Портал бесплатной медицинской литературы
MedWedi.ru
Уважаемый читатель!
Если вы скопируете данный файл. Вы должны незамедлительно удалить его сразу после ознакомления с содержанием.
Копируя и сохраняя его Вы принимаете на себя всю ответственность, согласно действующему международному законодательству.
Все авторские права на данный файл сохраняются за правообладателем. Любое коммерческое и иное использование кроме предварительного ознакомления запрещено.
Публикация данного документа не преследует никакой коммерческой выгоды.
Но такие документы способствуют быстрейшему профессиональному и духовному росту читателей и являются рекламой бумажных изданий таких документов.
Все авторские права сохраняются за правообладателем. Если Вы являетесь автором данного документа и хотите дополнить его или изменить, уточнить реквизиты автора или опубликовать другие документы, пожалуйста свяжитесь с нами - мы будем рады услышать ваши пожелания.
Данный файл скачан с портала MedWedi (http://medwedi.ru) **★ Заходите - будем рады :-)
А. Г. Веснин, И. И. Семенов
АТЛАС
ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА
Часть вторая
Опухоли мягких тканей
B-BINOM
^PUBLISHERS
Москва
НЕВСКИЙ Й20 ДИАЛЕКТ Ж
Санкт-Петербург
УДК 616-073.75:616-006
ББК 53.6:55.6
В38
Веснин А. Г., Семенов И. И.
В38 Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата:
Часть 2: Опухоли мягких тканей. — СПб.: “Невский Диалект”, 2003. — 128 с., ил.
ся первым отечественным изданием, в котором представлены изображения наиболее часто сся злокачественных опухолей опорно-двигательного аппарата, полученные лучевыми мс-)можпости их дифференциальной диагностики с доброкачественными новообразованиями нами заболеваниями. Приведены классификации основных патологических процессов, кли-стичсские данные, помогающие в постановке диагноза, а также кратко изложены лечебная
тактика и прогноз.
В первой части описаны костные поражения различного характера и генеза. Вторая часть посвящена почти не отраженной в литературе рентгено-эхографической диагностике новообразований и псопухо-лсвых заболеваний мягких тканей.
Книга предназначена для специалистов но лучевой диагностике, онкологов, врачей других специальностей, студентов медицинских учебных заведений.
Все нрава защищены. Никакая часть этой книги нс может быть воспроизведена в любой форме или любыми средствами, электронными или механическими, включая фотографирование, магнитную запись или иные средства копирования или сохранения информации, без письменного разрешения издательства.
ISBN 5-7940-0116-Х
© “Невский Диалект”, 2003
Учебное издание
А. Г. Веснин, И. И. Семенов
АТЛАС лучевой диагностики опухолей опорно-двигательного аппарата
Часть 2 ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Главный редактор Н. Ю. Фролова
“Издательство БИНОМ”
103473, Москва, Краснопролетарская ул., 16. Лицензия на издательскую деятельность № 065249 от 26.06.1997 г.
Издательство “Невский Диалект” Санкт-Петербург, Политехническая ул., 16. Лицензия па издательскую деятельность серия ЛР, № 065012 от 18.02.1997 г.
Подписано в печать 22,02.2003 г. Формат 70 х 100 'Д-Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура PeterburgC.
Усл. печ. л. 10,4. Тираж 3500 . Заказ № 791
Отпечатано с готовых диапозитивов в Академической типографии “Наука” РАН.
199034, Санкт-Петербург, 9 линия, 12
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение.............................................................4
Классификация, клинико-анамнестические данные, методики исследования
и общая рентгено-эхографическая семиотика новообразований мягких тканей.....................................5
Опухоли жировой ткани...............................................18
Синовиальные опухоли................................................31
Опухоли мышечной ткани..............................................41
Сосудитые опухоли...................................................48
Опухоли фиброзной природы...........................................60
Нейрогенные опухоли.................................................66
Метастазы...........................................................74
Злокачественные лимфомы.............................................76
Неопухолевые процессы...............................................78
Локализованный вилло-нодулярный синовит, пигментированный вилло-нодулярный синовит.......................78
Увеличенные синовиальные сумки...................................83
Ганглии..........................................................89
Ложные аневризмы периферических артерий..........................91
Разрывы мышц.....................................................95
Организовавшиеся кровоизлияния...................................99
(Эпи)дермоидные кисты.......................................... 102
Кисты шеи....................................................   108
Паразитарные кисты..............................................110
Воспалительные изменения......................................... 111
Хронический лимфаденит........................................... 111
Тендовагиниты.................................................... 115
Гранулемы на инородное тело.................................... 117
Тромбозы варикозных вен.......................................... 117
Литература.......................................................  119
Перечень рисунков................................................. 120
ВВЕДЕНИЕ
Опухоли мягких тканей представляют собой весьма мало изученную область онкологии, что в первую очередь касается злокачественных новообразований. Несмотря на постоянное совершенствование методов лечения сарком мягких тканей (СМТ), включающих современные средства лучевой и химиотерапии, его результаты все еще остаются неудовлетворительными.
Поскольку радикальное хирургическое вмешательство по-прежнему играет ведущую роль в лечебной тактике, проблема диагностики СМТ на операбельном этапе полностью сохраняет свою остроту. Возможности клинического исследования в распознавании сарком на ранних этапах развития оцениваются невысоко. Неспецифич-ность первых проявлений, субъсктивость их интерпретации, отсутствие онкологической настороженности у врачей поликлиники и недостаточное их знакомство с этими сравнительно редко встречающимися опухолями являются основными предпосылками ошибочной диагностики, неадекватных лечебных мероприятий и запущенности заболевания. Между тем рассчитывать на относительно раннее распознавание данных новообразований можно лишь в случае полноценного обследования больных при первом обращении к врачу.
Применение лучевых методов открывает новые возможности в успешном решении проблемы. До сих пор, однако, рентгенография редко используется в диагностике патологических процессов в мягких тканях. Это объясняется, во-первых, тем, что на обычных рентгенограммах костно-суставного аппарата изображение мягких тканей бывает мало дифференцированным и недоступным детальному анализу. Во-вторых, в общем-то несложные методики специального рентгенологического исследования мало знакомы большинству рентгенологов. Главное же состоит в том, что все еще недостаточно освещена общая и частная рентгеносимптоматология опухолей данной локализации.
Важное значение в распознавании СМТ приобретает ультразвуковое исследование, но лишь в последние годы стали в достаточном количестве закупать высокочастотные датчики, необходимые для визуализации поверхностных тканей, так что специфика их эхографического изображения в норме и патологии мало известна широким кругам ультрасопологов.
КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ, МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ОБЩАЯ РЕНТГЕНО-ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА
НОВООБРАЗОВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
По данным Стаута (Stout, 1953), в мягких тканях встречается не менее 22 разновидностей сарком (около 1 % всех злокачественных опухолей) и 44 доброкачественных новообразований. За немногими исключениями (нейрогенные опухоли), это производные примитивной мезенхимы, представляющие собой весьма пеструю ио гистологическому строению группу, объединение в которую оправдано лишь в клиникоанатомическом смысле.
Упрощенная рабочая классификация наиболее часто встречающихся новообразований может быть представлена в следующем виде:
Исходная ткань	Злокачественные	Доброкачественные
Жировая	Лииосаркомы	Липомы
Синовиальная	Синовиальные саркомы (злокачественные синовпомы)	Гигантоклеточные опухоли сухожильных влагалищ (доброкачественные синовпомы)
Сосудистая	Ангиосаркомы (гемангиоэндотелиомы), гемангиоперицитомы, лимфангиосаркомы	Гемангиомы (ангиофибромы), ангиоматоз, лимфангиомы
Мышечная	Рабдо- и лейомиосаркомы	—
Фиброзная	Дерматофибросаркомы, фибросаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы	Десмонды
Нейроэктодермальная	Нейросаркомы	Нейриномы (нейрофибромы, нейрилеммомы), нейрофиброматоз
Наряду с саркомами и их рецидивами мягкие ткани могут поражаться также метастазами и злокачественными лимфомами. Кроме того, на практике приходится встречаться со многими иеопухолевыми процессами, напоминающими своими клиническими проявлениями те или иные истинные мягкотканные новообразования. Среди них чаще всего наблюдаются вилло-нодулярный синовит (ВНС) — своего рода суставной аналог гигантоклеточной опухоли сухожильных влагалищ, и пигментированный вилло-нодулярный синовит (ПВНС), увеличенные синовиальные сумки и сухожильные ганглии, посттравматические изменения (ложные аневризмы периферических артерий, разрывы мышц, гематомы), дермоидные и эпидермоидные кисты, кисты шеи, паразитарные кисты, воспалительные инфильтраты и абсцессы, хронический лимфаденит, тендовагиниты, гранулемы на инородные тела, тромбозы варикозных вен.
Клинико-анамнестические данные. В постановке диагноза новообразований мягких тканей в отличие от опухолей костей пол и возраст пациентов не оказывают
существенной помощи. Можно лишь отметить, что десмоиды развиваются в основном у женщин в связи с беременностью и родами, а доброкачественные сосудистые новообразования проявляют себя, как правило, уже в детском возрасте.
Травма, как известно, не является этиологическим фактором в развитии опухоли, скорее наоборот — ее наличие в анамнезе позволяет предположить другую природу процесса (мышечную грыжу, кровоизлияние и пр.).
Первый симптом заболевания в большинстве ситуаций — случайно обнаруженная безболезненная припухлость, однако примерно в ’/ случаев этому предшествует более или менее длительный период существования болевого синдрома без определяемого уплотнения и, к сожалению, именно таким больным зачастую назначается физиотерапия, способствующая заметному прогрессированию процесса. В целом злокачественный характер опухоли при первом обращении к врачу до сих пор устанавливается менее чем у половины пациентов.
В противоположность медленно и бессимптомно растущим доброкачественным новообразованиям злокачественные характеризуются, как правило, заметным увеличением размеров в течение месяцев или даже недель.
Конечности, особенно нижние, являются наиболее типичным местом развития сарком. Локализация припухлости может оказать определенную помощь в установлении ее природы. Так, подавляющее большинство околосуставных и все внутрисуставные опухоли имеют синовиальный генез, а нейрогенные новообразования предпочитают сгибательные поверхности конечностей. Обнаружение уплотнения в брюшной стенке позволяет с достаточной долей уверенности предположить, что это абдоминальный десмоид. На пальцах кисти и стопы развиваются в основном гигантоклеточные опухоли и ганглии. Увеличенные синовиальные сумки — это самые частые образования области коленного сустава. Окологлазничная и копчиковая области — места локализации дермоидных кист, а посттравматические мышечные “грыжи” возникают практически лишь в двух местах: прямой головке четырехглавой мышцы бедра и длинной головке бицепса плеча.
Злокачественные опухоли прощупываются как плотноэластические или плотные образования, не смещаемые или ограниченно смещаемые относительно кости; при этом зачастую повышается местная температура кожи.
Общей клинико-анамнестической особенностью подавляющего большинства доброкачественных опухолей (за немногими исключениями) является практически бессимптомное течение и отсутствие заметного роста, инфильтрации окружающих тканей на протяжении многих месяцев и лет. Однако следует признать, что почти не существует полностью патогномоничных ранних клинических проявлений сарком, в то время как доброкачественные новообразования и некоторые неопухолевые заболевания могут напоминать по тем или иным характеристикам злокачественный процесс.
Основным компонентом лучевой диагностики патологических изменений мягких тканей является рентгенологическое исследование, отличающееся от рутинной рентгенографии костно-суставного аппарата техническими условиями и укладками.
Для лучшей визуализации мягкотканных структур, обладающих незначительной разницей коэффициентов массового ослабления, прежде всего требуются мягкое (до 50 кВ), без использования фильтров излучение, экспозиция 70-150 мАс, фокусное расстояние порядка 60 см и кассеты без усиливающих экранов, “съедающих” мелкие детали изображения. Поскольку при этом существенно возрастает доза облуче
ния пациента, необходимы максимальное диафрагмирование пучка лучей над исследуемой областью и защита смежных участков. Такая методика позволяет получать высокого качества рентгенограммы кисти и стопы, предплечья и голени, поверхностных слоев мягких тканей, а также костного скелета, особенно у детей. Части тела большего объема следует снимать на кассеты с экранами, уменьшая напряжение и экспозицию на 25-30 % по сравнению с рентгенограммами костей данной области.
Исключительно важное значение имеет оптимальная укладка с выведением интересующего участка в краеобразующее положение для съемки тангенциальным лучом, направленным под основание пальпируемого уплотнения. К сожалению, примерно в 10 % локализаций эти условия выполнить невозможно из-за перекрывания опухоли смежными тканями (межлопаточная, поясничная, паховая и другие области). В этих случаях прекрасным подспорьем служат эхография, КТ, МРТ. Когда все средства лучевой диагностики находятся в одном отделении (подразделении), диагноз можно установить сразу, при первом обращении пациента.
В процессе интерпретации рентгенограмм мягких тканей оцениваются количество опухолевых узлов, их размеры и локализация, плотность (интенсивность) тени, особенности структуры, формы и контуров опухоли, изменения смежных тканей.
Другие, некогда популярные методики (томография, пневмография, ангиография), в настоящее время практически полностью утратили свою роль. В случае необходимости КТ и МРТ могут представить исчерпывающую информацию о распространенности опухолевого процесса в любом месте мягких тканей, тем более в мышечных массивах туловища и проксимальных отделах конечностей. КТ производят при толщине срезов 5-8 мм с шагом 5-20 мм. Анализируют изображение в нескольких диапазонах окна, что позволяет оценить особенности патологического процесса, в частности, диагностически важные денситометрические показатели структуры (кальцинаты, жидкостные участки, жировые включения и пр.), состояние подлежащей кости.
Внедрение эхографии в комплекс лучевых методов практически разрешило проблему быстрой визуализации мягкотканных уплотнений любой локализации, включая ранние рецидивы сарком, неотчетливо выявляющиеся рентгенологически на фоне послеоперационных деформаций. Представилась возможность не только отчетливо увидеть патологическое образование, например, на фоне мышц, рубцовых изменений, но и более достоверно предположить его морфологический субстрат (жидкостный или солидный), а также в большинстве случаев отказаться от инвазивной и дорогостоящей серийной ангиографии. Наконец, под контролем ультразвукового монитора можно успешно выполнять прицельную пункционную биопсию опухоли.
