Инфекции в хирургии - Гостищев В.К.

Автор: Гостищев В.К.
Теги: медицина хирургия
Год: 2007
Похожие
Острый аппендицит у детей
Топографическая анатомия и оперативная хирургия Т.1
Основы челюстно-лицевой хирургии
Общая хирургия. Учебник для вузов
Текст
                    В.К. Гостищев
ИНФЕКЦИИ
В ХИРУРГИИ
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ
ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА
«ГЭОТАР-Медиа»

\
/
- Ф Jvfedical ток
Портал бесплатной медицинской литературы
MedWedi.ru
Уважаемый читатель!
Если вы скопируете данный файл. Вы должны незамедлительно удалить его
сразу после ознакомления с содержанием.
Копируя и сохраняя его Вы принимаете на себя всю ответственность,
согласно действующему международному законодательству.
Все авторские права на данный файл сохраняются за правообладателем.
Любое коммерческое и иное использование кроме предварительного
ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует никакой коммерческой
выгоды.
Но такие документы способствуют быстрейшему профессиональному и
духовному росту читателей и являются рекламой бумажных изданий
таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем. Если Вы являетесь
автором данного документа и хотите
дополнить его или изменить, уточнить реквизиты автора или опубликовать
другие документы, пожалуйста свяжитесь с нами - мы будем рады услышать
ваши пожелания.
*** Данный файл скачан с портала MedWedi (http://medwedi.ru) ***
Заходите - будем рады :-)

B.K. Гостищев
ИНФЕКЦИИ
В ХИРУРГИИ
РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

В.К. Гостищев
Инфекции в хирургии: Руководство для врачей.
В книге представлены все разделы гнойной хирургии, изложенные
по анатомическим принципам — гнойные заболевания головы, шеи,
груди, живота, таза, конечностей. Каждому разделу, касающемуся
клиники, диагностики, течения, предшествует информация об
анатомических особенностях, локализации и распространению гнойно-
воспалительных процессов. Это определено особенностями гнойных
заболеваний, их способностью распространяться по клетчаточным
пространствам, фасциальным, межмышечным, межорганным щелям с
образованием гнойных затеков, что следует знать и учитывать как на
диагностическом этапе, так и при оперативных вмешательствах.
Предлагаемое руководство ориентировано в первую очередь на
практических хирургов и составлено с учетом их потребностей.
Практическая направленность руководства определяется изложением
материала по клинике, диагностике, показаниям к операции, методике
хирургического вмешательства в компактном виде со схемами
топографо-анатомических взаимоотношений гнойных процессов той
или иной локализации, рисунками, демонстрирующими те или иные
хирургические приемы, варианты дренирования.
Наряду с хирургическими аспектами в руководстве нашли
отражение вопросы комплексного лечения гнойных заболеваний
различных локализацией, подготовка больных к операции, санапия
гнойных очагов, некрэктомия, антибактериальная терапия,
дезинтоксикационная и иммунокорригирующая терапия и др.
Руководство предназначено общим и торакальным хирургам,
травматологам, урологам, челюстно-лицевым хирургам, гинекологам,
проктологам.
■о В.К. Гостищев, 2007

СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие . .10
Глава 1. Основы комплексного лечения больных с гнойными
заболеваниями и осложнениями .12
1.1. Антибактериальная терапия . . 12
Характеристика основных антибактериальных препаратов. . 12
Антибиотикорезистентность.
Антибиотики в гнойной хирургии
Антибиотикопрофилактика послеоперационных раневых
осложнений . .32
Осложнения антибактериальной терапии . . .36
Ошибки антибиотикотерапии 45
1.2. Иммунокорригирующая терапия . .46
1.3. Использование высоких энергий ультразвука, лазера,
плазмы в хирургии. . . .54
Глава 2. Раневые инфекции .65
2.1. Неспецифическая раневая инфекция . .65
2.1.1. Лечение гнойных ран. .76
2.1.2. Вторичный шов гранулирующей раны 77
2.1.3. Аутодермопластика . . .84
2.2. Специфическая раневая инфекция . . .90
2.2.1. Газовая гангрена .90
2.2.2. Столбняк .95
Глава 3. Сепсис. 102
3.1. Определение понятия, теории сепсиса .102
3.2. Этиология и патогенез .104
3.3. Клинические проявления и диагноз . .109
3.4. Лечение .115
Глава 4. Гнойные заболевания кожи, подкожной клетчатки,
поверхностной фасции 123
4.1. Фолликулит. . .124
4.2. Фурункул. ... 125
4.3. Карбункул . .127
4.4. Гидраденит. 129

4
Гнойная хирургия
4.5. Абсцесс и флегмона подкожной клетчатки .131
4.6. Постинъекционные абсцессы и флегмоны . .137
4.7. Рожистое воспаление. .139
4.8. Эризипелоид .144
4.9. Некротический фасциит. .145
Глава 5. Воспаление лимфатических сосудов и узлов 148
5.1. Лимфангит. .148
5.2. Лимфаденит .149
Глава 6. Гнойные заболевания головы . 156
6.1. Локализация и распространение гнойных процессов
в области головы . .156
6.2. Абсцессы, флегмоны свода черепа .161
6.2.1. Подапоневротические (подшлемные) флегмоны .162
6.2.2. Абсцесс, флегмона височной ямки .168
6.3. Поверхностные (подкожные) флегмоны
челюстно-лицевой области .171
6.3.1. Абсцесс, флегмона губ. . . .172
6.3.2. Подкожный абсцесс скуловой области .173
6.3.3. Абсцесс, флегмона подбородка .174
6.3.4. Абсцесс носа . .174
6.3.5. Абсцесс носовой перегородки .175
6.4. Абсцесс, флегмона щечной области .175
6.4.1. Абсцесс щеки . . . .175
6.4.2. Абсцесс скуловой ямки . . .176
6.5. Абсцессы, флегмоны околоушно-жевательной области . . . 177
6.5.1. Подкожная флегмона .177
6.5.2. Подфасциальная флегмона .178
6.5.3. Подмассетерная флегмона .179
6.5.4. Флегмона позадичелюстной ямки .180
6.5.5. Обширная флегмона околоушно-жевательной области . 181
6.5.6. Флегмона крыловидно-челюстного пространства .. . 183
6.5.7. Абсцесс подвисочной ямки .185
6.6. Заглоточный (позадиглоточный) абсцесс. . . .187
6.7. Окологлоточный абсцесс. .189
6.8. Абсцесс, флегмона языка .192
6.9. Подъязычный абсцесс 194
6.10. Флегмоны дна полости рта 196

Содержание
5
6.10.1. Абсцесс, флегмона подподбородочной области .196
6.10.2. Поднижнечелюстная (субмандибулярная) флегмона . 197
6.10.3. Односторонняя флегмона дна полости рта .199
6.10.4. Обширная двусторонняя флегмона дна полости рта.. 201
6.11. Гнойные силадениты . . .204
6.11.1. Гнойный паротит. . . . .204
6.11.2. Гнойный подчелюстной силаденит .208
6.12. Остеомиелиты черепа . .211
6.12.1. Остеомиелит свода черепа . .211
6.12.2. Гнойный периостит, остеомиелит челюстей .214
Глава 7. Абсцессы и флегмоны шеи .220
7.1. Локализация и распространение гнойных процессов шеи. .220
7.2. Поверхностные флегмоны шеи . .224
7.2.1. Подкожные флегмоны . . .224
7.2.2. Флегмона надгрудинного межапоневротического
пространства . .224
7.2.3. Флегмоны бокового отдела шеи . .226
7.3. Абсцесс, флегмона фаспиального влагалиша грудино-
ключично-сосцевидной мышцы (абсцесс Бецольда) 228
7.4. Флегмоны предтрахеального пространства.
Гнойный струмит .228
7.5. Флегмоны сосудистого влагалища шеи.
Флегмона Дюпюитрена . .230
7.6. Околопищеводные (завнутренностные) флегмоны
и абсцессы шеи .232
7.7. Абсцессы, флегмоны задней поверхности шеи .235
7.8. Нагноившиеся срединные и боковые кисты и свищи шеи ... 236
Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии . .240
8.1. Гнойные заболевания грудной стенки . .240
8.1.1. Субпекторальная флегмона .240
8.1.2. Локализация и распространение гнойных процессов
в подмышечной области . .242
8.1.3. Флегмона подтрапециевидного пространства . . .244
8.1.4. Глубокие флегмоны лопаточной области .... .245
8.1.5. Остеомиелит ребер. . . . .249
8.1.6. Реберные хондриты .... .251
8.1.7. Остеомиелит грудины 254

6
Гнойная
8.1.8. Остеомиелит лопатки .258
8.1.9. Гнойный артрит грудино-ключичного сочленения . . .259
8.2. Гнойный мастит .261
8.3. Гнойные заболевания легких .276
8.3.1. Острый абсцесс легкого. .276
8.3.2. Гангрена легкого. .289
8.3.3. Хронический абсцесс легкого. . .296
8.3.4. Особенности радикальных операций при гнойных
заболеваниях легких .301
8.4. Гнойные заболевания плевры .306
8.4.1. Острый гнойный плеврит. . .306
8.4.2. Хронический гнойный плеврит. 321
8.4.3. Лечение эмпиемы плевры .323
8.4.4. Оперативные методы лечения эмпием плевры .335
8.5. Гнойный перикардит. . .344
8.6. Абсцесс сердца .350
8.7. Гнойный медиастинит .352
Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии .373
9.1. Гнойный аппендицит, периаппендикулярный абснесс 373
9.2. Гнойный холецистит. .386
9.3. Гнойный холангит . .397
9.4. Абсцесс печени .404
9.5. Инфицированный панкреонекроз 419
9.5.1. Ранние гнойные осложнения панкреонекроза .419
9.5.2. Поздние гнойные осложнения панкреонекроза . .430
9.6. Флегмона желудка .438
9.7. Флегмона кишечника .442
9.8. Поддиафрагмальный абсцесс. .445
9.9. Межкишечный абсцесс. .458
9.10. Гнойный перитонит. . .462
9.10.1. Этиология и патогенез .463
9.10.2. Эндогенная интоксикация .466
9.10.3. Классификация .469
9.10.4. Клинические проявления и диагноз . . .472
9.10.5. Оценка тяжести состояния больного 481
9.10.6. Лечение. . .485
9.10.6.1. Хирургическое лечение перитонита .487

Содержание
7
Глава 10. Абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства . . .500
10.1. Локализация и распространение гнойных процессов
в забрюшинном пространстве .500
10.1.1. Клинические проявления и диагностика
забрюшинных флегмон .504
10.1.2. Лечение. . .507
10.2. Гнойный псоит. .513
Глава 11. Гнойные заболевания таза .515
11.1. Флегмоны и абсцессы таза .517
11.1.1. Флегмоны и абсцессы подвздошной ямки . .520
11.1.2. Глубокие флегмоны ягодичной области .524
11.1.3. Гнойные заболевания промежности и мошонки .525
11.2. Гнойный бартолинит . .530
11.3. Гнойный параметрит. . .531
11.4. Флегмона околопузырного пространства, пресакральные
околопрямокишечные гнойники, разлитые флегмоны таза . 538
11.5. Гнойное воспаление придатков матки .544
11.6. Гнойный простатит. Абсцесс предстательной железы . .. 547
11.7. Пельвиоперитонит . .552
11.8. Абсцесс Дугласова пространства .556
11.9. Парапроктит .560
11.9.1. Острый парапроктит. . .560
11.9.2. Хронический парапроктит. . . .567
11.10. Остеомиелит таза . .575
Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного
аппарата 592
12.1. Гнойные заболевания кисти .592
12.1.1. Панариции . .597
12.1.2. Флегмоны кисти . . .603
12.1.3. Операции при гнойных заболевания кисти . . .607
12.1.3.1. Хирургическое лечение гнойных
заболеваний пальцев. . .608
12.1.3.2. Хирургические вмешательства
при флегмонах кисти .616
12.1.3.3. Особенности дренирования гнойных ран
пальцев и кисти 620

8
Гнойная хирургия
12.2. Глубокие (субфасциальные, межмышечные)
флегмоны конечностей 624
12.2.1. Флегмоны плеча . ... 626
12.2.1.1. Поддельтовидная флегмона 627
12.2.1.2. Межмышечные флегмоны плеча .628
12.2.2. Локализация и распространение гнойных
процессов в области предплечья .634
12.2.2.1. Флегмона пространства
Парона — Пирогова . . . .636
12.2.2.2. Межкостно-мышечная флегмона
предплечья . . .637
12.2.2.3. Задняя межкостно-мышечная флегмона
предплечья .638
12.2.3. Глубокие флегмоны бедра .639
12.2.3.1. Флегмоны фасциального пространства
бедренного треугольника .643
12.2.3.2. Межмышечная верхнемедиальная
флегмона бедра .643
12.2.3.3. Передняя межмышечная флегмона бедра .645
12.2.3.4. Задняя параневральная флегмона бедра .. .647
12.2.3.5. Флегмона подколенной ямки 647
12.2.4. Локализация и распространение гнойных
процессов в области голени 648
12.2.4.1. Флегмона переднего фасциального ложа .. .649
12.2.4.2. Мышечная флегмона трехглавой мышцы .650
12.2.4.3. Флегмоны глубокого фасциального
пространства голени 650
12.2.5. Флегмоны стопы .651
12.2.5.1. Флегмоны тыла стопы .652
12.2.5.2. Флегмона надпяточного пространства .653
12.2.5.3. Глубокие подошвенные флегмоны .654
12.3. Гнойные артриты 657
12.3.1. Гнойный плечевой артрит (омартрит). .662
12.3.2. Гнойный локтевой артрит. . .669
12.3.3. Гнойный лучезапястный артрит. . . . 674
12.3.4. Гнойный коксит. . .677
12.3.5. Гнойный гонит. .... 686
12.3.6. Гнойное воспаление голеностопного сустава 696

Содержание
9
VIA. Гнойные бурситы .702
12.5. Остеомиелит .708
12.5.1. Гематогенный остеомиелит. . . .709
12.5.1.1. Острый гематогенный остеомиелит. .709
12.5.1.2. Хронический гематогенный остеомиелит . . 715
12.5.1.3. Первично-хронический остеомиелит. .721
12.5.2. Негематогенный остеомиелит. . . .723
12.5.3. Лечение остеомиелита . .726
12.5.3.1. Предоперационная подготовка . .729
12.5.3.2. Хирургический доступ. . .731
12.5.3.3. Некрэктомия, интраоперационная санация
мягких тканей и кости . .741
12.5.3.4. Пластика и послеоперационная санация
костной полости .... . .742
12.5.3.5. Послеоперационный период 750
12.5.3.6. Профилактика остеомиелита . ... .752
Список литературы 754

ПРЕДИСЛОВИЕ
Воспалительные заболевания занимают одно из ведущих мест в
хирургической практике: они встречаются у каждого третьего
больного как основной патологический процесс или как осложнение тех
или иных болезней или операций. Недостаточное знакомство
широкого круга хирургов с данной патологией, с техникой хирургических
вмешательств при них чревато серьезными ошибками в диагностике и
лечении. Это приводит к длительному лечению, повторным
оперативным вмешательствам, неблагоприятным исходам.
В практической деятельности общих хирургов, да и хирургов
других специальностей, возникают ситуации, требующие неотложного
распознавания и порой экстренных оперативных вмешательств при
гнойных заболеваниях смежных областей, например челюстно-лицевой
области, внутренних женских половых органов, плевры, печени и др.
Своевременное распознавание, топическая диагностика,
экстренные вмешательства с учетом анатомо-топографических особенностей
органов или областей тела, адекватное дренирование определяют
успех лечения этих больных, а порой и больных с гнойными
осложнениями в послеоперационном периоде.
Хирурги, оказывающие ургентную помощь, порой выявляют
гнойно-воспалительные процессы непосредственно во время
оперативного вмешательства по поводу различных заболеваний, имеющих
отношение к компетенции других специалистов. Оперирующий хирург
вынужден принять решение и выполнить адекватное хирургическое
пособие по поводу выявленных гнойных заболеваний, так как не
всегда можно пригласить соответствующего специалиста-консультанта:
гинеколога, челюстно-лицевого, торакального хирурга, проктолога,
уролога.
Неадекватное дренирование гнойного очага служит причиной
генерализации инфекции, новых осложнений, формирования
гнойных затеков, гнойных свищей.
Научно-технический прогресс во второй половинеХХв.,
несомненно, коснулся и гнойной хирургии. Это касается как диагностических
возможностей современных методов исследования (ультрасоногра-
фия, компьютерная и магитно-резонансная томография,
эндоскопические методы), так и новых лечебных высокоэнергетических
технологий. Внедрение новых методов на основе ультразвука, лазера,
энергии плазмы позволило повысить эффективность и расширило

Предисловие
11
возможности интраоперационных и послеоперационных санацион-
ных методик, физической и химической некрэктомии, гемостаза и др.
Расширились возможности антибактериальной терапии в результате
создания новых антибиотиков, химических и биологических
антисептических средств.
В книге представлены все разделы гнойной хирургии, изложенные
по анатомическим принципам - гнойные заболевания головы, шеи,
груди, живота, таза, конечностей. Каждому разделу, касающемуся
клиники, диагностики, течения, предшествует информация об
анатомических особенностях, локализации и распространении гнойно-
воспалительных процессов. Это определено особенностями гнойных
заболеваний, их способностью распространяться по клетчаточным
пространствам, фасциальным, межмышечным, межорганным щелям
с образованием гнойных затеков, что следует знать и учитывать как на
диагностическом этапе, так и при оперативных вмешательствах.
Предлагаемое руководство ориентировано в первую очередь на
практических хирургов и составлено с учетом их потребностей.
Практическая направленность руководства определяется изложением
материала по клинике, диагностике, показаниям к операции,
методике хирургического вмешательства в компактном виде со схемами
топографо-анатомических взаимоотношений гнойных процессов той
или иной локализации, рисунками, демонстрирующими те или иные
хирургические приемы, варианты дренирования.
Наряду с хирургическими аспектами в руководстве нашли
отражение вопросы комплексного лечения гнойных заболеваний различных
локализацией, подготовка больных к операции, санация гнойных
очагов, некрэктомия, антибактериальная терапия, дезинтоксикаци-
онная и иммунокорригирующая терапия и др.
Руководство предназначено общим и торакальным хирургам,
травматологам, урологам, челюстно-лицевым хирургам, гинекологам,
проктологам.

ГЛАВА 1
ОСНОВЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
С ГНОЙНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
И ОСЛОЖНЕНИЯМИ
1.1. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний,
являющаяся одной из самых древних в хирургии, продолжает
оставаться актуальной, что определяется распространенностью такого вида
патологии, длительными сроками лечения больных и высокой
летальностью. Основные принципы любого метода лечения
гнойно-некротических процессов — раннее удаление девитализированных тканей,
подавление деятельности микрофлоры в очаге поражения, ускорение
репаративной регенерации. Н.Н. Бурденко (1946) писал: «Стремление
удалить инфекцию было всегда задачей врачей — сначала на
основании эмпирического мышления, а затем научного. Бактериологические
средства в тот и другой период играли большую роль».
Характеристика основных антибактериальных препаратов
Бактериостатические антибиотики приостанавливают
размножение бактерий, бактерицидные — убивают микробную клетку. К бакте-
риостатическим антибиотикам относят тетрациклины, левомицетин,
некоторые макролиды и линкозамины, к бактерицидным — пеницил-
лины, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны,
современные макролиды, рифампицин, ванкомицин. При назначении
комбинированной антибиотикотерапии сочетание средств с бактерицидной
и бактериостатической активностью считается нецелесообразным.
Нежелательно применение бактериостатиков, приостанавливающих
размножение бактерий, у больных со сниженным иммунитетом (при
тяжелых инфекциях, иммунодепрессивной терапии, сепсисе), от
состояния которого зависит окончательное разрушение микробной клетки.

/./.Антибактериальная терапия
13
Бега-лактамные антибиотики (содержащие бета-лактамное
кольцо) оказывают бактерицидное действие, нарушая синтез клеточной
стенки бактерий.
Природные пенициллины являются препаратами выбора при пио-
генной стрептококковой и клостридиальной инфекции (а также при
лечении актиномикоза и сифилиса) и сохраняют активность против
анаэробных и грамотрицательных аэробных кокков, фузобактерий и
бактероидов (за исключением В. fragilis). В средних и высоких дозах
в комбинации с аминогликозидами они эффективны при энтеро-
кокковой инфекции. Природные пенициллины утратили активность
против стафилококков, в большинстве случаев (60-90 %)
продуцирующих ферменты (бета-лактамазы), разрушающие антибиотики
пенициллинового ряда. Пенициллины выводятся в основном с мочой
через почечные канальцы (80-90 %) и путем клубочковой
фильтрации (10-20 %) как в биологически активной форме (50—70 %), так
и в виде метаболитов. В зависимости от тяжести инфекции средние
суточные дозы бензилпенициллина могут колебаться от 8—12 млн до
18—24 млн ЕД, достигая 30—60 млн ЕД при лечении газовой гангрены.
Феноксиметилпенициллин, предназначенный для приема внутрь,
применяют при легкой инфекции (какправило, в амбулаторной практике) и
поддерживающей терапии после курса лечения бензилпенициллином.
Пенициллины, устойчивые к пенициллиназам
(полусинтетические пенициллины), по праву считаются наиболее результативными
антибиотиками при лечении стафилококковой инфекции у больных,
не имеющих аллергии к пенициллинам. Они достаточно эффективны
против стрептококков и несколько уступают бензилпенициллину в
активности против анаэробов; экскретируются с мочой и желчью.
Метициллин имеет ограниченное применение, так как может
вызывать интерстицильный нефрит. При инфекциях средней тяжести
рекомендуется оксациллин в дозе 1 г внутривенно через каждые 4 ч,
при тяжелых инфекциях назначают 9—12 г/суг.
Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) относятся к
полусинтетическим пенициллинам второй генерации. Спектр их
действия охватывает многие (но не все) штаммы Е. Coli, Proteus mirabilis,
Salmonella, Shigella, H. Influenzae, Moraxella spp. Препараты активны
против пенициллиназопродуцирующих стафилококков, но в
комбинации с ингибиторами бета-лактамаз (клавулановая кислота, суль-
бактам) комплексные препараты лишены этого недостатка;
накапливаются в моче и желчи и не дают нефротоксического эффекта.

14 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикарциллин) и уреидо-
пеншщллины (азлоциллин, мезлоциллин, пиперациллин) относятся к
третьей и четвертой генерациям полусинтетических пенициллинов,
активны против грамположительных и грамотрицательных бактерий,
а также против синегнойной палочки и бактероидов. При синегной-
ной инфекции целесообразно сочетание этих антибиотиков с гента-
мицином (синергизм действия), но растворы двух препаратов нельзя
смешивать, так как возможна их инактивация.
Комбинированные полусинтетические пенициллины: ампицил-
лин/сульбактам, амоксициллин/клавулановая кислота, тикарцил-
лин/клавулановая кислота (тиментин) устойчивы к бета-лактамазам
и активны против продуцирующих бета-лактамазы штаммов
стафилококка, энтеробактерий и других грамотрицательных возбудителей.
Для лечения тяжелых инфекций не рекомендуется использовать
полусинтетические пенициллины в качестве монотерапии. Выводятся
почками (80-85 %) и печенью (15-20 %).
Монобактамы занимают особое место среди бета-лактамных
антибиотиков, так как их активность распространяется только на
грамотрицательные бактерии кроме Acinetobacter, Pseudomonas cepacia,
Pseudomonas maltopillia, включая продуцирующие бета-лактамазу
штаммы. Азтреонам неэффективен при анаэробной инфекции и почти не
действует на грамположительные аэробы. Его можно использовать
при инфекциях мягких тканей, костей и суставов, перитоните,
сепсисе. Ввиду малой токсичности этот антибиотик часто применяют
вместо аминогликозидов у больных с нарушением функции почек и у
пожилых пациентов.
Карбапенемы — имепенем (тиенам), мелопинем (меронем) тоже
относятся к группе новых бета-лактамных антибиотиков, устойчивых к
бета-лактамазам, и имеют самый широкий спектр
антибактериальной активности, подавляя до 90 % всех аэробных и анаэрорбных
микроорганизмов. Они неэффективны против метициллинрезистентных
стафилококков, но являются препаратами выбора при лечении
перитонита, панкреонекроза и других тяжелых госпитальных инфекций,
Bbi3BannbixAcinetobacterspp. и P. aeruginosa.
Цефалоспорины имеют широкий спектр действия и
выраженную активность против пенициллиназопродуцирующих
стафилококков. Цефалоспорины первой генерации (цефазолин, цефалогин,
цефалексин и др.) более активны против грамположительных
бактерий. Цефалоспорины второй генерации (цефуроксим, цефоксигин,

/./.Антибактериальная терапия
15
цефамандол, цефакмор, цефметазол и др.) дополнительно воздействуют
на грамотрицательные возбудители (за исключением Prseudomonas spp.
Acinetobacter spp.), а цефотетам, цефметазол эффективны и против
анаэробов (особенно Bacteroidesfragilis), что расширяет их применение при
смешанных аэробо-анаэробных инфекциях. Цефалоспорины третьей
генерации (цефотаксим, цефтазим, цефоперазон, цефтриаксон и др.)
отличаются еще более выраженной активностью против грамотри-
цательной флоры, включая P. aeruginosa (цефтазидим, цефоперазон),
и в 2— 4 раза менее эффективны при стафилококковой
моноинфекции. Цефалоспорины четвертой генерации (цефепим, цефпиром) пока
не нашли достойного применения в отечественной практике, хотя
спектр их активности против грамотрицательной флоры сопоставим
с карбапенемами.
Аминогликозиды также относятся к антибиотикам широкого спектра
действия с бактерицидной активностью против грамположительных
кокков (хотя неправильно начинать с них лечение стафилококковой
инфекции) и многих грамотрицательных бактерий (Enterobacteriaceae,
Pseudomonasspp., Acinetobacter spp.), что позволяет использовать их, в
частности, в комбинации с бета-лактамными антибиотиками для лечения
тяжелых госпитальных инфекций. Разделяют аминогликозиды первого
поколения (стрептомицин, канамицин, мономицин, неомицин), второго
(гентамицин, тобрамицин, нетилмицин), третьего (амикацин, сизоми-
цин). Аминогликозиды первого поколения практически утратили свое
значение в лечебной практике (за исключением стрептомицина во фти-
зиопульмонологии и при лечении энтерококкового эндокардита в
комбинации с бензилпенициллином, атакже неомицинавнутрь при
предоперационной подготовке кишечника). Аминогликозиды плохо проникают
через гематоэнцефалический барьер, в желчь, костную ткань; в
плевральной, перикардиальной, асцитической жидкости, бронхиальном секрете,
мокроте создаются недостаточные концентрации, аминогликозиды
выводятся с мочой. Наблюдения последних лет свидетельстувуют, что
однократное введение аминогликозидов в суточной дозе предпочтительнее
многократных инъекций в связи с более выраженным бактфицидным
действием на возбудитель и меньшей частотой побочных эффектов.
Макролиды [эритромицин, азитромицин (сумамед), роксит-
ромицин (рулид), мидакамицин (макропен) идр.| относят к бак-
териостатическим препаратам, но в высоких дозах и малой осе-
мененности микроорганизмами действуют бактерицидно. К ним
чувствительны стрептококки, стафилококки и грамотрицательные

16 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
анаэробы (кроме В. fragilis), а при легком и среднетяжелом течении
стафилококковой инфекции они являются препаратами выбора у
больных с аллергией к пенициллинам и цефалоспоринам. К
эритромицину быстро развивается устойчивость микрофлоры.
Теграилклины действуют бакгериостатически на многие грамполо-
жительные и грамотрицательные микроорганизмы, но в результате
быстро развивающейся устойчивости и плохой переносимости при лечении
стационарных больных их практически не используют. К этой группе
относятся тетрациклин, окситетрациклин и полусинтетические тетра-
циклины — доксициклин (вибрамицин), миноциклин.
Фторхинолоны [ципрофлоксацин, ломофлоксацин, олоксацин
(таривид), пефлоксацин, сларфлоксацин и др. | разрушают клетки
многих штаммов грамотрицательных бактерий (включая P. aeruginosa),
стафилококков и избирательно — стрептококков, не действуют на
анаэробы, фекальный энтерококк и отдельные виды псевдомонад.
Они хорошо всасываются при приеме внутрь, что обеспечивает
достижение терапевтических концентраций в биологических жидкостях и
тканях, но при тяжелой инфекции инфузионное введение препарата
предпочтительнее. Экскретируются с мочой, где достигаются высокие
уровни антибиотиков. К фторхинолону высокочувствительны
стафилококк и внутриклеточные бактерии, микобактерия туберкулеза
Линкозамины — линкомицин, клиндамицин — альтернативные
антибиотики при аллрегии к пенициллинам и цефалоспоринам;
активны против стрептококков, большинства штаммов S. aureus, грам-
положительных и грамотрицательных анаэробов; метаболизируются
в печень. Относительные противопоказания — диарея и
сопутствующие воспалительные заболевания кишечника. Клиндамицин дает
меньше побочных эффектов и по сравнению с линкомицином
клинически более активен при стафилококковой инфекции.
Гликопепгицы (ванкомицин, тейкоплакин) — самые результативные
инфузионные антибиотики против метициллинрезистентных
стафилококков, высокоэффективны при лечении энтерококковой
инфекции; не действуют на грамотрицательные бактерии и анаэробы.
Полимиксины [полимиксин (полифакс), колистин (полимиксин Е)]
находят применение для лечения синегнойной инфекции ввиду
высокой чувствительности псевдомонад к этим препаратам.
Рифампицин — традиционный противотуберкулезный препарат,
который в комбинации с другими антибиотиками успешно
применяется для лечения стрептококковой и стафилококковой инфекции,

Русский, помоги Русскому !
/./. Антибактериальная терапия 17
но по противостафилококковой активности уступает ванкомицину.
Существенный недостаток препарата — быстро наступающая
резистентность к нему микробной флоры.
Левомицетин (хлорамфеникол) применяют для лечения тифа,
дизентерии, туляремии, менингококковых инфекций. При гнойно-
воспалительных заболеваниях малоэффективен из-за высокой
резистентности микробной флоры, но все грамотрицательные неклост-
ридиальные палочки чувствительны к левомицетину (Васина ТА,
1996). Показания к назначению левомицетина в гнойной хирургии
ограничены случаями анаэробной неспорообразующей инфекции,
когда его можно применять в комбинации с аминогликозидами.
Противогрибковые препараты. К этой группе относят нистатин,
леворин, амфотерицин В, кетоконазол, флуконазол.
Химические антибактериальные препараты
При лечении гнойно-воспалительных заболеваний эффективны
сульфаниламидные препараты, оказывающие бактерицидное действие на
грамположительную и грамотрицательную флору. Наибольшее значение
имеют сульфаниламиды длительного (сульфапиридазин, сульфадиме-
токсин) или сверхдлительного (сульфален) действия. Максимальная
концентрация в крови препаратов длительного действия после
однократного приема снижается на 50 % через 24-48 ч, а с мочой выделяется
50 % препарата через 24—56 ч. Снижение терапевтической
концентрации сульфалена на 50 % происходит через 65 ч, а бактериостатическая
концентрация сохраняется в течение 7 суг. Препараты применяют также
в комплексе с антибиотиками при лечении гнойных заболеваний
мягких тканей, железистых органов, остеомиелита, гнойных ран.
Сульфапиридазин и сульфапиридазин-натрий назначают внутрь
по схеме, курс лечения 5—7 дней. Сульфапиридазин-натрий в виде
3—10 % раствора применяют для промывания ран; 10 % раствор
препарата на поливиниловом спирте используют местно для санации
гнойных очагов. Сульфален назначают внутрь, внутривенно вводят в
тех же дозах (специальные ампулы по 0,5 г).
Активное антибактериальное действие оказывают препараты
сульфаниламидов в комбинации с производными диаминопиримидина
(бактрим, бисептол).
Из производных нитрофуранов для лечения
гнойно-воспалительных заболеваний применяют фурагин калия внутривенно 300—500 мл
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
18 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
(0,3-0,5 г) 0,1 % раствора, используют на курс 3— 7 вливаний. Местно
используют для санации гнойных полостей.
Химические антисептики применяют местно, они позволяют
создать высокую концентрацию непосредственно в очаге гнойного
воспаления. Препараты более устойчивы к воздействию продуктов
воспаления или некроза, чем антибиотики. Антибактериальную
активность антисептиков повышают физические факторы —
дренирование, ультразвук, энергия лазера, плазмы; некротические — проте-
олитические ферменты, гипохлорит натрия; биологические средства
(бактериофаги) и др.
Антисептики имеют широкий антибактериальный спектр
действия, дают бактерицидный или бактериостатический эффект.
Устойчивость микроорганизмов к ним относительно низкая,
распространение этих форм небольшое. Препараты плохо всасываются, но
стабильны при длительном хранении и редко проявляют побочные
действия (раздражающее или аллергическое).
Наиболее эффективные антисептики, применяемые в
хирургической практике, — поверхностноактивные вещества (ПАВ):
• хлоргексидин биглюконат. Рабочие концентрации 0,02—0,5 %;
• катапол, рабочая концентрация 0,1-0,4 %;
• мирамистин — в концентрации 0,01 %;
Спектр действия ПАВ — аэробы, анаэробы, грибы.
Йодистые препараты:
• повидон-йод (йодопирон, бетадин). Рабочая концентрация — 0,1—
1,0%;
• йодинол — готовый раствор.
Спектр действия йодных препаратов — аэробы, анаэробы, грибы.
Производные хинолина и хиноксалина:
• риванол (этакридалактат) — 0,05—0,2 %;
• диоксидин — 0,5—1,0 %.
Препараты действуют на аэробную и анаэробную флору.
Нигрофурановые производные:
• фурацилин 1:5000;
• фурагин К (фуразидим) — 1:13 000.
Спектр действия — аэробы и анаэробы.
Электрохимические растворы:
• рипохлорит натрия 0,03—0,12 %.
Спектр действия — аэробы, анаэробы, грибы.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
/./.Антибактериальная терапия 19
Перечисленные препараты дают выраженный
антибактериальный, в основном бактерицидный эффект при местном применении в
лечении ран (промывание, смачивание тампонов), санации слизистых
оболочек. Подобные препараты используют для обработки рук
хирурга. Препараты применяют для внутриполостного введения, при
эмпиемах, но для санации гнойных полостей больших размеров, серозная
оболочка которых обладает выраженной сорбционной способностью
(брюшина), возможно использование лишь препаратов, пригодных
для внутривенного введения (фурагин калия, диоксидин, гипохлорит
натрия). Проточное, проточно-промывное дренирование, перито-
неальный диализ позволяют избежать общетоксического действия
препаратов из-за всасывания их в кровь.
Гноеродная флора не обладает абсолютной чувствительностью к
антисептикам, хотя она достаточно высока к некоторым из них. Так,
по Г.Е. Афиногенову и М.В. Краснову (2003), к хлоргексидину,
диоксидину, катаполу, йодопирину S. aureus чувствителен в 69—97 % штаммов.
Наибольшая чувствительность отмечена к катаполу (97 %). Е. coli
наиболее чувствительна к диоксидину и катаполу (78 %), а к хлоргексидину и
йодопирону в 55—58 %. Proteus spp. наиболее чувствителен к
хлоргексидину и диоксидину (90 и 84 %), а к йодопирону — лишь в 35 %,
к катаполу — в 40 %. Ps. aeruginosa наиболее чувствительна к диоксидину
(92 %), к хлоргексидину, йодопирону (52-62 %).
Эффективность антисептиков повышается при их совместном
применении или при сочетании со средствами физической антисептики.
Распределение в организме, органотропность антибиотиков
Активность антибиотиков определяется их накоплением в очаге
поражения. Концентрация препарата должна быть достаточно высокой,
а экспозиция — длительной. Действие антибиотика характеризуется
также «антибактериальным титром», т.е. соотношением концентрации
антибиотика в крови (тканях) и той его минимальной концентрации,
которая оказывает антибактериальное действие. В практической работе
достаточно определения концентрации антибиотика в крови.
В идеальном случае концентрация препарата в очаге поражения
должна обеспечивать бактерицидный эффект. Между
концентрациями антибиотиков в крови и тканях, как правило, существует
определенная зависимость, которая определяется общей диффузионной
способностью препарата. Высокую диффузионную способность имеют
такие препараты, как левомицетин, эритромицин, олеандомицин.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
20 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
Для тетрациклина она составляет 50 %, для аминогликозидов — около
30 %, для пенициллинов — 10-30 %. Так, при концентрации в крови
эритромицина, равной 1—3 мкг/мл, его содержание в легких составляет
30 %, в костях — до 15 %. При концентрации пенициллина в крови
0,5-3 ЕД в брюшной полости она достигает 30-50 %, в плевральной —
20-30 %, в костях — 30—50 %. Накопление препарата в очаге воспаления
определяется также тропностью антибиотиков к органам и тканям.
Высокой тропностью к легочной ткани обладают пенициллины, мак-
ролиды, тетрациклины, аминогликозиды, монобактамы, фторхинолоны.
Среднюю степень тропности отмечают у линкозаминов, фузидина.
Высокую тропность к плевре, способность накапливаться в
плевральном экссудате проявляют рифампицин, монобактамы, среднюю
тропность имеют фторхинолоны, тетрациклины, фузидин, макроли-
ды, низкая тропность у полимиксинов, линкозаминов.
Средней тропностью к клетчатке средостения обладают
фторхинолоны.
Высокую тропность к костной ткани проявляют линкозамины,
цефалоспорины, фузидин, фторхинолоны; среднюю — тетрациклины
(монобактамы обладают тропностью к костной ткани грудины,
фузидин — к хрящевой ткани), низкую — пенициллины, макролиды.
Высокая тропность к мышечной ткани у цефалоспоринов, макро-
лидов, монобактамов, фторхинолонов; средняя — у линкозаминов,
рифампицина, низкая — у макролидов.
К лимфоидной ткани, лимфатическим узлам высокую тропность
проявляют макролиды, фторхинолоны.
Среднюю тропность к ткани молочной железы проявляют
фузидин, который выделяется с молоком.
Высокой тропностью к ткани печени, желчи обладают
пенициллины. фторхинолоны, макролиды, средней — аминогликозиды,
цефалоспорины, макролиды. К ткани поджелудочной железы высокую
тропность проявляют карбопенемы, среднюю — аминогликозиды,
фторхинолоны, рифампицин.
Ангибиагикорезистентносгь
Значительные трудности использования антибиотиков в гнойной
хирургии в современных условиях обусловлены изменением
видового состава и свойств возбудителей. Устойчивость микроорганизмов
наиболее выражена к антибиотикам первого поколения
(пенициллины, аминогликозиды, тетрациклины). Это касается в первую очередь
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
1.1. Антибактериальная терапия 21
с таил о кокков и грамотрицательных бактерий (Е. coli, протей,
Ps. aeruginosa и др.), которые приобрели высокую антибиотикорезис-
тентность (и даже антибиотикозависимость) вследствие мутагенного
действия лекарственных препаратов.
Под лекарственной резистентностью (устойчивостью)
понимают сохранение микроорганизмом способности к пролиферации при
концентрациях антибактериального препарата, подавляющих рост
основной части его популяции или большинства видов других
микроорганизмов.
В клинической практике резистентность проявляется отсутствием
эффекта антимикробного препарата при лечении инфекционного
заболевания.
Различают резистентность природную (генетически
обусловленную) и приобретенную в результате мутации отдельных штаммов
бактерий и селекции устойчивых клонов или в результате плазмидно-
го, т.е. внехромосомного, обмена генетической информацией между
отдельными бактериальными клетками.
Вирусы природно устойчивы к антибиотикам, а среди бактерий
природной резистентностью обладают грамотрицательные бактерии — к
природным пенициллинам и линкозаминам; энтеробактерии и
псевдомонады — к макролидам; энтерококки — к цефалоспоринам; анаэробные
бактерии — к аминогликозидам; пневмококки — каминогликозидам.
Приобретенная резистентность либо отмечается до начала лечения
антибиотиками — первичная резистентность (например, устойчивость
стафилококков к пенициллинам при синтезе бета-лактамаз), либо
возникает или возрастает в процессе лечения антибактериальными
препаратами — вторичная резистентность.
Резистентность микроорганизмов строго специфична в
отношении отдельных антибиотиков или нескольких антибактериальных
препаратов в пределах одной группы, что обеспечивает полную или
частичную перекрестную резистентность к антимикробным
средствам с близкой химической структурой.
Полная перекрестная резистентность среди устойчивых бактерий
наблюдается между тетрациклинами; природными пенициллинами;
оксациллином и метициллином; цефалоспоринами первого
поколения; линкозаминами.
Это означает, что при лабораторном определении чувствительности
возбудителя к антибиотикам по чувствительности к одному из препаратов
каждой группы можно судить об антимикробной активности других
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
22 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
препаратов, относящихся к данной группе. Это соответственно
учитывают при выборе антибиотика.
Частичная перекрестная резистентность отмечается у макролидов,
так как эти препараты (особенно последнего поколения) несколько
различаются по спектру антимикробного действия. Однако по отношению
к грамположительным коккам для характеристики всей группы в целом
достаточно определить чувствительность к одному эритромицину.
Данные по чувствительности энтеробактерий к отдельным цефа-
лоспоринам третьего поколения можно экстраполировать на всю
группу (это не относится к псевдомонадам).
Резистентность к оксациллину (метициллину) у стафилококков —
индикатор полирезистентности.
Гнойно-воспалительные заболевания в настоящее время часто
вызывает стафилококк, который имеет высокую резистентность к
антибиотикам первого поколения — пенициллинам, аминогликози-
дам, тетрациклинам. Применение антибиотиков с учетом
чувствительности к ним микрофлоры стало непременным условием
рациональной антибактериальной терапии. При неэффективности широко
распространенных антибиотиков целесообразно использовать новые
препараты, обладающие противостафилококковой активностью.
К таким новым антибиотикам относятся ванкомицин,
полусинтетические аминогликозиды, цефалоспорины, линкомицин. При
стафилококковой инфекции мягких тканей эффективны
полусинтетические пенициллины; при смешанной инфекции наиболее действенны
аминогликозиды новой генерации, сочетания антибиотиков с
сульфаниламидами пролонгированного действия и нитрофуранами.
Среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний
определенное место занимают условно-патогенные микроорганизмы
— неспорообразующие (неклостридиальные) анаэробы
(преимущественно бактероиды с природной устойчивостью к большинству
антибиотиков). В основе антибактериальной терапии
гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных неспорообразующими
анаэробами, лежит определение лекарственной устойчивости микрофлоры.
Грамположительные и грамотрицательные анаэробные кокки
высокочувствительны к большинству антибиотиков, а грамотрицательные
бактерии, как правило, устойчивы к большинству антибактериальных
препаратов. В связи с этим при инфекциях, вызванных анаэробными
кокками, следует использовать полусинтетические пенициллины,
макролиды, линкомицин. Грамотрицательные анаэробные бактерии
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
/./.Антибактериальная терапия 23
чувствительны к новейшим пенициллинам — азлоциллину и мезло-
циллину. В отношении анаэробной инфекции действенны клиндами-
цин, метронидазол, диоксидин.
Высокая антибиотикорезистентность определяет строго
дифференцированный подход к назначению антибиотиков, арсенал
которых пополнился антибиотиками третьего и четвертого поколений
(аминогликозиды, макролиды, полусинтетические пенициллины,
цефалоспорины, фторхинолоны и др.). Бактериологический
мониторинг — важное условие адекватной антибактериальной терапии
хирургических инфекций.
Для правильной трактовки результатов бактериологического
исследования необходимо помнить, что:
• пенициллиназопродуцирующие стафилококки (устойчивые к
бензилпенициллину) резистентны к аминопенициллинам, кар-
боксипенициллинам, уреидопенициллинам;
• стафилококки, устойчивые кметициллину и оксациллину,
резистентны ко всем бета-лактамным антибиотикам (включая
цефалоспорины) и, как правило, устойчивы к аминогликозидам и лин-
козаминам; возможно клиническое применение гликопептидов;
• в случае устойчивости стафилококков к любому из аминоглико-
зидов назначать эти препараты нецелесообразно, так как быстро
развивается устойчивость ко всем антибиотикам этой группы;
• грамотрицательные бактерии имеют частично перекрестную
устойчивость к аминогликозидам — возбудители, устойчивые к
аминогликозидам первого поколения, чувствительны к гентами-
цину, устойчивые к гентамицину чувствительны к
аминогликозидам третьего поколения, но не наоборот.
Действие антибиотиков на микробную клетку характеризуется не
только видовой специфичностью возбудителя, лекарственной
устойчивостью его, но и биологическими внутривидовыми особенностями.
Так, аминогликозиды, полимиксины влияют на размножающиеся
микроорганизмы, а на те же возбудители вне периода размножения
они не действуют, поэтому применение указанных антибиотиков при
хронической инфекции малоэффективно.
Мониторинг антибиотикочувствительности возбудителей
инфекций у больных позволяет своевременно выявить формирование
резистентности бактерий к лекарственным препаратам и внести
изменения в стратегию и тактику антибиотикотерапии для профилактики
госпитальной инфекции.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
24 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
Взаимодействие антибиотиков
Комбинированное применение антибиотиков используют при
микробных ассоциациях. При подборе препаратов следует
учитывать их распределение в организме, а также взаимодействие между
ними, которое может быть синергидным, антагонистическим или
индифферентным. Лучше применять препараты с синергидным
эффектом, но с различным механизмом действия, причем
микрофлора должна быть чувствительной ко всем антибиотикам,
входящим в комбинацию.
Синергизм антибиотиков проявляется ярче всего внутри группы
препаратов, обладающих бактерицидным или бактериостатическим
действием. Наиболее целесообразно сочетание антибиотиков с
различным спектром действия. Сочетанное применение антибиотиков,
принадлежащих к одной группе (аминогликозиды, тетрациклины,
макролиды и т.д.), не рекомендуется вследствие опасности
суммирования побочных реакций (токсическое действие). Например, нефро-
токсическое и ототоксическое действие аминогликозидов
(стрептомицин, канамицин, мономицин, гентамицин и др.) усиливается при
их совместном применении или при замене одного препарата другим
из этой же группы. Токсическое действие усиливается при
совместном применении аминогликозидов и ванкомицина. Исключение
составляют антибиотики группы пенициллинов, в том числе
полусинтетические.
Комбинированное применение антибиотиков эффективно лишь
тогда, когда один из препаратов облегчает действие на микробную
клетку другого, создавая синергидный (усиливающий) эффект, или
когда действие препаратов суммируется. При лечении
гнойно-воспалительных хирургических заболеваний, вызванных смешанной
инфекцией, эффективны сочетания полусинтетических
пенициллинов и аминогликозидов.
При инфекциях, вызванных протеем, эффективно сочетание
карбенициллина и аминогликозидов. При гнойно-воспалительных
заболеваниях, вызванных анаэробной неспорообразующей флорой
или смешанной аэробной и анаэробной инфекцией, хорошее действие
оказывает сочетание левомицетина с аминогликозидами.
Высокой эффективностью в отношении неспорообразующих
анаэробов облают метронидазол (трихопол), диоксидин в сочетании с
антибиотиками.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
/./. Антибактериальная терапия 25
Сочетанное применение химических антисептиков и антибиотиков
часто ограничено из-за антагонизма или токсичности этих препаратов.
Так, совместное применение сульфаниламидов короткого,
длительного и сверхдлительного действия невозможно из-за антагонизма
или токсичности их комбинаций с левомицетином, ристомицином,
аминогликозидами; сульфаниламиды сверхдлительного действия
несочетаемы с природными пенициллинами. Нитрофурановые
препараты нельзя комбинировать с левомицетином, полимиксином,
ристомицином из-за усиления токсичности. Их сочетание с природными
полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами,
аминогликозидами индифферентно.
Комбинация производных оксихинолина с антибиотиками любых
групп индифферентна, за исключением противогрибковых
антибиотиков нистатина и леворина, с которыми отмечают синергидное,
усиливающее друг друга действие, и с тетрациклинами, сочетание с
которыми дает синергидный эффект.
Сочетанное применение диоксидина и метронидазола с
антибиотиками всех групп возможно, при этом наблюдают суммарную
активность их действия.
Противогрибковые антибиотики нистатин и леворин сочетаемы с
антибиотиками всех групп и химическими антисептиками с
суммарной эффективностю.
Нерационально сочетание невиграмона с полимиксином и
аминогликозидами из-за токсичности этих комбинаций.
Существуют определенные взаимоотношения между химическими
антисептиками, применяемыми для лечения гнойно-воспалительных
заболеваний. Так, из-за токсичности несовместимы
сульфаниламиды длительного, короткого и сверхдлительного действия, токсичны
комбинации сульфаниламидов и нитрофуранов, сульфаниламидов и
невиграмона, невиграмона и нитрофуранов.
При проведении комбинированной антибактериальной терапии
нельзя вводить два или несколько антибактериальных препаратов
(антибиотиков, химических антисептиков) в одном шприце или через
одну систему при капельном внутривенном вливании, не
рекомендуется добавлять смесь антибиотиков, химических антисептиков в
инфузионные растворы.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
26 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
Антибиотики в гнойной хирургии
Из-за переоценки возможностей антибиотиков в лечении нагно-
ительных заболеваний можно пропустить момент, когда необходимо
приступить к более рациональному первичному или
дополнительному оперативному вмешательству. Успех лечения
гнойно-воспалительных заболеваний определяется рациональным подходом к каждому
больному, изучением особенностей и свойств возбудителя или их
ассоциаций. Применение антибиотиков не заменяет хирургического
вмешательства, а лишь дополняет его. На долю антибактериальной
и дезинтоксикационной терапии в снижении летальности больных с
гнойно-воспалительными заболеваниями приходится 20—30 % успеха;
при перитоните успех составляет 20 %; (Wittman D., 1991). 70—80 %
успеха определяются хирургической тактикой. Тем не менее, неадекватная
антибактериальная терапия играет порой определяющую роль, так,
лишь на сутки позже начатое лечение увеличивает летальность при
сепсисе на 10 %.
Антибактериальную терапию проводят с учетом состояния
больного, свойств возбудителя или их ассоциаций. Антибиотики
подбирают с учетом их тропности к органам и тканям и возможности их
взаимодействия между собой при комбинированном использовании.
Классические принципы рациональной антибиотикотерапии
Эти принципы состоят в следующем:
• возбудитель должен быть чувствительным к антибиотику;
• в очаге инфекционного воспаления должна быть создана
терапевтическая концентрация препарата;
• комбинация антибиотиков бактерицидного и бактериостатичес-
кого действия недопустима;
• нельзя совместно использовать антибиотики со сходными
побочными эффектами.
При выборе антибиотиков следует ориентироваться на их
активность против тех или иных возбудителей. Сводные данные приводит
М.Н. Зубков (2000).
Знание чувствительности микроорганизма необходимо для
правильного применения антибиотика, а для прогнозирования
клинического эффекта необходимо учитывать его вероятную концентрацию
в очаге инфекции и результаты применения препарата для лечения
конкретной инфекции.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
/./.Антибактериальная терапия 27
В практике гнойной хирургии антибактериальную терапию
начинают чаще всего с эмпирического подбора препаратов.
Сложившиеся представления об этиологии бактериальных
инфекций при разных формах и локализации процесса и основные
характеристики антибиотиков являются основой для проведения
эмпирической (в том числе комбинированной) антимикробной терапии
до выделения возбудителя.
В торакальной хирургии гнойно-деструктивные заболевания легких
развиваются чаще на фоне пневмонии, после проведенной амбулаторно
или в стационаре длительной антибиотикотерапии. Меньше времени
проходит до поступления в стационар при аспирационных абсцессах
легкого, гангрене легкого. У детей и больных трудоспособного возраста,
когда возбудителями пневмонии чаще являются стафилококки, а анти-
биотикотерапия раньше не проводилась, лечение начинают с цефалоспо-
ринов (цефазолин, цефомандол) в комбинации с гентамицином, таккак
полностью нельзя исключить участие в воспалительном деструктивном
процессе грамотрицательной флоры. Ванкомицин назначают сразу
при длительных деструктивных пневмониях. При предшествующей
антибактериальной терапии с применением цефалоспоринов первой и
второй генераций показан ванкомицин в комбинации с цефалоспори-
нами третьей генерации (клафоран, цефтриаксон) или цефалоспоринов
второй генерации с гентамицином. У стариков, ослабленных больных,
у страдающих хроническим алкоголизмом, когда возбудителями
пневмонии чаще являются клебсиеллы, эмпирическую терапию начинают с
цефалоспоринов третьего поколения или коамоксициллина.
Микробная флора при абсцессе легкого, эмпиеме плевры,
гнойном медиастините смешанная, часто включает в себя анаэробные
микроорганизмы. Эмпирическую терапию в подобных
случаях начинают с комбинации цефалоспоринов второго поколения,
аминогликозидов и метроджила или комбинации амоксициллина
с клавулановой кислотой, аминогликозидов и метроджила или
диоксидина. Подобная комбинация обеспечивает широкий спектр
антибактериального воздействия при достаточно высокой
чувствительности микрофлоры. Успех общей антибактериальной терапии
абсцессов легкого, пиопневмоторакса, эмпиемы плевры возможен
лишь при адекватном дренировании и санации гнойных очагов.
При деструкции в легком выполняют санационные бронхоскопии,
транспариетальные пункции и дренирование абсцесса, а при
гангрене легкого — торакоабсцессотомию и некрэктомию. При эмпиеме
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
28 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
плевры делают плевральные пункции, аспирационное
дренирование. При гнойном медиастините показана экстренная операция и
дренирование гнойного очага в средостении.
Тяжелое состояние больных с абсцессами, гангреной легкого,
эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, гнойным медиастинитом и с
выраженным синдромом системного воспалительного ответа, сепсисе, когда
возбудители и их чувствительность к антибиотикам неизвестны,
эмпирическую антибактериальную терапию начинают сразу с препаратов
резерва. Проведение антибактериальной терапии по классическому
принципу: антибиотики первого ряда — антибиотики второго ряда —
антибиотики резерва в подобных случаях крайне рискованно. Неадекватная
терапия при угрозе сепсиса или при развившемся сепсисе в течение
суток создает опасность для жизни больного. В комбинацию
антибактериальных препаратов в торакальной гнойной хирургии нужно включать
препараты широкого спектра действия в сочетании с препаратами
против анаэробной флоры (метроджил, диоксидин, клиндомицин).
Возбудители пневмонии разнообразны, но среди основных
(наиболее частых) наряду со стафилококками, пневмококком встречается
гемофильная палочка. Это необходимо учитывать при лечении
пневмоний. Микроорганизмы рода Haemophilus часто продуцируют бета-
лактамазы, которые разрушают пенициллин, ампициллин, цефа-
лоспорины первого поколения. Это особенно важно при хроническом
рецидивирующем течении болезни. Наиболее эффективны в
подобных случаях цефалоспорины второго поколения или комбинации
ампициллина (амоксициллина) с клавулоновои кислотой, сульбакта-
мом. Последние ингибируют бета-лактамазы.
У пожилых, ослабленных больных пневмонии могут быть вызваны
клебсиеллами (по старой терминологии — пневмонии, вызванные
палочкой Фридлендера). Подобные пневмонии часто
сопровождаются деструкцией легких, К. pneumoniae может быть причиной сепсиса и
устойчива кцефалоспоринам первого поколения. Антибактериальный
эффект удается получить при лечении клебсиельной пневмонии цефа-
лоспоринами второго поколения или ампициллином с клавулоновои
кислотой. При длительных хронических процессах К. pneumoniae
резистентна ко всем цефалоспоринам.
Сочетание антибиотиков для лечения гнойных заболеваний легких
и средостения предллжили ТА Ванина с соавт. (1996). Для расширения
спектра антимикробного действия, улучшения фармакокинетичесьсих
параметров и одновременного достижения синергидного эффекта
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
/./.Антибактериальная терапия 29
рекомендуют: рифампицин + амикацин; рифампицин + колистин;
аугментин + хлорамфеникол; ампициллин + флуксоксациллин.
Повышение активности против внугриклеточно расположенных
возбудителей (микоплазмы, хламидии) свойственно комбинациям линко-
мицин + тетрациклин (доксициклин, метациклин); тетрациклины +
амикацин + клиндомицин; тетрациклины + фузидин + эритромицин.
Для подавления синтеза бета-лактамаз, продуцируемых пеницилли-
ноустойчивыми штаммами, и повышения активности препаратов
предлагают комбинации: аугментин, клафоран или цефазолин + клавулоно-
вая кислота; тиенам, ципрофлоксацин или офлоксацин + линкомицин.
Абдоминальная инфекция имеет полимикробную этиологию,
сопровождается большой бактериальной обсемененностью и
резистентностью и быстрой сменой возбудителя. Это определяет
сложности антибактериальной терапии, которую начинают, как правило,
эмпирически. Лечение должно начинаться как можно раньше с учетом
предполагаемого возбудителя и его свойств. Показанием к
антибактериальной терапии служат ограниченный и распространенный
перитонит, локализованные формы гнойной инфекции (деструктивный
аппендицит, гнойный гангренозный холецистит, гнойный холангит,
панкреонекроз, перфорация желудка и кишечника,
экстраабдоминальное осложнение — пневмония, уроинфекция и др.).
При эмпирической терапии следует учитывать полимикробный
состав флоры (энтеробактерии, в том числе Е. coli, анаэробные
возбудители — бактероиды, главным образом В. Fragilis), возможна как
монотерапия, так и комбинированная терапия. Показанием к
комбинированной терапии служат распространенный перитонит,
абдоминальный сепсис, септический шок, экстраабдоминальные очаги инфекции,
полирезистентная микробная флора, иммунодефицитные состояния.
Монотерапия имеет ряд преимуществ — уменьшение риска
антагонизма препаратов и токсического воздействия на те или иные органы.
Монотерапию в абдоминальной хирургии можно обеспечить лишь
при использовании новых антибактериальных препаратов широкого
спектра действия — цефалоспоринов второго поколения — цефапера-
зона (сульбактама), карбопенемов — меранема, имипенема, пипера-
циллина/тазабактама.
Для комбинированной терапии применяют аминогликозид + клин-
дамицин; аминогликозид + линкомицин; аминогликозиды + цефа-
лоспорины первого, второго поколения; аминогликозид + пиперациллин
или азлоциллин. Комбинацию аминогликозидов с цефалоспориными
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
30 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
первого, второго поколений и линкомицином дополняют
антианаэробными препаратами (метроджил, клион). Недостатки аминогликозидов
состоят в низкой способности проникать в воспаленные ткани и
низкой активности в кислой среде в зоне воспаления.
Представляют интерес некоторые варианты антибиотикотерапии
при локализованной форме гнойных заболеваний органов брюшной
полости. Так, при деструктивном аппендиците используют цефалоспори-
ны второго-третьего поколения (цефуроксим, цефотаксим или цефтри-
аксон + метронидазол; аминогликозиды + метронидазол; амоксицил-
лин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам).
При деструктивном холецистите, гнойном холангите применяют
цефалоспорины второго— третьего поколений + метроджил, цефапе-
разон/сульбактам; фторхинолоны (ципрофлоксацин + офлоксацин +
метронидазол).
При бактериальном абсцессе печени показаны цефалоспорины
третьего поколения (цефаперазон, цефтриаксон, цефабаксим в
сочетании с метроджилом), цефаперазон/сульбактам, амоксициллин/кла-
вуланат, ампициллин/сульбактам, фторхинолоны (дипрофлоксацин,
офлоксацин + метроджил).
При панкреонекрозе, гнойном панкреатите эффективны карбапе-
немы (меранем), цефалоспорины третьего поколения + метронидазол,
цефаперазин (сульбактам, фторхинолоны + метроджил).
Антибактериальные препараты в процессе лечения меняют, если
бактериологическое исследование показало неадекватность
эмпирической терапии. При выявлении флоры, чувствительной к
назначенным антибиотикам, следует продолжать применяемую
антибактериальную терапию.
Отсутствие клинического эффекта терапии в течение 4 дней при
условии радикального хирургического вмешательства и адекватного
дренирования, а также повторные хирургические вмешательства
служат показанием к смене режима антибиотикотерапии.
Клинические критерии эффективности антибактериальной терапии:
• снижение температуры тела до нормальных или субнормальных
цифр на протяжении не менее 2 сут;
• обратное развитие признаков системной воспалительной
реакции (нормализация лейкоцитарной формулы, устранение
лейкоцитоза, снижение тахикардии);
• разрешение экстраабдоминальных инфекционных осложнений —
пневмонии, уроинфекции, нагноения раны.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
/./.Антибактериальная терапия 31
Риск дисбактериоза, в том числе грибковой инфекции при
массивной антибактериальной терапии, сохраняется всегда. Показаниями к
назначению противогрибковых препаратов служат полиорганная
недостаточность, перфорации кишечника, несостоятельность анастомозов
после операций на органах брюшной полости, иммунодефицитное
состояние, длительная (более 7 сут) ИВЛ.
Успех эмпирической антибиотикотерапии:
• предполагаемый возбудитель или комбинация возбудителей в
зависимости от локализации и характера патологического
процесса и клинических проявлений болезни;
• предполагаемая чувствительность микробной флоры к
назначаемым антибиотикам;
• тропность антибиотиков к тканям или органам;
• противопоказания к применению тех или иных антибиотиков;
• состояние органов инактивации и выведения антибиотиков из
организма;
• комбинация препаратов или монотерапия, перекрывающая
полный спектр гноеродной микробной флоры.
Выделение возбудителя, определение его чувствительности к
антибактериальным препаратам определяют условия для коррекции лечения
и перехода к направленной антибиотикотерапии. Подбор
антибактериальных препаратов проводят не только по чувствительности микробной
флоры, но и с учетом других моментов (противопоказания, возможность
сочетания препаратов, их тропность к тканям и органам и др.).
Даже при проведении целенаправленной терапии обязательно
назначают препараты, влияющие на анаэробную флору, особенно при
длительных и тяжелых гнойно-воспалительных послеоперационных
осложнениях.
Неэффективность традиционной антибактериальной терапии,
отрицательные результаты бактериологических посевов в аэробных
условиях служат показанием к назначению препаратов,
воздействующих на неспорообразующие анаэробы.
При синегнойной инфекции или угрозе ее возникновения в
комплексную терапию включают цефтазидим, ципрофлоксацин, амика-
цин, карбопенемы, цефипим. Для санации гнойных очагов
используют растворы полимиксина.
При применении препаратов свыше 3-4 сут в комплексную
терапию включают противогрибковые антибиотики (нистатин, лево-
рин, дифлюкан) для профилактики кандидозов, а также эубиотики
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
32 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
(бификол, лактобактерин, бифидумбактерин) для предупреждения
и лечения дисбактериозов.
При гнойных операциях у больных с абсцессами легкого, эмпиемой
плевры, гнойным медиастинитом, остеомиелитом ребер и грудины
назначают антибиотики перед операцией. За 1—15 ч до операции
можно использовать одну из схем: клафоран 1,0 + карбенициллин
2,0 внутривенно; клиндамицин 0,6 + метронидазол 0,5 г капельно
во время операции; тиенам 2 г внутривенно за 1 ч до операции. Если
возбудитель верифицирован, препараты назначают в зависимости от
его резистентности, при отсутствии антибиотикограммы продолжают
введение препаратов в течение 3-5 сут после операции.
Антибиотикопрофилактика послеоперационных раневых осложнений
Применение антибактериальных препаратов для профилактики
инфекционных раневых осложнений в послеоперационном
периоде обосновано постулатом «предупреждение лучше, чем лечение».
Послеоперационные раневые осложнения не являются ни
случайностью, ни фатальной неизбежностью. В каждом клиническом случае
можно определить причину, фактор, предрасполагающий к развитию
инфекционного процесса. К факторам риска развития
послеоперационной раневой инфекции относят возраст больного старше 60 лет,
экстренную операцию, оперативные вмешательства по поводу внутри-
полостных гнойно-воспалительных процессов, расширение
операционной раны в ходе вмешательства, длительность операции более 3 ч,
дренирование через операционную рану.
Возбудители послеоперационной раневой инфекции в гнойной
хирургии представлены Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Enterohacter
spp., Esherichia coli, Proteus spp. В ряде случаев возбудителями раневой
инфекции являются типичные нозокомиальные виды
микроорганизмов (Ps. aeruginosae, MRS A, Acinetobacer spp.), но большинство авторов
не склонны считать нагноение операционных ран проявлением внуг-
рибольничной инфекции и указывают на преимущественно
эндогенный (контактный, гематогенный, лимфогенный) путь инфицирования.
Иными словами, состав микробной флоры при послеоперационной
раневой инфекции является прямым следствием инфицирования раны
из гнойного очага или выхода сапрофитирующей микрофлоры из ареала
ее обитания вследствие развития воспалительного или (и)
некротического процесса, нарушения анатомических барьеров в процессе
оперативного вмешательства, транслокации микрофлоры. Малая роль экзогенного
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
/./.Антибактериальная терапия 33
инфицирования в послеоперационном нагноении ран определяется
использованием современных средств и методов асептики.
Основные методы профилактики послеоперационной инфекции, по
сути, являются методами профилактики эндогенного инфицирования и
включают специфические и неспецифические мероприятия. К
неспецифическим мероприятиям традиционно относят предоперационную
коррекцию нарушений гомеостаза, нормализацию доставки
кислорода, коррекцию сопутствующей патологии и иммунного дисбаланса,
совершенствование техники оперирования с уменьшением трав-
матичности продолжительности вмешательств (особенно этапов,
сопровождающихся вскрытием гнойного очага или просвета полого
органа), тщательный гемостаз, использование синтетического резор-
бируемого монофиламентного шовного материала. Под
специфическими мероприятиями профилактики понимают различные методы
воздействия на вероятные возбудители инфекционных осложнений,
прежде всего использование антимикробных препаратов.
В гнойной хирургии специфическая профилактика
послеоперационной раневой инфекции не подлежит сомнению. При
профилактическом введении антимикробного препарата едва ли возможна полная
эрадикация микроорганизмов из тканей, можно надеяться лишь на
значительное уменьшение микробного числа до уровня,
предполагающего эффективную работу иммунной системы в предотвращении
развития гнойной инфекции. Это важно, так как инфицирование
раны происходит в основном во время операции. На протяжении всей
операции — от кожного разреза до наложения последнего кожного
шва — в тканях в зоне операционного доступа должна сохраняться
эффективная концентрация антимикробного препарата, что
особенно необходимо к моменту окончания операции, когда микробная
контаминация тканей максимальная. При введении же
антимикробного препарата уже после начала операции достоверно возрастает
вероятность развития раневой инфекции. Введение
антимикробного препарата более чем через сутки после окончания операции
не влияет на частоту послеоперационных нагноений. При выборе
антибактериального препарата для профилактики исходят, прежде
всего, из чувствительности к данному препарату наиболее вероятных
возбудителей раневой инфекции, величины пенетрации препарата в
ткани, инфицированные в ходе операции, периода полувыведения,
обеспечивающего бактерицидную концентрацию препарата в тканях
на протяжении всего вмешательства. Кроме того, большое значение
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
34 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
для выбора препарата имеет и малая токсичность. Этим
требованиям в наибольшей степени отвечают представители цефалоспоринов
второй-третьей генерации, наиболее популярные при проведении
предоперационной антимикробной профилактики.
Эффективность цефалоспоринов подтверждает пример
использования цефоперазона (цефобида). В течение всего времени
оперативного вмешательства концентрация цефоперазона в тканях
превышает МПК50 для наиболее значимых в развитии нагноения
операционной раны микроорганизмов: Enterobacter spp. — 0,002-
0,1 мг/л; Escherichia coli — 0,02-2,0 мг/л; Proteusspp. — 0,002-0,5 мг/л;
Staphylococcus spp. — 0,1—0,5 мг/л; Streptococcus spp. — 0,06—0,5 мг/л.
Повышение дозы цефоперазона более 1 г с целью увеличения его
тканевой концентрации не оправдано, поскольку эффективность
бета-лактамов зависит от времени, в течение которого концентрация
антибиотика превышает МПК. Введения 1 г цефоперазона вполне
достаточно для поддержания адекватной концентрации препарата
в тканях во время оперативного вмешательства. Через 90 мин от
момента введения величина пенетрации цефоперазона в подкожную
жировую клетчатку и в мышцы достигает 50 % сывороточной
концентрации и не меняется в более поздние сроки. Достижение
максимальной тканевой концентрации цефалоспоринов в подкожной
жировой клетчатке и в мышцах имеет принципиальное значение,
поскольку подкожный жировой слой служит «инкубатором» для
развития микробной флоры в ране.
Особо хотелось бы отметить перспективы применения препарата
при экстренных операциях по поводу острого аппендицита, острого
холецистита, перфоративных гастродуоденальных язв, острых гастро-
дуоденальных язвенных кровотечений. Цефоперазон обладает рядом
положительных качеств, необходимых при профилактическом его
применении.
Непременным условием выбора антибиотика для профилактики
инфекционных послеоперационных осложнений в гнойной хирургии
является спектр антимикробного действия препарата при
эмпирическом применении. Цефоперазон (цефобид) по существу перекрывает
спектр вероятных основных возбудителей раневой инфекции: энтеро-
бактерии, энтерококки, протей, стафилококки, стрептококки,
бактероиды. Данные микроорганизмы в условиях эндогенного
инфицирования высокочувствительны к цефалоспоринам третьей генерации и
прежде всего к цефоперазону.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
/./.Антибактериальная терапия 35
Вторым важным условием профилактического применения цефо-
перазона (цефобида) является его способность к пенетрации в ткани
и к сохранению достаточной концентрации в сыворотке крови и
тканях операционной раны на весь период оперативного
вмешательства. Болюсное внутривенное введение 1,0 г препарата за 30 мин до
начала операции обеспечивает достаточную концентрацию (более
МПК50) в тканях операционной раны на протяжении всего
оперативного вмешательства. Введение цефобида в указанной дозе не
оказывает токсического воздействия, а соотношение стоимость/
эффективность оказывается оптимальным. Антибактериальный
эффект цефобида по МПК в тканях и сыворотке крови
обеспечивается на протяжении всего оперативного вмешательства. Воздействие
на бактероиды определяет возможность использования цебофида в
качестве монотерапии.
С учетом основных принципов специфической профилактики
послеоперационных гнойных осложнений варианты выбора
антибиотиков различны. Препараты вводят внутривенно.
В торакальной хирургии:
• клафоран 1,0 + карбенициллин 2,0 г;
• линкомицин 0,6 г + доксициклин 0,1 г;
• цефуроксим 1,5 г;
• тиенам 2,0 г;
• амоксициллин/клавулонат 12 г.
В абдоминальной хирургии:
• цефуроксим 1,5 г;
• цефалоспорины третьего поколения 1,0 г + метроджил 1,0 г;
• клиндамицин 0,6—0,9 г + гентамицин 1,5 мг/кг;
• гентамицин 1,5 мг/кг + метроджил 0,5—1,0 г;
• цефоперазон 1,0 г;
• амоксициллин/клавулонат 12 г;
• ампициллин/сульбактам 1,5 г;
• цефолитин 2,0 г.
При хирургическом лечении гнойных заболеваний мочеполовой системы:
• клафоран 2,0 гр + метроджил 100 мг;
• тиенам 500 мг 2 раза;
• офлоксацин 100-400 мг 2 раза;
• ампициллин/сульбактам 1,5 г;
• амоксициллин/клавулонат 1,8 г.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
36 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
Гнойные заболевания опорно-двигательного аппарата:
• гентамицин 80 мг 2 раза + ампициллин 1,0 г;
• клафоран 1,0 в/м + линкомицин 0,3 2 раза в сутки;
• азитромицин 0,5 г;
• ломефлоксацин 400 мг;
• ванкомицин 1,0 г;
• цефазолин 1,0—2,0 г.
Курс профилактического применения антибиотиков при «чистых»
операциях ограничен этапом операции. В гнойной хирургии
антибиотики применяют в течение 48—72 ч. Курс профилактического
применения антибиотиков определяется особенностями фармакокинетики.
Так, цефобид вводят внутривенно болюсно по 1,0 г через каждые 12 ч
после первого (дооперационного) введения. Это обеспечивает
быстрое создание необходимой и достаточной концентрации антибиотика
в тканях операционной раны.
Унифицированных схем антибиотикопрофилактики в хирургии
нет. Один антибактериальный препарат сам по себе не в
состоянии обеспечить профилактику нагноений операционных ран.
Комплексный подход к профилактике осложнений с учетом
состояния больного, особенностей микробной флоры, характера,
объема, травматичности и длительности оперативного вмешательства,
использование возможностей неспецифической и специфической
профилактики позволяют добиться успеха в предупреждении
операционных гнойных осложнений.
Осложнения антибактериальной терапии ,
Побочные эффекты могут быть связаны с
гиперчувствительностью (аллергические реакции, интерстициальный нефрит, васкулит,
лихорадка), токсическим действием (нефротоксичность, гепатоток-
сичность, ототоксичность, нейротоксичность, желудочно-кишечные
реакции, геморрагический синдром, флебиты, электролитные
нарушения, нарушение толерантности к алкоголю), химиотерапевтичес-
ким действием антибиотиков (дисбактериоз, суперинфекция,
синдром Яриша—Герксгеймера).
Аллергические реакции (немедленные возникают в сроки до 30 мин,
быстрые — 1—48 ч, отсроченные — более чем через 48 ч) могут
развиваться при применении любых антибактериальных препаратов, но наиболее
часто наблюдаются при лечении бета-лактамными антибиотиками и
сульфаниламидами. Их возникновение не связано с фармакологическим
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
/./. Антибактериальная терапия 37
эффектом и не зависит от дозы препарата, но проявления могут
усиливаться при повышении дозы. Аллергические реакции обязательно
возникают вновь после повторного введения того же или близкого по
химической структуре антимикробного средства, при этом латентный
период становится короче, а симптоматика более выраженной.
Среди осложнений антибиотикотерапии наиболее часто
встречаются аллергические реакции от легких кожных поражений до
анафилактического шока. По сведениям из 17 стран, полученным ВОЗ, 1 случай
смерти от анафилактического шока приходится на 70 000 случаев
лечения антибиотиками. По данным Х.Х. Планельеса и А.Н. Харитоновой
(1968), обобщивших 29 сообщений отечественных и зарубежных
авторов на эту тему, число аллергических реакций при лечении
пенициллином колебалось в пределах от 0,3 до 4,8 %. Случаи анафилактического
шока возможны при лечении различными антибиотиками, но в 90 %
случаев причиной шока является сенсибилизация к пенициллину. Есть
сообщения о развитии шока при введении аминогликозидов, левоми-
цетина, тетрациклинов и т.д.
Среди генерализованных аллергических реакций следует
упомянуть синдром сывороточной болезни, сопровождающийся лихорадкой,
увеличением лимфатических узлов, спленомегалией, эозинофилией,
болью в суставах, крапивницей, ангионевротическим отеком и др.
Сывороточная болезнь чаще возникает в случаях аллергических
реакций на пенициллин. Сывороточная болезнь в результате
антибиотикотерапии, как правило, не требует специального лечения и проходит
после прекращения антибиотикотерапии. В затяжных случаях
требуются десенсибилизирующая терапия, применение антигистаминных
и гормональных препаратов.
Крапивница составляет более 1/3 осложнений, возникающих при
применении антибиотиков (у 2-4 % больных, лечившихся
пенициллином). Возможно развитие ангионевротического отека, отека мозга
и легких. Аллергическая реакция может проявляться в виде
геморрагического васкулита.
Лечебные мероприятия при аллергических осложнениях
определяются их характером, а срочность проведения — тяжестью
состояния больных.
Кожные аллергические реакции в большинстве случаев легко
поддаются лечению: как правило, достаточно отмены препарата и
применения антигистаминных средств. В редких случаях эти
реакции принимают затяжное течение, что требует десенсибилизирующей
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
38 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
терапии, в частности назначения кортикостероидных гормонов;
генерализованные формы эксфолиативного дерматита иногда
заканчиваются летально.
В тяжелых случаях сочетания местных и общих аллергических
реакций показано применение антигистаминных препаратов,
хлорида кальция, кортикостероидов, ингибиторов протеолиза. При анги-
оневротическом отеке, распространяющемся на гортань, показана
трахеостомия. Антигистаминные препараты при легких кожных
проявлениях в ряде случаев позволяют при необходимости продолжить
терапию антибиотиками, вызвавшими аллергические реакции.
При анафилактическом шоке реанимационные мероприятия
должны включать применение вазопрессорных, сердечных, гормональных,
десенсибилизирующих и антигистаминных препаратов,
противошоковых кровезаменителей. При анафилактическом шоке, вызванном
пенициллином, показано внутривенное введение пенициллиназы в дозе
(число единиц), соответствующей дозе введенного пенициллина после
принятия экстренных мер по выведению больного из коллапса.
Для профилактики осложнений антибиотикотерапии используют
пробы на повышенную чувствительность к антибиотикам: накожную,
внутрикожную, конъюнктивальную и др. К диагностической
ценности этих проб следует относиться критически, они имеют значение в
случаях положительных результатов, но отрицательные результаты
не исключают возможности сенсибилизации. Кроме того, при
проведении проб на чувствительность к антибиотикам бывают тяжелые
осложнения, описаны даже смертельные исходы.
Определение повышенной чувствительности к антибиотикам
следует начинать с выяснения анамнестических данных. Важно узнать,
лечился ли больной антибиотиками ранее и как переносил их, бьши ли
аллергические проявления во время или после антибиотикотерапии.
Выясняют аллергические (бронхиальная астма, астматический бронхит,
аллергический ринит, крапивница и т.д.) и грибковые (эпидермофития,
стригущий лишай, парша, микроспория и др.) заболевания в
анамнезе. Этих сведений в большинстве случаев достаточно для того, чтобы
составить представление о сенсибилизации организма и возможности
начать антибиотикотерапию. Аллергические реакции при применении
антибиотиков возникают тогда, когда сведения о возможной
сенсибилизации больных к антибиотикам не выяснялись. Даже когда больные
сами указывали на плохую переносимость антибиотиков, повышенную
чувствительность к ним, эти сведения врач не принимал во внимание.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
/./.Антибактериальная терапия 39
Мы полагаем, что показаниями для проведения специальных
методик для определения сенсибилизации к антибиотикам должны
быть сомнительные анамнестические сведения о плохой
переносимости препарата или об аллергических или грибковых заболеваниях,
несмотря на хорошую переносимость антибиотиков в прошлом.
Больных с различными аллергическими заболеваниями следует
считать предрасположенными к аллергическим реакциям на
антибиотики. У них наблюдаются реакции анафилактического типа, а
реакции замедленного типа одинаково часто возникают как у
страдающих аллергическими заболеваниями, так и без них. Данные о
развитии аллергических осложнений, вызванных
пенициллинотерапией у больных с поливалентной сенсибилизацией, свидетельствуют
о важном значении аллергологического анамнеза.
Поражение центральной нервной системы при применении
антибиотиков встречается редко.
Нейротоксичность может проявляться в нарушении зрения (азтре-
онам, хлорамфеникол, изониазид, этамбутол, этионамид), вкуса
(ампициллин, метронидазол, тетрациклин), судорогах (азтреонам,
имипенем/циластатин, метронидазол, хинолоны, пенициллины в
больших дозах), периферической нейропатии (метронидазол,
хлорамфеникол, изониазид, этамбутол, нитрофурантоин).
Токсическое действие на центральную нервную систему особенно
выражено при применении мегадоз пенициллина. Если
концентрация препарата в спинномозговой жидкости выше 10 мкг/мл,
проявляется прямое токсическое действие на мозг. Оно может
выражаться в двигательном возбуждении, судорогах, спутанности сознания.
Применение высоких доз полусинтетических пенициллинов может
привести к аналогичным осложнениям.
Аминогликозиды и ванкомицин могут вызвать поражение
слухового или вестибулярного аппарата. Расстройства слуха при
применении стрептомицина чаще наблюдаются у больных с
недостаточностью почек: уже через 2 нед от начала лечения может возникнуть
поражение органа слуха. Обычно расстройства слуха наступают
через 3-4 мес от начала лечения и развиваются постепенно. Наиболее
чувствительны к ототоксическому действию аминогликозидов дети
в возрасте до 2 лет.
Невриты зрительного нерва встречаются редко. Влияние
антибиотиков на орган зрения может выражаться в нарушении аккомодации,
при тяжелых невритах зрительных нервов возможна их атрофия.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
40 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
Имеются сообщения о токсическом действии аминогликозидов,
полимиксина на периферические нервы (полиневриты) в 0,2-1 %
клинических наблюдений.
К тяжелым осложнениям, обусловленным нейротоксическим
действием антибиотиков (аминогликозиды, полимиксин), относится
нервно-мышечный блок. Описана (60-е годы) внезапная остановка
дыхания при введении препаратов в брюшную полость во время лапа-
ротомии под эфирным наркозом.
Избирательность взаимодействия аминогликозидов
(стрептомицин, полимиксин) с мышечными релаксантами заставляет исключить
подобные сочетания не только при операциях на органах брюшной и
грудной полостей, но и при других вмешательствах с введением
больших доз антибиотиков (регионарная перфузия, длительная инфузия)
при лечении гнойных процессов различной локализации.
Гематологические синдромы составляют небольшую группу
осложнений антибиотикотерапии. Изменения периферической крови
разнообразны и включают в себя эозинофилию, агранулоцитоз, апластичес-
кую, гемолитическую анемию, лейкопению, тромбоцитопению.
Геморрагический синдром вызывают цефалоспорины
второго-третьего поколения, имеющие N-метилтиотетразольное кольцо: цефамандол,
цефотетан, цефоперазон, моксалактам (нарушают всасывание витамина
К в кишечнике), а также антисинегнойные пенициллины: карбеницил-
лин, реже — тикарциллин, еще реже — уреидопенициллины (нарушают
функцию мембран тромбоцитов) и метронидазол (вытесняет
антикоагулянты кумаринового ряда из связи с альбуминами).
Нейропения/агранулоцигоз в единичных случаях возникают при
применении антисинегнойных пенициллинов, нитрофуранов,
сульфаниламидов, рифампицина, чаще — при применении хлорамфени-
кола (левомицетин).
Влияние левомицетина на кроветворение больных бывает редко,
но при длительном применении больших доз возможны изменения
кроветворного аппарата. Отрицательное действие левомицетина на
кроветворение не следует переоценивать, но лечение необходимо
проводить под постоянным контролем анализов крови и при первых
признаках токсического действия отменить препарат.
Побочное действие на желудочно-кишечный тракт оказывают
практически все антибиотики, чаще тетрациклины, макролиды, линко-
мицин. При лечении тетрациклином могут наблюдаться тошнота,
рвота, боли в животе, понос, метеоризм.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
1.1. Антибактериальная терапия 41
При лечении препаратами тетрациклинового ряда, линкомицином
наблюдаются рвота, понос, тошнота. Очень редко возникают
эрозивный гастрит, желудочные кровотечения (наблюдались при гастроскопии
у больных, получавших хлортетрациклин). Больные отмечают сухость
во рту, жжение языка. В 2/3 наблюдений диспепсические расстройства
при лечении тетрациклинами сочетались с высыпаниями на коже, что
свидетельствует о влиянии аллергических реакций на функции
желудочно-кишечного тракта.
Псевдомембранозный колит возникает на фоне антибактериальной
терапии как эндогенная суперинфекция (этиологический фактор
Clostridium defficile) и сопровождается выраженной диареей (4—6 раз
и более в сутки), кровянистым стулом, схваткообразными болями в
животе, лихорадкой (39-40 °С), лейкоцитозом. Риск наиболее
высокий при применении линкомицина, клиндамицина, ампициллина.
При появлении этих признаков антибиотик отменяют; назначают
ванкомицин внутрь по 125 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней или мет-
ронидазол внутрь по 250 мг 4 раза в сутки в течение 7—10 дней.
Псевдомембранозный колит часто заканчивается смертью.
Поражение почек при проведении антибиотикотерапии может иметь
аллергическую природу или быть следствием прямого нефротоксичес-
кого действия. Интерстициальный нефрит (симптомы: гематурия, про-
теинурия, лихорадка, сыпь, эозинофилия в крови и моче, нарушение
функции почек в 50 % случаев) чаще вызывается полусинтетическими
пенициллинами (оксациллин, метициллин). Токсическое действие
на почки (снижение функции почек с увеличением концентрации в
крови мочевины, креатинина) наиболее часто проявляется на фоне
применения аминогликозидов, полимиксинов, ванкомицина. К нему
предрасполагают пожилой возраст, гипотензия, гиповолемия,
заболевания печени, предшествующее лечение аминогликозидами, сочетание
некоторых лекарств (например, аминогликозидов с диуретиками).
Гепатотоксические эффекты (могут проявляться в форме холестаза
или гепатита) развиваются на фоне применения
противотуберкулезных средств, оксациллина и метициллина, азтреонама, тетрацикли-
нов. линкозаминов, сульфаниламидов.
Профилактические меры при назначении препаратов с гепато-
токсическим действием аналогичны таковым при лечении другими
антибиотиками с органотоксическими свойствами: при поражении
паренхимы печени применение этих препаратов должно быть
ограничено. С профилактической и лечебной целью показано назначение
OMOP.SU || RzGMLMnfo

Русский, помоги Русскому !
42 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
витаминов, особенно группы В. При первых признаках поражения
печени препарат должен быть отменен.
Гемолиз может развиться под действием бета-лактамных
антибиотиков, ко-тримоксазола, триметоприма (аутоиммунный гемолиз), а также
при применении сульфаниламидов, нитрофуранов, фторхинолонов,
ко-тримоксазола, рифампицина вследствие наследственного
дефицита в эритроцитах глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы.
Флебиты возможны при внутривенном применении практически
всех антибактериальных средств, особенно часто (в порядке
убывания) при введении монобактамов, тетрациклинов. ванкомицина,
полимиксина, цефалоспоринов.
Нарушение толерантности к алкоголю развивается при применении
метронидазола, хлорамфеникола и цефалоспоринов второго-третьего
поколения, имеющих метилтиотетразольное кольцо (цефамандол,
цефоперазон, цефотетан, цефметазол). При одновременном
употреблении алкоголя наблюдаются тошнота, рвота, головокружение,
головная боль, гипотензия, потливость.
Фоточувствительность бывает при применении фторхинолонов,
реже — тетрациклинов, сульфаниламидов, проявляется потемнением
кожи на открытых участках тела под воздействием солнечных лучей
(загар вплоть до ожогов).
Токсическое действие некоторых антибиотиков на организм
требует особой тактики антибиотикотерапии бактериальных инфекций у
беременных и родильниц. У беременных следует учитывать опасность
воздействия препарата на развивающийся плод, а у родильниц —
влияние антибиотиков, выделяемых с молоком матери, на ребенка.
При лечении беременных аминогликозидами первого поколения
описаны случаи поражения у новорожденных органов слуха, печени,
почек, нарушение формирования скелета, зубов; в связи с этим
применение левомицетина, тетрациклинов, аминогликозидов первого
поколения противопоказано за 3—6 нед до родов.
Во время беременности при необходимости возможно назначение
антибиотиков второго поколения, в первую очередь противостафи-
лококковых, не оказывающих эмбриотоксического и тератогенного
действия, т.е. полусинтетических пенициллинов и цефалоспоринов.
При назначении ампициллина, метициллина, оксациллина, цепо-
рина, кефзола следует ориентироваться на терапевтические дозы,
превышение которых опасно вследствие токсического воздействия на
плод, особенно в ранние сроки.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
/./. Антибактериальная терапия 43
При лечении гнойно-воспалительных заболеваний у
беременных, кормящих матерей противопоказаны тетрациклины, левомице-
тин, стрептомицин, рифампицин, хлорамфеникол. Нецелесообразно
также назначение аминогликозидов. Следует иметь в виду, что
показания к антибиотикотерапии у этой категории больных не должны
превышать риска действия препарата на ребенка, что может выражаться в
сенсибилизации, нарушении формирования нормальной
микрофлоры, развитии антибиотикорезистентности микробной флоры.
В случаях тяжелой гнойной инфекции, когда кормящим матерям
необходима антибиотикотерапия, ребенка следует отнять от груди на
время лечения или окончательно. В таких случаях нужно обеспечить
полноценное питание ребенка донорским молоком или
искусственными смесями.
При послеродовом мастите, вызванном золотистым
стафилококком, показаны ванкомицин, пенициллиназоустойчивые
полусинтетические пенициллины — оксациллин, ампициллин, метициллин,
диклоксациллин, а также цефалоспорины, фузидин, линкомицин.
Среди побочных реакций антибиотикотерапии, обусловленных
прямым химиотерапевтическим действием препаратов, следует
упомянуть реакцию обострения — токсический шок (реакция Яриша—
Герксгеймера), которая возникает в основном при лечении больных
сифилисом, брюшным тифом, бруцеллезом.
В условиях антибиотикотерапии в результате подавления
конкурирующей микробной флоры начинают размножаться
условно-патогенные бактерии или обостряется инфекция их «дремлющих очагов».
Суперинфекцией можно считать лишь те патологические
состояния, при которых в результате терапии ликвидируется
инфекционный процесс и возникает новая болезнь («патология терапии» по
И.В. Давыдовскому, 1962) с особыми клиническими проявлениями
и новым возбудителем. Возбудителями инфекции могут быть
естественные обитатели организма (аутоинфекция) — протей, Е. coli,
псевдомонады и др. Обитателям кишечника в результате
антибиотикотерапии при подготовке к операции можно создать благоприятные
условия развития вследствие гибели конкурентной флоры. В случаях
целенаправленного подавления антибиотиками естественной
бактериальной флоры чрезвычайно важно учитывать спектр действия
применяемых препаратов.
Одним из проявлений суперинфекций во время
антибиотикотерапии служат кандидозы, которые встречаются у 1 % больных сахарным
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
44 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
диабетом, лечившихся антибиотиками по поводу
гнойно-воспалительных заболеваний. Больные сахарным диабетом предрасположены
к кандидамикозам.
Кандидозы вызывают грибы группы Candida, около 30 видов которых
существуют в организме как комменсалы. Патогенез генерализованных
кандидозов имеет сложный механизм, и трудно объяснить их
возникновение лишь дисбактериозом. Патогенетическую концепцию роли
антибиотикотерапии в развитии кандидозов можно сформулировать
следующим образом. Длительная антибиотикотерапии при
определенных фоновых состояниях и отсутствии соответствующих
профилактических мероприятий приводит к нарушению естественного
антагонизма микроорганизмов. В результате подавления нормальной,
чувствительной к антибиотикам сапрофитирующей микрофлоры
грибы усиленно и беспрепятственно размножаются, что и становится
отправным моментом в развитии патологического процесса.
Лечение кандидозов любой локализации должно быть
комплексным и включать как специфическую противогрибковую терапию,
так и применение витаминов, полноценное белковое питание, в
тяжелых случаях гемотрансфузии, переливания плазмы крови, белковых
кровезаменителей, введения гамма-глобулина. В качестве средств
специфического воздействия применяют противогрибковые
антибиотики (нистатин, леворин), йодиды (йодиды калия, натрия, настойка
йода), анилиновые красители (генциановый фиолетовый, пиоктанин,
метиленовый синий, бриллиантовый зеленый), кроме того,
используют растворы перманганата калия, танина, гексаметилентетрамина
(уротропин) и т.д.
Таким образом, побочные реакции на антибиотики зависят от их
групповых особенностей.
Цефалоспорины третьей-четвертой генерации могут приводить к
суперинфекции грамположительными бактериями, а также синегной-
ной палочкой или грибами.
Аминогликозидам присущи нефро- и нейротоксичность,
которая возрастает при сочетании этих препаратов с ванкомицином или
диуретиками (дихлотиазид, этакриновая кислота). Аминогликозиды
следует применять не более 7 дней.
Фторхинолоны способны вызывать фотодерматит, не исключается
их влияние на развитие скелета.
Гликопептиды (ванкомицин) оказывают нефротоксическое
действие и могут вызывать сосудистые реакции.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
/./.Антибактериальная терапия 45
Макролиды способны вызывать расстройства
желудочно-кишечного тракта, обусловленные усилением моторики кишечника и
повышением его тонуса.
Ошибки антибиотикотерапии
Рациональное применение лекарственных препаратов является
непременным условием успешного лечения. Неудачи при лечении
антибиотиками, быстрый рост устойчивости микробной флоры,
побочные реакции во многом определяются ошибками при
назначении антибиотиков. Ошибки обусловлены в основном
недостаточным знакомством практических врачей с основами
антибиотикотерапии. В.Я. Шлапоберский (1965) справедливо замечал: «Критике
следует подвергать не антибиотики, а тех, кто их применяет
нерационально, без соответствующих показаний». Н. Welch (1967) считает
антибиотики, в частности пенициллин, «лучшим средством для
злоупотребления».
Ошибочным следует считать широкое, без должных показаний
применение антибиотиков тогда, когда без них вполне можно
обойтись. Так, использование антибиотиков при ринитах, фарингитах,
фурункулах, гриппе, необъяснимом субфебрилитете и т.д. не только
бесполезно, но и вредно.
Следующей тактической ошибкой антибиотикотерапии является
применение малых или неоправданно высоких доз препаратов,
назначение слишком коротких или слишком длительных курсов лечения.
Малые дозы вызывают быструю адаптацию микрофлоры к
антибиотикам. В результате свободной (без рецептов) продажи антибиотиков
в аптеках больные применяют антибиотики по поводу различных
недомоганий, в основном простудных. Отрицательное отношение к
применению антибиотиков в малых дозах высказано на XIV сессии
АМН СССР.
Другая крайность — назначение чрезмерно высоких доз
антибиотиков без учета их токсичности и побочных реакций.
Серьезная ошибка — назначение антибиотиков без учета
чувствительности микрофлоры и быстро наступающей адаптации
микроорганизмов к ним, что требует своевременной смены антибиотиков,
особенно при эмпирической терапии.
Недостаточное знакомство практических врачей с новыми
отечественными и импортными препаратами приводит к применению одних
и тех же антибиотиков, имеющих различные фирменные названия.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
46 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
Назначая комбинации антибиотиков с другими лекарственными
веществами, следует учитывать возможность их взаимодействия: они
могут усиливать лечебный эффект (синергизм), оказывать
антагонистическое действие или усиливать побочные реакции. Антагонизм
возможен при сочетании пенициллинов с левомицетином,
эритромицином, олеандомицином, тетрациклинами; стрептомицина с поли-
миксинами и левомицетином и т.д. Усиление побочного действия
наблюдается при одновременном назначении аминогликозидов, поли-
миксина, при комбинации левомицетина с ристомицином, левомице-
тина с сульфаниламидами и нитрофуранами и т.д.
При несоблюдении правил рациональной комбинации
антибиотиков возможны тяжелые осложнения, часто с необратимыми
поражениями органов и систем организма.
Ошибочное отношение к антибиотикам как к безвредным средствам,
недоучет противопоказаний могут привести к тяжелым, порой
необратимым последствиям. Тяжелые осложнения при лечении
антибиотиками можно предупредить, если учитывать хотя бы
анамнестические сведения о непереносимости тех или иных препаратов в прошлом,
об аллергических реакциях, перенесенных заболеваниях почек и
печени, поражениях слухового аппарата и т.д.
Противопоказания к назначению антибиотиков, их
переносимость в прошлом особенно важно учитывать при назначении
препаратов пролонгированного действия. В любом случае анамнестические
сведения о повышенной чувствительности к антибиотикам,
аллергические заболевания нужно принимать во внимание.
Серьезной ошибкой при применении антибиотиков в гнойной
хирургии является переоценка их эффективности в лечении гнойных
очагов. Только своевременное удаление, вскрытие, адекватное
дренирование, местная санация гнойного очага, некрэктомия определяют
успех в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями
различной локализации.
1.2. ИММУНОКОРРИГИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Развитие и исход бактериального воспаления в значительной
степени определяются не только активностью патологического
процесса, но и иммунными реакциями больного.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
1.2. Иммунокорригирующая терапия 47
Неспецифические факторы защиты (лизоцим, комплемент, про-
пердин, бета-лизин и др.) осуществляют первую линию защиты
организма, давая ему время для более совершенной специфической
иммунной перестройки. В начальном периоде воспаления
происходит стимуляция иммунных механизмов, в последующем возникают
сложные изменения иммуногенеза, которые проявляются
значительным снижением содержания IgG (IgG составляет 70—80 % всех
иммуноглобулинов, причем 90 % из них — это антибактериальные и
противовирусные антитела).
Антитела, относящиеся к классу IgM (10 %), первыми появляются
в ответ на антигенные раздражения, особенно на антигены грамотри-
цательных бактерий.
Антитела, относящиеся к классу IgA (10 %), синтезируются
плазматическими клетками, расположенными в стенке кишечника.
Содержание IgA повышается в начальном периоде и сохраняется на
этом уровне в последующие 10-15 дней болезни.
В терминальной фазе у больных с крайне тяжелым течением
гнойной инфекции отмечается значительное угнетение
иммуногенеза: резко уменьшается количество IgM, IgG, IgA, снижаются
содержание лизоцима, титр комплемента, определяется угнетение
фагоцитоза.
Тенденция к нормализации уровня лизоцима после операции
служит благоприятным признаком. Если после операции
развивается гнойное осложнение, концентрация сывороточного лизоцима
остается пониженной. Дальнейшее снижение этого показателя может
указывать на генерализацию инфекционного процесса.
Одним из механизмов иммунного ответа является образование
иммунных комплексов антиген-антитело, элиминация которых из
сосудистого русла осуществляется системой мононуклеарных фагоцитов.
Высокий уровень иммунных комплексов свидетельствует о нарушении
процессов фагоцитоза. Содержание иммунных комплексов у
умирающих больных в 1,5 раза выше, чем у реконвалесцентов. Высокое
содержание иммунных комплексов считают показанием к проведению
дезинтоксикационной терапии (гемосорбция, плазмаферез).
В оценке иммунной реактивности организма большое значение имеет
изучение относительного и абсолютного содержания Т- и В-лимфоцитов
и их функциональной активности. Специфическая защита организма
направлена против конкретных возбудителей или их компонентов и
зависит от функционального состояния Т- и В-лимфоцитов.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
48 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
Выраженное снижение содержания Т- и В-лимфоцитов в
периферической крови отмечено при гнойно-деструктивном процессе и
сепсисе. Этот показатель расценивается как признак
прогрессирующей недостаточности иммунитета, когда не происходит разрешения
инфекционного процесса. Изменение иммунной реактивности
организма часто приводит к инверсии патогенных свойств сапрофитиру-
ющей флоры, повышению ее вирулентности. В тоже время показатели
иммунной активности организма не всегда коррелируют с исходом
болезни, особенно при энергическом и гиперергическом течении
заболевания.
При тяжелых гнойных заболеваниях и осложнениях снижаются
показатели гуморального и клеточного иммунитета, а также
нарушается состояние эндотоксинсвязывающих систем сыворотки крови,
что усугубляет тяжесть заболевания и способствует генерализации
инфекции. Это обусловливает актуальность своевременной и
целенаправленной коррекции иммунного статуса больных.
Легкий токсикоз сопровождается некоторой активацией защитно-
компенсаторных механизмов иммунной системы с незначительным
ростом уровня активных Т-лимфоцитов (67,9 ± 1,5 %), Т-хелперов
(38,6 ± 1,2 %) и Т-супрессоров (23,5 ± 0,2 %). В гуморальном звене
иммунитета также происходит незначительный рост содержания
В-лимфоцитов (22,4 ± 0,9 %) и уровня иммуноглобулинов (IgG —
16,2 + 0,8 мг/мл; IgM - 1,7 + 0,5 мг/мл; IgA - 3,7 + 0,1 мг/мл).
Отмечается незначительное усиление фагоцитарной активности
лейкоцитов в результате повышения количества активизированных ней-
трофилов. Уровень ЦИК остается в пределах нормы (1,3 ± 0,2 мг/мл).
У больных со среднетяжелым токсикозом выявляются признаки
некоторого напряжения иммунитета. Изменения клеточного звена
иммунитета обусловливают незначительное снижение количества
Т-лимфоцитов (63,1 ± 0,9 %) и Т-хелперов (34,7 ± 0,8 %) при сохранении
нормального содержания Т-супрессоров. Гуморальное звено
иммунитета также претерпевает некоторые изменения в виде снижения
количества В-лимфоцитов (18,4 + 1,2 %) и IgG (12,7 ± 0,5 мг/мл) при
сохранении нормального уровня иммуноглобулинов. Фагоцитарная
активность лейкоцитов остается в пределах нормы. Уровень ЦИК
имеет некоторую тенденцию к нарастанию (1,6 ± 0,3 мг/мл).
Тяжелая гнойная инфекция сопровождается появлением признаков
вторичной иммуносупрессии. В клеточном звене иммунитета
отмечают снижение количества активных Т-лимфоцитов (18,4 ± 0,5 %),
UMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
1.2. Иммунокорригирующая терапия 49
Г-лимфоцитов (58,2 + 12 %) и Т-хелперов (32,7 + 1,0 %) при
умеренном повышении количества Т-супрессоров. Дефицит гуморального
звена иммунитета проявляется относительным снижением
количества В-лимфоцитов и снижением уровня IgG (9,8 + 0,9 мг/мл)
и IgA (2,7 + 0,1 мг/мл), при неизмененной концентрации IgM. Эти
изменения сопровождаются повышением уровня ЦИК (2,9 + 0,4 мг/мл,
р 99,9 %), снижением фагоцитарной активности лейкоцитов.
Быстро развивающиеся изменения в иммунном статусе больных
с тяжелыми распространенными формами острых гнойных
заболеваний являются результатом не только нарастающей тяжелой
аутоинтоксикации и вторичной аутосенсибилизации, но и значительных
потерь иммунного материала с секвестрированной плазмой в зоне
экссудации и некроза и плевральной полости. Эти процессы
протекают на фоне выраженного катаболизма с общей потерей белка.
Таким образом, легкий и среднетяжелый токсикоз при острых
гнойных заболеваниях проявляется активацией и напряжением
защитно-компенсаторных механизмов организма, а тяжелые формы
заболевания сопровождаются вторичной иммуносупрессией.
Возможности комплексной иммунокорригирующей терапии
постоянно расширяются. В зависимости от механизма действия
иммунобиологических препаратов иммунокоррекцию проводят в
комплексе. Для этой цели с большим эффектом применяют
гипериммунную антистафилококковую и антиколибациллярную плазму,
с помощью которой проводят пассивную иммунизацию. Более
выраженный клинический эффект достигается не при
однократном введении гипериммунной плазмы, а после курса лечения,
включающего 3—5 ежедневных внутривенных вливаний
препарата в количестве до 200 мл/сут. А.А. Рудин и соавт. (1986) успешно
применили гипериммунную плазму для ускорения стабилизации
показателей неспецифической защиты и эндотоксинсвязывающих
систем организма.
При выявлении возбудителя оправдано использование
антистафилококкового гамма-глобулина. Препарат выпускается в ампулах по 5 мл
(40 АЕ/мл). Препарат вводят внутримышечно 1 раз вдень (черездень
или через 2 дня на 3-й). Схему применения препарата и число
инъекций подбирают индивидуально с учетом возраста больного, тяжести и
длительности заболевания. На курс иммунотерапии назначают до 10
внутримышечных инъекций. Высокоэффективны также
поливалентные гамма-глобулины пентаглобин, сандоглобулин.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
50 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
Пентаглобин — человеческий иммуноглобулин, обогащенный IgM.
Препарат значительно повышает элиминацию бактерий и
нейтрализацию токсинов из-за высокого титра антител против бактерий и
бактериальных токсинов, с выраженным ростом фагоцитоза. Пентаглобин
назначают в сочетании с антибактериальными препаратами
широкого спектра действия, вводят ежедневно в течение трех дней из расчета
5 мл/кг. Средняя суточная доза составляет 350 мл, ее вводят в течение
12 ч. Повторение курса зависит от динамики заболевания и
показателей токсикоза и иммунного статуса.
Савдоглобулин — лиофилизированный поливалентный
иммуноглобулин человека, включающий в себя широкий набор антител
против бактерий, вирусов и других возбудителей. Его вводят внутривенно
при тяжелых бактериальных инфекциях, в том числе при сепсисе, в
дозе 0,4—1,0 г/кг ежедневно в течение 1-4 дней.
Пентаглобин и сандоглобулин обладают широким спектром
антибактериального воздействия, что особенно важно при гнойных
заболеваниях легких, плевры, средостения. Доказана эффективность этих
препаратов при сепсисе.
Иммунокорригирующий эффект дает донорская лейкоцигная
масса, которую вводят по 150-200 мл с интервалом 3-4 дня, всего
4-6 вливаний. Этим достигается заместительное действие при
угнетении клеточного звена иммунитета, фагоцитоза. Лейкоцитная масса
позволяет получить быструю активацию клеточного звена иммунной
системы, но изолированное действие использования массы менее
стойкое и менее продолжительное. Для более стойкого и длительного
результата целесообразна комбинация средств активной стимуляции
(препараты вилочковой железы) и пассивной иммунизации
(лейкоцитная масса как средство заместительной терапии).
В последние годы для лечения иммунных нарушений
применяют отечественные иммуномодуляторы (тималин, тактивин); не менее
результативны левамизол, диуцефон.
Тактивин выпускается в ампулах по 1 мл 0,01 % раствора. Для
иммуностимуляции вводят по 1 мл препарата ежедневно подкожно;
на курс лечения до 10—12 инъекций. Левамизол применяют по
общепринятой схеме с момента, когда больному разрешено энтеральное
питание. Дозы препарата различны, чаще по 50 мг 2 раза в день в
течение 4—5 дней; через неделю курс лечения левамизолом повторяют.
Диуцефон как иммуностимулятор применяют в дозе 300 мг/сут, на
курс лечения до 900 мг препарата.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
1.2. Иммунокорригирующая терапия 51
В ходе консервативной терапии с применением иммуномодуля-
торов отмечается общая положительная динамика клинического и
иммунного статуса, исчезает лейкоцитоз, изменяется лейкограмма
(нарастает число лимфоцитов). Большинство авторов отмечают
увеличение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов.
И.И. Затевахин и соавт. при применении диуцефона наблюдали более
выраженное увеличение абсолютного содержания лимфоцитов в
результате возрастания числа Т-клеток, положительное изменение
иммунорегуляционного индекса, а также достоверное увеличение
относительного и абсолютного количества В-лимфоцитов. В процессе
лечения иммуномодуляторами достоверно усиливалась пролифера-
тивная реакция лимфоцитов на фитогемагглютинин.
Немаловажное место в гнойной хирургии отводят как общей
коррекции иммунитета, так и повышению местной резистентности
тканей в области гнойной операционной раны. В этом плане
высокоэффективны бактериофаги для местного применения (введение в
послеоперационную рану, гнойную полость).
Представленные в табл. 1.1 сводные данные, опубликованные
ранее М.И. Кузиным, помогают в выборе препаратов для иммуно-
коррекции в соответствии с клиническими симптомами или
лабораторными иммунологическими показателями у больных с гнойными
заболеваниями.
Таблица 1.1
Схема иммунокоррекции при гнойной хирургической инфекции
Клиническая
фазапюйиой
инфекции
1
Местная
гнойная инфекция
Обширный
длительно
существующий
местный гнойный
очаг
Нарушение иммунного ответа
2
Снижение Так Т-лимфоцитов
Снижение В-лимфоцитов и
РОК.1аф
Снижение фагоцитарной
активности и Так
Т-лимфоцитов
Иммунокоррекции
3
Не показана
Л В + АСГТ, декарис
(левамизол)
АСГГиГИП
Л В, интерферон
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
52 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
Окончание таблицы 1.1
1
Гнойно-резорб-
тивная
лихорадка и начальная
фаза сепсиса
Септический
шок.
токсический шок
Острый
сепсис — разгар
заболевания
Подострый
сепсис
Аллергия или
болезнь
иммунных комплексов
2
Снижение Так1 и Вм,
повышение Ткр (нарушено
соотношение Ткр Такт) и ЦИК
Снижение В и РОК Л
ы стаф
То же + снижение
фагоцитоза
Снижение всех субпопу-
ляпий Т- и В-лимфопитов
Снижение Такт и Ткр
(нарушено их соотношение)
Снижение В-клеток, Вм и
РОКстаф
Сочетанный дефицит
субпопуляций Т- и В-лимфо-
цитов
Повышение Ткр
(изолированно)
Повышение ЦИК и Ткр,
снижение В и РОК ф
Снижение Такт и Ткр
Повышение Такт и Ткр
Повышение В-лимфоци-
тов. В ,РОК лиЦИК
ы ' стаф ^^
Повышение ЦИК,
субпопуляций Т- и В-лимфо-
цитов
3
Гемосорбция + Л В
ГИПиАСГГ
Л В + ТИП, интерферон
ЛВ + ТИП + стероиды + ГС
ЛВ, интерферон, препараты
тимуса
ТИП (АСГГ) или ТИП + ЛФ
ЛВ + ГАСП(илиАСГГ)
Стероиды или стероиды + ЛВ
Гемосорбция или ГС + ЛВ
ЛВ, левамизол,
интерферон, сывороточные
препараты не показаны
Стероиды, левамизол
ЛВ противопоказана
Сывороточные препараты
противопоказаны
Стероиды, ГС
Сывороточные препараты
противопоказаны
Выбор иммунных средств определяется остротой процесса и
фазностью развития (пассивная иммунизация в острый период,
активная — в период выздоровления, при хроническом процессе), но в
первую очередь — иммунным ответом. С учетом роли лимфоцитарной
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
1.2. Иммунокорригирующая терапия 53
реакции в выработке иммунного ответа определение числа лимфоцитов,
I -, В-лимфоцитов позволяет дифференцированно назначать
иммунные препараты. Нормальный уровень лимфоцитов можно обеспечить
периодическими переливаниями лейкоцитной массы и свежей крови.
При низком уровне, недостаточной активации Т-лимфоцитов показано
введение лейкоцитной массы здорового человека или реконвалесцен-
та, препаратов вилочковой железы и левамизола или интерферона.
Гипериммунные плазма, сыворотка, специфические гамма-глобулины
показаны при значительном снижении уровня В-лимфоцитов,
гуморальных факторов иммунитета. Однако нужно учитывать, что пассивная
иммунизация подавляет синтез собственных иммуноглобулинов,
поэтому важно сочетать средства пассивной и активной иммунизации.
При нарушенной иммунной реакции организма, выражающейся в
появлении аллергических реакций, повышении в крови уровня ЦИК,
показаны использование стероидных препаратов, гемосорбции.
Иммунотерапия больных с тяжелыми гнойными заболеваниями,
сепсисом должна сочетать средства заместительной и
стимулирующей, специфической и неспецифической терапии и проводиться под
постоянным контролем иммунного статуса организма.
Важным показателем иммунной реактивности организма является
содержание в крови лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов,
иммуноглобулинов. Адекватный уровень лимфоцитов в крови составляет 106/мл.
Нормальные показатели Т-лимфоцитов 50—80 % и 700—1920 клеток в
1 мкл; В-лимфоцитов — 13-30 % и 210-810 клеток в 1 мкл; бласттранс-
формация лимфоцитов составляет 1000 клеток; уровень IgG — 14 ±
3,4 г/л, IgA — 2,25 ±0,5 г/л, IgM — 12 + 0,4 г/л. Снижение этих показателей
расценивается как неблагоприятный признак, а повышение в процессе
лечения свидетельствует о нормальном иммунном ответе организма.
На нарушение (извращение) иммунной реакции организма
указывает повышение в крови уровня ЦИК. О состоянии
антиинфекционной резистентности организма можно судить по показателям
фагоцитоза. Высокий фагоцитоз свидетельствует о хорошей резистентности
организма, угнетение фагоцитоза — прогностически
неблагоприятный признак. Нормальные показатели фагоцитоза: фагоцитарное
число (индекс) 2,5-4,0; фагоцитарная активность 72,8 + 1,5 %.
Иммунотерапия — неотъемлемый компонент комплексной
терапии гнойных заболеваний органов грудной клетки. Успех лечения
определяют дифференцированное определение показаний и выбор
иммунных препаратов.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
54 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
1.3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВЫСОКИХ ЭНЕРГИЙ
УЛЬТРАЗВУКА, ЛАЗЕРА, ПЛАЗМЫ В ХИРУРГИИ
Хирурги всегда стремились к быстрому удалению
некротизированных тканей при лечении инфицированных и гнойных ран. Если
при лечении инфицированных ран в большинстве случаев это
профилактическое мероприятие применяется как средство,
предупреждающее нагноение ран, то при гнойных ранах это один из важных (если не
основной) методов лечения.
В естественных условиях некролиз предшествует репаративной
регенерации ран и до его завершения восстановительные
процессы в ране ограничены, а восстановление тканей в полном объеме
невозможно. Для удаления некротизированных тканей предложено
множество методов. Виды некрэктомии разделяются по характеру
действия и имеют определенные противопоказания.
Различают механическую, физическую, химическую некрэктомию.
К механической относят первичную и вторичную хирургическую
обработку, вакуумирование ран, использование пульсирующей струи;
к физической — ультразвуковую кавитацию, лазерное выпаривание
некротизированных тканей, энергию плазмы, криовоздеиствие; к
химической — использование препаратов некролитического действия.
Некрэктомия может быть одномоментной, этапной и
пролонгированной или комбинированной, с использованием средств с различной
направленностью действия (сочетание механического, физического и
химического воздействия на некротизированные ткани).
Дополнение первичной хирургической обработки
инфицированных ран ультразвуковой кавитацией значительно повышает ее
эффективность.
Во время ранней хирургической обработки наиболее
инфицированных ран (размозженных, рваных, ушибленных, скальпированных)
комбинированная интраоперационная некрэктомия уменьшает число
воспалительных раневых осложнений в 2 раза, а при открытых
переломах число нагноений ран, некрозов кожи уменьшается почти в 3 раза.
Отсроченная хирургическая обработка инфицированных ран (через
12-48 ч после травмы) с выраженными явлениями воспаления в ране при
комбинированной механической, физической и химической
некрэктомии позволяет уменьшить число раневых осложнений до 12 %.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
1.3. Использование высоких энергий вхирургии 55
Дополнение хирургической обработки гнойных ран ультразвуковой
кавитацией позволяет у каждого 3-го больного закончить операцию
наложением первичного шва с дренированием раны, а в 69 % случаев
использовать ультразвуковую кавитацию как некрэктомию в
послеоперационном периоде во время ежедневных перевязок. После 3—5
кавитаций раны с использованием химических антисептиков у половины
больных создаются условия для наложения ранних вторичных швов.
Ультразвуковую обработку гнойных ран проводят с помощью
отечественной медицинской установки УРСК-7Н, предназначенной
для различных хирургических операций на мягких тканях, костях и
внутренних органах.
Обработку осуществляют в режиме «скальпель» с резонансной
частотой 26,9 кГц, амплитудой продольных колебаний инструмента
0,060 мм, мощностью 0,2 Вт/см2 и настройкой на частоту рабочего
резонанса при силе тока 4-12 мА. Для ультразвуковой обработки
применяют 0,5 % раствор хлоргексидина, который подают на раневую
поверхность шприцем, омывая торец излучателя. При этом расстояние
между торцом излучателя и поверхностью раны составляет 3-5 мм, а
направление инструмента перпендикулярно обрабатываемой
поверхности. В ходе ультразвуковой обработки воздействию подвергается
вся раневая поверхность, начиная каждый раз от дна и кончая кожей
вокруг раны, скорость перемещения излучателя должна быть не менее
1 см/с, что в сочетании с постоянной подачей раствора предохраняет
ткани от термического повреждения.
При обработке активно удаляются гной, некротические массы,
инородные частицы, из жизнеспособных тканей появляется капиллярное
кровотечение, что позволяет более четко дифференцировать
нежизнеспособные ткани, имеющие после ультразвуковой обработки тусклый
темно-синюшный цвет, и произвести дополнительно их иссечение.
В зависимости от размеров очага обработка длится 3-8 мин. Процедуры
проводят ежедневно, всего 3—5. При появлении грануляций обработку
производят с настройкой в резонанс при силе тока 6—8 мА, чтобы
предотвратить повреждение формирующейся грануляционной ткани.
У больных с трофическими язвами ультразвуковую обработку
осуществляют с настройкой в резонанс при силе тока 4—6 мА в течение
3—6 мин. Появление активной краевой эпителизации служит
показанием к окончанию курса (всего 4—8 сеансов).
Сочетанное применение низкочастотного ультразвука с
антисептиками — эффективный способ подготовки гнойных ран и трофических
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
56 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
язв к пластическим операциям, что позволяет значительно улучшить
результаты и сократить сроки лечения больных.
Ультразвуковая кавитация ран является эффективным средством
борьбы с микробной флорой. Эффект ультразвуковой обработки в
большой степени зависит от среды озвучивания. При кавитации ран
через обычные традиционные растворы антисептиков (фурацилин,
этакридина лактат) или же изотонический раствор хлорида натрия
обсемененность ран снижается незначительно и составляет в
среднем 5,5 х 104. При добавлении в озвучиваемый раствор антибиотиков
целенаправленного воздействия (левомицетин, карбенициллин и
др.), а также при озвучивании через диоксидин, метронидазол число
микроорганизмов уменьшалось в среднем до 1,4 х Ю2, а в 39 % случаев
было ниже 1,0 х Ю1.
Комплексное лечение гнойных ран мягких тканей и трофических
язв низкочастотным ультразвуком с использованием пластических
операций значительно улучшает косметические и функциональные
результаты и сокращает сроки пребывания больных в стационаре.
Ультразвуковая обработка является эффективным дополнением к
хирургической обработке гнойных ран, позволяет шире и с
благоприятными исходами использовать первичные швы. Резкое сокращение
фазы воспаления позволяет эффективно применять ранние
вторичные швы для закрытия раневого дефекта. Активная краевая эпите-
лизация является показанием к окончанию курса ультразвуковой
обработки гнойных ран и трофических язв.
Лазерное излучение предусматривает как лазерную некрэктомию,
так и стимулирующее влияние расфокусированного лазерного луча.
Основой лазерной некрэктомии является выпаривание некротизиро-
ванных тканей сфокусированным лучом углекислотного лазера.
Для лазерной некрэктомии без повреждения подлежащих
здоровых тканей достаточно обработать раневую поверхность
сфокусированным лучом при удельной дозе 150-200 Дж/см2. Образующаяся на
поверхности раны после такой обработки коагуляционная пленка не
замедляет регенерацию. Облучение раневой поверхности
расфокусированным лучом при разовой экспозиционной дозе 3,0—4,5 Дж и
плотности мощности излучения 0,1—0,5 Вт/см2 значительно
стимулирует процессы репаративной регенерации.
Использование углекислотного лазера при лечении гнойных ран
способствует одномоментному удалению некротических тканей,
ликвидирует бактериальную обсемененность, ускоряет некролиз.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
1.3. Использование высоких энергий в хирургии 57
появление грануляций и эпителизацию, что приводит к быстрому
заживлению и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.
При лечении гнойных ран гелий-неоновым, гелий-кадмиевым
лазерным излучением наиболее эффективны интенсивность
мощности излучения 0,3-0,8 мВт/см2, разовая плотность энергии излучения
0,3-0,45 Дж/см2, курсовая (суммарная) плотность излучения не более
4-5 Дж/см2. Облучение большей суммарной плотностью энергии
излучения вызывает угнетение регенеративных процессов, о чем
свидетельствует прекращение контракции и эпителизации раны.
Излучение гелий-кадмиевого лазера в большей степени купирует
воспаление, нормализует микроциркуляцию, стимулирует пролифе-
ративные процессы, но меньше влияет на эпителизацию раны.
Излучение гелий-неонового лазера больше, чем излучение гелий-
кадмиевого лазера, ускоряет контракцию и эпителизацию ран.
Лечение гнойных ран наиболее эффективно при применении в фазе
воспаления гелий-кадмиевого, а в фазе заживления —
гелий-неонового лазерного излучения.
Низкоэнергетическое лазерное излучение купирует воспалительный
процесс, нормализует микроциркуляцию, уменьшает микробную обсеме-
ненность, ускоряет некролиз, регенерацию и заживление гнойных ран.
Использование энергии плазмы в лечении гнойных ран
предусматривает обработку плазменным потоком в режимах «щадящей
коагуляции» и «NO-терапию». Содержащий оксид азота газовый поток
получается с помощью аппарата «Плазон».
Технические возможности аппарата «Плазон» позволяют
обрабатывать раневую поверхность в режиме контактного высокотемпературного
воздействия — режим «щадящей коагуляции». Обработку выполняют
путем кратковременного однократного контакта
высокотемпературного плазменного факела с раневой поверхностью до образования тонкой
коагуляционной пленки. NO-терапия предполагает обработку раны
охлажденным до +41-43 "С газовым потоком, содержащим оксид азота.
Экспозиция составляет 15—20 с на 10 см2 раневой поверхности в первую
фазу раневого процесса и 5—10 с на аналогичную площадь во вторую
фазу. NO-терапию проводят ежедневно во время перевязок, процедура
не требует дополнительного обезболивания.
Обработка раны предусматривает механическую, хирургическую
некрэктомию и затем физическую — с использованием
воздушно-плазменного потока в режиме «щадящей коагуляции». На поверхности раны
образуется тонкая блестящая коагуляционная пленка. Происходит
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
58 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
остановка кровотечения только из самых мелких сосудов. Через сутки
после операции экссудация в ране менее выражена, пленка
сохраняется. NO-терапия способствует уменьшению раневой экссудации.
Выраженные экссудативные явления могут быть обусловлены
сохраняющимися некротическими изменениями в тканях, что требует
проведения этапной некрэктомии.
Важным клиническим симптомом в первой фазе раневого
процесса помимо выраженности экссудации и скорости очищения раны
можно считать уменьшение перифокальной воспалительной реакции.
Ко 2—3-м суткам после хирургической и физической некрэктомии
снижается перифокальное воспаление: почти полностью исчезает
гиперемия кожи вокруг раны с умеренно выраженной инфильтрацией
кожи и подкожной клетчатки у краев раны.
К 7—8-м суткам полностью стихают перифокальные
воспалительные изменения, значительно уменьшается экссудация, отсутствуют
гной, фибрин, появляется грануляционная ткань. К 10— 14-м суткам
рана полностью очищается, ее дно покрыто яркой мелкозернистой
грануляционной тканью. Указанные изменения в ране
свидетельствуют о переходе раневого процесса во вторую фазу и соответствуют
клиническим критериям готовности раны к хирургическому закрытию.
Физическая некрэктомия с использованием NO-потока приводит
к десятикратному снижению бактериальной обсемененности ран,
уменьшая при этом воспалительную реакцию в целом. В то же время
NO-терапия ускоряет пролиферацию сосудов и клеточных элементов,
создавая благоприятные условия для формирования и созревания
грануляционной ткани, сокращает сроки лечения или подготовки ран
к хирургическому закрытию.
Основой патогенетического лечения хронического остеомиелита
является радикальная хирургическая операция — удаление
патологического очага. Это иссечение свищей с окружающими их рубцами
и грануляциями, удаление секвестров, неотторгшейся мертвой
костной ткани, вскрытие костных полостей и т.д. Сущность операции
не меняется, хотя ее названия могут быть различны: некрэктомия,
некрсеквестрэктомия, фистулосеквестрнекрэктомия, радикальная
хирургическая обработка остеомиелитического очага и др.
Если вопрос о радикальности операции как этапа хирургического
лечения хронического остеомиелита принципиально решен, то
варианты некрэктомии, санации кости и мягких тканей обсуждаются до
настоящего времени.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
1.3. Использование высоких энергий в хирургии 59
Для снижения бактериальной обсемененности костной и мягких
тканей ниже критической с целью обеспечения санации
послеоперационного костного дефекта и раны мягких тканей при хроническом
остеомиелите используют сочетание механической обработки и
применения химических антисептиков с ультразвуковой кавитацией или
С02-лазерным излучением углекислотного лазера.
Во время операции для санации костной полости и раны мягких
тканей используют аппарат УРСК-7Н в режиме «сварка» или
«скальпель», рабочая частота 25,5 +7,5 кГц, амплитуда колебания 0,04—0,08 мк
при экспозиции 5—10 мин в соответствии с методическими
рекомендациями ЦИТО. После механической обработки костной полости
фрезами, долотом, обильного промывания раствором антисептика (фурагин
калия, хлоргексидин, гипохлорит натрия) рану заполняют раствором
антисептика или антибиотика, как правило, с учетом данных
микробиологического исследования отделяемого из свищей до операции, и в
течение 7—10 мин проводят последовательную ультразвуковую
обработку стенок операционной раны кости и мягких тканей. Ось волновода
располагают под углом 90° к обрабатываемой поверхности, не касаясь
ее. Из-за нагревания растворы приходится менять каждые 2-3 мин.
Обычно используют 2-3 антисептика. Озвучивание проводят в режиме
резонанса волновода и аппарата, контроль за резонансной настройкой
ведут визуально, по максимуму «вскипания» антисептического
раствора во время воздействия ультразвука.
Под воздействием ультразвуковой кавитации, дополняющей
механическую и химическую обработку раны, бактериальная обсемененность
значительно уменьшается. Роста микрофлоры не отмечено в мягких
тканях в 62,2 % наблюдений и в костной в 75 %. Ни в одном наблюдении
обсемененность тканей не достигала критического уровня.
В биоптатах мягких тканей отмечается уменьшение микробных
ассоциаций, не определяются бактерии рода Proteus и Ps. aeruginosa.
В костной ткани прослеживались более выраженные изменения —
уменьшение выделения стафилококков в 2 раза, а также бактерий
рода Proteus и стрептококков — в 4 раза. Ps. Aeruginosa отсутствует.
Для физической некрэктомии и санации мягких тканей и костной
полости используют отечественную лазерную хирургическую установку
«Скальпель» на основе углекислотного лазера типа ЛГ-25,
генерирующего излучение в инфракрасном диапазоне с длиной волны 10600 нм и
выходной мощностью 40 Вт. Облучение послеоперационного костного
дефекта и раны мягких тканей проводят расфокусированным лучом
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
60 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
с диаметром пятна 8—16 мм и плотностью мощности излучения
300^400 Дж/см2 в течение 15—30 с с движением луча лазера из глубины
раны к ее поверхности.
Применение углекислотного лазера с целью санации
послеоперационного костного дефекта и раны мягких тканей позволяет добиться
снижения бактериальной обсемененности тканей по сравнению с
традиционными методами санации.
Роста микрофлоры не было выявлено в мягких тканях у 56,9 %, в
костной ткани — у 58,1 % больных. Бактериальная обсемененность
мягкой и костной тканей сохранялась выше критического уровня у
8,5 и 2,5 % больных.
Санационный эффект ультразвуковой кавитации выше, чем
лазерной обработки костной полости и раны мягких тканей.
В торакальной хирургии при выполнении плеврэктомии рубцово
измененную плевру отделяют от грудной стенки в экстраплевральном
слое с рассечением складки в месте перехода париетальной плевры в
висцеральную. Висцеральную стенку эмпиемного мешка отделяют
от легкого непосредственно через плевру в слое между внутренней
эластической мембраной, покрывающей легкое, и наружным слоем
плевры вместе со швартой. Обязательным условием плеврэктомии
является полный пневмолиз, включая и междолевые щели, без этого
полное расправление легкого невозможно.
Резко утолщенная, иногда до 2-3 см, париетальная плевра с
выраженными грубыми Рубцовыми изменениями требует больших
усилий при плеврэктомии и становится источником выраженного
кровотечения. Выделение плевры в области купола средостения
чревато повреждением сосудов и органов. Ультразвуковые инструменты
позволяют легко рассекать рубцово измененные ткани в
соответствующем слое, в том числе при выделении висцерального листка плевры.
Специальные ультразвуковые инструменты с гибким волноводом
позволяют рассекать ткани в труднодоступном месте грудной
полости. Хирургический доступ выполняют обычным скальпелем в
зависимости от локализации эмпиемы. При необходимости торакото-
мию выполняют через ложе резецированного ребра. Ультразвуковым
скальпелем постепенно отделяют париетальную плевру от грудной
стенки по всему периметру торакотомной раны и вводят ранорасши-
ритель. Рану расширяют по ходу операции и продолжают выделение
плевры в подплевральном слое по направлению к позвоночнику и
корню легкого до переходной складки. Плевру широко отделяют в
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
1.3. Использование высоких энергий в хирургии 61
средних отделах легкого, что позволяет затем отделить плевру в
области купола и синусов. Аналогичным образом отделяют висцеральную
плевру. При работе ультразвуковым скальпелем следует выполнять
препаровку короткими движениями, т.к. длительное
соприкосновение волновода с тканями гасит колебания.
При случайном или преднамеренном вскрытии эмпиемного мешка
полость эмпиемы осушают, проводят ультразвуковую кавитацию с
раствором антисептика. Операцию заканчивают ультразвуковой кавитацией
полости, образовавшейся после удаления мешка эмпиемы. Использование
ультразвукового скальпеля не сокращает время операции, но делает ее
более щадящей, уменьшает кровопотерю более чем в 2 раза в результате
уменьшения повреждения легкого и тканей грудной стенки.
Использование скальпеля на основе квантовых генераторов
основано на коагуляции и бактерицидном действии лазерного луча.
Экспериментальные морфологические исследования,
проведенные А.Н. Кабановым (1985), по воздействию лазерного луча на
легочную ткань выявили определенные специфические изменения.
Подтвержден гемостатический эффект лазерного луча. В легочной
ткани в месте рассечения лучом выявляют 3 зоны морфологических
изменений: зону поверхностного коагуляционного некроза с
выпадением тонкого слоя фибрина; зону отека и кровоизлияний с
умеренной клеточной инфильтрацией и зону дистрофических изменений в
легочной ткани, с ограниченным тромбозом в мелких сосудах. Все
эти изменения выявляются на небольшом протяжении
непосредственно вдоль линии разреза ткани. Обработка ткани
расфокусированным лучом углекислотного лазера вызывает коагуляционную
пленку на поверхности поврежденной легочной ткани с выраженным
аэростазом, если поврежденные бронхи диаметром не более 1 мм.
Гемостатический эффект, надежный аэростаз играют важную роль
при декортикации легкого и плеврэктомии лазерным скальпелем.
При применении лазерного скальпеля высокая температура
луча обусловливает выпаривание тканей по линии прохождения.
Торакотомию выполняют обычным или лазерным скальпелем, а затем
в слое подплевральной клетчатки отслаивают с помощью тупфера
париетальную плевру, а фиброзные сращения плевры с мышцами
грудной стенки бескровно пересекают лазерным лучом. Таким образом
отделяют плевру от переходной складки. ЬСровотечение из легочной ткани
останавливают расфокусированным лазерным лучом, а кровотечение из
более крупных сосудов — прошиванием тканей или тампонадой.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
62 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
Декортикацию легкого А. Н. Кабанов и Л.А. Ситко (1985) выполняют
следующим образом. Захватывая и оттягивая щипцами утолщенную
плевру, лазерным лучом медленно отделяют висцеральную плевру от
легочной ткани. Направление световода устанавливают под острым
углом к поверхности легкого. Такими порциями отделяют плевру
сфокусированным лучом. Как правило, при этом не нарушается герметизм
легочной ткани. Если все же просачивается воздух, это место облучают
расфокусированным лазерным лучом в течение 5—Юс. Коагуляционная
пленка, образующаяся на поверхности легкого, обеспечивает хороший
аэростаз. Авторы не считают необходимым удалять фиброзную ткань с
поверхности легкого при ее глубоком врастании. В этих случаях
оставленные участки плевры рассекают в виде сетки (скрайбирование), под
ними хорошо расправляются участки легкого.
Использование лазерного луча для плеврэктомии и декортикации
легкого наиболее целесообразно при удалении висцеральной плевры,
проведении лазерного аэростаза и скрайбирования висцеральной
плевры. Применение ультразвуковой и лазерной технологий при
плеврэктомии, декортикации легкого при эмпиеме плевры
расширяют возможности восстановительных операций.
Бактерицидный эффект при обработке плевры, в том числе и
гемоторакса, после резекции легкого получают облучением
поверхностных тканей аргоновой плазмой (Котов И.И., 2000). Прямое
облучение в течение 3 мин приводит к полной стерильности раны.
Бактерицидное действие распространяется на все виды
микрофлоры. Применение биомедицинских установок СУПР-М, «Плазма-3»,
представляющих собой плазмотрон малой мощности, возможно
при пневмолизе, плеврэктомии. Факелом плазмотрона пересекают
крупные шварты, останавливают кровотечение из мелких сосудов
грудной стенки. Там, где участки эмпиемного мешка удалить
невозможно, испаряют пиогенный слой. Кроме плазменного скальпеля,
во время операций по поводу гнойных заболеваний легких и плевры
используют бактерицидный эффект плазмы: проводят обработку
нежизнеспособных тканей, обсемененных микрофлорой из
вскрывшихся гнойных очагов, или поверхности париетальной плевры после
декортикации легкого. Поверхность обрабатывают лучом плазмы с
расстояния 6—8 см сканирующими движениями в течение 2—3 мин
на 1 дм2. Точно также обрабатывают поверхность торакотомной раны
перед ее ушиванием. При наложении торакостомы при эмпиеме
плевры плазменный скальпель используют для гемостаза и некрэктомии,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
1.3. Использование высоких энергий в хирургии 63
а в последующем — для этапных некрэктомий, удаления фибриноз-
но-гнойных наложений. Облучение грануляций недопустимо, так
как образование на грануляционной поверхности коагуляционного
струпа нарушает формирование соединительной ткани.
Фотодинамическая терапия на основе низкоэнергетического
лазерного излучения имеет достаточную перспективу в лечении онкологических
заболеваний, а в борьбе с бактериальной инфекцией находит все более
широкое применение (Странадко Е.Ф, Толстых П.И., Карлоев У.М., 1999;
В.П. Жаров и др., 1999), в том числе для профилактики острой
послеоперационной эмпиемы плевры (Павлов Ю.В и др., 2001).
Бактерицидный эффект фотодинамической терапии основан на
тропности фотосенсибилизаторов к цитоплазматической мембране
и различным внутриклеточным структурам. Бактериальные клетки
довольно быстро захватывают и удерживают фотосенсибилизатор.
Облученный лазерным лучом, фотосенсибилизатор, захваченный
микробной клеткой, приводит к образованию синглетного кислорода
и свободных радикалов — высокоактивных биологических
окислителей, которые вызывают гибель микроорганизмов. Такое прямое
действие фотодинамической терапии проявляется в отношении
грамположительной флоры, грамотрицательные микроорганизмы
имеют мощную наружную мембрану, препятствующую
проникновению фотомодулятора. Для увеличения проницаемости оболочки
микробной клетки проводят предварительную обработку
ультразвуковой кавитацией.
После основного этапа операции (лоб-, билоб-, пульмонэктомия,
декортикация легкого, плеврэктомия) плевру обрабатывают
низкочастотным ультразвуком в сочетании с воздействием
фотосенсибилизатора на патогенную микрофлору.
В качестве фотосенсибилизатора используют сульфированный
фталоцианин алюминия (ALPcS, фотосене). Для ультразвукового
воздействия применяют аппараты УРСК-7Н или УРСК-7Н-22, для
лазерного облучения — аппарат КАМИН-ВИДЕО.
После завершения основного этапа операции плевральную полость
заполняют раствором антисептика (фурацилин 1:5000, хлоргексидин
0,02 %) до краев раны, вводят 5 мл (10 мг) фотомодулятора и
озвучивают полость волноводом ультразвукового аппарата, удерживая
волновод на расстоянии 1 см от грудной стенки. После озвучивания
антисептик удаляют и поверхность облучают красным светом от
установки КАМИН-ВИДЕО в течение 10 мин.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
64 Глава 1. Лечение больных с гнойными заболеваниями
Такая санация с целью профилактики послеоперационной
эмпиемы плевры показана больным острыми и хроническими гнойными
заболеваниями легких, эмпиемой плевры, у которых риск развития
послеоперационной эмпиемы чрезвычайно высок.
Эндобронхиальная фотодинамическая терапия в
предоперационном периоде у больных гнойными заболеваниями легких дает
противовоспалительный и антибактериальный эффект, ограничивая
условия для возникновения гнойно-воспалительных послеоперационных
осложнений (гнойный бронхит, пневмонии, несостоятельность
культи бронха, плеврит).
Через бронхоскоп бронхи орошают 4-8 мг (2 мг/мл) раствора
препарата фотосене, или препарат вводят в аэрозоле (6—8 мг) за сутки до
облучения. При бронхоскопии к устью долевых бронхов подводят световод
и с помощью аппарата для фотодинамической терапии ЛД-680-2000
(полупроводниковый лазер с длиной волны 0,680 мкм и максимальной
мощностью на выходе 2 Вт) проводят облучение по 5 мин правой и левой
половины бронхиального дерева с плотностью мощности 0,085 Вт/см2.
Сеанс облучения повторяют на следующий день. Оперативное лечение
выполняют на 4-7-е сутки после облучения.
На эффективность фотодинамической терапии указывают
улучшение проходимости бронхов (противовоспалительное и противо-
отечное действие), увеличение функциональных показателей (ЖЕЛ).
Антибактериальный эффект выражается в достижении стерильности
или снижении бактериальной обсемененности бронхов на 3 порядка
и более.
Противовоспалительный эффект фотодинамической терапии
выражается в снижении активности воспаления — уменьшении
гиперемии, отека слизистой оболочки бронхов, уменьшении
количества бронхиального секрета. Положительное действие
проявляется больше при выраженных исходных признаках воспаления и
сопровождается активизацией неспецифического местного
иммунитета в виде миграции форменных элементов крови (лимфоцитов,
нейтрофилов, плазматических клеток) в толщу слизистой оболочки
бронхов. Об активации репаративных процессов в бронхах
свидетельствует изменение уровня маркеров пролиферации в слизистой
оболочке бронхов.
Фотодинамическая терапия позволяет уменьшить число санаци-
онных бронхоскопий при предоперационной подготовке больных.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
ГЛАВА 2
РАНЕВЫЕ ИНФЕКЦИИ
2.1. НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
Все раны разделяют на асептические (операционные) и
инфицированные — случайные. Однако присутствие гноеродной микрофлоры
и ране не означает обязательного развития микробного воспаления.
Это определяется рядом условий, в первую очередь характером раны
(некротизированные ткани, излившаяся кровь, инородные тела),
бактериальной обсемененностью и вирулентностью микрофлоры,
состоянием макроорганизма, в частности, его иммунной системы.
Мы рассмотрим лишь ситуации, когда в ране воспалительный
процесс перешел в деструктивную стадию, т.е. гнойные раны. Гнойные раны,
образующиеся после вскрытия флегмон, абсцессов относят к
первичным, нагноившиеся раны после первичной хирургической обработки,
нагноившиеся операционные раны считаются вторичными. Гнойные
раны развиваются по общим законам воспаления, их заживление
проходит с определенной последовательностью (стадийностью). Раневой
процесс предполагает разрешение воспаления и затем заживление раны
В результате регенерации — восстановления утраченных тканей.
Стадии раневого процесса имеют определенную
последовательность и свои анатомические, патофизиологические, биохимические,
клинические особенности.
Выделяют следующие фазы (стадии) раневого процесса:
первая — фаза воспаления, объединяющая процессы альтерации,
экссудации, некролиза — очищения раны от некротических тканей;
вторая — фаза пролиферации — образование и созревание
грануляционной ткани;
третья — фаза заживления — формирование рубцовой ткани и эпи-
телизацияраны.
Воспаление начинается сразу же после травмы, начала развития
микрофлоры и заканчивается расплавлением некротизированных
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
66 Глава 2. Раневые инфекции
тканей, их удалением и очищением раны. Непосредственно после
травмы возникает спазм сосудов, который быстро сменяется их
паралитическим расширением, нарушением проницаемости сосудистой
стенки и развитием травматического отека тканей. Отек
прогрессирует, чему способствуют изменение рН (ацидоз), накопление
биологически активных веществ (гистамин, серотонин, цитокины, кинины,
простагландины). Из сосудов в окружающие рану ткани выходят как
жидкая часть, так и форменные элементы крови. В первые 2—3 сут в
экссудате преобладают нейтрофильные лейкоциты, позднее
появляются лимфоциты и макрофаги.
Мигрирующие в зону воспаления лейкоциты уже в течение 1-х суток
формируют лейкоцитарный вал вокруг очагов некроза и зоны
колонизации микроорганизмами. Это отграничивающая
(демаркационная) зона. Мигрировавшие нейтрофилы путем внутриклеточного
протеолиза выполняют фагоцитирующую функцию по отношению к
микроорганизмам и некротизированным тканям. В очищении раны
от некротизированных тканей определенную роль играет и
внеклеточный протеолиз за счет ферментов лейкоцитов, высвобождающихся
при их гибели, и ферментов, проникающих из крови и окружающих
тканей в очаг воспаления. Лейкоциты по мере выполнения
фагоцитоза и протеолиза погибают, образующийся гной — это погибшие
лейкоциты. Часть лейкоцитов фагоцитируется макрофагами.
В развитии воспаления и очищении раны важную роль играют
макрофаги, которые образуются из моноцитов. Лизосомы и фаголизосомы
макрофагов содержат большой набор лизосомальных ферментов (про-
теаз), рибонуклеаз, катепсинов, кислых фосфотаз и др., которые играют
важную роль в реакции фагоцитоза и внеклеточного некролиза.
В очищении раны от нежизнеспособных тканей в первой фазе
раневого процесса определенное значение имеют сами микроорганизмы,
присутствующие в ране, особенно при заживлении вторичным
натяжением. Выделяемые микроорганизмами протеолитические
ферменты способствуют очищению раны от нежизнеспособных тканей. В то
же время выраженное обсеменение раны патогенной микрофлорой,
бактериальные экзо- и эндотоксины отрицательно сказываются на
течении раневого процесса.
Вторая фаза раневого процесса начинается со 2—3-го дня. Четких
границ между первой и второй фазой нет: продолжаются активный
воспалительный процесс, альтерация тканей, некролиз и уже
начинается развитие грануляций. На начальном этапе пролиферации основную
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
2.1. Неспецифическая раневая инфекция 67
роль играют эндотелий капилляров и фибробласты — по существу
ростковая зона грануляций. Очень важное значение при этом имеет
образование новых кровеносных сосудов. Оно может происходить
путем почкования от старых сосудов — первый тип новообразования
сосудов. Второй тип новообразования сосудов заключается в том,
что среди пролиферирующих клеток появляются щели, в которые
открываются капилляры и изливается кровь, а прилегающие клетки
получают признаки эндотелия.
Присоединение гемодинамического фактора (давление крови,
пульсация) упорядочивает общее направление растущих сосудов
ИЗ глубины на поверхность, где вновь сформированный капилляр
образует крутой изгиб и погружается в глубь грануляций. Места
таких изгибов имеют вид небольших зернышек, которые усеивают
поверхность и выглят как сочная ярко-красная масса с неровной
зернистой поверхностью — грануляционная ткань (oTgranulum — зерно).
Кроме эндотелиальных клеток, грануляционная ткань содержит
много фибробластов, число которых прогрессирующе
увеличивается, и они быстро становятся основными клетками грануляционной
ткани. Цитоплазма макрофагов и фибробластов содержит большое
количество нуклеопротеидов. Это пластический и энергетический
материал, необходимый для регенерации.
Основная роль фибробластов — образование коллагеновых
волокон, что обеспечивает созревание грануляционной ткани и
образование рубца. Внутриклеточный синтез коллагена происходит в
рибосомах из поступающих в клетку аминокислот. Другая важная
роль фибробластов заключается в синтезе мукополисахаридов — гиа-
луроновой кислоты, гликозамина, хондроитинсерной кислоты и др.
1) синтезе мукополисахаридов принимают участие и тучные клетки,
число которых увеличивается к 3-5-му дню и достигает максимума к
5-7-му дню воспаления. Эти клетки продуцируют такие
биологически активные вещества, как серотонин, гистамин, гепарин. Активное
участие в обменных процессах в ране в период формирования
грануляционной ткани принимают плазматические клетки и гигантские
многоядерные клетки, хотя их функция пока недостаточно ясна.
Грануляционная ткань содержит капилляры, мелкие кровеносные
сосуды, различные клеточные элементы. Поверхность грануляций
покрыта гнойно-некротическими массами, представляющими собой
продукт дегенерации лейкоцитов, некроза поверхностного слоя
грануляций. Среди клеток грануляционной ткани содержатся нейтрофилы,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
68 Глава 2. Раневые инфекции
макрофаги, которые располагаются в поверхностных слоях; в глубине
ткани преобладают фибробласты, встречаются гистиоциты и тучные
клетки. Параллельно синтезу коллагена в грануляционной ткани идет
образование эластических волокон в эластобластах — клетках,
имеющих вид типичных фибробластов.
Грануляционная ткань, кроме участия в репаративном процессе,
выполняет и роль барьера — препятствует проникновению
микроорганизмов, всасыванию в общий кровоток токсинов, продуктов некро-
лиза и жизнедеятельности микроорганизмов. Защитная роль
грануляций связана с наличием компактного слоя сосудистых петель.
Грануляционная ткань обладает способностью очищения раны за
счет расплавления нежизнеспособных тканей, что связано с
функционированием лейкоцитов и макрофагов и наличием протеолитических
ферментов. Фагоцитарная активность клеток обеспечивает
бактерицидные свойства грануляционной ткани.
По характеру грануляций можно судить о течении раневого
процесса. Здоровые грануляции ярко-красного или розового цвета,
зернистые, сочные, плотные, не травмируются при перевязке.
Патологические грануляции серые, тусклые, бледные, рыхлые,
водянистые, легко кровоточат при прикосновении.
Фаза пролиферации заканчивается через 12-30 дней. Это
проявляется заполнением раневого дефекта грануляциями, нарастанием
количества коллагеновых волокон, формированием плотной
грануляционной ткани.
Третья фаза раневого процесса — рубцевание и эпителизация
раны — начинается через 2-4 нед. К этому периоду уменьшается число
сосудов и происходит их запустевание, сокращается количество
клеток — фибробластов, макрофагов, тучных клеток. В клетках
уменьшается содержание пластических (РНК, ДНК) материалов, снижается
активность кислых фосфотаз. Активно формируются коллагеновые
и эластические волокна, т.е. активно образуется волокнистая основа
рубцовой ткани. В новообразованной соединительной ткани
продолжаются атрофия клеток, перераспределение коллагеновых волокон.
Формирование эластических волокон окончательно заканчивается
к 6-му месяцу, когда завершается образование рубцовой ткани. Этим
определяются сроки рациональной физической нагрузки для
больных в послеоперационном периоде.
Синхронно с созреванием грануляционной ткани происходит
эпителизация раневой поверхности. Степень и скорость эпителизации
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
2.1. Неспецифическая раневая инфекция 69
определяются образованием грануляций. В случае нарушения такой
синхронности возможно избыточное образование рубцовой ткани
(рост грануляций и созревание рубца опережают эпителизацию);
ЭТО приводит к образованию избыточных, выступающих над кожей
келоидных рубцов. Наоборот, если эпителизация начинается раньше
выполнения раны грануляциями, рубцы будут втянутыми.
Рост эпителия начинается в первые часы после травмы в виде
новообразования клеток базального эпителия, но активный рост
и созревание эпителиальной ткани идут параллельно созреванию
грануляционной ткани. Новообразованный эпителиальный покров,
и отличие от здоровой кожи, не содержит сальных и потовых желез,
и также волосяных луковиц.
Иннервация в области раневого дефекта восстанавливается
медленно: в краях раны регенерация нервных волокон начинается через
2-3 нед, волокна определяются в рубце к 6—7 месяцу.
Продолжительность заживления, как и количественные
изменения при раневом процессе, определяется образованием рубцовой
Ткани, площадью эпителизации и зависит: от размеров раны (чем
Пол ыпе рана, тем длительнее заживление); повреждения окружающих
тканей (раны ушибленные, размозженные, рваные заживают
медленнее); количества некротизированных тканей, количества, вида и
вирулентности попавших в рану микроорганизмов; общего состояния
организма (кровопотеря, шок, истощающие заболевания —
туберкулез, сифилис, злокачественные новообразования, лучевая болезнь,
авитаминозы, наркомания, иммунодефицит замедляют заживление
ран); возраста пострадавших (у молодых заживление ран идет
быстрее, чем у престарелых).
На заживление влияют также сопоставление и сближение краев
и стенок раны; так, ушивание раны приводит к более быстрому ее
заживлению с образованием небольших рубцов.
Приведенная схема заживления универсальна для всех ран;
различия лишь количественные и касаются объема образованной
грануляционной и рубцовой ткани, площади эпителизации, сроков
заживления. Выделяют заживление ран первичным и вторичным
натяжением, а также заживление под струпом.
Такие варианты заживления ран не имеют качественных
различий: раневой процесс проходит все фазы развития, в регенеративных
процессах принимают участие одни и те же клеточные элементы,
заживление раны заканчивается формированием соединительной
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
70 Глава 2. Раневые инфекции
(рубцовой) ткани. Это лишь количественные различия, они и
касаются выраженности воспалительной реакции, размеров раневого
дефекта, количества грануляционной ткани, размеров и формы рубца.
Воспаление в ране начинается сразу после травмы, но клинические
признаки нагноения проявляются через 2—3 суг. Развитию гнойного
процесса способствуют обширность повреждения, неполное удаление
поврежденных тканей во время хирургической обработки,
вирулентная микрофлора, инородные тела в ране. Бурное развитие нагноения,
выраженная интоксикация, сильные боли в ушитой ране, высокая
температура тела более свойственны для стафилококковой инфекции;
при этом в ране отмечается умеренный некроз. Вялое течение
воспаления, но с обширными очагами некроза наблюдается при
инфицировании ран кишечной палочкой, протеем и синегнойной палочкой;
гнойно-воспалительный процесс в этих случаях склонен к широкому
распространению без четких границ. При стрептококковой инфекции
наблюдается выраженный воспалительный инфильтрат с отчетливой
гиперемией кожи.
Развитие гнойно-воспалительного процесса в первые 3—5 дней
после ранения относят к первичному нагноению, в более поздние
сроки — к вторичному нагноению, обусловленному появлением новых
очагов некроза в ране и вторичным инфицированием раны
госпитальными штаммами микроорганизмов.
При развитии нагноения усиливаются боли в ране, появляется
отечность ее краев, изменяется цвет тканей. Сгустки крови, фибрина
становятся грязно-серыми, увеличивается раневое отделяемое, серо-
зно-геморрагический экссудат становится серозно-гнойным, а затем
гнойным. Окружающие ткани плотны на ощупь, гиперемированы.
Регионарные лимфатические узлы часто увеличены, плотны на ощупь
и болезненны. Часто встречается лимфангит. Нарастают симптомы
эндотоксикоза.
По мере стихания воспаления уменьшаются отек окружающих
тканей и гиперемия кожи, отторгаются некротические ткани, стенки
раны покрываются грануляциями, т.е. процесс переходит в репара-
тивную фазу — стадию заживления.
Клинические проявления гнойных ран определяются их
происхождением, что позволяет выделить первичные и вторичные гнойные
раны. К первичным следует отнести раны, образовавшиеся после
оперативных вмешательств по поводу острых гнойно-воспалительных
процессов — вскрытия абсцессов, флегмон, карбункулов, маститов,
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
2.1, Неспецифическая раневая инфекция 71
разведения краев операционной раны в связи с ее нагноением и т.д.
При вскрытии такого гнойно-воспалительного очага в ране уже
разнились признаки воспаления — отечность и инфильтрация краев,
гнойное отделяемое, некротические ткани и др. В
патофизиологическом аспекте такая рана, как правило, представляет собой этап
развившегося воспаления.
Вид раны, выраженность воспалительных и деструктивных
изменений в окружающих тканях обусловлены видом, распространенностью
и локализацией гнойно-воспалительного процесса. Характер
отделяемого, его вид, запах, количество определяются и видом возбудителя.
Так, желтый, белый гной наблюдается при нагноительном процессе,
вызванном стафилококками, зеленый — зеленящим стрептококком,
грязно-серый гной с неприятным запахом обусловлен кишечной
палочкой, вульгарным протеем и т.д. Воспалительные явления могут
снимать различную плошадь и глубину, Например, при флегмонах
ягодичной области после инъекций сернокислой магнезии
инфильтраты достигают размера 20 х 25 см. Наибольшая выраженность
воспалительной инфильтрации окружающих тканей наблюдается при
карбункулах и маститах. Глубина раны иногда доходит до 10—12 см и
более, это часто наблюдается при ишиоректальных парапроктитах,
флегмонах ягодичной области и др. Стенки и дно раны в большинстве
случаев покрыты некротизированными тканями, сгустками фибрина
обильным гнойным отделяемым.
Если гнойно-воспалительный процесс развивается в среднем через
сутки в бактериально загрязненной ране (вторичные гнойные раны),
наблюдают прогрессирование местных изменений: усиление болей,
появление отечности краев раны, изменение цвета тканей.
Гнойно-воспалительный процесс сопровождается общими
проявлениями, выраженность которых определяется состоянием
макроорганизма, вирулентностью и количеством микрофлоры, местными
воспалительными изменениями, глубиной и распространенностью
некротических процессов.
Общие клинические проявления гнойных ран не специфичны,
они одинаковы для всех гнойно-воспалительных процессов, но их
выраженность различна.
При обширных гнойных ранах с выраженной интоксикацией
возникают большие трудности в установлении причин,
обусловливающих тяжесть состояния больного. Тяжелое состояние может быть
обусловлено или интоксикацией продуктами из очага поражения, или
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
72 Глава 2. Раневые инфекции
генерализацией инфекции, что определяют сопоставлением местных
и общих явлений. Подобные соотношения нарушаются при сепсисе,
когда высокая лихорадка, тяжелая интоксикация, изменения
внутренних органов, состава периферической крови нельзя объяснить
изменениями в ране.
Септическая рана имеет клинические особенности. При раневом
сепсисе нарушается динамика процесса (последовательная смена
фаз) и рана приобретает своеобразный вид. Описание септической
раны, приведенное Н.И. Пироговым 150 лет назад, не утратило своего
значения и сейчас: «...беспристрастное наблюдение ран у пиемиков
показывает следующее:
• в некоторых случаях, действительно, предшествуют пиемии и
гнойный инфильтрат, и изъязвление, и нечистота раны. Это случается
преимущественно, когда сама пиемия является подвидом
острогнойного отека или когда она развивается еще до очищения раны;
• в других случаях хорошо гранулирующая рана перед появлением
пиемии делается необыкновенно чувствительной. Эта
чувствительность продолжается нередко и после совершенного развития
пиемии;
• очень часто гноится рана хорошо и после сотрясательных ознобов:
она остается долго неизмененною и только к концу болезни
делается вялой, гладкой и совершенно сухой. Эта сухость раны в пиемиях
представляет иногда очень характеристическое явление. С полным
прекращением нагноения такая рана сжимается и кажется — именно
когда она не велика, — заживающей, а между тем и вблизи и вдали
от нее с каждым днем являются новые нарывы...» (Пирогов Н.И.
Начала общей военно-полевой хирургии. — Ч. И. — 1944. — С. 312).
Развитие раневой инфекции сопровождается рядом клинических
проявлений. Изменения общего состояния раненого: повышение
температуры, гематологические и иммунологические сдвиги при этом
есть проявление «резорбтивной лихорадки», по И.В. Давыдовскому,
или «системной воспалительной реакции», исходя из современной
трактовки. Они обусловлены всасыванием токсичных продуктов из
раны; подобное состояние следует дифференцировать с сепсисом.
«Гнойная резорбтивная лихорадка пропорциональна тяжести
ранения и нагноения ... гнойно-резорбтивная лихорадка связана с очагом
и с устранением его — исчезает, в то время как сепсис — это общая
инфекция и устранение очага при нем мало изменяет положение...»
(Давыдовский И.В., 1969).
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
2.1. Неспецифическая раневая инфекция 73
При осмотре септической раны довольно часто обращает на себя
внимание присоединение отека ее краев, грануляции серые, вялые,
иногда легко кровоточат, без краевой эпителизации. В ряде
случаев раны покрыты густым, плотным гнойно-фибринозным налетом
(«сухая рана»), который с трудом удается удалить, при этом отмечается
резкая болезненность, при малейшем прикосновении к ране больной
кричит от боли.
В ряде случаев обильное раневое отделяемое имеет гнилостный
запах. Цвет, запах, консистенция экссудата определяются видом
инфекции — ихорозный, зловонный запах, грязно-серый цвет гноя
обусловлены колибациллярной флорой, зеленый цвет — зеленящим
стафилококком, сине-зеленый цвет — палочкой сине-зеленого гноя и т.д.
Внешний вид септической раны может зависеть от ее локализации:
септические раны в области бедра, таза имеют обильное гнойное
отделяемое с ихорозным и гнилостным запахом. Ранения этой области
чаще обсеменены кишечной флорой.
Гнилостная инфекция в ране является вторичной и как
самостоятельный вид встречается чрезвычайно редко, кроме тех случаев, когда
гнилостный распад тканей может начаться в свежей огнестрельной
ране, без проявления в ней анаэробной газовой или гноеродной
инфекции (Напалков П.Н., 1951).
Распространение некроза довольно часто сопровождается
выраженным ознобом, который периодически повторяется, нарастанием
обезвоживания и интоксикации. Гнилостный распад тканей, как
правило, не сопровождается появлением или усилением болей в ране,
лишь при газообразовании в случае развития анаэробной инфекции
появляется чувство распирания и боли в ране. Обострение гнойного
процесса в ране сопровождается проявлением болевых ощущений,
порой довольно выраженных.
Повторный озноб у больных с гнойными ранами при отсутствии
болевых ощущений в ране следует отнести к ранним признакам
присоединения некротического распада тканей. Постоянный признак
некротического распада тканей — специфический запах
разлагающихся тканей, который имеет различные оттенки в зависимости от
возбудителя: запах гниющего мяса наблюдается при развитии в ране
С/, sporogenos; запах аммиака, разлагающейся мочи — при развитии
аэробной гнилостной флоры (В. coli communis, В. proteus vulgaris и др.);
запах гнили, плесени — при развитии фузоспирохетозной инфекции.
Наиболее выраженная интоксикация наблюдается при инфицировании
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
74 Глава 2. Раневые инфекции
раны аэробной грамотрицательной флорой, что обусловлено глубоким
распадом тканей с образованием наиболее токсичных продуктов.
Поверхность такой раны сухая, без грануляций, видны некро-
тизированные ткани, серые, тусклые мышцы. Отделяемое ран
грязно-серого, бурого цвета, иногда с зеленым или коричневатым
оттенком, со специфическим запахом. В ране чередуются участки
сухого некроза и гнилостного расплавления тканей с раневым
отделяемым, пленками. Некротические очаги не всегда удается четкое
отграничить. Окружающие такую рану кожа и подкожная клетчатка
покрыты грязно-зелеными пятнами из-за пропитывания
продуктами гемолиза. Регионарные лимфатические узлы часто увеличены и
болезненны.
Симптом крепитации в случаях гнилостного распада бывает редко.
П.Н. Напалков различает 3 клинические формы: с преобладанием
явлений шока; с бурно прогрессирующим течением; с вялым
течением. Чаще встречаются последние две формы гнилостной инфекции,
которые при соответствующих условиях могут присоединяться к
гноеродной инфекции в ране, резко осложняя раневой процесс.
Признаками неклостридиальной анаэробной инфекции являются
неприятный запах экссудата, обилие некротизированных тканей в
ране, гнойное содержимое грязно-серого цвета с капельками жира.
Выражены признаки тяжелого эндотоксикоза: субиктеричность или
иктеричность склер и кожи, анемия, тахикардия и др. В отличие от
клостридиальной инфекции (газовой гангрены) местные проявления
менее выражены, нет характерного изменения мышц (вид вареного
мяса), отсутствует бронзовая окраска кожи, очень редко отмечается
скопление газа в тканях, отсутствует симптом крепитации.
Гнойную рану иногда приходится дифференцировать с
актиномикозом. При актиномикозе челюстно-лицевой области после
вскрытия гнойника образуется рана с признаками нагноения. В таком
случае оперативное вмешательство (вскрытие очага) не приводит к
разрешению процесса, остается выраженная инфильтрация краев
раны, появляются новые плотные инфильтраты, которые в
дальнейшем вскрываются с образованием гнойных свищей. При
актиномикозе отделяемое раны — слизистое, тягучее, а при присоединении
гноеродной инфекции экссудат становится гнойным. Посев гноя не
всегда дает положительный результат, для обнаружения друз гриба
лучше брать соскоб грануляций или производить биопсию краев
раны, либо исследовать гной из невскрывшегося очага. В комплек-
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
2.1. Неспецифическая раневая инфекция 75
се диагностических методов используют пробу с актинолизатом
для выявления актиномицетного антигена. Проводят
аллергическую пробу или серологическую реакцию связывания комплемента
(реакция Борде—Жангу).
Оценку течения раневого процесса проводят по клиническим
данным: выраженность отека, воспалительной инфильтрации тканей,
сроки очищения раны от гноя и некротических тканей и появления и
характер грануляций, время начала и выраженность краевой эпители-
зации, проявления эндотоксикоза.
Для объективной характеристики раневого процесса и
эффективности проводимой терапии заживление раны наблюдают по данным
цитологического исследования по М.П. Покровской (1942).
При этом оценивают основные цитологические показатели:
количество малоизмененных полиморфноядерных лейкоцитов
(микрофагов), количество полибластов, количество макрофагов, активность
фагоцитоза и сроки появления профибробластов, количество
микробов в поле зрения.
Отсутствие фагоцитарной реакции, дегенеративный фагоцитоз,
когда лейкоциты окружены большим количеством внеклеточно
расположенных микроорганизмов, указывают на значительное
угнетение защитных (иммунных) систем организма и наблюдаются, как
правило, в септической ране. Динамическое наблюдение за
цитологическими изменениями в ране позволяет объективно оценить
защитно-приспособительные реакции. Отсутствие в ране фагоцитарной
реакции нейтрофилов или извращенный фагоцитоз является
неблагоприятным прогностическим признаком.
При благоприятном течении раневого процесса происходит не
только увеличение количества полибластов, но и их качественное
превращение; перед началом и во время очищения раны от гноя и
некротических тканей появляются макрофаги. Трансформация
полибластов в профибробласты является показателем активной
регенерации раны.
Следует отметить, что объективная оценка данных цитограммы
как показателя раневого процесса возможна только при
динамическом неоднократном исследовании и сопоставлении с клиническими
данными. Для суждения о функциональном состоянии капилляров
вокруг раны в процессе терапии производят исследование кожной
температуры, определяют состояние микроциркуляции, насыщения
тканей кислородом.
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
76 Глава 2. Раневые инфекции
2.1.1. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ РАН
При нагноении ушитой раны иногда бывает достаточно снять
швы и развести края раны, давая отток экссудату, гною, и провести
ее ревизию. Гнойные затеки, некрозы служат показанием для
вторичной хирургической обработки раны, с целью некрэктомии, вскрытия
гнойных затеков и адекватного дренирования раны.
Ревизию и обработку нагноившейся раны выполняют под
адекватным обезболиванием. Начинают операцию с ревизии раны —
определяют распространенность некрозов, гнойные затеки, инородные тела
при осмотре или обследовании пальцем, инструментом (корнцанг,
зажим). Затем удаляют гной, некротизированные ткани иссекают,
стараясь не повредить здоровые. Вскрывают карманы раны, удаляют
гной. Рану обильно и неоднократно промывают раствором
антисептиков (перекись водорода, хлоргексидин, гипохлорит натрия),
осушают и дренируют. При необходимости карманы, затеки
дренируют через специальные разрезы (контрапертуры). Эффективность
механической некрэктомии повышают ультразвуковая кавитация
раны, лазерное облучение (выпаривание некротизированных
тканей), обработка плазменной струей.
Дальнейшее лечение гнойной раны проводят с учетом фазности
течения раневого процесса. Применяют антибактериальную, дезин-
токсикационную, противовоспалительную и симптоматическую
терапию.
В первой фазе раневого процесса лечение направлено на удаление
гноя, некротизированных тканей, уменьшение отека тканей, борьбу
с инфекцией. Очень важны перевязки. Для удаления из раны гноя,
продуктов некролиза, экссудата применяют различные варианты
дренирования. Используют для этих целей протеолитические ферменты
с целью некролиза. Для борьбы с микрофлорой промывают раны
антисептическими растворами. Для удаления некротических
тканей применяют луч лазера, ультразвуковую кавитацию, плазменный
поток. При выраженном некрозе тканей проводят одномоментную
или поэтапную некрэктомию.
Перевязки делают ежедневно, а в тяжелых случаях, при обширных
гнойных ранах с тяжелой интоксикацией — 2 раза в сутки.
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
2.1. Неспецифическая раневая инфекция 77
При переходе раневого процесса в фазу репаративной регенерации
применение средств химической и физической антисептики
нецелесообразно, так как они замедляют регенерацию тканей. Перевязки
производят реже. Применяют повязки с мазями, содержащими
средства, улучшающие регенерацию тканей (например, метилураци-
ловую мазь). При полном стихании воспалительных явлений
накладывают ранний или поздний вторичный шов, при больших плоских
ранах используют аутодермопластику. Общее лечение нагноившихся
ран проводится по общим принципам. Средства антибактериальной,
дезинтоксикационнои терапии подбирают индивидуально с учетом
состояния больного.
Применение для местного лечения ран только антисептиков
оставляет в стороне чрезвычайно важный процесс — некролиз, которому
принадлежит большая роль в заживлении гнойных ран. Медленное
очищение ран от гнойно-некротических масс удлиняет сроки и
ухудшает результаты лечения. Некролиз в ране обеспечивают ферментные
системы. С целью химической некрэктомии применяют протеолити-
ческие ферменты животного и бактериального происхождения,
ускоряющие некролиз, что позволяет расширить показания к наложению
вторичного шва.
Энзимотерапия у больных с гнойными ранами способствует
быстрому очищению ран от девитализированных тканей и гноя, раннему
появлению грануляций, исчезновению отека, гиперемии кожи вокруг
раны. Одновременно улучшается общее состояние больных. Все эти
благоприятные моменты энзимотерапии позволяют шире
использовать ранний вторичный шов.
Энзимотерапию начинают сразу же во время операции —
вскрытия гнойных очагов в мягких тканях или после разведения краев
операционной раны при ее нагноении, либо с первого дня поступления
больного в отделение.
2.1.2. ВТОРИЧНЫЙ ШОВ ГРАНУЛИРУЮЩЕЙ РАНЫ
Показания к применению вторичного шва: нормализация
температуры тела, удовлетворительное общее состояние больного,
нормализация состава крови, а ео стороны раны — исчезновение отека и
гиперемии кожи вокруг нее, очищение от некротических тканей,
появление здоровых, ярких, сочных грануляций. Кроме того, учитывают
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
78 Глава 2. Раневые инфекции
показатели неспецифической иммунобиологической реактивности
организма: содержание белка, белковых фракций сыворотки крови,
нормализацию формулы крови. Тенденцию к нормализации этих
показателей наряду с клиническими данными расценивают как
благоприятный фон для выполнения пластических операций.
Микрофлора в ране не является противопоказанием к наложению
глухого шва. Еще Н.Н. Бурденко (1946), оценивая огромный опыт
лечения ран в период Великой Отечественной войны, отметил, что
можно наглухо зашить иссеченную рану, даже если в ней остаются
стафилококки и бактерии перфрингенс. После наложения глухого
шва не количество микроорганизмов, а биологическое состояние
грануляционной ткани определяет исход заживления. Вторичные
швы можно применять, не придавая большого значения результатам
бактериологического исследования. По мере уменьшения местных
воспалительных явлений, исчезновения гнойных и некротических
масс бактериальная обсемененность раны уменьшается до уровня,
допускающего выполнение пластических операций.
Перед наложением раннего вторичного шва стерильности
операционной раны удается добиться у 25 % больных, а в остальных случаях
бактериальная обсемененность раны значительно ниже критического
уровня. Свойства микрофлоры изменяются в сторону снижения
вирулентных свойств микроорганизмов.
Накануне наложения вторичных швов накладывают на рану
повязку с протеолитическими ферментами по общепринятой методике.
Предварительно производят тщательный туалет окружающих рану
тканей, кожу обрабатывают 0,5 % раствором нашатырного спирта.
Иссечение грануляций, краев раны, выскабливание грануляций не
производят в случаях применения раннего вторичного шва. Наложению
поздних вторичных швов, когда имеются образование рубцовой ткани
по краю раны и врастание эпителия в глубину раны, предшествует
иссечение краев раны. Поздний вторичный шов применяют редко и в
условиях энзимотерапии. Операцию производят под местной
анестезией 0,25 % или 0,5 % раствором лидокаина, новокаина.
Благоприятный исход вторичного шва зависит не только от
подготовки раны к операции, но и от ведения послеоперационного периода.
В послеоперационном периоде постельный режим назначают
больным в 1-е сутки после операции, а со 2-х суток разрешают ходить.
Первую перевязку делают на следующий день после операции, при
этом удаляют резиновый выпускник, накладывают асептическую
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
2.1. Неспецифическая раневая инфекция 79
повязку. При уплотнении в области раны начинают УВЧ,
ультразвуковую или лазерную терапию.
В течение 2—3 суг с момента операции применяют антибиотики с
учетом чувствительности к ним микрофлоры и ферментные
препараты парентерально (химотрипсин, трипсин) по 5 мг 2 раза в сутки.
При сахарном диабете назначают инсулин, при сердечно-сосудистых
заболеваниях — сердечные средства, симптоматическое лечение.
Вопрос о вторичном шве при лечении гранулирующих ран решен,
споры касаются предоперационной подготовки и отношения к
грануляционной ткани. При большом разнообразии способов
наложения шва всегда необходимо максимальное сопоставление и
сближение краев, стенок и дна раны. На сутки оставляют дренаж из
перчаточной резины, а при больших ранах и обильном отделяемом
применяют вакуумное дренирование. Вторичные швы должны быть
съемными независимо от техники их наложения.
При наложении раннего вторичного шва грануляционный слой
оставляют, так как иссечение грануляций не ускоряет заживления,
а только создает технические трудности и открывает ворота для
инфекции. Оставленный в ране слой молодой грануляционной ткани
способен быстрее образовывать прочную спайку, чем при заживлении
операционной раны первичным натяжением. В образовании спайки
принимают участие не только молодые капилляры с множеством
фибропластических элементов, но и клеточные элементы раны.
Однако при неровных краях раны и избыточных грануляциях
необходимы выравнивание краев или частичное удаление
измененных грануляций.
Наложение вторичных швов на гранулирующие раны после
острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей
представляет определенные трудности, зависящие от разнородности
сшиваемых элементов, а иногда и от глубины раны. Простой узловой шов
в этих случаях часто не удовлетворяет требованиям, предъявляемым
к вторичным швам (тщательное сближение краев раны, адаптация
стенок), обычный петлеобразный или матрацный шов не
обеспечивает достаточно полного соприкосновения краев, стенок раны.
Для соприкосновения краев и стенок раны удобным оказался шов
Донати (рис. 2.1). Подобный шов применим в случаях поверхностных,
неглубоких ран, когда одним стежком удается обойти края, стенки и
дно раны, не повреждая при этом грануляций. Для этой цели можно
применить и шов С И. Спасокукоцкого (рис. 2.2).
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
80
Глава 2. Раневые инфекции
Рис. 2.1. Шов Донати
Рис. 2.2. Шов Спасокукоцкого
Вертикальный петлеобразный
шов Донати при пластических one -
рациях имеет ряд преимуществ.
Этот шов обеспечивает полный
контакт одной раневой
поверхности с другой, точное сопоставление
краев раны, отсутствует сдавление
кожных сосудов, свойственное
обычному петлеобразному шву.
Шов Донати обеспечивает
хороший косметический результат.
Проще всего шов накладывается при помощи одной иглы с
поворотом ее на 180° для проведения второго стежка. В некоторых случаях
выгоднее вооружить нитью две иглы, чтобы оба вкола делать с одной
стороны двумя иглами. При этом более тонкой иглой делают мелкий
стежок, а более грубую иглу используют для проведения шва через
глубокие ткани.
Шов Донати рационален при зашивании широких ран и ран
конусообразной формы.
При наложении вторичных швов очень важно не оставлять
полостей и карманов в глубине раны, поэтому шов Донати применим не
всегда Это особенно касается глубоких межмышечных ран с большими
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
2. /. Неспецифическая раневая инфекция 81
полостями. Очень часто такие трудности встречаются при
локализации ран в ягодичных областях. Это побудило нас изменить методику
шва Донати и предложить его модификацию — многостежковый
обвивной шов Гостищева В.К. (1972). Шов под дном раны
накладывают поэтапно (отдельными стежками) с применением крутой
«грыжевой иглы» (рис. 2.3). Это можно рекомендовать тогда, когда провести
обычную иглу через дно раны невозможно. Таким образом
достигается тесное соприкосновение стенок и краев раны.
Рис. 2.3. Многостежковый обвивной шов
При опасности прорезывания швов или отечности краев раны
мы разработали следующую методику наложения вторичных швов
(П-образный шов с дополнительным сближением краев). Отступя от
края раны на 1 см, режущей иглой проводят шовную нить параллельно
краю, стенке и дну раны с выколом на противоположной стороне на
расстоянии 1 см от края раны. Этой же нитью проводят такой же стежок
в обратном направлении, отступая от первого на 1^—2 см (П-образный
шов). Если не удается обойти края, стенки и дно раны одним стежком,
нити проводят несколькими стежками (многостежковый обвивной шов),
как описано выше. Таким же образом накладывают еще несколько швов
и зависимости от длины раны, после этого швы затягивают (рис. 2.4).
Мри завязывании швов бывает трудно полностью свести края,
хорошо адаптировать стенки раны. Это обычно можно сделать в глубине,
а края раны сблизить не удается. В подобных случаях добиваться
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
82
Глава 2. Раневые инфекции
Рис. 2.4. П-образный шов с
дополнительным сведением краев раны
полной адаптации краев и стенок
раны путем чрезмерного
затягивания П-образных швов не следует,
так как это может привести к сдав-
лению тканей швами и нарушению
кровоснабжения. Края и стенки
раны сближают путем затягивания
дополнительных нитей,
проведенных под наложенные швы. Для
предупреждения прорезывания
швы можно затягивать на марлевых
валиках, пуговицах и др. (рис. 2.5).
I а 'б в
Рис. 2.5. Затягивание швов на полиэтиленовых трубочках (а), пуговицах (б),
марлевых валиках (в).
В ряде случаев, когда предполагается длительное удерживание
краев раны швами и имеется опасность их прорезывания и
расхождения краев раны (у ослабленных, истощенных больных, у
стариков со сниженными репаративными возможностями), накладывают
вторично-провизорные швы по следующей методике (рис. 2.6). На
рану накладывают швы по одному из методов (простой узловой шов,
петлеобразный шов, шов Спасокукоцкого и т.д.), но с промежутками
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
2.1. Неспецифическая раневая инфекция
83
Crcmumw
tnimimi»
Рис. 2.6. Вторичные провизорные швы
между нитями в 2 раза меньше обычных. Швы завязывают через один,
несвязанные нити оставляют как провизорные. Когда начинается
прорезывание затянутых швов, завязывают провизорные швы, а
затянутые ранее швы снимают. Таким образом удается долго удерживать
рану ушитой, предупреждая расхождение ее краев при снятии швов в
обычные сроки. Такой вид шва с успехом применяют у ослабленных
больных с обширными ранами, например у перенесших радикальную
мастэктомию по поводу рака молочной железы с нагноением раны
или расхождением ее краев.
Поздний вторичный шов на гранулирующую рану накладывают
после 2 нед, когда уже образуется рубцовая ткань, происходит рост
эпителия от края в глубину по стенке раны, есть избыточное разрастание
грануляций. В подобных случаях прибегают к выравниванию краев,
стенок, дна раны для лучшего их соприкосновения. Иссекают
избыточные грануляции, рубцовую ткань, край раны с разросшимся эпителием.
Техника ушивания раны аналогична приведенным вариантам
вторичного шва Вид шва выбирают в зависимости от характера, размеров,
глубины, локализации раны. Иссечение раны удлиняет время операции,
требует дополнительного гемостаза. Репаративные процессы в такой
ране протекают медленнее, сроки заживления удлиняются.
После наложения вторичных швов возможны заживление без
расхождения краев раны и расхождение краев раны.
Заживление без расхождения краев раны сходно с заживлением
первичным натяжением, когда формируется прочный линейный
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
84 Глава 2. Раневые инфекции
рубец в сроки, обычные для первичного заживления операционных
ран. Если края раны расходятся в пределах 1—2 швов, а на остальном
протяжении рана заживает линейным рубцом, это частичное
расхождение краев раны. В 95—98 % случаев заживление ран происходит без
расхождения краев.
В большинстве случаев швы снимают на 6-10-й день после
операции. В зависимости от величины, глубины и локализации ран.
При применении раннего вторичного шва при лечении
гнойных ран мягких тканей заживление протекает без осложнений.
Послеоперационный рубец на 8-10-е сутки после наложения швов
бывает достаточно окрепшим и макроскопически не отличается от
рубца, образовавшегося при заживлении чистых операционных ран.
Независимо от вида шва требования к вторичному шву при
лечении гнойных ран следующие:
• полная адаптация краев, стенок и дна раны, после затягивания
швов в ране не должно оставаться замкнутых полостей,
карманов;
• съемные швы из нерассасывающихся нитей. Рискованно
оставлять в ране лигатуры даже из рассасывающихся материалов из-за
опасности нагноения раны;
• дренирование раны — на сутки в рану вставляют выпускник из
перчаточной резины.
Между ранами, зажившими вторичным натяжением, и ранами после
наложения вторичных швов есть количественные различия — ускорение
формирования и созревания соединительной ткани и менее
выраженная воспалительная инфильтрация. Хотя с точки зрения репаративной
регенерации ран вводить новое понятие заживления таких ран нет
достаточных оснований, для клинической оценки результатов лечения
заживление гранулирующих ран после наложения швов следует считать
заживлением первичным натяжением.
2.1.3. АУГОДЕРМОПЛАСГИКА
При длительно не заживающих ранах долго сохраняется дефект
кожного покрова, происходят значительные рубцовые и дистрофические
изменения в окружающих тканях, нет тенденции к стойкой
самостоятельной эпителизации. В связи с этим хирургическое лечение длительно
не заживающих ран заняло ведущее место в патогенетической терапии,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
2.1. Неспецифическая раневая инфекция 85
причем в первую очередь это аутодермопластика. БА Петров (1950),
например, считал, что всякая рана диаметром более 5 см нуждается в
искусственном покрытии лоскутом или кусочками кожи для
получения прочного терапевтического эффекта и хорошего
функционального результата.
Рану можно закрыть пластикой местными тканями: иссечением
краев и дна раны, мобилизацией краев и наложением глухого шва.
В ряде случаев можно произвести мобилизацию кожи
послабляющими разрезами. Рану можно закрыть также наложением вторичных
швов с иссечением краев и дна раны (поздний вторичный шов).
Для закрытия раны ожоговой поверхности используют различные
варианты дермопластики.
Методом Тирша—Фомина можно добиться хороших отдаленных
результатов, он более приемлем для лечения длительно не
зажинающих ран и трофических язв, чем метод Ревердена—Янович—
Чайнского— Дэвиса.
В местах, подвергающихся особому давлению и трению (области
пятки, сустава и т.д.) для закрытия дефектов кожи пользуются
способом Лоусона—Олье—Краузе или Драгстедта—Уилсона, когда на
гранулирующую поверхность переносят трансплантат, содержащий
псе слои кожи (эпидермис и собственно кожу).
Сетевидный кожный трансплантат получают путем расщепления кожи
специальным инструментом. Налоскут наносят рядами многочисленные
надрезы, что делает трансплантат хорошо адаптируемым к неровной
поверхности раны с отчетливо выраженной дренажной способностью.
Дерматомные лоскуты позволяют закрыть большие раневые
поверхности — до 1000—3000 см2. Трансплантаты кожи толщиной
0,4—0,5 мм, уложенные на свежие грануляции, хорошо
приживляются. Дерматомный лоскут имеет одинаковую толщину на всем
протяжении и лучше адаптируется к раневой поверхности.
Островковые способы, которые, к сожалению, еще применяются в
настоящее время, теоретически не оправданы, практически
ненадежны и могут использоваться как вынужденная мера.
Выбор метода в каждом отдельном случае определяется площадью
раны, ее рельефом, наконец, характером оперативных вмешательств,
которые применяются одновременно с аутодермопластикой. Для
закрытия большой ровной раневой поверхности прибегают к дерма-
томному методу пластики. Если раневая площадь не больше 100 см2,
можно закрыть ее способом Тирша—Фомина.
OMOP.SU || RzGMU.Into

Русский, помоги Русскому !
86 Глава 2. Раневые инфекции
Лечение длительно не заживающих ран и трофических язв с
использованием свободной кожной пластики получило широкое
распространение в клинической практике, но не всегда позволяет
добиться полного успеха, который определятся приживлением
трансплантата. Причины неудач пластических операций многообразны,
в основном их можно свести к недостаточной подготовке раневой
поверхности для пересадки кожи и к неудовлетворительной общей
подготовке больных к операции.
Применяя энзимотерапию для подготовки язвенной
поверхности, добиваться появления плотных зернистых грануляций совсем не
обязательно. Важно, чтобы воспринимающее ложе было свободно от
гнойных и некротических масс, фибрина, чтобы после нанесения на
рану или язву ферментов отмечалась капиллярная геморрагия.
За 1—2 ч до начала аутодермопластики делают туалет язвы:
раневую поверхность промывают раствором перекиси водорода, осушают
стерильными марлевыми тампонами, края язвы протирают спиртом, а
затем накладывают повязку с порошком фермента (трипсин, химотрип-
син, химопсин, террилитин). Язвенная поверхность буквально через
несколько минут покрывается тонким слоем крови в результате
капиллярной геморрагии. Если рана мало кровоточит или не кровоточит
вообще, то исход пластики сомнительный. В таких случаях лучше
прибегнуть к иссечению раны, язвы вместе с рубцовой тканью. Перед
тем как перенести трансплантат на воспринимающее ложе, делают
повторный туалет раны, промывают ее изотоническим раствором хлорида
натрия, но не раствором перекиси водорода, так как перекись водорода
способствует свертыванию крови в открывшихся капиллярах. При
пересадке кожи лоскуты свободно укладывают на грануляционную
поверхность. Следует полностью закрыть рану, оставляя минимальные участки
между трансплантатами. Накладывают повязку с вазелиновым маслом.
Первую перевязку производят на 7—8-й день. Если повязка
пропитана кровью или отмечаются явления нагноения (высокая температура
тела, пропитывание повязки гнойным отделяемым), перевязку делают
раньше. Первые перевязки производит оперирующий хирург, который
знает особенности раны и детали операции. Это значительно
уменьшает опасность отрыва или смещения трансплантата. Для того чтобы
меньше травмировать трансплантат при первой перевязке, на кожные
лоскуты укладывают плотно друг к другу марлевые шарики,
пропитанные вазелиновым маслом, тогда при перевязке можно легко убирать
отдельно каждый шарик, постепенно снимая повязку.
OMOP.SU || RzGMU.Into

