Текст
10
Предисловие
Несмотря на появление дорогостоящих и сложных кардиоло-
гических тестов, электрокардиография остается наиболее на-
дежным инструментальным методом для подтверждения остро-
го^ инфаркта миокарда. Именно ЭКГ, а не МВ-фракция
креатинфосфокиназы или эхокардиография, однофотонная
эмиссионная компьютерная томография или позитронно-эмис-
сионное томографическое сканирование диктует необходи-
мость быстрой и радикальной тромболитической терапии. От-
сутствует какой-либо другой метод, который бы конкурировал
с ЭКГ в диагностике аритмии, являющейся столь распростра-
ненной в кардиологической клинике проблемой. Следует отме-
тить, что диагноз перикардита и ишемии миокарда может быть
подтвержден только данными ЭКГ. Эта книга полезна всем, кто
стремится достигнуть мастерства в интерпретации электрокар-
диографии. .
Благодарности
Ричарду Зорабу, главному редактору по разделу медицины
издательства W. В. Saunders, здравый смысл которого благо1
приятствовал созданию этой книги.
Особого упоминания заслуживают Джоан Синклэр и Ми-
шель Гарбер из W. В. Saunders и Мэри Эспеншильд.
Я получил любезное разрешение использовать несколько
электрокардиограмм из четвертого издания книги “Electro-
cardiography in Clinical Practice” от д-ра Тэ-Чуань Чоу (его уже
нет среди нас) и из руководства “Practical Electrocardiography”
от д-ра Генри Дж. Л. Марриотта. Я благодарен этим истинным
знатокам интерпретации ЭКГ.
М. Габриэль Хан
Глава 1
Методика быстрого анализа ЭКГ
. ... . -.pnE
. , . J ' - Й >• ' -
В этой и последующих главах вначале в общих чертах, а затем
подробно показаны 11 шагов быстрой интерпретации электрокар-
диограмм (ЭКГ). Они должна помочь студентам, медперсоналу,
обслуживающему пациентов на дому, и практическим врачам ком-
петентно расшифровывать большинство ЭКГ. Для быстрой и точ-
ной интерпретации ЭКГ требуется эффективная методика.
На рис. 1-1 представлен типичный комплекс электрокардио-
граммы.
К+ К+ К+ Na+ К+ К+ К+ Na+
А, + + + + , 11.............Клеточная
~ + + IJ Г- - - ~ +“+ мембрана
Na+ К+
Na+ Na+ К+ Ма+вход Выход
Рис. 1-1. Вход ионов натрия, выход ионов калия, потенциал действия и
электрокардиограмма. (Из: Khan М. G. On Call Cardiology. Philadelphia:
W. В. Saunders. 1997, 48.)
12
Глава 1. Методика быстрого анализа ЭКГ
Определение ритма и его частоты
13
Рис. 1-2а. Грудные отведения от Vi доУ6
Рис. 1 -26. Отведения от конечностей — от I до aVF. Синусовый ритм; ЧСС
65 в 1 мин; интервал PR составляет 0,14 с; интервал QRS — 0,08 с; интер-
вал QT — 0,36 с; электрическая ось сердца расположена под углом +30°.
Обратите внимание на небольшую величину зубца Q в отведениях от V4 до
V6 (это соответствует норме)
14
Глава 1 Методика быстрого анализа ЭКГ
25 мм/с 10,0 мм/мВ
Рис. 1-2в. Грудные отведения нормальной ЭКГ с преобладанием зубца R
з комплексе QRS в отведении V2, что указывает на перемещение переход-
ной зоны влево. Сравните с рисунком 1 -2а, на котором переходная зона
располагается в отведении V3 (норма); высокие зубцы R в отведениях V,
и V2 не обусловлены инфарктом задней стенки сердца (табл. 1 -3). ЧСС —
75 в 1 мин (табл. 1 -2)
Определение ритма и его частоты
15
I
Рис. 1 -2г. Нормальная ЭКГ в отведениях от конечностей; видны глубокие,
но нормальные зубцы Q в отведении III; нормативы параметров представ-
лены втабл. 1-1 I ‘
16
Глава 1. Методика быстрого анализа ЭКГ Определение ритма и его частоты
Рис. 1 -2д. В отведениях от V4 до V6 видны небольшие нормальные зубцы
Q глубиной < 4 мм; в отведениях V,—V3 прослеживается нормальная дина-
мика зубца R
В табл. 1-1 перечислены важнейшие интервалы и параметры.
Интерпретация ЭКГ должна закончиться одним из следующих
заключений:
• Нормальная ЭКГ.
• ЭКГ, промежуточная между нормой и патологией.
• Патологическая ЭКГ.
Таблица 1-1. Важные нормативы ЭКГ1
Интервал PR От 0,12 до 0,2 с (редко до 0,24 с)
Зубец Р < 3 малых делений (0,12 с) по продолжительности и < 3 мм по амплитуде. Положительный в отведении 1, отрицательный в aVR (если наоборот, то следует предположить ошибочно обратное расположение электродов на руках2 или декстрокардию) (см. шаг 6, рис. 1-21 и 1-36)
Продолжитель- От 0,04 до 0,1 с; > 0,1 с — предположите наличие
ность комплек- блокады левой или правой ножки пучка Гиса
caQRS (БЛНПГ или БПНПГ), синдрома Wolff-Parkinson- White (WPW) (см. шаги 2 и 3, рис. 1-4, 1-9 и 1-10)
Зубец Q Обычно имеется в aVR; иногда в V1 или в aVL (верти- кальное расположение электрической оси сердца) (см. главу 6). Часто наблюдается в отведении III: должен быть < 0,04 с по продолжительности и < 7 мм по глубине. В других отведениях (кроме от- ведения 1): < 0,04 с по продолжительности и < 3 мм по глубине; в отведении 1 < 1,5 мм у лиц старше 30 лет. Глубина зубцов Q может достигать 5 мм в нескольких отведениях у лиц моложе 30 лет (см. с. 118)
Зубец R V,: от 0 до 15 мм в возрасте от 12 до 20 лет от 0 до 8 мм в возрасте от 20 до 30 лет от 0 до 6 мм в возрасте старше 30 лет3 (см. с. 123) V2: от 0,2 до 12 мм в возрасте старше 30 лет3 (см. шаг 5, рис. 1-15) V3: от 1 до 20 мм, в возрасте старше 30 лет3
Сегмент ST На уровне изоэлектрической линии или до 1 мм выше нее в отведениях от конечностей; смещение выше изолинии менее чем на 2 мм в грудных отве- дениях (как исключение — нормальный вариант, см. шаг 4, рис. 1-12)
Зубец Т Отрицательный в aVR; положительный в I, II и от V3 до Ve. Варьируется в III, aVF, aVL, и V2 (см. шаг 8, рис. 1-27)
Положение От 0° до + 110° у лиц моложе 40 лет. От -30° до + 90°
электрической у лиц старше 40 лет (см. шаг 9, рис. 1 -30)
оси сердца i
Интервал QT См. табл. 1 -5, с. 62 и с. 202
1 Скорость продвижения бумажной ленты при записи ЭКГ 25 мм/с.
2 ЭКГ в грудных отведениях не изменена. |
3 Возраст старше 30 лет к моменту постановки диагноза инфаркта мио-
-
€
18
Глава 1. Методика быстрого анализа ЭКГ
Шаг 1. Определение ритма и его частоты (рис. 1-3)
Сосредоточьте внимание на отведениях Vb V2 и II (рис. 1-2).
Отведения Vt и И наиболее удобны для различения зубцов Р, что
необходимо для идентификации синусового ритма или аритмий.
V, ц V2 наиболее удобны для выявления блокады ножки пучка
Гиса. Если зубцы Р в отведении V! видны не совсем отчетливо, то
1
Шаг 1, Оценка ритма и его частоты
19
• если он действительно синусовый, то интервалы RR — оди-
наковы (рис. 1 -2а), зубец Р во II отведении положителен, а
интервалы РР — одинаковы и равны RR-интервалу;
• установите характер аритмии, если она имеется (см. рис. 1-3,
-шаг 11 [рис. 1-37] и главу It об аритмиях);( ?ч
I • определитеЧСС (табл. 1-2).
оценивайте их в отведении И, в котором эти зубцы обычно хоро- Таблица 1 -2. Определение частоты сердечных
™ тл----ж-------е.— г»--------------сокращений(ЧСС)
шо заметны. Идентификация зубцов Р и затем интервалов RR
сразу позволяет решить, является ли ритм синусовым и:
uiar i Л
f Обратите внимание на зубцы Р и интервалы RR отведениях II и V,
Обратите внимание на отведения Vt и V2 - здесь легче всего
увидеть признаки блокады ножки пучка Гиса
"Г‘.
Определить
К’
V
&
V
чг'
Ритм синусовый?
Да
Нет
Ритм несинусовый
! О чсс
(см-табл. 1-2).
i
Число больших делений, приходящ)
на один RR интервал1
1 i ч ?
1.5
2
3 »
4
5
6
7
8
9
10
Количество комплексов QRS за 6 с2
5* 10
I 6
7
10
J 15
£ 20 5
./•'’QoH-
4' •’Д,‘
’Г' ' /
zX (В'1 мин)
к, -уА*
•4
уЦ. 't 300 т .
"'ъ
Ь Ф>^Йг5 $$
60, ,
50;;
42. Н’ да™ т-
38' ОЖг
33 H l'?* i
50 * ‘
60
70
100 -V-i.V’
150
b200 /U у
гйЯ
t 1 Р3 Т 1'
I* сЛг Г т
Г $
-la. 'Л *: .• к
М»ПВЖ или ПВП1
Идентифицировать аритмию
(см. шаг 11)
Тахикардия
с широкими
комплекса-
ми QRS
(рис. 1-38)
Тахикардия
с узкими
л» комплекса-
= mhQRS ,
(рис. 1-37)
Брадиаритмия
(см. гл.11)
1 При скорости движения ленты 25 мм/с одно большое деление, состоя-
щее из пяти маленьких, соответствует частоте ритма 300 в 1 мин (см. рис.
1*1-26и 1-2в). •
е интервалы, подсчитайте
к d-26 и 1-2в).
2 Если на бумаге для ЭКГ отмечены 3-секунднь
i
Рис. 1-3. Методика быстрого анализа ЭКГ.
Шаг 1: оценка характера и частоты ритма'
’ ПВЖ “ преждевременные возбуждения желудочков; ПВП — преждевре-
менные возбуждения предсердий.
количество комплексов QRS, приходящихся на два из них, и умножьте
на 10 (см. рис. 1-2в). Этот способ рекомендуйся в случайбрадикардии ,
и аритмий. .-г' t ' '-Л
11риходящегося на жирную
.Ж]'
При частоте ритма 300 в 1 мин на каждый интервал RR приходится одно
Клтшпо nonauixa '**' ".'"1 ‘ • ’' * * ... j У
При правильном ритме: начните с комплекса,
вертикальную линию разметки. ‘
большое деление (1/5 с).
При нормальной ЧСС (60-100 в 1мин) на одий интервал приходится 3-
5 больших делений. Итак, подсчет рривдизнтеч^^^^ занимает
много времени.
Таким образом. ЧСС = 1500: количество маленьких-(1'м0)’де|лён^Л^^;^
20
Глава 1. Методика быстрого анализа ЭКГ
Шаг 2. Оценка интервалов и выявление
блокад (рис. 1-4)
• Измерьте интервал PR. Если его продолжительность увели-
чена (> 0,2 с), рассмотрите возможность атриовентрикуляр-
ной (АВ) блокады (см. табл. 1-1).
Шаг 2
ИНТЕРВАЛЫ
(см. табл. 1-1)
Продолжительность
комплекса QRS
Нет
PR >0,2с<
Да
Норма
АВ-блокада I степени
БЛОКАДА
Норма
Форма комплекса
QRS
V6 h Зазубренный S
(см. также
рис. 1-6 и 1-7
и объяснение
БПНПГ, гл. 4)
V, БЛНПГ
Расщепленный R
(см. также
рис. 1-8 и
объяснение
БЛНПГ, гл. 4)
Рис. 1 -4. Методика быстрого анализа ЭКГ.
Шаг 2: оценка интервалов и распознавание блокад
Шаг 2. Оценка интервалов и выявление блокад
21
Для выявления блокад ножек пучка Гиса оцените продол-
жительность комплекса QRS. Если она > 0,12 с, то имеется
блокада ножки пучка Гиса; принимать во внимание следу-
ет отведения и Vt и V6. Анализ происхождения комплекса
QRS — важнейший этап, на котором с помощью ЭКГ рас-
познают блокады ножки пучка Гиса, гипертрофию и ин-
фаркт миокарда (ИМ) (см. рис. 1-5 и главы 3 и 4).
V(l) — вектор I вызывает пояснение небольшой зубца г в отведениях V,
и V2, зубца Q в отведениях Vb и V,
V(ll) — вектор II вызывает появление зубца S в отведении V, и зубца R
в отведении V5 или V6. (
V(lll) — вектор III вызывает появление конечного S в отведениях V5 и Ve
и терминального г или г’ в V,,V2 и aVR
V, — электрод для отведения V,
Vs — электрод для отведения V5 4 л-.-
R — миокард правого желудочка 1 г*'* •
L — миокард левого желудочка
S — перегородка 1 Ы ' чЕС
Рис. 1-5. С векторами I, II и III, обозначенными V(l), V(ll), V(lll), связано
происхождение нормального комплекса QRS. ( Из: Khan MG. On Call Car-
diology. Philadelphia: W. B. Saunders, 1997, 51.)
22 Глава 1. Методика быстрого анализа ЭКГ?
--------------------------------------.---------------*
Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)
Продолжительность комплекса QRS > 0,12 с; М-образный
комплекс в отведении V( (см. рис. 1-4); зазубренный зубец S
в отведениях V5,V6 и I (см. рис. 1-6 и 1-7 и главу 4).
Изменчивый М-образный комплекс Расщепленный зубец S
в отведениях V6 и I
Рис. 1-6. Происхождение комплекса QRS при блокаде правой ножки пуч-
ка Гиса. (Из: Khan М. G. On Call Cardiology. Philadelphia: W. В. Saunders,
1997, 68.)
Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) 23
' —- II .1^—.... . .1 » I ИЦ. —I —цв 4.1. II >, .И.
Рис. 1-7а. БПНПГ: в отведении V, продолжительность QRS >0,12 с; комп-1
леке RSR’ (М-образный) в отведении Vv Расширен зубец S в отведениях
V5nV6
24
Глава 1. Методика быстрого анализа ЭКГ
Рис. 1-76. Отведения от конечностей;
зазубренный широкий зубец S в отведении I
Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)
25
Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)
Продолжительность QRS >0,12 с; небольшой R или QS в Vt
или V2; зазубренный зубец R в отведениях V5; Ve и I (см. рис. 1-4
и 1-8 и главу 4). При наличии БЛНПГ взаимоотношение векто-
ров нарушается и ЭКГ невозможно использовать для выявления
ишемии или гипертрофии желудочков. Диагностика острого ИМ
при наличии БЛНПГ затруднена и может быть ошибочной. Со-
»ис. 1-8а. Вклад в генез БПНПГ векторов I, If и П1, обозначенных как V(l),
'(II) и V(III). (Из: Khan М. G. On Call Cardiology. Philadelphia: W. B. Saunders,
997, 71.)
26
Глава 1. Методика быстрого анализа ЭКГ
Рис. 1 -86. БЛНПГ: продолжительность комплекса QRS > 0,12 с; неболь-
шой зубец R в отведениях от V, до V3; расщепленный зубец R в отведе-
нии V5
3. Распознавание нетипичной блокады ножки пучка Гиса
27
/аг 3. Распознавание нетипичной блокады
ножки пучка Гяса или синдрома WPW
(рис. 1-9)
• Если продолжительность QRS превышает 0,11 с и имеется
блокада ножки пучка Гиса, но она нетипична (рис. 11-^7 и
11-28), то необходимо рассмотреть возможность синдрома
Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), особенно если в отве-
дениях Vt и V2 регистрируется высокий зубец R (табл. 1-3).
Убедитесь в том, что интервал PR короткий (< 0,12 с) и при-
сутствует волна Д (рис. 1-10). Синдром WPW может имити-
ровать инфаркт нижней стенки левого желудочка (см. гла-
вы 6 и 11, в которых обсуждается синдроу WPW). Если нет
ни WPW-синдрома, ни БПНПГ, ни БЛНПГ (рис. 1-7 и 1-8),
то следует сделать заключение о неспецифическом внутри-
желудочковом замедлении проведения (ВЗП) (рис. 1-11).
ШагЗ
Если QRS > 0,11 с, но его конфигурация нетипична для блокады
правой или левой ножки пучка Гиса, то следует рассмотреть воз-
можность синдрома WPW (или неспецифической задержки внут-
рижелудочкового проведения).
Обратите
внимание
на наличие короткого интервала PR < 0,12 с
на волну Д (см. рис. 1-10)
на наличие высокого зубца R
в отведениях V, и V2 (см. рис. 1 -10 и табл. 1 -3)
Рис. 1-9. Методика быстрого анализа ЭКГ. Шаг 3: оценка возможности/
атипичной блокады ножки пучка Гиса, синдрома WPW (или неспецифичес- »
кого внутрижелудочкового замедления проведения, рис. 1-11) (см. гл. 11, ‘
синдром WPW, с. 259)
28
Глава 1. Методика быстрого анализа ЭКГ
Шаг 3. Распознавание нетипичной блокады ножки пучка Гиса
29
2
V4
V1
V2
V3
V4
V6
Рис. 1-11. Вверху: замедление внутрижелудочкового проведения (ЗВЖП)
с нормальной амплитудой зубца R в отведениях от V, до V3. Внизу: после-
операционная БПНПГ (зубцы R имеют большую амплитуду в отведениях
Vi-V3, что подчеркивает недостаточную специфичность высоких зубцов R
при гипертрофии правого желудочка с сопутствующим ЗВЖП, в данном
случае БПНПГ). Зубцы Q в отведениях V3 и V4 соответствуют переднему
ИМ (Из: Braunwald Е. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine,
Рис. 1-10. Высокие зубцы R в отведениях V, и V2; продолжительность
QRS > 0,11 с; волна Д в отведениях с V3 по Vs: синдром WPW
Таблица 1 -3. Причины увеличения амплитуды
зубцов R в отведениях Х/^ и V2
1. Тонкая грудная стенка; вариант нормы, смещение переходной зоны
вправо(рис. 1-2в)
2. Блокада правой ножки пучка Гиса (рис. 1-7). Обратите внимание на за-
зубренный зубец S в отведениях I, V5 и Ve
3. Гипертрофия правого желудочка (рис. 7-8). Зубец S в отведениях I, V5
и V6 не деформирован
4. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) (рис. 1-10)
5. Инфаркт задней стенки (рис. 6-19). Обратите внимание на сопутствую-
щий инфаркт нижней стенки левого желудочка. Нет деформированно-
го зубца S в отведениях V5 и V6, положительный •" в и V;
6. Гипертрофическая кардиомиопатия
7. Мышечная дистрофия Дюшенна
8. Низкое расположение электродов отведений Vi и V2
9. Декстрокардия (рис. 10-9)
30
Глава 1. Методика быстрого анализа ЭКГ
Шаг 4, Оценка элевации или депрессии сегмента ST
31
Шаг 4. Оценка элевации или депрессии
сегмента ST (рис. 1-12)
• На рис. 1-13 представлен пример элевации ST; вероятен ин-
фаркт миокарда с появлением патологического зубца Q, (транс-
I муральный инфаркт).
• Сосредоточьте внимание на сегменте ST, его элевации или
депрессии (рцс. 1-12). Элевация ST > 1 мм по меньшей мере
в двух отведениях от конечностей или > 2 мм минимум i
||
I *
I
двух прекордиальных отведениях у пациента с загрудинной -j
Депрессия ST (> 2 мм)
в двух или более отве-
дениях
Креатинкиназа(КК) t
положительный тест
на MB-фракцию КК?
Нет
Да
Нет
Ишемия
(см. рис. 1-146,
1-14вигл. 5)
. :f. ...
' в отведения > II, Ill и aVF
острый ин4 аркт нижней
* Л iVitr-
гис. 1-1 За. Выраженная элевация с^’ченга
с реципрокной депрессией в отведениях I и aVL
стенки
болью указывает на острый ИМ (возможен и проникают ий Д*
инфаркт) (рис. 1-13). Наличие реципрокной депрессии под
тверждает диагноз.
Шаг 4
Подъем (> 1 мм)
в двух или более
отведениях от
конечностей
(II. Ill и aVF)
Да
Подъем сегмента ST1
Подъем (> 2 мм)
в двух или более
прекордиальных
отведениях
(eV, поV6)
Острый нижний ИМ
Вероятен инфаркт
с появлением
патологических
зубцов Q
л. (см. рис. 1-13)
Острый передний ИМ
Да
Инфаркт
без пато-
логических
зубцов Q
(см. рис. 1-14а)
лз
Рис. 1-12. Методика быстрого анализа ЭКГ.
Шаг 4: оценка сегмента ST (элевация, депрессия)
Главе I. Метлика быстрою анализа ЭКГ * °'1енК1 элевации или депрессии сегмента ST______________33
--~ — —---------------------- ——-г
Рис. 1-136. Заметный подъем сегмента ST в отведениях V!-V5: острый
инфаркт передней стенки
Рис. 1-146. Варианты ЭКГ при ишемии миокарда. (Из: Khan М. G. On Call
Cardiology. Philadelphia: W. В. Saunders, 1997,106.)
* Косовосходящая депрессия сегмента ST неспецифична — обычно она
н'тбпюппгтся гри тахикардии.
• На рис. 1-14а проявления инфаркта без патологического]
зубца Q (нетрансмуральны i ИМ).
• Рис. 1-146 и 1 -14в иллюстрируют диагностические особен-
Глава 1 Me । одика быстрого анализа 3L LUai 4. Оценка злевации или депрессии сегмента S1 ЗЬ
• ) г нация сегмента ST может быть и вариантом нормы (рис.
Рис. 1-14в. В отведениях от V, до V6 видна депрессия сегмента ST; Э
в отведениях V4-\/6 соответствует ишемии миокарда у пациентов с нест
бильной стенокардией
Внимание. Рекомендуем проанализировать сегмент ST до оцен-
ки зубца Т, положения электрической оси, интервала QT и вы-
явления гипертрофии, поскольку правильно поставить диагноз
ИМ или ишемии очень важно, и зависит это от тщательности
оценки сегмента ST.
Исключите другие причины элевации ST:
• Вариант нормы — элевация сегмента ST от 1 до 2 мм, пре-
имущественно в отведениях от V2 до V4, вогнутая, в форме
рыболовного крючка; часто встречается у людей негроидной
расы — элевация сегмента ST до 4 мм (рис. 1-15) (см. острый
ИМ, главы 5 и 6).
Спазм коронарных артерий; ST возвращается к норме после
приема нитроглицерина или после облегчения боли.
36
Глава I М.»годика быстрого анализа ЭКГ Выявление патологических зубцов Q (утраты зубцов R)
37
• БЛНПГ: QRS > 0,111 с; форма не изменена (см. рис. 1 -8 и гл a-l
ву 4).
• Аневризма левого желудочка (Л Ж) и инфаркт в анамнезе ’
(старые зубцы Q) (см. главу 6).
б. Анализ нарастания зубца R в отведениях от V, до V6 или патологи-
ческих зубцов Q
R должен быть
От 0 до 6 мм в V,’
Шаг 5. Выявление патологических зубцов Q
(утраты зубцов R) (рис. 1-16)
Шаг 5
а. Оценка зубцов Q в отведениях 1,11, aVF и aVL
В норме < 0,04 с по продолжительности (одно миллиметровое деле-
ние соответствует 0,04 с) и < 3 мм по глубине, за исключением III от-
ведения, где нормой является продолжительность до 0,04 с и глубина
до 7 мм в III и aVL; в отведении I < 1,5 мм по глубине (см. табл. 1 -1)
—Если Q выходит за пределы нормы в отведениях II, III, aVF, необходи-
мо исключить нижний ИМ
I, aVL, V5, V6
Переднебоковой ИМ
(см. гл. 6, рис. 6-15)
V5nV6
исключить
с V, по V
исключить
Если нарастание
зубца R недоста-
точное, то следу-
ет предположить
> 0,2 мм в V2
(норма от0,3 до 12 мм)
> 1 мм в V3
(норма от 1 до 24 мм)
Боковой ИМ
(см. рис 1-19 и 6-15)
Гипертрофическая
кардиомиопатия
(см. рис. 6-22)
— Свежий
(см. рис. 1-136,
1-18аи6-10)
— Неопределенной
давности2
(см. рис. 1-186
и 6-15)
— Давний
(см. рис. 1-18в
и 6-9)
Смещение переход-
ной зоны
(см. рис. 1-20 и 6-7)
Вариант нормы
(см. рис. 6-5)
Передний ИМ
ГЛЖ (см. рис. 1-25,6-23,
6-24 и гл. 7)
БЛНПГ (QRS > 0,12)
(см. рис. 1-86 и 6-6
и гл. 4)
Эмфизема (см. рис. 6-76,
6-25 и гл. 6)
Дифференциальная диа-
гностика с псевдоин-
фарктными варианта-
ми ЭКГ (см. гл. 5 и 6)
Давний
(см.
рис. 1-176
и 6-14)
Определить давность инфаркта
Свежий
(см.
рис. 1-17а
и 6-12)
Дифференци-
альная диагно-
стика
Г ипертрофическая
кардиомиопатия
(см. гл. 6, рис. 6-22)
Синдром WPW
(см. рис. 6-23)
Пограничные вари-
анты зубцов Q, II, III,
aVF (рис. 6-13)
шаг о: оцк
...yv ц. ГУ ( (JU 1 L>, .
Рис. 1-166. Методика быстрого анализа ЭКГ.
Шаг 5: оценка патологических зубцов Q (утраты зубцов R)
’Возраст старше 30 лет; исключения и нормальные параметры описаны
38
|лава i. Методика быстрого анализа ЭК Выявление патоло; ических зубцов Q (утраты зубцов R)
39
Рис. 1-17а. Типичные признаки острого нижнего инфаркта с появлением
патологических зубцов Q: исчезновение зубцов R в отведениях III и aVF
(т. е. патологические зубцы Q в сочетании со значительной элевацией
сегмента ST в отведениях III и aVF). Минимальная элевация в отведении II
и реципрокная депрессия ST в отведениях I и aVL
Рис. 1-176. Широкие, глубокие зубцы Q в отведениях II, III и aVF,
сегмент ST изоэлектричен: давний ИМ нижней стенки
40
Глава Мчодика быстрого анализа ЭКГ
Нормальное положе-
ние
Крайняя степень по-
ворота сердца по ча-
совой стрелке1
Крайняя степень по-
ворота сердца про-
тив часовой стрелки1 2
Комплексы qR
Отсутствие зубцов R.
Патологические зуб-
цы Q в V3—\/53
Рис. 1-17в. Разнообразие конфигураций QRS, обусловленное поворота-
ми сердца. (Из: Khan М. G. On Call Cardiology. Philadelphia: W. В. Saunders,
1997, 53.)
• Оцените нарастание зубца R в отведениях от V2 до V4. Рису-
нок 1-17в иллюстрирует разнообразие нормальных конфи-
гураций QRS, связанное с ротацией. Амплитуда зубца R
должна быть от 1 мм до (по крайней мере) 20 мм в V3 и V4
(табл. 1-1). Отсутствие зубцов R в отведениях от Vi до V4
при наличии элевации сегмента ST указывает на острый пе-
редний ИМ (рис. 1-18а).
1 При повороте сердца по часовой стрелке электроды V, и aVR обращены
к полости сердца, регистрируются комплексы QS; отсутствуют начальные
q в отведении V6.
2 Комплексы qR: q < 0,04 с, глубина < 3 мм; поэтому зубцы Q не патологи-
ческие.
3 Отсутствие зубцов R в отведениях V3-Vs; патологические зубцы Q. При-
знаки перелнего инфаркта mhwiwi
Выявление паюлог ических зубцов Q (утраты зубцов R)
41
I
Рис. 1 -18а. Отсутствие зубцов R в отведениях от V2 по Vs, т. е. патологи-
ческие зубцы Q в сочетании с патологическим подъемом сегмента ST,—
признаки острого переднего инфаркта миокарда
42
Глава 1 Методика быстрого анализа ЭКГ
• Отсутствие зубца R в отведениях с V, по V3 при положении
сегмента ST на изолинии и наличии отрицательного зубца Т
указывает на перенесенный когда-то в прошлом передне-
перегородочный ИМ (рис. 1-186).
Рис. 1-186. Отсутствие зубца R в отведениях с V, до V31 т. е. патологиче-
ские зубцы Q в сочетании с изоэлектрическим расположением сегмента
ST и инверсией зубца Т: переднеперегородочный инфаркт неопределен-
ной давности (инфаркт имел место приблизительно за 1-12 мес до про-
ведения данного обследования); требуется сопоставление с предыдущи-
ми ЭКГ и анамнез бопезни ллл опполрпрния лавности ингЬапктя
Выявление патологических зубцов Q (утраты зубцов R)
43
• Признаки перенесенного переднего ИМ отражены на рис. 1- 18в,
бокового — на рис. 1-19.
Рис. 1 -18в. Отсутствие зубцов R в отведениях от V2 до V5, т. е. патологиче-
ские зубцы Q в отведениях с V2 по V4; свежих изменений сегмента ST нет
46
Глава 1. Методика быстрого анализа ЭКГ Щаг 6. Анализ зубцов Р
47
Слабое нарастание зубца R в отведениях с V2 по V4 может
быть вызвано:
• перемещением переходной зоны влево (рис. 1-20);
• переднеперегородочным или передним ИМ;
• неправильны^ наложением электродов;
• гипертрофией левого желудочка (ГДЖ) (см. главу 7);
. А
far 6. Анализ зубцов Р(рис. 1-21)
:У2
Нет
>азный в Vi (см) рис. 1 -22 i,
Норма
!::V6
Нет
Расширение левого предсердия
или двухф
и 1-23)
Рис. 1-20. Слабое нарастание зубца А ^отведениях от V2 до V8; примеча-
тельно, что комплекс QRS в отведении V3 обращен преимущественно
ниже изолинии, что связано со смещением переходной зоны, а не с ка-
кой-либо иной причиной недостаточного нарастания зубца R, например
передним инфарктом. ЭКГ в пределах нормы ‘
• тяжело протекающим хроническим обструктивным заболе-
ванием легких (ХОЗЛ), в особенности эмфиземой легких
(см. главу 6); , .