Для исследования мягких тканей используются в основном линейные датчики 3,5— 5 мГц, поскольку большинство злокачественных новообразований располагается в мышечном слое конечностей и туловища. Если опухоль не помещается на экране целиком, полезно совместить ее сдвоенное (или строенной) изображение. Однако при диаметре новообразования более 20 см это не всегда удается. Поверхностные уплотнения лучше всего визуализируются высокочастотными датчиками 7,5-10 мГц. Производятся срезы в продольной, поперечной и произвольных проекциях.
Анализируя эхографическое изображение патологического образования, отмечают его локализацию, размеры и форму, эхогенность, особенности структуры и контуров, связь с близлежащей костью и пр. Надавливанием датчиком на кожу прослеживают возможное изменение формы образования (уплощение), что позволяет создать представление о его консистенции. С помощью цветного допплеровского
картирования определяют степень кровоснабжения опухоли и ее отношение к магистральным сосудам.
Общая рентгеносимптоматология опухолей мягких тканей. Все первичные опухоли выглядят в виде узлов, обычно солитарных. Множественность относительно более характерна для отдельных гистогенетических разновидностей, в частности, ли-посарком и сосудистых новообразований, а также для рецидивов.
При первом рентгенологическом исследовании злокачественные новообразования достигают в среднем около 10 см в наибольшем диаметре, что отражает позднее поступление больных в онкологическое учреждение и, как правило, свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Самыми крупными являются липосаркомы, а самыми маленькими — лейомиосаркомы, относительно рано выявляемые благодаря частому развитию в поверхностных слоях мягких тканей. Доброкачественные опухоли, за исключением десмоидов, отличаются небольшой величиной.
Определенное диагностическое значение имеет топографо-анатомическая локализация патологического процесса. Так, подавляющее большинство злокачественных новообразований располагается глубже поверхностной фасции и чаще всего — межмышечно. В отличие от доброкачественных они редко локализуются в подкожной клетчатке (за исключением рецидивов сарком).
Рентгенологический симптом плотности (интенсивности) тени образования имеет первостепенное диагностическое значение. К сожалению, многие рентгенологи не уделяют должного внимания интерпретации мягкотканных структур, их анализу почти не отводится места ни в руководствах, ни в учебных программах по рентгенодиагностике. Условно плотность подразделяют на мышечную, приближающуюся к тени мышечного слоя и жировую — равную плотности подкожной клетчатки (рис. 1). Исходя их этих представлений, все многообразие рентгенологических изображений патологических процессов в мягких тканях можно подразделить на три группы (рис. 2):
1)	пальпируемое образование имеет вид узла мышечной плотности;
2)	пальпируемое образование имеет вид узла жировой плотности;
3)	пальпируемое уплотнение на снимке не имеет формы узла.
Практически важно, что половина первой группы представлена злокачественными, а оставшиеся 50 % — доброкачественными новообразованиями фиброзной, сосудистой, синовиальной природы и нсопухолевыми процессами (главным образом кистами различного генеза). Фактически все эти пациенты нуждаются в хирургическом лечении.
Вторая группа — это липомы. Они безошибочно распознаются на рентгенограммах, не малигнизируются и независимо от локализации требуют иссечения лишь в случаях функциональных или косметических неудобств.
Третью группу составляют разнообразные неопухолевые процессы в поверхностных слоях мягких тканей, чаще всего посттравматического и воспалительного происхождения.
Таким образом, с помощью рентгенографии (как правило, достаточно одного снимка форматом 18 х 24 см) осуществим простой и недорогой скрининг — выявление опухолей мягких тканей при первом обращении пациента к врачу. Вначале решается вопрос, имеется ли на снимке образование, напоминающее опухолевый узел. Если пальпируемое уплотнение не имеет формы узла, предположение о наличии злокачественного новообразования может быть отвергнуто. Жировая плотность образования позволяет уверенно диагностировать липому. И лишь в случае выявления на рент-
Рис. 1. Нейрофиброматоз Реклингхаузена. Безэкранная рентгенограмма мягких тканей спины. В подкожной клетчатке видны две рядом расположенные опухоли с различной интенсивностью тени: верхняя (липома) имеет жировую плотность, нижняя (нейрофиброма) — мышечную
генограмме узлов, имеющих ту или иную градацию мышечной плотности (не более '/3 от всех прощупываемых уплотнений в мягких тканях), требуется скорейшая верификация диагноза.
Так называемая мышечная плотность тени может быть равной плотности мышц либо отличаться от нее в ту или иную сторону. Повышение плотности, как правило, связано с усиленным кровоснабжением и, следовательно, с увеличенным содержанием гемосидерина (железа), характерным для злокачественных опухолей. Кроме того, этот признак присущ гигантоклеточным опухолям сухожильных влагалищ (доброкачественные синовиомы) и пигментированному вилло-нодулярному синовиту (ПВНС), при которых гемосидерин накапливается в синовиальных разрастаниях. Понижение плотности тени обычно свидетелствует о наличии в составе опухоли жира или миксоматоза, что наиболее характерно для миксоидных липосарком.
Структура любых уплотнений в мягких тканях на рентгенограммах в большинстве случаев представляется однородной. Исключение составляют миксоидные ли-посаркомы и доброкачественные гем- и лимфангиомы, т. е. опухоли, содержащие достаточное количество жировой ткани. Обызвествления в злокачественных новообразованиях обычно имеют некротическое происхождение и в определенной степени отражают “старение” опухоли: они в 2 раза чаще встречаются в первичных саркомах, чем в рецидивах, и наиболее характерны для синовиом. Общеизвестно, что доброкачественные кавернозные гемангиомы примерно в половине случаев содержат флеболиты — обызвествленные тромбы венозных сосудов — тонкие, нередко концентрические кольца небольшого диаметра.
Подавляющее большинство новообразований вначале имеет правильную округлую или овоидную форму. Неправильная конфигурация присуща опухолям с муль-тицентричным ростом, развивающимся в виде конгломерата узлов, в частности, липо-и ангиосаркомам. Нейросаркомы, беспрепятственно растущие вдоль нервных стволов, длительное время сохраняют веретеновидную конфигурацию. Характерная вытянутая форма десмоидов, обусловленная распространением по межмышечным промежуткам в виде тяжей, является достаточно патогномоничным признаком. Бесформенные “рыхлые” массы в виде множественных разнообразных сосудистых клубочков типичны для гем- и лимфангиом. Наконец, параоссальные опухоли, как правило, деформируются в виде части шара, примыкая к кости широким уплощенным основанием.
Истинные контуры инфильтративно растущих опухолей нечеткие, однако ложное впечатление отграниченности узла на отдельных участках может создаваться наличием псевдокапсулы из оттесненных и уплотненных тканей, а также фасциями, покрывающими опухоль, пока они служат барьером для ее роста. Четкость контуров образования на значительном протяжении свидетельствует (за немногими исключениями) против злокачественности процесса.
Инфильтрация окружающих тканей проявляется на снимках исчезновением существующих в норме меж- и внутримышечных жировых прослоек, потерей четкости контуров фасций, застойными изменениями блокированных сосудов у полюсов опухоли, вовлечением кожи при саркомах подкожной клетчатки.
Вторичные костные изменения присутствуют примерно в 40 % злокачественных новообразований, чаще первичных, чем в случаях рецидивов. Наряду с атрофией от давления могут наблюдаться краевая деструкция кортикального слоя или более рас
пространенное разрушение кости с патологическим переломом либо без него, периостальные изменения и остеопороз. Наибольшей частотой и разнообразием эти изменения отличаются при синовиальных саркомах, типично локализующихся в ограниченных пространствах дистальных отделов конечностей. Деструкция прилежащего отдела кости служит достоверным признаком злокачественности, поскольку доброкачественные процессы, как правило, способны вызвать лишь атрофию от давления на определенном участке.
Ангиографические данные позволяют примерно в 85 % случаев подтвердить злокачественность опухоли: гиперваскуляризация за счет патологических сосудов, контрастное окрашивание узла, наличие артерио-венозных шунтов. Кроме того, ангиограммы наглядно демонстрируют отношение опухоли к сосудистым магистралям.
Компьютерные томограммы дают исчерпывающую информацию о размерах и степени распространения, а с помощью денситометрии удается создать представление о тканевом составе опухоли.
Типичной рентгенологической картиной саркомы (рис. 3,4, 5,6,7) является крупный нечетко очерченный солитарный узел мышечной или повышенной плотности, инфильтрирующий окружающие ткани, имеющий однородную структуру, правильную округлую или овальную форму, ангиографические признаки злокачественности, вызывающий вторичные костные изменения деструктивного характера.
Эхографически злокачественные новообразования выглядят гипоэхогенными ово-идными узлами с полициклическими контурами и неоднородной структурой за счет эхогенных зон и кистовидных включений (рис. 8). При тщательном целенаправленном сканировании удается визуализировать магистральные сосуды и определить их взаимосвязь с краем опухоли. Допплеровское исследование обычно выявляет наличие высокой васкуляризации. Метастатические лимфатические узлы представляются округлыми гипоэхогенными образованиями, расположенными цепочками или конгломератами.
Добавление эхографического исследования к вышеописанному рентгенологическому скринингу опухолей мягких тканей существенно повышает чувствительность и специфичность лучевой диагностики. Прежде всего для УЗ-визуализации мягкотканных образований, в отличие от рентгенологической, почти не существует недоступных локализаций. При этом группа патологических образований, имеющих мышечную плотность на рентгенограммах, после ультразвукового исследования становится менее “однородной”, поскольку злокачественные и доброкачественные опухоли дифференцируются более надежно, безошибочно распознается жидкое содержимое различных кист и пр. Липомы выглядят столь же однозначно, что и на рентгенограммах, а в группе неопухолевых процессов удается верифицировать патомор-фологический субстрат процесса.
Методом выбора в лечении всех сарком мягких тканей (СМТ) остается адекватное хирургическое вмешательство — иссечение в пределах здоровых тканей, по возможности в мышечном “футляре”, однако запоздалая диагностика и быстрый рост данных новообразований нередко вызывают необходимость выполнения экзартику-ляций и более калечащих вмешательств (межлопаточно-грудные, межподвздошнобрюшные резекции и ампутации). Пред- и послеоперационное облучение, полихимиотерапия занимают все более прочное место в комплексе лечебных мероприятий, позволяя в настоящее время излечивать в общей сложности до одной трети больных СМТ.
Прогноз при большинстве СМТ остается неблагоприятным, поскольку довольно рано развиваются гематогенные метастазы в легких.
Рис. 3. Саркома. Безэкранная рентгенограмма мягких тканей передней поверхности средней трети бедра. Повышенной плотности бугристый узел овоидной формы в поверхностном слое мышц. Наружный контур опухоли четкий за счет сохранившейся фасции, внутренний не прослеживается из-за инфильтрации мышц. У полюсов опухоли — расширенные блокированные сосуды
Рис. 4. Типичная картина саркомы мягких тканей, выявляющаяся на обычной рентгенограмме области тазобедренного сустава. В толще медиальной группы мышц параоссально определяется нечетко очерченный овоидной формы узел мышечной плотности с аморфным обызвествлением в структуре. Краевая деструкция кортикального слоя бедренной кости
Рис. 5. Рецидив саркомы мягких тканей в культе бедра. Томограмма. Округлый нечетко очерченный узел повышенной плотности в мышечном слое
Рис. 6А. Саркома мягких тканей проксимальной трети предплечья. Безэкранная рентгенограмма. Овоидный узел повышенной плотности, инфильтрирующий мышцы. Наружный контур опухоли четкий за счет оттесненной фасции, у полюсов — блокированные сосуды
Рис. 6Б. Тот же больной. Ангиограмма, ранняя артериальная фаза. Контрастное “окрашивание” опухоли, гиперваскуляризация за счет патологических сосудов
Рис. 7. Саркома. Компьютерная томограмма на уровне тела лопатки, выполненная для уточнения распространенности процесса. Справа мультицентричная опухоль из нескольких узлов мышечной плотности (30-40 HU), инфильтрирующая лопатку и грудную стенку
Рис. 8. Типичная картина саркомы на эхограмме передней группы мышц бедра. Гипоэхогенная опухоль овоидной формы с неоднородной структурой в мышечном слое
ОПУХОЛИ ЖИРОВОМ ТКАНИ
Доброкачественные новообразования представлены липомами. Липомы построены из зрелой жировой ткани, не подвергающейся озлокачествлению. Это самые частые опухоли мягких тканей, а, возможно, и всего опорно-двигательного аппарата. Они могут быть одиночными и множественными, включая системный липоматоз, встречаются у лиц любого пола и возраста, чаще после 30 лет.
В соответствии с универсальным распространением жировой ткани на теле липомы могут располагаться практически везде: в подкожной клетчатке, субфасциально, меж- и внутримышечно, параоссально и субпериостально, забрюшинно, интратора-кально и пр. Как правило, это безболезненные, смещаемые, медленно (годами) увеличивающиеся образования мягкой или мягкоэластической консистенции, покрытые неизмененной кожей. Однако в зависимости от их локализации клиническая картина заболевания несколько варьирует. Так, межмышечные липомы могут при определенных движениях внезапно “рождаться”, т. е. выталкиваться сокращениями мышц, симулируя быстрый “рост”. Глубоко расположенные, в частности, параоссальные, липомы обычно плотные и не смещаются.
Общий рентгенологический признак данных образований — низкая (жировая) плотность тени, сопоставимая с плотностью подкожной клетчатки, что впервые отметил еще Келер (Koeler) в 1915 г. (к сожалению, этот важный симптом зачастую ускользает от внимания современных рентгенологов, не анализирующих в должной степени мягкотканный компонент снимка). Другие рентгенологические черты липом являются общими для большинства доброкачественных опухолей: четкость контуров, оттеснение смежных тканей, отсутствие патологической васкуляризации, деструкции прилежащей кости и пр. Изображения доброкачественных жировых новообразований основных локализаций приведены на рис. 9-13. Изредка в структуре липом встречаются четко очерченные обызвествления различного вида, появившиеся, по-видимому, в результате травмы или дегенерации (рис. 14, 15). Основной эхографической чертой данных образований является умеренно выраженная однородная эхогенность, близкая эхогенности подкожной жировой клетчатки (рис. 16).
