Текст
Инфекционные болезни
г^Часть 2
Ответы на
Учебное пособие. II часть
Предисловие
Данное учебное пособие предназначено для обучения и сдачи экзамена по инфекционным болезням студентами V курса лечебного факультета и факультета спортивной медицины. Оно также будет полезно студентам VI курса и студентам стоматологического факультета во время обучения на кафедре инфекционных болезней.
Пособие состоит из двух частей.
В I части приведено описание бактериальных инфекций, протозойных инфекций и хламидиозов, а также материал по общей эпидемиологии.
II часть посвящена возбудителям вирусных заболеваний, рик-кетсиозов и гельминтозов, а также вопросам военной эпидемиологии.
При изложении материала используется этиологическая классификация инфекционных болезней. В каждой этиологической группе заболевания даны в алфавитном порядке. Такой порядок изложения материала может быть несколько непривычным, однако он не создает путаницы и облегчает поиск необходимой нозологической формы.
Экзамен по инфекционным болезням включает в себя решение двух задач, а также ответ на вопрос по военной эпидемиологии. В< связи с этим, в конце каждой части пособия приведено приложение «Основные клинико-эпидемиологические критерии диагностики инфекционных заболеваний», призванное помочь студентам в решении экзаменационных задач. В нем кратко изложены наиболее важные признаки, которые позволят заподозрить то или иное заболевание, представленное в задаче.
При описании инфекционных заболеваний основное внимание уделяется вопросам эпидемиологии, клинической картины, лабораторной диагностики, лечения, профилактики и противоэпидемических мероприятий. Этиология и цатогенез, как правило, не излагаются, т.к. это не требуется для сдачи экзамена. Тем не менее, в тех случаях, когда эти разделы необходимы для лучшего понимания картины заболевания, они могут быть приведены мелким шрифтом.
При написании пособия мы постарались изложить материал по возможности кратко, выделить самое основное, чтобы сделать Ваши занятия менее утомительными и в то же время максимально плодотворными.
Надеемся, что Вы приятно проЬедете время наедине с возбудителями инфекционных заболеваний.
Желаем Вам успехов на занятиях и экзамене!
Авторы
Инфекционные болезни
РАЗДЕЛ 4. РИККЕТСИОЗЫ
В.этом разделе мы рассмотрим три заболевания:
25. Ку-лихорадка
26. Эпидемический сыпной тиф
27. Эндемический сыпной тиф
25. КУ-ЛИХОРАДКА
Относится к риккетсиозам. Возбудитель - риккетсия Бурнета (Coxi-ella burnetii)
Эпидемиология
Лихорадка Ку распространена во многих странах мира. Относится к зоонозам с природной очаговостью.
Резервуар - мелкие млекопитающих (преимущественно грызуны), птицы и клещи. В антропургических очагах источником инфекции являются домашние животные (крупный и мелкий домашний скот1 и др.), которые заражаются в природных очагах от клещей.
Пути заражения:
1. Трансмиссивный - при укусе клещей
2. Воздушно-пылевой - вдыхание пыли от высохших испражнений и мочи инфицированных животных
3. Алиментарный - через молоко больных животных
4. Контактный - при уходе за больными животными
Симптомы и течение * 1 2 3
Инкубационный период - от 3 до 32 дней.
Клинические проявления лихорадки Ку, в отличие от других риккетсио-зов, Характеризуются выраженным полиморфизмом. МЬжно выделить начальный период (первые 3-5 дней), период разгара болезни длительностью 4-8 дней и период реконвалесценции.
Особенности клиники:
1. Острое начало с внезапного появления озноба, температура быстро достигает 39-40°С
2. Признаки интоксикации, боли в мышцах, особенно в пояснице, артралгия, болезненность при движении глазами, ретробульбарные боли, боли в глазных яблоках.
3. В период разгара температура высокая 39-40°С, а иногда и выше 40°С. Больных беспокоят ознобы и поты. Длительность лихорадки чаще 1-2 нед. При затяжном и хроническом течении повышение температуры тела сохраняется 1-2 мес.
2
Учебное пособие. II часть
4. Характерно поражение органов дыхания в виде пневмонии (особенно при аэрогенном заражении)
5. Гиперемия кожи лица, инъекция сосудов склер
6. Увеличение печени и селезенки
Лабораторная диагностика
Лабораторным подтверждением диагноза служит выявление специфических антител с помощью различных серологических реакций. Широко используется РСК с риккетсиями Бернета, однако положительной она становится поздно (на 3-й неделе и позже) и позволяет подтвердить диагноз лишь у 70% больных лихорадкой Ку. Более чувствительной является реакция непрямой иммунофлюоресценцци (РНИФ), которая становится положительной в более ранние сроки.
Достоверным подтверждением диагноза является выделение риккетсии Бернета из крови, мочи или мокроты (путем заражения морских свинок). Однако этот метод доступен лишь специализированным лабораториям.
Лечение ______
Обязательна госпитализация. Назначают антибиотики тетрациклинового ряда. При необходимости проводится дезинтоксикационная терапия, противовоспалительные, антигистаминные и симптоматические средства.
26. ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ СЫПНОЙ ТИФ И БОЛЕЗНЬ БРИЛЛА-ЦИНССЕРА
Сыпной тиф - острый антропонозный риккетсиоз, характеризующийся развитием генерализованного пантромбоваскулита и проявляющийся менингоэнцефалитом, тяжелой общей интоксикацией, розеолезно-петехиальной сыпью, увеличением печени и селезенки.
Болезнь Брилла-Цинссера - рецидив сыпного тифа.
Возбудитель сыпного тифа - Rickettsia prowazeki (риккетсия Проваче-ка)
Эпидемиология
Источник и резервуар инфекции - человек, больной в последние 1-2 дня инкубационного периода, лихорадочный период и 1-2 дня апирексии.
Ведущий механизм заражения - трансмиссивный.
Передача возбудителей осуществляется вшами, в основном платяными (Pediculus humanis corporis), реже головными (Pediculus humanis caputis). Риккетсии проникают в организм человека при втирании инфицированных экскрементов насекомого в поврежденную расчесами кожу или при раздавливании па коже инфицированных вшей {трансмиссивный контаминатив-ный путь заражения).
Инфекционные болезни
Восприимчивость человека очень высокая. Характерна зимне-весенняя сезонность ввиду возрастающей в это время скученности людей и создания оптимальных температурных условий для развития вшей между одеждой и поверхностью тела.
Болезнь Брилла наблюдается у лиц старших возрастных групп, перенесших в прошлом манифестную или латентную форму сыпного тифа.
Симптомы и течение
Инкубационный период - 6-25 дней (в среднем 11-14 дней)
Периоды течения:
1. Начальный период (до появления сыпи) - первые 4-5 дней
2. Период разгара (от момента высьшания до падения температуры) - с 5-го по 10-12-й день болезни
3. Период реконвалесценции - 2-3-я неделя.
Заболевание развивается остро.
Начальный период болезни характеризуется:
Быстрое повышение температуры тела до 39-40°С с признаками интоксикации
Внешний вид больного: одутловатое гиперемированное лицо, блестящие глаза, инъецированные склеры («кроличьи глаза»), сухие яркие губы, горячая сухая кожа.
Энантема - на 2- 3-й день болезни на слизистой оболочке полости рта у основания uvula - в виде точечных кровоизлияний (симптом Розенберга).
В конце 3-4-го дня температура тела понижается на 1- 2°С (так называемые врезы на температурной кривой). На следующий день вновь отмечается повышение температуры, сопровождающееся характерной экзантемой и усилением проявлений Интоксикации, что свидетельствует о наступлении периода разгара болезни.
Период разгара:
Лихорадка с 4-5-го дня устанавливается на высоком уровне (39-40°С), принимает характер febris continua (при тяжелом течении) или реже febris remittans, часто с «врезами» на температурной кривой на 8-9-й и 12- 13-й день болезни
Экзантема - появляется на 4-5-й день болезни, нередко после кратковременного снижения температуры (температурный врез). Сыпь розео-лезная или розеолезно-петехиальная.
Симптомы острого менингоэнцефалита (нестерпимая головная боль, головокружение, бессонница, гиперакузия, фотофобия, бульбарные расстройства, менингеальные симптомы и др.)
4
Учебное пособие. II часть
При тяжелом течении сыпного тифа, на 7-8-й день развивается status typhosus: больные дезориентированы во времени и пространстве, вскакивают с постели, стремятся спастись бегством; яркие зрительные и слуховые галлюцинации устрашающего характера (делириозный синдром)
Спленомегалия, затем - гепатомегалия
В конце периода разгара лихорадка часто принимает ремиттирующий характер, и с 12-14-го дня болезни температура критически снижается до нормального уровня. Падение температуры может сопровождаться коллапсом, особенно у больных с предшествующими поражениями сердечно-сосудистой системы.
Характеристика экзантемы при сыпном тифе
Время появления 4-5"день с начала заболевания, обычно после кратковременного снижения температуры (температурного вреза)
Локализация На коже, груди, боковых поверхностях туловища, на спине, затем распространяется на сгибательные поверхности конечностей.
Характер высыпаний Розеолезная или розеолезно- петехиальная полиморфная сыпь. Розеолы плоские, не выступающие над поверхностью кожи, с фестончатыми краями, исчезают при надавливании, разнообразны по величине; в центре их могут обнаруживаться петехии. На 5-6-й день болезни или 2_3-й день высыпания в центре розеол появляются вторичные или первичные петехии. Полиморфизм и обилие элементов сыпи («звездное небо»)
Сколько держится 10-14 дней
Чем завершается Розеолы исчезают бесследно, петехии сохраняются в виде легкой пигментации
Период реконвалесценции сыпного тифа характеризуется обратным развитием симптомов интоксикации и признаков поражения нервной системы, угасанием сыпи, нормализацией размеров печени и селезенки.
Клинические проявления болезни Брилла-Цинссера подчиняются тем же закономерностям, что и при эпидемическом сыпном тифе, однако отличаются от последнего меньшей интенсивностью симптомов:
Начальный период (3-4 дня) сопровождается умеренно выраженной интоксикацией, повышением температуры до 38-39°С, энантема наблюдается редко
Период разгара - обычно не превышает 5-7 дней, температура 38-39°С, признаки поражения ЦНС выражены умеренно (головная боль, бессонница, некоторая возбужденность и говорливость), сознание не нарушено, высыпания не столь обильны.
5
Инфекционные болезни
Признаки поражения сердечно-сосудистой системы встречаются довольно часто (больные пожилого возраста)
Лабораторная диагностика
При сыпном тифе .важно выявление больных в первые 4 дня заболевания (так называемый закон 4-го дня). Это обусловлено тем, что вошь становится заразной с 4-го дня после инфицирующего кровососания. При этом она стремится покинуть тело больного (очевидно, ввиду лихорадки) и паразитировать на здоровом человеке, заражая его риккетсиями.
Основное значение имеют серологические методы - РСК, РИГА, которые становятся положительными с 3-5-го дня болезни.
Лечение
Этиотропное лечение - антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин 1.5 г/сут. в 4 приема - весь период лихорадки + 2 дня нормальной температуры). Применяют также левомицетин в обычных дозах.
Патогенетическая терапия предусматривает введение по показаниям анальгетиков, жаропонижающих препаратов, сердечных гликозидов, сосудистых аналептиков, психотропных препаратов.
При крайне тяжелых вариантах сыпного тифа проводят лечение глюкокортикоидами.
На 12-й день нормальной температуры при неосложненном течении периода реконвалесценции больные могут быть выписаны.
Профилактика
Больные сыпным тифом, а также подозрительные лица подлежат обязательной госпитализации.
Лица, соприкасавшиеся с больным, проходят санитарную обработку. Белье, одежда, постельные принадлежности больных и контактировавших с ними лиц подлежат камерной дезинфекции.
При эпидемическом сыпном тифе наблюдение в очаге (измерение температуры, осмотры) устанавливается на 71 день, при болезни Брилла - на 25 дней со времени госпитализации больного.
По эпидемиологическим показаниям проводится вакцинация сыпнотифозной вакциной.
6
Учебное пособие. II часть
27. ЭНДЕМИЧЕСКИЙ (КРЫСИНЫЙ) СЫПНОЙ ТИФ
Эндемический сыпной тиф - острая инфекционная болезнь, Обусловленная риккетсиями Музера, характеризуется доброкачественным течением с появлением на коже розеолезно-папулезной сыпи.
Возбудитель - Rickettsia mooseri (риккетсия Музера)
Эпидемиология
В отличие от эпидемического является зоонозом.
Резервуар и источник - мелкие дикие грызуны (крысы и мыши) Заражение Человека осуществляется:
1) Контактным путем - при втирании в кожу фекалий инфицированных блох, при попадании испражнений паразитов на слизистые оболочки глаз
2) Воздушно-пылевым - при попадании высохших испражнений блох в дыхательные пути
3) Алиментарным путем - при загрязнении пищевых продуктов мочой инфицированных грызунов
4) Возможна трансмиссивная передача через укусы гамазовых клещей, паразитирующих на грызунах.
Заболевания людей чаще встречаются в портовых городах и других регионах, где имеется большое количество грызунов (крыс, мышей).
От человека к человеку болезнь не передается.
Симптомы и течение
Инкубационный период - от 5 до 15 дней.
Заболевание похоже на эпидемический сыпной тиф, но протекает легче (ближе к болезни ^рилля).
Клинические особенности:
1. Начало похоже на эпидемический сыпной тиф, однако нет выраженного возбуждения и все признаки интоксикации выражены слабее
2. Длительность лихорадки (без антибиотикотерапии) чаще 8-12 сут.
3. Гиперемия лица и инъекция сосудов склер наблюдается редко
4. Экзантема появляется на 4-6-й день. В отличие от эпидемического сыпного тифа’элементы сыпи могут быть на лице (у 35% больных), стопах и подошвах (у 30-45%). Важной особенностью экзантемы является отсутствие петехиальных элементов и превращение розеол в папулы.
5. Увеличение печени наблюдается относительно редко (у 30-50% больных).
6. Изменения со стороны центральной нервной системы выражены умеренно (как при легких формах эпидемического сыпного тифа).
7
Инфекционные болезни
Лабораторная диагностика
При использовании различных серологических методов необходимо учитывать возможность перекрестных реакций с риккетсиями Провачека, с которой риккетсия Музера имеет общие антигенные свойства. Серологические реакции с этими диагностикумами необходимо, ставить параллельно. Более высокие титры и более выраженное нарастание количества антител к риккетсий Музера может быть доказательным для диагностики эндемического сыпного тифа. Практически используют те же самые реакции, что и при диагностике эпидемического сыпного тифа.
Лечение
Препараты тетрациклинового ряда, симптоматическая и патогенетическая терапия.
Прогноз благоприятный.
8
Учебное пособие. // часть
РАЗДЕЛ 5. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
В этом разделе мы рассмотрим следующие заболевания:
28. Бешенство
29. Ветряная оспа
Геморрагические лихорадки (30-33)
30. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
31. Желтая лихорадка
32. Конго-крымская геморрагическая лихорадка
33. Омская геморрагическая лихорадка
34. Гепатит вирусный А
35. Гепатит вирусный В
36. Инфекционный мононуклеоз
37. Клещевой энцефалит
38. Корь
39. Краснуха
40. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)
41. Паротит эпидемический
42. Полиомиелит
43. Ящур
28. БЕШЕНСТВО
Бешенство - вирусное заболевание, протекающее с тяжелым поражением нервной системы и заканчивающееся, как правило, смертельным исходом.
Возбудитель - вирус бешенства, относится к группе миксовирусов рода Lyssavirus семейства Rhabdoviridae.
Эпидемиология
Источник - инфицированные животные (лисы, волки, собаки, кошки, летучие мыши, грызуны, лошади, мелкий и крупный рогатый скот).
Заражение человека происходит при укусе или ослюнении животным поврежденной кожи или слизистой оболочки.
9
Инфекционные болезни
В последние годы доказано, что помимо контактного возможны аэрогенный, алиментарный и трансплацентарный пути передачи вируса. Не исключается передача вируса от человека к человеку. Описаны несколько случаев заражения людей в результате операции по пересадке роговой оболочки глаза.
Патогенез
После внедрения через поврежденную кожу вирус бешенства распространяется по нервным стволам центростремительно, достигает центральной нервной системы, а затем опять-таки по ходу нервных стволов центробежно направляется на периферию, поражая практически всю нервную систему. Таким же периневральным путем вирус попадает в слюнные железы, выделяясь со слюной больного.
Скорость распространения вируса по нервным стволам?составляет около 3 мм/*
Симптомы и течение
Инкубационный период - в среднем от 1 до 3 мес. (возможны колебания от 12 дней до 1 года и более). На продолжительность инкубационного периода*оказывает влияние локализация укуса. Наиболее короткая инкубация наблюдается при укусе лица, головы (ближе всего к ЦНС), затем верхних конечностей и наиболее длинная - при укусе в нижние конечности.
Общая продолжительность болезни 5-8 дней. Выделяют 3 стадии.
I стадия (начальная, стадия депрессии) - 1-3 дня:
Вначале появление неприятных ощущений в области укуса (жжение, тянущие боли, зуд), хотя рана уже может полностью зарубцеваться.
Субфебрильная температура
Первые симптомы нарушения психики: необъяснимый страх, тоска, тревога, депрессия. Больной замкнут, апатичен, отказывается от еды, плохо спит.
all стадия (стадия возбуждения) - 2-3 дня:
характеризуется повышенной рефлекторной возбудимостью
Водобоязнь (гидрофобия): при попытках пить возникают болезненные спастические сокращения глотательных мышц и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Эти явления нарастают в своей интенсивности так, что одно напоминание о воде или звук льющейся жидкости вызывает спазмы мышц глотки и гортани.
Приступы судорог в ответ на любой раздражитель (дуновение в лицо струи воздуха, яркий свет, громкий звук). Зрачки больного сильно расширены, возникает экзофтальм, взгляд устремляется в одну точку, появляется обильное мучительное слюнотечение. На высоте приступа возникает бурное психомоторное возбуждение (приступы буйства, бешенства) с яростными и агрессивными действиями. Больные могут ударить, укусить окружающих, плюются, рвут на себе одежду. Сознание помрачается, развиваются слуховые и зрительные галлюцинации устрашающего характера. Возможна остановка сердца и дыхания.
10
Учебное пособие. II часть
Через 2-3 дня возбуждение, если не наступила смерть на высоте одного из приступов, сменяется параличами (III стадия)
III стадия (стадия параличей) - не больше суток
Наблюдается выпадение деятельности коры большого мозга и подкорковых образований. Судороги и приступы гидрофибии прекращаются. Окружающие часто ошибочно принимают это состояние за улучшение состояния больного, но в действительности это признак близкой смерти. Температура тела повышается до 40-42°С, нарастает тахикардия, гипотония. Смерть наступает через 12-20 ч от паралича сердца или дыхательного центра.
Лабораторная диагностика
1. Обнаружение антигена вируса бешенства в отпечатках с поверхности роговой оболочки глаза (метод флюоресцирующих антител).
2. Гистологическое исследование мозга погибших животных или человека с обнаружением телец Бабеша-Негри.
3. Выделение вируса из слюны, ликвора, слезной жидкости путем интрацеребрального заражения мышей
Лечение
Специфической терапии не разработано. После появления первых клинических признаков, как правило, наступает смерть. Лечение носит симптоматический характер и направлено на облегчение страданий больного (исключение внешних раздражителей, седативная терапия и Тд.)
Профилактика
Неспецифическая профилактика: зараженную область нужно немедленно тщательно очистить с помощью мыльного раствора. Глубокие укушенные раны промывают струей мыльной воды с помощью катетера. Прижигание раны или накладывание швов не рекомендуется.
Специфическая профилактика: иммуноглобулин + вакцина
Наилучшая специфическая профилактика - это пассивная иммунизация антирабическим иммуноглобулином с последующей активной иммунизацией (антирабическая вакцина).
Сначала обычно вводят антирабический гамма-глобулин (в/м 0.25-0.5 мл/кг по Безредке), а затем начинают курс вакцинации. В то же время можно начинать активную и пассивную профилактику одновременно (но вводить в разные места). Пассивная иммунизация позволяет удлинить инкубационный период болезни, что очень важно, т.к. эффект от вакцинации (выработка антител) начинается только через 30-40 дней.
Показания для вакцинации:
При всех укусах, царапинах, ослюнении кожных покровов и слизистых оболочек, нанесенных явно бешеными, подозрительными на бешенство и неизвестными животными;
И
Инфекционные болезни
при ранении предметами, загрязненными слюной или мозгом бешеных или подозрительных на бешенство животных;
при укусах через одежду, если она проколота или разорвана зубами
при укусах через тонкую или вязаную одежду;
при укусах, ослюнении и нанесении царапин здоровым в момент контакта животным, если оно в течении 10-дневного наблюдения заболело, погибло или исчезло;
при укусах дикими грызунами;
при явном ослюнении или повреждении кожных покровов больным бешенством человеком.
Используется антирабическая инактивированная вакцина.
Подкожная схема - ежедневное введение в дозе 2-5 мл в течение 20-25 дней в подкожную клетчатку живота
Также может использоваться схема внутримышечного введения', по 1 мл 5 раз: в день инфицирования, затем на 3, 7, 14, 28 и 90-й день. Эта схема удобнее, т.к. делается всего 6 прививок.
При плановой профилактике в группах риска вакцина вводится в дозе 5 мл двукратно с интервалом 10 дней.
29. ВЕТРЯНАЯ ОСПА
Ветряная оспа - вирусное заболевание, характеризующееся умеренно выраженной общей интоксикацией, доброкачественным течением, везикулезной экзантемой, длительной персистенцией вируса в виде латентной инфекции, при активизации которой (чаще после 60 лет) протекает в виде опоясывающего лишая.
Возбудитель - вирус из подсемейства а-герпесвирусов
Эпидемиология
Источник - больной ветряной оспой (или опоясывающим лишаем) в период с последнего дня инкубационного периода до 3-5-го дня с момента появления последнего элемента сыпи.
Путь передачи - воздушно-капельный
Болезнь чрезвычайно контагиозна! Заражение может наступать на большом расстоянии (перенос через коридоры, с этажа на этаж и т. д.). Почти все люди восприимчивы к ветряной оспе, которая широко распространена во всех странах мира. Заболевание переносят преимущественно в детском возрасте. Около половины заболеваний приходится на возраст от 5 до 9 лет, реже заболевают дети 1-4 и 10-14 лет. Около 10% заболеваний приходится на лиц 15 лет и старше.
12
Учебное пособие. II часть
Симптомы и течение
Инкубационный период-от 10 до'21 дня (чаще 14-17 дней).
Начальный (продромальный) период короткий и не имеет выраженной клинической симптоматики, продолжается чаще всего около суток (реже два дня). Проявляется в виде умеренно выраженной слабости, недомогания, ухудшения аппетита, субфебрильной температуры. Обычно эти признаки остаются незамеченными.
Период высыпания является наиболее характерным проявлением ветряной оспы. Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке кожи: животе, бедрах, плечах, груди, а также на лице и голове. В отличие от натуральной оспы, лицо поражается позже туловища и конечностей и сыпь здесь менее выражена. Проявления общей интоксикации в периоде высыпания выражены слабо. Возможно небольшое повышение температуры.
У взрослых заболевание возникает очень редко, но характеризуется значительно более выраженными симптомами интоксикации.
Характеристика высыпаний при ветряной оспе
Время появления Является первым видимым проявлением заболевания
Локализация Любые участки кожи, могут быть на волосистой части головы, а также энантема - на твердом небе, слизистых щек, деснах, языке, на задней стенке глотки
Характер высыпаний Сыпь полиморфная, проходит в своем развитии следующие стадии: пятно папула -> везикула (заполненная прозрачным содержимым) корочка. Элементы появляются отдельными толчками с интервалом, в 24-48 ч, с чем и связан полиморфизм экзантемы. На слизистых пузьфьки напоминают герпес или афты, однако они быстро повреждаются и образуются небольшие поверхностные язвочки (эрозии).
Субъективные ощущения Может быть зуд
Сколько держится Обычно бывает 3-4 толчка. Цикл развития одного элемента составляет 6-8 дней. Общее время, которое проходит от появления первых элементов сыпи и до отпадения корочек, обычно равно 2-3 нед.
Чем завершается Корочка отпадает, не оставляя после себя рубцов. Иногда остаются небольшие рубцы, которые затем исчезают
13
Инфекционные болезни
Осложнения
Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием, однако в ряде случаев могут развиться осложнения (примерно у 5% больных). Чаще отмечаются различные осложнения со стороны кожи (нагноения, абсцессы, геморрагические и даже гангренозные формы болезни). Тяжело протекает и не поддается антибиотикотерапии так называемая ветряночная (вирусная) пневмония.
Диагностика
К лабораторным методам прибегать обычно нет необходимости, т.к. постановка диагноза по клиническим данным не представляет трудностей.
Из специфических метрдов наиболее'надежным подтверждением диагноза является выделение вируса в культуре тканей, а также 4-кратное нарастание титра специфических антител.
