Автор: Ваккаро А.Р. Альберт Т.Дж.
Теги: заболевания опорно-двигательной системы скелет и мышечная система болезни опорно-двигательной системы медицина практическая медицина
ISBN: 5-9244-0027-1
Год: 2006
Текст
Тодд Дж. Альберт
Александер Р. Ваккаро
ФИЗИКАЛЬНОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ
ПОЗВОНОЧНИКА
АРНЕБИЯ
Тодд Ла. Альберт
Александер Р. Ваккаро
ФИЗИКАЛЬНОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ
ПОЗВОНОЧНИКА
Справочник для врачей по эффективному тестированию мо-
щных и сенсорных функций позвоночника, необходимый для
• плекснои и эффективной терапии заболеваний позвоноч-
ки ка С помощью рисунков и описания методик авторы книги,
американские специалисты по
терапии позвоночника, объясня-
ют техники диагностики патоло-
гий и выбора стратегии и такти-
ки лечения различных заболева-
ний шейного, грудного, пояснич-
ного и крестцового отделов по-
звоночника.
200 рисунков позволяют понять
технику проводимых диагности-
ческих тестов.
Книга содержит описание специ-
альных тестов, используемых для
диагностики сколиоза и других
патологий позвоночника и спин-
ного мозга.
Каждый тест помимо и иллюст-
раций содержит детальное опи-
сание, позволяющее применять
его на практике.
Книга детально описывает все от-
делы позвоночника и соответст-
вующие им сегменты.
Книга предназначена для нейро-
• - югов, ортопедов и мануальных терапевтов, а
лая враче л любых специальностей, заинтересованных в
~ г. простых диагностических методов для опреде-
лмл пат югий позвоночника и выбора оптимальной схемы
лечекмя
4601654 001557
Тодд Дж. Альберт, д-р медицины
Профессор ортопедической хирургии,
заместитель председателя и содиректор Программы сотрудничества
по терапии позвоночника в отделении ортопедической хирургии
Медицинского колледжа университета имени Томаса Джефферсона,
содиректор отделения терапии позвоночника Ратманского Института
в Филадельфии, штат Пенсильвания
Александер Р. Ваккаро, д-р медицины
Профессор ортопедической хирургии,
содиректор Центра лечения травм спинного мозга в Делавэре,
содиректор Программы сотрудничества по терапии позвоночника,
руководитель отделения спинальной хирургии отдела ортопедической хирургии
Медицинского колледжа университета имени Томаса Джефферсона,
содиректор отделения терапии позвоночника Ротманского Института
в Филадельфии, штат Пенсильвания
Москва, Арнебия
2006
ББК 54.18
УДК 616.711-07
А56
Альберт, Тодд Дж.; Ваккаро. Александер Р. Физикальное обследование позвоночника. Пер. с англ. М.: Арнсбия.
2006. - 144 с., 198 илл.
Справочник для врачей по эффективному тестированию моторных и сенсорных функции позвоночника, необхо-
димый для комплексной и эффективной терапии заболеваний позвоночника. С помощью рисунков и описания мето-
дик авторы книги, американские специалисты по терапии позвоночника, объясняют техники диагностики патологии
и выбора стратегии и тактики лечения различных заболеваний шейного, грудного, поясничного и крестцового отде-
лов позвоночника.
Почти 200 рисунков позволяют понять технику проводимых диагностических тестов.
Книга содержит описание специальных тестов, используемых для диагностики сколиоза и других патологии по-
звоночника и спинного мозга.
Каждый тест помимо исслюстраций содержит детальное описание, позволяющее применять его на практике.
Книга детально описывает все отделы позвоночника и соответствующие им сегменты.
Книга предназначена для нейрохирургов, неврологов, ортопедов и мануальных терапевтов, а также для врачей лю-
бых специальностей, заинтересованных в использовании простых диагностических методов для определения патоло-
гий позвоночника и выбора оптимальной схемы лечения
ISBN 5-9244-0027-1
© 2004 Thieme Medical Publishers. USA
Название книги на английском языке: Todd J. Albert, Alexander R. Vaccaro. Physical Examination of the Spine
© 2006 ЗАО ‘Арнебия“, Россия, перевод и издание на русском языке
Все права защищены. Никакая часть данной книги нс может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме и
какими бы то ни было средствами без письменного разрешения обладателей авторских прав.
ъ
Посвящается моей жене Барбаре, любовь которой позволи-
ла мне закончить эту книгу.
Тодд Альберт
Я посвящаю эту книгу доктору Джерому Котлеру и доктору
Стивену Гарфину, двум великим людям, которые затратили
так много времени, обучая меня техникам физикального об-
следования позвоночника.
Алекс Ваккаро
Содержание
Предисловие Ричарда X. Ротмана..................
Вступление........................................ 9
ГЛАВА 1
Основополагающие сведения........................ 12
ГЛАВА 2
Физикальное обследование шейного
отдела позвоночника.............................. 24
ГЛАВА 3
Физикальное обследование грудного
отдела позвоночника.............................. 76
ГЛАВА 4
Физикальное обследование пояснично-крестцового
отдела позвоночника...............................
100
Предисловие
7
Терапия заболеваний позвоночника остается одной из основных и цент-
ральных дисциплин в области нейрохирургии и ортопедической хирур-
гии. Для достижения хороших результатов и эффективного лечения по-
прежнему необходимо тщательное физикальное обследование. Опубли-
ковав настоящую работу, доктор Альберт и доктор Ваккаро внесли значи-
тельный вклад в развитие этой области медицинских знаний.
Один из великих пионеров в области спинальной нейрохирургии д-р
мед. Энтони Ф Де Пальма как-то заметил: "Тот спинальный хирург, кото-
рый в выработке своего хирургического решения зависит только от дан-
ных контрастных исследова-
ний, не имеет права занимать-
ся такого рода хирургией". Хо-
тя это и было сказано с некото-
рой иронией, он, тем не менее,
подчеркнул огромное значе-
ние физикального обследова-
ния. В мире крайне изощрен-
ных и высокотехнологичных
исследований с помощью ме-
тодов, позволяющих получить
точное изображение, многие
возрастные аномалии являют-
ся случайными совпадениями
и не становятся причиной симп-
томов пациентов Много вреда
без всякого положительного
эффекта может быть нанесено
хирургией, если полученные изображения не поддерживаются данными
объективного обследования и не сопоставляются с ними. Карл Хирш,
Альф Накемсон и другие указывали в своих работах на то, что хирургиче-
ское вмешательство в области позвоночника эффективно только в том
8
Предисловие
случае, если совпадают все три области диаграммы Венна, т.е. симптомы
пациентов, данные объективного обследования и изображения, получен-
ные в рамках диагностики.
При наличии аномалий и причинной патологии будет крайне трудно
не найти подтверждение методом физикального обследования. Читатели
этой книги могут получить четкие указания по надлежащему объективно-
му и неврологическому обследованию позвоночника и по истолкованию
полученных таким образом данных. Тщательное соблюдение принципов,
сформулированных авторами, избавит хирургов и их пациентов от мно-
гих неудачных экспериментов наподобие тех, которые были предприня-
ты в прошлом Авторов следует поздравить с этим весьма ценным вкла-
дом в медицинскую литературу.
Ричард X. Ротман,
д-р медицины и философии
профессор, зав. отделением
ортопедической хирургии
председатель ортопедического
департамента больницы Университета
имени Томаса Джефферсона
Филадельфия, штат Пенсильвания
Директор
Ротманского института
в Филадельфии,
штат Пенсильвания
Вступление
9
Зв с т у-мнение
В наше время, когда появляются все более точные методы диагностики,
используемые при лечении позвоночника (дискография флюороскопия,
компьютерная томография, ядерно-магнитный резонанс, позитронно-
эмиссионная томография), врачи стали меньше полагаться на собствен-
ные клинические ощущения при лечении патологий позвоночника. Ни-
какие технологические новшества не помогут врачу впитать в сеоя и со-
брать воедино огромное количество диагностических "подсказок" для
определения общего состояния пациента более точно, чем хорошо соста-
вленная история болезни и чуткое физикальное обследование. Мы наде-
емся, что эта книга поможет студентам медицинских учебных учрежде-
ний, ординаторам, исследователям и представителям смежных профес-
сий, таким как терапевты и младший медицинский персонал, понять
суть диагностики и улучшить свои навыки и знания в диагностике забо-
леваний позвоночника с помощью тщательно проведенного и полного
физикального обследования.
История болезни является первым этапом на пути лечащего врача к
пониманию проблем пациента, и ее изучение помогает выбрать такой
вариант обследования, который наиболее приближен к особенностям
конкретного клинического случая. Это особенно важно для лечения па-
циентов с патологией позвоночника, у которых история болезни может
помочь исключить другие причины заболевания, которые могут быть не
связаны с позвоночником Примером могут послужить распространен-
ные жалобы на стеноз позвоночника. Если пациент обращается с жало-
бой на выраженную боль в ногах при ходьбе или в положении стоя, но
чувствует облегчение в положении сидя, проницательный диагност забо-
геваний позвоночника подумает о диагнозе поясничный стеноз позво-
ночника (неврогенная хромота). Физикальное обследование позволит
врачу оценить состояние больного по признакам, которые могут либо
указать на другие причины его симптомов - например, на сосудистую не-
достаточность или на дегенеративное поражение суставов, либо исклю-
чить такие причины Используемые при лечении позвоночника диагно-
стические методы, дающие точное изображение, используются в основ-
ном для подтверждения диагностических гипотез и для более точного
10
Вступление
определения плана терапии по мере возникновения потребности в опти-
мизации терапии
Данная книга разделена на части в соответствии с анатомическим де-
лением позвоночника на отделы (шейный, грудной, пояснично-крестцо-
вый), и каждый из разделов имеет аналогичную структуру для облегче-
ния поиска и использования нужной информации. В каждом разделе
есть подразделы "осмотр", "диапазон движений", "двигательная функ-
ция", "сенсорная функция" и "проверка рефлексов", а также "специаль-
ные тесты" для конкретного отдела позвоночника. В эту работу также
включен специальный раздел по деформации позвоночника, так как этот
вопрос часто недостаточно подробно освещается в учебниках по физи-
кальному обследованию. Специалисты по позвоночнику извлекут из это-
го учебника сведения о важности всестороннего обследования и смогут
перечитывать его по мере совершенствования своих клинических навы-
ков.
В условиях постоянного усложнения медицинских технологий в совре-
менном мире мы все-таки надеемся, что эта книга послужит основой для
проведения самого важного диагностического тестирования, которое мы
проводим в интересах наших пациентов - для ознакомления с историей
болезни и физикального обследования Мы также надеемся, что эта книга
поможет вам еще более повысить уровень обслуживания пациентов.
Тодд Дж. Альберт, д-р мед.
Александер Р. Ваккаро, д-р мед.
12
Общие сведения
ОСНОВОПОЛАГАЮЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Содержание
I. ОСНОВЫ АНАТОМИИ V. ГРАДАЦИИ СОСТОЯНИЯ МЫШЦ
ПОЗВОНОЧНИКА VI. СУЩЕСТВУЮЩИЕ КЛАССИФИКАЦИИ
II. ОСНОВЫ НЕВРОЛОГИИ ПО ГРАДАЦИИ СОСТОЯНИЯ МЫШЦ
ПОЗВОНОЧНИКА VII. ПРОВЕРКА РЕФЛЕКСОВ
III. ПРОВЕРКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ VIII. СУЩЕСТВУЮЩИЕ КЛАССИФИКАЦИИ
IV. ПРОВЕРКА МЫШЕЧНЫХ ФУНКЦИЙ ПРОВЕРКИ РЕФЛЕКСОВ
Общие сведения
13
Постановка точного диагноза того или иного заболевания позвоночника
требует тщательного ознакомления с правильно оформленной историей
болезни, проведения физикального обследования, а также, в случае необ-
ходимости, анализа данных, полученных с помощью аппаратных диагно-
стических методов Зачастую основное значение приобретает исключение
из списка возможных причин альтернативных патологических процессов,
которые могут имитировать заболевания позвоночника Первым шагом
на пути достижения данной цели является всестороннее понимание основ
анатомии позвоночника и его нервных структур.
14
Общие сведения
ОСНОВЫ АНАТОМИИ ПОЗВОНОЧНИКА
Позвоночник состоит из 33 позвонков, обычно подразделяемых на пять
сегментов: шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый
(рис. 1-1). Существует 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцо-
вых и 4 копчиковых позвонка. Крестцовые и копчиковые позвонки обыч-
но объединяются и образуют крестец и копчик соответственно. Позвон-
ки в каждом отделе имеют сходное строение с некоторыми отличиями.
Типичным позвонок состоит из тела, остистого отростка, двух попереч-
ных отростков, двух ножек, двух дуг и двух пластинок дуги позвонка
(рис. 1-2).
Рис. 1-2. Обычный позвонок с телом, отростками, нож-
ками и пластинками дуги позвонка
Рис. 1-1. Нормальное сагиттальное рас-
положение и костная структура шей-
ного, грудного, поясничного и крестцово-
копчикового отделов позвоночника
Общие сведения
15
Двумя основными исключениями являются С1 и С2 (рис. 1-3 А, В). Пер-
вый шейный позвонок, С1, называется атлант и не имеет тела позвонка
Атлант образует атлантозатылочное сочленение с затылочной костью че-
репа и способствует нормальному сгибанию и выпрямлению шеи (рис.
1-ЗС). Второй шейный позвонок называется осевым. На верхней части те-
ла позвонка С2 имеется костный выступ, называемый зубом (dens) или зу-
бообразным отростком, который входит в позвоночное отверстие атланта.
Атлант вместе с осевым позвонком образуют атлантоосевое сочленение,
которое обеспечивает основной объем шейного вращения. Соседние по-
звоночные тела между С2 и S1 отделяются друг от друга межпозвоночны-
ми дисками, состоящими из волокнистого сосдинительно-ткапного хря-
ща, действующего как своеобразный "буфер" против возможных механи-
ческих ударов и сотрясении.
Рис. 1-3 Позвонки (А) С1 и (В) С2. Обратите внимание на
разницу между этими двумя позвонками — С1 является
кольцом, а С2 образует своеобразный костный стержень,
шарнирно соединенный с кольцом позвонка Cl (С). Атлан-
тоосевой и атлантозатылочныи суставы в значительной
степени обеспечивают вращательные движения, а также
сгибание и выпрямление шеи и головы
16
Общие сведения
Спинной мозг находится в позвоночном канале на протяжении от С1
до его конца, конуса спинного мозга, между L1 и L2 (рис. 1-4). Терминаль-
ная нить тянется от конуса спинного мозга и соединяется с копчиком.
Спинной мозг делится на сегменты, и от каждого сегмента спинного моз-
га отходит одна из 31 пар корешков, их которых образуются спинномоз-
говые нервы. Существует 8 пар шейных, 12 пар грудных, 5 пар поясничных
и 5 пар крестцовых спинномозговых нервов, а также одна пара копчико-
вых. Спинномозговые нервы шейного, грудного и поясничного отделов
спинного мозга отходят через межпозвоночные отверстия; крестцовые
спинномозговые нервы образуют хвостообразпый придаток cauda equina
и отходят через крестцовые отверстия
ОСНОВЫ НЕВРОЛОГИИ ПОЗВОНОЧНИКА
Спинной мозг состоит из нервно-клеточной сердцевины, называемой се-
рым веществом, которая окружена слоем волокнистого вещества, называ-
емого белым веществом. Спинномозговые нейроны, известные как ниж-
ние мотонейроны, и промежуточные нейроны располагаются в сером ве-
ществе. Аксоны нижних мотонейронов вместе с центростремительными
сенсорными аксонами нейронов составляют белое вещество. Белое веще-
ство подразделяется на четыре продольных канатика: правый боковой, ле-
вый боковой, передний и задний. В белом веществе расположены нерв-
ные пучки восходящих (центростремительных) и нисходящих (центро-
бежных) аксонов, разделенных на функциональные проводящие пути
(рис. 1-5). Наиболее полезные в диагностическом отношении проводя-
щие пути - это боковой спиноталамический нервный пучок, задние про-
дольные пучки и боковой корково-спинномозговой нервный пучок
Рис. 1-4. Анатомия нервной
системы такова, что спинной
мозг расположен в костном ка-
нале между С1 и L1 и/или L2.
Концевая нить тянется от
мозгового конуса и крепится к
копчику
Рис. 1-5. Поперечный разрез спинпого мозга, на котором по-
казаны белое и серое вещество и четыре канатика
Общие сведения
17
Боковой спиноталамический нервный пучок передает ощущения бо-
ли и температуры. Этот пучок пересекает спинной мозг на уровне вхож-
дения и восходит к головному мозгу по боковым канатикам. Поэтому од-
носторонняя травма бокового спиноталамического нервного пучка приво-
дит к потере ощущений боли и температуры на противоположной сторо-
не тела (рис. 1-6А).