Русский, помоги Русскому !
2.1. Неспецифическая раневая инфекция 87
Несмотря на хорошие результаты свободной дерматопластики,
на тех участках конечностей, где необходимо обеспечить
образование устойчивого кожного покрова, отдают предпочтение пластике
лоскутом на ножке по индийскому или итальянскому способу.
Выкраиваемый лоскут включает в себя кожу со всем слоем
подкожной клетчатки.
На донорском участке двумя параллельными разрезами
выкраивают лоскут нужных размеров, отделив его со всем слоем жира и
фасцией от ложа так, чтобы с одной стороны он держался на полной ножке,
и с другой — только на 1/3 ее ширины, причем надсечение ножки
производят с двух сторон с закруглениями, соответствующими форме,
какую должна принять рана после ее иссечения. Отсепарованный
таким образом лоскут пришивают к краям раны. Через 6—7 дней
надсеченную ножку окончательно отсекают и разрез зашивают.
Питание лоскута теперь осуществляется в основном за счет сосудов
оставшейся ножки. Если длина лоскута не превышает ширину в 3 раза,
как правило, некроз не наступает. Через 2—3 дня после отсечения
можки лоскут выделяют тупо по линии свежего рубца и приступают к
пересадке лоскута, окончательное оформление которого
производится через 15-18 дней.
При пластике итальянским или индийским способом возникает
ряд трудностей, которые умаляют достоинства методов. Они связаны
со взятием больших трансплантатов и лечением донорского участка.
Несмотря на проведение антибиотикотерапии, возможно нагноение
раны, что порой приводит к обширным обезображивающим рубцам.
Большим достижением пластической хирургии было внедрение
К). К. Шимановским в клиническую практику «блуждающего
итальянского лоскута», логическим завершением которого явился
круглый мигрирующий кожный лоскут В.П. Филатова. В настоящее
время известно много способов миграции стебля, когда для этих
целей как промежуточное звено используется бедро, голень здоровой
моги, рука.
Идея свертывания кожного лоскута в виде трубочки раневой
поверхностью внутрь возникла как один из моментов борьбы с
раневой инфекцией. Такой круглый кожный цилиндр не только хорошо
защищен от инфицирования, но меньше подвержен рубцеванию и
оГ)ладает более выраженными пластическими свойствами. Лоскут
хорошо приживается в условиях резко нарушенной трофики, на
местах, подверженных постоянному давлению и трению.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
88 Глава 2. Раневые инфекции
В любой части тела, там, где наиболее удобно для больного, двумя
параллельными разрезами выкраивают ленту кожи вместе с
подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией, которые отсепа-
ровывают от подлежащих тканей и затем сворачивают окровавленной
поверхностью внутрь так, что получается кожный цилиндр. Края
кожного лоскута сшивают тонкими нитями, швы накладывают на
расстоянии 0,7-1 см друг от друга, материнское ложе закрывают
отдельными швами. Ширина и длина кожной ленты в связи с
сократимостью кожи должны быть на 25 % больше ширины и длины дефекта,
подлежащего замещению лоскутом.
Модификаций классических несвободных методов кожной пластики
много, перечислять их едва ли целесообразно. Успех операции в каждом
случае зависит не столько от способа, сколько от общего состояния
организма, от развития в лоскуте сосудистой сети и ее способности обеспечить
питанием трансплантат при отсечении одной из ножек, соединяющей
его с материнской почвой. Дня улучшения кровообращения в стебле его
тренируют путем временного сдавления ножки, подлежащей отсечению
и переносу. Такая тренировка или, как часто называют в литературе,
«воспитание стебля», начинается на 8-10-й день после операции, т.е.
сразу после снятия швов. Пережатие лоскута начинают с 3-5 мин и
ежедневно увеличивают время на 5 мин, доводят время сдавления одной
из ножек до 1—2 ч. Для этой цели используют мягкий кишечный жом,
резиновую трубку или ободок резиновой перчатки. Готовность стебля
к пересадке определяют по отсутствию отека лоскута после прижатия
одной из ножек на 1—2 ч и сохранению нормального цвета кожи.
Миграцию филатовского стебля можно ускорить с помощью
непосредственного подшивания стебля одним концом к кисти (лоскут кожи
остается на одной питающей ножке), при этом удается сократить
пластику на один этап (на 3-4 нед). Прежде чем приступить к
пластической операции ускоренным круглым лоскутом, производят
тренировку кожной складки брюшной стенки путем ее отжатия мягким
кишечным жомом.
Для закрытия дефектов кожи можно использовать пластику
встречными лоскутами. После иссечения краев раны выкраивают и
отсепаровывают кожные лоскуты и, перемещая их, закрывают дефект
тканей (рис. 2.7).
Используя мостовидный лоскут, можно закрыть дефект тканей на
тыльной поверхности кисти (рис. 2.8) по Склифосовскому или в под-
подбородочной области по Блохину (рис. 2.9).
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
2.1. Неспецифическая раневая инфекция
89
в г
Рис. 2.7. Пластика встречным лоскутом, а) рана, подлежащая закрытию;
0) выкроенные лоскуты; в) пунктиром обозначены границы отсепарован-
н ых тканей; г) рана ушита за счет перемещенных лоскутов
Рис. 2.8. Пластика мостовидным лоскутом: а) закрытие раны тьша кисти;
б) закрытие раны предплечья
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
90 Глава 2. Раневые инфекции
Рис. 2.9. Использование мостовипного лоскута по Блохину
Для закрытия донорского ложа можно использовать различные
варианты кожной пластики: дерматомный лоскут или мобилизацию
и перемещение кожных лоскутов в области донорского участка.
2.2. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ
2.2.1. ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА
Развитие в ране анаэробной клостридиальной инфекции
проявляется быстро прогрессирующим некрозом тканей с образованием
отека, газов, тяжелой интоксикацией. Возбудители газовой
гангрены — спорообразующие анаэробы Cl.petfringens, CI. oedematiens,
CI. septicum, CI. hystoliticum. На долю CI. petfringens приходится 90 %
всех случаев газовой гангрены.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
2.2. Специфическая раневая инфекция 91
Классификация газовой гангрены
I. По клинико-морфологическим проявлениям:
• клостридиальный миозит;
• клостридиальный целлюлит;
• некротический фасциит;
• смешанная форма
II. По распространенности:
• локализованная форма;
• распространенная форма
III. По клиническому течению:
• молниеносная форма;
• быстро прогрессирующая форма;
• медленно прогрессирующая форма
К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают:
• ранения нижних конечностей с обширным размозжением,
ушибом тканей и выраженным загрязнением раны землей,
обрывками одежды и др.;
• расстройства кровообращения, обусловленные ранением,
перевязкой магистральных сосудов, сдавленней сосудов жгутом, тугой
повязкой;
• факторы, снижающие общую сопротивляемость организма:
шок, кровопотеря, анемия, переохлаждение, длительное
голодание, авитаминоз, вторичная травма при недостаточной
иммобилизации.
Возбудители газовой гангрены начинают размножаться в
глубине раны в некротических тканях. Они бурно выделяют
экзотоксины (миотоксин, гемолизин, невротоксин и др.), которые вызывают
прогрессирующий некроз тканей. Резкий отек тканей усугубляет
расстройство кровообращения, отек внутри фасциальных футляров
способствует ишемии и некрозу. Гемолиз в тканях, распад мышц
приводят к имбибиции клетчатки и кожи продуктами гемолиза с
образованием голубых, бронзовых пятен. Газообразование является
характерным, но не обязательным признаком газовой гангрены, оно
встречается чаше при инфекции С/, perfringens. Всасывание
бактериальных токсинов, продуктов распада тканей и гемолиза вызывает
быстро прогрессирующую интоксикацию. Довольно часто
присоединяется распад тканей из-за вторичного инфицирования раны
гноеродной микробной флорой.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
92 Глава 2. Раневые инфекции
Клостридиальная анаэробная инфекция может развиваться в
гнойной ране, как вторичная инфекция. В подобных случаях заболевание
развивается незаметно, без характерных симптомов на фоне
нагноения раны. Газовую гангрену в таких случаях, как правило,
диагностируют с большим запозданием, когда в процесс уже вовлечены
окружающие ткани. Нередко диагноз вторичной анаэробной инфекции
гнойной раны устанавливают на вскрытии. Вторичная анаэробная
инфекция является осложнением огнестрельных ран. По материалам
Великой Отечественной войны, она наблюдалась у 0,7 %
выздоровевших раненых и 19 % раненых, умерших спустя 10 дней после ранения.
У раненых, умерших в первые 10 дней, основной причиной смерти
была анаэробная инфекция. Следует подчеркнуть, что вторичная
анаэробная инфекция — более грозное осложнение, чем первичная, и
летальность при ней очень высока.
Ранними симптомами анаэробной инфекции ран являются
неадекватное поведение больного (беспокойство, возбуждение или,
наоборот, заторможенность, адинамия), повышение температуры
тела, частый пульс, распирающие боли в ране, болезненность по ходу
сосудистого пучка конечности, ощущение давления повязкой.
При осмотре раны отмечают изменение раневого отделяемого,
выбухание мышц, отечность краев раны, появление пузырей на коже,
следы вдавливания повязки или лигатуры, наложенной на конечность
(симптом лигатуры), «врезывание» швов. Отечная ткань остается
неизмененной после надавливания пальцем (не остается вдавлений).
На отечность ткани указывают четко выраженные углубления у
корней волос. Отек распространяется на сегмент конечности или на всю
конечность.
Пальпаторное определение газа в тканях (симптом крепитации),
металлический звук при постукивании инструментом по коже
(симптом шпателя) или при бритье волос (симптом бритвы) делают
диагноз бесспорным. Образование газа, как правило, начинается с
глубоких слоев тканей, и в начальном периоде заболевания определить
его трудно. В этих случаях можно применить рентгенологический
метод для определения газа в глубоких слоях тканей, параоссально;
с помощью повторных исследований можно выявить нарастание
газообразования.
Боль в ране, высокая температура тела, увеличение объема
конечности свидетельствуют о начале газовой гангрены и служат
показанием к немедленной ревизии раны.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
2.2. Специфическая раневая инфекция 93
Различают медленно и быстро прогрессирующую анаэробную
инфекцию. Медленное прогрессирование свойственно
локальному, местному поражению, которое проявляется через несколько
дней после ранения. Болезнь развивается постепенно, боль мало
выражена, интоксикация умеренная, вокруг раны отмечается
скопление газа, раневое отделяемое серозно-гнилостное, с неприятным
запахом. Такая локализованная анаэробная инфекция протекает
по типу клостридиального целлюлита, клостридиального
некротического фасциита.
При быстро развивающейся, бурно протекающей газовой гангрене
инкубационный период длится от нескольких часов до 2 сут. Затем
быстро нарастает отек конечности, кожа растягивается, складки
сглаживаются. Кожные покровы бледно-желтушные, на этом фоне
на конечности появляются пятна бронзового или бронзово-зелено-
нато-голубого цвета. Эпидермис отслаивается в виде пузырей с
прозрачным или мутным содержимым. В жировой клетчатке и
мышцах определяется скопление газа. Мышцы серого цвета, выбухают
из раны. Быстро нарастает интоксикация. Такой вид анаэробной
инфекции называют клостридиальным некротическим миозитом.
Причина столь бурного развития инфекции окончательно не
выяснена. Клостридиальный некротический миозит встречается реже,
чем клостридиальный целлюлит, и при нем часто приходится
прибегать к ампутации конечности.
Крайне редко встречаются одновременно явления целлюлита,
фасциита и некротического миозита (смешанная форма газовой
гангрены).
При развившейся гангрене определяется выбухание мышц в ране,
которые могут быть восковидными, а затем приобретать вид вареного
мяса. Рана покрыта грязно-серым налетом. При надавливании на ее
края выделяются пузырьки газа. Грануляции отсутствуют,
отделяемое скудное, от светло-желтого до грязно-бурого цвета, иногда
желеобразное. При присоединении вторичной инфекции появляется запах
разлагающихся тканей.
Изменение экссудата, уменьшение его количества, сухость тканей
прогностически неблагоприятны. Увеличение количества
серозного отделяемого указывает на стихание процесса. Появление густого
гнойного отделяемого говорит о присоединении вторичной гнойной
инфекции, отечные края раны с гиперемией окружающей кожи
свидетельствуют о тяжелой неспецифической инфекции.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
94 Глава 2. Раневые инфекции
Подтвердить диагноз при соответствующей клинической картине
помогает бактериоскопия мазков-отпечатков раны, окрашенных по
Граму (выявление крупных грамположительных палочек указывает
на клостридиальную инфекцию). Бактериологическое исследование
для срочной диагностики значения не имеет, но с учетом его
результатов можно корректировать специфическую терапию.
Комплексная профилактика анаэробной инфекции ран включает
оказание ранней медицинской помощи, предупреждение и лечение
шока, анемии, а также раннюю первичную хирургическую обработку ран
(неспецифическая профилактика). Первичная хирургическая обработка
должна включать в себя полное иссечение некротизированных тканей,
вскрытие карманов. Огнестрельные, размозженные раны не ушивают.
Очень важную роль играет тщательная как транспортная, так и
лечебная иммобилизация конечности. Важное значение эти мероприятия
имеют при массовых ранениях. В случае обширных повреждений или
выраженного загрязнения ран проводят и специфическую
профилактику поливалентной противогангренозной сывороткой. Средняя
профилактическая доза сыворотки 30 000 АЕ (по 10 000 АЕ против основных
возбудителей инфекции — Cl.petfringens, CI oedematiens, CI. septicum).
Лечение. Раненые подлежат изоляции в боксы или отдельные палаты.
Показана экстренная операция — широкое раскрытие раны, рассечение
фасциальных футляров, иссечение некротизированных тканей,
особенно мышц. При вовлечении в процесс сегмента конечности (бедра,
голени) выполняют широкую фасциотомию вдоль всего сегмента и
иссечение некротизированных мышц. Раны рыхло тампонируют марлевыми
тампонами с раствором перманганата калия или перекиси водорода
В тяжелых случаях, при необратимых изменениях, прибегают к
ампутации конечностей (без наложения жгута и швов), в особо тяжелых
случаях производят ампутацию и широкое вскрытие фасциальных футляров
культи. Показанием к высокой ампутации или экзартикуляции служат
тотальное поражение всей конечности, безуспешность предшествующих
операций, ранение магистральных сосудов или обширное повреждение
кости при огнестрельном ранении. Рану после операции обрабатывают
растворами химических антисептических средств — окислителей
(перекись водорода, перманганат калия). Конечность при переломах костей
иммобилизуют с помощью скелетного вытяжения, гипсовых лонгет (не
применяют циркулярных гипсовых повязок!).
Специфическое лечение начинают сразу же. Во время операции
под общим обезболиванием вводят внутривенно капельно медленно
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
2.2. Специфическая раневая инфекция 95
(1 мл/мин) лечебную дозу сыворотки (150 000 АЕ: по 50 000 АЕ
против CI. perfringens, CI oedematiens, Clsepticum). Сыворотку разводят в
100-400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно
внутримышечно вводят 5 профилактических доз сыворотки. При
установлении возбудителя применяют соответствующую сыворотку.
Перед введением сыворотки выполняют пробу на индивидуальную
чувствительность к чужеродному белку: вводят внутрикожно из
тест-ампулы 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100. К положительному
результату пробы относят диаметр папулы 10 мм и более с гиперемией
вокруг. При отрицательной внутрикожной пробе вводят 0,1 мл
сыворотки подкожно; если через 30 мин реакция отсутствует, всю дозу
сыворотки вводят внутривенно или внутримышечно.
Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикаци-
онная трансфузионная терапия — жидкость в количестве до 4 л/сут
(полионные растворы, кровезамещающие жидкости дезинтоксика-
ционного действия — гемодез, неокомпенсан; препараты,
улучшающие микроциркуляцию — реополиглюкин и др.; растворы глюкозы,
белковые кровезамещающие жидкости). Больному необходимо
обеспечить покой, полноценное питание, симптоматическое лечение.
Из антибактериальных препаратов применяют антибиотики: кар-
бопенемы, тиенам, ванкомицин; химические антисептики: диокси-
дин, метронидазол.
В комплексе лечебных мероприятий используют гипербарическую
оксигенацию — лечение в барокамере при давлении 2,5—3 атм. Она дает
детоксикационный эффект, но при этом основные принципы
комплексной терапии и хирургического лечения остаются неизменными.
Успех лечения определяет комплексный поход: активная
хирургическая тактика, специфическая антибактериальная, дезинтоксикаци-
онная терапия, симптоматическое лечение.
2.2.2. СТОЛБНЯК
Столбняк (греч. tetanus — оцепенение, судорога) — острое
инфекционное заболевание, сопровождающееся тоническими и клоничес-
кими судорогами. Это основной вид анаэробной раневой инфекции.
Клинические проявления столбняка впервые описаны
Гиппократом, на возможность инфекционной природы заболевания
указал Н.И. Пирогов. Возбудитель столбняка — спорообразующая
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
96 Глава 2. Раневые инфекции
палочка С/, tetani — анаэроб, высокочувствительный к кислороду.
Споровая форма возбудителя столбняка широко распространена в
природе, в земле палочку столбняка обнаруживают в 20-100 % проб.
Из внешней среды возбудитель заболевания попадает в организм
человека при ранениях, а также во время родов, абортов при
нарушении правил асептики. Загрязнение ран землей, пылью,
обрывками одежды, попадание других инородных тел, особенно при
огнестрельных ранениях, травмах у сельскохозяйственных,
строительных рабочих создают опасность развития столбняка. Опасны
колотые раны стопы при хождении босиком. Загрязнение раны
и присутствие в ней возбудителя не всегда приводят к развитию
болезни. Так, до введения в практику специфической
профилактики столбняка (гражданская война в США 1861-1865 гг., франко-
прусская война 1870-1871 гг., русско-японская война 1904-1905 гг.,
Первая мировая война 1914-1918 гг.) столбняк развивался у 2,4—8 из
1000 раненых. После введения серопрофилактики заболеваемость
снизилась до 0,1-0,6 на 1000 раненых (по материалам Второй
мировой войны 1939—1945 гг.). Однако и в современных условиях в странах
юго-восточной Азии, например в Индии, заболеваемость достигает
90 на 100 000 населения.
Инкубационный период при столбняке продолжается от 4 до 14 дней,
но болезнь может развиваться и позже. Для развития столбняка
необходимы определенные условия: вирулентный возбудитель,
достаточное количество микроорганизмов, нежизнеспособные ткани в
ране, запоздалая первичная обработка раны, анемия,
переохлаждение, длительное наложение жгута на конечности, инородные тела в
ране, отсутствие у больного иммунитета. Чем короче
инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь. Ее развитие и течение
определяются действием столбнячного токсина, вырабатываемого
возбудителем. В состав токсина входят тетаноспазмин, вызывающий
судороги, и тетанолизин, вызывающий лизис эритроцитов. Токсин
распространяется по пери- и эндоневральным щелям, продвигаясь
к двигательным центрам спинного и продолговатого мозга, второй
путь распространения токсина — гематогенный: перенос токсина
кровью в ЦНС.
Причиной смерти при столбняке является асфиксия вследствие
тонических судорог или паралича дыхательного центра. Смерть
может наступить от остановки сердца под влиянием судорог,
гипоксии, асфиксии.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
2.2. Специфическая раневая инфекция 97
Классификация столбняка
I. В зависимости от ворот внедрения возбудителя:
• раневой;
• послеожоговый;
• после отморожений;
• послеродовой или послеабортный;
• столбняк новорожденных;
• криптогенный (без выявленных ворот внедрения).
П. По распространенности:
• общий (распространенный);
• местный (ограниченный);
III. По клиническому течению:
• острая форма;
• подострая форма;
• стертая форма.
Ранняя диагностика столбняка имеет большое прогностическое
значение. Классическая триада симптомов — тризм, risus sardonicus,
опистотонус — встречается в поздней стадии заболевания. К
начальным проявлениям относятся общие и местные признаки, ранее не
отмечавшиеся у больного: стреляющие, дергающие боли в ране,
иррадиирующие по нервным стволам, жжение и покалывание в ране,
повышенная местная потливость, в ряде случаев появление паресте-
1ИЙ, сопровождающихся повышением мышечного тонуса,
изменением положения конечности. Общие признаки в продромальном
периоде заболевания: разбитость, недомогание, слабость, повышенная
потливость, затруднения при глотании пищи. При указанных
признаках необходимо целенаправленное исследование с целью выявления
гиперрефлексии и ригидности мышц.
Во время перевязки следует тщательно осмотреть рану, при этом
можно заметить судорожные сокращения мышц в ране; при
прикосновении кране пинцетом или марлевым шариком появляется
мышечное подергивание. При осмотре больных с тяжелой травмой, особенно
и бессознательном состоянии, нужно быть особенно внимательным,
следует определять тонус мышц, в том числе жевательных
(непроизвольное сопротивление при отведении нижней челюсти), затылка
(ригидность мышц при сгибании головы), глотки (затруднение
глотания). Постукивание пальцем по подбородку при раскрытом рте
нызывает резкое его закрывание вследствие судорожного сокращения
жевательных мышц.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
98 Глава 2. Раневые инфекции
При развившемся столбняке больные испытывают чувство страха,
бессонницу, повышеннуювозбудимость, вздрагивания. Определяются
повышение температуры тела, повышенная потливость.
Основными симптомами столбняка являются мышечная
гипертония, ригидность мышц, тонические и клонические судороги. При
нисходящей форме столбняка ригидность начинается с жевательной
мускулатуры, мышц лица. При восходящей форме сначала появляется
мышечная ригидность вокруг раны. Судороги в начальном периоде
местные, проявляются в виде тризма (спазм жевательной
мускулатуры), дисфагии (спазм глоточной мускулатуры), ригидности затылочных
мышц, спазма мускулатуры лица (risus sardonicus). На лице больного
появляются улыбка и выражение страдания: сморщены рот и веки, углы
рта опущены при одновременном периодическом подергивании мышц
лица. При прогрессировании столбняка судороги распространяются на
мышцы туловища, спины, живота с развитием опистотонуса (изогнутое
положение — переразгибание тела вследствие тонического сокращения
мышц спины и шеи), тело может быть напряжено, как столб.
Судороги вызываются самыми незначительными внешними
раздражителями — светом, резким звуком, небольшим толчком.
Судороги длятся от нескольких секунд до нескольких минут;
сознание при этом сохраняется. Судороги сопровождаются
выраженными болями в мышцах. Во время общих судорог наступает
остановка дыхания, которая продолжается весь судорожный период,
и при длительном приступе может наступить смерть от асфиксии.
Непосредственной причиной асфиксии являются судороги мышц
гортани (ларингоспазм) и диафрагмы.
Судороги проявляются на фоне общих признаков инфекционного
заболевания: высокой температуры тела, тахикардии, повышенной
потливости. Судороги могут быть столь сильными, что приводят к
перелому X—XII грудных позвонков.
По тяжести выделяют 4 степени столбняка (Цыбуляк Г.Н., 2003).
I степень (легкая). Инкубационный период более 3 нед,
продромальный период 5—7 суг. Гипертонус мышц умеренный, редко возникают
легкие клонические судороги. Дисфагия отсутствует, глотание не
затруднено, прием пищи не нарушен. Исход — как правило, выздоровление.
II степень (средней тяжести). Инкубационный период 2 нед,
развитие болезни 5 дней. Симптомы болезни медленно прогрессируют,
редко возникающие судороги не приводят к нарушению дыхания.
Прием жидкой пищи, воды не нарушены.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
7.2. Специфическая раневая инфекция 99
III степень (тяжелая). Инкубационный период 8—14 дней, развитие
болезни 3-4 сут. Судороги выражены, их интенсивность нарастает по
Часам, наступает угроза расстройству дыхания. Тахикардия до 120 в
минуту, лихорадка до 40 °С. Выражен тризм жевательных мышц, дис-
фагия, глотание невозможно. Судорожные приступы удается
купировать лекарственными средствами.
IV степень (крайне тяжелая форма). Инкубационный период 5—7 сут,
развитие заболевания 1-1,5 сут. Частые судороги, дыхание нарушено,
противосудорожные лекарственные средства неэффективны,
судороги снимаются лишь миорелаксантами, дыхание возможно лишь при
применении продленной ИВЛ. Тахикардия до 140 в минуту,
лихорадка до 40-41 °С и выше.
Для дифференциальной диагностики общего столбняка важна триада
признаков: тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. Отдельные
симптомы могут встречаться при других заболеваниях: при заболевании
ЛОР-органов, пищевода — дисфагия, при менингите — ригидность
затылочных мышц. При столбняке никогда не бывает судорог кистей,
стоп, сознание всегда сохранено.
Прогноз при столбняке всегда серьезен. В раннем периоде по ряду
клинических признаков возможно предположить тяжесть течения и
исход болезни (Patel J., Joag Y., 1959):
• наличие продромальных симптомов, тризма;
• напряжение мышц брюшного пресса;
• инкубационный период 7 сут и менее;
• продолжительность начального периода 4 сут и менее, возраст
больного 60 лет и старше;
• клонико-тонические судороги, высокая лихорадка, возраст 70 лет
и старше.
При наличии всех 5 изложенных критериев достоверно развитие
тяжелой степени столбняка со смертельным исходом, 4 критерия и
менее говорят о более легкой форме, выздоровление вероятно.
Лечение. Больного столбняком помещают в изолированную, тихую,
затемненную палату с круглосуточным наблюдением для
своевременного выявления и купирования судорог, дыхательных нарушений.
Лечение комплексное, его начинают как можно раньше. Оно включает
борьбу с судорогами, компенсацию дыхания, дезинтоксикационную
трансфузионную терапию, специфическую антибактериальную и
антитоксическую терапию.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
100 Глава 2. Раневые инфекции
Противосудорожная терапия составляет основу лечения.
Чрезвычайно важно выработать режим введения и определить
комбинацию препаратов, позволяющих устранить приступы судорог.
Лекарственные средства не должны приводить к угнетению
дыхания, вызывать гипотензию. Применяют комбинации гексенала или
тиопентала натрия и седуксена (реланиум), гексеналаили тиопентала
натрия и хлоралгидрата (в клизме). Противосудорожные средства
комбинируют с нейроплегическими (аминазин, димедрол, диазепам).
Неэффективность противосудорожной терапии, развитие
гипоксии, дыхательной недостаточности служат показаниями к
продленной ИВЛ.
Мышечные релаксанты длительного действия применяют в
соответствующих дозах. Введение релаксантов обязательно предусматривает
ИВЛ через трахеостому в течение 7—10 сут, а в тяжелых случаях — до
30 сут и более (до прекращения судорог). Мышечные релаксанты и
ИВЛ показаны при коротком начальном периоде столбняка,
быстром прогрессировании судорог, неэффективности нейроплегических
средств и барбитуратов, недостаточности дыхания, аспирационной
пневмонии. В комплексном лечении используют гипербарическую
оксигенацию (лечение в барокамере).
Специфическую терапию начинают как можно раньше, пока
токсин циркулирует в крови (через 2—3 сут он исчезает из крови и
проникает в нервные клетки, становясь недоступным для антитоксина).
Суточная лечебная доза противостолбнячной сыворотки 100 000—
150 000 ME, курсовая - 200 000-350 000 ME. Половину суточной
дозы разводят изотоническим раствором хлорида натрия 1:10 и вводят
внутривенно капельно, другую половину вводят внутримышечно
одномоментно.
Противостолбнячный гамма-глобулин вводят внутримышечно в
дозе 20 000—50 000 ME на курс лечения (начальная доза 10 000 ME,
затем ежедневно по 5000 ME). У детей курсовая доза равна 3000—6000 ME.
Столбнячный анатоксин вводят внутримышечно по 0,5 мл трижды с
интервалом 5 дней.
Трансфузионную дезинтоксикационную терапию проводят с
использованием кровезамещающих жидкостей дезинтоксикацион-
ного действия, электролитных растворов, растворов глюкозы. При
ацидозе применяют растворы гидрокарбоната натрия, трисамина.
При невозможности кормления больного назначают
парентеральное питание из расчета 2500—3000 ккал/сут.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
2.2. Специфическая раневая инфекция 101
С целью профилактики и лечения гнойных осложнений
(нагноение ран, гнойный трахеобронхит, пневмония и др.) используют
антибиотики широкого спектра действия, санацию ран, бронхоскопию.
В срочном порядке проводят обследование раны, ставшей
входными воротами инфекции. Швы снимают, края раны разводят и
промывают ее раствором перекиси водорода При обширном
некрозе, инородных телах проводят вторичную хирургическую обработку
раны, вскрывают гнойные затеки, абсцессы и дренируют рану. Если
к моменту развития столбняка рана зажила, то рубец иссекают в
пределах здоровых тканей, тщательно удаляют мелкие инородные тела, а
пнем не ушивают.
Несмотря на активное лечение, включающее специфическую
терапию, летальность при столбняке превышает 30 %. Тяжелая степень
столбняка оставляет последствия: деменцию, парезы и параличи,
анкилозы суставов, токсический миокардит.
Специфическая профилактика столбняка может быть плановой и
экстренной. Для создания активного иммунитета применяют
столбнячный адсорбированный анатоксин. Плановую профилактику
проводят военнослужащим, механизаторам, строителям: 0,5 мл
анатоксина вводят дважды с интервалом 1 мес, через год проводят
ревакцинацию 0,5 мл анатоксина; повторные ревакцинации осуществляют
через 5 лет. Для иммунизации детей до 12 лет применяют
комплексную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (КДС).
Экстренная профилактика различна у привитых и непривитых.
Привитым однократно вводят 0,5 мл анатоксина, непривитым — 1 мл
анатоксина и 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки или 450—600 АЕ
противостолбнячного гамма-глобулина, через 1 мес — 0,5 мл
анатоксина и для создания прочного иммунитета через год — еще 0,5 мл
анатоксина. Перенесенное заболевание не оставляет иммунитета, поэтому
выздоравливающим больным проводят иммунизацию анатоксином:
0,5 мл перед выпиской, затем по 0,5 мл через 1; 5 и 9 мес.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
ГЛАВА 3
СЕПСИС
3.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ, ТЕОРИИ СЕПСИСА
Сепсис (sepsis) — общая гнойная инфекция, тяжелое вторичное
инфекционное заболевание полимикробной природы с особой
реакцией организма и клинической картиной.
Классификация сепсиса
I. По этиологии:
• стафилококковый;
• стрептококковый;
• пневмококковый;
• гонококковый;
• колибациллярный;
• анаэробный;
• смешанный;
• грибковый.
II. В зависимости от источника:
• раневой;
• при внутренних болезнях (ангина, пневмония и др.);
• послеоперационный;
• катетерный;
• ангиогенный;
• ожоговый;
• криптогенный.
III. По патологоанатомическим проявлениям:
• септикопиемия (сепсисе метастазами);
• септицемия (сепсис без метастазов).
IV. По клинической картине:
• молниеносный;
• острый;
• подострый;
• рецидивирующий;
• хронический.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
3.1. Определение понятия, теории сепсиса 103
У. По времени развития:
• ранний (развившийся до 10-14 дней с начала болезни или
момента повреждения);
• поздний (развившийся позже 2 нед).
Сепсис — вторичное заболевание, осложняющее течение
различных гнойных процессов (абсцесса, флегмоны, карбункула, гнойного
плеврита, остеомиелита и др.). Сепсису не свойствен определенный
инкубационный период, но имеется первичный гнойный очаг или
входные ворота инфекции (травматические повреждения, ожоги).
После развития сепсиса первичный очаг чаще всего поддерживает
общую гнойную инфекцию, но в ряде случаев он может стать
малозаметным.
Быстрота развития общей гнойной инфекции, как и длительность
заболевания, различна — от нескольких часов (молниеносные формы)
до нескольких дней или недель (острый сепсис).
Сепсис встречается нередко, частота сепсиса в последние годы не
уменьшается. В развитых странах сепсис составляет 200—275 случаев на
100 000 населения в год. В США ежегодно регистрируют 500 000 случаев
сепсиса с летальностью 20—50 %. В России регистрации и учета частоты
сепсиса не проводится.
Существует несколько теорий возникновения сепсиса, среди
которых в историческом плане представляют интерес следующие.
По микробиологической теории (R. Koch) сепсис — гнилокровие,
представляется как процесс развития, размножения
микроорганизмов в крови. Последующие исследования показали, что наблюдаемая
при сепсисе бактериемия — процесс вторичный, обусловлен выходом
микроорганизмов в кровь из первичных очагов, локализованных в
тканях и органах,
По Н. Schottmuller, сепсис представляет собой особый местный
воспалительный процесс. Эту теорию поддерживал Р. Вирхов. Однако
последующие исследования такую специфичность местного
воспалительного процесса не подтвердили.
И.В. Давыдовский представлял сепсис как особую реакцию
организма на инфекцию, на воспаление. В этом отношении существенная
роль отводилась сенсибилизации организма, аллергии. Эта теория
является по существу основной, общепризнанной, и предлагаемые в
последние годы новые теории не только не отвергают, но и
подтверждают и дополняют эту теорию на современном уровне знаний.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
104 Глава 3. Сепсис
По Royx, бактериальные токсины могут быть аллергенами, а
сепсис представляет собой аллергическую реакцию организма, в которой
роль аллергенов играют бактериальные токсины — аллергическая
теория сепсиса (Абрикосов А.И., 1942; Чистович Н.Я., 1961).
Существует и цитокиновая теория. W. Ertel отводит ведущую роль
в развитии сепсиса выбросу цитокинов и секреции интерлейкинов
(IL-1, IL-6, IL-8), имеющих основное значение в развитии общего
ответа организма на воспаление. Это является пусковым моментом
в развитии сепсиса, а падение секреции IL-2 приводит к снижению
уровня Т- и В-лимфоцитов, уменьшению синтеза иммуноглобулинов.
Изменения в иммунной системе служат одной из основных причин
развития сепсиса.
Аллергическую и цитокиновую теории нельзя рассматривать как
самостоятельные, они по существу дополняют и развивают теорию
И.В. Давыдовского, раскрывают суть реакции организма на
инфекцию, воспаление.
3.2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Сепсис — заболевание полиэтиологическое; его вызывают различные
гноеродные микроорганизмы, как грамположительные (стафилококки,
стрептококки, пневмококки, энтерококки), так и грамотрицатель-
ные (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.), а также
анаэробы. Стафилококки (часто метициллин-резистентные штаммы)
встречаются в 30-^Ю % случаев, в основном это раневой сепсис. При
ангиогенном сепсисе основные возбудители Staphylococcus spp., Staph,
epidermidis. При абдоминальном сепсисе преобладает грамотрицатель-
ная флора В посевах можно выделить микробные ассоциации
(например, стафилококк и стрептококк), но чаще возбудители определяются в
монокультуре. Особенности возбудителя сказываются на клиническом
течении сепсиса. При грамотрицательной микрофлоре сепсис редко
приводит к септикопиемии, сопровождается выраженной
интоксикацией, токсическим шоком у 1/3 больных — летальность в 2 раза выше,
чем при сепсисе, вызванном грамположительной флорой; при грам-
положительной флоре септический шок возникает в 3-5 % случаев.
Анаэробный клостридиальный сепсис протекает более тяжело, часто
по типу молниеносного, как и синегнойный.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
3.2. Этиология и патогенез 105
Вид возбудителя сказывается на частоте и локализации метастазов
при сепсисе. Стафилококковый сепсис сопровождается
метастазами в 90 % случаев, очагами метастазов инфекции являются кожные
покровы, легкие, мозг, печень, эндокард, кости, почки; при сепсисе,
вызванном гемолитическим стрептококком, метастазы чаще
наблюдаются в кожных покровах и суставах; при зеленящем стрептококке,
• энтерококке — в эндокарде, бактероиды приводят к метастазирова-
нию в легкие, плевру, печень, суставы. При грамотрицательном
сепсисе метастазы редки.
Источником (очагом) общей гнойной инфекции могут стать любые
воспалительные заболевания (абсцесс, флегмона, карбункул,
остеомиелит, перитонит и др.) и повреждения (открытые переломы костей,
раны, ожоги и др.). Источником сепсиса бывают гнойные заболевания
зубов, челюстей, полости рта (одонтогенный сепсис), уха (отогенный
сепсис), сосудов (ангиогенный сепсис); он может возникнуть при
длительном использовании катетеров (катетерный сепсис) и др.
Возможным источником инфекции при сепсисе могут служить
невыявленные очаги («дремлющая» инфекция) или хроническая
инфекция (хронический тонзиллит, назофарингит, синуситы,
пародонтоз, гнойные кисты корня зуба и др.). Эти очаги эндогенной
инфекции при повреждении капсулы во время операции, травмы, при
снижении устойчивости организма вследствие других заболеваний
могут обусловить генерализацию инфекции. Влияние первичного
очага проявляется не только в качестве источника инфекции и
токсинов; его роль велика также в развитии сенсибилизации организма как
фона для возникновения общей гнойной инфекции. С удалением
первичного очага подобную роль в поддержании септического процесса
могут играть вторичные (метастатические) очаги гнойной инфекции.
В крайне редких случаях источник сепсиса установить не удается,
такой вид сепсиса называется крипгогенным.
Гноеродные микроорганизмы из первичного гнойного очага
переносятся кровью, что приводит к развитию метастазов в различных
органах (септикопиемия). Другое проявление общей гнойной
инфекции — токсемия, при которой микробные токсины и продукты
распада тканей вызывают поражение различных органов; при этом процесс
протекает по типу аллергической реакции без образования
метастатических гнойников (септицемия). В этих случаях в развитии
септической реакции решающее значение имеют токсические воздействия
на организм.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
106 Глава 3. Сепсис
Развитие общей гнойной инфекции определяют:
• микробиологический фактор (вид, вирулентность, количество,
длительность воздействия попавших в организм бактерий и их
токсинов);
• очаг внедрения инфекции (область, характер и объем разрушения
тканей, состояние кровообращения в очаге внедрения, место и
пути распространения инфекции и др.);
• реактивность организма (состояние иммунитета, аллергия,
состояние различных органов и систем и др.).
Основная роль в развитии сепсиса принадлежит состоянию
макроорганизма. В одних случаях незначительные повреждения (ссадины,
уколы и др.) приводят к развитию сепсиса, а в других обширные
повреждения, распространенные гнойные процессы не сопровождаются
генерализацией инфекции.
В зависимости от сочетания перечисленных факторов сепсис
может возникнуть в течение нескольких ближайших часов, дней
после развития гнойного воспаления или повреждения (ранний
сепсис) или спустя несколько недель или даже месяцев после появления
воспалительного очага (поздний сепсис). Ранние формы сепсиса
обычно протекают более остро, иногда молниеносно, а поздние чаще
развиваются медленно. Ранние формы сепсиса протекают по типу
бурной аллергической реакции у сенсибилизированных больных.
При позднем сепсисе постоянное поступление токсинов и
продуктов распада тканей при обширном и длительном процессе приводит
к изменению реактивности и развитию сенсибилизации в процессе
болезни; на фоне развившейся сенсибилизации происходит
генерализация инфекции с соответствующей реакцией организма.
На роль макроорганизма в развитии сепсиса указывают следующие
факторы: у мужчин сепсис встречается в 2 раза чаще, чем у женщин;
у детей и престарелых он протекает более тяжело, особенно тяжелое
течение, часто с неблагоприятным исходом, отмечается у больных с
гормональной недостаточностью (некомпенсированный сахарный
диабет, надпочечниковая недостаточность), у которых инфекция
чаще становится генерализованной.
Распространение инфекции из очага поражения происходит
гематогенным или лимфогенным путем, либо по тому и другому пути
одновременно. При распространении инфекции гематогенным путем
обычно поражаются региональные вены — развиваются восходящие
флебит, тромбофлебит, перифлебит с образованием тромбов, эмболов,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
3.2. Этиология и патогенез 107
перенос которых приводит к появлению вторичных гнойных очагов.
Лимфогенный путь распространения инфекции из очага более редок,
так как здесь играет роль фильтрирующая функция лимфатических
узлов, где микроорганизмы задерживаются и уничтожаются. Вторичные
гнойники обычно развиваются на месте оседания
инфицированного тромба, принесенного током крови из первичного очага гнойного
воспаления при восходящем тромбофлебите, иногда — в результате
нагноения инфарктов при местных тромбозах. Вторичные гнойные
очаги (метастазы инфекции) могут бьпь одиночными и
множественными, развиваются в различных тканях и органах (подкожной клетчатке,
почках, печени, легких, головном мозге, предстательной железе и др.).
На первом месте по частоте метастазов находится подкожная клетчатка,
затем — легкие.
На развитие сепсиса влияет состояние иммунной системы
организма. Устойчивость организма к сепсису снижают шок, острая или
хроническая анемия, истощение (в связи с предшествующими
заболеваниями, недостатком питания), авитаминоз, повторные травмы,
нарушения обмена веществ или эндокринной системы.
Сепсис — это процесс вторичный, его суть сводится к необычной
(неадекватной) реакции организма на очаг инфекционного
воспаления. Для развития генерализованной инфекции должны бьпь
определенные условия. Независимо от характера и локализации воспаление
вызывает обычную (адекватную) реакцию организма с повышением
температуры тела, интоксикацией, изменениями внутренних
органов. Выраженность общих проявлений соответствует тяжести и
распространенности гнойного воспаления. При определенных условиях
(иммунодефицитное состояние, аллергия) общий ответ на
воспаление, инфекцию, бактериальные токсины выходит за рамки обычной
реакции, развивается синдром системной воспалительной реакции
(ССВР). Развитие ССВР может быть не столь быстрым, когда
иммунодефицит, сенсибилизация организма наступают уже в процессе
развития воспаления в гнойном очаге. Пусковым моментом ССВР
являются лавинообразное освобождение и выброс медиаторов
воспаления (цитокинов, протеаз, кининов, простагландиновидр.).
В условиях развившейся ССВР возможны два состояния:
контролируемая (компенсированная) система защиты и неконтролируемая
(декомпенсированная) система защиты. При первом варианте
процесс управляем и возможно его обратное развитие. При втором
варианте, когда система защиты организма декомпенсирована, истошена,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
108 Глава 3. Сепсис
развивается сепсис с септическим шоком, органно-системной
недостаточностью, появлением вторичных гнойных очагов (метастазов).
Дня установления ССВР необходимо 2 или более (а для сепсиса — 4)
признаков: температура выше 38 "С; частота сердечных сокращений
более 90 в минуту; частота дыхания более 20 в минуту; количество
лейкоцитов более 12 х Ю9/л или сдвиг лейкоцитарной формулы влево
(более 10 % незрелых форм лейкоцитов).
Сепсис определяют источник (очаг) инфекции, ССВР, органно-
системная недостаточность или вторичные (метастатические) очаги
инфекции либо инфекционно-токсический шок.
Общая гнойная инфекция, осложняющая течение раневого
процесса, при обширных гнойных ранах может развиваться по типу
позднего сепсиса. Генерализации инфекции способствует большое
количество некротизированных тканей и сгустков крови в ране, что
создает благоприятные условия для бурного роста и развития
микрофлоры. Бактериальные экзо- и эндотоксины вызывают повреждение
грануляционной ткани, новообразованных сосудов, что приводит к
их тромбозу, повышению проницаемости сосудистой стенки,
развитию вторичных некрозов и нарушению или разрушению защитного
барьера, который становится проницаемым для микрофлоры.
Помимо бактерий и их токсинов, большое влияние на течение
общей гнойной инфекции оказывают продукты распада тканей
первичного и вторичного очагов: всасываясь в кровь, они приводят
к тяжелой интоксикации. Развитие сепсиса, тяжесть его течения,
прогноз и исход в значительной степени определяются эндогенной
интоксикацией, которая сначала приводит к тяжелым нарушениям
функций, а затем к морфологическим изменениям органов
(полиорганная недостаточность).
Общая гнойная инфекция вызывает тяжелые метаболические
нарушения в организме, изменения белкового, углеводного,
витаминного, водно-электролитного баланса, кислотно-основного
состояния. Выраженные катаболические процессы приводят к гипо-
и диспротеинемии, истощению гликогенных запасов печени, гипо-
и авитаминозу и др.
Нарушения дезинтоксикационной функции печени и
выделительной функции почек усугубляют эндогенную интоксикацию, с
нарастанием токсемии увеличивается токсическое повреждение органов.
Интоксикация приводит к значительному нарушению функции
кроветворных органов, развитию анемии, нарушению лейкопоэза.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
3.3. Клинические проявления и диагноз 109
Патологические изменения в органах при сепсисе не имеют
специфических признаков, но суммарно дают характерную картину
сепсиса. При токсических формах неметастазирующей общей
гнойной инфекции на вскрытии находят дегенеративные изменения в
различных органах, кровоизлияния в кожу, слизистые и серозные
оболочки, паренхиматозные органы. В сердце, печени, почках,
селезенке обычно выявляют мутное набухание клеток, перерождение
паренхимы. Иногда наблюдаются септический эндокардит,
плевропневмония, нефрит, пиелит, менингит и др. При септикопиемии
наряду с описанными изменениями в различных органах
развиваются гнойники разной величины и локализации. Посев крови часто
дает положительный результат.
3.3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА
Патогномоничных признаков сепсис не имеет. При обследовании
больного особое внимание обращают на повышение температуры тела,
ее изменения в течение суток, озноб, его продолжительность и
повторяемость. Обращает на себя внимание усталый, иногда безучастный
взгляд больного. Лицо в начале заболевания нередко гиперемировано,
щеки пылают, но, спустя несколько дней, лицо становится бледным,
особенно при ознобе. В далеко зашедших случаях бледность сочетается
с впалостью щек, западением глазных яблок (ввалившиеся глаза).
Нередко при остром сепсисе появляется иктеричность склер, а
затем кожи и видимых слизистых оболочек. Кожа становится сухой,
иногда покрывается липким потом. Пот после потрясающего озноба
может бьпь весьма обильным: больные вынуждены в течение суток
несколько раз менять белье. В ряде случаев на коже внутренней
поверхности предплечий и голеней можно определить петехиальные
кровоизлияния, иногда в виде пятен и полос, на губах — герпес.
Иногда на коже появляются уплотнения (инфильтраты) с
гиперемией над ними, что свидетельствует о метастазах гнойной инфекции
при септикопиемии. В местах сдавления кожи (область крестца,
лопаток, остистых отростков позвонков, седалищных бугров)
определяются выраженная гиперемия, побледнение или некроз кожи.
Это признак начинающихся или развивающихся пролежней, которые
появляются у больных сепсисом довольно рано.
OMOP.SU || RzGMU.Intb

Русский, помоги Русскому !
110 Глава 3. Сепсис
Высокая лихорадка относится к постоянным симптомам сепсиса.
Лихорадка может быть ремитирующей, постоянной или
волнообразной. При затянувшемся сепсисе температура тела становится
иррегулярной, без каких-либо закономерностей.
По мере развития заболевания нарастает тахикардия, достигая
120—140 в минуту, которая сохраняется при снижении
температуры тела до нормальной или субфебрильной. Уровень ДЦ и ЦВД
понижается, особенно резко при септическом шоке, осложняющем
течение сепсиса.
При септикопиемии встречаются метастазы гнойной инфекции
в легкие с быстрым абсцедированием, бронхит и гипостатическая
(вследствие нарушения вентиляции легких) пневмония. При
обследовании больных обычно отмечаются учащение дыхания (иногда до
30-50 в минуту), кашель с небольшим количеством слизистой или
слизисто-гнойной мокроты, а при абсцедирующей пневмонии — с
обильной мокротой. При перкуссии над легкими определяется
укорочение перкуторного звука, при аускультации — ослабление дыхания,
появление крепитации и мелкопузырчатых влажных хрипов
соответственно развитию пневмонии.
Больные сепсисом страдают бессонницей, часто бывают
некритическое отношение к своему состоянию, безразличие и
подавленность, иногда эйфория, беспокойство, возбуждение, бред,
спутанность сознания, острый психоз.
При исследовании желудочно-кишечного тракта выявляются
потеря аппетита, тошнота, отрыжка, иногда изнуряющий понос,
связанный с развитием ахилии, снижением функции поджелудочной
железы, энтеритом или колитом. Возможны желудочные или
кишечные кровотечения с кровавой рвотой или дегтеобразным калом.
Язык сухой, иногда малинового цвета, покрыт коричневым или
серым налетом, десны в ряде случаев кровоточат. При длительном
заболевании обнаруживают трещины по краям языка.
Желтушность кожи и склер при сепсисе встречается непостоянно
(у каждого 4-го больного), но уровень билирубина в крови повышен
нередко.
Порой определяется увеличение печени, ее край выступает из-
под реберной дуги, болезненный, умеренно плотный при гепатите
и дряблый, мягкий при жировой дистрофии. Часто обнаруживают
увеличенную, болезненную, неплотную селезенку, которая по мере
развития заболевания становится плотной.
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
3.3. Клинические проявления и диагноз 111
При раневом сепсисе грануляции в ране из ярких, красных и
плотных превращаются в бледные, вялые, водянистые, легко
кровоточат при прикосновении. Эпителизация раны прекращается. Быстро
нарастает отек окружающих рану тканей: края уплотнены, бледно-
синюшного цвета. Довольно часто присоединяются лимфангит,
лимфаденит, тромбофлебит.
Изменения в составе крови проявляются прогрессирующей
анемией. Через несколько дней после начала заболевания содержание
гемоглобина снижается до 70-80 г/л, одновременно уменьшается число
эритроцитов до 3,0 х 1012/л. Отмечается выраженный нейтрофильный
лейкоцитоз. Содержание лимфоцитов и эозинофилов уменьшается
вплоть до анэозинофилии. В лейкоцитарной формуле появляются
юные формы и миелоциты при одновременном увеличении
токсической зернистости нейтрофилов. СОЭ достигает 60 и даже 80 мм/ч.
Быстро нарастают гипопротеинемия, ацидоз.
Бактериемия при сепсисе определяется часто (около 90 % случаев).
При соответствующей клинической картине отсутствие бактериемии
не исключает диагноз сепсиса.
Переход местного гнойного процесса в септический не всегда
удается установить сразу. Начало сепсиса может быть различным:
инкубационный период очень короткий (1—2 дня) или длится 1—2 нед. Началу
острого сепсиса предшествуют общая слабость (разбитость), головная
боль, боли в мышцах и суставах в течение 2—3 дней. Повышение
температуры тела бывает постоянным или резким, сопровождается
ознобом.
При молниеносной форме сепсиса симптомы заболевания быстро
нарастают. Часто первичным очагом при этой форме сепсиса
являются фурункулы и карбункулы лица. У больных быстро развивается отек
лица, глаз закрыт вследствие отека клетчатки на стороне гнойного
очага. Отмечаются выраженный озноб, повышение температуры тела
до 39—40 "С, лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. Больные
находятся в состоянии возбуждения, которое сменяется апатией, на
2—3-й день сознание утрачивается, развивается выраженная
тахикардия (частота сердечных сокращений до 120—140 в минуту).
При остром сепсисе, протекающем как септицемия, есть
первичный очаг; заболевание начинается остро. У больных резко повышается
температура тела, появляются озноб, проливной пот, часто желтуш-
ность кожи и склер, быстро нарастающая анемия, лейкоцитоз,
увеличение печени и селезенки. Из крови выделяют микроорганизмы.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
112 Глава 3. Сепсис
При первичном гнойном очаге и остром, как при септицемии,
начале заболевания появление в некоторых органах (чаще в коже или
подкожной клетчатке, в легких) метастатических (вторичных)
гнойных очагов свидетельствует о септикопиемии.
Для установления диагноза сепсиса необходимо учитывать:
• острое или подострое развитие заболевания при первичном очаге
(гнойные заболевания, нагноившиеся раны, гнойные
осложнения хирургических операций);
• высокую температуру тела, гектическую или постоянную
лихорадку, с ознобом и проливным потом;
• прогрессирующее ухудшение общего состояния больного,
большую выраженность общих явлений по сравнению с местными
изменениями в первичном очаге (рана, мастит и др.), несмотря на
активное лечение (удаление очага инфекции, вскрытие,
дренирование гнойника и др.);
• нарушения функций сердечно-сосудистой системы (слабый пульс,
тахикардия, падение АД); расхождение частоты пульса и темпфатуры
тела (частый пульс при незначительном повышении темпфатуры);
• прогрессирующее похудание, быстро развивающуюся анемию;
• иктеричностькожи, склер; увеличение печени, селезенки;
• характерные изменения в ране (септическаярана);
• высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы
влево, лимфопению;
• нарушение функции почек (низкая относительная плотность
мочи, белок, цилиндры, форменные элементы), олигурию;
• раннее появление трофических нарушений (пролежни);
• бактериемию;
• появление метастазов гнойной инфекции.
Выявление полиорганной недостаточности — один из важных
компонентов диагностики сепсиса с очагом гнойной инфекции.
Основные критерии органной недостаточности:
• почки — олигурия: выделение мочи менее 30 мл/ч; суточный
диурез менее 480 мл/сут; уровень креатинина выше 250 мкмоль/л;
• печень — уровень билирубина выше 34 мкмоль/л; уровень ACT и
АЛТ выше нормы в 2 раза;
• сердечно-сосудистая система: АД ниже 90 мм рт. ст., требуются
симпатомиметики; тахикардия, Ра С02 менее 49 мм рт. ст.;
• легкие — необходимы ИВЛ или инсуффляция кислорода для
поддержания Р02 выше 60 мм рт. ст. и Ра С 02 выше 50 мм рт. ст.;
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
3.3. Клинические проявления и диагноз 113
• ЦНС — заторможенность, сопорозное состояние; сумма баллов по
шкале Глазго меньше или равна 6 (без седативной терапии);
• система крови — лейкоцитов более 10 х 109/л; показатель гема-
токрита меньше или равен 20 %;
• система гемокоагуляции — тромбоцитов менее 10 х 109/л; фибри-
нолиз более 18 %;
• желудочно-кишечный тракт — динамическая кишечная
непроходимость, устойчивая к терапии в течение более 8 ч.
Дифференциальную диагностику сепсиса необходимо проводить с
гифом, милиарным туберкулезом, бруцеллезом, тяжелыми формами
малярии и др. Отличить сепсис с острой гнойной интоксикацией от
ССВР (при абсцессе, флегмоне, мастите, гнойном плеврите, гнойном
перитоните и др.) помогает то, что интоксикация полностью зависит
от местного очага. Его удаление или вскрытие обычно приводит к
быстрой ликвидации общих симптомов, а при сепсисе вскрытие
гнойников хотя и улучшает общее состояние больного, но не ликвидирует
полностью симптомы заболевания. Присоединение к ССВР
полиорганной недостаточности, септического шока, метастазов гнойной инфекции
делает диагноз сепсиса бесспорным.
Эндогенная интоксикация при гнойном воспалении обусловлена
резорбцией бактериальных токсинов, продуктов распада тканей при
гнойном воспалении, оказывающих токсическое действие (гнойно-
резорбтивная лихорадка по И. В. Давыдовскому).
Токсикоз сопровождает все виды гнойного воспаления, в его осно-
не лежит резорбция из гнойного очага продуктов гнойно-гнилостного
распада тканей. Возникновению токсикоза способствуют
некротические ткани, размозженные сухожилия, фасции, мышцы, костные
секвестры в очаге, инородные тела — пули, осколки снарядов, обрывки
одежды и др. При этих состояниях наиболее выражена резорбция, так
как вследствие значительного скопления гноя в тканевых
пространствах грануляционный вал не успевает ограничить его распростране-
н ие. Резорбция происходит лимфогенным и гематогенным путем.
Между выраженностью эндогенного токсикоза при гнойном
воспалении и тяжестью нагноительного процесса существует тесная и
прямая зависимость: если в организме не произошли необратимые
изменения с ликвидацией гнойного очага, ликвидируются и общие
я вления токсикоза. Это позволяет отличать эндогенный токсикоз от
сепсиса. Основные клинические проявления токсикоза: лихорадка
(ее характер и выраженность различны и не специфичны), лейкоцитоз.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
114 Глава 3. Сепсис
сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тахикардия, учащенное
дыхание, что соответствует инфекционному ССВР.
У больных сепсисом могут наблюдаться осложнения, которые
значительно отягощают течение и исход основного заболевания. Это
бактериально-токсический шок; пневмония; септический эндокардит
(поражается преимущественно двустворчатый клапан); септические
тромбы на створках клапанов, способные вызвать тромбоэмболию с
развитием гангрены конечности или инфаркта внутренних органов;
септические кровотечения, обусловленные нарушением
проницаемости сосудов (диапедезные кровотечения) или разрушением
(аррозия) стенки сосуда с развитием поздних вторичных кровотечений,
пролежни.
Инфекционно-токсический шок («септический шок»)
представляет собой измененную реакцию организма на прорыв в кровь
гноеродных микроорганизмов или их токсинов. Возникает острая
циркуляторная недостаточность, вызывающая глубокие нарушения
клеточного метаболизма наряду с непосредственным токсическим
воздействием бактериальных токсинов на микроциркуляцию и
тканевый обмен. Последнее при массивном прорыве бактериальных
токсинов в кровь усугубляется токсическим воздействием продуктов
распада тканей в очаге воспаления.
Инфекционно-токсический шок, вызванный грамотрицательной
микрофлорой, тяжелее шока, обусловленного грамположительной
флорой. Среди всех видов шока септический шок наиболее тяжелый и
заканчивается смертью в 80—90 % случаев.
Начальными признаками бактериально-токсического шока
являются высокая лихорадка (до 40—41 °С) с потрясающим ознобом,
который' сменяется проливным потом с падением температуры до
нормальной или субфебрильной. Изменения в психическом состоянии
(беспокойство, двигательное возбуждение, иногда психоз)
появляются одновременно с падением АД и олигурией или даже предшествуют
им. Основным признаком бактериально-токсического шока (как и
любого шока) является острая сосудистая недостаточность: частый
пульс (до 120-150 в минуту) слабого наполнения, нередко
аритмичный, падение АД. Кожные покровы бледные, отмечаются акроцианоз,
одышка, число дыханий до 30^0 в минуту. Быстро нарушается
мочеотделение — прогрессирует олигурия.
Инфекционно-токсический шок значительно усугубляет тяжесть
состояния больных сепсисом и осложняет прогноз заболевания.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
3.4. Лечение 115
3.4. ЛЕЧЕНИЕ
Лечение сепсиса проводят в отделении интенсивной терапии. Оно
включает в себя хирургическое лечение, антибактериальную терапию,
детоксикационную терапию и иммунотерапию, устранение водно-
электролитных и белковых нарушений, восстановление нарушенных
функций органов и систем, сбалансированное высококалорийное
питание, симптоматическое лечение.
Комплексный подход к лечению сепсиса предполагает не только
комбинацию средств и методов, но и параллельное, одномоментное
их использование. Многофакторные изменения в организме при
сепсисе, особенности первичного очага инфекции, исходное состояние
организма, сопутствующие заболевания определяют
индивидуальный подход к лечению больного сепсисом.
Хирургическое лечение. Патогенетическая и этиотропная терапия
сепсиса предусматривают устранение источника инфекции и
применение антибактериальных препаратов.
Хирургическое вмешательство выполняют в экстренном или
неотложном порядке. После стабилизации основных функций организма,
в первую очередь гемодинамики. Интенсивная терапия в этих случаях
должна быть краткосрочной и эффективной, а операцию выполняют
по возможности быстро при адекватном обезболивании.
Оперативное вмешательство может быть первичным, когда оно
выполняется при угрозе генерализации инфекции или при сепсисе,
осложнившем течение гнойных заболеваний. Повторные
оперативные вмешательства выполняют тогда, когда сепсис развивается в
послеоперационном периоде или первичная операция не привела к
улучшению состояния больного сепсисом.
При оперативном вмешательстве удаляют источник инфекции,
если позволяет состояние очага при ограниченном гнойном процессе
(абсцесс молочной железы, постинъекционный абсцесс), или орган
вместе с абсцессом (пиосальпинкс, гнойный эндометрит, абсцесс
селезенки, карбункул почки). Чаще оперативное лечение
заключается во вскрытии абсцесса, флегмоны, удалении
нежизнеспособных тканей, вскрытии гнойных затеков, карманов, дренировании.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
116 Глава 3. Сепсис
При гнойном перитоните задача хирургического лечения —
устранение причины, адекватная санация брюшной полости (по показаниям
повторные санации); при остеомиелите — вскрытие внутрикостных
гнойников и дренирование.
Повторные оперативные вмешательства выполняют не только
при развитии осложнений в послеоперационном периоде, появлении j
гнойных метастазов, нагноении ран. Операции включают вскрытие
и дренирование гнойных затеков, карманов, смену дренажей, пере- ]
дренирование гнойных очагов, полости, повторные некрэктомии, I
вторичную хирургическую обработку нагноившихся ран, вскрытие и
дренирование метастатических гнойных очагов.
Санацию гнойных очагов закрытыми методами (пункции,
дренирование) выполняют при сформировавшихся гнойниках. Это внутри-
брюшные и внутрипеченочные абсцессы, нагноившиеся кисты
поджелудочной железы, недренирующиеся абсцессы легкого, эмпиема
плевры, гнойные артриты.
Инфицированные имплантаты, инородные тела, обусловившие
генерализацию инфекции, подлежат удалению (металлические конструкции
при остеосинтезе, сосудистые и суставные протезы, клапаны сердца,
сетчатые имплантаты при пластике дефектов брюшной, грудной стенки).
Инфицированные венозные катетеры также необходимо удалить.
Антибактериальная терапия. Важность этиотропной терапии
сепсиса несомненна, ее начинают как можно раньше. Борьбу с
микрофлорой проводят как в очаге инфекции — местная
антибактериальная терапия — адекватное дренирование, этапные некрэктомии,
проточно-промывное дренирование, использование антисептиков:
гипохлорит натрия, хлоргексидин, диоксидин, ультразвуковая кавитация
и др. Основой общей антибактериальной терапии служат антибиотики.
Антибиотикотерапия может быть в двух вариантах — первичный выбор
препаратов или смена режима антибиотикотерапии. Чаще всего при
сепсисе антибактериальная терапия является эмпирической: препараты
выбирают с учетом предполагаемого возбудителя и в зависимости от
первичного источника. Например, раневой сепсис чаще всего имеет
стафилококковую природу, абдоминальный — смешанную, в основном
грамотрицательную, в том числе анаэробную. Высокий риск тяжелых
осложнений и летального исхода, когда промедление с эффективной
антибактериальной терапией даже на сутки чревато
непредсказуемыми последствиями, заставляет начинать лечение с комбинированной
терапии, а при тяжелом сепсисе — с антибиотиков резерва.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
3.4. Лечение 117
Препаратами выбора при эмпирической терапии тяжелого сепсиса
служат цефалоспорины третьего-четвертого поколения, фторхиноло-
ныв сочетании с клиндомицином или диоксидином либо метроджи-
лом, для монотерапии — карбопенемы.
В современных условиях роль нозокомиальной инфекции в раз-
питии сепсиса чрезвычайно высока, а при развитии
полиорганной недостаточности (ПОН) выбор антибиотика для эмпирической
терапии имеет важное, если не определяющее значение. В
подобных условиях первостепенную роль играют карбопенемы (имипе-
нем, меропенем). Достоинством этих препаратов является широкий
спектр действия на аэробную и анаэробную флору (препарат
используют в моноварианте). Микрофлора высокочувствительна к
антибиотикам этой группы. Препаратам свойственна высокая тропность
к разным тканям, а тропность к брюшине выше, чем у всех других
антибиотиков.
В выборе антибиотика для эмпирической терапии важно
установить не только предположительный возбудитель инфекции, но
и первичный источник (кожа и подкожная клетчатка, кости и
суставы, поджелудочная железа, перитонит при перфорации толстой
кишки или при аппендиците). Подбор антибиотиков с учетом их
органотропности — один из важнейших компонентов рациональной
антибактериальной терапии. Учитывают также органотоксичность
препаратов, особенно в условиях ПОН.
При проведении антибиотикотерапии следует учитывать
возможность массивного освобождения бактериальных эндотоксинов при
бактерицидном действии препаратов. При разрушении оболочки
грамотрицательных бактерий освобождается полисахарид
(эндотоксин), грамположительных бактерий — тейхоевая кислота с развитием
синдрома Яриша—Герксгеймера. Особенно ярко проявляется
токсическое действие этих веществ на сердечно-сосудистую систему.
После выделения возбудителя из очага и крови корректируют
антибиотикотерапию.
При стафилококковом сепсисе, вызванном метициллинчувстви-
тельным стафилококком, используют оксациллин, при внутрикост-
ных очагах инфекции — в комбинации с гентамицином.
Если сепсис вызван метициллинрезистентными штаммами
стафилококка, показан ванкомицин или рифампицин. К последнему
быстро развивается устойчивость микрофлоры, что определяет
необходимость сочетать его с ципрофлоксацином.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11S Глава 3. Сепсис
При стрептококковом сепсисе антибиотиками выбора с учетом
чувствительности микробной флоры являются ампициллин, цефо-
токсим, ванкомицин, имипенем, меропенем.
Пневмококковый сепсис определяет использование цефалоспори-
нов третьего-четвертого поколения, карбопенемов, ванкомицина.
Среди грамотрицательной флоры преобладают энтеробактерии.
полирезистентностные к антибиотикам: Е. coli, P. mirabien, P. vulgaris,
Klebs.spp., Citrobacterfreundis. Основными антибиотиками в лечении
заболеваний, вызываемых этими микроорганизмами, являются кар-
бопенемы. UpiiBbijieneHHmiPseudomonasspp.,Acinetobacterspp.,
отличающихся, как правило, множественной лекарственной устойчивостью,
антибиотиками выбора служат карбопенемы или цефтазидин в
сочетании с амикацином.
Абдоминальный сепсис, вызванный анаэробными возбудителями
(бактероидами) или раневой клостридиальный сепсис определяют
необходимость комбинированной терапии (цефалоспорины, фторхи-
нолоны в сочетании с клиндамицином, диоксидином, метронидазо-
лом), а при абдоминальном сепсисе — карбопенемы.
При грибковом (кандидозном) сепсисе антибактериальная
терапия включает каспофунгин, амфотерицин В, флуконазол.
Основные принципы антибиотикотерапии сепсиса состоят в
следующем.
Эмпирическую терапию начинают с использования
максимальных терапевтических доз цефалоспоринов третьего-четвертого
поколения, полусинтетических аминогликозидов, при неэффективности
быстро переходят на фторхинолоны или карбопенемы. Коррекцию
антибиотикотерапии проводят по результатам бактериологических
исследований содержимого гнойного очага, крови. Если препараты
эффективны, лечение ими продолжают.
При необходимости применяют комбинацию двух антибиотиков с
разным спектром действия или антибиотика с одним из химических
антисептиков (нитрофураны, диоксидин, метронидазол).
Антибактериальные препараты вводят разными путями.
Антисептики применяют местно (внутриплеврально, эндотрахеаль-
но, внутрикостно в полость сустава и т.д. в зависимости от
локализации очага), а антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно,
внутриартериально.
Продолжительность курса антибиотикотерапии индивидуальна и
зависит от состояния больного (лечение продолжают до устранения
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
3.4. Лечение 119
признаков ССВР: нормализации температуры тела или снижения до
субфебрильных цифр, нормализации количества лейкоцитов или
умеренного лейкоцитоза при нормальной формуле крови).
При остеомиелите, оставшейся полости в печени, легком после
санации абсцесса, остаточной плевральной полости при эмпиеме,
при сепсисе, вызванном S. aureus, антибиотикотерапию продолжают
в течение 1—2 нед после клинического выздоровления и двух
отрицательных посевов крови.
Ответ на адекватную антибактериальную терапию проявляется через
4—6 дней. Отсутствие эффекта определяет поиски осложнений —
формирование метастатических очагов, гнойных затеков, появление
очагов некроза.
Гиповолемия при шоке, особенно инфекционно-токсическом,
имеется всегда и определяется она не только за счет потери жидкости, но и
перераспределением ее в организме (внутрисосудистое, интерстициаль-
ное, внутриклеточное). Нарушения ОЦК обусловлены как развившимся
сепсисом, так и исходным уровнем изменений водно-электролитного
баланса, связанного с основным заболеванием (абсцесс, флегмона,
эмпиема плевры, нагноившаяся рана, ожоги, перитонит, остеомиелит и др.).
Стремление к восстановлению ОЦКдо нормоволемии обусловлено
необходимостью стабилизации гемодинамики, микроциркуляции,
онкотического и осмотического давления крови, нормализации всех
трех водных бассейнов.
Восстановление водно-электролитного баланса — вопрос
первостепенной важности, и его обеспечивают коллоидными и кристалло-
идными растворами. Из коллоидных растворов предпочтение отдают
декстранам и гидроксиэтилированному крахмалу. Для
восстановления онкотических свойств крови, коррекции гипоальбуминемии
(гипопротеинемии) в острой ситуации, идеальными средствами
остаются альбумин в концентрированных растворах, нативная,
свежезамороженная донорская плазма.
Для коррекции нарушений кислотно-щелочного состояния
используют 1 % раствор хлорида калия при алкалозе или 5 % раствор
гидрокарбоната натрия при ацидозе. Для восстановления белкового
баланса вводят аминокислотные смеси (аминон, аминозол, альвезин),
протеин, альбумин, сухую и нативную плазму донорской крови. Для
борьбы с анемией показаны регулярные переливания свежеконсерви-
рованной крови, эритроцитной массы. Минимальная концентрация
гемоглобина при сепсисе 80—90 г/л.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
120 Глава 3. Сепсис
Дезинтоксикационную терапию проводят по общим принципам,
она включает использование инфузионных сред, солевых растворов,
а также форсированный диурез. Количество вводимой жидкости
(полиионные растворы, 5 % раствор глюкозы, полиглюкин) составляет
50—60 мл (кг/сут) с добавлением 400 мл гемодеза. За сутки должно
выделяться около 3 л мочи. Для усиления мочеотделения используют
лазикс, маннитол. При полиорганной недостаточности с
преобладанием почечной недостаточности используют методы экстракорпоральной
детоксикашш: плазмаферез, гемофильтрацию, гемосорбпию.
При острой и хронической почечной недостаточности применяют
гемодиализ, который позволяет удалять только избыток жидкости и
токсичные вещества малой молекулярной массы. Гемофильтрация
расширяет спектр удаляемых токсичных веществ — продуктов
нарушенного обмена веществ, воспаления, распада тканей, бактериальных
токсинов. Плазмаферез эффективен для удаления токсичных веществ,
растворенных в плазме, микроорганизмов, токсинов. Удаленную
плазму восполняют донорской свежезамороженной плазмой,
альбумином в сочетании с коллоидными и кристаллоидными растворами.
При тяжелом сепсисе особенно снижается уровень IgY, IgM, IgA,
Выраженное снижение Т- и В-лимфоцитов отражает прогрессиру- !
ющую недостаточность иммунитета, когда не происходит
разрешения инфекционного процесса. Показатели нарушения (извращения)
иммунного ответа организма проявляются повышением в крови
уровня ЦИК. Высокий уровень ЦИК свидетельствует также о нарушении
фагоцитоза.
Из средств специфического воздействия показано применение
антистафилококковой и антиколибациллярной плазмы,
антистафилококкового гамма-глобулина, полиглобулина, габриглобина, сандобу-
лина, пентаглобина. При угнетении клеточного иммунитета (снижение
абсолютного содержания Т-лимфоцитов), нарушении фагоцитарной
реакции показаны переливание лейкоцитной массы, в том числе от
иммунизированных доноров, свежезаготовленной крови, назначение
препаратов вилочковой железы — тималина, тактивина. Пассивная
иммунизация (заместительная терапия) проводится в период развития,
на высоте болезни, в периодже выздоровления показаны средства
активной иммунизации — анатоксины, аутовакцины. Неспецифическая
иммунотерапия включает лизоцим, продигиозан, тималин. С учетом
роли цитокинов в развитии сепсиса используют интерлейкин-2 (рон-
колейкин) при резком снижении уровня Т-лимфоцитов.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
3.4. Лечение 121
Кортикостероиды показаны в качестве заместительной терапии
после определения гормонального фона. Лишь при осложнении сепсиса
бактериально-токсическим шоком назначают преднизалон (в 1 -е сутки
до 500-800 мг, затем 150-250 мг/сут) на короткий период (2—3 дня).
Кортикостероиды в обычных терапевтических дозах (100-200 мг/сут)
применяют при возникновении аллергических реакций.
Из-за высокого уровня кининогенов при сепсисе и роли кининов в
нарушении микроциркуляции в комплексную терапию сепсиса
включают ингибиторы протеолиза (гордокс по 200 000 - 300 000 ЕД/сут или
контрикал по 40 000 - 60 000 ЕД/сут).
Симптоматическое лечение предусматривает применение
сердечных, сосудистых средств, анальгетиков, антикоагулянтов, средств,
снижающих сосудистую проницаемость, и др.
Интенсивная терапия сепсиса проводится длительно, до стойкого
улучшения состояния больного и восстановления гомеостаза.
Питание больных сепсисом должно бьпь разнообразным и
сбалансированным, высококалорийным, с достаточным содержанием белка и
витаминов. Обязательно включение в суточный рацион свежих овощей
и фруктов. При нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта
предпочтение следует отдавать энтеральному питанию, в противном
случае необходимо полное или дополнительное парентеральное питание.
Высокая степень катаболических процессов при сепсисе
определяется ПОН и сопровождается расходом белка тканей в результате
разрушения собственных клеточных структур.
Удельная энергетическая ценность суточного рациона должна
составлять 30—40 ккал/кг, потребление белка 1,3—2,0—1 кг или 0,25-
0,35 г азота/кг, жира — 0,5—1 г/кг. Витамины, микроэлементы и
электролиты — в объеме суточных потребностей.
Сбалансированное питание начинают как можно раньше, не
дожидаясь катаболических изменений в организме.
При энтеральном питании используют обычные пищевые
продукты, при зондовом питании дают сбалансированные питательные смеси
с добавлением тех или иных ингредиентов. Парентеральное питание
обеспечивают растворами глюкозы, аминокислот, жировыми
эмульсиями, растворами электролитов. Можно комбинировать зондовое и
парентеральное питание, энтеральное и парентеральное питание.
Специфические вилы сепсиса. Сепсис может развиться при
попадании в кровь некоторых специфических возбудителей, например при
актиномикозе, туберкулезе и др.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
122 Глава 3. Сепсис
Актиномикотический сепсис осложняет висцеральный актино-
микоз. Диссеминация при актиномикозе может привести к
изолированному поражению метастазом одного какого-либо органа или к
развитию метастазов одновременно в нескольких органах.
Клинически актиномикотическая пиемия сопровождается
значительным обострением актиномикотического процесса, повышением
температуры до 38—39 °С, образованием новых актиномикотических
инфильтратов, гнойных очагов в различных областях тела и органах,
сильными болями, истощением и тяжелым общим состоянием
больного.
Для лечения актиномикотического сепсиса, помимо средств и
способов, применяемых при бактериальном сепсисе, имеют значение
специальные большие дозы антибиотиков, актинолизатов и
переливание крови.
Анаэробный сепсис может развиться при анаэробной гангрене,
вызванной клостридиями. Сепсис может быть вызван также другими
анаэробными микроорганизмами, хотя это бывает значительно реже.
Анаэробный сепсис обычно развивается при тяжелых ранениях,
у ослабленных, обескровленных раненых. Происходит бурное
развитие анаэробной гангрены с высокой температурой тела (40—40,5 °С),
частым и малым пульсом, крайне тяжелым состоянием,
спутанностью или потерей сознания (иногда оно сохранено, но отмечаются
возбуждение, эйфория). В условиях мирного времени анаэробный сепсис
почти не встречается.
К изложенной выше методике лечения сепсиса при анаэробной
форме следует добавить внутримышечное и внутривенное капельное
введение больших доз противогангренозной сыворотки (10—20
профилактических доз в сутки), внутривенное капельное и
внутримышечное введение смеси антигангренозных фагов.
Сепсис новорожденных чаще связан с внедрением инфекции
(в основном стафилококка) через пупочную рану, ссадины и пр.
Скачущая температура, вялость, кожная сыпь, желтуха, понос и
рвота, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки составляют
клиническую картину сепсиса у детей. Озноб бывает редко,
селезенка увеличивается рано. К диагностическим ошибкам
приводят пневмонические очаги, гнойный плеврит, абсцессы легких и
перикардит, которые встречаются при сепсисе и принимаются за
основное заболевание. Иногда сепсис протекает под видом пищевой
интоксикации.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
ГЛАВА 4
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ, ПОДКОЖНОЙ
КЛЕТЧАТКИ, ПОВЕРХНОСТНОЙ ФАСЦИИ
Кожа имеет сложную анатомическую структуру и разнообразные
функции. Площадь кожного покрова около 15 000 см2. Защитная
функция основана на барьерной роли между внешней средой и внутренними
системами организма Здоровая, неповрежденная-кожа служит
надежной преградой для проникновения микроорганизмов во внутреннюю
среду, но ее защитная роль ее не ограничивается этим. Определенную
роль играют бактерицидные свойства, основанные, в частности, на
фагоцитарных реакциях в коже и ее придатках. В этом отношении
определенную роль играет развитая лимфатическая система кожи.
Повреждения кожи, нарушение ее системы защиты под воздействием
неблагоприятных условий (диабет, авитаминоз, болезни кожи и др.)
снижают общую резистентность организма к инфекции и служат фоном
для развития гнойных заболеваний в коже и подкожной клетчатке.
Обычно соблюдают органный принцип распределения
заболеваний. Это касается и классификации заболеваний кожи и подкожной
клетчатки. Едва ли есть основания считать принятую в России и во
многих других странах классификацию гнойных заболеваний кожи и
подкожной клетчатки (выделение нозологических форм по
анатомическому и клиническому принципу) несостоятельной. ЬСлассификация
D.H. Ahrenholr (1991) рассматривает инфекционные заболевания кожи
по уровню (глубине) поражения мягких тканей. D. H. Ahrenholr
отрывает их от ряда заболеваний, проявлением или осложнением которых
они служат, например газовая гангрена, рожа и др.
ЬСлассификация гнойных заболеваний кожи
I. Заболевания собственно кожи:
• рожистое воспаление;
• эризипелоид; околораневые пиодермии.
II. Заболевания придатков кожи:
• фолликулит; фурункул;
• карбункул; гидраденит.
OMOP.SU || RzGMU.Inlo

Русский, помоги Русскому !
124 Глава 4. Гнойные заболевания кожи
III. Заболевания подкожной клетчатки:
• абсцесс;
• флегмона (целлюлит).
IV. Поверхностный некрогизируюшийфасцииг.
4.1. ФОЛЛИКУЛИТ
Фолликулит (folliculitis) — гнойное воспаление волосяного
мешочка. Возможны как единичные, так и множественные поражения. Они
локализуются на любом участке кожного покрова, где имеются
длинные, хорошо развитие пушковые волосы.
Развитие фолликулита обусловлено в основном золотистым
стафилококком. Проникновение микроорганизмов в волосяной мешочек
при нарушенном оттоке содержимого вызывает воспаление. Развитию
фолликулита способствуют истощение, простуда, авитаминоз,
хронические заболевания, нарушения обмена веществ.
Фолликулит имеет вид небольшой конусовидной пустулы,
выступающей над кожей, в центре которой выстоит волос. Пустулу окружает узкий
ободок гиперемии. Вокруг пустулы пальпируется небольшой инфильтрат.
По стихании воспаления образуется гнойная корочка, которая, отпадая,
оставляет маленькую ранку с красной лоснящейся поверхностью. После
эпителизации некоторое время сохраняется пятно синюшно-розового
цвета. При локализации фолликулов на волосистой части головы
определяются воспалительные узлы, сливающиеся между собой. Размягчаясь,
инфильтраты приводят к образованию глубоких гнойных ходов. После
выздоровления на месте инфильтратов остаются грубые рубцы.
При лечении фолликулита исключаются ванны, компрессы,
увлажняющие повязки. Кожу вокруг очагов протирают 2 % салициловым
спиртом, волосы коротко стригут. Фолликулы вскрывают стерильной
иглой и обрабатывают раствором йода или бриллиантового зеленого
для образования корочки.
При хроническом фолликулите проводят лечение сопутствующих
заболеваний, общую антибактериальную терапию, иммуно-,
витаминотерапию, коррекцию нарушений обмена веществ (например, при
сахарном диабете). Используют физиотерапевтические средства —
ультрафиолетовое облучение очага поражения, электрофорез стафилококкового
фага на область поражения, диадинамотерапию области поражения и др.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
4.2. Фурункул 125
4.2. ФУРУНКУЛ
<1$4рункул (furunculus) — острое гнойно-некротическое воспаление
волосяного фолликула, сальной железы и окружающей подкожной
жировой клетчатки. Наиболее часто фурункулы располагаются на
задней поверхности шеи, предплечья, тыльной стороне кисти, лице,
бедре. Появление двух фурункулов и более считают фурункулезом.
В возникновении фурункулов играют роль микротравмы, например
расчесы кожи при заболеваниях, сопровождающихся зудом.
Наиболее частым возбудителем фурункулеза является золотистый
стафилококк, реже — другие гноеродные микроорганизмы. К
заболеванию предрасполагают ослабление организма, нарушение обмена
веществ (чаще сахарный диабет), авитаминоз, кожные заболевания.
Развитие фурункула начинается с образования гнойной пустулы:
после распространения микрофлоры из волосяного мешочка в сосоч-
ковый слой кожи возникает воспалительный инфильтрат. В центре
инфильтрата образуется очаг некроза (некротический стержень),
вокруг него скапливается гной. После отторжения гноя и некротического
стержня дефект кожи заполняется грануляциями с последующим
образованием соединительной ткани.
Сначала появляется болезненное уплотнение в толще кожи. С
нарастанием воспаления присоединяются общее недомогание, повышение
температуры тела, боль в области увеличивающегося уплотнения.
Болезненность наиболее выражена при локализации фурункула на
участках кожи, плотно прилегающих к подлежащим тканям: на
волосистой части головы, затылке, в наружном слуховом проходе, тыльной
стороне пальцев.
В начале заболевания в области воспаления отмечается небольшой
гнойничок (пустула) с гиперемией кожи вокруг. Реже можно
определить уплотнение в толще кожи и гиперемию кожи над
уплотнением, гнойничок при этом отсутствует. По мере развития фурункула,
нарастания воспаления образуется конусовидно возвышающийся над
кожей инфильтрат диаметром 0,5—1,5 см без четких границ. Кожа над
ним багрово-красного цвета. В центре инфильтрата появляется
покрытый коркой участок размягчения, из-под корки выделяется небольшое
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
126 Глава 4. Гнойные заболевания кожи
количество гноя. После отхождения гноя в центре инфильтрата
определяется участок зеленого цвета — верхушка некротического стержня.
С образованием некротического стержня количество гнойного
отделяемого увеличивается, с гноем и кровью отделяется и стержень. В центре
инфильтрата после отхождения стержня появляется довольно глубокая,
умеренно кровоточащая ранка, которая быстро заполняется
грануляциями и заживает через 2—3 дня с образованием втянутого рубца.
Иногда на месте фурункула определяются шаровидная
припухлость, размягчение, незначительное гнойное отделяемое. Это абсце-
дирующий фурункул, образовавшийся вследствие полного гнойного
расплавления некротического стержня и нарушения оттока гноя.
Красные полосы на коже, идущие от фурункула,
свидетельствуют о присоединении лимфангита, увеличение и болезненность при
пальпации регионарных лимфатических узлов — о присоединении
лимфаденита.
Фурункулы в области лица (губы, лоб), а также на мошонке
сопровождаются значительным отеком окружающих тканей, что
объясняется рыхлостью клетчатки в этих областях.
Фурункулы лица (верхняя губа, носогубная складка, нос,
суборбитальная область) могут быть клинически тяжелыми. Значительное
развитие венозной и лимфатической сети на лице способствует
быстрому распространению инфекции. Прогрессирующий тромбофлебит
при фурункуле лица может перейти по анастомозам на венозные
синусы твердой мозговой оболочки, что ведет к их тромбозу,
создавая угрозу жизни больного. При этом быстро возникает отек лица,
пальпируются плотные болезненные вены, резко ухудшается общее
состояние больного, температура тела достигает 40—41 "С, возможны
выраженная ригидность затылочных мышц, нарушение зрения
(поражение хиазмы).
Острый тромбофлебит развивается при фурункулах,
располагающихся вблизи крупных подкожных вен, сепсис возможен при
фурункулах, располагающихся в области лица. В редких случаях может
развиться флегмона окружающей клетчатки.
Прогрессирующий тромбоз вен и сепсис при фурункуле лица
нередко становятся следствием попыток выдавить содержимое
фурункула, удалить (срезать) его во время бритья. Прогноз при этих
осложнениях очень серьезен.
При неосложненном фурункуле прогноз вполне благоприятный.
Фурункулы и фурункулез следует дифференцировать с гидраденитом,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
4.3. Карбункул 12 7
сибирской язвой и некоторыми инфекционными гранулемами
(туберкулез, актиномикоз, сифилис).
Лечение фурункула консервативное. Больных следует предупредить
о возможных серьезных осложнениях при выдавливании фурункула,
срезании пустулы бритвой, применении согревающих компрессов.
Сначала обрабатывают кожу 70 % этиловым спиртом, 2 %
салициловым спиртом, проводят УВЧ-терапию. После вскрытия фурункула
делают повязки с протеолитичесьсими ферментами, гипертоническим
раствором хлорида натрия, применяют ультрафиолетовые лучи. После
отхождения стержня накладывают мазевые повязки с левомиколем,
метилурациловой мазью. При осложнении фурункула лимфангитом
и лимфаденитом показана общая антибиотикотерапия.
Больные с фурункулом лица подлежат срочной госпитализации в
хирургическое отделение, где проводится местное и общее лечение,
включающее антибиотикотерапию. Больным назначают постельный
режим, протертую пищу.
При абсцедировании фурункула прибегают к хирургическому
лечению — вскрытию абсцесса.
При рецидивирующих одиночных фурункулах и фурункулезе
необходимо специальное обследование больных, позволяющее выявить
нарушения обмена веществ (сахарный диабет, авитаминоз). С целью
повышения устойчивости организма к стафилококковой инфекции
проводят иммунизацию стафилококковым анатоксином.
4.3. КАРБУНКУЛ
Карбункул (carbunculus) — острое гнойно-некротическое
воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желез,
сопровождающееся образованием общего инфильтрата и некрозом кожи и
подкожной клетчатки.
Наиболее частый возбудитель карбункула — золотистый
стафилококк, реже — стрептококк, иногда бывает смешанная инфекция
(стафилококк и стрептококк). К развитию карбункула предрасполагает
снижение общей резистентности организма, гипо- и авитаминозы,
болезни обмена веществ (сахарный диабет).
Наиболее часто карбункул располагается на задней поверхности
шеи, затылке, верхней и нижней губе, спине, пояснице.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
128 Глава 4. Гнойные заболевания кожи
Заболевание начинается с появления инфильтрата, охватывающего
несколько волосяных фолликулов и сальных желез. Возникает
расстройство кровообращения, обусловленное местным тромбозом
сосудов, с образованием некроза кожи, подкожной клетчатки, иногда и глуб-
жележащих тканей. Наряду с некрозом происходит гнойное расплавление
тканей с выделением гноя через устья волосяных фолликулов. После их
отторжения образуется гнойная рана с глубоким дефектом тканей.
Болезнь сопровождается сильной болью, болезненным
инфильтратом, повышением температуры тела, ознобом, недомоганием,
слабостью, разбитостью, потерей аппетита, головной болью. При сборе
анамнеза уточняют заболевание сахарным диабетом, авитаминозом,
истощающие заболевания.
При обследовании больных кроме общих признаков воспаления
отмечают сине-багровую припухлость на задней поверхности шеи,
спине, пояснице, лице, реже — конечностях. В начале заболевания
может быть несколько инфильтратов, которые затем сливаются между
собой с образованием выраженной припухлости, возвышающейся
над поверхностью кожи. Кожа над инфильтратом напряженная,
лоснящаяся, с наиболее интенсивной сине-багровой окраской в центре,
к периферии она постепенно бледнеет. На поверхности инфильтрата
определяется несколько гнойно-некротических пустул, которые в
центре сливаются между собой с образованием обширного
некроза кожи. Истонченный участок некроза прорывается в нескольких
местах с образованием отверстий (симптом «сита»), из которых
выделяется гной. Инфильтрат плотный, резко болезненный, вокруг него
выраженный отек тканей; определяют лимфаденит, реже лимфангит.
При самостоятельном отторжении некротизировавшихся тканей
в центре инфильтрата образуется большая полость, покрытая серо-
зелеными некротическими массами, с обильным отделением гноя.
При увеличении отека тканей, прогрессировании некроза,
нарастании симптомов общей интоксикации (тахикардия, головная боль,
слабость), присоединении ознобов, проливного пота, лимфангита,
лимфаденита, тромбофлебита течение карбункула следует считать
неблагоприятным. Возможно развитие флегмоны, сепсиса.
Особую опасность представляет карбункул лица из-за возможного
развития менингита.
Карбункул следует дифференцировать с сибиреязвенным
карбункулом. Сибиреязвенный карбункул имеет в центре геморрагический
пузырек, гнойного отделяемого нет, инфильтрат безболезненный
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
4.4. Гидраденит 129
отек тканей резко выраженный. Образующаяся некротическая
ткань черного цвета и окружена мелкими пузырьками с
геморрагическим содержимым. В содержимом пузырьков находят
сибиреязвенную палочку.
Лечение карбункула в начальной стадии консервативное. В первую
очередь обеспечивают полный покой пораженному органу. При
карбункулах лица больным необходим постельный режим. Им запрещают
разговаривать, назначают жидкую пишу. После обработки карбункула 70 %
этиловым спиртом накладывают асептическую повязку. Парентерально
вводят антибиотики, внутрь дают сульфаниламидные препараты
длительного действия. При карбункулах у больных сахарным диабетом
необходимы коррекция нарушений обмена веществ, инсулинотерапия.
Безуспешность консервативной терапии в течение 2—3 дней,
нарастание некроза, гнойной интоксикации являются показанием для
операции, которую выполняют под общим обезболиванием. Крестообразным
разрезом рассекают инфильтрат до фасции и иссекают некротизиро-
ванные ткани на всем протяжении, отделяя их от фасции, кожи,
вскрывают гнойные затеки. Кровотечение при этом незначительное (сосуды
в области воспалительного инфильтрата тромбированы), оно
прекращается при введении в рану тампонов с гипертоническим раствором
хлорида натрия или с протеолитическими ферментами. На лице
карбункул вскрывают после абсцедирования линейным разрезом. В
послеоперационном периоде лечение карбункула проводят по принципу
лечения гнойных ран. Для окончательного удаления некротических
тканей применяют протеолитические ферменты.
При своевременно начатом лечении карбункула прогноз
благоприятный, но у истощенных больных с тяжелой формой сахарного
диабета, а также при карбункулезе лица не исключена возможность
тяжелых, опасных для жизни осложнений.
4.4. ЩДРДДЕНИТ
Гщраденит (hidradenitis) — воспаление апокринных потовых желез.
Болезнь вызывает в основном золотистый стафилококк,
проникающий через выводной проток потовой железы. К заболеванию
предрасполагают несоблюдение правил личной гигиены, повышенная
потливость, загрязнения кожи, заболевания кожи (дерматит, экзема).
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
130 Глава 4. Гнойные заболевания кожи
В потовой железе развивается воспалительная инфильтрация
тканей с последующим гнойным расплавлением тканей.
Болезнь начинается с образования болезненной припухлости чаще
в подмышечной, реже в паховой или перианальной области (местах
расположения апокринныхпотовыхжелез). В анамнезе есть указания
на предрасполагающие моменты: повышенную потливость,
несоблюдение правил гигиены, применение депиляторов, бритье волос в
подмышечных впадинах.
Небольшой болезненный узелок увеличивается в диаметре до 1-2 см
и резко выступает над поверхностью окружающей кожи.
При осмотре отмечается припухлость багрово-красного цвета.
При вовлечении в процесс нескольких потовых желез узлы
сливаются в плотный инфильтрат, который может занимать всю
подмышечную впадину. Одиночные узлы располагаются поверхностно,
спаяны с кожей. Через 1—2 нед в центре припухлости появляется
размягчение, определяется флюктуация, из вскрывшегося инфильтрата
начинает выделяться сливкообразный гной. После отхождения гноя
наступает заживление с формированием рубца. Заболевание может
рецидивировать.
При вовлечении в процесс окружающей подкожной жировой
клетчатки может развиться флегмона, при вовлечении лимфатических
узлов — лимфаденит.
В отличие от фурункула при гидрадените выступающий
инфильтрат не имеет фолликулярной пустулы и некротического центра.
При подмышечном лимфадените инфильтрат расположен глубоко,
лимфатические узлы увеличены, опухолевидное образование не
спаяно с кожей.
Для лечения гидраденита используют антибиотики,
сульфаниламиды длительного действия. В подмышечной впадине сбривают
волосы, кожу протирают спиртом, одеколоном, смазывают 3 % раствором
бриллиантового зеленого. Применяют физиотерапию — токи УВЧ,
ультрафиолетовые лучи.
При абсцедировании гидраденита прибегают к хирургическому
лечению, вскрытию абсцесса, удалению гноя. При длительном
безуспешном лечении гидраденита и угрозе развития сепсиса иссекают всю
жировую клетчатку в подмышечной впадине, как при карбункуле.
При рецидивирующих, упорных гидраденитах, когда в воспали
тельный процесс широко вовлечена подкожная клетчатка подмы
шечной области, полностью иссекают гнойные очаги вместе со все:
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
4.5. Абсцесс и флегмона подкожной клетчатки 131
подкожной клетчаткой этой области. Разрезом через инфильтрат
или с его иссечением в пределах здоровых тканей рассекают кожу
и подкожную клетчатку. Рану расширяют крючками, тщательно
отсепаровывают воспалительно измененную клетчатку на всем
протяжении и удаляют. Края кожи сводят отдельными швами. При
иссечении клетчатки следует соблюдать осторожность, чтобы не
вскрыть фасцию и не проникнуть в подмышечную ямку, а также не
повредить подмышечные сосуды, расположенные непосредственно
под фасцией.
4.5. АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ
Абсцесс (гнойник) (abscessus) — отграниченное скопление гноя в
различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления
тканей и образования полости.
Возбудителями гнойной инфекции являются стафилококки —
монокультура или в ассоциации с другими микроорганизмами (кишечной
палочкой, стрептококком, бактероидами и др.).
Микроорганизм чаще проникает извне (экзогенная инфекция),
хотя возможно и эндогенное инфицирование — проникновение
из соседних или отдаленных органов (метастатические абсцессы
при сепсисе). Причиной абсцесса может быть введение в жировую
клетчатку концентрированных растворов лекарственных веществ.
Развивающееся гнойное воспаление приводит к расплавлению тканей
и иногда к некрозу и отторжению омертвевших тканей —
секвестрации. Секвестры могут подвергаться в дальнейшем ферментативному
расплавлению. Абсцесс могут вызывать некрозы веществ, вводимыми
с целью членовредительства (скипидар, керосин и др.); в этих случаях
возникает «асептический» гнойник.
Абсцесс имеет пиогенную мембрану — внутреннюю стенку,
выстланную грануляционной тканью. Пиогенная оболочка
отграничивает гнойно-некротический процесс и продуцирует экссудат.
Способность окружающих тканей создавать грануляционную
оболочку есть проявление нормальной защитной неспецифической реакции
организма, направленной на изоляцию гнойного процесса При
тяжелых заболеваниях (алиментарная дистрофия, авитаминоз, сахарный
диабет, злокачественные опухоли и др.) пиогенная мембрана или совсем
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
132 Глава 4. Гнойные заболевания кожи
не образуется, или бывает прерывистой, с перемычками. В этих
случаях полного отграничения гноя не происходит, образуются затеки.
Абсцесс всегда возникает либо в уже погибших тканях, в которых
нарастают процессы аутолиза (например, при травме), либо в живых
тканях, подвергающихся микробному обсеменению. Абсцесс может
быть острым или хроническим.
В начальном периоде формирования абсцесса ограниченный
участок ткани инфильтрируется воспалительным экссудатом и
лейкоцитами. Постепенно под влиянием ферментов лейкоцитов ткань
расплавляется, образуется полость, заполненная гнойным экссудатом.
Форма полости может быть как простой, округлой, так и сложной, с
многочисленными карманами.
Стенки абсцесса в ранней стадии его формирования покрыты
гнойно-фибринозными наложениями и обрывками некротизирован-
ных тканей. В дальнейшем по периферии абсцесса развивается зона
демаркационного воспаления, составляющий ее инфильтрат служит
основой для формирования пиогенной мембраны стенки полости.
Пиогенная мембрана представляет собой богатый сосудами слой
грануляционной ткани. Постепенно в той ее части, которая
обращена в сторону окружающих абсцесс тканей, происходит созревание
грануляций. Таким образом, если абсцесс приобретает хроническое
течение, в пиогенной мембране образуются два слоя: внутренний,
обращенный в полость и состоящий из грануляций, и наружный,
образованный зрелой соединительной тканью.
Развитие абсцесса, как правило, заканчивается спонтанным
опорожнением с выходом гноя на поверхность тела, в полые органы или
в полости организма. При хорошем дренировании гнойной полости
и отсутствии рубцовой капсулы это нередко ведет к ликвидации
полости гнойника путем рубцевания. Сравнительно редко абсцесс
подвергается инкапсуляции. При этом гной сгущается, выпадают
кристаллы холестерина, вокруг абсцесса образуется толстая рубцовая
капсула Иногда абсцессы, возникающие вокруг паразитов,
подвергаются петрификации.
Если сообщение абсцесса с поверхностью тела недостаточно или
другие причины препятствуют опадению стенок полости абсцесса, то
после его опорожнения формируется свищ — узкий канал, выстлан
ный грануляциями.
При поверхностно расположенных острых абсцессах
отмечаются краснота, припухлость, боль, местное повышение температуры,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
4.5. Абсцесс и флегмона подкожной клетчатки 133
нарушение функции органа, иногда определяется флюктуация.
Воспалительные явления могут занимать различную площадь.
Консистенция, цвет, запах гноя определяются видом возбудителя:
зловонный, грязно-серый гной бывает при кишечной микрофлоре;
густой желто-зеленый гной — при стафилококке; сине-зеленый гной
со сладковатым запахом — при синегнойной палочке и т.д.
Общие клинические проявления абсцесса: повышение температуры
тела от субфебрильной до высокой, общее недомогание, слабость,
потеря аппетита, головная боль. В периферической крови лейкоцитоз с ней-
трофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ повышена
Абсцесс необходимо дифференцировать с гематомой, кистой,
распадающейся опухолью. При УЗИ определяют изолированное
скопление жидкости, капсулу. Большое значение имеет диагностическая
пункция: помимо установления диагноза в сомнительных случаях
можно провести бактериологическое исследование полученного гноя
(выделение возбудителя и определение его чувствительности к
антибиотикам).
Под влиянием газообразующей микрофлоры в полости абсцесса может
образовываться и скапливаться газ — газовый абсцесс. При перкуссии над
областью абсцесса появляется тимпанический звук, на рентгеновских
снимках и на эхограмме в полости абсцесса определяется пузырек газа и
горизонтальный уровень жидкости под ним (наиболее часто это
наблюдается при абсцессе, вызванном гнилостной инфекцией).
Лечение абсцесса заключается во вскрытии, опорожнении и
дренировании его полости. Не подлежат вскрытию холодные абсцессы
туберкулезной этиологии вследствие неизбежно возникающей при
этом суперинфекции гноеродной микрофлорой.
Сформировавшийся небольшой абсцесс с хорошо выраженной
капсулой удаляют полностью. Для вскрытия абсцесса выбирают
кратчайший оперативный доступ с учетом анатомических особенностей
и топографии органа. Нередко первоначально пунктируют абсцесс, а
затем по игле рассекают ткани. При вскрытии гнойника по
возможности подходят к его нижнему полюсу, чтобы создать хорошие
условия для дренирования.
С целью уменьшения инфицирования тканей по ходу вскрытия
гнойника их тщательно изолируют марлевыми салфетками и, сделав
небольшое отверстие в стенке абсцесса, удаляют гной электроотсосом.
После аспирации гноя разрез расширяют, полость абсцесса обследуют
пальцем, разделяют перемычки, удаляют секвестры тканей. Следует
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
134 Глава 4. Гнойные заболевания кожи
избегать грубых манипуляций, нарушающих пиогенную мембрану.
Полость абсцесса промывают антисептическим раствором, затем
дренируют одной или несколькими трубками. При недостаточном
опорожнении гнойника через основной разрез делают
дополнительный — контрапертуру. Лечение абсцесса после вскрытия проводят по
принципу лечения гнойных ран.
Хронический абсцесс иссекают вместе с капсулой в пределах
здоровых тканей. Рану ушивают.
Флегмона (phlegmona) — острое разлитое воспаление жировой
клетчатки, не склонное к отграничению. В зависимости от локализации
различают подкожную, межмышечную, забрюшинную флегмону и
другие ее виды. Флегмоны склонны к распространению по клетча-
точным пространствам, сосудистому ложу, фасциальным футлярам.
Флегмона может быть следствием нагноения гематомы или
неправильно выполненных инъекций.
Возбудителем заболевания являются различные гноеродные
микроорганизмы (грамположительные и грамотрицательные, аэробные
и анаэробные), но чаще — стафилококки, стрептококки, энтеробак-
терии, протей, кишечная палочка. Микроорганизмы проникают в
жировую клетчатку прямым контактным или гематогенным путем.
Возможно образование вторичных флегмон — распространение
гнойного воспаления на жировую клетчатку при остеомиелите (параос-
сальная флегмона), гнойном артрите (параартикулярная флегмона),
пиелонефрите (паранефрит), карбункуле, гидрадените.
Развитие флегмоны начинается с серозной инфильтрации
подкожной жировой клетчатки. Экссудат быстро становится гнойным,
образуются участки некрозов, которые затем сливаются. Некроз и
расплавление клетчатки приводят к абсцедированию флегмоны.
Изменения в тканях при флегмоне зависят от возбудителя:
анаэробная инфекция приводит к некрозу тканей с образованием
пузырьков газа. При кокковой микрофлоре идет гнойное расплавление
тканей. Воспалительный процесс при флегмоне не имеет тенденции
к отграничению, как при абсцессе, а распространяется по межклетча-
точным прослойкам соединительной ткани.
Общие проявления флегмон такие же, как и других
гнойно-воспалительных процессов (повышение температуры тела, слабость,
недомогание, головная боль). Отмечают также боль и припухлость в
месте развития воспаления, болезненность при движении, перемене
положения тела.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
4.5. Абсцесс и флегмона подкожной клетчатки 135
Местные проявления подкожной флегмоны соответствуют
классическим признакам воспаления. Припухлость, как правило, нарастает,
кожа над ней красная, лоснится, затем постепенно бледнеет и
принимает нормальный цвет. При пальпации определяется болезненное
уплотнение без четких границ, неподвижное, горячее на ощупь. При
абсцедировании флегмоны можно определить размягчение
инфильтрата, симптом флюктуации. Регионарные лимфатические узлы
увеличены, болезненны. В некоторых случаях вокруг инфильтрата
определяется сеть красных полос или тяжей (сетчатый или тубуляр-
ный лимфангит).
Активные и пассивные движения конечностей, поворот головы,
перемена положения тела резко усиливают боли в области флегмоны.
При флегмонах конечности ее объем увеличивается по сравнению
со здоровой. Иногда наблюдается выбухание ткани в зоне
расположения флегмоны. При пальпации определяется резко болезненный
инфильтрат. Попытки двигать конечностью резко болезненны,
иногда возникает защитная (болевая) контрактура мышц в виде
вынужденного положения конечности, при котором боль меньше выражена.
При УЗИ определяют диффузное пропитывание тканей жидкостью,
расплавление тканей, а при абсцедировании — полость. Регионарные
лимфатические узлы увеличены и болезненны. Получение гноя при
пункции подтверждает диагноз флегмоны.
Лечение флегмон оперативное. Лишь в самой начальной стадии,
когда предполагается серозное воспаление, допустимо
консервативное лечение: постельный режим, покой для пораженной конечности,
антибиотикотерапия, УВЧ-терапия, электрофорез с химотрипсином.
Эффективны футлярные новокаиновые блокады с антибиотиками
по Вишневскому. Улучшение общего состояния больных, стихание
местных воспалительных явлений указывают на отграничение или
обратное развитие процесса. При отсутствии эффекта в течение
12—24 ч или при прогрессировании воспаления показана операция.
В экстренном порядке оперируют больных, поступивших с
выраженной интоксикацией, прогрессирующим процессом. Под общим
обезболиванием вскрывают флегмону, удаляют гной, некротизи-
рованные ткани. Вскрывают гнойные затеки и карманы, рану
тщательно промывают антисептическим раствором, дренируют. Для
обеспечения хорошего дренирования иногда делают
дополнительные разрезы — контрапертуры. Лечение после операции проводят по
принципу лечения гнойных ран.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
136 Глава 4. Гнойные заболевания кожи
Направление разрезов при вскрытии флегмон зависит от ее
локализации: на конечностях их проводят по длиннику конечности, в
ягодичных областях — параллельно нижней ягодичной складке, на
животе — по ходу мышц, на грудной клетке — по ходу волокон
больших грудных мышц, по боковой поверхности груди — по ходу ребер,
на спине — параллельно позвоночнику (рис. 4.1). При вскрытии
флегмоны имбибированную гноем жировую клетчатку иссекают.
Рис. 4.1. Разрезы для вскрытия поверхностных (подкожных) флегмон:
а - на передней и б - задней поверхности тела
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
4.6. Постинъекционные абсцессы и флегмоны 137
4.6. ПОСТИНЪЕЫДИОННЫЕ АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ
Возникновение постинъекционных гнойно-воспалительных
осложнений связано с нарушением техники введения лекарственных
средств, нарушением асептики во время инъекций, снижением
иммунитета, заболеванием, по поводу которого производилась инъекция,
и со свойствами введенного препарата К возникновению
постинъекционных флегмон располагают гипертонический криз, ожирение,
чрезмерная обсемененность кожного покрова микроорганизмами.
Степень деструкции тканей зависит от физико-химических свойств
вводимых препаратов, частоты и продолжительности воздействия
повреждающих факторов, фонового заболевания. Гипертонические и
масляные растворы лекарственных препаратов (сульфат магния, анальгин,
кордиамин, витамины) чаще вызывают постинъекционные
осложнения. Химическое повреждение ткани является одной из причин
возникновения постинъекционных гнойно-некротических осложнений в
подкожной клетчатке. Следует вводить лекарственные растворы не в
подкожную жировую клетчатку, а в мышцу, откуда препараты быстрее
всасываются в кровь. Имеет значение попадание в подкожную
клетчатку препаратов, предназначенных для внутримышечного введения,
а также соблюдение асептики при выполнении инъекций.
Основную этиологическую роль в возникновении
постинъекционных осложнений играют стафилококки, гораздо реже — синегнойная
палочка, протей, кишечная палочка. В литературе описаны случаи
неклостридиальной и клостридиальной анаэробной инфекции при
постинъекционных осложнениях.
Таким образом, основными причинами постинъекционных флегмон
и инфильтратов являются нарушение правил асептики и техники
введения лекарственных веществ, введение концентрированных растворов.
Болезнь часто начинается внезапно, появляются боли, лихорадка,
быстро формируется болезненная припухлость в месте инъекции,
покраснение кожи. Возможно присоединение лимфаденита,
лимфангита.
Лечение. Наиболее эффективным методом лечения являются
некрэктомия и применение первичного шва, ферментативного некро-
лиза с вакуумной аспирацией раневого отделяемого через дренажи.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
138 Глава 4. Гнойные заболевания кожи
Этот метод позволяет обеспечить заживление первичным
натяжением у 2/3 больных. Проточно-промывной метод дренирования дает
хорошие результаты у 90 % больных. Сроки полного заживления ран
по сравнению со сроками заживления при открытом ведении
сокращаются в 3 раза, при вторичных швах — в 2 раза. Открытое лечение
приводит к вторичному инфицированию ран у каждого 3-го больного,
причем в процессе лечения ран под повязкой высеваемость
стафилококков уменьшается, а синегнойных палочек — возрастает.
Проточно-промывное дренирование с использованием протеолити-
ческих ферментов, гипохлорита натрия служит профилактикой
вторичного инфицирования. Местное лечение ран проводят на фоне общей
терапии (детоксикационная терапия, лечение основного заболевания).
Длительное и недостаточно эффективное лечение инфильтратов
консервативными методами приводит к развитию тяжелых
осложнений — возникновению обширных флегмон с гнойными затеками,
сепсису и другим осложнениям.
При возникновении воспалительного инфильтрата необходимо
прекратить введение лекарственных веществ в эту область и провести
комплекс лечебных мероприятий. Своевременное применение
физиотерапевтических процедур [диадинамические токи (ДДТ),
электрофорез лекарственных препаратов (гамма-глобулин, протеолитичес-
кие ферменты)] чаще всего ведет к рассасыванию инфильтрата. Если
после 3-4 сеансов физиотерапии боль не исчезает, инфильтрат не
уменьшается, при УЗИ определяют жидкостное образование,
показано оперативное лечение — иссечение инфильтрата с наложением
первичного шва и дренирование раны или вскрытие гнойника.
Пункционное лечение постинъекционных гнойных осложнений
ягодичной области малоэффективно и связано с большим процентом
осложнений, к которым относят образование обширных флегмон,
гнойных затеков, формирование хронического абсцесса ягодичной области.
Основные меры профилактики постинъекционных флегмон:
соблюдение правил асептики во время инъекций, назначение
гипертонических растворов лечебных препаратов строго по показаниям, применение
иглы достаточной длины с острым срезом. К сожалению, методике и
определению места внутримышечной инъекции часто не придают
должного значения. Так, у женщин с сильно развитой подкожной жировой
клетчаткой в ягодичной области происходит смещение
топографических точек и наружно-верхний квадрант ягодицы представляет собой
подкожную жировую подушку, расположенную выше мышц.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
4.7. Рожистое воспаление 139
4.7. РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Рожа (erysipelas) — прогрессирующее острое воспаление
собственно кожи, реже — слизистых оболочек.
Рожу вызывает гемолитический стрептококк группы А, ее относят
к контагиозным заболеваниям. В доантисептический период рожа
была одним из основных осложнений ран в госпиталях.
В месте внедрения патогенного стрептококка развивается очаг
серозного воспаления, локализованный в сетчатом слое кожи. В очаге
определяют нейтрофильные лейкоциты, стаз в кровеносных,
лимфатических капиллярах. Воспалительные изменения распространяются
по ширине, захватывая все новые участки кожи. Подобные изменения
свойственны эригематозной форме рожи.
По мере развития процесса происходят десквамация эпидермиса, его
отслойка воспалительным экссудатом с образованием пузырей (буллезная
форма рожи). Пузыри содержат прозрачный желтоватый экссудат,
иногда скопление гноя; редко экссудат в пузырях бывает геморрагическим.
Прогрессирование воспалительного процесса в коже с гнойной
инфильтрацией тканей приводит к образованию флегмоны
подкожной клетчатки (флегмонозная форма рожи).
Развитие воспалительного процесса в коже может привести к
некрозу поверхностной фасции, расстройству кровообращения,
тромбозу сосудов с образованием некрозов кожи (некротическая форма
рожи — стрептококковый некротический фасциит).
В патогенезе рожи важное значение имеет аллергический фактор.
Рожистое воспаление склонно к рецидивам, в основе которых также
лежит сенсибилизация организма. Рецидивы воспаления приводят к
склерозу подкожной клетчатки и расстройствам лимфообращения с
образованием сначала лимфостаза, а затем слоновости.
Механизм возникновения рецидивов рожи, очевидно, близок к
механизму развития аллергических реакций под воздействием
факторов, активирующих скрытую инфекцию. Патологические
изменения тканей при рецидивах приводят к склерозу тканей, расстройству
лимфообращения, в связи с чем возникают отеки, резко нарушающие
форму и функцию органа.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
140 Глава 4. Гнойные заболевания кожи
Развитие первичной рожи связано с попаданием
микроорганизмов в кожу из экзо- или эндогенных источников. В первом случае
стрептококк внедряется через расчесы, ранения, ссадины,
царапины, потертости, опрелости кожи. При наличии в организме очагов
скрытой инфекции стрептококк может быть занесен в кожу
гематогенным путем.
Вторичная рожа обычно развивается как осложнение местного
гнойного процесса (фурункул, карбункул, инфицированная рана и т.д.).
В этих случаях она поражает кожу, непосредственно прилегающую
к гнойному очагу и подвергающуюся инфицированию. Иногда рожа
может возникнуть и в отдаленных от гнойного очага областях, что
обычно обусловлено изменением реактивности ослабленного организма.
Классификация рожи
• По источнику инфицирования: первичная; вторичная;
рецидивирующая.
• По морфологическим изменениям: эритематозная; эритематоз-
но-буллезная; буллезно-геморрагическая; флегмонозная;
некротическая.
• По распространенности: локализованная; распространенная;
ползучая; мигрирующая.
Формы рожи, диагностированные на основании клинических
признаков, по существу являются стадией развития процесса,
который может быть приостановлен на той или иной стадии.
Инкубационный период заболевания от нескольких часов до
нескольких суток. Оно часто начинается с выраженных общих
клинических проявлений. Возможен продромальный период с
недомоганием, слабостью, головной болью. Заболевание часто начинается
остро, с потрясающего озноба, сильной головной боли. Возникают
тахикардия, тахипноэ, температура тела может быстро достигать
40—41 °С. Из общих проявлений интоксикации отмечается
бессонница, уменьшается количество мочи, в ней определяют белок,
эритроциты, лейкоциты, гиалиновые и зернистые цилиндры.
В крови выраженный лейкоцитоз и нейтрофилез, умеренная
анемия, уменьшено количество эозинофилов; с началом
выздоровления нейтрофилез уменьшается, исчезает эозинопения, возникает
лимфоцитоз. Иногда можно отметить увеличение печени и селезенки.
В ряде случаев тяжелая интоксикация приводит к изменениям ЦНС с
возбуждением, сильной головной болью, иногда бредом.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
4.7. Рожистое воспаление 141
Местные симптомы эригематозной формы рожи на лице, голове,
нижних конечностях — жгучая боль, ощущение жара в пораженной
области, появление яркой красноты с четкими, как бы зазубренными,
границами. По очертаниям зона поражения похожа на
географическую карту, участки гиперемии напоминают языки пламени.
Кожа в зоне воспаления отечна, ее температура повышена,
болезненность сильнее по периферии, там же отмечается более выраженная
краснота, интенсивность которой в центре поражения постепенно
уменьшается. На участках, где кожа малоподвижна, плотно
соединена с подлежащими тканями, краснота обычно обрывается.
При буллезной форме рожи, кроме признаков эритематозной рожи,
возникают пузыри различной величины, наполненные серозным,
гнойным или геморрагическим экссудатом, в котором выявляются
стрептококки; экссудат очень заразен и может обусловить передачу
рожи контактным путем. Продолжительность этой формы
заболевания обычно 1—2 нед. К концу болезни температура критически падает
с обильным потоотделением. После стихания местных
воспалительных явлений остается сильное шелушение эпидермиса, на
волосистых участках происходит значительное выпадение волос.
При флегмонозной роже изменения на поверхности кожи
(гиперемия, зуд, боль) могут быть менее выраженными, но симптомы
интоксикации проявляются сильнее, чем при эритематозной и буллезной
роже. Общее состояние больного тяжелое: тахикардия, высокая
температура, озноб. У истощенных, ослабленных и пожилых больных
рожистое воспаление из подкожной клетчатки может перейти на
поверхностную фасцию с образованием стрептококкового
некротического фасциита, некроза кожи. Это так называемая некротическая
форма рожи с появлением некрозов кожи — черных ограниченных
безболезненных плотных участков на местах выраженной гиперемии,
отека, пузырей. Иногда некроз занимает обширную зону, например
кожу всей голени.
Локализация рожистого воспаления определяет некоторые
особенности его течения. На лице рожистое воспаление сопровождается
отеком лица и особенно век. При флегмонозной роже волосистой
части головы большое количество гноя, гнойные затеки, отслойка
кожи, образование корок, коричневого струпа.
На туловище рожа активно распространяется, вызывая тяжелую
интоксикацию. Воспаление может перемещаться, последовательно
захватывая все новые участки кожи и даже участки, пораженные
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
142 Глава 4. Гнойные заболевания кожи
ранее (ползучая рожа). Рожа может поражать участки поверхности
тела на определенном расстоянии (мигрирующая рожа). На
конечностях отмечаются преимущественно эритематозная и буллезная формы
рожи, но клинически она протекает тяжело, с выраженными общими
явлениями, лимфаденитом, флебитом, тромбофлебитом.
В местах скопления рыхлой соединительной ткани рожа вызывает
заметный отек тканей, расстройство кровообращения и
распространенный некроз кожи (область век, мошонки).
Рожа слизистых оболочек сопровождается такими же общими и
местными симптомами, как и при поражении кожи: четко очерченной
гиперемией, отечностью, болезненностью в эритематозной фазе,
развитием пузырей, содержащих серозную жидкость в буллезной фазе,
образованием некрозов при некротической форме рожи.
Рожа часто рецидивирует (в 20-25 % случаев), рецидивы
заболевания на конечностях приводят к лимфостазу с развитием слоновости.
Воспаление может распространиться с кожи на глубжележащие
ткани, вызвать метастазирование стрептококковой инфекции с
развитием очагов воспаления и тяжелой токсемией. Воспалительный
процесс при флегмонозной роже может распространяться на
слизистые сумки, сухожильные влагалища, суставы, мышцы.
В типичных случаях диагностика рожи не представляет
затруднений. Отмечаются озноб, резкое повышение температуры тела при
выраженной красноте с четкими границами, припухлости и
гиперестезии определенного участка кожи, нередко вблизи ссадин,
потертостей, царапин, ран и т.д. Отсутствие красноты у резко ослабленных
больных (престарелые и истощенные больные) или ее расположение
под волосами затрудняет диагностику. В этих случаях
диагностировать рожу позволяют тяжелая интоксикация, повышение
температуры тела и обнаружение приподнятого резко болезненного
воспалительного валика по периферии поражения кожи.
Дифференциальную диагностику рожи следует проводить с
эритемами, дерматитом, флегмонами, лимфангитом, эризипелоидом,
в отдельных случаях — с сибирской язвой. Значительные
затруднения встречаются при дифференциации рожи с обычной флегмоной.
При роже процесс локализуется в коже и больше выражен по
периферии поражения, а при флегмоне воспаление поражает
подкожную и межмышечную клетчатку, изменения кожи (отек, краснота)
вторичные, они усиливаются от периферии к центру поражения.
Максимальная болезненность при флегмоне также локализуется
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
4.7. Рожистое воспаление 143
в центре припухлости, а не на периферии, как при роже. Кроме того,
при флегмоне в зоне поражения кожи отмечается плотный
инфильтрат в подлежащих тканях, чего не бывает при эритематозной и бул-
лезной формах рожи.
При флегмонозной роже процесс обычно начинается с поражения
кожи, а при флегмоне подкожной и межмышечной клетчатки
изменения кожи присоединяются позже. При подозрении на буллезную и
гангренозную рожу, особенно при тяжелом общем состоянии и контакте
с животными, кожами, шерстью в анамнезе, необходимо
дифференцировать рожу с кожной формой сибирской язвы. При сибирской язве в
центре поражения виден участок некротизированных тканей черного
цвета с дочерними пузырьками по периферии и обширным отеком
мягких тканей (сибиреязвенный карбункул). В этих случаях, как правило,
значительно увеличены регионарные лимфатические узлы.
Исход рожи зависит от тяжести процесса и общего состояния
больного, иммунодефицита, сопутствующих заболеваний, от
своевременности и правильности лечения. Лучшие результаты отмечаются
при эритематозной и буллезной роже, значительно хуже прогноз при
флегмонозной и гангренозной формах.
Лечение проводят в стационаре. Значительных успехов в лечении
рожи удалось достичь после того, как начали использовать
ультрафиолетовые лучи и особенно комплексную терапию с
антибактериальными средствами (сульфаниламиды, антибиотики). Обьгано
применяют эритемные или субэритемные дозы ультрафиолетового
излучения. При эритематозной или буллезной роже облучение
дозируют с учетом локализации процесса: на конечности — 4—5 биодоз, на
лице — 3 биодозы. Если облучение начато с первых дней заболевания,
обычно уже после 1—2 сеансов температура тела снижается, краснота
уменьшается, самочувствие больного улучшается, т.е. процесс
обрывается. При флегмонозной роже облучение проводят осторожно, так
как оно может привести к усилению отека и тромбозу мелких сосудов
кожи. При гангренозной роже облучение не показано.
Одновременно с облучением применяют антибиотики и
сульфаниламидные препараты. Из антибиотиков чаще используют пеницилли-
ны, полусинтетические пенициллины (до исчезновения красноты и
нормализации температуры тела). Эффективно в этих случаях
одновременно с антибиотиками применение сульфаниламидов
продленного действия. Чем раньше начато лечение, тем быстрее наступает
выздоровление.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
144 Глава 4. Гнойные заболевания кожи
Влажные повязки, компрессы, ванны абсолютно противопоказаны.
При буллезной форме пузырек после обработки спиртом вскрывают
и на участок поражения накладывают повязку с синтомициновой
эмульсией, суспензией стрептоцида, тетрациклиновой мазью и др.
При флегмонозной и гангренозной формах, помимо описанного
лечения, скопления гноя вскрывают, дренируют, удаляют некротизиро-
ванные ткани.
Большое значение имеют тщательный уход, молочно-растительная
диета с большим содержанием витаминов. Необходимо строжайшее
соблюдение асептики, больного лучше поместить в отдельную палату.
Профилактика рожи сводится к лечению микротравм,
тщательному соблюдению правил асептики в хирургических стационарах,
выполнению противоэпидемических мероприятий.
4.8. ЭРИЗШЖПОИД
Эризипеловд (erysipeloides), свиная краснуха, или рожа свиней,
эритема ползучая — инфекционное заболевание, выражающееся в
воспалении всех слоев кожи.
Возбудитель заболевания — палочка свиной рожи —
проникает через микротравмы кожи при разделке туш инфицированных
животных. Инкубационный период длится 3—7 дней. Наиболее
часто поражаются рабочие мясной, рыбной, консервной и
кожевенной промышленности, домашние хозяйки и др. Заболевание не
относится к числу редких, но часто просматривается или
диагностируется как «рожа пальца», «дерматит», «панариций», «лимфангиит».
В коже развивается серозное воспаление всех слоев с
присоединением лимфангиита и отека тканей со скоплением в зоне воспаления
тучных клеток.
Чаще поражаются пальцы рук. С 1-го дня заболевания на тыльной
поверхности пальца появляется болезненное и зудящее пятно розово-
красного цвета, с резкими границами, возвышающееся над
окружающей кожей. Через несколько дней зуд нарастает, через 2—3 нед отек
спадает, зуд прекращается, гиперемия исчезает, остается шелушение
кожи. Воспаление может распространяться на тыльную сторону кисти
и на другие пальцы с присоединением лимфангиита и лимфаденита.
Иногда возникает острый артрит межфаланговых суставов. Общее
OMOP.SU || RzGMU.Info

помоги Русскому !
4.9. Некротический фасциит 145
состояние страдает мало, температура тела обычно не повышается и
только при смешанной инфекции может быть высокой.
При установлении диагноза необходимо иметь в виду рожу и
острый лимфангиит, но они сопровождаются более выраженными
общими явлениями с высокой температурой тела. От панариция
эризипелоид отличают меньшая острота, зуд, отсутствие локальной
болезненности. Заболевание может перейти в хроническую форму,
возможно рецидивирующее течение.
В качестве лечения применяют иммобилизацию кисти,
антибиотики внутримышечно, ультрафиолетовое облучение кожи. Эффективны
футлярные новокаиновые блокады с одновременным введением
антибиотиков.
Профилактика заболевания сводится к улучшению санитарно-
гигиенических условий работы на предприятиях мясной и рыбной
промышленности, к защите рук от микротравм и инфицирования.
4.9. НЕКРОТИЧЕСКИЙ ФАСЦИИТ
Термин предложен Nilson (1952), в литературе болезнь называют
эпифасциальной гангреной, фагаденической язвой. Некротический
фасциит имеет особую тяжесть течения и высокую летальность.
Инфекционный некроз поверхностной фасции тела -
заболевание полиэтиологической природы, которое вызывают различные
аэробные и анаэробные микроорганизмы. Стрептококковый фасциит
вызывает бета-гемолитический стрептококк, все другие формы фас-
циита вызывают бактероиды, другие виды стрептококка, энтеробак-
герии, пептококки, пептострептококки. Клостридиальный
некротизирующий фасциит следует рассматривать отдельно, как одну из форм
газовой гангрены.
Инфицирование фасций происходит при различных
травматических повреждениях кожи и глубжележащих тканей. Развитию
заболевания способствуют различные истощающие заболевания." диабет,
туберкулез, авитаминоз, наркомания и др. Иногда некротизирующий
фасциит развивается как осложнение рожи, мастита, гидраденита.
В основе заболевания лежит прогрессирующий некроз
поверхностной (подкожной) фасции с последующим развитием некроза кожи.
Изменения кожи обусловлены токсическим фактором, некроз кожи
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
146 Глава 4. Гнойные заболевания коме \
развивается как следствие тромбоза сосудов, питающих кожу. В
патогенезе болезни не исключается аллергический компонент — феномен
Санарелли—Швартцманна. /
Первичный не1фотический фасциит сразу начинается с
поражения фасции, проявляется болезненностью, припухлостью кожи на
изолированном пространстве. Кожа гиперемирована, отечна. При
стрептококковом фасциите быстро развиваются местные
проявления в виде темных пятен на коже с образованием пузырей,
наполненных темным экссудатом, и формированием участков
поверхностного некроза кожи. Некрозы могут сливаться, образуя некроз всей
толщи кожи.
При нестрептококковых фасциитах местные явления не столь
резко выражены. Заболевание развивается постепенно. Образуются
уплотнения кожи деревянистой плотности, отечность. Кожные
покровы меняют цвет: появляются эритематозные и бледные пятна на
фоне уплотнения кожи. В ране определяют грязно-серую фасцию,
мутный экссудат, иногда коричневого цвета, при инструментальном
исследовании подкожная клетчатка легко отслаивается от фасции.
Заболевание проявляется общими признаками интоксикации:
высокой лихорадкой, иногда гектического типа, тахикардией,
слабостью. В крови лейкоцитоз.
В случаях вторичного некротического фасциита, когда он
развивается на фоне запущенных гнойных заболеваний кожи, его клиническая
картина наслаивается на признаки основного заболевания,
сопровождается ухудшением состояния больного и развитием местных
некротических проявлений на месте локализации первичного
гнойного очага.
Неспецифический некротизирующий фасциит следует
дифференцировать с клостридиальным фасциитом (газовой
гангреной), осложняющим течение ран (см. гл. «Раневые инфекции»).
Газообразование в подкожной клетчатке является
дифференциально-диагностическим признаком, грязно-серое отделяемое, мутный
экссудат содержат капельки газа. Бактериоскопия позволяет
верифицировать возбудитель.
Лечение некротизирующего фасциита только хирургическое, в
первую очередь выполняют некрэктомию. Во время операции
определяют распространенность некроза фасции, ее отслойку от подлежащих
тканей и подкожной клетчатки, оценивают характер отделяемого, его
запах, выявляют газ, капли жира.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
4.9. Некротический фасциит 147
Разрез кожи проводят в пределах некротизированной фасции.
При сформировавшемся сухом некрозе ткани иссекают в пределах
границ здоровой кожи, иссечение пораженной фасции выполняют
в полном объеме. При обширных поражениях, трудностях с четким
определением границ нежизнеспособной фасции или при прогресси-
ровании некроза выполняют этапные некрэктомии. Неизмененную
кожу не иссекают.
Механическую некрэктомию дополняют ультразвуковой
кавитацией, химической некрэктомиеи с использованием гипохлорита
натрия, протеолитических ферментов.
Антибактериальную терапию начинают как можно раньше. При
установленной стрептококковой инфекции применяют бензилпени-
циллин в дозе 4—5 млн ЕД каждые 4 ч. Поскольку микрофлора при
некротизирующем фасциите комбинированная, назначают
антибиотики широкого спектра действия в сочетании с препаратами,
активными против анаэробной микрофлоры (метроджил, диоксидин).
Дезинтоксикационную терапию проводят по общим принципам
лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями.
При лечении гнойных ран после некрэктомии используют
ультразвуковую кавитацию ран во время перевязок, протеолитические
ферменты, антисептические мази на водорастворимой основе; при
необходимости проводят механическое иссечение некрозов. В фазу
регенерации используют средства для стимуляции заживления ран,
в частности NO-терапию, для закрытия раневого дефекта — ауто-
дермопластику.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
ГЛАВА 5
ВОСПАЛЕНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКИХ
СОСУДОВ И УЗЛОВ
5.1. ЛИМФАНГИТ
Лимфангит — воспаление лимфатических сосудов — осложняет
течение различных воспалительных заболеваний. Проникновение
микрофлоры из очага воспаления в лимфатические сосуды
происходит всегда, но вирулентность микрофлоры, количество микроор
ганизмов, выраженность воспаления в первичном очаге, реакции
организма определяют возникновение лимфангита.
Возбудителями лимфангита чаще являются стафилококк, реже
стрептококк, кишечная палочка, протей, иногда микробные ассоциации.
Первичным источником микрофлоры могут быть
инфицированные раны и ссадины, фурункулы, карбункулы, абсцессы, флегмоны,
панариций и т.д. Чаще всего лимфангит возникает как осложнение
гнойно-воспалительных заболеваний конечностей, что обусловлено
большой частотой микротравм, обилием микрофлоры и
особенностями лимфообращения.
Воспалительный процесс, начавшись с эндотелия сосудов,
распространяется по типу эндолимфангита. Возможно распространение
воспаления на окружающие ткани. По ходу продвижения воспаления в
процесс вовлекаются лимфатические узлы. Если микроорганизмы проходят
этот барьер, то воспаление может продолжаться до следующего
лимфатического коллектора вплоть до грудного лимфатического протока. По
поражению сосудов и клиническим проявлениям различают разлитой
сетчатый (капиллярный) и стволовой (трункулярный) лимфангит.
Развитие острого лимфангита при гнойном процессе указывает на
прогрессирование основного заболевания и усугубляет его тяжесть. Как
правило, температура тела повышается до 39-^Ю °С, отмечаются озноб,
головные боли, повышенная потливость, слабость, высокий
лейкоцитоз. При сетчатом лимфангите наблюдается выраженная гиперемия
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
5.2. Лимфаденит 149
кожи, похожая на рожистую, но не имеющая четких границ; иногда
можно определить сетчатый рисунок в зоне интенсивной красноты.
При стволовом лимфангите гиперемия имеет вид отдельных полос,
идущих от очага воспаления к регионарным лимфатическим узлам — к
подмышечной ямке или паховой складке. Наряду с гиперемией
появляется отечность кожи. При пальпации определяют болезненные
уплотнения в виде тяжей, «шнуров» по ходу лимфатических сосудов. Довольно
рано присоединяется лимфаденит — регионарные лимфатические узлы
увеличены, плотны, болезненны при пальпации. При вовлечении в
процесс глубоких лимфатических сосудов гиперемия кожи отсутствует,
определяются боли в конечности, отек, болезненность при глубокой
пальпации и рано появляется лимфаденит.
При перилимфангите определяются участки уплотнения тканей,
расположенных по ходу лимфатических сосудов; при гнойном
лимфангите выявляются признаки флегмоны.
Диагностика глубокого лимфангита затруднительна О нем следует
думать при появлении болей в конечности выше гнойного очага, отека,
раннего регионарного лимфаденита, ухудшении общего состояния
больного, выраженной болезненности при глубокой пальпации конечности.
Лечение предусматривает вскрытие и санацию первичных гнойных
очаго& — панариция, флегмоны, абсцесса, обработку гнойной раны.
Общую антибактериальную терапию проводят с учетом
чувствительности предполагаемого или выявленного возбудителя. С
самого начала обеспечивают иммобилизацию конечности (косыночная
повязка, возвышенное положение конечности), а также постельный
режим. Предупреждению лимфангита способствует адекватное
лечение гнойных заболеваний — возможных источников инфекции.
5.2. ЛИМФАДЕНИТ
Лимфаденит — воспаление лимфатических узлов как осложнение
различных воспалительных заболеваний (гнойная рана, панариций, абсцесс,
флегмона, остеомиелит, фурункул, рожистое воспаление и др.).
Возбудитель лимфаденита — гноеродная микрфлора, чаще
стафилококк, источник инфицирования — гнойно-воспалительные очаги,
путь инфицирования лимфогенный. Различают соответственно
паховый, подмышечный, подчелюстной и другие виды поверхностного
лимфаденита.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
150 Глава 5. Воспаление лимфатических сосудов и узлов
Воспаление узла развивается по стадиям — серозный отек,
формирование инфильтрата, гнойная деструкция. На первых стадиях
возможно обратное развитие процесса, а гнойное расплавление
лимфатического узла необратимо. При переходе гнойного воспаления на
окружающие ткани развивается аденофлегмона.
Если не наступило гнойной деструкции узла или нет аденофлег-
моны, течение лимфаденита определяется в значительной степени
состоянием первичного очага. С его ликвидацией воспаление
лимфатических узлов подвергается обратному развитию.
Клинические проявления лимфаденита наслаиваются на
проявления воспаления в основном очаге. Регионарные лимфатические узлы
увеличиваются, становятся плотными, болезненными при
пальпации. Боли усиливаются при движении, жевании, глотании, попытке
разгибания, отведения конечности. Узлы не спаяны с кожей и
окружающими тканями, плотные на ощупь, подвижные. При нагноении
узлы становятся неподвижными, спаянными с окружающими
тканями и между собой.
Лимфаденит часто возникает на шее, так как здесь густо развита
сеть лимфатических узлов и лимфатических сосудов и существует
множество источников инфекции, распространяющейся по лимфа
тическим путям.
Шея богата лимфатическими узлами: из 800 узлов, имеющихся _
организме человека, 300 находятся на шее. Поверхностные,
расположенные под поверхностной фасцией шеи лимфатические узлы объединены
в 5 групп: подподбородочные, подчелюстные (расположенные в ложе
подчелюстной железы), околоушные (расположенные под капсулой
околоушной железы), сосцевидные и затылочные. К глубоким относят
лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены,
и позадиглоточные узлы. Большое значение в развитии аденофлегмон
шеи имеют подподбородочные лимфатические узлы, связанные с
подчелюстными и глубокими шейными лимфатическими узлами.
При наиболее часто встречающихся острых лимфаденитах в
верхней группе глубоких лимфатических узлов шеи наблюдаются боли
в верхней части шеи вблизи угла нижней челюсти у переднего или
заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Возможна
иррадиация болей в ухе.
При локализации процесса в подчелюстных, подподбородочных и
других группах лимфатических узлов боли возникают в
соответствующих областях.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
5.2. Лимфаденит 151
При острых лимфаденитах, расположенных под грудино-ключич-
ио-сосцевидной мышцей, отмечается болезненность при повороте
головы в сторону, противоположную расположению воспалительного
процесса. Внимательный осмотр шеи при равномерном освещении
позволяет заметить незначительную отечность тканей в подчелюстной
области соответственно грудино-ключично-сосцевидной мышце.
Длительный лимфаденит в основном первично-хронический, т.е.
воспаление узлов сразу бывает торпидным, вялым. Возможен переход
острого лимфаденита в хронический, когда затягивается
разрешение процесса, а узлы становятся плотными, малоболезненными. Их
уменьшение и уплотнение происходят медленно, полного
рассасывания, как правило, не наступает. Хронический лимфаденит крайне
редко переходит в деструктивную форму.
Для диагностики поверхностного лимфаденита достаточно
описанных клинических признаков воспаления узлов и первичного очага
инфекции.
Распознавание глубокого лимфаденита (средостения, забрюшин-
ного, тазового) представляет порой трудную задачу. Выраженные
клинические проявления первичного воспалительного процесса, его
деструктивный характер, безуспешность дренирования, санации,
соответствующие рентгенологические признаки увеличения
лимфатических узлов, данные КТ забрюшинного пространства, таза,
средостения (при первичном гнойном очаге) дают возможность
установить диагноз лимфаденита.
Острый лимфаденит дифференцируют с лимфолейкозом, лим-
фогрануломатозом, актиномикозом, ущемленной паховой или
бедренной грыжей. Хронический неспецифический лимфаденит
дифференцируют с туберкулезным лимфаденитом, заболеваниями системы
крови, метастазами злокачественных опухолей. Распознавание
хронического лимфаденита основано на оценке всего комплекса
клинических признаков. Для диагностики используют и специальные
методы исследования — УЗИ, КТ, МРТ. В сомнительных случаях показана
пункционная биопсия лимфатического узла или его удаление для
гистологического исследования, что имеет особое значение в
дифференциальной диагностике хронического лимфаденита и метастазов
июкачественных новообразований.
В дифференциальной диагностике неспецифического и
туберкулезного лимфаденита учитывают особенности клинического
течения. При туберкулезе определяют периаденит, когда пораженные
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
152 Глава 5. Воспаление лимфатических сосудов и узлов
лимфатические узлы спаяны в конгломерат, они разной величины,
в позднем периоде болезненные, наблюдают их размягчение с
образованием свищей. При туберкулезе в воспаление могут вовлекаться
несколько групп лимфатических узлов с одной или с двух сторон. Для
диагностики важен туберкулез легких или других внутренних органов
в анамнезе, положительные туберкулиновые пробы. В
лимфатических узлах могут образовываться кальцинаты, определяемые при
рентгенографии или сонографии. Пункционная биопсия в сомнительных
случаях помогает диагностировать туберкулезный лимфаденит.
Гнойный лимфаденит, аденофлегмона. Гнойное расплавление узла
при прогрессировании процесса сопровождается изменением
конфигурации воспалительного инфильтрата — его контуры сглаживаются
и становятся более расплывчатыми. Возможна флюктуация при
пальпации. Распространение гнойника за пределы лимфатических узлов
определяется границами соответствующего вместилища клетчатки,
а также соседними вместилищами, с которыми оно сообщается.
Указанные местные симптомы при глубоком гнойном лимфадените
проявляются нечетко, но общие проявления воспаления выражены
резко (высокая лихорадка, тахикардия, заметная интоксикация).
Разрушение лимфатического узла, прорыв абсцесса за пределы
капсулы узла приводят к развитию аденофлегмоны
соответствующего клетчаточного пространства с типичной клинической картиной.
Аденофлегмоны остаются более или менее спокойными, пока
гнойный процесс не вышел за пределы узла. При поверхностной адено-
флегмоне имеются местные признаки воспаления — ограниченная
краснота, припухлость, болезненный инфильтрат.
Аденофлегмоны не получают широкого распространения в
соответствующих клетчаточных пространствах в отличие от флегмон,
развивающихся непосредственно в жировой клетчатке, имеют свои
клинические особенности. Воспалительная инфильтрация при аде-
нофлегмоне более или менее ограничена. Припухлость располагается
в подчелюстной, подподбородочной области, за углом нижней
челюсти, в верхней или нижней половине грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, в подмышечной ямке, паховой области, т.е. там, где заложены
регионарные лимфатические узлы. Припухлость сначала плотная,
иногда слегка бугристая, несколько подвижна, ее границы нечеткие.
Если очаг расположен глубоко, кожа над ним сначала не изменена и
имеет обычный цвет. В начальных стадиях не наблюдается и
выраженного отека тканей.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
5.2. Лимфаденит 153
При глубоком гнойном лимфадените шеи больные избегают
малейших движений головой и держат ее слегка повернутой и
наклоненной в больную сторону. При гнойном паховом лимфадените бедро
приведено к животу, при гнойном лимфадените в подмышечной ямке
рука приведена к туловищу. Попытки изменить положение головы,
моги, руки вызывают усиление болей.
Иногда гнойный процесс в лимфатических узлах, принимает
бурное течение и при генерализации может привести к сепсису. В этих
случаях определяют большой воспалительный инфильтрат,
выходящий далеко за пределы воспаленных лимфатических узлов, развитие
воспалительного процесса быстрое, гнойная интоксикация
прогрессивно нарастает.
Начальные явления сепсиса состоят из усиления болей в области
инфильтрата, особенно при активных и пассивных движениях,
высокой лихорадки, тахикардии, лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной
формулы. Синдром системной воспалительной реакции (ССВР),
присоединение органной недостаточности определяют развитие сепсиса.
Течение лимфаденита, в том числе гнойного, становится торпид-
пымнафонеантибиотикотерапии, проводимой для лечения
основного заболевания.
Воспалительный процесс в лимфатических узлах чаще не
достигает стадии абсцедирования и претерпевает обратное развитие.
Деструктивный острогнойный процесс в лимфатических узлах
развивается сравнительно медленно с постепенным увеличением
воспалительного инфильтрата при относительно удовлетворительном
состоянии больных. Температура часто остается субфебрильной.
В связи с ранним и продолжительным применением антибиотиков
иоспалительная припухлость долго остается плотной, иногда
твердой. На этом фоне, если развивается флегмона, появляется отек,
занимающий прилежащие области. Флюктуация обнаруживается
иногда только через большие сроки.
Лечение неспецифического лимфаденита предполагает
современные методы борьбы с острой гнойной инфекцией. Прежде всего
обеспечивают покой, как общий, так и в области основного
воспалительного очага, поэтому назначают постельный режим. Проводят
активное лечение источника инфекции: санацию, некрэктомию,
хирургическую обработку. Назначают антибиотики:
полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. Местно на
область воспаленных узлов можно применить тепло в виде грелки,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
154 Глава 5. Воспаление лимфатических сосудов и узлов
согревающего компресса, токов УВЧ. В ранних стадиях (стадия
серозного отека) можно использовать диадинамофорез протеолитических
ферментов.
Сочетание перечисленных мер при остром лимфадените приводит
к снижению температуры, исчезновению болей, уменьшению узлов.
Исход серозного лимфаденита в большинстве случаев
благоприятен, функция узла восстанавливается. При деструктивном
лимфадените под влиянием комплексной терапии и после санации первичного
очага лимфатический узел может подвергаться рубцовому
перерождению и утрачивает свою функцию. Нарастание общих и местных
явлений воспаления свидетельствует о прогрессировании процесса,
его переходе в стадию гнойного расплавления узла, а, следовательно,
требует оперативного вмешательства.
При гнойном лимфадените, когда консервативное лечение
неэффективно, прибегают к операции. Разреза длиной 2—3 см чаще всего
вполне достаточно для вскрытия гнойника в узле. Дценофлегмона
служит показанием для более широких разрезов, при необходимости
проводят вскрытие гнойных затеков, дренирование.
При хирургическом лечении аденофлегмон важно учитывать
то, что гнойный процесс почти всегда располагается под фасцией.
Исключением являются воспалительные процессы при поражении
поверхностных лимфатических узлов в области верхней трети гру-
дино-ключично-сосцевидной мышцы, в паховой области. Место
разреза должно соответствовать участку наибольшей флюктуации.
Осторожное послойное рассечение тканей предотвращает
повреждение важных образований, в первую очередь сосудов.
Разрез для вскрытия подбородочных узлов, аденофлегмоны
проводят строго по средней линии от подбородка до уровня подъязычной
кости. Гнойник обнаруживают после рассечения кожи и фасции.
Здесь нет опасности повреждения каких-либо образований.
Аденофлегмону, расположенную под краем нижней челюсти
исходящую только из подчелюстных лимфатических узлов,
вскрывают из разреза под краем нижней челюсти; скопление гноя
обнаруживают непосредственно после рассечения кожи и шейной фасции.
Гнойники, исходящие из глубоких лимфатических узлов шеи и
задних подчелюстных узлов, расположенных под верхней частью
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вскрывают из продольных
разрезов, идущих вдоль переднего или заднего края этой мышцы,
соответственно месту наибольшего размягчения. При разрезе вдоль
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
5.2. Лимфаденит 155
переднего края верхнего отдела этой мышцы следует помнить о
проходящих здесь венах, сонной артерии и подъязычном нерве. При разрезе
вдоль заднего края мышцы необходимо иметь в виду возможность
повреждения наружной ветви добавочного нерва, а также наружной
яремной вены, что чревато опасностью воздушной эмболии.
При аденофлегмоне надключичной области разрез кожи произ-
иодят параллельно ключице и выше нее, отступив от края грудино-
ключично-сосцевидной мышцы на 2 см. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку и мышцы, поверхностную фасцию шеи. Следует
ориентироваться в проекции наружной яремной вены, которая проходит
но заднему краю нижней трети грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Проекционная линия вены проходит от сосцевидного
отростка височной кости к наружному краю внутренней трети ключицы.
Подмышечную аденофлегмону вскрывают разрезом по переднему
краю подкрыльцовой ямки, если гнойник расположен в ее глубине,
или непосредственно через инфильтрат и место флюктуации при
поверхностно расположенной флегмоне.
При паховой флегмоне разрез проводят параллельно паховой
складке. Путем рассечения кожи, клетчатки, поверхностной фасции
нскрывают гнойник.
Лечение гнойных ран проводят по общим принципам.
Другие средства лечения гнойных заболеваний — инфузионная,
дезинтоксикационная, симптоматическая терапия. Эти средства
применяют по показаниям.
При лечении хронического лимфаденита важно устранение очага,
поддерживающего воспалительный процесс.
Профилактика лимфаденита — своевременное и рациональное
лечение гнойно-воспалительных заболеваний.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
ГЛАВА 6
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВЫ
6.1. ЛОКАЛИЗАЦИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГНОЙНЫХ
ПРОЦЕССОВ В ОБЛАСТИ ГОЛОВЫ
Выделяют волосистую часть и челюстно-лицевую область голо
вы. Границы челюстно-лицевой области: передний край роста волос
сверху, верхний край щитовидного хряща снизу и с боков передний
край ушной раковины, задний край нижней челюсти и передний край
жевательной мышцы.
Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей головы
(абсцессы, флегмоны, фурункулы, карбункулы, нагноившиеся раны,
остеомиелиты) встречаются достаточно часто. Их развитие и течение
определяются анатомическим строением кожи, жировой клетчатки,
фасций, апоневроза. Мягкие ткани свода черепа объединяют лобно-
теменно-затылочную (средняя часть) область и боковые (височные)
области. Между апоневротическим шлемом головы и надкостницей
расположено изолированное подапоневротическое клетчаточное
пространство. Здесь гнойный процесс может распространяться в ширину
по всему своду черепа, отслаивая апоневротический шлем.
Надкостница свода черепа отделена от костей рыхлой клетчаткой
и срастается с костями в области костных швов, что изолирует под-
надкостничные пространства свода черепа друг от друга и ограничивает
распространение гнойного процесса в них пределами одной кости.
Такое расположение и особенности строения клетчатки лобно-
теменно-затылочной области определяют локализацию и
распространение гнойного процесса при подапоневротических и поднадкост-
ничных флегмонах свода черепа.
Костно-фасциальное ложе височной мышцы выполнено височной
мышцей и жировой клетчаткой.
Между глубоким листком височной фасции и одноименной
костью расположено треугольной формы пространство — височная ямка,
OMOP.SU || RzGMU.Into

Русский, помоги Русскому !
6.1. Локализация и распространение гнойных процессов 157
которая ограничена сверху, спереди и сзади прикреплениями фасции
к височной кости. Книзу пространство переходит в подвисочную
ямку, которая через нижнюю глазничную щель имеет сообщение с
полостью глазницы, а кнутри переходит в крылонебную ямку.
Положение и анатомические сообщения крылонебной ямки
определяют опасность воспалительных процессов в ней, которые могут
распространяться на клетчатку глазницы, в подвисочную ямку, в полость
черепа и на наружную поверхность основания черепа. Наиболее
широкое сообщение имеется между подвисочной и крылонебной ямками.
Жировое тело щеки имеет собственный фасциальный футляр.
Флегмоны жирового тела щеки могут распространяться в височную и
крылонебную ямки и глазницу.
Жевательно-челюстная клетчаточная щель расположена на
наружной поверхности ветви нижней челюсти под жевательной мышцей,
гнойные затеки из этой щели распространяются кпереди в клетчатку
щеки и кзади в позадичелюстную область.
Межкрыловидная клетчаточная щель расположена между фас-
циальными футлярами крыловидных мышц. Внизу она переходит в
челюстно-крыловидную клетчаточную щель.
Околоушная железа расположена в собственном ложе,
представленном фиброзной капсулой, образованной фасцией околоушной железы
if. parotidea). Задняя часть капсулы железы граничит с заглоточным и пред-
позвоночным клетчаточными пространствами. В медиальном
направлении ложе железы сообщается с окологлоточным пространством.
В глубине железистой ткани расположены наружная сонная
артерия и лицевой нерв (рис. 6.1). Проекцией деления нерва на ветви
является нижний край наружного слухового прохода.
Проток околоушной железы проходит на уровне наружного
слухового прохода, на 1—1,5 см ниже и параллельно скуловой дуге по
проекционной линии, проведенной от наружного слухового прохода к середине
расстояния между крылом носа и углом рта, и уходит в глубину у
переднего края жевательной мышцы. Слабым местом капсулы околоушной
железы является место соприкосновения ее с наружным слуховым
проходом и с окологлоточным пространством. В запущенных случаях
гнойный процесс может проникать в окологлоточное пространство, гнойные
затеки могут распространяться и в подчелюстное пространство.
Между щечно-глоточной фасцией спереди и предпозвоночной
фасцией сзади расположено щелевидное заглоточное клетчаточное
пространство (sp. retropharyngeum).
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
158 Глава 6. Гнойные заболевания головы
Фасциальной перегородкой, которая начинается от глоточного
бугорка затылочной кости и простирается до VI шейного
позвонка, заглоточное пространство разделяется на два не сообщающихся
между собой отдела — правый и левый. Фасциальная перегородка
отделяет заглоточное пространство от окологлоточного.
Окологлоточное пространство выполнено клетчаткой, в которой
проходят внутренняя сонная артерия и внутренняя яремная вена,
блуждающий, подъязычный, добавочный, языкоглоточный нервы,
шилоподъязычная мышца. Через отверстие в фасции окологлоточное
пространство сообщается с капсулой околоушной железы, тонким фас-
циальным отрогом оно отделено от заглоточного пространства, книзу
переходит в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.
Рис. 6.1. Проекции крылонебной ямки, ветвей лицевого нерва и протока
околоушной железы. 1 — крылонебная ямка; 2-6 — ветви лицевого нерва:
височные (2), скуловые (3), щечные (4), краевая нижнечелюстная ветвь (5), шейная
ветвь (6); 7 — проток околоушной железы
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
6.1. Локализация и распространение гнойных процессов 159
Из окологлоточного пространства возможны затеки гноя в
подъязычное клетчаточное пространство, на дно подчелюстного
треугольника. Локализации глубоких флегмон, абсцессов челюстно-лицевой
области, области глотки представлены на рис. 6.2, 6.3.
Рис. 6.2. Распространение гноя при околоверхушечных воспалительных
процессах (по Н.М. Александрову). Верхняя часть: 1 - в верхнечелюстную
(гайморову) пазуху; 2 — под надкостницу с небной стороны; 3 - под
надкостницу с вестибулярной стороны; 4 — в подвисочную область; 5 — в щечную
область. Нижняя часть: 6 — под надкостницу с вестибулярной стороны;
7 — под надкостницу с язычной стороны (над диафрагмой); 8 — в область дна
полости рта (над диафрагмой); 9 - под надкостницу с язычной стороны (под
диафрагмой); 10 — в подчелюстную область
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
160 Глава 6. Гнойные заболевания голов
гнойные заболевания челюстно-лицевои области в абсолютном
большинстве случаев одонтогенного происхождения. Источником
инфицирования клетчаточных пространств служат заболевания зубов
(кариес, пульпит, периодонтит, парадонтит). Причиной воспаления
чаще бывают анаэробно-аэробные ассоциации (65 %), анаэробы (26 %)
и аэробы (лишь 6 %) (Прохватиков Г.И., Глазников Л.А., 2003).
Анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой
области определяют тяжесть гнойно-воспалительных заболеваний с
вероятностью развития такого грозного осложнения, как стенотическая
и дислокационная асфиксия при флегмоне дна полости рта и корня
языка. При флегмонах клетчаточных пространств, прилежащих к
Рис. 6.3. Наиболее частая локализация воспалительного процесса в области
ветвей нижней челюсти и верхнего отдела глотки: 1 - флегмона височной
ямки; 2 — флегмона подвисочной ямки; 3 — флегмона крьшовидно-челюстного
пространства; 4 — флегмона корня языка; 5 — флегмона окологлоточного
пространства; 6 — флегмона поджевательного пространства; 7 — паратонзилярный
абсцесс; 8 - флегмона височной области (поверхностная) (по Шаргародскому.)
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
6.2. Абсцессы, флегмоны свода черепа 161
верхней челюсти, возможны флегмона орбиты, тромбофлебит лицевой
вены, тромбоз кавернозного синуса, абсцесс мозга. Невыраженность
клинических симптомов флегмон глубоких клетчаточных
пространств челюстно-лицевой области (подвисочного,
окологлоточного, крыловидно-челюстного) не соответствует тяжести заболевания
и служит одной из причин позднего обращения больных, трудностей
диагностики и несвоевременности оперативного вмешательства.
Общие хирурги, ЛОР-врачи, нейрохирурги должны обладать
соответствующими знаниями по гнойно-воспалительным заболеваниям
головы, работать в контакте с челюстно-лицевыми хирургами. В критической
ситуации они обязаны оказать соответствующую помощь, вьшолнить
оперативное пособие при ситуации, угрожающей жизни больного.
6.2. АБСЦЕССЫ, ФЛЕГМОНЫ СВОДА ЧЕРЕПА
Флегмоны волосистой части головы могут быть: подкожными,
иодапоневротическими (подшлемными) и поднадкостничными. В
соответствии с этим различают подкожную флегмону, подапоневротическую
(иодшлемную) флегмону: отграниченную и распространенную
(обширную), поднадкостничную флегмону: отграниченную и обширную.
Подкожная флегмона встречается редко. Строение подкожной
клетчатки волосистой части головы препятствует распространению
гнойного процесса в ширину. Подобная флегмона может быть
осложнением карбункула у истощенных больных, при сахарном диабете.
Некроз кожи, подкожной клетчатки приводит к формированию
флегмоны по типу гнойно-некротического процесса. В этих случаях часто
и гнойный процесс вовлекаются и апоневротическии шлем головы, и
подапоневротическая клетчатка.
Среди всех случаев флегмон волосистой части головы чаще
наблюдают подшлемные флегмоны, которые могут быть как
отграниченными, так и распространенными (обширными).
К обширным подшлемным флегмонам СВ. Горюнов и соавт. (1999)
относят флегмоны площадью более 210 см2, когда они занимают более
половины поверхности волосистой части головы. Обширные
подшлемные флегмоны встречаются у каждого 4-го больного. Ограниченные
подапоневротические флегмоны определяют по преимущественной
локализации гнойного процесса применительно к проекции свода черепа.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
162 Глава 6. Гнойные заболевания головы
Поднадкостничные флегмоны свода черепа распространяются в
глубину с деструкцией тканей и вовлечением в процесс
надкостницы. Почти всегда вовлекается и подшлемная клетчатка, т.е. в
чистом виде поднадкостничную флегмону практически не наблюдают.
Распространение воспаления на подшлемную клетчатку приводит
к последующему вовлечению в гнойный процесс надкостницы за
пределами ее первичного поражения, ограниченного межкостными
швами и фиксированной в этих местах надкостницей.
Основной причиной флегмоны свода черепа служит травматическое
повреждение мягких тканей: скальпированные раны, колото-резаные
раны, проникающие под апоневротический шлем, вспышка
дремлющей инфекции вокруг мелких инородных тел. Причиной вторичных
флегмон могут быть острые гнойные заболевания головы —
фурункулы, карбункулы, рожистое воспаление, остеомиелит свода черепа,
метастазы гнойной инфекции при сепсисе. Перечисленные причины
встречаются редко.
6.2.1. ПОДШОНЕВРОТИЧЕСКИЕ (ПОДШЛЕМНЫЕ) ФЛЕГМОНЫ
1
В оценке состояния больного учитывают локализацию и
распространенность воспаления, выраженность местных проявлений
в области воспалительного процесса и общее состояние
организма. Воспалительный процесс редко поражает одно анатомическое
образование. Гнойные заболевания головы часто бывают тяжелыми.
Основные критерии тяжести:
• острое развитие заболевания с бурным нарастанием местных
симптомов и общей интоксикации (в течение 1—3 сут);
• пожилой, старческий возраст больных;
• выраженность и распространенность местных проявлений
воспаления (отек, инфильтрат);
• глубокая локализация флегмоны, абсцессов;
• развитие синдрома системной воспалительной реакции;
• развитие органной (полиорганной) недостаточности.
К развитию подшлемной флегмоны приводит несвоевременная
диагностика нагноения ран мягких тканей свода черепа после первичной
обработки. Запоздалой диагностике ограниченного гнойного процесса
и развитию обширных подшлемных флегмон способствуют
закрытая черепно-мозговая травма, невыраженность местных симптомов,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
6.2. Абсцессы, флегмоны свода черепа 163
волосяной покров, отсутствие выраженных общих проявлений
гнойного воспаления на фоне массивной антибиотикотерапии.
К развитию глубоких флегмон свода черепа чаще всего приводят
ушибленные, рваные, скальпированные раны. Гнойные осложнения
таких ран после первичной хирургической обработки обусловливают
инфицирование рыхлой подшлемнои клетчатки и распространение
гнойного процесса по ширине. Играют роль позднее обращение
больных за медицинской помощью, неадекватная первичная
хирургическая обработка ран головы (плохое бритье, неполноценная ревизия
раны, отсутствие дренирования).
К глубоким флегмонам волосистой части головы могут также
привести неадекватное ведение раны после первичной хирургической
обработки: отсутствие наблюдения за раной, позднее снятие швов,
позднее обнаружение нагноения раны, неадекватная
антибактериальная терапия.
Среди возбудителей глубоких флегмон свода черепа преобладают
стафилококки и стрептококки, которые встречаются чаще в ассоциации.
На долю стафилококков приходится 60-65 %, стрептококков — 25-27 %,
кишечной палочки — 10-12 %, протея — 8-10 %, неклостридиальные
анаэробы (пептострептококки, бактероиды) выделены у каждого 4-го
больного. Эта микрофлора высокочувствительна к аминогликозидам
(гентамицин), цефалоспоринам (цефазолин), фторхинолонам (ципро-
флоксацин). Высокорезистентная к большинству антибиотиков
микрофлора встречается у 1/3 больных.
Прогрессирование глубоких флегмон свода черепа, быстрое
распространение гнойного процесса по подшлемнои клетчатке
чреваты опасностью распространения процесса на лицо, шею,
грудную клетку, подлежащую кость черепа. При подобной
локализации флегмон имеется риск генерализации инфекции, а также
распространения инфекции внутрь черепа с развитием гнойного
менингита, абсцесса мозга, тромбоза венозных синусов. Подобные
гнойные осложнения встречаются редко (менее 1 %), но
являются основной причиной смерти больных с глубокими флегмонами
свода черепа. К развитию угрожающих жизни состояний, переходу
гнойного процесса на внутричерепные структуры приводят
несвоевременная диагностика, запоздалое хирургическое лечение
глубоких флегмон свода черепа.
В клинической картине обширных подшлемных флегмон
доминируют симптомы тяжелой интоксикации; признаки интоксикации
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
164 Глава 6. Гнойные заболевания головы
менее выражены при глубоких отграниченных флегмонах. Жалобы
больных сводятся к головной боли, общей слабости, ознобу,
лихорадке, повышенной потливости. Подобные клинические проявления
связаны с предшествующим ранением волосистой части головы,
первичной хирургической обработкой раны. Симптомы общей
интоксикации обычно появляются через 3—5 дней после травмы, хотя в
тяжелых случаях этот промежуток ограничивается 1—2 днями. Лихорадка
часто гектического типа, с повышением температуры тела до 38^0 °С.
Субфебрильная температура наблюдается у 10—15 % больных. В
тяжелых случаях наблюдают психические расстройства — сонливость,
заторможенность, апатию или, наоборот, возбуждение.
Если общие проявления воспаления часто бывают выражены, то
местные признаки болезни порой скудные. Преобладает отек тканей
головы, причем чаще это параорбитальный отек. Он более выражен
на стороне гнойного процесса (от отека век до полного смыкания
глазной щели). Отек может распространяться на верхнюю
половину лица или на все лицо. Отек лица является самым первым
признаком развития гнойного процесса на волосистой части головы
(подшлемной флегмоны). Нарастание отека отражает прогрессиро-
вание процесса.
Отек мягких тканей свода черепа менее выражен, чем отек лица, но
при большом скоплении гноя в подшлемном пространстве он бывает
значительным и может занимать всю волосистую часть головы.
К осмотру головы приступают после тщательного сбривания волос.
Местный признак воспаления — краснота — выражен не всегда
ярко, что определяется глубиной расположения гнойного процесса.
Боль при пальпации бывает различной. Возможна флюктуация при
отслойке апоневроза.
Для диагностики важна оценка состояния раны. Отек, некроз
краев раны, прорезывание швов, поступление гноя между швами или
по прокольным каналам швов самопроизвольно или при
надавливании на окружающие рану ткани либо после снятия швов указывают
на глубокую флегмону свода черепа. Признаки нагноения требуют
снятия швов и осмотра раны. При этом определяют цвет, запах,
количество гноя, некроз стенки, состояние дна раны (клетчатка,
апоневроз, кость черепа).
Для установления диагноза распространенной флегмоны
волосистой части головы следует учитывать особенности клинического
течения и развития болезни. Болезнь может развиваться медленно
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
6.2. Абсцессы, флегмоны свода черепа 165
(нарастание местных признаков воспаления и интоксикации в
течение 5—7 дней после травмы) или прогрессировать быстро, в течение
3-4 дней. Особую форму обширной подшлемной флегмоны
представляет анаэробная флегмона, когда клинические признаки болезни
развиваются в течение 1—2 сут с крайне тяжелой картиной, выраженной
интоксикацией и сепсисом. При таком развитии болезни прогноз для
жизни крайне неблагоприятный.
Лечение флегмон свода черепа с абсолютной полнотой
сформулировал В.Ф. Войно-Ясенецкий (Очерки гнойной хирургии, 1946).
«Ввиду большой опасности флегмоны покровов черепа их необходимо
оперировать возможно раньше и притом радикально. Недостаточно
сделать один небольшой разрез и выпустить гной. Операция должна быть
обставлена как большая и асептическая. Из первого большого разреза
полость надо обследовать пальцем и внимательно осмотреть. При
ревизии необходимо обратить внимание на состояние апоневротического
шлема, надкостницы и кости, и все обнаруженные некротические части
удалить. У границ гнойной полости, не определенных пальцем, надо
сделать добавочные, тоже довольно большие разрезы, чтобы
предотвратить прогрессирование флегмоны и образование карманов-затеков».
Оперативное лечение подшлемных флегмон волосистой части
головы предусматривает широкое вскрытие гнойника, некрэктомию
и дренирование гнойной полости.
При нагноившейся ране головы после ее первичной
хирургической обработки операцию начинают со снятия швов, иссечения краев
и стенок раны. При выполнении некрэктомии следует минимально
иссекать жизнеспособные ткани — жировую клетчатку, апоневроз,
щадяще относиться к надкостнице и коже. При сомнительной
жизнеспособности тканей (особенно кожи и надкостницы) их
оставляют до повторной (этапной) некрэктомии. Обширные дефекты кожи
затрудняют последующую пластическую операцию по их закрытию,
а широкое удаление надкостницы связано с риском развития некроза
кости свода черепа.
Гнойные затеки в области верхнего века вскрывают разрезом
вдоль века параллельно брови и ниже нее. Гнойники на лице, на шее
вскрывают и дренируют по общим правилам хирургического лечения
флегмон соответствующей локализации.
Ограничивать некрэктомию при распространенной подшлемной
флегмоне можно лишь в случаях крайне тяжелого состояния
больных, когда краткосрочная операция предусматривает декомпрессию
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
166 Глава 6. Гнойные заболевания головы
гнойного очага, удаление гноя и дренирование. Подобные ситуации
возникают при обширных гнойных затеках в области головы, шеи,
грудной стенки.
Этапные некрэктомии выполняют начиная со 2—3-х суток. Иногда
выполняют 2—4 некрэктомии. Повторные ревизии, санации раны
проводят не только при неполной первичной некрэктомии, но и при
прогрессировании гнойно-некротического процесса, как бывает у
больных сахарным диабетом, печеночно-почечной недостаточностью.
При повторных операциях приходится по показаниям продлевать
разрезы или выполнять дополнительные.
Перевязки у таких больных сначала выполняют ежедневно, а затем
по показаниям, перевязки сочетают с некрэктомией. Биологический
некролиз с использованием протеолитических ферментов повышает
эффективность перевязок. Для предупреждения раннего слипания
образовавшихся лоскутов применяют повязки с левосином или лево-
миколем. Под кожно-апоневротический лоскут вводят марлевые
салфетки, густо пропитанные водорастворимой мазью.
К послеоперационным осложнениям относят вторичный некроз
скальпа, который встречается при длительном существовании
гнойной раны и воспалительного процесса при полной некрэктомии.
Развитию некроза способствует расстройство кровообращения в
кожно-апоневротическом лоскуте при повреждении магистральных
сосудов свода черепа. Некротизированные лоскуты иссекают.
Для закрытия раны свода черепа используют ранний или поздний
вторичный шов, при необходимости с дополнительной мобилизацией
лоскутов, нанесением насечек. Можно применить другие варианты
пластического закрытия дефектов с различными видами пластики
(мобилизация и перемещение лоскутов, дерматотензия, свободная
пластика расщепленным лоскутом кожи). Свободную аутодермоплас-
тику выполняют при заполнении раны грануляциями.
При выполнении любого варианта пластической операции следует
избегать опасного натяжения краев и стенок раны, что может
привести к некрозу лоскута В подобных случаях при затягивании швов
можно оставить щель в 1,0—3 см.
Проточно-промывное дренирование, ферментативный диализ
гнойных ран при активной общей антибиотикотерапии позволяет
использовать закрытый способ хирургического лечения обширной
подшлемной флегмоны: некрэктомию с наложением первичного шва и
дренированием. Кроме перечисленных условий, для этого необходима
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
6.2. Абсцессы, флегмоны свода черепа 167
радикальная хирургическая обработка гнойного очага. Подобную
операцию удается выполнить у 1/3 больных (Горюнов СВ., 1999).
Для выполнения радикальной некрэктомии необходим широкий
доступ к гнойному очагу. При выполнении кожных разрезов следует
учитывать анатомические особенности мягких тканей, не нарушая
кровоснабжения лоскутов. Выкроенный лоскут должен сохранять сосудистую
ножку. Важен также оптимальный косметический результат операции.
При выкраивании кожно-апоневротических лоскутов в них
сохраняют магистральный кровоток. Для предупреждения некроза кожи
вершина лоскута не должна иметь острый угол. При формировании
лобного лоскута разрез проводят на 1 см выше лба и параллельно
росту волос. Топография и число лоскутов определяются
локализацией и распространением гнойного процесса. Формируют 3 или
4 лоскута (рис. 6.4). Операцию можно вьшолнять в 2 этапа: первый
этап — удаление гноя и свободных некротизированных тканей через
небольшой разрез или через раскрытую гнойную рану после
первичной хирургической обработки; второй этап спустя 1—3 дня —
выкраивание соответствующих лоскутов и радикальная хирургическая
обработка гнойного очага.
а б
Рис. 6.4. Направление разрезов и расположение дренажей при обширной
подшлемной флегмоне: а — «трехлоскутный» доступ; б — «четырехлоскут-
мый» доступ
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
16S Глава 6. Гнойные заболевания головы
При хирургической обработке полностью иссекают некротизирован-
ную подапоневротическую клетчатку. Апоневротический шлем
иссекают на ограниченном участке развившегося некроза, отслаивающуюся
нежизнеспособную клетчатку удаляют. Удаляют также
нежизнеспособную костную ткань — свободно лежащие секвестры. На
нежизнеспособность тканей и надкостницы указывают их тусклый серый цвет,
отечность, пропитывание гноем, отсутствие кровоточивости. Сомнения
в жизнеспособности тканей служат основанием для их удаления.
Подшлемное пространство дренируют силиконовыми трубками
диаметром 4-5 мм с дополнительными множественными боковыми
отверстиями. Трубки выводят через контрапертуры, рану ушивают
швом Донати. Операцию заканчивают промыванием
образовавшихся полостей через дренаж раствором антисептика (хлоргексидин,
диоксидин, гипохлорит натрия, протеолитические ферменты),
дренажи подключают к аспирационной системе («гармошка»,
электроотсос ОП-1). На голову накладывают повязку типа «чепец», завязывая
тесемки под подбородком. После операции больных укладывают на
бок с подложенной под голову мягкой подушкой.
В послеоперационном периоде проводят общую антибиотикотера-
пию в течение 8—10 дней с учетом чувствительности микрофлоры или
эмпирическую терапию антибиотиками в соответствии с вероятным
возбудителем. Через дренажи в первые 2—3 сут ежедневно вводят
протеолитические ферменты (химотрипсин, террилитин, коллагеназа) на
20—30 мл изотонического раствора хлорида натрия. После 30-^Ю мин
экспозиции содержимое аспирируют и вводят то же количество 0,02 %
раствора хлоргексидина с экспозицией 10-15 мин, а затем раствор
удаляют. Таким образом проводят фракционное промывание. Промывное
дренирование нецелесообразно из-за риска отслойки кожно-апоневро-
тического лоскута. Дренаж удаляют на 3—5-е сутки.
6.2.2. АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА ВИСОЧНОЙ ЯМКИ
Источником инфицирования клетчаточных пространств
височной области служат нагноившиеся раны, гнойно-воспалительны
заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул, рожистое вое
паление), нагноившаяся гематома. Возможно распространение воспа
ления с соседних областей — подвисочной ямки, скуловой, околоуш
но-жевательной областей, метастазирование инфекции при сепсисе.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
6.2. Абсцессы, флегмоны свода черепа 169
Распространение микрофлоры из височной ямки может
происходить контактным, лимфогенным путями в подвисочную ямку,
глазницу, височную кость, твердую мозговую оболочку, мозговые
синусы.
Заболевание достаточно рано вызывает боли в височной
области, они особенно выражены при глубоких флегмонах. При осмотре
больных отмечают припухлость, отечность тканей, гиперемию кожи,
особенно заметную над поверхностно расположенным процессом.
Определяемый на глаз и при пальпации инфильтрат имеет
ограниченные очертания соответственно височной области при глубокой
(подапоневротической) флегмоне. При поверхностной локализации
процесса припухлость, уплотнение без четких границ
распространяются на соседние области — лобную, скуловую, глазничную.
Глубокие флегмоны сопровождаются нарушением функции
височной мышцы — затруднено открывание рта, жевание, сведение
челюстей сопровождается усилением болей. Пальпация
припухлости соответствующей височной области болезненна.
Глубокие флегмоны височной ямки (флегмоны височного кост-
но-фасциального футляра) вскрывают двумя разрезами. Передний
разрез производят по проекционной линии от нижнего края козелка
ушной раковины к краю линии роста волос в области лба или к
верхнему краю лба. Разрез длиной 5-6 см начинают от верхнего края
скуловой дуги. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю и
заднюю фасциальные пластинки височной впадины. Задний разрез
производят вертикально вверх от самого верхнего края прикрепления
ушной раковины. Длина разреза 3-4 см. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку, височную фасцию (рис. 6.5).
При локализации флегмоны над височной мышцей, удалив гной,
проводят дренажную трубку с боковыми отверстиями через оба
разреза. При флегмоне височной ямки, локализованной под мышцей,
тупо расслаивают мышцу по ходу ее волокон, вскрывают гнойник и
аналогичным образом дренируют.
При вскрытии абсцесса височной ямки чрезвычайно важно
обследовать пальцем нижний полюс гнойника, так как возможно
распространение гноя в щелевидное клетчаточное пространство,
расположенное под жевательной мышцей (при подапоневротической
височной флегмоне) или в крыловидно-челюстное пространство (при
гнойниках, локализованных под височной мышцей). Из абсцессов,
локализованных под височной мышцей, возможно распространение
OMOP.SU || RzGMU.Info

170
Глава 6. Гнойные заболевания головы
гнойного процесса per continuitatem в подвисочную и крылонебную
ямки. Обследовав гнойную полость и определив возможные затеки,
из дополнительных разрезов, используемых для вскрытия гнойников
соответствующей локализации, вскрывают и дренируют челюстно-
жевательное, крыловидно-челюстное пространства, подвисочную
или крылонебную ямки.
Рис. 6.5. Разрезы, применяемые для вскрытия абсцессов и флегмон лица и
головы. 1 — флегмона скуловой области; 2 - флегмона жирового тела щеки;
3 — подмассетерная флегмона; 4 — подглазничная флегмона; 5 — гнойный
паротит; 6 — флегмона позадичелюстной ямки; 7 — поднижнечелюстная
флегмона; 8 — флегмона глазницы; 9 - флегмона височной ямки; 10 - подапо-
невротическая флегмона свода черепа

6.3. Поверхностные флегмоны челюстно-лицевой области
6.3. ПОВЕРХНОСТНЫЕ (ПОДКОЖНЫЕ) ФЛЕГМОНЫ
ЧЕЛЮСГНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Флегмоны, абсцессы век бывают вторичными — источником
инфицирования клетчатки служат гнойные заболевания сальных желез,
кожи, инфицированные раны, нагноившиеся гематомы. Возможно
проникновение микрофлоры из смежных областей (подглазничной,
лобной, скуловой). Точно так же при абсцессе, флегмоне век
возможно распространение воспаления в подглазничную, лобную, скуловую
области, решетчатую кость.
Больных беспокоят умеренно выраженная боль, сужение или
закрытие глазной щели и вследствие этого нарушение зрения.
Флегмону, абсцесс всегда сопровождают выраженный отек и
слипание век, сужение или закрытие глазной щели. Кожа гиперемирова-
на, отмечается выраженный конъюнктивит с гнойным отделяемым.
Пальпаторно определяют болезненный инфильтрат.
Для вскрытия абсцесса разрез проводят строго над инфильтратом,
затем ткани расслаивают тупым путем с помощью
кровоостанавливающего зажима. Гной удаляют, рану дренируют резиновым выпускником.
Абсцесс, флегмона клетчатки подглазничной области — результат
вторичного инфицирования. В клетчатке проходят угловые артерия
и вена (которые анастомозируют с глазной артерией и веной), а также
ветви лицевого нерва, иннервирующие мимическую мускулатуру.
Источником инфицирования клетчатки этой зоны является одон-
тогенная инфекция, воспалительное поражение верхних 2, 3, 4, 5-х
зубов, инфицирование раны подглазничной области, гнойные
процессы, локализованные в клетчатке щечной области и носа. Из
клетчатки подглазничной области возможно распространение
микрофлоры в полость черепа при контактном восходящем тромбофлебите
v. angularis через ее анастомозы с глазной веной с развитием тромбоза
пещеристого синуса в дальнейшем.
Боль локализована в подглазничной области, отмечают отек и
слипание век. Лицо асимметрично, подглазничная область и веки
отечны, носогубная складка сглажена, кожа, слизистая оболочка
преддверия рта гиперемированы.

172
Глава 6. Гнойные заболевания головы
Поверхностные абсцессы и флегмоны подглазничной области
вскрывают разрезом, проведенным у нижнего края гнойника выше
носогубной складки (см. рис. 6.5). Рассекают кожу, подкожную
клетчатку, поверхностную фасцию и инструментом тупо вскрывают
гнойник, расположенный над глазничной частью круговой мышцы глаза.
Поверхностный абсцесс, расположенный в верхнем отделе
подглазничной области, сразу же над краем глазницы вскрывают
разрезом, проведенным по нижнему краю глазницы. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку и вскрывают гнойник, тупо расслаивая ткани.
Полость обследуют, если есть гнойные затеки, которые
распространяются книзу, проводят дополнительный разрез в нижнем отделе
подглазничной области. Полость промывают и дренируют.
6.3.1. АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА ГУБ
Источником инфицирования тканей в этой области служат
гнойничковые заболевания кожи — фолликулит, фурункул,
карбункул, а также инфицированные раны, нагноившаяся гематома.
Распространение инфекции при флегмоне губ возможно в
прилежащую подглазничную или щечную область, а по ходу v. angularis далее
/ ophtalonica в клетчаточное пространство глазницы, пещеристый
синус, оболочки мозга, мозг.
Больных беспокоит боль в области локализации флегмоны,
абсцесса, которая усиливается при разговоре, жевании, мимических
движениях губ. Воспалительный процесс сопровождается выраженным
отеком губы, особенно верхней, сглаженностью носогубной складки,
отек распространяется на глазничную область и нижнее веко. Кожа
гиперемирована, напряжена, пальпация инфильтрата болезненна.
Если воспалительный процесс локализован ближе к слизистой
оболочке губ, то она отечна, гиперемирована, уплотнена.
Хирургический доступ к абсцессу определяется локализацией: при
расположении абсцесса под кожей разрез делают с учетом
анатомических особенностей, расположения гнойного очага и ожидаемого
косметического эффекта. Гнойник в подслизистом слое вскрывают со стороны
слизистой оболочки губ, разрез проводят через вершину инфильтрата.
По рассечении кожи и слизистой оболочки вскрывают гнойник и тупым
путем расслаивают мягкие ткани с помощью кровоостанавливающего
зажима. Рану дренируют ленточным дренажем из перчаточной резины.

6.3. Поверхностные флегмоны челюстно-лицевой области 173
6.3.2. ПОДКОЖНЫЙ АБСЦЕСС СКЮЮВОЙ ОБЛАСТИ
Источники инфицирования: очаги одонтогенной инфекции,
инфицированные раны, гнойные процессы челюстно-лицевой
области. Больных беспокоит боль в скуловой области. При осмотре
определяются асимметрия лица, гиперемия кожи, которая
напряжена, при пальпации болезненный инфильтрат, редко определяют
флюктуацию.
Гнойник вскрывают из разреза по нижнему краю скуловой кости.
Мягкие ткани расслаивают кровоостанавливающим зажимом. Гной
удаляют, рану дренируют выпускником из перчаточной резины.
Поверхностно расположенные гнойники щечной, подглазничной,
околоушно-жевательной областей вскрывают над местом
наибольшей припухлости и флюктуации с учетом локализации гнойника,
топографии лицевого нерва (рис. 6.6).
При подкожной флегмоне, абсцессе носогубной области разрез
проводят по носогубной складке.

174
Глава 6. Гнойные заболевания головы
6.3.3. АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА ПОДБОРОДКА
Подкожная клетчатка в подбородочной области выражена
умеренно, кожа у мужчин покрыта волосами, содержит потовые и сальные
железы. Чувствительную иннервацию осуществляют ветви
подбородочного нерва. Мимические мышцы иннервируются краевой ветвью
лицевого нерва.
Источником инфицирования клетчатки служат очаги инфекции
в области 1, 2, 3-х нижних зубов, фолликулиты, фурункулы,
карбункулы, сикоз в области подбородка, а также инфицированные раны.
Крайне редко возможно распространение воспаления из соседних
областей — нижней губы, подподбородочной области. В свою очередь
воспалительный процесс из клетчатки подбородка может
распространяться на нижнюю губу, в подподбородочную, щечную область.
Воспалительный процесс в клетчатке подбородка сопровождается
пульсирующей болью, проявляется припухлостью, гиперемией кожи.
Инфильтрат болезнен при пальпации, возможна флюктуация.
Гнойник вскрывают из одного или двух дугообразных разрезов,
окаймляющих подбородок сверху и снизу, а при локализации
гнойного очага в центре подбородка — вертикальным разрезом по средней
линии. Скальпелем рассекают кожу, фасцию, а дальнейшее
продвижение к гнойнику проводят кровоостанавливающим зажимом,
расслаивая ткани. Гной удаляют, полость промывают раствором
антисептика, дренируют выпускником из перчаточной резины.
6.3.4. АБСЦЕСС НОСА
Наружная поверхность носа покрыта тонкой кожей, неподвижной
на крыльях, со слабо выраженной клетчаткой. Кожа на крыльях носа
имеет множество сальных желез. Чувствительную иннервацию
обеспечивают ветви тройничного нерва, двигательную — лицевого.
Гнойно-воспалительный процесс в области носа является
вторичным: источники инфицирования - фурункул, фолликулит, гнойная
рана смежных областей (верхняя губа, подглазничная область).
Боль локализована в области воспалительного процесса, носовое
дыхание через соответствующую половину носа затруднено. Отмечают
асимметрию носа, гиперемию кожи, припухлость половины носа,

6.4. Абсцесс, флегмона щечной области
175
иногда отечность в подглазничной области, сглаженность носогубной
складки. Пальпируется плотный и болезненный инфильтрат.
Для вскрытия гнойника разрез проводят над инфильтратом с учетом
анатомических особенностей и косметических последствий операции.
Разрез выбирают с учетом естественных складок, при рассечении кожи
не следует стремиться к отслоению кожи от надхрящницы в области
крыльев носа из-за возможного нарушения кровоснабжения хряща.
При вскрытии подслизистого гнойника в области крыла носа
разрез проводят по нижнему краю инфильтрата. После удаления гноя
для предупреждения склеивания краев раны полость гнойника
дренируют выпускником из перчаточной резины.
6.3.5. АБСЦЕСС НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
Как правило, это нагноившаяся гематома. При подслизистой
локализации гнойника отмечают отек, припухлость слизистой, сужение
носового хода, гиперемию слизистой оболочки. Инструментальная
пальпация инфильтрата болезненна. При абсцессе перегородки носа
при риноскопии отмечают ее припухлость, сужение носового хода,
болезненность при инструментальном исследовании. Слизистая
оболочка гиперемирована, отечная, рыхлая. Несвоевременное вскрытие
гнойника может вызвать некроз хряща, его секвестрацию с
последующим нарушением функции носа и деформацией. Абсцесс вскрывают с
двух сторон. Для этого после местной анестезии скальпелем рассекают
слизистую оболочку, подслизистый слой и вскрывают гнойник. Разрез с
противоположной стороны не должен быть симметричным первому
разрезу. Это предупреждает возможную перфорацию носовой перегородки.
6.4. АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА ЩЕЧНОЙ ОБЛАСТИ
6.4.1. АБСЦЕСС ЩЕКИ
В щечной области над щечной мышцей расположен жировой комок
щеки (corpus adiposum) или поверхностные клетчаточные
пространства, под щечной мышцей (между мышцей и слизистой оболочкой
щеки) расположено глубокое клетчаточное пространство щеки.

176
Глава 6. Гнойные заболевания головы
Источником инфицирования пространств служат
воспалительные заболевания верхних и нижних премоляров и моляров,
инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Возможно
распространение инфекции из соседних скуловой, подглазничной,
околоушной областей. Из клетчаточных пространств щеки возможно
распространение воспаления на клетчатку скуловой, околоушной,
подглазничной областей, крыловидно-челюстного пространства.
При флегмоне поверхностного клетчаточного пространства
отмечают боль, припухлость в области щеки. Открывание рта, жевание,
смещение нижней челюсти в сторону приводят к усилению болей.
При осмотре обращает на себя внимание асимметрия лица из-за
выраженной отечности щеки. При поверхностной флегмоне кожа
щеки гиперемирована и напряжена. Выявляют уплотнение тканей,
при глубокой флегмоне инфильтрат больше выражен по внутренней
поверхности щеки.
Флегмону поверхностного клетчаточного пространства вскрывают
чрескожным доступом. При локализации флегмоны в верхнем
отделе щеки разрез проводят по носогубной складке, при расположении
флегмоны в нижнем отделе щеки — вдоль нижнего края нижней
челюсти, на 1—1£ см ниже его. По рассечении кожи сомкнутым
кровоостанавливающим зажимом расслаивают клетчатку по направлению
к инфильтрату и вскрывают гнойник. Гной удаляют, рану дренируют
выпускником из перчаточной резины.
Глубокую флегмону щеки вскрывают разрезом слизистой
оболочки щеки. Горизонтальный разрез выполняют с учетом прохождения
выводного протока околоушной слюнной железы и локализации
инфильтрата. Если инфильтрат расположен в верхнем отделе
клетчаточного пространства, то разрез слизистой оболочки проводят
выше протока, при низкой локализации инфильтрата — ниже и
параллельно протоку. Гной удаляют, а в полость гнойника вводят
ленточный дренаж.
6.4.2. АБСЦЕСС СКУЛОВОЙ ЯМКИ
Абсцесс скуловой («собачьей») ямки (глубокий подглазничный
абсцесс) возникает как следствие распространения адонтогенной
инфекции из верхних 4, 5,6-х зубов. Редко источником инфекции
служат инфицированные раны, воспалительные заболевания в скуловой

6.5. Абсцессы, флегмоны околоушно-жевательной области 177
области. Возможно распространение инфекции из соседних областей
(подглазничной, височной, околоушно-жевательной), как и обратное
распространение воспаления из скуловой ямки.
На фоне общих проявлений воспаления (повышение температуры
тела, признаки интоксикации, лейкоцитоз) отмечают боль в скуловой
области. Лицо асимметрично в результате отека и инфильтрации
тканей в скуловой области, кожа гиперемирована, ткани уплотнены. При
вовлечении в воспалительный процесс жевательной мышцы
появляются боль и затруднение жевания, ограничение открывания рта. При
осмотре полости рта отмечают поражение зуба (верхние 4, 5, 6-е зубы).
Флегмоны, абсцессы собачьей (клыковой) ямки (глубокие
подглазничные абсцессы) вскрывают через полость рта. Разрез проводят
по верхней переходной складке слизистой оболочки преддверия рта.
Рассекают слизистую оболочку, подслизистый слой и сомкнутым
зажимом Бильрота проникают до кости. Раздвинув бранши зажима,
расширяют разрез, удаляют гной, полость гнойника осушают и вводят
дренажную трубку, которую фиксируют швом к краю разреза
слизистой оболочки рта (см. рис. 6.6).
6.5. АБСЦЕССЫ, ФЛЕГМОНЫ ОКОЛОУШНО-
ЖЕВАТЕЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
В этой области различают 4 клетчаточных пространства, которые
располагаются под кожей — рыхлая подкожная жировая клетчатка; в
фасциальном футляре (подфасциальная клетчатка, окружающая
околоушную слюнную железу); под жевательной мышцей (субмассетер-
ное клетчаточное пространство); клетчатка позадичелюстной ямки.
В каждом из этих клетчаточных образований возможно развитие
флегмоны, абсцесса.
6.5.1. ПОДКОЖНАЯ ФЛЕГМОНА
Флегмона может быть при одонтогенной инфекции,
инфицированных ранах в этой зоне или проникновении микрофлоры из
клетчаточных пространств соседних областей (щечной, височной), из
околоушной слюнной железы, подвисочной ямки.

178
Глава 6. Гнойные заболевания головы
Соответственно гнойный процесс может распространяться и в
обратном направлении на указанные области и окологлоточное клет-
чаточное пространство.
При подкожной флегмоне боли выражены умеренно, болезненная
припухлость покрыта гиперемированной кожей. Кожа напряжена,
ее не удается взять в складку, возможна флюктуация. Для вскрытия
подкожной флегмоны разрез проводят над инфильтратом
параллельно направлению ветвей лицевого нерва. Если абсцесс локализован в
нижнем отделе области, то разрез проводят отступя на 1—1£ см книзу
от края нижней челюсти. После рассечения кожи гнойник вскрывают
тупым путем, раздвигая ткани кровоостанавливающим зажимом.
6.5.2. ПОДФАСЦИМЬНАЯ ФЛЕГМОНА
При подфасциальной флегмоне выраженная боль в околоушной
области резко усиливается при жевании, сжатии челюстей, порой
даже при попытке открыть рот. Отмечается припухлость в
околоушной области, которая малоболезненна при поверхностной пальпации.
При глубокой пальпации появляется боль. Кожа над инфильтратом
не изменена. Воспаление клетчатки может быть следствием паротита,
когда бывает как подфасциальная флегмона, так и гнойный паротит.
Дифференциальной диагностике этих заболеваний (см. «Гнойный
паротит») помогают анатомические данные. Слюна, выделяемая из
протока железы, мутная, гнойная при паротите и прозрачная при суб-
фасциальной флегмоне. УЗИ помогает определить структуру железы,
наличие и локализацию жидкостных образований. Из субфасциаль-
ного пространства возможно распространение гноя по сосудистому
пучку на шею и в средостение, окологлоточное клетчаточное
пространство, крыловидно-челюстное пространство, поднижнечелюст-
ную область.
Флегмону вскрывают из разреза, окаймляющего угол нижней
челюсти, отступя от ее края на 1,5—2 см. Подкожную клетчатку
отслаивают тупым путем до угла нижней челюсти, фасцию выделяют и
осторожно вскрывают по подведенному зажиму. Кровоостанавливающим
зажимом вскрывают гнойник, полость обследуют пальцем на предмет
определения затеков, рану дренируют (рис. 6.7).

6.5. Абсцессы, флегмоны околоушно-жевательной области
179
а б
Рис. 6.7. Вскрытие подфасциального абсцесса, флегмоны околоушной
области: а — разрез кожи; б — вскрытие гнойника (по Соловьеву М.М.,
Большакову О.П.)
6.5.3. ПОДМАССЕГЕРНАЯ ФЛЕГМОНА
Нагноение возникает как следствие одонтогенного
инфицирования подмассетерной клетчатки при поражении нижних моляров
или при распространении воспаления из соседних областей (щечной,
подвисочной, субфасциальной околоушной). Соответственно при
подмассетерной флегмоне возможно распространение инфекции в
те же клетчаточные пространства и на нижнюю челюсть (периостит,
остеомиелит).
Подмассетерная флегмона представляет собой скопление гноя
в замкнутом пространстве, ограниченном достаточно плотными
тканями (нижняя челюсть, жевательная мышца). Сокращение
жевательной мышцы уменьшает объем пространства, что сопровождается
сильными болями в околоушно-жевательной области
соответствующей стороны. Боль резко усиливается даже при открывании рта,
сжатии челюстей. Жевание из-за боли абсолютно невозможно, открыть
рот не удается из-за спастического сокращения мышцы. Осмотр
позволяет выявить некоторую асимметрию лица из-за незначительного
отека тканей. Кожные покровы не изменены, поверхностная
пальпация тканей малоболезненна. Попытка пропальпировать жевательную

180
Глава 6. Гнойные заболевания головы
мышцу как через кожу, так и со стороны преддверия рта вызывает
резкую боль, попытка отведения нижней челюсти затруднена и резко
болезненна.
Подмассетерную флегмону вскрывают разрезом кожи,
окаймляющим нижнюю челюсть. От края челюсти отступают на 1,5-2 см книзу
и кзади (с учетом топографии ветвей лицевого нерва). Отслаивают
ткани до обнажения угла нижней челюсти и нижнего края
жевательной мышцы. Жевательную фасцию рассекают и частично пересекают
сухожилие жевательной мышцы непосредственно у ее прикрепления
к кости. Затем распатором отслаивают сухожилие мышцы от нижней
челюсти кверху и вскрывают гнойник, расположенный под мышцей.
Гной удаляют, вводят трубчатый дренаж (рис. 6.8).
Рис. 6.8. Вскрытие подмассетерной флегмоны околоушно-жевагельной области
(по Соловьеву М.М., Большакову О.П.)
6.5.4. ФЛЕГМОНА ПОЗДЦИЧЕЛЮСТНОЙ ЯМКИ
Флегмона возникает вследствие инфицирования клетчатки из
околоушной слюнной железы, из инфицированных ран этой области или
лимфогенным путем. Из позадичелюстной ямки возможно
распространение микрофлоры в клетчатку влагалища сосудисто-нервного пучка
шеи, окологлоточного пространства, поднижнечелюстную область.

6.5. Абсцессы, флегмоны околоушно-жевательной области 181
Отмечают боль в горле, которая не столь выражена в покое и
усиливается при открывании рта, попытке смещения нижней челюсти в
сторону, жевательных движениях и глотании. Отмечают припухлость
кзади от нижней челюсти, асимметрию лица. Из-за боли больные с
трудом открывают рот. В месте припухлости в позадичелюстной ямке
определяется плотный инфильтрат, при надавливании на который
появляется боль. Кожа над инфильтратом не изменена. Со стороны
рта изменений не выявляют, но следует обратить внимание на
отделяемое из протока околоушной слюнной железы: при гнойном паротите
отделяемое мутное, гнойное, а при флегмоне позадичелюстной ямки
слюна прозрачная, хотя ее количество уменьшено.
Вскрытие флегмоны позадичелюстной ямки проводят через ложе
околоушной железы. Разрез кожи выполняют за углом нижней
челюсти, огибая его и отступя от края кости книзу на 1 см. Верхний край
раны вместе с подкожной клетчаткой отслаивают до нижнего полюса
околоушной слюнной железы. Фасцию околоушной железы
рассекают и проникают в фасциальное ложе железы. Клетчатку отслаивают
кровоостанавливающим зажимом по внутренней и наружной
поверхности околоушной железы, вскрывая тупым путем абсцесс
позадичелюстной ямки. Гной удаляют, в позадичелюстную ямку вводят
трубчатый дренаж.
6.5.5. ОБШИРНАЯ ФЛЕГМОНА ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНОЙ
ОБЛАСТИ
Возможны различные варианты сочетанного поражения гнойно-
воспалительным процессом клетчаточных пространств этой области.
Клинические признаки болезни складываются из проявлений
гнойно-воспалительного процесса при изолированной локализации
их в определенных клетчаточных пространствах.
Состояние больных тяжелое. Выраженные местные проявления
сочетаются в различных вариантах. Отмечают резкую боль в
околоушной области, любые движения челюстью, открывание рта,
жевание, глотание усиливают ее. Определяют выраженную припухлость
этой области, отек и инфильтрат могут занимать всю щеку,
позадичелюстную область. Кожа над инфильтратом изменена при вовлечении
подкожного клетчаточного пространства. Инфильтрат занимает всю
околоушно-жевательную область. При поверхностной флегмоне в

182
Глава 6. Гнойные заболевания голо
сочетании с поражением других клетчаточных пространств может
определяться флюктуация. Открывание рта, жевание, боковые
смещения нижней челюсти при закрытом рте вызывают усиление болей
в околоушно-жевательной области. Первичным источником
распространенной флегмоны околоушно-жевательной области может быть
гнойный паротит. В таких случаях из выводного протока железь
выделяется гной или мутная слюна. При интактной околоушной
железе из протока выделяется светлая слюна, но ее количество
уменьшено из-за реактивного отека ткани железы.
В определении локализации, распространенности
гнойно-воспалительного процесса в околоушно-жевательной области
определенную роль играет УЗИ.
Распространенные флегмоны клетчаточных пространств
сопровождаются быстро прогрессирующим тяжелым общим состоянием
больных с ранним развитием синдрома системной воспалительной
реакции, полиорганной недостаточности.
При распространенной флегмоне околоушно-жевательной области
хирургическое вмешательство предусматривает одновременное
вскрытие и дренирование всех клетчаточных пространств. Оперативное
вмешательство начинают со вскрытия подкожного клетчаточного
пространства из разреза, окаймляющего угол нижней челюсти, и
тупым путем вскрывают подкожную флегмону. Затем через этот
разрез рассекают/ paroticka и вскрывают клетчаточное пространство —
ложе околоушной железы (подфасциальное клетчаточное
пространство). Это второй этап операции. Через ложе железы проводят ревизию
позадичелюстной ямки. При признаках поражения подмассетерного
клетчаточного пространства (выраженное нарушение жевания, резко
затрудненное открывание рта) из этого же разреза пересекают сухо
жилие жевательной мышцы и, отслоив ее распатором, проникают в
подмассетерное клетчаточное пространство.
Далее разрез выполняют параллельно нижнему краю скулово:
дуги и, тупо отслаивая подкожную клетчатку по направлению к ниж
ней ране, формируют поверхностный тоннель, соединяющий обе раны
Через верхнюю рану рассекают околоушно-жевательную фасцию и по
направлению к нижней ране формируют подфасциальный тоннель.
Заключительный этап операции — дренирование вскрытых
клетчаточных пространств: один сквозной дренаж располагается в подкожной
клетчатке, второй — в подфасциальном пространстве. Кроме этого,
через нижний разрез вводят отдельные дренажи в позадичелюстную

6.5. Абсцессы, флегмоны околоушно-.жевательной области 183
ямку и в подмышечное пространство. Такой вариант оперативного
вмешательства обеспечивает вскрытие и адекватное дренирование
всех клетчаточных пространств околоушно-жевательной области.
6.5.6. ФЛЕГМОНА КРЬИОВВДНО-ЧЕЖОСГНОГО ПРОСТРАНСТВА
Клетчаточное пространство расположено между внутренней
поверхностью ветви нижней челюсти и медиальной крыловидной мышцей.
Флегмона крыловидно-челюстного пространства одонтогенной
природы осложняет поражения нижних третьих моляров. Из
крыловидно-челюстного пространства возможно проникновение инфекции
в щечное, подвисочное, позадичелюстное, окологлоточное клетчаточ-
пые пространства.
Основные проявления болезни — боль в горле, ограничение
открывания рта. Боль усиливается при жевании, глотании. Из-за
вовлечения в воспалительный процесс внутренней крыловидной
мышцы ограничено смещение нижней челюсти в здоровую сторону,
открывание рта затруднено. На лице никаких изменений не
определяется, а при осмотре полости рта выявляют отечность и гиперемию
слизистой оболочки в области крыловидно-челюстной складки.
Пальпация тканей в этой области болезненна.
Для вскрытия абсцесса крыловидно-челюстного пространства
используют внутриротовой доступ. Разрез слизистой оболочки длиной
2,5—3,0 см проводят вдоль наружного края крыловидно-челюстной
складки и затем тупым путем, продвигая сомкнутый
кровоостанавливающий зажим вдоль внутренней поверхности ветви нижней челюсти,
проникают в клетчаточное пространство и вскрывают гнойник (рис. 6.9).
Наружный доступ осуществляют через разрез за углом нижней
челюсти, отступя от края челюсти на 1,5—2 см. Подкожную
клетчатку с поверхностной фасцией шеи тупо отслаивают, обнажая угол
нижней челюсти, смещают при этом и краевую ветвь лицевого нерва.
Распатором отделяют сухожилие внутренней крыловидной мышцы
от внутренней поверхности нижней челюсти. Расслаивают клетчатку
кровоостанавливающим зажимом и вскрывают гнойник (рис. 6.10).
В полость гнойника вводят дренажную трубку.
При обширных гнойных процессах, гнилостной флегмоне,
которая разрушает межкрыловидный апоневроз, гной может
проникнуть в верхний отдел крыловидно-челюстного пространства.

