в«г ca.
ТИПОГРАФИЯ	д, Ш
Инфекционные* болезнй*
www.bart.su
Учебное пособие I часть
Предисловие
Данное учебное пособие предназначено для обучения и сдачи экзамена по инфекционным болезням студентами V курса лечебного факультета и факультета спортивной медицины. Оно также будет полезно студентам VI курса и студентам стоматологического факультета во время обучения на кафедре инфекционных болезней.
Пособие состоит из двух частей.
В I части приведено описание бактериальных инфекций, протозойных инфекций и хламидиозов, а также материал по общей эпидемиологии.
II . часть посвящена возбудителям вирусных заболеваний, рик-кегЯсиозов и гельминтозов, а также вопросам военной эпидемиологии.
При изложении материала используется этиологическая классификация инфекционных болезней. В каждой этиологической группе заболевания даны в алфавитном порядке. Такой порядок изложения материала может быть несколько непривычным, однако он не создает путаницы и облегчает поиск необходимой нозологической формы.
• Экзамен по инфекционным болезням включает в себя решение двух задач, а также ответ на вопрос по военной эпидемиологии. В связи с этим, в конце каждой части пособия приведено приложение «Основные клинико-эпидемиологические критерии диагностики инфекционных заболеваний», призванное помочь студентам в решении экзаменационных задач. В нем кратко изложены наиболее важные признаки, которые позволят заподозрить то или иное заболевание, представленное в задаче.
При описании инфекционных заболеваний основное внимание уделяется вопросам эпидемиологии, клинической'картины, лабораторной диагностики, лечения, профилактики и противоэпидемически^ мероприятий. Этиология и патогенез, как правило, не излагаются, т.к. это не требуется для сдачи экзамена. Темине менее, в тех случаях, когда эти разделы необходимы для лучшего понимания картины заболевания, они могут быть приведены мелким шрифтом.
При написании пособия мы постарались изложить материал по возможности кратко, выделить самое основное, чтобы сделать Ваши занятия менее утомительными и в то же время максимально плодотворными.
Надеемся, что Вы приятно проведете время наедине с возбудителями инфекционных заболеваний.
Желаем Вам успехов на занятиях и экзамене!
Авторы
Инфекционные болезни
ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 1
1. Содержание работы кабинетов инфекционных заболеваний.
Кабинет инфекционных заболеваний (КИЗ) - это структурное подразделение районной поликлиники по оказанию специализированной помощи инфекционным больным и предупреждению распространения инфекционных заболеваний среди населения данной территории.
I КИЗ приходится на 17 тыс. обслуживаемого населения.
Устройство КИЗ.
Кабинет должен состоять минимум из двух комнат с отдельными входами, раздевалкой и санузлом. В одной из комнат должен быть стол для проведения ректороманоскопии, кушетка, передвижной хирургический столик, термостат. Во второй комнате необходимо иметь 2 письменных стола, шкаф для инструментов и медикаментов, холодильник, ящики для картотеки, телефон.
Штат кабинета устанавливается из расчета 0.2 должности врача-инфекциониста, медсестры и санитарки на Ю тыс. взрослого населения. В состав кабинета может входить дневной гельминтологический стационар. В таком случае штат кабинета увеличивается.
Вместо КИЗ может создаваться отделение инфекционно-паразитарных заболеваний и иммунопрофилактики. В этом случае в штат входят врач-инфекционйст (заведующий отделением), инфекционист с подготовкой по клинической иммунологии, 3 медсестры и одна санитарка. В штат также может вводиться эпидемиолог, помощник врача-эпидемиолога.
Административно врач КИЗ подчиняется главному врачу-поликлиники и является его внештатным заместителем по вопросам оказания помощи инфекционным больным. Методическое руководство работой КИЗ осуществляется главным инфекционистом города или районным инфекционистом.
Содержание работы КИЗ.
Основные направления деятельности КИЗ:
I.	Консультационно-диагностическая и лечебная работа
2.	Диспансеризация
3.	Организационно-методическая работа
(1)	Консультационно-диагностическая и лечебная работа:
1)	Раннее выявление инфекционных больных и оказание им неотложной помощи
2)	Квалифицированная диагностика и лечение в амбулаторных условиях
1 Вопросы по общей эпидемиологии могут быть не включены в экзаменационную программу, но их знание необходимо для понимания отдельных нозологических форм и успешной сдачи экзамена
2
Учебное пособие / часть
3)	Своевременная госпитализация больных
4)	Активное выявление больных и носителей.
5)	Изоляция больных путем госпитализации (обязательна при чуме, холере, сапе, бешенстве, геморрагических лихорадках) или по месту жительства.
Врач-инфекционист обязан зарегистрировать больного в районной СЭС или эпидемиологическом бюро города. Регистрация осуществляется по телефону (248-40-90), больному присваивается эпид, номер, который фиксируется в его карте. После телефонной регистрации заполняется ф. 58, которая также отсылается в эпидемиологическое бюро (т е. регистрация дублируется). ОРВИ и грипп не требуют регистрации.
Документация врача КИЗ:
Журнал учета инфекционных больных (ф. 60)
Журнал амбулаторного приема (ф. 61)
Дневник врача (ф. 39)
Показания для амбулаторного лечения:
1.	Клинические - субклиническое или легкое течение
2.	Эпидемиологические
Лечение больных, не относящихся к декретированным профессиям Лечение больных, проживающих в отдельных благоустроенных квартирах
Лечение больных, с которыми не проживают лица декретированных профессий и дети, посещающие^детские дошкольные учреждения
В остальных случаях показана госпитализация (звонок врача в СЭС, вызов санитарного транспорта).
(2)	Диспансерная работа.
Цель диспансеризации - предупреждение рецидивов заболевания и перехода его в хроническую форму, выявление носителей и своевременная изоляция, восстановление трудоспособности и профилактика инвалидизации.
Перечень контингентов, подлежащих диспансерному наблюдению:
1.	Реконвалесценты при острых инфекционных и паразитарных заболеваниях
2.	Больные с хроническими инфекциями (хроническая дизентерия, хронические вирусные гепатиты, бруцеллез и др.)
3.	Носители возбудителей брюшного тифа и паратифов, сальмонеллеза, дизентерии, дифтерии, малярии.
4.	Лица, прибывшие из стран Азии и Африки
(3)	Организационно-методическая работа.
План работы составляется врачом кабинета на 1 год и утверждается главным врачом поликлиники не реже 1 раза в квартал.
Инфекционные болезни
65 % рабочего времени врача КИЗ отводится на работу с больными из расчета 20 мин на человека, 20 % - на организационную работу, 10 % - на прочие нужды.
Врач КИЗ может оказывать консультативную помощь, проводить экспертизу временной нетрудоспособности, составлять план профилактических прививок, проводить санитарно-просветительскую работу среди реконвалесцентов, носителей, контактных лиц.
2. Организация и режим инфекционной больницы
Инфекционная больница предназначена для госпитализации больных с различными бактериальными, вирусными и некоторыми паразитарными заболеваниями, а также лиц, подозреваемых-да эти заболевания.
Некоторые требования к организации территорий больниц:
I)	Комплекс зданий инфекционной больницы (корпуса) должен размещаться на изолированной территории
2)	Территория инфекционной больницы должна иметь ограждение по периметру участка с полосой зеленых насаждений. "Чистая" зона территории инфекционной больницы (корпуса) 'должна быть отделена от "грязной" зоны полосой зеленых насаждений.
3)	Проход персонала в здания инфекционной больницы (корпуса), а также выход из них должен быть организован со стрроны "чистой" зоны. Проход персонала из "грязной" зоны в "чистую" должен осуществляться через санитарные пропускники.
4)	Выписываемый (здоровый) из боксов должен выходить в "чистую" зону (на галерею) после санобработки, проведенной в боксе.
5)	Доставка пищи из пищеблока, белья из прачечной и т.д. в стационар инфекционной больницы (корпус) должна быть организована по поверхности территории больницы. Соединение корпусов тоннелями не допускается.
Порядок приема и санитарной обработки больных:
1.	В каждой инфекционной больнице или Инфекционном отделении многопрофильных больниц должно быть приемное отделение, где необходимо иметь не менее двух смотровых кабинетов или боксов. Каждый смотровой кабинет (бокс) должен иметь самостоятельный изолированный наружный вход.
2.	Прием инфекционных больных проводят строго индивидуально. Одновременное ожидание двух или более больных в одном помещении не допускается.
3.	В смотровом кабинете (боксе) проводят тщательный осмотр больного (кожные покровы, зев и др.), измеряют температуру, собирают данные о перенесенных инфекционных заболеваниях путем опроса больного и сопровождающих лиц. Выясняют наличие контактов. Здесь же, при наличии показаний, у больного берут испражнения (у всех детей до двух лет), слизь из зева и носа и другие материалы для лабораторных исследований.
4
Учебное пособие I часть
4.	Из смотрового кабинета больного направляют в специально отведенное помещение для санитарной обработки. Санитарную обработку больного проводят в приемном отделении в зависимости от назначения врача и состояния больного. При тяжелом состоянии больного Ограничиваются частичной обработкой или влажным протиранием отдельных частей тела. В случаях поступления больного в бокс или полубокс санитарную обработку проводят непосредственно в этих помещениях.
5.	Одежда, белье, обувь больного подлежат дезинфекции и до этого родственникам не выдаются (за исключением гриппа, ОРЗ, кори, паротита, ветряной оспы, коклюша)
6.	После прохождения санитарной обработки больной получает чистое больничное белье, халат (пижаму), тапочки.
Распределение больных по отделениям:
1.	На основании поставленного диагноза и данных о контактах с инфекционным заболеванием больной направляется в соответствующее отделение.
2.	При наличии диагностического отделения отдельных больных в случае сомнительного диагноза задерживают в этом отделении до уточнения диагноза и перевода в соответствующие отделения.
3.	Больных дифтер‘ией, корью и ветряной оспой или с подозрением на эти инфекции помещают преимущественно в боксы, снабженные автономной вентиляцией.
4.	Больных с кишечными инфекциями обеспечивают индивидуальными промаркированными горшками (или подкладными суднами).
5.	Больных в отделении распределяют таким образом, чтобы вновь поступающие не находились в одной палате с выздоравливающими или больными с осложнениями. По возможности проводят одномоментное заполнение палат и одновременную выписку.
Некоторые правила работы персонала:
1.	Обслуживающий персонал, работающий в одном отделении, но имеет права входить в другое отделение без смены халатов, тапочек, маски.
2.	У двери изолятора (бокса) вывешивают халаты, шапочки для обслуживающего персонала (врачи, сестры, санитарки) и устанавливай^ сосуд с дезинфицирующим раствором.
3.	Персонал при входе в изолятор (бокс) надевает шапочку, халат, возвращаясь, снимает его и вешает в то же место, после чего обязательно моет и дезинфицирует руки.
4.	При входе в палату к больным капельными инфекциями, а в периоды, неблагополучные по заболеваемости гриппом, во все палаты, персонал обязан надевать четырехслойные маски из марли, закрывающие рот и нос.
Обслуживающему персоналу запрещается:
садиться на кровать больных;
появляться в отделении или на рабочем месте без спецодежды
5
Инфекционные болезни
выходить в спецодежде за пределы инфекционного отделения или надевать верхнюю одежду на спецодежду, а также выносить спецодежду домой для любых целей;
появляться в столовой или буфете в спецодежде;
пользоваться уборной, предназначенной для больных, посудой и другими вещами, находящимися в пользовании больных
принимать пищу в палатах, коридорах и лабораториях;
Порядок общения больных с родственниками:
1.	Посещение больных родственниками запрещают.
2.	Справки о состоянии больных родственникам дает лечащий врач в установленное время в специально выделенном для этого помещении.
3.	Допуск матерей для ухода за детьми, кроме детей грудного возраста, производится в каждом отдельном случае с разрешения только главного врача или заведующего отделением.
4.	Передачи больным принимают в пределах разрешенного врачом ассортимента и количества продуктов.
Выписка больных:
1.	Продезинфицированные личные вещи выздоровевшего приносят в выписную комнату и хранят в индивидуальном мешке до одевания больного.
2.	Все выписывающиеся из инфекционных отделений проходят санитарную обработку.
3.	Дезинфекция , ее виды по месту и времени проведения. Методы дезинфекции.
Дезинфекция - совокупность мер, направленных на уничтожение в окружающей среде возбудителей заразных болезней. Входит в комплекс противоэпидемических и санитарно-профилактических мероприятий.
Различают:
1)	Профилактическую дезинфекцию
2)	Дезинфекцию в очаге инфекции
а)	Текущую
б)	Заключительную
Профилактическую дезинфекцию проводят с целью предупредить распространение возбудителей инфекционных болезней преимущественно в местах скопления людей (в детских коллективах, учреждениях общественного питания, медицинских учреждениях). Наиболее распространенными методами профилактической дезинфекции являются: своевременная влажная уборка помещений, очистка территории с вывозом мусора, нечистот и различных отходов, хлорирование воды, кипячение (например, посуды, белья, уборочного материала, игрушек), обезвреживание и очистка воздуха и др.
6
Учебное пособие 1 часть
Текущую дезинфекцию проводят в присутствии больного до его госпитализации, в случае оставления его на дому, а также в инфекционных, противотуберкулезных, родовспомогательных учреждениях и поликлиниках с целью предупреждения внутрибольничных инфекций. При этом систематически обеззараживают объекты, являющиеся фактором передачи возбудителей той или иной инфекции, - выделения больного, посуду, белье, предме-► ты ухода за больным и другие предметы, бывшие в его пользовании. Проводят ежедневно влажную уборку помещения с применением дезинфицирующих средств.
Текущую дезинфекцию организует в стационарах персонал лечебных учреждений, а на дому у больного - участковый врач, фельдшер фельдшерско-акушерского пункта или помощник эпидемиолога центра государственного сан-эпид. надзора. Контроль и методическое руководство за правильным проведением текущей дезинфекции возлагается на- дезинфекционную станцию или дезинфекционный отдел центра государственного сан.-эпид. надзора.
Непосредственными исполнителями текущей дезинфекции являются специально обученный средний медперсонал в лечебных учреждениях или ухаживающие за больным люди в домашних условиях.
Проведение текущей дезинфекции на дому прекращают по указанию лечащего врача после госпитализации или выздоровления больного.
Заключительную дезинфекцию проводят после выздоровления, изоляции, госпитализации или смерти инфекционного больного.
В стационаре заключительную дезинфекцию проводят в палате после одномоментной выписки больных или после выписки больного из бокса, перед текущим ремонтом, при перепрофилировании палаты, отделения.
Цель заключительной дезинфекции - полное освобождение очага инфекции от возбудителей заболеваний. Эффективность заключительной дезинфекции определяется сроками и полнотой ее проведения после удаления больного из очага. В городах ее проводят в первые 6 ч после госпитализации больного, а в сельской местности - не позже чем через 12 ч.
Заключительную дезинфекцию в очагах инфекции проводят работники дезинфекционных станций, дезинфекционных отделов (отделений) центра государственного сан.-эпид. надзора и сельских участковых болыйщ. В стационарах заключительную дезинфекцию проводит персонал больницы (отделения).
Для уничтожения в окружающей среде возбудителей заразных болезней применяют
1.	Методы физического воздействия: высокая температура (кипячение, обработка паром, сухим горячим воздухом), токи высокой частоты, ультразвук, УФ-излучение
2.	Механические способы - мытье водой с добавлением к ней любого моющего средства, чистка щеткой, пылесосом, вытряхивание, выколачивание и др.
3.	Химические средства (дезинфектанты')
7
Инфекционные болезни
4.	Классификация дезинфекционных средств. Характеристика основных дезинфектантов и рабочие концентрации их раство-
ров.
Требования к дезинфекционным средствам:
1.	Активность в отношении широкого спектра микроорганизмов;
2.	Гермицидный тип действия;
3.	Медленное (по возможности - отсутствие) формирование резистентных вариантов микроорганизмов;
4.	Безопасность для медицинского персонала и больных;
5.	Экологическая безопасность;
6.	Стабильность при хранении и транспортировке;
7.	Растворимость в воде
8.	Низка* агрессивность по отношению к конструкционным-материалам,
Классификация дезинфектантов:
I.	Галоидсодержащие (хлор-, бром-, йодактивные) - например, хлорамин, анолит, католит, хлорная известь, ДОСГК, йодинол и др.)
2.	Кислородсодержащие (активным действующим веществом является кислород)?
3.	Поверхностно-активные вещества (группа препаратов на основе четвертично-аммониевых соединений и амфотерные поверхностноактивные соединения). Например, ниртан, амфолан
4.	Гуанидины' (сложные органические соединения, образующие бактерицидную пленку на поверхности обрабатываемых объектов).
5.	Альдегидсодержащие средства (средства, в которых АДВ выступают янтарный или глутаровый альдегид).
6.	Спирты (препараты на основе этанола, пропанола, изопропанола).
7.	Фенолсодержащие соединения (соединения, которые в настоящее время широко в дезинфекционной практике не используются; фенол как дезинфектант запрещен к применению из-за высокой токсичности и стойкого запаха).
На сегодняшний день существует очень большое число различных дезинфицирующих растворов. Приведем примеры некоторых хлорсодержащих дезинфектантов (хлорсодержащие растворы используются чаще всего).
Анолит - электрохимически активированный раствор натрия хлорида (вырабатываются в устройстве ЭХА-30, используются без разведения). Представляет собой смесь хлорноватистой кислоты, соляной кислоты и небольших количеств несвязанного хлора. Это бесцветная, прозрачная жидкость с запахом хлора, содержит от 0,02 до 0,06% активного хлора. Используют в лечебно-профилактических учреждениях для проведения профилактической, текущей и заключительной дезинфекции; дезинфекции и стерилизации изделий мед. назначения.
8
Учебное пособие I часть
Хлорамин Б - порошок, содержащий 26 - 27% активного хлора. Добавление активаторов - солей аммония в соотношении 1:1 к активному хлору или аммиака в соотношении 1:8 повышает активность хлорамина. Активированные растворы применяют в более низких концентрациях. Аналогом хлорамина Б является хлорамин ХБ. используемый в тех же концентрациях.
Дезам - порошок, созданный на основе монохлорамина В, содержащий 13% активного хлора.
ДП-2 - порошок с содержанием 40% активного хлора.
Дихлор-1 — порошок с содержанием 7% активного хлора.
ДОСГК (двуосновная соль гипохлорита кальция) - порошок белого цвета с запахом хлора. Предназначен для проведения текущей и заключительной дезинфекции при кишечных и капельных инфекциях бактериальной и вирусной этиологии, туберкулезе, дерматомикозах, а также сибирской язве и других особо опасных инфекциях. Осветленными растворами препарата обрабатывают жесткую мебель и посуду. Не-осветленные растворы использует при обеззараживании выделений, уборочного материала, поверхностей помещений, мест общего пользования. Обеззараживанию не подлежат белье и предметы, подверженные коррозии.
Хлорная известь (смесь солей кальция, содержащая 28-35% активного хлора) - порошок белого цвета с запахом хлора, вещество нестойкое, требующее хранения в ,закрытой плотной таре в сухом, прохладном помещении. Применяется в виде сухого порошка (который смешивают с выделениями и остатками пищи), осветленных растворов и хлорно-известкового молока.
5. Природный фактор эпидемического процесса. Учение о природной очаговости трансмиссивных болезней акад. Е. Н. Пав-
ловского.
Природная очаговость - особенность некоторых инфекционных заболеваний, когда возбудители обитают в организме диких животных, обитающих в природе в определенных климатогеографических условиях в пределах так называемых природных очагов вне связи с людьми и домашними животными.
Природный очаг - относительно замкнутая система (ареал) обитания животных, где возбудитель циркулирует, принося или не принося вред.
Инфекционные болезни, для которых свойственна природная очаговость, принято называть природно-очаговыми.
Источником возбудителя в природном очаге чаще всего является теплокровное животное, реже - грызуны, птицы. В природном очаге имеются переносчики типа членистоногих (насекомые, клещи), которые могут передавать возбудителя от одних особей другим. Человек, находящийся в очаге, может включаться в естественную цепь передачи возбудителя и таким образом заражаться.
К природно-очаговым заболеваниям относятся чума, туляремия, клещевой энцефалит, клещевой возвратный тиф, многие клещевые риккетсиозы, трепаносомоз, геморрагические лихорадки, желтая лихорадка и др.
Например, природные очаги чумы в нашей стране имеются на Кавказе, Ставрополье, Волго-Уральский регионе, Забайкалье и др., клещевого энцефалит - в Сибири, на Дальнем Востоке, Урале.
9
Инфекционные болезни
6. Понятие об источнике инфекции. Источники антропонозных, зоонозных и сапронозных инфекций.
Источник инфекции - объект, в котором возбудитель находится, размножается (!) и выводится во внешнюю среду.
Возможные источники инфекции:
I)	Человек (больной, носитель) - такие инфекции называются антропонозными
2)	Животные - такие инфекции называются зоонозными
3)	Абиотическая внешняя среда - сапронозные инфекции (например, кишечный иерсиниоз, холера)
7.	Формы проявления инфекционного процесса.
1.	Гибель патогенного микроорганизма в месте внедрения
2.	Носительство - нахождение патогенного агента в макроорганизме в течение некоторого времени без возникновения каких-либо клинических, лабораторных и иммунных сдвигов.
3.	Субклиническая форма (скрытая) - клинические проявления заболевания отсутствуют, однако возможно выявление признаков заболевания лабораторными и иммунологических методов. ’*
- Острая субклиническая форма (инаппарантная) Хроническая субклиническая форма (латентная)
4.	Стертая форма - характеризуется малым числом симптомов, их слабой выраженностью и незначительными лабораторными сдвигами.
5.	Атипичная форма - манифестация болезни несвойственными для нее симптомами
6.	Типичная манифестная форма - проявление заболевания типичными для него симптомами. Может быть острая и хроническая, а также легкая, среднетяжелая и тяжелая.
8.	Механизм заражения, пути и факторы передачи инфекции.
Механизм заражения - эволюционно сложившийся способ попадания возбудителя в организм одними и теми же путями, нахождение в организме в тропных тканях, выведение из организма одними и теми же путями, нахождение во внешней среде в определенных условиях и заражение здорового человека.