Проводящий путь заднего столба передает ощущения вибрации,
двухточечного прикосновения и осознанной проприоцепции. Проводя-
щий путь заднего столба восходит по ипсилатеральным задним канати-
кам вплоть до перекрещивания в стволе мозга. Поэтому односторонняя
травма заднего канатика (рис. 1-6В) приводит к потере ощущения вибра-
ции, двухточечного прикосновения и осознанной проприоцепции на той
же самой стороне
Боковой корково-спинномозговой нервный пучок передает ощуще-
ния произвольной двигательной функции. Нервный пучок опускается по
боковым канатикам к промежуточным нейронам и нижним мотонейро-
нам, расположенным в сером веществе Боковой корково-спинномозговои
нервный пучок первоначально пересекает ствол мозга и проводит вниз
спинной мозг на противоположной стороне к исходной точке в головном
мозге Нисходящий нервный пучок в спинном мозге находится в ипсила-
теральной позиции по отношению к той мышце, которую он обслужива-
ет. Поэтому одностороннее поражение бокового канатика приводит к по-
тере функции на той же самой стороне тела.
Рис. 1-6 (А). Поперечный разрез спинного мозга со спи нота- Рис. 1-6 (В). Поперечный разрез спинного мозга с задним
лямическим нервным пучком столбом
18
Общие сведения
Поражение бокового корково-спинномозгового нервного пучка называет-
ся поражением верхнего мотонейрона и приводит к спастическому пара-
личу. Верхние мотонейроны синаптически взаимодействуют с нижними
мотонейронами и промежуточными нейронами для модуляции их дея-
тельности. Большинство импульсов, передаваемых верхними мотонейро-
нами, являются ингибиторными. Когда аксоны верхних мотонейронов по-
ражены, модуляция в отношении нижних мотонейронов снимается, и
они посылают импульсы произвольно. Это приводит к спастическому па-
раличу. В противоположность этому, поражение периферического нерва
или повреждение клеточных тел нижних мотонейронов приводит к атро-
фическому параличу.
ПРОВЕРКА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Тестирование сенсорной функции подразделяется на проверки по не-
скольким различным видам ощущений. Сюда относятся тест на ощуще-
ние температуры (рис. 1-7), распознавание двухточечного прикоснове-
ния, тест на способность различать острую и тупую боль, тест на ощуще-
ние вибрации (рис. 1-8) и тест на способность различать легкое и сильное
давление. В целях более эффективной регистрации данных, получаемых в
результате обследования сенсорной функции, каждый тест должен про-
водиться последовательно на обеих сторонах тела для прямого сравнения
между ощущениями на правой и на левой стороне тела. Пациенты
должны закрыть глаза или смотреть в сторону во время проведения
указанных тестов.
Болевые ощущения
Болевые ощущения проверяются булавкой или иголкой. При правиль-
ном проведении обследования врач должен вызывать болевые ощущения,
а не оказывать физическое давление. С этой целью иголку нужно вкалы-
вать решительно и энергично (но при этом не сильно прокалывать кожу).
Пациент должен сравнить свои ощущения при тестировании с обеих сто-
рон.
Ощущение гЕМПЕрлтуры
Температурные ощущения обычно проверяются путем использования
холодного предмета (рис. 1-7А). Можно использовать кубик льда или
проспиртованную подушку, но чаще всего достаточно рукоятки невроло-
гического молотка. Тест проводится путем прижимания холодного пред-
мета к различным местам на коже пациента. При этом отмечается спо-
собность пациента реагировать на холод, а также любые изменения в сте-
пени его восприятия холода.
Общие сведения
19
Рис. 1-7. (А) Проверка температурной чувствительности
(В) Проводящий путь температурной чувствительности,
проходящий через перекрестие в спинном мозге
Распознавание двухточечного прикосновения
Распознавание двухточечного прикосновения проверяется двумя предме-
тами с тонкими острыми концами. Обычно применяются иголки, кото-
рые слегка втыкаются в кожу и постепенно сближаются друг с другом, до
тех пор, пока пациент не перестает чувствовать две разные точки контак-
та. На различных участках тела будут получены различные результаты;
поэтому данные теста необходимо сравнить с данными, полученными с
противоположной стороны.
Тест на способность различать острую и тупую боль
Самое пристальное внимание нужно уделять способности пациента раз-
тичать болевые ощущения как острые и тупые. При этом можно исполь-
зовать иголку с острым концом и булавку с головкой. Ими следует попе-
ременно нажимать на кожу и затем нужно спрашивать пациента, острым
или тупым предметом ему давят па кожу. При этом нужно проследить,
чтобы пациент смотрел в сторону или закрыл глаза
20
Общие сведения
Рис. 1-8. (А) Тест на способность ощущать вибрацию,
функция заднего столба
(В) Проводящий путь при проверке способности ощущать
вибрацию
Тест на ощущение вибрдции
Тест на способность ощущать вибрацию лучше всего проводить путем
прикладывания резонирующего камертона к костным структурам (рис.
1-8А). Обычными местами для проверки способности ощущать вибра-
цию являются внутренняя и наружная лодыжка, а также шиловидный от-
росток лучевой кости и локтевая кость.
Тест на способность различать легкое и сильное давление
Этот тест лучше всего проводить путем нажатия на кожу мелким тупым
предметом (можно использовать головку булавки). Пациент должен за-
крыть глаза, и таким предметом нужно с умеренным усилием нажать на
кожу, надавив сначала слабо, а затем сильно. Пациента необходимо по-
просить описать различие между его ощущениями в первом и втором
случае.
ПРОВЕРКА МЫШЕЧНЫХ ФУНКЦИЙ
Методики проверки мышечных функций различаются при каждом отдель-
ном виде обследования, они обсуждаются в главах 2,3 и 4. Исключительное
значение имеет систематичная последовательность в проведении теста, а
для получения качественных оценочных результатов врач должен обследо-
вать пациента несколько раз на протяжении некоторого периода. Крайне
важно прикладывать во время теста максимальные усилия к тому, чтобы
выявить едва различимую мышечную слабость, определение которой мо-
жет иметь большое значение для клинической диап-юстики.
Общие сведения
21
ГРАДАЦИИ СОСТОЯНИЯ МЫШЦ
Система градации по отображению мышечной силы обычно имеет следу-
ющий вид:
Уровень 0 (отсутствие функции): полный паралич.
Уровень 1 (остатки функции): осязаемое или видимое сокращение при
отсутствии движения сочленения.
Уровень 2 (слабое проявление): полный диапазон движении сочленения
при отсутствии силы тяжести.
Уровень 3 (умеренное проявление): полный диапазон движений сочле-
нения под действием силы тяжести.
Уровень 4 (значительное проявление): полный диапазон движений со-
членения под действием силы тяжести и с преодолением не-
которого сопротивления.
Уровень 5 (нормальный уровень): полный диапазон движений сочлене-
ния под действием силы тяжести и с преодолением сопроти-
вления (устойчивым), при этом в клинической диапюстике
иногда используются промежуточные, половинные уровни.
СУЩЕСТВУЮЩИЕ КААССИФИКАЦИИ ПО ГРАДАЦИИ
СОСТОЯНИЯ МЫШЦ
Иногда используются другие классификации по градации состояния
мышц, такие как классификация по Франкелю, классификация по Брэд-
форду и Мак-Брайду в рамках классификации по Франкелю, Шкала
травм Американской ассоциации по травмам позвоночника (ASIA) и
многие другие системы, не обсуждаемые в данной книге.
Система классификации по Франкелю (трАвмы спинного мозга):
Уровень А: отсутствие двигательной функции или сенсорной функции
Уровень В: отсутствие двигательной функции, сенсорная функция не в
полном объеме.
Уровень С: двигательная функция не используется, сенсорная функция
не в полном объеме.
Уровень D: двигательная функция используется, сенсорная функция не в
полном объеме.
Уровень Е: двигательная функция в норме, сенсорная функция в норме.
кзлссификАция по Брэдфорду И МАК-БрАЙДу
В РАМКАХ уровня D ПО ФрАНКЕЛЮ:
Уровень D1: сохранена двигательная функция на самом низком функцио-
нальном уровне при наличии или отсутствии паралича пи-
щеварительного тракта и мочевого пузыря при нормальном
или сниженном уровне произвольной двигательной функ-
ции.
Уровень D2: сохранена двигательная функция на среднефункциональном
уровне и нормальная произвольная двигательная функция
пищеварительного тракта или мочевого пузыря
Уровень D3: сохранена двигательная функция на высокофункциональном
уровне и нормальная произвольная двигательная функция
пищеварительного тракта и мочевого пузыря.
22
Общие сведения
Шкала трдвм Американской ассоциации по травмам позвоночника:
Уровень А (полная травма): Утеряна двигательная функция и сенсорная
функция в крестцовых сегментах S4-S5.
Уровень В (частичная травма): Сохранена сенсорная функция, но не сохра-
нена двигательная функция ниже неврологического уровня травмы, эта
функция распространяется по всем крестцовым сегментам S4-S5.
Уровень С (частичная травма): Двигательная функция сохранена ниже
неврологического уровня травмы, большинство важнейших мышц ниже
этого уровня имеет уровень мышечной силы ниже 3 (функция отсутствия
полезного применения).
Уровень D (частичная травма): Двигательная функция сохранена ниже
неврологического уровня травмы, большинство важнейших мышц ниже
неврологического уровня имеет уровень мышечной силы не ниже 3.
Уровень Е (нормальное состояние): Двигательная функция и сенсорная
функция в норме.
ПРОВЕРКА РЕФЛЕКСОВ
Качество проверки рефлексов, как и тестирования мышечных функций,
зависит от систематики и последовательности в получении и обработке
данных. Поэтому все тесты должен проводить один и тот же врач, если
это возможно. Если пациент излишне сосредоточивается на своих ответ-
ных рефлексах и таким образом вмешивается в процесс обследования,
проводящий тест врач может отвлечь его внимание, попросив сначала
сцепить руки, а затем тянуть их в разные стороны. Конкретные элементы
тестирования будут описаны в следующих главах.
СУЩЕСТВУЮЩАЯ СИСТЕМА
КААССИФИКАЦИИ РЕФАЕКСОВ
Рефлексы классифицируются по следующей системе:
Уровень 0: отсутствие рефлексов.
Уровень 1: слабая реакция.
Уровень 2: нормальные рефлексы.
Уровень 3: сверхактивные рефлексы.
Уровень 4: сверхактивные рефлексы с клонусом
(мышечным сокращением).
Рефлекторная реакция может изменяться с возрастом. Если по этой шка-
ле сравнивать нормального ребенка со средним взрослым, то ребенку бу-
дет присвоен уровень 4. А у нормального пожилого мужчины уровень ре-
акции зачастую оценивается как 1.
Общие сведения
23
ЛиТЕрАТурА
1. Frankel HL, Hancock GH, Melzak J, et al. The postural reduction in closed
injuries of the spine. Paraplegia 1969; 7: 179-92
2. Bradford DS, McBride GG Surgical management of thoracolumbar spine
fractures with incomplete neurological deficits. Clin Orthop 1987; 218.
201-16
24
Шейный отдел позвоночника
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Содержание
I. ОСМОТР IV. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА
II. ТЕСТЫ НА ДВИЖЕНИЕ В ШЕЙНОМ ОТДЕ- V. СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ
ЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА
III. ТЕСТЫ НА СОПРОТИВЛЕНИЕ
Шейный отдел позвоночника
25
Обследование шейного отдела позвоночника особенно важно для оценки
состояния пациентов с болями в области шеи, болевыми ощущениями в
р\ках, неврологическими расстройствами верхних или нижних конечно-
стей и дисфункцией пищеварительного тракта и/или мочевого пузыря.
Поскольку все эти симптомы могут проистекать из патологий, связанных
с шейным отделом позвоночника, спинным мозгом или нервными ко-
решками, при изучении истории болезни необходимо задаться вопроса-
ми, связанными с этими типами симптомов. При этом нужно уделить
внимание исключению миелопатии (признаков или симптомов сжатия
спинного мозга), ознакомив пациента с тем риском, который связан со
сжатием в шейном отделе спинного мозга.
Если пациент предъявляет жалобы, связанные с корешковыми симп-
томами (болевые ощущения, сенсорные изменения или слабость в облас-
ти нервных корешков), врач должен попытаться, исходя из анамнеза и фи-
зикального обследования, определить, какой именно корешок поражен.
Наконец, всегда задавайте пациенту соответствующие вопросы, чтобы ис-
ключить возможность опухоли или инфекции (ночные боли, повышения
температуры, озноб, потливость или необъяснимая потеря веса)
ОСМОТР
Визуальное о6следование
Осмотр пациента начинается с момента, когда пациент входит в комнату.
Понаблюдайте за его поведением и состоянием. Обратите внимание на
то, испытывает ли пациент болевые ощущения, раздражен он или сердит-
ся или же испытывает опустошенность, и попробуйте определить, явля-
ются ли причиной этого его симптомы. Особое внимание следует обра-
тить на то, не защищает ли пациент какую-либо часть тела. Постарайтесь
определить, как пациент держит голову. Понаблюдайте за пациентом, и
отметьте для себя возможные признаки кифотической деформации груд-
ной клетки (горб на спине), сколиоза (S-образная кривизна), кривошеи
(изогнутой шеи), различия в высоте плеч и другие отклонения от нормы.
26
Шейный отдел позвоночника
Если пациент обращается с жалобой на аномалии в позе, определите, мо-
жет ли пациент самостоятельно исправить это положение. Обязательно
отметьте наличие у пациента любых болевых ощущений. Постарайтесь
сделать заключение, не является ли причиной проблем осанка пациента,
и попытайтесь определить связь между осанкой и симптомами пациента.
Многое можно узнать, понаблюдав, как пациент раздевается. Движе-
ние головы и шеи обычно должно быть плавным и постепенным. Отметь-
те для себя, не ограничен ли пациент в каких-либо движениях, не испыты-
вает ли он трудностей, снимая рубашку через голову, расстегивая пугови-
цы, или при наклоне туловища вперед, чтобы снять носки или обувь. Оп-
ределите диапазон движений и силу болевых ощущений пациента. Пос-
ле того, как пациент разделся, проведите поиск любых признаков травмы,
нарывов, шрамов, изменений цвета кожи, контузий и ушибов, асиммет-
рии конечностей и атрофии.
Пальпация
Перед пальпацией вы можете сначала проверить изменения температу-
ры кожи и факт усиленного потоотделения путем сравнения областей с
помощью тыльной стороны руки. Заметные изменения температуры мо-
гут указать врачу на области, в которых надо проявить осторожность, что-
бы не причинить ненужной боли во время пальпации.
Проводите пальпацию системно, с использованием сначала костных, а
затем мягких тканей. При мягкой пальпации обращайте внимание на на-
пряженность или мягкость кожи, на размер, форму и напряженность
мышц и каких-либо структур и на любые дру-
гие асимметричные различия, обнаруженные
во время осмотра. Постарайтесь отличить обра-
зования в мягких тканях, которые на ощупь мяг-
че и нежнее, от ранее произошедших измене-
ний, которые на ощупь жестче и более волокни-
сты. Также обратите особое внимание на пери-
ферический пульс: редкий пульс при низком
давлении может быть результатом десимпати-
зации (симпатэктомии) вследствие травмы
спинного мозга.
Задняя часть шейного отдела позвоночника
Пальпация мягких тканей здесь должна начи-
наться с задней стороны шеи. Лучше всего паль-
пацию проводить стоя сзади за сидящим паци-
ентом (рис. 2-1). Пациентов, которые не могут
сидеть, можно уложить на живот на специаль-
ном столе для обследования больного. Обследу-
ющий врач должен стоять лицом к голове па-
циента.
Задняя сторона шейного отдела позвоноч-
ника состоит из трапециевидной мышцы, свя-
занных с ней лимфоузлов и большого затылоч-
ного нерва.
Рис. 2-1. Задний вид шейного отдела позвоночника с анато-
мическим разрезом, демонстрирующим костную и нервную
систему слева (большой затылочный нерв) и мышечную сис-
тему справа (трапециевидная мышца)
Шейный отдел позвоночника
27
Рис. 2-2. Пальпация трапециевидной мышцы возле ее
верхнего места прикрепления. Можно прощупать лимфо-
узлы на передней стороне мышцы
Трапециевидная мышца
Начинается от наружного затылочного выступа;
посередине от одной третьей части верхней вый-
ной линии; от выйной связки (ligamentum
nuchae); от остистого отростка, начиная с седьмо-
го шейного позвонка и до двенадцатого грудного
позвонка.
