Автор: Седов А.П. Судакова Н.М.
Теги: лекарственные средства в соответствии с их происхождением общая терапия медицина
ISBN: 5-91131-230-1
Год: 2006
Текст
Издательско-торговая корпорация «Дашков и К°»
ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
И КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ
В ХИРУРГИИ
И ПЕДИАТРИИ
Учебное пособие
Рекомендуется Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию
вузов России в качестве учебного пособия
для студентов медицинских вузов по специальности
“Лечебное дело” и “Педиатрия”
Москва, 2006
УДК 615.38
ББК 53.535
П27
Авторы:
А. П. Седов — заслуженный врач РФ, лауреат Премии Правитель-
ства РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафед-
рой хирургических болезней БелГУ;
Н. М. Судакова — доктор медицинских наук, доцент кафедры аку-
шерства, гинекологии и педиатрии БелГУ;
И. П. Парфенов — доктор медицинских наук, профессор кафедры
хирургических болезней БелГУ;
В. В. Липшеев — заслуженный врач РФ, главный врач ОСПК;
М. В. Судаков — заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,
профессор кафедры хирургических болезней БелГУ;
М. Н. Козий — заслуженный врач РФ, кандидат медицинских
наук, доцент кафедры хирургических болезней БелГУ.
Рецензенты:
В. А. Лазаренко—доктор медицинских наук, профессор, заведую-
щий кафедрой хирургических болезней факультета усовершенствова-
ния врачей Курского государственного медицинского университета;
В. П. Самсонов — доктор медицинских наук, профессор, замести-
тель директора по лечебной работе Дальневосточного научного цент-
ра ФПД СО РАМН.
Переливание крови и кровезаменителей в хирургии и
П27 педиатрии: Учебное пособие. — М.: Издательско-торговая кор-
порация «Дашков и К°», 2006. — 128 с.
ISBN 5-91131-230-1
Учебное пособие посвящено актуальному и сложному разделу
клинической медицины — переливанию крови, ее компонентов и кро-
везаменителей.
В работе уделено должное внимание истории трансфузиологии,
вопросам учения о группах крови, показаниям к переливанию крови,
ее компонентов и кровезаменителей, подробно описана техника неко-
торых манипуляций и процедур, необходимых для проведения транс-
фузии, представлены современные технологии в иммуногематологии.
Кроме того, подробно рассмотрены вопросы непосредственных и от-
даленных последствий переливания.
Для студентов медицинских вузов, интернов, ординаторов, слу-
шателей факультета последипломного образования врачей, врачей-
специалистов хирургического профиля, трасфузиологов, педиатров.
ISBN 5-91131-230-1
© Коллектив авторов, 2006
Содержание
1. Развитие трансфузиологии......................................................5
2. Группы крови.................................................................10
2.1. Основы изосерологии........................................................10
2.2. Система АВО................................................................12
2.3. Система резус..............................................................13
2.4. Практическое значение изосерологичесих свойств крови.......................15
3. Определение групп крови......................................................16
3.1. Общие положения............................................................16
3.2. Методика определения группы крови простой реакцией.........................17
3.3. Метод определения группы крови двойной (перекрестной) реакцией.............18
3.4. Определение группы крови моноклональными антителами........................19
3.5. Ошибки при определении групп крови.........................................20
3.6. Определение резус-фактора..................................................21
3.7. Определение резус-фактора с помощью
моноклонального реагента (цоликлон анти-D супер)................................22
3.8. Определение группы крови и резус принадлежности перекрестной
реакцией на микроплатах (только для диагностики “in vitro”).....................22
3.9. Гелевые технологии в иммуногематологии.....................................26
3.10. Алгоритмы выполнения иммуногематологических исследований
в специализированных лабораториях...............................................28
Реципиенты............................................................................................................................................................ 28
Доноры..........................................................................30
Беременные женщины..............................................................32
Новорожденные...................................................................33
4. Переливание крови............................................................35
4.1. Подготовка больных.........................................................35
4.2. Проба на групповую совместимость крови донора и реципиента.................37
4.3. Проба на совместимость по резус-фактору Rho (D)............................38
4.4. Биологическая проба........................................................39
4.5. Методы гемотрансфузий......................................................40
4.6. Техника переливания крови..................................................48
3
4.7. Показания к переливанию крови............................49
4.8. Противопоказания к переливанию крови.....................51
5. Консервирование крови и ее хранение...........................52
6. Компоненты крови..............................................53
6.1. Эритроцитная масса.......................................53
6.2. Эритроцитная взвесь......................................56
6.3. Лейкоцитарная масса......................................57
6.4. Тромбоцитная масса.......................................57
6.5. Критерии эффективности переливания переносчиков газов крови.58
7. Особенности переливания переносчиков газов крови в педиатрии..60
8. Кровезаменители............................................65
9. Плазма.....................................................69
9.1. Плазма свежезамороженная.................................69
9.2. Криопреципитат...........................................71
10. Альбумин..................................................74
11. Декстраны.................................................81
12. Препараты на основе желатина..............................87
13. Крахмал...................................................90
14. Кровезаменители дезинтоксикационного действия.............96
15. Регуляторы кислотно-основного состояния...................98
16. Кровезаменители с функцией переноса кислорода............100
17. Кровезаменители для парентерального питания..............102
17.1. Белковые препараты и смеси аминокислот.................102
17.2. Жировые эмульсии.......................................108
17.3. Растворы углеводов......................................ПО
18. Непосредственные и отдаленные осложнения
переливания крови и ее компонентов...........................112
18.1. Непосредственные и отдаленные осложнения...............113
18.2. Клиническая характеристика гемотрансфузионных осложнений...114
18.3. Гемотрансфузионные реакции.............................122
19. Клеточная трансплантология.............................. 123
Литература...................................................127
4
1. РАЗВИТИЕ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ
Трансфузионная терапия занимает ведущее место в хирур-
гической практике. Она является основным лечебным меропри-
ятием в борьбе с разного вида шоком, при подготовке больных к
оперативным вмешательствам, во время и после операций.
Кровь и ее производные являются одними из важнейших
лечебных средств, известных с древности. С незапамятных вре-
мен кровь привлекала к себе внимание наблюдательного чело-
века. С нею отождествлялась жизнь. О благоприятном влиянии
крови сложено множество легенд. Говорят, что в XIV в. в проти-
воречие канонам церкви папа римский, будучи в преклонном
возрасте, для поддержания сил стареющего организма решил-
ся на переливание крови.
В настоящее время в истории трансфузиологии выделяют
пять периодов.
I период — от античных времен до 1628 г. Ранения человека
в многочисленных военных действиях, на охоте заканчивались
смертельным исходом и наводили человека на мысль о том, что
кровь — это жизненная сила, с потерей которой душа покидает
тело. Врачи античных времен — Гиппократ, Плиний — в своих
трудах описывали метод лечения больных, страдающих психи-
ческими расстройствами, кровью здоровых людей. В древней
мифологии сохранилось много повествований, где воспевались
целебные свойства крови, способные вернуть человеку моло-
дость и красоту. У многих древних народов основным методом
лечения был прием крови внутрь, что получило название вам-
пиризма. Этот метод существовал и во времена Средневековья,
вплоть до начала эпохи Возрождения.
II период — связан с открытием Уильямом Гарвеем законов
кровообращения. Это было в 1628 г. Открытие кровообращения
5
У. Гарвеем положило начало научному подходу к проблеме пе-
реливания крови. Экспериментальные работы по переливанию
крови в 17 в. проводилось английскими естествоиспытателями —
Поттером, Кларком, Коксом, Лоуэром, французскими — Бюр-
дело, Денисом, итальянскими—Кассини, Маньяни, немецкими —
Майором, Этмюллером, Кауфманом, Пурманом. Так, в 1666 г.
лондонский анатом Лоуэр провел серию блестящих опытов по
прямому переливанию крови. Предварительно обескровленной
собаке переливалась кровь от другой, более крупной собаки. Для
этого Лоуэром была предложена система серебряных трубочек.
Эти эксперименты подтолкнули подобные исследования в дру-
гих странах. 15 июня 1667 г. французский профессор математи-
ки и философии Дени и хирург Эммерени впервые успешно пе-
релили кровь животного человеку — юноше 16 лет, который
погибал от 20 «лечебных» кровопусканий. Далее было проведе-
но еще 4 успешных переливания, закончившиеся благополуч-
но. Однако после следующей трансфузии больной через 2 меся-
ца скончался. В 1668 г. запретили переливание крови без разре-
шения медицинского факультета Парижского университета.
Гемотрансфузии человеку были прекращены почти на целое
столетие.
Ш период—в истории трансфузиологии берет начало с XVIII в.
Неудачи в переливании гетерогенной крови привели к мысли о
возможности переливания только человеческой крови. В 1819 г.
физиолог и акушер Блендель из Англии впервые произвел пе-
реливание крови от человека человеку. Больному раком желуд-
ка, у которого наметилось улучшение, было перелито 420 мл кро-
ви. Для этой цели Блендель использовал аппарат, им же скон-
струированный и состоящий из резервуара, медного шприца,
нагнетающего кровь в канюлю, которая соединялась с веной
больного. Вмонтированные в систему клапаны обеспечивали
надежную подачу крови больному. Емкость вокруг насоса для
согревания заполнялась теплой водой. По существу, Бленделем
был предложен метод непрямого переливания крови. В 1832 г.
акушер Г. Вольф перелил кровь женщине, умиравшей после
родов от маточного кровотечения, что привело к полному ее
6
выздоровлению. В отечественной литературе первые предло-
жения переливания крови больным появились в работах про-
фессора Кронштадтского врачебного училища Матвея Пэкэна
(1787 г.) и профессора медико-хирургической академии в Пе-
тербурге С. Ф. Хотовицкого (1830 г.). И. В. Буяльский (1846 г.)
настаивал на применении переливания крови при лечении ра-
неных. В 1847 г. прозектор Московского университета И. М. Со-
колов впервые перелил сыворотку крови человека больному
холерой. С. П. Коломнин впервые перелил кровь с благополуч-
ным исходом в военных условиях.
Тем не менее несмотря на достигнутые успехи, осложнений
прй переливании крови было очень много, поэтому перелива-
нию крови предпочитали физиологический солевой раствор.
IV период — ознаменовался открытием в 1900—1901 гг. вен-
ским бактериологом К. Ландштейнером трех групп крови. В1907 г.
Янский и в 1910 г. Мосс выделили четвертую группу крови. Аме-
риканский хирург Дж. Крайл в 1907 г. первый применил учение
о группах крови в практике переливания крови. И к 1909 г. он
сообщает о 61 успешном переливании крови. Однако перелива-
ние крови без ее стабилизации было крайне затруднительно.
В этой связи крупным событием начала 20 в. следует считать
предложение В. А. Юревича и Н. К. Розенгарта (1910 г.),
Г. И. Гюстена, Аготе, Левинсона использовать цитрат натрия для
предотвращения свертывания крови при переливаниях, так
называемый цитратный метод переливания крови получил все-
общее признание. Появилась возможность транспортировать
кровь на большие расстояния, что нашло свое применение уже
в первую мировую войну, когда была подтверждена ценность
переливания крови для спасения жизни тяжелораненым в бое-
вой обстановке.
V период — его началом явилось 20 июня 1919 г., когда в Ле-
нинграде В. Н. Шамовым было проведено первое переливание
крови с учетом групповой принадлежности. Этот период ознаме-
нуется большим вкладом русских ученых в развитие гемотранс-
фузиологии. Колоссальную работу по созданию гемагглютиниру-
ющих сывороток проделали В. Н. Шамов, Н. Н. Еланский,
7
И. Р. Петров. Для того чтобы получить эти сыворотки, ученым при-
шлось обследовать огромное количество людей путем перекрес-
тных реакций от разделенных по изогемагглютинационным свой-
ствам доноров. С внедрением метода гемотрансфузии в клиники
нашей страны появилось множество проблем: консервирование,
хранение крови, техническое оснащение гемотрансфузий, донор-
ство. Поэтому с целью научно-методической разработки проблем
переливания крови в Москве в 1926 г. по инициативе А. А. Богда-
нова был открыт первый в мире институт переливания крови.
В последующем были открыты институты в Харькове (1930 г.), в
Ленинграде (1932 г.). С 1925 г. для консервирования крови стали
применять глюкозо-цитратную среду с добавлением антибакте-
риальных препаратов, многоатомных спиртов.
В России первым фундаментальным трудом по переливанию
крови стала книга А. М. Филомафитского “Трактат о перелива-
нии крови как единственном средстве во многих случаях спас-
ти угасающую жизнь, составленный в историческом, физиоло-
гическом и хирургическом отношениях...” (1848 г.). В 60-80-х гг.
XIX в. в России было сделано 3 важных открытия в области пе-
реливания крови: С. П. Коломнин ввел метод внутриартериаль-
ного переливания, В. В. Сутугин — метод консервирования
и В. Раутенберг — метод химической стабилизации крови.
Н. И. Пирогов подчеркивал пользу переливания крови при не-
которых ранениях в полевой обстановке.
В конце XIX в. Шмидт проводил опыты по изучению механиз-
ма свертывания крови, а П. Эрлих, И. И. Мечников, Е. С. Лондон,
Л. А. Тарасевич наблюдали гемолиз эритроцитов при смешива-
нии их с сывороткой крови различных животных. В 1929—1930 гг.
хирурги С. С. Юдин и В. Н. Шамов предложили метод перелива-
ния трупной крови. В 1933 г. М. С. Малиновский разработал ме-
тод использования для гемотрансфузий плацентарной крови.
В эти же годы А. Н. Филатовым и Н. Г. Карташевским впервые в
мире была получена нативная плазма. В 1939 г. Л. Г. Богомолова
получила сухую плазму, приготовленную путем лиофилизации.
Ею же были разработаны и научные основы безвозмездного до-
норства.
8
С развитием трансфузиологии в клинике разрабатываются и
применяются новые трансфузиологические методы регулирова-
ния функций организма при оперативных вмешательствах, шоке,
кровопотере, у тяжелобольных с сердечно-сосудистой и дыха-
тельной недостаточностью, в послеоперационный период и т. д.
Внедряются в лечебную практику методы искусственного кро-
вообращения, управляемой гемодилюции, регионарной перфу-
зии растворами с различными лекарственными средствами.
2. ГРУППЫ КРОВИ
2.1. ОСНОВЫ ИЗОСЕРОЛОГИИ
Изосерология изучает антигенные структуры крови. Систе-
ма антигенов АВО была открыта в 1900 г. австрийским ученым
К. Ландштейнером. Наличие групповых специфических анти-
генов-агглютиногенов в эритроцитах и антител-агглютининов
в плазме крови определяет группу крови человека. При взаи-
модействии одноименных агглютиногенов эритроцитов одного
человека и агглютининов плазмы другого человека происходит
агглютинация эритоцитов, т. е. реакция изогемагглютинации.
В настоящее время у человека обнаружено более 500 различ-
ных агглютиногенов, которые, подобно мозаике, покрывают
клетки крови. Наибольшее значение имеют те, которые могут
вызвать посттрансфузионные осложнения. Эти агглютиногены
распределяются по 9 системам: ABO, Rh-Hr, MNSS, Р. Келл-
Челлано, Даффи, Кидд, Льюис, Лютеран. По каждой из них раз-
личают несколько групп крови, у каждого человека есть около
30 вариантов сочетаний.
Антигены (агглютиногены) — вещества белковой природы,
которые располагаются на поверхности форменных элементов
крови, преимущественно эритроцитов. Основные свойства ан-
тигенов: иммуногенность, т. е. способность вызывать в организ-
ме образование антител и вступать с ними в реакцию, специ-
фичность — взаимодействуют только с одноименными антите-
лами. Температурный оптимум реакции +15 —F25 °C. Антигены
лейкоцитов идентичны антигенам в тканях человека, имеют
значение в трансплантологии при пересадке органов и тканей.
Известно около 200 антигенов лейкоцитов, однако наиболее изу-
10
ченными являются HLA антигены, которые называются анти-
генами гистосовместимости. Антигены тромбоцитов аналогич-
ны антигенам эритроцитов и лейкоцитов, однако менее актив-
ны. В настоящее время известно 4 вида: Pl, ZVS, WAX, Ко. Ан-
тигены плазмы — а, Р, у-глобулины, вызывают синдром
гомологичной крови.
Антитела (агглютинины) — плазменные глобулины, облада-
ющие свойствами вступать в соединение с одноименными агглю-
тиногенами клеток крови, вызывать их склеивание (агглютинины)
и разрушение (гемолизины). Агглютинины могут быть холодовы-
ми — действуют при температуре от +4 до +18 °C, тепловыми —
активны при +37 °C. По отношению к среде, в которой действуют
агглютинины, они разделяются на полные, которые активны в
физиологическом растворе, и неполные, которые действуют в кол-
лоидной среде. Реакция агглютинации возможна только при на-
личии высокомолекулярной среды: человеческая сыворотка, аль-
бумин, желатин, декстран, полиглюкин. Именно поэтому при оп-
ределении резус-фактора стандартными сыворотками с
неполными агглютининами необходимо брать исследуемые эрит-
роциты в собственной сыворотке либо добавлять желатин.
В плазме человека есть агглютинины, которые соединяются
либо только с агглютиногенами эритроцитов (антиэритроцитар-
ные антитела), либо с агглютиногенами лейкоцитов (антилей-
коцитарные антитела), либо с антигенами тромбоцитов (анти-
тромбоцитарные антитела).
Часть агглютининов передается человеку по наследству и
существует на протяжении всей жизни человека — это есте-
ственные агглютинины аир. Другие агглютинины появляются
в какой-либо период жизни человека в результате иммуниза-
ции аггглютининами, например, при переливании резус-поло-
жительной крови резус-отрицательному человеку. Это иммун-
ные агглютинины.
Ключевые положения
• Группа крови человека — это набор антигенов, которые на-
ходятся в эритроцитах, лейкоцитах, тромбоцитах, плазменных
белках.
11
• Группа крови остается неизменной на протяжении всей
жизни человека.
• Передача групповых свойств крови осуществляется по
классическим законам генетики.
2.2. СИСТЕМА АВО
Все человечество в зависимости от содержания в эритроци-
тах антигенов (агглютиногенов) А и В делится на 4 группы:
I группа — не содержит антигенов;
II группа — содержит агглютиноген А;
III группа — содержит агглютиноген В;
IV группа — содержит агглютиногены А и В.
В сыворотке крови содержатся агглютинины аир. Агглюти-
нин а склеивает лишь те эритроциты, которые содержат агглю-
тиноген А, агглютинин Р — те, которые имеют агглютиноген В.
В нашей стране приняты буквенные и цифровые обозначе-
ния групп крови: ОаР (I), АР (II), Ва (III), АВ0 (IV).
Процентное соотношение лиц с различными группами кро-
ви в различных местах земного шара неодинаково. В странах
СНГ оно приблизительно таково:
Оар (I) АР (И) Ва (III) АВ0 (IV)
32% 40% 20% 8%
При более глубоком изучении групп крови было установле-
но, что агглютиноген А имеет три разновидности: Ар А2, А3,
которые отличаются друг от друга способностью склеивать
эритроциты. Эритроциты, содержащие агглютиноген Ар дают
быстро наступающую (до 1 мин крупнозернистую агглютина-
цию, эритроциты, содержащие агглютиноген А2 дают замедлен-
ную (после 5 мин) мелкозернистую агглютинацию, агглютино-
12
ген А обладает слабыми агглютинириующими свойствами.
У человека в 88% случаев встречается агглютиноген Ар в 12% —
агглютиноген А .
При определении групп крови необходимо учитывать осо-
бые состояния врожденного или приобретенного характера. К
ним относятся:
1) кровяные химеры — когда в крови человека присутству-
ют эритроциты разных групп (например, если больному Ар (II)
группы перелили много крови ОаР (I) группы либо врожденный
химеризм — чаще у разнояйцевых близнецов);
2) бомбейская кровь — кровь, не содержащая ни агглютино-
гена А ни В, ни Н антигена, но присутствуют агглютинины аир.
Такие люди считаются ОаР (I) группы, но переливать им можно
только бомбейскую кровь, т. к. она содержит анти-Н-антитела,
а в крови людей ОаР (I) имеется Н-антиген;
3) дефектные группы крови — в крови не хватает какого-
либо признака, например, О, Ор Ао, Во, О00.
2.3. СИСТЕМА РЕЗУС
В 1937 г. Ландштейнер и Винер открыли резус-фактор (Rh-
фактор). В ходе опытов по иммунизации кролика эритроцита-
ми обезьяны макака-резус (Makakus rhesus) была получена сы-
воротка, агглютинировавшая 85% образцов эритроцитов чело-
века независимо от групповой принадлежности. Так было
установлено наличие в эритроцитах человека вещества анти-
генной природы, аналогичной таковому у макаки-резус. Оно
получило название резус-фактор. Практическое значение име-
ют 6 агглютиногенов системы резус: три из них являются раз-
новидностью агглютиногена Rh, а три — разновидностью агг-
лютиногена Hr. Антиген системы резус содержится в эритро-
цитах у 81 ~85% людей, они являются “резус-положительными”.
У 16~ 19% людей в крови нет агглютиногена резус, они являют-
ся “резус-отрицательными”. Для обозначения антигенов резус
используется две номенклатуры. Одна предложена Винером и
обозначена символами Rh0, rh', rh", Hr0, hr', hr". Другая номенк-
13
латура предложена Фишером и Рейсом, используется буквен-
ные обозначения D, С, Е, d, с, е. Антигены резус наследуются от
родителей и в течение жизни не меняются.
Фактор Rh является самым сильным антигеном и чаще всего
бывает причиной иммунизации при переливании крови, резус-
конфликтной беременности, может вызвать посттрансфузион-
ные осложнения. При переливании резус-положительной крови
резус-отрицательному больному, у него могут появиться иммун-
ные резус-антитела. Антитела могут также появиться в крови
резус-отрицательной беременной женщины в ответ на резус-
положительный плод. Резус-несовместимость (резус-конфликт)
возникает в случае повторного контакта сенсибилизированного
человека с резус-фактором (переливание крови, беременность).
Необходимо знать, что резус-отрицательным можно считать
донора, у которого в крови нет Rh0, rh', rh". Все резус-отрица-
тельные и большинство резус-положительных людей являют-
ся Hr-положительными, т. е. имеют агглютиноген Hr, они Нг-
отрицательные. Иммунизация и осложнения по агглютиногенам
Hr возникают редко.
В крови существует множество других антигенов. Они обо-
значены как системы MNSS, Келл, Даффи, Кидд, Лютеран и др.
Выраженные посттрансфузионные осложнения и гемолитичес-
кая болезнь вызываются ими крайне редко. В настоящее время
антигены выявлены в лейкоцитах, тромбоцитах, других белко-
вых структурах общей численностью около 300 видов.
Ключевые положения
• Система резус является одной из наиболее сложных изо-
серологических систем.
• Антиген системы резус содержится в эритроцитах чело-
века, наследуется от родителей и не изменяется на протяже-
нии жизни.
• Естественные антитела к агглютиногенам Rh-Hr практи-
чески не встречаются, поэтому принадлежность по системе Rh-
Hr зависит от комбинации агглютиногенов.
• Фактор Rh — самый сильный антиген, который может вы-
зывать иммунизацию.
14
2.4. ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ
ИЗОСЕРОЛОГИЧЕСИХ СВОЙСТВ КРОВИ
Со времени открытия групп крови получило широкое ис-
пользование правило Отптпенберга: “Эритроциты донора не
должны содержать агглютиногены, одноименные естествен-
ным агглютининам реципиента”. Что это означает? Это озна-
чает то, что кровь доноров Оар (I) группы можно переливать ре-
ципиентам всех групп, т. к. эритроциты донора не содержат аг-
глютиногенов А и В. Поэтому доноры ОаР (I) группы были
названы “универсальными донорами”. Однако обескровленным
больным переливание больших доз крови “универсального до-
нора” может привести к гемолизу эритроцитов реципиента из-
бытком донорских антител, что клинически будет проявляться
картиной гемолитического шока. Поэтому в настоящее время
придерживаются строгих правил:
1. Переливать можно только одногруппную кровь.
2. Переливать можно только кровь, совместимую по резус-
фактору.
3. Обязательным является проведение проб на совмести-
мость.
15
3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУПП КРОВИ
3.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Определение групп крови по системе АВО проводится дву-
мя способами: простой реакцией и двойной реакцией. Простая
реакция проводится стандартными сыворотками, при этом вы-
являют агглютиногены А и В в исследуемых эритроцитах. Двой-
ная реакция предполагает определение группы крови по стан-
дартным эритроцитам и стандартным сывороткам. Двойной ре-
акцией определяют кровь преимущественно у доноров.
Срок годности стандартных агглютинирующих сывороток
составляет 4 месяца при t от +4 до +6 °C. Во избежание ошибок
при определении групп крови стандартные гемагглютинирующие
сыворотки окрашивают в разные цвета. Сыворотка О (I) группы
не окрашивается, и этикетка ее не маркируется. Сыворотка А (И)
группы окрашивается в синевато-зеленый цвет, и этикетка мар-
кируется синим цветом. Сыворотка В (III) окрашивается в розо-
вый цвет, и этикетка маркируется красным цветом. Сыворотка
АВ (IV) группы окрашивается в желтый цвет, этикетка — тоже в
желтый цвет. На этикетке флаконов с сывороткой указывают
групповую принадлежность, титр сыворотки, номер серии, срок
годности. Титр сыворотки — это ее максимальное разведение, в
котором сыворотка дает еще четкую агглютинацию. Оптималь-
ный титр должен быть не ниже 32, т. е. при разведении сыворот-
ки в 32 раза она сохраняет четкую агглютинацию.
Для определения группы крови кровь можно забирать из
вены, из пальца, уколов в мякоть ногтевой фаланги.
Оснащение: стандартные сыворотки О (I), А (II), В (III) двух
разных серий каждой группы; белые тарелки; стеклянные па-
16
лочки; пипетки; спирт; ватные шарики; 0,9% раствор хлорида
натрия; раствор йода; скарификатор.
Перед определением группы крови необходимо убедиться в
пригодности сывороток:
1) флакон не должен иметь трещин, дефектов;
2) на флаконе обязательно должна быть этикетка;
3) обязательно внимательно прочитать срок годности, титр
сыворотки, серию и групповую принадлежность;
4) в сыворотке не должно быть хлопьев, осадка, пленок.
Сыворотками лучше пользоваться в день вскрытия ампул,
но допускается хранение открытых ампул 3-4 дня в холодиль-
нике, при условии если горлышко заклеивается пластилином,
лейкопластырем, закрывается ваткой.
3.2. МЕТОДИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ КРОВИ
ПРОСТОЙ РЕАКЦИЕЙ
Определение группы крови проводится при температуре
+ 15 — +25 °C на маркированной плоскости (тарелке) белого цве-
та, где записывается фамилия лица, у которого определяется
кровь. На тарелку наносят по 2 капли стандартных сывороток
групп ОаР (I), Ар (II), Ва (III) двух серий. Расстояние между кап-
лями не менее 4-5 см. Каждая сыворотка наносится своей пи-
петкой. Справа от капель сывороток помещают каплю крови,
которая должна быть в 5—10 раз меньше капель сывороток. Пе-
ремешивают кровь с сыворотками. Можно перемешивать кровь
с сывороткой одним и тем же углом предметного стекла (или
стеклянной палочкой), но в этом случае после каждого переме-
шивания необходимо промывать стекло в воде и насухо выти-
рать. За ходом реакции в общей сложности наблюдают не менее
5 мин, периодически покачивая тарелку. В капли, в которых к
третьей минуте наблюдения произошла агглютинация, вносят
по 1 капле физиологического раствора и наблюдают еще две
минуты. Добавление физиологического раствора не разрушает
истинной агглютинации и позволяет отдифференцировать ее от
псевдоагглютинации, обусловленной самопроизвольным скле-
17
иванием эритроцитов в монетные столбики. Результат оцени-
вается по наличию агглютинации.
