Текст
ДЕТАЛИ / ВАРИАНТЫ / ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ
тельно зарегистрированными циклами ЭКГ (четыре идущих подряд же зубцы R отсутствуют, то измерения проводят между соседними зуб-При неправильном ритме целесообразно проводить запись ЭКГ не-
При неправильном ритме (в этом случае интервалы R-R разнятся более чем на 0,15 с) нужно использовать значение средней продолжи-
тервалов или же следует определить максимальную и минимальную
вать наибольшему интервалу R-R, а максимальная - наименьшему).
Для оценки идентичности зубцов Р используется длительная запись ЭКГ в одном отведении, а именно - регистрация последовательно
ние предсердий приходится одно сокращение желудочков, т.е. на нор-
сов QRS. Обнаружение зубцов Р и оценка их связи с комплексами QRS
Значения продолжительности комплекса QRS от 0,11 с до 0,12 с рас-умеренном расширении комплекса QRS. Комплекс QRS считается безусловно «широким» в том случае, когда его продолжительность
ведении, которое расположено под прямым углом к ЭОС регистриру-
дения aVL равен - 30°, а угол отведения aVR равен -150°.
вертикального или горизонтального расположения сердца зубец Р в
ведениях возможно небольшое смещение сегмента вверх до 2,0 мм, выпуклость в этом случае направлена вниз. В левых грудных отведениях
Если зубец S не выражен, то измерения проводят от конца зубца R до
В зависимости от нормального, вертикального или горизонтального положительным,^отрицательным или двухфазным. В норме зубец Т в
В грудных отведениях Т увеличивается по высоте от Vj к Уд и неполностью повторяют динамику амплитуд зубцов R).
состояние₽электролитного баланса организма, пол, возраст, примене-д ан ной ЧСС и полуУпациента можно установить по специальной но-каяРвеличина не превышает более чем*на 0,04 с должную величину.
NOTA BENE !
При скорости движения ленты 50 миллиметров в секунду один боль-
еЧССдо59
Определение ЭОС проводится в стандартных и усиленных отведениях.
Восходящее колено зубца В отражает возбуждение правого предсер-
Зубец Т
это электрическая систола желудочков, во время которой возбужда-
дий, зоны атриовентрикулярного соединения и миокарда желудочков.
Оценивать зубцы 1, в первую очередь, нужно в
Продолжительность зубца Р, интервала P-Q и комплекса QRS оцени-
Форма комплекса QKS оценивается во всех < логических зубцов Q нужно вести во всех от>
Комплекс QRS отражает последовательный процесс возбуждения
xvHiodtfHHD-jae хнняонэо и<ш ииняняжи яинуэиио
НАРУШЕНИЯ РИТМА
ПАТОЛОГИЯ ОСНОВНЫЕ ЭКГ-ПРИЗНАКИ
в в I СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ Ритм правильный, синусовый; ЧСС от 90 до 160 в минуту. Остальные признаки синусового ритма сохранены: зубец Р положительный в отведениях I, II, aVF, V2 - Ve . Зубец Р расположен перед каждым комп-
СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ (НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ) ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ чало и окончание). Ритм правильный, он может быть синусовым, предсердным или атриовентрикулярным; ЧСС от 140 до 250 в минуту. жительности (узкие), не деформированы. ’ Р ₽
ТРЕПЕТАНИЕ И МЕРЦАНИЕ (ФИБРИЛЛЯЦИЯ) ПРЕДСЕРДИЙ При трепетании ритм чаще правильный, желудочковый. Зубцы Р от- ны F с частотой 250-350 в минуту. Комплексы QRS не изменены и воз- вуют,вместо них регистрируются беспорядочные нерегулярные волны f с частотой 350-700 в минуту в отведениях II, III, Vi-Vi- Комплексы QRS чаще не изменены, но могут быть различными по амплитуде.