• гипертрофической кардиомиопатией;
•БЛНПГ (рис. 1-86);
• у женщин, хотя и редко, высота зубца R в. V? или У? состав-
ляет < 1 мм; если не учесть данное обстоятельство, можно
ошибочно поставить диагноз переднеперегородочного ин-
фаркта. ’
Заостренный, > 3 мм
по амплитуде
Широкий (> 2,5 мм) или
“двугорбый" в отведении II
а
Вероятно расширение
правого предсердия
(см. рис. 1-22 и гл. 7)
Да
^Следует исключить
ГПЖ (и ее причины),
дилатацию правого же-
лудочка, признаки эм-
болии легочной арте-
рии (см. гл. 10)
Необходимо исключить митральный стеноз, митральную
регургитацию, недостаточность ЛЖ, дилатационную к р •
диомиопатию, ГЛЖ и причины ЛЖ (см. рис. 1 -23 и гл. 7)
» • •
I.. - J- - %• V*- .. ....... г
Рис. 1 -21. Методика быстрого анализа; ЭКГ. Шаг 6. оценка зубцов
48
Глава 1 Методика быстрого анализа Э|||Баг 6. Анализ^зубцов Р
5
ОТВЕДЕНИЕ 2
Норма
Расширение левого предсердия
ОТВЕДЕНИЕ V,
Норма
Расширение левого предсердия
ОТВЕДЕНИЕ V,
ОТВЕДЕНИЕ 2
Расширение правого предсердия
Б
. ЭКГ в отведении V. отражает гипертрофию правого и.левого
зубцы P, вызванные pac-
Рис. 1-23_____________
предсердий. В отведении II видны заостренные
ширением правого предсердия ц
• Анализ зубцов Р и выявление отклонений от нормы, вклр{
чая признаки гипертрофии предсердий (рис. 1-22 и 1-23).
М-1
fHf t: ft ЖЖЖ Й'/Ж"
щ |жЖЖ Ж1МЖ Ж Ill Жlllil Ж1
йй 11Ж]Ж iffil Ж
i П |B Ж ! ЖТЖ |Ж| Ж Ж ф Ж|Ж |Ж Ж!
Рис. 1 -22. А. Расширение левого предсердия: ширина зубца Р превышает
три маленьких деления (0,12 с) в отведении II; в отведении \Л инвертиро-
ванный компонент зубца Р занимает по меньшей мере одно маленькое де-
ление: 1мм х 0,04 с = терминальная составляющая Р > 0,04 мм/с. Б. Рас-
ширение правого предсердия: в отведении II амплитуда зубца Р > 3 мм;
в отведении V, начальная составляющая зубца Р положительна и превышает
1 мм по ширине (рис. 1-23, 7-2 и 7-3). (Из: Khan М. G. On Call Cardiology.
Philadelphia: W. В. Saunders, 1997, 60.)
i-4
•
7
50
Глава 1. Методика быстрого анализа
Шаг 7. Выявление гипертрофии левого
и правого желудочка (рис. 1-24)
• Оцените гипертрофию левого (ГЛЖ) (см. рис* * 1-24 и 1-
и главу 7) и правого желудочка (ГПЖ) (см. рис. 1-26 и главу 7
г 7. Выявление гипертрофии левого и правого желудочка
51
• Критерии для оценки ГЛЖ и ГПЖ неприемлемы при нали-
чии блокады ножки пучка Гиса. Поэтому очень важно вовре-
мя исключить возможность БЛНПГ и БПНПГ так, как это
описано ранее (шаг 2).
к
Шаг 7
а. Выявление гипертрофии левого желудочка1
(1) Сумма амплитуд зубца Sдурили V2 и зубца R в У5 или Уе >35 мм св
детельствует о ГЛЖ. Вероятнбить~зтогЬ диагноза сосТавляет Яоч
90 %, но чувствительность данного признака не превышает 30 %
(2) Сумма амплитуд зубца R в aVL и зубца S (у мужчин > 24 мм и у же
щин >18 мм) свидетельствует о ГЛЖ (специфичность 90 %; чу
ствительность < 40 %)
.4
а
I а
(3) Специфичность признаков (1) или (2) возрастает до 98 % при нали-
чии:
(а) расширения левого желудочка или
(б) депрессии сегментаST и инверсии зубца Т (признак перегруз
ки) в V5 или V6(cm. рис. 1-23 и 1-25 и гл. 7)
б. Выявление гипертрофии правого желудочка (ГПЖ)
(ПЗубецНвУ, > 7 мм1
(2) Зубец S в V6 или Ve > 7 мм
(3) Отношение R/S в V, > 1
(4) Отношение R/S в V5 или V6 < 1
(5) Отклонение оси вправо > +110'
! я
1
ГПЖ вероятна при наличии любых двух из вышеперечисленных при»]
знаков (см. рис. 1-26)
(6) Специфичность возрастает, если есть депрессия ST и инверси
зубца Т в отведениях с Vi no У3 (см. рис. 1 -26, 7-7, 7-8 и гл. 7)
Рис. 1 -24. Методика быстрого анализа ЭКГ. Шаг 7: оценка ГЛЖ и ГПЖ
(невозможна при продолжительности QRS > 0,12 с или при наличии
БЛНПГ или БПНПГ)
1В возрасте > 30 лет; > 40 мм, в возрасте от 20 до 30 лет.
* В возрасте > 30 лет (см. табл. 1-1, с. 17).
евого предсердия -rs ти-»
J ‘ гл. JJA-
। -W.
,c. 1 -25. Обратите внимание на то, что увеличение соответствует ропо-
те мВ; амплитуда ЭКГ в отведениях с V, по Ve заметно увеличена. Изме-
енный ST-T в отведениях У6 и Ve, увеличение л-.
uuuuip ппичцйкм ГПЖ с- яЬ - • ' I
52
Глава 1. Методика быстрого анализа!
Рис. 1-26а. Отведения с V, по V6: имеется высокий зубец R в отведен!
V1t здесь же отношение R/S > 1; отношение R/S в отведениях V5 или Ve <
признаки ГПЖ
к
lar 7. Выявление гипертрофии левого и правого желудочка 53
54
Плава 1. Методика быстрого анализа ЭК
1аг 8. Оценка зубцов Т
55
Шаг 8. Оценка зубцов Т (рис. 1-27)
Шаг 8 (продолжение)
Оценка характера изменений зубца Т (рис.1-27). Изменен!
зубца Т как правило неспецифичны (рис. 1-28). Инвера
зубца Т в сочетании с депрессией или подъемом сегмента S
указывает на ишемию миокарда (рис. 1-29). Подробная и
формация об аномалиях зубца Т изложена в главе 8.
>мальный —
Оцените тип изменений зубца Т
Шаг 8
А
Оцените тип изменений зубца Т1
Остроконечный
Уплощенный
Отрицательный
от Vi доУб
Гиперкалиемия.
1К* (см. гл. 10)
V, иУ2
в сочетании с
зубцами Q или
подъемом или
депрессией ST
Нет
Да
Неспецифичные
Вариант Предположите
нормы инфаркт задней
стенки (см. гл. 6)
Неспецифичные
ST-T изменения
(см. рис. 1-28 и
гл. 5 и 8)
Положительный: отведения I, II и от V3 до Ve
Отрицательный: aVR
Вариабельный: III, aVF, V, и V2
Да
Явная ишемия
(см. рис. 1-29)
Вероятная ише-
мия
Влияние препара-
тов дигиталиса
ГЛЖ (см. рис. 1-25)
Если в отведе-
ниях от Vi до V3,
то следует пред-
положить эмбо-
лию легочной
артерии или ГПЖ
(см. рис. 1-26)
Рис. 1-27а. Методика быстрого анализа ЭКГ.
Шаг 8: оценка характера изменений зубца Т
— Нет
При наличии отклонений определите, сочетаются ли
они с депрессией ST > 1,5 мм, элевацией ST или-
сегментом ST необычной формы
Нет
яи. рис. 1-29)
Заостренный
губокая инверсия
Т(>5мм)
.Локализованная
в V2 до V5: веро-
ятны ишемия
или перенесен-
ный ИМ
. Локализованная
в II, III, aVF: веро-
ятны ишемия
или перенесен-
ный ИМ
. Диффузная па-
тология миокар-
да или неспеци-
фические изме-
нения
Высокий уровень
К+(см. гл. 10) '
Вариант нормы
Асимметричная инверсия Т,
^характерная для перегрузки в:
a. V5 и ve, меньше в V4: ГЛЖ
(см. рис. 1-25)
б. от Vi до V3: ГПЖ или эмболия
Неглубокая инверсия (< 5 мм)
Неспецифические изменения
ST-T (см. рис. 1-28 и гл. 8)
Предположительны:
- ишемия (см. гл. 5)
- потеря электролитов
• алкогольная кардио-
миопатия
- миокардит
вариант нормы
• другие причины
ic. 1-29. Глубокая инверсия зубца Т в отведениях от V2 до Х/5, сочетаю-
Рис. 1 -28. Инверсия зубца Т в отведениях от V2 до V5 при отсутствии де |ЙСЯ с изменениями сегмента ST, необычной сложной синусоидальной
рессии или элевации сегмента ST; неспецифические изменения ST-T. И , •• - ••
ключить ишемию нельзя. Данная ЭКГ не обладает диагностической це окарда и, вероятно, левой передней нисходящей коронарной артерии
ностью, хотя и является патологической
>рмы в V2 и необычно закругленным в V3 и V4 согласуется с ишемией
— -------------------« —-—----------"пщей коронарной артерии
Г зарегистрирована у 52-летней женщины с нестабильной стенокар«и-
пг>11 отсутствии болей л области грудной клетки
58
Главак Методика быстрого анализе,
Шаг 9. Определение расположения
электрической оси (рис. 1-30)
Оценка электрической оси сердца (рис. 1-30). Испольг.
два простых правила:
• Если комплексы QRS в отведениях I и aVF преимущест
но обращены вверх от изолинии, то ось расположена]
мально.
Шаг 9
Ось
Правило I
Да
Комплекс QRS обращен преимуще-
ственно вверх в отведении I и aVF?
Правило II
Выявить отведение, в кс
амплитуда QRS наимен»
(преимущественно синфа
отведение)
QRS обращен
вверх
в отведении I
и вниз в aVF
QRS обращен
вниз
в отведении I
и вверх в aVF
Ось расположе-
на нормально от
0°до+110° (в воз-
расте до 40 лет),
от -30° до +90°
(в возрасте по-
сле 40 лет)
Ось отклонена
влево от -30°
до -90°
(см. рис. 1-306)
Ось отклонена
вправо от
+110° до+180°
+90°
Ось перпек
куля р на к ли>
этого отведе)
и определяем
по указана
правилу I
(см. рис. 1-30
Рис. 1-30а. Методика быстрого анализа ЭКГ. Шаг 9: оценка положен
электрической оси. В скобках указаны отведения
тведение
60
Глава 1. Методика быстрого анализа ЭКг|]аг 9. Определение расположения электрической оси
61
• Ось перпендикулярна к линии отведения с наиболее син-[аблица 1-4. Электрическая ось
фазным или наименьшим по амплитуде комплексом QRS------------
(рис. 1-306). реиму-
На рис. 1-31 изображены отклонение оси влево и часто ветре 1ественно
> S инфазное
чающаяся при этом блокада переднего разветвления левой нож- гведение
* ки пучка Гиса; см. главу 9. -------
Перпендикулярное
отведение1
Ось
Если QRS в отведениях I и aVF
преимущественно положи-
кь
kR
kR
aVR
II
aVL (QRS положителен)
III (QRS отрицателен)
aVF (QRS отрицателен)
III (QRS положителен)
aVL (QRS отрицателен)
тельны, то ось расположена
нормально
Норма (+30°)
Норма (+60°)
Если QRS в отведении I преиму-
щественно положительный, а
в aVF преимущественно
отрицат0льный, то ось откло-
нена влево
Отклонение влево до -30°
Отклонение влево до -60°.
Отклонение влево до -90°
Если QRS р отведении I преиму-
щественно отрицательный, а
в aVF — преимущественно
положительный, то ось откло-
нена вправо
Отклонение вправо до +120°
Отклонение вправо до +150°
I отведении, перпендикулярном к наиболее изоэлектричному отведе-
но, обычно имеется самый высокий зубец R или наиболее глубокий зу-
US.
Рис. 1-31. QRS в отведении aVR является наиболее равнофазным. Отве-
дение III перпендикулярно aVR, значит, имеются признаки отклонения oci
сердца влево до -60°. Имеется небольшой нормальный зубец Q в отведе
нии I и маленький зубец R в отведении III, что соответствует блокаде пе
реднего разветвления левой ножки пучка Гиса (полублок). Пограничны! ки
характер изменений на ЭКГ
lar 10. Оценка прочих изменений (рис. 1-32)
Проанализируйте прочие возможные изменения (рис. 1-32).
главе 10 изложены детали и приведены соответствующие
ектрокардиограммы.
• Электрокардиостимуляция; если распознан искусственный
водитель ритма, то никакого другого диагноза на основании
• Синдром удлиненного QT; нормальные величины QT пред-
ставлены в табл. 1-5. Никакой сложной формулы для оцен-
интервалов QT не требуется (см. главу 10). Некоторые
прочие ситуации поясняются на рис. 1-33 - 1-36.
62
Глава 1. Методика быстрого анализа
Щенка прочих изменений
63
Шаг10
3
л
0)
Прочие изменения
Удлинение QT
(см. рис. 10-4
и табл, i -4)
Перикардит
(см. рис. 1-33 и 10-2)
Низкий уровень
К* в крови
(см. рис. 10-5)
Высокий уровень
К* в крови
(см. рис. 10-6)
Искусственный
водитель ритма
(см. рис. 1-35 и
10-12—10-19)
Гипотермия
(см. рис. 10-22)
Эмболия легочной
артерии
(см. рис. 10-20)
Электрическая альтер-
нация (см. рис. 10-10
и 10-11)
ф
Ф
f
О
ф
со
от
5
О
О /V
Дигиталисная
интоксикация
(см. рис. 10-7)
Декстрокардия
(см. рис. 1-36 и 10-8)
Неполная БПНПГ
(дефект межпред-
сердной перегородки)
(см. рис. 1-34)
Рис. 1 -32. Методика быстрого анализа ЭКГ. Шаг 10: оценка прочих
нарушений (см. гл. 10)
Таблица 1-5. Интервалы QT1
Частота сердечных
сокращений
"(в 1 мин)
Верхняя граница нормы интервала QT (с
(точность, достаточная для клинических цел(
Й1
»Л|
Sil
И
«I
kll
HI
мм
ф
ф
ф
г
2
5
МУЖЧИНЫ
ЖЕНЩИНЫ
45-65 < 0,47 * < 0,48
66-100 < 0,41 < 0,43
>100 < 0,36 < 0,37
’ Скорость движения бумаги 25 мм/с. Сложные формулы не требуют!
• См. с. 202.
f
1
® -К
о
ф
л
л
X
& ф
от
Л
ф
от
- Q
fee
ф л
m
о
Л
л
ф
л
ф
X
ф
2
i
е
ф
8
2
р
л .
Е ц)
* е
о «
> ci
2Х2
° X
ф £
л
2 §
°
5- Ф
и -&
л
л
л со
ш
ХО)
р ф
f 3
о Ц)
2
ф
л
в
2
с л ф
Ф Ь 5
е ;
о 2 ОС
СО Ф Q-
со О <0
о
X л
(2 ® о •
Е Б с тз
5 а ®
2 ®
о
Щенка прочих изменений
65
яс. 1-36. Зеркальный вид ЭКГ при декстрокардии (situs inversus). Паци-
(гка — 15-летняя девочка. Признаки органического заболевания сердца
юугствуют. А. ЭКГ, зарегистрированная при традиционном расположе-
электродов. Б. ЭКГ зарегистрирована при противоположном распо-
' сении электродов на правой и левой руках. Электроды прекордиаль-
де отведений также установлены в зеркальном положении. Электро-
рдиограмма в пределах нормы. (Из: Chou Т. С. Electrocardiography in
inical Practice, 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1996, 313.)
H 1 < MS • ' мД и.-’
66
Глава 1, Методика быстрого анализа Э.( 'ехника регистрации ЭКГ
67
Шаг 11. Распознавание нарушений ритма (рис. 1-37\ Ь
Тахиаритмии следует анализировать с точки зрения того, яв
ляются ли они:
• тахикардиями с узкими комплексами QRS (на рис. 1-37
Тахикардия с широким комплексом QRS
Регулярная
представлен дифференциальный диагноз тахикардий с уз
ким комплексом QRS); (
тахикардиями с широким комплексом QRS (рис. 1-376). Сз или функциональной
ответствующие ЭКГ и диагностика аритмий, включая 6р
диаритмии, представлены в главе 11.
Шаг 11
А Тахикардия с узким комплексом QRS1
Регулярная
Синусовая тахикардия
Атриовентрикулярная
узловая тахикардия,
развивающаяся при
участии механизма
возвратной циркуля-
ции возбуждения
(риентри)
Нерегулярная
Фибрилляция предсердий
Трепетание предсердий
(с неправильным АВ-про-
ведением)
Предсердная тахикардия
(с неустойчивой АВ-бло-
кадой или периодикой
Венкебаха)
Трепетание предсердий
(с правильным АВ-про-
ведением)
Мультифокальная пред-
сердная тахикардия
Предсердная тахикардия
(пароксизмальная
и непароксизмальная)
t
WPW-синдром (синдром
преждевременного
возбуждения желудоч-
ков) (тахикардия с орто-
дромной циркуляцией
возбуждения)
Рис. 1-37а. Методика быстрого анализа ЭКГ. Шаг 11: оценка нарушени (10 маленьких делений по высоте),
ритма. Дифференциальный диагноз тахикардий с узким комплексом G
1 См. гл. 11.
!лудочковая тахикардия
(с предсуществовавшей
блокадой ножек пучка Гиса)
Суправентрикулярная
тахикардия
триовентрикулярная узловая
[тахикардия, развивающаяся
при участии механизма
^возвратной циркуляции
возбуждения
Индром WPW (ортодромное
проведение)
йнусое ая тахикардия
1редсердная тахикардия
репетание предсердий с по-
стоянной АВ-проводимостью
Синдром WPW (антидромный,
'тахикардия с предвозбужде-
нием)
Нерегулярная
Фибрилляция предсердий
(с блокадой ножек пучка
Гиса или с синдромом
WPW [антидромн ее про-
ведение])
Трепетание предсердий
(изменяющаяся АВ-про-
водимость, с блокадой
ножек пучка Гиса или син-
дромом WPW [антидром-
ным проведением])
Тахикардия типа гпируэт"
(torsades de pointes)
ис. 1-376. Методика быстрого анализа ЭКГ. Шаг 11: оценка нарушения
итма. Дифференциальный диагноз тахикардий с широким комплексом
эхника регистрации ЭКГ
' • Убедитесь в стандартизации вольтажа, при этом чмпуль-
‘ су в 1 мВ должен соответствовать спацк высотой в 10 мм
-Ч. X . -
• Всегда записывайте ЭКГ при стандартной скорости движе-
ния бумаги в 25 мм/с. г-
68
Глава 1. Методика быстрого анализа 3|Гвхника регистрации ЭКГ
69
• Помните, что артефакты типа дрейфа изолинии возникав
из-за неплотного или неправильного установления датчик
• У большинства приборов для снятия ЭКГ есть два режи
управления: автоматический и ручной. Освойте методик]
отделении электрокардиографии своей больницы так, Ч1
бы справиться со съемкой ЭКГ ночью на вызове, когда J
кто из персонала не сможет вам помочь.
• Прикрепите электроды (типа присосок или плоские дата
ки) к ровным мышечным участкам предплечья и голени.
• Электроды для грудных отведений (типа присосок или пл1
кие датчики) устанавливаются, как показано на рис. 1-38.1
Убедитесь в правильности наложения электродов; непп
вильное их расположение может привести к серьезным оши
кам при интерпретации (рис. 1-39).
V, — 4-е межреберье по правому краю грудины
У2— 4-е межреберье по левому краю грудины
V3 — посередине между V2 и V4
V4 — 5-е межреберье по среднеключичной линии
V5 — по левой передней подмышечной линии на уровне V4 по горизонта;
V6 — по левой среднеподмышечной линии на уровне V4 по горизонтали
Рис. 1-38. Расположение грудных отведений
[Признаки патологических зубцов Р
71
Глава 2
Зубец Р
по обоим предсердиям (рис. 1-1). Электрический импульс зат
рождается в синоатриальном (СА) узле и деполяризует вначале
правое, а затем и левое предсердия. Таким образом, начальна!
часть зубца Р отражает активность правого предсердия, а конеч
ная его часть представляет электрический потенциал, генериру-
емый левым предсердием.
i->
I”
Рис. 2-1а. Отведения от конечностей нормальной ЭКГ; в отведении I на-
блюдаются нормальные положительные зубцы Р, но лучше всего они вид-
ны в отведении II. Р инвертированы в aVR, изменчивы (вариабельны) в aVL
и в отведении III
Свойства нормальных зубцов Р
• Зубец Р должен быть положительным в отведениях I, II и в пре
кордиальных отведениях с V3 доУ6 (рис. 2-1 и 1-2).
• Всегда отрицательный (инвертированный) в aVR.
ся и двухфазная, и плоская форма зубца Р.
Непостоянный в отведениях III, aVL, Vt и V2: положитель-
ный, инвертированный или двухфазный. (К двухфазным от-
носятся зубцы Р или Т, частично находящиеся над, а час-
тично — под изолинией.)
^Признаки^атологических зубцов Р (рис. 1-22)
Инвертированный в II, III и aVF, положительный в aVR
зубец Р: симптом атриовентрикулярного (АВ) узлового
(рис. 2-2) или эктопического предсердного ритма. При на-
личии патологического распространения электрического
импульса через предсердия полярность (расположение) оси
зубца Р будет также нарушена. | ” " ''
Глава 2. Зубец Чризнаки патологических зубцов Р
73
aVR
aVL
aVE-l
Рис. 2-2. Зубец Р инвертирован в отведениях II, III и aVF,
но он положительный в aVR: узловой ритм
• Зубец Р, отрицательный в отведении I и положительн
в aVR. Отведение I представлено в зеркальном отражен
Это может быть вызвано тем, что перепутаны электроды . J.’
верхних конечностях или декстрокардией, но при истинно^1
декстрокардии в отведениях с по V6 отсутствует зубец
(рис. 1-36).
• Продолжительность > 0,12 с (3 маленьких деления), ч
наиболее отчетливо видно в отведениях II, III и aVF. Э
вызвано расширением левого предсердия (рис. 1-21). Зубц
Р лучше всего видны в отведениях II и Vf Вот почему эт
отведения должны использоваться для регистрации ритм
и обнаружения аритмий.
• Широкий расщепленный зубец Р в отведениях II, III ил
aVF: расстояние между пиками больше 0,04 с обычно указь
вает на расширение левого предсердия (рис. 1-22).
• Двухфазный Р в V(: вторая составляющая зубца Р как правил
широкая и отрицательная (рис. 2-3, 1-22 и 1-23). Глубина ин
версии и ширина инвертированной составляющей зубца Р от
ражают терминальный вектор Р. И если ширина отрицателе
ной фазы глубиной 1 мм > 0,04 мм/с, то следует предполагать
расширение левого предсердия (рис. 2-3,1-22, и 1-23). В норме
отведении V i отрицательный компонент зубца Р < 1 мм.
что указывает на расширение левого предсердия
• Зубец Р большой двухфазный в Vf. если начальная часть
зубца Р положительная (> 1,5 мм), а конечная часть — отри-
цательная (> 1 мм) и широкая, то следует предполагать рас-
ширение обоих предсердий (рис. 1-23).
• Высокая амплитуда, заостренный зубец Р (рис. 1-22 и 1-23).
Высокие, заостренные зубцы Р, преимущественно в отведе-
нии III, а не в отведении I; большая амплитуда (> 2,5 мм),
особенно в отведениях II, III и aVF,- признаки расширения
правого предсердия: следует думать о наличии гипертрофии
правого желудочка, легочного сердца, легочной гипертен-
зии, стеноза трикуспидального клапана или стеноза легоч-
ного ствола. Положительная амплитуда начального компо-
нента зубца Р в Vi (> 1,5 мм) указывает на расширение
правого предсердия.
• Отсутствие зубцов Р: предположите синоатриальную бло-
каду и АВ-узловой ритм; при нерегулярном ритме предпо-
ложите фибрилляцию предсердий (см. главу И).
• Зубцы разной формы: если в одном отведении зубец Р имеет
по крайней мере три различные формы, заподозрите мульти-
фокальную предсердную тахикардию (МПТ) (см. главу 11).
Глава 3
Происхождение комплекса QRS
>
Понимание того, как образуется комплекс QRS, имеет фунда-
ментальное значение.
Знание нормальной последовательности активации и депо-
ляризации желудочков является решающим для понимания
нормы и аномалий комплекса QRS. Для того чтобы точно рас-
познавать острый и ранее перенесенный инфаркт миокарда
(ИМ), блокады ножек пучка Гиса и их разветвлений, а также ги-
пертрофию желудочков, необходимо разобраться в результиру-
ющих векторах, определяющих компоненты комплекса QRS.
Электрический импульс, исходящий из синоатриального
узла, возбуждает предсердия, порождая зубец Р, первый зубец
ЭКГ. Электрический импульс слегка замедляется в атриовент-
рикулярном (АВ) узле, затем быстро распространяется по ство-
лу пучка Гиса, его правой и левой ножкам и, наконец, по волок-
нам Пуркинье в миокарде желудочков. Распространение
электрических импульсов по перегородке и миокарду желудоч-
ков называется деполяризацией и вызывает появление комп-
лекса QRS на ЭКГ.
Векторы электродвижущей силы сердца
Электрические импульсы, возбуждающие каждый участок
миокарда, имеют и направление действия, и величину. Поэтому
они могут быть представлены в форме векторов силы. Направ-
ление результирующей силы может быть обозначено стрелкой,
длина которой соответствует величине электродвижущей силы
сердца. В данном случае термин вектор не связан с методом век-
торкардиографии.
Вектор описывает направление и величину силы. Необходи-
мо помнить о трех важных обстоятельствах:
• Электрический импульс, распространяющийся по направ-
лению к электроду, вызывает появление положительного
зубца — R (рис. 3-1).
Векторы электродвижущей силы сердца
75
• Если импульс распространяется в сторону, противополож-
ную электроду, то на ЭКГ появляется отрицательный зубец S,
малый q, или QS.
• Форму комплекса QRS определяют три результирующих
вектора.
V(ll) —вектор II вызывает появление зубца S в отведении V, и зубца R
в отведениях V5 или Ve
V(lll) — вектор III вызывает появление конечного S в отведениях Vs и Ve
и конечного г или г’ в V1t V2 и aVR
V, — электрод отведения V,
Ve — электрод отведения V6
R — мышечная масса правого желудочка
L — мышечная масса левого желудочка
S — перегородка
Рис. 3-1. Происхождение нормального комплекса QRS. (Из: Khan М. G.
On Call Cardiology. Philadelphia: W. В. Saunders, 1997, 51.)
Вектор I
• Возбуждение в межжелудочковой перегородке распростра-
няется слева направо; электрод, расположенный над правым
желудочком (отведение VJ, встречает волну деполяриза-
ции, и регистрируется положительный зубец — R (рис. 3-1).
76
^Жлмппркс QRS в норме и при патологии
Глава 3. Происхождение комплекса ои^юмплекс и---н-----—----------
77
Поскольку сила импульса возбуждения невелика (вектор I)
то мал и положительный зубец. Зубец R в отведениях V,
и V2 небольшой — от 1 до 4 мм в Vt и от 1 до 7 мм в V2y здо-
ровых людей старше 30 лет (см. табл. 1-2).
Начальная волна деполяризации распространяется в сторо
ну, противоположную отведениям V5 и V6, поэтому в отве
дениях V5, V6 и I отрицательный зубец (Q) небольшой.
• Результирующая сила направлена вправо, она мала и может
проявляться небольшим зубцом S в отведениях V5-V6 и ко-
нечным зубцом г’ в отведениях Vt или V2. Итак, начальная
часть желудочкового комплекса в форме RSr’ может встре-
чаться и у здоровых людей.
.Комплекс QRS в норме и при патологии
Вектор II
• После деполяризации перегородки происходит одновремен-
ное возбуждение стенок обоих желудочков.
• Импульс деполяризует тонкостенный правый желудочек.1
Однако сила импульса мала по сравнению с силами, депо-1-
ляризующими толстую расслабленную стенку левого же-L
лудочка. Поэтому результирующий вектор направлен в!
сторону свободной стенки левого желудочка и за ее преде-В
лы (вектор II) (рис. 3-1).
• Результирующая сила показана стрелкой, направленной!
влево (вектор II); электроды отведений V5 и V6 обращены
к левому желудочку и регистрируют положительный зу-
бец, высота которого зависит от толщины мышцы левого
желудочка. Высота зубца R в отведениях V4-V6 колеблет-
ся от 10 до 25 мм. Она может превышать 30 мм у пациентов
с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и у здоровых лю-
дей в возрасте до 25 лет. В отведениях от V4 до V6 зубец R
отсутствует или его высота меньше 3 мм у пациентов с пе-
редним ИМ.