Оценка результатов:
Проводится не ранее чем через 5 мин.
1. Если со стандартными сыворотками агглютинации не на-
ступило, значит эритроциты исследуемой крови не имеют аг-
лютиногенов и она относится к Ооф (I) группе.
2. Если агглютинация наступила с сывороткой Осф (I) и Ва (III)
групп и не наступила с сывороткой А(3 (II), то исследуемая кровь—
АР (II) группы.
3. Если агглютинация наступила с сыворотками Осф (I) и Ар (II)
и не наступила с сывороткой Ba (III), значит исследуемая кровь —
Ba (III) группы.
4. Наличие агглютинации со всеми стандартными сыворот-
ками не позволяет отнести ее к АВ0 (IV) группе, поскольку воз-
можна панагглютинация. В этом случае на тарелку наносят
2 капли стандартной сыворотки АВ0 (IV) группы и добавляют к
ним каплю исследуемой крови. Результат оценивают через
5 мин. Если агглютинации не произошло, то исследуемая кровь —
АВ0 (IV) группы.
3.3. МЕТОД ОПРЕДЕЛЕНИЯ ГРУППЫ КРОВИ
ДВОЙНОЙ (ПЕРЕКРЕСТНОЙ) РЕАКЦИЕЙ
Для определения группы крови этим методом кроме стан-
дартных сывороток берут стандартные эритроциты групп
Оа|3 (I), АР (II), Ва (III), которые готовят в учреждениях служ-
бы крови. Кровь для исследования берут из вены в количестве
5 мл в чистую сухую пробирку без добавления цитрата, для того
чтобы можно было получить отдельно сыворотку и эритроци-
ты. Тарелку делят горизонтальной линией на две части. В верх-
ней части ведут исследования стандартными сыворотками с ис-
следуемыми эритроцитами, в нижней — стандартными эрит-
роцитами с исследуемой сывороткой. Через 5 мин проводят
оценку и делают заключение о группе крови.
18
3.4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ
МОНОКЛОНАЛЬНЫМИ АНТИТЕЛАМИ
Моноклональные антитела получают с помощью генной ин-
женерии. АВО-титрующие моноклональные антитела (цолик-
лоны анти-А и анти-В) выпускаются в разных странах: Герма-
нии, Англии, Канаде, США, России — в промышленных масш-
табах. Они не являются продуктами клеток человека, их готовят
из крови стерильных мышей, поэтому исключено содержание в
них вируса гепатита и СПИДа. Принимая во внимание высокую
активность и авидность реагентов цоликлон, а также полную их
стандартность, для каждого определения группы крови доста-
точно применять по одной серии реагентов анти-А и анти-В.
Цоликлон анти-А окрашен в голубой цвет, анти-В — в розовый.
Цоликлоны анти-А и анти-В наносят на планшет или плас-
тинку по одной большой капле (0,1 мл) под соответствующими
надписями “анти-А” и “анти-В”. Рядом с каплями антител на-
носят исследуемую кровь по одной маленькой капле в соотно-
шении 10 : 1 (0,01 мл). После смешивания реагентов и крови за
реакцией агглютинации наблюдают в течение 2,5 мин.
Оценка результатов:
1. Агглютинации нет ни с цоликлоном анти-А, ни с цоликло-
ном анти-В. Следовательно, исследуемые эритроциты не содер-
жат антигенов А и В, и кровь принадлежит к группе ОаР (I).
2. Агглютинация наблюдается только с цоликлоном анти-А.
Следовательно, исследуемые эритроциты содержат только ан-
тиген А, и кровь принадлежит к группе Ар (II).
3. Агглютинация наблюдается только с цоликлоном анти-В.
Следовательно, исследуемые эритроциты содержат только ан-
тиген В, и кровь принадлежит к группе Ba (III).
4. Агглютинация наблюдается как с цоликлоном анти-А, так
и с цоликлоном анти-В. Следовательно, исследуемые эритро-
циты содержат оба антигена (А и В), и кровь принадлежит к
группе АВ0 (IV).
5. С целью исключения аутоагглютинации, которая может на-
блюдаться у некоторых больных (миеломная болезнь, ожоговая
19
болезнь), а также в пуповинной крови новорожденных, в случае
установления группы крови АВ (IV) необходимо произвести конт-
рольное исследование: одну каплю (0,1 мл) изотонического раство-
ра хлорида натрия смешать с маленькой каплей (0,01 мл) исследу-
емой крови. Реакция агглютинации должна ОТСУТСТВОВАТЬ.
3.5. ОШИБКИ ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ГРУПП КРОВИ
Ошибки технического характера:
1) не маркированы тарелки;
2) использована одна палочка при смешивании сывороток
разных групп и крови;
3) нарушено соотношение между стандартными сыворотка-
ми и исследуемой кровью (эритроцитов должно быть в 5-10 раз
меньше, чем сыворотки);
4) оценка результатов проводится до истечения 5 мин.;
5) не соблюден температурный режим;
6) если не добавляется 0,9% раствор хлорида натрия, за аг-
глютинацию принимают монетные столбики.
Ошибки биологического характера, т. е. неспецифическая
агглютинация:
1) способность эритроцитов давать агглютинацию со всеми
стандартными сыворотками;
2) эритроциты агглютинируются с собственной сывороткой —
для исключения ошибки необходимо тарелку поставить в тер-
мостат при t +37 °C на 5~6 мин. Может быть у людей с заболева-
ниями крови, печени, почек, хроническими воспалительными
процессами;
3) полная панагглютинация — испытуемые эритроциты и
сыворотка обладают панагглютинирующими свойствами, физи-
ологический раствор, помещение тарелки в термостат, отмы-
вание эритроцитов трижды физиологическим раствором неэф-
фективно. В этом случае необходимо исследовать агглютиноге-
ны А и В в слюне больного;
4) феномен Томпсона — инфицированная кровь дает неспе-
цифическую агглютинацию;
20
5) у новорожденных агглютиногены А и В еще не достаточно
активны и поэтому исследование должно проводится сыворот-
ками с высоким титром антител;
6) наличие слабых агглютиногенов А2, А3.
Ошибки, связанные с сыворотками:
1) использование сывороток с титром ниже 1 : 32;
2) у сывороток истек срок годности;
3) использование инфицированных сывороток.
3.6. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС-ФАКТОРА
В повседневной практике определение резус-фактора про-
изводится с помощью антирезусных сывороток (анти-D) или
моноклональными анти-Э-антителами.
Для проведения данного исследования используется универ-
сальная антирезусная сыворотка для экспресс-метода (анти-D).
Исследуемую кровь берут из пальца непосредственно перед
исследованием или используют консервированную кровь без
всякой предварительной обработки, а также эритроциты из
пробирки после образования сгустка и отстаивания сыворотки.
На дно пробирки наносят одну каплю стандартной антирезус-
ной сыворотки для экспресс-метода и добавляют одну каплю
исследуемой крови. После чего осторожными движениями до-
биваются, чтобы образовавшаяся жидкость растекалась по стек-
лу пробирки. Через 3 минуты после внесения эритроцитов до-
бавляют в пробирку 2~3 мл физиологического раствора. Про-
бирку осторожно переворачивают 3 раза. Затем читают
результат.
Оценка результата:
1. Наличие глыбок агглютинатов на фоне просветленной
жидкости указывает на резус-положительную принадлежность
исследуемой крови — Rh+.
2. Отсутствие агглютинации (гомогенно окрашенная жид-
кость в пробирке) указывает на резус-отрицательную принад-
лежность — Rh~.
21
3.7. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РЕЗУС-ФАКТОРА
С ПОМОЩЬЮ МОНОКЛОНАЛЬНОГО РЕАГЕНТА
(ЦОЛИКЛОН АНТИ-D СУПЕР)
На тарелку наносят большую каплю реагента (около 0,1 мл).
Рядом помещают маленькую каплю (0,01-0,05 мл) исследуемой
крови и смешивают кровь с реагентом. Реакция агглютинации
начинает развиваться через 10-15 сек, четко выраженная аг-
глютинация наступает через 30-60 сек. Результаты реакции
считывают через 3 мин. Тарелку после смешивания реагента с
кровью рекомендуется покачивать не сразу, а через 20~30 сек,
что позволяет за это время развиться более полной крупноле-
пестковой агглютинации.
Цоликлон анти-D супер выпускается во флаконах по 2,5 или
10 мл (1 мл содержит 10 доз). Срок хранения — 1 год в холо-
дильнике при t 2-8 °C. Вскрытый флакон можно хранить в хо-
лодильнике в течение месяца в закрытом виде.
3.8. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ
И РЕЗУС-ПРИНДДЛЕЖНОСТИ ПЕРЕКРЕСТНОЙ
РЕАКЦИЕЙ НА МИКРОПЛАТАХ
(только для диагностики "in vitro")
Назначение микроплат: определение АВО, Rh-групповой
принадлежностей перекрестной реакцией.
Принцип метода: эритроцитарные фенотипы АВО систе-
мы крови подразумевают присутствие или отсутствие А или В
антигенов на поверхности эритроцитов и, соответственно, на-
личие антител в сыворотке против присутствующих антигенов.
Определение Rh-принадлежности основывается на наличии или
отсутствии антигена D.
Необходимые реагенты: микроплаты с U-образными лун-
ками с помещенными в них готовыми реагентами (моноклональ-
ные реагенты: анти-А, анти-В, анти-АВ, анти-D IgM; отрица-
тельный контроль).
22
DianaPlate 1 предназначена для определения ABO/Rh-принад-
лежности перекрестной реакцией одновременно у 12 пациентов.
Условия стабильности реагента: данный вид реагента ста-
билен при температуре хранения 2-8 °C при сохраненной цело-
стности алюминиевой упаковки. После вскрытия упаковки мик-
роплата может храниться в течение 7 дней при температуре
2~8 °C и при заклеенной вновь упаковке липкой лентой. Срок
годности указан на этикетке.
Правила взятия, приготовления и хранения исследуемых
образцов крови:
1) не подлежат использованию образцы крови с явлениями
гемолиза, видимыми загрязнениями или содержащие сгустки;
2) рекомендуется использовать свежевзятую сыворотку или
плазму (при использовании плазмы для проведения исследо-
ваний необходимо помнить о том, что не будут выявляться ком-
плементзависимые гемолитические реакции);
3) при необходимости образцы крови можно использовать
для исследований в срок до 48 ч после взятия при условии их
хранения при температуре 2—8 ’С или замораживать их до тем-
пературы -20 °C — -80 °C;
4) свежевзятые эритроциты, приготовленные из цельной
крови на антикоагулянте, можно использовать для исследова-
ний в срок до 48 ч после взятия при условии их хранения при
температуре 2-8 °C.
5) эритроциты, взятые из гемоконтейнеров, на ACD, CPD,
CPDA и SAG-Mannitol-консервантах, могут использоваться до
истечения срока годности, указанного на упаковке гемоконтей-
нера при условии его хранения при температуре 2—8 °C.
6) при использовании эритроцитов, взятых из сегментов ге-
моконтейнеров, рекомендуется отмыть их физраствором до
приготовления суспензии.
Приготовление суспензии эритроцитов для исследования:
Приготовьте 1% эритроцитную суспензию с раствором
Bromelin Diana (10 мкл исследуемых эритроцитов добавьте в
1 мл раствора). Смешайте. Инкубируйте 10 мин при комнатной
температуре (максимум 30 мин).
23
Необходимое дополнительное оборудование:
— автоматические дозаторы на 10, 25,40, 50 мкл и 1 мл,
— сменные наконечники;
- шейкер микроплат;
- центрифуга DianaFuge;
- стандартные эритроциты Diana Al/В;
— раствор Bromelin Diana',
- физраствор;
— секундомер.
Техника проведения исследования:
Температура образцов исследуемой крови и реагентов дол-
жна быть комнатной.
1, Идентифицируйте (пронумеруйте) каждый образец на
микроплате или ряд лунок.
2. Добавьте 40 мкл 1% суспензии обработанных бромелином
исследуемых эритроцитов в соответствующие лунки микропла-
ты.
3. Добавьте 50 мкл исследуемой сыворотки или плазмы в
лунки А1 и В, а затем добавьте в них же 25 мкл суспензии стан-
дартных эритроцитов Serigrup А1/В.
4. Восстановите лиофилизированные в лунках сыворотки и
смешайте их с исследуемым материалом шейкированием на
шейкере в течение 5 мин, на средней скорости.
5. Инкубируйте микроплату в течение 5 мин при комнатной
температуре.
6. Центрифугируйте в центрифуге DianaFuge.
7. Встряхните микроплату на шейкере 1~2 минуты на сред-
ней скорости (до гомогенизации суспензии в лунке отрицатель-
ного контроля).
8. Встряхните 1~2 минуты на шейкере на самой медленной
скорости для концентрирования агглютинации эритроцитов.
9. Считайте результаты реакции в течение последующих
3 мин и впишите их в прилагаемую таблицу интерпретации ре-
зультатов, если не используется автоматический ридер.
Оценка результата (табл. 1):
24
Таблица 1
Результат определения группы крови и резус-принадлежности
перекрестной реакцией моноклональными реагентами
на микроплатах
Исследуемые группы крови Перекрестная реакция
Труп- па Анти- Анти- В Анти- АВ Анти- D Анти- D’ кон- троль А1 в
о — — — — + +
А + — + — —- +
В —— + + — + —
АВ + + + — — —
Rh (+) + + —
Rh — — —
Примечания: Агглютинация есть — положительный результат (+);
нет агглютинации — отрицательный результат (-).
Внимание:
1. Результат реакции в контрольной микропробирке должен
быть всегда отрицательным для правильной интерпретации
реакции. Если он положительный, то необходимо отмыть вновь
исследуемые эритроциты в физрастворе и приготовить новую
эритроцитарную суспензию из них. Если контроль отрицатель-
ный, результаты реакции могут быть правильно интерпрети-
рованы.
2. При необходимости проверьте полученные отрицательные
результаты в одной или обеих анти-Б-лунках со специальным
анти-D (Ви)-реагентом.
Контроль качества:
Рекомендуемые процедуры по контролю качества должны
проводиться в соответствие с общепринятыми европейскими
инструкциями и правилами. Положительные и отрицательные
контроли должны проводиться в каждой серии исследований.
Особые условия:
- Бактериальное или иное загрязнение исследуемых образ-
цов или реагентов может приводить к возникновению ложно-
25
положительных или ложноотрицательных результатов. Ис-
пользуйте реагенты и материалы только в хорошем состоянии
и с неистекшим сроком годности.
- Эритроцитарные суспензии для исследований в более вы-
сокой концентрации клеток могут приводить к появлению лож-
ноположительных или ложноотрицательных результатов.
- Использование растворов для приготовления суспензии
эритроцитов кроме Bromelin Diana может приводить к искаже-
нию результатов реакции.
- Прямая реакция определения групповых принадлежнос-
тей должна всегда подтверждаться проведением перекрестной
реакции со стандартными эритроцитами А1 и В. При любых
расхождениях в результатах реакции между прямой и пере-
крестной необходимо дальнейшее проведение исследований до
окончательной идентификации образца.
- Исследование ABO/Rh-принадлежности должно прово-
диться при комнатной температуре.
- Исследуемые образцы новорожденных могут давать сла-
бую агглютинацию или отрицательную реакцию.
- Образцы взрослых с подгруппами крови А или В или сла-
быми D-антигенами при длительном хранении в соответствую-
щих условиях могут также давать слабую агглютинацию или
ложноотрицательный результат.
- При типировании образца пуповинной крови новорожден-
ного необходимо перед исследованием эритроциты отмыть 4—5
раз в физрастворе для предотвращения получения ложных ре-
зультатов из-за геля Вартона.
Следует учитывать, что реагенты, содержащиеся в данных
микроплатах, не являются продуктами крови человека, не со-
держат возбудителей гепатитов В, С, а также ВИЧ.
3.9. ГЕЛЕВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ИММУНОГЕМАТОЛОГИИ
Гелевая технология — это современная технология для оп-
ределения антигенов эритроцитов, скрининга и идентификации
антител, В основе использование комбинации методов агглю-
26
тинации и гель-фильтрации. Все тесты проводятся в пластико-
вых диагностических карточках, которые содержат микропро-
бирки, заполненные полиакриламидным гелем. Гель может быть
нейтральным либо содержать специфические моноклональные
антитела или антиглобулиновый реагент.
Методика: исследуемые эритроциты или стандартные эрит-
роциты и исследуемая сыворотка (плазма) помещаются в соответ-
ствующие микропробирки, где происходит реакция агглютинации,
затем диагностические карточки центрифугируются для разде-
ления результатов реакции. При этом неагглютинированные эрит-
роциты свободно проходят между частицами геля и образуют оса-
док на дне микропробирки, в то время как агглютинированные рас-
полагаются на поверхности или в толще геля. Расположение
агглютинатов в геле определяется силой агглютинации и поло-
жительный результат может быть оценен от “+” до “+ + + +”.
Размер частиц геля позволяет достичь наилучших результатов
чувствительности и специфичности, а его прозрачность делает
считывание результатов более надежным и позволяет интер-
претировать самые сложные диагностические случаи.
В ходе многократных испытаний показано, что гелевая сис-
тема является более чувствительной, чем традиционные се-
рологические методики, особенно при определении и иденти-
фикации клинически значимых антител. Она также позволя-
ет выявить и больший спектр клинически значимыхантител со
снижением количества ложноположительных результатов. Ус-
транение этапа отмывания при проведении антиглобулинового
теста и стабильность всех реагентов обеспечивают высокий уро-
вень достоверности результатов и увеличивают возможность
стандартизации и контроля лабораторных исследований.
Особое значение гелевая методика приобретает при опре-
делении слабых антител, которые могут стать сильнее при вто-
ричной стимуляции (например, в течение беременности).
Гелевый тест позволяет автоматизировать оценку резуль-
татов реакции гемагглютинации.
Результаты теста могут быть фотокопированы для сохра-
нения их в архиве или служить учебным пособием в сложноди-
агностируемых случаях.
27
Особо актуально использование гелевых технологий в педи-
атрии, когда получение достаточных количеств материала для
других методик затруднено.
Использование гелевой системы позволяет снизить риск за-
ражения персонала даже при работе с потенциально инфици-
рованными образцами.
Пластиковые карты сделаны из биоразлагаемого материа-
ла и не загрязняют окружающую среду.
Основные преимущества гелевых технологий:
— отсутствие этапов отмывания эритроцитов;
~ сокращение времени на проведение полного иммуногема-
тологического исследования в 5 раз;
- возможность использования небольших количеств крови;
- исследование крови, заготовленной на консервантах и ста-
билизаторах без искажения результатов;
- стабильность конечной картины результатов;
- объективный учет результатов и их стандартизация;
_ возможность автоматизации исследований и компьютер-
ной обработки результатов;
— высокая чувствительность и специфичность тестов;
- длительные сроки хранения карт и реагентов.
3.10. АЛГОРИТМЫ ВЫПОЛНЕНИЯ
ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ЛАБОРАТОРИЯХ
РЕЦИПИЕНТЫ
Кровь реципиентов для иммуногематологических исследо-
ваний заготавливается в количестве не менее 5 мл в чистую су-
хую пробирку или в пробирку с любым консервантом (стабили-
затором). Срок хранения крови до исследования не должен пре-
вышать 48 ч при температуре +4 °C.
1. Определение группы крови по системе АВО перекрест-
ным методом (см. рисунок).
28
КАРТОЧКИ СКАНГЕЛЬ
A-B-D-Контроль-Нейтр-Нейтр
Микропробирка 1 содержит анти-А, 2 — Анти-В, 3 — Анти-D,
4 — контрольная, 5,6 — нейтральный гель
ЭРИТРОЦИТЫ
Образец крови:
25 мкл эритроцитов
500 мкл
Скан Сол
Готовые реагенты —
стандартные эритроциты
Рееерскан А1, В
или отмытые стандартные
эритроциты, приготовленные
так же. как образец. — на
растворе СканСол
Выполнение теста
Добавьте в микропробирки 5 и 6
по 50 мкл суспензии стандартных
эритроцитов А1 и В соответственно
* 50 мкл сыворотки (плазмы)
2 В микропробирки 1-4 добавьте
по 10 мкл приготовленной
суспезции эритроцитов
пациента
Центрифугируйте
4
Считайте
результаты
Определение групп крови ABO/RH перекрестным методом
Наличие слабой агглютинации при выявлении антигена А
и/или экстрагглютинина анти-А1 требует дополнительной ве-
29
рификации подгруппы антигена А (А2) с реагентами анти-А1 и
анти-Н.
2. Определение резус-принадлежности (антиген D).
При определении слабых вариантов антигена D (Du), резус-
принадлежность реципиента считается отрицательной. В таких
случаях целесообразно выполнить полное типирование эритро-
цитов реципиента по основным антигенам систем Rh/K для точ-
ных рекомендаций по выбору гемотрансфузионных компонен-
тов.
3. Скрининг антиэритроцитарных аллоантител в непрямом
антиглобулиновом тесте и солевой реакции с панелью стан-
дартных эритроцитов, состоящей не менее чем из 3 видов кле-
ток, типированных по всем клинически значимым антигенам.
Обнаружение антиэритроцитарных аллоантител является
показанием к назначению реципиенту индивидуального подбо-
ра при трансфузиях эритроцитсодержащих гемокомпонентов.
4. Идентификация антиэритроцитарных аллоантител с па-
нелью стандартных эритроцитов, состоящей не менее чем из 10
видов клеток, типированных по всем клинически значимым ан-
тигенам. Типирование антигена (ов) эритроцитов реципиента,
к которому (ым) предположительно обнаружены антитела.
Идентификация антител считается завершенной при соот-
ветствии результатов реакций с панелью эритроцитов резуль-
татам типирования антигенов. В дальнейшем этому реципиен-
ту для переливания выбирают эритроцитсодержащие гемоком-
поненты с отсутствием антигена, к которому выявлены
антитела, даже если антитела повторно не выявляются.
ДОНОРЫ
Кровь доноров для иммуногематологических исследований
заготавливается в количестве не менее 5 мл в чистую сухую
пробирку или в пробирку с любым консервантом (стабилизато-
ром). Срок хранения крови до исследования не должен превы-
шать 48 ч при температуре +4 °C.
1. Определение группы крови по системе АВО перекрест-
ным методом.
30
Наличие слабой агглютинации при выявлении антигена А
и/или экстрагглютинина анти-А 1 требует дополнительной ве-
рификации подгруппы антигена А (А2) с реагентами анти-А 1 и
анти-Н.
2. Определение резус-принадлежности (антиген D, С, Е)
эритроцитов.
При наличии слабых вариантов антигена D (Du), резус-при-
надлежность донора считается положительной. Резус-принад-
лежность донора считается отрицательной только при отсут-
ствии антигенов D, С, Е.
3. Определение К-принадлежности эритроцитов.
Эритроциты К-положительных доноров не выдаются для
переливания К-отрицательным реципиентам. Рекомендуется
криоконсервирование К-положительных эритроцитов для под-
бора и выдачи К-положительным реципиентам.
4. Типирование антигенов сие.
Типирование антигенов эритроцитов систем Rh/K произво-
дится три раза различными сериями типирующих реагентов.
При совпадении результатов Rh/K-фенотип считается установ-
ленным и при последующих кроводачах не определяется. При-
менение гелевой технологии позволяет производить типирова-
ние два раза.
5. Скрининг антиэритроцитарных аллоантител в непрямом
антиглобулиновом тесте и солевой реакции с панелью стан-
дартных эритроцитов, состоящей не менее чем из 3 видов кле-
ток, типированных по всем клинически значимым антигенам.
Обнаружение антиэритроцитарных аллоантител является
показанием к выбраковке плазмы и ее компонентов, заготовлен-
ных от донора. Допускается донорство эритроцитов. Плазма
доноров с аллоантителами может быть использована для изго-
товления иммуногематологических диагностикумов.
6. Идентификация антиэритроцитарных аллоантител с па-
нелью стандартных эритроцитов, состоящей не менее чем из
10 видов клеток, типированных по всем клинически значимым
антигенам. Типирование антигена (ов) эритроцитов донора,
к которому (ым) предположительно обнаружены антитела.
31
Идентификация антител считается завершенной при соот-
ветствии результатов реакций с панелью эритроцитов резуль-
татам типирования антигенов
БЕРЕМЕННЫЕ ЖЕНЩИНЫ
Кровь беременных женщин для иммуногематологических
исследований заготавливается в количестве не менее 5 мл в чи-
стую сухую пробирку или в пробирку с любым консервантом
(стабилизатором). Срок хранения крови до исследования не дол-
жен превышать 48 ч при температуре +4 °C.
1. Определение группы крови по системе АВО перекрест-
ным методом.
Наличие слабой агглютинации при выявлении антигена А
и/или экстрагглютинина анти-А1 требует дополнительной верифи-
кации подгруппы антигена А (А2) с реагентами анти-А1 и анти-Н.
2. Определение резус-принадлежности (антиген D).
При обнаружении слабых вариантов антигена D (Du), резус-
принадлежность беременных женщин считается отрицатель-
ной. В таких случаях целесообразно выполнить полное типиро-
вание эритроцитов по основным антигенам систем Rh/K для
точных рекомендаций по выбору гемокомпонентов для возмож-
ных трансфузий.
3. Скрининг антиэритроцитарных аллоантител в непрямом
антиглобулиновом тесте и солевой реакции с эритроцитами
биологического отца ребенка или панелью стандартных эрит-
роцитов, состоящей не менее чем из 3 видов клеток, типиро-
ванных по всем клинически значимым антигенам.
Скрининг антител производится вне зависимости от резус-
принадлежности беременной женщины. Обнаружение анти-
эритроцитарных аллоантител является показанием к опреде-
лению их титра и назначению повторных исследований в тече-
ние беременности для определения динамики титров антител.
При несовместимости крови беременной женщины и биоло-
гического отца ребенка по антигенам системы АВО, необходи-
мо проведение скрининга и определения титров иммунных ан-
тител системы АВО в динамике.
32
4. Идентификация антиэритроцитарных аллоантител с
эритроцитами биологического отца ребенка и (или) панелью
стандартных эритроцитов, состоящей не менее чем из 10 ви-
дов клеток, типированных по всем клинически значимым ан-
тигенам. Типирование антигена (ов) эритроцитов реципиента,
к которому (ым) предположительно обнаружены антитела.
Идентификация антител считается завершенной при соответ-
ствии результатов реакций с панелью эритроцитов результатам
типирования антигенов. В дальнейшем женщине для перелива-
ния выбирают эритроцитсодержащие гемокомпоненты с отсут-
ствием антигена, к которому выявлены антитела, даже если ан-
титела повторно не выявляются. Наличие антиэритроцитарных
аллоантител является прогностическим признаком возможного
иммуногематологического конфликта матери и плода, чреватого
развитием гемолитической болезни плода и новорожденного.
В этом случае в индивидуальном подборе по антигенам эритро-
цитов нуждается как сама беременная женщина, так и плод (но-
ворожденный) при выполнении заменных переливаний.
НОВОРОЖДЕННЫЕ
Кровь новорожденных для иммуногематологических иссле-
дований заготавливается в количестве не менее 5 мл в чистую
сухую пробирку или в пробирку с любым консервантом (стаби-
лизатором). Срок хранения крови до исследования не должен
превышать 48 ч при температуре +4 °C.
1. Определение группы крови по системе АВО перекрест-
ным методом.
В норме антитела системы АВО у новорожденных могут от-
сутствовать. В этих случаях групповую принадлежность опре-
деляют по антигенам эритроцитов.
Верификация подгруппы антигена А у детей до 18 месяцев
не производится.
2. Определение резус-принадлежности (антиген D).
При обнаружении слабых вариантов антигена D (Du), резус-
принадлежность новорожденного считается отрицательной.
