Автор: Глыбочко П.В.
Теги: опухоли новообразования бластомы хористомы гамартомы онкология медицина
ISBN: 978-5-7695-4754-6
Год: 2008
Текст
ACADEMA
Высшее профессиональное образование
ВЫСШЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
онкология
Под редакцией П. В. ГЛЫБОЧКО
Рекомендовано
Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому образованию
в качестве учебного пособия для студентов высших учебных заведений,
обучающихся по специальностям: «Лечебное дело»,
«Медико-профилактическое дело»
ACADEMA
Москва
Издательский центр «Академия»
2008
УДК 616-006(075.8)
ББК 55.6я73
0-588
Рецензенты:
зам. директора по научной и лечебной работе
Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН,
зав. кафедрой онкологии факультета последипломного образования
Московского государственного медико-стоматологического университета
Росздрава, д-р мед. наук, профессор В. Ю. Сельчук,
зав. кафедрой онкологии лучевой диагностики ФПДО Рязанского государ-
ственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, д-р мед. наук,
профессор Е. П. Куликов
Онкология : учеб, пособие для студ. высших учеб, заведе-
0-588 ний / [T. Н. Попова и др.] ; под ред. П. В. Глыбочко. — М. :
Издательский центр «Академия», 2008. — 400 с.
ISBN 978-5-7695-4754-6
На современном уровне изложены основные вопросы теоретической
онкологии, профилактики, диагностики и лечения злокачественных но-
вообразований, а также восстановительного лечения онкологических боль-
ных. Рассмотрены общие вопросы этики в онкологии.
Для студентов высших медицинских учебных заведений. Может быть
полезно практическим врачам-онкологам и врачам других специально-
стей для использования в повседневной врачебной деятельности.
УДК 616-006(075.8)
ББК 55.6я73
Оригинал-макет данного издания является собственностью
Издательского центра «Академия», и его воспроизведение любым способом
без согласия правообладателя запрещается
© Коллектив авторов, 2008
© Образовательно-издательский центр «Академия», 2008
ISBN 978-5-7695-4754-6 © Оформление. Издательский центр «Академия», 2008
ПРЕДИСЛОВИЕ
В последние годы демографические показатели в стране резко
ухудшились. Продолжительность жизни населения России состав-
ляет 65,3 года: мужчин — 58,9 года, женщин — 72,4 года. Постоян-
но растет общая заболеваемость. Одновременно растет и онколо-
гическая заболеваемость. Так, число случаев злокачественных но-
вообразований на 100 тыс. чел. за последние 15 лет увеличилось на
61 %. Численность контингентов онкологических больных, состо-
ящих на учете в специализированных учреждениях России, к кон-
цу 2004 г. составила 2,3 млн чел.
Злокачественные новообразования относятся к заболеваниям,
приводящим к высокой смертности, поэтому борьба со злокаче-
ственными опухолями рассматривается как одна из важнейших
задач здравоохранения и медицины. Для нашей страны важна раз-
работка стратегии развития первичной профилактики, ранней
диагностики и лечения рака. Эту проблему должны решать высо-
коквалифицированные специалисты, подготовка которых являет-
ся одним из приоритетных направлений принятого национально-
го проекта «Здоровье».
Современные тенденции влечении онкологической патологии
(применение комбинированной и комплексной терапии) пред-
полагают сочетание таких методов лечения, как хирургический и
лучевой метод, иммуно- и химиотерапия. Каждый из данных ме-
тодов далеко не безобидный и требует четких показаний для при-
менения. В связи с этим для адекватного выбора лечебной тактики
индивидуально для каждого больного необходимо не только пра-
вильно поставить диагноз, но и точно определить степень распро-
страненности опухолевого процесса, т.е. осуществить стадирова-
ние.
В учебном пособии отражены новейшие достижения науки и
практики в области онкологии. Подробно освещены вопросы пер-
вичной и уточняющей диагностики рака различных локализаций
с применением высокотехнологичных методов исследования. При-
ведено последнее 6-е издание классификации злокачественных опу-
холей по системе TNM Международного противоракового союза
(МПPC). Большое внимание уделено разбору факторов риска и
современным методам скрининга, позволяющим диагностировать
опухолевый процесс на ранних стадиях развития. При описании
3
лечения опухолей использовались рекомендуемые стандарты за-
рубежных и отечественных авторов.
В отличие от ранее вышедших в свет учебников авторы позво-
лили себе отойти от точно очерченной программы изучения он-
кологии в вузах и добавить главы, посвященные наиболее акту-
альной в настоящее время онкологической патологии. Это прежде
всего опухоли мочеполовой системы как у мужчин, так и у жен-
щин, которые отличаются интенсивными темпами роста заболе-
ваемости и имеют наибольший удельный вес в структуре онколо-
гической патологии. Последняя глава посвящена часто встречае-
мым в клинической практике первично-множественным злокаче-
ственным опухолям.
На современном этапе развития медицины для оказания спе-
циализированной помощи онкологическим больным необходимо
иметь фундаментальную теоретическую подготовку и владеть прак-
тическими навыками на высоком профессиональном уровне.
РАЗДЕЛ I. ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ
Глава 1
СТАТИСТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
НОВООБРАЗОВАНИЙ. СОСТОЯНИЕ
ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ
Заболеваемость злокачественными новообразованиями в нашей
стране, как и во всем мире, продолжает увеличиваться, что нано-
сит огромный экономический ущерб — более 90 млрд р. в год, а при
сохранении нынешних тенденций заболеваемости к 2010 г. он мо-
жет возрасти до 200 млрд р. В структуре причин инвалидности ут-
рата трудоспособности в результате злокачественного заболева-
ния занимает второе место после болезней системы кровообра-
щения.
В 2004 г. в Российской Федерации только впервые выявлено
468 029 случаев злокачественных новообразований (в том числе
219414 и 248 615 у пациентов мужского и женского пола соот-
ветственно). В настоящее время в России в среднем регистрируется
52 случая злокачественных новообразований в час.
«Грубый» показатель заболеваемости злокачественными ново-
образованиями на 100 тыс. чел. в России составил 326,3 случаев
(все показатели рассчитаны на среднегодовую численность насе-
ления 2003 г.).
Стандартизованный показатель (мировой стандарт возрастного
распределения) составил 217,3 (в 2003 г. — 211,4).
«Грубый» показатель заболеваемости злокачественными но-
вообразованиями составил 328,9 и 324 случая соответственно на
100 тыс. чел. мужского и женского населения. Стандартизованный
показатель заболеваемости мужчин в 2004 г. составил 267,4 слу-
чая, что выше уровня 2003 г. на 1,6% (263,1), а женского —
193,9 случая, что выше уровня 2003 г. на 3,9 %.
При рассмотрении показателей заболеваемости по отдельным
нозологическим единицам получены следующие данные. В России
продолжается снижение заболеваемости раком желудка. В 2004 г.
этот показатель составил 30,8 случаев на 100 тыс. чел. Уменьшает-
ся заболеваемость раком трахеи, бронхов, легкого (41,2 случая на
100 тыс. чел.).
Растет заболеваемость раком толстой кишки. Так, за пятилет-
ний период заболеваемость раком ободочной кишки увеличилась
5
на 16,5 %, а раком прямой кишки на 11,6 %. Злокачественные опу-
холи кожи, предстательной и щитовидной желез, почек относят-
ся к категории новообразований, для которых характерен актив-
ный рост заболеваемости.
Наиболее часто встречающимися злокачественными новооб-
разованиями в России в 2004 г. (как и в предшествующие годы)
были опухоли трахеи, бронхов, легкого (12,6% новых случаев
рака), желудка (9,5 %), молочной железы (10,5 %).
Первые места в структуре заболеваемости злокачественными
новообразованиями мужского населения России распределены
следующим образом: опухоли трахеи, бронхов, легкого (22,3 %);
желудка (11,4%); кожи (10,7 %); предстательной железы (6,9%);
ободочной кишки (5,5 %); прямой кишки (5,1 %).
Злокачественные опухоли молочной железы (19,8 %) являются
ведущей онкологической патологией у женщин. Второе и третье
места занимают новообразования кожи (15,3 %) и желудка (7,7 %).
Далее (в порядке убывания) следуют новообразования ободочной
кишки (6,9%), тела матки (6,7 %), шейки матки (5,1 %), яични-
ков (4,9 %).
У мужчин максимальное число заболевших приходится на воз-
растную группу 60 — 69 лет (34,2 %), у женщин — на возрастную
группу 70 — 79 лет (28,5 %). Рост доли лиц пожилого возраста бо-
лее выражен в женской популяции в связи с аномально высокой
смертностью мужчин трудоспособного возраста от неонкологи-
ческих заболеваний.
Растет число больных с первично-множественными злокаче-
ственными новообразованиями. Доля пациентов с данной пато-
логией среди больных с впервые в жизни установленным диа-
гнозом злокачественного новообразования составила в 2004 г. 2,7 %
(в 1994 г. — 1,1 %), а показатель заболеваемости в 2004 г. составил
8,3 случая на 100 тыс. чел. (в 2003 г. — 7,5).
На конец 2004 г. в онкологических учреждениях России на уче-
те состояли под наблюдением 2 319 740 больных со злокачествен-
ными новообразованиями, т.е. 1,6 % населения страны.
Ежегодно в России регистрируется 2 535 новых случаев злока-
чественных новообразований у детей. Опухоли ранних стадий диа-
гностированы у 30 % больных детей. На конец 2004 г. на учете в
онкологических учреждениях состояло 12 112 детей, из них 5 000
(41,6 %) наблюдались 5 лет и более.
В структуре заболеваемости детей отмечено снижение доли
гемобластозов (с 52,1 в 1994 г. до 44,3 % в 2004 г.), увеличение
доли злокачественных новообразований центральной нервной
системы, печени, костей и суставных хрящей, мягких тканей,
почки.
В 2004 г. от злокачественных опухолей умерли более 1 047 детей.
Из них 41,5% умерли от гемобластозов, 24,8 % — от опухолей
6
центральной нервной системы, 13,7 % — от злокачественных но-
вообразований костей, мезотелиальных и мягких тканей.
О качестве онкологической помощи, оказываемой населению
нашей страны, свидетельствуют следующие данные. Доля боль-
ных со злокачественными новообразованиями, выявленных при
профилактических осмотрах в 2004 г., составила 11,3 % (в 2003 г. —
10,5 %), т.е. показатели активного выявления злокачественных но-
вообразований в России неадекватны современным возможностям
медицины.
Доля диагнозов, получивших морфологическое подтверждение,
составила в 2004 г. 80,0 % от числа выявленных злокачественных
новообразований. Низким остается удельный вес морфологиче-
ски верифицированного диагноза рака трахеи, бронхов, легкого —
55,0 %, пищевода — 76,1 %, предстательной железы — 81,8 %, обо-
дочной кишки — 78,9%, желудка — 79,0%.
Несколько увеличилась доля больных злокачественными ново-
образованиями, выявленных в I —II стадии опухолевого процесса.
Доля их от числа лиц с впервые установленным диагнозом злока-
чественного новообразования в 2004 г. — 43,3 %. Данный прирост
обусловлен снижением доли больных с III стадией опухолевого
процесса — 24,8 %. Уровень запущенности (IV стадия заболева-
ния) составил 23,3%, т.е. каждая четвертая опухоль выявляется
при наличии отдаленных метастазов.
В административных территориях России в 2004 г. функциони-
ровали 117 онкологических диспансеров, в том числе 110 со ста-
ционарами, 2 359 онкологических и 252 радиологических отделе-
ния (кабинетов). В медицинских учреждениях России число смот-
ровых кабинетов, осуществляющих профилактические осмотры и
ориентированных в основном на диагностику патологии женской
репродуктивной системы, уменьшилось на 176 (по сравнению с
1999 г.).
Сохраняется отчетливая тенденция роста числа специализиро-
ванных диагностических подразделений, оснащенных эффектив-
ным современным высокотехнологичным оборудованием. По срав-
нению с 1999 г. число отделений компьютерной томографии, эн-
доскопии, ультразвуковой диагностики увеличилось и достигло
соответственно 364, 4 334 и 5 894.
Коечный фонд специализированных учреждений на протяже-
нии 2000 — 2004 гг. несколько увеличился (на 251 койку), число
онкологических коек в расчете на 1 000 больных с впервые уста-
новленным диагнозом злокачественного новообразования снизи-
лось с 65,7 до 63,5. Число рентгенорадиологических коек составило
7 826 или 16,7 на 1 000 вновь выявленных больных. На 10 000 дет-
ского населения по-прежнему приходится 0,3 онкологической койки.
В онкологических диспансерах в 2004 г. работали 5 503 врача-
онколога и 1 994 радиологов. В 2004 г. на одного врача-онколога
7
приходилось 421,5 больных, состоявших на учете. Численность
среднего медицинского персонала онкологических учреждений
России в 2004 г. составила 21 268 единиц. Среднее число больных
со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете,
в расчете на одного медицинского работника среднего звена со-
ставило 109,1.
В настоящее время одной из основных задач онкологической
службы должно быть совершенствование организационных техно-
логий раннего выявления и профилактики злокачественных но-
вообразований, к которым можно отнести:
• формирование групп повышенного риска с учетом данных
санитарно-эпидемиологических исследований на конкретной тер-
ритории в целях профилактики онкологических заболеваний;
• раннюю диагностику злокачественных заболеваний;
• усиление роли первичного звена здравоохранения, активиза-
цию работы смотровых кабинетов и восстановление отделений
профилактики поликлиник;
• организацию межтерриториальных специализированных он-
кологических центров и отделений, реконструкцию и строитель-
ство радиологических отделений онкологических учреждений;
• организацию учета и государственную регистрацию канцеро-
генно-опасных производств, обеспечение онкологических учреж-
дений лекарственными средствами, организацию восстановитель-
ного лечения онкологических больных;
• повышение квалификации медицинских работников онколо-
гической службы;
• проведение фундаментальных и прикладных научных иссле-
дований по профилактике и лечению онкологических заболева-
ний, разработку методов ранней диагностики, новых подходов к
лечению злокачественных новообразований;
• создание государственного регистра больных, страдающих
злокачественными новообразованиями, организацию санитарно-
просветительской работы среди населения по пропаганде здоро-
вого образа жизни с привлечением средств массовой информа-
ции;
• проведение массового скрининга населения, планирование
системы мероприятий по пропаганде здорового образа жизни и
повышению роли личной ответственности в профилактике онко-
логических заболеваний среди населения.
Глава 2
ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ ОБ ОПУХОЛИ
2.1. Основные биологические особенности
опухолевой ткани
Опухоль, новообразование, бластома (от греч. blasto — росток) —
патологический процесс, характеризующийся безудержным раз-
множением клеток. Размножение клеток при опухоли не подчи-
няется регуляторным влияниям организма. Автономный, или бес-
контрольный, рост — первое из основных свойств опухоли.
Клетки опухоли под влиянием ряда факторов приобретают осо-
бые свойства, которые отличают их от нормальных клеток. Ати-
пизм клетки, который касается ее структуры, обмена, функции,
размножения и дифференцировки — второе важное свойство опу-
холи. Приобретение опухолевой клеткой новых, не присущих
нормальной клетке свойств получило название анаплазии (от греч.
апа — обратно и plasis — образование), или катаплазии (от греч.
kata — вниз и plasis — образование).
Выделяют морфологический, биохимический, гистохимический и
антигенный атипизм опухолевой клетки.
Морфологический атипизм опухоли может быть тканевым и
клеточным.
Тканевой атипизм характеризуется нарушением тканевых взаи-
моотношений, свойственных данному органу, т.е. отражает нару-
шения органотипической и гистотипической дифференцировки. Речь
идет о нарушении формы и величины эпителиальных структур,
соотношений паренхимы и стромы в них, о различной толщине
волокнистых (соединительнотканных, гладкомышечных и др.)
структур, хаотичном их расположении — в опухолях мезенхималь-
ного происхождения. Тканевой атипизм характерен для зрелых,
доброкачественных, опухолей.
Клеточный, или цитологический атипизм — это морфологиче-
ские проявления опухолевого роста на уровне клетки, отража-
ющие нарушения цитотипической дифференцировки. Он выражает-
ся в полиморфизме или, напротив, мономорфизме клеток, ядер
и ядрышек, в гиперхромии ядер, полиплоидии, изменениях ядер-
но-цитоплазматического индекса в пользу ядер в связи с их ук-
рупнением, появлением множества митозов.
В ряде случаев опухолевые клетки по внешнему виду становят-
ся непохожими на клетки исходной ткани или органа. Когда мор-
фологическая катаплазия достигает крайней степени, строение
опухоли становится монотонным по клеточному составу. В связи
9
с этим анапластические опухоли различных органов очень похо-
жи друг на друга.
Важным проявлением морфологического атипизма опухолевой
клетки является патология митоза.
Клеточный атипизм характерен для незрелых, злокачествен-
ных опухолей. С помощью электронной микроскопии определяют
как атипизм ультраструктурной организации опухолевой клетки,
так и признаки ее специфической дифференцировки.
Атипизм ультраструктур выражается в увеличении числа ри-
босом, связанных не только с мембранами эндоплазматической
сети, но и лежащих свободно в виде розеток и цепочек. Изменя-
ются форма, величина и расположение митохондрий. Появляются
аномальные митохондрии. Функциональная гетерогенность мито-
хондрий в значительной степени нивелируется за счет митохонд-
рий с низкой или отрицательной активностью цитохромоксидазы.
Цитоплазма при этом скудная, но ядро крупное с диффузным
или маргинальным расположением хроматина. Появляются мно-
гочисленные мембранные контакты ядра, митохондрий и эндо-
плазматической сети, которые в нормальной клетке крайне редки.
Специфическая дифференцировка опухолевых клеток при элект-
ронно-микроскопическом исследовании может быть выражена в
различной степени — высокой, умеренной и низкой.
Группа дифференцированных опухолевых клеток, выявляемых при
электронно-микроскопическом исследовании, неоднородна и по
степени выраженности специфических улътраструктурных призна-
ков'. одни клетки опухоли ничем не отличаются от нормальных
элементов того же типа, другие имеют лишь некоторые специфи-
ческие признаки, позволяющие судить о принадлежности опухо-
левой клетки к определенному типу.
В практическом отношении важен вопрос о том, существуют
ли какие-либо специфические морфологические особенности опу-
холевой клетки. Результаты многочисленных исследований пока-
зали, что ряд описанных признаков опухолевой клетки может
наблюдаться при воспалении, регенерации тканей, заживлении
ран, поэтому иногда трудно провести дифференциальный мор-
фологический диагноз между опухолью, регенерацией и воспале-
нием. Диагноз опухоли ставят по совокупности морфологических
признаков, при этом методы цитологического и гистологическо-
го исследований должны дополнять друг друга.
Биохимический атипизм опухолевой ткани выражается рядом
особенностей обмена, отличающих их от нормальных.
Ткань опухоли богата холестерином, гликогеном и нуклеино-
выми кислотами. В опухолевой ткани анаэробные гликолитиче-
ские процессы преобладают над аэробными, содержится мало
аэробных ферментных систем. Выраженный анаэробный процесс
сопровождается накоплением молочной кислоты в тканях. Это сво-
10
еобразие обмена опухоли усиливает ее сходство с эмбриональной
тканью, в которой также преобладают явления анаэробного гли-
колиза.
Гистохимический атипизм отражает биохимические особенно-
сти опухоли. Он характеризуется изменениями обмена белков в
опухолевой клетке, в частности их функциональных групп (сульф-
гидрильных и дисульфидных), накоплением нуклеопротеидов,
гликогена, липидов, гликозаминогликанов, изменениями окис-
лительно-восстановительных процессов. В клетках разных опухо-
лей определяется неоднородная картина гистохимических изме-
нений, и каждая опухоль в гистохимическом отношении, так же
как и в биохимическом, неповторима. Сделана попытка выявить
специфические ферменты (ферменты-маркеры) и «ферментный
профиль», характерные для данного вида опухоли.
Так, в клетках рака предстательной железы обнаружена высо-
кая активность кислой фосфатазы, эстеразы и неспецифической
экзонуклеазы. В гепатоцеллюлярном раке в отличие от холанги-
целлюлярного выявляется аминопептидаза; в опухолях из экзо-
кринной части поджелудочной железы в отличие от опухолей из
ее островков сохраняется высокая активность эстеразы.
Гистохимическое исследование имеет большое значение не
только для диагностики опухоли, но и изучения ее гистогенеза.
Антигенный атипизм опухоли проявляется в том, что она со-
держит ряд свойственных только ей антигенов. Среди опухолевых
антигенов различают: 1) антигены вирусных опухолей; 2) антиге-
ны опухолей, вызванных канцерогенами; 3) изоантигены транс-
плантационного типа; 4) эмбриональные антигены; 5) гетероор-
ганные антигены.
Антигены вирусных опухолей детерминированы вирусным гено-
мом ДНК- и РНК-содержащих вирусов, но принадлежат опухо-
левой клетке. Это ядерные и мембранные антигены, которые иден-
тичны для любых опухолей, вызванных данным вирусом.
Антигены опухолей, вызванных канцерогенами, индивидуальны как
в отношении носителя опухоли, так и ее характера.
Изоантигены трансплантационного типа обнаруживаются в опу-
холях, индуцированных онкорнавирусами (лейкозы, рак молоч-
ной железы и др.).
Эмбриональные антигены — антигены опухоли, специфичные
для эмбриональных стадий развития организма и отсутствующие
в постнатальном периоде. К ним относятся: al-фетопротеин, об-
наруживаемый чаще всего в клетках печеночно-клеточного рака и
эмбрионального рака яичка; а2-фетопротеин, выявляемый у де-
тей при нейробластоме и злокачественной лимфоме; карциноэм-
бриональный антиген, который находят при раке кишечника или
поджелудочной железы. Эмбриональные антигены выявляют не
только в опухоли, но и в крови больных.
11
Гетероорганные антигены — органоспецифические антигены,
не соответствующие органу, в котором развивается опухоль (на-
пример, появление специфического почечного антигена в карци-
номе печени, или, напротив, печеночного антигена — в карци-
номе почек). Помимо атипичных антигенов, опухолевые клетки
содержат и типичные видоспецифические, органоспецифические,
изо- и другие антигены.
В недифференцированных злокачественных опухолях происхо-
дит антигенное упрощение, которое является отражением катапла-
зии опухолевой клетки.
Выявление типичных и атипичных антигенов в опухоли имму-
ногистохимическими методами служит способом дифференциаль-
ной диагностики и установления гистогенеза опухоли.
Микроскопическое строение опухолей отличается большим раз-
нообразием. Однако все опухоли имеют некоторые общие черты
строения. Каждая опухоль состоит из паренхимы и стромы, соот-
ношения которых могут сильно варьировать. В одних опухолях пре-
обладает паренхима, в других — строма, в третьих — паренхима и
строма распределены равномерно. При преобладании стромы опу-
холи называют скиррозными, при преобладании паренхимы над
стромой — «мозговидными», или «мозговинами». При равномер-
ном распределении стромы и паренхимы опухоли называют
солидными (плотными). Опухоль также может быть и кистозной,
если в ее ткани определяется киста (кисты).
Паренхиму опухоли образуют клетки, которые характеризуют
данный вид опухоли, они определяют ее морфологическую спе-
цифику.
Строма опухоли образована соединительной тканью органа,
в котором она развилась. Она содержит сосуды и нервные волокна.
Большинство опухолей по строению напоминают орган, т.е.
имеют паренхиму и выраженную в той или иной степени строму.
Такие опухоли называют органоидными. В некоторых, особенно
недифференцированных, опухолях строма развита слабо и состо-
ит лишь из тонкостенных сосудов и капилляров. Такие опухоли
называют гистиоидными. Они обычно быстро растут и рано под-
вергаются некрозу.
Опухоль, строение которой соответствует строению органа (тка-
ни), в котором она развивается, обозначают как гомологичную. В тех
случаях, когда клеточное строение опухоли отличается от строе-
ния органа (ткани), в котором она возникла, говорят о гетероло-
гичной опухоли. Гомологичные опухоли — зрелые, дифференци-
рованные, а гетерологичные — незрелые, мало- или недиффе-
ренцированные.
Опухоли, возникшие в результате гетеротопий, называют ге-
теротопическими (например, опухоль из костной ткани в стенке
матки или легком).