• Поскольку электрический ток, представленный вектором II,
[Поворот по часовой стрелке и против нее
• Разновидности нормальных конфигураций комплекса QRS
показаны на рис. 3-2. Если происходит значительный пово-
Vi
V2 V3
V4
Нормальное положение
Крайняя степень пово-
рота по часовой стрелке1
Крайняя степень пово-
рота против часовой
стрелки2
Комплексы qR
Отсутствие зубцов R
Патологические зубцы Q
bV3-V53
распространяется в сторону, противоположную электроду,
лежащему над правым желудочком, в V\ и V2 регистрирует-
ся отрицательный зубец (S).
• Чем толще мышца левого желудочка, тем глубже зубец S
в отведениях Vt и V2.
Вектор III
• Возбуждение расслабленных заднебазальных стенок правого
и левого желудочков, а также основания правой части перего-
родки, включая наджелудочковый гребень, отражает вектор III.
Рис. 3-2. Варианты нормальной конфигурации QRS в прекордиальных
отведениях и отклонения от нормы. (Из: Khan М. G. On Call Cardiology.
Philadelphia: W. В. Saunders, 1997,53.)
1 При повороте сердца по часовой стрелке электроды V, и aVR обращены
к полости сердца, регистрируются комплексы QS; отсутствие начального q
в отведении Ve.
2Комплексы qR: q < 0,04 с, глубина < 3 мм; поэтому зубцы Q непатологи-
ческие.
’Отсутствие зубцов R в отведениях V3-V5; патологические зубцы Q. При-
знаки переднего инфаркта миокарда.
78
Глава 3. Происхождение комплекса QRSg Зубцы Q
79
рот сердца по часовой стрелке или против нее, то форма
комплекса QRS изменяется. Неумение различать эти вари-
анты нормы может привести к неточной интерпретации г
ЭКГ.
• При повороте по часовой стрелке электроды отведений V|
и aVR обращаются к полости желудочка и записывают ком-
плекс QS. Следовательно, зубцы Q могут быть нормальным
явлением при чрезмерном повороте сердца по часовой
стрелке (рис. 3-2). Нормальный зубец Q в отведении V6 ис-
чезает, поскольку результирующая сила начального вектора
I не направлена к электроду Vb
Высокие зубцы R
• При гипертрофии левого желудочка величина вектора II
возрастает; поэтому в отведениях V5 и V6 записывается вы-
сокий зубец R (рис. 1-25).
• При гипертрофии правого желудочка возрастает величина
вектора его электродвижущей силы, и в отведениях Vt и V2
появляются высокие зубцы R (рис. 1-26 и табл. 1-3).
Зубцы Q
Инфаркт миокарда — это участок его некроза, возникшего в
результате прекращения кровоснабжения. Участок некроза
представляет собой “электрическое окно”:
• При некрозе зоны миокарда левого желудочка, обращенной
к электродам V4-V6, либо исчезают зубцы R и появляются
зубцы Q (рис. 3-2 и 1-19), либо зубец R в отведениях V3-V5
значительно уменьшается. Это называется недостаточным
нарастанием зубца R (см. главу 6). Выпадение зубцов R или
очень незначительное нарастание зубца R в отведениях с V3
по V5 характерно для переднего ИМ (рис. 1-18).
• Зубцы R должны нарастать по амплитуде в отведениях от V2
до V4. Если зубцы R имеются в отведениях Vt и V2, но отсут-
ствуют в V4-V6, то следует подумать о диагнозе переднебо-
кового ИМ (рис. 1-19).
• При инфаркте межжелудочковой перегородки утрачивается
вектор I и исчезает нормальный зубец R в отведениях Vt и
V2, т. е. появляются патологические зубцы Q, указывающие
на переднеперегородочный инфаркт (рис. 1-18а).
• Нормальные зубцы Q < 0,04 с по продолжительности и
< 3 мм по глубине. Эти небольшие зубцы Q регистрируются,
если небольшой фронт возбуждения направлен в противопо-
ложную от электрода сторону. Небольшие зубцы Q в норме
обнаруживаются в отведениях V5, V6 и I (рис. 1-2). Измене-
ния в расположении сердца могут вызвать появление не-
больших зубцов Qb отведениях III, aVF и aVL. При крайней
степени поворота сердца против часовой стрелки небольшие
зубцы Q появляются в отведениях от Vi до V6 (рис. 3-2).
• В отведениях III и aVL могут обнаруживаться узкие зубцы
Q с амплитудой до 7 мм у здоровых лиц. В отведении III зу-
бец Q в норме может быть < 0,04 с по ширине и до 7 мм по
глубине (рис. 1-2г). Во всех остальных отведениях зубцы Q
считаются нормальными, если их ширина < 0,04 с, а глубина
< 3 мм. При отсутствии зубца Q в отведении II или aVF этот
зубец в отведении III считается нормальным (см. табл. 1-1).
• При гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) развива-
ется гипертрофия межжелудочковой перегородки, и на ЭКГ
часто обнаруживаются глубокие зубцы Q, которые могут
имитировать ИМ (см. главу 6).
• Если электроды, предназначенные для верхних конечнос-
тей, по небрежности размещены на нижних или наоборот, то
зубцы Q записываются в отведениях II, III и aVF. Эту тех-
ническую ошибку следует заподозргггь, если в отведении I
отсутствуют зубцы (рис. 1-39).
• Замещение мышцы желудочка опухолью, фиброзной тканью
или амилоидом, саркоидозными или другими гранулемами
может вызвать появление зубцов Q, симулирующих ин-
фаркт.
• В отведении aVR в норме регистрируется преимущественно
отрицательный комплекс QRS или QS, поскольку aVR об-
ращен к полости желудочка (его эндокардиальной поверх-
ности); фронт возбуждения направлен от эндокарда к пери-
карду (рис. 1-2).
•’I ' • ... А
Глава 4
Блокада ножки пучка Гиса
Блокада правой ножки пучка Г/tea (БПНПГ)
Критерии диагностики
• Расширенный комплекс QRS (> 0,12 с).
• Вторичный зубец R (R’) в Vt или V2, т. е. желудочковый ЭКГ-
комплекс типа rSR’, rsR’ или RSR’(o6bi4Ho напоминает бук-
ву М). Вторичный зубец R (R’) как правило выше первой
зубца R (рис. 4-1,4-2а и 1-7а).
• Широкий, зазубренный зубец S в отведениях V5, V6, и
(рис. 4-2 и1-7).
• Ось может быть расположена нормально, отклонена вправ(
или влево. При отклонении оси влево следует заподозрит]
наличие блокады переднего разветвления левой ножки пуч
ка Гиса (полублок) (см. главу 9).
Происхождение QRS при БПНПГ
Типичный М-образный комплекс в Vi или V2 возникаем
в результате изменения нормального соотношения векторо]
(рис. 4-1 и 3-1).
• Начальный импульс в норме деполяризует перегородку еле
ва направо. При БПНПГ вектор I не затрагивается. Электри
ческий поток, направленный к электроду Vb расположен
ному над правым желудочком, регистрируется в вид(
начального небольшого зубца R в отведениях и V
(рис. 4-1). Поскольку правая ножка пучка Гиса не проводи:
электрический импульс, вектор II, направленный тольк(
влево, возбуждает левый желудочек, поэтому регистрирует
ся зубец S в отведениях V\ и V2. Активация правого желудоч
ка запаздывает, задержанная активацией левого желудочка
Результирующая сила, вектор III, вызывает появление боль
шого зубца R, обозначаемого как R’ в отведениях V\ или V2
Поэтому желудочковый комплекс имеет (Ьдрму r«R’ илт
Блокада правой ножки пучка Гиса
81
ladelphia: W. В. Saunders, 1997, 68.)
rSR’, т. е. напоминает букву М. Зубец R’ обычно больше ам-
плитуды малого R, вызванного вектором I деполяризации
перегородки.
• Задержанная деполяризация правого желудочка, которая
вызывает появление зубца R’ в У)Или V2, сопровождается
возникновением в отведениях V5, V6 и I широкого, расщеп-
ленного зубца S; электроды расположены над левым желу-
дочком (рис. 4-1,4-2 и 1-7).
• Продолжительность комплекса QRS увеличивается до
0,12 с или более из-за задержки активации правого желу-
82
Глава 4. Блокада ножки пучка Гиса
Б
Рис. 4-2а. A. QRS в форме rSR' в отведении V,; М-образный комплекс
в V, и V2; продолжительность QRS > 0,12 с. Б. Широкий, расщепленный
зубец S в Vs и V6: БПНПГ
Бьокада правой ножки пучка Гиса и инфаркт миокарда
83
Рис. 4-26. В. Тот же пациент, что и на рис. 4-2а. Отведение V1tV2: БПНПГ
•но- t । fj<*
[Причины БПНПГ
• Часто встречается у взрослых людей любого возраста, ч .<
• Ишемическая болезнь сердца, поражение сердца при гипер-
тензии или ревматизме.
• Врожденный порок сердца, частг сочетающийся с дефектом
межжелудочковой перегородки (ДМЖП) и тетрадой Фал-
ло; более 90 % пациентов с дефектом межпредсердной пере-
городки — пороком типа вторичного отверстия — имеют не-
полную БПНПГ.
• Перикардит и миокардит, включая болезнь Шагаса.
• Эмболия легочных артерий и легочное сердце.
• Кардиомиопатия.
’ БПНПГ и инфаркт миокарда (ИМ)
• При остром переднем ИМ патологические зубцы Q появля-
ются в Vb V2, V3 или V4. Зубец Q в Vj и V2 не служит доста-
точным основанием для постановки диагноза ИМ. 1
• Нижний ИМ следует предполагать при наличии патологи-
ческих зубцов Q в отведениях II, III и aVF. Зубцы Q, если
t
84
Глава 4. Блокада ножки пучка Гиса
они имеются только в отведениях III и aVF, не представля-
ют диагностической ценности.
• Кровоснабжение правой ножки предсердно-желудочкового
пучка и перегородки осуществляется одной и той же артери-
ей; поэтому переднеперегородочный инфаркт обычно соче-
тается с БПНПГ.
Неполная БПНПГ
• Признаки неполной БПНПГ часто выявляются на ЭКГ у здо-
ровых людей.
• Более чем у 90 % пациентов с дефектом межпредсердной
перегородки — пороком типа вторичного отверстия,— обна-
руживается неполная БПНПГ (рис. 4-3 и 1-34).
• Необходимо подтвердить наличие rSR’, т. е. формы QRS,
свойственной БПНПГ, в отведениях или V2 и зубца S
в отведениях I и V6.
• Продолжительность QRS составляет от 0,08 до 0,11 с.
Вариант RSr’
Желудочковый комплекс типа RSr’ в отведениях Vj или V2
обнаруживается более чем у 5 % здоровых людей. При продол-
жительности QRS > 0,08 с и наличии зубца S в отведении V5 или
V6 (рис. 4-3) правомочен диагноз неполной БПНПГ. Этот диа-
гноз подтверждается наличием расщепленного зубца S в отведе-
ниях I, V5 или V6.
• При отсутствии расщепленного зубца S в отведениях I, V5
или V6 и при продолжительности QRS < 0,08 с ЭКГ интер-
претируется как rSR’-, RSR’- или RSr’-тип пограничной
ЭКГ (рис. 4-4); R’ < 6 мм при соотношении R’/S < 1 счита-
ется вариантом нормы.
Причины появления комплексов типа RSr’ и rSR’ в V,
• Более чем у 5 % здоровых людей это является вариантом
нормы.
• Неполная БПНПГ.
• Синдром прямой спины, вогнутая грудь (“грудь сапожника”).
• Дефект межпредсердной перегородки, реже — дефект меж-
желудочковой перегородки, коарктация аорты.
• Митральный стеноз и другие приобретенные пороки сердца.
Причины появления комплексов типа RSr’ и rSR* в У!85
Рис. 4-3. Синусовая тахикардия, ЧСС 147 в 1 мин. Продолжительность
QRS — 0,10 с; rSR’ в V,: неполная БПНПГ
• Гипертрофия правого желудочка.
• Объемная перегрузка правого желудочка.
• Легочное сердце или эмболия легочных артерий.
• Синдром WPW.
• Атриовентрикулярная узловая тахикардия, развивающаяся
с участием механизма циркуляции возбуждения (см. гла-
ву И).
• Мышечная дистрофия.
86 Глава 4. Блокада ножки пучка Гиса
• Запоздалая активация выходного тракта правого желудоч-
ка и наджелудочкового гребня может вызвать появление не-
большого, вторичного зубца R (г’) в отведении Vb
• Неправильное расположение электрода Vt. RSr' может по-
явиться, если электрод отведения Vt располагается в треть-
ем межреберном промежутке, и может исчезнуть при пере-
мещении электрода в пятый промежуток, но иногда
обнаруживается и неполная БПНПГ (рис. 4-4 и 1-34). Этот
феномен, регистрируемый на уровне более высоко располо-
женного, нежели обычно, межреберного промежутка, может
быть единственным отклонением от нормы у некоторых па-
циентов с дефектом межпредсердной перегородки — поро-
ком типа вторичного отверстия (рис. 1-34).
Критерии диагностики блокады левой ножки пучка Гиса 87
Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)
Критерии диагностики
• Продолжительность QRS > 0,12 с.
' • Широкий монофазный зубец R, который часто расщеплен
или “зазубрен” (деформирован) в отведениях I, V5 или V6
(рис. 4-5-4-7 и 1-86).
• Замедление времени внутреннего отклонения в отведениях
I, V5) и V, (> 0,05 с).
• В отведениях V, и V2 желудочковые комплексы в форме QS
или rS со слабым нарастанием зубца R в V2 и V3 (рис. 4-5-4-7).
Рис. 4-4. RSr’ и rSR’ в отведении V, (регистрация на уровне разных
межреберных промежутков)
Рис. 4-5. Происхождение комплекса QRS при БЛНПГ. (Из: Khan М. G. On
Call Cardiology. Philadelphia: W. В. Saunders, 1997,71.)
88
Глава 4. Блокада ножки пучка Гиса
Рис. 4-6. Синусовая брадикардия (ЧСС 40 в 1 мин); QRS >0,12 с; при-
мечателен широкий, монофазный зубец R, расщепленный в отведениях
V5 и Ve; имеется небольшое увеличение амплитуды зубца R в отведениях
V, и V3: БЛНПГ
Критерии диагностики блокады левой ножки пучка Гиса 89
Рис. 4-7. Длительность QRS > 0,12 с; небольшое нарастание зубца Я; зу-
бец R в отведении Ve расщеплен. Следует отметить, что элевация сегмен-
та ST в отведениях от V, до Ve типична для БЛНПГ, и это напоминает перед-
ний ИМ
90
Глава 4. Блокада ножки пучка
• Предварительный диагноз неполной БЛНПГ может бьп
поставлен при продолжительности QRS от 0,10 де 0,11
и расщеплении зубца R в отведении V5 или V6.
Происхождение комплекса QRS при БЛНПГ
• Деполяризация левого желудочка замедлена, если увеличе
на продолжительность QRS (> 0,12 с).
• Перегородка и левый желудочек активируются электриче
ским импульсом, проведенным по правой ножке пучка Гиса
• Изменяется нормальное направление возбуждения перего-
родки слева направо.
• Вектор I направлен скорее справа налево через нижнюю
часть перегородки, чем слева направо. Поэтому в отведени-
ях от левого желудочка (V5, V6 и I) записывается зубец R, а в
отведении Vt — QS или rS (рис. 4-5,4-6 и 1-86).
• Вектор II [обозначен как V(II) на рис. 4-5] распространяет-
ся слева направо сквозь толщу миокарда правого желудочка
и может вызвать “зазубренность” или расщепление зубца R
в отведениях I, V5 и V6. В связи с расщеплением зубцов R и R’
комплекс QRS может принимать М-образную форму в отве-
дениях I, V5 или V6 (рис. 4-5-4-8 ).
Рис. 4-8. Расщепление в отведении Г. БЛНПГ (два пациента)
тины блокады левой ножки пучка Гиса
91
Б • Вектор III [обозначен как V(III) на рис. 4-5] распространя-
> ется справа налево и вызывает появление зубца R’ в отведе-
• нииУ6.
I • Отмеченное нарушение деполяризации ^евого желудочка
вызывает аномальную элевацию сегмента ST в отведениях
от Vt до V4 (рис. 4-7).
• Сегмент ST и зубцы Т обращены противоположно по отно-
шению к терминальной части комплекса QRS (рис. 4-5-4-7),
• Поскольку при БЛНПГ нарушается нормальное взаимоот-
ношение векторов, электрокардиографический диагноз ги-
пертрофии левого желудочка (ГЛЖ) при наличии БЛНПГ
установить невозможно. Подъем ST, слабое нарастание зуб-
ца R в отведениях с по V3 и увеличенный вольтаж — ти-
пичные признаки БЛНПГ, которые в данном случае не ука-
зывают на наличие ГЛЖ, повреждения миокарда или ИМ
(рис. 4-6, 4-7 и 1-86; см. главу 6).
Причины БЛНПГ
• БЛНПГ может встречаться в норме.
. • Кардиомиопатии и дегенеративные заболевания. -' >
> • Ишемическая болезнь сердца (ИБС). У пациентов с ИБС
и БЛНПГ часто встречаются дисфункция левого желудочка
(ЛЖ) и застойная сердечная недостаточность (ЗСН).
• Поражение сердца при артериальной гипертензии. <
Глава 5
Аномалии сегмента ST
Ч
Сегмент ST начинается вслед за конечным зубцом комплекса
QRS и заканчивается у восходящего колена зубца Т (рис. 1-1).
Поскольку важные электрокардиографические диагнозы ста-
вятся на основании выявления аномалий сегмента £>Т, то специ-
алисту, интерпретирующему ЭКГ, именно на этом следует сра-
зу сосредоточить внимание. Это и есть 4 шаг на пути быстрой
интерпретации ЭКГ (рис. 5-1). Данный шаг нужно сделать еще
до выявления утраты зубцов R или появления патологических
зубцов Q, аномалий зубца Т, признаков гипертрофии и опреде-
ления положения оси. Постановка диагноза острого инфаркта
миокарда (ИМ), ишемии и перикардита зависит от тщательного
анализа сегмента ST.
Оцените сегмент ST на предмет:
• элевации; сегмент PR обычно используется для оценки сте-
пени подъема или депрессии сегмента ST. Начало сегмента
ST обычно находится на том же горизонтальном уровне, что
и Т-Р (изоэлектрическая линия [рис. 1-1]);
• депрессии;
• неспецифических изменений.
Аномальный подъем ST могут вызвать:
• острый ИМ;
• спазм коронарных артерий;
• острый перикардит;
• аневризма левого желудочка;
• блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ);
• гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ).
Подъем сегмента ST
при остром инфаркте миокарда
Ранняя постановка диагноза острого ИМ чрезвычайно важна
для назначения тромболитической терапии в первые 15 мин на-
хождения пациента в отделении неотложной терапии. Ранняя .
Шаг 4. Подъем сегмента ST при остром инфаркте миокарда
93
Шаг 4
Подъем сегмента ST1
Имеется
Отсутствует
Подъем (> 1 мм)
в двух или более
отведениях от
конечностей II, III
naVF
Подъем (> 2 мм)
в двух или более
прекордиальных
отведениях (V,—V6)
Депрессия ST (> 2 мм)
в двух или более
отведениях
Острый передний ИМ
Острый нижний ИМ
с патологическими
зубцами Q
(см. рис. 1-13,5-3,
5-5)
Да
Повышение уровйя
креатинкиназы
Положительный тест
на MB-фракцию этого
фермента?
Нет
Да
без
Инфаркт
патологичес-
ких зубцов Q
(са рис. 1-14а,
5-4)
Ишемия
(см. рис.1-146,
1-14в, 5-15)
Рис. 5-1. Методика быстрого анализа ЭКГ. Шаг 4: оценка сегмента ST
на предмет элевации или депрессии. Исключите другие причины подъе-
ма ST:
I . ,’i
• Как вариант нормы возможен подъем ST ра 1-2 мм, преимуществен-
но в отведениях от V2 до Vz, вогнутой формы, напоминающей рыбо-
ловный крючок. Подъем ST до 4 мм часто встречается у предстапите-
лей негроидной расы (рис. 1-15).
* Спазм коронарных артерий; ST возвращается к норме после приема
нитроглицерина или уменьшения боли.
• БЛНПГ: QRS > 0,12 с и типичные изменения (см. рис. 1-86 и гл. 4).
* Аневризма ЛЖ; перенесенный инфаркт и старые зубцы Q (см. гл. 6).
1 Реципрокная депрессия увеличивает вероятность острого инфаркта мио-
карда. <
94
Глава 5. Аномалии сегмента ST
постановка диагноза зависит от выявления аномалий сегмен-
та ST, а не от наличия патологических зубцов Q. Патологиче-
ским зубцам Q придавалось значение в соответствии с доказан-
ными принципами электрографической диагностики, которые
использовались с 30-х и вплоть до конца 80-х гг.:
• депрессия сегмента ST — ишемия;
• подъем сегмента ST — ток повреждения;
• зубцы Q — некроз (инфаркт).
С внедрением в практику тромболитической терапии стало
необходимым распознавать острый ИМ в течение 1 часа от мо-
мента появления симптомов, причем диагноз следует устанавли-
вать, если нет уверенности в наличии патологических зубцов Q.
У большинства пациентов с загрудинной болью и патологи-
ческим подъемом сегмента ST более чем в двух отведениях че-
рез 4-24 ч после появления симптомов обнаруживаются зубцы Q.
В настоящее время во всем мире используются и признаны два
описательных термина:
• Острый ИМ с подъемом сегмента ST (вероятен инфаркт
с патологическими зубцами Q).
• Острый ИМ с депрессией сегмента ST (вероятен инфаркт
без патологических зубцов Q).
г
Рис. 5-2. А. Подъем сегмента ST,
вариант нормы: обратите внима-
ние на форму “рыболовного
крючка”; сегмент ST обычно со-
храняет нормальную вогнутую
форму; зубцы Т часто высокие и
заостренные. Б. Патологический
подъем сегмента ST, вызванный
острым инфарктом миокарда.
(Из: Khan M.G. On Call Cardiolo-
gy. Philadelphia: W. B. Saunders,
‘ 1997, 90.)
Шаг 4, Подъем сегмента ST при остром инфаркте миокарда 95
I
Острое инфарктное повреждение вызывает подъем сегмен-
та ST и искажает его форму. Варианты нормы и подъема сегмен-
та ST при инфаркте представлены на рис. 5-2.
Критерии диагностики при остром ИМ с подъемом сегмен-
та ST (вероятном инфаркте с патологическими зубцами Q) сле-
дующие:
• Патологический подъем ST > 1 мм в двух или более отведе-
ниях от конечностей.
• Подъем ST в отведениях II, III и aVF указывает на ниж-
ний инфаркт (рис. 5-3, 5-4 и 1-13а). Подъем ST в отведе-
ниях I, aVL, V5 и V6 — признак переднебокового инфаркта
(рис. 1-18а).
lar 4 Подъем сегмента ST при остром инфаркте,миокарда
VI-
Рис. 5-4. Выраженный патологический подъем сегмента ST в отведени-
ях II, III и aVF свидетельствует об остром нижнем инфаркте; в отведениях!
и aVL наблюдается характерная реципрокная депрессия
• Патологический подъем ST (> 2 мм) в двух или более пре-
. кордиальных отведенийях указывает на передний инфаркт.
подъем ST в Vi-Уз свидетельствует о переднеперегородоч-
ном инфаркте (рис. 5-5). Подъем ST в V3-V5 (возможной
в V2 и Vj) — признак переднего инфаркта (рис. 5-6 и 1-136).
Обширный передний инфаркт проявляется подъемом ST
в восьми или большем числе отведений (рис. 5-7).
97
V2
;;;:;; i 4 51 I .У._Ц»_* '4 I* I ПI j • ла? j '4 Li‘ N-' ’ *-**
VS
, :ЛГ .:....:. II«- •=u« ............j. -u- ............
1. гIlj •II* • •If*
. : J..Ik :ll «if
...:.:....:...:..II-:..:......... :....:......—u—:...;•••........
_ • - • II» ; ..••»««••••••••
И-
....:...:...:....... :...........................ж................
J.;. ...;......... :|; - 4 • • • • •: • - - - •
>ис. 5-5. Патологический подъем сегмента ST в отведениях от VT до V3:
гризнак острого переднеперегородочного ИМ. На ЭКГ этого пациента
1идна реципрокная депрессия в отведениях II, III и aVF, что подтверждает
1иагноз острого инфаркта
г
98
Глава 5. Аномалии сегмента S’l
Рис. 5-6а. Элевация сегмента ST в отведениях от V, до Vs; незначитель-
ное нарастание зубца R в отведениях V2-V4 типично для недавно перене-
сенного переднего инфаркта
Шаг 4, Подъем сегмента ST при остром инфаркте миокарда
99
Рис. 5-66. Разные формы подъема сегмента ST
’___________ _____________________Глава 5. Аномалии сегмента jy-lar 4. Подъем сегмента ST при остром инфаркте миокарда
сегмента ST в восьми отведениях: с Vi noV6| Рис. 5-7 (продолжение). I и aVL: обширный передний ИМ. На ЭКГ видна
К также реципрокная депрессия в нижних отведениях I и aVL. (Из: Khan М. G.
| Heart Disease Diagnosis and Therapy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996, 9.)
102
Глава 5. Аномалии сегмента $1
Шаг 4. Подъем сегмента ST при остром инфаркте миокарда
103
• Подъем ST в V3R и V4R, при наличии признаков нижнего им!
фаркта, указывает на вовлечение в инфаркт правого желу
дочка (рис. 5-8). Целесообразно записывать V4R, если у п
циента с острым нижним инфарктом наблюдается ухуд
ние (нарушение) гемодинамики.
• Высокие зубцы R в отведениях Vj и V2 в сочетании с поды
мом ST в отведениях II, III, aVF или V4R могут указывать
присоединившийся инфаркт задней стенки. Инфаркт
ней стенки фактически всегда сопровождается инфаркт
нижней стенки или правого желудочка. При наличии вы
aVR
aVL
V3
Рис. 5-8а. Патологическая депрессия сегмента ST в отведениях
II, III и aVF: недавно перенесенный нижний ИМ
ких зубцов R в V, и V2 и положительного зубца Т в отсут-
ствие на ЭКГ других доказательств ИМ необходимо выпол-
нить анализ сердечных ферментов.
#5
V2
V6!
Рис. 5-86. Тот же пациент, что и на рис. 5-8а. ртведения от V4 до Ve сняты
с правой половины грудной клетки; в отведениях V4R и VSR наблюдается
аномальный подъем сегмента ST. Острый инфаркт нижней стенки право-
го желудочка. Эта ЭКГ была неверно интерпретирована и компьютером,
и кардиологом как “широко распространенный подъем ST, предположи-
тельно перикардит”; изменения в отведениях с V4 по Ve: боковой инфаркт.
(Следует еще раз напомнить, что V,-Ve в данном случае — грудные отве-
прния r.MOT^iP сплава}
104 Глава 5. Аномалии сег мента ST
Другие признаки, надежно подтверждающие диаг ноз о< iрого
инфаркта миокарда:
• Наличие реципрокной депрессии. Помогает подтвердить
диагноз ИМ, хотя само по себе не обладает диагностической
ценностью. Этот признак имеет особую важность для диаг-
ностики, так как подъем ST может быть вариантом нормы,
если не сопровождается реципрокной депрессией ST. При
остром перикардите депрессия ST происходит только в от-
ведении aVR и иногда в Vj (см. рис. 1-33, главу 10, а также
дальнейшее объяснение в настоящей главе).
Рис. 5-9. Подъем сегмента ST в отведениях V,-V4,
Острый переднеперегородочный ИМ
Шаг 4 Подъем сегмента ST при остром инфаркте миокарда 105
• Появление зубцов Q. Эти зубцы полностью проявляются
через 2-12 ч после возникновения клинических симптомов
(рис. 5-9 и 5-10).
• Уменьшение амплитуды зубцов R в отведениях с V2 по V4,
т. е. слабое нарастание зубца R, особенно если зубец R при-
сутствует в отведениях V1 или V2 и исчезает или уменьшает-
ся в V3 или V4.
• Динамика со стороны ST и Т наблюдается в течение 10-30 ч
от начала инфаркта (рис. 5-10).
;• Рис. 5-10. На ЭКГ того же пациента, что и на рис. 5-9, снятой 10 ч спустя,
обнаруживается динамика; зубцы Q в отведениях Vi-V4; выпуклый подъем
сегмента ST уменьшился; появилась инверсия зубца Т. (Из: Khan М. G.
Heart Disease Diagnosis and Therapy. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996,8.)
106
Глава 5. Аномалии сегмента S"
Приблизительные размеры инфаркта могут быть определен*
по распространенности подъема ST:
• небольшой ИМ: подъем ST в двух или трех отведениях;
• ИМ умеренных размеров: в четырех или пяти отведениях
имеется элевация ST;
• обширный ИМ: в шести или семи отведениях наблюдаете
рассматриваемый признак;
• весьма обширный: элевация ST в восьми или девяти отвед<
ниях (рис. 5-7).
Дифференциальная диагностика при подозрении
на инфаркт миокарда с подъемом ST
• Варианты нормы: подъем сегмента ST часто наблюдается кг
вариант нормы у здоровых людей негроидной расы, а такж
Рис. 5-11. Подъем сегмента ST у практически здорового 25-летнего муж-
чины: вариант нормы; обратите внимание на зазубренную точку соедине-
ния J, ST в форме “рыболовного крючка” в отведении V3. (Из: Khan М. G. On
Call Cardiology. Philadelphia: W. В. Saunders, 1997, 58.)
£ифф. диагностика при подозрении на ИМ с подъемом ST 107
у представителей некоторых других этнических групп.
Подъем ST, обычно отмечающийся в отведениях с V2 по V5,
зачастую сопровождается точкой (зубцом) соединения J
и, кроме того, имеет форму рыболовного крючка. Этот вари-
ант нормы неправильно называется преждевременной репо-
ляризацией. Подъем ST может встречаться в отведениях II,
III и aVF, однако при этом не наблюдается реципрокная де-
прессия. Степень подъема ST непостоянна, часто от 1 до 4 мм.