В таких случаях целесообразно выполнить полное типирование
33
эритроцитов по основным антигенам систем Rh/K для точных
рекомендаций по выбору гемокомпонентов для возможных
трансфузий.
3. Определение антител, фиксированных на мембране эрит-
роцитов (прямая реакция Кумбса).
Выполняется новорожденным при подозрении на гемолити-
ческую болезнь (ГБН). Положительный результат прямой ре-
акции Кумбса подтверждает диагноз ГБН, отрицательный же
ее не исключает.
4. Скрининг антиэритроцитарных аллоантител в непрямом
антиглобулиновом тесте и солевой реакции с панелью стан-
дартных эритроцитов, состоящей не менее чем из 3 видов кле-
ток, типированных по всем клинически значимым антигенам.
Скрининг антител производится для установления причин
ГБН. Обнаружение антиэритроцитарных аллоантител являет-
ся показанием к определению их титра и специфичности (иден-
тификации). Одновременно необходимо определять антитела в
сыворотке крови матери.
5. Идентификация антиэритроцитарных аллоантител с па-
нелью стандартных эритроцитов, состоящей не менее чем из 10
видов клеток, типированных по всем клинически значимым ан-
тигенам. Типирование антигена (ов) эритроцитов реципиента,
к которому (ым) предположительно обнаружены антитела.
Идентификация антител считается завершенной при соот-
ветствии результатов реакций с панелью эритроцитов резуль-
татам типирования антигенов. В дальнейшем ребенку для пе-
реливания выбирают эритроцитсодержащие гемокомпоненты
с отсутствием антигена, к которому выявлены антитела, даже
если антитела повторно не выявляются. В этом случае новорож-
денный нуждается в индивидуальном подборе по сыворотке
матери и собственной сыворотке при выполнении заменных
переливаний.
34
4. ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ
Переливание крови (гемотрансфузия) — введение с лечеб-
ной целью в сосудистое русло больного крови или ее компонен-
тов. Переливание крови — метод трансфузионной терапии; это
серьезное вмешательство, в результате которого осуществля-
ется трансплантация аллогенной или аутогенной ткани. Термин
“переливание крови” объединяет переливание больному как
цельной крови, так и ее клеточных компонентов и белковых пре-
паратов плазмы.
Переливание крови — серьезная операция по транспланта-
ции живой ткани человека. Этот метод лечения широко распро-
странен в клинической практике. Переливание крови применя-
ют врачи различных специальностей: хирурги, акушеры-гине-
кологи, травматологи, терапевты и т. д.
4.1. ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ
Прежде чем приступить к гемотрансфузии, необходимо вы-
яснить гемотрансфузионный анамнез, т. е. узнать, переливалась
ли кровь больному раньше, не было ли реакций после перели-
вания, у женщин выясняют акушерский анамнез. Необходимо
в истории болезни иметь клинический анализ крови и мочи не
более трехсуточной давности.
В соответствии с законом больной, которому предстоит ге-
мотрансфузия, должен быть информирован по следующим пун-
ктам, чтобы принятое им решение могло считаться осознанным
(информированным):
1) суть, достоинства, необходимость и ожидаемый резуль-
тат гемотрансфузии;
35
2) возможные опасности метода с учетом индивидуальных
особенностей больного;
3) возможные последствия отказа от гемотрансфузии;
4) наличие альтернативных методов, пригодных для данно-
го больного, их достоинства и недостатки.
Излагаемая больному информация и по сути, и по форме
должна быть объективной, не вводить больного в заблуждение,
и тем более — не пугать его. При опасных для жизни ситуациях
от врача требуется особая чуткость и индивидуальный психо-
логический подход, чтобы больной принял правильное, обосно-
ванное решение.
Наиболее частой причиной отказа больных от гемотрансфу-
зии является опасность инфицирования. Все чаще встречается
отказ от гемотрансфузии, обоснованный религиозными взгля-
дами (члены организации “Общество свидетелей Иеговы”).
Переливание крови и ее компонентов производят: лечащий
врач, дежурный врач, врач отделения или кабинета перелива-
ния крови, а во время операции — анестезиолог или хирург,
непосредственно не участвующий в операции или введении в
наркоз.
Ключевые положения
• Перед переливанием крови врач, осуществляющий гемот-
рансфузию, обязан независимо от проведенных ранее исследо-
ваний и имеющихся записей ЛИЧНО осуществить следующие
контрольные исследования:
1. Определить группу крови по системе АВО у реципиента и
сверить данные с имеющимися в истории болезни.
2. Определить групповую принадлежность эритроцитов до-
нора и сопоставить результат с данными на этикетке флакона.
3. Определить групповую совместимость крови донора и ре-
ципиента.
4. Определить резус-совместимость крови донора и реципи-
ента.
5. Провести биологическую пробу.
Только правильное и полное выполнение этих проб и реак-
ций гарантирует то, что не произойдет переливание несовмес-
36
тимой крови и развитие гемотрансфузионных осложнений. Пе-
реливание крови и ее компонентов проводится с соблюдением
правил асептики одноразовыми пластиковыми системами с
фильтром.
• Перед переливанием крови и ее компонентов врач, осуще-
ствляющий операцию, обязан сделать запись в истории болез-
ни, в которой необходимо указать: показания к гемотрансфу-
зии, паспортные данные каждого флакона с кровью донора
(ФИО донора, группу крови, резус-принадлежность, номер фла-
кона, дату заготовки крови), результат проверки групповой при-
надлежности крови больного по системе АВО, результат про-
верки групповой принадлежности крови донора (из флакона),
результат пробы на групповую и резус-совместимость крови
донора и реципиента, результат биологической пробы.
4.2. ПРОБА НА ГРУППОВУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ
КРОВИ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА
Проба проводится при комнатной температуре (от +15 до +25 °C).
С помощью пробы на групповую совместимость устанавливают,
наличие или отсутствие в крови реципиента антител, направ-
ленных против донорской крови из данного флакона. Природа
антител, если они обнаруживаются, этой пробой не устанавли-
вается.
На тарелку наносят сыворотку реципиента, в нее помещают
в 10 раз меньшую каплю донорской крови. Результат читают
через 5 мин, при наличии агглютинации добавляют каплю фи-
зиологического раствора и продолжают наблюдение еще 2 мин.
Оценка результата:
1. Если агглютинации нет, т. е. капля остается равномерно
окрашенной в красный цвет, то в сыворотке реципиента анти-
тела против эритроцитов донорской крови отсутствуют и про-
тивопоказаний к переливанию этой пробой не установлено.
Кровь совместима.
2. Если агглютинация есть, то кровь донора несовместима с
кровью реципиента.
37
4.3. ПРОБА НА СОВМЕСТИМОСТЬ
ПО РЕЗУС-ФАКТОРУ Rho (D)
Эта проба дает возможность выяснить наличие или отсут-
ствие антител системы резус в крови реципиента, направлен-
ных против эритроцитов донора. Оснащение: сыворотка реци-
пиента, кровь донора, 33% раствор полиглюкина, 0,9% раствор
хлорида натрия. Проба проводится в пробирке без подогрева в
течение 5 мин в следующей последовательности: на дно пробир-
ки помещают 2 капли сыворотки крови реципиента, 1 каплю
крови донора и 1 каплю 33% полиглюкина комнатной темпера-
туры. Содержимое пробирки перемешивают путем размазыва-
ния его по ее стенкам. Через 5 мин в пробирку добавляют 3 мл
физиологического раствора хлорида натрия и после перемеши-
вания (но не взбалтывания) читают результат.
Оценка результата:
1. Отсутствие агглютинации (содержимое пробирки равно-
мерно окрашено) свидетельствует о совместимости крови до-
нора и реципиента.
2. Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветлен-
ной жидкости указывает на несовместимость крови донора с
кровью реципиента.
Постановка пробы на резус-совместимость может в отдель-
ных случаях сопровождаться возникновением ложной реакции—
псевдоагглютинации донорских эритроцитов в сыворотке реци-
пиента. Дифференцировать истинную и псевдоагглютинацию
можно только при рассмотрении под микроскопом свежеприго-
товленного мазка. Результат учитывается при малом увеличе-
нии микроскопа с окуляром (х15). Истинная агглютинация дает
глыбки агглютинатов в виде тутовых ягод или гроздей виногра-
да. При ложном положительном результате на фоне свободных
эритроцитов видны разной длины цепочки эритроцитов, сло-
жившихся в монетные столбики.
38
4.4. БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБА
Биологическая проба проводится с каждым флаконом пере-
ливаемой крови. После пункции вены больного трехкратно, с
интервалами в три минуты, струйно переливают по 15 мл кро-
ви. Для предупреждения свертывания крови в игле во время
трехминутного интервала трансфузию продолжают редкими
каплями (20 капель в минуту). Если за это время реакция на пе-
реливание (беспокойство, чувство жара во всем теле, боли в жи-
воте, пояснице, голове, цианотично-красная окраска лица, сме-
няющаяся бледностью, снижение артериального давления, уча-
щение дыхания и пульса) не выявляется, то можно переливать
требуемую дозу.
У детей кровь при проведении биопробы переливают струй-
но трехкратно, с интервалами в три минуты в следующих до-
зах: детям до 2 лет — 2 мл; до 5 лет — 5 мл; до 10 лет — 10 мл;
старше 10 лет — 15 мл.
Только быстрое введение несовместимой крови дает стре-
мительное нарастание в крови реципиента продуктов распада
и проявляется клинически сразу же. Медленное введение кро-
ви создает накопление продуктов распада постепенно и види-
мое проявление несовместимости может наступить слишком
поздно, когда большая часть или вся кровь уже перелита.
При переливании крови больному, находящемуся под нар-
козом, необходимо обращать внимание на величину артериаль-
ного давления, частоту пульса и дыхания, цвет кожных покро-
вов. После переливания первых 100 мл крови из каждого фла-
кона в чистую сухую пробирку с несколькими каплями гепарина
берут 5 мл крови и центрифугируют. Наличие розовой окраски
плазмы (а также и учащенный пульс, и падение артериального
давления) указывает на гемолиз и на то, что перелита несовме-
стимая кровь. Если плазма имеет обычную окраску, то кровь
признают совместимой и можно продолжать трансфузию.
Категорически запрещается переливать кровь или ее ком-
поненты из одной бутылки или контейнера нескольким боль-
ным, в том числе и детям. После переливания контейнер или
39
бутылка с остатками трансфузионной среды хранится в тече-
ние 2 суток в холодильнике.
4.5. МЕТОДЫ ГЕМОТРАНСФУЗИЙ
В клинической практике различают следующие методы ге-
мотрансфузий:
1. Прямое переливание крови от человека человеку (гомоло-
гичная трансфузия).
2. Реинфузия собственной крови или ее компонентов — об-
ратное переливание крови больного, излившейся в различные
полости (брюшная, грудная) во время операций или травм.
3. Аутогемотрансфузия — переливание консервированной
крови больного, заблаговременно заготовленной.
4. Обменное переливание крови — трансфузия консервиро-
ванной крови, с одновременной эксфузией крови больного.
5. Непрямое переливание крови — трансфузия консервиро-
ванной крови.
Прямое переливание крови. Под этим термином понимают
непосредственное переливание крови от донора к реципиенту
без использования антикоагулянтов независимо от методики
переливания. Его можно осуществить с помощью обычных
шприцев и их многочисленных модификаций, а также с приме-
нением специальных аппаратов. К недостаткам способа отно-
сятся следующие:
_ для проведения требуется специальная аппаратура;
— при переливании шприцами необходимо участие несколь- <
ких лиц;
— во избежание свертывания крови все переливание произ-
водится струйно;
- донор должен находиться рядом с больным;
— даже при использовании самой современной аппаратуры
остается опасность заражения донора инфицированной кровью
больного. В настоящее время данный метод практически не при-
меняется из-за угрозы инфицирования вирусом иммунодефи-
цита, гепатита В и другими опасными инфекциями.
40
Реинфузия — переливание больному его крови, излив-
шейся в серозные полости во время операции (грудную,
брюшную), при нарушенной трубной беременности, разры-
вах селезенки, ранениях паренхиматозных органов грудной
и брюшной полости. Излившаяся в полости тела кровь отли-
чается по своему составу от циркулирующей крови. В ней
снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, 2, 3-дифос-
фоглицерата, высокий уровень свободного гемоглобина, при-
сутствуют продукты деградации фибриногена. В какой-то
степени эти недостатки нивелируются в процессе обязатель-
ного отмывания эритроцитов перед реинфузией. Ранее кровь
собирали из полостей ложкой-черпаком или путем аспира-
ции в сосуд, пропускали через 8 слоев марли, смоченной 4%
раствором лимоннокислого натрия. В настоящее время подоб-
ное фильтрование излившейся крови недопустимо! Предло-
жены специальные автоматические устройства, позволяю-
щие отсасывать кровь из полости, которая затем поступает
через фильтр с порами в 120 мкм в стерильный резервуар.
Кровь для реинфузии собирают не позднее 6 ч с момента из-
лития ее в полость. Применение интраоперационной реинфу-
зии крови показано только в случаях, когда предполагаемая
кровопотеря превышает 20% объема циркулирующей крови.
Это может быть в сердечно-сосудистой хирургии, при раз-
рыве внематочной беременности, в ортопедической хирургии,
в травматологии. Интраоперационная реинфузия противопо-
казана при бактериальном загрязнении крови, попадании
амниотической жидкости, при отсутствии возможности от-
мывания излившейся во время операции крови.
Аутогемотрансфузия предполагает заготовку собственной
крови больного до операции. Данный метод имеет ряд преиму-
ществ: 1) исключен риск инфицирования и иммунизации; 2) эко-
номичность; 3) лучший клинический эффект приживаемости и
полноценности эритроцитов. Заготовка крови осуществляется
путем ее одномоментного забора до операции в количестве 400 мл
(1 доза). Аутотрансфузии переносчиков газов крови или плаз-
мы осуществляются в следующих ситуациях:
41
а) сложные и объемные плановые хирургические операции
с предполагаемой кровопотерей более 20% объема циркулиру-
ющей крови (ортопедия, кардиохирургия, урология),
б) беременным женщинам в третьем триместре при наличии
показаний к плановой операции кесарево сечение возможно про-
ведение аутодонорской заготовки плазмы в объеме до 500 мл;
в) редкая группа крови пациента и невозможность подбора
адекватного количества донорских компонентов крови;
г) отказ пациентов от трансфузии аллогенных компонентов
крови по религиозным мотивам при наличии показаний к транс-
фузии компонентов крови во время планового хирургического
лечения.
Проведение аутологичных трансфузий осуществляется раз-
ными методами: 1) за 3-4 недели до планового хирургического
вмешательства заготавливают 3~4 дозы (до 1000—1200 мл ауто-
крови консервированной или 600-700 мл аутоэритроцитной мас-
сы); 2) непосредственно до операции или начала анестезии за-
готавливают 1~2 дозы крови (600-800 мл) с обязательным вос-
полнением временной кровопотери солевыми растворами и
плазмозаменителями с поддержанием нормоволемии или ги-
перволемии. Каждый из этих методов может применяться от-
дельно или в различных сочетаниях. Возможно одновременное
или последовательное применение переливаний аутологичных
компонентов крови с аллогенными.
Аутодонорство повышает безопасность трансфузий для
конкретного пациента и применяется с целью снижения риска
посттрансфузионных осложнений. Больной должен дать письмен-
ное согласие на заготовку аутокрови или ее компонентов, кото-
рое фиксируется в истории болезни.
Тестирование аутокрови и ее компонентов аналогично тако-
вому для аллогенных компонентов крови. Аутодонором может
быть любой человек, возрастной предел определятся физичес-
ким развитием и соматическим состоянием ребенка, а также
выраженностью периферических вен. Как правило, аутотранс-
фузии компонентов крови используются у лиц от 5 до 70 лет.
42
Объем разовой кроводачи для лиц с массой тела более 50 кг
не должен превышать 450 мл. При массе тела менее 50 кг объем
кроводачи — не более 8 мл на килограмм массы тела. Лица с
массой тела менее 10 кг к терапевтическому ауто донорству не
допускаются. Уровень гемоглобина у ауто донора перед каждой
кроводачей не должен быть ниже ПО г/л, гематокрита — не
ниже 33%.
Частота аутологичных кроводач определяется лечащим вра-
чом и трансфузиологом. При этом следует учитывать, что объем
плазмы и уровень общего белка и альбумина восстанавливает-
ся через 72 часа, т. е. последняя кроводача перед плановой опе-
рацией должна быть выполнена за 3 суток.
Нельзя забывать о том, что каждый забор 1 дозы крови сни-
жает запасы железа на 200 мг (примерно 1 мг на 1 мл эритроци-
тов), поэтому до первой кроводачи начинают прием препаратов
железа.
Хранение аутокрови или ее компонентов проводится по тем
же правилам, что и для гомологичных компонентов крови.
Не допускаются к аутодонорству лица с установленным оча-
гом инфекции или бактериемией, при верификации нестабиль-
ной стенокардии, стеноза аорты, серповидноклеточной анемии,
тромбоцитопении (количество тромбоцитов ниже 180 х 109 на
литр), при положительных результатах серологического тести-
рования на ВИЧ, гепатит и сифилис.
Регионарная перфузия применяется для создания искусст-
венного кровобращения в изолированной части тела (конечнос-
ти) или органе (легкие, печень, почка). Метод дает возможность
создавать высокие концентрации лекарственных препаратов
(антикоагулянты, противоопухолевые препараты) в конкретном
месте, изолированном от общего кровотока, поскольку при обыч-
ных способах применения лекарственные средства могут выз-
вать токсический эффект в целом организме.
Экстракорпоральное (искусственное) кровообращение осу-
ществляется специальным аппаратом искусственного кровооб-
ращения. При этом сердце и легкие полностью выключаются из
кровообращения с временной заменой их аппаратом, что дает
43
возможность выполнения операций при врожденных и приоб-
ретенных пороках, а также при крупных сосудах на открытом
сердце. При этом аппарат искусственного кровообращения дол-
жен обеспечить поддержание трех взаимосвязанных систем —
кровообращения, внешнего дыхания и системы крови на уров-
не, адекватном потребности организма. Под адекватностью ис-
кусственного кровообращения понимается такое состояние, при
котором удовлетворяются потребности каждой клетки организ-
ма в кислороде.
Гемодиализ “искусственная почка” применяется у больных
с хронической или острой почечной недостаточностью. Сущ-
ность метода — удаление из крови больного избытка азотистых
шлаков и электролитов, выведение ядовитых веществ, устра-
нение избытка воды при гипергидратации, восстановление элек-
тролитного состава крови.
Обменное переливание крови — частичное или полное уда-
ление крови из кровяного русла реципиента с одновременным
замещением ее адекватным или превышающим объемом донор-
ской крови. Цель метода — удаление вместе с кровью ядовитых
веществ (при эндогенных интоксикациях), продуктов распада,
гемолиза (при гемолитической болезни новорожденного). Замен-
ное переливание крови новорожденным проводится при несов-
местимости крови матери и ребенка по резус-фактору или груп-
повым антигенам.
• Rh-конфликт возникает, если у Rh-отрицательной женщи-
ны плод имеет Rh-положительную кровь
• АВО-конфликт возникает, если у матери ОаР (I) группа
крови, а у ребенка Ар (II) или Ba (III) группа.
Абсолютные показания к заменному переливанию крови в
первые сутки жизни у доношенных новорожденных:
уровень непрямого билирубина в пуповинной крови более
60 мкмоль/л;
уровень непрямого билирубина в периферической крови
более 340 мкмоль/л;
почасовой прирост непрямого билирубина (за 4-6 часов)
более 6 мкмоль/л;
44
- уровень гемоглобина менее 100 г/л.
Техника проведения обменного переливания крови у ново-
рожденных.
Общий объем крови составляет 2—3 объема циркулирующей
крови (объем циркулирующей крови у новорожденного 80 мл/кг).
Распределение: 2/3 объема составляет эритроцитарная масса
(эрмасса), 1/3 объема — свежезамороженная плазма (СЗП). При
резус-конфликте используется одногруппная СЗП и одногруп-
пная Rh-отрицательная эрмасса. При АВО-конфликте исполь-
зуется Rh-совместимая эрмасса Обв (I) группы и плазма АВ (IV)
группы. Процедура проводится через пупочный катетер, при
соблюдении правил асептики. Донорскую кровь подогревают до
37 °C. Операция производится чередованием выведения и вве-
дения по 15~20 мл крови у доношенных (по 10 мл у недоношен-
ных) со средней скоростью 2-3 мл/кг/мин. Общая продолжи-
тельность операции 90—120 мин. После каждых 100 мл замены
медленно внутривенно вводят 2 мл 10% раствора кальция глю-
коната.
Непрямое переливание крови является наиболее распростра-
ненным методом в связи с простотой выполнения и доступностью.
Способы введения крови: внутривенный, внутриартериальный,
внутрикостный, внутриаортальный, внутрисердечный; капель-
ный, струйный. Внутривенный способ самый распространенный,
для этого используют вены предплечья, тыла кисти, голени, сто-
пы. Венепункцию производят после обработки кожи спиртом,
выше предполагаемой пункции накладывают жгут так, чтобы
он сдавливал только поверхностные вены, а артериальная сис-
тема оставалась свободной. Делают прокол кожи сбоку или
сверху над веной на 1-1,5 см ниже предполагаемой пункции
вены, продвигают острие иглы под кожей до стенки вены и осу-
ществляют прокол венозной стенки с введением иглы в ее про-
свет. Если необходима длительная трансфузия в течение не-
скольких дней, то используют подключичную вену.
Техника катетеризации v. subclavia по методу Сельдингера
Положение больного — лежа на спине, под голову и грудную
клетку подкладывают валик, голову поворачивают в сторону,
45
противоположную месту пункции. После обработки операцион-
ного поля и рук хирурга (70% спиртом, 5% раствором йодоната),
проводят прокол кожи по нижнему краю ключицы на 0,5 см от
ее края на границе внутренней и средней трети. Иглу продвига-
ют параллельно ключице и конец иглы направляют под ключи-
цу несколько вверх к средней линии, чтобы образовался угол с
грудной стенкой 30-35°. После проведения иглы на 0,5—0,8 см
дальнейшее ее продвижение сопровождают небольшим оття-
гиванием поршня, создавая разрежение. При попадании иглы в
вену (на глубине 1 -3 см) кровь струей вливается в шприц. В этом
случае шприц отсоединяют от иглы, закрывая ее просвет паль-
цем (профилактика воздушной эмболии), в просвет иглы вво-
дят проводник на глубину 8-10 см, иглу удаляют. По проводни-
ку вращательным движением вводят катетер. После введения
катетера на длину, равную расстоянию от места введения его
до грудины, удаляют проводник. К концу катетера присоеди-
няют систему для трансфузии. Катетер фиксируют на коже
лейкопластырем и асептической повязкой.
Если поверхностные вены выражены плохо, трансфузию
можно проводить путем венесекции.
Техника выполнения венесекции
Для венесекции используют любой участок тела. Обрабаты-
вают операционное поле (70% спирт, 5% раствор йода) и обкла-
дывают стерильным бельем место предполагаемого разреза,
вводят 0,5% новокаин. Разрез кожи длиной 3—4 см производят
по ходу вены, тупым путем выделяют вену из подкожной клет-
чатки и под нее подводят две лигатуры: первая — для фикса-
ции иглы Дюфо или пластмассового катетера, вторая — для пе-
ревязки периферического конца вены (она служит держателем).
Приподняв вену за лигатуру, остроконечными ножницами
вскрывают ее просвет, в который и вводят катетер с последую-
щей фиксацией лигатурой. На кожу накладывают 2—3 шелко-
вых шва. После окончания трансфузии катетер промывают
физиологическим раствором с гепарином (1 мл гепарина на 100 мл
физиологического раствора) и закрывают до следующей транс-
фузии заглушкой.
46
Внутриартериальное и внутриаортальное переливание
крови является резервным способом. Оно может быть исполь-
зовано, например, при внезапном массивном кровотечении во
время торакальной операции, когда внутриаортальное нагнета-
ние крови особенно эффективно и легко выполнимо. Трансфу-
зии крови внутриартериально и внутриаортально осуществля-
ют создавая различными путями высокое давление во флаконе.
Чаще всего для этих целей используют резиновую грушу с ма-
нометром, подключая их к воздуховодной игле капельной сис-
темы. При терминальных состояниях и клинической смерти ре-
комендуют осуществлять переливание под давлением 160—200 мм
рт. ст. Главным отличием внутриартериальной трансфузии от
внутривенной является выраженная рефлекторная стимуляция
сердечной деятельности в результате раздражения ангиорецеп-
торов и восстановления коронарного кровотока. Внутриартери-
альные переливания крови показаны при остановке сердца, если
клиническая смерть вызвана массивной невосполнимой крово-
потерей, при терминальных состояниях, особенно, если они свя-
заны с длительной гипотензией (60 мм рт. ст. и ниже) в резуль-
тате кровопотери, травматического шока, интоксикации и т. п.
В настоящее время эти методы широко не применяются в связи
с усовершенствованием методов реанимации. Внутрипорталь-
ное переливание крови возможно. Для этого необходимо выде-
лить и катетеризировать сосуд портальной системы. Практи-
чески этот способ применяется редко.
Внутрикостное переливание крови не является широко рас-
пространенным способом, причина этого — простота и доступ-
ность трансфузий в подкожные вены. В то же время внутрико-
стные трансфузии отличаются простотой, доступностью, отно-
сительной легкостью выполнения даже в сложной ситуации. Для
выполнения внутрикостных инфузий используют губчатые ко-
сти с крупноячеистым строением, имеющие сравнительно тон-
кую кортикальную пластинку, хороший отток венозной крови
и расположенные вдалеке от жизненно важных органов: пяточ-
ную кость, латеральный мыщелок дистального эпифиза и боль-
шой вертел бедренной кости, гребень подвздошной кости, —
47
реже другие губчатые кости скелета. Техника, выполнения', пос-
ле анестезии мягких тканей 0,5% раствором новокаина, пунк-
цию кости осуществляют иглой Кассирского с оградительной
муфтой, установленной на 1~ 1,5 см для взрослых и 0,4 0,6 см
для детей, затем вводят 2-4 мл 2% новокаина, после чего осу-
ществляют переливание крови. Скорость поступления ?кидко-
сти самотеком составляет 5-20 капель в минуту, что очень мед-
ленно, поэтому повышенное давление создают при помощи ре-
зинового баллончика и трансфузия осуществляется со
скоростью 60 капель в минуту. Достоинством способа является
то, что прочная фиксация иглы в кости позволяет длительно вво-
дить необходимое количество жидкости, не опасаясь флебитов,
тромбофлебитов и эмболий.
4.6. ТЕХНИКА ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
Приготовление системы и начало трансфузии. Для перели-
вания крови следует пользоваться пластиковой системой разо-
вого пользования с капроновым фильтром, который позволяет
предупредить попадание тромбов в кровяное русло больного.
Система состоит из короткой трубки с иглой и фильтром для
поступления воздуха во флакон, длинной трубки для вливания
крови с двумя иглами на концах — для введения во флакон и
для пункции вены больного. Система снабжена капельницей с
капроновым фильтром и пластинчатым зажимом для регули-
рования скорости введения. Выпускается в стерильном виде в
полиэтиленовом мешке, из которого ее извлекают непосред-
ственно перед использованием.
Системы многоразового использования для переливания
крови применять не следует, так как они не имеют микрофиль-
тра.
Монтируя систему для переливания крови, необходимо со-
блюдать правило переливать кровь из того же сосуда, в кото-
ром она была заготовлена и хранилась.