12
Функциональные свойства опухолевой клетки, отражающие тка-
невую и органную специфику, зависят от степени морфологиче-
ской и биохимической (гистохимической) катаплазии. Более диф-
ференцированные опухоли сохраняют функциональные особен-
ности клеток исходной ткани. Например, опухоли, исходящие из
клеток островков поджелудочной железы, выделяют инсулин;
опухоли надпочечников, передней доли гипофиза выделяют боль-
шое количество соответствующих гормонов и дают характерные
клинические симптомы, позволяющие высказывать предположе-
ние об опухолевом поражении этих эндокринных желез. Удаление
опухолей ликвидирует эти симптомы.
Малодифференцированные и недифференцированные клетки
опухоли могут потерять способность выполнять функции исход-
ной ткани. В то же время слизеобразование иногда сохраняется в
резко анаплазированных раковых клетках, например желудка.
Поведение опухолевых клеток, их способность к нерегулируе-
мому безграничному росту, свойство развиваться и размножаться
при отрыве от основного узла, отсутствие наклонности к созрева-
нию, способность инфильтрировать ткани и разрушать их, а так-
же способность к имплантации и перевивке свидетельствуют о
том, что опухолевые клетки приобретают новые качества, кото-
рые за ними наследственно закрепляются. Но возможно и «созре-
вание» малодифференцированной опухоли, когда ее клетки при-
обретают внешнее сходство с клетками исходной ткани. Следова-
тельно, опухоль обладает способностью к безграничному росту,
подвержена влиянию организма, в котором она развивается. В то
же время и опухоль оказывает определенное воздействие на орга-
низм. Поэтому нельзя считать, что опухоль является автономным
образованием.
В зависимости от степени дифференцировки различают три вида
роста опухоли: экспансивный, аппозиционный, инфильтриру-
ющий (инвазивный).
При экспансивном росте опухоль растет «сама из себя», отодви-
гая окружающие ткани. Паренхиматозные элементы окружающей
опухоль ткани атрофируются, развивается коллапс стромы и опу-
холь окружается как бы капсулой (псевдокапсула). Экспансивный
рост опухоли медленный, он характерен для зрелых, доброкачествен-
ных опухолей. Однако некоторые злокачественные опухоли (рак
почки, рак щитовидной железы, фибросаркома и др.) могут рас-
ти экспансивно.
Аппозиционный рост опухоли происходит за счет неопластиче-
ской трансформации нормальных клеток в опухолевые, что на-
блюдается в опухолевом поле.
Инфильтрирующий, или инвазивный, рост характеризуется тем, что
клетки опухоли врастают за ее пределами в окружающие ткани и
разрушают их (деструирующий рост). Инвазия обычно происходит
13
в направлении наименьшего сопротивления по межтканевым ще-
лям, по ходу нервных волокон, кровеносных и лимфатических со-
судов. Комплексы клеток опухоли разрушают их, проникают в ток
крови и лимфы, врастают в рыхлую соединительную ткань. Если
по пути инвазии клеток опухоли встречаются капсула органа, мем-
браны и другие плотные ткани, то клетки опухоли вначале распро-
страняются по их поверхности, а затем, прорастая сквозь капсулу
и мембраны, проникают в глубь органа. Понятно, что границы опу-
холи при инфильтрирующем ее росте нечеткие, стертые.
Инфильтрирующий рост опухоли быстрый, он характерен для
незрелых, злокачественных опухолей.
В зависимости от числа очагов возникновения опухоли говорят об
уницентрическом (один очаг) и мультицентрическом (множествен-
ные очаги) росте.
По отношению к просвету полого органа рост опухоли может
быть эндофитным или экзофитным.
Эндофитный рост — это инфильтрирующий рост опухоли в глубь
стенки органа. При этом опухоль с поверхности слизистой обо-
лочки (например, желудка, мочевого пузыря, бронха, кишки)
может быть почти незаметна, в то время как на разрезе стенки
видно, что она проросла опухолью.
Экзофитный рост — экспансивный рост опухоли в полость орга-
на (например, желудка, мочевого пузыря, бронха, кишки). Опу-
холь при этом может целиком заполнить полость, будучи соеди-
ненной со стенкой небольшой ножкой.
Злокачественные опухоли дают метастазы, рецидивируют.
Метастазирование — это многоступенчатый процесс, требующий
массового отделения клеток опухоли, приобретения отторгнутыми
клетками способности существовать вне поддержки первичного оча-
га. Опухолевые клетки попадают в кровеносные и лимфатические
сосуды, образуют опухолевые эмболы, уносятся током крови и лим-
фы от основного узла, задерживаются в капиллярах органов или в
лимфатических узлах и там размножаются. Так возникают метаста-
зы, или вторичные {дочерние) опухолевые узлы, в лимфатических уз-
лах, печени, легких, головном мозге и других органах.
Различают гематогенные, лимфогенные, имплантационные и
смешанные метастазы.
Одни злокачественные опухоли (например, саркома) метаста-
зируют главным образом по току крови — гематогенные метаста-
зы, другие (например, рак) — по току лимфы в лимфатические
узлы — лимфогенные метастазы, а затем уже раковые клетки по-
падают в ток крови. Об имплантационных {контактных) метаста-
зах говорят при распространении клеток по серозным оболочкам,
прилежащим к узлу опухоли.
Чаще в метастазах опухоль имеет то же строение, что и в
основном узле. Клетки метастаза могут продуцировать те же сек-
14
реты и инкреты, что и клетки основного узла опухоли. Однако
опухолевые клетки в метастазах могут дифференцироваться и
становиться более зрелыми или, напротив, приобретать боль-
шую степень катаплазии по сравнению с первичным узлом опу-
холи. В таких случаях по гистологической структуре метастаза
установить природу и локализацию первичного узла опухоли
очень трудно.
В метастазах нередко возникают вторичные изменения (некроз,
кровоизлияние и др.). Метастатические узлы, как правило, растут
быстрее, чем основной узел опухоли, и поэтому нередко крупнее
его. Так, например, диаметр раковой опухоли желудка может до-
стигать 1—2 см, а диаметр се гематогенных метастазов в печени —
10 — 20 см. Естественно, что в клинической картине болезни на
первое место выступают изменения печени.
Время, необходимое для развития метастаза, может быть раз-
личным. В одних случаях метастазы появляются очень быстро, вслед
за возникновением первичного узла, в других — они развиваются
спустя 1 — 2 года.
Возможны так называемые поздние латентные, или дремлю-
щие, метастазы, которые возникают спустя много (7—10) лет после
радикального удаления первичного узла опухоли. Метастазы тако-
го рода особенно характерны для рака молочной железы.
Рецидивирование опухоли — появление ее на том месте, откуда
она была удалена хирургическим путем или с помощью лучевой
терапии. Опухоль развивается из отдельных опухолевых клеток,
оставшихся в зоне опухолевого поля. Рецидивы опухоли иногда
возникают из ближайших лимфогенных метастазов, которые не
были удалены во время операции.
Влияние опухоли на организм может быть местным и общим.
Местное влияние опухоли зависит от ее характера: доброкаче-
ственная опухоль лишь сдавливает окружающие ткани и соседние
органы, злокачественная — разрушает их, приводя к тяжелым
последствиям.
Общее влияние на организм особенно характерно для злокаче-
ственных опухолей. Оно выражается в нарушениях обмена веществ,
развитии кахексии. Так, при злокачественных опухолях происхо-
дит изменение активности ферментов в крови, уменьшение со-
держания белков и липидов, увеличение СОЭ, уменьшение чис-
ла эритроцитов в крови и др.
2.2. Доброкачественные и злокачественные опухоли
В клиническом отношении опухоли неравнозначны, поэтому
их подразделяют на три группы: 1) доброкачественные; 2) злока-
чественные; 3) опухоли с местно-деструирующим ростом.
15
Доброкачественные, или зрелые, опухоли состоят из клеток, в та-
кой мере дифференцированных, что почти всегда представляет-
ся возможным определить, из какой ткани они растут (гомоло-
гичные опухоли). Нарушена лишь органотипическая и гистоти-
пическая дифференцировка. Характерен тканевой атипизм опухо-
ли, рост ее экспансивный и медленный. Опухоль не оказывает
гибельного влияния на организм, как правило, не дает мета-
стазов.
В связи с особенностью локализации доброкачественные опу-
холи иногда могут оказаться опасными. Так, доброкачественная
опухоль твердой мозговой оболочки — менингиома, сдавливая
головной или спинной мозг, может вызвать серьезные нарушения
деятельности ЦНС.
Доброкачественная опухоль может малигнизироваться, т.е пре-
вратиться в злокачественную.
Злокачественные, или незрелые, опухоли состоят из мало- или
недифференцированных клеток: они утрачивают сходство с тка-
нью, из которой исходят (гетерологичные опухоли). Нарушена не
только органотипическая и гистотипическая, но и цитотипи-
ческая дифференцировка. Характерен клеточный атипизм, соче-
тающийся с тканевым, рост опухоли инфильтрирующий и быст-
рый.
Злокачественные опухоли, бедные стромой, растут быстро,
богатые стромой — более медленно, но все же быстрее, чем доб-
рокачественные. Иногда злокачественные опухоли растут нерав-
номерно: рост их ускоряется после травмы, при беременности,
но замедляется при развитии воспаления в области опухоли.
Подразделение опухолей на доброкачественные и злокачествен-
ные не всегда возможно. Поэтому отдельно выделяют новообразо-
вания с местно-деструирующим ростом и потенциально злокаче-
ственные. Для местно-деструирующих опухолей, как и злокаче-
ственных, характерен инфильтрирующий рост, и порой после их
радикального удаления часто развиваются рецидивы. Однако эти
опухоли не метастазируют. К данному типу относят базалиому (ба-
зально-клеточный рак) кожи, плеоморфную аденому слюнной
железы (смешанную опухоль), десмоидные фибромы. В группу
потенциально злокачественных включены опухоли, которые при
морфологических признаках доброкачественности иногда могут
давать метастазы. Это — карциноиды тонкой кишки, гигантокле-
точная опухоль кости (остеобластокластома), мукоэпидермоидная
опухоль слюнной железы, гранулезоклеточная опухоль яичников.
Выделяют дифференцированные (высоко-, умеренно- и низко-
дифференцированные) — менее злокачественные и недифферен-
цированные — более злокачественные опухоли. Установление сте-
пени дифференцировки, а значит, и степени злокачественности
опухоли, имеет большое прогностическое значение.
16
2.3. Морфогенез опухолей
Морфогенез опухолей, или механизм их развития в морфологи-
ческом освещении, можно разделить на стадию предраковых из-
менений и стадию формирования и роста опухоли.
Предрак, или предраковое заболевание, — это изменение органа
или ткани, которое переходит в рак с большей степенью вероят-
ности, чем в неизменных органах или тканях. Однако наличие
предракового фона еще не говорит о том, что он перейдет в рак.
Малигнизация при предраке наблюдается в 0,1 —5,0 % случаев. Вы-
явление таких изменений имеет не только теоретическое, но и
большое практическое значение. Оно позволяет выделять группы
повышенного риска в отношении возможности развития опухоли
того или иного органа, предупреждать возникновение опухоли и
диагностировать ее как можно раньше.
Среди предраковых морфологи выделяют так называемые фо-
новые изменения, проявляющиеся дистрофией и атрофией, гипер-
плазией и метаплазией. Сюда относятся практически все хрони-
ческие воспалительные специфические и неспецифические про-
цессы. Например, в желудке — это хронический гастрит различ-
ной этиологии; в легких — хронический бронхит; в печени —
хронический гепатит и цирроз; в молочной железе — мастопатия;
в шейке матки — эрозия и лейкоплакия; в щитовидной железе —
диффузный и узловой зоб и т.д.
Эти изменения, ведущие к структурной перестройке органов и
тканей, становятся основой для возникновения очагов гиперпла-
зии и дисплазии, которые и рассматривают как собственно предра-
ковые.
Наибольшее значение среди предраковых изменений в послед-
нее время придают клеточной дисплазии (от греч. dys — наруше-
ние и plasis — формирование), которая всегда возникает в недрах
дисрегенераторного процесса и сопровождается недостаточной и
неполной дифференцировкой стволовых элементов ткани, нару-
шениями координации между процессами пролиферации и со-
зревания клеток.
В зависимости от выраженности ядерной и клеточной атипии
чаще всего используют трехстепенную градацию дисплазии: сла-
бовыраженная (Д1), умеренно выраженная (Д2) и выраженная
(ДЗ). Определяющим критерием степени дисплазии служит выра-
женность клеточной атипии. По мере нарастания степени диспла-
зии отмечается увеличение размеров ядер, их полиморфизм, ги-
перхромность, огрубление и комковатость хроматина, увеличе-
ние количества и относительных размеров ядрышек, усиление
митотической активности. С течением времени дисплазия может
регрессировать, быть стабильной или прогрессировать. Слабая сте-
пень дисплазии практически не имеет отношения к раку, и об-
17
ратное развитие слабой и умеренной дисплазии наблюдается повсе-
местно. Чем выраженнее дисплазия, тем меньше вероятность обрат-
ного ее развития. Возможность перехода дисплазии в рак in situ и,
следовательно, в рак возрастает по мере усиления ее выраженно-
сти.
Исходя из того, что одни предраковые состояния обязательно
переходят в рак, а другие — не переходят, их подразделяют на
облигатный и факультативный предрак.
Облигатный предрак, т.е. предрак, обязательно завершающийся
развитием рака, чаще связан с наследственной предрасположен-
ностью. Это врожденный полипоз толстой кишки, пигментная
ксеродерма, нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена), нейро-
бластома сетчатки и др. Облигатный предрак требует обязательно-
го проведения комплекса профилактических мероприятий и даже
радикального лечения, а больные облигатным предраком должны
состоять на учете у онколога.
К факультативному предраку относят гиперпластически-дис-
пластические процессы, а также некоторые дисэмбриоплазии.
Так называемый латентный период рака, т.е. период существо-
вания предрака до развития рака, для опухолей разной локализа-
ции различен и исчисляется годами (до 30 —40 лет). Понятие «ла-
тентный период рака» приложимо лишь к облигатному предраку.
Таким образом, при ранней онкологической патологии можно
выделить четыре последовательные фазы морфогенеза рака: I — пред-
раковые состояния — факультативный предрак; II — предраковые
условия — облигатный предрак; III — прединвазивный рак —
carcinoma in situ и IV — ранний инвазивный рак (Б. Е. Петерсон,
В. И.Чиссов, 1985).
Формирование опухоли, или переход предраковых изменений
в рак, изучено недостаточно. На основании экспериментальных
данных можно предположить следующую схему развития опу-
холи: а) нарушение регенераторного процесса; б) предопухо-
левые изменения, характеризующиеся гиперплазией и диспла-
зией; в) возникающая стадийно малигнизация пролифериру-
ющих клеток; г) возникновение опухолевого зачатка; д) про-
грессия опухоли.
В последнее время получила распространение теория «опухоле-
вого поля», раскрывающая стадийный характер развития опухоли.
Согласно этой теории в органе возникают множественные точки
роста — очаговые пролифераты, которые и составляют «опухоле-
вое поле». Причем опухолевая трансформация (малигнизация)
очаговых пролифератов происходит последовательно из центра к
периферии до слияния очагов малигнизации в один опухолевый
узел; однако возможен и первично-множественный рост. После
того как «опухолевое поле истрачено», опухоль растет «сама по
себе», следует отметить дискуссионность этой теории.
Глава 3
КАНЦЕРОГЕНЕЗ. ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
3.1. Современные представления о канцерогенезе
В настоящее время установлено, что злокачественное новооб-
разование — это заболевание генетического аппарата клетки, это
длительный хронический процесс, развивающийся в организме
десятки лет. Устаревшие представления о скоротечности опухоле-
вого процесса уступили место современным понятиям. Процесс
превращения нормальной клетки в опухолевую обусловлен на-
коплением мутаций, вызванных повреждениями в геноме. Воз-
никновение этих повреждений происходит как в результате эндо-
генных причин, таких как ошибки репликации, химическая не-
стабильность оснований ДНК и их модификация под действием
свободных радикалов, так и под влиянием внешних факторов хи-
мической и физической природы.
Изучение механизмов опухолевой трансформации клетки име-
ет давнюю историю. До настоящего времени было предложено
множество концепций, пытающихся объяснить механизмы пре-
вращения нормальной клетки в раковую. Большинство из этих
теорий имеют лишь исторический интерес или входят как состав-
ная часть в принятую в настоящее время большинством патологов
универсальную теорию онкогенеза — теорию онкогенов. Онко-
генная теория канцерогенеза позволила приблизиться к понима-
нию того, почему различные этиологические факторы вызывают
одно по своей сути заболевание. Она явилась первой единой тео-
рией возникновения опухолей, включившей в себя достижения в
области химического, радиационного и вирусного канцерогенеза.
Основные положения теории онкогенов были сформулирова-
ны в начале 1970-х гг. Р. Хюбнером и Г.Тодаро (R. Huebner и
G.Todaro), которые высказали предположение, что в генетиче-
ском аппарате каждой нормальной клетки содержатся гены, при
несвоевременной активации или нарушении функции которых
нормальная клетка может превратиться в раковую.
В течение десяти последних лет онкогенная теория рака обрела
современный вид и может быть сведена к нескольким принципи-
альным положениям:
• онкогенами принято называть гены, которые активируются в
опухолях, вызывая усиление пролиферации и подавление гибели
клеток; онкогены проявляют трансформирующие свойства в экс-
периментах по трансфекции;
19
• немутированные онкогены действуют на ключевых этапах ре-
ализации процессов пролиферации, дифференцировки и програм-
мированной гибели клеток, находясь под контролем сигнальных
систем организма;
• генетические повреждения (мутации) в онкогенах приводят к
высвобождению клетки от внешних регулирующих влияний, что
лежит в основе ее неконтролируемого деления;
• мутация в одном онкогене практически всегда компенсирует-
ся, поэтому процесс злокачественной трансформации требует
сочетанных нарушений в нескольких онкогенах.
Другая сторона проблемы касается механизмов сдерживания
злокачественной трансформации и связана с функцией так назы-
ваемых антионкогенов (супрессорных генов), оказывающих в норме
инактивирующее действие на пролиферацию и благоприятству-
ющих индукции апоптоза. Антионкогены способны вызывать ре-
версию злокачественного фенотипа в опытах по трансфекции. Прак-
тически каждая опухоль содержит мутации в антионкогенах как в
форме делеций, так и микромутаций, причем инактивирующие
повреждения супрессорных генов встречаются гораздо чаще, чем
активирующие мутации в онкогенах.
Суть молекулярно-генетических изменений составляют следу-
ющие три основных компонента: активирующие мутации в онко-
генах, инактивирующие мутации в антионкогенах, а также гене-
тическая нестабильность.
В общем плане канцерогенез рассматривают на современном
уровне как следствие нарушения нормального клеточного гомео-
стаза, выражающегося в потере контроля над пролиферацией и в
усилении механизмов защиты клеток от действия сигналов апоп-
тоза. В результате активации онкогенов и выключения функции
генов-супрессоров опухолевая клетка приобретает необычные свой-
ства, проявляющиеся в иммортализации и способности преодо-
левать так называемое репликативное старение. Мутационные на-
рушения в опухолевой клетке касаются групп генов, ответствен-
ных за контроль над пролиферацией, апоптозом, ангиогенезом,
адгезией, трансмембранными сигналами, репарацией ДНК и ста-
бильностью генома.
В настоящее время в развитии опухоли выделяют несколько
стадий.
Первая стадия — стадия трансформации (инициации) — про-
цесс превращения нормальной клетки в опухолевую (раковую).
Трансформация является результатом взаимодействия нормаль-
ной клетки с трансформирующим агентом (канцерогеном). В тече-
ние I стадии канцерогенеза происходят необратимые нарушения
генотипа нормальной клетки, вследствие чего она переходит в
предрасположенное к трансформации состояние (латентная клет-
ка). В течение стадии инициации канцероген или его активный
20
метаболит взаимодействует с нуклеиновыми кислотами (ДНК и
РНК) и белками. Повреждения в клетке могут иметь генетиче-
ский или эпигенетический характер. Под генетическими измене-
ниями понимают любые модификации в последовательностях ДНК
или числе хромосом. К ним относят повреждения или перестрой-
ку первичной структуры ДНК (например, генные мутации или
хромосомные аберрации), или изменения в количестве копий ге-
нов либо целостности хромосом.
Вторая стадия опухолевого процесса — стадия активации, или
промоции, суть которой заключается в размножении трансфор-
мированной клетки, образовании клона раковых клеток и опухо-
ли. Эта фаза канцерогенеза в отличие от стадии инициации обра-
тима, по крайней мере, на раннем этапе неопластического про-
цесса. В течение промоции инициированная клетка приобретает
фенотипические свойства трансформированной клетки в резуль-
тате измененной генной экспрессии (эпигенетический механизм).
Появление в организме раковой клетки не приводит с неизбеж-
ностью к развитию опухолевой болезни и гибели организма. Для
индукции опухоли необходимо длительное и относительно не-
прерывное воздействие промотора.
Промоторы оказывают многообразное влияние на клетки. Они
влияют на состояние клеточных мембран, имеющих специфиче-
ские рецепторы к промоторам, в частности активируют мембран-
ную протеинкиназу, влияют на клеточную дифференцировку и
блокируют межклеточные связи.
Растущая опухоль не является застывшим, стационарным об-
разованием с неизменными свойствами. В процессе роста ее свой-
ства постоянно изменяются: какие-то признаки теряются, какие-
то возникают. Эта эволюция свойств опухоли получила название
«опухолевая прогрессия». Прогрессия — это третья стадия опухо-
левого роста. Наконец, четвертая стадия — исход опухолевого
процесса.
Канцерогенез не только вызывает стойкие изменения геноти-
па клетки, но и оказывает многообразное влияние на тканевом,
органном и организменном уровнях, создавая в ряде случаев ус-
ловия, способствующие выживанию трансформированной клет-
ки, а также последующему росту и прогрессии новообразований.
По мнению В. М.Дильмана (1983), эти условия возникают в ре-
зультате глубоких нарушений функций нейроэндокринной и им-
мунной систем. Некоторые из таких сдвигов могут варьировать в
зависимости от особенностей канцерогенных агентов, что может
быть обусловлено, в частности, различиями в их фармакологи-
ческих свойствах. Наиболее общими реакциями на канцерогенное
воздействие, существенными для возникновения и развития опу-
холи, являются изменения в уровне и соотношении биогенных
аминов в центральной нервной системе, в частности в гипотала-
21
мусе, сказывающиеся, среди прочего, на гормонально-опосредо-
ванном усилении клеточной пролиферации, а также нарушения
углеводного и жирового обмена, изменения функции различных
звеньев иммунной системы.
3.2. Понятие о канцерогенах
Возникновение опухолей является результатом взаимодействия
канцерогенных факторов и организма. По оценкам Всемирной
организации (ВОЗ), эта болезнь на 80 —90 % связана с факторами
окружающей среды. Воздействие канцерогенов происходит посто-
янно на протяжении жизни индивидуума.
Представления о специфических агентах, вызывающих опухо-
ли, первоначально возникли в области профессиональной пато-
логии. Они складывались постепенно и прошли значительную эво-
люцию. Первоначально в период господства идей Р. Вирхова о роли
раздражения в развитии рака к ним относили различные факторы
хронических повреждений, как механические, так и химические.
Однако с начала XX в. по мере развития экспериментальной он-
кологии, химии, физики, вирусологии и благодаря системати-
ческим эпидемиологическим исследованиям возникли четкие кон-
кретные представления о канцерогенных агентах.
Комитет экспертов ВОЗ дал следующее определение понятия
канцероген: «Канцерогеном называют агент, способный вызывать
или ускорять развитие новообразования, независимо от механизма
его действия или степени специфичности эффекта. Канцероген —
это агент, который в силу своих физических или химических свойств
может вызвать необратимые изменения или повреждения в тех ча-
стях генетического аппарата, которые осуществляют гомеостати-
ческий контроль над соматическими клетками» (ВОЗ, 1979).
В настоящее время твердо установлено, что опухоли могут вы-
зывать химические, физические или биологические агенты.
Химические канцерогены. Экспериментальные исследования по
индукции опухолей различными агентами у животных, начатые в
начале XX в. К.Ямагива и К. Ичикави (К. Yamagiwa и К. Ichikawa,
1918), привели к открытию значительного количества химиче-
ских соединений различной структуры, получивших общее назва-
ние бластомогенных, или канцерогенных, веществ.
