Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит (хирургическое лечение) - Каншин Н.Н.

Автор: Каншин Н.Н.
Теги: лечение хирургия медицина
ISBN: 978-5-98681-025-6
Год: 2007
Похожие
Абдоминальная хирургия. Том 1
Острый аппендицит у детей
Детская хирургия
Инфекции в хирургии
Текст
                    Н.Н.Каншнн
Несформированные
кишечные свищи и
гнойный перитонит
Хирургическое лечение ,


Кашнин H.H.
KOI Несформированные кишечные свищи и гнойный
перитонит (хирургическое лечение) / Н.Н. Каншин - М.:
ПРОФИЛЬ, 2007 - 160 с.
В книге Н.Н. Каншина, посвященной одной из самых сложных
проблем абдоминальной хирургии, подробно описаны способы ле-
чения и профилактики свищей желудочно-кишечного тракта, воз-
никающих нс только вследствие заболевания или травмы, но и по-
сле хирургических вмешательств на органах брюшной полости, со-
провождающихся вскрытием просвета кишечника. Предлагаемая
вниманию читателей хирургическая тактика при несформирован-
ных кишечных свищах и сопутствующем перитоните была разрабо-
тана и с успехом применена в институте им. Н.В. Склифосовского.
Опыт автора и всего коллектива института в применении аспираци-
онно-промывного дренирования при закрытом ведении гнойной
полости будет, безусловно, интересен широкому кругу хирургов,
оперирующих в брюшной полости.
ISBN 978-5-98681-025-6
© Н.Н. Каншин
© ПРОФИЛЬ
ВВЕДЕНИЕ
В 1999 году вышло первое издание нашей монографии
(тираж 500 экземпляров), ставшее к настоящему времени
библиографической редкостью.
Расформированные кишечные свищи в значительном
числе случаев являются либо следствием перитонита, ли-
бо причиной последнего. Поэтому хирургу приходится за-
ниматься одновременным лечением той и другой «содру-
жественной» патологии.
При этом, как показывает наш опыт, в значительной
части случаев лечение таких больных не может быть ус-
пешным без использования аспирирующих устройств,
специальных дренажных трубок, а также без необходимо-
го навыка их использования, без применения аспирацион-
но-промывного лечения.
Для института им. Н.В. Склифосовского — крупного
научно-исследовательского центра скоропомошной хирур-
гии изучение кишечных свищей является традиционной
темой. Эстафета в рамках этой темы была принята нами от
Т.Н. Богницкой, защитившей в 1977 г. докторскую дис-
сертацию по лечению наружных кишечных свищей.
В дальнейших исследованиях акцент необходимо было
сделать на усовершенствовании методик лечения ^сфор-
мированных кишечных свищей.
В период существования в институте им. Н.В. Склифо-
совского (конец 70-х, первая половина 80-х годов XX ве-
ка) гнойного отделения, функционировавшего как отде-
ление абдоминальной гнойной хирургии, мы имели воз-
можность наблюдать значительное число больных с не-
сформированными кишечными свищами, которых пере-
водили в институт из многих лечебных учреждений Моск-
вы и — по линии санитарной авиации — из других горо-
дов Советского Союза. В дальнейшем мы занимались этой
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит	3
проблемой на клинических базах института — в 3-й город-
ской больнице в Зеленограде и Московском клиническом
госпитале ГУВД.
Для большинства лечебных учреждений данная патоло-
гия фактически является раритетом, и хирурги, наблюдаю-
щие не более 2-3 больных в год, не имеют возможности
приобрести достаточный опыт. В результате многие паци-
енты. которых, в принципе, можно было бы спасти, поги-
бают. Нам известны многочисленные примеры неадекват-
ного лечения несформированных кишечных свищей даже
в передовых московских клиниках, являющихся «маяками»
во многих других областях хирургии.
В настоящем труде мы делимся опытом, приобретен-
ным в процессе лечения больных с несформированными
кишечными свищами и гнойным перитонитом, описыва-
ем ряд оригинальных устройств и технических приемов,
нередко позволяющих находить выход из крайне сложных
ситуаций. В разделе, посвященном хирургическому лече-
нию гнойного перитонита, мы использовали также ряд
фрагментов текста из вышедшей в 1993 году малым тира-
жом и фактически неизвестной широкому кругу хирургов
нашей книги «Закрытое аспирационно-промывное лече-
ние нагноительных процессов».
Учитывая рекомендации целого ряда хирургов, решено
осуществить переиздание книги «Несформированные ки-
шечные свищи».
В настоящее, несколько переработанное, издание
включены также отдельные материалы из вышедшей
в 2004 г. небольшой по объему (60 стр.) нашей «Лекции
для молодых хирургов: Хирургическое лечение послеопе-
рационного перитонита, вызванного несостоятельностью
кишечных швов».
4
Н.Н.Каншин
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «СВИЩ»;
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ КИШЕЧНЫХ
СВИЩЕЙ; КЛАССИФИКАЦИЯ
Термин «свищ» (фистула) в словарях определяют как
различной длины ненормальный трубчатый ход (канал)
в тканях. В «Словаре русского языка» С.И. Ожегова меди-
цинское понятие «свищ» определено как «Канал, образо-
вавшийся или искусственно образованный в тканях орга-
низма (выходящий на поверхность тела или соединяющий
полые органы между собой)». Это можно считать классиче-
ским определением сформированного (трубчатого) свища.
Как подчеркивает в своей монографии, посвященной
свищам, А.В. Мельников (1947), свищ кишечника — это:
«1) отверстие в стенке кишки, 2) впаянное в соседние
ткани и органы, 3) имеющее различной длины и ширины
канал, 4) который открывается на коже или в трубчатый
орган или заканчивается слепо в тканях».
Кроме такого вида кишечных свищей в отдельную
группу были выделены «^сформированные» свищи, кото-
рые в процессе формирования способны стать трубчатыми.
К кишечным свищам по предложению Розера
(Roser, 1872) хирурги стали относить и несуществующее
в норме соустье кишки с кожей, при котором, как и при
несформированных свищах, отсутствует трубчатый ход,
именуя эту патологию губовидным свищом. При губовид-
ном свище слизистая оболочка кишки по всей окружности
сращена с кожей, наподобие слизистой губ или анального
канала.
Иногда практические врачи губовидным свищом оши-
бочно называют несформированный свищ с вывернутыми
наружу (эктропированными) краями слизистой оболочки,
не имеющей сращения с кожей. Такой эктропион не яв-
ляется губовидным свищом.
Несформированныв кишечные свищи и гнойный перитонит
5
К наиболее часто наблюдаемым губовидны.м свищам
относится искусственно создаваемый противоестествен,
ный задний проход (колостома), являющийся не свищом
в первоначальном классическом понимании этого терми-
на, а соустьем.
Вместе с тем в обиход прочно вошли и стали как бы
узаконенными и терминологические искажения противо-
положного характера. Так, «гастростомой», «подвесной
энтеростомой» стали именовать формируемые на резино-
вой трубке желудочный и кишечный свищи, имеющие
трубчатый ход в мягких тканях и не являющиеся соусть-
ем — стомой.
Трубчатые свищи тонкой и ободочной кишки в боль-
шинстве случаев способны заживать самостоятельно (да-
же, если в стадии несформированного свища имелся экт-
ропион). Губовидный свищ может быть устранен только
хирургическим путем.
Кишечные фистулы (преимущественно свищи прямой
кишки) оперативным путем пытались лечить еще врачи
древней Индии. Гиппократу были известны свищи и более
высоких отделов кишечника.
« Трудно сказать — пишет в своей широко известной мо-
нографии П.Д. Колченогое — когда и кто первым правильно
определил, что такое кишечный свищ? Известно, что
в уточнении этого определения принимали участие Дюпюит-
рен (Dupuytren), Скарпа (Scarpa), Нелатон (Nelaton), Шато
(Chaput), М.Г. Черняховский, П. И. Тихое и многие другие».
«И. И. Пирогов, отмечает далее 11 Д. Колченогое, в своем руко-
водстве «Начала военно-полевой хирургии» (русское издание
1865г.) уделял большое внимание систематике свищей ки-
шечника и различал, кроме неестественного заднего прохода
еще «кальный» свищ. В разработке классификации кишечных
фистул принимали участие и другие авторы: Полоссон
(Polosson, 1883), Барделебен (Bardeleben, 1883), Гопщ
(Coetz, 1890), М. Г. Черняховский (1893), ИМ. Греков (1900).
В.А. Опп ель (1907), А.Д. Каплан (1923), Н.М. Бобрик (1933).
Лихтман и Макдональд (Lichtman, Mcdonald, 1944).
И.Л. Чебриков (1947), Г.М. Коган (1950) и др.»
6
Н.Н.Каншин
В XX столетии из отечественных хирургов, кроме пере-
численных П.Д. Колченоговым. проблему лечения кишеч-
ных свишей разрабатывали Н.Н.Протасьев (1911), А.А. Ка-
льян (1913), К.П. Сапожков (1922). В.Д.Чаклин (1926),
Э.Х. Кох (1934), С.А. Колесников (1940) и целый ряд дру-
гих авторов.
Великая отечественная война резко повысила интерес
хирургов к кишечным свитам, которые, по данным
Н.И. Гуревича (1944), возникали у 20-25% раненых в жи-
вот. В послевоенные годы многие отечественные хирурги
осветили свой опыт лечения кишечных свишей в журналь-
ных статьях и диссертациях. Были опубликованы моногра-
фии А.В. Мельникова (1947), Н.В. Соколова (1948).
Б.А. Вицына (1950) и ставшие настольными книгами хи-
рургов монографии П.Д. Колченогова (1957,1964).
Однако военный опыт не может быть полностью пере-
несен в практику мирного времени. Неодинаковый возра-
стной состав пациентов, различие в причинах, ведущих
к образованию свишей, несомненное влияние заболева-
ний, по поводу которых в мирное время производятся
операции, осложняющиеся свищами, произошедший
в послевоенное время прогресс в анестезиологии, реани-
матологии, появление сшивающих хирургических аппара-
тов и множество других факторов определили новый под-
ход к этой проблеме. Но накопить клинический материал
для освещения нового опыта лечения кишечных свишей
в повседневной хирургической практике за короткий пе-
риод было невозможно, так как в виде осложнений хирур-
гических заболеваний и операций свищи наблюдаются от-
носительно редко, и отсутствует концентрация этих паци-
ентов в современных лечебных учреждениях.
Монографические работы по проблеме кишечных сви-
щей мирного времени начали публиковаться лишь по про-
шествии более четверти века после окончания войны.
Первой из них явилась небольшая книга Ю.Я. Грицмана
и А.И. Борисова «Послеоперационные кишечные свищи»
(1972). Через 10 лет под редакцией Э.Н. Ванцяна была
опубликована книга «Наружные и внутренние свищи в хи-
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
7
рургической клинике» (I9S2) с участием большой группы
авторов (переиздана с существенной переработкой
в 1990 г). В стране была защищена серия диссертаций, по-
священных лечению свищей. К сожалению, очень солид-
ная докторская диссертация Т.Н. Богницкой «Наружные
кишечные свищи при острых хирургических заболеваниях
и повреждениях органов брюшной полости» (1977) не
увидела свет в виде опубликованной монографии.
На состоявшемся в 1983 г. в городе Воронеже VI Всерос-
сийском съезде хирургов проблема наружных свищей орга-
нов брюшной полости была обсуждена в многочисленных
докладах и в изданных материалах съезда. В том же 1983 году
в Новосибирске вышла широко известная монография
Б.А. Вицына и Е.М. Благитко «Сформированные и несфор-
мированныс наружные кишечные свищи»; в 1985 г. в Мин-
ске - монография В.С. Дешкевича «Кишечные свищи: эти-
ология, патогенез, диагностика и лечение»; в 1986 г. в Моск-
ве - монография Т.П. Макаренко и А.В. Богданова «Свищи
желудочно-кишечного тракта». В этих трех последних руко-
водствах уделено внимание и лечению ^сформированных
кишечных свищей — самой трудной задаче в данной слож-
ной главе хирургии. Но основной темой и этих работ остава-
лосьлечение сформированных свищей. В 2001г. А.В. Богда-
нов издал монографию «Свищи пищеварительного тракта
в практике общего хирурга».
Что касается классифицирования кишечных свищей, то
уже само обилие предложенных различными авторами систе-
матизаций свидетельствует о нерешенности этой проблемы.
Исходя из классификаций, предлагавшихся В.А. Оп-
пелсм (1931), Н.И. Бобриком (1933), П.Д. Колченогое
(1964) систематизировал свищи желудочно-кишечного
тракта по этиологическим и морфологическим призна-
кам. по локализации, по пассажу кишечного содержимо-
го (полные, неполные свищи), по характеру выделяемого
экскрета, по осложнениям. Хотя эта классификация
и приводится почти во всех, рассматривающих данную те-
му отечественных руководствах, однако, как справедливо
указывают Б.А. Вицын и Е.М. Благитко (1983): «стремясь
8
Н.Н.Каншин
к созданию классификации полной и вместе с тем удоб-
ной, П.Д. Колченогое в ряде разделов настолько ее
усложнил, что сделал трудноприменимой в практической
работе».
Достаточно удобной для практических целей и более
современной является классификация Т.П. Макаренко
и А.В. Богданова (1986). Однако и эти авторы, как
и Б.А. Вицын и Е.М. Благитко, отмечают, что практиче-
ские врачи существующими классификациями из-за их
сложности, как правило, не пользуются. Но классифика-
ции все-таки необходимы для правильного, дающего
полноценную информацию об имеющейся патологии,
формулирования клинического диагноза. Выглядит клас-
сификация Т.П. Макаренко и А.В. Богданова следующим
образом.
Наружные свищи желудочно-кишечного тракта (врож-
денные и приобретенные):
I.	По локализации: 1) желудок; 2) двенадцатиперст-
ная кишка; 3) тощая кишка; 4) подвздошная
кишка; 5) слепая кишка; 6) восходящая кишка;
7) нисходящая кишка; 8) поперечная ободочная
кишка, 9) сигмовидная кишка; 10) прямая кишка.
II.	По морфологии: 1) губовидные; 2) трубчатые.
III.	По степени сформированное™.
а.	Несформированные свищи: 1) свищ на свобод-
ной петле, открывающийся в гнойную рану;
2)	свищ, открывающийся в гнойную полость;
3)	свищ, открывающийся в гранулирующую ра-
ну; 4) свищ, слизистая оболочка которого час-
тично срослась с кожей.
б.	Сформированные свищи.
IV.	По функции: 1) полные свищи; 2) неполные свищи.
V.	Одиночные и множественные свищи (на одной пет-
ле, на разных петлях одного отдела кишечника).
VI.	Смешанные свищи (и тонкой и толстой кишки).
VII.	По осложнениям:
1. Местные осложнения: а) абсцессы, б) флегмо-
ны, в) гнойные затеки, г) дерматит, д) выпаде-
Несформированные кишечные свищи и гнойный периГонит
9
ние слизистой. О энтерит, колит, ж) кровоте-
Ut'HHC из свиша.
? Общие осложнения: а) нарушения водного, со-
- ;|еного, белкового обменов; б) почечная недо-
статочность; в) истощение.
VIII По характеру «шпоры» («шпора» отмечается
только при кубовидных свитах): I) «шпора»
мягкая, не выстоит в свишевое отверстие;
2) jjjfTopu мягкая, выстоит в свищевое отвер-
стие; 3) «шнора* ригидная, выстоит в свищевое
отверстие.
IX. Фон, на котором развивается и протекает свищ:
I) перитонит; 2) остаточные гнойники брюшной
полости; 3) частичная кишечная непроходимость;
4) эвентрация.
^•Н.Каншин
2.	НЕКОТОРЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ
НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КИШЕЧНЫХ ШВОВ
И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА
Частой причиной развития послеоперационного перито-
нита и кишечных свищей является несостоятельность кишеч-
ных швов, причем частота этого осложнения наиболее высо-
ка при операциях на толстой кишке как на «загрязненном»
органе. Однако в литературе эта частота указывается в очень
широком диапазоне, от 3% до 50% и выше. Причиной этого
является как неоднородность клинического материала, так
и неодинаковая квалификация оперировавших хирургов.
Разницу в результатах операций на полых органах брюш-
ной полости, выполняемых рядовыми и более опытными хи-
рургами, в известной степени, может сгладить использование
современных скобочных сшивающих аппаратов, тем более
в труднодоступных для наложения ручных нитяных швов
анатомических областях.
Кроме того, современное механическое аппаратное
анастомозирование протекает значительно более асептич-
но, чем наложение ручных швов, выполняемое на «откры-
той» кишке, и почти не приводит к инфицированию опе-
рационного поля.
Вместе с тем, пользуясь в конце 60-х годов прошлого ве-
ка наложением механических скобочных швов при гастрэк-
томии и передней резекции прямой кишки (отечественными
сшивающими аппаратами ПКС-25и КЦ-28), мы в последу-
ющем при эндоскопических исследованиях (с помощью же-
сткого эзофагоскопа Брюнингса и металлического ректоско-
па) обнаруживали в зоне анастомоза тканевые разрастания,
подозрительные на местный рецидив опухоли. По данным
биопсии, разрастания оказывались небольшими воспали-
тельными гранулемами, содержавшими в своей толще ме-
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
11
галличсскую скобку. Так же ведут себя и длительно отторга-
ющиеся в просвет органа нерассасываюшиеся нитяные швы
при зажинлешии анастомоза без развития несостоятельности.
В более отдаленном периоде воспалительная реакция вокруг
этих «инородных тел» приводит к частичному рубцовому су-
жению лаже полностью состоятсяытого анастомоза.
Однако послеоперационный перитонит может разви-
ваться и при физической герметичности кишечных швов
(как ручных нитяных, так и механических скобочных).
Так, при изучении послеоперационного перитонита на
клиническом материале ряда лечебных учреждений
НА Ефименко (1995) отметил, что, хотя наиболее частой
причиной перитонита явилась несостоятельность швов ана-
стомозирошшых или ушитых полых органов, но в целом
ряде наблюдений причиной перитонита оказалось проник-
новение в брюшную полость кишечной микрофлоры при
физической герметичности швов. С.А.Шалимов с соавт.
(1989) при анализе причин развития перитонита на сек-
ционном материале в 12 наблюдениях установили перито-
нит при наличии физически герметичных швов.
«Биологическая негерметичность» кишечных швов, была
изучена в свое время А.А, Запорожцем (1968). Микроорга-
низмы проникают в брюшную полость из просвета кишки
по ходу шовного материала, вызывая (при наличии физиче-
ской герметичности швов!) локальный отграничивающий
спаечный процесс, препятствующий развитию перитонита.
Перитонит развивается при нарушении этой защитной ре-
акции организма.
Вместе с тем «биологическая негерметичность» анасто-
мозов, в отличие от нитяного и скобочного швов, отсутству-
ет при компрессионном методе анастомозирования, который
известен в медицине с 1826 года и в свое время получил
клиническое воплощение в «пуговке» Мерфи.
В конце XIX и в начале XX столетий «пуговка» Мерфи
достаточно широко использовалась хирургами многих стран,
включая и Россию. Однако в связи с тем, что устанавливать
ее вручную было весьма сложно и, будучи металлической,
тяжелая «пуговка» создавала опасность образования пролеж-
ней кишечной стенки, увлечение это постепенно прошло.
12
Н.Н.Каншин
Проведенные в нашей клинике в 70-х годах прошлого
столетия эксперименты на животных (с использованием
ряда специально созданных оригинальных сдавливающих
устройств) показали, что компрессионные анастомозы
напоминают скорее врожденное межкишечное соустье,
чем созданный хирургическим путем анастомоз. Со сторо-
ны слизистой такой анастомоз можно различить лишь по
несовпадению рисунка складок слизистой оболочки.
Экспериментальные компрессионные анастомозы не
имели тенденции к рубцовому сужению и не были окру-
жены в брюшной полости спаечным процессом, что сви-
детельствовало об их биологической герметичности.
Морфологические исследования толстокишечных ана-
стомозов, проведенные патоморфологом академиком
Н.К. Пермяковым, подтвердили, что заживление соустья
происходит к периферии от зоны компрессии по типу пер-
вичного натяжения с минимальной воспалительной реак-
цией и без образования грубого рубца. Кроме того, ком-
прессионное соединение создает абсолютный гемостаз.
В содружестве с инженерами-конструкторами
И.А. Гуськовым и А.Е. Сачковым нами был создан аппарат
компрессионного действия АКА-2 (многоразового исполь-
зования), в котором принцип, присущий компрессионной
«пуговке» Мерфи, был объединен с принципом конструк-
ции механической части отечественного скобочного сшива-
ющего аппарата ПКС-25. Аппарат АКА-2 получил доста-
точную распространенность в СССР и в ряде зарубежных
стран. В ответ на просьбу японской фирмы Ишео-Иваи был
создан пластикатный аппарат одноразового использования
АКА-4. Его большими партиями закупала Япония вплоть
до периода известных негативных «перемен», произошед-
ших в отечественной промышленности в 90-х годах.
К настоящему моменту сшивающие аппараты АКА-2
и АКА-4 в значительной степени морально устарели. В свя-
зи с этим совместно с инженером В.А. Липатовым нами
сконструированы более совершенные сшивающие компрес-
сионные аппараты следующего поколения, обозначенные как
аппараты АСК. Их до недавнего времени небольшими сери-
ями выпускала в Москве отечественная фирма «Инжемед».
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
13
Рис. L Сшивающий хирургический аппарат АСК-22
Прямой аппарат АСК-22 (рис. I) с соединительными
кольцами диаметром 22 мм используется нами для наложе-
ния компрессионных анастомозов на пищеводе (при гастр-
эктомии) и тонкой кишке (в том числе при формировании
энтероколоанастомозов). К аппарату прилагается металли-
ческий стержень, временно соединяемый с коротко частью
центрального штока для удобства удерживания последнего
в период затягивания кисетного шва на пищеводе.
Аппарат АСК-29 (с соединительными кольцами диаме-
тром 29 мм), имеющий изогнутый корпус (рис. 2) предназ-
начается для формирования компрессионных анастомозов
на толстой кишке, включая прямую кишку.
Принципиальные изменения при создании аппаратов
АСК внесены в конструкцию сдавливающих элементов.
Так, вместо жестких подпружиненных металлическими
пружинами сдавливающих элементов, использовавшихся
в аппаратах АКА, в аппаратах АСК применены амортизиру-

и-*ин(1к;щии xnpypi ическии аппарат АСК-29
Н.Н.Каншин
14
юшие резиновые кольца, имеющие форму покрышки авто-
мобильного колеса. Такое кольцо фиксируется прокалыва-
ющими иглами на легко отделяемой от аппарата короткой
части центрального штока. На переднем конце находящей-
ся в аппарате АСК-29 длиной части штока помещен заос-
тренный «наконечник», удлиняющий шток и облегчающий
его проведение через кишечную стенку (например, при
восстановительном вмешательстве после операции Гартма-
на или при наложении анастомоза «конец в бок»).
«Наконечник» в ходе наложения анастомоза можно лег-
ко отделить от штока. Столь же легко производится стыков-
ка с длинным штоком короткой части штока, на которой
помещено игольчатое кольцо с резиновым «амортизатором».
Эластичный резиновый «амортизатор» обеспечивает
мягкую компрессию соединяемых тканей по всей окружно-
сти анастомоза даже и в случаях неравномерного (создаю-
щего утолщенные складки) сборивания кишечных стенок
кисетным швом при его затягивании. Вследствие этого (в
отличие от жестких колец аппаратов АКА) при «прошива-
нии» аппаратом АСК отсутствует опасность перекоса по
отношению друг к другу сдавливающих элементов с воз-
можным нарушением герметичности анастомоза.
Центральнее прокалывающих игл у резинового кольца
имеется полость, в которую при операции достаточно легко
удается погрузить избыток стянутых кисетным швом тканей.
Такое погружение избытка тканей устраняет опасность их
выхождения за пределы зоны прокалывания и компрессии
и дает также возможность накладывать анастомоз кольцами
диаметром 29 мм даже на достаточно широкие кишечные
отрезки.
Методика формирования анастомозов аппаратом АСК
близка к методике выполнения аналогичных операций
с использованием современных циркулярных скобочных
сшивающих аппаратов. Существенное отличие заключает-
ся в том, что сближение соединяемых кишечных отрезков
до нужной «отметки» осуществляется не вращением специ-
альной «гайки», а простым вытягиванием рукой из аппара-
та центрального штока до момента автоматической фикса-
ции его в исходном для прошивания тканей положении.
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
15
Вслед ш этим посредством нажатия подвижной рукоят-
ки аппарата последовательно в одну, затем в другую сторону
происходит вначале прокалывание иглами (при первом нажа-
тии), а затем (при втором нажатии) прорезывание тканей
цилиндрическим ножом. После осуществленного таким пу-
тем формирования компрессионного анастомоза аппарат
беспрепятственно извлекается из просвета кишечника.
Как и при использовании аппаратов АКА, отсутствует
необходимость в наложении серо-серозных ручных швов.
В многочисленных клинических наблюдениях было уста-
новлено, что, в отличие от жестких сдавливающих элементов
аппаратов АКА, сдавливающий резиновый амортизатор аппа-
рата Л(’К, создавая мягкую, не раздавливающую соединяе-
мые ткани компрессию, приводят к несколько более позд-
нему (через 9-12 дней) отторжению сдавливающих колец
в просве т кишки, т.с, в период уже абсолютно надежного сра-
стания анастомоза.
Нашими сотрудниками проведено сравнительное изу-
чение результатов формирования анастомозов на толстой
кишке тремя различными методами. На двух клинических
базах (городская больница № 3 в городе Зеленограде
и Клинический госпиталь ГУВД г. Москвы) за 13-летний
период (1990-2003 годы) при операциях на толстой киш-
ке 162 раза для наложения анастомозов были использова-
ны ручные нитяные швы, 51 раз аппараты АКА-2 или
АКА-4, 104 раза аппараты АСК. В этой статистике не рас-
сматриваются многочисленные операции с наложением
анастомозов «бок в бок» аппаратами НЖКА-60, снабжен-
ными силиконовыми «фиксаторами компрессии».
В таблице I отражены осложнения, возникшие при
трех наиболее часто используемых отечественными хирур-
гами типах формирования анастомозов.
Конструкция аппаратов АКА из-за отсутствия разбор-
ного штока нс позволяет осуществлять формирование ана-
стомоза столь же ассптично, как аппаратом АСК, прибли-
жая этот лап работы на «открытой кишке» к условиям на-
ложения ручного анастомоза. Это, видимо, и явилось при-
чиной значительною числа нагноений лапаротомной ра-
ны (11,Х%) при использовании аппаратов АКА.
16
Н.Н.Каншин
Таблица 1
Осложнения	Ручные швы (162)	Аппарат АКА (51)	Аппарат АСК (104)
Нагноение лапарот омной раны	27 (16, 6%)	6(1 |,8%)	4 (3,8 %)
Абсцесс брюшной полости	8 (4,9 %)	2 (3,9 %)	0
Несостоятельность швов анастомоза	1 1 (6,8%)	2 (3,9%)	2 (1,9%)
Летальность	18(11,1%)	2 (3.9%)	2 (1.9%)
Приведенные в таблице результаты операций на тол-
стой кишке свидетельствуют о несомненных преимуществах
формирования анастомозов аппаратом АСК, особенно по
сравнению с ручными нитяными швами.
Однако необходимо указать, что приведенные данные
относятся к тому периоду, когда наложение кишечных
швов чаще всего приходилось выполнять не атравматиче-
скими иглами, а «обычными», с вдеваемой в них нитью.
Широкое внедрение в хирургическую практику высококаче-
ственных современных атравматических игл с тонкой поли-
мерной нитью резко снизило риск развития несостоятельно-
сти кишечных швов.
Современные циркулярные скобочные одноразовые сшива-
ющие аппараты использованы нами лишь в небольшом числе
наблюдений (были отмечены как единичные случаи несосто-
ятельности, так и выраженное кровотечение из линии шва).
Использованный при операции металлический аппарат
АСК после механической очистки (с промыванием его дета-
лей) и последующей сухожаровой стерилизации может быть
повторно применен с новыми (недорогими по цене) сдавли-
вающими кольцами почти неограниченное число раз. Это
дает существенный экономический эффект по сравнению с ис-
пользованием одноразовых скобочных сшивающих аппара-
тов. В случае необходимости затупившийся при многочис-
ленных операциях цилиндрический нож может быть легко
заменен новым. Аппарат АСК используется в ряде лечебных
учреждений (особенно широко в отделении колопроктоло-
гии Московской городской клинической больницы № 24).
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
17
3.	ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
О ^СФОРМИРОВАННЫХ КИШЕЧНЫХ
СВИЩАХ, ИХ ДИАГНОСТИКЕ И МЕТОДАХ
ЛЕЧЕНИЯ
3.1.	Определение понятия
«несформированный кишечный свищ»
«^сформированными кишечными свищами, — ука-
зывают В.А. Вицын и Е.М. Благитко (1983), — мы называ-
ем такие морфологические формы, когда имеется гнойная
рана, в которую изливается кишечное содержимое через
дефект кишечной стенки». «В особо тяжелых случаях, —
продолжают они несколько ниже, — отсутствуют отграни-
чивающие сращения кишечных петель, несущих свищ, от
свободной брюшной полости. С краев такой раны из глу-
бины выделяется гнойный секрет, смешанный с кишеч-
ным содержимым, а иногда и с непереваренной пищей».
Нарушение целостности кишечной стенки любого про-
исхождения — это морфологическая основа кишечного
свища. При этом если свежую рану кишки можно ушить
и получить успех, то ушивание гнойно-воспаленной кишеч-
ной раны чаще всего к успеху не приводит. Такую рану да-
же в замкнугой брюшной полости с момента развития на-
гноения уже можно считать ^сформированным кишечным
свищом. К моменту завершения формирования свища
в трубчатый или губовидный гнойно-воспалительный про-
цесс в краях кишечной раны стихает.
Таким образом, несформированный кишечный свищ —
это гнойная рана (сквозной дефект) стенки кишки, включая
несостоятельность кишечных швов, при отсутствии сформи-
рованного свищевого хода.
Такой свищ может открываться в свободную брюшную
полость, в гнойную рану брюшной стенки, в полость абсцес-
са, в забрюшинную клетчатку с развитием ее флегмоны.
18
Н.Н.Каншин
Летальность при несформированных свищах тонкой
кишки превышает 50% (Д,П.Чухриенко и И.С.Белый,
1975), Из 86 больных с несформированными кишечными
свищами, описанных Г.К. Карипиди (1983), умерли
58 (67,4%). В.А. Атаманов (1985) указывает, что леталь-
ность колеблется в пределах от 50 до 90%.
Столь высокая летальность обусловлена как нередким
сочетанием несформированного свища с перитонитом, так
и массивной потерей тонкокишечного содержимого, кото-
рая тем опаснее, чем выше по ходу кишки располагается
свищ. Кроме того, при отсутствии надлежащего трудоемко-
го ухода состояние больного ухудшается за счет тяжелого
ферментативного дерматита в окружности раны, в которую
открывается несформированный тонкокишечный свищ.
3.2.	Общие принципы диагностики
несформированных кишечных свищей
Диагностика наружных несформированных кишечных
свищей сводится, в первую очередь, к уточнению ихлока-
лизации в том или ином отделе кишечника. О факте нали-
чия такого свища свидетельствует выделение в рану ки-
шечного содержимого. В сомнительных случаях больному
дают выпить интенсивно окрашенную жидкость, а при по-
дозрении на свищ толстой кишки вводят жидкость в клиз-
ме. Для большей достоверности и для топической диагно-
стики прибегают к контрастному рентгенологическому ис-
следованию с введением теми же пулями либо водорас-
творимого контрастного вещества, либо жидкой взвеси
сернокислого бария. При определяемом визуально свище-
вом отверстии контрастное вещество можно ввести в киш-
ку через свищ по катетеру Фолея с заполненным слабо
контрастной жидкостью баллоном.
О свищах, открывающихся в свободную брюшную по-
лость (несостоятельность в послеоперационном периоде
кишечных швов, кишечная перфорация), сигнализируют,
в основном, симптомы развивающегося перитонита, ино-
гда — истечение кишечного содержимого по «страховоч-
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит	)д
ному» дренажу. Для уточнения диагноза используют,на-
ряду с лабораторными и общеклиническими данными,
ультразвуковую эхолокацию, рентгенологическое исследо-
вание, в ряде случаев - лапароскопию.
3.3.	Общие принципы лечения наружных j
несформированных кишечных свищей
Лечение ^сформированного кишечного свища следу- j
ст начинать в неотложном порядке, выбирая оптимальный *
для каждого конкретного случая вариант лечебной тактики.
Наилучшим образом лечение больных с несформиро- j
ванными кишечными свищами может осуществляться 5
в специализированных отделениях (центрах) абдоминаль- i
ной гнойной хирургии, концентрирующих данных пациен-
тов. При отсутствии в регионе такого отделения лечением j
приходится заниматься общим хирургам, руководствуясь !
при этом как специальными пособиями, так и собствен- i
ной изобретательностью из-за неоднотипности ситуаций I
при данной патологии.
При этом без почти фанатичного стремления хирурга, ’
во что бы то ни стало спасти больного, успех в сложных
случаях несформированных кишечных свищей достигается
редко. Большое значение в сложных случаях имеет также
привлечение к чрезвычайно трудоемкому уходу за боль-
ными их ближайших родственников.
Как и при большинстве тяжелых хирургических заболе-
ваний, комплексное лечение больных с наружными несфор-
мированными кишечными свищами включает в себя общие <
и местные лечебные мероприятия. В основе общего лечения |
(помимо соблюдения основных современных принципов те-
рапии гнойно-септических заболеваний) лежит борьба j
с развивающимися из-за потери кишечного содержимого |
нарушениями водного, электролитного и белкового обменов, j
поддержание гомеостаза с использованием инфузионной те- ’
рапии, усиленного орального и энтерального питания.
Местное лечение наружных несформированных кишеч-
ных свищей может быть консервативным и хирургичес-
Н.Н.Каншин
ким, которые дополняют друг друга. Среди компонентов
местного консервативного лечения свищей тонкой кишки
решающая роль принадлежит мероприятиям, направлен-
ным на уменьшение или прекращение потерь кишечного со-
держимого, что имеет тем большее значение, чем на более
высоком уровне располагается свищ.