Нормальная вогнутость ST сохраняется, но она может за-
канчиваться у высокого, заостренного зубца Т (рис. 5-2,5-11
и 1-15). Изредка подъем ST с инверсией зубца Т имеет мес-
то в одном или двух прекордиальных отведениях у здоро-
вых спортсменов (рис. 5-12).
Рис. 5-12. Доброкачественные изменения ST и зубца Т у здорового
24-летнего профессионального спортсмена. Эти изменения, особенно
в V4 и V5, имитируют повреждение миокарда и ишемию; они наблюда-
лись и через 15 мес. (Из: Chou Т. С. Electrocardiography in Clinical Practice,
4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1996, 190.)
108
Глива 5. Аномалии сегмента S
V4
V5
iV6i
„редкий инфаркт: патологические зубцы Q имеются в отведениях
с V, по V6, сегмент ST приподнят в отведениях Vn—V5. ЭКГ соответствует
давнему переднему ИМ с аневризмой левого желудочка
• Острый перикардит вызывает распространенный подъе:
сегмента ST, не связанный с анатомией коронарного кро
снабжения. Итак, подъем ST наблюдается в отведениях с I по И
и в большинстве прекордиальных отведений. Сегмент
сохраняет нормальную вогнутую форму. Реципрокная
прессия может отвечаться в aVR и иногда в Vt (см. рис. 1
и обсуждение перикардита в главе 10).
• Инфаркт миокарда неопределенной давности (рис. 1-1
при отсутствии аневризмы левого желудочка (ЛЖ) мо
проявляться умеренным подъемом ST; чтобы отличить
от острого инфаркта, требуются клинические данные
сравнение с предыдущими ЭКГ.
• Спазм коронарных артерий, вариантная стенокардия (При
метала), сопровождается подъемом ST в течение коротк
приступа боли в грудной клетке.
- Аневризма левого желудочка (ЛЖ): подъем ST мо
наблюдаться от 3 дней до 4 нед после острого инфаркта;«
хранение подъема более 4 нед свидетельствует об аневриз
ЛЖ (рис. 5-13).
• Блокада левой ножки пучка Гиса практически всегда соп
вождается патологическим подъемом ST в отведениях Vt-
и может имитировать острый или старый инфаркт (рис. 4-7
• Гипертрофия левого желудочка может проявляться слаб
нарастанием зубца R в отведениях Vj-V^ иногда наблюдае
ся подъем ST (рис. 1-23 и 1-25).
• Гипертрофическая кардиомиопатия вызывает появлени
зубцов Q, но иногда имеется устойчивый подъем сегмента
(см. главу 6).
• Острый миокардит у бальных СПИДом. При этом мо
наблюдаться неспецифичные изменения ST-T; встречают-
ся подъем ST и зубцы Q (см. главу 6).
• Злоупотребление кокаином может вызвать подъем ST,
а у некоторых пациентов — клинически подтверждаемый
инфаркт (см. главу 6).
• Эмболия легочной артерии может сопровождаться подъе-
мом ST (см. главу 10, рис. 10-20).
110
Глава 5. Аномалии сегмента S’[^Инфаркт миокарда с депрессией сегмента ST
111
Инфаркт миокарда с депрессией сегмента ST
(без патологических зубцов Q)
• У пациента, ощущающего дискомфорт в грудной клетке!
депрессия сегмента ST (> 2 мм) в двух или более отведени-
ях, а также патологическое содержание MB-фракции креа
тинкиназы помогают поставить диагноз инфаркта при отсу|
ствии патологических зубцов Q (рис. 5-14а, 5-146 и 1 - 14а).
Рис. 5-14a. Инфаркт без патологических зубцов Q (острый субэндокар-
диальный инфаркт) у пациента с клинической картиной инфаркта и повы-
шенным уровнем MB-фракции креатинкиназы. Обратите внимание наде-1
прессию ST-T, распространенную в грудных отведениях и в отведениях от
конечностей, она не сопровождается зубцами Q
Рис. 5-146. ЭКГ того же пациента, выполненная на 18 ч раньше пред-
ставленной на рис. 5-14а. (Из: Khan М. G. On Call Cardiology. Philadelphia:
W. В. Saunders, 1997, 105.)
i I
। ' • :
1 12
Глава 5. Аномалии сегмента ST
Ишемия
Дспрес сия сегмента ST, указывающая на ишемию, должна
отвечать следующим критериям:
• Глубина > 1 мм.
• Присутствует в двух или более отведениях.
Рис 5-15а. Плоская и косонисходящая депрессия сегмента ST > 1 мм у па
циента с доказанной стенокардией и обструктивным поражением коро
нарных артерий. Отведения от конечностей
Ишемия
113
Наблюдается в двух или более последовательных комплек-
сах QRS.
Форма горизон сальная или косонисходящая; инверсия зуб-
ца Т необязательна Эти варианты ишемических изменений
представлены на рис. 5 15, 5-16 и 1-146.
Л/6
Рис. 5-156. Отведения V5 и V6
114
Глава 5. Аномалии сегмента ST
Рис. 5-16. Грудные отведения ЭКГ пациента с тяжелой стенокардией и ГЛЖ.
Обратите внимание на высокую амплитуду ЭКГ и заметную депрессию сег-
мента ST в отведениях с V4 по V6
Ишемия
115
Аномальны]! выпуклый < вод сегмента ST в отведениях
с Vt по V3 или с V2 но \ । в сочетании с инверсией зубца Т;
терминальная часы. аномального сегмента ST имеет типич-
ный подтянутый вид (рис. 5-17). Это часто бывает вызвано
тяжелой обструкцией проксимальной части левой передней
Рис. 5-17. Г рудные отведения ЭКГ пациента с нестабильной стенокарди-
ей. Патология сегмента ST-T видна в отведениях с V, по V4. Запись сдела-
на при отсутствии у пациента болей. Обратите внимание на подтянутый
вверх сегмент ST в отведениях V2 и V3 с глубокой инверсией зубца Т: это
типично для значительного проксимального стеноза левой передней нис-
холяшей аотеоии
116
Глава 5. Аномалии сегмента ST
Неспецифичные изменения ST
Незначительная депрессия сегмента ST (< 1 мм) нередко на-
блюдается у здоровых людей. Считайте изменения сегмента ST
неспецифичными, если преобладают следующие проявления:
• депрессия ST < 1 мм (рис. 5-18);
• смещение изолинии;
• наличие инверсии зубца Т или отсутствие таковой;
• частое сочетание с небольшими плоскими или слегка инвер-
тированными зубцами Т.
Зубцы Т в норме должны составлять > 0,5 мм по амплитуде в
отведениях I и II. На рис. 5-19 представлены неспецифичные
Рис. 5-18. Грудные отведения ЭКГ у пациента без заболеваний сердца
в анамнезе. Сегмент ST плоский в отведениях V4-V6, с минимальной ин-
версией зубца Т. Аналогичная ситуация в отведениях I и aVL. Изменения
со стороны ST-T в переднебоковых отведениях неспецифичны; исклю-
чить возможность ишемии нельзя. Пограничная ЭКГ
Неспецифичные изменения ST
117
изменения S'l - Г. I lec пецифичные изменения ST-T могут быть
вызваны рядом причин:
г • неправильным наложением (плохим контактом) электродов;
* • ишемией;
• нарушениями электролитного баланса;
[ • аритмиями;
• миокардитом;
• перикардитом, констриктивным перикардитом;
• нарушениями внутрижелудочковой проводимости;
• кардиомиопатией;
• эмболией легочной артерии;
[ • питьем холодной воды;
• гипервентиляцией;
• употреблением лекарств (наркотиков), злоупотреблением
алкоголем.
Рис. 5-19. Сегмент ST почти плоский, не смещен: он сопровождается
лишь минимальной инверсией зубца Т в отведениях с V3 по V6; аналогич-
ные изменения имелись в отведениях I и aVL: неспецифичные изменения
ST-T зубца. Пограничная ЭКГ
Глава 6
Аномалии зубца Q
Критерии нормальных и патологических зубцов Q
В комплексах QRS необходимо различать нормальные и ано-
мальные зубцы Q, нормальное и аномальное нарастание зубца R,
как это в общих чертах было показано при описании 5-го шага
быстрого анализа ЭКГ (рис. 6-1).
Шаг 5
а. Оценка зубцов Q в отведениях I, II, aVF и aVL
В норме < 0,04 с по продолжительности (одно миллиметровое де-
ление соответствует 0,04 с) и < 3 мм по глубине, за исключением
III отведения, где нормой являются продолжительность до 0,04 с
и глубина до 7 мм в III и aVL; в отведении I < 1,5 мм по глубине
(см. табл. 1-1)
Если Q выходит за пределы нормы в отведениях II, III, aVF, необхо-
димо исключить нижний ИМ
I, aVL, V5, Ve
Переднебоковой
ИМ (см. рис. 6-15)
Определите давность инфаркта
Свежий ИМ
(см. рис. 1-17а
и 6-12)
Давний ИМ
(см. рис. 1-176,
и 6-14)
Исключите схожие
варианты
Гипертрофическая
кардиомиопатия
(см. рис. 6-22)
Синдром \NP\N
(см. рис. 6-23)
Пограничные ва-
рианты зубцов
Qs, II, III, aVF
(см. рис. 6-13)
Критерии нормальных и патологических зубцов Q
119
б. Анализ нарастания зубца R в отведениях от V, до Ve или патологи-
ческих зубцов Q
R должен быть
От 0 до 6 мм в V,1
с V, по V4
исключить
V5nV6
исключить
Если нарастание
зубца R недоста-
точное, то следу-
ет предположить
Смещение пере-
ходной зоны
(см. рис. 1-20 и 6-7)
Вариант нормы
(см. рис. 6-5)
> 0,2 мм в V?
(норма от 0,3 до 12 мм)
> 1 мм в V3
(норма от 1 до 24 мм)
Латеральный ИМ
(см. рис. 1-19
и 6-15)
Гипертрофиче-
ская кардиоми-
опатия
(см. рис. 6-22)
Передний ИМ
ГЛЖ (см. рис. 1-25, 6-24
и гл. 7)
БЛНПГ (QRS > 0,12)
(см. рис. 1 -86 и 6-6 и гл. 4)
Эмфизема (см. рис. 6-76,
6-25 )
Дифференциальная ди-
агностика с псевдоин-
фарктными варианта-
ми ЭКГ (см. гл. 5)
— Свежий ИМ
(см. рис. 1-136,
1-18а, и 6-10)
— Неопределенной
давности* 2
(см. рис. 1-186
— и 6-15)
Давний ИМ
(см. рис. 1-18в
и 6-9)
Рис. 6-1. Методика быстрого анализа ЭКГ. Шаг 5: оценка патологиче-
ских зубцов Q и нарастания зубцов R
Оценивая зубцы — патологические (Q) и нормальные (q),—
следует принимать во внимание:
• их глубину,
• их ширину,
• отведения, в которых они наблюдаются,
• возраст пациента и существенные клинические особенности.
’Возраст старше 30 лет; исключения и нормальные параметры описаны
в гл. 6 и табл. 1-1. ’
2Спяинитр с.п с.тапыми АКГ.
Нормальные параметры 121
120 Глава 6. Аномалии зуб|iaQ
Нормальные параметры
• Зубец Q, который по продолжительности превышает 0,03 с,
обычно считается патологическим, за исключением отве-
Рис. 6-2а. Глубокий, узкий зубец Q в отведении III < 0,04 с.
Фрагмент нормальной ЭКГ
дений III, aVR и Vb в которых зубцы Q у здоровых пациен
тов также могут быть широкими и глубокими (см. рис. 6-2а
|Рис. 6-2б. Обратите внимание на небольшие, нормальные зубцы
2 мм по глубине и < 0,04 с по продолжительности в отведениях II
waVF. Нормальная ЭКГ
122
Глава 6. Аномалии
• В отведении aVR в норме обнаруживаются комплексы
расположенные преимущественно ниже изолинии, комп-
лексы QS или Qr (рис. 6-2 и 1-3).
• Нормальные комплексы QS иногда обнаруживаются в отве-
дениях III и V7, и редко в V2.
• Узкий зубец Q может встречаться в норме в отведении III.
В этом случае он должен быть < 0,04 с (одно малое деление)
и < 7 мм по глубине; при этом отсутствуют патологические
зубцы Q в отведениях II и aVF (рис. 6-2 и 1-2г).
• У некоторых людей старше 30 лет в aVL может иметься зу-
бец Q < 0,04 с по продолжительности и < 4 мм по глубине;
у детей глубина зубца Q может достигать 6 мм.
• Отрицательный зубец Р, за которым следуют зубец QS или|
Qr и отрицательный зубец Т, может записываться при нор-
мальном, вертикально расположенном сердце.
• В отведениях II и
aVF могут появлять-
ся небольшие, узкие
зубцы Q, но они дол-
жны быть < 0,03 с по
продолжительности
и < 4 мм по глубине
(рис. 6-2). Иногда та-
кие Qв отведениях II,
III и aVF имеют по-
граничную ширину, и
тогда ЭКГ интерпре-
тируется следующим
образом: в отведениях
нижней локализации
Qs; требуется сопо-
ставление с клиниче-
скими данными; по-
граничная ЭКГ.
• В отведении I глуби-
на зубца Q не долж-
на превышать 1,5 мм
у пациентов старше
30 лет (рис. 6-2а\
параметры
123
• В отведениях V4-Vft и редко в V3 могут появляться нормаль-
ные зубцы Q (< 0,03 с по продолжительности и < 3 мм по глу-
бине) (рис. 6-3). 1 ктрмальные зубцы Q не должны быть глуб-
же 2 мм у пациентов старше 40 лет (рис. 6-2Й) и глубже 4 мм
в возрасте до 30 лег; изредка амплитуда свыше 4 мм может
наблюдаться у здоровых подростков. Небольшие зубцы Q
могут встречаться в отведениях от V2 до Ve при крайней сте-
пени поворота сердца против часовой стрелки (рис. 6-4).
• Зубец Q < 0,03 с и глубже 2 мм в отведениях с V2 по V4 счи-
тается патологическим, если в отведении Vi наблюдается
начальный г и отсутствует заметный сдвиг переходной зоны
влево или вправо.
V5 V6
V, V2 V3 V4
Нормальное положе-
ние переходной зоны
Крайняя степень по-
ворота по часовой
стрелке’
Крайняя степень по-
ворота против часо-
вой стрелки2.
Комплексы qR
Отсутствие зубцов R.
В отведениях V3-V5
патологические зуб-
цы Q3
Рис. 6-4. Варианты конфигурации нормальных QRS в сопоставлении с па-
тологическими. (Из: Khan М. G. On Call Cardiology. Philadelphia: W. В. Saun-
ders, 1997, 53.)
’При повороте по часовой стрелке электроды в отведениях Vi и aVR обра-
щены к полости сердца, и регистрируется комплекс QS; в отведении Ve
начальный q отсутствует.
комплексы qR; q < 0,04 с, < 3 мм; следовательно, зубцы Q не являются
патологическими.
’Отсутствие зубцов R в отведениях с V3 по Vs (патологические зубцы Q) —
признак ИМ передней стенки.
124
I лава 6. Аномалии зубца
• У женщин и изредка у мужчин в возрасте до 30 лет в отводе
ниях Vb V2 и иногда \ ( могу г наблюдаться мелкие зубцы F
такое слабое нарастание зубца R — нередкое явление, коте
рое может привести к ошибочному диагнозу переднеперег,
родочного инфаркта (рис. 6-5).
• Слабое нарастание зубца R в отведениях V2-V4 при мелка
зубцах R может имитировать комплексы QS и приводит
Рис. 6-5. Недостаточное нарастание зубца R в отведениях Vi-Vj
у здоровой 27-летней женщины. (Из: Chou Т. С. Electrocardiography in
Clinical Practice, 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1996, 20.)
J.iMtjpU 1
неправильному диагнозу или ставит в сложное положение
кардиологов и < сменных врачей. Причины слабого нараста-
ния зубца R включают:
— старый переднеперегородочный инфаркт или инфаркт
передней стенки; i
— блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) (рис. 6-6);
Рис. 6-6. Недостаточное нарастание зубца R в отведениях V,-V4;
продолжительность QRS > 0,12 с: БЛНПГ
126
Глава 6. Аномалии зубца О
— гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ);
— тяжелое хроническое обструктивное заболевание легких
(ХОЗЛ), в особенности эмфизему;
— вариант нормы у молодых людей, особенно у молодых
женщин (рис. 6-5);
— перемещение переходной зоны влево; преимущественно от-
рицательный комплекс QRS в отведениях V5 или V6 при от-
Рис. 6-7. Недостаточное нарастание зубца R в отведениях V2-V4 при
нормальной продолжительности комплекса QRS. Обратите внимание на
то, что переходная зона, в норме расположенная в отведении V3, вместо
этого обнаруживается в V5, где комплексы QRS все еще преимуществен-
но отрицательные (расположены большей частью ниже изолинии). ЭКГ
здоровой 48-летней женщины: вариант нормы
параметры
127
сутствии гипертрофии правого желудочка (ГПЖ) указыва-
ет на запаздывание переходной зоны (рис. 6-7). Если ампли-
туда зубца Р > 2,5 мм в любом из отведений II, III или aVF,
то следует предполагать наличие тяжелого ХОЗЛ (рис. 6-8).
ис. 6-8. ХОЗЛ с легочной гипертензией. Пациент — 58-летний мужчина
давлением в легочной артерии 42/25 мм рт. ст. в покое. На ЭКГ виден "ле-
зчный” Р с вертикальным положением оси Р. Амплитуда комплексов QRS
отведении I мала, ось QRS во фронтальной проекции расположена под
глом +90°. В прекордиальных отведениях наблюдается слабое нараста-
ие зубца R, с отношением R/S в отведениях V5 и Ve < 1. Амплитуда комп-
ексов QRS в V6 также мала. (Из: Chou Т. С. Electrocardiography in Clinical
ractice, 4th ed. Philadelphia; W. B. Saunders, 1996, 283.)
128 Глава 6. Аномалии зубцай
• Обратите внимание на то, что при недостаточном нарастани
зубца R в отведениях V2-V4 и отсутствии перемещения пер
ходной зоны влево, ГЛЖ или ХОЗЛ следует предполагав
диагноз переднего инфаркта (рис. 6-9). Впрочем, всегда гр
буется сопоставление с клинической картиной заболевания
Рис. 6-9. Слабое нарастание зубца R в отведениях V2-V4, изменения сег-
мента ST — следует предполагать давний переднеперегородочный ИМ.
Обратите внимание на то, что переходная зона не запаздывает, и комп-
лекс QRS расположен в V5 или V6 выше изолинии; требуется сопоставление
со старыми ЭКГ и клинической каотиной: патологическая ЭКГ
>кт миокарда с патологическим зубцом Q
129
<фаркт миокарда с патологическим зубцом Q
Патологические зубцы Q, вызванные некрозом миокарда, об-
суживаются как минимум через 2 ч и максимум через 24 ч
:ле появления клинических симптомов острого ИМ. Зубцы Q
:рого инфаркта всегда сочетаются с патологическим подъе-
ом сегмента ST.
• Подъем сегмента ST и наличие зубца Q в двух и более отведе-
ниях у пациента с острым дискомфортом за грудиной помо-
гают поставить диагноз острого инфаркта (рис. 6-10а, 6-106
и 1-136).
• Через 6-12 ч после появления симптомов подъем сегмен-
та ST уменьшается, но зубцы Q становятся более заметны-
ми (рис. 6-11).
• Патологические зубцы Q в отведениях II, III и aVF указыва-
ют на инфаркт нижней стенки (рис. 6-12).
• Продолжительность зубцов Q в отведениях II и aVF должна
быть > 0,03 с, а в отведении III > 0,04 с (рис. 6-126).
Зубец Q, достигающий в отведении III патологической вели-
1ны (продолжительность > 0,04 с), при отсутствии подобных
бцов в отведениях II или aVF следует все же рассматривать
iK вариант нормы. Большинство ошибочных диагнозов инфарк-
было поставлено на основании изменений, обнаруженных
этведениях III и aVF (рис. 6-13).
• Патологические зубцы Q, появившиеся в результате инфарк-
та, могут уменьшаться по амплитуде и продолжительности
в течение нескольких лет после заболевания. На протяже-
нии 4-5 лет после острого ИМ патологические зубцы Q при-
сутствуют более чем у 80 % пациентов (рис. 6-14). У некото-
рых пациентов патологический подъем сегмента ST и инвер-
сия зубца Т сохраняются еще несколько лет и затрудняют
дифференциальный диагноз с повторным инфарктом: такие
ЭКГ часто интерпретируют как инфаркт неопределенной
давности (рис. 6-15 и 1-186). В 10 % случаев зубцы Q теряют
диагностическую ценность, но все остаются подозрительны-
ми в отношении ИМ. В 10 % случаев зубцы Q исчезают. При-
мерно у 5 % пациентов, перенесших инфаркт с патологиче-
скими зубцами Q, ЭКГ возвращается к норме. Инфаркт изред-
ка может возникнуть при отсутствии атеросклеротического
Рис. 6-10а. Зубцы Q в отведениях V, и V2; явно патологический подъем
сегмента ST в отведениях с V, по V4: острый передний ИМ
I _
Рис. 6-106. Патологические зубцы О в отведениях otV, до V5; патологи-
ческий подъем1 сегмента ST в отведениях \Л-\/5: обширный острый перед-
ний ИМ
Рис. 6-Юг. ЭКГ, выполненная спустя 1 ч
Рис. 6-1 Ов. Острый передний ИМ
134
Глава 6. Аномалии
Рис. 6-11 а. ЭКГ пациента с болями в области грудной клетки и подъемом
ST в отведениях Vi-V4: острый переднеперегородочный ИМ. (Из: Khan М. G.
Heart Disease Diagnosis and Therapy. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996, 8.)
!гфаркт миокарда с патологическим зубцом Q 135
Рис. 6-116. ЭКГ того же пациента, что и на рис. 6-11а. На ЭКГ, снятой
спустя 10 ч, видна динамика: появление зубцов Q в отведениях и ин-
версия зубца Т. (Из: Khan М. G. Heart Disease Diagnosis and Therapy.
Baltimore: Williams and Wilkins, 1996, 8 )
Глава 6 Аномалии зубцаО;
Инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q
Рис. 6-12а. Глубокие патологические зубцы Q в отведениях II, III и aVF
с заметным подъемом сегмента ST — острый нижний ИМ
ic. 6-126. ЭКГ того же пациента, что и на рис. 6-12а. На ЭКГ, снятой 1 ч
устя, наблюдается приближение сегмента ST к изолинии после прове-
сной тромболитической терапии
138
Глава 6. Аномалии зубца Q
Рис. 6-13. ЭКГ 49-летнего мужчины без признаков заболевания серд-
ца; обратите внимание на небольшие узкие зубцы Q в отведениях II, III
и aVF < 0,04 с. Зубцы Q, соответствующие нижней локализации, не по-
зволяют установить определенный диагноз; необходимо сопоставить
ЭКГ с клинической картиной. Пограничная ЭКГ
Инфаркт миокарда с патологическим зубцом Q
139
Рис. 6-14. Патологические зубцы Q в отведениях II, III и aVF. Сегмент ST
на уровне изолинии у пациента с давним нижним ИМ
го
го
го
о
о
3
о
си
CD
х
о
го
•О
го
J3
I
го
W
о
J3
I
го
S °
JO X
CD И
О 7^
СЛ го -~|
о а
ГО
ГО
о
го
гп
3 ,
S -о
- ГО i_>
Э О' го
S X “
X -9-
-е-w i
О? -о £
s
p
0)
(Л
° & x < m
< о -Ч о E
® о
о
го
~1
г
го
V2
Рис. 6-16. острый переднеперегородочные.и нижний
щина, употребляющая.кокаие' переднеперегороУдочных и нижних отведениях (не представленных здесь). На
болей, обнаружился подъем сегмента ST в перед р р окклюзия проксимальной левой передней нисходящем
коронарной apT®p^rp®“XX” ^ескожная вн^рипросветная ангиопластика с удовлетворительным результатом. Ви-
(ЛПН) артерии. Была выполнена чрескожная у р р ceDnua снабжая кровью значительную часть нижнеи стен-
зуализированная артерия оказалась длинной, Обнаотживаются признаки острого переднеперегородочного и ниж-
ки. На ЭКГ, зарегистрированной * в’отведениях V2 и V3 зубцы R очень малы. Сегмент ST в отведениях с V,
него ИМ. В отведении V, наблюдается зубец* , ьных отведениях и в отведении I. В нижних отведениях име-
ются^“адъем Тсе™^таЗТВ и инверсия з%ца Т. (Из: Chou Т. С. Electrocardiography in Clinical Practice. 4th ed.
Philadelphia: W. B. Saunders, 1996,163.)
о » г?
I О о §
ф5«<5
X
го
®
с
S
го
X
О rj
142
Глава 6. Аномалии зубца 0|Инфаркт миокарда с патологическими зубцами Q
143
Появление боли в 9.30
Рис. 6-17. Острый нижний ИМ у 16-летней девушки с болезнью Кавасаки
и аневризмой коронарной артерии. Аневризма выявлена на коронарной
артериограмме до развития ИМ. ЭКГ А (от 12. 05. 1980) была выполнена
до, а Б (от 08.11.1980) — после того, как произошел инфаркт. Обращают
на себя внимание появление зубцов Q, подъем сегмента ST и инверсия
зубцаТ в нижних отведениях на ЭКГ от 08.11.1980. (С разрешения д-ра Са-
муила Каплана. Из: Chou Т. С. Electrocardiology in Clinical Practice, 4th ed.
Philadelohia: W. B. Saunders 1996 165 1
Рис. 6-18. А. Серия ЭКГ пациента с острым нижнезадним и правожелу-
дочковым инфарктом. Б. Обращает на себя внимание тот факт, что изме-
нения, характерные для инфаркта правого желудочка, наблюдаемые в от-
ведении V4R, исчезли спустя 7,5 ч после появления боли. (Из: Wellens J. J. Н.
The ECG in Emergency Decision Making. Philadelphia: W. B. Saunders, 1992,9.)
жализация инфаркта
________________________________Глава 6. Аномалии зубца|
поражения коронарных артерий в связи с резким спазмой
коронарных артерий или злоупотреблением кокаином (рм
6-16). Кроме того, аневризму коронарной артерии и ИМ mJ
жет вызвать болезнь Кавасаки (рис. 6-17).
Локализация инфаркта
• Инфаркт нижней стенки: патологические зубцы Q в отведе
ниях II, III и aVF (рис. 6-12 и 6-14).
• Переднеперегородочный инфаркт: зубец QS в отведения
с V, по V3 (рис. 6-9 и 6-11).
• Инфаркт передней стенки (передний ИМ): rS в Vb далее!
зубцы QS или QR в отведениях от V2 до V4 или от до vj
или V6 (рис. 6-10 и 6-116).
• Переднебоковой инфаркт: патологические зубцы Q в отвеЗ
дениях V4 или V5 до V6,1 и aVL (рис. 6-15).
• Инфаркт правого желудочка обычно сочетается с инфарк
том нижней стенки. Особенности ЭКГ: подъем ST в V4R и V3
в сочетании с подъемом ST и зубцами Q, появляющимися
в отведениях II, III и aVF (рис. 6-18). Подъем ST в отведе
нии V4R уменьшается в течение 8 ч от момента появлении
симптомов (рис. 6-18 и 5-8).
• Инфаркт задней стенки встречается фактически всегда в со
четании с нижним ИМ. Высокие зубцы R присутствуют в Vt
и V2 (см. табл. 1-3). Отношение R/S в Vj >1; отношение R/S
в V5 должно быть > 1, чтобы имелась возможность отличить
ИМ от ГПЖ (рис. 6-19 и 7-7). Зубцы Q должны присутствен
вать в отведениях II, III и aVF. Перемещение переходной
зоны вправо может имитировать задний ИМ. При этом в от-
ведениях II, III и aVF отсутствуют патологические зубцы Q
и отношение R/S в Vt С 1 (рис. 6-20).
Рис. 6-19. Обратите внимание на высокие зубцы R в отведениях Vi и V2
при отсутствии ГПЖ, синдрома WPW или БПНПГ. В этом случае они соот-
ветствуют заднему инфаркту. Примечательны положительные зубцы Т в Vi
и V2. В отведениях от конечностей — признаки нижнего ИМ. (Из: Khan М. G.
Heart Disease Diagnosis and Therapy. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996,
146
Глава 6. Аномалии зубца Q
I
Рис. 6-20. Грудные отведения ЭКГ здоровой 26-летней женщины. Заме-
тен высокий зубец R в отведении V,; QRS преимущественно выше изоли-
нии в V2l что указывает на перемещение переходной зоны влево. Призна-
ки заднего инфаркта отсутствуют; отношение R/S в Vt < 1. В отведениях
от конечностей — II, III и aVF — отсутствуют патологические зубцы Q, нет
указаний на инфаркт нижней или правожелудочковой локализации. Нор-
мальная ЭКГ
Состояния, имитирующие ИМ с патологическими зубцами Q 147
Состояния, имитирующие инфаркт миокарда
с патологическими зубцами Q
• Миокардит, включая формы, встречающиеся при болезни
Шагаса и СПИД (рис. 6-21), способен вызвать появление
патологических зубцов Q.
• Патологические зубцы Q мотуг выявляться у пациентов с ги-
пертрофической кардиомиопатией (рис. 6-22).
• Зубцы псевдо-Q в отведениях II, III и aVF при синдроме
WPW могут имитировать нижний ИМ (рис. 6-23).
• QS при ГЛ Ж может появляться в отведениях Vb V2 или V3
и симулировать ИМ (рис. 6-24).
• Для БЛНПГ характерны отсутствие или незначительные
размеры зубцов R в отведениях с V\ по V3. БЛНПГ может
симулировать переднеперегородочный инфаркт (рис. 1-86
и 6-6); зубцы Q также могут возникать в отведениях II, III
и aVF при отсутствии инфаркта.