В s i a ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ Внезапный приступ сердцебиений (эпизод тахикардии, имеющий на-чало и окончание). Ритм в большинстве случаев правильный, желудочковый. ЧСС от 140 до 220 в минуту. Зубцы Р очень часто не идентифицируются. Комплексы QRS грубо деформированы и расширены (длительность более 0,12 с). Сегмент S-Т и зубец Т расположены дис-кордантно, т.е. - разнонаправлено, по отношению к доминирующему
ТРЕПЕТАНИЕ И МЕРЦАНИЕ (ФИБРИЛЛЯЦИЯ) ЖЕЛУДОЧКОВ Волны трепетания имеют вид регулярных, высоких, монофазных (одинаковых по форме и амплитуде) волн с частотой до 200-300 в ми- к-i г,. имени.। )К1 (P.QRS. S 1 и Г) и ibo.iiiiiibi. Волны мерцания имеют вид нерегулярных, различных по форме, амплитуде и полярности хаотичных волн с частотой 200-600 в минуту. Отсутствуют все элементы ЭКГ (Р, QRS, S-Т и Т) и изолиния.
1 O' I СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ Ритм правильный, синусовый; ЧСС снижена от 60 до 40 в минуту. Ос-тальные^признаки синусового ритма сохранены: зубец Р положитель- ЧСС. Разброс длительности интервалов R-R более 0,15 с. Остальные
O' S МЕДЛЕННЫЕ ВЫСКАЛЬЗЫВАЮЩИЕ (ЗАМЕЩАЮЩИЕ) РИТМЫ <11 г. МIIIIX 1 X <Х ОС II 1’ них: (..НИ II. .Hip. 1. |',Н 1. ',1 . • 1.1 И IM. 1 . ',1 11.1
Комплексы QRS деформированы, расширены; сегмент S-Т и зубец Т дискордаитно смещены по отношению к доминирующему зубцу. Отсутствует закономерная связь между зубцами Р и комплексами QRS.
S 3 g I g E СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ (НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ) ЭКСТРАСИСТОЛИЯ
комплекса QRST' по отношению к сердечным циклам основного рит-либо же регистрироваться нормальным, деформированным'или отри-комплекс QRS' узкий. Отмечается неполная компенсаторная пауза (интервал между предэкстрасистолическим зубцом R и постэкстрасис-
ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ Преждевременное, внеочередное возникновение экстрасистолического обнаруживается. Экстрасистолический комплекс QRS' деформирован, Сегмент S-Т’ и зубец Т дискордантны по отношению к направлению лическим зубцом R равен удвоенному нормальному интервалуРR-R).
s 1 ВЫСКАЛЬЗЫВАЮЩИЕ (ЗАМЕЩАЮЩИЕ) СОКРАЩЕНИЯ вающим сокращением всегда удлинен, а следующий за ним R-R уко- гистрируется до или после него, или не регистрируется вовсе; либо же . экстрасистолы. Ритм неправильный; ЧСС, как правило, снижена.
WWnwwE
ДЕТАЛИ / ВАРИАНТЫ / ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ
При выраженной синусовой тахикардии (частота ритма до 150 в ми-aVF; укорочение интервала P-Q(R); косовосходящая депрессия сег-
нисходящем колене зубца Т).
перед комплексами QRS сниженные, деформированные, двухфазные чаще 160-200). Если в отведениях II, III и aVF позади комплексов QRS ля ют с я вовсе - это атриовентрикулярная форма (ЧСС чаще 140-220).
чество волн F приходится на один комплекс QRS (например, 2:1, 3:1 и варианте -60-90 в минуту; при тахисиспюлическом^^Л^ и до 200.
Идентифицировать зубцы Р далеко не всегда предоставляется возмож-
ен на различные участки комплекса QRST или же сливаются с его ненные, узкие) комплексы QRST синусового происхождения - это «захваченные сокращения желудочков».
регистрируемых волн.
Различают крупноволновую форму фибрилляции желудочков (ампли-
несколько увеличиваться длительность интервала P-Q^ но не более ' чем до 0,21 с-0,22 с.
синусовую аритмию называют синусовой дыхательной аритмией.
роваться отрицательный зубец Р перед комплексом QRS. При этом
I лудочки возбуждаются в своем медленном ритме, а предсердия воз-
лекс QRS' - это предсердная экстрасистола (встречается редко). Если обнаруживается или же обнаруживается отрицательный Р’ после комля. Экстрасистолический комплекс QRST' всегда похож по форме на
парные - «дуплеты», несколько подряд (до четырех) - групповые. Экс-ные. Экстрасистолы, не имеющие постэкстрасистолического интерва-
ется перед неизмененным комплексом QRS. При \ыскази>зываниииз обнаруживается отрицательный зубец Р после неизмененного комплекс QRS деформирован, уширен.
NOTA BENE !