Рис. 2-3. Продолжение пальпации трапециевидной мышцы
в месте ее крепления на остистом отростке
Прикрепляется сбоку к одной третьей части ключицы; к акромиальному
от ростку; к верхней границе и к середине одной третьей части ости лопат-
ки.
Иннервация: добавочный спинномозговой нерв [черепной нерв XI] и пе-
редние ответвления от СЗ и С4.
Пальпация трапециевидной мышцы начинается с двух сторон, в месте,
где мышца начинает проявляться возле своей верхней начальной точки
рис. 2-2). Найдите мышцу сбоку и ниже иниона и пальпируйте в напра-
влении акромиального отростка (рис. 2-3). Прощупайте лимфоузлы на
передней стороне мышцы. Эта группа узлов обычно прощупывается и яв-
ляется мягкой только вследствие патологии (вследствие инфекции или
опухоли). Как только будет достигнут акромиальный отросток, следуйте
по боковой границе мышцы, пальпируя в направлении ости лопатки.
Продолжайте, следуя по трапециевидной мышце вверх вдоль ее начала
на остистом отростке к верхней выйной линии.
28
Шейный отдел позвоночника
Результаты обследования обнаруженные в результате обследования из-
менения, связанные с верхней частью трапециевидной мышцы, обычно
вызваны травмами на скручивание Мягкость в области лопаточного по-
звоночного прикрепления мышцы также может указывать на травму
вследствие сгибания шейного отдела позвоночника (рис. 2-4). Мягкость
мышцы может быть связана с нарушениями в области плеча.
Большой затылочный нЕрв
Пальпация: начиная с иниона, с двух сторон пальпируйте большие заты-
лочные нервы. Большие затылочные нервы обычно не ощутимы при паль-
пации, но могут быть чувствительными.
Результаты обследования: если большие затылочные нервы прощупыва-
ются при пальпации или обладают повышенной чувствительностью, это,
вероятно, вызвано воспалением в результате травмы позвоночника от вне-
запного резкого движения.
Рис. 2-4. (А-С) Травма позвоночника от внезапного резкого
движения. (В-С) Результатом такой травмы может
стать мягкость выйной связки (ligamentum nuchae). Паль-
пация выйной связки помогает определить посттравма-
тические синдромы
Шейный отдел позвоночника
29
Верхняя часть выйной связки
Пальпация верхняя часть выйной связки прощу-
пывается на средней линии от иниона до остистого
отростка С7 (рис. 2-5).
Результаты обследования: общая мягкость может
указывать на участок травмы позвоночника от вне-
запного резкого движения. Локальная мягкость не
характерна для шейного спондилеза и других пато-
логий шейных позвонков.
Передняя часть
ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Переднюю часть шейного отдела позвоночника луч-
ше всего пальпировать при положении пациента
тежа на спине (рис. 2-6). Уложите пациента на стол
для обследования и встаньте сбоку от него. Помести-
те одну руку под шею пациента для опоры, а другой
пальпируйте его. Начните обследование с пальпа-
ции плотных тканей, к которым относятся подъя-
зычная кость, щитовидный хрящ, первое перстне-
видное кольцо, трахея и сонный бугорок. Продол-
жите процесс пальпацией мягких тканей, к кото-
рым относятся грудино-ключично-сосцевидная
мышца с сопутствующими лимфоузлами (ищите
там признаки аденопатии, т.е поражения желез),
сонные артерии, околоушная железа и надключич-
ная ямка.
Рис. 2-5. Более подробное изображение верхней вый-
ной связки, берущей начало на инионе и идущей по
средней линии, прикрепленной к остистым отрост-
кам
Рис. 2-6. Вытянутое положение пациента для пальпации
передней части шейного отдела позвоночника
30
Шейный отдел позвоночника
Завершите обследование шейного отдела позвоноч-
ника при положении пациента лежа на животе для
пальпации костных тканей задней части головы и
шеи (рис. 2-7). При такой пальпации задних кост-
ных гканей ощупываются затылок, инион, верхняя
часть выйной линии, остистые отростки шейных по-
звонков и малые суставные соединения.
Пальпация костных структур (рис. 2-8)
При пальпации костных структур обратите внима-
ние на какие-либо проявления асимметрии, на несо-
ответствия по размеру и форме, отеки, отклонения
от нормы и мягкие области.
Подъязычная кость Подъязычная кость - это костная
структура, напоминающая по форме подкову, обра-
щенную открытым проемом в сторону позвоночни-
ка. Ее можно прощупать, разместив большой и ука-
зательный пальцы руки с двух сторон шеи, выше щи-
товидного хряща и ниже мандибулы (нижней челю-
сти). Попросите пациента сделать глоток и прощу-
пайте подъязычную кость по мере того, как она под-
нимается. Пальпируйте подъязычную кость с боль-
шой осторожностью, поскольку давление средней
силы может ее сломать. Подъязычная кость располо-
жена в горизонтальной плоскости на уровне тела по-
звонка СЗ
Pwc. 2-7 Пациент находится в положении \ежа на
животе для пальпации костных тканей задней части
головы и шеи
Рис. 2-8. Костные структуры шеи
Рис. 2-9 Начало пальпации щитовидного хряща с
точки, расположенной высоко на шее
Шейный отдел позвоночника
31
Щитовидный хрящ и щитовидная железа. Начните с определения местопо-
ложения щитовидного хряща Пальпацию начинайте с высокой точки на
средней линии передней части шеи и пальпируйте ниже до тех пор, пока
не нащупаете верхушку хряща (рис. 2-9). Выдающаяся верхняя часть щи-
товидного хряща, известная как адамово яблоко или кадык (рис. 2-10),
расположена в одной горизонтальной плоскости с телом позвонка С4.
Нижняя часть щитовидного хряща находится в одной горизонтальной
плоскости с телом позвонка С5.
Рис. 2-10. Прощупывание верхушки щитовидного хряща
32
Шейный отдел позвоночника
Рис 2-11. Сбоку и сзади от щитовид-
ного хряща находится щитовидная
железа
Рис. 2-12 Первое перстневидное
кольцо расположено чуть ниже щи-
товидного хряща
Рис. 2-13. Сонный бугорок можно
наити, двигаясь вбок от перстневид-
ного кольца
Сбоку и сзади от щитовидного хряща находится щитовидная железа
(рис. 2-11). Пальпируйте щитовидную железу с обеих сторон. В нор-
мальном состоянии щитовидная железа симметричная и гладкая. Ес-
ли железа на ощупь пузырчатая иди бугристая, может потребоваться
дальнейшая проработка, чтобы исключить патологию щитовидной
железы.
ПервоЕ перстневидное кольцо. Первое перстневидное кольцо располо-
жено чуть ниже щитовидного хряща (рис. 2-12). Попросите пациента
сделать глоток; это заставтп первое перстневидное кольцо подняться и
облегчит пальпацию. Первое перстневидное кольцо лежит в одной го-
ризонтальной плоскости с телом позвонка С6 Проявите осторожность
при пальпации перстневидного хряща: слишком сильное давление
может привести к тому, что пациент будет давиться
Сонный бугорок позвонка С 6 Сонный бугорок можно найти передви-
жением вбок от первого перстневидного кольца (рис. 2-13). Пальпи-
руйте сонные бугорки по одному. Двусторонняя пальпация сонных бу-
горков может вызвать зажатие обеих сонных (щитовидных) артерий,
что вызовет у пациента обморок (рис. 2-14). Кроме того, глубина паль-
пации, необходимая в таком случае, может быть неприятна для паци-
ента, находящегося в сознании. При осуществлении хирургических
действий в передней части шейного отдела позвоночника крайне по-
лезно установить местонахождение уровня С6.
Рис. 2-14. Каротидная оболочка
расположена непосредственно пе-
ред сонным бугорком
Шейный отдел позвоночника
33
ТрдхЕЯ. Установите, не имеет ли трахея (рис. 2-15) каких-либо отклонении
от средней линии, и отметьте для себя любые аномальные результаты об-
следования.
Рис. 2.15. (А) Трахея находится ниже первого перстневидного кольца и щитовидной железы (В) Пальпация трахеи
34
Шейный отдел позвоночника
Пальпация мягких гканей в передней части шейного отдела позвоночника
Пульсация сонных дртЕрии Пульсацию сонных артерий можно прощупать
непосредственно сбоку от первого перстневидного кольца и рядом с сон-
ным бугорком (рис. 2-16). Сонные артерии следует пальпировать по од-
ной, чтобы не допустить ограничения поступления крови в головной мозг.
Ток крови в артериях должен быть равномерным. Также прощупайте, нет
ли гематом и не отмечается ли нервная дрожь. В данной точке пользуй-
тесь стетоскопом для прослушивания больного.
Рис. 2-16. (А) Деление сонной артерии на внутреннюю и наружную. (В)
Пульс сонных артерии прощупывается непосредственно сбоку от первого
перстневидного кольца и рядом с сонными бугорками
Шейный отдел позвоночника
35
Надключичная ямка. Надключичная ямка (рис. 2-17) находится выше и по-
зади ключицы и сбоку от надгрудинной вырезки. Проследите, нет ли ка-
ких-либо признаков асимметрии, и при пальпации сделайте проверку на
предмет наличия опухолей или выпуклостей и вздутий.
Результаты обследования: В надключичной ямке зачастую обнаружива-
ются увеличенные лимфоузлы и шейные ребра Крупные массы или
асимметрия потребуют дальнейшего обследования для выявления воз-
можности опухолевого процесса.
Pin. 2-17. (A-В) Элементы надключичной ямки
36
Шейный отдел позвоночника
Грудино-ключично-сосцевидная мышца i/i сосцевидный отросток
Начинается от грудинного выступа - передней поверхности манубриума
(рукоятки грудины).
Ключичный выступ верхняя поверхность середины одной третьей части
ключицы.
Прикрепляется к боковой поверхности сосцевидного отростка и боковой
половине верхней выйной линии.
Иннервация: добавочный спинномозговой нерв (CN XI) и передние от-
ветвления от С2 и СЗ.
Пальпация: найдите грудино-ключично-сосцевидную мышцу в месте ее
прикрепления на сосцевидном отростке и проследуйте по ней вниз, паль-
пируя к точке прикрепления на ключице. Чтобы найти сосцевидный от-
росток, начните прощупывать у иниона и пальпируйте вбок по верхней
выйной линии, пока не почувствуете на ощупь ее округленный отросток
(рис. 2-18). Если пациент может это сделать, попросите его покачать го-
ловой из стороны в сторону и на одной стороне наклонить голову вбок,
преодолевая сопротивление (рис. 2-19).
Рис. 2-18. Поиск грудино-ключично-сосцевидной мышцы в
месте ее прикрепления на сосцевидном отростке проще
всего начинать с иниона, затем нужно пальпировать вбок
по верхней выйной линии, пока не почувствуете на ощупь
округлатый отросток
Рис. 2-19. Попросите пациента покачать головой из сто-
роны в сторону и на одной стороне наклонить голову вбок,
преодолевая сопротивление
Шейный отдел позвоночника
37
В некоторых случаях это вызовет у пациента протрузию грудино-ключич-
но-сосцевидной мышцы (рис. 2-20). Прощупайте группу лимфоузлов, ко-
торая идет вдоль средней границы грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цы (рис. 2-17)
Результаты обследования, кривошея - это наклон головы вбок по причи-
не травмы грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Кривошея может
быть вызвана травмой добавочного спинномозгового нерва, опухолью
и/или защитным спазмом мышцы, возможно, вследствие растяжения в
связи с травматической гиперэкстензией шеи, патологией тел позвонков
или тонзиллярной инфекцией. Увеличенные лимфоузлы могут быть при-
знаком инфекции верхних дыхательных путей.
Околоушндя ЖЕЛЕЗА. Начни ге пальпацию мандибулы в точке ее присоеди-
нения (рис. 2-21). Двигайтесь назад, пока не достигнете угла нижней че-
тюсти. Околоушная железа расположена над углом нижнеи челюсти. Ес-
ли угол нижней челюсти опух, его острота прощупываться не будет.
Рис. 2-20 Протрузия грудино-ключично-сосцевидной Рис. 2-21. Пальпация околоушной железы возле угла ниж-
мышцы, наблюдаемая при покачивании головой из стороны ней челюсти
« сторону и при наклоне головы вбок
38
Шейный отдел позвоночника
Пальпация костных тканей задней части шейного
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Остистые отростки
Остистые отростки прощупываются легче других
костных структур при осмотре позвоночника.
Встаньте возле головы лежащего на спине пациен-
та. Поместите свой большой палец руки на перед-
ней части средней линии шеи и положите осталь-
ные пальцы на заднюю сторону шейного отдела
позвоночника (рис. 2-22). Начиная с верхней точки
у основания черепа, пальпируйте, пока не найдете
первый отросток позвонка С2. Продолжайте паль-
пацию до остистого отростка Т1. Остистые отрост-
ки должны находиться на одной линии друг с дру-
гом. Прощупывая, ищите структурные несоответ-
ствия или какие-либо другие искривления поми-
мо проявлений нормального лордоза в шейном
отделе позвоночника. Отметьте любые болевые
ощущения, мягкость или отечность в паравертеб-
ральных мышцах
Фасеточные суставы
Начните с того, что попросите пациента полно-
стью расслабиться в положении лежа на животе.
Начните пальпацию суставов движением вбок по
обе стороны остистого отростка С2 и прощупайте
их между позвонками. Продолжайте пальпацию
до сустава С7-Т1 и отметьте для сеоя любые при-
знаки мягкости, обнаруженные в результате обсле-
дования.
Рис. 2-22. Пальпация остистых отростков при положе-
нии большого пальца руки на передней части средней ли-
нии, в то время как остальные пальцы охватывают позво-
ночник сзади
Шейный отдел позвоночника
ТЕСТЫ НА ДВИЖЕНИЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Активные движения
Пациент должен двигать головой в одном из шести направлений и оста-
навливаться в момент, когда движение вызывает боль или когда диапазон
движения достиг своего предела. Целью осмотра является определение
диапазона движений и их характера.
Положение больного: пациент должен стоять или сидеть в нормальном
постуральном положении. Наблюдайте за движениями пациента сзади
или со стороны.
Флексия
Пациент должен расслабить подбородок и опустить нижнюю челюсть как
можно ближе к грудине (рис. 2-23). Пациент должен быть в состоянии ка-
саться подбородком груди.
Экстенсия
Пациент должен откинуть голову назад в максимально возможной степе-
ни без движений грудного и поясничного отдела позвоночника (рис. 2-24).
Так же, как и при флексии, пациент должен расслабить подбородок и ос-
тавить рот открытым, чтобы уменьшить напряженность мышц шеи. Когда
голова откинута назад, нос и лоб должны располагаться в горизонтальной
плоскости.
Ли 2-23 Активное сгибание шеи
Рис. 2-24. Активное разгибание шеи
40
Шейный отдел позвоночника
Вращение головы влево и впрдво
Пациент должен повернуть голову максимально влево и затем вправо
(рис. 2-25). Отметьте для себя границы вращательного движения головы.
Нормальный поворот шеи в одну сторону составляет приблизительно 80
градусов. При этом подбородок находится над плечом. Диапазоны вра-
щения обычно асимметричны, но когда боль ограничивает движение, это
имеет значение для клинической диагностики. Если движение в одну из
сторон вызывает болевые ощущения, попросите пациента повторить дви-
жение сначала на флексию, а затем на экстенсию. Это помогает нагрузить
и разгрузить малые суставные соединения во время совершения данного
конкретного движения, причем суставы нагружаются при экстенсии.
Наклоны головы впрдво и влево
Пациент должен наклонить вбок шею налево и затем направо, без враще-
ния, приближая ухо к плечу (рис. 2-26).
Рис. 2-25. Активное вращение влево и вправо
Рис. 2-26 Наклон набок влево и вправо
Шейный отдел позвоночника
41
Пассивные движения
При проведении обследования на пассивные движения необходимо вы-
явить различия в подвижности и в диапазоне движений между пассивны-
ми и активными движениями. Обычно пассивные движения не вызывают
столь интенсивных болевых ощущений, поэтому диапазон движений мо-
жет быть более широк. Также определите, ощущается ли конечное дви-
жение как твердое и устойчивое, как слабое или как негибкое и скованное.
Проявите осторожность в обследовании пациента, недавно получившего
травму; не проводите тесты на пассивные движения до тех пор, пока име-
ются подозрения на переломы и травмы шейного отдела позвоночника.
Пложение: пациент должен стоять или сидеть в нормальном постураль-
ном положении. Наблюдайте за движениями пациента сзади или со сто-
роны.