Второй компонент местного консервативного лечения
наружных несформированных кишечных свищей — сана-
ция гнойной раны с применением в более сложных случаях
бестампонного аспирационно-промывного лечения.
Третий компонент — защита окружающей рану кожи
больного от разъедающего воздействия пищеварительных
ферментов, то есть профилактика и лечение дерматита
и мацерации.
Консервативное лечение при наружных несформиро-
ванных тонкокишечных свищах следует проводить по
принципу открытого ведения и лучше всего с нахождени-
ем больного под каркасом, который может быть снабжен
электрическими лампочками как при открытом лечении
обширных термических ожогов. При отсутствии каркаса
используют два одеяла, одним из которых закрывают верх-
нюю половину туловища, вторым покрывают больного
ниже оставляемого открытым участка брюшной стенки со
свищом. Помещение, в котором находиться больной,
должно быть хорошо отапливаемым. Давяшие повязки,
тем более с тугим тампонированием марлей раны, в кото-
рую открывается свищ, могут, во-первых, прекратить по-
ступление в рану кишечного содержимого лишь при не-
больших свищах толстой кишки, во-вторых, часто приво-
дят к возникновению новых свищей на эвентрированных
кишечных петлях. Более мягкая компрессия может быть
создана паралоновой губкой.
Применяемое отдельными авторами введение в свищ
сырого мяса, как очень мягкого биологического материа-
ла, частично нейтрализующего протеолитические фер-
менты кишечного химуса, в какой-то части случаев спо-
собно давать положительные результаты. Тонкие пласты
говяжьего мяса могут быть использованы и для укрытия
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
21
зон ферментативного дерматита при высоком тонкоки-
шечном свище.
Potter (1929) для нейтрализации ферментов предложил
капельное орошение 0,1-нормальным раствором соляной
кислоты, Tremoiieres с соавт. (1963) — 0,45% раствором мо-
лочной кислоты, сочетая при этом постоянную ирригацию
с отсасыванием по полиэтиленовой трубке в струе воздуха.
При открытом ведении поступающее в рану тонкоки-
шечное содержимое аспирируют тем или иным способом
(резиновым баллоном, электроотсосом). При достаточных
размерах высокого тонкокишечного свища лучше всего вве-
сти непосредственно в свищ двухпросветную неприсасываю-
шуюся силиконовую трубку для аспирации (с помощью от-
сасыватсля типа ОП-01) и последующей утилизации химуса.
При наличии в стационаре соответствующих условий
следует периодически обмывать теплой водой не только
саму рану и прилежащие участки кожных покровов, но
и всего больного. Использование при лечении больных
с кишечными свищами теплых ванн было рекомендовано
Pilha и Billroth еще в 1865 г.
Хорошо промытые, обработанные слабым (3%) рас-
твором перманганата калия и просушенные кожные по-
кровы большинство хирургов покрывает слоем пасты Лас-
сара. Суспехом может быть использовано смазывание про-
сушенной кожи с помощью ватного тампона клеем БФ-6
с нанесением после подсушивания 2-го и 3-го слоев.
Нередко применяемая при сформированных кишеч-
ных свищах обтурация предложенными разными авторами
устройствами, при несформированных свищах на эвентри-
рованных петлях к стойкому успеху не приводит, а лишь
увеличивает размеры свища. Исключение составляет раз-
работанный в 1981 г. В.В. Атамановым (в клинике, руко-
водимой в то время Б.А. Вицыным) специальный обтура-
тор, являющийся весьма удачной модификацией обтурато-
ров, в которых используется эластичная пластина, создаю-
щая в области свища лепестковый клапан.*
* При узкой и глубокой ране вместо классического обтуратора Атаманова мо-
жет быть использован лепестковый обтуратор, фиксированный эластичной тя-
гой к перекладине, опирающейся на кожные края раны.
22	Н.Н.Каншин
Б.А. Вицын и Е.М.Благитко (1983) дают следующую
инструкцию по использованию обтуратора Атаманова
(Рис. 3) при несформированном кишечном свище. «Всвищ
вводится свернутая в трубку пластина-обтуратор (а и б), пе-
ревязанная один раз толстой нитью. Нить завязывается на
бант. После введения пластины-обтуратора (а и б) в свищ
нить, образующая бант, подтягивается, бант развязывается,
пластина-обтуратор расправляется, и нить подтягивается
к внутренней стенке кишки. На нить(д) надевается трубка
(в), нижний конец которой вводится в отверстие свища
и опирается на пластину-обтуратор (а и б). Трубка (в) кре-
пится фиксатором (е) к нити (д) так, чтобы обеспечить
плотное прилегание нижнего конца трубки в к пластине-
обтуратору (а и б) и исключить возможность перемещения
трубки в вдоль нити (д). Верхний конец нити (д) присоеди-
няется к пружинящему элементу (ж), закрепленному на
рамке (з). Рамка (з) опорами-основаниями опирается на
здоровые участки кожи, находящиеся вблизи свища».
После того, как произойдет постепенное превращение
несформированного свища в трубчатый или губовидный,
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
23
(rfiiyparop Ашманова ниминше шпоры мченяюг обтурато
pov Вшшш Митрохина. Изготовление и использовани
е/о пояснит рис 4	е
В В Afаминов к докладе на VI Всероссийском съеп
хирурюн (IW1) сообщил, чjo из 90 больных, леченных цС
данной методике, умерли IX пациентов (20%), причем
12 hi лих (и сону it 1 вующих гнойных осложнений
и лини. 4 умерли н спиши ^-сформированного кишечного
свины. Однако формирование свища при весьма трудоем-
ком уходе за больным происходит медленно. Хирургичес-
кое lakpuiifc свищей осуществлялось В.В. Атамановым
вС])<-дием чере) 7 месяцев после первой установки обтури-
руюшао устройства.
laainioif. ।о ecu. определяющей успех, особенностью
o6iypaiop;i Ашманова является мяжое прижатие к внутрен-
ней HOBCpMiociii кишки в зоне свища клапанной пластин-
ки, пмеккцеп IV и in иную форму. При этом приспособле-
ние, ноетiif'iiiBaioiKce это мягкое прижатие, должно (чтобы
не сдави(в кишечную стенку с двух сторон) опираться сна-
ружи на нвнные (канн. В качестве «опоры» могут быть ис-
iioii.тонины ра 1ЛИЧНЫС конструкции, а не только применя-
емая В В Ашмановым проволочная стойка.
4 ОГ'П!1 -НОр Вицин.} Mi’T ;\'М .(
9 Л
В.А. Франк (1983) получил обнадеживающие резуль-
таты при использовании обтурации свишевого отверстия
с помощью ферромагнитной жидкости.
При подготовке больного к хирургическому вмешатель-
ству вместо обтурапии высокого несформированного тон-
кокишечного свита по Атаманову нередко с успехом мо-
жет быть применена постоянная аспирация по заведенной
в свищ двухпросветной «нсприсасываюшейся» трубке
с введением по зонду (например, по катетеру Фолея) полу-
чаемого кишечного содержимого в отводящую петлю. Бо-
лее подробно об использовании такой методики, к сожхзе-
нию. плохо знакомой практическим хирургам, говорится
ниже (в 4-м разделе).
Раннее радикальное хирургическое лечение несформи-
рованных кишечных свищей на звентрированных петлях
с резекцией кишки весьма редко приводит к успеху. Вмес-
те с тем. практические хирурги пытаются выполнять такие
чрезмерно рискованные операции достаточно часто, в чем
мы неоднократно убеждались при консультациях в различ-
ных лечебных учреждениях.
На бесперспективность ранних радикальных операций
при несформированных кишечных свищах указывал
Э.Х. Кох еще в 1934 г. Правильность этого взгляда затем
была подтверждена большинством авторов, занимавших-
ся лечением кишечных свищей. В.В. Атаманов (19S6).
указывая на серьезную опасность подобных операций, по-
мимо своего опыта ссылается на результаты 24 ранних,
радикальных вмешательств, выполненных в Париже
Loygue et al. (1979) по поводу свищей на эвентрирован-
ных петлях. Из 24 радикально оперированных больных
умер 21 пациент.
Абсолютно бесперспективными были и попытки ушить
свищевое отверстие на эвентрированнон кишечной петле.
К сожалению, общеизвестное положение о беспер-
спективности ушивания свищевого отверстия в гнойной
ране из-за соблазна быстро прекратить потери кишечного
содержимого часто как бы забывается хирургами. В этом
мы неоднократно убеждались при консультациях в самых
Несформнрованмые кишечные сшнци и гнойный пеоитоннт
25
различных медицинских учреждениях. Такие швы неиз-
бежно вскоре же прорезываются, и размеры свища резко
увеличиваются. Попытки прикрыть эти швы аппликацией
медицинским клеем, как и использование клея без нало-
жения швов, дают лишь кратковременный эффект. В отли-
чие от условий, имеющихся в закрытой брюшной полости,
бесперспективно и заклеивание зоны швов коллагеновым
пластырем «тахокомб».
Зато ранние нерадикальные операции, направленные на
прекращение поступления кишечного содержимого к зоне
кишечного свища и выполняемые из доступа вне гнойной
раны, способны спасать многих больных с несформиро-
ванными кишечными свищами.
Впервые нерадикальную (паллиативную) операцию
при кишечном свище произвел Мезоннев (Maisonneuve),
который, как указывает П.Д. Колченогов, наложил
в 1856 г. обходной анастомоз, соединив слепую кишку
с тонкой, но без пересечения кишечных петель (Б,А. Ви-
цын и Е.М. Благитко относят дату операции Мезоннева
к 1842 г.).
В конце прошлого века операция Мезоннева имела
многочисленных сторонников, однако в дальнейшем она
была подвергнута справедливой критике. Накопленный
опыт показал, что истечение кишечного содержимого из
свища эта операция не прекращает.
Многие хирурги делали попытки при операции типа
Мезоннева исключить возможность поступления кишеч-
ного содержимого в сторону свища посредством тугой пе-
ретяжки кишки лигатурой (а в более поздние годы проши-
ванием кишки линейным скобочным сшивающим аппара-
том) с перитонизацией зоны перетяжки серо-серозными
швами. К сожалению, лигатура (как и механический шов)
обычно прорезывается и наступает реканализация кишки,
а при отсутствии перитонизации развивается перитонит.
Однако на какой-то период временное блокирование
кишки бывает эффективным.
Следующим шагом в стремлении отключить свищ яви-
лась операция, разработанная в эксперименте на собаках
26
Н.Н.Каншин
Хаккеном (Hacken) в 1861 г. и выполненная впервые
в клинике Сенном (Senn, 1893).
Б.А. Вицын и М.М. Благитко (1983) ошибочно назы-
вают автором этой экспериментальной разработки Хакке-
ра (Hacker), относя ее к 1881 г.
Операция заключается в пересечении из отдельного
доступа приводящей кишечной петли с ушиванием наглу-
хо торца кишки, ведущей к свищу, и анастомозирования
приводящего колена пересеченной кишки с отводящей
петлей дистальнее свища. И.И. Греков (1900) назвал одно-
стороннее отключение операцией Хаккена-Сенна.
Свищ толстой кишки такая операция не отключает (!).
Тренделенбург (Trendelenburg) еще в 1855 году произ-
вел двухстороннее выключение илеоцекальной зоны у боль-
ной с неудалимой опухолью слепой кишки. Хотя исход
операции и был плачевным из-за развития перитонита,
сама идея двухстороннего отключения была чрезвычайно
прогрессивной. Выдержки из протокола этой произведен-
ной Тренделенбургом операции были опубликованы лишь
по прошествии многих лет Беккером (Becker, 1884). По-
добная операция была повторена Хаккером (Hacker)
в 1888 г. (в данном случае не Хаккеном).
Начиная с конца позапрошлого столетия, двухстороннее
отключение в различных модификациях стали выполнять
при кишечных свищах многие хирурги, вначале преимущест-
венно на толстой, затем нередко и на тонкой кишке.
При несформированных свищах тонкой кишки имен-
но эти две нерадикальные операции (одностороннее
и двухстороннее отключение) часто позволяют спасать
фактически обреченных на гибель больных.
В отдаленном периоде после отключения либо произ-
водят реконструктивную операцию с включением в пас-
саж части отключенной кишки, либо полностью удаляют
весь этот отрезок. Ряд наших больных, не соглашаясь на
дополнительную операцию, продолжают жить многие го-
ды с нефункционирующим свищом на отключенной
петле.
^сформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
27
3.4.	Бестампонное аспирационно-
промывное лечение в гнойной хирургии
Как при несформированных кишечных свищах, так
и при гнойном перитоните достаточно часто следует при-
бегать к использованию различных вариантов аспирацион-
ного и аспирапиошю-промывного лечения. Аспирировать
приходится и экссудат, «размывая» его промывной жидко-
стью, и кишечное отделяемое, причем либо из отдельных
участков брюшной полости, либо из гнойных затеков,
гнойных полостей. Эти методики позволяют почти полно-
стью отказаться от использования марлевых тампонов, яв-
ляющихся живучим пережитком, хотя и облегчающим
в какой-то степени труд хирурга, но идущим вразрез с ин-
тересами больного. Тампонирование должно применяться
преимущественно лишь с гемостатической целью.
В статье «Письма о первичном шве и первичной обра-
ботке ран» Н.П. Бурденко (Хирургия, 1938, №9) писал:
«Бывают моменты, когда для освещения и понимания на-
стоящего полезно перевернуть несколько забытых страниц
истории медицины, а может быть и не столько забытых,
сколько для многих и неизвестных». Все это в полной ме-
ре относится и к истории «закрытого» лечения нагноений.
Родоначальником «закрытого» лечения нагноительных
процессов является Эдуард Шассеньяк (Е. Shassaignac), из-
давший в 1859 г. в Париже двухтомный труд «Jraite patique
de lasuppuration el du drainage chirurgical», посвященный ле-
чению напюений с помощью хирургического дренажа.
В 1866 г. В Москве была напечатана первая часть кни-
ги «Клиническое и практическое руководство по оператив-
ной хирурги» Шассеньяка, переведенная Н. Воскресен-
ским и содержавшая раздел, посвященный дренированию
гнойников. Эта глава была дополнена Н.Воскресенским
сообщением о чрезвычайно благоприятных личных впечат-
лениях, полученных при посещении клиники Шассеньяка.
Отказавшись от широких разрезов и открытого веде-
ния гнойных полостей, Шассеньяк ввел в медицину дре-
нирование гнойников перфорированными резиновыми
28
Н.Н.Каншин
(каучуковыми) трубками с периодическими промывания-
ми гнойной полости (по 2-3 раза в сутки) с помощью
спринцовки. Трубки он вводил либо по троакару, либо
с помощью нити, проведенной длинной толстой иглой на-
сквозь через всю гнойную полость, используя при этом
лишь небольшие насечки кожи. Иногда (при достаточно
глубоких или небольших гнойных полостях) вместо сквоз-
ного дренажа Шассеньяк через разрез-прокол вводил
в гнойник один конец перфорированного дренажа.
Боковые отверстия в трубках просекались на расстоя-
нии 1 см друг от друга резцом, что позволяло получать со-
вершенно круглые отверстия с ровными краями. Размеры
отверстий, как подчеркивал Шассеньяк, не должны зна-
чительно превышать диаметр трубки; располагать их следу-
ет не по одной линии, а по спирали.
Поверх трубок для поддержания равномерных темпе-
ратуры и влажности накладывался компресс с шелковой
клеенкой, фиксируемой сверху холшевым бинтом.
Повязку-компресс Шассеньяк менял 2—3 раза в сут-
ки (!), применяя при этом обмывание области поражения
душем и производя промывание гнойной полости сприн-
цовкой. При достаточно широком отверстии в коже нако-
нечник спринцовки вводился рядом с дренажной трубкой;
при узком же отверстии промывание осуществлялось
Шассеньяком по самой дренажной трубке.
Закрытый способ позволил Шассеньяку получить
очень хорошие результаты как в условиях стационара, так
и при амбулаторном лечении нагноительных процессов
самой различной локализации. Излечение наступало зна-
чительно быстрее, чем при широком вскрытии гнойников,
давая при этом отличные косметические результаты
Однако широкого распространения метод не получил.
Видимо, главнейшая причина этого кроется в необходимо-
сти осуществлять промывание гнойной полости вручную
по несколько раз в день, что отрывает врача от остальных
дел. Открытое ведение с тампонированием менее трудоем-
ко, не обременительно и, в связи с этим, более «удобно»
для хирургов, хотя и менее выгодно для больных.
^сформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
29
В 1891 году Buelau применил для закрытого лечения эм-
пием плевры (т.е, одной из разновидностей гнойных поло-
стей) отсасывающий дренаж, принцип действия которого
основан на использовании гравитации и закона сообщаю-
щихся сосудов. Однако при лечении гнойных процессов
другой локализации дренаж Бюлау по тем же, отмеченным
выше, причинам не нашел применения.
Следующим крупным шагом в совершенствовании за-
крытого лечения гнойников различной локализации явилось
введение профессором Петербургской Военно-медицинской
академии М,С. Субботиным (1894) «д р е н а ж а-н а с о с а»
на основе герметичного соединения введенной в гнойную
полость дренажной трубки с резиновым баллоном от пульве-
ризатора. Баллон давал возможность помимо форсирован-
ного отсасывания промывной жидкости осуществлять также
и длительную аспирацию экссудата посредством медленного
расправления стенок сжатого рукой баллона. В баллонах от
пульверизатора в то время не было клапана, а имелись два
хоботка (рис. 5). С помощью поочередного пережатия хирур-
гическим зажимом соединенных с хоботками резиновых тру-
бок (Л и Б) удавалось производить как промывание полости,
так и медленную аспирацию из нее экссудата.
«Результаты, которых я достигаю при помощи дрена-
жа-насоса, — писал М.С. Субботин, — его практичность,
чрезвычайная простота, ненадобность при нем дорогосто-
ящих и вредно действующих перевязочных материалов,
полнейшая чистота и отсутствие условий для разложения
А
Рис. 5, «Дренаж-насос» Субботина
30
Н.Н.Каншин
гноя и для инфекции полости нарыва и проч., все эти пре-
имущества дренажа-насоса заставляют меня горячо реко-
мендовать его Вам».
Метод Субботина не стал ведущим способом лечения
нагноительных процессов, безусловно, по тем же причи-
нам, что и методика Шассеньяка.
Более успешно внедрялось в практическую хирургию
закрытое аспирационное дренирование при эмпиеме пле-
вры, чему способствовали внедрение Пертесом (Pertes,
1898) водоструйного насоса и тяжелые последствия от-
крытого ведения плевральной полости на ранних этапах
лечения эмпиемы плевры.
Однако отдельные хирурги с настойчивостью, свиде-
тельствующей о большой привлекательности закрытого
метода, продолжали возвращаться к идеям Шассеньяка
и Субботина. Так, в 1939г. П.П. Хохлов (Военно-медицин-
ская академия им. С.М. Кирова) описал методику закры-
того лечения гнойников с помощью вводимой в гнойную
полость из небольшого разреза металлической оливы с бо-
ковыми отверстиями, соединенной с дренажной трубкой
для отсасывания и трубкой для вливания промывного рас-
твора. Гнойную полость П.П. Хохлов промывал на опера-
ционном столе шприцом Жане и осуществлял такие про-
мывания в послеоперационном периоде ежедневно или
через день. В ряде случаев он использовал электровакуум-
ный насос, а также педально-ручной насос.
В 1946 г. во втором издании «Очерков гнойной хирур-
гии» В.Ф. Войно-Ясенецкий с целью улучшения результа-
тов промывания плевральной полости при эмпиеме предло-
жил дополнительно к широкому дренажу по Бюлау выше
устанавливать вторую, но только тонкую, трубку для осуще-
ствления по ней вливания промывного раствора.
В 1949 г. А.Н. Львов в Кишиневе предложил свой вари-
ант промывного дренирования гнойных полостей с аспира-
цией. Орошение и аспирация (с помощью водоструйного на-
соса или системы из трех ампул) производились по однопро-
светному дренажу, введенному в гнойную полость. В ряде
случаев он вводил два дренажа, используя (как и В.Ф. Войно-
Ясенецкий) один для вливания, второй — для отсасывания.
^сформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
31
В 1962 г. хирург Вилленегер и бактериолог Рот из Базеля
(Willcnegger, Roth) опубликовали статью, основанную на
опыте лечения более 1000 больных с использованием «анти-
бактериального промывного дренажа». В гнойную полость
Виллснеггер вводил две трубки, производя затем по одной из
них вливание раствора антибиотиков, а по второй отсасыва-
ние с разрежением от 50 см водяного столба и выше.
Помимо аспирации с промыванием разрабатывалась
также методика, получившая в дальнейшем название «от-
сасывания в воздушной струе». Chaffin (1934) использовал
аспирацию но резиновой трубке, помещенной в просвет
более широкой перфорированной трубки, сообщающейся
с атмосферным воздухом. Такое устройство в немецкой
литературе часто именуют отсасывающим дренажом Беб-
кокка (Bebcock), но последний сообщил о применении та-
кого дренажа в 1947 г, то есть значительно позже Чаффи-
на. Ряд авторов указывают на приоритет О. Heaton, пред-
ложившего данный принцип отсасывания в 1898 г.
В1942 г, Чаффин запатентовал «Хирургическую отса-
сывающую дренажную и ирригационную трубку», изобра-
женную на рис. 6.
Устройства для «аспирации в воздушной струе» хоро-
шо предупреждают присасывание к боковым отверстиям
окружающих тканей, из-за чего такие дренажи нередко
именуют «псприсасывающимися».
Чаффин придавал большое значение аспирации в воз-
душной струе и даже назвал одну из своих работ, посвя-
щенныхданной проблеме, «Эра аспирационного дрениро-
вания в хирургии» (J. Int. Coil. Surg., 1948,11, №4). Он
е успехом применял отсасывание в воздушной струе как
с профилактической целью после холецистэктомии, так
и при неуверенности в надежности желудочно-кишечных
и межкшпечных анастомозов.
Занимаясь с 1970 г. в институте скорой помощи
им. Н.В. Склифосовского лечением нагноений с аспира-
цией и промыванием, мы сразу же убедились в абсолютных
преимуществах закрытого метода лечения перед общепри-
нятым тампонированием гнойников и нагноившихся ран.
32
Н.Н.Каншин
Высокая эффективность закрытого аспирационно-про-
мывного метода разительно проявилась, например, при ле-
чении внутрибрюшных абсцессов и такого предельно тяже-
лого поражения как гнойный медиастинит, обусловленный
перфорацией пищевода и являющейся несформированным
свищом этого органа, открывающимся в средостение.
Рис. 6. Дренажная трубка Чаффина, предназначенная для аспирации в “Струе
воздуха» (рисунок из патента 1942г.)
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
33
Медиастинит является одной из наиболее тяжелых
форм гнойной патологии. Это обусловлено глубоким рас-
положением средостения, создающим трудности для спон-
танного опока гноя при тамнонном методе дренирования,
что приводит к высокой летальности, которая при обще-
принятых рутинных методах лечения превышает 50%, а в
группе больных с перфорацией грудного отдела пищево-
да приближается к 80%.
В 60-х годах в институте им. Н.В, Склифосовского из
40 больных, оперированных по поводу перфорационного
медиастинита, умерли 22 человека (55%). У выживших
процесс выздоровления затягивался на длительное время.
Решиться применить при гнойном медиастините закры-
тое аспирационно-промывное дренирование с ушиванием
хирургического доступа к гнойному очагу при сохранении
зияющего дефекта в пищеводной стенке было непросто,
особенно в учреждении с давно отработанной С.С. Юди-
ным, Б.С. Розановым, Е.Н. Поповым тактикой тампонно-
го лечения, ставшей классической и общепризнанной.
В то же время появившийся у нас, хотя в тот период и
небольшой, но явно положительный опыт закрытого лече-
ния внутрибрюшных абсцессов и гнойников другой лока-
лизации, диктовал необходимость применить и при меди-
астините принудительную эвакуацию экссудата. Обречен-
ных больных нужно было спасать.
Вечером 28 июня 1971 года в институт из города Тулы
была доставлена в тяжелом состоянии больная И., 58 лет,
врач-терапевт. Ровно за 2 суток до этого ей ларингологом
лол местной анестезией была произведена эзофагоскопия
жестким инструментом Брюнингса по поводу инородного
тела пищевода - больная проглотила утиную кость. Ино-
родное тело нс было обнаружено. Однако при контроль-
ной рентгеноскопии инородное тело было выявлено в пи-
щеводе. Эзофагоскопия в тот же день была повторена еще
дважды, но вновь с отрицательным результатом. При оче-
редном контрольном рентгенологическом исследовании с
водорастворимым контрастом была установлена «резкая
деформация пищевода». Как выяснилось позже, уже в ин-
ституте, рентгенолог принял за деформированный пище-
34
Н.Н.Каншин
вод длинный широкий ложный ход в средостении. При
рентгенологическом исследовании в приемном отделении
института диагностирован инструментальный разрыв пи-
щевода на уровне С7 ~ Th! с широким ложным ходом в
средостении до уровня Th7.
Из разреза на шее по Разумовскому мы провели кус-
тарно изготовленный (из тонкой и широкой трубок)
«двухпросветный» дренаж по протяженному ложному хо-
ду, спускавшемуся почти до уровня диафрагмы. Ушит хи-
рургический доступ. На пищевод швы не накладывались.
Больная, временно питавшаяся по назогастральному зон-
ду, под влиянием закрытого аспирационно-промывного
лечения поправилась.
Это было первое в институте им. Н.В. Склифосовско-
го и, видимо, первое в мире наблюдение лечения перфо-
рационного гнойного медиастинита закрытым методом с
постоянной аспирацией и промыванием.
Работы по лечению гнойного медиастинита с использо-
ванием такой методики (в дальнейшем нами несколько усо-
вершенствованной) мы публикуем, начиная с 1973 года. В
1974 г. Levasseur с соавторами сообщили об одном наблюде-
нии дренирования средостения при разрыве пищевода на шее
с длинным ложным ходом двумя дренажными трубками, про-
изводя по трубке, расположенной в верхнем отделе полости,
вливание промывного раствора, а по трубке, проведенной да-
леко вниз - постоянную аспирацию. Мапп и Munker
(1975)описали лечение 2-х больных с перфорацией пищевода
на шее дренированием средостения двумя трубками, по одной
из которых осуществлялась аспирация, а по второй - много-
кратное ежедневное вливание 0,9% раствора поваренной со-
ли. Ссылки на нашу работу у данных авторов отсутствуют.
В институте им. Н.В. Склифосовского разработанная
нами методика лечения гнойного медиастинита прочно во-
шла в арсенал хирургических вмешательств. В 1978 г. наша
сотрудница А.Н. Погодина защитила кандидатскую диссер-
тацию "Метод герметичного дренирования средостения с
промыванием и аспирацией в комплексном лечении гнойного
медиастинита", основанную на 40 наблюдениях. Леталь-
ность была снижена с 55% до 20%.
^сформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
35
В 1980 г. М.М. Абакумов, продолживший разработку про-
блемы, защитил докторскую диссертацию «Механические по-
вреждения пищевода».
При возрастании числа наблюдений, связанном, в основ-
ном, с широким распространением в стране фиброгастроско-
пни, летальность при механической травме пищевода и меди-
астините удерживается в институте на уровне 13% (в док-
торской диссертации АЛ. Погодиной «Клиника, диагностика
и лечение повреждений пищевода и их последствий» (1989 г.)
указана уточненная цифра 13,4%).
Разработанная нами методика с хорошими результатами
стала применяться в других лечебных учреждениях (А.В. Руса-
ков и IIЛ. Русаков (1976) и др.).
Таким образом, гнойный перфорационный медиастинит фак-
тически вычеркнут из списка предельно тяжелых гнойных пора-
жений. Неудачи наблюдаются, в основном, при поздней диагнос-
тике, приводящей к чрезмерно запоздалому вмешательству.
В настоящее время больные с перфорацией и спонтан-
ным разрывом пищевода, с тяжелыми формами гнойного ме-
диастинита переводом из многих лечебных учреждений по-
щупают в институт им. Н.В. Склифосовского, где их преиму-
щественно оперирует обладающая блестящей хирургической
техникой А.Н. Погодина, нередко выполняя в последующем
эзофагопластику и восстановительные операции на трахее с
использованием аспирационно-промывного лечения.
Нс будем останавливаться на обзоре современной лите-
ратуры, посвященной закрытому аспирационно-промывно-
му лечению в гнойной хирургии. Внимание хирургов к этой
проблеме постепенно повышается. Однако, знакомясь
с практической деятельностью многочисленных лечебных
учреждений нашей страны, к сожалению, до сих пор убежда-
ешься, что используется этот метод лечения, в основном, лишь
отдельными хирургами-энтузиастами. Сформировавшимся
"опытным» хирургам, воспитанным на обязательном приме-
нении марлевых тампонов и широком вскрытии гнойников
с последующим зиянием раны, трудно преодолеть психоло-
гический барьер и перейти к способу лечения, в корне про-
тиворечащему всему их предшествующему опыту. Однако от
этого страдают, прежде всего, интересы больного.
36
Н.Н.Каншин
3.5.	Оборудование, применяемое при
закрытом аспирационно-промывном методе
лечения нагноительных процессов
и несформированных кишечных свищей,
методики формирования лечебных
кишечных свищей в условиях перитонита
3.5.1.	Специальные дренажные трубки
Особый вид дренажных трубок необходим для отсасы-
вания тонкокишечного содержимого непосредственно из
несформированного свища. Кроме того, при несформиро-
ванных кишечных свищах нередко приходится применять
аспирационно-промывной метод для лечения сопутствую-
щих гнойных затеков, гнойных ран, абсцессов, флегмоны
забрюшинной клетчатки, в которую открывается ^сфор-
мированный кишечный свищ.
Разработка моделей таких силиконовых дренажей
и зондов, получивших достаточно широкое распростране-
ние, проводилась нами в институте им. Н.В. Склифосов-
ского совместно с рядом сотрудников.
К сожалению, нередко хирурги нового поколения, ус-
танавливая при операциях имеющиеся в их распоряжении
такие дренажи, не в полной мере используют их функци-
ональные возможности.
На протяжении уже почти 30 лет отечественная про-
мышленность в подмосковном городе Мытищи выпускает
разработанные нами совместно с инженером Л.З. Хазеном
и нашим сотрудником Ю.М. Максимовым двухканальные си-
ликоновые трубки ТММК, на которые было получено ав-
торское свидетельство на изобретение.
Канал малого диаметра расположен в сегментарном
утолщении стенки трубки, вследствие чего более широкий
канал имеет в поперечном сечении форму усеченного круга.
Из-за эластичности силикона жесткий трубчатый штуцер,
введенный в этот канал, обеспечивает хорошую герметич-
ность при соединении данного канала с трубкой, по которой
осуществляется аспирация.
^сформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
37
По нашей инициативе серийно выпускаются также си-
ликоновые трубки, разделенные внутренней перегородкой на
два равновеликих канала.
Кратко осветим способы подготовки к использованию
двухканальных дренажных трубок. Подготовка обычно
осуществляется непосредственно перед дренированием.
На конце дренажных трубок ТММК (имеющих узкий
и широкий каналы) на протяжении около 8 мм тонкими
остроконечными ножницами или кончиком скальпеля ис-
секают перегородку между обоими каналами (Рис. 7).
Подготовленный таким образом конец трубки помещают
в дренируемую полость. Созданное сообщение позволяет
при аспирации, проводимой по широкому каналу с одно-
временным вливанием жидкости по узкому каналу, про-
мывать широкий канал (Рис. 8). Это предупреждает его
ыкупорку фибрином и экссудатом.
При использовании одноканалъных дренажных трубок,
устанавливаемых для спонтанного оттока по ним (или для
постоянной аспирации по принципу Редона) легко происходит
их закупорка, превращающая трубчатый дренаж в «моно-
литное» инородное тело, содержащее инфицированные фиб-
ринные сгустки.
В широком канале трубки ТММК на участке, который
должен быть помещен в дренируемую полость, просекают
боковые отверстия, размеры которых должны быть меньше (!)
Рис. 7. Иссечение перегородки между двумя каналами на конце дренажной
трубки ТММК
38
Н.Н.Каншин
ширины канала. Это
предупреждает внедре-
ние через отверстия
в период аспирации
(даже при значитель-
ной степени разреже-
ния) окружающих тка-
ней, нарушающих про-
ходимость канала.
Формировать боко-
вые отверстия удобно
кончиками костных ку-
сачек Люера.
При отсутствии
стандартных двухка-
нальных трубок ТММК
их «подобие» можно
изготовить кустарно
(рис. 9).
У двухканальных тру-
бок, имеющих два равно-
великих канала, на конце дренажа на протяжении 12-15 мм
иссекают перегородку, разделяющую оба канала. Относи-
тельно небольшие боковые отверстия высекают на одном из
каналов на участке, погружаемом в полость (рис. 10).
У подготовленной таким образом и установленной
в герметичную полость «неприсасывающейся» трубки.
Рис. 8. Дренажная трубка ТММК,
подготовленная к использованию
Рис. 9. Кустарно изготовленное «подобие» трубки ТММК
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
39
Рис. 10. Двухпросветная «неприсасывающаяся» дренажная трубка
подключение аспирации к каналу, не имеющему боковых
перфораций (но сообщающегося со вторым каналом на кон-
це дренажа) будет вызывать засасывание атмосферного
воздуха через торец второго канала (или специально фор-
мируемое отверстие в наружной части канала). Создавае-
мое в этом канале разрежение аспирирует через боковые
отверстия находящееся рядом с ними жидкое содержи-
мое, которое затем вместе с присасываемым воздухом по-
ступает на дистальном конце трубки во второй канал (и
уже из него в банку-сборник отсасывающего устройства).
Так происходит аспирация «в струе воздуха» по принципу,
предложенному Чаффином. При отсутствии стандартных
двухканальных «неприсасывающихся» трубок можно вос-
пользоваться менее удобной «классической» трубкой
Чаффина, схема кустарного изготовления которой пред-
ставлена на рис. II.