тику синусовой тахикардии,
Частые, узкие комплексы QRS регистрируются во всех 12 отведениях. Интервалы R-R в период эпизода тахикардии одинаковы, но они ко-Комплексы QRS, как правил о,дзе'изменены и похожи на те *комплек-
(одинаковых по i
111 ярок не, деформированные QRS регистрируются во всех отведениях. Пароксизм
[ сердца (асистолию).
При синусовой брадикардии на фоне редкого ритма возможно появле-
щающих ритмов. Синусовая брадикардия может возникать как прояв-
сердного зубца Р необходимо проводить в отведениях II, III и aVF. При идиовентрикулярном (желудочковом) ритме деформированные, широкие редкие комплексы QRS будут регистрироваться во всех отведениях. Выскальзывающий желудочковый ритм наблюдается редко,
Иногда наблюдается преждевреме: Р' без следующего за ним экстраси<
> зубца Р’ наиболее целесообраз-
к . . .еского комплекса QRST'. Это блокированная предсердная экстрасистола, для нее характерны деформация экстрасистолического зубца Р' или изменение его полярности и наличие неполной компенсаторной паузы (при отсутствии QRST'!).
гой зубец экстрасистолического комплекса QRST’ направлен вниз, а »левых грудных отведениях направлен вверх (по типу блокады левой
правых грудных отведениях основн* комплекса QRST’ направлен вверх, a i
желудочковая экстрасистола.
быть первым сокращением устанавливающегося
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Синусовую тахикардию дифференцировать с синусовой аритмией, па-сердными ритмами, мерцательной аритмией. Синусовую тахикардию синдроме WPW нужно дифференцировать с желудочковой тахикардией.
зачастую трудно различить между собой из-за сложностей идентификации предсердного зубца Р. В таких случаях оправданно использова-
выявление предсердных волн с характерными формой, амплитудой и Трепетание и мерцание предсердий дифференцировать с синусовой лярной тахикардией. Брадисистолический вариант мерцания с мед-
вой» желудочковой экстрасистолией, ускоренным идиовентрикуляр-кардией с аберрантными комплексами QRS при блокаде ножек пучка
Трепетание желудочков дифференцировать с желудочковой пароксиз-
Синусовую брадикардию дифференцировать с узловым или идиовен-
Не связанную с фазами дыхания синусовую аритмию дифференциро-
ердными pi
щими суправентрикулярными сокращениями, синусовой аритмией.
ренцировать с желудочковой экстрасистолой.
Дифференцировать с полными блокадами правой или левой ножек пуч-
Дифференцировать с соответствующими по морфологии экстрасис-атриовентикулярной блокадой IIстепени, синоатриальной блокадой.
НАРУШЕНИЯ РИТМА
ВЕРОЯТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ НАБЛЮДАЕТСЯ СООТВЕТСТВУЮЩАЯ ЭКГ-КАРТИНА ПАТОЛОГИЯ
клапана, острый инфаркт^миокарда, сердечная недостаточность, карственными препаратами, кофе, алкоголем, никотином), инфекци- СИНУСОВАЯ ТАХИКАРДИЯ В I 1 I и 1
Может возникать у больных с органическими заболеваниями сердца, но рефлекса, например при язвенной болезни, холецистите, диафрагмаль- СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ (НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ) ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ
Кроме того, аритмия может наблюдаться при тиреотоксикозе, хронических заболеваниях легких, алкогольной интоксикации, передозировке И МЕРЦАНИЕ (ФИБРИЛЛЯЦИЯ) ПРЕДСЕРДИЙ
Как правило, возникает при органических заболеваниях сердца: ин-кардитах, кардиосклерозе, пороках сердца и др. Может появиться в ре- более неблагоприятна, чем суправентрикулярная. Чем выше частота ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ 1 1
Общими причинами являются тяжелая патология сердечно-сосудис-воображения и требуют экстренных реанимационных мероприятий. Трепетание в большинстве случаев трансформируется в фибрилляцию желудочков, которая является агональным состоянием, пред- ТРЕПЕТАНИЕ И МЕРЦАНИЕ (ФИБРИЛЛЯЦИЯ) ЖЕЛУДОЧКОВ
склерозе, пороках сердца, гипотиреозе, ваготонин, вирусном гепатите, ниях, в периоде реконвалесценции, в пубертатном периоде. СИНУСОВАЯ БРАДИКАРДИЯ СИНУСОВАЯ АРИТМИЯ в 1
^ости, интоксикации сердечными гликозидами, гиперкалиемии, ацидо-Идиовентрикулярный ритм наблюдается при тяжелой сердечной па-мы сердца при остром инфаркте миокарда, остром миокардите, гипо- ВЫСКАЛЬЗЫВАЮЩИЕ (ЗАМЕЩАЮЩИЕ) РИТМЫ [
так и в их отсутствие. Наиболее часто наблюдается при ишемии или диомиопатиях, миокардитах, пороках сердца, артериальной гипертен- СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНАЯ (НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ) ЭКСТРАСИСТОЛИЯ 1 ! 5 i § !