184
Глава 6. Гнойные заболевания головы
V
*•►
\
v
Рис. 6.9. Всьфьпие абсцесса крыловидно-челюстного пространства внутрирого-
вым доступом: а—разрез слизистой оболочки; б — вскрытие полости гнойника
Продвигаясь инструментом или
пальцем кверху, следует
придерживаться внутренней
поверхности венечного отростка нижней
челюсти.
Флегмону верхнего отдела
крыловидно-челюстного
пространства можно вскрыть наружным
разрезом через щеку по линии,
идущей от мочки уха к углу рта.
Рассекают кожу, подкожную
клетчатку, фасциальную
капсулу, жировую подушку Биша
и через нее проникают пальцем
в крыловидно-челюстное
пространство. При этом следует
ориентироваться на внутреннюю
поверхность венечного отростка
нижней челюсти.
Рис. 6.10. Вскрытие абсцесса
крыловидно-челюстного пространства
наружным (чрескожным) доступом

6.5. Абсцессы, флегмоны околоушно-жевателъной области 185
6.5.7. АБСЦЕСС ПОДВИСОЧНОЙ ЯМКИ
Источником инфицирования клетчатки подвисочной ямки служат
воспалительные процессы в области верхних 7, 8-х зубов, возможно
инфицирование из соседних крыловидно-челюстного пространства,
височной, околоушной областей. Из подвисочной ямки возможно
инфицирование соседних областей — височной, окологлоточной и
крыловидно-челюстного пространства, глазницы, оболочек
головного мозга, головного мозга (рис. 6.11).
Гнойный процесс в подвисочной ямке сопровождается болями
на стороне поражения в глубине «за верхней челюстью», в боковой
поверхности головы. Отмечают множественную иррадиацию болей в
височную область, зубы верхней
челюсти, глазницу, затруднение
открывания рта. Внешние
проявления болезни незаметны, но при
осмотре полости рта в задневерх-
нем отделе преддверия рта видны
гиперемия и умеренная отечность
слизистой оболочки. При
пальцевом внутриротовом исследовании
определяют плотный болезнен-
н ый инфильтрат за бугром верхней
челюсти. Изолированное гнойное
воспаление клетчатки
подвисочной ямки встречается
крайне редко. В основном наблюдают
одновременное поражение одного
или двух соседних анатомических
клетчаточных пространств
височной или околоушно-жевательной
области. При одновременном
поражении клетчатки
подвисочной ямки и окологлоточного
пространства в процесс вовлекается
клетчатка
крыловидно-челюстного пространства. В связи с этим
риобл1> возможные пути
распространения гноя при абсцессе
подвисочной ямки (по Соловьеву М.М.,
Большакову О.П, 2003)

\
/
- Ф Jvfedical ток
Портал бесплатной медицинской литературы
MedWedi.ru
Уважаемый читатель!
Если вы скопируете данный файл. Вы должны незамедлительно удалить его
сразу после ознакомления с содержанием.
Копируя и сохраняя его Вы принимаете на себя всю ответственность,
согласно действующему международному законодательству.
Все авторские права на данный файл сохраняются за правообладателем.
Любое коммерческое и иное использование кроме предварительного
ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует никакой коммерческой
выгоды.
Но такие документы способствуют быстрейшему профессиональному и
духовному росту читателей и являются рекламой бумажных изданий
таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем. Если Вы являетесь
автором данного документа и хотите
дополнить его или изменить, уточнить реквизиты автора или опубликовать
другие документы, пожалуйста свяжитесь с нами - мы будем рады услышать
ваши пожелания.
*** Данный файл скачан с портала MedWedi (http://medwedi.ru) ***
Заходите - будем рады :-)

Русский, помоги Русскому !
186 Глава 6. Гнойные заболевания головы
клинические проявления абсцесса подвисочной ямки сочетаются с
признаками гнойного воспаления соответствующих клетчаточных
пространств. Хирургическое вмешательство выполняют с учетом
распространения процесса на соседние области.
При височной флегмоне и флегмоне (абсцессе) подвисочной ямки
вскрывают височную флегмону и, тупо расслаивая клетчатку под
височной мышцей кровоостанавливающим зажимом, проникают в подвисочи
ную ямку, гной удаляют. В подвисочную ямку вводят дренажную трубку.
При одновременном поражении окологлоточного пространства его
вскрывают поднижнечелюстным доступом, откуда после удалени
гноя и отделения внутренней крыловидной мышцы тупым путем про
никают, продвигая кровоостанавливающий зажим вдоль внутренней
поверхности ветви нижней челюсти, в крыловидно-челюстное про
странство, а затем в подвисочную ямку.
Изолированный абсцесс подвисочной ямки вскрывают внутри
ротовым доступом над большими коренными зубами. Разрез длино
2 см проводят на 3 мм ниже и параллельно переходной складке
соответственно двум последним верхним молярам. Отслаивают мягки
ткани до кости и зондом Кохера или сомкнутыми браншами зажима
Бильрота, направляя инструмент кзади и кверху, отслаивают мягкие
ткани и проникают тупым путем в крылонебную ямку. При этом
следует ориентироваться на проекцию крылонебной ямки. При
продвижении инструмента придерживаются наружной поверхности тела, бугра и
нижнего края скулового отростка верхней челюсти (рис. 6.12).
б - вскрытие гнойника (по Соловьеву М.М., Большакову О.П., 2003)
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
6.6. Заглоточный (позадиглоточный) абсцесс 187
Проникнув в полость гнойника, удаляют гной и вводят дренажную
трубку с несколькими боковыми отверстиями, которую фиксируют к
краю разреза слизистой оболочки.
Использование двухпросветной трубки для дренирования полости
создает условия для промывания гнойника растворами антисептиков
и послеоперационном периоде.
6.6. ЗАГЛОТОЧНЫЙ (ПОЗАДИГЛОТОЧНЫЙ) АБСЦЕСС
Инфицирование позадиглоточного пространства происходит при
внедрении инородных тел или при распространении воспаления
из соседних анатомических областей либо лимфогенным путем.
Возможно формирование заглоточного абсцесса при остеомиелите
шейных позвонков. Вдоль задней стенки глотки и пищевода гнойно-
носпалительный процесс при несвоевременном оперативном
вмешательстве может спускаться в заднее средостение. Это наиболее частый
и опасный путь распространения воспаления из позадиглоточного
пространства.
При заглоточном абсцессе болезненно глотание даже жидкой
пищи и слюны. Повороты головы в сторону, запрокидывание головы
приводят к усилению болей. Больной принимает вынужденное
положение — сидит с наклоненной вперед, фиксированной головой. При
первичном заглоточном абсцессе наружный осмотр никакой
информации не дает, а при вторичном абсцессе наблюдают клинические
признаки поражения смежных анатомических областей. Так, при
абсцессе окологлоточного пространства отмечают инфильтрат под углом
нижней челюсти, болезненный при пальпации. При осмотре через рот
выявляют выбухание, деформацию задней стенки глотки. Слизистая
оболочка над припухлостью отечна, гиперемирована.
При рентгенографии, КТ определяют жидкостное образование в
заглоточном пространстве, сужение глотки в переднезаднем размере,
выбухание задней стенки глотки.
Заглоточный абсцесс вскрывают внутриротовым разрезом (рис. 6.13).
Лезвие скальпеля обертывают марлевой салфеткой или липким
пластырем, оставляя свободным конец длиной 1 см. Можно зажать лезвие
длинным изогнутым зажимом Бильрота. Операцию производят в
положении больного сидя, операционное поле освещают лобным
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
188 Глава 6. Гнойные заболевания головы
Рис. 6.13. Вскрытие заглоточного абсцесса. 1 - скальпель; 2 - зажим; 3 — трубка
отсоса; 4 - шпатель.
рефлектором. Пальцем левой руки или шпателем отдавливают язык
книзу. Скальпель продвигают по пальцу левой руки или шпателю и
над местом выбухания вертикальным разрезом на глубину 1 см и
длиной 2 см вскрывают гнойник. Скальпель быстро извлекают и голову
больного наклоняют кпереди и вниз, чтобы предупредить аспирацию
гноя. Удалив гной, браншами кровоостанавливающего зажима
разводят края разреза, осушают полость гнойника. Если состояние
больного позволяет, полость гнойника промывают раствором антисептика, в
последующем рекомендуют больному полоскать горло
антисептическим раствором.
У маленьких детей приходится вскрывать заглоточный абсцесс на
ощупь по пальцу левой руки, введенному в рот.
Во всех случаях разрез задней стенки глотки должен быть
вертикальным и дугообразным, в виде запятой, чтобы предупредить
быстрое склеивание краев раны, наблюдаемое при линейном разрезе.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
6.7. Окологлоточный абсцесс 189
В запушенных случаях, при подозрении на распространение
абсцесса на ретровисцеральное пространство шеи, адекватное
опорожнение абсцесса и дренирование позадиглоточного пространства может
обеспечить только наружный доступ.
Операцию выполняют под общим обезболиванием. Разрез кожи
длиной 6—7 см проводят, начиная от верхнего края щитовидного хряща,
книзу по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Рассекают клетчатку и фасции шеи, тупо расслаивают клетчатку до
/.' endocervisalis. Последнюю рассекают по зажиму, подведенному под нее,
грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кпереди крючками,
сосудисто-нервный пучок шеи отводят кзади и кнаружи, а трахею и
щитовидную железу — кнутри. Ретровисцеральную
(околопищеводную) клетчатку тупо расслаивают кровоостанавливающим зажимом,
вскрывают гнойник, осушивают, промывают раствором антисептика и
вводят в ретровисцеральное пространство дренажную трубку с
боковыми отверстиями для промывного или вакуумного дренирования. Для
активного дренирования рану зашивают до дренажа.
6.7. ОКОЛОГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС
Источником инфицирования окологлоточного клетчаточного
пространства служат в основном тонзиллит, ранения стенки глотки
инородными телами, редко вторичное инфицирование из
крыловидно-челюстного пространства, околоушной, поднижнечелюстной
областей. В свою очередь абсцесс, флегмона окологлоточного
пространства могут служить источником инфицирования переднего
средостения по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи, заднего
средостения по боковой и задней стенке глотки, а также прилежащих
подъязычной и поднижнечелюстной областей.
Больные при окологлоточном абсцессе отмечают боли в глотке,
резко усиливающиеся при глотании не только твердой, но и жидкой
пиши, слюны. Из-за боли возможно ограничение открывания рта. При
осмотре отмечают умеренную припухлость в области заднего края и под
углом нижней челюсти, где при пальпации определяют болезненный
инфильтрат. В глотке определяют выбухание соответствующей
половины, гиперемию и отечность слизистой оболочки. Инструментальная
пальпация припухлости в области боковой стенки глотки болезненна.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
190 Глава 6. Гнойные заболевания головы
Окологлоточный абсцесс становится следствием распространения
процесса с соседних областей, как и инфицирование этих областей из
окологлоточного пространства. Наружный поднижнечелюстной
оперативный доступ позволяет осуществить адекватное дренирование не
только окологлоточного пространства, но и смежных клетчаточных
пространств, вовлеченных в гнойно-воспалительный процесс.
Вскрытие окологлоточных абсцессов производят разрезом по
переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы кзади и
на 1—1,5 см выше угла нижней челюсти. Отыскивают заднее брюшко
двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу, которые
оттягивают кзади, и расслаивают мягкие ткани; пальцем по направлению
кпереди и кверху проникают в окологлоточное пространство,
удаляют гной, полость дренируют.
Окологлоточный абсцесс развивается вторично, поэтому его
вскрытию должно предшествовать устранение источника
инфицирования — удаление зуба (чаще всего зуб мудрости), тонзиллэктомия
при паратонзиллярных абсцессах, трепанация сосцевидного отростка
при гнойном мастоидите, оперативное лечение гнойного среднего
отита. Вскрытие парафарингеальных флегмон по Войно-Ясенецкому
осуществляют через фасциальное ложе поднижнечелюстной
железы и поднижнечелюстной фасциальный узел. Дугообразный разрез
кожи начинают сразу же за углом нижней челюсти и проводят
кпереди по нижнему краю до места перегиба лицевой артерии через край
челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и наружный листок
капсулы подчелюстной железы в ее задней части. Далее по заднему
краю т. mylohyoideus проникают через дно рта в парафарингеальное
пространство, продвигая палец кнутри, вскрывают окологлоточную
флегмону, абсцесс. Гной удаляют, полость обследуют пальцем,
определяют гнойные затеки.
Преимуществадоступа Войно-Ясенецкого — безопасность и
кратчайший путь к гнойнику. Кроме того, доступ позволяет дренировать
клетчаточные пространства дна полости рта, ложе околоушной
железы — места распространения гнойного процесса из
окологлоточного пространства. При расслаивании рыхлой ткани
подчелюстного фасциального узла тупым путем исключаются повреждение
сосудов и инфицирование соседних клетчаточных пространств.
Окологлоточный тонзиллогенный абсцесс вскрывают ротовым
доступом через ложе удаленной миндалины. Для этого расширяют
инструментом прободное отверстие в глоточной фасции, мышце,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
6.7. Окологлоточный абсцесс 191
сжимающей глотку, и удаляют гной. Абсцесс можно вскрыть также
разрезом слизистой оболочки рта по крыловидно-челюстной складке:
рассекают слизистый и подслизистыи слои тканей и тупым путем с
помощью сомкнутого кровоостанавливающего зажима, расслаивая
глоточный апоневроз, проникают в окологлоточное пространство.
Расположение в области окологлоточного пространства внутренней
сонной артерии, внутренней яремной вены, подъязычного,
блуждающего нервов требует большой осторожности.
Чтобы избежать ошибок в диагностике паратонзиллярного
абсцесса (например, артериовенозная аневризма), до начала лечения
производят диагностическую пункцию. При получении гноя показана
абсцессотонзиллэктомия, что позволяет ликвидировать очаг
воспаления. Если не представляется возможным удалить миндалину, абсцесс
вскрывают по игле. Осторожно делают прокол тканей скальпелем
на глубину не более 1 см (рис. 6.14). Режущая поверхность
скальпеля должна располагаться в направлении основания небного язычка.
Зажимом расширяют доступ, удаляют гной.
Рис 6.14. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
192 Глава 6. Гнойные заболевания головы
6.8. АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНАЯЗЬЖА
Клетчаточное пространство корня языка расположено между
фиксирующими его мышцами (подъязычная и подбородочно-язычная).
Сзади это пространство сообщается с подъязычным пространством.
Сосуды (язычные артерия и вены) и нервы (язычный и подъязычный)
проходят в продольном направлении по нижней поверхности языка.
Источником инфицирования языка служат раны, эрозии,
воспаление язычной миндалины.
Абсцесс, флегмона тела языка проявляются болями в языке,
которые усиливаются при приеме пищи, глотании, а при флегмоне и
абсцессе корня языка боли усиливаются при разговоре и глотании,
дыхание затруднено. При локализации процесса ближе к кончику
языка он асимметричен, одна из его половин увеличена, язык смещен
в здоровую сторону, ощущается гнилостный запах изо рта. Слизистая
оболочка языка над припухлостью отечна, синюшна. При пальпации
определяют плотный болезненный инфильтрат. В неясных случаях
пункция разрешает сомнения. При абсцессе тела языка он увеличен,
может не помещаться во рту, рот полуоткрыт. Пальпацией определяют
инфильтрат в теле языка.
Абсцесс, флегмона корня языка протекают тяжело. Больной
занимает вынужденное сидячее положение, его лицо одутловатое,
отмечается одышка. Рот приоткрыт, из него вытекает слюна, ощущается
гнойный запах. Язык вздут, не помещается во рту. Слизистая
оболочка языка, дна полости рта отечна, синюшна, пальпация языка
болезненна. При надавливании на язык больной ощущает боли в горле.
Обращает на себя внимание припухлость тканей в подподъязычной
области. Кожа над ней не изменена, а при пальпации определяют
болезненный инфильтрат. Кожа над инфильтратом подвижна, легко
смещается. Инфильтрат с выраженной болезненностью четко
определяется при его ощупывании между указательным пальцем, введенным
в полость рта, и большим пальцем, расположенным в подподбородоч-
ной области. Пальпируемый при этом инфильтрат не имеет четких
границ, расположен выше подъязычной кости снаружи и книзу от
корня языка в полости рта.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
6.8. Абсцесс, флегмона языка 193
Абсцесс языка, расположенный ближе к его поверхности,
выбухает, имеется размягчение или изъязвление спинки языка. Такой
абсцесс вскрывают разрезом по тыльной или боковой поверхности.
Предварительно пунктируют гнойник и разрез производят по игле.
Вскрыв гнойник, удаляют гной.
Вскрыть и дренировать глубокий абсцесс или флегмону корня
языка можно через срединный подподбородочный разрез. Операцию
выполняют под общим обезболиванием, в тяжелых случаях при
выраженной дыхательной недостаточности предварительно накладывают
трахеостому, через которую выполняют интубационный наркоз.
Больного укладывают на спину с валиком под плечами и
запрокинутой головой. Налаживают общее внутривенное обезболивание.
Разрез кожи проводят по средней линии от подбородка до
подъязычной кости (рис. 6.15, 6.16). Рассекают кожу, подкожную клетчатку,
фасции между передними брюшками двубрюшной мышцы и через
шов челюстно-подъязычной мышцы проникают в подъязычное
пространство. Вскрывают флегмону, абсцесс корня языка; полость
гнойника дренируют.
Рис 6.15. Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон
лица. I — поднижнечелюстная флегмона; 2 — флегмоны
дна полости рта, корня языка; 3 - подподбородочная
флегмона; 4 - абсцесс корня языка
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
194 Глава 6. Гнойные заболевания голов
Рис. 6.16. Хирургический доступ для вскрытия абсцесса
подъязычного пространства и корня языка
6.9. ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ АБСЦЕСС
Подъязычное пространство расположено под слизистой
оболочкой полости рта, снизу ограничено челюстно-подъязычной
мышцей (т. mylohyoideus), сбоку и спереди — нижней челюстью и по
средней линии — подбородочно-язычной мышцей {т. genioglossus).
Пространство выполнено жировой клетчаткой и содержит
подъязычную слюнную железу, подъязычный нерв, выводной проток
подчелюстной слюнной железы, ветви кровеносных сосудов.
Источником инфицирования подъязычного клетчаточного
пространства служат воспалительные заболевания премоляров и
моляров, инфицированные раны слизистой оболочки рта, абсцессы,
флегмоны языка и поднижнечелюстные флегмоны. Гнойный процесс
может распространяться к корню языка, в подъязычное пространство
противоположной стороны.
Боль ощущается под языком, усиливается при жевании, глотании;
отмечается слюнотечение. Слизистая оболочка под языком выбухает,
гиперемирована, подъязычная складка резко увеличена. При
пальпации определяют болезненное уплотнение, занимающее пространство
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
6.9. Подъязычный абсцесс 195
между языком и внутренней поверхностью нижней челюсти с одной
стороны. При распространении воспаления на противоположное
подъязычное пространство инфильтрат занимает оба подъязычных
пространства. Слизистая оболочка дна полости рта отечна и гипере-
мирована.
При вскрытии абсцесса через рот слизистую оболочку рассекают
над инфильтратом параллельно и ближе к альвеолярному краю
нижней челюсти, начиная разрез от подъязычной складки. Расслаивая
челюстно-подъязычную мышцу кровоостанавливающим зажимом по
направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойник. Гной
удаляют, полость дренируют выпускником из перчаточной резины.
Широкое вскрытие и адекватное дренирование при
подъязычном абсцессе обеспечивают наружные доступы. Разрез кожи длиной
3-4 см производят между нижним краем челюсти и подъязычной
костью. Зажимом проникают через т. mylohyoideus в сублингваль-
ное пространство и вскрывают абсцесс. Если воспалительный
процесс распространяется на поднижнечелюстную область,
производят разрез в типичном месте под горизонтальной ветвью нижней
челюсти, контрапертуру накладывают в центре субментального
пространства. Полость раны осушают, санируют раствором
антисептика и проводят сквозное дренирование через основной разрез
и контрапертуру.
Вскрытие флегмон подъязычного клетчаточного пространства
по Войно-Ясенецкому производится при флегмонах, абсцессах
латеральной клетчаточной щели. При этом появляется
возможность вскрыть гнойники других клетчаточных пространств
подъязычной области. Операцию производят в положении больного на
спине с валиком под лопатками и головой, запрокинутой и
повернутой в противоположную сторону, под внутривенным общим
обезболиванием.
Разрез кожи в поднижнечелюстной ямке длиной 5-6 см проводят
по нижнему краю челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку,
поверхностную фасцию, т. platisma, удаляют лимфатические узлы,
вскрывают ложе поднижнечелюстной железы. Обнажают и выделяют
лицевую артерию и кпереди от нее, удалив лимфатические узлы и
отодвинув от края челюсти железу, обнажают щель шириной около
1 см, на дне которой расположена челюстно-подъязычная мышца.
Тупым инструментом (зажимом Бильрота) расслаивают ближе к
челюсти т. mylohyoideus и проникают в латеральную клетчаточную
OMOP.SU || RzGMU.Into

Русский, помоги Русскому !
196 Глава 6. Гнойные заболевания головы
щель подъязычного пространства, вскрывают подъязычную флегмону.
Если возникает необходимость вскрыть медиальную клетчаточную
щель, то тупым инструментом расслаивают т. genioglossus по
направлению к средней линии. Удаляют гной, операцию заканчивают
дренированием подъязычного пространства трубкой.
6.10. ФЛЕГМОНЫ ДНА ПОЛОСТИ РТА
6.10.1. АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА ПОДПОДБОРОДОЧНОЙ ОБЛАСТИ
Подподбородочное клетчаточное пространство расположено под
диафрагмой рта (челюстно-подъязычной мышцей) и ограничено сверху
собственной, снизу поверхностной фасциями шеи, спереди нижней
челюстью, сзади подъязычной костью, с боков передними брюшками
двубрюшной мышцы. В клетчатке расположены подподбородочные
лимфатические узлы. Воспалительный процесс в основном начинается
с лимфаденита Источником инфицирования служат нижние резцы и
клыки, реже воспаление распространяется по протяжению из
подъязычного и поднижнечелюстного пространств. Соответственно в эти области
возможно распространение инфекции из подподбородочного пространства.
Боль локализована в подподбородочной области, усиливается при
жевании, глотании. Общие признаки воспаления: повышение
температуры тела, проявления интоксикации выражены нерезко. При осмотре
определяют некоторую припухлость в подподбородочной области,
сглаженность кожных складок, иногда гиперемию кожи. При
пальпации выявляют болезненный инфильтрат между подъязычной костью
и нижней челюстью. Кожа над инфильтратом (если в воспалительный
процесс не вовлечена подкожная клетчатка) не изменена и легко
смещается. Подобные проявления могут быть и при остром подподбородоч-
ном лимфадените.
Ограниченность инфильтрата более свойственна лимфадениту, а
отсутствие отрицательной динамики процесса или обратное развитие
под влиянием антибиотикотерапии говорит в пользу острого
лимфаденита. Абсцедирование лимфаденита, формирование аденофлегмоны
позволяет определить УЗИ. Оно показывает жидкостное образование,
деструкцию лимфатического узла. В сомнительных случаях выполняют
пункцию, получение гноя указывает на абсцесс, флегмону.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
6.10. Флегмоны дна полости рта 197
Для вскрытия подподбородочной флегмоны разрез длиной 3-4 см
производят по средней линии, отступя на 1—1,5 см от края нижней
челюсти. По ходу разреза рассекают поверхностный листок фасции
и тупым путем с помощью кровоостанавливающего зажима,
направляя его к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойник.
Гной удаляют, в образовавшуюся полость вводят ленточный дренаж
из перчаточной резины.
6.10.2. ПОДНИЖНЕЧЕПЮСГНАЯ (СУБМЩЦИБУЛЯРНАЯ)
ФЛЕГМОНА
Чаще всего это аденофлегмона, источником поражения
лимфатических узлов служат заболевания зубов. Возможно распространение
воспаления на субмандибулярную клетчатку при периостите,
остеомиелите нижней челюсти. Не исключается распространение
гнойного процесса по протяжению из подъязычной, подподбородочной
областей, из крыловидно-челюстного пространства. Аденофлегмона
становится следствием острого подчелюстного лимфаденита.
Болезнь проявляется болями в подчелюстной области на фоне
лихорадки и интоксикации, ей часто предшествуют заболевания задненижних
коренных зубов, пародонтит, периостит. Боль усиливается при
движении челюсти, попытке открыть и закрыть рот. При осмотре определяют
инфильтрат под горизонтальной ветвью нижней челюсти ближе кзади,
припухлость мягких тканей, иногда гиперемию кожи. Инфильтрат
располагается под челюстью и кнутри от ее нижнего края, ближе к углу.
При флегмоне в подкожной клетчатке инфильтрат большой, кожа над
ним гиперемирована. При воспалительном процессе под собственной
фасцией (ложе подчелюстной слюнной железы), т.е. при аденофлегмо-
не, припухлость может отсутствовать, глубокая пальпация болезненна.
Инфильтрат может быть нечетким. Бимануальная пальпация позволяет
определить размеры и локализацию инфильтрата, исключить
вовлечение в воспалительный процесс подъязычного пространства.
При локализации абсцесса под собственной фасцией шеи
воспалительный процесс может распространиться в подъязычную, подпод-
бородочную области, в окологлоточное клетчаточное пространство
и далее в заднее средостение. Распространение инфекции возможно
через позадичелюстную ямку в фасциальное влагалище сосудисто-
• нервного пучка шеи и далее в переднее средостение.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
198 Глава 6. Гнойные заболевания головы
Поднижнечелюстную флегмону вскрывают из разреза длиной 5—
6 см, производимого на 2 см кнутри и параллельно нижней челюсти.
Кожу вместе с клетчаткой и поверхностной фасцией отслаивают
кверху до края нижней челюсти. По зонду рассекают подкожную мышцу.
При этом можно вскрыть поверхностный гнойник, расположенный
под поверхностной фасцией. Собственную фасцию рассекают и далее
проникают сомкнутым кровоостанавливающим зажимом в
собственно поднижнечелюстное клетчаточное пространство. Гнойник
вскрывают, гной удаляют, полость дренируют.
При гнойно-некротической флегмоне после рассечения
собственной фасции выделяют и перевязывают лицевую артерию и вену,
подчелюстную слюнную железу отводят книзу, удаляют некротизи-
рованную клетчатку, выполняют ревизию поднижнечелюстного
пространства на предмет возможных затеков.
Абсцесс субмандибулярного пространства можно вскрывать из
разреза у угла нижней челюсти (рис. 6.17). Рассекают кожу и подкожную
клетчатку у угла челюсти и зажимом Бильрота с сомкнутыми бранша-
ми, продвигая его по заднему краю т. mylohyoideus к абсцессу, тупо
проникают в его полость. Разводя бранши, вскрывают гнойник, удаляют
гной, полость промывают раствором антисептика и дренируют.
Рис. 6.17. Вскрытие абсцесса субмандибулярного
пространства по дорсальному краю т. mylohyoideus
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
6.10. Флегмоны дна полости рта 199
При распространении флегмоны в подподбородочную область
выполняют контрапертуру под подбородком и проводят сквозной
дренаж (рис. 6.18).
Рис. 6.18. Вскрытие и дренирование поднижнечелюстного
и подподбородочного абсцесса
6.10.3. ОДНОСТОРОННЯЯ ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА
При односторонней флегмоне дна полости рта
гнойно-воспалительный процесс локализован в поднижнечелюстнои и подъязычной
области с одной стороны (рис. 6.19). Распространение гнойного
процесса возможно из подъязычных пространств в поднижнечелюстное
и наоборот. В эти пространства по протяжению может
распространяться процесс из клиновидно-челюстного пространства, клетча-
точных пространств околоушно-жевательной области. Возможен и
лимфогенный путь инфицирования. При такой флегмоне дальнейшее
распространение процесса возможно в подъязычное и
поднижнечелюстное пространства противоположной стороны, окологлоточное
пространство, позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище
сосудисто-нервного пучка шеи и далее в средостение.
Боль локализована а поднижнечелюстнои области, резко
усиливается при разговоре, жевании, глотание невозможно из-за боли.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
200 Глава 6. Гнойные заболевания головы
Рис. 6.19. Локализация инфекционно-шспалительного процесса при
флегмонах дна полости рта (по Соловьеву М.М., 1985). 1 — поднижнечелюстная
область с двух сторон; 2 — подьязьганая область с двух сторон; 3 —
подъязычная и поднижнечелюстная области с одной стороны; 4 — подподъязычная и
поднижнечелюстная области с двух сторон
Рот приоткрыт, изо рта ощущается гнилостный запах, отмечается
слюнотечение, лицо асимметрично из-за припухлости тканей в под-
нижнечелюстной области. Кожа над припухлостью или не изменена,
или гиперемирована при вовлечении в воспалительный процесс.
При пальпации определяют болезненный инфильтрат без четких
границ под нижней челюстью, флюктуацию определяют не всегда.
При осмотре полости рта язык приподнят, слизистая оболочка над
подъязычной складкой отечна, гиперемирована, с налетами фибрина.
Сама складка увеличена. При бимануальной пальпации определяют
болезненный инфильтрат, занимающий всю подъязычную область
соответствующей стороны.
Значительно нарушается общее состояние больных — высокая
лихорадка, тахикардия, общая слабость, головная боль.
Операцию начинают со вскрытия флегмоны поднижнечелюстно-
го пространства. После вскрытия фасциального ложа подчелюстной
слюнной железы, удаления гноя, некротических тканей оценивают
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
6.10. Флегмоны дна полости рта 201
состояние железы. Если она пропитана гноем, некротизирована, ее
удаляют. Если железа жизнеспособна, то после удаления гноя и
измененной клетчатки ее отодвигают книзу и тупо расслаивают клетчатку
между железой и глубоким листком собственной фасции шеи. Далее
кровоостанавливающим зажимом расслаивают подъязычную мышцу,
проникают в подъязьганое пространство. Мышечные волокна
рассекают по зажиму, чтобы обеспечить хорошее сообщение
подъязычного и поднижнечелюстного пространств. Инструмент проводят по
направлению к центру инфильтрата и тупо его вскрывают. Отдельно в
подъязьганое и поднижнечелюстное пространства вводят дренажные
трубки, которые выводят через рану.
Далее через рот вскрывают подъязьганое клетчаточное
пространство, рассекая складку слизистой оболочки над воспалительным
инфильтратом параллельно альвеолярному отростку нижней
челюсти. Кровоостанавливающим зажимом по направлению инфильтрата
расслаивают ткани, проникают в подъязьганое пространство,
вскрывают гнойник и вводят дренаж из перчаточной резины. Таким
образом осуществляют двойное (наружное и внутреннее) дренирование
распространенного гнойного очага, занимающего подъязьганое и
поднижнечелюстное пространства.
6.10.4. ОБШИРНАЯ ДВУСТОРОННЯЯ ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА
При такой распространенной флегмоне в запущенный гнойный
процесс вовлечены подъязьганое, поднижнечелюстное клетчаточные
пространства с обеих сторон. Микрофлора, как правило, очень
вирулентна, чаще это анаэробная инфекция. Формируется обширный
некроз с гнилостным распадом тканей.
Флегмона дна полости рта локализована в поднижнечелюстных
областях. С обеих сторон она имеет те же источники инфицирования,
как и при односторонней флегмоне. При такой локализации
гнойного процесса возможно распространение инфекции в подъязьганое,
окологлоточное пространства, корень языка, влагалище сосудисто-
нервного пучка шеи и далее в средостение.
Флегмона протекает тяжело, с высокой лихорадкой, ознобом,
тахикардией. Больной занимает вынужденное сидячее положение,
предъявляет жалобы на боли в верхней части горла с двух сторон. Боль
усиливается при разговоре, глотании, жевании. Возможно затруднение дыхания.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
202 Глава 6. Гнойные заболевания головы
При осмотре больных отмечают одутловатость нижней половины
лица, припухлость кверху от подъязычной кости, занимающую под-
подбородочное и поднижнечелюстное пространства. При вовлечении
в процесс подкожной клетчатки кожа над припухлостью гипереми-
рована, напряжена. При пальпации выявляют распространенный
инфильтрат, занимающий обе поднижнечелюстные и подподборо-
дочную области. Он болезненный, умеренно плотной консистенции,
без четких границ.
При осмотре полости рта отмечают некоторую припухлость и
малоподвижность языка. Слизистая оболочка дна полости рта отечна,
гиперемирована, пальпация болезненна. При бимануальном
исследовании дна полости рта определяют выраженную болезненность и
уплотнение с обеих сторон.
Четкую информацию об инфильтрате, его границах, плотности,
полостях деструкции, жидкостных образованиях дает УЗИ.
Вскрытие двусторонней поднижнечелюстной флегмоны изложено в
разделе «Вскрытие поднижнечелюстной флегмоны». Между кожными
разрезами с двух сторон оставляют кожную перемычку спереди
протяженностью 2—2,5 см. Вскрывают флегмону поднижнечелюстного
пространства сначала с одной, потом с другой стороны. Вскрытые клетча-
точные пространства дренируют, через операционные раны проводят
дренаж в поперечном направлении. На рану накладывают повязку с
антисептическими мазями на водорастворимой основе. Поверх
накладывают ватно-марлевую повязку, через которую выводят дренажи для
промывания гнойных полостей и аспирации содержимого.
В тяжелых, запущенных случаях вскрывают и дренируют
поднижнечелюстное и подъязычное пространства с ревизией клетчаточных
пространств подподбородочного и корня языка.
Операции предшествует наложение трахеостомы для
предупреждения аспирации гноя, дыхательной недостаточности; для общего
обезболивания чатовую смесь подают через трахеостомическую
трубку. Разрез ведут параллельно и ниже на 2 см края нижней челюсти от
ее угла к средней линии шеи, не доходя до нее на 1,5-2 см. Верхний
край раны отслаивают от подкожной мышцы до края челюсти,
подкожную мышцу рассекают по всему длиннику раны. Вскрывают ложе
подчелюстной железы, лицевые сосуды (артерию и вену)
перевязывают и пересекают. Таким образом вскрывают поднижнечелюстное
клетчаточное пространство, гной удаляют, железу отводят книзу и
кровоостанавливающим зажимом расслаивают подъязычную мышцу
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
6.10. Флегмоны дна полости рта 203
и вскрывают гнойник подъязычного клетчаточного пространства.
Гной, некротизированные ткани удаляют. Аналогичную операцию
выполняют с другой стороны. Затем, смещая крючком один из
разрезов в противоположную сторону, рассекают по средней линии
собственную фасцию шеи и челюстно-подъязычную мышцу,
проникают в подподбородочное клетчаточное пространство, проводят его
ревизию. Разводят по средней линии в стороны подъязычно-язычную
и подбородочно-язычную мышцы и с помощью
кровоостанавливающего зажима проникают в клетчаточное пространство корня языка.
Проводят его ревизию, при необходимости удаляют гной,
некротизированные ткани, промывают раствором антисептика. В каждое
клетчаточное пространство (поднижнечелюстное, подъязычное,
подподбородочное и корня языка) вводят дренажные трубки, которые
выводят через раны. Накладывают повязку с водорастворимыми
антисептическими мазями (левомиколь, левосин) и сверху толстую
ватно-марлевую повязку, через которую выводят дренажные трубки.
Трубки подключают к вакуумной системе, в послеоперационном
периоде проводят аспирационно-промывное дренирование.
При запушенной гнилостно-некротической анаэробной
двусторонней флегмоне дна полости рта с некрозом кожи, клетчатки
операцию выполняют через воротникообразный разрез. Больного
укладывают на спину с запрокинутой головой и валиком под лопатками.
Делают воротникообразный разрез от угла до угла нижней челюсти,
отступив на 1р—2 см от ее края. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку, т. platisma, передние брюшки двубрюшной мышцы, фасциальные
ложа (капсулы) поднижнечелюстных желез. Если железы некротизи-
рованы, их удаляют. Лицевые артерии и вены лигируют и пересекают,
затем рассекают диафрагму рта по ходу разреза.
Подъязычное пространство обследуют пальцем для определения
затека. При распространении флегмоны в другие области шеи
(височную, околоушно-жевательную) производят их вскрытие, используя
соответствующие доступы.
Таким способом широко вскрывают гнойники подподбородоч-
ной области, подъязычного, окологлоточного пространств, удаляют
секвестрированные ткани, обрабатывают полость растворами
перекиси водорода, перманганата калия. Рану промывают несколько раз
в течение суток этими же антисептиками. Указанный доступ
обеспечивает хороший дренаж, аэрацию раны, что важно при
анаэробной инфекции. К недостаткам доступа следует отнести образование
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
204 Глава 6. Гнойные заболевания головы
обширной зияющей раны вследствие отвисания нижнего лоскута. Рана
заживает медленно, с образованием грубого деформирующего рубца.
Показанием к такой операции могут быть лишь запущенные случаи
флегмон с распространением в подподбородочную, поднижнечелюст-
ную, подъязычную области и некрозом кожи, подкожной клетчатки.
6.11. ГНОЙНЫЕ СИАЛДДЕНИТЫ
6.11.1. ГНОЙНЫЙ ПАРОТИТ
Гнойное воспаление околоушной железы возникает при
проникновении в нее микроорганизмов, чаще из полости рта. Восходящей
инфекции по выводному протоку способствует уменьшение или
прекращение выделения слюны. К развитию паротита приводит
нарушение выделения слюны у обезвоженных больных при общих
инфекционных заболеваниях или после тяжелых операций. Микроорганизмы
могут проникнуть в околоушную железу также лимфогенным или
гематогенным путем, но это бывает крайне редко.
Огромное значение для профилактики паротита имеют
тщательный уход за полостью рта и борьба с обезвоживанием
тяжелобольных, а также усиление саливации, например сосанием дольки лимона.
В связи с уменьшением числа инфекционных заболеваний и
значительным улучшением ухода за больными, а также широким
применением антибиотиков в начальных фазах развития инфекции гнойные
паротиты встречаются очень редко.
Наиболее часто при паротитах обнаруживают стафилококки (при
ограниченных гнойниках) и стрептококки (при флегмонозных и
гангренозных процессах).
Патологоанатомические изменения при паротитах весьма
разнообразны. Так, у одних больных в паренхиме железы имеются
множественные отдельные гнойники диаметром 1—1£ см, у других —
большие гнойники, соединенные между собой, причем каждый
гнойник занимает место одной или нескольких долек железы. Встречается
флегмонозная форма заболевания, при которой поражается вся
железа, иногда процесс распространяется и на окружающую
клетчатку. У этих больных нередко развиваются гнойные затеки на шее, в
височной области и т.д. При особой вирулентности микроорганизмов
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
6.11. Гнойные силадениты 205
и резком отеке железы, нарушении кровообращения развивается
гангренозная форма паротита с полным или частичным некрозом
железы. В этих случаях секвестры омертвевшей ткани долго выделяются в
послеоперационном периоде через рану.
Различают отечно-инфильтративную и деструктивную (абсцесс,
флегмона, некроз) формы острого паротита.
Клиническая картина. Каждой форме воспаления в железе
соответствуют некоторые особенности, но общие признаки следующие.
В области околоушной железы появляется увеличивающаяся
болезненная припухлость, пальпация которой усиливает боли. Температура
тела повышается до 39-40 "С. Вследствие болей затрудняются жевание
и глотание. Напряжение тканей с каждым днем увеличивается, кожа
над железой истончается, краснеет, в глубине ощущается неясная
флюктуация. В этот период в крови нарастает число лейкоцитов за
счет нейтрофильных форм. Общее состояние больного непрерывно
ухудшается, отечность распространяется на шею, шеку, подчелюстную
область, у тяжелобольных отмечается также отечность мягкого неба и
боковой стенки глотки. Открывание рта резко затруднено вследствие
распространения воспаления и отека на жевательные мышцы и
сведения челюстей. У некоторых больных отмечается парез лицевого нерва,
при очень тяжелых, деструктивных формах паротита он возможен и в
начальных стадиях заболевания. Обнаружение этого осложнения до
оперативного вмешательства, например родственниками больного или
им самим, имеет очень большое значение. При дальнейшем развитии
паротита без оперативного лечения, гной расплавляет капсулу железы,
выходит в подкожную клетчатку и прорывается через кожу; образуются
свищи. Кроме обильного гнойного отделяемого, через свищи выходят
секвестры омертвевшей паренхимы и капсулы железы.
Несмотря на, казалось бы, ясную клиническую картину паротита,
всегда следует помнить о возможности опухоли, кисты околоушной
железы и перитонзиллярной окологлоточной боковой флегмоны.
Дифференциальная диагностика паротитов, опухолей и кист
основывается на отсутствии при опухолях и кистах высокой лихорадки,
других признаков воспалительного процесса, а при паротите эти
симптомы ярко выражены.
Окологлоточная флегмона часто сопровождается отеком
околоушной области, но отличить ее от паротита помогает тщательное
исследование мягкого неба, миндалин и боковой стенки глотки. Так,
при паротите с переходом воспаления в окологлоточное пространство
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
206 Глава 6. Гнойные заболевания головы
отек обычно располагается впереди миндалины с переходом на мягкое
небо, а при окологлоточных флегмонах, не связанных с паротитом, он
располагается сзади миндалины и распространяется на нее.
Дифференциальной диагностике паротита при подозрении на
опухоль или кисту помогают УЗИ и пункция железы с морфологическим
исследованием пунктата.
Течение паротитов различно. Нередко трудно определить
изменения в паренхиме железы. При негнойных формах паротита возможно
выздоровление в результате консервативного лечения, в таких случаях
разрез нежелателен. Однако не следует слишком долго лечить
больных консервативно, ожидая флюктуации, так как это приводит к
резкому нарушению кровообращения в железе и ее омертвению. Форму и
фазу развития паротита нужно устанавливать на основании не только
местных проявлений заболевания и эффективности консервативного
лечения, но и общего состояния больного.
В зависимости от формы паротита лечение может быть
консервативным или оперативным.
При применении антибиотиков широкого спектра действия
большинство паротитов в начальных фазах развития излечивается
консервативно. При появлении начальных симптомов паротита применяют
полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды.
Кроме антибиотиков, при консервативном лечении назначают
тепловые и физиотерапевтические процедуры (согревающие компрессы, УВЧ
терапия и др.). Показаны усиление саливации, санация полости рта.
Если лечение начато рано, то в большинстве наблюдений
воспалительный процесс в околоушной железе подвергается обратному
развитию, нагноение не развивается.
При безуспешности консервативных мер и развитии гнойного
паротита показано оперативное лечение для вскрытия всех гнойных
очагов в железе и создания хорошего оттока гноя. Во время операции
необходимо ревизовать всю околоушную железу, для чего требуется
хорошее обезболивание с внутривенным введением анастетиков.
Операция при паротите всегда серьезна, поэтому ее должен
производить опытный хирург при надежном обезболивании. Большое
значение имеет выбор места, направления и длины разреза. Если имеется
флюктуация, то разрез длиной 2 см обычно делают в месте
наибольшего размягчения тканей, обследуют полость гнойника пальцем и
полость дренируют. Необходимо учитывать направление основных
ветвей лицевого нерва: разрез должен идти параллельно, а ни в коем
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
6.11. Гнойные силадениты 207
случае не перпендикулярно к ним. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку и обнажают капсулу околоушной железы. После надсечения
капсулы пальцем или пинцетом осторожно проникают в гнойник,
удаляют гной, тканевый детрит и дренируют.
При обширном гнойном поражении железы обычно необходимы два
разреза. Первый разрез длиной 3—3,5 см делают позади вертикальной
ветви нижней челюсти (на 1—1,5 см) и параллельно ей, от мочки уха и
книзу. После рассечения кожи и клетчатки проникают пальцем в ткань
железы снизу и сзади, чтобы вскрыть скопления гноя. Второй разрез
(обычно длиной 2-2,5 см) проводят в поперечном направлении,
начиная от нижнего края мочки уха и немного отступя кпереди от него, так
как вблизи уха можно повредить ветви лицевого нерва. Рассекают кожу
и подкожную клетчатку, после чего пальцем или корнцангом
проходят в паренхиму железы и вскрывают гнойники. Обычно в паренхиме
железы дренирующие каналы первого и второго разрезов
встречаются; введение в них дренажей обеспечивает хороший отток гноя
(рис. 6.20). При этом вмешательстве всегда велика опасность пареза
ветвей лицевого нерва в результате растяжения при тупом расширении
раны. Следует избегать особо опасных разрезов в верхних отделах
околоушной железы у скуловой дуги, так как здесь поверхностно проходят
ветви лицевого нерва. При прорыве гнойника в окологлоточное
пространство его дренируют через ложе подчелюстной слюнной железы.
Рис. 6.20. Вскрытие абсцесса околоушной железы у ее нижнего полюса одним
разрезом (а); вскрытие двумя разрезами и дренирование трубкой (б)
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
208 Глава 6. Гнойные заболевания головы
После операции обычно быстро наступает значительное
облегчение. Припухлость, отек уменьшаются, уже на следующий день резко
понижается температура тела, улучшается общее состояние больного,
пульс становится менее частым, его наполнение улучшается. Из
разреза выделяются гной и обрывки омертвевших тканей, рана
очищается и гранулирует.
Из лечебных мероприятий в послеоперационном периоде
необходимо введение антибиотиков, обезвоженным больным обеспечивают
восстановление водно-электролитного баланса. Дают жидкую
высококалорийную пишу.
Из осложнений при паротите возможны опасные для жизни
кровотечения из аррозированных сосудов, находящихся в паренхиме
околоушной железы, или сонной артерии при гнойных затеках, а также
развитие флегмоны окологлоточного пространства, что объясняется
анатомическими соотношениями и интимными лимфатическими
связями этих областей. При запущенном гнойном паротите возможно
образование затеков по ходу сосудистого пучка шеи с формированием
глубокой флегмоны и развитием медиастинита.
При рано диагностированном паротите и рациональной анти-
биотикотерапии прогноз благоприятный: у большинства больных
удается предупредить развитие гнойного процесса. Гнойный паротит
при своевременном и радикальном оперативном лечении обычно не
сопровождается тяжелыми осложнениями.
6.11.2 ГНОЙНЫЙ ПОДЧЕЛЮСТНОЙ СИАЛДДЕНИТ
Гнойный подчелюстной сиаладенит встречается реже, чем
гнойный паротит. Как и при паротите, железа инфицируется через прото-
ковую систему при нарушении оттока слюны. Заболевание
встречается у истощенных больных, после тяжелых операций.
Заболевание начинается с воспаления основного протока, затем
присоединяется воспаление междольковых протоков, далее
вовлекается в процесс паренхима железы. Появляются боли в подчелюстной
области одной стороны. При осмотре отмечают припухлость, кожа
над железой уплотнена, пальпация железы болезненна. Определяется
воспалительный инфильтрат, соответствующий локализации
железы. При осмотре полости рта отмечают выделение гноя из выводного
протока железы.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
6.11. Гнойные силадениты 209
При хроническом подчелюстном сиаладените больных беспокоят
болезненная припухлость в подчелюстной области, сухость во рту.
Анамнез заболевания длительный, болезни может предшествовать
острый процесс или течение болезни принимает сразу подострый,
хронический характер. Периодически возникают обострения.
При осмотре определяют припухлость в подчелюстной области,
кожа не изменена, пальпация железы малоболезненна, ее контуры
четкие. При надавливании на железу из протока выделяется мутная
слюна с примесью гноя. Важное диагностическое значение имеет сиа-
лограмма — контрастирование протоков железы. На рентгенограммах
определяют состояние протоков — расширение, сужение,
деформацию, а также контрастированные полости в самой паренхиме. При
множественных полостях железа имеет вид гроздевидного скопления
контрастного вещества.
При остром гнойном воспалении поднижнечелюстной железы
вскрывают ее капсулу из разреза длиной 5-6 см, который производят
от угла нижней челюсти кпереди от места перегиба лицевой артерии
через край челюсти на 1—1,5 см кнутри от ее края. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу
шеи и капсулу поднижнечелюстной железы. Инструментом тупо
расслаивают ткань железы, удаляют гной и свободнолежащие секвестры
и дренируют рану трубкой.
Показанием к удалению поднижнечелюстной слюнной железы
служат хронические гнойные калькулезные поднижнечелюстные сиала-
дениты. Больного укладывают на спину с запрокинутой и повернутой
в противоположную сторону головой. Операцию можно выполнить
под местной инфильтрационной анестезией. Инфильтрируют кожу,
подкожную клетчатку соответственно поднижнечелюстной области,
по ходу разреза раствор анестетика вводят под подкожную мышцу
шеи и затем под капсулу поднижнечелюстной железы.
Разрез кожи длиной около 7 см производят параллельно нижнему
краю челюсти, отступя на 1,5—2 см кнутри. Начинают разрез от
переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, т. plastima и капсулу
железы. Осторожно отслаивают капсулу от нижней поверхности
железы, выделяют лицевую артерию и вену и отводят их в сторону, а при
невозможности отвести лигируют выше и ниже железы и
пересекают. Выделение железы облегчает гидравлическая препаровка тканей
раствором новокаина. Выделение внутренней верхней поверхности
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
210 Глава 6. Гнойные заболевания головы
железы следует производить осторожно, так как на дне поднижне-
челюстной ямки проходят подъязычный и язычный нервы. Проток
железы выделяют, приподнимая задний край т. mylohyoideus (рис.
6.21). Проток прошивают шелковой лигатурой и пересекают, смазав
культю йодной настойкой. К ложу железы подводят на сутки дренаж и
рану послойно ушивают до дренажа.
Рис 6.21. Удаление поднижнечелюстной железы. 1 — сосуды лица;
2 — подъязычный нерв; 3 — выводной проток слюнной железы
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
6.12. Остеомиелиты черепа 211
6.12. ОСТЕОМИЕЛИТЫ ЧЕРЕПА
6.12.1. ОСТЕОМИЕЛИТ СВОДА ЧЕРЕПА
В большинстве случаев остеомиелит свода черепа имеет
травматическое происхождение: он осложняет открытые переломы, раны
мягких тканей, подвергшиеся или не подвергшиеся первичной
хирургической обработке. Развитие подшлемной, поднадкостничной
флегмоны, подмышечной флегмоны височной ямки приводит к
контактному инфицированию кости. Возникающий в таких случаях острый
остеомиелит не имеет специфических проявлений. Клиническая
картина представлена признаками нагноения раны, подшлемной,
поднадкостничной флегмоны. Диагноз устанавливают при ревизии
раны, вскрытии подшлемной флегмоны.
При открытых переломах свода черепа возможно развитие
остеомиелита после первичной хирургической обработки раны, удаления
костных отломков, трепанации черепа. В этих случаях развитие
первичного остеомиелита может не сопровождаться нагноением раны,
особенно при ее заживлении. Выраженные общие признаки
гнойного воспаления без воспалительных изменений в ране позволяют
заподозрить острый посттравматический остеомиелит свода черепа.
Формирование поднадкостничной, а затем подшлемной флегмоны,
их вскрытие и ревизия раны подтверждают диагноз. Тяжелую картину
болезни с соответствующей неврологической симптоматикой
(ригидность затылочных мышц) представляют внутренние поднадкостнич-
ные абсцессы с вовлечением твердой мозговой оболочки, прорывом
гнойника в эпидуральное пространство.
Гематогенный остеомиелит свода черепа начинается с серозного
отека костного мозга, губчатого вещества кости с последующим
развитием гнойной инфильтрации, флегмоны. Гнойный процесс по
каналам распространяется в поднадксютничное пространство. Разрушение
надкостницы приводит к формированию подшлемной флегмоны или
подмышечной флегмоны височной ямки. На начальных этапах
развития болезни диагностика гематогенного остеомиелита свода черепа
представляет значительные трудности. Признаки подшлемной
флегмоны начинают преобладать в клинической картине болезни.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
•272 Глава 6. Гнойные заболевания головы
Посттравматический остеомиелит может развиваться как
проявление дремлющей инфекции, когда рана зажила и после травмы прошло
много времени. Заболевание начинается с повышения температуры,
болей в области свода черепа, где находилась рана. Иногда появляется
ограниченный инфильтрат кожи, который нагнаивается и
вскрывается; образуется гнойный свищ. Такой свищ существует длительно и
не имеет тенденции к заживлению, так как поддерживается гнойным
процессом в кости.
Рентгенологические методы исследования при остеомиелите свода
черепа позволяют выявить изменения в кости не ранее 2—3 нед от
начала заболевания. Это проявляется утолщением, отслойкой
надкостницы, формированием поднадкостничного абсцесса. Деструкцию
костной ткани в более ранние сроки выявляют при КТ.
УЗИ позволяет выявить жидкостные образования и определить их
локализацию, но эхопризнаки появляются в те же сроки, что и
рентгенологические симптомы.
Хронический остеомиелит свода черепа имеет длительное течение.
В анамнезе обычно есть травматическое повреждение. Отмечаются
повторные ремиссии и рецидивы. В области свода черепа гнойный
свищ, иногда множественные свищи. Через свищ могут периодически
отходить мелкие костные секвестры. При зондировании свищевого
хода можно определить изъеденность, узурацию кости.
При рентгенологическом исследовании определяют утолщенную
надкостницу, костные секвестры.
Фистулография позволяет получить информацию о направлении
свища, выявить его ход, размеры, связь с костью, подшлемным
пространством. КТ, особенно с контрастированием свищевых ходов,
позволяет определить распространенность деструкции кости, секвестры,
изменения надкостницы.
При остром остеомиелите свода черепа выполняют различные
оперативные вмешательства. Если он развивается после первичной
хирургической обработки ран или осложняет течение ран, не
подвергшихся первичной хирургической обработке, снимают швы, разводят
края раны, выполняют ее ревизию, вскрывают гнойные затеки, при
этом иссекают некротизированные участки мягких тканей. Если был
перелом костей свода черепа, производилась трепанация, то
осматривают края костной раны, кусачками удаляют заведомо
некротизированные участки кости. Рану промывают раствором антисептика,
осушают и дренируют резиновыми полосками.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
6.12. Остеомиелиты черепа 213
При остром гематогенном остеомиелите оперативное
вмешательство предусматривает вскрытие параоссального абсцесса и создание
условий для оттока гноя. Разрез кожи производится с учетом
локализации гнойного очага и топографии сосудов и нервов. Рассекают
кожу, подкожную клетчатку, апоневроз над местом припухлости или
отслойки надкостницы, определяемой рентгенологическими
методами или с помощью эхографии, которая дает особенно ценную
информацию при эпидуральной локализации гнойника. Продольным
разрезом рассекают надкостницу и удаляют поднадкостничныи гнойник
и измененную наружную костную пластинку.
Во время операции следует тщательно осмотреть кость, так как
гнойный процесс может распространяться из губчатого вещества
кости в эпидуральное пространство с образованием внутреннего
поднадкостничного гнойника. Определяемое во время операции
поступление гноя из отверстия служит показанием к удалению наружной
костной пластинки. Фрезой наносят отверстие и с помощью кусачек
удаляют наружную пластинку. Если гной просачивается через кость,
то существует эпидуральный абсцесс, который вскрывают, удалив
внутреннюю костную пластинку. Полость гнойника промывают
раствором антисептика, осушают. Трепанацию черепа заканчивают
дренированием раны резиновыми полосками из перчаточной резины
или ниппельными дренажами для промывания раны после операции
раствором антисептиков, протеолитических ферментов.
При хроническом остеомиелите целью операции является
иссечение свищей, секвестрэктомия, некрэктомия — удаление некротизиро-
ванных участков кости. Тщательной предоперационной подготовкой,
включающей инстилляцию в свищевые ходы растворов
протеолитических ферментов, антибактериальных препаратов, добиваются
прекращения отделения гноя или появлении серозного отделяемого.
Перед операцией в свищи вводят раствор метиленового синего для
прокрашивания свищевых ходов, некротизированных мягких тканей,
кости. Свищевой ход иссекают окаймляющим разрезом, рассекают
кожу, подкожную клетчатку. Края рассеченной кожи захватывают
зубчатыми зажимами или сшивают шелковыми нитями над свищом,
закрывая его наружное отверстие. Острым скальпелем
постепенно иссекают свищевой ход, ориентируясь на прокрашенные ткани.
После удаления свища и участков некротизированных тканей
удаляют костные секвестры. Отделяют надкостницу и острыми
кусачками удаляют прокрашенные некротизированные участки кости.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
214 Глава 6. Гнойные заболевания головы
Нежизнеспособная костная ткань имеет тусклый серый цвет и не
кровоточит, кость резецируют до здоровой, хорошо кровоточащей
ткани, края трепанационного отверстия сглаживают закругленной
электрофрезой. Костный дефект заполняют коллагеновой губкой с
антисептиком и линкомицином.
В большинстве случаев рану без выраженного инфицирования
тканей можно зашить наглухо, наложив редкие швы на кожу и избегая
чрезмерного натяжения краев. При дефекте кожи, который
образовался после иссечения рубцов и свищей, натяжение краев раны
устраняют послабляющими разрезами. Тонкую хлорвиниловую трубку-
дренаж проводят в глубину раны через отдельный прокол кожи. После
операции через дренаж рану промывают раствором антисептика.
6.12.2. ГНОЙНЫЙ ПЕРИОСТИТ, ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ
Гнойный периостит, поднадкостничный абсцесс альвеолярного
края челюстей встречаются достаточно часто как осложнение
воспалительных заболеваний зубов. Слизистая оболочка десны не имеет
подслизистого слоя, сращена с надкостницей альвеолярных
отростков челюстей, слизистая оболочка неподвижна и нерастяжима. Все
это создает условия для контактного распространения
воспалительного процесса со слизистой оболочки на надкостницу. Хронические
воспалительные процессы зубов — периодонтит, пародонтит также
служат источником инфицирования. В зависимости от
первичной локализации процесса в окружающих зуб тканях поражаются
наружная или внутренняя поверхность надкостницы
альвеолярного отростка. При гнойном периостите возможно распространение
процесса на кость или в соответствующие регионарные
лимфатические узлы.
При периостите больные жалуются на пульсирующую боль я
верхней или нижней челюсти на стороне поражения. Жевание
нарушено, оно усиливает боль. Слизистая оболочка в месте поражения
надкостницы отечна, гиперемирована. Воспалительный инфильтрат
распространяется на переходную складку, его пальпация болезненна.
Постукивание по «причинному» зубу болезненно.
Общее состояние больных страдает незначительно, температура
тела чаще субфебрильная, изменения крови выражены умеренно.
При рентгенографии определяют утолщение, разрыхление надкост-|
ницы, ее отслойку скапливающимся гноем.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
в. 12. Остеомиелиты черепа 215
Общее лечение больного проводят по обычным правилам —
антибактериальная терапия, покой. При начальном периостите это
приводит к обратному развитию процесса. Поднадкостничный абсцесс
служит показанием к хирургическому лечению.
Гнойник вскрывают внутриротовым доступом. Разрез слизистой
оболочки производят через вершину инфильтрата по всему его длин-
нику вдоль переходной складки. Рассекают слизистую оболочку и
надкостницу. Дополнительного отслаивания надкостницы не
применяют во избежание нарушения кровоснабжения подлежащей кости.
Обнаруженное скопление гноя между слизистой оболочкой и
окружающими тканями вскрывают путем расслаивания тканей с
помощью кровоостанавливающего зажима. Полость гнойника дренируют
ленточным дренажем из перчаточной резины. Если «причинный» зуб
не подлежит лечению, операцию заканчивают его удалением. При
распространении воспаления под надкостницу тела челюсти абсцесс
вскрывают из отдельного наружного доступа.
Поднадкостничный абсцесс тела нижней челюсти вскрывают
разрезом длиной 4-5 см вдоль и ниже горизонтальной ветви нижней
челюсти. Рассекают кожу, мягкие ткани до надкостницы, которую
также рассекают, и, проходя зажимом по наружной или внутренней
поверхности кости, проникают в гнойник. Если абсцесс локализован
на внутренней поверхности кости, в направлении гнойника проводят
изогнутый зажим Бильрота, проникают тупым путем через
отслаивающуюся надкостницу и вскрывают гнойник. В полость абсцесса
после санации вводят трубчатый дренаж (рис. 6.22).
Острый остеомиелит челюстей следует относить к категории
контактного остеомиелита, когда воспаление и инфицирование
распространяются на кость из прилежащих тканей и органов. В основном
это заболевание зубов, когда воспалительный процесс проходит через
периодонтит, периостит. По существу острый остеомиелит нижней
челюсти — это одонтогенный остеомиелит. Крайне редко бывает его
гематогенная или посттравматическая форма.
Заболевание начинается остро, резко повышается температура
тела, часто с ознобом. Больные жалуются на головную боль, слабость,
разбитость, потерю аппетита, бессонницу. При осмотре больной
бледен, адинамичен, дыхание, пульс учащены, изо рта зловонный запах.
При осмотре отмечают периодонтит нижних зубов как следствие
распространения воспаления при периодонтите «причинного» зуба.
Слизистая оболочка в этой области отечна, гиперемирована в процесс
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
216 Глава 6. Гнойные заболевания головы
вовлечены десна и переходная складка. Перкуссия зубов болезненна,
они имеют патологическую подвижность. Пальпация мягких тканей
в зоне вовлечения кости в гнойный процесс болезненная,
присоединяются признаки глубокой параоссальной флегмоны. Формированию
флегмоны не всегда предшествуют периостит, поднадкостничная
флегмона, как при гематогенном остеомиелите. При одонтогенном
остеомиелите, контактном периостите параоссальная флегмона
мягких тканей может формироваться параллельно с развитием
воспаления в кости или даже предшествовать ему.
Острый остеомиелит челюстей следует дифференцировать с
флегмонами и абсцессами лица, гнойным периоститом, острым периодон
титом, актиномикозом челюсти, воспалительными заболеваниями
слюнных желез.
Острый одонтогенный остеомиелит верхних челюстей протекает
легче, при нем раньше наступает отграничение очага деструкции в
кости. Остеомиелит нижней челюсти часто сопровождают
воспалительные изменения окружающих мягких тканей, что проявляется
затруднением жевания, сведением жевательных мышц вследствие их
вовлечения в воспалительный процесс.
OMOP.SU || RzGMU.Inib

Русский, помоги Русскому !
в. 12. Остеомиелиты черепа 217
Рентгенологические признаки в виде периостита, поднадкостнич-
пого абсцесса, разрежения кости в зоне воспаления, образования
секвестров появляются не ранее 3-4 нед от начала заболевания.
При остром остеомиелите изменения в крови выражены и
включают в себя лейкоцитоз, повышение СОЭ, в тяжелых случаях — сдвиг
лейкоцитарной формулы влево.
Хронический остеомиелит челюстей является следствием
острого остеомиелита. Его патологоанатомическую основу составляет
деструктивный процесс в кости — отторжение некротизированных
фрагментов, формирование секвестров, секвестральной коробки.
Основные признаки хронического остеомиелита челюстей, как и
остеомиелита любой локализации: острый процесс в прошлом,
гнойные свищи и при рентгенологическом исследовании секвестры с
явлениями остеосклероза окружающей секвестральную полость кости.
Вольных беспокоят умеренные боли в той или иной части челюсти в
зависимости от локализации процесса, гнойные свищи на коже или
слизистой оболочке полости рта.
В анамнезе отмечаются острое начало заболевания в прошлом
с клиническими проявлениями острого остеомиелита,
образование гнойных свищей. Общее состояние больных страдает не столь
заметно, как при остром остеомиелите. Температура тела нормальная
или субфебрильная, ее повышение больные отмечают при задержке
гнойного отделяемого свищей. Боли или отсутствуют, или выражены
умеренно. Картина крови вне обострения болезни без выраженных
изменений, возможно повышение СОЭ.
Рентгенологическое исследование является определяющим в
диагностике болезни, признаки поражения кости выявляют через
3-4 нед от начала заболевания. Костный секвестр имеет вид
отделившегося костного фрагмента, окруженного светлым ободком
на границе отторжения. При хроническом остеомиелите нижней
челюсти секвестры множественные. Более четкую информацию о
состоянии кости и окружающих тканей дает КТ.
Фистулография позволяет определять направление и
протяженность свищевого хода, проникновение контрастного вещества в
секвестральную коробку.
Хронический остеомиелит дифференцируют с туберкулезом, акти-
номикозом, опухолями (рак, саркома) челюсти, остеодистрофией,
фиброзной дисплазией.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
218 Глава 6. Гнойные заболевания головы
Лечение хронического остеомиелита должно быть комплексным.
Определенное место занимают общеукрепляющая терапия,
иммунотерапия, но основой лечения остается хирургическая операция, суть
которой сводится к остеонекрсеквестрэктомии, иссечению свищей,
санации костной полости.
При остром остеомиелите челюстей целью операции является
устранение источника — удаление больного зуба и создание условий для
оттока гноя, вскрытие околочелюстных абсцессов и флегмон. Чаще
всего поражаются альвеолярные отростки челюстей по наружной
поверхности. Абсцессы вскрывают, используя внутриротовой доступ,
при котором разрез проходит по переходной складке, а в области
нижних премоляров — выше переходной складки, чтобы не повредить
сосуды и нервы, которые выходят из подбородочного отверстия.
Рассекают слизистую и подслизистую оболочки на протяжении
гнойника, рассекают надкостницу и введенным инструментом тупым
путем расширяют отверстие в надкостнице. Осторожно вскрывают
гнойник в зоне подбородочных отверстий нижней челюсти и в
области бугра верхней челюсти (2-й и 3-й верхние моляры) из-за опасности
повреждения сосудов. Удаляют гной, полость промывают раствором
антисептика, осушают и дренируют.
В послеоперационном периоде продолжают антибиотикотерапию,
проводят санацию раны, промывая ее раствором антисептиков во
время перевязки.
Хронический остеомиелит челюстей, как и острый, чаще имеет
одонтогенное происхождение. Некрсеквестрэктомию на верхней;
челюсти выполняют через 3-4 нед после начала заболевания, на
нижней — через 5-7 нед. При остеомиелите верхней челюсти
используют, как правило, внутриротовой доступ, при остеомиелите нижней
челюсти чаще применяют внеротовой доступ. Лишь при
ограниченном остеомиелите альвеолярного отростка нижней челюсти с
небольшими секвестрами применяют внутриротовой доступ.
При хроническом остеомиелите верхней челюсти,
осложнившемся воспалением верхнечелюстной пазухи, применяют операцию
Калдвелл—Люка: удаляют секвестры, широко раскрывают пазуху,
удаляют патологические грануляции, гной, некротизированные
ткани, выскабливая полость ложечкой. Краевые секвестры
альвеолярного отростка верхней или нижней челюсти удаляют из разреза
слизистой оболочки с щечной или язычной стороны в
зависимости от локализации секвестра. Рассекают слизистую оболочку по
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
6.12. Остеомиелиты черепа 219
переходной складке, рассекают надкостницу, отслаивая ее вместе с
мягкими тканями. Трепанируют кость, вскрывая секвестральную
коробку, удаляют секвестры, выскабливают полость острой костной
ложечкой.
При хроническом остеомиелите нижней челюсти в области ее тела
(особенно нижнего края), при обширном вовлечении в процесс кости
и больших секвестрах показан внеротовой доступ. Разрезы проводят с
учетом топографии ветвей лицевого нерва. Если позволяет
локализация свища, его иссекают после введения раствора метиленового
синего. Если иссечь свищ не представляется возможным, то разрез
производят вне свища, который затем выскабливают острой ложечкой.
Свищи хорошо закрываются, когда удалены секвестры и санирована
костная полость. Разрезы мягких тканей должны заходить за края
секвестральной полости. Рассекают мягкие ткани, которые
отслаивают от кости вместе с надкостницей распатором, широко вскрывают
костную полость, удаляют секвестры, выскабливают
патологические грануляции, фрезой или долотом обрабатывают стенки костной
полости, удаляют некротизированные стенки полости до здоровой
кости нормального цвета с капиллярной геморрагией.
Секвестральную полость уплощают долотом или фрезой,
обрабатывают костные края и придают полости корытообразную форму.
Полость заполняют гемопломбой или коллагеновой пломбой с
антибиотиками и рану зашивают с введением тонких резиновых дренажей
для инсталляции антисептика в послеоперационном периоде.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
ПЛАВА 7
АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ШЕИ
7.1. ЛОКАЛИЗАЦИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ
ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ ШЕИ
Локализация и распространение гнойных процессов шеи
определяются расположением фасций, фасциальных футляров, мышц,
внутренних органов, фасциальными клетчаточными пространствами.
Сосуды и органы шеи окружены рыхлой соединительной тканью.
Клетчатка, окружающая пищевод в верхнем отделе, переходит в
окологлоточное пространство, а в нижнем отделе — в клетчатку
заднего средостения. Предтрахеальная клетчатка переходит в клетчатку
переднего средостения. Паравазальное клетчаточное пространство
в нижнем отделе переходит в клетчатку переднего средостения по
ходу сонных артерий, а по ходу подключичных артерии и вены,
плечевого нервного сплетения — в клетчатку подмышечной ямки через
межлестничные мышечные промежутки.
Между слизистой оболочкой полости рта и фасциальными
футлярами челюстно-подъязычной мышцы находится подъязычное
клетчаточное пространство, которое ограничено снаружи нижней
челюстью. В латеральной щели находятся подъязычная слюнная железа,
подъязычное пространство, ближе к внутренней поверхности нижней
челюсти расположены подчелюстная слюнная железа, жировая
клетчатка, язычные сосуды и нерв.
Фасциальное ложе подчелюстной слюнной железы по ходу сосудов
сообщается с клетчаткой сонного треугольника шеи, а в половине
случаев подъязычное и поднижнечелюстное клетчаточные пространства
сообщаются между собой.
Предорганное (предтрахеальное) клетчаточное пространство
ограничено средней фасцией шеи и висцеральной фасцией (ее листком,
покрывающим трахею). Обе доли щитовидной железы вдаются в это
пространство, лишь участок задней поверхности обеих долей и
перешеек фиксированы к трахее.
OMOP.SU || RzGMU.Into

Русский, помоги Русскому !
7.1. Локализация и распространение гнойных процессов шеи 221
Клетчатка предвисцерального клетчаточного пространства
окружает трахею и в заднебоковых отделах переходит в околопищеводную
клетчатку.
При гнойных процессах воспаления в предтрахеальном
пространстве воспаление распространяется в переднее средостение, так как
предтрахеальная флегмона диффузно распространяется по клетчатке
книзу и вовлекает в воспалительный процесс жировую клетчатку
средостения.
Гнойно-воспалительный процесс между листками поверхностной
фасции может распространяться вниз, в фасциальную капсулу
молочной железы. Гнойно-воспалительный процесс между поверхностной
и собственной фасциями может распространяться книзу на переднюю
поверхность грудной клетки и в ретромаммарное пространство.
Гнойный мастоидит с локализацией воспаления в терминальных
ячейках (бецольдовская форма мастоидита) может распространяться
в изолированный фасциальный футляр грудино-ключично-сосце-
видной мышцы.
Распространение гнойного процесса из позадиглоточного
пространства в позадипищеводное и даже в заднее средостение
происходит путем постепенного вовлечения клетчатки в диффузное
воспаление. Так происходит активное продвижение воспалительного
процесса.
Флегмоны предвисцерального пространства, как правило,
являются следствием ранения трахеи при эндоскопических
исследованиях, при интубации для общего обезболивания газовой смесью.
Флегмоны ретровисцерального пространства в основном
являются следствием ранения пищевода инородными телами, травм при
эндоскопических исследованиях или распространения позадигло-
точных абсцессов.
Флегмоны под нижнечелюстной области (чаще всего это адено-
флегмоны) могут быть одонтогенного происхождения или параос-
сальными при остеомиелите нижней челюсти, при гнойном
воспалении слюнных желез.
Глубокие флегмоны шеи чаще являются осложнением гнойного
лимфаденита. Лимфаденит как осложнение воспалительных
заболеваний полости рта и уха (фолликулярные и лакунарные ангины,
периодонтит, стоматит, гнойный отит и т.д.) могут сопровождаться
периаденитом, гнойным лимфаденитом, аденофлегмоной с
распространением гнойного воспаления на жировую клетчатку шеи.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
222 Глава 7. Абсцессы и флегмоны шеи
Рис. 7.1. Абсцессы шеи (сагиттальный срез). 1 — заглоточный; 2 — экстраду-
ральный; 3 - абсцесс выйной области; 4 - абсцесс, локализованный межау
пищеводом и трахеей (ретротрахеальный); 5 — предгрудинный; 6 — межапонев-
ротический надгрудинный; 7 — абсцесс предвнутренностного пространства;
8 — позадипишеводный
Локализация абсцессов и флегмон шеи представлена на рис. 7.1,
7.2. Наиболее часто среди всех флегмон шеи встречаются поднижнече-
люстная (45—50 %) и флегмона сосудистого ложа (20—25 %).
Источниками флегмон шеи могут быть гнойничковые процессы
волосистой части головы и другие инфицированные очаги (ссадины,
раны) ушей, щек, нижней губы и подбородка, воспалительные
процессы в полости рта и носоглотки (ангина, кариозные зубы, стоматит
и др.), проникающие ранения шеи, воспалительные процессы
гортани, трахеи, пищевода, а также повреждение указанных образований
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
7.1. Локализация и распространение гнойных процессов шеи 223
Рис. 7.2. Абсцессы и флегмоны шеи (поперечный срез). 1 — бецолвдовская
флегмона; 2 — флегмона (абсцесс) внутренностного пространства; 3 —
флегмона (абсцесс) позадипищеводного пространства; 4 — глубокая задняя
флегмона шеи; 5 — подтрапециевидная флегмона шеи; 6 — флегмона
сосудисто-нервного пучка
инородными телами, повреждения пищевода, трахеи при
эндоскопическом исследовании и интубации трахеи, остеомиелит шейных
позвонков. Возможно распространение гнойного процесса из клетча-
точных пространств ротовой полости — окологлоточного,
заглоточного, подъязычного, подвисочной и крылонебной ямок и др. Иногда
гнойники шеи развиваются при септикопиемии.
Чаще возбудителями флегмон шеи являются стафилококки и
стрептококки. Однако анаэробная микрофлора в полости рта, особенно когда
ее источником являются кариозные зубы, влечет за собой образование
гнилостной флегмоны. Такая флегмона в связи с особыми свойствами
микрофлоры склонна к образованию затеков, иногда весьма
обширных, по указанным выше щелям и фасциальным пространствам.
Локализация гнойников шеи очень разнообразна из-за множества
этиологических моментов и особенностей анатомического строения шеи.
Острые гнойные процессы задней поверхности шеи весьма редки.
Это глубокие флегмоны между затылочными мышцами, которые
могут быть следствием остеомиелита шейных позвонков или
затылочной кости.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
224 Глава 7. Абсцессы и флегмоны шеи
12. ПОВЕРХНОСТНЫЕ ФЛЕГМОНЫ ШЕИ
7.2.1. ПОДКОЖНЫЕ ФЛЕГМОНЫ
Подкожные флегмоны могут локализоваться в любой области шеи.
Источником инфицирования клетчатки служат гнойничковые
заболевания шеи — фурункул, карбункул, нагноившиеся раны.
Клинические проявления ничем не отличаются от подкожных
флегмон других локализаций: боль, гиперемия кожи, припухлость
тканей, болезненный воспалительный инфильтрат без четких границ.
При абсцедировании его определяют флюктуацию.
Подкожную флегмону вскрывают разрезом через центр
инфильтрата по всей его длине. Направление разреза кожи выбирают в
соответствии с кожными складками, при флегмоне переднего отдела
подподъязычной области это горизонтальные разрезы.
7.2.2. ФЛЕШОНА НАДГРУДИННОГО МЕЖАПОНЕВРОТИЧЕСКОГО
ПРОСТРАНСТВА
Межапоневротическая клетчаточная щель — замкнутое фасциальное
пространство. Его инфицирование возможно при ранении этой области,
нагноении раны. Гнойный процесс распространяется поздно, лишь при
разрушении фасциальных пластинок. При нарушении поверхностной
пластинки процесс распространяется на переднюю грудную стенку, при
разрушении задней пластинки — за грудину или в переднее средостение.
Боль над грудиной усиливается при глотании, кашле, разгибании
шеи и запрокидывании головы. Определяют сглаженность контуров,
припухлость яремной ямки. Кожа чаще не изменена, редко гипереми-
рована, при пальпации определяют болезненный инфильтрат.
Больного укладывают на спину с запрокинутой головой и валиком
под плечами. Разрез кожи производят на 1-1,5 см выше вырезки
грудины (рис. 7.3). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю
фасцию, образующую стенку надгрудинного пространства. Удаляют гной и
обследуют полость пальцем. Гнойные затеки в боковых карманах Грубера
дренируют через тот же разрез: проводят дренажи в боковые карманы
надгрудинного межапоневротического пространства (рис. 7.4).
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
7.2. Поверхностные флегмоны шеи 225
Рис. 7.3. Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон головы и шеи. 1 — под-
подбородочная флегмона; 2 — поднижнечелюстная флегмона; 3 —
окологлоточный абсцесс; 4, 5 - флегмона сосудистого влагалища в нижнем (4) и верхнем (5)
отделах; 6 - разрез по Кютнеру; 7 - разрез по де Кервену; 8 - флегмона бокового
треугольника шеи; 9 — предтрахеальная флегмона и гнойный струмит; 10 — над-
грудинная межапоневротическая флегмона
OMOP.SU || RzGMU.Into

Русский, помоги Русскому !
226 Глава 7. Абсцессы и флегмоны шеи
Рис 7.4. Дренирование абсцессов и флегмон шеи. 1 — подчелюстная флегмона;
2 — флегмона сосудистого влагалища шеи; 3 - предтрахеальная флегмона;
4 - абсцесс переднего средостения; 5 — бецолвдовская флегмона; 6 — флегмона
области бокового треугольника шеи
7.2.3. ФЛЕГМОНЫ БОКОВОГО ОТДЕЛА ШЕИ
Боковой отдел шеи (боковой треугольник шеи) представляет два
треугольника — trigonum omoclaviculare и trigonum omotrapezoideum.
Флегмоны, абсцессы бокового отдела шеи чаще локализуются
в надключичной области (tr. omoclaviculare). Источником
инфицирования клетчатки этой области служат инфицированные раны,
нагноившаяся гематома, распространение воспалительного
процесса из нервно-сосудистого влагалища или острый надключичный
лимфаденит. Из подключичной области гнойный процесс может
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
7.2. Поверхностные флегмоны шеи 227
распространяться в клетчатку сосудисто-нервного влагалища шеи,
нередко в средостение, подмышечную область.
В надключичной области определяются боли и припухлость.
Голова наклонена вниз и в больную сторону. Поднятие руки,
отведение плечевого пояса в сторону, кзади вызывают боль. Боль
усиливается также при повороте головы в противоположную сторону,
запрокидывании головы.
Отмечают припухлость, сглаженность контуров, болезненный
инфильтрат в надключичной впадине. При УЗИ определяют размеры, структуру
инфильтрата. Появление очагов деструкции указывает на его нагноение.
При флегмоне в верхнем отделе бокового треугольника шеи боль
усиливается при запрокидывании головы, ее повороте в
противоположную сторону. Определяют припухлость верхнебоковой
поверхности шеи, голова наклонена кпереди и повернута в сторону
патологического процесса. Пальпируется плотный, болезненный инфильтрат,
гиперемия кожи появляется поздно.
При надключичной флегмоне разрез кожи производят
параллельно ключице выше на 2-3 см, отступив от заднего края грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, клетчатку, подкожную
мышцу, поверхностную фасцию шеи и проникают в боковое клетча-
точное пространство, вскрывают гнойник, удаляют гной, тщательно
обследуют полость гнойника, определяя затеки. При запущенном
процессе затеки расположены в предтрапециевидном клетчаточном
пространстве, а по ходу подключичных сосудов и плечевого
сплетения возможно распространение гнойного процесса в подкрыльцовую
ямку. Для дренирования гнойного затека под трапециевидной
мышцей производят дополнительный разрез (контрапертура) у остистых
отростков позвонков. При распространении гнойного процесса в
подмышечную ямку затек гноя вскрывают соответствующим доступом
(см. «Подмышечные флегмоны»).
При флегмоне верхнего отдела шеи в боковом треугольнике
разрез кожи и подкожной клетчатки выполняют над грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцей или по наружному краю трапециевидной
мышцы в зависимости от расположения гнойника. Рассекают
поверхностную фасцию шеи и подкожную мышцу вдоль разреза кожи. Далее
тупым путем кровоостанавливающим зажимом вскрывают гнойник.
Если гнойник расположен под глубоким листком фасции, то ее
рассекают с осторожностью из-за возможного повреждения наружной
яремной вены; клетчатку расслаивают тупым путем.
OMOP.SU || RzGMU.Intb

Русский, помоги Русскому !
228 Глава 7. Абсцессы и флегмоны шеи
7.3. АБСЦЕСС, ФЛЕГМОНА ФАСЦИАЛЬНОГО
ВЛАГАЛИЩА ГРУДИНО-КЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНОЙ
МЫШЦЫ (АБСЦЕСС БЕЦОЛЬДА)
В закрытое мышечное ложе микрофлора проникает при ранении,
нагноении раны, гематоме или при распространении с соседних
областей шеи, гнойном мастоидите. При разрушении фасциального
футляра возможно инфицирование клетчаточного пространства
сосудисто-нервного пучка шеи и далее надключичной области и
переднего средостения.
Боль в области грудино-ключично-сосцевидной мышцы
усиливается при повороте, запрокидывании головы. Обращает на себя
внимание вынужденное положение головы: она наклонена вперед и в
сторону пораженной мышцы. Шея асимметрична из-за припухлости
тканей над кивательной мышцей, вся мышца уплотнена и напряжена,
болезненна.
Операцию проводят под местной инфильтрационной анестезией или
под внутривенным общим обезболиванием. Разрез кожи производят
по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Рассекают кожу, подкожную мышцу, фасцию, вскрывают фасциальное
ложе мышцы, удаляют гной. После освобождения ложа мышцы от гноя
ее приподнимают крючком кверху для осмотра влагалища сосудисто-
нервного пучка шеи. При обнаружении воспалительной инфильтрации
тканей сосудистого ложа его вскрывают. Операцию заканчивают
дренированием ложа кивательной мышцы, а при необходимости — и
фасциального ложа сосудисто-нервного пучка шеи.
7.4. ФЛЕГМОНЫ ПРЕДТРАХЕАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВА.
ГНОЙНЫЙ СТРУМИТ
Инфицирование предтрахеального клетчаточного
пространства возможно при инфицированных проникающих ранах или в
результате распространения гнойно-воспалительного процесса из
соседних анатомических областей (влагалище сосудисто-нервного
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
7.4. Флегмоны предтрахеалъного пространства 229
пучка шеи, окологлоточное клетчаточное пространство, надгрудин-
ное межапоневротическое пространство). Гнойно-воспалительный
процесс может быть локализован в предтрахеальной клетчатке
или в щитовидной железе (гнойный струмит). Из предтрахеально-
го пространства возможно распространение гнойного процесса в
переднее средостение, окологлоточное и даже в позадиглоточное
клетчаточные пространства.
Боль в переднем отделе шеи книзу от щитовидного хряща
усиливается при любом движении шеи (сгибание, разгибание,
поворот), а также при кашле, чиханье. При интенсивной боли больной
принимает вынужденное положение: сидит с наклоненной вперед
головой. Попытки изменить положение головы вызывают усиление
болей. Иногда могут быть осиплость голоса, затрудненное дыхание в
результате отека подсвязочного пространства.
При осмотре отмечают припухлость и сглаженность контуров шеи в
передненижнем отделе, яремная вена не выражена. Кожа гиперемиро-
ваналишь при распространении воспаления на подкожную клетчатку.
Пальпаторно выявляется болезненный инфильтрат, расположенный
над трахеей книзу от гортани. Болезненность при пальпации
инфильтрата усиливается при глотательных движениях, смещении трахеи.
УЗИ при деструктивном процессе выявляет инфильтрат с
жидкостными образованиями.
Предтрахеальную флегмону вскрывают воротниковым разрезом
по Кохеру, как при струмэктомии. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку и мышцу, поверхностную фасцию шеи. Пересекают гру-
дино-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы. Разрез
расширяют в стороны крючками, удаляют гной, обследуют пальцем
предтрахеальное пространство, фасциальное пространство,
окружающее щитовидную железу. Полость гнойника промывают
раствором перекиси водорода, осушают и дренируют. В связи с тем что
гной может распространяться вверх до подъязычной кости и вниз на
заднюю поверхность рукоятки грудины, следует тщательно
обследовать полость гнойника и вскрыть затек.
При крайне редко встречающемся гнойном струмите, некрозе
щитовидной железы требуется удаление доли железы, а не простое
вскрытие гнойника.
При ограниченном гнойном струмите, когда абсцесс занимает
лишь часть доли, а провести гемиструмэктомию не представляется
возможным, абсцесс вскрывают и дренируют.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
230 Глава 7. Абсцессы и флегмоны шеи
7.5. ФЛЕГМОНЫ СОСУДИСТОГО ВЛАГАЛИЩА ШЕИ.
ФЛЕГМОНА ДЮПЮИТРЕНА
Это вторичная флегмона, локализованная в области сонного
треугольника. Воспалительный процесс распространяется на парава-
зальную клетчатку из соседних пространств (поднижнечелюстного,
окологлоточного, позадичелюстного). Гнойные заболевания кожи,
инфицированные раны этой области могут привести к флегмоне
сосудистого ложа в области сонного треугольника. Мощный
лимфатический коллектор, расположенный в сосудистой ямке на внутренней
яремной вене, служит местом задержки микрофлоры при различных
воспалительных заболеваниях рта, глотки. Неспецифический
лимфаденит может трансформироваться в аденофлегмону.
Флегмоны могут располагаться в верхнем отделе (trigonum caroticum)
и в нижнем отделе сосудистого влагалища, но могут занимать и все
сосудистое влагалище шеи, что определяется особенностями фас-
циально-клетчаточных пространств. Гнойные затеки определяют
использование дополнительных разрезов для вскрытия и
дренирования (см. рис. 7.3; 7.4). Флегмоны сосудистого влагалища могут
распространяться в надключичную область, в подмышечную ямку, в
переднее средостение, на противоположную сторону (широкая
флегмона шеи Дюпюитрена).
При флегмоне в сонном треугольнике шеи боли локализованы в
этой области, усиливаются при повороте головы, разгибании шеи,
наклоне головы в противоположную сторону. Определяют
припухлость тканей, при пальпации выявляют плотный инфильтрат,
расположенный под передним краем грудино-ключично-сосцевидной
мышцы. Инфильтрат болезненный, не смещается. Боль в
области инфильтрата усиливается при попытке смещения кивательной
мышцы кнаружи и кзади. При распространении воспаления на все
сосудистое ложе болезненный инфильтрат занимает все пространство
кнутри и в глубине от кивательной мышцы и спускается до яремной
впадины. Активные и пассивные движения шеи сопровождаются
усилением болей, попытки смещения грудино-ключично-сосцевидной
мышцы также вызывают боль. Шея асимметрична из-за припухлости
тканей в боковом отделе.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
7.5. Флегмоны сосудистого влагалища шеи 231
В случаях распространения флегмоны на сосудистое ложе
противоположной стороны (широкая флегмона Дюпюитрена) значительно
нарушается общее состояние больных. Шея утолщена, признаки
гнойного процесса в сосудистом ложе выражены с обеих сторон.
Флегмону сосудистого пучка шеи можно вскрыть из разреза,
проведенного по наружному краю трахеи и гортани.
Больного укладывают на спину с валиком под плечами,
голова запрокинута и повернута в противоположную сторону. Разрез
кожи производят по борозде между
грудино-ключично-сосцевидной мышцей и трахеей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и
мышцу, поверхностную фасцию шеи. Грудино-ключично-сосцевид-
ную мышцу отводят кнаружи, т. omohyoideus вместе с трахеей и
щитовидной железой — кнутри. В глубине разреза лежит влагалище
сосудисто-нервного пучка шеи. Расслаивая тупым инструментом
листок средней фасции и фасциальное ложе шейных сосудов,
вскрывают флегмону сосудистого влагалища шеи.
При таком доступе имеется опасность вскрытия и инфицирования
предвисцерального клетчаточного пространства шеи, поэтому при
изолированной флегмоне сосудистого влагалища шеи предпочтение
следует отдать доступу через фасциальное ложе грудино-ключично-
сосцевидной мышцы. Проекционная линия общей сонной артерии
(правой или левой) проходит от грудино-ключичного сочленения к
середине расстояния между углом челюсти и сосцевидным отростком
височной кости.
Больного укладывают на спину с валиком под плечами и головой,
повернутой в противоположную сторону. Разрез кожи длиной 8—10 см
производят над грудино-ключично-сосцевидной мышцей ближе к
ее переднему краю. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцу,
фасциальное ложе кивательной мышцы. Мышцу оттягивают кнаружи,
т. omohyoideus и трахею — кнутри и обнажают задний листок фасци-
ального ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы, под которой
расположено влагалище шейных сосудов. Осторожно рассекают фас-
циальный листок и тупым путем расслаивают фасциальное ложе
сосудов, вскрывают флегмону сосудистого пучка шеи. Удаляют гной,
промывают полость гнойника раствором антисептика и дренируют.
Ограниченную флегмону сосудистого влагалища, расположенную
в сонном треугольнике, можно вскрыть из разреза в верхней половине
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Разрез кожи производят по
перднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в ее верхней
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
232 Глава 7. Абсцессы и флегмоны шеи
половине. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и мышцу,
поверхностную фасцию шеи.
При распространенной флегмоне сосудистого влагалища
используют разрезы де Карвена или Кютнера, которые позволяют вскрыть
сосудистое влагалище на всем протяжении (см. рис. 7.3). Проводят
тщательный осмотр и пальцевое обследование полости гнойника для
выяснения характера распространения гнойного процесса (затеки),
выраженность некротических изменений тканей, состояние яремных
вен. Тромбофлебит требует перевязки вены, при распространении
процесса на переднее средостение показана шейная медиастинотомия,
а при прорыве гноя в предвисцеральное клетчаточное пространство
его вскрывают поперечным разрезом. При распространении гноя в
надключичную область затек вскрывают дополнительным разрезом
параллельно ключице, выше ее на 2-3 см.
Широкую флегмону Дюпюитрена вследствие распространения
флегмоны сосудистого влагалища шеи на противоположную сторону
через предвисцеральное пространство вскрывают двумя
параллельными разрезами по бокам трахеи, как вскрывают флегмону
сосудистого влагалища. Гной удаляют, полость промывают и дренируют с
двух сторон мягкими хлорвиниловыми трубками небольшого
диаметра, проведенными на противоположную сторону в поперечном
направлении. На трубке делают боковые отверстия для промывания
полости растворами протеолитических ферментов и антисептиков в
послеоперационном периоде.
7.6. ОКОЛОПИЩЕВОДНЫЕ (ЗАВНУГРЕННОСТНЫЕ)
ФЛЕГМОНЫ И АБСЦЕССЫ ШЕИ
Причиной завнутренностных флегмон шеи может служить
распространение гнойного процесса из заглоточного или окологлоточного
клетчаточного пространства, но чаще всего это повреждения стенки
пищевода или трахеи эндоскопом или инородными телами с
последующим развитием воспаления.
Повреждения глотки, пищевода инструментами, инородными
телами вызывают боли в горле. Боли бывают спонтанными или
появляются при глотательных движениях. Своевременно не
обнаруженные повреждения могут на первых порах ничем себя не проявлять
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
7.6. Околопищеводные флегмоны и абсцессы шеи 233
до развития воспалительных явлений в области травмы. Скорость
развития и выраженность воспалительных изменений определяются
видом и размерами травматического повреждения, инфицированием,
составом и вирулентностью микрофлоры. При небольших
непроникающих повреждениях заболевание развивается постепенно: в
течение нескольких дней нарастает боль, повышается температура тела,
появляется интоксикация. При развившейся завнутренностной
флегмоне общие признаки заболевания выражены резко: лихорадка до
38—39 °С, сильная боль в глотке, в глубине шеи, тахикардия, высокий
лейкоцитоз. При значительной травме глотки, пищевода признаки
воспаления проявляются быстро и достигают максимума в течение
1-х или 2-х суток.
К поздним симптомам флегмоны при повреждении пищевода
относят дурной запах изо рта. Этот симптом связан с затеканием в
пищевод гноя и гнойным эзофагитом.
Клиническую картину, похожую на завнутренностную флегмону
шеи, можно наблюдать при травматическом эзофагите как
осложнении непроникающих ранений пищевода. Больные отмечают боль в
области шеи и по ходу пищевода, которая усиливается при глотании,
повышении температуры тела до субфебрильных цифр, плохое
самочувствие, тахикардию.
Гнойный процесс в околопищеводной клетчатке быстро
прогрессирует и распространяется в заднее средостение. При подозрении на
завнутренностную флегмону шеи необходимо срочно применить
специальные диагностические методы для установления диагноза.
При рентгенологическом исследовании, многоосевом
просвечивании возможно определить пузырьки газа в околопищеводной
клетчатке, расширение и уплотнение тени околопищеводного пространства,
при значительной инфильтрации клетчатки — смещение кпереди и
сдавление трахеи на боковых рентгенограммах шеи.
Рентгенологическое исследование шеи с контрастным веществом
позволяет определить состояние стенки пищевода, иногда затекание
контрастного вещества в окружающие ткани через отверстие в стенке
пищевода. КТ позволяет оценить состояние стенки пищевода и
окружающих его тканей. К эзофагоскопии прибегают с осторожностью из-
за риска разрыва или увеличения раны пищевода. Осторожно
выполненное эндоскопическое исследование дает ценную информацию о
слизистой оболочке пищевода, а также позволяет удалить инородные
тела, послужившие причиной повреждения пищевода.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
234 Глава 7. Абсцессы и флегмоны шеи
При признаках воспаления в завнутренностном пространстве
больным назначают антибиотикотерапию препаратами широкого
спектра действия, включая анаэробную флору. Запрещают питание и
питье воды естественным путем, проводят зондовое, парентеральное
питание. В тяжелых случаях накладывают гастростому.
Хирургическое лечение направлено на вскрытие и дренирование
завнутренностной флегмоны.
Перед операцией в пищевод вводят толстый желудочный зонд, он
облегчает ориентировку при выделении пищевода. Больного
укладывают на спину с головой, повернутой в правую сторону. Разрез
кожи производят вдоль переднего края левой грудино-ключично-
сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, мышцу
и проникают в пространство между сосудистым пучком снаружи
Рис. 7.5. Доступ к завнутренностной (околопищеводной) флегмоне. 1 —
пищевод (края перфорационного отверстия взяты надержалки); 2 — возвратный
нерв; 3 — щитовидная железа; А —т. omohyoideus (пересечена)
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
7.7. Абсцессы, флегмоны задней поверхности шеи 235
и трахеей и гортанью изнутри. Осторожно разводят их в стороны,
обнажают нижнюю щитовидную артерию, которую отводят книзу.
На дне раны находится пищевод, по краю которого проходит
возвратный нерв (рис. 7.5). При доступе к позадипищеводному пространству
пальпаторно определяют пищевод (введенный в него зонд облегчает
ориентировку). Кзади от пищевода расположен шейный отдел
позвоночника. Гной удаляют, промывают полость гнойника и вводят
трубку диаметром 3—5 мм в нижний угол раны для дренирования и
инстилляции антисептиков.
Если причиной околопищеводной или запищеводной флегмоны
явилось повреждение пищевода или инородное тело, которое не удалось
извлечь через эзофагоскоп, его удаляют через рану и эзофагостомное
отверстие. Отверстие в пищеводе ушивают, если нет выраженных
воспалительных явлений. При выраженном гнойном процессе с гнойно-
воспалительной инфильтрацией стенки пищевода разрыв не ушивают,
рану дренируют. Накладывают гастростомудля питания больного.
7.7. АБСЦЕССЫ, ФЛЕГМОНЫ
ЗАДНЕЙ ПОВЕРХНОСТИ ШЕИ
Подкожная флегмона развивается при инфицировании клетчатки
при гнойно-воспалительных заболеваниях кожи затылочной и
височной областей (фолликулит, фурункул, карбункул), нагноившихся
ранах, гематомах.
Для вскрытия абсцесса, флегмоны разрез производят над
инфильтратом в горизонтальном направлении соответственно складкам кожи.
Межмышечная флегмона пространства под трапециевидной
мышцей является следствием распространения воспалительного
процесса при гнойных заболеваниях кожи, подкожной клетчатки,
при инфицированных или гнойных ранах задней поверхности шеи.
Возможно распространение процесса из соседних клетчаточных
пространств, как при образовании затеков в случаях флегмоны
надключичной области.
Боли в задней поверхности шеи резко усиливаются при сгибании шеи,
повороте головы в сторону, они довольно выраженные, пульсирующие.
При осмотре больного отмечают выбухание одной половины задней
поверхности шеи, асимметрию шеи. Припухлость разлитая, кожа над
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
236 Глава 7. Абсцессы и флегмоны шеи
ней не изменена При пальпации определяют болезненный инфильтрат
без четких границ. Трапециевидная мышца напряжена.
В сомнительных случаях УЗИ позволяет выявить инфильтрат,
жидкостное образование, расположенное в межмышечном слое.
Для вскрытия гнойника разрез производят над инфильтратом по
направлению волокон трапециевидной мышцы. Мышцы
расслаивают и раздвигают по направлению к инфильтрату, гнойник вскрывают.
При распространенной флегмоне, значительной отслойке мышцы
накладывают контрапертуру. В полость вводят трубчатый дренаж.
Крайне редко бывают глубокие флегмоны задней поверхности
шеи в результате гематогенного остеомиелита шейных позвонков или
затылочной кости. При вскрытии таких глубоких флегмон
необходимо помнить о возможности ранения затылочной артерии или
глубокой вены шеи.
7.8. НАГНОИВШИЕСЯ СРЕДИННЫЕ И БОКОВЫЕ КИСТЫ
И СВИЩИ ШЕИ
Срединная киста и свищ шеи представляют собой порок развития
ductus thyreoqlossus.
Клинически срединная киста ничем себя не проявляет кроме
опухолевидного образования по средней линии между щитовидным
хрящом и подбородком. Образование безболезненное, плотноэласти-
ческой консистенции, кожа над ним подвижна, легко смещается. При
отведении кисты книзу или кверху можно определить тяж, идущий от
нее по направлению к подъязычной кости.
При нагноении кисты она становится болезненной, плотной, кожа
над ней гиперемирована. При самопроизвольном вскрытии кисты
наружу образуется гнойный свищ. При фистулографии с
водорастворимым контрастом определяют свищевой ход или небольшую
полость. Свищ направлен к подъязычной кости.
Боковая (бранхиогенная) киста шеи представляет собой порок
развития жаберных дуг. Киста может нагнаиваться и вскрываться на
поверхность шеи или в глотку. Кисту чаще выявляют в юношеском
возрасте. Киста располагается между гортанью и грудино-ключично-
сосцевидной мышцей, реже — между сосцевидным отростком и
подъязычной костью, крайне редко — в глубине дна полости рта.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
7.8. Нагноившиеся срединные и боковые кисты и свищи шеи 237
Киста округлой формы, эластической консистенции,
относительно подвижна. Свищ позволяет ей периодически опорожняться.
При инфицировании происходит нагноение кисты. Кожа над кистой
становится гиперемированной, ее подвижность ограничена,
пальпация болезненна. Вскрытие кисты наружу приводит к формированию
наружного гнойного свища. Болезнь рецидивирует — после
самопроизвольного закрытия свища возникает воспаление, свищ открывается
вновь, отделяется гной.
При фистулографии определяют форму, размеры, локализацию
кисты, направление и протяженность свищевого хода. Лечение
срединной и боковой кист и свищей хирургическое.
При нагноении срединной кисты и свище шеи больного
укладывают на спину с запрокинутой головой и валиком под лопатками.
В свищ инсталлируют раствор метиленового синего. Местная
анестезия включает инфильтрацию анестетиком кожи, подкожной
клетчатки по средней линии шеи до подъязычной кости, инфильтрацию
тканей, окружающих свищевой ход.
Разрезом, окаймляющим срединный свищ, отделяют наружное
отверстие свищевого хода, края кожи сшивают над свищом
отдельными шелковыми швами или захватывают края кожи над
свищом зажимами Кохера, чтобы предотвратить инфицирование раны
гнойным содержимым. При натягивании отсепарованной части
свища под кожей определяется плотный тяж. Острым и тупым путем,
используя гидравлическую препаровку тканей, выделяют свищевой
ход до подъязычной кости. Кусачками Листона клиновидно
резецируют участок кости вместе со свищом. Если свищ не был вскрыт
во время его выделения или не было выраженной воспалительной
инфильтрации окружающих свищ тканей, рану зашивают наглухо.
При инфицировании раны накладывают швы, вставляют дренаж в
верхний угол раны (рис. 7.6).
При боковом свище шеи двумя разрезами, окаймляющими
наружное отверстие свища, рассекают кожу, подкожную клетчатку.
Отсепарованную кожу сшивают над наружным отверстием свища.
Разрез кожи продолжают кверху вдоль переднего края грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы. Осторожно выделяют свищ из
окружающей клетчатки, особенно в области сосудистого пучка шеи, так
как свищ может быть интимно спаян рубцами с сосудами. Доступ
улучшается при отведении мышцы кнаружи. Свищ выделяют на всем
протяжении, иногда до боковой стенки глотки, и иссекают.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
238 Глава 7. Абсцессы и флегмоны шеи
Рис. 7.6. Удаление передней кисты шеи: а - общий вид; этапы удаления
кисты: 1 - киста отпрепарована до подъязычной кости; 2 - подъязычная
кость пересекается с двух сторон от кисты; 3 — киста удаляется вместе со
средней частью подъязычной кости
При полном боковом свище шеи можно произвести вворачивание
свища в глотку. Выделив свищ до боковой стенки глотки, расширяют
корнцангом ткани вокруг внутреннего отверстия свища и внедряют в
полость глотки через ее боковую стенку. Через рот свищ вытягивают,
прошивают у слизистой оболочки, перевязывают и отсекают. На
шейную рану накладывают швы (рис. 7.7).
Нагноившуюся кисту шеи вскрывают боковым, срединным или
поперечным разрезом в месте наибольшей припухлости и
инфильтрации. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
7.8. Нагноившиеся срединные и боковые кисты и свищи шеи 239
Рис. 7.7. Удаление боковой кисты шеи. а — свищевой ход иссечен и выведен
через тоннель в основную рану; б — взаимоотношения сосудов и нервов в
области ножки кисты: 1 — v.jugularis interna; 2 - я. hypoglossus; 3 a. carotis communis
фасцию, передние мышцы шеи. Если из-за воспалительной
инфильтрации окружающих кисту тканей не удается удалить кисту
полностью, ее вскрывают. Удалив гной, обследуют полость гнойника, рану
дренируют.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
ГЛАВА8
ИНФЕКЦИИ В ТОРАКАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
8.1. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СТЕНКИ ГРУДНОЙ
КЛЕТКИ
8.1.1. СУБПЕКТОРАЛЬНАЯ ФЛЕГМОНА
Субпекторальные флегмона, абсцесс в основном бывают
вторичными, когда гнойный процесс распространяется в клетчатку под
большой грудной мышцей из подмышечной впадины при ее
флегмоне, с ребра при остром остеомиелите, из плевральной полости
(empyema necessitatis), из молочной железы при гнойном мастите, или
метастатические абсцессы при септикопиемии. Редко первичная
флегмона развивается как нагноившаяся гематома или как аденофлегмона.
В большинстве случаев субпекторальная флегмона протекает в
сочетании с подмышечной флегмоной.
Воспалительный процесс в субпекторальном клетчаточном
пространстве проходит все стадии развития от отечно-инфильтративной
фазы до абсцесса. Поскольку это пространство замкнутое, гнойный
инфильтрат большой и абсцессы бывают больших размеров. Гнойный
процесс может сопровождаться разрушением фасций с
распространением гноя на переднебоковую поверхность стенки грудной клетки.
В тяжелых случаях воспаление распространяется на большую
грудную мышцу, подкожную жировую клетчатку, кожу.
Субпекторальная флегмона протекает тяжело, с высокой
лихорадкой (до 39-40 °С), выраженной интоксикацией, тахикардией.
Больных беспокоят боли в области воспаления, которые
усиливаются при попытках движения рукой, резком повороте
туловища. Иногда боли в плечевом суставе сильные, как при ревматизме.
Пальпация большой грудной мышцы болезненна, но инфильтрацию,
уплотнение тканей из-за мышечного массива и молочной железы
OMOP.SU || RzGMU.Inlo

Русский, помоги Русскому !
7.8. Гнойные заболевания стенки грудной клетки 241
выявить не удается. При распространении воспаления на грудную
мышцу она становится плотной, резко болезненной, кожа над ней
отечна, уплотнена.
Одним из существенных симптомов субпекторальной флегмоны
является приведение руки к туловищу, а попытка отвести ее
кнаружи вызывает резкую боль. Это объясняется натяжением большой
грудной мышцы при отведении руки, уменьшением подмышечного
пространства и сдавлением гнойника вследствие уменьшения
вместимости клетчаточного пространства.
При УЗИ большой грудной мышцы выявляют полость или
несколько полостей, наполненных жидкостью. Пункция, при которой
получают гной, делает диагноз бесспорным, а операцию — неотложной.
При вскрытии субпекторальной флегмоны ограничиваются двумя
разрезами: под ключицей и по нижнему внутреннему краю большой
грудной мышцы. Третий разрез у нижненаружного края мышцы
нежелателен, так как приводит к инфицированию подмышечной ямки.
При вторичной субпекторальной флегмоне, явившейся следствием
распространения процесса из подмышечной ямки, такой разрез крайне
необходим, так как позволяет одновременно обследовать и
дренировать подмышечную ямку.
Разрез кожи производят параллельно ключице и ниже ее на 2-3 см.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, наружный листок фасции
большой грудной мышцы, ключичную часть мышцы
расслаивают по ходу волокон и проникают тупым путем в субпекторальное
пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем гнойную полость,
разделяют перемычки. Полость промывают раствором перекиси
водорода, осушают. Адекватное дренирование обеспечивает второй
разрез в нижнем полюсе субпекторального пространства. Разрез
кожи длиной около 10 см производят по нижнему краю большой
грудной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, передний
листок фасции. Мышцу расслаивают по ходу волокон и частично
пересекают. Ориентиром для выбора нижнего разреза служит конец
корнцанга, проведенного через верхний разрез, которым и
выпячивают ткани у нижнего полюса гнойника. Таким образом двумя
разрезами широко вскрывают верхний и нижний полюса
субпекторального пространства. После санации в полость вводят дренажные
трубки (рис. 8.1), что обеспечивает возможность периодического
промывания полости гнойника после операции растворами проте-
олитических ферментов и антисептиков.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
242 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
Рис. 8.1. Дренирование флегмоны,
расположенной под большой грудной мышцей
8.1.2. ЛОКАЛИЗАЦИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ
В ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ
Подмышечная ямка ограничена спереди внутренними
поверхностями большой и малой грудных мышц, сзади — внутренней
поверхностью широчайшей, круглых и подлопаточной мышц, изнутри —
наружной поверхностью стенки грудной клетки и покрывающей ее передней
зубчатой мышцей; снаружи — двуглавой и клювовидно-плечевой
мышцами. Дном ямки служит подкрыльцовая фасция.
Клетчаточное пространство подмышечной ямки по ходу сосудов и
нервов сообщается с клетчаточными пространствами других
областей, что играет роль в распространении гнойных затеков из
подмышечной впадины.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
8.1. Гнойные заболевания грудной стенки 243
Гнойные затеки при флегмоне подмышечной впадины четко
согласуются с анатомическими особенностями, расположением фасций и
клетчаточных пространств плечевого пояса и стенки грудной клетки.
Наиболее четко они систематизированы В.Ф. Войно-Ясенецким и
нашли подтверждение в последующих сообщениях.
По частоте возникновения и тяжести клинических проявлений
гнойные затеки из подмышечной ямки можно распределить
следующим образом: в предпопаточное клетчаточное пространство; в
поддельтовидное пространство; под клювовидный отросток; в суб-
пекторальное пространство; в надключичное пространство по пара-
вазальной и периневральной клетчатке; на плечо по паравазальной
и периневральной клетчатке в переднее или заднее мышечно-фасци-
альное ложе; в клетчаточную щель под широчайшей мышцей спины;
в подкожную клетчатку спины и лопаточной области через трех- и
четырехстороннее отверстия; в подкожную клетчатку боковой стенки
грудной клетки; в подкожную клетчатку плеча.
Воспаление клетчатки подмышечной ямки в основном
является следствием аденофлегмоны, когда источником инфицирования
лимфатических узлов служат гнойные процессы верхней
конечности — пиодермии, панариции, флегмоны кисти, фурункулы. Вторым
источником инфицирования клетчатки подмышечной ямки является
подмышечный гидраденит. В большинстве случаев субпекторальную
флегмону следует рассматривать как затек гноя из подмышечной
ямки. В подобных случаях подмышечная и субпекторальная
флегмоны протекают одномоментно, что следует учитывать при
хирургическом лечении, всегда обследовать субпекторальное пространство при
вскрытии флегмоны подмышечной ямки.
Местные проявления подмышечной флегмоны обычно выражены
нечетко. Не случайно, как отмечал В.Ф. Войно-Ясенецкий, эту
флегмону принимают за различные инфекционные болезни — грипп,
малярию, тиф, пневмонию, миозит. Флегмона может протекать как
тяжелый сепсис, когда значительно нарушается общее состояние
больных без четко выраженных местных явлений.
К местным симптомам относят сильные боли при движении
руки — попытки отвести руку приводят к резкому усилению болей.
При осмотре отмечают плотную и резко болезненную припухлость
над или под ключицей, флюктуацию определяют редко. Очень важны
анамнестические данные о перенесенных 1-2 нед назад гнойных
заболеваниях кисти, пиодермии, ожогах кисти или предплечья.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
244 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
К общим симптомам относят лихорадку, изменения состава крови,
типичные для острого гнойного воспаления.
Инструментальные методы исследования малоинформативны, но
УЗИ может дать информацию о скоплении жидкости в глубине
подмышечной ямки.
Операцию выполняют под общим обезболиванием. Больного
укладывают на спину, рука отведена до прямого угла. Разрез кожи длиной
около 10 см производят по нижнему краю большой грудной мышцы
от ее сухожильной части до края грудной стенки, т.е. по всему
нижнепереднему краю подмышечной ямки рассекают кожу и подкожную
клетчатку. Большую грудную мышцу отводят крючком и осторожно,
придерживаясь ее края, рассекают подмышечную фасцию и
проникают в подмышечную ямку. Удаляют гной, полость промывают
растворами антисептиков, осушают, тщательно осматривают и обследуют
пальцем, определяя гнойные затеки. При необходимости выполняют
дополнительные разрезы для вскрытия затеков, как при вскрытии
флегмон соответствующих локализаций.
Обширную флегмону подмышечной ямки недостаточно дренировать
только через передненижний разрез. Верхний отдел дренируют через
подключичный разрез, который производят на 2 см ниже параллельно ключице,
рассекают передний листок фасциального ложа большой грудной мышцы,
расслаивают ключичную часть большой грудной мышцы и проникают в
субпекторальное пространство, проникают тупым путем в подкрьшьцовую
ямку через ее верхний полюс, в разрез вводят дренажную трубку. Задний
отдел дренируют через трех- или четырехстороннее отверстие.
Подведение широкой дренажной трубки (1-1,5 см) с боковыми
отверстиями, подключенной к вакуумной системе, является
надежным средством предупреждения наиболее опасных затеков в предло-
паточное клетчаточное пространство.
8.1.3. ФЛИМОНАПОД1РАПШИЕВИДНОГО ПРОСТРАНСТВА
Флегмоны подтрапециевидного пространства под
трапециевидной и ромбовидной мышцами, между позвоночником и внутренним
краем лопатки являются, как правило, вторичными. Это параоссаль-
ные флегмоны при остеомиелите позвоночного края лопатки, реже
метастатические гнойные очаги при сепсисе, нагноившиеся гематомы
или гнойные затеки при нагноившихся ранах.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.1. Гнойные заболевания грудной стенки 245
Флегмона такой локализации специфических клинических
признаков не имеет. Общие проявления выражаются в лихорадке,
признаках гнойной интоксикации. Больных беспокоит боль в спине,
которая усиливается при движениях, повороте туловища, при
поднимании руки кверху. Скопление гноя под массивом мышц может
обусловить болезненность пальпации мышц между лопаткой и
позвоночником. Лишь в запущенных случаях возможно вовлечение в процесс
трапециевидной мышцы, что проявляется плотным болезненным
инфильтратом. При рентгенологическом исследовании можно
определить деструкцию, секвестрацию позвоночного края лопатки. При
УЗИ определяют жидкостное образование в глубине тканей между
лопаткой и позвоночником. Пункция позволяет получить гной и
установить место разреза для вскрытия абсцесса.
Флегмону вскрывают вертикальным разрезом между
позвоночником и лопаткой. Удаляют гной и обследуют полость абсцесса.
Лишенный надкостницы, узурированный край лопатки говорит об
остеомиелите. При остром остеомиелите, осложнившемся параос-
сальной флегмоной, оперативное вмешательство заканчивается
дренированием гнойника. В последующем при формировании
секвестров, в холодном периоде хронического остеомиелита выполняют
радикальную операцию — остеонекрэктомию.
8.1.4. ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЛОПАТОЧНОЙ ОБЛАСТИ
В области лопатки в соответствующих костно-фасциальных клет-
чаточных пространствах различают надостную, полостную и
подлопаточную глубокие флегмоны. Как правило, эти флегмоны вторичные,
являются осложнением остеомиелиталопатки, следствием нагноения
ран, глубокой гематомы, метастазов инфекции при сепсисе.
Клинические проявления глубоких флегмон лопаточной области
при остеомиелите лопатки соответствуют острому или обострению
хронического остеомиелита (см. «Остеомиелит лопатки»). Параоссальные
флегмоны соответствуют локализации гнойного процесса в лопатке.
При нагноившихся ранах в области лопатки после первичной
хирургической обработки ухудшение состояния больных, общие
признаки гнойного воспаления, присоединение сильных болей,
выраженная болезненность при пальпации, движениях руки подозрительны в
отношении развития гнойного процесса в глубине тканей. При осмотре
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
246 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
раны можно отметить гиперемию, отечность окружающих тканей,
выраженную болезненность, просачивание экссудата или гноя между
швами. Указанных признаков гнойного осложнения в ране может и не
быть, если нагноение развивается в глубине раны.
Следует отметить резко выраженный болевой синдром при
нагноении в замкнутых костно-фасциальных пространствах (надостное,
подостное, подлопаточное пространства). Боли постоянные,
усиливаются при попыткахдвижения рукой, особенно при попытке ее отведения.
Важнаоценкаобщихпризнаковвоспалениявдинамике. Нарастание
клинических и лабораторных признаков гнойного воспаления
указывает на прогрессирование воспаления в ране, прорыв поднадкостнич-
ного абсцесса в мягкие ткани.
Специальные инструментальные исследования —
рентгенография, УЗИ — дают порой важную информацию о деструкции лопатки,
поднадкостничном скоплении жидкости или жидкостном
образовании в фасциальномложе.
При нагноении раны и подозрении на развитие глубокой
флегмоны лопаточной области с раны снимают швы частично или
полностью, проводят ревизию раны, ее глубоких слоев. Иногда снимают и
глубокие швы. Нагноение раны служит показанием для ее полного
раскрытия и обработки.
При абсцессе, флегмоне надостной ямки разрез проходит
параллельно и несколько выше ости лопатки (рис. 8.2). Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, фасцию спины, трапециевидную мышцу.
Надостную фасцию рассекают параллельно ости лопатки и
вскрывают надостное костно-фасциальное ложе. Флегмоны, абсцессы
локализуются в клетчаточном пространстве под мышцей, поэтому
подостную мышцу осторожно отделяют от ости лопатки распатором
и вскрывают гнойник. Его полость промывают и дренируют.
Флегмону подостной ямки вскрывают разрезом параллельно
наружному (аксиллярному) краю лопатки. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, фасцию спины, подостную фасцию, по ходу волокон
расслаивают подостную мышцу, проникают в подостное клетчаточ-
ное пространство, удаляют гной и дренируют полость.
Подостную остеомиелитическую флегмону у позвоночного края
лопатки вскрывают разрезом параллельно внутреннему краю
лопатки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию спины, отводят
трапециевидную мышцу кнутри и рассекают вертикальным разрезом
подостную фасцию, отслаивают распатором подостную мышцу от
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.1. Гнойные заболевания грудной стенки 247
Рис. 8.2. Разрезы, применяемые для вскрытия флегмон
костно-фасциальных пространств лопаточной области.
1 — подтрапециевидная флегмона; 2 — надостная
флегмона; 3 — подостная флегмона
позвоночного края лопатки, вскрывают подостное клетчаточное
пространство.
Подлопаточную флегмону вскрывают разрезом над подостной
ямкой лопатки, как при вскрытии абсцесса, флегмоны подостной
ямки. Края раны разводят крючками, долотом трепанируют лопатку.
Отверстие расширяют до размеров, необходимых для обследования
пальцем и дренирования полости гнойника. Гной удаляют и через
отверстие в лопатке проводят к полости гнойника дренажную трубку,
которую фиксируют к краю разреза кожи.
Флегмоны предлопаточного пространства. Глубокие флегмоны
под лопаткой, в основном являются следствием распространения
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
248
Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
гнойно-воспалительного
процесса из подмышечной ямки.
Это наиболее частый затек гноя
при подмышечной флегмоне.
В исключительно редких
случаях инфекция заносится
гематогенным путем. Это также может
быть параоссальная флегмона
как следствие остеомиелита
ребер или лопатки. При
гнойном затеке из подмышечной
впадины после вскрытия
подмышечной флегмоны дренируют
предлопаточное пространство.
При первичной флегмоне ее
вскрывают, минуя
подмышечную ямку (рис. 8.3).
Вскрытие предлопаточно-
го пространства по Созон-
Ярошевичу. Горизонтальный
разрез кожи проходит на 2 см
выше угла лопатки. Рассекают
кожу, подкожную клетчатку,
собственную фасцию спины,
широчайшую мышцу спины
оттягивают книзу,
трапециевидную — кнутри и обнажают
угол лопатки (рис. 8.4). По ходу
разреза рассекают фасциаль-
ный узел у нижнего угла
лопатки, крючком приподнимают угол лопатки кверху и проникают в
предлопаточное пространство. Удаляют гной, обследуют пальцем
полость гнойника, определяют затеки. При вторичной флегмоне
предлопаточного пространства (гнойный затек из подмышечной
ямки) этот доступ используют для дополнительного дренирования
после вскрытия подмышечной ямки.
Рис. 8.3. Разрезы, применяемые
для вскрытия предлопаточного
пространства и резекции лопатки.
1 - разрез по Войно-Ясенецкому;
2 — разрез по Созон-Ярошевичу;
3 — место трепанации лопатки;
4 — разрез для резекции лопатки
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.1. Гнойные заболевания грудной стенки 249
Рис. 8.4. Вскрытие предлпаточной флегмоны по Созон-
Ярошевичу. 1 - трапециевидная мышца; 2 - передняя зубчатая
мышца; 3 — широчайшая мышца спины
8.1.5. ОСТЕОМИЕЛИТ РЕБЕР
Остеомиелит ребер — относительно редкое заболевание (0,7-0,9 %
остеомиелитов всех локализаций). Открытые переломы ребер,
огнестрельные переломы, осложнившиеся остеомиелитом, довольно часты
в период военных действий, но в условиях мирного времени основной
причиной остеомиелита служат повреждения ребер при торакальных
операциях, сопровождающихся резекцией и травматическим
повреждением ребер. Происходят переломы ребер, сдавление или
повреждение надкостницы мощными ранорасширителями. Гематогенный
остеомиелит ребер бывает крайне редко. Контактный остеомиелит
развивается при гнойной ране, свище, эмпиеме плевры. Он
начинается с кортикального слоя (периостит) с последующим вовлечением
в процесс глубоких слоев ребра с образованием секвестров, чаще
кортикальных. В воспалительный процесс может вовлекаться конец
ребра на месте его пересечения при резекции (концевой остеомиелит).
При огнестрельном остеомиелите секвестры являются первичными.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
250 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
При остеомиелите появляются воспалительные инфильтраты,
боли, болезненность по ходу ребра. При периостите такая
болезненность выражена наиболее резко, при параоссальной флегмоне
выявляют признаки флегмоны стенки грудной клетки. При
гематогенном остеомиелите сначала преобладают общие признаки
воспаления — лихорадка, боли в области пораженного ребра, лейкоцитоз.
Позже появляются болезненная припухлость над пораженным
ребром, а затем гиперемия кожи. С прорывом гнойника наружу
образуется гнойный свищ. При зондировании свища пуговчатым зондом
можно определить узурированную кость.
При рентгенографии выявляют узурацию кости, секвестры.
Фистулография позволяет определить размеры, направление свища,
его связь с измененной костью.
При хроническом остеомиелите ребер отмечается острый
период болезни в анамнезе, гнойный свищ, секвестры, секвестральная
коробка, склеротические изменения костной ткани вокруг зоны
деструкции кости.
Лишь в начальных стадиях остеомиелита ребер можно добиться
обратного развития процесса, используя антибиотикотерапию остеотропными
препаратами широкого спектра действия. При деструктивных процессах
в кости, формировании поднадкостничного абсцесса, параоссальной
флегмоны лечение хирургическое — вскрытие гнойного очага.
Разрез производят над местом наибольшей припухлости и
гиперемии кожи. После вскрытия необходимы осмотр и пальцевое
исследование гнойной полости. Оголенное ребро, разрушенная надкостница
указывают на остеомиелит, осложнившийся параоссальной
флегмоной. Операцию заканчивают дренированием гнойника, а при поднад-
костничном абсцессе — рассечением надкостницы. Рану дренируют.
При секвестрах ребра, чаще кортикальных, реже тотальных, при
четком отграничении процесса, отсутствии признаков
продолжающегося воспаления производят секвестр- и некрэктомию. Предпочтение
отдают поднадкостничной резекции ребра.
При хроническом остеомиелите ребра прибегают к его
поднадкостничной резекции в пределах здоровых тканей. Обнажив наружную
поверхность ребра, рассекают надкостницу по длине резецируемой
части ребра. Прямым распатором отделяют надкостницу от
наружной поверхности ребра, отступают в стороны на 2—3 см от
пораженной части. Изогнутым распатором отделяют надкостницу от боковых
поверхностей ребер и на одном из участков от внутренней поверхности,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.1. Гнойные заболевания грудной стенки 251
чтобы подвести реберный распатор. Движением реберного распатора
отделяют надкостницу от внутренней поверхности ребра. Реберными
кусачками или кусачками Листона кость пересекают с двух сторон и
удаляют. Если случайно повреждена плевра, ее ушивают отдельными
швами, при этом в шов берут межреберные мышцы и надкостницу
резецированного ребра; если швы прорезаются, в шов берут мышцы
стенки грудной клетки. При отсутствии острых воспалительных
явлений рану послойно зашивают наглухо.
При резекции передних участков ребер или реберных хрящей для
герметичного закрытия раны в плевре используют лоскут большой
грудной мышцы, который подшивают к линии швов, наложенных на
края плевры или межреберных мышц. Мышцы грудной стенки или
другие мягкие ткани ушивают таким образом, чтобы не оставалось
полости на месте резецированного ребра, как бы тампонируя ими
вместе с надкостницей ложе удаленного ребра.
8.1.6. РЕБЕРНЫЕ ХОВДРИШ
Причинами реберных хондиртов являются травматические
повреждения хряща при торакальных операциях, нагноение раны грудной
стенки, эмпиема плевры. Значительно реже наблюдают
инфицирование хряща гематогенным путем. При травме, пересечении, сдавлении
и переломе хряща при использовании ранорасширителей
воспалительный процесс может начинаться с хряща. Возможно
распространение воспаления с окружающих мягких тканей с развитием сначала
перихондрита. В том и другом случае происходят тромбирование
сосудов, нарушение питания хряща и образование некрозов хрящевой
ткани и внутрихрящевых абсцессов.
Реберный хондрит часто рецидивирует. Гнойный процесс
распространяется между хрящом и надкостницей. Резекция видимо
измененного хряща с оставлением надхрящницы служит причиной
рецидива воспалительного процесса и вовлечения в него новых участков
хрящевой ткани. В подобных случаях требуются повторные операции,
что не страхует от нового рецидива. Иногда больных оперируют до
тех пор, пока не удалят весь хрящевой остов стенки грудной
клетки на стороне поражения. Рецидиву хондрита, остеомиелита ребер
способствуют также инфицированные инородные тела (лигатуры),
эмпиемы плевры, нагноение операционной раны.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
252 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
Хондрит проявляется болью, болезненной припухлостью по ходу
хряща или реберной дуги. При парахондральном абсцессе отмечают
гиперемию кожи, уплотнение тканей. При вскрытии абсцесса
определяется один или несколькио свищей с умеренным гнойным
отделяемым. Через свищевой ход могут отходить мелкие хрящевые секвестры.
Рентгенографическое исследование, как правило, мало
информативно, при КТ определяют один или несколько очагов деструкции в
хряще, утолщение надхрящницы. Фистулография показывает связь
свища с хрящом.
При хондрите ребер в пределах одного хряща хрящ резецируют так
же, как костную часть ребра. При поражении нескольких хряшей в
области реберной дуги прибегают к резекции ее хрящевой части.
Для удобного оперативного доступа к реберной дуге делают косой
или дугообразный разрез по ее краю, который начинают от места
прикрепления V—VI ребра к грудине и продолжают до X или XI ребра по
передней подмышечной линии. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку, собственную фасцию груди, апоневроз наружной косой мышцы
живота и пересекают прямую мышцу живота. Наружную косую
мышцу отслаивают от реберной дуги по ходу жировой клетчатки,
прямую мышцу живота отделяют от реберной дуги острым путем. Таким
образом обнажают переднюю поверхность реберной дуги.
Следующий этап операции — освобождение реберной дуги от
надхрящницы. Это может быть кропотливым делом, так как при
хроническом процессе надхрящница подвергается рубцовому перерождению.
Для удобства выделения необходимо рассекать надхрящницу
продольными разрезами, а через каждые 2—3 см — поперечными и отделять
надхрящницу распатором с передней и боковых поверхностей ребер и
реберной дуги. Надхрящницу отделяют до места перехода костной части
ребра в хрящевую, заходят на костную часть на 1—1,5 см. Если не удается
выделить и удалить одним блоком всю хрящевую часть реберной дуги,
то хрящ резецируют по частям, освобожденный от надхрящницы
участок хряща иссекают острым скальпелем или реберными кусачками.
Поврежденные участки костальной плевры сразу зашивают
швами из рассасывающихся нитей на атравматической игле. Швы
накладывают на плевру вместе с надхрящницей и межреберными
мышцами. В последующем линию швов подкрепляют наружной
косой мышцей живота. Пересеченную прямую мышцу живота
сшивают, а если она была отделена у места прикрепления к ребрам, то
подшивают несколькими швами к надхрящнице. Отсепарованный
OMOP.SU || RzGMU.Into

Русский, помоги Русскому !
8.1. Гнойные заболевания грудной стенки 253
кожно-мышечно-фасциальный лоскут укладывают на место,
сшивают апоневроз наружной косой мышцы живота и накладывают
швы на кожу.
Рану зашивают наглухо, а через отдельный прокол или разрез
выше заднего края кожного разреза к ложу резецированной части
реберной дуги подводят дренажную трубку с несколькими боковыми
отверстиями, которую укладывают по всей длине раны и фиксируют
отдельным кожным швом. Дренажную трубку после операции
подключают к вакуумной системе или к герметичной стеклянной банке,
в которой создано разрежение. Дренаж удаляют через 2—3 сут.
Объем резекции при поражении реберного хряща
определяется распространенностью процесса. При изолированном поражении
одного хряща его удаляют, тщательно удаляют и грудинную часть
хряща из ямки грудины. Часть хряща из ямки грудины
«выковыривают» узким желобоватым долотом.
При поражении реберной дуги, хрящей, составляющих
реберную дугу, удаляют реберную дугу и хрящи соседних ребер, оставляя
надхрящницу. Тщательное удаление всей хрящевой ткани является
непременным условием радикальной операции. При удалении хрящей
в их грудинной части имеется риск повреждения плевры. Это требует
осторожности при мобилизации надхрящницы по задней
поверхности хряща. Заднюю поверхность надхрящницы отделяют сначала на
участке менее измененного хряща. При повреждении плевры дефект
сразу же ушивают рассасывающимся шовным материалом на атрав-
матической игле (полисорб 00-000), захватывая в шов надхрящницу и
межреберные мышцы.
После резекции хрящевой и костной тканей раневую поверхность
тщательно промывают раствором антисептика. Операцию
заканчивают ушиванием раны, подведением дренажа. Проводят аспирацию
раневого отделяемого в течение 2-4 дней.
Перед зашиванием операционной раны резецированные концы
ребер и край грудины на месте удаленного хряща изолируют
надкостницей, прилежащими мягкими тканями. Такие паллиативные
операции, как частичная резекция хряща, выскабливание свищевого хода,
узурированного хряща острой ложечкой, к полному выздоровлению
больного не приводят.
В профилактике рецидива хондрита резекцию хряща выполняют
эпихондрально, отступя от видимой границы поражения на L5—3 см.
При рецидиве гнойного хондрита тщательно иссекают свищи, рубцовые
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
254 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
ткани, в пределах здоровых тканей резецируют вновь образованный
костно-хряшевой регенерат вместе с остатком реберных хрящей.
Резекцию производят в пределах костной части ребер и грудины.
Удаление хрящей, части ребер, хрящевой части реберной дуги с
краевой резекцией грудины приводит к утрате жесткого каркаса и
нарушает дыхательную функцию грудной клетки, что определяет показания
к пластической операции.
8.1.7. ОСТЕОМИЕЛИТ ГРУДИНЫ
Основной причиной хронического остеомиелита грудины и ребер
является хирургическая операция с использованием трансстерналь-
ного доступа. Из 193 больных хроническим остеомиелитом,
наблюдаемых АА Вишневским (2001), у 188 воспалительный процесс связан с
операционной, а у 5 — со случайной травмой грудины. Крайне редко
бывает посттравматический или гематогенный остеомиелит. При
контактном остеомиелите, хондрите источником инфицирования
служат флегмона грудной стенки, эмпиема плевры, медиастинит.
Каждого 3-го больного приходится оперировать два раза или
более, а в отдаленные сроки рецидивы наблюдают в 5—12 % случаев.
После ликвидации острого гнойного процесса 80 % больных остаются
нетрудоспособными в течение 6 мес.
Довольно часто остеомиелит грудины сопровождается
остеомиелитом ребер, реберным хондритом.
Для диагностики остеомиелита грудины играют роль
клинические проявления болезни: боль, болезненность, припухлость,
гиперемия мягких тканей в области грудины, гнойные свищи. При
рентгенографии, фистулографии, КТ определяют очаги деструкции в
грудине, ребрах, хрящах.
Лечение остеомиелита грудины такое же, как и остеомиелита
плоских костей — резекция измененной кости в пределах здоровых
тканей. Резекцию выполняют поднадкостнично, одновременно
удаляют пораженные участки ребер, реберных сращений с иссечением
гнойных свищей, рубцово измененных мягких тканей. Резекция
грудины может бьпь различной в зависимости от распространенности
процесса (тело грудины, мечевидный отросток, рукоятка), при
необходимости удаляют всю грудину. При распространенном поражении
ребер, хрящей удалению подлежит значительный объем костного
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.1. Гнойные заболевания грудной стенки 255
каркаса груди. Это в свою очередь требует пластического закрытия
дефекта тканей.
В остром периоде операция сводится к вскрытию и дренированию
поднадкостничных или параоссальных абсцессов или флегмон.
При остром посттравматическом раневом остеомиелите операция
заключается в снятии швов, разведении краев и дренировании раны.
Для вскрытия поднадкостничных абсцессов передней поверхности
грудины разрез кожи производят над местом припухлости, долотом
удаляют переднюю костную пластинку грудины. Рану оставляют
открьпой и лечат по общим принципам лечения гнойных ран.
Для вскрытия поднадкостничных абсцессов на внутренней
поверхности грудины или в загрудинном клетчаточном пространстве
кожный разрез проводят по передней поверхности грудины над местом
проекции гнойника. Обнажают переднюю поверхность грудины.
Надкостницу рассекают продольным разрезом и отслаивают
распатором в стороны на участке, необходимом для трепанации кости.
Долотом трепанируют грудину на участке 1,5—2 см в зависимости от
размеров гнойника, вскрывают наружную и (очень осторожно!)
внутреннюю костную пластинку. Если имеется гнойник в загрудинном
клетчаточном пространстве, то отверстие в грудине расширяют.
При хроническом остеомиелите операция заключается в удалении
секвестров, некрэктомии, вскрытии и санации костных полостей,
резекции грудины. В области рукоятки, тела грудины трепанируют
переднюю костную пластинку, острой ложечкой выскабливают
костную полость, извлекая мелкие секвестры, патологические
грануляции, удаляют секвестрированную внутреннюю пластинку грудины.
Костную полость тампонируют коллагеновой пломбой с
антибиотиками. Через прокол кожи сбоку от края раны подводят тонкий
ниппельный дренаж для введения антисептиков. Рану в большинстве
случаев зашивают наглухо.
При хроническом остеомиелите мечевидного отростка его поднад-
костнично резецируют.
Объем оперативного вмешательства у больных с
распространенным поражением грудины предполагает резекцию грудины вплоть
до полного удаления кости, так как некрэктомия, иссечение свищей
часто приводят к рецидиву болезни. Экономная резекция возможна
лишь при ограниченном поражении грудины, как бывает при
развитии воспаления вокруг шовных лигатур и металлической проволоки
для фиксации грудины после стернотомии.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
256 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
Удовлетворительное состояние больных, четкое ограничение
гнойного поражения тканей позволяют выполнить одномоментную
резекцию грудины, реберных хрящей и ребер. Тяжесть состояния
позволяет выполнить подобное вмешательство у 1/3 всех больных.
В остальных случаях операцию проводят в два этапа. Первый этап
включает расширенную некрэктомию, иссечение свищей, удаление
секвестров, а второй этап выполняют после улучшения состояния
больных и стихания местных воспалительных изменений. При этом
производят резекцию грудины, ребер, хрящей в пределах здоровых
тканей. Реберные хрящи приходится резецировать почти всегда при
тотальном или субтотальном удалении грудины.
Обширные резекции костного каркаса грудной стенки с
иссечением рубцово измененных мягких тканей (кожа, мышцы фасции)
требуют пластического закрытия дефекта стенки грудной клетки,
герметизации плевральных полостей, укрытия сосудистых протезов,
аортокоронарных шунтов. Для этого выполняют пластический этап
операции с закрытием дефекта и частичным восстановлением каркас -
ности путем мышечной пластики на сосудистой ножке, перемещения
большого сальника, аутодермопластики.
Оментопластика при остеомиелите ребер и грудины показана
при обширном дефекте костного каркаса передней стенки грудной
клетки, после резекции ребер, хрящей, грудины. Подобные ситуации
возникают при длительном лечении больных и безуспешных
повторных операциях. Показанием для оментопластики П.П. Шипулин и
соавт. (2002) считают также сочетание поражения костного каркаса
груди с гнойным воспалением плевры, бронхиальными свищами.
Используют мобилизованный сальник на питающей ножке при
локализованном процессе справа с сохранением правых желудочно-саль-
никовых артерий, слева — левых желудочно-сальниковых артерий.
Трансплантат помещают в подкожный туннель.
Остаточную плевральную полость освобождают от гноя, некротизиро-
ванныхтканей, бронхиальные свищи ушивают. Образовавшуюся полость
подвергают ультразвуковой кавитации с растворами антисептика или
лазерной обработке расфокусированным углекислотным лазером.
Далее из подкожного тоннеля на стенку грудной клетки выводят
трансплантат большого сальника, укладывают на образовавшийся
дефект грудной стенки, фиксируют его к мягким тканям по краям
отдельными швами (рис. 8.5).
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.1. Гнойные заболевания грудной стенки 257
Рис. 8.5. Оментогшастика дефекта грудной стенки: а—мобилизация большого
сальника; б - перемещение сальника и закрытие дефекта
В случаях сочетания остеомиелита и эмпиемы плевры в полости
эмпиемы размещают большой сальник, фиксируя его отдельными
швами к месту ушитой культи бронха.
В случаях обширного гнойного процесса грудной стенки в
сочетании с эмпиемой плевры производят мобилизацию и
перемещение всего сальника. Такой трансплантат позволяет как выполнить
полость эмпиемы, так и закрыть дефект костного каркаса и мягких
тканей стенки грудной клетки.
О хороших отдаленных результатах оментопластики сообщают
АА Вишневский (1999), П.П. Шипулин с соаьт. (2002).
OMOP.SU || RzGMU.Into

Русский, помоги Русскому !
258 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
8.1.8. ОСТЕОМИЕЛИТ ЛОПАТКИ
Остеомиелит лопатки относят к крайне редким заболеваниям.
Среди более чем 2000 больных остеомиелитом различных
локализаций, по материалам нашей клиники, на долю остеомиелита лопатки
приходится 3 наблюдения: 1 случай гематогенного остеомиелита при
сепсисе и 2 случая посттравматического остеомиелита.
Остеомиелит лопатки протекает, как правило, под маской
флегмоны лопаточной области. Параоссальные флегмоны локализованы
соответственно локализации остеомиелитического процесса в
лопатке: флегмоны надостной, подостной ямок, флегмона по передней
поверхности лопатки под т. subscapularis. Остеомиелит шейки лопатки
и cavitas glenoidalis приводит к скоплению гноя на дне подмышечной
ямки, развитию гнойного плечевого артрита, остеомиелит акроми-
ального отростка — к формированию параоссального абсцесса под
дельтовидной мышцей или в подмышечной ямке.
Клинические признаки остеомиелита лопатки соответствуют
проявлениям флегмон соответствующей локализации. Параоссальная.
флегмона на передней поверхности лопатки под т. subscapularis не
проявляется никакими местными признаками, но можно заметить
смещение лопатки кзади и резкую болезненность и затруднения при
движении лопатки.
Рентгенография, УЗИ, КТ позволяют определить параоссальную
флегмону, а периостит, отслоение надкостницы, деструкция кости,
секвестры делают диагноз остеомиелита лопатки бесспорным.
Диагноз хронического остеомиелита лопатки устанавливают на
основании острого периода в анамнезе, гнойного свища. При
рентгенологическом исследовании, КТ определяют очаги деструкции кости,
костные секвестры. Фистулография, компьютерная фистулография
дают важную информацию о размерах, направлении свища, его связи
с костью, затеках в мягких тканях, секвестрах, расположенных как в
месте разрушения кости, так и в мягких тканях.
При остром остеомиелите операция сводится к вскрьпию параос-
сальной флегмоны (редко поднадкостничной) и удалению секвестров.
Последующее лечение гнойной раны проводят по общим принципам.
При хроническом остеомиелите операция включает в себя
иссечение свища, секвестрэктомию, резекцию лопатки. Разрез производят
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
8.1. Гнойные заболевания грудной стенки 259
в зависимости от локализации процесса, как при абсцессах
лопаточной области.
При секвестрации суставной впадины (cavitas glenoidalis)
используют доступ, применяемый при резекции плечевого сустава. При
тотальной секвестрации удаляют всю лопатку, по возможности
сохраняя края лопатки и надкостницу. Лопатка хорошо регенерирует,
поэтому оставление надкостницы, неизмененного края губчатой кости
создает условия для восстановления кости.
Для резекции или удаления лопатки применяют угловой разрез
кожи: рассекают кожу над лопаткой параллельно ее медиальному краю
и дополняют разрезом по ходу ости лопатки. Рассекают кожу,
клетчатку, фасцию спицы, трапециевидную мышцу, вскрывают надостную
и подостную фасции. Рассекают и отделяют распатором надостную,
подостную и малую круглую мышцы от края к задней поверхности
лопатки и долотом и кусачками Листона рассекают у медиального
края. Отделив надостную и подостную мышцы, освобождают таким
образом заднюю поверхность и ость лопатки. Рассеченную часть
кости приподнимают и отделяют подлопаточную мышцу от передней
поверхности лопатки. После этого секвестрированную часть лопатки
удается отделить и удалить. Рану ушивают с подведением дренажей
для аспирационного дренирования и инстилляции
антибактериальных препаратов.
8.1.9. ГНОЙНЫЙ АРТРИТ ГРУДИНОКЛЮЧИЧНОГО СОЧЛЕНЕНИЯ
Заболевание встречается редко, его причиной может быть метастаз
инфекции при сепсисе или инфицирование закрытого
травматического повреждения сочленения.
Клинически заболевание проявляется болью, усиливающейся
при движении, болезненной припухлостью. Температура тела бывает
повышенной, боли нарастают постепенно. Область сочленения
умеренно увеличена, припухлость плотная на ощупь, резко болезненна, с
выраженной гиперемией кожи. Попытки движений вызывают
усиление болей в ключице и сочленении. Флюктуации не определяют.
Рентгенография, КТ показывают изменения суставных
поверхностей, расширение щели, иногда и деструкцию костей.
В сомнительных случаях диагностике помогает пункция сустава:
обнаружение гноя делает диагноз бесспорным.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
260
Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
Рис. 8.6. Разрезы, применяемые при
гнойном артрите грудино-ключич-
ного сочленения и остеомиелите
грудины. 1,2 — артрит грудино-ключич-
ного сочленения; 3 — остеомиелит
рукоятки и тела грудины; 4 —
остеомиелит мечевидного отростка
Гнойный грудино-ключич-
ный артрит следует
дифференцировать с туберкулезным
поражением сочленения. Клинические
проявления в таком случае
выражаются в увеличении сочленения
без выраженной гиперемии кожи
при умеренной болезненности.
Иногда формируется холодный
натечник. Заболевание
длительное, вторичного происхождения
(первичным очагом
инфицирования могут быть легкие,
значительно реже — другие органы).
Рентгенологическими
признаками является поражение костей
в виде очагов деструкции. При
посеве гной может быть
стерильным, при специальном
исследовании обнаруживают микро-
бактерию туберкулеза. Если есть
свищи, то биопсия подтверждает
диагноз туберкулеза.
Лечение гнойного артрита
грудино-ключичного
сочленения хирургическое. Операцию
выполняют под местной инфиль-
трационной анестезией или
внутривенным общим
обезболиванием.
Вертикальный или
дугообразный разрез кожи проходит
над грудино-ключичным
сочленением (рис. 8.6). Рассекают
кожу, подкожную клетчатку,
собственную грудную фасцию.
Образовавшийся лоскут при
дугообразном разрезе отсепа-
ровывают и отводят кнаружи.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.2. Гнойный мастит 261
Непосредственно над сочленением рассекают грудино-ключичную
связку и вскрывают грудино-ключичное сочленение. Удаляют гной;
хрящ, выстилающий сочленение, иссекают острым скальпелем.
Лоскут укладывают и фиксируют по краям отдельными швами,
суживая рану, к суставу подводят тонкую дренажную трубку для
инстилляции антисептиков.
При хроническом остеомиелите секвестры удаляют, острой
ложечкой выскабливают грануляции и накладывают швы на рану. Конечность
фиксируют шиной Кузьминского или повязкой Дезо на 2-3 нед.
8.2. ГНОЙНЫЙ МАСТИТ
Мастит, грудница (mastitis) — воспаление паренхимы и интер-
стициальной ткани молочной железы; изолированное воспаление
молочных ходов — галактофорит (galactoforitis); воспаление желез
околососочковой зоны — ареолит (areolitis). Мастит следует отличать
от других воспалительных заболеваний кожи, подкожной клетчатки
молочной железы (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, рожистое
воспаление), объединяемых понятием парамастит.
Среди всех форм мастита на долю послеродового приходится 91-96 %
случаев.
Процентное отношение числа маститов к числу родов колеблется
от 1,5 до 6,0. От 10 до 19 % всех случаев мастита родильниц переходят в
деструктивную форму. Гнойный мастит может осложниться сепсисом.
Молочная железа мало способна к отграничению воспаления,
происходит его широкое распространение с вовлечением соседних
участков железистой ткани. Это распространение нередко не
останавливается и при радикальном вскрытии очага, после которого могут
образоваться новые абсцессы в паренхиме железы.
Этиология, патогенез, эпидемиологические аспекты и
профилактика мастита. Более чем у 80 % больных выделяют патогенные
стафилококки в монокультуре, у 11 % — в ассоциации с кишечной и
синегнойной палочкой, у 6—7 % в монокультуре выделяют кишечную
палочку, у 5 % — стрептококк; редко встречаются протей, синегной-
ная палочка, грибы. Все штаммы стафилококка обладают ярко
выраженной гемолитической и плазмокоагулирующей способностью.
Стафилококк высевают из гноя на протяжении всей болезни.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
262 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
В возникновении мастита первостепенное значение придают внут-
рибольничной инфекции. Носители патогенного стафилококка
инфицируют новорожденных, которые становятся непосредственным
источником инфицирования молочных желез матери при кормлении.
В микрофлоре носоглотки в 1-й день жизни стафилококк содержится
у 10—15 % новорожденных, на 7-й день — более чем у 90 %. Выделяемые
штаммы имеют высокую полирезистентность к антибиотикам.
Основной источник госпитальной инфекции — бациллоносители
среди персонала. Резервуаром инфекции служат палаты и
перевязочные. Инфицированные в роддомах новорожденные и
родильницы становятся уже вторичным источником инфекции, особенно
при развитии у них гнойно-воспалительных заболеваний и
нарушении противоэпидемического режима (отсутствие строгой изоляции
заболевших).
О роли инфицирования новорожденных и родильниц
госпитальными штаммами свидетельствуют данные D. Loschonzi. Дети,
рожденные вне лечебных учреждений, тоже могут быть источником
инфекции, бациллоносителями, но это происходит реже, чем среди
детей, родившихся в роддомах. Даже по истечении 4 лет среди детей,
родившихся в роддомах, бациллоносителей больше, чем уродившихся
вне лечебного учреждения.
Входными воротами для микроорганизмов служат чаше всего
трещины сосков. Возможно и интраканакулярное проникновение
возбудителя при кормлении грудью или сцеживании молока, реже
инфекция распространяется гематогенным и лимфогенным путем из
эндогенных очагов инфекции у родильницы.
Чрезвычайно важным фактором в возникновении лактационного
мастита является застой молока с его инфицированием патогенными
микроорганизмами.
Воспалительный процесс может ограничиться воспалением
молочных ходов (галактофоритом), который сопровождается
выделением молока с примесью гноя. Воспалительный процесс в железе
проходит сначала серозную фазу, а затем фазу гнойного воспаления с
образованием гнойников различной локализации. Интрамаммарные
абсцессы вследствие резкого истончения междолевых перемычек,
обусловленного воспалительным процессом и увеличением
секреторного аппарата железы во время лактации, могут сливаться и
прорываться в ретромаммарное пространство. Морфологические
изменения на ранних стадиях мастита определяются локализацией
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.2. Гнойный мастит 263
воспаления, в соответствии с которой выделяют галактофорит —
поражение протоковой системы молочной железы, паренхиматозный
мастит — поражение паренхимы железы и интерстициальный
мастит — поражение межуточной ткани молочной железы. Последние
две формы в изолированном виде практически не встречаются.
Среди факторов риска возникновения мастита наибольшее
значение имеют тяжелые осложнения родов, гнойно-воспалительные
заболевания послеродового периода, скрытые очаги инфекции в
организме, трещины сосков как входные ворота инфекции. В период
беременности имеют значение заболевания с нарушением питания,
авитаминозы, анемии, мастопатии, втянутый сосок, возраст
беременной старше 35 лет.
Классификация мастита. Патологоанатомическая
классификация предусматривает выделение галактофорита, паренхиматозного
и интерстициального мастита. Две последние формы встречаются
только совместно.
Клиническая классификация мастита наиболее распространена, что
обусловлено ее простотой и приемлемостью для практических целей.
Негнойный мастит:
• серозная форма;
• инфильтративная форма.
Гнойный мастит:
• инфильтративно-абсцедирующая форма;
• флегмонозная форма;
• гангренозная форма.
Локализация абсцесса:
• субареолярный;
• интрамаммарный;
• ретромаммарный;
• галактофорит (рис. 8.7).
Хронический мастит — хроническая и инфильтративная форма.
Диагностика мастита, казалось бы, не представляет затруднений,
но лечебная тактика при различных фазах воспалительного процесса
строго дифференцирована. Своевременная диагностика начальных
форм мастита и рано начатое консервативное лечение позволяют в
большинстве случаев добиться обратного развития процесса,
предупреждают его переход в гнойную, деструктивную фазу.
Острый воспалительный процесс в молочной железе необходимо
отличать от острого застоя молока. К острому застою приводят
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
264 Глава Я. Инфекции в торакальной хирургии
неправильное строение соска,
неправильное кормление
ребенка, недостаточное развитие
молочных протоков у
первородящих (у первородящих застой
молока встречается в 2 раза чаще,
чем у повторнородящих). При
остром застое молока
опухолевидное образование
соответствует контурам долек молочной
железы, уплотнение в молочной
железе достаточно подвижное, с
четкими границами, бугристой
поверхностью, малоболезненное;
при надавливании на это
образование молоко выделяется
свободно, его сцеживание
безболезненно. После сцеживания молока
женщина ощущает облегчение.
Особенно трудно
дифференцировать острый застой
молока и начальные формы мастита,
особенно при повышении
температуры тела. Мы считаем
всякое нагрубание молочных желез с повышением температуры
серозной стадией мастита. Это позволяет своевременно начать лечение и
предупредить переход процесса в гнойную фазу.
Дифференциальной диагностике помогает использование при
остром застое молока окситоцина, питуитрина, которые вызывают
расширение выводных протоков молочных желез. Питуитрин вводят по
0,5 мл 2 раза в сутки подкожно перед кормлением ребенка или
сцеживанием молока. Для уменьшения образования молока показано
ограничение приема жидкости, для уменьшения застоя в железе —
фиксация груди косынкой или лифчиком.
При неблагоприятных условиях, проникновении в ткань железы
гноеродной микрофлоры застой молока через 2-4 дня переходит в
воспаление — серозную фазу мастита. Заболевание начинается остро,
с озноба, повышения температуры, потливости, слабости, ощущения
разбитости, резких болей в железе. Молочная железа увеличивается,
OMOP.SU || RzGMU.Info
Рис. 8.7. Локализация гнойных
образований в молочной железе. 1 — суба-
реолярный абсцесс; 2 — интрамам-
марный абсцесс; 3 — ретромаммарный
абсцесс; 4 — галактофорит

Русский, помоги Русскому !
8.2. Гнойный мастит 265
ее пальпация становится болезненной, инфильтрат определяется
нечетко. Сцеживание молока болезненно и не приносит облегчения.
В крови лейкоцитоз, СОЭ повышена до 20—30 мм/ч. При
несвоевременно начатом лечении процесс может перейти в инфильтративную фазу
с еще большей выраженностью клинических признаков воспаления и
тяжелым общим состоянием больной. Пальпируемое опухолевидное
образование приобретает более четкие контуры. В крови наблюдается
тенденция к моноцитозу и эозинофилии. У 80 % больных
температура тела повышается до 38-41 °С. Контактная термометрия выявляет
повышение локальной температуры в молочной железе. Переход серо-
зно-инфильтративной формы мастита в гнойную занимает 3-4 дня.
Воспалительный процесс приводит к повышению рН молока, что
связано с повышением активности щелочной фосфотазы.
При микроскопическом исследовании клеточного состава
молока выявляют увеличение количества лейкоцитов выше нормальных
показателей. Это позволяет судить и об обратном развитии
воспалительного процесса в результате лечения — происходит резкое
снижение числа лейкоцитов в секрете молочных желез.
Переход начальных форм мастита в гнойную сопровождается
усилением общих и местных симптомов воспаления,
присоединением выраженных признаков гнойной интоксикации. Температура
держится постоянно на высоких цифрах или становится гектической.
Инфильтрат в железе увеличивается, гиперемия кожи нарастает, в
одном из участков железы появляется флюктуация, которая
возникает раньше при поверхностно расположенных гнойниках. В ряде
случаев присоединяются явления лимфангита, регионарного
лимфаденита. Абсцессы могут локализоваться как в поверхностных, так
и в глубоких отделах железы с распространением в ретромаммарное
пространство. Состояние больных крайне тяжелое наблюдается при
гангренозной форме мастита: температура тела до 40-41 °С; частота
сердечных сокращений до 120—130 в минуту; молочная железа резко
увеличена;, кожа над ней отечная, с пузырьками, наполненными
геморрагическим содержимым, с участками некроза; отечность
распространяется на окружающие ткани; в крови высокий лейкоцитоз со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью
лейкоцитов; в моче белок.
Маммография при остром воспалении молочной железы позволяет
выявить неспецифическое затемнение при инфильтративной форме
или полость распада при абсцедировании, но к маммографии прибегают
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
266 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
лишь при дифференциальной диагностике опухоли молочной железы
и вялотекущего или хронического воспаления — мастита.
При УЗИ в отечно-инфильтративную фазу мастита отмечают
возрастание эхогенности клетчатки и паренхимы железы. Часто
определяют расширенные до 3-4 мм млечные протоки. При галакто-
форите выявляют расширение протоков с гипоэхогенным гнойным
содержимым. Важна динамика изменений через 1-2 дня комплексной
консервативной терапии — улучшение или ухудшение
ультразвуковой дифференциации тканей указывает на отечно-инфильтративную
стадию мастита.
При сформировавшемся абсцессе четко визуализируется гиперэхо-
генная капсула различной толщины. Внутренняя структура абсцесса
неоднородна, представлена анэхогенными участками — зоны некроза
и гнойного расплавления и гиперэхогенных образований —
фрагменты тканевого детрита.
Эхография молочных желез при мастите в динамике позволяет
определить не только распространенность процесса, но и фазность
его развития.
В сомнительных случаях для диагностики деструктивной формы
мастита прибегают к пункции — получение гноя говорит о гнойном
мастите. Возможности пункции повышает ее проведение под
ультразвуковым контролем.
Для диагностики гнойного мастита на фоне выраженного лакто-
стаза при температуре тела 39-40 °С А.А. Зверев и А. П. Чадаев (2001)
рекомендуют перед сцеживанием молока ретромаммарную блокаду
100-120 мл 0,25 % раствора новокаина. За 20 мин до сцеживания
внутривенно вводят 2 мл но-шпы и за 1—2 мин — 0,5 мл окситоцина или
питуитрина. При лактостазе после сцеживания молока боли в железе
исчезают, в ее глубине пальпируют безболезненные плотные дольки,
имеющие мелкозернистую структуру, температура тела снижается.
При гнойном мастите на фоне лактостаза сцеживание молока не
приносит облегчения: определяется плотный болезненный инфильтрат
с нечеткими контурами, температура тела остается высокой, общее
состояние больной не улучшается.
В современных условиях 60—70 % больных имеют начальные
(серозную и инфильтративную) формы мастита, деструктивные формы
(абсцедирующая и флегмонозная) встречаются в 30—40 % случаев.
Лечение мастита. Принципы терапии острых маститов
предусматривают борьбу с инфекцией, предупреждение деформации и грубых
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.2. Гнойный мастит 267
косметических нарушений формы, сохранение лактационной
способности молочной железы.
Какие бы лечебные методы ни применялись, необходимо
проводить лечение мастита с учетом фазности процесса: на начальных
стадиях показана комплексная консервативная терапия, в
деструктивной фазе — хирургическое лечение.
Комплексное консервативное лечение мастита
предусматривает создание покоя органу и применение противовоспалительных
средств. Назначают постельный режим, железе придают
возвышенное положение с помощью иммобилизующих повязок или лифчика,
которые поддерживают, но не сдавливают железу. Для уменьшения
лактации сокращают прием жидкости, назначают солевое
слабительное, камфору, синестрол, диэтилстильбестрол. Удалению из
молочной железы микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности,
уменьшению застоя молока способствует кормление ребенка грудью
или сцеживание молока молокоотсосом. Если в молоке обнаруживают
гной, кормление грудью прекращают, но систематически
опорожняют железу молокоотсосом, сцеженное молоко ребенку не дают.
Опасность инфицирования новорожденных при кормлении их
грудью при мастите преувеличена. Вследствие высокой переваривающей
способности желудочного сока желудочно-кишечных заболеваний у
детей не отмечают, а при посеве мекония не обнаруживают роста
микроорганизмов. Большинство авторов рекомендуют при мастите
продолжать кормление или сцеживать молоко аппаратами. Сторонники
продолжения кормления видят в опорожнении молочной железы
возможность удаления из молочных ходов бактерий и продуктов их
жизнедеятельности. Однако необходимо создать максимальный покой
железе, поэтому ряд авторов настаивают на прекращении кормления.
Препараты гипофиза — окситоцин, питуитрин специфически
воздействуют на молочную железу. У родильниц происходит стимуляция
молокоотдачи при одновременном расширении молочных протоков.
Показаниями для прекращения лактации служат тяжелые формы
мастита, распространенный гнойный процесс в железе, двустороннее
поражение молочных желез, затяжное, рецидивирующее течение
мастита, а также настойчивое желание женщины прекратить кормление
грудью. Определив необходимость прекращения лактации, следует
добиться устранения лактостаза. Подавление лактации путем тугого
бинтования желез крайне вредно, так как при еще сохранившейся
лактации способствует лактостазу. С целью подавления лактации
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
268 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
назначают бромокриптин по 2,5 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки в
течение 1,5—2 нед. Сцеживание молока постепенно уменьшают и
прекращают через неделю. Сцеживаемое молоко непригодно для кормления
ребенка.
Из-за высокой антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-
воспалительных заболеваний целенаправленная этиотропная
терапия мастита невозможна без учета характера и свойств возбудителей.
Проще лечить гнойный мастит после оперативного вмешательства:
посев гноя, взятого во время операции, позволяет определить вид
возбудителя и его чувствительность к лекарственным средствам. При
начальных (серозной, инфильтративной) формах мастита для
своевременного начала антибактериальной терапии необходимы
систематические посевы молока с целью выделения возбудителя и выявления
его чувствительности к антибиотикам.
Рекомендуется применение цефалоспоринов, фторхинолонов, ван-
комицина.
При необходимости антибиотикотерапии нужно учитывать
высокую устойчивость возбудителей неспецифической гнойной инфекции
к антибиотикам первого поколения (пенициллины, стрептомицины,
тетрациклины), следует назначать антибиотики второго, третьего
поколения, к которым микрофлора менее резистентна.
В лечении начальных форм мастита пользуется популярностью рет-
ромаммарная новокаиновая блокада с антибиотиками или без них.
В комплексном лечении лактационного мастита большое
внимание уделяется физиотерапевтическим процедурам. Применяют
УВЧ-терапию, положительный эффект дает длинноволновая
диатермия. При воспалительных инфильтратах после 2-3 сеансов
применения ультразвука воспалительные явления стихают, инфильтрат
уменьшается. Однако физиотерапевтические методы эффективны лишь при
начальных формах мастита и в комплексе с другими методами.
У больных маститами в стадии серозной и воспалительной
инфильтрации удается добиться ликвидации воспалительного процесса после
1—2 блокад с протеолитическими ферментами. Можно применить
сочетание трипсина и химотрипсина с антибиотиками, оно
обеспечивает антибактериальный (антибиотики) и противовоспалительный
(ферменты) эффект. Высеваемые из молока штаммы
микроорганизмов у больных маститом в большинстве случаев чувствительны к
цефалоспоринам, аминогликозидам, ванкомицину.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.2. Гнойный мастит 269
Консервативная терапия начальных форм должна быть комплексной и
включает:
• создание покоя молочной железе с помощью поддерживающей,
но не сдавливающей грудь повязки, лифчика;
• регулярное (каждые 3 ч) сцеживание молока, сначала из здоровой
железы;
• введение питуитрина (окситоцина) по 0,5 мл;
• одновременно с 1,0 мл 2 % папаверина или но-шпы за 10 мин до
сцеживания, введение дротаверина по 2 мл внутримышечно за
20 мин до сцеживания молока в течение 3-4 дней;
• ретромаммарную блокаду с 10 мг трипсина или химотрипсина
на 60-100 мл 0,5 % раствора новокаина и добавлением половины
суточной дозы одного из антибиотиков, предназначенных для
внутримышечного введения, ежедневно;
• общую антибиотикотерапию при высокой лихорадке, больших
плотных инфильтратах. Используют цефалоспорины,
полусинтетические пенициллины, фторхинолоны, ванкомицин;
• УВЧ-терапию, ультразвуковую терапию, фонофорез протеолити-
ческих ферментов;
• симптоматическое лечение.
Ограничение приема жидкости и дегидратационная терапия
нецелесообразны, так как усугубляют интоксикацию.
Консервативную терапию острого мастита выполняют при
определенных условиях: длительность заболевания 3-5 дней, общее
удовлетворительное состояние: нормальное или субфебрильная температура тела,
отсутствие местных признаков гнойного воспаления. Эффективность
консервативной терапии определяют в первые 3 дня лечения по
динамике как местных (уменьшение воспалительных изменений, отечности
тканей, инфильтрата), так и общих признаков (снижение температуры
тела, уменьшение интоксикации).
Сразу же после установления диагноза начальных форм мастита
приступают к комплексному лечению с использованием ретромам-
марных блокад. Доза вводимого 0,25 % новокаина зависит от размеров
молочной железы и составляет 60-100 мл. После инъекции
новокаина в ретромаммарное пространство вводят 5—10 мг трипсина или
химотрипсина, разведенного ex tempore на изотоническом растворе
хлорида натрия. Половину суточной дозы антибиотиков вводят с
последней порцией раствора новокаина.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
270 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
Средняя продолжительность лечения больных с начальными
формами мастита составляет при проведении энзимотерапии 4 дня, без
применения ферментов — 7 дней. При энзимотерапии
воспалительный процесс переходит в гнойную фазу в 2 раза реже, чем у больных,
не получавших ферментной терапии.
При консервативном лечении мастита в серозно-инфильтратив-
ной фазе применяют УЗИ. УЗИ показывает уменьшение и снижение
плотности инфильтрата при эффективности лечения. Увеличение
инфильтрата, появление полостей распада указывают на прогресси-
рование воспаления, неэффективность терапии, переход процесса
в деструктивную фазу. УЗИ в сочетании с клиническими данными
дает объективную картину воспалительного процесса в молочной
железе.
В сомнительных случаях, когда невозможно выполнить УЗИ, для
определения фазы мастита и возможного абсцедирования делают
пункцию молочной железы: получение гноя указывает на
неэффективность консервативной терапии и переход процесса в гнойно-
деструктивную фазу. Ультразвуковой метод позволяет
контролировать проведение пункции и повышает ее эффективность.
Хирургическое лечение гнойного мастита. Гнойные,
деструктивные формы мастита служат показанием к оперативному лечению.
Возможно опорожнение абсцесса путем пункции иглой с
последующим введением в нее раствора антисептика. При ограниченном
скоплении гноя, сформировавшемся абсцессе пункционная санация
является методом выбора.
Закрытые методы лечения острых гнойных маститов позволяют
изолировать и быстро ликвидировать один из источников внутри-
больничной инфекции. Применение первичного шва, пункционного
метода при гнойных маститах в сочетании с проточным
ферментативным диализом с учетом показаний и противопоказаний позволяет
считать эти методы весьма перспективными.
Пункцию гнойной полости можно выполнить с помощью двух игл
Дюфо с последующим промыванием и введением растворов
антисептиков и протеолитических ферментов.
Однако при пункции невозможно удалить некротизирование
ткани; кроме того, не исключается опасность инфицирования
здоровых участков по ходу пункционного канала, а при множественных
абсцессах пункционный метод лечения совсем неэффективен. При
оперативном вмешательстве возможно широкое вскрытие гнойника,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.2. Гнойный мастит 271
иссечение некротизированных тканей и создание адекватных условий
для лечения ран после операции.
Невскрытые мелкие изолированные полости иногда требуют
повторных операций. Большинство хирургов рекомендуют производить
операцию на ранних стадиях нагноения в молочной железе, так как
промедление ведет к расплавлению железистой ткани и понижению
лактационной функции железы.
Методом выбора является внутривенное общее обезболивание,
которое позволяет широко вскрыть гнойные очаги, иссечь некроти-
зированные ткани и провести ревизию гнойной полости. Местная
анестезия применима лишь при вскрытии небольших поверхностных
гнойников.
Разрез определяют строго индивидуально, в зависимости от
локализации гнойника и обширности поражения. Разрез должен создавать
условия для максимального оттока гнойного содержимого молочной
железы, не повреждать ее протоков и по возможности не приводить к
деформации молочной железы.
Интрамаммарный гнойник
вскрывают радиальным
разрезом (рис. 8.8). Разрез должен
быть достаточной длины в
соответствии с глубиной абсцесса.
Для вскрытия интрамаммарного
абсцесса рассекают кожу,
подкожную клетчатку, ткань
железы. Полость обследуют пальцем,
разделяют перемычки. Гной
удаляют, полость гнойника
промывают раствором перекиси
водорода, осушают. Необходимо при
хорошем освещении осмотреть
полость абсцесса, надавливая
на железу. Если обнаруживается
сообщение гнойника с другим,
глубже расположенным
абсцессом, то отверстие, из которого
поступает гной, расширяют
инструментом. Если условия для
дренирования неблагоприятны
Рис. 8.8. Разрезы, применяемые при
гнойном мастите. 1 — радиальные
разрезы; 2 — разрез по Барденгейфу;
3 — параареолярный разрез
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
2 72 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
(большая полость, гнойные затеки), то делают дополнительный
радиальный разрез. Полости гнойников дренируют хлорвиниловой
трубкой. При нескольких разобщенных интрамаммарных абсцессах
каждый вскрывают из отдельного разреза.
Ретромаммарный абсцесс вскрывают из нижнего полуовального
разреза Барденгейера. По нижней переходной складке рассекают
кожу, подкожную клетчатку и проникают в ретромаммарное
пространство, гной удаляют, полость абсцесса обследуют пальцем,
разрывают перемычки, вскрывают карманы, затеки. После обработки
полости раствором перекиси водорода ее осушают и дренируют
трубкой. Из ретромаммарного
разреза вскрывают также и глубоко
расположенные интрамаммар-
ные гнойники, обследуют
пальцем заднюю поверхность
железы, определяют расположение
инфильтратов, разводят края
раны, приподнимая крючком
железу кверху, и остроконечным
скальпелем достаточно широким
разрезом вскрывают
гнойники. Дренирование
осуществляют через нижний полуовальный
разрез (рис. 8.9).
Малые разрезы при вскрытии
обширных гнойников
являются ошибкой. В этом отношении
совершенно справедливо
замечание В.Ф. Войно-Ясенецкого о том,
что большие и глубокие разрезы
— самое верное средство
сохранить больше железистой ткани
для функции, так как
продолжающийся при малых разрезах
воспалительный процесс приводит
к гибели новых зон железы.
Рис. 8.9. Проточно-аспирационное вторая <<niHgKa заключается
дренирование ретромаммарного абс- в том> что оперирующий огра-
цесса ничивается лишь вскрытием
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
8.2. Гнойный мастит 273
гнойника и удалением гноя, как при вскрытии флегмон, абсцессов
мягких тканей. При гнойных маститах следует иссекать некротизиро-
ванные ткани, свисающие в полость абсцесса, но связанные с тканью
железы. Для этого необходимо развести края разреза крючками и при
хорошем освещении осмотреть полость абсцесса. Оставление в железе
мелких гнойников чревато продолжением гнойного процесса,
повторными хирургическими вмешательствами.
Лечение гнойных ран. Комплексное лечение больных маститами
после вскрытия гнойника предусматривает применение дезинтокси-
кационной, антибактериальной терапии, иммунотерапии
(применение средств, воздействующих на специфическую и неспецифическую
реактивность организма), лечение ран.
При получении результатов бактериологического исследования,
определения антибиотикорезистентности микрофлоры сразу же
проводят соответствующую коррекцию антибактериальной терапии.
При выраженной интоксикации показано применение инфузион-
ной дезинтоксикационной терапии.
Для лечения гнойных ран после вскрытия флегмон, абсцессов
различной локализации, в том числе при маститах, применяют энзимо-
терапию. Уже через 24 ч от начала энзимотерапии значительно
уменьшаются отек и гиперемия окружающих тканей, через 48—72 ч рана
заметно очищается от некротических тканей. К 3—8-му дню
наблюдают полное отторжение девитализированных тканей, появление
грануляционной ткани: грануляции ярко-красного цвета, плотные,
мелкозернистые, хорошо кровоточат. К этому же времени полностью
стихают воспалительные явления.
Пластические операции в лечении больных гнойным маститом.
Ранний вторичный шов. Главной задачей при лечении гнойных ран
молочной железы является ускорение заживления. Ранний
вторичный шов, кроме того, позволяет избежать грубых рубцов и
деформаций молочной железы. У больных с глубокими, обширными ранами
после вскрытия гнойных полостей при маститах самостоятельное
заживление занимает много времени и оставляет грубые рубцы и
выраженную деформацию молочной железы. Это служит
основанием для применения пластических операций — раннего
вторичного шва.
Швы накладывают на гранулирующие раны в условиях
энзимотерапии на 4—7-й день после вскрытия абсцессов без предварительного
иссечения грануляций и снимают на 5-8-й день.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
274 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
Первичный шов в лечении гнойных маститов. Некоторые авторы
предлагали иссекать абсцессы и инфильтраты молочной железы в
пределах здоровых тканей с наложением на кожу первичных швов, а
Л.А. Вайсман и соавт. (1975) советуют даже производить секторальную
резекцию молочной железы при острых гнойных маститах.
Иссечение гнойно-некротических тканей в пределах здоровых
тканей нецелесообразно, поскольку обычно приводит к потере больших
участков железистой ткани. Кроме того, метод сам по себе травматичен,
в связи с чем возможна деформация железы. Иссечение некротизиро-
ванных тканей производят в границах демаркации, чтобы не повредить
созданный организмом защитный лейкоцитарный или даже
грануляционный вал-берьер, предупреждающий распространение инфекции
на окружающие здоровые ткани железы. Оставление такого вала, где
уже идет репаративная регенерация, в дальнейшем способствует более
быстрому рубцеванию. Оставшиеся на стенках раны в незначительном
количестве нежизнеспособные ткани после закрытия раны первичным
швом расплавляются вводимыми в последующем через дренаж проте-
олитическими ферментами и вымываются растворами антисептиков
при вакуумном дренировании раны (рис. 8.10).
Кроме ферментативного диализа, после первичного шва
применяют физиотерапевтические методы лечения (токи УВЧ, токи Бернара).
Для лечения гнойных ран с применением ферментативного
диализа необходимы первичная хирургическая обработка гнойного
очага с дренированием и ушиванием образовавшейся раны. Затем
постоянно или фракционно применяют раствор ферментов и
орошение раны антисептиками с активной аспирацией раневого
отделяемого и диализата.
Рис 8.10. Схема дренирования раны молочной железы
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.2. Гнойный мастит 275
При первичной хирургической обработке гнойной раны
обеспечивают дренирование трубками диаметром 0,5—0,6 см со множеством
боковых отверстий. Можно вывести одну трубку через контрапертуру
в 1,5—2 см от углов раны. Этот способ дренирования чаще применяют
при абсцессах, он эффективен при наличии гнойной раны без
дополнительных полостей и затеков. При больших, сложных по
конфигурации полостях гнойных ран применяют дренажи диаметром 0,7—0,8 см,
располагая их в наиболее глубоких участках раны.
В послеоперационном периоде сразу же налаживают постоянную
активную аспирацию раневого содержимого с закрытым вакуумным
дренированием с разрежением 80-100 мм вод. ст. Постоянное
разрежение, создаваемое с помощью стационарного или портативного
электроотсоса, играет роль вакуум-шва, приводящего к слипанию
стенок раневой полости и ускорению регенерации. Активную
аспирацию можно осуществить также при помощи специально
приспособленной для этой цели меха-гармошки.
Диализ растворами ферментов с целью полного удаления
оставшихся в ране при первичной обработке некротизированных тканей
осуществляют фракционно и постоянно. После 40-50-минутной
экспозиции вместе с диализатом по дренажу отходят лизированные
нежизнеспособные ткани. После экспозиции ферментов дренажи и
раневой канал промывают раствором антисептика.
Ферментативный диализ позволяет быстро снизить количество
микрофлоры в ране к 5—6-м суткам до 102 — 103 микробных тел в 1 мл
раневого экссудата, т.е. сделать возможным неосложненное заживление раны.
Дренаж для ферментативного диализа удаляют на 4-5-е сутки.
Отсутствие отделяемого из раны, повышение температуры тела,
появление боли и гиперемии кожи вокруг дренажных трубок указывают на
обострение воспаления. При осложнении раневого процесса дренажи
в ране оставляют до 10—12 сут. Швы снимают с раны на 5—7-й день.
При лечении больных с применением первичного шва и
ферментативного диализа осложнения в виде вторичного нагноения раны и
полного расхождения ее краев, а также воспалительные осложнения,
не приводящие к нарушению заживления раны и не влияющие на
конечные результаты лечения.
Применение первичного шва при гнойных маститах в сочетании с
проточным ферментативным диализом позволяет значительно
сократить сроки лечения, получить хорошие ближайшие и отдаленные
клинические и косметические результаты.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
276 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
8.3. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ
8.3.1. ОСТРЫЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО
Абсцесс легкого — гнойно-деструктивная наполненная гноем
полость, окруженная участком воспалительной перифокальной
инфильтрации легочной ткани.
Абсцесс легкого — заболевание полиэтиологическое. Острые легоч-
но-плевральные нагноения возникают в результате полимикробного
инфицирования аэробно-анаэробными ассоциациями
микроорганизмов. Среди них преобладают пневмококк, неспорообразующие
анаэробные микроорганизмы (бактероиды, пептококк и др.), золотистый
стафилококк, грамотрицательная аэробная палочковая микрофлора
(протей, реже кишечная палочка и др.); Стафилококк, пневмококк
встречаются в ассоциации с клебсиеллой, энтеробактером, серрацией,
бактероидами. При абсцессах легкого отмечается высокая
бактериальная обсемененность (1,0 х 104 — 1,0 х 106 микробных тел в 1 мл).
К развитию острых абсцессов или гангрены легкого приводят заболевания
следующих групп:
• крупозная или вирусная пневмония. Это наиболее частая, если не
основная причина образования абсцессов легкого;
• аспирация инородных тел, опухоли или рубцы, суживающие
просвет бронха и нарушающие тем самым его дренажную функцию с
условиями для развития микрофлоры, проникающей из бронхов;
• септикопиемии, тромбофлебит, другие гнойные заболевания,
которые могут привести к поражению легких гематогенным или
лимфогенным путем с развитием пневмонического очага;
• травматические повреждения (открытые и закрытые) легочной
ткани с первичным или вторичным инфицированием.
Эмболические абсцессы легкого чаще бывают множественными и
локализуются в периферических отделах обоих легких. Асептические
инфаркты легких абсцедируют крайне редко.
При острых гнойных поражениях легких инфицирование
происходит наиболее часто аэрогенным путем. Это
трансбронхиальное попадание микроорганизмов с развитием пневмонии, когда
инфекционный агент перемещается в направлении респираторных
отделов с потоком воздуха. Редко встречается аспирационный
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.3. Гнойные заболевания легких 277
путь инфицирования, а гематогенно-эмболическое инфицирование
наблюдается крайне редко.
Процесс абсцедирования в легком может протекать по-разному.
И.С. Колесников, М.И. Лыткин (1988) выделяют три возможных
варианта (типа) развития деструктивного процесса в легком.
Абсцедирование 1-го типа развивается на фоне обычной
благоприятной динамики воспалительного процесса в легком через 1,5-3 нед
от начала пневмонии. После улучшения состояния больного вновь
повышается температура тела, увеличиваются боли в груди,
ухудшается общее состояние с проявлениями нарастающей интоксикации.
Это все заканчивается выделением гнойной мокроты.
Абсцедирование 2-го типа обычно происходит в течение 3-4 нед от
начала пневмонии и клинически проявляется как затянувшаяся
пневмония при безуспешности лечения. Сохраняются постоянно высокая
температура тела на протяжении всего периода болезни, выраженная
интоксикация, потом появляется гнойная мокрота, количество
которой увеличивается.
Абсцедирование этих типов приводит к постпневмоническим
абсцессам.
Абсцедирование 3-го типа приводит к аспирационным абсцессам.
В этих случаях деструкция в легком начинается с первых дней, а
абсцесс формируется через 5-10 дней от начала болезни.
Классификация абсцессов легкого
• По этиологии: стафилококковые, пневмококковые, колибацил-
лярные, анаэробные и др., смешанные.
• По происхождению: постпневмонические, аспирационные, ретро-
стенотические, метастатические, инфарктные, посттравматические.
• По клиническому течению: острые, хронические, осложненные
(эмпиема плевры, пиопневмоторакс).
• По локализации: правосторонние, левосторонние, верхушечные,
базальные, центральные, одиночные, множественные,
двусторонние.
Клиническая картина. Деструктивные заболевания легких часто
поражают социально неустроенных людей, многие из которых
страдают алкоголизмом. В последние годы обращает на себя
внимание увеличение числа больных молодого возраста, употребляющих
наркотики. Больные поступают в больницу, как правило, поздно,
до госпитализации лечение либо не проводится, либо проводится
неадекватно.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
278 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
Заболевание возникает преимущественно у мужчин (80-85 %),
наиболее часто в возрасте 20-50 лет (80-90 %). Чаще поражается правое
легкое. Абсцесс может локализоваться в различных отделах легких, но
наиболее часто встречается в верхней доле правого легкого. Клинические
проявления абсцесса развиваются на фоне предшествующего
патологического процесса в легком. Чаще всего это крупозная, гриппозная
пневмония или ателектаз легочной ткани. Семиотика острого абсцесса
определяется многими факторами, но в первую очередь фазой развития
процесса, общим состоянием организма, вирулентностью флоры.
Формирование абсцесса сопровождается гнойной инфильтрацией
и расплавлением легочной ткани, когда сообщения полости гнойника
с просветом бронхов еще нет. В этой фазе клиническая картина
абсцесса легкого весьма сходна с клинической картиной тяжелой
пневмонии. Абсцесс легкого сопровождается общим тяжелым состоянием,
болями при дыхании на пораженной стороне грудной клетки,
высокой температурой тела, кашлем, притуплением перкуторного звука
и бронхиальным, а иногда ослабленным дыханием над абсцессом;
лейкоцитоз нарастает до 16-30 х 109/л, отмечается выраженный сдвиг
лейкоцитарной формулы влево.
При рентгенологическом исследовании видна ограниченная тень
различной интенсивности и величины.
Описанные явления нарастают в течение 4-10 дней, затем обычно
гнойник прорывается в бронх и начинается вторая фаза острого
абсцесса с кашлем и выделением обильной (до 200—800 мл/сут) зловонной
гнойной мокроты, содержащей множество лейкоцитов, эритроцитов,
бактерий и эластических волокон, а также тканевой детрит. При
преобладании некроза в полости абсцесса мокрота бывает особенно
зловонной, нередко с примесью крови. При отстаивании мокрота делится на
три слоя: нижний из гноя и распавшихся тканей, средний из
желтоватой прозрачной жидкости и верхний из пенистой жидкости.
Количество отделяемой мокроты при абсцессе легкого не
соответствует размеру полости гнойника. При малых абсцессах мокроты
может быть много и, наоборот, при большой полости гнойника
количество мокроты может быть незначительным. Количество отделяемой
мокроты зависит от сопутствующего бронхита, от
распространенности пневмонических изменений, проходимости дренирующих бронхов.
Диагностика абсцесса легкого представляет трудности в ранней фазе
развития до прорыва в бронх. Нередко абсцесс смешивают с очаговой
пневмонией и другими заболеваниями. Наиболее постоянные симптомы:
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.3. Гнойные заболевания легких 279
кашель с мокротой, боли в груди, усиливающиеся по мере вовлечения
плевры в воспалительный процесс, высокая температура, постоянная
или с большими колебаниями и проливными потами. В крови высокий
лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышенная СОЭ. Данные перкуссии,
аускультации и рентгенологического исследования хотя и не патогномо-
ничны для острого абсцесса легкого, в ряде случаев позволяют
предположить диагноз до вскрытия абсцесса в бронх или плевральную полость.
КГ, выполненная в эту фазу развития абсцесса, часто разрешает
диагностические сомнения, так как выявленная неоднородная структура
воспалительного инфильтрата с участками разной плотности указывает
на начинающийся процесс деструкции в легком.
После вскрытия абсцесса в бронх его диагностика значительно
облегчается: диагноз устанавливают на основании отхождения
обильной мокроты, чему предшествовал тяжелый воспалительный процесс
в легком. Физикальные методы обследования обычно подтверждают
диагноз абсцесса легкого. Большую роль в уточнении характера и
локализации процесса играют рентгенологическое исследование, КТ,
позволяющие точно определить полость в легком с газом и жидкостью.
Основной метод диагностики гнойных заболеваний легких —
рентгенологический, установление очага деструкции в легком при этом
играет основную, но не исчерпывающую роль. Важное значение
имеют топическая диагностика — определение локализации
патологического процесса в легком, состояние легочной ткани.
Рентгенологические изменения при абсцессе легкого бывают
различными. Наиболее частый вариант (до 70 % наблюдений) — это
одиночная полость в легком с жидкостью и воспалительной
инфильтрацией легочной ткани вокруг. Полость чаще округлой формы с четкими
контурами внутренних стенок, но возможны и неправильная форма и
неровные контуры стенок.
В 10—14 % случаев острого абсцесса определяется массивное
затемнение легочной ткани, обусловленное воспалительным процессом без
признаков распада инфильтрата. Также изменения бывают при
затянувшейся пневмонии с выраженным гнойным пневмонитом,
поражением интерстициальнои ткани и нарушением дренажной функции
бронхов, выраженным региональным лимфаденитом в корне легкого.
В подобных случаях КТ позволяет выявить полости деструкции
легочной ткани в зоне воспалительной инфильтрации. В
клиническом плане такие изменения соответствуют длительному,
хроническому воспалительному процессу в легком. В сомнительных случаях
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
280 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
КТ увеличивает диагностические возможности рентгенологического
исследования.
Все эти методы не дают четкой информации о состоянии
бронхиального дерева исследуемого легкого. Отсутствие каких-либо
изменений легочного рисунка при рентгенологическом исследовании и
КТ служит основанием для отказа от бронхографии. При «закрытых»
(не сообщающихся с бронхом) абсцессах разрешить сомнения в
отношении наличия деструкции легочной ткани в зоне воспалительной
инфильтрации помогает КТ.
Контрастирование бронхов (бронхография) позволяет определить
состояние бронхов, но метод малоэффективен для выявления
гнойников в легком, так как полости абсцессов не заполняются контрастным
веществом из-за отечности слизистой оболочки дренирующих
бронхов, а также из-за заполнения гнойника гноем, тканевым детритом.
Переход острого абсцесса легкого в хронический характеризуется
не только временным фактором, но и определенными
морфологическими изменениями в самом абсцессе, окружающей легочной ткани и
прилежащих бронхах, сосудах.
Рентгенологическая семиотика длительных как одиночных, так и
множественных абсцессов включает в себя тени неравномерной
интенсивности и различной распространенности. Окружающая полость
абсцесса легочная ткань имеет среднее уплотнение с резко
деформированным легочным рисунком и соединительнотканными тяжами.
Состояние лимфатических узлов при неспецифическом
лимфадените выявляют при рентгенологическом исследовании. Определяют
расширение тени корня легкого, смазанность его структуры.
Томография, КТ позволяют дифференцировать такие изменения и
определить увеличение лимфатических бронхопульмональных узлов.
Подобные изменения регионарных лимфатических узлов являются
постоянным признаком абсцесса легкого. Подобная картина не играет
существенной диагностической роли, но изменения в узлах в
процессе лечения оценивают как показатель эффективности проводимой
терапии. Уменьшение размера, исчезновение узлов — благоприятный
прогностический критерий. Лимфатические узлы остаются
увеличенными еще в течение 1—2 мес после рубцевания абсцесса.
Бронхоскопия позволяет оценить состояние бронхов,
определить дренирующий бронх, взять материал для бактериологического
исследования, провести санацию абсцесса или катетеризировать
дренирующий бронх.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.3. Гнойные заболевания легких 281
Современные методы исследования (КТ, бронхоскопия)
практически исключают необходимость диагностической пункции, так как
риск развития осложнений, в частности, гнойного плеврита,
значительно превышает диагностическую ценность метода.
Абсцесс легкого в 30 % случаев осложняется эмпиемой плевры
или пиопневмотораксом. В этих случаях выполняют торакоскопию,
которая часто выявляет бронхоплевральные свищи и позволяет
определить их локализацию и размеры, сделать биопсию плевры или
легкого для уточнения этиологии заболевания. Плевроабсцессография
отражает состояние полости эмпиемы.
Для верификации возбудителя, установления бактериологического
диагноза используют посевы бронхиальных смывов и пунктата из зоны
деструкции легкого. Среди вьщеленной флоры преобладают пневмококк,
стафилококк, протей (1 х 104 — 1 х 10" микробных тел в 1 мл) в
ассоциации с клебсиеллой, энтеробактером, серрацией, бактероидами, в ряде
случаев выявляют кишечную палочку. К результатам
микробиологического исследования откашливаемой мокроты необходимо относиться
критически ввиду ее смешивания с содержимым ротовой полости.
Острые абсцессы легкого необходимо дифференцировать с
кавернозным туберкулезом, актиномикозом, эхинококкозом, нагноением
кисты легкого, междолевым осумкованным плевритом, очаговой
пневмонией, а также вторичными абсцессами при опухолях легкого.
Кавернозный туберкулез обычно исключают при выяснении анамнеза
заболевания, отсутствии туберкулезных микобактерий и характерных
рентгенологических и КТ изменений в легких за пределами полости,
содержащей жидкость.
При актиномикозе в мокроте находят возбудителя друз. Однако
обнаружить их нелегко, в связи с чем требуются повторные
тщательные исследования. При актиномикозе в процесс вовлекаются
соседние органы, стенка грудной клетки.
При нагноившихся паразитарных (эхинококк) и врожденных
кистах легких состояние больного не бывает таким тяжелым, как
при остром абсцессе, не отмечается предшествующего воспаления
легкого; при рентгенологическом исследовании определяются
ровные, круглые, четкие контуры тени без перифокального воспаления.
Обнаружение в мокроте хитиновой оболочки, дочерних пузырей
и крючьев делает диагноз бесспорным.
Особенно трудна дифференциальная диагностика абсцесса при
междолевых плевритах, вскрывшихся в бронх, и при других осумкованных
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
282 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
плевритах. В таких случаях большую пользу оказывает КГ,
позволяющая уточнить истинную природу заболевания.
Дифференцировать абсцесс легкого приходится с распадающимся
периферическим раком легкого. Следует отметить, что по виду
полости распада при рентгенологическом исследовании дифференцировать
абсцесс и рак легкого не всегда представляется возможным. Стенка
полости при раке толще, гнойной мокроты нет, но есть кровохарканье.
В дифференциальной диагностике распадающегося периферического
рака и абсцесса легкого важнее не вид полости и состояние ее
внутренних стенок, а наружные очертания затемнения в легких и
клинические проявления болезни.
Полость при распаде опухоли, по данным рентгенографии, КТ
содержит мало жидкости, но это учитывают лишь при бугристости
окружающих полость ткани и толстой стенке полости распада. Играют роль
выявляемые при раке отводящие «дорожки», связывающие опухоль с
корнем легкого, как раковую имплантацию по пути лимфооттока.
В дифференциальной диагностике абсцесса легкого и туберкулеза
с каверной играет роль микробиологическое исследование.
Абсцесс легкого приходится дифференцировать также с аспер-
гиллезом. Распад аспергиломы приводит к образованию полости.
Мицелий гриба в мокроте, промывных водах при бронхоскопии,
содержимом полости распада позволяет уточнить диагноз аспергил-
леза легких.
В дифференциальной диагностике абсцесса легкого
учитывают данные комплексного обследования больных: анамнез,
клинические проявления, течение болезни, данные инструментальных и
лабораторных исследований. Определенную роль играют
результаты бактериологического исследования. Исследуют также биоптаты,
полученные при бронхоскопии, торакоскопии, транспариетальной
пункции. Цитологическому исследованию подвергают промывные
воды и мазки-отпечатки, полученные при бронхоскопии.
Лечение. При острых гнойно-деструктивных заболеваниях легких
показана активная комплексная консервативная терапия. Показания
к хирургическому лечению возникают при безуспешности
консервативной терапии, переходе заболевания в хроническую форму,
развитие осложнений (прорыв абсцесса в плевральную полость,
средостение с развитием эмпиемы плевры или пиопневмоторакса,
гнойного медиастинита, образование бронхиальных свишей,
легочное кровотечение).
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.3. Гнойные заболевания легких 283
Комплексная интенсивная терапия включает:
• оптимальное дренирование и санацию полости распада в легком;
• антибактериальную терапию, подбор антибиотиков с учетом
чувствительности к ним выделенной микрофлоры;
• коррекцию волемических, электролитных нарушений,
устранение гипо- и диспротеинемии;
• дезинтоксикационную терапию: форсированный диурез, плазма-
ферез, непрямое электрохимическое;
• окисление крови с помощью гипохлорита натрия, УФО крови,
гемофильтрацию;
• иммунотерапию;
• калорийное сбалансированное питание, по показаниям —
парентеральное питание и инфузию компонентов крови;
• симптоматическое лечение.
Рациональная антибиотикотерапия наряду с активным местным
лечением (бронхоскопическая аспирация, санация и т.п.) — основа
эффективной консервативной терапии и предоперационной
подготовки больных гнойными заболеваниями легких. Применение
протеолитических ферментов, обладающих неполитическими и
противовоспалительными свойствами, улучшило результаты
консервативного лечения и предоперационной подготовки больных
гнойными заболеваниями легких. Растворение густого содержимого бронхов
и полостей и противоотечное действие энзимотерапии способствуют
восстановлению дренажной функции бронхов, нарушение которой
играет ведущую роль в патогенезе легочных нагноений.
Таким образом, сочетание антиибиотико- и энзимотерапии
представляет собой удачное объединение этиотропного и
патогенетического лечения.
Для восстановления проходимости дренирующих абсцесс бронхов
осуществляется комплексная бронхологическая санация, ведущая
роль в которой принадлежит бронхоскопии. С учетом данных
предварительного рентгенологического исследования бронхоскопия
позволяет выполнить катетеризацию дренирующего гнойный очаг бронха,
промыть его и ввести антисептики, протеолитические ферменты,
антибиотики. При необходимости лечебные бронхоскопии повторяют,
что позволяет в большинстве случаев добиться положительного
эффекта Для улучшения отхождения мокроты используют
протеолитические ферменты, отхаркивающие средства, муколитики. Протеиназы
дают протеолитический эффект — разжижают мокроту и лизируют
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
284 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
некротические ткани. Протеиназы оказывают
противовоспалительное действие и влияют на дренажную функцию бронхов.
При остром абсцессе легкого эндобронхиальное применение
ферментов и антисептиков (наряду с общей антибиотикотерапи-
ей) быстро устраняет гнойную интоксикацию. Курс комплексных
бронхологических санаций, как правило, приводит к полному
клиническому выздоровлению с рубцеванием абсцесса. Энзимотерапия
дает выраженный эффект и при гигантских гнойниках легкого,
когда мало надежды на излечение без хирургического
вмешательства. Одним из компонентов комплексной бронхологической
санации является ингаляционное введение лекарственных препаратов.
В ингаляциях вводят муколитики, антисептические препараты,
протеолитические ферменты и др. Ингаляционная терапия обладает
радом ценных свойств, но играет только вспомогательную роль при
консервативном лечении и подготовке к операции больных
гнойными заболеваниями легких.
Основными преимуществами эндотрахеальных вливаний
лекарственных препаратов являются простота и отсутствие необходимости
рентгенологического контроля. Для правильного введения препарата
нужно точно знать локализацию гнойного процесса и тщательно
соблюдать соответствующие положения грудной клетки. При эндотра-
хеальном введении лекарственных препаратов, к сожалению, не
удается точно доставлять препараты в дренирующий бронх, но при этом
препараты распределяются по всей слизистой оболочке бронхов, что
важно при диффузном бронхите.
Ингаляции, эндобронхиальные вливания протеолитических
ферментов, муколитиков, антисептиков — простые методы санации,
но по своей эффективности, скорости достижения результата они
уступает лечебной бронхоскопии. Бронхоскопия — основной метод
бронхологической санации.
Санационные бронхоскопии выполняют под местной анестезией.
Лечебная бронхоскопия с аспирацией содержимого бронхиального
дерева, его промыванием и введением лекарственных веществ широко
применяется в хирургической клинике и входит в состав комплексной
бронхологической санации. Современные бронхоскопии
позволяют выполнять трансназальное введение фиброскопа и производить
непрерывное промывание бронхов с инстилляцией лекарственного
вещества через один канал и аспирацией через другой. Анестезию
производят аэрозольным препаратом 10 %лидокаина.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.3. Гнойные заболевания легких 285
У больных, выделяющих гнойную мокроту, аспирацию
содержимого бронхов производят уже в ходе диагностической эндоскопии, чтобы
обеспечить условия для осмотра. Следующим этапом санации является
удаление фибринозных наложений и гнойных пробок из устьев бронхов.
Следующий этап бронхоскопической санации — промывание
бронхов раствором ферментов. Положение стола изменяют на
противоположное дренажному. В бронх, дренирующий гнойные полости,
вводят специальную трубку и вливают 25—30 мг химопсина или
трипсина, химотрипсина, рибонуклеазы или 1 дозутеррилитинана4—10 мл
стерильного изотонического раствора хлорида натрия.
Число промываний зависит от распространенности гнойного
процесса и общего состояния больного. Лечебная бронхоскопия должна
быть максимально эффективной, а риск, связанный с гипоксемией
и гиперкапнией во время повторных эндобронхиальных
манипуляций, — минимальным. У тяжелобольныхлечебную бронхоскопию
следует проводить под контролем оксигемографии или оксигемометрии.
Санационные бронхоскопии с катетеризацией абсцесса через
сегментарный бронх показаны при неэффективности обычных санаци-
онных бронхоскопий. Их проводят под рентгеновским,
компьютерно-томографическим контролем.
Дренирование абсцесса при бронхоскопии в определенной мере
заменяет обычные бронхоскопические санации.
В ряде случаев выполнить бронхоскопическую санацию не удается
(отсутствие бронхоскопа, технические трудности, категорический
отказ больного). Это служит показанием к санации бронхиального
дерева через микротрахеостому.
Особую тактику применяют у наиболее тяжело больных с
декомпенсацией внешнего дыхания, выраженной легочно-сердечной
недостаточностью, когда тяжелая одышка и гипоксемия в состоянии покоя являются
препятствием для эндотрахеального введения лекарственных веществ.
Этим больным противопоказана бронхоскопия, у некоторых из них одна
только ингаляция аэрозоля вызывает усиление одышки и цианоз.
В подобной ситуации наряду с парентеральным введением
антибиотиков, дезинтоксикационной терапией и т.д. местную ферментную и
антибактериальную терапию осуществляют путем транспариетальной
пункции абсцесса с аспирацией гноя, промыванием полости раствором
антисептика и последующим введением протеолитических
ферментов. Благодаря этому обычно уменьшается гнойная интоксикация,
улучшается обшее состояние больного, частично компенсируются
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
286 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
внешнее дыхание и гемодинамические нарушения, что позволяет
постепенно перейти к комплексной бронхологической санации.
Пункции острых абсцессов производят при полной
непроходимости дренирующего бронха («блокированный абсцесс») или
недостаточной эвакуации гноя по нему в случае неэффективной
бронхоскопической санации. Точку для пункции намечают под рентгеновским
контролем или во время УЗИ, которое визуализирует положение иглы
непосредственно во время пункции.
Путем транспариетальной пункции в полость гнойника можно
вводить ферментные препараты: химопсин, трипсин, химотрипсин, рибо-
нуклеазу, террилитин. В качестве антисептиков используют растворы
гипохлорита натрия, диоксидина, фурагина калия, хлоргексидина.
Транспариетальные пункции, аспирация гноя и введение
лекарственных препаратов повторяют ежедневно в течение 3-4 дней.
Если улучшается состояние больного, переходят к бронхологической
санации. Неэффективность пункционного метода при комплексном
лечении служит показанием к наружному дренированию абсцесса.
Противопоказанием к введению протеолитических ферментов пун-
кционным методом служит обильное кровохарканье или легочное
кровотечение.
Транспариегальное дренирование абсцесса или полости распада при
гангрене легкого проводят при недостаточном или полностью
нарушенном бронхиальном дренаже, когда бронхоскопическая санация не
дает должного эффекта.
Дренирование производят под местной инфильтрационной
анестезией под многоосевым рентгенологическим контролем. В связи с
инвазивностью дренирование выполняют в рентген-операционной.
Возможно попадание гноя или крови (при повреждении легочного
сосуда) в бронхиальное дерево, поэтому необходимо предусмотреть
оборудование для экстренной бронхоскопии или интубации трахеи.
Микродренирование применяется при абсцессах легких диаметром
до 5—8 см с недостаточным или полностью нарушенным бронхиальным
дренажем. Дренаж вводят по леске, проведенной через просвет пункци-
онной иглы, и фиксируют его швом к коже. Дренирование при
абсцессах легких диаметром более 8 см и гангрене легкого с полостью распада
осуществляют с использованием троакара или специальной иглы.
Дренирование с помощью троакара применяют при крупных
поверхностно расположенных внутрилегочных гнойных полостях.
Дренажную трубку проводят через гильзу троакара.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
8.3. Гнойные заболевания легких 287
Дренирование длинной пункционной иглой диаметром 2 мм, на
которую надета дренажная трубка, применяют при глубоко
расположенных внутрилегочных гнойниках.
После дренирования гнойной полости ее содержимое полностью
эвакуируют. Полость промывают раствором антисептика и проте-
олитических ферментов. Свободный конец дренажа можно оставить
открытым под толстой ватно-марлевой повязкой или соединить с
трубкой, опушенной под раствор асептической жидкости по Бюлау—
Петрову. Применение постоянной вакуум-аспирации зависит от
размера гнойной полости. Разрежение при вакуум-аспирации не должно
превышать 50 мм вод. ст., чтобы не спровоцировать аррозивное
кровотечение.
Гнойную полость промывают через дренаж 3-4 раза в сутки.
Количество одномоментно вводимого через дренаж раствора зависит
от размеров полости, но при первых промываниях не более 20—30 мл.
Дренаж можно удалить после нормализации температуры тела,
прекращения отделения гнойной мокроты и гноя через дренаж. При
рентгенологическом исследовании следует убедиться в исчезновении
воспалительной инфильтрации вокруг полости, в уменьшении ее
размеров и в отсутствии в полости горизонтального уровня жидкости.
Осложнениями пункции и дренирования абсцессов легких
являются кровохарканье, пневмоторакс и флегмона стенки грудной
клетки, но они наблюдаются редко.
Сочетание лечебной фибробронхоскопии с пункциями или
дренированием абсцесса легких создает оптимальные условия для удаления
гнойного содержимого и купирования воспаления, а в результате
для рубцевания абсцесса. Двойной вариант санации эффективен при
секвестре в полости деструкции в легком: санацию выполняют через
дренажную трубку при транспариетальном дренировании полости
абсцесса и через дренирующий бронх.
Для больных с острыми деструкциями легких, поступивших в
торакальное хирургическое отделение, трудно подобрать
антибиотики, так как большинство из них получали массивную
антибактериальную терапию в терапевтических отделениях или амбулаторно.
До вьщеления верификации и возбудителя проводят эмпирическую
антимикробную терапию препаратами широкого спектра действия.
В дальнейшем подбор антибиотиков зависит от
чувствительности возбудителей. При тяжелом течении заболевания рекомендуют
внутривенное введение антибиотиков, а для создания максимальной
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
288 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
концентрации в очаге воспаления возможна катетеризация
бронхиальных артерий с последующей региональной антибиотикотерапией.
Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикаци-
онная терапия, которую проводят по общим правилам для больных с
тяжелыми гнойными заболеваниями. Эффективность терапии
значительно выше, если сеансу плазмафереза, гемофильтрации, непрямого
электрохимического окисления крови предшествуют дренирование
гнойного очага, удаление гноя, некрэктомия. Плазмаферез имеет
явные преимущества перед другими методами, но его применение не
всегда возможно по экономическим соображениям.
Иммунотерапию проводят с учетом иммунокорригирующего
действия препаратов — гипериммунная специфическая плазма, гамма-
глобулины, пентаглобин, габриглобин.
Вариант комплексной консервативной терапии, санации острого
абсцесса легкого зависит от дренажной функции бронхов. Можно
выделить больных с хорошим, недостаточным бронхиальным
дренажем и с полностью нарушенным бронхиальным дренажем.
Показаниями для операции служат неэффективность
консервативной терапии и малоинвазивных хирургических манипуляций и
развитие осложнений. Комплексная терапия до и после операции
позволяет выполнять как резекционные операции, так и
разработанный в нашей клинике оригинальный вариант торакоабсцессосто-
мии с последующими некрсеквестрэктомиями и санациями полости
распада с применением различных методов химической и
физической некрэктомии и использованием видеоскопических технологий.
Торакоабсцессостома является основной операцией при
гангренозных абсцессах.
При успешном лечении острых абсцессов легкого с применением
комплексной терапии гнойник замещается рубцом, полностью
исчезают клинические симптомы, а при рентгенологическом
исследовании на месте полости абсцесса определяют фиброзные ткани. Если
удалось полностью ликвидировать клинические проявления, но при
рентгенологическом исследовании определяют небольшие
тонкостенные полости в легком, результат лечения считают
удовлетворительным (клиническое выздоровление). Этих больных выписывают из
стационара под амбулаторное наблюдение. Оставшиеся полости
закрываются самостоятельно через 1—3 мес. Хорошие и удовлетворительные
результаты мы наблюдали у 86 % больных, процесс перешел в
хроническую форму в 7,8 % случаев.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.3. Гнойные заболевания легких 289
В хирургическом лечении нуждаются 13,3 % больных.
Показания к оперативному лечению острых абсцессов легких:
неэффективность комплекса консервативных и малоинвазивных
хирургических методов лечения в течение 6—8 нед, развитие осложнений
(легочное кровотечение, рецидивирующее кровохарканье, стойкие
бронхоплевральные свищи), переход в хронический абсцесс.
Прогноз при острых абсцессах легких, если своевременно начато
комплексное консервативное лечение, для большинства больных
(до 90 %) благоприятен. У остальных больных успешное лечение
возможно с использованием хирургических методов.
Профилактика острых абсцессов легких тесно связана с
предупреждением пневмонии (крупозной, гриппозной), а также со
своевременным и адекватным лечением пневмонии.
8.3.2. ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО
Гангрена легкого — ограниченный или распространенный
деструктивный процесс, в основе которого лежит некроз части или всего
легкого, обусловленный острым расстройством кровообращения.
При гангрене легкого участки нормальной ткани без заметных
границ переходят в темную, потерявшую четкую структуру легочную
паренхиму, которая также без четких границ переходит в темную
мажущуюся массу, состоящую из зернистого детрита, кристаллов жирных
кислот, пигментов, жировых капелек, большого количества
разнообразных микроорганизмов и др. Легочная ткань имеет вид серо-зеленой
грязной массы, издающей зловоние. Обычно поражается доля легкого
или даже целое легкое. Гангренозный абсцесс занимает промежуточное
место между абсцессом и распространенной гангреной. Это
ограниченный некроз — секвестрация легочной ткани в пределах 1-2 сегментов с
воспалительной инфильтрацией окружающих тканей.
Аспирационный механизм развития деструкции, некроза легочной
ткани при гангрене легкого является основным. Заболевание
начинается с образования ателектических участков в легком в зоне сегмента,
нескольких сегментов (окружающих общий ствол бронха), доли или
всего легкого с вторичным вовлечением бронхиальных сосудов,
развитием в них тромбоза, а затем некроза легочной ткани.
Клиническая картина и диагностика. Гангренозный абсцесс и
гангрена легких возникает у 6—11 % больных с острыми гнойными забо-
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
290 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
леваниями легких, распространенная гангрена отмечается в 0,7-1,5
% случаев, ограниченная гангрена (гангренозный абсцесс) — в 5—10
%. Чаще всего это больные хроническим алкоголизмом, истощенные
сопутствующими заболеваниями (диабет, цирроз печени,
хронический гепатит).
Гангрена легкого проявляется в первую очередь резкой
интоксикацией. Заболевание сопровождается постоянной высокой
лихорадкой или резкими колебаниями температуры тела утром и вечером.
Температура обычно снижается при улучшении состояния больного,
а новый подъем совпадает с распадом очага некроза или
распространением процесса. Больных беспокоит тяжелый мучительный кашель
с особо зловонной мокротой. Зловонный запах изо рта иногда можно
отметить при кашле еще до появления мокроты.
Мокрота имеет вид пенистой массы грязно-сероватого цвета, иногда
малиновой или шоколадной окраски, что объясняется
паренхиматозным кровотечением из распадающейся ткани легкого. При
отстаивании мокрота делится натри слоя: верхний — жидкий, пенистый,
средний — серозный, нижний — густой, состоящий из крошковиднои
массы — обрывков некротизированной легочной ткани. Под
микроскопом в мокроте обнаруживают эластические волокна, множество
гнойныхлейкоцитов, бактерий, продукты распада ткани легкого и т.д.
Много мокроты, иногда до 500—1000 мл, обычно выделяется по утрам,
что сопровождается мучительным, болезненным кашлем.
Общее состояние больных тяжелое, они быстро слабеют,
истощаются. Отмечаются потливость, отсутствие аппетита, быстро прогрессирует
анемия. При дыхании отстает больная половина грудной клетки. При
перкуссии обнаруживают притупление звука с нечеткими границами.
Выслушивается большое количество разнокалиберных хрипов.
Рентгенологически при гангрене легкого на стороне поражения
отмечают сплошное затемнение части легкого с постепенным
переходом к нормальному легочному рисунку по периферии затемнения.
При развитии гнилостного плеврита затемнение занимает всю
половину грудной клетки. Рентгенологические признаки гангренозного
абсцесса: неровные, бахромчатые очертания внутренних стенок из-за
неотделившихся некротизированных тканей, а также секвестров,
свободно лежащих в полости абсцесса.
Своевременное определение легочных секвестров как признака
гангрены легкого имеет важное диагностическое и прогностическое
значение.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
8.3. Гнойные заболевания легких 291
Секвестры размерами до 2 см на рентгенограммах, как правило,
обнаружить не удается. Томография позволяет выявить секвестры
диаметром не менее 0,8 см (Федоров Б.П., Воль-Эпштейн Г.Л., 1976).
КТ позволяет не только выявить распространение очага
деструкции в легком, но и определить состояние очага некроза: раннее
появление участков распада, гнойных полостей, начальные признаки
секвестрации или уже сформировавшиеся секвестры, как свободно
лежащие в полости распада, так и связанные со стенками (не
отторгшиеся). Секвестрацию легочной ткани при отсутствии
рентгенологических признаков распада определяют по данным КТ.
Абсцессография с использованием водорастворимых контрастных
препаратов дает информацию о размерах, форме полости распада,
секвестрах. Однако по информативности она не превышает КТ, поэтому
последней следует отдать предпочтение как неинвазивному методу.
При распространении гангрены на периферические отделы
легкого висцеральная плевра разрушается. Гной, некротические ткани
попадают в плевральную полость, что еще больше ухудшает
состояние больного в связи с развитием гнилостного пиопневмоторакса.
Болезнь приобретает крайне тяжелое течение, развивается
септический шок, быстро прогрессирует полиорганная (легочно-сердечная,
печеночно -почечная) недостаточность.
В посевах бронхиальных смывов и пунктата из зоны деструкции
легкого выделяются как аэробные, так и анаэробные
микроорганизмы. Преобладают анаэробы. Бактериальная обсемененность
высокая — 1 х 104 — 1 х 10° микробных тел в I мл.
Лечение. Больные с деструктивными заболеваниями легких
(гангрена, гангренозный абсцесс), в основном социально неустроенные
люди, большинство из них злоупотребляют алкоголем, принимают
наркотики, страдают рядом сопутствующих заболеваний, как
правило, поздно поступают в стационар. Лечение до госпитализации в
торакальное отделение либо не проводилось, либо было безуспешным.
У большинства больных имеются выраженная гнойная интоксикация
и тяжелая дыхательная недостаточность.
Больным с острыми гнойно-деструктивными заболеваниями
легких проводится комплексная интенсивная терапия с созданием
условий для адекватного дренирования полости распада в легком с
использованием бронхологической санации (лечебной бронхоскопии).
При гангрене легких и гангренозных абсцессах дренирование
гнойной полости и пункции не обеспечивают санации очагов деструкции,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
292 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
что связано с трудностями удаления секвестров через дренаж. Однако
этот метод лечения при гангренозных абсцессах способствует временному
уменьшению интоксикации, улучшению состояния больных и позволяет
выполнить специальные методы исследования (КГ, контрастирование
полости деструкции в легком), подготовить больного к операции.
Консервативное лечение гангрены и гангренозных абсцессов
легкого малоэффективно и часто заканчивается смертью больного. По
данным нашей клиники (Федоров Б.П., Воль-Эпштейн Г.Л., 1976),
консервативное лечения успешно лишь у 54,7 % больных, да и то
полное выздоровление наступило лишь у 9,7 % из них. Летальность
составила 46,3 %. Летальность после резекции легких при гангрене достигает
50-70 % (Некрич Г.Л., 1982; Колесников И.С, 1988; Путов Н.В.,
Левашов Ю.Н. и др., 1989; МитюкИ.И., Попов В.И., 1994).
У больных с гангренозными абсцессами и гангреной легких
вследствие тяжелой гнойной интоксикации, выраженных волемических
расстройств и тяжелым общим состоянием риск резекционных
оперативных вмешательств чрезвычайно высок. Помимо тяжести и
опасности радикального оперативного вмешательства, следует учитывать
возможность возникновения тяжелых послеоперационных гнойно-
воспалительных осложнений — эмпиемы плевры и пиопневмоторак-
са, нагноения послеоперационной раны, развития бронхоплевраль-
ных, торакоплевральных свищей (DefraigneY. О. etal., 1997; RafaelyY.,
Weessbery D., 1997), которые могут привести к смерти.
Основной операцией при гангренозных абсцессах и гангрене легких
стала торакоабсцессостомия с последующими этапными некрсеквес-
трэктомиями и санациями полостей распада в легком. По существу
торакоабсцессостомия является усовершенствованным вариантом
дренирующей операции — пневмотомии. К недостаткам
пневмотомии относят возможность возникновения аррозивных кровотечений
и формирования устойчивых бронхоторакальных свищей, что требует
сложных резекционных методов хирургического лечения, а также
тяжелые флегмоны грудной стенки, генерализацию инфекции,
остеомиелиты и хондриты ребер.
Для выбора оптимального доступа при торакоабсцессостомии
накануне операции всем больным проводят полипозиционную
рентгеноскопию. Линию разреза определяют в соответствии с проекцией
нижней границы очага деструкции в легком.
Операция заключается в ограниченной торакотомии через ложе
поднадкостнично резецированных 1-2 ребер, диагностической
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.3. Гнойные заболевания легких 293
пункции толстой иглой полости распада через ложе резецированных
ребер, вскрытии полости распада, некрсеквестрэктомии — удалении
свободно лежащих секвестров. Во время операции множественные
полости распада стремятся перевести в единую полость. Из-за
опасности кровотечения фиксированные секвестры удаляют осторожно,
не затрагивая жизнеспособную легочную ткань.
Санацию полости осуществляют путем промывания раствором
антисептика, ультразвуковой кавитацией. Торакоабсцессостому
формируют путем подшивания париетальной плевры и надкостницы к
коже съемными швами с тщательной адаптацией краев кожного и
плевронадкостничного лоскутов. Этого легко достигают
вворачиванием кожи, которая у истощенных больных легко смещается.
Кровотечение при подобных вмешательствах бывает
незначительным и останавливается прошиванием сосуда атравматичным шовным
материалом, тампонами, смоченными раствором аминокапроновой
кислоты, или гемостатической губкой.
Открывающиеся в полость деструкции легкого мелкие бронхи по
возможности ушивают полисорбом на атравматической игле, но это
не всегда возможно ввиду инфильтрации легочной ткани. При
оставшихся бронхиальных свищах полость не промывают, а
обрабатывают тампоном, смоченным антисептиком. Полость гнойника рыхло
заполняют тампонами, пропитанными мазями на полиэтиленгли-
колевой основе (левомиколь). На рану грудной стенки накладывают
асептическую повязку. Операцию выполняют под интубационным
общим обезболиванием с раздельной интубацией бронхов.
Разработанный в нашей клинике вариант торакоабсцессостомии
позволяет достаточно надежно изолировать общую плевральную
полость, ткани грудной стенки от возможного инфицирования как
во время операции, так и в послеоперационном периоде при
выполнении этапных санаций. В большинстве случаев при формировании
торакостомы отмечен спаечный процесс в плевральной полости, и
торакотомию заканчивали сразу вскрытием очага деструкции в легком.
Торакоабсцессостомию выполняют одномоментно, в отличие от двух-
этапных пневмотомии, когда второй этап операции выполняют после
формирования спаек в плевральной полости. Как правило, на момент
наложения торакостомы образуются сращения между париетальным и
висцеральным листками плевры вокруг зоны некроза легочной ткани.
Если нет полного сращения листков плевры, после торакотомии
формируют торакостому путем подшивания париетальной плевры
UMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
294 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
и надкостницы резецированного ребра к коже. Затем участок
висцеральной плевры, где нет сращения листков плевры, подшивают
тонкими нитями (000—0000) на атравматической игле отдельными
швами к краю сформированной стомы. Таким образом торакостому
изолируют от свободной плевральной полости.
Этапные санации сформированной полости проводят в течение
2—3 нед, начиная со 2-го дня после операции. Они предусматривают
механическую, ультразвуковую, химическую некрэктомию,
промывание полости растворами антисептиков (0,05—0,1 % раствора гипо-
хлорита натрия), а также озонирование полости. Механическим путем
удаляют свободно лежащие участки некротизированных тканей,
ультразвуковая кавитация, как и химическая некрэктомия гипохлоритом
натрия, позволяет ускорить отторжение некротизированных тканей.
Уже после 2—3 санаций состояние больных улучшается —
уменьшаются тахикардия, одышка, снижается температура тела. До
нормализации температуры проводят общую антибиотикотерапию с учетом
вида и свойств возбудителя, дезинтоксикационную терапию,
коррекцию волемических нарушений.
Исходное состояние полости деструкции в легком и его динамику
при этапной некрэктомии определяют прямым осмотром во время
перевязок, используя при необходимости гибкие световоды.
На фоне консервативного лечения и плановых этапных санаций
полостей распада и некрэктомии на 4-8-е сутки после операции
у больных снижается температура тела, уменьшаются симптомы
интоксикации, в значительной мере купируется гнойный бронхит.
Каждому 2-му больному требуются санационные бронхоскопии после
операции ввиду выраженного гнойного бронхита. Полное очищение
полости деструкции в легком наблюдают через 8—17-е сут, появление
грануляций — на 12—16-е сутки. Продолжительность
функционирования торакоабсцессостомы обычно 3-4 нед.
У части больных торакостома самостоятельно закрывается до
выписки из стационара в результате реэкспансии легочной ткани,
контракции раны, выполнения ее грануляциями и рубцевания. При
этом отмечаются полная облитерация полости и формирование
соединительнотканного рубца, послеоперационный период
составляет 3-4 нед. У половины пациентов после полного очищения полости
от некротических тканей приходится выполнять торакопластичес-
кие операции (ушивание раны, поздний вторичный шов, различные
модификации мышечной пластики в основном по Абражанову) с
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.3. Гнойные заболевания легких 295
ушиванием бронхиальных свищей. Больных можно выписать на
амбулаторное лечение при удовлетворительном состоянии с
остаточными полостями, стенки которых покрыты грануляциями с мелкими
бронхиальными свищами без признаков интоксикации, с
нормальной температурой тела Этим больным дают рекомендации по уходу
и санации торакостомической полости в амбулаторных условиях с
повторными консультациями в клинике и динамическим
наблюдением. В амбулаторных условиях полость закрывается самостоятельно.
По показаниям для закрытия полости и стомы больных
госпитализируют повторно для выполнения торакопластических операций после
восстановления функций сердца, легких, восстановления массы тела,
массы мышц.
Показания к торакоабсцессостомии:
• высокий риск радикальных операций (резекции, лоб-, пульмо-
нэктомии) ввиду тяжести состояния больного, обусловленного
выраженной гнойной интоксикацией и дыхательной
недостаточностью;
• свободные или формирующиеся легочные секвестры;
• прогрессирование деструкции легкого, нарастание
интоксикации;
• неэффективность комплексного интенсивного лечения, в том
числе бронхологических санаций, пункций и дренирования
полостей распада в легком.
Больных гангреной легкого надо оперировать как можно скорее
для раннего удаления гноя, некротизированных тканей и
адекватного дренирования. Торакоабсцессостомия и этапные некрэктомии
являются основным методом лечения гангрены легкого,
гангренозных абсцессов, когда консервативное лечение бесперспективно, а
риск радикальных операций чрезвычайно высок. Технически
торакоабсцессостомия не очень сложна, непродолжительна по времени.
Больные легко переносят эту операцию.
Санации полости в легком проводят на фоне
антибактериальной, инфузионной, иммунокорригирующей и дезинтоксикационной
(непрямое электрохимическое окисление крови, УФО крови, плазма-
ферез, гемофильтрация) терапии.
В некоторых случаях операцию выполняют по неотложным
показаниям на 2—3-е сутки с момента поступления больных в
клинику. Необходимость неотложной операции обусловлена тяжестью
состояния больного и невозможностью подготовить его к плановой
UMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
296 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
операции, безуспешными попытками санации очага деструкции в
легком с помощью транспариетальных пункций или дренирования
очага деструкции в легком, двойного дренирования (комплексная
бронхоскопическая санация и одновременно санация при наружном
транспариетальном дренировании). Предоперационная подготовка в
таких ситуациях краткосрочна и направлена на улучшение функции
дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Внедрение этого оригинального метода лечения в нашей
клинике торакоабсцессостомии и этапных санаций привело к снижению
летальности с 50,4 до 9 % у наиболее тяжело больных с гнойно-
деструктивными заболеваниями легких.
Естественно, что после торакоабсцессостомии чаще всего
наступает клиническое выздоровление. Сухие остаточные полости могут
трансформироваться в кистоподобные полости (ложные кисты),
выявляемые при рентгенологическом исследовании. Остаточные полости
подлежат динамическому наблюдению, а показания к оперативному
лечению могут возникнуть в случае обострения нагноения,
возникновения легочного кровотечения.
8.3.3. ХРОНИЧЕСКИЙ АБСЦЕСС ЛЕГКОГО
Хронический абсцесс легкого — следствие острого абсцесса.
Переход процесса в хронический становится результатом не только
неадекватной терапии, но и поздно начатого лечения, когда
образовавшаяся вокруг полости в легком грубая соединительнотканная
капсула препятствует спадению, выполнению грануляциями и
рубцеванию полости или репаративные возможности тканей
чрезвычайно низки.
Клинические проявления и диагностика. Основные симптомы
хронического абсцесса легкого: кашель, гнойная мокрота, повышение
температуры тела, боли в груди, кровохарканье, изменение формы
грудной клетки, пальцы в форме барабанных палочек, изменения
картины крови и др.
Кашель при хроническом абсцессе постоянный, усиливается по
утрам и сопровождается отхождением скопившейся за ночь
обильной мокроты. Большую роль в усилении кашля играет постоянное
раздражение слизистой оболочки бронхов и трахеи гнойной
мокротой. Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки бронхов
OMOP.SU || RzGMU.Intb