Экстенсия
Пассивное разгибание шейного отдела позвоночника
начните с просьбы открыть рот и расслабить нижнюю
челюсть. Стоя сбоку ог пациента, положите свое правое
предплечье на его плечи, поместив кисть правой руки
на дальнем плече пациента. Это стабилизирует тулови-
ще, чтобы пациент не сгибал грудной отдел позвоноч-
ника. Поместите кончики пальцев своей левой руки на
лоб пациента и осторожно наклоните его голову назад
до полного разгибания шеи (рис. 2-27).
Рис. 2-27. Пассивное разгибание
42
Шейный отдел позвоночника
Вращение влево и вправо
Для проверки пассивного вращения влево встаньте позади пациента с
правой стороны. Левой рукой охватите слегка лоб пациента, поместив ло-
коть на его плечо для устойчивости. Правой рукой держите затылочную
часть головы пациента и положите свой локоть на правое плечо пациен-
та, чтобы не допустить вращения его туловища. Медленно поверните го-
лову пациента обеими руками. Повторите тест в другую, правую сторону
(рис. 2-28)
Наклоны головы вправо и влево
Чтобы протестировать наклоны головы в левую сторону, поместите свою
правую руку на левое плечо пациента Встаньте позади него. Правой рукой
возьмите пациента за голову и обопритесь локтем на заднюю сторону пле-
ча пациента. Правой рукой наклоните шею влево. Постарайтесь зафикси-
ровать туловище и свести к минимуму его перемещение (рис. 2-29).
Рис. 2-28. Пассивные повороты головы
влево и вправо
Рис. 2-29. Пассивные наклоны головы набок
влево и вправо
Шейный отдел позвоночника
43
ТЕСТЫ С ПРЕОДОЛЕНИЕМ СОПРОТИВЛЕНИЯ
Тесты с преодолением сопротивления на сгибание и разгибание шеи, с вра-
щением головы и ее наклонами в сторону проводятся для определения по-
ражений в нервных корешках С1 или С2, которые могут привести к мышеч-
ной слабости.
Положение: пациент должен стоять или сидеть в нормальном постураль-
ном положении.
Флексия
Первичные сгибающие мышцы, грудино-ключично-сосцевидная мышца.
Вторичные сгибающие мышцы: лестничная мышца и предпозвопочные
мышцы.
Чтобы исследовать сгибание шеи с преодолением сопротивления, встаньте
сбоку от пациента (рис. 2-30). Положите одну руку на лоб пациента, а дру-
гую - на заднюю сторону шеи. Попросите пациента согнуть шею, сжимая
челюсти и упираясь лбом в вашу руку. Сопротивляйтесь этому движению.
Рис. 2-30. (А) Сгибание шеи с преодолением сопротивления (В) Мышцы, используемые для сгибания шеи: грудино-ключич-
но-сосцевидная мышца, лестничная мышца и предпозвоночная мышца
44
Шейный отдел позвоночника
Экстенсия
Первичные разгибающие мышцы: ременная мышца (splenius), полуости-
стая мышца (semispinalis), длинная мышца головы (capitis) и трапецие-
видная мышца.
Вторичные разгибающие мышцы: собственные мышцы шеи.
Чтобы протестировать разгибание шеи с преодолением сопротивления,
встаньте сбоку от пациента и положите ладонь своей руки на грудь паци-
ента (рис. 2-31). Поместите локоть своей свободной руки на заднюю часть
грудного отдела позвоночника, а саму руку-па затылок пациента. Попро-
сите пациента давить назад головой на вашу руку. Сопротивляйтесь дви-
жению с противоположно направленной силой.
Поворот ГОЛОВЫ ВЛЕВО И ВПРАВО
Первичные поворотные мышцы: грудино-ключично-сосцевидная мышца.
Вторичные поворотные мышцы: собственные мышцы шеи.
Рис. 2-31. (А) Разгибание шеи с преодолением сопротивлении (В) Мышцы разгибания шеи: ременная мышца (splenius), по-
луостистая мышца, длинная мышца головы (capitis), трапециевидная мышца
Шейный отдел позвоночника
45
Чтобы протестировать повороты головы с преодолением сопротивления,
встаньте позади пациента (рис. 2—32). Для проверки вращения головы
влево положите свой левый локоть на левое плечо пациента и прижмите
руку к его лбу. Положите свой правый локоть на заднюю сторону право-
го плеча пациента, а свою правую руку - на затылок пациента. Попроси-
те пациента повернуть голову влево и окажите сопротивление этому дви-
жению. Повторите аналогичную процедуру в отношении вращения голо-
вы вправо.
Наклоны головы впрлво и влево
Первичные мышцы для наклона в сторону: передняя, средняя и задняя ле-
стничная мышца (scalenus anticus, medius, posticus).
Вторичные мышцы для наклона в сторону: собственные мышцы шеи.
Рис. 2-32. (А) Поворот головы вправо и влево с преодолением сопротивления (В) Мышцы левого и правого вращения: грудино-
ключично-сосцевидная мышца и собственные мышцы шеи
46
Шейный отдел позвоночника
Для наклона головы влево с преодолением сопротив-
ления встаньте позади и слева от пациента (рис. 2-33).
Положите свой левый локоть на левое плечо пациен-
та, а свою ладонь - на голову пациента, чуть выше уха.
Другой рукой охватите правое плечо пациента. По-
просите пациента наклонить голову влево и окажите
сопротивление этому движению. Повторите анало-
гичный тест в отношении наклона вправо.
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
С2-С4
Обследовать нервные корешки от С1 до С4 довольно
трудно; поражения этих корешков обычно указывают
на серьезные расстройства. Диафрагма иннервирует-
ся корешками СЗ, С4 и С5, причем большинство нерв-
ных импульсов поступает от С4 Поражение спинного
мозга на этом уровне или выше приводит к утрате
способности вдыхать, что вызывает серьезные пробле-
мы с дыханием и зачастую требует механической вен-
тиляции легких
Двигательная функция С2-С4
Рис. 2-33. Наклон головы вправо и влево с преодоле-
нием сопротивления
Двусторонний ПОДЪЕМ ЛОПАТОК
С ПРЕОДОЛЕНИЕМ СОПРОТИВЛЕНИЯ
Первичные поднимающие мышцы
• Трапециевидная мышца (CN XI)
• Мышца, поднимающая лопатку (СЗ, С4 и иногда С5)
Вторичные поднимающие мышцы
• Большая ромбовидная мышца
• Малая ромбовидная мышца
Шейный отдел позвоночника
47
Чтобы провести тест на двусторонний подъем лопаток, поставьте иди по-
садите больного (рис. 2-34). Встаньте непосредственно позади пациента.
Попросите его поднять лопатки как можно выше. Положите обе руки на
его плечи и попытайтесь их силой опустить вниз. Это будет невозможно
сделать, если С2, СЗ и С4 не повреждены. Слабость, обнаруженная при по-
добном осмотре лопаток, указывает на серьезную патологию. Отметьте
для себя любые различия в высоте подъема лопаток иди какие-либо про-
явления асимметрии в силе подъема Добавочный спинномозговой нерв
также играет определенную роль в этом движении.
Рис. 2-34. (А) Подъем лопаток с преодолением сопротивления (В) Мышцы, поднимающие лопатки: трапециевидная мыш-
ца. CN XI, поднимающая мышца лопатки, большая и малая ромбовидные мышцы
48
Шейный отдел позвоночника
Сенсорная функция С2-С4
Сенсорные дерматомы С2, СЗ и С4 обеспечивают чувствительность заты-
лочной части черепа и шеи (рис. 2-35, 2-36). Поскольку данные корешки
не имеют значительных м йотом (мышечных сегментов), диагноз верхне-
шейной радикулопатии основывается зачастую на выявлении таких дер-
матомальных отклонений от нормы, которые следует обнаруживать с по-
мощью игольчатого колеса Нижнешейные дерматомы обладают четко
выявляемой сетью иннервации, карта которой показана на рисунках.
Шейный отдел позвоночника
49
Рис. 2-35. (А) Сенсорные дерматомы шейного и верхне-
грудного отдела позвоночника (В) Сенсорные дерматомы
черепа, охватывающие С2, СЗ и CN V (С) Сенсорные дер-
матомы черепа и верхнего плечевого пояса
Рис. 2-36. (А) Сенсорные дерматомы С4-Т2 (В) Дорсаль-
ные дерматомы С4-Т2
50
Шейный отдел позвоночника
С5
Двигательная функция С5
С5 лучше всего тестировать по дельтовидном мыш-
це. Дельтовидная мышца почти полностью иннер-
вируется от С5, тогда как двуглавая мышца иннер-
вируется и от С5, и от С6.
Отводящие мышцы плеча (С5)
Первичные отводящие мышцы (рис. 2-37)
• Дельтовидная мышца:
подмышечный нерв С5, С6
• Надостная мышца:
надлопаточный нерв С5, С6
Вторичные отводящие мышцы
• Передняя зубчатая мышца (Serratus anterior)
Для тестирования отводящих мышц плеча попро-
сите пациента встать или сесть с руками, висящи-
ми вдоль туловища. Для проверки левого плеча
встаньте слева от пациента и положите свою левую
руку на верхнюю часть его дальней руки. Положи-
те свою правую руку на бедро или плечо пациента
для стабилизации его тела. Попросите пациента
поднять руку вверх толчком и окажите сопротив-
ление этому движению. Повторите тест на правом
плече. Одновременный тест с двух сторон позволя-
ет сравнить работу мышц на правой и на левой
сторонах тела пациента (рис. 2-38).
СгибАНИЕ В ПЛЕЧЕ (С5, С6)
Первичные сгибающие мышцы
• Дельтовидная мышца:
подмышечный нерв С5
• Клювовидно-плечевая мышца:
кожно-мышечный нерв С5, С6
Вторичные сгибающие мышцы
• Большая грудная мышца
• Бицепс
Чтобы протестировать сгибание в плече, встаньте
позади пациента и положите одну руку ему на
плечо, а другой охватите его бицепс (рис. 2-39).
Попросите пациента согнуть руку в локте на 90
градусов. Затем он должен вытянуть руку вперед,
сократив плечевую мышцу. Сопротивляйтесь дви-
жению пациента
Рис. 2-37 Мышцы внешнего вращения плеча: подостная
мышца, малая круглая мышца, дельтовидная мышца
Рис. 2-38. Одновременное двустороннее тестирование ра-
боты отводящих мышц плеча: дельтовидной мышцы, на-
достной мышцы и передней зубчатой мышцы
Шейный отдел позвоночника
51
Рис. 2-39. (А) Сокращение мышц плеча (В) Сгибательные мышцы плеча: дельтовидная мышца, клювовидно-плечевая мыш-
ца, большая грудная мышца и бицепс
Внешнее вращение плеча (С5, С6)
Первичные внешние поворотные мышцы
• Подостная мышца:
надлопаточный нерв С5, С6
• Малая круглая мышца,
подмышечный нерв С5
Вторичные внешние поворотные мышцы
• Дельтовидная мышца
Чтобы протестировать внешнее вращение плеч,
поставьте пациента перед собой так, чтобы до лок-
тя его руки спокойно опускались вдоль туловища,
а в локтях были согнуты на 90 градусов (рис. 2-40).
Затем попросите его совершить вращение ладоня-
ми рук наружу с преодолением сопротивления.
Рис. 2-40. Внешнее вращение плеча
52
Шейный отдел позвоночника
ВнуТрЕННЕЕ ВрАЩЕНИЕ ПЛЕЧА (С5, С6)
Первичные внутренние поворотные мышцы (С5, С6)
• Подлопаточная мышца: подлопаточные нервы С5, С6
• Большая грудная мышца: С5, С6, С7, С8, Т1
• Широчайшая мышца спины: грудоспинной нерв
• Большая круглая мышца: нижние подлопаточные нервы С5, С6
Вторичные внутренние поворотные мышцы
• Дельтовидная мышца
Протестируйте внутреннее вращение плеча с преодолением сопротивле-
ния таким же образом, как и внешнее вращение с преодолением сопроти-
вления (рис. 2-41). Тест на внутреннее вращение не столь точен, как тест
на сгибание, разгибание и на работу отводящих мышц плеча, так как в
этот процесс вовлечены С6, С7, С8 и 11
СгибАНИЕ В ЛОКТЕ (С5, С6)
Первичные сгибающие мышцы
• Плечевая мышца кожно-мышечные нервы С5, С6
• Бицепс: кожно-мышечный нерв С5, С6
Вторичные сгибающие мышцы
• Плечелучевая мышца
• Супинатор
Рис. 2-41. Внутреннее вращение плеча
Рис. 2-42. Сгибание руки в локте. Следует проявить
внимательность и не допустить пронации при попыт-
ке ограничить тест проверкой лить функции бицепса
(С5)
Шейный отдел позвоночника
53
Встаньте перед сидящим или стоящим пациентом и положите одну руку
на его локоть и возьмите другой рукой его запястье. Ваша рука на его ло-
кте будет фиксировать его руку во время осмотра. По вашему указанию
пациент начинает сгибать руку в локте, начиная с положения, когда ло-
коть составляет угол в 90° по отношению к предплечью. По мере сгибания
руки увеличивайте сопротивление этому движению, чтобы обеспечить
максимальное сопротивление в гот момент, когда между рукой и пред-
плечьем будет угол примерно в 45°. Следует позаботиться о том, чтобы
обеспечить полную супинацию запястья для тестирования миотома С5
(рис. 2-42, 2-43). Пациенты со слабостью С5 будут неосознанно стараться
ввести в заблуждение пронацией запястья и использованием мышцы, ин-
нервируемой с помощью С6, для оказания сопротивления.
Рис. 2-43. (А) Чистая функция бицепса с полной супинаци-
ей (В) Использование мышцы-пронатора, чтобы помочь в
сгибании, когда происходит пронация с предоставлением
иннервации от С6 при тестировании силы (С) Прикрепле-
ние к бицепсам и к мышцам предплечья, демонстрирую-
щее способность помочь в сгибании руки в локте
54
Шейный отдел позвоночника
Сенсорные функции С?
Необходимо проверить С5 па выполнение сенсорной функции, способст-
вующей работе подмышечного нерва, который передает ощущения боко-
вой стороне верхней части руки (рис. 2-36).
РЕфЛЕКСЫ биЦЕПСА: С5
Попросите пациента сесть или встать с расслабленным левым предплечь-
ем, согнутым под углом 90°. Встаньте лицом к пациенту слева от него.
Предплечье пациента должно покоиться на вашем левом предплечье. Ох-
ватите левый локоть пациента своей левой рукой, поместив большой па-
лец своей руки на сухожилие бицепса Ударьте по своему большому паль-
цу, лежащему на сухожилии, неврологическим молотком, наблюдая за
сокращением двуглавой мышцы (рис. 2-44).
Рис. 2-44. (А) Положение для тестирования рефлексов би-
цепса, когда большой палец руки обследующего врача нахо-
дится на сухожилии бицепса (В) Нормальный рефлекс би-
цепса состоит в небольшом сгибании локтя (С) Сухожи
лие бицепса, прикрепляющееся к мышце бицепса
Шейный отдел позвоночника
55
С6
Двигательная функция С6
Проверка двигательной функции нервных корешков С6 осложнена, пото-
му что тестируемые мышцы С6 иннервируются частично и другими нер-
вными корешками. Поскольку разгибающие мышцы запястья имеют
большее значение для С6, они также могут использоваться для теста, на-
ряду с бицепсом (рис. 2-45).
Рис. 2-45. (А) Сгибание запястья с преодолением сопротивления (В) Мышцы, сгибающие запястье
56
Шейный отдел позвоночника
СгибАНИЕ руки В ЛОКТЕ (С5, С6)
В отношении указаний по процедуре см. тесты двигательных функций на
уровне С5.
РАЗГИбАНИЕ ЗАПЯСТЬЯ (С6)
Первичные разгибающие мышцы
• Длинный лучевой разгибатель кисти: радиальные нервы С5, С6.
• Короткий лучевой разгибатель кисти: радиальные нервы С5, С6.
• Локтевой разгибатель кисти: радиальный нерв С6.
Попросите пациента встать с опущенными по бокам руками в расслаб-
ленном состоянии. Сами встаньте слева от пациента. Возьмите его за
ближний к вам локоть. Положите свою свободную руку на заднюю по-
верхность руки пациента. Скажите пациенту разогнуть запястье с преодо-
лением сопротивления (рис. 2-46). Или попросите пациенту разогнуть за-
пястье и попытайтесь при этом согнуть его запястье (рис. 2-47). Непрео-
долимое усилие составляет 5/5.
Сенсорная функция С6
Следует проверить С6 на выполнение сенсорной функции, способствую-
щей работе кожно-мышечного нерва, который передает ощущения боко-
вой части предплечья большому и указательному пальцу руки и полови-
не среднего пальца (рис. 2-36).