Факторы передачи - любые факторы внешней среды, где может находиться возбудитель, сохраняя свои свойства (токсигенность, вирулентность, инвазивность) и которые обеспечивают перенос возбудителя от одного макроорганизма к другому.
10
Учебное пособие 1 часть
Факторы передачи делятся на первичные, промежуточные и конечные.
Также выделяют биотические (переносчики) и абиотические факторы (земля, воздух, пыль, почва и тд.)
Пути передачи - конкретные элементы внешней среды или их сочетания, обеспечивающие перенос возбудителя из одного организма в другой и сам процесс передачи через эти факторы в конкретных условиях эпидемической обстановки.
Путь передачи - это выражение одного из механизмов передачи в конкретных условиях эпидемической обстановки. Т.е. механизм передачи -более общее понятие.
Механизм	Пути заражения
фекально-оральный	водны iV алиментарный контактно-бытовой
аэрогенный	воздушно-капельный воздушно-пылевой
контактный	половой
трансмиссивный	инокулятивный контаминативный
трансплацентарный	вертикальный
кровоконтактный	перкутанный парентеральный
На основе механизма заражения построена распространенная классификация Л. В. Громашевского, которая предусматривает деление всех инфекций на пять групп:
1.	Кишечные инфекции (фекально-оральный механизм)
2.	Инфекции дыхательных путей (аэрогенный механизм)
3.	"Кровяные" инфекции (трансмиссивныймеханизм)
4.	Инфекции наружных покровов (контактный механизм)
5.	Инфекции с различными механизмами передачи
11
Инфекционные болезни
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ
(ОТДЕЛЬНЫЕ НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ)
РАЗДЕЛ 1. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ.2
В этом разделе будут рассмотрены следующие заболевания:
1.	Ботулизм
2.	Брюшной тиф, паратифы
3.	Дизентерия
4.	Дифтерия
5.	Иерсиниоз
6.	Клещевой возвратный тиф
7.	Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)
8.	Коклюш
9.	Лептоспироз
10.	Менингококковая инфекция
11.	Пищевые токсикоинфекции (вызываются токсинами бактерий)
12.	Псевдотуберкулез
13.	Рожа
14.	Сальмонеллез
15.	Сибирская язва
16.	Скарлатина
17.	Столбняк
18.	Туляремия
19.	Холера
20.	Чума
21.	Эшерихиозы
Здесь предложена классификация инфекционных болезней по этиологическому признаку, в соответствии с которой выделяют бактериальные инфекции, вирусные инфекции, риккетсиозы, хламидиозы, протозойные инфекции, микозы и гельминто-зы В каждой этиологической группе заболевания будут даны в алфавитном порядке. Такой порядок изложения материала может быть несколько непривычным, однако он не создает путаницы и облегчает поиск необходимой нозологической формы.
12
Учебное пособие / часть
1.	БОТУЛИЗМ
Ботулизм - острая инфекционная болезнь, обусловленная поражением токсинами бактерий ботулизма нервной системы, характеризующаяся парезами и параличами поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, иногда в сочетании с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде.
Возбудитель - Clostridium Botulinum
Эпидемиология
Источник возбудителя - кишечник различных домашних и диких животных, водоплавающих птиц, рыб.
Источник —> вегетативные формы и споры —> внешняя среда (почва, ил озер и рек) -> споры длительно сохраняются и накапливаются —> организм человека (с пищевыми продуктами).
Путь заражения - алиментарный
Источник заражения - практически все пищевые продукты, загрязненные почвой или содержимым кишечника животных, птиц, рыб и содержащие споры или вегетативные формы возбудителей ботулизма. Однако заболевание может возникнуть только при употреблении тех из них, которые хранились при анаэробных или близких к ним условиях без предварительной достаточной термической обработки. Это могут быть консервы, особенно домашнего Приготовления, копченые, вяленые мясные и рыбные изделия.
Значительно реже встречаются случаи заболевания в результате заражения лишь спорами возбудителей Cl. Botulinum. К ним относятся так называемые раневой ботулизм и ботулизм новорожденных.
Патогенез
Ботулотоксин —> всасывание через слизистую оболочку проксимальных отделов ЖКТ —> лимфа —> кровь —> нервные клетки, в том числе нервные окончания и мотонейроны передних рогов спинного мозга —> нарушение выделения ацетилхолина в синаптическую щель —> нарушение нервно-мышечной передачи —> парезы и параличи глазодвигательного аппарата, мышц глотки и гортани, дыхательных мышц —> острая вентиляционная дыхательная недостаточность с развитием гипоксии + гипоксия вследствие прямого действия ботулотоксина —> может наступить гибель больных от дыхательной недостаточности.
Клинические синдромы
Инкубационный период - до суток, реже до 2-3 дней. Чем короче ИП, тем тяжелее течение болезни (как правило).
13
Инфекционные болезни
Основные синдромы:
I.	Гастроэнтерит 3 - часто самый ранний синдром в клинической картине.
2.	Интоксикационный - обычно сопутствует гастроэнтериту (головная боль, недомогание, повышение температуры тела) и проходит на'вторые сутки
3.	Неврологический (паралитический) - основной в клинической картине - появляется обычно на вторые сутки после гастроэнтерита и может проявляться следующими признаками:
нарушения остроты зрения, "туман в глазах", двоение в глазах изменение высоты и тембра голоса, гнусавость, охриплость
сухость во рту (гипосаливация)
мышечная слабость
ощущение инородного тела в глотке ("непроглоченная таблетка"), поперхивание, затруднение глотания вплоть до полной афати (возможна аспирация пищи, воды, слюны с развитием аспирационной пневмонии)
парез ЖКТ (вздутие живота)
поверхностное дыхание (слабость межреберных мышц) и др.
Степени тяжести
Легкое течение - стертые неврологические проявления (расстройства аккомодации, небольшой птоз, иногда изменения тембра голоса на фоне умеренной мышечной- слабости, гипосаливации). Продолжительность- от нескольких часов до нескольких суток.
Среднетяжелбе течение — имеются все неврологические симптомы, но поражение мышц глотки и гортани не достигает степени афагии и афонии, опасных для жизни дыхательных расстройств нет. Продолжительность болезни составляет 2-3 нед.
Тяжелое течение - стремительное нарастание поражений глазодвигательной, глоточной и гортанной мускулатуры, резкое угнетение функции основных дыхательных мышц. При отсутствии адекватной терапии смерть обычно наступает от дыхательной недостаточности на 2-3-й день болезни.
______:_________S.________________________________:----------------
Лабораторная диагностика
1. Бактериологическое исследование рвотных масс, промывных вод, фекалий
2. Выявление ботулинических токсинов в крови, рвотных и промывных массах, фекалиях методом биопробы на мышах. Кровь следует брать до введения противоботулинической сыворотки)
3 Здесь и далее синдромы поражения ЖКТ в тексте подробно не расшифровываются. Их проявления описаны в Приложении 1 в конце книги.
14
Учебное пособие 1 часть
Лечение
Осуществляется в реанимационных отделениях:
Промывание желудка 2-5% раствором гидрокарбоната натрия, Сифонная клизма, слабительное (30 г сульфата магния в 500 мл воды).
Нейтрализация циркулирующего в крови токсина путем введения внутримышечно и внутривенно специфических противоботули-нических сывороток (А, В и Е). Сыворотку типа А вводят в количестве 10000-15000 ME, типа В - 5000-7500 ME, и типа Е - 15000 ME. Введение сыворотки в тяжелых случаях повторяют еще 1-2 раза с интервалом 6-8 ч. Перед первым введением сыворотки венозную кровь направляют для типирования'вйда токсина.
Для предотвращения вегетации возбудителя из спор в желудочно-кишечном тракте рекомендуется левомицетин, препараты тетрациклинового ряда в течение 7-8 дней.
Симптоматическая терапия (дыхательная реанимация, ИВЛ, про-зерин и тд.)
Профилактика
Соблюдение санитарно-гигиенических правил при обработке, транспортировке, хранении и приготовлении пищевых продуктов надежно предохраняет от заболевания ботулизмом. Необходим строгий контроль при заготовках консервированных продуктов, особенно в процессе их стерилизации и хранения. Вздутые консервные банки подлежат браковке.
Большое значение имеет разъяснение населению правил заготовки продуктов в домашних условиях (необходимость прогревания закатанных в банки грибов и овощных консервов перед употреблением).
При групповой заболеваемости ботулизмом всем, лицам, употреблявшим подозрительный продукт, с профилактической целью вводят внутримышечно сыворотку до 5000 ME каждого типа и устанавливают медицинское наблюдение в течение 10-12 дней. Пробы пихания, остатки пищи и другие подозрительные продукты направляют на бактериологическое исследование. Работники лабораторий, экспериментаторы, имеющие контакт с ботулотоксином, подвергаются иммунизации ботулиническим полианатоксином трехкратно с интервалом в 1/2 мес. между первой и второй прививками; через 3 мес. делают третью прививку.
15
Инфекционные болезни
2.	БРЮШНОЙ ТИФ
Брюшной тиф - острая инфекционная болезнь, обусловленная сальмонеллой (Salmonella typhi), характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, бактериемией, увеличением печени и селезенки, энтеритом и своеобразными морфологическими изменениями лимфатического аппарата кишечника.
Возбудитель - Salmonella typhi
Эпидемиология
Источник - только человек {антропонозу, прежде всего хронические бактерионосители и больные стертыми формами (человек заразен с 7 дня болезни)
Механизм - фекально-оральный
Пути заражения:
I)	Водный - вспышки тифа возникают при загрязнении водоисточников еточными водами,' технической неисправности водопроводной, канализационной систем и сооружений, а также вследствие нарушения режима очистки воды
2)	Алиментарный - в таких продуктах как молоко, холодные мясные закуски сальмонеллы могут сохраняться и даже размножаться.
3)	Контактно-бытовой - наблюдается редко, преимущественно среди детей.
Заболевание встречается во всех климатических зонах и частях света, но' больше в странах с жарким климатом и низким уровнем санитарнокоммунального обустройства населения. Отмечается летне-осенняя сезонность.
Патогенез
S. typhi —> ЖКТ —> адгезия к микроворсинкам эпителия тонкой кишки —» проникновение в лимфатические фолликулы —> брыжеечные лимфатические узлы -> размножение —> через 2 недели (конец инкубационного периода) —> кровеносная система —> бактериемия (наиболее выражена на 1-ой неделе болезни) —> клиническая картина {лихорадка) —> органы (печень, почки, селезенка и др.) —> гранулемы —> размножение в желчных протоках и желчном пузыре —> выход в просвет 12-перстной кишки -> повторное внедрение в лимфатические фолликулы —> аллергия (фолликулы сенсибилизированы) -> язвы кишки -+ в конце 3-ей недели - обильное выделение с испражнениями, а также с мочой.
Поражение тонкой кишки протекает в 5 периодов:
1.	Первый период (I-я неделя болезни) - значительное набуханием групповых лимфатических фолликулов;
2.	Второй период (2-я неделя) - некроз лимфатических фолликулов
16
Учебное пособие / часть
3.	Третий период - отторжение некротических масс и формирование язв.
4.	Четвертый период (3-4-я недели) - период чистых язв.
5.	Пятый период (5-6-я недели) - заживление язв.
Основная роль в патогенезе принадлежит сальмонеллезному эндотоксину, который
1.	Оказывает выраженное нейротропное действие, которое клинически проявляется инфекционно-токсической энцефалопатией (заторможенность больных, за-туманенность сознания). При тяжелом течении болезни она наиболее выражена и получила название тифозного состояния (status typhosus).
2.	Действует на симпатические нервные окончания чревного нерва и на вегетативные ганглии, что приводит к трофическим и сосудистым нарушениям в слизистой оболочке и лимфатических образованиях тонкой кишки. В результате возникают кишечные язвы, появляются меТеоризм, иногда понос.
3.	Вызывает дистрофические изменения миокарда, а в более тяжелых случаях -токсический миокардит.
4.	Может вызвать развитие инфекционно-токсического шока
Симптомы и течение
Клиническая классификация брюшного тифа:
1.	Клинические формы типичная атипичная (абортивная, стертая)
2.	Степени тяжести легкая среднетяжелая тяжелая
3.	Характер течения
•циклическое рецидивирующее
4.	Наличия осложнений неосложненный осложненный
Инкубационный период - чаще всего 9-14 дней (минимальный - 7 дней, максимальный - 25 дней).
Периоды в течении типичной формы болезни:
I.	Начальный
2.	Разгар болезни
3.	Угасание основных клинических проявлений
4.	Выздоровление
В типичных случаях брюшного тифа заболевание начинается остро или постепенно.
17
Инфекционные болезни
Начальный период (1-ая неделя):
Повышение температуры с максимумом на 4-7-ой день
Выраженная и постоянно нарастающая интоксикация (общая слабость, утомляемость, адинамия, снижение аппетита и тд.) Нарушение сна (сонливость днем, бессонница ночью) Заторможенность больных (они малоподвижны, предпочитают лежать с закрытыми глазами, на вопросы отвечают не сразу, односложно) Относительная брадикардия, приглушение тонов сердца, снижение АД Рассеянные сухие хрипы в легких (проявление специфического брюшнотифозного бронхита)
Язык сухой, обложен серовато-бурым налетом, утолщен (имеются отпечатки зубов по краям), кончик и края языка свободны от налета.
Живот умеренно вздут, возможно укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области^сймптом Падалки).
Увеличение селезенки (с 3-5-го дня) и печени (к концу 1-й недели)
Период разгара (вторая неделя):
Признаки инфекционно-токсической энцефалопатии (резко выраженная заторможенность, помрачение сознания)
Характерная розеолезная экзантема на коже. Элементов сыпи обычно немного, они локализуются на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи (roseola elevata). Элементы существуют от нескольких часов до 3-5 дней. На месте розеолы остается едва заметная пигментация. При тяжелых формах заболевания возможно геморрагическое пропитывание элементов сыпи, что является неблагоприятным прогностическим признаком.
Усиление признаков поражения сердечно-сосудистой системы', дальнейшее снижение АД, глухость тонов, миокардиодистрофия, реже -специфический инфекционно-токсический миокардит.
Усиление признаков поражения дыхательной системы', на фоне бронхита может развиться пневмония (специфическая или вторичная) Усиление признаков поражения органов пищеварения', язык сухой, потрескавшийся, с отпечатками зубов, покрыт плотным грязно-бурым или коричневым налетом (фулиггГнозный язык); живот значительно вздут, у большинства наблюдается понос (стул энтеритного характера). Более четко выявляются урчание и болезненность при пальпации в илеоцекальной области, а также симптом Падалки. Печень и селезенка всегда увеличены.
В периоде угасания основных клинических проявлений температура тела литически снижается, а затем нормализуется. Уменьшаются и впоследствии исчезают явления общей интоксикации, головная боль. Появляется аппетит, очищается язык, уменьшаются размеры печени и селезенки.
Период реконвалесценции начинается после нормализации температуры тела и длится 2-3 недели в зависимости от степени тяжести болезни. Как правило, в это время сохраняются повышенная утомляемость и сосудистая лабильность.
18
Учебное пособие / часть
Характеристика экзантемы при брюшном тифе
Время появления	Вторая неделя заболевания (период разгара)
Локализация	кожа верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки
Характер высыпаний	Розеолы мономорфные с четкими границами, несколько возвышаются над уровнем кожи (roseola elevata)
Сколько держится	от нескольких часов до 3-5 дней
Чем завершается	на месте розеолы остается едва заметная пигментация
Абортивные формы болезни характеризуются началом и развертыванием более или менее .-характерных признаков заболевания, но с быстрым (через 5-7 дней, иногда через 2-3 дня), нередко критическим, снижением температуры, исчезновением симптомов и переходом в стадию выздоровления.
К стертым формам относят случаи брюшного тифа с кратковременной субфебрильной лихорадкой, слабыми симптомами интоксикации и отсутствием многих характерных признаков. Температура тела на всем протяжении болезни не превышает 38°С, интоксикация незначительная, нет бра-4 дикардии, метеоризма, отсутствует сыпь.
Современное течение.
В настоящее время клиническая картина брюшного тифа существенно ‘ изменилась, что в определенной мере объясняется частым применением антибиотиков и профилактическими прививками против тифопаратифозных заболеваний. Участились легкие формы брюшного тифа, при которых явления общей интоксикации выражены слабо, многие симптомы классического течения болезни отсутствуют. Лихорадка продолжается всего 5-7 дней (иногда 2-3 дня) даже без использования антибиотиков. Чаще встречается острое начало болезни (у 60-80% больных), а также увеличение лимфатических узлов.
Осложнения
Наиболее опасными осложнениями являются перфорация кишечных язв, кишечное кровотечение и инфекционно-токсический шок. Нередко наблюдаются также пневмония и миокардит, реже - другие осложнения: холецистохолангит, тромбофлебит, менингит, паротит, артриты, пиелонефриты, инфекционный психоз, поражение периферических нервов.
19
Инфекционные болезни
Лабораторная диагностика
I)	Бактериологический метод. Материал', кровь (первая неделя), испражнения, моча, желчь (со второй недели). Посев крови (5-10 мл) осуществляют на среду Раппопорт (50-100 мл - в десять раз больше чем крови), фекалий - на среду Эндо или Левина. Предварительный результат - через 2 дня, окончательный - через 4 дня.
2)	Серодиагностика. РИГА с эритроцитарными диагностикумами, диагностический титр 1:200^ положительна с 5-7 дня заболевания. При РИГА методом парных сывороток необходимо 4-х кратное нарастание титра антител в динамике. Реакция Видаля в настоящее время используется редко.
3)	Экспресс-методы - ИФА, РИФ с меченными сыворотками к-.О и Vi-антигенамХЛредварительный ответ в течение 1 ч, окончательный - через 5-20 ч) и др.
Лечение
Назначают постельный режим, стол № 2.
Этиотропная терапия - левомицетин назначается на весь 'период лихорадки + в течение 10 дней нормальной температуры в суточной дозе 50 мг/кг, разделенной на 4 приема. При нормализации температуры доза может быть снижена до 30 мг/кг. В случае невозможности перорального приема (тошнота, рвота) назначают левомицетина сукцинат в/в или в/м 3 г/сут.	;	;
При непереносимости левомицетина может быть использован ампициллин по 1-1.5 г 4-6 раз в сутки или парэнтерально (натриевую соль) в суточной дозе 6 г/сут. Однако ампициллин менее эффективен.
Важное значение имеет патогенетическая терапия, которая при брюшном тифе проводится по общепринятым принципам (дезинтоксикация, десенсибилизирующая и стимулирующая терапия, профилактика осложнений и тд.)
Специфическая профилактика
Ддя плановой специфической профилактики используется вакцинация. Существует 2 формы вакцины - оральная (живая) и парентеральная (убитая). Тифоидная иммунизация рекомендуется всем путешествующим в развивающиеся страны, имеющим семейные контакты с переносчиками тифа, и тем, кто работает с S. typhi в лабораториях.
Для экстренной профилактики применяется бактериофаг.
20
Учебное пособие 1 часть
ПАРАТИФЫ.
Паратифы А и В - острые инфекционные болезни, вызываемые сальмонеллами и протекающие как брюшной тиф.
Возбудители - Salmonella enterica subs, enterica serovar paratyphi A, Salmonella enterica subs, enterica serovar paratyphi B.
Источник заражения - при паратифе А - человек, при паратифе В -также животные (крупный рогатый скот, свиньи, домашняя птица)
Механизм и пути заражения такие же как при тифе.
П'сапогенез тот же.
Паратифы А и В очень сходны по своим клиническим признакам и имеют некоторые клинические особенности. Дифференцировать их между собой и от брюшного тифа практически возможно только бактериологически — по выделению возбудителя. Отмечают лишь некоторые признаки па-ратифов, отличающие их от брюшного тифа.
Особенности паратифа А:
Встречается реже, чем брюшной тиф и паратиф В.
Чаще протекает в виде заболеваний средней тяжести
В начальный период наблюдаются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, герпетическая сыпь на губах, насморк, кашель.
Сыпь появляется рано - уже на 4-7-й день болезни, бывает полиморфной (розеолезная, макулезная, макуло-папулезная и даже петехиальная). Осложнения и рецидивы в настоящее время наблюдаются несколько реже, чем при брюшном тифе.
Особенности паратифа В:
Протекает легче, чем брюшной тиф
Ча^то начинается внезапно с явлений острого гастроэнтерита и только затем присоединяются симптомы, сходные с клиническими проявлениями брюшного тифа.
Температурная кривая отличается большим суточным размахом, часто волнообразная.
Сыпь появляется на 4-6-й день болезни, розеолезная, но более обильная, чем при брюшном тифе.
Диагностика и лечение такие же.
21
Инфекционные болезни
3.	ДИЗЕНТЕРИЯ
Дизентерия - инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом общей инфекционной интоксикации и синдромом поражения желудочно-кишечного тракта, преимущественно дистального отдела толстой кишки.
Возбудители -Shigella dysenteria, Shigella flexneri (шигелла Флекснера), Shigella sonnei (шигелла Зонне), Shigella boydii и др.
Эпидемиология
Источник заражения - больные острой и хронической формой, бактерионосители.
Механизм заражения - фекально-оральный.
Способы заражения:
1)	Алиментарный
2)	Водный
3)	Контактно-бытовой
Больные дизентерией заразны с начала болезни, а иногда и с конца инкубационного периода. Длительность выделения возбудителя больными, как правило, не превышает недели, но может затягиваться и до 2-3 нед.
По восприимчивости к дизентерии люди весьма неоднородны. У людей с группой крови А (П) преобладают клинически выраженные формы инфекции.
Симптомы и течение
Инкубационный период - 1-7 (в среднем 2-3) дней.
Классификация:
1.	Острая дизентерия:
а)	По преобладающему синдрому поражения ЖКТ: колитический вариант (колит, гемоколит)
гастроэнтероколитический вариант (характерен для шигелл Зонне)
б)	По тяжести течения:
легкая форма
среднетяжелая
тяжелая
крайне тяжелая
в)	По особенностям течения
стертые формы
субклинические
затяжные
22
Учебное пособие I часть
2.	Хроническая дизентерия
а)	рецидивирующая
б)	непрерывная
3.	Бактерионосительство
а) реконвалесцентное
б)транзиторное
В клинической картине острой дизентерии можно выделить два синдрома:
1.	Синдром интоксикации - повышение температуры, слабость, головная боль и тд.