Одним из выдающихся исследователей этой проблемы был Э. Кэн-
невей (Е. Kennaway), выделивший в 1930-х гг. бенз(а)пирен — пер-
вый из ныне известных химических канцерогенов окружающей
среды. В эти же годы Т. Йошида (Т. Yoshida) и Р. Киносита
(R. Kinosita) открыли группу канцерогенных аминоазосоединений,
а У. Хеупер (W. Heuper) впервые показал канцерогенность арома-
тических аминов. В 1950-е гг. П.Мэйджи и Дж. Барнс (Р. Magee,
22
J. Barnes), а следом за ними Г.Дракрей (H.Druckrey) и соавт. вы-
явили группу канцерогенных N-нитрозосоединений. Тогда же была
показана канцерогенность некоторых металлов, выявлены канце-
рогенные свойства отдельных природных соединений (афлаток-
синов) и лекарственных препаратов. Эти экспериментальные ис-
следования подтвердили результаты эпидемиологических наблю-
дений над возникновением опухолей у человека.
В настоящее время все известные химические канцерогенные
вещества подразделяют на классы в соответствии с химическим
строением.
1. Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ).
2. Ароматические азосоединения.
3. Ароматические аминосоединения.
4. Нитрозосоединения и нитрамины.
5. Металлы, металлоиды и неорганические соли.
В зависимости от характера действия на организм химические
канцерогены подразделяют на три группы:
1) вещества, вызывающие опухоли преимущественно на месте
аппликации;
2) вещества отдаленного избирательного действия, вызывающие
опухоль в том или ином органе;
3) вещества множественного действия, провоцирующие раз-
витие опухолей разной морфологической структуры и в различ-
ных органах.
Международное агентство по изучению рака (г. Лион, Фран-
ция), которое является специализированным органом ВОЗ, про-
вело обобщение и анализ сведений о канцерогенных факторах.
Более 70 томов, изданных агентством, содержат данные, которые
свидетельствуют о том, что примерно из 1 000 подозрительных в
отношении канцерогенности агентов только для 75 веществ, про-
изводственных вредностей и других факторов доказано, что они
могут быть причиной возникновения рака у человека. Самым на-
дежным доказательством служат результаты многолетних эпиде-
миологических наблюдений за большими группами людей, про-
веденные во многих странах, которые показали, что контакт с
веществами в производственных условиях вызывал образование
злокачественных опухолей. Однако доказательства канцерогенно-
сти сотен других веществ в возникновении рака у человека носят
не прямой, а косвенный характер. Например, такие химические
вещества, как нитрозамины или бенз(а)пирен вызывают рак в
опытах на многих видах животных. Под их влиянием культивируе-
мые в искусственной среде нормальные клетки человека могут
превратиться в злокачественные. Хотя эти доказательства не под-
креплены статистически достоверным числом наблюдений над
людьми, канцерогенная опасность таких соединений сомнений
не вызывает.
23
Международное агентство по изучению рака составило под-
робную классификацию исследованных на канцерогенность фак-
торов. В соответствии с этой классификацией все химические ве-
щества подразделены на три категории. Первая категория — это
вещества, канцерогенные для человека и животных (асбест, бен-
зол, бензидин, хром, винилхлорид и др.). Вторая категория —
вероятно канцерогенные для человека вещества и группы соеди-
нений. Эта категория в свою очередь подразделена на подгруппу А
(высокой степени вероятности), представленную сотнями веществ,
канцерогенных для животных двух или нескольких видов (афла-
токсин, бенз(а)пирен, бериллий и др.), и подгруппу В (низкой
степени вероятности), характеризующуюся канцерогенными свой-
ствами для животных одного вида (адриамицин, хлорфенолы,
кадмий и др.). Третья категория — это вещества или группы со-
единений, которые невозможно классифицировать из-за недостатка
данных.
Названный перечень веществ в настоящее время является наи-
более убедительным международным документом, содержащим
данные о канцерогенных агентах и степени доказанности их кан-
церогенной опасности для человека.
Вне зависимости от структуры и физико-химических свойств
все химические канцерогенные соединения обладают рядом об-
щих черт действия. Прежде всего для всех канцерогенов характе-
рен длительный латентный период действия. Следует различать
истинный, или биологический, и клинический латентный пе-
риод. Малигнизация клеток не начинается с момента контакта
их с канцерогеном. Химическое канцерогенное вещество под-
вергается в организме процессам биотрансформации, в резуль-
тате чего образуются канцерогенные метаболиты, которые, вне-
дряясь в клетку, вызывают глубокие нарушения, закрепляющи-
еся в ее генетическом аппарате, обусловливая малигнизацию
клетки.
Истинный, или биологический, латентный период — это пе-
риод времени от образования в организме канцерогенных метабо-
литов до начала неконтролируемого размножения малигнизиро-
ванных клеток. Обычно используют понятие клинического латент-
ного периода, который значительно длиннее биологического. Он
исчисляется временем от начала контакта с канцерогенным аген-
том до клинического обнаружения опухоли.
Второй существенной закономерностью действия канцероге-
нов является зависимость «доза —время —эффект»', чем выше ра-
зовая доза вещества, тем короче латентный период и тем выше
частота возникновения опухолей.
Другой закономерностью, характерной для действия канцеро-
генов, является стадийность морфологических изменений, предше-
ствующих развитию рака. Эти стадии включают диффузную не-
24
равномерную гиперплазию, очаговые пролифераты, доброкаче-
ственные и злокачественные опухоли.
Химические канцерогены подразделяют на две группы в зави-
симости от их природы. Подавляющее большинство канцероген-
ных химических соединений имеют антропогенное происхожде-
ние, их появление в окружающей среде связано с деятельностью
человека. В настоящее время известны многие технологические
операции, при которых могут образовываться, например, наибо-
лее распространенные канцерогены — полициклические арома-
тические углеводороды. Это прежде всего процессы, связанные со
сжиганием и термической переработкой топлива и других орга-
нических материалов.
Вторая группа — природные канцерогены, не связанные с про-
изводственной или иной деятельностью человека. К ним относят-
ся продукты жизнедеятельности некоторых растений (алкалоиды)
или плесневых грибов (микотоксины). Так, афлатоксины являют-
ся метаболитами соответствующих микроскопических плесневых
грибков, паразитирующих на различных пищевых продуктах и
кормах.
Раньше предполагалось, что грибы, продуцирующие афлаток-
сины, распространены только в тропических и субтропических
странах. Согласно современным представлениям потенциальная
опасность появления этих грибов, а следовательно, и загрязнения
пищевых продуктов афлатоксинами почти повсеместна, за исклю-
чением лишь стран с холодным климатом, таких как Север Евро-
пы и Канада.
Физические канцерогены. К ним относятся следующие агенты:
• различные виды ионизирующей радиации (рентгеновские,
у-лучи, элементарные частицы атома — протоны, нейтроны,
а-, [3-частицы и др.);
• ультрафиолетовое излучение;
• механические травмы тканей.
Следует отметить, что еще до открытия химических канцеро-
генов, в 1902 г. Э.Фрибен (Е. Frieben) описал рак кожи у челове-
ка, вызванный рентгеновскими лучами, а в 1910 г. Дж. Клунет
(J. Clunet) впервые получил опухоли у животных с помощью рент-
геновского облучения. В последующие годы усилиями многих ра-
диобиологов и онкологов, в том числе и отечественных, было
установлено, что опухолеродными эффектами обладают не толь-
ко различные виды искусственно вызванного ионизирующего из-
лучения, но и природные источники, включая ультрафиолетовое
излучение солнца.
В современной литературе к физическим канцерогенным аген-
там окружающей среды принято относить лишь радиационные
факторы — ионизирующее излучение всех видов и типов и ульт-
рафиолетовое излучение солнца.
25
Рассматривая канцерогенез как многостадийный процесс, со-
стоящий из инициации, промоции и прогрессии, установлено,
что ионизирующее излучение является слабым мутагеном в акти-
вации протоонкогенов, это может иметь значение на ранних ста-
диях канцерогенеза. В то же время ионизирующее излучение высо-
коэффективно в дезактивации генов-супрессоров опухолевого
роста, что имеет значение для прогрессии опухолей.
Биологические канцерогены. Вопрос о роли вирусов в этиоло-
гии опухолей возник в начале XX в. В 1910 г. П.Роус (Р. Rous)
впервые перевил бесклеточным фильтратом опухоль у птиц и
объяснил это наличием опухолевого вируса, чем подтвердил по-
ложение А. Боррела (A. Borrel) и еще более ранних авторов о ви-
русах как причине рака.
В настоящее время известно, что 30 % всех онкологических за-
болеваний вызывают вирусы, в том числе вирусы папилломы че-
ловека. Вирус папилломы человека определяется в 75 — 95 % на-
блюдений плоскоклеточного рака шейки матки. Несколько типов
вируса папилломы человека обнаружены в опухоли при инвазив-
ном раке полости рта, ротоглотки, гортани и полости носа. Ви-
русы папилломы человека 16-го и 18-го типов играют важную
роль в канцерогенезе рака органов головы и шеи, особенно при
раке ротоглотки (54 %) и гортани (38 %). Ученые изучают связь вируса
герпеса с лимфомами, саркомой Калоши, вируса гепатита В и С с
раком печени.
Однако заболеваемость раком на порядок ниже частоты вирус-
ных инфекций. Это заставляет предположить, что для развития
опухолевого процесса одного наличия вирусов недостаточно. Не-
обходимо еще наличие каких-то клеточных изменений или изме-
нений иммунной системы хозяина. Поэтому на современном эта-
пе развития онкологии и онковирусологии следует думать, что с
клинической точки зрения онкогенные вирусы не являются ин-
фекционными. Вирусы, так же как химические и физические кан-
церогены, служат лишь экзогенными сигналами, влияющими на
эндогенные онкогены — гены, контролирующие клеточное деле-
ние и дифференцировку. Молекулярный анализ вирусов, связан-
ных с развитием рака, показал, что их функция, по крайней мере
частично, связана с изменением кодирования белков-супрессо-
ров, которые регулируют рост клетки и апоптоз.
С точки зрения онкогенности вирусы условно можно подраз-
делить на «истинно онкогенные» и «потенциально онкогенные».
Первые, независимо от условий взаимодействия с клеткой, вы-
зывают превращение нормальных клеток в опухолевые, т.е. явля-
ются естественными, природными возбудителями злокачествен-
ных новообразований. К ним относятся РНК-содержащие онко-
генные вирусы. Вторая группа, включающая ДНК-содержащие
вирусы, способна вызывать трансформацию клеток и образова-
26
ние злокачественных опухолей лишь в лабораторных условиях и у
животных, которые не являются естественными, природными
носителями («хозяевами») этих вирусов.
К началу 1960-х гг. Л. А. Зильбер в окончательном виде сформу-
лировал вирусогенетическую гипотезу, основным постулатом ко-
торой является мысль о физической интеграции геномов вируса и
нормальной клетки, т.е. при попадании онкогенного вируса в за-
раженную клетку первый внедряет свой генетический материал в
состав хромосомы клетки-хозяина, становясь ее интегральной
частью — «геном» или «батареей генов», тем самым индуцируя
превращение нормальной клетки в опухолевую.
Современная схема вирусного канцерогенеза заключается в
следующем: 1) вирус проникает в клетку; его генетический мате-
риал закрепляется в клетке путем физической интеграции с кле-
точной ДНК; 2) в составе вирусного генома имеются специфи-
ческие гены — онкогены, продукты которых непосредственно
отвечают за превращение нормальной клетки в опухолевую; та-
кие гены в составе интегрированного вирусного генома должны
начать функционировать с образованием специфических РНК и
онкобелков; 3) онкобелки — продукты онкогенов — воздейству-
ют на клетку таким образом, что она теряет чувствительность к
влияниям, регулирующим ее деление, и становится опухолевой и
по другим фенотипическим признакам (морфологическим, био-
химическим и т.д.).
Роль гормонов в развитии опухолей. Гормоны, как и канцеро-
гены, влияют на клетку и через организм (опосредованно) и не-
посредственно, оказывая прямое действие на ее генетический
аппарат. Гормоны способствуют снижению противоопухолевого
иммунитета, вследствие чего создаются благоприятные условия
для развития злокачественных новообразований.
Нарушение гормонального гомеостаза, вызванное изменения-
ми в функционировании нейроэндокринной системы, способству-
ет развитию рака. Этот механизм широко освещен в литературе
применительно к нарушениям, возникающим вследствие первич-
ного дефицита тех или иных гормонов. Так, например, гипотире-
оз может явиться причиной развития диффузного или узлового
зоба, а односторонняя овариэктомия — причиной возникнове-
ния кистозных изменений в оставшемся яичнике. В этих случаях
механизм, способствующий развитию патологического процесса,
может быть обозначен как периферический тип гомеостатической
недостаточности. Соответственно мерой профилактики и лечения
в подобных ситуациях является заместительная терапия соответ-
ствующими гормонами.
Вместе с тем в процессе нормального старения и под влияни-
ем ряда факторов, интенсифицирующих процесс старения, меха-
низм гормональных нарушений, способствующих канцерогенезу,
27
имеет иной характер. В этих случаях нарушение гормонального
равновесия первично возникает не из-за недостатка перифери-
ческого гормона, а является следствием снижения чувствитель-
ности центрального (гипоталамо-гипофизарного) звена гомео-
статической системы к действию соответствующего перифериче-
ского гормона по механизму отрицательной обратной связи. Со-
ответственно данный тип нарушения гомеостаза был обозначен
как центральный тип гомеостатической недостаточности. Подоб-
ные взаимоотношения отчетливо обнаруживаются в репродуктив-
ной системе, что проявляется повышением в крови уровня гонадо-
тропинов, особенно фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).
Данный сдвиг воспроизводит вследствие пролиферативного воз-
действия на ткань яичников одно из условий, способствующих
развитию опухолей. Этим можно объяснить, почему применение
стероидных противозачаточных средств, которые не только пре-
дотвращают овуляцию, но и снижают концентрацию в крови го-
надотропинов, уменьшает частоту опухолей яичников.
Гормональный статус является фактором, определяющим риск
возникновения многих злокачественных опухолей, прежде всего
молочной железы, тела матки, яичников, предстательной железы
и яичка. В структуре заболеваемости злокачественными новообра-
зованиями в России гормонозависимые опухоли составляют 17,6 %.
Гормонозависимая злокачественная опухоль развивается в резуль-
тате повышенной (чрезмерной) гормональной стимуляции орга-
на, нормальный рост, развитие и функция которого находится
под контролем того или иного стероидного или полипептидного
гормона. Деление опухолей на гормонозависимые и гормононеза-
висимые является условным, поскольку деление клеток любой
ткани контролируют гормональные факторы.
Экспериментальные исследования и клинические наблюдения
свидетельствуют о канцерогенном влиянии эстрогенов на орга-
низм. Участие эстрогенов в процессе гормонального канцерогене-
за сводится к исполнению ими роли факторов промоции (в пер-
вую очередь как индукторов усиленной пролиферации и ингиби-
торов апоптоза) и инициации, способных чаще всего опосредо-
ванно (в частности, через образование свободнорадикальных про-
дуктов обмена производных классических эстрогенов — так назы-
ваемых катехолэстрогенов) повреждать ДНК.
У женщин суммарный уровень эстрогенной стимуляции в те-
чение жизни зависит от возраста менархе и менопаузы и от числа
овуляций. Последнее в свою очередь определяется количеством
беременностей. Беременность, как, впрочем, и оральные контра-
цептивы, содержащие прогестерон, приводят к супрессии овуля-
ции и соответственно снижению эстрогенной стимуляции гормо-
нозависимых органов, уменьшая риск развития злокачественного
новообразования.
28
На гормональный статус женщины также оказывают влияние
возраст первых родов, число родов, применение пероральных
контрацептивов и других гормональных препаратов.
Андрогены способствуют развитию рака предстательной желе-
зы. Гипотиреоидизм является фоном, облегчающим возникнове-
ние рака.
Кортикостероидные гормоны обладают общим катаболическим
действием, способствуют понижению синтеза белков и увеличе-
нию их перехода в углеводы, понижая тканевую устойчивость и
усиливая метастазирование.
Большое влияние на опухолевый рост оказывает также гормон
роста. Это обусловлено тем, что гормон роста усиливает диффе-
ренцировку и рост клеток, ускоряет их пролиферацию, увеличи-
вает количество митозов. В результате под его воздействием стиму-
лируется рост и метастазирование всех видов экспериментальных
опухолей у животных.
3.3. Основные факторы риска злокачественных
новообразований
По данным ВОЗ, на заболеваемость раком большое влияние
оказывают следующие факторы: питание (35%), курение (30%),
половые отношения, репродукция (10 %), инсоляция (5 %), иони-
зирующая радиация (3,5 %), профессиональные вредности (3,5 %),
загрязнение окружающей среды (3,5 %), злоупотребление алкого-
лем (2,7 %), наследственность (2,3 %).
Факторы питания. Избыток в диете любого из основных ингре-
диентов пищи — белков, жиров и углеводов — способствует раз-
витию рака, так как этот избыток тем или иным образом создает
нарушения обмена веществ. Например, повышенное содержание
в диете холестерина увеличивает частоту рака легкого. Имеется
высокая корреляция между риском заболевания раком молочной
железы и калорийностью диеты, потреблением легкоусвояемых
углеводов. Увеличение сверх нормы в диете животных белков так-
же увеличивает частоту рака, что в значительной мере обусловле-
но влиянием животного жира и холестерина.
Употребление в пищу соленого мяса, особенно в сочетании с
курением, считают основным фактором риска при раке гортани.
Выявлена связь между количеством сахара в диете и частотой рака
молочной железы. Установлена обратная корреляция между по-
треблением крахмала и частотой развития рака толстой кишки.
Крахмал является хорошим субстратом для продукции бутирата,
который оказывает защитное действие на эпителий толстой киш-
ки. Микронутриенты, содержащиеся в консервированных пище-
вых продуктах (соль, нитриты) и фосфаты повреждают слизис-
29
тую оболочку в пищеварительном тракте, что увеличивает воз-
можность мутагенного воздействия.
К защитным факторам относятся кальций, который уменьша-
ет проницаемость слизистой оболочки, и антиоксиданты (вита-
мин С, каротиноиды), микроэлементы (селен) и растительные
антиканцерогены (фитоэстрогены, флавоноиды, полифенолы чая).
Эпидемиологические исследования показывают, что избыток
жира в диете (как растительного, так и животного происхожде-
ния) способствует развитию злокачественных новообразований.
Факторы проканцерогенного действия жира следующие: 1) влия-
ние на метаболизм канцерогенов (в том числе и на микрофлору
кишечника, что, как предполагают, увеличивает превращение
желчных кислот в канцерогенные метаболиты); 2) непосредствен-
ное действие на ткани, в которых развивается опухоль; 3) дей-
ствие на эндокринную систему; 4) влияние на системы иммуни-
тета и гемокоагуляции.
Лишняя масса тела повышает риск возникновения практи-
чески всех форм рака, и чем она больше, тем выше опасность.
В научной литературе накопилось много данных, подтверждаю-
щих связь ожирения с развитием рака почки, толстой кишки,
легких, молочных желез и женской половой сферы.
При выраженном ожирении риск умереть от рака выше у муж-
чин на 52%, а у женщин на 62 % по сравнению с людьми, име-
ющими нормальную массу тела.
В результате исследования, проведенного в США, получены
следующие данные. Среди женщин с максимальной массой тела
причиной смерти рак матки был в 6 раз чаще, рак почки — в 5 раз,
рак шейки матки — в 3 раза, рак груди, желчного пузыря, подже-
лудочной железы и пищевода — в 2 раза чаще по сравнению с
контрольными группами.
Среди мужчин с максимальной массой тела причиной смерти
рак печени был — в 6 раз чаще, рак поджелудочной железы —
в 2 раза, желчного пузыря, желудка и прямой кишки — на 75 %
чаще по сравнению с контрольными группами.
В последние годы существенное внимание уделяют возможной
защитной роли так называемых растительных волокон, к кото-
рым относятся целлюлоза, пектин и т.п. Считают, что пища, со-
держащая растительные волокна (в частности, капуста, горох,
бобы, морковь, огурцы, яблоки, слива и др.), может способство-
вать уменьшению частоты рака желудочно-кишечного тракта. Все
еще не определено, связано ли протективное свойство пищевых
волокон с их количеством или с функцией определенных компо-
нентов. Диетические волокна воздействуют на процесс брожения
в толстой кишке (заканчивающийся производством короткоце-
почечных жирных кислот типа бутирата — ингибитора апопто-
за) и увеличивают объем фекальных масс (приводя таким обра-
30
зом к уменьшению концентрации канцерогенных веществ в про-
свете толстой кишки).
Некоторые растительные компоненты, содержащие прежде
всего лигнины, в результате метаболизма в кишечнике могут по-
вышать уровень эстрогенов в организме. К таким растениям отно-
сится соя.
Наиболее благоприятный эффект рационального образа жиз-
ни отмечен среди некурящих, не употребляющих спиртные на-
питки и мясо и ежедневно питающихся свежими овощами. В этой
группе лиц ежегодная смертность от опухолей в стандартизован-
ных показателях составила 324 случая на 100 тыс. чел. по сравне-
нию с 800 случаями на 100 тыс. чел. у людей с противоположным
по характеру образом жизни. В то же время белковое голодание
способствует значительному снижению активности иммунитета и
также весьма нежелательно.
Курение. Как считают эксперты Комитета ВОЗ по борьбе с ку-
рением, в настоящее время имеются убедительные данные о на-
личии причинно-следственной связи между курением и раком
легкого. Они основаны на многочисленных ретроспективных ис-
следованиях, проведенных в ряде стран. Эти исследования неиз-
менно выявляют тесную связь между раком легкого и потребле-
нием сигарет. При этом степень риска развития рака легкого нахо-
дится в прямой зависимости от числа выкуриваемых сигарет, воз-
раста, в котором было начато курение, частоты и глубины затяги-
вания и т.д.
Для иллюстрации зависимости частоты развития рака легкого
от числа выкуриваемых сигарет можно привести следующие дан-
ные: в США у лиц, выкуривающих в день две пачки сигарет и
более, риск заболевания раком легкого в 24 раза выше, чем у
некурящих.
Курение и употребление алкоголя являются ведущими факто-
рами риска рака органов головы, шеи и ротовой полости, вклю-
чающего рак губы, языка, десен, гортани и глотки. Примерно
400 тыс. новых случаев этих заболеваний диагностируют в мире
ежегодно, и большая их часть возникает в развивающихся странах.
Исследователи обнаружили, что табачный дым разрушает моле-
кулы антиоксидантов в слюне и превращает ее в смесь опасных
химических веществ. Мышьяк, никель, кадмий и бериллий, при-
сутствующие в сигаретном табаке, могут (до 10% для некоторых
из них) переходить в табачный дым при курении. Подвергнутая
воздействию табачного дыма слюна не только теряет свои защит-
ные свойства, но даже становится опасной и способствующей
разрушению клеток ротовой полости.
Курение повышает также частоту рака пищевода, желчного
пузыря и поджелудочной железы. В опубликованных проспектив-
ных исследованиях, проведенных в США, была установлена связь
31
между курением и риском развития рака поджелудочной железы.
Показано двух- и трехкратное повышение риска возникновения
рака поджелудочной железы у курящих лиц по сравнению с неку-
рящими.
Механизм влияния курения на заболеваемость раком не уста-
новлен. Считается, что специфические канцерогены попадают в
поджелудочную железу или гематогенным путем, или при реф-
люксе желчи. Прекращение курения может предотвратить 25 % слу-
чаев смерти от рака поджелудочной железы.
Имеется большое число публикаций, свидетельствующих о
канцерогенном действии алкоголя при развитии рака верхних от-
делов пищеварительного тракта, первичного рака печени, рака
молочной железы, прямой кишки и др.
Несмотря на внушительный объем научной информации, под-
тверждающей канцерогенность потребления спиртных напитков
для человека, механизм канцерогенного действия алкоголя все
еще не ясен. Согласно экспериментальным исследованиям эта-
нол, как таковой, не канцерогенен. Считается, что этанол играет
роль промотора канцерогенеза.