Рис. 2-46 Мышцы, разгибаю-
щие запястье
Рис. 2-47. Переменный тест на сгибание и разгибание запя-
стья. Пациент разгибает запястье, а обследующий врач делает
попытку согнуть кисть руки
Шейный отдел позвоночника
57
РЕфЛЕКСЫ ПЛЕЧЕЛуЧЕВОИ МЫШЦЫ: С6
Попросите пациента сесть или встать с расслабленным предплечьем, со-
гнутым под углом в 90°. Встаньте лицом к пациенту, стоя справа от него.
Для тестирования рефлексов левой плечелучевой мышцы пациента по-
ложите предплечье пациента на свое правое предплечье Охватите руку
пациента своей правой рукой выше трицепса. Ударьте неврологическим
молотком по сухожилию плечелучевой мышцы в месте мышечно-сухо-
жильного соединения в средней части лучевой кости так, чтобы вызвать
непроизвольное дергающее движение (рис. 2-48). Повторите тест на пра-
вой руке.
Рис. 2-48. (А) Место удара неврологическим мо-
лотком для получения рефлекторной реакции
плечелучевой мышцы (В) Рефлекторная дуга при
разгибании запястья (С) Индукция рефлекторной
реакции плечелучевой мышцы
58
Шейный отдел позвоночника
С7
Двигательная функция С7
Двигательная функция С7 проверяется по силе
трицепсов и сгибающих мышц запястья. Для тес-
тирования трицепса попросите пациента оттолк-
нуть вас, в то время как вы держите его опущен-
ную руку, зафиксировав положение его локтя.
При соптутом запястье сделайте попытку разо-
гнуть запястье.
Приведение (аддукция) плечевых мышц
Первичные приводящие мышцы:
• Большая грудная мышца: С5, С6, С7, С8, Т1
• Широчайшая мышца спины:
грудоспинные нервы С6, С7, С8
Вторичные приводящие мышцы
• Большая круглая мышца
• Дельтовидная мышца
Чтобы протестировать аддукцию плечевых
мышц, попросите пациента сесть или встать, опу-
стив руки вдоль тела. Положите руку на его бед-
ро или плечо для стабилизации положения его
туловища (рис. 2-49). Возьмите пациента за ло-
коть своей другой рукой. Попросите пациенту
держать опущенную руку близко к туловищу, в
то время как вы будете стараться силой отвести ее
от туловища.
Разги6ание локтя
Первичные разгибающие мышцы
• Трицепс: радиальный нерв С7
Вторичная разгибающая мышца
• Локтевая мышца
Рис. 2-49. Проверка аддукции плечевых мышц
Встаньте перед стоящим или сидящим пациен-
том. Положите одну руку на его локоть и возьмите
запястье пациента другой своей рукой (рис. 2-50).
Ваша рука на локте будет фиксировать его руку во
время осмотра При полностью согнутом локте па-
циент должен разогнуть руку в локте. По мере раз-
гибания его руки увеличивайте сопротивление,
чтобы обеспечить максимальный уровень сопро-
тивления в тот момент, когда угол между рукой и
предплечьем будет составлять примерно 60°.
Шейный отдел позвоночника
59
СгибАНИЕ ЗАПЯСТЬЯ
Первичные сгибающие мышцы
• Лучевой сгибатель кисти: срединный нерв С7
• Локтевой сгибатель кисти: локтевой нерв С8
Чтобы протестировать сгибание запястья, попросите пациента сжать ру-
ку в кулак и охватите его запястье со стороны ладони (рис. 2-45). Держи-
те пациента под локоть для опоры. Попросите пациента согнуть запястье
и при этом пытайтесь разогнуть его руку
Рис. 2-50. (А) Тестирование трицепсов (С7) (В) Место прикрепление трицепса
60
Шейный отдел позвоночника
Сенсорная функция С7
Чаще всего С7 обеспечивает передачу ощуще-
ний среднему пальцу, хотя иногда эта функция
дополняется действием С6 и С8 (рис. 2-36).
РгфЛЕКСЫ ТрИЦЕПСА: С7
Чтобы протестировать рефлексы трицепса,
встаньте перед пациентом и возьмите его за ру-
ку с внутренней стороны. Попросите пациента
полностью расслабить руку. Чтобы вызвать
подрагивание, ударьте по сухожилию трицеп-
са неврологическим молотком возле локтевого
отростка там, где сухожилие пересекает ямку
локтевого отростка (рис. 2-51).
С8
Двигательная функция С8
Двигательную функцию С8 лучше всего прове-
рять сгибанием пальцев и аддукцией большого
пальца руки.
СгибАНИЕ ПАЛЬЦЕВ С8
Первичные сгибающие мышцы
• Глубокий сгибатель пальцев: локтевой нерв и
передний межкостный отросток срединных
нервов С8, Т1
• Поверхностный сгибатель пальцев: средин-
ные нервы С7, С8, Т1.
Для тестирования сгибания пальцев попросите
пациента сжать руку в кулак. Всуньте свои
пальцы под пальцы пациента и попытайтесь
раздвинуть их. Свободной рукой возьмите и
удерживайте руку и запястье пациента (рис.
2-52).
Рис. 2-51. Тестирование рефлексов трицепса
Шейный отдел позвоночника
61
Аддукция (приведение) мышц большого ПАЛЬЦА
Первичный аддуктор (приводящая мышца)
• Мышца, приводящая большой палец: локтевой нерв С8
Чтобы протестировать приведение мышцы большого пальца руки, ла-
донь пациента должна быть обращена вверх. Стабилизируйте положение
его кисти, удерживая тыльную часть запястья и руки.
Рис. 2-52. (А) Проверка сгибания пальцев (В) Мышцы, сгибающие пальцы
62
Шейный отдел позвоночника
Охватите своей рукой большой палец руки пациента в отведенном поло-
жении и попросите его прижать большой палец руки к своей кисти с пре-
одолением вашего сопротивления (рис. 2-53).
Сенсорная функция С8
С8 передает ощущения локтевой стороне отдаленной части предплечья,
безымянному пальцу и мизинцу (рис. 2-36).
Т1
Двигательная функция Т1
Двигательную функцию Т1 лучше всего проверять отведением и приведе-
нием пальца.
Рис. 2-53. (А) Проверка приводящих мышц большого пальца руки (В) Приводящая мышца большого пальца руки: adductor
pollicis
Шейный отдел позвоночника
Приведение мизинца
Первичный аддуктор
• Ладонные межкостные мышцы: локтевые нервы С8, Т1
Чтобы протестировать работу приводящих мышц пальца, отведите мизи-
нец пациента. Для опоры возьмите запястье пациента, прихватив запя-
стье указательным пальцем своей другой руки, и, взявшись за мизинец
пациента, отведите его (рис. 2-54). При этом попросите пациента при-
близить мизинец к другим пальцам с преодолением вашего сопротивле-
ния.
Рис. 2-54. (А) Проверка работы приводящих мышц мизинца (В) Мышцы, приводящие мизинец: ладонные межкостные
мышцы
64
Шейный отдел позвоночника
Отводящие мышцы пальца
Первичные отводящие мышцы (рис. 2-55)
• Дорсальные межкостные мышцы:
локтевые нервы С8, Т1 (рис. 2-56)
• Мышца, отводящая мизинец:
локтевые нервы С8, Т1 (рис. 2-57)
Чтобы протестировать работу отводящих мышц
пальцев, возьмите запястье пациента для опоры.
Попросите пациента раздвинуть и растопырить
пальцы Попытайтесь сдвинуть пальцы вместе по-
парно. Сначала сведите вместе указательный и
средний пальцы, затем средний и безымянный
пальцы и, наконец, безымянный и мизинец.
Рис. 2-55 Тестирование работы отводящих мышц
Рис. 2-56. Отводящие мышцы пальцев: дорсальные межко-
стные мышцы
пальцев
Рис. 2-57. Мышца, отводящая мизинец
Шейный отдел позвоночника
65
Сенсорная функция Т1
Т1 проверяется через сенсорную функцию, дополняющую деятельность
медиального плечевого кожного нерва, передающего ощущения верхней
средней части удалённой руки и ближнего предплечья
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ
Тест на сжатие межпозвоночных отверстий (левого и правого)
(модифицированный маневр Сперлинга)
Чтобы протестировать сжатие межпозвоночных отверстий, встаньте поза-
ди сидящего пациента. Положите руку сбоку па голову пациента выше
его уха. Другая рука должна остаться на плече пациента для опоры. По-
верните голову пациента слегка набок, одновременно разогнув его шею
так, чтобы Iолова откинулась назад (рис. 2-58). Как только его голова ока-
жется в нужном положении, кратковременно нажмите на голову сверху
вдоль осевой линии позвоночника. Положительные результаты теста со-
стоят в эффекте сжатия нервных корешков, демонстрирующего неадек-
ватность (недостаточность) промежутков в межпозвоночных отверстиях
Рис. 2-58. (А) Модифицированный маневр Сперлинга (В) Механизм сжатия межпозвоночных отверстий при осуществле-
нии маневра Сперлинга
66
Шейный отдел позвоночника
Тест (или Феномен) ЛЕрмитд
Это явление зачастую описывается пациентами как шоковые приступы
или слабость в руках и/или ногах всякий раз, когда они наклоняют голову
вниз и вперед. Чтобы протестировать это явление, попросите пациента
нагнуть голову вперед, и определите, не появляются ли вышеуказанные
симптомы в виде шока, распространяющегося вниз по рукам и/или ногам
(рис. 2-59). Это явление обычно вызывается сдавлением с передней сторо-
ны Действие таких травм усугубляется при наклоне головы. Такие пора-
жения являются признаком миелопатии.
Рис. 2-59. (А) Тест (или феномен) Аермита - сгибание шеи, приводящее к передаче ощущении в руки вследствие сжатия
спинного мозга (В) Механизм сжатия спинного мозга при феномене Аермита
Шейный отдел позвоночника
67
Тест на осевое растяжение
Этот тест используется для определения правильного лечения и эффектов вытяжения шеи. Чтобы осуще-
ствить тест на осевое разделение, встаньте слева от сидящего пациента Держите голову пациента под за-
тылком своей правой рукой и поместите свою левую руку под его нижнюю челюсть. Проведите растяже-
ние. Это делается путем небольшого сгибания и разгибания в нейтральном положении (рис. 2-60).
Рис. 2-60. (А) Тест на осевое растяжение (В) Механизм
действия теста на осевое растяжение с открытием меж-
позвоночных отверстий (С) Эффект разгибания при прове-
дении теста на осевое растяжение (D) Эффект сгибания
при проведении теста на осевое растяжение
68
Шейный отдел позвоночника
ОбСАЕДОВАНИЕ КРОВЕНОСНЫХ СОСуДОВ
Модифицированный тест Деклейна и Нивенхойзе
Для выполнения модифицированного теста Де-
клейна и Нивенхойзе положите пациента на
спину так, чтобы его голова свешивалась через
край кушетки. Поддерживайте голову обеими
руками. Осуществляйте следующие пассивные
движения по 2 минуты каждое, возвращая голо-
ву в нейтральное постуральное положение не
менее чем на 1 минуту между этими движения-
ми (рис. 2-61): разгибание; вращение (влево и
вправо); разгибание с поворотом и наклон вбок
в ту же сторону (рис. 2-62); сгибание с поворо-
том в одну сторону и наклон вбок в противопо-
ложную сторону. Остановите обследование, ес-
ли появится симптом, который будет длиться не
менее 15 секунд. Тест дает положительные пока-
зания, если движения, выполнявшиеся во время
обследования, вызывают новый устойчивый
симптом или тот же симптом, на который жалу-
ется пациент (рис. 2-63). Как только одно из по-
ложений дает положительные показания, ос-
мотр прекратцается без принятия других поло-
жений.
Рис. 2-61. Модифицированный тест Деклейна и Нивен-
хон зг
Рис. 2-62. Вращение и наклон набок во время проведения те-
ста Деклейна и Нивенхойзе
Рис. 2-63. Механизма сжатия артерий во время враще-
ния и наклона головы набок
Шейный отдел позвоночника
69
Если пациент жалуется на головокружение, необходимо исключить вес-
тибулярную дисфункцию еше до рассмотрения возможности вертебро-
базилярного синдрома. Некоторые специалисты рассматривают голово-
кружение, выявленное во время комбинированного движения разгибания
и вращения, как патогномоничный симптом вертебро-базилярного син-
дрома.
Тест Адсона
Тест Адсона используется для определения зажатости подключичной ар-
терии (рис. 2-64). Для проведения этого теста нужно определить местона-
хождение радиального пульса на запястье у сидящего или стоящего паци-
ента. Продолжайте прощупывать пульс по мере того, как вы отводите,
разгибаете и поворачиваете во внешнюю сторону руку пациента. Как
только рука окажется в нужном для теста положении, попросите пациен-
та сделать глубокий вдох, задержать дыхание и повернуть голову в напра-
влении тестируемой руки Тест дает положительные показания, если
пульс при этом ослабевает или теряется. Положительные результаты тес-
та указывают па аномалию расположения иди па зажатие подключичной
артерии. Это может произойти в результате напряжения передней лест-
ничной мышцы (scalenus anticus) и срединных мышц.
Рис. 2-64. (А) Тест Адсона (В) Механизм артериального зажатия во время проведения теста Адсона
70
Шейный отдел позвоночника
Тест на движение позвоночных дртЕрий
Тест на движение позвоночных артерий определяет, вызываются ли симп-
томы со стороны позвоночных артерий теми движениями, которые натя-
гивают артерии (рис. 2-65). Для осмотра движения позвоночных артерий
попросите пациента встать, поставив ноги на ширине плеч. Встаньте пе-
ред пациентом и положите обе руки ему па плечи, чтобы предотвратить
перемещение его туловища Попросите пациента быстро поворачивать
голову из стороны в сторону на протяжении 10 секунд или до тех пор, по-
ка не появятся соответствующие симптомы. Если осмотр выявляет сим-
птомы, проверьте симметричность расположения зрачков. Асимметрич-
ное положение зрачков после проведения теста может указывать на
уменьшение кровотока через одну из позвоночных артерий.
Рис. 2-65. (А) Тест позвоночных артерий (В) Механизм появления симптомов позвоночных артерии вследствие напряже-
ния позвоночных артерий во время проведения теста на движение
Шейный отдел позвоночника
71
Тест Хоффмдннд
Тест Хоффманна используется для определения поражения верхнего мо-
тонейрона выше Т1. Для проведения теста Хоффманна попросите паци-
ента полностью расслабить руку Щелкните по ногтю среднего пальца па-
циента Если вследствие этого согнутся мышцы руки и большой палец па-
циента, у него наблюдается положительная реакция на тест Хоффманна
Это явление указывает на то, что поражена центральная нервная система
и что отсутствует поражение периферической нервной системы или ра-
дикулопатия (рис. 2-66).
Перекрестные или парадоксальные лучевые рЕфлЕКСы
Являясь другим признаком раздражения или миелопатии спинного моз-
га, спастичности или расторможивания, этот патологический рефлекс на-
блюдается в случаях, когда рефлекторная дуга выходит за пределы нор-
мальной ожидаемой реакции. Например, когда удар по сухожилию би-
цепса молотком вызывает рефлексы как бицепса, так и разгибающей
мышцы запястья (перекрестные лучевые рефлексы) (рис. 2-67).
Рис. 2-67. (А) Проверка рефлексов бицепса (В) Возникнове-
ние перекрестного лучевого рефъхекса, выражающегося в раз-
гибании запястья после удара по сухожилию бицепса
Рис. 2-66. Тест Хоффманна (В) Положительные результа-
ты теста Хоффманна, состоящие в сгибании пальцев и
большого пальца руки после щелчка по ногтю среднего паль-
ца
72
Шейный отдел позвоночника
Или при ударе по плечелучевоТТ мышце возникает реакция, как у разги-
бающей мышцы запястья, так и у сгибающей мышцы пальцев (парадок-
сальный лучевой рефлекс) (рис. 2-68). Оба результата обследования ука-
зывают на необходимость поиска следов сдавления спинного мозга.
Осмотр ШЕЙНОГО рЕбрА
Для проведения осмотра шейного ребра прощупайте лучевой пульс и со-
жмите руку пациента в этом месте (рис. 2-69). Если пульс при этом ослаб-
нет или потеряется, это является указанием на наличие шейного ребра.
Признаки ишемии в кисти руки и шум подключичной артерии мотут так-
же указывать на преграду, вызванную шейным ребром. Двусторонние
симптомы ишемии наводят на подозрения о наличии других патологии,
наподобие болезни Рейно (симметричной гангрены).