Рис. 6-21. Миокардит при СПИД, псевдоинфарктная картина ЭКГ.
(Из: Braunwald Е. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed.
PhilaHolnhiu-W R Rannders 1997. 149.)
Глава 6. Аномалии зубца Q
стояния, имитирующие ИМ с патологическими зубцами Q
149
148
1
Рис. 6-22а. Глубокие, широкие патологические зубцы Q в отведениях II, III I рис 6_22б ЭКГ той же пациентки, что и на рис. 6-22а. Глубокие зубцы Q
и aVF у 52-летней женщины с доказанной гипертрофической кардиомио- I в отведениях V4-Ve
патией
150
Глава 6. Аномалии зубца Q
Рис. 6-23. ЭКГ 42-летней женщины с синдромом WPW; обратите внима
ние на зубцы псевдо-Q в отведениях II, III и aVF, которые могут имитиро-
вать нижний ИМ
Состояния, имитирующие ИМ с патологическими зубцами Q
151
Рис. 6-24. ГЛЖ: комплексы QS в Vi и V2; маленький зубец R в V3. Картина
ЭКГ может напоминать таковую при давнем переднеперегородочном ИМ
(распространенная ошибка интерпретации)
152
Глава 6. Аномалии зуб
Рис. 6-25, Зубцы QS в отведениях от Vt до V4 имитируют передний ИМ. Дополнительные прекордиальные отведения
записаны на один межреберный промежуток ниже уровней обычного расположения электродов. ЭКГ 58-летнего муж-
чины с тяжелой эмфиземой. Комплексы QRS частично нормализовались. (Из: Chou Т. С. Pseudoinfarction. Cardiovasc.
Clin., 1973, 5[3]:199.)
1ПГ и инфаркт
153
• У некоторых пациентов с эмфиземой QS может регистриро-
. ваться в отведениях с Vi по У4 и имитировать передний ИМ.
I Прекордиальные отведения следует снимать на один межг
реберный промежуток ниже, чем обычно (рис. 6-25).
| Левосторонний пневмоторакс может вызвать появление^З
I вотведенияхЛ^У^
• Массивная эмболия лещиной артерии может вызвать появ-
I ление QS в отведениях V<-V<(см. главу |0).
• Непронйкающая травма грудной клетки может вызвать по-
явление зубцов Q, имитирующих ИМ.
ЛНПГ и инфаркт
Диагноз ИМ при наличии БЛНПГ чреват ошибками. В боль-
инстве случаев невозможно поставить диагноз острого или
ренесенного инфаркта с полной уверенностью. При БЛНПГ
ычно встречаются комплексы QRS в форме QS в Vj и У3, а так-
гмелкие зубцы г в отведениях Vt-Уз, симулирующие инфаркт
1ИГЛЖ.
ризнаки ЭКГ, указывающие на инфаркт при БЛНПГ
• Зубцы Q в отведениях I, aVL, V5 и V6 свидетельствуют о пе-
реднем (переднебоковом или переднеперегородочном) ин-
фаркте (рис. 6-26 и 6-27), однако вероятна гипердиагности-
• ка. Эти находки часто встречаются при отсутствии инфарк-
та и могут обнаруживаться у пациентов с| тяжелой ГЛЖ или
неспецифическим фиброзом.
• Извращенная динамика нарастания зубца R в правых и пе-
реходных грудных отведениях. Зубцы R В Vt и У?, уменьше-
ние их амплитуды в У3 и Уд могут указывать на передний
инфаркт, хотя опять-таки не исключена гипердиагностика.
Рис. 6-26. Полная БЛНПГ с ИМ, доказанным при аутопсии. ЭКГ-диагноз ИМ основан на появлении зубцов Q в отведени-
ях I, aVL, V5 и V6. При аутопсии, проведенной 10 дней спустя, обнаружен тяжелый генерализованный атеросклероз с пол-
ной окклюзией левой огибающей артерии. Произошел повторный обширный инфаркт в области боковой стенки. Име-
лась и ГЛЖ. (Из: Chou Т. С. Electrocardiography in Clinical Practice. 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1996. 181.)
"I .........
Рис. 6-27. БЛНПГ и ИМ. Пациент — 57-летний мужчина с гипертензией и ишемической болезнью сердца в анамнезе.
ЭКГ снята 07.02.1969 после развития у него застойной сердечной недостаточности (ЗСН) и учащения приступов стено-
кардии. На ЭКГ выявлены АВ-блокада первой степени, полная БЛНПГ с продолжительностью QRS 0,18 с и признаки ди-
гитализации. 28.03.1969 развились резчайшие боли за грудиной и эпизоды желудочковой тахикардии. На ЭКГ обнару-
живаются исчезновение зубцов R в отведениях V3 и V4 и развитие небольшого зубца Q в отведении V5. Пациент умер 5 лет
спустя. При аутопсии вес сердца 1200 г (выраженная гипертрофия обоих желудочков). Имелась тяжелая ишемическая
болезнь сердца с массивным острым передним ИМ. Наблюдались также признаки давно перенесенного нижнего ИМ, жи-
ровой дистрофии и инфильтрации межжелудочковой перегородки. (Из: Chou Т. С. Electrocardiography in Clinical Practice,
4th ed. Philadelphia: W. В. Saunders, 1996,182.)
СП
45
Глава 6. Аномалии зубцаQ I Состояния, имитирующие ИМ с патологическими зубцами Q______________________155
156
Глава 6. Аномалии з
БПНПГ и инфаркт
БПНПГ может сочетаться с глубокими зубцами Q в отв J
ниях III и aVF при отсутствии инфаркта. ИМ вероятен, если!
бец Q имеется еще и в отведении П.
• БПНПГ может сочетаться с зубцами Q в отведениях Vj и]
при отсутствии инфаркта. Дополнительные зубцы Q в I
позволяют с большей уверенностью распознать инфаркт!
Низковольтный комплекс QRS
Электрокардиограммы следует записывать при скорости ди
жения бумаги 25 мм/с. При этом деление в 1 мм по горизонта
соответствует 0,04 с. Вольтаж зубца Р, комплекса QRS и зубца
измеряется по вертикали с учетом калибровки и стандартна
ции, при которой 1 мВ = 10 мм. При такой универсальной ста
дартизации деление в 1 мм по вертикали соответствует 0,1 мВ
Критерии оценки низковольтных QRS
• Во всех отведениях от конечностей суммарная амплита
комплекса QRS/R + S)< 5 мм.
• В каждом из прекордиальных отведений суммарная амии
туда комплекса QR5 <R S) < 10 мм.
Причины низковольтных QRS
• Ожирение.
• Выпот в полости перикарда.
• Констриктивный перикардит.
• Микседема (рис. 6-28).
• Амилоидоз и другие варианты рестриктивной кардиомио
патии и диффузной болезни (поражения) миокарда.
• Плевральный выпот.
• Хроническое обструктивное заболевание легких.
1ПГ и инфаркт
157
Гипертрофия левого предсердия
159
Глава 7
Норма
ОТВЕДЕНИЕ II
Увеличение левого предсердия
ОТВЕДЕНИЕ II
Гипертрофия предсердий
и желудочков
Гипертрофия предсердий
Гипертрофия левого предсердия
Диагностические критерии
• Ширина зубца Р не должна превышать 0,12 с (три малень-
ких деления), зубец может быть широко расщеплен. Эти из-
менения лучше заметны в отведении II (рис. 7-1).
• В отведении V, конечная часть зубца Р отрицательная. Отно-
шение глубины отрицательной конечной части в миллимет-
рах к ее ширине в секундах (величина конечной части зубца Р) -
не должна превышать 0,04 мм/с. Величина конечной частиJ
зубца Р легко определяется в отведении Vb Если протяжен- ]
ность и глубина отрицательной конечной части зубца Р равны,
одному маленькому делению (1 мм), то величина конечной
части зубца Р составляет 0,04 мм/с (рис. 7-1 и 7-2). Указанные <
изменения наблюдаются у больных с дилатацией или гипер-1
трофией левого предсердия и у пациентов с увеличением дав-;
ления в левом предсердии и его объема. Поэтому некоторые
кардиологи используют термин изменения елевом предсердии. I
Причины
Гипертрофия левого предсердия часто обнаруживается на
ЭКГ. Причины изменений в левом предсердии:
• Митральный стеноз.
• Митральная недостаточность.
• Левожелудочковая недостаточность, особенно острый отек лег-
ких, при котором изменения могут уменьшаться или исчезать
приблизительно через неделю от начала успешной терапии.
• Гипертрофия левого желудочка; предсердие гипертрофиру-
Увеличение правого предсердия
Рис. 7-1. А. Увеличение левого предсердия: ширина зубца Р > 3 мм (0,12 с)
в отведении II; в отведении V, отрицательная часть зубца Р занимает по
меньшей мере одно маленькое деление = 1 мм х 0,04 = величина отрица-
тельной части зубца Р > 0,04 мм/с (рис. 7-2). Б. Увеличение правого
^предсердия: в отведении II амплитуда зубца Р > 3 мм; в Vi начальная часть
зубца Р положительная и по ширине превышает 1 мм. (Из: Khan М. G. On
Рис. 7-2. В отведении V, зубцы Р имеют характерный
. для увеличения левого предсердия вид
ется в ответ на нарушение растяжимости левого желудочка.
Попоки аоптального клапана.
160 Глава 7. Гипертрофия предсердий и желудочг
Гипертрофия правого предсердия
Диагностические критерии
• Зубцы Р высокие и остроконечные с амплитудой > 2,51
в отведениях II, III и aVF и нормальны по ширине (рис. 7-j
• Положительная часть зубца Р в отведениях Vt или V2 вы<
кая и остроконечная с амплитудой >1,5 мм.
• Вектор зубца Р во фронтальной плоскости расположен п
углом >75°.
Причины
Гипертрофия правого предсердия на ЭКГ выявляется ред]
Причины гипертрофии правого предсердия:
• легочное сердце;
• легочная гипертензия;
• гипертензия вследствие патологии трехстворчатого клали
• недостаточность трехстворчатого клапана;
• гипертрофия правого желудочка.
Гипертрофия обоих предсердий
Об увеличении обоих предсердий свидетельствует налим
большого двухфазного зубца Р в отведении Vt с положите
Рис. 7-3. В отведениях II, III и aVF зубцы Р высокие,
остроконечные, с амплитудой более 2,5 мм
юртрофия левого желудочка 161
м компонентом >1,5 мм и конечной отрицательной частью,
стигающей 1 мм по глубине и составляющей не менее 0,04 с
ширине (рис. 7-1 и 2-3).
щертрофия желудочков
[пертрофия левого желудочка (ГЛЖ)
Происхождение нормального комплекса QRS описано в гла-
13, а происхождение этого комплекса при ГЛЖ показано на
«с. 7-4. При ГЛЖ возникает гипертрофия левого предсердия
Рис. 7-4. Вклад вектора II в формирование ЭКГ-признаков ГЛЖ. Чем тол-
ще стенка левого желудочка, тем больше величина вектора II и, следова-
тельно, глубже зубцы S в отведении V, и выше зубцы R в отведениях V8
|и Ve. Обратите внимание на то, что зубец Т имеет изменения “по типу пе-
[регрузки” — в виде пологого нисходящего и крутого восходящего колен.
((Из: Khan М. G. On Call Cardiology. Philadelphia: W. В. Saunders, 1997,78.)
162
Глава 7. Гипертрофия предсердий и желудочков
как компенсация сниженной растяжимости пораженного лево-
го желудочка. Гипертрофия левого предсердия является ран-
ним электрокардиографическим признаком ГЛЖ.
Диагностические критерии (для людей старше 35 лет)
Ширина комплекса QRS не должна превышать 0,12 с.
1. Амплитудные критерии Соколова-Лайона:
• Сумма амплитуд зубца R в отведении I и зубца S в отведе-
ниях II или III > 25 мм.
• Амплитуда зубца R в отведении aVL >11 мм.
• Высота зубца R в отведениях V5 или V6 > 26 мм.
• Сумма амплитуд зубца R в отведениях V5 или V6 и зубца S
в отведениях Vi или V2 > 35 мм (рис. 7-5 и 1-25).
Подтверждающие признаки:
— Асимметричная депрессия сегмента ST и отрицательные
зубцы Т в отведениях V5 и V6 — изменения “по типу пере-
грузки”; проксимальное нисходящее колено отрицатель-
ного зубца Т имеет пологий спуск, а восходящее колено -
крутой подъем. Эти изменения должны быть более замет-
ными в отведениях V5 и V6 и менее заметными — в отведе-
нии V4 (рис. 7-7 и 1-25). Изменения сегмента ST и зубца
Т, более выраженные в отведениях V3 и V4, чем в отведе-
нии V5) свидетельствуют об ишемии.
— Отклонение электрической оси сердца влево характерно
для ГЛЖ, но не является обязательным диагностическим
критерием.
— Время внутреннего отклонения в отведениях V5 или V6
равно или превышает 0,05 с.
2. Амплитудные критерии Корнелла:
• Сумма амплитуд зубца S в отведении V3 и зубца R в отведе-
нии aVL > 28 мм у мужчин и > 20 мм у женщин.
3. Критерии автора (для лиц старше 35 лет); 1 балл означает
наличие ГЛЖ:
• Сумма амплитуд зубца S в отведениях Vi или V2 и зубца R
в отведениях V5 или V6 > 35 мм = 1 балл.
• Сумма амплитуд зубца R в aVL и зубца S в V3 > 24 мм у муж-
чин и > 18 мм у женщин = 1 балл.
• Увеличение левого предсердия = балла.
• Асимметричная депрессия сегмента ST в V<? и Vfi = балла.
Гипертрофия левого желудочка
163
Рис. 7-5. Значительное увеличение амплитуды зубцов R в отведениях V5
или V6; зубцы S в отведениях V, или V2 > 35 мм. Имеют место асимметрич-
ная депрессия сегмента ST и отрицательные зубцы Т в отведениях V5 и Ve.
Уапаитепные поизнаки ГЛЖ
164
Глава 7. Гипертрофия предсердий и желудочков
4. Оценка в баллах по Ромхильту-Эстесу:
• Амплитуда зубца R в отведениях от конечностей > 20 мм,
зубца S в отведениях Vt или V2 > 30 мм или зубца R в отве-
дениях V5 или V6 > 30 мм = 3 балла.
• Величина конечной части зубца Р в отведении Vt > 0,04 /с =
3 балла.
• Изменения сегмента ST и зубца Т (в отсутствие лечения ди-
гоксином) = 3 балла (при терапии дигоксином = 1 балл).
• Отклонение электрической оси сердца влево = 2 балла.
• При сумме в 4 балла ГЛЖ вероятна, сумма в 5 баллов и вы-
ше указывает на наличие ГЛЖ.
Трудности в диагностике ГЛЖ
• Приведенные выше критерии “не работают” у лиц моложе
35 лет, так как амплитуда комплексов QRS может быть до-
статочно высокой у здоровых молодых людей (рис. 7-6;
см. табл. 1-1, с. 17).
• Амплитуда комплексов QRS возрастает при блокаде перед-
неверхнего разветвления левой ножки пучка Гиса.
• Амплитуда комплексов QRS выше у представителей негро-
идной расы, нежели у белой.
• К состояниям, которые сопровождаются снижением ампли-
туды QRS и могут маскировать ЭКГ-признаки ГЛЖ, отно-
сятся тяжелое хроническое обструктивное заболевание
легких (ХОЗЛ), выпот в перикарде, крупноочаговые ранее
перенесенные передние инфаркты, микседема (рис. 6-28)
и болезни мышцы сердца, такие как амилоидоз и склеродер-
мия.
Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ)
Ширина комплекса QRS должна составлять менее 0,12 с. По-
этому точная диагностика ГПЖ невозможна при блокаде пра-
вой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и синдроме Вольфа-Паркин-
сона-Уайта (WPW).
Диагностические критерии (для людей старше ЗОлет)
Для диагностики ГПЖ требуется наличие двух или более из
следующих критериев:
• Отклонение электрической оси сердца вправо >+110°.
Гипертрофия правого желудочка
165
HI aVR aVL
Рис. 7-6. Высокоамплитудная ЭКГ у здорового молодого человека (22- летнего студента медицинского института).
R в V5 + S в Vi = 46 мм, aRBV5 + SBV2 = 49,5 мм. (Из: Chou Т. С. Electrocardiography in Clinical Practice, 4th ed. Philadelphia:
W. B. Saunders, 1996, 46.)
166
Глава 7. Гипертрофия предсердий и желудочков
Я
5
о.
о
е
ф
о
о
IQIililllililliMilHIIHIItil
Я
О.
Ф
2
ф
CL
я
О
ф
о
ф
t
ф
я
ф
ф
X
о
ф
С1
ф
m
о
х
3
ю
CD
CD
CD
<л
ф
*- я
X СЛ
3 •
Я СО
я
я
ф
- Ф я
О К-
I
ф
3
ф
я
ф
я
ф
я
о
о
ь
я
о
5
ХО
о
ф
ф
3
ф
я
о я
ят .У
ф
ч
ф
е
о
я
CD
о
я
о
о
Ь
о
ф
Ф
О
3
5
3
с:
ф
X
,сх
о
ф
я
\о
ф
я
ф
ф
5
я
о
я
ЗЕ
х
3- ~
2 □
я
3
СЕ
S
Ф
я
ф
3
о
я
5
ф
t
я
CL
я
Гипертрофия правого желудочка
167
• Высокие зубцы R в Vt > 7 мм; зубцы S в Vt < 2 мм; отноше-
ние R/S > 1; отношение R/S в V, > 1 (рис. 7-7) у больных
старше 30 лет (см. табл. 1-1, с. 17).
• Зубец S в V5 или V6 > 2 мм.
• Комплексы типа qR в Vt (рис. 7-8).
Подтверждающие признаки
• Время внутреннего отклонения в V) составляет 0,035-0,055 с.
• Изменения сегмента ST и зубца Т “по типу перегрузки” в от-
ведениях от Vt до V3 (рис. 7-7).
• Увеличение правого предсердия.
к. ।
VI V2 V3 V4 V5 V6
Рис. 7-8. ГПЖ. Наличие зубца Q в V, свидетельствует о том, что давление
в правом желудочке превышает таковое в левом Желудочке. Отклонение
влево вектора зубца Р и глубокие отрицательные зубцы Р в отведении Vi
встречаются редко и скорее всего обусловлены значительным увеличе-
нием правого предсердия в направлении влево и назад. Высокоампли-
тудные зубцы Р в отведениях V2 и V3 являются высокоспецифичным при-
знаком увеличения правого предсердия. (Из: Braunwald Е. Heart Disease:
A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia: W. B. Saunders,
1997, 146.)
168 Глава 7 [ ипертрофия предсердий и желудочков
Трудности в диагностике ГПЖ
Признаки ГПЖ и увеличения правого предсердия на ЭКГ
встречаются редко; воздерживайтесь от диагностики гипертро-
фии правого желудочка по ЭКГ, если имеют место следующие
состояния:
• БПНПГ;
• синдром WPW;
• подтвержденный задний инфаркт миокарда;
• у детей приведенные выше ЭКГ-признаки могут быть вари-
антом нормы;
• смещение переходной зоны вправо; зубец R имеет высокую
амплитуду в V) и V2, но соотношение R/S в V5 или V6 > 1;
• декстропозиция (см. табл. 1-3, с. 29);
• гипертрофическая кардиомиопатия: возможно наличие вы-
соких зубцов R в Vi при отношении R/S > 1.
Плавав
Зубец Т
Зубец Т отражает процесс реполяризации, период возвраще-
ния желудочков к исходному состоянию. Как уже отмечалось в
главе 5 “Аномалии сегмента ST”, опытный специалист по ЭКГ
концентрирует внимание на сегменте ST, не пытаясь сделать
заключение на основании только лишь изменений зубца Т. Из-
менения зубца Т часто носят неспецифичрый характер и долж-
ны всегда интерпретироваться с учетом сопутствующих измене-
ний сегмента ST и клинических данных. Алгоритм трактовки
изм нений зубца Т представлен на рис. 8-1.
Нормальное направление зубца Т
• Зубец Т всегда направлен вверх (положительный) в отведе-
ниях I, II и от V4 до V6 (рис. 8-2 и 8-3).
• Зубец Т в норме направлен вверх в отведении aVF, если вы-
сота комплекса QRS > 5 мм, но зубец Т может быть уплощен
или инвертирован.
• Направление зубца Т может быть неодинаковым в отведе-
ниях III и aVL.
• Зубец Т всегда отрицательный в aVR (рис. 8-2).
• Зубец Т в Vi отрицательный приблизительно у 50 % жен-
щин и у < 25 % мужчин (рис. 8-2).
• У женщин с устойчивым юношеским типом ЭКГ зубцы Т
отрицательные в V\ и V2 и иногда в У3|(рис. 8-4). Это харак-
терно для представительниц черной расы.
Изменения зубца Т
г
Отрицательный зубец Т
• Наличие отрицательного зубца Т в отведениях I, II и от V4
до V6 является патологией.
• Гели отрицательный зубец Т сочетается с патологическим
г'лпрч'нйем сегмента ST - горизонт? льной или нисходящей
170
Глава 8 Зубец Т
Шаг 8
А
Оцените характер изменений зубца Т
Уплощенный
Отрицательный
Остроконечный
нормы
инфаркт задней
стенки (см. гл. 6)
в сочетании с
зубцами Q или
подъемом или
депрессией ST
Нет
Да
Неспецифичные
изменения сег-
мента ST и зубца Т
Неспецифичные
изменения ST-T
(см. рис. 8-7,1-28
и гл. 5)
Явная ишемия
(см. рис. 1-29)
Возможна ишемия
(см. рис. 8-5 и 8-6)
Влияние препара-
тов дигиталиса
ГЛЖ (см. рис. 1-25)
Если в отведе-
ниях от V, до V3,
то следует пред-
положить эмбо-
лию легочной
артерии или ГПЖ
(см. рис. 1-26,7-7
и 7-8)
Рис. 8-1а. Методика быстрого анализа ЭКГ.
Шаг 8: оценка характера изменений зубца Т
Изменения зубца Т
171
Неглубокая инверсия Т (< 5 мм)
Остроконечные
Глубокая инверсия Т
(> 5 мм)
а. Локализованная
вУ2до V5: вероят-
ны ишемия или
старый ИМ
б. Локализованная
в II, III, aVF: веро-
ятны ишемия
или старый ИМ
в. Возможны кар-
диомиопатия или
другие неспеци-
фичные измене-
ния
Высокий уровень
К*(см. гл. 10)
Вариант нормы
£
Неспецифичные изменения
ST-T (см. рис. 8-6, 8-7 и 1-28)
1 .
Во всех отведениях:
ишемия (см. гл. 5)
электролитные расстрой-
ства
1 алкогольная кардиомио-
патия ।
миокардит ‘ ’
< вариант нормы
другие причины
Рис. 8-16. Шаг 8: альтернативные методы
I
I
Рис. 8-2. Отрицательные зубцы Т в aVR и \А как вариант нормы
Т всегда положи-
тельный в отведе-
ниях!, 11иотУ4до\/6
Т всегда отрица-
тельный в aVR
Т вариабельный
в отведениях III
aVL’
aVF1
V,1 2
V23
V34
Рис. 8-3. Варианты нормы зубца Т. (Из: Khan М. G. On Call Cardiology.
Philadelphia: W. В. Saunders, 1997, 62.)
I
1 Обычно положительный, может быть инвертирован, если R < 5 мм.
2 Отрицательный у > 50 % женщин и у < 20 % мужчин старше 30 лет.
3 Обычно положительный; может быть отрицательным при юношеском
типе ЭКГ.
4 Обычно положительный; редко уплощен или двухфазный у женщин и при
юношеском типе ЭКГ.
Рис. 8-4. Нормальная ЭКГ молодого человека с отрицательными зубца-
ми Т в отведениях от V! до V3 и ранней реполяризацией, проявляющейся
подъемом сегмента ST в отведениях I, II, aVF и otV4 до Ve. (Из: Braunwald Е.
Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia:
W. B. Saunders, 1997, 138.)
депрессией сегмента ST > 1 мм (рис. 8-5 и 1-29), то наличие
ишемии не вызывает сомнения.
• Если при наличии отрицательных зубцов Т депрессия ST
составляет < 1 мм или имеет косовосходящую форму, изме-
нения являются неспецифичными (рис. 8-6) и могут быть
обусловлены множеством кардиальных и экстракардиаль-
ных причин.
• Наличие только отрицательных зубцов Т считается неспе-
цифичным (рис. 8-7а, 8-7б).
Глубокие отрицательные зубцы Т во многих отведениях без
подъема или значимой депрессии сегмента ST также неспецифич-
ны (рис. 8-7а, 8-76) и могут быть обусловлены:
ишемией (рис. 8-7в, 8-7г);
• изменениями в постинфарктном периоде;
• гипертрофией левого желудочка (ри|с. 8-7в, 8-7г);
• перенесенным приступом синдрома Адамса-Стокса;
• состоянием после приступа наджелудочковой или желудоч-
ковой тахикардии;
• миокардитом;
• перикардитом;
174
Глава 8. Зубец Т
Рис. 8-5а. Наличие отрицательных зубцов Т в отведениях V2-V5 в сочета-
нии с патологическим изгибом сегмента ST; вероятная причина — ишемия
Изменения зубца Т
175
• верхушечной кардиомиопатией (гигантские отрицательные
зубцы Т);
• эмболией легочной артерии;
• кардиомиопатиями;
• первичными или вторичными опухолями сердца;
• злоупотреблением кокаином;
• алкоголизмом;
• электролитными нарушениями;
• субарахноидальным кровоизлиянием (рис. 8-8);
• острым панкреатитом и патологией желчного пузыря;
• феохромоцитомой;
- другими причинами.
Рис. 8-56. ЭКГ 53-летней женщины с симптомами нестабильной стено-
кардии на протяжении одной недели; снята вне болей. Зубцы Т глубокие,
отрицательные в отведениях V2-V4. Обратите внимание на патологическое
смещение, элевацию сегмента ST в V, и V2. Ишемия не вызывает сомнений
176
_ ________Глава 8. ЗубецТ Д Изменения зубца Т
177
Рис. 8-6. Неглубокие отрицательные зубцы Т в отведениях V2-V< при
депрессии ST < 1 мм. неспецис'и-^ые изменения сегмента ST и зубца Т. :
гте~ьзя исключить наличие ишемии
f Рис. 8-7а. Отрицательные зубцы Т в отведениях y4-Ve; аналогичные из-
менения в отведениях aVL, II, III и aVF — неспецифичные изменения сег-
мента ST и зубца Т. Нельзя исключить наличие ишемии
178
Глава 8 Зубец Т
Рис. 8-76. ЭКГ 50-летнего мужчины без клинических проявлений ИБС.
Неспецифичные изменения сегмента ST и зубца Т наблюдаются в отведе-
ниях Vi-V3; ЭКГ в отведениях от конечностей без патологии. Пограничная
ЭКГ
179
Рис. 8-7в. Увеличена амплитуда зубцов: вероятна ГЛЖ;
сравните с ЭКГ на рис. 8-7г к
•I
сл
tr
о
Е
го
2
s
го
х<
Z
о
S
СП
S
ы
Z
го
го
S
а
о
го
“I
2
го
X
180_________________ __________________Глава 8. ЗубецД изменения зубца Т
aVR aVL
Рис. 8-8. На ЭКГ больного с субарахио^ным
при патологии центральной ”®р®И°^ечены лишь небольшие проявления дилатации и ГЛЖ. (Из: Chou Т. С., Susi avorn
следов повреждения ^окард ,,а о hemorrhage j Electrocardiol., 1969; 2:193; с разрешения.)
Electrocardiographic changes in uwe
со
Изменения зубца Т
182
Глава 8. Зубец Т
Симметричные отрицательные зубцы Т встречаются в 4 раза
чаще у женщин, чем у мужчин. Распространенной ошибкой яв-
ляется трактовка изменений в виде симметричных глубоких от-
рицательных зубцов Т как ишемических без учета других вер-
сий.
Неглубокие отрицательные зубцы Т без значительных изме-
нений сегмента ST могут встречаться при всех вышеперечис-
ленных состояниях, а также:
• При гипервентиляции.
• После еды или питья холодного напитка (постпрандиаль-
ные); натощак ЭКГ нормализуется.
• Как вариант нормы: зубцы Т отрицательные в отведения^щ.
У) до У3 у некоторых-молодых людей с устойчивым юноше-
ским типом ЭКГ, чаще у женщин (рисТ8-4). Непатологиче-
ские отрицательные зубцы Т в отведениях от У4 до Уй наблю-
даются у здоровых молодых людей и (как вариант^нормь!)
смогут сочетаться с подъемом ST.
• При пролапсе митрального клапана.
• При нарушениях проведения по желудочкам.
• При пневмотораксе.
• При гипертрофии желудочков (см. главу 7).
Высокие зубцы Т
Высота зубцов Т в норме обычно < 5 мм в отведениях от ко-
нечностей и < 10 мм во всех грудных отведениях. Зубцы Т мо-
гут превышать 6 мм в отведениях от конечностей и 10 мм в груд-
ных отведениях:
• В отведениях от У2 до У5 у некоторых здоровых людей. Об-
ратите внимание на то, что основание непатологических ос-
троконечных зубцов Т не узкое, как при гиперкалиемии
(рис. 8-9). Иногда в норме высокие остроконечные зубцы Т
сочетаются с подъемом ST, что обычно называют реполяри-
зационными изменениями (см. главы 1 и 5).
• При выраженной ишемии миокарда или остром ИМ (изме-
нения зубцов Т могут отмечаться в острейшем периоде).
• При гиперкалиемии (см. главу 10).
• При перегрузке левого желудочка, что имеет место при тя-
желой митральной недостаточности.
• Иногда при инсультах.
...j... *4.j.:•••;.:.