Репродуктивный анамнез. Данный фактор играет важную роль
в этиологии опухолей женских половых органов. Это, прежде все-
го особенности менструальной, половой, детородной и лактаци-
онной функций. Так, ранний возраст начала менструации (менар-
хе) и поздняя менопауза повышают риск развития рака молоч-
ной железы, рака тела матки и яичника. У женщин, у которых
возраст менархе был 15 лет и более, по сравнению с женщинами,
которые начали менструировать до 13 лет, онкологический риск
рака молочной железы снижен наполовину. У женщин с поздней
менопаузой (54 года и более) онкологический риск увеличен в
4 раза по сравнению с женщинами, у которых менопауза насту-
пила до 47 лет. Роды снижают риск развития рака молочной желе-
зы. По сравнению с никогда не рожавшей женщиной у женщины,
которая родила одного ребенка, онкологический риск снижен на
50%. Более того, с увеличением числа беременностей, завершив-
шихся родами, риск развития рака молочной железы продолжает
снижаться, и у женщины, родившей трех и более детей, риск на
65 % ниже, чем у нерожавших женщин. Ранние роды также явля-
ются фактором, снижающим риск развития рака молочной желе-
зы. Так, у женщин, которые родили первого ребенка до 25 лет,
онкологический риск на 35 % ниже, чем у женщин, у которых
первые роды были после 35 лет.
Ионизирующая радиация, инсоляция. Ионизирующая радиация,
обнаруживаемая в сфере обитания человека, складывается из ес-
тественного (природного) радиационного фона и ионизирующих
источников, происхождение которых обусловлено деятельностью
человека.
32
Радиационный (ионизирующий) природный фон слагается из
действия трех типов источников ионизирующей радиации. Пер-
вый из них — это космические лучи, достигающие поверхности
Земли, второй — излучение радиоактивных элементов, входящих
в состав земной коры (почвы, горных пород, морской воды, в не-
которых случаях почвенных вод). Следствием присутствия ра-
диоактивных элементов в горных породах является их наличие в
строительных материалах и ионизирующее излучение каменными
зданиями. Из горных пород, а также из получаемых из них строи-
тельных материалов медленно выделяется в том или ином коли-
честве радиоактивный газ радон. Выделение его происходит и из
конструктивных элементов каменных зданий. Эти обстоятельства
обусловливают присутствие радона в морской воде и водах неко-
торых источников, а также в производственных и жилых помеще-
ниях. Наконец, третий тип — это ионизирующее излучение ра-
диоактивных нуклидов, входящих в состав организма людей (и жи-
вотных). Интересно то, что каждый из этих трех типов источников
ионизирующих излучений в настоящее время вносит приблизи-
тельно одинаковый вклад в общий уровень естественного радиа-
ционного фона.
Полная радиационная нагрузка на человека в современном
обществе, по существующим оценкам, определяется приблизи-
тельно на 2/3 действием естественного фона ионизирующего из-
лучения и на % влиянием антропогенных его источников. Среди
последних наибольшую долю составляет использование ионизи-
рующего излучения в медицине (диагностика и терапия). Радиа-
ционная нагрузка такого происхождения достигает примерно 30 %
полной нагрузки на человека ионизирующего излучения от всех
возможных источников. Радиационная нагрузка от других источ-
ников антропогенного происхождения, включая радиоактивные
атмосферные осадки, профессиональные радиационные вредно-
сти и радиоактивные отходы, составляет лишь несколько процен-
тов (около 2 %) полной нагрузки, происходящей от всех источ-
ников.
По оценкам специалистов по радиационной гигиене, совокуп-
ным канцерогенным действием ионизирующего излучения обус-
ловлено лишь около 1 — 10% всех злокачественных опухолей у лю-
дей.
Анализ случаев лейкоза в Греции, начиная с 1980 г., показал,
что частота заболеваний у детей в возрасте до 12 мес среди под-
вергшихся внутриутробному облучению вследствие выпадения
радиоактивных осадков после аварии на Чернобыльской АЭС в
2,6 раза выше, чем у необлученных.
Воздействие малых доз радиации на щитовидную железу детей
является причиной резкого увеличения частоты папиллярных форм
рака щитовидной железы. При этом пик их возникновения
2 Глыбочко
33
наблюдается в 20 — 25-летний период после радиационного воз-
действия в дозах 10 — 60 сГр.
Вторым важным лучевым канцерогенным фактором окружа-
ющей человека среды является солнечная ультрафиолетовая ра-
диация. На основании эпидемиологических исследований сделан
вывод, что преобладающее большинство различных форм рака
кожи следует рассматривать как географическую патологию, свя-
занную с длительным избыточным воздействием солнечных ульт-
рафиолетовых лучей. Важное этиологическое значение солнечные
ультрафиолетовые лучи имеют также для рака губы и злокаче-
ственной меланомы кожи.
Активацию протоонкогена вызывает ультрафиолетовое излу-
чение с длиной волны 160 — 320 нм, которое поглощается ДНК с
переходом ее оснований в возбужденное состояние. После этого
ДНК может перестроить свою молекулярную структуру и перейти
в новое стабильное состояние. Одновременно с трансформацией
нормальных клеток в раковые ультрафиолетовые кванты подавля-
ют иммунную и репарационную системы организма.
Известно, что в результате антропогенных воздействий на стра-
тосферу возможно уменьшение толщины ее озонного слоя, что
ведет к усилению потока ультрафиолетовых лучей, достигающих
сферы обитания человека. Между тем увеличение интенсивности
ультрафиолетовой радиации Солнца на 1 % повышает частоту рака
кожи на 2 %.
Профессиональный рак. Профессиональную опухоль определя-
ют как бластомогенную реакцию, возникшую в результате про-
фессиональной деятельности человека при регулярном, обычно
длительном, контакте с некоторыми экзогенными химическими
и физическими агентами, действующими достаточно интенсив-
но.
По определению Комитета экспертов ВОЗ, профессиональный
канцероген — это канцероген, который вызывает злокачествен-
ные опухоли у мужчин и женщин в результате их профессиональ-
ной деятельности.
Установление связи между появлением профессиональных за-
болеваний и вызывающими их канцерогенными факторами ос-
ложняется латентным периодом опухолей, иногда очень длитель-
ным. Например, первые профессиональные опухоли (ангиосарко-
мы печени), обусловленные действием мономера винилхлорида,
были обнаружены более чем 40 лет спустя после начала производ-
ственного применения этого вещества. Поэтому при выявлении
профессиональных онкологических заболеваний важное значение
приобретают установление профессионального маршрута заболев-
шего и ретроспективный анализ связи заболевания с профессией.
Влияние на возникновение злокачественных новообразований
у мужчин более выражено, чем у женщин, по-видимому, в связи
34
с тем что профессиональные воздействия у мужчин чаще сочета-
ются с более тяжелыми условиями труда и большей распростра-
ненностью вредных привычек (курение, злоупотребление алкого-
лем). Вклад профессиональных воздействий в смертность от раз-
личных локализаций рака варьирует от 25 (плевра, носовые пазу-
хи и другие органы дыхания, кроме легких) до 1 % (предстатель-
ная железа).
Профессиональные воздействия, повышающие онкологический
риск, охватывают практически все локализации злокачественных
новообразований. Наиболее часто в качестве органов-мишеней про-
изводственных канцерогенных воздействий выступают легкое,
органы желудочно-кишечного тракта, кожа, мочевой пузырь,
кроветворная и лимфатическая ткани, центральная нервная сис-
тема.
Канцерогенную опасность для людей представляют предприя-
тия по производству и применению сажи, каменноугольных смол
и минеральных масел; предприятия, связанные с производством
и применением некоторых ароматических аминосоединений; про-
изводство и применение асбеста; предприятия по получению и
очистке мышьяка, хрома, никеля.
Исследования в различных странах показали, что наиболее ус-
тойчивая зависимость заболеваемости и смертности от профессио-
нальных вредностей наблюдается при раке легкого. Они наиболее
высоки у водителей грузового автотранспорта, трактористов, ра-
бочих асбестовых производств и сталеплавильщиков, т.е. у людей,
непосредственно контактирующих с полициклическими арома-
тическими углеводородами и асбестом. При работе в контакте с
соединениями мышьяка в течение 25 лет риск возникновения
опухолей легких увеличивается у рабочих в 8 раз по сравнению с
общим населением.
Доказана повышенная онкологическая заболеваемость при про-
изводственном контакте с изопропиловым спиртом (рак около-
носовых пазух) и бензолом (лейкемия). Рак полости носа у рабо-
чих мебельных и обувных фабрик вызывает древесная и кожевен-
ная пыль.
Возникновение рака мочевого пузыря связывают с профессио-
нальными вредностями: воздействием ароматических аминов в
производстве красителей, резиновой и текстильной промышлен-
ности. Сюда же относят профессии, связанные с воздействием
красок и растворителей, кожаной пыли, чернил, некоторых ме-
таллов, полициклических ароматических углеводородов, продук-
тов сгорания дизельного топлива. При почечно-клеточном раке
не исключается роль асбеста и влияние работы в горячих плавиль-
ных цехах.
В настоящее время отмечаются две тенденции в характере про-
фессиональных онкологических заболеваний.
35
1. Неуклонное возрастание числа профессий, при которых вы-
являются профессиональные онкологические заболевания. Это
связано с тем, что во всем мире наблюдается нарастание количе-
ства химических соединений, синтезируемых в лабораториях и
производимых промышленностью. По имеющимся данным, еже-
годно вводится в потребление более 5 000 новых химических со-
единений.
2. Повышение частоты возникновения у рабочих некоторых про-
изводств не только рака основной локализации, но и опухолей
других локализаций, не свойственных для данной профессии. Так,
например, мышьяк вызывает рак не только легкого, но и кожи;
асбест поражает, кроме легкого, плевры и брюшины, также и
желудочно-кишечный тракт.
Таким образом, проблема профессиональных опухолей не ут-
ратила своей актуальности и в настоящее время. Увеличивается
число новых видов профессиональных онкологических заболева-
ний, вызываемых неизвестными ранее производственными кан-
церогенными факторами. При этом их канцерогенное воздействие
сказывается не только на работающих, но и на их потомстве.
Загрязнение окружающей среды. Рост заболеваемости злокаче-
ственными новообразованиями, как сейчас полагают, обуслов-
лен повышением уровня загрязненности внешней среды различ-
ными химическими и физическими агентами, обладающими кан-
церогенными свойствами. Принято считать, что до 85 — 90% всех
случаев возникновения рака определяется воздействием канцероге-
нов окружающей среды. Из них около 80 % относится к химическим
канцерогенам, главным образом полиароматическим углеводородам
(ПАУ) и нитрозаминам (НА). В результате систематических исследо-
ваний уровня загрязнения природных сред ПАУ был выявлен гло-
бальный характер его распределения. При этом установлено, что
концентрация ПАУ и в первую очередь бенз(а)пирена в окружающей
среде соотносится с бластомогенным воздействием.
В настоящее время большую озабоченность вызывает нараста-
ние общей загрязненности почвы и водоемов нитритами и нитра-
тами, в частности за счет расширения применения азотсодержа-
щих удобрений. Она становится причиной появления этих агентов
в растениях и растительных пищевых продуктах, кормах и даже
продуктах животноводства, например в молоке.
Важным аспектом данной проблемы является то, что нитрозо-
соединения могут образовываться в организме животных и людей.
Существуют многочисленные доказательства того, что эндоген-
ный синтез нитрозосоединений может протекать у людей и жи-
вотных при концентрациях нитритов и нитратов, реально посту-
пающих в организм с пищей.
Проблема нитратного (нитритного) загрязнения до сих пор ос-
тается актуальной и для некоторых европейских стран, но в ре-
36
зультате исследований было показано, что упомянутые канцеро-
гены могут образовываться и в желудочно-кишечном тракте чело-
века только при определенных условиях — неправильном пита-
нии, снижении кислотности желудочного сока, появлении не-
нормальной микрофлоры и др. Устранение нарушений пищева-
рения делает риск возникновения рака под влиянием нитратов и
нитритов минимальным.
Установлено, что химические вещества (анилин, этаноламин),
присутствующие в объектах окружающей человека среды, усили-
вают канцерогенное действие азосоединений и вызывают рак пе-
чени в эксперименте на животных.
Эпидемиологические исследования выявили ряд факторов,
свидетельствующих о возможности развития рака при употребле-
нии овощей и фруктов, выращенных в условиях использования
пестицидов. Установлено, что с увеличением площади полей, об-
рабатываемых гербицидами, статистически достоверно увеличи-
вается число онкологических больных местного сельского населе-
ния. Выяснено, что в семьях, в которых дети заболевали опухоля-
ми мозга, использовали (до 80 % семей) инсектициды для сана-
ции домашних животных, особенно, если это совпадало с первы-
ми 6 мес жизни новорожденных.
Согласно последней классификации ВОЗ достоверно доказан-
ную канцерогенность для человека имеют мышьяк и его соедине-
ния, хром и некоторые его соединения, опасны также технологи-
ческие процессы рафинирования никеля. К группе веществ с вы-
сокой степенью вероятности канцерогенной активности для лю-
дей принадлежат кадмий и никель и некоторые их соединения.
Наконец, имеются данные о канцерогенной активности для лю-
дей бериллия и некоторых его соединений.
Как показали исследования, в Татарстане высокая заболевае-
мость раком толстой кишки коррелирует с повышением содер-
жания в почвенно-растительном слое стронция, свинца и кад-
мия, а прямой кишки — с хромом, свинцом, стронцием и кадмием.
Все металлы в виде минералов в том или ином количестве при-
сутствуют в окружающей человека среде. В виде различных соеди-
нений металлы могут поступать в атмосферу. Источниками их яв-
ляются высокотемпературные процессы переработки содержащих
эти металлы природных материалов: плавление руд, стекольное
производство, сжигание каменного угля, производство пестици-
дов и т.п.
Некоторые исследования указывают на повышенный риск
развития рака прямой кишки при употреблении в пищу грязной
воды, а опухолей мочевого пузыря с употреблением хлорирован-
ной воды. Установлено, что в процессе водоподготовки (в основ-
ном при использовании хлора в качестве дезинфектанта) образу-
ются принципиально новые химические соединения, большин-
37
ство из которых способны индуцировать мутации и злокачествен-
ные новообразования.
В последнее время начинает привлекать внимание с точки зре-
ния потенциальной онкологической опасности еще один физи-
ческий фактор окружающей человека среды. Речь идет о магнит-
ных полях. С развитием научно-технического прогресса повыша-
ется вероятность воздействия на людей переменных и постоянных
магнитных полей. Между тем уже сейчас имеются данные, на ос-
новании которых можно по крайней мере подозревать канцеро-
генный эффект таких воздействий на людей. К настоящему време-
ни не определены полностью механизмы, через которые низко-
частотные поля могут влиять на развитие рака или другой патоло-
гии. В то же время имеются данные, подтверждающие гипотезу о
связи экспозиции электромагнитных полей с заболеваемостью
лейкозом у детей.
Наследственные опухоли. Доля собственно наследственных форм
рака, по различным оценкам, составляет от 2,3 до 7,0 % всех зло-
качественных заболеваний. Возникновение «наследственных опу-
холей» связано с мутациями в половых клетках.
Несмотря на генетическую природу всех типов рака, далеко не
все они являются наследственными заболеваниями, так как в боль-
шинстве случаев связаны с соматическими мутациями, не пере-
дающимися по наследству.
По характеру наследуемого признака наследственные формы
рака включают следующие группы:
• наследование гена, вызывающего определенную форму рака
(например, опухоль Вильмса; наследственная ретинобластома);
• наследование гена, повышающего риск заболевания раком, —
наследственная предрасположенность к раку (например, пигмент-
ная ксеродерма);
• полигенное наследование — опухоль или предрасположенность
к ней возникает при сочетании у больного нескольких наслед-
ственных признаков (например, коллагенозы).
Семейный полипоз кишечника. Множественные аденомы толстой
кишки в форме полипов. К 40 годам в 100% случаев развивается
карцинома толстой кишки. Наследование аутосомно-доминантное.
Синдром Гарднера {наследственный аденоматоз). Болезнь прояв-
ляется в возрасте 20 — 30 лет полипами толстой кишки, атерома-
ми, лейомиомами и дермоидными кистами кожи, остеомами че-
репа. Полипы кишечника всегда малигнизируются.
Синдром Пейтца— Турена — Егерса. Одновременное поражение
кишечника (полипоз с диспепсическими расстройствами) и кожи
(нарушение пигментации). Аденомы кишечника малигнизируют-
ся в 5 % случаев.
Опухоль Вильмса {нефробластома, эмбриональный рак почки). Со-
ставляет около 20 % всех видов рака у детей. Возникает при нару-
38
шении развития почки в любом возрасте, но чаще около 3 лет.
Наследственно обусловлены более 30 % случаев опухолей.
Рак молочной железы. Приблизительно 5 — 10 % случаев заболе-
ваний раком молочной железы наследственны, их доля обуслов-
лена вертикальной трансмиссией генов BRCA1 и BRCA2, под-
вергшихся мутации. Наследственная форма рака молочной желе-
зы чаще диагностируется у молодых женщин репродуктивного
возраста. Риск развития рака в 2 — 3 раза выше у женщин, род-
ственницы которых болели раком молочной железы. Повышен-
ный риск развития злокачественных опухолей молочной железы
передается от родителей детям.
Рак яичников. От 5 до 10% случаев рака яичников являются
наследственными формами, около 10 % всех злокачественных ме-
ланом наследуется по аутосомно-доминантному типу. Доля наслед-
ственных форм рака желудка невелика. Вероятность развития кар-
циномы желудка у детей или братьев и сестер больного в 2 — 3 раза
превышает риск в общей популяции. Большое значение придают
генетическим факторам в формировании первично-множествен-
ных злокачественных новообразований.
Глава 4
ПРОФИЛАКТИКА ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ
НОВООБРАЗОВАНИЙ
Основой профилактики рака служат современные знания ме-
ханизмов канцерогенеза. Опыт экспериментальных и эпидемио-
логических исследований указывает на существование прямой связи
между воздействием внешних агентов, эндогенных метаболитов и
развитием под их влиянием опухоли с определенным латентным
периодом. Предотвращение возникновения злокачественных но-
вообразований заключается в комплексе мер по их первичной и
вторичной профилактике.
Первичная профилактика. Такая профилактика направлена на
устранение или ослабление воздействия канцерогенных факторов
(химических, физических и биологических) на организм челове-
ка, уменьшение их влияния на клетку, повышение специфиче-
ской и неспецифической сопротивляемости организма. Первич-
ную профилактику осуществляют с помощью санитарно-гигие-
нических мероприятий, а также путем коррекции биохимических,
генетических, иммунобиологических и возрастных нарушений у
человека, что позволяет снизить заболеваемость раком более чем
на 70%.
Индивидуальная защита организма от злокачественных ново-
образований должна включать следующие мероприятия:
• соблюдение правил личной гигиены;
• лечебная коррекция нарушенных функций организма;
• правильное рациональное питание;
• отказ от вредных привычек;
• оптимизация функций репродуктивной системы;
• ведение здорового активного образа жизни;
• формирование высокого самосознания человека.
Онкогигиеническая профилактика рака также заключается в
устранении канцерогенных примесей из вдыхаемого воздуха и воды.
Гигиена воздушной среды. Приоритетной задачей является борь-
ба с курением. Полный отказ от курения является оптимальным
средством индивидуальной профилактики рака легкого.
Под эгидой ВОЗ разработана Программа партнерства для стран
Европы, направленная на объединение усилий в целях борьбы с
курением и избавлением курящих от табачной зависимости.
В Российской Федерации принят Федеральный закон от 10 июля
2001 г. № 87-ФЗ «Об ограничении курения табака». Закон опреде-
40
ляет правовые основы ограничения рекламы табака в целях сни-
жения заболеваемости населения; регулирует деятельность по про-
изводству и оптовой торговле, розничной продаже и рекламе та-
бачных изделий; предусматривает ограничение потребления та-
бачных изделий на рабочих местах, в городском, пригородном
транспорте, закрытых спортивных сооружениях, образовательных
организациях и организациях культуры, помещениях, занимае-
мых органами государственной власти; запрещает курение на тер-
ритории медицинских учебных и научных центров; врач призван
личным примером демонстрировать здоровый образ жизни.
Наряду с отказом от курения ответственной задачей является
борьба за чистоту атмосферного воздуха, которая приобретает
особое значение для работающих с профессиональными вредно-
стями, а также для жителей индустриальных городов с загрязнен-
ной производственными выбросами атмосферой.
Профилактическими мерами являются размещение промыш-
ленных предприятий за пределами городской черты, расширение
зон зеленых насаждений, создание замкнутых производственных
циклов, безотходных технологий, установление на предприятиях
улавливающих фильтров.
В жилых помещениях необходима хорошая вентиляция кухонь
и жилых комнат, особенно в домах с повышенным содержанием
волокон асбеста, примесей металлов и повышенным радиоактив-
ным фоном.
Физическая активность. Человек, находившийся в сидячем или
малоподвижном положении более 5 ч в день, имеет высокий риск
возникновения застойных явлений во всех частях тела и внутрен-
них органах. Это отрицательно сказывается на функции лимфоци-
тов, что приводит к гипоксии, гиповентиляции и нарушению
дренажной функции легких. При сравнении групп людей с высо-
кой и низкой физической активностью выявлено, что уровень
заболеваемости злокачественными опухолями на 60 % ниже в пер-
вой группе. Ценность физических занятий очевидна, когда они
проводятся регулярно.
Гигиена питания. Среди факторов, способствующих возникно-
вению злокачественных новообразований, алиментарный фактор
составляет 35 %. Важной мерой индивидуальной профилактики рака
является воздержание от избыточного питания и снижение коли-
чества жиров в пищевом рационе. Уменьшение потребления жи-
ров до 20 —25 % ведет к снижению уровня холестерина и эстроге-
нов и, следовательно, заболеваемости раком толстой кишки, мо-
лочной железы, тела матки, поджелудочной железы и других ор-
ганов. Мужчинам рекомендуется ограничиваться 75 г, а женщи-
нам — 50 г жиров в сутки.
Следующей профилактической мерой является ограничение
жареной пищи, солений, маринадов, копченостей. Следует ис-
41
ключить длительное использование перегретых жиров, обжарива-
ние на пламени открытых газовых горелок или обугливание про-
дуктов. Это позволит снизить содержание канцерогенов, образу-
ющихся в процессе кулинарной обработки пищи.
Однако одно питание с низким содержанием жиров проблему
заболевания раком не решает. Для снижения риска заболевания
пищевой рацион должен быть разнообразным, в него необходимо
включать достаточное количество овощей и фруктов, богатых ви-
таминами, минеральными веществами, клетчаткой и множеством
уникальных биохимических веществ. Они препятствуют образова-
нию канцерогенов, замедляют их активацию и угнетают канцеро-
генез после воздействия канцерогенного агента.
Все фрукты и овощи полезны, однако особую ценность имеют
семейства зонтичных (морковь, петрушка), крестоцветных (ко-
чанная, спаржевая и другие виды капусты) овощей, раститель-
ные масла, соевые бобы.
Большое значение придают витаминам А, С и группы В. Вита-
мин А и каротиноиды препятствуют накоплению канцерогенов в
организме и уменьшают их воздействие на клетки. Они предуп-
реждают развитие рака пищевода, желудка, легкого, мочевого
пузыря, предстательной железы и толстой кишки. Бета-каротин
эффективен в предупреждении спонтанного, химического и ра-
диационного канцерогенеза, препятствует развитию опухолей
кожи, индуцированных УФ-облучением. Витамин С в больших дозах
(до 10 г) обладает антиоксидантными свойствами, тормозит об-
разование нитрозаминов из нитритов, стимулирует показатели
иммунитета, снижает риск возникновения рака пищевода, же-
лудка.
Важную роль в профилактике рака толстой кишки играют про-
дукты, богатые грубой клетчаткой и витаминами группы В. Плохо
перевариваемая растительная клетчатка приводит к разбавлению
канцерогенов в большом количестве фекалий, ускоряет эвакуа-
цию содержимого из кишечника, меняет метаболизм желчных
кислот, снижает pH среды.
Необходимыми компонентами предупреждения злокачествен-
ных опухолей являются макро- и микроэлементы. Важная роль
принадлежит селену и кальцию, недостаток которых ведет к уве-
личению частоты рака и усилению процессов метастазирования.
Европейская противораковая программа содержит перечень
рекомендаций по питанию.
1. Вероятность развития рака у разных индивидуумов в значи-
тельной мере определена генетически, но настоящий уровень зна-
ний не позволяет идентифицировать людей, подверженных высо-
кому риску. Рекомендации должны быть применимы для лиц старше
двух лет.
2. Существуют специфические рекомендации по питанию:
42
• поступление калорий от сжигания жира не должно превы-
шать 30 % общей энергетической ценности пищи. В том числе ме-
нее 10 % должны обеспечивать насыщенные жиры, 6 — 8 % — по-
пиненасыщенные жиры, 2 — 4% — мононенасыщенные;
• необходимо потребление разнообразных свежих овощей и
фруктов несколько раз в день;
• необходимо сбалансировать физическую нагрузку и рацион
для сохранения нормальной массы тела;
• следует ограничить потребление соли, пищи, консервирован-
ной при помощи нитритов, нитратов и соли. Норма потребления
соли должна составлять не более 6 г в день;
• ограничить потребление алкогольных напитков.