Злокачественные опухоли жировой природы — липосаркомы — представлены тремя гистологическими разновидностями (миксоидные, полиморфные, круглоклеточ-иые), существенно различающимися клиническими проявлениями и прогнозом. Для самого частого (около 2/3 всех липосарком), миксоидного, гистотипа характерны своеобразные рентгено-эхографические проявления, а также относительно благоприятное течение. Полиморфные и особенно круглоклеточные опухоли представляют собой “типичные” саркомы с выраженным агрессивным ростом и ранним метастазированием в легкие.
В целом липосаркомы занимают, по-видимому, второе место по частоте после злокачественных синовиом и могут встречаться в любом возрасте, даже у детей. Локализуются они предпочтительно в мышечных массивах проксимальных отделов конечностей и забрюшинного пространства.
Миксоидный гпстотпп характеризуется обычно весьма медленным развитием, эластической и мягкоэластической консистенцией при пальпации. Долгое время они остаются смещаемыми и безболезненными, без изменений кожи и существенного ограничения функции близлежащего сустава. Типичными рентгенологическими черта
ми являются необычная для первичных сарком мультицснтричность и значительные размеры (в среднем около 15 см в наибольшем диаметре), пониженная плотность тени, неоднородная структура и четкие контуры (рис. 17,18). Рецидивы сохраняют эти черты (рис.19), к тому же они, как правило, состоят из множественных узлов, которые могут располагаться и в подкожной клетчатке (рис. 20). Вовлечение в процесс кожи и вторичные костные изменения наблюдаются редко. При ангиографии выявляются весьма низкая степень васкуляризации, редкие признаки злокачественности по периферии узла. Наиболее достоверно пониженную плотность тени, истинные размеры и местное распространение миксоидных липосарком демонстрирует КТ (рис. 21).
Эхографической особенностью миксоидных липосарком являются нетипичная для злокачественных опухолей повышенная эхогенность и неоднородность структуры, обусловленные миксоматозом и наличием жировой ткани (рис. 22). Реже наблюдается пониженная эхогенность с наличием более плотных участков.
При характерных клинико-анамнестических и рентгено-эхографических данных миксоидные опухоли зачастую не требуют дифференциальной диагностики. Истинный генез круглоклеточных и полиморфноклеточных липосарком предположить невозможно, хотя их злокачественный характер сомнений обычно не вызывает.
Наиболее эффективным методом лечения остается по возможности радикальное иссечение опухоли в футляре здоровых тканей с пред- и/или послеоперационным облучением в дозе 60-65 Гр. К сожалению, многократные рецидивы — это скорее правило, чем исключение. При миксоидных опухолях метастазы в легкие редки. Развитие множественных очагов в различных частях тела можно скорее отнести за счет мультицеитричности опухолевого процесса, а не за счет истинного метастазирования. Прогноз для жизни в целом гораздо благоприятнее, чем при остальных саркомах.
Рис. 9. Липома в подкожной клетчатке бедра. Безэкранная рентгенограмма. Дольчатая опухоль, имеющая плотность жировой ткани, в тонкой капсуле
Рис. 10. Субфасциальная липома грудной стенки. Безэкранная рентгенограмма. Опухоль имеет жировую плотность, вытянутую форму, видна тонкая полоска оттесненной фасции
Рис. 11. Межмышечная липома предплечья, “выходящая” под фасцию. Безэкранная рентгенограмма. Характерная жировая плотность и дольчатое строение узла
Рис. 12. Внутримышечная липома т. tensoris fasciae latae. Безэкранная рентгенограмма. Жировой плотности опухоль, ограниченная пределами мышцы
Рис. 13. Параоссальная липома предплечья. Безэкранная рентгенограмма. Три жировых дольки, разделенные перегородками и распластанные на локтевой кости. Контуры кортикального слоя четкие
Рис. 14. Периостальная липома бедра. Обычная рентгенограмма. Опухоль жировой плотности в виде сегмента шара располагается широким основанием на кости. Атрофия от давления на кортикальном слое, обызвествление дегенеративного(?) участка
Рис. 15. Подкожная липома. Безэкран-ная рентгенограмма. Четко очерченное обызвествление причудливой формы в центральных отделах липомы (посттравматическое?)
Рис. 16. Межмышечная липома на эхограмме передней группы мышц бедра. Эхогенная опухоль однородной структуры с тонкими фиброзными перегородками между дольками
Рис. 17. Миксоидная липосаркома в задней группе мышц бедра. Обычная рентгенограмма. Опухоль построена из множественных четко очерченных узлов различной плотности. В периферических отделах — поля зрелой “прозрачной” жировой ткани. Вторичные костные изменения отсутствуют
Рис. 18. Миксоидная липосаркома в т. gracilis бедра. Безэкранная рентгенограмма. Овоидная опухоль из множественных четко очерченных долек мышечной плотности, разделенных “светлыми” прослойками жировой ткани
Рис. 19. Одиннадцатый рецидив миксоидной липосаркомы в задней группе мышц бедра. Безэкранная рентгенограмма. На фоне жировой ткани, замещающей резецированные ранее мышцы, выявляется четко очерченный правильной овальной формы узел пониженной плотности с полоской жира в центре
Рис. 20. Множественные рецидивные узлы миксоидной липосаркомы в подкожной клетчатке бедра, на фасции. Пневмотомограмма. Газ в мышечном слое
Рис. 21. Миксоидная липосаркома. Компьютерная томограмма таза. В мышцах левой ягодичной области конгломерат опухолевых узлов пониженной плотности (-30 HU)
Рис. 22. Рецидив миксоидной липосаркомы в мышцах плеча. Эхограмма. Конгломерат четко очерченных узлов различной эхогенности
СИНОВИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные синовиомы представлены гигантоклеточными опухолями (ГКО) сухожильных влагалищ. По международной классификации опухолей мягких тканей (Энцингер, 1969) их относят к процессам сомнительно опухолевого происхождения, напоминающим истинные новообразования. В основе этого процесса лежит разрастание гистиоцитарных и фиброзных элементов синовии сухожильного влагалища или сустава. Сходство микроскопической картины ГКО и вилло-нодулярного синовита позволяет предполагать, что это, возможно, один и тот же процесс, который в зависимости от места развития (синовиальная оболочка сустава или сухожильного влагалища) по-разному протекает клинически и соответственно классифицируется.
ГКО выявляются обычно в среднем возрасте и преимущественно у женщин. Это самые частые образования пальцев кисти и стопы, развивающиеся медленно, годами, но неуклонно, без существенных болей и нарушения функции межфаланговых суставов. Характерная локализация — боковые поверхности пальцев, куда опухоли оттесняются движениями сухожилий. Они имеют небольшие размеры, ограниченно смещаемы, плотноэластической консистенции, покрыты истонченной кожей желтоватого или голубоватого оттенка.
На рентгенограммах определяются одиночные или множественные повышенной плотности четко очерченные узлы овоидной формы, располагающиеся вблизи сухожилий (рис. 23). В трети случаев имеются вторичные костные изменения в виде атрофии от давления или кистовидных участков в фалангах (рис. 24).
Эхографически ГКО имеют гипо- или анэхогенную структуру. Дифференциальная диагностика в подавляющем большинстве случаев не требуется, однако при редкой локализации на стопе и голени, где ГКО достигают более крупных размеров, может возникнуть необходимость исключения синовиальной саркомы.
Единственным методом лечения является иссечение. В случае нерадикальной операции ГКО могут рецидивировать, но не малигнизируются. Прогноз благоприятный.
Злокачественные синовиомы (синовиальные саркомы) занимают первое-третье место по частоте среди злокачественных новообразований мягких тканей. Они редко встречаются до 10 и после 50 лет, в остальных возрастных группах распределяются довольно равномерно.
Подавляющее большинство их располагается на конечностях, преимущественно нижних, а 2/( — около суставов (стопа, коленный, тазобедренный и локтевой суставы, кисть и т. д.). Это самые частые саркомы стопы и кисти и практически единственные злокачественные опухоли (за редким исключением хондросарком), которые локализуются в суставах.
Продолжительность анамнеза — около 2 лет. В половине случаев вначале обнаруживается безболезненная опухоль, а у ’/ пациентов первым симптомом заболевания служат боли без определяемой припухлости, по поводу которых очень часто назначают физиотерапию.
Из клинических признаков злокачественных синовиом следует отметить относительно высокую частоту (около 10 %) изъязвления кожи. Сами опухоли прощупываются как плотные или плотноэластические несмещаемыс образования. В 2/( наблюдений имеет место ограничение функции сустава.
Рентгенологически (рис. 25, 26) первичные синовпомы представляются солитарными узлами овоидной формы, которые к моменту обращения больного в специализированное учреждение достигают в среднем 9-10 см в наибольшем диаметре, имеют мышечную или повышенную плотность тени и однородную структуру, на фоне которой примерно в / случаев видны обызвествления аморфного характера. Вторичные костные изменения относительно более часты (55 %), чем в общей группе СМТ, и отличаются большим разнообразием: от участков атрофии от давления и деформации костей до выраженной деструкции и патологических переломов (рис. 27,28). Наиболее типичная рентгенологическая картина синовиом представлена так называемой триадой Льюиса (Lewis): околосуставная опухоль, обызвествления в структуре, вторичные костные изменения. Полностью она встречается не более чем в ’/4 случаев, как правило, при длительно существующих опухолях больших размеров (рис. 29).
Все известные наблюдения внутрисуставных синовиальных сарком относятся к коленному суставу. Они характеризуются очень быстрым ростом, постоянными болями, прогрессирующим увеличением объема сустава и резким ограничением движений. На обычных рентгенограммах отмечается расширение всех заворотов, а после эвакуации геморрагического содержимого и инсуффляции газа визуализируются обычно множественные округлые опухолевые узлы (рис. 30). После внедрения в практику эхографии необходимость в пневмоартрографии отпала.
На ангиограммах синовпомы весьма высоко васкуляризированы с выраженными морфологическими и функциональными признаками злокачественности (рис. 31).
Эхографически данные опухоли похожи на большинство сарком. Ультразвуковое исследование незаменимо для выявления ранних рецидивов (рис. 32).
Околосуставные синовиальные саркомы не отличаются существенно от других злокачественных опухолей, которые изредка также могут располагаться в этих местах. Внутрисуставные синовпомы следует дифференцировать лишь с редко встречающимися хондросаркомами аналогичной локализации, которые, однако, содержат весьма характерные диффузные обызвествления. Столь же редко (обычно уже в детском возрасте) в полости сустава возникают гемангиомы. Они растут медленно, без болей и нарушения функции; на рентгенограммах представляются четко очерченными узлами неоднородной структуры с множественными мелкими флеболитами типичной кольцевидной формы. ГКО сухожильных влагалищ обладают характерными клинико-рентгенологическими проявлениями. Только один неопухолевый процесс — ПВНС — при первом обращении больного может дать повод подозревать внутрисуставную сино-виому. В неясных случаях диагностические затруднения разрешают пункционной биопсией. Дифференциальная диагностика с увеличенными синовиальными сумками достаточно проста.
Рис. 23. ГКО сухожильных влагалищ. Безэкранная рентгенограмма кисти. Состояние после ампутации двух фаланг II пальца в другом лечебном учреждении по поводу предполагавшейся злокачественной опухоли. Множественные четко очерченные опухолевые узлы повышенной плотности по боковым поверхностям основной и средней фаланг III пальца
Рис. 24. ГКО. Безэкранная рентгенограмма. Одиночный узел на боковой поверхности дистальной половины основной фаланги II пальца кисти. Вторичные костные изменения в виде атрофии от давления на кортикальном слое и внутрикостный кистовидный компонент
Рис. 25. Синовиальная саркома. Безэкранная рентгенограмма стопы в боковой проекции. По тыльной поверхности на уровне плюсневых костей полушаровидной формы опухоль высокой плотности тени, однородной структуры с атрофией от давления на кортикальном слое диафизов плюсневых костей. Наружный контур опухоли четкий за счет покрывающей ее фасции
Рис. 26. Синовиальная саркома. Безэкранная рентгенограмма голеностопного сустава в задней проекции. Повышенной плотности опухоль правильной овальной формы, однородной структуры, расположенная на наружной поверхности дистальной трети диафиза малоберцовой кости, где выявляется краевая узура кортикального слоя и периостальный “козырек” у проксимального полюса узла
Рис. 27. Синовиальная саркома. Безэкранная рентгенограмма локтевого сустава. Параарти-кулярная нечетко очерченная опухоль повышенной плотности с обызвествлением по периферии. 11амечается краевая узура на латеральном крае эпифиза плечевой кости
Рис. 28. Синовиальная саркома. Безэкранная рентгенограмма стопы в подошвенной проекции. Повышенной плотности нечетко очерченная опухоль на уровне I—111 плюсневых костей, вызывающая разнообразные вторичные костные изменения: раздвигание костей, участки атрофии от давления, деструкцию и патологический перелом
Рис. 29. Синовиальная саркома. Безэкранная рентгенограмма кисти. “Классическая” триада Льюиса (см. описание в тексте)
Рис. 30. Внутрисуставная синовиальная саркома. Боковая пневмоартротомограмма коленного сустава. Два округлых опухолевых узла в растянутом верхнем завороте
Рис. 31. Синовиальная саркома. Ангиограмма стопы (артериальная фаза). Высокая степень гиперваскуляризации опухоли, контрастное “окрашивание”, раннее заполнение вен (артерио-венозные анастомозы)
Рис. 32. Рецидив синовиальной саркомы. Эхограмма культи голени. Конгломерат гипоэхогениых узлов в мягких тканях около 20 мм в диаметре
ОПУХОЛИ мышечной ткани
Эти новообразования возникают из поперечно-полосатой (рабдомиомы, рабдомиосаркомы) или гладкой мышечной ткани (лейомиомы, лейомиосаркомы). Доброкачественные разновидности в мягких тканях встречаются исключительно редко и здесь не рассматриваются.
Рабдомиосаркомы подразделяются на 3 гистотипа, в определенной мере коррелирующие с клиническими проявлениями заболевания: эмбриональные, альвеолярные и полиморфные. Известно, в частности, что первые поражают в основном детей (до 8 % злокачественных новообразований детского возраста) и локализуются на голове, шее, в области промежности. Альвеолярные встречаются в молодом и зрелом возрасте, могут иметь различную локализацию. Полиморфные развиваются у взрослых и пожилых людей в мускулатуре конечностей и туловища.
Все рабдомиосаркомы объединяет агрессивная инвазия в окружающие ткани и раннее метастазирование по кровеносным и лимфатическим путям, причем гистотип опухоли на прогноз существенно не влияет.