Русский, помоги Русскому !
8.3. Гнойные заболевания легких 29 7
и трахеи, раздражая нервные окончания, приводит к развитию
тяжелых приступов кашля. Сухой кашель отмечается
исключительно редко, у большинства больных количество мокроты колеблется
от 50—100 до 1000 мл/сут. Часто мокрота имеет зловонный запах.
Темный бурый цвет мокроты обычно свидетельствует о примеси
крови. При микроскопическом исследовании мокроты
обнаруживают множество лейкоцитов, секвестры омертвевшей легочной ткани,
гноеродные бактерии и эластические волокна.
Кровохарканье и легочные кровотечения отмечают у 30 % больных.
Кровохарканье наблюдается чаше между 4-м и 6-м месяцем от начала
заболевания.
Боли в груди появляются тогда, когда воспалительный процесс
переходит на париетальную плевру и стенку грудной клетки.
Температура тела обычно субфебрильная. При задержке
гнойной мокроты, обострении болезни с перифокальнои реакцией в
легочной ткани температура тела повышается до 39-40 °С и либо
постоянно держится на этом уровне, либо дает большие колебания
утром и вечером. Когда обострение стихает или возникает
ремиссия, температура тела держится на субфебрильном уровне или
нормализуется.
У больных отмечаются повышенная раздражительность, головная
боль, утомляемость, слабость, бессонница как проявления
хронической интоксикации.
Похудание отмечают 80-83 % больных, причем масса тела за 1-2 года
снижается на 30-^Ю %.
Изменение формы грудной клетки и ее асимметричное участие в
акте дыхания обычно наблюдаются в далеко зашедших случаях — при
пневмосклерозе и ателектазах. При вдохе заметно отставание
пораженной половины грудной клетки. Пальцы в виде барабанных
палочек определяют у 90 % больных.
При воспалительной перифокальнои реакции в легком могут
выслушиваться жесткое или бронхиальное дыхание и влажные хрипы
разного калибра. Поражение плевры сопровождается шумом трения.
При появлении пневмонического фокуса слышны крепитирующие
хрипы. Сухие и влажные хрипы (их число и калибр разнообразны)
всегда выслушиваются при этом заболевании, но встречаются и при
других поражениях бронхов и легкого.
Обострение хронического процесса сопровождается
лейкоцитозом (до 12-20 х 109/л) со значительным нейтрофилезом: появляются
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
298 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
палочкоядерные нейтрофилы и метамиелоциты, нередко исчезают
эозинофилы; СОЭ увеличивается до 50-65 мм/ч, содержание
гемоглобина уменьшается до 60—75 г/л.
Содержание в крови белка в большинстве случаев составляет
80—90 г/л, но отмечается выраженная диспротеинемия — снижение
уровня альбуминов до 25—30 %.
Рентгенологическое исследование значительно облегчает
диагностику хронического абсцесса легких, а при томографии выявляют
полость, инфильтраты, замурованные в рубцахлегочной ткани,
которые невозможно определить на обычных рентгенограммах.
КТ дает более четкую информацию о размерах полости,
выраженности воспалительной инфильтрации, состоянии окружающей
легочной ткани, выраженности пневмосклеротических изменений.
Рентгенологические методы позволяют провести дифференциальную
диагностику абсцесса и распадающейся раковой опухоли легкого.
Бронхоскопия дает информацию о состоянии слизистой оболочки
бронхов, что важно в плане подготовки больных к операции, а в
сомнительных случаях позволяет выполнить биопсию для исключения
или подтверждения опухолевого процесса.
Хронические абсцессы легких резко нарушают трудоспособность
больных и создают прямую угрозу ихжизни, приводят к смерти в
различные сроки от начала заболевания.
Хронический абсцесс дифференцируют с другими хроническими
неспецифическими гнойными заболеваниями легких, требующими
хирургического лечения: бронхоэктатической болезнью,
хронической пневмонией, нагноившейся кистой, микотическими
поражениями легких.
Бронхоэктатическую болезнь от других хронических гнойных
процессов в легких отличают данные анамнеза — начало заболевания в
раннем детстве, хроническое, рецидивирующее течение, увеличение
количества мокроты в период обострения, отсутствие в ней
эластических волокон; несоответствие между относительно
удовлетворительным состоянием больного и значительными изменениями в
легочной ткани; определяемые при КТ цилиндрические, мешотчатые
или кавернозные бронхоэктазы. Абсцедирование бронхоэктазов
значительно затрудняет дифференциальную диагностику, а их
клиническое течение напоминает течение хронических абсцессов легкого.
Хронические неспецифические пневмонии имеют длительное
течение с кратковременными ремиссиями. Кровохарканье отмечается
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
8.3. Гнойные заболевания легких 299
чаще, чем при других формах легочных заболеваний. Консервативное
лечение оказывается неэффективным. На рентгенограммах
отмечается сплошное гомогенное затемнение доли или целого легкого, на
КТ — множество мелких полостей в зоне гомогенного затемнения.
Нагноившиеся кисты легкого. Как правило, эти кисты ничем не
проявляются до нагноения, при котором развивается интоксикация,
возникает кашель с обильной гнойной мокротой. При
рентгенологическом исследовании обнаруживают типичные округлые
просветления, имеющие ровные контуры. При КТ, если киста соединена с
бронхом, видна округлая тень, являющаяся продолжением бронха.
Кисты могут занимать одну долю или все легкое, быть одиночными
или множественными.
Нагноившиеся эхинококковые кисты сложно отличить от бронхо-
генных. При КТ можно определить хитиновую оболочку и дочерние
пузыри внутри полости.
Микотические нагноения легких (актиномикоз, аспергиллез) по
симптоматике близки к туберкулезу. В отличие от туберкулеза они
начинаются с нижних долей легкого. В мокроте друзы актиномицетов
или нити стрептотрикса находят редко.
При рентгенологическом исследовании определяется плотная
однородная тень, расширяющаяся к периферии, мокроты выделяется
мало. Микотические нагноения переходят на париетальную плевру
и стенку грудной клетки с образованием нагноений и свищей. КТ
позволяет четко выявить инфильтрацию окружающих тканей,
вовлечение в процесс плевры, грудной стенки.
Лечение. Хронический абсцесс легкого служит показанием к
хирургическому лечению: лобэктомии, сегментарной резекции, пневмонэк-
томии.
Предоперационная подготовка проводится по общим принципам,
принятым в хирургии, но при хронических гнойных заболеваниях
она имеет свои особенности. Предоперационная подготовка должна
быть строго индивидуальной с учетом комплекса патологических
изменений в легком и состояния больного.
Комплексная бронхологическая санация — основа
предоперационной подготовки больных с хроническими нагноительными
процессами легких и консервативной терапии острых и хронических
нагноений, не подлежащих хирургическому лечению.
Порядок комплексной бронхологической санации определяется
формой и распространенностью нагноения и общим состоянием
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
300 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
больного. Следует стремиться к проведению санации бронхов в
наиболее короткий срок с минимальным числом повторных эндо-
бронхиальных манипуляций. Необходимо восстановить нарушенную
дренажную функцию бронхов путем прямого воздействия
(бронхоскопическая аспирация), либо способствовать ее восстановлению.
Протеолитические ферменты, муколитики используют как для
увеличения возможностей бронхоскопической аспирации (разжижение
мокроты, лизис некротических тканей), так и для непосредственного
влияния на дренажную функцию бронхов вследствие их
противовоспалительного действия.
Опыт многих авторов, в том числе и наш, убедительно
подтверждает большую безопасность радикальных операций в период ремиссий.
Если при предоперационной подготовке не удается добиться стихания
процесса, а состояние больного позволяет произвести хирургическое
вмешательство, следует решиться на него. Для успешного
хирургического лечения хронических нагноений легких важно
ликвидировать обострение гнойно-воспалительного процесса перед операцией,
чтобы оперировать при «сухих полостях».
Разумеется, при поражении всего легкого показана пульмонэкто-
мия, при поражении одной доли — лобэктомия, а при ясно
выраженном поражении одного сегмента — сегментарная резекция. Возможна
операция при двустороннем поражении легких, которую можно
выполнить в той или иной последовательности.
Больных с абсцессом легкого, давность которого превышает 3 мес,
формально следует считать больными с хроническими абсцессами.
Комплексная бронхологическая санация может привести к
клиническому излечению этих больных и даже к рубцеванию абсцесса. Это
отнюдь не означает, что комплексная санация обеспечивает
излечение хронического абсцесса. Видимо, у таких больных еще полностью
не сформировалась соединительнотканная капсула и не наступили
необратимые деструктивные и продуктивные изменения в легочной
паренхиме.
У больных с острыми абсцессами в пограничных случаях
(давность заболевания 2—3 мес) целесообразно провести полный курс
комплексной бронхологической санации и другую терапию (дезин-
токсикационную, иммунокорригирующую). При отчетливой
клинической и рентгенологической динамике (уменьшение полости)
проведенное лечение рассматривают как консервативное лечение острого
абсцесса, причем в отдельных случаях больной может быть выписан
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.3. Гнойные заболевания легких 301
с небольшой остаточной полостью при условии повторной явки для
динамического наблюдения. Если при клиническом улучшении и
уменьшении перифокальной инфильтрации размеры полости
стабилизируются, проведенное лечение следует расценивать как
предоперационную подготовку у больного с хроническим абсцессом.
В редких случаях лечение не приводит к улучшению, состояние
больного ухудшается, процесс нагноения прогрессирует. Подобное течение,
как правило, отмечается в запущенных случаях, у пожилых, ослабленных
больных, когда полноценная бронхологическая санация с применением
бронхоскопии не может быть проведена. В остальных случаях
неэффективность комплексной бронхологической санации при абсцессе легкого
должна навести на мысль о его карциноматозной природе.
8.3.4. ОСОБЕННОСТИ РАДИКАЛЬНЬГХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ГНОЙНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ
При операциях по поводу гнойно-воспалительных заболеваний
легких трудно мобилизовать легкое и элементы его корня, отмечается
значительная кровопотеря. Это обусловлено выраженным спаечным
процессом в плевральной полости, мощными швартами, разделение
которых чревато кровотечением. При выполнении операции
имеется риск вскрытия абсцесса легкого и инфицирования плевральной
полости и раны стенки грудной клетки.
Переднебоковой доступ обеспечивает широкое вскрытие грудной
клетки, хороший обзор, открывает переднюю поверхность корня
легкого. Удобен для левосторонней пульмонэктомии, верхней лоб-
эктомии и правосторонней пульмонэктомии и верхней лобэктомии,
удаления средней доли.
Использование переднебокового доступа обеспечивает хороший
подход к легочным сосудам. Выделение и перевязка легочной артерии
создают более безопасные условия для перевязки легочных вен.
Больной лежит на спине, бок немного приподнят, рука согнута в
локте и фиксирована над головой больного. Разрез кожи начинают у
грудины, ведут по ходу IV ребра и заканчивают на уровне средней
подмышечной линии. Межереберные мышцы рассекают, не доходя
1,5-2 см до грудины. При таком доступе удобно проводить
ингаляционную аспирацию содержимого бронхов во время операции, но
трудно достичь герметичного закрытия грудной стенки.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
302 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
Боковой доступ применим для выполнения всех видов операций на
легком. Он сочетает в себе преимущества переднего и заднего доступов.
Больного укладывают на здоровый бок, руку на стороне операции
отводят кверху и фиксируют. Разрез кожи начинают от задней
подмышечной линии или от угла лопатки и проводят вдоль V ребра на 2—3 см
ниже соска у мужчин или под молочной железой у женщин и
продолжают до среднеключичной линии. Широчайшую и большую грудную
мышцы частично надсекают на расстоянии 3-4 см, зубчатую мышцу
расслаивают по ходу волокон. Межреберные мышцы вместе с плеврой
рассекают, а затем разделяют вдоль ребер тупым путем. Вскрывают
плевральную полость по пятому межреберью.
При хронических гнойно-воспалительных заболеваниях
хирургический доступ дополняют, как правило, резекцией одного из ребер
или пересечением двух соседних, что создает более благоприятные
условия для мобилизации легкого и подхода к корню легкого или
доли. Резекция ребра также позволяет добиться лучшей
герметичности грудной стенки при зашивании операционной раны. Вскрытие
соответствующего межреберья определяется предполагаемой
резекцией: при верхней лобэктомии вскрытие грудной полости производят
через четвертое межреберье, при пульмонэктомии или нижней
лобэктомии — через четвертое или пятое межреберье.
При заднебоковом доступе разрез кожи производят от уровня
остистого отростка IV грудного позвонка и по околопозвоночной
линии ведут книзу, окаймляют угол лопатки и продолжают по ходу
VI ребра до передней подмышечной линии. Рассекают все мышцы
по ходу кожного разреза до ребер. На протяжении всего разреза под-
надкостнично резецируют ребро, пересекая его как можно ближе к
позвоночнику. Вскрытие плевральной полости производят через ложе
удаленного ребра, рассекая надкостницу, внутригрудную фасцию и
париетальную плевру.
Пневмолиз — важный этап радикальных операций на легких.
После рассечения париетальной плевры пальцем осторожно
разделяют спайки вдоль разреза, чтобы можно было свободно пересечь хрящи
соседних ребер и межреберные мышцы. Пересечение хряща ребра
необходимо в случае сращений легкого с перикардом и диафрагмой.
Хрящи пересекают на расстоянии 2—3 см от края грудины. Разделив
сращения вдоль краев разреза грудной стенки и по передней и
боковой поверхности легкого, вставляют ранорасширитель, его бранши
разводят осторожно, чтобы не разорвать сращения и ткань легкого.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.3. Гнойные заболевания легких 303
Подобное осложнение может привести к вскрытию абсцесса и
инфицированию плевральной полости и раны стенки грудной клетки.
Под бранши расширителя подкладывают марлевые салфетки, чтобы
уменьшить вероятность инфицирования раны. Выполняют пневмо-
лиз постепенно, рану разводят расширителем, дополнительно
рассекают острым скальпелем или электроножом сращения. Разрывать
плотные спайки, т.е. разделять сращения тупым путем, опасно из-за
разрыва легкого. Рассечение спаек ножницами, электроножом следует
производить ближе к легкому, отступая от грудной стенки, перикарда,
средостения, диафрагмы. При таком разделении спаек кровотечение
бывает меньше. Для лучшего разделения спаек их можно
инфильтрировать 0,25-0,5 % раствором новокаина.
После того как полностью освобождены от сращений передняя и
боковая поверхности легкого, рану максимально расширяют. Далее
необходимо произвести полный пневмолиз — освобождение
легкого от сращений, прежде чем приступить к выделению и обработке
элементов корня легкого. Наиболее массивные нашвартования
определяются чаще в задних и нижних отделах плевральной полости.
Разделение этих спаек из переднего доступа затруднено, поэтому
возникает необходимость пересечения одного или двух ребер в нижнем
углу раны. Массивные рубцовые сращения трудно разделить и в этих
случаях. Во избежание повреждения легкого и вскрытия абсцесса
отделяют легкое вместе с париетальной плеврой и внутригрудной
фасцией. Особую осторожность следует соблюдать при выделении
верхушки легкого из-за риска повреждения подключичных сосудов.
Если при разделении спаек возникает кровотечение, то его
останавливают электрокоагуляцией, обшиванием кровоточащих участков
кисетным, Z-образным или матрацным швом. С целью гемостаза
используют гемостатическую губку.
Разделение спаек позволяет освободить корень легкого таким
образом, чтобы его можно было обойти пальцами со всех сторон. Из-
за выраженных Рубцовых изменений или воспалительного
инфильтрата в области корня легкого выделение сосудов сопряжено с риском
их повреждения и развития кровотечения. Мобилизованный корень
легкого из-за его выделения из спаек облегчает манипуляции по
остановке возникшего кровотечения.
При пульмонэктомии, лобэктомии в процессе мобилизации легкого
следует соблюдать осторожность вблизи абсцесса, стремясь не вскрыть
его и не инфицировать плевральную полость. Для пересечения
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
304 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
сращений легкое смешают в противоположную сторону или выводят
в рану, как бы натягивая сращения. Для выделения сосудов корня
легкого его отводят кнаружи от корня или выводят из раны,
фиксируя легкое окончатым зажимом, бранши которого покрыты марлевой
салфеткой, чтобы не повредить ткань легкого. При выделении сосудов
корня легкого их заднюю стенку выделяют пальцем. Если отделение
задней стенки сосуда пальцем затруднено, можно воспользоваться
зажимом Федорова, но затем следует пальцем освободить заднюю
стенку на расстоянии 1,5-2,0 см, чтобы можно было перевязать сосуд
проксимально. Дистальнее от наложенной лигатуры сосуд
перевязывают лигатурой с прошиванием сосуда, третью лигатуру
накладывают максимально у ворот легкого, даже захватывая в лигатуру
легочную ткань, если сосуды выделены на небольшом расстоянии.
На проксимальном конце сосуда оставляют две лигатуры (одна из
них с прошиванием сосуда). Бронх прошивают аппаратом УКЛ-40,
УО или ручным способом.
Отделение доли производят после пережимания или пересечения
и прошивания сосудов. Долю удаляют после раздувания с помощью
наркозного аппарата остающейся доли. Это позволяет четко
определить границу долей — спавшуюся удаляют, а оставшуюся раздувают.
Надсекают плевру в области междолевой щели, тугим тупфером или
салфеткой расслаивают междолевую щель и отделяют удаляемую долю.
К вяугриперикардиалыгой перевязке сосудов корня легкого при
гнойно-воспалительных заболеваниях прибегают редко. При грубых
сращениях или воспалительном инфильтрате в области корня легкого
выделение и перевязка сосудов сопряжены с большим риском
повреждения сосудов и возникновением кровотечения. Особые трудности
встречает выделение задней стенки сосудов, которое выполняют
вслепую, на ощупь с помощью диссектора, зажима Федорова. При
возникновении кровотечения следует сжать корень легкого пальцами, обойдя
его, прижать кровоточащий сосуд тупфером и постараться наложить
кровоостанавливающий зажим типа Бильрота и приступить к внут-
риперикардиальному выделению и перевязке сосуда на протяжении.
Продолжение остановки кровотечения из сосудов в корне легкого в
таких случаях сопряжено со значительной кровопотерей. При
выраженном рубцовом процессе в корне легкого следует сразу приступать
к внутриперикардиальной перевязке сосудов. При выделении сосудов
корня плотным марлевым шариком, зажатым в зажиме Микулича,
отслаивают перикард с передней поверхности легочной артерии, что
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.3. Гнойные заболевания легких 305
позволяет наложить лигатуру на сосуд. Если при таком выделении
будет вскрыт перикард, это отверстие можно расширить ножницами
и перевязать сосуд внутриперикардиально.
Перикардиотомию выполняют линейным разрезом
параллельно диафрагмальному нерву, отступя от него кзади на 1—1,5 см. Если
диафрагмальный нерв создает трудности при расширении разреза, то
его можно пересечь. Вскрытые листки перикарда разводят в стороны
и обнажают задний листок перикарда, который покрывает сосуды.
Под задний листок перикарда слева вводят раствор новокаина,
надсекают, отслаивают его от легочной артерии и тупым путем,
используя зажим Федорова, обходят заднюю поверхность артерии. Конец
зажима выводят над ее стволом. Концы зажима более целесообразно
проводить снизу вверх, вводить зажим между верхней веной и
артерией и выводить у верхнего края артерии, выпячивая задний листок
перикарда. Над концом зажима надсекают перикард, выводят зажим,
захватывают лигатуру и обратным движением проводят лигатуру и
перевязывают артерию.
После инъекции раствора новокаина под верхний край верхней
вены подводят зажим Федорова, обходят ее заднюю поверхность,
выпячивают кончиком зажима задний листок перикарда и надсекают
его. Обратным ходом зажима проводят лигатуру и вену перевязывают.
Аналогичным образом поступают с нижней веной. В полости
перикарда верхняя и нижняя вены могут иметь общий ствол, перевязкой
которого лигируют обе легочные вены. О подобном анатомическом
варианте сосудов следует помнить, а чтобы в этом убедиться,
следует внимательно осмотреть их положение. Отведение сердца кнутри
может выявить складку, которая обозначает дополнительную вену,
которую также перевязывают.
Технические приемы внутриперикардиальной перевязки сосудов
правого легкого аналогичны таковым при лигировании сосудов слева.
Неудобства для выделения сосудов справа создают нижняя и верхняя
полые вены. Для облегчения доступа к сосудам верхнюю полую вену
отводят медиально и кпереди. Если внутриперикардиальная
перевязка сосудов правого легкого затруднена из-за наложенного зажима
на сосуд при кровотечении, возникшем во время выделения сосудов
корня легкого, сосуды выделяют и перевязывают кнутри от
верхней полой вены. Для этого верхнюю полую вену осторожно отводят
кнаружи и обнажают артерию, которая здесь хорошо доступна для
перевязки, так как на 3/4 своей окружности расположена в полости
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
306 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
перикарда. Дистально от наложенной лигатуры накладывают вторую
лигатуру с прошиванием сосуда. После перевязки сосудов внутри
полости перикарда следует попытаться выделить сосуды вне
перикарда. Выделенные хотя бы на коротком расстоянии сосуды
перевязывают дополнительной лигатурой и, наложив кровоостанавливающие
зажимы дистальнее лигатур, пересекают.
Ушивание раны стенки грудной клетки при доступе через ложе
удаленного ребра выполняют следующим образом. Сначала
отдельные швы накладывают на надкостницу и пристеночную плевру,
затем накладывают швы на зубчатую и ромбовидную мышцы, ряд
швов накладывают на фасцию. При доступе через межреберный
промежуток накладывают швы на межреберные мышцы и плевру
и не завязывают их. Затем реберным ретрактором сближают ребра.
Накладывают отдельные швы, обходя ребра, и завязывают. После
этого завязывают швы, наложенные на межреберные мышцы, далее
мышцы, фасцию, кожу ушивают послойно.
8.4. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЛЕВРЫ
8.4.1. ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПЛЕВРИТ
Гнойный плеврит (эмпиема плевры) — заболевание полимикробной
природы, микробный пейзаж при этом довольно широк и охватывает
практически весь спектр гноеродных микроорганизмов. В последние
15—20 лет преобладают грамотрицательные микроорганизмы (протей,
кишечная, синегнойная палочки), реже (30—40 %) встречается грам-
положительная флора (стафилококки, стрептококки, пневмококки).
В абсолютном большинстве случаев имеются ассоциации грамполо-
жительных и грамотрицательных микроорганизмов, а в 20—30 %
случаев в ассоциацию входят неклостридиальные анаэробы (бактероиды,
фузобактерии, пептококки, пептострептококки).
Гнойный плеврит — заболевание в основном вторичное и
развивается как проявление эндогенного инфицирования плевры из
гнойных очагов, локализованных в других органах. Первичные плевриты
встречаются значительно реже, преимущественно при проникающих
ранениях грудной клетки (экзогенное инфицирование). В таких
случаях воспалительный процесс сразу развивается в плевре.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
8.4. Гнойные заболевания плевры 307
В 85-90 % случаев эмпиема плевры является осложнением острых
и хронических гнойных заболеваний легких. Мета- и парапневмони-
ческие эмпиемы плевры как острая форма гнойного плеврита
осложняют деструктивную пневмонию.
Среди гнойных заболеваний легких эмпиемой плевры чаще
осложняется гангрена легкого (80-90 %), но с учетом редкости гангрены
легкого среди причин эмпиемы плевры на долю гангрены приходится
менее 10 %. Гнойный плеврит может развиться при нагноении
паразитарной (эхинококк) или врожденной кисты легкого, раке легкого в
стадии распада, занесении инфекции во время наложения искусственного
пневмоторакса, прорыве в плевру туберкулезной каверны и т.п.
Острые послеоперационные эмпиемы плевры развиваются как
осложнение торакальных операций. Послеоперационный гнойный
плеврит осложняет 2—3 % всех торакальных операций.
Распространение воспалительного процесса на плевру возможно
при гнойных ранах, маститах, хондрите, остеомиелите ребер, грудины,
позвонков. Источником инфицирования плевры могут быть гнойный
лимфаденит средостения, гнойный медиастинит, гнойный
перикардит. Инфицирование плевры может быть как прямым при вскрытии в
плевральную полость гнойной раны, аденофлегмоны, абсцесса
средостения, так и контактным в результате распространения воспаления с
соседних органов лимфогенным или гематогенным путем.
Эмпиема лимфогенного происхождения может развиться при
различных гнойных процессах органов брюшной полости и забрюшин-
ного пространства: гнойном холецистите, аппендиците, панкреатите,
перфоративной язве желудка, поддиафарагмальном абсцессе,
перитоните, паранефрите. Распространение микробной флоры возможно по
клетчаточным пространствам грудной и брюшной полостей
сообщающихся между собой через щели в диафрагме. Поражение гнойным
процессом почти любого органа может осложниться вторичной
эмпиемой плевры. Однако наиболее часто причиной плевритов (85—90 %)
являются абсцессы легкого и пневмонии.
Посттравматический гнойный плеврит может быть
осложнением как открытой, так и закрытой травмы груди. В мирное время
такая форма эмпиемы плевры встречается редко, а среди всех форм
гнойного плеврита на долю посттравматического приходится 1-2 %.
Посттравматическая эмпиема развивается на фоне тяжелых
повреждений органов груди, особенно при огнестрельных ранениях,
сопровождающихся гемотораксом, внедрением инородных тел. Гемоторакс
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
308 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
в значительной степени определяет частоту развития и тяжесть
течения посттравматической эмпиемы плевры.
Классификация пюйных плевритов
• По этиологическому признаку различают плевриты
неспецифические: стафилококковые, пневмококковые, анаэробные,
протейные, синегнойные и др.; специфические: туберкулезные, актино-
микотические, кандидамикозные, аспергиллезные; смешанные:
вызванные возбудителями специфической и неспецифической
инфекции одновременно.
• По источнику инфицирования: первичные; вторичные;
послеоперационные.
• По механизму (пути) инфицирования: контактные (парапнев-
монические, при гнойных медиастинитах, поддиафрагмальных
абсцессах); перфорационные (при прорыве абсцессов легкого,
средостения в плевральную полость); метастатические.
• По характеру экссудата: гнойные, гнилостные, фибринозные,
ихорозные, смешанные.
• По распространенности и локализации: тотальные,
ограниченные (апикальные, пристеночные, диафрагмальные, медиасти-
нальные, междолевые), свободные и осумкованные.
• По клиническому течению: острые, подострые, хронические,
септические.
• По характеру поражения легочной ткани: без деструкции
легочной ткани, с деструкцией легочной ткани, пиопневмоторакс.
• По сообщению с внешней средой: закрытые, открытые (в
сочетании с бронхоплевральным, плевроторакальным, бронхоплевро-
торакальным свищом), empyema necessitatis.
• По степени коллапса легкого: I степень — коллапс легочной ткани
в пределах плаща; II степень — коллапс легочной ткани в
пределах ствола; III степень — коллапс легочной ткани вплоть до ядра.
Острые гнойные плевриты у 30 % взрослых больных с самого начала
развиваются как осумкованные, что объясняется значительным
количеством плевральных шварт и спаек вследствие ранее перенесенных
заболеваний. В процессе лечения свободных эмпием пункциями
висцеральный и париетальный листки плевры, соприкасаясь после удаления
гноя, в некоторых местах склеиваются, и свободная эмпиема
превращается в осумкованную. Такое течение отмечается у 30-^Ю % больных.
Локализация, сочетание и размеры полостей при гнойных
плевритах могут быть самыми разнообразными: осумкованные плевриты
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
8.4. Гнойные заболевания тыевры 309
подразделяют на базальные, пристеночные, парамедиастинальные,
верхушечные, междолевые, одиночные и множественные (рис. 8.11).
Плевра реагирует на инфекцию различно, что зависит от
вирулентности микрофлоры и реактивности организма При слабовирулентной
инфекции образуется небольшой фибринозный выпот, склеивающий
висцеральный и париетальный листки плевры, что способствует
образованию спаек, сращений вокруг очага инфекции; это сухой плеврит.
Более вирулентные микроорганизмы вызывают образование
обильного экссудата — экссудативный плеврит, который при прогрессирова-
нии воспаления и вирулентной микрофлоре становится гнойным.
Рис. 8.11. Абсцессы легкого (а) и эмпиема плевры (б), возможные ошибки при
пункции плевры (в). 1,2 — поверхностное расположение абсцесса легкого;
3 - реактивный плеврит при абсцессе легкого; 4 - осумкованная эмпиема;
5 - междрлевая эмпиема; 6 - диафрагмальная эмпиема; 7 — пиопневмото-
ракс; 8 — empyema necessitasis
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
310 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
Воспаление в плевре может сразу стать гнойным, если в плевру
прорывается гнойник (абсцесс легкого или средостения, поддиа-
фрагмальный абсцесс). Если плеврит развивается как реактивный
парапневмонический, он начинается с экссудативного плеврита и
затем по мере развития микрофлоры, прогрессирования
воспалительных изменений в висцеральном и париетальном листках плевры
переходит в гнойный.
Если при гнойном плеврите полость не освобождается от гноя,
то гнойный экссудат находит выход в мышечные ложа и подкожную
клетчатку стенки грудной клетки, чаще всего по средней аксиллярной
линии, с образованием флегмоны грудной стенки (empyemanecessitatis).
Гнойное воспаление висцеральной плевры приводит к
распространению процесса по лимфатическим путям сначала на кортикальные
отделы легочной паренхимы, а затем в процесс вовлекаются более
глубокие отделы легкого и лимфатические узлы.
В патогенезе нарушений функции органов и систем при эмпиеме
плевры огромное значение имеет гнойная интоксикация. Плевра
обладает выраженной сорбционной способностью и массивное всасывание
бактериальных экзо- и эндотоксинов, продуктов распада лейкоцитов,
тканей приводит к развитию тяжелой эндотоксемии. Как следствие
этого отмечают выраженные нарушения водно-электролитного,
белкового баланса, кислотно-основного состояния, функции кроветворной
системы с развитием анемии. Нарушаются выделительная функция
почек, печени, функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы и др.
Особую форму эмпиемы плевры представляет пиопневмоторакс,
образующийся в результате прорыва в плевральную полость острого
абсцесса легкого, вскрытия в полость плевры гангрены легкого при
прогрессирующем некрозе легочной ткани с вовлечением в некроз и
разрушением висцеральной плевры. Реже пиопневмоторакс
развивается при вскрытии хронического абсцесса, нагноившейся кисты,
развитии эмпиемы плевры при буллезной болезни легкого,
осложнившейся спонтанным пневмотораксом. Пиопневмоторакс
наиболее часто возникает при гангрене легкого, гангренозном абсцессе,
несколько реже — при остром абсцессе легкого. При остальных
заболеваниях пиопневмоторакс бывает редко.
Крайне тяжелое течение пиопневмоторакс принимает при
клапанном механизме развития, когда воздух нагнетается в плевральную
полость и не получает выхода. При этом тяжесть состояния больного
определяют не только выраженная гнойная интоксикация, быстро
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.4. Гнойные заболевания тыевры 311
прогрессирующий гнойный процесс, но и сдавление легкого
воздухом, смещение органов средостения в здоровую сторону.
Воспалительный процесс проявляется сначала сосудистой
реакцией в виде гиперемии плевры, а затем выраженной экссудатив-
ной фазой с пропитыванием жидкостью бессосудистых структур.
Капиллярные стенки в местах венозного застоя становятся
проницаемыми для белка крови, фибриногена и форменных элементов крови.
Воспалительный процесс в плевре прогрессирует с образованием
лимфангитов, тромбозом мелких вен. Экссудация в плевральную
полость, миграция и гибель лейкоцитов, частичный лизис
отложившегося на плевре фибрина за счет микробнькпротеиназ, выделенных
бактериями, и гидролиз освобождающихся при распаде лейкоцитов
приводят с скоплению и увеличению гнойного выпота в плевральной
полости, по существу к формированию эмпиемы плевры.
Дальнейшее развитие процесса в плевре определяется началом
пролиферации — образованием грануляций и формированием пио-
генной оболочки. Это барьер, предупреждающий распространение
инфекционно-воспалительного процесса за пределы плевры. Однако
при продолжительном нагноении и длительной задержке гноя в
отдельных полостях развивается некроз тканей. Гной прорывается
через пиогенную капсулу, выходит на стенку грудной клетки, может
попасть в бронх, средостение, брюшную полость и т.д.
С 5-8-й недели появляется тонкая прослойка грануляций, которые
внедряются в фибринозные напластования, медленно прорастают их
поверхность, прилежащую к плевре. В это время преобладает репара-
тивное воспаление плевры. С 10—12-й недели начинаются созревание
грануляционной ткани, превращение грануляций в зрелую
соединительную ткань. Завершающим этапом становится образование рубцо-
вой ткани. В такой процесс рубцовых, склеротических изменений
вовлекаются и прилежащие ткани. В стенке грудной клетки, прилежащих
к париетальной плевре, происходят рубцовые изменения,
захватывающие фасции, мышцы, Такие же изменения происходят и под
висцеральной плеврой — в рубцово-склеротический процесс вовлекается
легочная ткань с формированием плеврогенного пневмосклероза. Плотные
стенки эмпиемной полости не позволяют ей спадаться.
Изменения в стенке эмпиемной полости формируются к 12—14-й
неделе болезни, и срок 3 мес считают моментом окончательного
перехода острого воспаления в хроническую форму (хроническая эмпиема
плевры).
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
312 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
Образование шварт приводит к формированию одно- или
многокамерного осумкованного плеврита.
Комплексная санация плевральной полости позволяет, как
правило, остановить прогрессирование процесса на любой стадии, но чем
раньше начато лечение, тем более вероятно благоприятное
разрешение воспаления.
Клинические проявления и диагностика. Гнойный плеврит
развивается обычно как осложнение различных воспалительных заболеваний.
Сначала клиническая картина острого гнойного плеврита
наслаивается на проявления первичного заболевания (пневмония,
абсцесс легкого, поддиафрагмальный абсцесс, панкреонекроз, сепсис и
др.), осложнением которого является эмпиема плевры. Заболевание
может начинаться с сильных колющих болей в грудной клетке, резко
усиливающихся при глубоком дыхании и кашле. Особо тяжелые
проявления отмечаются в случаях пиопневмоторакса при прорыве
абсцесса легкого в плевральную полость или при вскрытии в
плевральную полость абсцесса средостения, поддиафрагмального
абсцесса. Состояние больного внезапно ухудшается, появляется или резко
усиливается сухой кашель, температура тела повышается до 39-40 °С,
пульс становится частым. Усиление колющих болей при попытках
углубить дыхание заставляет больного дышать поверхностно и часто,
что влечет за собой нарастание гипоксемии. При этом наблюдаются
цианоз кожи, слизистых оболочек и другие явления дыхательной и
сердечно-сосудистой недостаточности. Сдавление легкого экссудатом
уменьшает дыхательную поверхность легких, в результате чего гипок-
семия продолжает нарастать: появляется одышка, больной
принимает полусидячее положение и опирается руками о края кровати.
Клинические проявления контактного, метастатического
гнойного плеврита нарастают постепенно. В первые дни, когда еще нет
скопления экссудата, физикальные методы исследования не
выявляют четкой симптоматики, кроме приглушения перкуторного звука и
ослабления дыхания в нижнем легочном поле. Иногда удается уловить
шум трения плевры и сухие или влажные хрипы. Экскурсия легкого
при дыхании ограничена с пораженной стороны.
В последующем при перкуссии и аускультации можно
обнаружить признаки скопления жидкости в плевральной полости,
определить ее уровень, изменения в легких, смещение средостения. При
перкуссии граница тупости обычно соответствует линии Демуазо:
выше и медиальнее границы тупости отмечается ясный перкуторный
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.4. Гнойные заболевания тыевры 313
звук, соответствующий контуру легкого, поджатого выпотом к
воротам. Очень большое скопление гноя ведет к смещению средостения в
сторону здоровой плевры.
Большое значение для установления диагноза имеет
рентгенологическое исследование, позволяющее выявить гомогенное
затемнение в плевральной полости, скопление жидкости, наличие или
отсутствие газа над ней, сдавление легочной ткани, смещения сердца
и сосудов. При рентгенологическом исследовании хорошо видны
границы жидкости, газовый пузырь и легочная ткань. Если в сжатом
легком развился воспалительный процесс, то на фоне легочной ткани
обычно видны очаговые тени. Устанавливается также полная
неподвижность диафрагмы на стороне эмпиемы. При свободной эмпиеме
реберно-диафрагмальный синус не виден, так как он заполнен гноем;
просветление в области синуса позволяет заподозрить осумкованный
плеврит. При пиопневмотораксе над уровнем жидкости хорошо виден
газовый пузырь. Особенно важно динамическое рентгенологическое
наблюдение за больным.
КТ позволяет четко определить как свободное скопление
жидкости в плевральной полости, так и осумкованные образования, а также
деструкцию легочной ткани, массивные шварты и перемычки.
Массивное всасывание плеврой продуктов воспаления, распада
тканей, бактериальных экзо- и эндотоксинов приводит к быстро
прогрессирующей интоксикации. Общие симптомы, связанные с
интоксикацией и нарушением функций органов грудной клетки, при
осумкованных эмпиемах выражены гораздо слабее, чем при
свободных гнойных плевритах.
Изменения состава крови при остром гнойном плеврите обычно
такие же, как и при других тяжелых гнойных процессах: постепенно
понижается содержание гемоглобина, повышается СОЭ, отмечают
лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
В моче рано появляются белок, цилиндры.
Классическое описание клинической картины пиопневмоторакса,
которое дал СИ. Спасокукоцкий (1938), не утратило своего значения
до настоящего времени. Различают острую, мягкую и стертую формы
пиопневмоторакса.
Острая форма развивается при прорыве очага гнойной
деструкции (острый абсцесс, гангрена) в легком в свободную плевральную
полость. Перфорация сопровождается резкими болями в грудной
клетке на стороне поражения, выраженной одышкой, появляющейся
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
314 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
во время приступа кашля. Кожные покровы бледные, цианотичные,
и слизистые оболочки также цианотичные. Развивается плевропуль-
мональный шок — тахикардия до 100-120 в минуту, пульс слабого
наполнения, АД 70 мм рт. ст. и ниже.
При клапанном пневмотораксе быстро нарастают одышка, цианоз,
больные принимают вынужденное положение — сидят, опершись о край
кровати. Особенно тяжелый пиопневмоторакс развивается при гангрене
легкого, когда интоксикация, дыхательная недостаточность, изменения
органов и систем прогрессируют, если своевременно не удалить гной,
некротические массы и не обеспечить дезинтоксикационную терапию.
В подобных случаях надежду на выздоровление дает торакостомия с
этапными санациями эмпиемы и очага деструкции в легком.
Мягкая форма пиопневмоторакса развивается при прорыве
небольшого гнойника в замкнутое пространство с формированием
ограниченного пиопневмоторакса. Боли в груди, одышка, тахикардия
выражены не столь резко, как при острой форме. Распознать мягкую форму
пиопневмоторакса по клиническим данным не всегда возможно.
Ухудшение состояния больного порой трактуют как обострение
гнойного процесса в легком. Рентгенологическое исследование позволяет
выявить ограниченное скопление жидкости в плевральной полости с
горизонтальным уровнем и газ над ним.
Пиопневмоторакс может осложнить небольшой абсцесс легкого,
расположенный субплеврально и вскрывшийся в ограниченную малых
размеров полость плевры. Развивается стертая форма
пиопневмоторакса Такой прорыв абсцесса может не сопровождаться клиническими
признаками острой перфорации и проходит незаметно, клинические
признаки нивелируются проявлениями гнойного процесса в легком.
Анаэробная эмпиема плевры сопровождается тяжелой
интоксикацией, выраженными нарушениями функций
сердечно-сосудистой, дыхательной систем, прогрессирующей полиорганной
недостаточностью. Состояние больных может ухудшаться очень быстро
(молниеносная форма) или постепенно (торпидная форма). Форму
определяют вирулентность микрофлоры, распространенность
процесса, выраженность деструктивных изменений в легком и плевре.
Анаэробная эмпиема осложняет, как правило, гангрену или
гангренозный абсцесс легкого.
Молниеносную форму анаэробной эмпиемы плевры сопровождает
быстро нарастающая интоксикация с выраженной тахикардией —
частота сердечных сокращений до 120—140 в минуту, снижением АД,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.4. Гнойные заболевания гыевры 315
высокой гектической лихорадкой, психоэмоциональными
изменениями в виде токсического психоза, иногда токсической комы. В крови
определяется выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом
лейкоцитарной формулы влево. Больные бледны, заторможены или возбуждены.
При торпедной форме анаэробной эмпиемы плевры интоксикация
нарастает постепенно, в течение нескольких дней. Состояние
больного становится тяжелым, усиливаются тахикардия, одышка, икте-
ричность склер, бледность кожных покровов. В ряде случаев можно
определить пастозность тканей грудной стенки, крепитацию при
скоплении газа в тканях.
Важную диагностическую роль играет плевральная пункция:
получение грязно-серого зловонного гноя с пузырьками газа. Пузырьки
газа могут выделяться и через пункционную иглу. Бактериоскопия,
посев гноя на анаэробную флору подтверждает диагноз и позволяет
верифицировать возбудитель.
При осумкованном гнойном плеврите убедительные данные
перкуссии и аускультации можно получить только при верхушечной и
пристеночной локализации гнойника; при базальной, парамедиасти-
нальной и междолевой осумкованной эмпиеме данные обычно очень
скудны. В таких случаях диагноз устанавливают на основании общих
симптомов, тщательного рентгенологического исследования, данных
КТ и диагностической пункции.
При верхушечной эмпиеме плевры в воспалительный процесс
вовлекаются прилежащая к париетальной плевре клетчатка,
лимфатические сосуды и узлы, венозные сосуды, нервные сплетения. Отмечаются
боль в надключичной области, боль в плече, шее, проявления шейно-
грудного плексита. При обследовании больных отмечают пастозность
и болезненность в надключичной области, иногда триаду Горнера.
Боль в надключичной области может усиливаться при наклоне головы
в здоровую сторону.
При пристеночной эмпиеме плевры, когда плеврит ограничен
париетальной и висцеральной плеврой в области стенки грудной клетки,
воспаление с париетальной плевры может распространиться на ткани
стенки грудной клетки с вовлечением в процесс фасций, мышц,
надкостницы ребер, межреберных нервов и сосудов. Боль при таком
расположении эмпиемы значительно выражена, из-за боли пациент
ограничивает экскурсию пораженной половины грудной клетки.
Резкие движения, повороты туловища могут усиливать боли в грудной
клетке на стороне поражения.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
316 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
Назальный (диафрагмальный) гнойный плеврит проявляется
болями в нижней половине грудной клетки на стороне поражения,
которые иррадиируют в плечо, шею, область ключицы. Боли усиливаются
при резком глубоком вдохе или кашле.
Иногда появляется упорная икота вследствие раздражения диа-
фрагмального нерва. При вовлечении в воспалительный процесс
нижних межреберных нервов возможна боль в эпигастрии,
подреберье. При такой клинической картине с общими проявлениями
гнойного воспаления (лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево), после операции на органах верхнего этажа брюшной
полости следует исключить поддиафрагмальный абсцесс, а также
острый панкреатит, спленит, прободную язву желудка.
Парамедиастинальшя эмпиема плевры сопровождается
вовлечением в воспалительный процесс медиастинальной плевры и клетчатки
средостения с развитием контактного медиастинита, сдавлением
вен средостения и развитием синдрома сдавления верхней полой
вены. Характерных признаков такой локализации эмпиемы нет.
Дифференциальная диагностика с медиастинитом основывается на
данных специальных исследований (рентгенография, КГ,
диагностическая пункция).
Рентгеноскопия, рентгенография позволяют получить
информацию о состоянии легочной ткани, количестве жидкости в плевральной
полости, смещении средостения. Разрешающая способность метода
повышается после удаления гноя. Рентгеноскопия и рентгенография
в процессе лечения позволяют оценить состояние полости эмпиемы,
легкого, его расправление в результате лечения.
Размеры полости, ее конфигурацию, карманы, особенности стенок
можно установить при плеврографии — контрастном исследовании
полости эмпиемы. Метод позволяет в ряде случаев определить
бронхиальный свищ.
КТ показывает присутствие жидкости в плевральной полости,
количество и локализацию жидкости при осумкованных плевритах,
состояние соседних органов: легочной ткани, средостения, поддиа-
фрагмального пространства и т.д.
Диагностическая пункция позволяет дифференцировать экс-
судативный плеврит, гемоторакс, гнойный плеврит. Прозрачная
жидкость, полученная при пункции, говорит о серозном экссудате,
кровь — о гемотораксе, гной — об эмпиеме плевры. Гной бывает
различным в зависимости от вида микрофлоры. Сливкообразный желтый
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.4. Гнойные заболевания гыевры 317
гной образуется при стафилококковой инфекции, грязно-серый с
неприятным гнилостным запахом — при грамотрицательной флоре;
при анаэробной флоре гной грязно-серого цвета, с резким
зловонным запахом, иногда с пузырьками газа.
При диагностической плевральной пункции необходимо
соблюдать определенные правила. Пункцию производят с соблюдением
асептики, обязательно под местной анестезией. Определяют точку
наибольшей тупости или место (точку) для пункции намечают во
время рентгеноскопии грудной клетки или УЗИ. Неудачи пункции
могут зависеть от попадания иглы в легочную ткань, а при низких
пункциях — от прокола диафрагмы и попадания иглы в брюшную
полость (рис. 8.12; 8.13). При чрезмерно низкой пункции игла попадает
в самый густой (фибрин) слой гноя и закупоривается. Очень трудно
определить место пункции при осумкованньгх эмпиемах. В таких
случаях точку необходимо выбрать и отметить на коже под
рентгеновским экраном с многоосевым просвечиванием.
Рис. 8.12. Границы легких и плевры справа (а) и слева (б). 1 — нижняя граница
легких; 2 — нижняя граница плевры
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
318 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
Диагностическую пункцию заканчивают лечебными
мероприятиями — полной аспирацией гноя, тщательным промыванием полости
эмпиемы раствором антисептиков. По окончании промывания в
полость вводят раствор протеолитических ферментов (террилитин,
химопсин и др.).
Торакоскопия значительно расширяет диагностические
возможности специальных методов исследования. Предварительное
рентгенологическое исследование (рентгенограммы и многоосевое
просвечивание) , УЗИ позволяют определить точку для введения торакоскопа.
Торакоскопия показана при тотальных или ограниченных эмпиемах
с деструкцией легочной ткани, когда предполагается дренирование
плевральной полости, при неэффективном закрытом лечении.
Торакоэмпиемоскопия
позволяет более точно определить
деструктивный процесс в легком
и плевре, выявить бронхи,
сообщающиеся с полостью эмпиемы.
Полость неоднократно
промывают раствором
протеолитических ферментов и
антисептических средств. Торакоскопию
заканчивают введением силико-
нированных дренажных трубок
для последующей санации
плевральной полости, активной
аспирации, расправления легкого.
Бронхоскопия при эмпиеме
плевры не имеет прямого
диагностического значения даже
при бронхоплевральном свище.
Бронхоскопия позволяет
определить состояние бронхиального
дерева, гнойный бронхит,
количество гнойного отделяемого,
поступающего через свищ.
При бронхоскопии нужно
обеспечить адекватное наружное
дренирование полости эмпиемы,
так как при бронхо-плевральном
OMOP.SU || RzGMU.Info
Рис. 8.13. Топография межреберных
артерий: а кзади от средней
подмышечной линии; б — кпереди от средней
подмышечной линии; в — общий виц:
1 — аорта; 2 — внутренние грудные
артерии

Русский, помоги Русскому !
8.4. Гнойные заболевания тыевры 319
свище без наружного дренажа искусственная вентиляция легких
может привести к расстройству дыхания.
У каждого 5 -го больного эмпиемой плевры определяют свищи. Чаще
всего это бронхо-плевральный свищ, а у 1 из 10 больных с
плевральным свищом имеются бронхоплеврокожные свищи. Плевроорганные
свищи являются казуистической редкостью. Плевро-кожные
фистулы следует дифференцировать со свищами грудной стенки при
остеомиелите, хондрите ребер, инородных телах.
Показания к использованию плеврографии, фистулографии или
бронхографии устанавливают в каждом конкретном случае.
Дифференциально-диагностические трудности вызывают осумко-
ванные гнойные плевриты (междолевой, верхушечный,
пристеночный, диафрагмальный). Дифференцировать плевриты приходится
как с заболеванием легкого, так и с другими заболеваниями. Так,
междолевой гнойный плеврит следует дифференцировать с синдромом
средней доли справа или поражением язычковых сегментов левого
легкого. Рентгенологическое исследование позволяет выявить
веретенообразную или треугольную тень, соответствующую междолевой
щели при плеврите, а КГ определяет ткани различной плотности.
Жидкостное образование с определенной плотностью указывает на
гнойный плеврит.
Диагностические сложности могут возникнуть при осумкованном
верхушечном плеврите и раке верхушки легкого. В этом отношении
четкую информацию дает КТ.
Эмпиему плевры приходится отличать от пневмонии с массивным
затемнением легкого, занимающим целую долю или все легочное
поле. Смещение средостения в здоровую сторону — несомненный
признак эмпиемы плевры, а при отсутствии такого смещения
томография, КТ помогают дифференциальной диагностике.
Ателектаз части или всего легкого с выпотом в плевральной
полости создает определенные трудности в дифференциальной
диагностике. Бронхоскопия в составе комплексного обследования больного
позволяет выявить обтурацию бронха и тем самым определить
причину ателектаза. Суперэкспонированные рентгеновские снимки,
томограммы уточняют диагноз. Высокой разрешающей способностью
обладает КТ.
Диафрагмальный гнойный плеврит и поддиафрагмальный
абсцесс иногда затрудняют дифференциальную диагностику.
Квалифицированное рентгенологическое исследование позволяет
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
320 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
различить эти заболевания. В современных условиях объективную
информацию дают КТ и УЗИ, диагностическое значение которых при
поддиафрагмальном абсцессе трудно переоценить. При
неинформативности аппаратных методов диагностики прибегают к
диагностической пункции.
Клиническая картина как бронхогенных, так и паразитарных
(эхинококк) нагноившихся кист легкого может быть сходной с
таковой при остром гнойном плеврите. Основные
дифференциально-диагностические признаки заболевания можно выявить при тшательном
рентгенологическом исследовании и КТ.
Дифференциальная диагностика гнойного плеврита и абсцесса
легкого также не всегда проста, особенно при расположении абсцесса
в нижней доле легкого, а эмпиема плевры может быть осложнением
абсцесса легкого. Решающее значение для диагностики абсцессов
имеют рентгеноскопия, рентгенография и КТ.
При дифференциальной диагностике гнойного плеврита
следует учитывать клинические, анамнестические данные, результаты
аппаратных, неинвазивных методов исследования (рентгеноскопия
и рентгенография, УЗИ, КТ). Лишь неинформативность этих
методов определяет показания к инвазивным инструментальным
методам исследования — диагностической пункции, торакоскопии.
Посправматическая эмпиема плевры в мирное время
встречается редко, она наблюдается у 15—23 % больных с открытой травмой
грудной клетки, а среди всех гнойных плевритов составляет 1—4 %.
Гемоторакс, гемопневмоторакс как при открытой, так и при закрытой
травме груди в случае экзогенного или эндогенного инфицирования
могут перейти в гемопиоторакс или гемопневмопиоторакс. Также
эмпиемы могут возникнуть после огнестрельного или ножевого
проникающего ранения грудной клетки.
При послераневом гнойном плеврите сравнительно часто и быстро
развивается обширное нагноение сначала по типу острой диффузной
эмпиемы с образованием обширных многослойных фибринозно-
гнойных наложений на плевральных листках и развитием
многокамерных эмпием с ригидными стенками, поддерживающими
хроническое течение болезни.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.4. Гнойные заболевания плевры 321
8.4.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ ПЛЕВРИТ
Хроническая эмпиема плевры развивается у 3-4 % больных
острым гнойным плевритом. К образованию остаточной плевральной
полости и развитию хронической эмпиемы приводят неполное
расправление спавшегося легкого, формирование мощных шварт.
Причины перехода острой эмпиемы в хроническую: поздно начатое
лечение, недостаточно полное удаление гноя, образование мощных
шварт, мешающих расправлению легкого; нарушение эластичности
легочной ткани в результате фиброзных изменений, обусловленных
предшествующим заболеванием или длительным ателектазом; брон-
хоплевральный свищ, абсцесс, гангрена легкого или
несостоятельность шва бронха после радикальных операций.
Кроме того, хроническая эмпиема может вызываться и
поддерживаться остеомиелитом ребра, грудины, хондритом ребер, инородным
телом (осколок снаряда, дренаж и др.).
При хронической эмпиеме париетальный и висцеральный
листки плевры вблизи полости срастаются между собой и ограничивают
остаточную полость.
Шварты париетальной плевры образуют соединительнотканные
тяжи, прорастающие в мышцы грудной стенки и приводят к их
соединительнотканному перерождению.
Шварты на висцеральной плевре обусловливают развитие пневмо-
склероза. Фиброзный панцырь, окружающий легкое, коллапс и
ограничение поверхности легочной ткани, воспаление прилежащей к эмпиеме
легочной ткани приводят к формированию склеротических изменений в
легком, названных Policaid \alg (1970) плеврогенным циррозом легкого.
Периплевральное распространение склеротических изменений в
направлении легкого приводит к ограничению его функции,
скоплению в просвете бронхов (особенно малого калибра, сегментарных
и субсегментарных) слизи, гноя, из которых формируются слизис-
то-гнойные пробки — причина ателектазов периферических отделов
легкого. В связи с этим санация бронхиального дерева особенно
необходима при сочетании хронической эмпиемы с вялотекущим
нагноительным процессом в легком, в свое время бывшим причиной
развития острой эмпиемы.
Клинические проявления и диагностика. Хронический плеврит
является следствием острой эмпиемы плевры. Переход острого
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
322 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
воспаления в хроническое занимает 2—3 мес и сопровождается
улучшением состояния больного: температура тела снижается до субфеб-
рильныхцифр, уменьшается лейкоцитоз, улучшается аппетит,
уменьшается количество гноя.
После некоторой стабилизации в первый период развития
хронической эмпиемы состояние больного начинает постепенно
ухудшаться, особенно при задержке гноя в остаточной полости. Выраженность
ухудшения состояния зависит от величины остаточной полости, в
которой задерживается гной, и интоксикации. Обеспечение
хорошего оттока гноя опять приводит к снижению температуры, стиханию
кашля и болей в груди, уменьшению отделяемого из плеврального
свища. Обострения и ремиссии сменяют друг друга и приводят к
выраженному истощению больного.
У больных с хронической длительно существующей эмпиемой
плевры бледная, цианотичная, с восковидным оттенком кожа,
одутловатое лицо, отмечается общая слабость, разбитость, плохой сон,
боли в груди, отсутствие аппетита, тахикардия, одышка, пальцы в
виде барабанных палочек. Больная половина грудной клетки
отстает при дыхании, уменьшена в объеме, межреберные промежутки
сужены. Часто имеется плевральный свищ с гнойным отделяемым.
Данные перкуссии и аускультации подтверждают существование
остаточной плевральной полости, а рентгенологическое
обследование — рентгеновский снимок в двух плоскостях и КТ помогают
уточнить размеры и положение остаточной полости.
Для выбора метода лечения проводят специальные
исследования, направленные на определение размера и формы остаточной
плевральной полости, состояния ее стенок (рентгенография, КТ).
Плеврография с рентгеновскими снимками в трех плоскостях
позволяет получить наиболее точную информацию об остаточной полости.
При плевробронхиальном свище возможны попадания контрастного
вещества в бронх, его аспирация в здоровое легкое, что может
привести к асфиксии или аспирационной пневмонии.
Торакоскопия, видеоторакоскопия — объективный способ оценки
внутренних стенок остаточной полости — выявляют некротические
ткани, инородные тела, бронхиальный свищ и его особенности. Этот
метод исследования позволяет определить состояние шварт,
перемычек, при показаниях выполнить биопсию.
Бактериологические исследования включают в себя определение
вида и свойств вегетирующей микрофлоры, ее чувствительности к
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
8.4. Гнойные заболевания плевры 323
антибактериальным препаратам. Важно исследовать гной на микобак-
терии туберкулеза, так как тактика хирургического лечения гнойной
неспецифической и туберкулезной хронической эмпиемы различна.
8.4.3. ЛЕЧЕНИЕ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ
Основной принцип лечения — консервативные методы при
остром гнойном плеврите и оперативные — при хроническом. Острый
гнойный плеврит чаще является вторичным и осложняет течение
других заболеваний (пневмония, абсцесс легкого и др.), поэтому его
лечение может быть успешным только при одновременном лечении
основного заболевания.
Лечение эмпиемы плевры направлено по существу на уменьшение
интоксикации путем удаления гноя, ликвидацию гипоксемии,
расправление пораженного легкого и ликвидацию полости эмпиемы.
При закрытых методах лечения (пункции, дренирование) после
удаления гноя в плевральной полости создают отрицательное
давление. Этоспособствуетбыстрейшемурасправлениюлегкого, спаиванию
висцерального и париетального листков плевры и ликвидации
полости эмпиемы и гнойного воспаления. При открытых методах лечения
(торакотомия, некрэктомия) входящий в плевру воздух препятствует
расправлению легкого, что затягивает выздоровление. Следует иметь
в виду, что при больших сгустках фибрина или секвестрах легочной
ткани в полости плевры (плеврит после прорыва абсцесса, гангрены
легкого) торакотомный метод имеет преимущества, так как
возможности закрытых вариантов санации в таких случаях ограничены.
Лечение эмпиемы плевры начинают с пункции, удаления гноя,
промывания плевральной полости растворами антисептиков с
последующим введением антибактериальных препаратов и протеолитичес-
ких ферментов. Пункцию проводят под местной инфильтрационной
анестезией, иглы с широким просветом позволяют удалить густой
гной, свертки фибрина.
Эффективность санации плевральной полости повышается при ее
промывания растворами антисептиков (0,02 % раствор фурацилина,
0,1 % раствор фурагина калия, перманганат калия 1:5000, 0,02 %
раствор хлоргексидина биглюконата, 0,1 % раствор гипохлорита натрия
и др.). Следует промывать полость до получения чистых промывных
вод. Полость несколько раз наполняют раствором антисептика, а затем
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
324 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
раствор удаляют, проводя аспирацию до отрицательного давления в
плевральной полости.
Контакт диализата со стенками полости ограничен из-за
воздушного пузыря над слоем жидкости в плевральной полости. Для полного
заполнения полости эмпиемы можно воспользоваться двумя иглами,
которые вводят в верхний и нижний полюсы полости. Через нижнюю
иглу вводят раствор антисептикадо тех пор, пока он не начинает
вытекать через верхнюю иглу.
При плевральных пункциях значительно затруднена
эвакуация сгустков фибрина, тканевого детрита. Возможности санации
повышают протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин,
рибонуклеазы, комплексные бактериальные ферменты — террили-
тин, протелин). Метод энзимотерапии гнойных заболеваний плевры,
известный как химическая декортикация легкого, детально
разработан В.И. Стручковым, А.В. Григоряном, В.К. Гостищевым (1970),
Л.К. Богушем (1970). Применение ферментов направлено на то,
чтобы вызвать разжижение гноя, расплавление фибрина,
нежизнеспособной ткани и тем самым создать условия для полного удаления
гноя и контакта антисептиков с бактериями.
Ферменты разжижают экссудат, очищают стенки полости от
гнойно-некротических наложений. При начальных стадиях
формирования эмпиемы, а также при ограниченных эмпиемах и гемотораксах
без бронхиальных свищей применение ферментов в большинстве
случаев обеспечивает ликвидацию процесса и приводит к полному
расправлению коллабированного легкого.
Если в полости эмпиемы на ее стенках имеются некротизированные
ткани, секвестры, содержащие эластин, коллаген, то полный некро-
литический эффект можно получить при применении комплексных
протеиназ широкого спектра действия (террилитин, протелитин).
Протеиназы разводят 10—20 мл изотонического раствора
хлорида натрия и вводят в плевральную полость после аспирации гноя и
промывания плевральной полости раствором антисептика. На
следующий день во время пункции удаляют гной вместе с лизированным
фибрином и некротизированными тканями. Повторную пункцию
при тяжелой интоксикации можно проводить через 2—3 ч после
введения ферментов.
При открытых эмпиемах следует как можно раньше переходить
на дренирование плевральной полости с активной аспирацией гноя,
воздуха, лизированных некротических тканей. Пункционный метод
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.4. Гнойные заболевания гыевры 325
лечения в подобных ситуациях мало перспективен, при этом болезнь
затягивается, прогрессируют воспалительные и рубцовые изменения
в париетальной и висцеральной плевре, легком.
Между аспирациями в плевральную полость вводят через дренаж
протеолитические ферменты в тех же дозах, как и при пункционном
методе лечения. Экспозиции ферментов 2—3 ч. При открытых,
сообщающихся с бронхом эмпиемах плевры успех может обеспечить
только комбинация комплексной бронхоскопической санации и активной
аспирации гноя из плевральной полости с использованием протеоли-
тических ферментов и антисептиков.
При нагноившемся свернувшемся гемотораксе после операции на
органах грудной клетки или травмы ферментный лизис является
эффективным методом лечения. Энзимотерапию следует начинать как
можно раньше — в 1-ю неделю, лучше всего на 3-8-й день, чтобы
избежать повторного кровотечения из-за лизиса внутрисосудистых
тромбов. Организация кровяных сгустков наступает через 2—3 нед после
кровотечения, полный ферментативный лизис после этих сроков
получить не удается. Ежедневные пункции при нагноившемся
свернувшемся гемотораксе с применением протеиназ, настойчивое и тщательное
отсасывание продуктов лизиса, мелких свертков крови, экссудата,
приводят к успеху и позволяют избежать оперативного лечения. Даже если
после образования гемоторакса прошло 3-4 нед и более, лечение
следует начинать с ферментной терапии (террилитин, стрептокиназа, про-
телин). Успеха можно добиться и в этих случаях. Только при
неэффективности терапии прибегают к торакотомии. Возможности закрытого
лечения нагноившегося гемоторакса увеличились при использовании
видеоторакоскопического метода санации плевральной полости. Под
телескопическим контролем удаляют продукты разрушения кровяного
сгустка механическими (кюретки, зажимы, шипцы) или физическими
(ультразвуковая кавитация) методами.
Возможности пункционного метода лечения с аспирацией гноя
и промыванием плевральной полости антисептиками ограничены
определенными условиями. Метод показан при закрытых
ограниченных эмпиемах без деструкции легкого, при реактивных плевритах у
больных гнойным панкреатитом, поддиафрагмальным абсцессом,
при метастатических плевритах, нагноении экссудата при
ревматических и других плевритах, когда санация основного очага при
помощи нескольких пункций с промыванием полости эмпиемы раствором
антисептиков обеспечивает разрешение плеврита и расправление
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
326 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
легкого. Непременное условие — обильное промывание плевральной
полости. При эмпиемах плевры как осложнении гнойных
заболеваний легких пункционное лечение гнойных плевритов может привести
к успеху лишь в сочетании с санацией бронхов. Комплексная санация
включает лечебную бронхоскопию, эндотрахеальное введение и
ингаляцию лекарственных веществ.
Успешная консервативная терапия эмпиемы плевры приводит к
ликвидации гнойного процесса в плевральной полости, расправлению
легкого, облитерации полости эмпиемы. При эмпиеме без
бронхиального свища хорошие результаты удается получить у 80—90 % больных.
Успепшыми результатами следует считать и случаи с небольшими и
сухими остаточными полостями объемом до 50 мл. Такие полости в
последующем самостоятельно закрываются. Подобная терапия эмпием
плевры с деструкцией легкого, бронхоплевральным свищом
эффективна лишь у 20-25 % больных. Активную санацию плевральной полости
у этих больных рассматривают как подготовку к операции.
б выведена через отдельный разрез
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.4. Гнойные заболевания плевры 327
Неэффективность пункционного лечения закрытых эмпием в
течение 5-7 дней, а также распространенные, тотальные эмпиемы, пио-
пневмоторакс, открытые эмпиемы служат показанием для
дренирования плевральной полости с последующей постоянной аспирацией.
Дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией
обеспечивает постоянное удаление гноя и поддерживает
отрицательное давление в плевральной полости, что способствует расправлению
легкого и облитерации полости.
Постоянную аспирацию осуществляют с помощью вакуумной
системы, водоструйного отсоса, отсоса ОП-1, поддерживая
постоянное разрежение в системе от 70 до 120 мм вод. ст. При отсутствии
вакуумной системы и водоструйного отсоса активную аспирацию можно
обеспечить системой сообщающихся сосудов по Пертесу.
Дренирование плевральной полости по Пертесу (через ложе
резецированного ребра) применяется в настоящее время редко (рис. 8.14).
При дренировании плевральной полости по Бюлау (рис. 8.15)
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
328 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
дренаж в плевральную полость вводят через межреберный
промежуток, используя трубку троакара. Преимуществом такого
дренирования плевральной полости являются хорошая герметичность и
уменьшение опасности инфицирования мягких тканей стенки грудной
полости вокруг дренажа.
Для надежного фиксирования дренажной трубки, уменьшения
слепого пространства между отверстиями в трубке и стенкой грудной
полости, для адекватной аспирации гноя и воздуха при активно
функционирующих бронхиальных свищах можно использовать катетер
Петцера. С помощью постоянной аспирации плевральная полость
опорожняется достаточно хорошо, метод позволяет предупредить
развитие подкожной эмфиземы при активно функционирующих
бронхиальных свищах.
Через тубус троакара можно ввести трубки только небольшого
диаметра, что не всегда может обеспечить адекватное дренирование,
особенно при густом гное, большом количестве фибрина, тканевого
детрита. В этих случаях для дренирования используют межреберный
торакоцентез, при котором производят дренажную трубку
диаметром до 1,5 см.
Под местной инфильтрационной анестезией скальпелем делают
разрез-прокол кожи. Изогнутый зажим Бильрота, обращенный
внутренней кривизной кверху, вводят в подкожную клетчатку и в
соответствующем межреберном промежутке проникают в плевральную
полость. Затем его продвигают вглубь вдоль внутренней поверхности
стенки грудной клетки так, чтобы кончик инструмента скользил по
париетальной плевре. Бранши слегка разводят и зажим извлекают.
Через образовавшийся канал в плевральную полость проводят
дренажную трубку, захваченную зажимом, зажим извлекают, а трубку
продвигают на необходимую глубину и фиксируют одним кожным швом.
Дренажную трубку подключают к вакуумной системе (рис. 8.16).
При помощи специальной трубки с металлическим стилетом
вводят дренаж через межреберье. Стилет удаляют, дренажную трубку
фиксируют к коже и подкожной клетчатке, присоединяют к
вакуумной системе (рис. 8.17).
Оптимальное аспирационное дренирование с помощью
электроотсоса ОП-1 при разрежении в системе 100-150 мм вод. ст. В
современных условиях это основной вид дренирования.
Варианты чрездренажной санации плевральной полости могут
быть различными. При активном однопросветном дренаже можно
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.4. Гнойные заболевания тыевры 329
Рис. 8.16. Вариант закрытого дренирования плевральной полости при
гнойном плеврите: а — проведение дренажа; б - фиксация дренажа
Рис 8.17. Дренирование плевральной полости трубкой со стилетом: а —
проведение трубки; б — фиксация трубки
обеспечить фракционное промывание плевральной полости и
непрерывную аспирацию экссудата.
Показаниями для такого варианта санации служат экссудативный
реактивный гнойный плеврит и острая эмпиема плевры без
деструкции легочной ткани и бронхоплевральных сообщений.
Активный двухпросвегный дренаж обеспечивает
пролонгированное промывание плевральной полости и активную аспирацию.
Показаниями служат острая эмпиема плевры с ограниченной
деструкцией легочной ткани и острая эмпиема плевры в сочетании с бронхо-
плевральным свищом.
OMOP.SU || RzGMU.Intb

Русский, помоги Русскому !
330 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
Фракционный лаваж плевральной полости при постоянной
аспирации, когда 3-4 раза в сутки в полость эмпиемы вводят раствор
антисептика и ферментов с экспозицией 2—3 ч, дает наилучшие
результаты.
Проточное активное дренирование обеспечивает непрерывную
санацию плевральной полости при постоянной активной аспирации.
Показания к такому варианту дренирования — острая эмпиема
плевры с деструкцией легочной ткани и бронхоплевральными
сообщениями, тотальная эмпиема плевры и гангрена легкого с пиотораксом.
Проточное активное дренирование осуществляют двумя одно-
просветными трубками. Дренаж меньшего диаметра устанавливают
троакарным способом в верхнем полюсе гнойной полости, второй,
большего диаметра, — в нижнем отделе полости. Через верхний
дренаж непрерывно капельно вводят раствор антисептика в плевральную
полость, а через нижний активно аспирируют промывной раствор.
Возможно фракционное промывание плевральной полости:
введение в плевральную полость растворов протеолитических ферментов
(химопсин, террилитин, рибонуклеаза) с 1-2-часовой экспозицией
повышает эффективность санации (рис. 8.18).
Критериями эффективности дренажной санации являются
клинические данные и стерильность плеврального экссудата при
повторных бактериологических исследованиях. Продолжительность
дренирования зависит от эффективности санации плевральной полости и
расправления легкого. Результаты лечения можно считать хорошими,
если инфекционный процесс ликвидирован или подавлен, а легкое
расправилось полностью или остается небольшая остаточная полость
объемом не более 50 мл. Дренаж в таких условиях можно удалить и
герметично ушить раневой канал. Такая остаточная полость, как
правило, имеет исход в ограниченный фиброторакс.
При больших бронхиальных свищах, большом поступлении
воздуха в плевральную полость активная аспирация не только не
обеспечивает отрицательного давления в полости эмпиемы и расправления
легкого, но и может привести к расстройству дыхания из-за аспирации
больших количеств воздуха из дыхательных путей больного. В этих
случаях показано подводное клапанное дренирование.
Если вокруг дренажной трубки развивается воспаление, ее
извлекают, иссекают края и стенки раны и накладывают швы. Дренаж
вводят в том же или в соседнем межреберье через троакар. Иногда
приходится менять дренаж несколько раз.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.4. Гнойные заболевания плевры
331
Рис. 8.18. Активное проточно-аспирационное дренирование при эмпиеме
плевры: а - локализация очага эмпиемы; б - дренажная система: L - зажим
на системе для заполнения полости раствором антисептика; 2,3 — зажимы на
вакуумной системе; 4 — отсос
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
332 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
Дренирование с адекватным удалением гноя из плевральной
полости и проточным промыванием в сочетании с инфузионно-трансфу-
зионной терапией, коррекцией водно-электролитного, белкового
баланса, противовоспалительной терапией, общей
антибактериальной терапией с учетом чувствительности микрофлоры не всегда
позволяет излечить больных эмпиемой плевры. Для оценки
эффективности различных методов санации плевральной полости применяют
торакоэмпиемоскопию и видеоторакоскопию.
Торакоскопическая санация показана:
• при неэффективности дренажной санации плевральной полости
при эмпиеме;
• при эмпиеме плевры с множественными осумкованными
гнойными полостями;
• при гангрене легкого с пиопневмотораксом и полостью распада.
При помощи эндоножниц или эндодиссектора разрушают
спайки между листками плевры и в междолевых щелях, что необходимо
для дренирования осумкованных гнойников. После этого
удаляют фибринозные наложения с висцеральной и париетальной
плевры. Осторожно выполняют некрэктомию — удаление
расплавленных участков легочной ткани. По окончании торакоскопических
манипуляций плевральную полость тщательно санируют раствором
антисептика. В верхнем и нижнем полюсах полости под контролем
торакоскопа устанавливают дренажные трубки для формирования
проточно-аспирационной промывной системы. Торакоскоп и
манипуляторы извлекают из плевральной полости, торакопорт закрывают.
В период между торакоскопическими санациями осуществляют про-
точно-аспирационное дренирование плевральной полости.
Ультразвуковую закрытую санацию плевральной полости
выполняют через торакопорт. Из полости эмпиемы аспирируют гной,
заполняют ее растворами антисептика (0,25 % раствор хлоргекси-
дина биглюконата, I % раствор диоксидина, 0,1 % раствор фурагина
калия) или изотоническим раствором хлорида натрия, 0,25 %
раствором новокаина. Под визуальным контролем через торакопорт
вводят гибкий волновод ультразвукового аппарата и производят
озвучивание полости. Бактерицидное действие наиболее выражено
в отношении стафилококковой, колибациллярной, неклостриди-
альной анаэробной флоры. Эффективность против синегнойной
палочки и протея меньше.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.4. Гнойные заболевания гыевры 333
Использование видеоторакоскопической техники, специального
инструментария расширяет возможности закрытых методов лечения
эмпиемы плевры. При остром гнойном плеврите через торакопорты
можно выполнить некрэктомию, частичную декортикацию, рассечение
(пережигание) спаек. Опыт видеоторакоскопических некрэктомий
показал их высокую эффективность при эмпиеме плевры в сроки до 2 мес
и при ограниченной хронической эмпиеме в более поздние сроки.
Через торакопорты под эндоскопическим контролем можно
выполнить не только механическую, но и ультразвуковую
некрэктомию. Используют волноводы типа кюретки, под контролем тора-
коскопа выполняют кюретаж полости, снимая
лейкоцитарно-некротический слой висцеральной плевры до появления капиллярного
кровотечения. Некрэктомию выполняют по всей поверхности кол-
лабированного легкого в пределах эмпиемной полости. Операцию
заканчивают санацией полости раствором антисептика и
ультразвуковой кавитацией.
Лечение острой эмпиемы плевры консервативное, спешить с
операцией не следует. Показаниями к оперативному лечению служат
гангрена легкого с прорывом в плевральную полость, бронхоплевральные
свищи, выраженный коллапс легкого или доли, тотальная эмпиема,
большая остаточная полость, признаки нарастающего фиброза
легкого, неэффективность консервативной терапии в течение 1,5—2 мес.
Добиться санации плевральной полости дренированием
плевральной полости при бронхоплевральном свище, поддерживающем
пиопневмоторакс, чрезвычайно сложно. Разобщение бронхиального
дерева и плевральной полости допускает санацию полости эмпиемы
и расправление легкого. С этой целью используют временную
окклюзию бронха, несущего свищ, так как из-за тяжести состояния
больного радикальная операция чаще всего невыполнима. Бронх
герметизируют во время бронхоскопии, в качестве обтураторов используют
поролоновую губку или специальную коллагеновую пломбу.
Герметизация бронхиального дерева позволяет проводить фракци-
онно-аспирационное дренирование эмпиемы, если пломба не отходит
самостоятельно, то ее сохраняют до 2—3 нед, а затем удаляют во время
бронхоскопии. К этому сроку удается добиться санации плевральной
полости и расправления легкого. После удаления пломбы дренаж
оставляют в плевральной полости на 2-3 дня, продолжая аспирацию.
После стойкого расправления легкого дренаж удаляют.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
334 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
Осложнения при закрытом методе лечения могут быть
обусловлены нагноением тканей стенки грудной полости по ходу пункционно-
го канала, повреждением легкого, перикарда, диафрагмы и органов
брюшной полости.
При несвоевременном распознавании нагноения в месте пункци-
онного или дренажного канала развивается флегмона стенки грудной
полости, что значительно осложняет лечение больных с эмпиемой
плевры. Образовавшийся абсцесс стенки грудной полости может
прорваться в плевральную полость, вызывая ее массивное бактериальное
обсеменение, спадение легкого, образование плеврокожного свища.
Аспирационное дренирование требует соблюдения определенных
условий. Во-первых, аспирация должна быть постоянной, чтобы
обеспечить непрерывное удаление гноя, поддерживать легкое в
расправленном состоянии и способствовать облитерации плевральной
полости.
Во-вторых, аспирационное дренирование должно быть
адекватным, что достигается определенным разрежением в плевральной
полости. Оптимальное разрежение равно 80-100 мм вод. ст., в
некоторых ситуациях оно может быть увеличено до 120 мм вод ст. и более.
Низкое разрежение не обеспечивает расправления легкого и полного
удаления гноя, а более высокое может вызвать перерастяжение ткани
легкого. Постоянная аспирация в заданном режиме разрежения
обеспечивает умеренную тягу и постепенное расправление легкого.
Применение средств, разжижающих гной (антисептиков, протеиназ),
способствует более полному удалению экссудата.
Метод аспирационного дренирования и санации плевральной
полости не всегда приводит к успеху, особенно при большом диаметре
бронхиального свища и выраженных нашвартованиях, стягивающих
легкое и исключающих возможность его расправления, несмотря на
активную аспирацию и вакуумное дренирование. Фиброзные массы,
образующие шварты не поддаются воздействию, химическому некро-
лизу или физической (УЗ) некрэктомии. Ликвидировать остаточную
полость не представляется возможным и при послеоперационной
эмпиеме, когда объем резецированного легкого не соответствует
объему плевральной полости. В подобных случаях используют
хирургическое лечение — декортикацию легкого, плеврэктомию, мышечную
пластику, торакопластику.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.4. Гнойные заболевания тыевры 335
8.4.4. ОПЕРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭМПИЕМ ПЛЕВРЫ
Основные виды оперативных вмешательств при эмпиеме плевры:
• открытые методы дренирования и санации, торакостомия;
• восстановительные операции (плеврэктомия, декортикация
легкого) и резекционно-восстановительные (резекция легкого и
плеврэктомия);
• закрытие бронхиальных свищей;
• закрытие торакостомы;
• торакопластика, мышечная пластика.
Открытые методы дренирования. Открытое дренирование внесло
существенный вклад в лечение эмпием плевры: летальность
сократилась с 80-90 % до 15-30 %. Открытый дренаж был предложен W. Roser
(1859) и F. Konig (1864). Суть методики сводилась к вскрытию полости
эмпиемы через ложе резецированного ребра с последующим ведением
плевральной полости открытым способом.
Преимущество торакостомии перед закрытым дренированием при
гнойном плеврите состоит в возможности удаления из плевральной
полости не только жидкого гноя, но и сгустков фибрина, секвестров
легочной ткани, которые остаются при закрытом дренировании и
нередко задерживают выздоровление больного. Кроме того, при
торакостомии реже, чем при закрытом дренировании, образуются осум-
кованные плевриты с множественными полостями. Как закрытое, так
и открытое дренирование плевральной полости при эмпиеме имеет
положительные и отрицательные стороны. В рациональном лечении
следует использовать положительные качества обоих методов.
Торакостома. Неэффективность дренажных и торакоскопических
методов санации служит показанием к применению управляемой
торакостомии.
Под наркозом с раздельной интубацией бронхов у дна гнойной
полости между переднеподмышечной и лопаточной линиями поднад-
костнично резецируют 1 или 2 соседних ребра. Небольшим разрезом
через ложе ребра вскрывают плевральную полость, посредством
отсоса аспирируют гной. Плевральную полость многократно промывают
раствором антисептика. Затем рассекают реберное ложе. После
перевязки межреберных сосудов вскрывают плевральную полость,
повторно промывают, удаляют тканевый детрит, секвестры, фибриновые
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
336
Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
сгустки. Тупым и острым путем разрушают межплевральные спайки,
разделяют осумкования, осуществляют тщательную ревизию
плевральной полости. Стенки плевральной полости выскабливают
ложкой Фолькмана, освобождают от фибринозно-гнойных наложений.
Оосторожно удаляют некротизированные ткани с расплавленных
гноем участков легочной ткани. Плевральную полость дополнительно
промывают антисептиками и осушают.
Концы резецированных ребер
укрывают надкостницей с
наложением швов. Кожно-мышечно-
фасциальные края операционной
раны инвагинируют, края кожи
фиксируют по периметру
узловыми швами к надкостнице и
париетальной плевре. Необходимо
добиваться тщательной адаптации краев
кожного и поднадкостнично-плев-
рального лоскутов (рис. 8.19).
После формирования торако-
стомы решают вопрос о
дополнительном дренировании
плевральной полости. Предпочтительнее
установка трубчатых дренажей в
верхнем и нижнем полюсах
остаточной полости с формированием
проточно-аспирационной
промывной системы. При обширных
участках деструкции легочной
ткани остаточную полость рыхло
заполняют тампонами с
антисептическими мазями на
водорастворимой основе.
Первую плановую санацию
плевральной полости через стому
осуществляют на следующий день
после операции. Последующие
санации проводят 1 раз в 2 сут до
купирования гнойного процесса
в плевральной полости.
Рис 8.19. Торакостомия. а — поднад-
костничная резекция ребра; б —
рассечение ложа ребра и аспирация
гноя; в — формирование торакосто-
мы. Концы ребра укрыты съемными
швами (1,2)
OMOP.SU || RzGMU.Intb

Русский, помоги Русскому !
8.4. Гнойные заболевания гыевры 337
Малая травматичность торакостомии позволяет выполнить тот
же объем манипуляций в плевральной полости, что и при широкой
торакотомии, а также повторять манипуляции по санации полости
эмпиемы. Иногда метод создает неудобства из-за постоянного
пропитывания повязки гноем, который выделяется через торакостому.
Чтобы избежать подобных неудобств, мы усовершенствовали метод
Clagetta: надкостницу подшивают к коже и для временного закрытия
торакостомы используют застежку-молнию длиной 15—20 см, к краям
которой подшита силиконовая трубка. Молнию фиксируют
отдельными внутрикожными швами, отступя на 1,0—1,5 см от края раны.
В торакостомическое отверстие укладывают марлевую салфетку и
молнию закрывают. Салфетку меняют 2—3 раза в течение дня по мере
пропитывания ее гноем. Через 1-3 нед по мере появления серозного
выпота и улучшения состояния больного стому закрывают. Снимают
надкостнично-кожные швы, экономно иссекают края торакотом-
ной раны. Кожно-мышечно-фасциальные края раны мобилизуют во
все стороны до прекостальной фасции. Прочными синтетическими
нитями рану зашивают через все слои тканей швами Донати—Парина.
Далее санацию плевральной полости осуществляют пункционным
методом или промывают ее через дренаж раствором антисептиков
или ферментов до ликвидации остаточной полости с формированием
ограниченного фиброторакса.
Открытое дренирование плевральной полости при эмпиеме
плевры показано у крайне тяжело больных, когда закрытое
дренирование неэффективно. Метод позволяет быстро очистить плевральную
полость, санировать ее с применением химических антисептиков
и физической (ультразвук, лазер) некрэктомии, что может служить
подготовкой больных к радикальной операции. Лечение при такой
методике длительное, а при эмпиеме плевры с деструкцией легкого
оно малоэффективно.
При открытой острой или хронической эмпиеме плевры с
деструкцией легкого и большим сбросом воздуха из дренажа, несостоятельности
культи бронха применяют временную окклюзию бронхиального свища
Плеврэктомию при острой эмпиеме плевры выполняют редко.
Показаниями крайним плеврэктомиям служат прогрессирование
эмпиемы, обширные бронхоплевральные свищи, деструкция легочной ткани.
Дренирование плевральной полости, торакостомия, санация
плевральной полости являются важной частью комплексной терапии.
Антибактериальная терапия включает как местное использование
OMOP.SU || RzGMU.Inlb

Русский, помоги Русскому !
338 Глава Я. Инфекции в торакальной хирургии
антисептических средств, так системное применение антибиотиков.
При этом учитывают устойчивость микрофлоры к тем или иным
антибиотикам. Посев гноя и определение чувствительности
микрофлоры следует проводить каждые 5—7 дней, чтобы вносить
соответствующую коррекцию в антибактериальную терапию.
Дезинтоксикационная терапия, иммунотерапия, полноценное
сбалансированное питание также входят в состав комплексной
терапии. Инфузионную терапию проводят с учетом изменений белкового
и электролитного баланса организма.
Исходы острых гнойных плевритов значительно улучшились
благодаря разработанным методам комплексной санации,
рациональной антибактериальной терапии, специализированной хирургической
помощи. Уменьшилось и число больных гнойным плевритом, что
связано с успешным лечением первичных заболеваний (пневмонии, острые
абсцессы легких и т.д.). Наиболее благоприятные исходы наблюдаются
при пневмококковых и стафилококковых плевритах у молодых людей,
особенно при осумкованных плевритах. Значительно хуже исходы
гнилостных плевритов у больных пожилого возраста У 6—8 % больных
острый плеврит переходит в хронический.
Летальность за последние годы снизилась в несколько раз, но до
настоящего времени колеблется между 4 и 6 %. Летальность выше в
раннем детском и старческом возрасте.
Лечение хронических эмпием консервативными методами не
приводит к выздоровлению в связи с ригидностью грудной стенки,
фиксацией коллабированного легкого швартами, большим
бронхиальным свищом, открытым в плевральную полость.
Процент неудовлетворительных исходов после весьма
травматичных операций при хронических как специфических, так и
неспецифических эмпиемах остается высоким. Это определяется
особенностями патологического процесса, тяжестью общего состояния больного.
Предоперационная подготовка играет в этом отношении
существенную роль. При хронической эмпиеме плевры консервативная терапия
направлена на подготовку больных к следующему этапу лечения —
оперативному вмешательству на плевре и легком, а также служит
попыткой излечения или достижения стойкой ремиссии у больных без
бронхиальных и торакальных свищей (наступает рубцевание ограниченной
полости эмпиемы, ликвидируется гнойная интоксикация и т.д.).
В основе консервативной терапии лежит санация в основном
дренажным, реже пункционным методом с использованием антисептиков,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.4. Гнойные заболевания гыевры 339
протеолитических ферментов. Торакоскопическую ультразвуковую
санацию сочетают с общей антибактериальной, дезинтоксикацион-
ной и иммунокорригирующей терапией.
Консервативная терапия при хроническихих эмпиемах плевры
редко сама по себе приводит к успеху, но при ограниченных
эмпиемах иногда позволяет выполнить операцию закрытым методом
(торакоскопическая декортикация легкого, некрэктомия, частичная
плеврэктомия).
При активной санации у больных с эмпиемой плевры без свищей в
ряде случаев удается значительно продлить ремиссию.
Основной задачей оперативного лечения является ликвидация
остаточной полости и закрытие плевробронхиального свища.
Ликвидировать остаточную полость при хроническом гнойном
плеврите можно путем плеврэктомии (иссечение эмпиемного
плеврального мешка), освобождения легкого от шварт (декортикация) с
последующим расправлением легочной ткани, восстанавливающей
податливость стенки грудной полости, пластических операций — заполнения
остаточной полости тканями (скелетные мышцы, диафрагма, часть
мягких тканей стенки грудной клетки на ножке, перемещенный
большой сальник и др).
Для ликвидации остаточной полости, особенно когда в нее открыт
бронх, нередко прибегают к комбинации различных операций.
Резекцией нескольких ребер мобилизуют грудную стенку, полной или
частичной плеврэктомиеи освобождают легкое от шварт, тампонируют
просвет бронха мышцей на ножке и закрывают бронхиальный свищ.
Плеврэктомия и декортикация легкого при хронической
длительно существующей эмпиеме, когда нашвартования достигают 2—3 см,
представляют собой продолжительное и чрезвычайно травматичное
вмешательство с массивной кровопотерей. Выделение эмпиемного
мешка в зоне средостения, купола плевры чревато опасностью
повреждения крупных сосудов, перикарда, пищевода. Использование
ультразвукового, лазерного, плазменного скальпеля снижает травма-
тичность операции и уменьшает кровопотерю.
Идеальная плеврэктомия, закрытая декортикация легкого. Удаление
плеврального мешка с гноем при хронической эмпиеме показано
при первичном гнойном плеврите, при нагноении гемоторакса,
нагноении серозного выпота (рис. 8.20; 8.21). Операция возможна
не ранее чем через 1,5-2 мес от начала заболевания, когда стихнет
острое воспаление.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
340 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
Рис. 8.20. Плеврэктомия: а — отделение париетальной плевры; б -
декортикация легкого; в - расправившееся легкое
Выбор доступа при плеврэктомии определяется локализацией
эмпиемы. По Делорму выкраивают кожно-мышечно-реберный лоскут
с пересечением III—IV ребер. А. Пикке использовал доступ,
аналогичный доступу при пластике по Шеде, с пересечением ребер у грудины
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
8.4. Гнойные заболевания плевры 341
и по паравертебральной линии. Автор полагает, что такой доступ
обеспечивает выполнение тотальной плеврэктомии, а при неудаче, т.е.
если плеврэктомия технически невозможна, операцию можно
закончить торакопластикой по Шеде. А.М. Амосов предлагает S-образный
разрез с пересечением III—Vребер по парастернальной линии.
Наиболее удобным доступом при плеврэктомии и
декортикации легкого является чрезреберная торакотомия. Разрез
определяется локализацией гнойного мешка по рентгено- и томограммам, но
наиболее точную информацию дает плеврография.
За 1-2 ч до операции производят плевральную пункцию с
аспирацией гноя и тщательным промыванием полости растворами
антисептиков. Разрез кожи производят по ходу ребра, подлежащего резекции,
его длина определяется размерами гнойной полости. Поднадкостнично
резецируют ребро и продольным разрезом рассекают надкостницу,
отступя от концов резецируемого ребра на 1£—2 см. Это создает
наиболее благоприятные условия для последующего ушивания раны. Между
париетальной плеврой и внутригрудной фасцией отслаивают
плевральную париетальную шварту с помошью диссектора или изогнутого
зажима Бильрота, зонда Кохера или пальцем. Скальпелем
перфорируют полость эмпиемы, вводят наконечник аспиратора, тщательно
удаляют гной и затем затягивают кисетный шов.
Для остановки кровотечения, которое может быть значительным
при выделении плевральной шварты, используют
электрокоагулятор, тампоны с эпсилон-аминокапроновой кислотой или с горячим
изотоническим раствором хлорида натрия. Помогает уменьшить
кровотечение последовательное выделение отдельных участков плевры:
выделив участок плевры на протяжении нескольких сантиметров,
коагулируют отдельные сосуды, вводят тампон, смоченный раствором
эпсилон-аминокапроновой кислоты, между фасцией и отслоенной
плеврой, затем переходят к мобилизации другого участка и т.д. Такое
последовательное поэтапное выделение и тампонирование позволяют
избежать значительной кровопотери.
Поврежденную плевру (что сопровождается вскрытием полости
эмпиемы) ушивают и продолжают выделение париетальной
плевральной шварты до переходной складки; затем приступают к выделению
висцеральной шварты — декортикации легкого. Шварту отделяют
от висцеральной плевры. Проводить отслойку следует именно в этом
слое, стараясь сохранить легочную плевру. Это предупреждает
повреждение легочной ткани. Висцеральная шварта отделяется легче,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
342 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
но если она отделяется с большим трудом, то не следует форсировать
разделение тупым путем, это неизбежно приводит к повреждению
легочной ткани. Скальпелем отделяют плевру вместе с
фиксированным к ней участком рубцовой ткани и оставляют эти участки на
висцеральной плевре. Место повреждения легкого ушивают викриловой
нитью или хромированным кетгутом на атравматической игле.
Выделять плевральный мешок следует особенно осторожно в
области купола плевры из-за опасности повреждения подключичных
сосудов, положение которых меняется из-за смещения рубцовоизме-
ненной плеврой и швартой. Они могут втянуть сосуды внутрь грудной
клетки. Во избежание повреждения сосудов купол следует выделять,
предварительно мобилизовав шварту спереди и сзади, часть шварты
можно отсечь и оставить в области купола. Мобилизовав
плевральный мешок спереди, сзади, сбоку, отделив купол плевры, мешок
выводят в рану и продолжают отделять висцеральную шварту от легочной
ткани, натягивая шварту. Грубые рубцовые сращения, как правило,
бывают в области диафрагмы и реберно-диафрагмальных синусов.
В этой области приходится отделять шварту острым путем. Сначала
отделяют шварту от средостения и передней грудной стенки, а затем
острым путем в области переднего, а затем заднего костно-диафраг-
мального синусов. Полностью выделенный плевральный мешок с
гнойным содержимым удаляют.
Образовавшуюся после удаления мешка полость промывают
раствором антисептика, проводят тщательный гемостаз, используя
электрокоагулятор, места с обильным капиллярным кровотечением
прижимают тампонами, смоченными раствором эпсилон-амино-
капроновой кислоты, гемостатической губкой, раствором тромбина.
Выполняют пневмолиз, так как предварительный пневмолиз
возможен лишь при небольших эмпиемах. Перед затягиванием последних
швов легкое раздувают. Послойные швы накладывают на рану,
дренаж соединяют с вакуумной системой для постоянной аспирации.
Открытая плеврэктомия, чресплевральная декортикация легкого.
Удаление плевральной шварты, декортикацию легкого через полость
эмпиемы производят при неудавшейся попытке закрытой
декортикации (рис. 8.22). Поднадкостнично резецируют ребро и через его ложе
вскрывают эмпиему. Аспиратором тщательно удаляют гной, фибрин,
грануляции, полость протирают тампонами, смоченными спиртом,
настойкой йода. Меняют перчатки и инструменты. Скальпелем
надсекают висцеральную шварту по краям полости, верхний край шварты
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
8.4. Гнойные заболевания плевры 343
Рис. 8.22. Декортикация легкого: а — мешок эмпиемы; б — удаление
висцеральных напластований; в — расправившееся легкое
прошивают толстой крепкой лигатурой, которой пользуются как
держалкой. Потягивая за держалку, тупым и острым путем
отслаивают весь листок шварты. Отслаиванию помогает гидравлическая
препаровка тканей раствором новокаина. При плотных рубцах шварту
расслаивают скальпелем, оставляют часть рубцовой ткани на легком.
Небольшим тупфером надавливают на удаляемую шварту, чтобы не
травмировать легочную ткань.
Удалить висцеральную шварту целиком одним блоком удается
лишь при сравнительно ранних эмпиемах, существующих не более
2—3 мес. На шварте делают продольные насечки и отслаивают
отдельно каждую полоску, постепенно удаляя всю висцеральную шварту.
Париетальную шварту при эмпиемах, существующих не более 3 мес,
можно оставить, тщательно выскоблив ее поверхность острой
ложечкой. Если грубая фиброзная ткань ограничивает дыхательную
экскурсию грудной стенки, а состояние больного позволяет выполнить
этот травматичный и сопровождающийся большой кровопотерей
этап операции, париетальную шварту удаляют, отслоив ее от внут-
ригрудной фасции.
Выполняют пневмолиз, легкое раздувают, проверяют его
герметичность и расправление. Если деформация легкого обусловлена
оставшимися на висцеральной плевре рубцами, их иссекают,
участки поврежденной легочной ткани, пропускающие воздух, ушивают
швами на атравматической игле. Операцию заканчивают
дренированием плевральной полости двумя дренажами. Активная аспирация
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
344 Глава Я. Инфекции в торакальной хирургии
позволяет расправить и удержать легкое в расправленном состоянии
до образования спаек и тем самым ликвидировать полость.
Идеальную (закрытую) плеврэктомию, т.е. удаление мешка
эмпиемы, редко удается выполнить, поэтому чаще прибегают к открытой
плеврэктомии (удалению париетальной плевры) и декортикации
легкого. Если легкое после операции не занимает весь объем грудной
полости, то в остаточной полости вновь начинается воспалительный
процесс, наступает рецидив болезни. Операцию дополняют
торакопластикой, перемещением диафрагмы.
При тяжелом обострении эмпиемы плевры, особенно с
бронхиальным свищом, прибегают к торакостомии как этапу радикальной
операции. Если больному хронической эмпиемой выполняют
декортикацию легкого, то ее обязательно дополняют плеврэктомией.
Образование остаточной полости после операции по поводу
хронической эмпиемы плевры — одна из основных причин рецидива
болезни. Расправление легкого после декортикации, плеврэктомии,
является основой профилактики формирования остаточной полости.
Профилактические мероприятия сводятся к тщательной
предоперационной подготовке (санация полости эмпиемы, бронхиального
дерева, устранение белкового дисбаланса, водно-электролитных
нарушений, анемии). Во время операции необходимы тщательный гемостаз
и аэростаз, как и тщательная интраоперационная санация полости,
адекватное дренирование. В послеоперационном периоде
расправлению легкого способствуют постоянное аспирационное дренирование,
санация плевральной, торакальной полости, обеспечение
проходимости бронхов, выполнение лечебных бронхоскопий. Вакуумное
дренирование должно быть постоянным и щадящим: в первые дни
после операции разрежение в системе составляет 30—50 мм вод. ст..
с 3—4-го дня его постепенно увеличивают до 100-120 мм вод. ст.
8.5. ГНОЙНЫЙ ПЕРИКАРДИТ
Гнойный перикардит — заболевание в основном вторичное, которое
осложняет гнойный плеврит, медиастинит, абсцесс легкого,
перитонит, остеомиелит, рожистое воспаление и др., а также ревматизм,
ангину, гонорею, туберкулез. Он может быть осложнением внутри-
грудных операций, пункции перикарда (рис. 8.23).
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.5. Гнойный перикардит 345
Рис. 8.23. Проекция границ перикарда на переднюю
грудную стенку
Возбудителями гнойного перикардита могут быть любые
гноеродные микроорганизмы, но чаще это стафилококк, протей, пневмококк.
Специфические перикардиты могут быть вызваны гонококком, мико-
бактерией туберкулеза и др. Инфицирование перикарда возможно
контактным, лимфогенным и гематогенным путями.
Патологические изменения в перикарде развертываются в
определенной последовательности. Сначала воспаление негнойное,
образуется прозрачный серозный выпот, который в дальнейшем становится
серозно-фибринозным. Затем выпот может превратиться в гнойный,
развивается гнойный перикардит. Вследствие постоянной травмати-
зации воспаленного перикарда при сокращениях сердца
повреждаются мелкие кровеносные сосуды, выпот может стать геморрагическим.
В воспалительный процесс вовлекается миокард, развивается его
отек. При ликвидации воспаления выпавший на перикарде фибрин
организуется и образуются интраперикардиальные спайки, слипчи-
вый перикардит, панцирное сердце.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
346 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
Клинические проявления гнойного перикардита определяются
серьезными нарушениями работы сердца, обусловленными
сдавленней его гноем и общей интоксикацией.
При небольшом количестве воспалительного экссудата в сердечной
сорочке обычно не наблюдается признаков сдавления сердца;
скопление больших количеств экссудата приводит к развитию субъективных
и объективных признаков, приступов сердцебиения, болей в области
сердца, чувства сдавления сердца и страха. Боли часто иррадиируют в
левую руку и очень похожи на боли при стенокардии. Пульс
становится слабым, аритмичным, с перебоями. Развиваются одышка, цианоз и
набухание вен шеи. При дальнейшем скоплении жидкости в полости
перикарда появляются кашель, затруднение глотания, что связано со
сдавлением трахеи и пищевода. Из-за мучительной одышки больной
принимает вынужденное положение, облегчающее дыхание: обычно
он полусидит, в акте вдоха участвуют вспомогательные дыхательные
мышцы, втягиваются межреберные промежутки.
В связи с резким затруднением венозного кровообращения
наблюдают не только цианоз, но и похолодание верхней части туловища,
шеи,головы.
Перкуторно отмечают увеличение сердечной тупости, которая
принимает треугольную форму, что связано с заполнением
экссудатом полости сердечной сумки и обоих наддиафрагмальных и перед-
неверхнего ее заворотов.
В ранних фазах развития перикардита выслушивается шум трения
перикарда, который исчезает после накопления экссудата в сердечной
сумке. К этому времени нарастает и становится выраженной глухость
сердечных тонов. Сердечный толчок не определяется или выявляется
кнутри от левой границы сердечной тупости.
Кроме перечисленных признаков, связанных с накоплением
экссудата в сердечной сорочке, отмечают симптомы, вызванные
гнойной интоксикацией: высокую лихорадку, нередко с ознобами,
лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов, слабость, отсутствие
аппетита и т.д.
При рентгенологическом исследовании определяют интенсивную
треугольную тень в области сердца, что подтверждает скопление
жидкости в сердечной сумке.
Эхокардиография позволяет определить жидкость в перикарде, ее
объем, плотность, наличие примесей, отложения фибрина на
внутренней поверхности перикарда и на наружной поверхности миокарда.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.5. Гнойный перикардит 347
Определенную информацию дает электрокардиографическое
исследование.
Пункция перикарда уточняет диагноз гнойного перикардита.
При экссудативных перикардитах жид кость скапливается в
сердечной сумке по бокам, особенно слева, сзади и снизу сердца. Экссудат
отклоняет сердце кпереди, оно плотно прилежит к грудине и
реберным хрящам. В связи с этим имеется значительная опасность
повреждения сердца при пункции перикарда через межреберные
промежутки, а при незначительном количестве выпота можно повредить
плевру, внутригрудную артерию или вену. Пункция под контролем
УЗИ позволяет избежать осложнений.
Пункцию по Марфану выполняют под местной анестезией. Иглу
вкалывают у основания мечевидного отростка и продвигают косо
вверх по задней поверхности грудины до перикарда. Обратным
движением поршня шприца определяют прокол перикарда и присутствие
гноя в сердечной сумке, который удаляют. Пункцию заканчивают
введением антибактериальных препаратов (рис. 8.24).
Рис 8.24. Пункция полости перикарда: а—у основания мечевидного отростка;
б — через пятое межреберье по парастернальной линии
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
348 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
Пункция перикарда по Марфану при необходимости позволяет
полностью удалить жидкость из сердечной сумки и ввести
микроирригатор.
При пункциях перикарда следует помнить, что основное
количество жидкости при экссудативном перикардите накапливается позади
сердца в нижних отделах сердечной сумки, а сердце всегда прилежит
к задней поверхности грудины.
На основании клинических данных, результатов
рентгенологического исследования и УЗИ диагностируют экссудативный перикардит.
Получение гноя при пункции перикарда подтверждает диагноз
гнойного перикардита.
Гнойный перикардит необходимо дифференцировать с
левосторонним экссудативным плевритом, смещающим сердце вправо, и с
расширением сердца. Значительная роль в дифференциальной
диагностике принадлежит многоосевому рентгенологическому
исследованию, УЗИ. По показаниям делают пробную пункцию. При
расширении сердца в анамнезе есть указания на длительное сердечное
заболевание, приведшее к расширению сердца. Имеют значение
также данные аускультации (глухие тоны при перикардите),
рентгенологического исследования, эхокардиографии. В отличие от
расширения сердца, при гнойном перикардите наблюдают симптомы гнойной
интоксикации. При расширении сердца сердечный толчок
определяется по наружной границе притупления, при перикардите он совсем
не определяется или отмечается кнутри от левой границы тупости.
Лечение. В связи с применением антибиотиков лечение гнойного
перикардита стало более успешным.
Больным придают полусидячее положение, обеспечивают полный
покой, проводят оксигенотерапию, антибиотикотерапию, по
показаниям назначают сердечные средства.
Пробная диагностическая пункция перикарда в случае получения
гноя сразу превращается в лечебную, т.е. из перикарда полностью
удаляют гной и через ту же иглу вводят раствор антисептика.
Отсутствие успеха после 3-4 лечебных пункций перикарда ставит
вопрос о перикардиотомии. Операция позволяет полностью
опорожнить перикард от гноя, но всегда чревата опасностью вторичного
инфицирования. Перикардиотомия показана лишь при
безуспешности консервативного лечения. Задачей перикардиотомии является
обеспечение постоянного оттока гноя через самую нижнюю точку
сердечной сумки.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.5. Гнойный перикардит 349
Перикардиотомия. Межреберные доступы для вскрытия и
дренирования перикарда при гнойном перикардите не показаны, так как
узость операционного поля создает опасность повреждения
внутренней грудной артерии, вены или плевры, а в послеоперационном
периоде не обеспечивается адекватное дренирование. Этих недостатков
можно избежать, используя доступы с резекцией одного или
нескольких ребер и вскрывая сумку в ее наиболее низком отделе.
Операцию можно выполнить под местной инфильтрационной
анестезией.
Метод Кохера. Косой разрез кожи длиной 6—7 см проводят от
середины грудины вдоль VI ребра. Мягкие ткани инфильтрируют
раствором новокаина, надхрящницу рассекают и отслаивают вдоль разреза,
иссекают клиновидный участок хряща у края грудины, отслаивают
распатором надхрящницу по задней поверхности, резецируют
участок хряща длиной 3-4 см. Осторожно рассекают мягкие ткани выше
и ниже резецированного ребра и перевязывают внутренние грудные
сосуды. Зондом Кохера осторожно отслаивают поперечную мышцу
груди, которая рыхло связана с перикардом и легко отделяется. Мышцу
отодвигают кнаружи вместе с плеврой. Двумя зажимами захватывают
перикард, выводят в рану и вскрывают полость, гной аспирируют,
устанавливают мягкую дренажную трубку для удаления гноя и
введения антисептиков в послеоперационном периоде. Дренажную трубку
фиксируют к разрезу кожи. Рану ушивают до дренажа.
Метод Минца получил наибольшее распространение в настоящее
время, так как он обеспечивает наиболее благоприятные условия
для дренирования обеих половин сердечной сумки при гнойном
перикардите.
Операцию выполняют под инфильтрационной анестезией.
Разрез длиной 7—8 см производят от основания мечевидного
отростка грудины вдоль VII ребра слева. Обнажают надхрящницу,
рассекают ее вдоль ребра и отделяют от хряща, который резецируют на
участке 5—6 см. Осторожно рассекают заднюю стенку надхрящницы,
перевязывают и пересекают внутренние грудные сосуды. Расслаивая
мягкие ткани, отодвигают диафрагму кзади и книзу и во внутреннем
углу раны обнажают жировую клетчатку, покрывающую перикард.
Расслоив клетчатку, пунктируют полость перикарда и по игле
вскрывают сердечную сумку, удаляют гной и затем дренируют.
Послеоперационное лечение, включая антибиотикотерапию,
проводят по общим правилам.
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
350 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
Осложнения при гнойном перикардите могут наблюдаться в
процессе его развития (сердечная слабость, сепсис и др.), а также после
излечения в связи с рубцами и спайками между миокардом и
перикардом, что резко затрудняет деятельность сердца.
При гнойном перикардите прогноз всегда серьезен. Несмотря на
значительные успехи лечения, позволившие резко снизить
непосредственную летальность, в последующем в связи со слипчивым перикардитом
нередко развивается тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность.
Все перенесшие острый гнойный перикардит должны находиться под
диспансерным наблюдением. При появлении признаков
сдавливающего перикардита их следует направлять на оперативное лечение.
Профилактика гнойного перикардита заключается в
своевременной и правильной обработке ран сердца и перикарда и в
предупреждении и успешном лечении заболеваний, осложнением которых
является гнойный перикардит (ангина, гнойные заболевания легких,
средостения, плевры).
8.6. АБСЦЕСС СЕРДЦА
Абсцесс сердца относят к редкой форме гнойной хирургической
инфекции. Это ограниченное скопление гноя с морфологическими
признаками абсцесса, локализованного в толще мышцы сердца, под
эпикардом или в фиброзных тканях клапанного аппарата. Наиболее
частая локализация гнойников — фиброзное кольцо аортального
клапана. Методы лечения этого вида кардиальной патологии
представлены в работах Ю.Л. Шевченко.
Возбудители инфекционного процесса в сердце — стрептококк,
стафилококк, протей и др., практически весь спектр гноеродной
микрофлоры. Абсцесс сердца имеет вторичное происхождение:
источником инфекции служат бактериальные вегетации на клапанах сердца
и эндокарде. Инфекция распространяется контактным путем или
путем эмболии по коронарным артериям.
Второе место по значимости и частоте среди причин
возникновения абсцессов сердца занимают инфицированные искусственные
клапаны, электроды кардиостимуляторов, лигатурные абсцессы.
Менее значительную часть источников инфицирования сердца
составляют гнойно-воспалительные очаги в соседних тканях — в перикарде,
OMOP.SU || RzGMU.Into

Русский, помоги Русскому !
8.6. Абсцесс сердца 351
средостении. Микрофлора в подобных случаях распространяется
контактным путем.
Возможно распространение инфекции из отдаленных гнойных
очагов гематогенным путем, как при септикопиемии.
Занесенные тромбы с множеством вирулентных микроорганизмов
вызывают воспаление окружающих тканей. Выраженность
воспалительной реакции определяется не только бактериальной обсеменен-
ностью, но и расстройством кровообращения в зоне микротромбов.
Воспалительная реакция типична: серозный отек тканей,
лейкоцитарная инфильтрация, накопление медиаторов воспаления, цитокинов,
макрофагальная реакция. Переход воспаления из серозной фазы в
деструктивную определяет некроз тканей под действием
бактериальных токсинов, расстройства кровообращения вследствие нарушения
микроциркуляции, образования микротромбов. Очаги деструкции
окружены инфильтрированными тканями с формированием пиоген-
ной капсулы и образованием грануляций. Это, как правило,
происходит в первые 2 нед формирования абсцесса, а через 4-5 нед образуется
хронический абсцесс. Абсцессы сердца порой бывают
множественными, они небольшие — 1—1,5 см, редко достигают диаметра 4—5 см.
Клинические проявления и диагностика. Патогномоничных
признаков абсцессы сердца не имеют. Проявления болезни складываются
из общих признаков гнойного воспаления — лихорадки, ознобов,
признаков интоксикации, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной
формулы влево, повышения СОЭ, признаков нарушения работы сердца,
развития сердечной недостаточности (тахикардия, аритмия,
различные варианты шумов в сердце). Учитывают изменения в физикальных
проявлениях заболевания сердца, имевшихся до появления признаков
гнойного воспаления, присоединение сердечной недостаточности.
Возможны первоначальные признаки тяжелого гнойного
заболевания, к которым затем присоединяются проявления сердечной
недостаточности. Такое состояние больного позволяет лишь заподозрить
абсцесс сердца (гнойный миокардит).
Подобная клиническая картина, течение болезни требуют
применения специальных методов исследования. УЗИ сердца с
использованием пищеводных датчиков, МРТ дают определенную информацию
об изменениях в сердце, помогают визуализировать зону
сформированных гнойников. В этом отношении разрешающая способность КТ
недостаточна Результаты инструментального исследования
позволяют с той или иной вероятностью заподозрить абсцесс сердца.
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
352 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
При консервативной терапии абсцесса сердца летальность
достигает 100 %. Показания к операции сформулированы Ю.Л. Шевченко
и СА Матвеевым (1996): «При достаточно обоснованном подозрении
на абсцедирование в сердце возникает абсолютное показание к
оперативному лечению...».
Лечение. Лечение больных с абсцессом сердца проводят в кардио-
хирургических клиниках. Как правило, в связи с трудностью
диагностики больные до этого долго получают массивную эмпирическую
антибиотикотерапию.
Операцию выполняют в условиях искусственного кровообращения,
применяют правосторонний переднебоковой доступ из-за риска
развития гнойных осложнений, связанных со стернотомией. Искусственное
кровообращение используют для санации полостей сердца, сосудов, в
перфузат добавляют суточную дозу антибиотиков широкого спектра
действия. Санацию гнойных очагов проводят на открытом сердце путем
механического удаления гноя, некротических тканей, вегетации с
промыванием гнойных очагов раствором антисептиков. Ультразвуковая
кавитация повышает эффективность санации.
Прогноз при абсцессах сердца всегда серьезен, послеоперационная
летальность достигает 30 %.
8.7. ГНОЙНЫЙ МЕДИАСТИНИТ
Гнойный медиастинит — воспаление клетчатки средостения.
Заболевание полимикробной природы: практически все виды
гноеродной флоры могут вызывать медиастинит (грамположительные,
грамотрицательные, неспорообразующие анаэробы). При первичном
источнике инфицирования в полости рта, глотке, пищеводе
преобладают анаэробная флора, бактероиды, при проникающих ранениях
средостения чаще встречается грамположительная флора. Довольно
часто отмечается смешанная микробная флора. При огнестрельном
медиастините преобладают неклостридиальные анаэробы.
Локализация и распространение внутригрудных гнойных
процессов определяются особенностями строения фасциальных
образований и внутригрудных клетчаточных пространств.
Внутри грудной клетки различают ретростернальное, предпозво-
ночное клетчаточные пространства и средостение.
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
8.7. Гнойный медиастинит 353
Ретростернальное клетчаточное пространство ограничено от
переднего средостения позадигрудинной фасцией, которая служит
продолжением шейной фасции. В нем расположены загрудинные
лимфатические узлы, внутригрудные сосуды. В нижнем отделе
ретростернальное клетчаточное пространство переходит в подплевраль-
ную клетчатку.
Абсцессы, локализованные в загрудинной клетчатке, являются
следствием аденофлегмон или параоссальных абсцессов при
гематогенном или посттравматическом остеомиелите грудины, при котором
разрушается задняя костная пластинка и гнойник прорывается в
позадигрудинное пространство. Загрудинные абсцессы, как правило,
не распространяются в переднее средостение, а, отодвигая фасцию,
могут опускаться вниз до диафрагмы.
Предпозвоночное клетчаточное пространство ограничено пред-
позвоночной фасцией спереди и телами позвонков с их связками
и головками ребер сзади. Оно изолировано от клетчатки заднего
средостения. С практической точки зрения указанное клетчаточное
пространство имеет значение в распространении гнойных затеков,
натечников при остеомиелите, туберкулезе позвоночника, которые
могут перемещаться книзу на значительном протяжении.
Средостение ограничено с боков медиастинальными листками
плевры, спереди — позадигрудинной фасцией, сзади — предпоз-
воночной фасцией и снизу — сухожильным центром диафрагмы.
Верхняя граница условно представлена плоскостью, проходящей
через вырезку грудины и фронтальной плоскостью, проведенной
через корень легких и трахею. Средостение условно делится на
переднее и заднее.
Для определения локализации гнойных процессов и выбора
хирургического доступа средостение условно делят на передневерхний,
передненижний, задневерхний и задненижний отделы. Четких границ
между этими отделами нет, и гнойные процессы могут
распространяться, переходить из одного отдела в другой. Этому способствуют не
только недостатки фасциальных или других органных перегородок,
но и постоянное движение органов средостения — сокращения
сердца, пульсация сосудов, перистальтика пишевода, смешения трахеи и
крупных бронхов при кашле и т.д.
Органы средостения или плотно прилегают друг к другу, или
разделены рыхлыми соединительнотканными прослойками. ЬСлетчатка
переднего и заднего отделов средостения представляет собой единое
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
354 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
целое, она окружает все органы, в ней заключена сложная система
сосудистых и нервных образований, питающих органы
средостения. Клетчатка средостения больше развита в заднем средостении
у позвоночника и в передневерхнем отделе средостения. В верхнем
отделе клетчатка переднего средостения переходит в претрахеальное
пространство, заднего — в ретровисцеральное (позадипищеводное)
пространство шеи. В нижнем отделе клетчатка загрудинного
пространства впереди переходит в подбрюшинную клетчатку, а
околопищеводная клетчатка через пищеводное отверстие
диафрагмы переходит в забрюшинную клетчатку. В соответствии с этим
гнойно-воспалительные процессы шеи могут распространяться в
средостение, а гнойные процессы средостения — в забрюшинное
пространство. В связи с тем что клетчаточные пространства шеи
переходят в пространства средостения, гнойные процессы претра-
хеального и паравазального клетчаточных пространств могут
распространяться в переднее средостение, а гнойные процессы,
локализованные в ретрофарингеальном пространстве, могут спускаться
в заднее средостение.
Все межорганные промежутки, соединительнотканные
образования средостения представляют собой единое пространство.
Условное деление средостения на отделы помогает в определении
локализации гнойно-воспалительного процесса и выборе
хирургического доступа.
Следует учитывать и клинический опыт: гнойные процессы в
средостении распространяются, как правило, в вертикальной плоскости,
как бы спускаясь сверху вниз, соответственно в переднем или заднем
средостении. Крайне редко гнойно-воспалительный процесс
переходит из заднего средостения в переднее и наоборот. Расположение
органов средостения, уплотнения клетчатки в местах их
соприкосновения друг с другом, отдельные уплотнения клетчатки, образующие
фасциальные пластинки, которые не всегда четко выражены, играют
роль в ограничении распространения гнойного процесса в
средостении. В связи с этим деление клетчатки средостения на клетчатку
переднего и заднего средостения следует считать не условным, а
анатомическим понятием. При травматических повреждениях
средостения, например при огнестрельных ранениях, такое анатомическое
соотношение нарушается и воспалительный процесс в средостении
становится тотальным.
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
8.7. Гнойный медиастинит 355
Классификация медиастинитов
I. По этиологии:
• стафилококковый;
• стрептококковый;
• протейный;
• колибациллярный;
• смешанный.
П. По источнику инфицирования:
• первичный:
- посттравматический (открытая травма груди);
- послеоперационный;
• вторичный:
- контактный (распространение с соседних органов);
- инфильтративный (распространение по межфасциальным
клетчаточным щелям и пространствам);
- лимфогенный;
- гематогенный.
III. По локализации:
• передний: верхний, нижний, общий передний;
• задний: верхний, нижний, общий задний;
• тотальный.
IV. По фазе развития:
• воспалительный инфильтрат;
• флегмона;
• абсцесс;
• острый неспецифический лимфаденит.
Вторичный медиастинит в современных условиях встречается
значительно чаще, чем первичный. Его причиной чаще всего
являются перфорация пищевода инструментами во время исследования
и лечения (эндоскопическое исследование, бужирование пищевода),
перфорация инородными телами (кости, зубные протезы), ожог;
повреждение трахеи, бронхов при бронхоскопии, интубации. К
вторичному медиастиниту относят также воспаление клетчатки
средостения после операции на органах средостения (на пищеводе, трахее,
бронхах, сердце, аорте, при стернотомии). Реже причиной
вторичного медиастинита служат одонтогенная, тонзиллогенная флегмоны
шеи (ангина Людвига, заглоточный абсцесс), осложнения гнойных
ран шеи, остеомиелит грудины, ребер, пневмония, абсцесс легкого,
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
356 Глава Я. Инфекции в торакальной хирургии
гнойные плевриты. Инфицирование средостения возможно
метастатическим путем при сепсисе. При абсцессе и гангрене легкого острый
гнойный или гнилостный процесс распространяется на корень
легкого, из которого может произойти прорыв гнойника в средостение.
Одной из причин медиастинита могут быть нагноившиеся гематомы
средостения после тупой травмы грудной клетки.
Первичный медиастинит встречается редко, он может развиваться
при ранениях средостения, в том числе и огнестрельных. Как
первичный, так и вторичный посттравматический медиастинит имеет свои
особенности.
Воспалительный процесс в средостении проходит все фазы
развития — фазу серозного отека, инфильтративную,
гнойно-деструктивную. Современные методы исследования (КТ) позволяют выявить
раннюю фазу воспаления, когда возможна консервативная терапия.
Медиастинит может начинаться с острого лимфаденита с
последующим переходом в аденофлегмону.
Диагностика острых гнойных медиастинитов представляет
определенные трудности, потому что симптомы заболевания часто
маскируются первичным процессом, который послужил источником
инфицирования клетчатки средостения (абсцесс легкого, гнойный
плеврит, прогрессирующая флегмона шеи, повреждение пищевода,
заболевания перикарда, сепсис и пр.).
Гнойные процессы в средостении обычно начинаются внезапно,
остро, часто с озноба, значительного повышения температуры тела,
появления загрудинных болей. Температура нередко бывает гектичес-
кой. Загрудинные боли — наиболее выраженный симптом
заболевания. Боли иногда иррадиируют в межлопаточную область, спину, шею,
эпигастральную область, где иногда отмечается напряжение мышц.
При передних медиастинитах отмечаются боли в грудине, усиление
загрудинных болей при постукивании по грудине и при откидывании
головы назад, появление отечности на шее и грудной клетке. При
задних медиастинитах возникают боли в межлопаточной и эпигаст-
ральной области, в спине; при вовлечении в воспалительный процесс
стенки пищевода возможна и боль при глотании. Больные обычно
стремятся занять сидячее или полусидячее положение, держат
голову наклоненной вперед — это уменьшает боли и облегчает дыхание.
При задних медиастинитах появление паравертебральной отечности
свидетельствует о затруднении венозного оттока и тяжести
воспалительного процесса.
OMOP.SU || RzGMU.Into

Русский, помоги Русскому !
8.7. Гнойный медиастинит 357
В тяжелых случаях медиастинита в результате анаэробной или
гнилостной инфекции рентгенологически иногда можно определить
эмфизему средостения, при распространении процесса эмфизема
появляется и в области шеи, что можно определить пальпаторно.
Эмфизема — грозный признак, свидетельствующий о значительной
тяжести процесса. Пульс при этом частый, 120 в минуту и более,
артериальное давление снижено, венозное давление повышается,
набухают вены шеи и верхних конечностей, появляются цианоз, резкая
одышка, головная боль, звон в ушах. На стенке грудной полости
расширяется подкожная венозная сеть, в дальнейшем может появиться
выпот в полости плевры и перикарда.
При заднем медиастините, развившемся при разрыве пищевода,
отмечаются выраженные боли за грудиной, одышка, ознобы,
гнилостный запах изо рта. Для диагностирования такой формы медиастинита
важно установить разрыв пищевода при рентгенологическом
исследовании (затекание контрастного вещества из пищевода в средостение)
или эзофагоскопии (выявление разрыва пищевода).
Тяжелое осложнение медиастинита — сдавление воспалительным
инфильтратом аорты и легочной артерии. В результате сдавления
и раздражения блуждающих нервов возникают осиплость голоса,
приступообразный кашель. О вовлечении в процесс симпатического
ствола свидетельствует синдром Горнера. В результате раздражения
диафрагмальных нервов возникает икота, иногда весьма
мучительная. В тяжелых случаях сдавление диафрагмальных нервов может
привести к параличу диафрагмы.
К числу очень важных и тяжелых симптомов относятся признаки
сдавления трахеи, главных бронхов и пищевода. В таких случаях
клиническая картина острых медиастинитов становится весьма тяжелой.
Сдавление этих важных образований распознается не только
клинически, но и рентгенологически (помимо сдавления, наступает их
смещение). В особо тяжелых случаях при разрушении, перфорации
стенки трахеи или пищевода рентгенологически можно обнаружить
газ в средостении.
Результат полипозиционного рентгеновского исследования
(рентгенография, томография) играют чрезвычайно важную роль в выборе
лечебной тактики. К рентгеновским признакам медиастинита относят
расширение тени средостения, смещение органов средостения,
ограниченный инфильтрат, полость с уровнем жидкости, затекание
контрастного вещества в клетчатку средостения при контрастировании пищевода,
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
358 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
скопление газа в средостении (пневмомедиастинум), плеврит,
пневмоторакс, пневмония.
КТ позволяет определить смещение органов, изменение их формы
и контуров, зоны патологических образований в средостении с
выявлением их размеров, плотности, структуры, разрежения, жидкостные
структуры и т.д.
При КТ после операции на органах средостения следует учитывать
возможность травматического отека клетчатки средостения,
кровоизлияний, гематомы. Это проявляется неоднородными структурами
мягкотканной и жидкостной плотности, а при дренажах — и
структурами с плотностью газа. ЬСлетчатка средостения возвращается к
норме лишь через 2 мес после операции. Эти особенности необходимо
учитывать при дифференциальной диагностике послеоперационного
медиастинита с учетом клинических проявлений (Абакумов М.М.
и др., 2001). КТ позволяет определить не только локализацию
воспалительного процесса в средостении, но и стадию его развития.
Подозрение на повреждение пищевода как при эзофагоскопии,
эндоскопическом удалении инородных тел, так и при открытой и
закрытой травме груди требует контрастного исследования
пищевода с использованием водорастворимых контрастных
препаратов. Затекание контрастного вещества за пределы стенки
пищевода — несомненный признак несостоятельности стенки органа.
Эзофагоскопию, бронхоскопию применяют с осторожностью из-за
риска дополнительной травматизации пищевода, трахеи, бронхов.
К эндоскопическому исследованию пищевода прибегают при
подозрении на инородное тело и других сомнительных случаях.
Постгравматический медиастиштт — гнойное воспаление
клетчатки средостения, вследствие закрытой или открытой травмы груди.
Развитие, тяжесть, особенности клинических проявлений такого
осложнения обусловлены особенностями травматических повреждений.
Воспалительный процесс в средостении развивается при тяжелых
травматических повреждениях трахеи, бронхов, при кровопотере,
шоке. Кровоизлияния, гематомы в средостении, некроз клетчатки
служат фоном для бурного развития инфекционного процесса
формированием флегмоны, абсцесса. Массивность травматических
повреждений средостения при проникающих, в том числе огнестрельных
ранениях, нарушение анатомических взаимоотношений определяют
распространение воспаления на переднее и заднее средостение, его
верхние и нижние этажи с развитием тотального медиастинита.
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
8.7. Гнойный медиастинит 359
Травматические повреждения — ушиб, разрыв, сдавление органов
средостения, кровоизлияния в клетчатку, образование гематомы
создают условия для вовлечения в воспалительный процесс
перикарда, сердца, трахеи, пищевода, кровеносных сосудов, нервных стволов,
лимфатических узлов.
Микробная флора в таких случаях полиморфна, она как аэробная,
так и анаэробная, но при огнестрельных медиастинитах преобладает
неклостридиальная анаэробная флора В.Г. Чирицо, 1995).
Реже встречается вторичный посттравматический медиастинит.
Когда ему предшествует развитие абсцесса легкого, гнойного
плеврита после травматических повреждений органов груди с
распространением воспаления на средостение. Развитию медиастинита в подобных
ситуациях способствуют запоздалая диагностика гнойных
осложнений травматических повреждений и неадекватное дренирование
гнойников в легком, дренирование эмпиемы плевры. Вторичные
медиастиниты могут также осложнить травматические повреждения
органов шеи, трахеи, пищевода, позвонков, грудины, ребер.
Особняком стоит медиастинит при слепых пулевых и
осколочных огнестрельных ранениях средостения: при мелких инородных
телах воспалительный процесс имеет тенденцию к отграничению,
что приводит к инкапсулированию инородных тел. Такой процесс
получил название «асептический посттравматический медиастинит»
(Петровский Б.В. и др., 1976; Сазонов А.М. и др., 1977).
Клинические признаки первичного посттравматического
медиастинита развиваются на фоне травматических повреждений груди
или комбинированной травмы и проявляются быстро
прогрессирующим воспалительным процессом начиная со 2—3-х суток
после травмы. Заболевание начинается с высокой лихорадки,
достигающей порой 40 °С, сопровождается ознобами, проливным потом.
Развиваются одышка, акроцианоз, выраженная тахикардия. Больных
беспокоит боль в груди, которая может быть и умеренной;
локализация боли бывает различной: при переднем медиастините она
ощущается за грудиной, временами иррадиирует в шею, при заднем — в спине с
иррадиацией в межлопаточную, надчревную область.
При переднем медиастините боль за грудиной усиливается при
глотании, запрокидывании головы кзади, поколачивании по грудине.
Движение руки врача снизу вверх по сосудистому пучку шеи приводит
к усилению болей за грудиной при передневерхнем медиастините.
Положение больных в постели вынужденное полусидячее с наклоненной
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
360 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
к груди головой, такое положение уменьшает боли и облегчает дыхание.
Поколачивание по позвоночнику или нажатие на остистые отростки
позвонков вызывает усиление болей при заднем медиастините.
Частым и ранним признаком посттравматического медиастинита
является подкожная эмфизема шеи, верхней половины грудной
клетки, которая наблюдается при медиастините, осложнившем ранения
трахеи, бронхов, пищевода.
Выраженный отек, воспалительная инфильтрация клетчатки
средостения, развившиеся на фоне кровоизлияний гематомы,
сопровождаются сдавлением сосудов и нервов, что может быстро привести к
развитию синдрома верхней полой вены и сопровождается отеком лица,
шеи, головы, расширением подкожных вен. Сдавление возвратного
нерва приводит к развитию синдрома Горнера, сдавление диафраг-
мальных нервов — порой к неукротимой икоте, сдавление блуждающих
нервов — к брадикардии, парезу желудочно-кишечного тракта.
При распространенном посттравматическом медиастините на
фоне массивной травмы, кровопотери, шока быстро прогрессирует
интоксикационный синдром, рано присоединяются явления
органной недостаточности. Эмпиема плевры, пиопневмоторакс — наиболее
частые осложнения посттравматического гнойного медиастинита.
Такое бурное развитие и тяжелое течение
посттравматического медиастинита бывают не всегда. Микротравмы пищевода при
закрытой травме груди, небольшие слепые огнестрельные раны
средостения приводят к постепенному развитию воспалительного
процесса. Дифференцировать гнойный медиастинит приходится
обычно с пневмонией, медиастинальным плевритом,
перикардитом, иногда — с туберкулезного натечника, опухолей средостения.
Но помимо различных клинических проявлений этих процессов,
отличается и рентгеновская картина, данные КТ. Необходимо
динамическое наблюдение за течением болезни, в том числе повторные
рентгенологические исследования, КТ, лабораторные исследования.
Диагностическую пункцию переднего и заднего средостения нельзя
считать безразличным методом, так как, помимо опасности
повреждения крупных сосудов и пищевода, возможно инфицирование
тканей при извлечении иглы.
Лечение. Воспалительный процесс в средостении, если это не
прорыв гноя из соседних органов или не гнойный затек по клетча-
точным пространствам, проходит типичные фазы развития. В
отечной, инфильтративной фазе возможно обратное развитие процесса.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.7. Гнойный медиастинит 361
Своевременное распознавание медиастинита в начальной фазе на
основании клинических, рентгенологических данных и КТ становится
показанием к мощной антибиотикотерапии.
Эмпирическая терапия предусматривает следующие моменты.
Тяжесть и прогноз заболевания заставляют сразу начинать с
антибиотиков резерва (цефалоспорины, фторхинолоны четвертого-пятого
поколения, карбопенемы). Если препараты не влияют на анаэробную
флору, то терапию дополняют клиндомицином, метронидазолом.
Антибиотикотерапию следует сочетать с иммунотерапией пента-
глобином, сандобулином. Консервативную терапию проводят при
тщательном наблюдении за состоянием больного, ориентируясь на
клинические, лабораторные, рентгенологические данные, результаты
КТ. При отсутствии эффекта, ухудшении состояния больного,
появлении признаков перехода воспаления в гнойно-деструктивную фазу
показано хирургическое лечение. Если у больного сразу
диагностирован гнойный медиастинит (абсцесс, флегмона средостения), показана
экстренная операция — вскрытие гнойника, санация, дренирование
средостения.
Тяжелое общее состояние больного гнойным медиастинитом,
интоксикация, полиорганная недостаточность не только не служат
противопоказанием к операции, а наоборот, делают ее экстренной,
так как нет другой возможности устранить гнойный процесс в
средостении.
Цель хирургического вмешательства при гнойных медиастинитах —
вскрытие гнойника кратчайшим путем, удаление гноя и обеспечение
адекватного дренирования. При гнойном медиастините применяют
проточно-аспирационный метод дренирования с использованием
двухпросветных трубок или нескольких дренажей.
Выбор хирургического доступа при гнойных медиастинитах
определяется локализацией патологического процесса. В зависимости от
этого применяют следующие доступы (рис. 8.25):
• надгрудинный предплевральный при верхнепередних
медиастинитах;
• шейная боковая медиастинотомия при локализации гнойника в
верхнебоковых отделах средостения (при ранении пищевода,
распространении книзу заглоточных абсцессов);
• внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову (лишь при
некоторых ограниченных задних медиастинитах, остеомиелите
грудных позвонков, осложнившихся медиастинитом);
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
362 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
• нижняя трансабдоминальная медиастинотомия при задних
нижних медиастинитах;
• торакотомный чресплевральный доступ при медиастино-плеври-
тах, при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеврита.
Подобные состояния могут возникать после операций на
пищеводе и кардии, когда одновременное инфицирование средостения
и плевральной полости приводит к развитию гнойного
медиастинита и эмпиемы плевры, или при прорыве абсцесса средостения в
плевральную полость.
Надгрудинная медиастинотомия. При переднем верхнем медиасти-
ните, когда гнойный очаг занимает средостение до уровня аорты или
расположен кверху от третьего межреберного промежутка спереди,
применяют надгрудинную шейную медиастинотомию. Больного
укладывают на спину с запрокинутой головой, с валиком под плечами.
Рис. 8.25. Кожные разрезы,
применяемые при медиастинитах: а — доступы
при передних медиастинитах: 1 —
шейная медиастинотомия, 2 — надгрудин-
ный разрез; 3 — разрез по Мацелунгу;
4 — чрездиафрагмальная
медиастинотомия; б — хирургические доступы по
Насилову при задних медиастинитах
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.7. Гнойный медиастинит 363
Операцию можно выполнить под внутривенным общим
обезболиванием или местной инфильтрационной анестезией. Инфильтрируют
кожу, подкожную клетчатку по линии разреза, вводят 0,5 % раствор
новокаина под поверхностную фасцию шеи и подкожную мышцу.
Поперечный дугообразный разрез производят параллельно вырезке
грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднюю фасцию,
подкожную мышцу и фасцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
В поперечном направлении пересекают медиальную головку
грудино-ключично-сосцевидной мышцы, фасцию, грудино-щитовидную и
грудино-подъязычную мышцы. Предтрахеальное клетчаточное
пространство инфильтрируют раствором новокаина, который вводят между
трахеей и рукояткой грудины, рассекают среднюю шейную фасцию
и, расслаивая пальцем предтрахеальную клетчатку, тупым путем
проникают в передневерхнее средостение (рис. 8.26). Манипулировать в
этой зоне следует осторожно из-за опасности повреждения v. thyreoidea
ima. При обнажении вены ее перевязывают и пересекают. При
значительном развитии перешейка щитовидной железы его отводят кверху.
Расслаивая клетчатку, продвигают указательный палец по заднему краю
грудины, при этом следует избегать повреждения плевральных листков.
Далее палец продвигают по переднему краю трахеи до получения гноя.
Операцию заканчивают промыванием полости гнойника раствором
Рис. 8.26. Надгрудинная медиастинотомия: а - доступ к переднему верхнему
средостению; б — дренирование
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
364
Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
антисептиков, вводят трубку для последующей проточно-аспирацион-
ной санации. Для этих целей можно использовать две дренажные трубки
или двухпросветную трубку. Кожную рану ушивают до дренажей.
При нижнем переднем медиастините для вскрытия гнойника и
дренирования средостения применяют или срединный разрез вдоль
мечевидного отростка длиной 6—7 см, или поперечный разрез на
уровне средины или вершины мечевидного отростка. Если мечевидный
отросток затрудняет доступ, его резецируют. Рассекают диафрагму у
места прикрепления ее к грудине и через образовавшееся отверстие
проникают пальцем в переднее средостение, ориентируясь на заднюю
поверхность грудины. Гной удаляют, полость промывают и
дренируют для проточно-аспирационной санации. Рану зашивают.
При тотальном переднем медиастините или распространенной
ретростернальной флегмоне проводят пальцевую ревизию и сквозное
дренирование переднего средостения из над- и подгрудинного
доступов (рис. 8.27).
Рис. 8.27. Пальцевая ревизия (а) и дренирование
(б) ретростернального пространства при шейной
медиастинотомии и одновременном вскрытии
нижнего ретростернального пространства
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.7. Гнойный медиастиншп 365
В послеоперационном периоде больного укладывают в положение
Тренделенбурга для лучшего оттока гноя, через дренажные трубки
периодически промывают полость гнойника раствором антисептика
(фурагина калиевая соль, хлоргексидин, диоксидин). Чтобы быстрее
очистить полость гнойника от некротических тканей, применяют
протеолитические ферменты.
Шейная боковая медиастинотомия. Больного укладывают на спину
с валиком под плечами и головой, повернутой в противоположную
сторону.
Операцию можно выполнить под местной инфильтрационной
анестезией 0,5 % раствором новокаина. Инфильтрируют кожу,
подкожную клетчатку, футляр кивательной мышцы и вводят раствор
новокаина в область сосудистого пучка шеи кнутри от грудино-клю-
чично-сосцевидной мышцы.
Разрез кожи длиной 10-12 см производят по переднему краю
грудино-ключично-сосцевиднои мышцы, от ее середины до вырезки
грудины. Рассекают подкожную мышцу шеи, фасцию, влагалище
грудино-ключично-сосцевиднои мышцы и вместе с сосудистым пучком
ее отводят кнаружи; грудино-подъязычную, грудино-шитовидную
мышцы, щитовидную железу и трахею отводят кнутри. Расслаивают
пальцем клетчатку, обнажают пищевод и, продвигаясь по нему тупым
путем, проникают в средостение, вскрывают гнойник (рис. 8.28).
Если расслаивать клетчатку по ходу сосудистого пучка кпереди от
трахеи, то из этого доступа можно проникнуть в загрудинное
пространство — в передневерхнее средостение. Чтобы избежать повреждения
листков плевры при вскрытии абсцесса переднего средостения
шейным доступом, палец или инструмент следует проводить по ходу
сосудистого пучка и внутренней головки грудино-ключично-сосцевидной
мышцы по направлению к задней поверхности рукоятки грудины или
по поверхности пищевода при флегмонах околопищеводного
пространства. Полость гнойника осушают, аспирируя гной, и дренируют
хлорвиниловыми трубками, которые выводят через отдельный разрез.
После операции больному придают положение Тренделенбурга,
полость гнойника промывают через дренажи растворами протеолити-
ческих ферментов, антисептиков в сочетании с активной аспирацией.
Шейная медиастинотомия показана при локализации
гнойно-воспалительных процессов не ниже ГУ грудного позвонка, в противном случае
она не обеспечивает условий адекватного дренирования. При низких
передних медиастинитах, когда гнойный процесс локализован ниже
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
366
Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
рукоятки грудины в предперикар-
диальном пространстве, шейная
медиастинотомия не
обеспечивает необходимых условий для
удаления гноя и дренирования
гнойного очага. В таких
случаях используют парастернальный
доступ, поскольку и чрезгру-
динный доступ не обеспечивает
условий дренирования и чреват
опасностью обширного
инфицирования грудной стенки и
образования остеомиелита грудины.
Парастернальный доступ по
Maddung. Разрез проводят
параллельно краю грудины,
рассекают кожу, подкожную
клетчатку, большую грудную мышцу.
Рассекают и отслаивают
надхрящницу III, IV, Vребер и
резецируют хрящи на протяжении
2-3 см. Вдоль кожного разреза
рассекают межреберные мышцы,
лигируют внутреннюю грудную
артерию. Осторожно
отслаивают ткани в латеральную сторону,
острым крючком поднимают
грудину и пальцем или
инструментом проникают тупым путем в
загрудинное предперикардиаль-
ное пространство. Удаляют гной,
полость гнойника дренируют полиэтиленовыми трубками для
введения антисептиков и аспирации гнойного содержимого.
Внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову. Операцию
выполняют под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают
на живот.
Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 15 см производят
в виде створки, обращенной основанием к позвоночнику (рис. 8.29),
Рассекают фасцию спины, длиннейшую мышцу спины расслаивают
Рис 8.28. Шейная медиастинотомия.
а — вскрытие гнойника: 1 —
щитовидная железа; 2 - пищевод; 3 -
трахея; б — чресшейное дренирование
заднего средостения по Каншину
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.7. Гнойный медиастинит
367
Рис. 8.29. Внеплевральные доступы к заднему средостению
по Насилову (а) и Гейденгейну (б)
OMOP.SU || RzGMU.Into