Рис. 2-68. (А) Проверка рефлексов плечелучевой мышцы (В) Возникновение парадоксального лучевого рефлекса сгибания паль-
цев после удара по плечелучевой мышце
Шейный отдел позвоночника
73
Рис. 2-69. (А) Осмотр шейного ребра со сжатием при паль- (В) Анатомия шейного ребра
нации лучевого пульса. Ослабление или потеря лучевого (С) Сдавление подключичной артерии шейным ребром
пульса говорит о возможности шейного ребра
74
Шейный отдел позвоночника
Тест Вальсавы
Тест Вальсавы используется для обнаружения объемных образований
(опухолей) в позвоночном канале (рис. 2-70). Для проведения теста по-
просите пациента задержать дыхание и наклонить туловище с напряже-
нием вперед, как это делается при неправильном подъеме тяжестей или
во время напряжения прямой кишки. Если это действие вызывает или
усиливает ранее отмеченные боли или другие симптомы, результаты тес-
та положительны. Отметьте для себя, в каких именно дерматомах паци-
ент чувствует боль; это может указывать на уровень, на котором поражен
спинной мозг. Положительные результаты теста Вальсавы могут быть вы-
званы грыжей межпозвоночных дисков или опухолями.
Рис. 2-70. (А) Тест Вальсавы (В) Механизм возникновения
болевых ощущений или других симптомов при проведении
теста Вальсавы. Увеличение давления внутри брюшной по-
лости ведет к усилению раздражения спинного мозга по па-
раметрам ранее появившейся патологии
Шейный отдел позвоночника
75
Статичный или динамический тест РомбЕргл
Для выполнения статичного теста Ромберга попросите пациента встать с
раздвинутыми перед собой руками и повернутыми вверх под углом око-
ло 90° от вертикали ладонями (рис. 2-71). Затем попросите пациента за-
крыть глаза. Если пациент потеряет равновесие или начнет падать назад,
или если его руки станут медленно подниматься выше положения, парал-
лельного полу, это можно рассматривать как признак проприоцептивно-
го дефицита либо из-за центральной (возможно, мозжечковой) дисфунк-
ции, либо вследствие миелопатии.
Для проведения динамического теста Ромберга (также известного как
ходьба "пяткой к носку") пациент должен пройти строго по прямой ли-
нии, ставя каждый раз пятку ровно перед носком другой ноги (рис. 2-72).
Трудности, испытываемые пациентом в выполнении этого задания, зача-
стую являются признаком проприоцептивного дефицита по тем же при-
чинам, которые указаны выше.
Рис. 2-72 Динамический тест Ромберга (также извест-
ный как ходьба "пяткой к носку")
Рис. 2-71. Статичный тест Ромберга
76
Грудной отдел позвоночника
I.
II.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
ВИЗУАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ОЦЕНКА ДЕФОРМАЦИИ
Содержание
IV. ПЕРКУССИЯ
V ДВИЖЕНИЯ
III. ПАЛЬПАЦИЯ
VI. НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Грудной отдел позвоночника
77
ГРУЛНОГО ОТ/1Е/1А ПОЗВОНОЧНИКА
Обследование грудного отдела позвоночника отличается от обследования
шейного и поясничного отделов. Нервные корешки грудного отдела, за
исключением Т1, не иннервируют мышцы конечностей. Поэтому локали-
зация и тестирование нервных корешков грудного отдела осуществляют-
ся путем пальпации, с помощью движений и через обследование сенсор-
ной функции.
78
Грудной отдел позвоночника
ВИЗУАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Это обследование начинается с того момента, когда
пациент входит в кабинет врача Сначала обратите
внимание, не обеспокоен ли чем-нибудь пациент. Не
наклоняется ли он вбок, может ли он ходить естествен-
но? Если да, то является ли походка пациента нор-
мальной? Как и при обследовании шеи, попросите па-
циента раздеться и, находясь в комнате, наблюдайте за
этим процессом Отметьте для себя, не ограничен ли
пациент в каких-либо движениях, и в какой степени
движения вызывают у него боль. Когда пациент раз-
делся, осмотрите его тело на предмет наличия травм,
нарывов, шрамов, обесцвечивания или красноты ко-
жи, контузий, ушибов, отеков и припухлостей, очагов
волосатости, пятен, атером и других признаков. Затем
попросите пациента встать в нормальном положении.
Осмотрите позвоночник и сравните изгиб грудного
отдела его позвоночника с нормальным кифозом
грудной клетки (рис. 3-1). Если это возможно, попро-
сите пациента наклониться и найдите признаки боко-
вого искривления или сколиоза (рис. 3-2). Если будет
отмечено боковое искривление, попросите пациента
сесть и повторно обследуйте его, чтобы проверить, со-
храняется ли сколиоз.
Рис. 3—1. Вид пациента со сколиозом сзади. Обрати-
те внимание на высокое расположение правой лопат-
ки и на искривление позвоночника. Пациенту нужно
полностью распрямить колени и опустить руки во
время визуального осмотра
Грудной отдел позвоночника
79
ОЦЕНКА ДЕФОРМАЦИИ
Для оценки деформации нужно использовать некоторые аналитические
данные развития; например, дополнительно вы должны определить осо-
бенности, относящиеся к формированию и росту скелета (особенно в пе-
риод юношеского идиопатического сколиоза). Любая деформация может
прогрессировать в период максимальной скорости роста скелета. У дево-
чек это происходит в период за 6 месяцев до и в течение 6 месяцев после
менархе (времени наступления первой менструации). У мальчиков свя-
зать это время с конкретными событиями труднее Например, их зрелость
оценивается косвенно по развитию волосяного покрова на лобке и по па-
раметрам роста организма.
Рис. 3-2. (А) Приблизительная оценка сагиттального и
кифотического углового искривления при наклоне тулови-
ща пациента вперед и оценка кифотической деформации
грудной клетки (В) Оценка кифотической деформации
грудной клетки (С) Кифотическая деформация грудной
клетки с вершиной на уровне Т8
80
Грудной отдел позвоночника
Помимо осмотра на предмет искривления нужно измерить высоту плеч
(рис. 3-3). Вертикальная прямота позвоночника измеряется специальным
отвесом с грузом, висящим на нитке, который прикладывается к остисто-
му отростку С7. Линия отвеса должна проходить через центр ягодичной
складки. Отклонение вправо или влево измеряется в сантиметрах и реги-
стрируется как декомпенсация в том или ином направлении.
Степень гибкости любой сколиозной деформации должна быть опре-
делена путем наклона пациента вбок с проверкой компенсации деформа-
ции (рис. 3-4), а также путем приложения к искривлению тянущего уси-
лия (или путем разгрузки искривления) (рис. 3-5)
Рис 3-3. (А) Оценочный замер высоты подъема плеч. Попе-
рек плеч по верхней границе лопаток нужно приложить ва-
терпас (или другой прибор для измерения горизонтали).
Обратите внимание на более высокое положение правого
плеча у данного пациента (В) Ватерпас (строительный от-
вес), опущенный с уровня С7 (vertebra prominens) в случае
правильного спинного баланса должен указывать на центр
ягодичной складки. Необходимо измерить, на сколько сан-
тиметров вправо или влево отвес отклоняется от позвон-
ков С7 при разбалансированности осанки
Грудной отдел позвоночника
81
Рис. 3-4 Измерение гибкости позвоноч-
ника с наклоном в трех точках для оцен-
ки возможности исправления сколиозного
искривления
Рис. 3-5. Измерение компенсации искри-
вления путем разгрузки позвоночника при
подъеме пациента за подмышечные впа-
дины. Это эквивалентно приему вытяже-
ния с целью выяснить, в какой степени
можно добиться исправления вытяжени-
ем
82
Грудной отдел позвоночника
Тест Адама с наклоном вперед (рис. 3-6) помогает определить, имеется ли
выступ грудного или поясничного отдела позвоночника, подразумеваю-
щий искривление позвоночника (сколиоз). Выступ измеряется специаль-
ным прибором сколиометром (рис. 3—7), показывающим угловое значе-
ние искривления, или путем промера высоты выступа и ее регистрации в
сантиметрах (рис. 3-8).
Рис. 3-6. Тест Адама с наклоном впе-
ред. Выступ ребра на спине может
быть оценен визуально при рассмат-
ривании спины пациента сверху и
снизу и путем сравнения выпирающе-
го бока с другим боком. Выступ обыч-
но измеряется в сантиметрах
Рис. 3-7. Использование сколиометра
для измерения угла выпуклости, ко-
торый регистрируется в градусах
сравнения поднятого бока и неподня-
того бока
Рис. 3-8. Использование строитель-
ного уровня для оценки в сантимет-
рах выступа ребра
Грудной отдел позвоночника
83
Осмотр переднего изгиба сбоку помогает оценить степень кифотической
деформации грудной клетки (рис. 3-2) Обследующий врач должен ис-
кать излишнюю округлость грудного отдела позвоночника, указывающую
на кифотическую деформацию грудной клетки. Гибкость кифоза грудной
клетки проверяется с помощью распрямления пациентом грудного отде-
ла позвоночника (рис. 3-9). Все эти тесты предназначены для оценки ско-
лиоза и кифоза грудной клетки.
Рис. 3-9. Оценка гибкости кифоза грудной клетки при распрямлении пациентом позвоночника. Эта процедура может по-
мочь разграничить постуральный кифоз и фиксированный структурный кифоз грудной клетки
84
Грудной отдел позвоночника
ПАЛЬПАЦИЯ
Начните с проверки общей температуры поверхно-
сти грудного отдела позвоночника тыльными сторо-
нами кистей рук. Сравните один бок с другим. От-
метьте для себя области повышенной потливости
или болевые участки и проявите осторожность при
их пальпации.
Остистые отростки
Начни ге пальпацию остистых отростков грудного
отдела позвоночника с поиска С7 или Т1 (рис. 3-10).
Они являются наиболее заметными и выдающими-
ся остистыми отростками и легко обнаруживаются
путем проведения пальцем вниз по середине оси со-
гнутой шеи. Положите по большому пальцу каж-
дой руки на остистые отростки и начните пальпи-
ровать сверху вниз, пока не пройдете по ребрам
(рис. 3-11). Отметьте для себя любые структурные
несоответствия, искривления, вздутия, болевые
ощущения, мягкость и/или отеки.
Рис. 3-10. Пальпация остистых отростков и пара-
вертебральных мышц грудного отдела позвоночника
Рис. 3-11. (А) Па хьпация верхней части грудного отдела позвоночника (В) Пальпация грудного отдела позвоночника, вклю-
чая малые суставные соединения
Грудной отдел позвоночника
85
Малые суставные соединения
Для пальпации малых суставных соединений
грудного отдела позвоночника попросите паци-
ента полностью расслабиться. Снова начинайте
с поиска С7 или Т1. Переместите пальцы вбок
от остистых отростков и нащупайте малые сус-
тавные соединения между позвонками (рис.
3-12, 3-13А). Продолжайте пальпацию до ниж-
ней оконечности грудного отдела позвоночни-
ка. Отметьте для себя, не выявляется ли мяг-
кость тканей при обследовании. Пропальпи-
руйте ребра, реберно-позвоночную артикуля-
цию и продолжайте по межреберной связке в
поисках признаков повышенной чувствительно-
сти или боли (рис. 3-13В).
Рис. 3-12 Грудное малое суставное соединение с грудным
нервом, выходящим ниже ножки, и расположение нерва по
отношению к малому суставному соединению
Рис. 3—13. (А) Пальпация грудных малых суставных соединений (В) Взаимное расположение нерва, артерии и вены ниже ре-
бра (межреберная связка)
86
Грудной отдел позвоночника
ПЕРКУССИЯ
Попросите пациента наклонить туловище вниз и вперед и согнуть спину.
Слегка ударьте молоточком по спине, начиная с основания шеи и продви-
гаясь вниз в направлении крестца (рис. 3-14А). Отчетливые болевые ощу-
щения во время такого постукивания выявляются при туберкулезе и дру-
гих инфекциях. Подобная боль также указывает на возможное наличие
компрессионного перелома; ее полезно отслеживать в ходе контроля над
заживлением таких переломов (рис. 3-14В).
Рис. 3-14. (А) Постукивание неврологическим молоточком
по грудным позвонкам помогает в определении участка
мягкости тканей или компрессионного перелома (В) При-
мер компрессионного перелома в грудном отделе позвоноч-
ника с зажатием тела позвонка и острой кифозной дефор-
мацией
Грудной отдел позвоночника
87
ДВИЖЕНИЯ
Активные движения
Наклон вперед
Попросите пациента наклониться вниз и коснуться
пальцев ног, не сгибая колени. Обращайте внима-
ние на плавность движений и их ограничения. Эти
движения нужно совершить как из положения
стоя (рис. 3-15А), так и из положения сидя (рис.
3-15В).
Наклон назад
Для контроля разгибания грудного отдела про-
пальпируйте остистые отростки Т12 и L1. Попро-
сите пациента полностью разопзуть позвоночник,
откинувшись назад (рис. 3-16). Положите одну ру-
ку на спину пациента для обнаружения точки, в
которой движение разгибания спины переходит в
поясничные позвонки.
Рис. 3-16. Разгибание грудного отдела позвоночника
Рис. 3-15. (А) Наклон вперед из положения стоя (В) Наклон вперед из положения сидя
88
Грудной отдел позвоночника
Наклон в сторону
Чтобы протестировать активные наклоны в сторону, попросите пациента
скрестить руки, положив кисти рук на противоположные плечи (рис.
3-17). Попросите пациента сделать наклон сначала влево, а затем вправо.
При этом перекрестие рук будет играть роль воображаемой оси враще-
ния. Отметьте для себя любые проявления боли или ограничения в дви-
жении.
Вращение туловищА
Вращение грудного отдела туловища осуществляется в положении паци-
ента сидя с перекрещенными на плечах руками (рис. 3-18). С тестируемой
стороны под ягодицу пациента подложите специальную пластину.
Рис. 3-17. Наклон вбок грудного отдела позвоночника
Грудной отдел позвоночника
89
Рис, 3-18. (А) Вращение туловища осуществляется с кли-
ном или пластиной под ягодицей пациента с тестируемой
стороны
(В) Пример того, как пластина под тем боком, в направле-
нии которого поворачивается позвоночник, блокирует вра-
щение поясничного отдела позвоночника
Помещение ягодицы на некое возвышение не даст поясничному отделу
позвоночника изгибаться с противоположной стороны и совершать ипси-
латеральное вращение. Попросите пациента повернуться в максимально
возможной степени в ту сторону, с которой подложен клин или пластина
Шейный отдел позвоночника при этом не вращается. Отметьте для себя
любые проявления боли или ограничения движения.
Пассивные движения
Пассивные тесты используются в тех случаях, когда в ходе активного теста
не достигается полный диапазон движений. Пассивные тесты на сгибание
не проводятся из-за возможности ухудшения состояния пациента в случае
выпадения грыжи диска.
90
Грудной отдел позвоночника
При проведении теста на пассивные движения отметьте для себя ощуще-
ния в конце, диапазон движений и выявляемые болевые ощущения. Не
пытайтесь выйти за пределы, устанавливаемые болевыми ощущениями.
Повороты
Для осуществления пассивного поворота туловища попросите пациента сесть
на кушетку, поместив ягодицы с проверяемой стороны на клин или пластину.
Руки пациента должны быть скрещены, а их кисти должны лежать на проти-
воположных плечах. Ноги пациента стоят прямо на полу. Когда пациент при-
мет требуемое положение, встаньте перед ним, раздвиньте его ноги и положи-
те обе руки на его плечи. Наконец, поверните туловище пациента в том напра-
влении, которое проверяется тестом (рис. 3-19).
Рис. 3-19. Пассивные повороты грудного отдела позвоночника
Грудной отдел позвоночника
91
ДВИЖЕНИЯ С ПРЕОДОЛЕНИЕМ СОПРОТИВЛЕНИЯ
Повороты туловищд
Для проведения теста на повороты туловища с преодолением сопротив-
ления попросите пациента сесть со скрещенными руками, кисти которых
должны лежать на противоположных плечах. Встаньте перед пациентом
Для тестирования поворотов влево положите свою правую руку на пра-
вое плечо пациента. Свою левую руку положите на тыльную сторону
правого плеча пациента. Попросите пациента повернуть туловище нале-
во против вашего сопротивления. Повторите процедуру для поворотов
вправо (рис. 3-20).
Рис. 3-20. Повороты туловища с преодолением сопротивления
92
Грудной отдел позвоночника
Наклон туловищА вперед
Чтобы провести тест на наклон туловища вперед с преодолением сопро-
тивления, встаньте сбоку от пациента Положите одну свою руку на его
спину над местом перехода грудного отдела позвоночника в поясничный
отдел, а другую - на грудь выше рукоятки грудины (рис. 3-21). Попроси-
те пациента наклонить туловище с преодолением вашего сопротивления.