Первым симптомом заболевания является обнаружение безболезненной вначале опухоли, отличающейся быстрым ростом. Средняя продолжительность анамнеза — около 10 месяцев. В 80 % случаев поражаются конечности, чаще нижние, в частности, бедро.
Характерна плотная или плотноэластическая консистенция опухоли с местной гипертермией, что нередко напоминает воспалительный процесс и вводит в заблуждение клинициста. Ограничение (или отсутствие) смещаемости узла и функции ближайшего сустава дополняют клиническую картину.
Рентгенологически первичные рабдомиосаркомы представлены солитарными узлами значительных размеров, располагающимися в мышечном слое. Плотность их тени мышечная или повышенная (рис. 33), контуры нечеткие. В половине случаев наблюдаются вторичные костные изменения, в том числе обширные разрушения и патологические переломы. При ангиографии злокачественность опухоли подтверждается во всех случаях (рис. 34, 35).
Эхографически рабдомиосаркомы имеют вид типичных сарком — неоднородно ги-поэхогенных опухолей с участками некрозов и кистозного перерождения.
Таким образом, природу рабдомиосарком на основании клинико-анамнестических данных и результатов лучевого исследования можно лишь подозревать в тех случаях, когда в молодом возрасте выявляется большая болезненная быстро растущая опухоль, вызывающая значительные деструктивные вторичные костные изменения. Так как злокачественный характер опухоли сомнений обычно не вызывает, дифференциальная диагностика с доброкачественными опухолями не нужна. В редких случаях некоторые затруднения могут возникать при подострых воспалительных процессах в мышцах. Основную роль в дифференциальной диагностике играет эхография: при воспалении обнаруживаются отек, скопления гноя и пр., но не виден опухолевый узел. Злокачественные опухоли гладкой мускулатуры (лейомиосаркомы') встречаются редко (около 2 % всех СМТ), обычно у женщин среднего и пожилого возраста. В отличие от большинства сарком они могут развиваться в подкожной клетчатке и внутримышечно (в пределах одной мышцы) на конечностях, главным образом нижних, и туловище.
Клиническая картина отличается тем, что боли как первый симптом возникают относительно реже, чем в общей группе СМТ. Средняя продолжительность анамнеза — 15 месяцев. В связи с тем, что около 40 % лейомиосарком развивается поверхностно (в подкожной клетчатке), они часто вызывают изъязвления кожи, рано вовлекающейся в процесс.
Рентгенологически эти саркомы имеют вид солитарных узлов повышенной плотности тени, однородной, без обызвествлений, структуры, с нечеткими контурами и расширенными блокированными сосудами у полюсов, при этом нередко локализуются в подкожной клетчатке (рис. 36). На ангиограммах отмечается высокая или умеренная степень васкуляризации с очевидными морфологическими и функциональными симптомами злокачественности (рис. 37).
Дифференциальная диагностика лейомиосарком мышечного слоя и СМТ другого генеза без данных пункционной биопсии практически невозможна. В подкожной клетчатке первичные саркомы вообще редки (в отличие от рецидивов и метастазов) и около ’/Зих приходится на гладкомышечные, что можно принимать во внимание. Исходным пунктом развития других злокачественных новообразований клетчатки — дерматофибросарком — является кожа, хотя они частично внедряются в жировой слой. Доброкачественные новообразования данной локализации (ангиофибромы, нейрофибромы) характеризуются четкими контурами и отсутствием инфильтрации окружающих тканей.
Лечение и прогноз лейомиосарком те же, что и в общей группе СМТ.
Рис. 33. Рабдомиосаркома мягких тканей предплечья новорожденного. Обычная рентгенограмма. Большой высокой плотности узел правильной овоидной формы без вторичных костных изменений
Рис. 34. Рабдомиосаркома области лопатки. Обычная рентгенограмма. Больших размеров опухолевый узел в мягких тканях, имеющий повышенную плотность тени, однородную структуру. Распространенная деструкция кости
Рис. 35. Рабдомиосаркома в задней группе мышц дистальной трети бедра, врастающая в диафиз бедренной кости, патологический перелом. Ангиограмма (поздняя артериальная фаза). Патологические сосуды преимущественно в верхнем полюсе опухоли, аваскулярная зона дегенерации в центре
Рис. 36. Лейомиосаркома в подкожной клетчатке дистальной трети бедра. Безэкранная рентгенограмма. Небольшая мелкобугристая опухоль без отчетливых признаков злокачественности, выявляющаяся на фоне варикозно расширенных вен
Рис. 37А. Лейомиосаркома в мышечном слое. Безэкранная рентгенограмма. Высокой плотности узел в икроножных мышцах
Рис. 37Б. Лейомиосаркома в мышечном слое. Ангиограмма в поздней артериальной фазе. Гиперваскуляризация, контрастное “окрашивание” опухоли, артерио-венозные анастомозы
СОСУДИСТЫЕ ОПУХОЛИ
Доброкачественные ангиомы развиваются из кровеносных сосудов — гемангиомы (капиллярные, кавернозные) и лимфатических — лимфангиомы (капиллярные, кавернозные, кистозные). Существуют также смешанные формы и системные поражения — гемангиоматоз (ангиоматоз) и лимфангиоматоз. До настоящего времени не решен окончательно вопрос, являются они истинными опухолями или пороками развития.
Ангиомы — это часто встречающиеся патологические процессы, особенно в детском возрасте. Они могут находиться в подкожной клетчатке и мышечном слое конечностей, головы и туловища.
Клинические проявления многообразны и зависят от гистологического типа, локализации, размеров и темпа роста. При расположении в подкожной клетчатке, типичных кожных изменениях и мягкоэластической консистенции образования диагноз затруднений не вызывает. Более плотные узлы, к тому же расположенные глубоко в мышцах, ограниченно смещаемые и болезненные, как правило, напоминают саркому.
Рентгенологическое исследование любых сосудистых опухолей в большинстве случаев весьма информативно, поскольку в составе этих новообразований всегда содержится то или иное количество жира, играющего при рентгенографии роль естественного контрастного вещества. Как известно, жировая ткань весьма незначительно поглощает рентгеновы лучи и на снимках выглядит ’’прозрачной” по сравнению со смежными структурами. Кроме того, в половине кавернозных гемангиом присутствуют характерные обызвествленные венозные тромбы — флеболиты, долгое время считавшиеся единственным рентгенологическим симптомом данного патологического процесса.
Ангиографическое исследование наглядно демонстрирует сеть уродливых сосудов опухоли, включая питающие ветви, однако инвазивность и высокая стоимость процедуры ограничивают ее применение.
Капиллярные гемангиомы, локализующиеся чаще всего в подкожной клетчатке, состоят из очень мелких сосудов, которые на снимках (рис. 38) имеют вид нитевидных тяжей, ориентированных в основном перпендикулярно инфильтрированной, неравномерно утолщенной коже. Местами прослеживается ячеистая структура опухоли.
Кавернозные гемангиомы характеризуются разнообразной формой и структурой, встречаются преимущественно в узловом или диффузном варианте, представлены конгломератом четко очерченных сосудистых клубочков различной формы и величины, а также расширенных сосудов, разделенных тонкими прозрачными прослойками жировой ткани, с флеболитами пли без них. Рентгенологическая картина наиболее демонстративна на фоне подкожного жира (рис. 39, 40). В мышечном слое узлы гемангиом имеют более крупные размеры, по плотности тени сливаются с окружающими тканями, но практически во всех случаях при тщательном анализе изображения удается обнаружить той или иной степени выраженности “прозрачные” жировые прослойки вокруг и внутри опухолевых узлов (рис. 41). Находка флеболитов подтверждает диагноз.
Ангиофибромы отличаются овоидной уплощенной формой, неоднородной структурой, четкими контурами (рис. 42).
При ангиоматозах, захватывающих порой целые анатомические области, обнаруживаются распространенные сосудистые аномалии в подкожной клетчатке, мышечном слое и костных структурах (рис. 43; см. также ч. 1).
Капиллярные лимфангиомы легко распознаются в слое подкожной клетчатки, где они выглядят как “частокол” довольно мономорфных нечетко очерченных параллельных трабекул, направленных к фасции. Утолщение кожи небольшое и равномерное, флеболиты отсутствуют (рис. 44).
Кавернозные лимфангиомы выглядят множественными одинаковыми мелкими сливающимися уплотнениями, за счет которых опухоль приобретает своеобразный “кружевной” вид, при интактной коже и отсутствии флеболитов (рис. 45).
Кистозные лимфангиомы, локализующиеся чаще всего в клетчатке шейно-надключичной области у детей, представляют собой систему сливающихся полостей и каналов различной формы и диаметра, имеют в целом ’’облаковидную” конфигурацию, разделены тонкими “прозрачными” жировыми прослойками. Флеболиты отсутствуют (рис. 46, 47).
При ангиомах смешанного строения (гемангиомы, гемлимфангиомы) на рентгенограммах выявляются структурные элементы тех и других опухолей.
Эхографическая картина сосудистых новообразований зависит от преобладания в их составе одного из двух основных компонентов — жидкостного или жирового. Обычно на эхогенном фоне жировой ткани визуализируются гипо- и анэхогенные сосудистые участки, выраженные в разной степени, в зависимости от калибра сосудов (рис. 48).
В силу характерных клинико-анамнестических и рентгено-эхографических проявлений доброкачественные сосудистые новообразования в подавляющем большинстве случаев не вызывают дифференциально-диагностических затруднений. Чрезвычайно редко в онкологической практике встречаются случаи туберкулезного поражения мягких тканей, рентгенологически напоминающего гемангиомы смешанного типа (рис. 49), однако наличие в анамнезе специфических легочных изменений и обнаружение у больного твердой деформированной пигментированной кожи свидетельствуют против доброкачественной сосудистой опухоли.
Единственный радикальный метод лечения доброкачественных сосудистых опухолей — хирургический. Однако решение о проведении операции следует принимать со всей ответственностью, ибо если при отграниченных узлах успех обычно обеспечен, то опухоли диффузного типа, как правило, невозможно удалить целиком, в послеоперационных рубцах почти неизбежны рецидивы, иссечение которых сопряжено с образованием новых деформаций мягких тканей и грубых келоидных рубцов. В подобных случаях показаны склерозирующая, фотодинамическая, лазеротерапия, а после достижения положительного эффекта — широкое иссечение с обязательной перевязкой питающего сосуда. При обширных гемангиомах приходится прибегать к пластике дефекта тканей различными современными средствами.
Прогноз при доброкачественных сосудистых изменениях благоприятный. Озло-качествления не бывает.
Злокачественные опухоли сосудов представлены гемангиоэндотелиомами, гемангиоперицитомами и лимфангиосаркомами. Последние ввиду их исключительной редкости здесь не рассматриваются.
Возраст больных, локализация опухолей, клинико-анамнестические данные достоверно не отличаются от таковых в общей группе СМТ.
Выраженной специфики рентгенологических проявлений сосудистых СМТ также не существует. Они высоко васкуляризированы и, соответственно, обладают повышенной плотностью тени. В отличие от гемангиоперицитом гемангиоэндотелиомы нередко развиваются множественными узлами (рис. 50). Как правило, злокачественный характер данных новообразований сомнений не вызывает, однако более медленно растущие гемангиоперицитомы мышечного слоя по клинико-рентгенологической картине могут напоминать десмоиды. В этих случаях помогают данные пункционной биопсии и ангиографии.
Лечение сосудистых СМТ исключительно хирургическое, прогноз неблагоприятный.
Рис. 38. Капиллярная гемангиома. Безэкранная рентгенограмма проксимальной трети голени. В подкожной клетчатке передней поверхности сеть тонких, нитевидных капиллярных сосудов, связанных с поверхностной фасцией и утолщенной кожей
Рис. 39. Кавернозная гемангиома. Безэкранная рентгенограмма медиальной поверхности проксимальной трети бедра. В подкожной клетчатке аркады расширенных кровеносных сосудов, флеболиты
Рис. 40. Кавернозная гемангиома. Обычная рентгенограмма предплечья. В подкожной клетчатке конгломерат четко очерченных сосудистых клубочков, разделенных тонкими жировыми прослойками. Множественные разнообразные флеболиты. Кожа интактна
Рис. 41. Кавернозная гемангиома в икроножных мышцах. Безэкранная рентгенограмма. Два сливающихся четко очерченных узла мышечной плотности, одиночный флеболит
Рис. 42. Ангиофиброма. Безэкранная рентгенограмма наружной поверхности плеча. В подкожной клетчатке четко очерченная овоидная опухоль с неоднородной структурой, спаянная с кожей
А
Б
Рис. 43. Ангиоматоз голени. А. Обычная рентгенограмма. Структура мышечного слоя перестроена за счет атрофии волокон, наличия “прозрачных”, разнообразных по форме и величине жировых зон. В подкожной клетчатке картина множественных гемангиом. Обе кости голени истончены. Б. Флебограмма. Контрастирована сеть уродливых, беспорядочных, неравномерно расширенных венозных стволов
Рис. 44. Капиллярная лимфангиома. Безэкранная рентгенограмма предплечья. В расширенном слое подкожной клетчатки “частокол” нечетко очерченных сосудов, ориентированных перпендикулярно фасции. Умеренное равномерное утолщение кожи
Рис. 45. Кавернозная лимфангиома. Безэкранная рентгенограмма околоушной области. В подкожной клетчатке “кружевной” рисунок расширенных сосудов, имеющих одинаковый калибр. Флеболиты отсутствуют. Кожа не утолщена
Рис. 46. Кистозная лимфангиома типичной локализации в шейно-надключичной области. Безэкранная рентгенограмма. “Облаковидная” форма опухоли, состоящей из сливающихся полостей различной величины, разделенных тонкими жировыми прослойками. Флеболиты отсутствуют
Рис. 47. Кистозная лимфангиома. Безэкранная рентгенограмма. В подкожной клетчатке бедра “рыхлый” конгломерат сливающихся четко очерченных полостей
Рис. 48. Кавернозная гемангиома четырехглавой мышцы бедра. Эхограмма. Мультицентрич-ная четко очерченная опухоль неправильной вытянутой формы, состоящая из анэхогенных сосудистых зон и эхогенных прослоек жира, па кортикальном слое кости
Рис. 49. Туберкулезное поражение мягких тканей. Безэкранная рентгенограмма плеча. Формально рентгенологическая картина напоминает подкожную гемангиому смешанного капиллярно-кавернозного строения: неоднородная структура, множественные очажки обызвествленного казеоза, симулирующие флеболиты, утолщенная инфильтрированная кожа
Рис. 50. Ангиосаркома в мышцах голени. Ангиограмма (ранняя артериальная фаза). Высоковаскуляризированные множественные опухолевые узлы
ОПУХОЛИ ФИБРОЗНОМ ПРИРОДЫ
Представители группы доброкачественных новообразований фиброзной природы — десмоиды (инвазивные фибромы) — это своеобразные опухоли, обладающие местным инфильтрирующим ростом и склонностью к упорному рецидивированию, т. е. признаками, свойственными СМТ. Тем не менее достоверных случаев малигнизации или метастазирования десмоидов не описано.