Русский, помоги Русскому !
368 Глава Я. Инфекции в торакальной хирургии
и поднадкостнично резецируют 3—5 ребер на протяжении 5—7 см.
Ребра резецируют как можно ближе к позвонкам. Вдоль разреза
рассекают надкостницу, межреберные мышцы, нервы и сосуды и
осторожно отделяют пальцем реберную плевру и отодвигают плевральный
мешок кнаружи (рис. 8.30). Проникают в заднее средостение между
мешком плевры, отслоенным кнаружи, и телами позвонков с
внутренней стороны. Тупым путем вскрывают гнойник, удаляют гной и
вводят дренажные трубки, которые выводят наружу через отдельные
разрезы. Основную рану зашивают.
В послеоперационном периоде полость гнойника промывают
растворами антисептиков, протеолитических ферментов, для улучшения
оттока гноя применяют постуральный дренаж: больного укладывают
на бок, где выведены дренажные трубки. Можно применить активную
Рис. 8.30. Медиастинотомия по Насилову. Вскрыше
заднего средостения, плевральный мешок отведен кнаружи
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.7. Гнойный медиастинит 369
аспирацию, подключив дренажную трубку к вакуумной системе, или
наладить промывное дренирование.
Метод Насилова применяют при ограниченных задних медиа-
стинитах, которые встречаются редко. При локализации процесса
в верхнем отделе средостения применяют левосторонний доступ, в
нижнем — правосторонний.
Метод Насилова несколько видоизменил Гейденгейн, который
предложил резецировать, кроме ребер, поперечные отростки
позвонков. Такое дополнение операции улучшает доступ и условия
дренирования, так как создает более прямой путь для подведения дренажей.
Кроме того, это облегчает мобилизацию плеврального мешка и
снижает опасность повреждения его.
Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия. Операцию
выполняют под эндотрахеальным наркозом. Больного укладывают на
спину.
Верхнесрединным лапаротомным разрезом вскрывают брюшную
полость, пересекают треугольную связку печени, левую долю печени
отводят книзу и вправо, обнажают пищеводное отверстие диафрагмы.
Для этого удобно пользоваться специальными длинными крючками.
Брюшную полость изолируют салфетками. Диафрагмальную вену
прошивают двумя лигатурами и пересекают, рассекают диафрагму на
расстоянии 3-5 см кпереди от пищеводного отверстия. Пальцем,
введенным в разрез, или тупым инструментом отодвигают перикард и листки
плевры, расслаивают средостение, вскрывают гнойник (рис. 8.31).
Наконечник электроотсоса следует предварительно подвести к
месту расслоения клетчатки, чтобы сразу начать удаление гноя, как
только он начнет выделяться из средостения. Аспирируют гной,
обрывки тканей, сгустки фибрина.
Операцию заканчивают подведением дренажной трубки и
марлевых тампонов, которые выводят через разрез брюшной стенки.
Для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости к
месту введения тампонов и дренажей в средостение через диафраг-
мальное отверстие подводят большой сальник: откидывают его
кверху и фиксируют несколькими швами к диафрагме.
Если причиной гнойного медиастинита является перфорация
пищевода, трансдиафрагмальную медиастинотомию сочетают с гас-
тростомией, чтобы обеспечить питание больного в
послеоперационном периоде. Прием пищи, жидкости естественным путем
исключают, больной должен сплевывать слюну, мокроту.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
370
Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
Рис. 8.31. Чрезбрюшинная нижняя
медиастинотомия. 1 — диафрагма;
2 — печень; 3 — пищевод; 4 — дно
желудка; 5 — наконечник
электроотсоса; 6 — трансхиатальное
дренирование заднего средостения
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
8.7. Гнойныймедиастинит 371
Наиболее благоприятные условия для дренирования средостения
в послеоперационном периоде при гнойных медиастинитах создает
постоянная аспирация гнойного содержимого. Метод был предложен
P. Lilienthal (1923), но не получил распространения из-за технического
несовершенства. Н.Н. Каншин и М.М. Абакумов разработали метод
дренирования нижнего средостения и проточно-фракционного
промывания с длительной аспирацией. Для обеспечения герметичности
системы разрез диафрагмы ушивают вокруг дренажей, один из
которых присоединяют к вакуумной системе, а тонкий дренаж оставляют
для введения раствора антисептика. Дренаж подводят к месту
ушивания диафрагмы для аспирации содержимого, если оно будет случайно
затекать в поддиафрагмальное пространство. В качестве аспиратора
используют аппарат ОП-1.
Более благоприятные условия для промывания полости
обеспечивает фракционная аспирация. Гнойную полость заполняют
раствором антисептика, а если есть густой гной раствором протеолити-
ческих ферментов. Дренажную трубку перекрывают на 30-40 мин.
После экспозиции аспирируют содержимое полости гнойника. Такую
процедуру повторяют несколько раз в сутки, иногда расходуя по 2-3 л
раствора антисептика.
Наиболее частой причиной гнойных медиастинитов (кроме
операций на пищеводе, кардиальной части желудка) являются перфорации
пищевода инородными телами, эндоскопическими инструментами,
бужирами. В этих случаях чрезвычайно важно обеспечить питание
больного в послеоперационном периоде и исключить попадание
пищевых масс, жидкости, слюны, мокроты через дефект в стенке
пищевода в средостение. Больному запрещают проглатывать слюну
и мокроту, питание проводят через тонкий зонд, проведенный в
желудок трансназально под контролем эзофагоскопа. Если имеется
большой дефект в стенке пищевода, то накладывают гастростому.
При непроизвольном заглатывании большого количества мокроты,
слюны исключить их прохождение по пищеводу удается
дотированием пищевода выше и ниже разрыва с использованием
рассасывающегося материала (dexon, vicril) (Абакумов М.М., Погодина АН.,
1992). Рассасывание швов приводит креканализации пищевода после
разрешения медиастинита и устранения разрыва пищевода.
Ушивать пищевод при его разрыве М.М. Абакумов и соавт. (1992),
П. П. Шептулин и соавт. (2001) рекомендуют независимо от
времени, прошедшего после травмы, при условии хорошо налаженного
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
372 Глава 8. Инфекции в торакальной хирургии
проточно-аспирационного дренирования гнойного очага в
средостении. В этих условиях даже временное закрытие просвета
пищевода обеспечивает более благоприятные условия санации и
уменьшение гнойной полости.
Гнойный нижний медиастинит, развившийся вследствие
несостоятельности швов пищеводно-кишечного, пищеводно-желудочного
анастомоза или при целостности анастомоза (в прогностическом
отношении более благоприятная форма) служит показанием для
вскрытия и дренирования нижнего средостения. С операционной
раны снимают швы, зеркалами обнажают диафрагму, тщательно
изолируют тампонами брюшную полость. Снимают швы с диафрагмы и
электроотсосом удаляют гной, обрывки тканей, сгустки фибрина из
нижнего средостения, подводят дренажную трубку, которую
фиксируют одним швом к краю разреза в диафрагме. Дренажную трубку и
тампоны выводят через рану брюшной стенки. Попытки ушивания
места несостоятельности анастомоза возможны лишь при отсутствии
технических трудностей. Операцию заканчивают гастростомией для
последующего питания больного, пока не закроется свищ,
образовавшийся вследствие несостоятельности анастомоза.
Лечение больных в послеоперационном периоде независимо от
формы, локализации и причины медиастинита должно быть
комплексным — дезинтоксикационная, общая антибактериальная
терапия, коррекция белковых и электролитных нарушений,
симптоматическая терапия. Санацию гнойного очага в средостении проводят
с помощью аспирационно-промывного дренирования. В качестве
антисептических средств используют растворы гипохлорита натрия,
фурагина калия, перманганата калия. Санационный эффект
повышается при систематическом введении в плевральную полость растворов
протеолитических ферментов — химотрипсина, рибонуклеазы, тер-
рилитина. Предпочтительнее фракционное аспирационное
дренирование — введение антисептиков, протеиназ с экспозицией от 1—2 до
нескольких часов с последующей аспирацией содержимого полости.
Адекватную аспирацию обеспечивают аппаратом ОП-1 с разрежением
в дренажной системе 80-100 мм вод. ст.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
ГЛАВА9
ИНФЕКЦИИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
9.1. ГНОЙНЫЙ АППЕВДИЦИТ,
ПЕРИАППЕНДИКУЛЯРНЫЙ АБСЦЕСС
Гнойный аппендицит — флегмонозная, гангренозная деструкция
червеобразного отростка. Это понятие объединяет наиболее тяжелые
формы острого аппендицита. Деструктивный аппендицит чреват
серьезными осложнениями, особенно при ошибочной диагностике и
запоздалой операции.
В классификации, принятой большинством хирургов, все формы
острого аппендицита, за исключением катарального, относятся к
гнойному аппендициту. Выделяют катаральный, флегмонозный
(с прободением и без него), гангренозный (с прободением и без него),
аппендикулярный инфильтрат (с нагноением и без него).
Микрофлора при гнойном аппендиците разнообразна, но
преобладают кишечная палочка, протей, энтерококки. При гангренозных,
прободных аппендицитах очень часто встречаются анаэробные
микроорганизмы. Однако присутствие микроорганизмов и механическое
повреждение слизистой оболочки не определяют развития
заболевания. Большую роль играет расстройство питания стенки отростка.
В патогенезе острого аппендицита играют роль фактор обструкции,
микрофлора и расстройство кровообращения вследствие тромбоза
сосудов, питающих отросток. Последнее служит причиной развития
гангрены и перфорации отростка.
И.В. Давыдовский считал, что отдельные формы аппендицита
представляют собой стадии единого воспалительного процесса. Часто
наблюдается несоответствие между клиническими проявлениями
болезни и изменениями в удаленных отростках. Гнойный
аппендицит (флегмонозный, гангренозный, перфоративный) необратим в
отличие от катарального.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
374 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
В большинстве случаев изменения в отростке при гнойном
аппендиците начинаются со слизистой оболочки, где появляется дефект
эпителия с конусовидной лейкоцитарной инфильтрацией, вершиной
направленной к серозной оболочке. При дальнейшем развитии
процесса эти очаги увеличиваются, сливаются и образуют более крупные
очаги гнойной инфильтрации. Весь отросток становится
напряженным, отечным, белесым, с расширенными сосудами и фибринозными
наложениями (флегмона отростка). Сливаясь, гнойники могут
расплавить стенку отростка и привести к его перфорации.
При быстрой деструкции стенки отростка, выходе содержимого
гнойников в сторону серозных покровов и сравнительно слабой
наклонности к ограничению процесса развиваются перфоративный
аппендицит и гнойный перитонит. Перфоративное отверстие может иметь
микроскопические размеры. В дальнейшем в результате расширения
очага омертвения процесс охватывает значительную часть стенки или
весь отросток. Быстрому развитию процесса способствует тромбоз
сосудов брыжейки отростка с острым расстройством кровообращения и
гангреной. Деструктивные формы аппендицита при позднем
распознавании и склонности к осумкованию ведут к образованию инфильтрата,
состоящего из спаянных кишечных петель, сальника, париетальной
брюшины. Как правило, у детей гнойный аппендицит (деструктивные
формы) развивается быстро, у стариков порой при стертой клинической
картине часто бывает тяжелая деструкция - гангрена отростка
Клиническая картина. В большинстве случаев диагностика острого
аппендицита не представляет особых трудностей; гораздо сложнее
с уверенностью выявить гнойный аппендицит. По результатам
тщательного клинического обследования и лабораторных данных можно
заподозрить гнойный аппендицит. Значительно легче
диагностировать аппендикулярный инфильтрат. Диагностика гнойного
аппендицита основывается на своеобразном комплексе симптомов.
При диагностических затруднениях большое значение имеет
тщательное наблюдение за больным в течение 2-3 ч. Сохранение и
нарастание признаков воспаления, появление симптомов раздражения
брюшины свидетельствуют о деструктивной форме аппендицита. При
поступлении больного в более поздние сроки заболевания нередко
можно по клинической картине судить о патологоанатомических
изменениях отростка. При сомнительном диагнозе острого аппендицита
можно выполнить лапароскопию. Обнаружение признаков воспаления
в отростке или в его зоне позволяют установить диагноз заболевания.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.1. Гнойный аппендицит, периаппендикумрный абсцесс 375
В отношении больных с подозрением на острый аппендицит не
может быть стандарта. В основе диагностики заболевания должен
лежать строго индивидуальный подход
Дифференциальная диагностика гнойного аппендицита нередко
сложна. Особые трудности представляют случаи с запутанным
анамнезом, стертой клинической картиной. Во-первых, надо отличить
острый аппендицит от других заболеваний, а во-вторых, определить
характер изменений в отростке и имеющиеся осложнения. Вследствие
разнообразия клинических проявлений гнойного аппендицита его
трудно дифференцировать с гинекологическими и другими
заболеваниями. Этому во многом способствуют разнообразное расположение
слепой кишки, червеобразного отростка и ряд других обстоятельств.
Острый аппендицит смешивают с другими заболеваниями
желудочно-кишечного тракта, а также с заболеваниями женских половых
органов, болезнями мочевых путей и инфекционными болезнями.
Гнойный аппендицит приходится дифференцировать с другими
острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки
начало болей резкое, внезапное, боли очень сильные. Диагностике
помогают анамнестические сведения. Из объективных данных важно
обращать внимание на локализацию болей, напряжение мышц,
уменьшение печеночной тупости, серп газа в правом поддиафрагмальном
пространстве. Дифференциальная диагностика затрудняется при
прикрытой перфорации, а также при стекании желудочного
содержимого по боковому каналу в правую подвздошную область.
Распознавание холецистита основывается на анамнестических
данных, характере, локализации, иррадиации болей, иногда наличии
желтухи, данных УЗИ. Дифференциальная диагностика затруднена
при высоком расположении червеобразного отростка.
При острой кишечной непроходимости на почве заворота
слепой кишки дифференциальную диагностику усложняют выраженные
явления перитонита, вздутие живота, болезненность всех его отделов.
Следует обращать внимание на асимметрию живота, уровень жидкости
в петлях кишечника при рентгенологическом исследовании, шум плеска
и перистальтику различной интенсивности при аускультации живота.
Инвагинация подвздошной кишки чаще встречается у детей 2—
3 лет. Распознавание облегчают присутствие крови в кале, нарастание
признаков кишечной непроходимости. При пальцевом исследовании
через прямую кишку прощупывается колбасовидное образование
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
3 76 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
в правой подвздошной области. Реже гнойный аппендицит
приходится дифференцировать с воспалением, прободением или заворотом
дивертикула Меккеля (1 случай на 5000 аппендэктомий) и с
терминальным или регионарным илеитом.
Отличить гнойный аппендицит от воспаления дивертикула Меккеля
до операции почти невозможно. Флегмонозному поражению кишок
более свойственны значительное ухудшение состояния
(интоксикация), быстрая перемена болевых точек из-за смещения кишки.
Отличить начальные явления тромбоза сосудов брыжейки от
гнойного аппендицита помогают состояние сердечно-сосудистой
системы, быстро развивающиеся явления распространенного перитонита с
резким вздутием живота, быстрое нарастание интоксикации.
Очень трудна и важна дифференциальная диагностика гнойного
аппендицита и пневмококкового перитонита, острого
туберкулезного перитонита и острого воспаления мезентериальных
лимфатических узлов.
Перечисленные заболевания чаще встречаются у детей. В
преклонном возрасте при сниженной реакции организма гнойный
аппендицит иногда смешивают с опухолями (раком) купола слепой
кишки. Окончательный диагноз определяют при лапароскопии или
во время операции.
В запущенных случаях при атипичном расположении отростка,
опоясывающих болях гнойный аппендицит можно принять за
панкреатит. В уточнении диагноза играют роль анамнез, активность
амилазы в крови и моче, УЗИ, динамика процесса.
Казуистикой является гнойное воспаление червеобразного
отростка, попавшего во внутреннее отверстие пахового или бедренного
канала при грыже. Обычно в таких случаях возникают клинические
признаки ущемленной грыжи.
Гнойный аппендицит часто приходится отличать от
гинекологических заболеваний. О воспалении придатков матки свидетельствуют
более низкая болезненность ближе к средней линии, выделения из
влагалища. При влагалищном исследовании обнаруживают
сглаженность сводов, болезненность при смещении шейки матки,
болезненное образование по боковым поверхностям матки. При
нарушенной внематочной беременности преобладают признаки внутреннего
кровотечения (бледность, учащение пульса, падение артериального
давления), определяется жидкость в отлогих местах живота, из
влагалища появляются кровянистые выделения; выражены изменения
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.1. Гнойный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс 3 77
наружных половых органов, молочных желез, соответствующие
беременности. При перекруте ножки кисты яичника боли чаще
схваткообразные, при исследовании через брюшную стенку и влагалище
удается определить кисту. К ошибочному диагнозу могут привести
периметрит, параметрит, пельвиоперитонит. В диагностике
гинекологических заболеваний определенное значение имеет УЗИ.
Почечнокаменная болезнь, пиелит, иногда нефроптоз, цистит,
обусловливают почечную колику справа, которая отличается
характером болей, температурной реакцией. Подтверждают колику данные
анализа мочи, УЗИ.
Клиническая картина крупозного воспаления легких справа при
вовлечении в процесс плевры часто похожа на гнойный аппендицит,
особенно у людей молодого возраста Правильной диагностике
способствуют физикальные данные при исследовании легких, высокая
лихорадка, результаты рентгенологического исследования.
Тяжелые последствия могут быть при сочетании инфаркта
миокарда с гнойным аппендицитом.
Иногда гнойный аппендицит приходится дифференцировать с
острым гастроэнтеритом, колитом, гонорейным фуникулитом справа.
Отличить гнойный аппендицит от брюшного тифа помогают
реакции Видаля и кожная сыпь в позднем периоде болезни.
Все заболевания, с которыми приходится дифференцировать
гнойный аппендицит, можно разделить на две группы. Для заболевших
первой группы в любом случае показана неотложная операция. При
заболеваниях второй группы неотложная операция не показана, она может
ухудшить состояние больного (инфаркт миокарда, пневмония и др.).
При ошибочной диагностике в случае заболеваний первой группы
необходимо в период операции правильно решить вопрос о доступе
(изменить, расширить произведенный разрез, зашить его, сделать
новый и т.п.).
Надо помнить о возможности очень редкого гнойного
аппендицита слева при situs viscerum inversus или при очень длинной брыжейке
слепой кишки.
При применении антибиотиков клинические проявления
гнойного аппендицита значительно изменяются. Применение антибиотиков
затушевывает начальные проявления болезни, стертая клиническая
картина ведет к диагностическим ошибкам.
Морфологические изменения (флегмона, гангрена, прободение),
разная быстрота развития этих изменений, особенности реакции
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
378 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
организма и ряд других обстоятельств определяют многообразие
клинического течения аппендицита. При типичном гнойном
аппендиците выраженные признаки развиваются через 20—24 ч после начала
болевых ощущений, хотя возможны значительные отклонения. Без
своевременной операции развивается картина местного или
распространенного гнойного перитонита.
При стертых формах проявления аппендицита выражены
нечетко, некоторые признаки (раздражение брюшины, изменения
состава крови, повышение температуры тела) отсутствуют, несмотря на
значительные изменения в самом отростке (гангрена). Это обычно
встречается улиц преклонного возраста и у ослабленных длительным
общим заболеванием (туберкулез, диабет).
Гнойный аппендицит у детей обычно тяжелый, с быстро
развивающимися симптомами. Быстро наступающая деструкция
отростка, слабая сопротивляемость организма, сниженные пластические
свойства брюшины и сальника создают условия для бурного течения
процесса, в короткие сроки ведущего к развитию гнойного
перитонита. Повышение температуры, рвота, тошнота, расстройства стула
несущественны при диагностике аппендицита у детей. Большее
значение придают напряжению брюшной стенки и расхождению
температуры и частоты сердечных сокращений.
Особый случай представляет гнойный аппендицит в сочетании с
беременностью. Нарушение обычных анатомических соотношений
желудочно-кишечного тракта, смещение отростка кверху, ухудшение
кровоснабжения и другие изменения способствуют быстрой
деструкции отростка и развитию распространенного гнойного перитонита.
Аппевдикул$фный абсцесс является следствием деструктивного
аппендицита, когда местный гнойный перитонит отграничивается
фибринными спайками. Другой причиной аппендикулярного
абсцесса может стать нагноение аппендикулярного инфильтрата,
которое осложняет острый аппендицит в 1—3 % случаев, чаще становится
результатом несвоевременного обращения больного к врачу и гораздо
реже — результатом диагностической ошибки на догоспитальном или
стационарном этапе (Савельев B.C. и др., 1986).
Аппендикулярный абсцесс чаще локализуется в подвздошной ямке,
реже — ретроцекально в забрюшинном пространстве и в малом тазу.
В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключительно
важную роль играет анамнез: если появлению образования в правой
подвздошной области предшествовали приступ болей в животе и
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.1. Гнойный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс 379
характерный для острого аппендицита симптом Волковича-Кохера,
однократная рвота и умеренное повышение температуры тела, можно
быть уверенным в диагнозе аппендикулярного инфильтрата.
Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается,
как правило, спустя 3—5 дней от начала заболевания. Боли в
животе, возникшие в первые дни болезни, почти полностью стихают.
Самочувствие и общее состояние больного улучшаются, но
температура тела остается субфебрильной. При объективном исследовании
живота не удается выявить мышечного напряжения или других
симптомов раздражения брюшины. В правой подвздошной области, где
наиболее часто локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно
плотное, малоболезненное опухолевидное образование
различного размера, иногда он занимает всю правую подвздошную область.
Симптомы Ровсинга и Ситковского нередко оказываются
положительными. Лейкоцитоз, как правило, умеренный, с нейтрофильным
сдвигом, указывающим на воспаление.
В отличие от опухоли слепой кишки, которая также может стать
причиной образования инфильтрата этой локализации, при
аппендикулярном инфильтрате анамнез заболевания более короткий, боли
острые и сопровождаются повышением температуры тела, а при
опухоли илеоцекального угла длительный анамнез содержит
указания на постепенное нарастание болевого синдрома без
существенного повышения температуры тела, а также иногда возникают
явления частичной кишечной непроходимости, что редко
наблюдается при аппендикулярном инфильтрате. При динамическом
наблюдении за больным с аппендикулярным инфильтратом отмечается
уменьшение опухолевидного образования, а опухоль
илеоцекального угла не уменьшается. Исходом аппендикулярного инфильтрата
может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование.
Аппендикулярный абсцесс может прорваться в просвет кишки,
свободную брюшную полость, наружу через переднюю брюшную
стенку. Аппендикулярный абсцесс в забрюшинном пространстве может
распространяться по пояснично-подвздошной мышце на переднюю
поверхность бедра. Аппендикулярный абсцесс является исходом
аппендикулярного инфильтрата в 14—19 % случаев и располагается
чаще в правой подвздошной области, реже — в дугласовом
пространстве или ретроцекально (рис. 9.1).
Абсцесс в дугласовом пространстве создает определенные
диагностические трудности: у женщин его приходится дифференцировать
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
380 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Рис.9.1. Локализация аппендикулярных абсцессов.
1, 2 — абсцессы подвздошной ямки; 3 — тазовый
абсцесс; 4 — ретроцекальный абсцесс
с гнойным воспалением придатков матки. При ретроцекальном
расположении червеобразного отростка на первый план выступает
картина забрюшинной флегмоны подвздошной ямки, гнойного псоита.
Атипичным бывает ретроцекальный или ретроперитонеальный
гнойный аппендицит, когда при сравнительно слабо выраженных
локальных признаках в правой подвздошной области развиваются
выраженные общие явления воспаления и интоксикации. При такой
локализации отростка часто поражается забрюшинная клетчатка.
В клинической картине преобладают признаки забрюшинной
флегмоны. Возможно развитие пилефлебита с образованием
множественных абсцессов печени.
UMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.1. Гнойный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс 381
УЗИ в ряде случаев позволяет выявить прямые или косвенные
признаки острого аппендицита: утолщение стенок, увеличение
объема отростка, изменение его формы. Однако из-за топографического
положения, вздутия слепой и подвздошной кишок отросток не всегда
удается выявить. Инфильтрация прилежащих тканей, в частности
сальника, локальный выпот косвенно указывают на воспалительный
процесс в правой подвздошной ямке, а выявление пиосальпинкса,
перекрута кисты, разрыва маточной трубы играют определяющую
роль в дифференциальной диагностике. УЗИ позволяет определить
ограниченное скопление жидкости в зоне отростка при периаппенди-
кулярном абсцессе, инфильтрате, абсцедировании.
В диагностике острых воспалительных заболеваний органов
брюшной полости, перитонита все большее значение приобретает
лапароскопия. Метод детально разработан B.C. Савельевым, В.М. Буяновым.
А.С. Балалыкиным (1977).
Показания к лапароскопии при острых хирургических заболеваниях:
• неясная клиническая картина заболевания;
• необходимость дифференциальной диагностики острых
хирургических заболеваний и острых заболеваний гениталий, органов забрю-
шинного пространства и других болезней с «острым животом»;
• выяснение состояния органов живота и брюшины в
послеоперационном периоде;
• дренирование брюшной полости.
Лапароскопические признаки воспаления червеобразного
отростка зависят от стадии заболевания. При катаральном аппендиците
отмечаются некоторое утолщение, отек червеобразного отростка,
гиперемия серозного покрова, иногда с кровоизлияниями. Реакция
брюшины обычно отсутствует или выражена незначительно.
При флегмонозном воспалении червеобразный отросток выглядит
набухшим, он багровый, с резко расширенными сосудами и
фибринозными наложениями. Брюшина вокруг отростка отечна и гиперемирова-
на, с наложениями фибрина. В брюшной полости вокруг отростка и в
малом тазу может быть скопление серозного или гнойного выпота.
При гангренозном аппендиците червеобразный отросток
темного цвета, причем его окраска меняется на различных участках в
зависимости от глубины поражения. Вокруг отростка мутный
экссудат, который может распространяться по всей брюшной полости.
Брюшина мутная, набухшая, с кровоизлияниями, серым фибриноз-
но-гнойным налетом. Перфоративный аппендицит чаще всего связан
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
382 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
с флегмонозными или гангренозными изменениями червеобразного
отростка. Анатомические нарушения целостности его стенки
визуально проявляются в виде ограниченного участка некроза.
Лечение. Ранняя операция при остром аппендиците дает хорошие
результаты. Она должна быть основной мерой по снижению
летальности, но чрезмерное и неосмысленное увлечение ранней операцией,
гипердиагностика острого аппендицита приводят к тому, что аппенд-
эктомию производят тогда, когда она не нужна, а возможно, и вредна.
На страницах периодической печати широко обсуждалась
оперативная тактика при остром аппендиците. Иногда для подтверждения
диагноза острого аппендицита необходимо более или менее
продолжительное (1-3 ч, а иногда и более) наблюдение. В это время хирург изучает
основные клинические проявления болезни (усиление болей, их
перемещение в правую подвздошную область, нарастание симптомов мышечной
защиты, увеличение лейкоцитоза и др.) и убеждается в диагнозе острого
аппендицита. Опыт показывает, что это единственно верная тактика при
остром аппендиците, позволяющая избежать смерти больных от
перитонита и ненужной или даже вредной операции. УЗИ, лапароскопия играют
важную роль в дифференциальной диагностике острого аппендицита.
Большое значение в снижении летальности при остром
аппендиците имеет правильная организация экстренной помощи и санитар-
но-просветительная работа среди населения для раннего
поступления больных в стационар.
При поздней госпитализации больные могут поступить с уже
образовавшимся инфильтратом, который пальпируется в правой
подвздошной области в виде ограниченного, болезненного, плотного и
неподвижного образования различной величины. Если состояние больного
удовлетворительное, симптомы не нарастают, показано выжидание
с проведением антибиотикотерапии препаратами широкого спектра
действия; в дальнейшем применяют рассасывающую терапию,
физиотерапевтическое лечение. Если состояние больного ухудшается, у него
высокая лихорадка, нарастают симптомы раздражения брюшины, т.е.
есть явления абсцедирования, то показана операция. Детские хирурги
высказываются за активную тактику при аппендикулярных
инфильтратах, так как в связи со слабым развитием сальника отграничение
процесса в червеобразном отростке у детей менее надежно.
Аппендэктомия — наиболее распространенная полостная операция,
она составляет 30-^Ю % всех экстренных хирургических вмешательств
на органах брюшной полости. В 60—70 % наблюдений аппендэктомии
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.1. Гнойный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс
383
производят по поводу гнойного аппендицита. Подготовка больного к
экстренной операции должна быть минимальной и включать меры для
улучшения общего состояния (если к тому есть основания).
Большое значение имеет создание хорошего широкого доступа к
воспалительному очагу. Наиболее рациональным при уверенности
в диагнозе является косой разрез (Дьяконова—Волковича) длиной
около 8—12 см. В сомнительных случаях, когда не удается с
уверенностью дифференцировать гнойный аппендицит с другими
заболеваниями, требующими экстренной операции при распространенном
перитоните, лучше делать срединный или параректальный разрез.
Способ выделения отростка выбирают в зависимости от
обстоятельств (спайки, ретроцекальное расположение и т.д.). Брыжейку
рекомендуется перевязывать рассасывающейся нитью с
прошиванием. Следует стремиться к перитонизации культи отростка, что имеет
особое значение при операциях в условиях начинающегося
перитонита. Лучшим методом считается перевязка культи червеобразного
отростка с ее погружением после смазывания раствором йода
кисетным швом и последующим
наложением Z-образного шва
синтетической нитью. Показаниями
к дренированию служат переход
гнойного процесса на забрю-
шинную клетчатку, перфорация
отростка и гнойный перитонит.
Используют трубчатые дренажи,
при не остановленном
капиллярном кровотечении производят
тампонирование (рис. 9.2).
Изменения в отростке могут
быть вторичными. В этих случаях
всегда необходимо найти
основную причину воспалительного
процесса (холецистит, прободная
язва желудка, непроходимость
кишечника, терминальный илеит,
воспаление дивертикула Меккеля,
придатков матки и др.), что требу- Рис 9.2. Дренирование брюшной
ет либо расширения разреза, либо полости при деструктивном аппен-
срединного чревосечения. диците и ограниченном перитоните
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
384 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
В 1982 г. К. Semm впервые выполнил аппендэктомию через
лапароскоп и описал ее как альтернативу хирургическому методу.
При запущенных формах острого аппендицита с клинической
картиной периаппендикулярного абсцесса или распространенного
гнойного перитонита лапароскопическая операция нецелесообразна.
Местные противопоказания к лапароскопической аппендэктомии:
поздние сроки беременности; запущенный распространенный
перитонит; периаппендикулярный абсцесс; выраженный спаечный процесс.
Хирургический доступ к аппендикулярному абсцессу определятся
его локализацией. При расположении нагноившегося
аппендикулярного инфильтрата в правой подвздошной области, когда он неподвижен,
прилежит латерально нижним своим краем к крылу подвздошной
кости, применяют правосторонний боковой внебрюшинный доступ.
Разрез кожи длиной около 10 см производят выше и параллельно
правой паховой связке в непосредственной близости к подвздошному
гребню и верхней передней подвздошной ости. Разрез начинают у
верхней передней подвздошной ости и заканчивают на уровне середины
паховой связки. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку,
фасцию и волокна наружной косой мышцы живота. По ходу волокон
тупым путем разъединяют внутреннюю косую и поперечную мышцы.
Открывается прилежащая к разрезу отечная предбрюшинная жировая
клетчатка, которую отслаивают вместе с брюшиной кнутри и таким
образом подходят к латеральной стороне инфильтрата. Пальпаторно
определяют зыбление и в этом месте осторожно, чтобы не вскрыть
брюшную полость и не повредить прилежащую кишку, тупым
инструментом или пальцем раздвигают брюшину и вскрывают гнойник.
Тупым путем расширяют отверстие, гной аспирируют электроотсосом
или высушивают полость гнойника тампонами. Пальцем исследуют
размеры и расположение полости гнойника. Червеобразный отросток
удаляют лишь тогда, когда он доступен. Во всех остальных случаях
не следует стремиться к его удалению из-за опасности
проникновения гноя в свободную брюшную полость, повреждения воспаленной
инфильтрированной стенки кишки, входящей в инфильтрат и
образующей стенку абсцесса.
Полость абсцесса дренируют трубкой, завернутой в марлевый
тампон, или применяют сигарообразный дренаж (марлевый тампон,
завернутый в перчаточную резину). Введение обычной трубки чревато
опасностью образования пролежня в стенке воспалительноизменен-
ной слепой кишки. Через 5-7 дней дренаж меняют, к этому времени
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.1. Гнойный аппендицит, периаппендикулярный абсцесс 385
уже сформирован раневой канал. Если полость дренирована
сигарообразным дренажем, то меняют только марлевые тампоны, новые
тампоны вводят через канал, образованный муфтой из резиновой перчатки.
При аппендикулярном абсцессе, расположенном ближе к средней
линии, когда его центр проецируется в точке Мак-Бернея или меди-
альнее и при пальпации передней брюшной стенки удается пройти
рукой между латеральным краем инфильтрата и крылом подвздошной
кости и паховой связкой, внебрюшинный боковой доступ использовать
невозможно. Применяют типичный косой разрез по Волковичу—Мак-
Бернею. Довольно часто внутренняя косая и поперечная мышцы
живота бывают инфильтрированы. Их раздвигают по ходу волокон, а затем
разъединяют поперечную фасцию живота. Пальпаторно следует
определить зыбление и осторожно тупым путем (лучше пальцем) вскрыть
гнойник. Его полость осушают, исследуют пальцем и дренируют.
При ретроцекальном расположении абсцесса применяют боковой
внебрюшинный доступ, полость гнойника осушают и дренируют.
При большой полости целесообразно наложить конрапертуры в
поясничной области в самой нижней точке абсцесса. Для этого концом
корнцанга, введенного в полость гнойника, выпячивают мягкие
ткани в поясничной области, кожу рассекают, мышцы раздвигают
корнцангом. Корнцангом захватывают дренажную трубку с
несколькими боковыми отверстиями и вводят в полость гнойника. Трубку
одним швом фиксируют к коже поясничной области.
Течение послеоперационного периода определяется общим
состоянием и возрастом больного, тяжестью гнойной интоксикации,
осложнениями, патоморфологическими изменениями в отростке и т.д. После
операции необходимо предупредить возможные осложнения и
бороться с уже возникшими, активизировать иммунобиологические силы
организма и подавлять деятельность микрофлоры. Борьба с
интоксикацией и нормализация функций органов и систем больного имеют
большое значение для выздоровления. Состояние сердечно-сосудистой и
центральной нервной систем, желудочно-кишечного тракта, функции
печени, почек требуют особого внимания. Решающее значение обычно
имеет состояние больного в первые 3—5 сут после операции.
Показано активное ведение больного в разумных границах при
неосложненном послеоперационном периоде. При гладком течении,
заживлении операционной раны первичным натяжением больного
выписывают на 7-8-е сутки, срок нетрудоспособности составляет в
общей сложности 25—30 сут.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
386 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Ошибочная диагностика и другие обстоятельства,
препятствующие своевременной аппендэктомии, нередко ведут к развитию
гнойного перитонита (см. «Гнойный перитонит»). При склонности к
ограничению процесса в правой подвздошной области формируется
инфильтрат, который в дальнейшем может постепенно рассосаться
или превратиться в гнойник. В таких случаях возможны осложнения
в виде кишечной непроходимости, каловых свищей, кишечного
кровотечения.
В послеоперационном периоде не исключены кровотечение из
сосудов брыжейки, нагноение раны, пневмония, кишечная
непроходимость, свищи, тромбофлебит, пиелонефрит, абсцесс дугласова
пространства, межкишечный, подциафрагмальный абсцесс.
Осложнения при деструктивных формах аппендицита
встречаются в 10—25 % случаев. Большое значение для лечения и
предупреждения осложнений имеет тщательное наблюдение за больным с первых
часов после операции.
При своевременном распознавании и оперативном лечении
прогноз при гнойном аппендиците благоприятный. Сомнителен исход
заболевания при оперативном лечении запущенных форм, особенно
осложненных распространенным гнойным перитонитом.
9.2. ГНОЙНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
Гнойным холециститом называют флегмону, гангрену желчного
пузыря. Острый холецистит составляет значительную долю хирургических
заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь аппендициту.
У больных старческого возраста деструктивный холецистит
является основным заболеванием в экстренной абдоминальной хирургии.
Среди более чем 4000 больных острым холециститом 70 %
наблюдений касались деструктивных форм (гангрена пузыря — 28 %, 8 % с
перфорацией, флегмона пузыря — 42 %) и в 30 % случаев было
серозное воспаление желчного пузыря.
Предложены различные классификации холецистита. По
морфологическим признакам различают катаральный, флегмонозный
и гангренозный холецистит. Последние две формы могут
сопровождаться перфорацией. Выделяют эмпиему желчного пузыря, когда
полость наполнена гноем, но нет флегмоны или гангрены стенки.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
9.2. Гнойный холецистит 387
По клиническому течению различают острый и хронический
холецистит. Среди холециститов выделяют холецистит с септическим
течением и осложненный перитонитом, среди хронических —
рецидивирующий холецистит. Выделяют также каменный и
бескаменный холецистит.
В нашу задачу входит освещение только деструктивных форм
(флегмона, гангрена) холециститов, поэтому мы не будем касаться
всех остальных форм воспаления желчного пузыря.
Гнойный процесс в желчном пузыре может привести к тяжелым
осложнениям с высокой летальностью (перитонит, холангит, поддиа-
фрагмальный абсцесс, абсцесс печени, сепсис и др.) или закончиться
ликвидацией воспалительного процесса с развитием обширных рубцов
как в стенке пузыря, так и вокруг него. Это нарушает функцию
желчного пузыря, нередко приводя к полной ее потере (нефункционирующий
желчный пузырь), и часто становится причиной панкреатита.
Холецистит — заболевание полиэтиологическое. Часто находят
Е. coli, протей, неспорообразующие анаэробы, стрептококки,
стафилококки. В желчи неизмененного желчного пузыря и в печеночных
протоках бактерий обычно не бывает. В желчи общего желчного
протока, особенно в его дистальном отделе, в норме обнаруживают Е. coli
и различные кокки. Установлено, что желчь не обладает
бактерицидными свойствами; микроорганизмы (В. typhi, Ecoli, кокки и др.) в ней
могут долго сохраняться и даже размножаться.
Микроорганизмы в желчный пузырь проникают энтерогенным
или гематогенным путем. В нормальных условиях ток желчи
препятствует проникновению микроорганизмов из кишечника и дистальных
отделов желчного протока в желчный пузырь и печеночные протоки,
но как только в силу тех или иных причин ток желчи прекращается,
происходит восходящее заселение микрофлорой как печеночных
протоков, так и пузыря. Из кишечника в печень через воротную вену
проникает большое количество микроорганизмов. Задерживаясь в
печени, они с желчью заносятся во внутрипеченочные желчные пути.
Проникновение микроорганизмов в желчный пузырь таким путем
возможно также при гнойных очагах в брюшной полости (острый
аппендицит, межкишечные абсцессы, пельвиоперитонит и т.д.).
Помимо внедрения микроорганизмов, большое значение для
развития воспаления желчного пузыря имеют условия,
благоприятствующие их размножению. К ним относят нарушение кровообращения
в стенке желчного пузыря (застой крови в желчном пузыре в связи
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
388 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
с метеоризмом, вызванным беременностью, переполнением желудка
и т.д.). Особенности строения слизистой оболочки желчного пузыря
с трубчатыми, имеющими расширение ходами Лушки также
благоприятствуют задержке и развитию микробной флоры. Анатомо-
физиологические особенности печени и желчных путей определяют
возможность инфицирования желчного пузыря и развития в нем
воспалительного процесса.
Гнойным холециститом чаще заболевают лица старше 45 лет,
хотя он может наблюдаться и у молодых людей. Женщины страдают
гнойным холециститом в 5—6 раз чаще, чем мужчины, что
связывают с нарушениями кровообращения (застой) и желчеотделения во
время беременности. У мужчин гнойные холециститы чаще бывают
бескаменными, а у женщин, наоборот, чаще встречаются камни.
Последнее обстоятельство, по мнению ряда клиницистов, можно
связать с повышением содержания холестерина у женщин во время
беременности.
У лиц старческого возраста часто встречаются деструктивные
формы острого холецистита: гангренозный холецистит наблюдают
более чем в 40 % случаев. В основе изменений желчного пузыря у
стариков лежит первично-деструктивный процесс вследствие
локального расстройства кровообращения в системе пузырной артерии с
вторичным развитием инфекционного процесса.
Поражение желчного пузыря обычно начинается с серозных
воспалительных изменений в толще стенки пузыря. Воспалительный
процесс возникает прежде всего в слизистой оболочке ходов Лушки,
затем распространяется на мышечную и серозную оболочки.
При высокой вирулентности микрофлоры происходит гнойная
инфильтрация всей стенки желчного пузыря, т.е. развивается флегмо-
нозный холецистит. Вовлечение в процесс сосудов, питающих
желчный пузырь, ведет к развитию тромбоза и частичной или тотальной
гангрене пузыря.
Омертвение небольших участков стенки пузыря может быть
связано с непосредственной гибелью клеток от воздействия токсинов
микроорганизмов или обусловлено пролежнем от воздействия камня. Под
давлением желчи или при физическом напряжении легко нарушается
целость участков гангренизированной стенки пузыря и происходит ее
перфорация с развитием перитонита. Если омертвения стенки пузыря
не происходит, то воспалительный процесс приводит к разрастанию
соединительной ткани и резкому утолщению стенки пузыря.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.2. Гнойный холецистит 389
Рубцовое утолщение стенки желчного пузыря при подавлении
вирулентной флоры, а также затруднение эвакуации его
содержимого (камень, рубцевание пузырного протока, нарушение
сократительной способности стенки пузыря и др.) ведут к образованию эмпиемы
желчного пузыря. Являясь очагом гнойной инфекции, эмпиема
создает условия для рецидива гнойного процесса как в самом
пузыре, так и за его пределами (холангит, абсцесс печени, поддиафраг-
мальный абсцесс, сепсис и пр.).
Гнойный холецистит может привести к развитию перитонита как
при перфорации, так и без нее путем прямого перехода
гнойно-воспалительного процесса со стенки пузыря на висцеральную и
париетальную брюшину. Многие авторы отмечают также перитониты при
гнойных холециститах в результате микроперфораций, которые не
удается обнаружить во время операции.
Гнойный процесс в желчном пузыре с участием высоковирулентной
флорыможетпривестикгнойномухолангиту, сепсису. Рецидивирующие
гнойные холециститы могут обусловить тяжелые рубцовые перихоле-
циститы и рубцовое сморщивание желчного пузыря.
Клиническая картина. Клиническую картину гнойного
холецистита определяет развивающаяся интоксикация. В анамнезе часто
отмечаются приступы болей в правом подреберье, нередко
сопровождающиеся желтухой и повышением температуры тела. Обследование
таких больных нередко представляет трудности в связи с общим
тяжелым состоянием, объясняемым как основным, так и нередко
сопутствующими заболеваниями (эмфизема легких, кардиосклероз, колит,
сахарный диабет, ожирение и т.д.).
К местным признакам гнойного холецистита относится, прежде
всего, постоянная, периодически усиливающаяся боль в правом
верхнем квадранте живота, причем наиболее болезненная точка
соответствует расположению желчного пузыря. Боли часто иррадиируют
в плечо и правую лопатку. Пальпация правой половины живота, и
особенно верхнего квадранта, вызывает резкое усиление болей, там же
отмечается выраженное напряжение мышц брюшной стенки. Позднее
боли распространяются на весь живот, что свидетельствует о
вовлечении в воспалительный процесс значительной поверхности брюшины.
У некоторых больных при пальпации определяют большой
болезненный желчный пузырь и край увеличенной печени. Печень
увеличивается при застое желчи или при холангите, абсцессах и
токсическом гепатите.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
390 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Из общих симптомов гнойного холецистита почти всегда
отмечаются рефлекторные диспепсические явления, в первую очередь
рвота. Кроме рефлекторного происхождения, она может объясняться
большим количеством грубых спаек между привратником,
двенадцатиперстной, толстой кишкой и т.д. Кроме того, наблюдаются потеря
аппетита, отрыжка, изжога, тошнота, запоры. Нередко эти симптомы
появляются перед развитием приступа острого холецистита.
Важным признаком гнойного холецистита и показателем
тяжести гнойной интоксикации является лихорадка. При флегмонозном
холецистите температура повышается вечером до 39—40 °С, а утром
не превышает 38 "С. При генерализации инфекции появляется озноб,
температура повышается до 40-4] °С и становится гектической. При
эмпиеме желчного пузыря, когда утолщенные стенки изолируют
скопление гноя в его полости, температура может быть субфебриль-
ной или даже нормальной.
Желтуха наблюдается далеко не у всех больных, ее интенсивность
различна. Причина желтухи — препятствие к оттоку желчи при
закупорке желчного протока камнем или воспалительным инфильтратом
в области гепато-дуоденальной связки. Причиной развития желтухи
также может быть холангит, но он является результатом тяжелой
восходящей гнойной инфекции и в таких случаях нередко наблюдаются
явления сепсиса с потрясающим ознобом и т.д.
При желтухе наблюдается кожный зуд, связанный с воздействием
желчных кислот на нервные окончания кожи, но он бывает далеко не
у всех больных и не находится в прямой зависимости от
интенсивности желтухи. Иногда при интенсивной желтухе зуд отсутствует, а при
малозаметной желтушности склер бывает резко выраженным.
Длительное существование желтухи приводит к повышенной
кровоточивости тканей из-за нарушения в системе свертывания крови и
повышения проницаемости сосудистой стенки. В крови при гнойном
холецистите происходит постепенное снижение уровня гемоглобина,
количества эритроцитов и повышается лейкоцитоз (15—20 х 109/л) с
резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. СОЭ бывает значительно
повышенной (20—50 мм/ч и больше). Чтобы определить направление
развития процесса, делают повторное исследование крови.
При гангрене или перфорации пузыря быстро развивается картина
гнойного перитонита. Нередко неясная, стертая клиническая
картина с затушеванными местными и общими симптомами наблюдается
у стариков, что, очевидно, связано с пониженной реактивностью
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.2. Гнойный холецистит 391
организма. Широкое применение антибиотиков, которые
воздействуют на микрофлору и уменьшают интоксикацию, также ведет к
уменьшению остроты клинических признаков и нередко затрудняет
диагностику.
Следует иметь в виду, что к клинической картине гнойного
холецистита нередко присоединяется симптоматика, связанная с
развитием острого панкреатита. Холецистопанкреатиты отличаются особой
тяжестью и имеют характерную клиническую симптоматику.
Гнойный холецистит необходимо дифференцировать с гнойным
аппендицитом, острым панкреатитом, поддиафрагмальным
абсцессом и др. Тщательный расспрос о времени появления болей, их
локализации, иррадиации, длительности и характере, о сопровождающих
симптомах (рвота, повышение температуры и т.д.) помогает не только
заподозрить острый холецистит, но и получить данные для
исключения других заболеваний. При объективном обследовании выявляются
описанные ранее симптомы холецистита. Анамнестические сведения
и физикальные данные, а также учет возможности заболеваний,
имеющих сходную клиническую картину, позволяют установить диагноз
гнойного холецистита.
Высокоинформативным диагностическим методом при остром
холецистите является УЗИ. Эхография позволяет определить не
только камни в пузыре, но и состояние его стенки, ее деструкцию,
состояние протоковой системы, гепатодуоденальной связки,
воспалительный инфильтрат, состояние поджелудочной железы.
К лапароскопии прибегают редко. При подозрении на
деструктивный холецистит у лиц пожилого и старческого возраста она дает
информацию о форме процесса и его осложнениях, что определяет
тактику лечения. У пожилых больных клиническая картина
заболевания не соответствует морфологическим изменениям в желчном
пузыре. УЗИ по существу обеспечивает диагностику острого холецистита,
резко ограничивая показания к диагностической лапароскопии.
При нормальном расположении воспаленного червеобразного
отростка для отличия от холецистита важное значение имеют
локализация болей и напряжение мышц брюшной стенки. При аппендиците
боли сильнее выражены в правой подвздошной области, а при
холецистите — в правом подреберье. Желтуха и рвота чаще наблюдаются
при холецистите, чем при остром аппендиците. Боли при холецистите
иррадиируют в правую лопатку и плечо, а при аппендиците — в
подложечную область и низ живота.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
392 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Трудно различить гнойный холецистит и гнойный аппендицит,
если червеобразный отросток расположен под печенью.
Для отличия гнойного холецистита от острого панкреатита
большое значение имеют локализация и иррадиация болей, которые при
панкреатите часто отмечаются в подложечной области, левом
подреберье и отдают в поясницу. Кроме того, при панкреатите температура
сначала нормальная или несколько повышенная, а при гнойном
холецистите она повышается сразу. При панкреатите повышена
активность амилазы в крови и моче, при УЗИ соответственно выявляют
признаки острого панкреатита.
Дифференциальная диагностика гнойного холецистита и поддиа-
фрагмального абсцесса базируется главным образом на
рентгенологической картине и данных УЗИ.
Лечение. При гнойном холецистите лечение должно быть
оперативным, так как отказ от него или отсрочка операции ведет к резкому
увеличению летальности или развитию тяжелых изменений в
желчном пузыре, печени и окружающих органах.
Летальность после операций по поводу хронических
холециститов колеблется от 0,2 до 0,5 %, а при гнойном холецистите она втрое
больше. Причина значительной летальности при данном заболевании
прежде всего в запаздывании с операцией. Это приводит к развитию
перитонита или тяжелых анатомо-физиологических изменений в
желчных путях и печени, особенно у пожилых больных.
Своевременная операция у больных острым, а также
рецидивирующим холециститом предупреждает развитие гнойных форм; она не
только снижает летальность, но и часто приводит к полному
выздоровлению с восстановлением трудоспособности.
Одним из серьезных осложнений холецистита является
обструкция общего желчного протока камнем или воспалительным
инфильтратом и развитие механической желтухи. Помимо тяжелейших
нарушений многочисленных и сложных функций печени, застой во вне- и
внутрипеченочных желчных путях приводит к развитию восходящей
инфекции — холангита (иногда гнойного), гепатита, панкреатита,
поддиафрагмального абсцесса.
Прогрессирующее воспаление приводит к деструктивным
изменениям в стенке пузыря (флегмона, гангрена) с последующим
развитием перфорации и перитонита. Иногда перфорации в свободную
брюшную полость не происходит вследствие развития спаек с
соседними органами (сальник, толстая кишка и др.), в остальных случаях
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.2. Гнойный холецистит 393
развивается гнойный перитонит, который иногда прогрессирует
очень быстро.
Применение антибиотиков при остром холецистите часто приводит
к быстрой и полной ликвидации воспалительных явлений. При
гнойном холецистите антибиотики, как правило, способствуют снижению
температуры, нередко до нормы, уменьшению или прекращению
болей в области желчного пузыря, снижению гнойной интоксикации,
улучшению самочувствия и т.д. Вся клиническая картина, казалось
бы, свидетельствует о прекращении воспалительного процесса, но
нередко после такого лечения во время операции обнаруживают
эмпиему желчного пузыря, перивезикальный абсцесс и др.
Ложное благополучие в связи с применением антибиотиков не
должно вводить в заблуждение при определении показаний к
срочному оперативному лечению. При осложненном холецистите (флегмона,
прободение или угроза перфорации желчного пузыря, гангрена, обту-
рация общего желчного протока с желтухой, нарастающий перитонит
и др.) необходима экстренная операция. При эмпиеме желчного
пузыря операцию можно отложить на 2—3 дня для подготовки больного.
Значительная часть гнойных холециститов сопровождается
явлениями острого панкреатита, который весьма отягощает прогноз.
Непосредственные причины смерти больных с гнойным холециститом:
в 50 % случаев — перитонит, в 25 % — восходящий гнойный холангит, в
14 % — абсцессы печени, в 11 % случаев—другие причины.
У всех больных гнойным холециститом необходимо исследовать
кровь и мочу на амилазу. Повышенная активность амилазы и
соответствующие данные УЗИ дают возможность вовремя установить
диагноз холецистопанкреатита и начать лечение. Повторное УЗИ,
исследования крови, динамика лейкоцитоза, амилазы, билирубина,
трансаминаз позволяют определить течение воспалительного
процесса в желчном пузыре и поджелудочной железе.
Больным, поздно поступившим в хирургическое отделение с уже
развившимся гнойным холециститом, хирургическое
вмешательство не всегда спасает жизнь. Причиной смерти обычно являются
прогрессирование гнойного холангита, перитонита, полиорганная
недостаточность. Огромное значение для летального исхода имеют
поздняя госпитализация в хирургическое отделение и запаздывание с
оперативным вмешательством.
Целесообразность ранней операции при остром холецистите
требует точных показаний и противопоказаний к этому вмешательству.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
394 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
К абсолютным показаниям к экстренной операции при остром
холецистите относят подозрение на перфорацию, гангрену или
флегмону желчного пузыря и перитонит. У остальных больных острым
холециститом необходимость неотложной операции определяется
динамикой клинической картины при настойчивом консервативном
лечении и осложнениями.
При гнойном холецистите отмечаются сильные боли в правом
подреберье с типичной иррадиацией, болезненность при пальпации
печени и желчного пузыря, напряжение мышц брюшного пресса в
правом верхнем квадранте живота, увеличение желчного пузыря, иногда
желтуха, повышение температуры тела, увеличенное количество
лейкоцитов в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и т.д. При
нарастании перечисленных симптомов, данных УЗИ или отсутствии
улучшения при настойчивом консервативном лечении в течение
24—48 ч показана операция. При легких приступах острого холецистита
энергичное лечение антибиотиками обычно приводит к стиханию
острых явлений и, как правило, экстренная операция не показана.
При определении срочности оперативного вмешательства следует
ориентироваться на следующие критерии:
• при подозрении на перфорацию, гангрену, флегмону желчного
пузыря показана экстренная операция по жизненным
показаниям. Эти больные составляют 20 % всех оперированных по поводу
острого холецистита;
• при неуклонном ухудшении клинической картины или при
отсутствии улучшения, несмотря на энергичное лечение с
применением антибиотиков в течение 24—48 или 72 ч, показана
неотложная операция. Эти больные составляют 45 % оперированных
по поводу острого холецистита;
• при тяжелых и повторных приступах острого холецистита, которые
при комплексной терапии с применением антибиотиков затихли, а
воспалительные явления уменьшились, операцию производят на
5—14-й день от начала лечения, т.е. в фазе затихания острого
холецистита. Эти больные составляют 35 % оперированных. Сказанное
справедливо и для больных с эмпиемами желчного пузыря.
Оперативное вмешательство менее опасно в фазе затихания
воспаления. Однако если процесс продолжает прогрессировать, то
выжидание более опасно, чем экстренная операция. Так, при катаральных
формах острого холецистита (30 % больных) летальных исходов, как
правило, не бывает.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.2. Гнойный холецистит 395
Вынужденные операции у крайне тяжело, порой безнадежно
больных увеличивают число летальных исходов. Если исключить из
статистики данные о больных, оперированных по жизненным
показаниям (перфорация, гангрена, перитонит), летальность больных острым
холециститом составит 1—1,5 %.
Большое значение для исходов оперативного лечения при гнойном
холецистите имеет методика обезболивания и радикальной операции.
При гнойном холецистите всегда в той или иной степени нарушены
функции печени и выражен эндотоксикоз. В связи с этим
предпочтение следует отдавать таким методам обезболивания, которые не
усиливают токсикоз, и таким наркотическим средствам, которые не
обладают гепатотоксическими свойствами.
Среди операций лучший прогноз при холецистэктомии, но не
всегда состояние больных позволяет ее выполнить. Так, по нашим
наблюдениям, у 97 % больных операция закончилась холецистэкто-
мией. УЗ % больных выполняли холецистостомию, а когда состояние
после стихания воспаления и уменьшения эндотоксикоза
улучшилось, выполнили холецистэктомию.
Поражение магистральных протоков при остром холецистите
определяет механическую желтуху, холангит или сопутствующий
панкреатит. Наружное или внутреннее дренирование общего желчного
протока выполняют у 17-20 % больных. Показанием к холедохотомии
служат желтуха, холангит, холецистопанкреатит, холедохолитиаз.
При больших изменениях в подпеченочной области (инфильтрат,
рубцы, спайки и т.д.) у больных гнойным холециститом большое
значение имеет техника холецистэктомии. Удаление желчного пузыря
при гнойном холецистите начинают от дна, что облегчает
ориентировку в измененных тканях в области ворот печени, гепатодуоде-
нальной связки и уменьшает опасность повреждения сосудов, общего
желчного протока, печеночных протоков и т.д.
Перед холецистэктомией обязательны тщательный осмотр и
пальпация желчного пузыря, желчных путей и окружающих органов.
Особенно важно путем ощупывания, зондирования, УЗИ, холангио-
графии во время операции убедиться в проходимости желчных
протоков или в присутствии в них конкрементов.
При гнойном холецистите более безопасно закончить
холецистэктомию подведением к ложу пузыря 3-4 отграничивающих марлевых
тампонов и дренажной трубки, через которые в первые 2—3 дня после
операции выделяется окрашенная кровью жидкость.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
396 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Операцией выбора при остром холецистите у больных старческого
возраста должна быть холецистэктомия из лапаротомного доступа с
одномоментной коррекцией патологии магистральных желчных
протоков. Малоинвазивные, паллиативные вмешательства показаны при
объективно установленной высокой степени операционного риска
(более 30 баллов по Apache III). При механической желтухе у таких
больных целесообразны первичное экстренное эндоскопическое
вмешательство (ЭРХПГ — ЭПСТ, назобилиарное дренирование) и
последующая неотложная холецистэктомия.
У крайне тяжело больных, стариков с серьезными
сопутствующими заболеваниями во время лапароскопии можно выполнить чрес-
кожное дренирование желчного пузыря с последующей его санацией
через дренаж. Эта лапароскопическая операция позволяет уменьшить
интоксикацию, улучшить состояние больного, а в ряде случаев
обойтись без операции.
Особое место занимает хирургическая тактика при остром
холецистите и механической желтухе. Разрешив механическую желтуху до
операции, сокращают объем оперативного вмешательства: операция
включает холецистэктомию и дренирование подпеченочного пространства,
а необходимость в холедохотомии, дренировании желчных путей
отпадает. Желтуха или механическая желтуха в анамнезе, расширение
желчных протоков, холедохолитиаз по данным УЗИ служат показанием к
РПХГ, которая позволяет определить состояние желчных протоков, их
диаметр, причину механической желтухи. Эндоскопическая папиллото-
мия, устранение рубцовой структуры, удаление камней, назобилиарное
дренирование желчных протоков позволяют ликвидировать
механическую желтуху и холангит без открытого вмешательства на желчных
протоках. При невозможности выполнения РПХГ, эндоскопического
вмешательства на большом дуоденальном сосочке интраоперационная
холангиография и интраоперационное УЗИ позволяют
дифференцировать причину желтухи и выполнить оперативное вмешательство на
протоках. Сначала выполняют холецистэктомию, а затем оперативное
вмешательство на протоках.
Методом выбора при остром холецистите может быть
лапароскопическая холецистэктомия, но ее возможности при гнойном холецистите
ограничены. Противопоказания к этому вмешательству: перфорация
желчного пузыря, перивезикальный абсцесс, гнойный перитонит,
воспалительный инфильтрат, захватывающий шейку пузыря, гепатодуоденаль-
ную связку. Частота перехода от лапароскопической холецистэктомии
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.3. Гнойный холангит 397
к открытой при остром гнойном холецистите достигает 37 % (при
плановых операциях — 4—5 %). При эмпиеме пузыря конверсия достигает
83 %, при гангренозном холецистите — 50 %, при флегмонозном — 21 %
(СажинА.В.,2002).
Послеоперационное лечение должно быть направлено на борьбу с
гнойной инфекцией, интоксикацией. Больше значение имеют анти-
биотикотерапия с применением препаратов широкого спектра
действия и инфузионная, дезинтоксикационная терапия.
Среди осложнений при гнойном холецистите отмечают
печеночный и поддиафрагмальный абсцессы, воспаление легких, перитонит,
сепсис и др. Их предупреждение зависит от ранней диагностики и
своевременно начатого лечения гнойного холецистита.
Прогноз при гнойном холецистите всегда серьезен.
Профилактика осложнений заключается в раннем радикальном
лечении хронических рецидивирующих холециститов, холедохолити-
аза и в своевременной оперативной помощи при острых воспалениях
желчного пузыря.
9.3. ГНОЙНЫЙ ХОЛАНГИТ
Холангит — воспаление внутри- и внепеченочных желчных
протоков. Воспаление желчных протоков с образованием гнойного
экссудата относят к гнойному холангиту. Гнойный холангит занимает
первое место среди причин смерти после операций на желчных путях,
причем чаще всего (более 2/3) после холецистэктомии по поводу
деструктивного холецистита и холедохолитиаза, осложненных
гнойным холангитом и механической желтухой. Холангит отмечается у
10—12 % больных острым холециститом, причем больные пожилого и
старческого возраста составляют 70 %.
Классификация холангита:
• по характеру воспаления: катаральный; гнойный; фибринозно-
гнойный; некротический;
• по распространенности процесса;
- ограниченное воспаление магистральных желчных путей;
- восходящий холангит;
- ангиохолит; холангиогенный гепатит;
- холангиогенные абсцессы печени;
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
398 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
• по происхождению: восходящий; холецистогенный; первичный;
• по клиническому течению: острый; острый гнойный; гнойно-
септический; хронический; хронический рецидивирующий.
Холангит — заболевание полиэтиологическое. Среди возбудителей
преобладают грамотрицательная микрофлора (кишечная палочка,
протей — 50-60 %), грамположительная флора (стафилококки,
стрептококки) 20-25 %, неспорообразующие анаэробы — 8-10 %. Часто
наблюдаются ассоциации как аэробных, так и анаэробных
микроорганизмов. В 6—10 % наблюдений, несмотря на присутствие гноя в
протоках, роста микрофлоры, культивируемой в обычных аэробных
условиях, не выявляют, что следует трактовать как проявление бакте-
роидной анаэробной инфекции.
Источником инфицирования протоков служит микрофлора
желудочно-кишечного тракта, гнойный холецистит, реже очаги острой или
хронической инфекции в других органах. Один из путей
инфицирования — восходящий — предполагает проникновение микроорганизмов
из двенадцатиперстной кишки при дисфункции большого сосочка
и желчном рефлюксе. Вероятность восходящего инфицирования
желчных путей увеличивается после папиллосфинктеротомии, при
билиодигестивных анастомозах (холедоходуодено-, холедохоэнтеро-
анастомоз). Возможен энтерогепатикоэнтеральный путь
инфицирования: проникновение бактерий из кишечника по системе воротной
вены с последующим фагоцитированием бактерий клетками Купфера
и при нарушении этого процесса выхода бактерий в желчь и далее в
кишечник. Третий путь инфицирования желчных путей
холецистогенный, когда первичным является гнойный холецистит и вторичное
инфицирование желчных путей происходит через пузырный проток,
а также наблюдается контактное распространение инфекции через
стенку пузыря на печень и далее на желчные протоки. Возможен и
лимфогенный путь инфицирования.
Патогенез. Для возникновения холангита необходимы бактери-
обилия и желчная гипертензия. Желчная гипертензия развивается
при сужении общего желчного протока до 1-3 мм. Наиболее
частой причиной обтурации желчных протоков и нарушения пассажа
желчи служит холедохолитиаз (70-80 %), затем рубцовые стриктуры
протоков, папиллиты, опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны,
панкреатит, воспалительный инфильтрат гепатодуоденальной
связки. Сочетание 2-3 факторов нарушения пассажа желчи наблюдают у
каждого 4-го больного.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.3. Гнойный холангипг 399
Для развития воспаления в стенке протока необходимы
определенные условия, место внедрения и развития микрофлоры (locus
minoris resis tensis). Этому способствует растяжение стенки протока
при гипертензии желчи и расстройстве кровообращения,
обусловленное повреждением и сдавлением слизистой оболочки протока
камнями.
Клинические проявления гнойного холангита определяются
нарушением системы неспецифической местной защиты печени.
Барьерную функцию между печенью и кровотоком выполняют купфе-
ровские клетки, которые обеспечивают фиксацию и фагоцитирование
бактерий и разрушение эндотоксинов. Снижение активности купфе-
ровских клеток приводит к токсемии и бактериемии. Эндотоксины
грамотрицательной микробной флоры поступают в кровь как из
мелких протоков, так и из кишечника по воротной вене. При ахилии
происходит большое освобождение эндотоксинов в просвете кишки.
При гипертензии в желчных протоках, достигающей 250—300 мм вод. ст.,
происходят желчевенозный рефлюкс и выброс бактериальных
токсинов в общий кровоток.
Возможны различные источники бактериальной токсемии при
остром и хроническом гнойном холангите. Так, при хроническом
процессе при явлениях перихолангита токсины поступают в основном
по системе воротной вены. При остром гнойном холангите, особенно
обтурационном, преобладает билиарный источник эндотоксемии.
Эндотоксемия зависит от степени обструкции желчных протоков и
билиарной гипертензии, что определяет тяжесть острого гнойного
холангита вплоть до развития эндотоксического шока.
Быстро прогрессирующий токсикоз приводит к полиорганной
недостаточности. Сердечно-сосудистая недостаточность
обусловлена прямым и опосредованным действием эндотоксина на
сердечную мышцу. Действие токсинов на легкие проявляется увеличением
проницаемости альвеолярных капиллярных мембран, разрушением
эндотелия, угнетением синтеза сурфактанта и другими
нарушениями, что приводит к развитию респираторного дистресс-синдрома.
Печеночная недостаточность определяется токсическим
поражением купферовских клеток и гепатоцитов, а также перихолангитом и
интерстициальным гепатитом. В основе острой почечной
недостаточности лежит нарушение микроциркуляции, обусловленное
бактериально-токсическим шоком, действием токсинов на эндотелий, а
позднее развивается острый канальцевый некроз.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
400 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Патологическая анатомия. По характеру воспалительных
изменений в протоковой системе различают катаральный, гнойный и
некротический холангит. Гнойное воспаление печеночных протоков
сопровождается появлением в них гнойного экссудата. Слизистая оболочка
полнокровна, отечна, с множественными кровоизлияниями. Стенка
протоков инфильтрирована лейкоцитами на всю толщину, серозный
покров тусклый, отечный, с наложением фибрина. При тяжелом
течении, вирулентной флоре отмечают участки некроза слизистой
оболочки, расплавление и отторжение которых приводит к
образованию язв (язвенный холангит). В некоторых случаях стенка протока
содержит множественные милиарные абсцессы.
При гистологическом исследовании участков печени, полученных
при краевой биопсии, часто выявляются дистрофические изменения.
При остром гнойном холангите всегда отмечают холангиогепатит с
явлениями интерстициального гепатита, указывающими на
распространение воспалительного процесса на паренхиму печени.
Прогрессирование деструктивного процесса в печеночной ткани,
окружающей протоки, приводит к образованию множественных
холангиогенных абсцессов. При гнойном холангите возможно
образование и метастатических абсцессов печени. При затихании гнойного
холангита в стенках протоков происходит разрастание
соединительной ткани. При хроническом холангите воспалительный процесс
проходит с желчных ходов на соседнюю межуточную ткань печени
(перихолангит) с развитием интерстициального гепатита и
возможным исходом в цирроз.
Клиническая картина и диагностика. Острый гнойный холангит
развивается, как правило, остро, и особенно тяжело при полной обструкции
желчных протоков. Болезнь начинается внезапно с озноба, лихорадки до
39-^Ю °С, тошноты, чувства тяжести и распирания в правом подреберье.
Если гнойный холангит развивается на фоне острого холецистита, то
клиническим проявлениям холангита предшествуют признаки острого
холецистита — боли в подреберье, положительный симптом Ортнера,
повышение температуры тела до 38 °С, боли иррадиируют в правое
плечо, лопатку. Если же произошла быстрая полная обструкция
желчных путей, то желтуха проявляется очень быстро, на следующий день
или через 1—2 дня. При необструктивном гнойном холангите желтуш-
ность кожи, склер, неба появляется позже или может отсутствовать.
Классическая триада острого холангита, описанная Шарко в 1877 г.
(лихорадка, желтуха и болевой синдром), при полной или частичной
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
9.3. Гнойный холангит 401
обтурации желчных протоков встречается у 45—50 % больных. Чаще
определяют 1 или 2 из этих признаков. В 1959 г. Рейнольде описал
5 признаков обструктивного холангита. Кроме описанной триады
Шарко, он включил в клиническую картину депрессию центральной
нервной системы и гипотензию (шок). Пентаду Рейнольдса
наблюдают лишь у 7—10 % больных острым гнойным холангитом. Для
стариков более характерна перемежающаяся лихорадка.
Быстрое развитие заболевания, прогрессирующая интоксикация
на фоне многократных ознобов и желтухи заставляют заподозрить у
части больных неклостридиальную анаэробную инфекцию.
Из лабораторных признаков отмечают лейкоцитоз до 15—20 х 910/л
со сдвигом формулы влево и высокую СОЭ, порой до 30-40 мм/ч;
увеличение трансаминаз наблюдают у 60-70 % больных.
Инструментальные исследования при остром гнойном холан-
гите включают УЗИ органов брюшной полости, гастродуоденоско-
пию с прицельным осмотром большого сосочка двенадцатиперстной
кишки, возможную катетеризацию общего желчного протока с
одновременным проведением ретроградной панкреатохолангиографии и
при необходимости чрескожнои чреспеченочнои пункции желчных
протоков. Точность диагностики при такой последовательности
диагностических методов достигает 95 %.
Ультразвуковые признаки холангита — расширение желчных
протоков и утолщение их стенок, иногда гиперэхогенность. При
развитии холангиогенных абсцессов сонография позволяет их распознать
(см. «Абсцесс печени»). КТ менее информативна, чем УЗИ,
показывает утолщение стенок и расширение желчных протоков и в редких
случаях их повышенную плотность. При склерозирующем холангите
протоки четкообразные, с неровным контуром стенок.
При дуоденоскопии выявляют выделение гноя из большого
сосочка двенадцатиперстной кишки, папиллит, а при РХПГ — расширение
протоков, конкременты в них, рубцовые сужения общего желчного
протока и большого сосочка.
Результаты инструментального исследования нужно
рассматривать в комплексе с клинической картиной болезни.
Интраоперационные диагностические признаки гнойного
холангита: отек, расширение обшего желчного протока, выделение гноя с
желчью из пузырного протока или получение гноя при пункции
протока, обнаружение воспаления слизистой протоков при холедохоскопии.
При вскрытии общего желчного протока желчь выходит под давлением.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
402 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Если желчь мутная, грязно-коричневого цвета, с примесью хлопьев и
порошковидных бело-желтых масс, с резким неприятным Гнилостным
запахом, то воспаление вызвано анаэробной микрофлорой.
Современные методики выделения и идентификации анаэробов
трудоемки и занимают 4-5 дней, поэтому диагностику неклостри-
диальной анаэробной инфекции основывают на клинических
данных и результатах бактериоскопии желчи. Это позволяет в течение
15-20 мин получить дополнительную информацию об анаэробной
микрофлоре и своевременно приступить к целенаправленному
лечению. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму, позволяет типи-
ровать микробные штаммы анаэробов (бактероиды, фузобактерии,
клостридии).
Лечение делят на консервативное и хирургическое. В любом
случае терапия должна иметь этиотропную и патогенетическую
направленность. Этиотропное лечение — общая и местная
антибактериальная терапия, а патогенетическая — декомпрессия желчных
протоков. Антибактериальная терапия основывается на
бактериологическом исследовании материала (желчь, стенка холедоха, ткань
печени, брюшины).
Однако такое исследование занимает не менее 3 сут, что
неприемлемо при прогрессирующем течении заболевания. Лечение начинают с
эмпирической антибиотикотерапии. Bact.fragilis обнаруживают более
чем у 50 % больных, поэтому терапию начинают до получения
результатов бактериологического исследования антибиотиками широкого
спектра действия и метронидазолом, клиндамицином в комбинации
с гентамицином, амикацином, цефамизином, таривидом, которые
действуют и на часто выделяемые Е. coli. В желчи накапливаются
рифампицин, эритромицин, метронидазол, ампициллин, вибрами-
цин, клиндамицин, цефамизин, но в условиях холестаза антибиотики
практически не проникают в желчь. Успешная антибиотикотерапия
возможна только после декомпрессии желчных путей. Назначаемый
препарат не должен обладать гепатотоксичностью. На ассоциации
микроорганизмов заметно влияет комбинация двух или трех
антибактериальных препаратов. Наиболее распространены следующие
ориентировочные схемы антибактериальной терапии гнойного холан-
гита: линкомицин + гентамицин + метронидазол; карбенициллин +
клафоран + метронидазол; карбопенемы (меранем).
Равной по значимости с антибиотикотерапией считают борьбу с
токсемией. Больным со среднетяжелой и тяжелой гнойной интоксикацией
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.3. Гнойный холангит 403
проводят экстракорпоральную детоксикацию (гемофильтрация, плаз-
маферез, гемосорбция).
Больных острым гнойным холангитом разделяют на «угрожаемых» и
«неугрожаемых». «Угрожаемыми» считают больных старческого
возраста, с токсическим шоком, выраженной гнойной интоксикацией,
печеночной и почечной недостаточностью, мозговыми расстройствами,
сепсисом, тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Таким пациентам
после подготовительной консервативной терапии проводят щадящую
предварительную декомпрессию желчных протоков. Эндоскопическую
папиллосфинктеротомию сочетают с назобилиарным дренированием.
Чрескожная чреспеченочная холецистостомия (ЧЧХС) под контролем
УЗИ и КТ обеспечивает дополнительную декомпрессию желчных
путей. Применяют и диагностическую лапароскопию с
лапароскопической холецистостомией. Однако при непроходимости желчных путей
в проксимальном отделе более эффективна чрескожная
чреспеченочная пункция расширенных внутрипеченочных желчных протоков с их
возможной катетеризацией под контролем УЗИ. Через 8-10 дней таких
больных оперируют, устраняют причину, вызвавшую холангит, и
восстанавливают проходимость желчных путей. При гнойном холецистите
и холангите выполняют холецистэктомию с наружным дренированием
протоков. Наружное дренирование эффективнее внутреннего, оно
позволяет проводить санацию желчных путей. При невозможности
восстановить проходимость дистального отдела общего желчного
протока накладывают билиодигестивные анастомозы, но к ним прибегают
редко из-за опасности рецидива холангита.
Традиционные методы лечения холангита, заключающиеся в
отведении желчи наружу, декомпрессии желчных путей и местном
введении лекарственных препаратов, не всегда достаточно эффективны.
Мы внедрили в практику длительный проточный диализ желчных
путей при гнойном холангите, основанный на использовании трехка-
нальных дренажей для одновременного раздельного дренирования
печеночных и общего желчного протоков. Система дренирования с
раздельной интубацией желчных путей с использованием
многоканального дренажа позволяет обеспечить надежную декомпрессию
желчных путей; управляемый лаваж протоков с использованием
антибактериальных и противовоспалительных средств (раствор гипохло-
рита натрия, диоксидина); периодический контроль эффективности
антибактериальной терапии с помощью определения микрофлоры и
ее свойств на разных уровнях желчных путей.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
404 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
При экстренной операции у больных острым холециститом
(перитонит, гангрена, перфорация пузыря), осложненным гнойным холан-
гитом, производится одномоментная с холецистэктомией
декомпрессия желчных путей путем наружного дренирования протоков.
Предварительная декомпрессия путем наложения холангио- или
холецистостомы при холедохолитиазе и холангите только временно
улучшает состояние больных, но, как и наложение эндоскопической
холецистостомы с одновременным трансназальным
эндоскопическим дренированием желчных путей, оправданна и необходима у
больных без витальных показаний к холецистэктомии и наружному
дренированию.
Своевременная и адекватная хирургическая декомпрессия желчных
протоков в сочетании с рациональной антибактериальной и дезинток-
сикационной терапией определяют успех лечения этих больных.
9.4. АБСЦЕСС ПЕЧЕНИ
Абсцесс печени — ограниченное скопление гноя в паренхиме
печени. Это вторичное заболевание, представляет собой осложнение
гнойных заболеваний органов брюшной полости (аппендицит,
холецистит, холангит, дивертикулит, панкреатит, болезнь Крона),
сепсиса, остеомиелита, амебной дизентерии и др. Летальность при абсцессе
печени составляет 30 %, а при холангиогенном абсцессе — 60-80 %.
По этиологии различают пиогенные (бациллярные), паразитарные
(амебные), грибковые абсцессы, нагноившиеся эхинококковые кисты
печени.
Микроорганизмы попадают в печень чаще всего (60 %) по
желчным путям, т.е. это восходящий путь инфицирования с
формированием холангиогенных абсцессов. В 20 % случаев инфицирование
происходит гематогенным путем через систему воротной вены.
Гематогенный занос возбудителей, минуя систему воротной вены,
наблюдают при сепсисе, когда первичным источником являются
остеомиелит, гнойные раны, абсцесс легкого, эмпиема плевры и др.
Контактный путь распространения инфекции возможен при
гнойном холецистите, подпеченочном, поддиафрагмальном абсцессе.
Лимфогенный путь инфицирования не исключается, но
подтверждения не находит.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.4. Абсцесс печени 405
Среди возбудителей бактериальных абсцессов печени основное
место занимают Е. coli, энтерококки, реже встречаются Klebsiella sp.,
Proteus sp., Pseudomonas sp. и анаэробы — бактероиды, фузобактерии,
клостридии. У 60 % больных обнаруживают полимикробную
аэробную флору, у 9 % — аэробную и анаэробную грамотрицательную
микрофлору.
До внедрения антибиотиков при пиогенных абсцессах печени
гематогенный путь распространения инфекции через систему воротной
вены был основным. В современных условиях более 60 % абсцессов
печени имеют холангиогенное происхождение. Восходящий гнойный
холангит, особенно при нарушении пассажа желчи при холедохолити-
азе, Рубцовых стриктурах желчных путей, приводит к формированию
множественных абсцессов печени, часто милиарных.
При тяжелом гангренозном или гнойном аппендиците, панкрео-
некрозе возможно развитие гнойного тромбофлебита системы воротной
вены — восходящий тромбофлебит (пилефлебит) с переходом процесса
на воротную вену и далее на печень, что приводит к образованию
множественных гнойников в печени. Абсцессы печени на почве пилефле-
битов встречаются редко, но протекают крайне тяжело. В связи с
улучшением экстренной помощи при острых хирургических заболеваниях
и широким применением антибиотиков острый аппендицит лишь в
0,03—0,05 % случаев осложняется пилефлебитом и абсцессами печени.
Несмотря на возможность развития метастатических абсцессов
печени при отдаленном расположении первичного гнойника,
главным путем проникновения микроорганизмов (дизентерийная амеба,
дизентерийные шигеллы, стрептококк, стафилококк, Е. coli и др.) в
паренхиму печени остается воротная вена.
К редким причинам развития абсцесса печени относят нагноение
внутрипеченочной гематомы, инфицирование печени при биопсии
или оперативном вмешательстве.
Абсцессы локализуются в основном в правой доле печени, редко в
левой и содержат густой гной, порой зловонный запах, участки
секвестрированной печеночной ткани. При развитии абсцесса печень
увеличивается.
Амебный абсцесс печени развивается при заносе в печень через
систему воротной вены Entamoebia histolytica, которая проникает в
кровь через стенку кишки. Заболевание встречается в странах с
жарким климатом в Южной Америке, Азии, Африке, а также в Грузии,
Азербайджане, Таджикистане, в России — в Дагестане. В европейских
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
406 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
странах, США на долю амебного абсцесса приходится I % случаев
абсцессов печени. Заражение амебной дизентерией происходит во
время поездки граждан этих стран в эндемические районы. Путь
заражения — энтеральный. Ежегодно в мире от осложнений амебиаза
умирает около 40 тыс. человек.
Амебные абсцессы печени чаше возникают летом, т.е. во время
подъема заболеваемости дизентерией, но могут встречаться зимой и
осенью как осложнения хронической формы дизентерии. Развитие
пиогенных абсцессов печени не связано с временем года и с
пребыванием в эпидемических зонах амебиаза.
Грибковые абсцессы печени встречаются крайне редко, основным
возбудителем является Candida albicans, а путь инфицирования —
гематогенный. Такие абсцессы в основном множественные (одновременно
может быть и бактериальный абсцесс) и развиваются у ослабленных
больных, в условиях выраженного иммунодефицита при кандидозе
внутренних органов, кандидасепсисе.
Нагноение эхинококковой кисты печени развивается так же, как
и абсцесс печени; причиной нагноения служит проникновение
гноеродной микрофлоры в кисту контактным или гематогенным путем.
В детском возрасте абсцессы печени встречаются чрезвычайно
редко, на возраст 20-50 лет приходится наибольшее число
заболеваний, причем болеют преимущественно мужчины.
В последние 20-30 лет резко уменьшилось число абсцессов
печени как амебного, так и пиогенного происхождения. Эта связано со
своевременной операцией при острых хирургических заболеваниях
органов брюшной полости, широким внедрением антибактериальной
профилактики и терапии. Профилактические мероприятия привели
к ликвидации больших эпидемий дизентерии и, естественно, к
уменьшению частоты ее осложнений — амебных абсцессов печени.
Патологоанатомические изменения при пиогенных абсцессах
печени развиваются в определенной последовательности. Сначала
отмечается резко выраженная гиперемия очага поражения, затем
формируется очаговый гепатит с центральным размягчением и образованием
гнойника, стенки которого покрыты грануляционной тканью, вокруг
гнойника образуется соединительнотканная капсула.
Острые абсцессы печени в результате пилефлебита
множественные, тяжелые и быстро приводят к смерти от сепсиса или перитонита,
поэтому вокруг них обычно не успевает развиться
соединительнотканная капсула.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
9.4. Абсцесс печени 407
В большинстве случаев абсцессы располагаются в правой доле
печени, но часть множественных пиогенных абсцессов может быть и
в левой доле. В некоторых случаях при пилефлебите печень буквально
нафарширована гнойниками разных размеров. Содержимое
пиогенных абсцессов не отличается от содержимого обычных гнойников.
Гной при стафилококковой инфекции жидкий, желтого цвета, без
запаха, при гнилостной инфекции гной серого цвета, с колибацил-
лярным запахом, при анаэробной микрофлоре гной грязно-серого
цвета, иногда с пузырьками газа. При невысокой вирулентности
микрофлоры и хроническом гнойнике жидкая часть гноя всасывается и
содержимое гнойника приобретает вид творожистого распада.
Амебные абсцессы печени обычно одиночные. При всяком
абсцессе, кроме небольшого центрально расположенного, величина
и конфигурация печени изменяются. Изменения в паренхиме
зависят от вида, величины и фазы развития абсцесса, числа
гнойников. В начальных фазах развития амебных абсцессов в печени, как
правило, находят серо-коричневые некротические участки, вокруг
которых расположена зона с увеличенным количеством расширенных
сосудов. Изменения в паренхиме этих участков являются результатом
токсического воздействия амебы. В дальнейшем в центре происходит
размягчение и образуется гнойник.
Длительное существование гнойника вызывает реактивное
воспаление по периферии и развитие соединительнотканной оболочки. При
амебных абсцессах печени гной шоколадного цвета, без запаха, сливко-
образной консистенции. При микроскопическом исследовании в нем
не находят микроорганизмов, но обнаруживают печеночные клетки и
даже кусочки ткани печени, т.е. по существу гной состоит из продуктов
распада ткани печени. Вокруг абсцесса при длительном его
существовании обычно развивается мощный слой соединительной ткани.
Клиническая картина. Абсцесс печени — процесс вторичный,
клинические проявления болезни развиваются и проявляются на фоне
основного заболевания.
Клиническая картина абсцессов печени многообразна и
непостоянна.
Абсцессы печени развиваются медленно, поэтому и симптоматика
выявляется постепенно. При амебных абсцессах в анамнезе обычно
есть дизентерия, а при пиогенных абсцессах — гнойные заболевания,
чаще в брюшной полости, причем наиболее часто встречается
аппендицит или гнойный холангит.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
408 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Больной жалуется на боли в правом подреберье,
распространяющиеся на всю правую половину живота и грудной клетки. При
пиогенном абсцессе боли бывают сильными, постоянными, но при
амебных абсцессах в начальных стадиях нередко болей вообще нет.
По мере увеличения абсцесса или абсцессов печени растягивается
ее капсула, что приводит к значительному усилению болей, которые
могут стать мучительными, распирающими. Подкапсульные
абсцессы проявляются более выраженными болями, чем абсцессы в глубине
паренхимы. Боли обычно иррадиируют в правое плечо, правую
лопатку. Иррадиация болей зависит от расположения и величины абсцесса,
спаек печени с соседними органами. Так, при образовании спаек или
прорыве гнойника в какой-либо соседний орган появляются
соответствующие симптомы, а иррадиация болей определяется
иннервацией вовлеченного в процесс органа (диафрагма, диафрагмальная
плевра или брюшина).
Обычно больные ощущают давление и напряжение в правой
половине живота и грудной клетки, которые по мере развития болезни
усиливаются. При больших абсцессах больные щадят правую
половину грудной клетки и живота, в связи с чем изменяются походка,
положение в кровати, поведение. Позвоночник сгибается в больную
сторону, пациент ходит, согнувшись вправо, поддерживая рукой область
печени, в постели лежит неподвижно на правом боку с согнутыми в
тазобедренных суставах ногами, так как каждое движение или толчок
усиливает боли в области печени.
У больных с пиогенными абсцессами или при вторичном
инфицировании амебных абсцессов имеются все признаки тяжелой гнойной
интоксикации (высокая лихорадка, озноб, частый пульс, отсутствие
аппетита, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, субиктеричность склер и кожи). Довольно быстро наступают
выраженная общая слабость и истощение. При больших абсцессах
печени заметно некоторое выпячивание в нижней половине грудной
клетки справа и правом верхнем квадранте живота.
При пальпации отмечают небольшое напряжение мышц брюшной
стенки в правом подреберье и болезненность, которые усиливаются
по мере приближения пальпирующей руки к абсцессу. Болезненность
и мышечное напряжение более выражены при поверхностно
расположенных абсцессах. При амебных гнойниках боли всегда менее
интенсивны, чем при пиогенных. Боль — частый и важный симптом
заболевания, но у ряда больных ее не бывает.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.4. Абсцесс печени 409
Большое значение имеет поверхность печени, выявляемая при
пальпации. После введения анальгетиков иногда удается при
поверхностно расположенных гнойниках пальпировать напряженное
эластичное образование.
Амебные абсцессы обычно сопровождаются субфебрильной
температурой. С присоединением вторичной инфекции или при пио-
генных абсцессах температурная кривая определяется видом и
вирулентностью инфекции и реакцией организма. Так, при
абсцессах, развившихся в результате пилефлебита, отмечается высокая
температура с периодическим потрясающим ознобом несколько раз
в сутки. Температура иногда держится постоянно на высоких
цифрах (39—40 °С), иногда дает суточные колебания в 2—2,5. Кроме того,
отмечаются профузные поты.
Пульс слабого наполнения, до 120-140 в минуту, причем остается
частым и при утренних снижениях температуры. Артериальное
давление снижается.
Исследование крови при пиогенных абсцессах выявляет
лейкоцитоз до 30—40 х 109/л, а при амебных абсцессах не выше 12—15 х 109/л,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокую СОЭ. Эти
изменения неспецифичны, их выраженность определяется тяжестью
эндотоксикоза.
При обзорной рентгенографии живота можно определить уровень
жидкости в зоне проекции печени, как это бывает при анаэробной
инфекции. Чаще выявляют косвенные признаки абсцесса — высокое
стояние диафрагмы, увеличение тени печени, ограничение
подвижности диафрагмы, ателектазы базальных сегментов легкого и выпот
в плевральной полости справа. При соответствующей клинической
картине это помогает установлению диагноза. В половине случаев для
эхинококка определяются кольцевидные кальцинаты.
УЗИ показывает круглое или овальное образование в печени
неравномерной эхогенности, увеличение печени. Пиогенные абсцессы с
ровными краями, амебные имеют неровные контуры. Кандидозные
абсцессы представлены в виде мелких (диаметром 1—3 см) очагов в
печени и селезенке с гипоэхогенным ободком («бычий глаз»).
При КТ абсцесс печени определяется в виде очага низкой
плотности с гиперэхогенным ободком. Можно определить скопление мелких
пузырьков газа при гнилостной микрофлоре. При эхинококковой
кисте определяют жидкостное образование с краевой кальцификаци-
ей, дочерние кисты.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
410 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
При абсцессах печени МРТ — более информативный метод по
сравнению с УЗИ и КТ, он позволяет определить кистозное
образование с высокой интенсивностью сигнала.
Оценку данных специальных исследований (УЗИ, КТ, МРТ)
проводят в комплексе с результатами клинических и лабораторных
исследований. Выбор и последовательность выполнения
специальных исследований могут быть различными, но начинают с УЗИ как
простого и информативного метода исследования. К пункционному
методу прибегают в последнюю очередь.
Перечисленные клинические проявления абсцессов печени могут
встречаться и при других заболеваниях; патогномоничных симптомов
заболевания нет, что очень затрудняет дифференциальную
диагностику. Абсцессы печени необходимо дифференцировать с поддиафраг-
мальным абсцессом, правосторонним гнойным плевритом,
нагноившейся эхинококковой кистой, холангитом, кистами, опухолями
печени, желчнокаменной болезнью и др.
Для отличия абсцесса печени от поддиафрагмального абсцесса
большое значение имеют рентгенологическое исследования и УЗИ.
Гнойник под диафрагмой может быть результатом прорыва абсцесса
печени в поддиафрагмальное пространство.
Осумкованный правосторонний гнойный плеврит отличают от
гнойника печени на основании данных анамнеза и объективного
обследования. Легче отличить амебный абсцесс, при котором имеется
характерный анамнез. Большую помошь в дифференциальной
диагностике оказывает УЗИ. Определенное значение имеет
диагностическая пункция.
При дифференциации абсцесса с ненагноившейся эхинококковой
кистой печени большую помощь оказывает специфическая
иммунологическая реакция — РНГА с эхинококковым антигеном. Трудности
встречаются при определении нагноившейся эхинококковой кисты
печени, но в этих случаях тщательно собранный анамнез и менее
выраженная гнойная интоксикация при эхинококке, результаты УЗИ,
КТ позволяют установить диагноз.
Холангиты сопровождаются проявлениями генерализованной
инфекции и желтухой, но они могут наблюдаться и при абсцессах печени.
Некоторые авторы указывают на менее выраженное увеличение печени
и меньшую интенсивность болей при холангите; при абсцессе эти
симптомы выражены резче. При УЗИ, КТ находят те или иные нарушения
проходимости желчных путей (камни, рубцовые стриктуры и др.).
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.4. Абсцесс печени 411
Иногда абсцесс печени трудно отличить от гнойного холецистита
или эмпиемы желчного пузыря. В таких случаях помощь оказывает
анамнез, из которого выясняют бывшие ранее приступы такого же
заболевания, характерное начало и течение холецистита, данные УЗИ.
Для уточнения диагноза можно прибегнуть к пункции печени
под контролем УЗИ. Пункция позволяет подтвердить диагноз,
верифицировать возбудитель, удалить гной, при необходимости
дренировать абсцесс.
При соблюдении всех предосторожностей пункция печени тонкой
иглой не представляет большой опасности. При амебных абсцессах
она обычно также не сопровождается осложнениями, но при пиоген-
ных абсцессах может привести к затеканию гноя в плевру или
брюшину. Для обнаружения абсцесса к пункции печении прибегают во
время операции или непосредственно перед ней. Точку для пункции
определяют при УЗИ. Гной шоколадного цвета, полученный при
пробном проколе, свидетельствует об амебной этиологии абсцесса. Гной
при абсцессах, вызванных стрептококком, кишечной палочкой или
их ассоциациями, обычно не отличается от гноя при абсцессах других
локализаций. Диагностическую пункцию выполняют под контролем
УЗИ, КТ или лапароскопии.
При амебном абсцессе, как правило, не требуется диагностической
или лечебной пункции, если диагноз амебиоза подтвержден
серологически — в реакции непрямой гемагглютинации (РИГА).
Лечение. Абсцесс печени возникает вторично, поэтому устранение
источника инфицирования является непременным условием
комплексного лечения: устранение гнойного очага (аппендэктомия, холе-
цистэктомия, санация гнойника в поджелудочной железе) наряду с
восстановлением проходимости желчных путей.
Для лечения амебного абсцесса печени используют антипротозой-
ные препараты: метронидазол по 600—800 мг 3 раза в сутки в течение
8—10 дней, тинидазол по 2 г 1 раз в сутки в течение 6—8 дней. В
тяжелых случаях или при невозможности приема лекарств внутрь
метронидазол вводят внутривенно капельно по 500 мг в 100 мл растворителя
со скоростью 5 мл/мин с интервалом 8 ч.
При небольших амебных абсцессах печени, особенно в начальных
фазах развития, энергичное лечение этими препаратами приводит к
ликвидации процесса. При больших скоплениях гноя такое лечение
может быть недостаточным, его дополняют хирургическими
мероприятиями на фоне энергичной терапии метронидазол ом. Повторные
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
412 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
пункции гнойника должны сопровождаться промыванием его
полости 0,5 % раствором метронидазола. Пункцию проводят под контролем
УЗИилиКТ.
При пункции амебных абсцессов печени из-за густого гноя обычно
пользуются довольно широкой иглой; несмотря на это, осложнений
не наблюдается. Просачивание небольшого количества содержимого
в брюшную полость обычно не имеет нежелательных последствий.
Приступая к лечебной пункции, необходимо быть полностью
уверенным в том, что у больного «стерильный» амебный абсцесс печени, так
как пункция вторично инфицированных абсцессов пиогенного
происхождения может привести к развитию перитонита.
Для лечения пиогенных абсцессов печени диаметром до 3 см
применяют пункционный метод, используя для этого специальный
инструмент и дренажные трубки. Пункцию, установку и положение
дренажа контролируют с помощью УЗИ или КТ. Во время
пункции аспирируют гной, полость промывают раствором антисептиков
(хлоргексидин, диоксидин, метронидазол). Пункцию заканчивают
установкой дренажа и его фиксацией швом к коже.
В последующем ежедневно промывают полость абсцесса
раствором антисептика, перед каждой санацией гнойника с помощью УЗИ
и КТ проверяют положение дренажа, определяют также изменения
размеров полости. Санацию гнойной полости в печени проводят на
фоне общей антибактериальной терапии с использованием
антибиотиков широкого спектра действия (фторхинолоны, карбопенемы,
цефалоспорины), апри получении антибиотикограммы проводят
коррекцию антибиотикотерапии. Нормализация температуры тела или ее
снижение до субфебрильных цифр, прекращение выделений из
дренажа служат показанием к его удалению. При пункционном лечении
абсцессов небольших размеров (диаметром до 3 см) активная санация
приводит к самостоятельному рубцеванию образовавшейся полости
в печени за счет разрастания грануляционной ткани и
последующего ее рубцевания. При множественных, милиарных холангиогенных
абсцессах вынужденно проводят консервативное лечение —
восстановление проходимости желчных путей и антибактериальную
терапию. Неэффективность закрытых методов лечения, перфорации
абсцесса, контактный холангит, секвестры в полости абсцесса,
большие гнойники определяют показания к открытому хирургическому
лечению. Хирургический доступ должен обеспечить широкое
обнажение печени и последующий хороший отток гноя из полости абсцесса.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.4. Абсцесс печени 413
Предварительное клинико-рентгенологическое исследование,
уточняя расположение абсцесса печени, помогает выбрать наиболее
выгодный операционный доступ. Разрез может быть на передней, боковой
поверхности брюшной стенки, на грудной стенке справа или сзади.
Подход к поверхности печени может быть трансплевральным,
трансдиафрагмальным, чрезбрюшинным и внебрюшинным.
При локализации абсцесса в боковом отделе, в области
купола печени применяют внеплевральный доступ по Мельникову.
Чресплевральный доступ с диафрагмотомией применяют при
локализации абсцесса в области купола печени.
При абсцессах, расположенных в латеральных частях правой доли
печени, обычно по подмышечным линиям, резецируют 2—3 ребра;
париетальную плевру с внутригрудной фасцией и межреберными
мышцами подшивают к диафрагме и производят диафрагмотомию
для обнажения печени. При этом же доступе иногда отслаивают
плевру вверх, не вскрывая ее. Такой же доступ удобен при расположении
гнойника у верхней поверхности печени. Абсцессы левой доли печени
вскрывают срединным разрезом брюшной стенки между мечевидным
отростком и пупком с добавлением при необходимости пересечения
прямой мышцы живота.
Расположение гнойника в задненижних отделах печени
позволяет применить внебрюшинный доступ. В месте прикрепления
к печени lig. triangulare часть паренхимы на протяжении 3-4 см не
покрыта брюшиной. Внебрюшинный подход к этому участку
осуществляется путем резекции XII ребра, пересечения мышц, мягких
тканей, отодвигания почки и брюшины книзу. Это дает
возможность тупо обнажать не покрытую брюшиной поверхность печени и
вскрыть абсцесс.
Если абсцесс локализован на нижней поверхности печени,
используют лапаротомный доступ.
Если точная локализация внутрипеченочного абсцесса не
известна, оперативное вмешательство следует начинать с лапаротомного
разреза в правом подреберье. Больного укладывают с максимально
приподнятым головным концом туловища, при этом печень
опускается и ее выпуклая поверхность становится более доступной для
исследования. При трансдиафрагмальном доступе по Мельникову удобнее
положение больного на левом боку.
Трудности в определении локализации абсцесса возникают и во
время операции, и тогда помогает пункция печени.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
414 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
После диафрагмотомии, лапаротомии обнаженную поверхность
печени внимательно осматривают и ощупывают. Определяемый участок
уплотнения или размягчения паренхимы печени и флюктуация
указывают на расположение и величину абсцесса. Если не удается получить
ясного ощущения размягчения и флюктуации, прибегают к пункции.
Прежде чем приступить к вскрытию или пункции абсцесса,
тщательно изолируют данный участок от свободной брюшной полости,
плотно окружив его марлевыми салфетками. Затем помощник
фиксирует печень, что позволяет избежать боковых смещений иглы, которые
могут привести к разрыву печеночной ткани. Оперирующий выбирает
место для пункции и вводит иглу строго перпендикулярно к
поверхности печени, продвигая иглу вглубь и одновременно создавая
разрежение в шприце. Появление гноя в шприце говорит о проникновении
иглы в полость абсцесса.
Неглубоко расположенные гнойники вскрывают скальпелем; в
связи с изменением паренхимы печени над абсцессом обычно
большого кровотечения не бывает, его легко останавливают
тампонированием. Если при пункции находят, что абсцесс расположен глубоко
в паренхиме печени, то после надсечения ее капсулы гнойник
вскрывают, проводя корнцанг по введенной игле. После вскрытия
глубокого абсцесса корнцанг выводят и, проведя по образованному каналу
палец, ориентируются в величине, расположении полости гнойника,
что позволит более эффективно его дренировать.
Чтобы уменьшить опасность растекания гноя, делают небольшой
разрез и сразу же электроотсосом аспирируют содержимое гнойника,
в последующем в его полость вводят наконечник отсоса и продолжают
аспирацию. Затем рассекают фиброзную оболочку печени (глиссоно-
ва капсула) на нужном для дренирования протяжении, а печеночную
ткань разделяют тупым путем пальцем или инструментом, расширяя
разрез. Полость обследуют, удаляют свободно лежащие
секвестры, осторожно легкими движениями пальца разделяют перемычки.
Плотные тяжи, пальпируемые в глубине, могут быть внутрипеченоч-
ными желчными протоками или кровеносными сосудами. Полость
обрабатывают салфетками, смоченными 3 % раствором перекиси
водорода, осушают и дренируют трубкой (рис. 9.3). Края раны
ушивают, дренажи выводят через контрапертуру.
Использование электроножа или термокаутера не предупреждает
кровотечения при ранении крупных сосудов, а термическое
повреждение паренхимы печени ухудшает регенеративные процессы.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.4. Абсцесс печени 415
Рис. 9.3. Вскрытие абсцесса печени лапаротомным доступом: а
отграничение подпеченочного пространства от брюшной полости и пункция абсцесса;
б — аспирация гноя электроотсосом; в — промывание полости абсцесса после
его широкого вскрытия; г — расположение дренажей в подпеченочном
пространстве и в полости абсцесса: 1 — дренажи выведены через конрапертуру
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
416 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
В тех редких случаях, когда абсцесс локализован в задних отделах
печени, его вскрывают, используя задний внебрюшинный доступ.
Этим разрезом удается вскрыть гнойник внеплеврально и внебрю-
шинно и дренировать его через забрюшинное пространство.
К трансплевральному доступу прибегают редко, при высокой
локализации абсцесса, когда вскрыть и дренировать его, используя
лапаротомный и внеплевральный доступы не представляется
возможным. Применяют трансплевральный (трансдиафрагмальный) доступ
Фолькмана—Израэля (рис. 9.4) — первый этап операции. Разрез кожи
длиной 10—12 см производят по ходу VIII или IX ребра от лопаточной
до средней подмышечной линии. Обнажают и поднадкостнично
резецируют 2 ребра, пересекают межреберные мышцы и обвивным швом
сшивают плевральные листки диафрагмального синуса. Если состояние
больного позволяет, то вскрытие гнойника производят через 3-4 дня
(второй этап операции), за это время образуются спайки между
сшитыми листками плевры, что уменьшает риск инфицирования плевральной
полости. Если сразу определяется сращение листков плевры в области
синуса или состояние больного не позволяет отложить операцию на
второй этап, то операцию выполняют одномоментно.
В центре сшитых листков диафрагмальной и реберной плевры
рассекают диафрагму. Спайки между печенью и париетальной
брюшиной, покрывающей диафрагму, позволяют не изолировать тампонами
поддиафрагмальное пространство, а сразу же пунктировать и по игле
вскрыть гнойник.
Осложнениями при вскрытии абсцесса печени могут быть
кровотечение и образование желчных свищей. Избежать этих осложнений
можно, если проводить оперативное вмешательство с учетом
локализации внутрипеченочных кровеносных сосудов и желчных протоков.
Наиболее опасной зоной в отношении возможного повреждения
кровеносных сосудов являются ворота и задневерхняя часть печени.
Разрез печени должен быть небольшим, по ходу крупных сосудов,
после рассечения капсулы и вскрытия гнойника разрез расширяют
тупым путем.
Если началось кровотечение во время операции, то его можно
остановить при помощи тампонирования полости абсцесса или
обшивания краев раны печени матрацным швом. При
значительном кровотечении следует пережать печеночно-дуоденальную связку
(не более чем на 12 мин), полость абсцесса освободить от сгустков
крови и тампонировать. Образовавшиеся небольшие желчные свищи
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.4. Абсцесс печени 417
в
Рис. 9.4. Вскрытие абсцесса печени внебрюшинным доступом по Фольк-
ману-Израэлю (трансдиафрагмальная лапаротомия): а - резекция ребер;
б - сшивание плевральных листков синуса швом Ру: 1 - реберная плевра,
2 - диафрагмальная плевра, 3 - диафрагма, 4 - брюшина, 5 - печень,
6 - абсцесс, 7 - шов Ру; в - обвивной шов, пункция и вскрытие абсцесса:
1 - концы ребер, 2 - межреберные сосуды
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
418 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
закрываются самостоятельно, при упорных свищах в последующем
требуются сложные реконструктивные операции по созданию билио-
дигестивных анастомозов.
Для дренирования полости гнойника применяют трубчатые
дренажи, так как введение марлевых тампонов; особенно тугое
тампонирование глубоких абсцессов, выполняемое вслепую, чревато опасным
повреждением кровеносных сосудов, желчных протоков. При
кровотечении, желчеистечении можно использовать тампоны.
После вскрытия абсцессов печени, вызванных гноеродной
микрофлорой, состояние больных долго остается тяжелым, что требует
настойчивого применения различных антибиотиков, средств,
улучшающих сердечно-сосудистую деятельность, дезинтоксикационной
терапии, коррекции белковых и электролитных нарушений.
Питанию таких больных следует уделять такое же внимание, как
питанию больных сепсисом: оно должно быть высококалорийным,
богатым белками и витаминами и обладать хорошими вкусовыми
качествами.
В качестве осложнений абсцессов печени возможны прорыв
гнойника в брюшную полость и развитие перитонита; развитие сепсиса;
вскрытие абсцесса в поддиафрагмальное пространство, в плевральную
полость и формирование поддиафрагмального абсцесса или гнойного
плеврита; прорыв гнойника в полый орган (желудок, кишка, бронх
и др.); кровотечение. При абсцессах печени осложнения значительно
ухудшают и без того тяжелый прогноз.
Прогноз при абсцессах печени всегда очень серьезен и
значительно хуже при пиогенных абсцессах. Множественные пиогенные,
холангиогенные, пилефлебитические абсцессы печени, несмотря на
активную антибиотикотерапию до сих пор чаще всего заканчиваются
смертью больного от сепсиса, печеночно-почечной недостаточности,
перитонита. При лечении амебных абсцессов печени закрытым
способом (пункциями) в настоящее время летальность колеблется от 1
до 5 %. При абсцессах, вызванных гноеродной флорой, или амебных
абсцессах, леченных открытым методом, если присоединяется
вторичная инфекция, летальность достигает 20 %. Факторами риска при
абсцессах печени служат милиарные абсщессы, перфорация абсцесса,
сепсис, бактериально-токсический шок,, неадекватное дренирование
желчных путей, полиорганная недостаточность.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.5. Инфицированный панкреонекроз 419
9.5. ИНФИЦИРОВАННЫЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ
9.5.1. РАННИЕ ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
Деструктивный панкреатит — ограниченный или
распространенный некроз поджелудочной железы, при котором в процесс часто
вовлекается парапанкреатическая, паракольная, паранефральная
клетчатка. Геморрагическая имбибиция, некроз клетчатки и тканей
железы различны по распространенности и в начальном периоде они
стерительны. Однако уже к концу 14i недели болезни
распространенный панкреонекроз в 85 %, а ограниченный в 15 % случаев становятся
инфицированными (Савельев B.C. и др., 2000). Гнойный процесс в
железе, парапанкреатической, паракольной клетчатке может
получить значительное распространение в соответствии с объемом
некротических изменений (рис. 9.5; 9.6). Гнойно-некротические изменения
могут быть ограниченными (абсцесс) или диффузными (флегмона).
Даже при флегмоне очаг может быть локализованным в пределах
некроза и отграниченным от здоровых тканей в результате
лейкоцитарной инфильтрации, грануляционного вала в отличие от абсцесса,
который имеет сформировавшуюся соединительнотканную капсулу в
более поздние сроки заболевания.
Таким образом, панкреатогенный абсцесс, флегмона являются
следствием инфицирования некротизированных тканей как в самой
железе, так и в жировой клетчатке и развиваются через 1—3 нед от
начала заболевания. В этот период отмечают выраженную системную
воспалительную реакцию, инфекционно-токсический шок,
полиорганную недостаточность. Гнойные осложнения становятся основной
причиной смерти, их доля в обшей летальности при панкреатите
достигает 80 % (М.И. Филимонов и др., 2000).
Инфицированные очаги некроза подвергаются распаду под
влиянием гноеродной флоры с формированием гнойных полостей.
Полости содержат распадающуюся железистую, жировую ткань, гной
в виде грязно-серой массы с неприятным запахом, которая не
выходит за пределы очагов некроза в поджелудочной железе, окружающей
клетчатке. Инфицированию могут подвергаться и скопления жидкости
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
420 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
вследствие ферментативного воспаления в сальниковой сумке, с
развитием в брюшной полости соответственно абсцесса сальниковой
сумки, гнойного перитонита.
Чаще асептические скопления жидкости рассасываются, но в
10—15 % случаев они инкапсулируются через 6—8 нед. Ограниченные
скопления жидкости могут существовать долго, но в 20—25 % случаев
они нагнаиваются с соответствующей клинической картиной
воспаления. При остром деструктивном панкреатите инфицирование
очагов некроза, скоплений жидкости (экссудата, транссудата) может
произойти на любом этапе болезни. Нагноение таких ограниченных
жидкостных образований с формированием абсцессов происходит в
разные сроки от начала острого деструктивного панкреатита, порой
после клинического улучшения.
Рис. 9.5. Распространение некроти- железы; 2 — при абсцессе тела подже-
ческого процесса и гнойных затеков лудочной железы; 3 — при абсцессе
при панкреонекрозе хвоста железы
OMOP.SU || RzGMU.Into

Русский, помоги Русскому !
9.5. Инфицированный панкреонекроз 421
Инфицирование поджелудочной железы происходит эндогенным
путем — восходящая инфекция из желчных протоков,
двенадцатиперстной кишки, из соседних органов, пораженных воспалительным
процессом, лимфогенным и гематогенным путем. Важную роль
играет транслокация микрофлоры из кишечника.
Микрофлора при гнойных постнекротических осложнениях
включает в себя широкий спектр возбудителей. В основном это грамотри-
цательные энтеробактерии родов Escherihia, Ciforacter, Enterobacter,
Proteus. В монокультуре наиболее часто встречаются кишечная
палочка (61,2 %), ацинетобактер (12,8 %), протей (9,1 %), энтерококк (8,7 %)
и др., в ассоциациях: кишечная палочка, протей (31,2 %); кишечная
палочка, ацинетобактер (24,1 %); кишечная палочка, ацинетобактер,
энтерококк (12,4 %) и др. Наиболее частыми представителями грам-
оположительной флоры являются золотистый и эпидермальный
стафилококк.
Морфологические изменения при остром гнойном панкреатите
весьма разнообразны. Процесс может быть диффузным и очаговым,
флегмонозным и абсцедируюшим, но всегда имеется сочетание
гнойно-воспалительных и некротических изменений.
При инфицировании небольших изолированных очагов
(мелкоочаговый панкреонекроз) лейкоцитарные инфильтраты
определяются только в головке, теле или хвосте железы или распространяются
на весь орган. Они могут рассосаться с развитием соединительной
ткани и рубцеванием, прорваться в свободную брюшную полость или
в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, либо формируется
хронический абсцесс.
Значительно более выраженные изменения в поджелудочной
железе происходят при инфицировании крупноочаговых
некрозов. Железа напряжена, серо-красного или темно-красного цвета,
межуточная ткань пропитана экссудатом с нитями фибрина. Сама
паренхима бесструктурна, сосуды и жировые прослойки
находятся в состоянии некробиоза. На этом фоне встречаются отдельные
инфильтраты или гноем пропитывается вся железа. Как правило,
в процессе участвуют забрюшинная клетчатка и брюшина,
покрывающая поджелудочную железу, в связи с чем процесс осложняется
образованием абсцесса поджелудочной железы, забрюшинной
флегмоны или развитием гнойного перитонита, абсцесса сальниковой
сумки, флегмоны брыжейки поперечной ободочной кишки, корня
брыжейки тонкой кишки.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
422 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Инфицирование зон некротической деструкции
(инфицированный панкреонекроз) происходит в течение 7—10 дней, к 14—21 -м суткам
наступает отторжение инфицированных очагов деструкции с
формированием абсцесса поджелудочной железы, сальниковой сумки,
забрюшинной флегмоны или абсцесса (ранние гнойные осложнения
панкреонекроза).
К этому сроку наметившееся, казалось, бы улучшение (стихание
воспалительных явлений, уменьшение интоксикации, устранение
гемодинамических нарушений) останавливается, вновь появляются
высокая лихорадка, тахикардия, явления септического шока,
полиорганной недостаточности.
При развитии гнойного процесса в поджелудочной железе
состояние больных обычно тяжелое: интермиттирующая лихорадка с
подъемом температуры по вечерам до 39-40 °С, быстро нарастающая
интоксикация. В случае отграничения гнойного процесса общее
состояние несколько улучшается и на первый план выступают
признаки локального гнойника: лихорадка с большими размахами
температуры, лейкоцитоз, повышенная СОЭ. В области надчревья начинает
определяться инфильтрат, захватывающий иногда и мезогастрий.
Основные осложнения острого гнойного панкреатита — развитие
абсцессов в железе, распространение процесса на забрюшинное
пространство с образованием забрюшинной флегмоны, формирование
ограниченного гнойника в сальниковой сумке с возможным
прорывом в свободную брюшную полость.
Клиническая картина болезни в этот период зависит от
осложнения и нарушения функции поджелудочной железы, для определения
которой используют лабораторные методы. Изменения
лейкоцитарной формулы обычно мало информативны. В отдельных случаях
гнойного панкреатита отмечается высокий лейкоцитоз с нейтрофи-
лезом (до 90 %), лимфопенией и сдвигом лейкоцитарной формулы
влево. Однако подобные изменения возможны и при любом другом
остром гнойном процессе.
Оментобурсит, парапанкреатический инфильтрат развиваются,
как правило, в случаях ограниченного вовлечения в воспалительно-
деструктивный процесс парапанкреатической клетчатки. При этих
формах панкреонекроза отмечается длительный болевой синдром,
умеренная лихорадка (до 37,5—38,0 °С). В верхнем отделе живота
появляется болезненный инфильтрат, что сопровождается лейкоцитозом,
повышением СОЭ. При УЗИ определяют жидкостное образование
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.5. Инфицированный панкреонекроз 423
без четкого отграничения от окружающих тканей. Лечение такого
инфильтрата консервативное. При появлении высокой лихорадки,
часто гектического типа, ознобов, резкого сдвига лейкоцитарной
формулы влево, анемии, гипопротеинемии следует думать о
нагноении инфильтрата, формировании абсцесса. Данные УЗИ, КТ,
бактериологического исследования пунктата делают диагноз бесспорным.
Инфицированный панкреонекроз появляется на 1—2-й неделе, абсцесс
формируется на 2—А-а неделе заболевания.
У части больных с обширными гнойно-некротическими
процессами в поджелудочной железе, сальниковой сумке, парапанкре-
атической, забрюшинной, тазовой клетчатке и брюшной полости
развивается гнойная интоксикация с явлениями
бактериально-токсического шока. Основные проявления такого шока: гипотензия
(ДЦ ниже 90 мм рт. ст.), сохраняющаяся, несмотря на адекватную
инфузионную терапию, лактатный ацидоз, снижение парциального
давления кислорода и истинного бикарбоната, олигурия (800 мл/сут
и менее) как результат сниженной перфузии. Подобные циркуля-
торные расстройства сопровождаются нарушением сознания в виде
интоксикационного делирия.
Гнойно-некротический процесс в поджелудочной железе и
окружающих ее клетчаточных пространствах сопровождается эндоток-
сикозом, выраженность которого зависит от обширности некроза и
длительности заболевания.
Легкая интоксикации бывает при локализованных,
ограниченных гнойно-некротических процессах в виде абсцесса поджелудочной
железы и ограниченных абсцессов сальниковой сумки. Сохраняется
нормальный уровень общего белка, мочевины, билирубина, глюкозы с
незначительным увеличением трансаминаз, умеренным лейкоцитозом
со сдвигом формулы влево, нарастанием показателей ЛИИ и ЛфИИ.
Среднестепенный токсикоз является отражением более
распространенных гнойно-некротических процессов, но, как правило, не
выходящих за пределы парапанкреатической клетчатки (абсцесс
сальниковой сумки с абсцедирующим парапанкреатитом, обширная
нагноившаяся ложная киста поджелудочной железы).
У больных отмечают некоторое снижение уровня общего белка,
повышение уровня мочевины, билирубина, увеличение
трансаминаз, глюкозы крови, уровня средних молекул и некротических тел.
Значительно возрастает лейкоцитоз с резким сдвигом
лейкоцитарной формулы влево.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
424 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Тяжелый эндотоксикоз бывает в основном при обширных,
распространенных гнойно-некротических процессах с вовлечением в
патологический процесс клетчаточных пространств, окружающих
поджелудочную железу (абсцесс сальниковой сумки с абсцедирую-
щим парапанкреатитом и забрюшинной флегмоной), и
сопровождающихся развитием гнойного перитонита в результате прорыва абсцесса
в свободную брюшную полость.
Проявлениями тяжелого токсикоза служат выраженная гипо-
протеинемия, повышение уровней мочевины, билирубина за счет
как прямой, так и непрямой фракции, трансаминаз, глюкозы крови.
Лейкоцитоз достигает 20 х 109/л с резким сдвигом лейкоцитарной
формулы влево. Значительно возрастают показатели ЛИИ и ЛфИИ.
Развитие гнойно-некротического процесса в поджелудочной
железе и окружающих ее тканях сопровождается определенными
изменениями в иммунном статусе больных. Их выраженность зависит от
распространенности и длительности процесса, возраста больных и
сопутствующей патологии.
Локализованные, ограниченные гнойные процессы вызывают
незначительные изменения в иммунном статусе больных. Их
основное проявление — умеренное угнетение Т-клеточного звена
иммунитета В гуморальном звене иммунитета отмечают незначительную
активацию защитно-компенсаторных механизмов, некоторое
повышение уровня В-лимфоцитов и иммуноглобулинов (IgG, IgM). ЦИК
несколько превышают исходный уровень при сохраненной
фагоцитарной активности нейтрофилов периферической крови.
Вовлечение в гнойно-некротический процесс не только
поджелудочной железы и сальниковой сумки, но и окружающей парапанкре-
атической клетчатки сопровождается появлением признаков
вторичной иммунодепрессии как Т-клеточного, так и В-гуморального звена
иммунитета. Проявлением депрессии Т-клеточного звена является
значительное снижение уровня Т-хелперов при выраженном росте
уровня Т-супрессоров, снижение В-лимфоцитов и
иммуноглобулинов. На этом фоне отмечается рост ЦИК и снижение фагоцитарной
активности нейтрофилов периферической крови.
Наиболее тяжелые изменения в иммунном статусе отмечают в
случаях вовлечения в гнойно-некротический процесс не только
поджелудочной железы, сальниковой сумки и парапанкреатической
клетчатки, но и обширных зон забрюшинной клетчатки (клетчатка брыжейки
поперечной ободочной кишки, корня брыжейки тонкой кишки и
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.5. Инфицированный панкреонекроз 425
тазовая клетчатка). Наиболее значительные изменения в иммунном
статусе происходят при проникновении гноя в свободную брюшную
полость и развитии распространенного гнойного перитонита.
Для диагностики ранних гнойных осложнений панкреонекроза
чрезвычайно важное значение имеют течение болезни и
инструментальных исследований (УЗИ, КТ, МРТ).
УЗИ показывает сформированные жидкостные образования, их
«зрелость», секвестры, плотные включения и др.
При КТ поджелудочной железы и забрюшинного пространства
выявляют жидкостные образования в раннем периоде
заболевания — панкреатогенные абсцессы, забрюшинную флегмону. КТ
позволяет оценить изменения в железе и забрюшинной клетчатке в
сроки 3—10 дней, а также планировать чрескожную пункцию и/или
дренирование жидкостных образований, уточнить хирургический
доступ и объем оперативного вмешательства.
Более четкую дифференцировку плотных и жидкостных
структур в поджелудочной железе, окружающих ее тканях, информацию о
состоянии соседних органов дает МРТ.
Клиническая картина, данные УЗИ, КТ, МРТ позволяют
определить деструкцию железы, окружающих тканей, жидкостные
образования, предположить гнойный панкреонекроз и его осложнения. При
пункции жидкостных образований получают экссудат для бактерио-
скопического и бактериологического исследования.
Показанием для пункции и чрескожного дренирования служат
абсцессы поджелудочной железы, парапанкреатические абсцессы.
Пункция гнойника, выполняемая под контролем УЗИ и КТ, имеет
диагностическое и лечебное значение. При тонкоигольной пункции
жидкостного образования получают материалы для бактериоско-
пического и бактериологического исследования. Выявление
патогенной флоры еще до появления клинических признаков абсцесса
указывает на инфицирование жидкостного образования в
поджелудочной железе или окружающих тканях. При пункции можно
получить жидкое содержимое или густой гной. В пунктате могут быть
плотные некротические массы. При густом гное, обилии
некротических масс показано хирургическое лечение. При жидком
содержимом проводят дренирование полости гнойника. При множественных
ограниченных скоплениях жидкости с перегородками, карманами
показано хирургическое лечение — вскрытие и дренирование
гнойника. Пункционное дренирование может быть методом подготовки
OMOP.SU || RzGMU.Intb

Русский, помоги Русскому !
426 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
больного к хирургической операции. Дренирование абсцесса,
аспирация содержимого, повторные обильные промывания полости
гнойника растворами антисептиков и протеолитических ферментов
позволяют добиться санации и рубцевания полостей диаметром до 3 см.
При тяжелом состоянии больных чрездренажная санация позволяет
подготовить их к операции.
Абсцессография уточняет размеры, форму абсцесса, карманы,
возможность сообщения гнойника с протоковой системой поджелудочной
железы, органами желудочно-кишечного тракта. Повторные пункции,
дренирование гнойника в ряде случаев приводят к спадению стенок,
рубцеванию полостей, но при абсцессах больших размеров, как и при
многокамерных гнойниках, адекватная санация недостижима.
При лапароскопическом исследовании в брюшной полости часто
обнаруживают множество олеонекрозов и выраженный инфильтра-
тивно-воспалительный процесс в верхнем этаже брюшной полости.
Информация, получаемая при использовании неинвазивных
методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ), значительно ограничивает
показания к лапароскопии.
При обследовании больных переходят от простых методов к
сложным, от неинвазивных — к инвазивным, от безопасных — к
рискованным.
Инфицированный крупноочаговый панкреонекроз служит
показанием к хирургическому лечению на 2-й неделе заболевания.
Инфицированные некротические ткани представлены серо-черной
неоднородной замазкообразной массой, четких признаков
демаркации нет. В ряде случаев определяют отграничение зоны некроза в виде
грязной массы. При операции, проводимой в более поздние сроки,
отграничение очагов некроза с гнойным содержимым четкое, иногда
они представлены мелкими абсцессами. При поздних сроках (3-4 нед
от начала заболевания) бывают уже сформированные абсцессы
поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки.
Лечение сформировавшихся абсцессов начинают с пункции и
дренирования под ультразвуковым контролем. Неэффективность
закрытого лечения служит показанием к операции.
При абсцессе поджелудочной железы, сальниковой сумки
брюшную полость вскрывают верхнесрединным лапаротомным разрезом,
рассекают желудочно-ободочную связку. Образовавшееся в связке
окно расширяют зеркалами, осматривают переднюю поверхность
поджелудочной железы. При обнаружении некроза, абсцесса или
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
.9.5. Инфицированный панкреонекроз 427
диффузного пропитывания железы гноем (флегмонозная форма
гнойного панкреатита), брюшину, покрывающую железу, рассекают по
длиннику железы. Гной, легко отделяющиеся некротизированные
участки железы удаляют. К местам рассеченной брюшины подводят
1-2 марлевых тампона и дренажную трубку.
Изолируют вскрытую сальниковую сумку и выведенные тампоны
путем предварительного подшивания рассеченной связки к
париетальной брюшине и апоневрозу по краям лапаротомного разреза. Рану
брюшной стенки послойно ушивают до места выведения тампонов.
При абсцессах поджелудочной железы по ее задней поверхности,
когда гной в сальниковой сумке не определяется, рассекать
париетальную брюшину над железой, т.е. вскрывать гнойник через
сальниковую сумку, нецелесообразно из-за опасности инфицирования
брюшной полости. В подобных случаях абсцесс поджелудочной
железы и парапанкреатическую клетчатку следует вскрыть внебрюшинно
через поясничный разрез. Сальниковую сумку дренируют отдельно.
При гнойном панкреатите — асбсцессе сальниковой сумки
дренируют сальниковую сумку (оментобурсостома), а забрюшинное
пространство через люмботомический разрез дренируют.
Во время операции по поводу деструктивного панкреатита не
всегда удается полностью удалить некротические ткани, купировать
воспалительный процесс и окончательно санировать брюшную полость,
сальниковую сумку, поджелудочную железу и парапанкреатическую
клетчатку. Для выполнения многократных этапных некрэктомий
формируют оментобурсопанкреатостому с последующими
многократными некрэктомиями участков поджелудочной железы и
эндоскопическим контролем за процессом регенерации в сальниковой
сумке и забрюшинном пространстве.
Оментобурсопанкреатостому формируют следующим образом
(рис. 9.7). Из верхней части рассеченной желудочно-ободочной связки
формируют складку-дубликатуру, которую подшивают к задней стенке
начального отдела двенадцатиперстной кишки и желудка, тем самым
закрывая сальниковое отверстие и прерывая сообщение сальниковой
сумки со свободной брюшной полостью. Из нижней части рассеченной
желудочно-ободочной связки также формируют складку-дубликатуру,
которую подшивают к париетальной брюшине на 1-2 см ниже нижнего
края поджелудочной железы. Через париетальную брюшину вводят в
парапанкреатическую клетчатку трубку на глубину 1-2 см для
дренирования. Верхний и нижний края сформированных складок-дубликатур
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
428
Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Рис. 9.7. Дренирование и санация сальниковой сумки при гнойном
панкреатите: а - рассечение желудочно-ободочной связки; б — формирование омен-
тобурсостомы; в - дренирование сальниковой сумки; г - этапные санации,
некрэктомии
OMOP.SU || RzGMU.Into

Русский, помоги Русскому !
9.5. Инфицированный панкреонекроз 429
подшивают к краям лапаротомной раны. Сформированная оментобур-
сопанкреатостома служит для осмотра и санации сальниковой сумки,
а также для этапной некрэктомии с использованием лапароскопа,
ректоскопа
При распространенном перитоните сочетают формирование омен-
тобурсо- и лапаростомы, как правило, при развитии
распространенного гнойного перитонита на фоне деструкции поджелудочной железы.
Ограниченный перитонит только в верхнем этаже брюшной
полости является показанием к однократной интраоперационной санации
брюшной полости, ее дренированию и ушиванию раны передней
брюшной стенки до оментобурсопанкреатостомы.
При распространенном гнойном перитоните с тяжелой эндогенной
интоксикацией чаще накладывают лапаростому при помощи
застежки-молнии (см. «Гнойный перитонит»).
В этих случаях в послеоперационном периоде необходимы
максимальное отграничение очага деструкции в поджелудочной железе
и этапные санации брюшной полости до ликвидации перитонита.
Воспаление в брюшной полости разрешается значительно раньше,
чем деструкция в поджелудочной железе, особенно при переходе
гнойного процесса на парапанкреатическую клетчатку.
Для санации используют ультразвуковую кавитацию (аппарат
УРСК-7Н при частоте колебаний 26,5 кГц и амплитуде 0,04—1,1 мм в
течение 5—6 мин).
При гнойном расплавлении большей части поджелудочной железы
во время операции удаляют свободные некротические массы с
последующей ультразвуковой санацией. Вмешательство на
парапанкреатическои клетчатке включает продольное рассечение брюшины по
нижнему и верхнему краю поджелудочной железы, удаление гноя и
некротизированных тканей и дренирование через поясничный разрез.
План ведения больных с использованием
оментобурсопанкреатостомы строится индивидуально. Со 2-го дня после операции с
интервалом 24—48 ч регулярно выполняют этапные эндоскопические
ревизии и санации сальниковой сумки, некрэктомии поджелудочной
железы и санацию парапанкреатическои клетчатки до получения
клинического эффекта.
Санации осуществляют под внутривенным общим
обезболиванием. Из сальниковой сумки удаляют тампоны и промывают ее
раствором антисептика. В полость сальниковой сумки вводят
стерильный жесткий эндоскоп (ректоскоп, бронхоскоп), осматривают
UMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
430 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
зону поджелудочной железы, в случае необходимости выполняют
некрэктомию и промывают образовавшиеся полости раствором
антисептика.
Для этапной некрэктомии после операции используют биопсий-
ные щипцы любого эндоскопического прибора. Ультразвуковую
кавитацию проводят с помощью гибкого волновода.
Комплексное лечение включает антибактериальную, дезинтокси-
кационную терапию, иммунотерапию, коррекцию
водно-электролитного баланса.
Антибиотики применяют с учетом их тропности к
поджелудочной железе. Среди антибиотиков, создающих при внутривенном
введении высокую МПК в крови и поджелудочной железе,
основное место занимают фторхинолоны (ципрофлоксацин, флоксацин,
пефлоксацин) и карбопенемы (меронем, именем/циластатин). Эти
антибиотики перекрывают антибактериальный спектр в
отношении устойчивости возбудителей инфекции при панкреонекрозе.
Возможно использование комбинации метронидазола и цефалоспо-
ринов третьего-четвертого поколения.
При установлении диагноза панкреонекроза сразу же
начинают профилактическое применение указанных антибиотиков. Для
предупреждения гнойных осложнений операционной раны за 1 ч до
операции или во время вводного наркоза внутривенно вводят суточную
дозу одного из указанных антибиотиков. Антибиотикотерапию
продолжают в послеоперационном периоде до полного удаления
некротических масс, нормализации темпфатуры тела с учетом чувствительности
микрофлоры.
В качестве дезинтоксикационной терапии используют
форсированный диурез, плазмаферез, гемофильтрацию. Обеспечивают энте-
ральное, зондовое, при необходимости парентеральное питание.
9.5.2. ПОЗДНИЕ ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
Исходом панкреонекроза может быть клиническое
выздоровление. При этом в поджелудочной железе, сальниковой сумке, забрю-
шинной клетчатке остаются ограниченные скопления жидкости,
рубцующиеся очаги деструкции, участки асептического некроза,
ложные кисты.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.5. Инфицированный панкреонекроз 431
Поздние постнекротические осложнения развиваются в сроки от
нескольких месяцев до нескольких лет, но чаще всего в первый год
после перенесенного деструктивного панкреатита.
Развитие гнойных заболеваний, связанных с перенесенным в
прошлом панкреонекрозом, служит свидетельством достаточных
защитных сил организма, которые на первом этапе позволили локализовать
и отграничить патологический процесс, отодвинуть развитие
гнойных осложнений. Большинство поступивших в клинику больных
с гнойными осложнениями перенесенного панкреатита ранее уже
находились на стационарном лечении и получали антибактериальные
препараты широкого спектра действия.
Постнекротические гнойные осложнения различают по характеру
и распространенности. Абсцесс представляет собой нагноение
жидкостных образований в поджелудочной железе, сальниковой сумке,
парапанкреатической и забрюшинной клетчатке вследствие
перенесенного в прошлом острого панкреатита. Возможно нагноение кист
поджелудочной железы.
Бывают как единичные, отграниченные, локализованные
гнойники (абсцесс сальниковой сумки, абсцесс поджелудочной железы,
нагноившаяся ложная киста поджелудочной железы), так и обширные
гнойно-некротические процессы, выходящие за пределы железы и
сальниковой сумки, распространяющиеся на забрюшинное клет-
чаточное пространство и вниз до полости малого таза или вверх до
средостения.
Чаще встречаются абсцесс сальниковой сумки, нагноившаяся
ложная киста поджелудочной железы, абсцесс поджелудочной
железы, реже — забрюшинная флегмона. Редко наблюдают сочетание
нескольких гнойных заболеваний. Гнойный процесс может
распространиться на соседние органы с прорывом абсцесса в брюшную
полость, в забрюшинное, поддиафрагмальное пространства.
Локализованные гнойные очаги во всех случаях оказываются
плотно окружены инфильтративно-воспаленными тканями, тесно
связаны с окружающими органами, зачастую с их деформацией и
нарушением функции.
Кроме гноя, воспалительные очаги содержат как фрагменты
некротических масс (секвестры), так и фиксированные некротические
ткани, что определяется длительностью, локализацией и
распространенностью процесса Множественные очаги гнойно-некротической
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
432 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
секвестрации имеют сложные топографические взаимоотношения с
окружающими органами.
Такие гнойные процессы обусловливают гнойно-резорбтивную
лихорадку и эндотоксикоз, выраженность которых определяется патомор-
фологическими изменениями в поджелудочной железе и окружающих
клетчаточных пространствах. Клиническая картина часто включает в
себя тяжелое общее состояние, гектическую лихорадку с ознобом и
проливным потом, тахикардию (до 120 в минуту), бледность кожных
покровов с землистым оттенком, иктеричность склер, некоторую сухость
языка и умеренную жажду, инфильтрат в эпигастральной области и в
области подреберий с парезом желудочно-кишечного тракта
Клиническая картина абсцесса сальниковой сумки ярко выражена
и проявляется общими признаками гнойного воспаления, а также
объемным образованием брюшной полости со сдавлением
окружающих органов, формированием инфильтрата в эпи- или мезогастрии.
Этот признак индивидуальный, и его выраженность определяется
распространенностью гнойно-некротического процесса.
Нагноившаяся псевдокиста, абсцесс поджелудочной железы не
имеют патогномоничных признаков. Локализация болей, общие
признаки гнойного воспаления, панкреонекроз в анамнезе, киста
поджелудочной железы, пальпируемое образование в верхней половине
живота позволяют предположить нагноение кисты поджелудочной
железы. Результаты УЗИ, КТ, МРТ подтверждают диагноз. В
сомнительных случаях показана диагностическая пункция.
Парапанкреатические абсцессы сопровождаются клинической
картиной, соответствующей забрюшинной флегмоне или абсцессу.
Важное значение в диагностике гнойных осложнений панкрео-
некроза принадлежит специальным методам исследования.
Наиболее информативно УЗИ, которое выявляет зоны
пониженной эхогенности с четким, ровным контуром, содержащие
включения повышенной эхогенности (мелко- и крупнодисперсная взвесь,
секвестры). Доступность и простота определяют УЗИ как скрининг-
метод при подозрении на гнойные осложнения панкреонекроза.
Сформированные жидкостные образования парапанкреатической
зоны хорошо видны при УЗИ. Метод позволяет оценить состояние
желчного пузыря, желчных протоков, мочевой системы, что важно
для дифференциальной диагностики. Возможности УЗИ ограничены
в случаях повышенной пневматизации кишечника при динамической
кишечной непроходимости.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.5. Инфицированный панкреонекроз 433
При эзофагогастродуоденоскопии можно обнаружить косвенные
признаки объемного патологического процесса в поджелудочной
железе и окружающих ее органах и тканях в виде деформации
верхнего отдела желудочно-кишечного тракта из-за сдавления и
выраженных воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и
двенадцатиперстной кишки. Подобные изменения выявляют тогда,
когда стенка органов прилежит к абсцессу или воспалительный
процесс распространяется на стенку желудка или кишки.
Обзорная рентгенография в ряде случаев указывает на
косвенные признаки воспалительного процесса в верхнем этаже брюшной
полости. При этом выявляют множественные тонкокишечные
уровни, высокое стояние левого купола диафрагмы с ограничением ее
подвижности, снижение прозрачности легочной ткани с появлением
дисковидных базальных ателектазов, пневмонитов и экссудативного
плеврита.
При рентгенографии брюшной полости в ряде случаев удается
выявить неспецифические симптомы гнойных образований в
поджелудочной железе или окружающих тканях: скопление жидкости,
пузырьки газа. Этот признак патогномоничен для панкреатогенного
абсцесса, но выявляется редко.
КТ — наиболее информативный метод исследований при
отграничении воспалительного очага. КТ позволяет четко регистрировать
участки деструкции, устанавливать их точные размеры, локализацию,
глубину расположения, а также взаимоотношения с окружающими
органами и тканями. При абсцессе, флегмоне можно определить
скопления жидкости в виде очагов низкой плотности. Разрешающая
способность КТ выше, чем УЗИ, так как КТ дает возможность выявить
плотность жидкостного образования. В сомнительных случаях
важную роль играет тонкоигольная пункция жидкостного образования
под контролем КТ.
Контрастная КТ при внутривенном введении контрастных
препаратов позволяет выявить с высокой точностью аррозию сосудов в
поджелудочной железе и парапанкреатических сосудах.
Показания к КТ при панкреонекрозе определяются
необходимостью оценки масштаба и характера поражения железы и забрю-
шинной клетчатки. Метод играет важную роль в планировании и
выполнении пункции, дренирования жидкостного образования,
позволяет определить вовлечение в процесс соседних органов —
желчных путей, сосудов.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
434 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
МРТ у больных с гнойными заболеваниями подкелудочной
железы и окружающих тканей позволяет обнаружить неправильной
формы инфильтративно-жидкостные образования как в
поджелудочной железе, так и в окружающих клетчаточных пространствах.
Преимущества МРТ перед КТ заключаются в лучшей
Дифференциации плотных и жидкостных образований поджелудочной железы
и окружающих органов и тканей. Не менее важна меньшая лучевая
нагрузка на больных и персонал. К недостаткам КТ, МРТ следует
отнести сложную техническую оснащенность, трудности
транспортировки больных и дороговизну.
Показанием к селективной ангиографии служат аррозионные
кровотечения. Цель исследования — установление источника
кровотечения и проведение чрескатетерной эмболизации. Кровотечение в
области головки поджелудочной железы является основным
показанием для эмболизации, так как остановка такого кровотечения
хирургическим методом затруднительна.
Поздние гнойные постнекротические осложнения, развившиеся через
несколько месяцев после панкреонекроза (абсцесс, флегмона,
нагноившаяся киста), служат показанием к неотложному хирургическому
вмешательству. В случаях прорыва гнойника в свободную брюшную полость
с развитием распространенного гнойного перитонита, при осложнении
нагноившейся кисты или абсцесса поджелудочной железы внутренним
кровотечением операцию выполняют в экстренном порядке.
Важное значение при этом придается интраоперационной
топической диагностике различных форм гнойных осложнений
панкреатита, которая всегда затруднена в связи с выраженным воспалитель-
но-инфильтративным процессом в верхнем этаже брюшной полости.
Это резко утолщенная, инфильтрированная желудочно-ободочная
связка с распространением гнойно-воспалительной инфильтрации
на большую кривизну желудка и заднюю стенку поперечной
ободочной кишки, ее брыжейку и далее на корень брыжейки тонкой кишки.
В подобной ситуации определяют инфильтративно-гнойный,
каменистой плотности инфильтрат, разделение которого оказывается не
только чрезвычайно трудным, но и опасным.
Ревизию брюшной полости начинают с осмотра париетальной и
висцеральной брюшины, большого сальника, пальпаторного
исследования зон поражения в области сальниковой сумки, подпеченочного
и поддиафрагмальных пространств, латеральных каналов, нижней
поверхности брыжейки ободочной кишки и брыжейки тонкой кишки.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.5. Инфицированный панкреонекроз 435
Экссудат в свободной брюшной полости служит основанием к
обязательному микробиологическому исследованию его.
Следующим этапом оперативного вмешательства является вскрытие
сальниковой сумки путем широкого рассечения желудочно-ободочной
связки после отграничения марлевыми полотенцами зоны гнойного
воспаления от свободной брюшной полости. Желудочно-ободочную
связку в наиболее бессосудистой зоне, ближе к селезенке, разделяют
тупым путем, а затем продольно рассекают на зажимах. В ряде случаев
в сальниковой сумке обнаруживают гной с хлопьями и свободно
плавающими секвестрами. После аспирации гноя и тщательной санации
полости сальниковой сумки раствором антисептика удаляют
поверхностно расположенные секвестрированные фрагменты железистой
ткани и парапанкреатической клетчатки. Продвижение к
поджелудочной железе осуществляют путем тупого разделения (дигитоклазия)
некротизированной клетчатки по верхнему и нижнему краю железы и
далее по направлению кретропанкреатической зоне.
Значительно труднее осуществить подход к поджелудочной
железе в случаях, когда сальниковая сумка облитерована или закрыта
инфильтрированными, пропитанными гноем стенками органов, ее
образующих. Задняя стенка желудка плотно спаяна с задней стенкой
поперечной ободочной кишки, ее брыжейкой и с брюшиной,
покрывающей железу, что не позволяет точно определить локализацию
гнойника. Однако при осторожном разделении органов из глубины
инфильтрата под давлением выделяется гной, что позволяет в
последующем определить направление поиска гнойной полости. После
полного отделения задней стенки желудка от покрывающей
поджелудочную железу клетчатки открывается полость с
гнойно-некротическими массами, среди которых или под которыми располагается
оставшаяся ткань поджелудочной железы.
Сальниковая сумка зачастую имеет фрагментированный вид,
представлена множеством отграниченных друг от друга полостей
с гнойно-некротическим детритом. В этих случаях поиск гнойных
очагов производят путем разделения пальцем всех уплотнений и
инфильтратов как в сальниковой сумке, так и в парапанкреатической
и забрюшинной клетчатке.
При локализации гнойно-некротических процессов в дистальной
части поджелудочной железы с распространением на левое парапанк-
реатическое и забрюшинное пространства возникает необходимость в
мобилизации селезеночного угла толстой кишки.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
436 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
При гнойном очаге в панкреатодуоденальной зоне производят
мобилизацию печеночного угла толстой кишки и
двенадцатиперстной кишки по Кохеру, что позволяет произвести полноценную
ревизию забрюшинного пространства и санацию гнойника.
Таким образом, последовательное, осторожное и тщательное
разделение тканей и пальпаторное исследование клетчатки окружающей
железу дают возможность точно определить расположение гнойно-
некротических очагов. Это подтверждается пункцией, если по ходу
разделения тканей определить гнойник не удается.
Собственно некрсеквестрэктомия не вызывает особых трудностей,
так как к этому времени очаги гнойно-некротического воспаления
уже четко отграничены от жизнеспособных тканей. Омертвевшие
ткани полностью отделены от здоровых и свободно удаляются после
вскрытия гнойной полости. При этом не всегда удается точно
определить происхождение удаляемых секвестров (отторгшиеся фрагменты
поджелудочной железы или окружающей ее жировой клетчатки).
Некрсеквестрэктомию обязательно дополняют пальцевым
исследованием гнойной полости на предмет ее размеров, формы, карманов или
сообщений с другими полостями.
Некрсеквестрэктомия сопровождается санацией
гнойно-некротических полостей путем неоднократного заполнения их растворами
антисептика с удалением жидкости электроотсосом. Вместе с
промывной жидкостью удаляют тканевый детрит, фибрин, гной.
Необходимо отметить, что даже расширенная
некрсеквестрэктомия не обеспечивает полного удаления всех нежизнеспособных
тканей. Часть из них бывает еще достаточно плотно спаяна с
окружающими жизнеспособными структурами, а попытка отделения
сопровождается повышенной кровоточивостью тканей. В связи с
этим возникает необходимость в этапных некрсеквестрэктомиях в
послеоперационном периоде.
Следующим, важным этапом оперативного вмешательства при
поздних гнойных осложнениях панкреонекроза является дренирование
остаточной гнойно-некротической полости. Способ дренирования
зависит от локализации и формы остаточных полостей. Большинство
полостей имеют сложную, неправильную форму со множеством
карманов. Для дренирования необходимы максимально полное
отграничение гнойно-некротических очагов от свободной брюшной полости
и полноценное удаление жидкого детрита и вновь формирующихся
секвестров в послеоперационном периоде. С целью дренирования
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.5. Инфицированный панкреонекроз 437
применяют силиконовые дренажные трубки и одновременно
марлевые тампоны (сигарообразный дренаж Пенроза). Применение одних
дренажных трубок не только не позволяет добиться отграничения
зоны воспаления от свободной брюшной полости, но и не
обеспечивает адекватного дренирования многокамерных сложных полостей.
Большие марлевые тампоны максимально отграничивают очаг
воспаления и деструкции, а самое главное, способствуют формированию
широких каналов, через которые в последующем осуществляют как
эндоскопические, так и чрездренажные санации с активной
аспирацией детрита, промывных вод.
После широкой некрсеквестрэктомии и тщательной санации
гнойных полостей растворами антисептиков в ближайшие несколько дней
после операции значительно снижается гнойная интоксикация. Это
позволяет выдержать марлевые тампоны с целью создания широких,
хорошо сформированных и отграниченных от свободной брюшной
полости раневых каналов. Через дренажи в таких раневых каналах в
последующем и осуществляют длительные санации расположенных
глубоко в брюшной полости и забрюшинном пространстве
остаточных гнойно-некротических полостей, в частности с использованием
эндоскопических методов. С течением времени дренажные трубки
заменяют на дренажи меньшего диаметра, что позволяет исключить
вероятность пролежней полых органов и крупных сосудов. Дренажи
заменяли на 10—12-е сутки после операции после предварительной
чрездренажной фистулографии. При этом исследовании отмечают,
как правило, значительное уменьшение остаточных полостей,
дренирование которых возможно дренажами меньшего диаметра.
При нагноившихся кистах поджелудочной железы методом выбора
хирургического лечения, независимо от их зрелости и связи с главным
панкреатическим протоком, служат вскрытие кисты, удаление гноя и
тканевого детрита с последующим наружным дренированием. Более
чем в половине случаев полость кисты бывает связана с главным
панкреатическим протоком, что сопровождается в послеоперационном
периоде формированием наружных панкреатических свищей,
которые часто требуют в последующем повторного оперативного
вмешательства. При отсутствии связи кисты с главным панкреатическим
протоком отмечают быстрое самостоятельное заживление ее, чему в
немалой степени способствует метод этапных санаций.
В ряде случаев нагноение ложных кист поджелудочной железы
сочетается с аррозивным кровотечением. Основным условием для его
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
438 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
возникновения служит продолжающийся некротический процесс
или гнойное расплавление тканей. Радикальной операцией при этом
является дистальная резекция хвоста поджелудочной железы вместе с
кистой. При невозможности резекции кисту вскрывают, удаляют
тканевой детрит и прошивают место кровотечения с тампонадой полости
кисты и наружным дренированием. Рецидивы кровотечения
возникают у каждого 4-го больного.
Не менее тяжелым осложнением нагноившихся ложных кист
поджелудочной железы является развитие распространенного
перитонита при прорыве кисты в брюшную полость. Отграниченный
фибринозный или фибринозно-гнойный перитонит только в верхнем этаже
брюшной полости служит показанием к санации брюшной полости,
ее дренированию и ушиванию раны передней брюшной стенки до
бурсопанкреатостомы.
При распространенном гнойном перитоните накладывают лапа-
ростому с временным закрытием раны передней брюшной стенки при
помощи застежки-молнии, фиксированной к коже, широким
дренированием брюшной полости и выполнением в ближайшем
послеоперационном периоде плановых санаций.
Послеоперационное лечение больных гнойными
постнекротическими осложнениями проводят по общим правилам. Выполняют
этапные некрэктомии, санацию очагов некроза, полости гнойника, а также
проводят комплексное лечение, антибактериальную, детоксикацион-
ную терапию, иммунокоррекцию, симптоматическое лечение.
9.6. ФЛЕГМОНА ЖЕЛУДКА
Флегмона желудка — острое гнойное поражение всего желудка или
его части с распространением на все слои стенки желудка. Заболевание
встречается очень редко, чаще у мужчин 40-60 лет.
Выделяют первичные и вторичные флегмоны желудка. Вторичные
флегмоны бывают контактными или метастатическими, т.е.
развиваются как осложнение основного заболевания. Этиология и патогенез
первичных флегмон желудка остаются неясными.
Возбудителем флегмоны желудка бывают белый и золотистый
стафилококки, стрептококки, Е. со/г и др. Чаще всего флегмона желудка
развивается на фоне воспалительного заболевания (гастрит, язвенная
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
9.6. Флегмона желудка 439
болезнь) или повреждения слизистой оболочки (инородные тела,
ожоги и др.). Возбудитель заболевания может проникать в стенку
желудка как со стороны слизистой оболочки, так и со стороны
серозной оболочки (вторичные флегмоны). Чаше заболевание начинается
с пилорического отдела желудка, хотя может начинаться и с карди-
ального. В гнойный процесс довольно быстро вовлекается вся стенка
желудка, которая имеет вид инфильтрата с фибринозными
наложениями со стороны как слизистого, так и серозного покрова. Процесс
имеет склонность к распространению, реже встречается
ограниченное гнойное поражение желудка. В глубине инфильтрата находится
густой гной, который можно получить при пункции толстой иглой.
Желудок при гнойном поражении становится резко гиперемирован-
ным и напряженным.
Гистологическое исследование в ранних стадиях выявляет отек и
полнокровие всех слоев стенки желудка в области инфильтрата. По
мере развития заболевания усиливаются отек и гиперемия тканей,
увеличивается их лейкоцитарная инфильтрация.
Клиническая картина. Флегмона желудка относится к тяжелым
заболеваниям. Клиническое течение зависит от стадии заболевания,
общего состояния организма, вида (первичная или вторичная) и типа
флегмоны (ограниченная или распространенная), возраста больного,
осложнений.
Болезнь начинается остро. Температураы резко повышается до
39-40 "С. Больные жалуются на сильные боли в верхнем отделе
живота, которые в дальнейшем уменьшаются, но не стихают
окончательно, резкую слабость, тошноту, рвоту, отрыжку воздухом, вздутие
кишечника. Перистальтика на ранних стадиях ослаблена, затем
прекращается. Язык сухой, обложен белым или серым налетом. Пульс
учащается до 140 в минуту, его наполнение ухудшается. Артериальное
давление снижается. В стадии выраженной гнойной интоксикации
может появиться желтушность слизистых оболочек и кожи. Живот
умеренно вздут, в дыхании участвует недостаточно или совсем не
участвует. Брюшная стенка напряжена и резко болезненна во всех
отделах, особенно в верхней части, где иногда удается прощупать
округлое, мягкое, резко болезненное образование, занимающее всю
эпигастральную область. Симптомы раздражения брюшины при
начальных стадиях заболевания выражены слабо, но по мере развития
и распространения флегмоны становятся выраженными. Все эти
проявления более свойственны генерализованной флегмоне желудка.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
440 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Анализ крови свидетельствует о воспалительном процессе —
количество лейкоцитов нарастает до 15—18 х 109/л, увеличивается СОЭ,
наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Большую помощь в
диагностике флегмоны желудка оказывает рентгенологическое
исследование, при котором выявляют сглаженность и неравномерность
складок слизистой оболочки и отсутствие перистальтики в этом
отделе желудка. При прогрессировании заболевания можно обнаружить
дефект наполнения с ровными, гладкими контурами.
Возможности УЗИ при флегмоне желудка ограничены, но КТ дает
важную информацию — ограниченное утолщение стенки желудка,
его расширение, порой выявляют газ в стенке желудка.
Эндоскопическое исследование облегчает диагностику
заболевания. Эзофагогастроскопия и лапароскопия — решающие методы
в дооперационной диагностике и определении лечения флегмоны
желудка.
При гастроскопическом исследовании слизистая оболочка
желудка, чаще его пилорического отдела, покрыта фибринозными
наложениями, отечна. При переходе гнойного процесса с соседних органов
на желудок (вторичная флегмона) можно наблюдать выбухание
стенки желудка в пораженном отделе. Гастроскопию надо выполнять с
особой осторожностью, так как при флегмоне желудка легко может
произойти перфорация стенки инструментом при растяжении
желудка воздухом. Лапароскопически при флегмоне желудка в начальной
стадии определяют выбухание большого сальника в области желудка,
могут быть фибринозные наложения в области сальника. Желудок
гиперемирован в зоне поражения, отечен, покрыт фибрином. При
прогрессировании заболевания сначала появляется серозный
экссудат в брюшной полости, а затем гнойный.
Диагностика затруднена, так как заболевание встречается редко,
а симптоматика сходна с другими острыми заболеваниями органов
брюшной полости: прободной язвой желудка или
двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, острым панкреатитом, острым
гастритом, гастроэнтеритом. При явлениях перитонита диагноз
флегмоны желудка установить еще труднее. В диагностике может помочь
эндоскопическое исследование или лапароскопия.
Лечение. На самых ранних стадиях заболевания, диагностика
которых возможна только при эндоскопическом исследовании, можно
ограничиться консервативным лечением: массивной антибиотикоте-
рапией, противовоспалительным и дезинтоксикационным лечением,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.6. Флегмона желудка 441
диетой, динамическим наблюдением. Оперативное лечение
показано при прогрессирующей форме заболевания, а также при
неэффективном консервативном лечении локальных форм флегмоны
желудка. При вторичных флегмонах желудка необходимо активно
лечить и основное заболевание. Чем раньше будет произведена
операция, тем лучше исход болезни. Наиболее типичные операции
при флегмоне желудка: его резекция в пределах здоровых тканей,
гастростомия, дренирование брюшной полости. Объем операции
зависит от состояния больного, развития и типа процесса
(ограниченный, распространенный), осложнений. Оптимальным
вмешательством считается резекция желудка, которую можно выполнить
при отсутствии осложнений и относительно удовлетворительном
состоянии больного. Даже при этой радикальной операции
отечность тканей, гнойное поражение стенки желудка требуют не только
высокой хирургической техники, но и соответствующего
обеспечения и оснащения. В условиях перитонита, распространенного
процесса целесообразнее ограничиться гастроэнтероанастомозом или
гастростомией в совокупности с надсечками по стенке желудка до
мышечного слоя, обработкой стенки антисептиками, обкалыванием
растворами антибиотиков и закончить операцию дренированием
брюшной полости.
Верхнесрединным разрезом вскрывают брюшную полость. При
флегмоне, поражающей часть желудка, производят резекцию. При
тотальном поражении органа, если гастрэктомию нельзя выполнить
из-за тяжести состояния больного, операция заключается в
дренировании брюшной полости путем введения дренажных трубок и
отграничивающих марлевых тампонов. Через отдельный разрез в левом
подреберье проводят дренаж с несколькими боковыми отверстиями
в левое поддиафрагмальное пространство к дну желудка. Второй
дренаж и тампон проводят через разрез в правом подреберье и подводят
через подпеченочное пространство к малому сальнику. Третью
дренажную трубку проводят в сальниковую сумку через отверстие,
проделанное в желудочно-ободочной связке: дренаж подводят к задней
стенке желудка и выводят наружу через срединный разрез. Операцию
заканчивают введением в желудок постоянного зонда.
При флегмоне желудка, осложнившейся распространенным
гнойным перитонитом, при неустраненном источнике инфекции
формируют лапаростому (см. «Гнойный перитонит») с последующими
этапными санациями брюшной полости.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
442 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
В послеоперационном периоде показаны массивная антибиоти-
котерапия, дезинтоксикационная терапия, перитонеальный
диализ, сердечно-сосудистые и симптоматические средства. Необходимо
с первых дней активно бороться с парезом желудка, кишечника.
Дезинтоксикационная терапия включает форсированный диурез,
экстракорпоральные методы детоксикации, коррекцию волемичес-
ких, белковых, электролитных нарушений. Важное место занимает
иммунотерапия — применение специфических иммуноглобулинов,
пентаглобина, сандобулина, габриглобина.
Для лечения перитонита применяют плановые санации
брюшной полости через лапаростому, используя этапные некрэктомии,
промывание брюшной полости растворами антисептиков. Желудок
промывают через постоянный зонд 1—2 раза в день 1—2 % раствором
бикарбоната натрия до чистой воды.
С первых же дней проводят стимуляцию перистальтики кишечника.
Из осложнений флегмоны желудка необходимо отметить гнойный
перитонит, сепсис, полиорганную недостаточность, вторичные
кровотечения, которые могут привести к смерти больного.
Прогноз зависит от общего состояния, возраста больного,
распространенности и быстроты развития заболевания, гнойной
интоксикации, осложнений и, наконец, от своевременности установления
диагноза и начала лечения больного. Прогноз при флегмонах желудка
неблагоприятный, летальность высокая.
9.7. ФЛЕГМОНА КИШЕЧНИКА
Флегмона кишечника — острое гнойное воспаление стенки кишки.
Заболевание редкое, наблюдается преимущественно в возрасте 35-
55 лет одинаково часто у мужчин и у женщин, но встречается и у детей
от 2 мес и старше. Флегмона кишечника может быть первичной или
вторичной (метастатической или контактной). Этиология и патогенез
первичных флегмон остаются неясными. Возбудителями заболевания
являются Е. coli, стафилококки, реже стрептококк. К флегмоне
кишечника могут привести воспалительные заболевания кишечника,
инородные тела, глистная инвазия, расстройства кровообращения в сосудах
брыжейки в результате спаечной болезни, цирроза печени. В некоторых
случаях флегмона является осложнением энтерита и колита
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.7. Флегмона кишечника 443
Чаще всего флегмона кишечника локализуется в терминальном
отделе подвздошной кишки с последующим распространением на
всю подвздошную и тощую кишку. Иногда воспалительный процесс
может захватывать и толстую кишку: слепую, восходящую,
поперечную ободочную, нисходящую и сигмовидную. Протяженность
воспаления бывает различной: от нескольких сантиметров до метра и более,
возможно и сегментарное поражение кишки.
Диффузное воспаление начинается в подслизистом слое и
распространяется как вдоль кишки, так и на всю толщину ее стенки.
Распространение воспаления на брюшину может привести к
перфорации кишки. Воспалительный инфильтрат значительно сужает
просвет кишки из-за потери способности мышечного слоя к сокращению
вплоть до непроходимости. В поздних стадиях, когда к
воспалительному процессу присоединяется парез кишечника, просвет кишки
значительно увеличивается. При флегмоне кишечника происходит не
тотальное поражение кишки, а чередование пораженных участков с
неизмененными. На фоне спазма и инфильтрации кишки
определяется резкая гиперемия серозного покрова. Под слизистой оболочкой
заметны множественные петехии. В дальнейшем серозная оболочка
кишки покрывается фибринозным налетом. Кровоснабжение кишки
от сосудов брыжейки сохраняется, даже отмечается расширение
сосудов на фоне отека брыжейки. Могут увеличиваться
лимфатические узлы в корне брыжейки. В дальнейшем из-за воспалительного
процесса по ходу кишки развивается спаечный процесс, в который
вовлекаются несколько петель кишок с образованием межкишечных
абсцессов и свищей.
Клиническое течение и диагностика. Заболевание начинается
внезапно с боли в животе, поваышения температуры до субфебрильных
цифр. При развившейся флегмоне кишечника общее состояние
больного значительно нарушается. Беспокоят боли в животе
(локализация болей может меняться), слабость, повышение температуры до
39^Ю °С, повышенная утомляемость, тошнота, рвота. Клиническая
картина острого живота постепенно нарастает. Язык обложен белым
или серым налетом. Живот в дыхании участвует недостаточно,
умеренно вздут. Определяется болезненность соответственно
локализации флегмоны кишки. Иногда можно прощупать через брюшную
стенку продолговатое, мягкое, гладкое болезненное утолщение по
ходу кишечника. При прогрессировании заболевания появляются
перитонеальные симптомы: язык сухой, обложен налетом, живот
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
444 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
вздут, в дыхании не участвует, равномерно напряжен, без четкой
локализации болезненности; появляются симптомы раздражения
брюшины. Может быть задержка стула и газов, иногда поносы. Общее
состояние значительно ухудшается по мере нарастания гнойной
интоксикации.
При остром течении заболевания отмечают лейкоцитоз,
повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
При выраженной картине гнойного перитонита с неустановленной
причиной и абсолютными показаниями к операции, флегмона кишки
может стать операционной находкой. В брюшной полости мутный
экссудат или кровянистый выпот, пораженная кишка отечна, увеличена в
объеме, ее стенка резко утолщена, плотной или тестообразной
консистенции. На серозной оболочке кишки фибринозные наложения.
При хронической форме флегмоны кишечника воспалительные
явления выражены нечетко, общее состояние нарушено
незначительно, температура не повышается, но преобладают явления стенозиро-
вания кишки и развития спаечной болезни.
Острую флегмону кишки необходимо дифференцировать с
острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости:
острым аппендицитом, острым холециститом, острым
панкреатитом, обострением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки, острым воспалением придатков матки, острой
непроходимостью кишечника. Хроническую флегмону кишечника надо
дифференцировать с опухолью кишечника, хроническим аппендицитом,
колитом, гастритом, воспалением придатков матки, туберкулезом
кишечника, актиномикозом, лимфогранулематозом,
аппендикулярным инфильтратом. Такое обилие заболеваний (при редкости
флегмоны кишечника), отсутствие симптомов, типичных для данного
заболевания значительно затрудняют диагностику. Точный диагноз
устанавливается зачастую только во время операции.
Специальные методы исследования, УЗИ, КТ, возможности
которых ограничены парезом кишечника, скоплением газов, позволяют в
ряде случаев выявить утолщение стенки кишки, достигающее порой
2 см, гипоэхогенность, снижение перистальтики на определенном
участке. Разрешающие способности КТ при этом выше, чем УЗИ.
При хроническом течении болезни возможно рентгенологическое
исследование кишечника. При этом определяют дефект наполнения
с ровными, четкими контурами, значительно суживающий просвет
кишки. Дефекты наполнения могут располагаться в нескольких
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
9.8. Поддиафрагмальный абсцесс 445
участках кишки. Диагностике помогает лапароскопическое
исследование, при котором выявляют выпот в брюшной полости,
утолщенный плотный участок кишки с гиперемией, точечными
кровоизлияниями и фибринозными наложениями.
Среди осложнений флегмоны кишечника выделяют гнойный
перитонит, формирование межкишечных абсцессов и свищей, кишечную
непроходимость, спаечную болезнь.
Лечение. При острой флегмоне кишечника радикально только
оперативное лечение, объем которого зависит от общего состояния
больного, запущенности процесса, локализации флегмоны и других факторов.
Выполняют резекцию пораженного участка кишки в пределах
здоровых тканей. При невозможности выполнить резекцию кишки можно
ограничиться выведением пораженного участка в рану, наложением
кишечной стомы, дренированием брюшной полости. Консервативное
лечение показано только при хроническом течении болезни.
При неэффективности консервативного лечения прибегают к
оперативному лечению. В послеоперационном периоде применяют
антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, активно борются с
парезом кишечника.
Дети тяжело переносят резекцию кишки, поэтому у них
радикальную операцию выполняют в случаях кишечной непроходимости,
обусловленной флегмоной кишки с угрозой ее перфорации.
При острой флегмоне кишки прогноз зависит от сроков
оперативного вмешательства, своевременности и правильности диагностики,
распространенности и локализации гнойного процесса, осложнений,
в первую очередь распространенного гнойного перитонита. При
хроническом течении прогноз благоприятный, хотя полное
выздоровление возможно лишь при оперативном лечении.
9.8. ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС
Поддиафрагмальный абсцесс — ограниченное скопление гноя
между диафрагмой и внутренними органами: желудком, печенью,
селезенкой, почками, кишечником.
Поддиафрагмальное пространство ограничено сверху, сзади, с
боков диафрагмой, спереди — брюшной стенкой. Печень разделяет
его на под- и надпеченочное пространства, а серповидная связка
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
446 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
печени — на изолированные правое и левое поддиафрагмальные
пространства. Хирургический доступ к поддиафрагмальным абсцессам
выбирают с учетом топографии диафрагмы, плевры, легкого, почки
(рис. 9.8; 9.9).
Рис. 9.8. Проекция задних границ Рис. 9.9. Проекция задних границ
легкого (1) и плевры (2) плевры (1) и диафрагмы (2)
Венечная связка печени делит надпеченочное пространство на
передний и задний отделы. Правое нижнее подциафрагмальное
пространство ограничено сверху нижней поверхностью печени, сзади и
снизу — поверхностью правой почки, печеночной кривизной толстой
кишки, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой, слева —
круглой связкой печени.
Венечная и левая треугольная связки печени сливаются сзади с
диафрагмой. Здесь имеется только одно верхнее подциафрагмальное
пространство. Нижнее подциафрагмальное пространство
расположено под левой долей печени и разделено во фронтальной плоскости
печеночно-желудочной связкой (малым сальником), желудком, желу-
дочно-селезеночной связкой на передненижнее (преджелудочное) и
задненижнее пространства (сальниковая сумка, которая через
сальниковое отверстие сообщается с подпеченочным пространством).
Поддиафрагмальные абсцессы не имеют четких границ, которые
формируются в процессе развития воспаления и образования спаек,
сращений, но локализацию абсцесса необходимо учитывать при
определении выбора хирургического доступа, метода дренирования и т.д.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.8. Поддиафрагмальный абсцесс 447
В связи с особенностями топографии поддифрагмального
пространства абсцессы имеют определенную локализацию (рис. 9.10) с
характерной клинической и рентгенологической картиной. По
анатомическому принципу их можно классифицировать следующим
образом.
а б
Рис. 9.10. Локализация поддиафрагмальных абсцессов: а — вид сбоку: 1 —
подпеченочный абсцесс, 2 — передний поддиафрагмальный, 3 — верхний поддиа-
фрагмальный, 4 — задний поддиафрагмальный, 5 - абсцесс сальниковой сумки;
б - вид спереди: 1 подпеченочный абсцесс, 2 - верхний поддиафрагмальный,
3 - левосторонний поддиафрагмальный, 4 — абсцесс в воротах селезенки
I. Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы:
• передневерхний (кпереди от вершины диафрагмы);
• задневерхний (кзади от вершины диафрагмы до венечной связки);
• задненижний (кзади от венечной связки);
• нижний (подпеченочный).
II. Левосторонние поддиафрагмальные абсцессы:
• верхний (над левой долей печени);
• передненижний (под левой долей печени, абсцесс преджелудоч-
ной локализации);
• задненижний (абсцесс сальниковой сумки);
• околоселезеночный абсцесс.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
448 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
III. Срединные, центральные поддиафрагмальные абсцессы
(образуются после резекции желудка):
• левосторонний;
• задний внебрюшинный (центральный), ограниченный листками
венечной связки.
IV. Внебрюшинные правосторонние нижние абсцессы.
Абсцессы локализуются под диафрагмой, в забрюшинной клетчатке.
Правосторонние поддиафрагмальные абсцессы встречаются в
6-7 раз чаще левосторонних, причем половина из них приходится
на передневерхнюю локализацию. Срединный абсцесс может быть
осложнением резекции желудка, когда нарушены нормальные
анатомические взаимоотношения органов поддиафрагмального
пространства. Пересечение печеночно-желудочной связки открывает
гною путь к срединной (центральной) части диафрагмы, которая и
определяет верхнюю границу абсцесса. Справа и сзади скопление
гноя отграничено левой долей печени, слева — культей желудка,
спереди — брюшной стенкой и снизу — поперечной ободочной кишкой и
ее брыжейкой.
Основная причина (75 %) поддиафрагмальных абсцессов —
хирургические вмешательства: операции на желчных путях, желудке,
поджелудочной железе, толстой кишке. Это опасное послеоперационное
осложнение с высоким риском развития сепсиса. Среди всех внутри-
брюшных абсцессов наиболее часто встречаются поддиафрагмальные,
затем абсцесс дугласова пространства и межкишечные абсцессы.
Непосредственной причиной поддиафрагмальных абсцессов,
связанных с оперативным вмешательством, является
инфицирование поддиафрагмального пространства после операции вследствие
попадания кишечного, желудочного содержимого, желчи, гноя при
несостоятельности анастомозов, некрозе стенки органа. Возможно
инфицирование во время операции, и в дооперационном периоде —
распространение инфицированного содержимого брюшной полости
при перфорации полого органа, перитоните, разрыве органа при
травме, нагноении гематомы. Вьшот под диафрагмой вначале может
быть стерильным, а затем происходит его инфицирование
контактным, гематогенным, лимфогенным путем.
Поддиафрагмальный абсцесс возможен у больных любого возраста
и пола, он чаще вызывается стафилококком, Е. coli, стрептококком.
Абсцесс может располагаться в брюшной полости и в забрюшин-
ном пространстве, чаще всего — под правым куполом диафрагмы
UMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.8. Поддиафрагмальный абсцесс 449
над печенью, как справа, так и слева от серповидной связки
печени, В гнойный процесс может вовлекаться и сальниковая сумка
при панкреатите. При гнойнике под левым куполом диафрагмы
селезенка, селезеночный изгиб толстой кишки оттесняются книзу.
При забрюшинном расположении поддиафрагмального абсцесса его
ограничивают диафрагма, почки, а сам гнойник находится в рыхлой
забрюшинной клетчатке. При внутрибрюшинном расположении
гнойника, источником инфицирования служит воспалительный
процесс, переходящий с соседних органов (желчный пузырь,
желудок, печень и пр.). В забрюшинное подциафрагмальное пространство
гной чаще попадает по лимфатическим путям при гнойном
воспалении червеобразного отростка, органов малого таза, кишечника.
Контактным путем инфекция попадает в забрюшинное
пространство при воспалении поджелудочной железы, почек. Через систему
воротной вены инфекция может проникнуть в печень, а затем в под-
диафрагмальное пространство. Воспалительный инфильтрат при
поддиафрагмальном абсцессе состоит из соседних органов, участка
диафрагмы, предлежащих к гнойнику. Воспалительный конгломерат
окружен соединительнотканной капсулой с наложениями фибрина
и воспалительной лейкоцитарной инфильтрацией.
Клиническая картина. Постоянные боли локализуются в правом и
левом подреберьях, эпигастральной области, иррадиируют в спину,
лопатки, шею, усиливаются при движении. Кроме того, беспокоят
сухой кашель, слабость, одышка, повышенная утомляемость, икота,
отрыжка. Лихорадка гектического типа, температура повышается
порой до 40 °С с ознобами. Общее состояние обычно тяжелое,
положение в постели вынужденное.
Обращают на себя внимание отставание при дыхании
половины грудной клетки с больной стороны, западение эпигастральной
области при вдохе и выбухание при выдохе, что связано с параличом
диафрагмы. Дыхание учащенное, поверхностное. В нижних отделах
грудной клетки с пораженной стороны отмечаются болезненность
при пальпации, напряжение мышц живота и болезненность в верхней
части. Перкуторно можно выявить высокое стояние и неподвижность
диафрагмы. Выслушивают ослабление дыхания в нижних отделах
легких с пораженной стороны, шум трения плевры (при вовлечении в
процесс плевры), усиление голосового дрожания.
Большую помощь в диагностике оказывают рентгенологический и
ультразвуковой методы исследования.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
450 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Рентгенологически определяются высокое стояние купола
диафрагмы, ее малоподвижность или неподвижность, выпот в
плевральной полости на стороне поражения. Газ располагается над уровнем
жидкости. При двухмерном ультразвуковом сканировании можно
обнаружить полость с содержимым, вокруг которого имеется плотная
капсула. Подвижность диафрагмы ограничена.
В крови отмечают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы
влево, повышение СОЭ.
Поддиафрагмальный абсцесс следует дифференцировать с
острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного
пространства (холецистит, панкреатит, пиелонефрит и пр.), экс-
судативным и сухим плевритом, инфекционными заболеваниями
(брюшной тиф). Помочь в диагностике могут рентгенологическое
исследование и УЗИ, а также пункция, которую лучше производить
под рентгенологическим, ультразвуковым или
компьютерно-томографическим контролем.
Оперированным больным делают рентгенографию в прямой и
боковой проекциях. При поддиафрагмальном абсцессе определяют
объемное образование, уровень жидкости, газовый пузырь в
поддиафрагмальном пространстве. Косвенные признаки: высокое стояние
купола диафрагмы, скопление жидкости в плевре, ателектазы базаль-
ных сегментов легкого. При многоосевом исследовании в
вертикальном положении больного определяют ограничение подвижности и
высокое расположение диафрагмы, иногда газовый пузырь, скопление
жидкости в реберно-диафрагмальном синусе. К косвенным
признакам относят смещение и нечеткость контуров смежных органов.
УЗИ в раннем послеоперационном периоде можно проводить у
постели больного. Метод позволяет определить или исключить
ограниченное или распространенное скопление жидкости в брюшной
полости. Сонография может подтвердить абсцесс, но не исключить
его, не дифференцирует инфицированные и неинфицированные
скопления жидкости в поддиафрагмальном пространстве. К
достоинствам метода следует отнести возможность динамического
наблюдения в послеоперационном периоде.
КТ имеет преимущества перед УЗИ, но для ее проведения
необходима специальная подготовка; при использовании контрастных
веществ метод позволяет определить не только локализованные
скопления жидкости, но и ее происхождение (гематома, гной, серозная
жидкость) по плотности.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.8. Поддиафрагмальный абсцесс 451
Пункция жидкостного образования под ультразвуковым
наведением или контролем КТ разрешает многие диагностические
сомнения. Она позволяет определить происхождение жидкости, получить
материал для бактериологического исследования, удалить гной,
промыть полость гнойника раствором антисептика, подвести
дренаж для последующей санации. Как диагностический инвазионный
метод его используют тогда, когда все другие неинвазивные методы
не дали результатов.
Лечение. В период формирования поддиафрагмального абсцесса
можно ограничиться консервативной терапией — антибактериальной,
дезинтоксикационной, инфузионной. С помощью пункций можно
удалять экссудат и вводить в полость антисептики. Пункционное лечение
сформировавшегося поддиафрагмального абсцесса нецелесообразно
из-за малой эффективности и большой вероятности осложнений.
Оперативный доступ к гнойнику зависит от его расположения.
От правильного установления локализации поддиафрагмального
абсцесса и рационального оперативного доступа к нему зависит и
успех лечения.
При правосторонних передневерхнем и нижнем (подпеченочном)
абсцессах (наиболее частая локализация) основной доступ
правосторонний подреберный. Левосторонние (верхний, преджелудоч-
ный (передненижний), задненижний (абсцесс сальниковой сумки)
вскрывают чрезбрюшинным доступом, используя верхнесрединную
лапаротомию. Для вскрытия и дренирования высоких правосторонних
абсцессов (верхнепереднего, задневерхнего) и левосторонних —
верхнего и околоселезеночного абсцессов, а также забрюшинных поддиа-
фрагмальных абсцессов удовлетворяет внеплеврально-внебрюшин-
ный доступ Мельникова.
Внеплеврально-внебрюшинный подход осуществляют по ходу
VIII—IX ребер сбоку или по ходу XI—XII ребер сзади с их
резекцией. Диафрагму обнажают, отслаивая плевральный синус вверх. При
таком оперативном доступе инфицирование плевральной и брюшной
полостей исключено, что делает его предпочтительным при
соответствующей локализации абсцесса.
Поддиафрагмальный абсцесс вскрывают кратчайшим путем,
экстраплеврально и экстраперитонеально, обеспечивая
адекватные условия для дренирования. Доступ к поддиафрагмальному
абсцессу определяется его локализацией, следует учитывать условия
для дренирования: разрез производят у нижнего полюса абсцесса.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
452 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Передние доступы, особенно при больших гнойниках, не
обеспечивают хорошего дренирования, поэтому их дополняют контрапертурой.
Внеплевральные доступы удобны для подхода к поддиафрагмальным
абсцессам любой локализации, кроме низко расположенных.
Вскрытие срединного (центрального) поддиафрагмального абсцесса
и абсцесса прегасгральной сумки не представляет трудностей и
производится через срединную рану или по рубцу. Не следует разрушать
спайки, отграничивающие гнойник от нижнего этажа брюшной
полости. Таким же отграничивающим барьером являются поперечная
ободочная кишка с ее брыжейкой и спайки, образовавшиеся между
этой кишкой, большим сальником и брюшиной передней брюшной
стенки. Распустив кожные швы и раскрыв рану, рассекают апоневроз
и брюшину, начиная с верхнего конца рубца в надчревной области.
Частично раскрывают рану и обследуют гнойник пальцем, удаляют
отсосом гной. Рану расширяют на протяжении, достаточном для
хорошего дренирования.
Вскрытие переднего или передневерхнего правосторонних поддиа-
фрагмальных абсцессов производят из переднего или бокового доступа.
Разрез длиной 10—12 см начинают от наружного края прямой мышцы
живота и продолжают кнаружи и книзу параллельно реберной дуге.
Боковой доступ проходит параллельно реберной дуге от среднеклю-
чичной до средней подмышечной линии. Рассекают наружную и
внутреннюю косые мышцы живота до поперечной фасции и предбрю-
шинной клетчатки. Отслаивают брюшину тупым путем пальцем или
инструментом, используя при необходимости гидравлическую
препаровку тканей, проникают в пространство между диафрагмой и
фасцией, отслаивают фасцию вместе с брюшиной. Пальцем пальпируют
гнойник, вскрывают и аспирируют гной электроотсосом (рис. 9.11).
Если гнойник не обнаружен, производят пункцию инфильтрата и по
игле вскрывают его. Полость абсцесса обследуют пальцем, разделяют
перемычки, тяжи, стараясь не разрушать сформировавшуюся
капсулу. Если при ревизии оказывается, что полость гнойника большая и
занимает не только переднее, но и задневерхнее пространство,
расположена высоко под куполом диафрагмы, то ее дренирование из
переднего или бокового разреза будет явно недостаточным. В этих случаях
необходимо наложить контрапертуру, чтобы обеспечить адекватное
дренирование в положении больного на спине. Через контрапертуру
дренируют самую нижнюю точку абсцесса. Если полость гнойника
доходит до серповидной связки печени, что определяется корнцан-
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.8. Поддиафрагмальный абсцесс 453
а б
Рис. 9.11. Внебрюшинный доступ к правостороннему передневерхнему под-
диафрагмальному абсцессу, а — вид спереди; б — вид сбоку
гом, проведенным по верхней поверхности печени до наружного края
серповидной связки, эту связку протыкают или обходят снаружи,
корнцанг проводят под XII ребро. Концом инструмента выпячивают и
рассекают кожу, корнцанг выводят наружу. Рану расширяют, гнойник
опорожняют. Обратным движением корнцанга проводят дренажную
трубку, которую фиксируют одним швом к коже (рис. 9.12). Подобный
метод дренирования применяют при обширных гнойниках,
расположенных в задневерхнем надпеченочном пространстве, или тогда,
когда абсцесс захватывает одновременно передне- и задневерхние
отделы надпеченочного пространства (Литтман П., 1970).
При менее обширных гнойниках, занимающих передневерхнее
или боковое пространство, дополнительное дренирование можно
выполнить следующим образом. Дополнительный разрез кожи
длиной 2-3 см производят на 5-6 см кнаружи от края первого разреза
при переднем доступе. По направлению ко второму разрезу из первого
внебрюшинно проводят корнцанг и мышцы расслаивают. Разводят
края раны, обнажают брюшину и рассекают ее или проходят тупым
путем, проникая в полость абсцесса у его нижнего края. Показанием
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
454
Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Рис. 9.12. Дренирование правостороннего передневерхнего надпеченочного
абсцесса, а — проведение инструмента для наложения контрапертуры и
дренирования; б — дренажные трубки в поддиафрагмальном пространстве
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.8. Поддиафрагмальный абсцесс
455
для подобного дренирования служат абсцессы, распространяющиеся
в задневерхний и боковой отделы правого надпеченочного
пространства. В таких случаях при исследовании полости гнойника палец или
инструмент уходит за купол печени и дренирование через передний
или боковой разрезы будет недостаточным.
Из переднего доступа можно вскрыть передневерхний, из
бокового — задневерхний абсцесс, чрезбрюшинно вскрывают нижний
(подпеченочный) абсцесс.
Вскрытие задненижнего правостороннего поддиафрагмалыюго
абсцесса производят из подплеврального трансдиафрагмального доступа
(рис. 9.13). Больного укладывают на левый бок с валиком под нижними
ребрами, левая нога согнута в коленном суставе и приведена к животу.
Кожный разрез длиной около 12 см проводят по ходу XII ребра,
пересекают широчайшую мышцу спины, обнажают и поднадкост-
нично резецируют XII ребро. При резекции ребра важно не повредить
плевру. Далее меняют направление разреза, который проводят ниже
и параллельно краю плеврального синуса по проекционной линии,
идущей горизонтально от остистого отростка I поясничного
позвонка. Рассекают нижнюю заднюю зубчатую мышцу, в косом
направлении ложе XII ребра и спереди межреберную мышцу. Обнажают
нижнезаднюю поверхность диафрагмы, которую пересекают в
горизонтальном направлении, а затем
пальцем и тупферами
отслаивают от диафрагмы париетальный
листок брюшины, продвигаясь
по направлению вверх и кпереди
по задней поверхности почки и
печени.
Нащупав указательным
пальцем гнойник (если пальпаторно
не удается определить положение
гнойника, прибегают кпункции),
изолируют салфетками
окружающие ткани и абсцесс
вскрывают. Постепенно с перерывами
удаляют гной электроотсосом.
Полость гнойника обследуют
пальцем, разделяют перемычки
и вводят дренажную трубку.
Внебрюшинный доступ
к правостороннему задненижнему
поддиафрагмальному абсцессу
о.13.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
456 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Внеплевральный доступ к поддиафрагмальному пространству по
Мельникову применим для вскрытия высоких верхнепередних, задне-
верхних поддиафрагмальных абсцессов, правого и левого внебрю-
шинных и околоселезеночного абсцессов. По существу этот доступ к
поддиафрагмальным гнойникам является универсальным (рис. 9.14).
Больного укладывают на левый бок с валиком под левым
нижнереберным отделом грудной клетки с согнутой в коленном суставе и
приведенной к животу левой ногой и вытянутой правой. Разрез кожи
длиной 13-15 см производят по ходу X ребра между передней и задней
подмышечными линиями. Рассекают кожу, подкожную клетчатку,
поверхностную фасцию, заднюю нижнюю зубчатую мышцу. На
протяжении 8-10 см резецируют поднадкостнично IX и X ребра и у
нижнего края разреза вскрывают диафрагмальный промежуток, а выше в
виде складки плевры определяется плевральный синус, соединенный
Рис. 9.14. Вскрытие позадидиафрагмальноых абсцессов по Мельникову:
а — линия разреза кожи; б — рана после поднадкостничной резекции двух
ребф (пунктиром обозначена линия рассечения тканей); в - обнажены
реберно-диафрагмальный синус плевры (1) и диафрагма (2); г - рассечена
диафрагма (2) и обнажена брюшина (3); д - вскрытие абсцесса
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.8. Поддиафрагмальный абсцесс 457
тяжами с краем ребер. Преддиафрагмальное пространство
расширяют, мобилизовав плевральный синус путем пересечения
соединительнотканных тяжей, синус отодвигают тупым путем кверху на 2—3 см в
результате отслаивания плевры от грудной стенки и диафрагмы. Для
предупреждения разрывов плевры ее отслаивают вместе с фасцией;
если плевра повреждена, ее ушивают отдельными швами вместе с
прилежащими тканями. А.В. Мельников рекомендовал накладывать
швы через плевральный синус и диафрагму.
Диафрагму рассекают по ходу волокон на всю длину разреза и ее
края подшивают к мышцам грудной стенки. Внутрибрюшную фасцию
отслаивают вместе с париетальной брюшиной; обнаружив абсцесс, его
вскрывают, осушают и дренируют трубкой диаметром 10—12 мм. Если
гнойник не удается обнаружить, то отслаивают брюшину в сторону
от разреза и производят пункцию поддиафрагмального пространства
иглой с пустым шприцем. Обнаружив гной, вскрывают абсцесс и
дренируют его полость.
Подреберным чрезбрюшинным доступом справа вскрывают подпе-
ченочные абсцессы, а иногда передние надпеченочные, если они
становятся случайной находкой во время операции. Верхнесрединный,
лапаротомный доступ применяют при левосторонних абсцессах. Это
релапаротомии при осложнении гнойно-воспалительным процессом
ближайшего послеоперационного периода после вмешательства на
желчных путях, желудке, двенадцатиперстной кишке. В подреберье,
надчревной области определяются воспалительный инфильтрат и
гиперемия кожи. К этому времени, как правило, гнойник в брюшной
полости отграничен спайками. Если при вскрытии брюшной
полости в правом подреберье обнаружен передний поддиафрагмальный
абсцесс, то определяют его положение, границы и принимают меры,
предупреждающие инфицирование брюшной полости. Отдельными
узловыми швами подшивают свободный край печени к нижнему
краю раны брюшной стенки, к латеральному отделу подводят
марлевые тампоны. Изнутри гнойник ограничен серповидной связкой.
После этого абсцесс вскрывают и дренируют.
Задненижний левосторонний поддиафрагмальный абсцесс (абсцесс
сальниковой сумки), причиной которого могут быть гнойный
панкреатит, перфорация язвы задней стенки желудка, вскрывают чрез-
брюшинно и дренируют через окно в желудочно-ободочной связке.
Верхнесрединным лапаротомный разрезом вскрывают брюшную
полость, желудочно-ободочную связку рассекают, предварительно
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
458 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
отграничив от брюшной полости салфетками место вскрытия связки.
Если абсцесс прилежит к связке или гной находится в сальниковой
сумке, его удаляют отсосом, осушают полость сумки и края разреза
связки подшивают по всей окружности к париетальной брюшине.
Если абсцесс в сальниковой сумке сформирован, отграничен
спайками, то края рассеченной связки подшивают к париетальной брюшине
до вскрытия абсцесса. Через сформированную бурсостому диаметром
5—7 см дренируют сальниковую сумку трубкой и марлевыми
тампонами. Рану брюшной стенки ушивают до тампонов. Если имеются
затеки гноя к селезенке, к сальниковому отверстию, то гной удаляют
через сальниковую сумку и подводят соответственно дополнительные
дренажи.
В послеоперационном периоде лечение проводят также, как и при
любом другом гнойном заболевании: обеспечивают адекватный отток
содержимого, промывают и обрабатывают полости
антисептическими растворами, применяют протеолитические ферменты и
физические факторы, проводят дезинтоксикационную, инфузионную и
антибактериальную терапию.
Поддиафрагмальный абсцесс при несвоевременном,
неправильном лечении может привести к сепсису.
При консервативном лечении поддиафрагмального абсцесса
прогноз неблагоприятен, при ранней диагностике и своевременном
оперативном вмешательстве исходы благоприятные.
9.9. МЕЖКИШЕЧНЫЙ АБСЦЕСС
Межкишечный абсцесс — ограниченное гнойное воспаление
брюшины со скоплением гноя между кишечными петлями
(межкишечный абсцесс), чаще в непосредственной близости от первичного
источника воспаления, а также между париетальной и висцеральной
брюшиной. Отграничение гнойника получается в результате
склеивания брюшины, а затем образования сращений между отдельными
листками брюшины, петлями кишечника, их брыжейками и
сальником. Локализация абсцессов самая различная (рис. 9.15; 9.16).
Такой абсцесс является осложнением острого аппендицита,
перфорации полого органа, распространенного перитонита,
несостоятельности анастомоза после операций на органах брюшной полости.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.9. Межкишечный абсцесс 459
Место абсцесса соответствует деструктивно измененному органу,
первичному гнойному очагу.
Абсцесс может быть как послеоперационным осложнением, так и
осложнением гнойно-деструктивного процесса в органах. При внут-
рибрюшинном абсцессе, осложнившем послеоперационный период
в первые 5—7 дней после операции, отмечается светлый промежуток.
Первые симптомы появляются в эти сроки к концу этого периода:
больные жалуются на вялость, потерю аппетита, лихорадку; в крови
определяют лейкоцитоз. Развитие абсцесса сопровождается болями,
соответствующими расположению гнойника в брюшной полости,
формированием инфильтрата. У выздоравливающих от перитонита
Рис 9.15. Наиболее частая локализация абсцессов при гнойном перитоните.
1 - правосторонний поддиафрагмальный абсцесс; 2 - левосторонний
поддиафрагмальный; 3 — подпеченочный; 4 — абсцесс правой
подвздошной ямки; 5 — тазовый; 6 - абсцесс корня брыжейки сигмовидной кишки;
7 — межкишечный абсцесс
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
460 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
вновь нарастают явления гнойной интоксикации и динамической,
а иногда и механической непроходимости кишечника. При
объективном исследовании органов брюшной полости можно выявить
плотное, без четких контуров болезненное опухолевидное образование
в различных отделах живота. Иногда инфильтрат предлежит
непосредственно к брюшной стенке. Симптомы раздражения брюшины
чаще отсутствуют. Для диагностики внутрибрюшинного абсцесса
Рис. 9.16. Локализация внутрибрюшинных абсцессов: а — левосторонний
сагитальный срез: 1 — левосторонний верхний поддиафрагмальный абсцесс,
2, 3 - левосторонний нижний поддиафрагмальный, 4 - правосторонний
передневерхний поддиафрагмальный, 5 — наружный поддиафрагмальный,
6 — подпеченочный, 7 - абсцесс сальниковой сумки, 8 - ретроцекальный,
9 - тазовый; б правосторонний сагиттальный срез: 1 - передневерхний
поддиафрагмальный, 2 - правосторонний передненижний (подпеченочный)
абсцесс, 3 - абсцесс сальниковой сумки, 4 - межкишечный абсцесс, 5 - абсцесс
брыжейки тонкой кишки, 6 —тазовый абсцесс
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.9. Межкишечный абсцесс 461
важное значение имеет УЗИ: метод позволяет выявить полостное
образование с жидким содержимым, определить его локализацию
и анатомические взаимоотношения с органами брюшной полости и
таза. При клинической картине острого воспалительного процесса,
соответствующем анамнезе болезни, при УЗИ определяют наличие
жидкостного образования между петлями кишечника или стенкой
брюшной полости, между органами малого таза, что делает диагноз
абсцесса бесспорным. Дифференцировать данное заболевание
приходится с острыми гнойными заболеваниями придатков матки,
аппендикулярным инфильтратом, заворотом кишечника.
В ранних стадиях формирования абсцесса с воспалительным
инфильтратом без признаков нагноения показано консервативное
лечение: покой, холод на область инфильтрата, антибиотикотерапия,
динамическое наблюдение. При этом учитывают общее состояние
больного, нарастание или стихание болей в животе, появление
признаков нагноения инфильтрата, раздражения брюшины, изменения
картины крови, температурную реакцию. При появлении признаков
гнойного воспаления показана операция.
Доступ к гнойнику лапаротомный, локализация и длина разреза
определяются расположением инфильтрата. Для вскрытия абсцесса
используют продольный разрез над пальпируемым инфильтратом.
После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки,
апоневроза и мышц обнажают брюшину. Края раны разводят крючками и
тщательно пальпируют инфильтрат. Если он припаян к
париетальной брюшине и имеется размягчение стенки, то абсцесс вскрывают
внебрюшинно тупым путем, аспирируют гной, санируют полость
гнойника и проводят ее ревизию. Если пальпируемый гнойник не
спаян с брюшной стенкой, брюшную полость вскрывают, проводят ее
ревизию, выявленный абсцесс изолируют салфетками от свободной
брюшной полости, вскрывают полость гнойника, санируют и
дренируют трубкой или вводят сигарообразный дренаж.
При клинической картине внутрибрюшинного абсцесса без четкой
локализации применяют срединную лапаротомию. Обнаруженный
инфильтрат изолируют салфетками от свободной брюшной полости
и осторожными движениями, чтобы не перфорировать кишку,
разделяют спаявшиеся петли. Сначала тупым и острым путем отделяют
большой сальник, затем осторожно пальцем разделяют петли кишки.
Если петли спаяны интимно, их разделяют, не форсируя, стараясь
вскрыть гнойник тупым путем между спаявшимися участками
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
462 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
брыжейки или непосредственно через брыжейку. Гной удаляют
электроотсосом, полость гнойника исследуют пальцем, определяя
размеры, наличие карманов, при необходимости отверстие расширяют.
Полость гнойника дренируют хлорвиниловой дренажной трубкой,
которую выводят наружу кратчайшим путем, при необходимости
через отдельный дополнительный разрез. Можно использовать
сигарообразный дренаж.
Излечения хорошо отграниченного гнойника, если одной из его
стенок является париетальная брюшина, можно достигнуть путем
чрескожного дренирования под контролем УЗИ или КТ. Гнойник при
несвоевременном дренировании может прорваться в просвет кишки,
что обычно приводит к самоизлечению, или в брюшную полость с
развитием гнойного перитонита.
Прогноз при внутрибрюшинных абсцессах серьезен, так как
всегда существует опасность развития гнойного перитонита или
кишечного свища.
9.10. ГНОЙНЫЙ ПЕРИТОНИТ
Перитонит сопровождается высокой летальностью, которая при
распространенных формах составляет 15-20 %, уступая лишь
сепсису. За последние 20-30 лет заметного снижения летальности не
отмечено.
Высокая летальность при перитоните зависит от позднего
обращения больных за медицинской помощью, а следовательно, и от
запоздалой госпитализации и операции; от увеличения числа
больных пожилого и старческого возраста со сниженной
иммунобиологической реактивностью, страдающих тяжелыми сопутствующими
заболеваниями; от увеличения числа онкологических заболеваний,
осложняющихся перитонитом. Имеют значение также особая тяжесть
течения гнойного процесса с необратимыми нарушениями функции
жизненно важных органов; неэффективность антибактериальной
терапии; ошибки диагностики и хирургической тактики и техники
операций при острых хирургических заболеваниях органов брюшной
полости, осложненных перитонитом.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.10. Гнойный перитонит 463
9.10.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Гнойный перитонит — заболевание полиэтиологическое.
Интенсивное применение антибактериальных препаратов
широкого спектра действия привело к существенному изменению видового
состава возбудителей перитонита.
В монокультуре основными возбудителями являются кишечная
палочка и стафилококки, но и в микробных ассоциациях преобладает
кишечная палочка. В этиологии тяжелых форм перитонита
значительное место занимает анаэробная флора: Bacteroides, Peptococcus,
Fusobacterium; важная роль принадлежит B.fragallis. Зачительно чаще
наблюдается сочетание анаэробной и грамотрицательной аэробной
микрофлоры. Среди грамотрицательной микрофлоры возрастает роль
энтеробактерий, протея (преобладание в ассоциациях), клебсиелл,
цитобактерий, синегнойной палочки (преобладание в ассоциациях).
Анаэробы и аэробы играют неодинаковую роль в течении и исходе
острого перитонита: ранняя смертность наблюдается при перитоните,
обусловленном полиморфными аэробами, а анаэробы ответственны за
развитие поздних стадий перитонита и его осложнений (Оганесян С.С,
1995; Finegold S. M. etal., 1975; Thadepallietal., 1979).
Таким образом, гнойный перитонит в современных условиях
вызывает сочетанная высокопатогенная микрофлора. Однако начало
перитонита чаще всего инициируют кишечная палочка и анаэробные
неспорообразующие микроорганизмы, которым отводится основная
роль в этиологии перитонита (Feifel G., Gaitzsch А., 1983; Simon С. et al.,
1990; Cuesta M. A., 1991; Wlttman D. H., 1991).
Фактор патогенности — отношение процентного содержания
микроорганизмов в экссудате и в кишечной флоре самый высокий у
Е. coli — 850, у B.fragillis — 62, у Bacteroides — 2,6. Так, процент
кишечной палочки в кишечной флоре 0,06, а в экссудате — 51.
В большинстве случаев перитонит осложняет острые
воспалительные хирургические заболевания органов брюшной полости, реже
проникающие ранения живота, закрытые повреждения внутренних
органов.
Среди заболеваний органов брюшной полости, ставших
причиной перитонита, острый аппендицит занимает 1-е место (около
40 % случаев). Далее по частоте следуют острый холецистит, острый
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
464 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
панкреатит, гнойные гинекологические заболевания, перфоративная
язва желудка и двенадцатиперстной кишки, травматические
повреждения органов брюшной полости, злокачественные опухоли с
перфорацией органов и т.д.
Возникновение перитонита при псоите, паранефрите, гнойном
плеврите или других заболеваниях объясняется переносом инфекции
по лимфатическим путям. Перитонит может быть результатом
развития гнойных микробов, проникших в брюшину через кишечную
стенку без макро- и микроперфорации ее: кишка, пораженная
острым воспалительным процессом (острый энтерит и др.), или кишка,
питание которой нарушено в связи с расстройством кровообращения,
становится проницаемой для микрофлоры.
У некоторых больных перитонитом источник вызвавшей его
инфекции располагается вне брюшной полости, и трудно говорить о
контактном инфицировании или инфицировании через перфорацию
или лимфогенным путем. Такие перитониты бывают при сепсисе,
ангинах, пневмониях, остеомиелитах и т.д. Возбудителями таких
перитонитов выступают стрептококк, пневмококк или стафилококк.
Это гематогенные перитониты.
Среди непосредственных причин послеоперационного
перитонита основное значение имеют несостоятельность швов анастомозов и
инфицирование брюшины во время операции.
Воспалительный процесс в брюшине развивается в ответ на
воздействие различных патологических факторов, вызывающих
раздражение огромного рецепторного поля и нарушение целости ее серозного
покрова. В ответ на это развивается отек брюшины, повышается
проницаемость сосудов, в свободную брюшную полость выделяется
транссудат. Сначала всасывание из брюшной полости несколько ускоряется,
что уже в ранние сроки приводит к поступлению в кровеносное русло
микроорганизмов и токсинов. Позднее всасывательная способность
брюшины нарушается, экссудат накапливается в брюшной полости.
Выделяют четыре морфологических типа перитонита (Пауков В.С.,
2001): серозно-фибринозный; гнойно-фибринозный;
гнойно-фибринозный с выраженным некротическим компонентом;
гнойно-продуктивный.
У больных, умерших от перитонита, которым при жизни было
произведено оперативное вмешательство, воспалительные
изменения брюшины не резко выражены. Это связано с послеоперационной
санацией брюшной полости, дезинтоксикационной терапией. В таких
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
9.10. Гнойный перитонит 465
случаях брюшина может быть без каких-либо наложений, тусклой,
несколько клейкой. Аналогичная картина наблюдается при так
называемом сухом перитоните или остром перитонеальном сепсисе.
Морфологические изменения быстро нарастают по мере
распространения перитонита и зависят от стадии процесса. Это отчетливо
выявляется уже в начальной стадии заболевания, в которой выделяют
раннюю фазу — до 12 ч и позднюю — после 12 ч.
В ранней фазе обычно наблюдается серозно-фибринозный
перитонит. Макроскопически в этот период брюшина тусклая, гипереми-
рованная, с умеренными фибринозными наложениями. При
микроскопическом исследовании обнаруживается отек брюшины, особенно
глубокого слоя эластических и коллагеновых волокон.
В поздней фазе отмечается сокращение эндотелиоцитов с
образованием межэндотелиальных щелей, что обеспечивает миграцию из
сосудов форменных элементов крови, т.е. резко возрастает проницаемость
сосудов микроциркуляторного русла. В результате в брюшине
появляются кровоизлияния, скопления мелкогранулярных белковых масс.
По мере нарастания токсикоза при распространенном перитоните
(2-е сутки заболевания) экссудат становится гнойно-фибринозным.
Брюшина отечна, на ее поверхности видны грубые
гнойно-фибринозные наложения.
В периоде выраженного токсикоза в составе инфильтрата
наблюдаются лаброциты и базофильные лейкоциты, преимущественно с
явлениями дегрануляции. Высвобождение гистамина из гранул этих
клеток усиливается при их контактах с нейтрофильными
лейкоцитами, а также, возможно, при активации фосфолипазы А2 под влиянием
эндотоксинов бактерий и может сопровождаться анафилактическими
реакциями.
В стадии полиорганной недостаточности острого перитонита (4—7-е
сутки от начала воспаления) у больных отмечают выраженную
интоксикацию и декомпенсированный метаболический ацидоз. В
брюшной полости много (иногда до 2 л) гнойно-фибринозного экссудата,
покрывающего брюшину и скапливающегося в различных участках
брюшной полости, петли кишечника вздуты. Брюшина тусклая,
местами грязно-багрового цвета, ее сосуды резко гиперемированы.
При микроскопическом исследовании выявляют множество
разнообразных микроорганизмов, располагающихся в экссудате и на
поверхности брюшины вплоть до глубокого решетчатого коллагеново-
эластического слоя. В этот период заболевания токсические изменения
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
466 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
встречаются во всех органах и системах, порой они становятся
необратимыми, однако чаще всего прогрессирование этих изменений зависит
от развития заболевания и выбранных методов лечения.
Таким образом, морфологическую картину острого
распространенного перитонита можно рассматривать как выражение эндогенной
интоксикации, проходящей несколько стадий. Чрезвычайно важную
роль играют изменения микроциркуляторного русла брюшины и
гемокоагуляции. При прогрессировании заболевания эти изменения
усугубляются во всех внутренних органах вплоть до развития
синдрома Д ВС. По мере нарастания тяжести состояния отмечается угнетение
функции системы фагоцитирующих мононуклеаров, а в тяжелых
случаях рецидивирующего распространенного перитонита — развитие
вторичного иммунодефицита.
9.10.2. ЭНДОГЕННАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ
Эндогенная интоксикация в патогенезе перитонита имеет
определяющее значение, так как она в конечном итоге определяет исход
заболевания. Интоксикацию обусловливают бактерии, продукты их
жизнедеятельности, эндотоксины, продукты распада тканей,
токсичные гуморальные субстанции. Эндотоксикоз проходит определенные
фазы (стадии) развития.
В I фазе эндогенной интоксикации во внеклеточных жидкостях
образуются вещества-регуляторы, к которым, в частности, относят
кинины, протеолитические ферменты. Развивается местный
воспалительный процесс и нарушается естественное равновесие
биологически активных веществ, что клинически проявляется нарушением
кровообращения различной выраженности.
Таким образом, в I фазе эндогенной интоксикации роль
«токсина» играет комплекс активных веществ, постоянно синтезируемых
в организме, но вышедших из естественного равновесия и имеющих
тенденцию к накоплению. В связи с коротким периодом полураспада
кининов и повышением протеолитической активности крови при
определенных условиях развитие эндогенной интоксикации в I фазе
можно остановить.
Во II фазе эндогенной интоксикации протекают активные
процессы деструкции тканей с прогрессирующим распадом белковых
соединений, нарушением синтеза белков и процессов дезаминирования.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
\
9.10. Гнойный перитонит 467
Развитие деструктивного процесса в воспаленном органе
сопровождается ускоренным распадом нуклеиновых кислот и повышением
уровня некротических тел крови.
На присоединение аутоаллергических процессов указывает
активизация образования комплексов антиген — антитело, о чем
свидетельствует изменение показателей ЦИК. Наиболее вероятно, что их
содержания увеличивается на фоне нарастающей гипоиммуноглобу-
линемии при длительном воспалении в результате ускоренного ком-
плексообразования, а также нарастающих функциональных
нарушений в печени.
В III фазе эндогенной интоксикации — фазе накопления
промежуточных метаболитов — происходят более глубокие патологические
процессы с появлением в крови и лимфе этанола, ацетона, аммиака и др.
Эндотоксикоз при гнойном перитоните развивается по тем же
законам, что и при любом гнойно-деструктивном процессе. При
перитоните эндотоксикоз связан с обширным очагом воспаления,
распространенным гнойно-некротическим процессом, быстро
прогрессирующим нарушением естественных механизмов детоксикации,
накоплением токсических метаболитов в крови.
Эндотоксикоз при перитоните развивается по каскадному
механизму. Начальный фактор токсикоза — бактериемия и токсемия,
поступление в кровь микроорганизмов и их токсинов. Быстро развивающийся
распространенный воспалительный процесс приводит к выбросу в
кровь медиаторов воспаления — кининов, биогенных аминов, проте-
олитических ферментов, цитокинов, простагландинов и др.
Развивающиеся далее воспалительные и некротические
изменения в брюшине, гибель тканей сопровождаются выбросом в кровь
токсичных продуктов тканевого распада.
Парез желудочно-кишечного тракта приводит к резкому росту
количества токсичных продуктов. В кишечнике скапливается много
содержимого, которое, подвергаясь брожению, гниению, разлагается и
служит прекрасной средой для бурного развития микроорганизмов.
Нарастающий токсикоз лежит в основе нарушения обмена веществ
и органной недостаточности. Вследствие воздействия токсинов на
органы детоксикации — печень, почки, в крови накапливаются
токсичные метаболиты: мочевина, креатинин, молочная, пировиноград-
ная кислоты и др.
В механизме общих патофизиологических реакций при гнойном
перитоните ведущая роль принадлежит интоксикации.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
468 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Токсины белковой природы (полипептиды, тканевые протеазы),
бактерии и продукты их жизнедеятельности вызывают глубокие
изменения, проявляющиеся в нарушении метаболических
процессов, сдвиге в сторону катаболизма, нарушении
микроциркуляции, регионарного кровообращения и центральной гемодинамики.
Катаболические процессы и параллельные анаболические реакции,
направленные на синтез необходимых белковых структур
(образование антител, регенерация тканей), сопровождаются большими
затратами белка. Состояние больного в условиях перитонита
приводит к мобилизации и истощению энергетических ресурсов (гликоген,
жировое депо) и в дальнейшем к вторичному белковому катаболизму
и нарушению всех видов обмена — белкового, углеводного, жирового,
водно-электролитного.
При распространенном гнойном перитоните абсолютные
потери белка (с экссудатом, рвотными массами и др.) колеблются от 50
до 250 г в сутки, а в условиях проточной перфузии брюшной
полости — до 400 г в сутки. Содержание белка в крови резко снижается.
Наряду с количественными происходят качественные изменения,
выражающиеся в различной степени гипоальбуминемии с
сопутствующим снижением онкотического давления крови. Нарушения
белкового обмена сопровождаются дефицитом азотистого
баланса, гиповолемией, гипотонией, изменениями кислотно-основного
состояния.
Повышение проницаемости сосудистой стенки, под влиянием
экзогенных и эндогенных факторов, скопление жидкости в брюшной
полости и потери ее с рвотными массами обусловливают нарушение
соотношения между внеклеточным и внутриклеточным водными
бассейнами, развитие синдрома клеточной дегидратации. В
дальнейшем водный дефицит развивается как во внутриклеточной, так и во
внеклеточной среде. Поскольку одновременно с водой теряется
большое количество солей, к водной присоединяется электролитная
недостаточность. Большую роль в патогенезе электролитных расстройств
играет дефицит калия, который нарастает по мере прогрессирования
заболевания и проявляется типичными признаками гипокалиеми-
ческого синдрома.
В комплексе патофизиологических реакций при гнойном
перитоните особое место занимают нарушения гемодинамики. В зависимости
от тяжести интоксикации, глубины нарушения обменных процессов,
состояния компенсаторно-приспособительных реакций, изменения
UMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.10. Гнойный перитонит 469
гемодинамики имеют специфические особенности. Общим для них
является несоответствие между объемом сосудистого русла и объемом
циркулирующей крови, а также снижение артериального давления,
нарушение микроциркуляции, сердечной деятельности и органного
кровообращения. Ведущую роль в нарушениях микроциркуляции
играют изменения реологических свойств крови, что имеет
большое значение в развитии предтромботических состояний в системе
микро- и макроциркуляции, диссеминированного внутрисосудисто-
го свертывания.
9.10.3. КЛАССИФИКАЦИЯ
Источник перитонита:
• нозологическая форма заболевания;
• острые воспалительные заболевания органов брюшной полости;
• травматические повреждения органов брюшной полости и забрю-
шинного пространства;
• послеоперационные осложнения;
• неустановленный источник.
Характер экссудата:
• гнойный;
• желчный;
• каловый;
• смешанный.
Распространенность перитонита:
• ограниченный;
• распространенный.
Стадии перитонита (степени токсикоза):
I, II, III, IV;
А, Б.
С выделением фаз развития эндогенной интоксикации
представляется оправданным выделение клинических особенностей и
отличительных признаков перехода болезни от менее тяжелого к более
тяжелому ее течению.
В соответствии с этим выделяют признаки течения болезни с
учетом тяжести эндогенной интоксикации и полиорганной
недостаточности.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
470 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Классификация перитонита основывается на следующих критериях:
• источник перитонита;
• характер экссудата;
• распространенность перитонита;
• стадия заболевания, обусловленная выраженностью токсикоза и
наличием полиорганной недостаточности.
Источник инфицирования. Уточнение источника перитонита
определяет тактику хирургического вмешательства, непосредственные
хирургические приемы, объем операции по отношению к основному
заболеванию, вариант завершения операции.
Характер экссудата. Многолетние наблюдения за больными,
анализ статистического материала дают основание утверждать, что
гнойный перитонит протекает менее тяжело, чем каловый или
смешанный, а желчный протекает легче, чем гнойный или каловый.
Если при гнойном перитоните прогноз определяется сроком, то при
каловом или смешанном перитоните даже рано начатое лечение не
страхует от многочисленных осложнений и летального исхода.
Распространенность перитонита определяет течение и исход
острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости,
травматических повреждений их. Выделение ограниченного и
распространенного перитонита является ориентиром для оценки
тяжести болезни, определения тактики хирургического
вмешательства, завершения операции, прогноза. О распространенности
перитонита судят не по распространению экссудата в брюшной
полости, а по зоне воспалительных изменений в висцеральной и
париетальной брюшине.
Ограниченный перитонит проявляется выраженными
воспалительными изменениями висцеральной и париетальной брюшины в
пределах одной анатомической области брюшной полости, где есть
источник инфицирования брюшины.
Для распространенного перитонита типично вовлечение в
воспалительный процесс других анатомических областей брюшной
полости, проникновение патологического экссудата и
распространение воспаления в малодренируемые пространства верхнего этажа
брюшной полости.
Стадии развития. Тактику лечения перитонита на любом его этапе
определяют стадия развития болезни и присоединение осложнений,
обусловленные степенью токсикоза и наличием полиорганной
недостаточности.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
9.10. Гнойный перитонит 471
Выделены четыре стадии перитонита: стадии I, II, III
соответствуют степеням токсикоза, стадия IV отражает наличие
полиорганной недостаточности (IVA — состояние компенсации, IVB —
декомпенсации). Выделенные стадии характеризуются определенными
клиническими признаками, которые проявляются в зависимости от
времени развития болезни.
Стадия 1 перитонита (первые 6—8 ч от начала заболевания)
характеризуется выраженным болевым синдромом, слабовыраженным
парезом кишечника, лихорадкой соответственно объему деструкции в
брюшной полости, высоким лейкоцитозом (в среднем 12 х 109/л),
небольшим отклонением лейкоцитарного индекса интоксикации
(ЛИИ) в среднем до 2,5, увеличением протеолитической активности
крови, что соответствует эндогенной интоксикации I степени.
Стадия П острого перитонита (8—24 ч) — стадия мнимого благополучия,
острота и интенсивность болевого синдрома несколько стихают,
нарастают признаки интоксикации: бледность кожных покровов, эйфория,
тахикардия более 100 в 1 минуту, стабильно высокая лихорадка, нарастающий
парез кишечника; остается высокий лейкоцитоз (в среднем 15,6 х 109/л),
выражены ЛИИ (4, 5), увеличение СОЭ до 20-30 мм/ч; стадия
соответствует эндогенной интоксикации II степени.
Стадия III острого перитонита (24—48 ч) — это стадия токсемии III
степени. Возможно развитие эндотоксического шока и начинающейся
органной недостаточности. Отмечают преходящий психоз,
нестабильную гемодинамику, одышку, рвоту застойной жидкостью, стойкий
парез кишечника, невысокий лейкоцитоз (в среднем 9 х 109/л) со
сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
Стадия IV острого перитонита (48—96 ч) — это стадия полиорганной
недостаточности.
Стадия IV\ (48—72 ч) — это стадия компенсации, для которой
характерны: иктеричность кожных покровов и склер, психоз, низкие
показатели гемодинамики, одышка, понос, олигурия.
Стадия IVB (72—96 ч) — стадия системной декомпенсации: более
выражены клинические симптомы, как и в стадии fvA, коллапс,
энцефалопатия, анурия, дыхательная недостаточность (ИВЛ).
Естественно, что выделение этих стадий несколько условно в тех
случаях, когда они рассматриваются изолированно от других
критериев классификации гнойного перитонита. Клиническая практика
убеждает, что даже при ограниченном перитоните могут развиться
поздние стадии токсикоза и органной недостаточности.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
4 72 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Классификация позволяет сформулировать развернутый
клинический диагноз, объективно оценить характер патологического
процесса, тяжесть состояния больного, прогноз и тактику
комплексного лечения.
9.10.4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОЗ
Перитонит — процесс вторичный, поэтому его клиническая картина
наслаивается на симптомы первичного заболевания. Симптоматика
развившегося перитонита обычно ярко выражена и характерна Больные
жалуются на боли в животе, слабость, жажду, одышку. В поздних
стадиях заболевания у больных заостренные черты лица, кожа
серо-землистого оттенка, запавшие глаза, грудной тип дыхания,
неподвижность брюшной стенки, вздутый живот. Сознание сохранено, реакции
на различные раздражители несколько заторможены. Отмечают
глухой голос, сухость слизистых оболочек, сухой, обложенный язык,
повторную рвоту, срыгивания. Определяются малый и частый пульс,
напряжение брюшной стенки и болезненность, которые почти всегда
выражены несколько больше в области источника перитонита. При
распространенном перитоните симптомы первичного заболевания
затушевываются, и распознать источник перитонита нередко можно
только благодаря тщательно собранному анамнезу и специальному
обследованию, а порой только во время операции.
Описанная клиническая картина распространенного перитонита
позволяет установить диагноз и обычно свидетельствует о тяжести
прогноза, поэтому основное внимание нужно уделить не поздним, а
ранним признакам заболевания.
К ранним местным симптомам начинающегося перитонита
относятся боли, напряжение мышц живота, тошнота и рвота, выпот в
брюшной полости и др.
Локализация и сила болевых ощущений в различных стадиях
перитонита изменяются, но боль остается одним из основных
симптомов воспаления брюшины. Боль обычно сильнее выражена и более
строго локализована в начале развития перитонита. При перфорации
различных органов ее сравнивают с «ударом кинжала», в начале
заболевания боль строго соответствует органу — источнику перитонита.
При распространении воспалительного процесса боль становится
менее интенсивной, но постоянной и разлитой. При пальпации
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.10. Гнойный перитонит 473
живота более болезненны область источника перитонита, хотя при
распространенном воспалении брюшины заключение о локализации
источника может быть ошибочным.
Боли отсутствуют или слабо выражены при медленно
нарастающем хроническом перитоните или септических стрептококковых
молниеносных формах воспаления брюшины.
Важен также симптом сотрясения брюшины Щеткина—Блюмберга:
боль усиливается при быстром отнятии руки от брюшной стенки
после глубокой пальпации.
Напряжение мышц брюшной стенки — наиболее постоянный
симптом, имеющий наибольшее диагностическое и дифференциально-
диагностическое значение, так как появляется в начальных стадиях
перитонита и более резко выражен в области органа, который служит
источником воспаления брюшины. Напряжение мышц брюшной
стенки имеет чисто рефлекторное происхождение и не зависит от сознания
больного. Напряжение обычно пропорционально интенсивности и
распространению поражения брюшины. Выявлять напряжение мышц
следует нежной, осторожной сравнительной пальпацией правой и
левой половины живота. Напряжение мышц брюшной стенки при
перитоните может отсутствовать или быть слабо выраженным только
при слабовирулентной инфекции (гинекологические перитониты)
или при особо тяжелых септических стрептококковых перитонитах.
Рефлекторные тошнота и рвота появляются в начальной стадии
перитонита и наблюдаются во всех фазах. Они носят рефлекторный
характер. Сначала рвотные массы представляют собой содержимое
желудка, затем появляется примесь желчи — содержимое тонкой
кишки. По мере развития воспаления брюшины рвота повторяется
все чаще, становится упорной и делает невозможным принятие пищи
и питья. Это приводит к обезвоживанию организма, нарушению
солевого обмена.
Постоянный признак перитонита — накопление в брюшной
полости экссудата в первые часы развития процесса. Экссудат имеет серо-
зно-фибринозный, фибринозно-гнойный или гнойный характер.
При перфорациях к экссудату примешиваются желчь, содержимое
желудка, кишечника. При развитии перитонита в результате
повреждения паренхиматозного органа и ранения появляется примесь крови.
Наличие выпота в брюшной полости определяют по притуплению
перкуторного звука в отлогих отделах живота; границы притупления
изменяются при изменении положения больного.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
4 74 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Парез желудка и кишечника — почти постоянный признак
перитонита. Исключения иногда наблюдаются только в самых ранних
фазах его развития, когда возможна усиленная перистальтика,
приводящая к поносу, а затем перистальтика прекращается. При
применении больших доз антибиотиков для лечения воспалительных
процессов органов брюшной полости иногда сохраняется
перистальтика и при развившемся перитоните. В связи с парезом содержимое
желудка и кишечника подвергается гниению и брожению,
образуется большое количество газов, растягивающих желудок и
кишечник (метеоризм), а также продуктов разложения пищи, токсинов
микроорганизмов. Это приводит к тяжелой интоксикации. О парезе
желудочно-кишечного тракта свидетельствуют вздутие кишечника,
растяжение брюшной стенки, отсутствие стула и отхождения газов,
при перкуссии живота — тимпанит, а при аускультации — отсутствие
кишечных шумов.
Важное место в клинике гнойного перитонита занимают общие
симптомы. Некоторые общие признаки перитонита выявляются уже
при обычном осмотре больного. К ним относятся заостренные черты
лица, запавшие глаза, бледность кожи с серо-землистым и
несколько синюшным оттенком. В начале развития воспаления брюшины
отмечаются беспокойство, испуганно-вопрошающий взгляд, сухие
потрескавшиеся губы, выраженный акроцианоз. В особо тяжелых
случаях появляется желтушная окраска кожи и склер, что
свидетельствует о плохом прогнозе в связи с развитием печеночной
недостаточности.
Положение больных в кровати определяется болями,
возникающими при движении. Обычно больные лежат неподвижно на спине,
их бедра несколько приведены к животу для расслабления мышц
брюшной стенки. Сознание сохраняется во всех фазах воспаления
брюшины. Сначала больные беспокойны, проявляют страх, затем
появляется некоторая заторможенность, а в последние фазы развития
болезни нередко вновь возникают беспокойство, возбуждение и даже
эйфория. Жалобы на боли прекращаются, больные говорят об
улучшении самочувствия, о выздоровлении и т.д.
Учащение пульса до 120-140 в минуту и плохое его наполнение
— один их самых характерных симптомов распространенного
воспаления брюшины.
В начале перитонита температура обычно повышается до 38-39 °С,
но по мере распространения процесса она нередко снижается и
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
9.10. Гнойный перитонит 475
даже бывает пониженной. При особо тяжелых формах септического
перитонита температура может совсем не повышаться, что указывает
на ареактивное состояние больного.
Во всех случаях перитонита увеличивается разница между кожной
и ректальной температурой: у здорового человека она не превышает
0,5—1 °С, а при перитоните она достигает 2-4 °С, что, несомненно,
имеет диагностическое значение.
Озноб при перитоните является неблагоприятным симптомом,
свидетельствующим о септическом течении перитонита.
Нарушение функции почек выражается в появлении в моче белка,
эритроцитов, лейкоцитов, зернистых цилиндров. Количество мочи
уменьшается, в ней увеличивается число лейкоцитов. Олигурия —
прогностически неблагоприятный признак.
При воспалении брюшины быстро развивается анемия,
уменьшаются число эритроцитов, содержание гемоглобина, повышается
СОЭ, изменяются число и состав лейкоцитов. При распространенном
перитоните лейкоцитоз доходит до 14—30 х 109/л. Число нейтрофилов
и палочкоядерных форм увеличивается; появляются метамиелоциты,
т.е. развивается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Уменьшение
содержания лейкоцитов, доходящее до лейкопении, с резким
изменением лейкоцитарной формулы и сдвигом ее влево наблюдается при
тяжелом перитоните как прогностический признак.
Необходимо также учитывать, что антибиотикотерапия может
стать причиной замаскированных неярких симптомов перитонита
(незначительное повышение температуры тела и умеренное учащение
пульса, слабо выраженное напряжение мышц живота, сохраняется
перистальтика и пр.).
Диагностика перитонита не всегда проста; но раннее
распознавание и соответствующее лечение определяют исход заболевания.
Большие затруднения встречаются при диагностике перитонитов со
стертой клинической картиной.
Особые трудности отмечаются при диагностике
послеоперационных перитонитов, поскольку они маскируются реакцией брюшины
на операционную травму и симптомами других послеоперационных
осложнений.
Диагноз перитонита устанавливают на основании нескольких
основных симптомов. Наиболее достоверными из них являются боли
в животе, болезненность при пальпации, напряжение мышц
брюшной стенки, симптом Щеткина—Блюмберга, учащение пульса, резкое
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
4 76 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
повышение числа лейкоцитов в крови и сдвиг формулы влево,
свободный газ в брюшной полости и др.
Помощь в диагностике воспаления брюшины и определении
источника воспаления оказывает тщательно собранный анамнез,
позволяющий выявить начало и развитие болезни.
При обычном рентгенологическом исследовании живота иногда
удается обнаружить выпот в брюшной полости в виде затемнения
между органами, нередко с уровнем жидкости и газом над ним,
высокое стояние и неподвижность диафрагмы, вздутие кишечника с
уровнями жидкости в нем.
Большие диагностические возможности в сомнительных случаях
имеет лапароскопия, которая позволяет установить перитонит, а часто
и определить его источник.
Раннее распознавание послеоперационного перитонита не всегда
возможно, так как признаки осложнения накладываются на
проявления послеоперационной болезни (боли в животе, умеренная
тахикардия, парез желудочно-кишечного тракта, продолжающееся
воспаление, лейкоцитоз, лихорадка, обусловленная присоединением других
осложнений, например пневмонии, и т.д.). Запоздалая релапаротомия
приводит к тяжелым последствиям. Патогномоничных клинических
признаков послеоперационного перитонита не существует. Только
постоянное динамическое наблюдение за больным, оценка клинических
проявлений и при необходимости использование специальных методов
исследования позволяют своевременно установить диагноз.
Перитонит развивается, как правило, на 3—4-е сутки после
операции, когда на фоне благоприятного течения
послеоперационного периода нарастают тахикардия, лихорадка, лейкоцитоз, сухость
языка, парез кишечника, особенно после восстановления
перистальтики. Эта картина неблагополучия в животе и данные УЗИ могут
дать дополнительную информацию, особенно при повторном
исследовании: накопление жидкости в отлогих местах брюшной полости,
инфильтративные очаги, нарастание пареза кишечника. Многоосевое
рентгеновское исследование позволяет определить ограниченное
скопление жидкости в определенных местах живота,
рентгенологическое исследование желудка и кишечника с использованием
водорастворимых контрастных препаратов указывает на
несостоятельность анастомоза или кишечную непроходимость.
Использование шарящего катетера и лаважа позволяют определить
выпот в брюшной полости (желчь, моча, гной, кровь). Катетер вводят
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
9.10. Гнойный перитонит 477
через операционную рану, сняв 2—3 шва. В сомнительных случаях
проводят лапароскопию через послеоперационную рану. Эндоскопическое
исследование проводят без введения газа в брюшную полость, что
ограничивает возможность выявления источника послеоперационного
перитонита. Однако определение характера выпота, его количества,
скопления фибрина в определенных местах живота, признаки
воспаления брюшины играют важную роль в оценке состояния брюшной
полости при комплексном обследовании больного.
Диагностические возможности плановой лапаротомии,
выполненной через лапаростому с использованием застежки-молнии .больше
возможностей инструментальных методов. Лапаростому
накладывают при определенных показаниях, в частности у больных с высоким
риском развития послеоперационного перитонита, который не всегда
можно предусмотреть.
Если клиническая картина и данные специальных исследований
не снимают сомнений по поводу послеоперационного перитонита, то
показана релапаротомия. Задержка с релапаротомией на 24 ч при
послеоперационном перитоните создает опасность для жизни больного.
Дифференциальная диагностика перитонита необходима при
острой непроходимости кишечника, панкреатите, кровоизлиянии в
брюшную полость, приступе печеночной или почечной колики,
тромбозе сосудов брыжейки, шоке, пищевой интоксикации, центральной
пневмонии, множественных переломах ребер и др.
В диагностике перитонита важно учитывать динамику процесса,
которую определяет эндогенная интоксикация (табл. 9.1).
Проявления и развитие перитонита зависят от первичного
заболевания, вызвавшего перитонит, возраста пациента, сопутствующих
заболеваний и ряда других причин. В самом начале больных беспокоят боли в
животе, соответствующие основному заболеванию. По мере выяснения
обстоятельств заболевания необходимо определить субъективные и
объективные признаки заболевания, которое вызвало перитонит. Кроме
болей, часто отмечаются тошнота, рвота, повышение температуры тела.
В начале развития перитонита боли чаще постоянные,
усиливающиеся при движении, перемене положения тела, кашле. Больной обычно
занимает вынужденное положение на спине или на боку с
приведенными к животу ногами, прикрывая живот от случайных прикосновений.
Даже при глубоком дыхании и малейшем движении боли усиливаются.
Сначала рвота бывает одно- или двукратной, как правило, она не
приносит облегчения. Пульс учащается. Стул обычно отсутствует. Подвижность
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
4 78 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Таблица 9.1
Клинические признаки эндогенной интоксикации
Критерии
Пульс в минуту
Частота дыханий в минуту
Нарушения функций ЦНГ
Цвет кожных покровов
Суточный диурез, мл
Перистальтика кишечника
Лейкоцитарный индекс
интоксикации (норма 1)
Концентрация среднемоле-
кулярных пептидов, усл. ед.
(норма 0,182 + 0,015 усл. ед.)
Парамецийный тест, мин
(норма 18,1 + 2,44 мин)
Протеолитическая
активность сыворотки
(норма 2,33 + 0,42 нкат/л)
Мочевина сыворотки крови,
моль/л
(норма 6,64 + 0,47 ммоль/л)
Степень эндотоксикации, М ± m
I
До ПО
До 22
Легкая
эйфория,
заторможенность
Нормальный
Более 1000
Вялая
Менее 3
0,266 ± 0,03
16,4 + 0,66
3,5 ± 0,8
7,47 + 0,52
II
110-130
23-30