Наблюдение за переливанием крови. Скорость трансфузии
регулируют с помощью специального зажима, сдавливающего
48
резиновую или пластиковую трубку системы. Кровь следует
вводить капельно со скоростью 50~60 капель в минуту. В тече-
ние всего периода трансфузии необходимо наблюдать за боль-
ным, чтобы при первых признаках реакции на переливание или
осложнения приостановить вливание и начать лечебные мероп-
риятия. В случае тромбирования иглы не следует пытаться про-
чистить ее! Необходимо перекрыть зажимом систему для вли-
вания, отсоединить ее от вены, иглу из вены удалить и на место
пункции наложить повязку, затем другой иглой следует пунк-
тировать другую вену и продолжить переливание.
Во время переливания кровь допустимо смешивать со сте-
рильными, герметично упакованными растворами кровезаме-
нителей в стандартных упаковках. Когда во флаконе, ампуле,
пластиковом мешке остается около 20 мл крови, трансфузию
прекращают. Иглу из вены извлекают и на место пункции на-
кладывают асептическую повязку. Оставшуюся во флаконе
кровь, не нарушая асептики, помещают в холодильник, где она
хранится при температуре +4 °C в течение 48 ч. При появлении
у больного реакции или осложнений эта кровь может быть ис-
пользована для выяснения причины их возникновения.
Регистрация переливания крови. После завершения пере-
ливания крови в истории болезни и специальном журнале для
регистрации переливания крови делают запись с указанием
дозы перелитой крови, ее паспортных данных, результатов проб
на совместимость, наличия или отсутствия реакций или ослож-
нений.
Наблюдение за больным после гемотрансфузии. После пе-
реливания крови или ее компонентов больному необходим по-
стельный режим в течение 3~4 ч. За ним наблюдают в течение
суток врач и медицинские сестры.
4.7. ПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ
Хотя острая кровопотеря на какое-то время может вести к
существенному нарушению жизнедеятельности, вмешатель-
ство врача при этом не всегда обязательно. Определение острой
49
массивной кровопотери, требующей трансфузионного вмеша-
тельства, сопряжено с большим количеством необходимых ого-
ворок, поскольку именно эти оговорки, эти частности дают вра-
чу право проводить или не проводить весьма опасную операцию
переливания компонентов крови. Острую кровопотерю приня-
то считать массивной, требующей трансфузиологической помо-
щи, если в течение 1~2 ч ориентировочно оцененная потеря кро-
ви составила не менее 30% ее первоначального объема.
Переливание крови — серьезное вмешательство для боль-
ного, и показания к нему должны быть обоснованны. Если мож-
но обеспечить эффективное лечение больного без переливания
крови или нет уверенности, что оно принесет пользу больному,
от переливания крови лучше отказаться. Показания к перели-
ванию крови определяются целью, которую оно преследует, —
возмещением недостающего объема крови или отдельных ее
компонентов или повышением активности свертывающей сис-
темы крови при кровотечениях. Абсолютными показаниями к
переливанию крови считаются острая кровопотеря, шок, кро-
вотечение, тяжелая анемия, тяжелые травматические опера-
ции, в том числе с искусственным кровообращением. Показа-
ниями к переливанию крови и ее компонентов служат анемии
различного происхождения, болезни крови, гнойно-воспали-
тельные заболевания, тяжелые интоксикации.
При абсолютных, жизненных показаниях к переливанию
крови (шок, острая кровопотеря, тяжелая анемия, продолжаю-
щееся кровотечение, тяжелая травматическая операция) при-
ходится переливать кровь, несмотря на наличие противопока-
заний. При этом целесообразно подбирать определенные ком-
поненты крови, ее препараты, проводить при этом
профилактические мероприятия. При аллергических заболева-
ниях, бронхиальной астме, когда переливание крови проводит-
ся по неотложным показаниям, для предупреждения осложне-
ний вводят предварительно специальные средства (хлорид
кальция, антигистаминные препараты, кортикостероиды), а из
компонентов крови используют те, которые обладают наимень-
шим антигенным воздействием, например размороженные и
50
отмытые эритроциты. Целесообразно комбинировать кровь с
кровезаменителями направленного действия, а при оператив-
ных вмешательствах использовать аутокровь.
4.8. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПЕРЕЛИВАНИЮ КРОВИ
К противопоказаниям к переливанию крови относятся:
1) декомпенсация сердечной деятельности при пороках сер-
дца, миокардите, миокардиосклерозе;
2) септический эндокардит;
3) гипертоническая болезнь 3-ей стадии;
4) нарушение мозгового кровообращения;
5) тромбоэмболическая болезнь;
6) отек легких;
7) острый гломерулонефрит;
8) тяжелая печеночная недостаточность;
9) общий амилоидоз;
10) аллергическое состояние;
11) бронхиальная астма.
При оценке противопоказаний к переливанию крови важное
значение имеет трансфузиологический и аллергологический
анамнез, т. е. сведения о проводившихся в прошлом перелива-
ниях крови и реакции на них больного, а также о наличии ал-
лергических заболеваний. Выявляют группу опасных реципи-
ентов. К ним относят больных, которым проводились в прошлом
(более 3 нед назад) переливания крови, тем более если они
сопровождались реакциями; женщин, имеющих в анамнезе не-
благополучные роды, выкидыши и рождение детей с гемолити-
ческой болезнью и желтухой; больных с распадающимися зло-
качественными новообразованиями, болезнями крови, длитель-
ными нагноительными процессами.
51
5. КОНСЕРВИРОВАНИЕ КРОВИ И ЕЕ ХРАНЕНИЕ
Консервирование крови — это создание условий для ее со-
хранения в течение длительного срока в полноценном состоя-
нии для трансфузии. В настоящее время наиболее распростра-
ненным является непрямое переливание консервированной кро-
ви. Данный метод прост, позволяет разобщить донора и
реципиента, кроме того, такую кровь можно транспортировать
на большие расстояния и хранить длительное время. Для ста-
билизации крови применяют лимоннокислый натрий, гепарин,
кислый натрог. Для консервирования крови применяют саха-
розу, глюкозу, этиловый спирт, маннит, сорбит, неорганичес-
кий фосфат. Заготовка крови осуществляется с помощью гемо-
консервантов: глюгицира, цитроглюкофосфата. Разведение кро-
ви этими консервирующими растворами в соотношении 1:4 дает
возможность хранить кровь в течение 21 дня.
Несвертывания крови можно достичь, пропустив ее через
катионообменную смолу, которая поглощает ионы кальция и
отдает в кровь ионы натрия. Декальцинация крови предотвра-
щает ее свертывание.
Определение пригодности крови для переливания
Если срок хранения крови не истек, сосуд сохраняет герме-
тичность упаковки, хорошо видны два слоя — внизу — эритро-
циты, вверху — плазма без хлопьев и мути — все это свиде-
тельствует о хорошем качестве и пригодности крови к перели-
ванию. Консервированную кровь хранят при температуре +4° ~
+6 °C.
52
6. КОМПОНЕНТЫ КРОВИ
Цельная кровь человека — это живая ткань, богатая лечеб-
ными свойствами, поэтому наше отношение к ней должно быть
обдуманным и бережным, необходимо, чтобы каждая частица
крови использовалась по назначению и не оказывала отрицатель-
ного влияния. Достижения в области фракционирования крови,
эффективное использование гемоконсервантов определили но-
вую трансфузионную тактику—ограничение показаний к пере-
ливанию цельной крови, за исключением случаев острых массив-
ных кровопотерь, когда отсутствуют кровезаменители или плаз-
ма свежезамороженная, эритроцитарная масса или взвесь.
Дифференцированное использование крови, отдельных ее ком-
понентов, препаратов и кровезаменителей, позволяет значитель-
но повысить лечебную эффективность, снизить риск, опасность
реакций и осложнений, связанных с гемотрансфузией и значи-
тельно увеличить ресурсы трансфузионных сред. Кровь доноров
на станциях переливания крови (СПК) или в отделениях пере-
ливания крови в ближайшие часы (в зависимости от используе-
мого консерванта и условий заготовки — выездных или стацио-
нарных) после получения должна быть разделена на компонен-
ты. Целесообразно использовать в лечении одного больного
компоненты крови, заготовленные от одного или минимального
числа доноров.
6.1. ЭРИТРОЦИТНАЯ МАССА
Эритроцитная масса — основная гемотрансфузионная сре-
да, гематокрит которой не выше 80%. Получают эритроцитную
массу из консервированной крови путем отделения плазмы. По
сравнению с цельной кровью эритроцитная масса в меньшем
53
объеме содержит то же количество эритроцитов, но значитель-
но меньше цитрата, продуктов распада клеток, клеточных и
белковых антигенов и антител. Негемолитические трансфу-
зионные реакции при переливании эритроцитной массы на-
блюдаются значительно реже, чем при переливании цельной
крови. Одновременно снижается риск передачи вирусных ин-
фекций. Стандартная эритроцитная масса хранится при тем-
пературе +4 - + 2 °C. Сроки хранения определяются составом
консервирующего раствора для крови или ресуспендирующего
раствора. Эритроцитную массу, полученную из крови, заготов-
ленной на растворе глюгицир или цитроглюкофосфат, хранят
в течение 21 дня, из крови, заготовленной на растворе циглю-
фад, CPDI, — до 35 дней. Эритроцитную массу, ресуспендиро-
ванную в растворе эритронаф, можно хранить до 35 дней, ад-
сол и SIGM, — до 41 дня.
При переливании одной единицы эритроцитной массы (т. е.
количества эритроцитов из одной кроводачи объемом 450 ± 45 мл)
уровень гемоглобина повышается примерно на 10 г/л, уровень
гематокрита на 3% (при отсутствии продолжающегося актив-
ного кровотечения). Введение донорских переносчиков газов
крови (эритроцитная масса) направлено на восполнение объе-
ма циркулирующих эритроцитов и поддержание нормальной
кислородтранспортной функции крови при анемии. Эффектив-
ность переливания эритроцитной массы (об этом можно судить
по уменьшению одышки, тахикардии, повышению уровня ге-
моглобина) зависит от исходного состояния пациента, уровня
гемоглобина, гематокрита трансфузионной среды и сроков ее
хранения. Эритроцитная масса, размороженная и отмытая, со-
держит меньшее количество лейкоцитов, тромбоцитов и плаз-
мы по сравнению с другими эритроцитсодержащими трансфу-
зионными средами (цельная кровь), она должна быть использо-
вана в течение 24 ч после размораживания.
Показания для переливания эритроцитной массы
1. Острая анемия вследствие массивной кровопотери, свя-
занной с травмой, операцией, родами, шоком, — это потеря 25“
30% объема циркулирующей крови, сопровождающаяся сниже-
54
нием уровня гемоглобина ниже 70—80 г/л и гематокрита ниже
25% и возникновением циркуляторных нарушений.
2. Гемотерапия больных с повышенной реактивностью и сен-
сибилизацией с наличием у них антилейкоцитарных и анти-
тромбоцитарных антител. В этом случае показано переливание
размороженных отмытых эритроцитов. Отмытые эритроци-
ты получают путем трехкратного отмывания эритроцитной
массы изотоническим раствором хлорида натрия и центрифуги-
рованием, они не содержат стабилизаторов крови и продуктов
метаболизма клеточных компонентов, поэтому могут применять-
ся и у больных с печеночной и почечной недостаточностью. Срок
хранения отмытых эритроцитов при температуре +4 °C — 24 ч
с момента заготовки.
3. Лечение постгеморрагических и других видов анемий. Сле-
дует помнить, что для пациентов с хронической анемией со сни-
женным количеством циркулирующего гемоглобина первосте-
пенным является ликвидация причины, вызвавшей анемию, а
не восстановление уровня гемоглобина с помощью трансфузий
эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред. Хроничес-
кая анемия влечет за собой развитие компенсаторных механиз-
мов: увеличение сердечного выброса, сдвиг вправо кривой дис-
социации оксигемоглобина, вследствие чего увеличивается от-
дача кислорода в тканях, уменьшение физической активности,
увеличение частоты дыхания.
Трансфузии переносчиков газов крови назначаются только
для коррекции важнейших симптомов, обусловленных анеми-
ей и не поддающихся основной патогенетической терапии. При
назначении гемотрансфузий больным с хронической анемией
необходимо принимать во внимание следующие положения:
— установить клинические симптомы, обусловленные анемией;
- не назначать переливание переносчиков газов крови, ори-
ентируясь только на уровень гемоглобина, поскольку он меня-
ется в зависимости от объема переливаемых солевых раство-
ров, диуреза, степени сердечной компенсации;
— при сочетании сердечной недостаточности и анемии гемот-
рансфузии нужно проводить очень осторожно (скорость пере-
55
ливания 1 -2 мл эритроцитной массы или взвеси на кг массы тела
в час) с назначением диуретиков перед трансфузией (опасность
гиперволемии из-за увеличенного объема циркулирующей
плазмы).
Кроме эритроцитной массы, стандартной, с гематокритом не
выше 80%, используемой наиболее часто, используется эрити,-
роцитная масса фенотипированная трансфузионная среда,
в которой определены не менее 5 антигенов помимо антигенов
А, В и D системы резус. Она назначается с целью предупреж-
дения аллоиммунизации к антигенам эритроцитов. Показани-
ем к переливанию фенотипированной эритроцитной массы.
являются многократные трансфузии у больных с апластичес-
ким синдромом, талассемией. В подобных случаях необходимо
фенотипирование реципиента перед первой трансфузией.
6.2. ЭРИТРОЦИТНАЯ ВЗВЕСЬ
Эритроцитную взвесь с физиологическим раствором полу-
чают из цельной крови после удаления плазмы или из эритро-
цитной массы путем трехкратного отмывания в изотоническом
растворе или в специальных отмывающих средах. В процессе
отмывания удаляются белки плазмы, лейкоциты, тромбоциты,
микроагрегаты клеток и стромы разрушенных при хранении
клеточных компонентов. Эритроцитная взвесь с физиологичес-
ким раствором представляет собой ареактогенную трансфузи-
онную среду. Срок хранения эритроцитной взвеси с физиоло-
гическим раствором при температуре +4 °C — 24 часа с момен-
та их заготовки.
Показания для переливания эритроцитной взвеси
1. Гемотрансфузии больным, имеющим в анамнезе посттранс-
фузионные реакции негемолитического типа.
2. Гемотрансфузии лицам при наличии сенсибилизации к
антигенам лейкоцитов и тромбоцитов, белкам плазмы.
3. Больным с тяжелой аллергией в анамнезе с целью предуп-
реждения анафилактических реакций.
56
4. Больным с дефицитом IgA или при обнаружении у реци-
пиента антител к IgA.
5. Больные с пароксизмальной ночной гемоглобинурией.
Эритроциты этих больных высоко сенсибилизированы к лизи-
су комплементом, активация которого происходит при перели-
вании стандартной эритроцитной массы.
6.3. ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ МАССА
Лейкоцитарную массу получают пропуская кровь от доноров
через ионообменную среду, смешивая ее затем с консервантом,
содержащим желатин. Желатин способствует отделению эрит-
роцитов от лейкоцитов. Далее плазму, лейкоциты и небольшое
количество эритроцитов помещают в холодильник на 24 ч при
температуре от +4 до +6 °C. После отсасывания плазмы остается
лейкоцитарная масса, которую переливают в первые сутки.
Показания для переливания лейкоцитарной массы:
а) агранулоцитоз;
б) резистентный к лечению сепсис;
в) снижение лейкопоэза вследствие химиотерапии.
6.4. ТРОМБОЦИТНАЯ МАССА
Тромбоцитную массу готовят путем центрифугирования
консервированной крови с последующим отделением ее от плаз-
мы либо методом тромбоцитофореза с помощью автоматичес-
ких фракционаторов. Хранят тромбоцитную массу при темпе-
ратуре +4 °C. При температуре +22 °C срок хранения увеличи-
вается до 7 2 ч, но гемостатический эффект наступает медленнее.
В лечебной практике тромбоцитная масса применяется для
нормализации гемостаза, при тромбоцитопении и тромбоцито-
патии.
Показанием к переливанию тромбоцитной массы являются:
а) тромбоцитопеническая кровоточивость;
б) ДВС — синдром в фазе гипокоагуляции.
57
6 5. КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕРЕЛИВАНИЯ
ПЕРЕНОСЧИКОВ ГАЗОВ КРОВИ
Эффективность гемотрансфузии оценивается при каждом
переливании. В качестве критериев могут быть использованы
следующие показатели:
1. Клинические данные.
2. Показатели транспорта кислорода.
3. Количественное увеличение уровня гемоглобина и объема
циркулирующей крови.
При отсутствии продолжающегося активного кровотечения
эффективное переливание 250 мл эритроцитной массы через час
после его окончания приводит к увеличению объема циркули-
рующей крови на эту же величину, т. е. 250 мл, однако спустя 24 ч
объем циркулирующей крови возвращается к первоначально-
му уровню. Более медленное возвращение к предтрансфузи-
онному объему крови наблюдается у больных с хронической
почечной недостаточностью, гепатомегалией различного гене-
за, хронической анемией и застойной сердечной недостаточ-
ностью. При выраженной спленомегалии, продолжающемся
кровотечении, иммунологической несовместимости и длитель-
ной гипертермии прирост гемоглобина может быть ниже ожи-
даемого.
У здоровых людей нормальная ежедневная продукция эрит-
роцитов составляет примерно 0,25 мл/кг массы тела. Поэтому у
лиц с миелодепрессией оказывается достаточным переливать
200-250 мл эритроцитной массы один-два раза в неделю для
поддержания адекватного уровня гемоглобина. Необходимость
в более частых трансфузиях может быть обусловлена их неэф-
фективностью, причина которой должна быть обязательно вы-
яснена и, по возможности, устранена.
При назначении эритроцитсодержащей трансфузионной
среды врач должен принимать во внимание следующие обстоя-
тельства:
при однократных трансфузиях существует возможность
передачи инфекционных заболеваний (ВИЧ, гепатит, цитоме-
58
галовирусная инфекция) и развития аллоиммунизапии „
щин детородного возраста; унизации у жен-
- при многократных транссЬузияу
ных существует возможность перегрузки жрВЫШепеРечислен-
хронического диссеминированного внутрисосул№тоб°СТРеНИЯ
вания, особенно при онкологических зя бп п удистого сверты-
коЙПоЧеЧнойнеДосТа^
59
7. ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛИВАНИЯ
ПЕРЕНОСЧИКОВ ГАЗОВ КРОВИ В ПЕДИАТРИИ
В педиатрической практике используют те же трансфузион-
ные среды, что и у взрослых (цельная кровь, эритроцитная мас-
са, размороженные и отмытые эритроциты, эритроциты, лишен-
ные лейкоцитов, концентраты тромбоцитов и др.). Используется
кровь и эритроцитная масса малых, не более 5~7 сут, сроков хра-
нения. В целом стратегия и тактика переливаний переносчиков
газов крови в педиатрии принципиально не отличается от тако-
вой у взрослых пациентов, кроме периода новорожденности. Но-
ворожденные дети имеют следующие особенности:
1) высокую чувствительность к гиповолемии и повышенный
риск развития тканевой аноксии и гипотермии;
2) особые физиологические параметры формулы крови: ОЦК
составляет 85 мл/кг; гематокрит — 45—60%; количество эрит-
роцитов — 4,0-5,6 х 1012/л;
3) наличие фетального гемоглобина (60_80%) обусловливает
высокое сродство к кислороду и уменьшение его отдачи в тка-
нях.
4) некоторые плазменные факторы свертывания в силу фи-
зиологических причин при рождении находятся на низком уров-
не (II, VII, X), тогда как другие факторы (I, V, VIII, XIII), как и
уровень тромбоцитов, определяются на том же уровне, что и у
взрослых.
Следует также отметить, что для детей раннего возраста
характерная иммуносупрессия.
Переливание крови в педиатрии ограничено
и определяется следующими показаниями:
1. Массивная острая кровопотеря (более 25—30% ОЦК), раз-
вившаяся в результате травмы, операции и др.
60
2. Обменные гемотрансфузии.
3. Операции на сердце с использованием экстракорпораль-
ного кровообращения.
4. Тяжелые формы гемоглобинопатий.
Критерии для назначения переливания
переносчиков газов крови
У детей в возрасте до четырех месяцев:
1. Поддержание Ht выше 40% при оперативном лечении де-
тей с тяжелой сердечно-легочной патологией.
2. Ht выше 30% при умеренно выраженной сердечно-легоч-
ной патологии.
3. Ht не менее 25% при проведении небольших плановых опе-
раций при стабильном состоянии ребенка.
У детей старше четырех месяцев:
1. Предоперационная анемия — уровень гемоглобина менее
130 г/л.
2. Интраоперационная кровопотеря более 15% ОЦК.
3. Послеоперационный уровень гемоглобина ниже 80 г/л и
клинически выражены признаки анемического синдрома.
4. Острая кровопотеря, не корригируемая переливаниями
солевых растворов или коллоидов.
5. Хроническая анемия, обусловленная каким-либо основным
заболеванием, при уровне гемоглобина менее 80 г/л, не корригиру-
емом патогенетической медикаментозной терапией или при уров-
не гемоглобина менее 100 г/л и клинических проявлениях анемии.
Особенности физиологии новорожденных диктуют особые
правила проведения им трансфузий:
_ все гемотрансфузии новорожденным рассматриваются как
массивные. Учитывая чувствительность новорожденных к гипо-
термии, резким колебаниям кислотно-щелочного равновесия и
ионного состава крови, при проведении гемотрансфузии необхо-
дим строгий контроль объема перелитых эритроцитсодержащих
трансфузионных сред и объема взятой на иссследование крови;
~ наименее реактогенной и предпочтительной для перели-
вания новорожденным следует считать эритроцитную взвесь
размороженную и отмытую;
61
— скорость переливания эритроцитной массы составляет 2
5 мл/кг массы тела в час с обязательным контролем показате-
лей гемодинамики и дыхания;
- при быстрых трансфузиях (0,5 мл/кг массы тела в мин)
необходимо предварительное согревание эритроцитсодержа-
щих сред. Но перегревание чревато осложнениями так же, как
и гипотермия из-за переливания холодной эритроцитной мас-
сы или взвеси;
- при остром кровотечении с дефицитом ОЦК более 15%
трансфузии переносчиков газов крови предшествует коррек-
ция гиповолемии путем инфузии 5% раствора альбумина в дозе
20 мл/кг массы тела;
- необходимо учитывать тип антикоагулянта, использован-
ный для консервации переливаемых донорских эритроцитов.
Печень новорожденного имеет низкую способность метаболи-
зации цитрата. Цитратная интоксикация, которая проявляется
алкалозом с повышением концентрации карбонатов в плазме,
является нередким посттрансфузионным осложнением у ново-
рожденных, особенно у недоношенных детей. Наилучшим кон-
сервантом крови для недоношенных и новорожденных являет-
ся гепарин;
- при подборе донора компонентов крови следует помнить,
что мать является нежелательным донором плазмы для ново-
рожденного, поскольку плазма матери может содержать алло-
иммунные антитела против эритроцитов новорожденного, а отец
является нежелательным донором эритроцитов, против анти-
генов которых в крови новорожденного могут быть антитела,
проникшие из кровотока матери через плаценту;
~ недоношенным новорожденным или плоду при внутриут-
робной трансфузии желательно переливать только цитомега-
ловирус-отрицательную, освобожденную от лейкоцитов, ради-
ационно облученную эритроцитную массу или взвесь.
Перед переливанием переносчиков газов крови, как и тром-
боцитного концентрата, врач, осуществляющий гемотрансфу-
зию, проводит те же исследования, что и у взрослых людей. Если
имеются трудности в определении группы крови в системе АВО
62
у реципиента, то следует переливать эритроциты Оос0 (I) груп-
пы, совместимые с сывороткой новорожденного и матери. При
отсутствии матери переливают эритроциты Ооф (I), совместимые
с сывороткой ребенка. При гемолитической болезни, вызванной
анти-D антителами, переливают только резус-отрицательную
кровь. Если же патогенные антитела не являются анти-D анти-
телами, новорожденному можно переливать резус-положитель-
ную кровь. Если невозможно получить кровь новорожденного
для проведения анализа (особенно у недоношенных детей, по-
скольку проба, необходимая для анализа, составляет 1-2%
ОЦК), тестирование проводят с сывороткой матери. Для внут-
риутробного переливания используют только эритроцитную
массу и взвесь или цельную консервированную донорскую
кровь Ооф (I), совместимую с сывороткой матери.
Показания к трансфузии лейкоцитов (М. В. Чичко, А. М. Чич-
ко, 2005):
1) тяжелые нейтропении — количество лейкоцитов менее
0,3-0,5 х 109/кг массы;
2) бактериальные инфекции (сепсис), не поддающиеся ан-
тибиотикотерапии;
3) качественные дефекты нейтрофилов.
Показания к трансфузии концентратов тромбоцитов (А. Г. Ру-
мянцев, В. А. Агроненко, 1997):
1) глубокая тромбоцитопения с проявлениями кровотечений
или кровоточивости;
2) количество тромбоцитов у новорожденных в стабильном
состоянии и детей раннего возраста менее 50 х 109/л;
3) количество тромбоцитов у новорожденных в нестабиль-
ном состоянии и детей раннего возраста менее 100 х 109/л;
4) количество тромбоцитов у новорожденных в стабильном
состоянии без геморрагий и осложнений 10 х 109/л и менее;
5) глубокая тромбоцитопения и появление геморрагий на глаз-
ном дне или возникновение неврологических симптомов, указы-
вающих на опасность развития церебральных геморрагий;
6) кровоточивость у детей с качественным дефектом тром-
боцитов;
63
7) быстрое (более 50 х 109/л за сутки) снижение числа тром-
боцитов в периферической крови.
Трансфузия тромбоцитов считается эффективной в том слу-
чае. если после нее проявления геморрагического синдрома
купируются либо существенно уменьшаются и имеет место при-
рост числа тромбоцитов у больного-реципиента. Следует учи-
тывать, что 1/3 перелитых тромбоцитов разрушается в селе-
зенке и около 60% тромбоцитов неспособно циркулировать в
общем кровотоке из-за повреждения в процессе хранения. Раз-
ница между количеством тромбоцитов через 1 ч после оконча-
ния трансфузии и количеством тромбоцитов до ее начала дол-
жна быть 10 000-15 000 мкл.
64
8. КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ
Кровезаменители (гемокорректоры, плазмозаменители,
объемозамещающие растворы) — лечебные растворы, предназ-
наченные для замещения или нормализации утраченных фун-
кций крови.
Основные требования, применяемые к кровезаменителям:
а) не обладать токсичностью;
б) не иметь пирогенных свойств;
в) не кумулировать в организме больного;
г) не обладать анафилактическими свойствами;
д) иметь длительный срок хранения;
е) не требовать специальных условий при хранении;
ж) быть просты в применении.
Предложено несколько классификаций кровезаменителей:
А. Н. Филатов (1943 г.); А. Н. Филатов, И. Р. Петров, Л. Г. Бого-
молова (1958 г.); А. А. Багдасаров, П. С. Васильев, Д. М. Гроздов
(1969 г.); А. Н. Филатов, Ф. В. Баллюзек (1972 г.). Наибольшее
практическое значение имеет классификация кровезамените-
лей по механизму лечебного действия, предложенная А. А. Баг-
дасаровым, П. С. Васильевым, Д. М. Гроздовым и дополненная
О. К. Гавриловым (1982 г.):
I. Гемодинамические кровезаменители, производные:
• желатина;
• декстрана;
• гидроксиэтилкрахмала;
• полиэтиленгликоля.
II. Дезинтоксикационные кровезаменители, производные:
• низкомолекулярного поливинилпирролидона;
• низкомолекулярного поливинилового спирта.
III. Препараты для парентерального питания:
• белковые гидролизаты;
• смеси аминокислот;
65
1
• жировые эмульсии;
• углеводы и спирты.
IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного со-
стояния:
• солевые растворы;
• осмодиуретики.
V. Кровезаменители с функцией переноса кислорода:
• растворы гемоглобина;
• эмульсии перфторуглеродов.