Лечение и профилактика
Больного изолируют до момента отпадения последней корочки. В очаге инфекции проводят влажную уборку, проветривание.
Специфической терапии нет. Лечение преимущественно местное: кожу смазывают водными растворами метиленового синего, бриллиантового зеленого и др., корочки смазывают вазелином. Мытье противопоказано.
Не лишним будет проведение десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЛИХОРАДКИ
Группа геморрагических лихорадок включает острые лихорадочные заболевания вирусной этиологии, в патогенезе и клинических проявлениях которых ведущую роль играет поражение сосудов, приводящее к развитию тромбогеморрагического синдрома. К нцм относятся такие заболевания как желтая лихорадка, денге, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, омская геморрагическая лихорадка, болезнь кьясанурского леса, геморрагическая лихорадка крым-конго, лихорадка ласса, лихорадка мар-бург, лихорадка эбола, аргентинская геморрагическая лихорадка, боливианская геморрагическая лихорадка.
Приведем описание некоторых заболеваний.
14
Учебное пособие. II часть
30. ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) - острая вирусная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, своеобразным поражением почек и развитием тромбогеморрагического синдрома.
Возбудитель - вирус из семейства буньявирусов (Bunyaviridae)
Эпидемиология
Зооноз с природной очаговостью.
Резервуар - мышевидные грызуны (в Европейской части России рыж^нг полевка). Возбудитель выделяется с калом, мочой. Передача между грызунами осуществляется в основном через дыхательные пути.
Заражение человека происходит
1. Воздушно-пылевым путем - при вдыхании высохших испражнений инфицированных грызунов.
2. Контактным путем - при соприкосновении с грызунами или инфицированными объектами внешней среды (хворост, солома, сено и т.п.).
3. Допускается возможность заражения человека алиментарным путем, например, при употреблении продуктов, которые не подвергались термической обработке и были загрязнены грызунами.
Передачи инфекции-от человека к человеку не происходит.
Заболеваемость характеризуется выраженной летне-осенней сезонностью. Распространена по всему миру.
Симптомы и течение
Инкубационный период - от 7 до 46 дней (чаще всего от 21 до 25' дней).
В течение болезни выделяют следующие периоды:
1. Начальный
2. Олигоурический (период почечных и геморрагических проявлений)
3. Полиурический
4. Период реконвалесценции.
1) Начальный период (1-3 дня) характеризуется острым началом, повышением температуры тела до 38-40°С. Появляется сильная головная боль (но нет болей в надбровных дугах и глазных яблоках), слабость. При осмотре больных отмечается гиперемия кожи лица, шеи, верхних отделов груди (симптом "капюшона"). На фоне гиперемированных конъюнктив иногда можно заметить геморрагическую сыпь.
15
Инфекционные болезни
2) Олигоурический период (со 2-4-го по 8-11-й день болезни).
Появляются боли в пояснице различной выраженности. Через 1-2 дня после появления болей в пояснице возникает рвота до 6-8 раз в сутки и больше, боли в животе.
Появляются геморрагические симптомы различной выраженности. Прежде всего и чаще всего отмечается повышенная ломкость сосудов (про-ба жгута), далее идет появлениелетехий(у 10-15% больных), макрогемату^ рия_ (у 7-8%), кищечные кровотечения(оу.оло 5%), кровоподтеки в местах инъекций, носовые кровотечения.
Геморрагические проявления чаше наблюдаются при тяжелой форме (50-70%), реже при среднетяжелой (30-40%) и легкой (20-25%).
К характерным проявлениям болезни относится поражение почек. Оно проявляется в одутловатости лица, пастозности век, олигоурии вплоть до анурии.
3) Полиурический период наступает с 9-13-го дня болезни. Прекращается рвота, постепенно исчезают боли в пояснице и животе, нормализуются сон и аппетит, увеличивается суточное количество мочи (до 3-5 л).
4) Период выздоровления - начинается с 20-25 дня
Осложнения
Азотемическая уремия, разрыв почки (при грубых манипуляциях с больным, транспортировке и тд.), эклампсия, острая сосудистая недостаточность, отек легких, очаговые пневмонии.
Лабораторная диагностика
Специфические лабораторные методы, не всегда доступны. Подтвердить диагноз можно обнаружением антител класса IgM с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) или четырехкратным (и выше) нарастанием титров в реакции иммунной адгезии-гемагглютинации.
Лечение
Больных госпитализируют. Необходим полный покой. Проводят лечение глюкокортикоидами, дезинтоксикацию, при выраженной азотемии -диализ, при геморрагических проявлениях - гемостатическую терапию.
Выписывают после полного исчезновения клинических проявлений, но не ранее чем через 3-4 недели.
16
31. ЖЕЛТАЯ ЛИХОРАДКА
Желтая лихорадка - острое арбобирусное заболевание, передаваемое комарами, характеризуется лихорадкой, тяжелой интоксикацией, тромбогеморрагическим синдромом, поражением почек и печени.
Возбудитель - вирус Viscerophilus tropicus, относится к семейству Togoviridae, роду Flavivirus,
Эпидемиология
Относится к карантинным болезням.
Эндемичными очагами являются обширные территории Южной Америки (Боливия, Бразилия, Колумбия, Перу, Эквадор и д|к); а также экваториальной Африки.
Источник и резервуар - дикие животные (обезьяны, опоссумы, редко другие виды), а также больной человек (1).
Переносчики - комары. Заражение трансмиссивное (при укусе комара)
Симптомы и течение
Инкубационный период - от 3 до 6 сут.
В клиническом течении можно выделить 3 периода: 1. Начальный лихорадочный период (стадия гиперемии);
2. Период ремиссии
3. Реактивный период (стадия стаза).
Болезнь начинается внезапно с появления сильной головной боли, выраженных болей в пояснице спине, конечностях. Температура тела уже к концу 1-х суток достигает 39-40°С и выше. Появляется гиперемия и одутловатость лица, отечность век, инъекция сосудов склер и конъюнктив.
На^2-й день состояние больного ухудшается, присоединяются мучительная жажда, тошнота, многократная рвота слизью, а затем желчью.
К концу первого периода (3-4-й день болезни) могут поя в иться Цианоз? -желтуха) незначительная примесь крови в рвотных массах. ' '
На ^-^-й день болезни самочувствие больного улучшается, температура тела снижается до субфебрильной (стадия ремиссии).
Однако через несколько часов температура вновь повышается, состояние больного прогрессивно ухудшается - наступает реактивный период^. Развивается тламбогеморрагический синдром в виде кровавой рвоты, кровотечений из носа, кишечника, матки, на коже появляются петехии и более крупные кровоизлияния. Пульс редкий (до 50-40 уд/мин), не соответствует повышенной температуре (симптом Фаже). Нарастает слабость, появляется
17
бред. В тяжелых случаях смерть наступает от почечной недостаточности или инфекционного коллапса (инфекционно-токсического шока).
При благоприятном исходе с 7-9-го дня состояние больного постепенно улучшается.
Осложнения
Острая почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок, пневмония, миокардит, гангрена мягких тканей или конечностей, сепсис в результате наслоения вторичной бактериальной микрофлоры.
Лабораторная диагностика
1. Лейкопения, нейтропения, белок и цилиндры в моче, увеличение содержания билирубина в сыворотке крови, остаточного азота, повышение активности сывороточных аминотрансфераз.
2. Изменения при гистологическом исследовании биоптатов печени.
3. Серологические методы - РСК, реакция нейтрализации методом парных сывороток
4. Выделение вируса из крови методом инокуляции материала на культуру клеток москитов или путем введения материала в грудную полость москитов.
5. Экспресс-метод (позволяет подтвердить диагноз в течение 3 ч) - выявление антигенов вируса с помощью ИФА.
Лечение
Специфической терапии нет. Проводится симптоматическое лечение в зависимости от выраженности и характера проявлений заболевания.
Профилактика
Лицам, выезжающим в неблагополучные по заболеванию регионы, показана вакцинация. Непривитых лиц, прибывших в страну из неблагополучных регионов, изолируют на 6 дней.
32. КОНГО-КРЫМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Геморрагическая лихорадка Крым-Конго - острое вирусное заболевание, относящееся к зоонозам с природной очаговостью. Характеризуется двухволновой лихорадкой, общей интоксикацией и выраженным тромбогеморрагическим синдромом.
Возбудитель - РНК-содержащий вирус, относится к семейству Bunyaviridae, род Nairovirus.
18
Учебное пособие. II часть
Эпидемиология
Резервуар - дикие мелкие млекопитающие: лесная мышь, малый суслик, заяц-русак, ушастый еж.
Переносчики - клещи, преимущественно из рода Hyalomma.
Заражение трансмиссивное (при укусе клеща)
Заболеваемость характеризуется сезонностью с максимумом с мая по август (в нашей стране). Болезнь наблюдалась в Крыму, Астраханской, Ростовской областях, Краснодарском и Ставропольском краях.
Симптомы и течение
Инкубационный период - 1-14 дней (чаще 2-7 дней).
Болезнь начинается внезапно. Температура тела быстро повышается и даже при легких формах болезни достигает 39-40°С.
В начальном (предгеморрагическом) периоде отмечаются лишь признаки общей интоксикации. При появлении геморрагического синдрома отмечается снижение температуры тела до субфебрильной, через 1-2 дня температура тела вновь повышается, что обусловливает характерную для этой болезни "двугорбую" температурную кривую.
Геморрагический период начинается чаще на 2-4-й день и характеризуется всеми типичными геморрагическими проявлениями, выраженными в разной степени в зависимости от тяжести течения.
Характерны боли в животе, рвота, понос; печень увеличена, болезненна при пальпации.
Лихорадка длится 10-12 дней. Нормализация температуры тела и прекращение кровотечений характеризует переход к периоду выздоровления. Длительно сохраняется астенизация (до 1-2 мес.).
Диагностика
Учитываются эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичных регионах, сезон, уровень заболеваемости и др.) и характерные клинические симптомы: острое начало, ранр появляющийся и резко выраженный тромбогеморрагический синдром, двухволновая температурная кривая, лейкопения, анемизация и др.
Лечение
Как и при других геморрагических лихорадках - симптоматическое.
19
Инфекционные болезни
33. ОМСКАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА
Омская геморрагическая лихорадка - острое вирусное заболевание, характеризующееся природной очаговостью, лихорадкой, геморрагическим синдромом и поражением нервной системы. Название связано, с тем, что первые описания заболевания были сделаны врачами Омской области.
Возбудитель - относится к группе арбовирусов, семейству Togaviridae, роду Flavivirus (группа В).
Эпидемиология
Заболевание природно-очаговое (степные и лесостепные районы Омской, Новосибирской, Тюменской, Курганской, Оренбургской областей)
Резервуар - рыжая полевка, ондатра
Переносчик - клещ D. pictus.
Человек не заразен.
Симптомы и течение
Инкубационный период - от 2 до 4 дней.
Основные черты:
1) Внезапное начало с резкого повышения температуры
2} Выраженные симптомы интоксикации - общая разбитость, интенсивная головная боль, боли в мышцах всего тела, больные заторможены,
3) Лихорадка редко длится менее 7 и более 10 дней. Почти у половины больных наблюдаются повторные волны лихорадки (рецидивы), чаще на 2-3-й неделе от начала болезни.
4) Геморрагические проявления с 1-2 дня
6) Общая длительность болезни от 15 до 40 дней.
6) Примерно у 30% больных развивается пневмония
7) Со стороны ЦНС при тяжелых формах - признаки менингита и менингоэнцефалита
Диагноз
При диагностике учитывают эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичной местности, сезонность, нападение клещей, контакты с грызунами, уровень заболеваемости и др.) и характерные клинические проявления (внезапное начало, раннее проявление геморрагического синдрома и др.).
Для подтверждения диагноза используют РСК, реакцию нейтрализации. Вирус может быть выделен из крови (в первые дни болезни).
20
Лечение
Как и при других геморрагических Лихорадках - симптоматическое.
34. ГЕПАТИТ ВИРУСНЫЙ А
Вирус гепатита А (ВГА, НА V) относится к роду энтеровирусов семейства пикорнавирусов (Picornaviridae).
Эпидемиология
Источник инфекции - больные люди (наибольшее значение имеют больные безжелтушными и бессимптомными формами). Выделение вируса с фекалиями начинается со второй половины инкубационного периода, а максимальная заразительность источников инфекции отмечается в последние 7-10 дней инкубации и в преджелтушный период заболевания. После появления желтухи частота обнаружения антигена ВГА в фекалиях резко уменьшается.
Механизм. передачи возбудителя - фекально-оральный, заражение людей происходит при употреблении инфицированной воды (водным путем) и пищи (алиментарным путем), иногда контактно-бытовым путем. Заражающая доза крайне мала и составляет 100-1000 вирусных частиц.
ГА распространен повсеместно и характеризуется неравномерным распределением по континентам и странам. Характерна осенне-зимняя сезонность. Рост заболеваемости обычно начинается в июле-августе и достигает максимума в октябре-ноябре с последующим снижением в первой половине очередного года.
Наибольшая восприимчивость к ГА характерна для детей. Заболевание встречается в молодом возрасте, после 40 лет - крайне редко. Иммунитет после перенесенного заболевания длительный, возможно, пожизненный.
Клиническая картина
Инкубационный период - от 7 дней до 7 недель.
Клиническая классификация:
Клиническая форма Степень тяжести Характер течения
1. Желтушная 2. Безжелтушная 3. Бессимптомная 4. Инаппарантная - _ 1. Легкая 2. Средняя 3. Тяжелая 4. Особо тяжелая (фульминантная) 1. Острое циклическое 2. Острое затяжное (прогредиентное)
21
Мы рассмотрим только клиническую картину желтушной формы.
Периоды течения желтушной формы вирусного гепатита:
I) Начальный (преджелтушный) - 4-7 дней гриппоподобный вариант (чаще всего) диспепсический вариант астеновегетативный вариант смешанный вариант
2) Желтушный период (в среднем 2-4 нед.)
3) Период реконвалесценции
Преджелтушный период.
Гриппоподобный вариант - болезнь начинается остро, температура телабы’стро повышается до 38-392С, ‘часто с ознобом, и держится на этих цифрах 2-3 дня. Больных беспокоят"головная боль, ломота в мышцах и суставах. Иногда отмечаются небольшой насморк, болезненные ощущения в ротоглотке.
Диспепсический вариант - снижение или исчезновение аппетита, боли и тяжесть в подложечной области или правом подреберье, тошнота и рвота. Иногда учащается стул до 2-5 раз в сутки.
Астеновегетативный вариант - болезнь начинается постепенно, температура тела остается нормальной. Преобладает слабость, снижается работоспособность, появляются раздражительность, сонливость, головная боль, головокружение.
Смешанный вариант - проявляется чаще всего признаками нескольких синдромов.
При пальпации органов брюшной полости отмечаются увеличение, уплотнение и повышение чувствительности печени, а нередко и увеличение селезенки. За 2-3 дня до появления желтушности склер и кожных покровов больные замечают, что у нйх потемнела моча (приобрела темно-коричневый цвет), а кал посветлел (стал гипохоличными).
Желтушный период.
Проявляется желтушностью склер, слизистых оболочек ротоглотки, а затей кожи. Интенсивность желтухи нарастает быстро и в большинстве случаев уже в ближайшую неделю достигает своего максимума. Цвет мочи становится все более темным, испражнения - бесцветными.
С появлением желтухи ряд симптомов преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает. Дольше всего сохраняются общая слабость и снижение аппетита, иногда - чувство тяжести в правом подреберье.
Температура тела в желтушном периоде обычно нормальная. При обследовании больного можно выявить увеличение, уплотнение и повышение чувствительности края печени, положительный симптом Ортнера.
При циклическом течении болезни за периодом разгара следует фаза реконвалесценции, когда улучшается общее состояние, ослабевают признаки нарушения пигментного обмена, наступает "пигментный криз".
22
Учебное пособие. II часть
Уменьшается желтушность кожи и слизистых оболочек, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, появляется четкая тенденция к нормализации биохимических показателей и прежде всего билирубина и протромбина.
Различают тяжесть состояния больного ВГ, которая определяется ежедневно, и клиническую форму болезни по тяжести течения, определяемую с учетом тяжести состояния и длительности заболевания.
Оценка тяжести состояния больных вирусным гепатитом
Показатели Состояние больного
Удовлетв. Средней тяжести Тяжелое
Слабость +- + + +
Сонливость - - +
Снижение аппетита +- + + +
Анорексия - - +
Тошнота -+ + + +
Рвота 1 -+ + +
Эмоциональная лабильность - +
Субфебрильная температура - - +
Тахикардия - - +
Геморрагический синдром - -+ + 4*
Билирубин, мкмоль/л •* До 100 100-200 > 200
Протромбиновый индекс, % более 60 50-60 менее 50
Сулемовый титр, ед* более 1,5 1,2-1,5 менее 1,2
Холестерин, ммоль/л более 2,6 более 2,6 менее 2,6
Тяжесть клинической формы ВГ устанавливают при определившемся исходе путем комплексной оценки состояния больного в разгаре болезни, длительности желтушного периода, общей продолжительности болезни и особенно цитолитического синдрома, который определяется повышением активности АлАТ.
Оценка тяжести клинической формы вирусного гепатита А
Показатели Течение
Легкое (70-80%) Средней тяжести (20-30 %) Тяжелое (2-3 %)
Состояние больного по приведенным выше критериям Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое
Продолжительность желтухи 2-3 недели 3-4 недели Более 4 нед.
Нормализация активности АЛТ В течение 1 мес. До 1.5 мес. Более 1.5 мес.
23
Инфекционные болезни
Редко имеет место особо тяжелое течение гепатита (фульминантная форма), которая проявляется острой печеночной недостаточностью с развитием энцефалопатии и часто заканчивается летально.
Течение и исходы
Циклическое течение вирусного гепатита А наблюдается примерно в 90-95% случаев, в 5% и более инфекционный процесс приобретает волнообразный характер в виде одного или двух обострений (обычно в пределах 1-3 месяцев от начала болезни, иногда и позднее).
Гепатит А в большинстве случаев заканчивается полным выздоровлением. Однако не исключается возможность того, что в результате грубых нарушений диеты, употребления алкоголя* * физического перенапряжения, интеркурентных инфекций в 0,5-1% случаев может возникнуть рецидив болезни - возврат клинических и лабораторных признаков ВГ.
Лабораторная диагностика
В лабораторной диагностике вирусных гепатитов можно выделить два аспекта, имеющих клиническое значение
1. Неспецифические биохимические изменения в крови, связанные с поражением печени
2. Специфические иммунологические маркеры гепатитов - позволяют точно верифицировать диагноз
Биохимические синдромы при поражении печени:
1)Цитолитический синдром - отражает некроз гепатоцита
• Повышение концентрации АЛТ
• Повышение концентрации ACT
2) Мезенхимально-воспалительный синдром
• Повышение тимоловой пробы
• Снижение сулемового титра
• Относительный лимфоцитоз, повышение СОЭ
3) Холестатический синдр$м
• Повышение концентрация щелочной фосфатазы
• Повышение концентрации холестерина
• Повышение концентрации прямого билирубина
• Повышение концентрации гамма-ГТП
4) Синдром печеночно-клеточной недостаточности
• Снижение концентрации протромбина
• Снижение концентрации альбуминов
• Уменьшение количества II, V, VII факторов свертывания крови
• Снижение синтеза аргинина и др.
Иммунологические маркеры:
анти-HAV IgM (антитела к вирусу ГА класса IgM) - появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3-6 месяцев. Свидетельствует о заболевании гепатитом А.
24
днти-HAV IgG - пи|вляется с 3-4 недели заболевания, антитела сохраняются длительно, чтсгсвидегеЛьствует о-фергнесенндм ГА,'позволяет оценить динамику специфического иммунитета населения.
Антиген вируса обнаруживают (с помощью ИФА) в фекалиях больных за *7-ТО дней до? клинических симптомов и в первые.дни заболевания, что используют для ранней диагностики и выявления источников инфекции.
Пример формулировки диагноза
Вирусный гепатит А (анти-НА V IgM +), желтушная форма, среднетяжелое течение.
Лечение
В остром периоде режим постельный или полу постельный. Даже при хорошем самочувствии в фазу реконвалесценции больной не должен привлекаться к физической работе, особенно связанной с поднятием тяжестей, наклонным положением тела.
Необходимо назначить лечебный стол № 5. Диета должна быть механически и химически щадящей.
Патогенетическая терапия должна быть максимально взвешенной и щадящей с учетом того, что практически все лекарственные препараты метаболизируются в печени.
Показано применение комплекса витаминов, энтеросорбенты, ферментные препараты для усиления пищеварительной функции желудка и поджелудочной железы (пепсидил, абомин, фестал, панзинорм и др.).
Инфузионно-дезинтоксикационная терапия подразумевает внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г глюкозы), к которой добавляют 20-30 мл рибоксина. Дополнительно внутривенно (через систему для введения раствора глюкозы) вводят 5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты 2 раза в сутки.
Тяжелые формы с развитием острой печеночной недостаточности требуют проведения интенсивной терапии в условиях реанимационного отделения (глюкокортикоиды, массивная инфузионная терапия, экстракорпоральная детоксикация и др.)
Примерные прописи лекарственных средств при лечении острого вирусного гепатита средней тяжести:
Режим II #
Стол V» ‘'а
25
Rp.?, Sol. (Slucosae 5% 500.0
Insulini 6
3ol-. Acidi Aacorbuuci Ло’5.0
D. S. футривецнд капельно,
Rp.; 4 'Dr. “Festalum ”№ 100
D. Sr По 1 драже 3 раза в день во время еды #
Rp.; Tab. "Undcvitum ” obd. № 50
D. S. По 1-2 таб. 3 раза в день
Профилактика^~
Больные вирусным гепатитом подлежат обязательной госпитализации.
За очагом вирусного гепатита устанавливается медицинское наблюдение в течение 45 дней с момента госпитализации больного
В очаге проводится текущая и заключительная дезифнекция
Проводится биохимическое и иммунологическое обследование кон; тактных лиц в очаге.
Выписка больного вирусным гепатитом из стационара производится не ранее, чем через 21 день после появления желгухи при условии нормализации клинико-лабораторггых данных.
Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами при гепатите А устанавливается в течение 3-х месяцев при условии нормальных биохимических показателей.
Важное значение имеют санитарно-гигиенические мероприятия.
Специфическая профилактика - вакцинация.
Вакцинопрофилактйка вирусного гепатита А проводится зарубежньпйи вакцинами: Havrix фирмы «SmithKline Beecham», VAQTA фирмы «Merck Sharp&Dohme», АВАКСИМ фирмы «Пастер Мерье» и отечественной культуральной инактивированной вакциной.
35. ГЕПАТИТ ВИРУСНЫЙ В.
Острый гепатит В - это наиболее опасная нозоологическая форма вирусного гепатита, летальность от которого составляет 1-4%. Примерно в 5-10% случаев происходит хронизация инфекционного процесса с развитием хронического гепатита В. а в последующем - с формированием цирроза и первичного рака печени которые могут ста г;, непосредственной причиной смерю
вир\, гепатита В (В/ В. 11BI ) относится к с е‘.п и< пт\ . •eiidOmimipyi о<<
26
Учебное пособие. II часть
' Эпидемиология_____________________________________________________
ГВ является одной из самых распространенных инфекций человека. По данным ВОЗ, в мире более 1/3 населения инфицированы ВГВ и ежегодно от различных клинических форм этой инфекции умирает свыше 1 миллиона человек.
Источник инфекции — больные манифестными и бессимптомными формами острого и хронического ГВ. Больной манифестной формой острого ГВ может быть заразен уже за 2-8 нед. до появления признаков заболевания. У большинства таких больных вирусемия прекращается с наступлением клинического выздоровления. Однако у части заразившихся возбудитель может присутствовать в крови в течение нескольких лет.
Механизм заражения парентеральный.
Выделяют естественные (от матери ^ребенку - вертикальный и перинатальный', при половых контактах с инфицированным человеком - половой', при других контактах с инфицированным человеком - горизонтальный) и искусственные (при нарушении целостности кожных покровов, слизистых) пути передачи HBV.
Вирус гепатита В примерно в 100 раз более контагиозен, чем ВИЧ. Считается, что максимальный объем Крови, обеспечивающий передачу вируса иммунодефицита человека составляет 0,1 мл, а "вируса гепатита В - 0,00004 мл. Риск заражения после укола инфицированной иглой составляет 0,5% и 7-30%, соответственно.
Общепризнан половой путь заражения.. Передача вируса происходит в результате контакта слизистых оболочек с семенной Жидкостью, вагинальным секретом или менструальной кровью инфицированных ВГВ. У 18% больных острым гепатитом В происходит передача инфекции постоянным половым партнерам, а партнеры больных хроническим ГВ инфицируются практически в 100% случаев. О ведущей роли естественных путей передачи ВГВ свидетельствует увеличение в структуре больных острым гепатитом В до 70-80% доли лиц в возрасте 15-30 лет.