Аспирацию «в струе воздуха» следует сочетать с одно-
временным капельным вливанием жидкости, что весьма на-
дежно предупреждает закупорку дренажа. К такому соче-
танию желательно чаще прибегать при использовании лю-
бых двухканальных дренажных трубок. При постоянной
аспирации по двухканальной трубке ТММК этот эффект
достигается подключением к системе капельного влива-
ния жидкостей подсоса воздуха по инъекционной игле,
соединенной с отрезком тонкой трубки, свободный конец
которой должен находиться несколько выше сосуда
с вливаемой жидкостью (рис. 12).
40
Н.Н.Каншин
Первоначально аспирацию по дренажным трубкам мы
осуществляли с помощью аквариумных виброкомпрессоров,
переоборудованных в микровиброотсасыватели (о способе
такого переоборудования аквариумного виброкомпрессора
ВК-1 было сообщено нами в 1975 г. в журнале «Вестник хи-
рургии»). В дальнейшем для аспирации с регулируемым
уровнем разрежения стали пользоваться созданными инже-
нером Л.Л. Лавриновичем (при частичном нашем участии)
послеоперационными отсосами ОП—01 (рис. 13), создаю-
щими разрежение в пределах от 10 до 50 см водяного стол-
ба. В самое последнее время то же предприятие приступило
к выпуску более компактных модернизированных отсосов
ОП-2 (рис. 14).
При отсутствии отсасывающих устройств с успехом
может быть применено многократное на протяжении суток
отсасывание шприцем Жане, сочетающееся с промывани-
ем, а также подключение гравитационной («пассивной») ас-
пирации. Для успешного использования гравитационной
Рис. 11. Схема кустарного
изготовления «неприсасывающейся»
дренажной трубки Чаффина
Рис. 12. Подключение подсоса воздуха
к аспирационно-промывной дренажной
трубке ТММК
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
41
аспирации необходима надежная герметичность как дрени-
рованной полости, так и соединений дренажной трубки
с трубкой опока и трубкой вливания промывающей жид-
кости. Эффект гравитационного отсасывания обеспечива-
ется весом жидкости, находящейся в трубке оттока, опу-
шенной ниже уровня дренированной полости (например,
опушенной в сосуд, находящийся на полу при нахождении
больного на больничной койке).
Непременным условием для функционирования такой
системы является небольшой диаметр (не более 5 мм)
просвета опушенной вниз трубки. При значительной ши-
рине трубки оттока жидкость просто будет стекать по ее
стенкам, нс образуя «столбик», вес которого создает эф-
фект отсасывания.
Гравитационное отсасывание можно подключать как
к сквозному перфорированному дренажу, так и к трубке
ТММК.
При лечении несформированных кишечных свищей
нередко находят применение катетеры Фолея и Пецера,
Необходимо сказать, что отсутствие в стационаре, за-
пинающимся абдоминальной хирургией, хотя бы небольшого
шпаса силиконовых дренажных трубок различного диамет-
ра, катетеров и отсасывающих устройств, создающих по-
Рис. 13. Отсос послеоперационный
ОП' 1 конструкции инженера
Лавриновича Л Л
Рис. 14. Отсасыватель ОП-2
4?
Н.Н.Каншин
стоянное малое разрежение, можно расценивать как заранее
«планируемую» гибель некоторого количества больных, ко-
торых можно было бы спасти.
При закрытом аспирационно-промывном лечении про-
исходит принудительная эвакуация экссудата в отличие от
спонтанного, всегда недостаточно полного, оттока гноя при
тампонном методе, когда под тампонами и вдоль них всегда
задерживается то или иное количество гноя, поддерживаю-
щее интоксикацию. Наименее всего эффективность там-
понного метода проявляется при глубокорасположенных
гнойных очагах, а в сложных случаях (гнойный медиасти-
нит, обширные внутрибрюшные абсцессы, забрюшинная
флегмона) он редко спасает больных от гибели.
При использовании для аспирационно-промывного ле-
чения дренажных трубок ТММК необходимо иметь четкое
представление, что при вливании по тонкому каналу про-
мывная жидкость сразу же на конце дренажа из-за иссече-
ния там перегородки, разделяющей каналы, засасывается
в широкий канал, вымывая из него разжижаемый экссудат,
не попадая при этом в саму гнойную полость. Это хорошо
подтверждается рентгенограммами, выполненными при
вливании по микроканалу водорастворимого контрастного
вещества при одновременном отсасывании по широкому
каналу.
Аналогичное промывание только лишь дренажной
трубки, а не полости, происходит и при вливании про-
мывной жидкости через один конец сквозного перфориро-
ванного дренажа с аспирацией (или даже при спонтанном
оттоке под влиянием сил гравитации) через второй конец.
Результаты лечения сложных гнойников, имеющих бо-
ковые отроги, существенно улучшаются при сочетании
промывания дренажной трубки с периодическим промы-
ванием самой гнойной полости.
Промывание именно самой гнойной полости проис-
ходит при пережатии на некоторое время зажимом отса-
сывающего шланга, соединенного с широким каналом
трубки ТММК (или со сквозным дренажом) при продол-
жающимся капельном или струйном вливании. Для авто-
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
43
матизации этого достаточно трудоемкого процесса мы
с 1972 г. использовали командные программные устройст-
ва и управляемые приспособления, пережимающие на за-
данный период шланг отсоса. Автоматическое програм-
мируемое промывание гнойной полости с бесконечной
сменой циклон позволяет выполнить промывание 100 и
более раз в сутки. Но достаточно хороший лечебный эф-
фект дает и периодическое промывание гнойной полости
«вручную».
Высокая эффективность закрытого аспирационно-
промывного лечения нагноительных процессов обусловле-
на суммой его следующих положительных свойств:
во-первых, принудительной эвакуацией экссудата, поз-
воляющей идеально осуществлять основное классическое
требование гнойной хирургии — ubi pus, ibi evacuo;
во-вторых, полной изоляцией гнойного очага от внеш-
ней среды, надежно предупреждающей обсеменение его
дополнительной микрофлорой;
в третьих, возможностью вводить в гнойную полость
на заданное время растворы антибиотиков, антисептиков,
протеолитические ферменты и т.д.;
в четвертых, созданием в гнойной полости дозируемо-
го разрежения, способствующего спадению полости,
а также вызывающего отток тканевой жидкости из отеч-
ной зоны перифокального воспаления, вследствие чего
тормозится всасывание токсических продуктов и умень-
шается отек, отрицательно сказывающийся на кровоснаб-
жении и оксигенации окружающих гнойный очаг тканей
(это преимущество аспирационно-промывного лечения
отсутствует при негерметичности гнойной полости);
в пятых, отсутствием зияющей раны, что позволяет
процессу заживления после очищения гнойной полости
и смыкания пол воздействием вакуума ее стенок проте-
кать по типу первичного натяжения;
в шестых, устранением травмирования тканей, являю-
щегося непременным спугником перевязок с частой сме-
ной тампонов при рутинном открытом методе лечения;
44
Н.н.Каншин
в седьмых, возможностью быстро отменазь общую
терапию антибиотиками, избавляя больного от их неже-
лательно побочного действия, заключающегося, в част-
ности, в иммунодепрессивном эффекте и развитии дис-
бактериоза.
Кроме того, метод почти полностью устраняет потреб-
ность в перевязочном материале, уменьшает расход доро-
гостоящих лекарственных средств и предупреждает обсе-
менение хирургического стационара гноеродной микро-
флорой.
3.5.2.	Контроль за аспирационно-промывной системой
Осуществлять контроль за нормальным функциониро-
ванием аспирационно-промывной системы часто помога-
ют сами больные.
Прежде всего, необходимо следить за своевременным
заполнением емкости с расходуемой в достаточно боль-
ших количествах промывной жидкостью, в качестве кото-
рой мы используем любые стерильные индифферентные
аптечные растворы и даже обеззараженную кипячением
водопроводную воду (добавлением поваренной соли до
концентрации физиологического раствора). Прекращение
промывания даже при продолжающейся аспирации на 2-3
часа приводит к закупорке дренажа, и, следовательно,
к практическому прекращению лечения.
Если ночью по недосмотру персонала промывание
прекращается, то утром, как правило, у больного отмеча-
ется повышение температуры, а дренажная трубка оказы-
вается закупоренной. Продолжение вливания при закупо-
ренном дренаже приводит к вытеканию промывной жид-
кости вдоль трубки на постель больного.
Иногда создается ложная видимость проходимости от-
сасывающего канала дренажа, большая часть которого за-
купорена густым экссудатом. При этом вливаемый по ми-
кроканалу промывной раствор просачивается вдоль заку-
поренной трубки и засасывается в нее через боковое от-
верстие, находящееся в непосредственной близости к кож-
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
45
ным покровам. Такое частичное промывание недостаточ-
но аффективно и, как правило, не устраняет гнойную ин-
токсикацию.
Наличие подсоса воздуха как по трубке ТММК, так
и по сквозному дренажу, позволяет хорошо судить о про-
ходимости дренажной системы. Прекращение подсоса
воздуха и заполнение шланга подсоса жидкостью до уров-
ня ее мениска в сосуде, из которого производится влива-
ние. сигнализирует о прекращении отсасывания.
При аспирационно-промывном лечении, проводимом
без такого воздуховода (т.е. без подсоса воздуха) проходи-
мость трубки ТММК контролируют посредством времен-
ного отключения от микроканала системы вливания. При
сохраненной проходимости дренажа воздух засасывается
в микроканал и через несколько секунд вытесняет жидкость
из отсасывающего канала. Это обусловлено тем, что из-за
иссечения на конце дренажа перегородки между обоими
каналами, микроканал открывается не в гнойную полость,
а в широкий канал трубки ТММК.
Закупорку трубки ТММК можно устранить нескольки-
ми способами. Обычно начинают с ручного «сдаивания»
содержимого из наружного отрезка трубки. Для этого плот-
но сдавливают силиконовую трубку непосредственно над
поверхностью кожи больного между первым и вторым
пальцами левой руки, а такими же пальцами правой руки
посредством скользящего движения осуществляют «сдаи-
вание». Продолжая сдавливать спавшуюся трубку правой
рукой, разжимают пальцы левой руки. Расправляющаяся
Iрубка производит толчкообразное отсасывание из дрени-
рованной полости, часто способствующее отхождению
«гнойной пробки».
В ряде случаев закупорку удается устранить гидравли-
ческими толчками, создавая их частыми резкими сдавли-
ваниями шланга отсоса при плотно пережатой его дис-
тальной части. Нередко восстанавливает проходимость
трубки отсасывание шприцем Жане (при открытом мик-
роканале!) или же временное подключение более мощно-
го, чем ОП-01, электроотсоса.
46
Н.Н.Каншин
Если и это оказывается неэффективным, то трубку, ;
как шомполом, можно прочистить мандреном с булаво-
видным утолшением на конце. Для этой же цели можно
использовать зонд Фогарти, извлекая им закупоривающий
субстрат из дренажа.	j
К концу аспирационно-промывного лечения конец ?
трубки нередко начинают закупоривать разрастающиеся :
грануляции. В таких случаях проходимость может быть вое-
становлена неоднократным вытягиванием трубки на 2-3 см *
из тканевого канала и возвращением ее на прежнее место. >
Если перечисленными приемами дренажную трубку прочи-
стить не удается, то ее следует временно извлечь и, тша- ।
тельно очистив (или заменив новой), установить в прежней s
позиции. Для временного извлечения трубки мы обычно j
вводим до ее внутреннего конца длинный плотный мандрен j
(например, мочеточниковый катетер) и, оставив мандрен I
в полости, удаляем трубку. Новую трубку устанавливаем по j
мандрену, используя его как направитель.
При проведении аспирационно-промывного лечения ,
необходимо следить за наличием полноценной герметич- 
ности всех соединений (стыковок) шлангов. Точную лока- >
лизацию появившейся негерметичности позволяет опре- !
делить поочередное «диагностическое» пережатие шлангов I
на различных уровнях.	!
Относительно короткие паузы в аспирационно- j
промывном лечении вполне допустимы. По выходе из J
тяжелого состояния, подробно проинструктированные j
больные самостоятельно по несколько раз в день на ;
20-30 мин. могут отключать аспирационно-промывною
систему для прогулок, посещения туалета, столовой. ;
i
3.5.3.	Оценка эффективности аспирационно-промывного 1
лечения	i
При полноценном дренировании гнойного очага’
и бесперебойной аспирации с промыванием происходит^
быстрое снижение интоксикации. В первые же дни послег
начала лечения улучшается самочувствие больного, нор--
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит	47]
мализуется температура, претерпевают обратное развитие
патологические сдвиги в анализах белой крови. У тяжелых
больных это помогает избежать весьма распространенной
в настоящее время гипердиагностики сепсиса, позволяет
быстро отменять общую антибиотикотерапию.
Если эффективность лечения оказывается недостаточ-
ной, то, прежде всего, следует убедиться в адекватности
дренирования гнойной полости и в отсутствии неполадок
в аспирационно-промывной системе. При сложной кон-
фигурации гнойной полости, диктующей необходимость
ее фракционного промывания, мы в ходе лечения обяза-
тельно прибегаем к повторным контрастным абсцессогра-
фиям. Для этого в рентгеновском кабинете (желательно
под контролем телевизионного экрана электронно-опти-
ческого преобразователя) при пережатом шланге оттока
вводим по микроканалу трубки ТММК водорастворимое
контрастное вещество с добавлением синьки. Получив на
рентгенограммах изображение контрастированой гнойной
полости, включаем аспирацию и визуально контролируем
степень адекватности дренирования.
Обнаружение плохо опорожняемых затеков позволяет
определить пути хирургического подхода для постановки
дополнительных дренажей.
Помимо оценки общего состояния больного, лабора-
торных анализов и данных контрастной абсцессографии (в
динамике) стихание нагноительного процесса констати-
руют также по уменьшению примеси гноя в оттекающей
промывной жидкости. Если вначале в банке-сборнике
скапливается мутная жидкость с большим слоем осадка,
то в последующем осадок исчезает, и жидкость постепен-
но светлеет, становясь, наконец, совершенно прозрачной.
) го, как правило, свидетельствует о полной облитерации
полости и о возможности удалить дренаж.
Перед удалением дренажа либо производим контроль-
ное рентгенологическое исследование, либо руководству-
емся тем, что вся вводимая шприцем под давлением по
микроканалу жидкость (при пережатом шланге оттока)
вьпекаёт вдоль трубки наружу.
48
Н.Н.Каншин
После удаления дренажной трубки остающаяся не-
большая ранка быстро заживает самостоятельно. Отсутст-
вие заживления всегда поддерживается какой-либо кон-
кретной причиной. Наиболее часто такой причиной ока-
зываются инородные тела (марля, обрывки дренажей,
скопление толстых лигатур и т.п.).
3.5.4.	«Компрессионная» подвесная энтеростомия
в условиях гнойного перитонита
В 30-е годы в институте им. Склифосовкого, а затем
в военных госпиталях страны в годы Великой Отечест-
венной войны, широкое распространение имела подвес-
ная энтеростомия по С.С. Юдину. Операция заключает-
ся во введении при внутрибрюшном хирургическом вме-
шательстве в тонкую кишку перфорированной резиновой
трубки по методике, близкой к предложенной Кадером
для гастростомии. Через прокол брюшной стенки
С.С. Юдин выводил эту трубку наружу (обычно по троа-
кару) и со строжайшим (!) соблюдением тонких деталей
операции, подтянув кишку к париетальной брюшине,
фиксировал трубку под некоторым натяжением к кожно-
му краю швом, проведенным через одетую на трубку ре-
зиновую манжетку.
В «Заметках по военно-полевой хирургии» (1943, стр.
631) С.С. Юдин указывал, что «главное применение под-
весные энтеростомии находят при тяжелых случаях орга-
нических или динамических илеусов, когда после сделан-
ных дисторзий, резекций или выдаиваний кишечника до-
полнительная подвесная энтеростомия является главной
гарантией благополучного послеоперационного течения».
Это относится и к парезу кишечника при перитоните.
Энтеростомическую трубку С.С. Юдин удалял на 8—10
день. «Замечательно, — подчеркивал он, — что такие под-
весные энтеростомии не только не оставляют после себя
свищей, но и в будущем кишечная проходимость оказыва-
ется совершенно не нарушенной ни спайками, ни переги-
бами».
^сформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
49
В настоящее время подвесную энтсростомию замени-
ли, в основном, назоеюнальная и гастроеюнальная инту-
бация тонкой кишки, а у многих современных хирургов
сформировалось отрицательное отношение к юдинской
операции из-за нередко наблюдавшихся (не в руках авто-
ра!) осложнений. Вместе с тем, главной причиной имев-
шихся неблагоприятных последствий, безусловно, явилось
несоблюдение ювелирно отработанных С.С. Юдиным пра-
вил выполнения операции, с которыми многие хирурги
шакомились лишь «понаслышке». Говоря об этих прави-
лах Т.П. Макаренко и А.В. Богданов (1986) отметили:
«Опыт показывает, что отступление от них влечет за собой
ряд тяжелых осложнений: отхождение энтеростомы от пе-
редней брюшной стенки и развитие перитонита, возник-
новение флегмоны, формирование губовидного свища
гонкой кишки».
Отрицательно на репутации юдинской энтеростомии
отразилось и использование ее хирургами в основном при
перитоните, при котором эта операция, хотя и оказывает-
ся во многих случаях спасительной, но всегда сопровожда-
ется значительным риском, как и любое наложение ки-
шечных швов (в том числе и кисетного шва вокруг рези-
новой трубки) на воспаленную кишечную стенку.
Вместе с тем, в ряде случаев, в основном у больных
с несформированными тонкокишечными свищами, в ус-
ловиях гнойного перитонита возникает настоятельная не-
обходимосгыюлучить доступ к просвету нижележащих от-
делов кишечника для декомпрессии, энтерального пита-
ния и утилизации выделяющегося из свища кишечного
химуса, не прибегая при этом к выведению кишечной пет-
ли на брюшную стенку.
Хирургам хорошо известно, что даже при запущенном
перитоните после дренирования освобожденной от гноя
брюшной полости, соприкасающиеся воспаленные кишеч-
ные пегли вне зоны кишечных швов способны срастаться
друг с другом, а также с сальником, с париетальной брю-
шиной. Основываясь на этом факте и полученных нами
положительных результатах при лечении перфорационных
50
Н.Н.Каншин
тонкокишечных свищей с помощью воронкообразного об-
туратора Колченогова, который на достаточно широкой
площадке прижимает зону дефекта кишечной стенки к па-
риетальной брюшине, мы в условиях гнойного перитонита
для названной выше цели при невозможности завести зонд
в отводящую петлю через свищ стали формировать «ком-
прессионную подвесную энтеростому» на катере Пейера.
У неширокого (!) (№ 24) катетера Пейера иссекаем
центральную часть «донышка» его раструба, имеющего
круглые отверстия. После этого тремя длинными нитями
прошиваем оба «лепестка» раструба катетера, осуществляя
проколы рядом с трубчатой частью катетера (как это по-
казано на (рис. 15). Концы каждой длинной нити объеди-
няем прочным узлом (чтобы в дальнейшем было ясно, что
именно эти нити являются «парой»).
Свернув раструб катетера в виде «улитки» и фиксировав
его в таком положении кровоостанавливающим зажимом
Бильрота, вводим катетер в кишку через небольшой разрез
ее стенки (или перфорационное отверстие, которое при его
малых размерах может даже несколько надорваться).
Катетер вместе с длин-
ными нитями, которыми	I I /-S
были прошиты «лепестки»	I
раструба, выводим через	I I
«разрез-прокол» предлежа-	1 I
щей части передней брюш-	\ \ I
ной стенки наружу. Про-	\ \	/
шиваем каждой парой ни-	\	/
тей кожные края «разреза-	\ r-i
прокола» и при умерен-	\
ном, но явном (!), натяже-	\
нии (прижимающим ки-	\
шечную стенку в зоне рас-	«	/
труба катетера к парие-
тальной брюшине) завя-	/^)
зываем надежными узлами
(рис. 16).	Рис. 15. Специальная подготовка кате-
тера Пецера для наложения подвесной
компрессионной энтеростомы
^сформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
51
Созданная шкпм обра-
зом мягкая компрессия (по-
cichchho ослабевающая по
направлению к периферии
рашруба катетера), не при-
водя к некрозу тканей ки-
шечной стенки, герметично
изолирует от брюшной по-
лости зону ушитого вокруг
катетера кисетным швом
сквозного дефекта кишки.
Подчеркиваем, что на-
тяжение нитей должно со-
щавать лишь достаточно
плотное прижатие кишеч-
Рис. 16. Схема формирования подвес-
ной компрессионной энтеростомы по
Каншину Н.Н.
ной стенки раструбом ка-
тетера к париетальной брю-
шине, нс приводя при этом
к значительной ишемии тканей кишки. Кожные края про-
шитого нитями разреза-прокола должны быть умеренно
втянутыми в сторону брюшной полости.
В дальнейшем после удаления катетера Пецера (путем
сю «вывинчивания» с помощью кровоостанавливающего за-
жима, а не насильственного выдергивания!) образовав-
шийся сформированный трубчатый кишечный свищ обыч-
но заживает самостоятельно (чем более выражена толщина
брюшной стенки, тем быстрее происходит заживление).
Но если у истощенного пациента такое самостоятельное
заживление задерживается, то нежелательное истечение ки-
шечною содержимого можно ликвидировать посредством
временной установки резинового лепесткового обтуратора.
Лепестковые обтураторы мы изготавливаем из стенки
медицинской резиновой грелки, вырезая острыми ножницами
округлую пластину необходимых размеров. Центральную
часть такого лепесткового обтуратора прошиваем прочной
нитью, которой привязываем к обтуратору тонкий резино-
вый жгутик (например, отрезанный от хирургической пер-
чатки закругленный латексный рант).
Н.Н.Каншин
Рис. 17. Подпружиненный
латексным жгутиком
лепестковый обтуратор
Свернутый в виде «сигары» ле-
пестковый обтуратор захватываем
кровоостанавливающим зажимом
Бильрота и в таком виде вводим
в свищевое отверстие. В просвете
кишки обтуратор расправляется.
Снаружи помещаем достаточно
широкую «шайбу», изготовленную из
двух слоев таких же резиновых пла-
стин, с отверстием в центре диаме-
тром около 5~8 мм. Это «окно»
обеспечивает свободный отток на-
ружу возможного серозно-гнойного
отделяемого из свищевого канала
в брюшной стенке.
Резиновый жгутик проводим через
небольшой отрезок силиконовой дре-
нажной трубки, упирающейся при натяжении жгутика в края
«окна» в центре шайбы. Жгутик слегка натягиваем и фиксиру-
ем создаваемое натяжение одетой на наружную часть жгути-
ка канцелярской скрепкой (рис. 17). Такая фиксация позволяет
по желанию увеличивать или уменьшать степень натяжения
латексного жгутика, создавая мягкое прижатие лепесткового
обтуратора к кишечной стенке в области свища.
В последующем после пересечения фиксирующей ни-
ти лепесток обтуратора мигрирует по кишечнику и выво-
дится из организма естественным путем (резко сузивший-
ся к этому времени трубчатый кишечный свищ быстро
полностью закрывается). В самом крайнем случае медлен-
но заживающий свищ легко ликвидировать хирургическим
путем из небольшого местного разреза.
3.5.5.	Бесшовное выведение концевых кишечных стом
при сформированных кишечных свищах в условиях
перитонита
Несформированные кишечные свищи часто либо об-
разуются на фоне перитонита, либо приводят к его разви-
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
53
।ию. В этих условиях нередко возникает необходимость
выводить концевые кишечные стомы. Выводить их при пе-
ритоните мы рекомендуем в виде хоботка, а не плоской
стомы, обычно создаваемой в настоящее время при опера-
циях в отсутствии перитонита. Это уменьшает опасность
«погружения» стомы в послеоперационном периоде, что
было бы особо нежелательным при гнойном процессе.
Концевую стому (за редким исключением) следует вы-
водить нс через имеющийся хирургический доступ, а через
специально формируемое в брюшной стенке отверстие.
Брюшину с кожей мы в условиях перитонита не сшиваем.
Необходимо следить, чтобы размеры отверстия
в брюшной стенке строго соответствовали диаметру выво-
димой кишки. При излишне широком отверстии кишка
будет плохо срастаться с тканями брюшной стенки. При
слишком узком отверстии, являющемся в толще брюшной
стенки более или менее длинным каналом, выведенная
кишка будет сдавлена в этом канале (в основном в зоне
мышечно-апоневротического слоя), вследствие чего ока-
жется сдавленным и просвет кишки, а нарушенный веноз-
ный опок приведет к отеку выведенной ее части. При
этом отечная кишка (это относится к тонкой кишке) нач-
нет в буквальном смысле вытягивать из брюшной полости
дополнительные участки кишки, которые, в свою очередь,
становятся резко отечными.
При возникновении такого осложнения, наблюдаемого,
как правило, в первые же сутки после операции, необходи-
мо срочно расширить отверстие в брюшной стенке, приведя
его в соответствие с диаметром кишки.
При перитоните выведенную в виде концевой стомы
воспаленную кишку, в отличие от общепринятой методи-
ки, мы не фиксируем непосредственно к брюшной стенке,
так как такие швы, наложенные на воспаленную кишку,
очень часто прорезываются с образованием в стенке киш-
ки перфорационного дефекта. Образовавшийся свищ мо-
жет погрузиться ниже уровня кожи и вызвать развитие
флегмоны брюшной стенки или вторичное инфицирова-
ние брюшной волости.
54
Н.Н.Каншин
Помимо описанного осложнения циркулярная фикса-
ция воспаленной кишки к коже препятствует оттоку содер-
жимого из канала, через который кишка проходит в толще
брюшной стенки. Скопление в канале инфицированного
при перитоните раневого секрета может приводить к разви-
тию быстро прогрессирующей флегмоны.
Ушив конец кишечной петли аппаратом НЖК.А или
обвивным нитяным швом, выводим кишку через отверстие
в брюшной стенке до 4—5 см над уровнем кожи (предвари-
тельно при перитоните этот участок кишки обмываем рас-
твором антисептика и смазываем йодонатом). Вокруг вы-
веденного кишечного хоботка формируем плотный марле-
вый валик, по высоте соответствующий длине выведенного
хоботка. При этом необходимо следить, чтобы валик не
сдавил просвет кишки. Валик по его наружному краю мы
фиксируем несколькими швами к коже. Снимаем с конца
кишки механический скобочный или обвивной нитяной
шов и края формируемой колостомы подшиваем к вершине
марлевого валика (рис. 18). Для сбора кишечного содержи-
мого из открытой уже на операционном столе колостомы
погружаем марлевый валик в широкий стандартный кало-
приемник или полиэтиленовый пакет через соответствую-
щих размеров отверстие, выстригаемое в боковой стенке
пакета. Марлевый валик не удаляем долго, пока кишка
вполне надежно не срастется с брюшной стенкой.
При выведении хоботка тонкой кишки (илеостома, еюно-
стома) заводим в него достаточно мягкую (чтобы не вы-
звать пролежень) силиконовую трубку или катетер Пецера
с иссеченным дном его раструба и затягиваем на трубке ки-
сетный шов, наложенный на торец кишки. Нити кисетного
шва фиксируем к вершине марлевого валика (рис. 19). При
такой методике кишечное содержимое по трубке поступает
в обычный полиэтиленовый пакет. В дальнейшем, после
удаления марлевого валика, можно пользоваться стандарт-
ным современным приклеивающимся калоприе.мнико.м ши
каким-либо из калоприемников старых конструкций.
Подчеркиваем, что в условиях перитонита при времен-
ном наложении концевой энтеростомы нет необходимости
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
55
Рис, 18. Выведение «бесшовной» Рис. 19. «Бесшовное» выведение при
концевой колостомы при перитоните перитоните концевой энтеростомы
усложнять операцию созданием хоботка с вывернутой нару-
жу слизистой оболочкой. Контакт серозной оболочки выве-
денного участка кишки с внешней средой не приводит к ка-
ким-либо отрицательным последствиям. При длительном су-
ществовании такой временной илеостомы, на ликвидацию
которой одна из наших пациенток не соглашалась около по-
лутора лет, мы наблюдали постепенное наползание кожного
эпителия на серозную оболочку кишечного хоботка.
Непосредственным стимулом к разработке методики
бесшовного выведения концевых кишечных стом при пери-
юните явилось развитие у одного из наших больных с тра-
диционным наложением концевой колостомы (при каловом
перитоните) быстро прогрессировавшей обширной некло-
дистриальной анаэробной флегмоны подкожной клетчатки
брюшной стенки. На большой площади был выполнен ас-
пирационный кюретаж подкожной клетчатки специальной
кюреткой из нескольких небольших насечек кожи. Через эти
же насечки по тубусу кюретки были установлены дренаж-
ные трубки ТММК-24 для аспирационно-промывного ле-
чения. Наступило выздоровление.
При бесшовном же выведении концевых кишечных
стом у значительного числа больных с перитонитом мы ни
разу не видели никаких серьезных местных осложнений.
56
Н.Н.Каншин
4.	НЕСФОРМИРОВАННЫЕ СВИЩИ
ТОНКОЙ КИШКИ
4.1.	Несформированные свищи
двенадцатиперстной кишки (профилактика
и лечение)
4.1.1.	Причины возникновения дуоденальных свищей
Д.П. Чухриенко и И.С. Белый (1975) указывают, что
среди всех свищей желудочно-кишечного тракта свищи j
двенадцатиперстной кишки составляют 33%. Наиболее ча-
стой причиной возникновения этой патологии является
дистальная резекция желудка. Более редкой причиной об-
разования свища оказывается несостоятельность швов при
пилоропластике, наложении холедоходуоденоанастомоза
и при различных иных операциях, сопровождающихся
вскрытием просвета двенадцатиперстной кишки, а также
некроз кишечной стенки при деструктивном панкреатите,
забрюшиной флегмоне, случайные повреждения кишки
при операциях на почке. Особое место занимают ножевые
и огнестрельные ранения живота, тупая травма. В качест-
ве редкой патологии следует назвать перфорацию диверти-
кулов двенадцатиперстной кишки, которые обычно рас-
полагаются забрюшинно.
4.1.2.	Несформированные свищи как следствие
несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки
(«концевые» свищи)
Хирурги должны быть хорошо знакомы с мерами про-
филактики этого осложнения, летальность при котором,
по данным многочисленных авторов, достигает 50-80%.
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
57
При рек'кшш по Бильрот-П по поводу язвы желудка
согласно данным ряда статистик, несостоятельность ду0’
декадыюй культи развивается у 1—4% подвергнутых опе-
рации, повышаясь при язве двенадцатиперстной кишки до
2-6%. Использование петли по Ру, как и длинной петли
с брауновским анастомозом, снижает риск развития несо-
стоятельности ушитой двенадцатиперстной кишки.
В проблеме профилактики несостоятельности швов ду-
оденальной стенки большое значение имеет знакомство
хирургов с методами ушивания «трудной культи». К сожа-
лению, в трудных случаях практические хирурги часто
прибегают к наложению дополнительных швов, к попыт-
кам укрытия культи окружающими тканями, а не к таким
специальным приемам, как, например, создание «улитки»
ио С.С. Юдину или к методу Якобовичи (см. «Этюды же-
лудочной хирургии» С.С. Юдина). Дополнительные швы,
накладываемые при «трудной» культе на ткани и без того
обескровленные при дуоденальной язве рубцами, создают
еще большую ишемизацию, увеличивая опасность разви-
тия несостоятельности.
Часто хирурги при неуверенности в надежности ушива-
ния культи двенадцатиперстной кишки подводят к культе
дренажную трубку и выводят ее через прокол брюшной
стенки наружу. М.И. Коломийченко и И.Т. Цыганенко
(1974), как и ряд других авторов, считают, что такой дренаж
надежно предохраняет от разлитого перитонита при разви-
тии несостоятельности дуоденальной культи, а образующий-
ся трубчатый свищ заживает самостоятельно. Однако,
А.Г. Сутягин и Н.С. Утешев (1969), изучившие результаты
4457 резекций желудка, выполненных в институте им. Скли-
фосовского за двадцатилетий период (1946—1965), указыва-
ют, что дренаж к культе, поставленный у 73 пациентов
(у 17 из которых возникла несостоятельность дуоденальной
культи) только 10 раз полностью выполнил свою функцию.
У остальных 7 больных дуоденальное содержимое растеклось
по брюшной полости, вызвав перитонит.
Причиной неудач часто оказывается закупорка одно-
просветной (особенно резиновой) трубки фибрином еще
58
Н.Н.Каншин
до развития несостоятельности дуоденальной культи, ино-
гда — смещение конца трубки. К «трудной» культе в про-
филактических целях желательно подводить двухпросветную
трубку ТММК-24, фиксируя ее внутренний конец в нуж-
ном положении тонким швом с минимальным захватом
тканей. Преимуществом такой двухпросветной трубки яв-
ляется возможность осуществлять профилактику ее заку-
порки и убеждаться в ее сохраняющейся проходимости.
Иногда незначительное просачивание дуоденального
химуса, который при выключенной из пассажа двенадца-
типерстной кишке весьма слабо кантам и ни рован микро-
флорой, приводит к образованию в этой зоне инфильтра-
та. Находящийся в толще инфильтрата тонкий короткий
внутренний дуоденальный свищ способен самостоятельно
закрыться. Инфильтрат при этом рассасывается.
Ряд зарубежных авторов (Chires et.al., 1962; Gingrich,
Haynes, 1963 и др.) используют для профилактики несо-
стоятельности дуоденальной культи введение через прокол
стенки двенадцатиперстной кишки в ее просвет катетера,
выводимого затем через прокол брюшной стенки наружу
(наложение дуоденостомы «на протяжении»).
При отсутствии в ходе резекции желудка анатомических
условий, позволяющих достаточно надежно ушить низкую
культю, находящуюся в плотном инфильтрате, может быть
использована методика, которую мы рекомендуем для лече-
ния развившейся в послеоперационном периоде несостоя-
тельности швов культи дуоденум (введение через культю
в просвет двенадцатиперстной кишки трубки ТММК или
неприсасывающегося аспирационного дренажа). С. Тобик
в своей монографии «Лечение наружных свищей кишечни-
ка» (1977), переведенной с польского языка, также при
очень «трудной» культе рекомендует ввести в просвет киш-
ки резиновую трубку — «наложить свищ на зонде».