Отметьте для себя любые признаки слабости или боли.
Рис. 3-21. Наклон туловища вперед с преодолением сопротивления
Грудной отдел позвоночника
Наклон в сторону
/1/1 я тестирования наклонов туловища вбок с преодолением сопротивле-
ния сядьте рядом с сидящим пациентом. Охватите одной рукой спину па-
циента и положите другую руку на плечо пациента (рис. 3-22). Сядьте
вплотную к пациенту и придвиньте боковую поверхность вашего таза к
тазобедренной кости пациента для ее фиксации на месте. Попросите па-
циента отклониться вбок от вас и окажите сопротивление этому движе-
нию. Отметьте любые признаки слабости или боли.
Рис. 3-22. Наклоны вбок с преодолением сопротивления
94
Грудной отдел позвоночника
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Двигательная функция
Все нервные корешки грудного отдела, кроме Т1, иннервируют межребер-
ные, брюшные и паравертебральные мышцы- Тестируя эти мышцы, не-
возможно установить местонахождение уровней корешков. Поэтому ло-
кализацию травм нервных корешков грудного отдела лучше всего прово-
дить путем проверки сенсорной функции (рис. 3-23, 3-24).
Рис. 3-23. (А) Грудные дерматомы спереди (В) Распределение дерматом в верхней части спины и на затылке от С2 до Т1
Грудной отдел позвоночника
95
Сенсорная функция
Существенные накладки и связанная с этим путаница существуют в сен-
сорной иннервации грудного отдела; люоои конкретный участок кожи
иннервируется тремя различными нервными корешками.
Рис. 3-24. Сенсорное дерматомалъное тестирование с помощью движения игольчатого кольца вниз но грудным дермато-
мам
96
Грудной отдел позвоночника
В области груди существует три основными ориенти-
ра для определения сенсорных уровней. Это линия со-
сков на уровне Т5; пупок на уровне Т10, и паховая об-
ласть, представляющая нижний грудной и верхний
поясничный уровни (рис. 3-25).
РЕфЛЕКСЫ
АбдоминдльныЕ рЕфлЕксы и симптом Биворд
Живот подразделяется на четыре сектора (квадранта)
горизонтальной и вертикальной линиями, проходя-
щими через пупок. Абдоминальная мускулатура над
пупком иннервируется корешками от Т7 до Т10.
Мыщцы ниже пупка иннервируется уровнями от Т10
до L1.
Чтобы протестировать абдоминальные рефлексы,
попросите пациента раздеться до пояса и лечь на спи-
ну на кушетку, полностью расслабившись. По отдель-
ности слегка погладьте каждый сектор живота. Пупок
обычно мигрирует в направлении сектора, который
гладят. Ослабленное передвижение пупка может ука-
зывать на поражение верхнего мотонейрона. Асим-
метричная потеря рефлекса может указывать на по-
ражение нижнего мотонейрона.
Затем попросите пациента поднять туловище из
положения лежа. Если пупок перемещается вверх во
время подъема туловища, это признак поражения на
уровне Т10 или ниже Если происходит движение
пупка вниз, потенциально поражение находится на
уровне Т10 или выше (рис. 3-26). Асимметричное дви-
жение пупка во время этого теста называется симпто-
мом Бивора (а тест - тестом Бивора).
Рис. 3-25. Ориентиры для сенсорных уровней в грудном от-
деле: линия сосков на уровне Т5, пупок на уровне Т10, а пахо-
вая область представляет нижний грудной и верхний пояс-
ничный отдел
Грудной отдел позвоночника
97
Рис. 3-26 (А) Абдоминальные мышцы над пуп-
ком иннервируются уровнями от Т7 до Т10.
Мышцы ниже пупка - от Т10 до L1. Если пупок
смещается вверх во время подъема туловища, по-
ражение находится на уровне Т10 или ниже. Если
пупок смещается вниз, поражение находится на
уровне Т10 или выше (В) Неврологическое обследо-
вание при проведении теста Бивора. Уровень по-
ражения определяется по передвижению пупка во
время подъема туловища из положения лежа
98
Грудной отдел позвоночника
Тест на раздвижение рЕбЕр
Встаньте лицом к лицу с пациентом, положите свои раскрытые руки на
грудную клетку/ребра пациента и проверьте путем пальпации достаточ-
ность и равномерность раздвижения ребер грудной клетки в процессе ды-
хания (рис. 3-27). Отсутствие или недостаточность раздвижения ребер мо-
жет указывать на анкилозный спондилит или на повреждение двигатель-
ных органов, затрагивающее диафрагму (СЗ, С4, С5 или выше).
Рис. 3-27. Тест на раздвижение ребер. Отсутствие или недостаточность раздвижения ребер может указывать на анкилоз-
ный спондилит или на повреждение двигательных органов, затрагивающее диафрагму (СЗ, С4, С5 или выше)
Грудной отдел позвоночника
99
Дизрдфия ПОЗВОНОЧНИКА
В процессе развития позвоночника в эмбрионе могут возникать опреде-
ленные отклонения от нормы, которые затрагивают спинной мозг, нерв-
ные корешки и сам позвоночник. Такие аномалии называются дизрафиеи
позвоночника и включают в себя расщепление позвоночника, диастемато-
миелию (удвоение спинного мозга) и узловатость спинного мозга. При-
сутствие таких аномалий можно определить по участкам повышенного
оволошения на коже и по наличию пазух на коже в районе позвоночника
и спинного мозга. Такие участки нужно обследовать отдельно (рис. 3-28).
Рис. 3-28. (А) Обычная область дизрафши позвоночника (В)
О дизрафии позвоночника свидетельствуют участки повы-
шенного оволошения на коже, которые могут указывать на
расщепление или удвоение позвоночника или на узлова-
тость спинного мозга. Необходимо провести осмотр кож-
ных покровов на предмет наличия волосистых участков
или пазух
100
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Содержание
I. ОСМОТР VII. НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧ-
II ПАЛЬПАЦИЯ НИКА: L5
III. ДВИЖЕНИЯ VIII. НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИ-
IV ТЕСТЫ КА: S1
V НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО- IX. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ УРОВНИ
ЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА: L1-L3 S2, S3, и S4
VI НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО- ЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА: L4
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
101
Нервные корешки поясничного и крестцового отделов позвоночника, как
и корешки шейного отдела, иннервируют мышцы конечностей. Путем те-
стирования сенсорных и двигательных функций нижних конечностей вы
сможете определить локализацию травмы спинного мозга или нервного
корешка
ОСМОТР
Когда пациент входит в кабинет, обратите внимание, не обеспокоен ли он
чем-нибудь Не наклоняется ли он вбок и способен ли он ходить естествен-
но7 Если да, то является ли походка пациента нормальной? Обратите вни-
мание на таз пациента, отмечая про себя любые признаки его аномально-
го наклона. Воображаемые линии, проходящие через передневерхнюю и
задневерхнюю подвздошную ость, должны находится в горизонтальной
плоскости, параллельно полу. Так же, как и при обследовании шейного и
грудного отдела позвоночника, попросите пациента раздеться и остань-
тесь в комнате, пока он раздевается. Отметьте для себя, не ограничен ли
пациент в движениях и в какой степени движения вызывают у него боль
Когда пациент раздет, осмотрите его тело на наличие травм, нарывов,
шрамов, обесцвечивания или красноты кожи, контузий, ушибов, атером
и других признаков.
Очаги оволошения и пятна цвета кофе с молоком указывают на дизра-
фию позвоночника, в особенности на неирофиброматоз (болезнь Рек-
лингхаузена). Затем попросите пациента встать в нормальном постураль-
ном положении Посмотрите на позвоночник со стороны и сравните из-
гиб поясничного отдела позвоночника с нормальным лордозом. Если это
возможно, попросите пациента наклониться и согнуть позвоночник и по-
ищите признаки сколиоза. Если будет выявлено боковое искривление, по-
просите пациента сесть и повторно обследуйте поясничный отдел позво-
ночника. Проверьте, сохраняется ли боковое искривление в положении
сидя.
102
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
ПАЛЬПАЦИЯ
Поясничный, КРЕСТЦОВЫЙ И КОПЧИКОВЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА
Для пальпации поясничного, крестцового и копчикового отделов позво-
ночника сядьте на табурет позади стоящего пациента Положите большие
пальцы своих рук на среднюю линию спины пациента на уровне под-
вздошного гребня. Это нужно сделать на переходе между L4 и L5, называ-
емом поясничным промежутком (рис. 4-1). От промежутка пальпируйте
вверх и вниз остистые отростки поясничных и крестцовых позвонков. От-
сутствие остистых отростков может указывать на расщепление позвоноч-
ника.
Рис. 4—1. Пальпация поясничного отдела позвоночника
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
юз
Копчик прощупывается путем ректальной пальпации, которая выполня-
ется в сочетании с проверкой тонуса сфинктера (рис. 4-2) и выявлением
дефектов крестцовых корешков, если это необходимо. С целью умень-
шить ощущения дискомфорта у пациента этот осмотр выполняется, ко-
гда пациент лежит на боку (рис. 4-2А), обычно он выполняется в самом
конце физикального обследования.
Рис. 4-2. (А) Пальпацию копчи-
ка удобнее всего проводить при
положении пациента лежа на бо-
ку (В) Пальпация копчика через
ректальное обследование может
быть проведена в сочетании с
проверкой тонуса сфинктера и
нарушений в корешках крестца
104
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫЕ МЫШЦЫ
Попросите пациента встать и выгнуть назад шею. Пропальпируйте пара-
вертебральные мышцы по обе стороны от средней линии одновременно
(рис. 4-3). Следует применять глубокий массаж и растирание для обнару-
жения участков повышенной мягкости, спазмов, мышечных дефектов и
асимметрии
Передняя часть поясничного, крестцового и копчикового отдела позвоночника
Для пальпации передней части указанных отделов позвоночника попро-
сите пациента лечь на спину на стол для осмотра, согнув колени и полно-
стью расслабив мышцы (рис. 4-4).
Рис. 4—3. Пальпация паравертебральных мышц и пояснично-крестцового отдела позвоночника
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
105
Тела позвонков и диски L4, L5 и S1 можно пальпировать чуть ниже пуп-
ка. С этой целью попросите пациента расслабиться и, сильно нажав
внутрь области живота, прощупайте тела позвонков. Позвонки L5-S1 яв-
ляются самым примечательным костным образованием в этой области.
Гиперэкстензия поясничного отдела позвоночника облегчает проведение
такой пальпации. Это обследование может оказаться чрезвычайно слож-
ным, если оно вообще возможно, если пациент страдает ожирением.
Рис. 4-4. Пальпацию передней части поясничного отдела позвоночника можно проводить у пациента, лежащего на спине с
согнутыми коленями и с полностью расслабленной брюшной мускулатурой
1 Об Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
ДВИЖЕНИЯ
Активные движения
Наклон вперед
Для тестирования наклона вперед попросите пациента нагнуться вниз и
вперед и коснуться пальцами рук носков ног, не разгибая колени (рис.
4-5). Обратите внимание на плавность движений и на любые трудности и
ограничения в движениях.
Наклон назад
Чтобы оценить разгибание поясницы, положите свою руку на нижнюю
часть спины пациент а несколько выше заднего верхнего участка крестцо-
вого отдела позвоночника. Попросите пациента полностью разогнуть по-
звоночник, откинув верхнюю часть туловища назад (рис. 4-6). Отметьте
плавность движений и диапазон разгибания поясницы.
Рис. 4-5. Наклон вперед
Рис. 4-6. Разгибание поясницы
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
107
Наклоны в сторону
Чтобы протестировать активные наклоны туловища вбок, попросите па-
циента скрестить руки и положить их кисти на противоположные плечи.
Попросите его наклонить туловище сначала влево, а затем вправо (рис.
4-7). Точка пересечения рук пациента будет указывать на положение воо-
бражаемой оси поворота. Положите свою руку на гребень подвздошной
кости пациента для стабилизации его туловища. Отметьте для себя лю-
бые проявления боли и ограничения в движении.
ВрАЩЕНИЕ ТУЛОВИЩА
Вращение туловища в поясничной части осуществляется в положении па-
циента стоя со скрещенными руками, положенными на противополож-
ные плечи Удостоверьтесь, что пациент держит подбородок перпендику-
лярно линии плеч, чтобы при этом движении не вращался шейный отдел
позвоночника.
Рис. 4-7. Наклоны туловища вбок в поясничной части
108
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
Положите свою руку на подвздошный гребень пациента с той стороны, от
которой он будет отворачиваться Поместите другую свою руку на проти-
воположное плечо пациента. Пациент должен поворачиваться в каждом
направлении отдельно (рис. 4-8).
Пассивные движения
Тесты на пассивные движения используются в случаях, когда во время
проверки активных движении отсутствует полный диапазон движений.
Пассивные тесты па сгибание не проводятся из-за возможности ухудше-
ния состояния пациента в случае выпадения грыжи диска. При проведе-
нии теста на пассивные движения отметьте ощущения, диапазон движе-
ний и выявляемые болевые синдромы
Рис. 4—8 Повороты туловища
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
109
Вращение туловищА
Чтобы выполнить пассивное вращение туловища, пациет должен встать.
Руки пациента должны быть скрещены и положены на противоположные
плечи. Как только пациент занял нужное положение, встаньте позади не-
го и поместите одну свою руку на его подвздошный гребень, а другую ру-
ку - на его плечо И, наконец, поверните туловище пациента в тестируе-
мом направлении (рис. 4-9).
Рис. 4—9 Пассивное вращение туловища
110 Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
ДВИЖЕНИЯ С ПРЕОДОЛЕНИЕМ СОПРОТИВЛЕНИЯ
Повороты туловищд
Для проведения теста на повороты туловища с преодолением сопротив-
ления попросите пациента сесть со скрещенными руками, кисти которых
должны лежать на противоположных плечах (рис. 4-10). Встаньте перед
пациентом. Для проверки поворотов влево положите свою правую руку
на правое плечо пациента. Свою левую руку положите на тыльную сторо-
ну правого плеча пациента. Попросите пациента повернуть туловище
влево против сопротивления.
Рис. 4-10. Повороты туловища с преодолением сопротивления
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
111
Рис. 4-11. Наклон туловища вперед с пре-
одолением сопротивления
Наклон туловищд вперед
Чтобы провести тест на наклон туловища вперед с
преодолением сопротивления, встаньте сбоку от па-
циента. Положите одну руку на его спину несколько
выше заднего верхнего участка крестцового отдела
позвоночника, а другую - на грудь выше рукоятки
грудины (рис. 4-11). Попросите пациента наклонить
туловище с преодолением сопротивления. Отметьте
для себя любые признаки слабости или боли
Наклон в сторону
Для тестирования наклонов туловища book с пре-
одолением сопротивления сядьте рядом с сидящим
пациентом. Охватите одной рукой спину пациента
и положите другую руку на плечо пациента (рис.
4-12). Сядьте вплотную к пациенту и придвиньте бо-
ковую поверхность таза к тазобедренной кости па-
циента для ее фиксации. Попросите пациента от-
клониться в сторону от вас и окажите сопротивле-
ние этому движению. Отметьте для себя любые при-
знаки слабости или боли.
Рис. 4-12. Наклоны вбок с преодолениелг
сопротивления
112
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
ТЕСТЫ
Подъем распрямленной ноги
Чтобы выполнить тест на подъем прямой ноги, попросите пациента лечь
па спину на кушетку. Одной рукой возьмите ноту пациента чуть выше ло-
дыжки; положите другую руку на его бедро несколько выше колена Под-
нимите ноту с разогнутым коленом (рис. 4-13). Прекратите сгибать тазо-
бедренный сустав при появлении боди в спине и ноге. Четко отличайте
радикулярные боли в ноге, связанные с корешками нервов (болевые ощу-
щения, распределенные в дерматомах) от негибкости подколенного сухо-
жилия, ограничивающего с боков подколенную ямку. В ходе теста на
подъем ноги положительно выявляются симптомы в том случае, если при
тесте у пациента возобновляются боли, связанные с корешками нервов, а
не только болевые ощущения в спине.
Рис 4-13 Подъем прямой ноги выполняется тогда, когда
пациент лежит на спине на кушетке. Проведение теста
останавливается, когда пациент чувствует боль. Положи-
тельным симптомом считается появление связанных с
корешками нервов радикулярных болей при подъеме пря-
мой ноги
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
113
Тест БрдгАрдд
Начните тест Братарда с подъема прямой ноги. Когда нога достигает по-
ложения, при котором сгибание тазобедренного сустава вызывает боле-
вые ощущения, остановитесь и немного опустите ноту, пока боль не прой-
дет Подержите ноту7 в этом положении, а затем переместите руку на уро-
вень выше колена и возьмите другой рукой ступню пациента. Изогните
ступню, слегка приближая пальцы ноги к колену (рис. 4-14). Если боле-
вой симптом появится снова, это указывает на дуральное раздражение
Рис. 4-14. Тест Брагарда. Слегка опустите ногу пациента
после возникновения боли и изогните ступню, нажав на
пальцы ног в сторону колена. Тест Нери проводится анало-
гично, с опусканием ноги пациента после появления боли.