Термин “десмоид” основан на макроскопическом сходстве этого новообразования с тканью сухожилия. Среди этиологических факторов рассматриваются дисгормо-нальные расстройства и травма (гематома, по некоторым данным, способна служить неким ядром для развития данной опухоли). Выделяют четыре гистологических типа: клеточный, фиброзный, миксоматозный и ангиофиброматозный, нередко сосуществующие в одном новообразовании в разных пропорциях.
Большинство десмоидов (около 80 %) обнаруживается в мышцах передней брюшной стенки у женщин в связи с беременностью и родами (абдоминальные), в то время как экстраабдоминальные могут развиваться у лиц обоего пола в любой части тела, чаще на туловище.
Продолжительность анамнеза значительна и составляет в среднем 27 месяцев. Первым симптомом служит наличие медленно растущей, вначале безболезненной, ограниченно смещаемой или несмещаемой опухоли, имеющей весьма плотную консистенцию. Местная температура кожи изредка повышена, при этом могут наблюдаться ее гиперемия, утолщение, “лимонная корочка”. Изъязвления редки и всегда связаны с неадекватным лечением (компрессы, физиотерапия, разрезы) или травмой.
На рентгенограммах абдоминальные десмоиды характеризуются веретеновидным утолщением мышечного слоя с четкими (за счет фасций, брюшины) бугристыми контурами (рис. 51). Экстраабдоминальные опухоли имеют вид нечетко очерченных солитарных образований в мышечном слое, одинаковой с ним плотности, неправильной вытянутой формы. Весьма характерна картина инфильтрации клетчатки, наблюдающаяся, в частности, на плече, где опухоль, растущая из мышцы (обычно дельтовидной), пронизывает подкожную клетчатку в виде тяжей, идущих перпендикулярно утолщенной коже (рис. 52,53). Вторичные костные изменения редки и ограничиваются чаще всего атрофией от давления на кортикальном слое прилежащей кости. Исключительно редко в костях предплечья (на фоне их перелома) могут обнаруживаться характерные периостальные остеофиты, не наблюдавшиеся нами при других новообразованиях, что обусловлено, возможно, поднадкостничным распространением опухоли, существовавшей уже в момент фрактуры (рис. 54).
На эхограммах гипоэхогенные десмоиды типично вытянутой формы отчетливо выделяются на фоне мышечных волокон (рис. 55).
Абдоминальные десмогенные опухоли, обычно расценивающиеся клинически как новообразования брюшной полости, легко распознаются рентгенологически. Дифференциальная диагностика экстраабдоминальных десмоидов должна проводиться с СМТ. Она основана, главным образом, на медленном бессимптомном развитии десмоидов и их твердой консистенции, а на снимках — на вытянутой форме этих опухолей.
Методом выбора служит хирургическое лечение, хотя рецидивы при этом — скорее правило, чем исключение. Химиотерапия при помощи гидразина сульфата позволяет во многих случаях добиться стабилизации процесса.
Злокачественные опухоли фиброзной природы включают дерматофибросаркомы, фибросаркомы и фиброзные гистиоцитомы.
Дерматофибросаркомы — редкие злокачественные опухоли, возникающие в глубоких слоях дермы у лиц 30-40 лет обоего пола. Они могут развиваться в любом месте тела, но преимущественно — в проксимальных отделах конечностей.
Эти медленно (годами) растущие новообразования отличаются небольшими размерами, бугристой инфильтрированной горячей кожей, плотной или плотноэластической консистенцией узла, смещаемость которого ограничена.
На рентгенограммах (рис. 56) определяются одиночные или множественные узлы мышечной или повышенной плотности, растущие из неравномерно утолщенной кожи как кнаружи, так и вглубь, в слой клетчатки, при этом фасция вовлекается редко.
Злокачественные фиброгистиоцитомы и фибросаркомы, не обладающие какими-либо специфическими клинико-рентгсно-эхографическими чертами, можно охарактеризовать как “обычные” саркомы мышц или (значительно реже) подкожной клетчатки, истинная природа которых распознается лишь с помощью цитоморфоло-гического исследования.
Рис. 51. Абдоминальный десмоид. Боковая рентгенограмма брюшной стенки при наложенном пневмоперитонеуме. Бугристая опухоль мышечной плотности и однородной структуры, исходящая из мышц брюшной стенки. Четкость контуров обусловлена фасцией и париетальной брюшиной
Рис. 52. Десмонд дельтовидной мышцы. Безэкранная рентгенограмма. Вытянутой формы нечетко очерченная опухоль. Целость фасции нарушена. Тяжи инфильтрации пронизывают подкожную клетчатку. Кожа утолщена
Рис. 53. Десмоид. Томограмма мягких тканей наружной поверхности плеча. Вытянутой формы опухоль в мышечном слое с нечеткими контурами и тяжами инфильтрации, направленными к коже
Рис. 54. Десмонд предплечья. Обычная рентгенограмма. Нечетко очерченная опухоль повышенной плотности, циркулярно охватывающая обе кости. Консолидированные переломы, выраженные периостальные остеофиты
Рис. 55. Десмоид грудной стенки. Эхограмма. Мультицентричная гипоэхогенная без четких контуров опухоль неправильной вытянутой формы в мышечном слое
Рис. 56. Дерматофибросаркома на медиальной поверхности коленного сустава. Безэкранная рентгенограмма. Высокой плотности опухоль кожи, асимметрично растущая в подкожную клетчатку и кнаружи. Инфильтрация поверхностной фасции, умеренное утолщение кожи вокруг
Доброкачественные нейриномы (нейрофибромы, нейрилеммомы^шванномы) развиваются из эндоневрия периферических стволов. Они не являются редкими новообразованиями и занимают третье-четвертое место по частоте после липом и ангиом.
Нейрофибромы чаще всего одиночные, но могут быть и множественными, например при болезни Реклингхаузена. Солитарные опухоли обычно локализуются в проксимальных участках сосудисто-нервных пучков: шейном, плечевом, бедренном, преимущественно по сгибательным поверхностям.
Частота встречаемости примерно одинакова среди больных разного возраста в пределах первых пяти десятилетий жизни, с некоторым преобладанием у женщин.
Первым клиническим симптомом, мало характерным для других доброкачественных образований, служит болезненность при пальпации плотноэластической опухоли с иррадиацией по периферическому нерву. Системный нейрофиброматоз манифестирует множественными кофейными пятнами на коже, гиперкератозами, мягкоэластическими узлами (нейриномы, липомы, ангиомы) в подкожной клетчатке и мышцах.
На рентгенограммах нейриномы подкожной клетчатки имеют вид небольших образований мышечной плотности, правильной округлой формы и однородной структуры, четко очерченных, оттесняющих кожу и поверхностную фасцию (рис. 57). Межмышечные опухоли тоже отличают небольшие размеры, овоидная форма, однородная структура, четкие контуры, а также нередкое расположение в проекции сосудистонервного пучка (рис. 58). Иногда удается увидеть на снимке связанный с опухолью нервный ствол (рис. 59, 60). В нейриномах могут наблюдаться слоистые обызвествления (рис. 61). Нейрофиброматоз в типичных случаях представляется множественными небольшими четко очерченными образованиями мышечной плотности (рис. 62). При развитии внутри одной мышцы узел, как правило, не контурируется, и для его визуализации требуется эхография.
Эхографически нейриномы характеризуются однородной пониженной эхогенностью и четкими контурами (рис. 63), а нейрофиброматоз — скоплением множественных мелких четко очерченных гипоэхогенных образований (рис. 64).
Доброкачественные новообразования при правильной оценке клинико-анамнестических и рентгено-эхографических данных практически не требуют дифференциальной диагностики.
Узловые формы успешно лечатся хирургическим путем. Нейрофиброматоз подлежит оперативному вмешательству лишь в случаях выраженного косметического неудобства или при малигнизации.
Прогноз в целом благоприятный, следует лишь как можно раньше распознавать признаки возможного озлокачествления нейрином.
Злокачественные нейрогенные опухоли способны развиваться как из шванновских, так и из периневральных клеток, поэтому наиболее оправданным представляется обобщающий термин “нейросаркомы".
Они могут возникать первично или вследствие малигнизации нейрофибром, главным образом при болезни Реклингхаузена. Это далеко не самые агрессивные опухоли. В частности, как правило, не наблюдается лимфогенного метастазирования, а гематогенное происходит относительно редко, не характерны инвазия в кости, изъязвление кожи, хотя рецидивы им свойственны в той же степени, что и прочим СМТ.
Развитие нейросаркомы на фоне предсуществующей нейриномы (нейрофиброматоза) логично заподозрить в случае возникновения болевого синдрома и быстрого роста ранее бессимптомного образования. Нейрогенную природу первичной саркомы можно лишь предположить при ее локализации по ходу магистрального нерва.
Пик заболеваемости относится ко второй-четвертой декадам жизни. Как и СМТ в целом, нейросаркомы локализуются обычно на конечностях.
В большинстве наблюдений при клиническом исследовании определяются плотноэластические медленно растущие, ограниченно смещаемые опухоли, покрытые неизмененной кожей, в половине случаев болезненные при надавливании.
Рентгенологически нейросаркомы имеют вид солитарных узлов около 8-10 см в диаметре, мышечной плотности, расположенных, как правило, межмышечно, в проекции магистрального нерва. Они обычно однородны по структуре, без обызвествлений, отличаются вытянутой овоидной формой и четкими контурами, умеренно васкуляризированы (рис. 65).
При ультразвуковом исследовании выявляются гипоэхогенные четко очерченные образования, в структуре которых могут находиться кистевидные участки.
Дифференцировать нейросаркомы среди других СМТ можно лишь по локализации в проекции сосудисто-нервного пучка, вытянутой форме, объясняющейся более легким распространением опухоли вдоль нерва, чем поперек его, и четкими контурами за счет не разрушенных еще нервных оболочек. Нейриномы и нейросаркомы одинаковых размеров можно различить лишь по клиническим данным (неуклонный рост сарком) и ангиографически (нейриномы аваскулярны).
Лечение состоит в широком иссечении первичной опухоли и рецидивов.
Прогноз неблагоприятный.
Рис. 57. Нейринома в подкожной клетчатке медиальной поверхности плеча. Безэкранная рентгенограмма. Небольшая четко очерченная опухоль, вызывающая мелкое вдавление на контуре мышечного слоя
Рис. 58. Межмышечная нейринома в передней группе мышц бедра. Безэкранная рентгенограмма. Овоидная четко очерченная опухоль однородной структуры. У полюсов узла треугольной формы жировые скопления как признак экспансивного роста
Рис. 59. Нейринома седалищного нерва. Рентгенограмма мягких тканей ягодичной области. Овоидной формы четко очерченная опухоль, у полюсов которой намечаются контуры магистрального нерва
Рис. 60. Нейринома в проекции сосудисто-нервного пучка. Томограмма мягких тканей медиальной поверхности плеча. Овоидная четко очерченная опухоль, связанная с нервным стволом
Рис. 61. Нейринома шейного сплетения. Безэкранная рентгенограмма. Овоидная четко очерченная опухоль с тонкими слоистыми обызвествлениями
Рис. 62. Нейрофиброматоз в мягких тканях свода черепа. Безэкранная рентгенограмма
Рис. 63. Межмышечная нейринома. Эхограмма в двух проекциях. Овоидной формы гипоэхогенная четко очерченная опухоль с однородной структурой
Рис. 64. 11ейрофиброматоз. Эхограмма поясничной области
Рис. 65. Нейросаркома. Обычная рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции. Крупная овоидной формы опухоль в проекции сосудисто-нервного пучка, имеющая мышечную плотность и однородную структуру
МЕТАСТАЗЫ
Наряду с первичными мезенхимальными опухолями и их рецидивами в мягких тканях все чаще выявляются метастазы карцином и сарком различных органов. В определенной мере это связано, по-видимому, с успехами комплексного и комбинированного лечения неоперабельных онкологических больных, удлинением их жизни и, соответственно, периода существования опухоли в организме. Метастазирование осуществляется гематогенным и/или лимфогенным, а также имплантационным (“транспортным”) путем. Наиболее склонны к “оседанию” в мягких тканях комплексы клеток меланобластомы, рака легкого, молочной железы, хондросаркомы и пр.
Большинство больных старше 40 лет. Примерно в 15-20 % случаев метастазы в мягкие ткани являются первым проявлением заболевания, что существенно затрудняет распознавание природы процесса.
Метастатические опухоли отличаются “внезапным” появлением и очень быстрым ростом, не столь свойственным первичным саркомам.
Локализация в проксимальных отделах нижних конечностей так же типична, как и для первичных злокачественных новообразований опорно-двигательного аппарата. Имплантационные метастазы располагаются в области послеоперационных швов.
Рентгенологической особенностью депозитарных образований следует считать множественность узлов, их небольшие размеры и обычно правильную форму, обусловленную быстрым ростом опухоли во всех направлениях (рис. 66).
Рис. 66. Метастазы меланобластомы в подкожной клетчатке бедра. Безэкранная рентгенограмма. Два четко очерченных узла правильной формы, спаянные с кожей
Эхографически метастазы представляются, как правило, небольшими множественными гипоэхогенными однородными четко очерченными образованиями (рис. 67). При раке щитовидной железы узлы в мягких тканях могут сохранять особенности структуры первичной опухоли (рис. 68).
При наличии в анамнезе злокачественной опухоли дифференциальная диагностика довольно проста, в противном случае характер обнаруживаемых изменений определяется путем биопсии.
Лечебные мероприятия паллиативные, включают иссечение, лучевую и химиотерапию. Прогноз неблагоприятный.