V I. Инфузионные антигипоксанты:
• растворы фумарата;
• растворы сукцината.
V II. Кровезаменители комплексного действия
• реополиглюкин;
• реоглюман;
• полифер;
• полиглюсоль.
Все объемозамещающие растворы можно разделить на две
группы: коллоидные и кристаллоидные, или солевые, раство-
ры. На протяжении более 100 лет продолжается дискуссия меж-
ду специалистами по инфузионной терапии о преимуществах
того или иного класса объемозамещающих растворов и рацио-
нальном выборе соотношения солевых растворов и коллоидов в
терапии критических состояний. Проведено множество иссле-
дований, данные которых зачастую противоречивы. Несомнен-
но, что и коллоидные и кристаллоидные растворы имеют свои
положительные и отрицательные свойства и необходимо их со-
вместное применение, оптимально подобранное для каждого
конкретного случая. Введение кристаллоидных (0,9 % раствор
натрия хлорида, дисоль, трисоль, ацесоль, лактосол и др.) и кол-
лоидных (на основе декстрана: полиглюкин, реополиглюкин,
реоглюман; на основе пищевого желатина: желатиноль; на ос-
нове гидроксиэтил крахмала: волекам, HAES-стерил, инфукол
ГЭК 6% и 10% растворы) кровезаменителей создает в организ-
ме феномен искусственной гемодиллюции, обеспечивает стой-
кое восстановление макро- и микроциркуляции, немедленно
66
улучшает гемодинамику. Благодаря уменьшению вязкости кро-
ви и восстановлению важнейших показателей кровообращения
после инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов даже
в состоянии острейшей анемии оставшиеся в сосудистом русле
эритроциты способны обеспечить перенос от легких к тканям
достаточного количества кислорода. При своевременной и адек-
ватной инфузионной терапии указанными кровезаменителями
снижение концентрации гемоглобина до 50 г/л не представляет
опасности для жизни больного.
1. Коллоидные объемозамещающие растворы
Коллоидные растворы по происхождению разделяют на ес-
тественные (компоненты и продукты переработки крови) кол-
лоиды и синтетические.
Естественные коллоидные объемозамещающие растворы:
свежезамороженная плазма, альбумин.
Синтетические коллодидные объемозамещающие растворы:
1. Производные желатина
- растворы оксижелатина (cross-linked gelatine) —
Gelofundiol, Helifundol;
- растворы мочевиносвязанного желатина (urea-linked
gelatine) — Haemaccel;
- растворы жидкого модифицированного желатина
(succinylated gelatine) Gelofusine, Physiogel, Plasmion,
Geloplasma.
2. Декстраны
— среднемолекулярные (молекулярная масса 60—70 кД) —
полиглюкин, Longasteril-70, Macrodex, Hemodex;
- низкомолекулярные (молекулярная масса 40 кД) — рео-
полиглюкин, Longasteril-40, Rheomacrodex, Plasmacair.
3. Производные гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК)
- высокомолекулярные — hetastarch (молекулярная масса
450 кД) — Hespen, Stabisol, Plasmasteril;
~ среднемолекулярные — pentastarch (молекулярная мас-
са около 200 кД) — волекам, Infukol, Haes-steril, Refortan,
Pentaspan, Lomol, Elohes, tetrastarch (молекулярная масса
130 кД) — Voluven;
67
- низкомолекулярные (40_70 кД); ГЭК 70/0; 5ГЭК 40/0,5.
2. Кристаллоидные (солевые) объемозамещающие растворы
Эти растворы различаются по осмолярности: гипотоничес-
кие (5% растворы декстрозы и глюкозы), изотонические (физи-
ологический раствор и раствор Рингера) и гипертонические
(7,5% раствор хлорида натрия).
Основные преимущества кристаллоидов — легкая перено-
симость инфузии и нереактогеность, отсутствие влияния на
функцию почек и иммунную систему. Растворы кристаллоидов,
особенно сбалансированные солевые растворы (раствор Ринге-
ра, Гертмана, мафусол) поддерживают электролитный баланс.
Главным недостатком кристаллоидов является их быст-
рое перераспределение из сосудистого русла в межклеточное
пространство. Около 75~80% раствора кристаллоидов через 1-
2 ч после инфузии оказывается в интерстиции. В связи со столь
непродолжительным волемическим эффектом для поддержа-
ния ОЦК при изолированном применении кристаллоидов тре-
буется введение больших объемов растворов, что чревато рис-
ком гиперволемии, развития отечного синдрома, гипотермии,
артериальной гипертензии.
68
9. ПЛАЗМА
Плазма — жидкая часть крови, в которой отсутствуют кле-
точные элементы, но присутствуют биологически активные ве-
щества: белки, липиды, углеводы, ферменты и др. В норме объем
плазмы составляет около 4% общей массы тела (40-45 мл/кг).
Основные функции плазмы в организме:
- поддержание нормального объема циркулирующей крови
и ее жидкого состояния;
- определение коллоидно-онкотического давления и балан-
са с гидростатическим давлением;
- поддерживание системы свертывания крови и фибрино-
лиза в состоянии равновесия;
- обеспечение баланса электролитов и кислотно-щелочного
равновесия крови;
- транспортировка питательных веществ к органам и тка-
ням.
В лечебной практике используют плазму свежезаморожен-
ную, нативную, криопреципитат, а также препараты плазмы:
альбумин, гамма-глобулины, факторы свертывания крови, фи-
зиологические антикоагулянты (антитромбин III, белок С и S),
компоненты фибринолитической системы.
9.1. ПЛАЗМА СВЕЖЕЗАМОРОЖЕННАЯ
Свежезамороженную плазму (СЗП) получают методом плаз-
мофереза или центрифугирования цельной крови не позже 0,1—
1 ч с момента взятия крови у донора и немедленного ее замора-
живания в низкотемпературном холодильнике за час до темпе-
ратуры -30 °C. При таком режиме заготовки плазмы ее можно
длительно (до года) хранить, температура хранения — —20 С.
69
Объем СЗП, полученной методом центрифугирования из одной
дозы крови, составляет 200-250 мл. При проведении двойного
донорского плазмафереза выход плазмы может составить 400~
500 мл, аппаратного плазмафереза — не более 600 мл. В СЗП в
оптимальном соотношении сохраняются лабильные (V и VIII) и
стабильные (I, II, VII, IX) факторы свертывания.
Перед переливанием СЗП оттаивают в воде при температу-
ре +37 - +38 °C. В размороженном состоянии плазма может хра-
ниться до переливания не более 1 ч, повторное замораживание
плазмы недопустимо! В оттаянной плазме возможно появление
хлопьев фибрина, что не препятствует ее использованию с по-
мощью стандартных устройств для внутривенного переливания
с фильтром.
Желательно, чтобы СЗП соответствовала следующим
стандартным критериям качества: количество белка не менее
60 г/л, количество гемоглобина менее 0,05 г/л, уровень калия
менее 5 ммоль/л. Уровень трансаминаз должен быть в преде-
лах нормы. Результаты анализов на маркеры сифилиса, гепа-
титов В и С, ВИЧ — отрицательны.
Особенности переливания плазмы:
- переливаемая СЗП должна быть одной группы с кровью
реципиента по системе АВО. Совместимость по системе резус
не носит обязательного характера, поскольку в плазме отсут-
ствуют клеточные элементы, однако при планируемых перели-
ваниях плазмы в большом объеме (более 1 л) резус-совмести-
мость обязательна;
- в экстренных случаях допускается переливание плазмы
АВ (IV) группы реципиенту с любой группой крови;
— запрещается переливание плазмы нескольким больным из
одного контейнера или бутылки;
~ при переливании плазмы необходимо выполнение биоло-
гической пробы (аналогичной пробе при переливании перенос-
чиков газов крови).
Показания для переливания СЗП:
1) острый синдром диссеминированного внутрисосудистого
свертывания (ДВС), осложняющий течение разных видов шока:
септического, геморрагического, гемолитического, либо вызван-
70
ный другими причинами: эмболия околоплодными водами,
краш-синдром, тяжелые травмы с размозжением тканей, об-
ширные хирургические операции, особенно на легких, сосудах,
головном мозге, синдром массивных трансфузий;
2) острая массивная кровопотеря (более 30% объема цирку-
лирующей крови) с развитием геморрагического шока и ДВС-
синдрома;
3) геморрагии при болезнях печени, (острый фульминантный
гепатит, цирроз печени), сопровождающиеся удлинением про-
тромбинового и (или) парциального тромбинового времени;
4) передозировка антикоагулянтов непрямого действия (ди-
кумарин и другие);
5) при выполнении терапевтического плазмафереза у боль-
ных с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (бо-
лезнь Мошковиц), тяжелых отравлениях, сепсисе, остром ДВС-
синдроме;
6) коагулопатии, обусловленные дефицитом факторов свер-
тывания крови II, V, VII, IX, X, XI.
СЗП не применяется:
- для восполнения ОЦК;
- частичной трансфузии;
- нутритивной поддержки;
- лечения иммунодефицитного состояния.
Плазма сухая, приготовленная путем лиофилизации при
комнатной температуре, путем высушивания из замороженно-
го состояния в условиях вакуума, антигемофильная плазма, за-
готовленная методом плазмофереза у доноров мужчин до 40 лет,
у которых наибольший уровень антигемофильного глобулина в
крови (до 170%), в процессе изготовления в значительной сте-
пени теряет свои лечебные свойства, поэтому ее клиническое
использование малоэффективно и должно быть ограничено.
9.2. КРИОПРЕЦИПИТАТ
Криопреципитат является лекарственным средством, полу-
чаемым из донорской крови. В последнее время он рассматри-
71
вается не столько как трансфузионная среда для лечения боль-
ных гемофилией А, болезнью Виллебранда, сколько как исход-
ное сырье для дальнейшего фракционирования с целью полу-
чения очищенных концентратов фактора VIII. Для полноцен-
ного гемостаза надо, чтобы уровень фактора VIII во время
операции был до 50%, в послеопреационном периоде — до 30%.
Одна единица фактора VIII соответствует 1 мл СЗП. Криоп-
реципитат, полученный из одной дозы крови, должен содержать
как минимум 100 ЕД фактора VIII.
Расчет потребности в переливании криопреципитата
Масса тела (кг) х 70 мл/кг = объем крови (мл).
Объем крови (мл) х (1,0 — гематокрит) = объем плазмы (мл)
Объем плазмы (мл) х (необходимый уровень фактора VIII —
имеющийся уровень фактора VIII) = необходимое количество
фактора VIII для переливания (ед.).
Необходимое количество фактора VIII (ед.): 100 ед. = коли-
чество доз криопреципитата, нужное для разовой трансфузии.
Показания для назначения криопреципитата
1. Обеспечение гемостаза при массивной кровопотере.
2. Гемофилия А. Гемофилия расценивается как тяжелая при
уровне фактора VIII менее 1%, средней тяжести — при уровне
в пределах 1-5%, легкая — при уровне 6-30%.
При отсутствии возможности определить уровень фактора
VIII у реципиента об адекватности терапии криопреципитатом
опосредованно можно судить по активированному частичному
тромбопластиновому времени (АЧТВ). Если АЧТВ в пределах
нормы (30—40 с), то фактор VIII обычно выше 10%.
3. Гипофибриногенемия. Изолированно наблюдается редко,
чаще всего гипофибриногенемия является признаком острого
ДВС. Одна доза криопреципитата содержит в среднем 250 мг
фибриногена. Большие дозы криопреципитата могут вызвать
гиперфибриногенемию, сопровождающуюся тромботическими
осложнениями и повышенной седиментацией эритроцитов.
Криопреципитат должен быть совместим по системе АВО.
Объем каждой дозы небольшой, но переливание сразу многих
доз может вызвать волемические нарушения, что особенно важ-
72
но учитывать у детей, имеющих меньший объем
нению со взрослыми. ем КРОВИ по срав-
Возможные осложнения при переливам
Анафилаксия, аллергические реакции Р реЧипитата
ки, волемическая перегрузка. плазменные бел-
73
10. АЛЬБУМИН
Альбумин — препарат крови, плазмозамещающее средство,
плазмозаменитель. Альбумин — природный белок с молекуляр-
ной массой 69 000 дальтон, является составной частью белковой
фракции крови человека. В нормальной плазме человеческой крови
примерно 60% составляет альбумин. В состав белковой молекулы
альбумина входят все 20 аминокислот. Синтез альбумина проис-
ходит в печени. Основная функция альбумина в организме чело-
века — поддержание коллоидно-онкотического давления крови.
Растворы альбумина готовятся из плазмы человеческой кро-
ви, плаценты, свободной от вирусов ВИЧ и гепатита, путем ее
фракционирования. Раствор альбумина — это прозрачная жид-
кость от желтого до светло-коричневого цвета.
Раствор альбумина является эффективным средством кор-
рекции гипоальбуминемии различного генеза (восполняет де-
фицит альбумина плазмы), восстановления коллоидно-онкоти-
ческого давления, нарушенной центральной и периферической
гемодинамики (быстро повышает АД и ОЦК за счет увеличе-
ния перехода тканевой жидкости в кровяном русле), водно-элек-
тролитного равновесия, способствует лучшему усвоению лекар-
ственных средств, обладает дезинтоксикационными свойства-
ми. Кроме того, альбумин связывает и транспортирует внутри
организма пигменты (билирубин), жирные кислоты, ионы не-
которых металлов, лекарственные вещества. Каждые 50 мл 20%
альбумина при внутривенном введении больному обеспечива-
ют повышение онкотического давления, эквивалентное пример-
но 200 мл цитратной плазмы.
Показания для применения альбумина
1. Гипопротеинемия и гипоальбуминемия (снижение уровня
альбумина в плазме ниже 2,0~2,5 г/л или снижение общего бел-
74
ка менее 5,0 г/л), сопровождающаяся уменьшением онкотичес-
кого давления (ниже 15 мм рт.ст.) с сопутствующим отеком тка-
ней или без него, что может быть при:
- нефротическом синдроме при нефритах;
- дегидратации и “сгущении” крови;
- шоке — гиповолемическом, геморрагическом, травмати-
ческом, операционном, токсическом, гнойно-септическом;
- тяжелых ожогах;
- заболеваниях печени с нарушением альбуминсинтезиру-
ющей функции;
- гемолитической болезни новорожденных;
- гипербилирубинемии у новорожденных — во время про-
ведения обменного переливания крови (с целью уменьшения
уровня свободного билирубина в крови);
- острой печеночной недостаточности;
- остром некрозе печени (как с целью поддержания онкоти-
ческого давления плазмы, так и с целью связывания избыточ-
ного количества свободного билирубина в плазме крови);
- асците (для поддержания объема циркулирующей крови).
2. Операции с использованием искусственного кровообраще-
ния.
3. Лечебный плазмаферрез, гемодиализ.
4. Острый респираторный дистресссиндром взрослых (при
волемической перегрузке совместно с диуретиками).
5. Проведение предоперационной гемодилюции и заготовка
компонентов аутокрови.
6. Отек мозга.
Состояния, при которых применение
альбумина необоснованно:
1) хронический нефроз. В этом случае переливаемый альбу-
мин быстро элиминируется почками, не успевая оказать влия-
ние на основное почечное повреждение;
2) хронический цирроз печени, нарушение всасывания в ки-
шечнике, хронический панкреатит или дефицит массы тела
вследствие голодания (в качестве источника белкового питания).
75
Подготовка препарата к применению
Снять пленку с крышки и протереть верх крышки тампоном
с антисептиком перед тем, как открыть флакон. Перед перели-
ванием раствора альбумина 5, 10, 20% врач должен провести
визуальный осмотр препарата и содержащих его емкостей на
предмет наличия твердых частиц и изменения цвета. Препарат
визуально должен быть прозрачен и не должен содержать взве-
си и осадка. Препарат считается пригодным для использования
при условии сохранения герметичности и укупорки, отсутствии
трещин на бутылках, сохранности этикетки.
Результаты визуального осмотра и данные этикетки (наи-
менование препарата, предприятие-изготовитель, номер серии)
регистрируются в истории болезни.
Способ применения и дозы
Растворы альбумина 5,10, 20% вводят внутривенно капель-
но или струйно. Альбумин можно применять в неразбавленном
виде либо разбавленным в 0,9% хлориде натрия или 5% декст-
розе в воде. В том случае, когда необходимо ограничение натрия,
альбумин применяют только неразбавленным или разбавлен-
ным в углеводном растворе, не содержащем натрий (5% декст-
роза в воде). Нельзя применять растворы альбумина, если они
были заморожены или если они мутные. Не полностью исполь-
зованные флаконы повторному применению не подлежат. Трес-
нувшие флаконы, предварительно открытые или поврежден-
ные также не подлежат применению в силу возможного бакте-
риального загрязнения. Хранят альбумин при комнатной
температуре не более +30 °C,
Разовая доза препарата зависит от концентрации раствора
альбумина, исходного состояния и возраста больного. Растворы
альбумина 5—10% вводят в дозе 200-300 мл, при необходимости
доза 5% раствора может быть увеличена до 500-800 мл. Раствор
альбумина 5% следует вводить со скоростью не выше 50—60 ка-
пель в минуту.
Разовая доза 20% раствора альбумина может быть ограни-
чена 100 мл. Растворы альбумина 10—20% следует вводить со
скоростью не выше 40 капель в минуту.
76
Струйное введение растворов альбумина допустимо при
шоках различного генеза для быстрого повышения артериаль-
ного давления.
В педиатрической практике с учетом концентрации раство-
ров альбумина их дозировки должны рассчитываться в милли-
литрах на килограмм массы тела (не более 3 мл/кг массы тела
ребенка).
В пожилом возрасте следует избегать применения концен-
трированных (20%) растворов и быстрого введения растворов 5-
10% альбумина, так как это может привести к перегрузке сер-
дечно-сосудистой системы.
Особенности применения альбумина при различных состо-
яниях
Гиповолемия. Для терапии гиповолемического шока исполь-
зуемый объем и скорость инфузии должны быть адаптированы
к конкретному пациенту.
Взрослые: средняя начальная доза — 25 г, вводят не более
250 г в течение 48 ч. Общая доза не должна превышать уровня
альбумина (около 2 г/кг массы тела) в норме при отсутствии
активного кровотечения.
Дети: в экстренных случаях начальная доза — 25 г, в ос-
тальных случаях доза в 2~4 раза меньше дозы для взрослых.
Альбумин 5% предпочтителен при небольшом дефиците
объема циркулирующей крови (10~15%). Альбумин 20%, пере-
ливаемый одновременно с солевым раствором, имеет суще-
ственные терапевтические преимущества при выраженном сни-
жении объема циркулирующей крови (более 20%), дефиците
циркулирующего белка и в ситуациях, когда трансфузионная
терапия вынужденно начата с запозданием.
Удаление асцитической жидкости у пациента с циррозом
печени может сопровождаться изменениями в деятельности
сердечно-сосудистой системы и развитием гиповолемического
шока. В этих обстоятельствах переливание альбумина необхо-
димо для поддержания объема циркулирующей крови.
Ожоги. После ожогового повреждения (обычно больше чем
24 ч спустя) существует точное соответствие между количе-
77
ством вливаемого альбумина и получающимся увеличением ос-
мотического коллоидного давления плазмы. Основной целью
введения альбумина долзкна быть способность поддерясания
концентрации альбумина плазмы 2,5 — 0,5 г/л с онкотическим
давлением плазмы 20 мм рт. ст. (эквивалентно общей концент-
рации белка равной 5,2 г/л). Продолжительность терапии оп-
ределяется потерей белка из обожженных областей и с мочой.
Одновременно необходимо проведение зондового или паренте-
рального питания аминокислотами, поскольку долговременное
применение альбумина не следует считать источником питания.
Оптимальный режим трансфузионной терапии обширных
ожогов (назначение коллоидов и солевых растворов) не уста-
новлен. Как правило, в первые 24 ч после термического повреж-
дения переливаются большие объемы солевых растворов для
восстановления уменьшенного объема интерстициальной (вне-
клеточной) жидкости. Спустя 24 ч альбумин можно применять
с целью поддержания коллоидно-онкотического давления
плазмы.
Гипопротеинемия с отеком тканей или без него. В тех слу-
чаях, когда основная патология, приведшая к гипопротеинемии,
может быть скорректирована, применение альбумина необхо-
димо считать симптоматичным или поддерживающим. Обыч-
ная суточная доза альбумина для взрослых составляет от 50 до
75 г (0,5~1 г/кг), а для детей — 25 г.
При обширных хирургических операциях пациенты могут
терять более половины циркулирующего в русле крови альбу-
мина, что сопровождается снижением онкотического давления
с развитием отечного синдрома или без него. Подобная ситуа-
ция может также наблюдаться при сепсисе. В этих случаях при-
менение альбумина вполне оправданно.
Острый респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ)
характеризуется недостаточной доставкой кислорода, обуслов-
ленной интерстициальным отеком легких, и является осложне-
нием шока, острой массивной кровопотери, черепно-мозговой
травмы. Если при этом имеются клинические признаки, указы-
вающие одновременно на гипопротеинемию и волемическую пе-
78
гпузку, то назначение альбумина совместно с диуретиком яв-
" ся важнейшим звеном интенсивной инфузионной терапии.
Аорто-коронарное шунтирование. Современные
искусственного кровообращения (ДИК) требуют дня ® араты
сравнительно небольших объемов. Показано что 10™ения
сказано, что предопераци-
онная гемодилюция у пациентов, достигаемая использованием
альбумина и кристаллоидов, является безопасной и хорошо пе
реносится. Предел, до которого уровень гематокрита „ а XT
„а плазмы могут быть безопасно снижены, не установлен одна’
ко общепринятой практикой является использование альбумина
и кристаллоидов для заполнения АИК до достижения уровня ге-
матокрита 20% и концентрации альбумина плазмы 2,5 г/л.
Острая печеночная недостаточность с развитием комы (пе-
ченочной энцефалопатии) или без нее. Применение альбумина
имеет целью поддержание онкотического давления и связыва-
ние билирубина плазмы.
Гемолитическая болезнь новорожденных. Альбумин может
быть назначен в терапии гемолитической болезни новорожден-
ных с целью связывания свободного билирубина для уменьше-
ния риска осложнений, обусловленных желтухой и гемолизом.
Доза — 1 г/кг массы тела — назначается примерно за час до на-
чала процедуры обменной трансфузии. Необходимо соблюдать
осторожность при наличии исходной гиперволемии у детей.
Гемодиализ. Альбумин не является обязательной частью
протокола проведения стандартного гемодиализа при хроничес-
кой почечной недостаточности, но он может быть показан при
развитии шока или гипотонии у этих пациентов. Обычно в та-
ких ситуациях переливают 100 мл альбумина 20%. Необходимо
избегать волемической перегрузки, часто наблюдаемой у подоб-
ных больных (именно поэтому они не могут переносить инфу-
зию больших объемов солевых растворов).
Противопоказания для применения альбумина:
1) гиперчувствительность к препаратам альбумина;
2) тромбоз;
3) артериальная гипертензия;
4) кровотечение;
79
5) хроническая сердечная недостаточность, хроническая
почечная недостаточность, хроническая анемия — риск разви-
тия волемической перегрузки.
Возможные осложнения при применении альбумина
Как правило, введение раствора альбумина 5, 10, 20% не со-
провождается побочными реакциями и осложнениями. Возник-
новение реакций и осложнений возможно у больных, относя-
щихся к группе риска, т. е. имеющих в анамнезе указания на
непереносимость внутривенных вливаний белковых препара-
тов и других плазмозаменителей, лекарственных средств, сы-
вороток, вакцин. В этих случаях необходимо немедленно пре-
кратить переливание раствора альбумина и, не вынимая иглы
из вены, ввести антигистаминные, кардиотонические средства,
глюкокортикоиды, вазопрессорные препараты (при наличии
показаний).
Аллергические проявления включают крапивницу, озноб,
повышение температуры, отдышку, тахикардию, снижение ар-
териального давления, боли в поясничной области, анафилак-
тический шок.
Беременным альбумин назначают только при необходимос-
ти, поскольку не известно, может ли альбумин причинить вред
при применении у беременных женщин или может ли он повли-
ять на репродуктивную способность.
Лекарственное взаимодействие. Альбумин совместим с
цельной кровью, эритроцитной массой, со стандартными элек-
тролитными и углеводными растворами для внутривенных ин-
фузий. Однако его не следует смешивать с белковыми гидроли-
затами, растворами аминокислот и спиртосодержащими раство-
рами.
80
11. ДЕКСТРАНЫ
Со времени разработки технологии получения растворов
декстрана и применения их в клинике прошло более 55 лет. В
нашей стране первые работы по созданию данного класса пре-
паратов были проведены в Ленинградском НИИ гематологии и
переливания крови в 1952 г. Созданный препарат получил на-
звание “синкол”. Позже, в 1954 г., сотрудниками Центрального
НИИ гематологии и переливания крови был синтезирован хо-
рошо всем известный полиглюкин. Полиглюкин представляет
собой 6% раствор декстрана с молекулярной массой 60 000 Д.
Благодаря значительной величине молекул углевода он не про-
никает через мембраны сосудов, поэтому долго удерживается в
сосудистом русле (3-4 сут). Лечебное действие объясняется спо-
собностью восстанавливать и поддерживать артериальное дав-
ление, ОЦК, улучшать сердечную деятельность. Можно вводить
внутривенно, внутриартериально, внутрикостно (одновремен-
но до 2000 мл).
Напомним, что декстран является полимером глюкозы и про-
дуцируется бактериями Leuconostoc Mesenteroid.es при выращива-
нии их на среде, содержащей сахарозу (например, свекольный сок).
Относительная молекулярная масса нативного декстрана достига-
ет сотен миллионов дальтон. Нативный декстран подвергается гид-
ролизу до получения препарата с заданным молекулярно-массо-
вым распределением. Именно критерий молекулярно-массового
распределения лежит в основе подразделения современных инфу-
зионных сред декстранов на две основные группы:
I группа — низкомолекулярные декстраны, имеющие сред-
нюю молекулярную массу 30 000~40 000 Д;
И группа — среднемолекулярные декстраны, имеющие
среднюю молекулярную массу 50 000-70 000 Д.
81
Современные зарубежные и отечественные препараты дек-
страна существенно отличаются от тех инфузионных сред, ко-
торые применялись в клинической практике в 70-х гг. По срав-
нению с ними в настоящее время при производстве данных ра-
створов значительно улучшилась их очистка от иммуногенных
ингредиентов микробного происхождения, что позволило сни-
зить общее число побочных реакций на декстран ниже уровня
реакции на альбумин. Примерно у 60—70% пациентов на фоне
парентерального введения полисахаридов сохраняется вероят-
ность образования иммунокомплексов, как следствие реакции
«антиген-антитело». Учитывая данное обстоятельство, с целью
целенаправленной профилактики декстран-индуцированных
анафилактоидных/анафилактических реакций рядом фирм
были разработаны препараты моновалентного гаптен-декстра-
на, например, моновалентный декстран-1 Fresenius с ММ рав-
ной 1000 Д.
Методика применения моновалентного декстрана-1
Fresenius: гаптен-декстран вводится перед инфузиями низко-
молекулярных и среднемолекулярных декстранов в дозе 20 мл
в течение 1-2 мин с целью блокирования антидекстрановых
антител. Если декстран-40 или декстран-70 применяется не-
сколько раз в сутки или в течение длительного времени, то дос-
таточно одной предварительной инъекции моновалентного дек-
страна в приведенной выше дозировке до первой инфузии. Если
интервал между двумя инфузиями составляет 48 ч и более, то
моновалентный декстран целесообразно вводить перед каждой
инфузией.