Причины возникновения те же, что и при суправентрикулярной экст-Мономорфные редкие экстрасистолы зачастую функционального про- ЖЕЛУДОЧКОВАЯ
мольных сокращения - бигеминия, тригеминия, квадригеминия и т.д.).
ноатриального узла или же с блокадой проводящей системы сердца. Наблюдаются во время продолжительных пауз при синусовой бради- ВЫСКАЛЬЗЫВАЮЩИЕ (ЗАМЕЩАЮЩИЕ) СОКРАЩЕНИЯ 1
НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ
ПАТОЛОГИЯ ОСНОВНЫЕ ЭКГ-ПРИЗНАКИ
3 1 | 1 1 СИНОАТРИАЛЬНАЯ БЛОКАДА ВНУТРИПРЕДСЕРД-НАЯ БЛОКАДА три'руегся "периодическое "вып'адение^отделыГьУх" сердечный (PQRST). В момент паузы (выпадения PQRST) интервал между сосед- ми интервалами R-R (в 3-4 раза, если выпадают 2-3 цикла подряд). пена форма зубца Р (зубец Р расщеплен по типу «Р-mitraIe») и увеличена его продолжительность (длительность зубца Р более 0,11 с).
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА I СТЕПЕНИ Ритм правильный, синусовый; ЧСС не изменена. Регистрируется стойкое увеличение продолжительности интервала P-Q , главным цы Р закономерно связаны с комплексами QRS. Комплексы QRS'iie
£ с- S i - g и i АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА II СТЕПЕНИ ТИПА МОБИТЦ I Ритм неправильный, синусовый; ЧСС несколько уменьшена. Отмечается постепенное, прогрессирующее от одного комплекса к друго- кового комплекса QRST (это периодика Самойлова - Ванкебаха). Зубец Р перед выпадением присутствует. Комплексы QRS не изменены, роче предыдущего и весь цикл повторяется вновь.
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА II СТЕПЕНИ ТИПА МОБИТЦ II Ритм неправильный, синусовый; ЧСС уменьшена. Периодическое выпадение отдельных комплексов QRST не сопровождается постепенным удлинением интервала P-Q. Интервалы P-Q во всех циклах
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА П СТЕПЕНИ ТИП III (БЛОКАДА ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ) Ритм правильный или неправильный, синусовый; ЧСС значительно Зубцы Р перед выпадением присутствуют. Комплексы QRS нормаль-ные или уширенные. Выпадения желудочковых комплексов QRST могут быть регулярными или беспорядочными.
АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА III СТЕПЕНИ (ПОЛНАЯ БЛОКАДА) Ритм правильный, несинусовый (узловой или идиовентрикулярный нет закономерной взаимосвязи между зубцами Р и комплексами QRS. Таким образом, регистрируется два независимых ритма: частота сокращений предсердий около 70-80 в одну минуту, а желудочков в 2-3 раза меньше. Комплексы QRS деформированы или не изменены.
! i § i i 7 3 s 1 БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА Наиболее заметные изменения наблюдаются в правых грудных отве-дениях V] - У г : 1) комплекс QRS деформирован, уширен и имеет ха-ракгерный «М - образный» вид (возможны различные варианты формы комплекса - RSR’, rSR', rsR', rR'); 2) интервал внутреннего он, КНКНШ1 М-.С 1ИЧСП более 0.03 с; 3) oiMeoaeicH депрессия'сегмента В левых грудных отведениях V5-Ve регистрируется широкий, глубо-
БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА В правых грудных отведениях Vi - У 2 зубец S углублен, уширен, расщеплен, а сам комплекс QRS имеет вид rS, QS; сегмент S-Т приподнят над изолинией и отмечается положительный зубец Т. ниях V5-Уб: 1) комплекс QRS зазубрен (типа RR'), расщеплен, уширен, иногда имеет вид «плато» (с широкой вершиной); 2) интервал внутреннего отклонения увеличен (более 0,05 с); 3) сегмент S-Т смещен ниже изолинии; 4) зубец Т отрицательный.