Психомоторное
возбуждение
Бледный
800-1000
Вялая
3-6
0,400 + 0,06
12,1 +0,87
4,5 + 1,33
10,1+0,69
III
Более 130
Более 30

Интоксикационный
делирий
Землистый,
акроцианоз,
гиперемия
Менее 800
Отсутствует
Более 6
0,535 ± 0,06
9,67 ± 2,67
16,34+1,8
брюшной стенки при дыхании ограничена. Иногда заметна асимметрия
живота из-за локального вздутия кишечника. При пальпации
определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, которое
может быть невыраженным или даже отсутствовать у стариков,
истощенных и ослабленных пациентов, а также при локализации патологического
очага в малом тазу. Отмечаются другие симптомы раздражения
брюшины. Появляются признаки интоксикации в виде легкого возбуждения,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.10. Гнойный перитонит 479
сухости во рту, жажды и повышения температуры тела. Язык становится
сухим. Описанная картина болезни соответствует первой стадии
перитонита, что по времени развития соответствует первым 8 ч заболевания.
В первые 8-24 ч интоксикация нарастает. Местные симптомы
воспаления брюшины несколько сглаживаются, а локальная
болезненность может уменьшиться. Напряжение мышц брюшной стенки
становится менее выраженным, появляется вздутие живота
вследствие пареза кишечника. Аускультативно перистальтические шумы
кишечника уменьшаются, а порой полностью стихают. Отмечаются
задержка стула и неотхождение газов. Общие проявления
интоксикации усиливаются — развивается II стадия эндотоксикоза. Пульс
учащается до 110—130 в минуту и более. Температура тела поднимается
до 38-^Ю "С и порой становится гектической. Вследствие
сердечнососудистой недостаточности артериальное давление может несколько
снизиться, появляется одышка. В легких начинают выслушиваться
хрипы. Развиваются признаки печеночной и почечной
недостаточности, отмечается олигурия. Возникают выраженные нарушения
водно-электролитного баланса, обезвоживание организма
проявляется жаждой, сухостью кожи и слизистых оболочек. Порой отмечается
клиническая картина токсического шока.
В следующей, III стадии (24—48 ч) заболевания, состояние больного
еще более ухудшается и становится крайне тяжелым. Лицо бледное с
выраженным цианозом, черты лица заостряются, глаза западают (маска
Гиппократа). Отмечаются выраженные нарушения гемодинамики в виде
стабильной гипотензии и тахикардии до 140 в минуту и более. Пульс
малого наполнения. Выраженная одышка в покое достигает 40 дыханий
в минуту и более. Имеются резкие проявления печеночно-почечной
недостаточности (анурия, желтушность кожных покровов и склер и др.).
Заторможенность и нередко спутанное сознание пациентов
обусловлено поражением центральной нервной системы. Возникает
полиорганная недостаточность. Часто в этой стадии наступает смерть.
Местные изменения выражаются в значительном вздутии живота и
почти полном прекращении его дыхательных экскурсий. Определяются
разлитая болезненность и выраженный симптом Щеткина—Блюмберга
по всему животу. Перкуторно наряду с тимпанитом выявляется тупость
в отлогих местах живота, что обусловлено значительным
скоплением жидкости в полости брюшины. При вагинальном и ректальном
исследовании можно определить скопление жидкости в дугласовом
пространстве.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
480 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Лабораторные показатели меняются в зависимости от стадии
перитонита. Отмечается повышение числа лейкоцитов со сдвигом
формулы влево и повышение СОЭ. В терминальной стадии возможны
угнетение леикопоэза и снижение числа лейкоцитов, нарастание сдвига
формулы влево и появление токсической зернистости. Гемоглобин и
гематокрит чаще остаются в пределах нормы. Быстро развивается дис-
и гипопротеинемия. Отмечаются увеличение глобулинов и снижение
альбуминов, в дальнейшем наступает гипопротеинемия, появляются
изменения во всех лабораторных показателях (табл. 9.2).
Таблица 9.2
Биохимические показатели крови при эндогенной интоксикации
различной степени, М + m
Степень эндогенной интоксикации
показател!
>
Билирубин, мкмоль/л:
— общий
— прямой
— непрямой
Мочевина, ммоль/л
Общий белок, г/л
~1
Трансаминазы, ммоль/(ч/л):
-ACT
-АЛТ
ЦИК, усл. ед.
СМ, усл. ед.:
— при 280 нм
— при 254 нм
i
I
12,3 + 0,01
5.4 + 0.05
6,9 ± 0,03
6,4 ±0,006
71,3 ± 0,01
0,4 ± 0,01
1,1 ±0,01
30,1 ± 0,06
0,283 ± 0,001
0,312 ±0,0003
Антитриптическая
активность, (АТА, мг/л) 1,34 +0,15
Протеолитическая
активность, мкг/(мл/ч) 3,45 + 0,51
Лейкоцитарный индекс
интоксикации
Лимфоцитарный индекс
интоксикации
3,1 ±0,4
1,3 ±0,5
II
17,46 ± 0,001
8.1 ±0.07
9,3 ± 0,01
6,89 ± 0,0009
62,5 ± 0,01
0,4 ± 0,02
1,1 ±0,01
36,3 ±0,001
0,570 ± 0,0002
0,704 ± 0,0003
L 3,13 ±0,003
4,7 ± 0,39
5,4 ± 0,07
8,7 ± 0,7
III
17,7 ± 0,01
9.4 ± 0.01
8,4 ±0,01
9,0 ± 0,004
58,4 ± 0,016
0,97 ± 0,002
0,38 ± 0,004
57,3 ± 0,02
0,775 ± 0,0002
0,981 ± 0,0001
3,75 ± 0,01
8,5 ± 0,49
6,8 ± 0,03
11,6 ±0,4
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.10. Гнойный перитонит 481
Переход тяжелого распространенного перитонита в
абдоминальный сепсис четко определить нельзя. Распространенный перитонит
(очаг инфекции) с системной воспалительной реакцией при всех
четырех ее признаках, полиорганную недостаточность следует
трактовать как абдоминальный сепсис. При этом мы исходим из принципа
определения сепсиса: очаг гнойной инфекции + ССВР со всеми ее
признаками + полиорганная недостаточность, или метастазы
инфекции (Гостищев В.К., 2001).
9.10.5. ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО
Объективизировать и унифицировать оценку общего состояния
больного перитонитом чрезвычайно важно. Определения «средней
тяжести», «тяжелое», «крайне тяжелое» в значительной степени
субъективны. Балльные оценки, основанные на объективных данных
клинического, лабораторного, функционального обследования
больного, лишены этого недостатка. На основании клинико-лаборатор-
ных параметров построены балльные системы АРАНЕ II, АРАНЕ III,
APS, SAPSnflp.
Для оценки исходного состояния больного и прогнозирования
болезни в начальном периоде наблюдения приемлемо определение
Мангеймского индекса перитонита (МИП). Параметры, включенные
в эту систему прогнозирования перитонита, просты и доступны
практическим хирургам, не требуют специальных лабораторных
исследований. Это ориентировочная, но достаточно объективная оценка
тяжести состояния больного.
М. binder и группа немецких хирургов г. Мангейма разработали
для прогнозирования и исхода гнойного перитонита индекс, который
первоначально включал 15 параметров. Позже авторы представили
переработанный индекс, состоящий из 8 факторов риска.
МИП предусматривает три степени тяжести перитонита (табл. 9.3).
При индексе менее 20 баллов (I степень тяжести) прогнозируемая
летальность равна нулю, от 20 до 30 баллов (II степень тяжести) — 30 %,
более 30 баллов (III степень тяжести) — 100 %.
Применение МИП в Германии, Австрии и в других европейских
странах, в том числе в России, показало его высокую
чувствительность и точность в оценке тяжести течения и прогноза заболевания.
МИП допускает и ретроспективный анализ, поскольку для этого
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
482 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Таблица 9.3
Мангеймский индекс перитонита (МИП)
Фактор риска
Возраст старше 50 лет
Женский пол
Органная недостаточность
Злокачественная опухоль
Продолжительность перитонита более 24 ч
Толстая кишка как источник перитонита
Перитонит распространенный
Экссудат (только один ответ):
— прозрачный
— мутно-гнойный
— калово-гнилостный
Оценка тяжести, баллы
5
5
7
4
4
6
6
0
6
12
требуется стандартная информация. По прошествии значительного
времени МИП получил международное признание как надежная
шкала при перитоните, хотя желательно дальнейшее повышение его
прогностического значения.
Российские хирурги на объединенном пленуме проблемных
комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» (Ростов, 1999)
рекомендовали использование МИП в практической работе.
Мы склонны расценивать эту шкалу как ориентировочную: она
проста и применима в любых условиях для оценки исходного
состояния больного.
Для более дифференцированной и объективной оценки состояния
больного и определения эффективности проводимой терапии
приемлема шкала SAPS, как наиболее простая, но достаточно объективная
среди основанных на балльной оценке состояния тяжести больного.
Система SAPS (simplihed acute physiology score) (табл. 9.4)
ориентирована на балльную оценку отклонений каждого параметра от
нормальных величин как в сторону увеличения, так и уменьшения.
Применяют 14 показателей, в том числе шкалу Глазго — баллы оценки
ЦНС (J. R. Gall, 1984). Шкала Глазго позволяет оценить
функциональное состояние ЦНС при различных вариантах нарушения мозгового
кровообращения, отравлениях, эндогенных интоксикациях (табл. 9.5).
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.10. Гнойный перитонит 483
Таблица 9.4
Оценка тяжести общего состояния больного по системе SAPS
Клинические
и лабораторные
показатели
Возраст, годы
Пульс в минуту
Систолическое
давление, (мм рт. ст.)
Температура тела, °С
ЧДД (в минуту)
ивл
Мочевина, ммоль/л
Гематокрит, %
Лейкоциты
Глюкоза, ммоль/л
Калий, мэкв/л
Натрий, мэкв/л
НСОЗ, мэкв/л
Шкала Глазго,
баллы
Баллы
4 3 2 10 12 3 4
<45 46-55 56-65 66-75 >75
>180 140-179 110-139 70-109 55-69 40-54 <40
>190 150-189 80-149 55-79 <55
>41 39,0- 38,5- 36,0- 34,0- 32,0- 30,0-
<30 40,9 38,9 38,4 35,9 33,9 31,9
>50 35-49 25-34 12-24 10-11 6-9 <6
А"
>55,0 36,0- 29,0- 7,5- 3,5- <3,5 54,9 35,9 28,9 7,4
> 60,0 50,0- 46,0- 30,0- 20,0- <20 59,9 49,9 45,9 29,9
>40,0 20,0- 15,0- 3,0- 1,0- <1 39,9 19,9 14,9 2,9
>44,5 27,8- 14,0- 3,9- 2,8- 1,6-
<1,6 44,4 27,7 13,9 3,8 2,7
>7,0 6,0- 5,5- 3,5-3,0-2,5- 2,0-
<2,0 6,9 5,9 5,4 3,42,9 2,4
>180,0 161- 156-151- 130- 120- 110-
<110 179 160 155 150 129 119
40,0 30,0- 20,0- 10,0- 5,0- <5 39,9 29,9 19,9 9,9
13-15 10-12 7-9 4-6 3
Пациенты с оценкой более 9 баллов по этой шкале имеют больше
шансов на выздоровление. Показатели шкалы Глазго введены в
систему SAPS как элемент оценки общего состояния больного и прогноза
заболевания.
После обследования ЦНС баллы вносят в шкалу Глазго и
подсчитывают сумму баллов, и эта сумма баллов вносится в таблицу шкалы
SAPS. По общей сумме баллов по таблице SAPS определяют прогноз
вероятности летального исхода (табл. 9.6).
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
484
Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Таблица 9.5
Шкала Глазго для определения состояния ЦНС
Максимальное
значение
Реакции больного
Глаза открывает спонтанно
на оклик
при большом раздражении
нет реакции
Речь:
— отчетливая
— спутанная
— бессвязные слова
— неразборчивые звуки
— отсутствует
Движения:
— выполняет команды
— может указать больное место
— отдергивает конечности
при болевом раздражении
— сгибание в ответ на боль
— разгибание в ответ на боль
— отсутствуют
Число баллов
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
]
Наилучший возможный показатель
Наихудший возможный показатель -
[5
Таблица 9.6
Прогнозирование вероятности летального исхода по баллам системы SAPS
Баллы
4-6
7-8
9-10
11-12
13-14
15-16
17-L8
19-20
20
Прогнозируемая летальность, %
10,7
13,3
19,4
24,5
30,0
32,1
44,2
50,0
81,1
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.10. Гнойный перитонит 485
Для оценки тяжести состояния больного, эффективности
проводимого лечения, прогноза болезни приемлемы также системы АРАНЕ И,
АРАНЕ III. В них используют больший диапазон специальных
исследований, но их достоверность практически равнозначна SAPS.
9.10.6. ЛЕЧЕНИЕ
Задачи комплексной терапии распространенного гнойного перитонита:
• экстренная операция, направленная на устранение
источника перитонита, санацию и адекватное дренирование брюшной
полости;
• по показаниям краткосрочная предоперационная подготовка
до стабилизации гемодинамики и ликвидации или уменьшения
волемических нарушений, разгрузка верхних отделов желудочно-
кишечного тракта;
• дезинтоксикационная терапия;
• комплексная антибактериальная терапия;
• коррекция нарушений гомеостаза, иммунного статуса и
восстановление функции кишечника.
Основные принципы предоперационной подготовки больных
перитонитом. Диагноз «перитонит» — показание к экстренной операции.
Лишь тяжелые, запущенные формы гнойного перитонита
сопровождают депонирование крови, гиповолемия, нарушение центральной
гемодинамики, артериальная гипотония, расстройство
микроциркуляции и т.д. Депонирование крови в нефункционирующих сосудах
брюшной полости влечет за собой перераспределение жидкости в
организме. Дегидратация клеток, достигающая 10 %, а при пери-
тонеальном сепсисе — 15-18 % (Гельфанд Б.Р., 2003), определяют
метаболические нарушения в системах, обеспечивающих
жизнедеятельность организма. Это проявляется выраженными катаболичес-
кими процессами. Подобные изменения в системе гомеостаза при
перитоните в значительной степени обусловлены катастрофически
нарастающей интоксикацией. Естественно, это усугубляет анестези-
олого-операционный риск, и единственная возможность уменьшить
его — лишь за счет предоперационной подготовки, характер которой
зависит от распространенности, стадии перитонита, степени
интоксикации и нарушений гемодинамики. Задачи предоперационной
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
486 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
подготовки состоят в интенсивной борьбе с интоксикационным
синдромом, шоком, выведении больных из критического состояния.
Предоперационная подготовка должна быть краткосрочной (1—2, а в
особо тяжелых случаях — 3 ч) и эффективной.
Гиповолемия и борьба с ней неразрывно связаны с коррекцией
водно-электролитного баланса. Однако для ликвидации этих
взаимосвязанных синдромов нужно больше времени, чем отпущено хирургу
операцией. Основным показателем гиповолемии является сгущение
крови. Определение показателей красной крови (уровень
гемоглобина, гематокрит, число эритроцитов) и ЦВД у больных
распространенным перитонитом до предоперационной подготовки и после ее
окончания позволяет определить ее эффективность.
Борьба с гиповолемией — основа предоперационной подготовки
больных гнойным перитонитом. Ориентировочная схема ее
предусматривает:
• кристаллоидные полиионные растворы — 1000—1500 мл;
• коллоидные растворы — 500 мл;
• сосудистые средства, направленные на коррекцию гемодинамики;
• внутривенное введение антибиотиков широкого спектра
действия в суточной дозе;
• подготовка к наркозу.
Заканчивают подготовку на операционном столе.
Как правило, при введении инфузионных растворов удается
достичь стабилизации гемодинамики. С учетом времени
предоперационной подготовки больных, количество инфузионных растворов
составляет около 3000 мл.
Предоперационная подготовка не может реально повлиять на
степень эндогенной интоксикации. Для уменьшения эндогенной
интоксикации в предоперационном периоде активно используют
отпущенное хирургу время. В этот период можно уточнить диагноз,
дренировать брюшную полость и уменьшить поступление токсинов
из брюшной полости в кровь.
Естественно, что уточняют в первую очередь распространенность
перитонита.
УЗИ позволяет определить свободную жидкость в брюшной полости,
ее количество и места скопления, состояние кишечных петель (вздутие,
перистальтика, толщина стенки, жидкость в просвете кишки). Этот
метод часто дает возможность определить и источник перитонита —
деструктивно измененный желчный пузырь, червеобразный отросток,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.10. Гнойный перитонит 487
деструктивно измененную поджелудочную железу. Если неинвазивные
методы исследования (клинические, рентгенологические,
ультразвуковые, лабораторные) не позволяют исключить перитонит, прибегают
к инвазивным методам — лапароскопии, лапароцентезу.
Экстренная лапароскопия показана при острых хирургических
заболеваниях органов брюшной полости, когда точный диагноз не
удается достоверно установить на основании клинических,
рентгенологических и лабораторных данных. При лапароскопии определяют
источник перитонита, его характер и распространенность
воспалительного процесса, а также удаляют экссудат.
Таким образом, предоперационная подготовка заключается
не только в кратковременной инфузионной терапии, применении
лекарственных препаратов. Проводят мероприятия, направленные
на удаление застойного содержимого из верхнего отдела желудочно-
кишечного тракта, удаление экссудата из брюшной полости,
снижение концентрации токсинов в крови. Уменьшение гиповолемии
и токсикоза, улучшение показателей гемодинамики снижают риск
операции, улучшают прогноз заболевания.
9.10.6.1. Хирургическое лечение перитонита
При распространенном гнойном перитоните последовательно
выполняют срединную лапаротомию, эвакуацию экссудата,
ликвидацию источника перитонита. Экссудат, желчь, гной, мочу,
желудочное, кишечное содержимое удаляют с помощью электроотсоса,
очаг инфицирования изолируют большими салфетками и устраняют.
Пораженный орган (червеобразный отросток, желчный пузырь)
удаляют, отверстие в кишке, желудке ушивают, выполняют некрэкто-
мию при панкреонекрозе, обструктивную резекцию толстой кишки
и др. Стремление к радикальному вмешательству (резекция желудка,
гастрэктомия, резекция толстой кишки и др.) в условиях
распространенного перитонита противопоказано и строго соизмеряется с
тяжестью состояния больного и выраженностью гнойно-деструктивного
процесса в брюшной полости.
Брюшную полость промывают растворами антисептиков — гипо-
хлорита натрия, фурагина калия, диоксидина, а также изотоническим
раствором хлорида натрия с ультразвуковой кавитацией и
последующей аспирацией жидкости электроотсосом до «чистой воды». Для
санации брюшной полости допустимы лишь растворы, которые можно
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
488 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
вводить внутривенно, так как это позволяет избежать интоксикации,
обусловленной всасыванием препаратов в кровь. Процедуру
повторяют несколько раз, расходуя от 2 до 7 л жидкости. Полость заполняют
до краев раны раствором температуры тела, легкими движениями
перемещают в полости кишечные петли, сальник, а затем
электроотсосом аспирируют содержимое, удаляя его также из-под диафрагмы,
из латеральных каналов, малого таза, сальниковой сумки.
Дренирование желудка, кишечника является неотъемлемым
компонентом лечения больных. Обязательно вводят назогастральный
зонд. Вопрос о тотальной интубации тонкой кишки решается
индивидуально. При выраженном парезе тощей кишки с раздутыми
петлями, покрытыми фибрином, выполняют назоинтестинальную
интубацию, проводя зонд за трейцеву связку на расстояние 60-80 см. Если
вся тонкая кишка резко растянута, ее диаметр превышает 5 см,
переполнена жидким содержимым с токсичными продуктами гниения и
брожения на всем протяжении, серозная оболочка покрыта
массивными наложениями фибрина, с кровоизлияниями или же операция
выполнялась по поводу перитонита при механической кишечной
непроходимости, или сопровождалась рассечением обширных спаек,
показана декомпрессия тонкой кишки путем тотальной интубации
ее с использованием зонда Миллера—Эббота. При любом варианте
интубации тонкой кишки в желудок вводят отдельный зонд, так как
при зияющем пилорическом канале из-за проходящего через него
кишечного зонда кишечное содержимое затекает в желудок и может
вызывать рвоту, регургитацию, аспирацию.
Время пребывания зонда определяют по наличию отделяемого по
нему и появлению перистальтических кишечных шумов. Обычно это
3-4-е сутки после операции. При тотальном шинировании тонкой
кишки при операциях по поводу перитонита и кишечной
непроходимости зонд при необходимости оставляют на срок до 7 дней.
При невозможности выполнить назоинтестинальную интубацию
тонкой кишки используют ретроградную интубацию через илеос-
тому. На подвздошную кишку в 20-80 см от илеоцекального угла
накладывают кисетный шов и через прокол вводят дренажную трубку
типа Миллера—Эббота и проводят ее в ретроградном направлении до
связки Трейца. Кисетный шов затягивают и кишку в месте выведения
дренажа фиксируют к брюшной стенке. Возможно проведение
дренажа в толстую кишку через гастростому аналогичным техническим
приемом. Во всех случаях проводят назогастральный зонд.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.10. Гнойный перитонит 489
Полная санация брюшной полости во время операции не всегда
возможна из-за технических трудностей, вызванных деструктивным
процессом в брюшной полости и нарушением взаимоотношений
органов. Это требует выведения патогенной микрофлоры, токсичных
продуктов воспаления, фибрина, гноя из брюшной полости и в
послеоперационном периоде, тем более что воспалительный процесс в
брюшине продолжается и после устранения или изоляции источника
инфицирования. Рассчитывать на защитные силы брюшины при
глухом шве брюшной полости, при запущенных формах перитонита
не приходится из-за развития гнойных осложнений и дальнейшего
прогрессирования перитонита.
Даже при благоприятном течении воспалительного процесса в
брюшной полости после операции скапливается токсичный экссудат.
Всасываясь в кровь, он способствует поддержанию токсикоза.
Показания к дренированию брюшной полости при перитоните
определяются прежде всего воспалением брюшины (форма,
распространенность, стадия процесса). Дренажные трубки при перитоните
быстро отграничиваются, их просвет закрывается, и они перестают
функционировать. Применение марлевых тампонов как дренажей не
только неэффективно в условиях распространенного перитонита, но
и вредно. Вокруг тампонов весьма быстро образуются сращения,
развивается значительная воспалительная реакция. Сообщение со
свободной брюшной полостью прекращается, тампоны становятся своего
рода «пробками», которые закупоривают отверстия в брюшной стенке
и способствуют скоплению экссудата. Применение перчаточных, пер-
чаточно-марлевых и трубчато-перчаточных дренажей возможно при
местном перитоните.
Санацию брюшной полости после операции определяет ее
дренирование. Существует три вида дренажных систем: неподвижные
дренажные системы — пассивное дренирование с самопроизвольным
отхождением экссудата; неподвижные дренажные системы с
использованием множественных дренажных трубок и активным
воздействием на очаг воспаления в брюшной полости (промывание, активная
аспирация); этапные санации с использованием лапаростомии.
При пассивном дренировании верхние и нижние дренажи
устанавливают для эвакуации экссудата, а резиново-марлевый дренаж — для
расширения зоны дренажного канала.
Для активного воздействия на очаг воспаления два верхних
дренажа располагают в верхнем этаже брюшной полости — под печенью
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
490 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Рис. 9.17. Варианты дренирования брюшной полости при распространенном
перитоните (а, б, в)
а б в
Рис. 9.18. Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните
для проведения перитонеального лаважа (а, б, в). Используют дренажные
трубки и сигаретные дренажи
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
9.10. Гнойный перитонит 491
справа и под диафрагмой слева, два других устанавливают в боковых
каналах брюшной полости и дренаж для эвакуации экссудата из
малого таза. При необходимости дренажи можно установить в различных
отделах брюшной полости в зависимости от распространенности
перитонита (рис. 9.17; 9.18; 9.19).
Рис. 9.19. Проведение перитонеального лаважа. а — эффективный лаваж;
б, в — снижение эффективности
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
492 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
Лапаростомии и плановые санации брюшной полости при
перитоните применяются в различных вариантах.
Показания к лапаростомии:
• распространенный перитонит III—IVA, IVB стадий с тяжелой
эндогенной интоксикацией, полиорганной недостаточностью;
• распространенный или ограниченный перитонит с некрозом
органов брюшной полости или забрюшинной клетчатки;
• анаэробный перитонит;
• запоздалые релапаротомии при послеоперационном перитоните
как при тенденции к отграничению множественных очагов
воспаления в различных отделах живота, так и при
распространенном процессе;
• эвентрации при распространенном перитоните через гнойную
рану, а также при высоком риске эвентрации (нагноение
операционной раны с некрозом кожи, мышц, апоневроза).
Существует простой и доступный метод с использованием
застежки-молнии (zipper-laporostomy). Такой вариант лапаростомии позволяет
контролировать воспаление в брюшной полости и выполнять этапные
санации и некрэктомии.
После широкой лапаротомии (релапаротомии) и ликвидации
источника перитонита и санации брюшной полости дренируют подпеченоч-
ное и поддиафрагмальное пространства, малый таз. Для временного
закрытия брюшной полости применяют застежки-молнии
промышленного производства длиной не менее 30 см, шириной каждой половины
2—2,5 см. К краям молнии подшивают хлорвиниловые трубки,
тщательно ее отмывают, ополаскивают и хранят до использования в спиртовом
растворе хлоргексидина Перед фиксацией к коже застежку-молнию
разъединяют и поочередно подшивают за фиксированную трубку к
краям операционной раны. Фиксацию разъемных частей производят
П-образными накожными швами, отступя 2—2,5 см от краев раны.
После фиксации отдельных частей застежки-молнии к коже на
кишечные петли укладывают сальник, а между стенками раны укладывают
салфетку, смоченную антисептиком, чтобы исключить повреждение
замком застежки-молнии прилежащих петель кишечника (рис. 9.20).
Фиксация края молнии внутрикожными швами предупреждает
инфицирование тканей брюшной стенки по каналам швов. Накожная
фиксация за подшитую хлорвиниловую трубку позволяет избежать
повышения внутрибрюшного давления при закрытии молнии за счет
эластичности кожи и трубки.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.10. Гнойный перитонит 493
Рис. 9.20. Лапаростомия с использованием застежки-молнии, фиксированной
к коже
Программа послеоперационного ведения больных
распространенным перитонитом при лапаростомии предусматривает: выбор
рационального метода обезболивания; многократные перевязки с
ревизией брюшной полости, зоны анастомозов, бывшего источника
инфицирования и промыванием раствором антисептика; некрэкто-
мии, профилактику и локализацию осложнений в брюшной полости;
ушивание лапаротомной раны.
Для плановых санаций при лапаростомии используют местное
обезболивание — перидуральную анестезию (продленную);
внутривенное, ингаляционное (масочный и интубационный наркоз).
Показаниями к интубационному наркозу служит возможность
нарушения дыхания во время плановой санации брюшной полости; отказ
от многократного применения масочного и интубационного наркоза
оказывает положительное моральное влияние на больного и его
родственников.
Первую санацию с ревизией брюшной полости проводят в
операционной, через 15-20 ч после вмешательства Раскрывают
застежку-молнию, извлекает марлевую салфетку, производят ревизию краев раны,
разделяют рыхлые сращения между краями рассеченного апоневроза
и прилежащими петлями кишечника или сальника. Производят
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
494 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
ревизию брюшной полости, в нее вводят до 2—3 л раствора антисептика
(рис. 9.21; 9.22). Большинству больных за I ч до санации в брюшную
полость по дренажам форсированно вливают 2—3 л раствора
антисептика. При санации вводят раствор новокаина в брыжейку кишечника,
круглую связку печени. Как правило, новокаиновые блокады
сочетают с введением антибиотиков.
Во время санации брюшной полости особое внимание уделяют
поддиафрагмальному, подпеченочному, прямокишечно-маточному
углублениям и межпетлевым участкам живота. Санация брюшной
полости заканчивается укладыванием большого сальника на петли
кишечника, поверх него кладут марлевую салфетку с антисептиком и
закрывают застежку-молнию. При каловом перитоните, анаэробной
инфекции, не устраненном во время операции некрозе в зоне очага
инфицирования, санации повторяют в течение 2-4 сут. В других
случаях при успешных первых санациях их повторяют по состоянию
воспалительного процесса, общему состоянию больного. Исчезновение
гнойного экссудата, стихание воспалительных явлений,
восстановление перистальтики кишечника служат показанием для снятия лапа-
ростомы и ушивания раны брюшной стенки. Рану ушивают через все
Рис. 9.21. Начало плановой Рис. 9.22. Этап санации - новокаиновая
санации — удаление марлевой блокада корня брыжейки
салфетки
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.10. Гнойный перитонит 495
слои с использованием швов Донати. Проводят 2—4, в крайне тяжелых
случаях — 8—10 этапных санаций.
Повышение внутрибрюшного давления при распространенном
перитоните обусловлено парезом кишечника, его перерастяжением
газами, жидким содержимым, скоплением жидкости в брюшной
полости. Высокое внутрибрюшное давление вызывает серьезные
нарушения функции органов и систем; это называют
абдоминальным компартмент-синдромом. Эти изменения выражаются в
расстройстве сердечно-сосудистой деятельности (смещение сердца в
результате перемещения диафрагмы, уменьшение сердечного
выброса, снижение висцерального кровотока, в том числе почечного,
возрастание давления в нижней полой и печеночных венах, рост ПВД).
Нарушается газообменная функция легких из-за повышения внут-
ригрудного давления, нарушения дыхательных экскурсий легких,
снижения дыхательного объема и др. Для снижения
внутрибрюшного давления при распространенном перитоните целесообразно
заканчивать операцию наложением швов на кожу, не ушивая
апоневроз, а при лапаростомии с использованием застежки-молнии
фиксировать молнию за подшитую хлорвиниловую трубку внутри-
кожными швами.
Комплексную программу лечения больных гнойным перитонитом
проводят с учетом стадии токсикоза.
При эндотоксикозе I степени достаточно традиционной инфузи-
онно-трансфузионной терапии, направленной на коррекцию гомео-
стаза, а также общепринятой интракорпоральной детоксикации с
использованием кровезаменителей детоксикационного действия,
форсированного диуреза. При сопутствующей печеночно-почечной
недостаточности из эфферентных методов показаны
ультрафиолетовое облучение крови и гемосорбция.
При эндотоксикозе II степени, помимо традиционной
корригирующей терапии, интракорпоральной детоксикации, целесообразны
плазмаферез, гемофильтрация, а также их сочетание.
При эндотоксикозе III степени показаны программированная
санация брюшной полости, инфузионно-трансфузионная
корригирующая терапия, декомпрессия желудочно-кишечного тракта,
программированные сеансы эфферентной детоксикации и гемокоррек-
ции: программированные УФОК, плазмаферез, гемофильтрация.
Гемофильтрация при перитоните позволяет вывести токсины из
плазмы, интерстициальной жидкости и клеток. При этом не происходит
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
496 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
травматизации клеточных элементов, происходит минимальная
потеря белка и интактность в отношении иммунных факторов. Сеансы
эфферентных методов детоксикации проводят под динамическим
контролем показателей гомеостаза и общетоксических тестов.
Несомненно, все это методы экстренной помощи, но за
срочным началом внеорганной элиминации токсических продуктов из
сред организма не должно следовать быстрое окончание этого вида
лечения. Следует учитывать, что при распространенном перитоните
источником интоксикации сначала является очаг гнойного
воспаления, деструкция органа. После его ликвидации основным источником
интоксикации остается воспаленная париетальная и висцеральная
брюшина Даже при благоприятном течении перитонита требуется
значительное время для ликвидации воспаления брюшины,
разрешение висцерита На фоне глубокого нарушения микроциркуляции
и нарушенного всасывания создаются условия для поступления во
внутренние среды организма токсических продуктов в значительном
количестве. Включение в этот период механизма искусственного
очищения крови, лимфы дает определенное время для поддержания
и восстановления функции органов естественной системы
детоксикации организма.
Важный принцип детоксикации — это комбинация методов
санации брюшной полости, интубации кишечника и эфферентных
методов детоксикации.
Антибактериальная терапия. К сожалению, известные в настоящее
время и используемые в широкой практике методы определения
чувствительности микрофлоры к антибиотикам могут дать полноценную
информацию через 2—3 сут. Тяжесть заболевания, экстренность
ситуации определяют необходимость эмпирической антибиотикотерапии
с последующей коррекцией ее по результатам бактериологического
исследования.
В современных условиях грамположительная микрофлора —
стафилококк и стрептококк — в монокультуре отличается высокой
чувствительностью к большому набору антибиотиков.
При этом для подавления стафилококковой инфекции
рациональнее применять полусинтетические препараты: метициллин,
ампициллин, карбенициллин, ампиокс и аминогликозиды — ген-
тамицин, канамицин, тобромицин, амикацин. Чувствительность
выделенной стафилококковой микрофлоры к этим антибиотикам
составляет 62,5—100 %.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
9.10. Гнойный перитонит 497
Для подавления стрептококковой инфекции в целом спектр
применяемых антибиотиков может быть расширен за счет введения
пенициллина, олеандомицина, линкомицина и т.д. Значительно меньшая
чувствительность наблюдается при выделении фекального
стрептококка, но и в этих случаях больше надежды можно возлагать на гента-
мицин, карбенициллин, тобромицин, амикацин. чувствительность к
которым значительно превышает 80 %.
Спектр чувствительной к антибиотикам грамотрицательной
микрофлоры значительно сужен. Кишечная палочка чувствительна
в 60—95,2 % к карбенициллину, гентамицину, амикацину. Протей,
синегнойная палочка сохраняют чувствительность к гентамицину,
тобромицину, амикацину и реже карбенициллину. При
микробных ассоциациях более эффективно комбинированное применение
антибиотиков.
При подборе антибиотиков учитывают распределение их в
организме, а также возможность взаимодействия, так как известно сине-
ргическое, антагонистическое и индифферентное влияние
антибиотиков. Лучшим вариантом является комбинация препаратов с
синергидным действием. При этом следует подбирать препараты
различного механизма действия (но чувствительность микрофлоры
должна оставаться высокой ко всем выбранным антибиотикам),
учитывать противопоказания к тем или иным антибиотикам.
В современных условиях при гнойном перитоните чаще всего
используют аминогликозиды (гентамицин, амикацин,
тобромицин), цефалоспорины третьего-четвертого поколения, карбопене-
мы, метронидазол, диоксидин.
Различные варианты течения воспалительного процесса в
брюшной полости в зависимости от характера возбудителя и степени эндо-
токсикоза позволяют установить основные клинико-микробиологи-
ческие параметры для выбора антибактериальных препаратов еще
до идентификации микрофлоры и определения чувствительности к
антибиотикам.
У крайне тяжелых больных МИП > 20, SAPS > 8 баллов
эмпирическую антибиотикотерапию начинают с антибиотиков резерва,
обладающих широким спектром действия и минимальной
токсичностью. Это цефалоспорины четвертого поколения, карбопенемы.
Карбопенемы — идеальные препараты для эмпирической
монотерапии: перекрывают весь спектр гноеродной флоры (аэробы +
анаэробы), к ним высока чувствительность микробной флоры. Если эта
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
498 Глава 9. Инфекции в абдоминальной хирургии
терапия оказалась эффективной, то коррекцию ее по результатам
микробиологического исследования проводить не стоит.
Основные критерии эффективности различных вариантов
антибактериальной терапии: температура тела, лейкоцитоз, динамика
бактериальной обсемененности брюшной полости, частота реинфи-
цирования или отсутствие роста микрофлоры.
Среди осложнений антибиотикотерапии при перитоните
встречается реакция Яриша—Герксгеймера Клинически эта реакция
проявляется высокой (до 39,5 °С), часто гектической лихорадкой, бледностью
кожи, сухостью слизистых оболочек, языка, высоким лейкоцитозом,
сдвигом формулы крови влево и токсемией. Часто такая реакция на
фоне улучшения состояния больного не имеет логического объяснения.
Меняют антибиотик, увеличивают его дозу, назначают новые
комбинации препаратов. Однако суть такой реакции обострения заключается в
развитии новой волны эндогенного токсикоза, вплоть до токсического
шока в результате бактерицидного действия антибиотиков.
Нерациональная антибактериальная терапия, необоснованно
длительное применение антибиотиков у больных перитонитом нарушают
естественный баланс микрофлоры. Усиливается влияние устойчивой
к антибиотикам флоры. Следует учитывать спектр действия
препаратов. В противном случае наблюдается суперинфекция, т.е. в
результате терапии возникает новая болезнь с особыми клиническими
проявлениями. Возбудителями инфекции могут стать естественные
обитатели организма, грибы, госпитальная флора Подобное
состояние расценивают как «третичный перитонит». По существу это дис-
бактериоз, часто вызываемый метициллинрезистентным золотистым
стафилококком. Показаны ванкомицин, тейкоплакин. При
суперинфекции, вызванной палочкой сине-зеленого гноя, эффективны кар-
бопенемы (именем, меропенем).
Системная грибковая инфекция как проявление дисбактериоза
занимает значительное место. Она вызывает грибковое поражение
органов, развитие кандидоза вплоть до кандидасепсиса Главным
симптомом при этом осложнении являются диспепсические
расстройства. Достоверный диагноз можно установить лишь при
микробиологическом исследовании и определении соотношения
естественной микрофлоры кишечника.
Лечение и профилактика описанных осложнений
антибактериальной терапии занимает важное место при тяжелом перитоните,
абдоминальном сепсисе. Дифференциальная диагностика реакции
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
9.10. Гнойный перитонит 499
Яриша—Герксгеймера с развивающимися гнойными
осложнениями представляет известные трудности. При благоприятном течении
воспаления и нормализации температуры тела, а затем неожиданном
появлении ее значительных колебаний следует отменить
антибиотики на 2—3 дня. Если этого нельзя сделать из-за тяжести состояния
больного и некупируемого воспаления, изменяют комбинацию
антибиотиков, сведя их применение к минимуму, используют
сульфаниламиды и нитрофурановые препараты. Из производных хиноксалина
эффективен диоксидин.
После 9—10 дня массивной антибактериальной терапии
перитонита следует больше внимания уделять профилактике этих
осложнений, не дожидаясь развития кандидоза или другого
дисбактериоза. Комплексная терапия предусматривает полноценное белковое
питание, витамины С, группы В, поливитамины. В качестве средств
специфической защиты применяют противогрибковые
антибактериальные препараты: нистатин, леворин, флюконазол. Большую
роль в лечении дисбактериоза играет восстановление естественной
микрофлоры кишечника. Для этих целей назначают колибактерин,
бифидумбактерин или бификол. Существуют определенные
показания к применению каждого препарата, которые уточняют после
микробиологических исследований кала.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
ПЛАВАЮ
АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ
ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА
10.1. ЛОКАЛИЗАЦИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГНОЙНЫХ
ПРОЦЕССОВ В ЗАБРЮШИННОМ ПРОСТРАНСТВЕ
Брюшина, выстилающая брюшную полость, прилежит к внутри-
брюшной фасции. Между брюшиной и фасцией имеется небольшое
количество жировой клетчатки в передних отделах живота — пред-
брюшинная клетчатка. Задняя стенка брюшинного мешка не
прилегает непосредственно к внутрибрюшной фасции, между ними
образуется пространство, заполненное жировой клетчаткой, называемое
забрюшинным, или ретроперитонеальным (рис. 10.1).
Заднюю поверхность ретроперитонеального пространства
составляют поясничная и нижнереберная часть диафрагмы, квадратная
мышца поясницы и подвздошно-поясничная мышца с
одноименными фасциями.
В забрюшинном пространстве различают срединный отдел —
«средостение живота» (по Н.И. Пирогову) и два боковых,
расположенных снаружи от позвоночника. Забрюшинное пространство условно
разделяют на три этажа: поддиафрагмальное, поясничное и
забрюшинное пространства большого таза (область подвздошных ямок).
Локализация абсцессов представлена на рис. 10.2.
В «средостении живота» расположены аорта, нижняя полая вена
и их ветви, лимфатические узлы, часть тела поджелудочной железы и
горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Клетчатка,
заполняющая срединное забрюшинное пространство, в верхнем отделе
переходит в клетчатку средостения через отверстие в диафрагме.
Кпереди клетчатка переходит в клетчатку брыжейки тонкой и
поперечной ободочной кишки, а книзу — в параректальное клетчаточное
пространство.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
10.1. Локализация и распространение гнойных процессов
501
Рис. 10.1. Проточный срез через поясничную область. 1 — т. errectorspinae;
2—квадратная мышца поясницы; 3 —пояснично-подвздошная мышца;
4 — забрюшинное клетчаточное пространство; 5 — околотолстокишечное
клетчаточное пространство; 6 — околопочечное клетчаточное пространство;
7 — позадипочечная фасция; 8 — глубокий листок пояснично-спинной фасции;
9 - впередипочечная фасция
'! )**'
Рис. 10.2. Локализация абсцессов в забрюшинном
пространстве. Сагиттальный (а) и поперечный (б)
срезы через поясничную область:
1 - абсцесс переднего забрюшинного пространства;
2 — абсцесс заднего забрюшинного пространства;
3 — забрюшинный поддиафрагмальный абсцесс;
4 —ретрофасциальный поясничный абсцесс
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
502 Глава 10. Абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства
Пред- и позадипочечная фасции образуютоколопочечное клетчаточ-
ное пространство (паранефрон), которое открыто кнутри по
направлению к позвоночнику и «средостению живота». Инфицирование
паранефрона возможно гематогенным и лимфогенным путем, при
проникающих ранениях, но чаще происходит контактное
инфицирование со стороны почки (карбункул почки, пионефроз), при
деструктивном аппендиците, когда отросток располагается ретроцекально и
ретроперитонеально.
Гнойник из паранефрона может распространяться книзу в
подвздошную ямку, малый таз, а по щелям в фасции или при разрушении
фасции воспалительным процессом — в параколон.
Околоободочное клетчаточное пространство (параколон)
ограничено спереди задней поверхностью восходящей или нисходящей
ободочной кишки и париетальной брюшиной и сзади передней почечной,
забрюшинной и предмочеточниковой фасциями.
Инфицирование параколона чаще всего происходит при
воспалении расположенного ретроперитонеально червеобразного отростка,
перфорации язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки,
перфорации язвы или опухоли задней стенки восходящей или нисходящей
ободочной кишки, при панкреонекрозе, гнойном панкреатите. При
деструктивном панкреатите с локализацией процесса в головке
поджелудочной железы гной может распространяться в правое
околокишечное пространство до слепой кишки, при поражении тела и хвоста
железы — в левое пространство.
Гнойные затеки в параколон распространяются справа до
печеночного изгиба восходящей ободочкой кишки, книзу — до слепой кишки,
снаружи — до места соединения париетальной брюшины с фасцией по
задней подмышечной линии и изнутри — до «средостения живота».
Слева гнойные затеки могут распространяться вверх до селезеночного
изгиба толстой кишки и поджелудочной железы, книзу — до
околопузырной и околопрямокишечной клетчатки. Внутренняя и наружная
границы распространения гнойных затеков такие же, как и в правом
околокишечном пространстве. При гнойном параколите в случаях
распространения гнойного процесса из расположенного
ретроперитонеально червеобразного отростка гной может проникнуть в подкожную
клетчатку в области поясничного треугольника (треугольник Пти) над
крылом подвздошной кости.
Фасциальные листки, образующие забрюшинные клетчаточные
пространства (параколон, парауретральное и собственно забрюшинное
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
10.1. Локализация и распространение гнойных процессов 503
пространства), книзу постепенно исчезают. Названные пространства
сливаются между собой и в тазу переходят в одно клетчаточное
пространство, ограниченное внутритазовой фасцией и тазовой брюшиной.
Основные клетчаточные пространства (собственно забрюшинная
клетчатка, паранефрон и параколон) хотя и ограничены фасциями, не
обеспечивают полного отграничения локализованных в них гнойных
процессов. Через естественные щели в фасциях, а также при их
разрушении гнойно-воспалительный процесс может распространяться из
одного пространства в другое.
В хирургической практике, кроме трех забрюшинных клетчаточ-
ных пространств, выделяют фасциально-мышечный футляр под-
вздошно-поясничной мышцы.
Гнойники при остеомиелите, туберкулезе поясничного отдела
позвоночника могут спускаться по т. psoas в подвздошную ямку и через
lacuna musculorum распространяться на бедро. Под т. psoas
расположено поясничное нервное сплетение, из которого образуется бедренный
нерв. Он проходит под мышцей и через мышечную лакуну выходит
на бедро. Нерв окружен жировой клетчаткой, которая заключена в
фасциальном влагалище нерва. Параневральная клетчатка может
служить проводником гнойного процесса.
В подвздошной ямке различают три клетчаточных пространства.
Одно из них представлено забрюшинной клетчаткой, расположенной
под париетальной брюшиной, и ограничено сзади подвздошно-пояс-
ничной фасцией. Под подвздошно-поясничной мышцей расположена
глубокая клетчаточная щель подвздошной ямки, которая ограничена
мышцей и крылом подвздошной кости. Между передней
поверхностью мышцы и собственной фасцией расположена подвздошная
клетчаточная щель, в которой проходят нервы поясничного сплетения.
Гнойный процесс редко захватывает непосредственно пояснично-
подвздошную мышцу, но гной при паранефрите, параколите по
передней поверхности мышцы может распространяться в подвздошную
ямку и по ходу мышцы через мышечную лакуну под пупартову связку
и на бедро с развитием абсцесса, флегмоны передней и передневнут-
ренней поверхности бедра
Большинство воспалительных процессов под названием
«паранефрит», «параколит», «псоит» или просто «забрюшинный гнойник»
относятся к вторичным. Редкое исключение составляют воспаления
после проникающих ранений. Приблизительно у 40 % больных
первичные очаги остаются невыясненными.
OMOP.SU || RzGMU.Into

Русский, помоги Русскому !
504 Глава 10. Абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства
Если круг этиологических моментов паранефрита и параколита
сравнительно узок (паранефрит и параколит возникают почти всегда
в результате последовательного распространения гнойных процессов
из почки, ободочной кишки и червеобразного отростка, к которым
непосредственно прилежат соответствующие отделы забрюшинной
клетчатки), то этиологических моментов острых гнойных процессов
в собственно ретроперитонеальной клетчатке очень много (панкрео-
некроз, деструктивный холецистит и др).
Наиболее частой причиной забрюшинной флегмоны является
острый гнойный паранефрит. Флегмоны подвздошной ямки чаще
всего развиваются как осложнение деструктивного аппендицита при
забрюшинной расположении червеобразного отростка.
Более редкими причинами являются флегмона грыжевого мешка
при скользящей паховой грыже, сепсис, остеомиелит подвздошной
кости и огнестрельное ранение таза.
10.1.1. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА
ЗАБРЮШИННЫХ ФЛЕГМОН
Большинство острых гнойных процессов в забрюшинной
клетчатке не имеют ясно очерченных симптомов, в связи с чем начальный
диагноз часто ошибочен. Это служит главной причиной поздней
диагностики и госпитализации больных в хирургический стационар.
По нашим данным, ни один больной не был направлен в стационар
с правильным диагнозом. В самом начале острого гнойного
процесса нередко устанавливают диагнозы «грипп», «малярия», довольно
часто — «острый аппендицит». Этому способствуют
непосредственные общие симптомы: недомогание, головная боль, общая слабость,
озноб, повышение температуры тела при недостаточно выраженных
местных симптомах: боли и припухлости. Иногда таких больных
сначала ошибочно госпитализируют в инфекционные отделения.
В симптоматике забрюшинных острых гнойных процессов
важнейшую роль играют боли. Далеко не всегда можно определить, какие боли
вызваны непосредственно забрюшинным воспалительным процессом,
какие первичным очагом и, наконец, какие обусловлены иррадиацией.
Особый интерес представляет локализация болей в ранних
стадиях заболевания. Недооценка и незнание локализации болей приводят
к диагностическим ошибкам с отсрочкой надлежащего лечения.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
10.1. Локализация и распространение гнойных процессов 505
При острых гнойных процессах в собственно забрюшинной
клетчатке сначала боли сравнительно редко строго очерчены
определенным участком, соответствующим анатомической локализации
процесса; гораздо чаще боли имеют разлитый характер, иногда
значительно выходят за пределы этой локализации; во многих случаях
сначала боли локализуются вне области поражения, иногда — на
значительном расстоянии от нее. Иррадиирующие боли отмечаются в
самых разнообразных областях: в грудном отделе позвоночника,
верхнем отделе живота, лопатке, в области бедра и тазобедренного сустава,
ягодиц, заднего прохода и др. Иррадиирующие боли наблюдаются
при движении, при попытке сесть, встать, повернуться на бок,
ротировать, поднять или разогнуть бедро и т.д., а также при пальпации по
ходу большой поясничной мышцы, в области подвздошного гребня,
позвоночника, крестца и др. При попытке встать и ходить больные
сильно сгибаются кпереди и в пораженную сторону.
Форма, величина и локализация воспалительного инфильтрата
зависят от того, в каком отделе забрюшинной клетчатки развивается
воспалительный процесс:
• при подвздошных острогнойных процессах в собственно
забрюшинной клетчатке инфильтрат занимает подвздошную ямку или ее
часть; поверхность инфильтрата гладкая, границы обычно четкие;
• при поясничной локализации инфильтрат располагается
непосредственно над подвздошным гребнем, изнутри достигает
наружного края длиннейших мышц спины;
• при паранефритах инфильтрат расположен в поясничной области
несколько выше, а также иногда пальпируется в правом
подреберье, по краю прямых мышц;
• при параколитах инфильтрат располагается на уровне передней и
задней подмышечных линий.
Инфильтраты лучше обозначаются при обследовании больного,
лежащего на жесткой поверхности на спине или на животе. В
положении больного на животе иногда удается отметить боковое
искривление поясничного отдела позвоночника с отклонением линии
остистых отростков в непораженную сторону.
Флюктуация даже при обширных забрюшинных гнойниках
обычно не определяется, этому препятствует расположение гнойников за
толстым слоем мышц и апоневроза.
В некоторых случаях при длительных заболеваниях
обнаруживается атрофия мышц поясничной и ягодичной областей. Приблизительно
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
506 Глава 10. Абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства
у 60 % больных наблюдается контрактура бедра в результате нервно-
рефлекторного влияния, лимфангита и лимфаденита, а также из-за
давления гнойника на пояснично-подвздошную мышцу с ее
сокращением. Этот симптом появляется уже в первые дни заболевания,
развиваясь внезапно или постепенно. Помимо сгибания бедра, имеются
едва заметная ротация его кнутри и небольшое приведение.
При поясничной локализации забрюшинного процесса удается
отметить некоторую сглаженность контуров соответствующей
половины поясницы.
На рентгенограммах плохо различим и даже полностью отсутствует
контур поясничных мышц на стороне поражения. Сколиоз
позвоночника или исчезновение контуров поясничных мышц на стороне
поражения наблюдается как при паранефритах, так и при высоком
расположении гнойников в собственно забрюшинной клетчатке. При
ультразвуковом сканировании определяют уплотнение тканей с
участками разрежения (распада) — появление одной или нескольких
полостей с жидким содержимым. КТ позволяет определить инфильтрат или
полость (полости) распада в нем, состояние забрюшинных органов.
Близкое анатомическое соседство околопочечной и собственно
забрюшинной клетчатки поясничной области является причиной
того, что клиническая картина острых гнойных процессов в этих
отделах клетчатки, особенно на ранних стадиях, имеет много сходных
общих и местных симптомов. Острые гнойные процессы в
собственно забрюшинной клетчатке, как и другие воспалительные процессы,
могут сопровождаться небольшими изменениями мочи и дизуричес-
кими явлениями. Для параколитов эти явления нехарактерны. При
паранефритах, возникающих почти исключительно на почве
воспалительных процессов в почках, определяются отчетливые изменения
в моче и дизурические явления. Изменения почек в этих случаях
подтверждаются данными УЗИ, пиелографии.
При дифференциальной диагностике этих двух заболеваний,
помимо других симптомов, следует руководствоваться локализацией
гнойника.
При паранефритах в отличие от острых гнойных процессов в
собственно забрюшинной клетчатке инфильтрат может пальпироваться
через брюшную стенку в области подреберья, по краю прямых мышц
брюшной стенки, иногда он распространяется от подреберья до пупка.
Боли при паранефритах обычно более локализованы. При высоко
расположенных поясничных гнойниках в собственно забрюшинной
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
10.1. Локализация и распространение гнойных процессов 507
клетчатке болезненность при пальпации распространяется достаточно
высоко — до ложных ребер. В подобных ситуациях такой симптом не
может служить отличительным признаком паранефрита. При обоих
процессах отмечается болезненность при поколачивании в области
поясницы. Напряжение мышц поясницы свидетельствует больше о
воспалительном процессе в собственно забрюшинной клетчатке,
расположенной непосредственно вблизи от внутрибрюшинной фасции,
выстилающей внутреннюю поверхность мышц спины. Контрактура
бедра патогномонична для воспалительных процессов в собственно
забрюшинной клетчатке. Появление этого симптома при паранефрите с
большей вероятностью указывает на выход процесса за пределы фасци-
ального вместилища околопочечной клетчатки и распространение гноя
в собственно забрюшинное пространство и подбрюшинное
пространство большого таза (подвздошную ямку).
10.1.2. ЛЕЧЕНИЕ
До внедрения антибиотиков большинству больных с острыми
воспалительными процессами в забрюшинной клетчаточном
пространстве проводили оперативное лечение. Рано начатая общая антибиоти-
котерапия существенно изменила течение воспалительных процессов
в забрюшинной клетчатке. Возможны обратное развитие процесса и
рассасывание инфильтрата, если лечение начато до абсцедирования.
Показанием к оперативному вмешательству служит
неэффективность консервативного лечения: ухудшение самочувствия,
значительное повышение температуры тела по вечерам, ознобы,
нарастание болезненности, припухлости, усиление контрактуры бедра,
появление признаков деструкции инфильтрата по данным УЗИ и КТ.
При показаниях не следует длительно выжидать с операцией, так
как это может привести к серьезным осложнениям вплоть до септи-
копиемии. Операцию необходимо проводить при первых признаках
абсцедирования.
В случаях точной топической диагностики при поясничной
забрюшинной флегмоне (нагноение собственно забрюшинной
клетчатки) используют доступ Симона. Гнойные паранефриты
вскрывают, используя заднелатеральный или заднемедиальный доступ. При
флегмонах в области параколона используют переднелатеральный
доступ, при распространенных поясничных флегмонах, спускающихся
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
508 Глава 10. Абсцессы и флегмоны эабрюшинного пространства
в подвздошную ямку, а также в случаях, когда нет точного
топического диагноза поясничной забрюшинной флегмоны, применяют
косые поясничные доступы Пирогова, Шевкуненко, Израэля,
которые можно считать универсальными при поясничных забрюшинных
флегмонах (рис. 10.3; 10.4; 10.5).
Для вскрытия гнойного очага при паранефрите можно
использовать заднелатеральный доступ. Больного укладывают на здоровый бок
с валиком на уровне поясничной области. Разрез кожи производят от
конца XII ребра к гребню подвздошной кости через поясничный
треугольник, практически по наружному краю широчайшей мышцы спины.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию,
широчайшую мышцу спины отводят к середине, наружную косую мышцу
живота — кнаружи, обнажают внутреннюю косую мышцу, которую
Рис 10.3. Хирургические доступы к забрю- Рис 10.4. Разрезы для вскрытия
шинному пространству 1 — заднелате- псоас-абсцесса и забрюшинных
рапьный; 2 — доступ по Симону; 3 — косой флегмон: 1 — разрез по Пирогову;
доступ по Израэлю; 4 — переднелате- 2 — разрез по Шевкуненко
рапьный
OMOP.SU || RzGMU.Inlo

Русский, помоги Русскому !
10.1. Локализация и распространение гнойных процессов 509
Рис. 10.5. Широкий доступ к забрюшинному пространству: а - линия разреза;
б перевязка нижних надчревных сосудов; в забрюшинное пространство
после смещения брюшинного мешка к средней линии: 1 — мочеточник,
2 — брюшинный мешок, оттянутый кпереди, 3 — нижний полюс почки,
4 - пояснично-подвздошная мышца, 5 — бедренно-половой нерв, 6 —
бедренный нерв (под фасцией)
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
510 Глава 10. Абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства
вместе с поперечной мышцей расслаивают по ходу волокон и разводят
крючками. Обнажают внутрибрюшную поперечную фасцию, которую
рассекают в поперечном направлении и проникают в забрюшинное
клетчаточное пространство. Зажимом фиксируют позадипочечную
фасцию, пунктируют паранефральное пространство и вскрывают гнойник.
Отсосом аспирируют гной, расширяют отверстие и тщательно
обследуют пальцем паранефральное пространство. Необходимость удаления
почки в каждом случае определяют индивидуально, в большинстве
случаев из-за тяжести состояния больного нефрэктомию (если она
показана) выполняют вторым этапом после купирования гнойного процесса.
Полость гнойника дренируют трубкой (диаметром 1-1,5 см) с
боковыми отверстиями. Трубку фиксируют отдельным швом к краям
кожного разреза или выводят через отдельный разрез вне раны.
Паранефральный гнойник можно вскрыть с использованием
заднемедиального доступа. Больного укладывают на живот. Разрез
кожи производят от середины XII ребра книзу и кнутри до места
пересечения длиннейшей мышцы с крылом подвздошной кости.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поясничную фасцию и по
ходу волокон расслаивают широчайшую мышцу спины и разводят
в стороны мышцы: кнаружи — наружную и внутреннюю косые и
кнутри — длиннейшую и нижнюю заднюю зубчатую. Рассекают
апоневроз и расслаивают квадратную мышцу поясницы, обнажают внут-
рибрюшинную фасцию и рассекают ее в поперечном направлении,
проникают в забрюшинное клетчаточное пространство, вскрывают и
дренируют паранефральный гнойник.
Для вскрытия гнойника при паранефрите с использованием
доступа Симона больного укладывают на живот. Вертикальный
разрез кожи производят по наружному краю длинных мышц спины от
XII ребра до гребня подвздошной кости. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку, поясничную фасцию, расслаивают широчайшую мышцу
спины и в глубине разводят наружную и внутреннюю косые мышцы
живота и одноименную фасцию. Гнойник вскрывают и дренируют.
Указанные доступы для вскрытия гнойника при паранефрите можно
использовать при установленном диагнозе. При забрюшинной флегмоне
без точной локализации, показано вскрытие забрюшинного пространства
косым поясничным разрезом по Пирогову, Шевкуненко или Израэлю.
Переднелатеральный разрез для вскрытия верифицированного
гнойника параколона производят по вертикальной линии от передней
верхней ости подвздошной кости до реберной дуги (рис. 10.6).
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
10.1. Локализация и распространение гнойных процессов 511
Рассекают кожу, клетчатку, фасцию и апоневроз наружной косой
мышцы живота. Внутреннюю косую и поперечную мышцы
расслаивают и разводят крючками. Мышцы смещают кзади, тем самым
смещая разрез фасции к задней поверхности инфильтрата, чтобы
избежать опасности вскрытия и инфицирования брюшной полости.
Внутрибрюшинную фасцию берут зажимами, приподнимают и
рассекают, вскрывая тем самым забрюшинное пространство и гнойник,
расположенный в нем. Гной аспирируют, полость абсцесса
промывают раствором антисептика и проводят тщательную ревизию путем
осмотра и пальпации. Воспаленный червеобразный отросток удаляют.
1
Рис 10.6. Вскрытие гнойного очага при параколите
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
512 Глава 10. Абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства
Если отросток не удается обнаружить, ограничиваются
дренированием гнойника. Дренажную трубку выводят через рану или через
контрапертуру по задней подмышечной линии таким образом, чтобы
дренаж был установлен в нижней точке гнойника у больного,
лежащего на спине.
При абсцессе в треугольнике Пти операцию выполняют в
положении больного на здоровом боку с валиком, подложенным под
поясничную область на здоровой стороне. Разрез начинают на 1,5—2 см ниже
угла, образованного XII ребром и длинными мышцами спины, и ведут
книзу и кпереди параллельно гребню подвздошной кости на 1—1,5 см
выше него до передней верхней подвздошной ости. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, фасцию и край широчайшей мышцы спины.
По ходу кожного разреза рассекают наружную косую мышцу живота,
затем внутреннюю косую и поперечную, обнажают внутрибрюш-
ную фасцию, которую рассекают вдоль кожного разреза и вскрывают
забрюшинное клетчаточное пространство. Удаляют гной, пальцем
обследуют полость, разделяют перемычки. Полость промывают
раствором перекиси водорода и дренируют широкой трубкой с боковыми
отверстиями, которую располагают по длиннику гнойной полости.
Хороший доступ к забрюшинному пространству с
адекватными условиями для ревизии органов, расположенных забрюшин-
но, санации и дренирования обеспечивают разрезы Пирогова или
Шевкуненко.
Больного укладывают на здоровый бок с валиком в поясничной
области. Разрез Шевкуненко начинают от вершины угла,
образованного XII ребром и наружным краем длиннейшей мышцы, и ведут косо
по передней поверхности живота на 2-3 см выше крыла подвздошной
кости параллельно паховой связке к лобковому бугорку. По ходу
разреза рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота, широкую
мышцу спины, внутреннюю косую и поперечную мышцы,
поперечную фасцию живота. Брюшину вместе с предбрюшинной клетчаткой
сдвигают тупо кнутри к позвоночнику. Обнажают переднюю
поверхность подвздошно-поясничнои мышцы. Гнойник, расположенный по
ее передней поверхности, вскрывают и дренируют, ход к позвонкам
обследуют пальцем, секвестры удаляют. Затек под паховой связкой на
бедре вскрывают дополнительным разрезом по передневнутренней
поверхности бедра. Если гнойник расположен в фасциальном
футляре подвздошно-поясничнои мышцы, то его рассекают, удаляют
гной и дренируют. Образовавшуюся полость гнойника дренируют
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
10.2. Гнойный псоит 513
силиконовой трубкой и сигаретным дренажем. Можно дренировать
полость гнойника двумя широкими (1,5 см) трубками, введенным в
верхний и нижний углы раны для проточного дренирования в
послеоперационном периоде. В таких случаях на кожную рану
накладывают швы до выхода дренажной трубки.
10.2. ГНОЙНЫЙ ПСОИТ
Гнойный псоит — гнойное воспаление (абсцесс, флегмона),
локализованное в подвздошной ямке, фасциальном футляре подвздошно-
поясничной мышцы.
В основе заболевания лежит аденофлегмона — воспаление
лимфатических узлов, расположенных в толще подвздошно-поясничной
мышцы, под ней, или воспаление жировой клетчатки в тех же местах.
Заболевание, как правило, вторичное, обусловлено распространением
гнойного процесса при остеомиелите подвздошной кости,
поясничных позвонков или лимфогенным распространением инфекции на
лимфатические узлы подвздошной ямки при гнойно-воспалительных
заболеваниях таза, бедра. При деструктивном аппендиците в
случаях забрюшинного расположения отростка воспалительный процесс
может распространиться на подвздошно-поясничную мышцу.
Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина острого
псоита складывается из общих и местных признаков, обусловленных
локализацией гнойно-воспалительного процесса. Источник гнойной
инфекции определяет локализацию абсцесса, флегмоны: при
остеомиелите подвздошной кости, воспалении лимфатических узлов,
расположенных под подвздошно-поясничной мышцей,
гнойно-воспалительный процесс локализуется кзади от мышцы; при остеомиелите
поперечных отростков поясничных позвонков, воспалении
внутримышечных лимфатических узлов нагноение локализуется
непосредственно в мышце; при распространении воспаления с червеобразного
отростка — кпереди, т.е. над мышцей.
Заболевание сопровождается болями в подвздошной, паховой
областях, на передневнутренней поверхности бедра. Рано появляются
приведение бедра к животу, резкое усиление болей в подвздошной области
и в области бедра при активных и пассивных попытках выпрямить
ногу — разогнуть в тазобедренном суставе (псоас-симптом). Глубокая
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
514 Глава 10. Абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства
пальпация подвздошной ямки вызывает резко выраженную
болезненность, особенно усиливающуюся при пальпации с поднятой ногой
(напряжение подвздошно-поясничной мышцы). Заболевание
сопровождается высокой температурой тела, интоксикацией. Тахикардия,
повышенная потливость, головная боль и прочие признаки
наслаиваются на клинические проявления основного заболевания:
остеомиелита подвздошной кости, поясничных позвонков, деструктивного
ретроцекального аппендицита и др.
Диагноз заболевания устанавливают на основании клинической
картины и результатов обследования. При рентгенографии таза,
позвоночника можно выявить признаки остеомиелита. На обзорном снимке
брюшной полости при гнойном псоите определяются смазанность и
расплывчатость контуров, нечеткие очертания
подвздошно-поясничной мышцы на стороне поражения. Диагностике помогают
томографическое исследование, УЗИ, КТ. В крови отмечаются лейкоцитоз, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов.
Лечение. Диагноз гнойного псоита служит показанием к
хирургическому вскрытию гнойника, удалению гноя и дренированию с
последующим промыванием гнойной полости растворами протеоли-
тических ферментов и антисептиков.
Гнойник вскрывают из внебрюшинного доступа. Разрез проводят
над паховой связкой кнаружи от подвздошных сосудов и вдоль
подвздошного гребня. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию,
апоневроз наружной косой мышцы, брюшину отслаивают кверху,
удаляют гной. Обязательно исследуют полость гнойника для
установления источника инфекции (острый аппендицит, остеомиелит
подвздошной кости, позвоночника). Дальнейший ход операции
определяется конкретной ситуацией.
При своевременно выполненной операции прогноз, как правило,
благоприятный. При правильном лечении никаких функциональных
нарушений подвздошно-поясничной мышцы не остается. Серьезным
осложнением гнойного псоита является прорыв абсцесса в брюшную
полость с развитием гнойного перитонита, что значительно
осложняет прогноз.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
ГЛАВА 11
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТАЗА
Основные внутритазовые клетчаточные пространства таза
ограничены париетальной и висцеральной фасциями. Париетальная фасция
покрывает внутренние стенки таза, висцеральная покрывает органы
малого таза там, где отсутствует брюшинный покров. Различают
париетальные клетчаточные пространства: предпузырное, позадипу-
зырное, позадипрямокишечное и два боковых — пристеночных. Все
они имеют практическое значение как места возникновения и
локализации флегмон малого таза.
В предпузырном клетчаточном пространстве располагаются рыхлая
жировая клетчатка, мочепузырное и предстательное венозные
сплетения и артерии, участвующие в кровоснабжении мочевого пузыря. При
переломах лобковых костей предпузырное клетчаточное пространство
служит местом скопления излившейся крови, возможно также
ранение мочевого пузыря с образованием мочевых затеков с последующим
образованием флегмон клетчатки.
Гнойные затеки из предпузырного пространства могут
распространяться в боковые пристеночные пространства таза, в околопузырную
висцеральную клетчатку, в свободную брюшную полость, во
влагалища прямых мышц живота, в область пупка, под кожу.
В позадипузырном клетчаточном пространстве располагаются
предстательная железа, конечные отделы мочеточников, семявыносящих
протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка
и предстательное венозное сплетение. Возможно распространение
гнойных затеков из позадипузырного клетчаточного пространства в
заднее висцеральное пространство мочевого пузыря; в область
пахового канала вдоль семявыносящего протока; в забрюшинное
клетчаточное пространство по ходу мочеточников; в мочеиспускательный
канал; в прямую кишку.
В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства
располагаются верхняя прямокишечная артерия, срединная и латеральные ветви
крестцовой артерии; нижнее подчревное (тазовое) сплетение; крестцовое
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
516 Глава 11. Гнойные заболевания таза
сплетение; крестцовая группа лимфатических узлов. Распространение
гнойных затеков из позадипрямокишечного пространства возможно в
забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клет-
чаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство
прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).
В жировой клетчатке боковых клетчаточных пространств
располагаются кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии
и вены); лимфатические узлы и сосуды, расположенные вдоль общих
и внутренних подвздошных артерий; нервные висцеральные
сплетения; мочеточники, семявыносящие протоки. Распространение
гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза
возможно в ягодичную область через над- и подгрушевидные отверстия;
в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные
пространства; через запирательный канал в область приводящих мышц бедра;
по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов
малого таза; в забрюшинное клетчаточное пространство.
Между висцеральной фасцией таза и внутренними органами
располагается жировая клетчатка. Различают висцеральные
клетчаточные пространства вокруг мочевого пузыря, предстательной железы,
семенных пузырьков, прямой кишки у мужчин и мочевого пузыря,
матки, влагалища, прямой кишки уженщин.
В околоматочной клетчатке (параметрий) различают передний
параметрий, отделяющий шейку матки от мочевого пузыря, и задний,
отделяющий влагалище от прямой кишки. Боковой параметрий
располагается в основании широкой связки матки между ее
листками и переходит непосредственно в пристеночную клетчатку таза.
Околоматочное клетчаточное пространство содержит маточную
артерию и перекрещивающий ее мочеточник; яичниковые сосуды;
маточное венозное сплетение и маточно-влагалищное нервное сплетение.
Гнойные затеки из околоматочного клетчаточного пространства
распространяются по ходу мочеточников и сосудов яичников в забрю-
шинную клетчатку; в клетчатку подвздошной ямки; в клетчатку
ягодичной области; в паховый канал.
Околопузырное клетчаточное цространство широко сообщается с
предбрюшинным пространством, а нижние ее отделы — с боковыми
пристеночными пространствами.
Паращюстатическое пространство ограничено фасниальной
капсулой предстательной железы. Гнойники из предстательной железы
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
//./. Флегмоны и абсцессы таза 517
могут прорываться в мочеиспускательный канал, прямую кишку,
кпереди — в предпузырное пространство, седалищно-прямокишеч-
ную ямку и даже через брюшинно-промежностную фасцию в
околопрямокишечную клетчатку.
Семенные пузырьки окружены фасциальным футляром.
Околопузырьковое клетчаточное пространство продолжается вдоль
семявыносящего протока до глубокого кольца пахового канала, по
ходу мочеточника вверх и вниз сообщается с парауретральным клетча-
точным пространством.
Околопрямокишечное клетчаточное пространство ограничено
фасциальным футляром прямой кишки, который с боков не замкнут.
Висцеральные клетчаточные пространства свободно сообщаются с
другими клетчаточными пространствами таза, гной может
распространяться в них с формированием пельвиоректальных, ишиорек-
тальных, ретроректальных флегмон и абсцессов.
11.1. ФЛЕГМОНЫ И АБСЦЕССЫ ТАЗА
Флегмоны и абсцессы таза разделяют на внутри- и внетазовые,
восходящие, нисходящие и ограниченные. По происхождению они
могут бьпь первичными, образовавшимися в результате
непосредственного внедрения микроорганизмов, что встречается реже, и
вторичными, образовавшимися в результате осложнений, связанных
с воспалительными заболеваниями или травмой органов таза,
распространением гнойных процессов из других областей (восходящие
и нисходящие флегмоны).
Среди флегмон и абсцессов ягодичной области преобладают
постинъекционные флегмоны, в основном у женщин. Среди флегмон и
абсцессов подвздошной и паховой областей чаше встречаются адено-
флегмоны как следствие гнойного лимфаденита при воспалительных
заболеваниях нижних конечностей, гангрене стопы, остеомиелите и др.
Среди внутритазовых абсцессов и флегмон преобладают вторичные
гнойные процессы вследствие перехода воспалительного процесса с
внутренних органов (придатки матки, предстательная железа, прямая
кишка, кости таза), а также гнойные процессы, распространившиеся
из других клетчаточных пространств, в первую очередь из забрюшин-
ного пространства. Флегмоны и абсцессы клетчаточных пространств
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
518 Глава 11. Гнойные заболевания таза
малого таза чаще являются следствием заболеваний тазовых органов.
В большом тазу преобладают флегмоны и абсцессы подвздошной ямки
вследствие распространения забрюшинных флегмон, чаще
аппендикулярного происхождения. Тазовые флегмоны могут представлять
также нагноившиеся гематомы или быть осложнением травмы прямой
кишки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала.
Причиной флегмоны и абсцесса является проникновение в такни
гноеродных микроорганизмов через ссадины, уколы, раны. Нередко
микроорганизмы попадают в ткани в результате случайных ранений
или заносятся при лечебных манипуляциях (инъекции,
диагностические пункции и др.) с нарушением правил асептики. Причиной
флегмоны и абсцесса могут быть острые гнойные заболевания кожи и
подкожной жировой клетчатки: фурункул, карбункул, лимфаденит, атерома.
Абсцесс и флегмона могут сформироваться при нагноении гематомы.
Гнойное воспаление тазовой клетчатки, как правило, является
вторичным вследствие распространения инфекции с внутритазовых
органов, распространения гнойных затеков из забрюшинного
пространства, инфекционных осложнений травматических повреждений таза:
• гнойные процессы, локализованные в тазовых органах;
• гнойные лимфадениты и тромбофлебиты таза;
• остеомиелитические очаги в костях таза;
• гнойные процессы в забрюшинной клетчатке, спустившиеся в таз;
• инфицированные внутритазовые гематомы, гнойные
осложнения открытой или закрытой травмы таза.
Возбудителем инфекции могут стать стафилококки,
стрептококки, протей, энтерококк, эшерихия коли, неспорообразующие
анаэробы, клостридии.
Клиническая картина глубоких флегмон таза очень разнообразна
и зависит от источника инфекции и локализации. Между органами и
стенкой таза, а также между отдельными органами имеется
множество клетчаточных пространств, которые, несмотря на разграничение
фасциями, сообщаются друг с другом. В связи с этим внутритазовые
флегмоны могут быть распространенными.
Связь между внутренними и наружными клетчаточными
пространствами таза определяет формирование различных
внутритазовых флегмон и абсцессов, локализация которых зависит от источника
инфекции. Диагностика внутритазовых флегмон основана на
сведениях анамнеза (травма, предшествующая началу заболевания; гнойный
процесс в органах таза: остеомиелит, тромбофлебит, парапроктит;
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
//./. Флегмоны и абсцессы таза 519
пролежни пояснично-крестцовой области и др.), результатах
клинического и инструментального исследования.
Гнойные процессы во внутритазовых клетчаточных
пространствах сопровождаются нарушением функции тазовых органов,
болевым синдромом и признаками воспаления (инфильтрат, болезненные
припухлости, увеличение регионарных лимфатических узлов),
нарушением физиологических отправлений (тенезмы, дизурия, атония и
другие нарушения функции мочевого пузыря; тенезмы, появление
слизи в кале и другие изменения функции прямой кишки); нередко
возникают парез кишечника и паралитическая кишечная
непроходимость. При пальцевом исследовании прямой кишки можно
обнаружить болезненный инфильтрат и вздутие в проекции
предстательной железы. При абсцессе предпузырного пространства нередко
отмечают припухлость, уплотнение тканей и болезненность в
лобковой области. Общие симптомы выражаются повышением
температуры тела, ознобом, учащением пульса. Заболевание
сопровождается признаками интоксикации, общим недомоганием, отсутствием
аппетита и др. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы
влево, повышение СОЭ, анемия.
Дифференциальную диагностику проводят между абсцессом дуг-
ласова пространства, абсцессом предстательной железы, парапро-
ктитом, гнойным артритом тазобедренного сустава, инфильтрацией
тазовой клетчатки мочой, пельвиоперитонитом. Ценную
информацию для определения локализации гнойника дают УЗИ и КТ. При
обследовании необходимы ректальное и вагинальное исследование,
инструментальные и рентгенологические исследования таза,
пункция в проекции предполагаемого абсцесса под контролем УЗИ, КТ.
Для вскрытия флегмоны и абсцесса выбирают кратчайший
оперативный доступ с учетом анатомо-топографических особенностей
локализации гнойника, по возможности подходят к его нижнему
полюсу, чтобы создать хорошие условия для дренирования. Сделав
небольшое отверстие в стенке абсцесса, гной удаляют
электроотсосом. Аспирировав гной, расширяют разрез, удаляют оставшийся гной
и некротические массы. Если образовавшаяся полость обширная, ее
обследуют пальцем, разделяя перемычки, удаляют тканевые
секвестры. Следует избегать грубых манипуляций, нарушающих пиогенную
мембрану. Полость абсцесса промывают раствором антисептиков.
Необходимости в остановке кровотечения обычно не возникает,
так как сосуды, расположенные в зоне воспаления, тромбированы.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
520 Глава 11. Гнойные заболевания таза
Полость абсцесса дренируют, при недостаточном опорожнении через
основной разрез делают контрапертуру.
Хорошие результаты дает иссечение абсцесса в пределах здоровых
тканей с наложением первичного шва и активной аспирацией из
раны, использованием ферментативного некролиза. Это позволяет
ускорить раневой процесс во всех стадиях, а также получить
хороший косметический эффект. Такие операции возможны только при
небольших абсцессах.
Получает распространение эндоскопический метод лечения внут-
ритазовых абсцессов с учетом общих показаний и противопоказаний.
11.1.1. ФЛЕГМОНЫ И АБСЦЕССЫ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКИ
Флегмоны и абсцессы клетчаточных пространств большого таза
нельзя рассматривать изолированно от локализованных в забрюшин-
ном пространстве, так как подбрюшинное пространство большого таза
(область подвздошной ямки) является нижним этажом забрюшинно-
го пространства. Абсцессы и флегмоны подвздошной ямки свободно
распространяются в околоободочное и даже в поддиафрагмальное
пространство, как и наоборот, гнойные процессы из верхних этажей
могут спускаться в клетчатку подвздошной ямки. Половина всех
флегмон подвздошной ямки — следствие распространения гнойного
процесса из верхних этажей забрюшинного пространства. Забрюшинная
флегмона, гнойный параколит при деструктивном аппендиците с
забрюшинно расположенным червеобразным отростком могут
спускаться в забрюшинное пространство подвздошной ямки и даже через
мышечную лакуну на переднюю поверхность бедра.
Среди флегмон и абсцессов подвздошной ямки различают:
• под брюшинную (поверхностную) флегмону подвздошной ямки;
• гнойный илеопсоит (абсцесс, флегмона подвздошно-поясничной
мышцы), чаще это нагноившаяся гематома;
• аденофлегмону Бро — флегмону клетчатки, расположенной под
нижней третью подвздошно-поясничной мышцы.
• поднадкостничную флегмону подвздошной ямки как следствие
остеомиелита подвздошной кости.
При абсцессе, флегмоне подвздошной ямки инфильтрат
локализован вблизи лобковой кости и продолжается вдоль паховой связки,
достигает верхней передней ости подвздошной кости, несколько
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
//./. Флегмоны и абсцессы таза 521
расширяется здесь или заканчивается на некотором расстоянии от
нее; верхний край инфильтрата ровный или слегка бугристый,
определяется обычно довольно четко, при ощупывании болезненный,
плотный или эластической консистенции.
На фоне общих признаков гнойного воспаления отмечаются
боли, болезненность при пальпации в области подвздошной ямки.
Нагноившийся аппендикулярный инфильтрат проявляется плотным
образованием в правой подвздошной ямке. При спустившейся забрю-
шинной паракольной флегмоне клинические признаки абсцесса
подвздошной ямки присоединяются к картине забрюшинной флегмоны,
первичного очага. Пальпацию живота следует проводить у больного,
лежащего на жесткой поверхности.
УЗИ, КТ позволяют определить не только инфильтрат, но и полость
с жидкостным содержимым при его деструкции.
Контрактура бедра указывает на вовлечение в гнойный процесс
подвздошной мышцы.
Флегмоны подвздошной ямки вскрывают под общим
обезболиванием, используя внебрюшинный доступ Кромптона—Пирогова
(рис. 11.1). Разрез проходит на 1-1,5 см выше паховой связки. Его
начинают от верхней передней ости подвздошной кости —
рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию и апоневроз
наружной косой мышцы живота. Внутреннюю косую и
поперечную мышцы отодвигают кверху или рассекают по ходу волокон.
Париетальную брюшину также отслаивают вверх, обнажают забрю-
шинное клетчаточное пространство. При подбрюшинных флегмонах
сразу начинает выделяться гной, который удаляют. Затем исследуют
пальцем полость, определяют гнойные затеки. Если гнойные затеки
распространились в малый таз, то разрез продолжают кнутри от
места прикрепления паховой связки к лобковому бугорку, рассекают
апоневроз, внутреннюю косую и поперечную мышцы до влагалища
прямой мышцы живота. Отслаивают брюшину и дренируют тазовую
клетчатку. При распространении гнойных затеков на бедро
дополнительным разрезом вскрывают гнойные затеки в бедренном (скар-
повском) треугольнике.
Если гнойный процесс распространился в подвздошную ямку
из поясничной области (забрюшинная поясничная флегмона,
спустившаяся в подвздошную ямку) или образовались забрюшинные
гнойные затеки кверху и кзади, типичный разрез для вскрытия
флегмоны подвздошной ямки продолжают кверху параллельно и выше
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
522 Глава 11. Гнойные заболевания таза
Рис 11.1. Внебрюшинный доступ к подвздошной ямке. 1 - апоневроз
наружной косой мышцы живота; 2 — края внутренней косой и поперечной мышц
живота; 3 - перечная фасция; 4 — брюшина; 5 — наружные подвздошные
артерия и вена; 6 - бедренный нерв
подвздошного гребня. Разрез переходит в косой разрез Израэля или
Пирогова для вскрытия забрюшинной флегмоны.
Воспаленный червеобразный отросток удаляют по общепринятой
методике. Если отросток обнаружить не удается, ограничиваются
дренированием гнойника. Дренажную трубку выводят через рану или
через контрапертуру по задней подмышечной линии таким образом,
чтобы дренаж был установлен в нижней точке гнойника в положении
больного на спине.
Если при клинической картине флегмоны подвздошной ямки
разрезом Кромптона—Пирогова обнажена и отведена кверху брюшина,
но гноя нет, следует вскрыть фасциальное ложе подвздошно
-поясничной мышцы. При гнойных псоитах мышца напряжена и выбухает.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
//./. Флегмоны и абсцессы таза 523
При вскрытии абсцессов и флегмон подвздошной ямки следует
помнить о том, что поверхностно локализованная подбрюшинная
флегмона может быть следствием прорыва гнойного илеопсоита.
При исследовании полости гнойника в таких случаях определяются
отверстие в подвздошно-поясничной фасции и выделение гноя из
него, особенно при надавливании на мышцу. Обнаруженное
отверстие расширяют и дренируют фасциальное влагалище подвздошно-
поясничной мышцы. При гнойном поражении ее расслаивают тупым
инструментом по ходу волокон и удаляют гной.
По ходу подвздошно-поясничной мышцы гнойный затек через
мышечную лакуну под паховой связкой может распространиться в
бедренный треугольник на внутреннюю поверхность бедра; через
паховый канал — в мошонку; по межмышечным щелям — в
поясничную область. Если при исследовании гнойника пальцем определяется
затек гноя на бедро через мышечную лакуну, производят
дополнительные разрезы на бедре. При гнойных затеках в бедренном
треугольнике их вскрывают дополнительными разрезами на внутренней
поверхности бедра. Гнойные затеки в поясничной области вскрывают
дополнительными разрезами по боковой поверхности длиннейших
мышц. Для вскрытия флегмоны Бро расслаивают
подвздошно-поясничную мышцу по ходу волокон нижней трети крыла подвздошной
кости, удаляют гной и дренируют клетчаточное пространство,
расположенное под мышцей.
Расслоенная и выбухающая надкостница свидетельствует о поднад-
костничной флегмоне. В таком случае разводят крючками мышцу,
рассекают надкостницу, удаляют гной и исследуют подлежащий участок
кости. При деструкции кости удаляют секвестры, при недостаточном
оттоке гноя производят трепанацию кости. Операцию заканчивают
дренированием полости гнойника силиконовыми трубками для
оттока гноя и промывания полости гнойника растворами антисептиков.
При остеомиелите крыла подвздошной кости, если секвестры
удалены, производят дополнительное дренирование через дефект в крыле
подвздошной кости.
В послеоперационном периоде продолжают детоксикационную
терапию, назначают антибиотики с учетом чувствительности
микрофлоры. Полость абсцесса промывают растворами антисептиков
(диоксидин, хлоргексидин, фурацилин и др.), применяют гипохлорит
натрия, протеолитические ферменты.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
524 Глава 11. Гнойные заболевания таза
11.1.2. ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ
Гнойные процессы ягодичной области составляют каждый 2-й
случай наружных флегмон и абсцессов таза. Различают поверхностные
(эпифасциальные) и глубокие (субфасциальные) флегмоны. Наиболее
часто встречаются постинъекционные флегмоны. Фурункулы,
карбункулы, гидрадениты, нагноившиеся атеромы, дермоидные кисты
и раны ягодичной области наряду с гнойными натечниками,
распространяющимися в ягодичную область из забрюшинного
пространства, пояснично-крестцового отдела позвоночника, тазобедренного
сустава и крестцово-подвздошного сустава, встречаются реже.
К поверхностным гнойникам ягодичной области относятся
абсцессы и флегмоны подкожной жировой клетчатки, диагностика которых
не представляет больших затруднений в отличие от глубоких
гнойников и флегмон метастатического или натечного происхождения.
Отмечается болезненность в месте глубоких гнойников ягодичной
области при сравнительно незначительной местной воспалительной
реакции. В отличие от поверхностных гнойников при глубоких
быстро изменяется конфигурация ягодицы с увеличением ее объема и
нарушением функции тазобедренного сустава.
Гнойные процессы ягодичной области необходимо
дифференцировать с гнойными кокситами, натечными гнойниками поясничной
области и забрюшинного пространства, внутритазовыми
гнойниками. Натечные гнойники ягодичной области выходят из полости таза
через седалищное отверстие в межфасциальные и межмышечные
пространства этой области, где они долго могут оставаться
нераспознанными. Эти гнойники и флегмоны надо дифференцировать с
нагноившейся гематомой, аневризмой сосудов ягодичных областей,
опухолями в состоянии распада и нагноения, с кистами, грыжами
и другими патологическими образованиями. К последним можно
отнести гнойные затеки при остеомиелите таза, позвоночника,
нижних ребер, периартикулярные абсцессы при гнойном и смешанном
туберкулезном поражении тазобедренного и крестцово-подвздошного
суставов (Ф.К. Борнгаупт, В.Ф. Войно-Ясенецкий, СЕ. Соколов,
А.П. Надеин). Дермоидные кисты в ягодичной области также
подвергаются нагноению. При этом больные отмечают болезненную
припухлость в ягодичной области. Вскоре появляются покраснение кожи,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
//./. Флегмоны и абсцессы таза 525
болезненные ощущения усиливаются при ходьбе, сидении, вследствие
трения одежды при движениях. Общее самочувствие больного не
нарушается, температура тела субфебрильная (Канделис Б.Л., 1980).
При хронических гнойниках ягодичной области (натечные
абсцессы) местные воспалительные явления выражены незначительно. Может
наблюдаться симптом Дюшенна — опущение плеча на больной стороне
при стоянии, стремление при ходьбе медленно передвигаться с
приведенным бедром, не сгибая его в тазобедренном суставе. Указанный
симптом вызывают натечные гнойники ягодичной области, гнойники,
вышедшие из подбрюшинного пространства таза. Такое проникновение
гноя в подбрюшинное пространство возможно и из ягодичной области.
Пальцевое исследование через прямую кишку, рентгенологические
и другие инструментальные (ректороманоскопия, КТ, сканирование
скелета, УЗИ) методы исследования позволяют установить
правильный диагноз.
Оперативное лечение поверхностно расположенных гнойников
ягодичной области обычно не вызывает затруднений.
Применяемый для вскрытия глубоких гнойников ягодичной
области разрез Бараца по ходу волокон большой ягодичной мышцы
в средней ее трети не может обеспечить широкого дренирования
глубоких слоев клетчатки ягодичной области. По данным А.Ю. Созон-
Ярошевича, при хирургических доступах к глубоким слоям тканей
длина операционной раны должна значительно превышать ее
глубину. Доступ Бараца даже при широком разведении краев раны не
позволяет полностью раскрыть глубокие межмышечные гнойники
ягодичной области, ограничивая свободу действия при перевязке ягодичных
сосудов при их ранениях. Кроме того, после удаления тампонов и
дренажей края раны быстро сближаются, препятствуя опорожнению
гнойника. В связи с этим, по мнению А.П. Надеина (1960), наиболее
удобны при операциях по поводу глубоких гнойников ягодичной
области разрезы Гаген-Торна и Шпренгеля.
11.1.3. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРОМЕЖНОСТИ И МОШОНКИ
Этиология, патогенез, патоморфология. Причинами образования
гнойников промежности является гнойное воспаление
предстательной железы, семенных пузырьков, семявыносящих протоков
и тазовой части мочеточников. Эти гнойники, прорвавшись через
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
526 Глава 11. Гнойные заболевания таза
межмышечные и фасциальные щели промежности, могут спуститься
к мошонке и корню полового члена. Необходимо помнить об
ущемленных грыжах промежности, инфицированных геморроидальных
узлах, нагноившихся бульбоуретральных (куперовых) железах, дермо-
идных кистах, инфицированных мочевых затеках, образовавшихся
при разрывах промежностной части мочеиспускательного канала.
Кроме того, при острой гнойно-гнилостной, и особенно анаэробной,
инфекции и длительном скоплении гноя в забрюшинном
пространстве может наступить расплавление фасций и других тканей
диафрагмы таза с выходом гноя на промежность и формированием флегмоны
или гнойных свищей. Флегмона мошонки может быть следствием
орхита или эпидидимита.
Флегмона мошонки имеет морфологические особенности. В
оболочках мошонки при гистологическом исследовании отмечаются
картина гнойного воспаления, обилие некротических тканей и
микроабсцессов.
Клиника и диагностика. Течение заболевания крайне тяжелое: озноб,
лихорадка, общее недомогание, повышение температуры тела и
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Мошонка увеличена,
отек и гиперемия кожи без резких границ переходят на половой член,
промежность, переднюю брюшную стенку. Темно-бурые пятна на коже
мошонки указывают на ее гангрену. При пальпации ощущается
подкожная крепитация, мошонка приобретает деревянистую консистенцию.
Наблюдаются регионарный лимфаденит и лимфангит. Возможно
затруднение мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи.
Флегмоне мошонки может предшествовать острый орхит или эпи-
дидимит. Острое воспаление яичка начинается бурно, с внезапного
повышения температуры тела, появления сильных болей в яичке,
которые распространяются в паховый канал, крестец, нижнюю часть
живота и поясницу. Объем яичка быстро увеличивается, оно
напряжено и резко болезненно. Поверхность яичка гладкая, в оболочках
обнаруживается выпот.
Гангрену мошонки (болезнь Фурнье) вызывают микроорганизмы
(В. perfringens и др.). Состояние больного тяжелое: отмечаются общая
слабость, тахикардия, высокая температура тела и головная боль
наряду с сильными болями в области мошонки и внутренней поверхности
бедра. Мошонка увеличена и отечна, на ее коже пузыри с серозно-
геморрагическим содержимым. На 2—3-й день кожа мошонки
становится темно-багровой, и мошонка достигает наибольших размеров.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
//./. Флегмоны и абсцессы таза 527
На месте вскрывшихся волдырей образуются эрозированные участки,
начинается отторжение тканей мошонки. Демаркационная линия
появляется к 6-7-му дню, к 10- 12-му дню ткань мошонки
расплавляется, яички полностью обнажаются и висят на семенных канатиках,
которые, как правило, не изменены. Из раны мошонки выделяется
грязно-серая жидкость с пузырьками газа и зловонным запахом.
После отторжения некротических масс из остатков тканей мошонки
довольно быстро развиваются пышные грануляции, яички
покрываются рубцовой тканью. В начале выздоровления ткань мошонки ярко-
розового цвета, гладкая и блестящая, затем приобретает нормальный
вид (Лопаткин НА и др., 1978).
В области промежности встречаются фурункулы, карбункулы,
подкожные флегмоны, потертости, опрелости наружных половых органов,
парапроктит, нагноение дермоидной кисты, гнойное воспаление
геморроидальных узлов, распадающиеся опухоли промежности или заднего
прохода, а также инфицированные гематомы, ущемленные грыжи
промежности. Из глубины таза в ткани промежности могут проникать
гнойники предстательной железы, семенных пузырьков с образованием
парауретральных абсцессов. Такое проникновение гноя возможно при
нарушении анатомической целости диафрагмы таза или при гнойном
(протеолитическом) расплавлении фасции. У некоторых больных гной
проникает из подбрюшинного пространства через щели диафрагмы в
ткани промежности. Кроме того, при распространении гноя из
промежности в полость таза вследствие расплавления фасции и нарушения
анатомической целости диафрагмы таза гнойники в области заднего
прохода могут осложниться глубоким гнойным затеком, который идет
в седалишно-прямокишечную ямку, проникая затем в подвздошную
ямку с формированием забрюшинной флегмоны и свищей.
Флегмоны и гнойники заднего отдела промежности,
расположенные в седалищно-прямокишечных ямках, некоторое время остаются
изолированными. После проникновения с периферии вглубь они могут
захватить парауретральную клетчатку промежности, формируя пара-
уретральные абсцессы. Такое распространение гноя наблюдается при
парапроктитах, остеомиелитах копчика, нижнего сегмента крестца,
седалищных костей, при нагноении дермоидных кист в крестцово-
копчиковой области, атером или гидраденитов промежности; при
смешанной форме туберкулеза прямой кишки, сопровождающейся
образованием язв слизистой оболочки заднего прохода. Распространение
гноя при парауретральном абсцессе представлено на рис. 11.2.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
528 Глава 11. Гнойные заболевания таза
Рис 11.2. Распространение гноя при парауретральном
абсцессе. 1 - в мочеиспускательный канал; 2 - в под-
чревную область; 3 - в мошонку; 4 - в промежность;
5 - в пещеристое тело
Если клинические симптомы первичных гнойников
промежности выражены четко, то этого нельзя сказать о вторичных гнойниках,
образовавшихся в результате проникновения гноя из полости таза,
забрюшинного пространства, прямой кишки. При метастатических
гнойниках предстательной железы в сочетании с парауретральными,
парапростатическими гнойниками и флегмонами промежности
состояние больного тяжелое, но четко выраженных местных симптомов нет.
Лечение. Для профилактики свищей промежности показана
сравнительно ранняя операция — до момента образования свищей. Гнойники
промежности вскрывают под общим обезболиванием.
Гнойники промежности, расположенные за мочевым пузырем,
вскрывают дугообразным разрезом выпуклостью кпереди,
проведенным между вершинами седалищных бугров. Обнажив
луковичную часть мочеиспускательного канала, пальцем проникают между
луковицей полового члена, поперечными мышцами промежности и
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
//./. Флегмоны и абсцессы таза 529
анально-промежностнои частью прямой кишки с прилегающей к ней
мышцей, поднимающей задний проход.
При ограниченной флегмоне мошонки показано вскрытие и
дренирование гнойника, при разлитой — множественные лампасные
разрезы кожи с орошением раневой поверхности раствором перекиси
водорода или перманганата калия, особенно при подозрении на
анаэробную инфекцию. В последнем случае необходимо ввести
поливалентную противогангренозную сыворотку. При флегмоне вторичного
происхождения особое внимание уделяют воздействию на первичный
очаг. При затрудненном мочеиспускании или задержке мочи
целесообразно произвести эпицистостомию. Флегмону мошонки дренируют
после ее вскрытия несколькими дренажными трубками для
промывания раны растворами антисептиков (рис. 11.3). При больших дефектах
кожи мошонки после устранения явлений некроза производят
пересадку кожи. При тотальной гангрене рекомендуют перемещать яичко
в паховую область (Пытель ЮА, Золотарев И.И., 1985).
Рис. 11.3. Дренирование абсцессов мошонки
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
530 Глава И. Гнойные заболевания таза
11.2. ГНОЙНЫЙ БАРТОЛИНИТ
Острый бартолиниг — воспаление большой железы преддверия
влагалища, возбудителями которого являются чаще всего гонококк,
стафилококк, эшерихия коли. Инфекция проникает через выводной
проток железы. Истинный абсцесс железы с воспалением
окружающей клетчатки наблюдается редко. При переходе воспалительного
процесса в хроническую форму и закупорке выводного протока
железы может образоваться ретенционная киста. При этом стенки
выводного протока железы неравномерно уплотняются, формируя так
называемый нодозный каналикулит.
Клиническая картина и диагностика. В острой стадии заболевания
больные предъявляют жалобы на общую слабость, отмечают легкое
недомогание, ощущение припухлости в области наружных половых
органов, неловкость при движениях; температура тела субфебриль-
ная. При гнойном бартолините общее состояние больной ухудшается,
температура тела повышается до 38—39 °С, иногда суточные
колебания составляют 1,5-2 °С. Резкая болезненность в области большой
половой губы, усиливается при движении, в связи с чем больная не
может ходить и сидеть. Определяются увеличение и отечность
большой половой губы с эллипсовидным выбуханием в нижней трети.
Поверхность губы в области выбухания цианотична, пальпация этого
места резко болезненна, определяется флюктуация. Иногда можно
отметить так называемое пятно Зенгера — резкое покраснение и
припухлость в области выводного протока железы. Как правило,
определяется паховый лимфаденит.
Бартолинит необходимо дифференцировать с кистой гартнерова
хода, которая в отличие от абсцесса большой железы преддверия
влагалища располагается не в большой половой губе, а по краю малой и
далее прослеживается по боковой стенке влагалища.
Нагноившаяся киста железы может вскрыться самостоятельно. При
прорыве гнойника общее состояние больной улучшается, боли стихают,
температура нормализуется. Однако через некоторое время все
повторяется, так как заболевание имеет склонность к рецидивам. Хроническое
воспаление и киста большой железы преддверия не
сопровождаются выраженными болевыми симптомами. При значительных размерах
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.3. Гнойный параметрит 531
кисты больные отмечают неловкость при движениях, затруднения при
половом акте.
Лечение. Операцию производят под внутривенным наркозом.
Линейным разрезом по длиннику большой половой губы кнаружи от
слизистой оболочки входа во влагалише вскрывают гнойник и после
его опорожнения в полость вводят тампон с антисептической мазью
на водорастворимой основе, накладывают асептическую повязку.
В послеоперационном периоде проводят санацию очага (сидячие
ванночки с раствором перманганата калия 1:5000, перевязки с мазями на
водорастворимой основе, содержащими антисептики).
В случае рецидивирующего бартолинита и формирования ретен-
ционной кисты и псевдоабсцесса показано вылущивание кисты,
которое производят в холодном периоде после стихания острых
воспалительных явлений.
Разрез кожи длиной 6-8 см производят по наружной поверхности
большой половой губы, острым путем выделяют железу. Для
облегчения выделения кисты пальцами, введенными во влагалище, смещают
кисту в рану. С внутренней стороны стенка кисты прочно сращена с
кожей, которая истончена, и при кожном разрезе кисту легко вскрыть.
В последнем случае содержимое кисты удаляют, полость тампонируют
марлевыми тампонами и продолжают вылущивание. После удаления
кисты и гемостаза ложе ушивают, на края кожной раны накладывают
отдельные швы. Если киста залегает достаточно глубоко и ее
выделение встречает серьезные технические трудности, она оказывается
связанной с тканями расположенной позади нее ножкой, в которой
находятся сосуды. В связи с этим конечный этап выделения и удаления
кисты осуществляют после предварительного пережатия сосудистой
ножки зажимами с целью предотвращения обильного кровотечения.
После отсечения сосудистую ножку лигируют с прошиванием. Рану
зашивают послойно.
11.3. ГНОЙНЫЙ ПАРАМЕТРИТ
Параметрит представляет собой диффузное воспаление
околоматочной клетчатки в сочетании с лимфангитом и периваскулярным отеком.
Крестцово-маточные, лобково-пузырные и пузырно-маточные
связки образуют перегородки между различными отделами клетчатки
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
532 Глава И. Гнойные заболевания таза
малого таза. В этих отделах проходят мочеточники, кровеносные и
лимфатические сосуды, нервные стволы и сплетения, располагаются
лимфатические узлы.
Выделяют передний, задний и два боковых параметрия,
поэтому различают передний, задний и боковой параметриты (рис. 11.4).
Наиболее часто (до 90 % случаев) (Бодяжина В.И., Жмакин К.Н., 1977)
встречается боковой параметрит. Через маточные сосуды и вдоль
широких связок матки процесс может распространяться на боковые клетча-
точные пространства таза, вызывая гнойное воспаление нескольких
областей или всей клетчатки малого таза — пельвиоцеллюлит.
Рис. 11.4. Распространение гнойного воспалительного процесса по клетчаточ-
ным пространствам малого таза (по PP. Макарову, АА Габелову). а —
боковой параметрит, распространяющийся по боковой стенке таза: 1 — гнойная
полость; б - передний параметрит: I — гнойная полость, 2 - выход гноя на
переднюю брюшную стенку; в, г — распространение экссудата в малом тазу при
параметрите (поперечный и сагиттальный срезы)
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.3. Гнойный параметрит 533
Возбудителями параметрита чаще всего являются стрептококки,
стафилококки; реже — бактероиды, анаэробный стрептококк эше-
рихия коли. Экссудат в клетчатке может быть серозно-гнойным или
гнойным.
Клиническая картина и диагностика. Первоначальные симптомы
параметрита выражены нечетко: небольшие боли внизу живота,
повышение температуры тела до 38-39 "С, иногда озноб; учащение пульса
соответствует температуре. Иногда возникают запоры.
В начальной стадии воспалительного процесса язык влажный,
слегка обложен; пальпация живота почти безболезненна. Когда
процесс переходит на брюшину, боли усиливаются, становятся резкими.
Вагинальное и ректальное исследование резко болезненно; сбоку,
реже спереди или кзади от матки пальпируется инфильтрат. Сначала
инфильтрат расположен в верхней или нижней части клетчатки
широкой связки матки, затем распространяется в стороны вплоть до стенок
таза, вверх и вниз до паховой и лобковой областей, сглаживая или даже
выпячивая свод влагалища. При заднем параметрите инфильтрат
хорошо определяется через прямую кишку, тесно охватывая ее
спереди и с боков. Пальпация инфильтрата малоболезненна. Длительность
острой стадии воспалительного процесса от 7 до 14 дней, иногда
дольше. При благоприятном течении процесса инфильтрат рассасывается,
температура тела снижается, общее состояние улучшается.
Заболевание становится более длительным при развитии
гнойного параметрита. Отмечают ухудшение общего состояния, усиление
болей, нарушение функции соседних органов, появляется ремитти-
рующая лихорадка. Повторные ознобы свидетельствуют о гнойном
процессе. Нагноение и приближение инфильтрата к мочевому пузырю
вызывает дизурические явления. Прорыв гноя в прямую кишку или
мочевой пузырь сопровождается появлением гноя в моче и
выделениях из прямой кишки. Приближение инфильтрата к стенке прямой
кишки сопровождается примесью слизи в кале и тенезмами. При
распространении процесса возникает тромбофлебит маточных и
внутренних подвздошных вен.
Пальпация живота при нагноении становится болезненной,
признаки раздражения брюшины отсутствуют. При распространении
к стенкам таза верхняя граница инфильтрата определяется в ряде
случаев на уровне паховых связок, по средней линии клиновидно по
направлению к пупку. При бимануальном вагинальном исследовании
матка полностью не контурируется за счет полного или частичного
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
534 Глава И. Гнойные заболевания таза
включения ее в инфильтрат, своды влагалища сглажены и укорочены.
Сглаженность сводов помогает в определении локализации процесса
в околоматочной клетчатке: более выраженная сглаженность
переднего, заднего или бокового свода соответствует поражению
околоматочной клетчатки; при тотальном поражении все своды сглажены
либо выбухают во влагалище. Признаками нагноения служат
ухудшение общего состояния больной и появление участков размягчения в
инфильтрате.
Дифференциальную диагностику проводят между пельвиопери-
тонитом, острым воспалением придатков матки, перекрутом ножки
кисты яичника, опухолью матки, некрозом миоматозньгхузлов и
фибромиомой матки. Внутрисвязочные миомы и кистомы имеют гладкую
поверхность и округлую форму, не вызывают повышения температуры
тела и признаков интоксикации; в раковый инфильтрат вовлекаются
шейка матки и влагалище (учитывать данные анамнеза). Осложнением
гнойного параметрита являются прорыв гнойника в прямую кишку,
мочевой пузырь. Наиболее грозное осложнение — прорыв гнойника в
свободную брюшную полость.
Лечение. Хирургическое лечение гнойного параметрита сводится к
вскрытию гнойных полостей с использованием различных доступов.
При выборе оперативного доступа необходимо руководствоваться
локализацией инфильтрата: при распространении инфильтрата в
сторону влагалища, что встречается чаще всего, применяют кольпо-
томию. Если со стороны влагалища инфильтрат недоступен,
целесообразно подойти к нему со стороны брюшной стенки.
Экстраперитонеальный доступ к параметральному гнойнику может
быть довольно несложным, если гнойный очаг располагается
достаточно близко к коже брюшной стенки, что подтверждается
соответствующими симптомами и данными УЗИ, КТ. Пункция гнойного
очага через брюшную стенку опасна из-за повреждения кишки,
мочевого пузыря. Операцию выполняют после обязательного
опорожнения мочевого пузыря и кишечника с целью профилактики их
повреждения. Используют доступ Кромптона—Пирогова. Полость гнойника
дренируют трубкой. При обнаружении гнойника, занимающего всю
переднюю поверхность нижнего отдела живота, необходимо
произвести дополнительные разрезы — контрапертуры — на
противоположной стороне, определив границы гнойника с помощью корнцанга
или другого тупого инструмента, введенного в полость абсцесса, а
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
11.3. Гнойный параметрит 535
также с помощью пальцевого исследования. Полость гнойника
дренируют через основной разрез и через контрапертуру.
При обширных гнойниках, не только распространившихся в
подвздошную ямку, но и спустившихся книзу к шейке матки и своду
влагалища, захватывающих задний и боковой параметрий, недостаточно
дренировать абсцесс через брюшную стенку. Необходимо
дополнительное дренирование через кольпотомный разрез (рис. 11.5). Шейку
матки обнажают зеркалами и фиксируют. Корнцангом, введенным
через разрез брюшной стенки, выпячивают задний свод. Над местом
выпячивания свода, придерживаясь задней поверхности шейки матки,
поперечным разрезом рассекают ткани, делают контрапертуру и конец
корнцанга выводят во влагалище. Корнцангом захватывают
дренажную трубку с боковыми отверстиями и выводят ее через разрез в
подвздошной области. В послеоперационном периоде, когда выделение
гноя прекращается, конец трубки, выведенный на брюшную стенку,
отсекают у края раны, а влагалищный конец подтягивают по мере
того, как свищ закрывается. Если происходит гнойное расплавление
перегородок между отдельными воспалительными очагами и процесс
распространяется в сторону какого-либо органа (кишка, влагалище,
мочевой пузырь), может произойти прорыв гноя в эти органы с
формированием свища. Свищи также могут сформироваться в области
основного разреза.
а б
Рис. 11.5. Вскрытие (а) и дренирование (б) бокового параметрия при гнойном
процессе, распространившемся в подвздошную ямку. 1 — локализация гнойника;
2—линия разреза брюшной стенки; 3—дренирование дренажной трубкой
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
536 Глава 11. Гнойные заболевания таза
При влагалищном доступе чаще всего используют заднюю кольпо-
томию для вскрытия задних и боковых флегмон околоматочного
пространства (рис. 11.6). Непосредственно перед операцией обследуют
больную с целью уточнения локализации инфильтрата в малом тазу
и определения его консистенции: в положении больной для обычной
влагалищной операции широко раскрывают зеркалами влагалище,
захватывают заднюю губу шейки матки пулевыми щипцами и
отводят в сторону лобка. В результате обнажается задний свод влагалища,
доступный для исследования. Делают диагностическую пункцию.
При этом длинным зажимом Кохера захватывают слизистую оболочку
свода (лучше всего на 1-1,5 см ниже шейки матки по средней линии) и
слегка подтягивают вперед. Фиксация свода обеспечивает правильное
проведение иглы при пункции и скальпеля при вскрытии гнойника.
Длинной иглой производят пункцию свода. Получив гной и
убедившись в правильном направлении иглы по отношению к инфильтрату,
производят собственно кольпотомию. В намеченном участке свод
и плотную капсулу гнойника прокалывают скальпелем, направляя
его параллельно шейке матки. Через проделанное отверстие
удаляют гной, вводят дренажную трубку. На внутреннем конце трубки
устанавливают перекладину (крестовину) с целью предупреждения
выскальзывания дренажа из полости абсцесса. Дренажную трубку
извлекают после окончательной ликвидации симптомов
воспаления: нормализации показателей крови, пульса, температуры, общего
состояния больной и прекращения гнойных выделений из раны.
а б
Рис. 11.6. Вскрытие заднего параметрия (а) и дренирование заднего
околоматочного абсцесса (б)
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.3. Гнойный параметрит 537
Передний абсцесс околоматочной клетчатки вскрывают через
передний кольпотомный разрез. Шейку матки фиксируют за
переднюю губу щипцами, рассекают переднюю стенку влагалища
непосредственно у передней поверхности шейки, клетчатку тупо
расслаивают и вскрывают гнойник.
Боковую кольпотомию используют крайне редко, лишь тогда,
когда гнойник располагается только в боковом параметрии. Ее
выполнение требует особой осторожности. Если при задней
кольпотомии существует опасность ранения прямой кишки, то при
боковой кольпотомии возможно повреждение мочеточников и маточных
сосудов. В целях предупреждения указанных осложнений
боковую кольпотомию необходимо начинать с разреза заднего свода.
Захватив заднюю губу шейки матки, отводят ее в сторону лобка,
рассекают слизистую оболочку заднего свода влагалища и через
полученное отверстие тупым путем (лучше корнцангом или
желобоватым зондом) постепенно и очень осторожно проникают к
нижнему участку инфильтрата, расслаивая ткани клетчатки до
ощущения плотной капсулы абсцесса. Под контролем пальца производят
пункцию гнойника. Получив гной, скальпелем вскрывают капсулу
абсцесса (используют желобоватый зонд). Отверстие расширяют
корнцангом и производят дренирование абсцесса (рис. 11.7).
Чаще всего для вскрытия как
заднего, так и бокового
параметрита применяют заднюю
кольпотомию, крайне редко прибегают
к передней. В случае
распространения гнойного экссудата при
параметритах в область
передней брюшной стенки гнойник
удается опорожнить со стороны
передней стенки из разреза над
паховой связкой без вскрытия
брюшной полости.
Рис. 11.7. Боковая кольпотомия
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
538 Глава 11. Гнойные заболевания таза
11.4. ФЛЕГМОНА ОКОЛОПУЗЫРНОГО ПРОСТРАНСТВА,
ПРЕСАКРАЛЬНЫЕ ОКОЛОПРЯМОКИШЕЧНЫЕ
ГНОЙНИКИ, РАЗЛИТЫЕ ФЛЕГМОНЫ ТАЗА
Среди причин парацистита на первом месте стоит травма при
инструментальных исследованиях, когда нарушается целость слизистой
оболочки мочеиспускательного канала, мочевого пузыря. В последние
годы растет доля подобных осложнений в связи с увеличением числа и
расширением объема трансуретральных оперативных вмешательств.
Парацистит возникает как результат травмы мочевого пузыря и
прилегающих к нему органов и тканей при пункции мочевого пузыря,
эндоскопических исследованиях, катетеризации пузыря
полужестким или металлическим катетером, при операциях на предстательной
железе, семенных пузырьках, мочевом пузыре и прямой кишке, при
гинекологических операциях.
По локализации парацистит может быть предпузырным, задним
пузырным и тотальным. Тотальная форма связана с прогрессирова-
нием воспаления, при котором флегмона охватывает пузырь со всех
сторон. По морфологической картине различают склеротическую и
флегмонозную формы парацистита. Флегмонозная форма
парацистита развивается в виде острого гнойного воспаления
околопузырной клетчатки, которое может распространиться в забрюшинное
пространство с образованием паранефрита, вверх — по передней
брюшной стенке, вниз — в простатическое пространство у мужчин и
в околоматочное уженщин.
Клиническая картина и диагностика. При флегмонозной форме
парацистита наблюдаются местные и общие симптомы. Процесс
сопровождается повышением температуры тела, возникают озноб,
боль в низу живота, в паховых областях, пояснице. В ряде случаев
появляются боли в заднем проходе при дефекации. Мочеиспускание
становится болезненным и учащенным при локализации
воспалительного процесса в околопузырной клетчатке, когда инфильтрат
давит на мочевой пузырь и сопровождается циститом. Больные лежат
на боку, ноги приведены к животу.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической
картины и результатов инструментального исследования (УЗИ, КТ).
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.4. Флегмона околопузырного пространства 539
Флегмона, исходящая из околопузырной клетчатки, может
распространиться по направлению к передней брюшной стенке, о чем
свидетельствуют покраснение и отечность кожи, иногда флюктуация.
Опорожнение такого гнойника может сопровождаться образованием
мочевого свища и падением температуры тела до нормальных цифр.
При распространении гнойника на заднюю поверхность пузыря в
процесс вовлекаются предстательная железа и стенка прямой кишки.
В таких случаях вскрытие флегмоны сопряжено с образованием
кишечного свища. Гнойник в позадипузырном пространстве можно
прощупать бимануально через прямую кишку у мужчин и через
влагалище у женщин после опорожнения мочевого пузыря. При прорыве
гнойника в мочевой пузырь моча сразу становится мутной. Над
лобком отмечается напряжение мышц живота, прощупывается
болезненный инфильтрат.
Флегмонозную форму парацистита необходимо
дифференцировать с острым аппендицитом, кишечной непроходимостью, острым
простатитом и аднекситом. Опухолевидное образование над лобком
иногда можно принять за растянутый мочевой пузырь;
диагностической ошибки легко избежать с помощью катетеризации пузыря.
Острый передний парацистит, развившийся в результате
оперативного вмешательства на мочевом пузыре, иногда приходится
дифференцировать с симфизитом, периоститом, остеомиелитом лобковых
костей. Диагноз парацистита помогают установить результаты
цистоскопии, при которой выявляют буллезныи отек, петехиальные
высыпания и кровоизлияния в слизистой оболочке мочевого пузыря.
При цистографии определяется дефект наполнения в виде вдавления
соответственно стороне поражения.
Абсцесс цредпузырного пространства вскрывают из разреза,
проведенного параллельно и несколько выше верхней ветви лобковьк
костей (рис. 11.8). Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку,
фасцию и место прикрепления прямых мышц живота. Париетальную
брюшину отодвигают кнутри, пальцем или инструментом
расслаивают жировую клетчатку, расположенную кзади от лобковой кости.
Вскрывают гнойник и удаляют гной. Полость промывают раствором
антисептика, осушают и дренируют трубкой для последующего
промывания растворами протеолитических ферментов и антисептиков.
При больших абсцессах, распространившихся книзу, к запиратель-
ному каналу, показано наложение контрапертуры по Буяльскому—
Мак-Уортеру. Для вскрытия абсцессов и флегмон предпузырного
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
540 Глава 11. Гнойные заболевания таза
клетчаточного пространства применяют также хирургический доступ
Кромптона -Пирогова. Разрез продолжают до лобкового симфиза.
Вскрыв паховый канал, внутреннюю косую и поперечную мышцы
живота отслаивают и отодвигают кверху, подвздошные сосуды
осторожно отводят кнаружи. Рассекают поперечную фасцию живота,
проникают в предбрюшинную клетчатку. Отслаивают брюшину кнут-
ри и кзади и проникают в околопузырную клетчатку, вскрывают
гнойник, удаляют гной. Полость исследуют пальцем: при затеках,
Рис. 11.8. Доступы к глубоким тазовым флегмонам и костям таза: а
доступы через переднюю брюшную стенку: 1 — разрез для вскрытия предпузырной
флегмоны, 2 — разрез по Кромптону -Пирогову для вскрытия предпузырных
и переднебоковых подбрюшинных флегмон таза, 3 - внутритазовый доступ по
Чаклину; б промежностные доступы: 1 разрез по Буяльскому Мак-Уортеру,
2 — разрез для вскрытия пресакральных околопрямокишечных гнойников,
3 — промежностный разрез для вскрытия обширных флегмон таза по
Старкову-Войно-Ясенецкому, 4 - разрез для вскрытия позадипузырных, пара-
уретральных, парапростатических абсцессов, 5 — разрез для вскрытия абсцессов
предстательной железы, 6 — разрез по Чаклину для резекции седалищной кости
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.4. Флегмона околопузырного пространства 541
распространяющихся к запирательному отверстию, шейке мочевого
пузыря, необходимо наложить контрапертуры для дренирования по
Буяльскому—Мак-Уортеру. Через оба разреза вводят дренажные
трубки. Для лучшего оттока гноя больному придают фаулеровское
положение — лежа на спине с приподнятым туловищем и опущенным тазом,
что обеспечивает хороший отток через нижнюю дренажную трубку.
При переднебоковых подбрюшинных флегмонах таза определяется
скопление гноя в клетчатке переднебоковых отделов мочевого пузыря
кпереди от брюшинно-промежностной фасции. Вскрытие и
адекватное дренирование гнойников такой локализации можно осуществить
промежностным доступом Буяльского—Мак-Уортера или передним
доступом Кромптона—Пирогова. При значительных скоплениях
гноя, обширных затеках комбинируют оба этих метода.
Дренирование через вход в таз внутритазовых абсцессов,
расположенных в передних отделах таза, в предпузырном пространстве, кнут-
ри от запирательного отверстия, при параоссальных внутритазовых
флегмонах, осложнивших остеомиелит лобковых и седалищных
костей, как правило, не обеспечивает достаточного оттока гноя и не
позволяет проводить проточно-промывное дренирование. Адекватное
дренирование обеспечивает разработанный нами метод. После
вскрытия гнойника разрезом над верхней ветвью лобковой кости удаляют
гной, полость гнойника осматривают, исследуют пальцем, санируют.
В нижней точке гнойник дренируют через запирательное отверстие.
Больной лежит на спине с согнутыми в коленях ногами и
разведенными бедрами. На внутренней поверхности бедра, отступя на 2-3 см от
большой половой губы или паховой складки, делают кожный разрез.
Ближе к верхнему краю запирательного отверстия рассекают
фасцию бедра и гребенчатую мышцу. Приводящие мышцы расслаивают,
тупым инструментом проходят через запирательную мембрану и
проникают корнцангом в полость таза. Захватив корнцангом
дренажную трубку диаметром 8-10 мм, ее выводят наружу на внутреннюю
поверхность бедра и фиксируют одним швом к коже. Кожную рану
зашивают до места выхода дренажа. Второй дренаж выводят через
разрез над верхней ветвью лобковой кости и также фиксируют к коже,
Рану зашивают до места выхода дренажа. Через дренажные трубки
можно обеспечить проточно-промывное дренирование (рис. 11.9).
Тазовые абсцессы, расположенные в позадипузырном пространстве
между мочевым пузырем и прямой кишкой у мужчин, вскрывают
промежностным доступом. Больной лежит на спине (положение, как для
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
542
Глава И. Гнойные заболевания таза
Рис. 11.9. Дренирование переднего внутритазового абсцесса, а — по
Буяльскому—Мак-Уортеру (справа); б — проточно-промывной дренаж через
запирательное отверстие и переднюю брюшную стенку по Гостищеву;
в - линия разреза по Буяльскому—Мак-Уортеру
UMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.4. Флегмона околопузырного пространства 543
промежностного камнесечения). В мочеиспускательный канал вводят
катетер. Полуовальным разрезом кпереди от заднего прохода
рассекают клетчатку между луковичной частью мочеиспускательного канала
и поверхностной поперечной мышцей промежности спереди и прямой
кишкой сзади. Затем пересекают сухожильный центр
промежности, брюшинно-промежностную фасцию. Таким образом вскрывают
парауретральные, парапростатические гнойники. Удаляют гной и
вводят дренажную трубку.
Пресакральные околопрямокишечные гнойники вскрывают через
разрез, проведенный между задним проходом и копчиком. Пересекают
заднепроходно-копчиковую связку и пальцем проникают в
пространство между прямой кишкой спереди и копчиком и крестцом
сзади. Вскрывают и дренируют гнойник.
При разлитых обширных флегмонах таза показана радикальная
операция Старкова—Войно-Ясенецкого. Операцию начинают
разрезом Кромптона—Пирогова параллельно и на 3-4 см выше паховой
связки. Разрез проходит от наружного края прямой мышцы живота
до верхней передней ости подвздошной кости. Отслаивают
брюшину и вскрывают затек в подвздошной ямке. Продолжая отслаивать
брюшину по направлению к малому тазу, вскрывают боковое клет-
чаточное пространство таза. При затеке гноя в предпузырное клет-
чаточное пространство клетчатку расслаивают пальцем до шейки
пузыря и отслаивают брюшину от задней стенки пузыря; по ходу
семявыносящего протока обнажают и вскрывают фасциальное ложе
семенных пузырьков. Для адекватного дренирования флегмоны,
распространившейся на тазовое дно, необходим дополнительный
промежностный разрез. Полуовальный разрез кожи производят от
копчика к передней промежности сбоку от заднего прохода,
рассекают кожу, фасцию и вскрывают седалищно-прямокишечную ямку.
При прорыве гноя в это клетчаточное пространство его удаляют,
разводят края раны и тупым инструментом (корнцангом,
изогнутым длинным зажимом Бильрота) расслаивают диафрагму таза,
фасцию и проникают в тазово-прямокишечное и боковое
пристеночное клетчаточное пространство малого таза. При
распространенном двустороннем гнойном процессе аналогичным промежностным
доступом вскрывают пристеночное пространство с другой стороны.
Через промежностные разрезы и разрез передней брюшной стенки
проводят дренажные трубки для оттока гноя и введения
антисептиков и протеолитических ферментов.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
544 Глава 11. Гнойные заболевания таза
11.5. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ПРИДАТКОВ МАТКИ
В последние 20-30 лет возросло и продолжает увеличиваться число
воспалительных заболеваний женских половых органов. В России
у 4-15 % женщин с гинекологическими заболеваниями
диагностируют гнойные процессы (Краснопольский В.И., Кулаков В.И., 1984;
СтрижаковА.Н., ПодзолковаН.М., 1996).
Возбудителями воспалительных заболеваний придатков матки
являются грамположительные и грамотрицательные аэробные и анаэробные
микроорганизмы. По данным А.Н. Стрижакова и Н.М. Подзолковой
(1996), анаэробные неклостридиальные микроорганизмы
встречаются у 8,4 % женщин с гнойными заболеваниями придатков матки.
Ассоциации аэробных микроорганизмов встречаются в 39,3 % случаев,
анаэробных — в 33,46 % и аэробно-анаэробные ассоциации — в 16,1 %
случаев. Среди аэробных возбудителей преобладают белый
стафилококк, эширихия коли, протей, гонококк; среди анаэробов — пептокок-
ки, пептострептококки, В. fragilis, хламидииидр.
Основной путь инфицирования — интраканаликулярный
(восходящий): влагалище — канал шейки матки — матка — маточные трубы
ияичники.
Проникнув в маточную трубку восходящим путем,
микроорганизмы вызывают воспаление слизистой оболочки. Очень редко при
контактном инфицировании воспаление начинается с брюшинного
покрова трубы. Образовавшийся воспалительный процесс приводит к
воспалению всей стенки трубы — острому гнойному сальпингиту, а при
облитерации просвета трубы образуется пиосалышнкс.
Проникнув через маточные трубы, микроорганизмы поражают
яичник, его поверхностный слой с образованием острого гнойного
оофорита. Образование гнойной полости в яичнике, стенка которого
покрывается соединительной и грануляционной тканью, приводит
к формированию абсцесса яичника. При слиянии абсцессов между
собой яичник превращается в мешотчатое образование — пиовар.
Наиболее часто встречается тубооваргальный абсцесс,
представляющий собой слияние вследствие разрушения стенок пиосальпинкса и
абсцесса яичника или пиовара.
OMOP.SU || RzGMU.Into

Русский, помоги Русскому !
11.5. Гнойное воспаление придатков матки 545
Заболевание начинается чаще остро, но у 1/3 больных острому
проявлению предшествует хроническое течение заболевания.
Боль ощущается постоянно внизу живота, в пахово-подвздош-
ной области слева или справа, иногда в пояснице. Она чаще тупая,
давящая, реже бывает схваткообразной или тянущей, иррадиирует
на внутреннюю поверхность бедер, во влагалище, прямую кишку,
крестец, копчик. Тазовую боль, лихорадку, бели, болезненные
опухолевидные образования в области придатков матки, изменения крови
считают наиболее значимыми для диагностики гнойных
воспалительных заболеваний придатков матки. Сочетание перечисленных
признаков имеется лишь в 65-70 % наблюдений. Вероятность
ошибочной диагностики по клинико-лабораторным данным около 20 %
(СтрижаковА.Н., ПодзолковаН.М., 1996).
Инструментальные методы исследования — УЗИ, КТ,
лапароскопия — расширяют возможности не только топической, но и
нозологической диагностики гнойных заболеваний придатков матки.
Достоверность КТ в диагностике гнойных воспалительных
заболеваний придатков матки составляет 95—97 %.
Лапароскопию при воспалительных заболеваниях придатков
матки проводят для уточнения диагноза, когда клинические и
неинвазивные инструментальные методы не позволяют
дифференцировать заболевания внутренних женских половых органов.
Лапароскопическое исследование преследует не только
диагностическую, но и лечебную цель — пункцию гнойников, санацию очагов
инфекции, рассечение спаек.
Основной метод лечения — хирургический. Разработанные
лапароскопические методы (пункции и санации гнойников под контролем
УЗИ и КТ) считаются при определенных показаниях
альтернативными лапаротомному методу.
Абсолютными показаниями к хирургическому лечению гнойных
заболеваний придатков матки служат угроза развития или
развившийся сепсис, перфорация тубоовариального гнойного образования,
гнойный перитонит, внутрибрюшинные абсцессы, внутренние свищи.
При относительных показаниях к операции возможны эндохирур-
гическое лечение под контролем эхографии и КТ, лапароскопическое
вмешательство.
Хирургическая операция сводится к ликвидации гнойника путем
удаления маточной трубы, яичника с сохранением
непораженного участка ткани яичника. К экстирпации или ампутации матки
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
546 Глава 11. Гнойные заболевания таза
одновременно с придатками и локализованными в них гнойниками
следует подходить дифференцированно. При одностороннем тубоова-
риальном абсцессе подлежат удалению придатки матки. У женщины
репродуктивного возраста экстирпацию матки с одно- или
двусторонним удалением придатков выполняют при соответствующих
показаниях. К ним относят (Стрижаков А. Н., Подзолкова Н.М., 1996):
• гнойный перитонит при разрыве тубоовариального абсцесса;
• эндометрит или панметрит, развившиеся после родов, абортов,
внутриматочных диагностических и лечебных манипуляций,
использования внутриматочных спиралей;
• двусторонние тубоовариальные абсцессы и гнойный параметрит;
• множественные внутрибрюшинные абсцессы, сепсис;
• миому, аденоматоз, дисплазию шейки матки, сочетающиеся с
гнойными заболеваниями придатков.
При гнойных воспалениях придатков матки операцию выполняют
из нижнего срединного лапаротомного доступа, свободную брюшную
полость отделяют от малого таза полотенцем. Больной придают
положение Тренделенбурга, затем мобилизуют большой сальник,
пересекают спайки, осторожно отделяют петли тонкой кишки. Следующий
этап операции — мобилизация придатков матки. Тупым и острым
путем разделяют спайки между воспалительным конгломератом,
образованным сальником и маточной трубой, яичником и
прилежащими тканями, отделяя его от матки, стенок таза, прямой кишки,
мочевого пузыря. Плотные спайки пересекают препаровочными
ножницами. Тупым путем — ребром ладони или пальцем — отделяют
конгломерат от матки. Осторожно отделяют придатки от основания
широкой связки матки из-за опасности повреждения мочеточника.
Мобилизацию придатков производят крайне осторожно, чтобы не
вскрыть гнойник.
Далее удаляют гнойные образования: при пиосальпинксе —
маточную трубку, при абсцессе яичника — резецируют яичник. Пересекают
брыжейку маточной трубы и иссекают трубу вместе с интрамураль-
ным отделом. На угол матки накладывают 1—2 узловых шва, ушивают
место иссеченной трубы.
При тубоовариальном абсцессе или пиоваре удаляют придатки
матки на стороне поражения. Перевязывают и пересекают связку,
подвешивающую яичник. Далее кровоостанавливающими зажимами
захватывают верхний отдел широкой связки матки и собственную
связку яичника и их пересекают. Используя широкую или круглую
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.6. Гнойный простатит. Абсцесс предстательной железы 547
связку матки, производят перитонизацию раны. При
самопроизвольно вскрывшемся гнойнике или вскрывшемся во время выделения
операцию заканчивают дренированием малого таза.
п.6. гаойный простатит, абсцесс
ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Абсцесс предстательной железы — далеко зашедшая форма
простатита, он нередко сочетается с воспалительным поражением заднего
отдела мочеиспускательного канала, семенного холмика (семенной
бугорок) и семенных пузырьков. Осложнениями острого простатита
являются абсцесс предстательной железы, парапростатит и
тромбофлебит глубоких вен таза (Лопаткин НА и др., 1978).
Острый простатит вызывают разнообразные инфекционные
возбудители, среди которых наибольшее значение имеют эшерихия коли,
стафилококк, стрептококк, трихомонада, гонококк, реже — микобак-
терии туберкулеза.
Проникновение микроорганизмов в выводные протоки долек
железы вызывает лишь катаральное воспаление — катаральный
простатит. Если микроорганизмы проникают не только в протоки, но и
в дольки железы, проходимость протоков нарушается, в паренхиме
железы образуются множественные мелкие гнойники, это фоллику-
лярный простатит. При особо вирулентной инфекции или запоздалом
и недостаточно энергичном лечении отдельные гнойнички,
расплавляя строму и паренхиму железы, сливаются между собой, формируя
один или несколько абсцессов.
При гематогенной инфекции воспалительный процесс
развивается во многих дольках железы, а при переходе воспаления на
паренхиматозную ткань отдельные очаги расплавляются, разрушая
перегородки и образуя мелкие абсцессы. При их слиянии возникает
большой абсцесс, пронизанный соединительнотканными
перегородками. Поражение железы становится тотальным, она
заполняется гноем. Абсцесс может поражать всю железу или быть
ограниченным. Чаще он располагается в боковых долях железы — ближе к
мочеиспускательному каналу или прямой кишке. При переходе
воспаления с предстательной железы на парапростатическую клетчатку
возникает парапростатит.
OMOP.SU || RzGMU.Into