Горизонтальная (контактная) передача чаще всего наблюдается среди детей, в семьях больных хроническим ГВ, в организованных коллективах (при пользовании общими бритвенными приборами, зубными щетками, расческами, мочалками и пр.). В перемещении вируса вследствие его высокой устойчивости во внешней среде могут, участвовать также обезличенные полотенца, носовые платки, постельное белье и др.
Дети, рожденные от HBsAg-позитивных матерей, оказываются инфицированными в 10% случаев, примерно у 15% из них разовьется хронический гепатит. Около 95% случаев перинатальной передачи происходит во время родов и примерно 5% новорожденных заражаются ВГВ еще в утробе матери.
Реализация искусственных путей передачи чаще всего происходит при разнообразных лечебно-диагностических манипуляциях в случаях использования недостаточно очищенного от крови и плохо простерилизованного медицинского или лабораторного инструментария, приборов, аппаратов.
Растет число лиц, инфицирующихся при внутривенном введении наркотических средств.
Гепатит В является одной из самых опасных профессиональных инфекций Для работников медицинских учреждений. Заболеваемость гепатитом В медицинских работников в 3-5 раз превышает показатели заболеваемости взрослого населения.
27
Инфекционные болезни
Симптомы и течение
Клиническая классификация:
Клиническая форма Степень тяжести Характер течения
.1. Желтушная (типичная, с холестатическим синдромом) 2. Безжелтушная 3. Бессимптомная 4. Инаппарантная 1. Легкая 2. Средняя 3. Тяжелая 4. Особо тяжелая (фульминантная) 1. Острое циклическое 2. Острое затяжное (прогредиентное) 3. Хроническое
Инкубационный период - от 42 до 180 дней, в среднем 60-120 дней.
Начальный (преджелтушный) период (7-14 /утей и более)
в 50-55% протекает с признаками смешанного варианта обычно без значительного повышения температуры тела. Симптомы интоксикации и диспепсические проявления выражены умеренно.
У 30-35% больных наблюдается артралгический вариант начального периода, особенностью которого является усиление болей в крупных суставах по ночам и в утренние часы.
У 10-12% больных могут появляться уртикарные высыпания на коже, сохраняющиеся 1-2 дня и сопровождающиеся эозинофилией в периферической крови. В 5-7% случаев признаки интоксикации полностью отсутствуют, а иктеричность склер и кожи, потемнение цвета мочи могут быть первыми клиническими проявлениями заболевания.
Желтушный период обычно продолжается 3-4 нед и характеризуется выраженностью и стойкостью клинических проявлений.
Отмечаются более выраженная и продолжительная болезненность, а иногда и довольно резкие боли в правом подреберье. Сохраняется слабость, снижение аппетита доходит до анорексии. Нередки тошнота и даже рвота. Часто (почти в 20% случаев) отмечается зуд кожи. »
Печень увеличена, при пальпации гладкая, с несколько уплотненной консистенцией. Как правило, отмечается увеличение селезенки.
* Степени тяжести заболевания оцениваются &ак при гепатите А (см. предыдущий вопрос).
Желтушный период ГВ характеризуется длительностью и стойкостью симптомов болезни. Нормализация активности аминотрансфераз, как правило, при легкой форме происходит к 30-35-му дню болезни, при среднетяжелой - к 40-50-му, при тяжелой форме - 60-65-му дню.
- При циклическом течении болезни за периодом, разгара следует фаза реконвалесценции, когда улучшается общее состояние, ослабевают признаки нарушения пигментного обмена, наступает "пигментный криз". Уменьшается желтушность кожи и слизистых оболочек, светлеет моча, испражнения приобретают обычную окраску, появляется четкая тенденция к
28
Учебное пособие. II часть
нормализации биохимических показателей и прежде всего билирубина и протромбина.
При затяжных формах ГВ клинико-биохимические проявления разгара заболевания и особенно периода обратного его развития длительные - от 3 до 6 мес. Эти формы могут быть предстадией хронического гепатита. Установлено, что гематогенная циркуляция в стабильно высокой концентрации ДНК HBV более 3 нед, HBeAg более 1 мес, HBsAg более 3 мес, анти-НВс IgM характеризует прогредиентное течение ГВ, а соответственно, более 5 нед, 2 и 6 мес прогонозирует вероятность хронизации.
Осложнения
Грозным осложнением гепатита В является развитие острой печеночной недостаточности вследствие острого илц/подострого некроза гепатоцитов, которая клинически проявляется острой печеночной энцефалопатией (ОПЭ).
I стадия (ОПЭ-1) - характеризуется относительно незначительными нарушениями психики и сознания. Нарастают астения и адинамия, настроение неустойчивое, апатия сменяется эйфорией. Поведение больных становится неадекватным, часто агрессивным. Изо рта улавливается "печеночный запах". Важным признаком Является нарастающая сонливость днем. Для выявления нарушений психйческой деятельности используют такие простые тесты, как "проба письма" и "проба счета". При первом учитываются изменения почерка больного при попытке написать что-нибудь или невозможность правильно нарисовать какую-либо геометрическую фигуру (круг, звезду, квадрат и т.п.). "Пробы счета" выявляют ошибки при последовательном вычитании, например, от 300 какой-нибудь однозначной цифры (7,8,9).
Во II стадии (ОПЭ-П) периоды возбуждения становятся менее продолжительными и все чаще сменяются сопорозным состоянием, из которых больных еще можно вывести окриком или болевым раздражением. Появляются мышечные подергивания и характерный "хлопающий" тремор кистей, напоминающий ритмичные взмахи крыльев птицы. Нарастает кровоточивость, у некоторых больных появляются рвота "кофейной гущей", а также черный "дегтеобразный" стул.
III стадия (ОПЭ-Ш) отличается от предыдущей нарушением словесного контакта, утратой адекватной реакции на боль. Выявляются патологические рефлексы (Бабинского, клонус стопы и др.), симптомы орального автоматизма (хоботковый, Маринеску-Радовичи и др.). Дефекация и мочеиспускание становятся непроизвольными. *
С углублением комы (ОПЭ-IV) наступает полная потеря реакции на все виды раздражителей, в том числе и на болевые. Арефлексия. Появляется симптом "плавающих глазных яблок", исчезает "хлопающий тремор". В терминальной стадии зрачки расширены и не реагируют на свет.
Лабораторная диагностика
Биохимические изменения при гепатите В такие же как при гепатите А (см. предыдущий вопрос), однако увеличение активности АЛТ, ACT, содержания билирубина обычно более выражено и может достигать очень высоких цифр.
29
Инфекционные болезни
Специфические маркеры.
Критерием раннего подтверждения диагноза служит обнаружение в крови HBsAg, HBeAg, анти-НВс IgM, а также ДНК HBV.
HBsAg (поверхностный антиген) - наружная липопротеиновая оболочка вируса. обнаруживается в сыворотке крови спустя 4-6 недель после заражения, еще в инкубационном периоде (за 25-30 дней до появления клинических признаков), а также в преджелтушном и на протяжении всего острого периода гепатита. У большинства больных он исчезает в периоде реконвалесценции, однако у отдельных пациентов HBsAg продолжает обнаруживаться в крови месяцы и даже годы после начала заболевания.
Антитела к поверхностному антигену (анти-HBs) большей частью начинают обнаруживаться в крови только в отдаленном периоде, спустя длительное время после исчезновения HBsAg. Продолжительность фазы "окна" чаще составляет 3-4 месяца. Выявление анти-HBs рассматривают как один из критериев развития постинфекционного протективного иммунитета и выздоровления после острого ГВ.
HBeAg (сердцевинный антиген) - выявляется только в биоптатах печени, что ограничивает возможности внедрения этого теста диагностики в практику. Антитела к сердцевинному антигену (анти-НВс IgM) появляются при остром ГВ еще до желтухи или в первые дни разгара болезни. Они циркулируют в крови до 3-5 месяцев. Обнаружение анти-НВс IgM является для клиницистов наиболее важным подтверждением наличия у больного острого ПВ. Анти-НВс IgG обычно обнаруживаются практически в те же сроки, или несколько позже, но сохраняются продолжительное время.
HBeAg (антиген инфекционности) — появляется у больного ГВ почти одновременно с HBsAg и свидетельствует о высокой ДНК-полимеразной активности. Наличие в сыворотке крови HBeAg, ДНК HBV являются показателями активной репродукции (репликации) вируса и степени остроты инфекционного процесса.
Антитела к антигену инфекционности (анти-НВе) начинают появляться при исчезновении HBeAg. Значительное снижение HBeAg, ДНК HBV и появление анти-НВе указывают на вероятность доброкачественного течения патологического процесса. Длительная циркуляция в крови HBeAg и HBsAg, высокое содержание ДНК HBV свидетельствуют о затяжном течении инфекционного процесса и угрозе хрони-зации заболевания.
Благоприятному циклическому течению гепатита соответствует быстрое исчезновение сначала HBeAg с появлением анти-НВе, ДНК HBV, затем и HBsAg с появлением анти-HBs. На смену ранним анти-НВс IgM появляются поздние анти-НВс IgG.
Длительная циркуляция (более 3 мес.) в крови HBeAg, ДНК HBV, а также анти-НВс IgM и HBsAg в стабильно высоком титре свидетельствуют о затяжном течении инфекционного процесса и высокой вероятности хрони-зации.
О возможном развитии хронического гепатита также следует думать при выявлении HBsAg в стабильном титре на протяжении 6 мес. и более от начала заболевания.
30
Учебное пособие. II часть
Возможные диагнозы Тесты
HBs АВ анти-HBs Анти НВс IgM Анти НВс IgG НВе Ag анти-НВе ДНК HBV
ОГВ - циклическое течение + - + - + - +
ОГВ - затяжное течение + - + + + -
ОГВ - реконвалесценция - + - + - 4- -
ХГВ - фаза репликации + - +/- + + - +
ХГВ - фаза интеграции + ’ - - - + -
Лечение
Принципы лечения такие же как и при вирусном гепатите А (см. предыдущий вопрос). Следует учитывать возможность развития острой печеночной недостаточности.
Профилактика
Переболевших вирусным гепатитом В берут на учет и подвергают диспансерному наблюдению в течение 12 месяцев, в ходе которого дополнительно через 3, 6 и 12 месяцев исследуют кровь на наличие серологических маркеров.
Основными направлениями профилактики вирусного гепатита В являются:
предупреждение посттрансфузионных гепатитов
предупреждение заражения при проведении лечебно-диагностических парентеральных вмешательств
предупреждение профессиональных заражений (в том числе среди медработников)
личная профилактика
Мы не будем подробно останавливаться на деталях различных организационных мероприятий, направленных на профилактику гепатита В. Они подробно изложены в различных инструкциях и займут слишком много места.
Для специфической профилактики в настоящее время используется вакцинация. На сегодняшний день это единственный реальный способ обезопасить себя от гепатита В.
Существуют различные вакцины. Например, вакцина «Эувакс В» вводится взрослым в дозе 1,0 мл (20 мкг HBsAg). Процесс иммунизации состоит из введения трех доз вакцины в соответствии со следующей схемой: - 1-я Доза: выбранная дата; 2-я доза: через 1 месяц после введения 1-й дозы; 3-я Доза: через 6 месяцев после введения 1-й дозы. Ревакцинация осуществляется каждые 5 лет путем введения одной дозы вакцины.
31
Инфекционные болезни
36. ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ
Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова, железистая лихорадка, моноцитарная ангина, болезнь Пфейфера и др.) - болезнь, обусловленная вирусом Эпштейна-Барра, характеризуется лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, ^тонзиллитом, увеличением печени и селезенки, характерными изменениями гемограмм ы>\в ряде случаев может принимать хроническое течение. 47
Эпидемиология
Источник инфекции - больной человек, в том числе и больные стертыми формами болезни.
Способы заражения:
1. Контактный - чаше всего со слюной при поцелуях.
2. Воздушно-капельный - реже, заболеванием малоконтагиозно
3. Трансфузионный,- при переливании крови
Вирус выделяется во внешнюю среду в течение 18 мес. после первичной инфекции. Около 5В% взрослого населения переносят инфекцию в детском и подростковом возрасте. Максимальная частота инфекционного мононуклеоза у девочек отмечается в возрасте 14-16 лет, у мальчиков - в 16-18 лет. Очень редко болеют лица старше 40 лет.
Патогенез
Ворота инфекции - ротоглотка. Вирус Эпстайна-Барра обладает способностью избирательно поражать лимфоидную и ретикулярную ткань, что выражается в генерализованной лимфоаденопатии, увеличении печени и селезенки. Усиление митотической активности лимфоидной и ретикулярной ткани приводит к появлению в периферической крови атипичных мононуклеаров. Инфильтрация одноядерными элементами может наблюдаться в печени, селезенке и других органах.
Иммунитет при инфекционном мононуклеозе стойкий, клинически выраженных случаев повторных заболеваний не наблюдается. Длительное персистирование вируса в организме обусловливает возможность формирования хронического мононуклеоза и реактивации инфекции при ослаблении иммунитета.
Симптомы и течение
Инкубационный период - от 4 до 15 дней (чаще около недели).
Характерные клинические признаки:
1. Острое начало с нарастанием симптомов .интоксикации ко 2-4 .дню. Температура тела 38-40°С. Температурная кривая неправильного типа, иногда с тенденцией к волнообразности, длительность лихорадки 1-3 нед, реже дольше. '
32
Учебное пособие. II часть
2.
3.
4:
5.
6.
тонзиллит (ангина) - появляется с первых дней болезни или появля-ётся позднее на фоне лихорадки и других признаков болезни (с 5-7-го дня). Ангина может быть катаральной, лакунарной или язвенно-некротйческой.
Лимфаденопатия (увеличение лимфоузлов) - чаще поражаются затылочные, заднешейные и углочелюстные
Экзантема - отмечается у 25% больных, чаще появляется на 3-5-й день &£лёзни,‘ "может иметь макулопапулезный (кореподобный) характер, мелкопятнистый, розеолезный, папулезный, петехиальный.
Увеличение печени и селезенки - с 3-5-го дня до 3-4 нед и более.
Изменения гемограммы. - характерны увеличение числа лейкоцитов^-моноциту лимфоциторДсвыше 15% по сравнению с возрастной нормой), появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейко-ЦИТОв)
Осложнения
Возникают не очень часто, но могут быть очень тяжелыми.
Гематологические осложнения (аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопения и гранулоцитопения). ~
Разрыв селезенки
Неврологические осложнения (энцефалит, менингоэнцефалит, параличи черепных нервов и др.)
Гепатит
Перикардит, миокардит
Лабораторная диагностика
1. Изменения гемограммы (прежде всего увеличение числа лимфоцитов и появление атипичных мононуклеаров)
2. Серологические реакции, представляющие собой модификации реакции гетерогемагглютинации:
реакция Пауля-Буннеля (реакция агглютинации бараньих эритроцитов^ диагностический титр 1:32 и выше
реакция Гоффа и Бауера - агглютинация сывороткой крови больного формалинизированных лошадиных эритроцитов, реакция проводится на стекле, результаты учитывают через 2 мин;
реакция ХД/ПБД (реакция Хэнгэнуциу-Дейхера-Пауля-Буннеля-Давидсона)
реакция Ловрика и др.
3- Определение антител к вирусному капсиду, связанных с иммуноглобу-л инам и класса, IgM, которые появляются одновременно с клиническими симптомами и сохраняются в течение 1-2 мес.
__ Лечение
Специфической терапии не существует. Проводится гипосенсибилизирующее, симптоматическое лечение, дезинтоксикация, полоскания горла.
33
Инфекционные болезни
37. КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ
Клещевой энцефалит - природно-очаговая трансмиссивная вирусная ’Инфекция, характеризующаяся преимущественным поражением центральной нервной системы.
Вирус клещевого энцефалита (КЭ) относится к роду Flavivirus (группа В), входящему в семейство тогавирусов экологической группы арбовирусов.
Эпидемиология
Основным резервуаром! и переносчиком вируса в природе являются икродовые клещи - Ixodes persulcatus, Ixodes ricipus с трансовариальной 'лёредачей. Дополнительным резервуаром вирубайвляются грызуны (заяц, еж, бурундук, полевая мышь), птицы (дрозд, щегол, чечетка, зяблик), хищники (волк).
Основным путем инфицирования человека является трансмиссивная передача через укусы клещей. Возможна также передача инфекции алиментарным путем при употреблении в пищу сырого молока коз и коров.
.Для заболевания характерна строгая весенне-летняя сезонность заболевания. Клещевой энцефалит относится к группе природно-очаговых болезней человека. В настоящее время клещевой энцефалит регистрируется в Сибири, на Дальнем Востоке, на Урале, в Беларуси, а также в центральных областях страны.
Симптомы и течение
Инкубационный период - 7-14 сут. (с колебаниями от 1 до 30 дней)
Клинические формы болезни:
1. Лихорадочная
2. Менингеальная
3. Менингоэнцефалитическая
Полиомиелитическая
5. Полирадикулоневритическая
Лихорадочная форма (30 %) - характеризуется благоприятным течением без видимых поражений нервной системы и быстрым выздоровлением.
Менингеальная форма (наиболее частая):
Значительно более выражены признаки интоксикации
Определяются признаки менингита (менингеальные симптомы, изменения в ликворе и тд.)
Длительность лихорадки 7-14 дней.
Исход всегда благоприятный.
34
Учебное пособие. II часть
Менингоэнцефалитическая форма (15%):
Бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение
Обшемозговые нарушения (глубокие расстройства сознания, эпиприпадки вплоть до эпилептического статуса')
Псевдобульбарные расстройства (нарушение дыхания в виде бради- или тахикардии, по типу Чейн-Стокса, Куссмауля и др.)
Парезы
Очаговые поражения черепных нервов
Полиомиелитическая форма (30 %)
Сначала периодически возникающие подергивания мышц (раздражение клеток передних рогов спинного мозга),
В первые дни болезни - резко выражен болевой синдром в области мышц шеи, особенно по задней поверх^гости, в области надплечий и РУ*. . . z „
двигательные нарушения, вялые парезы шеино-плечевои (шейно-грудной) локализации (симптомы "свисающей на грудь головы", "горделивая осанка", "согбенная сутуловатая поза" и др.)
•Нарастание двигательных нарушений до 7-12 дней, в конце 2-3-й нед болезни развивается атрофия пораженных мышц.
Полирадикулоневритическая форма - характеризуется поражением периферических нервов и корешков. У больных появляются боли по ходу нервных стволов, парестезии (чувство "ползания, мурашек", покалывание). Появляются расстройства чувствительности в дистальных отделах конечностей по полиневральному типу.
Диагностика
1. Выделение вируса на культуре ткани. Вирус и его антигены обнаруживаются в первые 7 дней болезни.
2. 4-кратное нарастание титра антител, выявляемое с помощью РСК, РТГА, РПГА, и реакции нейтрализации методом парных сывороток
3. Иммуноферментный анализ (ИФА) - выявление антител в ранние сроки
Лечение
В остром периоде болезни, даже при легких формах, больным следует назначать постельный режим до исчезновения симптомов интоксикации. Почти полное ограничение движения, щадящее транспортирование, сведение к минимуму болевых раздражений отчетливо улучшают прогноз заболевания.
Основное значение имеет назначение сывороточного иммуноглобулина, который получают из плазмы крови доноров, проживающих в природных очагах заболевания. Препарат оказывает четкий терапевтический эффект. В первые сутки лечения сывороточный иммуноглобулин рекомендуют вводить 2 раза с интервалами 10-12 ч по 3 мл при легком течении, по 6 мл - при среднетяжелом и по 12 мл - при тяжелом. В последующие 2 дня препарат назначают по 3 мл однократно внутримышечно.
35
Инфекционные болезни
Для специфического противовирусного лечения клещевого энцефалита используется также рибонуклеаза (РНК-аза) - ферментный препарат, приготовляемый из тканей поджелудочной железы крупного рогатого скота. РНК-аза задерживает размножение вируса в Клетках нервной системы, проникая через гематоэнцефалический барьер. Препарат водится внутримышечно в разовой дозе 30 мг через 4 ч (суточная доза 180 мг). Лечение продолжают в течение 4-5 дней, что обычно соответствует моменту нормализации температуры тела.
Современным способом лечения вирусных нейроинфекций является применение препаратов интерферона (реаферона, лейкинферона и др.), которые можно вводить внутримышечно, внутривенно, эндолюмбально и эндолимфатически.
При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикуло-ревритической, формах болезни дополнительно- назначают глюкокортикоиды.
Патогенетическая терапия заключается проведении мероприятий, направленных на уменьшение интоксикации.
Параличи и судороги требуют специального лечения.
Прогноз-
При менингеальной и лихорадочной форме благоприятный.
При менингоэнцефалитической, полиомиелитической и полирадикуло-невритической существенно хуже. Летальные исходы до 25-30%. У реконвалесцентов длительно (до 1-2 лет, а иногда и пожизненно) сохраняются выраженные органические изменения центральной нервной системы (судорожные синдромы, атрофии мышц, признаки деменции и др.).
Профилактика
В течение первых суток после присасывания клеща - экстренная ррофилактика1: донорский иммуноглобулин внутримышечно в дозе 0,1 мл/кг веса взрослым.
Группам р^ска показана вакцинация.
36
38. КОРЬ
Корь - острая вирусная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, энантемой, макулопапулезной сыпью, пбражением конъюнктив и верхних отделов респираторного тракта.
Возбудитель - Polinosa morbillarum относится к парамиксовирусам (семейство Paramyxoviridae, род Morbillivirus).
Эпидемиология_______________________________________________
Источник инфекции - только больной человек, который выделяет вирус кори во внешцюю среду с последних 2 дней инкубационного периода до 4-го дня после‘Высыпания.
Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем.
Восприимчивый контингент - лица, не болевшие корью и непривитые против нее, могут заболеть в любом возрасте.
После широкого применения противокоревых прививок заболеваемость корью значительно снизилась, однако сохранилась и в последние годы отмечается тенденция к росту.
В настоящее время большое число заболевших отмечается среди более старших возрастных групп {дети школьного возраста, подростки, военнослужащие, студенты и пр.). Это связано со значительным снижением иммунитета через 10-15 лет после иммунизации.
Иммунитет после, перенесенной естественной коревой инфекции стойкий. Повторные-заболевания корью встречаются редко.
Симптомы и течение
Инкубационный период -9-1.1 дней.
В течение заболевания выделяют три периода:
1. Катаральный (продромальный)
2. .Период высыпаний
3. Период выздоровления
Катаральный период (3-4 дня):
Симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38-39°С
Характерная катаральная триада: насморк, кашель, конъюнктивит
Коревая энантема - мелкие красные пятна, расположенные на слизистой оболочке мягкого и твердого неба
Пятна Филатова- Бельского-Коплика - патогномоничны для кори, локализуются на слизистой оболочке щек, представляют собой мелкие белесоватые, слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки пятнышки, окруженные узкой красноватой каемкой, и прочно сидят на слизистой оболочке. По внешнему виду напоминают манную крупу или отруби. С появлением экзантемы они исчезают.
37
Период высыпаний связан с появлением коревой экзантемы. При этом температура и интоксикация становятся более выраженными.
Характеристика экзантемы при кори
Время появления После продромального периода, т.е. на 3-4-ый день.
Локализация Этапность высыпания: 1-й день - на лице, шее; 2-й день - на туловище, руках и бедрах; 3-й день - голени и стопы, на лице начинает бледнеть. Наиболее густо элементы сыпи расположены. на лице, шее и верхней части туловища
Характер высыпаний 'ЦТятнисто-папулезная ярко красная сыпь. Высыпания состоят из небольших папул (около 2 мм), окружены неправильной формы пятном, диаметр пятна, как правило, более 10 мм. Элементы сыпи склонны к слиянию, образуя сложные фигуры с фестончатыми краями. Высыпания расположены на фоне нормальной кожи.
Сколько держится, чем завершается Через 3-4 дня элементы сыпи бледнеют, на их месте остаются буроватые пятна -пигментация. На месте сыпи в дальнейшем наблюдается отрубевидное шелушение (на лице и туловище).
Периферические лимфатические узлы (заднешейные, затылочные, подмышечные) увеличены. Над легкими выслушиваются рассеянные сухие хрипы, иногда среднепузырчатые влажные хрипы.
Митигированная корь
У инфицированных лиц, которым во время инкубационного периода вводили профилактически иммуноглобулин или делали переливание кроной и плазмы, корь протекает легко. Она отличается увеличенным инкубационным периодом (до 21 дня), обычно протекает при субфебрильной температуре, катаральные явления со стороны дыхательных путей выражены слабо, пятен Бельского-Филатова-Коплика нет, экзантема в виде единичных элементов без характерной для кори этапности. Осложнений не дает.
Осложнения
Наиболее частое осложнение - пневмония (вирусно-бактериальная). Реже - бронхит, трахеит, кератоконъюнктивит, миокардит, гепатит, гломерулонефрит, менингоэнцефалит.
38
Учебное пособие. // часть
— Лабораторная диагностика_______________________________________
] Обнаружение многоядерных гигантских клеток в окрашенных мазках мокроты, носовой слизи или мочи - в начальном периоде и в первые два дня после появления сыпи
2 Выделение вируса из этих.же материалов на культуре клеток
3 Выявление коревого антигена в эпителии дыхательных путей методом иммунофлюоресценции.