А.Г. Сутягин и Н.С. Утешев (1969), как и ряд других
авторов, заводят тонкий декомпрессионный зонд во время
операции в приводящее колено анастомозируемой с куль-
тей желудка тощей кишки, а проксимальный конец через
пищевод и носовой ход выводят наружу. Зонд, по которо-
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
59
му осуществляют аспирацию, оставляют в приводящем
колене и в двенадцатиперстной кишке на 3-5 суток.
Т.П. Макаренко и А.В.Богданов в книге «Свищи желу-
дочно-кишечного тракта» (1986) перечисляют следующие
профилактические мероприятия, направленные на преду-
преждение несостоятельности швов дуоденальной кулыпи
(т.е. несформированного свища).
«/. Выбор рационального метода обработки культи две-
надцатиперстной кишки. 2. Адекватная коррекция белково-
го, водно-электролитного и углеводного обмена до операции,
во время нее и в послеоперационном периоде. 3. Трансназаль-
ная декомпрессия двенадцатиперстной кишки с помощью
зонда, проведенного во время операции в приводящую петлю
анастомоза, в течение 3~4 дней послеоперационного перио-
да. 4. Применение анастомоза на длинной петле с броунов-
ским соустьем у больных, у которых культя обрабатывалась
с техническими трудностями, или использование анастомо-
за по Ру. 5. Использование в очень трудных случаях резекции
на выключение. 6. Своевременное установление показаний
к хирургическому лечению язвы двенадцатиперстной кишки
с использованием современных оперативных вмешательств
(ваготомия с дренирующими желудок операциями или без
них). 7. Бережное обращение с тканями во время операции
(не повредить кровеносные сосуды, питающие двенадцати-
перстной кишку!). 8. Применение в послеоперационном пери-
оде при низких язвах, пенетрирующих в головку поджелудоч-
ной железы, ингибиторов ферментов (трасилол, контрикал
и др.)».
По клиническому течению несостоятельность культи
двенадцатиперстной кишки подразделяют на острую, по-
дострую (стертую) и хроническую, характеризующуюся
образованием инфильтрата. При остром течении (по типу
катастрофы в брюшной полости) с развитием картины
перитонита диагностика не вызывает особых затруднений.
При стертой форме на первый план выступает постепен-
ное нарастание интоксикации, обычно проявляющееся
повышением температуры тела, учащением пульса, паре-
зом кишечника, нарастающим лейкоцитозом.
60
Н.Н.Каншин
При пальпации живота отмечается умеренная болез-
ненность, более выраженная в правой половине. Напря-
жение мышц брюшной стенки вначале обычно отсутству-
ет, не выражен и симптом Блюмберга-Щеткина. В поста-
новке достаточно своевременного диагноза помогают уль-
тразвуковое исследование, обзорная рентгенография, при
необходимости —- лапароскопия.
В относительно редких случаях при «точечной» несо-
стоятельности, когда к зоне ушитой культи двенадцати-
перстной кишки при операции была подведена и фикси-
рована в этой области тонким поверхностным швом дре-
нажная трубка (лучше двухканальная, у которой легко
можно предупредить или устранить возможную закупорку
фибрином), перитонит может не возникнуть и произойдет
самостоятельное заживление.
Лишь при хорошо отграниченной от свободной брюш-
ной полости несостоятельности с выделением желчи по
страховочному дренажу допустимо динамическое наблю-
дение за больным. При наличии признаков более или ме-
нее распространенного процесса хирургическое лечение^сле-
дует начинать сразу же после постановки диагноза.
Если в этом вопросе все хирурги едины, то в вопросе вы-
бора конкретной хирургической тактики такого единства нет.
М.И. Коломийченко и И.Т. Цыганенко (1974) счита-
ют, что вмешательство, направленное на спасение жизни
больного, должно быть минимальным и заключаться
в снятии с верхнего угла раны швов для подведения дре-
нажей к культе двенадцатиперстной кишки. Недостаточ-
ная эффективность такой тактики подтверждается тем, что
из 127 случаев несостоятельности, которые наблюдали эти
авторы, умерли 49 больных (38,6%).
Т.П. Макаренко и А.В. Богданов (1986) являются сто-
ронниками более радикальной тактики и считают необхо-
димым производить экстренную лапаротомию в правом
подреберье. Зону перфорации они отгораживают марле-
выми тампонами, а при распространенных затеках желчи
дренируют латеральные каналы и полость малого таза че-
рез отдельные контрапертуры.
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
61
Однако только срединная реланаротомия при перито-
ните фактически любого пропс,хождения создает наилуц.
шис условия для полноценной санации всех отделов
брюшной полости.
Наложение на несостоятельную культю двенадцати-
перстной кишки дополнительных швов почти полностью
бесперспективно. Следует не пытаться ушить такой не-
сформированный свищ, а наоборот, несколько расширить
браншами кровоостанавливающего зажима имеющийся
дефект дтя введения через него в просвет кишки дренаж-
ной трубки, причем лучше всего двухпросветной неприса-
сывающсйся. Трубку фиксируют кетгутовым швом к кра-
ям свищевого отверстия (рис. 20). К нитям этого же шва
целесообразно фиксировать конец «страховочной» трубки
ТММК-24.
При тех неблагоприятных условиях, когда в стациона-
ре отсутствуют устройства для непрерывной аспирации по
иеприсасываюшсмуся дренажу, вместо трубки Чаффина
в двенадцатиперстную кишку можно ввести однопросвет-
ную (не жесткую!) трубку. Удлиняющий ее шланг спуска-
ют во флакон, располагающийся ниже уровня кровати, со-
здавая этим гравитационное -
Для угилизации в после-
операционном периоде ас-
пирируемого дуоденального
содержимого в тощую кишку
через желудочно-кишечный
анастомоз проводят тонкий
трансназальный зонд. Стахо-
вочный дренаж (трубку
ТММК) при отсутствии по
нему отделяемого удаляют
через несколько дней. После
формирования вокруг доста-
точно широкой двухпросвет-
ной трубки, заведенной
в двенадцатиперстную киш-
ку, свищевого хода трубку РиС' 2о- Дренирование при несостоя-
тельности культи 12-перстной кишки
Приток
воздуха
62
Н.Н.Каншин
удаляют и по свищевому ходу в просвет двенадцатиперст-
ной кишки на некоторое время устанавливают тонкий ка-
тетер Фолея с заполненным жидкостью баллоном, исполь-
зуя его как обтуратор. Через несколько дней катетер удаля-
ют. Сузившийся за это время трубчатый дуоденальный
свиш обычно достаточно быстро самостоятельно заживает.
Препятствовать заживлению свища могут обусловленные
теми или иными причинами явления дуоденостаза, способ-
ствовавшего и развитию несостоятельности культи.
Оригинальную модификацию дренирования несостоя-
тельности культи двенадцатиперстной кишки предлагает
вдокторской диссертации, посвященной лечению послеопе-
рационного перитонита, НА. Ефименко (1995). Он отсекает
от печени и туннелирует круглую связку, а в ее толще через
небольшую контрапертуру на коже выводит дуоденальный
дренаж наружу, подшивая брюшинные края пересеченной
круглой связки печени к двенадцатиперстной кишке вокруг
дренажа. В дальнейшем, после удаления дренажа, подтека-
ния желчи не наблюдается, и свищ быстро заживает.
Еще раз подчеркиваем, что использование двухпро-
светных аспирирующих дренажей с введением одного из
них непосредственно в свищ, а тем более изоляция этого
дренажа от брюшной полости круглой связкой печени, ис-
ключают необходимость в отгораживании несостоятельной
культи марлевыми тампонами. Тампоны далеко не всегда
предотвращают просачивание желчи за пределы этой обла-
сти. Кроме того, образующийся после удаления тампонов
широкий канал существенно удлиняет период формирова-
ния и излечения образующегося трубчатого свища, особен-
но в тех случаях, когда тампоны были выведены наружу
через достаточно широкую контрапертуру в подреберье.
Следует отметить, что «концевые» дуоденальные сви-
щи относительно редко превращаются в губовидные (под
нашим наблюдением находился лишь один такой боль-
ной). Чаще всего они формируются в трубчатый свищ.
В то же время при широком канале такого трубчатого сви-
ща грубая («перезревшая») рубцовая ткань может препят-
ствовать самостоятельному излечению.
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
63
4.1.3.	Боковые свищи двенадцатиперстной кишки
В этой проблеме большое значение приобретает профи-
лактика несостоятельности швов боковой стенки двенадца-
типерстной кишки при ее травматических разрывах. Швы и
такой сипании приходиться накладывать на «ушибленную»
стенку кишки, причем часто в зонах, лишенных серозного
покрова, и при «загрязненной» забрюшинной клетчатке.
Это резко ухудшает условия заживления и лечение после-
операционного перитонита в случаях развития несостоя-
тельности швов.
С целью повышения надежности швов М.М. Абакумо-
вым и Е.С. Владимировой (1986) разработан малотравма-
тичный оригинальный метод временного выключения две-
надцатиперстной кишки из пассажа пищи, не требующий
повторного вмешательства для последующего восстановле-
ния проходимости. На стенку желудка на уровне привратни-
ка накладывают циркулярный шов хромированным кетгу-
том с умеренным натяжением, блокирующим привратник.
Период, на протяжении которого происходит рассасывание
кетгута (или полимерной нити с известным сроком расса-
сывания) должен быть достаточным для заживления раны
двенадцатиперстной кишки. На протяжении этого периода
больной получает парентеральное питание (если не была
наложена сюностома, например, по Майдлю).
Методика лечения несформированных дуоденальных
свищей, располагающихся на боковых стенках, определя-
ется особенностями каждого конкретного случая. Главной
целью лечения на первом этапе является устранение воз-
можности поступления дуоденального содержимого в сво-
бодную брюшную полость или забрюшинную клетчатку,
устранение затеков и гнойных полостей, предупреждение
безвозвратных потерь дуоденального химуса и обеспечение
возможности полноценно кормить больного.
При травматических разрывах и ранениях двенадцати-
перстной кишки в стадии несформированного свища
(т.е. уже при наличии гнойных изменений краев кишечной
раны), как и при несостоятельности швов после различных
операций, простое ушивание отверстия в кишечной стенке
64
Н.Н.Каншин
временную гастростому
не приводит к заживлению. Помимо дренирования зоны
свиша требуется, как, в частности, и при несостоятельнос-
ти холедоходуоденоастомоза, тот или иной вариант выклю-
чения двенадцатиперстной кишки из пассажа. Часто хирур-
ги (Т.П. Макаренко и А.В. Богданов, 1986; М.Г. Урман,
1993 и др.) для получения возможности питать больного
прибегают к наложению гастроэнтероанастомоза на длин-
ной петле с межкишечным соустьем по Брауну и с проши-
ванием желудка над привратником механическим линей-
ным скобочным швом с перитонизацией линии шва.
Ш.К. Уракчеев (1998) в случаях позднего поступления
пострадавших с уже развившейся забрюшинной флегмо-
ной рекомендует помимо ушивания дефекта кишки и дре-
нирования забрюшинной клетчатки выполнять наложение
гастроэнтероанастомоза на длинной петле с брауновским
соустьем для «декомпрессии, а также питания больного».
Однако более целесообразным следует признать форми-
рование еюностомы по Майдлю (при отсутствии разлитого
перитонита!) и введение в целях непрерывной аспирации
двухпросветного неприсасывающегося зонда в двенадцати-
перстную кишку чс
Получаемый при
непрерывной ас-
пирации по непри-
сасывающейся
трубке дуоденаль-
ный химус вводят
вместе
с продуктами пи-
тания в еюносто-
му. В дальнейшем,
после заживления
свища двенадцати-
перстной кишки,
удаляют неприса-
сывающуюся труб-
ку и внебрюшинно
закрывают еюнос-
тому. Если же дуо-
Рис. 21. Возможный вариант хирургического лече-
ния травматического разрыва двенадцатиперстной
кишки
^сформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
65
лекальный свит вследствие
его слишком больших разме-
ров не склонен к зажинлс-
пню, ю после ликнилоции
ткшыигельнолшфилырн-
питых изменений в /вне
cBMina (и его превращения
в сформированный) майле-
левскую еюностому анасто-
мозируют со сформирован-
ным в стенке днснаж1тииер-
cnioii кишки свищевым от-
верстием.	Приток
При наличии выражен-
ного разлитого перитонита,
когда наложение любых ана-
стомозов предельно опасно,
для питания больного и ути-
лизации аспирируемого хи-
муса вместо еюностомы по
Майдлю следует формиро-
Аспироцнл
РИС. 22. Аспирация и утилизация Со.
дернимого двенадцатиперстной КИЦ1
ки через ^сформированный дуоде-
нальный свищ
вать подвесную еюностому, но только не по классическ -
методике, а бесшовную компрессионную с использован°^
ем катетера Пспсра, как это указано в разделе 3.5.4. И'
При всех этих вариантах непрерывная аспирация долж.
па осуществляться также и по «неприсасывающемуся» дре-
нажу. подведенному к дуоденальному свищу снаружи.
Как показывает наш опыт, у больных с отграничением
зовы свита от свободной брюшной полости вместо описан-
ных достаточно сложных операций может быть применено
простое заведение зонда через открывающийся в гнойную
рану ^-сформированный дуоденальный свищ в тощую киш-
ку для питания больного с одновременным размещением
ндвенадцазиперстной кишке заведенной через этот же свиш
пеприсасывающейся аспирационной трубки. В качестве
зонда, предназначенного для еюнального питания, мы ис-
пользуем катетер Фолея с умеренно раздутым баллоном.
Когда конец катетера, благодаря перистальтике, проникает
в тощую кишку, жидкость из баллона удаляют и по катете-
66
Н.Н.Каншин
ру утилизируют аспирируемое содержимое двенадцатипер-
стнойкишки, смешивая его с жидкой пищей, (рис. 22). При
лом можно кормить больного жидкой пищей через рот,
вводя затем аспирируемый субстрат в тощую кишку по ка-
тетеру Фолея. Такое использование катетера, в отличие от
провеления по биолсиоиному каналу эндоскопа слишком
тонкой назоеюнальной трубки, позволяет проводить полно-
ценное кормление больного значительно более густыми пи-
щевыми продуктами.
В дальнейшем (после превращения свища из ^сформи-
рованного в трубчатый) наиболее вероятно самостоятель-
ное излечение без всякого хирургического вмешательства
на кишке.
Еще раз подчеркиваем, что лечение боковых несфор-
мированных свишей двенадцатиперстной кишки чаще
всего весьма трудоемко, требует обременительного для
персонала ухода и является для хирургов широким полем
проявления изобретательности. Примером этому является,
в частности, следующее наблюдение.
I. Молодой больной (солдат срочной службы) поступил
в подмосковный госпиталь строителей в тяжелом состоя-
нии через трое суток после тупой травмы живота. При ла-
паротомии диагностирован разрыв забрюшинного отдела
двенадцатиперстной кишки. По нашей рекомендации(по те-
лефону) ему была наложена еюностома по Майдлю и дрени-
рована забрюшинная флегмона, имевшая протяженные зате-
ки. В связи с невозможностью в столь поздние сроки ушить
протяженный разрыв нижней горизонтальной ветви двенад-
цатиперстной кишки с краевым повреждением также
и поджелудочной железы в суженный несколькими швами
разрыв кишки была заведена силиконовая трубка ТММК, вы-
веденная наружу через частично ушитую срединную рану.
Осуществляюсь аспирационно-промывное лечение забрюшин-
ной флегмоны и кормление через еюностому с утилизацией
(к сожалению, неполной) дуоденального химуса.
В дальнейшем при наличии у крайне истощенного больного
зияюшей срединной раны, на дне которой открывался больших
размеров боковой несформированный дуоденальный свищ, мы из
доступа правее раны выделили и пересекли двенадцатиперст-
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
67
ную кишку в зоне перехода ее
в нижнюю горизонтальную
часть {ниже дуоденального со-
ска) и наглухо ушили обе куль-
ти. Сразу .же из доступа левее
срединной раны, ликвидировав
майделевскук» еюноспюму, со-
единит зту петлю анастомо-
зом с желудком (рис. 23).
Свищ перестал функцио-
нировать. Больной начал пи-
таться через рот, // после за-
вершено я медленно происхо-
дившего заживления гнойной
раны с самостоятельным за-
крытием отключенного свища
бы 1 выписан с рекомендацией
повторной госпитали зации
через 3" 12 месяцев для вос-
становительной операции —
Рис. 23. Редкий вариант отключения
бокового несформированного дуоде-
нального свища, требующий в даль-
нейшем реконструктивной операции
для устранения пассажа дуоденаль-
ного химуса через желудок
устранения пассажа дуоденального химуса через желудок.
Однако после распада Советского Союза связь с больным (па-
стухом по гражданской профессии), проживавшим в глухом
районе Узбекистана, была утрачена.
4.1,4.	Несформированные дуоденальные свищи как
следствие эндоскопической папиллосфинктеротомии
Хотя сквозные повреждения стенки двенадцатиперст-
ной кишки весьма редко осложняют эндоскопическую па-
пиллосфинктеротомию (ПСТ), однако, в связи с большой
распространенностью данной эндоскопической операции
и чрезвычайно тяжелыми последствиями перфорации,
проблема эта имеет немаловажное значение. Она еще
крайне недостаточно известна практическим хирургам.
Наша клиника, в которой эту проблему специально
шучал Ю.М. Максимов, располагает сведениями о 9 на-
блюдениях перфорации двенадцатиперстной кишки при
эндоскопической ПСТ, Четверо из этих больных были пе-
Ьв	Н.Н.Каншин
уведены в институт им. Склифосовского из других лечеб-
ных учреждений в очень тяжелом состоянии с прогресси-
рующей забрюшинной флегмоной на фоне ее неадекват-
ного дренирования. Сласти удалось двух из четырех пере-
веденных больных, осуществив в одном наблюдении до-
полнительную, более радикальную, санацию флегмоны по
описываемой ниже методике, а у второй больной — дре-
нирование через наружный гнойный свиш с проведением
аспирационно-промывного лечения.
Пять перфораций произошли в институте им. Скли-
фосовского (на 900 эндоскопических ПСТ за 10-летний
период — 0,55%). Согласно Poder и Siewert (1992) на
18422 эндоскопических ПСТ, по данным международного
анкетирования, различные осложнения возникли в 7,63%.
В группе наиболее серьезных осложнений летальность на-
ходится в пределах от 13 до 80% (Sahl, 1987; Mitarb, 1982).
Если возникающее при эндоскопической ПСТ крово-
течение диагностируется уже во время выполнения самой
манипуляции, то сквозное ранение стенки двенадцатипер-
стной кишки в этот период практически всегда остается
незамеченным.
Подозрение на перфорацию может возникнуть уже
впервые несколько часов после операции в связи с появ-
лением боли постоянного характера в эпигастральной об-
ласти и правом подреберье. Однако даже экстренное кон-
трастное рентгенологическое исследование в эти сроки
может не выявить перфорацию из-за малых размеров сви-
щевого отверстия,
Пептически активный дуоденальный химус (который
в данной ситуации нередко бывает резко инфицированным
из-за наличия холангита), постепенно просачиваясь даже
через малое отверстие в забрюшинную клетчатку, вызывает
быстро прогрессирующее развитие флегмоны. Уже на сле-
дующий день повышается температура тела до 38“39°С, по-
являются указывающие на нагноительный процесс изме-
нения в анализе крови, нарастают признаки интоксикации.
При рентгенологическом обследовании на второй день
в зоне проекции двенадцатиперстной кишки можно вы-
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
69
явить мелкие ячеистые просветления (газовые пузырьки)
а при контрастном исследовании двенадцатиперстной
кишки - функциональные признаки ее воспаления. В по-
следующие дни все эти изменения прогрессируют. Зона
флегмоны расширяется, иногда распространяясь далеко
вниз по правой половине забрюшинного пространства.
При пальпации н правом подреберье и по ходу латераль-
ного канала может пальпироваться плотный инфильтрат.
Наличие флегмоны подтверждают данные ультразвуково-
го исследования и компьютерной томографии.
Практика показывает, что перфорация двенадцатипер-
стной кишки, осложняющая эндоскопическую ПСТ, поч-
ти всегда диагностируется уже на этапе нс свежей раны и в
стадии ^сформированного кишечного свища с наличием
флегмоны забрюшинной клетчатки.
При такой ятрогенной флегмоне частой тактической
врачебной ошибкой является попытка купировать про-
грессирующий нагноительный процесс консервативными
мерами, в то время как данная патология почти всегда
требует экстренной операции.
Названные выше зарубежные авторы в ранней стадии
(в стадии «раны») рекомендуют экстренное выполнение
лапаротомии и папиллосфинктеропластики, при которой
в швы захватывается и зона ранения кишки. Если этот мо-
мент упушен, то они выполняют чрезбрюшинное вскры-
тие флегмоны, удаление желчного пузыря и дренирование
холедоха. В последующие дни до 4-6 раз проводят санаци-
онные релапаротомии. Летальность при такой тактике на-
ходится в пределах от 23 до 40%.
У всех известных нам больных (кроме одного наблюде-
ния с локальным формированием абсцедирующего инфиль-
трата) с дренированием развившейся после эндоскопичес-
кой ПСТ флегмоны из лапаротомного доступа результаты
были неудовлетворительными, в том числе и у больной,
оперированной чрезбрюшинно в одном из отделений ин-
ститута им. Склифосовского (на 2-й день после перфора-
ции). После выполнения у нее широкой срединной лапаро-
томии была мобилизована двенадцатиперстная кишка по
Кохеру с неэффективными поисками перфорационного от-
70	Н.Н.Каншин
.регия, с дренированием (без люмботомии) забрюшинной
регионы, подпеченного, поддиафрагмального пространств
малого таза. Больная погибла через 4 дня от перитонита
(1 гнойно-некротической забрюшинной флегмоны.
Основываясь на значительном опыте лечения в нашей
клинике Ю.М, Максимовым забрюшинных флегмон различ-
ного происхождения (обобщенно в диссертации Ф.В. Кифу-
са, 1995), мы являемся сторонниками иной тактики, даюшей
несравненно лучшие результаты. Лишь в одном из наблюде-
ний мы сочли возможным отказаться от изложенных ниже
принципов и дренировали в стадии абсцедирования медлен-
но развивающийся забрюшинный инфильтрат (не прогрес-
сирующую флегмону!) на 9-й день после эндоскопической
ПСТ из малого лапаротомного доступа. Дренажная трубка
ТММК была выведена паравульнарно. Под влиянием аспи-
рационно-промывного лечения больная поправилась.
При забрюшинной флегмоне любого происхождения,
не сопровождающейся перитонитом, методом выбора счи-
таем внебрюшинный доступ с бестампонным дренированием
и осуществлением закрытого аспирационно-промывного
лечения.
При диагностированной забрюшинной флегмоне, раз-
вивающейся после эндоскопической ПСТ, в положении
больного на здоровом
Федорову начинают
на пояснице и, в слу-
чае необходимости,
проводят вниз по ходу
мочеточника (разрез
по Израелю).
Брюшинный лис-
ток при таком досту-
пе смешают! в меди-
альном направлении
и в сторону брюшной
полости. Из зоны
флегмоны удаляют
гной и свободно ле-
жащие (или слабо
боку косой «почечный» разрез по
Рис. 24. Дренирование забрюшинной флегмоны,
обсловленной перфорацией двенадцатиперстной
кишки при эндоскопической папиллосфинктеро-
томии
Ненормированные кишечные свищи и гнойный перитонит
71
фиксированные) фрагменты некротизированной забрю-
шинной клетчатки. При этом не следует выискивать сви-
щевое отверстие в стенке забрюшинного отдела двенадца-
типерстной кишки. Размеры его обычно невелики, и по-
пытки ушивания бесперспективны.
После многократного промывания гнойной полости ее
дренируют двумя двухпросветными трубками ТММК-33,
проведенными через проколы мягких тканей паравульнар-
но (рис. 24). Одна из трубок должна быть подведена к зоне
предполагаемой локализации перфорационного свища.
Операционную рану герметично ушивают.
В послеоперационном периоде осуществляют аспира-
ционно-промывное лечение как при любых гнойниках
иной локализации, но с ежедневными многократными
промываниями самой гнойной полости (по типу ее актив-
ного «прополаскивания»).
Создаваемое благодаря аспирации спадение стенок
гнойной полости обусловливает клапанный эффект, и ду-
оденальное содержимое в полость либо практически вооб-
ще не поступает, либо образуется тонкий свищ, в даль-
нейшем самостоятельно заживающий и не требующий
утилизации химуса.
Из 6 больных с использованием данной методики по-
гибла только 1 больная 32 лет, переведенная в институт
им. Склифосовского с уже развившейся печеночно-почеч-
ной недостаточностью из другого лечебного учреждения,
причем забрюшинную флегмону у нее при использовании
описанной методики удалось санировать.
4.2.	Несформированные свищи как следствие
несостоятельности анастомозов тонкой кишки
4.2.1.	Особенности диагностики
Диагностика несостоятельности кишечных швов и по-
слеоперационного перитонита не вызывает затруднений
в тех случаях, когда это осложнение развивается по типу вне-
запной внутрибрюшной катастрофы, а также при появлении
72
Н.Н.Каншик
по «страховочным» дренажам отделяемого с примесью ки-
лечного содержимого.
При появлении по дренажу лишь «подозрительного»
по ивету отделяемого дальнейшая тактика обусловливает-
ся результатами оценки обших симптомов возможного ос-
ложнения в сочетании с данными экстренно проводимо-
го обследования. Иногда больному предлагают выпить
(или вводят по зонду) интенсивно окрашенный индиффе-
рентный раствор.
Хирург, наблюдающий больного в послеоперационном
периоде, должен четко представлять, что при постепенном
развитии послеоперационного перитонита может отсутст-
вовать выраженная боль в животе, могут отсутствовать та-
кие классические симптомы перитонита как напряжение
мышц брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга.
Чаще всего при развитии послеоперационного перито-
нита на третий-пятый дни послеоперационного периода
появляются учащение пульса, медленно нарастающее
вздутие живота с ослаблением и затем исчезновением пе-
ристальтических шумов (хотя в самом начале перистальти-
ка может быть даже усиленной), прекращение отхождения
газов. Появляются признаки эйфории, может повыситься
температура тела, начинает нарастать лейкоцитоз.
От ранней спаечной кишечной непроходимости после-
операционный перитонит отличает наличие на обзорных
рентгенограммах газа в толстой кишке и нередкое появление
в зоне катастрофы «дежурной» петли тонкой кишки, запол-
ненной небольшим количеством газа. Большую помощь
в диагностике способна оказать компьютерная томография.
Ультразвуковая диагностика, являясь весьма ценным
методом исследования, нередко (например, при отсутст-
вии в брюшной полости скоплений жидкости) оказывает-
ся, в лучшем случае, неубедительной. Выполнять это ис-
следование должен опытный специалист, повторяя его
в динамике при недостаточно убедительных данных.
Большую помощь в диагностике послеоперационного
перитонита способна оказать лапароскопия.
При появлении даже части перечисленных выше кли-
нических признаков, указывающих на послеоперационный
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
73
перитонит, очень опасна чрезмерно продолжительная вы.
жишиельвая гактика.
«Напрасная» рслапаротомия, выполненная при появ-
лении тревожной клинической картины, менее опасна,
чем длительное промедление с операцией в ожидании аб-
солютной уверенности в правильности грозного диагноза,
Опыт показывает, что при возникновении подозрения на
нослеопераиионный перитонит напрасными такие релапа-
рогомии оказываются достаточно редко.
При несостоятельности кишечных анастомозов хирург
сталкивается с необходимостью как лечения несформиро-
ваннот кишечного свита, так и обусловленного им пери-
цит га.
4.2.2,	Несостоятельность швов пищеводно-кишечного
анастомоза
Особенности лечения несостоятельности швов тонкой
кишки рассмотрим последовательно, начиная с несостоя-
тельности пишеводно-кишечного анастомоза.
При опухолевых поражениях желудка из-за преоблада-
ния в настоящее время инфильтративно растущих низко-
дифференцированных карцином наиболее часто бывает по-
казано выполнение не парциальной резекции желудка, а то-
тальной гастрэктомии в сочетании с обширной лимфодис-
секимсй. За исключением Москвы и крупных администра-
। ивных центров России эту операцию во многих регионах
даже и в настоящее время приходится выполнять в обычных
хирургических, а нс в специализированных онкологических
стационарах. При этом недостаточный опыт рядовых хирур-
гов, относительно редко выполняющих наложение пище-
водных анастомозов, способствует возникновению несосто-
ятельности пищеводно-тонкокишечного соустья.
Н,М, Кузин, О.С. Шкроб и Л.В. Успенский в статье,
посвященной гастрэктомиям (1992), указывают, что в их
клинике «послеоперационная летальность в значительной
мерс определялась квалификацией хирурга и составляла
в ।руине больных, оперированных более квалифицирован-
ными хирургами, 0-3%, в то время как в группе опериро-
ванных менее квалифицированными хирургами - 20%».
74
Н.Н.Каншнн
Вместе с тем формирование даже в труднодоступных
анатомических областях вполне надежного механического
компрессионного анастомоза новым отечественным сшиваю-
щим аппаратом многоразового .использования АСК-22
(с мягкими сдавливающими элементами диаметром 22 мм)
при пунктуальном соблюдении весьма несложных правил мо-
гут осуществлять хирурги не обязательно самой высокой
квалификации.
Использование аппарата АСК, позволяя резко снизить
опасность гастрэктомии, уменьшило бы также и количест-
во отказов в помощи больным, у которых показана и техни-
чески выполнима радикальная операция. Однако использова-
ние данного аппарата (как и аппарата АКА-2) нежелатель-
но при выраженном спаечном процессе в брюшной полости,
способном затруднить миграцию сдавливающих элементов
по тонкой кишке.
Наиболее «физиологичной», предотвращающей развитие
в последующем рефлюкс-эзофагита, является гастрэктомия
с использованием У-образной петли по Ру. Еще в 1990 г
Herberer с соавт. сообщили, что, согласно данным анкетиро-
вания 62 центров в Европе, 90% специалистов завершают га-
стрэктомию анастомозированием пищевода с кишечной
петлей по Ру. Именно такой тип завершающего этапа опера-
ции мы успешно используем, применяя механическое ком-
прессионное анастомозирование с помощью аппарата АСК.
При этом всегда выполняем сагиттальную диафрагмотомию
по А.Г. Савиных, позволяющую анастомозу сместиться из
брюшной полости в заднее средостение.
Однако большинству отечественных хирургов в различ-
ных регионах страны приходится формировать пищеводно-
кишечное соустье вручную. В этом случае, как уже указы-
валось выше, чем реже хирург выполняет такую операцию,
тем выше риск развития несостоятельности анастомоза.
При несостоятельности пищеводно-кишечного анас-
томоза после тотальной гастрэктомии наиболее благопри-
ятные условия имеются в случаях наложения эзофагоею-
ноанастомоза именно с петлей по Ру, особенно, если по-
следняя имеет достаточную длину. При своевременной ре-
лапаротомии таких больных чаще всего удается спасти.
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит	75
В связи с высоким расположением анастомоза в бр^.
ной полости (а при сагиттальной диафрагмотомии пос2'
ных - в заднем средостении) попытки наложить«подкреп.
ляюшне» швы нецелесообразны.
Нами несколько раз была успешно применена следую,
тая методика. При релапаротомии к свищу подводят д^.
важную трубку ТММК или трубку Чаффина для проведе-
ния аспирационно-промывного лечения. Идущую от несо-
стоятельного анастомоза петлю тощей кишки выводят на-
ружу через небольшую контрапертуру в левом подреберье
и под нее помешают проведенную через брыжейку резино-
вую трубку с находящимся в ее просвете жестким стилетом
(как при наложении петлевого двухствольного противоес-
тественного заднего прохода). Через проколы кишечной
стенки в тот и другой конец кишки вводят силиконовые
трубки. Одну из них (достаточно широкую) доводят почти
вплотную до пищеводного анастомоза, вторую трубку (бо-
лее гонкую, предназначенную для энтерального питания
больного) проводят в сторону Y-образного анастомоза.
Через отдельный прокол брюшной стенки к зоне анасто-
моза устанавливают двухпросветную неприсасывающуюся
ФУбку для постоянной аспирации (рис. 25).
В послеоперационном периоде больному дают питьне-
большими глотками слабый раствор антисептика (или ан-
ыбиотика) для промывания зоны анастомоза и введенной
в просвет кишки силиконовой трубки.
При выраженном гнойном перитоните желательно вы-
ведение не петлевой стомы, а двух концевых энтеростом.
Завершая операцию по поводу несостоятельности пище-
водного анастомоза лапаротомную рану (после тщательного
многократного промывания брюшной полости и дополнитель-
ного дренирования) при тяжелом распространенном перито-
ните можно ушить только кожными швами (над продольным
сквозным перфорированным дренажом, о чем более подробно
будет сказано ниже).
Если релапаротомия была произведена достаточно ра-
но, до развития тяжелого разлитого перитонита, то зажив-
ление протекает вполне удовлетворительно. В дальнейшем
лечение завершают резекцией выведенного участка кишки
с наложением анастомоза. Предварительно, в случае раз-
вития сужения пищеводного анастомоза, производят бу-
жирование полыми бужами по металлической струне
с пружинным направителем (струну при этом выводят на-
ружу через имеющийся тонкокишечный свищ.).
Менее благоприятная
ситуация складывается при
несостоятельности эзофаго-
еюанастомоза, наложенного
«конец в бок». Брауновский
анастомоз не предупреждает
затекание пептически ак-
тивного кишечного химуса
в зону пищеводного анасто-
моза, что при развитии не-
состоятельности с самого
начала способствует более
тяжелому течению перито-
нита. При несостоятельнос-
ти такого анастомоза можно
использовать схему дрени-
рования, представленную на
рис. 26.