Русский, помоги Русскому !
548 Глава 11. Гнойные заболевания таза
Гнойники могут прорываться из предстательной железы в
мочеиспускательный канал, прямую кишку, вперед — в лобково-простати-
ческое и предпузырное пространство, в седалищно-прямокишечную
ямку и даже через брюшинно-промежностную фасцию в
околопрямокишечную клетчатку (рис. 11.10).
В начальных стадиях процесса при катаральном поражении протоков
долек железы больной обычно жалуется на учащенное и болезненное
мочеиспускание. Последние порции мочи мутноваты, содержат
сероватые включения типа коротких нитей, которые при исследовании под
микроскопом оказываются состоящими из гноя. При пальпации через
прямую кишку предстательная железа не увеличена и не изменена,
слегка болезненна. Общее состояние больного не нарушается. Температура
тела нормальная. Картина крови без отклонений от нормы.
При фолликулярном простатите появляются постоянные боли в
промежности и заднем проходе. Мочеиспускание учащается,
становится болезненным. В моче на глаз заметна примесь гноя. При
исследовании предстательная железа равномерно слегка увеличена,
болезненна; при осторожной и тщательной пальпации в паренхиме железы
Рис. 11.10. Распространение гноя при абсцессе предстательной железы.
1 — в мочеиспускательный канал; 2 — в мочевой пузырь; 3 — в прямую
кишку; 4 — в промежность; 5 — в предпузырное пространство; 6 — в подчрев-
ную область; 7 — в брюшную полость
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.6. Гнойный простатит. Абсцесс предстательной железы 549
можно обнаружить отдельные мелкие уплотнения. Появляются общие
симптомы воспаления: субфебрильная температура тела, нарушения
сна, небольшой лейкоцитоз.
Абсцесс предстательной железы сопровождается резко
выраженными общими и местными симптомами. Температура тела
повышается до 40 °С, нередко возникает озноб. Резко ухудшается общее
состояние, появляется бессонница. В крови нарастают лейкоцитоз
(до 12,0—16,0 х 109/л), нейтрофилез. Отмечаются сильные боли в
области промежности, заднего прохода, особенно при мочеиспускании и
дефекации. Мочеиспускание учащено, затруднено и очень болезненно,
иногда бывает задержка мочи. Исследование предстательной железы
через прямую кишку позволяет установить ее значительное
увеличение, болезненность и напряжение. В зависимости от локализации и
распространенности процесса увеличивается либо вся железа, либо
ее половина. При гнойном расплавлении значительных участков
железы, прилегающих к прямой кишке, можно отметить
выраженное размягчение и флюктуацию. При вовлечении в воспалительный
процесс парапростатической клетчатки, в случае прорыва в нее
гнойника предстательной железы, границы простаты не определяются,
контуры сглажены. Важную информацию дает УЗИ.
Парапростатическая флегмона сначала развивается как абсцесс
предстательной железы, затем как парапроктит. Состояние больного
тяжелое. Больной ощущает «инородное тело в заднем проходе». Сильная
пульсирующая боль локализуется в прямой кишке. Мочеиспускание и
дефекация болезненны, возникают тенезмы.
Стенка кишки, соприкасающаяся непосредственно с абсцессом,
истончена. Во время дефекации может произойти прорыв гнойника в
прямую кишку. При мочеиспускании или дефекации, а также при
катетеризации или ректальном исследовании пальцем возможен прорыв
гнойника в мочеиспускательный канал. Опорожнение в мочеиспускательный
канал — частый исход нелеченого абсцесса предстательной железы.
Опорожнение гнойника приводит к быстрому улучшению
состояния больного, но подобные «самоизлечения» в ряде случаев приводят
к образованию ректальных или уретральных свищей.
На основании диагноз абсцесса предстательной железы
устанавливают по описанной симптоматике, в сомнительных случаях показана
пункция подозрительных участков железы на присутствие гноя.
В тяжелых случаях абсцесс предстательной железы приходится
дифференцировать с малярией, тифом, тазовым тромбофлебитом
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
550 Глава 11. Гнойные заболевания таза
и др. Лихорадка неясного происхождения, особенно при дизурии
у мужчин, должна наводить на мысль об остром простатите и его
осложнениях. Диагноз уточняют с помощью УЗИ.
Лечение абсцесса предстательной железы оперативное. Абсцесс
нужно вскрыть как можно раньше через промежностный доступ или
через прямую кишку. Предпочтение отдают промежностному
доступу. Больного укладывают на спину с согнутыми и приведенными к
животу ногами, какдля промежностного камнесечения.
Абсцесс предстательной железы можно вскрыть по Вильмсу после
пункции гнойника. Пункцию лучше производить под контролем
УЗИ или КТ, гнойник вскрывают по игле. После рассечения кожи,
подкожной жировой клетчатки, фасции зажимом Бильрота
проникают к гнойнику и вскрывают его. Пальцем разделяют перемычки.
Положение инструмента контролируют пальцем, введенным в
прямую кишку (рис. 11.11). Через разрез вводят дренажную трубку для
оттока гноя и санации полости гнойника после операции.
Промежностный доступ предусматривает поперечный разрез
промежности. В мочеиспускательный канал вводят катетер, чтобы
ориентироваться во время операции в положении мочеиспускательного
канала и не поранить его. Дугообразный разрез от одного
седалищного бугра до другого производят на 2 см кпереди от заднего прохода.
Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию, обнажают
луковичную часть мочеиспускательного канала, пальцем или тупым
инструментом проникают в клетчатку между поперечными мышцами
промежности и луковицей полового члена спереди и прямой кишкой
а б
Рис. 11.11. Пункция (а) и вскрытие (б) абсцесса предстательной железы
по Вильмсу
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.6. Гнойный простатит. Абсцесс предстательной железы 551
и запирательной мышцей — сзади. Затем оттягивают луковичную
часть мочеиспускательного канала и поперечные мышцы кпереди, а
прямую кишку и сфинктер кзади и пересекают сухожильный центр
как можно ближе к луковице полового члена (рис. 11.12). Тупо
отделяют прямую кишку от мочеиспускательного канала, пересекают
по средней линии прямокишечно-уретральной мышцы. Оттягивая
луковичную часть мочеиспускательного канала кпереди, прямую
кишку — кзади, обнажают и осматривают заднюю поверхность
предстательной железы. Пальпаторно определяют положение катетера в
мочеиспускательном канале, пунктируют иглой гнойник и по игле
вскрывают абсцесс.
Если в воспалительный процесс вовлечена прямая кишка, ее
стенка истончена, слизистая оболочка некротизирована, прибегают
к вскрытию гнойника через стенку кишки. Зеркалами раскрывают
прямую кишку, определяют место наибольших изменений слизистой
оболочки (отек, гиперемия, некроз, участок наибольшего
размягчения), которые, как правило, соответствуют вовлечению в
воспалительный процесс слизистой оболочки кишки. Под контролем пальца
пунктируют гнойник сбоку от средней линии и при получении гноя
остроконечным скальпелем, лезвие которого зажато изогнутым
инструментом, вскрывают гнойник. Острие лезвия следует направить
латерально от средней линии во избежание повреждения
мочеиспускательного канала. Отверстие расширяют корнцангом, вводят палец
и разрушают перемычки, соединяя отдельные гнойники в единую
Рис. 11.12. Вскрыше абсцесса предстательной железы: а—пересечение
сухожильного центра промежности; б — обнажение напряженной предстательной железы
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
552 Глава П. Гнойные заболевания таза
полость, после чего промывают ее раствором антисептиков и вводят
дренаж на 1-2 дня. Создание хорошего оттока гноя обычно приводит
к быстрому улучшению состояния больного и ликвидации процесса.
Если произошло самопроизвольное вскрытие гнойника в просвет
кишки и гнойник плохо опорожняется, перфорационное отверстие в
стенке прямой кишки расширяют через ее просвет.
Послеоперационное лечение включает сначала ежедневные
перевязки, затем их проводят через 1-2 дня; санации полости гнойника
растворами антисептиков (хлоргексидин, калиевая соль фурагина, диоксидин
и др.). Общие мероприятия определяются общим состоянием больного.
Больным обеспечивают постельный режим, покой, следят за
регулярным действием кишечника, назначают теплые клизмы. Общая
антибактериальная терапия включает антибиотики (полусинтетические
пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, фторхинолоны).
11.7. ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ
Возникновение пельвиоперигонига обычно связано с обострением
и распространением воспаления придатков матки. Однако
источником инфицирования тазовой брюшины могут быть острый
аппендицит при тазовом расположении червеобразного отростка, а также
перфорация прямой и сигмовидной, ободочной кишок, травматические
разрывы прямой кишки, мочевого пузыря. Особую форму гнойного
пельвиоперигонига составляет перитонит после операции на органах
таза — прямой кишке, мочевом пузыре, матке.
Пельвиоперитонит может быть ограниченным и неограниченным.
Процесс отграничивает старые спайки, воспалительный инфильтрат
с вовлечением сальника, брюшины, петель кишечника, мочевого
пузыря, матки и ее придатков. Местный неограниченный перитонит
может распространяться на другие участки париетальной и
висцеральной брюшины, что приводит к развитию распространенного
гнойного перитонита.
Пельвиоперитонит вызывает в основном кишечная палочка,
которая обнаруживается у 45,5 % больных; другие аэробные
возбудители — стафилококк, стрептококк, энтеробактерии встречаются
реже. В этиологии тяжелых форм перитонита значительное место
занимают бактероиды, пептококки, фузобактерии.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.7. Пелъвиоперитонит 553
Клиническая картина прободного гинекологического перитонита
во многом сходна с таковой прободного перитонита при
хирургических заболеваниях (аппендицит, перфорация желудка, кишечника).
Прорыв гноя в свободную брюшную полость сопровождается
коллапсом: появляются острые боли по всему животу, холодный липкий
пот на лице, черты которого заостряются, пульс учащенный,
слабого наполнения. Появляются симптомы перитонита: язык сухой,
обложенный; при пальпации живота определяются напряжение и
болезненность; перкуторно можно установить притупление звука в
отлогих местах живота, связанное с жидкостью в брюшной
полости; симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Перистальтика
слабая или не выслушивается. В крови нарастает лейкоцитоз. При
вагинальном исследовании определяется нижний край плотной
болезненной опухоли, выпячивающей свод влагалища; смещение
шейки матки резко болезненно.
В отличие от параметрита при пельвиоперитоните воспалительный
экссудат располагается высоко у тела матки, выпот отделяется от
стенки таза, слизистая оболочка сводов легко смещается, имеются
признаки раздражения брюшины, которых при параметрите не бывает.
При параметрите вследствие инфильтрата в околоматочной клетчатке
нижний отдел крестцово-маточных связок не пальпируется, а сам
инфильтрат чаще бывает односторонним, отходит непосредственно от
шейки матки и распространяется до стенки таза с переходом на нее.
Гнойный пелъвиоперитонит, вызванный восходящей
гонококковой инфекцией, по симптомам весьма сходен с перитонитом другой
этиологии.
При вагинальном исследовании определяются признаки
двустороннего сальпингоофорита и выбухание заднего свода влагалища,
резко болезненного при пальпации. Для дифференциальной
диагностики используют УЗИ, лапароскопию (пельвиоскопию).
Дифференциальная диагностика. Тазовый местный перитонит
следует дифференцировать с рядом заболеваний. Параметрит не
сопровождается столь резкими нарушениями общего состояния больной
и болями, как экссудативный пелъвиоперитонит. Инфильтрат при
абсцессе дугласова пространства выпячивает задний свод и
переднюю (но не боковые стенки) прямой кишки в виде языкообразной
или полушаровидной «опухоли». Скопление гноя в дугласовом
пространстве в отличие от инфильтрата при параметрите не сливается
со стенками таза.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
554 Глава 11. Гнойные заболевания таза
При пиосальпинксе инфильтрат вытянуто-овальной или реторто-
образной формы, часто двусторонний, имеет неровную поверхность
с перетяжками. Абсцесс яичника представляет собой опухолевидное
образование округлой или овальной формы, располагается обычно
сбоку от матки.
Инфицированное кровоизлияние при нарушенной внематочной
беременности сопровождается задержкой менструации, заболеванию
не предшествует лихорадка, есть клинические признаки внутреннего
кровотечения, постгеморрагическая анемия. В сомнительных случаях
окончательной диагностике помогает пункция заднего свода
влагалища, при которой получают гной или кровь. Параметральный
инфильтрат клиновидно выпячивает задний и боковые своды влагалища,
близко подходит к матке и стенкам прямой кишки, охватывая ее
полукольцом. Для дифференциальной диагностики важное значение имеет
УЗИ с трансвагинальным или трансректальным сканированием.
Лечение тазового перитонита может быть только хирургическим. Чем
раньше выполнена операция, тем лучше будут ее результаты. Вопрос об
объеме и характере операции решается индивидуально в зависимости
от тяжести воспалительного процесса и источника перитонита.
Лапаротомию выполняют только нижнесрединным доступом,
разрез Пфанненштиля или его модификации не обеспечивают полной
ревизии малого таза и брюшной полости. Кроме того, при
распространенном перитоните может возникнуть необходимость расширить
хирургический доступ, что легко сделать при нижнесрединной лапа-
ротомии (продлить разрез кверху).
Тактика хирурга определяется оперативной ситуацией и
источником перитонита. При гнойном пиосальпинксе с изолированным
поражением одной или обеих маточных труб их удаляют. При
одностороннем тубоовариальном абсцессе пораженные придатки матки
также подлежат удалению. Следует сохранять даже
незначительную часть ткани яичника у женщин репродуктивного возраста.
Радикальная операция на внутренних женских половых органах
при их гнойно-воспалительном поражении, приведшем к развитию
перитонита, разделяется большинством гинекологов и хирургов. Это
относится к выполнению пангистерэктомии, учитывая риск развития
тяжелых гнойных осложнений в послеоперационном периоде. В
Других случаях к удалению матки у молодых женщин следует подходить
дифференцированно с учетом конкретной ситуации, тяжести и
распространенности воспалительного процесса.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.7. Пельвиоперитонит 555
Для адекватного дренирования брюшной полости и малого таза
можно использовать культю влагалища. Ее не ушивают, оставляя
открытой, и через нее в брюшную полость вводят дренажную трубку.
Во время операции через влагалище после его обработки
антисептиком в брюшную полость вводят корнцанг, захватывают им дренажную
трубку и выводят ее наружу. При распространенном гнойном
перитоните осуществляют экстирпацию матки с придатками, вскрывают
гнойные затеки забрюшинного пространства.
Одним из важных условий успешного лечения острого
распространенного перитонита при метроэндометрите и параметрите является
отказ от традиционного при экстирпации матки даже частичного
ушивания культи влагалища, наложения перитонизирующих швов.
Только в этих условиях возможны беспрепятственная некрэктомия
и быстрое разрешение местного воспаления. В противном случае не
исключены множественные осложнения: кишечные свищи, тазовый
тромбофлебит, плевропульмональные осложнения.
Для дренирования брюшной полости используют силиконовые
трубки диаметром 10-15 мм с боковыми отверстиями. При пельвиопе-
ритоните трубки устанавливают в одном или обоих латеральных
каналах и одну из них обязательно подводят кдугласову пространству.
В послеоперационном периоде проводят фракционный лаваж
полости малого таза: растворы антисептиков (разрешенных для
внутривенного введения) вводят через дренажи в латеральных
каналах, а собирают промывную жидкость из нижнего дренажа,
установленного в дугласовом пространстве. Лучший отток диализата
достигается при дренировании тазовой брюшинной полости через культю
влагалища или задний свод. Перитонеальный лаваж (диализ)
проводят с использованием 1-2 л диализирующего раствора (мы отдаем
предпочтение гипохлориту натрия в концентрации 900 мг/л). Дренаж
для выведения раствора перекрывают, через верхний дренаж вводят
диализат и трубку также перекрывают. После 40—50-минутной
экспозиции нижнюю дренажную трубку открывают и диализат выделяется
самостоятельно.
Показания к лапаростомии такие же, как при распространенном
гнойном перитоните другой природы. Мы предложили временное
закрытие лапаротомной раны с использованием застежки-молнии
(см. «Гнойный перитонит»).
В послеоперационном периоде лечение пельвиоперитонита проводят
по общим принципам комплексного лечения гнойного перитонита.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
556 Глава 11. Гнойные заболевания таза
11.8. АБСЦЕСС ДУГЛАСОВА ПРОСТРАНСТВА
Наиболее частой причиной развития гнойника в дугласовом
пространстве являются деструктивный аппендицит и перфорация
толстой кишки, реже гинекологические заболевания и операции. Иногда
причиной развития абсцесса бывает осложнение после удаления
аденомы предстательной железы.
Клиническая картина и диагностика. Основными признаками
абсцесса дугласова пространства являются боли в низу живота,
повышение температуры тела и лейкоцитоз, болезненный инфильтрат в
малом тазу у выздоравливающих после острого аппендицита, перфо-
ративной язвы желудка и других заболеваний. В связи с довольно
частым развитием этого осложнения при остром аппендиците (особенно
деструктивном) необходимо обследовать больных при вспышках
затухающего воспалительного процесса.
Абсцессы чаще развиваются на 4—11-й день после операции, а
также бывают одним из остаточных явлений при обратном
развитии перитонита. Ректальное и вагинальное исследование позволяет
своевременно определить главный симптом абсцесса — болезненный
инфильтрат, который удается прощупать через задний свод
влагалища и переднюю стенку прямой кишки. В центре инфильтрата нередко
прощупывается участок размягчения.
Для диагностики абсцесса важное значение имеет УЗИ. У женщин
трансвагинальное УЗИ при наполненном мочевом пузыре позволяет
выявить кистозное образование в пузырно-маточном углублении.
Возможности ультразвуковой диагностики абсцессов этой
локализации увеличиваются при комбинированном трансвагинальном и
трансректальном сканировании.
Последним этапом диагностики перед вскрытием абсцесса
является пункция инфильтрата через стенку прямой кишки у мужчин или
задний свод влагалища у женщин в проекции наибольшего
размягчения инфильтрата.
Лечение абсцесса дугласова пространства на ранних стадиях состоит
в борьбе с инфекцией, применении комбинации антибиотиков, в
содействии ограничению процесса и приближению гнойника к стенке прямой
кишки, влагалища (горячие клизмы с раствором ромашки, грелки).
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.8. Абсцесс дугласова пространства 557
Хирургическое лечение заключается в пункции гнойника через
свод влагалища или через переднюю стенку прямой кишки, при
получении гноя абсцесс вскрывают скальпелем по ходу иглы.
При вскрытии абсцесса больного укладывают в положение для
промежностного камнесечения. Обезболивание общее или местная
инфильтрационная анестезия (как при операции по поводу геморроя).
После обезболивания растягивают сфинктер заднего прохода на
ширину 2-3 поперечных пальцев, кишку расширяют
гинекологическими зеркалами, слизистую оболочку обрабатывают этиловым
спиртом. По средней линии в проекции наибольшего размягчения и
выпячивания нависающей передней стенки кишки (в ряде случаев
слизистая оболочка кишки в этом месте тусклая, гиперемирована, легко
кровоточит при прикосновении) пунктируют гнойник толстой иглой,
надетой на пустой шприц. Получив гной, иглу не удаляют, оставляя в
полости гнойника, помощник фиксирует ее вместе со шприцем. Если
игла короткая, ее удерживают за павильон зажимом Бильрота. Шприц
отсоединяют, чтобы он не мешал во время операции.
Гнойник вскрывают по игле перфоратором Роттера или
остроконечным скальпелем, лезвие которого захватывают изогнутым
зажимом Бильрота так, чтобы оставался свободным кончик длиной
1-1,5 см. Разрез проводят по средней линии по длиннику кишки.
Перфоратор Роттера вводят по игле Роттера так, чтобы нижняя бран-
шажелобком скользила по игле. Перфорировав стенку, проводят
инструмент в полость гнойника, бранши раздвигают, расширяя
отверстие. Если гнойник вскрывают скальпелем, то после рассечения стенки
кишки на протяжении 1 см и вскрытия абсцесса отверстие расширяют
корнцангом, чтобы опорожнить гнойник. Как только абсцесс вскрыт,
иглу удаляют.
После вскрытия и опорожнения гнойника в него вводят
дренажную трубку диаметром 1,5 см с плотными стенками, которую проводят
инструментом между браншами перфоратора Роттера или корнцанга.
Чтобы дренаж не проскользнул вверх, трубку фиксируют одним
шелковым швом к коже промежности или прокалывают трубку в
поперечном направлении большой английской булавкой на уровне заднего
прохода. Дренаж отходит самостоятельно через 3-4 дня. К этому
моменту полость абсцесса спадается и надобность в повторном
дренировании, как правило, отпадает. Если появляются признаки задержки
гноя, нависание стенки кишки, флюктуация из-за преждевременного
слипания краев раны, создают условия для оттока гноя разведением
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
558 Глава 11. Гнойные заболевания таза
краев раны корнцангом или длинным зажимом Бильрота. Отверстие
в стенке кишки заживает самостоятельно.
Лечение абсцесса дугласова пространства по Джексону и Элему
(рис. 11.13) представляет собой вскрытие гнойника через прямую
Рис. 11.13. Лечение тазового абсцесса по Джексену и Элему: а - типичный
тазовый абсцесс; б — в полость абсцесса введен катетер, манжета раздута;
в — абсцесс частично опорожнен, количество воздуха в манжете уменьшено;
г — абсцесс опорожнен, воздух из манжеты катетера выпущен
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
11.8. Абсцесс дугласова пространства 559
кишку и дренирование дренажной трубкой с манжетой. После
удаления гноя в полость абсцесса вводят трубку, манжету раздувают
воздухом. Полость абсцесса промывают раствором антисептика. По
мере спадения полости объем манжетки уменьшается. При полном
спадении абсцесса трубку удаляют. Сроки дренирования 3—7 дней.
У женщин абсцесс дугласова пространства вскрывают через задний
свод влагалища. Положение больной должно быть таким же, как при
гинекологическом исследовании. Влагалище обрабатывают этиловым
спиртом и 2 % спиртовым раствором йода. Влагалищным зеркалом
обнажают шейку матки, которую фиксируют пулевыми щипцами и
подтягивают книзу и кпереди, тем самым приближая и натягивая
задний свод влагалища. Толстой иглой пунктируют дугласово
пространство в центре заднего свода. Получив гной, вскрывают и
дренируют гнойник (рис. 11.14).
Если абсцесс дугласова пространства развивается как осложнение
острого аппендицита, гнойного сальпингоофорита или других
воспалительных заболеваний органов брюшной полости, когда
воспалительный экссудат стекает вниз, скапливается в дугласовом
пространстве и нагнаивается, лапаротомным разрезом вскрывают брюшную
полость, осушают, удаляют источник инфицирования. Затем удаляют
гной из дугласова пространства и дренируют трубкой.
Общее лечение не отличается от применяемого при других
гнойных процессах.
а б
Рис. 11.14. Вскрытие гнойника через влагалище. Задняя кольпотомия (а) и
дренирование абсцесса через кольпотомный разрез (б)
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
560 Глава 11. Гнойные заболевания таза
11.9. ПАРАПРОКТИТ
11.9.1. ОСТРЫЙ ПАРАПРОКТИТ
Внедрению микрофлоры в параректальную клетчатку
способствуют трещины заднего прохода, воспаление геморроидальных узлов,
повреждение слизистой оболочки прямой кишки и заднепроходного
канала, воспаление крипт, промежностные гематомы, расчесы
покровов заднего прохода и др. Микроорганизмы могут распространяться
также из воспалительных очагов в предстательной железе и
основании широких связок матки.
Диффузные нагноительные процессы в околопрямокишечной
клетчатке наблюдаются и при ранениях прямой кишки, а также при
распадающейся опухоли, остром геморрое и др. Парапроктит может
быть результатом внедрения инфекции при мочевых флегмонах.
Особенности околопрямокишечных абсцессов обусловливаются
их анатомической структурой и локализацией. Микрофлора, как
правило, смешанная: золотистый и белый стафилококк; стрептококк,
энтерококк, эшерихия коли, неспорообразуюшие анаэробы и др.
Анаэробный клостридиальный парапроктит встречается редко —
приблизительно в 0,3 % случаев.
Различают следующие формы острого гнойного парапроктита:
• подкожный парапроктит (перианальный абсцесс);
• ишиоректальный парапроктит (абсцесс в седалищно-прямоки-
шечном клетчаточном пространстве);
• пельвиоректальный парапроктит (абсцесс в тазово-прямокишеч-
ном клетчаточном пространстве);
• ретроректальный парапроктит (абсцесс в позадипрямокишечной
клетчатке);
• подслизистый парапроктит (абсцесс в подслизистом слое)
(рис. 11.15).
Перианальные абсцессы располагаются около заднего прохода, их
диагностика не представляет трудностей. В области заднего прохода
появляется резкая отечность, которая, локализуясь с одной стороны,
спустя 2—3 дня переходит на другую сторону. Отчетливо определяется
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.9. Парапроктит 561
Рис 11.15. Расположение гнойников при остром парапроктите. Поперечный
(а) и сагиттальный (б) срезы. I — подкожный; 2 - ишиоректальный; 3 — пель-
виоректальный; 4 — подслизистый; 5 — позадипрямокишечный абсцессы
припухлость. Кожа над припухлостью гладкая, блестяшая;
отмечаются гиперемия, резкая болезненность при пальпации. Больные
ощущают резкие боли в области заднего прохода, особенно при дефекации.
Повышается температура тела, увеличивается число лейкоцитов в
крови соответственно тяжести процесса.
Ишиоректальные абсцессы захватывают глубокие слои клетчатки
седалищно-прямокишечных ямок, распространяясь позади прямой
кишки на другую сторону и кпереди до предстательной железы,
поднимаясь, они захватывают тазовую клетчатку. Процесс
сопровождается тяжелыми общими явлениями. Пульсирующая боль, высокая
температура тела, иногда озноб дополняют клиническую картину.
Отек и гиперемия кожи на фоне общей интоксикации облегчают
диагностику этой формы парапроктита. В начальной стадии, когда
внешние признаки заболевания отсутствуют, необходимо
произвести бимануальное исследование: палец одной руки вводят в прямую
кишку, палец другой руки помешают на припухлость снаружи; при
этом можно определить болезненный инфильтрат.
Пельвиоректальные абсцессы — редкая форма
околопрямокишечных гнойников. Абсцесс располагается выше тазового дна, спереди и
по бокам прямой кишки. Флегмона, абсцесс этой локализации сначала
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
562 Глава 11. Гнойные заболевания таза
сопровождаются выраженными общими симптомами воспаления без
каких-либо наружных признаков в области заднего прохода и седа-
лищно-прямокишечныхямок. Поверхностной боли нет. В дальнейшем
воспалительный процесс, распространяясь на мышцу, поднимающую
задний проход, спускается книзу между сухожильной дугой и запира-
тельной фасцией в клетчатку седалищно-прямокишечной ямки,
формируя здесь гнойник с соответствующими клиническими признаками.
Если пельвиоректальный абсцесс располагается низко над мышцей,
поднимающей задний проход, то при пальпации через прямую кишку
сравнительно рано можно определить выбухание стенки кишки.
Ретроректальные абсцессы образуются в результате занесения
инфекции в лимфатические узлы и отличаются от тазово-прямоки-
шечных только тем, что располагаются в клетчатке позади прямой
кишки. Эти гнойники также могут спускаться в седалищно-прямо-
кишечную клетчатку, вызывая ее флегмону. В начальной стадии
заболевания гнойники такой локализации не сопровождаются
симптомами поражения прямой кишки. Воспалительных явлений в области
анального сфинктера, болей при дефекации нет. Отсутствие запоров
в начале заболевания объясняется достаточно широким просветом
ампулы прямой кишки. Просвет сохраняется даже при большом
выпячивании гнойника в полость кишки. В начале заболевания
имеются только отраженные, иррадиирующие боли в глубине таза и по
ходу седалищного нерва. При дальнейшем распространении гнойного
процесса вниз начинаются местные боли.
Подслизистые абсцессы локализуются в подслизистом слое прямой
кишки выше заднепроходных пазух. Процесс может
распространяться кверху в вышележащие отделы подслизистои ткани прямой кишки
и книзу в подкожную жировую клетчатку. Диагноз подслизистого
абсцесса устанавливают без труда. При пальцевом исследовании
можно определить отечность и болезненность в области заднего
прохода. В отличие от подкожных абсцессов при подслизистом парапро-
ктите боль менее интенсивная.
Анаэробный парапроктиг возникает в результате проникновения
анаэробных микроорганизмов в тазовую клетчатку. Процесс может
быть местным, ограниченным, но чаще становится разлитым в виде
восходящего анаэробного лимфаденита с преобладанием
интоксикации. Можно выделить парапроктит гангренозно-гнилостный и
парапроктит с восходящим анаэробным лимфангитом. Гангренозно-
гнилостный парапроктит — гангренозно-гнилостный распад тазово-
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.9. Парапроктит 563
прямокишечной и седалищно-прямокишечной клетчатки с
распространением процесса в подкожную жировую клетчатку и мышцы
ягодичной области.
Парапроктит с восходящим анаэробным лимфангитом в отличие от
предыдущей формы более распространенный. Отчетливо выражен
лимфангит передней стенки живота, который достигает реберной дуги.
Наряду с этим определяется некротическое расплавление подбрюшин-
ной клетчатки, глубоких мышц брюшной стенки, а иногда брюшины.
Каждая из форм парапроктита может осложниться сепсисом. Среди
общих и ранних симптомов отмечаются учащение пульса, понижение
артериального давления, несоответствие между температурой тела
(обычно высокой) и пульсом, синюшность губ, эйфория и др.
Лечение. В начальной стадии заболевания при небольшом
инфильтрате в перианальной области назначают консервативное лечение:
сидячие теплые ванночки с перманганатом калия, грелки, УВЧ и
другие процедуры, которые сочетают с общим применением
антибиотиков. Поскольку возбудитель не верифицирован, используют
антибиотики с широким спектром действия. Предпочтение следует
отдавать аминогликозидам, фторхинолонам в сочетании с клионом
или трихополом. Некоторые авторы рекомендуют рентгенотерапию
как в острой, так и в хронической стадии заболевания.
Хирургическое лечение острого парапроктита включает раннее
оперативное вмешательство — вскрытие гнойника, обработку и
дренирование послеоперационной полости (полости абсцесса), лечение
образовавшейся гнойной раны, антибиотикотерапию и другие методы
борьбы с хирургической инфекцией.
Раннее оперативное вмешательство при остром парапроктите
предупреждает дальнейшее распространение процесса, способствует более
благоприятному течению заболевания. При этом реже формируются
анальные свищи и развивается рецидивирующая форма парапроктита.
Операцию выполняют под общим обезболиванием, в основном
внутривенным. Разрезы должны обеспечивать адекватный отток и
санацию раны в послеоперационном периоде и быть наименее
травматичными (рис. 11.16).
При перианальном абсцессе операцию выполняют в положении
больного на спине с притянутыми к животу и согнутыми в
коленных суставах ногами. Дугообразный разрез кожи проходит сбоку от
прямой кишки над местом наибольшей припухлости, гиперемии и
флюктуации.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
564
Глава 11. Гнойные заболевания таза
Ишиорекганьный абсцесс
вскрывают в таком же положении
больного, как и при перианальном
абсцессе. Полуовальный разрез
кожи проходит сбоку от
заднего прохода, отступя на 3-4 см.
Рассекают кожу на высоте
инфильтрата, подкожную жировую
клетчатку, фасцию и проникают в
седалищно-прямокишечную ямку,
вскрывая абсцесс. Гной
удаляют, пальцем разделяют рыхлые
перемычки в полости гнойника.
Полость промывают раствором
перекиси водорода, осушают. При
транссфинктерном свище его
рассекают, пораженную крипту
иссекают. Рану дренируют, трубку
фиксируют одним швом к краю кожной
раны (рис. 11.17). Если свищ не
был иссечен, повторную операцию
выполняют через 1—15 мес.
Пельвиоректальный абсцесс. Положение больного во время
операции такое же, как для промежностного камнесечения. Прямой или
полуовальный разрез кожи производят на 3-4 см кнаружи от заднего
прохода. Вскрывают седалищно-прямокишечное клетчаточное
пространство, рассекают жировую клетчатку до тазового дна, разводят
края раны крючками и скальпелем рассекают мышцу, поднимающую
задний проход, параллельно прямой кишке. При выраженной
воспалительной инфильтрации достаточно тупым инструментом
проткнуть мышцу и проникнуть в тазово-прямокишечное пространство.
Гной удаляют, используя для этого аспиратор. Полость исследуют
пальцем, разделяют рыхлые перемычки, при необходимости
расширяют разрез в мышце, чтобы обеспечить хорошие условия для
дренирования гнойника. Полость промывают раствором перекиси водорода
и вводят дренажную трубку, которую фиксируют одним швом к краю
кожной раны. Сфинктер заднего прохода растягивают, в прямую
кишку вводят резиновую трубку, завернутую в марлевый тампон с
мазью, для отведения газов.
Рис. 11.16. Разрезы, применяемые при
острых парапроктитах: 1 — при
перианальном абсцессе; 2 при ретрорек-
тальном абсцессе; 3
тальном абсцессе
при ишиорек-
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.9. Парапроктит
565
Ретроректальный абсцесс вскрывают в коленно-локтевом
положении больного. Возможно применение местной инфильтрационной
анестезии. Производят дугообразный разрез кожи между верхушкой
копчика и задним проходом или сбоку от средней линии. Рассекают
кожу, подкожную жировую клетчатку, фасцию. Края раны разводят
крючками и разрезают ткани ближе к передней поверхности копчика.
Чтобы не повредить при разрезе тканей прямую кишку, хирург пальцем
левой руки, введенным в прямую кишку, выпячивает ее заднебоковую
стенку. Вскрывают гнойник, локализованный между прямой кишкой и
крестцом, который может располагаться на глубине 10—12 см от заднего
прохода. Для промывания полости абсцесса можно воспользоваться
толстой дренажной трубкой. Полость гнойника дренируют.
Рис. 11.17. Вскрытие ишиоректаль-
ного и пельвиоректального
абсцессов: а — диафрагма таза; б —
рассечение тазового дна, аспирация гноя;
в - хирургические доступы,
применяемые при ишиоректальном (1) и
пельвиоректальном (2) абсцессах
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
566 Глава 11. Гнойные заболевания таза
Очаг при подслизистом парапроктите вскрывают продольным
разрезом слизистой оболочки через прямую кишку над местом
флюктуации тканей, ограничиваясь только продольным рассечением
слизистой оболочки кишки. Удаляют гной. В прямую кишку вставляют
марлевый тампон с мазью на водорастворимой основе, содержащей
антисептики, антибиотики и ферменты.
При анаэробном парапрокптте широким разрезом вскрывают седа-
лишно-прямокишечные либо тазово-прямокишечные клетчаточные
пространства в зависимости от локализации первичного очага. Кроме
того, широко рассекают участки инфильтрации и некроза тканей
в области промежности, бедер, мошонки, ягодиц и нижней части
живота. Участки некротизированных тканей при
гнилостно-некротической форме анаэробного парапроктита иссекают, рану
тщательно промывают раствором перекиси водорода, перманганата калия и
рыхло тампонируют. Повязки меняют 2-3 раза вдень. Появившиеся
инфильтраты вскрывают.
При анаэробном парапроктите проводят специфическое лечение,
оксигенотерапию на фоне массивной антибактериальной и детокси-
кационной терапии по принципу лечения газовой гангрены.
При двустороннем (подковообразном) парапроктите техника операции
такая же, как при его односторонней локализации. Широким
полулунным разрезом вскрывают абсцесс, расположенный в седалищно-пря-
мокишечной ямке, края раны расширяют крючками, эвакуируют гной,
разделяют перемычки. В тоннель, соединяющий оба абсцесса, вводят
замкнутый зажим Бильрота или палец. Выпячивающийся на
противоположной стороне участок кожи рассекают небольшим полулунным
разрезом, обе полости дренируют раздельно. В прямую кишку вводят
газоотводную трубку. При подковообразном парапроктите с
локализацией гнойников в подкожной жировой клетчатке, когда внутреннее
отверстие абсцесса располагается кнутри от сфинктера заднего прохода,
Б.Л. Канделис (1980) рекомендует производить вскрытие гнойника в
просвет кишки с иссечением некротизированных тканей и 1—2
заднепроходных пазух вместе с внутренним отверстием по типу операции
Габриэля. Раны обрабатывают, как обычно, раствором перекиси
водорода и фурацилина, после чего вводят тампон с антисептической мазью.
Один из главных моментов лечения — правильный
послеоперационный режим. Стул должен отсутствовать в течение 3-4 дней после
операции. Необходим строгий постельный режим. При рефлекторной
задержке мочи больным вводят внутривенно 5—10 мл 40 % раствора
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.9. Пар апроктит 567
гексаметилентетралина, кладут теплую грелку на область мочевого
пузыря. Первую перевязку делают на следующий день после операции:
удаляют тампон из полости гнойника, назначают ванну с раствором перманга-
ната калия (1:1000), в дальнейшем — ежедневную ванну после дефекации.
С появлением здоровых грануляций в полость гнойника вводят тампон с
мазью (синтомициновая эмульсия, мази с антисептиками и
антибиотиками на водорастворимой основе — левомеколь и др.). Тампонаду полости
продолжают до заполнения ее грануляционной тканью.
Хирургическое пособие при специфических парапроктитах,
возникающих у больных с открытой формой туберкулеза легких,
сифилисом, актиномикозом, гонореей, раком прямой кишки и др., не
отличается от общепринятого. Методы операции выбираются
соответственно локализации параректального абсцесса, но имеются
отличия в принципах ведения послеоперационного периода. После
вскрытия параректальных абсцессов у больных сифилисом, гонореей прямой
кишки лечение проводят, как при неспецифических парапроктитах, с
обязательным направлением больных в соответствующие
стационары. После вскрытия гнойника туберкулезной этиологии лечение
целесообразно продолжить в отделении хирургического туберкулеза,
где применяют специфическое лечение в комплексе с
противотуберкулезной терапией. Затем необходимо диспансерное наблюдение.
11.9.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРАПРОКТИТ
Этиология и патогенез. Хронической формой гнойного парапро-
ктита являются параректальные и перианальные свищи.
Прямокишечные свищи возникают, как правило, вследствие
острого парапроктита, при котором в одной из заднепроходных пазух всегда
имеется точечное отверстие. Если это отверстие в результате лечения
острого парапроктита прочно заживает, наступает стойкое
выздоровление; если оно остается зияющим, формируется свиш прямой кишки.
Большинство свищей прямой кишки (92—96 %) — полные, т.е. имеют
как внутреннее, так и наружное отверстие. Различают чрессфинкгер-
ные, внесфинкгерные и комбинированные свищи. Ход подкожно-под-
слизистых свищей располагается на внутренней поверхности
сфинктера заднего прохода; чрессфинктерный свищевой ход пересекает
волокна сфинктера; ход сложного свища, или свища высокого уровня,
располагается кнаружи от волокон сфинктера (рис. 11.18).
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
568 Глава 11. Гнойные заболевания таза
а б
Рис. 11.18. Параректальные свищи: а - полные свищи; б — неполные свищи.
1 — подкожно-подслизистый; 2 — ишиоректальный; 3 — пельвиоректальный;
4 — внутренний пельвиоректальный; 5 — наружный чрессфинктерный
ишиоректальный; 6 — наружный пельвиоректальный; 7 — наружный
ишиоректальный
Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина
свищей прямой кишки зависит от их характера и распространенности.
Основной признак — выделение гноя из наружного кожного
отверстия свища. В начальной стадии заболевания обильно и постоянно
выделяется сливкообразный гной, который в дальнейшем
становится более скудным и жидким. В более поздние сроки заболевания
количество гноя зависит от длины и ширины свищевого хода, а также
определяется количеством ответвлений и наличием полостей. Как
правило, спустя 3-4 мес после самопроизвольного вскрытия свища
отмечается скудное гнойное отделяемое: от нескольких капель до
2—3 мл в сутки. Бактериологическое исследование чаще всего
обнаруживает аэробную флору, иногда в сочетании с анаэробами.
При наружных неполных свищах больного беспокоят постоянное
раздражение кожных покровов около свищевого отверстия,
влажность и зуд. Незначительная боль, сопровождающая свищ, при
нарушении оттока гноя из закрывшегося свища усиливается, становится
интенсивной и постоянной. В ряде случаев долго, иногда в течение
нескольких лет, свищи проявляют себя только скудными выделениями
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.9.Парапроктит 569
гноя из наружного свищевого отверстия. В период ремиссии
возможно усиление болей, которое указывает на недостаточный отток гноя
и формирование гнойника. Обострение бывает от 1 раза в 2—3 года
до 5—6 раз в год. Вновь сформированный гнойник прорывается или в
старый свищевой ход, или на новом месте, по соседству с предыдущим
или на некотором расстоянии от него.
Диагностика наружного свища прямой кишки не вызывает
затруднений. Иногда отверстие представлено небольшим выбуханием
грануляционной ткани. В ряде случаев оно бывает очень маленьким, и
обнаружить его можно по выделению капли гноя при надавливании
на соседние ткани. Диагностировав свищ, необходимо определить его
отношение к сфинктерам заднего прохода. При внутренних неполных
свищах прямой кишки выделение гноя происходит только во время
дефекации. Снаружи никаких признаков заболевания установить не
удается. Эти свищи особенно склонны к периодическим
обострениям, во время которых отчетливо выявляются признаки внутреннего
свища: боли в прямой кишке, тенезмы, иногда определяется
болезненный инфильтрат в каком-либо секторе сфинктера заднего прохода.
Свищ исследуют в хорошо освещенной перевязочной. Удалив
волосы с промежности до нижней поверхности мошонки или задней
поверхности больших половых губ, после опорожнения кишечника с
помощью очистительных клизм больного укладывают в положение,
как для промежностного камнесечения. Сначала пальпируют ткани
анальной области, затем проводят пальцевое исследование прямой
кишки, зондирование свищевого хода, исследование свищевого хода
при помощи введения раствора метиленового синего (или
бриллиантового зеленого) через наружное свищевое отверстие, осматривают
конечный отрезок прямой кишки, задний проход и
заднепроходный канал при помощи ректального зеркала (ано- или ректоскопа).
Рентгенологическое исследование — рентгенофистулоскопия (рент-
генофистулография) проводится с использованием водорастворимых
контрастных веществ (йодистые препараты). Этот метод позволяет
определить форму, размеры и локализацию свища, установить
отношение свищевого хода к прямой кишке, костям таза и проч.
Хронический парапроктит необходимо дифференцировать с рядом
хирургических заболеваний соседних областей.
Эпителиальные копчиковые ходы имеют более или менее
длинный, выстланный эпителием слепой канал, расположенный по
средней линии в проекции копчика; наружное отверстие свищевого хода
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
570 Глава 11. Гнойные заболевания таза
расположено строго в межъягодичной складке на расстоянии 6—8 см
от заднего прохода. Важное значение имеет анамнез.
Дермоидные кисты копчиковой области встречаются
сравнительно редко; диагноз можно установить по локализации свища,
короткому свищевому ходу и на основании гистологического исследования
отделяемого (плоский эпителий, крупинки сала, иногда волосы).
Об остеомиелите костей таза (лобковой, седалищной, крестца,
копчика) свидетельствуют отдаленное от анального кольца
расположение наружного отверстия свища, обильные и постоянные гнойные
выделения, болезненность при пальпации тазовых костей; результаты
рентгенологических методов исследования.
Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки и
эпителиальных копчиковых ходов, а также свищей и хронического
остеомиелита таза, дермоидной кисты может представлять затруднения.
Окончательный диагноз устанавливают после рентгенологического
исследования (рентгено-. томо-. фистулография и фистулоскопия, КТи
радионуклидные методы исследования). Фистулография с
использованием водорастворимых контрастных препаратов позволяет определить
направление, диаметр свищевого хода, ответвления, ихлокализацию и
направление, соотношение (сообщение) свища с прямой кишкой.
Кроме локализации и распространенности свищевых ходов, в
задачи диагностики входит определение природы свища. При свищах
туберкулезной этиологии в начале заболевания безболезненно
возникает воспалительный инфильтрат, переходящий в холодный абсцесс.
Кожа вокруг наружного отверстия свища имеет фиолетовый оттенок.
Отмечаются подрытые зубчатые края наружного отверстия или
такого же вида плоская язвочка по его окружности. Картину дополняют
обильная секреция жидкого гноя и избыточный рост бледных
грануляций (признак менее постоянный). Диагностика туберкулезных
свищей прямой кишки у больных, не имеющих активных
специфических изменений в легких, по клиническим признакам представляет
значительные трудности, в связи с чем на первый план выступают
гистологические и бактериологические исследования. Большинство
авторов отдают предпочтение биопсии и гистологическому
исследованию участков свищевого хода.
Лечение свищей прямой кишки в основном оперативное. Свищевой
ход и его отношение к тому или иному отделу кишки, клетчаточному
пространству, к сфинктеру заднего прохода определяют метод
оперативного лечения.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.9. Парапроктит 571
Операции должны обеспечивать заживление свищевого хода и
сохранение функции запирательного сфинктера, а также
предупреждать рецидивы заболевания.
На ранних стадиях заболевания при наиболее простых формах
свищей, а также при общих противопоказаниях к операции
возможно консервативное лечение, которое включает регулирование стула,
сидячие ванны, согревающие компрессы на промежность, орошение
свищевого хода растворами антисептиков, протеолитических
ферментов; рентгенотерапию (4—5 сеансов с интервалом 5 дней).
В половине наблюдений свищи закрываются самостоятельно, во
всех других случаях такая терапия служит подготовкой больного к
операции.
Рассечение свища и иссечение по Габриэлю при полных свищах прямой
кишки показаны при свищах, расположенных кнутри от сфинктера
заднего прохода, или в случаях, когда свищевой ход проходит через
волокна сфинктера. Операцию выполняют в положении больного как для
промежностного камнесечения. Обезболивание — местная инфиль-
трационная анестезия: послойно инфильтрируют кожу, подкожную
жировую клетчатку, седалищно-прямокишечное пространство с двух
сторон, сфинктер заднего прохода. Сфинктер растягивают пальцами,
ректальным зеркалом разводят заднепроходный канал. Через свиш
проводят пуговчатый или желобоватый зонд. Двумя овальными
разрезами, которые окаймляют свищевой ход вместе с проведенным через
него зондом, рассекают кожу и слизистую оболочку. Зондом
приподнимают выкроенный лоскут кожи, иссекают свищевой ход вместе с
прилежащими тканями в виде треугольного лоскута. Иногда частично
иссекают волокна сфинктера заднего прохода. В большинстве случаев
при отсутствии воспалительных явлений в окружающих тканях рану
можно зашить. На слизистую оболочку и кожу через все слои тканей
накладывают кетгутовые швы и завязывают их. При воспалительных
явлениях рану оставляют открытой и ее лечение осуществляют под
повязками. В прямую кишку вводят толстую дренажную трубку и
марлевый тампон с мазью. При глубокой ране (более 1 см), когда имеются
сомнения в восстановлении сфинктера заднего прохода, ушивают дно
и стенки раны кетгутовыми швами, оставляя края раны открытыми.
При полных свищах прямой кишки, расположенных кнутри от
сфинктера заднего прохода или проходящих через его волокна, можно
применить рассечение свищей. Положение больного и
обезболивание такие же, как при операции по Габриэлю. Через свищ проводят
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
572 Глава 11. Гнойные заболевания таза
пуговчатый или желобоватый зонд и по нему рассекают свищевой
ход, выскабливают его острой ложечкой, частично иссекают края раны.
В прямую кишку вводят дренажную трубку с марлевым мазевым
тампоном. Иногда приходится комбинировать такую операцию с
ушиванием внутреннего отверстия свища.
Операции при полных надсфинктерных свищах прямой кишки
выполняют в положении больного какдля промежностного
камнесечения. Обезболивание общее или местная инфильтрационная
анестезия. В свищевой ход инсталлируют раствор метиленового синего.
Окаймляющим разрезом кожи иссекают наружное отверстие
свищевого хода. Края свища сшивают толстым шелком, нити завязывают и
используют как держалку. Потягивая за держалку, отпрепаровывают
свищ навеем протяжении до прямой кишки (рис. 11.19). У края кишки
свищевой ход отсекают, смазывают 2 % спиртовым раствором йода,
выскабливают внутреннее отверстие свища острой ложечкой и
накладывают два кетгутовых шва. Если стенка кишки подвижна, то
накладывают второй ряд швов. Стенки и края раны суживают отдельными
швами. К линии швов, наложенных на стенку кишки, подводят
дренажную трубку. Сфинктер заднего прохода растягивают пальцами и в
кишку вводят толстую трубку, обернутую в марлевый тампон с мазью,
для отведения газов.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
7 /. 9. Парапроктит 573
Операции при неполных внутренних свищах. Если свищ расположен
ниже сфинктера заднего прохода или проходит через волокна
сфинктера, операция заключается в рассечении и иссечении свищевого
хода. Разрезом через отверстие свища рассекают его на всю глубину
и выскабливают острой ложечкой, после чего накладывают повязку с
антисептической мазью. Неглубокие свищи можно иссечь в пределах
здоровых тканей (как при операции Габриэля) и ушить рану
отдельными кетгутовыми швами.
При внутренних свищах, расположенных выше сфинктера заднего
прохода, предварительно растягивают сфинктер, вводят ректальное
зеркало и обнажают внутреннее отверстие свищевого хода, которое
рассекают по длине кишки на расстоянии 1—1£ см. Полость абсцесса
выскабливают острой ложечкой, протирают несколько раз настойкой
йода и тампонируют марлевым тампоном с мазью на
водорастворимой основе (рис. 11.20). В прямую кишку вводят трубку, завернутую
в марлевый тампон.
Низведение слизистой оболочки прямой кишки по Джаду—Робле.
Операция сводится к иссечению и закрытию внутреннего отверстия
свища перемещенным лоскутом слизистой оболочки после иссечения
Рис 11.20. Дренирование гнойной полости после
рассечения неполного внутреннего свища прямой кишки
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
574 Глава 11. Гнойные заболевания таза
свищевого хода. Ректальным зеркалом обнажают внутреннее
отверстие свища. Сфинктер заднего прохода растягивают. На 0,5—0,8 см
ниже свища в поперечном направлении рассекают слизистую
оболочку кишки на участке 2 см. От краев разреза с обеих сторон от свиша
рассекают слизистую оболочку кверху, выкраивают лоскут слизистой
оболочки на проксимальной ножке. Желательно выкраивать лоскут
трапециевидной формы, широким основанием обращенный кверху.
Слизистую оболочку отпрепаровывают вместе с отверстием свища.
Участок лоскута вместе со свищевым отверстием иссекают,
оставшуюся часть лоскута низводят и накладывают швы на слизистую
оболочку (рис. 11.21). В прямую кишку вводят марлевый тампон с мазью.
Операция по Джаду—Робле как метод лечения хронического
парапроктита не может применяться без иссечения свиша, так как
это один из вариантов закрытия внутреннего отверстия свищевого
хода. Ушивание внутреннего отверстия может быть выполнено после
простого иссечения слизистой оболочки вместе с отверстием свища и
ушиванием дефекта отдельными швами.
Послеоперационный период. Основные моменты
послеоперационного периода изложены выше. После устранения анального свища
необходимо задерживать стул в течение 5-6 дней после операции.
Первую перевязку делают через 3 дня после общей ванны. Раневую
поверхность обрабатывают антисептиками и вводят мазевые
тампоны! Вторую перевязку со сменой тампона делают через 2-3 дня после
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
И. 10. Остеомиелит таза 575
первой. Последующие перевязки делают ежедневно после общей
ванны. После заполнения полости грануляционной тканью больного
можно выписать на амбулаторное лечение.
11.10. ОСТЕОМИЕЛИТ ТАЗА
Остеомиелит таза составляет 2—5 % всех случаев остеомиелита
различных локализаций. До сих пор это один из малоизученных
разделов гнойной хирургии. Частые рецидивы заболевания у 10-^Ю %
пациентов, упорное течение болезни, при которой больные лечатся
в течение многих десятилетий, подвергаясь многократным
оперативным вмешательствам и длительному безуспешному
консервативному лечению, создали остеомиелиту таза репутацию неизлечимого
заболевания.
В большинстве случаев остеомиелит таза значительно тяжелее,
чем остеомиелит другой локализации, так как губчатое строение
костей обусловливает быстрое распространение процесса с поражением
крестцово-подвздошного и тазобедренного суставов, а особенности
фасциальных образований определяют формирование
множественных внутри- и внетазовых гнойных затеков.
Остеомиелит таза — заболевание полиэтиологическое.
Монокультуры микроорганизмов выделяются при остром
гематогенном остеомиелите, причем со значительным преобладанием
стафилококков, реже стрептококков и еще реже — протея, эшерихии коли.
Гематогенный остеомиелит возникает при гнойных заболеваниях
различной локализации — флегмонах, маститах, панариции, остром
аппендиците и др. При остром посттравматическом остеомиелите
преобладают ассоциации как аэробных, так и анаэробных
микроорганизмов. Воспалительный процесс, развивающийся вслед за фиксацией
бактерий в кости или активацией латентного очага на фоне местного
некроза тканей, проходит все стадии развития остеомиелита.
Посттравматический остеомиелит чаще осложняет открытые
переломы, особенно в случаях тяжелой сочетанной травмы. Он может быть
осложнением операций на тазобедренном суставе, травматические
остеомиелиты могут возникать при распространении нагноения с
мягких тканей на неповрежденные кости, вызывая периостит, остит,
остеомиелит.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
576 Глава 11. Гнойные заболевания таза
Хронический гематогенный и травматический остеомиелиты
близки и практически неразличимы не только по клиническим
проявлениям, но и по морфологическим и патофизиологическим
характеристикам.
Остеомиелитический очаг наиболее часто расположен в
подвздошной кости — 75 % случаев, поражаются как тело, так и крыло
подвздошной кости, хотя поражение крыла встречается чаше. У трети
больных остеомиелитические очаги локализуются и в других костях
таза и скелета (полилокальная форма), у 25 % больных процесс
локализован в одной кости, но с множественными очагами воспаления
(полифокальная форма). Тазобедренный сустав и сочленения таза
(крестцово-подвздошный сустав, лобковый симфиз,
пояснично-крестцовый и крестцово-копчиковый суставы) вовлекаются в
остеомиелитический процесс у 60 % больных. Частота поражения костей таза при
остеомиелите представлена на рис. 11.22.
При гематогенном остеомиелите процесс, возникший в губчатом
веществе, диффузно распространяется на всю кость или
значительную ее часть в виде ползучего инфильтрата между двумя
пластинками коркового вещества кости. Дальнейшее скопление гноя начинает
разрушать корковое вещество кости и в зависимости от того, какая
пластинка подвздошной кости подверглась разрушению, гной
прорывается в прилежащие мягкие ткани.
Рис. 11.22. Частота поражения костей таза при остеомиелите
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
11.10. Остеомиелит таза 577
При распространении гноя формируются гнойные затеки в пояс-
нично-крестцовой области, забрюшинной клетчатке таза, на бедре,
в паховой, ягодичной областях, передней брюшной стенке и даже на
противоположной стороне (рис. 11.23; 11.24).
Локализация гнойного затека при остеомиелите таза не является
строго специфичной, одинаковое расположение гнойника может быть
следствием остеомиелита различной локализации. Локализация затеков
может быть самой необычной, как, например, в средостение, в область
6 — затек в мошонку; 7 — запиратель-
ный; 8 — нижневнутренний; 9 - перед- Рис. 11.24. Редкие формы затеков при
ненаружный; 10 - подвздошный; остеомиелите подвздошной кости: в
11 — затек в брюшную полость паховую (1) и ягодичную (2) области
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
578 Глава 11. Гнойные заболевания таза
Клиническая картина и диагностика. Начало острого остеомиелита I
часто сопровождается тяжелой интоксикацией. У детей увеличива- I
ется число так называемых атипичных форм болезни, что отчасти |
связано с нерациональным применением антибиотиков (Баиров Г.С., 1
РошальЛ.М., 1991).
Существуют три клинические формы острого гематогенного осте- 1
омиелита: токсическая, септикопиемическая и местная (очаговая). 1
Процесс может начаться как местный, а затем стать токсическим или 1
септикопиемическим, поэтомутакое разделение условно.
При местной (очаговой) форме острого остеомиелита таза локальные ]
клинические проявления болезни наиболее выражены. После травмы ]
(ушиба) или без видимых причин ребенок начинает жаловаться на 1
боли соответственно поражению кости. В 1-е сутки развития
гнойного процесса боли, как правило, постоянные, при прорыве гнойника в
поднадкостничное пространство и снижении внутрикостного
давления они локально утихают.
Токсическая форма начинается внезапно. В первые часы заболева- I
ния температура тела высокая, быстро нарастают симптомы токси- ]
коза, часто без выраженных местных признаков, когда больной уми- ]
рает в течение 12—24 ч от начала заболевания. В подобной ситуации I
диагностика внутрикостного септического очага довольно сложна
и врачи не всегда успевают установить диагноз, который чаще всего
верифицируют патологоанатомы (Баиров ГА, РошальЛ.М., 1991).
Септикопиемическая форма, которая встречается реже, чем другие
формы, осложняется пиемическими очагами в костях, а также легких,
перикарде, печени, почках, мозге. У больных с признаками сепсиса
следует провести поиск пиемического очага в костной системе.
Кроме общих признаков воспаления, при остром гематогенном
остеомиелите в определенном участке кости наблюдаются боль
отечность, повышение кожной температуры, при пальпации — локальная ,
болезненность. В дальнейшем возникает уплотнение тканей, затем !
появляется плотное малоболезненное опухолевидное образование,
тесно связанное с пораженной костью. При малейшем подозрении на
остеомиелит подвздошной кости следует очень хорошо пальпировать
ее внутреннюю поверхность путем пальцевого исследования через
прямую кишку.
При пальпации удается выявить границы наиболее выраженной
болезненности, обычно соответствующие протяженности
воспалительного процесса в параоссальных тканях (границы спонтанной
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.10. Остеомиелит таза 579
боли менее определенны). Поколачивание в зоне поражения кости
вызывает боль. Боли возникают при нагрузке на пораженные суставы
и при движениях в них.
Болезненное уплотнение тканей в бедренном треугольнике
определяется при остеомиелите лобковой кости; в области внутренней
поверхности крыла подвздошной кости и ягодично-поясничной
области — при остеомиелите подвздошной кости и крестцово-под-
вздошного сустава; спереди и сзади крестца, в промежности — при
остеомиелите крестца и копчика; на задней поверхности лобкового
симфиза — при остеомиелите лобковой кости, симфиза; в
промежности — при остеомиелите лобковой и седалищной костей; на
внутренних стенках малого таза: в заднем отделе — при остеомиелите
подвздошной кости, в переднем отделе — при остеомиелите лобковых
и седалищных костей и т.д. При посттравматическом и
огнестрельном остеомиелите при пальпации можно определить костные
отломки, инородные тела, при гнилостной и анаэробной инфекции можно
пальпаторно определить эмфизему тканей.
Формирование затеков, флегмон и абсцессов при остром
остеомиелите и обострении хронического остеомиелита сопровождается
появлением болей в соответствующих местах. При осмотре
определяются вынужденное (щадящее) положение таза и конечности; отек
и выбухание тканей с нарушением симметрии; сглаженность складок
(паховой, ягодично-бедренной); покраснение кожи; расширение
подкожных вен; вынужденная поза при ходьбе и стоянии,
обеспечивающая щадящее положение таза при напряжении мышц; нарушение
походки; напряжение и изменение цвета кожных покровов в зоне
поверхностно расположенных флегмон и абсцессов; резкое
нарушение рельефа, формы и величины пораженной области при
формировании флегмон и затеков в паховый канал, мошонку, большую
половую губу у женщин. Эти изменения менее выражены при ягодичных
и бедренных затеках. При ректальном и вагинальном исследовании
доступны пальпации болезненные инфильтраты в стенке малого таза
на значительном протяжении, в области копчика, дистального отдела
крестца, седалищных костей, запирательной мембраны, лобкового
симфиза, лобковых костей.
При пальпации выявляют болезненность тканей, отек,
изменение консистенции, пастозность тканей и снижение их упругости под
влиянием отека, ограничение смещаемости тканей, флюктуацию в
местах скопления гноя.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
580 Глава 11. Гнойные заболевания таза
Острый гематогенный остеомиелит с самого начала может стать
затяжным. Часто на фоне бурного септического процесса довольно
долго не удается обнаружить местные проявления заболевания. Прорыв
гноя кнаружи должен преодолеть мощный мышечный массив, толстую
подкожную жировую клетчатку. В связи с этим больные в острой стадии
остеомиелита таза долго лечатся у различных специалистов с разными
диагнозами. В результате нерациональной терапии наступают
осложнения: патологический вывих бедра, анкилоз тазобедренного сустава в
порочном положении конечности и вторичные гнойные затеки.
Посттравматический остеомиелит у большинства больных
является свищевым: нередко возникающие гнойные затеки формируют
такие сложные и разнообразные свищи, что традиционные
рентгенологические методы исследования не дают полного представления о
направлении свищевых ходов. В ряде случаев это приводит к
диагностическим ошибкам. Свищи переходят на другую ягодичную область
при одностороннем поражении тазовых костей или имеют
причудливую форму, поднимаются из паховой области в подвздошную, а
затем, перекрещивая сосуды, уходят в область малого таза и оттуда на
задненаружную поверхность бедра.
Описаны затеки, распространяющиеся вниз до подколенной ямки
и вверх — в область средостения. Чаще затеки распространяются по
ходу сосудов в пределах мышечно-фасциальных влагалищ, в
которых развивается гнойный процесс. Выявление затеков в ягодичной
области и на бедре затруднительно. Явное несоответствие тяжелого
состояния больного и достаточно благополучного состояния раны
дает основание подозревать гнойный затек. Теоретическая
подготовленность врача в области раневой инфекции и хорошее знание
возможных направлений гнойных затеков помогают своевременно их
диагностировать (Каплан А.В. и др., 1985; Никитин Г.Д. и др., 1990).
Гнойные затеки при нагноительном процессе в тазобедренном
суставе наблюдаются чаще, чем при гнойных осложнениях в других
суставах. Они возникают не только на бедре, но и в тазу. Особенно
тяжело протекает гнойная раневая инфекция при развитии флегмоны
тазовой клетчатки, тромбоза тазовых вен и вен нижних конечностей
(Каплан А.В. и др., 1985).
При хроническом остеомиелите таза, особенно при поражении
подвздошной кости, возникают множественные гнойные свищи, костная
полость, реже бывает перифокальный остеосклероз. Костные секвестры
обнаруживаются относительно редко, у 1/3 больных. Длительное течение
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.10. Остеомиелит таза 581
остеомиелита таза, неоднократные рецидивы, повторные
хирургические вмешательства приводят к деформации таза, развитию контрактуры
тазобедренного сустава, нарушению статики, походки и др.
Основной симптом хронического остеомиелита любой
локализации — гнойные свищи. Исследование свища зондом дает возможность
определить направление свищевого канала, нащупать концом зонда
обнаженные участки кости, инородные тела, костные секвестры и
осколки; по усилению выделения гноя из свища в процессе
исследования можно установить локализацию гнойников в тканях таза и их
связь со свищом. Введение красящего вещества в один из нескольких
свищей может указать на их взаимосвязь.
Хронический посттравматический остеомиелит по клиническим
проявлениям мало отличается от хронического гематогенного остеомиелита.
Рентгенологические признаки остеомиелитического поражения
костей таза, позвоночника, крестцово-подвздошного, тазобедренного
и пояснично-крестцового суставов появляются спустя 3-4 нед после
начала заболевания, травмы. На рентгенограмме они проявляются в
виде остеопороза, кариеса вблизи плоскостей перелома, периостита.
Могут быть видны костные полости и секвестры. В хронической
стадии болезни в рентгенологической картине преобладают
нерегулярный склероз, очаги деструкции различной формы и величины,
стертость структуры, дефекты и деформации, неравномерный периостит.
Большую диагностическую роль в подобных ситуациях играет
томография, с помощью которой нередко удается вьывить скрытые
очаги деструкции и секвестрации кости.
Фистулография помогает определить расположение свищевых ходов,
локализацию гнойных затеков, их связь с очагами деструкции в кости.
Рентгенофистулоскопия с использованием электронно-оптического
преобразователя позволяет выбрать оптимальное положение больного
для выполнения рентгенограммы и получить более полную
информацию об изменениях в костях и мягких тканях таза, расположении и
протяженности свищевых ходов, их соотношении между собой и
взаимоотношениях с очагом деструкции. Помогает также катетеризация
основного свищевого хода, благодаря которой можно ввести
контрастное вещество непосредственно в полость деструкции кости.
Радионуклидное сканирование скелета с 99mjc и 67Qa эффективно
для раннего определении воспаления кости. Сцинтиграфия
намного опережает рентгенографию в определении распространенности
воспалительного процесса в кости и дифференциальной диагностике
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
582 Глава 11. Гнойные заболевания таза
остеомиелитического процесса и опухолей или других заболеваний.
Радионуклидным методам принадлежит приоритет при обследовании
больных с множественной локализацией процесса. Сканирование
является «методом поиска» для выявления новых очагов воспаления и
играет важную роль при определении последовательности
оперативного вмешательства при двух очагах деструкции в кости и более.
КТ, компьютерно-томографическую фистулографию используют
для уточнения диагноза остеомиелита: обнаружения очагов
деструкции, определения секвестра и его типа; выявления абсцессов,
гнойных затеков в мягких тканях, т.е. для определения объема поражения
и дифференциальной диагностики.
На основании компьютерно-томографических признаков при
хроническом остеомиелите таза можно определить объем предстоящей
радикальной операции. У больных сакроилеитом он позволяет
определить, где располагается первичный очаг деструкции (в крестце или
теле подвздошной кости); уточнить характер и объем очага
деструкции; оценить состояние прилежащих мягких тканей — выявить внут-
ритазовые гнойники и затеки и др.
Специальные методы исследования — рентгенография, фисту-
лография, сцинтиграфия, КТ, дополняя друг друга, позволяют
уточнить диагноз остеомиелита таза, локализацию поражения костей и
мягких тканей, определить хирургическую тактику.
Клинические и биохимические методы исследования крови не дают
специфической информации при остеомиелите, но остаются
неотъемлемой частью комплексного обследования больного в пред- и
послеоперационном периоде и в ходе операции.
Гистологические исследования позволяют установить
окончательный диагноз, провести дифференциальную диагностику с другими
заболеваниями костей (опухоль, туберкулез, актиномикоз и др.).
Изучение видового состава микрофлоры, ее патогенных свойств,
чувствительности к антибактериальным препаратам имеет важное
значение для этиологической диагностики и рациональной
антибактериальной терапии.
У больных остеомиелитом таза отмечаются различные
нарушения в иммунном статусе. Они определяются остротой процесса,
длительностью и тяжестью заболевания. Это следует учитывать при
иммунотерапии.
Лечение больных остеомиелитом таза направлено на
этиологический фактор и различные звенья сложного патогенеза.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.10. Остеомиелит таза 583
Лечебные мероприятия, направленные на местный очаг поражения,
начинают сразу, как только установлен диагноз. Хирургический
компонент со временем занимает главное место в комплексном лечении.
Показания к оперативному лечению:
• деструктивная полость, содержащая секвестр или заполненная
гноем, грануляционной тканью (в костях и мягких тканях,
прилежащих к очагу деструкции);
• функционирующие гнойные свищи;
• единичный или множественные очаги воспаления в кости с
неоднократными обострениями;
• образование трофических язв и пролежней в сочетании с
прилежащей остеомиелитически измененной костью;
• частые рецидивы заболевания с выраженным болевым
синдромом, интоксикацией, нарушением функции
опорно-двигательного аппарата;
• выраженные функциональные и морфологические изменения
паренхиматозных органов, обусловленные хронической гнойной
интоксикацией;
• малигнизация тканей в области остеомиелитического очага
Все операции при остеомиелите таза направлены на ликвидацию
гнойно-воспалительных очаговвкостяхимягкихтканях. Радикальная
операция включает иссечение свищей, некрсеквестрэктомию,
которая у больных с поражением костей таза должна выполняться в
объеме резекции кости; санацию костной полости и раны мягких тканей
в ходе операции и в послеоперационном периоде.
Основные задачи предоперационной подготовки больных
хроническим остеомиелитом:
• полная ликвидация явлений обострения процесса (санация
гнойных свищей, устранение мацерации кожи вокруг них, лечение
гнойных ран после вскрытия параоссальных флегмон и гнойных
затеков, воспалительных инфильтратов и т.д.);
• ликвидация или значительное уменьшение гнойной
интоксикации;
• нормализация функции сердечно-сосудистой, дыхательной,
кроветворной и выделительной систем организма;
• санация других очагов воспаления (гнойничковые
заболевания кожи, синуситы, кариозные зубы, фарингиты, тонзиллиты,
аднексит, простатит и др.);
• устранение иммунных нарушений.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
584 Глава 11. Гнойные заболевания таза
Радикальное хирургическое лечение остеомиелита таза возможно
лишь при резекции кости в случае ее ограниченного поражения и
удалении всей кости при диффузном остеомиелите с иссечением гнойных
затеков и свищей.
При остром гематогенном остеомиелите с тяжелой интоксикацией
оперативное вмешательство чаще ограничивают вскрытием параос-
сальной флегмоны, перфорацией или трепанацией кости со
вскрытием и дренированием внутрикостных гнойных очагов. Подобные
вмешательства лишь иногда приводят к излечению больного, чаще
процесс продолжается. Дальнейшее его развитие обусловлено слабой
тенденцией к отграничению гнойно-воспалительного процесса в
губчатом веществе кости.
Вскрытие параоссальных флегмон производят с учетом их
локализации. Опорожнив гнойник, определяют состояние прилежащих
отделов кости. Как правило, при остром гематогенном
остеомиелите, если операция произведена в ранние сроки, гнойники мягких
тканей являются первичными затеками и располагаются рядом с
пораженной костью. При таком вмешательстве рассекают
отслоенную гноем надкостницу и долотом вскрывают внутрикостный
абсцесс. Если надкостница не отслоена гноем, то канал, через
который поступает гной, расширяют долотом, фрезой, предварительно
отслоив распатором надкостницу. Гнойную полость промывают
раствором антисептика, осушают и вводят дренажную трубку для
оттока гноя, введения антисептиков и протеолитических ферментов
в послеоперационном периоде. Последующее рентгенологическое
исследование позволяет определить динамику деструктивного
процесса в костях таза и при необходимости объем и характер
оперативного вмешательства.
При травматическом остеомиелите в острой фазе операцию
проводят по типу вторичной хирургической обработки раны,
дополняемой широкой резекцией пораженных отделов кости. Выполнять
операцию следует как можно раньше. Производят поднадкост-
ничную резекцию пораженных остеомиелитом костных отломков,
вскрывают и иссекают гнойные затеки, свищи. В случае вовлечения
в процесс лобкового симфиза, крестцово-подвздошного сустава их
резецируют. Образовавшиеся полости промывают раствором
антисептиков и дренируют. В послеоперационном периоде проводят
активное антибактериальное, детоксикационное лечение,
иммунотерапию. При выполнении операции при посттравматическом
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.10. Остеомиелит таза 5S5
остеомиелите таза следует учитывать способность отломков костей
таза подвергаться некрозу даже при их связи с надкостницей и
окружающими мягкими тканями.
При остром посттравматическом остеомиелите в сочетании с
повреждением мочевого пузыря или мочеиспускательного канала и
образованием мочевых затеков, а затем мочевых флегмон
наблюдается обширный некроз клетчатки, которая секвестрируется. В этих
случаях выполняют широкий доступ в полость таза, тщательно
иссекают некротизированную клетчатку, дренируют околопузырное
пространство по Буяльскому—Мак-Уортеру или Подрезу.
Секвестрэктомия и экономные резекции кости эффективны
только при ограниченных формах остеомиелита. При диффузных и диф-
фузно-очаговых поражениях некрэктомия обычно широкая, так как
ожидать хороших результатов от обычной секвестрэктомии не
приходится: остается множество «немых» внутрикостных очагов воспаления
за границами видимого на глаз поражения кости. Лишь в некоторых
случаях широкая некрэктомия неприменима вследствие обширности
поражения (двусторонний остеомиелит таза, неблагоприятная
локализация — позвонки SI-III) или из-за необратимых поражений
внутренних органов (амилоидоз, раневое истощение).
При поражении тазобедренного сустава тактика зависит от того,
какие элементы сустава вовлечены в патологический процесс. При
одностороннем костном анкилозе без определенных активных
воспалительных очагов, функционально выгодном положении конечности
показаний к хирургическому вмешательству на суставе нет. При
фиброзном анкилозе, функционально невыгодном положении
конечности, при свищах, связанных с суставом, очагах деструкции суставных
отделов костей показана резекция сустава. При гнойном коксите
капсула сустава подлежит полному удалению, как и головка бедра при
ее деструкции. Пораженную вертлужную впадину резецируют в
пределах здоровых тканей. Только при вторичных поверхностных «аце-
табулитах», когда поражение ограничивается небольшим участком
суставного хряща и начальным остеопорозом субхондрального слоя,
можно выполнить частичную резекцию кости при помощи ложки
Фолькмана и желобоватого долота.
Во время операции одновременно с ликвидацией
воспалительного процесса решается ортопедическая задача по восстановлению
функций таза и нижних конечностей. При выборе доступа, во время
операции и в послеоперационном периоде необходимо стремиться
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
586 Глава 11. Гнойные заболевания таза
как к уменьшению ортопедических последствий болезни и
операции, так и к восстановлению (насколько это возможно без ущерба
для хирургических целей операции) нарушенных функций таза.
Предупредить укорочение конечности на стороне резекции таза
можно путем дополнительного вытяжения. Функционально
невыгодное положение конечности, возникшее до операции, в ряде случаев
можно устранить непосредственно во время операции в ходе резекции
пораженных костей таза.
Выбор оперативного доступа и успех операции зависят от точной
топической диагностики очага костной деструкции и гнойных
свищей (рис. 11.25).
Хирург не должен ограничиваться одним доступом во что бы то ни
стало, если его недостаточно для полноценной некрэктомии, полного
иссечения свищей, адекватного дренирования. В большинстве
рациональный оперативный доступ — это комбинация разрезов,
необходимых в данном конкретном случае и основанных на общепринятых
(классических) вариантах.
Подход к очагу костной деструкции и резекция кости
определяются локализацией процесса. При поражении задних отделов
подвздошной кости можно использовать разрезы Пикэ—Барденгейера,
Войно-Ясенецкого, при поражении передних отделов — разрез
Смит-Петерсена. Локализация поражения кости, внутритазовые
свищи определяют необходимость сочетания наружного и внутри-
тазового подходов. Широкий разрез вдоль подвздошного гребня с
отсечением мышц от него позволяет осуществить наружный подход,
а при необходимости осуществить одномоментно из этого разреза и
внутритазовый подход к подвздошной кости. Очень важным
моментом при осуществлении подхода является отделение вместе с
надкостницей мягких тканей при резекции костей таза. Поднадкостничное
выделение крыла и тела подвздошной кости как по наружной, так и по
внутренней поверхности не нарушает питания кости в дальнейшем и
не оказывает отрицательного влияния на ее регенерацию.
Радикальность операции при остеомиелите таза определяется не
только резекцией кости, но и полным иссечением гнойных свищей.
Их неполное удаление может стать причиной рецидива болезни.
Для визуализации свища на операционном столе под общим
обезболиванием перед кожным разрезом свищевой ход туго инстиллируют
раствором метиленового синего. Если приходится пересекать
свищевой ход по ходу операции, для его прокрашивания краситель вводят
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.10. Остеомиелит таза 587
Рис. 11.25. Основные оперативные доступы при гнойных заболеваниях
костей таза: а — доступы к тазобедренному суставу и подвздошной кости:
1 - Бергмана, 2 — Ларги, 3 — Смит -Петерсена, 4 — Матье-Вредена, 5 — Шпрен-
геля; б — доступы к крестцово-подвздошному суставу: 1 — Смит—Петерсена,
2— Пикэ-Барденгейера; в — боковые доступы к тазобедренному суставу:
6 - Лангенбека, 7 — Олье-Мерфи-Лексера; г - доступы при поражении
лобковой и седалищной костей: 1 — Пранненштиля, 2 — Кромптона -Пирогова,
3 - Чаклина, 4 - Олье-Мерфи-Лексера
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
588 Глава П. Гнойные заболевания таза
повторно. Для контурирования свищей можно использовать мягкие
металлические зонды, резиновые катетеры, что позволяет пальпа-
торно ориентироваться в направлении хода и производить иссечение
на зонде, не вскрывая просвета свища. Свищи следует иссекать при
сухом операционном поле, используя острые скальпели, соблюдая
осторожность, чтобы не повредить стенку сосуда или нерв.
После некрсеквестрэктомии обязательно выполняют
рентгенографическое исследование на операционном столе, так как оно позволяет
выявить отдельные очаги деструкции кости, мелкие секвестры, не
удаленные во время операции или не выявленные при
рентгенографии до операции.
Икграоперационная санация включает удаление секвестров,
грануляционной ткани, гноя с использованием скальпеля, острых ложечек,
долота, электрофрез. Удаляют склерозированную костную ткань до
«кровавой росы», т.е. до появления кровоточивости костной ткани.
Костную полость обильно промывают растворами антисептиков (3 %
раствор перекиси водорода, раствор калиевой соли фурагина 1:1000,
0,25 % раствор хлоргексидина, 1 % раствор диоксидина и др.).
Использование ультразвуковой кавитации с целью интраопера-
ционной санации костной полости и раны мягких тканей позволяет
значительно снизить бактериальную обсемененность.
Применять для закрытия костной полости миопластику при
тяжелых формах остеомиелита таза можно скорее как исключение, чем как
правило. По мнению В.П. Селиванова и Ю.П. Воронянского (1975), в
острой стадии болезни мышечная пластика противопоказана, в
хронической стадии во многих случаях она осуществляется спонтанно
при зашивании раны и сближении ее стенок. Кроме того, следует
избегать дополнительного разрушения важных для движения и опоры
мышц и помнить о том, что в местах удавшейся мышечной пластики
костных дефектов регенерация кости исключается (Лубегина Э.П.,
Штип В.П., 1983). Точно также ограничены возможности свободной
пластики из-за особенностей анатомического строения костей таза.
Метод аспирационно-промывного дренирования является
основным при лечении больных остеомиелитом таза. Костную полость
после некрсеквестрэктомии и интраоперационной ультразвуковой
санации дренируют, как правило, двумя перфорированными (в ряде
случаев двухпросветными) силиконовыми трубками различного
диаметра, которые выводят на кожу через дополнительные разрезы рядом
с основной операционной раной. Рану зашивают наглухо.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.10. Остеомиелит таза 589
Радикальная операция — основной этап лечения больных
остеомиелитом таза, но как бы тщательно она ни проводилась, патогенная
микрофлора, неизбежно остающаяся не только в кости, но и в
окружающих мягких тканях, может стать причиной нагноения и рецидива
болезни как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном
периоде. В связи с этим успех операции зависит не только от
радикальности некрсеквестрэктомии, но и от полноты санации костной
полости и раны мягких тканей во время операции и в
послеоперационном периоде. Радикальная некрэктомия в пределах здоровых
тканей, резекция кости с последующей адекватной аспирационно-
промывной санацией послеоперационной полости без применения
методов пластики определяют успех лечения.
Выраженная кровопотеря при радикальной операции у больных
остеомиелитом таза требует массивной гемотрансфузии с целью
возмещения ОЦК. Восполнение кровопотери у больных хроническим
остеомиелитом таза имеет особенности. Подвергаясь многократным
операциям с повторными гемотрансфузиями, больные
хроническим остеомиелитом таза сенсибилизированы к антигенам донорской
крови. При компенсации кровопотери более 15—20 % ОЦК
приходится использовать кровь разных доноров, что в несколько раз
увеличивает вероятность иммунологического конфликта, развития синдрома
гомологичной крови.
Восполнение кровопотери и борьбу с анемией проводят путем
переливания донорской крови, использования нормоволемической
гемодилюции, аутогемотрансфузии. Чаще применяют комбинацию
этих видов трансфузионной терапии. Метод гиперволемической
гемодилюции показан у больных с предполагаемой интраоперационной
кровопотерей не более 10 % ОЦК.
Наиболее частой формой комбинированной гемотрансфузии у
больных хроническим остеомиелитом таза, по нашему опыту,
является отсроченная аутогемотрансфузия с переливанием ограниченного
объема донорской крови.
Наряду с общими положениями ведения послеоперационного
периода существует ряд частных вопросов: предупреждение
нагноения ран, создание оптимальных условий для регенерации костей в
области оперативного вмешательства.
Необходимо стремиться создать условия для заживления
послеоперационной раны кости и мягких тканей первичным натяжением, так
как ее заживление влияет на исход лечения. С этой целью необходимо
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
590 Глава 11. Гнойные заболевания таза
предупреждение вторичного инфицирования раны. Одним из
замечательных биологических свойств кости является ее способность
восстанавливать свою анатомическую структуру и функцию после
повреждения. Возможности репаративной регенерации кости возрастают при ее
поднадкостничной резекции.
Назначение антибиотиков у больных остеомиелитом таза должно
быть строго дифференцированным: абсолютные показания к общей
антибиотикотерапии у больных острым остеомиелитом и строго
ограниченные у больных хроническим остеомиелитом таза в период
подготовки к операции. По существу антибиотикотерапия у больных
хроническим остеомиелитом показана лишь в период обострения
процесса, при воспалительных инфильтратах, параоссальных
флегмонах, а также при множественной локализации процесса, когда
последовательно выполняют операции на нескольких остеомиелити-
ческих очагах.
Необходимость антимикробной терапии в послеоперационном
периоде обусловлена тем, что операция выполняется в очаге
микробного загрязнения, в силу чего невозможно гарантировать
стерильность раны мягких тканей и костной полости в области
хирургического вмешательства. Неизбежно остающаяся здесь патогенная
микрофлора может стать причиной нагноения раны в ближайшие
дни после операции или рецидива болезни в отдаленном
послеоперационном периоде. В целях профилактики этих осложнений
показано интенсивное противомикробное лечение (местно антисептики,
общая антибактериальная терапия антибиотиками).
Показанием к иммунотерапии служит дефицит Т-клеток и их
популяций Т-хелперов и Т-супрессоров цитотоксических клеток,
который отражает иммунную недостаточность.
Специфические иммунные препараты применяют при остром
гематогенном остеомиелите, при сепсисе, осложнившем
остеомиелит. К таким препаратам относятся специфические
гамма-глобулины (противостафилококковый), гипериммунные полиглобулины
(пентаглобин, сандобулин), гипериммунные препараты человеческой
плазмы — противостафилококковая, антисинегнойная, антиколиба-
циллярная плазма.
Для санации послеоперационной костной полости в процессе аспи-
рационно-промывного дренирования применяют химические
антисептики: раствор гипохлорита натрия, хлоргексидина, диоксидина,
фурагина калия и др. Систематически проводят микробиологические
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
11.10. Остеомиелит таза
591
исследования отделяемого из дренажей с целью определения вида и
количества и лекарственной устойчивости микрофлоры, в частности,
к антибиотикам.
Главным критерием успешного лечения больных остеомиелитом
таза служит отсутствие рецидивов заболевания. Наибольшее число
рецидивов приходится на первые 2 года — каждые 4 из 5 случаев
рецидивов болезни. Успех лечения целесообразно рассматривать более чем
через два года после операции.
Благоприятный результат хирургического лечения больных
хроническим остеомиелитом таза в основном определяет радикальная
операция — некрсеквестрэктомия, выполняемая в полном объеме
(в пределах здоровой кости), в сочетании с другими компонентами
комплексного этиотропного и патогенетического лечения. По нашим
данным, при соблюдении изложенных принципов лечения хорошие
отдаленные результаты получены в 92 % наблюдений.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
ГЛАВА 12
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ИНФЕКЦИИ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
12.1. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ
Особенности распространения гнойных процессов кисти
определяются анатомическим строением.
Особенности строения жировой клетчатки ладонной
поверхности пальцев имеют важное практическое значение: распространение
гнойно-воспалительного процесса в ширину ограничено
фиброзными перемычками между кожей и надкостницей, чем создаются
условия для распространения инфекции в глубину. В связи с этим
гнойно-воспалительные процессы в области пальцев опасны быстрым
переходом из поверхностных слоев в глубокие (на сухожилия и кости).
Особенности строения клетчатки исключают возможность
проведения инфильтрационной анестезии на ладонной поверхности пальцев
и кисти, так как распространение вводимого анестетика ограничено
вертикальными фиброзными перемычками.
Между дистальным отделом ладонного апоневроза,
сагиттальными перегородками и поперечной связкой головок пястных костей
имеются отверстия (комиссуральные), через которые
воспалительные процессы в области ладони могут распространяться на тыльную
поверхность кисти.
Глубокая ладонная фасция (ладонная межкостная фасция)
покрывает одноименные мышцы и вместе с ними образует дно кисти.
Между этой глубокой фасцией и сухожилиями сгибателей, наружной
мышечной перегородкой (латерально) и внутренней межмышечной
перегородкой (медиально) расположена глубокая клетчаточная щель
ладони, которая в 50 % случаев через канал запястья сообщается
с пространством Пирогова на предплечье. Через канал запястья
проходят срединный нерв и сухожилия сгибателей. В дистальном
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помогиРус<£кому !
12.1. Гнойные заболевания кисти
593
направлении гной из срединной ладонной щели может проникать и в
межпальцевые промежутки: через глубокую щель проходит глубокая
ладонная артериальная дуга.
Поверхностная клетчаточная щель ладони расположена между
ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей, покрытых общей
фасциальной оболочкой.
На ладонной поверхности кисти различают наружное и
внутреннее фасциальные ложа. Во внутреннем ложе располагаются мышцы
гипотенара и глубокие ветви лучевой артерии, ветви лучевого нерва.
По ходу ветвей нерва гнойный экссудат может проникать в срединное
ладонное пространство.
Из наружного фасциального ложа (ложе тенара) через связочный
аппарат запястья гнойно-воспалительный процесс может
распространиться на предплечье в пространство Пирогова, а в дистальном
направлении через первый-второй межпальцевые промежутки — по
каналам червеобразных мышц кисти на тыл кисти.
Проксимальный и дистальный концы влагалищ II—IV пальцев
представлены слепыми заворотами (мешками). Объем полости
синовиального влагалища равен нескольким каплям, поэтому даже
незначительное скопление экссудата, гноя создает опасность сдавления
и тромбоза сосудов брыжейки сухожилия, что может привести к его
некрозу. Это определяет необходимость ранней операции при
гнойных тендовагинитах — вскрытия сухожильного влагалища.
Синовиальные влагалища I и V пальцев, не прерываясь на ладони,
продолжаются в лучевую и локтевую синовиальные сумки. Обе сумки
образуют проксимальные завороты, которые выпячиваются в меж-
фасциальное пространство Пирогова.
Гнойный процесс в области сухожильных влагалищ II—IV пальцев,
разрушив влагалище, может распространяться в срединное ладонное
пространство и далее по каналам червеобразных мышц на тыл кисти или
проксимально в пространство Пирогова. При гнойном тендовагините
I и V пальцев гной распространяется соответственно в лучевую и
локтевую синовиальные сумки и далее в пространство Пирогова. Наиболее
грозным осложнением гнойных тендовагинитов является U-образная
флегмона, когда в воспалительный процесс вовлекаются синовиальные
влагалища I и V пальцев. Обычно воспаление начинается в одном из
синовиальных влагалищ. Гнойный экссудат в проксимальном отделе
ладони, где синовиальные сумки находятся в непосредственной
близости, расплавив их стенки, проникает с пораженной стороны на здоровую.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
594 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Лимфатические сосуды кисти широко анастомозируют между
собой. Отток лимфы с ладонной поверхности кисти осуществляется
непосредственно в лимфатические капилляры тыльной поверхности
предплечья в области лучезапястного сустава. Кроме того,
лимфатические сосуды ладони, прободая апоневроз, впадают в глубокую
лимфатическую сеть, которая в свою очередь соединяется с
лимфатическими сосудами тыльной поверхности кисти. Такое направление
оттока лимфы с учетом строения подкожной жировой клетчатки
кисти (плотная, фиксированная на ладони; рыхлая, подвижная на
тыле кисти) объясняет возникновение значительных отеков тыльной
поверхности кисти при воспалительном очаге в области ладони.
Кровоснабжение кисти осуществляется за счет лучевой и локтевой
артерий, которые образуют две дуги. Поверхностная ладонная дуга
расположена под ладонным апоневрозом и образована за счет
локтевой артерии. Глубокая артериальная ладонная дуга образована за счет
лучевой артерии и расположена на межкостных мышцах под
сухожилиями сгибателей пальцев.
На кожу ладони глубокая ладонная дуга проецируется между тенаром
и гипотенаром несколько ниже дистальной кожной складки запястья.
Поверхностная дуга расположена на
уровне средней трети пястных костей.
В хирургии кисти большое
значение имеет точное представление
топографии мышечных ветвей
срединного нерва, так как при их
повреждении нарушается важная
функция мышц возвышения I пальца
Срединный нерв на кисти
проецируется у проксимального края кожной
складки, отделяющей область тена-
ра от средней ладонной части. Так
называемая запретная зона, где
располагается первая наиболее важная
мышечная ветвь срединного нерва,
определяется между тремя условными
линиями (Кованов В.В., Травин АА.,
1965). Во время операций на кисти
необходимо быть особенно внима-
Рис. 12.1. «Запретная зона» кисти
(заштрихована)
тельным в этой зоне (рис. 12.1).
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
12.1. Гнойные заболевания кисти 595
Гнойные процессы кисти и пальцев — одно из самых
распространенных в амбулаторной практике заболеваний. Их частота не
меняется за последние 40—50 лет. Достижения медицины значительно
улучшили исходы, крайне редки стали летальные случаи, сократилось
число калечащих операций, улучшились функциональные
результаты комплексного лечения.
Гнойно-воспалительные заболевания пальцев и кисти, в связи с
важностью делят по анатомическому принципу.
Классификация гнойных заболеваний кисти
1. Гнойные заболевания пальцев (панариции):
• кожный панариций;
• подкожный панариций;
• сухожильный панариций (гнойный тендовагинит);
• суставной панариций;
• костный панариций;
• костно-суставной панариций;
• паронихия;
• подногтевой панариций;
• пандактилит;
• фурункул (карбункул) тыла пальцев.
П. Гнойные заболевания кисти:
• межмышечная флегмона тенара;
• межмышечная флегмона гипотенара;
• комиссуральная флегмона (мозольный абсцесс, намин);
• флегмона срединного ладонного пространства (над- и подсухо-
жильная, над- и подапоневротическая);
• перекрестная (U-образная) флегмона;
• подкожная (надапоневротическая) флегмона тыла кисти;
• подапоневротическая флегмона тыла кисти;
• фурункул (карбункул) тыла кисти.
В целях выбора рациональной терапии целесообразно выделять
начальную (серозно-инфильтративную) и гнойную
(гнойно-некротическую) стадии развития процесса.
Наиболее часто заболевания наблюдают улиц в возрасте 20-50 лет,
пик приходится на возраст 16—25 лет. Чаще заболевают панарицием
рабочие с малым производственным стажем. Так, при стаже работы
до года число больных на 100 работающих составило 8,5, при стаже
5 лет — 5,5. Многолетнее обращение с маслами, бензином, красками,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
596Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
цементом, ручными инструментами приводит к хроническим
повреждениям кожи рук (трещины, омозоленность, потертость и др.) и
возникновению воспалительных заболеваний. Слесари,
изолировщики, арматурщики, токари, бульдозеристы, плотники, маляры,
каменщики и другие рабочие, труд которых мало механизирован,
чаще повреждают пальцы и заболевают панарицием.
Частота возникновения панариция в некоторой степени зависит от
времени года. Повышение заболеваемости в летние и осенние
месяцы связано с интенсивностью строительных работ. С наступлением
тепла рабочие не пользуются рукавицами, вследствие чего учащается
травматизация пальцев и кисти. Отсюда следует сугубо практический
вывод о необходимости усиления надзора за соблюдением правил
техники безопасности.
Поражение пальцев правой кисти наблюдают у 60 %, левой — у 40 %
больных. Чаще других подвержены воспалительным заболеваниям
I—III пальцы (88,09 % всех панарициев).
Наиболее часто наблюдается подкожный панариций, затем
кожный, паронихия. Сухожильный панариций отмечается у 3-4 %
больных, суставной — у 2 %, флегмона кисти — у 9 %.
Наиболее распространенной причиной панариция является
производственный микротравматизм (80 %). Бытовая травма зафиксирована
только у 4 % больных и не исключена у 16 %. В амбулаторных условиях
лечат 88-90 % больных, в госпитализации нуждаются 11 %. Сроки
обращения к хирургу с момента заболевания составляют 4—8 дней.
У большинства обратившихся больных часто имеется выраженная
клиническая картина острого гнойного воспаления, которая не
представляет трудностей для диагностики.
Общее состояние большинства больных удовлетворительное.
Клиническая картина гнойных заболеваний кисти, как и любого
другого воспалительного процесса, складывается из общих и местных
признаков: отека, гиперемии, боли, повышения температуры и
нарушения функции органа. Однако воспалительные процессы пальцев и
кисти имеют специфические признаки.
При воспалении подкожной клетчатки ладонной поверхности
кисти лишь пальпаторно определяют болезненность и некоторую
сглаженность контуров ладони. Другие признаки воспаления
(гиперемия, резко выраженный отек) наиболее выражены на тыльной
поверхности кисти. Последнее обстоятельство иногда затрудняет
определение локализации гнойного очага и служит причиной
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.1. Гнойные заболевания кисти 597
диагностических ошибок. Вследствие этого неправильно сделанные
разрезы не только удлиняют сроки нетрудоспособности, но и весьма
существенно отражаются на ближайших и отдаленных
(функциональных) исходах лечения. Учитывая особенности анатомического
строения кисти и пальцев, выбрать правильное место для вскрытия
гнойного очага, удалить гной и предотвратить дальнейшее сдавление
тканей воспалительным экссудатом. Сдавление тканей способствует
образованию так называемых сухих некрозов при панарициях, а
своевременно и правильно выполненная операция является
профилактикой прогрессирования воспалительного процесса.
Приступая к оперативному лечению гнойных заболеваний кисти,
следует детально изучить ее анатомо-топографическое строение.
Результаты лечения этих заболеваний отражают квалификацию
хирурга. Мы разделяем мнение В.Ф. Войно-Ясенецкого, который
утверждал, что лечением панарициев должны заниматься лишь
подготовленные и квалифицированные хирурги.
Кроме общих черт, каждая нозологическая форма заболеваний
кисти или пальца имеет клинические особенности, знание которых
позволяет своевременно установить точный диагноз и начать
целенаправленное лечение с учетом стадии и локализации процесса.
12.1.1. ПАНАРИЦИИ
Кожный панариций наиболее прост для диагностики. Воспаление
может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности всех трех
фаланг пальцев. Воспалительный очаг иногда имеет тенденцию к
миграции, активному распространению, поочередно вовлекая в процесс
все три фаланги. При кожных панарициях экссудат располагается под
эпидермисом и отслаивает его в виде пузыря с серозным, гнойным или
геморрагическим содержимым (рис. 12.2). Боли при этой форме
заболевания выражены нерезко. В большинстве случаев в начале заболевания
трудоспособность сохранена. Накопление экссудата, увеличение
пузыря, усиление болей вынуждают больных обратиться за помощью.
Неполное удаление отслоенного экссудатом эпидермиса создает
опасность дальнейшего распространения инфекции. В этих случаях
боли после операции стихают, воспалительный процесс принимает
затяжное течение. Без рационального лечения заболевание может
тянуться неделями. Получив значительное облегчение после вскрытия
OMOP.SU || RzGMU.Into

Русский, помоги Русскому !
598 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
9 10 11 12
Рис. 12.2. Виды панарициев. 1 — подногтевой панариций; 2 - паронихия;
3, 4 - паронихии с прорывом гноя под ноготь; 5 — кожный панариций;
6 - подкожный панариций; 7 — подкожный панариций в виде «запонки»;
8 — сухожильный панариций; 9 - суставной панариций; 10 - костный
панариций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца); 11 - секвестрация
концевой фаланги; 12 - пандактилит
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.1. Гнойные заболевания кисти 599
пузыря и удаления экссудата, больные иногда прекращают посещать
врача. В дальнейшем воспалительный очаг не ликвидируется, а,
напротив, прогрессирует.
В некоторых случаях молодой неокрепший эпидермис вовлекается
в воспалительный процесс и заболевание принимает хроническое
течение, о чем свидетельствуют подрытые края эпидермиса в области
удаленного кожного пузыря и умеренная локальная болезненность.
Подкожный панариций встречается наиболее часто. Как и при
любой флегмоне, различают фазы серозного инфильтрата и гнойного
расплавления.
Клинический признак подкожного панариция — болезненность
в месте воспалительного фокуса. Боли постепенно нарастают, они
дергающие, пульсирующие. В первые часы, а иногда даже и дни
заболевания, больные, как правило, продолжают выполнять обычную
работу. Однако незначительный, казалось бы, воспалительный очаг
при постепенном нарастании болей лишает больного покоя и сна.
Обычно только после первой бессонной ночи и при выявлении всех
признаков воспаления пораженного пальца больной обращается к
врачу. Теперь он согласен на все, что способно устранить боль.
Обращает на себя внимание напряжение тканей, иногда
сглаженность расположенной вблизи от воспалительного очага межфаланговой
сгибательной борозды. Гиперемия кожных покровов выражена нерезко.
При методической и последовательной пальпации с помощью
пуговчатого зонда легко определить зону наибольшей болезненности,
которая соответствует воспалительному очагу.
При подкожном панариции гной имеет тенденцию
распространяться в глубину, что определяет переход воспаления на сухожилия,
суставы и кость фаланги пальца.
Паронихия. При поверхностной паронихии возникают
болезненная припухлость околоногтевого валика и гиперемия окружающих
тканей. Обращает на себя внимание нависание пораженного
околоногтевого валика над ногтевой пластинкой. Пальпация отечных
тканей тыльной поверхности ногтевой фаланги, где локализуется
воспалительный процесс, довольно болезненна. Вследствие
нарастающих воспалительных явлений больные довольно быстро теряют
трудоспособность, что заставляет их обратиться к хирургу.
В некоторых случаях при глубокой паронихии гной проникает под
ногтевую пластинку, отслаивая ее в боковой или проксимальной части.
При этом гнойный экссудат просвечивает через отслоенный край ногтя.
OMOP.SU || RzGMU.Into

Русский, помоги Русскому !
600Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
«Подрытый» гноем край ногтевой пластинки теряет связь с ногтевым
ложем. Дальнейшее скопление гноя под ногтевой пластинкой
отслаивает ее навеем протяжении, т.е. возникает подногтевой панариций.
В большинстве случаев при паронихии гнойный экссудат
скапливается в толще кожи валика, приподнимает и значительно истончает
эпонихию. Иногда происходит самопроизвольное вскрытие
гнойника. Состояние больного при этом улучшается, боли в пальце стихают.
Это обстоятельство дает повод к задержке оперативного
вмешательства. Несмотря на некоторое улучшение (стихание боли, уменьшение
гиперемии и отека тканей), иногда с начавшейся эпителизацией
раны, воспалительный процесс продолжается. При надавливании
на околоногтевой валик появляется капелька гноя. Если
по-прежнему продолжают консервативную терапию, заболевание принимает
затяжное течение.
Подногтевой панариций. Диагностика заболевания не представляет
больших трудностей. Воспалительный экссудат скапливается под
ногтевой пластинкой, отслаивая ее от ногтевого ложа на всем протяжении
или в отдельном участке (см. рис. 12.2). Накапливаясь под пластинкой,
гнойный экссудат несколько приподнимает ее. При пальпации
отмечается зыбление ногтевой пластинки. Ее фиксация к ложу утрачивается,
остается лишь прикрепление ногтя в проксимальном отделе у матрикса.
Под всей ногтевой пластинкой или на небольшой зоне дистальной,
проксимальной или боковой части ногтевого ложа видно скопление гноя.
Отек и гиперемия кожи при подногтевых панарициях не выражены.
Основным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в
ногтевой фаланге. Интенсивность боли усиливается по мере развития
воспалительного процесса Пальпация или перкуссия ногтевой
пластинки болезненна. Полная «секвестрация» или удаление ногтевой
пластинки оперативным путем создают предпосылки к выздоровлению. Полная
регенерация ногтя наступает вслед за эпителизацией раны через 4 мес.
Суставной панариций. Заболевание возникает после ранения меж-
фаланговых или пястно-фаланговьгх областей пальца с их дорсальной
поверхности, где суставы покрыты лишь тонким слоем мягких тканей.
Микроорганизмы по раневому каналу легко проникают в суставную щель
с развитием инфекции и прогрессированием патологического процесса.
Сустав приобретает веретенообразную форму, тыльные межфаланго-
вые борозды сглаживаются. Попьпка к сгибательно-разгибательным
движениям пальца приводит к резкому усилению болей в пораженном
суставе. Отмечается местное повышение температуры. Отек и гиперемия
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.1. Гнойные заболевания кисти 601
тканей наиболее выражены с тыльной поверхности пальца, при пункции
сустава получают небольшое количество мутной жидкости.
При вовлечении в воспалительный процесс связочного, хрящевого
и костного аппарата пальца возникают патологическая подвижность
и ощущение крепитации шероховатых суставных поверхностей. Такая
«разболтанность» сустава свидетельствует о значительном изменении
костно-хрящевого аппарата пальца, боли в серозной фазе воспаления
интенсивные, лишают больного покоя, значительно снижают
трудоспособность. После операции (вскрьпие и освобождение сустава от
воспалительного экссудата) боли стихают. Аналогичная картина наблюдается
при самопроизвольном вскрытии эмпиемы, когда опорожнение сустава
от гноя происходит через образовавшийся свищ. В этих условиях даже
при патологической подвижности и крепитации узурированных
суставных поверхностей боли ослабевает, поэтому больные с трудом
соглашаются на радикальное оперативное вмешательство.
Наряду с первичным воспалением суставов крайне редко
встречаются вторичные (метастатические) суставные панариции с
аналогичными клиническими признаками.
Костный панариций развивается, как правило, при переходе
патологического процесса с мягких тканей пальца на кость, в основном в
результате запущенного или нерадикально излеченного подкожного
панариция. Если операция не обеспечила достаточного оттока
гнойного отделяемого (малые «экономные» разрезы), то создаются
предпосылки для распространения инфекции в глубину, на кость фаланги
пальца. В таких случаях после вскрытия подкожного панариция вслед
за кратковременным мнимым улучшением, уменьшением отека и боли
выздоровления не наступает. Напротив, возникшая грануляционная
ткань становится серой, тусклой. Боли в пальце тупые, постоянные.
Отмечается скудное гнойное отделяемое из раны, иногда с мелкими
костными секвестрами. Фаланга булавовидно утолщается, ее
пальпация становится болезненной. Функция кисти значительно снижается.
На рентгенограммах пальца в 1-ю неделю заболевания не
удается выявить четких признаков деструкции кости. Рентгенологические
изменения кости определяются лишь к концу 2-й — началу 3-й недели.
Это обстоятельство не должно служить основанием для промедления с
радикальным вмешательством, во время которого необходимо провести
тщательную ревизию кости и удалить все ткани, поддерживающие
воспалительный процесс. Операцию следует производить, не дожидаясь
явных деструктивных изменений, определяемых рентгенологически.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
602Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Сухожильный панариций. Подкожный панариций иногда становится
причиной тендовагинитов. Если проводимая терапия не создала
условий для успешной ликвидации воспаления, то появляются условия для
распространения инфекции на глубже расположенные ткани, прежде
всего на сухожильные влагалища и сухожилия сгибателей пальцев (рис.
12.2). Сухожилия разгибателей более устойчивы к инфекции и, как
правило, не вовлекаются в воспалительный процесс. Ухудшение
общего состояния, появление дергающих, пульсирующих болей по всему
пальцу, равномерный отек тканей со сглаженностью межфаланговых
борозд — симптомы сухожильного панариция. Палец приобретает вид
сосиски. Пальпация пуговчатым зондом по линии проекции
сухожилий сгибателей вызывает резкую боль. Пораженный палец находится
в состоянии легкого сгибания. Попытка разгибания пальца приводит
к резкому усилению боли, а сгибание значительно снижает ее
остроту. Этот симптом является одним из кардинальных при сухожильном
панариции. Промедление с операцией при тендовагинитах крайне
опасно. Сухожилие, лишенное кровоснабжения вследствие сдавления
сосудов мезотенона экссудатом, быстро погибает. Поздно
проведенное вмешательство приведет к ликвидации воспалительного очага, но
сгибательная функция пальца будет безвозвратно потеряна. Надежда
на восстановление движений пальца в этих случаях, как правило, не
оправдывается. Из раны долго «выгнаиваются» секвестрированные
участки сухожилия. Для ускорения заживления раны приходится
прибегать к удалению серого, тусклого, безжизненного сухожилия.
Пандактилвт. Это гнойное воспаление всех тканей пальца При
пандактилите нет преобладания какой-либо формы острого
воспаления из перечисленных выше. Клиническая картина заболевания
представляет собой совокупность всех видов гнойного поражения
пальца. Пандактилит протекает тяжело, сопровождается выраженной
интоксикацией, регионарным лимфангитом, кубитальным и
подмышечным лимфаденитом. В периферической крови выражены
изменения, свойственные острому гнойному воспалению.
Заболевание развивается постепенно в результате вирулентной
инфекции, внедрившейся в ткани пальца при ранении. Наиболее
благоприятные условия для возникновения и прогрессирования
воспалительного процесса складываются при узком, длинном раневом
канале, который может образоваться при травме, нанесенной тонким,
острым колющим предметом. Возможно возникновение пандактили-
та и из простых форм панариция.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.1. Гнойные заболевания кисти 603
Боли постепенно усиливаются, становятся интенсивными,
мучительными, распирающими. Отечный палец становится
сине-багровым. Воспалительный процесс развивается по типу влажного или
сухого некроза. Из свищей или послеоперационных ран отходит
скудное отделяемое. Пальпация пальца во всех отделах болезненна.
Грануляции серые, безжизненные. Попытка двигать пальцем
вызывает резкое усиление боли.
Только немедленное оперативное вмешательство с последующей
активной, целенаправленной и комплексной терапией способно
остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.
Нередко, особенно при пандактилите II—V пальцев, для
предотвращения генерализации инфекции и быстрой ликвидации
гнойного процесса при безуспешности других видов терапии операцией
выбора является экзартикуляция пальца.
При пандактилите I пальца не следует торопиться с этой
операцией, так как, даже потеряв сгибательно-разгибательные движения,
этот палец сохраняет весьма важные функции противостояния и
захвата, без которых значительно ограничивается практическая
деятельность человека.
12.1.2. ФЛЕГМОНЫ КИСТИ
Симптомы диффузного гнойного поражения клетчаточных
пространств кисти зависят от локализации. К местным признакам
воспалительного процесса относятся отек и гиперемия тканей, нарушение
функции кисти, повышение местной температуры, болезненность при
пальпации. Локализация флегмон кисти представлена на рис. 12.3.
Флегмоны возвышения I пальца сопровождаются резким отеком
тенара и лучевого края тыльной поверхности кисти. Резкая боль при
пальпации, напряжение тканей, заметное ограничение подвижности
I пальца, сглаженность ладонной кожной складки указывают на
воспаление жировой клетчатки этой зоны. Гнойный экссудат нередко
распространяется по краю первой межкостной мышцы на
дорсальную поверхность кисти. В некоторых случаях наблюдается гнойное
расплавление соединительной перегородки, разделяющей щель тенара
и срединное ладонное пространство, с инфицированием последнего
и образованием гнойно-некротического процесса в срединной
ладонной впадине.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
604 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Рис. 12.3. Локализация флегмон на ладонной и тыльной поверхностях кисти.
1 — подкожная флегмона; 2 — ладонная надсухожильная флегмона; 3 — подсу-
хожильная флегмона; 4 — флегмона тенара; 5 — флегмона гипотенара; 6 —
подкожная флегмона тыла кисти; 7 — подфасциальная флегмона тыла кисти
Флегмоны возвышения V пальца не сопровождаются выраженной
интоксикацией. Отмечаются умеренно выраженный отек,
гиперемия и напряжение тканей, болезненность при пальпации. Движения
V пальца приводят к усилению боли.
Комиссуральная флегмона локализуется в дистальной части
ладони. Входными воротами инфекции являются трещины грубой, омо-
золелой кожи в области пястно-фаланговых сочленений ладони
(другое название таких флегмон — мозольный абсцесс, намин).
Воспалительный очаг формируется, как правило, в комиссуральных
пространствах II—IV пальцев. Флегмоны сопровождаются
значительными болями и отеком дистальной части обеих поверхностей кисти.
Пальцы по соседству с гнойным очагом несколько разведены и
согнуты в межфаланговых суставах, разгибание болезненно из-за
натяжения воспаленного ладонного апоневроза Возможно непосредственное
распространение гноя через овальные щели апоневроза с ладонной на
тыльную поверхность кисти (рис. 12.4). Кроме того, возможно
вовлечение сухожилия глубокого сгибателя пальца, находящегося в
непосредственной близости от гнойно-некротического очага. Инфекция
может распространяться и в проксимальном направлении по каналам
червеобразных мышц (рис. 12.5). В этих случаях к основному очагу
присоединяется воспаление срединного ладонного пространства.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.1. Гнойные заболевания кисти
605
Рис. 12.4. Пути распространения гноя при мозольном абсцессе кисти. 1 — в
межкостную щель; 2 — в срединное ладонное пространство; 3 — в сухожильное
влагалище; 4 - в клетчатку тыла кисти; 5 - мозольный абсцесс
Рис. 12.5. Возможное распространение гноя при запушенной комиссураль-
ной флегмоне. 1 — в подладонный апоневроз; 2, 4 — в срединное ладонное
пространство; 3 в область гипотенара; 5 по ходу червеобразных мышц;
6 — по ходу сосудов пальцев; 7 — в подкожную клетчатку
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
606Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Флегмона срединного ладонного пространства. Клинически очень
трудно дифференцировать подапоневротическую и подсухожильную
флегмоны. О локализации и распространении гнойного экссудата
можно правильно судить лишь во время оперативного
вмешательства, поэтому целесообразно называть гнойно-воспалительные очаги
в центральной части ладони флегмонами срединного ладонного
пространства. При этом центральная часть ладони выбухает. Кожа со
сглаженной складчатостью напряжена, флюктуацию определить не
удается. При пальпации очага воспаления возникает сильная боль.
Значительно выражен отек тыла кисти; П-Упальцы несколько
согнуты в межфаланговых суставах. Попьпка их активного или пассивного
разгибания приводит к усилению болей. Запоздалое и
нерациональное лечение флегмоны срединного ладонного пространства
осложняется прорывом гноя в шель тенара, на предплечье, на тыл кисти. Эти
осложнения усугубляют и без того довольно тяжелое течение
флегмоны срединного ладонного пространства.
Перекрестная, или U-образная, флегмона является наиболее
тяжелой формой гнойного воспаления кисти. Это совместное поражение
локтевой и лучевой синовиальных сумок. Заболевание является
следствием гнойного тендовагинита I или V пальца. При способствующих
инфекции условиях происходит распространение гнойного экссудата
на синовиальную сумку лучевой или локтевой стороны кисти. Прорыв и
быстрое распространение гноя облегчаются в случаях прямого
сообщения сумок в пястном канале. Клинические наблюдения показывают, что
чаще причиной перекрестных флегмон служит лучевой тенобурсит.
U-образные флегмоны сопровождаются выраженной
интоксикацией. Кисть отечна, сине-багрового цвета, ее пальпация крайне
болезненна. Пальцы несколько приведены к ладони, активные движения
в них отсутствуют, попытка к пассивному разгибанию значительно
усиливает боль. Пальпаторная болезненность наиболее выражена в
зоне проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в проксимальной
части кисти, т.е. в месте расположения слепых концов локтевой и
лучевой синовиальных сумок. При прорыве гноя в пространство Пирогова
появляются разлитая болезненность и отек в дистальной части
предплечья. Опасность U-образных флегмон заключается и в том, что
гнойно-воспалительный процесс может поражать все фасциально-
клетчаточные пространства кисти: срединное ладонное пространство
при прорыве гноя из локтевой или лучевой синовиальных сумок, щель
тенара или гипотенара при гнойных тенобурситах I или V пальца.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.1. Гнойные заболевания кисти 607
В последующем гной по каналам червеобразных мышц переходит
на тыльную поверхность кисти, образуя здесь обширный гнойно-
некротический очаг.
Даже при самом благоприятном течении U-образных флегмон в
отдаленном послеоперационном периоде функция кисти оказывается
значительно сниженной, поэтому крайне важны радикальное раннее
оперативное вмешательство и рациональное ведение
послеоперационного периода с включением физиотерапевтических процедур и средств,
направленных на предупреждение тугоподвижности пальцев.
Подкожная флегмона тыльной поверхности кисти относится к
более легким формам гнойного воспаления кисти. Отек и гиперемия
тканей разлитые, границы гнойного очага установить трудно. Путем
тщательной пальпации тканей можно получить представление об
очаге гнойного размягчения клетчатки.
Подапоневротические флегмоны тыльной поверхности кисти
возникают в результате попадания инфекции глубоко под апоневроз при
колотых ранах. В сравнении с предыдущим видом воспаления
проявления подапоневротической флегмоны более четкие. Определяется
плотный инфильтрат с отеком и гиперемией тыльной поверхности
кисти. Подкожная и подапоневротическая флегмоны, как правило,
развиваются после повреждения и инфицирования кожных покровов
тыла кисти. Реже наблюдают вторичную флегмону —
распространение процесса с ладонной поверхности кисти.
12.1.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИСТИ
Для оперативных вмешательств на кисти и пальцах, учитывая
тонкое анатомическое строение и функциональные особенности
органа, следует использовать остроконечные глазные скальпели и
ножницы, пинцеты с тонкими браншами, малые кожные крючки,
мягкие иглодержатели и др. Это позволяет производить разрезы
необходимого размера, удобно манипулировать в ране, бережно
относиться к жизнеспособным тканям, полностью удалять некро-
тизированные ткани. Для спокойного и бескровного выполнения
операции, хорошего осмотра тканей, полной некрэктомии следует
наложить жгут на основание пальца (резиновую трубку
накладывают на основание пальца и фиксируют ее зажимом, как при анестезии
по Оберегу—Лукашевичу).
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
608Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Предложено множество различных оперативных доступов и
разрезов при гнойных заболеваниях пальцев и кисти. Это вызвано
стремлением найти наименее травматичный, максимально щадящий доступ,
который обеспечивал бы достаточно полную некрэктомию и хорошую
эвакуацию гнойного отделяемого.
Несмотря на разнообразие и некоторые непринципиальные разли -
чия, все методы имеют целью снять напряжение, отечность
воспаленных тканей, создать отток гнойного отделяемого и улучшить
поступление антибактериальных препаратов непосредственно к гнойному
очагу. Вскрьпие гнойного очага приводит к спадению отека
окружающих тканей и тем самым предупреждает возникновение сухих
некрозов подкожной клетчатки.
12.1.3.1. Хирургическое лечение гнойных заболеваний пальцев
При хирургическом лечении гнойных заболеваний пальцев
В.Ф. Войно-Ясенецкий наиболее рациональным считал срединное
рассечение тканей. По мнению автора, разрез должен доходить до кости,
при этом следует «направить нож из этого разреза вправо и влево
параллельно поверхности кожи и перерезать поперек те фиброзные пучки,
которые повинны в напряжении тканей». Метод применяют лишь при
запущенных гнойно-некротических процессах, пандактилитах, когда
функциональная пригодность пальца в будущем весьма сомнительна,
а ликвидация гнойных затеков требует широкого рассечения ткани.
Подкожный панариций. Линейно-боковые разрезы, предложенные
Р. Клаппом при нагноительных процессах в области средней и
основной фаланг, наиболее физиологичны, хотя и не исключают опасности
повреждения сосудисто-нервного пучка пальца (рис. 12.6). Раны,
образующиеся при боковых разрезах, достаточно хорошо дренируются и,
как правило, заживают с образованием тонкого линейного рубца, не
ограничивающего движения пальца. Через рекомендуемые Р. Клаппом
парные линейно-боковые разрезы пальцев можно проводить
сквозные дренажи над фиброзным влагалищем, что обеспечивает хороший
дренирующий эффект и позволяет промывать рану растворами проте-
олитических ферментов и антибактериальных препаратов. Дренажи
оставляют лишь на несколько дней, так как их длительное пребывание
приводит к образованию грубых рубцов. В дальнейшем на фоне
Рубцовых изменений тканей ликвидируется острый воспалительный
процесс, но надолго нарушается функция пальца.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
12.1. Гнойные заболевания кисти
609
При панарициях ногтевой
фаланги наиболее полно
удовлетворяет требованиям гнойной
хирургии дугообразный (клюш-
кообразный) разрез. Он
позволяет создать достаточный отток
гнойного отделяемого, в
последующем не нарушает тактильной
чувствительности. Рубцы после
заживления раны, как правило,
тонкие, эластичные, функция
пальца не нарушается.
Кожный панариций. Лечение
кожного панариция не
представляет трудностей. Оперативное
пособие сводится к рассечению
отслоенного выпотом эпидер-
мального пузыря. Необходимо
иссечь отслоенный эпидермис
на всем протяжении, не оставляя
карманов, так как это может
служить источником распространения воспалительного процесса. После
иссечения пузыря следует провести тщательную ревизию раневой
поверхности. Если обнаружен свищевой ход, идущий в глубину, то
необходимо вскрыть запонкообразный подкожный панариций.
Паронихия. Подногтевой панариций. При паронихии в
зависимости от локализации гнойного фокуса применяют клиновидные,
П-образные, парные боковые разрезы тыльной поверхности ногтевой
фаланги (рис. 12.7). Если имеется распространение гноя под ногтевую
пластинку не навеем протяжении, а только в боковом или дистальном
отделах, то одновременно со вскрытием паронихии необходимо
резецировать лишь отслоенный гноем край ногтя вплоть до зоны его
прочной фиксации к ложу. При этом не следует выскабливать ногтевое
ложе из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя. Удаление
ногтевой пластинки оставляет ногтевое ложе незащищенным,
поэтому болезненность при постоянном травмировании надолго
ограничивает трудоспособность больных.
При локализованных формах подногтевого панариция
целесообразно ограничиваться резекцией ногтевой пластинки (рис. 12.8).
Рис. 12.6. Линейно-боковые и клюш-
кообразные разрезы при подкожном
панариции
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
610Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
а б в г д
Рис. 12.7. Операции при паронихии (а, б, в), разрезы при эпонинихии (г) и
паронихии, распространившейся под ногтевую пластинку (ц)
Лишь при полном отслоении гноем ногтевой пластинки ее удаляют,
чтобы обеспечить полное опорожнение очага и подвести
непосредственно к нему антибактериальные препараты.
При формировании гнойника под центральной частью ногтевой
пластинки, как бывает при нагноении подногтевой гематомы, ноготь
не удаляют, а трепанируют ногтевую пластинку непосредственно
над скоплением гноя. Для этого лезвием скальпеля под острым углом
постепенно срезают слои ногтевой пластинки, до вскрытия
гнойного очага. Отверстие расширяют до размеров гнойника, но ложе не
выскабливают из-за опасности повреждения ногтевой фаланги. При
локализации гнойника у свободного края ногтя (чаще при нагноении
вокруг занозы) производят клиновидное иссечение края ногтевой
пластинки остроконечными ножницами. Одну браншу подводят под
ноготь и рассекают ногтевую пластинку. Вторым разрезом
аналогичным образом в виде клина иссекают часть ногтя.
Для удаления ногтя используют остроконечные ножницы,
ногтевую пластинку рассекают по средней линии вдоль на всю длину. Для
этого одну браншу остроконечных ножниц вводят между ногтевой
пластинкой и ложем ногтя, другую располагают сверху. Каждую из
образовавшихся половин фиксируют зажимом Кохера и
выворачивающим движением к средней линии пальца удаляют сначала одну, а
потом другую половину ногтевой пластинки. На ногтевое ложе после
промывания раствором антисептиков накладывают повязку с
антисептической мазью на водорастворимой основе.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский ^помоги Русскому ! _ ,.,,
12.1.1 ноиные заболевания кисти Ы1
а б
1 I I
Рис. 12.8. Операции при подногтевом панариции: а — трепанация ногтевой
пластинки (1, 2); б клиновидное иссечение дистальной части ногтевой
пластинки с одномоментным удалением инородного тела (1,2); в — удаление
ногтевой пластинки (1, 2); г — операция Канавела при тотальном поражении
ногтевого валика: 1 — разрезы кожи, 2,3 - иссечение основания ногтя и валика,
4 — окончательный вид ногтя после операции
OMOP.SU || RzGMU.Info

oT2глава12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Гнойные тендовагинигы. При гнойныхтендовагинитах запоздалая
операция ведет к прогрессированию некроза. Сдавление
воспалительным выпотом брыжейки сухожилия с последующим тромбооб-
разованием в питающих сухожилие сосудах, как правило, приводит
к некрозу сухожилия. Только ранним вскрытием сухожильного
влагалища можно предупредить его омертвение. Трудности лечения
тендовагинитов состоят в том, что даже при своевременно
произведенной, но технически неправильно выполненной операции может
произойти выпадение сухожилия из его влагалища. В таких
условиях сухожилие, лишенное кровоснабжения, быстро подвергается
мацерации, высыханию и некрозу.
Во время операции не следует ограничиваться эвакуацией
излившегося из раны гноя. Во всех случаях, когда нельзя исключить
сухожильный панариций, необходимо провести тщательную ревизию
сухожильного влагалища. Напряженное, флюктурирующее
сухожильное влагалище указывает на острый тендовагинит, уточнить диагноз в
сомнительных случаях помогает пункция влагалища: получение гноя
свидетельствует о гнойном тендовагините.
Точка для пункции сухожильного влагалища находится на середине
ладонной поверхности основной фаланги. Используют тонкую иглу и
шприц с хорошо пригнанным поршнем. Иглу устанавливают под углом
45-50 °С, прокалывают кожу, которая оказывает определенное
сопротивление, и, осторожно проводя иглу, прокалывают фиброзное
влагалище, которое тоже создает умеренное сопротивление. Появление
экссудата, капли гноя свидетельствуют о гнойном тендовагините. Пункция
не всегда удается, поэтому отрицательный результат при
соответствующей клинической картине не исключает диагноза. При вскрытии
влагалища выделяется немного гноя, но ликвидируется напряжение тканей,
т.е. создаются условия для благоприятного течения воспалительного
процесса. Не следует торопиться с иссечением набухшего сухожилия,
необходимо дождаться появления четкой демаркации, так как
проксимальный конец сухожилия, сократившийся после его пересечения,
может служить источником распространения инфекции на кисть.
При сухожильных панарициях предложено много доступов,
которые различаются видом рассечения тканей, протяженностью и
локализацией (рис. 12.9). Сухожильные панариции вскрывают чаще всего
линейными разрезами по боковым поверхностям фаланг. Существуют
некоторые разновидности этих разрезов. Так, Р. Клапп применял
парные боковые разрезы всех трех фаланг пальцев и два парных разреза
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.1. Гнойные заболевания кисти 613
в дистальных отделах ладони. Л.Г. Фишман считал целесообразным
для вскрытия сухожильного влагалища ограничиться двумя
линейно-боковыми разрезами основной фаланги и линейным разрезом в
дистальной части ладони.
Разрезы по средней линии пальца на всем его протяжении
способствуют хорошему дренированию сухожильных влагалищ, но при этом
происходит быстрая гибель обнаженных сухожилий. Только при
значительных поражениях сухожилия, когда его функциональная
непригодность очевидна, т.е. при некрозе, можно применять срединные разрезы
пальца. Следует помнить, что при гнойных тендовагинитах
прерывистые разрезы Бира по средней линии пальца без пересечения межфалан-
говых борозд приводят к образованию спаянных с сухожилием рубцов.
В этом заключается существенный недостаток метода.
Рис. 12.9. Разрезы при сухожильном панариции.
На II пальце по Клаппу, на III — по Фишману, на
IV- по Канавелу, на V— по Гартлю
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
614 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
При любом методе (A. Kanavel, M. Iselin, В.Ф. Войно-Ясенецкий)
после рассечения кожи и клетчатки остроконечными крючками
расширяют рану и обнажают фиброзное влагалище, которое рассекают
по длине кожного разреза.
Гнойный тендобурсит локтевой и лучевой синовиальных сумок
опасен в связи с возможностью распространения процесса на предплечье.
Дистальный конец лучевой синовиальной сумки вскрывают после
рассечения кожи и подкожной клетчатки двумя переднебоковыми
разрезами в области основной фаланги I пальца, а проксимальный
конец синовиальной сумки вскрывают в нижней части предплечья.
Разрез начинают на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости
и ведут по переднебоковому краю предплечья проксимально на 8 см.
После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции сухожилие
плечелучевой мышцы тупыми крючками оттягивают кнаружи, а
сосудистый пучок — кнутри. Обнажают наружный край длинного
сгибателя пальца, отодвигая его, проникают в клетчаточное пространство
Пирогова, откуда, как правило, изливается гной. Операцию
заканчивают наложением контрапертуры с последующим дренированием
ран с обеих сторон. С этой целью производят разрез длиной 6 см в
дистальной части предплечья по выступающему краю локтевой кости.
По квадратному пронатору к локтевой стороне проводят корнцанг.
Захватив инструментом дренажную трубку, извлекают ее по
образовавшемуся каналу, оставив концы дренажа с обеих сторон
предплечья. При отсутствии гноя в пространстве Пирогова следует нащупать
пальцем слепой конец лучевой сумки и вскрыть ее. После операции
конечность иммобилизуют съемной гипсовой лонгетой.
При гнойном тендобурсите локтевой синовиальной сумки
сухожильное влагалище в его дистальной части вскрывают после
рассечения кожи и подкожной клетчатки переднебоковых поверхностей
основной фаланги V пальца. На ладони локтевую синовиальную
сумку вскрывают разрезом кожи и клетчатки по всей длине
наружного края гипотенара с перевязкой и пересечением в некоторых
случаях поверхностной ладонной артериальной дуги. После рассечения
апоневроза рану раздвигают тупыми крючками и находят
напряженную синовиальную сумку, ее вскрывают, освобождают от гноя, рану
дренируют.
Лучевую синовиальную сумку вскрывают по Канавелу по внутрен-
небоковой поверхности I пальца, не пересекая складку между I и II
пальцами, разрез продолжают до проксимального конца тенара. При
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.01. Гнойные заболевания кисти 615
гнойных затеках в пространство Пирогова его вскрывают разрезом с
лучевой стороны на уровне нижней трети предплечья.
При гнойных тендовагинитах V пальца дистальный конец
сухожильного влагалища вскрывают линейным разрезом по наружно-
боковой поверхности средней и основной фаланг. Область гипотенара
вскрывается на всем протяжении. При прорыве гноя в пространство
Пирогова разрез продолжают на предплечье.
Так называемую перекрестную флегмону, которая представляет
собой одновременно воспаление локтевой и лучевой синовиальных
сумок, вскрывают разрезами, применяемыми при поражении
соответствующих сухожильных влагалищ и синовиальных сумок.
Костный и суставной панариций. При суставных панарициях на
тыльной поверхности пальца проводят два параллельных боковых
разреза, которыми вскрывают сумку сустава с двух сторон. После
промывания сустава антисептическими растворами его дренируют. В
зависимости от степени вовлечения в процесс хрящевой и костной ткани
ее экономно резецируют. В послеоперационном периоде обязательна
иммобилизация пальца гипсовой лонгетой до полной ликвидации
острых воспалительных явлений. В дальнейшем для профилактики туго-
подвижности сустава наряду с регулярными перевязками применяют
лечебную гимнастику и различные физиотерапевтические процедуры.
При костном панариции ногтевой фаланги делают такие же разрезы,
как при подкожных панарициях концевых фаланг пальцев, чаще всего
дугообразные. При вовлечении в процесс средней и основной фаланг
доступ к кости осуществляется линейно-боковыми разрезами.
При резекции фаланги необходимо стремиться к максимальному
сохранению кости, так как в последующем возможна регенерация
фаланги из сохранившейся части. При резекции кости
нецелесообразно пользоваться кусачками, так как они раздавливают кость и по
образовавшимся трещинам воспалительный процесс
распространяется на оставшуюся часть кости. Кусачками удаляют костные шипы
компактной кости. Резецировать кость в пределах здоровых тканей
следует специальной пилой или пилой Джильи. При центральном
расположении секвестра операцией выбора следует считать
выскабливание пораженной кости острой ложечкой. На месте
образовавшегося дефекта в дальнейшем возможна регенерация кости.
Вмешательство на кости пальца во всех случаях заканчивают
наложением иммобилизующей шины до полной ликвидации острого
воспалительного процесса и появления грануляционной ткани.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
616Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Пандактилит относится к заболеваниям, при которых вынуждены
прибегать к ампутации пальцев. Исключение составляет I палец — в
любом случае необходимо попытаться избежать его вычленения. Даже
при отсутствии подвижности в суставах I пальца сохраняется его
важнейшая функция — противопоставление другим пальцам кисти,
однако экзартикуляцию П—V пальцев следует делать лишь тогда, когда не
остается надежды на их минимальную функциональную пригодность.
Широкие дренирующие разрезы тканей с последующим применением
протеолитических ферментов и антибиотиков, регулярные
санирующие перевязки в сочетании с иммобилизацией кисти на период
острых воспалительных явлений, экономная резекция костей и хрящей
способствуют успешному лечению пандактилита. При операции
необходимо раскрыть и дренировать все карманы и затеки. Энергичный
некролиз, достигаемый применением протеолитических ферментов,
создает возможность быстрого очищения гнойных ран с
последующим гранулированием и эпителизацией. В период появления зрелой
грануляционной ткани необходимо проводить
физиотерапевтическое лечение. Комплекс таких мероприятий создает предпосылки для
сохранения пальца и, возможно, его функции. Потерявший
подвижность сморщенный рубцами палец можно удалить и позже, если он
будет служить помехой.
Если пандактилит сопровождается прорывом гноя на тыльную
или ладонную поверхность кисти, необходимо дренирующими
разрезами вскрыть гнойные затеки в фасциально-клетчаточные
пространства кисти.
12.1.3.2. Хирургические вмешательства при флегмонах кисти
Локализация флегмон кисти и пути распространения гнойных
процессов представлены на рис. 12.3. Флегмоны тыльной
поверхности кисти, как поверхностные (подкожные), так и глубокие (под-
сухожильные), вскрывают линейными разрезами в месте наиболее
выраженной припухлости, гиперемии и флюктуации. Линия разреза
должна проходить в стороне от проекции сухожилий разгибателей,
чтобы не возникло сращений кожи и сухожилия. В противном случае
рубцы, спаянные с сухожилиями разгибателей, значительно
ограничат их функцию. В зависимости от локализации воспалительного
процесса предложено несколько видов оперативного вмешательства
(рис. 12.10). Поверхностные флегмоны срединного ладонного
пространства вскрывают разрезом в центральной части ладони по ее
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.1. Гнойные заболевания кисти 617
средней линии. Рассекают кожу и апоневроз, который, как правило,
отечный и тусклый. Резко измененный, некротизированный
апоневроз необходимо иссечь в пределах здоровых тканей.
Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (под-
сухожильные) вскрывают аналогичным образом. После рассечения
ладонного апоневроза манипуляции необходимо осуществлять тупым
путем, опасаясь повреждения ладонных артериальных дуг. При
необходимости можно прибегнуть к перевязке сосудов. Трубчатые дренажи
проводят в поперечном направлении ладони через контрапертуры.
Рис. 12.10. Разрезы, применяемые для
вскрытия флегмон ладони, а —
флегмоны тенара и срединного ладонного
пространства 1 - разрез по Iselin, 2 — по
Канавелу, 3, 4 - по Войно-Ясенецкому;
б — флегмона срединного ладонного
пространства 1 — разрез по Iselin, 2 — по
Пику (пунктиром обозначена проекция
пространства на коже ладони); в —
разрез по Канавелу (пунктиром обозначен
разрез для вскрытия флегмоны,
распространившейся на предплечье)
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
618Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
При флегмонах срединного ладонного пространства, осложненных
прорывом гноя на предплечье через карпальные каналы, A. bCanavel
рекомендует зигзагообразный разрез, который позволяет не только
дренировать гнойные затеки в срединном ладонном пространстве,
но и эвакуировать гной из пространства Пирогова после рассечения
ладонной поперечной связки запястья.
Флегмоны фасциально-клетчаточного пространства гипотенара
вскрывают линейным разрезом в месте наиболее выраженной
флюктуации и гиперемии. Гнойно-некротическую полость после
опорожнения дренируют тонкой трубкой.
При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться
повреждения ветви срединного нерва, пересечение которой
значительно ограничит функцию кисти. М. Iselin рекомендует с этой
целью применять разрез длиной 3-4 см, проходящий по первой
межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки тупым
путем осторожно проникают по межкостной мышце в
пространство тенара, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют
в функционально выгодном положении с некоторым отведением
I пальца. Эвакуация гнойного содержимого при разрезе Iselin
вполне удовлетворительная. К недостаткам метода следует
отнести образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом
промежутке с последующим ограничением функции кисти из-за
нарушения отведения I пальца.
По Kanavel флегмону тенара вскрывают разрезом, проводимым
несколько кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от
срединной части ладони. Протяженность разреза зависит от зоны
выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно
нижняя граница разреза на 2—3 см не доходит до дистальной кожной
складки запястья. После рассечения кожи и клетчатки дальнейшие
манипуляции осуществляются тупым путем. Осторожно проникая
пальцем в глубину к мышце, приводящей I палец кисти,
ликвидируют все гнойные затеки и карманы. Флегмону можно вскрыть и с
тыльной поверхности кисти из-за опасности повреждения лучевой артерии.
A. bCanavel предложил проводить разрез в непосредственной близости
от I пястной кости. Осторожно расслаивая межкостную мышцу,
проникают к мышце, приводящей I палец кисти, и опорожняют гнойную
полость. Эвакуация гнойного содержимого при тыльных доступах
несколько ограничена из-за препятствия, которое создают мышцы
первого межкостного промежутка.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.1. Гнойные заболевания кисти 619
Комиссуральные флегмоны вскрывают линейными разрезами
соответствующих межкостных промежутков.
Разрез длиной около 2—3 см производят параллельно оси кисти.
При необходимости следует сделать дополнительный разрез в
соседнем комиссуральном пространстве. В случаях распространения
воспалительного процесса через комиссуральные пространства на
тыльную поверхность кисти через дополнительный разрез на тыле
кисти дренируют гнойные затеки (рис. 12.11). При прорыве гноя в
срединное ладонное пространство разрез продолжают в
проксимальном направлении, рассекают апоневроз и ликвидируют
гнойные затеки.
Комиссуральные флегмоны можно вскрывать также
дугообразными разрезами в дистальном отделе ладони у основания пальца в
соответствующем комиссуральном пространстве.
Рис. 12.11. Дренирование комиссуральной флегмоны кисти
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
620Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
12.1.3.3. Особенности дренирования гнойных ран пальцев и кисти
Хирургическая операция при гнойных заболеваниях пальцев и
кисти является основой лечения, но методика дренирования и
послеоперационного лечения гнойных ран различна.
В качестве дренажей используют перчаточную резину,
хлорвиниловые и полиэтиленовые трубки. Возможности физической
антисептики увеличились при дополнении ее биологическими
средствами — протеолитическими ферментами, которые, лизируя
некротические ткани, способствуют быстрейшему очищению раны
от гноя и пораженных тканей.
Общее правило дренирования гнойных очагов — широкий
разрез, беспрепятственный отток гноя — в полной мере применимы к
дренированию ран пальцев и кисти. В то же время анатомические
особенности органа не всегда позволяют произвести широкий разрез,
обеспечивающий полноценное дренирование. Это определяет выбор
средств и методов дренирования.
Мазевые турунды, особенно при недостаточных разрезах,
играют роль закупоривающей пробки и способствуют задержке
гнойного отделяемого и, следовательно, прогрессированию
воспалительного процесса. Марлевая турунда отрицательно влияет на
течение раневого процесса, тем более что осуществляет дренажную
функцию только в первые часы после операции. При ее замене
повреждаются грануляции, перевязки болезненны. Дренирование ран
марлевыми турундами при гнойных заболеваниях пальцев и кисти
недопустимо.
Резиновая полоска не прорастает грануляциями, легко и
безболезненно удаляется из раны, не требует частой замены, но не
обеспечивает быстрого отторжения некротических тканей, исключает
возможность промывания полости гнойника растворами протеолитических
ферментов и антисептиков.
При запущенных подкожных и костно-суставных панарициях
оправдано применение окончатой дренажной трубки. Она
обеспечивает хороший дренаж, позволяет орошать гнойную полость
растворами антисептиков и протеолитических ферментов, что в свою очередь
способствует быстрому удалению некротизированных тканей и
скорейшему заживлению раны. Окончатый дренаж не требует замены,
легко и безболезненно удаляется из раны.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.1. Гнойные заболевания кисти 621
Для изготовления окончатого дренажа используют трубку
диаметром до 2-4 мм и длиной несколько больше поперечного размера
пораженной фаланги. Боковые оконца вырезают так, чтобы они не
доходили до краев раны на I—1£ мм. Окончатые трубки различньк
размеров заготавливают заранее и хранят в растворе хлоргексидина.
Дренирование окончатой трубкой производят при костных,
суставных, сухожильных и запущенных формах подкожных панарициев.
Дренирование окончатым дренажем производят из парных
линейно-боковых разрезов. В раневой канал вводят кончик зажима Холстеда,
которым захватывают трубку и проводят ее в рану (рис. 12.12). Через эту
окончатую трубку в конце операции и при последующих перевязках с
помощью шприца промывают рану растворами протеолитических
ферментов, антисептиков. Вечером того же дня промывание раны
Рис. 12.12. Окончатый дренаж: а — общий вид; б - введение дренажа в раневой
канал; в — промывание раны через дренаж; г — извлечение дренажа
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
622Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
повторяют. Для выполнения этой манипуляции снимать повязку
необязательно. В стационарных условиях можно наладить капельное
промывание гнойной полости антисептическими растворами через
дренажную трубку. Промывание ран осуществляют в течение 3—5
дней до стихания воспалительных явлений. В дальнейшем
необходимость в дренировании отпадает. Окончатую трубку растягивают
зажимами Холстеда с обоих концов до выхождения окошечек из
раны. На их уровне трубку перерезают ножницами и безболезненно
удаляют из раны. После этого накладывают сухую асептическую
повязку.
Дренирование сухожильных влагалищ II—IV пальцев можно
осуществить из боковых разрезов, не пересекая фиброзных перемычек
над суставами на основной, средней фалангах и на уровне головок
II—IV пястных костей. Осторожно вскрывают фиброзное и
синовиальное влагалища с обеих сторон, острыми одно- или двузубыми
крючками разводят края раны. Конец зажима Холстеда проводят
с одной стороны на другую над сухожилием, чтобы не повредить
его брыжейку, что может привести к некрозу сухожилия. Зажимом
захватывают окончатый дренаж и проводят над сухожилием на
противоположную сторону. Таким способом через парные разрезы
проводят три окончатых дренажа. Во время операции и 2—3 раза в день
после операции сухожильное влагалище промывают растворами
антисептиков через дренажи.
При начальных формах гнойных тендовагинитов можно
использовать продольное дренирование сухожильного влагалища пальца
из небольших поперечных разрезов у основания ногтевой фаланги и
на ладони в зоне проекции проксимального конца влагалища. Через
проксимальный разрез производят ревизию каналов червеобразных
мышц: обнаружение гноя служит показанием для дополнительного
разреза (контрапертуры) на тыльной стороне кисти. Дренирование
осуществляют хлорвиниловыми трубками диаметром 1,5—2 мм с
множественными боковыми отверстиями. Трубку предварительно
насаживают на проводник из тонкой проволоки. Дренаж вводят через
проксимальный разрез сухожильного влагалища и продвигают его к
дистальному разрезу, выведенную трубку фиксируют зажимом и
проводник извлекают.
Для продольного дренирования можно использовать мочеточни-
ковые катетеры с боковыми отверстиями (Попкиров С, 1974).
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.1. Гнойные заболевания кисти
623
Дренирование при гнойных тендовагинитах I и V пальцев можно
осуществить по методике М.И. Лыткина. В дистальной части
синовиальные влагалища I и V пальцев вскрывают по боковой поверхности
средних фаланг, а лучевую и локтевую синовиальные сумки
вскрывают на предплечье. Через проксимальный и дистальный разрезы на
глубину 2—3 см вводят дренажные трубки, которые фиксируют швом
к коже и по ним осуществляют активное промывание синовиальных
влагалищ растворами антисептиков во время операции и
многократно в послеоперационном периоде.
При U-образной флегмоне кисти с прорывом гноя в пространство
Пирогова дренируют сухожильные влагалища I и V пальцев и
пространство Пирогова.
Для предупреждения Рубцовых контрактур и анкилозов пальцев
и кисти необходимо выполнять физические упражнения, осторожно
начиная лечебную гимнастику при стихании острых
воспалительных явлений.
Профилактика панарициев, флегмон кисти заключается, прежде
всего, в предупреждении травматизма.
Важно своевременно выявлять и тщательно обрабатывать мелкие
травмы непосредственно на местах — в цехах, мастерских, на
стройплощадках, полевых станах и др. Для этого необходимо усилить
контроль за работой фельдшеров здравпунктов, обеспечить все санитарные
посты медикаментами и перевязочными средствами. При повышении
заболеваемости ежедневно по окончании работы осматривают руки
рабочих для выявления царапин, ссадин, мелких порезов, колотых
ран и обрабатывают эти поражения.
Четкое выделение серозно-инфильтративной и гнойной стадии
воспалительных процессов кисти должно способствовать более
дифференцированному подходу к лечению. Консервативное лечение
начальных форм заболеваний позволяет предупредить переход в
гнойную стадию. В качестве консервативных средств используют
УВЧ терапию, спиртовые ванночки, короткие антибиотико-новокаи-
новые блокады, электрофорез трипсина. Применение этих методов в
начальной серозно-инфильтративной стадии воспаления
способствует быстрому обратному развитию процесса и тем самым
предупреждает переход воспаления в гнойно-некротическую стадию.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
624 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
12.2. ГЛУБОКИЕ (СУБФАСЦИАЛЬНЫЕ,
МЕЖМЫШЕЧНЫЕ) ФЛЕГМОНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ
Глубокие флегмоны конечностей — это гнойное воспаление,
распространяющееся по клетчаточным пространствам — рыхлой жировой
клетчатке под фасцией и между мышцами. Такие флегмоны
встречаются значительно реже, чем подкожные, они могут быть первичными или
вторичными. Глубокие экзогенные (первичные) флегмоны возникают
в случаях попадания возбудителя при повреждении кожи и
воздействии внешних агентов (ранения, ожоги, инъекции). Эндогенные
(вторичные) глубокие флегмоны развиваются в случаях проникновения
возбудителей через кровеносные или лимфатические пути, а также
при затеках гноя или прорывах глубоких ограниченных гнойников при
остеомиелите, пандактилите, тендовагините, артрите и пр.
Этиология и патогенез. Возбудителями глубоких флегмон чаще
бывают стафилококки, реже стрептококки. Встречаются Е. coli,
Ps. aeruginosa, анаэробные микроорганизмы. Развитие воспаления
мало отличается от развития обычной флегмоны. Сначала
отмечается серозный отек тканей, затем появляется гнойная
инфильтрация, которая переходит в гнойное расплавление с некрозом тканей
(мышц, фасций, жировой клетчатки). При гистологическом
исследовании можно видеть классическую картину гнойного воспаления:
отек, инфильтрацию, деструкцию тканей. По краям глубокой
флегмоны выявляется грануляционный вал. При ограничении процесса
образуется один или несколько абсцессов.
Клиническая картина. Глубокая флегмона конечностей имеет
общие симптомы воспаления: боль, повышение температуры тела,
озноб, общую слабость, потерю аппетита, вялость, в ряде случаев при
запущенном заболевании — спутанное сознание. Начало заболевания
чаще острое, флегмона развивается быстро. Из местных симптомов
отмечают отек и напряжение тканей, особенно кожи. Объем
конечности увеличивается в результате отека и нарушения венозного оттока.
Определяются увеличенные лимфатические узлы. Гиперемии кожи,
припухлости тканей и флюктуации, как правило, не наблюдается
вследствие глубокого расположения флегмоны. Если гнойное
воспаление переходит на сухожилия, то нарушается функция конечности.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
12.2. Глубокие флегмоны конечностей 625
При поверхностном расположении флегмоны (например, в бедренном
треугольнике) можно наблюдать и гиперемию кожи, и припухлость, и
флюктуацию, что значительно облегчает диагностику.
Легкая форма глубокой флегмоны развивается и прогрессирует
медленно, наблюдается тенденция к ограничению процесса,
развитию абсцессов. Гнойный процесс принимает длительное течение.
Тяжелая глубокая флегмона развивается бурно, быстро
распространяется по конечности, активно прогрессирует. При прогрессировании
заболевания появляются лимфангит, лимфаденит, общее состояние
больных тяжелое. Особо выделяют деревянистую флегмону с
медленным развитием, вялым течением, плотным (плотности дерева),
но малоболезненным инфильтратом. Общие симптомы выражены
слабо. Глубокие флегмоны голени переднего и наружного клетча-
точных пространств голени чреваты опасностью сдавления сосудов
с последующим нарушением кровообращения и некрозом отдельных
мышечных групп. Это осложнение глубокой флегмоны объясняется
тем, что переднее и наружное ложа ограничены малоподатливыми
фасциями и костями преимущественно дистальных отделов голени.
Глубокие флегмоны конечностей следует дифференцировать с
острым гематогенным остеомиелитом, а также с глубоким
тромбофлебитом. Дифференциальная диагностика порой очень трудна.
Глубокая флегмона начинается остро и быстро прогрессирует. При
глубоком тромбофлебите отмечаются выраженный отек конечности.
Данные УЗИ, допплерографии помогают в дифференциальной
диагностике, равно как и рентгенологическая картина (через //, — 3 нед
после начала заболевания) при остром гематогенном остеомиелите.
Иногда при подозрении на глубокую флегмону прибегают к
диагностической пункции.
Лечение. В начале развития глубоких флегмон конечностей (в инфиль-
тративной фазе) применяют консервативное лечение: общую антиби-
отикотерапию, физиотерапию (УВЧ, токи Бернара), тепло,
обеспечивают покой конечности. Если консервативное лечение неэффективно,
заболевание прогрессирует и переходит в гнойно-деструктивную фазу,
прибегают к хирургическому вмешательству. При глубоких флегмонах
конечностей очень важно обеспечить хороший отток гноя. Разрез
должен быть достаточно большим, при этом вскрывают все
межмышечные перегородки (обычно тупым способом). При невозможности
обеспечить адекватное дренирование гнойной полости из одного
разреза прибегают к контрапертурам, которые производят параллельно
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
628 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
фасцию по бороздке между дельтовидной и большой грудной
мышцами, фасциальный футляр дельтовидной мышцы отводят кнаружи
и проникают пальцем в поддельтовидное пространство по
направлению к плечевому суставу. Удаляют гной и пальцем обследуют
полость, определяют гнойные затеки. Второй разрез производят по
заднему краю дельтовидной мышцы в ее верхней половине. Разрез
кожи длиной 6-7 см проходит от акромиального отростка книзу до
середины мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию
дельтовидной мышцы, расслаивают тупым инструментом ее волокна
и вскрывают задневерхний отдел поддельтовидного пространства.
Нижненаружный отдел поддельтовидного пространства вскрывают
нижнелатеральным разрезом от середины мышцы до места ее
прикрепления. Корнцангом, введенным через передний разрез,
выпячивают нижненаружную часть дельтовидной мышцы и рассекают кожу,
подкожную клетчатку, дельтовидную фасцию. Мышцу расслаивают
по ходу волокон над выпячивающимся концом корнцанга.
Полость гнойника промывают раствором антисептика, осушают и
дренируют трубками для оттока гноя и промывания полости
растворами антисептиков и протеолитических ферментов.
12.2.1.2. Межмышечные флегмоны плеча
Собственная фасция плеча является продолжением подмышечной
фасции на сгибательной и продолжением дельтовидной фасции — на
разгибательной поверхности плеча. Фасция в виде хорошо
выраженного футляра окружает мышцы плеча. Собственная фасция,
межмышечные перегородки и плечевая кость образуют два фасциальных
ложа: переднее — для сгибателей и заднее — для разгибателей. Ложе
сгибателей служит продолжением подмышечной ямки и в дисталь-
ном отделе переходит в локтевую ямку, В нем заключены двуглавая,
плечевая и плечелучевая мышцы и сосудисто-нервный пучок плеча,
расположенный во внутренней бороздке.
В ложе разгибателей заключены трехглавая мышца, лучевой нерв
и глубокая артерия плеча, которые прилегают непосредственно к
плечевой кости и по бороздке лучевого нерва переходят с внутренней
стороны плеча на наружную. На 4—5 см выше наружного надмыщел-
ка плеча нерв и артерия проникают через наружную межмышечную
перегородку и переходят в локтевую ямку.
Флегмоны плеча могут быть первичными (гематогенными) и
вторичными как следствие распространения гнойных процессов из
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.2. Глубокие флегмоны конечностей 629
поддельтовидного пространства, подмышечной или локтевой ямки
(по ходу сосудисто-нервных пучков) или развиваются как
осложнение гнойного артрита, остеомиелита (параоссальные, параартику-
лярные флегмоны).
Локализация глубоких флегмон плеча определяется топографией
фасциально-клетчаточных пространств (рис. 12.13). Флегмона
медиального сосудисто-нервного пучка плеча локализуется во внутренней
щели плеча в клетчатке, окружающей плечевую артерию и вены,
локтевой и срединный нервы. Возможно развитие флегмоны клетчатки,
окружающей лучевой нерв и глубокую артерию плеча, расположенных
в борозде лучевого нерва плечевой кости. Глубокие межмышечные
флегмоны могут локализоваться в переднем или заднем фасциально-
мышечном ложе (передняя и задняя флегмоны плеча).
При гнойном локтевом артрите возможно образование передних
или задних затеков на плечо, передних, задних и наружных затеков
на предплечье.
а б
Рис. 12.13. Локализация глубоких флегмон верхней конечности: а — плечо
(поперечный срез): 1 - т. biceps brachii, 2 — т. brachialis, Ъ — т. triceps brachii,
4 — флегмона в области сосудисто-нервного пучка плеча, 5 — флегмона в
области глубоких сосудов плеча и лучевого нерва, 6 флегмона в толще
трехглавой мышцы; б — предплечье (поперечный срез): 1 — т.flexor carpiradialis,
2 — т. flexor digito-rum sublimes, 3 - т. flexor carpi ilnaris, 4 — m. flexor digitorum,
profundus, 5 — m. adductor pollicis etm. extensor pollicis longus, 6 — m. extensor carpi
radialis brevis. 1 — m. extensor digitorum сот-munis, 8 — m. extensor carpi ulnaris,
9 - флегмона в области лучевых сосудов, 10 — флегмона в области
межкостных сосудов, 11 - флегмона в области локтевых сосудов
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
628Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
фасцию по бороздке между дельтовидной и большой грудной
мышцами, фасциальный футляр дельтовидной мышцы отводят кнаружи
и проникают пальцем в поддельтовидное пространство по
направлению к плечевому суставу. Удаляют гной и пальцем обследуют
полость, определяют гнойные затеки. Второй разрез производят по
заднему краю дельтовидной мышцы в ее верхней половине. Разрез
кожи длиной 6-7 см проходит от акромиального отростка книзу до
середины мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию
дельтовидной мышцы, расслаивают тупым инструментом ее волокна
и вскрывают задневерхний отдел поддельтовидного пространства.
Нижненаружный отдел поддельтовидного пространства вскрывают
нижнелатеральным разрезом от середины мышцы до места ее
прикрепления. Корнцангом, введенным через передний разрез,
выпячивают нижненаружную часть дельтовидной мышцы и рассекают кожу,
подкожную клетчатку, дельтовидную фасцию. Мышцу расслаивают
по ходу волокон над выпячивающимся концом корнцанга.
Полость гнойника промывают раствором антисептика, осушают и
дренируют трубками для оттока гноя и промывания полости
растворами антисептиков и протеолитических ферментов.
12.2.1.2. Межмышечные флегмоны плеча
Собственная фасция плеча является продолжением подмышечной
фасции на сгибательной и продолжением дельтовидной фасции — на
разгибательной поверхности плеча. Фасция в виде хорошо
выраженного футляра окружает мышцы плеча. Собственная фасция,
межмышечные перегородки и плечевая кость образуют два фасциальных
ложа: переднее — для сгибателей и заднее — для разгибателей. Ложе
сгибателей служит продолжением подмышечной ямки и в дисталь-
ном отделе переходит в локтевую ямку. В нем заключены двуглавая,
плечевая и плечелучевая мышцы и сосудисто-нервный пучок плеча,
расположенный во внутренней бороздке.
В ложе разгибателей заключены трехглавая мышца, лучевой нерв
и глубокая артерия плеча, которые прилегают непосредственно к
плечевой кости и по бороздке лучевого нерва переходят с внутренней
стороны плеча на наружную. На 4—5 см выше наружного надмыщел-
ка плеча нерв и артерия проникают через наружную межмышечную
перегородку и переходят в локтевую ямку.
Флегмоны плеча могут быть первичными (гематогенными) и
вторичными как следствие распространения гнойных процессов из
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.2. Глубокие флегмоны конечностей 629
поддельтовидного пространства, подмышечной или локтевой ямки
(по ходу сосудисто-нервных пучков) или развиваются как
осложнение гнойного артрита, остеомиелита (параоссальные, параартику-
лярные флегмоны).
Локализация глубоких флегмон плеча определяется топографией
фасциально-клетчаточных пространств (рис. L2.13). Флегмона
медиального сосудисто-нервного пучка плеча локализуется во внутренней
щели плеча в клетчатке, окружающей плечевую артерию и вены,
локтевой и срединный нервы. Возможно развитие флегмоны клетчатки,
окружающей лучевой нерв и глубокую артерию плеча, расположенных
в борозде лучевого нерва плечевой кости. Глубокие межмышечные
флегмоны могут локализоваться в переднем или заднем фасниально-
мышечном ложе (передняя и задняя флегмоны плеча).
При гнойном локтевом артрите возможно образование передних
или задних затеков на плечо, передних, задних и наружных затеков
на предплечье.
Рис. 12.13. Локализация глубоких флегмон верхней конечности: а — плечо
(поперечный срез): 1 — т. biceps brachii, 2 — т. brachialis, Ъ — т. triceps brachii,
4 — флегмона в области сосудисто-нервного пучка плеча, 5 — флегмона в
области глубоких сосудов плеча и лучевого нерва. 6 — флегмона в толще
трехглавой мышцы; б — предплечье (поперечный срез): 1 — т. flexor carpi radialis,
2 — т. flexor digito-rum sublimes, 3 — т. flexor carpi ilnaris, 4 — m. flexor digitorum,
profundus, 5 — m. adductor pollicis etm. extensor pollicis longus, 6 — m. extensor carpi
radialis brevis, 1 — m. extensor digitorum com-munis, 8- m. extensor carpi ulnaris,
9 — флегмона в области лучевых сосудов, L0 — флегмона в области
межкостных сосудов, 11 — флегмона в области локтевых сосудов
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
630Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
При гнойном плечевом артрите возможно образование передних
и задних затеков гноя на плечо по ходу фасциально-мышечных
футляров. Передние и задние глубокие флегмоны плеча, флегмоны
сосудисто-нервных пучков могут распространяться в проксимальном
(в поддельтовидное пространство, в подмышечную ямку) и в дисталь-
ном (в локтевую область и далее на предплечье) направлениях.
Клинические проявления вторичных флегмон наслаиваются на
признаки гнойного артрита или остеомиелита. При гнойном
воспалении клетчатки расположенный в переднем фасциальном ложе
(глубокая передняя флегмона) воспалительный инфильтрат, боли
локализованы в зоне двуглавой мышцы плеча. Боли постоянные, усиливаются
при движении конечности, рука находится в вынужденном
положении сгибания в локтевом суставе. Боли в области передней
поверхности плеча усиливаются при попытке активного или пассивного
разгибания конечности в локтевом суставе. На передней поверхности плеча
отмечают припухлость, сглаженность контуров двуглавой мышцы.
При пальпации передней поверхности плеча определяют болезненное
уплотнение, иногда резко выраженное. Инфильтрат может иметь
деревянистую плотность. Изменения кожи проявляются в запушенных
случаях — гиперемия, отечность, уплотнение подкожной клетчатки.
Разрыхление, расслоение тканей на передней поверхности можно
отметить при УЗИ, а при абсцедировании отмечают ограниченное
скопление жидкости. При рентгенографии плечевого сустава, плеча
можно выявить признаки артрита или остеомиелита. Естественно,
все эти локальные признаки проявляются на фоне общих симптомов
гнойного воспаления (лихорадка, интоксикация, лейкоцитоз).
При глубокой задней флегмоне плеча соответственно трехглавой
мышце боль является ведущим симптомом. Больной держит руку
разогнутой, попытки сгибания руки в локтевом суставе, иногда малейшие
попытки к движению приводят к усилению болей. Мышца плотная, ее
контуры сглажены, пальпация болезненна. При распространении
воспаления на подкожную клетчатку, кожу появляются гиперемия,
отечность кожи, болезненность при пальпации. При УЗИ отмечают
отслоение мышцы из-за скопления жидкости, гноя, а при формировании
абсцесса выявляют ограниченное скопление жидкости. Исследование
плечевого или локтевого сустава определяет признаки гнойного
артрита. Рентгенография плеча, плечевого, локтевого суставов
выявляет соответствующие признаки артрита или остеомиелита
(расширение суставной щели, периостит, субпериостальный абсцесс).
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.2. Глубокие флегмоны конечностей 631
Флегмоны сосудисто-нервного пучка плеча локализованы на
внутренней поверхности, соответственно внутренней борозде. Местные
признаки при такой флегмоне выражены более четко, чем при
флегмонах фасциального ложа сгибателей или разгибателей. Это
обусловлено тем, что это ложе прикрыто непосредственно собственной
фасцией плеча.
Доступ к глубоким флегмонам плеча выбирают с учетом их
локализации (рис. 12.14). Разрезы проводят по внутренней борозде плеча,
кпереди от сосудисто-нервного пучка. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку и фасцию двуглавой мышцы, отодвигают кзади
внутренний фасциальный узел плеча вместе с сосудисто-нервным пучком,
а брюшко двуглавой мышцы отодвигают кпереди. Наиболее частая
локализация флегмон плеча — двуглавая мышца, поэтому, вскрыв
фасциальное ложе мышцы, сразу обнаруживают гной. Если абсцесс
локализован в параоссальной клетчатке, то флегмону вскрывают,
расслоив мышцу до кости. Удаляют гной, полость обследуют пальцем
и при необходимости делают контрапертуры с наружной стороны
плеча. Полость дренируют трубками.
Флегмоны и абсцессы заднего фасциального ложа,
локализованные в верхнем отделе, вскрывают задненаружным разрезом, учитывая
топографию лучевого нерва. Флегмону в нижнем отделе вскрывают
задним доступом через трехглавую мышцу.
В верхней трети плеча разрез кожи производят, учитывая
проекцию наружной плечевой борозды. Его начинают над дельтовидной
мышцей, рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную
фасцию плеча над латеральной головкой трехглавой мышцы кзади
от наружного фасциального узла плеча. Отводят кзади латеральную
головку трехглавой мышцы, кпереди — плечевую мышцу вместе с
фасциальным узлом. Таким образом, вскрывают заднее фасциальное
ложе плеча. Удаляют гной, разделяют перемычки, обследуют полость
гнойника, при необходимости делают дополнительные разрезы
(контрапертуры) и дренируют заднюю глубокую флегмону плеча.
Заднюю флегмону нижней трети плеча вскрывают срединным
разрезом, который начинают на границе нижней и средней трети плеча
и продолжают до горизонтальной линии, проведенной на 3-4 см
выше локтевого отростка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку,
собственную фасцию плеча и тупо расслаивают трехглавую мышцу
по ходу ее волокон. При флегмоне медиального сосудисто-нервного
пучка плеча разрез кожи проводят по внутренней плечевой борозде.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
632 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Рис. 12.14. Разрезы, применяемые при гнойных заболеваниях верхних
конечностей: а — передняя поверхность: 1 — переднелатеральный доступ к диафизу
плеча, 2 — доступ при флегмоне переднего фасциального ложа, 3 — доступ при
ладонной межмышечной и межкостно-мышечной флегмонах, 4 — разрезы
по Канавелу для вскрытия флегмоны пространства Пирогова, 5 - доступ по
Войно-Ясенецкому для вскрытия ладонной межкостно-мышечной
флегмоны, 6 - разрез при флегмоне латерального фасциального ложа, 7 - разрезы
при флегмоне локтевого сосудистого влагалища, 8 — проекция плечевого
сосудистого пучка, 9 — проекция лучевой артерии, 10 — проекция локтевой
артерии; б — задняя поверхность: I — доступ к верхней трети локтевой и
лучевой кости, 2 — доступ к верхней и средней третям задней поверхности лучевой
кости, 3,4 — разрезы для вскрытия флегмон Заднего фасциального ложа,
5 — разрез при тыльной межкостно-межмышечной флегмоне
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.2. Глубокие флегмоны конечностей 633
Через фасциальное ложе двуглавой мышцы расслаивают фасциаль-
ный футляр сосудисто-нервного пучка плеча и вскрывают флегмону.
Флегмона локтевой ямки. Собственная фасция в области ямки
является продолжением фасции плеча, которая в локтевой области
представляет собой плотную мембрану. Она прикрепляется ко всем
костным выступам (мыщелкам, локтевому отростку, заднему краю
локтевой кости), на передней поверхности фасция прикрепляется к
lacertusfibrosis, т. bicipitis brachii.
Длина ямки 4-5 см, ширина 3-4 см, высота 3-4 см. Ямка
выполнена жировой клетчаткой и прикрыта плотной фасцией.
С передним фасциальным ложем плеча клетчатка локтевой ямки
сообщается по ходу параневральной клетчатки лучевого нерва, с
задним ложем предплечья — по ходу глубокой ветви лучевого нерва,
с наружным ложем предплечья — через межмышечную щель между
мышцами — супинатором, длинными и короткими лучевыми
разгибателями кисти. Локтевая ямка сообщается с передним ложем
предплечья по ходу клетчатки лучевого нерва и локтевых сосудов.
Флегмона локтевой ямки чаще бывает вторичной вследствие
распространения гноя с плеча, предплечья или из локтевого сустава.
Такую флегмону сопровождает боль, усиливающаяся при
разгибании руки в локтевом суставе. Положение руки вынужденное — рука
согнута в локтевом суставе. Активные и пассивные движения в
суставе ограничены из-за боли, попытки разогнуть руку вызывают резкое
усиление болей. При осмотре отмечают сглаженность контуров
локтевой ямки, болезненный инфильтрат. Из-за плотной фасции,
прикрывающей локтевую ямку, кожа вовлекается в воспалительный процесс
лишь в запущенных случаях.
Флегмону локтевой ямки вскрывают срединным разрезом.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Если промежуточная вена
локтя расположена ближе к одному из полюсов разреза, ее отводят
крючком, а если проходит в центре, то ее перевязывают и пересекают.
По желобоватому зонду рассекают локтевую фасцию по длине
кожного разреза и вскрывают локтевую ямку. Гнойные затеки на плечо,
предплечье вскрывают дополнительными разрезами и дренируют.
Если флегмона локтевой ямки явилась следствием прорыва гноя из
сустава при гнойном локтевом артрите, отверстие в капсуле сустава
расширяют, чтобы обеспечить хороший отток гноя.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
634 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
12.2.2. ЛОКАЛИЗАЦИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГНОЙНЫХ
ПРОЦЕССОВ В ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Собственная фасция предплечья является продолжением фасции
плеча, которая в локтевой области подкреплена lacertusfibrosus и
соединительнотканными образованиями в области костных выступов, к
которым прикрепляется фасция. Фасция предплечья по задней
поверхности плотно сращена с задним краем локтевой кости. Перегородки,
которые отходят от фасции предплечья, вместе с костями предплечья
и межкостной мембраной образуют переднее, наружное и заднее фас-
циально-мышечные ложа предплечья.
Переднее фасциальное ложе предплечья ограничено с наружной
стороны передней межмышечной перегородкой; спереди и снаружи —
собственной фасцией предплечья, прикрепляющейся к локтевой кости;
сзади — локтевой и передней поверхностями лучевой кости и
межкостной перепонкой.
Наружное фасциальное ложе ограничено с внутренней и задней
стороны передней и задней межмышечными перегородками и с
наружной стороны — собственной фасцией плеча.
Заднее фасциальное ложе ограничено спереди локтевой и лучевой
костями и межкостной перегородкой, сзади и изнутри —
собственной фасцией предплечья и снаружи — задней межмышечной
перегородкой.
В переднем фасциальном ложе различают ряд клетчаточных
пространств и щелей, которые имеют большое значение в развитии и
распространении гнойно-воспалительных процессов на предплечье.
Поверхностная клетчаточная щель расположена между собственной
фасцией предплечья и поверхностным сгибателем пальцев кисти.
Межмышечная клетчаточная щель предплечья расположена между
фасциальными футлярами поверхностного и глубокого сгибателей
пальцев кисти. Это самое большое клетчаточное пространство, в
котором расположены срединный нерв, срединная артерия и вены.
В проксимальном отделе оно переходит в локтевую ямку, в дисталь-
ном по ходу клетчатки, окружающей срединный нерв, сообщается со
срединным ладонным пространством через костно-фиброзный канал
запястья, а через межмышечные промежутки — с клетчаточным
пространством Пирогова.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.2. Глубокие флегмоны конечностей 635
Клетчаточное пространство Пирогова длиной 6—7 см, шириной
3—5 см расположено в нижней трети переднего фасциального ложа
предплечья. В нижнем отделе глубокого клетчаточного пространства
находятся проксимальные отделы лучевой и локтевой синовиальных
сумок. Пространство Пирогова сообщается со средним клетчаточ-
ным пространством предплечья через шелевидное пространство
между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем
большого пальца кисти.
Распространение гнойно-воспалительных процессов с кисти в
пространство Пирогова происходит при гнойном расплавлении
лучевой или локтевой синовиальной сумки. Из срединного ладонного
пространства воспалительный процесс по клетчатке, окружающей
срединный нерв или локтевые сосуды, по межмышечной щели может
распространяться в клетчаточное пространство Пирогова.
Ладонная мышечно-межкостная щель по ходу клетчатки,
сопровождающей переднюю и заднюю межкостные артерии, через
отверстия в межкостной перемычке сообщается с тыльной межкост-
но-мышечной клетчаточной щелью, а спереди — с пространством
Пирогова.
В заднем фасциальном ложе предплечья заключены разгибатели
предплечья и кисти. Между межкостной перепонкой спереди и слоем
глубоких мышц тыла предплечья расположена тыльная межкостно-
мышечная клетчаточная щель, которая по ходу задней и передней
межкостных артерий через отверстия в межкостной перегородке
сообщается с ладонной мышечно-межкостной щелью переднего
фасциального ложа предплечья.
В зависимости от локализации в фасциально-клетчаточных
пространствах и сообщения с клетчаточными пространствами кисти и
плеча различают:
• флегмоны переднего фасциального ложа: поверхностную суб-
фасциальную флегмону между собственной фасцией
предплечья и поверхностными сгибателями; межмышечную ладонную
флегмону предплечья (флегмона средней клетчаточной щели);
флегмону пространства Парона—Пирогова; ладонную межкост-
но-мышечную флегмону;
• флегмоны заднего фасциального ложа: межмышечную
флегмону разгибателей предплечья; тыльную межкостно-мышечную
флегмону;
• флегмону наружного фасциального ложа.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
636 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
12.2.2.1. Флегмона пространства Парона—Пирогова
Эта флегмона вторичная, она возникает в результате
распространения гноя из срединного ладонного пространства или прорыва
из лучевой или локтевой синовиальной сумки. Крайне редко это
аденофлегмона. Клинические проявления болезни наслаиваются
на клиническую картину U-образной флегмоны кисти или
флегмоны срединного ладонного пространства. У больного флегмоной
кисти появляется болезненная припухлость в нижней трети
передней поверхности предплечья. Кисть слегка согнута в лучезапястном
суставе, попытка ее выпрямления вызывает резкое усиление болей,
пальпаторно определяется плотный инфильтрат без флюктуации.
Местные признаки флегмоны, естественно, проявляются на фоне
общих признаков гнойного воспаления.
При вскрытии гнойника выполняют разрезы по Канавелу по
локтевому и лучевому краям нижней трети предплечья. Разрез длиной
7—9 см по локтевой стороне производят по наружному краю
локтевой кости на 1,5—2 см выше шиловидного отростка. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку до кости, избегая повреждения тыльной ветви
локтевого нерва и вены. Сухожилие локтевого сгибателя кисти отводят
кпереди и, расслаивая локтевой фасциальный узел у передневнут-
реннего края локтевой кости, проникают в пространство Пирогова.
Разрез длиной 7—8 см производят по наружному краю лучевой кости на
2 см выше шиловидного отростка. Рассекают кожу, по линии разреза
отпрепаровывают вену и поверхностную ветвь лучевого нерва, которые
расположены в подкожной клетчатке на фасции предплечья, и отводят
их кзади, сухожилие плечелучевой мышцы отводят кпереди. По линии
разреза отсекают волокна длинного сгибателя большого пальца от
лучевой кости, мышцу приподнимают, отводят кпереди и проникают в
пространство Парона—Пирогова. Дренажную трубку для оттока гноя и
промывания полости гнойника растворами антисептиков и протеоли-
тических ферментов проводят в поперечном направлении.
Межмышечная ладонная флегмона предплечья распространяется
по ходу клетчаточнои щели, расположенной между поверхностными
и глубокими сгибателями пальцев и сгибателями большого пальца, и
по клетчатке, окружающей срединный нерв, вверх до места деления
плечевой артерии в локтевой ямке и далее по ходу лучевого нерва на
плечо в заднее фасциальное ложе. Флегмона может быть результатом
распространения гноя из срединного ладонного пространства по ходу
OMOP.SU || RzGMU.Into

Русский, помоги Русскому !
12.2. Глубокие флегмоны конечностей 637
срединного нерва или из локтевой ямки по ходу срединного нерва и
межкостных сосудов или фасциального сосудистого влагалища плеча.
Болезненный инфильтрат на передней поверхности предплечья
у больных с клинической картиной флегмоны кисти заставляет
заподозрить глубокую межмышечную флегмону предплечья. Крайне
редко такая флегмона может быть следствием аденофлегмоны, но и в
этих случаях определяют источник на кисти в виде панариция,
флегмоны. Первичная флегмона развивается при ранениях предплечья, в
том числе огнестрельных.
Гнойник вскрывают разрезом по средней линии предплечья между
т. flexor carpi radialis и т. parmalis longus. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку, фасцию предплечья и раздвигают названные мышцы до
поверхностного сгибателя кисти, который отводят кнутри,
проникают в среднее клетчаточное пространство предплечья. Удалив гной,
обследуют пальцем полость гнойника, определяют гнойные затеки,
которые могут распространяться кверху до локтевой ямки, что
требует дополнительного разреза в локтевой ямке для дренирования.
Гнойный затек может распространяться вглубь — в ладонное меж-
костно-мышечное пространство через межмышечный промежуток
между глубоким сгибателем пальцев и сгибателями большого пальца.
При глубоком затеке следует вскрыть ладонную межкостно-мышеч-
ную шель, проникнув между глубокими сгибателями предплечья.
Раны дренируют с учетом локализации гнойника и гнойных затеков.
12.2.2.2. Межкостно-мышечная флегмона предплечья
Флегмона в основном вторичная, это или параоссальная
флегмона при остеомиелите предплечья, или распространение гнойного
процесса из глубоких клетчаточных пространств плеча. Возможно
развитие флегмоны при гнойном локтевом артрите. Крайне редко
наблюдают аденофлегмону или первичную флегмону при ранениях,
нагноении гематомы. Флегмона сопровождается болью, выраженным
отеком предплечья, отмечают болезненный глубокий инфильтрат.
При вторичной флегмоне такие признаки указывают на прогрессиро-
вание основного заболевания.
Доступ к ладонному межкостно-мышечному пространству
обеспечивает срединный разрез, как сказано при описании доступа к
межмышечной флегмоне. Недостатком этого доступа является то,
что он проходит через межмышечное клетчаточное пространство,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
638Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
инфицирование которого может привести к развитию флегмоны;
кроме того, один разрез не всегда обеспечивает хорошие условия
дренирования, необходимо наложение контрапертуры.
Доступ по Войно-Ясенецкому более прост, позволяет вскрыть
гнойник кратчайшим путем и обеспечивает хорошие условия дренирования.
Разрезы производят по лучевому и локтевому краям предплечья
(продолжение разрезов ЬСанавела при вскрытии флегмоны пространства
Парона—Пирогова). Рассекают кожу, подкожную клетчатку с локтевой
стороны, обнажают и отводят локтевой сгибатель кисти и по передней
поверхности локтевой кости проникают в межкостно-мышечную щель.
Разрезом кожи и клетчатки по лучевому краю предплечья обнажают
плечелучевую мышцу и отводят ее кпереди, по длине разреза отсекают
от лучевой кости мышечные волокна длинного сгибателя большого
пальца и поверхностного сгибателя пальцев. Мышцы отслаивают от
кости и отводят кпереди, проникают в ладонное межкостно-мышечное
клетчаточное пространство. Тщательное обследование клетчаточного
пространства позволяет определить гнойные затеки. Наиболее опасны
гнойные затеки на тыл предплечья в тыльное межкостно-мышечное
пространство или по ходу глубокой ветви лучевого нерва и задних
межкостных сосудов. Это требует дополнительных разрезов.
12.2.2.3. Задняя межкостно-мышечная флегмона предплечья
В основном флегмона является результатом распространения
гнойного процесса из ладонного межкостно-мышечного
пространства. Обнаружение такого затека при вскрытии передней межкостно-
мышечной флегмоны требует вскрытия и дренирования тыльного
межкостно-мышечного пространства.
Разрез кожи проходит по средней линии разгибательной
поверхности предплечья в средней трети. Рассекают фасцию предплечья и
общий разгибатель пальцев. Разводят рассеченную мышцу, под
которой может скапливаться гной, распространившийся по ходу
клетчатки, сопровождающей глубокую ветвь лучевого нерва и задние
межкостные сосуды. Рассечение длинного разгибателя большого пальца и
мышцы, отводящей большой палец, у края локтевой кости позволяет
подойти к задней поверхности межкостной мембраны.
Флегмона латерального фасциально-мышечного ложа возникает
вторично при распространении гноя по околососудистой и параневротичес-
кой клетчатке из проксимального и дистального отделов предплечья.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.2. Глубокие флегмоны конечностей 639
Проекционная линия лучевой артерии проходит от середины
локтевого сгиба к шиловидному отростку лучевой кости. Разрез
производят по проекционной линии лучевой артерии. В верхней трети
производят разрез длиной 8—10 см, рассекают кожу, клетчатку, фасцию
и обнажают плечелучевую мышцу, которую оттягивают кнаружи,
вскрывают флегмону лучевой борозды. В средней и нижней третях
флегмону вскрывают в промежутке между плечелучевой мышцей и
лучевым сгибателем кисти. Флегмону паравазальной клетчатки (по
ходу локтевых сосудов и нерва) вскрывают из разреза вдоль проекции
сосуда (линия, проведенная от внутреннего мыщелка плеча к
гороховидной косточке). Проникают в локтевой канал через промежуток
между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем
пальцев. Полость гнойника обследуют, затеки вскрывают и дренируют.
12.2.3. ГЛУБОКИЕ ФЛЕГМОНЫ БЕДРА
Поверхностная фасция бедра выражена слабо, она отделяет слой
подкожной жировой клетчатки от собственной фасции бедра.
Собственная (широкая) фасция бедра развита хорошо, она слабее
на внутренней поверхности. Широкая фасция, расщепляясь,
образует несколько футляров для т. sartorius, т. tensorfascia latae, m. gracilis,
т. rectus femoris. Между поверхностным и глубоким листками в
бедренном (скарповском) треугольнике заключена жировая клетчатка.
От широкой фасции отходят перегородки, фасциальные
пластинки к бедренной кости, которые вместе с широкой фасцией и бедренной
костью образуют три фасциальных футляра (ложа) бедра. В переднем
фасциальном ложе, которое ограничено внутренней и наружной
перегородками, располагается четырехглавая мышца. Внутреннее фасци-
альное ложе ограничено внутренней и задней фасциальными
пластинками, в нем располагаются приводящие и гребенчатая мышцы,
сосудисто-нервный пучок бедра. Глубокие флегмоны бедра
локализуются в соответствующих фасциальных футлярах (рис. 12.15).
Заднее фасциальное ложе ограничено наружной и задней
фасциальными перегородками, шероховатой линией бедренной кости и
широкой фасцией. В нем заключены сгибатели бедра, седалищный
нерв. В верхней и средней третях бедра сгибатели имеют общий фас-
циальный футляр, а в нижней трети каждая из мышц имеет
отдельный, собственный футляр.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
640Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
В переднем фасциальном ложе различают поверхностное мышеч-
но-фасциальное клетчаточное пространство, глубокое межмышечное
и глубокое околокостное клетчаточные пространства. Околокостное
пространство по ходу верхних артерий коленного сустава сообщается
с подколенной ямкой. Пространства переднего фасциального ложа
через отверстия во внутренней межмышечной перегородке
сообщаются с внутренним фасциальным ложем, с паравазальным клетчаточ-
ным пространством.
Во внутреннем фасциальном ложе различают фасциально-клет-
чаточное пространство бедренного треугольника, отграниченное
сзади фасциальным футляром т. iliopsoas, спереди — широкой
фасцией, с внутренней стороны — гребенчатой и длинной приводящей
мышцами, снаружи — т. sartorius, т. vastus medialis, m. rectus fetnoris.
В этом клетчаточном пространстве расположены бедренные артерия и
вены, глубокая артерия бедра, бедренный нерв. По ходу сосудистого
post. g
б
Рис. 12.15. Глубокие флегмоны бедра и голени: а - бедро (поперечный срез):
1 — т. rectus femoris, 2— т. vastus medialis, 3 — т. sartorius, A — т. gracilis,
5 — т. semimembranosus, б— т. semitendinosus, 7 — caput longum m. biceps femo
%-m. vastus lateralis, 9— m. adductor magnus et longus, 10 — гнойное скопление
в ложе т. vastus lateralis, 11 - гнойное скопление в т. rectus femoris, 12 -
флегмона в области сосудистого пучка, 13 - флегмона в области седалищного
нерва; б - голень (поперечный срез): 1 -fibula, 2— tibia, Ъ — т. tibialis anterior,
А — т. extensor digitorum longus, 5 — тт. Peroneus longus etbrevis, 6 — т. soleus
7 — флегмона в области vasa tibialisposteriora, 8 — флегмона в области vasa
tibialis anteriora
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.2. Глубокие флегмоны конечностей
641
пучка клетчаточное пространство бедренного треугольника
сообщается с подколенной ямкой, через бедренный и запирательный
каналы — с полостью таза, по ходу т. iliopsoas — с клетчаткой
подвздошной ямки.
Бедренные сосуды имеют собственное фасциальное влагалише и
окружены паравазальной клетчаткой. Паравазальное пространство
ограничено фасциальными футлярами прилежащих мышц и
внутренней межмышечной
перегородкой, в нижнем отделе — lamina
vastoadductoria.
В заднем межфасциальном
клетчаточном пространстве
расположен седалищный нерв,
заключенный в слаборазвитое
фасциальное ложе. В нижнем отделе
клетчаточное пространство
сообщается с подколенной ямкой.
Кроме поверхностных
флегмон, к глубоким флегмонам бедра
могут приводитьразличные
гнойно-воспалительные процессы в
соседних областях. Например, по
ложу приводящих мышц может
распространяться гнойный
процесс из области таза, по задней
поверхности бедра — флегмоны
ягодичной области,
околопрямокишечной клетчатки. При
остеомиелите бедра глубокие
флегмоны могут располагаться налюбом
уровне в зависимости от места
прорыва гнойного очага. При
гнойных артритах
тазобедренного и коленного суставов глубокие
флегмоны или абсцессы бедра
локализуются между головками
т. quadriceps femoris или в
межмышечных пространствах голени
(рис. 12.16).
Рис. 12.16. Распространение затеков
при гнойном гоните. 1 - глубокий
передневерхний затек; 2, 3 — задне-
верхние затеки; 4 - задненижний
затек межпу т. gastrocnemius et m. soleus;
5 - задненижний затек под глубокую
пластинку фасции голени; 6 - затек
межпу т. soleus и глубокой фасцией
голени; 7 - затек по задней
поверхности межкостной перепонки; 8 - перед-
ненижний затек по межкостной
перепонке
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
642 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
а б
Рис. 12.17. Хирургические доступы при гнойных заболеваниях нижних
конечностей в области передней и наружной поверхности, а — передняя
поверхность: 1 — переднелатеральный доступ к бедренной кости, 2 - доступ к
переднемедиальной межмышечной флегмоне бедра, 3 — доступ к сосудистому
влагалищу, 4 — доступ к передней межмышечной флегмоне бедра, 5 — доступ к
флегмоне переднего фасциального ложа голени, 6 — проекция сосудов бедра,
7 — проекция передней болынеберцовой артерии; б — наружная поверхность:
1 — латеральный доступ к бедренной кости, 2 — заднелатеральный доступ к
малоберцовой кости, 3 - доступ к параоссальной флегмоне
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.2. Глубокие флегмоны конечностей 643
12.2.3.1. Флегмоны фасциального пространства бедренного треугольника
Флегмоны, расположенные в бедренном треугольнике, могут
распространяться по глубоким межмышечным пространствам и
образовывать глубокие флегмоны бедра. Переход поверхностной
флегмоны в глубокую может происходить по лимфатическим путям
или по ходу бедренных сосудов. Причины флегмоны
бедренного треугольника — аденофлегмоны, а также гнойные затеки из
забрюшинного пространства через lacuna musculorum, lacuna vasorum.
Причиной такой флегмоны могут быть гнойные затеки при
остеомиелите таза или гнойном коксите. Возможно распространение мочевых
затеков при внебрюшинном разрыве мочевого пузыря.
Флегмоны, локализованные в бедренном треугольнике,
проявляются сначала плотным и болезненным при пальпации воспалительным
инфильтратом. Как активные, так и пассивные движениях в
тазобедренном суставе ограничены из-за боли. При разрушении
поверхностной фасции и вовлечении в процесс подкожной клетчатки появляются
гиперемия и отечность кожи. При абсцедировании флегмоны
определяют флюктуацию. При УЗИ выявляют жидкостное образование.
Гнойник вскрывают вертикальным разрезом над инфильтратом,
удаляют гной, некротизированную клетчатку и проводят
тщательное пальцевое и визуальное обследование, обращая внимание на
возможность поступления гноя из-под паховой связки, что говорит о
забрюшинной флегмоне и служит показанием для вскрытия и
дренирования забрюшинного пространства. Возможны гнойные затеки в
глубине клетчаточного пространства бедра, что определяет
дополнительные разрезы и дренирование (рис. 12.17).
12.2.3.2. Межмышечная верхнемедиальная флегмона бедра
Флегмона чаще является следствием гнойных затеков при
остеомиелите таза, гнойном коксите, гоните, но может быть первичной,
когда инфекция проникает гематогенным (при септикопиемии) или
лимфогенным путем. Флегмона локализуется между короткой
приводящей и наружной запирательной мышцами, под длинной
приводящей мышцей. Типичный гнойный затек при медиальной флегмоне
бедра распространяется кнутри и кзади под наружную запирательную
мышцу и далее по ходу седалищного нерва под полусухожильную,
полуперепончатую, двуглавую мышцы вплоть до подколенной ямки.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
644 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
а б
Рис. 12.18. Хирургические доступы при гнойных заболеваниях нижних
конечностей в области задней и внутренней поверхности, а - -задняя поверхность:
1 — доступ к задней параневральной флегмоне бедра, 2,3 — дополнительные
разрезы для дренирования параневральной флегмоны бедра, 4 - доступ к подко -
ленной флегмоне, 5 — разрез при межмышечной флегмоне трехглавой мышцы,
6 — доступ к флегмоне надпяточного пространства, 7 — проекция подколенной
артерии, 8 — проекция задней большеберцовой артерии; б — внутренняя
поверхность: 1 —проекция бедренных сосудов, 2 — разрез для вскрытия
верхнемедиальной флегмоны бедра, 3 — доступ к паравазальной флегмоне, 4 — доступ
к глубокому фасциальному пространству голени
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.2. Глубокие флегмоны конечностей 645
Гной может распространяться вверх под большую ягодичную мышцу;
очень редко, в запущенных случаях, может образоваться затек
кпереди между т. vastus medialis и бедренной костью.
Флегмону сопровождают боли в верхневнутренней части бедра,
которые резко усиливаются при движении, особенно при попытке
отведения ноги кнаружи. Бедро приведено и слегка согнуто в
тазобедренном суставе. При пальпации определяют выраженную
болезненность в зоне приводящих мышц, глубоко расположенный
болезненный инфильтрат. Общие признаки развития гнойного процесса
значительно выражены. УЗИ помогает определить жидкостное
образование или пропитывание, разволокнение приводящих мышц.
Для вскрытия флегмоны больного укладывают на спину,
конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах и ротирована
кнаружи. Следует учитывать проекцию сосудов в таком положении
бедра: проекционную линию проводят от середины паховой связки к
внутреннему мыщелку бедра. Разрез кожи длиной 8—10 см проходит
на 2—3 см кнутри от проекционной линии сосудов в верхней трети
бедра вдоль приводящих мышц (рис. 12.18). Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции бедра. Тупым
путем расслаивают промежуток между длинной приводящей и
гребенчатой мышцами. Гнойник чаще локализуется под короткой
приводящей мышцей, поэтому ее расслаивают по ходу мышечных волокон.
Удалив гной, обследуют полость абсцесса пальцем, разделяют
перемычки, определяют затеки. Для адекватного дренирования
необходимо наложить контрапертуру кзади. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку, поверхностную фасцию кзади от большого вертела
бедренной кости, по ходу волокон расслаивают большую ягодичную мышцу.
Корнцангом, введенным через передний разрез, выпячивают мягкие
ткани и выводят конец инструмента в рану по нижнему краю
квадратной мышцы бедра. Через оба разреза вводят дренажные трубки.
12.2.3.3. Передняя межмышечная флегмона бедра
На передней поверхности бедра могут быть межмышечные, пара-
оссальные флегмоны, флегмоны и абсцессы мышц.
При передней межмышечной флегмоне отмечается скопление гноя
между мышцами. Как правило, флегмоны такой локализации
сообщаются с паравазальной клетчаткой в скарповском треугольнике.
Переднюю межмышечную флегмону вскрывают разрезом по
наружному краю т. rectus femoris. Рассекают кожу, подкожную клетчатку,
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
646 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
широкую фасцию бедра и между т. rectus femoris и т. vastus lateralis,
расслаивая их, вскрывают флегмону, расположенную под т. rectus
femoris. При необходимости дополнительного дренирования делают
контрапунктуру с внутренней стороны бедра, над местом
выпячивания кожи корнцангом, введенным через наружный разрез. Следует
учитывать расположение магистральных сосудов на бедре.
Параоссальные флегмоны бедра, как правило, являются
осложнением остеомиелита бедра или гнойного гонита (прорыв гноя из
передневерхнего заворота коленного сустава). Значительно реже они
имеют лимфогенное или гематогенное происхождение. Флегмоны
локализуются чаще под т. vastus lateralis или т. vastus medialis. Затек
гноя, распространяясь параоссально, может отслаивать мышцу на
всем протяжении, под отдельными мышцами т. quadratus femoris
может скопиться много гноя.
Флегмоны под т. vastus lateralis вскрывают из передне- или заднебо-
ковых разрезов, которые проходят кпереди или сзади от tractus iliotibialis
(так как разрез, проведенный через этот тракт вдоль его волокон, не
обеспечивает хороших условий для дренирования). Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра и, расслаивая волокна
по направлению к кости тупым путем, вскрывают флегмону. Удаляют
гной, некротические ткани, разделив перемычки, обследуют пальцем
полость, определяют расположение, размеры полости, направление
гнойных затеков. Следует обращать внимание на надкостницу
бедренной кости: ее расслоение, утолщение и узурирование связаны
с остеомиелитом бедра. При гнойных затеках показано наложение
контрапертур. Разрезы на внутренней поверхности бедра требуют
осторожности из-за опасности повреждения магистральных сосудов.
Вследствие этого параоссальную флегмону под т. vastus medialis
следует вскрывать разрезами по наружному краю т. sartorius.
Если глубокая передняя флегмона бедра стала результатом
прорыва гноя из передневерхнего заворота коленного сустава, этот гнойный
затек вскрывают путем продолжения вверх боковых парапателляр-
ных разрезов (так вскрывают верхний заворот коленного сустава при
гнойном гоните). Продолжают разрез кожи, подкожной клетчатки,
широкой фасции бедра, рассекают с внутренней стороны т. vastus
medialis и с наружной — т. vastus lateralis no кости. Если параоссальная
флегмона ограничена дистальной третью бедра, то дренажные трубки
вводят через наружный и внутренний разрезы, а через
верхнепередний заворот коленного сустава проводят в пеперечном направлении
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.2. Глубокие флегмоны конечностей 647
дренажную трубку с боковыми отверстиями. Дополнительные
разрезы для дренирования производят в случаях распространения
гнойного затека на среднюю или верхнюю треть бедра. Разрезы проходят по
наружному краю бедра, дренажи проводят через т. vastus lateralis.
12.2.3.4. Задняя параневральная флегмона бедра
Флегмона встречается редко. Она ограничена спереди большой
приводящей мышцей, сзади — полусухожильной и
полуперепончатой мышцами и двуглавой мышцей бедра. Гнойные затеки по ходу
параневральной клетчатки распространяются книзу в
подколенную ямку, кверху под большую ягодичную мышцу. Кпереди через
pars perforata т. adductor magnus по ходу паравазальной клетчатки,
окружающей ветви глубокой артерии бедра, гнойные затеки могут
распространяться в паравазальное клетчаточное пространство на
передневнутреннюю поверхность бедра.
Больного укладывают на живот. Разрез кожи длиной 10—12 см
проходит по середине задней поверхности средней трети бедра.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и проникают в
глубокое заднее клетчаточное пространство бедра между т. biceps femoris и
т. semitendinosus, удаляют гной, обследуют полость гнойника пальцем,
разделяя перемычки. При распространенной флегмоне с отслойкой
задней группы мышц и образованием верхнего затека для
адекватного дренирования необходимо произвести дополнительный разрез
длиной 4—6 см по задней поверхности бедра, начиная от нижнего края
большой ягодичной мышцы.
При распространении гноя книзу дополнительный разрез делают в
нижней трети бедра по его задней поверхности, при прорыве гноя в
подколенную ямку дренируют подколенное клетчаточное пространство.
12.2.3.5. Флегмона подколенной ямки
Подколенная ямка представляет собой замкнутое клетчаточное
пространство, которое по ходу сосудов и нервных стволов сообщается с
клетчаточными пространствами бедра и голени. Наиболее частыми
причинами флегмон подколенной ямки являются аденофлегмона и гнойный
гонит. Гнойный процесс распространяется из задних отделов сустава на
слизистые сумки, а затем гной прорывается в подколенную ямку.
Если после артротомии состояние больного не улучшается (остается
клиническая картина гнойного процесса), следует подумать о гнойных
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
648Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
затеках. По частоте на первом месте стоят гнойные затеки по
клетчатке, окружающей седалищный нерв, затем затеки через Гунтеров
канал в паравазальное клетчаточное пространство бедра и далее на
голень — по ходу болыпеберцовых сосудов и нерва. Редко встречается
поверхностный затек — скопление гноя под фасцией голени (подфас-
циальная флегмона), которая может быть очень распространенной.
Клинические проявления подколенной флегмоны наслаиваются
на проявления гнойного гонита. Припухлость, болезненный
инфильтрат в подколенной ямке всегда подозрительны на подколенную
флегмону. При аденофлегмоне на фоне подколенного лимфаденита
появляются признаки вовлечения в процесс жировой клетчатки. Если
воспаление распространяется на подколенную клетчатку, то
появляются гиперемия, отек кожи, поверхностный инфильтрат. В
сомнительных случаях диагноз помогает уточнить УЗИ.
Вскрытие флегмон подколенной ямки производят в положении
больного на животе. Разрез кожи длиной 9—10 см производят по
середине ямки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, плотную
подколенную фасцию. После рассечения фасции гной выходит под
давлением. При диффузном пропитывании гноем клетчатки ее
осторожно разделяют тупым путем. Следует учитывать анатомические
особенности подколенной области, обращая особое внимание на
расположение малой подкожной вены, которая лежит сразу под фасцией,
и на положение подколенных сосудов, болыпеберцового и
малоберцового нервов, которые лежат в глубине ямки. Гнойные затеки требуют
дополнительных разрезов для дренирования.
12.2.4. ЛОКАЛИЗАЦИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГНОЙНЫХ
ПГОЦЕССОВ В ОБЛАСТИ ГОЛЕНИ
Поверхностная фасция голени выражена слабо, собственная
(глубокая) фасция голени развита хорошо, является продолжением
широкой фасции бедра, плотно сращена с надкостницей болыиеберцовой
кости. Перегородки фасции вместе с болыиеберцовой костью
образуют три фасциальных ложа — переднее, латеральное и заднее; переднее
ложе разделено на поверхностное и глубокое.
Переднее фасциальное ложе ограничено болыиеберцовой
костью, межкостной перегородкой и межмышечной фасциальной
перегородкой.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.2. Глубокие флегмоны конечностей 649
Наружное фасциальное ложе ограничено передней и задней
межмышечными перегородками, малоберцовой костью с внутренней
и собственной фасцией с наружной стороны.
Заднее фасциальное ложе ограничено задней межмышечной
перегородкой снаружи, малоберцовой и болыиеберцовой костями и
межкостной перепонкой спереди, собственной фасцией голени, которая
сращена с болыиеберцовой костью, сзади и изнутри. Заднее ложе
разделено хорошо выраженным глубоким листком фасции голени,
который сращен с костями, на поверхностное и глубокое фасциаль-
ные ложа голени.
Клетчаточные пространства голени (паравазальная клетчатка,
околокостная, клетчатка по ходу сосудисто-нервных пучков)
сообщаются с клетчаточными пространствами подколенной ямки. По
ходу передних большеберцовых сосудов заднее глубокое фасциальное
ложе связано с передним фасциальным ложем голени, авдистальном
направлении по ходу сухожилий сгибателей пальцев, длинного
сгибателя большого пальца, задних большеберцовых сосудов сообщается
через пяточный канал со срединным фасциальным ложем подошвы.
На голени различают поверхностные (подкожные и подфасциаль-
ные) и глубокие (межмышечные) флегмоны.
Флегмоны голени являются следствием гематогенного или лим-
фогенного распространения инфекции, осложнением острого
тромбофлебита глубоких вен голени, остеомиелита, нагноения гематом
(см. рис. 12.15). В фасциальных пространствах голени могут
локализоваться вторичные флегмоны, затеки гноя из подколенной ямки,
возможен прорыв гноя из коленного сустава, очень редко бывает
прорыв гноя из голеностопного сустава или распространение гноя с
подошвенной поверхности стопы.
12.2.4.1. Флегмона переднего фасциального ложа
Флегмона локализована в фасциальном футляре в паравазальной
клетчатке, окружающей передние болыпеберцовые артерию и вены и
малоберцовый нерв.
Флегмона проявляет себя болями, уплотнением в глубине мышц
по передней поверхности голени. Боли усиливаются при движении,
максимальном подошвенном сгибании стопы. Для уточнения
диагноза выполняют УЗИ. В изолированном виде такая флегмона
встречается редко.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
650Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Разрез кожи проходит по передней поверхности средней трети
голени, на 2 см кнаружи от гребня болыиеберцовой кости. В глубину
проникают через межмышечный промежуток между передней боль-
шеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев, который
отодвигают кнаружи. Вскрыв гнойник и удалив гной, обследуют полость
и производят дополнительные разрезы для дренирования, если в этом
есть необходимость. Операцию заканчивают введением дренажных
трубок. При обследовании полости гнойника следует осмотреть
межкостную перегородку, исключив возможность затеков гноя в глубокое
заднее фасциальное ложе голени. Если через естественные отверстия
или через разрушенную воспалением межкостную мембрану
поступает гной, вскрывают и дренируют заднее фасциальное ложе голени.
Разрез проходит по заднемедиальномукраю т. soleus.
12.2.4.2. Межмышечная флегмона трехглавой мышцы
Для вскрытия межмышечной флегмоны трехглавой мышцы,
локализованной между т. soleus и т. gastrocnemius, кожный разрез
производят в верхней трети задней поверхности голени. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, поверхностную фасцию голени, расслаивают
мышцу и проникают в полость гнойника, удаляют гной и дренируют.
12.2.4.3. Флегмоны глубокого фасциального пространства голени
Флегмону глубокого фасциального пространства голени
вскрывают из разреза в верхней или нижней половине голени. Для вскрытия
флегмоны в верхней половине делают разрез кожи длиной 8—10 см по
внутренней поверхности голени, на 2 см от внутреннего края боль-
шеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку. V. saphena
magna и п. saphenus отодвигают в сторону, рассекают поверхностный
листок фасции голени. Внутреннюю головку т. gastrocnemius
отодвигают кзади и по длиннику рассекают т. soleus. Сначала рассекают ее
мышечную часть, в глубине — сухожильную перемычку, затем вновь
мышечную часть и доходят до внутреннего листка фасции голени,
которая представляет собой заднюю стенку глубокого фасциального
пространства голени. Осторожно рассекают фасцию, удаляют гной,
полость обследуют пальцем и при необходимости накладывают
контрапертуры с учетом локализации сосудов и нервов голени.
Флегмону в нижней половине голени вскрывают из разреза по
внутренней поверхности голени, отступив на I см от внутреннего края
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
12.2. Глубокие флегмоны конечностей 651
болыпеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку,
поверхностный листок фасции голени и обнажают сухожилие т. soleus, которое
оттягивают кзади и в сторону. Обнажают глубокий листок фасции
голени, который осторожно рассекают и вскрывают глубокую флегмону.
12.2.5. ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ
На тыльной поверхности стопы различают поверхностную фасцию,
расположенную подкожно, и глубокую (собственную) фасцию стопы,
которая покрывает мышцы и кости стопы. В проксимальном отделе
стопы фасция утолщена и образует крестообразную связку, а по краям
стопы переходит в подошвенный апоневроз. Собственная фасция на
тыле стопы расщепляется и охватывает сухожилия разгибателей
вместе с их синовиальными влагалищами. Точно так же расщеплением
собственной фасции тыла стопы образовано фасциальное влагалище
глубоких мышц стопы. Подошвенный апоневроз — плотное фиброзное
образование, дает отростки в глубине к костям стопы. Сам апоневроз
разделяет жировую клетчатку подошвенной поверхности стопы как бы
на два этажа: над- и подапоневротическое пространства (см. рис. 12.10).
Межмышечные подошвенные перегородки, подошвенный
апоневроз, глубокая фасция, покрывающая межкостные мышцы и кости стопы,
образуют три фасциальных ложа подошвы, соответствующие наружному,
внутреннему возвышениям и срединному пространству подошвы.
На тыле стопы расположены подкожное и подфасциальное клет-
чаточные пространства. По каналам сухожилий разгибателей
тыльное пространство сообщается с передним фасциальным ложем
голени, а через истонченную собственную фасцию в дистальном отделе
стопы — с подкожным фасциальным пространством.
На стопе различают надпяточное фасциально-суставное клетча-
точное пространство. Оно расположено между ахилловым
сухожилием и болыпеберцовой костью. Снизу клетчаточное пространство
заканчивается слепо на пяточной кости, в проксимальном отделе
переходит в глубокое фасциальное пространство голени. В 2 %
случаев это пространство сообщается с полостью голеностопного сустава.
Клетчаточное пространство срединного подошвенного фасциаль-
ного ложа сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной
клетчаткой подошвы, а по каналам червеобразных мышц — с
межкостным и подфасциальным клетчаточными пространствами тыла стопы.
OMOP.SU || RzGMU.Info

РуССКИЙ, ПОМ001 EyCCKOMV I
652 1лава 12. Хирургические инфекции опорно-овигательного аппарата
В проксимальном отделе ложе переходит в медиальный лодыжковый
канал, который связывает его с глубоким фасциальным
пространством голени.
Срединное фасциальное ложе подошвы по ходу сухожильного
влагалища длинного сгибателя большого пальца стопы сообщается
с внутренним фасциальным ложем, а по ходу сухожилия сгибателя
V пальца — с наружным фасциальным пространством подошвы.
Межкостное фасциальное ложе включает тыльные и подошвенные
межкостные мышцы. Оно ограничено тыльной и подошвенной
межкостными фасциями, по каналам червеобразных мышц и
околокостным клетчаточным пространствам сообщается с подфасциальным и
подошвенным фасциальным пространствами стопы.
12.2.5.1. Флегмоны тыла стопы
Тыльные субфасциальные флегмоны и абсцессы локализованы
в клетчаточном пространстве между собственной и тыльной кос-
тно-мышечной фасциями стопы. На подошвенной поверхности
стопы возникают поверхностные (кожно-фасциальные) флегмоны
и абсцессы и глубокие (подапоневротические) срединные,
латеральные и медиальные,
межкостные, заключенные между
тыльной и подошвенной кос-
тно-мышечными фасциями.
Чрезвычайно редко
встречаются флегмоны и
абсцессы надпяточного фасдиаль-
но-суставного клетчаточного
пространства (рис. 12.19).
Флегмоны стопы могут
распространяться по
фасциальным пространствам по
ходу паравазальной
клетчатки. Наиболее тяжелыми по
клиническим проявлениям
и исходу являются глубокие
подошвенные флегмоны,
которые могут распространяться по
прободающим фасциальные
13 4 5 2
Рис. L2.19. Локализация абсцессов и
флегмон на подошвенной поверхности
стопы. 1 — абсцесс в медиальном
мышечном ложе; 2 — абсцесс в латеральном
мышечном ложе; 3 — подкожная (надапо-
невротическая) флегмона; 4 — глубокая
(подсухожильная) флегмона; 5 - подапо-
невротическая флегмона
OMOP.SU || RzGMU.Info