4 . Серологические методы - РСК, РТГА, РИФ и др. Диагностическим считается нарастание титра в 4 раза и более.
Лечение
В большинстве случаев Лечение проводится дома. Назначают постельный режим, обильное питье, щадящую диету, симптоматические средства. Важен уход за кожей и полостью рта (полоскание рта после еды), закапывание 10-20 % сульфацил-натрия в глаза. В случае присоединения пневмонии назначают антибиотики.
, Профилактика 4.
Основное значение имеет вакцинация.
Используется коревая живая вакцина, которая вводится в возрасте 12 мес. в дозе 0.5 мл п/к однократно,- Ревакцинация проводится перед поступлением ребенка в школу.
Больного ребенка изолируют на дому на срок 5 дней с момента появления сыпи.
39. КРАСНУХА
Краснуха - острая вирусная болезнь, характеризующаяся мелкопятнистой экзантемой, генерализованной лимфаденопатией, умеренно выраженной лихорадкой и поражениемлиюда у беременных.
Вирус краснухи относится к тогавирусам (семейство Togaviridae, род Rubivirus).
~ Эпидемиология__________________________________________________
Источник инфекции - только больной человек (5-7 дней до высыпаний - 5-7 дней после)
Заражение происходит воздушно-капельным путем (у беременных -^Ронсплацентарно).
Максимальное число заболеваний регистрируется в апреле-июне.
Во время эпидемической вспышки заболевают не только дети, но и взрослые, особенно в организованных коллективах (военнослужащие и др.).
Особую опасность краснуха представляет для беременных вследствие внутриутробной инфекции плода.
39
Инфекционные болезни
Симптомы и течение
Инкубационный период - И - 24 дня (чаще 16-20).
Клинические особенности:
1. Продромальный период может быть (небольшая слабость, недомогание, умеренная головная боль, субфебрильная температура), а может отсутствовать
2. С первых дней болезни появляется генерализованная лимфаденопатия (особенно выражены увеличение и болезненность заднешейных и затылочных лимфатических узлов)
3. Очень частым проявлением краснухи является воспаление верхних дыхательных путей в виде ринита (у 70%) и фарингита (у 90%); у большинства больных (около 70%) наблюдается конъюнктивит.
4. Экзантема - часто появляется уже в первый день болезни (40%), но может появиться на второй (35%), третий (15%) и даже на четвертый день (у 10% больных). В некоторых случаях именно сыпь обращает на себя внимание, так как легкое недомогание перед высыпанием не считалось каким-либо заболеванием.
Характеристика экзантемы при краснухе
Время появления На 1-ый, реже - на 2-ой день болезни
Локализация Сначала на лице, затем - на туловищах и конечностях. Сыпь более обильна на разгибательных поверхностях конечностей, на спине, пояснице, ягодицах. На лице сыпь менее выражена, чем на туловище (при кори наоборот)
Характер вьн сыпаний Сыпь мелкопятнистая. Основным элементом сыпи является маленькое пятно (диаметром 5-7 мм), не возвышающееся над уровнем кожи, исчезающее при надавливании на кожу или при растягивании ее. В отличие от скарлатиньГ элементы сыпи расположены на фоне нормальной кожи. Элементы сыпи, как правило, раздельны, однако некоторые из них могут сливаться
Субъективные ощущения Обычно отсутствуют, но может быть легкий зуд
Сколько держится Обычно 2-3 дня
Чем завершается Исчезает бесследно
40
Учебное пособие. II часть
Иногда отмечается увеличение печени (у 10%), несколько чаще бывает увеличенной селезенка (у 30% больных).
Осложнения___________________________________________________
1. Артриты - наиболее частое осложнение (в основном у взрослых)
2. Тромбоцитопеническая пурпура (реже).
3. Краснушный энцефалит - очень тяжелое и редкое осложнение
Лабораторная диагностика
Серодиагностика: РСК, иммуноферментный анализ (ИФА), реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Серологические реакции ставят с парными сыворотками с интервалом 10-14 дней. Диагностическим является нарастание титра антител в 4 раза и более.
Выделение и идентификация вируса довольно сложны и в практической работе почти не используются
Лечение
Лечение обычно проводится на дому: постельный режим, симптоматическая и десенсибилизирующая терапия, витамины и тд.
Профилактика
Выявление больных и изоляция их на 5 дней от начала заболевания. Дети, контактировавшие с больным краснухой, разобщению не подлежат.
Беременным необходимо избегать контакта с краснухой. В последнее время появились хорошие противокраснушные вакцины. Если женщина не болела краснухой, т.е. документальное подтверждение факта заболевания отсутствует, то, прививку необходимо сделать за 2-3 месяца до цачала планируемой беременности. Все современные вакцины обладают 95-100% эффективностью, а иммунитет, ими созданный, сохраняется более 20 лет. Полный курс состоит из всего одной прививки.
Прививку против краснухи ни в коем случае нельзя делать во время беременности.
41
Инфекционные болезни
40. ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
Под названием "ОРВИ" объединяются грипп и большая группа вирусных болезней, характеризующаяся преимущественным поражением дыхательных путей.
Мы рассмотрим грипп, парагрипп, риновирусную инфекцию, аденовирусную инфекцию, респираторно-синцитиадьную инфекцию.
Эпидемиология
Источник инфекции - только человек.
Путь передачи - воздушно-капельный.
,Предрасполагающими факторами являются люб^е. состояния, сопровождающиеся транзиторным снижением иммунитета?'
Клинические особенности различных форм
Грипп - острое респираторное заболевание вирусной этиологии, протекающее с явлениями общей интоксикации и поражением респираторного тракта.
Особенности:
Инкубационный период от 12 до 48 ч.
Острое начало с ознобом, выраженным повышением температуры (38-40°С).
Сильная общая слабость, разбитость, адинамия
Боли в мышцах, сильная головная боль с характерной локализацией в лобной области и надбровных дугах, болевые ощущения в глазных яблоках, усиливающиеся при движении глаз
Преобладают признаки трахеита: першение в . горле, сухой кашель, саднящими боли, осиплость голоса
Осложнения относительно часты (10-15%) - острые вируснобактериальные пневмонии, осложнения со стороны ЛОР-органов (гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы); реже - пиелонефриты, пиелоциститы, холангиты и др.
Степени тяжести течения гриппа
Степень тяжести Характеристика
Легкая Повышение температуры тела не более 38°С, умеренная головная боль и катаральные явления. Пульс менее 90 уд/мин. Систолическое АД 115-120 мм рт. ст. Частота дыхания менее 24 в 1 мин.
42
Учебное пособие. II часть
Средней тяжести Температура в пределах 38.1-40°С. Умеренно выраженный синдром общей интоксикации. Пульс 90-120 уд/мин. Систолическое АД менее 110 мм рт.ст. Частота дыхания более 24 в 1 мин. Сухой мучительный кашель с болями за грудиной.
Тяжелая Острейшее начало, высокая (более 40°) и более длительная лихорадка с резко выраженными симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом, анорексией, тошнотой, рвотой, менин-гиальными симптомами) Пульс более 120 уд/мин. Систолическое АД менее 90 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Частота дыхания более 28 в 1 мин. Болезненный^.-мучительный кашель, боли за грудиной.
Парагрипп - острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся умеренно выраженной обшей интоксикацией, поражением верхних дыхательных путей, преимущественно гортани.
Особенности:
- . Инкубационный период - от 2 до 7 дней, чаще 3-4 дня. Начало острое или постепенное (в отличии от гриппа) Протекает обычно не более 3-6 дней Нет выраженной общей интоксикации
Боли и першение в горле, заложенность носа* сухой кашель, симптомы ринофарингита.
У детей часто ларингит, в том числе острый ларингит с синдромом стеноза гортани ("ложный круп").
Аденовирусные заболевания - острые вирусные болезни, протекающие с преимущественным поражением органов дыхания, глаз и лимфатических узлов. ,
Особенности:
Инкубационный период от 4 до 14 дней (чаще 5-7 дней).
Начинается остро с повышения температуры тела, симптомов интоксикации (но она значительно меньше чем при гриппе)
Ринофарингиты, ринофаринготонзиллиты
Часто конъюнктивиты
Может быть аденовирусная пневмония
Может быть диарея, боли в животе (острый неспецифический мезаде-нит)
Риновирусное заболевание - острая респираторная болезнь, вызываемая риновирусами, характеризуется преимущественным поражением слизи-^Той оболочки носа и слабо выраженными симптомами общей интоксика-
Особенности:
Инкубационный период - 1-6 дней (чаще 2-3 дня).
Интоксикация выражена слабо
43
Инфекционные болезни
Поражается слизистая оболочка носа
Ведущий симптом - насморк с обильными серозными выделениями, которые вначале имеют водянистый характер, затем становятся слизистыми. В среднем насморк продолжается 6-7 дней, но может затянуться до 14 дней.
Также может быть сухой першащий кашель, гиперемия век, слезотечение.
Респираторно-синцитиальная инфекция - острое вирусное заболевание, характеризующееся явлениями умеренной интоксикации и поражением преимущественно нижних отделов органов дыхания с частым развитием бронхитов, бронхиолитов, пневмоний.
Особенности:
Инкубационный период 3-6 дьюй.
У взрослых интоксикация слабо выражена
Катаральные изменения проявляются в виде ринита, умеренной гиперемии мягкого неба, дужек, реже - задней стенки глотки.
Ведущий симптом - сухой, продолжительный, приступообразный кашель, который может длиться до 3 нед.
Часто (около 25%) осложняется пневмонией.
Наиболее тяжелые формы болезни, обусловливающие в 0,5% случаев летальные исходы, свойственны детям до одного года и характеризуются признаками поражения нижних отделов респираторного тракта (бронхиолит) - постоянный кашель, одышка, астматический синдром.
Диагностика
Как правило, диагноз ставится на основании клинических данных. Диагноз гриппа в период эпидемий трудностей не представляет. В остальных случаях часто трудно провести дифференциальную диагностику и определить этиологию ОРВИ. В таких случаях ставится диагноз острого респираторного заболевания. С клинической точки зрения такого диагноза вполне достаточно, т.к. принципы терапии ОРВИ достаточно универсальны.
Из лабораторных методов могут применяться серологические реакции (РИГА, РСК и др.) методом парных сывороток (нарастание титра антител минимум в 4 раза в динамике заболевания).
Лечение
При любом ОРЗ рекомендуется полноценная диета, обильное питье, при необходимости - постельный режим.
В самом начале вирусной инфекции эффективны ремантадин и лейкоцитарный интерферон. При тяжелом течении гриппа используют противогриппозный иммуноглобулин.
Из симптоматических средств могут применяться жаропонижающие (парацетамол), отхаркивающие средства, местно - полоскания, капли в нос и тд. Важное значение имеют витамины, особенно аскорбиновая кислота.
44
Учебное пособие. II часть
Профилактика
Специфическая профилактика широко используется только при гриппе (вакцинация). В профилактических целях при гриппе используют также ремантадин, оксолиновую мазь, дибазол и другие иммуномодуляторы.
Неспецифическая профилактика подразумевает повышение иммунитета ребенка, соблюдение правил противоэпидемического режима, санацию хронических очагов инфекции и тд.
41. ПАРОТИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ
Эпидемический паротит (свинка) - острая’.вирусная болезнь; характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией, увеличением одной или нескольких слюнных желез, нередко поражением других органов и центральной нервной системы.
Возбудитель - вирус семейства Paramyxoviridae, род Paramyxovirus.
Эпидемиология
Источником инфекции - только человек. Больной становится заразным за 1-2 дня до появления клинических симптомов и в первые 5 дней болезни. После исчезновения симптомов болезни пациент незаразен.
Путь передачи: воздушно-капельный
Восприимчивость к инфекции высокая. В основном болеют дети, чаще мальчики. Максимум заболеваемости приходится на март-апрель.
У 80-90% взрослого населения в крови можно обнаружить противопа-ротитные антитела, что свидетельствует о широком распространении этой инфекции.
Симптомы и течение
Инкубационный период - от 11 до 23 дней (чаще 15-19 дней).
У некоторых больных за 1-2 дня до развития типичной картины болезни наблюдаются продромальные явления в виде разбитости, легкого недомогания, головной боли и др.
С развитием воспалительных изменений слюнной железы все симптомы интоксикации становятся более выраженными. В типичных случаях лихорадка достигает максимальной выраженности на 1-2-й день болезни и Продолжается 4-7 дней.
Характерный симптом болезни - поражение слюнных желез (у большинства больных околоушных). Область увеличенной железы болезненна при пальпации. Боль особенно выражена в некоторых точках: впереди мочки уха, позади мочки уха (симптом Филатова) и в области сосцевидного
45
Индукционные Ьолезни
отростка. Большое диагностическое значение имеет симптом Мурсу - воспалительная реакция слизистой оболочки в области выводного протока пораженной околоушной железы. При увеличенной слюнной железе отмечается и поражение кожи над ней (в зависимости от степени увеличения). Кожа становится напряженной, лоснится, припухлость может распространиться и на шею. Увеличение слюнной железы быстро прогрессирует и в течение 3 дней достигает максимума. На этом уровне припухлость держится 2-3 дня и затем постепенно (в течение 7-10 дней) уменьшается.
Степени тяжести течения эпидемического паротита
Течение Проявления
Легкое Субфебрильная температура тела, интоксикация не выражена, без осложнений .
Средней тяжести Фебрильная температура (38-39.9°С), длительная лихорадка и выраженные симптомы интоксикации, значительное увеличение слюнных желез (чаще - двустороннее), наличие осложнений
Тяжелое - Температура высокая (40°С и выше), длительная (до 2 нед. и более), резко выражена интоксикация, паротит почти всегда двухсторонний. Осложнения, как правило, множественные
Осложнения
К наиболее распространенным осложнениям относятся:
1. Серозный паротитный менингит (часто у детей).
2. Орхиты - чаще наблюдаются у взрослых.
3. Острый панкреатит
4. Поражение органа слуха вплоть до полной глухоты.
5. Артриты (0,3%, чаще у взрослых)
6. Поражение плода у беременных (первичный фиброэластоз миокарда)
Лабораторная диагностика
1. Выделение вируса из крови, смывов из глотки, секрета околоушной слюнной железы, цереброспинальной жидкости и мочи.
2. Иммунофлюоресцентные методы - позволяют обнаружить антигены вируса в клетоуже через 2-3 дня
3. Серологические методы - позволяют выявить нарастание титра антител только через 1-3 нед. от начала заболевания. Наиболее информативным является твердофазный иммуноферментный анализ, более поздние результаты получают с помощью РСК и РТГА. Исследуют парные сыворотки; первая берется в начале болезни, вторая - спустя 2-4 нед. Диагностическим считается нарастание титра в 4 раза и более.
46
Учебное пособие. // часть
4. Внутрикожная проба с антигеном (аллергеном). Диагностическим считается переход отрицательной пробы в положительную. Если кожная проба будет положительной уже в первые дни болезни, то это свидетельствует о том, что человек ранее перенес Паротит.
Лечение
Госпитализация не обязательна.
Специфической терапии нет. Лечение симптоматическое, рекомендуется обильное питье, полоскание полости рта после еды кипяченой водой, слабым раствором перманганата калия и другими антисептиками, сухое тепло на железу.
При развитии осложнений - госпитализация.
Профилактика
Для специфической профилактики используется живая вакцина (прививки проводят начиная с 1 года, дети первых месяцев жизни не восприимчивы к заболеванию, т.к. у них имеются материнские антитела).
В очаге инфекции проводится текущая и заключительная дезифнекция..
42. ПОЛИОМИЕЛИТ
Полиомиелит - острое вирусное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы (преимущественно серого вещества спинного мозга), а также воспалительными изменениями слизистой оболочки кишечника и носоглотки.
Возбудитель (poliovirus hominis) относится к группе пикорнавирусрв, к семейству энтеровирусов.
Эпидемиология
Источник инфекции - человек, особенно больные легкими и стертыми формами заболевания. Число последних значительно превышает число больных клинически выраженными формами полиомиелита.
Фекально-оральный механизм (алиментарный путь).
Заболевают преимущественно дети до 10 лет. Заболевание чаще наблюдается в летне-осенние месяцы (максимум в августе-октябре).
В последние годы в большинстве стран, в том числе и в России, заболеваемость резко снизилась в связи с широким применением эффективной иммунизации живой вакциной.
Патогенез
Наиболее выраженные морфологические изменения обнаруживаются в нервных клетках передних рогов спинного мозга. Нервные клетки подвергаются дистро-фически-некротическим изменениям, распадаются и гибнут.
47
Инфекционные болезни
После окончания острых явлений погибшие клетки замещаются глиозной тканью с исходом в рубцевание. Размеры спинного мозга (особенно передних рогов) уменьшаются: при одностороннем поражении отмечается асимметрия. В мышцах, иннервация которых пострадала, развивается атрофия.
Симптомы и течение
Инкубационный период - в среднем 5-12 дней (возможны колебания от 2 до 35 дней).
Клинические формы:
1. Непаралитические формы а) Абортивная
б) Менингеальная
2. Паралитическая форма
а) спинальная
б) бульбарная
в) понтийная
г) энцефалитическая
д) смешанная
Непаралитическая форма протекает чаще в виде так называемой "малой болезни" (абортивная форма), которая проявляется кратковременной лихорадкой, катаральными (кашель, насморк, боли в горле) и диспепсическими явлениями (тошнота, рвота, жидкий стул).* Все клинические проявления исчезают обычно в течение нескольких дней. Другим вариантом является легко протекающий серозный менингит (менингеальная форма).
Паралитическая форма.
паралитическую, восстановительную и стадию остаточных явлений
В развитии паралитического полиомиелита выделяют 4 стадии:
1) Препаралитическая стадия (3-5 дней)
начинается остро со значительным повышением температуры тела, выраженными симптомами интоксикации катаральные явления: насморк, фарингит
возможны желудочно-кишечные расстройства (рвота, жидкий стул или запор).
вторичная лихорадочная волна через 2-4 дня с резким ухудшением общего состояния (появляются боли в спине и конечностях, выраженная гиперестезия, спутанность сознания и менингеальные явления)
снижение мышечной силы и сухожильных рефлексов, судорожные вздрагивания, подергивание отдельных мышц, тремор конечностей
2) Паралитическая стадия (от нескольких дней до 1-2 нед.) параличи возникают внезапно, в течение нескольких часов Параличи вялые (периферические) с понижением тонуса мышц, ограничением или отсутствием активных движений
Поражаются главным образом мышцы конечностей, особенно проксимальных отделов, чаще ног.
48
Учебное пособие. // часть
С развитием параличей возникают спонтанные боли в мышцах Может наступить смерть от остановки дыхания
3) Восстановительная стадия - восстановление функций парализованных мышц идет вначале быстрыми Темпами, а затем замедляется и может продолжаться от нескольких месяцев до 1-3 лет.
4) Стадия остаточных явлений - характеризуется стойкими вялыми параличами, атрофией мышц, контрактурами и деформациями конечностей и туловища.
В зависимости от преимущественной локализации поражений нервной системы паралитический полиомиелит делят на несколько форм:
1) Спинальную (вялые параличи конечностей, туловища, шеи, диафрагмы);
2) Бульбарную (нарушение глотания, речи, дыхания, сердечной деятельности);
3) Понтинную (поражение ядра лицевого нерва с парезами мимической мускулатуры);
4) Энцефалитическую (общемозговые явления и очаговое поражение головного мозга);
5) Смешанную (множественные очаги поражения).
Наиболее тяжелыми поражениями являются паралич дыхательных мышц и диафрагмы, повреждение продолговатого мозга, которые приводят к тяжелым расстройствам дыхания и кровообращения. Чаще больные погибают от нарушения дыхания.
Осложнения
Пневмония, ателектазы легких, интерстициальный миокардит; при бульбарных формах иногда развиваются острое расширение желудка, тяжелые желудочно-кишечные расстройства с кровотечением, язвами, прободением.
Лабораторная диагностика
1. Выделение вируса на культурах тканей из фекалий, ликвора, смывов из носоглотки
2. РСК и реакция преципитации со специфическим антигеном в парных сыворотках.
Лечение
Госпитализация, строгий постельный режим, полный покой.
Терапия носит симптоматический характер - обезболивание, придание функционального положения, при необходимости - ИВЛ, кормление через зонд (при нарушениях глотания). В восстановительный период назначают санаторно-курортное лечение, ЛФК, физиотерапию.
49
Инфекционные болезни
Профилактика
Специфическая профилактика - активная иммунизация живой пероральной вакциной. Вакцинация начинают’с 3-х месячного возраста, проводят троекратно с интервалом в 1.5 мес. Ревакцинацию производят в возрасте от 1 года до 2 лет, от 2 до 3 лет, 7-8 и 15-16 лет.
Противоэпидемические мероприятия:
1. Изоляция и госпитализация больных и подозрительных лиц
2. Текущая и заключительная дезинфекция в очаге
3. Дети до 15 лет, а также взрослые, работающие в детских учреждениях и на пищевых предприятиях, общавшиеся с больным, подлежат наблюдению и изоляции на 20 дней
4. Лицам, общавшимся с больным, проводят однократную иммунизацию вакциной
43. ЯЩУР
Ящур - острая вирусная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, общей интоксикацией, афтозным поражением слизистой оболочки рта„ поражением кожи кистей.
Возбудитель - вирус семейства Picornaviridae, род Aphtovirus.
Эпидемиология.
Источник - больные животные, особенно крупный рогатый скот, свиньи, овцы, козы. Больные животные выделяют вирус во внешнюю среду со слюной, молоком, испражнениями, мочой. Вирус длительно (до 2-3 мес.) сохраняется во внешней среде.
Пути заражения:
*1. Алиментарный - при употреблении сырых молочных продуктов
2. Контактный - при непосредственном контакте с больными животными.
От человека к человеку не передаются.
Заболевания людей встречаются в виде спорадических случаев. Чаще болеют дети, а также работники животноводства.
Симптомы и течение
Инкубационный период - 2-12 дней (чаще 3-8 дней).
Заболевание начинается остро: появляются сильный озноб, боли в мышцах, температура тела повышается и достигает максимума в конце 1-го или на 2-й день болезни.
50
Учебное пособие. 11 часть
Спустя 1-2 дня появляются воспалительные изменения слизистой оболочки ротовой полости: стоматит, жжение во рту, гиперемия слизистых оболочек губ, десен, гортани, щек, отек языка. В это же время выявляется конъюнктивит (иногда односторонний), рези йри мочеиспускании.
Еще через 1-2 дня происходит высыпание везикул величиной от просяного зерна до крупной горошины по краю языка, на деснах, на небе и на губах.
Через 2-3 дня везикулы вскрываются, образуя эрозии или язвочки. Речь и глотание затруднены, саливация резко повышена, губы и язык покрывается налетом и корками. Афты (мелкие пузырьки) располагаются на языке, дебнах, небе, иногда на слизистых оболочках носа, влагалища, на конъюнктивах.
У некоторых больных высыпания появляются на коже, особенно на клетях, стопах, голенях, вокруг рта. Характерно поражение кожи в межпальцевых складках и около ногтей.
Лабораторная диагностика
1. Выделение вируса из крови, слюны, афт, фекалий
2. Циопроба на морских свинках
3. Серологические реакции (РСК, РТГА) по нарастанию титра специфических антител.
Лечение
Антибиотики неэффективны.
Осуществляют уход за полостью рта, афты можно смазывать мазями, содержащими кортикостероидные препараты. Пища полужидкая, нераздражающая, перед приемом пищи больному можно дать 0,1 г анестезина. Иногда приходится прибегать к зондовому кормлению. Прогноз благоприятный.
Профилактика
1* Борьба с ящуром домашних животных (вакцинация, карантинные меры, дезинфекция).
2. Запрещение употребления сырых молочных продуктов.
3. Соблюдение мер предосторожности при уходе за больными животными.
4. Не допускаются к работе в неблагополучных по ящуру хозяйствах беременные женщины, подростки, лица с микротравмами рук.
51
Инфекционные болезни
44. БРУЦЕЛЛЕЗ 1
Бруцеллез - инфекционно-аллергическое заболевание, имеющее наклонность к хроническому Течению. Характеризуется длительной лихорад-' кой, поражением опорно-двигательной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма.
Возбудители - Brucella melitensis, Brucella abortus, Brucella suis и dp.
Эпидемиология
Источник инфекции - мелкий и крупный рогатый скот, свиньи (зоонозное заболевание)
У инфицированных Животных бруцеллы выделяются с мочой, испраж-' нениями, молоком.
Пути заражения:
I. Алиментарный - при употреблении молока и молочных продуктов от больных животных
2. Контактный - при контакте с больными животными через кожные покровы
3. Воздушно-пылевой - с пылевыми частицами шерсти, навоза, подстилки и др.
Заболевание носит профессиональный характер (работники животноводства).
Больной человек опасности не представляет.