I I ! ! 3 БЛОКАДА ПЕРЕДНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА (И ВОЗМОЖНОЕ СОЧЕТАНИЕ С БЛОКАДОЙ ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА) Главный признак - резкое отклонение ЭОС влево (угол а от -30° до -90°). При этом в стандартных отведениях: Rj> Иц > Rin; в отведении I (и aVL) регистрируется комплекс типа qR; в отведении II регистрируется rS, причем Sn> R11; в отведении III (и aVF) регистрируется rS. влево (определяется в отведениях от конечностей) в грудных отведе-
БЛОКАДА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА (И ВОЗМОЖНОЕ СОЧЕТАНИЕ С БЛОКАДОЙ ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА) Главный признак-резкое отклонениеЭОС вправо (угол а более+120°). При этом в стандартных отведениях: Rm> Rn > Ri; в отведении I (и aVL) регистрируется комплекс типа rS, причем зубец S - глубокий; в отведении II - RS, при этом Rjj > Sn; в отведении III (и aVF) - qR. Если блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса комбинируется вправо (определяется в отведениях от конечностей) в грудных отведе-
ЭКГ-КАРТИНА
ДЕТАЛИ / ВАРИАНТЫ / ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ
По отведениям с поверхности тела можно идентифицировать только синоатриальную блокаду II степени, существующую в двух вариантах: тип I - перед паузой (т.е. выпадением PQRST) обнаруживается
перед выпадением PQRST интервалы Р-Р остаются неизмененными. При внутрипредсердной блокаде иногда наблюдается нарастающее с каждым сокращением расщепление зубца Р. Редко, при полной блока-
тельности интервала P-Q иногда может наблюдаться деформация
При дистальной форме блокады наряду с постоянно удлиненным ин-
кады на каждый комплекс QRS всегда приходится только по одному
плексов QRST. Чаще наблюдается задержка проведения одного им-плексам QRS - 3:2, 4:3 и т.д. Комплексы QRS, как правило, не дефор-ловых нарушениях проводимости.
Количество зубцов Р всегда больше количества желудочковых комплексов QRST (P:QRS = 3:2, 4:3 и т.д.). Этот тип блокады чаще на-
этому комплексы QRS могут быть деформированными и/или расши-
плексов QRST. На два или на три зубца Р приходится один желудочковый комплекс (Р : QRS = 2:1,3:1). Комплексы QRS могут быть как I неизмененными, так и деформированными, уширенными (однако, I деформация - это непостоянный признак).
i чем R-R. Зубцы Р регистрируются в любой момент деятельности же-Т, вызывая их деформацию (появление отдельных сливных комплек-; сов). При проксимальной форме комплексы QRS не изменены и для дочков от 40 до 60 в минуту. При дистальной форме - QRS деформи-
Изменения комплекса QRS, характерные для грудных отведений Vi -тервала внутреннего отклонения, депрессия сегмента S-Т и инверсия Изменения зубца S (зубец широкий, деформированный, зазубренный)
нее 0,12 с - это неполная блокада, если более 0,12 с - полная блокада.
S-T и положительные зубцы Т могут наблюдаться в отведениях III и
нагельные зубцы Т могут регистрироваться в отведениях I и aVL.
нее 0,12 с- это неполная блокада, если более 0,12 с- полная блокада.
При блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса продолжитель-
аИ/Чкак и в III) регистрируется комплекс rS, т.е. низкий зубец R и глубокий S. В грудных отведениях переходная зона смешена влево.
При блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса продолжитель-0,12 с. В усиленных отведениях: в отведении aVL (как и в I стандарт-характерно для этого отведения; а в отведении aVF (как и в III стан-Для комбинированной блокады задней ветви левой ножки и правой
NOTABENE!