Сформированные кишечные свищи и гнойный перитонит	77
Рис. 26. Схема дренирования при не-
состоятельности пищеводно-кишечного
анастомоза, наложенного конец в бок
При релапаротомии выводят наружу петлю топ
кишки дистальнее брауновского соустья. Вее отводяцп
отрезок проводят зонд для осуществления энтеральи^'
питания, а в приводящий отрезок, вверх через браун0?
скин анастомоз, устанавливают в сторону пищеводу
анастомоза неприсасывающуюся двухпросвстную трубк\
При постоянном отсасывании по колену трубки, имеюшё.
му боковые отверстия также и в области брауновскоы
анастомоза, аспирируют дуоденальный химус и поступаю-
щее в кишку содержимое пищевода. Химус в смеси с пи-
тательными растворами, а затем и жидкой пищей перио-
дически вливают в дистальный отдел выведенной кишки.
Что касается профилактики несостоятельности пише-
водно-кишенчного анастомоза — одного из наиболее от-
ветственных анастомозов в хирургической гастроэнтеро-
логии, то в зарубежной хирургии для этой цели широко?
применение находят скобочные сшивающие устройства
одноразового использования, родоначальником которых
является отечественный сшивающий аппарат ПКС-25.
Однако и эти в техническом отношении почти предельно
совершенные современные американские сшивающие ап-
параты далеко не идеальны.
Кроме того, после прошивания двумя рядами скобок
извлечение этих аппаратов из зоны анастомоза достаточно
травматично, о чем имеются многочисленные указания
в литературе. Хорошо известно также, что механический
скобочный шов не всегда обеспечивает полноценный ге-
мостаз и не исключает опасность несостоятельности.
Мы отдаем предпочтение не скобочному, а «бесшов-
ному» компрессионному анастомозированию с помощью
аппарата АСК-22.
4.2.3.	Несостоятельность желудочно-кишечного анас-
томоза после дистальной резекции желудка
При дистальной резекции желудка несостоятельность
желудочно-кишечного анастомоза развивается несравнен-
но реже, чем несостоятельность культи двенадцатиперст-
ной кишки, но все же и она периодически наблюдается
78
Н.Н.Канцл*
в хирургической практике (обычно при нарушении техни-
ки наложения швов). Чаще всего несостоятельность разви-
вается по передней поверхности и углам анастомоза.
Выбор тактики при несостоятельности анастомоза по-
сле дистальной резекции желудка зависит от степени вы-
раженности как самой несостоятельности, так и вызван-
ного ею перитонита.
«Если осложнение, — пишут К.Д. Тоскин и В.В. Жеб-
ровский (1990), — распознано своевременно, перитонит не
выражен и состояние больного позволяет, то лучше произ-
вести радикальное вмешательство — резекцию, которая да-
ет самые хорошие результаты при несостоятельности анас-
томоза, возникшей после дистальных резекций. При несо-
стоятельности гастродуоденального анастомоза в этих слу-
чаях производят реконструкцию в модификации Бильрот-Н
(Маят В.С. и др., 1975; Detrussi A. et al, 1979, и др.). При не-
состоятельности анастомоза или некрозе культи после суб-
тотальной резекции желудка может быть выполнена резек-
ция культи с наложением пищеводно-кишечного анасто-
моза по Ру. В конце операции за анастомоз проводят тон-
кий термопластичный зонд, предназначенный для энте-
рального питания, брюшную полость дренируют».
Однако столь ранние релапаротомии, при которых име-
ется возможность выполнить радикальное вмешательство,
в практической хирургии являются большой редкостью.
При более частом варианте медленного развития признаков
катастрофы оперировать приходится уже в условиях доста-
точно выраженного перитонита. При этом можно рекомен-
довать следующие варианты хирургической тактики.
1) При отсутствии резко выраженного нагноительного
процесса в зоне анастомоза накладывают (без сдавления
тканей !) подкрепляющие швы (их можно укрыть пласты-
рем тахокомб) и вдоль анастомоза размещают поперечный
сквозной перфорированный дренаж. Концы дренажа выво-
дят наружу через проколы брюшной стенки с таким расче-
том, чтобы дренажная трубка не имела в брюшной полости
крутых изгибов (рис 27).
Для предупреждения смещения дренажа его фиксиру-
ют в зоне анастомоза тонкими швами. В отводящую петлю
Сформированные кишечные свищи и гнойный перитонит	7п
через анастомоз заво-
дят двухпросветный
назосюнальный зонд,
один из каналов кото-
рого имеет на уровне
культи желудка перфо-
рационные отверстия.
Зона используют для
дскомпрссии культи
желудка и энтерально-
го питания. Дополни-
тельное дренирование
брюшной полости за-
висит от распростра-
ненности перитонита.
Рис. 27. Дренирование при частичной несо-
стоятельности желудочно-кишечного анасто-
моза в период до развития выраженного пе-
рионита
В послеоперационном периоде по сквозному перфо-
рированному дренажу производят постоянную аспирацию
с подсосом воздуха и периодическими промываниями.
2)	В случаях значительного дефекта в анастомозе с вы-
раженным перитонитом через этот дефект при релапарото-
мии можно завести неприсасываюгцуюся двухпросветную
Рис. 28 Дренирование при выраженной несостоятельности желудочно-ки-
шечного анастомоза (подвесную компрессионную энтеростому лучше форми-
ровать по методике, приведенной в разделе 3. 5. 4)
силиконовую трубку в приводящую петлю (рис. 28); при
эТом два-три боковых отверстия должны находиться
в культе желудка в зоне анастомоза, что обеспечивает при
постоянной аспирации (с подсосом воздуха по второму ка-
налу трубки) принудительную эвакуацию содержимого как
из приводящей петли, так и из культи желудка. Чтобы
трубка не сместилась, ее фиксируют тонким кетгутовым
щвом к краю дефекта. При наличии остатков большого
сальника им прикрывают зону несостоятельности.
Для утилизации дуоденального химуса и осуществле-
ния энтерального питания на расстоянии не ближе, чем
40-50 см от анастомоза, следует наложить бесшовную ком-
прессионную подвесную еюностому на катетере Пецера,
так как назоеюнальное проведение зонда, который при-
шлось бы в данной ситуации держать слишком длительно,
менее предпочтительно. Дальнейшая тактика аналогична
примененной в приведенном несколько ниже наблюдении
(т.е. при резекции с анастомозом по Ру, рис. 29).
При резекции желудка с анастомозом по Ру в случае
несостоятельности анастомоза создаются более благопри-
ятные условия, чем при операции по Бильрот-Il (особен-
но в модификации Гофмейстера—Финстерера), так как ду-
оденальное содержимое в этой анатомической ситуации
поступает в полном объеме	I
в тощую кишку значительно I
ниже зоны желудочного / д \ | Vv»
анастомоза. При этом с ус- / W Н \С)
цехом может быть примене- \	“Г”
на тактика, использованная v******"^^
нами в следующем кл и н иче -
ском наблюдении. Хотя	__
в этом случае имелась не не-
состоятельность анастомоза, J \\	) ЧЩ&
а произошло прободение яз- 4у
вы в зоне ранее наложение-	Wft
го соустья, наблюдение
Рис. 29. Дренирование при несостоя-
МОЖНО рассматривать как -гельНоСТИ желудочно-кишечного ана-
*МОДеЛЬ» НеСОСТОЯтелЬНОСТИ. стомоза, сформированного с исполь-
зованием кишечной петли по Ру
во
Н.Н.Каншнн
^сформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
81
Больная В., 57лет, перенесшая в 1987 г. по поводу
лешой ямы тела желудка субтоталъную резекцию сансц^
мояш по Ру, доставлена в клинику 13 августа 1996 г. Сц
нической картиной перитонита через двое суток пос.ц
иикновения болевого приступа. При экстренной операц^
выполненной дежурным хирургом, источник перитонит
(при резко выраженном спаечном процессе и неокрашент^
желчью гное) не был обнаружен. Брюшная полость былащ».
мыта и дренирована силиконовой трубкой.
В связи с отпускным периодом мы осмотрели находивши,
ся в крайне тяжелом состоянии больную и произвели ремпар,.
томит лишь 16 августа (через 5 дней после развития клин/щ
перитонита и через 3 дня после лапаротомии с дренирование»
брюшной полости). В животе — сливкообразный гной, разву
тые кишечные петли с наложением фибрина. При введении %
время операции по .желудочному зонду окрашенной жидкости
последняя стала вытекать в брюшную полость между прочий,
ми сращениями из левою поддиафрагмального пространств
Пальпапюрно высоко под диафрагмой обнаружено свищево/
отверстие с плотными краями, пропускающее палец в кулич»
желудка (прободение язвы анастомоза, протекавшей до остро-
го болевого приступа бессимптомно). Произведено дренирова-
ние культи желудка через это отверстие и дренирование гной-
ной полости под диафрагмой двумя достаточно широкими кт-
старно изготовленными неприсасывающимися трубками. By.
ловиях перитонита на воспаленную кишечную петлю несть
ко выше У-образного анастомоза наложена компрессионш
подвесная еюностома. Дополнительно дренирован deyxiipo-
светными трубками (для самооттока и периодических проз-
ваний) нижний этаж брюшной полости. Нагноившаяся ере-
данная рана ушита над сквозным перфорированным дренажа
путем наложения герметичных швов только на кожу.
В послеоперационном периоде на фоне общего лечения м
всем трем основным дренажам производилась постоянная ас-
пирация с непрерывным капельным промыванием и подст
воздуха (с использованием трех отсасывателей ОП-01). Под-
весная еюностома первоначально использовалась для деш-
прессии кишечника, а после уменьшения пареза — для ж-
В9	н.н.кажи*
мцьного питания. После ликвидации явлений перитонита
и облитерации полости под диафрагмой путем поэтапного из-
лечения на протяжении нескольких дней удалены неприсасы-
вающиеся дренажи. Наступило выздоровление. Лечебный тон-
мкишечный свищ в зоне удаленного катетера Пецера также
быстро зажил, причем фактически без потери через него по-
сле удаления катетера кишечного содержимого. В отдаленном
периоде при наличии диастаза прямых мышц брюшной стенки
четко выраженной послеоперационной грыжи не наблюдается.
Приведенными рекомендациями мы не стремимся на-
ложить запрет на использование какой-либо иной тактики,
включая и почти абсолютно отвергаемое нами при перито-
ните применение отгараживающих марлевых тампонов.
Однако описанные варианты аспирационного дренирова-
ния. по нашему убеждению, являются вполне удовлетвори-
тельным решением сложной задачи ликвидации источника
послеоперационного перитонита при рассмотренных ос-
ложнениях дистальной резекции желудка.
4.2.4.	Несостоятельность высоких энтероэнтеро
анастомозов
При несостоятельности брауновского анастомоза мож-
но поступить так же, как и при несостоятельности желу-
дочно-кишечного соустья.
При частичной несостоятельности швов высокого тон-
кокишечного анастомоза, восстанавливающего непрерыв-
ность тощей кишки после ее резекции, в случаях небольшо-
го просачивания кишечного содержимого, особенно при
малой подвижности укороченной и инфильтрированной
брыжейки, допустимо прибегнуть к наложению подкрепля-
ющих швов и укрытию линии анастомоза кровоснабжаемой
прядью сальника, стенкой близлежащей кишечной петли
иди «заплатой» из пластыря тахокомб с подведением к этой
зоне аспирационно-промывной дренажной трубки того или
иного типа. Такая методика требует обязательной полно-
ценной декомпрессии кишки (либо посредством назоею-
нального или гастродуоденального зондирования, либо пу-
83
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
тем наложения подвесной энтеростомы на катетере Пецера
(по описанному во втором разделе способу) и тщательного
наблюдения за больным в послеоперационном периоде.
При появлении признаков интоксикации, перитонита по-
казана экстренная релапаротомия для выполнения более
радикальной операции.
При раннем оперативном вмешательстве по поводу не-
состоятельности анастомоза тощей кишки можно произве-
сти резекцию кишки с несостоятельным анастомозом и на-
ложить новый анастомоз в зоне, незатронутой воспалитель-
ным процессом, обезопасив вмешательство назоеюнальным
или иным видом длительной декомпрессии, например, на-
ложением подвесной энтеростомы на катетере Пецера. Од-
нако резекция кишки с несостоятельным анастомозом и с
наложением нового соустья в условиях инфицированной
брюшной полости, особенно при затрудненном пассаже по
нижележащим отделам кишечника, может осложняться но-
вой несостоятельностью. Приведя пример такой повторной
несостоятельности, В.В. Сумин и Ф.С. Жижин (1992) опи-
сали найденный В.В. Суминым выход из сложной ситуации
путем наложения декомпрессионной концевой тонкоки-
шечной стомы. Как указано в данном сообщении, В.В. Су-
мин демонстрировал в 1969 г. на заседании Горьковского
научного хирургического общества больного, которого он
оперировал в 1962 г. через 17 дней после уже повторного
наложения анастомоза (при спаечной непроходимости)
и нового развития несостоятельности с образованием тон-
кокишечного свища. Удалив зону несостоятельного анас-
томоза, В.В. Сумин вывел конец отводящей петли в виде
стомы ив 10 см от нее наложил У-образный анастомоз бок
в бок. Анастомоз зажил, и через 52 дня внебрюшинно бы-
ла ушита разгрузочная еюностома.
Об успешном выполнении подобной операции с ис-
пользованием разгрузочной концевой еюностомы при ре-
зекции кишки сообщили В.А. Ситников с соавт. (1983),
Г.И. Демидов с соавт. (1984), Ю.Н. Мажнюк с соавт.
(1984) и др. Рекомендация накладывать такую разгрузоч-
ную энтеростому при резекции тонкой кишки у больных.
84
Н.Н.Каншин
находящихся в тяжелом состоянии, содержится в работе
И.З. Козлова и Т.П. Андросовой, посвященной лечению
кишечных свищей (1990).
При такой операции У-образный анастомоз, в отличие
от классической еюностомы по Майдлю, накладываемой
для энтерального питания, должен находиться на близком
расстоянии от выведенного с целью декомпрессии отводя-
щего конца кишки. Для более полной декомпрессии при
данной операции целесообразно проводить через еюносто-
му до анастомоза неприсасываюшуюся двухпросветную
трубку и осуществлять по ней длительную постоянную ас-
пирацию. Получаемое кишечное содержимое через неко-
торое время можно начинать вводить по тонкому зонду
в отводящую кишечную петлю (рис. 30). Активное удале-
ние из зоны анастомоза кишечного содержимого прибли-
жает условия заживления к условиям, имеющимся в пол-
ностью выключенной из пассажа кишке.
После надежного срастания кишечных стенок еюносто-
му можно блокировать (до момента ее закрытия хирургиче-
ским путем) обтура-
тором с раздутым ре-
зиновым баллоном
или введенной
в кишку паралоновой
губкой, обернутой
в виде пакета тонкой
полимерной пленкой.
При наличии тя-
желого разлитого
гнойного перитонита
не следует прибегать
ни к наложению
«подкрепляющих»
швов на анастомоз,
ни к формированию
Рис. 30. Формирование в условиях перитонита
тонко-тонкокишечного анастомоза «конец в
бок» с использованием майделевской стомы и
аспирации из приводящей петли
нового анастомоза.
Для спасения боль-
ного необходимо ре-
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
85
зецировать анастомоз и вывести концы кишки в виде хо-
ботков через одну или (в зависимости от степени подвиж-
ности брыжейки) две контрапертуры (рис. 31). Методика
бесшовного наложения концевых кишечных стом в услови-
ях перитонита описана в разделе 2.5.5. После стихания яв-
лений перитонита тонкокишечное содержимое, получае-
мое из приводящего отрезка тощей кишки, вводят вместе
с пищей в отводящий отрезок, продолжая такое введение
до момента восстановительной операции. Приведем кли-
нический пример:
Больная К., 63 лет, 4 августа 2002 г. была экстренно
оперирована в одной из московских клинических городских
больниц по поводу спаечной кишечной непроходимости. При
операции в нескольких участках тонкой кишки были ушиты
ятрогенные повреждения.
Через 4 дня (8 августа) произведена релапаротомия в связи
с послеоперационным перитонитом, обусловленным несостоя-
тельностью кишечных швов. Резецировано около 1 метра тон-
кой кишки с наложением в условиях гнойного перитонита (!)
тонкокишечного анастомоза «конец в конец».
Через неделю при развив-
шейся картине новой волны
тяжелого перитонита боль-
ная (как родственница со-
трудницы Гематологического
Научного Центра) в тяже-
лом состоянии переведена
в хирургическое отделение
этого учреждения. В тот же
день она была оперирована
хирургом Центра В. С. Шав-
лоховым, в прошлом неодно-
кратно участвовавшим вмес-
те с нами в операциях по по-
воду перитонита и несфор-
мированных кишечных сви-
щей. В условиях весьма запу-
щенного разлитого гнойного
Рис, 31. Выведение двух концов
тонкой кишки при несостоятельности
тонко-тонкокишечного анастомоза
86
Н.Н.Каншин
послеоперационного перитонита произведено удаление несо-
стоятельного анастомоза, располагавшегося в 80 см от связ-
ки Трейца и в 70 см от слепой кишки. Выведены (высокими
столбиками) две концевые тонкокишечные стомы на марле-
вых валиках.
После тщательного промывания брюшной полости инфи-
цированная лапаротомная рана ушита по нашей методике
только за счет кожи над сквозным аспирационно-промыв-
ным дренажом Брюшная полость, кроме того, дренирована
шестью двухканальными дренажными трубками ТММК,
позволившими при грамотном проведении аспирационно-про-
мывного лечения не прибегать к санационным релапарото-
миям. Наступило выздоровление. Больная была выписана
в удовлетворительном состоянии.
Дома пациентка длительное время самостоятельно осу-
ществляла «наружную транспортировку» тонкокишечного
химуса из верхней энтеростомы в нижнюю, питаясь через
рот (см. фото 1 цв. цкл.)
Демонстрируемый снимок выполнен перед произведенной
уже нами восстановительной операцией при повторной гос-
питализации больной.
В последующие годы состояние больной вполне удовле-
творительное.
Именно выведение тонкокишечных стом с удалением
разваливающегося в условиях гнойного перитонита анас-
томоза и «наружная транспортировка» тонкокишечного
химуса (при приеме пищи через рот!) позволяют спасать
подобных, казалось бы, бесперспективных больных.
Одновременно приведенное наблюдение является убе-
дительной иллюстрацией высокой эффективности аспира-
ционно-промывного дренирования брюшной полости даже
при запушенном гнойном перитоните.
При неподатливости брыжейки развалившийся, нахо-
дящийся в инфильтрате анастомоз приходится вести как
несформированный тонкокишечный свищ, открываю-
щийся в гнойную рану.
В случаях вынужденного наложения достаточно высо-
кого концевого свища тонкой кишки и невозможности
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
87
утилизировать химус (вслед-
ствие либо непроходимости
кишечных петель ниже сви-
ща, либо при множествен-
ных свищах этих петель)
можно использовать прием,
изображенный на рис. 32.
При заведении в высо-
кую концевую тонкокишеч-
ную стому трубки, окружен-
ной обтурирующим устрой-
ством (шайба из поролоно-
вой губки и т.д.) и фикса-
ции трубки швом к торцу !
выведенной кишки кишеч- '
ное содержимое в период
прохождения перистальтиче-
ской волны поступает в по-
мещенную на небольшой
Рис. 32 маЯ™ик00бРа3ное
щение (под влиянием волн период
тики) кишечного химуса по ТрХ
кишки в емкость и в обратном „апХ
лении	w
высоте емкость, а в период
расслабления кишки возвращается в нее. Такое маятнико-
образное движение при кормлении больного жидкой пи-
щей удлиняет период нахождения химуса в кишечной пет-
ле. В сочетании с усиленным парэнтеральным питанием
этот прием в ряде случаев может позволить подготовить
истощенного больного к операции соединения короткого
отрезка гонкой кишки с ободочной кишкой.
Отметим, что если после удаления весьма значительной
части тонкой кишки во время экстренной операции у паци-
ентов развивается «синдром короткой кишки», то, как мы
неоднократно убеждались, при анастомозировании корот-
кого отрезка тощей кишки с толстой у больных с предше-
ствовавшей длительной потерей кишечного химуса через
тонкокишечный свищ этот синдром не развивается, или ,
бывает умеренно выраженным.
Мы до настоящего времени (январь 2007 г.!) наблюдя* Ц
ем больную, у которой с конца января 1975 года по январь W
I984i . мы были вынуждены трижды в связи с поэтапно
88	н.Н.Каншин '•
•i
возникавшими поражениями кишечника грануломатоз-
ным процессом (болезнь Крона), вызывавшим кишечную
непроходимость, производить резекцию тонкой и толстой
кишки. В итоге после удаления всей правой половины
толстой кишки, сигмовидной кишки, большей части тон-
кой кишки у больной имеется еюнотрансверзоанастомоз.
Длина оставшейся тонкой кишки около 70 с.м.
Значительно улучшает процесс пищеварения, имею-
щийся у больной (почему-то не прогрессирующий) реци-
див патологического процесса на небольшом протяжении
тонкой кишки перед ее анастомозом с толстой. Резко за-
медленное опорожнение тонкой кишки способствует бо-
лее полноценному пищеварению.
Больная при дробном питании сохраняет нормальный
вес, трудоспособна (учительница музыки). Наблюдение
подробно описано в книге О.А. Каншиной и Н.Н. Канши-
на «Неспецифический язвенный колит у детей и взрос-
лых», изданной в 2002г.
4.2.5.	Несостоятельность низких тонкокишечных
анастомозов
При несостоятельности низких анастомозов тонкой
кишки в большинстве случаев следует выводить концевую
илеостому. При неукороченной обширной резекцией тон-
кой кишке концевая илеостома не приводит к алиментар-
ному истощению больного. Стакой стомой можно жить на
протяжении многих лет. Однако при значительном укоро-
чении кишечника усвоение пиши оказывается недостаточ-
ным. В этих случаях в условиях перитонита необходимо
выводить либо оба конца подвздошной кишки для введе-
ния кишечного содержимого в отводящую петлю или фор-
мировать для той же цели также и толстокишечную стому.
При илеостоме со значительным укорочением тонкой
кишки мы с успехом пользовались обтурацией стомы в тече-
ние дня на несколько часов катетером Фолея, как бы созда-
вая искусственный сфинктер. Такой прием улучшает процес-
сы переваривания пищи и всасывания из кишки в период
Несформированные кишечные свищи и гнойный периюнит	39
подготовки больных к восстановительной операции. После
периодического изштечсния обтуратора из стомы выделяется
уже не жидкое, а весьма сгустившееся кишечное содержимое
К низким ^сформированным тонкокишечным свитам
относится и несостоятельность илеоколо- и илеоректоанас-
томозов.
При поздно диагностированной несостоятельности
илеоколоанастомоза чаше всего приходится резецировать
анастомоз (иногда с достаточно широким удалением рез-
ко измененных и загрязненных отрезков тонкой и толстой
кишок) и накладывать раздельно илеостому и колостому.
При невозможности выполнить эту операцию приходится
прибегать к отключению прочно фиксированного в сра-
щениях несформированного кишечного свища.
При рано диагностированной несостоятельности мож-
но отключить зону анастомоза путем выведения концевой
(или петлевой) илеостомы и дренировать зону несостоя-
тельного анастомоза аспирационно-промывными трубка-
ми. В последующем после ликвидации илеостомы может
сохраняться достаточно хорошая проходимость зажившего
анастомоза.	и.а,
4.2.6.	Перфорационные тонкокишечные свищи,
открывающиеся в свободную брюшную полость
Такие свищи, обычно имеющие небольшие размеры,
нередко бывают следствием травмирования кишечной
стенки при операции по поводу спаечной кишечной не-
проходимости (незамеченная травма, ушитые мелкие десе-
розированные участки на перерастинутой тонкой кишке).
Через несколько дней после вмешательства появляются
признаки перитонита, и при релапаротомии выявляется
иногда почти точечное свищевое отверстие на одной из
петельтонкой кишки. Иногда аналогичный свищ возника-
ет при прободении стрессовой язвы тонкой кишки или
при перфорации кишки острым инородным телом.
Нам известны примеры попыток хирургов ушить в ус-
ловиях перитонита такой свищ или резецировать тонкую
кишку с наложением анастомоза с последующим выпол-
90
Н.Н.Каншин
нением серии «программируемых» релапаротомии. В луч-
шем случае в результате такой тактики часть брюшной по-
лости отграничивается, а тонкокишечный свиш, став пол-
ным, открывается в зияющую гнойную рану. На этой ста-
дии далеко не всех истощенных больных удается спасти
посредством отключения участка кишки, несущего свищ.
Лишь при умеренно выраженных явлениях перитонита
после резекции кишки возможно наложение анастомоза
с разгрузкой его через сформированную вблизи анастомо-
за разгрузочную энтеростому (см. раздел, посвященный
лечению несостоятельности высоких энтеро-энтероанас-
томозов). При дефекте кишечной стенки больших разме-
ров в условиях тяжелого перитонита следует выводить оба
конца пересеченной кишки наружу.
Нестандартную тактику, позволяющую спасать боль-
ных со свищом (или свищами) тонкой кишки, открываю-
щимся в брюшную полость, иллюстрирует следующий
клинический пример.
Больной К. 42 лет, перенесший в мае 1995 года резекцию
желудка на высоте язвенного кровотечения. 29 сентября
и вторично 14 октября того же года был оперирован в одной
из московских клинических больниц по поводу спаечной ки-
шечной непроходимости. При второй релапаротомии резеци-
рованы 1,5 метра тонкой кишки с наложением анастомоза
«бок в бок».
Через 6 дней (20 октября) в связи с появлением в «стра-
ховочном» дренаже кишечного содержимого повторно произ-
ведена релапаротомия. Мобилизованные при предыдущей опе-
рации кишечные петли вновь оказались прочно сросшимися
в единый конгломерат. Анастомоз состоятелен, но запаян
в толще конгломерата. На одной из петель тонкой кишки
в проекции передней подмышечной линии ниже уровня левой
реберной дуги обнаружено перфорационное отверстие диаме-
тром 2~3 мм. Не видя другого выхода из сложившейся ситу-
ации, оперировавший больного хирург погрузил в свищевое от-
верстие на небольшую глубину отрезок дренажной трубки,
наружный конец которой вывел через прокол брюшной стен-
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
91
ки наружу. Кишка вокруг свища была подшита отдельными
швами к париетальной брюшине. Таким образом была сфор-
мирована подвесная энтеростома в условиях гнойного пери-
тонита.
Через 4 дня (24 окт.) по дренажным трубкам стало вы-
деляться кишечное содержимое. При консультации, мы вновь
произвели релапаротомию и обнаружили, что швы, фиксиро-
вавшие вокруг свища кишечную стенку к брюшине, прореза-
лись, и кишечное содержимое стало поступать в брюшную
полость.
Формирование на месте перфорационного свища под-
весной энтеростомы, как и следовало ожидать, оказалось
неэффективным. К сожалению, все известные методики
наложения подвесных энтеростом с использованием ки-
шечных швов в условиях гнойного перитонита, как прави-
ло, к успеху не приводят.
Пришлось искать какой-либо приемлемый выход из,
казалось бы, безвыходной ситуации. Многолетний опыт
наложения механических «бесшовных» компрессионных
анастомозов аппаратами АКА-2 и АКА-4 подсказывал воз-
можность обойтись без наложения швов.
Мы ввели в свищевое отверстие обтуратор Колченогова,
экстренно изготовленный из грушевидного баллона малых раз-
меров. Удлинив «хоботок» обтуратора отрезком резиновой
трубки, фиксированным к хоботку швами, мы вывели эту
трубку наружу через уже имеющееся отверстие в передне-бо-
ковой стенке живота. Посредством пружинящей поролоно-
вой губки, помещенной на коже, осуществили стабильное
прижатие кишечной стенки к париетальной брюшине
(рис. 33)
Обтуратор, предложенный П.Д. Колченоговым для
временного блокирования сформированных губовидных
свишей (на период подготовки больного к хирургическо-
му вмешательству) и достаточно широко используемый
хирургами для этой цели, был применен нами для форси-
рованного перевода несформированного тонкокишечного
свища, открывающегося в брюшную полость, в сформиро-
ванный трубчатый свищ.
92
Н.Н.Каншин
Конусовидный резиновый обтуратор из-за небольшого
натяжения, создаваемого губкой, устранил возможность про-
сачивания кишечного содержимого в брюшную полость
и обеспечил местную декомпрессию в моменты повышения
давления в просвете кишки. Прижатие кишки к брюшной
стенке оказывается максимальным у хоботка воронкообраз-
ного обтуратора, постепенно ослабевая к периферии, где, по
нашему представлению, должно (как при компрессионном
соединении тканей пуговкой Мерфи или кольцами аппарата
АСК) происходить срастание кишки с брюшиной вокруг
дренированного ^сформированного кишечного свища.
Операция была завершена наложением герметичных кож-
ных швов над срединным сквозным перфорированным дрена-
жом. Под влиянием аспирационно-промывного лечения состо-
яние больного стало улучшаться. Проводилось питание через
рот полужидкой пищей. Периодически имелся стул. Однако,
через 9 дней (2 ноября) по дренажам вновь появилось кишечное
содержимое. Мы вновь произвели (уже 5-ю за время болезни)
экстренную релапаротомию, удалив кожные швы со срединной
раны. В конгломерате сросшихся друг с другом кишечных пе-
тель несколько ниже предыдущего свища был обнаружен но-
Рис. 33. Форсированное превращение несформированного перфорационного
свища тонкой кишки в трубчатый свищ с помощью обтуратора Колченогова
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит	93
вый свищ небольших размеров. В него мы завели второй обту-
рапюр Колченогова с воспроизведением той же методики.
24 ноября мы удалили оба обтуратора Колченогова. Для
извлечения их надсекли кожу рядом с трубкой, являющейся
продолжением хоботка обтуратора, захватили обтуратор
введенным в этот разрез зажимом Кохера, и как бы вывин-
тили обтуратор наружу. Таким же образом удалили и вто-
рой обтуратор. Сформированные трубчатые свищи на мес-
те стояния обтуратора стали быстро заживать.
Двухкратный положительный результат свидетельство-
вал уже не о случайности, а о наличии закономерности.
Примененную тактику лечения небольших несформи-
рованных тонкокишечных свищей, открывающихся в сво-
бодную брюшную полость, видимо следует считать опти-
мальной. Она позволила нам также разработать методику
формирования лечебной «компрессионной» подвесной эн-
теростомы (см. раздел 3.5.4.).
4.2.7.	Тонкокишечные свищи в гнойной ране на
эвентрированных кишечных петлях
Причиной таких свищей может быть любая абдоми-
нальная хирургическая операция (особенно с наложением
анастомозов), ведущая к образованию дефекта в кишеч-
ной стенке с нагноением и расхождением лапаротомой
раны, а также ранения живота, вскрытые внутрибрюшные
абсцессы различного происхождения и т.д.
Одной из нередких причин тонкокишечных свищей,
почему-то не всегда правильно устанавливаемой хирурга- £
ми, является подкожная эвентрация с неполным и нерав-1
номерным прорезыванием швов мышечно-апоневротиче-1
ского слоя. Состоятельный шов в случаях, когда соседние
швы апоневроза прорезались, передавливает эвентриро-
ванную кишечную петлю, вызывая линейный пролежень
ее стенки. Клинически эта патология проявляется неожи-1
данным для хирурга просачиванием кишечного содержи-;
мого между швами либо при уже имеющемся нагноении
раны, либо даже без видимых признаков ее нагноения.
94
Особо запомнилась нам первая встреча с данной пато-
логией. У пациентки, переведенной в середине 70-х годов
XX века в институт им. Склифосовского с тонкокишеч-
ным свишем в нагноившейся срединной ране, после сня-
тия всех кожных швов мы обнаружили на припаянных
к краям разошедшегося апоневроза кишечных петлях по-
мимо двух больших по размерам тонкокишечных свищей
также несколько глубоких узких поперечных борозд, напо-
минавших отпечаток перекладин лестницы. Борозды, еше
не успевшие увеличить количество свишей, соответствова-
ли расположению прорезающихся швов апоневроза.
Сходную по своему началу клиническую картину дает
незамеченное при наложении швов на апоневроз случай-
ное сквозное прошивание прилежащей кишечной петли,
что чаще всего происходит из-за плохой мышечной релак-
сации в конце операции. При этом иногда простое дрени-
рование раны без полного разведения ее краев (особенно
аспирационно-промывное дренирование) способно при-
водить к выздоровлению с самостоятельным закрытием
небольшого трубчатого кишечного свища.
В случае широкого разведения раны выявляется неболь-
шой свищ кишечной петли, являющийся дном раскрытой
гнойной раны. При ведении такой раны под марлевыми
тампонами и повязками небольшой первоначально свищ
склонен увеличиваться в размерах и даже превращаться
в полный с тотальной потерей кишечного содержимого.
Одним из относительно поздних грозных осложнений
перитонита является возникновение тонкокишечных сви-
щей, чаще всего открывающихся в разошедшуюся нагноив-
шуюся лапаротомную рану. Нередко это осложнение ока-
зывается следствием многочисленных повторных санацион-
ных релапаротомий или «лапаростомии» с последующим
зашиванием срединной раны натяжными швами, широко
захватывающими все слои брюшной стенки. Прорезывание
таких швов превращает рану в «незапланированную» лапа-
ростому. Спаявшиеся друг с другом и с краями зияющей
раны кишечные петли хирурги обычно прикрывают марле-
выми тампонами, пропитанными теми или иными мазями
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
95
или растворами. Вызываемые марлевыми тампонами про.
лежни и травмирование тканей на перевязках почти фатадь.
но приводят к возникновению тонкокишечных свищей.
Предотвратить это осложнение могла бы своевременно
выполненная свободная пластика «расщепленным» кож-
ным аутотрансплантатом. Тонкий кожный трансплантат,
хорошо прирастая к являющимся дном раны, оголенным
и сросшимися друг с другом и с краями раны кишечным
петлям, надежно устраняет опасность возникновения ки-
шечных свишей.