2.	Синдром поражения ЖКТ: колит, гемоколит, реже - гастроэнтероколит, энтероколит
Степени тяжести острой дизентерии
Признаки	Степени тяжести		
	Легкая	Средняя	Тяжелая
Температура	37- 38 °C	38-39 °C	больше 39 °C
Продолжительность лихорадки 1	До 1-2 суток	До 2-4 сугок	более 4. суток
Интоксикация	Слабо выражена	Выражена	Сильно выражена
Частота стула	3-5-10 раз/сут.	10-20 раз/сут.	более 20 раз/сут.
Характер нарушения стула*	Каловый характер, кашицеобразная или полужидкая консистенция	Испражнения скудные, часто теряют каловый характер и состоят из одной слизи с прожилками крови	Кровянистонекротические массы, часто имеющие вид "мясных помоев"
Боли в животе	Умеренные	Выражены, имеются ложные позывы и тенезмы	Сильные боли, мучительный тенезмы, резкая болезненность при пальпации
Продолжительность интоксикации и диареи	1-3 дня	До 4-5 дней	5-10 дней
Полная репарация слизистой	Через 2-3 недели	Через 1-1.5 мес.	Через 2 мес. и более
Стертое течение острой дизентерии - очень легкая форма с минимальными субъективными проявлениями. При тщательном клиническом обследовании определяются спазм и болезненность сигмовидного отдела толстой кишки. Ректоромано-скопически наблюдается катаральный проктосигмоидит. При микроскопии испражнений выявляется много слизи и увеличенное количество лейкоцитов (более 15 в поле зрения).
Субклиническая форма острой дизентерии - диагностируется на основании выделения шигелл из фекалий в сочетании с выявлением нарастания титров нроти-вошигеллезных антител в серологических реакциях. Клинические проявления заболевания в этих случаях отсутствуют.
23
Инфекционные болезни
Затяжное течение отрой дизентерии симптомы болезни и выделение штелл сохраняются более 2 вед. при легкой форме заболевания, 3 нсд. при среднетяжелой и 4 нед. при тяжелой форме. Причинами этого могут быть иммунодефицитное состояние заболевшего, трофическая недостаточность или неадекватная этиопатогене-тическая терапия
Хроническая дизентерия - заболевание продолжается более 3 мес. Рецидивное течение - обострения чередуются с периодами полного клинического благополучия, которые могут продолжаться от нескольких недель до 2-3 мес. Непрерывное течение - периоды ремиссии отсутствуют, наблюдается неуклонное прогрессирование патологического процесса и ухудшение состояния больного.
Реконвалесцентное бактерионосительство - продолжающееся выделение шигелл у лиц, перенесших острую дизентерию, сроком до 3 мес. при отсутствии клинических симптомов болезни и нормальных данных ректороманоскопии,
5 Транзиторное бактерионосительство - однократное выделение шигелл у Практически здорового человека, не болевшего дизентерией и не имевшего дисфункции кишечника на протяжении последних 3 мес.
Осложнения
Инфекционно-токсический шок, присоединение вторичной инфекции, прободение язв кишечника, токсическая дилатация кишки и др.
Лабораторная и инструментальная диагностика
Материал: фекалии больного
Методы:
1)	Бактериологический - посев материала на среду Плоскирева, Ресселя и др. Окончательный ответ - через 4 дня.
2)	Серодиагностика - РИГА с эритроцитарными диагностикумами Флекснера и Зонне (диагностический титр соответственно 1:200 и 1:100). По-* ложительный результат с 5-го дня.
3)	Экспресс-метод - ИФА
Вспомогательное значение в период реконбйлесценции имеют анализ копрограммы, ректороманоскопия.
Лечение
Показания для госпитализации:
1)	Среднетяжелое и тяжелое течение
2)	Тяжелые сопутствующие заболевания
3)	Эпидемиологические показания (декретированные профессии)
24
Учебное пособие 1 часть
I)	Диета - вначале № 46, после нормализации стула - № 4в, № 2
2)	Этиотропное лечение (возможная схема)
Легкое течение: препараты нитрофуранового ряда (фуразолидон 0.1-0.15 4 раза в день)
Среднетяжелое течение: бисептол 2 табл. 2 раза в день или ципро-бай 0.25-0.5 2 раза в сутки
Тяжелая течение: офлоксацин 200 мг 2 раза в день в/в + гентамицин по 80 мг 3 раза в день в/в
3)	Дезинтоксикация (при легкой степени обильное питье, внутривенное введение жидкостей при среднетяжелой и тяжелой)
4)	Симптоматическая терапия - при необходимости - спазмолитики, жаропонижающие
5)	Стимулирующая терапия - витамины, растительные адаптогены и др.
6)	Коррекция дисбактериоза в период реконвалесценции - эубиотики (лактобактерии, бифидобактерии и др.)
Профилактика
1) Мероприятия, направленные на раннее выявление больных, особенно субклиническими и стертыми формами, а также бактерионосителей и их лечение.
2) Обязательная госпитализация лиц декретированных профессий (пищевики, работники детских учреждений и др.)
•3) Эпидемиологическое обследование, текущая и заключительная дезин-. фекция в очаге инфекции
4)	Реконвалесценты выписываются после полного клинического и бактериологического выздоровления с последующим диспансерным наблюдением в кабинете инфекционных заболеваний поликлиники
5)	Санитарный контроль за источниками водоснабжения, пищевыми предприятиями, детскими учреждениями
6)	Соблюдение правил личной гигиены
4. ДИФТЕРИЯ
Дифтерия - острое инфекционное заболевание, характеризующееся токсическим поражением организма, преимущественно сердечнососудистой и нервной систем, а также местным воспалительным процессом с образованием фибринозного налета.
Возбудитель - Corynebacterium diphteriae.
Эпидемиология
Источник инфекции - больные или бактерионосители (90 % случаев)
Пути заражения: воздушно-капельный и воздушно-пылевой (основное), контактно-бытовои7алимента~рный.
25
Инфекционные болезни
Восприимчивость людей к дифтерии определяется наличием антитоксического дифтерийного иммунитета.
Характерна осенне-зимняя сезонность.
Патогенез
Входные ворота - сдизистая_оболочка, ротоглотки (наиболее часто), намного реже - гортани, носа, конъюнктив, половых органов, раневая поверхность, кожа и др.
Токсигенные коринебактерии фиксируются на клетках тканей, размножаются и в процессе жизнедеятельности продуцируют экзотоксин, оказывающий местное и общее воздействие, обусловливающее практически все проявления патологического процесса. Микробные клетки за пределы тканей, являющихся воротами инфекции, как правило, не распространяются щ непосредственного участия в поражении макроорганизма не принимают.
Дифтерийный экзотоксин состоит из нескольких фракций, каждая из которых обладает самостоятельным биологическим действием.
-	(р гиалуронидаза', разрушает гиалуроновую кислоту капилляров и повышает их проницаемость выход за пределы сосудов жидкой части крови
-	ф некротоксин: вызывает некроз эпителия на месте ворот инфекции, сопровождающийся выделением из эпителиальных клеток тромбокиназы -> превращение 'фибриногена в фибрин -> образование на поверхности пораженных тканей фибринной пленки.
-	Гл истинный дифтерийный токсин (основной компонент): способен вытеснять из '*=' клеточных структур цитохром Б и таким образом блокировать в них процессы клеточного дыхания и синтеза белковых молекул. Наиболее чувствительными к этим изменениям являются миокард, капилляры и нервные клетки.
Симптомы и течение
Клиническая классификация дифтерии:
I	.Дифтерия зева
а) Атипичная форма (катаральная)
б)Типичная форма
1.	Локализованная форма (в пределах миндалин) - 92 % Пленчатая
Островчатая
2.	Распространенная (за пределы миндалин)
3.	Токсическая
1	степени
II	степени
III	степени
4.	Субтоксическая
5.	Гипертоксическая
II	.Дифтерия гортани (истинный круп) - 1 %
1.	Локализованная (только гортань)
2.	Распространенная (+ трахея и бронхи)
III	. Более редкие формы (дифтерия носа, глаз, кожи и др.)
26
Учебное пособие I часть
Дифтерия зева
Общие признаки типичных форм:
1.	Начало острое или постепенное.
2.	^Продолжительностьлихорадки сравнительно небольшая (3-5 сутр. При 'этом на фоне нормализации температуры инфекционный процесс продолжает прогрессировать.
3.	Интоксикация характеризуется, в основном, тяжестью,в голове, вялостью, адинамией, сонливостью и бледностью кожи.
4.	Местный воспалительный процесс сопровождается слабо выраженной (по сравнению с ангиной - дифференциальный признак!) болью в горле при глотании, неяркой гиперемией с синюшным оттенком пораженных тканей, наличием на них пленчатого (фибринозного) налета, а также пропорционально его площади - отека миндалин.
Фибринозный налет выступает над поверхностью тканей. В первые 2-3 дня заболевания он имеет белый цвет, а затем - серый или желтовато-серый, плотно спаян с тканями и снимается с трудом (его можно снять только с помощью пинцета). Часто на этом месте остается кровоточащий дефект ткани. Налет имее/п вид пленки плотной консистенции (не растирается твердыми предметами), не способной растворяться в воде и тонущей при погружении в сосуд с водой.
Локализованная дифтерия зева - характеризуется наличием налета только на миндалинах. Протекает в виде островчато^^элсх в виде островков размером до 5 мм в диаметре) и пленчатои^гтех в виде пленки) форм заболевания. Локализованная дифтерия в течение 6-7 сут заканчивается исчезновением основных проявлений заболевания или переходит в более тяжелую форму.
Распространенная дифтер'ия зева может возникать первично или развиваться из локализованной, характеризуется изменениями за пределами миндалин (поражение небны\.дужек, язычка, мягкого неба). При благоприятном течении заболевания основные его проявления сохраняются 6-10 сут.
Токсическая дифтерия зева может быть первичной или развиваться из распространенной формы заболевания. В первом случае она начинается остро, а во втором - постепенно. Токсическая дифтерия всегда имеет тяжелое течение. Отмечаются выраженные головная боль, сонливость, апатия, адинамия, высокая температура тела, боль в горле при глотании, застойносинюшного цвета гиперемия и резко выраженный отек миндалин (миндалины полностью закрывают зев), покрытых грубым пленчатым налетом, распространяющимся на окружающие ткани ротоглотки. Углочелюстные лимфатические узлы увеличены до 3,5-4,0 см в диаметре и болезненны.
27
Инфекционные болезни
Классическим признаком токсической дифтерии зева является отек подкожной клетчатки шеи.
Степень токсической формы дифтерии	Характеристика
Субтоксическая	Отек односторонний
Токсическая I степени	Отек двусторонний, распространяется до середины шеи
II степени	Отек двусторонний, распространяется до ключиц
III степени	Отек двусторонний, опускается на грудную клетку
Катаральная форма - проявляется 1-2-дневной субфебрильной температурой тела< незначительной болезненностью в горле при глотании, гиперемией миндалин, увеличением до 0,5-1,0 см в диаметре углочелюстных лимфатических узлов. Отмеченные изменения постепенно (в течение 3-4 дней) исчезают или прогрессируют, и заболевание переходит в более тяжелую форму.
Дифтерия гортани
Отсутствие клетчатки в гортани ограничивает резорбцию дифтерийного токсина и не способствует развитию лихорадки и интоксикации. В связи с этим заболевание .характеризуется субфебрильной температурой тела и незначительным нарушением самочувствия.
Периоды течения:
1.	Катаральный (дисфонический) - кашель с мокротой и осиплостью голоса (2-е суток).
2.	Стенотический - потеря голоса, кашель становится беззвучным, затрудняется вдох - отмечается втяжение податливых мест грудной клетки на вдохе, (от нескольких часов до 1-2 сут.)
3.	Асфиктический период - присоединение возбуждения, потливости, цианоза, ослабления дыхания, тахикардии, аритмии, сонливости.
Локализованная форма дифтерии гортани в связи со сравнительно большими размерами дыхательного отверстия у взрослых людей крайне редко сопровождается острой дыхательной недостаточностью. Возникновение ее, как правило, является результатом распространения инфекционного процесса на трахею, бронхи, а нередко и на бронхиолы (распространенная дифтерия гортани).
Диагностика
Из лабораторных методов основное значение имеет бактериологическое исследование - посев слизи из зева и носоглотки, пленок с миндалин на элективные среды (среда Леффлера, Клауберга и др.)
28
Учебное пособие I часть
Лечение
Необходима строгая изоляция больного и лечение только в условиях больницы.
Главным в лечении всех форм дифтерии является нейтрализация дифтерийного токсина^ Для этого используется антитоксическая противодифтерийная сыворотка. Очень существенными в успехе терапии являют-ся сроки введения противодифтерийной сыворотки: чем раньше она введена, тем эффективнее ее действие и лучше результат.
При локализованной форме дифтерии сыворотку вводят внутримышечно однократно, при токсической - по 2-3 раза в сутки в течение первых 2-4 дней. Дозы в зависимости от тяжести заболевания могут колебаться от 10 000-30 000 до 2^0 000-350 000 ME.
Примейяйэт также полоскания горла, симптоматическую Терапию.
Профилактика
Основным методом профилактики является массовая вакцинация против дифтерии.
Детям проводят прививки А КД С (адсорбированная коклюшно-дифте-рийно-столбнячная вакцина), АДС (адсорбированный дифтерийностолбнячный анатоксин) или АДС-М (адсорбированный дифтерийностолбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов) [^установленные сроки.
Для вакцинации взрослых по эпидемиологическим (во врем-я групповых заболеваний дифтерией) используют препарат АД-М {адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов). Его вводят однократно в/м или п/к в дозе 0.5 мл
Большую роль в предупреждении распространения инфекции играет раннее выявление больных дифтерией, в т. ч. стертыми формами, путем бактериологического обследования больных ангиной, перитонзиллярным абсцессом; выявление носителей токсигенных коринебактерий в очагах инфекции и Йри обследовании коллективов риска.	*
Больные дифтерией и носители токсигенных коринебактерий подлежат изоляции и лечению в стационаре.
5. ИЕРСИНИОЗ КИШЕЧНЫЙ
Кишечный иерсиниоз - острое инфекционное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта с тенденцией к генерализованному поражению различных органов и систем.
Возбудитель - Yersinia enterocohtica
29
Инфекционные болезни
Эпидемиология
Источник - синантропные и другие грызуны, почва (сапрозооноз) Механизм заражения - фекально-оральный
Пути заражения:
1. Алиментарный (преобладающий) - через овощные блюда и молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки.
2. Водный - при употреблении воды из открытых водоемов.
Пик заболеваемости приходится на ноябрь.
Симптомы и течение
Инкубационный период - от 1 до 6 дней.
Клинические проявления во многом сходны с проявлениями псевдотуберкулеза (сочетание признаков поражения ЖКТ с внекишечной симптоматикой (поражение суставов, увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, экзантема и тд.)
Клинические формы:
I.	Гастроэнтероколитическая (наиболее распространенная, часто у детей)
2.	Аппендикулярная (возникает *чаще у молодых и проявляется симптомами острого аппендицита)
3.	Артралгическая (преобладает поражение суставов, чаще у лиц среднего возраста)
4.	Септическая (у лиц с ослабленным иммунитетом, детей раннего возраста, пожилых людей)
5.	Стертая
6.	Бактериовыделение
Лабораторная диагностика
1.	Бактериологический метод. Материал: кровь, кал, ликвор, воспаленные мезентериальные лимфатические узлы и аппендикулярные отростки.
2.	Серологический метод - РИГА, диагностический титр 1:160.
3.	Экспресс-методы - РНИФ (реакция непрямой иммунофлуоресценции), РКА (реакция коагглютинации), латекс-агглютинация, ИФА (иммуно-ферментный анализ).
4.	Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
30
Учебное пособие I часть
Лечение
Этиотропная терапия: левомицетин 2-2.5 г/сут. в течение 2 недель.
Назначают также дезинтоксикационную и десенсибилизирующую терапию, витаминотерапию, при выраженных суставных болях - НПВС, симптоматические средства.
Профилактика
1.	Воздействие на источник - борьба с грызунами
2.	Воздействие на пути распространения - санитарный надзор за водоснабжением и витанием
3.	Раннее выявление и госпитализация больных, текущая и заключительная дезинфекция в очаге
6.	КЛЕЩЕВОЙ ВОЗВРАТНЫЙ ТИФ
Клещевой возвратный тиф - острое инфекционное заболевание из группы зоонозов, вызываемое боррелиями, проявляющееся лихорадочными рецидивирующими приступами и явлениями общей интоксикации. Главным резервуаром инфекции, jb природе и переносчиками являются аргасовые клещи.
Возбудители - относятся к роду Borrelia.
Эпидемиология ,
Клещевой возвратный тиф эндемичен практически для всех районов с умеренным, субтропическим и тропическим климатом.
Заболевание природно-очаговое. Сформировавшиеся природные очаги в нашей стране встречаются на Северном Кавказе
Резервуар и переносчик - аргасовые клещи. Для человека, наибольшую опасность представляют орнитодоровые клещи, которые распространены в зонах с жарким или умеренно-жарким климатом пустынь, полупустынь и южных районах степной зоны.
Заражение человека - трансмиссивным путем.
Симптомы и течение
Местные изменения: на месте укуса клеща через несколько минут появляются гиперемия, побагровение кожи и образуется узелок диаметром до 1 мм. Спустя сутки узелок превращается в темно-вишневую папулу, окруженную красно-синим геморрагическим кольцом. На протяжении последующих 2-4 суток кольцо бледнеет, контуры его размываются и, наконец,
Инфекционные болезни
оно исчезает. Папула постепенно приобретает розовый цвет и сохраняется на протяжении 2-4 нед. Все это сопровождается зудом, который начинает беспокоить человека на 2-5-й день.
Инкубационный период-4-16 дней (чаЩеб-12).
Начало болезни острое и сопровождается ознобом, температура тела быстро достигает 38-40°С. Выражены симптомы интоксикации, наблюдается бред и даже кратковременная потеря сознания. Вначале больные возбуждены, часто меняют положение в кровати, у них нарушается сон; больной как бы погружается в глубокую дремоту, нередко разговаривает во сне.
Первый лихорадочный приступ длится от 1 до 3 дней (редко 4 дня). После короткого периода апирексии, обычно около одних суток, наступает следующий приступ, который длится 5-7 дней, в свою очередь заканчивается ремиссией с длительностью в 2-3 дня. Последующие приступы становятся короче, а периоды апирексии длиннее, всего^их может быть 10-20.
Во время лихорадки больные ощущают неоднократно повторяющиеся на протяжении всего лихорадочного приступа озноб, затем жар и, наконец, наступает потоотделение.
Печень и селезенка увеличены.
По выздоровлении довольно быстро восстанавливается работоспособность. В большинстве случаев клещевой возвратный тиф - заболевание доброкачественное.
Лабораторная диагностика
1.	Микроскопия окрашенных по Романовскому мазков и толстой капли крови больных. Кровь от больного рекомендуется брать каждые 4-6 ч 2-3 раза в день.
2.	Заражение лабораторных животных (морская свинка, белая мышь) - в их крови через 1-5 дней появляется большое количество боррелий.
3.	Серологическая диагностика - метод непрямой иммунофлюоресценции. Диагностическим считается четырехкратное нарастание титров антител в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10-15 дней.
------------------------------j--------а.----------------------- Лечение
Для воздействия на возбудителя чаще используют пенициллин (по 200 000-300 000 ЕД через 4 ч в течение 5 дней) или антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклин по 0,3-0,4 г 4 раза в сутки или доксициклин по 0,1 2 раза в сутки на протяжении 5 дней).
На фоне лечения температура у больных обычно нормализуется в первые сутки применения антибиотиков.
32
Учебное пособие / часть
Профилактика и мероприятия в очаге
Основные меры профилактики прежде всего направлены на предотвращение нападения клещей на человека. Истребительные мероприятия проводят в заклещевленных жилых и хозяйственных постройках человека с применением различных акарицидов (карбофос, дихлофос). Для индивидуальной защиты с успехом используют реппелленты (ДЭТА, Дифтолар, Ре-дет, Пермет).
7.	КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ (БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА)
Возбудитель - Borrelia burgdorferi (более 10 геномных вариантов)
Эпидемиология
Заболевание природно-очаговое.
Резервуар и переносчик — иксодовые клещи
Природные очаги болезни Лайма приурочены главным образом к лесным ландшафтам умеренного климатического пояса. В США основными переносчиками являются пастбищные клещи Ixodes scapularis (старое видовое название I. dammini), в евроазиатской части - два широко распространенных вида иксодовых клещей: таежный (I. persulcatus) и лесной (I. ricinus). На территории России таежный клещ имеет’большее эпидемиологическое значение.
Заражение человека происходит трансмиссивным путем.
Возможна трансплацентарная передача боррелий при беременности от матери плоду.
Восприимчивость человека к боррелиям очень высокая.
0т больного здоровому человеку инфекция не передается.
Для первичных заражений характерна весенне-летняя сезонность, обусловленная периодом активности клещей
По уровню заболеваемости эта инфекция занимает в нашей стране одно из первых мест среди всех природно-очаговых зоонозов.
Симптомы и течение
В течении болезни выделяют ранний период (I и II стадии) и поздний период'.
I стадия (локальной инфекции) - возбудитель попадает в кожу после присасывания клеща
II стадия (диссеминация боррелий) - характеризуется широким спектром клинических проявлений, возникающих вследствие отсева спирохет в разные органы и ткани
33
Инфекционные болезни
III стадия (поздний период) - определяется персистенцией инфекции в каком-либо органе или ткани и проявляется преимущественным поражением какого-либо одного органа или системы (спустя месяцы и годы)
В раннем периоде выделяют эритемную и бе эритемную формы заболевания.
Инкубационный период-от 1 до 20 дней (чаще 7-10).
I стадия заболевания начинается подостро с появления болезненности, зуда, отека и покраснения на месте присасывания клеща. Характерны жалобы на чувство стягивания и нарушение чувствительности в области укуса клеща. В это же время появляется характерная эритема кожи (до 70% больных). Температура повышается до 38°С, появляются симптомы интоксикации. Лихорадочный период продолжается 2-7 дней.