ИиВМяивиЯ
Рис. 8-9. Высокие остроконечные зубцы Т у здорового 52-летнего муж-
чины. Обратите внимание, что основание зубцов Т широкое , а не узкое,
как при гиперкалиемии
Глава 9
Электрическая ось сердца
и блокады разветвлений
Электрическая ось сердца
Вопросы, связанные с электрической осью сердца, обсужда-
лись выше и детально рассматриваются почти во всех книгах
по ЭКГ. Хотя направление электрической оси сердца является;
важным параметром, который необходимо определять, он мало
помогает в диагностике большинства заболеваний сердца, в oco-i
бенности тех из них, которые требуют специфической терапии.
Определение направления электрической оси сердца оказы-
вается полезным для диагностики 4 из 100 или более состояний,
наличие которых устанавливается на основании ЭКГ:
1. Блокада передневерхнего разветвления левой ножки пучка
Гиса(БПВР).
2. Гипертрофия правого желудочка (ГПЖ). Характерным
признаком является отклонение электрической оси сердца-
вправо. Определение направления электрической оси сердца
мало помогает при подозрении на гипертрофию левого желу-
дочка (ГЛЖ); отклонение электрической оси сердца влево не
обязательно для диагностики ГЛЖ.
3. Желудочковая тахикардия (ЖТ). Некоторые формы ЖТ
характеризуются отклонением электрической оси сердца вле-
во или неопределенным ее положением; в отдельных случаях
встречается и отклонение оси сердца вправо.
4. Блокада задневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса'
(см. с. 195-196). Критерии диагностики блокады задневерхне-
го разветвления (БЗВР) левой ножки пучка Гиса неточны.
На рис. 9-1 показано векторное происхождение комплекса'
QRS и электрической оси сердца. В результате суммирования^
всех векторов деполяризации желудочков образуется один боль-
шой средний вектор QRS. Ось QRS представляет собой проек-
цию среднего вектора QRS на фронтальную плоскость. Направ-
ление электрической оси сердца определяется с помощью
шестиосевои системы координат, полученной при трансформа-
ции равностороннего треугольника Эйптховена (пне 9-2).
ическая ось сердца
185
В
№. 9-2. А. Равносторонний треугольник Эйнтховена, сформированный
тведениями I, II и III. Б. Однополюсные отведения от конечностей добав-
ены к равностороннему треугольнику. На основе этого образована шести-
севая система координат В. (Из: Chou Т. С. Electrocardiography in Clinical
raf tice, 4th rd Philadelphia: W. B. Saunders, 1996, 7.)
186
Глава 9. Электрическая ось сердца и блокады
Поскольку роль определения направления электрической ед
сердца в клинической диагностике болезней сердца невелика
этот вопрос рассматривается в конце данной книги и затрагива
ется в разделе “Шаг 9” 11-шагового метода быстрой расшифров'
ки ЭКГ. См. рис. 9-3, табл. 9-1 и инструкции по определению на
правления электрической оси сердца, приведенные в главе 1.
Шаг 9
Направление электрической оси сердца
Правило I
Правило II
QRS преимущественно выше изоли-
нии (положительный) в отведениях
I и aVF?
В каком из отведений QRS
наименьший или синфазный
Да
Нет
QRS положи-
тельный в
отведении I
и отрицатель-
ный и aVF
QRS отрица-
тельный в от-
ведении I и
положитель-
ный в aVF
Ось расположе-
на нормально от
0° до 110° (в воз-
расте до 40 лет),
от -30° до +90°
(в возрасте пос-
ле 40 лет)
Ось отклонена Ось отклонена
влево от -30° вправо от
до -90° (см. +110°до+180°
рис. 9-36)
Ось перпенди
кулярна к лини!
данного отведе
ния и определи
ется по указан
ному правилу I
(см. рис. 9-36)
Рис. 9-За.Метод быстрой расшифровки ЭКГ. Шаг 9: определение
электрической оси сердца. Отведения указаны в скобках. См. табл. 9-1
Шаг 9. Направление электрической оси сердца
187
аг 9 (продолжение)
188
Глава 9. Электрическая ось сердца и блокады разветвлений
Отклонение электрической оси сердца влево
189
Таблица 9-1. Определение направления электрической
оси сердца
Преиму- щественно синфазное отведение Перпендикулярное отведение’ Ось
III aVL aVR II Если QRS в отведениях 1 и aVF преимущественно положитель- ный, то положение оси нормаль- ное Нормальное = +30° Нормальное = +60°
II aVR 1 aVL (QRS положительный) III (QRS отрицательный) aVF (QRS отрицательный) Если QRS в отведении 1 преиму- щественно положительный, а' в aVF — преимущественно от-* рицательный, то ось отклонена влево Отклонение влево до -30° Отклонение влево до -60° Отклонение влево до -90°
aVR II III (QRS положительный) aVL (QRS отрицательный) Если QRS в отведении 1 преиму- щественно отрицательный, а в aVF — преимущественно поло- жительный, то ось отклонена вправо Отклонение вправо до +120° Отклонение вправо до +150°
’ Отведение, перпендикулярное к наиболее синфазному (изоэлектрично- му) отведению, обычно имеет высокий зубец R или глубокий зубец S.
Рис. 9-4. Отклонение электрической оси сердца в/)ево (под углом -45°);
гмболее синфазный комплекс QRS наблюдается во II отведении; линия
яведения aVL перпендикулярна ему и располагается под углом -30°;
aVR — второй наиболее синфазный комплекс QRS; отведение III перпен-
»<кулярно -60°, поэтому ось расположена под углом -45° (см. рис. 9-36)
• В норме электрическая ось сердца у лиц старше 40 лет рас-
полагается под углом от -30° до +90° (рис. 9-3); у лиц моло-
же 40 лет — от 0° до +105°. У здоровых детей ось может от-
клоняться вплоть до угла +110°. У большинства здоровых
людей показатель колеблется от +30° до +75°.
Отклонение электрической оси сердца влево
Отклонение электрической оси сердца под углом от -15°
до -30° иногда называют небольшим отклонением оси сердца вле-
во, а если угол составляет от -45° до -90° — говорят о значитель-
ном отклонении электрической оси сердца влево (рис. 9-4).
Причины
• Вариант нормы.
• БПВР левой ножки пучка Гиса.
• Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ).
• Гипертрофия левого желудочка.
• Позиционные изменения, связанные с горизонтальным рас-
положением сердца; высокое стояние диафрагмы.
• Некоторые формы желудочковой тахикардии.
• Пороки развития эндокардиальных подушек.
190 Глава 9. Электрическая ось сердца и блокады разветвлен
От клон ение электрической оси се рдца в право
191
Отклонение электрической оси сердца вправо
Критерии отклонения электричек кой оси сердца вправо у ззр
лых:
• Ось сердца расположена под углом от +10 Г до +180°.
• Отклонение электрической оси сердца под углом от +11
до +120° иногда называют небольшим отклонением ее вп,
во, а если угол составляет от +120° до +180° — значительн\
отклонением вправо (рис. 9-5).
Рис. 9-5а. Отклонение электрической оси сердца вправо под углои
+110°; наиболее эквифазный комплекс QRS наблюдается в I отведении,
отведение aVF перпендикулярно ему и лежит под углом +90°. В aVR — втс^
рой наиболее эквифазный комплекс QRS; отведение III перпендикулярнц
ему и лежит под углом +120°. Ось сердца лежит приблизительно межД}
+90° и +120°, т. е. примерно под углом +110°. Больной старше 40 лот '
Рис. 9-56. Отклонение электрической оси сердца вправо.
ЭКГ 26-летнего здорового мужчины
192
Глава 9. Электрическая ось сердца и блокады разветвлений
Причины
• Вариант нормы.
• Гипертрофия правого желудочка.
• БЗВР.
• Инфаркт миокарда (ИМ) боково/i сгенки левого желудочка.
• Эмболия легочной артерии.
• Декстрокардия (правостороннее расположение сердца).
• Вариант нормы (в том числе при позиционных изменениях,
связанных с вертикальным из-за эмфиземы расположением
сердца).
Блокада передневерхнего разветвления
левой ножки пучка Гиса
На рис. 9-6 показано разделение левой ножки пучка Гиса на !
переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь имеет направление
вперед и вверх и заканчивается у основания передней сосочко-
вой мышцы. Передняя ветвь тонкая и длинная, имеет один ис-
точник кровоснабжения и часто повреждается в процессе фиб-
розирования при ИБС и других заболеваниях, что приводит к
БПВР. Розенбаум ввел для описания этой блокады термин ле-
вый передний полублок, и поскольку это название короче, многие i
кардиологи используют его в качестве синонима БПВР.
Критерии диагностики
• Отклонение электрической оси сердца влево: от -45° до -90° ]
(в основном от -66 до -90°).
• Маленький зубец q (от 0,5 до < 2 мм по глубине) в отведе-
нии I, qR в отведении I (рис. 9-7).
• Маленький зубец г (от 1 до 4 мм по высоте) в отведении III,
rS в отведении III.
• Нормальная ширина комплекса QRS при отсутствии блока-
ды правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Проведение им-
пульса по другим ветвям не нарушено. Поэтому задержки I
деполяризации желудочков не происходит.
На рис. 9-6 показано формирование электрокардиографиче-
ской картины БПВР. При блокаде передней ветви процесс депо- <
ляризации вначале охватывает заднюю сосочковую мышцу и 1
Блокада передневерхнего разветвления ЛНПГ
193
III
Рис. 9-6. Электрокардиографическая картина блокад разветвлений в от-
ведениях от конечностей: блокада передневерхнего (БПВР) и задневерх-
него (БЗВР) разветвлений левой ножки пучка Гиса. Передняя папилляр-
ная мышца расположена выше и латеральнее задней папиллярной
мышцы; две ветви левой ножки пучка Гиса подходят к соответствующим
папиллярным мышцам. Таким образом, при блокаде передней ветви вна-
чале вектор электродвижущей силы сердца направлен вниз и вправо, вы-
зывая появление маленького зубца q в отведениях I и aVL и зубца S в от-
ведениях II, ill и aVF, за счет чего происходит отклонение электрической
оси сердца влево. При БЗВР начальные электромагнитные силы направ-
лены вверх и влево, что проявляется на ЭКГ зубцами R в отведениях I и
aVL и маленьким зубцом q в отведениях II, III и aVF, а дальнейшие электро-
магнитные силы направлены вниз и вправо — возникает отклонение элек-
трической оси сердца вправо. (Из: Marriott J. L Н. Practical Electrocardio-
graphy, 8th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1988, 90.)
19^Гла 1 9. Электрическая ось сердца и блокады разветвлений
Рис. 9-7. Отклонение электрической оси сердца до -60°. В отведении i
имеется маленький зубец q, а в отведении III — маленький зубец г. При-
знаки БПВР. Пограничная ЭКГ
Блокада задневерхнего разветвления ЛНПГ
195
нижнюю стенку, а затем распространяется вверх и влево, приво-
дя к возбуждению мышечной массы левого желудочка, которая
расположена над сосочковой мышцей. Таким образом, электри-
ческая ось сердца сильно отклонена влево под углом от -60° до
-90°. Поскольку электрический импульс, исходящий из задней
сосочковой мышцы распространяется вначале вниз, от эндокар-
да к эпикарду, в отведении III регистрируется маленький зубец г
с амплитудой менее 4 мм. Направление распространения им-
пульса — от отведения I, поэтому в данном отведении появляет-
ся маленький зубец q. Затем процесс возбуждения распростра-
няется вверх и влево, что проявляется зубцами R в отведении I
и зубцами S в отведении III, ведь электрический импульс рас-
пространяется от нижних отведений (рис. 9-4 и 9-6).
Причины. Трудности диагностики
• Свежий или ранее перенесенный ИМ. Если БПВР развива-
ется на фоне острого нижнего ИМ, то начальные маленькие
зубцы г, вызванные БПВР в отведениях II, III и aVF, маски-
руют инфарктные зубцы Q.
• Хроническая ишемия миокарда при отсутствии инфаркта
является частой причиной БПВР. *
• Кардиомиопатия и специфическое прражение мышцы серд-
ца. I
• Изменения в сердце при гипертонической болезни. .БПВР
вызывает снижение амплитуды комплексов QRS в грудных
отведениях и может маскировать ГЛЖ- БПВР, сопровожда-
ющаяся увеличением амплитуды комплексов QRS в отведе-
ниях от конечностей, может имитировать ГЛЖ.
• Болезнь Шагаса.
• Миокардит.
• Как вариант нормы встречается приблизительно у 1 % муж-
чин старше 40 лет.
Блокада задневерхнего разветвления
левой ножки пучка Гиса
БЗВР (задний левый полублок) встречается редко, так как зад-
няя ветвь крупная, широкая и имеет два источника кровоснаб-
жения. Ветвь направляется к основанию задней папиллярной
196 Глава 9. Электрическая ось сердца и блокады разветвлений
мышцы (рис. 9-6). Диагностика данного состояния возможна
только после исключения ГПЖ и хронического обструктивного
заболевания легких (ХОЗЛ). Критерии диагностики БЗВР:
• Отклонение электрической оси сердца вправо (от +120° до
+ 180°). -
• Маленький зубец г (< 4 мм) в отведении I, зубец S в отведе-
нии I.
• Маленький зубец q в отведении III.
• Нормальная ширина комплекса QRS.
• ГПЖ или легочное сердце, ХОЗЛ, вертикальное расположе-
ние сердца должны отсутствовать. Таким образом, с уверен-
ностью диагностировать БЗВР можно не всегда.
Двухпучковая блокада
• Сочетание БПВР с БПНПГ встречается часто (рис. 9-8), но
редко трансформируется в блокаду высокой градации; по-
этому необходимость в кардиостимуляции возникает нечас-
то.
• Сочетание БЗВР с БПНПГ встречается редко (рис. 9-9).
Рис. 9-8а. Грудные отведения на ЭКГ больного с БПНПГ
197
Рис. 9-86. Признаки БПВР; электрическая ось сердца -75°, маленький
зубец q в отведении I и маленький зубец г в отведении l|l, что характерно
для БПВР. Заключение: двухпучковая блокада — БПНПГ и БПВР
198
Глава 9. Электрическая ось сердца и блокады разветвлений
Рис. 9-9. ЭКГ больного с БПНПГ и БЗВР: двухпучковая блокада
Глава 10
Другие состояния
I '
Теперь, когда мы рассмотрели методики оценки зубцов Р, ши-
рины комплексов QRS на предмет блокады ножек (БЛНПГ,
БПНПГ), сегмента ST, зубцов Q, выявления гипертрофий и оп-
ределения положения электрической оси сердца, уместным будет
перейти к диагностике прочих состояний. Логический путь диа-
гностики других состояний представлен в виде схемы (Шаг 10)
(рис. 10-1).
На ЭКГ могут присутствовать признаки, открывающие воз-
можность диагностики 12 или более различных патологических
состояний, в том числе:
• Острый перикардит.
• Длинный интервал QT.
• Гипокалиемия.
• Гиперкалиемия.
• Интоксикация сердечными гликозидами.
• Декстрокардия (правостороннее расположение сердца).
• Электрическая альтернация (периодические изменения).
• Электрокардиостимуляция.
♦ Эмболия легочной артерии (только на основании ЭКГ диа-
гностика невозможна).
• Гипотермия и гипертермия.
• Гиперкальциемия и гипокальциемия^
Перикардит
Диагностические критерии
• 1 стадия: подъем сегмента ST во многих отведениях, обычно
с изгибом кверху во всех отведениях, кроме aVR и иногда Vb
Подъем сегмента ST может сохраняться на протяжении не-
скольких дней (рис. 10-2 и 1-33). Реципрокная депрессия
сегмента ST отмечается в отведениях aVR и иногда в Vj
(рис. 10-1). Депрессия сегмента PR как правило наблюдает-
ся во всех отведениях, кроме aVR и иногда Vb
200
Глава 10. Другие состояния
Шаг 10
Другие состояния
Удлинение QT
(см. рис. 10-4
и табл.1-5)
Высокий уровень
К* в крови
' (см. рис. 10-6)
Низкий уровень
К* в крови
(см. рис. 10-5)
Перикардит
(см. рис. 1-33 и 10-2)
Искусственный
водитель ритма
(см. рис. 1-35 и
10-12-10-19)
Гипотермия
(см. рис. 10-22)
Эмболия легочной
артерии
(см. рис. 10-20)
Электрическая альтер-
нация (см. рис. 10-10
и 10-11)
Дигиталисная
интоксикация
(см. рис. 10-7)
Декстрокардия
(см. рис. 1-36 и 10-8)
Неполная БПНПГ
(дефект межпред-
сердной перегородки)
(см. рис. 1-34)
Рис. 10-1. Методика быстрого анализа ЭКГ.
Шаг 10: диагностика других состояний
• 2 стадия: через несколько дней сегменты ST и PR возвраща-
ются к изолинии; зубцы Т остаются без изменений либо
уменьшаются по амплитуде или уплощаются.
• 3 стадия: после нормализации сегмента ST происходит диф-
фузное формирование отрицательных зубцов Т.
• 4 стадия: длится от нескольких дней до нескольких недель;
зубцы Т возвращаются к исходному состоянию; в редких слу-
чаях они остаются инвертированными.
Другие электрокардиографические признаки
острого перикардита
• Ранняя депрессия сегмента PR, особенно в отведениях II,
Электрокардиографические признаки острого перикардита
201
• Синусовая тахикардия может быть единственным симпто-
мом, если подъем сегмента ST исчез, а зубцы Т свою форму
не изменили.
• Электрическая альтернация (периодические изменения)
встречается обычно в комплексе QRS. Полная альтернация
с участием зубцов Р, комплексов QRS и зубцов Т может на-
блюдаться при тампонаде сердца.
• При накоплении жидкости в полости перикарда уменьшает-
ся амплитуда QRS.
Рис. 10-2. Подъем сегмента ST во многих отведениях, обычно с изгибом
вверх во всех отведениях, кроме aVR и Vv Острый перикардит. (Из: Khan М. G.
—1996. 479.)
202
Глава 10. Другие состояния
Длинный интервал QT
• Интервал QT отражает общую продолжительность систолы
желудочков. Удлинение интервала QT наблюдается при за-
держке реполяризации желудочков и предрасполагает к на-
рушениям ритма по механизму риентри, таким как torsades
de pointes (см. главу 11, с. 284, рис. 11-43).
• Для приблизительной оценки, нормальная длительность
интервала QT должна составлять менее половины предше-
ствовавшего интервала RR при частоте сердечных сокраще-
ний от 60 до 100 в 1 мин.
• Интервал QT колеблется в зависимости от частоты сердеч- >
ных сокращений; существует несколько формул для расче-
та скорректированного интервала QT (QTc).
• При использовании QTc также возникают определенные
трудности, в том числе связанные с его измерением. Иногда
бывает сложно найти конец зубца Т, поэтому измерения мо-
гут быть неточными, особенно в случаях, когда зубец U сли-
вается с зубцом Т. Таким образом, в клинической практике
следует оценивать интервал QT прежде всего на предмет его
удлинения; при этом рекомендуется использовать отведе-
ние, в котором отсутствует зубец U (рис. 10-3 и 10-4).
• В табл. 1-5 на с. 62 даны применяемые в клинической прак-
тике приблизительные нормативы интервала QT.
Удлинение интервала QT могут обусловить:
• Лекарства:
— антиаритмические препараты 1 класса: дизопирамид, про-
каинамид и хинидин;
— антиаритмические препараты 3 класса: амиодарон и сота-
лол;
— трициклические антидепрессанты;
— фенотиазины;
— астемизол;
— терфенидин;
— аденозин;
— антибиотики: эритромицин и другие макролиды;
— противогрибковые препараты;
— пентамидин, хлорохин.
• Ишемическая болезнь сердца.
Длинный интервал ОТ
203
Рис. 10-3. Интервал QT составляет 0,46 с; частота сердечных сокраще-
ний — 67 в 1 мин. Нормальные значения интервала QT при частоте сер-
дечного ритма от 67 до 100 в 1 мин — от 0,33 до 0,42 с (см. табл. 1 -5, с. 62)
204 Глава 10. Другие состояния
Гипокалиемия
205
Рис. 10-4. Интервал ОТ удлинен и составляет приблизительно 600 мс
с периодическим изменением формы зубца Т. ЭКГ больного с хронической
почечной недостаточностью зарегистрирована непосредственно после
диализа. (Из: Braunwald Е. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medi-
cine, 5th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1997, 138.)
• Депрессия сегмента ST.
• Расширение комплекса QRS.
• Небольшое удлинение интервала PR.
• Атеросклероз сосудов головного мозга.
• Ревматизм.
• Миокардит.
• Пролапс митрального клапана.
• Электролитные нарушения.
• Гипокальциемия.
• Гипотиреоз.
• Диета, содержащая белки в растворенной форме.
• Фосфорорганические инсектициды.
• Синдром врожденного удлинения интервала QT.
Укорочение интервала QT не представляет большой опасно-
сти и может быть вызвано:
• Гиперкальциемией при опухолях и гиперпаратиреозе.
• Дигиталисной интоксикацией.
Гипокалиемия
• Нарастающая депрессия сегмента ST: обычно маленький зу-
бец U имеет ту же полярность, что и зубец Т. Если концент-
рация калия в сыворотке опускается до 3,5 мЭкв/л и ниже,
амплитуда зубца Т уменьшается.
• Значительное увеличение амплитуды зубца U: зубец U по вы-
соте превышает зубец Т при уровне содержания калия в сыво-
ротке <1,5 мЭкв/л; зубцы Т и U могут сливаться. Эти изме-
нения лучше всего видны в отведениях от V2 до V5 (рис. 10-5
и 10-6в).
Рис. 10-5. Гипокалиемия, вызванная приемом мочегонных средств.
Концентрация калия в сыворотке равнялась 2,7 мЭкв/л, натрия —
124 мЭкв/л, а кальция — 9,2 мг/дл. На ЭКГ наблюдаются депрессия сег-
мента ST, уплощение зубцов Т и высокие зубцы U. Высокие зубцы U могут
быть ошибочно приняты за зубцы Т. (Из: Chou Т. С. Electrocardiography
/lib ari DhiloHolnhio* \А/ R Qoiinrleirc 1 QQA \
206
Глава 10. Другие состояния
Концентрация К*
в сыворотке
(мЭкв/л)
• К* > 5,7 мЭкв/л: к ранним признакам относится появление остроко-
нечных зубцов Т с узким основанием (“пикообразных”); возможно
удлинение интервала PR.
• К* > 7 мЭкв/л: зубцы Р уплощены или отсутствуют; комплекс QRS уши-
рен; зубцы S глубокие.
• К* > 8 мЭкв/л: зубцы S расширены и углублены, их крутая восходящая
часть переходит непосредственно в зубец Т; практически отсут-
ствует изоэлектричный участок сегмента ST; иногда наблюдается
подъем сегмента ST.
Рис. 10-6а. ЭКГ-признаки гиперкалиемии. (Из: Khan М. G. Medical
Diagnosis and Therapy. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994, 671.)
Гиперкалиемия
• Легкая гиперкалиемия: при уровне калия в сыворотке менее
6,5 мЭкв/л зубцы Р расширяются; во многих отведениях оп-
ределяются высокие, остроконечные, с узким основанием,
“пикообразные" зубцы Т (рис. 10-66); АВ-блокада первой сте-
пени.
• Тяжелая гиперкалиемия: при уровне калия в сыворотке бо-
лее 6,5 мЭкв/л происходит выраженное расширение окон-
чания комплекса QRS с элементами зазубренности или
сглаженности. Поэтому широкий QRS сливается с высоки-
ми, “пикообразными” зубцами Т. Возможен подъем сегмен-
та ST (рис. 10-6).
• АВ-блокада высокой градации: исчезновение зубцов Р.
• Желудочковая тахикардия (ЖТ), фибрилляция желудоч-
ков (ФЖ) или идиовентрикулярный ритм.
Дигиталисная интоксикация
207
V1 V2 V3 V4 V5 V6
Рис. 10-66. А. Изменения на ЭКГ при гиперкалиемии. В 1-й день при уров-
не К+ 8,6 мЭкв/л зубец Р становится неразличимым и происходит диффуз-
ное уширение комплекса QRS. Начальное и конечное расширение QRS ха-
рактерно для вызванного избытком калия | нарушения проведения по
желудочкам; эти изменения лучше видны в отведениях V2 и V6. На 2-й день
при уровне К* 5,8 мЭкв/л зубец Р становится заметным, интервал PR со-
ставляет 0,24 с; ширина комплекса QRS равна приблизительно 0,10 с; зуб-
цы Т имеют типичную “пикообразную" форму. Б. Изменения на ЭКГ при ги-
покалиемии. В 1-й день уровень К* составляет 1,5 мЭкв/л, зубцы Т и U
сливаются. Зубец U высокий, а интервал QU удлинен. На 4-й день уровень
К* составляет 3,7 мЭкв/л, ЭКГ в норме. (Из: Braunwald Е. Heart Disease: А
Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia: W. B. Saunders,
1997, 141.)
Дигиталисная интоксикация
• Действие сердечных гликозидов, выявляемое на ЭКГ, не оз-
начает наличия интоксикации. Оно характеризуется:
— “Оседающей” депрессией сегмента ST с выпуклостью
вверх.
— Уменьшением амплитуды зубцов Т, которые могут быть
двугорбыми.
— Укорочением интервала QT. I
— Удлинением интервала PR; АВ-^локадой первой степени.
— Увеличением амплитуды зубцов U.
208
Глава 10 Дру< ие состояния
• О развитии дигитал иеной интоксикации свидетельствует
наличие практически любого типа нарушения ритма или
проводимости, за исключением блокады ножек пучка Гиса;
к часто возникающим аритмиям относятся:
— Связанные с повышенной возбудимостью: желудочковые
экстрасистолы (ЖЭ), особенно бигеминия и политопные
ЖЭ; предсердная тахикардия; АВ-узловая тахикардия;
ускоренный узловой ритм; ЖТ; двунаправленная тахи-
кардия; ФЖ.
— Связанные с нарушением процессов образования и прове-
дения импульса: синусовая брадикардия; АВ-блокада
первой степени; блокада типа Мобитц I (Венкебаха); пол-
ная АВ-блокада.
— Комбинированные нарушения: предсердная тахикардия
с АВ-блокадой (пароксизмальная предсердная тахикар-
дия [ППТ] с блокадой); правильный ускоренный узловой
ритм на фоне мерцания предсердий (рис. 10-7).
Истинная декстрокардия
(при наличии situs inversus)
• В отведении I зубцы Р, комплексы QRS и зубцы Т отрица-
тельные или “перевернутые” (рис. 10-8).
• Отведения aVR и aVL являются зеркальным отображением
друг друга; таким образом, глубокие отрицательные зубцы
регистрируются в aVL, а положительные — в aVR.
• Отведение II напоминает обычное отведение III и наоборот.
• Отведение aVF не изменяется.
• Низкая амплитуда зубцов R в отведениях от Vj до V6. Отве-
' дение Vt напоминает обычное отведение V2 и наоборот; от-
ведения V3 и V4 эквивалентны обычным V3rh V4R.
• Рекомендуется повторно снять ЭКГ, поменяв местами элект-
роды на правой и левой руках. Размещение грудных элект-
родов в аналогичные позиции на правой половине грудной
клетки необходимо для точной интерпретации ЭКГ.
• Неправильное размещение электродов на руках: перемена
местами правого и левого электродов на руках может при-
вести к появлению сходной картины в отведениях I, aVR
и aVL, но не в Vi-Vs. Заполозпить такую nmirfwv мп-«-пл «о
Истинная декстрокардия
209
Рис. 10-7. Мерцание предсердий в сочетании с узловой тахикардией
(ЧСС 95 в 1 мин) вследствие дигиталисной интоксикации. Обратите
внимание на абсолютную правильность ритма. (Из: Wellens J. J. Н. The ECG
... г-_____гч______1AI D Cnnnrlarc 1 QCJO 1 Л 7 \
210
Глава 10, Другие состояния
Рис. 10-8. “Зеркальная" ЭКГ при декстрокардии (имеется situs inversus).
Пациентка — 15-летняя девочка. Отсутствуют признаки органического
поражения сердца. А. ЭКГ при стандартном расположении электродов.
Б. ЭКГ, снятая после того, как электроды на правой и левой руках по-
меняли местами. Электроды грудных отведений также были установлены
в зеркальном положении на грудной клетке (т. е. справа). ЭКГ без патоло-
гии. (Из: Chou Т. С. Electrocardiography in Clinical Practice, 4th ed. Philadel-
phia: W. B. Saunders, 1996, 313.)
Истинная декстрокардия
211
основании значительного расхождения в форме ЭКГ в отве-
дениях I и V6.
• Изолированная (без situs inversus) декстрокардия всегда со-
четается со сложными врожденными пороками сердца и редко
встречается во взрослом возрасте.
• При декстроверсии сердце повернуто по направлению к
правой половине грудной клетки, конфигурация сердца при
этом не нарушена. Левые предсердие и желудочек остаются
слева.
• При декстропозиции сердце смещено вправо вследствие за-
болевания легких. ЭКГ в норме, но зубцы R высокие в отве-
дениях Vt~V3 и уменьшаются по амплитуде в отведениях от
V2 к V6 (рис. 10-9).
Рис. 10-9. Декстропозиция. Пациентка — 40-летняя женщина с гипо-
плазией правой легочной артерии и правого легкого, вероятно врожден-
ными. Сердце и средостение смещены в правую половину грудной клет-
ки. ЭКГ в отведениях от конечностей нормальная, за исключением
относительно высоких зубцов R в отведении II и глубоких зубцов S в от-
ведении aVR. В грудных отведениях обращают на себя внимание высо-
кие зубцы R в Vt-V3; амплитуда зубцов R уменьшается по направлению
лт \/_ v \/. лл-v г.нпи т С. FiAntrocardiooraohv In Clinical Practice, 4th ed.
212
Глава 10. Другие состояния
Электрическая альтернация
( периодичность)
• Периодические колебания амплитуды, направления или
конфигурации комплексов QRS в любом или во всех отве-
дениях (рис. 10-10). Интервалы RR не изменяются (остают-
ся постоянными).