PyccKHitjiQMOHi Русскому l
12.2.1луоокиеф.
653
перегородки сухожилиям по ходу
сосудов. Чрезвычайно важное
значение имеет распространение
гнойных затеков при флегмонах
срединного подапоневротичес-
кого пространства подошвы в
лодыжечный канал и из него на
голень. Пути распространения
гноя из срединного фасциально-
го ложа стопы представлены на
рисунке В.Ф. Войно-Ясенецкого
(рис. 12.20).
Диагностика флегмоны тыла
стопы не представляет
затруднений, так как имеются все
локальные признаки гнойного
воспаления.
Для вскрытия тыльных кожно-
фасциальных и межмышечных
флегмон кожные разрезы
производят на тыле стопы продольно,
в стороне от тыльной артерии.
Тыльные субфасциальные
флегмоны вскрывают из тех же
кожных разрезов, рассекают кожу,
клетчатку и собственную фасцию
стопы. Флегмоны такой
локализации могут быть
распространенными, с образованием гнойных
затеков на голени.
7> ,
Рис. 12.20. Распространение затеков из
среднего фасциального ложа подошвы
(по В.Ф. Войно-Ясенецкому). 1 —через
пяточный канал по сосудистому
влагалищу; 2 - вдоль сухожилия сгибателей;
3 — через первый межпальцевый
промежуток; 4 - вдоль сухожилия
приводящей мышцы I пальца; 5 — вдоль
червеобразных мышц
12.2.5.2. Флегмона надпяточного пространства
При флегмоне надпяточного пространства больных беспокоят
боли кзади от голеностопного сустава. Нога согнута в коленном
суставе, стопа в положении подошвенного сгибания. Разгибание в
коленном суставе вызывает резкую боль. Движения в голеностопном
суставе резко болезненны. Кзади от голеностопного сустава
отмечается припухлость, кожа над ней отечна и гиперемирована. Отечность
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, прмогИтРусскоыу.! т, , ^
6541 лава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
может быть и кпереди от лодыжек. При сформировавшемся абсцессе
определяют флюктуацию.
Флегмону надпяточного клетчаточного пространства вскрывают
двумя параллельными разрезами, которые производят кзади от
лодыжек по бокам ахиллова сухожилия. Вскрывают промежуток между
ахилловым сухожилием и глубокой фасцией голени, покрывающей
голеностопный сустав. Гнойные затеки на голени требуют
дополнительных разрезов. Возможен затек гноя в срединное подошвенное
пространство через пяточный канал. Для дренирования надпяточной
флегмоны проводят дренажную трубку в поперечном направлении
кпереди от ахиллова сухожилия.
12.2.5.3. Глубокие подошвенные флегмоны
Распознавание глубоких флегмон подошвы — непростая задача, о
чем писал В.Ф. Войно-Ясенецкий (1956). Основной причиной подобных
флегмон он считал колотые ранения подошвы, т.е. по существу это
были первичные флегмоны. В современных условиях глубокие
флегмоны подошвы в основном вторичны, они сопровождают диабетическую
стопу. Расстройство кровообращения, глубокие некрозы тканей с
вторичным инфицированием приводят к развитию глубокой флегмоны
стопы. Клиническое течение таких флегмон имеет особенности.
Первичные глубокие флегмоны подошвы или вторичные флегмо-
нозные образования вследствие распространения гнойных затеков
либо параоссальные флегмоны при остеомиелите стопы проявляют
себя рано возникающими довольно выраженными болями в стопе
или во всей ноге. От момента травмы до развития флегмоны проходит
различное время, что зависит от вирулентности микрофлоры и
бактериальной обсемененности. Быстро (в течение 1—3 сут) развившаяся
флегмона бывает тяжелой: с высокой лихорадкой, выраженными
болями, интоксикацией. Давление на подошву всегда болезненно.
При осмотре определяют незначительную припухлость подошвы
в начальном периоде болезни и выраженный отек всей стопы в
запущенных случаях. Гиперемия кожи, флюктуациия не выражены.
Болезненность при пальпации подошвы у больных с флегмоной
срединного ложа определяют на всем протяжении стопы.
У больных диабетом при нагрузке на стопу и при пальпации
боль усиливается незначительно. В то же время ткани стопы имеют
выраженные изменения — заметный отек, изменения цвета, порой
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.2. Глубокие флегмоны конечностей 655
образование гнойного свища, некротические изменения раны,
гангрену пальцев. Подобное течение глубокой флегмоны стопы у больных
диабетом определяется явлениями диабетической ангио- и
невропатии. Специальные исследования — УЗИ, рентгенография стопы,
допплерография дают дополнительную информацию для
установления диагноза глубокой флегмоны стопы.
При глубоких флегмонах, которые чаще локализуются в
срединном подапоневротическом пространстве, разрезы проводят в
боковых отделах подошвы. При срединном разрезе не обеспечиваются
условия для дренирования, так как смыкание краев разреза плотного
подошвенного апоневроза препятствует оттоку гноя. Боковые разрезы
производят по линиям, соответствующим проекции вертикальных
костно-фасциальных перемычек подошвы. При распространении
гнойных затеков в пяточный канал и в глубокое пространство голени
их вскрывают, продолжая этот разрез кверху. При необходимости
накладывают контрапертуры.
Если по ходу паравазальной клетчатки, окружающей a. plantoris
lateralis и ее анастомоз с a. dorsalispedis, гной проникает на тыл стопы,
гнойный затек вскрывают отдельным разрезом на тыле стопы.
Распространение гноя по ходу сухожилий сгибателей стопы и
заднего болыиеберцового сосудисто-нервного пучка в глубокое фас-
циальное ложе голени служит показанием для широкого вскрытия
подапоневротического пространства стопы, внутреннего лодыжечно-
го канала и глубокого фасциального ложа голени (рис. 12.21). Разрез
на стопе продолжают кзади по медиальному краю стопы, обходят
снизу и сзади внутреннюю лодыжку и продолжают кверху до границы
средней и нижней трети голени, как при вскрытии глубокой
флегмоны голени. Рассекают кожу, подошвенный апоневроз, расслаивают
волокна короткого сгибателя пальцев, подходят к canalis malleolaris,
его вскрывают и у нижнего края канала пересекают т. adductor hallucis,
который составляет стенку канала.
Отслаивают сухожильную часть т. soleus и оттягивают ее кзади,
по ходу сосудисто-нервного пучка рассекают глубокий листок фасции
голени, вскрывая тем самым глубокое фасциальное ложе. Попытки
ограничиться вскрытием флегмоны глубокого
подапоневротического пространства подошвы и глубокого фасциального ложа голени
отдельными разрезами, не прибегая к вскрытию canalis malleolaris,
приводят к некрозу сухожилий сгибателей стопы в области пяточного
канала вследствие гнойного воспаления синовиальных влагалищ.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
656Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Определить во время операции распространение гноя в canalis
malleolaris и на голень помогают надавливание и поглаживание
нижней трети голени и лодыжечного канала, при этом гной
выдавливается в глубокое подошвенное пространство. Появление гноя говорит
о проксимальных затеках и служит показанием для продолжения
разреза кверху. Сначала вскрывают лодыжечный канал: если гнойный
затек распространился на голень, то вскрывают и глубокое фасциаль-
ное ложе голени.
Рис. 12.21. Вскрытие глубокой флегмоны стопы, распространившейся на
голень. 1 — т. gastrocnemius; 2 —т. soleus; Ъ — т. tibialisprosterior; 4 — внутренняя
лодыжка; 5 — задние болынеберцовые сосуды; 6 — наружные подошвенные
сосуды; 7 — длинный общий сгибатель пальцев; 8 — подошвенный апоневроз
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты 657
Редко встречающиеся глубокие флегмоны в наружном и
внутреннем фасциальных ложах подошвы вскрывают латеральным и
медиальным разрезами на подошве. Ориентиром в выборе разреза при
глубоких флегмонах служат припухлость, наибольшая болезненность
при пальпации, входные ворота инфекции.
12.3. ГНОЙНЫЕ АРТРИТЫ
Острый гнойный артрит развивается в результате проникновения в
полость сустава гноеродной микрофлоры, воспаление
сопровождается образованием гнойного экссудата.
Артриты вызывают стрептококки, стафилококки, пневмококки,
гонококки и другие гноеродные микроорганизмы. Наиболее тяжелые
артриты вызывает гемолитический стрептококк. Специфические
артриты вызывают микобактерии туберкулеза, возбудитель
брюшного тифа и др.
Первичные гнойные артриты развиваются после ранения сустава
(травма, пункция и пр.). Если в полость сустава попадает смешанная
гноеродная флора (чаще при огнестрельных ранениях), то развивается
особо тяжелая форма гнойного артрита.
Вторичные гнойные артриты возникают при переходе инфекции
и воспалительного процесса с окружающих тканей в полость сустава.
Суставная сумка остается неповрежденной. Микрофлора проникает
в сустав различными путями: вследствие непосредственного
прорыва гнойника из соседних тканей (при флегмоне, гнойном бурсите,
остеомиелитах и пр.) либо по лимфатическим или кровеносным
сосудам. Гематогенным путем бактерии могут попадать в сустав из
воспалительного очага различной локализации (при
тромбофлебите, флегмоне и пр.).
Патологоанатомическая картина при острых артритах зависит
от характера и вирулентности флоры и стадии развития воспаления.
Выделяют «сухие» и экссудативные артриты. При экссудативных
формах в суставе может скапливаться серозная, фибринозная, гнойная,
гнойно-геморрагическая и гнилостная жидкость.
Воспалительный процесс может ограничиваться синовиальной
оболочкой (синовит), суставной сумкой или распространяться на
окружающие сустав мягкие ткани и внутрисуставные отделы костей
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
658Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
(остеоартриты). В связи с этим выделяют гнойное воспаление (эмпи- ]
ема) сустава; панартрит и флегмону капсулы в виде пери- и параарти- |
кулярных флегмон; остеоартрит.
При эмпиеме сустава наблюдается гнойное воспаление серо- 1
зной оболочки, которая гиперемирована и отечна. Воспалительная
инфильтрация захватывает всю толщу суставной сумки и
распространяется на связочный аппарат и параартикулярную клетчатку; полость ]
сустава заполнена гнойным выпотом. В силу анатомо-физиологи- i
ческих особенностей строения суставов, способствующих быстрому j
развитию микрофлоры, воспаление захватывает весь сустав,
распространяясь на суставной хрящ и далее на костную ткань эпифизов.
Образующиеся некротические очаги в синовиальной оболочке в
запущенных случаях приводят к расплавлению сумки, прорыву гноя
и образованию межмышечных затеков.
Переход воспаления на окружающие мягкие ткани обозначают как
панартрит, к моменту его развития клиническую картину определяют
локализация и распространенность пери- и параартикулярных флегмон.
В тяжело протекающих и осложненных случаях наравне с параарти-
кулярными флегмонами в эпифизарных отделах костей формируются I
остеомиелитические полости с секвестрами. Хрящ суставных поверх- 1
ностей поражается вторично, при эпифизарном остеомиелите он
отслаивается гноем. В запущенных случаях вследствие прорыва гноя через i
кожу формируются долго не заживающие наружные свищи.
При пневмококковых артритах развиваются обширные периар- I
тикулярные флегмоны с поражением всего сустава и анкилозом.
Одновременно могут быть поражены 2-3 сустава.
Гонококковые артриты иногда также осложняются флегмоной eye- j
тавной сумки с разрушением хрящей. Поражается любой сустав, но
чаще коленный у мужчин, голеностопный и лучезапястный у женщин.
При брюшном, возвратном и сыпном тифах гнойный артрит
развивается реже, чем серозный. Чаше поражаются крупные суставы: j
тазобедренный, коленный, плечевой и голеностопный.
Тяжелая скарлатина может привести к развитию гнойного синовита,
а затем гнойного панартрита.
Отложения фибрина и рост грануляций на месте
воспалительного процесса приводят к формированию рубцов с развитием туго-
подвижности сустава и анкилоза. Важное значение в формировании 1
анкилоза имеет вынужденное положение конечности в течение всего
времени болезни.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты 659
Клиническая картина соответствует патологоанатомическим
изменениям в различных стадиях болезни и зависит от локализации процесса
и первичного заболевания (остеомиелит, травма и пр.), осложнением
которого явился гнойный артрит. Местные симптомы — боль,
припухлость, сглаженность контуров и вынужденное положение конечности.
В случаях поражения синовиальной оболочки боли резко
усиливаются при малейших движениях. Конечность находится в вынужденном
положении, которое зависит от рефлекторного сокращения мышц,
вместимость сустава в таком положении максимально увеличивается.
При поражении плечевого сустава конечность устанавливается в
положение незначительного отведения, головка плеча слегка опущена
и выступает вперед. При поражении локтевого сустава предплечье
находится в положении легкого сгибания и пронации. При поражении луче-
запястного сустава кисть принимает положение ладонного сгибания.
При воспалении тазобедренного сустава конечность
устанавливается в положении легкого сгибания, отведения и ротации кнаружи.
При воспалении коленного сустава голень находится в положении
сгибания под тупым углом.
Увеличение окружности сустава и сглаженность его контуров
зависят от объема экссудата в его полости. Значительное количество
экссудата приводит к растяжению суставной сумки и появлению
симптомов баллотирования надколенника при гоните.
Воспаление голеностопного сустава заставляет больного держать
стопу в положении подошвенного сгибания.
При «сухом» артрите и малом количестве экссудата определяется
крепитация при движении в суставе. Кожная температура над
суставом повышена.
Общие признаки воспаления синовиальной оболочки
проявляются повышением температуры тела и недомоганием. Если гнойный
процесс (панартрит) распространяется на фасции, окружающие
сустав и мышцы, появляются припухлость мягких тканей, выраженная
краснота кожи, отечность. Кожа становится напряженной,
блестящей. Из-за невыносимой боли невозможно даже малейшее
движение. Общее состояние больных тяжелое, нарастает интоксикация.
Высокая интермиттирующая лихорадка сопровождается ознобом и
бредом. Нередко развиваются септицемия и септикопиемия.
Выход гнойного процесса за суставную сумку может несколько
сгладить местные признаки заболевания и в то же время усилить общие
вследствие усиления интоксикации из новых очагов нагноения.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
660Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Диагностика. Данные анамнеза, общие и местные признаки
нагноения позволяют в большинстве случаев диагностировать
возникающее или уже развившееся гнойное воспаление сустава. Затруднения
возникают при множественном поражении суставов, когда можно
заподозрить острый суставной ревматизм. Гонококковая инфекция
также может затушевывать неспецифическое гнойное поражение
суставов. Указание на травму и гнойный очаг рядом с суставом с
типичным симптомокомплексом гнойного артрита позволяют правильно
диагностировать неспецифический гнойный артрит.
В сомнительных ситуациях пункция полости сустава и
макроскопическое и микроскопическое исследование пунктата позволяют
установить диагноз. При серозном воспалении жидкость прозрачная,
желтоватая, а при гнойном артрите получают густой или жидкий гной
с хлопьями фибрина.
При флегмонах суставной сумки получить содержимое с
помощью пункции полости сустава не удается или его оказывается очень
немного.
На рентгенограммах в первые дни чаще всего никаких изменений
в суставе не обнаруживают. Спустя 7-10 дней от начала заболевания,
выявляют расширение суставной щели в результате скопления
выпота, пятнистый остеопороз сочленяющихся концов костей,
деструктивные очаги в эпифизах (неровность и изъеденность их контуров
бывают на поздней стадии болезни).
Пятнистый остеопороз — обязательный спутник гнойного артрита —
выявляется при рентгенологическом исследовании более отчетливо и
раньше других признаков (к концу 1-й недели). Расширение суставной
щели в результате скопления выпота иногда сопровождается
небольшим смещением сочленяющихся концов костей. Однако отсутствие
расширения суставной щели на рентгенограммах не исключает
экссудата в полости сустава. В дальнейшем в связи с деструктивными
изменениями суставного хряща и сочленяющихся концов костей
суставная щель суживается. Поскольку разрушение суставного хряща
происходит неравномерно, ширина этой щели оказывается
неодинаковой. Глубокие узуры в эпифизах могут достигать костного мозга.
Разрушение эпифизов костей сопровождается формированием в них
полостей с секвестрами.
Лечение. При гнойных заболеваниях суставов лечение должно
быть местным и общим, консервативным или оперативным. Лечение
начинают с пункции. Прокол делают сравнительно толстой иглой под
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты 661
местной анестезией. Полученный мутный экссудат или гной
отправляют на бактериологическое исследование, из сустава максимально
удаляют гной, полость промывают раствором антисептика через туже
иглу. После пункции на сустав накладывают давящую повязку;
конечность иммобилизуют. Пункции и промывание сустава повторяют до
получения стерильной жидкости. После ликвидации острых явлений
для ускорения рассасывания воспалительного инфильтрата мягких
тканей применяют физиотерапевтические процедуры (УВЧ-терапия,
эритемные дозы кварца, гелий-неоновый лазер).
С целью предотвращения анкилоза необходимо следить за тем,
чтобы конечность не слишком долго находилась в шине. После
стихания острых явлений приступают сначала к пассивным, а затем к
активным движениям в шине и без нее. Восстановлению движений в
суставе способствуют массаж и теплые ванны.
При флегмонах суставной сумки и неэффективности
консервативного лечения возникают жизненные показания для артротомии, чтобы
дать наилучший отток гною и избежать формирования затеков.
Во время операции добиваются тщательного дренирования всех
суставных заворотов специальными разрезами соответственно для
каждого сустава Параартикулярные гнойники вскрывают
дополнительными разрезами. После артротомии сустав дренируют, а
конечность иммобилизуют.
Резекцию сустава производят при прогрессирующем поражении
суставных концов костей, сепсисе и неэффективности лечения.
Операция состоит в полном удалении эпифизов костей вместе с
синовиальной оболочкой и обеспечении неподвижности
соприкасающихся поверхностей опила костей в расчете на развитие анкилоза.
Конечность при этом надолго иммобилизуют в функционально
выгодном положении.
Резекция сустава нередко спасает конечность от ампутации и
сохраняет жизнь больному. Задержка с операцией может привести к
ампутации конечности и создать угрозу смерти в результате сепсиса.
Ампутацию конечности производят при быстро прогрессирующем
гнойном панартрите с явлениями общей инфекции. Операция
показана тогда, когда нет никакой надежды на сохранение конечности из-
за слишком обширных разрушений сустава, а интоксикация и сепсис
угрожают жизни больного. Ампутация конечности может последовать
за артротомией, это вынужденная операция после артротомии и
резекции сустава
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
662Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Среди последствий воспаления суставов основное место занимает
ограничение подвижности, выраженность которого зависит от
распространения гнойного процесса на суставную капсулу и
окружающие ткани. Так, при гнойном воспалении синовиальной оболочки
своевременное и правильное лечение может восстановить
подвижность сустава. После флегмоны сустава развивается полная
неподвижность. Необходимо учитывать, что в процессе лечения гнойного
артрита длительная иммобилизация также может привести к туго-
подвижности сустава. Флегмона суставной сумки может
осложниться гнойным тромбофлебитом, сепсисом и метастазами гноеродной
инфекции в другие суставы.
12.3.1. ГНОЙНЫЙ ПЛЕЧЕВОЙ АРТРИТ (ОМАРТРИТ)
Гнойное воспаление плечевого сустава возникает при открытых
инфицированных повреждениях сустава или проникновении
гноеродной инфекции из гнойных очагов, расположенных вблизи сустава
(остеомиелит плечевой кости, флегмоны подмышечной впадины,
гнойный бурсит). Тиф, скарлатина и другие инфекционные болезни
могут привести к гнойному воспалению сустава.
Ранний признак заболевания — боли различной интенсивности,
которые усиливаются при движении, ощупывании и поколачивании
по суставу.
Более значительное скопление гноя в полости сустава становится
заметным на глаз. При пальпации отмечается флюктуирующая
припухлость под акромиальным отростком у внутреннего края
дельтовидной мышцы или в подмышечной впадине. Наблюдаются
характерные для гнойного процесса изменения крови.
Расположение припухлости соответствует слабым местам
плечевого сустава. При эмпиеме по мере накопления гноя через них
происходит его прорыв в параартикулярные ткани с образованием затеков
и флегмон. Гной устремляется под дельтовидную мышцу у нижнего
края подлопаточной мышцы или у переднего края сухожилия
двуглавой мышцы. В дальнейшем флегмона распространяется на верхнюю
конечность, грудную стенку под лопатку и под грудные мышцы; могут
образоваться наружные свищи.
При остром гнойном воспалении конечность находится в
вынужденном положении. Она отведена и фиксирована, головка плеча слегка
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты 663
опущена и выступает кпереди; локтевой сустав согнут под прямым
углом. Плечевой сустав увеличен, воспалительная отечность
распространяется вниз по плечу.
Флегмона сустава разрушает связочный аппарат и суставные
поверхности костей, в результате чего возникают вывихи плеча. В тяжелых
случаях флегмонозное воспаление заканчивается сепсисом.
Тяжело протекают артриты после инфицированных повреждений
плечевого сустава. В этих случаях ранняя диагностика бывает трудной
вследствие травматических повреждений, сопутствующего
кровоизлияния. Предположительный диагноз артрита устанавливают на
основании определения хода раневого канала, нарушения движений в суставе,
иногда также по истечению из раны суставной жидкости. Развитие
гнойного артрита выражается симптомокомплексом гнойного
воспаления сустава. С диагностической целью производят пункцию.
Гнойный артрит плечевого сустава в запущенных случаях
приводит к образованию разнообразных гнойных затеков.
Формирование гнойных затеков при эмпиеме определяют
анатомические особенности строения данной области. В практической
деятельности такие затеки возникают под грудной, под дельтовидной мышцами
и под лопаткой. Гнойные затеки требуют, кроме артротомии,
дополнительных разрезов для вскрытия и дренирования по правилам
оперативного вмешательства при флегмонах соответствующей локализации.
Лечение гнойного артрита плечевого сустава начинается с фиксации
конечности и лечебных пункций полости сустава с удалением гноя и
введением антисептиков. До верификации возбудителя и определения
его чувствительности к антибиотикам проводят общую эмпирическую
антибиотикотерапию с препаратами широкого спектра действия.
Оперативное лечение гнойных омартритов применяется редко,
главным образом при посттравматических, огнестрельных артритах,
осложнившихся гнойным остеоартритом. При серозно-гнойныхидаже
гнойных артритах пункционный метод с аспирацией гноя,
промыванием сустава растворами антисептиков и введением в его полость про-
теолитических ферментов и антисептиков позволяет добиться успеха.
Пункция сустава. Для пункции используют иглу диаметром 1,5—
2 мм, шприц на 10—20 мл с хорошо притертым поршнем и стерильные
пробирки для пунктата. (Микробиологическое исследование пунк-
тата включает в себя определение вида и антибиотикорезистентности
микрофлоры.) Для предупреждения инфицирования мягких тканей
во время пункции сустава следует сдвигать кожу после ее прокола,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
664 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
чтобы по извлечении иглы пункционный канал был перекрыт
сместившимися тканями.
Диагностическая цель пункции — получение экссудата для
микробиологического исследования, лечебная — удаление экссудата, гноя,
крови, промывание сустава антисептиками, дренирование сустава
через просвет иглы тонкими хлорвиниловыми трубками.
Вид пунктата (его цвет, консистенция, прозрачность) позволяет
судить о воспалительном процессе в суставе. Получение при
пункции гноя свидетельствует о гнойном артрите, эмпиеме сустава.
Прозрачную, желтоватую, слегка тягучую жидкость получают при
серозном воспалении, а мутная жидкость с хлопьями фибрина
указывает на начинающуюся эмпиему сустава.
При посттравматических артритах по виду пунктата можно судить
о начале воспалительного процесса в суставе. Непрозрачная
геморрагическая жидкость указывает на гемартроз, а капли жира в крови — на
внутрисуставной перелом. Прозрачная розовато-желтая жидкость
свидетельствует о посттравматическом синовите при старом
гемартрозе. Розоватый мутный пунктат или хлопья фибрина в пунктате
указывают на нагноение.
Сустав можно пунктировать спереди, сбоку или сзади. Иглу
проводят по передненижнему краю наиболее выступающей части акроми-
ального отростка лопатки, над головкой плечевой кости между
клювовидным отростком лопатки и малым бугорком плечевой кости. Иглу
двигают на 1 см и проникают в верхний отдел суставной щели. Пункция
легко выполнима при большом количестве экссудата в суставе.
Точка для пункции плечевого сустава сзади расположена у
нижнезаднего края верхушки акромиального отростка, в ямке между
дельтовидной и надостнои мышцами. Иглу продвигают кнутри и
кпереди по направлению к клювовидному отростку.
При пункции плечевого сустава с латеральной стороны иглу
вкалывают с наружной стороны по нижнему краю акромиального
отростка лопатки над большим бугорком плечевой кости и направляют во
фронтально-горизонтальной плоскости.
Неэффективность закрытого (пункционного) лечения,
дренирования и промывания сустава, прогрессирование процесса,
ухудшение общего состояния больного служат показанием для артротомии.
При гнойном остеоартрите с повреждением костно-суставных
элементов применяют артротомию с ревизией сустава, удалением
костных отломков, секвестров и дренированием.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты
665
Наиболее удобен доступ Лангенбека, который позволяет избежать
повреждения двуглавой и дельтовидной мышц (рис. 12.22). Операцию
проводят под общим обезболиванием в положении больного на спине.
Рис. 12.22. Передняя артротомия
по Лангенбеку. а — линия разреза;
б - рассечение влагалища головки
двуглавой мышцы; в - сухожилие
оттянуто крючком; г - система
для проточно-промывного
дренирования
OMOP.SU II RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
666Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Рука согнута в локтевом суставе и приведена к туловищу, под плечо
подкладывают валик. Ориентирами для разреза служат акромиаль-
ный отросток лопатки, большой и малый бугорки плечевой кости
и межбугорковая борозда, расположенная между ними, в которой
проходит длинная головка двуглавой мышцы. Указанные ориентиры
легче определить при вращении плеча.
Разрез длиной 10 см начинают от акромиального отростка лопатки
и ведут вниз по ходу sulcus bicipitalis medialis. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку, фасцию плеча и апоневроз дельтовидной мышцы,
дельтовидную мышцу разделяют тупым путем по ходу волокон. Раздвинув
крючками мышцу, пальпаторно определяют большой бугорок,
расположенный с латеральной стороны, и малый — с внутренней
стороны. Пальпаторно определяют сухожилие длинной головки двуглавой
мышцы, расположенное в sulcus bicipitalis medialis, желобоватый зонд
проводят в сухожильное влагалище. По зонду острым скальпелем,
обращенным лезвием кнаружи, рассекают сухожильное влагалище
вплоть до суставной впадины лопатки и сухожилие отводят крючком
кнаружи. Определяется напряженная капсула сустава, которую
пунктируют, а затем рассекают и удаляют гной. Полость сустава дренируют
хлорвиниловой, силиконовой трубкой для введения антисептиков и
промывания сустава, рану суживают швами до дренажной трубки.
При тяжелых гнойных процессах, при огнестрельных ранениях
сустава показано наложение контрапертуры по задней поверхности сустава.
Для этого после передней артротомии в полость сустава вводят длинный
зажим типа Бильрота по направлению к задней поверхности сустава.
Выпячивают зажимом мягкие ткани и кожу по заднему краю
дельтовидной мышцы, над выпячиванием рассекают ткани и выводят конец
зажима наружу. Зажимом захватывают дренажную трубку с боковыми
отверстиями и обратным движением вводят трубку в сустав. На кожную
рану по задней поверхности сустава накладывают шов и фиксируют
трубку. Передний конец дренажной трубки выводят через небольшой
разрез на передней поверхности сустава рядом с основным разрезом.
Рану ушивают. В суставе дренаж может располагаться между
суставными поверхностями костей. В послеоперационном периоде проводят
проточно-промывную санацию сустава растворами антисептиков.
Конечность укладывают на отводящую шину или фиксируют
гипсовой повязкой.
Недостатком передней артротомии является пересечение
подмышечного нерва. Чтобы избежать его повреждения, разрез следует
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты 667
начинать от малого бугорка плечевой кости и проводить книзу по
переднему краю дельтовидной мышцы.
К задней артротомии плечевого сустава прибегают редко. Она
показана лишь при открытых повреждениях сустава, если рана
расположена по задней поверхности сустава. В таком случае проводят
хирургическую обработку раны, при необходимости ее расширяют.
После расслоения мышц по задней поверхности сустава производят
рассечение его капсулы, ревизию, санацию и дренирование.
К резекции сустава прибегают крайне редко. Как правило,
закрытый (пункционный) метод лечения или артротомия позволяет
ликвидировать гнойно-воспалительный процесс. При огнестрельном
гнойном остеоартрите, при обширных оскольчатых переломах
головки плечевой кости, осложнившихся эмпиемой сустава, флегмоной
капсулы, параартикулярной флегмоной, при хроническом, не
поддающемся консервативному лечению остеоартрите с гнойными
свищами показана резекция сустава.
Используют способ Лангенбека (рис. 12.23) или крючкообразный
разрез Чаклина, который обеспечивает лучший доступ к суставной
впадине лопатки и позволяет избежать пересечения подмышечного
нерва, что не исключено при разрезе Лангенбека. Разрез начинают под
акромиальным отростком лопатки, ведут параллельно ключице и
поворачивают книзу по переднему краю дельтовидной мышцы. Волокна
дельтовидной мьппцы расслаивают, v. cerhalica отводят кнутри,
дугообразно рассекают верхний отдел капсулы и вскрывают сустав.
Удаляют гной, секвестры. Одним непрерывным лоскутом
отделяют суставную капсулу вместе с надкостницей плечевой кости и
подлопаточной мышцей. Для этого плечо поворачивают сначала
кнаружи, выводят в рану малый бугорок, книзу от него рассекают
надкостницу и отслаивают ее распатором. Отсекают вместе с
надкостницей место прикрепления подлопаточной мышцы к малому бугорку.
Ротируя плечо кнаружи, максимально отделяют надкостницу вместе
с капсулой сустава. Затем сухожилие длинной головки двуглавой
мышцы отводят внутрь, плечо ротируют кнутри, рассекают
надкостницу по боковому краю, отделяют ее с суставной капсулой и
отсекают вместе с верхушкой большого бугорка и прикрепленными
к нему мышцами. Повернув плечо к середине, отделяют
прикрепления суставной капсулы к головке плеча, которую вывихивают в
рану. Головку резецируют пилой Джильи по возможности экономно
в пределах анатомической шейки.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
668Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Далее рану оттягивают книзу, крючками широко разводят ее края,
вскрывают карманы, затеки, ощупывают пальцем и осматривают
суставную впадину лопатки, удаляют долотом ее хрящевую поверхность,
убирают секвестры, инородные тела. Полость сустава промывают
растворами антисептиков и вправляют оставшуюся часть плечевой
кости, приближают шейку плеча к суставной впадине для
образования анкилоза. Налаживают сквозное дренирование, рану ушивают
до места выхода дренажа. При параартикулярной флегмоне рану не
зашивают. Руку фиксируют гипсовой повязкой в положении
отведения на 70° с ротацией кнаружи и отклонением плеча вперед на 20—25°.
Срок иммобилизации 2-3 мес. Впоследствии происходят анкилоз
сустава и сморщивание суставной сумки.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты
Метод Кохера (задний доступ
к суставу) технически сложнее,
чем резекция сустава из
переднего доступа. Показанием к нему
служат тяжелые формы гнойных
остеоартритов с выраженной
деструкцией суставных
поверхностей, когда необходомо
удаление суставной впадины лопатки.
Ее широкая резекция из
передних доступов технически
трудна (можно лишь обработать ее
острой ложечкой или долотом).
Из заднего доступа после
отделения капсулы и резекции головки
плечевой кости суставную
впадину лопатки можно легко удалить
долотом или осторожно
проведенной пилой Джильи.
12.3.2. ГНОЙНЫЙ ЛОКТЕВОЙ
АРТРИТ
Гнойное воспаление
локтевого сустава наблюдается при
переходе инфекции из гнойных
очагов мягких тканей, при открытой
травме сустава, реже при остеомиелите. Острое воспаление локтевого
сустава при инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, тиф
и т.д.) протекает также, как гнойный артрит (иногда флегмонозный).
Первым признаком воспаления является боль, усиливающаяся
при движениях и заставляющая ограничивать сгибание и разгибание.
Развитие гнойного воспаления проявляется накоплением в полости
сустава гнойного экссудата и заметным увеличением объема сустава.
Флюктуация определяется раньше по боковым сторонам локтевого
отростка, что соответствует слабым местам суставной сумки.
Флюктуация, покраснение кожи, вынужденное положение
конечности (согнутая в локтевом суставе под прямым углом), резкое ограничение
669
Рис 12.24. Доступ к локтевому
суставу 1 — по Лангенбеку, 2 — по Кохеру,
3 — по Олье
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
670Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
функции сустава указывают на флегмонозное воспаление. Местные
симптомы дополняются гнойной интоксикацией, которая всегда
бывает выраженной. Капсула сустава слаба, поэтому гнойное
воспаление быстро становится флегмонозным. Гной при периартикулярных
флегмонах направляется в глубокие отделы предплечья и на плечо.
Диагностика гнойного воспаления локтевого сустава не
представляет трудностей, особенно при ярко выраженных местных
симптомах, лейкоцитозе и сдвиге формулы влево. Рентгенография, КТ дают
дополнительную информацию.
Неспецифический артрит дифференцируют с острым ревматизмом
(поражаются несколько суставов) и гонорейным артритом (указания
на заражение или бациллоносительство).
При гнойном и тем более при флегмонозном артрите, если
повторные пункции не дают эффекта, производят артротомию разрезами по
бокам локтевого отростка.
Для более широкого раскрытия сустава и создания сообщения
между задними и передними отделами суставной полости проводят
разрез по лучеплечевой части сустава. Резекцию сустава выполняют
при разрушении суставных концов костей.
Показанием к артротомии и резекции сустава служат
гнойно-воспалительные осложнения открытых повреждений, в том числе
огнестрельных ранений.
В начальной фазе гнойного процесса, а также при отсутствии
обширных повреждений костей, составляющих локтевой сустав,
консервативными мероприятиями (пункции, промывание суставов
растворами антисептиков, антибиотикотерапия), а также вскрытие
параартикулярных флегмон удается добиться ликвидации гнойно-
воспалительного процесса в суставе.
При открытых повреждениях сустава с развитием гнойных
осложнений проводят вторичную хирургическую обработку раны, которая
заключается в иссечении нежизнеспособных мягких тканей,
удалении свободно лежащих костных отломков и инородных тел, вскрытии
гнойных затеков.
Пункция сустава. Локтевой сустав более доступен для пункции с
наружной стороны суставной щели между наружным мыщелком плеча
и головкой лучевой кости. Головка легко пальпируется при супинации
и пронации предплечья. Рука согнута в локте под прямым углом. Иглу
вкалывают выше головки лучевой кости, между локтевым отростком
и наружным мыщелком плеча.
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты 671
Вторая точка пункции расположена у верхушки локтевого отростка
по середине линии, соединяющей наружный и внутренний мыщелки.
Рука согнута в локтевом суставе под углом 135°. Иглу вкалывают у
верхушки локтевого отростка и направляют книзу и кпереди. Игла
проникает в верхний заворот суставной сумки.
Артротомия. Артротомию выполняют при эмпиеме сустава без
повреждения костей. Ее можно выполнить через задненаружный,
задневнутренний и задний доступы. Артротомию сочетают с
иссечением капсулы сустава.
В.Ф. Войно-Ясенецкий считал передний и задний отделы локтевого
сустава (с топографо-анатомических и патологоанатомических
позиций) самостоятельными, поэтому при гнойном воспалении сустава
их необходимо вскрывать и дренировать по отдельности. Вскрытие
заднего отдела наиболее целесообразно в местах выбухания капсулы
сустава рядом с локтевым отростком и сухожилием трехглавой мышцы.
Вскрытие заднего отдела сустава лучше производить с латеральной
стороны из-за опасности повреждения локтевого нерва, который
расположен с внутренней стороны. Можно ограничиться одним заднелу-
чевым разрезом, который производят как можно латеральнее и даже
через длинный лучевой разгибатель кисти, который рассекают вдоль
волокон. Разрез длиной 4 см проходит на 1—1,5 см кнаружи от локтевого
отростка над выбухающим участком капсулы сустава. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, поверхностную и глубокую фасции. Вдоль
волокон расслаивают длинный лучевой разгибатель и вскрывают капсулу
сустава в области плечелучевого сустава. Удаляют гной, промывают
полость и вводят дренажную трубку в задний отдел сустава.
Как правило, достаточно передней или задней артротомии в
зависимости от локализации гнойного процесса. Одновременное
вскрытие переднего и заднего отделов сустава встречается чрезвычайно
редко и лишь в тяжелых запущенных случаях гнойного артрита, при
огнестрельном артрозоартрите.
При гнойных остеоартритах с разрушением костей и первичными
секвестрами производят резекцию локтевого сустава При этом
следует по возможности сохранить надкостницу, капсулу сустава, связки
и мышцы. Резекцию кости выполняют поднадкостнично. Операцию
заканчивают дренированием сустава трубками. Иммобилизацию
конечности проводят с помощью гипсовой лонгеты, фиксируя руку, согнутую в
локте под углом 100—120°. Срок иммобилизации 10—14 дней, через 2—3 нед
начинают лечебную гимнастику.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
672Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
ш)
V
Наиболее приемлемыми
вариантами резекции сустава при
гнойном остеоартрите
являются методы Лангенбека и Олье
(рис 12.24).
Способ Лангенбека (рис 12.25).
Рука, согнутая в локтевом суставе
под углом 170°, перекидывается
через грудь больного на здоровую
сторону, где стоит оперирующий
хирург. Применяют продольный
разрез, который начинают на
5—6 см выше верхушки локтевого
отростка и ведут книзу ближе к
его медиальному краю и далее по
срединному краю локтевой кости.
Длина разреза 9—10 см. Рассекают
кожу, подкожную клетчатку,
v ui-
в г
Рис. 12.25. Резекция локтевого сустава по Лангенбеку: а - линия разреза;
б - отделение надкостницы; в - вскрыт локтевой сустав, надкостница
отделена; г - суставные концы костей резецированы, иссечение суставной сумки
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты 673
поверхностную и собственную фасции, затем трехглавую мышцу и
надкостницу плечевой кости и локтевого отростка.
Суставную сумку отделяют в месте ее верхнезаднего
прикрепления к сухожилию трехглавой мышцы с внутренней стороны.
Поднадкостнично отделяют связки и мышцы от места их
прикрепления к наружному и внутреннему надмыщелкам плечевой кости
и верхнему концу локтевой кости. При отделении мягких тканей
с внутренней стороны сустава следует иметь в виду, что между
внутренним надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком
локтевой расположен ствол локтевого нерва. При поднадкостнич-
ном скелетировании сустава, осторожном отделении капсулы нерв
даже не виден в ране. Постепенное отделение мягких тканей,
суставной сумки при растягивании крючками краев раны, пересечение
у головки лучевой кости tig. annulare позволяют обнажить задний и
боковой отделы сустава. Форсированным сгибанием в локтевом
суставе вывихивают дистальный конец плечевой кости в рану. Пилой
Джильи перепиливают эпифиз плечевой кости на уровне надмы-
щелков. Перемещением предплечья кверху выводят в рану суставные
концы локтевой и лучевой костей и перепиливают по линии, которая
проходит ниже головки лучевой кости. Резекцию костей производят
в пределах здоровых тканей, но при этом следует по возможности
щадить эпифизарные хрящи.
После резекции суставных концов костей пораженную суставную
сумку иссекают ножницами или скальпелем, приподняв
предварительно пинцетом или зажимом Бильрота, и удаляют. Следует удалить
заворот суставной сумки между лучевой и локтевой костями. Для
этого долотом сбивают небольшие участки с резецированных концов
костей по направлению к этому завороту. Следует щадить места
прикрепления плечевой мышцы к венечному отростку локтевой кости и
двуглавой мышцы к бугристости лучевой кости.
При гнойном артрите и остеомиелите резекцию сустава
заканчивают дренированием сустава: через нижний угол раны вставляют
трубку, которую используют для активной аспирации раневого
отделяемого, а через отдельный прокол в локтевом сгибе вводят
ниппельный дренаж для введения антисептиков. На рану накладывают
редкие швы. Очень важно добиться анкилоза сустава в функционально
выгодном положении. Для этого конечность сгибают под углом
90-100°, сближают резецированные концы кости и накладывают
гипсовую повязку на 8-10 нед.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
674 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Резекцию сустава можно выполнить из заднелатерального штыко-
образного доступа по Олье. Разрез начинают на 6—7 см выше
верхушки локтевого отростка локтевой кости по его наружному краю и ведут
к плечелучевому сочленению, затем поворачивают кнутри под углом
100—110°, продолжают до внутреннего края локтевой кости и
поворачивают книзу параллельно локтевой кости. Преимуществом этого
разреза является то, что не повреждаются мышцы, кроме т. опсопеш.
Разрез Олье создает хороший доступ к плечелучевому и плечелокте-
вому сочленениям.
12.3.3. ПЮЙНЬШ ЛУЧЕЗАПЯСШЬШ АРТРИТ
К первичному гнойному поражению лучезапястного сустава могут
привести огнестрельное ранение, открытый вывих или перелом, к
вторичному — остеомиелиты, флегмоны и рожистое воспаление кисти, а
также метастазирование при гнойных процессах. Особенности
анатомического строения лучезапястного сустава (выпячивание сумки,
карманы, щели), сообщение с другими суставами способствуют
быстрому распространению гнойной инфекции (в том числе и на рядом
расположенный лучелоктевой сустав). Заболевание сопровождается
острой болью в суставе, расстройством движений, припухлостью,
высокой температурой; общее состояние больного тяжелое.
Выпот, сдавливая и распространяясь на сухожильные влагалища,
нарушает функцию пальцев и придает им согнутое положение.
О гнойном воспалении лучезапястного сустава свидетельствуют
выпячивание суставной сумки с тыльной стороны и боков, передача
флюктуации на ладонную поверхность. При параартикулярных
изменениях отмечают гиперемию, отек кожи над суставом.
От тендовагинита артрит отличается сильнейшими болями при
самых незначительных движениях в суставе. При артрите
отмечается ладонно-локтевое сгибание. При рентгенографии, КТ можно
определить расширение суставной щели, в далеко зашедших случаях
нарушение целостности суставных концов костей, составляющих
лучезапястный сустав.
Лечение. Так как гнойный процесс может распространяться на
соседние ткани, показаны немедленное удаление гноя и
промывание полостей сустава раствором антисептиков. Артротомию
производят рано из-за быстрого распространения гнойного воспаления на
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты 675
соседние ткани. Цель операции — создание оптимальных условий для
дренирования.
При появлении новых гнойников делают дополнительные разрезы.
В ряде случаев для лучшего дренирования сустава удаляют отдельные
кости запястья, особенно пораженные нагноением. Резекцию сустава
выполняют в исключительных случаях.
Пункция сустава. Во избежание повреждения сосудов, нервов,
сухожилий сустав пунктируют на тыльной стороне. Сустав можно
пунктировать в любой точке по линии, соединяющей лучевой и
локтевой шиловидные отростки. С тыльно-лучевой стороны обычная
точка пункции расположена в месте пересечения линии, соединяющей
шиловидные отростки, и линии, проведенной по длиннику II пястной
кости, или кнутри от места пересечения суставной щели и длинного
разгибателя большого пальца, т.е. иглу вкалывают между сухожилиями
длинного разгибателя большого пальца и разгибателя II пальца у места
их пересечения с линией проекции суставной щели.
На локтевой стороне сустав можно пропунктировать в точке,
расположенной между шиловидным отростком локтевой кости и
сухожилием собственного разгибателя V пальца.
Артротомия и резекция сустава по Беннелю (рис. 12.26). Разрез
длиной около 10 см проходит по наружному краю локтевой кости,
между локтевыми сгибателем и разгибателем кисти. Середина
разреза соответствует проекции шиловидного отростка локтевой кости.
Рис 12.26. Резекция лучезапястного сустава по
Беннелю: 1 — локтевой разгибатель кисти; 2 — кожная
ветвь локтевого нерва; 3 — локтевой сгибатель кисти
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
676Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, коллатеральную
связку запястья, пересекают сухожилия локтевых сгибателя и
разгибателя. Тыльную кожную ветвь локтевого нерва отводят в сторону,
вскрывают капсулу сустава. Отделяют распатором капсулу сустава и
надкостницу от головки локтевой кости, которую резецируют. Кисть
отводят в лучевую сторон, сустав становится хорошо доступным для
осмотра. Некротизированные кости запястья удаляют. Полость
сустава дренируют трубкой. Сухожилия пересеченных мышц сшивают,
на кожу накладывают редкие швы. Технически простая артротомия
по Беннелю не обеспечивает хорошего доступа к суставной
поверхности лучевой кости при ее некрозе, как это достигается при способе
Буржери. Метод Беннеля применяют для артротомии или для
резекции головки локтевой кости.
Резекция лучезапястного сустава по Буржери (рис. 12.27). Продольным
разрезом по внутреннему краю предплечья рассекают кожу, клетчатку и
фасцию. В промежутке между локтевыми сгибателеми и разгибателем
кисти обнажают кость. Локтевую кость скелетируют на участке,
подлежащем резекции. Пилой Джильи резецируют локтевую кость. Разрезом
по лучевой поверхности сустава рассекают ткани до лучевой кости и
поднадкостнично ее резецируют. При необходимости резецировать
а в
Рис. 12.27. Резекция лучезапястного сустава по Буржери: а—линия разреза;
б — обнажение локтевой кости; в — обнажение лучевой кости
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты 677
кости запястья их вывихивают в рану и выполняют резекцию. Рану
дренируют в поперечном направлении. Кожу зашивают до места выхода
дренажей. Конечность иммобилизуют в положении сгибания кисти под
углом 15-20°.
12.3.4. ГНОЙНЫЙ КОКСИТ
Гнойный коксит чаще развивается вследствие остеомиелитического
поражения костей, составляющих тазобедренный сустав (головка бедра,
кости вертлужной впадины). Кокситы могут возникать как осложнение
эндопротезирования сустава. Среди причин возникновения
гнойного коксита также инфицированные открытые повреждения,
огнестрельные ранения сустава, распространение гноеродной инфекции
из соседних с суставом гнойных очагов. Возникновению и развитию
гнойного коксита может способствовать тупая травма тазобедренного
сустава. Такая травма может не сопровождаться повреждениями
сустава и связочного аппарата, но привести к серозному воспалению сустава
и закончиться «водянкой», при которой создаются лучшие условия для
развития инфекции при попадании в сустав гноеродной флоры.
Воспалительные изменения в суставе представлены эмпиемой,
капсульной флегмоной, гнойным остеоартритом, остеомиелитом.
Коксит чаще сопровождается образованием гнойных затеков, чем
заболевания других суставов; затеки бывают внутритазовыми и могут
распространяться на бедро. Наиболее тяжело протекает и быстро
прогрессирует гнойный коксит при огнестрельном ранении сустава.
В.Ф. Войно-Ясенецкий (1956) указывает на 11 путей гнойных
затеков из сустава: под т. iliopsoas; между приводящими мышцами бедра;
под т. gluteus maximus; через запирательный канал в малый таз; по
задней поверхности лобковой кости; из малого таза в подвздошную
ямку с образованием забрюшинной флегмоны; гной
распространяется между мышцами живота и поперечной фасцией; между т.
rectus femoris и т. vastus intermedius; под т. adductorius в скарповский
треугольник и вдоль бедренных сосудов по ходу бедренно-подко-
ленного канала; в промежуток, ограниченный тт. sartorius, rectus
femoris, tensorfasci latae, vastus lateralis; под mm. gluteus mediuset minimus.
Наиболее часто встречается передний затек в области т. iliopsoas.
Внутренний — в области т. obturator, задний — в области
икроножных мышц.
OMOP.SU || RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
678Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Гнойный коксит — тяжелое заболевание, поэтому прогноз всегда
серьезен. Глубокое расположение сустава затрудняет диагностику.
Заболевание начинается остро. Вся область тазобедренного сустава
приобретает повышенную болевую чувствительность. Боли ирради-
ируют в коленный сустав и могут при определении очага воспаления
ввести врача в заблуждение.
Вследствие резких болей рано появляется рефлекторная сгибатель-
ная контрактура в тазобедренном суставе. Бедро находится в
отведенном и согнутом положении. Местная температура повышается.
Пальпация сустава резко болезненна. Активные движения
невозможны из-за боли, а пассивные, особенно ротационные, резко болезненны.
Легкий удар по пятке или вертелу вызывает жестокую боль.
Постепенно происходит прогрессирующее приведение конечности.
Гнойное воспаление, особенно флегмонозное, сопровождается
явлениями гнойной интоксикации, высокой гектической
температурой, головной болью, учащенным пульсом, ознобом, спутанным
сознанием, изменениями картины крови (лейкоцитоз, нейтрофилез).
Вследствие остеомиелита вертлужнои впадины гнойный коксит
имеет бурное начало. Только некоторые больные жалуются на
небольшие боли, прихрамывают, а через несколько недель у них развивается
тяжелое воспаление сустава. Воспалительный процесс из костной
ткани под разрушенным хряшом переходит на синовиальную
оболочку, а затем и на весь сустав.
При гнойном коксите припухлость сустава больше сзади, к
ягодичной области. Припухлость может распространяться вниз по бедру до
самого колена. Кожа гиперемирована, напряжена, блестит. Гнойное
расплавление кожи ведет к образованию свищей, в результате чего
болезнь затягивается.
В связи с важностью своевременной диагностики заболевания
рекомендуется диагностическая пункция сустава, которая
одновременно становится и лечебной. Пункция позволяет уточнить характер
экссудата и микрофлоры (стрептококк, стафилококк или
специфическая инфекция) и ввести в полость сустава антисептики.
На рентгенограммах при обильном гнойном выпоте в суставе
можно отметить оттесненную от стенок вертлужнои впадины головку
бедра и утолщенную суставную капсулу.
В дальнейшем гнойный коксит приводит к разрушению шейки
и головки бедра, а разрушение вертлужнои впадины — к
патологическому подвывиху или центральному вывиху бедра. Такие вывихи
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты 679
встречаются чаще, чем так называемые дистензионные, вызванные
растяжением капсулы и связочного аппарата сустава экссудатом при
сокращении мышц бедра.
Лечение. Конечности немедленно создают покой. Проводят борьбу
с обезвоживанием, дезинтоксикационную терапию, устраняют
нарушения водно-электролитного баланса и белкового обмена, а также
назначают активную антибактериальную терапию. Повторные
пункции, аспирация гноя и промывание полости сустава антисептиками
могут сразу значительно улучшить общее состояние больного,
уменьшить воспалительную реакцию в суставе, устранить боли.
При гнойных кокситах чаще, чем при гнойных поражениях других
суставов, приходится делать артротомию.
При огнестрельных ранениях тазобедренного сустава, обычно
инфицированных, необходимо произвести первичную
хирургическую обработку раны, а сустав хорошо дренировать. В процессе
лечения требуются повторные промывания полости сустава
антисептиками На фоне общей антибиотикотерапии.
Пункционный метод лечения гнойных кокситов малоэффективен
из-за ореховидной формы сустава. Головка бедренной кости
располагается глубоко в суставной впадине, как бы закупоривает ее. По
этим причинам не всегда эффективна и артротомия, которая должна
заканчиваться введением трубки для последующего проточно-аспи-
рационного дренирования.
Некротизированную головку бедренной кости (вследствие
перелома или остеомиелитического процесса) и костные отломки вертлуж-
ной впадины следует удалить. Дренирование сустава как при
артротомии, так и при резекции сустава является обязательным. Дренажные
трубки следует выводить через отдельные разрезы. Дренажи
устанавливают так, чтобы они могли обеспечить промывание сустава и
аспирацию гноя, экссудата.
При остеомиелитическом процессе или частичном повреждении
головки бедренной кости резекцию производят в переделах здоровых
тканей. При этом следует стремиться сохранить непораженную шейку
бедренной кости. Из измененной шейки формируют подобие
уменьшенной головки, что позволяет сохранить подвижность в суставе.
Сформированную головку вводят в вертлужную впадину и подводят
дренажи по общим правилам. Резекцию бедренной кости при
необходимости выполняют в любом объеме (головка, шейка, большой бугор)
вплоть до подвертельной резекции. Объем резекции определяется
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
680Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
степенью поражения кости, распространенностью
гнойно-некротических изменений на вертлужную впадину. Если есть возможность,
следует выполнять экономную резекцию с сохранением шейки бедра
и межвертельной области. Во время операции проксимальный конец
бедренной кости сопоставляют с вертлужной впадиной.
После резекции сустава на 2 нед накладывают скелетное
вытяжение, а затем кокситную гипсовую повязку с отведением бедра, создав
тем самым плотное соприкосновение проксимального конца кости с
вертлужной впадиной.
При резекции сустава возможно обнаружение внутритазового
гнойного затека. Его дренирования через дно вертлужной впадины
недостаточно; вскрытие затека, удаление гноя и дренирование
производят через передний разрез в подвздошной области.
К экзартикуляции бедра прибегают при тяжелых гнойных
осложнениях огнестрельных ранений тазобедренного сустава, когда лишь
это может спасти жизнь больного. Подобные ситуации возникают при
сочетанном огнестрельном ранении бедра, голени той же конечности,
осложненном гангреной конечности, повреждением магистральных
сосудов, ранением органов малого таза (прямой кишки, мочевого
пузыря), при обширных гнойно-некротических процессах внутри
таза, развитии сепсиса.
Разрезом длиной 10 см на 5—7 см выше большого вертела через его
вершину по наружной поверхности бедра рассекают мягкие ткани.
От большого вертела отделяют прикрепляющиеся к нему мышцы и
в поперечном направлении пересекают мышцы бедра по передней
и задней поверхностям. Повернув ногу кнаружи, вскрывают сустав,
пересекают круглую связку и конечность отделяют. При
повреждениях вертлужной впадины осколки костей удаляют, гнойные затеки
вскрывают. Внутритазовые затеки вскрывают через дно вертлужной
впадины. Для дренирования внутритазовых абсцессов производят
дополнительные разрезы в подвздошной области. На рану
накладывают редкие швы и устанавливают трубки для проточно-аспирацион-
ного дренирования.
Пункция тазобедренного сустава проводится с диагностической и
лечебной целью спереди или сбоку. Место пункции определяют
следующим образом. У больного, лежащего на спине, проводят линию
между передней верхней остью подвздошной кости и лонным
бугорком. Линия, идущая перпендикулярно к первой через ее середину
книзу, представляет собой проекционную ось сустава. Определив
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты 681
пальцем пульсацию бедренной артерии под пупартовой связкой,
снаружи от нее пунктируют тазобедренный сустав.
Пунктировать тазобедренный сустав можно снаружи. Больного
укладывают на здоровый бок. Иглу проводят над большим вертелом
перпендикулярно поверхности конечности.
Артротомия и резекция тазобедренного сустава. Опыт закрытого
лечения гнойных артритов позволил значительно сузить показания к
артротомии. Лечение всегда следует начинать с пункций, промывания
сустава растворами антисептиков, введения в его полость протеолити-
ческих ферментов и антибактериальной терапии. Однако
несвоевременное дренирование сустава при гнойных кокситах приводит к
развитию параартикулярных флегмон, гнойных затеков. Показанием к
артротомии служат неэффективность пункционного методалечения,
тяжелое состояние больного, угроза сепсиса; при гнойных кокситах
с деструкцией, секвестрацией головки бедренной кости, вертлужной
впадины показана артротомия с резекцией головки бедренной кости,
суставной сумки, краев и дна вертлужной впадины.
Описано около 100 доступов к тазобедренному суставу и
предлагаются все новые, что говорит о недостатках всех этих доступов. Менее
травматичны передние доступы (Шпренгеля, Смита-Петерсенаидр.),
но они не удовлетворяют требованиям гнойной хирургии, так как не
создают хороших условий для дренирования сустава и гнойных
параартикулярных затеков. При гнойных кокситах, остеомиелите головки
бедра, вертлужной впадины наиболее приемлемы задние доступы
Кохера, Гаген-Торна и боковой Лангенбека (рис. 12.28). При гнойных
кокситах артротомия не обеспечивает полного оттока гноя из полости
сустава, так как головка бедренной кости закупоривает вертлужную
впадину наподобие пробки, хороший отток гноя из сустава
обеспечивается только при резекции головки бедренной кости, как считал
И.Л. Брегадзе (1957). Мы не можем согласиться со столь
категорическим суждением и солидарны с В.Ф. Войно-Ясенецким, который
писал: «Необходимо, конечно, вскрыть и дренировать тазобедренный
сустав, если в нем гнойный экссудат, но далеко не бесспорно, что при
этом надо резецировать головку бедра ради совершенного дренажа
суставной полости, которому она мешает. Резекция головки
сопровождается серьезным увечьем сустава и может привести к тяжелым
функциональным расстройствам.... Надо отрезать пути
распространения гноя в окружности сустава, а не бояться лишней капли гноя
в полости его». Чтобы улучшить условия для оттока гноя из сустава
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
682Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
а б
Рис. 12.28. Доступ к тазобедренному суставу при гнойном коксите:
а - Гаген-Торна (вид сзади); б - Кохера (1), Лангенбека (2)
после артротомии, можно применить вытяжение конечности. При
этом растягивается и расслабляется капсула сустава, связки и головка
бедра отходят от вертлужной впадины.
В нашей клинике разработан следующий вариант артротомии.
Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают от задней нижней
ости подвздошной кости и ведут до большого вертела бедренной
кости. Рассекают фасцию и расслаивают волокна большой ягодичной
мышцы, пересекают среднюю ягодичную и грушевидную мышцы.
При разведении раны обнаруживается задняя поверхность
тазобедренного сустава. Капсулу сустава рассекают, фиксируют зажимами,
аспирируют гной, промывают полость сустава растворами
антисептиков и через отдельный прокол книзу от разреза к краю сустава для
активной аспирации экссудата после операции подводят дренажную
трубку, которую фиксируют швом к капсуле. Через отдельный прокол
кожи и мягких тканей кпереди от разреза проводят к вскрытой капсуле
сустава жесткий микроирригатор диаметром 1,5— 2 мм, затем под
контролем глаза вводят его через разрез капсулы в полость сустава,
устанавливают кпереди от головки бедренной кости и фиксируют швом к
краю капсулы сустава. Для уменьшения натяжения капсулы сустава
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты 683
конечность сгибают в тазобедренном суставе под углом 130—140°.
Накладывают редкие швы на рану. Дренирование сустава улучшается,
если использовать скелетное вытяжение за бугристость болыпеберцо-
вой кости. Такой метод щадящей артротомии и дренирования сустава
обеспечивает возможность постоянного промывания полости сустава
растворами антисептиков после операции (рис. 12.29).
Рис. 12.29. Проточно-промывное дренирование тазобедренного сустава:
а—подведение микроирригатора; б — дренажная система
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
684 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Указанный метод артротомии показан тогда, когда при гнойном
коксите не выявлены признаки деструкции головки бедра и вер-
тлужной впадины. Из этого разреза можно произвести резекцию
головки бедра, хотя технически это сложнее, чем из бокового разреза
Лангенбека или Кохера.
Способ Лангенбека. Больного укладывают на здоровый бок.
Пораженная конечность слегка согнута в тазобедренном суставе,
приведена к операционному столу и удерживается в таком положении
ассистентом. Разрез кожи проводят по линии, соединяющей верхнюю
заднюю ость подвздошной кости и большой вертел бедренной кости.
Начинают разрез на 6-7 см выше и заканчивают на 5—6 см ниже
большого вертела по длиннику бедренной кости. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, отслаивают мягкие ткани, обнажают большой
вертел, который сбивают долотом вместе с прикрепленными к нему
мышцами. Раздвинув крючками рану, распатором отслаивают мягкие
ткани от шейки бедренной кости, обнажают капсулу сустава. ЬСапсулу
рассекают продольным или Z-образным разрезом, удаляют гной,
подводят к разрезу капсулы дренажную трубку. Если необходима
резекция сустава, то введенным в полость сустава желобоватым долотом
расширяют суставную щель, бедро приводят, ротируют кнаружи и
вывихивают в рану головку бедренной кости (рис. 12.30). Если головка
разрушена, то пересекают круглую связку, пилой Джильи
отпиливают головку и удаляют. Иногда головка секвестрирована и легко
удаляется после пересечения круглой связки. Полость сустава тщательно
обрабатывают раствором антисептика, рану расширяют крючками,
иссекают капсулу, желобоватым долотом удаляют измененный хрящ
краев и дна вертлужной впадины. Оставшуюся часть головки
вправляют путем отведения и ротации бедра кнутри с одновременной тягой
по длине. Рану зашивают редкими швами, к капсуле сустава подводят
ниппельные дренажи для введения антибактериальных препаратов.
После щадящей резекции В.Д. Чаклин рекомендует для
предупреждения патологического вывиха бедра отведение конечности на
10° в согнутом под углом 15° положении и ее фиксацию циркулярной
гипсовой повязкой. Такое положение конечности приводит к
формированию анкилоза в функционально выгодном положении.
Артротомия через боковой доступ Олье. Дугообразным разрезом,
обращенным выпуклостью книзу, огибают большой вертел. Рассекают
кожу, клетчатку, фасцию и образовавшийся кожно-фасциальный
лоскут отворачивают кверху. Обнаженную таким образом фасцию
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты
685
Рис. 12.30. Артротомия и резекция тазобедренного сустава по Лангенбеку:
а - доступ по Лангенбеку; б — вскрытие капсулы сустава; в - головка
бедренной кости вывихнута в рану
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
686Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
большой ягодичной мышцы и мышцы, напрягающей широкую
фасцию бедра, рассекают и отворачивают кверху. Долотом отсекают
верхушку большого вертела, который вместе с прикрепленными мышцами
также отводят кверху, и обнажают капсулу тазобедренного сустава.
12.3.5. ГНОЙНЫЙ ГОНИТ
К гнойному поражению коленного сустава (гониту) приводит
попадание гноеродной микрофлоры в сустав гематогенным и лимфогенным
путем из гнойных очагов инфекции (рожистое воспаление,
остеомиелит бедра или голени и пр.) или извне при открытом повреждении
сустава (огнестрельные ранения и др.).
При эмпиеме сустава отмечаются припухлость и сглаженность
контуров его, легкая гиперемия кожных покровов. Из-за сильных
болей больной придает конечности вынужденное положение (согнута
в коленном суставе), при котором боли беспокоят значительно
меньше; пассивные движения резко болезненны.
Выраженный отек и краснота кожи околосуставных тканей
наблюдаются при флегмоне капсулы сустава. Конечность находится в
согнутом положении, всякая попытка произвести малейшие пассивные
движения вызывает невыносимые боли.
Гнойное воспаление, вызванное более вирулентной флорой,
приводит к обширному поражению сустава, распространяется на
слизистые сумки и связки. Разрушение связок приводит к патологическим
подвывихам.
Гнойные затеки образуются при некрозе суставной сумки и
прорыве гноя в параартикулярные ткани. Затеки локализуются в местах
суставных сумок: по бокам надколенника и сзади на месте подколенной
сумки. Затеки могут слиться и распространиться к сосудам
подколенной ямки. Замечено, что гонит метастатического происхождения
(при роже, сепсисе) клинически проявляется менее бурно, хотя может
сопровождаться глубокими анатомическими изменениями.
Большую опасность представляет гонит после огнестрельных
пулевых и осколочных ранений. Обширность повреждений и большая
инфицированность суставов приводят к развитию прогрессирующих
эмпиемы и флегмоны, угрожающихжизни раненых.
Лечение. При эмпиеме коленного сустава конечность
иммобилизуют отвердевающей повязкой или шиной.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты 687
Лечение гнойного гонита начинают с ежедневных пункций
сустава, при которых аспирируют гной, экссудат, сустав промывают
растворами антисептиков. Пункцию заканчивают введением в сустав
растворов протеолитических ферментов и антисептиков.
Наиболее удобными местами для пункции сустава являются точки
на середине надколенника с наружной и внутренней стороны, на
уровне его заднего края.
После местной инфильтрационной анестезии прокалывают кожу и
сдвигают ее над фасцией в сторону, изменяя направление пункцион-
ного канала. Иглу продвигают по задней поверхности надколенника.
Пункцию верхнего заворота осуществляют в точке,
расположенной у верхнего полюса надколенника с наружной или внутренней
стороны. Иглу направляют под надколенник перпендикулярно
срединной плоскости сустава. Если иглу направить сверху вниз и кнутри,
то можно из этого же вкола пунктировать непосредственно полость
сустава. Иглу можно вколоть со стороны валика т. vastus intermedius.
Иглу направляют книзу и несколько кнутри под сухожилие
четырехглавой мышцы к верхнему полюсу надколенника. При небольшом
количестве выпота его вытесняют в верхний заворот суставной сумки.
Для этого левую руку укладывают плашмя на переднюю поверхность
сустава, на надколенник, I палец на внутреннюю, остальные — на
наружную поверхность сустава. Сдавлением уменьшают объем
сустава и вытесняют выпот в верхний заворот.
Артротомия и резекция коленного сустава. Показанием к артротомии
при гнойных гонитах служит безуспешность консервативного пун-
кционного лечения с использованием антибактериальных
препаратов, протеолитических ферментов, иммобилизации конечности и т.д.
Показанием к вскрытию задних заворотов служат клинические
признаки вовлечения в гнойный процесс этих отделов сустава Наш
клинический опыт свидетельствует об обоснованности такой тактики;
дренирование задних отделов сустава показано при эмпиеме, при прорыве
гноя в подколенную ямку. При запущенных формах гнойного гонита
одновременно вьшолняют заднюю и переднюю артротомию (первичная
задняя артротомия). Вторичную заднюю артротомию вьшолняют тогда,
когда процесс прогрессирует, а при выполненной ранее передней
артротомии не обеспечиваются должные условия для дренирования сустава
Доступы к коленному суставу представлены на рис. 12.31.
При посттравматическом гнойном гоните вследствие открытых и
огнестрельных повреждений вьшолняют вторичную хирургическую
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
688Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
обработку раны, иссекают
нежизнеспособные ткани, удаляют
костные отломки, инородные
тела, вскрывают гнойные
затеки. Адекватное дренирование
коленного сустава с
использованием проточно-промывного
метода обеспечивает его санацию.
Варианты проточного
дренирования представлены на рис. 12.32.
После дренирования сустава
для иммобилизации конечности
накладывают кокситную повязку.
При посттравматическом
гнойном гоните применяют раннюю
артротомию, а при тяжелой кап-
сульной флегмоне, обширных
повреждениях тканей в сочетании
с остеомиелитом сразу прибегают
к резекции сустава
Как артротомия, так и резекция
сустава заканчиваются анкилозом.
Стремиться к сохранению
движений не следует, так как
деформирующий артрозоартрит и рубцовые
изменения в области сустава
вызывают боли, которые исчезают после формирования анкилоза. Показания
к резекции сустава при посттравматическом гнойном гоните
определяют в соответствии с внутрисуставным переломом (рис. 12.33).
При резекции сустава чаще применяют разрез типа Текстора.
Удаляют капсулу сустава, мениски, крестообразные связки,
поврежденный надколенник. При иссечении синовиальной оболочки по
задней поверхности сустава следует соблюдать осторожность из-за
опасности повреждения подколенных сосудов. Резекцию
производят радикально в пределах здоровых тканей в объеме,
позволяющем удерживать бедренную и болыиеберцовую кость без диастаза.
Верхние и нижние концы спиленных костей должны примыкать
друг к другу по всей поверхности распила. Если поврежден мыщелок
или мыщелки одной из костей, то на неповрежденной кости следует
Рис 12.31. Доступ к коленному суставу:
1 — парапателлярный; 2 — по Кохеру;
3 - по Текстору, 4 - по Корневу
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты
689
б в
Рис. 12.32. Проточно-промывное дренирование при гнойном гоните: а - при
эмпиеме сустава; б при поражении передневерхнего заворота; в — при
поражении передневерхнего заворота в сочетании с препателлярным бурситом
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
690Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Рис. 12.33. Варианты внутрисуставных переломов коленного сустава,
осложнившихся гнойным гонитом, при которых показана резекция сустава
(по АВ. Каплану): а, б — экономная резекция эпифизов; в — типичная резекция
сустава; г — обширная резекция или ампутация конечности
удалить суставной хрящ, создав хорошее сопоставление костей. При
повреждении одного из мыщелков обработка костной поверхности
должна быть такой, чтобы созданная форма обеспечила
соприкосновение концов костей. Укорочение конечности при дефекте костей
в пределах 6-8 см можно компенсировать обувью или
ортопедическими аппаратами. При дефекте 10 см и более сблизить концы не
представляется возможным, для восстановления длины и функции
конечности потребуется использование компрессионно-дистракци-
онных аппаратов. Резекцию сустава заканчивают дренированием с
подключением проточно-промывной системы.
Иммобилизацию конечности проводят гипсовой повязкой до
сращения костей (2,5—3, 5 мес).
Среди множества методов вскрытия коленного сустава лишь
передняя парапателлярная артротомия и двусторонняя паракондилярная
артротомия по Корневу применимы при гнойном гоните, поскольку
они удовлетворяют основным требованиям гнойной хирургии:
простой доступ, кратчайший путь к гнойному очагу, широкое его вскрытие
и адекватное дренирование.
UMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты 691
При гнойном гоните, развившемся вследствие проникающих
ранений сустава или явившемся следствием нагноения при гемартрозе,
гной чаще скапливается в передних отделах сустава. В этих случаях, а
также при локализованном скоплении гноя в верхнем завороте
показана передняя артротомия.
Передняя парапателлярная артротомия. Разрезы кожи проходят
параллельно с двух сторон, начиная от верхней границы заворота и
до бугристости большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку, фасцию бедра, в верхнем отделе частично расслаивают
четырехглавую мышцу по ходу кожного разреза. По всей длине
рассекают капсулу сустава, удаляют гной и в полость сустава вводят дренаж
в поперечном направлении.
Для вскрытия заднего заворота ногу сгибают в коленном суставе и
слегка изогнутый длинный пуговчатый зонд вводят в разрез и через
боковую щель сустава продвигают кзади параллельно мыщелку бедра
в задневнутренний заворот. Суставную капсулу и кожу выпячивают
зондом в промежутке между сухожилиями большой приводящей
мышцы бедра и портняжной мышцей, что соответствует проекции
задневнутреннего заворота. Над пальпируемой пуговкой зонда
рассекают кожу, подкожную клетчатку, плотную фасцию бедра,
расслаивают жировую клетчатку подколенной ямки и вскрывают recessus
posterior medialis кпереди от т. gastrocnemius между ее внутренней
головкой и мыщелком бедра. Удаляют гной и вводят дренажную трубку из
плотноэластического материала (рис. 12.34).
Рис. 12.34. Наложение конграпертуры для дренирования сустава
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
692 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Для вскрытия этого заворота В.Ф. Войно-Ясенецкий предложил
специальные ориентирные линии. Ось малоберцовой кости
продолжают кверху, при согнутом под прямым углом колене опускают на
линию оси перпендикуляр от нижнего полюса надколенника. В точке
пересечения этих линий остроконечным скальпелем, введенным на
глубину 0,5—1 см, вскрывают recessusposterior lateralis и дренируют его
полость трубкой.
Дренирование сустава осуществляется тремя трубками. Передний
отдел сустава дренируют трубкой, проведенной в поперечном
направлении через полость сустава в его верхнем завороте. Задние отделы
сустава дренируют через отдельные разрезы. Проведение дренажей
из передних разрезов в задневнутренний и задненаружный завороты
не обеспечивает хороших условий для дренирования, что, по мнению
В.Ф. Войно-Ясенецкого, обусловлено тем, что дренажи проходят не
через полость сустава, а через plicae alares synoviales. После введения
дренажей ногу иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении легкого
сгибания, что предупреждает сдавление дренажных трубок и обеспечивает
хороший отток гноя из заднего отдела сустава. Важным этапом
артротомии А. В. Каплан считал иссечение синовиальной оболочки сустава.
Двусторонняя паракондилярная артротомия по Корневу является
надежным способом дренирования при эмпиеме коленного сустава.
Показанием к виду широкой артротомии служат эмпиемы сустава
с гнойными затеками, гнойные гониты после огнестрельных
ранений сустава. Этот способ обеспечивает широкое вскрытие сустава
с дренированием его передних и задних отделов (в отличие от пара-
пателлярной артротомии, которая обеспечивает вскрытие передних
отделов сустава, или способа Текстора, при котором раскрывается
средний отдел сустава).
Конечность сгибают под углом 130—140°, дугообразный разрез
(рис. 12.35) начинают у верхнего полюса верхнего заворота и проводят
парапателлярно до проекции суставной щели и параллельно
мыщелку бедренной кости поворачивают кзади и кверху. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, частично т. vastus lateralis или т. vastus medialis,
боковые связки сустава, вскрывают верхний заворот, рассекают боковой
отдел суставной сумки и заднебоковые завороты. Такие симметричные
разрезы проводят с наружной и внутренней стороны сустава. После
вскрытия сустава удаляют гной, тканевый детрит, фибрин и в передние
и задние отделы сустава вводят дренажные трубки. Хорошие условия
для дренирования и периодического промывания сустава обеспечивает
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты 693
а б
Рис. 12.35. Параконциллярная артротомия по Корневу: а — вид бокового
подковообразного разреза сбоку с пересечением боковых связок; б -
дренирование переднего и двух задних заворотов (поперечный срез)
дренирование плотными хлорвиниловыми трубками. Для дренирования
переднего отдела сустава трубку проводят в поперечном направлении
через передневерхний заворот, задний отдел сустава дренируют двумя
трубками через разрезы с наружной (recessus posterior lateralis) и с
внутренней (recessusposterior medialis) стороны. Дренажи обеспечивают
проточно-промывное дренирование после операции. Конечность
иммобилизуют гипсовой лонгетой до стихания воспалительных явлений.
К недостаткам метода относится пересечение боковых связок
коленного сустава, что нарушает его функцию в последующем.
Разрушение эпифизов костей сустава и хряща, определяемое на
рентгенограммах, прогрессирование нагноения приводят к
резекции сустава, а в отдельных случаях к ампутации конечности с целью
спасения жизни.
Резекция коленного сустава по Текстору. Показанием к резекции
сустава служит гнойный остеоартрит с деструкцией суставных
поверхностей костей. Цель операции — удаление разрушенных участков
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
694Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
кости, дренирование и формирование в последующем анкилоза.
U-образный разрез начинают на 3-4 см выше внутреннего мыщелка
бедренной кости, по краю т. vastusmedialis, ведут до бугристости боль-
шеберцовой кости и поворачивают кнаружи в поперечном
направлении; с наружной стороны сустава разреза продолжают к наружному
мыщелку бедренной кости по краю т. vastus lateralis на 3-4 см выше
мыщелка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию,
собственную связку надколенника, обнажают жировую подушку. Рассекают
фиброзную и синовиальную оболочки, оттягивают образовавшийся
лоскут кверху и широко обнажают мыщелки бедра, суставную
поверхность болынеберцовой кости (рис. 12.36). Осматривают суставные
поверхности костей. Доступ к заднему отделу сустава возможен после
пересечения крестообразных связок и выдвигания болынеберцовой
кости кпереди.
Объем резекции сустава определяется степенью разрушения
костей. Если разрушены мыщелки бедра, то долотом или пилой их
удаляют, удаляют также мениски и хрящевую поверхность вместе с
мыщелковым возвышением — местом прикрепления
крестообразных связок. Если определяется деструкция болынеберцовой кости,
то и ее удаляют долотом или пилой. Синовиальную оболочку сустава
иссекают при ее диффузном гнойном воспалении. Осматривают и
промывают раствором антисептика передневерхний и боковые
завороты сустава. Удаляют хрящ с внутренней поверхности
надколенника. Резецированные поверхности костей сближают, укладывают
надколенник и сшивают концы его собственной связки
капроновыми швами. Редкие кетгутовые швы накладывают на синовиальную
капсулу, в боковые отделы сустава проводят дренажные трубки для
введения антисептиков. После рентгеновского контроля на
операционном столе для определения положения костей и выявления
возможного подвывиха голени кзади накладывают гипсовую повязку с
иммобилизацией тазобедренного сустава и с окном в области
коленного сустава. Согнутую в коленном суставе конечность фиксируют
под углом П(У, плотно сближая концы резецированных костей. Срок
иммобилизации 3 мес.
Прогноз при гнойном гоните всегда серьезен для жизни
больного и функции сустава, особенно при прогрессирующей флегмоне,
инфицированных огнестрельных повреждениях и остеомиелите. При
гонорейных гонитах наблюдается типичное острое течение со
значительными анатомическими разрушениями; прогноз также серьезен.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты
695
в
Рис. 12.36. Резекция коленного сустава по Текстору: а — линия разреза;
б — лоскут мягких тканей отвернут кверху; в — спиливание мыщелков
бедренной кости; г — после резекции суставных концов костей
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
696Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
12.3.6. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА
Гнойное воспаление голеностопного сустава встречается
сравнительно редко и развивается при открытых переломах, огнестрельных
ранениях, в результате инфицирования из остеомиелитического очага
вблизи сустава, при флегмонах, панарициях и пр. Гнойный артрит
может осложнить инфекционные заболевания — корь, грипп и др.
При обследовании определяются припухлость и гиперемия кожи,
отек сустава. Стопа принимает положение подошвенного сгибания;
активные движения невозможны, пассивные — вызывают резкую боль.
Общие симптомы включают в себя высокую температуру, озноб,
лейкоцитоз.
После огнестрельных ранений чаще развивается эмпиема сустава,
реже — флегмона. При эмпиемах прогноз благоприятный, при
флегмонах значительно хуже. Заболевание может осложняться прорывом гноя
через капсулу и распространением на стопу по печеночному
сухожилию и сухожилиям сгибателей. В приподнятом положении конечности
возможно распространение гноя между мышцами на голень.
Для предупреждения развития гнойного воспаления необходимо
активное лечение острого серозного артрита (фиксация конечности,
периодические пункции сустава с промыванием антисептиками,
введение ферментов).
Пункщюнный метод лечения гнойного артрита голеностопного
сустава применяют редко из-за недостаточной эффективности, пункция
имеет больше диагностическое значение. При посттравматических и
огнестрельных артритах проводят вторичную хирургическую
обработку раны и артротомию для иссечения некротизированных тканей,
удаления костных отломков, инородных тел.
Наиболее удобен для пункции передний заворот сустава в точках,
расположенных на середине расстояния между пучком сухожилий
разгибателей стопы и лодыжками. С внутренней стороны отступают
на 1 см, с наружной — на 1,5 см кверху от верхушки лодыжек. С
медиальной стороны иглу направляют косо кнаружи и спереди назад. При
пункции у наружной лодыжки иглу направляют косо снаружи кнутри
и спереди назад, как бы параллельно внутреннему краю лодыжки.
Для пункции заднего заворота иглу проводят в точке,
расположенной между печеночным сухожилием и наружной лодыжкой на 1 см
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты 697
выше верхушки лодыжки. Иглу направляют косо снаружи и сзади
кпереди и кнутри.
Артротомия. При гнойном артрите скопление гноя в полости
голеностопного сустава приводит к выпячиванию капсулы сустава в
податливых местах, которые расположены сбоку от сухожилий разгибателей
стопы: между пучком сухожилий и наружной лодыжкой, между
сухожилиями разгибателей и медиальной лодыжкой. Третье слабое место
сустава находится на его задней поверхности, кзади от внутренней лодыжки.
Это выпячивание суставной сумки обращено в глубокое фасциальное
ложе под сухожилиями сгибателей стопы. Места выпячиваний
суставной капсулы приемлемы для артротомии при гнойных артритах.
При артротомии разрез тканей следует проводить осторожно,
послойно, щадить влагалища сухожилий. Особого внимания при переднем
доступе требуют п. peroneusprofundus и a. dorsalispedis, а при заднем
доступе — влагалище сухожилий малоберцовых мышц. Дренирование
сустава в связи с особенностями его анатомического строения
осуществить практически невозможно, лишь при астрагалэктомии
создаются хорошие условия для дренирования сустава.
В раннем периоде гнойного артрита, при эмпиеме сустава и
отсутствии остеомиелита выполняют переднюю или заднюю артротомию.
При передней артротомии разрез проводят по внутреннему краю
болыпеберцовой кости кнутри от сухожилий разгибателей. Начинают
разрез на 5 см выше линии сустава и заканчивают у tuberositas
ossis navicularis. Рассекают кожу, мягкие ткани, осторожно обнажают
поверхность болыпеберцовой кости и костей стопы, рану разводят
крючком таким образом, чтобы a. dorsalis pedis и п. peroneus profundus
отвести кнаружи, а сухожилие т. tibialis anterior— кнутри, сумку
сустава вскрывают (рис. 12.37).
При задней артротомии крючкообразный разрез длиной 5-6 см
проводят параллельно заднему краю внутренней лодыжки, нижний
его край огибает верхушку лодыжки. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку, фасцию голени, небольшой слой клетчатки и далее
глубокую фасцию голени. Выделяют заднюю болыпеберцовую артерию с
двумя сопровождающими ее венами и болыпеберцовый нерв,
крючком оттягивают их кзади. Сухожилия длинного сгибателя большого
пальца и длинного сгибателя пальцев стопы разводят крючками и
вскрывают сустав поперечным разрезом.
Удаляют гной, в полость сустава (задний отдел) вводят
дренажную трубку по направлению к наружной лодыжке. Стопу и голень
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
698 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
а
а б
Рис. 12.37. Передняя артротомия голеностопного сустава: а—линия разреза;
б — обнажение костей: 1 — a. dorsalis pedis, 2-n.peroneusprofundis, 3 —
сухожилие tibialis anterior
фиксируют гипсовой лонгетой под прямым углом, чтобы
предупредить образование конской стопы.
При запушенных формах гнойного артрита передний отдел сустава
вскрывают также в точках, указанных для пункции. Вертикальный
разрез длиной около 4 см проводят кпереди от наружной лодыжки, на
середине расстояния между передним краем лодыжки и сухожилием
длинного разгибателя пальцев. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку, фасцию и частично lig. cruciatum cruris. Сухожилия длинного
разгибателя отводят кнутри, рассекают надкостницу и синовиальную
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты 699
капсулу, вскрывают голеностопный сустав. Делают разрез
параллельно первому, он проходит между краем внутренней лодыжки и
сухожилиями т. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. Рассекают
кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени, lig. cruciatum cruris,
надкостницу и капсулу сустава. Через оба разреза проводят дренажную
трубку диаметром 2—3 мм с несколькими боковыми отверстиями.
Если скопление гноя ограничено передними отделами сустава, на
этом операцию заканчивают; при тотальной эмпиеме вскрывают
задние отделы сустава.
К астрагалжгомии прибегают при тяжелом параартрите, при
переломе таранной кости, осложнившемся гнойным артритом,
остеомиелитом таранной кости, дистального эпиметафиза болыпеберцовой кости.
Операцию выполняют из разреза по передненаружной
поверхности сустава. Начинают разрез на 5-6 см выше лодыжки, дугообразно
продолжают книзу и заканчивают на наружной поверхности стопы на
уровне кубовидной кости. Сухожилия разгибателей отводят к средней
линии. От таранной кости поднадкостнично отделяют прикрепления
мышц и связок, используя распатор или долото; на границе боль-
шеберцовой кости и наружной лодыжки вскрывают голеностопный
сустав. Острым крючком расширяют края раны, вскрывают таран-
но-пяточно-ладьевидный сустав, пересекают межсуставные связки
(lig. talonavicular и lig. talofiburale anterius) и удаляют таранную кость.
Суставные хрящи болыпеберцовой и пяточной костей удаляют, что
способствует образованию анкилоза.
После астрагалэктомии стопе придают положение
подошвенного сгибания (в пределах 5-7°) и иммобилизуют глубокой гипсовой
лонгетои. После заживления раны накладывают гипсовый сапожок
до формирования анкилоза. Для ускорения формирования анкилоза
применяют компрессионный аппарат, но лишь после стихания
воспалительных явлений.
Показанием к резекции сустава служат остеомиелит суставных
концов костей с их деструкцией, гнойные артриты, осложнившие
огнестрельные ранения сустава, посттравматические остеомиелиты,
осложнившие оскольчатые внутрисуставные переломы костей голени,
таранной кости.
Резекция голеностопного сустава по Кёнигу (рис. 12.38). Вертикальный
разрез кожи начинают на 5—6 см выше суставной щели по переднему
краю болыпеберцовой кости и продолжают до бугорка ладьевидной
кости на 1—2 см ниже суставной щели. Латеральный разрез начинают
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
700 Глава 12. Хирургические инфекиии опорно-двигательного аппарата
Рис. 12.38. Резекция голеностопного сустава по Кёнигу: а — артротомия;
б — внутренняя лодыжка отсечена долотом; в — резекция суставных концов
большеберцовой и таранной костей; г — вид сустава после резекции костей
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.3. Гнойные артриты 701
на 4-5 см выше суставной щели и проводят между малоберцовой
костью и сухожилиями разгибателей стопы, длина разреза 6—7 см.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени, сухожилия
разгибателей отводят к средней линии. Рассекают надкостницу вдоль
линии разреза мягких тканей, а в нижнем углу разреза рассекают
капсулу сустава. Образовавшийся лоскут из кожи, сухожилий,
капсулы сустава приподнимают кверху крючками и распатором,
элеваторами отделяют надкостницу от болыиеберцовой и таранной костей.
Сформированный лоскут вместе с надкостницей приподнимают
кверху и производят тыльное сгибание стопы. Осматривают передний
отдел сустава, удаляют измененные участки кости. Прямым широким
долотом сбивают в сагиттальном направлении спереди назад
костную пластинку толщиной 5—6 мм с наружной, а затем с внутренней
лодыжки и, пользуясь долотом, как рычагом, отодвигают пластинки
в стороны от средней линии. Этот прием сохраняет лодыжки вместе
с прикрепленными связками, а также позволяет избежать
повреждения сухожилий, сухожильных влагалищ, прилежащих к лодыжкам.
Образовавшиеся костные пластинки связаны с надкостницей вверху
и с прикрепляющимися к ним связками внизу.
Оттягивают крючками кнаружи костные пластинки, отделяют
распатором надкостницу по задней поверхности болыиеберцовой
и малоберцовой костей. Подъемниками отводят кверху передний
лоскут, а задний лоскут с костными пластинками отодвигают книзу
двузубыми крючками. Долотом сбивают по направлению кнаружи
болыпеберцовую, а затем остатки малоберцовой кости. Иногда
удается провести пилу Джильи и отпилить пораженные части болыпебер-
цовой и малоберцовой костей. Головку таранной кости отпиливают
или сбивают долотом. Резецированные фрагменты костей удаляют,
пересекая сзади остатки суставной сумки. Образовавшуюся полость
осматривают, удаляют костные шипы, измененную капсулу сустава.
Из этих же разрезов можно произвести и астрагалэктомию. В разрезы
вводят дренажные трубки, костные пластинки (сколы лодыжек)
плотно прикладывают к костям, спилы болыиеберцовой, малоберцовой и
таранной костей сопоставляют друг с другом. Если была произведена
астрагалэктомия, то долотом сбивают хрящевую пластинку с
пяточной кости. Очень важны правильная установка стопы и
иммобилизация голени, чтобы предупредить развитие заднего подвывиха или
конской стопы. Конечность фиксируют глубокой толстой задней
гипсовой лонгетой до средней трети бедра.
UMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
702Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Гнойное воспаление плюсневых суставов возникает при открытых
повреждениях (ранения, открытые переломы), попадании
гноеродной инфекции из гнойных очагов на стопе.
Гнойное воспаление одного сустава может легко переходить на
соседние, так как разграничений между ними почти нет. Разрушение
костей и суставных поверхностей наступает быстро. В связи с этим, не
откладывая, делают разрезы для оттока гноя из пораженных суставов.
При прогрессировании нагноения прибегают к удалению одной или
двух плюсневых костей для лучшего раскрытия и дренирования
образовавшихся гнойников. В первую очередь удаляют те кости, в которых
намечается развитие остеомиелита или он уже сформировался.
12.4. ГНОЙНЫЕ БУРСИТЫ
Бурсит — воспаление слизистых сумок, сопровождающееся
образованием в их полостях экссудата.
Возбудителями острого гнойного бурсита являются
преимущественно стафилококки и стрептококки, реже специфические виды
бактерий и кишечная палочка. Микроорганизмы проникают в слизистые
сумки из мелких инфицированных ссадин и царапин кожи в области
сумок. Прямое повреждение слизистой сумки почти всегда приводит
к развитию воспалительного процесса. В отдельных случаях
возможно метастатическое распространение инфекции гематогенным
путем. Острыми бурситами могут осложняться некоторые
заболевания (ангина, ревматизм и др.). Гнойные бурситы нередко развиваются
из острых серозных бурситов.
Чаще встречаются острые гнойные бурситы локтевой слизистой
сумки и слизистых сумок коленного и плечевого суставов. В ряде
случаев развитие болезни определяют особенности профессии больных
(горнорабочие, граверы, носильщики, полотеры и др.). Постоянная
механическая травматизация слизистых сумок сначала приводит к
реактивному воспалению с образованием экссудата (чаще серозного
или серозно-геморрагического), а нарушение целостности кожи
(микротравмы) и пиодермии могут обусловить развитие гнойного бурсита.
Патологоанатомические изменения при гнойных бурситах нередко
определяются особенностями экссудата. Переход флегмонозного
процесса на окружающие мягкие ткани сопровождается частичным
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.4. Гнойные бурситы 703
некрозом стенок сумки. Разрушение стенок приводит к прорыву гноя
в окружающие мягкие ткани и образованию подкожных и
межмышечных флегмон. В запущенных случаях образуются длительно не
заживающие свищи. Прорыв гноя в полость смежного сустава
приводит к тяжелому гнойному артриту.
Представляют интерес патологоанатомические изменения при
переходе острых форм бурсита в хронические.
Воспалительный процесс приводит к утолщению стенок сумки,
местной воспалительной инфильтрации, появлению сосудов во вновь
образованной соединительной ткани с некротическими и некробио-
тическими изменениями.
Больные жалуются на болезненную припухлость соответственно
расположению слизистой сумки, иногда с незначительным
нарушением функции конечности.
При осмотре и пальпации можно определить округлую
болезненную опухоль, припухлость, отечность кожи, местное повышение
температуры. Может выявляться флюктуация на фоне общих признаков
гнойного воспаления.
Распознавание гнойных бурситов несложно при поверхностном
расположении слизистых сумок и типичных признаках острого гнойного
воспаления. Оно облегчается пункцией полости сумки с аспирацией
и исследованием экссудата. Для успешного лечения важно исключить
специфичность вызвавшей воспаление инфекции (гонококк, бруцел-
лы, трепонемы). Решить этот вопрос помогают тщательно собранный
анамнез, бактериологическое исследование и специфические реакции.
Основным дифференциально-диагностическим признаком,
позволяющим отличить бурсит от артрита, является сохранение
движений в суставе.
Возможности распознавания острого бурсита
рентгенологическими методами исследования ограничены. При хронических бурситах
на рентгенограммах иногда можно отметить следы извести
(известковый бурсит). При УЗИ выявляют ограниченное скопление жидкости
соответственно локализации сумки.
Лечение. В ранних фазах развития заболевания пункция сумки с
отсасыванием гноя и промыванием растворами антисептиков нередко
приводит к излечению. При безуспешности такого лечения показано
хирургическое вмешательство — вскрытие сумки и удаление гноя с
последующим лечением гнойной раны. Обычно рана заживает
медленно; из нее долго выделяется серозно-гнойная жидкость.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
704 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Иногда слизистую сумку без вскрытия просвета удаляют под
местной анестезией. Разрез производят сбоку от сумки, которую
осторожно выделяют, а рану или оставляют открытой, или при отсутствии
воспалительной инфильтрации тканей зашивают наглухо.
При серозной форме острого бурсита прежде всего фиксируют
косынкой верхнюю конечность или отвердевающей повязкой
нижнюю конечность, сумку пунктируют. При неэффективности
закрытого лечения прибегают к вскрытию или частичному иссечению
сумок с последующей обработкой полости раствором антисептиков.
Облитерации полости сумки достигают введением раствора нитрата
серебра, частичным иссечением сумки и смазыванием полости
раствором йода. С целью ускорения рассасывания экссудата применяют
сухое тепло, УВЧ-терапию, ультразвуковую терапию и др.
Гнойный бурсит может рецидивировать, поэтому удаление сумки
является наиболее рациональным способом лечения.
При гнойном бурсите в области плечевого сустава часто
поражаются поддельтовидная, надключичная сумки, не сообщающиеся с
полостью сустава. Эти сумки расположены в замкнутом пространстве
на участках, где ткани смещаются по отношению друг к другу.
Основные жалобы при гнойном бурсите в области плечевого
сустава сводятся к болям при отведении и пронации верхней конечности.
Мучительные боли вызывает поддельтовидный бурсит вследствие
высокого давления гнойного содержимого. Подвижность плеча из-за
болей и отечности тканей ограничена.
При осмотре отмечается кажущееся равномерным увеличение
дельтовидной мышцы, контуры сустава сглажены. При больших
размерах сумки припухлость с признаками воспаления бывает видна по
наружной поверхности плеча. Боль определяется при надавливании
на внутренний край большого бугорка плечевой кости.
Надключичный гнойный бурсит наблюдается реже поддельтовидно-
го. Воспалительный процесс чаше локализуется в области акромиаль-
ного конца ключицы. Надключичная сумка нередко еше до развития
гнойного процесса бывает увеличенной из-за скопления экссудата
вследствие постоянного механического раздражения стенок при
длительном ношении тяжестей на плече (у носильщиков).
Гнойный бурсит надключичной сумки необходимо
дифференцировать с гнойным артритом. Резкая болезненность при движениях во всех
направлениях, нарушение функции сустава указывают на артрит. Бурсит
также приходится дифференцировать с весьма распространенным
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.4. Гнойные бурситы 705
плечелопаточным периартритом. Появление признаков абсцедирова-
ния заставляет прибегнуть к вскрытию и дренированию полости сумок.
После стихания острых явлений приступают к дозированной лечебной
гимнастике для верхней конечности.
Острый гнойный бурсит локтевой сумки чаще является
результатом инфицирования содержимого поверхностно расположенной
сумки у людей определенной профессии (граверы, часовщики и др.).
Слизистая сумка, расположенная в области прикрепления
трехглавой мышцы к локтевому отростку, подвергается постоянному
механическому раздражению. Вследствие этого в ней скапливается серо-
зно-слизистый экссудат. Сумка резко увеличивается и приобретает
четкую шаровидную форму.
Проникновение микрофлоры приводит к превращению серозно-сли-
зистого экссудата в гнойный, что сопровождается общей и местной
воспалительной реакцией. Отмечаются резко болезненная флюктуирующая
припухлость в области локтевого отростка, покраснение кожи,
повышение температуры, некоторое ограничение движений в локтевом суставе.
Лечение острого бурсита заключается в иммобилизации
конечности, пункции сумки с удалением содержимого и промыванием полости.
Пункция заканчивается введением антисептиков в полость сумки и
наложением давящей повязки. Если пункции не дают эффекта, а
нагноение не ограничивается только сумкой, производят разрез и
дренирование. При хроническом бурсите, особенно с периодическими
обострениями, показано хирургическое удаление (иссечение) локтевой сумки.
Острый лучеплечевой бурсит нередко сопровождается
нагноением. Сумка расположена между бугристостью лучевой кости и
сухожилием двуглавой мышцы под общим разгибателем пальцев (бурсит
теннисистов).
Бурситы в области тазобедренного сустава обычно тяжелые,
воспаление нередко распространяется непосредственно на сустав.
Наибольшее значение имеет гнойное воспаление подвздошно-гре-
бешковой сумки, расположенной глубоко между мышцами и
суставной капсулой, а также поверхностной и глубокой вертлужных сумок.
Гнойное воспаление этих сумок вызывает резкую боль при отведении,
разгибании и ротации бедра. Бедро находится в положении сгибания,
отведено и слега ротировано наружу. При пальпации
определяется болезненная эластическая припухлость по переднемедиальной
поверхности бедра под пупартовой связкой. При гнойном воспалении
сумки большого вертела припухлость располагается по наружной
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
706Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
поверхности бедра. По тяжести клинического течения и
симптоматике эти виды бурситов иногда трудно отличить от гнойного воспаления
тазобедренного сустава.
Дифференцировать острый бурсит и артрит позволяют
относительная безболезненность сгибания и приведения бедра; отсутствие
болезненности при нагрузке на конечность по длине и толчке в пятку;
припухлость по передневнутренней стороне бедра ниже пупартовой
связки. Различить поражение поверхностной и глубокой сумки
вертела позволяет смещаемость глубокой сумки при движениях бедра
кзади. При воспалении поверхностной сумки смещения не
отмечается. УЗИ позволяет определить ограниченное жидкостное образование
соответственно расположению сумки.
Широкие разрезы позволяют раскрыть полости сумок и опорожнить
их от гноя. При хронических бурситах и затруднении при передвижении
из-за больших сумок, наполненных экссудатом, показано их иссечение.
Вскрытие подкожной сумки большого вертела производят из
разреза над местом выраженной припухлости, гной удаляют. Дальнейшее
лечение осуществляют также, как лечение обычной гнойной раны.
При остром гнойном воспалении глубокой сумки дугообразный
разрез производят позади большого вертела. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, фасцию, выделяют сумку. Если нет выраженной
гнойной инфильтрации тканей, то сумку не вскрывают, стараясь
выделить и удалить ее целиком. Для этого расслаивают волокна
большой ягодичной мышцы и постепенно выделяют глубокую часть
сумки вплоть до сустава.
Подвздошный гнойный бурсит вскрывают из разреза, который
проходит от передней верхней ости подвздошной кости по
внутреннему краю портняжной мышцы. Ее сухожилие пересекают и отводят
кнаружи, бедренный нерв — кнутри и рассекают место
прикрепления сухожилия прямой мышцы бедра. Согнутую в тазобедренном
суставе ногу ротируют кнаружи, крючками разводят т. rectus femoris
и т. Iliopsoas; сумка располагается на передней поверхности лобковой
кости. Если доступ к суставу затруднен, то рассекают место
прикрепления т. Iliopsoas и максимально отводят ее кнутри и кверху. Это, как
правило, создает хороший доступ к подвздошной сумке. При остром
гнойном воспалении ее вскрывают, удаляют гной и дренируют.
Область коленного сустава имеет несколько слизистых сумок, одна
из которых располагается на передней поверхности надколенника,
другие — в подколенной ямке.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.4. Гнойные бурситы ^07
Наиболее часто поражается предколенная сумка (препателлярный
бурсит), состоящая из трех непостоянно сообщающихся между собой
сумок: препателлярной подкожной, подфасциальной (у основания
надколенника) и поднадколенниковой; с коленным суставом эти
сумки не сообщаются.
Препателлярная подкожная сумка в связи с поверхностным
расположением чаще повреждается вследствие даже незначительных
инфицированных царапин. Гнойное воспаление сумки
сопровождается резким отеком, флюктуацией, повышением температуры,
увеличением регионарных лимфатических узлов. Поднадколенниковая
сумка, защищенная костью, страдает чаще вторично вследствие остро
развившегося гонита, нередко с параартикулярной флегмоной.
Хронические бурситы колена — одно из предрасполагающих
условий для возникновения и развития гнойного бурсита. Подколенные
бурситы под сухожилиями трудны для диагностики, они
сопровождаются ограничением движений и болями в коленном суставе. УЗИ
помогает распознаванию бурсита.
При остром гнойном препателлярноом бурсите боковым или
параллельными разрезами с двух сторон вскрывают сумку, удаляют
гной и промывают полость раствором перекиси водорода, дренируют
хлорвиниловой трубкой с боковыми отверстиями, которую проводят
в поперечном направлении. Аналогичным разрезом вскрывают bursa
subtendinea infmpatellaris. При хронических бурситах следует иссекать
сумку, по возможности не вскрывая ее.
При острых гнойных бурситах подколенной ямки,
сопровождающихся вовлечением в воспалительный процесс окружающей
клетчатки, кожи, вскрывают сумку из разрезов над участком припухлости и
гиперемии. При хронических гнойных процессах, нагноившихся
кистах следует вылущить кисту. Разрез кожи производят с
медиальной (для удаления bursa semimembranosis) или латеральной (для
удаления bursa semitendinosa; bursa gastrocnemius) сторон. Рассекают
кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Скопление
плотной жировой клетчатки вокруг сумки отделяют тупым путем,
кисту вылущивают и удаляют.
Частым видом гнойного бурсита стопы является воспаление
крупной сумки, расположенной между пяточным бугром и пяточным
сухожилием, — ахишюбурсиг. Бурсит этой локализации чаще связан
или с травматическим воздействием обуви, или с гематогенной и лим-
фогенной инфекцией.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
708Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Воспаление сумки пяточного бугра выражается безболезненной
припухлостью под пяточными бугром. Воспалительный процесс может
ограничиться фазой серозного пропитывания или привести к абсцеди-
рованию. В ряде случаев гнойный бурсит приходится дифференцировать
с воспалением, вызванным травмой мягких тканей пятки «шпорой».
Из гнойных бурситов слизистых сумок стопы наиболее часто
встречается гнойное воспаление сумки на внутренней поверхности
головки I плюсневой кости. В случае попадания инфекции в сумку
образуется абсцесс, сопровождающийся краснотой, припухлостью,
а также выраженной болезненностью при ходьбе. При абсцедирова-
нии производят разрез и дренирование.
12.5. ОСТЕОМИЕЛИТ
Остеомиелит — инфекционное заболевание. В зависимости от
возбудителя различают неспецифический и специфический
остеомиелит. Неспецифический остеомиелит вызывается гноеродными
микроорганизмами, специфический — возбудителями туберкулеза,
сифилиса, бруцеллеза, лепры и др.
Классификация остеомиелита
I. По этиологии:
• неспецифический остеомиелит;
• специфический остеомиелит.
II. В зависимости от пути инфицирования:
• гематогенный;
• негематогенный:
- травматический;
- огнестрельный;
- контактный;
- операционный.
III. По клиническому течению:
• гематогенный:
- острый (токсическая форма, септическая, местная формы);
- хронический;
- первично-хронический;
- атипичный хронический остеомиелит;
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 709
• негематогенный:
- острый;
— хронический.
Клинические проявления острого и хронического,
первично-хронического остеомиелита были детально описаны уже в начале XX в.,
что позволило считать диагностику этого заболевания в основном
определенной. Совершенствование в последующем
рентгенологических методов исследования способствовало получению точных данных
об объеме и характере патологических изменений.
Много дискуссий вызвало лечение острого и хронического
остеомиелита в связи с высокой летальностью и значительной частотой
рецидивов заболевания. На 17-м Съезде российских хирургов в 1925 г.
после программного доклада Т.П. Краснобаева была принята
щадящая хирургическая тактика: при остром гематогенном остеомиелите
ограничиваться ранней периостеотомией, обеспечивать хорошую
иммобилизацию пораженной конечности и проводить мероприятия
по активации иммунобиологических сил больного. Эта тактика
отечественных хирургов нашла широкое признание и за рубежом, так как
способствовала уменьшению летальности.
Широкое применение антибиотикотерапии при щадящем
хирургическом способе лечения острого гематогенного остеомиелита
способствовало снижению летальности и уменьшению частоты перехода
заболевания в хроническую стадию.
Большинство хирургов были убеждены в том, что только
радикальная некрэктомия может привести к выздоровлению. Наиболее
сложным оказался вопрос санации и пластики послеоперационной костной
полости. Он не может считаться решенным и по настоящее время.
12.5.1. ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
12.5.1.1. Острый гематогенный остеомиелит
Гематогенный остеомиелит чаще встречается у
мальчиков-подростков. Процесс обычно локализуется в длинных трубчатых костях
(бедренной и болыпеберцовой) и реже во всех остальных.
Этиология и патогенез. Остеомиелит вызывается гноеродными
микроорганизмами. Однако присутствие в костном мозге
микроорганизмов не всегда влечет за собой развитие остеомиелита. При
некоторых местных воспалительных процессах и общей гнойной инфекции
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
7 10Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
(сепсис) наблюдаются бактериемия и бактерии в костном мозге, но
остеомиелит развивается редко. Острый и хронический остеомиелит
вызван стафилококком у 60—80 % больных, стрептококком — у 5-30 %,
у 10—15 % больных обнаруживаются пневмококки, грамотрицатель-
ная или смешанная флора.
Из первичного очага (фурункулы, карбункулы, панариции,
флегмоны, абсцессы, рожа, инфицированные ссадины и раны, кариозные
зубы, тонзиллиты, хронические воспалительные процессы в
придаточных полостях носа и уха и др.) микроорганизмы попадают в костный
мозг через ток крови и при определенных условиях вызывают его
воспаление. На развитие остеомиелита влияют анатомо-физиологические
особенности кровоснабжения костей у детей; биологические и
иммунологические особенности организма; предрасполагающие моменты.
Значение реакции организма на внедрение возбудителя было
доказано СМ. Дерижановым (1940), создавшим теорию
сенсибилизации. Микроорганизмы, проникшие в кость, проявляют
вирулентность лишь тогда, когда обстановка позволяет им размножаться.
Остеомиелит развивается в сенсибилизированном организме и
протекает по типу гиперергического воспаления.
Кроме сенсибилизации, большое значение имеют и
предрасполагающие факторы. К ним относятся травма кости, общее или местное
охлаждение, предшествующее инфекции, авитаминоз, общее
истощение, которые значительно снижают защитные силы организмы.
Воспалительный процесс развивается сначала в одном или
нескольких участках костного мозга, что выражается в гиперемии, отеке,
стазе крови в расширенных мелких сосудах с изменением их стенок
и выходом через них форменных элементов. Серозно-кровянистый
экссудат вскоре становится гнойным и, захватывая все новые участки,
переходит во флегмону костного мозга.
Реже воспалительные явления могут начинаться во внутренних
слоях надкостницы. В этих случаях серозно-геморрагический выпот,
распространяясь по тканевым промежуткам периоста и разрыхляя
надкостницу, отделяет ее от кости.
Начавшись в метафизе, остеомиелит у большинства больных
быстро распространяется на диафиз или на всю кость. Воспалительный
процесс через костные (гаверсовы) канальцы из костного мозга
распространяется на корковый слой и надкостницу, а при
первоначальной эпифизарной локализации в процесс оказывается вовлеченным
сустав. Сустав нередко вовлекается в воспалительный процесс и при
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 711
метафизарной локализации очага, так как в раннем возрасте
суставные сумки плечевого, бедренного и коленного суставов частично
прикрепляются к метафизу. Кроме того, несмотря на эпифизарную
линию, резистентную к инфекции и защищающую от нее суставы,
они могут вовлекаться в воспалительный процесс.
Под влиянием микроорганизмов и их токсинов
надкостница утолщается, разрыхляется, ее сосуды переполняются кровью.
Скапливающийся серозно-геморрагический экссудат и жидкий гной,
проникающий из костного мозга через костные канальцы под
надкостницу, отслаивают ее на значительном протяжении (поднадкостничный
абсцесс). У детей этому способствует эластичность и рыхлая связь
надкостницы с костью.
Поднадкостничный абсцесс перфорирует и разрушает
надкостницу, вскоре гной изливается между мышцами, нередко образуя
затеки, флегмоны и абсцессы мягких тканей (параоссальная флегмона).
Вовлекая в воспалительный процесс кожу, гной прорывается
наружу — образуется свищ.
В результате нагноительного процесса в кости и отслоения
надкостницы на большем или меньшем протяжении разрушается
значительная часть питающих кость сосудов. Кроме того, в них
развиваются тромбофлебиты и тромбартерииты, которые наряду с
гиперергическим воспалением и воздействием токсинов, выделяемых
микроорганизмами и образующихся в результате распада тканей,
ведут к омертвению различных участков кости и образованию
секвестров. У некоторых больных флегмона костного мозга и отслойка
надкостницы на большом протяжении могут вести к изоляции
диафиза от надкостницы и эпифизов с нарушением питания диафиза
и образованием тотального секвестра. Однако чаще образуются
частичные секвестры: кортикальные, или корковые, центральные, или
компактные, и проникающие.
Процесс секвестрации продолжается 2 мес и более в зависимости
от величины отторгающегося участка кости. Омертвевший кусочек
костной ткани не только поддерживает нагноение, но и вызывает
реакцию окружающих участков живой ткани. Морфологически
воспаление проявляется в виде очагового разрастания
грануляционной ткани, способствующей более быстрому распаду секвестра на
мелкие отломки под влиянием протеолитических ферментов и их
отхождению через свищи. Визуально и рентгенологически
отторгшийся секвестр окружен секвестральной полостью, заполненной
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
712Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
гноем и продуктами аутолиза костной ткани и отделенной от
окружающей живой кости демаркационным валом. Разрушение кости может
привести к патологическому перелому.
Параллельно происходит оссифицирующий процесс, который
способствует утолщению костных балок. Сливаясь в одну
компактную массу, губчатый гной окончательно исчезает, а костномозговая
полость облитерируется. Разрастание кост(и может привести к
дополнительному нарушению ее питания и развитию вторичных некрозов,
что, по-видимому, является одним из моментов, поддерживающих
воспалительный процесс. В резко утолщенной надкостнице и
окружающих мягких тканях также возникает остеопластический процесс
(оссифицирующий периостит), в результате которого надкостница
покрывается ноздреватыми бугристостями, еще более утолшается и
спаивается с костью.
Острый гематогенный остеомиелит может протекать в виде
сепсиса (часто с образованием множественных пиемических очагов в
других костях и органах), в виде локализованной формы с типичным
расположением очага и секвестрацией или в виде атипических и
стертых форм.
Клиническая картина острого гематогенного остеомиелита. В течение
1-2 дней у больного отмечаются общее недомогание, ломота в
конечности, мышечные боли. Затем появляются озноб со стойким
повышением температуры, слабость, разбитость, усиливается головная боль,
иногда возникает рвота.
Общее состояние больного становится тяжелым, сознание —
спутанным, появляются бред, симптомы раздражения мозговых
оболочек, а иногда и судороги. Аппетит исчезает, язык обложен, сухой.
Лицо становится бледным, глаза — запавшими, губы и слизистые
оболочки — цианотичными, кожа — сухой, с желтушным оттенком,
сниженным тургором.
Артериальное давление понижено, тоны сердца глухие, пульс
частый, слабого наполнения и, как правило, соответствует температуре.
Дыхание учащенное, поверхностное. Иногда обнаруживаются
симптомы бронхопневмонии. Печень и селезенка увеличены, болезненны
при пальпации. Мочи выделяется мало, в осадке выявляются белок и
цилиндры.
Температура в первые дни держится на уровне 39-40 °С, по мере
развития нагноения становится ремиттирующей с большими
колебаниями на протяжении суток.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 713
Число лейкоцитов достигает 15—20,0х109/л и даже 30,0х109/л.
Отмечаются сдвиг лейкоцитарной формулы, снижение числа эози-
нофилов и моноцитов. Нарастает анемия (снижение содержания
гемоглобина в тяжелых случаях до 20,0 г/л и эритроцитов до
2,5—Зх1012/л). С первых дней заболевания появляется строго
локализованная рвущая, сверлящая, распирающая боль в пораженной
конечности. Больные, особенно дети, при малейших
движениях пораженной конечностью, толчках кровати, перекладывании
нередко кричат от сильной боли. Чтобы уменьшить боль, они лежат
совершенно неподвижно.
При расположении очага вблизи сустава конечность вследствие
рефлекторного сокращения мышц принимает полусогнутое положение.
В связи с глубоким расположением очага видимые местные
симптомы заболевания отсутствуют, поэтому важное значение
приобретает методичная и осторожная пальпация. Она позволяет
определить место наибольшей болезненности, соответствующее центру
процесса. Этот симптом является довольно ранним и весьма ценным.
Поколачивание по пятке или по локтю вызывает сильные боли в месте
поражения конечности.
В последующие 2 сут местные явления выступают отчетливее.
На месте поражения появляется болезненная припухлость мягких
тканей, которая быстро нарастает, выявляются умеренная краснота
кожи, отечность, местное повышение температуры. Несмотря на то
что рентгенологическое исследование в этот период еще не
обнаруживает никаких изменений, диагноз становится ясным. Припухлость
конечности быстро увеличивается, начинают просвечивать
расширенные вены, увеличиваются регионарные лимфатические узлы.
В конце 1-й недели болезни у детей и через 2 нед у подростков в
центре припухлости начинает определяться флюктуация.
При развитии межмышечной флегмоны общее состояние больного
несколько улучшается. Нарушения функции пораженной
конечности становятся основными. Если общее состояние больного остается
тяжелым, необходимо искать осложнения (переход процесса на
близлежащий сустав, множественное поражение костей, образование пие-
мических очагов и др.).
Без хирургического лечения межмышечная флегмона может
самостоятельно вскрыться с последующим образованием свища. В
неблагоприятных случаях она прогрессирует и приводит к вторичному
гнойному артриту, параартикулярной флегмоне и сепсису.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
714 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Выделяют очень бурно протекающую септическую форму острого
остеомиелита, когда болезнь начинается внезапно с резкого
повышения температура до 40 °С и выше, сильнейшего озноба, быстрой
потери сознания, иногда бреда. Вслед за этим развивается картина
септического шока (частый пульс слабого наполнения, поверхностное
дыхание, снижение артериального давления, сухой язык,
геморрагические высыпания на коже, увеличение печени и селезенки,
изменения в крови и моче). Такие больные обычно умирают в течение 1-х или
2-х суток. Местные проявления заболевания, как правило, не успевают
обнаружиться, вследствие чего диагностика затруднена. Эту форму
остеомиелита обычно смешивают с тифом, токсической скарлатиной,
менингитом. Иногда вскрытие все же выявляет гнойные очаги в кости
с метастазами во внутренние органы: печень, селезенку, легкие.
Течение острого гематогенного остеомиелита зависит от
своевременности начала лечения, в частности от раннего применения
антибиотиков. На это указывает учашение подострых форм и значительное
уменьшение частоты острых и септических случаев заболевания.
Рентгенологическое исследование при остром гематогенном
остео-миелите дает важную и ценную информацию. С его помощью
уточняют диагноз, определяют локализацию и протяженность
патологического процесса и патологоанатомических изменений. Первые
рентгенологические симптомы начинают выявляться на 10—14-й
день заболевания. В связи с этим обстоятельством, а также в связи
с особенностями быстро прогрессирующего гнойного процесса в
кости рентгенологический диагноз острого гематогенного
остеомиелита устанавливают с опозданием, когда изменения в кости могут
быть уже необратимыми.
Ранний рентгенологический симптом остеомиелита длинной
трубчатой кости — утолщение и отслоение надкостницы. Это тонкая
линейная тень с гладким наружным и несколько неровным
внутренним контуром, приподнятая над тенью коркового слоя диафиза. Она
более выражена у детей, активная, сочная и толстая надкостница
которых богата кровеносными сосудами, а сравнительно тонкий слой
мышц не препятствует исследованию.
Изменения кости наблюдаются сначала в метафизе и
рентгенологически выражаются смазанностью структуры, расплывчатостью
костных перекладин. В дальнейшем рисунок кости становится еще
более пестрым вследствие чередования участков разрежения и
уплотнения. Очаги разрежения имеют удлиненную форму соответственно
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 715
ходу костных канальцев. Корковый слой, лежащий против периос-
тальной каймы, утрачивает нормальные гладкие контуры и выглядит
как бы изъеденным, с отдельными дефектами. Процесс секвестрации
определяется к концу 2—4-го месяца от начала заболевания.
КТ расширяет возможности диагностики острого гематогенного
остеомиелита. Метод позволяет раньше выявить воспалительные
изменения в кости, костномозговом канале, надкостнице по
сравнению с рентгенографией.
При радиосцинтиграфии отмечают увеличение накопления
радиофармпрепарата в очаге воспаления в кости. Метод имеет важное
значение на доклинической стадии или при ранних клинических
проявлениях в первые 10—15 дней. При подозрении на
множественную локализацию процесса визуализация всего скелета представляет
несомненные преимущества сцинтиграфии.
Большое значение в распознавании ранних стадий заболевания
придают внутрикостному давлению, которое повышено, особенно в
детском возрасте.
Диагностика гематогенного остеомиелита в типичных случаях
не вызывает трудностей. Однако нередко остеомиелит протекает как
острое инфекционное заболевание без четкой местной
симптоматики. Острый гематогенный остеомиелит иногда трудно отличить от
менингита, тифа и паратифа, милиарного туберкулеза, прикорневой
пневмонии, скарлатины и даже малярии. Диагностику затрудняет
состояние тяжелой интоксикации с признаками раздражения
мозговых оболочек и появлением геморрагической сыпи.
Правильной диагностике помогает целенаправленное выявление
местных симптомов, в частности мышечной контрактуры
близлежащих суставов при эпифизарном остеомиелите, локальной
болезненности, болей при нагрузке конечности по оси и др.
12.5.1.2. Хронический гематогенный остеомиелит
Хронический остеомиелит — это особая фаза
гнойно-некротического заболевания костной системы, которой обязательно предшествует
острая стадия. Исключение составляют лишь первично-хронический и
атипичные формы остеомиелита. Заболевание становится хроническим
не во всех случаях острого остеомиелита, а лишь у тех больных, у
которых не удалось подавить патогенную микрофлору и у которых наступили
некротическо-деструктивные изменения в пораженных костях.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
716 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Причины перехода острого остеомиелита в хронический
многообразны. Основные из них: позднее обращение и запоздалая
диагностика при остром гематогенном остеомиелите, позднее или
недостаточное хирургическое лечение и нерациональная антибактериальная
терапия. Частота хронического остеомиелита как исхода острого
процесса составляет от 10 до 33—35 % (Гринев М.В., 1977; Акжигитов
Г.Н., 1986). Точные сроки перехода острого остеомиелита в
хронический не определены. Многое зависит от распространенности острого
процесса, деструктивных изменений, вирулентности инфекции и
эффективности лечения. Наибольшее влияние на течение острого
остеомиелита оказывает антибиотикотерапия.
Переход острого остеомиелита в хронический возможен в сроки от
1 до i7/, мес от начала заболевания. Однако переход процесса в
хроническую стадию становится достоверным в более поздние сроки
(2—4 мес), так как лишь за этот промежуток времени можно
окончательно отличить латентный, нерационально леченный, затухающий
острый остеомиелит от хронического. Для формирования
хронической стадии время имеет второстепенное значение. Решающие
аргументы в пользу этого перехода — клинические проявления и
морфологические изменения в костях. Диагноз хронического остеомиелита
считается достоверным при обнаружении гнойного свища, костного
секвестра и рецидивирующем течении.
Таким образом, срок перехода острой стадии остеомиелита в
хроническую во многом зависит от скорости секвестрообразова-
ния. Правильнее ожидать формирования хронического остеомиелита
через несколько месяцев от начала заболевания.
Клиническая картина. В хроническую стадию может переходить
любой вид острого остеомиелита: гематогенный, травматический,
огнестрельный. Имеющиеся в остром периоде морфологические и
клинические различия между этими видами заболевания обнаруживаются
и при хроническом остеомиелите, но они менее выражены. Имеется
тенденция к еще большему сглаживанию этих различий при
длительном хроническом гематогенном и травматическом остеомиелитах.
В клиническом течении хронического остеомиелита различают
фазы окончательного перехода острого процесса в хронический,
ремиссии и рецидива воспаления. Однако такое разграничение
схематично и условно. Так, например, трудно точно определить момент
наступления хронической фазы при вялотекущем бессвищевом
остром остеомиелите.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 7^7
При переходе острого гематогенного остеомиелита в
хронический самочувствие больного улучшается, боли в области поражения
вместо острых распирающих становятся ноющими и постепенно
ослабевают. Уменьшаются или исчезают признаки интоксикации:
температура тела понижается до нормы или становится субфебриль-
ной; функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем тоже
нормализуются, уменьшаются слабость, проливные поты, улучшается
аппетит, сон в результате прекращения боли становится
длительным и глубоким. При лабораторном исследовании обнаруживают
уменьшение лейкоцитоза, снижение СОЭ, улучшаются формула
белой крови, показатели красной крови. В моче уменьшается
содержание белка, лейкоцитов. Изменения общего состояния больного
сопровождаются заметными изменениями в области остеомиели-
тического очага.
При хроническом остеомиелите происходит окончательное
формирование гнойных свищей на месте операционных разрезов,
произведенных при хирургическом лечении острого остеомиелита, или
самостоятельно вскрывшихся флегмон после перехода гнойного
процесса из поднадкостничного абсцесса в мягкие ткани. Как правило,
свищевой канал подходит к деструктивно измененному участку
костной ткани. Может быть один или несколько свищей, нередко они
соединяются друг с другом в мягких тканях, образуя сложную сеть
инфицированных каналов. Наружное отверстие свища иногда
располагается на значительном удалении от остеомиелитического очага.
Количество гнойного отделяемого у больных остеомиелитом бывает
различным, но при переходе в хроническую стадию гноетечение
значительно уменьшается.
Мягкие ткани в области остеомиелитического поражения
сохраняют отечность. По мере перехода в стадию ремиссии эта
воспалительная инфильтрация постепенно уменьшается. При остеомиелите
конечностей их функция обычно полностью не
восстанавливается. При наступлении фазы хронического воспаления сохраняется
тугоподвижность в суставах, прилегающих к остеомиелитическому
очагу. В связи с деструктивными процессами в костной ткани в этой
стадии заболевания может установиться уже заметное
патологическое искривление конечности, нередко с изменением ее длины.
Эти клинические изменения при переходе острого остеомиелита
в хронический сопровождаются определенными
морфологическими изменениями. Отмечают заметное стихание перифокального
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
718 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
воспаления, уменьшение лейкоцитарной инфильтрации и серозной
экссудации. Одновременно происходят отграничение гнойных очагов
в костной ткани, резорбция костных структур и продуктивные
реакции, особенно в периосте.
Основным признаком перехода заболевания в хроническую фазу
является постепенная секвестрация, которая в течение нескольких
недель, иногда месяцев завершается полным отделением некроти-
зированных участков от сохранившей жизнеспособность костной
ткани. Чаще встречаются центральные, кортикальные и
проникающие секвестры. Кроме того, при переходе остеомиелита в
хроническую стадию образуется секвестральная капсула, внутри которой
обычно располагаются уже полностью отторгшийся секвестр и гной,
а по внутренним стенкам образуется грануляционная ткань.
Присутствие секвестров в остеомиелитических очагах
необязательно. При переходе острого гематогенного остеомиелита в хронический
в пораженной части кости нередко образуется множество полостей
различной величины без секвестров, в которых также имеются гной и
грануляции. Эти остеомиелитические очаги, диффузно вкрапленные
в кость, могут соединяться внутрикостно расположенными узкими
инфицированными ходами или быть изолированными оболочкой,
представленной в основном фиброзной тканью. Знание этих
патологических изменений в костной ткани совершенно необходимо для
выполнения как можно более радикального хирургического
вмешательства при хроническом остеомиелите.
В фазе ремиссии хронического гематогенного остеомиелита
большинство больных отмечают исчезновение боли, улучшение общего
состояния, как правило, нормализацию температуры тела,
лейкоцитоз отсутствует, СОЭ умеренно повышена. Из свищей выделяется
небольшое количество гноя, нередко свищи временно закрываются.
Длительность ремиссий от нескольких недель до многих лет. Секвестр
в остеомиелитическом очаге резко уменьшает шансы на
продолжительную ремиссию.
Хронический остеомиелит в фазе обострения по клиническим
признакам напоминает начало острого остеомиелита, но
воспалительные изменения и интоксикация при этом менее выражены.
Рецидиву хронического остеомиелита чаще предшествует
временное закрытие гнойного свища. Рецидив сопровождается усилением
болей в области остеомиелитического очага; там же определяются
воспалительная отечность тканей, нередко гиперемия кожных
OMOP.SU || RzGMU.Intb

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 719
покровов, местная гипертермия; нарушения функции конечности
вновь усиливаются. Одновременно появляются общие признаки
гнойной интоксикации.
Рецидив остеомиелитического процесса приводит к формированию
флегмоны или к возобновлению функционирования свища с
выделением большого количества гноя. Это обычно способствует быстрому
улучшению общего состояния больного и стиханию локальных
воспалительных изменений. Если самопроизвольного вскрытия флегмоны не
произошло, а хирургическое вмешательство запоздало, интоксикация
продолжается и усугубляется образованием новых гнойных затеков.
Диагностика хронического гематогенного остеомиелита обычно
не представляет трудностей. Основными критериями диагностики
заболевания являются указания в анамнезе на перенесенный острый
остеомиелит, гнойный свищ, рецидивирующее течение и
рентгенологические признаки. Большие диагностические трудности возникают
при бессвишевых формах остеомиелита, которые и в остром периоде
остаются торпидными и почти без деструкции костной ткани.
Рентгенография и томография обнаруживают изменения в костной
ткани: «ассимилированный периостит» — тень утолщенной
надкостницы; выраженный остеосклероз, окаймляющий остеомиелитичес-
кие полости и соответствующий секвестральной коробке, секвестры,
чередование участков остеосклероза и остеопороза, сужение или
полное исчезновение просвета костномозгового канала на уровне
остеомиелитического поражения и др. Фистулография позволяет
исследовать расположение, направление, форму свищевых ходов и их
связь с очагом в кости. Компьютерная томография дает информацию
о тонкой структуре кости и мягких тканей.
Сцинтиграфия устанавливает воспалительный процесс в кости
и его распространенность. Этот метод имеет большое значение для
выявления различий хронического остеомиелита и опухоли кости.
Лабораторные исследования крови не дают специфической
информации при хроническом остеомиелите. В фазе обострения могут быть
умеренно выраженная анемия и лейкоцитоз со сдвигом формулы
влево при заметном повышении СОЭ.
Однако хронический остеомиелит иногда приходится
дифференцировать с посттравматическим периоститом, сифилисом,
туберкулезом, актиномикозом костей, ревматизмом, опухолью кости, а в
редких случаях с внутрикостной гемангиомой,
лимфогранулематозом, подагрой и др.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
720Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
При посттравматическом периостите в отличие от хронического
остеомиелита в анамнезе нет указаний на острый гнойный процесс,
чередование ремиссий и рецидивов. На рентгенограммах не
определяются остеомиелитические полости, секвестры, чередование
участков остеосклероза и остеопороза и др.
При сифилитическом остеомиелите округлые или овальные очаги
деструкции располагаются чаще в диафизе и метафизе болыиеберцо-
вой, плечевой, бедренной кости, реже — в других трубчатых костях.
При диффузном сифилитическом поражении наблюдают множество
мелких очагов и продуктивные склеротические изменения в костях.
Процесс безболезненный, без признаков гнойного воспаления,
бессимптомно открывающиеся свищи располагаются на симметричных
участках костей. Серологические исследования в значительной
степени помогают отличить хронический неспецифический остеомиелит
от сифилиса костей.
При туберкулезе рано наступает атрофия мягких тканей
пораженной конечности, симптом Александрова (утолщение кожной складки
на стороне поражения) положительный, свищи окружены блеклыми
грануляциями, а в гнойном отделяемом нередко присутствуют казе-
озные массы. Рентгенологически при туберкулезе костей долго
отмечается лишь остеопороз без периостита. При туберкулезе определяют
секвестры в виде «кусочка тающего сахара».
Кроме того, при туберкулезе участки поражения кости
локализуются в эпифизах, а при хроническом гематогенном остеомиелите
очаги деструкции в большинстве случаев обнаруживаются в метафи-
зах и диафизах.
Актиномикоз имеет медленное подострое течение с довольно
поздним образованием язв с гнойным отделяемым, которые можно
принять за остеомиелитические свищи. Достоверный диагноз актиноми-
коза устанавливают при обнаружении в гное из язв или в соскобах из
язв (свищей) актиномикотических друз, а также при серологической
реакции связывания комплемента и реакции с актинолизатом.
При ревматизме чаще наблюдается полиартрит мелких суставов, нет
деструктивных изменений и перестройки костной ткани,
свойственных как хроническому, так и первично-хроническому остеомиелиту.
При остеогенной саркоме заболевание нарастает постепенно, в
анамнезе нет указаний на острое начало заболевания и явления
интоксикации, значительное ухудшение общего состояния
больного. Боли при саркоме костей, в отличие от болей при хроническом
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 721
остеомиелите, более интенсивные и постоянные, не ослабевают при
иммобилизации конечности. При рентгенографии остеолитические
и остеопластические формы саркомы, в отличие от хронического
остеомиелита, проявляются разрушением кортикального слоя кости
и отслойкой надкостницы в виде «козырька», радиально
направленными периостальными спикулами идр. Дифференциальной
диагностике помогает КТ.
При пункции в зоне новообразования кости получают не гнойный
экссудат, а серозно-геморрагическую жидкость, в которой можно
обнаружить опухолевые клетки. Если приведенные методы
исследования не позволяют четко дифференцировать хронический
остеомиелит и опухолькостной ткани, то необходима биопсия.
12.5.1.3. Первично-хронический остеомиелит
Под первично-хроническим остеомиелитом понимают те случаи,
в которых с самого начала болезнь протекает атипично — подостро
или вообще обнаруживается уже в хронической стадии. К
атипичным формам заболевания относятся абсцесс Броди, склерозирующий
остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье.
Абсцесс Броди был описан в 1928 г. При абсцессе Броди нет
выраженной клинической картины заболевания. Оно начинается в
раннем возрасте. Внешне проявления болезни скудны; болезненность
обнаруживается только при перкуссии кости. На рентгенограммах
виден очаг просветления округлой или эллиптической формы, вокруг
которого определяется склеротическая зона. При вскрытии абсцесса
выделяется гной, секвестрации кости не наступает.
Склерозирующий остеомиелит Гарре был подробно описан в 1893 г.
швейцарским хирургом Гарре. Заболевание начинается подостро, без
резких болей в конечности, без гиперемии. Образование флегмон и
гнойных свищей наблюдается крайне редко. Течение воспалительного
процесса вялое, боли в конечности наблюдаются чаще в ночное время,
отмечаются нарушение функции конечности, умеренное повышение
температуры, СОЭ и незначительный лейкоцитоз. При этой форме
остеомиелита резко выраженный склероз чаще поражает длинную
трубчатую кость. На фоне склероза выявляются небольшие очаги
разрежения костной ткани. Костномозговой канал постепенно
суживается и может полностью исчезнуть; одновременно диафиз кости
веретенообразно утолщается.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
722Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Альбуминозный остеомиелит Оллье, описанный в 1864 г.,
сначала не сопровождается выраженными признаками инфекционного
заболевания. Вместо гноя в остеомиелитическом очаге скапливается
серозная жидкость, богатая белком или муцином. Из этой жидкости
удается высеять стафилококк, стрептококк. Патогенез альбуминозно-
го остеомиелита не совсем ясен. Считается, что вследствие
вирулентности патогенной флоры или высокого уровня иммунобиологических
защитных сил организмалибо по каким-то другим причинам в первом
гематогенном остеомиелитическом фокусе не происходит нагноения.
Воспаление остается на первой стадии — экссудации, в связи с чем
в остеомиелитической полости содержится серозная или слизистая
жидкость. Вялое течение заболевания иногда осложняется
деструкцией кости с образованием секвестров или вторичным присоединением
гнойной инфекции. Лечение альбуминозного остеомиелита
хирургическое для ликвидации очага хронического гнойного воспаления.
Помимо первично-хронических остеомиелитов, описаны
следующие формы заболевания. «Антибиотический остеомиелит» изначально
протекает вяло, без выраженного болевого синдрома и гиперемии,
с умеренными лейкоцитозом и повышением СОЭ. Параоссальные
флегмоны и свищи, как правило, не возникают. В костной ткани
образуются мелкие остеомиелитические очаги, наблюдается
чередование участков остеопороза и склероза. Такое развитие заболевания
связывают с длительным приемом антибиотиков.
Послетифозный остеомиелит — собирательное название
остеомиелитов, которые начинаются вскоре после различных
инфекционных болезней или в их конце. Заболевание может развиваться
после скарлатины, гриппа и др., но наиболее часто возникает после
тифа (брюшного, сыпного, паратифа), чем и объясняется его
название. Остеомиелитические изменения происходят чаще под влиянием
обычной гноеродной микрофлоры, а не возбудителя перенесенного
инфекционного заболевания. Вирулентность микрофлоры при этом
обычно снижена, в связи с чем течение остеомиелитического
процесса вялое с медленным переходом в хроническую стадию. Для
правильной диагностики учитывают развитие остеомиелита сразу после
перенесенного инфекционного заболевания и его торпидное течение.
Лечение обычное для хронического гематогенного остеомиелита.
Фиброзный остеомиелит — особая форма остеомиелитического
процесса, при котором подострое воспаление костного мозга и
самой кости (паностит) приводит не к деструктивным изменениям
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 723
(секвестрации и образованию полостей), а к замещению костного
мозга соединительной тканью, которая в последующем почти
полностью склерозируется и метаплазируется в костную ткань.
Опухолевидный остеомиелит — редкая форма хронического
остеомиелита. Отмечаются опухолеподобный инфильтрат мягких тканей,
спаянный с костью, боли в области поражения, отсутствие флегмоноз-
ных изменений, секвестрации и гнойного свища. Дифференциальная
диагностика затруднена, так как тень периостальных разрастаний
на рентгенограммах напоминает картину остеогенной саркомы.
Правильной диагностике помогают биопсия, микробиологические
исследования и неизменность рентгенологической картины при
динамическом исследовании в течение нескольких месяцев.
12.5.2. НЕГЕМАЮГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ
Негематогенный остеомиелит может возникнуть при переходе
гнойного воспаления на кость с окружающих тканей при травмах,
сопровождающихся открытыми повреждениями (переломами) костей и их
инфицированием, в том числе при огнестрельных ранениях.
При негематогенном остеомиелите, возникающем per continuitatem,
относительно длительно развивающийся гнойный процесс в мягких
тканях постепенно переходит на надкостницу, а затем на
кортикальный слой кости, в котором могут образовываться кортикальные
секвестры, начинающие поддерживать гнойный процесс. Отмечено, что
остеомиелит развивается подобным образом чаще в костях, близко
примыкающих к кожным покровам или не окруженных мышцами. Так
начинаются остеомиелит болыпеберцовой кости при флегмонозной
форме рожи, костный панариций при запущенном подкожном
панариции, остеомиелит костей свода черепа при обширных инфицированных
ранах волосистой части головы и др. Гнойно-деструктивный процесс
может распространяться на кость и с соседних пораженных тканей,
вследствие чего развиваются одонтогенный остеомиелит челюсти и
отогенный остеомиелит височной кости. Диагностика этого вида
негематогенного остеомиелита обычно не вызывает больших затруднений.
Рентгенография, КТ позволяют обнаружить характерные изменения
в костной ткани. Лечение во многом зависит от остеомиелитического
поражения кости, которое обнаруживается к моменту установления
диагноза. При секвестрах безусловно показано хирургическое лечение.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
724 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Профилактикой остеомиелита, возникающего per continuitatem,
служит рациональное лечение гнойно-воспалительных заболеваний
мягких тканей и инфицированных ран, находящихся в
непосредственной близости от костей.
Травматический остеомиелит представляет собой осложнение
перелома кости гнойно-деструктивным процессом. В возникновении
травматического остеомиелита большую роль играет инфицирование не
только окружающих мягких тканей, но и самих костных отломков.
Имеют значение и многие другие общие и местные факторы:
иммунобиологическая реактивность организма, вирулентность
микрофлоры, нарушение кровообращения в области открытого перелома,
оскольчатый перелом, смещение отломков, состояние кожных
покровов в области перелома и т.д. Возникновению гнойного воспаления
при открытом переломе способствует поздняя первичная
хирургическая обработка раны или неквалифицированное выполнение
операции, особенно если при этом производится иммобилизация отломков
металлическими фиксаторами. При травматическом остеомиелите
вследствие отсутствия внутрикостной гипертензии не происходит
выраженного распространения воспалительного процесса в кости,
как при остром гематогенном остеомиелите. Воспаление развивается
в зоне перелома или в прилежащих участках кости. Типичная
последовательность патологических изменений при возникновении
травматического остеомиелита: открытый перелом кости с размозженной,
глубокой, сильно инфицированной раной, бурное нагноение в ней,
переход гнойного воспаления на костную ткань в зоне перелома.
К травматическому остеомиелиту относят остеомиелит
послеоперационный. Более половины больных послеоперационным
остеомиелитом составляют пациенты, у которых остеомиелит явился
осложнением интра- и экстрамедуллярного остеосинтеза, произведенного
по поводу закрытого перелома трубчатых костей, шейки бедра,
ключицы; спицевой остеомиелит бьшу 15 % больных. В 17—25 % случаев
остеомиелит возникает после пластических операций,
произведенных по поводу повреждения менисков, пластики связочного аппарата,
врожденных деформаций конечностей. В особых случаях причиной
остеомиелита грудины и ребер служат гнойные осложнения после
плановых операций на желудке, пищеводе, желчном пузыре, сердце.
Переломы различной локализации встречаются у 70 % больных
посттравматическим остеомиелитом, среди них преобладают
закрытые переломы (71,5 % больных).
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 725
При развитии травматического остеомиелита повышается
температура и ухудшается общее состояние при появлении нагноения в ране.
Повторное возникновение боли в месте перелома или по всей
конечности свидетельствует о вовлечении костной ткани в нагноительный
процесс. Местные изменения такие же, как при любом флегмонозном
воспалении: гиперемия кожных покровов, отечность мягких тканей,
значительное количество гнойного отделяемого из глубины раны.
Тяжесть интоксикации обычно пропорциональна распространенности
гнойного воспаления в кости. При интрамедуллярном остеосинте-
зе создаются условия для максимального распространения гнойной
инфекции в кости. После самопроизвольного или хирургического
вскрытия гнойной раны, затеков, их дренирования состояние больного
улучшается, так как гнойная интоксикация обычно быстро
ликвидируется. Упорное гноетечение из раны, сообщающейся с костными
отломками, или формирование гнойного свища должно заставить хирурга
заподозрить развитие травматического остеомиелита. В начале нагно-
ительного процесса при рентгенографии не обнаруживаются остеоми-
елитические изменения, по прошествии определенного времени этот
диагноз может быть подтвержден рентгенографией, КТ. При этом
обнаруживают обычно узурацию концов костных отломков, небольшие
полости с мелкими пластинчатыми секвестрами на фоне остеопороза;
изменения локализуются в зоне перелома, чаше еще не сросшегося.
При огнестрельном остеомиелите, кроме первичных (образовавшихся
при ранении) и вторичных (образовавшихся вследствие воспаления)
секвестров, могут определяться инородные тела — пуля, дробь, осколки
снарядов, которые поддерживают гнойно-воспалительный процесс.
При травматическом остеомиелите гнойно-деструктивный
процесс в кости ограничивается зоной перелома. При этом происходят
частичный некроз с последующей секвестрацией концов отломков,
образование тонких кортикальных секвестров, некроз мелких
свободно лежащих отломков (первичные секвестры). Гнойное отделяемое
из свищей обычно скудное.
При травматическом остеомиелите, как правило, не образуются
типичные для гематогенного остеомиелита большие остеомиелити-
ческие полости. Травматический остеомиелит протекает так же, как
и гематогенный: острый процесс переходит в хронический с
периодами ремиссий и рецидивов. Травматический остеомиелит приводит к
нарушению консолидации перелома с последующим формированием
ложного сустава.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
726 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
12.5.3. ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОМИЕЛИТА
Применение антибиотиков значительно улучшило исходы
консервативного лечения острого остеомиелита и уменьшило потребность в
операциях.
При остром остеомиелите проводят консервативные и
оперативные мероприятия. Из консервативных методов на первом месте
находятся антибактериальная терапия и создание покоя для конечности
(иммобилизация с помощью гипсовой лонгеты или вытяжения).
Из антибиотиков используют линкомицин, цефалоспорины,
фторхинолоны, что обычно приводит к резкому улучшению
состояния больного, понижению температуры, уменьшению интоксикации
и быстрому выздоровлению. Если лечение антибиотиками начато
рано, воспалительный процесс в костном мозге удается
ликвидировать; нарушенная при воспалении структура кости постепенно
восстанавливается.
При скоплении гноя под надкостницей производят пункцию и
удаляют гной. Бактериологическое исследование гноя позволяет
провести коррекцию антибиотикотерапии. Непосредственно в костный
очаге помощью иглы капельно вводят линкомицин,
полусинтетические пенициллины на 300-500 мл 0,25 % раствора новокаина.
Операция показана при запущенных процессах с развитием
флегмоны и при неэффективности консервативного лечения. При лечении
острого остеомиелита применяют вскрытие параоссальных флегмон,
субпериостальных абсцессов, остеоперфорации, закрытые микроос-
теоперфорации.
Параоссальные флегмоны, субпериостальные абсцессы вскрывают
по общим правилам с учетом локализации процесса, анатомических
особенностей органа, фасциально-клетчаточных пространств.
Показаниями к декомпрессионной остеоперфорации при остром
гематогенном остеомиелите служат отсутствие заметного улучшения
при консервативном лечении в течение 48—72 ч; нарастание отека
мягких тканей, присоединение и прогрессирование артрита, усиление
локальной болезненности. Операцию выполняют под общим
обезболиванием, местной инфильтрационной или внутривенной
анестезией. Раствор анестетика вводят в комбинации с антибиотиками.
Разрез производят в месте наибольшей болезненности или в
области инфильтрата. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фаспию,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 727
по межмышечному фасциальному промежутку или через мышцу,
расслаивая ее волокна, проникают до кости. Электродрелью делают
несколько отверстий диаметром 2-3 мм на расстоянии 1,5-2 см друг
от друга. Перфорировать кость можно костным трепаном, толстой
костной иглой с мандреном, шилом. Удобна игла Кассирского для
пункции костей. Полученный пунктат направляют на
бактериологическое исследование, костномозговой канал промывают раствором
антисептика. В перфорационные отверстия можно вставить тонкие
дренажные трубки для введения антисептиков.
При воспалительной инфильтрации тканей или параоссальной
субпериостальной флегмоне рану оставляют открытой, вводят
тампоны, смоченные растворами протеолитических ферментов. Если
операция произведена в ранние сроки, когда воспалительный процесс
не распространился за пределы костномозгового канала, то к месту
остеоперфорационных отверстий подводят дренажную трубку и рану
ушивают до места выхода дренажа.
В начальном периоде острого гематогенного остеомиелита у детей
декомпрессии костномозгового канала можно достигнуть при
помощи закрытой микроостеоперфорации с использованием костных
игл с мандреном и рукояткой. Можно применять иглы с резьбой.
Иглы должны иметь несколько боковых отверстий. Хорошая
фиксация иглы в кости достигается ее проведением через костномозговой
канал к противоположной кортикальной пластинке и фиксацией
конца иглы в ней. Вводят несколько таких игл в местах наибольшей
болезненности кости. Хороший результат получают и тогда, когда
иглы вводят в костномозговой канал вне очага воспаления костного
мозга, что можно объяснить созданием декомпрессии,
предупреждающей некроз костного мозга. Через введенные иглы берут кровь или
гной для бактериологического исследования, а в послеоперационном
периоде в костномозговой канал вводят антисептики с учетом
чувствительности микробной флоры.
Эффективна активная аспирация гнойного отделяемого из
костномозговой полости. Через дренажные трубки можно проводить и
длительное капельное промывание гнойной полости раствором
антисептиков (хлоргексидина, диоксидина, фурагина калия). Местную
антибактериальную терапию сочетают с общей антибиотикотерапи-
ей, которую корригируют по антибиотикограмме.
Нельзя сводить лечение хронического остеомиелита к секвестрэк-
томии и пластике костной полости. Нельзя забывать, что хронический
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
728Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
остеомиелит — это один из видов гнойной хирургической инфекции со
сложными взаимодействиями макроорганизма с патогенной
микрофлорой. Локальные гнойно-некротические процессы в кости
происходят на фоне общих изменений с проявлениями гнойного воспаления и
интоксикации, угнетением иммунобиологических защитных сил и др.
Патогенетически обоснованное лечение хронического
остеомиелита должно обеспечить ликвидацию очага гнойно-деструктивного
процесса в костной ткани. Для достижения этой цели необходимо
сочетание радикального хирургического вмешательства с
рациональной, целенаправленной антимикробной и иммунной терапией.
Показания к радикальному хирургическому вмешательству при
хроническом остеомиелите: секвестр, остеомиелитическая костная
полость, свищ, язва; повторяющиеся рецидивы заболевания с болевым
синдромом и нарушением функции опорно-двигательного аппарата;
патологические изменения в паренхиматозных органах, вызванные
хронической гнойной интоксикацией, малигнизация тканей и др.
При определении показаний к хирургическому лечению
больных хроническим остеомиелитом необходимо выбрать оптимальный
вариант санации остеомиелитического очага и метод пластического
замещения дефекта кости и мягких тканей; определить отношение
к металлоконструкции при травматическом остеомиелите, наметить
мероприятия по предупреждению послеоперационных осложнений.
Противопоказаниями к радикальному оперативному лечению
хронического остеомиелита служат преимущественно декомпенсация
функции почек, сердечно-сосудистой и дыхательной систем. До
настоящего времени радикальная операция остается одним из
основных лечебных мероприятий при хроническом остеомиелите. Только
выполнив радикальное хирургическое вмешательство, можно
рассчитывать на излечение или длительную ремиссию.
Лечение травматического остеомиелита осуществляется так же,
как и гематогенного. В большинстве случаев показано хирургическое
вмешательство, при котором удаляют секвестры, некротизированные
костные осколки, гнойные грануляции, иссекают свищи. Поспешное
удаление металлических конструкций при осложнении перелома
остеомиелитом не всегда приводит к улучшению состояния больного,
а иногда даже вызывает ухудшение. Удаление металлоконструкции
необходимо тогда, когда она не обеспечивает иммобилизации (при
интрамедуллярном остеосинтезе) или кость поражается на большом
протяжении по ходу конструкции.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 729
Изучение ближайших и отдаленных результатов подтверждает
преимущества радикального хирургического пособия перед
консервативным лечением остеомиелита, так как никакая антимикробная
терапия даже с применением новейших и эффективных антибиотиков
не способна ликвидировать гнойный очаг в кости, пока в ней
остаются лишенные кровоснабжения инфицированные секвестры и полости
с гнойным детритом. Антибиотикотерапия в лучшем случае может
привести к стиханию перифокального воспаления, т.е. к очередной
нестойкой и обычно непродолжительной ремиссии.
Хирургическое лечение хронического остеомиелита предусматривает:
• подготовку к операции;
• адекватный хирургический доступ;
• некрэктомию с использованием механических, химических и
физических средств;
• адекватную интраоперационную санацию костной полости и
мягких тканей;
• заполнение костного дефекта, пролонгированную санацию
костной полости в послеоперационном периоде;
• пластическое закрытие дефекта мягких тканей;
• целенаправленную антибактериальную терапию после операции.
12.5.3.1. Предоперационная подготовка
Целью предоперационной подготовки больных хроническим
остеомиелитом является предупреждение возможных осложнений
во время и после операции. Она рассчитана на 11-12 дней и включает
воздействие на местный очаг инфекции, активацию специфической и
неспецифической иммунной реактивности организма, инфузионную
терапию, физиотерапевтическое лечение.
Предоперационная подготовка больных хроническим
остеомиелитом включает ряд лечебных мероприятий, направленных на
уменьшение воспалительных изменений в зоне остеомиелитического
поражения (промывание свища, полостей антисептическими растворами,
протеолитическими ферментами, физиотерапия и др.), на санацию
кожных покровов в области предстоящего операционного поля, на
активацию иммунных реакций организма специфическими и
неспецифическими методами, на санацию обнаруженных других гнойных
очагов и дезинтоксикацию организма, на улучшение
функционирования жизненно важных органов и систем.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
730Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Санацию гнойных очагов при хроническом остеомиелите (свищи,
гнойные затеки, внутрикостные полости) проводят в комплексе
предоперационной подготовки. Свищи промывают растворами проте-
олитических ферментов, химических антисептиков (хлоргексидин,
гипохлорит натрия, диоксидин и др.). Общая антибактериальная
терапия (использование антибиотиков) не имеет оснований, так как
выраженные склеротические изменения в кости, рубцовые изменения
мягких тканей ограничивают проникновение антибиотиков в
гнойные очаги. Использование растворов протеолитических ферментов
для промывания свищей, костной полости при подготовке больных к
операции имеет особое значение. Лизируя некротизированные ткани,
гной, фибрин, ферменты способствуют санации гнойных очагов,
эффективность санации повышает последующее промывание свищей
растворами антисептиков. Промывание гнойных свищей проводят в
течение нескольких дней (до 1 нед и более), пока промывная жидкость
не становится прозрачной. Бактериальная обсемененность внутри-
костного очага более чем в половине случаев превышает 10б бактерий
в 1 г ткани или 1 мл экссудата. Санация гнойных очагов до операции
с помощью средств биологической и химической антисептики
позволяет уменьшить бактериальную обсемененность до 1 х 102 — 1 х 103,
что ниже критического уровня (1 х 105).
Объем оперативного вмешательства и успех хирургического
лечения больных хроническим остеомиелитом во многом зависят от
результатов предоперационного обследования. Оно включает в себя
рентгенографию и КТ; фистулографию, которую производят всем
больным со свищевой формой остеомиелита (предварительное
промывание свищей растворами антисептиков и протеолитических
ферментов помогает повысить информативность исследования);
сканирование скелета с применением стронция (85Sr) и пирофосфата,
меченного технецием (""Тс). Таким образом можно определить
активность воспаления в кости, а также выявить другие остеомиели-
тическое очаги при множественной локализации процесса. КТ в
сочетании с фистулографией дает объективную информацию о состоянии
кости и прилежащих мягких тканей, позволяет выбрать оптимальный
оперативный доступ и определить объем предполагаемой операции.
Радикальная операция у больных хроническим остеомиелитом из-
за длительного, часто рецидивирующего заболевания, повторных
операций, значительной распространенности патологического процесса
в костях и окружающих мягких тканях и трудностей гемостаза сопро-
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 731
вождается значительной кровопотерей. Это вызывает необходимость
гемотрансфузии во время операции и в послеоперационном периоде.
Гомологичная кровь, оказывая хорошее заместительное, гемоста-
тическое действие, имеет ряд существенных недостатков, которые в
значительной мере повышают риск операции. Накопленный опыт
аутогемотрансфузии при различных оперативных вмешательствах в
торакальной, абдоминальной, челюстно-лицевой, ортопедической,
нейрохирургической и урологической практике убеждает в
преимуществах данного метода возмещения операционной кровопотери по
сравнению с использованием для этой цели гомологичной крови.
Изменения в различных звеньях системы гомеостаза (гиповоле-
мия, диспротеинемия, гемоконцентрация, вторичный
иммунодефицит и др.) у больных хроническим гематогенным остеомиелитом не
являются препятствием к гемоэксфузии при условии применения в
предоперационном периоде современных методов инфузионной
терапии, детоксикации и иммунокоррекции.
Показания к аутогемотрансфузии для восполнения
операционной кровопотери: предполагаемая кровопотеря более 10 % ОЦК;
осложненный гемотрансфузионный анамнез, наличие многократных
операций с переливанием донорской крови в анамнезе; обнаружение
антител к антигенам гомологичной крови.
Преимущества аутогемотрансфузии перед гомогемотрансфузией:
более быстрое восстановление показателей эритрона в
послеоперационном периоде, более щадящее действие на функцию почек,
выраженное стимулирующее влияние на иммунную систему.
Если невозможно возмещение операционной кровопотери только
аутокровью, целесообразно и эффективно сочетанное применение
ауто- и гомокрови в комплексной инфузионной программе.
12.5.3.2. Хирургический доступ
Остеомиелит плечевой кости. Основными оперативными
доступами к плечевой кости являются переднелатеральный и заднелатераль-
ный. В редких случаях, при кортикальных секвестрах на внутренней
поверхности средней трети плеча, применяют доступ по внутренней
поверхности.
При передненаружном доступе разрез кожи производят
соответственно наружному краю двуглавой мышцы по наружной борозде
кпереди от прикрепления дельтовидной мышцы. Длина разреза, его
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
732Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
начало и конец определяются локализацией процесса. При
локализации процесса в верхней трети плеча разрез начинают соответственно
середине длины дельтовидной мышцы и продолжают по наружной
борозде двуглавой мышцы кзади от v. cerhalica. В средней и нижней
трети разрез проходит по наружной борозде до локтевого
сустава. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Дельтовидную
мышцу отводят латерально, двуглавую — медиально. Тем самым
обнажают верхнюю часть плечевой кости, ее передненаружную
поверхность. Рассекают надкостницу и вместе с ней отделяют
дельтовидную, большую грудную мышцы от места прикрепления. В среднем и
нижнем отделах плеча вдоль кожного разреза по наружной плечевой
борозде расслаивают волокна плечевой мышцы, рассекают
надкостницу и отслаивают мышечные лоскуты в стороны. Лучевой нерв
остается кзади от разреза мышц.
Задненаружный доступ применяют для операций на верхней трети
плечевой кости. Разрез кожи производят соответственно
проекционной линии между трехглавой и плечевой мышцами. Разрез
продолжают вверх к дельтовидной мышце. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку, фасцию и по ходу наружного фасциального узла плеча
разделяют трехглавую и плечевую мышцы. В верхней части
разреза кпереди отводят дельтовидную мышцу, кзади — латеральную
головку трехглавой мышцы. Лучевой нерв и глубокая артерия плеча
расположены в верхней трети плеча непосредственно на задней
поверхности кости между латеральной и медиальной головками
трехглавой мышцы, на границе средней и нижней трети плеча нерв
прободает наружную межмышечную перегородку и выходит на переднюю
поверхность. При доступе к верхней трети плеча из заднелатерального
разреза продолжение разреза книзу чревато опасностью повреждения
локтевого нерва, топография которого нарушена вследствие
выраженных Рубцовых изменений тканей, обусловленных хроническим
воспалительным процессом, свищами.
Доступ к средней и нижней трети плечевой кости обеспечивается
передневнутренним разрезом, который производят соответственно
внутренней борозде плеча. Рассекают кожу, подкожную клетчатку,
фасции кпереди от v. basilica. Внутренний фасциальный узел плеча
вместе с сосудисто-нервным пучком (вверху) и трехглавую мышцу
(внизу) отслаивают кнутри, двуглавую мышцу — кнаружи, вдоль
волокон по ходу разреза расслаивают плечевую мышцу, рассекают
надкостницу и вместе с ней отслаивают мышцу в стороны.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 733
Для внутреннего доступа к плечевой кости больной должен лежать
на спине, рука отведена в сторону. Разрез производят по линии,
соединяющей подмышечную впадину и середину локтевого сгиба.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку; фасцию и двуглавую мышцу
отводят вперед и кнаружи. Под внутренним краем мышцы расположен
сосудисто-нервный пучок плеча, который отводят кпереди и кнаружи,
а локтевой нерв и медиальную головку трехглавой мышцы — кзади.
После этого обнажается диафиз плечевой кости.
Выбор доступа к плечевой кости определяется локализацией
процесса и условиями для выполнения костной пластики. К задней
поверхности кости в нижней и средней трети плеча можно подойти
из заднего срединного разреза, рассекая трехглавую мышцу вдоль
(ее сухожильную часть и медиальную головку).
При хроническом остеомиелите плечевой кости операция
заключается в некрэктомии, секвестрэктомии и костной пластике. Обнажая
кость, рассекают надкостницу на протяжении, необходимом для
трепанации кости. Острым долотом вскрывают костную полость, удаляют
секвестры, при необходимости производят частичную резекцию кости.
Костномозговую полость, содержащую патологические грануляции,
мелкие костные секвестры, гной, выскабливают острой ложечкой. Края
костной полости сбивают долотом, придавая ей корытообразную форму.
Для закрытия дефекта кости можно применить мышечную
пластику. При ограниченном остеомиелите проксимального эпифиза
плечевой кости для пластики используют дельтовидную мышцу по
методу Т.Я. Арьева при огнестрельном остеомиелите.
При остеомиелите диафиза плеча для пластики используют
трехглавую или двуглавую мышцу, лоскут выкраивают на проксимальной
или дистальной ножке.
При локализации процесса на задненаружной поверхности
плечевой кости после ее частичной резекции мышечную пластику
сочетают с перемещением лучевого нерва. Предварительно выделяют
лучевой нерв, берут его на держалку и отводят в сторону. После того
как произведена трепанация кости или ее частичная резекция,
удалены секвестры и обработана костная полость, выделяют мышечный
лоскут, расслаивая мышцу по ходу волокон. Длина лоскута должна
на 2—3 см превышать длину костной полости. Пересекают один из
концов выделенного мышечного лоскута, прошивают лигатурой и
проводят под лучевым нервом, фиксируют в полости и укрепляют
сближением мышц над лоскутом кетгутовыми швами.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
734 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Остеомиелит костей предплечья. При выполнении оперативного
вмешательства по поводу остеомиелита лучевой кости рука больного
находится в положении пронации. Разрез кожи проходит по линии,
проведенной через середину тыла кисти к точке, расположенной
на 1 см кпереди от наружного надмыщелка плеча. Разрез по этой
линии позволяет подойти к верхней и средней трети лучевой кости.
Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию
предплечья и отыскивают промежуток между общим разгибателем
пальцев и коротким лучевым разгибателем кисти, обнажают и отводят в
локтевую сторону мышцу, отводящую большой палец, расслаивают
эти мышцы и обнажают лучевую кость в средней трети; ее верхняя
треть покрыта супинатором, который можно отделить поднадкост-
нично, и тогда обнажаются наружная и задняя поверхности верхней
трети лучевой кости. Осторожно расслаивают супинатор, чтобы не
повредить глубокую ветвь лучевого нерва, которая лежит в толще
мышцы и прободает ее.
Передненаружный доступ к дистальной трети лучевой кости произво-
дится в положении больного на спине; рука, согнутая в локтевом
суставе, находится на подставке. Разрез кожи длиной 12 см производят от
шиловидного отростка лучевой кости и ведут вверх по переднему краю
плечелучевой мышцы. После рассечения фасции обнажают сухожилия
плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя запястья, между которыми
находится лучевая артерия. Сухожилие плечелучевой мышцы отводят
кнаружи, а сухожилие лучевого сгибателя вместе с лучевой артерией
отводят кнутри предплечья. Обнажают второй слой мышц: длинный
сгибатель большого пальца и квадратный пронатор. После этого кисть
поворачивают ладонью книзу (положение пронации), тем самым
выводят в рану латеральную часть лучевой кости. Обнажают кость путем
рассечения надкостницы между волокнами квадратного пронатора и
длинного сгибателя большого пальца с одной стороны и сухожилием
длинного лучевого разгибателя запястья — с другой.
Доступ к локтевой кости осуществляют по ее задней поверхности,
где она легко прощупывается. Разрез кожи проходит вдоль
прощупываемой кости; через локтевой фасциальный узел между локтевыми
сгибателем и разгибателем кисти обнажают кость в верхней трети
предплечья. Через этот межмышечный промежуток обнажают
верхнюю треть локтевой кости. Расслаивают глубокий разгибатель
пальцев, рассекают надкостницу, отслаивают мышцу и обнажают
тыльную поверхность локтевой кости в ее средней и верхней третях.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 735
Доступ к средней трети локтевой кости осуществляется у
больного, лежащего на спине, рука выпрямлена и в положении супинации
лежит на подставке. Разрез кожи длиной 12 см начинают
несколько выше средней трети предплечья и ведут по проекции локтевого
сгибателя запястья. После рассечения фасции обнажают локтевой
сгибатель запястья. Эту мышцу отводят к середине, а
поверхностный сгибатель пальцев — кнаружи. Выделяют локтевой нерв и берут
его на держалки, выделяют локтевую артерию, отводят ее крючком.
Расслаивая вдоль волокна глубокий сгибатель пальцев, проникают к
диафизу локтевой кости. Надкостницу рассекают по длиннику кости
в соответствии с разрезом мягких тканей.
Доступ к дистальному концу локтевой кости осуществляется у
больного, лежащего на спине, рука находится на подставке. Разрез кожи
длиной 7 см ведут вверх от шиловидного отростка локтевой кости по
медиальному краю локтевой кости. Рассекают кожу, фасцию
предплечья, проникают к кости между сухожилиями локтевого разгибателя
запястья и локтевого сгибателя запястья. Локтевую кость выделяют
поднадкостнично. При осуществлении доступа следует учитывать
положение тыльной ветви локтевого нерва, которая проходит под
сухожилием локтевого сгибателя кисти на 2—3 см проксимальнее
шиловидного отростка локтевой кости.
Доступ к проксимальной части обеих костей предплечья
осуществляют через разрез по задней поверхности локтевой кости. Разрез
начинают на 2—2,5 см выше линии локтевого сустава кнаружи от сухожилия
трехглавой мышцы и проводят по наружному краю локтевого отростка
и заднему краю локтевой кости до границы верхней и средней трети
предплечья. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную
фасцию и отделяют мышцы от локтевой кости поднадкостнично, мягкие
ткани вместе с локтевым разгибателем кисти отводят крючками
кнаружи, тем самым обнажают головку лучевой кости. Поднадкостнично
отделяют от локтевой кости супинатор на длину разреза, мышцы
отводят латерально и по задней поверхности межкостного промежутка
подходят к лучевой кости, от которой отделяют супинатор. Таким образом
обнажают проксимальные отделы лучевой и локтевой костей.
При остеомиелите бедра применяют латеральный доступ.
Проекционная линия разреза: большой вертел — наружный
мыщелок бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию
бедра и расслаивают по ходу волокон т. vastus lateralis, а затем т. vastus
intermedius, проникают до кости, рассекают надкостницу и отслаивают
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
736Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
ее на участке, необходимом для трепанации. Латеральный разрез
наиболее удобен для доступа к кости в верхней трети, но его можно
применять и при локализации процесса в нижней и средней трети
бедра. Для мышечной пластики можно использовать тт. vasti lateralis
et medialis; т. sartorius, m. tensor fasciae latae. В средней трети бедра
удобен переднелатеральный и наружный доступ. Проекционная линия
разреза проходит от spina iliaca anterior superior к наружному краю
надколенника. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию бедра
и разделяют волокна т. rectus femoris и т. vastus lateralis, а в глубине
расслаивают т. vastus intermedius до кости. Рассекают надкостницу и
обнажают кость на участке, необходимом для трепанации. Этот
разрез не применяют для доступа к верхней трети бедра из-за опасности
повреждения a. circumflexa femoris и ветви нерва, идущего к т. vastus
lateralis, в дистальном отделе бедра доступ чреват опасностью
повреждения верхнего заворота коленного сустава. Для пластики костной
полости можно использовать m. quadratus.
В средней трети бедра можно использовать заднелатеральный
доступ. Разрез кожи проходит по проекции заднего края tractus
iliotibialis по наружному краю двуглавой мышцы. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, фасцию, т. vastus lateralis отводят кпереди и
проникают до кости между т. vastus lateralis и т. biceps femoris через
латеральную межмышечную перегородку бедра. Для мышечной
пластики можно применить двуглавую и четырехглавую мышцы.
Для обнажения бедренной кости в нижней трети применяют
латеральный и передневнутренний доступ. Разрез кожи ведут по
внутреннему краю т. rectus femoris, рассекают кожу, клетчатку,
фасцию бедра, через межмышечный промежуток раздвигают прямую
и внутреннюю головку четырехглавой мышцы, а в нижнем отделе
расслаивают волокна т. vastus medialis, чтобы не вскрывать верхний
заворот коленного сустава.
Для мышечной пластики можно использовать т. quadriceps femoris,
кроме его наружной головки, и т. sartorius. При латеральном доступе
для пластики используют т. vastus lateralis и т. vastus intermedius.
Доступ к болынеберцовой кости осуществляют из разрезов по
передневнутренней поверхности кости. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку, фасцию голени и обнажают переднюю поверхность боль-
шеберцовой кости.
К малоберцовой кости в верхней и средней трети доступ
осуществляют из разреза по задней поверхности голени. Рассекают кожу,
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 737
подкожную клетчатку, фасцию голени. При доступе к верхней трети
малоберцовой кости в верхнем углу раны, ориентируясь на сухожилие
двуглавой мышцы, выделяют общий малоберцовый нерв. К кости
проникают по задней межмышечной перегородке, расслаивая
т. peroneus longus и т. soleus. В нижней трети голени доступ к
малоберцовой кости осуществляют из разреза по ее наружному краю.
При хроническом остеомиелите с секвестрами, секвестральной
коробкой, свищами доступ определяется локализацией процесса.
Предварительно проведенное рентгенологическое исследование,
включающее рентгенографию, фистулографию, томографию, КТ,
сцинтиграфию, позволяет точно ориентироваться в распространении
процесса, положении секвестров, состоянии костномозгового канала,
направлении свища. Разрез должен учитывать возможность
применения мышечной пластики.
На операционном столе в свищевой ход инсталлируют раствор
метиленового синего. Иссекать свищевой ход, если он расположен
вне разреза, обеспечивающего оптимальный доступ к кости,
необязательно. Выскабливание свищевого хода, удаление гнойного очага в
кости обеспечивают самостоятельное закрытие свища.
При распространенном, эндостальном поражении длинной
трубчатой кости при хроническом гематогенном остеомиелите (мозаичное
поражение), которое порой занимает костномозговой канал
практически на всем протяжении, трепанация кости, остеонекрэктомия
чреваты опасностью нарушения целости кости с риском
патологического перелома в последующем. Создание ладьевидной полости при
этом невозможно. Следует отметить, что подобные ситуации
встречаются редко (в 1-3 % случаев). Методом выбора может быть остео-
миелитическая трепанация по Виру (1892), известная как «саквояж».
Метод позволяет выполнить эндостальную некрэктомию с
сохранением целостности кости и восстановлением костномозгового канала.
Операция сводится к формированию кожно-фасциально-костного
или кожно-фасциально-мышечного лоскута. Выполняют П-образ-
ный или дугообразный разрез кожи, мышцы по возможности
раздвигают тупым путем, надкостницу сохраняют. Используя дисковые и
асциллярные пилы, рассекают кость, мягкотканно-костный лоскут
отворачивают, обнажая костномозговой канал, как при открытии
саквояжа. Проводят тщательную механическую остеонекрэктомию,
дополняя ее ультразвуковой кавитацией или лазерной обработкой
костно-суставного канала, и затем дренируют полихлорвиниловой
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
738Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
трубкой, концы которой выводят через отдельные отверстия в кости и
мягких тканях. Выкроенный костно-мягкотканный лоскут
укладывают на место («закрывают саквояж») и фиксируют кожными швами.
В послеоперационном периоде проводят проточно-промывное или
вакуумно-промывное дренирование костномозгового канала при
сквозном дренаже.
К достоинствам метода следует отнести возможность полной некрэк-
томи при распространенном эндостальном процессе, восстановление
костномозгового канала. После сращения лоскута с материнским
ложем восстанавливается анатомическая целостность кости.
К недостаткам метода относят технические трудности и травма-
тичность операции. Особенно травмируются мягкие ткани в зоне
мышечных массивов, чего удается избежать при формировании
кожно-фасциального лоскута на переднебоковой поверхности голени
при хроническом остеомиелите болыпеберцовой кости. Показания к
такому варианту пластики ограничены, ее используют при лечении
распространенных форм хронического гематогенного остеомиелита.
Операция при хроническом посттравматическом остеомиелите
при сросшемся переломе костей включает некрэктомию, иссечение
свищей, удаление секвестров с закрытием костной полости мышцей
на ножке или близлежащими тканями, аспирационно-промывное
дренирование.
Замешение сегментарного дефекта кости при хирургическом
лечении хронического посттравматического остеомиелита с
восстановлением длины кости проводят по методу Илизарова. Суть метода
заключается в дозированной компрессии и дистракции остеотомиро-
ванного сегмента кости больного после концевой или сегментарной
резекции ее. Хорошо васкуляризованный сегмент кости устойчив к
инфекции и способен заместить любой дефект кости. Образующийся
регенерат соответствует анатомической структуре кости. По мере
костного роста регенерата происходит и восстановление мягких тканей.
Варианты замещения сегментарных дефектов кости
(Амирасланов Ю.А., 2000):
• компрессионный остеосинтез;
• компрессионно-дистракционный остеосинтез;
• компрессионно-дистракционный остеосинтез и остеотомия;
• дистракционно-компрессионный остеосинтез и остеотомия;
• вторичный дистракционно-компрессионный остеосинтез с
остеотомией двух фрагментов.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 739
Замещение сегментарного дефекта кости возможно с
использованием микрососудистой техники. Так, дефект плечевой кости
замещают трансплантатом из малоберцовой кости с применением микросо-
суцистых анастомозов.
При посттравматическом остеомиелите большеберцовой кости в
сочетании с ложным суставом или переломе, осложнившемся
остеомиелитом с образованием дефекта кости, не сросшемся переломе вне-
очаговый компрессионный остеосинтез — общепризнанный метод
лечения. Целью операции является удаление некротизированных
тканей и создание условий для консолидации перелома.
Ложный сустав обнажают, применяя один из доступов при
операциях на большеберцовой кости. Иссекают рубцовые ткани между
отломками, удаляют секвестры, грануляционную ткань, свищи.
Проводят экономную резекцию костных отломков, спиливают или
сбивают долотом концы костей, которые моделируют таким
образом, чтобы создать конгруэнтные поверхности, сопоставить отломки
и максимально их сблизить. Костную рану тщательно промывают
раствором антисептика, осушают, меняют инструменты и перчатки.
Разрушения костных отломков, резорбция костной ткани при
остеомиелите, резекция измененных концов костей приводят к дефекту
большеберцовой кости, и сближение костных отломков невозможно
из-за распорки, создаваемой малоберцовой костью. Ее пересекают
из отдельного разреза. В аппарат для компрессионного остеосинтеза
(Илизарова, Гудушаури, Волкова—Оганесяна) укладывают
конечность, дрелью проводят спицы и фиксируют их кольцами. Сближают
кольца аппарата, сопоставляют и фиксируют костные отломки под
зрительным контролем, создают умеренную компрессию. Рану
зашивают наглухо.
Аппарат для остеосинтеза необходимо собрать и примерить на
конечности больного накануне операции, установив кольца (по 2 на
проксимальный и дистальный отломки) таким образом, чтобы они
соответствовали уровню прохождения спиц через отломки. Аппарат
стерилизуют в собранном виде.
При ложном суставе, осложненном остеомиелитом с дефектом
кости или укорочением конечности более чем на 4 см,
применяют экономную резекцию кости и остеотомию одного из костных
отломков, внеочаговый остеосинтез с последующей дистракцией.
Обнажают ложный сустав и экономно резецируют кости, иссекают
рубцы в межотломковой щели. Дефект после резекции не должен
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
740Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
превышать 6 см. Из одного из костных отломков болыпеберцовой
кости выкраивают несвободный костный аутотрансплантат.
Поперечную остеотомию можно выполнить пилой Джильи через
небольшие разрезы на уровне рассечения. Через небольшие разрезы
(0,3 см) по краям болыпеберцовой кости вокруг кости проводят
изогнутым зажимом шелковую лигатуру, к ней фиксируют пилу Джильи
и протягивают вокруг кости, которую затем перепиливают. Травма
мягких тканей пилой Джильи будет не меньше, а больше, чем при
открытой остеотомии, тем более что остеотомию по типу «русского
замка» в таких условиях выполнить невозможно. В связи с этим
предпочтение следует отдать открытой остеотомии из отдельных боковых
разрезов по передневнутренней и передненаружной поверхностям
болыпеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку,
фасцию голени, обнажают боковые поверхности кости, не нарушая
значительной связи кости с мышцами, и пилой Джильи распиливают
кость по типу «русского замка». Накладывают аппарат Илизарова,
кольцами фиксируют проксимальный и дистальный отломки и одним
кольцом фиксируют трансплантат. Сближают неостеотомированный
отломок с трансплантатом, а через 7—10 дней после операции
начинают дистракцию в области остеотомии. Трансплантат постепенно
перемещают на величину дефекта.
При дефектах кости более 10 см прибегают к двойной косой
остеотомии на проксимальном и дистальном отломках кости с
последующей аппаратной дистракцией и сближением аутотрансплантатов.
При Афоническом остеомиелите малоберцовой кости прибегают к ее
резекции (кроме нижней трети). Обнажают кость на участке,
необходимом для резекции, рассекают надкостницу по длиннику кости
и кость резецируют. При разрезах в верхней трети голени следует
тщательно выделить и отвести малоберцовый нерв. Резекция кости
в нижней трети чревата опасностью нарушения функции стопы,
поэтому при такой локализации остеомиелитического процесса
прибегают к секвестрэктомии, трепанации кости с некрэктомией,
краевой резекции.
При Афоническом остеомиелите пяточной кости разрез до кости
проводят по середине пяточной кости через подошву от ахиллова
сухожилия до переднего края кости. Пяточную кость расщепляют пополам
широким остеотомом и кюреткой, острой ложечкой удаляют некро-
тизированные ткани, мелкие секвестры, расположенные внутрикост-
но. Сохраняют неповрежденным кортикальный слой кости. Полость
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 741
промывают растворами антисептиков, осушают, засыпают порошком
антибиотиков. Края кости сближают, рану зашивают редкими швами
наглухо или подводят к костной полости микроирригатор для
инсталляции антибиотиков.
При кортикальном остеомиелите пяточной кости рассекают
мягкие ткани до кости, удаляют секвестр, острой ложечкой
выскабливают костную полость, удаляют грануляции, некротизированные
стенки. Поверхность кости обрабатывают фрезой электродрели,
ультразвуком, рану зашивают.
12.5.3.3. Некрэктомия, интраоперационная санация мягких тканей и кости
Основой патогенетического лечения хронического остеомиелита
является радикальная хирургическая операция — удаление
патологического очага. Иссекают свищи с окружающими их рубцами и
грануляциями, удаляют секвестры, неотторгшуюся мертвую костную ткань,
вскрывают костные полости, санируют гнойные очаги. Сущность
операции не меняется, хотя ее называют по-разному: некрэктомия,
некрсеквестрэктомия, фистулосеквестрнекрэктомия, радикальная
хирургическая обработка остеомиелитического очага и др.
Вскрытие костномозгового канала, секвестральной коробки
начинают от прокрашенного отверстия в кости. Отверстие расширяют
долотом, трепанируют кость на всем протяжении полости,
производят краевую резекцию кости и удаляют секвестры, острой ложечкой
выскабливают грануляции. Нежизнеспособную кость, прокрашенную
метиленовым синим или имеющую серый цвет, поверхность которой
не кровоточит, удаляют долотом или фрезой электродрели (до
здоровой кости — появления «кровавой росы»). Костной полости
необходимо придать уплощенную ладьевидную форму, удалив долотом
выступающие края, чтобы мышечный лоскут можно было свободно
подвести к костной полости без резкого его перегибания через край.
Образовавшуюся полость тщательно промывают раствором перекиси
водорода, фурацилина, фурагина калия и осушают.
Во время трепанации кости долотом и обработки фрезой
образуется масса мелкой костной стружки, осколков, опилок, которые могут
попасть в мягкие ткани и стать причиной нагноения. Мягкие ткани
тщательно изолируют салфетками, а при промывании костной полости и
мягких тканей растворами антисептиков тщательно удаляют мелкие
костные отломки, опилки, используя для этих целей вакуумный аппарат.
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
742Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
В основе интраоперационной санации лежат различные варианты
некрэктомии: механическая, химическая, физическая
(ультразвуковая кавитация, лазерное воздействие) и их комбинации.
После механической некрэктомии (обработка костной полости
долотом, фрезой) и обильного промывания раны растворами
антисептиков (фурагин калия, хлоргексидин, диоксидин) отмечают
снижение бактериальной обсемененности раны мягких и костной тканей
более чем в 10 раз, но у 18—20 % больных она остается выше
критического уровня (1 х 105).
Дополнительное использование средств физической
антисептики: ультразвуковая кавитация и лазерная обработка значительно
снижают бактериальную обсемененность кости и мягких тканей.
Кавитацию проводят аппаратом УРСК-7Н в режиме «Сварка» или
«Скальпель». Дополнительная обработка ультразвуком позволяет
значительно уменьшить высевание из мягких тканей стрептококков
и стафилококков. Бактерии рода Preoteus, Ps. Aeruginosa в биоптатах
отсутствовали.
Для санации костной полости во время остеонекрсеквестрэкто-
мии используют отечественную лазерную хирургическую установку
«Скальпель» на основе углекислотного лазера ЛГ-25. Применение угле-
кислотного лазера для санации послеоперационного костного дефекта
и раны мягких тканей снижает бактериальную обсемененность тканей
по сравнению с традиционными методами, но изменения этих
показателей несколько менее выраженные, чем у больных, которым
проводилась ультразвуковая кавитация раны мягких тканей и кости.
12.5.3.4. Пластика и послеоперационная санация костной полости
Если вопрос об обработке кости как этапа хирургического лечения
хронического остеомиелита принципиально решен, то замещение
костных полостей, лечение больных в последующем, в частности
санация кости и мягких тканей в послеоперационном периоде,
остается открытым. По мнению ГД. Никитина и соавт. (1990), в
хирургии хронического остеомиелита для замещения костных полостей
применяют пломбы, свободные ауто- и аллогенные ткани, а также
выполняют пластику костной полости кровоснабжаемыми тканями
на питающей сосудистой ножке. Однако целью замещения костной
полости является не только устранение дефекта ткани, но и
продолжение санации кости и мягких тканей, поэтому для предупреждения
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 743
рецидива остеомиелита следует добавить к перечисленным способам
закрытый метод санации — аспирационно-промывное дренирование.
Все эти методы применяют при завершении радикальной операции
по поводу хронического остеомиелита.
Пластика послеоперационного костного дефекта направлена в
первую очередь на профилактику образования остаточных костных
полостей, которые легко инфицируются и вызывают рецидив. В случае
использования остеопластических материалов, содержащих
иммобилизованные лекарственные препараты направленного действия, в
частности антибактериальные, пластика костной полости направлена
на пролонгированную санацию костной полости и раны мягких
тканей в послеоперационном периоде.
Используемые для этих целей пластические материалы содержат
синтетические или биополимерные носители с антисептическими
препаратами и стимуляторами регенерации кости. Резорбция этих
материалов происходит медленно, антибактериальные препараты
постепенно выделяются и обеспечивают пролонгированную
санацию костной полости. Таких материалов предлагается достаточно
много, в частности на основе синтетических полимеров и на основе
природного биополимера (коллагена).
Клеевая композиция МК-9 состоит из жидкой основы — смеси
мономеров этилцианакрилата и этоксиэтилцианакрилата и
препаратов направленного действия (соли кальция, стимулятор регенерации
оротовую кислоту, антисептик диоксидин) в микрокапсулах. Эти
части смешивают перед использованием, образовавшейся сметанооб-
разной массой тут же заполняют костную полость. Масса отвердевает
в течение нескольких минут. Биосовместимая клеевая композиция
МК-9 способствует прекращению кровотечения из стенок раны,
уменьшает опасность вторичного инфицирования костной раны,
ликвидирует остаточную костную полость.
Остеопластические препараты коллагена для заполнения
послеоперационной костной полости коллаост и колласкор содержат
коллаген, линкомицин, фурацилин и борную кислоту, а также костную
муку, яичную скорлупу для регенерации костной ткани. Препараты
выпускают в виде пористой губки в стерильной упаковке. Кубиками
губки плотно заполняют дефект кости любой формы. При
заполнении костной полости препаратами коллагена и клеевой композицией
посев отделяемого из микроирригатора к 3—7-м сут роста
микрофлоры не дает. Антисептические пломбы обладают антибактериальной
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
744Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
активностью, заполняют дефект кости без остаточных полостей, дают
гемостатический эффект, не мигрируют по костномозговому каналу.
Пломбы оказывают пролонгированное антисептическое действие,
но ни один из исследуемых материалов, за исключением аллохряша. не
приводит к анатомическому восстановлению костной структуры. При
исследовании отделяемого из микроирригатора в случаях
использования трансплантатов с иммобилизованными антисептиками в сроки от
3 до 7-10 сут после операции роста микрофлоры не обнаруживают, что
можно объяснить не только радикальной обработкой костной
полости (механическая, физическая некрэктомия), но и
антибактериальным действием иммобилизованных антисептиков. При использовании
пломб отпадает необходимость в дренировании костной полости.
Одним из недостатков клеевой композиции является медленная
резорбция, что особенно неблагоприятно у молодых людей. Из-за
медленной резорбции имплантатов регенерация кости за счет эндосталь-
ных элементов встречает препятствие со стороны пломбы, что вызывает
боль. После удаления пломб и аспирационно-промывного
дренирования костной полости раны заживают первичным натяжением.
Для показания к пластике костной полости клеевой композицией
ограничиваются малыми размерами полости (не более 10-15 см3).
Применение подобной пломбы не показано у людей молодого
возраста Предпочтение следует отдавать коллагеновой пломбе,
антисептические свойства которой хорошо выражены, а резорбция происходит
в период 2—4 нед. Пломбы из биополимерных композиций пригодны
для костных полостей различных размеров, а возраст больного не
играет существенной роли. Важным условием применения пломбы
служит ее хорошее закрытие мягкими тканями.
Мышечная пластика имеет большую историю. Она основана на
способности кровоснабжаемой мышцы выполнять дренажную
функцию и обеспечивать регенерацию ткани. Со временем мышца
подвергается рубцовому перерождению, поэтому дефект кости заполняется
рубцовой, а не костной тканью.
Мышечная пластика является методом выбора Наиболее удобны
для выделения и перемещения лоскутов на бедре наружная и
внутренняя широкие мышцы бедра и портняжная мышца. По соображениям
васкуляризации наиболее целесообразно выкраивать лоскут из перед-
невнутреннего отдела наружной широкой мышцы на проксимальной
ножке, а из заднего отдела — на дистальной. Из портняжной мышцы
лоскуты выкраивают на проксимальной или дистальной ножке. Мышца
OMOP.SU || RzGMU.Inio

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 745
сокращается после пересечения, поэтому длина лоскута должна
превышать длину костной полости на '/5 — i/ф чтобы избежать натяжения и
некроза мышцы. Лоскут освобождают от сухожилий и фасций. Плоскую
костную полость можно заполнить выкроенным лоскутом мышцы без ее
пересечения, уложив лоскут на дно полости. Сверху сшивают мышцы,
которые придавливают, фиксируют уложенный лоскут к кости.
Обработав и подготовив костную полость для мышечной пластики,
меняют перчатки, инструменты и приступают к выкраиванию
мышечного лоскута из соответствующей мышцы. Лоскут должен
перемещаться без натяжения и выполнять всю полость. Инструментом (зажимом)
и пальцем расслаивают мышцу по ходу волокон, выкраивают лоскут
соответствующей длины и пересекают его в дистальной или
проксимальной части с сохранением кровоснабжения. Свободный конец
прошивают кетгутовой лигатурой. Лоскут укладывают в полость
свободным концом в дальний конец полости. Лоскут фиксируют к кости лишь
в случаях недостаточного выполнения полости свободно лежащим
лоскутом. Для фиксации просверливают отверстие в кости и проводят кет-
гутовую лигатуру, к которой подшит свободный конец лоскута. Лоскут
должен полностью тампонировать полость. Сшиванием оставшейся
надкостницы, прилежащих мышц, фасции над лоскутом его
прижимают к стенкам костной полости. Рану зашивают наглухо. Иногда к дну
костной полости под мышечный лоскут подводят тонкую (диаметром
1-1,5 мм) хлорвиниловую трубку для аспирационного дренирования
и введения антисептиков в ближайшем послеоперационном периоде.
Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой.
При остеомиелите большеберцовой кости доступ при
мышечной пластике определяется локализацией гнойного процесса. Для
мышечной пластики в верхней и средней третях голени используют
т. gastrocnemius, выкраивая лоскут на проксимальной или дистальной
ножке. При костной полости в проксимальном эпифизе
большеберцовой кости для мышечной пластики используют портняжную мышцу
на дистальной ножке.
Производят некрэктомию, секвестрэктомию. Полость
обрабатывают растворами антисептиков, рану на голени закрывают
салфетками и приступают к формированию мышечного лоскута на передней
поверхности средней трети бедра так, чтобы кожный разрез доходил до
границы верхней трети голени. Рассекают кожу, подкожную клетчатку,
широкую фасцию бедра по ходу портняжной мышцы, проекционная
линия которой проходит от передней верхней ости таза к внутреннему
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
746Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
надмыщелку бедра. Мышцу вьгделяют и пересекают у верхнего края
разреза. Максимально отпрепаровывают мышцу в дистальном
направлении до верхнего края надколенника. В подкожной клетчатке
корнцангом проделывают тоннель кнутри от надколенника по
направлению к костной полости на голени. Проводят корнцанг снизу вверх через
тоннель и в обратном направлении низводят отсепарованную мышцу.
Широкую фасцию бедра ушивают отдельными швами до низведенной
мышцы, кожную рану зашивают наглухо. Костную полость
тампонируют мышцей, фиксируя ее к краям надкостницы. Рану зашивают
наглухо. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой.
Значительные трудности возникают при пластике костных
полостей в нижней трети голени. Для этих целей можно использовать
мышечную пластику портняжной мышцей с другого бедра по типу
итальянского метода пластики.
При невозможности выполнения мышечной пластики на голени
костную полость выполняют гемопломбой или коллагеновой
пломбой. При поверхностной локализации процесса, когда невозможно
закрыть дефект в кости, прибегают к пластике перемещенным кожно-
фасциальным лоскутом.
При локализации процесса на передней поверхности голени и
краевом остеомиелите образовавшуюся после удаления секвестра и некрэк-
томии полость можно закрыть перемещенным кожно-надкостничным
лоскутом, прибегая к дополнительным боковым разрезам. Для плотного
прижатия лоскута к поверхности кости после зашивания краев раны на
лоскут укладывают марлевые тампоны и шелковыми швами,
наложенными с боков дефекта, отступив от краев кожного лоскута на 1,5-2 см,
прижимают тампонами кожный лоскут, завязывая шелковые швы. Закрыть
дефект, пломбировать костную полость можно перемещенным кожно-
фасциальным лоскутом, который выкраивают у края кожного разреза на
передневнутренней поверхности голени. Выкраивают языкообразный
лоскут или лоскут с закругленной вершиной. Перемешая лоскут,
закрывают дефект кожи, укладывают его на обработанную костную полость.
Образовавшийся дефект кожи на месте отсепарованного лоскута
закрывают с использованием свободной кожной пластики.
Лоскут можно выкроить на другой голени или бедре с учетом
размера дефекта кожи (на 1,5—2 см больше). Основание лоскута должно
быть обращено кверху или вбок (направление питающих сосудов).
Выкраивают и отсепаровывают кожно-фасциальный или кожно-фасци-
ально-мышечный лоскут, мобилизуют и сшивают края разреза. Лоскут
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 747
укладывают на место дефекта тканей и пришивают отдельными швами
края фасции, мышцы к надкостнице, кожу сшивают отдельными
швами и конечность фиксируют на 5—6 нед гипсовой повязкой. Швы
снимают на 10—12 день, отсекают питающую ножку, закрывают рану
швами на донорском участке и на месте имплантированного лоскута.
Итальянский метод пластики применяют при небольших дефектах
кожи, так как выкраивание лоскута больше 45 см2 на голени и 70 см2 на
бедре требует закрытия донорского участка пластическими средствами.
При выполнении пластических операций на голени в тяжелых
случаях приходится комбинировать различные виды пластики.
Например, одновременно выполняют пластику костной полости
мышцей на ножке, закрытие дефекта кожи перемещенным лоскутом
на ножке или мостовидным лоскутом. Образовавшийся дефект кожи
на донорском участке закрывают свободным кожным
трансплантатом. Пластическую операцию при хроническом остеомиелите можно
выполнить в несколько этапов: на первом этапе производят секвес-
трэктомию, некрэктомию, а затем после активной санации
костной полости антисептиками, общеукрепляющей, антибактериальной
терапии, иммунной терапии, когда стихнут воспалительные явления
в кости, выполняют второй этап — пластический.
В современной хирургии хронического остеомиелита мышечная
пластика костной полости не является приоритетной, показания к
ней ограничены. Так, из 269 больных хроническим остеомиелитом
мышечная пластика применена у 29 (Амираслановидр., 2000).
Некоторые авторы называют мышечный лоскут биологическим
дренажем, но методы аспирационно-промывного дренирования
обеспечивают более надежное удаление из костной раны детрита,
микрофлоры. При этом сохраняется возможность последующего заполнения
дефекта кости костным регенератом, а не рубцовой тканью.
Аспирационно-промывное дренирование костной полости после
комбинированной некрэктомии позволяет пролонгировать
некрэктомию после операции протеолитическими ферментами. Хорошие
непосредственные результаты заключаются, прежде всего, в
заживлении раны первичным натяжением. Удовлетворительные результаты
получены в основном у больных пожилого возраста с огнестрельным
остеомиелитом, у них чаще бывает нагноение раны.
Лучшие непосредственные результаты при лечении хронического
остеомиелита длинных трубчатых костей получают при
использовании аспирационно-промывного дренирования после радикальной
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
748Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
некрэктомии (95,2 %). При использовании коллагеновых препаратов
получили 90,1 % хороших результатов.
Отдаленные исходы у больных с хорошими и
удовлетворительными ближайшими результатами оценивают как хорошие —
выздоровление, если не наблюдают рецидивов заболевания. Результаты
считают плохими при рецидивах остеомиелита с образованием пара-
оссальной флегмоны, свища или остеомиелитической язвы. При
рентгенологическом исследовании обнаруживают секвестры или
полости в кости — очаги деструкции.
Хорошие результаты после некрэктомии с пластикой коллагеновой
пломбой отмечены у 89,1 %, после аспирационно-промывного
дренирования — у 90,5 % больных.
В течение 5 лет у больных, которым проводили радикальную
операцию, механическую и физическую (ультразвуковая кавитация)
некрэктомию с последующим аспирационно-промывным
дренированием и химической пролонгированной некрэктомией, обострение
остеомиелитического процесса не превышало 5 %.
Аспирационно-промывное дренирование с пролонгированной
химической некрэктомией высокоэффективно, его можно с успехом
применять у больных хроническим остеомиелитом. Метод прост, доступен, не
требует дополнительных технических средств и приспособлений.
Мышечную пластику на питающей ножке применяют редко
(у 8-12 % больных), в основном при поражении бедренной кости. Одной
из причин неудачных результатов лечения с использованием
мышечной пластики и рецидива является частичный или полный некроз
мышечного лоскута и его рубцовое перерождение в отдаленном
периоде. Мышечную пластику нецелесообразно применять при костных
полостях в болыпеберцовой кости, костях стопы и нельзя производить
рубцово-измененными мышцами после обширной травмы и
многочисленных операций у больных со значительным дефектом кожи.
Аспирационно-промывное дренирование применяют чаще, чем
другие методы, у больных хроническим посттравматическим и
гематогенным остеомиелитом различной локализации. Костную полость
после остеонекрсеквестрэктомии и санации дренируют, как правило,
двумя перфорированными (в ряде случаев двухпросветными)
трубками, которые выводят вне основной раны мягких тканей и желательно
через отдельные перфорационные отверстия в кости.
В зависимости от протяженности костного дефекта и
инфицированное™ остеомиелитического очага, а также с учетом изменений
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 749
окружающих мягких тканей применяют вакуумное дренирование или
длительное фракционное промывание послеоперационной костной
полости растворами антисептиков и протеолитических ферментов.
При выборе метода пластики костной полости учитывают
индивидуальные особенности больного, анатомическое расположение
костной полости, ее размер и конфигурацию, состояние
окружающих тканей (мышц, кожи), протяженность остеомиелитических
изменений и др.
При остеомиелитическом поражении плоских костей, ребер,
малоберцовой кости, а также малых трубчатых костей производят
резекцию кости в пределах неизмененных тканей.
Если кортикальный секвестр находится в мягких тканях и
рентгенологически не обнаружено деструктивных изменений в кости,
вмешательство ограничивается иссечением свища и удалением секвестра.
В хирургии хронического остеомиелита порой возникают
серьезные трудности с закрытием раневых дефектов мягких тканей. Это
бывает чаще при посттравматических, огнестрельных остеомиелитах,
когда исходно образовался дефект кожи и мышц, и при длительном
существовании гнойного воспаления произошли рубцовые
изменения кожи, мышц, фасций. Подобные ситуации наблюдают и при
хроническом гематогенном остеомиелите голени, стопы, когда рецидивы
болезни и неоднократные повторные операции приводят к грубым
Рубцовым перерождениям и образованию дефекта тканей.
Пластическое закрытие небольших раневых дефектов производят
за счет местных тканей путем мобилизации краев раны, перемещения
кожных, кожно-фасциальных, кожно-фасицально-мышечных
лоскутов. При дефиците кожи, когда кость, костную полость удается
прикрыть мягкими тканями (мышцы, фасции), используют
расщепленные аутодермальные лоскуты, которые укладывают непосредственно
на подлежащие ткани или образовавшиеся грануляции. Перенесение
аутодермальных расщепленных лоскутов кожи непосредственно на
кость бесперспективно — такие лоскуты не приживаются и
отторгаются, кость подвергается инфицированию, что приводит к рецидиву
остеомиелитического процесса.
Растяжимость перемещаемого мягкотканного лоскута можно
повысить путем формирования насечек на коже или дозированного
растяжения (дерматотензия).
Возможно перемещение мягкотканных лоскутов на временной
питающей ножке (итальянский способ пластики, пластика филатовским
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
750 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
стеблем, мостовидная пластика) или с использованием
микрососудистых анастомозов. При необходимости для закрытия дефекта
используют разные способы перемещения кожи и мягких тканей.
12.5.3.5. Послеоперационный период
Основные пути предупреждения рецидивов хронического остеомиелита
после радикальной операции:
• своевременная, ранняя диагностика остеомиелита и топическая
диагностика патологического очага до операции;
• тщательная предоперационная подготовка больных, включающая
санацию костных очагов, свищей антибактериальными
препаратами и протеолитическими ферментами, коррекцию нарушений
иммунологического статуса;
• радикальная операция — некрэктомия, интраоперационная
ультразвуковая санация костной полости и мягких тканей,
применение аспирационно-промывного дренирования;
• продолженная комбинированная общая антибиотикотерапия и
санация костной полости в послеоперационном периоде.
Профилактика послеоперационных гнойных осложнений при
хроническом остеомиелите. В этом отношении важная роль принадлежит общей
антибиотикотерапии. Интраоперационная санация очагов инфекции в
кости и мягких тканях не способна гарантировать стерильность в области
хирургического вмешательства. Неизбежно остающаяся здесь патогенная
микрофлора может стать причиной нагноения раны в ближайшие дни
после операции или рецидива болезни в отдаленном периоде.
В настоящее время отказались от применения антибиотиков в
период подготовки к операции, так как секвестральная коробка,
секвестры, остеосклероз и рубцовое перерождение мягких тканей
делают антибиотикотерапию в этот период неэффективной. Она
создает условия для формирования лекарственной устойчивости
микроорганизмов, что снижает ее эффективность в
послеоперационном периоде.
Антибиотики вводят внутривенно за I ч до операции или во время
вводного наркоза в суточной дозе (цефалоспорин и линкомицин).
Антибиотики, проникая в здоровые мягкие ткани и кость в зоне
операции, дают антибактериальный эффект во время операции и
в первые часы послеоперационного периода, когда наиболее высок
риск инфицирования тканей.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 751
Общая антибиотикотерапия в послеоперационном периоде требует
соблюдения определенных условий.
Вследствие длительного применения антибиотиков при остром и
хроническом остеомиелите микрофлора имеет высокую
лекарственную устойчивость. Препараты назначают с учетом чувствительности
к ним патогенной микрофлоры.
При равных возможностях предпочтительнее применять
антибиотики с повышенной тропностью к костной ткани (линкомицин,
тетрациклины и т.д.).
Не следует допускать перерыва во введении антибиотиков как в
течение суток, так и в период всего курса антибиотикотерапии, так
как это приводит к развитию антибиотикорезистентности
микрофлоры и понижает эффективность лечения.
Регулярно и повторно исследуют раневое отделяемое (из дренажей,
микроирригаторов и др.) на микрофлору и определяют ее
чувствительность к антибиотикам. Препараты заменяют в зависимости от
полученных результатов.
Для создания высокой терапевтической концентрации
антибиотиков в зоне воспаления антибиотики вводят различными путями, в
том числе внутрикостно, а иногда применяют регионарное внутриарте-
риальное введение.
Для более эффективного подавления патогенной микрофлоры
одновременно применяют различные антибиотики и используют в
сочетании с ними другие антимикробные препараты
(сульфаниламиды, нитрофураны и др.) и иммунные препараты.
Общая антибиотикотерапия не заменяет санации костной
полости через дренажи, микроирригаторы с использованием химических
антисептиков.
При проведении иммунотерапии необходимо исходить из того, что у
70—80 % больных хроническим остеомиелитом обнаруживают
патогенный стафилококк в виде монокультуры или в ассоциации с другими
гноеродными микроорганизмами. В связи с этим главнейшим звеном
иммунотерапии являются специфические антистафилококковые иммунные
препараты. В пред- и послеоперационном периодах показано
применение стафилококкового анатоксина. При планировании иммунизации
минимум половину инъекций включают в предоперационную
подготовку. Через 4-5 дней после радикальной операции следует продолжить курс
иммунизации стафилококковым анатоксином, благодаря чему
возрастает титр антистафилолизинов и улучшаются показатели иммунитета.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
752 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата
Стафилококковый бактериофаг, лизирующий патогенные штаммы
стафилококков, можно применять местно и парентерально. В
предоперационном периоде ежедневно промывают свиши и через них
остеомиелитические очаги, в послеоперационном периоде орошают
раствором бактериофага костную полость через введенные
микроирригаторы, дренажи; при нагноении делают частые перевязки и вводят
в рану смоченные бактериофагом тампоны. Стафилококковый
бактериофаг вводят внутримышечно 5-6 раз на курс лечения.
При остеомиелитическом процессе с явлениями сепсиса особенно
показано применение средств пассивной специфической
иммунизации: введение гипериммунной антистафилококковой плазмы и
антистафилококкового гамма-глобулина, полиглобулина, пентаглобина,
сандобулина.
12.5.3.6. Профилактика остеомиелита
Профилактика хронического остеомиелита во многом зависит от
рационального лечения заболевания в острой стадии. Локализовать
гнойное воспаление, не допустить некротических изменений в
костной ткани, что приводит в последующем к секвестрации, т.е. к
хроническому остеомиелиту, можно при ранней госпитализации больного в
хирургический стационар.
Интенсивная антимикробная терапия, способствующая
концентрации антибиотиков в пораженной кости, раннее хирургическое
лечение с периостотомией и остеоперфорацией создают условия для
эффективного дренирования гнойника в кости. Для
профилактики хронического гематогенного остеомиелита необходимы также
дезинтоксикационные мероприятия, специфическая и
неспецифическая иммунная терапия, коррекция обменных процессов,
обеспечение покоя конечности при помощи хорошей иммобилизации.
Признавая важность всех перечисленных лечебных мероприятий,
необходимо подчеркнуть, что важнейшим моментом в
профилактике хронического гематогенного остеомиелита остаются
максимально ранняя диагностика и рано начатое интенсивное лечение острого
остеомиелита.
Профилактика травматического остеомиелита состоит в
предотвращении вторичного инфицирования ран, в тщательной первичной
хирургической обработке ран при открытом переломе костей и в учете
показаний и противопоказаний к металлоостеосинтезу.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
12.5. Остеомиелит 753
Параллельно увеличению числа переломов и расширению
показаний к оперативному вмешательству на костях и суставах
увеличивается частота гнойных осложнений, а среди них и
послеоперационного остеомиелита. Причины такого остеомиелита — экстра- и
интрамедуллярный остеосинтез, скелетное вытяжение и внеочаго-
вый остеосинтез, спицевой остеомиелит, остеомиелит культи после
ампутации, остеомиелит костного трансплантата и др. При
компрессионном остеосинтезе нагноения в области проведения спиц
возникают в 18-41 % случаев (Никитин ГД и др., 1990) а в 4-6 % случаев
развивается спицевой остеомиелит.
Предупреждение послеоперационного остеомиелита
предусматривает более четкое определение показаний и противопоказаний к
операции, профилактику интраоперационного и
послеоперационного инфицирования ран.
При хроническом остеомиелите прогноз для жизни можно считать
благоприятным, очень редко хирургические вмешательства
заканчиваются летально. Число умерших в результате осложнений
хронического остеомиелита (преимущественно амилоидоза паренхиматозных
органов и последствий малигнизации) тоже невелико, хотя в
поздние сроки болезни амилоидоз внутренних органов встречается чаще.
Выздоровление больного, полное восстановление функции опорно-
двигательного аппарата всецело зависят от эффективности лечения.
Можно утверждать, что только при хирургическом лечении
хронического остеомиелита удается достичь выздоровления. При оценке
исходов хирургического лечения хронического остеомиелита учитывают
ближайший послеоперационный результат (к моменту выписки из
стационара) и отдаленный результат не менее чем через 2—3 года. Хорошим
и удовлетворительным считается результат, если послеоперационная
рана зажила первичным натяжением или вторичным натяжением на
небольшом участке. К неудовлетворительным и плохим результатам в
первые недели после операции относят нагноение в области
хирургического вмешательства с повторным формированием гнойного свища.
Отдаленные исходы хирургического лечения оценивают как
хорошие, если в течение 2—3 лет и более не было рецидива заболевания; при
возникновении рецидива результат считают неудовлетворительным.
Хороший и удовлетворительный ближайший послеоперационный
результат у больных хроническим остеомиелитом превышает 95 %.
Число рецидивов в отдаленные сроки остается значительным — 7—10 %
радикально оперированных больных.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Абакумов ММ. Инфекции в торакальной хирургии // Хирургические
инфекции. -Л.: 2003. - С. 509-577.
АбражановА.А. Пластический способ закрытия легочно-плевральных свищей
в хирургии. — Хирургия. — 1900. — № 8, - С. 136-140.
Акжигитов Т.Н., Галеев М.А., Сахаутдинов В.Т. Остеомиелит. - М.: Мединина,
1986. - 153 с.
Афиногенов Т.Е., Блинов НП. Антисептика в хирургии. — Л.: Медицина,
1987.-144 с.
БелогородскийВ.М. Подциафрагмальный абснесс. —Л.: Медицина, — 1964. —48с.
Вернадский Ю.И., Заславский НИ., Вернадская Т.П. Гнойная челюстно-липевая
хирургия.— Киев: Здоровье, 1983. — 242с.
Благитко Е.М., Бромбин А. И. Лечение больных с бактериальными абсцессами
печени //Анналы хирургической гепатологии. — 1999. — Т. 4. — № 2. — С. 85-86.
Брюсов П.Г., Кудрявцев Б.П. Плазменная хирургия. — М.: Б.И., 1995 — С. 118.
Бубнова НА., Шляпников С.А. Инфекции кожи и подкожной клетчатки //
Хирургические инфекции. — С-Пб.: Питер, 2003. — С. 379^09.
Быченко Б.Д. Столбняк: заболеваемость и смертность в разных странах,
профилактика. — М: Медицина, 1982 — 176 с.
Вагнер Г.А., Кабанов А.Н., Козлов К.К, Павлов В.В. Лечение бронхиальных
свищей. —Пермь, 1993. —224 с.
Венгеровский И.С. Остеомиелит у детей. — М., 1964.
Вишневский А.А., Головтеев В.В., Перепечин В.И. Хирургическое лечение
хронического остеомиелита грудины и ребер // Хирургия. — 1999. — № 9. — С. 55-57.
Воспаление: руководство для врачей / Под ред. В.В. Серова. B.C. Паукова. — М.:
Медицина, 1979. - С. 262
Габуния P.M., Колесникова Е.К Компьютерная томография в клинической
диагностике. — М.: Медицина, 1995. — С. 110-115.
Гальперин Э.И., Ахаладзе ГГ. Билиарный сепсис: некоторые особенности
патогенеза // Хирургия. - 1999. - № 10. - С. 24-28.
ГельфандБ.Р., Филимонов М.П., БурневичС.З. Абдоминальный сепсис //Русский
мед. журнал. - 1998. - № 11. - С. 697-706.
Глянцев СП. Хроническая рана: от Мечникова до наших дней // Врач. — 1997. —
№ 8. - С. 34-36.
Горюнов СВ., Атанов Ю.П., Бутивиценко И. А. Клиника, диагностика и лечение
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
Список литературы 755
обширной подшлемной флегмоны. — М., 1999. — 109 с.
Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996. —416 с.
Гостищев В.К, HIajmKoeaJl.n. Гнойная хирургия таза. — М., 2000. — 350 с.
Гостищев В.К, Харитонов Ю.К Лечение острых абсцессов легкого // Русский
мед. журнал. — 2001. — № 3-4. — С. 103.
Гостищев В.К, Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. — М., 2001. — 240 с.
Гостищев В.К. Инфекции в торакальной хирургии. — М., 2004. — 584 с.
ГриневМ.В. Остеомиелит. —Л.: Медицина, 1977. — 180 с.
Гринев М.В., Багненко С.Ф., Громов М.И. Септичесикй шок// Вестник хирургии. —
2003. - № 3. - С. 12-17.
Григорян А.В., Гостищев В.К, Толстых П.И. Трофические язвы. — М.: Медицина,
1972 - 220 с.
Григорьев Е.Г. Хирургия острого абсцесса и гангрены легкого // 50 лекций по
хирургии / Под ред. B.C. Савельева. — Media Medica, 2003.
Давыдовский ИВ. Огнестрельная рана человека. — М.: Медицина, 1952. — Т. 1. -
360 с.
Давыдовский ИВ. Общая патология человека М.: Медицина, 1969. 611с.
Ерюхин И.А., Шашков Б.В. Эндотоксикоз в хирургической клинике. — С.-Пб.:
1995. - 304 с.
Ерюхин ИА. и др. Проблемы диагностики и лечения сепсиса. — С.-Пб.,
2001. - 18 с.
Зубков М.И. Практическое руководство по клинической микробиологии и
антимикробной терапии для врачей стационарной помощи. — М., 2002. — 270 с.
Иванов А.Я. Абсцессы и флегмоны средостения. — М.: Медгиз, 1959 — 148 с.
Измайлов ГА. Прогрессирующий некроз кожи // Хирургия. — 1985. — № 5. —
С. 57-61.
Интенсивная терапия/ Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина, 2002. — 580 с.
Кабанов А.Н., СиткоЛА. Эмпиема плевры. — Иркутск, 1985. — 200 с.
Каншин НИ. Закрытое аспирационно-промывное лечение нагноительных
процессов. — М.: Медицина, 1993. — 150 с.
Катан А.В., Махсон НЕ. Гнойная травматология. — М.: Медицина, 1988. — 480 с.
Кованое В.В., Аникина Т. И. Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных
пространств человека — М.: Медицина, 1967. — 428 с.
Козлов В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. — Л.:
Медицина, 1988. - 288 с.
UMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
756 Гнойная хирургия
Козлов М.И. Хондроперихондрит реберных хрящей как осложнение
оперативных доступов на грудной клетке, не сопровождающихся непосредственной
травмой хряща // Вестник хирургии. — 1998. — Т. 158. — № 2. — С. 48-50.
Колесов А.П., БалябинАЛ., Столбовой А.В., КочаровецВ.И. Некротический фас-
пиит // Хирургия. - 1985. - № 4. - С. 105-114.
Колесов А. П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в
хирургии. — Л.: Медицина, 1989. — 157 с.
Колесников И.С, Лыткин М.И., ЛесницкийЛ.С. Гангрена легкого и пиопневмото-
ракс. —Л.: Медицина, 1988. —224с.
Комаров Б.Д., Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Повреждения пищевода. — М.,
1981.- 176 с.
КорневП.Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза — Л.: Медгиз, 1964. — 660 с.
Линберт Б.А. Иссечение плевры при лечении хронической эмпиемы //
Хирургия. - 1965. - № 5. - С. 5-9.
Лукомский Т.П. Неспецифическая эмпиема плевры. —М.: Медицина, 1976. —210 с.
Лукомскш Г.И., Шулутко М.Л., Овчинников А. А. Бронхопульмонология. — М.:
Медицина, 1982 — 400 с.
Лукьяненко В.И Остеомиелиты челюстей. - Л.: Медицина, 1986. — 184 с.
Максимежов А.Н. Хирургическая анатомия груди. - - Л.: Медгиз, 1955. —410 с.
Маслов В.И. Лечение эмпиемы плевры. —Л.: Медицина, 1976. — 190 с.
Митюк ИИ, Попов В.И. Абсцессы легких. —Винница: 1994. — 211с.
МухинМ.В. Оперативнаячелюстно-лицеваяхирургия. —Л.: Медгиз, 1963. — 359с.
Надеин А.П. Очерки гнойной хирургии таза. — Л.: Медицина, 1963. — 160 с.
Насилов ИИ Эзофаготомия и иссечение пищевода внутри груди // Врач. —
1988. - № 23. - С. 481-482.
Некрич Т.Л. Опыт лечения гигантских абсцессов легких // Грудная хирургия.
1982. -№2. -С. 61-62.
Никитин Т.Д., Рак А.В., Линник СА. и др. Хирургическое лечение остеомиелита.
С-Пб.: ИКФ Русская графика, 2000. 208 с.
Перельман М.И. Новые технологии и пути развития торакальной хирургии //
50 лекций по хирургии / Под ред. B.C. Савельева. — Media Medica, 2003. —
С. 131-139.
Петровский Б.В. Хирургия средостения. — М.: Медгиз, I960./ — 310 с.
Пирогов НИ Начала общей военно-полевой хирургии. — Дрезден, 1865. —
Т.1. - С. 92-107.
Поляков Н.Г. Дренирование в хирургии. — Киев: 1978. — 216 с.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
Список литературы 757
Попов В.П., Воробьев В.В. Панариций. —Л., 1986. — 188 с.
Попова ТС, Тамазашвияи Т.Ш., ШестопаловаАЕ. Парентеральное и энтераль-
ное питание в хирургии. — М.: М.-Сити, 1996. — 221 с.
Прохватилов Т.П., Глазников Л. А. Инфекции головы и шеи// Хирургические
инфекции. - С-Пб.: Питер, 2003. С. 410-440.
Путов Н.В., Левашов Ю.Н. Болезни органов дыхания / Под ред. Па/кева Н.Г. —
М.: Медицина, 1989. - Т.2 - 512 с.
Рак А. В. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата.
Остеомиелиты//Хирургические инфекции. —С.-Пб.: Питер. —С. 727-779.
Раны и раневая инфекция: руководство для врачей, изд. 2-е / Под ред. М.И. Кузина,
Б.М. Костючонка. — М.: Медицина, 1992 — 552 с.
Решетников Е.А. Раневые инфекции (диагностика и лечение ранений). — М.:
Медицина, 1984. - С. 140.
Розанов B.C. Трансдиафрагмальный дренаж средостения // Анн. инст.
Склифосовского. — 1942 - XIII. — С. 227-232
Рыжих А.П. Атлас операций на прямой и толстой кишке. М.: Медучпособие,
1968. - 260 с.
Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Соболь П.А. Хирургическое лечение
распространенного панкреонекроза. — Вестник РАМН, 1998. — № 1. С. 34-39.
Савельев B.C., ГельфандБ.Р., Тологорский В.А. и др. Абдоминальный сепсис:
современная концепция и вопросы классификации//Анналы хирургии. — 1999. —
№ 6. - С. 15-19.
Светухин А.М., Жуков А.О. Хирургический сепсис: клиника, диагностика,
лечение. Инфекция и антибактериальная терапия. — М. 1999. — № 2. — С. 50-54.
Селиванов В.П., Воропянский Ю.П. Остеомиелиты таза. — М.: Медицина, 1975. —
С. 158.
СоколовЛ.К., Микушкин О.Н., Саврасов В.М., Терновой СК. Клинико-инструмен-
тальная диагностика болезней органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. —
М.: Медицина, 1987. 280 с.
Соловьев М.М., Большаков О.П. Абсцессы и флегмоны головы и шеи. М.:
Медпресс, 2003. — 230 с.
Спесивцев Ю.А. Гнойные процессы в молочной железе //Хирургические
инфекции. С-Пб.: Питер, 2003. - С. 561-589.
Стручков В.И. Гнойные заболевания легких и плервы. — М., 1967.
Стручков В.И., Григорян А.В., Гостищев В.К Гнойная рана. — М.: Медицина,
1975. - 260 с.
Стручков В.И., Петров В.И., Пауков B.C. Острый разлитой перитонит. — М.:
Медицина, 1984. — 210 с.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
758 Гнойная хирургия
Стручков В.И., Гостищев В.К, Стручков Ю.В. Хирургическая инфекция. — М.:
Медицина, 1991. — 560 с.
Тарасенко СВ., Песков ОД. и др. Способ лечения абсцессов печени //Анналы
хирургической гепатологии. — 1999. — Т.4. — № 2. — С. 134.
Тычинкина А.К. Кожно-пластические операции. —М.: Медицина, 1972 — 108 с.
Усольцева КВ., Мошкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. —
Л.: Медицина, 1986. — 351 с.
Федоров В.Д., Дульцев Ю.В. Проктология. — М.: Медицина, 1984. — 384 с.
ФлорикянАА. Хирургия повреждений груди //Хирургия. — 1998. — 510 с.
Хирургия легких и плевры / Под ред. И.С. Колесникова, М.И. Лыткина. —
Л., 1988.
Хорошилов Н.М., Антонов В.А. и др. Лечебная тактика при гнойном холангите и
холангиогенных абсцессах печени // Анналы хирургической гепатологии. —
1999. - Т.4. - № 2. - С. 139-140.
Хрупкий В.И., ЗудилинА.В., ПисаренкоЛ.В. Местное применение
низкоэнергетической воздушной и аргонной плазмы в лечении гнойных ран и трофических
язв // Вестник хирургии. — 2001. — № 2. — С. 39-45.
Цыбулак Т.Н. Столбняк. Хирургические инфекпии. — С.-Пб.: Питер, 2003. —
С.792-805.
ЧадаевА.П., Зверев А.Н. Острый гнойный лактационный мастит. — М., 2003.
ЧаклинВ.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. — М: Медицина,
1964.-360с.
ШаповаловВ.М., ОвдеенкоА.Г. Огнестрельный остеомиелит. — С.-Пб: МОРСАР,
2000. - 144 с.
Шлапоберский В.Я. Хирургический сепсис. — М.: Медгиз, 1952 — 236 с.
Ahrenholz D.H Necrotizing fasciities and other infections. Intensive care medicine. —
Boston: Little. Brown, 1991. — P. 1334.
Baril P.S. A critical review of antibiotics profflaxis in acute pancreatitis // Amer. Surg.,
1996. -V. 172.-P. 38-43.
Baril P.S., Cop pa G, CryerKG. at all. Roundtable discussion of antibiotic therapy in
surgical infections // Surgical infections. — 2000. — V.l. — P.79-89.
Baron Т.Н., Morgan D.E. Acute necrotizing pancreatitis // New Engl J Med. — 1999. —
V.6.-P 1412-1417.
Bisho А.Г., Stevens D.T. Streptococcal infections of skin and soft tissues // New Engl J
Med. -1996. - №4. - V334. - P.240-246
BoneR.G., GrodsinC.J., BalkR. Sepsis: a new hypothesis for patqgenesis of the disease
process // Clinic in Chest Medicine. — 1996 — V.017. — P2.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
Список литературы 759
Border J, Bone L.B., Steinberg S.M. Metabolic response to trauma and sepsis. Blut
Multiple Trauma. - New York Basel, 1990. - P. 191-218.
Border J. Editorial: Sepsis multiple system organ failure and the pracrophage // Arch.
Surg., 1988/ - V.123. - P. 285-287.
Brooks V.B. Curtis DR. EcelesJ.C'Mode of action tetanus toxin. Nature. — 1955. —
V.175-P.120.
BurgesD.S. Pharmacodinamics principles of antimicrobial therapy in the prevention of
resistance. Chest. - 1999. - V.I 15. - P. 19.
CunhaB.A., YillM. V. Antimicrobine therapy in sepsis. Sepsis multiorgan yenilure. Eds
Fein AM. a. ofti. - 1999. - P. 483-493.
Defraigne Y.O., Siquet Y. et al. Cavemostomy: an old but effective technigue of
pulmonary abscess// Rev. Med. Liege. — 1997. — 52:7 — P. 498-501.
GoldieAS., FeoronK.C, RorsJA. Natural cytocine antagonist and endogenous antiendotoxin
con antibodes in sepsis yndrome. — YAMA, 1995. — V.274. — P. 172-177.
Goldsall D.H., Mattes W.E. Disease of the anus and rectum. — London: Longman
Gran, 1990.-P. 99-173.
GoorH. The treatment of severe intra-abdominal infection // Hepato-Gastroenterology.
-1997.-V41.-P.975-981.
Hirsberg B. Sklair-Lev M. et al. Factors prellicting mortality of patient with lung abscess //
Chest. - 1999. - V 115. - N3. - P.746-750.
Ho H.S., Frey CF. The role of antibiotic profilaxis in the initial management of severe
acute pancreatitis // Brit. J. Surg. - 1998. - V.85. - P. 582-587.
Howard R.J., Simnions R.R. Surgical infection disease. Yainesville, Pitsburg: Appleton
Lange NorwalL - 1995. - P. 277-336.
Huang C. J. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years //Ann. Surg. —
V.223. - N5. - P. 600-607,
LaiE., TarnP.C, Paterson /etal. Emergency surgery for severe acute cholangitis. The
high-risk patients//Ann Surg. - 1990. - V.211. - P.55-59
Lever abscess. Lever and Biliary Deseases / Ed. Nail Kaplawite. — Philadelphia, 19%. -
p. 463-468.
Marti M.J., GivelJ.C etal. Surgery of anorectal disease. — Berlin: Heidelberg, 1990. —
319 p.
Mc MaausA. T. Causes and risks of wound infection. Principles and management of
surgical infections/ Ed. J. M. Davis. — New York, 1991. — P.313-321.
MandellG.L. (Ed.) Principles and practice of infections diseases. — New York 1995. —
P.233-264.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
760 Гнойная хирургия
Infections diseases in Critical Care Medicine / Ed. В A Cunho. — Marcel Decar
Inc.,1998.-P. 348.
Neu H. C. Infection problem of the 90"s — do we have on answer1? Scand. J. Infect. Dis. —
1993.-V.91.-R 7-13.
Nichols R.L., Florman S. Clinical presentations of soft-tissue and suraical site infections.
Clin Infect Dis. - 2001. - V.33. - P. 84-93.
PaillerJ.L., LalecuF. Gangrene: military disease. Acta Chur. Belg. — 1986. —V.86. —
P.63-71.
PotgieterP. Treatment of tetanus // Update in intensive care and emergency medicine. —
Springer, 1991.-P. 530.
PowellJ. J., Miles R., Stivardena B.K. Antibiotic profflaxis in the initial management of
severe acute pancreatitis//Brit. J. Surg. — 1998. —V. 85. — P. 582-587.
PeritiP. Pharmadynamic betalactams classification. J. Antimicrob. Chemother. - 1999. —
V 44. - P. 61.
Principles and management of surgical infections /Ed. J. M. Davis, G.T. Shires. New
York, 1991.
Yoshio Misawa, KatsuoFuse, Tsuguo Hasegawa Infectious mediastinitis after cardiac
operation: computed tomographic findings // Ann Thorac. Surg. 1998. № 65.
P. 622-624
Refaely Weissberg D. Gangrene of the Lung: treatment in two stages // Ann Thorac.
Surg. - 1997. - Oct, 64: 4. - P. 970-3.
Room S.J., Ramsay G. Selective decontamination of the digestive tract in intensive care //
Epld. Infect, 1992. - V. 109. - №3. - P.337-345.
Руководство по медицине. Диагностика и терапия /Под ред. Р. Беркоу. — Мир,
1997. - Т.2 - С. 1-180.
Seeto R.K. Pyogenic liver abscess. Change in etiology, management and outcome. — K.
Medicine (Baltimore), 1996. - V.75. - P. 99-113.
SchotmullerH. Wesen and Behandung der sepsis. —Inn. Med., 1914. —V.31. — P. 257
Шерлок Ш., ДулиДж. Заболевания печени и желчевыводяших путей:
практическое руководство. — Гэотар-Мед, 1999. — 864 с.
Singhi I, Sinhe S.K, Кату S. et al. Necrotizing infections of soft tissue // Eur J Surg,
2002. - N68. - P. 366-371.
SmitW.,KieneS. Chirurgie der infection. —Leipzig, 1991. — P. 768.
Stone H.H., Martin J.D. Synergistic necrotizing cellulites //Ann. Surg — 1972. —
V.175.-P.102.
Schmitt. Kiene Chirurgie der infection // 3 Aufl. JA Barik. — 1991. — P.768
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
761
TenoverF. Emerging problems in antimicrobial resistence. Evolution and detection of
bacterial resistance. —Paris, 1996.—P. 4-5.
Tetterro C. W.M., Wagenvoort J.H., BminingH.A. Role of selective decontamination in
surgery // Br. J. Surg. - 1992. - V.79. - N4. - P. 300-304.
WilsonB. Necrotizingfasciities//Am Surg 1952. -N18. -P. 416-431.
Mltman D.H., CheinAL, CondonR. Management of secondary peritonitis //Ann Surg.—
1996.-V. 224.-P. 10-19.
Wiltman D.H. Intraabdominal infections. — New York. Basel, Hong Kong, 1991. —
P.84.
Wiltman D.H., Wittman—TylorA. Scope and Limitations of antimicrobial therapy of
sepsis in surgery//Langanbecks Arch. Surg. —1998. — V. 363. —N1. —P. 15-25.
Weinzv eign YetmanR. Transposition of the greater omentum for recalcitrant median
sternotomy wound infections//Ann. Plast. Surg. — 1995. V.34. —N.5. —P. 471-477.
WorronIL, MareghK, PozerA., GiierratyA. Use of the omentum in the of sternal
wound infections after cardiac transplantion // Plast. Reconstr. Surg. — 1995. — V 95.
N4. - P. 697-702.
Yang P. С Ultrasound guided transthoracic biopsy of the chest // Radiol Clinics North
Amer. - V. 38. N2. - P.571-578.
OMOP.SU || RzGMU.Info

\
/
- Ф Jvfedical ток
Портал бесплатной медицинской литературы
MedWedi.ru
Уважаемый читатель!
Если вы скопируете данный файл. Вы должны незамедлительно удалить его
сразу после ознакомления с содержанием.
Копируя и сохраняя его Вы принимаете на себя всю ответственность,
согласно действующему международному законодательству.
Все авторские права на данный файл сохраняются за правообладателем.
Любое коммерческое и иное использование кроме предварительного
ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует никакой коммерческой
выгоды.
Но такие документы способствуют быстрейшему профессиональному и
духовному росту читателей и являются рекламой бумажных изданий
таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем. Если Вы являетесь
автором данного документа и хотите
дополнить его или изменить, уточнить реквизиты автора или опубликовать
другие документы, пожалуйста свяжитесь с нами - мы будем рады услышать
ваши пожелания.
*** Данный файл скачан с портала MedWedi (http://medwedi.ru) ***
Заходите - будем рады :-)

В книге представлены все разделы гнойной хирургии, изложенные
по анатомическим принципам - гнойные заболевания головы, шеи,
груди, живота, таза, конечностей. Каждому разделу, касающемуся
клиники, диагностики, течения, предшествует информация об анатомических
особенностях, локализации и распространению
гнойно-воспалительных процессов. Это определено особенностями гнойных заболеваний,
их способностью распространяться по клетчаточным пространствам,
фасциальным, межмышечным, межорганным щелям с образованием
гнойных затеков, что следует знать и учитывать как на диагностическом
этапе, так и при оперативных вмешательствах.
Предлагаемое руководство ориентировано в первую очередь на
практических хирургов и составлено с учетом их потребностей.
Практическая направленность руководства определяется изложением
материала по клинике, диагностике, показаниям к операции, методике
хирургического вмешательства в компактном виде со схемами топогра-
фо-анатомических взаимоотношений гнойных процессов той или иной
локализации, рисунками, демонстрирующими те или иные
хирургические приемы, варианты дренирования.
Наряду с хирургическими аспектами в руководстве нашли
отражение вопросы комплексного лечения гнойных заболеваний различных
локализацией, подготовка больных к операции, санация гнойных
очагов, некрэктомия, антибактериальная терапия, дезинтоксикационная и
иммунокорригирующая терапия и др.
Руководство предназначено общим и торакальным хирургам,
травматологам, урологам, челюстно-лицевым хирургам, гинекологам,
проктологам.