Мигрирующая эритема - основной клинический маркер заболевания - появляется через 3-32 дня (в среднем 7) в виде красной макулы или папулы на месте укуса клеща. Зона покраснения вокруг места укуса расширяется, отграничиваясь от непораженной кожи ярко-красной каемкой; в центре поражения интенсивность изменений выражена меньше. Размеры эритем могут быть от нескольких сантиметров до десятков (3-70 см).
У некоторых больных проявления заболевания ограничиваются поражением кожи в месте укуса клеща и слабо выраженными общими симптомами. У части больных возникают, вторичные эритемы.
Первые симптомы заболевания обычно ослабевают и полностью исчезают в течение нескольких дней (недель) даже без лечения.
II стадию связывают с диссеминацией боррелий от первичного очага в различные органы. При безэритемных формах заболевание часто манифестирует с проявлений характерных для этой стадии болезни и протекает тяжелее, чем у больных с эритемами.
На этой стадии могут быть разнообразные клинические проявления -признаки поражения центральной (менингоэнфефалит) и периферической нервной системы, сердца (аритмии, миокардит и др.), боли в костях, мышцах, сухожилиях, околосуставных сумках.
В III стадию, в сроки от нескольких месяцев до нескольких лет от начала заболевания, могут появляться поздние проявления болезни Лайма. Типичен рецидивирующий олигоартрит крупных суставов, поздние поражения нервной системы (хронический энцефаломиелит, спастический парапарез, полиневропатия, атаксия, деменция и др.).
Больные отмечают головную боль, повышенную утомляемость, ухудшение слуха. У детей наблюдается замедление роста и полового развития.
Поражения кожи на III стадии проявляются в виде распространенного дерматита, атрофического акродерматита и склеродермоподобных изменений.
34
Учебное пособие I часть
Лабораторная диагностика
I.	Серологические методы - реакция непрямой иммунофлюоресценции (н-РИФ), реакция с энзим-меченными антителами (EL1SA). Нередко ложноположительные результаты наблюдаются при сифилисе.
2.	Обнаружение боррелий в препаратах кишечника присосавшегося клеща с использованием темнопольной микроскопии.
3.	Выявление боррелий в пораженных органах и тканях методом электронной микроскопии, специальной окраской серебром и с помощью моноклональных антиборрелиозных антител.
4.	Полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Лечение
В настоящее время наиболее эффективным препаратом для лечения болезни Лайма является цефтриаксон (лонгацеф, роцефин), в суточной дозе 1-2 г. Продолжительность курса 14-21 сут.
Также могут использоваться антибиотики тетрациклинового ряда.
Наряду с антибиотикотерапией применяется патогенетическое лечение, которое зависит от клинических проявлений и тяжести течения.
Прогноз при болезни Лайма благоприятный.
При поздно начатой или неадекватной этиотропной терапии заболевание прогрессирует, часто переходит в рецидивирующее и хроническое течение.
Профилактика
Основное значение имеет защита от укусов клещей. Специфической профилактики нет.
8.	КОКЛЮШ
Коклюш - острое инфекционное заболевание, характеризующееся острым катаром дыхательных путей и приступами спазматического кашля.
Возбудитель - Bordetella pertussis
Эпидемиология
Источник - только человек (больные и бактерионосители). Особенно опасны больные в начальной стадии болезни (катаральный период).
Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем.
При контакте с больными у восприимчивых людей заболевание развивается с частотой до 90%.
35
Инфекционные болезни
Чаще заболевают дети дошкольного возраста. .
Коклюш широко распространен в мире. Ежегодно заболевает около 60 млн. человек, в основном дети. Вероятно, среди взрослых коклюш встречается чаще, Но не выявляется, так как протекает без характерных судорожных приступов.
Симптомы и течение
Инкубационный период - от 2 до 14 дней (чаще 5-7 дней).
Периоды в течении заболевания:
1.	Катаральный (11-14 дней)
2.	Спазмалгцческий (период судорожного кашля) - с конца второй недели до 3-4-ай недели
3.	Период разрешения (4-6-ая неделя)
4.	Период реконвалесценции (до нескольких мес.)
Катаральный период характеризуется общим недомоганием, небольшим кашлем, насморком, субфебрильной температурой. Постепенно кашель усиливается, дети становятся раздражительными, капризными.
Период спазматического кашля начинается обычно в конце 2-й недели. Приступы судорожного кашля проявляются серией кашлевых толчков, затем следует глубокий свистящий вдох (реприз), сменяющийся рядом коротких судорожных толчков. Число таких циклов во время приступа колеблется от 2 др 15. Приступ заканчивается выделением вязкой стекловидной мокроты, иногда в конце приступа отмечается рвота. Во время приступа ребенок возбужден, лицо цианотично, вены шеи расширены, язык высовывается изо рта, уздечка языка часто травмируется, может наступить остановка дыхания с последующей асфиксией. У детей раннего возраста репризы не выражены.
В зависимости от тяжести заболевания число приступов может варьировать:	*
легкое течение -5-10 приступов с сутки
среднетяжелое - до 15 /сут.
тяжелое - 20 и более
Период судорожного кашля длится 3-4 нед, затем приступы становятся реже и наконец исчезают, хотя "обычный" кашель продолжается еще в течение 2-3 нед (период разрешения).
У взрослых заболевание протекает без приступов судорожного кашля, проявляется длительным бронхитом с упорным кашлем. Температура тела остается нормальной. Общее самочувствие удовлетворительное.
Стертые формы коклюша могут наблюдаться у детей, которым проведены прививки.
36
Учебное пособие I часть
Осложнения
Наиболее частым осложнением является пневмония, обусловленная коклюшной палочкой или вторичной бактериальной инфекцией. У детей до 3 лет около 90% летальных исходов обусловлено пневмонией.
Из других осложнений наблюдается острый ларингит со стенозом гортани (ложный круп), бронхиолиты, ателектазы, энцефалопатия, остановка дыхания, пупочная, паховая грыжа, разрыв диафрагмы, выпадение прямой кишки. У взрослых осложнения бывают редко.
Диагностика
1. Бактериологический метод. Материал из носоглотки берут Сухим тампоном с немедленным (возбудитель неустойчив во внешней среде!) посевом на чашки с селективной питательной средой. Используют также метод "кашлевых пластинок", при котором чашка Петри с питательной средой устанавливается перед ртом кашляющего ребенка (на расстоянии около 10 см), удерживается в таком положении несколько секунд, чтобы уловить 5-6 кашлевых толчков.	1
2. Серологические методы - используются для ретроспективной диагностики. Из старых методов можно использовать РСК, РПГА, реакцию агглютинации. Диагностическим считается нарастание титров антител в 4 раза и более, а Также высокие титры антител (1:80 и выше). В последнее время успешно используют иммуноферментный метод для обнаружения антител в сыворотке (иммуноглобулины класса М) и в носоглоточной слизи (иммуноглобулины класса А). Эти антитела появляются со 2-3-й недели болезни и сохраняются в течение 3 мес.
Лечение
Антибиотики (ампициллин, макролиды и др.) - в катаральном периоде и первые дни спазматического кашля.
В первые дни Заболевания - донорский противококлюшный «Иммуноглобулин.
Необходимы уменьшение внешних раздражителей, реглярные проветривания, увлажнение воздуха, щадящее дробное питание, отказ от раздражающих продуктов и еды всухомятку. При выраженных приступах кашля оправданы седативные средства.
Профилактика
Специфическая профилактика - вакцина АКДС.
Необходима изоляция больного на 25 дней. Выписка из стационара осуществляется не ранее чем через 25 дней или же раньше при условии отрицательных результатов повторного бактериологического исследования.
37
Инфекционные болезни
Контактным лицам назначают донорский иммуноглобулин.
В детских дошкольных учреждениях устанавливается карантин сроком 14 дней.
9. ЛЕПТОСПИРОЗ
Лептоспироз - острая инфекционная болезнь, вызываемая различными серотипами лептоспир, характеризуется лихорадкой, симптомами обшей интоксикации, поражением почек, печени, нервной систему.
Возбудитель - Leptospira interrogans.
Эпидемиология
Лептоспироз считается наиболее распространенным зоонозом в мире. Он встречается на всех континентах, кроме Антарктиды, особенно широко распространен в тропических странах.
Источник - различные животные (лесная мышь, полевка, водяные крысы, землеройки, крысы, собаки, свиньи, крупный рогатый скот и др.). Больной человек источником инфекции не является.
Механизм заражения: ^перкутанный (возбудитель проникает в организм через поврежденную кожу и слизистые)
Пути заражения:
1; Контактный - при контакте кожи и слизистых оболочек с водой, загрязненной выделениями животных, а также при убое зараженных животных, разделке мяса
2. 4лименгцарный - при употреблении некоторых продуктов (молоко и др.), загрязненных выделениями инфицированных грызунов.
Заболевания имеют профессиональный характер - чаще заболевают дератизаторы, работники животноводческих ферм, боен, доярки, пастухи, ветеринары.
Для лептоспироза характерна выраженная сезонность с максимумом заболеваемости в августе.
Патогенез
Ворота инфекции - кожа и слизистые (ротовой полости, конъюнктива и др.) —> лимфатические пути —> различные органы и ткани (преимущественно в печень, селезенку, легкие, почки, ЦНС) —> размножение и накопление лептоспир. Все это время нет никаких клинических проявлений и по времени это совпадает с инкубационным периодом.
Начало болезни связано с массивным поступлением лептоспир и их токсинов в кровь —> выраженная интоксикация, вторичное обсеменение различных органов —> кровоизлияния в различные органы, гемолиз эритроцитов, поражение почек (ОПН), ЦНС (менингиты), печени, надпочечников, поражение скелетных мышц и др.
38
Учебное пособие I часть
Симптомы и течение
Инкубационный период - от 4 до 14 дней (чаще 7-9 дней).
Особенности клинической картины:
1.	Острое начало - озноб, высокая температура, сильная головная боль, бессонница и другие симптомы интоксикации
2.	Сильные боли в мышцах, особенно в икроножных. В процесс могут вовлекаться мышцы бедра и поясничной области. Мышечные боли настолько сильные, что больные с трудом передвигаются или не могут двигаться вовсе (при тяжелых формах).
3.	Гиперемия и одутловатость лица, шеи и верхних отделов грудной '^клетки ("симптом капюшона").
4.	Инъекция сосудов склер
5.	При тяжелом течении - ^3^£О дня болезни может появиться jKgjiTjo^.
6.	С 3-5 дня у 20-50% - экзантема (кореподобная, краснухоподобная, реже скарлатиноподобная).
7.	Геморрагический синдром (петехиальная сыпь, могут быть носовые кровотечения, кровоизлияния в склеру).
8.	Увеличение печени и селезенки (реже) - к 4-5-му дню болезни.
9.	Признаки поражения почек (олигурия, белок в моче и др.) вплоть до развития ОПН
Выделяют три степени тяжести течения лептоспироза.
Течение	Проявления
Легкое	2-3-дневная лихорадка (до 38-39°С), умеренные признаки общей интоксикации,, отсутствие выраженных органных поражений
, Средней тяжести	Развернутая картина болезни, выраженная лихорадка, но без желтухи и других критериев тяжелых форм лептоспироза (см. ниже)
Тяжелое	Критерии тяжелой формы: 1.	Развитие желтухи; 2.	Тромбогеморрагический синдром; 3.	Острая почечная недостаточность; 4.	Лептоспирозный менингит
В зависимости от ведущего признака тяжелые формы лептоспироза могут быть
-	желтушными
-	геморрагическими
ренальными
менингеальными
смешанными (несколько признаков)
39
Инфекционные болезни
Осложнения
Острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, менингиты, энцефалиты, миокардиты, иридоциклиты, кровотечения, пневмония,	отиты,	' паротиты	и	др.
Лабораторная диагностика
1.	Темнопольная микроскопия крови, мочи, ликвора
2.	Бактериологический (растут медленно - около 30 дней)
3.	РСК методом парных сывороток (по нарастанию титра антител в динамике)
4.	Полимепазная цепная*реакция
Лечение
Этиотропная терапия:
1. Ангпибиотики - пенициллин^^^ млн. ЕШсут., при тяжелых формах -до млн./сут.), тетрациклин^ 1 г/сут\) - в период лихорадки и первые 3 дня нормальной температуры	еХ>
2. Лептоспирозный гамма-глобулин - по 10 мл в сутки в течение 3-х дней с предварительной десенсибилизацией
Важное значение имеет дезинтоксикация, симптоматическая терапия.
При тяжелых формах лечение проводится в условиях реанимации.
Профилактика
Помимо организационных мероприятий (дератизация, выявление и лечение больных сельскохозяйственных животных, санитарно-ветеринарные мероприятия и тд.) важное значение имеет личная профилактика - использование рабочими из груцп риска спецодежды (водонепроницаемая обувь, перчатки), вакцинация групп риска.
10. МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Менингококковая инфекция - острая инфекционная болезнь, вызываемая менингококком Ne.isseria meningitidis, с капельным (аэрозольным) механизмом передачи возбудителя; клинически характеризуется поражением слизистой оболочки носоглотки (назофарингит), генерализацией в форме специфической септицемии (менингококкемия) и воспалением мягких мозговых оболочек (менингит).
40
Учебное пособие I часть
Эпидемиология
Источник - больные генерализованными формами, назофарингитом, носители. Доказано, что если количество носителей менингококка достигает в коллективе 20% и более, то появляются клинически манифестированные формы болезни
Путь заражения - воздушно-капельный
Предрасполагающие факторы:
I.	Тесный постоянный контакт людей в замкнутых помещениях
2.	Психические и физические перегрузки
3.	Переохлаждения
4.	Высокая температура и влажность воздуха
5.	Повышенная концентрация углекислого газа и сероводорода и др.
Все эти факторы являются обычными в экстремальных ситуациях (аварии, стихийные бедствия, войны и тд.).
Болеют в основном лица молодого возраста, чаще мужчины.
Симптомы и течение
Инкубационный период - от 2 до 10 дней (чаще 4-6 дней).
Клинйческая классификация (В. И. Покровский):
/. Локализованные формы
менингококконосительство острый назофарингит
2. Генерализованные формы менингококкемия менингит
Менингоэнцефалит смешанная
3. Редкие формы (эндокардит, полиартрит, пневмония, иридоциклит).
Наиболее распространенные генерализованные формы у людей молодого возраста - менингит и менингит в сочетании с менингококкемией.
Острый назофарингит может быть продромальной стадией гнойного менингита или самостоятельным клиническим проявлением менингококковой инфекции. Характеризуется
умеренным повышением температуры тела (до 38.5°С), которая держится 1-3 дня
слабо выраженными симптомами общей интоксикации (разбитость, головная боль, головокружение)
назофарингитом (заложенность носа, гиперемия, сухость, отечность стенки глотки с гиперплазией лимфоидных фолликулов)
41
Инфекционные болезни
Менингококкемия без менингита регистрируется редко, в основном у больных, госпитализированных в первые часы болезни.
Характеризуется интоксикацией, геморрагическими высыпаниями на коже, другими геморрагическими проявлениями (кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки носоглотки, носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния).
При тяжелом течении может развиваться инфекционно-токсический шок, часто сочетающийся с острой надпочечниковой недостаточностью (синдром Уотерхауза-Фридерихсена).
При легком течении При средней тяжести болезни Элементы сыпи могут увеличиваться в размерах,, достигая в диаметре 3-7 мм. При тяжелых формах заболевания
Степени тяжести течения менингококковой инфекции
Степень тяжести	Характеристика
Легкая	Признаки интоксикации нерезко выражены, температура тела - 38-39°С.' Сыпь петехиальная с отдельными элементами звездчатого характера (диаметром 2-3 мм, неправильной формы, выступающими над уровнем кожи, плотными на ощупь).
Средней тяжести	Температура тела до 40°С. Геморрагическая сыпь обильная, петехиальные и звездчатые элементы появляются на коже голеней, бедер, в паховых и подмышечных областях, на животе и груди.
Тяжелая	Размеры. геморрагических элементов более крупные - до 5-15 см и более, с некрозом кожи.
Менингит начинается, как правило, остро, с резкого озноба и повышения температуры тела до 38-40°С. Лишь у части больных (45%) за 1-5 дней появляются продромальные симптомы в виде назофарингита.
Для менингита характерны:
1.	Выраженная общая слабость, затем - заторможенность.
2.	Сильнейшая головная боль - быстро нарастает, становится разлитой, мучительной, давящего или распирающего характера. Исчезает аппетит, возникает тошнота, не приносящая больному облегчения.
3.	Повышенная чувствительность (гиперестезия) ко всем видам внешних раздражителей (светобоязнь, гиперакузия),
4.	Нарушения сознания (сомноленция, сопор, кома) - при тяжелых формах.
42
Учебное пособие 1 часть
5.	Менингеальные симптомы 5 - появляются через 12-14 ч от начала болезни.
6.	Симптомы поражения черепных нервов (особенно лицевого)
Осложнения
Наиболее опасны следующие осложнения.
Острый отек и набухание головного мозга - возникают чаще в конце первых - начале вторых суток болезни. На фоне бурного течения менингита наступает потеря сознания. Появляются и нарастают общие клонико-тонические судороги. Отмечаются угасание корнеальных рефлексов, сужение зрачков и вялая реакция их на свет. Менингеальные симптомы угасают, снижается повышенное ликворное давление. Отмечаются непроизвольные дефекации и мочеиспускание. Развивается отек легких, возникают гемипарезы. Смерть наступает при остановке дыхания в результате паралича дыхательного центра, сердечная деятельность может продолжаться еще 5-10 мин.
Инфекционно-токсический шок - возникает на фоне бурного течения менингококкемии, температура тела критически падает до нормальных или субнормальных цифр, характерны резкая гиперестезия, общее возбуждение. АД стремительно падает. Возбуждение сменяется прострацией, возникают судороги. Без интенсивного лечения смерть может наступить через 6-60 ч с момента появления первых признаков шока.
Лабораторная диагностика
1.	Спинномозговая пункция — признаки гнойного менингита - давление ликвора повышено, он мутный, клеточно-белковая диссоциация (резкое увеличение числа нейтрофилов и менее выраженное увеличение белка), глобулиновые реакции (Панди, Нонйе-Аппельта) резко положительны, снижено содержание сахара и хлоридов.
2.	Анализ крови - высокий лейкоцитоз ро сдвигом нейтрофилов влево, со вторых суток - резкое повышение СОЭ.
Напомним основные менингеальные симптомы:
Ригидность затылочных мыши - не удается согнуть голову больного и дотронуться подбородком до грудины.
Симптом Кернига - в положении больного лежа на спине не удается разогнуть согнутую в коленном суставе ногу.
Верхний симптом Брудзинского - при сгибании головы больного обе ноги также сгибаются в коленном суставе.
Средний симптом Брудзинского - надавливание в нижней части живота приводит к сгибанию ног в коленных суставах.
Нижний симптом Брудзинского - при сгибании одной ноги в коленном суставе вторая также сгибается
Симптом подвешивания (Лессажа) - отмечается у маленьких де1ей: при подвешивании ребенка за подмышки он сгибает ноги в коленных суставах
43
Инфекционные болезни
3.	Бактериологическое исследование ликвора, крови, соскобов из геморрагических элементов сыпи, слизи из носоглотки
4.	Серодиагностика - выявление нарастания титра протйвоменингокок-ковых антител в сыворотке крови.
Лечение
Больные генерализованными формами подлежат госпитализации и изоляции.
Основное лечение состоит в назначении антибиотиков. Традиционно генерализованные формы заболевания лечат высокими дозами пенициллина (30-40 млн. ЕД/сут. или 500 000 ЕД/кг веса в сутки) внутривенно через каждые 4 часа в течение недели.	'*•'
Препаратами выбора являются также цефалоспорины (но не I поколения, так они плохо проникают через ГЭБ). Основным препаратом данной группы является цефтриаксон - 2 г/сут внутримышечно или внутривенно. Минимальный срок лечения - 1 неделя.
Также проводят дезинтоксикационную терапию, назначают диуретики, при тяжелом течении - глюкокортикоиды (преднизолон 50-lOOjvir/cyT.)
Для контроля эффективности лечения выполняют повторные люмбальные пункции, которые также обладают и лечебным действием (снижение внутричерепного давления, удаление гнойного экссудата).
11. ПСЕВДОТУБЕРКУЛЕЗ
Псевдотуберкулез (дальневосточная скарлатиноподобная лихорадка) -острое инфекционное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта, кожи и опорно-двигательного аппарата.
Возбудитель - Yersinia pseudotuberculosis.
Эпидемиология
Источник - синантропные и другие < рызуны, 41очва (сапрозооноз)
Механизм заражения - фекально-оральны и
Пути заражения:
3. Алиментарный (преобладающий) - через овощные блюда и молочные продукты, употребляемые в пищу без предварительной термической обработки.
4. Годный - при употреблении воды из открытых водоемов.
Спорадическая заболеваемость псевдотуберкулезом человека наблюдается на протяжении всего года, хотя имеется четко выраженный сезонный подъем в зимне-весенний период.
44
Учебное пособие I часть
Симптомы и течение
Инкубационный период - от 3 до 18 дней.
Общие черты клиники:
1.	Острое начало с выраженным синдромом интоксикации (озноб, головная боль, недомогание, боль в мышцах и суставах, бессонница и тд.). Температура тела повышается до 38-40°С.
2.	Признаки поражения ЖКТ - боли в животе различной локализации, тошнота, рвота, понос.
3.	Характерные проявления на коже - кожа сухая и горячая, одутловатость и гиперемия лида и шеи - симптом "капюшона", бледный носо--губный треугольник,' ограниченная гиперемия и отечность кистей и стоп - симптомы "перчаток" и "носков". На 2-4-й день болезни появляется ярко-красная точечная скарлатиноподобная сыпь на нормальном или субиктеричном фоне кожи. Сыпь располагается на симметричных участках. Определяются положительные симптомы Пастиа, Мозера, Кон-чаловского-Румпель-Лееда. Сыпь сохраняется от нескольких часов до 8 дней и исчезает бесследно.
4.	Поражения суставов. - в период разгара артралгии наблюдаются у 50-70% больных.