Вторичная профилактика. Комплекс медицинских мероприятий,
направленных на выявление больных с предраковыми заболева-
ниями с последующим их оздоровлением и наблюдение за ними,
называется вторичной профилактикой. Эффективность такой про-
филактики несомненна, хотя далеко не одинакова при разных
локализациях. Благодаря выявлению предраковых заболеваний на
уровне смотровых кабинетов и последующему их лечению наме-
тилась тенденция к снижению заболеваемости, например, раком
шейки матки. Организацию и проведение мероприятий по ранней
диагностике рака также рассматривают как компонент вторичной
профилактики.
Профилактическим онкологическим осмотрам подвергают лиц
старше 30 лет. При этом особое внимание следует уделять людям
пожилого возраста. Осмотры проводят медицинские работники
общей лечебной сети. Методическое руководство осуществляют
онкологи.
Профилактические осмотры должны включать в обязательном
порядке наружный онкоосмотр, в который входит осмотр и паль-
пация кожи, видимых слизистых, периферических лимфатических
узлов, щитовидной и молочных желез, шейки матки, у мужчин —
яичек, пальцевое исследование прямой кишки. Опухолевое пора-
жение органов перечисленных локализаций составляет более 50 %
в структуре онкологических заболеваний.
Различают массовые и индивидуальные осмотры. Под массовы-
ми осмотрами понимают обследование значительных континген-
тов людей, работающих на предприятиях, в учреждениях, колхо-
зах и совхозах, проводимое по заранее намеченному плану.
Индивидуальными называют осмотры в целях выявления онко-
логических заболеваний у людей, обратившихся в поликлинику
или находящихся на лечении в стационаре. Кроме больных, при-
шедших на амбулаторный прием, индивидуальному осмотру пе-
риодически подвергаются люди, работающие в пищевой про-
мышленности, торговле и детских дошкольных учреждениях, а так-
же инвалиды Отечественной войны. Он обязателен при поступ-
43
лении на работу и направлении на санаторно-курортное лече-
ние.
Массовые профилактические осмотры в зависимости от задач
и объема обследований подразделяют на комплексные и целевые.
Комплексными считают осмотры здорового населения группой
врачей разных специальностей, проводимые в целях выявления
различных заболеваний, в том числе злокачественных опухолей.
Такие осмотры обычно проводят на промышленных предприяти-
ях, особенно во вредных отраслях производства: никелевой про-
мышленности, на урановых рудниках, предприятиях по произ-
водству анилиновых красителей и др. В сельском хозяйстве комп-
лексному осмотру подвергают механизаторов и доярок.
Целевыми считают осмотры, проводимые для обнаружения од-
ного или группы однородных заболеваний. Задачей этих осмотров
является раннее выявление злокачественных новообразований и
предопухолевых заболеваний. Целевые осмотры проводят врачи или
средние медицинские работники.
Целевые осмотры, производимые средними медицинскими
работниками, называют двухстепенными. Их используют преиму-
щественно в сельской местности. При этом фельдшер или аку-
шерка осматривают все здоровое население, а к врачу для уточне-
ния диагноза направляют лиц с подозрением на злокачественную
опухоль или предраковое заболевание.
Массовые профилактические осмотры должны удовлетворять
четырем основным требованиям.
1. Используемые методы обследования должны иметь достаточ-
но высокую разрешающую способность.
2. Они должны быть технически простыми и не требовать зна-
чительных экономических затрат.
3. Периодичность осмотров различных категорий населения
должна определяться вероятностью возникновения злокачествен-
ного новообразования.
4. Должна быть обеспечена четкая преемственность между эта-
пами скрининга и последующего углубленного дообследования и
лечения больных.
Основную массу здорового населения принято подвергать про-
филактическому осмотру ежегодно. Лиц, относящихся к группам
повышенного риска, а также людей, работающих во вредных от-
раслях производства, осматривают чаще, обычно один раз в 6 мес.
В последние годы ведут интенсивный поиск новых форм про-
ведения профилактических осмотров. Создана широкая сеть флюо-
рографических и смотровых кабинетов. При городских поликли-
никах развернуты профилактические отделения. В практическую
деятельность внедряют анкетный метод сбора информации о вред-
ных факторах и состоянии здоровья людей. Анализ получаемых
данных осуществляют с помощью специальных диагностических
44
таблиц или компьютерной техники. Лиц, у которых выявлены
факторы риска, подвергают углубленному обследованию.
Раннюю диагностику злокачественных опухолей, которая в
настоящее время является главным условием их успешного лече-
ния, следует осуществлять не по мере обращения пациента за
помощью к врачу, а посредством соответствующих скрининговых
программ, диспансерного наблюдения и углубленных системати-
ческих обследований лиц, включенных в группу повышенного
риска заболевания злокачественным новообразованием.
Следует отметить, что уже в настоящее время в качестве диа-
гностических тестов в группах повышенного риска развития рака
могут быть использованы молекулярно-биологические исследова-
ния. По мнению А. Г.Татосяна (2001), на основе молекулярно-
биологических методов можно разработать относительно недоро-
гие скрининговые, неинвазивные программы исследований, ос-
новывающихся на выявлении измененных фрагментов и комби-
наций онкогенов, например, в мокроте. Лица, у которых будет
установлен молекулярный предрак, должны избегать контактов с
канцерогенами и систематически подвергаться углубленным ме-
дицинским обследованиям.
Третичная профилактика. Предупреждение рецидива рака рас-
сматривают как третичную профилактику.
Эффективность профилактики зависит от уровня противора-
ковой пропаганды, которая начинается задолго до медицинских
осмотров и продолжается в их процессе с использованием всех
каналов и форм массовой и индивидуальной информации.
Противораковая пропаганда среди населения ставит следующие
цели:
• ознакомление населения с первыми сигнальными признака-
ми рака;
• убеждение в необходимости регулярных медицинских обсле-
дований;
• воспитание привычки сознательно следить за состоянием сво-
его здоровья, обучение методам самообследования (полости рта,
молочных желез и др.);
• вселение уверенности в успех излечения при своевременном
выявлении рака;
• пропаганда здорового образа жизни, санитарно-гигиениче-
ских знаний, служащих основой первичной профилактики рака.
Глава 5
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ
5.1. Основные вопросы
Ранняя диагностика — главная задача в онкологии, определя-
ющая эффективность лечения и в конечном итоге продолжитель-
ность жизни больного. Эта проблема особенно актуальна в связи с
неуклонным ростом онкологической заболеваемости. Кроме того,
онкологические заболевания обладают существенной особенно-
стью появления первых признаков болезни уже в запущенной ста-
дии, что существенно снижает возможности ранней диагностики.
Нередко первые признаки опухоли, развиваясь, как правило,
на фоне хронических заболеваний, маскируются под симпто-
матику последних и затрудняют распознавание онкологическо-
го процесса.
Поэтому успехи противораковой борьбы зависят в основном
от работы поликлиники. Важно, чтобы на самом первом этапе
обращения больного были предприняты все меры для исключе-
ния или подтверждения диагноза злокачественного заболевания.
Причины врачебных ошибок при диагностике злокачествен-
ных заболеваний различны. К ним относятся и недостаточное зна-
ние семиотики злокачественных опухолей, и тактические ошиб-
ки — длительное наблюдение и лечение хронических воспали-
тельных процессов без верификации диагноза, назначение неадек-
ватных методов лечения (физиотерапия при злокачественных опу-
холях мягких тканей). Как правило, причиной ошибок является
отсутствие онкологической настороженности.
Основоположники отечественной школы онкологов Н. Н. Пет-
ров, П. А. Герцен, А. И. Савицкий разработали принципы онко-
логической службы и основы ранней диагностики злокачествен-
ных опухолей, подчеркнув необходимость воспитывать у врачей
онкологическую настороженность и предупреждать необоснован-
ный оптимизм в отношении пациентов с неяркой симптомати-
кой заболеваний.
Онкологическая настороженность сводится к следующему:
• знание симптомов злокачественных опухолей на ранних ста-
диях;
• предраковых заболеваний и их лечение;
• принципов организации онкологической помощи, что позво-
ляет сразу направить больного с подозрением на опухоль к соот-
ветствующему специалисту;
46
• тщательное обследование каждого больного, обратившегося
к врачу любой специальности, в целях исключения возможного
онкологического заболевания;
• в трудных случаях диагностики — установка на подозрение
атипичного или осложненного онкологического заболевания.
Выявление рака в доклиническом периоде возможно при ак-
тивном скрининге или случайно при обследовании. Отсутствие
клинических симптомов не означает того, что новообразование
находится на ранних стадиях развития, так как возможно бессим-
птомное течение даже запущенного рака. Но шансы обнаружить
опухоль на ранних стадиях при этом значительно выше. Следует
хорошо представлять разницу в следующих понятиях:
• выявление новообразования в доклиническом периоде — это
обнаружение его до появления клинических симптомов;
• раннее выявление соответствует обнаружению опухоли до рас-
пространения ее на соседние анатомические структуры, когда
наличие регионарных и отдаленных метастазов маловероятно;
• своевременное выявление соответствует стадии развития опухо-
ли, при которой возможно специальное радикальное лечение, но
абсолютной уверенности в отсутствии отдаленного микромета-
стазирования нет;
• позднее выявление соответствует запущенной стадии развития
опухоли, при которой болезнь находится в финальной стадии раз-
вития и радикальное лечение невыполнимо.
Очевидно, что наиболее перспективным является обнаруже-
ние онкологического заболевания на доклинической стадии. Глав-
ным препятствием диагностики опухоли на данном этапе являет-
ся отсутствие жалоб у больного, в результате чего у него нет пово-
да для обращения к врачу. Поэтому единственный способ ранней
диагностики — это активный поиск.
Активный поиск реализуют через скрининг (отбор). Система скри-
нинга может быть организована комплексно с охватом различных
органов и систем организма или по отдельным, наиболее вероят-
ным локализациям новообразований. Так, например, широко изве-
стная и давно применяемая система осмотров, направленная на об-
наружение патологии в легких и средостении, — профилактическая
флюорография, маммография у женщин старше 40 лет, взятие ци-
тологических мазков с шейки матки при гинекологическом обсле-
довании, пальцевое исследование прямой кишки у мужчин старше
50 лет и гемокульт-тест. Определенное значение в раннем выявлении
онкологических заболеваний имеют профилактические осмотры.
У каждого онкологического больного в процессе диагностики
различают два этапа:
• этап первичной диагностики, которую осуществляют врачи
поликлиники, сельской участковой больницы, медицинского пун-
кта на предприятии или флюорографической станции. Заподоз-
47
рив или диагностировав опухоль у больного, врач должен опреде-
лить пораженный орган, при возможности, степень распростра-
нения злокачественного процесса и срочно направить больного в
соответствующий диспансер;
• этап уточненной диагностики, которую проводят в онкологи-
ческом диспансере, больнице или клинике. На данном этапе с
помощью применения современных специальных методов опре-
деляют точную локализацию опухоли, характер и степень распро-
странения ее в органе, метастазирование, сопутствующие заболе-
вания, функциональное состояние больного. Уточненную диагно-
стику завершают точной формулировкой клинического диагноза,
в котором учитывают все индивидуальные особенности течения
болезни. Обязательным условием является исследование морфо-
логического строения опухоли.
Формулировка диагноза онкологических больных всегда долж-
на заканчиваться определением стадии заболевания. Стадию забо-
левания устанавливают после клинического обследования, она
служит одним из основных критериев выбора метода и объема
лечебных мероприятий. Кроме того, точное определение клини-
ческой стадии развития заболевания позволяет правильно про-
гнозировать его течение, рационально планировать последующее
наблюдение и достоверно оценивать результаты лечения.
5.2. Принципы классификации злокачественных опухолей
Подразделение опухолей на группы по так называемым «стадиям»
процесса основано на том, что при локализованных опухолях про-
цент выживаемости выше, чем при поражениях, распространяющих-
ся за пределы органа. Основной целью клинической классификации
злокачественных новообразований TNM Международного противо-
ракового союза (МПPC) является разработка методики единообраз-
ного представления клинических данных. Клиническое описание и
гистологическая классификация злокачественных опухолей может ока-
зывать существенную роль: в планировании лечения; составлении про-
гноза; оценке результатов лечения; обмене информацией между ме-
дицинскими центрами; способствовать дальнейшему изучению рака.
Классификация TNM основана на клиническом и гистопатоло-
гическом определении анатомического распространения опухоли.
Важной задачей клинициста является определение прогноза забо-
левания и планирование наиболее эффективного курса лечения,
для чего требуется объективная оценка анатомической распростра-
ненности опухоли. Система TNM отвечает этим требованиям.
Общие правила системы TNM. Система TNM, принятая для
описания анатомического распространения поражения, основана
на трех компонентах:
48
T {tumor — опухоль) — распространение первичной опухоли;
N {nodes — лимфатический узел) — отсутствие или наличие
метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их пора-
жения;
М {metastases — органные метастазы) — отсутствие или нали-
чие отдаленных метастазов.
К этим трем компонентам добавляют цифры, указывающие на
степень распространенности злокачественного процесса:
ТО, Tl, Т2, ТЗ; NO, Nl, N2, N3; МО, Ml.
Во всех случаях используют общие принципы:
Т — первичная опухоль'.
Тх — оценить размеры и местное распространение первич-
ной опухоли не представляется возможным;
ТО — первичная опухоль не определяется;
Tis — преинвазивная карцинома (карцинома in situ);
Tl, Т2, ТЗ, Т4 — отражает нарастание размера и/или мест-
ного распространения первичной опухоли;
N — регионарные лимфатические узлы;
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфа-
тических узлов;
NO — нет регионарных метастазов;
Nl, N2, N3 — отражают различную степень поражения ме-
тастазами регионарных лимфатических узлов;
М — отдаленные метастазы;
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме-
тастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
М1 — имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям. Классификация по системе TNM дает
достаточно точное описание анатомического распространения
болезни. Четыре степени для Т, три степени для N и две степени
для М составляют 24 категории TNM. Для анализа и составления
таблиц необходимо свести эти категории в соответствующее чис-
ло групп по стадиям.
Карцинома in situ соответствует стадии 0. Случаи с наличием
отдаленных метастазов — IV стадии. Стадии II (А, В) и III (А, В)
отражают варианты местно-регионарной распространенности опу-
холевого процесса: различные сочетания величины опухоли
(Т) и степени поражения регионарных лимфатических узлов (N).
5.3. Клиническое обследование больного
Обследование больного начинают со сбора жалоб и анамнеза.
Тщательный сбор жалоб и анамнеза при индивидуальном собесе-
довании зависит от подготовленности врача и его умения общать-
49
ся с больным. Расспрос больного ведут по определенной схеме.
Выясняют изменения общего состояния больного (похудание,
лихорадка, слабость, отеки, головная боль и др.), состояние ды-
хательной, сердечно-сосудистой, нервной систем, желудочно-
кишечного тракта. Особое внимание уделяют «сигналам тревоги»,
к которым относятся кровохарканье, желтуха, увеличение лим-
фатических узлов, микро- и макрогематурия, примесь крови в
кале и др. При появлении «сигналов тревоги» нужно провести
углубленное обследование в целях исключения диагноза онколо-
гического заболевания.
Необходимо помнить, что на ранних стадиях развития злока-
чественной опухоли больной может и не предъявлять определен-
ных жалоб, за исключением лиц, имеющих предопухолевые забо-
левания. В таких случаях подозрение на малигнизацию должно воз-
никнуть при изменении характера ощущений, которые больной
отмечал до этого, возможно, уже на протяжении нескольких лет.
Важно при сборе анамнеза не ограничиваться выяснением симп-
томов заболевания какого-нибудь одного органа. Необходимо акцен-
тировать внимание на имевших место ранее лечебных и оперативных
пособиях, что может оказать помощь при диагностике настоящего
заболевания как рецидива или метастаза удаленной опухоли.
Осмотр и пальпация больного наряду со сбором анамнеза явля-
ются важной составной частью постановки диагноза злокачествен-
ной опухоли. Главным правилом для врачей должен стать полный
наружный онкоосмотр больного, в который входит осмотр и паль-
пация кожи, видимых слизистых, всех периферических лимфати-
ческих узлов (затылочных, шейных, подчелюстных, над- и под-
ключичных, подмышечных, кубитальных, паховых и подколен-
ных), щитовидной, молочных желез, а также шейки матки, у муж-
чин — яичек, прямой кишки. Подобная тактика объясняется сле-
дующими моментами. Во-первых, локальное поражение может
явиться вторичными признаками (отдаленными метастазами)
опухоли, локализующейся совсем в другом месте. Например, над-
ключичные лимфатические узлы слева могут поражаться при раке
желудочно-кишечного тракта, раке левого легкого, лимфограну-
лематозе, лимфомах и т.д. Во-вторых, возможно синхронное воз-
никновение множественных опухолей одной (базалиомы, мела-
номы кожи) или разных локализаций. В-третьих, при полном ос-
мотре больного нужно выявить выраженную сопутствующую па-
тологию, что может повлиять на объем дополнительного обследо-
вания и характер лечения. После завершения физикального об-
следования врач должен решить, какие дополнительные методы
диагностики показаны в данном случае.
Основные принципы инструментального обследования онколо-
гического больного обусловлены особенностями распространения
опухолевого процесса в организме:
50
• определение распространения опухолевого процесса в преде-
лах пораженного органа: уточняют величину опухоли, ее локали-
зацию относительно анатомических структур органа, анатомиче-
скую форму роста, степень инвазии в стенку полого органа, про-
растание соседних органов и тканей;
• исследование зон регионарного лимфооттока для обнаружения
возможного метастатического поражения лимфатических узлов;
• выявление вероятных отдаленных органных метастазов с уче-
юм приоритетности их возникновения при опухолях различных
локализаций.
В этих целях используют современные методы визуализации
внутренних органов из арсенала лучевой и эндоскопической диа-
гностики.
Лучевая диагностика. Это исследование включает несколько
основных видов.
1. Рентгенодиагностика:
а) базовая рентгенодиагностика;
б) компьютерная томография (КТ);
в) магнитно-резонансная томография (МРТ).
2. Радионуклидная диагностика.
3. Ультразвуковая диагностика.
Базовая рентгенодиагностика. Метод исследования включает рент-
геноскопию (рентгенотелевизионное просвечивание на аппаратах,
оснащенных усилителями рентгеновского изображения — УРИ),
флюорографию, рентгенографию и линейную томографию и др.
Рентгенотелевизионное просвечивание в основном применяют при
контрастных исследованиях желудочно-кишечного тракта и дыха-
тельной системы. При этом, помимо визуальных данных, рентгено-
лог может получить рентгенограммы, называемые прицельными или
обзорными в зависимости от широты охвата изучаемого объекта. Также
под рентгенотелевизионным контролем можно выполнить пункци-
онную биопсию и рентгеноэндоскопические процедуры.
Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеваритель-
ного тракта — основной метод диагностики опухолевых образо-
ваний глотки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки,
которые обследуют одновременно. Сначала первая порция барие-
вой смеси, принимаемая больным, дает тугое наполнение пище-
вода и изображение внутреннего рельефа желудка. Затем после
приема до двух стаканов бариевой взвеси достигается тугое запол-
нение желудка. При использовании газообразующей смеси или
физиологическом заглатывании воздуха получается двойное кон-
трастирование, позволяющее исследовать рельеф слизистой же-
лудка. Исследование рельефа слизистой выходного отдела желуд-
ка и двенадцатиперстной кишки достигается дозированной комп-
рессией специальным приспособлением (тубусом) на рентгено-
вском аппарате.
51
Ирригоскопия — ретроградная контрастная клизма — использу-
ется для исследования прямой и толстой кишки. Под контролем
рентгеноскопии с помощью аппарата Боброва в просвет прямой
кишки вводят до 4,5 л контрастной массы для получения тугого
заполнения толстой кишки. После опорожнения кишечника на
рентгенограммах виден рельеф слизистой оболочки. Для двойного
контрастирования толстую кишку заполняют воздухом, при этом
получают картину внутреннего рельефа и всех анатомических осо-
бенностей.
Ирригоскопию выполняют после пальцевого исследования
прямой кишки и ректороманоскопии, выполненных предвари-
тельно проктологом, так как эти отделы толстой кишки плохо
видны при ирригоскопии. При контрастной рентгеноскопии по-
лых органов желудочно-кишечного тракта выявляют следующие
симптомы опухолевого поражения:
• дефект наполнения, характерный для опухолей, экзофитно-
растущих внутрь просвета органа;
• стойкое (органическое) сужение просвета полого органа с
его деформацией, что характерно для инфильтративной формы
рака с циркулярным поражением;
• ригидность стенки на ограниченном участке (определяется при
тугом заполнении и при двойном контрастировании), характер-
ная для инфильтративного рака, растущего в стенке органа и кна-
ружи от него.
По косвенным рентгенологическим признакам при обнаруже-
нии сдавления извне можно предположить наличие опухоли в
смежных органах.
Рентгенологическое исследование (наряду с диагностической
флюорографией) широко используют в диагностике легочной па-
тологии и костно-суставной системы.
При изучении легочной патологии отслеживают такие измене-
ния, как единичные или множественные очаги и фокусы пораже-
ния, вентиляционные расстройства (гиповентиляция, клапанная
эмфизема, ателектаз), патологические изменения корня легкого
(расширение его с потерей структуры), расширение тени средо-
стения (при поражении медиастинальных лимфатических узлов
или при опухолях средостения), наличие жидкости в плевральной
полости или уплотнений на паракостальной или междолевой плев-
ре (при специфическом метастатическом плеврите или мезотели-
оме плевры).
При изучении костно-суставной патологии возможно обнару-
жение таких признаков злокачественного поражения, как утол-
щение кости с ее деформацией, деструкция губчатого или ком-
пактного вещества, остеопластические очаги.
В дальнейшем для уточнения диагноза требуется линейная или
компьютерная томография.
52
Линейная томография (ЛТ) — метод изучения срезов внутрен-
них органов при исследовании легких, средостения и костно-сус-
тавной системы.
Данный метод исследования позволяет при периферическом
раке легкого или опухоли плевры получить четкое изображение
патологического очага, оценить его контуры, структуру и отно-
шение к окружающим тканям.
При центральном раке легкого ЛТ позволяет получить изобра-
жение опухоли в корне легкого, долевого или сегментарного бронха
с оценкой степени его проходимости.
При диагностике корневой или медиастинальной лимфадено-
патии обнаружить пораженные лимфатические узлы, так как при
ЛТ в отличие от компьютерной томографии нормальные лимфа-
тические узлы не видны.
И, наконец, в диагностике опухолей гортани ЛТ позволяет об-
наружить дополнительные ткани и деформацию просвета органа.
Специальные виды рентгенографии, такие как холецистография,
маммография и ее разновидности (цисто- и дуктография), рент-
генография в условиях искусственного пневмоторакса, пневмо-
перитонеума, париетография, фистулография, эндоскопическая
ретроградная панкреатохолангиография, а также ангиография,
лимфография, экскреторная урография и другие виды исследова-
ния, проводят исключительно в специализированных учреждениях.
Компьютерная томография (КТ), или рентгеновская компьютер-
ная томография (РКТ) — рентгеновский метод исследования, ос-
нованный на компьютерной обработке данных о степени погло-
щения рентгеновского излучения в разных точках изучаемого объек-
та. Основное предназначение КТ — диагностика онкологических
заболеваний, сопровождающихся объемными образованиями.
Получаемые изображения по своей анатомической сути прак-
тически аналогичны пироговским анатомическим срезам челове-
ческого тела.
При КТ головного мозга, орбиты, костей основания и свода
черепа первичные и метастатические опухоли обнаруживаются,
начиная с 7 —8 мм. Однако достоверным признаком злокачествен-
ности является только разрушение костных стенок орбиты и рас-
пространение опухоли на окружающие анатомические структуры;
при отсутствии этих признаков определить степень злокачествен-
ности не представляется возможным.
При КТ лицевого черепа, придаточных пазух носа, полости
носа, носоглотки легко визуализируются дополнительные ново-
образования в мягких тканях лица и придаточных пазухах.
Компьютерная томография шеи позволяет хорошо диагности-
ровать опухоли и кисты шеи, поражение лимфатических узлов.