после чего пациент должен согнуть шею и приблизить свой
подбородок к груди. Ощущаемая боль указывает на дураль-
ное раздражение
114
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
Тест Нери
Для проведения теста Нери начните с выполнения теста на подъем пря-
мой ноги. Когда нога достигнет болезненного уровня сгибания тазобед-
ренного сустава, остановитесь и немного опусгите ногу, пока боль не ис-
чезнет (рис. 4-14). Попросите пациента согнуть шею и приблизить подбо-
родок к груди. Если при этом снова возникнет боль, тест указывает на ду-
ральное раздражение.
КомбиНИрОВАННЫИ ТЕСТ БрАГАрДА И НЕрИ
Тест Брагарда и Нери может использоваться в сочетании с подъемом пря-
мой ноги для растяжения твердой мозговой оболочки. Поднимите выпря-
мленную ногу пациента. Попросите пациента согнуть шею в тот момент,
когда вы поворачиваете ступню, сближая ее носок с коленом ноги (рис.
4-14). В этот момент твердая мозговая оболочка максимально растянута, а
боль указывает на дуральное раздражение
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА: L1-L5
Тест мышечных функций
LI, L2 и L3 проверяются комбинированным способом по причине отсут-
ствия специфического теста мышечных функций. Обычно проверяемыми
в этом случае мышцами являются подвздошно-поясничная мышца, четы-
рехглавая мышца и приводящие мышцы бедра (рис. 4-15).
СгибАНИЕ бЕДрА
Мышца: подвздошно-поясничная мышца
Иннервация: нервными корешками (Т12, LI, L2, L3)
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
115
Рис. 4—15. (А) Подвздошно-поясничная мышца, иннервируемая корешками Т12, LI, L2 и L3 (В) Четырехглавая мышца, ин
нервируемая бедренным нервом (L2, L3 и L4)
116
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
Чтобы протестировать подвздошно-поясничную мышцу, попросите па-
циента сесть на край кушетки. Встаньте рядом с пациентом и положите
одну руку на бедро пациента чуть выше его колена (рис. 4-16).
Рис. 4—16. Тест усилия сгибания бедра с согнутым коленом; подъем ноги с преодолением сопротивления (подвздошно-пояс-
ничная мышца)
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
117
Положите другую руку на плечо пациента. Попросите пациента поднять
колено против сопротивления. Рабочее усилие подвздошно-поясничной
мышцы затем сравнивается с усилием этой же мышцы на другой ноге.
Разги6ание колена
Мышца четырехглавая мышца
Иннервация: бедренный нерв (L2, L3, L4)
Чтобы протестировать четырехглавые мышцы, попросите пациента сесть
на кушетку с согнутыми под углом в 90 градусов коленями и со свешива-
ющимися вниз к полу ступнями. Положите одну руку на бедро пациента,
а другую на дальнюю ногу. Попросите пациента полностью разогнуть но-
гу. Когда нога будет распрямлена, постарайтесь насильно согнуть йогу
Сравните результаты по обеим ногам (рис. 4-17).
Рис. 4-17. Тест разгибания колена для оценки функции четырехглавои мышцы
118
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
Тест приводящих мышц бЕДрд
Мышцы короткая приводящая мышца, длинная приводящая мышца,
большая приводящая мышца
Иннервация: запирательный нерв (L2, L3, L4)
Чтобы протестировать действие приводящих мышц бедер, попросите па-
циента лечь на спину на кушетку и раздвиньте его ноги. Положите свои
руки на средние части его колен и попросите пациента сдвинуть ноги вме-
сте (рис. 4-18).
Рис. 4-18. Тест на сведение бедер (L2, L3 и 4)
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
119
РЕфЛЕКСЫ
РефлЕксы мышцы, поднимающей яичко Т1 2, L1
Рефлекс мышцы, поднимающей яичко, является верхним мотонейрон-
ным рефлексом мужчин, который управляется корой головного мозга.
Двусторонняя потеря рефлекса указывает на поражение верхнего мото-
нейрона выше уровня Т12. Односторонняя потеря рефлекса мышцы, под-
нимающей яичко, может указывать на поражение нижнего мотонейрона,
чаще всего между L1 и L2.
Чтобы провести тестирование рефлексов поднимающей яичко мыш-
цы, попросите пациента раздеться. Осторожно погладьте среднюю верх-
нюю часть бедра каким-нибудь довольно острым предметом, например
рукояткой неврологического молотка (рис. 4-19) Мошонка с этой сторо-
ны должна приподняться за счет сокращения поднимающей яичко мыш-
цы
Рис. 4—19. Рефлексы поднимающей яичко мышцы на уровне Т12, L1. Односторонняя потеря рефлекса мышцы, поднимаю-
щей яичко, может указывать на поражение нижнего мотонейрона, чаще всего между L1 и L2
120
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
Сенсорные функции
Сенсорные функции L1
Паховая область (рис. 4-20)
Сенсорные функции L2
Боковая область паха и передняя часть бедра
Сенсорные функции L5
Переднемедиальная часть бедра до лодыжки
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА: L4
Двигательные функции
Разги6ание колена
Cm. L1-L3 выше.
Тыльная Флексия
Мышца: передняя большеберцовая мышца
Иннервация: L4, L5
Чтобы провести тестирование тыльной флексии ноги,
попросите пациента сесть на край кушетки. Возьмите
дальнюю ноту пациента выше лодыжки. Попросите па-
циента согнуть ноту и повернуть ступню внутрь. Другой
рукой попробуйте выпрямить ноту в подошве и вывер-
нуть ее в прежнее положение (рис. 4-21). Сравните ра-
боту передних большеберцовых мышц на одной и дру-
гой ноги. Еще один полезный тест моторной функции
L4: попросите пациента немного походить на пятках.
Рис. 4—20. (А) Дерматомы между L1 и S1 (В) Дерма-
томы между L1 и S2
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
121
Рис. 4—21. Тест двигательной функции передней большеберцовой
мышцы (L4, L5)
РЕфЛЕКСЫ
РЕфлЕксы надколенного сухожилия (L4)
Для проверки рефлексов надколенного сухожилия по-
просите пациента сесть на кушетку с полностью расслаб-
ленной четырехглавой мышцей и свисающими вниз но-
гами. Неврологическим молотком слегка ударьте по
надколенному сухожилию чуть ниже коленной чашечки
(рис. 4-22). Это должно заставить четырехглавую мышцу
сжаться, в результате чего нога в колене должна дернуть-
ся и слегка распрямиться. Сравните рефлексы обеих ног.
Рис. 4г-22. Тест на рефхлекс надколенного сухожи-
лия (L4)
122
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
Сенсорные функции L4
Переднебоковая часть бедра и ноги вплоть до медиальной части большо-
го пальца ноги (рис. 4-23).
Рис. 4—23. (А) Дерматомное распределение в нижней конечности от L1 до S1 (В) Дерматомное распределение в нижней ко-
нечности от L1 до S1
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
123
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА: L5
Двигательные функции
РАЗГИбАНИЕ большого ПАЛЬЦА НОГИ
Мышца: длинный разгибатель большого пальца
Иннервация: глубокий перонеальный нерв (L4, L5)
Для проверки разгибания большого пальца ноги попросите пациента
сесть на кушетку и распрямить ногу. Одной рукой возьмите его ногу ря-
дом с лодыжкой. Поместите указательный палец или большой палец сво-
ей руки на межфаланговый сустав большого пальца ноги пациента. По-
просите пациента распрямить палец ноги с преодолением сопротивле-
ния (рис. 4-24).
Рис. 4-24. Тест двигательной функции длинного разгибателя большого пальца (L5)
124
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
Отводящие мышцы бЕдрд
Мышца: средняя ягодичная мышца
Иннервация: верхний ягодичный нерв (L5)
Для тестирования работы отводящих мышц бедра попросите пациента
лечь на бок. Зафиксируйте его бедро одной рукой, а другую положите на
колено пациента. Попросите пациента отвести ногу вверх и поднять ее с
преодолением сопротивления (рис. 4-25).
РЕфЛЕКСЫ
ПоДЕрГИВАНИЕ ЗАДНЕЙ бОЛЬШЕбЕрЦОВОЙ МЫШЦЫ
Для проверки рефлексов задней большеберцовой мышцы возьмите ру-
кой ступню пациента и держите ее слегка вывернутой в положении тыль-
ного сгибания. Неврологическим молотком ударьте по сухожилию зад-
ней большеберцовой мышцы рядом с точкой ее прикрепления на ладье-
видном бугорке (рис. 4-26). Рефлекторное возбуждение должно привести
к инверсии подошвы ноги.
Рис. 4-25. Проверка силы отведения бедра у лежащего на боку пациента, поднимающего боковым движением вытянутую
ногу с преодолением сопротивления. В данном случае проверяется средняя ягодичная мышца, иннервируемая от L5 (верхний
ягодичный нерв)
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
125
Сенсорные функции L5
Задняя сторона бедра и нижней части ноги, боковая часть большого паль-
ца ноги и второго и третьего пальцев ноги (рис. 4-23).
Рис. 4—26. Подергивание задней большеберцовой мышцы (L5)
126
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
НЕВРОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА: S1
Двигательные функции
Сги6ание подошвы
Мышцы: длинная малоберцовая мышца и короткая малоберцовая мыш-
ца, комплекс икроножной и камбаловидной мышц
Иннервация: поверхностный перонеальный нерв (S1)
У сидящего пациента зафиксируйте среднюю часть ступни, зажав пяточ-
ную кость. Попросите пациента вывернуть наизнанку и согнуть подошву
ступни Окажите сопротивление этому движению, используя пятую ме-
татарсальпую (плюсневую) кость (рис. 4-27). Попросите пациента похо-
дить на цыпочках: это также является эффективным методом проверки
моторной функции S1.
Рис. 4-27. Тестирование сгибания подошвы (S1). Попросите пациента походить на цыпочках: это эффективный метод
проверки моторной функции комплекса икроножной и камба ховиднои мыши
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
127
Разги6ание бсдрА
Мышца: большая ягодичная мышца
Иннервация: нижний ягодичный нерв (S1)
Для тестирования разгибания бедра попросите пациента лечь животом
вниз на кушетку и согнуть колено с проверяемой стороны. Положите од-
ну руку на подвздошный гребень для стабилизации, а другую руку - па
заднюю поверхность бедра. Попросите пациента поднять бедро от стола,
в то время как вы будете сопротивляться этому движению (рис. 4-28).
Сравните результаты на обеих сторонах.
Рис. 4-28 Разгибание бедра и проверка работы большой ягодичной мышцы (S1)
128
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
РЕфЛЕКСЫ
РеФлексы пяточного сухожилия
Чтобы выявить рефлексы пяточного сухожилия, попросите пациента
сесть на край кушетки с согнутыми, свободно висящими и расслабленны-
ми ногами. Приведите ногу пациента в положение неоольшого тыльного
сгибания. Найдите пяточное сухожилие и несильно ударьте по нему нев-
рологическим молотком (рис. 4-29). Это должно вызвать вздрагивание
ступни в сторону подошвы.
Сенсорные функции
Задняя сторона бедра и нижней части ноги, боковая сторона ноги и чет-
вертый и пятый пальцы ноги (рис. 4-23).
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ УРОВНИ S2, S5 И S4
Двигательные функции
S2, S3 и S4 иннервируют внутренние мышцы ступней и анального сфинк-
тера. Осмотрите каждую ногу па предмет деформации пальцев ног. Мо-
чевой пузырь также иннервируется этими нервными корешками, так что
при изучении истории болезни пациента нужно учитывать симптомы,
связанные с функционированием мочевого пузыря
Рис. 4-29. Пяточные рефлексы сухожилия (S1)
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
129
Ндружный анальный сфинктЕр (S4, S5)
Для тестирования наружного анального сфинктера попросите пациента
раздеться ниже пояса. Пациент должен лечь на бок и согнуть бедра и ко-
лени. Попросите его расслабиться и вставьте заранее смазанный палец
своей руки в перчатке в анальное отверстие. Попросите пациента сжать
анальный сфинктер и прощупайте изменение в тонусе сфинктера (рис.
4-30).
РЕфЛЕКСЫ
Симптом Ба6инского (S2, S5)
Для выполнения теста Бабинского возьмите ступню пациента одной ру-
кой. Рукояткой неврологического молотка или другим острым предме-
том погладьте основание ступни. Начиная с пятки, проведите рукояткой
молотка по боковой поверхности подошвы ступни.
Рис. 4-30. Таким образом проверяется тонус сфинктера (S4, S5). Попросите пациента сжать сфинктер
130 Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
Когда будет достигнут бугорок пятой метатар-
еальной (плюсневой) кости, поверните рукоятку
и погладьте по средней линии в направлении бу-
горка большого пальца ноги (рис. 4-31). Для ини-
циирования рефлекса иногда может потребо-
ваться сильное и энергичное нажатие. Тест дал
положительный результат, если большой палец
ноги разогнулся. Положительный симптом Ба-
бинского указывает на повреждение верхнего мо-
тонейрона. Этот тест должен проводиться при
всех осмотрах позвоночника для исключения воз-
можности шейной и/или грудной миелопатии.
Тест Оппенгейма
Для проведения теста Оппенгейма проведите
острым предметом или указательным и боль-
шим пальцем вниз, прижимая гребень голени
(рис. 4-32). Если большой палец ноги при этом
распрямился, тест дает положительный резуль-
тат и указывает на повреждение верхнего мото-
нейрона.
Рис. 4-31. Симптом Бабинского (52, S3). Тест дал положи-
тельный результат, если распрямился большой палец но-
ги, что указывает на повреждение верхнего мотонейрона.
Обычно пальцы ног зажимаются вниз при проведении это-
го теста
Рис. 4-32 Тест Оппенгейма подобен тесту Бабинско-
го, но его проводят путем проведения острым предме-
том вниз по претибиалъной (предбольшеберцовой) об-
ласти по гребню голени
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
131
БуЛЬбОКАВЕрНОЗНЫЙ рЕфЛЕКС (S2, S5, S4)
Для проведения теста на бульбокавернозный рефлекс попросите пациен-
та раздеться ниже пояса. Пациент должен лечь набок и согнуть бедра и
колени, расслабиться; вставьте заранее смазанный палец своей руки в пер-
чатке в анальное отверстие. Другой рукой слегка ущипните половой член
или клитор (рис. 4-33) Ваш палец в прямой кишке должен почувствовать
сокращение анального сфинктера.
Рис. 4—33. Бульбокавернозный рефлекс (52, S3, S4) с паль-
цем в прямой кишке. При сжимании полового члена или
клитора должно наблюдаться сокращение анального сфин-
ктера что указывает на здоровый нормальный рефмекс.
Отсутствие такого рефлекса может указывать на спи-
нальный шок после травмы
132
Пояснично-крестцовый отдел позвоночника
ЗАДНЕПрОХОДНО-КОЖНЫЙ рЕфЛЕКС (S5, S4, S5)
Для тестирования заднепроходно-кожного рефлекса пациент должен
лечь на спину на кушетку и согнуть бедра так, чтобы раздвинутые бедра
образовали с телом угол в 90 градусов. Булавкой простимулируйте сен-
сорные дерматомы S3, S4 и S5 и наблюдайте сокращение анального сфинк-
тера (рис. 4-34).
Рис. 4-34. Заднепроходно-кожное (S3, 54, S5) стимулирование сенсорных дерматом S3, S4 и S5 должно привести к сокра-
щению анального сфинктера (анальному миганию)
Сенсорные функции
Сенсорные функции S2
Задняя сторона бедра и нижней части ноги, включая подошвенную поверхность пятки.
Сенсорные функции S5
Средняя часть бедра
Сенсорные функции S4
Промежность
Сенсорные функции S5
Перианальная область
Тодд Дж. Альберт
Александер Р. Ваккаро
Физикальное обследование позвоночника
Сдано в набор 25.05.2006г.
Подписано в печать 01.06.2006г.
Формат 210x278мм.
Бумага мелованная, гарнитура «Times».
Печать офсетная, тираж 1000 экземпляров.
Заказ №337.
Издательство ЗАО «Арнебия»
Издательская лицензия: ИД №002787 от 18.10.1999г.
Отпечатано в типографии ООО «Оперативная печать»
127051 г. Москва, ул. Петровка д. 26/2 стр.4.