5.	Изменения со стороны печени - могут быть тяжесть и боли в правом подреберье, увеличение печени, желтуха
6.	Возможно токсическое поражение почек
7.	В гемограмме - лейкоцитоз, эозинофдлия, тромбоцитопения, ускорение СОЭ
Клинические формы:
1.	Абдоминальная
2.	Скарлатиноподобная
3.	Артралгическая
4.	Желтушная
5.	Катаральная
6.	Генерализованная
Абдоминальная форма протекает с преобладанием синдрома поражения ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота, понос, признаки терминального илеита, мезаденита, аппендицита).
Скарлатиноподобная - экзантема, симптомы "капюшона", "перчаток", "носков".
Артралгическая - выраженные артралгии, обездвиженность больных.
Желтушная - боли в правом подреберье, потемнение мочи, желтушность кожи и склер, увеличение печени, билирубинемия, гипертрансамина-земия.
45
Инфекционные болезни
Катаральная - кашель, насморк, першение и боли в горле, гиперемия и отек слизистой оболочки ротоглотки.
Генерализованная - все синдромы или по крайней мере три вы раже н.п настолько ярко, что трудно выявить преобладание одного из них.
Псевдотуберкулез может протекать с обострениями и рецидивами. Обострение характеризуется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, появлением новых органных поражений или усилением угасающих симптомов. Рецидив возникает после периода кажущего выздоровления. Через 1-3 нед вновь появляются типичные признаки болезни. Рецидивов бывает 1-2, реже 3 и более.
Осложнения
Наиболее частыми осложнениями псевдотуберкулеза являются аллергические симптомы', крапивница, отек Квинке, реактивные артриты, узловатая эритема, синдром Рейтера. Реже наблюдаются псевдотуберкулезный менингит и менингоэнцефалит, нефрит, острая почечная недостаточность, миокардит, пневмония.
Лабораторная диагностика
1.	Бактериологический метод. Материал: фекалии, моча, мазки слизи из ротоглотки, удаленные аппендиксы и мезентериальные лимфатические узлы. Используют методику Паттерсона и Кука, основанную на способности Y. pseudotuberculosis расти при пониженной температуре в среде подращивания (стерильный фосфатно-солевой буфер pH 7.4)
2.	Серологический мепзрд - РИГА, диагностический титр 1:100, более достоверно четырехкратное нарастание титра антител в динамике при исследовании парных сывороток. Недостатки: невысокая специфичность, поздние сроки подтверждения диагроза.
3.	Экспресс-методы - основаны на использовании в качестве диагности-кума очищенной псевдотуберкулезной гипериммунной сыворотки: РНИФ (реакция непрямой иммунофлуоресценции), РКА (реакция коагг-лютинации), латекс-агглютинация, ИФА (иммуноферментный анализ). Эти методы позволяют обнаружить антигены иерсиний в различных биологических средах организма в первые дни заболевания.
4.	Иммуноблащинг, полимеразная цепная реакция (ПЦР) - сравнительно новые методы, пока не используются широко, но дают отличные результаты
Лечение
Этиотропная терапия: левомицетин 2-2.5 г/сут. в течение 2 недель.
Назначают также дез и нтокс икацио ннук> и десенсибилизирующую тера-jjm-ю, витаминотерапию, при выраженных суставных болях - НПВС, сим-птоматические средства.
46
Учебное пособие I часть
Профилактика
4.	Воздействие на источник - борьба с грызунами
5.	Воздействие на пути распространения - санитарный надзор за водоснабжением и питанием
6.	Раннее выявление и госпитализация больных, текущая и заключительная дезинфекция в очаге
12. ПИЩЕВЫЕ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ
Пищевые токсикоинфекции - заболевания, развивающиеся вследствие употребления в пищу продуктов, содержащих патогеннее микроорганизмы или токсичные вещества, вырабатываемые ими.
Возбудители - различная условно-патогенная флора: энтеропатоген-ные серотипы Е. coli, протеи (Р vulgaris, Р. mirabilis), Staph, aureus Bacillus cereus, Clostridium perfringens (тип A), Streptococcus faecalis, Edwardsiella, Klebsiella й др.
Эпидемиология
В большинстве своем эти микробы являются постоянными обитателями кишечника человека и животных. При попадании в организм этих микробов в большом количестве с пищей они могут вызывать токсикоинфекции.
Источники - человек и животные, больные или носители возбудителя
Механизм заражения - фекально-оральный
Путь заражения: алиментарный
Факторы передачи: молочные продукты (для стафилококка), мясные и рыбные изделия, фарш, салаты и др.
Заболеваемость больше в теплое время (нарушение условий хранения продуктов), часто носит групповой характер.
Патогенез
Заболевание возникает в том случае, когда вместе с пищей в организм попадает огромное количество (до сотен миллионов в 1 г продукта) возбудителей. Способность вырабатывать токсины реализуется как во внешней среде (в пищевых продуктах), так и в организме человека. Часть токсина, обладающая тропизмом к энтерони-там, оказывает непосредственное влияние на слизистую оболочку кишечника, что усугубляет поражение слизистой оболочки, а также приводит к извращению моторики желудочно-кишечного тракта. Помимо этого токсин оказывает и общетоксическое действие на организм.
47
Инфекционные болезни
Симптомы и течение
Инкубационный период - очень короткий (от 30 мин до 12 ч)
Симптомы болезни возникают внезапно. Появляется тошнота, к кото-, рой присоединяется повторная рвота, боли в эпигастральной области. Почти одновременно со рвотой начинается понос: стул жидкий, водянистый (энтеритный), от 1 до 10-15 раз в сутки. Лихорадка редко бывает высокой.
Основные синдромы:
1)	Интоксикация - однако не характерно выраженное повышение температуры!
2)	Г астроэнтерит - тошнота, рвота, боли в животе, энтеритный стул
3)	Дегидратация - при'сяжелом течении
Диагностические признаки
1)	Короткий инкубационный период
2)	Острое начало с гастроэнтерита
3)	Отсутствие выраженной лихорадки
4)	Кратковременность клинических проявлений
5)	Групповой и эксплозивный характер заболеваемости
Лабораторная диагностика
1. Бактериологический. Материал для посева - рвотные массы, испражнения, промывные воды желудка, остатки подозрительных продуктов и др.
2. Серологический - методом парных сывороток по нарастанию титра антител в динамике
Лечение
1.	Многократное промывание желудка раствором перманганата калия (1:2000), 2-4 % раствором гидрокарбоната натрия и др.
2.	Энтеросорбция (активированный уголь, полифепан и др.)
3.	Дезинтоксикация (обильное питье, при необходимости - инфузионная терапия)
4.	Регидратация (в случае необходимости) - оральная (оралит, регидрон и др.) или инфузионная в/в (ацесоль, лактосоль и др.)
Профилактика
I.	Строгое соблюдение санитарно-ветеринарного надзора на животноводческих комплексах, фермах и бойнях, который исключают убой больных животных, заражение мяса при разделке туш.
48
Учебное пособие I часть
2.	Выполнение гигиенических требований на предприятиях пищевой промышленности и в пищевых блоках, направленных на предотвращение инфицирования пищевых продуктов и массового размножения микробов. Заражение пищевбго продукта чаще происходит при использовании грязного инвентаря, тары, немытых рук. Также нельзя допускать применение одного и того же инвентаря и оборудования для готовой и сырой пищи. Для стафилококковой интоксикации - отстранение от работы лиц с гнойничковыми заболеваниями, ангинами.
3.	Контроль в сети общественного питания с целью правильного хранения продуктов, достаточной их термической обработки, быстрой реализации готовых блюд.
13.	РОЖА
Рожа - острое инфекционное заболевание, вызываемое гемолитическими стрептококками, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией и воспалительным поражением четко ограниченных участков кожи.
Возбудитель - гемолитический стрептококк группы А.
Эпидемиология
Источник - больные рожей и другими стрептококковыми заболеваниями, а также носители гемолитического стрептококка группа А.
Заражение происходит в результате проникновения стрептококка через поврежденную кожу или слизистые.
Болеют чаще люди пожилого возраста. Имеет значение предрасположенность к данному заболеванию.
Симптомы и течение
Инкубационный период - от нескольких часов до 5 сут.
Клиническая классификация рожи:
I.	По характеру местных изменений
I.	Эритематозная
2.	Эритематозно-буллезная
3.	Эритематозно-геморрагическая
4.	Буллезно-геморрагическая
II.	По тяжести клинических проявлений
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
III.	По кратности возникновения заболевания
Первичная
Рецидивирующая
Повторная
49
Инфекционные болезни
IV.	По распространенности местных поражений .
1.	Локализованная
2.	Распространенная
3.	Метастатическая
Заболевание начинается остро с появления озноба, общей слабости, головной боли, мышечных болей, повышения температуры тела до 39-40°С.
Через 12-24 ч с момента заболевания присоединяются местные проявления заболевания - боль, гиперемия и отек пораженного участка кожи. Местный процесс при роже может располагаться на коже лица, туловища, конечностей и в отдельных случаях - на слизистых оболочках.
Характеристика клинических форм рожи
Клиническая форма	Характеристика
Эритематозная	Эритема имеет равномерно яркую окраску, четкие границы, тенденцию к периферическому распространению и возвышается над интактной кожей. Ее края неправильной формы (в виде зазубрин, "языков пламени" или другой конфигурации)
Эритематознобуллезная	Начинается так же, как и эритематозная. Однако спустя 1-3 сут. с момента заболевания на месте эритемы происходит отслойка эпидермиса и образуются различных размеров пузыри, заполненные серозным содержимым. В дальнейшем пузыри лопаются и на их месте образуются коричневого цвета корки.
Эритематозно-гемЬррагическая	На фоне эритемы появляются кровоизлияния в пораженные участки кожи
Буллезногеморрагическая	Имеет практически те же проявления, что и эритематозно-буллезная фор^а заболевания, но образующиеся в процессе заболевания на месте эритемы пузыри заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом.
Кроме приведенной симптоматики отмечаются регионарный лимфаденит и лимфангит.
Воспалительные изменения кожи при эритематозной форме заболевания сохраняются 5-8 сут, а при других - 10-15 сут и более.
50
Учебное пособие I часть
Рецидивирующей считается рожа, возникшая на протяжении 2 лет после первичного заболевания на прежнем участке покровов.
Повторная рожа развивается более чем через 2 года после предыдущего заболевания.
Осложнения
В современных условиях встречаются у 5-10% больных, преимущественно при тяжелой форме заболевания. Чаще всего это флегмоны, абсцессы (флегмонозная и абсцедирующая рожа), некроз тканей пораженного участка (гангренозная рожа), тромбофлебиты, хроническое нарушение лимфотока и лимфостаз, инфекционно-токсическая энцефалопатия и инфекционнотоксический шок.
Диагноз
Диагноз основывается в основном на клинических данных: острое начало болезни с выраженной интоксикацией, лихорадкой и своеобразными проявлениями местного воспалительного процесса.
Лечение
Основу терапии составляет антибиотикотерапия, к которой чувствителен стрептококк. При безуспешном лечении рецидивирующих форм могут применяться кортикостероиды. Важное значение имеет стимулирующая терапия, направленная на повышение резистентности организма (иммуномодуляторы, адаптогены, витамины и др.)
14.	САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
Возбудитель - большая группа сальмонелл: S. typhimurium, S. enteritidis, S. panama, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london и др.
Эпидемиология
Один из наиболее распространенных зоонозов в развитых странах. Заболеваемость сальмонеллезами повсеместно имеет тенденцию к росту, особенно это касается крупных городов с централизованной системой продовольственного снабжения.
Источник - домашние животные и птицы, а также человек (больной, носитель)
Механизм заражения - фекально-оральный.
51
Инфекционные болезни
Способы заражения:
1)	Алиментарный - при употреблении в пищу мясных продуктов, содержащих большое количество сальмонелл (обычно при неправильной кулинарной обработке и хранении), мяса птиц и яиц, реже - молока. *
2)	Водный
3)	Контактно-бытовой (редко - в основном при внутрибольничных инфекциях)
Заболеваемость сальмонеллезом несколько выше в теплое время года, что связано с ухудшением условий хранения продуктов. Сальмонеллезы могут встречаться как'в виде групповых вспышек (обычно алиментарного происхождения), так и в виде спорадических заболеваний.
Симптомы и течение
Инкубационный период - при пищевом пути заражения колеблется от 6 ч до 3 сут (чаще 12-24 ч).
Клинические формы сальмонеллеза:
1.	Гастроинтестинальная форма
гастритический вариант гастроэнтеритический вариант (самый частый) гастроэнтероколитический вариант энтероколитический вариант
2.	Генерализованная форма тифоподобный вариант септический вариант
3.	Бактерионосительство:
острое хроническое транзиторное
4.	Субклиничес'кая форма
Гастроинтестинальная форма - самая распространенная (9,6-98 % случаев).
Клиническая картина складывается из следующих синдромов:
1)	Синдром интоксикации (повышение температуры, слабость, головная боль и тд.)
2)	Синдром поражения ЖКТ - в зависимости от варианта это может быть гастроэнтерит (наиболее часто), реже - гастрит, энтероколит, гастроэнтероколит. Каждый из них имеет соответствующую клинику.
3)	Дегидратация (обезвоживание) - выражена в значительной степени в зависимости от интенсивности диареи и рвоты
52
небное пособие I часть
Степени тяжести гастроинтестинальной формы сальмонеллеза
Признаки	Степени тяжести		
	Легкая	Средняя	Тяжелая
Температура	Субфебрильная	38 - 39 °C	больше 39 °C
Продолжительность лихорадки	До 1 -2 суток	До 2-4 суток	более 5 суток
Интоксикация	Слабо выражена	Выражена	Сильно выражена
Рвота	Однократная	Повторная	Многократная
Стул	Жидкий, водянистый, до 5 раз в сутки	Жидкий, водянистый, до 10 раз в сутки	Жидкий, зловонный, более 10 раз в сутки
Продолжительность диареи^-J	1-3 дня	До 7 дней	До 7 дней и более
Обезвоживание	Не более 3 % массы тела	До 6 % от массы тела	7-10 % массы тела
Генерализованная форма, тифоподобный вариант - напоминает брюшной тиф. Через 1-2 дня после острого начала кишечные дисфункции проходят, а температура тела остается высокой, нарастают симптомы общей интоксикации. Больные заторможены, апатичны. У некоторых на 2-3-й день появляется герпетическая сыпь, а с 6-7-го дня - розеолезная сыпь с преимущественной локализацией на коже живота. Длительность лихорадки 1-3 нед. Увеличение печени и селезенки.
Генерализованная форма, септический вариант - наиболее тяжелое течение. В первые дни как тифоподобная форма, затем - состояние больных ухудшается, температура становится неправильной - с большими суточными размахами, повторным ознобом и обильным потоотделением. Появляются вторичные септические очаги в различных органах - клиника поражения соответствующих органов.
Бактерионосительство -
1.	Острое - у реконвалесцентов после манифестных форм сальмонеллеза, характеризуется выделением сальмонелл длительностью о? 15 дней до 3 мес.
2.	Хроническое - сальмонеллы выделяются более 3 мес. Для подтверждения диагноза необходимо наблюдение в течение не менее 6 мес. с повторными бактериологическими исследованиями кала, мочи, дуоденального содержимого.
3.	Транзиторное - отсутствуют клинические проявления сальмонеллеза в момент обследования и в предыдущие 3 мес., положительные результаты бактериологического исследования отмечались 1-2 раза с интервалом один день при последующих отрицательных исследованиях. Отрицательны серологические исследования (РИГА) с сальмонеллезным ди-агностикумом в динамике.
53
Инфекционные болезни
Субклиническая форма - диагностируется на основании выделения сальмонелл из фекалий в сочетании с выявлением диагностических титров противосальмонеллезных антител в серологических реакциях.
Осложнения
Коллапс, гиповолемический шок (вследствие обезвоживания), острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность, септическое поражение любых органов и др.
Лабораторная диагностика
Методы:
I.	Бактериологический - посев материала от больного (рвотные массы, промывные воды желудка, испражнения, кровь, моча, дуоденальное содержимое)
2.	Серологический - РИГА с сальмонеллезным эритроцитарным диагно-стикумом (диагностический титр 1:200)
3.	Экспресс-метод - ИФА
Лечение
Эффективной этиотропной терапии не существует.
Проводится патогенетическая терапия, целями которой является:
1)	Дезинтоксикация - промывание желудка в первые часы заболевания, при легком течении - обильное питье, при среднетяжелом и тяжелом -инфузионная терапия
2)	Коррекция водно-солевого баланса (борьба с обезвоживанием) Пероральная регидратация при легком течении и отсутствии рвоты (регидрон, оралит и др.)
Внутривенное капельное введение солевых растворов («ацесоль», «трисоль», «лактосбль» и др.)
3)	Противошоковые мероприятия (поддержание гемодинамики, функции сердечно-сосудистой системы, почек)
4)	Специфическая терапия - использование сальмонеллезных бактериофагов (напр., бактериофаг сальмонеллезный групп А, В, С, Д, Е сухой с кислотоустойчивым покрытием - по 2-4 таблетки 4 раза в сутки в течение 5-7 дней,)
Антибиотики применяются только при септической форме сальмонеллеза.
54
Учебное пособие I часть
Профилактика
| Ветеринарно-санитарные мероприятия - направлены на предупреждение распространения сальмонеллеза среди домашних животных и птиц, а также на организацию санитарного режима на мясокомбинатах и молочных предприятиях. •
2. Санитарно-гигиенические мероприятия - предупреждение обсеменения сальмонеллами пищевых продуктов при их обработке, транспортировке и продаже.
3. Противоэпидемические мероприятия выявление путей передачи инфекции бактериологическое исследование подозрительных пищевых продуктов
текущая и заключительная дезинфекция в очагах
обязательная госпитализация по эпидемиологическим показаниям Выписка после выздоровления и отрицательных контрольных бактериологических исследований
Плановое Обследование работников пищевых предприятий, столовых, детских учреждений на бактерионосительство
15.	СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Возбудитель - Bacillus anthracis
Эпидемиология
Источник инфекции - домашние животные (крупный рогатый скот, овцы, козы, верблюды, свиньи).' Зоонозное заболевание.
Пути заражения:
I)	Контактный (наиболее частый) - при уходе за больными животными, убое скота, обработке мяса, а также при контакте с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина), обсемененными спорами сибиреязвенного микроба,
2)	Алиментарный - употребление зараженных сопорами продуктов
3)	Воздушно-пылевой - вдыхание инфицированной пыли, костной муки.
4)	Трансмиссивный - в странах Африки от укусов кровососущих насекомых
Симптомы и течение
Инкубационный период - от нескольких часов до 8 дней (чаще 2-3 дня).
Выделяют различные клинические формы:
55
Инфекционные болезни
1)	Кожная форма
Наиболее частая (95 %). Подразделяется на
1.	Карбункулезная разновидность - в начале в месте поражения возника-ёт красное пятно, которое приподнимается над уровнем кожи, образуя папулу, затем на месте папулы развивается везикула, через некоторое время везикула превращается в пустулу, а затем в язву (с момента появления пятна до образования пустулы проходит несколько часов). Субъективно - зуд и жжение. Вокруг язвы отмечается отек и гиперемия кожи, особенно выраженные при локализации процесса на лице. Характерно снижение или полное отсутствие чувствительности в области язвы. Чаще всего язва локализуется на верхних конечностях. Признаки общей интоксикации - к концу первых суток или на 2-й день болезни. У привитых против сибирской язвы кожные изменения могут фять весьма незначительными, напоминая обычнв(й фурункул, а общие признаки интоксикации могут отсутствовать.
2.	Эдематозная разновидность - наблюдается редко и характеризуется развитием отека без видимого карбункула в начале болезни. Заболевание протекает более тяжело с выраженными проявлениями общей интоксикации. Позднее на месте плотного безболезненного отека появляется некроз кожи, который покрывается струпом.
3.	Буллезная разновидность - также редко. Характеризуется тем, что на месте типичного карбункула в области ворот инфекции образуются пузыри, наполненные геморрагической жидкостью.
4.	Эризипелоидная разновидность - наблюдается наиболее редко. Особенностью ее является образование большого количества беловатых пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, расположенных на припухшей, покрасневшей, но безболезненной коже.
2)	Легочная форма — начинается остро, протекает тяжело и даже при современных методах лечения может закончиться летально. Характерны: потрясающий озноб, высокая температура тела, конъюнктивит, катаральные явления, сильные колющие боли в груди, одышка, цианоз' Смерть наступает через 2-3 дня.
3)	Кишечная форма — общая интоксикация, повышение температуры тела, боли в эпигастрии, понос, рвота с примесью крови. Смерть может наступить от инфекционно-токсического шока.
При любой из описанных форм может развиться сибиреязвенный сепсис с бактериемией, возникновением вторичных очагов (менингит, поражение печени, почек, селезенки и другие).
4	Легочная и кишечная формы сибирской язвы объединяются также под названием септической
56
Учебное пособие I часть
Лабораторная диагностика
Выделение культуры сибиреязвенной папочки и ее идентификация.
Материал:
|. Кожная форма - содержимое пустулы, везикулы, тканевой выпот из-под струпа.
2. Септическая форма - кровь, мокрота, испражнения, рвотные массы
Методы:
1.	Реакция термопреципитации (реакция Асколи) - исследования материала (шкуры, шерсть)
2.	Иммунофлюоресцентный метод - выявление возбудителя в материале
3.	Кожно-аллергическая'яроба с антраксином - внутрикожно (0,1 мл), результат учитывают через 24 и 48 ч, положительной считается реакция при наличии гиперемии и инфильтрата свыше 10 мм в диаметре при условии, что реакция не исчезла через 48. Положительна с 5 дня болезни.
Лечение
1) Антибиотики - пенициллин:
при кожной форме - 2 - 4 млн. ЕД/сут. парентерально; после исчезновения отека в области язвы - перорально (ампициллин, оксациллин еще в течение 7-10 дней).
При септических формах (легочной и кишечной) - внутривенно 16-20 млн. ЕД/сут.,
При сибиреязвенном менингите - такие же дозы + 300-400 мг гидрокортизона.
При непереносимости пенициллина - тетрациклин (0,5 г 4 раза в день в течение 7-10 дней) или ципрофлоксацин (по 400 мг через 8-12 ч)
2) Специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин - в/м 20-80 мл/сут. (в зависимости от клинической формы и тяжести болезни). Вначале для проверки чувствительности к лошадиному белку вводят внутрикожно 0,1 мл иммуноглобулина, разведенного в 100 раз. При отрицательной пробе через 20 мин вводят подкожно 0,1 мл разведенного (1:10) иммуноглобулина и через 1ч- всю дозу внутримышечно. При положительной внутрикожной реакции от введения иммуноглобулина лучше воздержаться.