При исследовании щитовидной железы возникают трудности от
наслоения костей верхнего плечевого пояса. Однако большие опу-
53
холевые узлы видны без искажений, при этом хорошо прослежи-
ваются взаимоотношения опухоли с окружающими тканями и
анатомическими зонами, в том числе с верхним средостением.
При опухолях гортаноглотки и гортани КТ используют в основ-
ном для определения экзоорганного распространения опухоли.
Данные КТ органов грудной клетки (средостение, легкие, плев-
ра) практически идентичны таковым при базовой рентгенодиа-
гностике. Однако при КТ можно получить более точные сведения
о прорастании опухоли в окружающие структуры.
Компьютерная томография органов брюшной полости и забрю-
шинного пространства не имеет значительных преимуществ пе-
ред базовыми рентгенологическими методами диагностики.
При исследовании костно-суставной системы эффективность
КТ превосходит по своим возможностям базовую рентгенодиаг-
ностику и является эффективным методом оценки состояния круп-
ных плоских и длинных трубчатых костей. В диагностике первич-
ных костных опухолей КТ дает возможность получить изображе-
ние внутрикостного и внекостного мягкотканного компонента опу-
холи. При опухолях мягких тканей главным преимуществом КТ
является возможность определения их взаимоотношений с костя-
ми, суставами и другими анатомическими структурами.
Основой магнитно-резонансной томографии (МРТ) является
регистрация радиоволн, излучаемых намагниченными атомами
водорода после воздействия на них внешнего радиоволнового сиг-
нала, и компьютерная обработка данных. С помощью МРТ можно
получить изображение органов и тканей, содержащих какое-либо
количество воды (возбуждение атомов водорода). Образования, не
содержащие воды или углерода, на МРТ не отображаются. Точ-
ность, чувствительность МРТ превышает аналогичные показате-
ли КТ в разных областях на 2 — 40%. У КТ и МРТ почти равные
возможности в диагностике патологии вещества головного мозга,
трахеобронхиального дерева и паренхимы легких, паренхиматоз-
ных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, боль-
ших плоских костей, лимфатических узлов любых групп. Однако при
изучении стволовой части головного мозга и всего спинного мозга,
сердца и сосудистых структур, конечностей (особенно суставов), ор-
ганов малого таза преимущество принадлежит МРТ. В онкологиче-
ской практике МРТ необходима для дифференциальной диагности-
ки первичных и вторичных опухолей центральной нервной систе-
мы (ствол, спинной мозг), сердца и перикарда, позвоночника.
Радионуклидная диагностика (РНД). Это группа методов, осно-
ванных на регистрации изображений от объектов, излучающих
гамма-лучи. Для этого в организм человека вводят радиофарма-
цевтические препараты (РФП), содержащие радионуклиды. Про-
странственное распределение РФП во внутренних органах опре-
деляют с помощью сканирующих устройств и сцинтилляционных
54
гамма-камер. С помощью изотопных методов можно получать ана-
томо-топографическое изображение органов, оценивать данные
об их положении и размерах, а также характере распределения в
них радиоактивных фармакологических препаратов. Позитивная
сцинтиграфия основана на интенсивном поглощении препарата
тканью опухоли. Наличие повышенного накопления РНД в ка-
ком-либо участке исследуемого органа указывает на наличие па-
тологического очага. Этот метод применяют для выявления пер-
вичных и метастатических опухолей легких, головного мозга, ко-
стей и некоторых других органов. При негативной сцинтиграфии
обнаруживают дефекты поглощения изотопа, что также указыва-
ет на объемный патологический процесс в органе. На этом прин-
ципе основана диагностика первичных и метастатических опухо-
лей паренхиматозных органов: печени, почек, щитовидной и под-
желудочной желез.
Эмиссионные компьютерные томографы оснащены системой
вращения встроенной гамма-камеры, что позволяет реконструи-
ровать секционное изображение (однофотонная эмиссионная ком-
пьютерная томография — ОФЭКТ). Кроме функциональных ис-
следований различных органов, можно получить информацию о
структурных нарушениях. Так, широко применяют сцинтиграфию
скелета, позволяющую выявить клинически скрытые метастазы в
костно-суставной системе.
Позитронные эмиссионные томографы (ПЭТ) основаны на
использовании испускаемых радионуклидами позитронов. Для
производства радионуклидов на ПЭТ используются циклотроны.
Этот вид томографии позволяет изучать скрытые метаболические
процессы.
Ультразвуковая диагностика (УЗД, сонотомография). Этот ме-
тод исследования занимает значительное место в лучевой диагно-
стике. Физической основой этого метода является получение ком-
пьютерной картины от отраженного органами и тканями ультра-
звукового сигнала. Используемые ультразвуковые методы подраз-
деляют на скрининговые, базовые и специализированные. Скри-
нинговые процедуры выделяют патологические участки на фоне
нормальной картины (опознавание «свой —чужой»). Базовые ис-
следования ограничиваются изучением органов брюшной полос-
ти, забрюшинного пространства, малого таза, щитовидной и мо-
лочной желез, поверхностных лимфатических узлов.
Специализированные исследования выполняют с применени-
ем внутриполостных датчиков (ректального, вагинального, пи-
щеводного), кардиососудистых датчиков, с пункционной биопсией.
Современные аппараты, оснащенные функцией соно-КТ, спо-
собны построить поперечный срез с получением картины, по-
добной компьютерной томограмме. С успехом УЗД применяют при
первичных и вторичных опухолях и сопутствующей патологии
55
печени, поджелудочной железы, селезенки, почек, простаты,
матки, внеорганных опухолях брюшной полости, забрюшинного
пространства и малого таза.
Эндоскопическая диагностика. В современной онкологии одно
из ведущих мест в диагностике злокачественных опухолей зани-
мают эндоскопические методы исследования.
Эндоскопия — это визуальный метод исследования полых ор-
ганов и полостей организма при помощи специальных оптико-
механических приборов — эндоскопов. Последние могут быть же-
сткими или гибкими. Конструкция эндоскопов основана на ис-
пользовании световолоконной оптики, они менее травматичны и
более приспособлены для инструментальной пальпации и био-
псии. Жесткие эндоскопы находят свое применение в проктоло-
гии (ректороманоскопия), анестезиологии (ларингоскопия).
Эндоскопические методы диагностики позволяют решать в
онкологии следующие задачи:
• первичная диагностика злокачественных опухолей ряда орга-
нов грудной и брюшной полостей;
• дифференциальная диагностика патологических процессов
отдельных органов и полостей организма в тех случаях, когда пред-
варительное обследование не позволяет исключить наличие у боль-
ного злокачественного заболевания;
• уточняющая диагностика, позволяющая более точно опреде-
лить локализацию, размеры, анатомическую форму, внутриор-
ганные и внеорганные границы выявленной опухоли;
• морфологическая диагностика методом прицельной биопсии;
• ранняя диагностика злокачественных опухолей и выявление
предопухолевых заболеваний при проведении профилактических
осмотров населения с использованием эндоскопических методов
исследования;
• диспансерное наблюдение за больными с доброкачественны-
ми опухолями и хроническими заболеваниями, которые могут
послужить почвой для развития рака;
• контроль за эффективностью лечения больных со злокачествен-
ными опухолями для своевременной диагностики рецидивов и
метастазов;
• электрохирургическое иссечение полипов с уточнением их
гистологического строения.
В настоящее время прицельная биопсия и цитологическое ис-
следование являются непременным компонентом комплексного
эндоскопического исследования. Основные виды эндоскопической
биопсии — щипцевая, щеточная (браш-биопсия) и петлевая. На
морфологическое исследование при щипцевой биопсии и исполь-
зовании петли отправляют мазки-отпечатки (на цитологию) и
непосредственно кусочки ткани (на гистологию), при браш-био-
псии — полученный бесструктурный материал исследуют только
56
цитологически. При бронхоскопии для цитологического исследо-
вания можно использовать промывные воды бронхов.
Наиболее широко среди эндоскопических методов применяют
фиброгастродуоденоскопию, в том числе в виде вариантов фибро-
эзофагоскопию, фиброгастроскопию. Эндоскопическое исследо-
вание пищевода позволяет диагностировать большинство опухо-
лей этого органа, получить косвенные признаки новообразова-
ний средостения и поражения лимфатических узлов.
В диагностике опухолей желудка метод эффективен в распознава-
нии экзофитных опухолей. Фибродуоденоскопия позволяет получить
косвенные признаки рака головки поджелудочной железы или яв-
ные признаки его прорастания в двенадцатиперстную кишку.
Фиброколоноскопия — метод диагностики патологии всей тол-
стой кишки. Исследование позволяет обнаружить органические сте-
нозы, вызванные эндофитным раком, экзофитные опухоли, про-
вести их биопсию. В лечебных целях используют для полипэктомии.
Видеоэндоскопия. В настоящее время в эндоскопическую диагно-
стику внедряют видеоэндофиброскопы, предназначенные для про-
ведения исследований слизистой пищевода, желудка, двенадцати-
перстной и толстой кишки с диагностическими и лечебными це-
лями. Весь процесс эндоскопического исследования (т.е. изображе-
ние полости и стенок органа) выведен на экран монитора в цвет-
ном изображении, с возможностью одновременной записи на ви-
деопленку для последующего неоднократного просмотра.
Ретроградная панкреатохолангиоскопия позволяет провести до-
операционное визуальное исследование протоков поджелудочной
железы и желчевыводящей системы.
Кольпоскопия (исследование шейки матки) и гистероскопия (эн-
доскопия полости матки) являются ведущими методами исследо-
вания в онкогинекологии.
Уретроскопия, цистоскопия служат как для первичной диагно-
стики новообразований мочевыводящих путей, так и своевремен-
ного распознавания рецидивов опухоли при диспансерном наблю-
дении за больными после радикального лечения. Повторные эн-
доскопические исследования в процессе химио- и лучевой тера-
пии позволяют проследить реакцию опухоли и нормальных тка-
ней органа на воздействие лечебных факторов.
Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости и малого таза
в объеме: нижняя поверхность печени, париетальная и висцераль-
ная брюшина, часть кишечника, часть женской половой сферы. Этот
метод используют для поиска отдаленных метастазов, брюшинных
или других внеорганных опухолей с последующей биопсией.
Фиброэпифарингоскопия — это эндоскопический метод иссле-
дования верхних дыхательных путей. С помощью данного метода
визуализируют первичную опухоль, оценивают распространенность
ее по стенкам глотки, определяют форму роста и на основании
57
эндоскопической семиотики и результата биопсии делают заклю-
чение о генезе и характере новообразования.
Фибробронхоскопия позволяет провести общий осмотр бронхов,
взять материал для цитологического исследования.
Медиастиноскопия — это метод, предназначенный для изуче-
ния лимфатических узлов средостения. При данном исследовании
эндоскоп проводят через разрез над яремной вырезкой грудины
или в парастернальной области между I —III ребрами. Исследуют
таким образом только переднее средостение.
Торакоскопия выполняется через небольшой разрез в межре-
берном промежутке, через который в грудную полость вводят эн-
доскоп для осмотра париетальной и висцеральной плевры и по-
верхности легкого. Метод позволяет обнаружить и верифициро-
вать опухоли и мелкие метастатические узлы на плевре, выпол-
нить краевую биопсию ткани легкого.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и брон-
хография — диагностические рентгеноэндоскопические процеду-
ры, используемые для эндоскопического контрастирования ис-
следуемых органов.
Эндоэхография — это использование ультразвукового зонда на
дистальном конце эндоскопа, который дает унифицированную
информацию о стенке полого органа и окружающих тканях, улав-
ливая изменения диаметром 2 — 3 мм. До операции с помощью
этого метода определяют поражение метастазами регионарных
лимфатических узлов при раке желудка, степень инвазии.
Эндоскопическая оптическая когерентная томография — это
оптический метод исследования, заключающийся в получении
изображения тканей организма в поперечном разрезе с высоким
уровнем разрешения, обеспечивающий возможность получения
морфологической информации на микроскопическом уровне.
Лабораторное исследование. Данное исследование в обязатель-
ном порядке проводят для определения общесоматического со-
стояния онкологических больных на всех этапах диагностики и
лечения. Однако надежных специфических лабораторных тестов
для установления опухолевого заболевания в настоящее время нет.
Изменения показателей периферической крови, биохимиче-
ских, иммунологических данных у онкологического больного обус-
ловлены не наличием опухоли, а теми нарушениями функций
органов и систем, которые она вызывает своим присутствием.
Изменения периферической крови у онкологических больных
также неспецифичны: может быть ускорение СОЭ свыше 30 мм/ч,
лейкопения или лейкоцитоз, лимфопения, тромбоцитопения или
тромбоцитоз, анемия.
Возможны различные нарушения реологических свойств кро-
ви: колебания вязкости крови, агрегации эритроцитов, что может
вызвать гиперкоагуляцию.
58
Специфических биохимических изменений в организме онколо-
шческих больных также не выявлено. Тем не менее при отдельных
локализациях опухолей можно отметить некоторые биохимические
сдвиги: при первичном раке печени — повышение щелочной фос-
фатазы; раке поджелудочной железы — повышение ферментов (ли-
пазы, амилазы, щелочной фосфатазы); механической желтухе —
повышение активности альдолазы, аминотрансфераз; раке предста-
1сльной железы — высокий уровень кислой фосфатазы.
При раке молочной железы, почки, яичников, немелкокле-
Iочном раке легкого возможна гиперкальциемия.
При повышении катаболизма и снижении детоксикационных
возможностей при злокачественных новообразованиях происходит
накопление в организме эндотоксинов, которые обладают повреж-
дающим действием на органы и системы. Нарушения метаболизма
приводят к выбросу в кровь протеолитических ферментов и образо-
ванию так называемых среднемолекулярных пептидов. Гиперфермен-
тация и молекулы средней массы являются основными факторами
интоксикации, что, в частности, обусловливает развитие анемии.
Иммунологические тесты, как правило, обнаруживают угнете-
ние иммунного ответа и прежде всего Т-клеточного звена, харак-
теризующегося снижением общего количества Т-лимфоцитов,
активных Т-лимфоцитов и Т-хелперов. Онкологическое заболева-
ние первично развивается на фоне иммунодепрессии и вторично
усугубляет ее в процессе прогрессии. Угнетению иммунной систе-
мы могут способствовать все виды специфических лечебных ме-
роприятий: оперативное вмешательство, химиолучевое лечение.
Определение онкомаркеров. В настоящее время нет единственного
теста, позволяющего установить наличие определенной опухоли в
организме человека, но с помощью онкомаркеров можно опреде-
лить наличие опухоли в организме вообще. К маркерам злокаче-
ственного роста относятся вещества различной природы: антиге-
ны, гормоны, ферменты, гликопротеиды, белки, метаболиты. По-
скольку концентрация маркеров коррелирует с массой опухолевой
ткани, их, как правило, используют для оценки результатов лече-
ния. По данным большинства исследователей, для ранней диагно-
стики опухолевого процесса онкомаркеры неинформативны.
Наиболее часто используемыми маркерами являются опухоле-
ассоциируемые антигены, к которым относятся СА 125 (для диа-
гностики, дифференциальной диагностики и контроля эффектив-
ности лечения рака яичников), СА 19-9 (при раке поджелудочной
железы и толстой кишки), простат-специфический антиген (PSA)
(для диагностики, оценки эффективности лечения и динамиче-
ского контроля за больными раком предстательной железы).
К онкофетальным антигенам относятся альфа-фетопротеин (при-
меняют для диагностики и оценки эффективности лечения первич-
ного рака печени и рака яичек), раково-эмбриональный антиген
59
или карциноэмбриональный антиген (СЕА) — для оценки эффек-
тивности лечения рака толстой кишки, желудка, молочной железы.
Контроль уровня концентрации онкомаркеров в крови дает пред-
ставление о радикальности лечебных мероприятий, о возможном
рецидиве заболевания, что позволяет применять их в динамиче-
ском наблюдении за онкологическим больным в процессе лечения
и в дальнейшем — в течение всей их последующей жизни.
Морфологическая диагностика. В современной онкологии уста-
новление характера патологического процесса проводят с обяза-
тельным использованием морфологических методов. Онкологиче-
ский диагноз всегда должен быть верифицирован морфологически.
Особое значение в настоящее время приобрела цитологичес-
кая диагностика, позволяющая быстро и эффективно верифици-
ровать процесс без оперативного вмешательства.
С конца 1960-х гг. цитологическая диагностика получила широ-
кое распространение в различных областях медицины и прежде
всего в онкологии и хирургии.
Клиническая практика доказала высокую информативность
цитологического метода. Совпадение цитологических и гистоло-
гических заключений при опухолях основных локализаций дос-
тигает 93 — 99 %. Дополняя и обогащая традиционное патогисто-
логическое исследование, цитологический метод имеет свою спе-
цифику и преимущества прежде всего потому, что объектом ис-
следования являются не ткани, а клетки, которые легко полу-
чить без оперативного вмешательства относительно простыми спо-
собами: пункцией тканей тонкой иглой, взятием соскобов или
отпечатков с поверхности патологического образования и т.п.
Это исключает опасность повреждения органов и делает доступ-
ными для исследования практически все анатомические образо-
вания.
При опухолях наружных локализаций применяют инцизион-
ную или эксцизионную биопсию, диагностическую пункцию,
взятие соскоба, отпечатков с поверхности язв и ран.
Информативный материал для цитологического исследования
можно получить с помощью эксфолиативной биопсии при иссле-
довании патологических выделений: мокроты, мочи, асцитиче-
ской и плевральной жидкостей, самостоятельных выделений из
соска молочной железы и т.п.
С появлением эндоскопической техники доступными для био-
псии стали внутренние органы (желудок, кишечник, легкое, ге-
ниталии и др.) во время диагностических процедур (гастроско-
пия, лапароскопия, бронхоскопия, колоноскопия).
Можно выделить пять этапов морфологической диагностики в
онкологии.
Первый этап (амбулаторный) на основе цитологического иссле-
дования позволяет сформировать три группы больных: 1) с добро-
60
качественными процессами; 2) с подозрением на рак; 3) со зло-
качественными новообразованиями.
Второй этап (клиническая диагностика) предназначен для уточ-
нения параметров уже выявленной опухоли (гистотип, степень
чифференцировки, наличие метастазов в регионарных лимфати-
ческих узлах, определение характера экссудатов и т.п.). Эти пока-
затели являются решающими при выборе оптимального плана ле-
чения (операция, предоперационное или самостоятельное луче-
вое лечение, химиотерапевтическое или гормональное воздей-
ствие).
Третий этап (интраоперационный) является важным во всех
отношениях. Экспрессное интраоперационное цитологическое
исследование помогает решить несколько вопросов:
• определить анатомическую форму роста опухоли;
• верифицировать распространение опухолевого процесса на
соседние органы;
• исследовать все регионарные лимфатические узлы;
• путем изучения отпечатков с краев резецированного органа
составить объективное представление о радикальности хирурги-
ческого вмешательства;
• исследованием отпечатков со дна и краев раны определить
абластичность хирургической операции.
Экспрессная цитологическая диагностика способствует морфо-
логической верификации и объективному уточнению стадии за-
болевания уже во время операции, что обеспечивает своевремен-
ный и адекватный объем хирургического лечения.
Четвертый этап (послеоперационный), на котором выполняют
плановое гистологическое исследование удаленного препарата,
позволяет установить:
• гистотип опухоли;
• степень злокачественности и дифференцировки;
• степень прорастания органа опухолью;
• поражение регионарных лимфатических узлов;
• состояние иммуногенных зон в лимфатических узлах;
• степень патоморфоза после лучевого или лекарственного ле-
чения.
Пятый этап (в периоде реабилитации) с использованием цито-
логического метода способствует раннему выявлению прогресса
заболевания в виде рецидивов и метастазов.
Так, при обнаружении уплотнений в области проведенной ра-
нее операции или увеличении регионарных или супрарегионар-
ных лимфатических узлов выполняют диагностическую пункцию.
Морфологический контроль проводят при любом визите онколо-
гического больного к врачу. Больным, оперированным по поводу
рака желудка, кишечника, регулярно проводят эндоскопическое
исследование с биопсией подозрительных участков.
Глава 6
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ
6.1. Основные вопросы
Лечение злокачественных опухолей представляет собой слож-
ную задачу. Несмотря на то что в последние годы достигнут про-
гресс в выявлении ранних форм злокачественных опухолей, а те-
рапевтические возможности современных противоопухолевых воз-
действий неуклонно возрастают, результаты лечения онкологи-
ческих больных до сих пор далеки от желаемых.
Выбор способа лечения основан на результатах уточняющей
диагностики, установлении биологических особенностей опухо-
ли и состояния организма больного.
К местным критериям выбора метода лечения относят:
• локализацию опухоли и степень нарушения функций органа;
• стадию или TNM;
• гистотип и степень дифференцировки клеток;
• анатомический тип роста опухоли.
Общебиологическими являются следующие критерии:
• возраст и состояние жизненно важных органов;
• состояние обменных процессов и иммунитета;
• гормонально-физиологический статус (для женщин);
• сопутствующие заболевания.
По методам воздействия на злокачественную опухоль лечение
может быть хирургическим, лучевым и лекарственным (химиоте-
рапевтическим, гормональным и иммунотерапевтическим).
Каждый из них может быть использован самостоятельно или в
сочетании с другими.
Комбинированное лечение предполагает применение двух или
более местно-направленных методов разного действия, например
сочетание оперативного вмешательства с лучевой терапией.
Комплексное лечение включает в себя противоопухолевое воз-
действие местно-регионарного и общего характера, это совмест-
ное применение лекарственного лечения с лучевой терапией или
хирургическим вмешательством, а также использованием всех трех
методов.
Сочетанное лечение — это применение в рамках одного метода
различных способов его проведения или использование различ-
ных по механизму действия химиопрепаратов. Комбинированное,
комплексное и сочетанное лечение при многих опухолях позволя-
ет достичь лучших результатов.
62
В зависимости от цели и поставленных задач различают ради-
кальное, паллиативное и симптоматическое лечение.
Радикальность лечения опухоли рассматривают с двух позиций:
клинических и биологических.
С клинической точки зрения лечение называют радикальным,
гели после его проведения не остается очагов опухолевого роста,
определяемых клинико-морфологическими методами. С биологи-
ческой точки зрения радикальность лечения оценивается отда-
ленными результатами, например пятилетним периодом.
Паллиативное лечение — это комплекс лечебных мероприя-
। ий, направленных на улучшение качества жизни онкологическо-
ю больного в запущенной стадии заболевания, когда радикаль-
ное лечение невозможно из-за распространенности опухолевого
процесса.
Симптоматическая терапия не предусматривает достижения
какого-либо противоопухолевого эффекта, а направлена лишь на
устранение или ослабление тягостных для больного симптомов
заболевания.
6.2. Хирургическое лечение
Хирургический метод лечения в онкологии остается наиболее
распространенным. Его применяют почти при всех онкологичес-
ких заболеваниях как самостоятельный метод, так и в сочетании
с лучевой, лекарственной терапией. При этом хирургическое вме-
шательство у онкологических больных следует выполнять по осо-
бым правилам, несоблюдение которых влечет за собой неудовлет-
ворительные отдаленные результаты лечения, т.е. сокращение сро-
ков жизни больных.
Основные правила выполнения операций в онкологии — это
соблюдение абластики и антибластики, которые направлены на
предотвращение рассеивания, имплантации раковых клеток в ране,
являющихся причиной рецидивов и метастазов.
Под абластикой понимают удаление опухоли в пределах здоро-
вых тканей в соответствии с принципами анатомической зональ-
ности и футлярное™. Удаление злокачественной опухоли следует
проводить единым блоком в пределах анатомической зоны, в цело-
стном футляре, образованном фасциальными, брюшинными, плев-
ральными листками и жировой клетчаткой. Анатомическая зона —
это биологически целостный участок тканей, образованный орга-
ном или его частью и относящимися к нему регионарными лим-
фатическими узлами и другими анатомическими структурами,
лежащими на пути распространения опухолевого процесса. Внеш-
ние границы анатомической зоны определяются такими ориенти-
рами, как места соединения фасциальных листков, брюшинных
63
листков, широкие слои жировой клетчатки. Эти прослойки и об-
разуют как бы стенку футляра, за пределами которого следует
проводить выделение тканей. Кровеносные сосуды, вступающие в
зону футляра или выходящие из него, пересекаются за его преде-
лами.