• Полной электрической альтернацией называются периоди-
ческие изменения Р, QRS, Т и иногда зубцов U.
Рис. 10-10. Электрическая альтернация при постперикардиотомическом
синдроме. Больной — 30-летний мужчина, у которого через 3 недели после
операции по поводу порока аортального клапана развился выпотной пери-
кардит. На ЭКГ кроме периодического изменения комплексов QRS в отведе-
нии III можно видеть альтернацию зубцов Т. (Из: Chou Т. С. Electrocardiography
in Clinical Practice, 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders. 1996. 251.1
альтернация
213
Причины
• Альтернация комплексов QRS в редких случаях наблюдает-
ся при тампонаде сердца; она также встречается у больных
с массивным выпотом в полости перикарда, особенно опухо-
левой этиологии.
• Полная электрическая альтернация почти патогномонична
для тампонады сердца, хотя она развивается менее чем в
10 % случаев тампонады и характеризуется эхокардиогра-
фическим феноменом “раскачивающегося сердца”.
• В редких случаях причиной альтернации оказываются тяже-
лое поражение коронарных артерий и гипертрофия миокарда.
• Наджелудочковая тахикардия с высокой частотой сокраще-
ния желудочков, преимущественно развивающаяся у боль-
ных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) в
виде риентри-тахикардии (ортодромной) (рис. 10-11).
Рис. 10-11. Электрическая альтернация при наджелудочковой тахикар-
дии (ортодромной тахикардии по механизму риентри в АВ-узле). Паци-
ент — женщина 23 лет с типом А синдрома Вольфа-Паркинсона-Уайта
без признаков другого органического поражения сердца. Периоди-
ческие изменения комплексов QRS наблюдаются во время тахикардии.
_______-г лч -----• *-........
214
Глава 10. Другие состояния
Элекгрокардиостимуляция
Стимуляция предсердий
За спайком кардиостимулятора следуют зубец Р и узкий ком-
плекс QRS, вызванный возбуждением предсердий (рис. 10-13).
Стимуляция предсердий “по требованию”(AAI)
Выход импульса кардиостимулятора блокируется в случае
детекции собственного предсердного возбуждения.
Рис. 10-13. Элекгрокардиостимуляция предсердий с частотой 70 в 1 мин
Стимуляция желудочков
• Импульс кардиостимулятора — острый узкий спайк — со-
провождается комплексом QRS, морфология которого от-
личается от таковой в собственных комплексах QRS. При
стимуляции правого желудочка комплекс QRS имеет вид
блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) (рис. 10-12).
Стимуляция желудочков
215
Рис. 10-12. Электрокардиостимуляция с возбуждением желудочков; ча-
стота сердечных сокращений — 60 в 1 мин. Наличие ритма кардиостиму-
лятора избавляет от необходимости дальнейшего анализа ЭКГ
216
Глава 10. Другие состояния
• При эпимиокардиалыюй стимуляции левого желудочка
комплекс QRS имеет вид блокады правой ножки пучка Гиса
(БПНПГ).
• Кардиостимуляторы, работающие в режиме однополюсной
стимуляции, вызывают спайк большей амплитуды, чем двух-
камерные кардиостимуляторы.
• При возникновении собственного QRS подавляется выход
очередного импульса кардиостимулятора.
Стимуляция желудочков “по требованию” (WI)
Выход импульса кардиостимулятора блокируется в случае
детекции собственного желудочкового сокращения.
Последовательная электрокардиостимуляция
предсердий и желудочков
• Последовательная стимуляция предсердий и желудочков
(рис. 10-14).
• Возможна стимуляция как предсердий, так и желудочков
с детекцией только зубцов R — стимуляция в режиме DVI.
• Стимуляция и детекция предсердий и желудочков — режим
DDD; синхронизация с деятельностью предсердий и стиму-
ляция желудочков через установленный АВ-интервал
(рис. 10-15).
• Выход импульса кардиостимулятора блокируется в случае
детекции собственного предсердного сокращения (AAI) и соб-
ственного желудочкового сокращения (VVI), но изменения
частоты стимуляции предсердий под влиянием восприни-
маемых желудочковых сокращений не происходит — стиму-
ляция в режиме DDL
• Фиксированная (асинхронная) частота стимуляции пред-
сердий и желудочков с определенным АВ-интервалом —
стимуляция в режиме DOO.
Поломки электрокардиостимулятора
Нарушение функции детекции
Если стимулятор работает в режиме ингибирования, наруше-
ние функции детекции распознается на ЭКГ по наличию не-
адекватно короткого интервала после спонтанного (самостоя-
Поломки электрокардиостимулятора
217
Рис. 10-14. Электрокардиостимуляция; охват возбуждением желудочков;
частота — 72 в 1 мин; последовательная стимуляция предсердий и желу-
218
Глава 10. Другие состояния
з ВШ ОШ ШО11 III I01131I UHIIIBI ЙШ ШУ SHIHHSSSHiSlSSSHIHS SIH SUSS ШИ ОIИ ШУ SS ШУ F
BSffiS^SK®^^S^lKSSfflS£Sa.,3SS^S8SS6Sa
Рис. 10-15. Режимы работы электрокардиостимуляторов. А. Режим
АОО, стимуляция предсердий с фиксированной частотой. Обратите вни-
мание на узкие комплексы QRS, вызванные возбуждением предсердие.
Б. Режим VDD, электрокардиостимулятор детектирует предсердия
и желудочки, а стимулирует только желудочки. За каждым спонтанным
зубцом Р следует навязанный стимулятором желудочковый комплекс.
В. Режим DDD, стимуляция и детекция пре дсердий и желудочков. Шестой
комплекс на этой пленке представляет собой спонтанный зубец Р, кото-
рый провелся на желудочки и вызвал появление узкого комплекса QRS;
импульс электрокардиостимулятора пришелся на рефрактерный период
желудочков. Стрелочками показаны зубцы, соответствующие разрядам
кардиостимулятора. (Из: Saksena S. In: Khan М. G. Heart Disease Diagnos's
and Therapy. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996, 584.)
тельного) сокращения, т. e. отсутствия подавления разрядки
кардиостимулятора, наступившей во время самостоятельной
деполяризации предсердий или желудочков (QRS).
На рис. 10-16 показана исправная функция детекции. При ее
нарушении электрокардиостимулятор действует как стимуля-
тор с фиксированной частотой; спонтанные собственные комп-
лексы QRS не воспринимаются (рис. 10 17).
Поломки электрокардиостимулятора
219
Рис. 10-16. Элекгрокардиостимуляция “по требованию”; охват возбуждени-
ем желудочков с частотой 75 в 1 мин. Обратите внимание на то, что спонтан-
ный импульс в отведении V4 воспринимается и сопровождается разрядом
стимулятора через адекватный интервал, равный таковому в отведении I
Рис. 10-18. Элекгрокардиостимуляция правого и левого желудочков и нарушение функций электрокардиостимулято-
ра. ЭКГ одного пациента. А. ЭКГ при трансвенозной правожелудочковой стимуляции “по требованию” во время нор-
мальной работы кардиостимулятора. Поскольку спонтанные сокращения не определяются, проверить функцию стиму-
ляции “по требованию" невозможно. Б. ЭКГ с преходящими нарушениями функции стимуляции. Первый комплекс QRS
собственный. Второй комплекс вызван кардиостимулятором. Следующий импульс стимулятора приходит преждевре-
менно и не сопровождается деполяризацией желудочков. За ним следует псевдосливной комплекс. Ни один из после-
дних трех импульсов кардиостимулятора не приводит к охвату возбуждением желудочков. Функция детекции электро-
кардиостимулятора представляется интактной. Нарушение функции стимуляции возникло в результате поломки
электрода.
220 ________Глава 10. Дру| ие состояния 1 Поломки электрокардиостимулятора _______________________________221
Рис. 10-18. В. ЭКГ снята после установки эпикардиальноголевожелудочкового электрокардиостимулятора.
(Из: Chou Т. С. Electrocardiography in Clinical Practice, 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1996, 617.)
Рис. 10-19. Потеря заряда источником питания. Истощение источника питания проявляется замедлением частоты
стимуляции с 70 до 47 в 1 мин. (Из: Chou Т. С. Electrocardiography in Clinical Practice, 4th ed. Philadelphia: W. Б. Saunders,
1996, 616.)
222________________________________ Глава 10. Другие состояния 1Поломки электрокардиостимулятора_______________________________223
224 Глава 10. Другие состояния
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Электрокардиографические признаки неспсцифичны, более
важен их преходящий характер, что говорит в пользу ТЭЛА:
• Синусовая тахикардия.
• Симметричные отрицательные зубцы Т; изменения “по ти-
пу перегрузки” в отведениях от Vt до V3 или V4.
* Депрессия сегмента ST может отмечаться в отведениях I, II
и от V3 до V6.
• Изменения типа SjQa* S1Q3T3 (рис. 10-20).
• Неполная или полная БПНПГ.
• Зубцы Qb отведениях Vb III и aVF, но не в отведении II.
•QfbVp
• Подъем сегмента ST в отведениях от Vf до V2 или V3, aVR и II
(рис. 10-20).
• Депрессия сегмента ST в отведениях V3-V5 или V6 вслед-
ствие сопутствующей ишемии миокарда.
• Изменения типа Sb S2, S3.
• Нарушения ритма, включая экстрасистолы, трепетание и
мерцание предсердий, фибрилляцию желудочков.
• Увеличение правого предсердия.
• Отклонение электрической оси сердца вправо.
При эмболии мелких ветвей легочной артерии изменения на
ЭКГ могут отсутствовать. При массивной ТЭЛА, сопровождаю-
щейся потерей сознания, кардиогенным шоком или острой пра-
вожелудочковой недостаточностью, обычно имеет место по
крайней мере один из вышеперечисленных признаков.
Гипотермия
• Все интервалы — PR, RR, QRS и QT — могут удлиняться.
• Появляются высокие “зубцы Т” (зубцы Осборна) (рис. 10-21);
начальная часть сегмента ST, особенно в V3 и V4, расположе-
на высоко и направлена вверх, что отражает нарушение ран-
ней реполяризации.
• При температуре ниже 32 °C часто развивается мерцание
предсердий.
Гипотермия
225
Рис. 10-20. Острая массивная тромбоэмболия легочной артерии с характерными изменениями типа 8,03 и более ча-
сто встречающимися, но неспецифичными изменениями в виде неполной БПНПГ и подъема сегмента ST в отведениях
от V, до V3 с отрицательной конечной частью зубца Т. (Из: Braunwald Е. Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medi-
cine, 5th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1997, 118.)
226
Глава 10, Другие состояния
Глава 11
Нарушения ритма
Предсердные экстрасистолы (ПЭ)
Электрокардиографические аспекты диагностики
• Морфология зубца Р предсердной экстрасистолы отличает-
ся от таковой у синусового Р (рис. 1J -1).
• За зубцом Р предсердной экстрасистолы обычно следует
комплекс QRS, похожий на таковой при синусовом ритме
с нормальным проведением. Иногда сложно различить зу-
бец Р предсердной экстрасистолы, так как он “спрятан”
в предшествующем зубце Т; отсюда правило: “ищи Р в Т”
(рис. 11-2 и 11-3).
• PR-интервал ПЭ > 0,11 с; если зубец Р отрицательный в от-
ведениях II, III и aVF, PR должен составлять > ОД 1 с, чтобы
можно было отличить ПЭ от узловой экстрасистолы (УЭ).
• Ранние ПЭ способны “запускать” предсердную тахикардию
(рис. 11-2), трепетание или мерцание предсердий.
• ПЭ, следующие за каждым синусовым комплексом, состав-
ляют предсердную бигеминию (рис. 11-1).
• Зубец Р предсердной экстрасистолы может не провестись,
что сопровождается паузой (рис. 11-3). Блокированные ПЭ
— самая частая причина пауз. Если зубцов Р предсердных
экстрасистол обнаружить не удается, ритм может ошибочно
трактоваться как синусовая брадикардия.
• Если ПЭ проходит через АВ-соедиЦение в то время, когда
одна из ножек еще находится в состоянии рефракгерности,
происходит аберрантное проведений по желудочкам. Комп-
лекс QRS широкий и напоминает ЖЭ (рис. 11-2в). Изучение
предшествовавшего зубца Т иногда позволяет обнаружить де-
формацию, вызванную наслоением зубца Р’ наТ (рис. 11-2в).
Кроме того, постэктопический цикл, который короче компен-
саторного, указывает на вероятость предсердного эктопиче-
ского возбуждения с аберрантным проведением.
• Множественные ПЭ могут быть причиной абсолютно не-
ритмичного пульса.
в
Рис. 11-1. Предсердные экстрасистолы с бигеминией (А и Б) и тригеминией (В). Б. Комплекс QRS предсердной экст-
расистолы с аберрантным проведением по желудочкам. (Из: Chou Т. С. Electrocardiography in Clinical Practice, 4th ed.
Philadelphia: W. B. Saunders, 1996, 344.)
Рис. 11-2. А. Третий и четвертый комплексы — предсердные экстрасистолы (ПЭ). Обратите внимание на то, что более ко-
роткий RP второй ПЭ дополняется значительно удлиненным интервалом PR. Б. Предсердная бигеминия, при которой PR ПЭ
значительно длиннее нормального PR синусового комплекса. В. Четвертый комплекс -г ПЭ с аберрантным проведением по
типу БПНПГ. Обратите внимание, что зубец Т деформирован и постэктопический цикл короче компенсаторного. Г. Если ПЭ
приходит настолько рано, что интервал РР (40) меньше половины предшествовавшего интервала РР (88), то возникает
предсердная тахиаритмия. (Из: Marriott J. L Н. Practical Electrocardiography, 8th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1988,151.)
228 ________________________________Глава 11. Нарушения ритма I Предсердные экстрасистолы___________________________________229
230
Глава 1 к Нарушения рит.
Ma Экстрасистолы из АВ-соединения
231
Экстрасистолы из АВ-соединения
узловые) (УЭ)
Электрокардиографические аспекты диагностики
• Узловые экстрасистолы способны вызывать возбуждение
предсердий, проводясь ретроградно. Ретроградные зубцы Р
могут предшествовать комплексу QRS (рис. 11-4). Ретро-
градное проведение иногда остается незамеченным, а Зубцы Р
“потеряются” в комплексе QRS (рис. 11-5). Иногда зубцы Р
следуют за комплексом QRS.
• Зубцы Р, если они заметны, отрицательные в отведениях II, III,
aVF, Vb V5 и V6 и положительные в ртведени"Х I, aVR и aVL.
• Зубцы Р могут следовать впереди комплекса QRS на рассто-
янии < 0,11 с.
• Вместо терминов верхнеузловой, спедне- и нижнеузловой рит-
мы сейчас используется термин ритм из АВ-соединения.
f'nci ‘PORI ’SHIMHAA
Рис. 11 -4. Узловые экстрасистолы с предшествующими зубцами Р’. В каж-
дом отведении первый комплекс синусовый, а второй — узловая экстра-
систола с коротким интервалом PR и типичным направлением зубца Р.
(Из: Marriott J. L. Н. Practical Electrocardiography, 8th ed. Baltimore: Wil-
liams & Wilkins, 1988, 154.)
232
Глава 11. Нарушения ритма
Рис. 11-5. Узловые экстрасистолы без ретроградного проведения. На верхнем фрагменте четвертый комплекс — уз-
ловая экстрасистола. На нижнем фрагменте четвертый и пятый комплексы —. парные узловые экстрасистолы.
Ни на одном из фрагментов ритмичная активность синусового узла не прерывается ретроградным проведением.
(Из: Marriott J. L. Н. Practical Electrocardiography, 8th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1988, 154.)
экстрасистолы
233
Электрокардиографические аспекты диагностики
• Широкие, причудливой формы преждевременные комплек-
сы QRST с отклонением сегмента ST в направлении, проти-
воположном патологическому комплексу QRS (рис. 11-6-
11-8).
• Отсутствие предшествующих зубцов Р. Часто отмечается
ретроградное проведение эктопическцх желудочковых им-
пульсов. Ретроградные зубцы Р обычно “спрятаны” в желу-
дочковом комплексе, но иногда мохут вызывать ретроград-
ное возбуждение предсердий, и тогда отрицательные зубцы Р
следуют за ЖЭ (рис. 11-7).
• Вслед за ЖЭ обычно наблюдается полная компенсаторная,
пауза, но это правило часто нарушается — пауза оказывает-
ся меньше компенсаторной.
• Длительность ЖЭ в основном составляет >0,11 с. В отдель-
ных случаях ЖЭ короче и занимают 0,1 с.
• Если в V, в патологической конфигурации QRS левое “ухо
кролика” больше, чем правое (рис. 11-6), диагноз ЖЭ не вы-
зывает сомнения. Если же левое “ухо кролика” меньше, чем
правое, какого-либо определенного заключения только на
основании вида ЭКГ сделать нельзя.
• На рис. И-8а показана желудочковая бигеминия.
• Пробежка из двух экстрасистол называется “куплетом”,
из трех — “триплетом”, или “залпом из трех экстрасистол”
(рис. 11-9); группа более чем из трех последовательных ЖЭ
называется “желудочковой тахикардией” (ЖТ) (рис. 11-fr)).
При политопных ЖЭ интервалы сцепления колеблются, при
монотонных — постоянны. ЖЭ из одного очага не вызывают
опасных последствий. Ранние ЖЭ, располагающиеся близко к
зубцу Т, или ЖЭ типа R на Т, а также политопные, полиморф-
ные, парные и экстрасистолы в виде триплета могут запускать
желудочковую тахикардию (рис. 11-11).
ЖЭ встречаются часто как в норме, так и при патологии серд-
ца. Термин экстрасистола (beat), подразумевающий как элект-
рический, так и механический процессы, предпочтительнее тер-
мина преждевременное сокращение (contraction), означающего
лишь механическое явление. В тексте термины желудочковые
* l ” “•“="“”“ - “
Baltimore: Williams & Wilkins, 1988,145.)
О
сл
I.
I
Рис. 11-8. Желудочковая бигеминия
(трехкратных залпов)
238
Глава 11. Нарушения ритма
Рис. 11-10. Короткая пробежка неустойчивой желудочковой тахикардии
Желудочковые экстрасистолы
239
Рис. 11-11. Результаты холтеровского мониторирования: полигонные
желудочковые экстрасистолы, парные, залпы, неустойчивая желудочко-
вая тахикардия. (Из: Khan М. G. On Call Cardiology. Philadelphia: W. В. Saun-
ders, 1997, 119.)
240
Глава 11. Нарушения ритма
экстрасистолы и предсердные экстрасистолы используются
вместо терминов преждевременные предсердные и желудочковые
сокращения.
Брадиаритмии
АВ-блокада первой степени
Электрокардиографические аспекты диагностики
• Интервал PR > 0,2 с, обычно он составляет от 0,22 до 0,48 с,
но иногда может достигать 0,8 с (рис. 11-12). У некоторых
здоровых людей интервал PR в норме до 0,22 с.
• Интервал PR должен быть постоянным.
• За каждым зубцом Р должен следовать комплекс QRS.
АВ-блокада второй степени: тип Мобитц I
(периодика Венкебаха)
Критерии электрокардиографической диагностики
• Постепенное удлинение интервала PR до тех пор, пока зу-
бец Р не заблокируется, импульс не будет проводиться на
желудочки, и не произойдет выпадения комплекса QRS.
• После выпадения комплекса QRS интервал PR становится
почти нормальным; интервал PR, следующий за блокиро-
ванным зубцом Р, всегда короткий.
• Интервал RR, содержащий непроведшийся зубец Р, короче
|двух самых непродолжительных циклов, т. е. меньше, чем
сумма двух интервалов РР (рис. 11-13).
• Поскольку перед тем как зубец Р будет блокирован, обычно
происходит постепенное укорочение интервалов RR, комп-
лексы часто сгруппированы по два (бигеминия) или по три
(тригеминия). Такой характер группировки является ти-
пичным признаком периодики Венкебаха, но его наличие
необязательно для диагностики (рис. 11-14).
АВ-блокада второй степени: тип Мобитц II
Критерии электрокардиографической диагностики
• По меньшей мере два ритмичных и последовательных пред-
сердных импульса проводятся с одинаковым интервалом PR,
прежде чем произойдет выпадение (рис. 11-15).
Брадиаритмии АВ-блокада второй степени: тип Мобитц II 241
Рис. 11-12. Синусовая тахикардия с частотой 118 в 1 мин;
PR удлинен до 0,28 с: АВ-блокада первой степени
Отведение aVF
Рис. 11-13. АВ-блокада второй степени I типа без классической периодики Венкебаха. Обратите внимание на не-
одинаковость интервалов PR и RR, за исключением интервала PR, следующего за блокированным зубцом Р, который
всегда короткий. Комплексы QRS, прерывающие паузы, могут оказаться выскальзывающими комплексами из АВ-сое-
динения. (Из: Chou Т. С. Electrocardiography in Clinical Practice, 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1996, 452.)
MMI
Рис. 11-14. АВ-блкада второй степени I типа без классической периодики Венкебаха. Перед выпадением комплекс
не происходит постепенного укорочения интервала RR. (Из: Chou Т. С. Electrocardiography in Clinical Practice, 4th ed.
Philadelphia: W. B. Saunders, 1996, 452.)
Глава 11 Нарушения ритма i Брадиаритмии. АВ-блокада второй степени: тип МобитцП_243
I
Брадиаритмии. Полная (третьей степени) АВ-блокада
245
• При далекозашедшей АВ-блокаде второй степени II типа
(рис. 11 -15, Б) два или более последовательных предсердных
импульса не проводятся по причине самой блокады. Диагноз
подтверждается, если частота предсердного ритма невелика
(< 135 в 1 мин) и отсутствует вмешательство выскальзываю-
щих импульсов из водителей ритма второго порядка, которое
могло бы нарушить проведение.
• Периодически появляются непроводящиеся зубцы Р, при-
ходящие вовремя.
• Интервалы RR, содержащие непроведшийся зубец Р, равны
двум интервалам РР.
• Интервал PR остается постоянным, нормальным или слегка
удлиненным. |
• Желудочковый ритм неправильный из-за непроводящихся
комплексов.
• При нарушении проведения по (тучку Гиса комплекс QRS
остается узким, но он превышает 0,12 с, если препятствие
проведению расположено ниже пучка Гиса.
Полная (третьей степени) АВ-блокада
Критерии электрокардиографической диагностики
• Зубцы Р синусовые и многочисленны при небольшом коли-
честве комплексов QRS.
• Имеется АВ-диссоциация — отсутствует связь между зубца-
ми Р и комплексами QRS, полностью нарушено АВ-проведе-
ние (рис. 11-16 и 11-17). Заметьте, что АВ-диссоциация мо-
жет иметь место и в отсутствие АВ-блокады третьей степени.
Ключом к диагностике является тот факт, что частота желу-
дочкового ритма выше частоты предсердного ритма.
• Интервалы RR одинаковые. Если блокада локализована на
уровне АВ-узла и имеется выскальзывающий ритм из АВ-
соединения, то комплексы QRS узкие. Комплексы QRS ши-
рокие, если источник выскальзывающего ритма находится
в желудочках или в АВ-соединении при сопутствующей БНПГ.
• Частота предсердного ритма выше таковой у желудочково-
го ритма.
• Желудочковый ритм очень медленный, < 45 в 1 мин, но при
врожденной АВ-блокаде частота может достигать'40-60 в
1 мин (рис. 11-16).
Рис. 11-16. Врожденная полная АВ-блокада. Узкие комплексы QRS свидетельствуют о том, что функцию замещающе-
го водителя ритма выполняет АВ-соединение. (Из: Chou Т. С. Electrocardiography in Clinical Practice, 4th ed. Philadelphia
W. B. Saunders, 1996, 457.)
i,> !! । и liMiMi । т । nn ......................................... г in
Рис. 11-17. Полная АВ-блокада с идиовентрикулярным ритмом. Комплексы QRS патологически расширены и отлича-
ются от таковых при синусовом ритме. Частота желудочкового ритма — 36 в 1 мин. (Из: Chou Т. С. Electrocardiography in
Clinical Practice, 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1996, 457.)
Глава 11. Нарушения ритма I Брадиаритмии. Полная (третьей степени) АВ-блокада_247
248
Глава 11 Нарушения ритма
• При полной АВ-олокаде антероградное проведение невоз-
можно, однако менее чем в 20 % случаев полной АВ-блока-
ды имеет место ретроградное проведение.
Заметьте, что АВ-диссоциация может развиваться и при от-
сутствии АВ-блокады третьей степени.
Тахикардии
Тахикардии сначала необходимо разделить на таковые с уз-
ким или широким комплексом QRS, а затем на тахикардии с пра-
вильным или неправильным ритмом (рис. 11-18).
Шаг 11
А Тахикардия с узким комплексом QRS
Правильный ритм Неправильный ритм
Синусовая тахикардия Мерцание предсердий
Атриовентрикулярная узловая тахикардия, возникающая с участием механизма возвратной циркуляции возбуждения (риентри) Трепетание предсердий (с различным АВ-прове- дением) Предсердная тахикардия (переходящая АВ-блокада, или периодика Венкебаха)
Трепетание предсердий (с регулярным АВ-про- * ведением) Предсердная тахикардия (пароксизмальная и непароксизмальная) Многоочаговая предсердная тахикардия
Синдром WPW (тахикардия
с ортодромным проведением)
Рис. 11-18а. Метод быстрой расшифровки ЭКГ. А. Шаг 11: дифферен-
циальная диагностика тахикардии с узкими комплексами QRS
Тахикардии
249
Б Тахикардия с широким комплексом QRS
Правильный ритм Неправильный ритм
Желудочковая тахикардия Фибрилляция предсердий
Суправентрикулярная тахикардия (с пред- существовавшей или функциональной блокадой ножек пучка Гиса) (с блокадой ножек пучка Гиса или с синдромом WPW [антидромное проведение]) Трепетание предсердий
Атриовентрикулярная узловая тахикардия, развивающаяся при участии механизма возвратной циркуляции возбуждения (риентри) Синдром WPW (ортодромное проведение) Синусовая тахикардия Предсердная тахикардия Трепетание предсердий с по- стоянным АВ-проведением -< (изг !еняющаяся АВ-про- водимость, с блокадой ножек пучка Гиса или си! дромом WPW [анти- дромное проведение]) Тахикардия типа “пируэт” (torsades de pointes)
Синдром WPW (ai гидромный, тахикардия с предвозбужде- нием) *
Рис. 11-186. Метод быстрой расшифровки ЭКГ. Б. Шаг 11: дифферен-
циальная диагностика тахикардии с широкими комплексами QRS.
(Из: Khan М. G. Heart Disease Diagnosis and Therapy. Baltimore: Williams &
Wilkins, 1996, 273; с изменениями.)
250
Глава 11 Нарушения ритма
Тахикардия с узкими комплексами QRS
Наиболее эффективным способом диагностики является
сравнение всех 12 отведений ЭКГ при тахикардии с таковыми
при синусовом ритме. Тщательное изучение отведений II, III,
aVF, V( и V6 позволяет обнаружить признаки, способствующие
установлению правильного диагноза.
Синусовая тахикардия
При частоте ритма от 100 до 140 в 1 мин всегда следует думать
о синусовой тахикардии как самой частой причине тахикардии
с узкими комплексами QRS (рис. 11-19). При более высокой час-
тоте синусовые зубцы Р могут быть “спрятаны” в зубцах Т. Кар-
тина при этом напоминает наджелудочковую тахикардию (НЖТ)
Рис. 11-19. Синусовая тахикардия с частотой 165 в 1 мин
Тахикардии
251
шш I репе i<in не предсердий. Выявить синусовые зубцы Р помо-
гает массаж каротидного синуса.
Атриовентрикулярная узловая тахикардия,
возникающая при участии механизма риентри
Атриовентрикулярная узловая тахикардия по механизму риен-
три — самый распространенный тип пароксизмальной тахикар-
дии с узкими ритмичными комплексами QRS. Желудочки воз-
буждаются антероградно, предсердия — ретроградно (рис. 11-20).
Рис. 11-20. Места возникновения и механизмы пароксизмальной над-
желудочковой тахикардии (НЖТ) в зависимости от положения и направ-
ленности зубцов Р по отношению к комплексам QRS. При предсердной
тахикардии зубец Р предшествует комплексу QRS. Его полярность в от-
ведении III зависит от ее происхождения. При АВ-узловой тахикардии
зубец Р "прячется” в комплексе QRS или деформирует конечную часть
комплекса. В последнем случае эта часть QF|S отрицательна в отведе-
нии III. При тахикардии с круговым движением' импульса зубец Р следует
за комплексом QRS. (Из: Wellens J. J. Н., Conover М. В. The ECG In Emer-
gency Decision Making. Philadelphia: W. B. Saunders, 1992, 75.)
252
Глава 11. Нарушения ритма
Электрокардиографические аспекты диагностики
• Регистрируется правильный ритм с высокой частотой, обыч-
но от 150 до 225 в 1 мин. При частоте свыше 230 в 1 мин следу-
ет исключить синдром Вольфа 11аркинсона-Уайта (WPW).
• QRS<0,12c.
• Более чем в 50 % случаев зубцы Р “спрятаны” в комплексе
QRS и незаметны. Форма комплексов QRS такая же, каки
при синусовом ритме (рис. 11-20).
• Приблизительно в 45 % случаев зубцы Р кажутся “спрятан-'
ными”, но при тщательном изучении они все же определя-
ются в конце QRS в отведениях II, III и aVF в виде псевдо-
S-зубцов, так как они изменяют направление конечного
вектора комплекса QRS в указанных отведениях (рис. 11-21).
Деформация комплекса проявляется возникновением зубца
псевдо-r’ в отведении V1( который создает конфигурацию
RSr’ или картину неполной блокады правой ножки пучка
Гиса (БПНПГ) (рис. 11-20, 11-216 и 11-22).