При появлении тонкокишечного свища, открывающего-
ся в гнойную рану, необходимо получить представление о его
локализации. Ориентировочно о высоте тонкокишечного
свища можно судить по характеру выделяющегося кишечно-^
го содержимого: жидкое, окрашенное желчью, с быстрыми
истечением принятой интенсивно окрашенной воды харакЖ
терно для высокого свища, более густое «идеальное» отдели-?
смое свидетельствует о свище низких отделов тонкой кишки, .'
Более точно локализацию устанавливают при рентге-:
нологическом исследовании с пероральным приемом ох- '
лажденной контрастной массы.	;
Однако из-за обычно наблюдаемой длительной за-"
держки контрастной массы в желудке исследование лучше
проводить с использованием тонкого зонда, заводимого^
достаточно далеко за привратник с помощью эндоскопа,
попутно осуществляя при этом визуальное исследование
желудка и двенадцатиперстной кишки.	Ш
Сразу же после выявления тонкокишечного свища на
эвентрированной петле следует начинать всестороннюю
подготовку к операции отключения свища, проводя как
общее (коррекция гомеостаза, парэнтеральное питание),
так и местное лечение. Лишь при относительно неболь-
ших размерах гнойной раны и неполном свище целесооб-
разно стремиться к относительно быстрому получению
сформированного свища для последующей его одномо-,,
ментной ликвидации хирургическим путем или самостоЯ»
гелызого заживления.	;
96	НККанш<&
-.як
Как справедливо указывают Т.П. Макаренко и А.В. Бог-
данов (1986), "Применение любого метода обтурации вско-
ре приводит к образованию полного свиша (все содержимое
выделяется наружу), что требует немедленной операции.
Наш опыт и данные литературы — продолжают они — сви-
детельствует о том, что и использование различных протезов
(резиновые, хлорвиниловые трубки, гофрированные проте-
зы) с целью пропускания пищевых масс из приводящей
петли в отводящую также приводят к образованию полного
свиша тонкой кишки».
В основном лишь обтуратор В.В. Атаманова, как это
было отмечено в обшей части, способен давать положи-
тельный эффект, но и то лишь в достаточно опытных руках
и при очень длительном и трудоемком уходе за больным.
В то же время, в период подготовки больного к отклю-
чению хирургическим путем несформированного свиша.
располагающегося на эвентрированной кишечной петле, мы
охотно прибегаем к временному использованию обтуратора.
В частности, может быть рекомендована успешно апро-
бированная нами следующая методика. Вводи.» через свищевое
отверстие в просвет кишки широкий двухслойный резиновый
лепесток (клапан), прошитый длинными нитями в четырех
точках, как бы обозначающих размеры свищевого отверстия.
Каждой из этих четырех пар длинных нитей в проекции тех
же точек прошиваем помещенный снаружи толстый слой по-
ролоновой губки вместе с расположенной на ней многослойной
резиновой пластиной.
Под умеренным натяжением, прижимающим лепесток
обтуратора к кишечной стенке, связываем эти четыре
двойных нити попарно друг с другом.
Хотя такая методика обтурации приводит к постепенному
увеличению размеров несформированного свища, но, устраняя на ка-
кое-то время кишечные потери, она позволяет полноценно кормить
бального в период до мамента хирургического вмешательства.
После форсированного обследования больного и не-
продолжительной интенсивной подготовки необходимо
выполнить отключение свиша из хирургического доступа вне
гнойной раны.
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
97
Местные условия в гнойной ране, в которую открыВа
ется свищ, могут быть весьма различными. В одних случа.
ях края раны приращены к оголенным кишечным петлям
в других — имеются затеки в различных направлениях
Кишечный свищ может локализоваться в таком гнойном
затеке. При относительно небольших размерах свища,
прилежащего к внутренней поверхности брюшной стен-
ки, можно попытаться перевести его в сформировавший-
ся свищ с помощью катетера Пецера (или обтуратора
Колчсногова) по методике, использованной нами для ле-
чения перфорационных тонкокишечных свищей, открыва-
ющихся в свободную брюшную полость.
При полном высоком тонкокишечном свище у исто-
щенных больных в приводящую петлю на период подготов-
ки к операции отключения свища следует установить доста-
точно широкую силиконовую двухпросветную неприсасы-
вающуюся трубку, в частности, изготовленную из трубчатой
части латексного катетера Пецера трубку Чаффина. В отво-
дящую же петлю завести по возможности более широкий
катетер Фолея и заполнить его баллон жидкостью. Баллон,
благодаря «проталкиванию» его перистальтикой, позволяет
завести катетер надостаточную глубину. По этому катетеру,
не прекращая кормление больного через рот жидкой пи-
щей, вводят аспирируемый из приводящего отрезка химус
с добавлением к нему энпитов. Если же катетер не удается
завести на желаемое расстояние, то баллон будет препятст-
вовать обратному вытеканию вводимой в кишку смеси.
Данное мероприятие, дополняемое инфузионной терапией
и парэнтеральным питанием, резко повышает шансы на ус-
пех последующей операции.
Операцией выбора при полных несформированных
тонкокишечных свищах, открывающихся в гнойную рану,
является отключение петли, несущей свищ (или свищи) из
хирургического доступа вне гнойной раны.
В идеале отключение должно быть двухсторонним с пе-
ресечением приводящей и отводящей петель и восстановле-
нием непрерывности кишечника посредством наложения
анастомоза. При невозможности выполнить такое вмеша-
98	Н.Н.Каншин
тельство достаточно эффективным оказывается и односто-
роннее отключение с пересечением только приводящей
петли (выше свища) и с наложением анастомоза на неко-
тором расстоянии (желательно не менее 40 см) от свища.
Операции необходимо предпослать контрастное рентге-
нологическое исследование, позволяющее установить распо-
ложение и состояние кишечных петель выше н ниже свища.
Исследование должно проводиться с обязательным учас-
тием хирурга.
Мы обычно вводим в приводящую и отводящую петли
кишки катетеры Фолея и заполняем их баллоны жидкостью
с добавлением водорастворимого контрастного вещества.
Шприцем Жане поочередно вводят небольшие порции
контрастного вещества в приводящую и отводящую петли
и делают снимки. При введении сразу больших порций
контрастного вещества изображение кишечных петель на
снимке может наслаиваться друг на друга и затруднять
оценку топографического взаимоотношения петель.
Дождавшись проявления снимков, продолжают введе-
ние контрастного вещества под некоторым давлением.
При этом следует исключить наличие затруднения пассажа
по отводящим отделам кишечника. При наличии непрохо-
димости в зоне отводящих петель наложение тонко-тонко-
кишечного анастомоза выше препятствия недопустимо.
В этих случаях следует получить рентгенологическое изоб-
ражение индивидуальной топографии толстой кишки для
оценки возможности наложения анастомоза с тем или
иным ее участком.
Для четкой оценки уровня расположения тонкокишеч-
ного свища можно вводить в ретроградном направлении
значительное количество жидкой взвеси сернокислого ба-
рия вплоть до поступления ее в двенадцатиперстную киш-
ку, и даже желудок. При небыстром введении контраста
такое исследование не вызывает болевых ощущений.
План операции составляют на основе оценки получен-
ных рентгенологических данных.
Перед операцией на операционном столе после введе-
ния больного в наркоз пальцем в перчатке через свищ (при
^сформированные кишечные свищи и гнойный периюнит
99
его достаточных размерах) определяют степень подвижности
приводящего и отводящего отделов кишечной петли, оцени-
вают возможность их сближения друг с другом. На операци-
онном столе в приводящее и отводящее колена вновь вводят
катетеры Фолея. Иногда такое введение из-за изгибов киш-
ки приходится проводить «по пальну». Для герметичного
блокирования просвета кишечных отрезков баллоны обоих
катетеров заполняют жидкостью. Наружные концы катете-
ров герметично удлиняют трубками (обычно от инфузион-
ных систем) и выводят трубки вправо и влево за пределы
операционного стола. По трубкам в нужный момент во вре-
мя операции кто-либо из персонала вводит воздух.
Гнойную рану и окружающие кожные покровы тща-
тельно промывают с аспирацией промывной жидкости из
имеющихся затеков. При наличии затеков их границы отмеча-
ют краской или царапиной на коже (чтобы разрез брюшной
стенки не проник в гнойный затек). После обработки опе-
рационного поля йодонатом или иным антисептиком и обо-
значения линии планируемого разреза легкой царапиной
рану рыхло тампонируют толстым слоем марли и дополни-
тельно прикрывают сложенной в несколько раз простыней,
фиксируемой к коже клеем (клеолом) и хирургическими
папками. Стандартную изоляцию операционного поля про-
изводят после выполнения всех этих манипуляций.
Столь подробно останавливаемся на общеизвестных
деталях предупреждения инфицирования операционного
поля в ходе операции, т.к. многократно наблюдали их
весьма небрежное выполнение хирургами.
Хирургический доступ зависит от данных дооперацион-
пого обследования. В большинстве случаев ^сформирован-
ный тонкокишечный свищ открывается в нагноившуюся
и разошедшуюся срединную рану. При высоких тонкоки-
шечных свищах нам чаше всего приходилось пользоваться
тем или иным нестандартным, чаще левосторонним досту-
пом. Параректальный разрез менее желателен, так какой
часто проецируется на область перифокального инфильтра-
та, создавая повышенную опасность повреждения прилежа-
щих кишечных петель, и, кроме того, он позволяет выпол-
100
Н.Н.Каншин
нить операцию отключения лишь при близком соседстве
приводящей и отводящей петель тонкой кишки.
Разрез может быть косым подреберным с дугообраз-
ным изгибом вниз (рис. 34). Нередко нам приходилось
прибегать к разрезу типа доступа к мочеточнику, но с рас-
сечением брюшины. Следует стремиться там. где это воз-
можно, раздвигать мышечные волокна, а не пересекать их.
При отключении несформированного кишечного сви-
ща, возникшего после операции по поводу пупочной гры-
жи, может быть использована поперечная лапаротомия
(обычно выше гнойной раны).
Проникнув в брюшную полость, которая чаше всего при
^сформированных кишечных свишах оказывается облите-
рированной, осторожно разъединяя сращения, пытаются
нащупать баллоны катетеров Фолея. Если это удалось, то
обе кишечные петли туго окружают «держалками-турнике-
тами» (толстая нить, проведенная через бессосудистый уча-
сток брыжейки вблизи кишечной стенки). Введение по мар-
кированным катетерам воздуха позволяет с абсолютной точ-
ностью подтвердить, которая из петель является приводя-
щей, которая отводящей и в каком направлении идет в них
перистальтика.
В наиболее благоприят-
ных случаях обе петли оказы-
ваются расположенными на
близком расстоянии друг от
друга, иногда даже соприка-
саются друг с другом (о чем
можно было судить еше по
данным дооперационного
обследования). Тогда по воз-
можности ближе к свищу пе-
ресекают обе петли с ушива-
нием наглухо всех четырех
культей и накладывают анас-
томоз «бок в бок» (рис. 35).
Не исключен, однако, и дру-
гой тип анастомозирования.
Рис. 34. Возможные варианты лапа-
ротомного доступа для отключения
высокого несформированного тонко
кишечного свища
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
101
Культи анастомозируе-
мых отрезков кишки мы
ушиваем линейным скобоч-
ным аппаратом (в последнее
десятилетие рамочным ап-
паратом конструкции инже-
нера Э.М, Акопова — УДО-
38) с наложением дополни-
тельного непрерывного се-
ро-серозного шва. Анасто-
моз «бок в бок» чаще всего
создаем аппаратом НЖКА-
60 с силиконовыми фикса-
торами КОМПреССИИ. При Рис. 35. Двухстороннее отключение
формировании анастомоза несформированного тонкокишечного
свища из доступа вне гнойной раны
РУЧНЫМ НИТЯНЫМ ШВОМ ПрИ при близком расположении друг от
наложении первого ряда еле- друга приводящей и отводящей пе-
дует, не прошивая слизис- тель кишки
тую, захватывать в шов лишь серозную и мышечную обо-
лочки вместе с подслизистым слоем.
Если приводящая петля кишки с находящимся в ней
катетером Фолея (который в ряде случаев не удается даже
пропальпировать при операции) оказывается на значи-
тельном расстоянии от хирургического доступа, то хирург,
ориентируясь на имеющиеся рентгенограммы, выделяет
и берет на держалку-турникет петлю, предположительно
более высокую по отношению к свищу. Антиперистальти-
ческое введение воздуха по катетеру, находящемуся в при-
водящей петле, подтверждает, что это, действительно, бо-
лее высокая петля. При этом часть петли, которая запол-
нится воздухом до турникета, пережимающего кишку, ве-
дет к свищу, а незаполнившаяся часть — к более высоким
отделам тонкой кишки. Введение воздуха по второму кате-
теру Фолея позволяет обнаружить отделы кишки, распола-
гающиеся дистальнее свища. В этих случаях выполняют
операцию, схематично изображенную на (рис. 36), с двух-
сторонним отключением иногда достаточно длинного уча-
стка приводящей петли выше свища.
Что касается длинного отводящего конца тощей киш-
^0 при двухстороннем отключении свиша, то с течением
времени в этом отрезке может скапливаться значительное
количество гноевидной жидкости, плохо оттекающей в ан-
тИперистальтическом направлении (рис. 37).
При значительном расстоянии от односторонне от-
ключенного свища тонкой кишки до анастомоза, как
и при майделевской еюностоме, кишечное содержимое не
выделяется через свиш. Однако у одного из наших паци-
ентов тонкокишечное содержимое стало обильно вытекать
через свищ при возникшей спаечной кишечной непрохо-
димости, вскоре самостоятельно купировавшейся, чему
в значительной степени способствовала декомпрессия ки-
шечника через односторонне отключенный свищ.
При обусловленных теми или иными причинами за-
труднениях в выборе петли, которую следует выделить из
сращений для наложения турникета, хороший ориентир
может дать медленное введение во время операции по ка-
тетеру вместо воздуха жидкой взвеси серно-кислого бария.
Эта белая масса хорошо просвечивает через кишечную
стенку. Дополнительно к визуальному контролю на опера-
ционном столе производят рентгеновский снимок и срав-
нивают его с дооперационной рентгенограммой.
Рис. 36. Вынужденное двухстороннее
отключение значительного участка
приводящей петли тонкой кишки из-
за ее полной неподвижности
Рис. 37. Такое двухстороннее отключе*
ние свища (с длинной отводящей пет-
лей) нежелательно; следует выполнять
одностороннее отключение, не пересе-
кая кишку, ведущую от свища
102
Н.Н.Каншин
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
103
При множественных свищах с нахождением верхнего
свища глубоко в боковом затеке (т.е. при невозможности
внести в него катетер Фолея) мы с успехом использовали
введение воздуха в двенадцатиперстную кишку по зонду
Блекмора с раздутым дистальным (меньшим по размерам)
баллоном, препятствующим выхождению воздуха в желу-
док. Зонд в двенадцатиперстную кишку заводили с помо-
щью эндоскопа. Для этого кончик зонда прошивали ни-
тью и втягивали на небольшое расстояние эту нитяную
петлю цапками в биопсионный канал гастродуоденоскопа.
Введение воздуха только по каналу эндоскопа не позволя-
ет создать в кишке достаточный уровень давления.
При отсутствии зонда Блекмора (или отсутствии воз-
можности завести его в двенадцатиперстную кишку) мо- j
жет быть использован следующий прием, успешно апро-
бированный нами при отключении таких свищей.
Из доступа вне гнойной раны, в которую открывают-
ся свищи (обычно в условиях резко выраженного спаечно-
го процесса), ориентируясь на рентгенограммы, получен- ?
ные при пооперационном контрастном исследовании, ча- ?
стично мобилизуют участок выбранной кишечной петли,
по всем признакам находящийся выше самого верхнего V
свища. Через минимальное энтеротомическое отверстие |
в кишку вводят катетер Фолея и, с целью перекрытия |
просвета кишки, заполняют жидкостью или воздухом его |
баллон. По катетеру в предполагаемом оральном направ-
лении шприцем Жане в большом количестве вводят окра-
шенную жидкость. При правильно выбранном направле-
нии жидкость начинает вытекать по желудочному зонду
(рис. 38).	*
Если же направление введения жидкости оказалось не- I
верным, то жидкость будет поступать наружу через свищи, i
В этом случае, опорожнив баллон катетера Фолея, направ- I
ляют катетер в противоположную сторону и, заново бло- '
кировав просвет кишки, повторяют введение окрашенной
жидкости. Появление жидкости в желудке свидетельству-
ет о правильно выбранном направлении.
Когда жидкость при том и другом направлении ее вве-
дения вытекает через свищи, следует выбрать другую ки-
шечную петлю и по описанной методике убедиться, что
она соответствует участку кишки, находящемуся оральное
самого верхнего свища.
При правильно выбранной петле ее прошивают ли-
нейным скобочным швом с обеих сторон от энтеротоми- Я
ческого отверстия и пересекают с удалением небольшого
участка, несущего это ятрогенное отверстие.
При свищах подвздошной кишки нет необходимости,
во что бы то ни стало, стремиться использовать при опе-
рации отключения отводящую петлю. Анастомоз можно
наложить и с толстой кишкой.
Но не только при низком, но и при высоком свище
тощей кишки в тех случаях, когда невозможно для отклю-
чения использовать отводящие отделы тонкой кишки,
прибегают к одностороннему отключению с наложением
еюноколоанастомоза, в том числе даже и при весьма корот-
ком отрезке тощей кишки (рис. 39).
Такая операция, вопреки кажущейся угрозе развития
прогрессирующего истощения пациента, обычно оказыва-
Рис. 39. Наложение еюноколоанасто-
Рис. 38. Один из вариантов интрао- моза при невозможности включить в
перационного определения приводя- пассаж участки тонкой кишки, распола-
щего отдела тонкой кишки	гающиеся дистальнее свища
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
105
ется спасительной и позволяет подготовить больного к ра.
дикальному вмешательству, выполняемому через 2-5 ме-
сяцев. Видимо, существование до операции истощающего
высокого тонкокишечного свища мобилизует скрытые
компенсаторные силы организма. При подобных операци-
ях отключения высокого тонкокишечного свища мы не
видели развития столь тяжелого синдрома «короткой киш-
ки», как после первичного субтотального укорочения ки-
шечника, например, при резекции по поводу мезентери-
ального тромбоза.
Приведем один их таких примеров.
Больной К., 59 лет, 14ноября 1983 г. экстренно опериро-
ван в г. Тбилиси по поводу низкой тонкокишечной непроходи-
мости, вызванной фитобезоаром (в анамнезе — резекция же-
лудка по поводу язвы). В зоне энтеротомии наложена подвес-
ная илеостома, выведенная в правой повдздошной области.
Послеоперационное течение осложнилось нагноением и рас-
хождением срединной раны с образованием очень высокого
полного тонкокишечного свища и дополнительного (нефунк-
ционирующего) свища на более низкой петле тонкой кишки.
9 декабря больной, находившийся в крайне тяжелом со-
стоянии, консультирован нами по вызову санитарной авиа-
ции. Из доступа в левой половине живота мы произвели пе-
ресечение тощей кишки сразу же выше полного свища с нало-
жением компрессионного еюносигмоанастомоза аппаратом
НЖКА-60 с силиконовымии фиксаторами компрессии. Исто-
щенный больной с резецированным желудком и коротким
(около 50 см.) функционирующим отрезком тощей кишки на
протяжении 3 месяцев после операции прибавил в весе 16 кг.
3 апреля 1984 г. (уже в нашей клинике) мы произвели ре-
зекцию участка (около 60 см) отключенной тощей кишки,
несущей свищи. Был снят еюносигмоанастомоз, расширив-
шийся к этому времени до 10 см в длину (как это часто бы-
вает при компрессионных анастомозах, формируемых «бок
в бок»).Энтеро-энтероанастомоз наложен аппаратом
НЖКА-60 с силиконовыми фиксаторами компрессии. В зоне
подвесной илеостомы произведена резекция подвздошной
кишки в 3/4.
106
Н.Н.Каншин
Дальнейшая судьба пациента была прослежена нами на
протяжении 8 лет. Все это время сохранялась полная рабо-
тоспособность (больной — преподаватель университета).
Еше несколько наших больных после наложения еюно-
колоанастомоза с отрезком тощей кишки не более 45-50 см
выходили из состояния истощения, и через несколько меся-
цев у них удавалось резецировать зону отключенного свища
и включить в пассаж временно депонированные петли тон-
кой кишки. Рентгенологически перед восстановительной
операцией у них наблюдалось маятникообразное движение
контрастной массы в коротком, но резко расширившемся
отрезке тощей кишки с поступлением контраста в толстую
кишку (нисходящую ободочную или сигмовидную) и воз-
вращением обратно. Этот компенсаторный механизм позво-
ляет пищевым массам, обрабатываемым ферментами, дли-
тельно находиться в укороченном кишечнике, что возмож-
но, однако, лишь при хорошо функционирующем анальном
сфинктере. Если у больного одновременно имеется проти-
воестественный задний проход (колостома), то приходится
прибегать к его обтурации на значительные промежутки
времени, как бы создавая искусственный сфинктер.
Что касается операции Мезоннева (именем этого хирур-
га стали называть вмешательство по разработанному им
принципу независимо от того, на каких отделах кишечника
оно выполняется), то говоря о ней, Т.П. Макаренко
и А.В. Богданов (1986) считают, что данное вмешательство
приходится выполнять в «критических ситуациях», хотя на
той же странице они четко указали: «Хотелось бы предосте-
речь от операции типа Мезоннева, которая подкупает про-
стотой и заключается в наложении анастомоза между приво-
дящей и отводящей петлей кишки без отключения свища».
В.И. Юхтин с соавторами (1983) рекомендуют выпол-
нять операцию Мазоннева «в отдельных случаях при об-
ширном дефекте и тяжелом состоянии больного».
Понятие «критическая ситуация», к сожалению, не-
редко слишком широко трактуется хирургами, которые
склонны выполнять более простую операцию Мазоннева
даже при наличии возможности пересечь или хотя бы бло-
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
кировать лигатурой (или
иным путем) кишечную
петлю вблизи анастомоза
е циркулярной перитонеза-
цией.
Мы настоятельно рекомен-
дуем не подчиняться соблазну,
выполняя «легкую» операцию
Мезоннева (рис. 40).
Приведем пример, ил-
люстрирующий как полную
неэффективность операции
Мезоннева, так одновремен-
но и неоправданный риск
наложения межкишечного
Рис. 40. Обходной анастомоз (опера-
ция Мезоннева) не отключает свищ
ни тонкой, ни толстой кишки
анастомоза с использованием расширения гнойной раны
брюшной стенки, в которую открывается несформирован-
ный кишечный свищ.
Больной К., 52 лет, перенесший в детском возрасте об-
ширную резекцию тонкой кишки в связи с узлообразованием,
был экстренно оперирован 25 марта 1996 г. в одной из мос-
ковских больниц по поводу спаечной непроходимости. Произ-
ведена резекция участка подвздошной кишки на небольшом
расстоянии от илеоцекального угла с наложением анастомо-
за «конец в конец». Развившаяся несостоятельность анасто-
моза привела к образованию несформированного тонкокишеч-
ного свища в нижней части разошедшейся в этой зоне лапаро-
томией раны. С целью «отключения» свища из того же нагно-
ившегося срединного доступа, расширенного вверх, был нало-
жен илеотрансверзоанастомоз «бок в бок» по типу операции
Мезоннева. Как и следовало ожидать, выделения из полно-
го свища лишь несколько уменьшились. Кроме того, разо-
шлась вся нагноившаяся рана, и вскоре выше первого сви-
ща открылся второй, обусловленный несостоятельностью
илеотрансверзоанастомоза.
Мы перевели больного в свою клинику и произвели из ле-
востороннего подреберного разреза с изгибом его латеральной
108
Н.Н.Каншин
части вниз полное отключение свищей с наложением илеоко-
манастомоза и пересечением поперечной ободочной кишки
каудальнее свища. Больной осмотрен через 1 год. Общее со-
стояние вполне удовлетворительное. На брюшной стенке по
средней линии — два сформированных губовидных нефункци-
онирующих кишечных свища со скудным слизистым отделяе-
мым. От удаления отключенных отделов кишечника паци-
ент отказался, так как свищи его не слишком беспокоят
и не снижают трудоспособность (не исключено желание со-
хранить группу инвалидности).
4.2.8 Множественные и смешанные кишечные свищи
Принято выделять множественные свищи на одной пет-
ле тонкой кишки, свищи на разных петлях тонкой кишки
и смешанные свищи (свищи на разных отделах кишечника).
При хирургическом лечении множественных несфор-
мированных свищей тонкой кишки, о которых уже гово-
рилось выше, приходится отключать всю область кишеч-
ника, несущую свищи. При этом в случае двухстороннего
отключения пересекают для наложения анастомоза петлю
выше верхнего свища и петлю ниже самого нижнего. При
одностороннем отключении пересекают петлю выше пер-
вого по высоте свища, а анастомоз накладывают либо
с тонкой кишкой не менее, чем в 30-40 см ниже каудаль-
ного свища, либо с толстой кишкой. При наличии также
и свища толстой кишки, ее пересекают выше анастомоза.
Свищ, образующийся вследствие несостоятельности
энтероколоанастомоза, объединяет в себе одновременно
свищ тонкой кишки и свищ толстой кишки, т.е. сам по се-
бе является смешанным.
Приведем два иллюстрированных фотографиями кли-
нических примера из нашей текущей хирургической прак-
тики, демонстрирующих необходимость индивидуального,
часто нестандартного подхода при многоэтапном опера-
тивном лечении несформированных кишечных свищей.
Римма Владимировна К., 1937года рождения, бьыа опери-
рована в прошлом (в 1957году) в Московской городской клини-
^сформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
109
ческой больнице №57 но поводу гнойного аппендицита. Па 5-й
день произведена срединная лапаротомия в свя зи с развившим-
ся гнойным перитонитом, связанным, как оказалось, с остав-
лением в брюшной полости марлевой салфетки. В дальнейшем,
начиная с 1965 года, больная перенесла 13 лапаротомий по по-
воду спаечной кишечной непроходимости, при одной из кото-
рых была произведена операция Нобля.
12 ноября 2003 г. в одной из московских городских клини-
ческих больниц выполнена очередная экстренная лапарото-
мия, причем с разделением кишечных «двухстволок» и резек-
цией значительного участка тонкой кишки.
Через 6 дней произошла эвешпрация, приведшая к полно-
му разрыву передней стенки поперечной ободочной кишки
в верхнем углу раны е образованием полного толстокишечно-
го свища.
На 13 день после операции в нижнем углу образовавшей-
ся фиксированной лапаростомы открылся неполный высокий
тонкокишечный свищ, который в дальнейшем, несмотря на
энергичные лечебные мероприятия, постепенно увеличивался
в размерах.
Через два с половиной месяца пребывания в больнице
больная (с установленным нами при консультации в свищ ле-
пестковым обтуратором) была переведена в гнойное отделе-
ние нашей клинической базы.
В качестве иллюстрационного материала приводим
фотографии .........на цв. вкл. стр. 112-113.
На ФОТО 2 представлен внешний вид «лапаростомы»
у больной К-вой.
После интенсивной подготовки с использованием уже
более широкого резинового пластинчатого обтуратора,
представленного на ФОТО 3, обеспечившего временное
прекращение кишечных потерь, 24 февраля (ориентируясь
па установленные через свищ катетеры Фоллея), ФОТО 4
из поперечного доступа внизу живота произведено двухсто-
роннее отключение петли тонкой кишки, несущей свиш.
110
Н.Н.Каншин
После заживления поверхностного нагноения ушитой ла-
паротомной раны более полугода (с 27 марта по 17 ноября)
больная находилась на амбулаторном лечении в домашних ус-
ловиях, пользуясь широким калоприемником.
7 декабря 2004 г. мы единым блоком удалили отключен-
ный участок тонкой кишки, несущий слизистый свищ, и уча-
сток поперечной ободочной кишки, несущий полный каловый
свищ, и сформировали ручным швом толстокишечный анас-
томоз конец в конец.
На ФОТО 5, произведенном на операционном столе перед
восстановительным хирургическим вмешательством, распо-
ложенные в «лапаростоме» свищи тонкой и толстой кишок
маркированы небольшими марлевыми тампонами. Ниже сви-
щей виден поперечный рубец от разреза, использованного для
отключения свища тонкой кишки.
Операционная рана зажила первичным натяжением. Че-
рез 15 дней после операции больная, перенесшая на протяже-
нии 47 лет в общей сложности 16 полостных операций, вы-
писана домой в удовлетворительном состоянии.
На ФОТО 6 представлен вид брюшной стенки в день вы-
писки. Состояние пациентки, посетившей клинику на днях
(7 декабря — в первую годовщину последнего этапа операции)
остается вполне удовлетворительным.
Больной А., 41 года, экстренно по дежурству оперирован
в одной из московских клинических больниц по поводу профуз-
ного кровотечения из субкардиальной язвы желудка. Произ-
ведена субтотальная резекция желудка, причем, как указа-
но в названии операции: «по Бильрот-11 в модификации Гоф-
мейстера—Финстерера на длинной петле с броуновским соус-
тьем».
В послеоперационном периоде развились внутрибрюшные
гнойные осложнения, по поводу которых выполнена серия са-
национных релапаротомий. Сформировалась лапаростома,
в которой открылись 4 (расположенных «цепочкой») свища
поперечной ободочной кишки, а затем и высокий тонкоки-
шечный свищ.
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
111
Л1Я разгрузки свищей поперечной ободочной
vбозыюголечащим хирургом была наложена Цекостома^1*
торая. однако не способна полноценно отключать Ка’^'
свищи.
После нашей консультации истощенный больной 23 ,
та 2005 г. бы I переведен на нашу клиническую базу. Облает
живота выглядела следующим образом (ФОТО 7)
Развитие ферментативного дерматита вокруг лапар()с.
томы достаточно полноценно предупредили паста Лассара
и .хороший уход за больным.
29 марта с целью полного отключения толстокишечных
свищей из небольшого разреза в правом подреберье мы пере-
секли ободочную кишку, ушив оба конца ее наглухо. Выделе-
ние ка ювого содержимого в рану при хорошо функционирую-
щей цекостоме прекратилось.
В тонкокишечный свищ был установлен лепестковый об-
туратор, конструкция которого представлена на снимке
ФО ГО 8
На ФОТО 9 представлен обтуратор, установленный
в свищевое отверстие.
Через 2 недели (12 апреля) произведена аутодермоплас-
тика тонким расщепленным кожным лоскутом, прикрывшим
воспа 1енную в условиях открытой раны стенку тонкой киш-
ки вокруг свища (ФОТО 10).
кожные трансплантаты для их лучшей сохранности бы-
ш покрыты пластиной тахокомба.
Через 9 дней (21 апреля), с целью ликвидации кишечных
свищей и остаточной гапароспюмы, двумя (ФОТО П)
окайм шющими шпаростому разрезами произведена lanapo-
томия, продленная вниз. Разделены массивные внутрибрюш-
ные сращения. Удален участок поперечной ободочной кишки,
несущий 4 свища. После удаления уже приживших кожных
трансплантатов, сыгравших свою местную противовоспа-
lUmTnX,b' (ФОГО l2) п1М1"ве<><™ (с помощью аппара-
та УДО-38) краевая резекция широкой в »ппй зоне тонкой
кишки вместе со свищом.
В связи с установленным при предоперационном рентге-
нологическом исследовании «порочным кругом» (ФОТО О)
112
фото 1

Фото 11
Фото 12
Фото 13
фото 14
VII
VIII
Фото 16
ydd.ifm участок тонкой кишки, идущий изоперистальтичес-
ки от броуновского анастомоза к желудку.
В 15 см от шзеоцекального угла пересечена подвздошная
кишка. Отводящий конец ее ушит, а приводяший анастомо-
зирован с сигмовидной кишкой с помощью аппарата НЖ КА-
60 с силиконовыми фиксаторами компрессии (ФОТО 14).
Яапаротомная рана ушита наглухо, причем в верхней ча-
сти только за счет кожи (ФОТО 15). Через 15 дней после
операции больной выписан домой в хорошем состоянии.
На ФОТО 16 представлен вид брюшной стенки перед вы-
пиской.
В отдаленном периоде произведено удаление отключенно-
го отдела толстой кишки с илеоцекальным «углом» и не-
функционирующей цекоспюмой. Самочувствие пациента до
настоящего времени остается хорошим.
^сформированные
кишечные свищи и гнойный перитонит
113
осложненных гнойными затеками, свищей толстой кишки
приводят пример успешного использования обтурации не-
полного свиша сигмовидной кишки в срединной ране
марлевым обтуратором и повязкой с вазелиновым маслом.
Рану с затеками в область слепой кишки ежедневно при
перевязках отмывали от каловых масс из кружки Эсмарха.
Обтуратор приходилось менять ежедневно. При таком тру-
доемком лечении свищ сформировался за 4 месяца.
Однако значительно сокращает процесс лечения, об-
легчает уход за больным отключение свища. Чем обширнее
и сложнее затеки, тем более показанным является хирур-
гическое отключение. Но, как и при тонкокишечных сви-
тах, отключение должно быть полным, а не по типу опе-
рации Мезоннсва, которая еще до сих пор не столь уж
редко выполняется хирургами.
А.Б. Копылов в 1913 г., еще в период расцвета попу-
лярности операции Мезоннева, указал на необходимость
ее исключения из хирургического обихода. Вместе с тем, как
уже было сказано, из руководства в руководство перекоче-
вывает утверждение, что в каких-то особых случаях она
может оказаться полезной. Мы рекомендуем хирургам
придерживаться рекомендации А. Б. Копылова: отключе-
ние свища должно быть полным.
Полное отключение свища (или свищей) толстой
кишки следует выполнять в обязательном порядке при об-
ширных, плохо дренируемых сложных затеках, и его необ-
ходимо дополнять аспирационно-промывным лечением
с использованием при негерметичной полости неприса-
сываюшихся трубок.