Симптомы и течение
Инкубационный период - 7-30 дней.
Бруцеллез характеризуется полиморфной клинической картиной - поражаться могут практически любые органы и системы организма.
Клинические формы заболевания:
I. Латентная форма
II. Клинически выраженные формы
I. Острая (до 3 мес.)
2. Подострая (до 6 мес.)
3. Хроническая (более 6 мес.)
4. Резидуальная(последствия)
Острая и подострая формы:
повышение температура с подъемом во второй половине дня, сильными ознобами и проливными потами
1 Бруцеллез можно отнести к бактериальным инфекциям, однако он не вошел в первую часть и поэтому рассматривается здесь отдельно.
52
Учебное пособие. II часть
Увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов
Фиброзиты и целлюлиты (плотные болезненные узелки в подкожной клетчатке, области сухожилий и мышц)
Воспалительные процессы органов дыхания (бронхиты, бронхопневмонии и др.)
Увеличение печени и селезенки
Поражение нервной системы, опорно-двигательной системы (при рецидивах) и других органов
Хроническая форма бруцеллеза характеризуется полиморфной клиникой с поражением практически любого органа и системы. Чаще наблюдается поражение опорно-двигательной системы (артриты, бурситы, тендо-вагиниты и др.).
Хронический бруцеллез протекает волнообразно с обострениями и ремиссиями. Больные надолго утрачивают трудоспособность и могут оставаться инвалидами.
Лабораторная диагностика
1. Бактериологический метод. Материал: кровь, моча, желчь, ликвор, суставная жидкость, лимфоузлы). Результат - через месяц.
2. Иммунофлюоресцентный метод - выявление антигенов бруцелл а материале
3. Серодиагностика - реакция агглютинации Райта, РСК, РПГА и др.
4. Аллергическая проба Бюрне - внутрикожное введение бруцеллина, становится положительной к концу первого'месяца заболевания
Лечение
Лечение острых и подострых форм - левомицетин, тетрациклин - не менее 14 дней. Через 10-15 дней может быть проведен второй курс лечения. При тяжелом течении показаны глюкокортикоиды. В остальном лечение симптоматическое (обезболивающее, противовоспалительное и тд.)
При хроническом бруцеллезе применяют убитую вакцину, делагил, декарис. Показано физиотерапевтическое, санаторное лечение и другие реабилитационные мероприятия.
Профилактика
Сельскохозяйственным животным вводится сухая живая вакцина.
По показаниям проводится вакцинация людей. Она показана лицам, связанным с животноводством, убоем скота, заготовкой и переработкой мясопродуктов в хозяйствах, неблагополучных по бруцеллезу. Также прививкам подлежат ветеринарные работники, зоотехники в хозяйствах энзо-отичных по бруцеллезу. Вакцинацию проводят, начиная с 18 лет. Ревакцинацию проводят через 1 год.
Неспецифические мероприятия - выявление и лечение бруцеллеза у животных, контроль продуктов и сырья, соблюдение личной гигиены и др.
53
Инфекционные болезни
РАЗДЕЛ 6. ГЕЛЬМИНТОЗЫ
Рассмотрим некоторые заболевания:
45. Аскаридоз
46. Дифиллоботриоз
47. Описторхоз
48. Тениаринхоз
49. Тениоз
50. Трихинеллез
51. Эхинококкоз
45. АСКАРИДОЗ
Аскаридоз - наиболее частый гельминтоз, распространенный по всему земному шару.
Возбудитель - аскарида человеческая (Ascaris lumbricoides), относится к типу круглых червей (Nemathelminthes), классу Собственно Круглые черви (Nematoda).
Эпидемиология и патогенез
Аскарида геогельминт, паразитирует только у человека
Источник - человек.
Механизм заражения фекально-оральный - заражение при проглатывании яиц. Эпидемиологическое значение имеют преимущественно овощи, на поверхности которых имеются частички почвы. В настоящее время большую опасность для распространения аскаридоза имеют 'садово-огородные участки, где порой происходит использование необрзвреженных фекалий человека для удобрения почвы.
Оплодотворение в кишечнике, яйца -» внешняя среда, здесь при 20-25 °C, через 24-24 сут. (Развитие возможно и при 12 - 36°С , но^дольше. При t° ниже минимальной яйца сохраняют жизнеспособность и набирая в теплые сезоны «сумму тепла» могут также достигать инвазионной стадии) -> внутри яиц развиваются подвижные личинки, яйца —> попадают в рот —> кишечник, здесь из них выходят личинки —> проникает через стенку кишечника -> ток крови -> печень -> правое сердце -> легкие -» бронхи -» трахея —> глотка -> вторично заглатываются -» кишечник, здесь -> половозрелая особь. Миграция продолжается около 2 недель.
54
Учебное пособие. II часть
Симптомы и течение
В клиническом течении аскаридоза выделяют две фазы:
1 раннюю (миграционную) - совпадает с периодом миграций личинок 2. Позднюю (кишечную) - обусловлена паразитированием гельминтов в кишечнике и возможными осложнениями.
В ранней (миграционной) фазе аскаридоза клинические проявления обычно мало выражены, заболевание протекает незаметно. Иногда начало болезни проявляется с выраженного недомогания, появляется сухой кашель или с незначительным количеством слизистой мокроты. Температура тела обычно нормальная и субфебрильная, редко поднимается до 38° С. В легких отмечаются сухие и влажные хрипы, у ряда больных обнаруживается укоро^рние перкуторного звука. Весьма характерны ддд- этой стадии изменения на коже, которые часто проявляются в виде крапивницы и мелких пузырьков с прозрачным содержимые на кистях и стопах.
При рентгенологическом исследовании легких отмечается наличие эозинофильных инфильтратов различной формы. Инфильтраты могут быть как одиночными, так и множественными, обнаруживаются в одной доле или по всему легкому и выявляются в пределах 2-3 недель.
Характерна эозинофилия, достигающая у некоторых больных 60-80 %.
Поздняя (кишечная) фаза аскаридоза связана с пребыванием гельминтов в кишечнике. Больные отмечают повышенную утомляемость, снижение аппетита, тошноту, иногда рвоту, боли в животе, у некоторых больных бывают поносы, у других запоры или чередование поносов с запорами.
Со стороны нервной системы при аскаридозе обычны головная боль, головокружение, повышенная умственная утомляемость. Реже наблюдаются беспокойный сон, ночные страхи, синдром Меньера, истерические припадки, эпилептиформные судороги, менингизм.
В анализа^ крови часто выявляют умеренную гипохромную'или нормохромную анемию; эозинофилия встречается не всегда.
--—-----5,-----------------------------------------i-----------
Осложнения
Частое осложнение аскаридоза непроходимость кишечника, которая обусловлена закрытием просвета кишечника клубком из аскарид или вследствие нарушения нервно-мышечной регуляции тонуса кишки.
Тяжелым осложнением аскаридоза является проникновение гельминтов в желчные протоки и желчный пузырь. В этих случаях возникают сильные боли, которые не снимаются даже наркотическими анальгетиками. На фоне этих приступов часто возникает рвота и со рвотными массами иногда выделяются гельминты.
В результате присоединения бактериальной инфекции нередко возникают гнойный холангит и множественные абсцессы печени, которые в свою очередь могут осложниться перитонитом, гнойным плевритом, сепсисом, абсцессами в брюшной полости.
55
Инфекционные болезни
Диагноз
Диагностика аскаридоза в миграционной стадии основывается на распознавании эозинофильных инфильтратов с учетом клиникорентгенологических, гематологических и иммунологических данных. Рентгенологическая картина этих инфильтратов.может симулировать туберкулез, пневмонию, опухоль легкого. Основное отличие инфильтратов при аскаридозе - быстрое их исчезновение без каких-либо остаточных явлений.
Лабораторные методы:
1) Ранняя диагностика (легочная стадия)
обнаружение личинок в мокроте
серологические методы (выявление антител)
2) В кишечнсцгстадии - обнаружение яиц ^.фекалиях
Лечение
В ранней стадии - минтезол, вермокс, в поздней стадии - медамин, декарис, вермокс и др.
Профилактика
1) Соблюдение правил личной гигиены
2) Выявление и лечение больных
3) Охрана среды от загрязнения фекалиями, нельзя использовать свежие человеческие фекалии в качестве удобрении
46. ДИФИЛЛОБОТРИОЗ
Дифиллоботриоз - гельминтоз, протекающий с признаками преимущественного поражения желудочно-кишечного тракта и часто сопровождающийся развитием мегалобластной анемии.
Возбудитель - широкий лентец (Diphyllobothrium latum) принадлежит к типу Плоские черви (Plathelminthes), классу Ленточных червей (Ces-toda)
Эпидемиология и патогенез
Природно-очаговое заболевание. В России заболевание регистрируется преимущественно в Карелии, Красноярском крае, на Кольском полуострове.
Заражение человека происходит алиментарным путем при употреблении свежей, недостаточно просоленной икры и сырой рыбы.
56
Учебное пособие. II часть
Яйца —> вода —> здесь из яйца выходит —> корацидий —> заглатывается ЦИКЛОПОМ (1-ый ПХ), здесь —> онкосфера —> проникает через стенку кишечника —> полость тела, здесь онкосфера -> личинка процеркоид. Циклоп (с финнами) —> ПРЕСНОВОДНАЯ РЫБА (2-ой ПХ), здесь процеркоид -> проникает в мышцы и превращается в —> плероцеркоид (личинка белого цвета). Рыба может быть съедена другой рыбой - таким образом происходит накопление плероцеркоидов (резервуар). Рыба с плероцеркоидами —> кишечник ОХ (ЧЕЛОВЕК, плотоядные), здесь —> мари-та.
В развитии клинических проявлений заболевания играют роль: механическое воздействие гельминтов на стенку кишечника в месте его прикрепления с развитием атрофии и некрозов;
аллергические реакции вследствие сенсибилизации организма хозяина продуктами обмена лентеца;
эндогенный гиповитамино^-цйанкобламина и фолиевой кислоты, возникающий в результате нарушения абсорбции и синтеза макроорганизмом и конкуренцией за них со стороны гельминта.
Симптомы и течение
Инкубационный период - от 20 до 60 дней.
Особенности клиники:
1. Заболевание начинается постепенно.
2. Со стороны ЖКТ: тошнота, реже рвота, боли в эпигастрии или по всему животу, снижение аппетита, неустойчивый стул
3. Астено-невротический -синдром - слабость, утомляемость, головокружение
4. Признаки В]2-дефицитной анемии (клинические и лабораторные)
Гемограмма: количество эритроцитов и гемоглобина резко снижено, нарастание непрямого билирубина сыворотки крови, относительный лимфоцитоз и нейтропения, ускорение СОЭ, мегалобласты, тельца Жоли, кольца Кэбота, гиперхромные макроциты, полихроматофильные эритроциты и эритроциты с базофильной зернистостью.
Диагноз
В диагностике информативен эпиданамнез (пребывание в эндемичной области, употребление сырой рыбы, недосоленной икры).
Часто больные сообщают о выделении с калом частей гельминтов. Для дифиллоботриоза характерно выделение обрывков стробилы, что отличает его от инвазии цепнями (бычьим и свиным).
Окончательный диагноз устанавливается при обнаружении в кале яиц гельминта.
51
Инфекционные болезни
Лечение
Специфическая терапия - фенасал, празиквантель, отвар семян тыквы й др. Патогенетическая терапия - лечение В 12-дефицитной анемии (ци-анкоболамин, фолиевая кислота в/м).
Профилактика
1. В эндемичных районах - массовое обследование населения, прежде всего рыбаков и членов их семей и их лечение
2. Термическая обработка рыбы
3. Защита водоемов от загрязнения
47. ОПИСТОРХОЗ
Описторхоз - гельминтоз, поражающий преимущественно гепатобилиарную систему и поджелудочную железу, отличающийся длительным течением, протекающий с частыми обострениями, способствующий возникнове-нию‘первичного рака йечени и поджелудочной железы:
Возбудители - трематоды Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini.
Эпидемиология
Природно-очаговое заболевание.
Opisthorchis felineus - бассейн Оби и Иртыша (Западная Сибирь, Казахская Республика), Камы (Пермская обл.), Днепра (некоторые районы Украины) и др. Opisthorchis viverrini - Таиланд, Индия, Тайвань.
Источник - инвазированные люди, домашние и дикие плотоядные животные.
Окончательный хозяин -человек, плотоядные животные
1-ый промежуточный хозяин - моллюск
2-ой промежуточный хозяин - рыба семейства карповых
Выделяющиеся с калом окончательного хозяина яйца гельминтов при попадании в пресноводные водоемы заглатываются моллюсками битиния-ми. В последних происходит развитие и бесполое размножение личиночных поколений описторхисов, заканчивающееся выходом в воду обладающих хвостом личинок - церкариев. Церкарии активно проникают в карповых рыб и инцистируются в их подкожной клетчатке и мышцах, превращаясь в ме-тацеркариев.
Заражение человека и млекопитающих животных происходит при употреблении в пищу сырой, недостаточно прожаренной и слабо просоленной рыбы с метацеркариями гельминта.
58
Учебное пособие. II часть
Симптомы и течение
Инкубационный период-2-4 недели.
В ранней фазе описторхоза могут быть повышение температуры тела, боли в мышцах и суставах, рвота, понос, болезненность и увеличение печени, иногда увеличивается и селезенка, аллергические высыпания на коже, в крови лейкоцитоз с эозинофилией.
В поздней фазе описторхоза главной жалобой больных являются указами на боли в эпигастрии и правом подреберье. Нередко боли обостряются в виде приступов желчной колики. Часто возникают головокружения, головные боли, диспептические расстройства. Температура тела субфебрильная или нормальная. Печень часто увеличена и уплотнена. Желчный пузырь ч$сто значительно увеличен и напряжен; у многих рольных сокращение его удается вызвать лишь при повторных дуоденальных зондированиях.
При микроскопии дуоденального содержимого определяется во всех порциях, но особенно в порции “С”, увеличение количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, а также детрита, кристаллов билирубина и холестерина.
Чаще всего отмечается гипокинетический тип дискинезии желчевыводящих путей.
Пальпация области поджелудочной железы болезненна, могут быть признаки недостаточности ее внешнесекреторной функции (снижение содержания ферментов). Часто развивается хронический панкреатит.
Со стороны желудочной секреции у половины больных описторхозом выявляется понижение кислотности или ахилия.
Со стороны крови наиболее характерны эозинофилия, достигающая у многих больных высокой степени.
Осложнения
Гнойный холангит, разрыв кистозно-расширенных желчных протоков с последующим развитием желчного перитонита, острый панкреатит, первичный рак печени.
Диагноз
Большие затруднения возникают в распознавании ранней фазы описторхоза. О ней могут свидетельствовать наличие у новоселов в интенсивном очаге описторхоза лихорадки, гепатомегалии, эозинофильного лейкоцитоза.
Распознать описторхозную инвазию несложно через месяц после заражения, когда гельминты начинают откладывать, яйца - овоскопическое исследование кала и дуоденального сока больного. Чаще яйца обнаруживаются при дуоденальном зондировании, чем в кале.
59
Инфекционные болезни
Лечение и профилактика
Противоглистные средства - хлоксил, а также желчегонные, спазмолитические средства, антигистаминные препараты. Раз в месяц - дуоденальное зондирование.
Профилактика как при дифиллоботриозе:
1. В эндемичных районах - массовое обследование населения, прежде всего рыбаков и членов их семей и их лечение
2. Термическая обработка рыбы
3. Защита водоемов от загрязнения
48к.ТЕНИАРИНХОЗ
Тениаринхоз - глистная инвазия, протекающая с признаками преимущественного поражения желудочно-кишечного тракта.
Возбудитель - Toeniarhynchus saginatus (бычий цепень).
Эпидемиология и патогенез
Тениаринхоз встречается во всех странах. На территории стран СНГ чаще регистрируется на Кавказе, Средней Азии.
Источник заражения - крупный рогатый скот.
Заболевание развивается при употреблении сырого мяса или мясных продуктов, приготовленных с нарушениями технологии кулинарной обработки.
Окончательный хозяин - человек
Промежуточный хозяин - крупный рогатый скот.
Членики, отделившиеся от тела цепня, попадают во внешнюю среду, активно ползают, обсеменяя яйцами растения. В яйцах происходит дозревание зародыша. Вместе с травой яйца попадают в желудочно-кишечный тракт крупного рогатого скота. В кишечнике из яиц выходит зародыш, который с помощью крючьев внедряется в капилляры кишечной стенки и током крови разносится по организму. Основная масса зародышей оседает в межмышечной соединительной ткани, где превращается в финну (цистицерк). Финны сохраняют инвазионность в тканях крупного рогатого скота на протяжении 6-9 месяцев.
При попадании финн в желудочно-кишечный тракт человека паразит прикрепляется с помощью присосок к слизистой оболочке кишечника и начинается формирование члеников. Через 2-3 месяца развивается взрослый паразит.
Симптомы и течение
Бычий цепень может паразитировать в организме человека до нескольких десятков лет. Наиболее частыми жалобами являются головокружение,
60
Учебное пособие. II часть
общая слабость, ненормально повышенный аппетит, боли различной интенсивности в той или иной области живота. В ряде случаев наблюдается потеря в весе.
Со стороны желудочно-кишечного тракта/кроме того, можно наблюдать увеличение объема языка и появление на нем трещин.
Со стороны крови обычно отмечаются незначительные отклонения от нормы - умеренная лейкопения, незначительная эозинофиллия. При тениа-ринхозе могут наблюдаться кожные аллергические явления.
Диагноз
Основанием для постановки диагноза служит обнаружение самопроизвольного отхождения члеников цепня вне акта ^дефекации. Членик должен быть доставлен в лабораторию для макроскопического исследования. В отличии от свиного цепня зрелый членик имеет 17-35 ответвлений матки (дифференциально-диагностический признак)
В случае обнаружения яиц тениид при исследовании фекалий установить точно диагноз не представляется возможным, поскольку отсутствуют дифференциально-диагностические отличия в морфологии яиц свиного и бучьего цепня.
Нередко бычьего цепня можно обнаружить при рентгенологическом исследовании кишечника человека.
Лечение и профилактика
Противоглистные препараты - фен аса л, экстракт мужского папоротника густой и др.
Профилактика:
1. Термическая обработка мяса
2. Экспертиза мясных туш
5. Обследование работников животноводческих ферм
4. Охрана среды от загрязнения фекалиями
5. Обследование и лечение скота
49. ТЕНИОЗ
Возбудитель - свиной цепень (Taenia solium)
Эпидемиология и патогенез
Распространен повсеместно, особенно в Индии, Северном Китае, в Африке и Южной Америке.
Источник заражения - свиньи.
Заражение человека происходит при употреблении в пишу недостаточно обеззараженного мяса свиней и реже диких кабанов. Наибольшую опасность представляет свинина, не прошедшая ветеринарный контроль.
61
Инфекционные болезни
Окончательный хозяин - человек
Промежуточный хозяин - свинья
В желудке свиньи оболочка яйца цепня свиногб разрушается, и освободившиеся онкосферы активно проникают в кровеносную систему желудка или кишок и током крови разносятся по телу. Через 24 - 72 часа онкосферы оседают преимущественно в межмышечной соединительной ткани, где через два месяца превращаются в финну (цистицерк).
Цистицерки превращаются во взрослых паразитов в кишечнике человека, где под действием пищеварительного сока и желчи происходит выворачивание головки, которая с помощью присосок прикрепляется к слизистой оболочке. Паразит начинает расти, формируя членики, и через 2-2,5 месяца достигает зрелости.
Симптомы и течение
У больных наблюдаются расстройства функции кишечника, слабость, головокружение. Отмечается тошнота, рвота, боли в животе, периодические головные боли, нарушения сна.
Нередко клинические проявления отсутствуют.
Осложнения (цистицеркоз)
Наиболее грозное осложнение - цистицеркоз. Это заболевание, связанное с паразитированием в тканях человека личиночной стадии свиного цепня - цистицерка (или финны).
Развитие цистицеркоза у человека возможно при попадании онкосфер в желудок через рот или при обратной перистальтике из кишечника в желудок. Дальнейшее развитие происходит как и в организме свиньи.
Считается, что длительность жизни цистицерка обычно достигает 3-10 лет. Диаметр цистицерков обычно 5-8 мм, вокруг образуется реактивная соединительно-тканная капсула. Паразитирование цистицерков возможно в различных органах и тканях (мышцы, легкие, голодной мозг, кости, глаза, подкожная клетчатка и др.).
Диагноз
Основывается на обнаружении в фекалиях больных зрелых члеников свиного цепня, которые отделяются группами по 5-6, реже поодиночке. Активными движениями членики не обладают.
Лечение и профилактика
Аналогичны тениаринхозу.
62
учебное пособие. ij часть
50. ТРИХИНЕЛЛЕЗ
Трихинеллез - острое инвазивное (нематодоз) заболевание человека, сопровождающееся лихорадкой и выраженными аллергическими проявлениями.
Возбудители: Trichinella spiralis, Trichinella nativa, Trichinella nelsoni
Эпидемиология и патогенез
Источник - в основном хищные млекопитающие, а также некоторые грызуны, насекомоядные, домашние и дикие свиньи. Установлено существование двух типов очагов трихинеллеза: природных и синантропных,
Заболеваемость в России регистрируется практически повсеместно, однако неблагополучной территорией является Краснодарский Край.
Заражение человека происходит в синантропных очагах вследствие употребления непроваренной свинины подворного убоя (более чем в 95% случаев). От мяса диких животных (кабан, медведь, барсук) заражается не более 3%.
Чаще наблюдаются семейные вспышки.
Трихинеллы характеризуются своеобразным циклом развития, который проделывают в одном хозяине (промежуточном и окончательном одновременно). В половозрелой стадии они паразитируют в стенке тонкого и начале толстого кишечника, а в личиночной - в поперечно-полосатой мускулатуре, кроме мышцы сердца.
В биологическом цикле трихинелл можно выделить несколько стадий: яйцо, эмбрион, мигрирующая личинка, ювенильная личинка, инвазионная личинка и половозрелая стадия. Каждая стадия проходит развитие в разных условиях существования в хозяине. Развитие от яйцеклетки до личинки происходит в яичнике и матке самки. ОтрожденнЫе личинки мигрируют по организму хозяина до скелетных мышц. Проникнув в мышечные волокна, они развиваются до инвазионной личинки. Инвазионная личинка инкапсулируется в мышцах. Из таких личинок щзи попадании их в кишечник другого хозяина развивается половозрелое поколение самцов и самок. Вокруг личинок с участком саркоплазмы формируется соединительнотканная капсула особого специфического строения, которая может кальцифицироваться через 5-7 лет.
Симптомы и течение
Инкубационный период - от 10 до 25 дней.
Основные черты клинической картины:
1 • Лихорадка - нарастает в течение 1 -4 дней
2. Признаки интоксикации, иногда бессонница, галлюцинации и др.
3. Мышечные боли - сначала в мышцах нижних конечностей, затем в ягодичных, спины, живота, рук, шеи, жевательных, языка, глотки, глазных
4. Полиморфная сыпь
5. Отек век и всего лица, конъюнктивит - держатся 1-2 недели
63
Инфекционные болезни
Лабораторные показатели:
1. Эозинофилия крови, прямо пропорциональная тяжести течения (до 50-60-80 %). Максимальных цифр достигает на 3-4 неделе. Эозинофилия до 10-15% может сохраняться в течение 2-3 месяцев и более после выздоровления.
2. Лейкоцитоз
3. Диспротеинемия (гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия на фоне общей гипопротеинемии).
4. Повышение уровня АЛТ
Осложнения
Развиваются на 3-4-й неделе заболевания. Могут быть миокардит и пневмония, реже менингоэнцефалит, абдоминальный синдром, поражения печени, почек, флебиты, тромбозы крупных сосудов.
Диагноз
Диагноз трихинеллеза устанавливается на основании типичной клинической картины, эпидемиологических предпосылок и исследования, мяса, которое могло служить причиной заражения, на личинки трихинелл.
Серологические реакции становятся положительными лишь на 3-4-й неделе инвазии, что делает их полезными, в основном, для ретроспективной диагностики заболевания. Используются РСК, реакция кольцепреципитации и реакция преципитации, которые проводятся, как правило, с парными сыворотками крови больного.
В редких случаях для подтверждения диагноза (но не ранее 9-10-го дня болезни) прибегают к биопсии, которая проводится хирургом под анестези-. ей из трапециевидной, дельтовидной или икроножной мышц.
Лечение
При среднетяжелом и тяжелом течении показана госпитализация. Назначают противоглистные средства (вермокс^, антигистаминные препараты, при тяжелом течении - глюкокортикоиды (преднизолон).
Профилактика
Основное значение имеют санитарно-ветеринарные мероприятия: контроль туш на бойнях и рынках на предмет наличия личинок трихинелл, зоогигиеническое содержание свиней (предупреждение поедания ими крыс), борьба с крысами и др.
64
Учебное пособие. II часть
51. ЭХИНОКОККОЗ
Эхинококкоз - хроническое заболевание, характеризующееся развитием в печени, реже легких и других органах солитарных или множественных кистозных образований.