Антибластика предусматривает уничтожение в ране оставших-
ся опухолевых клеток. К антибластике относится интраопераци-
онное лучевое воздействие на ложе опухоли, обработка операци-
онного поля химическими веществами, внутривенная инфузия хи-
миопрепаратов во время операции, перевязка магистральных со-
судов органа до начала его мобилизации, применение лазерного
скальпеля и др.
Важность принципов онкохирургии заключается в том, что они оп-
ределяют идеологию хирургического лечения злокачественных но-
вообразований и формируют философию хирурга-онколога. Совре-
менные принципы онкохирургии сформулированы ведущим хирур-
гом-онкологом страны, директором Российского онкологического
научного центра (РОНЦ) Российской академии медицинских наук
(РАМН) им. Н.Н. Блохина, президентом РАМН М. И.Давыдовым
(2002 г.): «Современная онкохирургия, стратегической целью кото-
рой является увеличение продолжительности и качества жизни боль-
ных, должна базироваться на онкологической адекватности операции,
ее безопасности и максимально возможной функциональности». Баланс
этих принципов определяет смысл хирургического метода в онколо-
гии, а основные задачи, решение которых позволит достичь главной
цели, могут быть сформулированы следующим образом.
• Рациональный хирургический доступ, обеспечивающий ви-
зуально контролируемые действия хирурга и удобный «угол ата-
ки» на всех этапах вмешательства, а тем более в случае возникно-
вения серьезных интраоперационных осложнений.
• Минимальный риск местного рецидива при планировании
радикального хирургического вмешательства, достигаемый аде-
кватной резекцией пораженного и смежных с ним органов в слу-
чае интимной связи с опухолью, независимо от того, обусловле-
на эта связь воспалительным процессом или инвазией, мобили-
зацией комплекса «острым путем» в пределах фасциальных фут-
ляров — от границ иссекаемого блока к пораженному органу («еп
block» — резекция), раздельной обработкой сосудов, продуман-
ной последовательностью и приемами мобилизации с минималь-
ным механическим воздействием на опухоль до ее сосудистой и
лимфатической изоляции («по touch» — техника оперирования), а
также адекватной с точки зрения как объема, так и хирургичес-
кой методики превентивной лимфодиссекции, базирующейся на
закономерностях лимфогенного метастазирования.
• Превентивная лимфодиссекция, смысл которой можно опре-
делить как запланированное до начала хирургического лечения
64
иссечение регионарных лимфоколлекторов, является неотъемле-
мым условием операции, претендующей на радикальность.
• Ликвидация и профилактика угрожающих жизни осложнений
опухоли, а также максимально возможная редукция опухолевой
массы как условие для проведения более эффективного консерва-
тивного лечения и обеспечения лучшего качества жизни пациен-
тов при планировании паллиативных операций.
• Расширение показаний к выполнению операций при первич-
но-множественных злокачественных опухолях, при опухолях с
инвазией жизненно важных органов и магистральных сосудов,
у больных преклонного возраста, пациентов с тяжелой кардиаль-
ной патологией.
• Оптимальный по своим физиологическим параметрам способ
реконструкции с применением простых, надежных и функцио-
нально выгодных анастомозов, гарантирующий социальную реа-
билитацию оперированных больных.
Абсолютными показаниями к оперативному лечению являют-
ся: наличие опухоли в пределах органа или с метастазами в регио-
нарные лимфатические узлы; осложнения опухолевого процесса,
угрожающие жизни больного (кровотечение, непроходимость,
асфиксия и пр.).
Относительные показания к оперативному вмешательству ста-
вят в тех случаях, когда лечебный эффект может быть достигнут с
помощью лучевой или лекарственной терапии.
Противопоказания к хирургическому лечению различают он-
кологические и соматические. Онкологические противопоказа-
ния — это отдаленное метастазирование или прорастание опухо-
ли в неудалимые анатомические образования. Соматические про-
тивопоказания к операции возникают у больных с декомпенсаци-
ей функции жизненно важных органов (выраженная сопутству-
ющая патология, преклонный возраст и др.).
В онкологии различают следующие понятия: операбельность,
иноперабельность, резектабельность. Операбельность — это состо-
яние больного, позволяющее провести хирургическое лечение.
Иноперабельность — состояние, при котором проведение хирур-
гического лечения невозможно из-за угрозы жизни больного. Ре-
зектабелъность предполагает наличие возможности удаления опу-
холи. Этот вопрос решают при ревизии во время оперативного
вмешательства. Результат часто зависит от квалификации опери-
рующего хирурга. При этом причина неоперабельное™ (отдален-
ные метастазы, прорастание в соседние органы и ткани) должна
быть доказана морфологически.
Оперативные вмешательства в онкологии подразделяют на диа-
гностические и лечебные. Диагностические операции выполняют
в том случае, когда до операции не удается получить полную ха-
рактеристику опухолевого процесса, в том числе и морфологи-
3 1.1ыб0ЧМ)
65
ческую. Порой это возможно только во время частичной мобили-
зации органа (например, при раке желудка, прорастающем в
забрюшинную клетчатку).
Лечебные операции подразделяют на радикальные, условно-
радикальные и паллиативные. Понятие «радикализм операции»
рассматривают с биологических и клинических позиций. С биоло-
гических позиций оценить степень радикальности операции мож-
но только по продолжительности жизни. Клиническое представ-
ление о радикализме операции складывается на основании не-
посредственных результатов вмешательства, если хирургу удалось
удалить опухоль в пределах здоровых тканей вместе с регионарны-
ми лимфатическими узлами. Это возможно при опухолях I — II ста-
дий. Клинически условно-радикальными операциями считают та-
кие, при которых, несмотря на распространенный процесс, удается
унести опухоль с регионарными лимфатическими узлами. В та-
кой ситуации у хирурга не может быть уверенности в том, что все
опухолевые клетки удалены. Как правило, это имеет место при
распространенных опухолях III стадии.
Радикальные и условно-радикальные операции по объему под-
разделяют на типичные, комбинированные, расширенные. К ти-
пичным относятся такие операции, при которых вместе с резек-
цией или экстирпацией органа, в котором локализуется опухоль,
удаляют регионарные лимфатические узлы. Комбинированной
называют операцию, при которой вместе с резекцией или эк-
стирпацией пораженного органа удаляют или резецируют сосед-
ние органы, в которые опухоль прорастает. Расширенной является
такая операция, при которой, кроме пораженного органа и реги-
онарных лимфатических узлов, удаляют все доступные лимфатиче-
ские узлы с клетчаткой в зоне операции. Расширенные операции
чаще выполняют для увеличения радикализма при распростра-
ненных опухолевых процессах.
Кроме перечисленных радикальных операций, в онкологии до-
вольно часто применяют и паллиативные операции. Они бывают
двух типов: устраняющие осложнения, вызванные опухолью, и пал-
лиативные резекции. После таких операций опухолевая ткань
остается.
В последнее время отчетливо просматривается две тенденции
развития онкологической хирургии: расширение и уменьшение
объема оперативных вмешательств.
Высокую частоту комбинированных и расширенных операций
обусловливает значительная доля местно-распространенных опу-
холей. Этому способствует накопленный за многие годы опыт,
детальная разработка методик оперативных вмешательств, вне-
дрение новых технологий и достижения в анестезиологии и ин-
тенсивной терапии. Благодаря расширению границ оперативного
вмешательства у большего числа больных с распространенными
66
опухолями удается улучшить отдаленные результаты лечения. Не-
обходимым компонентом этого подхода является активное при-
влечение методов реконструктивной и пластической хирургии для
восстановления удаленных тканей.
Вторая тенденция современной онкологической хирургии —
уменьшение объема операций или отказ от них в целях сохране-
ния пораженного органа и повреждения опухоли в нем с помо-
щью лучевой или химиотерапии.
Отход от агрессивной хирургической тактики при органосо-
храняющем лечении можно объяснить следующими причинами:
пересмотром клинико-биологических концепций течения опухо-
левого процесса; совершенствованием методов уточняющей ин-
струментальной диагностики; увеличением числа больных с на-
чальными (I — II) стадиями рака; созданием эффективной ком-
бинации оперативного вмешательства с лучевым и лекарствен-
ным воздействием; созданием оптимальных условий для реабили-
тации и улучшения качества жизни больных.
При выполнении органосохраняющих операций широко при-
меняют современные физические факторы: лазеры высокой ин-
тенсивности излучения, ультразвуковые колебания низкой часто-
ты, плазменные потоки инертных газов и различные их сочетания.
Это позволяет увеличить абластичность хирургического вмешатель-
ства, увеличить продолжительность жизни больных и улучшить
косметические и функциональные результаты.
Все шире в последние десятилетия внедряется в повседневную
онкологическую практику лапароскопическая хирургия. Лапаро-
скопические операции применяют при лечении опухолей моче-
выводящих путей, гениталий, толстой кишки и других локализа-
ций. Преимуществами лапароскопического доступа являются ма-
лая травматичность, уменьшение сроков реабилитации больных,
сокращение пребывания в стационаре и хороший косметический
эффект. По данным хирургов, которые в совершенстве владеют
методикой лапароскопических операций, отдаленные результаты
лечения при правильно поставленных показаниях к нему не стра-
дают.
6.3. Лучевая терапия
Лучевая терапия — это метод лечения с использованием иони-
зирующих излучений. В настоящее время около 2/3 онкологических
больных нуждается в лучевом лечении. Лучевую терапию назнача-
ют только при морфологической верификации диагноза, ее мож-
но применять в качестве самостоятельного или комбинированно-
го метода, а также в комплексе с химиотерапевтическими препа-
ратами. В зависимости от стадии опухолевого процесса, радиочув-
67
ствительности опухоли, общего состояния больного лечение мо-
жет быть радикальным или паллиативным.
В основе применения ионизирующих излучений для лечения
злокачественных опухолей лежит повреждающее действие на клет-
ки и ткани, приводящее к их гибели при получении соответству-
ющих доз.
Радиационная гибель клеток прежде всего связана с пораже-
нием ДНК-ядра, дезоксинуклеопротеидов и ДНК-мембранного
комплекса, грубыми нарушениями в свойствах белков, цитоплаз-
мы, ферментов. Таким образом, в облученных раковых клетках
происходят нарушения во всех звеньях метаболических процессов.
Морфологически лучевые изменения злокачественных новообра-
зований могут быть представлены тремя последовательными ста-
диями: 1) повреждение опухоли; 2) ее разрушение (некроз);
3) замещение погибшей ткани. Гибель опухолевых клеток и их
резорбция происходят не сразу. Поэтому эффективность лечения
точнее оценивают лишь через некоторый промежуток времени
после его завершения.
Радиочувствительность является внутренним свойством опухо-
левых клеток. Все органы и ткани человека чувствительны к иони-
зирующему излучению, но чувствительность их неодинакова, она
меняется в зависимости от состояния организма и действия внеш-
них факторов. Наиболее чувствительны к облучению кроветвор-
ная ткань, железистый аппарат кишечника, эпителий половых
желез, кожи и сумки хрусталика глаза. Далее по степени радио-
чувствительности идут эндотелий, фиброзная ткань, паренхима
внутренних органов, хрящевая ткань, мышцы, нервная ткань.
Некоторые из опухолей перечислены в порядке снижения ра-
диочувствительности:
• семинома;
• лимфоцитарная лимфома;
• другие лимфомы, лейкоз, миелома;
• некоторые эмбриональные саркомы, мелкоклеточный рак
легкого, хориокарцинома;
• саркома Юинга;
• плоскоклеточный рак: высокодифференцированный, средней
степени дифференцировки;
• аденокарцинома молочной железы и прямой кишки;
• переходноклеточный рак;
• гепатома;
• меланома;
• глиома, другие саркомы.
Чувствительность любой злокачественной опухоли к излуче-
нию зависит от специфических особенностей составляющих ее
клеток, а также от радиочувствительности ткани, из которой про-
изошла опухоль. Гистологическое строение опухоли является ори-
68
снтировочным признаком прогнозирования радиочувствительно-
сти. На радиочувствительность влияют характер роста опухоли,
размер и длительность ее существования. Радиочувствительность
клеток в разные стадии клеточного цикла неодинакова. Наиболее
высокой чувствительностью обладают клетки в фазе митоза. Наи-
большей резистентностью — в фазе синтеза. Наиболее радиочув-
ствительные опухоли, которые происходят из ткани, характери-
зующейся высоким темпом клеточного деления, с низкой степе-
нью дифференцировки клеток, экзофитно растущие и хорошо
оксигенированные. Более устойчивы к лучевому воздействию вы-
сокодифференцированные, крупные, длительно существующие
опухоли с большим числом устойчивых к облучению аноксиче-
ских клеток.
Для определения количества поглощенной энергии введено
понятие дозы излучения. Под дозой понимают количество энергии,
поглощенной в единице массы облученного вещества. В настоящее
время в соответствии с Международной системой единиц (СИ)
поглощенная доза измеряется в греях (Гр). Разовая доза — количе-
ство энергии, поглощенной за одно облучение. Толерантным (пе-
реносимым) уровнем дозы, или толерантной дозой, называют дозу,
при которой частота поздних осложнений не превышает 5 %. То-
лерантная (суммарная) доза зависит от режима облучения и объема
облучаемой ткани. Для соединительной ткани это значение при-
нято равным 60 Гр при площади облучения 100 см1 2 при облуче-
нии ежедневно по 2 Гр. Биологическое действие излучения оп-
ределяется не только величиной суммарной дозы, но и временем,
в течение которого она поглощается.
Существующие способы облучения больного подразделяют на
две основные группы: методы дистанционного и методы контакт-
ного облучения.
Классификация методов лучевой терапии
(по И.А.Переслегину, 1973)
1. Дистанционные методы лучевой терапии:
а) статическая — открытыми полями, через свинцовую ре-
шетку, через свинцовый клиновидный фильтр, через свинцо-
вые экранирующие блоки;
б) подвижная — ротационная, маятниковая, тангенциаль-
ная, ротационно-конвергентная, ротационная с управляемой
скоростью.
2. Контактные методы лучевой терапии:
а) внутриполостной;
б) внутритканевой;
в) радиохирургический;
69
г) аппликационный;
д) близкофокусная рентгенотерапия;
е) метод избирательного накопления изотопов в тканях.
3. Сочетанные методы лучевой терапии — сочетание одного из
способов дистанционного и контактного облучения.
4. Комбинированные методы лечения злокачественных опухо-
лей:
а) лучевая терапия и хирургическое лечение;
б) лучевая терапия и химиотерапия, гормонотерапия.
Эффективность лучевых воздействий может быть повышена
путем усиления радиопоражаемости опухоли и ослабления луче-
вых реакций нормальных тканей. Различия в радиочувствительно-
сти опухоли и нормальных тканей называют радиотерапевтиче-
ским интервалом (чем выше терапевтический интервал, тем боль-
шая доза излучения может быть подведена к опухоли). Для увели-
чения последнего существует несколько способов селективного
управления тканевой радиочувствительностью.
• Вариации дозы, ритма и времени облучения.
• Использование радиомодифицирующего действия кислорода —
путем избирательного повышения радиочувствительности опухо-
ли ее оксигенацией и путем снижения радиочувствительности
нормальных тканей созданием в них кратковременной гипоксии.
• Радиосенсибилизация опухоли с помощью некоторых химио-
препаратов.
Многие противоопухолевые препараты действуют на деля-
щиеся клетки, находящиеся в определенной фазе клеточного
цикла. При этом, кроме прямого токсического влияния на ДНК,
они замедляют процессы репарации и задерживают прохожде-
ние клеткой той или иной фазы. В фазе митоза, наиболее чув-
ствительной к излучению, клетку задерживают винкаалкалои-
ды и таксаны. Гидроксимочевина тормозит цикл в фазе G1,
более чувствительной к лучевой терапии по сравнению с фазой
синтеза, 5-фторурацил — в S-фазе. В результате в фазу митоза
одновременно приходит большее число клеток, и за счет этого
усиливается повреждающее действие радиоактивного излучения.
Такие препараты, как платина, при сочетании с лучевым воз-
действием тормозят процессы восстановления повреждений
опухолевых клеток.
• Избирательная локальная гипертермия опухоли вызывает на-
рушение процессов пострадиационного восстановления. Сочета-
ние радиоактивного облучения с гипертермией позволяет улуч-
шить результаты лечения по сравнению с самостоятельным воз-
действием на опухоль каждого из этих способов. Такое сочетание
используют при лечении больных меланомой, раком прямой киш-
ки, молочной железы, опухолями головы и шеи, саркомами кос-
тей и мягких тканей.
70
• Создание кратковременной искусственной гипергликемии.
Снижение pH в опухолевых клетках приводит к повышению их
радиочувствительности за счет нарушения процессов пострадиа-
ционного восстановления в кислой среде. Поэтому гиперглике-
мия обусловливает значительное усиление противоопухолевого
действия ионизирующего излучения.
Большую роль в повышении эффективности лучевой терапии
играет использование неионизирующих излучений (лазерное из-
лучение, ультразвук, магнитные и электрические поля).
В онкологической практике лучевую терапию используют не
только как самостоятельный метод радикального, паллиативного
лечения, но и значительно чаще как компонент комбинирован-
ного и комплексного лечения (различные комбинации с химио-,
иммунотерапией, хирургическим и гормональным лечением).
Самостоятельно и в сочетании с химиотерапией лучевое лече-
ние чаще всего применяют при раке следующих локализаций:
• шейка матки;
• кожа;
• гортань;
• верхние отделы пищевода;
• злокачественные новообразования полости рта и глотки;
• неходжкинские лимфомы и лимфогранулематоз;
• неоперабельный рак легкого;
• саркома Юинга и ретикулосаркома.
В зависимости от последовательности применения ионизиру-
ющих излучений и оперативных вмешательств различают пред-,
после- и интраоперационную лучевую терапию.
Предоперационная лучевая терапия. В зависимости от целей, с ко-
торыми ее назначают, различают три основные формы:
1) облучение операбельных форм злокачественных новообра-
зований;
2) облучение неоперабельных или сомнительно операбельных
опухолей;
3) облучение с отсроченным селективным оперативным вме-
шательством.
При облучении зон клинического и субклинического распро-
странения опухоли перед оперативным вмешательством прежде
всего добиваются летального повреждения наиболее высокозло-
качественных пролиферирующих клеток, большая часть которых
расположена в хорошо оксигенированных периферических участ-
ках новообразования, в зонах ее роста как в первичном очаге, так
и метастазах. Летальные и сублетальные повреждения получают и
неразмножающиеся комплексы раковых клеток, благодаря чему
снижается их способность к приживлению в случае попадания в
рану, кровеносные и лимфатические сосуды. Гибель опухолевых
клеток в результате лучевого воздействия приводит к уменьше-
71
нию размеров опухоли, отграничению ее от окружающих нор-
мальных тканей за счет разрастания соединительнотканных эле-
ментов.
Указанные изменения в опухолях реализуются только при ис-
пользовании в предоперационном периоде оптимальной очаго-
вой дозы излучения:
• доза должна быть достаточной для того, чтобы вызвать гибель
большей части клеток опухоли;
• не должна вызывать заметных изменений в нормальных тка-
нях, приводящих к нарушению процессов заживления послеопе-
рационных ран и увеличению послеоперационной смертности.
В настоящее время наиболее часто используют две методики
предоперационного дистанционного облучения:
• ежедневное облучение первичной опухоли и регионарных зон
в дозе 2 Гр до суммарной очаговой дозы 40 — 45 Гр в течение 4 —
4,5 нед лечения;
• облучение аналогичных объемов в дозе 4 — 5 Гр в течение 4 —
5 дней до суммарной очаговой дозы 20 — 25 Гр.
В случае применения первой методики операцию обычно вы-
полняют спустя 2 — 3 нед после окончания облучения, а при ис-
пользовании второй — спустя 1 — 3 дня. Последняя методика пред-
операционной лучевой терапии может быть рекомендована толь-
ко для лечения больных с операбельными злокачественными опу-
холями.
Послеоперационная лучевая терапия. Назначают ее в следующих
целях:
• «стерилизация» операционного поля от рассеянных в процес-
се оперативного вмешательства злокачественных клеток и их ком-
плексов;
• полное удаление оставшихся злокачественных тканей после
неполного удаления опухоли и метастазов.
Послеоперационную лучевую терапию обычно делают при раке
молочной железы, пищевода, щитовидной железы, матки, фал-
лопиевых труб, вульвы, яичников, почки, мочевого пузыря, кожи
и губы, при более распространенных формах рака органов головы
и шеи, опухолях слюнных желез, раке прямой и толстой кишки,
опухолях эндокринных органов. Хотя многие из перечисленных
опухолей не являются радиочувствительными, лучевая терапия
может уничтожить остатки опухоли после операции. В настоящее
время расширяется применение органосохраняющих операций,
особенно при раке молочной железы, слюнных желез и прямой
кишки, при этом требуется радикальная послеоперационная лу-
чевая терапия.
Лечение целесообразно начинать не ранее чем спустя 2 — 3 нед
после оперативного вмешательства, т.е. после заживления раны и
стихания воспалительных изменений в нормальных тканях.
72
Для достижения лечебного эффекта необходимо подведение
высоких доз — не менее 50 — 60 Гр, а очаговую дозу на область
неудаленной опухоли или метастазов целесообразно увеличивать
до 65 — 70 Гр.
В послеоперационном периоде необходимо облучать зоны ре-
гионарного метастазирования опухоли, в которых не производи-
ли оперативное вмешательство (например, надключичные и па-
растернальные лимфатические узлы при раке молочной железы,
подвздошные и парааортальные узлы при раке матки, парааор-
тальные узлы при семиноме яичка). Дозы излучения могут быть в
пределах 45 — 50 Гр. Для сохранения нормальных тканей облуче-
ние после операции нужно проводить с использованием метода
классического фракционирования дозы — 2 Гр в сутки или сред-
ними фракциями (3,0 —3,5 Гр) с добавлением суточной дозы на
2 — 3 фракции с интервалом между ними 4 — 5 ч.
Интраоперационная лучевая терапия. В последние годы вновь
повысился интерес к интраоперационной лучевой терапии с ис-
пользованием дистанционного мегавольтного и внутритканевого
облучения опухоли или ее ложа. Преимущества этого варианта
облучения заключаются в возможности визуализации опухоли и
поля облучения, удаления из зоны облучения нормальных тканей
и реализации особенностей физического распределения быстрых
электронов в тканях.
Этот метод лучевой терапии применяют в следующих целях:
• облучение опухоли перед ее удалением;
• облучение ложа опухоли после радикальной операции или
облучения остаточной ткани опухоли после нерадикальной опе-
рации;
• облучение нерезектабельной опухоли.
Однократная доза излучения на область ложа опухоли или опе-
рационной раны составляет 15 — 20 Гр (доза 13+1 Гр эквивалент-
на дозе 40 Гр, подведенной в режиме 5 раз в неделю по 2 Гр),
которая не влияет на течение послеоперационного периода и вы-
зывает гибель большинства субклинических метастазов и радио-
чувствительных клеток опухоли, которые могут диссеминировать
во время операции.
При радикальной лучевой терапии основная задача заключает-
ся в полном уничтожении опухоли и излечении заболевания. Ра-
дикальная программа лучевой терапии состоит в лечебном луче-
вом воздействии на зону клинического распространения опухоли
и профилактическом облучении зон возможного субклиническо-
го поражения. Лучевую терапию, проводимую преимущественно
с радикальной целью, применяют в следующих случаях:
• рак молочной железы;
• рак полости рта и губы, глотки, гортани;
• рак женских половых органов;
73
• рак кожи;
•лимфомы;
• первичные опухоли мозга;
• рак предстательной железы;
• нерезектабельные саркомы.
Полное удаление опухоли чаще всего возможно на ранних ста-
диях заболевания, при небольших размерах опухоли с высокой
радиочувствительностью, без метастазов или с единичными ме-
тастазами в ближайшие регионарные лимфатические узлы.
Основной целью паллиативной лучевой терапии является мак-
симальное снижение биологической активности, торможение ро-
ста, уменьшение размеров опухоли.
Лучевую терапию, проводимую преимущественно с паллиа-
тивной целью, применяют в следующих случаях:
• метастазы в кости и головной мозг;
• хроническое кровотечение;
• рак пищевода;
• рак легкого;
• для снижения повышенного внутричерепного давления.
При этом уменьшаются тяжелые клинические симптомы.
1. Боль (боли в костях при метастазах рака молочной железы,
бронхов или предстательной железы хорошо поддаются коротким
курсам лучевой терапии).
2. Обструкция (при стенозе пищевода, ателектазе легкого или
сдавлении верхней полой вены, при раке легкого, сдавлении мо-
четочника при раке шейки матки или мочевого пузыря паллиа-
тивная лучевая терапия часто дает положительный эффект).