чае импульсы возбуждения могут исходить из предсердий, атриовен-
Внутрипредсердная блокада обычно сочетается с ЭКГ-признаками
твом зубцов Р и комплексов QRS.
i Р я комплексов QRS необходимо прово-отведениях, в которых Р более выражен, от других атриовентрикулярных блокад
ала P-Q перед выпадением комплекса QRS.
Подсчет количества зубцов Р и комплексов QRS необходимо проводить во II отведении или в отведениях, в которых Р более выражен. Главное отличие этой блокады от других атриовентрикулярных блокад заключается в соотношении P:QRS большем, чем 1:1 и факте вы-
Главное отличие этой блокады от других атриовентрикулярных блокад заключается в том, что на каждый комплекс QRS стабильно при-
предсердий.
Подсчет количества зубцов Р и комплексов QRS
Если при регистрации ЭКГ записывается только по 1-2 комплекса QRS, то можно пропустить полную АВ-блокаду, чтобы этого избежать,
Блокаду правой ножки пучка Гиса лучше всего определять в правых грудных отведениях - Vj - V2. Здесь комплекс QRS имеет наиболее типичную для этой блокады форму - «М-образную».
Необходимо проанализировать стандартные отведения на наличие ЭОС влево или вправо и если они обнаружены,
(угол а более +120). Отклонение ЭОС выявляется
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
НАРУШЕНИЯ ПРОВОДИМОСТИ
ВЕРОЯТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ НАБЛЮДАЕТСЯ СООТВЕТСТВУЮЩАЯ ЭКГ-КАРТИНА ПАТОЛОГИЯ
Синоатриальная блокада возникает вследствие воспа вого), ишемической болезни сердца, кардиомиопатий, миокардитов, (левого - при митральном стенозе), а так же при их перегрузке и дис- СИНОАТРИАЛЬНАЯ БЛОКАДА НАЯКЛОКАЛА^ 1 i
Блокада имеет доброкачественный характер; очень редко возможен риовентрикулярную блокаду (III степени). АВ-блокада I степени кли- АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА! СТЕПЕНИ
ишемической болезни сердца (в частности - острого инфаркта миокарда), миокардита (в т.ч. острого ревматического), электролитных
тер. Редко возможен переход в атриовентрикулярную блокаду III степени (полную). Общие основные причины развития АВ-блокад: ишемическая болезнь сердца (в т.ч. инфаркт миокарда), пороки сердца, миокардит, эндокар- онные заболевания, фиброз проводящей системы сердца, ваготонин. АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА II СТЕПЕНИ ТИПА МОБИТЦ I в ! S 1 а 1 1
рование с последующим переходом в атриовентрикулярную блокаду Общие основные причины развития АВ-блокад: ишемическая болезнь антагонистов кальция, сердечных гликозидов и др.), острые инфекци- АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА П СТЕПЕНИ ТИПА МОБИТЦ П
Общие основные причины развития АВ-блокад: ишемическая болезнь дит, применение отдельных лекарственных средств (р~ блокаторов, АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНАЯ БЛОКАДА П СТЕПЕНИ ТИП Ш (БЛОКАДА ВЫСОКОЙ СТЕПЕНИ)
системы, причем, чаще вследствие фиброза, чем ишемии. Причины блокады те же, что и общие причины для всех атриовентрикулярных блокад (см. выше). Может возникнуть остро при инфаркте миокарда. При этой форме блокады у больных наблюдается потеря сознания, со- АТРИОВЕНТРИКУ- ЛЯРНАЯ БЛОКАДА (ПОЛНАЯ БЛОКАДА)
Адамса - Стокса. Сочетание АВ-блокады Ш степени с мерцанием
Блокада часто отражает патологию правых отделов сердца, хотя нередко является обычной находкой у здоровых людей (особенно непол- (при дефекте межпредсердной или межжелудочковой перегородок, БЛОКАДА ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА 3 Е 1 1 1 i 1 1 1
ях, гипертонической болезни, легочном сердце, острой эмболии ветвей
БЛОКАДА ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА
жении миокарда и обычно наблюдается при поражении его левых от-миокардитах, кардиосклерозе, гипертрофии левого желудочка, дила-гипертензии, при ишемической болезни сердца (в т.ч. как симптом
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса встречается при ги-возникает в тех случаях, когда патологический процесс в миокарде вызывает распространенное поражение проводящей системы сердца, переходом в полную атриовентрикулярную блокаду (Ш степени). БЛОКАДА ПЕРЕД- НОЖКИ ПУЧКА (И ВОЗМОЖНОЕ СОЧЕТАНИЕ С БЛОКАДОЙ ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА) I 1 1 g 1
Изолированная блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса возни-кает не часто и встречается при гипертонической болезни, пороках БЛОКАДА ЗАДНЕЙ ВЕТВИ ЛЕВОЙ НОЖКИ ПУЧКА (И ВОЗМОЖНОЕ СОЧЕТАНИЕ С БЛОКАДОЙ ПРАВОЙ НОЖКИ ПУЧКА ГИСА)
Сочетание с блокадой правой ножки пучка Гиса наблюдается редко, но имеет весьма серьезный прогноз. Эта двухпучковая блокада встречается при разных формах ИБС (в т.ч. при остром инфаркте
ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА И ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА
ПАТОЛОГИЯ ОСНОВНЫЕ ЭКГ-ПРИЗНАКИ
S в £ i § о ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ Характерно увеличение амплитуды зубца Р в отведениях II, III и aVF «шатра». Продолжительность зубца Р не превышает нормальных no-правых грудных отведениях (Vj-Vi).
ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ Характерно увеличение продолжительности зубца в отведениях I, II и превышает первую. Амплитуда Р или его 2-й вершины увеличена. В правых грудных отведениях V1-V2 зубец Р выражено отрицатель-
1 1 I ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА реходная зона смещена влево (в V5-V6 комплекс QRS имеет вид RS). зубца R более 7 мм в отведении V]) и при этом амплитуда зубца S сни-0,03 с), отмечаются депрессия сегмента S-Т и инверсия зубца Т. этом снижена амплитуда зубца R (SV6 > RVe), RVi> 10,5 мм.
ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Электрическая ось сердца отклонена влево (угол а менее 0°). Переходная зона смещена вправо (в отведении V2 комплекс QRS типа RS). В правых грудных отведениях: увеличена амплитуда зубца S. зубца R более 25 мм), RV5.6 + SVi $ 35 мм для лиц старше 40 лет и бо- клонения (более 0,05 с), отмечаются депрессия сегмента S-Т и инвер-
! i 1 I s I 7 s £ g S i I । i ИШЕМИЯ ных отведениях может свидетельствовать о субэндокардиальной дениях может свидетельствовать о трансмуральной, субэпикардиаль-
ИШЕМИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ дениях может свидетельствовать о трансмуральном или субэпикар- дениях может свидетельствовать о субэндокардиальном повреждении нии задней стенки левого желудочка.
НЕКРОЗ Если в комплексе QRS зарегистрирован патологический зубец Q в фаркта) миокарда. Если вместо комплекса QRS регистрируется ком-
РУБЦЫ регистрация комплекса QS) сопровождается характерными признаками: соответствие сегмента S-Т изоэлектрической линии; уменьше- тельным. Подобная картина наблюдается уже спустя несколько не-
I s ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА С НАЛИЧИЕМ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗУБЦА Q QS, при крупноочаговом инфаркте регистрируются глубокий^/или
ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗУБЦА Q Комплекс QRS не изменен, в некоторых случаях снижается амплиту-щение сегмента S-Т и/или изменения зубца Т. В грудных отведениях чаще наблюдается депрессия сегмента S-Т, реже - элевация. Зубец Т
21
NOTABENE!
При наличии гипертрофии обоих предсердий в отведениях Ш, aVF и Vj наблюдаются признаки гипертрофии правого предсердия, а в отведениях I, aVL и Vs - левого. При этом, во П отведении регистриру-
нак гипертрофии левого предсердия), с высокой и заостренной пер-вой вершиной (как признак гипертрофии правого предсердия).
енныи зубец P с
вых грудных отведениях. При этом обязательно учитываются количественные критерии гипертрофии левого желудочка, важнейшим из которых является индекс Соколова - Лайона: Svj+Rvs^ > 35 мм для лиц старше 40 лет или SV1+RV5-6 >45 мм для лиц младше 40 лет. Комбинацию с гипертрофией правого желудочка можно распознать
особое внимание следует уделять отрицательному^лубокому зубцу Т.