Рис. 67. Метастазы меланобластомы в мягких тканях грудной стенки. Эхограмма. Конгломерат гипоэхогенных четко очерченных узлов
Рис. 68. Метастазы рака щитовидной железы в мягких тканях области молочной железы. Эхограмма. Депозитарные узлы, напоминающие по структуре первичную опухоль
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ
Нечастое вовлечение мягких тканей при злокачественных лимфомах происходит в основном путем распространения процесса с пораженных лимфатических узлов или, по-видимому, ретроградным током лимфы при опухолевой блокаде этих желез. Имплантация клеток во время лимфаденэктомии, равно как и изолированное поражение мягких тканей, встречаются исключительно редко.
В клинической картине доминирует разлитая припухлость плотиоэластической консистенции без существенных изменений кожи.
Рентгенологически во всех случаях выявляется картина отека тканей, на фоне которого примерно в половине наблюдений присутствуют узловые образования различных размеров (рис. 69). Наглядную картину поражения дает КТ (рис. 70).
При ультразвуковом исследовании визуализируются гипоэхогенные инфильтраты (рис. 71).
Рис. 69. Лимфогранулематоз. Отечно-узловая форма поражения мягких тканей. Безэкранная рентгенограмма боковой поверхности грудной стенки. В расширенном слое клетчатки усиленный нечеткий рисунок фиброзной стромы, па фоне которого прослеживаются мелкие множественные узелки. Утолщенная кожа
Рис. 70. Неходжкинская лимфома. Поражение мягких тканей грудной стенки слева. Компьютерная томограмма. Конгломерат узлов в мышечном слое, отек подкожной клетчатки
Рис. 71. Неходжкинская лимфома. Поражение мягких тканей пахово-бедренной области. Эхограмма. Параоссальное вытянутой формы гипоэхогенное образование в мышечном слое
НЕОПУХОЛЕВЫЕ ПРОЦЕССЫ
Эта разнородная группа патологических изменений, как правило, не требующих сколько-нибудь серьезного лечения, представляет интерес главным образом в плане дифференциальной диагностики с истинными опухолями мягких тканей. К неопухолевым процессам относят заболевания синовиальной природы (вилло-нодулярный синовит, в том числе пигментированный, увеличенные синовиальные сумки, сухожильные ганглии), посттравматические изменения (ложные аневризмы периферических артерий, разрывы мышц, организовавшиеся кровоизлияния), дермоидные и эпидермоидные кисты, кисты шеи, паразитарные кисты, воспалительные изменения (инфильтраты, абсцессы), хронический лимфаденит, тендовагиниты, гранулемы на инородные тела, тромбозы варикозных вен.
Локализованный вилло-нодулярный синовит, пигментированный вилло-нодулярный синовит
Данные процессы, близкие морфологически, представляют собой диффузную пролиферацию синовиального эпителия и соединительной ткани с образованием ворсинок и узлов, напоминающих цветную капусту. Коричневатая окраска при ПВНС обусловлена гемосидерином, захваченным клетками синовии из суставной жидкости (постоянная травматизация ворсинок поддерживает состояние гемартроза). Они близки по морфологическим характеристикам ГКО, но отличаются клиническими проявлениями, в первую очередь благодаря развитию в крупных суставах, чаще всего в коленном.
Большинство пациентов заболевает в третье-четвертое десятилетия жизни, причем женщины — вдвое чаще.
Клинические симптомы (припухлость, боли, ограничение функции) развиваются медленно, годами. При осмотре выявляются непостоянные гиперемия и синюшность кожи, повышение местной температуры, плотноэластическая припухлость сустава, функция которого существенно не страдает.
При рентгенографии определяются одиночные (чаще при ВНС) или множественные четко очерченные внутрисуставные образования мышечной или повышенной плотности (рис. 72, 73). Нагляднее всего синовиальные разрастания видны при пневмоартрографии (рис. 74), однако в наши дни она не является обязательной диагностической процедурой, поскольку может быть заменена эхографией. Серийная ангиография дает умеренную гиперваскуляризацию синовиальных разрастаний или нормальную картину кровотока. В половине случаев ПВНС сопровождается вторичными костными изменениями: четко очерченными кистовидными образованиями в субхондральных отделах эпифизов в результате атрофии от давления синовиальных ворсинок, внедряющихся в кость, как полагают, по гаверсовым каналам (рис. 75).
Эхографически в расширенных пространствах сустава определяются выпот и солидные синовиальные разрастания (рис. 76).
Дифференцировать ПВНС приходится практически только с весьма редкими внутрисуставными синовиальными саркомами, которые, однако, характеризуются выраженной, быстро прогрессирующей картиной злокачественной опухоли.
Лечение ПВНС представляет собой достаточно трудную задачу, поскольку радикальная резекция синовиальных разрастаний практически неосуществима. Облучение сустава дозой до 25-30 Гр может приостановить развитие процесса.
Прогноз для жизни благоприятный, озлокачествления не бывает.
Рис. 72. ВНС. Безэкранная рентгенограмма голеностопного сустава в боковой проекции. Повышенной плотности четко очерченный узел в переднем отделе сустава
Рис. 73. ПВНС. Безэкранная рентгенограмма голеностопного сустава. В растянутой капсуле выявляются множественные четко очерченные образования повышенной плотности
Рис. 74. ПВНС. Боковая пневмоартротомограмма коленного сустава. В расширенном верхнем завороте экзофитные синовиальные разрастания типа “цветной капусты”
Рис. 75. ПВНС. Боковая томограмма коленного сустава. Синовиальные разрастания в верхнем завороте. В субхондральных отделах эпифиза бедренной кости и коленной чашечке множественные кистовидные участки атрофии от давления
Рис. 76. ПВНС. Эхограмма верхнего заворота коленного сустава. Солидные синовиальные разрастания различной формы и жидкое содержимое
Увеличенные синовиальные сумки
Увеличение синовиальных сумок суставов нередко симулирует злокачественную виновному. Чаще всего это касается одной из многочисленных бурс колейного сустава (в первую очередь поплитеалыюй — так называемой кисты Бейкера). Сумки, как считают, выполняют роль своего рода декомпрессионных камер при нарастании суставного выпота в связи с дегенеративно-дистрофическими изменениями. Возможно, некоторые из них (например, икроножно-полуперспончатая) заполняются синовиальной жидкостью из сустава через предсуществующую узкую шейку (проток) с помощью своеобразного клапанного механизма, функционирующего во время движений сустава. Некоторые синовиальные кисты возникают в результате травмы на фоне деформирующего артроза (менисковые), другие (истинные бурситы) — чисто воспалительные по природе (околопяточные, локтевые).
Как правило, процесс развивается у взрослых и пожилых людей, но нередко увеличение бурс наблюдается и у детей без зарегистрированной связи с воспалением или травмой.
Клинические проявления увеличенных синовиальных сумок разнообразны. “Дегенеративные” отличаются тем, что с утра они мягче, а к вечеру становятся более плотными и болезненными (“подкачиваются” в течение дня), могут распространяться между мышцами от коленного сустава до уровня голеностопного. Воспалительные процессы — бурситы — нередко возникают в результате перегрузки соответствующего сустава, протекают типично: с болями, повышением местной температуры, ограничением функции. После затихания острого воспаления сумка долгое время может оставаться увеличенной, ненапряженной, безболезненной.
Рентгенологически кисты представляются четко очерченными образованиями, имеющими “мышечную” плотность тени и однородную структуру, с характерной локализацией в местах анатомического расположения синовиальных бурс; кисты менисков находятся на уровне суставной щели (рис. 77, 78, 79). При ультразвуковом исследовании достоверно подтверждается жидкостное содержимое (рис. 80). Воспаленные сумки (бурситы) также отличаются типичным расположением, при этом
четкость их контуров и выраженность местного отека находятся в зависимости от остроты процесса (рис. 81). Эхографически наряду с жидким содержимым выявляются пристеночные эхогенные включения (рис. 82).
Дифференциальная диагностика должна проводиться в основном с синовиальными саркомами, которые, однако, отличаются неуклонным и болезненным развитием, “тканевым” эхографическим субстратом.
При необходимости лечение увеличенных синовиальных сумок заключается в эвакуации их густого студневидного содержимого иглой достаточного диаметра, после чего бурса сразу же “опадает”. Альтернативным методом является радикальное иссечение.
11рогноз благоприятный.
Рис. 77А. Увеличенная синовиальная сумка в месте прикрепления полуперепончатой мышцы. Безэкранная рентгенограмма коленного сустава. Мышечной плотности четко очерченное однородное образование овоидной формы на задне-медиальной поверхности медиального мыщелка бедренной кости
Рис. 77Б. Тот же больной. “Спавшаяся” бурса после пункции и эвакуации желеобразного содержимого
Рис. 78А. Киста медиального мениска. Безэкранная рентгенограмма коленного сустава в атипичной задней проекции. Выраженный деформирующий артроз со снижением высоты суставной щели, разрушением мениска. Четко очерченное образование однородной мышечной плотности на уровне суставной щели
Рис. 78Б. Тот же больной. Киста медиального мениска. Эхограмма. Тонкостенная киста с отдельными фиброзными перегородками
Рис. 79. Киста латерального мениска. Безэкранная рентгенограмма коленного сустава. Четко очерченное образование на уровне суставной щели
Рис. 80. Увеличенная подколенная сумка (т. н. киста Бейкера). Эхограмма. Тонкостенная киста (растянутый задний заворот сустава) с жидким содержимым
Рис. 81. Бурсит в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру. Безэкранная рентгенограмма в боковой проекции. Нечетко очерченное овоидной формы образование типичной локализации
Рис. 82. Локтевой бурсит. А. Безэкранная рентгенограмма в боковой проекции. На дорзальной поверхности локтевой кости в месте слизистой сумки бугристое однородное четко очерченное образование на фоне местного отека мягких тканей. Б. Эхограмма. Увеличенная бурса с жидким содержимым и эхогенными включениями по стенкам
Ганглии
Ганглии представляют собой общеизвестное и широко распространенное заболевание, которое в типичных случаях диагностируется без труда, но при наличии ряда обстоятельств (необычные размеры и локализация, боли, нарушение функции и пр.) могут возникнуть подозрения на злокачественный характер процесса. Механизм развития ганглиев окончательно не выяснен. Среди 11 теорий их возникновения наиболее популярны две: первая трактует их как грыжевпдные выпячивания синовиальной мембраны, вторая — как слизистое перерождение фиброзной оболочки сухожилия (сустава). С клинической точки зрения, первая теория представляется более обоснованной. Согласно ей, при перегрузке сухожилия или сустава увеличивается количество синовиальной жидкости, которая заполняет ганглий через предсуществующую шейку — тонкий извитой проток, пропускающий синовиальную жидкость только в одном направлении (своеобразный клапанный механизм, напоминающий тот, что приводит к образованию синовиальных бурс). В результате ганглии становятся более плотными и болезненными после продолжительного усилия. Дополнительным подтверждением дайной теории служит то, что они содержат концентрированную синовиальную жидкость и нередко выстланы синовиальной оболочкой.
Данные образования локализуются на пальцах кисти и запястье, на тыле стоны. Они не превышают 20-30 мм в диаметре, плотной пли плотноэластпчсской консистенции, ограниченно смещаемые, появляются обычно после значительной физической нагрузки, без признаков роста.
На рентгенограммах определяются одиночные четко очерченные образования ово-идной формы, однородной плотности, расположенные обычно на поверхности сухожилия или суставной капсулы (рис. 83, 84).
Эхография выявляет жидкое содержимое.
Изредка ганглии приходится дифференцировать с синовиальными саркомами, а при локализации на пальцах — с гигантоклеточными опухолями сухожильных влагалищ. Последние отличаются медленным ростом, располагаются по боковым поверхностям сухожилий.
Наиболее радикальным методом лечения является иссечение вместе с извитым протоком, в противном случае возможны рецидивы. Общепринятый метод раздавливания ганглиев не выдерживает критики.
Прогноз благоприятный.
Рис. 83. Типичный сухожильный ганглий. Безэкранная рентгенограмма лучезапястного сустава в боковой проекции. На уровне костей запястья полушаровидное образование на сухожилиях разгибателей кисти
Рис. 84. Ганглий лучезапястного сустава. Безэкранная рентгенограмма. Округлое четко очерченное образование на суставной капсуле
Ложные аневризмы периферических артерий
Ложные аневризмы образуются в результате ранения стенки артерии того или иного калибра и представляют собой полость без эндотелиальной выстилки, содержащую жидкую кровь и сгустки.
Опухолевидное образование появляется непосредственно после травмы, первое время увеличивается, а затем, но мере организации кровоизлияния и формирования фиброзной стенки (капсулы), несколько уменьшается и сохраняет свои размеры; плотноэластическое, ограниченно смещаемое, покрытое неизмененной теплой кожей. При аускультации в ряде случаев удается обнаружить шум циркулирующей в полости крови.
На рентгенограммах выявляется нечетко очерченная “опухоль” в слое мышц, имеющая мышечную плотность, овоидную форму, однородную структуру, без обызвествлений, формально не отличимая от саркомы. При ангиографии ложная аневризма крупного артериального ствола распознается по заполнению ее контрастным веществом на уровне травмированного сосуда (рис. 85). Однако наибольшую диагностическую информацию — быстро, неинвазивно, динамично и недорого — представляет эхография с допплерографией (рис. 86).
Дифференциальная диагностика после ультразвукового исследования, как правило, не нужна.
Необходимость хирургической коррекции зависит от конкретной ситуации.
Прогноз благоприятный.
Рис. 85А. Ложная аневризма в мышечном слое бедра после осколочного ранения. Рентгенограмма мягких тканей. Повышенной плотности образование, напоминающее СМТ. Металлические осколки в смежных отделах
Рис. 85Б. Ангиограмма. Обрыв магистральной артерии с образованием коллатералей. Полость аневризмы, заполненная контрастным веществом
Рис. 86А. Ложная аневризма в дистальной трети голени, развившаяся в результате спортивной травмы. Безэкранная рентгенограмма. Мышечной плотности образование, вдающееся в подкожную клетчатку
Рис. 86Б. Эхограмма, допплерограмма. Выявленное образование представляет собой полость, заполненную кровью с отчетливо прослеживающейся при исследовании в реальном времени циркуляцией, и неравномерно утолщенной фиброзной стенкой
Разрывы мышц
Наиболее часто опухоль мягких тканей симулируют травмы прямой головки четырехглавой мышцы бедра (например, у подростков, усиленно занимающихся спортом, в частности, футболом) и длинной головки двуглавой мышцы плеча (обычно у пожилых людей, резко поднявших тяжесть). Эпизод травмы сопровождается умеренной болью, иногда слегка ощутимым “треском” рвущейся ткани, с последующим образованием гематомы. Через недели и месяцы ощущается некоторое снижение силы конечности, и “появляется опухоль”, лучше всего прощупываемая при напряжении соответствующей мышцы.