• Менее чем в 5 % случаев зубцы Р заметны перед комплекса-
ми QRS и вызывают появление псевдо-д-зубцов в отведени-
ях II, III и aVF.
• При редко встречающейся форме АВ-узловой тахикардии
по механизму риентри зубцы Р отрицательные в отведени-
ях II, III и aVF, но следуют за QRS на достаточно большом
расстоянии, так что интервалы RP > PR. Отличить эту ред-
кую форму АВ-узловой тахикардии по механизму риентри
от редко встречающейся тахикардии при синдроме WPW,
при которой предсердия возбуждаются ретроградно по мед-
ленно проводящим дополнительным путям (см. “Синдром
WPW” с. 259.), невозможно.
Пароксизмальная предсердная тахикардия (ППТ)
с АВ-блокадой или без таковой
Аспекты ЭКГ-диагностики
• Зубцы Р расположены перед QRS, и их форма отличается от
таковой у синусовых Р. Зубцы Р часто маленькие, плохо за-
метные и могут быть “скрыты” в зубцах Т или комплексе
QRS. Данное нарушение ритма может быть ошибочно рас-
ценено как синусовая тахикардия или АВ-узловая тахикар-
дия. Интервал PR нормальный или удлинен.
Тахикардии
253
Рис. 11 -21. А. Отведения от конечностей на ЭКГ у больного с наджелу-
дочковой тахикардией с частотой 184 в 1 мин. Обратите внимание на де-
формацию конечной части QRS в отведении III в виде зубца псевдо-S. Это
типичный признак часто наблюдающейся формы АВ-узловой тахикардии,
возникающей с участием механизма риентри. Б. Отведение Vt на ЭКГ
того же больного. Обратите внимание на деформацию конечной части
QRS в виде зубца псевдо-R'. Это типичный признак часто встречающейся
формы АВ-узловой тахикардии по механизму риентри
254
Глава 11. Нарушения ритма
Рис. 11 -22. АВ-узловая тахикардия с участием механизма риентри с ча-
стотой 140 в 1 мин. Обратите внимание на псевдо-R’ зубец в отведении V,.
Это типичный признак часто встречающейся формы АВ-узловой тахикар-
дии, возникающей с участием механизма риентри
Тахикардии
255
Морфология зубцов Р определяется локализацией эктопи-
ческого предсердного водителя ритма (рис. 11-23). Интер-
валы RR одинаковы, за исключением периода “разогрева”
при тех формах аритмии, которые связаны с повышенным
автоматизмом.
Рис. 11-23. Предсердная тахикардия. Зубцы Р, плохо различимые в от-
ведении I и отрицательные в отведениях II, III и aVF. АВ-блокада 2:1. Час-
тота предсердного ритма 264 в 1 мин, желудочкового — 132 в 1 мин. За-
метьте, что интервал PQ находится на изолинии
?ьь
Глава 11. Нарушения ритма
Частота предсердного ритма может кодера гься о г 110 до 260
н 1 мин. Если частота невысокая и АВ-нроведение не нару-
шено, каждый зубец Р проводится на желудочки. Прием боль-
ших доз сердечных гликозидов способен замедлить ЛВ-про-
псденнс, что вызывает развитие IIПТ с блокадой. Однако
дигиталис пая интоксикация — это не единственная причи-
на данной аритмии (рис. 11-24).
Проведение через ЛВ-узел может различаться: часто встреча-
ется проведение 2 :1, нс исключено проведение 3:1, или фе-
номен Венкебаха, что сопровождается неправильным ритмом
(рис. 11-25). Иногда колебания ЛВ-проводимости приводят к
появлению неправильного желудочкового ритма, который
ошибочно трактуется как мерцание предсердий.
• Интервал PQ находится на изолинии (рис. 11-23-11-25).
• При высокой частоте предсердного ритма предсердную та-
хикардию бывает сложно отличить от трепетания предсер-
дий. В последнем случае массаж каротидного синуса или в/в
инъекция аденозина приводят к тому, что волны трепетания
становятся более заметными.
• Предсердная тахикардия сохраняется при возникновении
АВ-блокады; синдром WPW при этом исключается.
Устойчивая ( "непрерывная")
предсердная тахикардия
Непрерывный характер этой редкой формы тахикардии мо-
жет обусловить развитие дилатационной (застойной) кардио-
миопатии.
Аспекты ЭКГ-диагностики
• Ритм правильный.
• Зубец Р расположен перед комплексом QRS. Направление
зубца Р зависит от локализации источника аритмии в пред-
сердиях.
• Разновидности АВ-проведения: 1 : 1 и 2 : 1, периодика Вен-
кебаха.
• Массаж каротидного синуса и введение аденозина увеличи-
вают степень АВ-блокады и облегчают диагностику.
Тахикардии
257
Рис. 11-24. Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой. АВ-проведение 3:1. Пациент не получал сердеч-
ных гликозидов. (Из: Chou Т. С. Electrocardiography in Clinical Practice, 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1996, 350.)
258
Глава 11. Нарушения ритма
Рис. 11-25. Пароксизмальная предсердная тахикардия с блокадой. Феномен Венкебаха. Отмечается постепенное уд-
линение интервала PR и укорочение интервала RR перед выпадением комплекса. Следовательно, ритм неправильный.
(Из: Chou Т. С. Electrocardiography in Clinical Practice, 4th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1996, 351.)
259
ногоочаговая предсердная тахикардия
готическая предсердная тахикардия)
шекты ЭКГ-диагностики
• Частота предсердного ритма 100-140 в 1 мин.
• Частые политопные экстрасистолы. Выявляется не менее
трех зубцов Р различной формы с неодинаковыми интерва-
лами PR в одном отведении (рис. 11-26). Между зубцами Р
регистрируется изолиния.
• Ритм абсолютно нерегулярный: вариабельность интервалов
PR, RR и RP.
• Отсутствие одного доминирующего предсердного водителя
ритма, такого как синусовый узел с политопными предсерд-
ными экстрасистолами.
• Причины данного состояния: хроническое обструктивное за-
болевание легких (ХОЗЛ), прием теофиллина и сердечных
гликозидов (редко).
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта
WPW)
критерии ЭК1 -диагностики
• Ширина комплекса QRS > 0,11 с (приблизительно в 20 %
случаев QRS не больше 0,1 с). PR < 0,12 с.
• Определяется волна А; она более заметна в отведениях
от V3 до V6 и почти не видна в некоторых других отведениях
(рис. 11-27).
• При типе А синдрома WPW высокие зубцы R в отведениях
V! и V2 могут напоминать картину гипертрофии правого же-
лудочка (ГПЖ), БПНПГ или заднего инфаркта (рис. 11-27
• и табл. 1-3, с. 29).
• При типе В синдрома WPW комплекс QRS преимуществен-
но отрицательный в отведениях от V\ до V3 и преимуществен-
но положительный в отведениях V5 и V6; картина напоминает
блокаду левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) (рис. 11-28).
• Изменения могут быть ошибочно приняты за таковые при
нижнем инфаркте миокарда (ИМ) (рис. 11-27 и 11-29).
Рис. 11-26. Многоочаговая предсердная тахикардия. А. ЭКГ больного с хроническим обструктивным заболеванием
легких (ХОЗЛ). На ЭКГ от 14. 03. 1973 — многоочаговая предсердная тахикардия. На ЭКГ от 23. 03. 1973 отмечен пере-
ход на трепетание предсердий с различным АВ-проведением. Б. ЭКГ мужчины 88 лет с митральной недостаточностью
Многоочаговая предсердная тахикардия очень похожа на мерцание предсердий с тахисистолией желудочков. (Из: Chou Т. С.
260___________________ Глава 1 1. Нарушения ритма I Тахикардии _____________________________________261
262
Глава 11. Нарушения ритма
Рис. 11-276. См. описание на предыдущей странице
Тахикардии
263
Рис. 11 -28. Тип В синдрома WPW у 35-летнего мужчины без другой па-
тологии. Картина напоминает таковую при полной блокаде левой ножки
пучка Гиса. (Из: Chou Т. С. Electrocardiography in Clinical Practice, 4th ed.
Philadelphia: W. B. Saunders, 1996, 477.)
Рис. 11 -29. Изменения в отведениях от конечностей на ЭКГ больного
с синдромом WPW напоминают нижний инфаркт
Тахикардии
265
Признаки синдрома WPW
во время приступа тахикардии
• Тахикардия с узкими комплексами QRS, ритм правильный.
• Зубцы Р следуют за комплексами QRS на расстоянии; их
форма зависит от локализации дополнительных путей про-
ведения. При левом боковом дополнительном пути зубцы Р
отрицательные в отведении I, при заднеперегородочной ло-
кализации зубцы Р отрицательные в отведениях II, III и aVF
и положительные в aVR и aVL.
• При часто встречающейся форме тахикардии с ортодром-
ным круговым движением импульса интервал RP короче
интервала PR в результате того, что предсердия возбужда-
ются ретроградно по быстрому дополнительному пути
(рис. 11-20 и 11-30).
Рис. 11 -30. Пример та-
хикардии с круговым
движением импульса по
скрытому дополнитель-
ному пути. Диагностика
строится на оценке рас-
положения зубца Р при
тахикардии. Отрица-
тельные зубцы Р четко
видны после комплексов
QRS в отведениях II, III и
aVF. При тахикардии зуб-
цы Р положительные в от-
ведениях aVR и aVL, что
указывает на заднепере-
городочную локализа-
цию дополнительного
пути. (Из: Wellens J. J. Н.»
Conover М. В. The ECG
in Emergency Decision
Making. Philadelphia:
W. B. Saunders, 1992,86.)
266
Глава 11. Нарушения ритма
• При редко наблюдающейся форме тахикардии с ортодром-
ным круговым движением импульса ретроградное возбуж-
дение предсердий происходит по медленно проводящему
дополнительному пути. Следовательно, зубцы Р располо-
жены далеко позади и интервал RP длиннее интервала PR
или или равен ему, а зубец Р отрицательный в отведениях II,
’ III, aVF и от V4 до V6. Это нарушение ритма напоминает ред-
ко встречающуюся форму АВ-узловой тахикардии, возни-
кающей с участием механизма риентри, описанную выше
(рис. 11-31). Эта редкая разновидность синдрома WPW мо-
жет проявляться устойчивой (“непрерывной”) тахикардией
с ортодромным круговым движением импульса и приводить
к развитию дилатационной кардиомиопатии с застойной
сердечной недостаточностью.
• Электрическая альтернация иногда имеет место при тахи-
кардии с ортодромным круговым движением импульса, что
реже отмечается при других типах тахикардии с узкими
комплексами QRS (см. рис. 10-10 и 10-11).
Дифференциальная диагностика тахикардии с узкими
комплексами QRS и правильным ритмом. Резюме
• При наличии АВ-блокады или ее появлении при массаже
каротидного синуса или введении аденозина синдром
WPW может быть исключен. Трепетание предсердий и пред-
сердная тахикардия сохраняются, несмотря на АВ-блокаду.
• Если зубцы Р “спрятаны” в комплексах QRS или дефор-
мируют конечную часть QRS, вызывая появление зубцов
псевдо-S в отведениях II, III и aVF или псевдо-r’ в отведении
V1, имеет место часто встречающаяся форма АВ-узловой та-
хикардии по механизму риентри (рис. 11-20 и 11-22).
- Наличие отрицательных зубцов Р в отведении I свидетель-
ствует в пользу синдрома WPW или левопредсердной тахи-
кардии.
• Если зубец Р явно следует за комплексом QRS и интервал RP
короче интервала PR, значит имеет место синдром WPW, про-
являющийся распространенной формой тахикардии с орто-
дромным круговым движением импульса (рис. 11-30).
Тахикардии
267
P’R = 160 мс
Рис. 11 -31. Устойчивая тахикардия с круговым движением импульса
и ретроградным проведением по скрытому медленному дополнительно-
му пути. Диагностическим признаком является почти постоянное наличие
тахикардии с интервалами RP, превышающими интервалы PR. Тахикардия
временно прерывается предсердной экстрасистолой, которая прово-
дится на желудочки. Пауза вызвана ретроградной блокадой дополни-
тельного пути. Затем выскальзывает одно синусовое возбуждение, после
чего вновь начинается тахикардия с круговым движением импульса.
(Из: Wellens J. J. Н., Conover М. В. The ECG in Emergency Decision Making.
Philadelphia: W. B. Saunders, 1992, 89.)
268
Глава 11. Нарушения ритма
• Если интервал RP > PR, вероятен диагноз редко встречаю-
щейся формы ортодромией тахикардии при синдроме
WPW, редко встречающейся разновидности АВ-узловой та-
хикардии по механизму риентри или предсердной тахикар-
дии (рис. 11-31).
• Наличие положительных зубцов Р в отведениях II, III и aVF
на фоне предсердной тахикардии исключает АВ-узловую
тахикардию, возникающую с участием механизма риентри,
и тахикардию при синдроме WPW.
• Наличие отрицательных зубцов Р в отведениях II, III и aVF
позволяет предполагать АВ-узловую тахикардию по меха-
низму риентри или синдром WPW.
• При частоте желудочкового ритма > 220 в 1 мин и периоди-
ческих изменениях формы QRS обычно имеет место син-
дром WPW.
• При частоте желудочкового ритма > 250 в 1 мин с интерва-
лами RR < 240 мс (шесть маленьких делений) наиболее ве-
роятен синдром WPW.
Четыре типа тахикардии при синдроме WPW
А. Наиболее часто встречающаяся тахикардия называется та-
хикардией с ортодромным круговым движением импульса’.
возбуждение желудочков происходит через АВ-узел и пучок
Гиса, предсердий — ретроградно по быстрому дополнитель-
ному пути. Поэтому зубец Р расположен близко к предше-
ствующему комплексу QRS, и интервал RP короче интерва-
ла PR.
Б. Редко встречающаяся форма ортодромной тахикардии.
Аналогичным образом происходит возбуждение желудоч-
ков — через АВ-узел и пучок Гиса, а к предсердиям импульс
возвращается по медленному дополнительному пути. Сле-
довательно, зубец Р расположен от QRS на значительном рас-
стоянии, поэтому интервал RP не меньше, чем интервал PR.
Данная аритмия напоминает редко наблюдающуюся форму
АВ-узловой тахикардии по механизму риентри.
В. Редко встречающаяся антидромная тахикардия. Антеро-
градное возбуждение желудочков по дополнительному пути
(тахикардия с предвозбужденисм) вызывает развитие тахи-
кардии, напоминающей ЖТ, или трепетание или мерцание
Тахикардии
269
предсердий с широкими комплексами QRS (см. “Тахикар-
дии с широкими комплексами QRS” нас. 275).
Г. Редко встречающееся антидромное антероградное проведе-
ние по двум или более дополнительным путям, приводящее
к развитию тахикардии с широкими комплексами QRS.
Диагностика при помощи массажа каротидного синуса
или внутривенного введения аденозина
• При АВ-узловой тахикардии по механизму риентри либо
восстанавливается синусовый ритм, либо реакция отсут-
ствует.
• При тахикардии с круговым движением импульса либо вос-
станавливается синусовый ритм, либо реакция отсутствует.
• Устойчива^ предсердная тахикардия: увеличение степени
АВ-блокады способствует выявлению предсердного генеза
тахикардии. Происходит временное замедление сердечного
ритма на фоне АВ-блокады либо реакция отсутствует.
• Трепетание предсердий: временное замедление желудочко-
вого ритма позволяет обнаружить волны трепетания, если
они до этого были незаметны. Реакция может и отсутство-
вать.
Трепетание предсердий
• Изменения по типу “зубьев пилы” в отведениях II, III и aVF
(рис. 11-32). Волны F имеют пологую нисходящую и кру-
тую восходящую часть , что создает типичную картину за-
остренных концов зубьев пилы: положительные остроконеч-
ные, напоминающие P-волны в отведении Vb отрицательные
P-подобные волны в отведениях V5 и V6 и практически пол-
ное отсутствие проявлений деятельности предсердий в отве-
дении I. Иногда в отведениях V5 и V6 предсердные зубцы едва
заметны (рис. 11-32).
• Частота желудочкового ритма 150 в 1 мин характерна для тре-
петания предсердий. Предсердия часто сокращаются с час-
тотой 300 в 1 мин. При АВ-проведении 2:1 частота желудоч-
ковых ответов — 150 в 1 мин. Соотношение 2 :1 может быть
не всегда заметным, если волны F частично перекрываются
комплексами QRS, а вторая волна F “прячется” в зубцах Т
(рис. 11-33). Картина напоминает синусовую тахикардию
270
Глава 11, Нарушения ритма
Рис. 11-32. Трепетание предсердий. (Из: Khan М. G. On Call Cardiology.
Philadelphia: W. В. Saunders, 1997, 133.)
271
Рис. 11-33. Трепетание предсердий: частота предсердного ритма
270 в 1 мин, желудочкового — 135 в 1 мин. Обратите внимание на волны F
в отведениях II, III и aVF, которые характеризуются пологой нисходящей ча-
стью и крутой восходящей. Это и создает картину “зубьев пилы". Каждая
вторая волна F совпадает с комплексом QRS, что затрудняет диагностику
272
I лапа 1 1. Нарушения ритма
или узловую тахикардию по механизму риентри. Массаж
каротидного синуса помогает обнаружить либо синусовые
зубцы Р, либо волны F. Возможно проведение 2 :1 и 4 :1. Ча-
стота желудочкового ритма способна колебаться от 100 до
230 в 1 мин. Частота возбуждения желудочков > 250 в 1 мин
свидетельствует о наличии синдрома WPW.
• Ритм правильный, но может становиться неритмичным
при изменениях в АВ-провсдении.
• Частота предсердного ритма колеблется от 250 до 400 в 1 мин,
но может быть < 200 в 1 мин у больных, получающих хинидин.
Фибрилляция ( мерцание) предсердий
Аспекты ЭКГ-диагностики
• Интервалы RR различны (абсолютная нерегулярность рит-
ма) (рис. И-34а, 11-346).
Рис. 11-34а. Фибрилляция предсердий с высокой частотой
желудочкового ритма (174 в 1 мин)
1ахик<|рдии
273
Рис. 11 -346. Фибрилляция предсердий с высокой частотой
желудочкового ритма (174 в 1 мин)
• Неритмичные колебания изолинии обычно наиболее замет-
ны в V,. Они могут быть выраженными (рис. 11-35) или едва
определяться, что описывается, соответственно, как круп-
но- и мелковолновая фибрилляция. Иногда колебания изо-
линии совсем незаметны. В таких случаях тщательное изме-
рение интервалов RR необходимо для диагностики некото-
рой аритмичности.
• Частота предсердного ритма колеблется от 400 до 700 в 1 мин.
ЛВ-проведение постоянно изменяется, что приводит к хаоти-
ческому ответу желудочков.
• Комплексы ORS часто неодинаковы по амплитуде.
274
Глава 11. Нарушения ритма
Рис. 11-35. Фибрилляция предсердий с частотой желудочкового ритма
104 в 1 мин. Обратите внимание на крупноволновую фибрилляцию в от-
ведении V,
• Частота сердечных сокращений обычно составляет от 100
до 180 в 1 мин, но может достигать 200 и более в 1 мин. При
частоте > 210 в 1 мин и наличии комплексов QRS > 0,12 с
вероятен синдром WPW. При антидромной тахикардии на
фоне синдрома WPW частота тахикардии с широкими ком-
плексами QRS может составлять 250-320 в 1 мин.
Тахикардии
275
Тахикардия с широкими комплексами QRS
Этапы ЭК Г-диагностики
• Убедиться в том, что ширина QRS > 0,12 с.
• Определить, является тахикардия ритмичной или нерит-
мичной (рис. 11-186).
Ритмичная тахикардия с широкими комплексами QRS
• Желудочковая тахикардия. Считайте ритмичную тахикар-
дию с широкими комплексами QRS желудочковой такикар-
дией, пока не доказано обратное.
• Наджелудочковая тахикардия с исходно существовавшей
или функциональной блокадой ножки. К ней относятся АВ-
узловая тахикардия по механизму риентри, тахикардия с ор-
тодромным круговым движением импульса (WPW), пред-
сердная тахикардия и трепетание предсердий с постоянным
АВ-проведением.
• Тахикардия с антидромным круговым движением импуль-
са, тахикардия с предвозбуждением (WPW).
Желудочковая тахикардия
Для ЭКГ-диагностики желудочковых тахикардий требуется
анализ всех 12 отведений. С уверенностью диагностировать ЖТ
можно только после тщательного изучения морфологии комп-
лексов QRS в отведениях от Vi до V6.
• Если комплексы QRS отрицательные в отведениях от Vi до
V6, т. е. при “отрицательной прекордиальной конкордантно-
сти” диагноз ЖТ не вызывает сомнения. Преимущественно
отрицательные комплексы QRS в отведениях от V4 до V6
также говорят о наличии ЖТ (рис. 11-36 - 11-38).
• Наличие комплекса типа QR в одном или нескольких груд-
ных отведениях в пределах V2-V6 позволяет поставить ди-
агноз ЖТ (рис. 11-36). Заметьте, что, в то время как отрица-
тельная прекордиальная конкордантность свидетельствует
о ЖТ, “положительная конкордантность” (комплексы QRS,
положительные во всех отведениях от Vt до V6) может быть
связана как с ЖТ, так и с тахикардией при наличии анти-
дромного кругового движения импульса при синдроме
WPW (лис. 11-371
276
Глава 11. Нарушения ритма
Комплексы QRS в грудных отведениях от V4 до V6
расположены преимущественно ниже изолинии?
Да Нет
Определенно ЖТ Имеется комплекс QR в одном или нескольких грудных отведениях от V4 до V6? Да Нет
Определенно ЖТ АВ-отношение не 1 : 1? (Комплексов QRS больше, чем зубцов Р?) Да Нет
Определенно ЖТ Диагноз неясен Электрофизиологическое исследование на фоне синусового ритма
Рис. 11-36. Дифференциальная диагностика тахикардии с широкими
комплексами QRS для использования в клинической практике. ЖТ — же-
лудочковая тахикардия. (Из: Steurer G., Gursoy S., Frey В. et al. Clin. Cardiol.,
1994; 17: 308. Воспроизведено с разрешения Clinical Cardiology Publishing
Company, Inc., and/or Foundation for Advances in Medicine and Science, Inc.,
Mahwah, NJ 07430-0832, USA.)
Тахикардии
277
Преимущественно
отрицательные QRS
в отведениях V4-V6'
V,1 2
Комплекс типа QR
в одном или
более из V2-V6
Морфология
в V, и V6
Левое Правое
АЛ
Левое “ухо
кролика">
правого
в отведении V,
V4
ж
ж
QS или rs
или отрицательное
значение суммы зубцов
QRS отведении V6
Рис. 11-37. Электрокардиографические признаки желудочковой тахи-
кардии (ЖТ). (Из: Khan М. G. On Call Cardiology. Philadelphia: W. В. Saun-
ders, 1997, 142.)
1 Или конкордантно отрицательный в отведениях от V, до V4. Положитель-
ная конкордантность в отведениях от V, до V6 может быть связана с ЖТ или
антидромной тахикардией (с предвозбуждением) при синдроме Вольфа-
Паркинсона-Уайта.
2 Необходимо анализировать все 12 отведений, но особенно отведения от
V, до V6; в отведении II могут быть лучше заметны зубцы Р и АВ-диссоциа-
ция.
278
Глава 11. Нарушения ритма
Рис. 11 -38. Приступ тахикардии с отрицательной прекордиальной конкор-
дантностью. Отрицательная прекордиальная конкордантность свидетель-
ствует в пользу желудочковой тахикардии, так как она не встречается при
антероградном проведении по дополнительному пути. (Из: Wellens J. J. Н.,
Conover М. В. The ECG in Emergency Decision Making. Philadelphia: W. B. Saun-
ders, 1992, 60.)
Тахикардии
279
• Интервалы RS должны быть > 0,1 с при измерении их от
зубца R до пика зубца S во всех грудных отведениях.
• ЛВ-диссоциапия: количество комплексов QRS превышает
количество зубцов Р, что говорит в пользу ЖТ. Однако выяв-
ление зубцов Р при этом может оказаться затруднительным.
Конечная часть зубца Т или начальная часть QRS могут на-
поминать зубцы Р, что ведет к ошибочной диагностике НЖТ.
В некоторых случаях желудочковой тахикардии наблюдает-
ся также ВА-проведение 1:1, так как происходит ретроград-
ное проведение импульса из желудочкового очага на предсер-
дия. Таким образом, АВ-диссоциация не считается надежным
диагностическим признаком.
• Наличие QS или rS в отведении V6 или отрицательное значе-
ние суммы амплитуды зубцов QRS в V5, т. е. зубец г с глубо-
ким S в отведении V6 — типичный признак ЖТ (рис. 11-39).
• Изучение морфологии QRS в V! может оказаться полезным:
если левое “ухо кролика” выше правого в отведении Vb ЖТ
является наиболее вероятным диагнозом (рис. 11-37 и 11-39).
Следует отметить, что “ухо кролика" может быть малень-
ким.
• При ЖТ электрическая ось сердца обычно расположена под
углом от -90° до ±180°. Не исключено, тем не менее, нор-
мальное расположение оси сердца у больных с идиопатичес-
кой ЖТ и при других вариантах ЖТ.
• Положительная конкордантность (комплексы QRS положи-
тельны во всех отведениях от Vj до V6) характерна для ЖТ,
но встречается также и при синдроме WPW (рис. 11-40). От-
рицательная прекордиальная конкордантность позволяет
поставить диагноз ЖТ, поскольку она не наблюдается при
тахикардии с антидромным круговым движением импульса
(синдром WPW), при которой импульс распространяется
антероградно по дополнительному пути.
Неритмичная тахикардия
с широкими комплексами QRS
• Мерцание предсердий с блокадой ножки пучка Гиса или при
антидромном типе WPW, антероградном проведении по
дополнительному пути (рис. 11-41).
280
Глава 11. Нарушения ритма
Рис. 11-39. Желудочковая тахикардия. Обратите внимание на моно-
фазные зубцы R в отведении V, и глубокие зубцы S в отведении V6; при-
знаки желудочковой тахикардии. Отклонение электрической оси сердца
в направлении “на северо-запад” — также полезный диагностический
признак. (Из: Wellens J. J. Н., Conover М. В. The ECG in Emergency Decision
Making. Philadelphia: W. B. Saunders, 1992, 51.)
Тахикардии
281
Рис. 11 -40. Тахикардия с широкими комплексами QRS и положительной
прекордиальной конкордантностью. Механизм — трепетание предсердий
с проведением 2 : 1 по левостороннему дополнительному пути. (Из: Wel-
lens J. J. Н.» Conover M. В. The ECG in Emergency Decision Making. Philadel-
phia: W. B. Saunders, 1992, 61.)
282
Глава 11. Нарушения ритма
Рис. 11 -41. Мерцание предсердий и тахикардия с широкими комплекса-
ми QRS на ЭКГ у больного с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта: ан-
тидромная тахикардия
Тахикардии
283
• Трепетание предсердий с различным АВ-проведением и бло-
кадой ножки пучка Гиса или трепетание предсердий и раз-
личное АВ-проведение при синдроме WPW с антероградным
проведением (антидромный тип) по дополнительному пути
(рис. 11-42).
Рис. 11 -42. ЭКГ (12-канальная регистрация) при тахикардии с антидром-
ным круговым движением импульса. (Из: Wellens J. J. Н., Conover М. В.
The ECG in Emergency Decision Making. Philadelphia: W. B. Saunders, 1992,
67.)
284
Глава 11. Нарушения ритма
А
Б
Рис. 11 -43. Torsades de pointes. А. Мониторирование ЭКГ. Желудочковый
кардиостимулятор “по требованию” (WI) был установлен в связи с АВ-бло-
кадой второй степени II типа. После лечения амиодароном по поводу реци-
дивирующей желудочковой тахикардии (ЖТ) отмечено удлинение интерва-
ла QT (около 640 мс во время кардиостимуляции) и появление эпизодов
torsades de pointes. На этой ЭКГ тахикардия спонтанно прерывается, и ритм
желудочкового кардиостимулятора восстанавливается. В конце записи име-
ется артефакт, связанный с движением больного, который потерял созна-
ние. Б. ЭКГ маленького мальчика с синдромом врожденного удлинения ин-
тервала QT. Интервал QTU при синусовых возбуждениях — не менее 600 мс.
Обратите внимание на периодические изменения зубца TU в первом и во
втором комплексах. Поздняя экстрасистола, наслаивающаяся на нисходя-
щую часть TU, запускает приступ ЖТ. (Из: Braunwald Е. Heart Disease: A Text-
book of Cardiovascular Medicine, 5th ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1997,684.)
Тахикардии
285
• Тахикардия тина torsades de pointes
— Torsades de pointes — это полиморфная ЖТ, обычно раз-
вивающаяся на фоне удлиненного интервала QT.
— Интервалы RR неодинаковы; комплексы QRS в виде ха-
рактерных колебаний вокруг изолинии.
— Амплитуда комплексов различная, направление их чере-
дуется: они то выше, то ниже изолинии (рис. 11-43).
— Частота желудочкового ритма колеблется от 200 до 300
в 1 мин, но может достигать и 400 в 1 мин. Тахикардия
обычно неустойчивая, длится от 30 с до 1 мин;
Более длительные приступы переходят в фибрилляцию
желудочков.
— К лекарственным препаратам и вредным факторам, кото-
рые могут вызвать тахикардию типа torsades de pointes,
относятся:
- антиаритмические средства, способные удлинять интер-
вал QT: хинидин, прокаинамид, амиодарон, дизопира-
мид, соталол;
- трициклические антидепрессанты и фенотиазины;
- антагонисты Ht-гистаминовых рецепторов, такие как
астемизол и терфенадин;
- антивирусные и противогрибковые препараты, антибио-
тики (см. с. 202);
- гипокалиемия, гипомагниемия;
- отравление инсектицидами;
- брадиаритмии;
- синдром врожденного удлинения интервала QT;
- субарахноидальное кровоизлияние;
- хлорохин, пентамидин;
- употребление кокаина.