Профилактика и мероприятия в очаге
5. Выявление и ликвидация очагов инфекции по линии ветеринарной службы.
6. Группам риска - профилактические прививки сибиреязвенной живой сухой вакциной (СТИ).
57
Инфекционные болезни
3	. Больных госпитализируют в отдельную палату, проводят текущую дезинфекцию. Выписывают после полного выздоровления и эпителизации язв.
4	За лицами, контактировавшими с больными животными, устанавливается медицинское наблюдение в течение 2 нед.
16.	СКАРЛАТИНА
Скарлатина - острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, явлениями острого тонзиллита и обильной точечной сыпью.
Возбудители - токсигенные стрептококки гру^ры А
Эпидемиология
Источник - больные скарлатиной (реже - ангиной), носители токсигенных штаммов стрептококков.
Основным путем распространения стрептококков является воздушно-капельный. Второстепенное значение имеет инфицирование контактным путем (через предметы быта, ухода, перевязочный материал) и алиментарным путем.
Заболеваемость максимальна в осенне-зимний период.
Симптомы и течение
Согласно современной классификации скарлатины, различают фарингеальные и экстрафарингеальные формы заболевания^ Каждая из них может быть типичной и атипичной.
Инкубационный период-от I до 12 сут (чаще всего 1-3 дня).
Особенности клиники:
I.	Начало острое - симптомы интоксикации, повышение температуры, боль в горле при глотании,
2.	Явления острого тонзиллита ("нет скарлатины без ангины") - боль в горле при глотании, гиперемия и отек миндалин, характерна ярко-красная гиперемия тканей, очерченная мягким небом ("пылающий зев"), увеличение и болезненность углочелюстных лимфатических узлов.
3.	Экзантема - появляется обычно через 6-12 ч с момента заболевания
4.	«Малиновый язык» - с 3-4-го дня заболевания кончик языка очищается от белого налета, его поверхность становится зернистой, малинового цвета
58
Учебное пособие I часть
Характеристика экзантемы при скарлатине
Время появления	Через 6-12 часов после начала заболевания
Локализация	Вначале наиболее интенсивна на шее, верхней части туловища, проксимальных отделах конечностей и отсутствует в области носогубного треугольника. Затем - на коже внутренних поверхностей бедер, нижней части живота и подмышечных областей. Особенно выраженное сгущение сыпи наблюдается в естественных складках подмышечных областей и локтевых ямок (симптом Пастиа)
Характер высыпаний	Сыпь состоит из множества сливающихся точечных элементов.^ расположенных на гипере-мированном фойе. В связи с этим тело больного скарлатиной напоминает человека, которого окрасили с помощью кисти красной краской.
Субъективные ощущения	Сыпь практически всегда сопровождается зудом и поэтому на коже больных часто имеются расчесы
Сколько держится	Достигает максимальной выраженности на 2-3-й день, к концу недели постепенно угасает
Чем завершается	Шелушение кожи (на туловище - отрубевидное, на стопах и кистях - пластинчатое)
Легкая форма скарлатины характеризуется умеренным повышением температуры тела (до 38-38.5°С), незначительно выраженными признаками интоксикации и элементами сыпи, катаральным тонзиллитом и небольшой продолжительностью (4-5 сут) основных проявлений заболевания.
Среднетяжелая форма сопровождается фебрильной лихорадкой (38.6-39.5°С), общей слабостью, головной болью, отсутствием аппетита, у детей -кратковременной (1-3 раза) рвотой, а также тахикардией (130-140 уд/мин), ярко выраженной экзантемой, катаральным или гнойным тонзиллитом, сохраняющимися в течение 6-8 сут.
Тяжелая токсическая скарлатина протекает с гиперпиретической лихорадкой (39.6 - 41 °C), анорексией, нарушением психического статуса (возбуждением или заторможенностью), у детей - с многократной рвотой, иногда с судорогами, менингеальными симптомами и потерей сознания, тахикардией в пределах 140-160 уд/мин, артериальной гипотензией, точечногеморрагической экзантемой, катарально-гнойным тонзиллитом и частым развитием инфекционно-токсического шока.
Тяжелая септическая скарлатина отличается от тяжелой токсической формы заболевания преобладанием в картине заболевания не токсического, а септического компонента - явлений некротического, тонзиллита с распространением некротического процесса с миндалин на мягкое небо, слизистую
59
Инфекционные болезни
оболочку ротоглотки и носоглотки, резко выраженного углочелюстного лимфаденита с частым вовлечением в патологический процесс окружающей клетчатки (периаденит) и возможностью нагноения пораженных лимфатических узлов (аденофлегмона).
Осложнения
Отит, синусит, инфекционно-аллергические (токсические) миокардиты и нефриты.
Диагностика
Бактериологический метод (обильный рост бета-гемолитрчсских стрептококков пргГпосеве материала из очага инфекции на кровяной агар), серодиагностика (нарастание титров антител к стрептококковым антигенам)
Лечение
Больных легкой формой скарлатины, не сопровождающейся осложнениями, при возможности изоляции дома можно не госпитализировать. В остальных случаях показана госпитализация.
Больной должен соблюдать постельный режим (не менее 5-6 дней при легкой форме). Необходимо полноценное, обогащенное витаминами питание, обильное питьё, полоскание ротоглотки.
При всех формах скарлатины назначают антибиотики. Рекомендуется гипосенсибилизирующая, по показаниям дезинтоксикационная терапия.
По выздоровлении обязательны контрольные анализы крови и мочи.
Профилактика
Профилактика включает регулярное проветривание и влажную уборку помещений, периодическую дезинфекцию игрушек.
Противоэпидемические мероприятия состоят в раннем выявлении и изоляции лиц, являющихся источником возбудителей инфекции. Изоляция больных прекращается после клинического выздоровления, но не ранее чем через 10 дней после начала заболевания. Посещение реконвалесцентами дошкольным учреждений и первых двух классов школы допускается только через 12 дней после выздоровления.
Общавшиеся с больным дети (и не болевшие скарлатиной) не допускаются в детские дошкольные учреждения в течение 7 дней с момента изоляции больного.
60
Учебное пособие I часть
17.	СТОЛБНЯК
Столбняк - острое инфекционное заболевание, обусловле'нное воздействием на организм экзотоксина столбнячной палочки с преимущественным поражением нервной системы, характеризующееся тоническими и судорожными сокращениями поперечно-полосатых мышц.
Возбудитель - Clostridium tetcmi
Эпидемиология
Распространен во всех регионах, более высокая заболеваемость в условиях жаркого-влажного климата. В развитых странах, где массовая вакцинация начата с 1950-х годов, заболеваемость почти на 2 порядка ниже чем в развивающихся.
Источник - травоядные животные. Клостридии с фекалиями животных попадают в почву, где могут сохраняться в течение долгого времени.
Заражение происходит при мелких ранениях, уколах, царапинах, особенно часто при ходьбе босиком («болезнь босых ног»).
Больные эпидемиологической опасности не представляют.
Патогенез
Споры столбнячной палочки, попадая в благоприятные анаэробные условия через дефекты кожных покровов, прорастают в вегетативные формы и выделяют экзотоксин. Экзотоксин состоит из трех фракций (тетаноспазмин, тетаногемолизин и протеин, усиливающий синтез ацетипхолина). Основным и наиболее мощным по своему действию считается тетаноспазмин. Токсин гематогенным, лимфогенным и периневральным путями распространяется по организму, прочно фиксируется в нервной ткани и избирательно блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на мотонейроны. Импульсы, спонтанно возникающие в мотонейронах, беспрепятственно проводятся к поперечно-полосатым мышцам, обусловливая их тоническое напряжение. Судорожные сокращения мышц провоцируются афферентной импульсацией^т тактильных, слуховых, обонятельных и других рецепторов. Длительные сокращения мышц приводят к развитию гипертермии и большим энерготратам, способствующим развитию метаболического ацидоза. Ацидоз усугубляется дыхательной недостаточностью, вызываемой уменьшением минутного объема вентиляции легких за счет тонического напряжения диафрагмальных и межреберных мышц.
Симптомы и течение
Инкубационный период - от 1 до 21 сут (в среднем 1-2 нед.). Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание.
61
Инфекционные болезни
Клиническая классификация:
1.	В зависимости от входных ворот
1.	Травматический столбняк (раневой, послеоперационный, послеродовый, постинъекционный; после травм и ожогов, столбняк новорожденных)
2.	Столбняк на почве воспалительных и деструктивных процессов (язвы, пролежни, распадающиеся опухоли)
3.	Криптогенный (с невыясненными входными воротами)
II.	По тяжести клинических проявлений
Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая
III.	По степени распространения
Генерализованный
Местный (местные изменения в области раны, бульбарный столбняк) - встречается редко
Обычно имеет место генерализованный столбняк.
Заболевание начинается всегда остро. Первым и наиболее часто встречающимся симптомом является тоническое напряжение (тризм) жевательных мышц с затруднением открывания рта. В самом начале болезни этот симптом удается выявить специальным приемом: поколачивание по шпателю, опирающемуся на зубы нижней челюсти, провоцирует сокращение m. masseter. Следом за тризмом поярляются другие признаки столбняка, образующие классическую триаду: ’’сардоническая улыбка” вследствие спазма мимической мускулатуры и дисфагия в результате сокращения мышц глотки.
Поражение мускулатуры идет по нисходящему типу. Поскольку скелетные мышцы-разгибатели физиологически сильнее мышц-сгибателей, преобладают экстензорные проявления', ригидность затылочных мышц, запрокидывание головы назад, переразгибание позвоночника (рпистотонус), выпрямление конечностей. Тоническое напряжение захватывает межреберные мышцы и диафрагму, что приводит к уменьшению минутного объема дыхания и гипоксии.
Особенности поражения мьцйц при столбняке:
1.	Постоянный (без расслабления) гипертонус мышц
2.	Вовлечение в процесс только крупных мышц конечностей
3.	Выраженные мышечные боли.
В разгаре болезни под влиянием любых тактильных, слуховых и зрительных раздражителей (даже незначительных по силе) возникают общие тетанические судороги продолжительностью от нескольких секунд до мин. Судороги сопровождаются гипертермией, потливостью, гиперсаливацией, тахикардией и углублением гипоксии. Сознание остается ясным в течение всего заболевания.
Летальный исход может наступить на высоте судорог от асфиксии вследствие спазма мышц гортани в сочетании с уменьшением легочной вентиляции из-за напряжения межреберных мышц и диафрагмы. Чаще всего
62
Учебное пособие I часть
причиной смерти является непосредственное поражение ствола мозга с остановкой дыхания или сердечной деятельности.
При благоприятном течении столбняка приступы судорог становятся все более редкими и к 3-4 нед болезни прекращаются совсем, однако тоническое напряжение мышц сохраняется еще около недели. Регрессия других симптомов болезни происходит постепенно. В периоде поздней реконвалес-ценции имеются признаки инфекционно-токсического миокардита (тахикардия, глухость сердечных тонов, умеренное расширение границ сердца) и астеновегетативного синдрома, сохраняющиеся в течение 1-3 мес. При отсутствии осложнений наступает полное выздоровление.
Степени тяжести столбняка
Степень тяжести	Характеристика
Легкая	Встречается редко и в основном у лиц, имеющих частичный иммунитет. Классическая триада симптомов выражена слабо. Приступы судорог либо отсутствуют вовсе, либо возникают с частотой нескольких раз в течение суток. Лихорадка на субфебрильном уровне, тахикардия выявляется редко.4Длительность болезни - до 2 нед.
Средней тяжести	Характеризуется развитием поражения мышц с типичной симптоматикой, тахикардией и подъемом температуры тела до высоких цифр. Частота судорог нё4 превышает 1-2 раза в час, а их длительность не более 15-30 с. Осложнения не возникают, а продолжительность острого периода болезни - до 3 нед.
Тяжелая	Симптоматика заболевания резко выражена, лихорадка постоянная и высокая, приступы судорог частые (через каждые 5-30 мин) и продолжительные (до 1-3 мин) с выраженной гипоксией, ^поражением сосудодвигательного центра, присоединением пневмонии. Период тяжелого состояния продолжается не менее 3 нед. .	,
Осложнения
Пневмония, гнойные осложнения в виде абсцессов и флегмон, переломы тел позвонков, отрыв мышц от мест прикрепления, разрывы мышц передней брюшной стенки и конечностей.
63
Инфекционные болезни
Диагностика
Ранняя диагностика столбняка возможна при тщательном сборе эпидемиологического анамнеза (инфицированные раны, глубокие ожоги и отморожения, оперативные вмешательства, травмы с нарушением целостности кожных покровов, полученные в сроки, соответствующие инкубационному периоду) и активном выявлении симптомов продромального периода болезни (тянущие боли в области раны, фибриллярные подергивания мышц, сокращение жевательных мышц при легкой перкуссии). Клинические проявления в разгаре болезни позволяют поставить диагноз столбняка без особых затруднений.
Лабораторная диагностика столбняка имеет второстепенное значение. Прй появлении клинических симптомов болезни токсин в крови не обнаруживается самыми чувствительными методами. Обнаружение антитоксических антител не имеет диагностического значения, так как оно может свидетельствовать лишь о прививках в анамнезе. При столбняке нарастания титров антител не происходит ввиду того, что даже летальные дозы экзотоксина являются ничтожным антигенным раздражителем и не вызывают иммунного ответа. В отдельных случаях применяются бактериологические методы (микроскопия мазков-отпечатков, гистологическое исследование тканей, иссекаемых при хирургической обработке ран, посевы раневого отделяемого на питательные среды в анаэробных условиях) для обнаружения возбудителя в-месте расположения входных ворот инфекции.
Лечение
Борьба с возбудителем в первичном очаге: хирургическая обработка раны с обеспечением хорошего оттока раневого отделяемого. Необходимо адекватное обезболивание (не спровоцировать судороги). Перед обработкой производят обкалывание раны противостолбнячной рывороткой (ПСС) в количестве 1000 - 3000 ME.
Нейтрализация токсина в крови: введение ПСС в/м по Безредке (дробно с предварительной десенсибилизацией) в дозах 100 000 - 150 000 ME взрослым и 80 000 - 100 000 ME детям. Предпочтительнее вводить противостолбнячный человеческий иммуноглобулин внутримышечно в дозе 250 ME.
Борьба с судорогами: устранение внешних раздражителей, седативные и наркотические средства, нейролептики, миорелаксанты в дозах, необходимых для снятия судорог.
Важное значение имеет также поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, коррекция электролитного баланса, профилактика осложнений.
64
Учебное пособие 1 часть
Профилактика 
Специфическая профилактика может быть плановой и экстренной.
Экстренная специфическая профилактика осуществляется при угрозе развития столбняка, при этом комбинируют пассивную иммунизацию (ПСС 3000 ME по Безредке или противостолбнячный человеческий иммуноглобулин в/м в дозе 250 ME мл) с активной {столбнячный анатоксин 1 мл подкожно). Сыворотку следует вводить другим шприцем и в другое место, нежели анатоксин.
Плановая специфическая профилактика - активная иммунизация столбнячным анатоксином. Проводится у всех детей в возрасте от 3 мес. до 17 лет, у учащихся средних и высших учебных заведений, а также у групп риска (строители, землекопы, рабочие железнодорожного транспорта и др.)
Для иммунизации детей используют комбинированные вакцины, такие как АКДС, АДС, АДС-М, которые вводят в установленные сроки и в установленных дозах. Взрослым вводится непосредственно столбнячный анатоксин - подкожно в дозе 0.5 мл 2 раза с интервалом в 1 мес.
18. ТУЛЯРЕМИЯ
Возбудитель - Francisella tularensis
Эпидемиология
Заболевание природно-очаговое.
Источник - дикие и домашние животные
Способы заражения:
I.	Контактный - при контакте с дикими животными (водяные крысы, ондатры, зайцы, мышевидные грызуны и др.Х Возбудитель туляремии проникает через микротравмы кожи и через слизистые оболочки. В этих случаях возникает кожно-бубонная форма туляремии
2.	Алиментарный - при употреблении загрязненных грызунами продуктов. Возникают кишечная или ангинозно-бубонная формы туляремии.
3.	Водный - при употреблении загрязненной грызунами воды
4.	Воздушно-пылевой - вдыхание инфицированной пыли (развивается легочная форма)
5.	Трансмиссивный инокулятивный - при укусах различных кровососущих насекомых. Возникает кожно-бубонная форма туляремии.
Симптомы и течение
Инкубационный период - от 3 до 7 дней.
65
Инфекционные болезни
Заболевание начинается остро или даже внезапно, больные могут нередко указать даже час начала болезни. Температура тела повышается до 38-40°С, выражены симптомы интоксикации. Начальный период имеет обшие черты, в дальнейшем начинают выступать на первый план локальные изменения, связанные с воротами инфекции.
Клинические формы болезни определяются воротами инфекции:
1.	Кожно-бубонная (язвенно-бубонная, бубонная)
2.	Глазобубонная
3.	Ангинозно-бубонная
4.	Абдоминальная
5.	Легочная
6.	Генерализованная
Кожно-бубонная форма (50-70 %) - характеризуется воспалительными изменениями в области ворот инфекции и в регионарных лимфатических узлах. На месте внедрения возбудителя сначала появляется болезненное или зудящее красное пятно, затем в центре его появляются папула, превращающаяся в везикулу, содержимое ее мутнеет, после разрушения пузыря образуется язва с гнойным отделяемым,, окруженная воспалительными изменениями кожи (отечность, гиперемия, зуд). Затем дно язвы темнеет, образуется корочка, после отторжения которой остается рубец.
В это же время формируется и бубон в области регионарных лимфатических узлов. Первые признаки лимфаденита появляются на 2-3-й день.болезни. Чаще это подмышечные и шейные, несколько реже локтевые и еще реже бедренные и паховые лимфатические узлы. Размеры постепенно увеличиваются и достигают в большинстве случаев 3-5 см в диаметре.
Лимфатические узлы не спаяны с окружающими тканями и между собой. Болезненность. их выражена умеренно. Нагноение их происходит к концу 2-й или на 3-й неделе.
Глазобубонная чрорма туляремии встречается редко (1-2%), возникает при попадании возбудителя на конъюнктиву (инфицированная вода, пыль). Нередко возникает конъюнктивит Парино (преимущественно односторонний конъюнктивите образованием язв, узелков, сопровождается лихорадкой и увеличением околоушных и подчелюстных лимфатических узлов). У части больных образуется фибринозная пленка на конъюнктиве, возможно развитие дакриоцистита, кератита, а также перфорация роговицы. Процесс протекает в течение нескольких месяцев, может привести к потере зрения в пораженном глазу.
Ангинозно-бубонная форма туляремии (1%) характеризуется своеобразным односторонним тонзиллитом с некротическими изменениями, фибринозными пленками и значительным увеличением регионарного лимфатического узла. Выраженные некротические изменения, глубокие язвы приводят к рубцеванию миндалин.
66
Учебное пособие I часть
Абдоминальная туляремия проявляется болями в животе, тошнотой, рвотой, поносом. Может развиться кишечное кровотечение. При пальпации живота боли локализуются в правой подвздошной области (острый мезаде-нит), что обусловливает необходимость дифференцировать от других инфекционных болезней, сопровождающихся мезаденитом (псевдотуберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и паратифы), а также от острого аппендицита.
Легочная туляремия возникает при аэрогенном инфицировании. Рано появляются боли в груди, кашель со скудным количеством слизистогнойной иногда геморрагической мокроты. Отмечаются физикальные признаки пневмонии. Рентгенологической особенностью легочной туляремии является значительное увеличение прикорневых, паратрахеальных и медиастинальных лимфатических узлов. Болезнь характеризуется длительным течением, развитием абсцессов,-бронхэктазов и длится до 2 мес. и более.
Генерализованная туляремия (тифоподобная, септическая) характеризуется высокой лихорадкой, выраженными симптомами общей интоксикации и отсутствием воспалительных изменений как в области ворот инфекции, так и в регионарных лимфатических узлах. Эта форма наиболее трудная в диагностическом отношении.
Лабораторная диагностика
1. Серологические методы (реакция агглютинации, РПГА, ИФА). Реакция становится положительной со 2-й недели болезни. Сыворотки берут в начале болезни и на 2-3-й неделе. Диагностическим является нарастание титра в 4 раза и более.
2. Кожная аллергическая проба. Внутрикожная аллергическая проба становится положительной уже в конце 1-й недели болезни. Тулярин вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл, учитывают через 24 и 48 ч. Положительная реакция проявляется появлением гиперемии и инфильтрации кожи диаметром 0,5 см и более.
Лечение
Стрептомицин 500 тыс. - 1 млн ЕД/сут. до нормализации температуры + 5-7 дней.
Специфическая профилактика
Вакцинация сухой живой вакциной.
Прививки показаны населению, проживающему на энзоотичных по туляремии территориях, а также прибывшим на эти территории лицам, выполняющим сельскохозяйственные, гидромелиоративные, строительные й другие работы по выемке и перемещению грунта, а также промысловые, геологические, дератизационные и другие работы.
Ревакцинация проводится по показаниям через 5 лет.
67
Инфекционные болезни
19. ХОЛЕРА
Холера - острое заболевание, возникающее в результате бурного размножения в просвете тонкой кишки холерного вибриона. Характеризуется развитием массивной диареи с быстрой потерей внеклеточной жидкости и электролитов, возникновением в тяжелых случаях гиповолемического (де-гидратационного) шока и острой почечной недостаточности. Относится к карантинным инфекциям.
Возбудитель - Vibrio cholerae
Эпидемиология
Источник - человек (больной, реконвалесцент, носитель}
Механизм заражения - фекально-оральный
Пути передачи:
I.	Водный - имеет основное значение для возникновения вспышек и эпидемий холеры
2.	Алиментарный
3.	Контактно-бытовой
Восприимчивость к холере у людей высокая, однако индивидуальные характеристики человека, такие как относительная или абсолютная ахлоргидрия, также играют важную роль (соляная кислота убивает вибрионы).