На рентгенограммах нечетко очерченное однородное образование — проксимальная часть надорванной мышцы — визуализируется только при ее сокращении, а при расслаблении “исчезает” (рис. 87). Иногда при родах может наблюдаться травма четырехглавой мышцы бедра с возникновением внутримышечного кровоизлияния, рентгенологически напоминающего СМТ (рис. 88). Эхограмма в любом случае подтверждает отсутствие опухолевого узла и (на раннем этапе) позволяет отчетливо визуализировать кровоизлияние в деформированных мышечных волокнах (рис. 89).
Дифференциальная диагностика и лечебные мероприятия в большинстве случаев не требуются.
Рис. 87А. Разрыв длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Безэкранная рентгенограмма. Сокращенная мышца симулирует картину опухолевого узла
Рис. 87Б. Тот же больной. Разрыв длинной головки двуглавой мышцы плеча. При расслаблении мышцы “опухоль” пропадает
Рис. 88. Разрыв четырехглавой мышцы бедра, образовавшийся у роженицы. Безэкранная рентгенограмма. Мышечной плотности образование без четких контуров напоминает СМТ
Рис. 89. Разрыв косой мышцы живота в месте ее прикрепления к реберной дуге, образовавшийся при занятиях каратэ. Эхограмма. Неправильной формы полость, заполненная кровью, деформированные мышечные волокна
Организовавшиеся кровоизлияния
Гематомы в подкожной клетчатке начинают напоминать опухоль мягких тканей через многие недели после нередко уже забытой травмы — в период организации, когда рубцовые изменения на месте излившейся крови начинают деформировать, втягивать кожу. При этом прощупывается мало смещаемое уплотнение.
На рентгенограммах вначале выявляется веретеновидной формы образование в подкожной клетчатке, жидкое содержимое которого отчетливо видно на эхограмме. В дальнейшем формируется фиброзный тяж, идущий косо от фасции к подтянутой коже (рис. 90).
Дифференциальная диагностика и лечебные мероприятия не требуются.
Рис. 90. Организующееся кровоизлияние в мягких тканях голени через месяц после травмы. А. Безэкранная рентгенограмма. В подкожной клетчатке уплощенной веретеновидной формы четко очерченное образование с тяжами к коже и фасции. Б. Эхограмма. Вытянутой формы киста с неоднородным жидким содержимым и неровными внутренними стенками (кровь и сгустки). В. Тот же больной. Безэкранная рентгенограмма через 5 мес. Фиброзный тяж, идущий косо от фасции к втянутой коже

(Эпи)дврмоидные кисты
Данные образования подразделяются на врожденные и приобретенные, однако в любом случае они представляют собой истинные кисты, выстланные изнутри эпидермисом, что определяет их содержимое — чешуйки, сало, волосы и пр. Врожденные кисты относятся к порокам развития эмбриона. Это результат погружения комплекса клеток эктодермы под ее срастающиеся слои, что чаще всего происходит в головной и хвостовой части зародыша. Соответственно, они обычно локализуются на черепе (типична параорбитальная область) или около копчика. Первые имеют небольшие размеры, рано обнаруживаются, могут быть экстра-, интракраниальными и интрадиплоетическими. Бессимптомные копчиковые образования достигают значительной величины.
Приобретенные эпидермоидные кисты могут быть следствием механического заноса фрагмента кожи в рану при травме. Обычно это наблюдается на фалангах пальцев, реже — при повреждении любой другой части тела. Наконец, типичными ретенционными кистами в подкожной клетчатке являются атеромы, возникающие в результате закупорки протока сальных желез (например, на волосистой части головы).
Рентгенологически все эти кисты имеют мышечную плотность тени и четко очерчены. В их структуре могут выявляться мелкие точечные обызвествления как в центре, так и по периферии. Эпидермоидные образования всегда связаны с кожей. Дермоиды, расположенные вблизи кости, при длительном существовании вызывают на ее кортикальном слое участки атрофии от давления (рис. 91-98). Эхографически содержимое кист представляет собой однородную мелкодисперсную эхогенную массу (рис. 99, 100).
Дифференциальной диагностики в большинстве случаев проводить не приходится. Радикальная хирургическая операция служит гарантией профилактики рецидивов и образования свищей. Прогноз благоприятный.
Рис. 91. Экстракраниальная дермоидная киста теменной области. Безэкранная рентгенограмма. Четко очерченное однородное образование полушаровидной формы, вызывающее формирование участка атрофии от давления на наружной пластинке кости
Рис. 92. Параорбитальная дермоидная киста. Рентгенограмма. Глубокая атрофия от давления на надглазничном крае лобной кости
Рис. 93. Копчиковая дермоидная киста наружной локализации. Безэкранная рентгенограмма в промежностной укладке. На задней поверхности копчика четко очерченное округлое образование, вдающееся в подкожную клетчатку
Рис. 94. Копчиковая дермоидная киста. Боковая томограмма.
Полость таза выполнена огромным бугристым четко очерченным образованием
Рис. 95. Копчиковая дермоидная киста. Рентгенограмма. Округлое четко очерченное образование, замещающее копчиковые и VI крестцовый позвонки путем атрофии от давления
Рис. 96. Эпидермоидная киста в рубце после огнестрельного ранения нижней челюсти. Безэкранная рентгенограмма. Четко очерченное образование вытянутой овоидной формы, спаянное с кожей
Рис. 97. Типичная атерома. Безэкранная рентгенограмма мягких тканей голени. В подкожной клетчатке четко очерченное образование правильной округлой формы с мелкими каль-цинатами в структуре, “подвешенное” на интактной коже
Рис. 98. Атерома волосистой части головы. Безэкранная рентгенограмма. Четко очерченное образование шаровидной формы, не отделимое от кожи, с тонкими обызвествлениями в структуре
Рис. 99. Копчиковая дермоидная киста. Эхограмма. Четко очерченное образование с мелкодисперсной эхогенной структурой, дорзальным усилением
Рис. 100. Атерома волосистой части головы. Эхограмма. Две сливающиеся четко очерченных кисты с однородным эхогенным содержимым, связанные с кожей
Кисты шеи
Данные кисты — следствие пороков развития органов шеи. Они подразделяются на подъязычно-щитовидные (срединные), развивающиеся из не полностью заращенного щитоязычного протока, и бранхиогенные (боковые) — из зачатков эмбриональных жаберных дуг.
Клинически это мягкоэластические безболезненные образования, покрытые неизмененной кожей, без признаков роста.
Рентгенологически срединные кисты — маленькие, овоидные, четко очерченные образования с однородной структурой, расположенные на передней поверхности трахеи между щитовидным хрящом и подъязычной костью, а при ультразвуковом исследовании — это тонкостенные полости с жидким содержимым (рис. 101).
Боковые кисты расположены у переднего края кивательной мышцы, неподвижны при глотании. Опп почти недоступны укладке для рентгенографии мягких тканей из-за невозможности выведения в краеобразующее положение. Эхографически определяются тонкостенные полости с жидким содержимым. В кистах, осложненных воспалением, может определяться гиперэхогенный детрит по задней стенке (рис. 102).
Рис. 102. Боковая киста шеи. Эхограмма. Ниже и латеральное левой доли щитовидной железы кистовидное образование с рыхлыми эхогенными массами по задней стенке
Рис. 101. Срединная киста шеи. А. Безэкранная рентгенограмма шеи в боковой проекции. Небольшое овоидное четко очерченное образование в мягких тканях передней стенки трахеи. Б. Тот же больной. Эхограмма. Тонкостенная киста с жидким содержимым
Паразитарные кисты
В онкологической практике паразитарные кисты мягких тканей встречаются исключительно редко. Как правило, это имеет место при эхинококкозе. Пациенты обычно в той или иной мере связаны с животноводством (профессионально или территориально), что и позволяет в первую очередь заподозрить истинную природу процесса. При этом симптомы поражения печени, легких и других органов могут отсутствовать.
Клинически паразитарные кисты проявляются несколькими медленно увеличивающимися безболезненными плотноэластическими образованиями небольших размеров.
На рентгенограммах погибшие паразиты выглядят множественными образованиями в подкожной клетчатке с обызвествлениями ио тонкой капсуле и внутри (рис. 103). При эхографии столь же наглядно визуализируются овоидные тонкостенные кисты в подкожной клетчатке (рис. 104).
Рис. 103. Эхинококковые кисты в подкожной клетчатке ягодичной области. Безэкранная рентгенограмма. Кисты с обызвествлением стенок и содержимого
Рис. 104. Паразитарные кисты в подкожной клетчатке брюшной стенки. Эхограмма. Две небольшие тонкостенные кисты с жидким содержимым и эхогенными включениями
Воспалительные изменения
Воспалительные изменения представлены инфильтратами и абсцессами (в том числе натечными), которые при атипичном подостром течении могут симулировать опухоль мягких тканей.
Инфильтраты в подкожной клетчатке выглядят на рентгенограммах как образования с неоднородной структурой и нечеткими контурами на фоне отека окружающих тканей (рис. 105). Натечные абсцессы в своих нижних отделах могут содержать осадок густого гноя с горизонтальным уровнем (рис. 106).
Хронический лимфаденит
Лимфаденопатии большинства локализаций (шейных, надключичных, подмышечных, паховых областей), как правило, легко распознаются на основании одних клинических данных. Необходимость дифференциальной диагностики с опухолью мягких тканей возникает нечасто, например, при хроническом кубитальном лимфадените, известном также как болезнь “кошачьей царапины”. Особенность течения данного заболевания — продолжительное существование не увеличивающегося опухолевидного образования на медиальной поверхности дистальной трети плеча, появившегося после давнего воспалительного процесса на кисти (пальцах).
В норме локтевые лимфатические узлы на рентгенограммах не видны. При их хроническом воспалении в подкожной клетчатке определяется овоидное образование мышечной плотности, достигающее 3 см в диаметре, с признаками местного воспалительного отека (рис. 107, 108).
Рис. 105. Воспалительный инфильтрат (постинъекционный) в подкожной клетчатке ягодичной области. Безэкранная рентгенограмма. Нечетко очерченное образование с неоднородной структурой на фоне местного отека

Рис. 106. Натечный абсцесс в мышечном слое плеча. Безэкранная рентгенограмма. Нечетко очерченное образование с осадком густого гноя в нижнем полюсе
Рис. 107. Кубитальный лимфаденит. Безэкранная рентгенограмма мягких тканей медиальной поверхности дистальной трети плеча. Четко очерченное образование в месте локализации локтевого лимфатического узла с умеренно выраженным отеком в подкожной клетчатке
Рис. 108. Кубитальный лимфаденит. Безэкранная рентгенограмма. Увеличенный лимфатический узел на фоне отека клетчатки
Тендовагиниты
Обычно тендовагиниты возникают в результате перегрузки соответствующего сухожилия, чаще всего в области лучезапястного и голеностопного суставов.
Клинически определяется плотноэластическая несмещаемая припухлость, покрытая неизмененной кожей; ограничение движений из-за болей.
Диагностические сомнения разрешаются при помощи рентгенографии, которая демонстрирует четко очерченное веретеновидное утолщение сухожилия и отсутствие опухолевого узла (рис. 109).
Рис. 109. Тендовагинит разгибателей стопы. Безэкранная рентгенограмма голеностопного сустава в боковой проекции. На тыле стопы веретеновидно утолщенные сухожилия
Гранулемы на инородное тело
Не удаленные сразу после внедрения в мягкие ткани инородные тела со временем инкапсулируются, отграничиваются фиброзной “оболочкой” и начинают прощупываться как плотные образования, причем сам эпизод травмы пациентом нередко уже забыт.
На безэкранных рентгенограммах отчетливо регистрируется отсутствие опухоли, визуализируется само инородное тело и реакция окружающих тканей (рис. 110).
Рис. 110. Гранулема на инородное тело. Безэкранная рентгенограмма мягких тканей наружной поверхности голени. Инкапсулированное металлическое инородное тело в подкожной клетчатке
Тромбозы варикозных вен
Подостро протекающие тромбозы поверхностных вен голени прощупываются как ограниченно смещаемые уплотнения и в ряде случаев могут дать повод для исключения опухоли.
При безэкрапной рентгенографии диагностируется расширенная извитая варикозная вена, спаянная в месте тромбоза с утолщенной кожей, а также отсутствие опухолевого узла (рис. 111).
Рис. 111. Тромбоз варикозно расширенной подкожной вены голени. Безэкранная рентгенограмма. Уплотнение вены, спаянное с кожей, которое клинически напоминает опухоль
ЛИТЕРАТУРА
Винтергальтер С. Ф., Веснин А. Г., Мурзин Б. А. Рентгенодиагностика опухолей мягких тканей. — М.: Медицина, 1979. — 180 с.
Колосов А. Е. Абдоминальные и экстраабдоминальные десмоиды// Вопр. онкологии, 1971. — № 6. - С. 3-9.
Пучков Ю. Г. К вопросу о миксоидных липосаркомах мягких тканей// Вопр. онкологии, 1964. — № 8. - С. 32-40.
Раков А. И., Чехарина Е. Я. Злокачественные опухоли мягких тканей конечностей и туловища. — Л.: Медицина, 1968. — 212 с.
Choi Н., Varma D. G., Fomage В. D. et al Soft-tissue sarcoma: imaging vs. Sonography for detection of local recurrence after surgery// A. J. R., 1991,— V. 57,— № 2. — P. 353-358.
Enzinger F. M. Histological typing of soft tissue tumors.— Geneva, 1969. — 168 pp.
KoelerA. Grenzen des Normalen und Anfaenge des Pathologischen im Roentgebilde.— Berlin, 1915.— 315 pp.
Kransdorf M.J., Murphey M. D. Radiologic evaluation of soft-tissue masses: a current perspective// A. J. R„ 2000,- V. 175,- № 3,- P. 575-587.
£in J.Jacobson J. A., Fessel D. P. et al An illustrated tutorial of musculoskeletal sonography: part 4, musculoskeletal masses, sonographical guided interventions, and miscellaneous topics// A. J. R„ 2000,- V. 175,- № 6,- P. 1711-1719.