На протяжении десятков лет декстраны отечественного про-
изводства существенно уступали по качеству своим зарубеж-
ным аналогам, в частности по молекулярно-массовому распре-
делению. Одновременное наличие в растворе (полиглюкин) как
высомолекулярных, так и низкомолекулярных фракций декст-
рана существенным образом влияло на основные физико-хими-
ческие свойства препарата. Однако на сегодняшний день благо-
даря усовершенствованию технологического процесса качество
отечественных декстранов намного улучшилось.
82
Молекулы полиглюкина (декстпран-70, макродекс ) оказы-
вают положительное влияние на кровообращение в течение
5-7 ч. Декстраны с молекулярной массой 40 000 Д (реополиглю-
кин, реомакродекс, декстран-40) обеспечивают большее по вы-
раженности гидродинамическое действие, но в то же время бо-
лее кратковременное. Увеличение объема плазмы наиболее вы-
ражено в первые 90 мин после введения реополиглюкина. Через
6 ч после инфузии содержание декстрана-40 в крови уменьша-
ется примерно в 2 раза. Основной гемодинамический эффект
данного класса кровезаменителей связан с их способностью свя-
зывать и удерживать в сосудистом русле воду. Доказано, что 1 г
декстрана связывает 20—25 мл воды, в то время как 1 г альбуми-
на способен удерживать только 17 мл. Таким образом, прирост
ОЦК при внутривенном введении раствора декстрана-40 может
почти в 2 раза превышать объем инфузии.
Наряду с нежелательными иммунологическими реакциями
на фоне инфузии декстрана возможны и выраженные измене-
ния вязкости крови. Декстран с очень высокой молекулярной
массой (более чем 150 000 Д) может привести к агрегации крови.
В то же время препараты с молекулярной массой от 40 000 Д и
ниже не увеличивают скорость агглютинации.
На сегодняшний день возможны варианты производства дек-
странов со специальным обогащением Са++, Mg++, К.+, лакта-
том, без хлорида натрия с добавлением 5% и 20% сорбита. Если
продукция инфузионных сред декстранов большинства веду-
щих фармакологических фирм мира хорошо известна, то ин-
фузионные растворы данного класса, выпускаемые отечествен-
ными производителями, ассоциируются практическими врача-
ми в основном только с полиглюкином и реополиглюкином.
Среди отечественных препаратов нового поколения можно вы-
делить следующие. Полиглюсоль — декстран с молекулярной
массой 60 000-80 000 Д, содержащий соли Na+, К+, Са+2, Mg+2.
Показания: разные виды шока и коррекция электролитного
дисбаланса. Полиоксидин — коллоидный кровезаменитель ге-
модинамического действия; создан на основе полиэтиленглико-
ля-20 000 — синтетического полимера в 0,9% растворе натрия
83
хлорида. Полиоксидин изотоничен и изоонкотичен плазме кро-
ви. Это кровезаменитель гемодинамического и реологического
действия. Благодаря способности коллоидной основы полиок-
сидина удерживать жидкость в сосудистом русле, после инфу-
зии препарата возрастает объем циркулирующей крови, а
вследствие этого — и сердечный выброс. Препарат уменьшает
вязкость крови за счет снижения вязкости плазмы и вызывае-
мой препаратом гемодилюции, оказывает дезагрегирующее
действие на форменные элементы крови, восстанавливает пе-
риферическое кровообращение, улучшает транспорт кислоро-
да к тканям, за счет чего уменьшается тканевая гипоксия, про-
исходит коррекция кислотно-основного состояния. В течение
пяти дней 95% препарата выводится с мочой, около 5% — через
желудочно-кишечный тракт. Показания: гиповолемические со-
стояния вследствие шока различной этиологии (травма, острая
кровопотеря, ожоги, интоксикация), нарушения периферичес-
кого кровообращения; массивная кровопотеря. Полиоксидин
используют в качестве гемодилюента для заполнения аппара-
тов искусственного кровообращения. Противопоказания: ги-
пергидратация, гиперволемия, высокое АД, декомпенсирован-
ная сердечная недостаточность, черепно-мозговая травма, со-
провождающаяся повышением внутричерепного давления.
Способ введения и режим дозирования: препарат вводят внут-
ривенно струйно или капельно. При различных видах шока пре-
парат вводят внутривенно струйно взрослым в дозе 400-800 мл
на одно введение, детям — 15—20 мл/кг массы тела. При необ-
ходимости дозу для взрослых увеличивают до 1200 мл, для де-
тей — до 30 мл/кг массы тела. Скорость введения определяется
состоянием больного, величинами венозного и артериального
давления, частотой пульса и показателем гематокрита. При нор-
мализации гемодинамических показателей целесообразно пе-
рейти на капельное введение препарата. При кровопотере бо-
лее 500-700 мл и выраженной анемии вливание полиоксидина
следует сочетать с переливанием крови. Капельно препарат
вводят со скоростью 60-80 капель/мин для взрослых, 30—40
капель/мин для детей. В случае падения АД переходят на
84
струйное введение препарата. При операциях с использовани-
ем аппарата искусственного кровообращения полиоксидин при-
меняют в качестве гемодилюента для заполнения АИК (40-60%
перфузионного раствора). Побочное действие: полиоксидин не
вызывает аллергических реакций или других побочных эффек-
тов при применении в указанных дозах. При быстром введении
препарата или использовании препарата в больших дозах воз-
можно развитие острой перегрузки системы кровообращения.
Беременность и лактация: исследования применения полиок-
сидина при беременности и в период лактации не проводились.
Особые указания: после введения полиоксидина необходимо
проводить повторное наблюдение за уровнем АД, показателем
гематокрита, количеством гемоглобина и эритроцитов, состоя-
нием системы свертывания крови, анализом мочи. Введение
полиоксидина не исключает необходимости проведения других
противошоковых мероприятий (обезболивание, введение кар-
диотонических препаратов, тонизирующих и гормональных
средств). По мере повышения центрального венозного давления
уменьшают дозы и скорость введения полиоксидина. Лекар-
ственное взаимодействие: препарат совместим с кровью, лю-
быми инфузионными средами, средствами противошоковой те-
рапии. Условия и сроки хранения: хранят в сухом месте при
температуре от + 10 до +30 °C. Срок годности — 2 года. Допуска-
ется хранение препарата в течение не более 2 мес при темпера-
туре от -40 до + 40°С.
Рондеферрин — радиационно-модифицированный декстран
с молекулярной массой 60 000+10 000 Д. Вязкостные характе-
ристики препарата находятся на уровне кровезаменителей ре-
ологического действия. Препарат стимулирует гемопоэз, по-
скольку в его состав введено железо в легкоусвояемой форме, а
также медь и кобальт, восстанавливает АД, нормализует сис-
темную гемодинамику и микроциркуляцию, оказывает имму-
ностимулирующий и дезинтоксикационный эффект. Рондекс —
6% раствор радиализированного декстрана с молекулярной мас-
сой 65 000+5000 Д в 0,9% растворе хлорида натрия. Препарат
соответствует международным стандартам для плазмозамени-
85
телей типа декстран-70, однако обладает преимуществами в
виде сниженной почти в 1,5 раза характеристической и относи-
тельной вязкости и уменьшенным размером макромолекул. В
то же время препарат обладает дезинтоксикационным свой-
ством, а также эффектом защиты генетического аппарата кле-
ток костного мозга после облучения. Рондекс-М — модифици-
рованный препарат рондекса, насыщенный карбоксильными
группами. Препарат дополнительно обладает иммуномодулиру-
ющей и интерферониндуцирующей активностью. По выражен-
ности гемодинамического действия рондекс-М соответствует
полиглюкину, а по влиянию на микроциркуляцию и тканевой
кровоток — реополиглюкину. Полифер — является модифика-
цией полиглюкина и состоит из комплекса декстрана с желе-
зом. Обладает гемодинамическим действием как полиглюкин, а
также способен ускорять эритропоэз при постгеморрагических
анемиях. Реоглюман — в его состав входят реополиглюкин, ман-
нитол и бикарбонат натрия. Препарат устраняет тканевый аци-
доз, а реологический и диуретический эффекты усилены по
сравнению с реополиглюкином.
Реополиглюкин —10% раствор низкомолекулярного декст-
рана (молекулярная масса 40 000) в физиологическом растворе.
Препарат увеличивает ОЦК, является мощным дезагрегантом
эритроцитов (ликвидация стаза), уменьшает вязкость крови,
усиливает кровоток. Выражен диуретический эффект. Цирку-
лирует 2-3 сут, но основное количество выводится в первые
сутки. Показания: шок травматический, ожоговый, синдром
длительного сдавления, профилактика и лечение ТЭ, посттран-
сфузионные осложнения, профилактика острой почечной недо-
статочности. Противопоказания: хронические заболевания
почек, геморрагические диатезы. Способ введения и доза: внут-
ривенно в дозе от 500 до 750 мл. Срок хранения — 5 лет при ком-
натной температуре.
86
12. ПРЕПАРАТЫ НА ОСНОВЕ ЖЕДАТИНА
С момента первого применения раствора желатина J. Hogan
(1915 г.) для замещения крови при смертельной кровопотере
прошло почти 100 лет. В настоящее время в мире применяются
более 50 различных препаратов на его основе. Наиболее извест-
ный в нашей стране желатиноль разработан в Ленинградском
НИИ гематологии и переливания крови в 1961 г.
По своей биологической природе желатин представляет со-
бой денатурированный белок, полученный из коллагенсодержа-
щих тканей крупного рогатого скота в результате ступенчатой
тепловой и химической обработки.
Современная классификация инфузионных сред на основе
желатина предусматривает выделение трех основных типов
продукции:
1) растворы на основе оксиполижелатина (OPG) — Helifundol,
Helofusal;
2) растворы на основе сукцинированного желатина (модифи-
цированного жидкого желатина — MLG) — Helofusin, Plasmion,
Geloplasma;
3) растворы на основе желатина, приготовленного из моче-
вины (Crossl.) — Haemaccel.
Средняя молекулярная масса большинства препаратов нахо-
дится в пределах 30 000-35 000 Д. В сравнении с ними весовая
молекулярная масса отечественного “желатиноля” — 20 000 Д.
Основное клиническое назначение растворов желатина ана-
логично декстранам и направлено на возмещение дефицита
ОЦК, однако по сравнению с декстранами сила связывания воды
желатином намного меньше (объем замещения 50-70%) и эф-
фект менее продолжителен (не более 2 ч). Побочные эффекты
растворов желатина сопоставимы с таковыми у декстранов:
87
аллергические реакции (высыпания на коже, зуд, отек Квин-
ке), поэтому перед введением данных растворов назначают ан-
тигистаминные препараты.
Перспективным направлением в создании новых гетероген-
ных кровезаменителей следует считать разработку конъюга-
тов гидролизатов желатина с декстранами.
ГЕЛОФУЗИН (Gelofusine). Препарат увеличивает ОЦК,
приводит к повышению венозного возврата и сердечного выб-
роса, нормализации АД и перфузии периферических тканей.
Вызывая осмотический диурез, обеспечивает поддержание
функции почек при шоке. Способствует снижению вязкости
крови, улучшает микроциркуляцию. Благодаря своим коллоид-
но-осмотическим свойствам предотвращает или снижает веро-
ятность развития интерстициального отека. Объемозамещаю-
щий эффект составляет 100% и после введения препарата со-
храняется около 5 ч. Период полувыведения составляет 9 ч; 75%
выделяется с мочой, 15% — с калом. Оставшаяся часть подвер-
гается протеолизу. Кумуляции не наблюдается даже при почеч-
ной недостаточности. Показания: абсолютная и относительная
гиповолемия (профилактика и лечение); состояния, сопровож-
дающиеся сгущением крови (с целью гемодилюции); экстракор-
поральное кровообращение, профилактика артериальной гипо-
тензии при спинно-мозговой или эпидуральной анестезии; в
качестве растворителя при введении препаратов инсулина (с
целью уменьшения его потерь вследствие адсорбции на стен-
ках инфузионных емкостей и трубок). Беременность и лакта-
ция: данные об эмбриотоксических эффектах гелофузина от-
сутствуют, но поскольку возможность возникновения аллерги-
ческих реакций не исключена полностью, он может назначаться
при беременности только в ситуациях, при которых потенци-
альная польза для матери превышает возможный риск для пло-
да. Отсутствуют данные по проникновению гелофузина в мате-
ринское молоко. Противопоказания: гиперволемия, наличие в
анамнезе анафилактоидных реакций на желатин. Лекарствен-
ное взаимодействие: одновременно можно вводить растворы
электролитов, углеводов, препараты крови. Нельзя смешивать
88
с жировыми эмульсиями. Нежелательно хотя и
бавление в раствор телофузина препаратов влияю ’ Д°‘
судистый тонус, барбитуратов, миорелаксантов, антХотиков'
глюкокортикоидов. Меры предОетОрожност^: не д„™ть
снижение гематокрита менее чем на 25% (у пожиль"
При хронической сердечной недостаточности инфузию необхо
димо проводить медленно из-за возможного развития цивХ
ляторнои перегрузки. С осторожностью применяют при X
пергидратации, почечной недостаточности, геморрагических
диатезах, отеке легких, дефиците натрия и калия При инфу
ЗИИ более 2 3 л следует контролировать концентрацию белка в
сыворотке крови, особенно при наличии отека тканей (и если
необходимо, ввести препараты человеческого альбумина)’ Спо
соб применения: внутривенно. Режим дозирования устанавли
ЧССВА7аЛЬЙ0’ УЧИТ“ВаЯ Д6ФИЦИТ °бъема “г, дина-
мику ЧСС, АД, диуреза, состояние перфузии периферических
тканей. При среднетяжелой кровопотере, а также с профилак-
тической целью в предоперационном периоде или во время one-
рации вводят 500-1000 мл в течение 1-3 ч пня ™ Р Пе
ОПК ппи тттлтгп пл 1O-1R Ч’ ДЛЯ П0ДДеР>КаНИЯ
ицп, при шоке до Ю 15 л в течение 24 ч
89
13. КРАХМАЛ
Растворы оксиэтилированного крахмала производятся с на-
чала 60-х гг. За последнее десятилетие во многих странах мира
данный класс стал ведущим среди плазмозаменителей, отодви-
нув на второй план декстраны и производные желатина. Фар-
макологический рынок нашей страны также достаточно насы-
щен плазмозаменителями на основе гидроксиэтилового крах-
мала (ГЭКа). Такие инфузионные среды, как HAES-cmepwi-6%,
НАЕ$-стерил-10%, плазмастерил (продукция фирмы
Fresenius), рефортан, рефортан-плюс, стабизол (продукция
фирмы Berlin-Chemie), волекам (Россия) интенсивно применя-
ются на этапах лечения больных с геморрагическим, травмати-
ческим, септическим и ожоговым шоками, а также при экстре-
мальных ситуациях, когда имеет место выраженный дефицит
ОЦК, снижение сердечного выброса и нарушение транспорта
кислорода. Сырьем для производства инфузионных растворов
крахмала являются крахмал кукурузы восковой спелости и кар-
тофельный крахмал.
Основными параметрами, отражающими как физико-хими-
ческие свойства ГЭКов, так и отличительные особенности их
различных представителей, являются: Mw — молекулярный
вес; MS — молекулярное замещение; DS — степень замещения.
Величина MS является основным показателем, отражающим
время циркуляции крахмала в сосудистом русле и представля-
ет собой среднее число гидроксильных групп, приходящихся на
глюкозную единицу. Данная величина в зависимости от задан-
ных свойств может находиться в пределах 0,4~0,8. В зависимо-
сти от молекулярной массы и степени замещения препараты
ГЭК подразделяют на группу Pentastarch (пентакрахмал) и
группу Hetastarch (хетакрахмал). Пентакрахмал — препарат
90
ГЭК со средней молекулярной массой 200 000 Д и степенью за-
мещения около 0,5 (200/0,5); хетакрахмал имеет более высокую
молекулярную массу 450 000—480 000 Д и более высокую сте-
пень замещения 0,6—0,8 (450/0,7). Хетакрахмал по сравнению
с пентакрахмалом вызывает более длительный плазмозамеща-
ющий эффект. Однако в отдельных случаях он может оказы-
вать негативное влияние на свертывающую систему крови (у
пентакрахмала эта способность выражена в меньшей степени).
ГЭК с MS 0,8 сохраняется в крови в течение 60 сут, а с MS 0,55 —
на протяжении 10 сут. Период полувыведения препарата с DS
равной 0,7 составляет до 2 сут, при равной 0,6 — 10 ч, а при 0,4-
0,55 — еще меньше. Молекулярный вес различных растворов
ГЭК представлен препаратами с Mw от 170 000 (волекам ) до
450 000 (плазмастерил). Чем меньше Mw и MS, тем меньше вре-
мя циркуляции препарата в плазме. Данный аспект следует
учитывать при выборе конкретного препарата ГЭКа для прове-
дения целенаправленной инфузионной терапии.
Характерно, что осмолярность растворов ГЭКа незначитель-
но превышает осмолярность плазмы крови и составляет в сред-
нем 300-309 мосм/л, а значения коллоидно-осмотического дав-
ления для 10% и 6% растворов крахмала равны соответственно
68 мм рт. ст. и 36 мм рт ст., что в целом делает растворы ГЭКа
более предпочтительными для возмещения дефицита ОЦК.
Одной из причин длительной задержки ГЭКа в сосудистом рус-
ле считается его способность образовывать комплекс с амила-
зой, вследствие чего получается соединение с большей относи-
тельной молекулярной массой.
Дальнейшее повышение эффективности гемодинамическо-
го действия растворов крахмала связывают с разработкой ком-
плексного препарата на основе ГЭКа и гипертонического раство-
ра (7,5%) хлорида натрия.
Инфукол ГЭК (Infucol HES) — коллоидный плазмозамеща-
ющий раствор на основе гидроксиэтилированного крахмала —
высокомолекулярного соединения, состоящего из полимеризо-
ванных остатков глюкозы. За счет способности связывать и
удерживать воду обладает способностью увеличивать ОЦК на
91
85~100% от введенного объема (плазмозамещающее действие
устойчиво сохраняется в течение 4-6 ч). Восстанавливает на-
рушенную гемодинамику, улучшает микроциркуляцию, реоло-
гические свойства крови (за счет снижения показателя гематок-
рита), уменьшает вязкость плазмы, снижает агрегацию тром-
боцитов и препятствует агрегации эритроцитов. Сходство
структуры гидроксиэтилкрахмала со структурой гликогена
объясняет высокий уровень переносимости и практическое от-
сутствие побочных реакций. Показания', гиповолемия, гипово-
лемический шок (профилактика и терапия); при ожогах, трав-
мах, операциях, септических состояниях и др.; гемодилюция
(включая изоволемическую); повышение сбора лейкоцитарной
массы путем центрифугирования (в качестве дополнительного
средства при лейкаферезе). Согласно решению Фармкомите-
та М3 РФ от 13 июля 2000 г. препарат инфу кол ГЭК 6% и 10%
является единственным раствором гидроксиэтилированно-
го крахмала, разрешенным к применению у детей, включая
новорожденных, а также беременных во II, III триместрах.
Противопоказания: гиперчувствительность, черепно-мозговая
травма с повышением внутричерепного давления, внутричереп-
ное кровотечение, артериальная гипертензия, сердечная недо-
статочность П-Ill ст., острая левожелудочковая недостаточ-
ность, острая почечная недостаточность (олиго-, анурия), тяже-
лый геморрагический диатез, кардиогенный отек легких,
гипокоагуляция, коагулопатия, гипергидратация, гиперволе-
мия, дегидратация (когда также требуется коррекция электро-
литного обмена), гипофибриногенемия, выраженная тромбоци-
топения, гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия, гемоди-
ализ, беременность (I триместр), детский возраст до 10 лет (для
стабизола и рефортана), аллергия на крахмал. С осторожнос-
тью: беременность, период лактации, сердечная недостаточ-
ность, почечная недостаточность, хронические заболевания пе-
чени, болезнь Виллебранда, гиперчувствительность, тяжелые
геморрагические диатезы и другие нарушения, сопровождаю-
щиеся кровотечениями, в том числе при коагулопатиях, гипер-
волемия, гипергидратация или дегидратация, тяжелая застой-
92
ная сердечная недостаточность, выраженные нарушения фун-
кции почек с олиго- и анурией (не связанные с гиповолемией),
кормление грудью (на время лечения прекращают). Побочные
действия', аллергические и анафилактоидные реакции, вклю-
чая крапивницу, бронхоспазм с затруднением дыхания, отек
легких, сердечная недостаточность, повышение уровня амила-
зы в сыворотке крови; на фоне больших доз — коагулопатии
(транзиторная пролонгация времени свертывания крови, про-
тромбинового и частичного тромбинового времени), при гемоди-
люции — снижение (в течение 24 ч) сывороточных показателей
общего белка, альбумина, кальция и фибриногена, при лейка-
ферезе — головная боль и головокружение, диарея, тошнота,
рвота, временное повышение массы тела, беспокойство, бессон-
ница, чувство усталости, слабость, недомогание, лихорадка, оз-
ноб, дрожь, отеки, парестезии, угревая сыпь, боль в груди, уси-
ление сердцебиения, некоторое понижение числа тромбоцитов
и уровня гемоглобина. Меры предосторожности: с осторожно-
стью применяют при отеке легких и застойной сердечной недо-
статочности (из-за перегрузки жидкостью циркуляторного кро-
веносного русла), при измененном почечном клиренсе (так как
основной путь экскреции — почечный), заболеваниях печени в
анамнезе (при многократных инфузиях уровень непрямого би-
лирубина в сыворотке крови нормализуется через 96 ч после
окончания последнего вливания). Необходимо учитывать воз-
можное снижение сывороточных значений общего белка, аль-
бумина, кальция, тромбоцитов, фибриногена, гемоглобина, по-
вышение уровня амилазы (затрудняет диагностику панкреати-
та), пролонгацию времени кровотечения. Доив период лечения
рекомендуется часто и регулярно контролировать содержание
лейкоцитов, тромбоцитов, гемоглобина, гематокрита, креатини-
на, показатели протромбинового и частичного тромбопластино-
вого времени. При появлении температуры, озноба и других ос-
ложнений во время процедуры лейкафереза или обнаружения
нестабильности раствора инфузию немедленно приостанавли-
вают. Нельзя вводить раствор при изменении цвета или обра-
зовании кристаллического преципитата. Способ и доза препа-
93
ратпа: хетакрахмал применяется в виде 6% раствора в 0,9% ра-
створе натрия хлорида (или с электролитами), пентакрахмал —
в виде б и 10% растворов. Вводят внутривенно капельно или
струйно. Доза и скорость введения устанавливаются индивиду-
ально, в зависимости от выраженности нарушений гемодина-
мики, тяжести состояния пациента. Первые 10-20 мл следует
вводить медленно (возможность развития анафилактоидных
реакций). При развившемся шоке — 500-1500 мл, максималь-
ная суточная доза — 20 мл/кг 10% раствора (1,5 л на 75 кг) или
33 мл/кг 6% раствора. При геморрагическом шоке вводят со ско-
ростью до 20 мл/кг/ч. При септическом и ожоговом шоке ско-
рость инфузии несколько меньше. У детей в возрасте до 10 лет
скорость инфузии не должна превышать 15 мл/кг/ч. Инфу-
кол — взрослые и дети старше 12 лет: среднесуточная доза —
33 мл/кг, максимальная суточная доза — 33 мл/кг (2 г гидро-
ксиэтилкрахмала на кг/сут); новорожденным — 10-15 мл/кг;
детям отЗ до 12 лет—15-33 мл/кг. Стабизол(450/0,7): средне-
суточная доза — 250-1000 мл, скорость введения — не быстрее
1 л/ч; общее количество препарата при многоразовом введении —
300 г. Рефортан (200/0,5): для восполнения ОЦК максималь-
ная суточная доза — 33 мл/кг (2500 мл/75 кг или 2 г/кг), макси-
мальная скорость введения — 20 мл/кг/ч (1500 мл/75 кг/ч или
1,2 г/кг/ч); общее количество препарата при многоразовом вве-
дении — 300 г. У пациентов без риска возникновения сердечно-
сосудистого или легочного осложнения продолжительность те-
рапии устанавливают по величине гематокрита (должен быть
не ниже 30%).
При терапевтической гемодилюции применяют по много-
дневной или многонедельной инфузионным схемам. Многоднев-
ная инфузионная схема', суточная инфузионная доза — обычно
500~1000 мл 6% раствора ГЭК (200/0,5); при внезапной глухоте
и перемежающей хромоте дозировка чаще всего низкая — от
500 до 750 мл/сут, при внезапном ишемическом инсульте —
высокая и может составлять 750—1000 мл/сут; скорость введе-
ния 75~250 мл/ч, продолжительность — 5—10 дней. При вне-
запном ишемическом инсульте в начале терапии можно допол-
94
нительно вводить так называемую нагрузочную дозу, состав-
ляющую 250-500 мл, при этом вливание осуществляется с по-
вышенной скоростью (например, до 250-500 мл/ч). При много-
недельной инфузионной схеме вливание проводят 2-3 раза в
неделю по 250-500 мл, со скоростью 125-250 мл/ч, продолжи-
тельность терапии — обычно 3~6 нед. Во многих случаях реко-
мендуется адаптация введенного объема препарата (а при не-
обходимости — кровопускание) к гемодинамическим и/или
гемореологическим показателям (центральное венозное давле-
ние — 15 мм рт. ст., гематокрит — 38-42 и др.). При параллель-
ном заборе крови необходимо следить за тем, чтобы ни в один
из моментов времени не возникло гиповолемическое состояние
(инфузия проводится либо параллельно с кровопусканием, либо
перед ним, а введенное количество должно быть больше, чем
количество отбираемой крови). Суточная доза аналогична та-
ковой для восполнения ОЦК.
Торговые названия препаратов с действующим веществом
полигидроксиэтилкрахмал (Polyhydroxiethyl starch): волювен
(Voluven), инфукол ГЭК (Infucol HES), стабизол ГЭК 6% (Stabisol
GAK 6%), гемохес 10% (Hemohes 10%), рефортан ГЭК 10%
(Ref or tan GAK 10%), ХАЕС-стерил (HAES-steril), гемохес 6%
(Hemohes 6%), рефортан ГЭК 6% (Refortan GAK 6%).
95
14. КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ
ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННОГО
ДЕЙСТВИЯ_____________________________
К данной группе препаратов предъявляется требование —
они должны связывать и возможно быстро выводить из орга-
низма токсические вещества.
Гемодез — 6% раствор низкомолекулярного поливинилпир-
ролидона на сбалансированном растворе электролитов. Препа-
рат обладает хорошими адсорбирующими свойствами, связы-
вает токсины (в том числе тканевые), частично их нейтрализу-
ет и выводит с мочой. Ликвидирует стаз. Через 4—6 ч выделяется
80% гемодеза. Показания: тяжелые гнойно-воспалительные за-
болевания с гнойно-резорбтивной лихорадкой, гнойный пери-
тонит, кишечная непроходимость, сепсис, ожоговая болезнь,
послеоперационные и посттравматические состояния. Проти-
вопоказания: тромбофлебиты, ТЭ (могут быть эмболии). Способ
введения и доза: внутривенно 400 мл, 40-50 капель в мин.
Гемодез-Н — препарат с дезинтоксикационным действием.
Механизм действия обусловлен способностью низкомолеку-
лярного повидона связывать токсины, циркулирующие в кро-
ви, и быстро выводить их из организма. Гемодез-Н усиливает
почечный кровоток, повышает клубочковую фильтрацию и уве-
личивает диурез. Гемодез-Н отличается от гемо деза более низ-
кой молекулярной массой поливинилпирролидона, используе-
мого для его изготовления. Снижение молекулярной массы по-
лимера ускоряет выведение его почками из организма и
улучшает дезинтоксикационные свойства препарата. Показа-
ния: дезинтоксикационная терапия при оксических формах ос-
трых инфекционных кишечных заболеваний (дизентерия, саль-
монеллез); перитоните (в послеоперационном периоде); заболе-
96
ваниях печени, сопровожда1ощихся ра
достаточности; ожоговой болезни- сепс печеночной не-
лезни новорожденных; внутриутробной XTkZ™46™08 б°'
новорожденных. Способ введения и доз ф Ции и т°ксемии
створ следует подогреть до температуры tT’ “едение« ра-
дят внутривенно капельно со скоростью ап-м* ПрепаРат вво-
зовая доза зависит от возраста больного и тя^ЛЬ/т Р=‘
ции. Начальная доза для детей составляет Л ин™ксика -
Максимальная разовая доза в зависимости o “/Kr МаСС“ ™а'
го представлена в табл. 2: И0Т В03Раста больно-
Дозы раствора гемодез-Н в зависимое™ от возраста6"40 ?