Патогенез
Холерные вибрионы —> желудок -* гибель большей части возбудителей под действием соляной кислоты. При низкой кислотности, большой дозе возбудителя —> достигают тонкой кишки —> выделение белкового энтеротоксина - холерогена —> через систему аденилатциклаза - цАМФ -> резкое усиление секреции жидкостей и электролитов -А диарея -* дегидратация.
Симптомы и течение
Инкубационный период - от нескольких часов до 5 сут.
Отличительные черты клинической картины:
I)	Острое начало с водянистой обильной диареей и рвотой. Испражнения имеют характерный вид "рисового отвара": полупрозрачные, мутновато-белой окраски, иногда с плавающими хлопьями серого цвета, без запаха или с запахом пресной воды.
2)	Сначала появляется понос, затем - рвота (при других инфекционный гастроэнтеритах - наоборот)
3)	Отсутствие лихорадки!
68
Учебное пособие I часть
2) Отсутствие болей в животе!
3) Выраженное и быстро наступающее обезвоживание (больной за короткое время теряет очень большой объем жидкости, что не характерно ни для одного Другого заболевания)
По выраженности клинических проявлений различают четыре степени тяжести. Определяющее значение при этом имеет степень обезвоживания:
Степень тяжести	Степень обезвоживания
Легкая форма	I (потеря 1-3% массы тела)
Среднетяжелая	II (4-6 %)
Тяжелая	III (7-9 %)
Очень тяжелая	IV (свыше 9 %)
У больных с легкой формой холеры дефекация повторяется не чаще 3-5 раз за сутки, общее самочувствие остается у них удовлетворительным, незначительны ощущения слабости, жажды, сухости во рту. Длительность болезни ограничивается 1-2 днями.
При средней тяжести к поносу присоединяется рвота, нарастающая по частоте. Рвотные массы имеют такой же вид "рисового отвара", как и испражнения. Характерно, что рвота не сопровождается каким-либо напряжением и тошнотой. С присоединением рвоты обезвоживание быстро прогрессирует. Жажда становится мучительной, язык сухим с "меловым налетом", кожа и слизистые оболочки глаз и ротоглотки бледнеют, тургор кожи снижается, количество мочи уменьшается вплоть до анурии. Стул до 10 раз в сутки.
Тяжелая форма холеры характеризуется резко выраженными признаками эксикоза вследствие очень обильного (до 1-1,5 л за одну дефекацию). Стула и многократной рвоты. Характерны болезненные судороги мышц конечностей, и живота. Тургор кожи снижается, собранная в складку кожа долго не расправляется. Кожа кистей и стоп становится морщинистой -"рука прачки". Лицо принимает характерный для холеры вид: заострившиеся черты лица, запавшие глаза, цианоз губ, ушных раковин, мочек ушей, носа. При пальдации живота определяются переливание жидкости по кишечнику, усиленное урчание, шум1 плеска жидкости. АД прогрессивно падает ниже 90 мм рт. ст.
Очень тяжелая форма холеры (ранее называвшаяся алгидной) отличается бурным внезапным развитием болезни, начинающейся с массивных беспрерывных дефекаций и обильной рвоты. Через 3-12 ч у больного развивается тяжелое состояние алгида, которое характеризуется снижением температуры тела до 34-35.5°С, крайней обезвоженностью (больные теряют до 12% массы тела ,- дегидратация IV степени), одышкой, анурией, выраженными судорогами и нарушениями гемодинамики по типу гиповолемического шока.
69
Инфекционные болезни
Лабораторная диагностика
I.	Бактериологический метод. Материал: испражнения и рвотные массы. Материал следует доставить в лабораторию в первые 3 ч, при невозможности этого используют среды-консерванты (щелочная пептонная вода и др.) Положительный ответ дают через 12-36 ч, отрицательный - через 12-24 ч.
2.	Серодиагностика - реакция агглютинации методом парных сывороток с интервалом 6-8 дней.
3.	Экспресс-методьг.
иммунофлюоресцентный метод, реакция иммобилизации и микроагглютинации вибрионов под влиянием противохолерной сыворотки с использованием фазовоконтрастной микроскопии,
- РИГА.
Лечение
Основное значение имеет регидратация, которая проводится с помощью внутривенной инфузии специальных полиионных растворов - «Аце-соль», «Лактосоль», «Квартасоль» и др. Регидратация делится на два вида: 1. Первичная - в первые 2 часа объем влитой жидкости должен составить 10 % массы тела. Раствор перед введением подогревают до 38-40 °C. Первые 2-4 л вводят :струйно со скоростью 100-120 мл/мин, оставшийся объем - капельно 30-60 мл/мин
2. Корригирующая - в зависимости от объема и скорости продолжающейся потери жидкости
После прекращения рвоты назначают тетрациклин 0.3-0.5 г 4 раза в сутки или левомицетин 2 г/сут. в течение 5 дней.
Профилактика и мероприятия в очаге
Важно предотвращение заноса инфекции из неблагополучных районов (5-дневное наблюдение за лицами, прибывшими из неблагополучных районов с проведением бактериологического исследования).
Противоэпидемические мероприятия в очаге:
1.	Активное выявление больных в очаге
2.	Срочная изоляция и госпитализация выявленных больных и носителей
3.	Выявление контактных лиц, их изоляция или наблюдение в течение 5 дней с проведением бактериологического исследования
4.	Профилактическое лечение антибиотиками контактных лиц (тетрациклин 0.3 г 3 раза в день)
5.	Текущая и заключительная дезинфекция
70
Учебное пособие I часть
Специфическая профилактика - прививки холероген-анатоксина по эпидемиологическим показаниям.
20. ЧУМА
Возбудитель - чумная палочка (Yersinia pestis)
Эпидемиология
Резервуар - различные виды грызунов (крысы, суслики и др.)
Переносчик инфекции -блоха.
Способы заражения:
1.	Трансмиссивный инокулятивный - при укусе блохой
2.	Контактный - при обработке охотниками шкур убитых зараженных животных (зайцев, лис, сайгаков и др.)
3.	Алиментарный - при употреблении в пищу зараженного мяса.
4.	Воздушно-капельный - заражение здорового человека от человека, больного легочной формой чумы.(реже - от домашних животных).
Природные очаги в России - Кавказ, Ставрополье, Волго-Уральский регион, Забайкалье, Прикаспий, Алтай и др.
Симптомы и течение
Инкубационный период - 3-6 сут, при легочной форме - 1-2 дня
Клинические формы чумы:
1.	Кожная
2.	Бубонная
3.	Кожно-бубонная
4.	Первично-септическая
5.	Вторично-септическая
6.	Первично-легочная
7.	Вторично-легочная
1)	Кожная форма - встречается редко (3-4%) и является, как правило, начальной стадией кожно-бубонной. На коже: пятно папула -> везикула —> пустула —> язва. Чумные язвы на коже имеют длительное течение, заживают медленно, образуя рубец.
71
Инфекционные болезни
2)	Бубонная форма - самая частая (70 - 80 %). Характерно:
I.	Появление лимфаденита {чумного бубона). В том месте, где должен развиться бубон, больной ощущает сильную боль, которая затрудняет движение ногой, рукой, шеей. Бубон - болезненный, увеличенный лимфатический узел или конгломерат из нескольких узлов, спаянных с подкожной клетчаткой, имеет диаметр от I до 10 см и обычно локализуется в паховой области, реже - в области подмышечных или шейных лимфатических узлов. Кожа над бубоном, горячая на ощупь, вначале не изменена, затем становится багрово-красной, синюшной,- лоснится. Рядом могут возникать вторичные пузырьки с геморрагическим содержимым {чумные фликтены). Лимфатические узлы первичного очага подвергаются размягчению, при их пункции получают гнойное или геморрагическое содержимое.
2.	Лихорадка и ознобы
3.	Боли в области живота, нередко исходящие из пахового бубона и сопровождающиеся анорексией, тошнотой, рвотой и диареей, иногда с кровью.
4.	Кожные петехии и кровоизлияния
В случаях резкого снижения неспецифической резистентности макроорганизма (авитаминозы, иммунодефициты разного происхождения) возбудители чумы способны преодолевать барьеры кожи и лимфатических узлов, попадать с кровотоком и лимфотоком в общее кровеносное русло, обусловливать генерализацию инфекционного процесса с образованием вторичных очагов инфекции во внутренних органах (септическая форма чумы). В одних случаях она развивается с самого начала клинических проявлений чумы (первичная), в других - после поражения кожи и лимфоузлов (вторичная).
3)	Первично-септическая форма
Начинается внезапно (на фоне полного здоровья) и остро. В клинике доминирует выраженный синдром интоксикации с развитием инфекционнотоксического шока, сепсиса. При отсутствии адекватной медицинской помощи больные, как правило, погибают в течение 48 ч.
4)	Вторично-септическая форма
Возникает на фоне бубонной формы. Протекает крайне тяжело. Характерна клиническая картина сепсиса.
5)	Первично-легочная форма
Наиболее опасна в клиническом и в эпидемиологическом отношении.
Характерно сверхострое начало и крайне тяжелое течение - выраженный синдром интоксикации с признаками токсического поражения ЦНС. Характерно развитие пневмонии, отличительный признак - жидкая мокрота (вначале прозрачная, затем - с кровью). При отсутствии адекватного лечения больные погибают на 3-4-е сутки от резко выраженной сердечнососудистой и дыхательной недостаточности.
72
Учебное пособие / часть
6)	Вторично-легочная форма
Развивается на фоне кожно-бубонной или бубонной формы чумы.
Клинические проявления те же.
Лабораторная диагностика
Материал: пунктат нагноившегося лимфатического узла, мокрота, кровь больного, отделяемое свищей и язв, кусочки органов трупа, пробы воздуха и смывы с объектов помещения, где находился больной
Методы:
1. Бактериоскопия препаратов из материала — предварительный ответ через 1 -2 ч	,
Бактериологический метод - окончательный результат через 5-7 сут.
3. Серологические методы - РПГА, реакции нейтрализации или непрямой иммунофлюоресценции - 4-кратное и более увеличение титра антител на 2-й неделе заболевания.
Лечение
1.	Антибиотики - тетрациклин (4-6 г в первые 2-ое суток), стрептомицин (в начале - 1,5 млн. ЕД, затем -0.5-1 млн. ЕД каждые 8 ч) и др.
2.	Местное лечение - антибиотики, мазевые повязки, гипертонический раствор и др.
3.	Симптоматическая, дезинтоксикационная и др. терапия
Профилактика и мероприятия в очаге
1.	Группам риска - вакцинация с помощью живой вакцины EV
2.	Экстренная профилактика антибиотиками (стрептомицин, тетрациклин) - при подозрительных контактах, авариях при работе с заразным материалом
3.	Больных госпитализируют в отдельную палату. В очагах осуществляют текущую и заключительную дезинфекцию выделений больных, белья, посуды, помещений, транспорта и тд.
4.	Выявление и изоляция подозрительных лиц
21. ЭШЕРИХИОЗЫ
Эшерихиоз (кишечная колиинфекция) - острая кишечная инфекция, вызываемая патогенными (диареегенными) штаммами кишечных палочек, протекающая с симптомами общей интоксикации и поражения желудочно-кишечного тракта.
Возбудитель, патогенные штаммы Escherichia coli
73
Инфекционные болезни
Эпидемиология
Источник - люди (больные, реконвалесценты, носители)
Механизм заражения - фекально-оральный.
Пути передачи инфекции:
1.	Алиментарный - особенно через молоко и молочные продукты.
2.	Водный
3.	Контактно-бытовой - в основном в детских коллективах (через загрязненные предметы ухода, игрушки, руки персонала и тд.)
Симптомы и течение 
В завйсимости от биологических свойств и вызываемых заболеваний эшерихии классифицированы на 5 категорий:
1.	Энтеротоксигенные (ЭТКП) - вызывают холероподобные заболевания у детей и взрослых
2.	Энтероинвазивные (ЭИКГГ) - дизентериеподобные заболевания у детей и взрослых
3.	Энтеропатогенные (ЭПКП) - коли-энтериты у детей
4.	Энтерогеморрагические (ЭГКП) - дизентериеподобные заболевания
5.	Энтероаггрегативные кишечные палочки (ЭАггКП) - вызывают заболевания у лиц с ослабленным иммунитетом
Проявления заболеваний, вызываемых эшерихиями, различны, но можно выделить две основные клинические формы:
1.	Дизентериеподобная (преимущественное поражение толстой кишки с явлениями колита)
2.	Холероподобная (частый, жидкий, обильный водянистый стул)
Каких-лифо патогномоничных признаков для эшерихиозов ,нет, однако обычно они протекают легче и быстрее по сравнению с дизентерией и холерой.
Лабораторная диагностика
1. Бактериологический метод. Материал - испражнения, рвотные массы. Посев производят на среды Плоскирева, Эндо, Левина, а также на среду обогащения Мюллера.
2. Серологический метод - по нарастанию титра антител в 4 и более раз в динамике заболевания
Лечение
Принципы лечения как при дизентерии. При холероподобном варианте основное значение имеет восстановление водно-электролитного баланса.
74
Учебное пособие I часть
РАЗДЕЛ 2. ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ.
В этом разделе мы рассмотрим два заболевания, которые могут встретиться на экзамене-
22. Амебиаз
23. Малярия
22.	АМЕБИАЗ
Амебиаз (амебная дизентерия) - протозойная болезнь, характеризующаяся умеренно выраженной интоксикацией, язвенным поражение^чКПшеч-ника и осложняющаяся в некоторых случаях абсцессами печени, головного мозга, легких и других органов.
Возбудитель - Entamoeba histolytica
Эпидемиология *
Источник заражения - больной человек или носитель.
Механизм заражения - фекально-оральный.
Пути передачи:
1)	Алиментарный - проглатывание цист с продуктами питания
2)	Водный - заглатывание цист с водой
3)	Контактно-бытовой
Амебиаз широко распространен во многих странах, особенно в тропических и субтропических регионах. В СНГ амебиаз чаще встречается на Кавказе (Армения, Грузия) и в Средней Азии (Туркмения, Киргизия).
Характеризуется выраженной летне-осенней сезонностью.
Симптомы истечение
Инкубационный период - от 1 нед до 3 мес. (чаще 3-6 нед).
Клинические формы:
I. Кишечный амебиаз
острый
хронический
латентный
2. Внекишечные формы (осложнения)
амебные абсцессы печени
амебные гепатиты
амебиаз легких (пневмония, абсцесс легких)
поражения кожи и др.
75
Инфекционные болезни
Кишечный амебиаз чаше протекает в виде медленно прогрессирующего заболевания и в начальном периоде протекает малосимптомно. Одним из ранних признаков является диарея. У большинства больных в начальный период стул жидкий без патологических примесей от 2 до 15 раз в сутки, лишь у некоторых отмечается незначительная примесь слизи. Спустя 2-5 дней от начала болезни в каловых массах могут проявиться слизь и кровь, в результате чего стул приобретает вид «малинового желе».
Боли в животе в первые дни, как правило, отсутствуют или бывают очень слабыми, у некоторых больных они появляются лишь на 5-7-й день болезни.
Кишечный амебиаз чаше протекает в виде медленно прогрессирующего заболевания.
Характерно несоответствие между выраженностью кишечных расстройств (частый стул, при.ме сырели31* и крови в испражнениях) и относительно удовлетворительным самочувствием, отсутствием лихорадки, сохраненной работоспособностью больного.
Диагностика
1)	Микроскопирование свежевыделенных фекалий и обнаружение большой вегетативной (тканевой) формы амебы с фагоцитированными эритроцитами. Исследовать испражнения следует не позднее 20 мин после дёфекации, так как тканевые формы амеб быстро разрушаются. Обнаружение цист и просветных форм не подтверждает.диагноза амебиаза, хотя и заставляет заподозрить это заболевание.
2)	Серологическая диагностика с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (диагностический титр 1:80 и выше). У носителей реакция отрицательная.
3)	Ректороманоскопия - обнаружение характерных язв слизистой оболочки с1 подрытыми краями и окруженных зоной гиперемии. Во время эндоскопии возможно взятие материала для паразитологического исследования.
4)	Ультразвуковое исследование - для выявления абсцессов печени
Лечение * 1 2 3
Для лечения амебиаза используются различные этиотропные препараты, которые подразделяются на следующие группы:
1. Амебоциды прямого действия, эффективные при локализации амеб в прдсвете кишки - хиниофон (ятрен), дийодохин, энтеросептол и др.
2. Тканевые амебоциды - эметина гидрохлорид, дегидроэметин, амбиль-гар; действуют на амеб преимущественно в стенке кишки и в печени;
3. Тканевые амебоциды, действующие на амеб в печени и в других органах, но не в кишечнике - хлорохин (делагил, хингамин), резохин
76
Учебное пособие I часть
К амебонидам универсального действия (эффективны при любых формах амебиаза) относятся метронидазол, тинидазол
23. МАЛЯРИЯ
Малярия - группа протозойных трасмиссивных заболеваний человека, возбудители которых передаются комарами рода Anopheles. Характеризуется преимущественным поражением ретикулогистионитарной системы и эритроцитов, проявляется лихорадочными пароксизмами, анемией и гепа-тоспленомегалией. Может давать рецидивы.
Возбудители:
1)	Pl. falciparum - тропическая малярия
2)	Pl. Vivax - трехдневная малярия
3)	Pl. ovale - овале-малярия
4)	Pl. т alari'ае - четырехдневная малярия
Эпидемиология
Источник - человек.
Специфический переносчик - комары рода Anopheles
Пути передачи:
1)	Трансмиссивный инокулятивный (при укусе комара) - основной
2)	Трансфузионный- при переливании крови от больного
3)	Внутриутробной заражение плода
Комар заражается от больного человека с периода, когда в крови появляются зрелые гамонты. При трех- и четырехдневной малярии это возможно после второго или третьего приступа, при тропической малярии - после 7-10-го дня болезни.
Малярия распространена в странах с тропическим и субтропическим климатом. При числе дней в году с среднесуточной температурой воздуха выше, 15°С мене^ 30 распространение малярии невозможно, если т^ких дней' от эО до 90, возможность оценивается как низкая, а если их более 150, то возможность распространения очень высокая (при наличии комаров-переносчиков и источника инфекции).
Патогенез^ ......................................................
1) Преэритроцитаоная шизшония. Со слюной комара (при укусе) спорозоиты (узкие, полулунной формы) —> попадают в кровь человека —> проникают в клетки печени, здесь они стадия шизонта, шизонты делятся ыгызогомег! (множественное деление) —> мерозоиты (одноядерные). При разрушении печеночной клетки меро-зоиты —> ток крови -> эритроциты '
’ll
Инфекционные бочезни
^-Z..-/',6
2) Эндоэритроцитарная шизогония. Мерозоиты (внутри эритроцитов) шизонты (шизонт в стадии кольца, амебовидный шизонт). Они делятся шизогонией —> мерозоиты. При этом эризроцит разрушается -> выход в плазму мерозоитов и продуктов их обмена —> приступ малярии. Мерозоиты —> снова в эритроциты и тл. Некоторые мерозоиты -> микро- и макрогаметоциты.
}) Половое размножение и спорогония. Гаметоциты —> желудок комара (при укусе больного человека) —> превращаются в гаметы. Они сливаются —> подвижная оокинета —> движется через стенку желудка на наружную его стенку, здесь оокинета —> ооциста. Внутри ее спорогония —> до 1000 спорозоитов -> выходят наружу (ооциста лопается) —> слюнные железы комара
Продолжительность тканевой (экзоэритроцитарной) шизогонии составляет у PI. falciparum 6 сут, у PI. mal^riae - 15 сут, у Pl. Qvalp - 9 сут и у Р1 .vivax - 8 сут.
Симптомы и течение
Трехдневная малярия
Инкубационный период - короткий (10-21-й день) и длительной (6-13 мес.)
Заболевание характеризуется длительным доброкачественным течением. Повторные приступы (отдаленные рецидивы) наступают после латентного периода в несколько месяцев (3-6-14) и даже 3-4 года.
Болезнь начинается с продромы - недомогания, слабости, головной боли, ломоты в спине, конечностях. В большинстве случаев типичным присту-пам малярии предшествует 2-3-дневное повышение температуры тела до 3&4-39°С неправильного .типа. В дальнейшем приступы малярии^ клинически четко очерченьь наступают через равные интервалы и чаще в одно и то же время дня (между 11 и 15 ч).
Во время приступа лихорадки у больного отмечаются озноб, выраженная слабость резкая головная боль, ломящие боли_в крупных суставах и пояснице, учащенное дыхание, повторная рвота. Лицо бледнеет?'Гемпер^ту-ра тела быстро достигает 38-40°С. После озноба начинается”жар. Лицо краснеет, кожа туловища становится горячей. Больные жалуются на .головную боль, жажду, тошноту, нарастает тахикардия. П ро дол ж ител ьность озноба составляет от 20 до (фмин, жара - от 2 до 4 ч.	"Т
Лихорадочные приступы продолжаются от 5,дю Д ч. Межприступный период длится около 40-43 ч.
Увеличение печени и селезенки удается выявить уже на первой неделе заболевания.
Анемия развивается постепенно
Тропическая малярия
Инкубационный период - около 10 дней с колебаниями от 8 до 16 дней.
Характеризуется наибольшей тяжестью и нередко приобретает злокачественное течение. Без дачи противомалярийных препаратов летальный исход может наступить в первые дни болезни.
78
Учебное пособие I часть
Особенности приступов:
1.	Могут начинаться в любое время суток, но чаще в первой половине дня.
2.	Снижение температуры тела не сопровождается резким потоотделением.
3.	Лихорадочные приступы длятся более суток (около 30 ч)
4.	Периоды апирексии короткие (менее суток).
Селезенка увеличивается с первых дней заболевания, что проявляется болезненностью в левом подреберье. К 8-10-му дню болезни она легко пальпируется, край ее плотный, гладкий, болезненный.
Часто развивается токсический гепатит, однако функции печени нарушаются незначительно. С первых дней болезни выявляется нормоцитарная анемия.
Четырехдневная малярия
Инкубационный период - 21-40 дней
Особенности заболевания:
1.	Способность возбудителя десятки лет сохраняться в организме после перенесенной болезни
2.	Типичные пароксизмы лихорадки, продолжительностью около 13 ч, с последующим правильным их чередованием на каждый четвертый день.
3.	Селезенка увеличивается медленно и пальпируется только через 2 нед от начала болезни.