Возбудитель - Echinococcus granulosus
Эпидемиология и патогенез
На территории стран СНГ заболевание чаще регистрируется в Молдавии, республиках Закавказья и Средней Азии, в Киргизии, на Украине, в Белоруссии. 5
Основной источник инвазии*'домашние собаки, реже - волки, шакалы. Зрелые яйца выделяются с фекалиями животных, загрязняя их шерсть и окружающую среду.
Заражение человека происходит при контакте с инвазированными животными, при сборе ягод и трав, питье воды из загрязненных яйцами гельмйнта источников.
В связи с особенностями эпидемиологии заболевание чаще встречается в определенных профессиональных группах (работники скотобоен, пастухи, кожевники).
Окончательный хозяин - собаки, кошки, волки, шакалы и др.
Промежуточный хозяин - человек и различные животные
Зрелые членики выползают из анального отверстия либо выделяются с фекалиями —> яйца -» Промежуточный хозяин -» кишечник, здесь -> онкосфера —> по воротной вене —> печень и другие органы, здесь онкосфера —> финна типа эхинококк (живут в теле ПХ несколько лет)—> Окончательный хозяин —> кишечник —> половозрелая форма (марита)
В желудочно-кишечном тракте человека онкосферы эхинококка освобождаются от оболочки, а выделившиеся личинки внедряются в мезентериальные кровеносные.сосуды и разносятся током кровйг. Большая часть личинок задерживается в печени, часть - попадает в легкие (через малый круг кровообращения). Незначительная часть проходит фильтр легких и попадает в почки, кости, мозг. В печени к концу 5 мес. вокруг кисты формируется фиброзная капсула.
Эхинококковый пузырь имеет сложное строение. Наружная (гиалиновая) оболочка состоит из множества концентрических пластинок, не содержащих клетки, что важно для диагностики. Изнутри она выстлана зародышевым слоем, который Дает начало форменным элементам пузыря (протосколсксы и выводковые капсулы). Внутри первичного (материнского) пузыря нередко формируются вторичные (дочерние) и третичные (внучатые) пузыри. В пораженном органе может развиваться одна киста (солитарное поражение) или несколько (множественный эхинококкоз), размеры кист значительно варьируют: от 1-5 до 40 см и более в диаметре. Эхинококковая киста растет экспансивно, отодвигая и сдавливая ткани хозяина, которые атрофируются и некротизируются.
Паразитарные антигены оказывают сенсибилизирующее действие, особенно выраженное при множественном эхинококкозе. Проявления сенсибилизации лежат в основе анафилактического шока, возникающего при разрыве эхинококковой кисты.
65
Инфекционные болезни
Симптомы и течение
Болезнь в неосложненных случаях протекает годами и может быть выявлена случайно (при плановой флюорографии) или при целенаправленном обследовании (в очагах) при отсутствии клинических проявлений (доклиническая стадия эхинококкоза).
В клинически выраженной стадии течение эхинококкоза зависит от локализации кист, их размеров, скорости развития. Беременность, тяжелые интеркуррентные заболевания, алиментарные нарушения способствуют более тяжелому течению болезни, быстрому росту кист, склонности к разрывам и диссеминации возбудителя.
При локализации кисты в правой доле печени болевой синдром сходен с таковым при холецистите. Отмечается похудание, снижение аппетита, при локализации в левой доле появляются изжога, отрыжка, рвота.
Проявления эхинококкоза легких определяются локализацией кисты. Даже небольшая киста, расположенная вблизи плевры, рано проявляет себя болевым синдромом, а при локализации у бронхиального ствола клинические симптомы проявляются кашлем и сосудистыми расстройствами.
Эхинококкоз почек нередко диагностируется лишь при выявлении эхинококкурии.. Обнаружению обрывков сколексов в осадке мочи могут предшествовать тянущая боль в поясничной области, дизурические расстройства.
Осложнения
Наиболее грозным осложнением является разрыв кисты, который может быть спровоцирован ударом, поднятием тяжестей, грубой пальпацией. Разрыв кисты сопровождается резким болевым синдромом и проявлениями аллергической реакции различной степени выраженности, вплоть до развития анафилактического шока.
Диагноз
На начальных стадиях диагностика затруднена из-за стертости и неспе-цифичности клинических проявлений. Могут использоваться рентгенологические, радиоизотопные (сканирование, сцинтиграфия) методы обследования, УЗИ, компьютерная томография. В некоторых случаях показана диагностическая лапароскопия (осторожно - пунктировать кисту нельзя из-за опасности диссеминации).
Широко используются серологические методы - РИГА, латекс-агглютинация, реакция двойной диффузии в геле, ИЭФ, реакция флюоресцирующих антител (РФА) и др.
Лечение
Оперативное - удаление кист с оболочками и содержимым.
66
Учебное пособие. II часть
Профилактика
1. Ветеринарный надзор за домашними и служебными собаками, контроль мяса на бойнях, запрещение скармливания собакам пораженных эхинококком органов животных и другие санитарные и ветеринарные меро-. приятия.
2. Диспансерное наблюдение за группами профессионального риска
3. Соблюдение элементарных правил личной гигиены при общении с собаками
67
Инфекционные болезни
ВОЕННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
1. Определение понятия военной эпидемиологии как науки, предмет ее изучения
Военная эпидемиология - система научных знаний, обосновывающая предупреждение заноса инфекций в войска и возникновения инфекционных заболеваний среди личного состава, а в случае их появления - ликвидацию эпидемических очагов, снижение общего уровня инфекционной заболеваемости и предупреждение выноса инфекции из войск.
В современных условиях военная эпидемиология включает также систему знаний о поражающих свойствах бактериологического (биологического) оружия и противобакгериологической защите войск.
Военная’ эпидемиология формируется на стыке эпидемиологии и военной медицины и представляет собой теорию и практику противоэпидемической защиты войск. Разработка и совершенствование теории противоэпидемической защиты войск и путей ее применения на практике составляют содержание военной эпидемиологии как науки.
Военная эпидемиология включает в себя:
I. Учение об эпидемическом процессе (источник, механизм, восприимчивый контингент и тд.)
2. Разработку мероприятий по противоэпидемическому обеспечению войск
3. Эпидемиологическую диагностику в системе противоэпидемического обеспечения войск
4. Частную военную эпидемиологию
5. Учение о биологическом оружии и систему защиты от него
2. Факторы, влияющие на развитие эпидемического процесса в войсках
В развитии эпидемического процесса в войсках важную роль следующие внутренние факторы:
6. Периодическое перемешивание личного состава (дважды в год происходит призыв и увольнение военнослужащих)
7. Скученность, которой способствует совместное пребывание военнослужащих в казармах, столовых, учебных помещениях. Это обеспечивает тесный контакт в течение длительного времени, необходимый для распространения аэрогенной инфекции
8. Централизованное питание - при недостаточном санитарном контроле может быть фактором, обусловливающим массовое заражение военнослужащих (все едят одно и то же)
9. Водообеспечение личного состава (на флоте). Пресная вода, поступающая с берега во время стоянок на военно-морских базах, не представляет опасности. Заражение личного состава происходит, как правило, при использовании забортной воды для бытовых целей.
68
Учебное пособие. II часть
5. Факторы физической, химической и иной природы - шум, вибрация, электромагнитные колебания, ионизирующее излучение, химические компоненты ракетных топлив, стресс и тд. Все эти факторы оказывают отрицательное действие на организм человека', а также обладают неспецифическим иммунодепрессивным эффектом, таким образом косвенно влияя на уровень инфекционной заболеваемости личного состава.
3. Значение периодического «перемешивания» военнослужащих как наиболее важного эпидемиологического фактора в распространении инфекционных заболеваний в войсках.
Периодическое «перемешивание» личного состава - важнейший фак-'тор, оказывающий влияние на его заболеваемосты^лпогими инфекционными болезнями. Процессы перемешивания связаны с систематическим приемом пополнения, доукомплектованном и переукомплектованием частей, прикомандированием специалистов и пр.
В течение длительного времени ухудшение эпидемической обстановки в частях объясняли исключительно заносом источников инфекции с прибывающими в часть людьми и последующим распространением от них возбудителя. За последнее время все большее эпидемиологическое значение придается прибытию неиммунных, лиц в замкнутый проиммунизированный коллектив с бессимптомными за счет этого проявлениями инфекции. Поэтому говорят об эпидемиологической значимости пополнения как «горючего материала».
4. Организация питания военнослужащих в условиях казарменного и полевого размещения войск.
Питание военнослужащих на казарменном положении по своему характеру является общественным, снабжение продуктами - централизованным. Различают пайки котлового довольствия, сухие пайки и дополнительные.
Пайки котлового довольствия предназначенье для приготовления горячей пищи как при казарменном, так и при полевом размещении.
Сухие армейские пайки комплектуют с использованием концентратов и консервов. Они предназначены для питания в условиях, когда приготовление горячей пищи на кухне исключается.
Дополнительные пайки существуют для военнослужащих ВДВ, для экипажей самолетов, офицерского состава и др.
В войсковых частях при котловом довольствии горячая пища выдается 3 раза в сутки - на завтрак, обед и ужин, а чай 2 раза - утром и вечером. Завтрак выдается до начала занятий, обед - после окончания основных занятий, ужин - за 2-3 ч до отбоя.
69
Инфекционные болезни
В полевых условиях питание имеет следующие особенности:
Питание становится децентрализованным - по подразделениям, группам или может быть даже индивидуальным. Вместо одной кухни-столовой на часть или Несколько подразделений развертываются полевые кухни из расчета одна на роту.
Для приготовления пищи используют полевые кухни с минимальным количеством кухонных принадлежностей и инвентаря.
Вместо общей столовой посуды личный состав пользуется посудой индивидуальной - солдатским котелком, ложкой и кружкой.
Широко применяют консервированные и концентрированные продукты Сложность и быстротечность боевой обстановки могут вызывать нарушение регулярности питания и привычного распределения пищи на три приема.
Могут возникнуть трудности в хранении пищевых продуктов.
В полевых условиях питание войск организуется через полевые пункты питания (ППП). Основными из них являются батальонные продовольственные пункты (БПП), развертываемые силами и средствами хозяйственного отделения взвода снабжения батальона. Готовая пища, хлеб, сахар доставляются на ротные раздаточные пункты, откуда разносятся подносчиками в боевые порядки.
5. Водоснабжение (водообеспечение) экипажей кораблей.
Если корабль находится на .военно-морской базе, то воду берут из водопровода через специальные шланги.
Есть корабли, которые нё могут подойти близко к берегу и поэтому воду к ним доставляют водоналивные суда.
Надо отметить, что если на старых кораблях существовало две системы пресного водоснабжения - питьевая и мытьевая вода, то на новых кораблях существует единая система бытовой пресной воды.
В эту единую систему входят:
1. Емкости для воды
2. Насосы, с помощью которых вода передается по всему кораблю
3. Трубопроводы
4. Опреснители
5. Минерализаторы
6. Устройства для очистки, обеззараживания, подогрева воды и др.
7. Система контроля качества воды. По качеству вода должна соответствовать санитарным нормам и правилам.
Чтобы не перепутать пресную и соленую воду на шлангах имеются кольца: синее кольцо - вода пресная, зеленое - соленая (из-за борта).
Для пользования забортной соленой водой и, следовательно, автономного водоснабжения на кораблях имеются вакуумные опреснители. Вода в специальных котлах кипит при температуре 40 - 60 °C. При этом происходит опреснение воды. Однако, вследствие низкой температуры кипения в воде остаются бактерии, поэтому затем требуется обеззараживание.
70
Таким образом, получают дистиллят, который смешивают с морской водой: на 1 тонну дистиллята добавляют 3 литра забортной воды. После этого воду обеззараживают и ее можно пить.
6. Санитарно-эпидемические учреждения (СЭУ) армии и ВМФ.
Санитарно-эпидемические учреждения (СЭУ) РА и ВМФ:
1. Центр санэпиднадзора вооруженных сил РФ (во главе - главный санитарный врач министерства обороны)
2. СЭУ видов вооруженных сил - центры санэпиднадзора видов вооруженных сил (под руководством главного санитарного врача вида вооруженных сил)
3. СЭУ военных округов - санитарно-эпидемические отряды (СЭО), '&о главе - главный санитарный врач военного округа
4. СЭУ фронта или флота - СЭО фронта или флота, санитарно-эпидемиологические лаборатории госпитальной базы флота или фронта (во главе - главный эпидемиолог госпитальной базы)
5. СЭУ армии (корпуса, флотилии) - отдельные СЭО в составе медицинской бригады армии (корпуса, флотилии)
6. СЭУ дивизии - санитарно-эпидемиологические лаборатории (во главе -дивизионный эпидемиолог)
7. СЭУ бригады - санитарно-эпидемиологический взвод в составе медицинской роты бригады
СЭУ фронта в мирное время не существует.
Инфекционные госпитали:
1) Военно-полевой инфекционный госпиталь (ВПИГ)
2) Военно-полевой инфекционный госпиталь особо опасных инфекций (ВПИГООИ)
3) Инфекционные отделения окружных и гарнизонных госпиталей
7. Основные направления деятельности СЭУ по противоэпиде^ мическому обеспечению войск в военное время.
Направления деятельности СЭУ:
3) Мероприятия, направленные на предупреждение возникновения заболеваний и ликвидацию эпидемических очагов, разрыв эпидемического процесса
Выявление и изоляция больных
Лечебно-эвакуационные мероприятия
Санитарно-ветеринарные мероприятия
Дезинфекция (см. отдельный вопрос)
Дезинсекция и дератизация (для зоонозных заболеваний) Санитарно-гигиенические мероприятия (поддержание чистоты, контроль за канализацией, пищеблоком и тд.)
71
Экстренная и плановая профилактика, в том числе вакцинация (см. отдельные вопросы)
I) Мероприятия по предупреждению заноса инфекции в войска - санитарно-эпидемиологическая разведка (см. отдельный вопрос), а также обозначение знаками очагов инфекции, правильная ориентировка войск на местности, ограничение контакта личного состава с гражданским населением и др.
2) Мероприятия по предупреждению распространения инфекции - система противоэпидемических барьеров на пути передвижения воинских контингентов (см. отдельный вопрос)
8. Пути проникновения инфекции в воинские коллективы.
Пути заноса инфекционных заболеваний на корабли (части) можно разделить на основные (имеют значение как в мирное, так и в военное время) и дополнительные (имеют значение в военное время).
Основные пути заноса инфекции:
2) Занос инфекции с пополнением
3) Занос инфекции с военнослужащими, возвращающимися из командировок и отпускрр (особенно, из районов с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой)
4) Занос инфекции с военнослужащими, командированными-из других частей
5) Заражение личного состава от местного населения, которое проживает на территории дислокации воинской части)
6) Заражение от вольнонаемных - гражданских лиц, работающих в воинской части по контракту (средний медицинский персонал, инженерные работники и»тд.)
7) Заражение от сельскохозяйственных животных (которые могут содержаться в сельских хозяйствах при воинских частях)
8) Заражений от диких и синантропных грызунов
9) Инфицирование при контакте с почвой (для анаэробных инфекций). Значение этого пути возрасте в период учений и боевых действий.
Дополнительные пути:
2) Занос инфекции из войск противника при непосредственном соприкосновении с ним (контакт с военнопленными, заложниками и тд.)
3) Заражение от местного населения и населения других территорий (беженцы, вынужденные переселенцы, репатрианты и тд.)
4) Занос инфекции при незапланированном заходе судов в те или иные порты (обычно в условиях военного времени)
5) Применение биологического оружия
72
Учебное пособие. II часть
9. Противоэпидемические мероприятия, проводимые в воинских частях в отношении возможных источников инфекции
В отношении возможного источника инфекции проводятся следующие мероприятия:
1. Раннее и активное выявление больных
2. Эвакуация и изоляция выявленных больных
3. Лечение больных и выписка только при нормализации клиниколабораторных данных
4. Дератизация (для зоонозных заболеваний)
10. Мероприятия по дезинфекции, проводимые в воинских частях РА и ВМФг
Войсковая дезинфекция - уничтожение возбудителей инфекционных заболеваний на объектах внешней среды в частях и соединениях РА и ВМФ, а также на этапах медицинской эвакуации как в профилактических целях (профилактическая дезинфекция), так и по эпидемическим показаниям (текущая и заключительная дезинфекция).
За организацию и постановку дезинфекционного дела в войсках ответственны начальники медицинской службы частей, соединений и медицинских учреждений. Руководят проведением дезинфекционных работ врачи иди фельдшера.
Профилактическая дезинфекция помещений казармы и уборка прилегающей территории проводятся систематически уборщиками, дневальными по ротам и периодически всем личным составом. Обеззараживание на кухне и в столовой проводят суточный наряд и повара, на медицинском пункте -дневальный по медицинскому пункту.
Профилактическую дезинфекцию в частях (подразделениях) периодически проводят также штатные санитарные инструкторы-дезинфекторы, а там, где их нет, санитарные инструкторы, санитары и нештатные дезинфекторы.
Текущая и заключительная дезинфекция в стационарах проводится штатными санитарами-дезинфекторами или специально подготовленными медицинскими сестрами, в подразделениях и на территории - штатными и нештатными дезинфекторами.
11. Средства иммунопрофилактики инфекционных заболеваний в РА и ВМФ
Иммунопрофилактика может быть плановой и экстренной.
Плановая иммунопрофилактика проводится в отношении следующих заболеваний:
73
Инфекционные болезни
1.
2.
3.
4.
5.
Туберкулез (живая вакцина BCG 1 раз в 5 лет)
Дифтерия —-
Ботулизм
Газовая гангрена
Столбняк
полианатоксин 1 раз в 5 лет
В военное время предусмотрены следующие схемы вакцинации:
Схема Назначение Какие прививки
Схема 1 А Основная Против чумы, натуральной оспы, sext-анатоксин (ботулизм, столбняк, газовая гангрена)
Схема 1 Б При повышенной заболеваемости брюшным тифом Схема 1А + вакцина против брюшного тифа,^вакцина против сыпного тифа
Схема 2 А Центральноазиатская Против брюшного тифа, холеры, чумы, натуральной оспы, вирусного гепатита А. Для ВМФ + желтая лихорадка
Схема 3 Дальневосточная Схема 1А + прививка против клещевого энцефалита
Схема 4 Африканская Против чумы, натуральной оспы, желтой лихорадки, холеры, sext-анатоксин (ботулизм, ^столбняк, газовая гайгрена)
Схема 5 Центральноамериканская Схема 1А + против желтой лихорадки, венесуэльского энцефалита лошадей, брюшного тифа
12. Экстренная профилактика личного состава войск в системе средств ПБЗ.
Экстренная профилактика:
1. Общие мероприятия - использование индивидуальной аптечки, в которой имеется инфекционное отделение, содержащее доксициклин
2. Специфические мероприятия - применение препаратов от конкретного возбудителя
Вакцины и анатоксины (против бешенства, столбняка и др.) Иммуноглобулины и специфические иммунные сыворотки Химиопрепараты (против вирусов и простейших) Антибиотики широкого и направленного действия Бактериофаги
Интерфероны и индукторы интерферона
74
Учебное пособие. II часть
13. Основные учреждения и формирования, входящие в систему противоэпидемических барьеров на путях подвоза и эвакуации воинских контингентов.
В военное время на путях подвода и эвакуации военных контингентов оборудуются
I. Санитарно-контрольные пункты (СКП)
2. Изоляционно-пропускные пункты (ИЗО)
3. Обсервационные пункты (ОП)
Санитарно-контрольные пункты (СКП) - санитарно-эпидемиологические учреждения министерства обороны, осуществляющие санитарный контроль за военнослужащими и гражданского населения, передвигающихся железнодорожными, воздушными ^-водными путями. Устанавливаются на крупных железнодорожных станциях, аэродромах.
Изоляционно-пропускные пункты (ИЗО) - учреждения, предназначенные для противоэпидемического обеспечения организованных групп населения и воинских контингентов на путях их передвижения по железным дорогам.
Обсервационные пункты (ОП) - учреждения гражданского здравоохранения, предназначенные для обсервации и карантирования передвигающихся по железнодорожным и водным путям сообщения.
14. Функции санитарно-контрольного пункта (СКП)
Санитарно-контрольные пункты (СКП) - санитарно-эпидемиологические учреждения министерства обороны, осуществляющие санитарный контроль за военнослужащими и гражданского населения, передвигающихся железнодорожными, воздушными и водными путями. Устанавливаются на крупных железнодорожных станциях, аэродромах.
‘В состав СКП входят врач, фельдшер, водитель,'три санитарных инструктора. Дополнительно могут привлекаться банно-дезинфицирующие и банно-прачечные поезда.
Функции СКП:
1) Выявление больных и подозрительных лиц
2) Проверка санитарно-гигиенического состояния эшелонов
3) Проведение изоляционно-ограничительных мероприятий
4) Контроль работников медицинского персонала, сопровождающего эшелон
Показания для остановки эшелона:
6) В эшелоне обнаружено не менее 2 % больных однородными инфекциями
7) В эшелоне обнаружено не менее 2 % больным педикулезом
8) В эшелоне обнаружено не менее 5 % больных разнородными инфекциями
75
Инфекционные болезни
4) Многочисленные случаи инфекций неясной этиологии
5) Имеется хотя бы один случай заболеваний особо опасной инфекцией (ООИ)
15. Функции изоляционно-пропускного пункта (ИЗО)
Изоляционно-пропускные пункты (ИЗО) - учреждения, предназначенные для противоэпидемического обеспечения организованных групп населения и воинских контингентов на путях их передвижения по железным дорогам.
Задачи ИЗО:
1) Санитарная обработка личного состава эшелонов
2) Временная изоляция больных и подозрительных
В соответствии с пропускной способностью выделяют 4 категории ИЗО:
1 категория - проводит санитарную обработку 500-600 чел./час
2 категория - санитарная обработка 400 чел./час
3 категория - санитарная обработка 200 чел./час
4 категория - санитарная обработка 100 чел./час
В составе ИЗО имеются санпропускники, дезинфекционная камера, прачечная, изодяторы.
В штате - один врач-эпидемиолог, один фельдшер, три санитарных инструктора. :
При появлении в эшелоне больных ООИ или значительного числа контагиозных больных эшелон подлежит обсервации.
16. Противоэпидемические мероприятия, осуществляемые ИЗО совместно с дезинфекционными отрядами (ДЕЗО)
Во время проведения санитарной обработки личного состава средствами ИЗО м&жет понадобиться проведение дезинфекции и дезинсекции подвижного состава, вокзалов и др. Для этих целей привлекаются дезинфекционные отряды (ДЕЗО), которые являются формированиями министерства путей сообщения.
Функции ДЕЗО:
1. Дезинфекция вокзальных помещений
2. Дезинфекция вагонов воинских эшелонов и военно-санитарных поездов.
В зависимости от пропускной способности выделяют ДЕЗО четырех категорий:
1 категория - дезинфекция не менее 960 вагонов в сутки
2 категория - 720 вагонов/сутки
3 категория - 480 вагонов/сутки
4 категория - 240 вагонов/сутки
76
Учебное пособие. II часть
17. Профилактика ОРВИ в воинских частях и на кораблях.
В целях профилактики ОРВИ проводятся следующие мероприятия:
I. Раздельное размещение новобранцев и старослужащих в казармах (снижает заболеваемость в 2 раза)
2. В период дальнего похода первые две недели проводятся усиленный опрос и медицинское наблюдение личного состава
3. Специфические мероприятия (иммунопрофилактика, экстренная профилактика)
4. Мероприятия, направленные на выявление и изоляцию больных, проветривание и кварцевание помещений и тд.
18. Противоэпидемические мероприятия, проводимые на кораблях ВМФ в период их подготовки к дальнему походу.
В период подготовки к дальнему походу на кораблях проводятся следующие противоэпидемические мероприятия:
I. Сбор информации об инфекционной заболеваемости местного населения и личного состава других кораблей
2. Медицинское освидетельствование личного состава, уходящего в дальний поход
3. Бактериологическое обследование всех, кто допущен к работе в пищеблоке
4. Ознакомление с эпидемиологической обстановкой в портах захода и проведение необходимых профилактических прививок. Личному составу выдается международное свидетельство о вакцинации, морская санитарная декларация и др. документы.
5. Проверка запасов необходимых лекарственных препаратов, инвентаря и тд.
6. Проверка запасов средств для дезинфекции, дезинсекции, оснащения изолятора (штатного на кораблях I-II ранга или внештатного на кораблях III-IV ранга)
19. Противоэпидемические мероприятия, проводимые на кораблях ВМФ в период дальнего похода.
В период дальнего похода на кораблях проводятся следующие противоэпидемические мероприятия:
I. В течение первых двух недель - активное медицинское наблюдение и опрос личного состава, при жалобах - двукратное измерение температуры
2. В случае выявления больных - их изоляция и лечение
3. По показаниям - дезинфекция и дезинсекция помещений
4. Запрещение использования забортной воды во время стоянки в портах для бытовых нужд
5. Дополнительное обеззараживание воды и продуктов, полученных в портах
77
Инфекционные болезни
20. Изоляция инфекционных больных на кораблях ВМФ
На кораблях 1 и II ранга имеются штатные изоляторы. В случае выявления инфекционного заболевания больной помещается в изолятор.