роятно, имеется повреждение передних и боковых отделов сердца (реципрокные изменения - депрессия S-Т в Ш и aVF). Если регистрируется элевация сегмента S-Т в отведениях III и aVF, то скорее всего
ишемической болезни сердца, однако они являются единственным
При локализации очага некроза в передней стенке левого желудочка
R) регистрируются в отведениях I
наблюдаются в отведениях Vi - V2 (перегородочный), V3 - V4 (передний). V] - А 4 (1;
прямые признаки наблюдаются в отведениях Ши аУЕ(заднедиафраг-
сокие R, депрессия сегмента S-Т и i
признаки в грудных отведениях (например, депрессия сегмента S-T при субэндокардиальном инфаркте), то в отведениях III и aVF будут
грудных отведениях.
ГИПЕРТРОФИИ МИОКАРДА И ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА
ВЕРОЯТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ НАБЛЮДАЕТСЯ СООТВЕТСТВУЮЩАЯ ЭКГ-КАРТИНА ПАТОЛОГИЯ
«Р-pulmonaie» чаще встречается при заболеваниях, сопровождающихся повышенным давлением в системе легочной артерии, при хрони- на, дефекте межпредсердной перегородки. «Р-pulmonale» часто сочетается с гипертрофией правого желудочка. ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ПРЕДСЕРДИЯ 1 а i i §
«Р-mitraIe» часто сочетается с гипертрофией левого желудочка. ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ
Развивается при митральном стенозе, хроническом легочном сердце недостаточности трехстворчатого клапана, при эмболии легочной ГИПЕРТРОФИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА 1
ца (недостаточности аортального клапана, ^стенозе устья аорты), ти митрального клапана. ГИПЕРТРОФИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
Т могут регистрироваться при инсультах, гиперкалиемии, ваготонин; трироваться примиокардитах, перикардитах, кардиомиопатиях, про- ратов дигиталиса, гипервентиляции и при других состояниях. ИШЕМИЯ i 1 i i § 1 1
Изменения положения сегмента S-Т прежде всего необходимо ^рас-левого желудочка (присутствует в течение нескольких недель), ТЭЛА, ИШЕМИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ
очередь, как признак острого инфаркта миокарда («Q - инфаркта»). ступе острого панкреатита, ТЭЛА, пневмотораксе, ушибе сердца вследствие закрытой травмы грудной клетки, острого нарушения НЕКРОЗ
Длительно сохраняющиеся патологические зубцы Q при отсутствии изменений сегмента S-Т и выраженных изменений зубца Т расцени- та миокарда. Постоянный «неинфарктный» зубец Q нередко форми-при хронических обструктивных процессах, при амилоидозе сердца, ческой миотонии и др.), тяжелых формах диффузных миокардитов. РУБЦЫ
ются атеросклероз коронарных артерий сердца (в 95-97% случаев), их случаях причинами инфаркта миокарда могут быть увеличение мае- Факторы риска развития ИБС, в т.ч. - инфаркта миокарда, см. ниже. ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА С НАЛИЧИЕМ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ЗУБЦА Q I 1
Причины возникновения те же, что и при «Q - инфаркте» (см. вы-мимо этого, необходимо обязательно учитывать факторы риска раз-емию, избыточную массу тела, нарушения углеводного обмена (в ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ пАгаюги-ЧЕСКОГО ЗУБЦА Q
ЭКГ- ПРИЗНАКИ ОСНОВНЫХ АРИТМОГЕННЫХ СИНДРОМОВ
ЭКГ-ПРИЗНАКИ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
упорная синусовая
ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ
NB! При ТЭЛА отсутствует динамика показателей { ^и ее (фракции МВ, аспартатаминотранс^еразы). Hat лактатдегидрогеназы за счет ее легочной фракции
HHJei^i)F Q 0,49 0,45 0,42 0,4 0,37 °’35 0,34 0,32 0,31
0,5 0,46 0,43 0,41 0,38 0,36 0,35 0,33 0,32
ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
РЕГУЛЯРНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА (правильный или неправильный)
I
ИСТОЧНИК РИТМА СЕРДЦА
♦
ЧИСЛО СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ
I ZZZ
ЮЖЕНИЕ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА
НОРМАЛЬНАЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА
УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
WPW - синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта АВ - атриовентрикулярный
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии
ЧСС - частота сердечных сокращении
ЭОС - электрическая ось сердца
[Медицинский научно-методический центр "Мысль". 2010г.| МНМЦ "Мысль? а/я 27, г. Луганск-34, 91034. |