При осложненных формах панкреонекроза нередко обра-
зуются толстокишечные свищи, причем иногда с обширным
расплавлением поперечной ободочной кишки. Так, в середи-
не 80-х годов мы перевели в клинику из другого стационара
больную 58 лет, у которой в глубокой зияющей разошедшей-
ся срединной ране (после дренирования и тампонирования
при панкреонекрозе) находилась полностью распавшаяся на
две изолированные друг от друга части поперечная ободоч-
ная кишка. Из нижнего срединного лапаротомного доступа
118
Н.Н.Каншин
мы пересекли терминальный отдел подвздошной кишки
и начальный отдел сигмовидный и наложили илеосигмоана-
стомоз. Приводящий конец пересеченной сигмовидной
кишки вывели с некоторым натяжением в виде плоской
концевой колостомы. Короткую дистальную культю пересе-
ченной подвздошной кишки ушили и оставили в брюшной
полости. В дальнейшем у больной полностью закрылась сре-
динная лапаратомная рана и зарубцевалась концевая сигмо-
стома.
Таким образом, в брюшной полости остался полностью
изолированный от внешней среды участок толстой кишки.
В одном из не московских лечебных учреждений
у больной при операции по поводу послеоперационной
вентральной грыжи (через 7 лет после перенесенного пан-
креонкроза) были удалены отключенные фрагменты тол-
стой кишки. Сведения о характере содержимого в этих
фрагментах в выписке из истории болезни отсутствуют. По
заключению патоморфолога слизистая в удаленой кишке
сглажена, бледно-розовая, «Гистологическая структура
толстой кишки не изменена».
Таким образом, в брюшной полости длительно остава-
лись отключенная и изолированная от внешней среды
правая половина ободочной кишки и изолированный от-
резок толстой кишки в левой половине живота. На протя-
жении более 7 лет эти изолированные участки кишечника,
не причиняя никаких беспокойств, находились в спавшем-
ся состоянии, что подтверждалось не только пальпацией,
но и данными ультразвукового исследования.
В другом, почти аналогичном, случае мы удалили пра-
вую половину ободочной кишки, находившуюся в изоли-
рованном от внешней среды состоянии около 6 месяцев
(причиной дефекта поперечной ободочной кишки была
тупая травма живота с некрозом кишки). Удаленная от-
ключенная кишка была в спавшемся состоянии, с атро-
фичными стенками, без каких-либо воспалительных изме-
нений, что было подтверждено при морфологическом ис-
следовании. Содержимым кишки было небольшое количе-
ство вязкой коричневой массы.
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
119
В приведенных наблюдениях кишечные отрезки были
изолированы не одномоментно. После зарастания гной-
ных ран брюшной стенки они имели возможность полно-
стью опорожниться от калового содержимого в изоперис-
тальтическом направлении.
Несколько иная картина имелась у больного, у которо-
го при полной толстокишечной непроходимости, вызван-
ной стенозирующей опухолью печеночного изгиба, опе-
рировавший хирург, посчитав при попытках мобилизации
опухоль неудалимой (уже после пересечения конечного
отдела подвздошной кишки), вывел отводящий отрезок
подвздошной кишки в виде илеостомы, а приводящий
анастомозировал с поперечной ободочной кишкой. От-
ключенный отдел был однократно и, конечно, не полно-
стью опорожнен по зонду, заведенному через илеостому.
Удалив через 2 месяца изолированную правую половину
толстой кишки вместе со стенозирующей опухолью, мы
нашли кишку воспаленной с утолщенными стенками, за-
полненную гнойной жидкостью, хотя тяжелой гнойной
интоксикации у больного не было.
В этом последнем наблюдении кишка была отключена
без возможности в течение какого-то периода опорож-
няться от содержимого (в отличие от описанных выше на-
блюдений больных со свищами).
В принципе следует избегать оставления в брюшной по-
лости изолированного с двух сторон отключенного участка
толстой кишки, но приведенные наблюдения показывают,
что хорошо опорожненный изолированный фрагмент тол-
стой кишки может находиться в организме годами, не вы-
зывая каких-либо осложнений.
Еще более «безопасно» оставление в брюшной полости
отключенного фрагмента толстой кишки, несущего колос-
тому. Так, у нескольких пожилых пациентов при операции
но поводу опухолевой обтурационной кишечной непроходи-
мости мы в дополнение к радикальной операции типа Гарт-
мана пересекли терминальную петлю подвздошной кишки,
ушили отводящий конец, а приводящий анастомозировали
аппаратом АКА с культей сигмовидной кишки. А у одного
120
Н.Н.Каншин
больного с раком прямой кишкой — по методике, применя-
емой нами при неспецифическом язвенном колите.
В отдаленном периоде из плоской колостомы отклю-
ченной кишки у перенесших такую операцию лишь изред-
ка выделяется небольшое количество слизи («слизистый
свиш»). При этом пожилые пациенты, оставаясь практиче-
ски здоровыми людьми, не нуждаются ни в ношении кало-
приемника, ни в травматичной реконструктивной операции.
^сформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
121
6. КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ, ОТКРЫВАЮЩИЕСЯ
В АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Об опыте лечения таких свищей мы сообщили в сов-
местном с Ю.М. Максимовым докладе на VI Всероссий-
ском съезде хирургов в 1983 г.
Проводя лечение внутрибрюшных абсцессов с исполь-
зованием закрытого аспирационно-промывного метода, мы
у целого ряда больных путем абсцессографии с введением
контрастного вещества по дренажной трубке обнаруживали
поступление контраста в тот или иной отдел пищеваритель-
ного тракта, причем у одного больного в полость герметич-
но дренированного парапанкреатического абсцесса откры-
вались желудочный, тонкокишечный и толстокишечный
свищи. У 3 больных из 10 с тонкокишечными свищами, от-
крывшимися в подаиафрагмальный абсцесс, имелось рас-
плавление участка диафрагмы с прорывом абсцесса в огра-
ниченную эмпиему плевры, в которую, в свою очередь, от-
крывался бронхиальный свищ. Еще у 1 больного в сообще-
нии через абсцесс с бронхом участвовала толстая кишка.
У 2 больных в полость тазового абсцесса открывались тон-
кокишечный свищ и свищ мочевого пузыря.
Дренирование абсцессов осуществляли либо с исполь-
зованием хирургического разреза, который ушивали после
паравульнарного введения двухпросветной трубки ТММК,
либо пункционно (в частности по троакару после диагно-
стической пункции поддиафрагмального абсцесса). При
безгазовом поддиафрагмальном абсцессе производили
пункцию гнойника и, удалив некоторое количество гноя,
вводили по игле в полость абсцесса раствор водораствори-
мого контраста, интенсивно окрашенного синькой, и воз-
дух. Такое двойное контрастирование при многоосевом
рентгенологическом исследовании позволяет выбрать наи-
более удобную и безопасную точку для введения троакара.
122
Н.Н.Каншин
Получение по троакару жидкости, окрашенной синькой,
свидетельствует, что инструмент находится в искомой по-
лости. По тубусу троакара устанавливали в гнойную по-
лость дренажную трубку ТММК-24 для проведения аспи-
рационно-промывного дренирования.
В настоящее время имеется возможность дренировать
внутрибрюшные абсцессы с помощью ультразвукового на-
ведения или компьютерной томографии. Однако при со-
общении полости абсцесса с просветом кишечника следу-
ет устанавливать двухпросветную дренажную трубку доста-
точной ширины (не менее 8 мм), что трудно осуществить
лишь под ультразвуковым контролем.
Дренажную трубку удаляем (с поэтапным подтягива-
нием), когда контрастное рентгенологическое исследова-
ние подтвердит излечение абсцесса и заживление свища.
Закрытое аспирационно-промывное лечение из-за
разрежения, создаваемого в полости гнойника, вызывает
спадение его стенок, способствующее прикрытию откры-
вающегося в эту полость внутреннего свища. Оказалось,
что при этом поступление содержимого из несущего свищ
органа в полость гнойника чаше всего сразу же прекраща-
ется, хотя вводимый в гнойник по дренажной трубке рент-
геноконтрастный раствор продолжает проникать в полый
орган. Создаваемое разрежение делает свищ клапанным.
В то же время при открытом ведении вскрытых внут-
рибрюшных абсцессов, сообщающихся с просветом поло-
го органа, происходит истечение кишечного (или желу-
дочного) содержимого вдоль тампонов, поддерживающее
интоксикацию, что приводит к истощению больного
и резко затрудняет уход. Если же у такого больного при
наличии не слишком большого свища, удалив тампоны,
перейти на закрытое лечение с ушиванием раны брюшной
стенки и паравульнарным дренированием полости абсцес-
са, то, как мы неоднократно убеждались, излечение спо-
собно идти по описанным выше закономерностям.
При использовании аспирационно-промывного лече-
ния у 33 пациентов с внутрибрюшным абсцессом, сообща-
ющимся с просветом кишечника, у 2 пришлось произнес-
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
123
in отключение толстой кишки и у 3 — двухсто
ключение участка тонкой кишки. У остальных 2Х°ННее от-
жил без отключения под влиянием закрытого СВИ1Ц За-
онно-промывного лечения.	аслиРаци-
Промежуточное положение между несформ
кишечным свищом, сообщающимся с полостьюР°ВаЛлЬ|М
и сформированным трубчатым свищом, заним абслесса,
ный свищ, имеющий по ходу свищевого канал КлШеч-
затеки и боковые отроги. О хирургической такт 3 ГН°ЙНь'е
ком виде свища сказано в разделе, посвященно*** П₽л Та'
рованным свищам.	м сФормц.
’24
м н Каншин
7. КРАТКИЕ СВЕДЕНИЯ
О СФОРМИРОВАННЫХ
СВИЩАХ
Сформированные кишечные свищи в большинстве
случаев оказываются следствием несформированных сви-
шеи, являясь следующей фазой единого патологического
процесса. Кроме того, иногда их создают искусственно,
в том числе в ходе лечения несформированных свищей
для отключения тех или иных отделов кишечника. В связи
с этим, эссе о несформированных свищах мы дополнили
краткими сведениями о свищах сформированных, хотя все
их патолого-анатомические особенности и методы лече-
ния подробно освещены в многочисленных руководствах.
Сформированные свищи, как уже указывалось, могут
быть трубчатыми и губовидными. Наружное отверстие
трубчатого (каналовидного) свища обычно имеет неболь-
шие размеры, свищевой же канал, выстланный грануляци-
ями и ведущий от кожного отверстия к дефекту в кишечной
стенке, может иметь различную длину и форму. Коротким
и прямым канал бывает при тонкой брюшной стенке
и прилежащей к ней кишечной петле, несущей свиш. Такие
свищи обычно быстро самостоятельно закрываются. Замед-
ленным заживление оказывается при затрудненном пассаже
по отводящему отделу кишечника (перегиб, сдавление
спайками, а при свищах двенадцатиперстной кишки — ду~
оденостаз того или иного происхождения).
При глубоком залегании кишечной петли, несущей
свищ, а также у людей избыточного питания, свищевой ка-
нал может быть весьма длинным, иногда имеющим различ-
ной формы расширения («мешотчатый» свищ) или же
иметь боковые отроги и гнойные затеки как в брюшной по
л ости, так и в толще брюшной стенки. Такие свиши могут
давать картину ложного исцеления, когда при зажившем
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит	125
кожном отверстии сохраняются боковые огрши свита, не-
достаточно полно опорожняющиеся в просвет кишки.
В дальнейшем Moiyi возникать обострения с появлением
воспалительного инфильтрата и абсцедирования. При лом
може! нроиюйти прорыв гноя наружу в зоне зажившего
кожного отверстия или в стороне от него. Возникший ре-
цидив свища, как и все случаи затянувшегося заживления,
требуют выполнения фистулографии для установления
причин, поддерживающих существование свища, и для вы-
бора мен ода лечения.
В некоторых случаях из трубчатого свища, в том числе
и рецидивирующего, кишечное содержимое может не вы-
деляться, но при фистулографии контрастное вещество
нахолш путь в просвет кишки.
Фистуленрафию следует производить с хорошей гер-
метизацией свищевого отверстия вокруг катетера для со-
здания достаточного давления, обеспечивающего проник-
новение контраста во все отроги свищевого хода, учиты-
вая, что часть контраста сбрасывается в просвет кишки.
Фистулографию производят под визуальным контролем
телевизионного экрана.
К кош рас гному раствору мы обычно добавляем синьку,
чтобы иметь возможность сразу же обнаружить вытекание
раствора на кожу и нс принять при оценке рентгенограмм
это вытекание наружу за полость в тканях организма.
Радикальное хирургическое лечение рецидивировавше-
го свища в острой фазе противопоказано. При радикаль-
ном вмешательстве в условиях только что вскрывшегося
абсцедирующего инфильтрата и наличия боковых гнойных
затеков операция нс только осложнится нагноением, но
и может привести к повреждению втянутых в инфильтрат
соседних кишечных петель с образованием новых свищей.
Б.А. Вицын и Е.М. Благитко (1983) справедливо кри-
тикуют рекомендацию А.В. Мельникова (1947), П.Т. Вол-
кова (1968) и ряда других авторов — закрывать кишечный
евши одновременное ликвидацией гнойных очагов по хо-
ду свищевого канала и называют такую тактику порочной,
приводящей к рецидиву свища. Как показывают наши
126
Н.Н.Каншин
клинические наблюдения, устранение гнойно-воспали-
тельного очага по ходу свишевого канала само по себе со-
здает условия для самостоятельного закрытия трубчатого
кишечною свиша.
Как при наличии гнойных полостей, препятствующих
заживлению трубчатого свища, так и при репидиве свища
следует, ориентируясь на данные фистулографии. иссечь
(или рассечь) длительно существующую наружную часть ад
свишевого хода, обычно представленную узким каналом
с плотными рубцовыми стенками. Такая ригидная трубка
свиша без ее иссечения затрудняет заживление, тем более
что при длительном существовании свиша она может эпи-
телизироваться.
При операции помогает ориентироваться прокраши-
вание свишевого хода синькой, а также нахождение в нем
катетера.
Введение во вскрытую полость, сообщающуюся
с гнойными отрогами, двухпросветной дренажной трубки,
выведенной наружу через прокол тканей вне раны
(т.е. паравульнарно) позволяет ушить рану брюшной стен-
ки (путем наложения герметичных кожных швов) и про-
водить терапию по принципу закрытого аспирационно-
промывного лечения. Такая тактика способствует быстро!!
ликвидации гнойных затеков и стойкому излечению сви-
ша. Заживление происходит окончательно, если только
этому не препятствуют инородное тело, которое не уда-
лось обнаружить, либо нарушение пассажа по кишечнику.
В последнем случае аспирационно-промывное лечение по-
могает подготовить больного к радикальной полостной
операции по устранению причины, затрудняющей пассаж,
с одновременным ушиванием свищевого отверстия
в кишке. При этом нет необходимости иссекать оставший-
ся отделенный от кишки свищевой ход. он (даже при его
значительной длине) заживает, как мы это наблюдали не-
однократно. самостоятельно.
Все сказанное относится, в основном, к свищам тон-
кой кишки (включая двенадцатиперстную). При ослож-
ненных инфильтратом и гнойными затеками трубчатых
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
127
свищах толстой кишки чаше всего приходится прибегать,
помимо вскрытия и дренирования гнойною очага, к тако-
му же хирургическому вмешательству, как и при несфор-
мированных свищах толстой кишки, то есть к полному от-
ключению из доступа вне зоны нагноительного процесса.
После заживления отключенного свища в дальнейшем
производят восстановительную операцию.
Губовидные свищи самостоятельно не заживают. В ка-
честве паллиативного мероприятия при них могут быть ис-
пользованы обтураторы той или иной конструкции.
Операция по поводу губовидного свища может быть вы-
полнена как без вскрытия брюшной полости (внебрюшные
методы), так и со вскрытием (внутрибрюшные методы).
Эти методики были подвергнуты обсуждению на VI Всерос-
сийском съезде хирургов (г. Воронеж, 1983 г.), в результате
чего была принята следующая резолюция.
I.	Внутрибрюшные операции выгодно отличаются от
внебрюшинных радикальностью и пригодностью
для успешного применения в большинстве случаев
лечения губовидных свищей.
2.	Внутрибрюшная боковая энтерорафия менее травма-
тична, чем циркулярная резекция, но уступает по
эффективности краевой резекции с анастомозом
в три четверти. Последняя при наличии показаний-
может конкурировать с циркулярной резекцией
кишки при лечении свищей значительного диаметра.
3.	Внебрюшные операции сопровождаются меньшей
летальностью и более просты по технике выполне-
ния, однако показания к ним ограничены.
4.	При наличии сложных свищей, открывающихся
в полости абсцессов, следует рекомендовать дли-
тельное дренирование двухпросветными катетерами
и промывание полости с одновременной непре-
рывной аспирацией.
Последний пункт резолюции является результатом об-
суждения нашего с Ю.М. Максимовым доклада «Желу-
дочные и кишечные свищи, открывающиеся во вскрытые
внутрибрюшные абсцессы».
128
Н.Н.Каншин
Описано большое число способов внебрюшного за-
крытия губовидных свишей, преимущественно толстоки-
шечных. Однако следует согласиться с Б.А. Вицыным
и Е.М. Благитко (1983), что «Большинство из этих методов
представляют лишь исторический интерес, и способы,
применяемые в настоящее время, немногочисленны».
Внебрюшное закрытие возможно лишь при свищах от-
носительно небольшого диаметра и при условии хорошей
проходимости кишечника дистальнее свища. При такой
операции под наркозом с добавлением в целях «гидравли-
ческой препаровки» местной анестезии очерчивают свищ
окаймляющими разрезами в пределах относительно здо-
ровых, лишенных грубых рубцов тканей и герметично (в
целях асептичности) сшивают внутренние края кожи над
свищом. Нити в виде «держалок» захватывают хирургиче-
ским зажимом. Проникнув за мышечно-апоневротичес-
кий слой и не входя в брюшную полость, выделяют ки-
шечную стенку. Выделенную кишечную стенку под сви-
щом при некоторой тяге за нити-держалки прошивают ли-
нейным скобочным аппаратом. Над аппаратом отсекают
удаляемый участок кишки вместе со свищом и сшитой над
ним отсепаровнной кожей. Линию скобочного шва пери-
тонизируют. Послойно ушивают рану брюшной стенки.
При отсутствии сшивающего аппарата по намеченной
линии отсечения рассекают серозную и мышечную обо-
лочки до подслизистого слоя, коагулируют или лигируют
путем прошивания кровеносные сосуды, после чего удаля-
ют зону свища с сшитой над ним кожей. Рану кишечной
стенки ушивают в поперечном направлении, захватывая
во внутренние швы лишь подслизистый слой с мышечной
и серозной оболочками (шов типа Пирогова-Матешука).
Линию шва перитонизируют (автор не является сторон-
ником однорядного шва).
Нередко, операция, предпринятая как внебрюшная,
по ходу ее выполнения превращается во внутрибрюшную.
При свищевом отверстии малых размеров можно про-
сто наложить на мобилизованную кишечную стенку под
свищом лигатуру, над лигатурой отсечь участок кишки со
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
129
снишом и мобилизованной кожей и перитонизиров
ну лигатуры швами.	ать зо-
к внутрибрюшным операциям относятся: бокова
рорафия, краевая, клиновидная резекции, цИрк Я Энте-
резекция кишечной петли с наложением анастомоУ-'ЯРНая
трибрюшная операция может быть выполнена ка
ступа в зоне свища, так и из доступа вне места пас* И3 До'
ния свиша (чаще всего из срединного доступа) ПОл°*е~
130
Н.Н.Каншин
g НАШ ПОДХОД К МЕСТНОМУ лрцс„
ГЙОЙНОГО ПЕРИТОНИТА ЛЕМеНИЮ
S.1- Классификация гнойного пап.
перитонита
Лечение больных с ^сформированными
свитами, как уже было сказано, часто пвих^ШеЧНЫМй
тать с лечением гнойного перитонита д ТСя соче-
Что касается классификации гнойного пе™
создание ее сопряжено с теми же трудностями^’ Т°
здание общепринятой классификации кишечных свии.^
В то же время отсутствие рабочей классификации Хт
фактически несравнимыми статистики разных яечеби^
учреждений и создает чрезвычайно широкий диапазон
приводимой в литературе летальности при гнойном пери
тоните (от долей процента, до 50%, а иногда и выше)
Любая классификация должна учитывать, что перито-
нит является процессом, имеющим различные фазы свос-
го течения. В нашей стране многие хирурги придержива-
ются достаточно четко выделенного К.С. Симоняном
(1971) трио: реактивная фаза, токсическая и терминальная.
Мы в своей практической деятельности пользуемся
классификацией представленной в следующей таблице 2.
Таблица 2
Признак
Распространенность
перитонита
Фаза перитонита
^__Ва£иант_,,___—
Местный перитонит
Тотальный перитонит
Разд1гго1И1еритони1__—
реактивная
Токсическая
Терминальная
“ й перитонит
Сформированные кишечные свищи и гнойны
131
Для научной разработки проблемы «Перитонит», целесо-
образно пользоваться более сложными классификациями,
например, предлагаемой В.К. Гостищевым с соавторами
(1992).
Однако при формулировании диагноза перитонита
почти неизбежно действует коэффициент субъективности,
приводящий к некоторому «сгущению красок», способно-
му в какой-то степени отражаться на показателях статис-
тики (естественно, в лучшую сторону).
Фазы перитонита четко описаны во многих руководст-
вах. Не будем перечислять все их признаки и значение
временного фактора. Напомним лишь краткое описание
токсической и терминальной фаз перитонита приведенное
К.С. Симоняном: «К тому времени, когда мы начинаем
называть фазу токсической, симптомы интоксикации ста-
новятся настолько яркими, что выходят на первый план
и как бы набрасывают покрывало на специфику основно-
го заболевания, столь характерную для симптомов реак-
тивной фазы перитонита». И далее: «Мы начинаем назы-
вать фазу перитонита терминальной с того времени, когда
на фоне нарастающего токсикоза возникают настолько
глубокие нарушения жизненно важных систем организма,
что они становятся необратимыми без помощи извне». Те-
перь это именуют полиорганной недостаточностью, состав-
ной частью которой является синдром кишечной недоста-
точности, лежащей, в частности, в основе тяжелой клини-
ческой картины этой фазы перитонита.
Детально проблема синдрома кишечной недостаточно-
сти освещена в посвященной этой теме монографии
А.С. Ермолова, Т.С. Поповой, Г.В. Пахомовой, Н.С. Уте-
шена, изданной в 2005 г. Как указано в аннотации, в мо-
нографии отражены основные достижения в области диа-
гностики и лечения синдрома кишечной недостаточности.
В каком бы тяжелом состоянии ни находился больной
с перитонитом, он должен получать полный объем необ-
ходимой помощи, и ни один пациент до самого последнего
момента не должен признаваться безнадежным.
132
Н.Н.Каншин
8.2. Хирургическое лечение местного
гнойного перитонита
Особенности диагностики послеоперационного перито-
нита см. 4.2.1.
Хирургическое вмешательство при местном гнойном пе-
ритоните должно включать в себя устранение источника пе-
ритонита, удаление имеющегося экссудата и паравульнарное
дренирование соответствующего отдела брюшной полости
(желательно двухпросветной силиконовой трубкой ТММК).
Обычно используют тот или иной типичный хирурги-
ческий доступ, который применяют для устранения пато-
логического очага и в отсутствии признаков местного пе-
ритонита (типичные разрезы для аппендэктомии, холеци-
стэктомии).
При обнаружении после вскрытия брюшной полости
при аппендиците разлитого гнойного перитонита необхо-
димо, ушив произведенный аппендикулярный разрез,
произвести срединную лапаротомию.
Широкое применение в хирургии марлевых тампонов
следует признать живучим анахронизмом. Их следует при-
менять, в основном, лишь в тех достаточно редких случа-
ях, когда не удается остановить возникшее кровотечение.
При наличии флегмонозно измененного ложа отростка
или при оставлении неудаленным небольшого фрагмента
распадающегося аппендикса конец двухпросветной дре-
нажной трубки, для исключения его возможного смеще-
ния, следует фиксировать в нужном месте тонким швом.
8.3. Хирургическое лечение разлитого
и тотального гнойного перитонита
(рекомендации молодым хирургам)
При лечении гнойного перитонита главенствующая
роль принадлежит местным лечебным мероприятиям,
а именно — в полном необходимом объеме выполненной
хирургической операции. Весь комплекс современных об-
щих мер: интенсивная инфузионно-трансфузионная тера-
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
133
пня с форсированным диурезом, гемосорбния, лимфо-
сорбция, плазмаферез, гипербарическая оксигенация, ан-
тибактериальная и иммунокоррегирующая терапия и пр.
играет, хотя и чрезвычайно важную, но все-гаки вспомо-
гательную роль и сам по себе, за редким исключением. не
способен привести к выздоровлению.
Хол хирургической операции при разлитом и тоталь-
ном гнойном перитоните складывается из последователь-
ного выполнения ряда составных элементов (этапов) вме-
шательства. К этим этапам следует отнести следующие со-
ставные моменты операции.
I.	Получение свободного доступа ко всем отделам
брюшной полости, вовлеченным в нагноительный
процесс.
2.	Опорожнение и промывание просвета тонкой киш-
ки и желудка спомощыо специального зонда.
3.	Устранение источника перитонита.
4.	Полноценная интраоперационная санация (промы-
вание) брюшной полости.
5.	Рациональное дренирование брюшной полости.
6.	Закрытие лапаротомной раны с использованием
технических приемов, предупреждающих развитие
нагноения и эвентрации.
Рассмотрим особенности выполнения этих элементов
хирургического вмешательства.
1. Хирургический доступ
Напомним слова патриарха гнойной хирургии профес-
сора В.Ф. Войно-Яеенецкого: «Как и где делать разрез? Об
этом много спорили. Антон Шмидт, первый оперировав-
ший в России (I881), сделал разрез от мечевидного отро-
стка до лобка и настаивал на необходимости его, чтобы
исследовать все закоулки брюшной полости и не оставить
где-либо незамеченного гнойника.» («Очерки гнойной хи-
рургии»: Медгиз, 1956, стр. 355).
В последующем предлагались самые разнообразные раз-
резы. включая крестообразные, различные экономные до-
134
Н.Н.Камшин
ступы, локальные подходы к источнику перитонита. Одна-
ко, как это нередко бывает, мнение зачинателя проблемы
первоначально на какой-то период отвергается, но затем по
прошествии многих лет возрождается вновь и в уточненном
виде становится апробированным руководством к действию.
При разлитом и тотальном перитоните наилучшие усло-
вия для санации брюшной полости создает широкая средин-
ная лапаротомия. В то же время необходимость в тотальной
срединной лапаротомии в условиях, создаваемых миоре-
лаксантами, как правило, отсутствует.
При высоком расположении источника перитонита раз-
рез должен начинаться от мечевидного отростка и заходить
на значительное расстояние ниже пупка. При неясном то-
пическом диагнозе операцию начинают со средне-средин-
ной лапаротомии и затем расширяют доступ вверх или вниз.
Если у больного в прошлом уже выполнялась средин-
ная лапаротомия, то первоначально следует проникнуть
в брюшную полость выше или ниже имеющегося рубца,
где, как правило, отсутствует прочное сращение внутрен-
них органов с брюшной стенкой. Затем под контролем
зрения или заведенного в рану пальца, разъединяя сраще-
ния, расширяют доступ до необходимых размеров.
!	2. Опорожнение и промывание просвета кишечника
При разлитом перитоните всегда развивается парез же-
лудочно-кишечного тракта, переходящий в дальнейшем
в паралитическую кишечную непроходимость с перерастя-
жеиием раздутых кишечных петель. В просвете перерастя-
нутого кишечника на фоне стаза, резкого нарушения мик-
роциркуляции в отечной кишечной стенке бурно развива-
ется микрофлора, вызывающая вторичное инфицирование
брюшной полости, бактериемию, токсемию. Таким обра-
зом, при перитоните приходится лечить два наслаиваю-
щихся друг на друга грозных заболевания: сам перитонит
и тяжелую кишечную непроходимость.
Послеоперационный перитонит обычно возникает
у больных, еще не получавших в послеоперационном пе-
^сформированные кишечные свищи и	'-w'chht
риоде достаточно обильное питание, вследствие чего в ки-
шечнике у них нет значительного количества содержимо-
го. Кроме того, вследствие относительно ранней релапаро-
томии (патологический процесс развивается в стационаре
при внимательном наблюдении за больным) перитонит
обычно не носит распространенный характер. Но и в этих
условиях при операции следует стремиться по возможнос-
ти опорожнить тонкую кишку.
Для форсированного интраоперационного опорожнения и
промывания просвета тонкой кишки при перитоните нами
сов-местно с заведующим лабораторией силикона в подмосков-
ных Мытищах (ныне — ЗАО «Медсил») Л.З. Хазеном в конце
70-х годов был разработан специальный широкий (с наружным
диал!етром(М_мм))двухканальный «неприсасывающийся» зонд,
выпускаемыйпдд маркой ЖКС
№33 (рис. 41). На зонд было
получено авторское свидетель-
ство на изобретение.
При релапаротомии по
поводу распространенного
перитонита после удаления
электроотсосом жидкого
гнойного содержимого из
брюшной полости следует
удалить жидкое содержимое
и из растянутых петель тон-
кой кишки (если они не сра-
щены прочно друг с другом).
Достаточная ригидность зон-
да жке-зз позволяет отно-
сительно легко провести его
из желудка через двенадцати-
перстную кишку/до началь-
ного отдела тощеТГ кцшки.)
В дальнейшем, поэтапно сбо-
ривая на длинном зонде киш-
Рис. 41. «Неприсасывающийся» двух-
просветный зонд ЖКС - 33 для фор-
сированного интраоперационного
опорожнения и промывания просвета
тонкой кишки
ку (как при проведении
шнурка иа оконной занавес-
136
Н.Н.каншин
ке), его продвигаюпдо слепой кишки. Такое проведение
зонда облегчают имеющиеся у его конца небольшие круго-
вые утолщения.
В процессе проведения зонда по тонкой кишке осуще-
ствляют аспирацию обычным операционным электроотсо-
сом, подключенным к каналу зонда, не имеющему (!) бо-
ковых отверстий. После опорожнения тонкой кишки по
мере последующего извлечения зонда многократно промы-
вают просвет кишки физиологическим^растворомгПерёд~
завершением операции зонд ЖКС-33 заменяют' более тон-
ким двухпросветным зондом.
При послеоперационном перитоните чаще всего не сле-
дует излишне настойчиво стрёмйтьсяу^
янный декомпрессионный зонд по всей длине гонкой киш-
ки (хотя тот или иной вид декомпрессии кишки крайне не-
обходим). Нужно учитывать, что в отсутствии кишечной
непроходимости упорные попытки провести зонд по ки-
шечнику с высвобождением кишечных петель из инфильт-
рированных сращений способны травмировать кишку, при-
нося значительно больше вреда, чеХТпользы.
Радикальное разъединение спаявшихся кишечных пе-
тель привело бы к инфицированию от контакта с экссуда-
том изолированных сращениями больших поверхностей вис-
церальной брюшины. Эти сращения ограничивают зону
распространения послеоперационного перитонита. Данный
этап операции проводят соответственно имеющейся кон-
кретной ситуации. Санацию брюшной полости осуществля-
ют с тщательными промываниями зон скопления экссудата.
Декомпрессионный зонд (в тех случаях, когда ртсутст-^
вуют указанные выше показания к формированию разгру-
зочной подвесной «бесшовной» энтеростомы на катетере
Пецера) при спаявшихся кишечных петлях в условиях по-
слеоперационного перитонита можно завеста на 30-40 см
за связку Трейца. После операции по зонду осуществляют
постоянную эвакуацию застойного тонкокишечного химу-
са, в значительной степени состоящего из панкреатичес-
кого сока и желчи.
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
137
3.	Устранение источника перитонита
Самой частой причиной развития разлитого гнойного
перитонита является нарушение целостности кишечной
стенки, то есть несформированные кишечные свищи, от-
крывающиеся в брюшную полость. Различные варианты
хирургической тактики при устранении этих источников
перитонита описаны нами в предыдущих разделах книги.
4.	Санация (промывание) брюшной полости
К настоящему времени интраоперационное промывание
брюшной полости при разлитом гнойном перитоните стало
(общепризнанным) мероприятием. Для этой цели предложены
разнбббразнбпГсостава стерильные растворы с добавлением
антибиотиков и антисептиков. Обычно указывают, что для
полноценного промывания брюшной полости требуется
8-10 литров раствора и более. Однако при таких объемах
«лечебных» промывных растворов, быстро удаляемых из
брюшной полости, неоправданно расходуется большое ко-
личество дорогостоящих «добавок», кратковременный кон-
такт которых с брюшиной практически не имеет никакого
значения. Противомикробное действие антибиотиков и ан-
тисептиков, входящих в состав раствора, в этих случаях про-
является, в основном, уже в системе городской канализации.
Вместе с тем, в очень многих операционных блоках
в достаточных количествах отсутствует даже обычный сте-
рильный физиологический раствор. На самом деле отече-
ственные практические хирурга редко расходуют больше
2-2,5 литров (4-5 флаконов) раствора, записывая в про-
токоле операции, что «брюшная полость промыта в конце
операции большим количеством раствора фурациллина».
Санация брюшины при этом оказывается недостаточной.
При разлитом гнойном перитоните, особенно каловом,
брюшная полость предельно загрязнена. Мы настаиваем, что
в таких экстремальных условиях, когда отсутствуют стериль-
ные растворы для промывания брюшной полости, следует
пользоваться обычной водопроводной водой, обеззараженной
кипячением. Если при экстренной операции не остается вре-
138
Н.Н.Каншин
мени на кипячение воды с ее последующим охлаждением до
температуры тела, следует использовать необеззараженную
воду, подогрев ее до необходимой температуры добавлением
кипятка. К воде целесообразно добавлять расчетное количе-
ство гипертонического раствора хлористого натрия для полу-
чения слабо выраженного осмотического эффекта.
После тщательного обильного промывания брюшной
полости водопроводной водой (с возможно более полным
удалением пластов фибрина) в качестве последних порций
нужно использовать тот или иной стерильный раствор, в ча-
стности 0,06% раствор гипохлорида натрия.