Lin J. Jacobson J. A., Jamadar D. A. et al Pigmented villonodular synovitis and related lesions: the spectrum of imaging findings// A. J. R., 1999,— V. 172.— № 1,— P. 191-197.
ПЕРЕЧЕНЬ РИСУНКОВ
Рис. 1. Нейрофиброматоз Реклингхаузена. Безэкранная рентгенограмма мягких тканей спины, с. 9
Рис. 8. Саркома на эхограмме передней группы мышц бедра, с. 17
Рис. 2. Пояснения в тексте, с. 9
Рис. 9. Липома в подкожной клетчатке бедра. Безэкранная рентгенограмма, с. 19
Рис. 3. Саркома мягких тканей передней поверхности средней трети бедра. Безэкранная рентгенограмма, с. 12
Рис. 10. Субфасцпальная липома грудной стенки. Безэкранная рентгенограмма, с. 20
Рис. 4. Типичная картина саркомы мягких тканей в области тазобедренного сустава. Обычная рентгенограмма, с. 13
Рис. 11. Межмышечная липома предплечья, “выходящая” под фасцию. Безэкранная рентгенограмма, с. 21
Рис. 5. Рецидив саркомы мягких тканей в культе бедра. Томограмма, с. 14
Рис. 12. Внутримышечная липома т. tensoris fasciae latae. Безэкранная рентгенограмма, с. 22
Рис. 6. Саркома мягких тканей предплечья.
А. Безэкранная рентгенограмма. Б. Ангиограмма, с. 15-16
А	Б
Рис. 13. Параоссалытая липома предплечья. Безэкранная рентгенограмма, с. 23
Рис. 7. Мультицентрич-пая саркома, инфильтрирующая лопатку п грудную стенку. Компьютер-
ная томограмма, с. 17
Рис. 14. Периостальная липома бедра. Обычная рентгенограмма, с. 24
Рис. 15. Подкожная липома. Безэкранная рентгенограмма, с. 25
Рис. 22. Рецидив миксоидной липосаркомы в мышцах плеча. Эхограмма, с. 30
Рис. 16. Межмышечная липома. Эхограмма передней группы мышц бедра, с. 25
Рис. 23. ГКО сухожильных влагалищ кисти. Безэкранная рентгенограмма, с. 33
Рис. 17. Миксоидная липосаркома в задней группе мышц бедра. Обычная рентгенограмма, с. 26
Рис. 24. ГКО кисти. Безэкранная рентгенограмма, с. 34
Рис. 18. Миксоидная липосаркома в т. gracilis бедра. Безэкранная рентгенограмма, с. 27
Рис. 25. Синовиальная саркома. Безэкранная рентгенограмма стопы в боковой проекции, с. 34
Рис. 19. Одиннадцатый рецидив миксоидной липосаркомы в задней группе мышц бедра.
Безэкранная рентгенограмма, с. 28
Рис. 26. Синовиальная саркома. Безэкранная рентгенограмма голеностопного сустава в задней проекции, с. 35
Рис. 20. Множественные рецидивные узлы миксоидной липосаркомы в подкожной клетчатке бедра, на фасции. Пневмотомограмма, с. 29
Рис. 27. Синовиальная саркома локтевого сустава. Безэкранная рентгенограмма, с. 36
Рис. 21. Миксоидная липосаркома. Компьютерная томограмма таза, с. 30
Рис. 28. Синовиальная саркома. Безэкранная рентгенограмма стопы в подошвенной проекции, с. 37
Рис. 29. Синовиальная саркома кисти. Безэкранная рентгенограмма, с. 38
Рис. 36. Лейомиосаркома в подкожной клетчатке дистальной трети бедра. Безэкранная рентгенограмма, с. 45
Рис. 30. Внутрисуставная синовиальная саркома. Боковая пневмо-артротомограмма коленного сустава, с. 39
Рис. 37. Лейомиосаркома в мышечном слое.
А. Безэкранная рентгенограмма. Б. Ангиограмма в поздней артериальной фазе, с. 46-47
Рис. 31. Синовиальная саркома стопы. Ангиограмма (артериальная фаза), с. 40
Рис. 38. Капиллярная гемангиома проксимальной трети голени. Безэкранная рентгенограмма, с. 50
Рис. 32. Рецидив синовиальной саркомы культи голени.
Эхограмма, с. 40
Рис. 39. Кавернозная гемангиома медиальной поверхности проксимальной трети бедра. Безэкранная рентгенограмма, с. 51
Рис. 33. Рабдомиосаркома мягких тканей предплечья новорожденного. Обычная рентгенограмма, с. 42
Рис. 40. Кавернозная гемангиома предплечья. Обычная рентгенограмма, с. 51
Рис. 34. Рабдомиосаркома области лопатки. Обычная рентгенограмма, с. 43
Рис. 41. Кавернозная гемангиома в икроножных мышцах. Безэкранная рентгенограмма, с. 52
Рис. 35. Рабдомиосаркома в задней группе мышц бедра, врастающая в диафиз, патологический перелом. Ангиограмма, с. 44
Рис. 42. Ангиофиброма наружной поверхности плеча. Безэкранная рентгенограмма, с. 53
Г
Рис. 44. Капиллярная лимфангиома предплечья. Безэкранная рентгенограмма, с. 55
Рис. 45. Кавернозная лимфангиома околоушной области. Безэкранная рентгенограмма, с. 56
Рис. 46. Кистозная лимфангиома типичной локализации в шейно-надключнчной области. Безэкранная рентгенограмма, с. 56
Рис. 47. Кистозная лимфангиома бедра. Безэкранная рентгенограмма, с. 57
Рис. 43. Ангиоматоз голени. А. Обычная рентгенограмма.
Б. Флебограмма, с. 54
Рис. 51. Абдоминальный десмоид. Боковая рентгенограмма брюшной стенки при наложенном пневмо-перитонеуме, с. 61
Рис. 53. Десмоид. Томограмма мягких тканей наружной поверхности плеча, с. 63
Рис. 54. Десмоид предплечья. Обычная рентгенограмма, с. 64
Рис. 48. Кавернозная гемангиома четырехглавой мышцы бедра. Эхограмма, с. 58
Рис. 50. Ангиосаркома в мышцах голени. Ангиограмма (ранняя артериальная фаза), с. 59
Рис. 52. Десмоид дельтовидной мышцы. Безэкранная рентгенограмма, с. 62
Рис. 55. Десмоид грудной
стенки. Эхограмма, с. 65
Рис. 49. Туберкулезное поражение мягких тканей плеча. Безэкранная рентгенограмма, с. 58
Рис. 56. Дерматофибросаркома на медиальной поверхности коленного сустава. Безэкранная рентгенограмма, с. 65
Рис. 57. Нейринома в подкожной клетчатке медиальной поверхности плеча. Безэкранная рентгенограмма, с. 67
Рис. 64. Нейро-фиброматоз. Эхограмма поясничной области, с. 72
Рис. 58. Межмышечная нейринома в передней группе мышц бедра. Безэкранная рентгенограмма, с. 68
Рис. 65. Нсйросаркома. Обычная рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции, с. 73
Рис. 59. 11ейринома седалищного нерва. Рентгенограмма мягких тканей ягодичной области, с. 69
Рис. 66. Метастазы мелапобластомы в подкожной клетчатке бедра. Безэкранная рентгенограмма, с. 74
Рис. 60. Нейринома в проекции сосудистонервного пучка. Томограмма мягких тканей медиальной поверхности плеча, с. 70
Рис. 67. Метастазы мелапобластомы в мягких тканях грудной стенки. Эхограмма, с. 75
Рис. 61. Нейринома шейного сплетения.
Безэ кран н ая ре нтге и о гра м -ма, с. 70
Рис. 68. Метастазы рака щитовидной железы в мягких тканях области молочной железы. Эхограмма, с. 75
Рис. 62. Нейрофиброматоз в мягких тканях свода черепа. Безэкранная рентгенограмма, с. 71
Рис. 69. Лимфогранулема-
1 тоз. Безэкранная рентгено-
. J грамма боковой поверхно-ЯЙВ сти грудной стенки, с. 76
Рис. 63. Межмышечная нейринома. Эхограмма, с. 72
Рис. 70. Неходжкинская лимфома. Поражение мягких тканей грудной стенки. Компьютерная томограмма, с. 77
Рис. 76. ПВНС.
Эхограмма верхнего заворота коленного сустава, с. 83
Рис. 71. Неходжкинская лимфома. Поражение мягких тканей паховобедренной области.
Эхограмма, с. 77
Рис. 72. ВНС. Безэкранная рентгенограммг! голеностопного сустава в боковой проекции, с. 79
Рис. 73. ПВНС. Безэкранная рентгенограмма голеностопного сустава, с. 80
Рис. 74. ПВНС. Боковая пневмоартротомограмма коленного сустава, с. 81
Рис. 75. ПВНС. Боковая томограмма коленного сустава, с. 82
Рис. 82. Локтевой бурсит. А. Безэкранная рентгенограмма в боковой проекции. Б. Эхограмма, с. 89
Рис. 77А. Увеличенная синовиальная сумка полу-перепончатой мышцы. Безэкранная рентгенограмма. Б. Тот же больной после пункции и эвакуации содержимого сумки, с. 84-85
А
Б
Рис. 78. Киста медиального мениска. А. Безэкранная рентгенограмма коленного сустава в атипичной задней проекции.
Б. Эхограмма, с. 86-87
А
Рис. 79. Киста латерального мениска. Безэкранная рентгенограмма коленного сустава, с. 87
Рис. 80. Увеличенная подколенная сумка (киста Бейкера). Эхограмма, с. 88
Рис. 81. Бурсит в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру. Безэкранная рентгенограмма в боковой проекции, с. 88
А
Б
Рис. 84. Сухожильный ганглий. Безэкранная рентгенограмма лучезапястного сустава, с. 91
А
грамма, с. 92-93
Рис. 86. Ложная аневризма в дистальной трети голени, развившаяся в результате спортивной травмы. А. Безэкранная рентгенограмма. Б. Эхограмма, допплерограм-ма, с. 94-95
Рис. 87. Разрыв длинной головки двуглавой мышцы плеча. Безэкранная рентгенограмма. А. Сокращенная мышца. Б. Расслабленная мышца, с. 96-97
Рис. 83. Типичный сухожильный ганглий. Безэкранная рентгенограмма лучезапястного сустава в боковой проекции, с. 90
Рис. 89. Разрыв косой мышцы живота в результате занятий каратэ. Эхограмма, с. 99
Рис. 85. Ложная аневризма в мышечном слое бедра после осколочного ранения. А. Рентгенограмма мягких тканей. Б. Ангио-
А
Б
рентгенограмма, с. 102
Рис. 88. Разрыв четырехглавой мышцы бедра у роженицы. Безэкранная рентгенограмма, с. 98
Рис. 90. Организующееся кровоизлияние в мягких тканях голени через месяц после травмы. А. Безэкранная рентгенограмма. Б. Эхограмма. В. Безэкранная рентгенограмма через 5 мес, с. 100-101
Рис. 91. Экстракраниальная дермоидная киста теменной области. Безэкранная
Рис. 92. Параорбитальная дермоидная киста. Рентгенограмма, с. 103
Рис. 93. Копчиковая
дермоидная киста наружной локализации. Безэкранная рентгенограмма в промежностной укладке, с. 103
Рис. 100. Атерома волосистой части головы. Эхограмма, с. 108
Рис. 94. Копчиковая дермоидная киста. Боковая томограмма, с. 104
Рис. 101. Срединная киста шеи. А. Безэкранная рентгенограмма шеи в боковой проекции. Б. Эхограмма, с. 109
Рис. 95. Копчиковая дермоидная киста. Рентгенограмма, с. 105
Б
Рис. 96. Эпидермоидная киста в рубце после огнестрельного ранения нижней челюсти. Безэкранная рентгенограмма, с. 106
Рис. 102. Боковая киста
шеи. Эхограмма, с. 109
Рис. 97. Типичная атерома. Безэкранная рентгенограмма мягких тканей голени, с. 107
Рис. 103. Эхинококковые КИСТЫ В ПОДКОЖНО! 1 клетчатке ягодичной области. Безэкранная рентгенограмма, с. 110
Рис. 98. Атерома волосистой части головы. Безэкранная рентгенограмма, с. 107
Рис. 104. Паразитарные кисты в подкожной клетчатке брюшной стенки. Эхограмма, с. 111
Рис. 99. Копчиковая дермоидная киста. Эхограмма, с. 108
Рис. 105. Инфильтрат ( п octi шъекщ Ю1 п 1Ы й ) в подкожной клетчатке ягодичной области. Безэкранная рентгенограмма, с. 112
Рис. 106. Натечный абсцесс в мышечном слое плеча. Безэкранная рентгенограмма, с. 113
Рис. 109. Тендовагинит разгибателей стопы. Безэкранная рентгенограмма голеностопного сустава в боковой проекции, с. 116
Рис. 107. Кубитальный лимфаденит. Безэкранпая рентгенограмма мягких тканей медиальной поверхности дистальной трети плеча, с. 114
Рис. 110. Гранулема на инородное тело. Безэкранная рентгенограмма мягких тканей наружной поверхности голени, с. 117
Рис. 108. Кубитальный лимфаденит. Безэкранная рентгенограмма, с. 115
Рис. 111. Тромбоз варикозно расширенной подкожной вены голени. Безэкранная рентгенограмма, с. 118
"СПб Дом Книги" А-382
1Ш1111 Ш1Ш1 128.00 2 “000011 "050016"
Веснин А.Г. и др. Атлас лучевой диагностики опухолей опорно-д
татолий Георгиевич — руководитель отделения лучевой диагностики НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова М3 РФ, врач с 40-летним стажем, доктор медицинских наук, профессор, автор более 250 научных трудов, включая 4 монографии.
СЕМЕНОВ Игорь Иванович — ведущий научный сотрудник отделения лучевой диагностики НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова М3 РФ, врач с 35-летним стажем, доктор медицинских наук, профессор, автор более 150 научных трудов.
Атлас является результатом изучения патологических изменений скелета более чем у 50 000 пациентов, обследованных или консультированных в НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова М3 РФ.
издательство д^пею' Ji
www.nd.spb.ru
профессиональная компьютерная
и медицинская литература