На кораблях III и IV ранга штатных изоляторов нет. Здесь могут быть оборудованы внештатные изоляторы, для которых могут быть использованы свободные помещения. Основное требование для них - наличие санитарного узла. Оснащение необходимым оборудованием и инвентарем осуществляется в соответствии с действующими инструкциями.
21. Эвакуация инфекционных больных с кораблей ВМФ
При необходимости эвакуации инфекционного больного в период дальнего похода возможны следующие варианты:
I) В зоне досягаемости вертолетов - эвакуация в медицинские учреждения основного или промежуточного пункта базирования
2) Эвакуация на госпитальное судно
3) Перевод больного на корабль I и II ранга
4) При нахождении в иностранном порту и при опасности для жизни больного по согласованию с основным пунктом базирования - эвакуация в медицинское учреждение иностранного государства
В случае обнаружения большого ООП необходимо остановить корабль на внешнем рейде или направить судно к карантинному пирсу (весь экипаж подлежит карантину).
22. Определение понятия биологического оружия
Биологическое оружие (БО) является средством массового поражения и предназначается для выведения из строя людей или поражения сельскохозяйственных животных и растений. Основу поражающего действия БО составляют биологические средства (БС), к которым относят патогенные микроорганизмы или ядовитый продукты их жизнедеятельности (токсины), способные вызывать заболевания или гибель людей, животных и растений.
Кроме того, к биологическому оружию относят насекомых-вредителей и некоторые синтетические вещества (гербициды, дефолианты), вызывающие повреждение, поражение или гибель растений (в первую очередь кормовых или технических культур), но в некоторых странах гербициды, дефолианты и токсины относятся к химическому оружию.
78
Учебное пособие. II часть
23. Особенности поражающего действия БО
Особенности поражающего действия БО:
1. Способность поражать незащищенных людей на территориях, превышающих площади поражения другими видами оружия. Объясняется это тем, что поражающие концентрации биологических средств ничтожно малы и распространяются они на обширных территориях. Считается, что с помощью одного самолета или ракеты можно заразить территорию на тысячи квадратных километров
2. Сложность обнаружения факта применения БО. Биологические средства не имеют внешних признаков (цвет, запах и т. п.). Обнаружить их можно только с помощью сложных приборов или методов лабораторных исследований. Это позволяет рассчитывать на нанесение скрытого, внезапного удара с целью достижения максимального эффекта.
3. Наличие скрытого периода действия, т. е. времени, проходящего от момента проникновения биологических средств в организм людей до проявления поражающего эффекта.
4. Пролонгированное действие БО. С одной стороны, это обусловливается относительной устойчивостью биологических средств во внешней среде. С другой стороны, это связано с возможностью развития эпидемии, при которой будут заболевать и лица, не подвергавшиеся непосредственному воздействию БО и даже находящиеся за пределами зараженной местности.
5. Избирательность действия БО -доражаются только живые организмы без повреждения других материальных ценностей. Могут поражаться только люди, или только животные, или только растения.
6. Биологические аэрозоли могут проникать в различные фортификационные сооружения, боевые и транспортные средства, жилые постройки и т. п.
24. Компоненты биологического оружия
К компонентам биологического оружия относятся:
1) Боевые биологические средства
2) . Биологические боеприпасы и йриборы
3) Средства доставки
Боевые биологические средства - это непосредственно биологические объекты (возбудители), а также различные наполнители (чаще всего это остатки питательной среды, на которой выращивались микроорганизмы) и стабилизаторы, которые предназначены для повышения устойчивости живых микроорганизмов во внешней среде. Стабилизаторами могут быть аминокислоты, некоторые сахара, белковые производные с длинной цепочкой, неметаболизируемые углеводы и другие вещества.
79
Инфекционные болезни
Биологические боеприпасы и приборы - это технические средства, которые делают возможным применение биологического оружия. К ним относятся
боеголовки ракет, бомбы, снаряды, Мины, снаряженные биологическими рецептурами;
различные механические генераторы и распылители, устанавливаемые на самолетах, кораблях, машинах для создания аэрозоля биологических средств;
контейнеры с зараженными переносчиками (блохи, клещи, комары и др.), доставляемые на аэростатах или сбрасываемые с парашютами
Средства доставки - позволяют доставить биологические боеприпасы до района применения (авиация, снаряды, ракеты’ и тд., диверсанты)
25. Требования, предъявляемые к биологическим агентам, используемым в качестве БО.
Требования к возбудителю:
1. Высокая вирулентность
2. Высокая контагиозность (исключения - сибирская язва, туляремия, бруцеллез и др.)
Высокая устойчивость во внешней среде
4. Высокая устойчивость антибиотикам и дезинфектантам
5. Короткий инкубационный период (исключения - чума, сибирская язва, натуральная оспа и др.)
6. Высокая способность к образованию аэрозолей
26. Классификация биологических агентов, наиболее вероятных в качестве средств нападения.
Биологические средства различаются
1) По длительности инкубационного периода
1. Быстродействующие (от нескольких часов до суток)
2. Замедленного действия (от 1 до 5 суток)
3. Отсроченного действия (от 5 суток и более)
2) По тяжести поражения
1. Смертельные
2. Временно выводящие из строя (требуют затрат на лечение)
3) По контагиозности
1. Контагиозные
2. Неконтагиозные (токсины, зоонозы)
4) По устойчивости во внешней среде
1. Малоустойчивые (сохраняют вирулентные свойства в воздухе 1-3 ч)
2. Относительно устойчивые (в пределах суток)
3. Устойчивые (в пределах многих суток)
80
Учебное пособие. II часть
Классификация вероятных биологических средств нападения
Критерий Гоуппа БС Виды БС
I. Инкубационный период 1. Быстродействующие Токсин ботулизма
2. Замедленного действия Чума, сибирская язва, туляремия, венесуэльский энцефаломиелит, желтая лихорадка
3. Отсроченного действия Бруцеллез, сыпной тиф, натуральная оспа, Ку-лихорадка
И. Тяжесть поражения • 1. Смертельные Чума, сибирская язва, желтая лихорадка, натуральная оспа, ботулизм
2. Временно выводящие из строя Венесуэльский , энцефаломиелит, туляремия, -^ бруцеллез, Ку- лихорадка, мелиоидоз
III .Заразность 1. Контагиозные Чума, натуральная ocnat при наличии вшивости - сыпной тиф, при наличии комаров-переносчиков -желтая лихорадка, венесуэльский энцефаломиелит
2. Неконтагиозные Сибирская язваЛ туляремия, Ку- . лихорадка, бруцеллез, ботулизм, мелиоидоз
IV; Устойчивость во внешней среде 1. Малоустойчивые Чума, венесуэльский энцефаломиелит, желтая лихорадка, ботулизм
2. Относительно устойчивые Мелиоидоз, бруцеллез, туляремия, сыпной тиф, натуральная оспа
3. Высоко-устойчивые Сибирская язва, Ку-лихорадка
27. Характеристика наиболее вероятных биологических средств нападения
Гоуппа Некоторые вероятные БС Краткая характеристика
Бактериальные агенты Чума Резервуар - грызуны, ^переносчик - блохи. Несколько механизмов заражения (трансмиссивный, аэрогенный, контактный, алиментарный), которые определяют клиническую форму (кожно-бубонная, легочная, септическая и др.). Высокая контагиозность и летальность (при легочных и септических формах). Образование искусственных природных очагов. Опасность представляет человек с легочной формой.
81
Инфекционные болезни
Сибирская язва Обычно контактный путь заражения, реже -трансмиссивный, воздушно-пылевой, алиментарный. Может быть кожная, легочная, кишечная формы, возможно развитие сепсиса. Возбудитель в виде спор может сохраняться в почве очень долго.
Туляремия Зоонозное,. природно-очаговое заболевание. Способы заражения такие же как при чуме. Резервуаром являются грызуны, переносчиком - кровососущие насекомые. По клинической картине заболевание похоже на чуму, но протекает более доброкачественно.
Бруцеллез Источник - сельскохозяйственные животные. Пути заражения - алиментарный, контактный, воздушно-пылевой. Характеризуется поражением опорцб-двигательной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма.
Риккетсиозы В эту группу входят эндемический и эпидемический сыпной тиф, Ку-лихорадка, пятнистая лихорадка Скалистых Гор, лихорадка цуцуга-муши и др. Механизм заражения - трансмиссивный (укусы вшей, клещей)
Вирусы Натуральная оспа Это заболевание опасно тем, что давно не встречается в естественных условиях и у населения отсутствует иммунитет (прививки давно прекращены).
Геморрагические лихорадки Группа острых, лихорадочных заболеваний вирусной этиологии, в патогенезе и клинических проявлениях' которых ведущую роль играет поражение сосудов, приводящее к развитию тромбогеморрагического синдрома. К ним относятся лихорадка Марбург, Ласса, Эбола, денге, ГЛПС и др.
Вирусы энцефалита Клещевой энцефалит, венесуэльский энцефалит лошадей, японский энцефалит, лихорадка Западного Нила и др. Как, правило, трансмиссивный механизм заражения.
Г рибы Глубокие микозы Бластомикозы, гистиоплазмоз, кокцидиоидоми-коз, нокардйоз и др. Характерен длинный инкубационный период (месяц и более). Заболевают обычно ослабленные лица
Токсины биологического происхождения - см. следующий вопрос
28. Особенности использования токсинов биологического происхождения в jca^cTee средстд нарадеыия.
Известно ь!оле ЗОрб видов биологических токсйчрв. Наиболее Лероям но использование следующих токсинов:
\ ^Ботулотоксин - наиболее опасный из известных биологически ядов ^смертельная доза для взрослого 0.3 мкг). Действует на Hept ные окончания и мотонейроны передних рогов спинного мозга, нг рушая выделение ацетилхолина в синаптическую щель и вызыва таким образом парезы и параличи глазодвигательного аппарате мышц глотки и гортани, дыхательных мышц с развитием остро) вентиляционной дыхательной недостаточности.
2. Стафилококковый токсин
3. Токсин возбудителя сибирской язвы
4. Токсин возбудителя газовой гангрены
5. Дифтерийный токсин
6. Шигеллезный токсин и др.
Особенности применения токсинов в качестве средств нападения:
1. Короткий инкубационный период - обычно в пределах суток
2. При типичных проявлениях диагностика не вызывает трудностей, однакс при малых дозах токсина некоторые симптомы могут отсутствовать, а инкубационный период удлиняться
3. Контагиозность отсутствует (нет самого возбудителя - только токсины)
29. Комбинированное использование биологических средств нападения.
Возможно комбинированное применение биологических средств нападения. Это делается путем сочетания в одном боеприпасе нескольких биологических средств (различных возбудителей или токсинов), т.е. приготовлес ния своего рода «биологических коктейлей». При таком способе применения БО для противника создаются дополнительные трудности. Во-первых, возникающие заболеваний протекают тяжелее, чем моноинфекции, труднее поддаются лечению. Во-вторых, их труднее диагностировать и выработать план профилактических и противоэпидемических мероприятий.
30. Основные способы применения БО.
Способы применения БО можно разделить на три группы:
1 . Создание биологического аэрозоля для заражения приземного слоя атмосферы (наиболее частый)
2 Использование зараженных переносчиков
3 Диверсионный способ (наиболее редкий)
83
АэрозольнБ1й способ -камый универсальный.
Тля создания биологически/ аэрозолей в кач£СТф технических рредцтв могут использоваться ракеты, бомбы, снаряды, мины, снаряженные биологическими ререртурамнПри сдо|ветству4щем соотаГошенИи 1 биолоГг^ ческой’рецептуры и взрывного заряда, который имеет небольшую мощность, в ‘процессе взрыва образуется аэрозоль, Однако, образующиеся при-взрыве тепло и ударная волна губительно действуют на живые микроорганизмы, входящие в рецептуру, а аэрозоль в этом случае состоит из частичек различной величины, поражающее действие которых ниже монодисперсных аэрозолей.
Гораздо эффективнее создание аэрозоля с помощью специальных генераторов. Механический генератор для создания аэрозоля представляет собой сложный агрегат, состоящий из емкости, в которую помещается биоло-гическаяфецептура, и устройства для ее подачи к генератору, работающему под давлением. Генератор работает бесшумно, создавая преимущественно моно дисперсный аэрозоль, при образовании которого в нем погибает значительно меньше микроорганизмов, чем при взрыве.
Варианты создания аэрозоля:
1. Линейный наземный - генератор находится на наземном транспортном средстве*, облако смещается по ветру на небольшие расстояния
2. Линейный приподнятый - с помощью воздушных транспортных средств аэрозоль распыляется на определенной высоте, облако сносится по ветру на большее расстояния
3. Точечный наземный - с помощью одной ракеты, снаряда, бомбы и т.п.
4. Многоточечный - несколько средств доставки и соответственно несколько взрывов и точек поражения
В результате аэрозольного способа применения БО создается два облака биологического аэрозоля: первичное - образуется в момент распыления или взрыва), вторичное - после оседания частиц аэрозоля в результате пы-леобразования за счет ветра, передвижения по зараженной местности и т. п. может произойти вторичный подъем в воздух осевших первоначально частиц и образование вторичного аэрозоля.
31, Очаг биологического заражения
Из первичного аэрозоля оседают частицы, содержащие биологическую рецептуру. В ряде случаев эти частицы и после осаждения не утрачивают поражающей силы и инфицирую! почву, источники воды, боевую технику, обмундирование и другие предметы, находящиеся в месте образования или по пути движения аэрозольною облака. Кроме того, уже после оседания частиц аэрозоля в результате пылеобразования за счет ветра, передвижения по заражений местности и г. п может произойти вторичный подъем в воз дух осевни'\ первоначально пасши и образование взоричного аэрозоля.
84
Учебное пособие. II часть
Опасность участка заражения будет зависеть от устойчивости биологического агента, метеорологических условий и характера местности (рельеф, почва, растительность).
Таким образом, очагом биологического заражения являются воздушное пространство, содержащее аэрозоль, а также территория, над которой он прошел, с находящимися на ней людьми, животными, боевой техникой, транспортом, зданиями, сооружениями и любыми предметами.
Личный состав, находящийся в очаге заражения, считается потенциально зараженным.
Пораженными считаются лица, заболевшие в результате проникновения в организм биологического аэрозоля.
32. Две категории санитарных потерь
В зависимости от источников инфицирования людей выделяют две категории санитарных потерь.
Первичные санитарные потери в очаге БО - это пораженные, появившиеся в результате аспирационного заражения первичным аэрозолем.
Вторичные санитарные потери - пораженные, которые появятся вследствие аспирационного заражения вторичным аэрозолем, при употреблении зараженных продуктов или воды, при контакте с инфицированными объектами или в результате заражения от больных контагиозными инфекциями.
33. Противобактериологическая защита войск (ПБЗ), этапы ПБЗ
Противобактериологическая защита войск (ПБЗ) - это комплекс оперативно-тактических и специальных мероприятий, осуществляемых специальными службами в целях защиты войск от применения БО.
Оперативно-тактические мероприятия:
1. Своевременное выявление угрозы применения противником БО
2. Передислокация войск
3. Использование защитных свойств местности
4. Оповещение войск
5. Планирование боевых операция с учетом возможного применения БО
Специальные мероприятия - проводятся специальными службами и войсками в четыре этапа:
1. В мирное время
2. На этапе угрозы применения БО
3. На этапе применения БО
4. На этапе ликвидации последствий применения БО
Инфекционные болезни
34. Мероприятия ПБЗ, проводимые в мирное время
Мероприятия ПБЗ в мирное время:
1. Разработка и отработка организационных основ по противобактериолд-гической защите
2. Специальная и боевая подготовка личного состава специальных войск и служб для действия в условиях применения БО
3. Подготовка и разработка мероприятий и документов по противоэпидемическому режиму, работе этапов эвакуации
4. Создание резерва профилактических и лечебных лекарственных средств, лабораторного оборудования и тд.
5. Вакцинация личного состава с целью создания специфического иммунитета
6. Мероприятия по-^ ' поддержанию благополучного санитарно-эпидемического состояния среди личного состава и на территории дислокации воинской части
35. Мероприятия ПБЗ, проводимые на этапе угрозы применения противником БО.
Мероприятия ПБЗ на этапе угрозы применения БО:
1. Своевременное определение возможности применения БО
2. Оповещение личного состава о возможности применения БО
3. Дополнительная боевая и специальная подготовка личного состава
4. Дополнительное резервирование сил и средств медицинской службы
5. Разработка плана взаимодействия с подразделениями МЧС в случае применения БО
6. Иммунопрофилактика (вакцинация) по схемам военного времени
36. Мероприятия ПБЗ, проводимые на этапе применения противником БО.
Мероприятия ПБЗ н& этапе применения БО:
1. Своевременная установка факта применения БО
2. Оповещение войск о факте применения БО
3. Использование индивидуальных и комбинированных (убежища, боевая техника) средств защиты
4. На корабле - полная герметизация наружного контура корабля, включение фильтрующих установок, системы водяной защиты
86
37. Мероприятия ПБЗ, проводимые на этапе ликвидации последствий биологического нападения
Мероприятия ПБЗ на этапе ликвидации последствий БО:
1 Оценка масштабов поражения от применения БО
2. Специфическая индикация биологических средств нападения
3. Проведение экстренной профилактики личного состава
4. Полная специальная обработка войск в очаге (личного состава, вооружения и техники, местности, оборонительных сооружений)
5. Изоляционно-ограничительные мероприятия (усиленное медицинское наблюдение, обсервация, карантин)
6. Лечебно-эвакуационные мероприятия (работа на этапах эвакуации, изоляция и госпитализация больных и тд.)
38. Защита кораблей ВМФ от БО в очаге биологического заражения.
На кораблях предусматривается полная герметизация наружного контура корабля с включением фильтровентиляционных установок.
Для предотвращения заражения наружных поверхностей палуб, надстроек, оружия и технических средств используется система водяной защиты, обеспечивающая создание движущейся защитной пленки забортной воды на поверхностях. При отсутствии . специальных технических средств водяной защиты используется напорно-пожарная система корабля.
39. Задачи и методы введения бактериологической разведки.
Биологическая разведка - комплекс оперативно-тактических мероприятий по сбору, добыче и обработке информации о намерениях противника, его возможностях или факте применения БО, а также по неспецифической и специфической индикации биологических средств.
Задачи биологической разведки:
1. Выявление возможности применения противником биологического оружия (БО).
2. Установление факта и определение вида примененного БО.
3. Определение масштабов и последствий биологического поражения с выработкой рекомендаций по их устранению или уменьшению.
Методы биологической разведки:
1. Визуальный - обнаружение остатков боеприпасов, брызг маслянистой жидкости, нехарактерных для данной местности животных и насекомых, мертвых животных, несезонного увядания зелени и тд.
2. Инструментальный - автоматические сигнализаторы и др.)
3. Агентурный - получение информации по данным агентурной разведки) 4. Разведывательный - по материалам общевойсковой разведки
87
40. Виды индикации биологических средств.
Под индикацией БО понимают весь комплекс мероприятий по определению факта применения противником БО и вида использованного при этом БС.
Неспецифическая индикация - определение факта применения противником БО.
Специфическая индикация - определение вида использованного при этом возбудителя.
В соответствии с этим неспецифическая индикация проводится в момент применения противником БО, а специфическая индикация - при ликвидации последствий биологического нападения.
Для осуществления индикации используются в основном силы и средства химических войск и медицинской службы.
41. Неспецифическая индикация биологических средств нападения.
Неспецифическая индикация - определение факта применения противником БО.
Задачи неспецифической индикации решаются двумя группами методов:
1) Визуальная индикация
наблюдение за действиями противник^
обнаружение образования аэрозольного облака в результате разрыва снарядов, по ходу самолета противника или при других обстоятельствах,
при отрицательных результатах обнаружения 0В и РВ и наличие осколков боеприпасов, предназначенных для снаряжения БС, капель жидкости, порошкообразных веществ обнаружение необычных животных д насекомых обнаружение мертвых животных, увядшей зелени и др.
2) Инструментальная индикация - автоматическая регистрация и сигнализация признаков биологического заражения воздуха. Существуют специальные автоматические сигнализаторы, которые подразделяются на приборы, регистрирующие общее количество взвешенных в воздухе частиц (счетчики частиц), и приборы, регистрирующие только частицы белковой природы.
42. Специфическая индикация биологических средств нападения. Три этапа специфической индикации.
Специфическая индикация - определение вида возбудителя.
Специфическая индикация включает три этапа:
1. Взятие проб из объектов внешней среды
2. Их транспортировку
3. Лабораторное исследование
88
Учебное пособие. II часть
Отбор проб осуществляется сотрудниками санитарно-эпидемиологических учреждений. Пробы берутся с объектов внешней среды, людей и трупов, питьевой воды, пищи, при подозрении на зоонозную инфекцию - с потенциально зараженных животных. '
Табельным средством СЭ взвода и СЭ отряда является медицинский комплект для отбора проб. Он состоит из четырех секций, каждая из которых рассчитана на 20 проб. Первая секция предназначена для отбора проб от больных и зараженных, вторая - для отбора проб пищи и воды, третья - для отбора проб с объектов внешней среды, четвертая - для насекомых.
На каждую пробу оформляется донесение (материал, время забора, наличие или отсутствие в окружающей среде отравляющих веществ, дезинфектантов, наличие или отсутствие радиационного заражения, куда отправляется материал, цель пробы, подпись).
Лица, осуществляющие отбор проб, должны иметь специальное оснащение с термоизоляционными контейнерами для лучшего сохранения отобранных проб.
Транспортировка проб в лаборатории осуществляется в термоизоляционных контейнерах. Табельным средством является контейнер для транспортировки изотермический. Контейнер снаружи обрабатывается дезинфектантами. Доставка осуществляется силами и транспортом биологической или химической разведки, или медицинской службы.
; Лабораторное исследование производится в лабораториях СЭУ нижнего звена (бригады, дивизии). Исследуется 1/3 материала, а 2/3 направляются в СЭУ армии, фронта, где проводится более полное и специфическое исследование.
Индикация может проводиться
I. По сокращенной программе - исследование материала на наличие наиболее опасных агентов (возбудители чумы, натуральной оспы, сибирской язвы, холеры, ботулотоксин)
2. По расширенной программе - индикация любого возбудителя
Предварительный ответ должен быть дан в течёние 3-5 часов, окончательный - в течение 48 ч (для бактериальных агентов) и 72 ч (для вирусных).
К методам экспресс-диагностики относятся иммуноферментный анализ (ИФА), метод флюоресцирующих антител (МФАТ), РИГА и др.
89
Инфекционные болезни
43. Цели и задачи санитарно-эпидемиологической разведки (СЭР).
Санитарно-эпидемиологическая разведка (СЭР) - это заблаговременное получение военно-медицинской службой сведений о возможных путях (источниках) заноса инфекции в войска от гражданского населения и других невойсковых контингентов, из природных очагов, а также выяснение условий, способствующих распространению инфекционных заболеваний среди личного состава за счет собственного резервуара инфекции.
Санитарно-эпидемиологическая разведка проводится при передислокации и при любом перемещении войск, при подготовке и в ходе учений и после их завершения.
Задачи СЭР:
1) Получение данных о заболеваемости населения на территории дислокации воинских частей, ведущих боевые действия.
2) Получение сведений о имеющихся эпизоотиях среди животных и о природных очагах на данной территории.
3) Получение сведений, необходимых для санитарно-гигиенической оценки района (водоснабжение, канализация, система очистки территории, жилищный фонд).
4) Получение сведений, необходимых для оценки условий и возможностей для возникновения инфекционных заболеваний на данной территории. Включает в себя информацию о заболеваемости в соседних населенных пунктах, учитывает особенности рельефа местности, развитие транспортных коммуникаций и тд.
5) Определение состояния гражданских медицинских учреждений санитарно-эпидемиологической направленности с целью их привлечения к проведению противоэпидемических мероприятий.
6) Выяснение возможностей коммунальных учреждений (парикмахерские, бани, прачечные, химчистки и др.)
7) Определение объема работы по ликвидации выявленных нарушений
44. Методы ведения санитарно-эпидемиологической разведки.
Методы СЭР:
1) Осмотр местных жителей для выявления больных и «подозрительных» лиц.
2) Опрос населения о характере инфекционной заболеваемости
3) Опрос медицинских работников о характере инфекционной заболеваемости
4) Участие в опросе пленных, перебежчиков
5) Непосредственное обследование территории и объектов
6) Зооэнтомологические исследования
7) Микробиологические и санитарно-гигиенические исследования
8) Изучение медицинской документации
90
Учебное пособие. 11 часть
45. Войсковая санитарно-эпидемиологическая разведка. Основные задачи, решаемые в ходе ее проведения.
Войсковая СЭР - проводится на территории от переднего края до тылов ДИВИЗИИ.