Возраст пациента Максимальная разовая доза
до 1 года 50 мл
2-5 лет 70 мл
6-9 лет 100 мл
10-15 лет 200 мл
взрослые 400 мл
Препарат вводят 1~2 раза/сут в зависимости от тяжести
интоксикации. Побочное действие: возможно (при введении с
повышенной скоростью) — артериальная гипотензия, тахикар-
дия, затруднение дыхания. В отдельных случаях — аллергичес-
кие реакции вплоть до анафилактического шока. Противопока-
зания: геморрагический инсульт, сердечно-сосудистая недоста-
точность, повышенная чувствительность к препарату.
Беременность и лактация: данные об эффективности и безо-
пасности применения препарата гемодез-Н при беременности
и в период лактации не предоставлены. Особые указания: в слу-
чае возникновении аллергических реакций при введении пре-
парата следует немедленно прекратить инфузию и провести
симптоматическую терапию (антигистаминные препараты, кар-
диотоники, ГКС, сосудосуживающие). Лекарственное взаимо-
действие: не описано. Условия и сроки хранения: хранить при
температуре от 0 до 20 °C. Замораживание препарата не явля-
ется противопоказанием к применению.
97
15. РЕГУЛЯТОРЫ КИСЛОТНО-ОСНОВНОГО
состояния
Потеря организмом более 30% плазмы опасна для жизни, в
то время как потеря 36% эритроцитов не приводит к серьезным
нарушениям газообмена, поскольку гемоглобин имеет трехкрат-
ный запас кислородной емкости. При восполнении электролит-
ными растворами кровопотери с целью стабилизации объема
циркулирующей плазмы их необходимо применять в количе-
стве, превышающем кровопотерю в 3~4 раза. Соотношение
внутрисосудистого и интерстициального пространства состав-
ляет 1:3 (3-4 л в сосудистом русле и 10~12 л в интерстиции).
Электролитные растворы обладают способностью улучшать
реологические свойства крови, нормализовать микроциркуля-
цию, предупреждать развитие ДВС-синдрома. С этой целью
используют следующие растворы: изотонический раствор хло-
рида натрия содержит 90 г хлорида натрия в 1000 мл чистой
воды. При введении раствор быстро покидает сосудистое рус-
ло. Срок хранения — 2 года. Раствор Рингера — состав: хлорид
натрия — 8 г, хлорид калия — 0,1 г, хлорид кальция — 0,075 г,
бикарбонат натрия — 10,1г, бидистиллированная вода — до 1000
мл. По составу раствор близок к плазме крови. Раствор Ринге-
ра-Локка — состав: хлорид натрия — 9 г, бикарбонат натрия —
0,2 г, хлорид кальция — 0,2 г, глюкоза — 1г, бидистиллирован-
ная вода — до 1000 мл. В клинической практике используют и
растворы электролитов с буферными добавками — Рингер лак-
татный раствор с включением лактата натрия (нормализует
кислотно-щелочное состояние).
Маннитол — состав: шестиатомный спирт антисептик, хло-
рид натрия. Обладает осмотдиуретическим эффектом; 10-20%
раствор. Доза — 1 г на 1 кг массы тела. Выпускают в виде по-
98
рошка 20,0 во флаконах емкостью 500
препарат растворяют в изотонически™ Перед вменением
глюкозы, дистиллированной воде Пока РЭСТВ0Ре’ 5% растворе
недостаточность, интоксикация, отек моТ^’ °СТрая по^чная
ные осложнения. мозга, гемотрансфузион_
99
16. КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ С ФУНКЦИЕЙ
ПЕРЕНОСА КИСЛОРОДА
Еще в 30-40-х гг. XX в. был предложен раствор гемоглобина
для переноса кислорода, но введение больших доз его приводи-
ло к нарушению функции почек. Причиной этого являются раз-
рушенные оболочки эритроцитов, удаление которых делает ра-
створ безвредным. Для улучшения оксигенирующих процессов
в организме больного используется очищенный гемоглобин.
Такот! препарат — 3% раствор гемоглобина — был разработан
Л. Г. Богомоловой и Т. В. Знаменской и получил название “эри-
тем”. Перед употреблением препарат разводится изотоничес-
ким раствором или дистиллированной водой. Основные функ-
ции препарата: переносит кислород, стимулирует эритро- и
лейкопоэз, ускоряет тромбопластинообразование.
Американскими и японскими учеными были разработаны
препараты эмульсии фторуглеродов, способные растворять
большое количество газов. Отечественный препарат, изготов-
ленный на основе эмульсии перфторуглеродов, — перфторан
(Perftoran). Обладает газотранспортными, реологическими, ге-
модинамическими, диуретическими, мембраностабилизирую-
щими, кардиопротекторными и сорбционными свойствами. Пос-
ле внутривенного введения период полувыведения препарата
из кровеносного русла составляет около 24 ч. Основные компо-
ненты препарата перфторан — перфторуглероды выводятся из
организма в течение 18—24 мес через легкие (выдох). Они хими-
чески инертны. Показания к применению: шоковые состояния,
большие кровопотери, множественные травмы, обширные ожо-
ги, состояние клинической смерти, в трансплантологии при пе-
ресадке органов. Противопоказания: гемофилия, аллергичес-
кие заоолевания, коллагенозы, беременность. Перфторан не
100
следует применять вместе с поли- или реополиглюкином и ок-
сиэтилкрахмалом. При необходимости указанные растворы сле-
дует вводить в другую вену или в ту же после окончания оче-
редной инъекции перфторана. Способ применения и дозы: пре-
парат вводят внутривенно струйно и капельно, учитывая
индивидуальную чувствительность больного к различным
трансфузионным средам. Для установления чувствительности
Проводят биологическую пробу (капельно) 3-5 капель и после-
дующих 30 капель после 3-минутного перерыва. При острой и
хронической гиповолемии перфторан вводят (внутривенно ка-
пельно или струйно) в дозе от 5 до 30 мл/кг массы тела. Эффек-
тивность действия препарата максимальна, если во время или
после инфузии в течение суток больной вдыхает смесь, обога-
щенную кислородом (40-60%). Для противоишемической защи-
ты донорских органов перфторан используют в аппарате ис-
кусственного кровообращения как перфузат из расчета 10~40 мг/кг
массы тела. Побочное действие: возможны аллергические
реакции, учащение пульса, снижение АД, повышение темпера-
туры, головная боль, боли за грудиной и в поясничной области,
затрудненное дыхание, анафилактические реакции. Для снятия
этих побочных действий следует прекратить введение перфто-
рана, ввести внутривенно сенсибилизирующие и седативные
препараты в комплексе со стероидными (30-100 мг). Форма вы-
пуска: эмульсия по 100, 200 и 400 мл во флаконах из стекла. Ус-
ловия хранения: в замороженном виде в холодильнике при тем-
пературе от _4 до _18 °C. В размороженном виде в холодильни-
ке при температуре не выше +4 °C препарат можно хранить не
более 2 недель. Разморозку препарата проводить при комнат-
ной температуре, после чего перфторан необходимо осторожно
взболтать до получения гомогенного состояния. Препарат непри-
годен при расслоении эмульсии (даже после взбалтывания), при
появлении осадка и прозрачных маслянистых капель. Препа-
рат запрещается хранить при температуре ниже — 18 С, размо-
раживать при температуре выше +30 °C. Срок годности: при
температуре от -4 до -18 °C — 2 года; при температуре не выше
+4 °C — 2 нед.
101
17. КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ
ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
Проблема парентерального (минуя кишечный тракт) пита-
ния — это проблема поддержания в организме метаболических
процессов путем непосредственного введения в кровь продук-
тов конечного расщепления питательных веществ. Являясь цен-
ным лечебным препаратом, они получили широкое распрост-
ранение в клинической практике при ряде патологических со-
стояний. Одним из таких показаний является гипопротеинемия,
тяжелые интоксикации, нарушение всасывания в кишечнике,
операции на желудке и кишечнике.
17.1. БЕЛКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ И СМЕСИ
АМИНОКИСЛОТ
Как говорилось ранее, использование для парентерального
питания препаратов нерасщепленного белка (плазмы, протеи-
на, альбумина) малоэффективно в силу слишком большого пе-
риода полураспада экзогенного белка. Введение белков приво-
дит к развитию сенсибилизации, а повторные введения могут
привести к анафилаксии. Во избежание этих осложнений ис-
пользуют смеси индивидуальных аминокислот или препаратов,
содержащих аминокислоты, образуемые при глубоком гидро-
лизе белков. Аминокислоты, в отличие от белков, не обладают
ни видовой, ни тканевой специфичностью. Их растворы в чис-
том виде, а также гидролизаты белков при достаточной степе-
ни гидролиза и очистки, не должны вызывать обусловленных
сенсибилизацией побочных эффектов. В то же время они впол-
не обеспечивают потребность организма в белках. Для полно-
ценного белкового питания необходимо, чтобы используемые
102
растворы содержали набор аминокислот, в том числе незаме-
нимые аминокислоты, включая триптофан. Существующие в
настоящее время препараты для парентерального белкового
питания представлены зидролизатами, получаемыми из бел-
ков крови крупного рогатого скота (раствор гидролизина, фиб-
риносол) и человека (аминокровин, инфузамин), из казеина и
других белков (гидролизат казеина, аминотроф, амикин), а так-
же препаратами, являющимися смесями “чистых” аминокис-
лот. Аминокислотные смеси — сбалансированные смеси крис-
таллически чистых аминокислот в оптимальных для усвоения
соотношениях. Препараты содержат все незаменимые и особо
ценные заменимые аминокислоты. Наиболее распространены
следующие препараты: полиамин (8 незаменимых аминокислот
+ сорбит), фриамин, аминофузин, мориамин, вамин. Аминокис-
лотные смеси для парентерального питания должны отвечать
следующим требованиям:
• содержать адекватное и сбалансированное количество за-
менимых и незаменимых аминокислот;
• быть биологически адекватными, т. е. чтобы организм мог
трансформировать аминокислоты в собственные белки;
• не вызывать побочных реакций после их поступления в
сосудистое русло.
Растворы аминокислот оказывают выраженное положитель-
ное влияние на белковый обмен, обеспечивая синтез белков из
введенных аминокислот, положительный азотистый баланс,
стабилизацию массы тела больного. Кроме того, аминокислот-
ные смеси обладают дезинтоксикационным действием за счет
снижения концентрации аммиака, который связывается с об-
разованием нетоксичных метаболитов — глутамина, мочевины.
Для лучшего усвоения аминокислот организмом все препараты
вводятся внутривенно медленно (капельно). При необходимос-
ти возможно их введение через зонд в желудок. Иногда их ис-
пользуют в сочетании с растворами глюкозы, жировыми эмуль-
сиями, витаминами.
Гидролизаты белка, используемые для парентерального пи-
тания, являются растворами аминокислот и простейших пеп-
103
тидов. получаемых при гидролитическом расщеплении гетеро-
генных белков животного или растительного происхождения. Из
препаратов этого ряда наибольшее распространение в нашей
стране получили раствор ёидролизина и его аналог аминосол
(Швеция). Гидролизаты белков, производимые у нас в стране,
значительно хуже (по сравнению с аминокислотными смесями)
утилизируются организмом из-за наличия в них высокомоле-
кулярных фракций пептидов. Недостаточно полная их очистка
от примесей вызывает при их применении побочные реакции. В
то же время сравнительно низкая концентрация азотистых ком-
понентов (около 5%) обусловливает введение повышенного объе-
ма жидкости в организм, что крайне нежелательно, особенно у
больных в тяжелом состоянии. Противопоказания к введению
гидролизатов белка и аминокислотных смесей:
• нарушение функции печени и почек — печеночная и по-
чечная недостаточность;
• любые формы дегидратации;
• шоковые состояния;
• состояния, сопровождающиеся гипоксемией;
• острые гемодинамические нарушения;
• тромбоэмболические осложнения;
• выраженная сердечная недостаточность;
• состояния, при которых затруднено длительное капельное
вливание.
ИНФЕЗОЛ — 4% раствор аминокислот с высокой биологи-
ческой активностью. Оказывает благоприятный эффект, связан-
ный с уменьшением расхода белка для энергетического обмена
благодаря подводу ксилита, поддерживает водный и электро-
литный баланс. Состав: аланин, глицин, аргинин, аспарагино-
вая кислота, глутаминовая кислота, гистидин, изолейцин, ли-
зин, метионин, лейцин, фенилаланин, треонин, триптофан, ва-
лин, натрия ацетат, ксилитол, калия хлорид, магния хлорид,
натрия дисульфит, натрия ацетат. Показания: парентеральное
питание, профилактика и терапия состояний белкового дефи-
цита различного генеза (при ожогах, операциях, потере крови)
и введение жидкости. Способ употребления: для взрослых —
104
от 0,6 до 1,0 г аминокислот (до 25 мг инфезола-40 на кг веса тела
в сутки). При катаболических состояниях — от 1,3 до 2,0 г ами-
нокислот (до 50 мл инфезола-40 на кг веса тела / в сутки). В груд-
ном и детском возрасте — от 1,5 до 2,5 г аминокислот (до 60 мл
инфезола-40 на кг веса тела / в сутки). Побочные эффекты:
обычно инфезол-40 переносится хорошо. Очень редко могут
иметь место тошнота, рвота, озноб и раздражение стенок вен, в
частности при слишком высокой скорости введения. Противо-
показания: тяжелые поражения печени, определенные нару-
шения белкового обмена, лактатацидоз, острая черепно-мозго-
вая травма, гипергидратация, отравления метанолом, повышен-
ная чувствительность к натрия дисульфиту. Особые указания:
в связи с тем, что в инфезоле-40 содержится дисульфит натрия,
препарат нельзя применять астматикам, у которых наблюда-
ется повышенная чувствительность к сульфитам. Взаимодей-
ствие с другими препаратами: в связи с повышенным риском
микробного загрязнения и несовместимости растворы, содер-
жащие аминокислоты, не следует смешивать с другими лекар-
ственными средствами. Введенный вместе с инфезолом-40 ти-
амин (витамин В1) может расщепляться.
АМИНОСОЛ. При введении аминосола кроме белков орга-
низм получает нормальное количество сахаров и витаминов,
минералов и воды. Все аминокислоты в препарате находятся в
L-форме, в которой организм их может сразу использовать.
Показания: предупреждение и лечение недостатка белков; па-
рентеральное питание у послеоперационных, посттравмати-
ческих больных, при ожогах, потерях крови, при почечных и
кишечных потерях белков. Противопоказания: тяжелая не-
достаточность почек, тяжелое поражение печени, порок сердца
и гиперкалиемия. Способ применения и дозировка: 500~1000 мл
и больше в сутки, внутривенно по 20~40 капель в мин. Для но-
ворожденного ребенка (до 5 кг) — 100—200 мл в сут; для ребен-
ка весом более 5 кг —1000 мл в сутки; для школьников — 1500—
2000 в сут. Употреблять только неповрежденные флаконы с
прозрачной жидкостью. Упаковка: аминосол 600, 800, КЕ фла-
кон по 500 мл.
105
В АМИН N___это раствор L-аминокислот с электролитами.
Свойства: питательные ингредиенты подобраны таким обра-
зом, что 1 л вамина N покрывает основную суточную потреб-
ность для взрослого в аминокислотах и в таких электролитах,
как натрий, калий, кальций, магний и хлориды. Раствор содер-
жит полный набор всех 18 эссенциальных и неэссенциальных
аминокислот, необходимых для синтеза белка. Аминокислоты
подобраны в такой же пропорции, как в белке куриного яйца.
На фоне введения препарата может быть достигнут положи-
тельный азотистый баланс как в ближайший послеоперацион-
ный период, так и при длительном парентеральном питании. С
целью обеспечения оптимальной утилизации вводимых ами-
нокислот необходимо увеличение калорийности за счет угле-
водов и жиров. На практике это достигается одновременной
инфузией раствора глюкозы и изотонической жировой эмуль-
сии интралипид. При использовании данного метода снижает-
ся риск развития тромбофлебита, который всегда существует
на фоне введения гипертонического раствора в периферичес-
кую вену. Раствор не содержит сульфитов, его рН=5,2, осмо-
лярность (на 1 кг воды) — 700 моем, общая энергетическая цен-
ность (на 1л) — 250 ккал. Содержание азота в 1 л — 9,4 г, что
соответствует 60 г высококачественного белка. Показания к
применению: парентеральное питание аминокислотами боль-
ных с обычной потребностью в белке, когда энтеральное пита-
ние невозможно или неэффективно. Противопоказания: нео-
братимые изменения в печени и тяжелая уремия при отсут-
ствии возможности проведения диализа. Побочные эффекты:
в редких случаях отмечается тошнота. Как и при введении
других гипертонических растворов при инфузии через пери-
ферическую вену может наблюдаться развитие тромбофлеби-
та. При превышении рекомендуемой скорости введения могут
отмечаться рвота, покраснение кожи и потливость. Дозировки
и применение: взрослым с обычной потребностью в белке —
0,5-2 л в течение 24 ч со скоростью 1 л за 6—8 ч. Хранение: при
температуре +5...+25 С. Срок хранения — 2 года. Форма вы-
пуска: флаконы по 500 и 1000 мл.
106
АМИНОПЕД — это раствор аминокислот с таурином. Пре-
параты серии аминопед содержат наиболее полный спектр ами-
нокислот, необходимых для синтеза белка — 18 эссенциальных
и неэссенциальных аминокислот в сочетании с таурином. Тау-
рин, включенный в состав препаратов серии аминопед, счита-
ется особо важным ингредиентом для больных детского возра-
ста. Спектр аминокислот в препаратах серии аминопед соответ-
ствует аминограмме крови пупочного канатика. Это
представляется существенным, так как плод получает питание
через пупочные сосуды. Препараты серии аминопед не содер-
жат электролитов, поэтому их дозы должны подбираться с уче-
том индивидуальной потребности больного. Чтобы добиться оп-
тимальной утилизации вводимых аминокислот, парентеральное
питание должно также включать углеводы и жиры, которые
служат источником энергии. Показания: применяется как ис-
точник аминокислот для парентерального питания в педиатри-
ческой практике (у недоношенных, новорожденных и детей бо-
лее старшего возраста). Аминопед 5% специально адаптирован
для детей с целью их наиболее оптимального обеспечения пи-
щевыми ингредиентами. При проведении полного парентераль-
ного питания аминопед 5% следует комбинировать с соответ-
ствующими источниками энергии и электролитными раствора-
ми. Противопоказания: гипергидратация, гипокалиемия,
врожденные нарушения обмена аминокислот, острые метабо-
лические расстройства вследствие гипоксии и ацидоза. Побоч-
ные эффекты: не отмечаются, если применяется в соответствии
с инструкцией. Дозировка и применение. Аминопед 5%: недо-
ношенные дети — 1,5—2,0 г (2,5 г) аминокислот/кг массы тела в
сутки (соответствует 30~40 мл (50 мл)/кг массы тела в сутки);
новорожденные —1,0—1,5 г аминокислот/кг массы тела в сутки
(соответственно 20—30 мл/кг массы тела в сутки); дети грудно-
го возраста — 1,0 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соот-
ветственно 20 мл/кг массы тела в сутки); дети старше 1 года
0,5-1,0 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 10-
20 мл/кг массы тела в сутки). Максимальная скорость инфузии.
0,1 г аминокислот/кг массы тела в час (соответственно 2 мл/кг
107
массы тела в час). Аминопед 10%- недоношенные дети 1,5
2,0 г (2,5 г) аминокислот/кг массы тела в сутки (соответствует
15~20 мл (25 мл)/кг массы тела в сутки); новорожденные — 1,0-
1,5 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 10—
15 мл/кг массы тела в сутки); дети грудного возраста —
1,0 г аминокислот/кг массы тела в сутки (соответственно 10 мл/кг
массы тела в сутки); дети старше 1 года — 0,5~ 1,0 г аминокис-
лот/кг массы тела в сутки (соответственно 5~ 10 мл/кг массы тела
в сутки). Максимальная скорость инфузии: 0,1г аминокислот/кг
массы тела в час (соответственно 1 мл/кг массы тела в час).
Меры предосторожности: обязателен контроль ионограмм
сыворотки и показателей водного баланса. Необходима осторож-
ность при наличии сопутствующей гипонатриемии. Слишком
быстрая инфузия может привести к усиленному выведению
пищевых ингредиентов через почки и сопровождаться тошно-
той. В таких случаях введение препарата следует прекратить.
Хранение: при температуре +5...+25 °C в темном месте. Срок год-
ности — 3 года. Форма выпуска: флаконы по 100 и 250 мл.
17.2. ЖИРОВЫЕ ЭМУЛЬСИИ
При проведении парентерального питания жировые эмуль-
сии получили широкое распространение, поскольку они явля-
ются высококалорийными энергетическими препаратами, а это
дает возможность ограничиваться сравнительно небольшим по
объему введением жидкости при восполнении значительной
части дефицита энергии организма. Ценность жировых эмуль-
сий подтверждается тем, что они имеют в своем составе необ-
ходимые жирные кислоты (линолевую, линоленовую, арахидо-
новую). По расчетам Wretlind (1972 г.), оптимальная доза жиров
в клинических условиях составляет 1—2 г/кг массы тела за сут-
ки. Введение жировых эмульсий в изолированном виде нецеле-
сообразно и даже неполезно, потому что ведет к кетоацидозу.
Для предупреждения подобного осложнения необходимо ис-
пользовать липидно-глюкозный раствор с соотношением числа
калорий, получаемых от того и другого источников энергии, рав-
108
НЫМ 1:1- Такое сочетание веществ по качеству напоминает нор-
мальную диету, а это предупреждает развитие гиперинсули-
немии, гипергликемии (Jeejeebhoy, Baker, 1987).
Противопоказания к введению жировых эмульсий в основ-
ном такие же, как и для введения белковых растворов. Надо по-
мнить о нецелесообразности введения их больным с гиперли-
пидемией и диабетикам.
В отечественной клинической практике наибольшее распро-
странение получили препараты интралипид и липофундин. До-
стоинством интралипида является то, что в 20% концентрации
он изотоничен плазме и его можно вводить даже в перифери-
ческие вены.
ИНТРАЛИПИД 10%, 20%, 30% — жировая эмульсия для
парентерального питания. Состав: фракционированное соевое
масло, фракционированные яичные фосфолипиды, глицерин,
вода для инъекций. Энергетическая ценность — 1,1 ккал/мл (у
10% раствора), 2,0 ккал/мл (у 20%), 3,0 ккал/мл (у 30%). Свой-
ства: интралипид — это стерильная непирогенная жировая
эмульсия для внутривенного введения, являющаяся источни-
ком энергии и эссенциальных жирных кислот. Интралипид со-
держит фракционированное соевое масло, эмульгированное с
фракционированными фосфолипидами яичного желтка. Соевое
масло состоит из смеси триглицеридов преимущественно поли-
ненасыщенных жирных кислот. Размер липидных глобул и био-
логические свойства интралипида идентичны таковым у хило-
микронов. Интралипид удаляется из кровотока посредством
таких же метаболических превращений, как и хиломикроны, и
утилизируется как источник энергии. Интралипид предотвра-
щает развитие недостаточности эссенциальных жирных кислот
и позволяет корригировать клинические проявления этого син-
дрома. Показания: как источник энергии и эссенциальных жир-
ных кислот у больных, нуждающихся в парентеральном пита-
нии. Он также показан больным с дефицитом эссенциальных
жирных кислот, которые не способны восстановить нормальный
баланс эссенциальных жирных кислот путем перорального по-
требления. Противопоказания: больные в острой стадии шока,
109
а также в случае серьезных нарушений жирового обмена, на-
пример при патологической гиперлипидемии. Меры предосто-
рожности: интралипид должен применяться с осторожностью
при заболеваниях, протекающих с нарушением обмена жиров,
таких как почечная недостаточность, сахарный диабет, панк-
реатит, нарушение функции печени, гипотиреоз (если наблю-
дается гипертриглицеридемия) и сепсис. Если он назначается
таким больным, необходим тщательный контроль уровня триг-
лицеридов в сыворотке. У больных с аллергией на соевый белок
интралипид должен применяться с осторожностью и только
после проведения аллергических проб. Повышенное внимание
необходимо при использовании препарата для новорожденных
и недоношенных детей с гипербилирубинемией, а также при
подозрении на легочную гипертензию. У новорожденных, осо-
бенно недоношенных, при длительном проведении полного па-
рентерального питания необходим контроль количества тром-
боцитов, печеночных проб и сывороточной концентрации триг-
лицеридов. Интралипид может оказывать влияние на
результаты определенных лабораторных исследований (били-
рубин, ЛДГ, насыщение кислородом, гемоглобин и др.) в тех слу-
чаях, когда забор крови производится до полного удаления жира
из кровотока. Вследствие этого указанные исследования жела-
тельно проводить спустя 5~6 ч после завершения инфузии пре-
парата.
17.3. РАСТВОРЫ УГЛЕВОДОВ
Углеводы используются для парентерального питания в силу
того, что они являются наиболее доступными источниками энер-
гии для организма больного. Их энергетическая ценность состав-
ляет 4 ккал/г. Учитывая то, что суточная потребность в энергии
у взрослого человека составляет около 1 500-2 000 ккал, стано-
вится понятной проблема изолированного применения углево-
дов для ее покрытия. Если перевести расчет на изотонический
раствор глюкозы, то для этого потребуется перелить не менее
7 10 л жидкости, что может привести к таким осложнениям, как
НО
к
гипергидратация, отек легких, сердечно
ния. Применение же более концентрирован УДИСТЫе наРУше-
козы чревато опасностью возникновения РаСТВОров Глю~
плазмы, а также раздражением интимы ™epocMOJI*PHOC™
битов и тромбофлебитов. Для того Развитием фле-
кий диурез, нельзя допускать пре^ш“н°смо™ч«-
глюкозы более 0,4-0,5 г/кг/ч. В пепопп коРости вливания
створ глюкозы это составляет чуть боХ'ЙПпТ™1'4-'2™* ра'
массой 70 кг. Для предупреждения возможных Г б°ЛЬН°Г°
обусловленных нарушением толерантности к v осложнений,
створу глюкозы добавляют инсужн в с , Уходам, К ра-
лина на 3-4 г сухого вещества глюкозы к 1 ЕД ИНСУ‘
111
18. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ
И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
Достижения современной трансфузиологии позволяют пре-
дупредить осложнения при переливании крови, которые, к со-
жалению, еще встречаются и даже иногда заканчиваются смер-
тью реципиента. Причиной осложнений являются ошибки при
переливании крови, которые обусловлены или недостаточны-
ми знаниями основ трансфузиологии, или нарушением правил
и техники переливания крови на различных этапах. К ним от-
носятся неправильное определение показаний и противопока-
заний к переливанию, ошибочное определение групповой или
резус-принадлежности, неправильное проведение проб на ин-
дивидуальную совместимость крови донора и реципиента и т. д.
Скрупулезное, грамотное выполнение правил и обоснованные
последовательные действия врача при переливании крови оп-
ределяют его успешное проведение.