4.	Анемия развивается постепенно и не достигает уровня, характерного для трехдневной и тропической малярии
5.	Длительность клинических проявлений нелеченной четырехдневной малярии несколько месяцев, пока не наступает спонтанное выздоровление.
Овале-*малярия
Инкубационный период - 11-16 дней.
. Эта форма малярии характеризуется доброкачественным течением и частым спонтанным выздоровлением после серии приступов первичной малярии. По клиническим проявлениям овале-малярия сходна с трехдневной малярией. Отличительная особенность - начало приступов в вечерние и ночные часы. Длительность болезни около 2 лет.
Осложнения
Большую опасность представляют злокачественные формы малярии: церебральная (малярийная кома), инфекционно-токсический шок (алгидная форма), тяжелая форма гемоглобинурийной лихорадки.
79
Инфекционные болезни
Лабораторная диагностика
Обнаружения малярййных плазмодиев в мазках и препаратах толстой капли крови обследуемых. Паразиты обнаруживаются'в'крОйй как на высо-те приступов болезни, так и в промежутках между ними, однако более надежно исследование крови во время или сразу после приступа.
Серологические методы не получили широкого распространения.
Лечение
Больные по'длежат госпитализации. Для купирования приступов используют хингамин в течение 3-5,дней. Для радикального лечения применяют гистигниизотропные соедства.'например, примахин.
Профилактика
Профилактика проводится путем приема антималярийных препаратов лицами, выезжающими в зоны, где распространена малярия.
Для различных регионов рекомендуются различные препараты. Как правило это делагил или сочетание делагил + прогуанил. Для профилактики тропической малярии принимается мефлохин. Препараты начинают принимать за неделю до выезда, а заканчивают спустя 4-6 недель после возвращения.
Важное значение для личной профилактики имеет защита от укусов комаров.
80
Учебное пособие I часть
РАЗДЕЛ 3. ХЛАМИДИОЗЫ.
В этом разделе мы рассмотрим одно заболевание - орнитоз.
24.	ОРНИТОЗ
Орнитоз (пситтакоз) - острая инфекционная болезнь из группы зоонозов с природной очаговостью. Характеризуется лихорадкой, общей интоксикацией, поражением легких, центральной нервной системы, увеличением печени и селезенки.
Возбудитель - Chlamydia psittaci
Эпидемиология
Источник - домашние и дикие птицы (особенно городские голуби, а также^утки, индюшки, комнатные птицы - попугаи, канарейки и др.). Зараженность городских голубей колеблется в пределах 30-80%.
Заражение чаще всего воздушно-пылевым путем, реже - алиментарным
Вспышки профессиональных заболеваний (работники птицефабрик) чаще наблюдаются в конце лета - в начале осени. Однако на долю профессиональных заболеваний приходится всего 2-5% общего числа заболевших. При бытовом инфицировании чаще наблюдаются спорадические заболевания, хотя могут быть и небольшие (обычно семейные) вспышки.
Заболевают лица преимущественно среднего и старшего возраста, дети болеют значительно реже. Больные орнитозом опасности для окружающих не представляют.
Орнитоз широко распространен во всех странах мира, но очень часто не распознается и проходит под диагнозом пневмонии. При специальном обследовании на орнитоз установлено, что 10-20% острых пневмоний имеет орнитозную этиологию. В Москве орнитоз был выявлен у 18,4% больных острыми пневмониями, в Санкт-Петербурге - у 19,6%.
Симптомы и течение
Инкубационный период - от 6 до 17 дней (чаще 8-12 дней).
Клиническая классификация:
1)Острый орнитоз
а)	Типичные (пневмонические) формы (наиболее часто) легкая
среднетяжелая
тяжелая
81
Инфекционные болезни
б)	Атипичные формы
менингопневмония,
орнитозный менингит, орнитоз без поражения легких, орнитозный гепатит и др.
в)	Бессимптомная (инаппарантная) форма.
2)Хронический орнитоз
а)	Хроническая орнитозная пневмония
б)	Хронический орнитоз без поражения легких.
Мы рассмотрим только пневмонические (типичные) формы острого орнитоза, т.к. они встречаются наиболее часто.
Для нее характерны следующие признаки:
1	Острое начало с ознобом, повышением температуры, признаками общей интоксикации. В первые 2-4 дня признаков поражения легких нет.
2.	Через 2-4 дня на фоне интоксикации и лихорадки - развитие пневмонии. Появляется умеренный кашель с мокротой или сухой, плевральные колющие боли в груди, физикальные признаки пневмонии. Пневмония локализуется в основном в нижних долях.
3.	К концу первой недели у многих больных (70%) начинает определяться увеличение печени, реже увеличение селезенки.
4.	Напряженная интоксикация держится до 7-10-го дня болезни, затем начинает постепенно уменьшаться, хотя изменения в легких и со сторо-Hj>i других органов (увеличение печени, селезенки-.и др.) еще сохраняются.
В период ранней реконвалесценции при отсутствии адекватной этиотропной терапии может наступить рецидив заболевания с новой волной лихорадки и обострением имеющихся или появлением новых воспалительных очагов в легких. В целом при среднетяжелых и особенно при тяжелых формах орнитоза рекбнвалесценция происходит медленно и полное восстановление сил наступает лишь через 2-2,5 мес. У некоторых больных орнитоз может принять хроническое течение.
' Клинические отличия от пневмоний другойЬтиологии:
1.	Нет признаков поражения верхних дыхательных путей (ринита, фарингита, ларингита и трахеита) в отличии от вирусных пневмоний.
2.	Несоответствие между относительно небольшими изменениями в легких и резко выраженными проявлениями интоксикации.
3.	Характерно увеличение печени у большинства больных.
4.	Легочные формы орнитоза протекают более длительно, чем пневмонии другой этиологии, при них могут наблюдаться рецидивы;
5.	Характерна лейкопения или нормоцитоз
6.	Проводимая при пневмониях терапия (пенициллин, стрептомицин, сульфаниламидные препараты) не дает заметного эффекта.
82
Учебное пособие I часть
Лабораторная диагностика
Основным методом специфической лабораторной диагностики является РСК с орнитозным антигеном. Используют также более чувствительную РТГА. Диагностический титр для РСК 1:16-1:32, для РТГА 1:512 и выше или нарастание титра антител в 4 раза и более при исследовании парных сывороток.
Наиболее достоверным подтверждением диагноза орнитоза является выделение культуры., однако это возможно лишь в специальных лабораториях с особым противоэпидемическим режимом.
Лечение
Среди антибиотиков наибольшей эффективностью обладают тетрациклины, которые назначаются в течение всего лихорадочного периода + 3-5 дней нормальной температуры. В остальном лечение как при обычной пневмонии (дезинтоксикация, бронхолитики, отхаркивающие средства, общеукрепляющие средства, ЛФК и тд.)
После выписки из*стационара реконвалесцент должен находиться под диспансерным наблюдением врача КИЗ в течение 6 мес.
83
Инфекционные болезни
Приложение 1.
Синдромы поражения ЖКТ в клинике инфекционных болезней.
К основным синдромам поражения ЖКТ при инфекционных заболеваниях относятся острый гастрит (поражение желудка), энтерит (поражение тонкой кишки) и колит (поражение толстой кишки).
Острый гастрит	Боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, снижение аппетита, неприятный вкус во рту
Острый энтерит	Стул частый, обильный, водянистый, пенистый, может быть зловонным, желто-зеленого цвета. Боли в околопупочной’ области, усиливаются перед дефекацией и ослабевают после отхождения газов
Острый колит	Стул частый, скудный, темный, с примесью слизи, часто - крови (гемоколит). Характерны боли по ходу толстой кишки, чаще коликообразные, усиливающиеся при позывах на дефекацию и после нее. Отмечаются тенезмы (неприятные ощущения в прямой кишке) и ложные позывы к дефекации.
Чаще отмечаются различные сочетания этих синдромов (гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит) с соответствующими клиническими проявлениями.
84
Учебное пособие 1 часть
Приложение 2.
Основные клинико-эпидемиологические критерии диагностики инфекционных болезней
Заболевание	Как узнать
1. Амебиаз	Заболевание протекает длительно, с поражением толстой кишки при умеренно выраженных признаках общей интоксикации. Важно указание на пребывание больного в эндемичной по амебиазу местности - на Кавказе (Армения, Грузия) и в Средней Азии (Туркмения, Киргизия).,
2. Ботулизм	I.	В анамнезе - употребление в пищу консервов, особенно домашнего приготовления, копченых, вяленых мясных и рыбных изделий. 2.	Парезы и параличи поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры, в том числе дыхательной 3.	Синдром гастроэнтерита в начальном периоде
3. Брюшной тиф и паратифы	Заражение чаще воДным путем. Лихорадка, признаки инфекционно-токсической энцефалопатии (выраженная заторможенность, помрачение сознания), розеолезная возвышающаяся сыпь на коже (roseola elevata) с четкими границами; поражение ЖКТ в виде энтерита, язык с отпечатками зубов, покрыт плотным грязно-бурым или коричневым налетом, симптом Падалки. Паратифы протекают похоже, но легче
4. Дизентерия	I.	В анамнезе - указания на употребление немытых, овощей, фруктов, наличие дизентерии в коллективе, семье	1 2.	Признаки колита или гемоколита на фоне синдрома интоксикации 3.	Болезненность и спазм сигмовидной кишки при пальпации живота
85
Инфекционные болезни
	
5. Дифтерия	Дифтерию зева (наиболее частая форма) на ранних стадиях можно заподозрить если заболевание клинически протекает как ангина, однако боли в горле не выражены, на миндалинах и окружающих тканях имеется пленчатый (фибринозный) налет, может быть отек шеи (при токсических формах). Налет в первые 2-3 дня заболевания имеет белый цвет, затем - серый или желтовато-серый, плотно спаян с тканями и снимается с трудом, не растирается твердыми предметами, не растворяется в воде и тонет при погружении в сосуд с водой. Больные - обычно взрослые, не прошедшие ревакцинацию.
6. Иерсиниоз кишечный	1. Осенне-зимняя сезонность 2. Острое начало, интоксикация, лихорадка, симптомы острого гастроэнтероколита в сочетании с экзантемой, желтухой, артралгиями.
7. Клещевой боррелиоз(болезнь Лайма)	1.	Пребывание в природном очаге в весенне-летний период, указания на укус клеша 2.	Главный клинический маркер - мигрирующая эритема в месте укуса клеща. 3.	Поражение ЦНС, .периферической нервной системы, суставов, сердца.
8. Клещевой возвратный тиф ।	1.	Пребывание в-природном очаге (в России - Северный Кавказ), указания на укус клеша 2.	Появление зудящих папул в местах присасывания клещей 3.	Наличие характерных лихорадочных приступов, сменяющихся периодами апирексии
9. Коклюш	1.	Эпидемиологические данные (контакт с больными коклюшем, отсутствие данных о прививках и др. 2.	Обычно дети дошкольного возраста 3.	В конце второй недели с начала заболевания - типичные приступы судорожного кашля 4.	Длительное течение заболевания (кашель проходит только через 4-6 недель)
86
Учебное пособие I часть
10. Лептоспироз	I.	Факт контакта с грызунами 2.	Профессия: дератизаторы, работники животноводческих ферм, боен, доярки, пастухи, ветеринары. 3.	Сезонность с максимумом заболеваемости в августе 4.	Сильные боли в мышцах, особенно икроножных 5.	Гиперемия и одутловатость лица и шеи (симптом капюшона), инъекция склер 6.	Может быть желтуха, геморрагический синдром, увеличение печени и селезенки, поражение почек
11. Малярия	I.	Пребывание в эндемичном регионе 2.	Приступы лихорадки, сопровождающиеся ознобом, возникающие с определеннрй.периодичностью, часто в одно и то же время суток 3.	Увеличение печени и селезенки 4.	Развитие анемии
12. Менингококковая инфекция	I. Эпидемиологические предпосылки (значительная скученность людей в казармах, общежитиях и тд., молодой возраст, переохлаждения, стрессы и др. провоцирующие факторы) 2. Острое начало болезни, выраженные симптомы общей интоксикации, высокая температура, нарастающий менингеальный синдром (сильная головная боль, тошнота, рвота, непереносимость внешних раздражителей, менингеальные симптомы), ’.геморрагические высыпания на коже
13. Орнитоз	I. Контакты с домашними птицами (работники птицефабрик, мясокомбинатов), дикими птицами (охотники), комнатными птицами (особенно с попугаями), городскими голубями и т. д. 2. Признаки пневмонии, однако есть несоответствие между относительно небольшими изменениями в легких и резко выраженными^проявлениями интоксикации, пневмония протекает долго, нет лейкоцитоза, характерно увеличение печени.
14. ПТИ	I.	Короткий инкубационный период 2.	Острое начало с гастроэнтерита 3.	Отсутствие выраженной лихорадки 4.	Кратковременность клинических проявлений 5.	Групповой и эксплозивный характер заболеваемости
87
Инфекционные болезни
	
15. Псевдотуберкулез	Признаки поражения ЖКТ в сочетании с генерализованным характером заболевания (экзантема, симптомы "капюшона", "перчаток", "носков", гепатоспеленомега-лия, может быть желтуха, поражение суставов, аллергические симптомы, изменения крови и мочи)
16. Рожа	Острое начало болезни с выраженной интоксикацией, лихорадкой и своеобразными проявлениями местного воспалительного процесса (эритематозная, эритематоз-но-булезная и др. формы). Чаще пожилые люди.
17. Сальмонеллез	Употребление в пищу мясных продуктов, мяса птицы, яиц. Признаки общей интоксикации, лихорадка в сочетании q поражением ЖКТ, которое чаше всего протекает в вйде гастроэнтерита.
18. Сибирская язва	I. В анамнезе - уход за больными животными, убой скота, обработка мяса, контакт с продуктами животноводства (шкуры, кожи, меховые изделия, шерсть, щетина) 2. Характерные изменения кожи в области ворот инфекции: расположение на открытых участках кожи, наличие темного струпа, окруженного вторичными пустулами, отеком и гиперемией, анестезия язвы.
19. Скарлатина	Острое начало заболевания, лихорадка, интоксикация, острый катаральный тонзиллит с ярко-красной гиперемией («пылающий зев»), «малиновый язык», обильная ярко-красная точечная сыпь, сгущающаяся в естественных складках кожи на гиперемированном фоне (как будто больного покрасили красной краской)
88
Учебное пособие I часть
20. Столбняк	I.	В анамнезе - травмы с нарушением целостности кожных покровов, глубокие ожоги и отморожения, оперативные вмешательства. 2.	Продромальные явления: тянущие боли в области раны, фибриллярные подергивания мышц, сокращение жевательных мышц при легкой перкуссии. 3.	В разгаре болезни - тризм, "сардоническая улыбка" и дисфагия (классическая триада), тоническое напряжение крупных скелетных мышц, периодические судороги, опистотонус и тд. 4.	Ясное сознание в течение всего заболевания 5.	Отсутствие изменений со стороны паренхиматозных органов, ЖКТ, мозговых оболочек и отклонений от нормы результатов клинико-биохимических исследований ликвора, крови и мочи.
21. Туляремия	Эпидемиологические предпосылки (пребывание в природных очагах, контакты с дикими грызунами), а также характерная симптоматика различных клинических форм (язвенно-бубонная, бубонная, глазобубонная, ангинозно-бубонная, абдоминальная, легочная, генерализованная). Заболевание похоже на чуму, но протекает доброкачественнее.
22. Холера	I.	Острое начало с водянистой обильной диареей и рвотой. Испражнения имеют характерный вид "рисового отвара". 2.	Сначала появляется понос, затем - рвота (при других инфекционный гастроэнтеритах - наоборот) 3.	Отсутствие лихорадки! 4.	Отсутствие болей в животе! 5.	Выраженное и быстро наступающее обезвоживание
89
Инфекционные болезни
1.	Больной прибыл из эндемичной по чуме страны или из эпизоотического очага этой инфекции
2.	Наличие в анамнезе факта охоты на тарбаганов, лис, сайгаков и т. д., контакта с грызунами, больной кошкой, собакой, употребления верблюжьего
23. Чума	мяса и т.п.
3.	Острое начало болезни с озноба, высокой лихорадки и интоксикации, сопровождающееся поражением кожи (кожная форма болезни), лимфатических узлов (бубонная форма), легких (легочная 	форма)_______________________________________ 24 Эшеоихиозы Течение по типу дизентерии или холеры, но, обычно легче и быстрее
90
Учебное пособие 1 часть
Литература, использованная при написании пособия (I и II части):
1.	Руководство по инфекционным болезням. Под редакцией Ю. В. Лобзина, С. С. Козлова, А. Н. Ускова. СПб, 2000 г.
2.	Шувалова Е. П. Инфекционные болезни. Учебник. М.: «Медицина». 1990 г.
3.	Нисевич Н. И., Учайкин В. Ф. Инфекционные болезни у детей. Москва, «Медицина», 1990
4.	Беляев В. Д., Жук Е. Г. Военная эпидемиология. Учебное пособие для студентов' медицинских институтов. М.: «Медицина», 1988
5.	Лекции по инфекционным болезням, 2001 г.
6.	Лекции по военной эпидемиологии, 2001 г.
7.	Общая хирургия. Ответы на экзаменационные вопросы. Bart & Leonid. 1998
8.	Пропедевтика внутренних болезней. Ответы на экзаменационные вопросы. Bart & Leonid, 1998
9.	Паразитология. Учебное пособие. Bart & Leonid, 2002 г.
10.	Частная микробиология. Учебное пособие. Bart & Leonid. 2002
11.	Гигиена. Ответы на экзаменационные вопросы. Bart & Leonid. 1998
12.	Курс лекций по нервным болезням, Bart & Leonid, 1999
13.	Краткая медицинская энциклопедия в 2-х томах. 1995
14.	Принципы этапного лечения дизентерии у детей. Методические рекомендации. СПб. 1996
15.	Диагностика и терапия острой инфекционной патологии у детей на догоспитальном этапе. Методические рекомендации. СПб. 1996
16.	Инструкция по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений). Приложение к приказу Министерства Здравоохранения СССР от 4 августа 1983
91
Инфекционные болезни
17.	Вирусные гепатиты. Указания по диагностике, лечению и профилактике в вооруженных силах РФ. Москва, 1998 г. http://www-. infectology.ru/DOC/ukaz VH.pdf
18.	Брюшной тиф и паратифы А и В. Методические указания по клинике, диагностике, лечению и профилактике в вооруженных силах Российской Федерации. Москва, 1998 г. http://www.infectology.ru/doc/br tif.pdf
19.	Дифтерия. Методические указания по клинике, диагностике, лечению и профилактике в вооруженных силах Российской Федерации. Москва, 1998 г. http://www.infectology.ru/doc/diphteria.pdf
20.	Малярия fittp://www. infectology.ru/forall/noso/malar.asp
21.	Ботулизм. http://skyscraper.fortunecity.com/decimal/874 /neu/n0060.html
22.	Амебиаз. Учебное пособие. В. М. Волжанин, А. Ф. Никитин, В. В. Фисун, Военно-медицинская академия, Кафедра инфекционных болезней, Кафедра биологии (с курсом паразитологии), Санкт-Петербург, 1998 http://www.infectology.ru/RUK/amebias
23.	Лабораторная диагностика паразитарных болезней http://www.infectology.ru/ruk/labor
24.	Синдромы и симптомы инфекционных заболеваний. http://www. infectology.ru/syndroms
25.	Вакцинация при подготовке к беременности http://www.privivka.ru/immunize/antegrav.htm
26.	Календарь прививок http://www.infectology.ru/Forali/privivl 1 .asp
27.	Прививки, http://www.privivki.ru/ills/other/typh.htm
28.	Применение современных дезсредств для обеззараживания твердых медицинских отходов. НПЖ «Сибирь-Восток» № 7-8, 2001г. http://www.dezirs.ru/joumal/articles
29.	Приказ Министерства Здравоохранения СССР «О развитии дезинфекционного дела в стране» от 3 сентября 1991 г. http://www.recipe.ru/docs/nd
30.	Розенберг Н.К. Инфекционные болезни с основами эпидемиологии. Ленинград-ОГИЗ., 1934, стр. 153. (рисунок на обложке).
92
Учебное пособие I часть
ОГЛАВЛЕНИЕ
ОБЩАЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
2
1.	Содержание работы кабинетов инфекционных заболеваний....2
2.	Организация и режим инфекционной больницы................4
3.	Дезинфекция , ее виды по месту и времени проведения. Методы дезинфекции..........................................6
4.	Классификация дезинфекционных средств. Характеристика основных дезинфектантов и рабочие концентрации их	растворов.8
5.	Природный фактор эпидемического процесса. Учение о природной очаговости трансмиссивных'болезней..............9
6. Понятие об источнике инфекции. Источники антропонозных,
зоонозных и сапронозных инфекций.............................10
7.	Формы проявления инфекционного процесса...................10
8.	Механизм заражения, пути и факторы передачи инфекции.....11
ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ..............................12
РАЗДЕЛ 1. БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕ.КЦИИ.....................12
1.	Ботулизм........................................13
2.	Брюшной тиф, паратифы.........................  16
3.	Дизентерия......................................22
УкДифтерия........................................ 25
5.	Иерсиниоз...................................... 29
6.	Клещевой возвратный тиф....«...................31
7.	Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)..............33
8.	Коклюш..................  i.....................35
9.	Лептоспироз.............................................
10.	Менингококковая инфекция..............................
11.	Пищевые токсикоинфекции..............................
<1^^Т1севдотуберкулез
38 40 £
&
.49
13. Рожа
14.	Сальмонеллез.....................................  51
15.	Сибирская язва.....................................55
16.	Скарлатина.........................................58
17.	Столбняк...........................................61
93
Инфекционные болезни
18.	Туляремия...................................65
19.	Холера...........:..........................68
20.	Чума........................................71
21.	Эшерихиозы..................................73
РАЗДЕЛ 2. ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНФЕКЦИИ......................75
22.	Амебиаз.....................................75
23.	Малярия.....................................77
РАЗДЕЛ 3. ХЛАМИДИОЗЫ ...................................81
24.	Орнитоз.........................................81
Приложение 1.
Синдромы поражения ЖКТ в клинике инфекционных болезней.....84
Приложение 2.
Основные клинико-эпидемиологические критерии диагностики инфекционных болезней......................................85
Список литературы......................................... 91
94