В ее задачи входит:
1. Выявление очагов инфекционных заболеваний среди гражданского населения
2. Проведение мероприятий по предупреждению заноса инфекции в войска (обозначение знаками очагов инфекции, правильная ориентировка войск на местности, ограничение контакта личного состава с гражданским населением и др.)
3. Информирование вышестоящих инстанций о результатах проведенной разведки
46. Армейская санитарно-эпидемиологическая разведка. Основные задачи, решаемые в ходе ее проведения.
Армейская СЭР - проводится на территории действия армии.
Задачи те же + локализация, выявленных очагов:
1. Выявление очагов инфекционных заболеваний среди гражданского населения
2. Локализация выявленных очагов
I. Проведение мероприятий по предупреждению заноса инфекции в войска (обозначение знаками очагов инфекции, правильная ориентировка войск -на местности, ограничение контакта личного состава с гражданским населением и др.)
4. Информирование вышестоящих инстанций о результатах проведенной разведки
47.Фронтовая санитарно-эпидемиологическая разведка. Основные задачи, решаемые в ходе ее проведения.
• Фронтовая СЭР - проводится на территории действия фронта и включает проверку таких объектов как фронтовые дороги, крупные населенные тонкты, районы развертывания госпитальных баз, районы прибытия круп-|ых войсковых соединений, места базирования войск стратегического на-рачения, пункты управления и связи.
Задачи те же + ликвидация выявленных очагов:
Выявление очагов инфекционных заболеваний среди гражданского населения
Локализация выявленных очагов
Ликвидация выявленных очагов
Проведение мероприятий по предупреждению заноса инфекции в войска (обозначение знаками очагов инфекции, правильная ориентировка войск на местности, ограничение контакта личного состава с гражданским населением и др.)
91
Инфекционные болезни
5. Информирование вышестоящих инстанций о результатах проведенной разведки
48. Условия, при которых санитарно-эпидемиологическое состояние воинской части оценивается как благополучное.
Санитарно-эпидемическое состояние части считается благополучным если:
1) Среди личного состава не возникают инфекционные заболевания за исключением спорадической заболеваемости, характерной для отдельных инфекционных форм;
2) Отсутствует возможность заноса инфекционных заболеваний в войска (б^лагополучное санитарно-эпидемическое состояние района размещения и действия войск);
3) Отсутствуют условия для формирования эпидемических очагов и распространения инфекционных заболеваний среди личного состава (удовлетворительное санитарное состояние частей, качественное проведение всего комплекса мероприятий по противоэпидемической защите войск);
4) Нет данных о применении противником БО.
49. Условия, при которых санитарно-эпидемиологическое состояние воинской части оценивается как неблагополучное.
Санитарно-эпидемическое состояние части, а также района размещения (действия) считается неблагополучным:
1) При появлении групповых инфекционных заболеваний с тенденцией к дальнейшему их распространению;
2) При возникновении единичных случаев особо опасных инфекций (чумы, оспы, холеры);
3) В случае применения противником БО.
О неблагополучном санитарно-эпидемическом состоянии части (соединения, района) необходимо доложить командиру и вышестоящему медицин-скому^начальнику с предложениями о проведении необходимых мероприятий.
50. Режимно-ограничительные мероприятия, проводимые в воинских частях (на кораблях) при неустойчивом санитарно-эпидемиологическом состоянии.
Режимно-ограничительные мероприятия в системе противоэпидемической и противобактериологической защиты - мероприятия, предусматривающие особый режим поведения личного состава, связанный с ограничениями его перемещений и передвижений в целях предупреждения заноса инфекции в войска, локализации и ликвидации возникших эпидемических очагов и предупреждения выноса инфекции из войск..
92
Учебное пособие. II часть
Условно выделяют 3 категории режимно-ограничительных мероприятий, отличающихся по объему и строгости их проведения: усиленное медицинское наблюдение, обсервация и карантин.
При оценке санитарно-эпидемического состояния части (соединения) и (или) района как неустойчивого решением начальника медицинской службы вводится усиленное медицинское наблюдение.
Усиленное медицинское наблюдение - режимно-ограничительное мероприятие, направленное на активное выявление инфекционных больных среди личного состава части с последующей изоляцией и госпитализацией выявленных больных. Активное выявление инфекционных больных проводится путем опроса и обследования (термометрия, лабораторные анализы, осмотр) раненых и больных на этапах медицинской эвакуации, а также личного состава непосредственно в подразделениях или отдельных групп военнослужащих, прибывающих на доукомплектование или после выполнения служебного задания.
51. Режимноограничительные мероприятия, проводимые в воинских частях (на кораблях) при неблагополучном санитарно-эпидемиологическом состоянии.
При неблагополучном санитарно-эпидемиологическом состоянии назначается обсервация - режимно-ограничительное мероприятие, предусматривающее, помимо_ усиленного медицинского наблюдения, ограничение перемещений и передвижений личного состава, но без ущерба для боевой деятельности части.
Степень и характер ограничений определяются эпидемиологическими особенностями инфекции и конкретными условиями обстановки. При эпидемиологическом неблагополучии в районе действия части, когда ставится задача предупредить занос инфекции в часть, запрещается контакт личного состава с эпидемическими очагами, использование воды и пищевых продуктов без контроля медицинской службы. Принимаются меры по возможному ограничению контакта обсервированных частей с необсервированными, по ограничению въезда и вйезда из обсервированной части и транзитного проезда через нее.
52. Режимно-ограничительные мероприятия, проводимые в воинских частях (на кораблях) при чрезвычайном санитарно-эпидемиологическом состоянии.
При неблагополучном санитарно-эпидемиологическом состоянии назначается карантин - режимно-ограничительное мероприятие, предусматривающее полную изоляцию личного состава, обеспечиваемую вооруженной охраной.
Он вводится приказом командующего армией (фронта) по представлению начальника медицинского отдела (управления) при оценке санитарноэпидемического состояния войск и района их действий как чрезвычайного.
93
Инфекционные болезни
В каждом отдельном случае в карантине проводятся мероприятия, которые определяются эпидемиологическими особенностями конкретной инфекции и своеобразием очага. Для ограничения дальнейшего распространения инфекцйи личный состав в карантине размещается отдельными группами по подразделениям. Эта же мера обеспечивает более быстрое высвобождение для активной деятельности личного состава тех изолированных групп, в которых по истечении максимального инкубационного периода не возникает новых заболеваний. Для соблюдения режима в карантине выделяется комендантская служба. Снабжение части обеспечивается через перегрузочные площадки и передаточные пункты. Для проведения в карантине противоэпидемических мероприятий, определяемых эпидемиологическими особенностями инфекции, выделяются специалисты из санитарно-эпидемиологических и лечебных учреждений.
Для корабля устанавливается карантин на внешнем рейде.
94
Учебное пособие. II часть
Приложение.
Основные клинико-эпидемиологические критерии диагностики инфекционных болезней (продолжение)
Заболевание Как узнать
25. Аскаридоз В ранней стадии диагноз можно заподозрить по наличию на рентгенограмме легких эозинофильных инфильтратов, которые выявляются в течение 2-3-х недель, а затем исчезают. Эозинофилия крови (до 60-80 %).
26. Бешенство В анамнезе - укус,или ослюнение кожи, слизистых оболочек заболевшего человека подозрительными на бешенство животными. Характерные клинические признаки: неприятные ощущения в месте укуса, чувство страха в начальном периоде, сменяющиеся возбуждением с такими симптомами как гидрофобия, аэрофобия, слюнотечение, бред и галлюцинации
27. Бруцеллез 1. Профессиональный характер (работники животноводства, особенно свиноферм), контакт с больным животным 2. Длительная лихорадка, склонность к затяжному течению и рецидивам 3. Поражение опорно-двигательной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем организма.
28. Ветряная оспа 1. Контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем 2. Обычно дети 5-9 лет 3. Полиморфная экзантема (пятно - папула - везикула - корочка), появляющаяся толчками на любом участке кожи, сыпь проходит через 2-3 недели
29. Гепатит вирусный А 1. Эпиданамнез - пребывание в очаге ГА за 15-40 дней до заболевания * 2. Острое начало и короткий преджелтушный период чаще по гриппоподобному типу 4. Диспепсические проявления (анорексия, тошнота, рвота, боли в животе) с 3-5-го дня болезни 5. Увеличение печени 6. Желтушный период относительно короткий (в среднем 2 недели).
95
Инфекционные болезни
1. Заболевшему за 45-180 дней до начала болезни переливали кровь, плазму, эритроцитарную, лейкоцитарную, тромбоцитарную взвесь, проводили оперативные вмешательства, эндоскопические исследования, многочисленные инъекции (в том числе наркотиков) или больной имел половой или тесный контакт с больным ГВ.
30. Гепатит вирусный В 2. Постепенное начало болезни 3. Длительный преджелтушный период с полиартралгией и возможными аллергическими высыпаниями на коже 4. Отсутствие улучщения самочувствия или его ухудшение с появлением желтухи 5. Длительный желтушный период с медленным исчезновением симптомов заболевания в периоде реконва-лесценции.
31. ГЛПС 1. Эпидемиологические данные - пребывание в эндемичных очагах, летне-осенняя сезонность 2. Клинические данцые - острое начало, сочетание лихорадки, общей интоксикации с поражением почек (олигурия), геморрагическим синдромом, изменения мочи - цилиндры, значительное количество белка: крови - лейкоцитоз, увеличение плазматических клеток, повышение СОЭ и др.
32. Дифиллобот-риоз 1. Пребывание в эндемичном очаге 2. Употребление сырой рыбы, непросоленной икры 3. Симптомы поражения ЖКТ в сочетании с признаками В [2-дефицитной анемии
33. Желтая лихорадка 1. Эпидемиологический анамнез - больной прибыл из эндемичного района (Южная Америка, Экваториальная Африка) или был в контакте с больным желтой лихорадкой 2. Лихорадка, интрксикация 3. Геморрагический синдром 4. Поражение печени и почек, желтуха 5. Лейкопения, нейтропения, белок и цилиндры в моче, увеличение содержания билирубина, остаточного азота в сыворотке крови, повышение активности сывороточных аминотрансфераз.
96
Учебное пособие. II часть
34. Инфекционный мононуклеоз Распознавание основывается на ведущих клинических симптомах (лихорадка, ангина, лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, изменения периферической крови). Большое значение имеет гематологическое исследование. Характерны увеличение числа лимфоцитов (свыше 15% по сравнению с возрастной нормой) и появление атипичных мононуклеаров (свыше 10% всех лейкоцитов)
35. Клещевой энцефалит 1. Пребывание больного в эндемичных районах 2. Указания на посещение леса в весенне-летний период, факт присасывания клеща, 3. Факт употребление сырого козьего молока. 4. Ранние диагностические признаки - головная боль, нарастающая по интенсивности по мере повышения температуры тела, тошнота, рвота, бессонница. 5. Резко выраженная вялость больных и адинамия. 6. Менингеальные и энцефалитические симптомы
36. Конго-Крымская геморрагическая лихорадка Острое начало, рано появляющийся и резко выраженный тромбогеморрагический синдром, двухволновая температурная кривая, лейкопения, анемизация.
37. Корь 4. Контакт с больным корью 2. Характерная триада в первые 3-4 дня (катаральный период) - насморк, кашель, конъюнктивит. 3. Патогномоничные пятна Бельского-Филатова-Коплика на слизистой оболочке щек в первые 3-4 дня 4. Характерная пятнисто-папулезная ярко красная экзантема, которая появляется после катарального периода (на 3-4-ый день), этапно, склонна к слиянию, наиболее густо располагается на лице и шее.
38. Краснуха I. Упоминание о контакте с больным краснухой. 2. Характерные высыпания: сыпь появляется одномоментно, нет этажности (в отличии от кори); сыпь мелкоточечная, основной элемент - красное пятно, на нормальном фоне (в отличии от краснухи), не склонна к слиянию. 3. Увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов.
97
Инфекционные болезни
39. Ку-лихорадка I. Пребывание больного в природном очаге 2. Острое начало, быстрое повышение температуры тела до высоких цифр, боли в глазных яблоках, гиперемия лица, инъекция сосудов склер, раннее увеличение печени и селезенки, развитие преимущественно интерстициальной пневмонии.
40. Омская геморрагическая лихорадка Пребывание в эндемичной местности, нападение клещей, контакты с грызунами, уровень заболеваемости и др.). Характерный клинический признак - геморрагический синдром появляется рано (на 1-2 день) в отличии от других геморрагических лихорадок
41. ОРВИ Аденовирусная инфекция - ринофарингиты, ринофа-ринготонзиллиты, конъюнктивиты;' может быть пневмония, диарея, боли в животе. Интоксикация выражена незначительно. Грипп - преобладает трахеит, выраженная интоксикация, не свойственная другим ОРВИ (сильная головная боль, боль в глазных яблоках, ломота во всем теле, адинамия, выраженная слабость и тд.). Парагрипп - заболевание вялотекущее, проявляется признаками ринофаринголарингита, без выраженной лихорадки Риновирусная инфекция - поражение слизистой оболочки носа (серозный насморк) на фоне слабо выраженной интоксикации РС-инфекция - у взрослых преобладание симптомов бронхита, у детей раннего возраста - острое начало с быстрым развитием симптомов бронхиолита и пневмонии..
42. Описторхоз I. Пребывание в природном очаге 2. В ранней стадии - лихорадка, гепатомегалия, эозинофильный лейкоцитоз 3. В поздней стадии - холангит, дискинезии желчных путей, хронический панкреатит, гепатит.
43. Паротит эпидемический 1. Контакт с больным паротитом, весенняя сезонность, болеют дети, чаще мальчики 2. Видимое на глаз увеличение и воспаление слюнной железы, болезненность при пальпации
98
Учебное пособие. 11 часть
44. Полиомиелит Острое лихорадочное начало, быстрое развитие вялых параличей, их асимметричность, преимущественное поражение проксимальных отделов конечностей, своеобразная динамика изменений ликвора. В ранней препаралитической стадии о полиомиелите можно подумать исходя из клинической симптоматики (менингеальные симптомы, слабость отдельных мышечных групп, ослабление сухожильных рефлексов), эпидемиологических предпосылок (наличие полиомиелита в окружении пациента, летнее время)
45. Тениаринхоз Самопроизвольное отхождение члеников цепня вне акта дефекации ,
4Ъ. Тениоз Членики отделяются во время дё'фёкации, активными движениями не обладают
47. Трихинеллез I. В анамнезе - употребление непроваренной свинины 2. Лихорадка, боли в мышцах, отек век и лица
48. Эпидемический сыпной тиф I. Указание на завшивленность, вспышки заболевания 2. При болезни Брилла - пожилой возраст больных 3. Острое начало с лихорадки, появление розеолезно-петехиальной экзантемы после температурного вреза с новым усилением интоксикации 4. Признаки поражения ЦНС
49. Эндемический сыпной тиф Клиническая симптоматика очень похожа, но заболевание обычно протекает легче. Различный характер экзантемы - появление элементов сыпи на лице и стопах, розеолезно-папулезный характер экзантемы, отсутствие петехий
50. Эхинококкоз I. Контакт с собаками, а также у работников скотобоен, пастухов, кожевников и др. 2. Выявление кист в печени, легких и др. органах
51. Ящур > I. Контакт с животными (особенно работники животноводства), а также употребление сырого молока 2. Общая интоксикация, афтозное поражение слизистой оболочки рта, поражение кожи кистей
99
Инфекционные болезни
Литература, использованная при написании пособия (I и II части):
1 _ Руководство по инфекционным болезням. Под редакцией Ю. В. Лобзина, С. С. Козлова, А. Н. Ускова. СПб, 2000 г.
2. Шувалова Е. П. Инфекционные болезни. Учебник. М.: «Медицина». 1990 г.
3. Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей. Москва, «Медицина», 1990
4. Беляев В. Д., Жук Е. Г. Военная эпидемиология. Учебное пособие для студентов медицинских институтов. М.: «Медицина», 1988
5. Лекции по инфекционным болезням, 2001 г.
6. Лекции по военной эпидемиологии, 2001 г.
7. Общая хирургия. Ответы на экзаменационные вопросы. Bart & Leonid. 1998
8. Пропедевтика внутренних болезней. Ответы на экзаменационные вопросы. Bart & Leonid, 1998
9. Паразитология. Учебное пособие. Bart & Leonid, 2002 г.
10- . Частная микробиология. Учебное пособие. Bart & Leonid. 2002
11. Гигиена. Ответы на экзаменационные вопросы. Bart & Leonid. 1998
12. Курс лекций по нервным болезням, Bart & Leonid, 1999
13. Краткая медицинская энциклопедия в 2-х томах. 1995
14. Принципы этапного лечения дизентерии у детей. Методические * рекомендации. СПб. 1996
15. Диагностика и терапия острой инфекционной патологии у детей на догоспитальном этапе. Методические рекомендации. СПб. 1996
16. Инструкция по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений). Приложение к приказу Министерства Здравоохранения СССР от 4 августа 1983
100
Учебное пособие. II часть
17. Вирусные гепатиты. Указания по диагностике, лечению и профилактике в вооруженных силах РФ. Москва, 1998 г. http://www.infectology.ru/DOC/ukaz VH.pdf
18. Брюшной тиф и паратифы А и В. Методические указания по клинике, диагностике, лечению и профилактике в вооруженных силах Российской Федерации. Москва, 1998 г. http://www.infectologv.ru/doc/br tif.pdf
19. Дифтерия. Методические указания по клинике, диагностике, лечению и профилактике в вооруженных силах Российской Федерации. Москва, 1998 г.
http://www.infectology.ru/doc/diphteria.pdf
20. Малярия http://www.infectology.ru/forall/noso/malar.asp
21. Ботулизм. http://skyscraper.fortunecity.com/decimal/874
. /neu/n0060.html
22. Амебиаз. Учебное пособие. В. М. Волжанин,А. Ф. Никитин, В. В. Фисун, Военно-медицинская академия, Кафедра инфекционных болезней, Кафедра биологии (с курсом паразитологии), Санкт-Петербург, 1998
http://www.infectology.ru/RUK/amebias
23. Лабораторная диагностика паразитарных болезней http://www.infectology.ru/ruk/labor
24. Синдромы и симптомы инфекционных заболеваний. http://www.infectblogy.ru/syndroms
25. Вакцинация при подготовке к беременности http://www.privivka.ru/immunize/antegrav.htm
26. Календарь прививок http://www.infectology.ru/Forall/privivl 1 .asp
27. Прививки, http://www.privivki.ru/ills/other/typh.htm
28. Применение современных дезсредств для обеззараживания твердых медицинских отходов. НПЖ «Сибирь-Восток» № 7-8, 2001г. http://www.dezirs.ru/joumal/articles
29. Приказ Министерства Здравоохранения СССР «О развитии дезинфекционного дела в стране» от 3 сентября 1991 г. http://www.recipe.ru/docs/nd
30. Розенберг Н.К. Инфекционные болезни с основами эпидемиологии. Ленинград-ОГИЗ., 1934, стр. 576. (рисунок на обложке).
101
Инфекционные болезни
ОГЛАВЛЕНИЕ
РАЗДЕЛ 4 . Р И К К Е Т С И О 3 Ы..........................2
25. Ку-лихорадка......................................2
26. Эпидемический сыпной тиф..........................3
27. Эндемический сыпной тиф...........................7
РАЗДЕЛ 5. ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ................................9
28. Бешенство.........................................9
29. Ветряная оспа................................._л....12
30. ^Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом..15
31. Желтая лихорадка.................................17
32. Конго-Крымская геморрагическая лихорадка.........18
Омская геморрагическая лихорадка..................20
34. Гепатит вирусный А...............................21
35. Гепатит вирусный В...............................26
\36<4^нфекционный мононуклеоз..........................32
37. Клещевой энцефалит...........................-...34
38. Корь.............................................37
39. Краснуха.........................................39
40чОстрые респираторные вирусные инфекции............42
41. Паротит эпидемический.......................... 45
42. Полиомиелит.................................... 47
43. Ящур..!..........................................50
44. Бруцеллёз.......................................... 52
РАЗДЕЛ 6. ГЕЛЬМИНТОЗ Ы...................................54
45. Аскаридоз........................................54
46. Дифиллоботриоз...................................56
47. Описторхоз...................................... 58
48. Тениаринхоз......................................60
49. Тениоз...........................................61
50. Трихинеллез......................................63
51. Эхинококкоз......................................65
102
Учебное пособие. // часть
ВОЕННАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ..........................................68
1. Определение понятия военной эпидемиологии как науки, предмет ее изучения..........".............................68
2. Факторы, влияющие на развитие эпидемического процесса в войсках.........................................68
3. Значение периодического «перемешивания» военнослужащих как наиболее важного эпидемиологического фактора в распространении инфекционных заболеваний в войсках.........69
4. Организация питания военнослужащих в условиях казарменного и полевого размещения войск...................69
5. Водоснабжение (водообеспечение) экипажей кораблей.......70
6. Санитарно-эпидемические учреждения (СЭУ) армии и ВМФ..л. .-.71
7. Основные направления деятельности СЭУ по противоэпидемическому обеспечению войск в военное время....71
8. Пути проникновения инфекции в воинские коллективы.......72
9. Противоэпидемические мероприятия, проводимые в воинских частях в отношении возможных источников инфекции..73
10. Мероприятия по дезинфекции, проводимые в воинских частях РА и ВМФ...................................73
11. Средства иммунопрофилактики инфекционных заболеваний в РА и ВМФ.....................................73‘
12. Экстренная профилактика личного состава войск в системе средств ПБЗ......................................74
13. Основные учреждения и формирования, входящие в систему противоэпидемических барьеров на путях подвоза и эвакуации воинских контингентов..................75
14. Функции санитарно-контрольного пункта (СКП)............75
15. Функции изоляционно-пропускного пункта (ИЗО)...........75
16. Противоэпидемические мероприятия, осуществляемые ИЗО совместно с дезинфекционными отрядами (ДЕЗО)...........76
17. Профилактика ОРВИ в воинских частях и на кораблях......77
18. Противоэпидемические мероприятия, проводимые на кораблях ВМФ в период их подготовки к дальнему походу......77
19. Противоэпидемические мероприятия, проводимые на кораблях ВМФ в период дальнего похода...................77
20. Изоляция инфекционных больных на кораблях ВМФ..........78
21. Эвакуация инфекционных больных с кораблей ВМФ..........78
22. Определение понятия биологического оружия..............78
23. Особенности поражающего действия БО....................79
103
Инфекционные болезни
24. Компоненты биологического оружия.........................79
25. Требования, предъявляемые к биологическим агентам, используемым в качестве БО...................................8С
26. Классификация биологических агентов, наиболее вероятных в качестве средств нападения.......................80
27. Характеристика наиболее вероятных биологических средств нападения............................................81
28. Особенности использования токсинов биологического происхождения в качестве средств нападения..................82
29. Комбинированное использование биологических средств нападения...........................................82
30. Основные способы применения БО..........................83
31. Очаг биологического заражения...........................84
32. Две категории санитарных потерь.........................8f
33. Противобактериологическая защита войск (ПБЗ), этапы ПБЗ...................................................8f
34. Мероприятия ПБЗ, проводимые в мирное время..............82
35. Мероприятия ПБЗ, проводимые на этапе угрозы применения противником БО............................86
36. Мероприятия ПБЗ, проводимые на этапе применения противником БО...................................86
37. Мероприятия ПБЗ, проводимые на этапе ликвидации последствий биологического нападения........................8’
38. Защита кораблей ВМФ от БО в очаге биологического заражения....8’
39. Задачи и методы введения бактериологической разведки....87
40. Виды индикации биологических средств....................82
41. Неспецифическая индикация биологических средств нападения....82
42. Специфическая индикация биологических средств нападения. Три этапа специфической индикации................82
43. Цели и задачи санитарно-эпидемиологической разведки.....9(
44. Методы ведения санитарно-эпидемиологической разведки.....9(
45. Войсковая санитарно-эпидемиологическая разведка. Основные задачи, решаемые в ходе ее проведения...............9
46. Армейская санитарно-эпидемиологическая разведка. Основные задачи, решаемые, в ходе ее проведения..............9
47. Фронтовая санитарно-эпидемиологическая разведка. Основные задачи, решаемые в ходе ее проведения...............9
48. Условия, при которых санитарно-эпидемиологическое состояние воинской части оценивается как благополучное......9z
104
Учебное пособие. 11 часть
49. Условия, при которых санитарно-эпидемиологическое состояние воинской части оценивается как неблагополучное.....
50. Режимно-ограничительные мероприятия, проводимые в воинских частях (на кораблях) при неустойчивом санитарно-эпидемиологическом состоянии.......................
51. Режимно-ограничительные мероприятия, проводимые в воинских частях (на кораблях) при неблагополучном санитарно-эпидемиологическом состоянии.......................
52. Режимно-ограничительные мероприятия, проводимые в воинских частях (на кораблях) при чрезвычайном санитарно-эпидемиологическом состоянии.......................
Приложение.
Основные клинико-эпидемиологические критерии диагностики инфекционных болезней............................................
Список литературы..............................................1