Переливание компонентов крови является потенциально
опасным способом коррекции и замещения их дефицита у ре-
ципиента. Осложнения после трансфузии, ранее объединяе-
мые термином “трансфузионные реакции”, могут быть обус-
ловлены самыми различными причинами и наблюдаться в раз-
ные сроки после переливания. Одни из них могут быть
предупреждены, другие — нет, но в любом случае медицинс-
кий персонал, проводящий трансфузионную терапию компо-
нентами крови, обязан знать возможные осложнения, уведом-
лять пациента о возможности их развития, уметь их предуп-
реждать и лечить.
112
18.1. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения от переливания компонентов крови могут раз-
виваться как во время и в ближайшее время после трансфузии
(непосредственные осложнения), так и спустя большой период
времени — несколько месяцев, а при повторных трансфузиях_
и лет (отдаленные осложнения). Основные виды осложнений
представлены в табл. 3.
Таблица 3
Осложнения переливания крови и ее компонентов
Вид осложнения Причина
1 — 2
Непосредственные иммунные
1. Острый гемолиз Несовместимость эритроцитов донора и реципиента по АВО
2. Гипертермическая негемолитическая реакция Гранулоциты донора в переливаемой среде
3. Анафилактический шок Антитела класса IgA
4. Крапивница Антитела к белкам плазмы
5. Некардиогенный отек легких Антитела к лейкоцитам или активация комплемента
Непосредственные неиммунные
1. Острый гемолиз Разрушение эритроцитов донора из-за нарушения температуры и сроков хра- нения, смешивания с гипотоническим раствором
2. Бактериальный шок Бактериальное инфицирование перели- ваемой среды
3. Острая сердечно-сосудистая недоста- точность Волемическая перегрузка
Отдаленные иммунные
1. Гемолиз Повторные трансфузии с образованием антител к антигенам эритроцитов
2. Реакция «трансплантат против хозяина» Переливание необлученных стволовых клеток
3. Пострансфузионная пурпура Развитие антитромбоцитарных антител
4. Аллоиммунизация антигеном эритро- цитов, лейкоцитов, тромбоцитов или бел- ками плазмы Действие антигенов донорского проис- хождения
113
Окончание табл. 3
1 2
Отдаленные неиммунные
, .— - 1, Перегрузка органов железом - гемоси- дероз Многократные переливания эритроци- тов
2. Гепатит С - чаще, реже - В, очень редко - А Инфицирование переливаемой среды вирусами гепатита С, В, А
3. СПИД Инфицирование среды вирусом имму- нодефицитачеловека
4. Паразитарные инфекции Малярия _
18.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Острый гемолиз — это одно из основных и тяжелых ослож-
нений эритроцитсодержащих гемотрансфузионных сред.
В основе острого посттрансфузионного гемолиза лежит вза-
имодействие антител реципиента с антигенами донора, в ре-
зультате которого происходит активация системы комплемен-
та, системы свертывания и гуморального иммунитета. Клини-
ческие проявления гемолиза обусловлены развивающимся
острым ДВС, циркуляторным шоком и острой почечной недо-
статочностью. Клинические и лабораторные признаки: могут
появиться во время переливания или вскоре после него. Харак-
терны боль в груди, животе, пояснице, чувство жара, кратков-
ременное возбуждение, тахикардия, артериальная гипотония.
В крови: тромбоцитопения, снижение антикоагулянтного потен-
циала и фибринолиза, признаки внутрисосудистого гемолиза —
гемоглобинемия, билирубинемия, в моче — гемоглобинурия,
позже — признаки нарушения функции почек и печени: повы-
шение уровня креатинина и мочевины в крови, гиперкалиемия,
снижение почасового диуреза вплоть до анурии. Если острый
гемолиз развивается во время операции, проводимой под общим
ооезболиванием, то клиническими признаками его могут быть
немотивированная кровоточивость операционной раны, сопро-
вождаемая стойкой гипотонией, а при наличии катетера в мо-
чевом пузыре появление мочи темно-вишневого или черного
114
цвета. Тяжесть течения зависит от объема переливаемых эрит-
роцитов, состояния реципиента. Об адекватности ренальной
перфузии можно косвенно судить по величине почасового диу-
реза, который должен достигать не менее 100 мл/час у взрос-
лых в течение 18-24 ч после возникновения острого гемолиза.
Лечебные мероприятия: немедленное прекращение перелива-
ния эритроцитосодержащих сред с одновременным началом
инфузионной терапии под контролем центрального венозного
давления (ЦВД). Для предупреждения гиповолемии и гипопер-
фузии почек — переливание солевых растворов и коллоидов
(альбумина), для корреции ДВС — плазма.
После восстановления объема циркулирующей крови и при
отсутствии анурии, для стимуляции диуреза и уменьшения
осаждения продуктов гемолиза назначают осмодиуретики фу-
росемид 4-6 мг/кг, маннитол 0,5 г/кг.
Одновременно показано проведение экстренного плазмафе-
реза в объеме не менее 1,5 л с целью удаления из циркуляции
свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена с
обязательным возмещением удаляемой плазмы переливанием
плазмы свежезамороженной. Оптимальным является внутри-
венное введение гепарина по 1000 ЕД в час с помощью дозатора
лекарственных веществ (инфузомата).
В первые часы терапии острого гемолиза внутривенно необ-
ходимо ввести преднизолон в дозе 3-5 мг/кг массы тела. Если
возникает необходимость коррекции глубокой анемии (гемог-
лобин менее 60 г/л), осуществляют переливание индивидуаль-
но подобранной эритроцитной взвеси с физиологическим ра-
створом. Назначение допамина в малых дозах (до 5 мкг/кг мас-
сы тела в мин) усиливает почечный кровоток и способствует
более успешному лечению острого гемотрансфузионного гемо-
литического шока.
Если комплексная консервативная терапия не предотвраща-
ет наступления острой почечной недостаточности и у больного
анурия продолжается более суток, или выявляется уремия и
гиперкалиемия, то показано применение экстренного гемодиа-
лиза (гемодиафильтрации).
115
Отсроченные гемолитические реакции могут возникнуть
спустя несколько дней после переливания переносчиков газов
крови в результате иммунизации реципиента предшествующи-
ми трансфузиями. Образующиеся антитела появляются в рус-
ле крови реципиента через 10—14 дней после переливания. В
целом отсроченные гемолитические реакции наблюдаются ред-
ко и поэтому сравнительно мало изучены. Специфического ле-
чения обычно не требуется, но необходим контроль за функци-
ей почек.
Бактериальный шок. Основной причиной пирогенных реак-
ций вплоть до развития бактериального шока является попада-
ние эндотоксина бактерий в трансфузионную среду. Это может
произойти при пункции вены, подготовке крови к переливанию
или в процессе хранения консервированной крови при несоб-
людении правил консервации и температурного режима. Риск
бактериальной контаминации возрастает по мере увеличения
срока хранения компонентов крови.
Клиническая картина при переливании бактериально заг-
рязненной трансфузионной среды напоминает таковую при сеп-
тическом шоке. Отмечается резкое повышение температуры
тела, выраженная гиперемия верхней половины туловища, бы-
строе развитие гипотонии, появление озноба, тошноты, рвоты,
диареи, болей в мышцах.
При выявлении подобных клинических признаков необхо-
димо немедленно прекратить переливание. Исследованию на
наличие бактерий подлежат кровь реципиента, подозреваемая
трансфузионная среда, а также все другие переливаемые внут-
ривенно растворы. Проводят исследование как на аэробную ин-
фекцию, так и на анаэробную, желательно с использованием
аппаратуры, обеспечивающей экспресс-диагностику.
Лечебные мероприятия: немедленное назначение антиби-
отиков широкого спектра действия, проведение противошоко-
вых мероприятий с обязательным применением вазопрессо-
ров и/или инотропных средств с целью быстрой нормализа-
ции артериального давления, коррекцию нарушений гемостаза
(ДВС).
116
Реакции, обусловленные антилейкоцитными антителами.
Негемолитические фебрильные реакции характеризуются по-
вышением температуры тела реципиента на ГС или более. По-
добные фебрильные реакции являются следствием наличия в
плазме крови реципиента цитотоксических или агглютиниру-
ющих антител, вступающих в реакцию с антигенами, находя-
щимися на мембране переливаемых лимфоцитов, гранулоцитов
или тромбоцитов. Переливание эритроцитной массы, обеднен-
ной лейкоцитами и тромбоцитами, существенно снижает час-
тоту развития фебрильных негемолитических реакций. Значи-
тельно повышает безопасность трансфузионной терапии ис-
пользование лейкоцитарных фильтров.
Негемолитические фебрильные реакции чаще наблюдают-
ся при повторных переливаниях или у женщин, имевших много
беременностей; купируются назначением жаропонижающих
средств.
Однако следует отметить, что повышение температуры тела,
связанное с переливанием, нередко может являться первым при-
знаком таких более опасных осложнений, как острый гемолиз или
бактериальная контаминация. Диагноз фебрильной негемолити-
ческой реакции следует ставить методом исключения, предва-
рительно исключив другие возможные причины повышения тем-
пературы тела в ответ на трансфузию крови или ее компонентов.
Анафилактический шок. Причиной анафилактического
шока является дефицит IgA у реципиентов и образование у них
анти-IgA антител после ранее проведенных переливаний или
перенесенных беременностей, но нередко иммунизирующий
агент не может быть четко верифицирован. Характерными от-
личительными чертами анафилактического шока, обусловлен-
ного переливанием крови или ее компонентов, являются разви-
тие его немедленно после введения нескольких миллилитров
крови или ее компонентов и отсутствие повышения температу-
ры тела. В дальнейшем могут быть: непродуктивный кашель,
бронхоспазм, одышка, тенденция к гипотонии, спазматические
боли в животе, тошнота и рвота, расстройство стула, потеря со-
знания.
117
Лечебные мероприятия включают прекращение перелива-
ния, немедленное введение адреналина под кожу, внутривен-
ную инфузию физиологического раствора, назначение 100 мг
преднизолона или гидрокортизона внутривенно.
Острая волемическая перегрузка. Признаки: быстрое повыше-
ние систолического артериального давления, одышка, сильная го-
ловная боль, кашель, цианоз, ортопноэ, появление затрудненного
дыхания или отека легких во время или сразу после переливания
могут свидетельствовать о гиперволемии, обусловленной резким
повышением объема циркулирующей крови вследствие трансфу-
зии компонентов крови или коллоидов типа альбумина. Трансфу-
зии даже небольших объемов, но с большой скоростью, могут быть
причиной сосудистой перегрузки у новорожденных.
Лечебные мероприятия: прекращение трансфузии, перевод
больного в сидячее положение, дача кислорода и мочегонных.
Если же признаки гиперволемии не проходят, возникают пока-
зания к экстренному плазмаферезу. При склонности больных к
волемическим перегрузкам в трансфузионной практике необ-
ходимо использовать медленное введение: скорость перелива-
ния — 1 мл/кг массы тела в час. При необходимости перелива-
ния больших объемов плазмы показано назначение диуретиков
перед переливанием.
Трансмиссивные инфекции, передающиеся при перелива-
нии компонентов крови. Наиболее частым инфекционным за-
болеванием, осложняющим переливание компонентов крови,
является гепатит (В и С), цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ.
Для предупреждения вирусных инфекций, передающихся
трансфузионным путем, необходимо соблюдение следующих
правил:
• переливания крови и ее компонентов должны производить-
ся только по жизненным показаниям;
• тотальный лабораторный скрининг доноров и их селекция,
отвод доноров из групп риска, преимущественное использова-
ние безвозмездного донорства, самоанкетирование доноров;
• более широкое использование аутодонорства, карантини-
зации плазмы, реинфузии крови.
118
Синдром массивных трансфузий. Донорская кровь не подоб-
на циркулирующей у больного крови. Сохранение крови в жид-
ком состоянии вне сосудистого русла достигается путем добав-
ления в нее растворов антикоагулянтов и консервантов, в ре-
зультате чего консервированная кровь отличается от
нормальной наличием гиперкалиемии, различной степени ги-
пергликемии; повышенной кислотностью, повышенным уровнем
аммиака и фосфатов. В случае тяжелого массивного кровотече-
ния, когда необходимо достаточно быстрое и большое по объе-
му переливание консервированной крови или эритроцитной
массы, различия между циркулирующей кровью и консерви-
рованной становятся клинически значимыми. Одни осложнения,
такие как цитратная и калиевая перегрузка, в большей степени
зависят от скорости переливания, другие — и от объема, и от
скорости переливания (например, гипотермия). Массивное пе-
реливание одного объема циркулирующей крови (3,5—5,0 л для
взрослых) в течение 24 ч может сопровождаться метаболичес-
кими нарушениями, сравнительно легко поддающимися тера-
пии. Однако тот же объем, введенный в течение 4-5 ч, может
вызвать значительные, трудно коррегирующиеся метаболичес-
кие нарушения. Наиболее частые проявления синдрома массив-
ных гемотрансфузий:
Цитратная интоксикация может быть предупреждена про-
филактическим назначением препаратов кальция внутривен-
но, согреванием больного и поддержанием нормального крово-
обращения, обеспечивающего адекватную органную перфузию.
Нарушения гемостаза. Решающую роль в развитии истин-
ной постгеморрагической и посттравматической коагулопатии
играет ДВС-синдром.
Механизм: Плазменные нестабильные факторы свертыва-
ния имеют короткое время полужизни, их выраженный дефи-
цит обнаруживается уже через 48 ч хранения донорской крови.
Гемостатическая активность тромбоцитов консервированной
крови резко снижается уже через несколько часов хранения.
Такие тромбоциты очень быстро становятся функционально
неактивными. Поэтому переливание больших количеств консер-
119
вированной крови с подобными гемостатическими характерис-
тиками в сочетании с собственной кровопотерей и приводит к
развитию ДВС-синдрома. Больные, имеющие ДВС-синдром
вследствие массивных трансфузий, характеризуются диффуз-
ной кровоточивостью из хирургических ран и мест проколов
кожи иглами. Тяжесть проявлений зависит от величины крово-
потери и потребовавшегося объема переливания, соотнесенно-
го с объемом крови у реципиента.
Лабораторная диагностика ДВС-синдрома представлена в
табл. 4.
Таблица 4
Лабораторная диагностика ДВС
Фаза гиперкоагуляции Норма Фаза гипокоа- гуляции
0-1 мин Время свертывания 2-3-4-5 мин 6-7-8-9-10 мин
0-1 мин Длительность кровотечения 2-7 мин 8-9-10-11 мин
7~8 сек. Тромбиновое время 9-10 сек. 11-12-13 сек.
120-130% Протромбиновый индекс 80-110% 30-70%
более 300 Тромбоциты х 109/л 150-300 менее 150
Лечебные мероприятия у больных с диагностированным
ДВС-синдромом вследствие массивных трансфузий основаны на
заместительном принципе. Плазма свежезамороженная и тром-
боцитный концентрат являются наилучшими трансфузионными
средами для восполнения компонентов системы гемостаза. Плаз-
ма свежезамороженная предпочтительней, чем криопреципитат,
потому что содержит оптимальный набор плазменных факторов
свертывания и антикоагулянтов. Криопреципитат может быть
использован, если подозревается выраженное снижение уровня
фибриногена в качестве главной причины нарушения гемостаза.
Трансфузия тромбоцитного концентрата в этой ситуации абсо-
лютно показана при снижении уровня тромбоцитов у больных
120
ниже 50 х 109/л. Купирование кровоточивости наблюдается при
повышении уровня тромбоцитов до 100 х 109/л.
Важнейшее значение имеет прогнозирование развития син-
дрома массивных трансфузий при необходимости массивного
переливания. Если тяжесть кровопотери и необходимое коли-
чество эритроцитов, солевых растворов и коллоидов для вос-
полнения велики, то тромбоцитный концентрат и плазма све-
жезамороженная должны быть назначены до развития гипо-
коагуляции. Можно перелить 200-300 х 109/л тромбоцитов (4~5 ед.
тромбоцитного концентрата) и 500 мл плазмы свежезаморожен-
ной на каждый перелитый 1,0 л эритроцитной массы или взве-
си в условиях восполнения острой массивной кровопотери.
Гиперкалиемия. В процессе хранения цельной крови или
эритроцитной массы уровень калия во внеклеточной жидкости
повышается к 21-му дню хранения соответственное 4,0 ммоль/л
до 22 ммоль/л и 79 ммоль/л с одновременным уменьшением
натрия. Такое перемещение электролитов при быстром и объем-
ном переливании должно быть принято во внимание. Необхо-
дим лабораторный контроль уровня калия в плазме крови ре-
ципиента и ЭКГ-мониторинг (появление аритмии, удлинение
комплекса QRS, острого зубца Т, брадикардии) с целью своев-
ременного назначения препаратов глюкозы, кальция и инсули-
на для коррекции возможной гиперкалиемии.
В целом в лечебной практике могут быть применимы следу-
ющие подходы к предупреждению развития синдрома массив-
ных трансфузий:
• наилучшей защитой реципиента от метаболических нару-
шений, связанных с переливанием больших количеств консер-
вированной крови или ее компонентов, является его согревание
и поддержание стабильной нормальной гемодинамики, что обес-
печит хорошую органную перфузию;
• назначение фармакологических препаратов, направленных
на терапию синдрома массивных трансфузий, без учета патоге-
нетических процессов может скорее принести вред, чем пользу;
• лабораторное мониторирование показателей гомеостаза
(коагулограммы, кислотно-щелочного равновесия, ЭКГ, элект-
121
ролитов) позволяет своевременно выявлять и лечить проявле-
ния синдрома массивных трансфузий.
Синдром массивных трансфузий практически не наблюда-
ется там, где цельная кровь полностью заменена ее компонен-
тами. Синдром массивных трансфузий с тяжелыми последстви-
ями и высокой смертностью наблюдается нередко в акушерстве
при остром ДВС-синдроме, когда вместо плазмы свежезаморо-
женной переливается цельная кровь.
18.3. ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ
В отличие от осложнений они не сопровождаются серьезны-
ми нарушениями функций органов и систем и не представляют
опасности для жизни. Развиваются вскоре после трансфузии и
выражаются в повышении температуры тела, общем недомо-
гании, слабости. Возможны озноб, головная боль, зуд кожи, отек
отдельных частей тела.
122
19. КЛЕТОЧНАЯ ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ
Активное внедрение метода тканевых культур в России, ги-
потеза о существовании “полибластов”, экспериментально-на-
учное обоснование унитарной теории кроветворения, введение
в науку понятия о стволовых клетках — вот лишь немногие зас-
луги профессора Императорской военно-медицинской академии
А. А. Максимова, на основе которых разрабатываются современ-
ная клеточная биология и регенеративная медицина не только
в России, но и во всем мире.
Бурное развитие биотехнологии в медицине на рубеже XX-
XXI вв. было бы невозможно без фундаментальных открытий в
области гистологии. Значительный вклад в эту область сделал
А. А. Максимов.
На сегодняшний день под стволовыми клетками понимают
клетки, сохраняющие потенциал к развитию в разных направ-
лениях. Из стволовой клетки могут возникнуть и кожная, и не-
рвная клетки, и клетки крови (Корочкин Л. И. 2002, 2003 г.).
Считалось, что во взрослом организме стволовые клетки от-
сутствуют, что их существование ограничивается самым ран-
ним периодом эмбрионального развития (Фриденштейн А. Я.
с соавт., 1980 г.). В настоящее время установлено, что стволовые
клетки обладают следующими свойствами:
- отсутствие специализации;
- способность к самовоспроизводству;
- способность к многократному делению;
— способность развиваться в специализированные типы клеток.
Виды стволовых клеток (СК)
1. Эмбриональные СК — присутствуют только на ранних ста-
диях внутриутробного развития (бластоциста). Способны раз-
виваться во все типы клеток.
123
2. Фетальные СК — клетки плода. Способны дифференци-
роваться во многие типы клеток. Отдельно рассматривают ство-
ловые клетки пуповинной крови.
3. СК взрослого человека. Способность дифференцировать-
ся ограничена несколькими (чаще 1—2) типами клеток.
Выделяют: гемопоэтические стволовые клетки (дают нача-
ло клеткам крови); мезенхимальные стволовые клетки (диффе-
ренцируются в хрящ, кость, сухожилия, мышцы); стволовые
клетки эпителия и др.
Перспективы применения стволовых клеток
Трансплантология — создание аллогенных трансплантатов
паренхиматозных органов.
Неврология — регенерация нервной ткани.
Реконструктивная медицина — воссоздание утраченных
органов.
В настоящее время получение стволовых клеток осуществ-
ляется из пуповинной крови.
Преимущества использования пуповинной крови
1. Отсутствует риск здоровью матери и ребенка (донора) и
не требуется общая анестезия при сборе пуповинной крови.
2. Появляется возможность длительного хранения гемопоэ-
тических клеток в замороженном состоянии как аллогенного
трансплантата.
3. Выявлена большая возможность использования не полно-
стью совместимых по HLA-системе (от 1 до 3 антигенов) транс-
плантатов.
4. Увеличивается вероятность нахождения редких HLA-ти-
пов трансплантатов.
5. Значительно снижается риск передачи некоторых латен-
тных инфекций, передаваемых трансмиссивным путем.
6. Требуется меньше времени для поиска необходимого HLA-
типа трансплантата.
Технологический процесс заготовки, обработки
и хранения стволовых клеток в системе BioArhive
Госпитальный этап (сбор пуповинной крови)
1. Получение согласия роженицы на проводимую процедуру.
124
2. Обследование роженицы на носительство HbsAg, наличие
антител к вирусам гепатита В и С, ВИЧ-инфекции, сифилиса и
цитомегаловирусной инфекции (желательно).
3. После отделения плаценты последняя с пуповиной пере-
носятся в помещение стерильной операционной, где подготов-
ленный персонал (1 человек — средний медперсонал) после об-
работки пуповины в стерильных условиях осуществляет забор
крови в комплект для заготовки.
4. Производится маркировка комплекта.
5. Комплект помещается в термоконтейнер и в течение 2 ч
доставляется в Банк.
Сбор стволовых клеток из периферической крови
1. Обследование пациента на носительство HbsAg, наличие
антител к вирусам гепатита В и С, ВИЧ-инфекции, сифилиса и
цитомегаловирусной инфекции (желательно).
2. Мобилизация выхода стволовых клеток в кровяное русло
(за несколько дней до сбора).
3. Проведение процедуры цитафереза, сбор фракции ство-
ловых клеток в комплект для заготовки.
4. Маркировка комплекта.
Этап обработки в Банке стволовых клеток (БСК)
1. Регистрация входящих образцов.
2. В стерильных условиях производится забор 5 мл крови на
лабораторные исследования.
3. Производится центрифугирование в течение нескольких
минут, результатом чего является оптимальное разделение ком-
понентов крови. Плазма первой поступает в мешок для сбора
плазмы, далее фракция стволовых клеток поступает в мешок
для сбора стволовых клеток, эритроциты поступают в мешок,
предназначенный для их сбора.
4. Осуществляется штрихкодовая маркировка мешков и кас-
сет, в которых будет размещен мешок.
5. Образец размещается в кассете и рабочем модуле.
6. Производится регистрация образца.
7. Рабочий модуль с образцом помещается в BioArhive.
8. Контроль состояния системы осуществляется автомати-
чески.
125
Ла бора торно-диагностическим комплекс
1. Прием, маркировка и регистрация исследуемых образцов.
2. Определение групповой и резус-принадлежности гелевым
методом (для пуповинной крови).
3. Бактериальный посев на стерильность.
4. Выбраковка образцов.
5. Исследования ИФА-методом на ВИЧ-I и II, HbsAg, вирус-
ный гепатит С, цитомегаловирус, HTLV-I и II, сифилис и ток-
соплазмоз.
6. Выбраковка образцов.
7. Выявление генетических заболеваний: талассемий, ане-
мий, дефицита аденозиндезаминазы, агаммаглобулинемии Бру-
тона, болезней Харлера и Гюнтера методами кариотипирова-
ния с применением FISH и ПЦР.
8. Выбраковка образцов.
9. Реакция ПЦР на ЦМВ и ВИЧ.
10. Выбраковка образцов.
11. Качественный и количественный анализ ядросодержа-
щих клеток по CD34, АС133, CD14, КОЕ-ГМ методами проточ-
ной цитофлуориметрии и долгосрочного культивирования кле-
ток.
12. HLA-типирование методом ПЦР (кроме персонифициро-
ванного хранения).
13. Регистрация полученных результатов с занесением их в
единую базу данных.
Клеточные технологии в медицине регламентированы при-
казом Министерства здравоохранения Российской Федерации
№ 325 от 25 июня 2003 г.
Таким образом, в раздел медицинской науки, посвященный
изучению регенеративных процессов, сделан большой вклад. На
этом пути предстоит сделать еще очень много для того, чтобы
познать тонкие механизмы поведения стволовых клеток и на-
ходить возможности использования наших знаний в клиничес-
кой практике.
126
Литература
1. Барышев Б. А. Справочник для врачей: Кровезаменители.
Компоненты крови. —СПб.: Изд-во “Человек”, 2005.
2. Корочкин Л. И. // Онтогенез. 2003. Т. 34. № 3. С. 164-166.
3. Корочкин Л. И. Биология индивидуального развития. —
М.: Наука, 2002.
4. Румянцев А. Г., Аграненко В. А. Гемотрансфузионная те-
рапия в педиатрии и неонатологии: Руководство для врачей: —
М.: МАКС-Пресс, 2002.
5. Практические навыки педиатра: Практическое пособие /
М. В. Чичко, А. А. Астапов, О. Н. Волкова и др.; Сост. и ред.
М. В. Чичко. — Минск: Книжный Дом, 2005. С. 674-696.
6. Приказ М3 РФ от 25 ноября 2002 г. № 363 “Об утвержде-
нии Инструкции по применению компонентов крови”.
7. Приказ М3 РФ от 7 мая 2003 г. № 193 “Временный порядок
каратинизации свежезамороженной плазмы”.
8. Приказ М3 РФ от 16 февраля 2004 г. “О совершенствова-
нии работы по профилактике посттрансфузионных осложне-
ний”.
9. Шевченко Ю. Л.,Жибурт Е. Б. Безопасное переливание. —
СПб.: ПИТЕР, 2001.
10. Фриденштейн А. Я., Лурия Е. А. Клеточные основы кро-
ветворного микроокружения. — М.: Медицина, 1980.
11. Хлябич Г. Н. Основные направления исследований по со-
зданию перспективных технологий производства кровезамени-
телей //В кн.: Актуальные проблемы улучшения качества кро-
везаменителей, консервантов крови, гормональных и органоте-
рапевтических препаратов. — М., 1991. С. 3-9.
127
Главный редактор — А. Е. Илларионова
Художник — В. А. Антипов
Верстка — К. Б. Ушаков
Корректоры — С. А. Булатова, А. Гришина
Ответственный за выпуск — С. А. Булатова
Переливание крови и кровезаменителей
в хирургии и педиатрии
Учебное пособие
Санитарно-эпидемиологическое заключение
№ 77.99.02.953.Д.004609.07.04 от 13.07.2004 г.
Лицензия № 06473 от 19 декабря 2001 г.
Подписано в печать 18.08.2006. Формат 60x84 1/16.
Печать офсетная. Бумага офсетная. Печ. л. 8,0.
Тираж 1500 экз. (1-й завод 1-200 экз.) Заказ №61*14-.
Издательско-торговая корпорация «Дашков и К°»
129347, Москва, Ярославское шоссе, д. 142, к. 732.
Для писем: 129347, Москва, п/о И-347
Тел./факс: (495) 182-01-58,182-11-79,183-93-01
E-mail: sales@dashkov.ru — отдел продаж
office@dashkov.ru — офис;
http: / / www.dashkov.ru
Отпечатано в соответствии с качеством предоставленных диапозитивов
в ФГУП «Производственно-издательский комбинат ВИНИТИ»,
140010, г. Люберцы Московской обл., Октябрьский пр-т, 403. Тел.: 554-21-86