Вопрос о промывании брюшины простой водопровод-
ной водой не нов. Еще с середины позапрошлого столетия
(в 70-х годах XIX века) английский гинеколог Лаусон
Тэйт (Lawson Tait) промывал при внутрибрюшных опера-
циях брюшную полость и лапаротомную рану обычной во-
допроводной водой, слегка подогревая ее добавлением ки-
пятка. При 139 внутрибрюшных гинекологических опера-
циях без использования каких-либо дополнительных при-
емов антисептики и асептики (за исключением промыва-
ния хирургических инструментов во время операции
в проточной водопроводной! воде) он не имел ни одного
летального исхода. Таким образом, простая водопровод-
ная вода ни только не причинила какого-либо вреда, но.
наоборот, обеспечила прекрасный асептический эффект.
Л.Л. Левшин (1888). комментируя результаты Лаусона
Тэйта, подчеркивал, что тот оперировал в далеко не иде-
альных условиях непосредственно в комнатах, где лежали
больные, в маленькой частной больничке, размещавшейся
возле фабричного квартала Бирменгема.
Мы столь подробно остановились на этом вопросе, так
как неоднократно видели недоумение и даже испуг на лицах
хирургов, которым советовали отмыть брюшную полость от
калового содержимого московской водопроводной водой.
Между прочим, как указывает В.Я Шлапоберский
(1958), — «Первая лапаротомия при поставленном диагнозе
перитонита была произведена Л. Тэйтом в 1879 г. с благопо-
лучным результатом». Это было за 2 года до выполнения
А.И. Шмидтом в Росссии второй в мире подобной операции.
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
139
5.	Дренирование брюшной полости
Мы по являемся сторонниками ни истинного откры-
того веления брюшной полости при перитоните, ни обяза-
тельных «запрограммированных» лапаротомий, считая, что
в большинстве случаев вполне достаточным оказывается
принудительная эвакуация образующегося экссудата по
адекватно установленным в брюшной полости, аспираци-
онно-промывным дредщ^кам. В дополнение к основным
дренажам, устанавливаемым при лечении ^сформирован-
ных кишечных свищей (см. соответствующие разделы),
при разлитом гнойном перитоните считаем необходимым
проводить неприсасывающиеся трубки той или иной кон-
струкции вдоль латеральных каналов} Слева такая непри-
сасывающаяся трубка может идти вверх до поддиафраг-
мального пространства, справа — опускаться в малый таз.
Дополнительные дренажи могут быть установлены также
в местах наибольшего скопления гноя (рис. 42).
Разочарование многих хирургов в дренировании
брюшной полости при перитоните связано, на наш взгляд,
в основном, сСшспользо^^	трубок со
спонтанным отроком по ним.)Такие трубки быстро заку-
пориваются и превращаются лишь в инородные тела. В то
же время, грамотное (при
предельно добросовест-
ном круглосуточном ухо-
де!) применение хотя бы
только Удвух11росветных
трубок ТMTMKj({Глаже со
спонтанным оттоком по
ним, но с периодическим
введением но тонкому
каналу промывного рас-
твора!) дает возможность
11 оддерж и вать проходи -
мость дренажей и без ак-
тивной аспирации.
Рис. 42. Возможное расположение дре-
нажных аспирационно-промывных трубок
при тяжелом разлитом перитоните
140
Н.Н.Каншин

В наиболее ответственные зоны, как уже указано, мы
устанавливаем ^неприсасывающиеся двух просвети ые труб^
ки Чаффина ;(:1и5оП1ромышленного изготовления, либо
кустарные) или сквозные перфорированные силиконовые
дренажи.и проводим постоянную аспирацию с капельным
вливанием и подсосом воздуха.
Именно такое дренирование с принудительной эваку-
ацией экссудата позволяет не прибегать к широкому ис-
пользованию «программируемых» релапаротомий, расши-
рение показаний к которым оправданы лишь в хирургии
военного времени, когда требуется максимальная стандар-
тизация тактики без трудоемкого ухода в послеоперацион-
ном периоде.
6.	Ушивание лапаротомной раны
Тот или иной вариант завершающего этапа операции
во многом зависит от локальных условий у каждого кон-
кретного больного, личного опыта хирурга и его клиниче-
ской школы.
В случаях, когда в условиях перитонита состояние
брюшной полости и ее рациональное дренирование позво-
ляют зашить лапаратомную рану (без планирования сана-
ционной релапаротомии), мы предпочитаем, прикрыв ки-
шечные петли большим сальником, помещать вдоль всей
раны сквозную перфорированную дренажную трубку для
осуществления по ней постоянных аспирации с промыва-
нием в послеоперационном периоде. Не ушивая брюши-
ну(!), наложить поверх сквозной трубки швы (монофила-
ментной нитью) раздельно на мышечно-апоневротичес-
кий слой и на кожу с подкожной клетчаткой.
В условиях инфицированной брюшной полости надох
жение швов на брюшину и затем на мышечно-апоневРОг.
тический слой, как это делается при «чистых» внутри-
брюшных операциях, способно приводить к развитию на-
гноения в инфицированной и разобщенной с ррюшной_
полостью предбрюшинной клетчатке, которая несравнен-
но хуже справляется с инфекцией, чем брюшина. Нагно-
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит	^41
ение, возникшее в изолированной предбрюшинной клет-
чатке, затем распространяется на мышечно-апоневротиче-
ский слой и подкожную клетчатку,
При тяжелом распространенном гнойном перитоните ис-
пользуем другой, менее привычный для хирургов, способ
зашивания лапаротомной раны.
Нами предложен и после успешной клинической ап-
робации затишен авторским свидетельством (№ 950337,
приоритет от 9 декабря 19X0 г) способ лечения нагноив-
шихся ран различной глубины и локализации, заключаю-
щийся в герметичном зашивании изолированно только
кожных краев раны над сквозным перфорированным дре-
нажом (превращая гнойную рану в подобие дренирован-
ного абсцесса) с последующим проведением аспирацион-
но-промывного лечения. Убедившись в высокой эффек-
тивности данного способа при лечении гнойных ран мяг-
ких тканей, мы с 1979 г. стали применять его и в лечении
тяжелого гнойного перитонита (Авт. свид. № 1050683,
приоритет от 11 фсвр. 1982 г.).
Описанный в авторском свидетельстве метод предусма-
тривает наложение при перитоните изолированно на кож-
ные края лапаротомной раны швов длинными нитями, фик-
сируемыми после сведения раны вместо узлов резиновыми
турникетами. Временное удаление турникетов и разведение
кожной раны без удаления длинных нитей позволяет, как
указано в авторском свидетельстве, — «в течение 1-5 дней
послеоперационного периода осуществлять мануальное про-
мывание брюшной полости до исчезновения фибринозно-гной-
ного экссудата». Однако при практическом использовании
метода мы отказались от длинных нитей и стали зашивать
кожную рану обычными узловыми швами, которые легко
удалить при осуществлении санационной релапаротомии.
Впервые наложение швов изолированно только на кожу
над сквозным перфорированным аспирационно-промыв-
ным дренажом было использовано нами в 1979 г. в одном из
московских военных госпиталей у 74-летнего больного с тя-
желым тотальным каловым перитонитом, обусловленным
супрастенотическим (над стенозирующей опухолью сигмо-
142
Н.Н.Каншин
видной кишки) разрывом кишки и поступлением в брюш-
ную полость большого количества жидких каловых масс.
Сигмовидная кишка с опухолью и зоной разрыва была ре-
зецирована, сформирована колостома. Брюшная полость
многократно тщательно промыта и дренирована двухканаль-
ными силиконовыми трубками. Наступило выздоровление.
Зашитая только кожными швами над сквозным про-
дольным дренажом лапаротомная рана зажила по типу
первичного натяжения.
Наблюдение более подробно описано в нашей моно-
графии «Закрытое аспирационно-промывное лечение на-
гноительных процессов» (1993, стр. 104-106).
Там же мы отмечали: «Повышенное внутрибрюшное
давление крайне отрицательно при перитоните влияет на
микроциркуляцию в воспаленной кишечной стенке, уси-
ливает кардиореспираторные расстройства из-за оттесне-
ния диафрагмы в сторону грудной полости и из-за сдавле-
ния нижней полой вены».
Зашивание при гнойном перитоните изолированно толь-
ко кожи не приводит к столь значительному повышению вну-
трибрюшного давления, как зашивание всех слоев брюшной
стенки, и дает (в сравнении с «классическим» закрытием ла-
паротомной раны) ощутимый положительный клинический
эффект. Это отмечается анестезиологом уже в период вы-
ведения больного из наркоза. Облегченно протекает и весь
дальнейший послеоперационный период.
Применение разработанной методики стало возмож-
ным благодаря использованию аспирационно-промывного
лечения. Аспирашюно-промывную дренажную трубку раз-
мещаем вдоль всей лапаротомной раны. Имеющимся
у больного большим сальником предварительно отгоражи^
ваем от раны кишечные петли.	1
Если кожные покровы у больного недостаточно по!
движны по отношению к мышечно-апоневротическом!
слою (слабое развитие жировой клетчатки), то произво-
дим их частичную мобилизацию вдоль всей раны с тща-
тельным гемостазом. Это еще больше увеличивает диастаз
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
143
прямых мыши живота, и, соответственно, объем брюш-
ной полости.
Отделение жировой клетчатки вместе с кожей от пе-
редней поверхности мышечно-апоневротического слоя
легко и фактически бескровно осуществляется с помощью
электрокоагулятора в режиме резания. Результатом его
становиться возможность свести кожные края раны швами
без какого-либо ощутимого натяжения.
Примечательно, что у некоторых из наших больных
молодого возраста с наложением при тяжелом гнойном
перитоните швов изолировано только на кожу после вы-
здоровления в дальнейшем даже не формировалась выра-
женная послеоперационная грыжа, а отмечался лишь диа-
стаз прямых мыши живота, достигающий иногда ширины
5-6 см.
В тех же случаях, когда формируется послеоперационная
грыжа, ее значительно проще устранить, чем послеопераци-
онную грыжу с «разрушенными'» (вследствие прорезывания
широких натяжных швов в условиях нагноения) прямыми
мышцами.
Еше раз подчеркиваем, что при бесперебойно функци-
онирующем продольном аспирационно-промывном дренаже
срединная рана, герметично ушитая только за счет кожи,
хорошо заживает, причем внешне чаще всего по типу пер-
вичного натяжения. При нарушении в послеоперационном
периоде в том или ином участке герметичности швов на-
кладываем под местной анестезией дополнительные швы.
Мы сообщили о данном способе, в частности, в 1986 г.
в докладе (совместном с рядом наших сотрудников) на
XXXI Всесоюзном съезде хирургов, проходившем в г. Таш-
кенте «с международным участием». Одновременно были
опубликованы достаточно подробные тезисы доклада.
В 1990 г Lorimier с соавторами сообщили об успешном ис-
пользовании ими такого же метода у 56 больных (ссылки
на наши работы у данных авторов отсутствуют).
144
Н.Н.Каншин
Лапаростомия
В отечественной литературе при использовании «про-
граммируемых» релапаротомий при перитоните утвердил-
ся термин «лапаростомия». В то же время, даже при нало-
жении застежки-молнии неправильно говорить о стоме
или стомии, так как это «ушитая стома». Термин следова-
ло бы сохранить лишь за методом истинного открытого ве-
дения брюшной полости, при котором, действительно,
временно создается лапаростома.
Программируемая релапаротомия, выполненная без
острой клинической необходимости, небезразлична для
больного, как и любая дополнительная травма.
Метод «открытого живота» (лапаростома) с массивным
тампонированием марлей был предложен в конце XIX ве-
ка Микуличем, но в дальнейшем не получил широкого рас-
пространения вплоть до второй половины XX столетия.
Вместе с тем, как отметили, в частности, Levi с соав-
торами (1981), методы открытого ведения живота (которы-
ми они широко пользовались в 1969-1976 годах) сущест-
венно облегчают состояние больного в первые дни после
операции, но не столь существенно сказываются на коли-
честве выздоравливающих.
Многие авторы в настоящее время объединяют под
термином «лапаростомия» неодинаковые методики, вклю-
чая в это понятие также и способы с временным зашива-
нием лапаротомией раны, что, строго говоря, не является
«стомой». Суммируя данные большой серии работ, посвя-
щенных лечению перитонита, В.К. Гостишевс соавторами
(1992) пишут о «лапаростомии»: «Сущностьметода заклю-
чается в том, что после лапаротомии брюшная полость не
зашивается либо ушивается, но временными швами». j
Отечественные хирурги нередко прибегают к временной
«истинной» лапаростомии в целях периодического осуществ-
ления санации брюшной полости. Однако при использова-
нии в лечебных целях «истинной лапаростомы» (без времен-
ного ее зашивания), ни мазевые тампоны, ни синтетическая
сетка, ни полиуретановая губка, ни разнообразные пленоч-
ные конструкции не избавляют больных от реальной опас-
ности развития кишечных свищей.
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
145
Клиническое значение повышенного внутрибрюшного
давления
В журнале «Хирургия» (2003г., №12) опубликован со-
ставленный М.М. Абакумовым и А.Н. Скляром обзор ли-
тературы по «синдрому высокого внутрибрюшного давления
в хирургической практике», основанный на анализе И5 за-
рубежных работ, большинство из которых, за очень ред-
ким исключением, относится к 90-м годам прошлого сто-
летия и к первым годам текущего века. Подчеркнуто, что
хотя негативные последствия высокого внутрибрюшного
давления хорошо известны отечественным хирургам, од-
нако специальные исследования, посвященные этой про-
блеме, в России отсутствуют.
Мы также при зашивании лапаротомной раны только
за счет кожи нс занимались изучением цифровых значений
внутрибрюшного давления и подходили к этой проблеме
чисто эмпирически, «на ощупь».
Пусковым механизмом, ведущим к развитию «синдро-
ма высокого внутрибрюшного давления» — ВВД (обозна-
чаемого в зарубежной литературе как Abdominal compart-
ment syndrome), служит значительное повышение давле-
ния в брюшной полости. В итоге развертывается картина
тяжелой полиорганной недостаточности.
Вместе с тем применяемая нами при тяжелом распростра-
ненном перитоните методика зашивания лапаротомной раны
изолированно только за счет кожи предупреждает развитие
синдрома ВВД.
, В 2003 году (уже после составления М.М. Абакумовым
й А.Н. Скляром обзора литературы) в Москве была изда-
ла монография А.П. Чадаева и А.И. Хрипуна «Перитонит
и внутрибрюшное давление. Патогенетические аспекты. Ди-
агностика и лечебная тактика», в которой эта проблема
рассмотрена достаточно широко с приведением данных
собственных исследований в эксперименте и в клинике.
Нс пересказывая содержание монографии, настоятель-
но рекомендуем хирургам, занимающимся лечением пе-
ритонита, ознакомиться с этим серьезным эксперимен-
тально-клиническим научным трудом.
146
Н.Н.Каншин
Для измерения внутрибрюшного давления авторами
монографии была сконструирована специальная система
с фиксированным на катетере небольшим резиновым бал-
лоном и присоединенным к наружному концу катетера
переходником с резиновой мембраной. Всю эту систему
заполняли дистиллированной водой и регистрировали пе-
редающееся на мембрану давление.
Вместе с тем, Kron, Harman, Nolan (1984) предложили
успешно испытанный затем рядом зарубежных авторов ме-
тод регистрации давления в опорожненном мочевом пузы-
ре (с помощью катетера Фолея) как весьма точный и бе-
зопасный способ определения внутрибрюшного давления.
Несомненно, что на сегодняшний день практические
хирурги при тяжелом распространенном гнойном перито-
ните вполне могут обходиться без точного определения
внутрибрюшного давления, просто прибегая при данной
патологии к «декомпрессивному» закрытию лапаротомной
раны, оценивая при этом степень создающегося натяже-
ния кожных краев. Еще раз напоминаем, что предложен-
ный нами способ такого зашивания в большинстве случа-
ев оказывается достаточно эффективным.
Существенное значение также и для снижения внутри-
брюшного давления имеет длительная интубация тонкой
кишки. Нам импонирует вполне обоснованное (совпадаю-
щее с нашим указанным выше представлением) мнение
А.П. Чадаева и А.Н. Хрипуна, что с учетом значительной
травматичности процедуры интубации тонкой кишки, «де-
компрессивное» ушивание операционной раны позволяет
ограничить уровень заведения интестинального зонда 40 сан-
тиметрами от связки Трейца.
При перитоните именно самый верхний отдел тощей
кишки больше всего нуждается в длительной декомпрессии,
так как кроме собственной воспалительной транссудации
в него поступает дуоденальный химус с желчью и панкреа-
тическим соком. При спаечной тонкокишечной непроходимо-
сти применяемое в институте им. Н.В. Склифосовского дли-
тельное аспирационно-промывное дренирование изолированно
только самого верхнего отдела тощей кишки дает высокий
лечебный эффект.
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
147
Тотальная интубация тонкой кишки наиболее показана
„пи операции ио поводу спаечной кишечной непроходи-
мости. причем с целью «шинирования», заменяющего по-
пулярную в свое время операцию Нобля.
Однако у достаточно истощенных больных, подверг-
нутых релапаротомии в условиях нагноившейся лапаро-
томной раны, существует опасность нарушения герметич-
ности кожных швов, наложенных над сквозным аспираци-
онно-промывным дренажом. Дренирование при этом те-
ряет эффективность, вследствие чего начинают прорезы-
ваться соседние швы и могут обнажиться предлежащие
кишечные петли.
Для предупреждения этого осложнения (как и для его
устранения!) в отдельных случаях целесообразно исполь-
зовать спицы Киршнера, устанавливаемые в подкожной
клетчатке с обеих сторон вдоль всей ушиваемой раны. При
проведении спиц их в нескольких местах выкалывают на
поверхность кожи («ныряющие спицы»). Под эти симмет-
рично расположенные небольшие наружные участки спиц
проводят прочные нити и стягивают ими спицы по на-
правлению друг к другу. Это полностью устраняет натяже-
ние кожных краев, соединенных герметичными швами,
способствуя беспрепятственному заживлению.
148
Н.Н.Каншин
ПЕРИОДЕ*6 8 ПОСЛ6°ПЕРАЦИОННОМ
ванными сложными абсцессами брюшной „о,осте X
нированнои забрюшинной флегмоной необхшимо „Т
зумных пределах использовать асе современные «X
ния медицины, направленные на борьбе с инфекцией
интоксикацией и возникающими серьезными нарушению
ми гомеостаза. Вопросы такой интенсивной общей тера-
пии перитонита подробно освещены в специальной меди-
цинской литературе.
Среди местных лечебных мероприятий существенную
роль, как и при любых гнойно-полостных процессах, мы
отводим принудительной эвакуации образующегося экссудата.
Целесообразно периодическое введение по дренажам рас-
твора антибиотиков, который аспирируют после достаточно
длительной экспозиции. Одно из таких вливаний можно
дополнить добавлением водорастворимого контраста для
последующего рентгенологического контроля эффективно-
сти аспирации.
При желании по аспирационно-промывным дренажам
можно проводить промывание специальными растворами
по типу брюшного диализа.
Что касается программируемых санаций брюшной поло-
сти и лапаростомии, то чрезмерное увлечение ими хирургов
постепенно должно проходить.
Рассматриваемый нами в данном труде гнойный пери-
тонит, взаимосвязанный с ^сформированными кише™ы*
ми свищами, за редким исключением является после* ‘
ииошшм. Послеоперационному перитоннзу. ик
шей проблеме абдоминальной хирургии.,‘
доклад НА. Ефименко на пленуме Намного Совета
Несформированние кишечные сейше и шейные першей
рургии РАМН 16 декабря 1998 г. На основе этого доклада
и развернувшихся по нему прениям приняты решения пле-
нума, в которых указано: «Основным и единственным пока-
занием к проведению программной санации является невоз-
можность выполнения полноценного лаважа брюшной полос-
ти во время релапаротомии и в послеоперационном периоде».
Санационная релапаротомия всегда оказывается для
больного весьма тяжелой дополнительной нагрузкой, тре-
бующей после ее выполнения существенного усиления
интенсивной терапии. В своей докторской диссертации,
посвященной послеоперационному перитониту,
Н.А. Ефименко (1995) среди противопоказаний к «лапа-
ростомии» называет отсутствие в стационаре возможности
применения методов экстракорпоральной детоксикации.
Контроль за бесперебойным функционированием ап-
спирационно-промывных систем (см. раздел 3.5.2.) при
добросовестном отношении к своим обязанностям меди-
цинского персонала легко удается осуществлять в услови-
ях любого хирургического стационара.
Дренажные трубки из брюшной полости поочередно
удаляют, когда оттекающая по ним промывная жидкость
становится прозрачной, без всякой примеси экссудата.
Если же после операции, несмотря на проводимое
аспирационно-промывное лечение, сохраняются признаки
тяжелой интоксикации, тахикардия, парез кишечника, от-
сутствуют положительные сдвиги в анализах крови, то сле-
дует произвести релапаротомию для дополнительной сана-
ции брюшной полости. Предварительно следует произвести
обзорную рентгенографию и ультразвуковое исследование,
а в сомнительных случаях ~ компьютерную томографию.
При санационной релапаротомии, осуществив необхо-
димые манипуляции, проверив проходимость имеющихся
дренажей и установив в случае необходимости дополни-
тельные дренажные трубки, вновь закрывают брюшную
полость. Еще раз напоминаем, что после санационной ре-
лапаротомии временно усиливается интоксикация, требу-
ющая, как это четко указано в диссертации Н.А. Ефимен-
ко, усиления детоксикационной терапии (плазмаферез).
150
Н.Н.Каншин
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
По проблеме лечения несформированных кишечных
свищей в специальной литературе, в отличие от свишей
сформированных, отсутствуют четко разработанные реко-
мендации, учитывающие различные варианты этой много-
ликой патологии. Наша книга, иллюстрированная много-
численными клиническими примерами и рисунками, в ка-
кой-то степени восполняет этот пробел.
Хотя несформированные кишечные свиши в работе
хирургов наблюдаются относительно редко, однако каж-
дый случай их возникновения, как правило, заставляет мо-
билизовать силы всего хирургического отделения и погло-
щает значительные материальные ресурсы, нередко отни-
мая их у остальных пациентов. К сожалению, эти затраты
весьма часто, особенно при отсутствии достаточного опы-
та у хирургов, не приводят к успеху и больной погибает.
Поэтому, помимо стремления к успешному лечению
несформированных кишечных свищей, еще более важной
задачей является успешное предупреждение их развития,
их профилактика. Она затрагивает многие стороны работы
хирурга, включая высокое качество предоперационной
и интраоперационной диагностики, предоперационной
подготовки, выбор наиболее рационального в каждом
конкретном наблюдении типа операции.
При участившихся в настоящее время огнестрельных
и ножевых ранениях брюшной полости нередкой причи-
ной развития рассматриваемой патологии является непла-
номерная, недостаточно тщательно осуществляемая при
операции ревизия, при которой выявленная «основная»
травма отвлекает внимание хирурга от поисков возмож-
ных дополнительных повреждений. Нам неоднократно
приходилось консультировать подобных пострадавших
и заниматься их трудоемким лечением, в то время как сво-
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
151
пос иконка полного диагноза явилась бы дей-
Т^щчтфгоактнкой возникновения несформнрмван-
^Хечното свиша, обычно осложняющегося в таких
^нтонитом и забрюшинной фдег.монои.
значение как при плановых. гак и при экс-
ггентдх^^пиях. имеет деликатное отношение к тка-
отсутствие торопливости, погони за максимально
«Г^ным сокращением продолжительности операции.
SefcHHO это относится к наложению кишечных швов,
фазирование анастомозов необходимо выполнять юве-
лирно.
Результаты операций значительно улучшает испатьзо-
современных тонких атравматических и- ’ с тонкими
-'.’мерными нитями.
В случае возникновения несформированного кишеч-
ного свиша рекомендуем внимательно ознакомиться с на-
шей книгой. Питаем надежду, что она будет способство-
вать спасению жизни какого-то числа пациентов, и будет
стимулировать разумную изобретагельность хирургов, час-
то весьма необходимую при лечении несформированных
кишечных свишей.
НН Каншим
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1	Абакумов М.М Механическ и.
Автореф. дис дою. мел. наук - Москв? |"17’',рсжлсн,‘я «иигенода. -
2.	Абакумов ^СМ., Владимирова 7с с ,г
выключении дненадшнипепснюй	способ временной)
М.М Владимирова 1..С. //М.рургии - с
..
литературы) /Абакумов ММ См ня 77 X "РаК,ИК<;
t? С 66-72	А л ХирурИ1Я ' М)3, ' №
4.	Голоборо П.ко НК Ди.иноиика и хирургическое лечение
закрытых повреждений и ранении живота при полвтравме Авгореф
дис, докт. мед. наук. - Харьков. 1986.	' '
S.	Гостищев В.К.. Сажин В.П . Авдовсико АЛ. Нсришнт /
Гостмшев В.к. и др. - М : Мединина 1942, 223 с.
6.	Ермолов А.С. О течении кишечной интубации при лечении
тин коки шеч ной непроходимости / Ермолов АС . Лебедев А.Г., Утешен
Н.С //в khhic: На тоеюнальнан инпбапия в неотложной хирурги:
материалы городскою семинара, Москва; - М,. 2003. - С. 11-16.
7,	Ермолов А.С. Синдром кишечной недостаточности в
неотложной абдоминальной хмрурти / Ермолов А.С. Попова Т.С,
Пахомова ГВ., Утешен Н.С. М., 2(ЮЗ. - 460 с
8.	Ефименко Н.А. Послеоперационный перитонит. - Автореф. дис.
докт. мед. наук. - Москва, 1995. - 26 с.
9.	Каншин Н Н. Лечение перфораций пишевола и гнойного
медиастинита / н khhic: Хирургическое и комбинированное лечение
заболеваний желудка н пищевода. - Томск. 1973. - С. 55-57.
10.	Каншин И Н Профилактика и лечение {войною медиастинит
/ Каншин Н.Н.. Абакумов М М.. Шербагснко М К. // Вестник
хирургии. — 1973. ~ № 3. - С. 103-108.
’ll Каншин НН Лечение шинников меюдом прогочво-
фракнионного промывания с Ати.е и.иш, аспиргшией / Каншин Н.И..
Абакумов М.М. И Вестник хирургии. - 1974.	№11.	• •• •
12	™'“ -.......jrT’TuSS'4STS5.
Максимов Ю.М.. Малюшко ,\ И. - А. с. N? 82703 .	)
№ '?3 Сшкоб лечения нагноившихся ран / Каншин Н.Н. - А. с. №
950337; опубл. 19X2. Ьюл. № 30.
Несформированные книжные свищи и гнойный перегони,
153
14.	Каншин Н.Н. Принципиальные вопросы оперативной тактики
при остром гнойном перитоните / Каншин Н.Н., Николаев А.В.,
Шрамко Л.У. и др. Ц Тез. докл. и сообш.: XXXI Всесоюзный съезд
хирургов, Ташкент, УзССР, 1986. - М.: Мединина, 1986. — С. 39-40.
15.	Каншин Н.Н. Закрытое аспирационно-промывное лечение
нагноительных процессов / Каншин Н.Н. - Москва, 1993. — 130 с.
16.	Каншин Н.Н. Несформированные кишечные свищи и гнойный
перитонит / Каншин Н.Н. - Москва. 1999. - 114 с,
17.	Каншин Н.Н. Хирургическое лечение послеоперационного
перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов (лекция
для молодых хирургов) / Каншин Н.Н. — М.: Профиль, 2004. — 64 с.
18.	Кузин Н.М. / Кузин Н.М., Шкроб О.С., Успенский Л.В. //
Хирургия. ~ 1992. -№ 3. - С. 40-43.
19.	Львов А.Н. Лечение гнойных ран методом активной аспирации
и орошения / Львов А.Н. // Тр. Кишсневского гос. мед. ин-та. - 1949.
-Т. 1.-С. 252-271.
20.	Пермяков Н.К. Заживление компрессионных анастомозов
толстой кишки / Пермяков Н.К., Каншин Н.Н., Хамидов А.И.,
Яковлев С,И. // Хирургия. - 1982. - № 10. — С. 38—42.
21.	Погодина А.Н. Метод герметичного дренирования средостения
с аспирацией и промыванием в комплексном лечении медиастинита. —
Автореф. лис. канд. мед наук. - Москва, 1982.
22.	Погодина А.Н. Клиника, диагностика и лечение повреждений
пищевода и их последствий. - Автореф. дис.докт. мед. наук. — Москва,
1989.
23.	Русанов А.А. Перфорация пищевода при бужировании /
Русанов А.А.. Русанова Н.И. // Хирургия. - 1976. — № 7. — С. 42—47.
24.	Симонян К.С. Перитонит / Симонян К.С. — М.:
Медицина,1971.
25.	Шалимов С.А. / Шалимов С.А., Лифшиц Ю.З., Чмель Б.В. и др.
// Клин. Хирургия. - 1989. - № 4, - С. 44-47.
26.	Chaffin R.C. Suction Drainage Erain Surgery / Chaffin R.C. // J.
Int. Coll. Surg. - 1948. V. 11, N 4. - P. 649-658.
27.	Levi E. Lacjuverturc cutance abdominale sans traction / Levi E.,
Parc R., Cugnec P.H. et all //Ann. chir. - 1981. - V. 35, N 2. - P. 99—101.
28.	Lorimier G. Fermcture cutance des peritonites / Lorimier G., Morel
B.< Georgeacakis C. ct all // J. Chir. - 1990. V. 127, N 1. - P. 35-37.
29.	Mann W. Zur Thcrapie dcr Bcgleitmcdiastinitis nach cervicalen
Oesophagusperforation / Mann W., Munkcr G. // NHO. - 1975. V. 23, N
IL - P. 355-357.
30.	Tait L. Method of Cleansing the Peritoncus /Tait G. // Brit.
Gynecol. J. - 1887 - 1888. V. 3. - P. 185-196.
31.	Willcncgger H. Die antibaktcriale Spuldrainage chirurgisher Infek-
tionen / Willentgger H., Roth W. // Dtsch. med. Wschr. - 1962. V. 87, N
30. - S. 1485-1492.
154
Н.Н.Каншин
СОДЕРЖАНИЕ
Введение.........................................   3
1.	Определение понятия «свиш»; краткая история изучения
кишечных свишей; классификация ...................  5
2.	Некоторые возможности снижения частоты
несостоятельности кишечных швов и послеоперационного
перитонита.......................................-.11
3.	Общие сведения о несформированных кишечных свищах,
их диагностике и методах лечения .................18
3.1.	Определение понятия «^сформированный
кишечный свищ» ..................................18
3.2.	Общие принципы диагностики несформированных
кишечных свищей..................................19
3.3.	Общие принципы лечения наружных
несформированных кишечных свишей ................20
3.4.	Бестампонное аспирационно-промывное лечение
в гнойной хирургии...............................28
3.5.	Оборудование, применяемое при закрытом
аспирационно-промывном методе лечения
нагноительных процессов и несформированных
кишечных свищей, методики формирования
лечебных кишечных свищей в условиях перитонита ... 37
3.5.1.	Специальные дренажные трубки...........37
3.5.2.	Контроль за аспирационно-промывной
системой .....................................45
3,5.3.	Оценка эффективности
аспирационно-промывного лечения................47
3,5.4.	«Компрессионная» подвесная энтеростомия
в условиях гнойного перитонита.................49
3.5,5,	Бесшовное выведение концевых кишечных стом
при сформированных кишечных свищах
в условиях перитонита....................53
4.	Несформированные свищи тонкой кишки.............57
4.1.	Несформированные свищи двенадцатиперстной
кишки (профилактика и лечение) ..................57
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит	155
4.1.L	Причины возникновения дуоденальных свищей ... 57
4.1.2.	^сформированные свищи как следствие
несостоятельности культи двенадцатиперстной
кишки («концевые» свищи)......................57
4.1.3.	Боковые свищи двенадцатиперстной кишки .... 64
4.1.4.	^сформированные дуоденальные свищи как
следствие эндоскопической
папиллосфинктеротомии.......................68
4.2.	^сформированные свищи как следствие
несостоятельности анастомозов тонкой кишки......72
4.2,1.	Особенности диагностики . ................72
4.2.2.	Несостоятельность швов пищеводно-кишечного
анастомоза......................................74
4.2.3.	Несостоятельность желудочно-кишечного
анастомоза после дистальной резекции желудка. . . 78
4.2.4.	Несостоятельность высоких энтеро-энтеро
анастомозов......................................83
4.2.5.	Несостоятельность низких тонкокишечных
анастомозов......................................89
4.2.6.	Перфорационные тонкокишечные свищи,
открывающиеся в свободную брюшную полость . . 90
4.2.7.	Тонкокишечные свищи в гнойной ране на
эвентрированных кишечных петлях...................94
4.2.8	множественные и смешанные кишечные свищи 109
5.	^сформированные свищи ободочной кишки.............114
£ Кишечные свищи, открывающиеся в абсцессы брюшной
полости............................................122
7,	Краткие сведения о сформированных кишечных свищах . . 125
8.	Наш подход к местному лечению гнойного перитонита. . . 131
8.1.	Классификация гнойного перитонита.............131
8.2.	Хирургическое лечение местного гнойного
перитонита........................................133
8.3.	Хирургическое лечение разлитого и тотального
гнойного перитонита...............................133
1.	Хирургический доступ...........................134
2.	Опорожнение и промывание просвета кишечника . 135
3.	Устранение источника перитонита................138
4.	Санация (промывание) брюшной	полости..........138
5.	Дренирование брюшной полости...................140
6,	Ушивание лапаротомной раны...................141
156	Н.Н.Каншин
Лапаростомия ..................................145
Клиническое значение повышенного внутрибрюшного
давления ..................................... 146
9,	Лечение в послеоперационном периоде ..........149
Заключение ......................................151
Список основной литературы..............  ........	153
Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит
157
Каншин Николай Николаевич
Несформированные кишечные свищи
и гнойный перитонит
(хирургическое лечение)
Подписано в печать 23.04.2007. Формат бО^ЯО1/^
Бумага офсетная. Уел, печ. л. 10,0
Тираж 1000 экз.
Издательство «ПРОФИЛЬ»
129226, Москва, ул. Сельскохозяйственная, д. 17,
корп. 4, оф. 301
Отпечатано в ОАО «Типография «Новости»,
105005 Москва, ул. Фр. Энгельса, д. 46