3. Кровотечение (вызывает большую тревогу и обычно наблю-
дается при распространенном раке шейки и тела матки, мочевого
пузыря, глотки, бронхов и полости рта).
4. Изъязвление (лучевая терапия может уменьшить изъязвление
на грудной стенке при раке молочной железы, на промежности
при раке прямой кишки, устранить неприятный запах и таким
образом улучшить качество жизни).
5. Патологический перелом (облучение больших очагов в опор-
ных костях как метастатической природы, так и первичных при
саркоме Юинга и миеломе может предупредить перелом; при на-
личии перелома лучевой терапии должна предшествовать фикса-
ция пораженной кости).
6. Облегчение неврологических нарушений (метастазы рака мо-
лочной железы в ретробульбарную клетчатку или сетчатку регрес-
сируют под влиянием лучевой терапии, которая обычно также
сохраняет зрение).
7. Облегчение системных симптомов (миастения, обусловлен-
ная опухолью вилочковой железы, хорошо реагирует на облуче-
ние железы).
74
Таблица 6.1
Лучевые реакции (по И. А. Переслегину, 1973)
Местные Общие
кожи слизистой оболочки органов
Эритема Эпидсрмит: а) сухой б) влажный Гиперемия Отек Мукозит Ороговение и от- торжение эпите- лия Ларингит Эзофагит Пульмонит Цистит Рсктит Нарушение функ- ции центральной нервной системы, кроветворения, жсл удоч I ю- ки шеч - ного тракта
Противопоказания к лучевой терапии. Лучевую терапию не прово-
дят при тяжелом общем состоянии больного, анемии (гемоглобин
ниже 40%), лейкопении (менее 3- 109/л), тромбоцитопении (менее
109/л), кахексии, интеркуррентных заболеваниях, сопровождаю-
щихся лихорадочным состоянием. Противопоказана лучевая тера-
пия при активном туберкулезе легких, остром инфаркте миокар-
да, острой и хронической печеночной и почечной недостаточно-
сти, беременности, выраженных лучевых реакциях. Из-за опасно-
сти кровотечения или перфорации лучевое лечение не проводят
при распадающихся опухолях; не назначают при множественных
метастазах, серозных выпотах в полости и выраженных воспали-
тельных реакциях.
При лучевой терапии злокачественных опухолей могут возник-
нуть как вынужденные, неизбежные или допустимые, так и недо-
пустимые неожиданные лучевые изменения здоровых органов и
тканей. В основе этих изменений лежит повреждение клеток, орга-
нов, тканей и систем организма, степень которого в основном
зависит от величины дозы.
Лучевые повреждения по тяжести течения и времени их купи-
рования подразделяют на лучевые реакции и осложнения.
Таблица 6.2
Лучевые осложнения
Местные повреждения Общие
кожи слизистой оболочки органов
Атрофия Индуративный отек Лучевая язва Лучевой рак Атрофия Лучевая язва Свищи Лучевой рак Фиброзы Язвы Некрозы Рак Стойкие изменения морфологического состава крови, дру- гих органов и систем
75
Лучевые реакции — изменения, возникающие в органах и тка-
нях в конце курса лучевой терапии, проходящие самостоятельно
или под влиянием соответствующего лечения. Они могут быть
местными и общими (табл. 6.1).
Лучевые осложнения — стойкие, трудно ликвидируемые или
остающиеся постоянно нарушения, обусловленные некрозом тка-
ней и замещением их соединительной тканью, самостоятельно не
проходят, требуют длительного лечения (табл. 6.2).
6.4. Химиотерапия злокачественных
опухолей
Противоопухолевые препараты все шире применяют в клини-
ческой практике. В процессе лечения каждого онкологического
больного на том или ином этапе рассматривают вопрос о возмож-
ности и целесообразности химиотерапии.
Число опухолевых заболеваний, при которых химиотерапия
может привести к полному излечению, невелико. К ним относят-
ся хориокарцинома матки, злокачественные герминогенные опу-
холи, лимфогранулематоз, гемобластозы.
Высокую частоту регрессии опухоли и продление жизни мож-
но ожидать при лекарственном лечении саркомы Юинга, рака
предстательной железы, яичников и мочевого пузыря, миелом-
ной болезни, острых лейкозов и эритремии, мелкоклеточного рака
легкого, а также рака гортани и гастроинтестинальных стромаль-
ных опухолей.
На регрессию опухоли у 20 —50 % больных с возможным про-
длением жизни можно рассчитывать у больных раком желудка,
колоректальным раком, меланомой, раком молочной железы, тела
матки, плоскоклеточным раком головы и шеи, остеогенными и
мягкотканными саркомами.
Малочувствительны к лекарственной терапии рак щитовидной
железы, печени, поджелудочной железы, почки, шейки матки и
влагалища.
Противоопухолевые средства, способные уничтожать опухоле-
вые клетки (цитотоксический эффект) или угнетать их пролифе-
ративную активность (цитостатический эффект), можно подраз-
делить по происхождению на синтетические и природные.
Синтетические препараты представлены алкилирующими аген-
тами и антиметаболитами, различающимися между собой по ме-
ханизму действия. К продуктам природного происхождения отно-
сятся антибиотики, вещества растительного происхождения, фер-
менты, гормоны.
Выделяют основные группы противоопухолевых препаратов в
зависимости от механизма их действия.
76
Соединения алкилирующего действия составляют наиболее об-
ширную группу противоопухолевых препаратов, имеющих в мо-
лекуле хлорэтиламинные, эпоксидные, этилениминные группы
или остатки метансульфоновой кислоты. К ним также относятся
производные нитрозомочевины и комплексные соединения пла-
тины.
Биологическое действие этих препаратов определяется тем, что
они присоединяются ко многим веществам путем реакции алки-
лирования, т.е. замещения атома водорода какого-либо соедине-
ния на алкильную группу. В результате подобного взаимодействия
с ДНК нарушается репликация последней и, как следствие это-
го, возникают мутации и происходит гибель клеток. Так как алки-
латоры взаимодействуют непосредственно с ДНК, РНК и белка-
ми, они не обладают фазоспецифичностью, т.е. не зависят от кле-
точного цикла. Из алкилирующих агентов через гематоэнцефали-
ческий барьер проникают производные нитрозомочевины, про-
карбазин, темозоламид. Большинство алкилирующих агентов хо-
рошо всасываются через желудочно-кишечный тракт.
Побочные действия этих препаратов в основном касаются же-
лудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота), кроветворения (лей-
копения, тромбоцитопения), реже — нейротоксичности. Имму-
нодепрессия в той или иной степени сопровождает это лечение
всегда.
К препаратам этой группы относятся хлорэтиламины и этилен-
имины.
Наиболее активно в лечении онкологических больных в наши
дни используют циклофосфамид, ифосфамид, тиофосфамид. Пре-
параты этой группы активны при гемобластозах, раке молочной
железы, раке яичников, злокачественных опухолях яичка, раке
легкого и других солидных опухолях.
Производные нитрозомочевины (кармустин, ломустин, мюс-
тофоран, занозар) в отличие от других алкилирующих агентов не
обладают перекрестной устойчивостью к другим препаратам. Их
используют при опухолях центральной нервной системы, в ком-
бинированной химиотерапии ряда солидных опухолей и гемобла-
стозах.
Соединения платины (цисплатин, карбоплатин, элоксатин)
нарушают синтез ДНК путем внутри- и межнитевых сшивок ДНК,
а также путем связывания с клеточными мембранами. Препараты
этой группы активны при раке яичников, опухолях яичка, их ис-
пользуют в комбинированном лечении рака легкого, колоректаль-
ного рака и других солидных опухолей. Из побочных реакций для
препаратов этой группы характерны тошнота, рвота, угнетение
миелопоэза, нефро- и нейротоксичность.
Противоопухолевая активность антиметаболитов основана на
структурном или функциональном подобии их метаболитам, уча-
77
ствующим в синтезе нуклеиновых кислот. Благодаря этому анти-
метаболиты включаются в обмен опухолевых клеток, нарушают
функцию ферментов, участвующих в синтезе нуклеиновых кис-
лот, что ведет к гибели клеток.
Среди антиметаболитов в клинической практике наиболее по-
пулярны следующие препараты: метотрексат, томудекс, фторура-
цил, фторафур, кселода, цитозар, гемзар, меркаптопурин.
Антиметаболиты нашли широкое применение в лечении опу-
холей головы и шеи, рака молочной железы, трофобластической
болезни, остеогенной саркомы, острых лимфолейкозов, мезоте-
лиомы, рака легкого, рака желудочно-кишечного тракта.
Побочное действие этих препаратов отмечается со стороны сли-
зистой желудочно-кишечного тракта, выражается в угнетении
функции костного мозга, печени, нередко, алопеции.
Противоопухолевые антибиотики — продукты жизнедеятельно-
сти грибов — подавляют синтез нуклеиновых кислот, действуя на
уровне ДНК-матрицы.
Дактиномицин применяют при хориокарциноме, опухоли Виль-
мса и с другими препаратами при ряде опухолей.
Среди побочных действий наиболее часто возникают наруше-
ния желудочно-кишечного тракта, повреждение слизистой обо-
лочки ротовой полости и угнетение кроветворения.
Наиболее широкое применение в клинической практике полу-
чили антрациклиновые антибиотики. Препараты этой группы —
доксорубицин (адриабластин), карминомицин, эпирубицин —
применяют при гемобластозах и солидных опухолях (раке молоч-
ной железы, легкого, остеогенных саркомах, саркомах мягких
тканей).
Кроме типичных для цитостатиков побочных явлений (тошно-
та, рвота, угнетение костномозгового кроветворения, алопеция),
отмечается кардиотоксичность антрациклиновых антибиотиков.
К антибиотикам группы флеомицинов относятся блеомицин и
пепломицин. Блеомицин активен при плоскоклеточном раке раз-
личных локализаций и лимфогранулематозе, его используют в
комбинированной химиотерапии опухолей яичка и гематобласто-
зов.
Из побочных эффектов отмечают такие, как гипертермия, дер-
матиты, стоматит, алопеция. Из серьезных осложнений — разви-
тие пульмонита, завершающегося фиброзом.
Среди препаратов растительного происхождения наиболее по-
пулярны винкаалкалоиды (винбластин, винкристин, виндезин,
винорельбин), таксаны (паклитаксел, доцетаксел), камптотеци-
ны (иринотекан, топотекан), подофиллотоксины (эпозид, тени-
позид).
По механизму действия их подразделяют на препараты, точ-
кой приложения которых являются микротрубочки митотическо-
78
го аппарата клетки (виналкалоиды и таксаны), и ингибиторы то-
поизомераз ДНК (камптотецины и подофиллотоксины).
Винбластин применяют при лимфогранулематозе, лимфосар-
комах, опухолях яичка, хориокарциноме, нейробластоме. Винк-
ристин используют в комбинированной химиотерапии рака мо-
лочной железы, гемобластозов и других опухолей.
При лечении винкаалкалоидами возможны разные побочные
эффекты: угнетение кроветворения, нейротоксичность (паресте-
зии, невралгические боли, атаксия, арефлексия, парез кишечни-
ка).
Таксаны также являются антимитогенами, они задерживают
развитие клеток в фазах митоза G2 и М. При этом блокируется
процесс деления клетки и повреждается ее цитоскелет.
Таксаны оказывают выраженный противоопухолевый эффект
при раке молочной железы, яичников, немелкоклеточном раке
легкого (НМРЛ) и эпителиальных опухолях головы и шеи.
Продолжаются клинические испытания ингибиторов топоизо-
меразы I, показавших противоопухолевую активность при коло-
ректальном раке, мелкоклеточном раке легкого (иринотекан) и
раке яичников (топотекан).
Для ингибиторов топоизомеразы II, являющихся производны-
ми подофиллотоксинов, тенипозида и этопозида характерно бло-
кирование клеток в фазе G2, т.е. торможение их вступления в
митоз. Тенипозид проникает через гематоэнцефалический барь-
ер, его используют при опухолях мозга и гематосаркомах, этопо-
зид — при раке легкого, неходжинских лимфомах, миелолейко-
зе, опухолях яичка. Побочными эффектами являются гематоток-
сичность, гастроинтестинальная токсичность, алопеция, перифе-
рические нейропатии.
Клетки некоторых опухолей не синтезируют аспарагин и ис-
пользуют тот, который находится в крови и лимфе. При исполь-
зовании фермента L-аспарагиназы происходит разрушение аспа-
рагина в крови и лимфе, поэтому клетки, нуждающиеся в нем,
погибают.
На этом принципе основано использование фермента L-аспа-
рагиназы при лечении лейкозов.
Гормоны и антагонисты гормонов (антигормоны), обладающие
противоопухолевой активностью, включают стероидные гормоны
(эстрогены, прогестины, андрогены, кортикостероиды и их син-
тетические производные), а также нестероидные синтетические
соединения со стероидным и стероид-антагонистичсским действи-
ем, аналоги LH-RH, а также тиреоидные гормоны и аналоги со-
матостатина.
Наличие специфических рецепторов гормонов в опухолевых
клетках лежит в основе их чувствительности к препаратам этой
группы. Действие антагонистов определяется их конкуренцией
79
с соответствующими гормонами на уровне клеточных рецепторов.
Исключение в этом отношении представляет механизм действия
кортикостероидов при лейкозах и лимфомах: эти препараты ока-
зывают прямое литическое воздействие на патологические лим-
фоидные клетки, содержащие большое количество рецепторов
гл ю ко корти ко идо в.
Андрогены (тестостерона пропионат, медротестрона пропио-
нат и др.) оказывают противоопухолевый эффект, опосредован-
но влияя на функцию гипофиза или непосредственно на опухоле-
вые клетки. Их применяют при раке молочной железы у молодых
женщин. Побочные явления — вирилизация, гиперкальциемия,
гипербилирубинемия.
Эстрогены (фосфэстрол, эстрадурин и пр.) через гипоталамус
угнетают продукцию тестостерона при раке предстательной желе-
зы, при раке молочной железы у женщин в менопаузе могут из-
менять ответ на пролактин. Побочные действия этой группы пре-
паратов — феминизация у мужчин, маточные кровотечения у
женщин, появление недостаточности кровообращения, тромбо-
эмболические осложнения.
Механизм действия прогестинов (провера, мегейс, депостат)
неясен, скорее всего они действуют на уровне рецепторов клет-
ки, содействуя ее дифференцировке. Их применяют при раке эн-
дометрия и раке молочной железы.
Кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон, метилпредни-
золон) вызывают лизис лимфоидных опухолей, цитоплазма кле-
ток которых содержит специфические рецепторы. Применяют кор-
тикостероиды при острых и хронических лимфолейкозах, лимфо-
мах, миеломной болезни, раке молочной железы, а также в каче-
стве симптоматического средства при отеке мозга, повышении внут-
ричерепного давления и в качестве противорвотного средства.
Побочные эффекты кортикостероидов заключаются в наруше-
нии водно-солевого обмена, гипергликемии, появлении невро-
тических симптомов. Возможно развитие синдрома Кушинга, об-
разование язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Антиэстрогены блокируют рецепторы эстрогенов. Комплекс
«рецептор —гормон» контролирует промоторный участок гена, от
которого зависит рост клетки. К антиэстрогенам относятся тамок-
сифен и торемифен (фарестон), которые являются первой лини-
ей гормонотерапии при рецепторположительном раке молочной
железы. Применять их следует только на фоне биологической ме-
нопаузы или кастрации (хирургической, лучевой или фармаколо-
гической).
Антиандрогены (касодекс, анандрон, флуцином, андрокур)
блокируют рецепторы андрогенов при раке предстательной желе-
зы. Более эффективным оказывается лечение на фоне кастрации
(орхэктомии) или фармакологической кастрации (золадекс).
80
Ингибиторы ароматазы препятствуют действию фермента, пре-
вращающего андростендион в эстрон, а затем в эсрадиол, тем
самым снижая содержание эстрогенов у больных в менопаузе. На
смену аминоглютетемиду, не обладающему избирательным дей-
ствием, пришли новые селективные ингибиторы ароматазы —
летрозол (фемара) и анастрозол (аримидекс), а также стероид-
ный ингибитор ароматазы — экземестан (аромазин). Эти препара-
ты широко применяют при раке молочной железы у женщин в
менопаузе.
Суперагонисты LH-RH (золадекс, простап, декапептил, суп-
рефакт) подавляют продукцию лютеинизирующего и фолликуло-
стимулирующего гормонов гипофиза, ингибируя соответственно
продукцию тестостерона или эстрогенов гонадами. Эти препараты
используют для фармакологической кастрации при раке молоч-
ной железы и раке предстательной железы.
Тиреоидные гормоны (левотироксин, лиотиронин) ингибиру-
ют выброс тиреоидин-стимулирующего гормона и тем самым по-
давляют рост высокодифференцированного рака щитовидной
железы.
Аналоги соматостатина (сандостатин) используют для купи-
рования карциноидного синдрома, развивающегося при некото-
рых нейроэндокринных опухолях (APUDoMax).
Следует отметить, что применение стероидных гормонов (эст-
рогенов и андрогенов) при раке молочной железы и раке пред-
стательной железы практически уступило место использованию
антигормонов, ингибиторов ароматазы и суперагонистов LH-RH.
Особую группу составляют гормоноцитостатики — препараты,
обладающие цитостатическим и гормональным действием, такие
как эстрамустин (эстрацит) и преднимустин (стерицит).
Использование лекарственного метода лечения у онкологичес-
ких больных всегда должно быть индивидуализировано. Химиоте-
рапию следует применять строго по показаниям с учетом особен-
ностей патологического процесса и общего состояния больного.
К основным принципам химиотерапии опухолей относятся:
• подбор препарата соответственно спектру его противоопухо-
левого действия;
• выбор оптимальной дозы, режима и способа применения пре-
парата, обеспечивающий лечебный эффект без необратимых по-
бочных явлений;
• учет факторов, требующих коррекции доз и режимов во избе-
жание тяжелых осложнений химиотерапии.
Доза препарата. Существует прямая зависимость между разо-
вой и суммарной дозами препарата и терапевтическим эффектом.
Однако повышение дозы препарата ограничивается проявлением
его токсичности. Дозы рассчитывают на единицу поверхности тела,
определяя ее по номограмме.
81
Режим применения. Для большего терапевтического эффекта
препарат следует вводить в оптимальном режиме с учетом дозы,
числа введений, интервалов между введениями, продолжитель-
ности курса и интервалов между курсами.
Способы применения. По способу применения противоопухоле-
вых препаратов различают системную, регионарную и локальную
химиотерапию.
К системной химиотерапии относится введение препара-
тов внутрь, перорально капельно, внутривенно капельно, внут-
римышечно и ректально, рассчитанное на общий (резорбтивный)
эффект.
Регионарную химиотерапию опухолей осуществляют пу-
тем воздействия на опухоль цитостатиков в повышенных концен-
трациях с ограничением его поступления в другие органы. Для
этого используют введение химиопрепаратов в сосуды, питающие
опухоль (внутриартериальное, эндолимфатическое введение).
При локальной химиотерапии цитостатики в виде мазей и
растворов наносят на поверхностные опухолевые очаги, вводят в
серозные полости при выпотах (асцит, плеврит), спинномозго-
вой канал (интратекально) при поражении мозговых оболочек,
внутрипузырно (при опухолях мочевого пузыря).
По своему назначению химиотерапия может быть самостоя-
тельной, неоадъювантной и адъювантной.
Самостоятельная химиотерапия является основным методом
лечения при гемобластозах и в диссеминированных стадиях солид-
ных опухолей, когда все местные виды лечения (хирургическое,
лучевое) оказываются бесполезными.
На ранних стадиях солидных опухолей химиотерапию исполь-
зуют как компонент комплексного лечения в качестве неоадъ-
ювантной (предоперационной) и адъювантной (послеоперацион-
ной) химиотерапии.
С 1980 г. в практику лечения онкологических больных прочно
вошла неоадъювантная химиотерапия, которую проводят до ис-
пользования других методов — оперативного или лучевого. Задачи
неоадъювантной химиотерапии заключаются в том, чтобы умень-
шить массу опухоли, снизить стадию заболевания, сделать опера-
бельной или облегчить выполнение хирургических вмешательств
или облучения. Кроме того, при последующем гистологическом
исследовании удаленной опухоли можно установить степень ле-
чебного патоморфоза, свидетельствующего о степени чувствитель-
ности опухолевых клеток к использованным влечении химиопрс-
паратам. В дальнейшем эти знания можно применить при выборе
химиопрепаратов для адъювантного лечения.
Адъювантная терапия — вспомогательное лекарственное лече-
ние, дополняющее хирургический и лучевой методы. Целью адъ-
ювантной химиотерапии является эрадикация, или подавление
82
микрометастазов рака после удаления или лучевого лечения опу-
холи. С помощью адъювантной химиотерапии надеются увеличить
выживаемость больных и продлить безрецидивный период.
Выделяют монохимиотерапию при использовании одного цито-
статика и комбинированную химиотерапию {полихимиотерапию) при
использовании нескольких цитостатиков или цитостатиков в ком-
бинации с гормонами, таргетными препаратами или модифика-
юрами биологических реакций.
Полихимиотерапия обладает несомненными преимущества-
ми перед монохимиотерапией. Комбинация препаратов в мень-
ших дозах с различной токсичностью уменьшает возможность
побочных реакций при сохранении полноценного лечебного
эффекта.
Классические цитостатики в зависимости от их противоопухо-
левой активности в различные фазы клеточного цикла подразде-
ляют на фазовоспецифические (антиметаболиты, таксаны, вин-
каалкалоиды), циклоспецифические, действующие в течение всего
цикла клеточного деления (алкилирующие агенты, антрацикли-
ны), и циклонеспецифические (нитрозомочевины), действующие
на клетки в фазе покоя. Комбинация циклоспецифических или
циклонеспецифических препаратов с фазовоспецифическими по-
зволяет рассчитывать на повреждение большего числа опухолевых
клеток, находящихся в различных фазах клеточного деления, вклю-
чая фазу покоя.
Цитокинетический принцип, используемый в химиотерапии,
заключается в синхронизации клеточных циклов с помощью одно-
го препарата, например винкристина, действующего на клетки в
фазе митоза. Клетки, не убитые препаратом, вступают в новый кле-
точный цикл синхронно. Когда они находятся в фазе S, то назнача-
ют специфический для этой фазы препарат, например цитарабин.
В настоящее время ученые активно изучают использование ком-
бинации цитостатиков, работающих на клеточном уровне, и мо-
лекулярно-нацеленных (таргетных) препаратов. Так, комбинация
таксола и Герцептина оказалась более эффективной, чем приме-
нение одного таксола при раке молочной железы.
Показанием для химиотерапии являются системные онкологи-
ческие заболевания (гемобластозы), первично-распространенные
стадии заболевания, рецидивные проявления или генерализация
процесса.
Лечебный эффект химиотерапии следует оценивать по объек-
тивным показателям, отражающим реакцию опухоли на противо-
опухолевый препарат.
Для оценки объективного эффекта химиотерапии используют
критерии комитета экспертов ВОЗ:
• полный эффект — исчезновение всех поражений на срок не
менее 4 нед;
83
• частичный эффект — большее или равное 50 % уменьшение
всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования
других очагов;
• стабилизация (без изменений) — уменьшение менее чем на
50 % или увеличение менее чем на 25 % при отсутствии новых
очагов поражения;
• прогрессирование — увеличение размеров одной или более
опухолей более чем на 25 % или появление новых очагов пораже-
ния.
Объективная оценка противоопухолевого действия позволяет
своевременно изменить или прекратить химиотерапию при ее не-
эффективности.
Субъективный эффект оценивают по изменению статуса, умень-
шению или исчезновению болей и изменению массы тела. Статус
больного определяют до, в процессе и по окончании лечения. Для
этого используют следующую шкалу: 0 — нет симптомов, 1 —
умеренные симптомы, 2 — средней выраженности, 3 — тяжелые,
4 — особенно тяжелые с угрозой жизни.
Особое значение придают качеству жизни в процессе химиоте-
рапии. Для оценки качества жизни пользуются специальными ан-
кетами FORTC — FORTC QLQ-30, которые больные заполняют
повторно в процессе лечения.
Основными противопоказаниями к химиотерапии являются:
• терминальное состояние больного;
• огромная масса опухолевой ткани (в этих случаях нужно пред-
послать оперативное или лучевое циторедуктивное воздействие);
• значительные нарушения функции жизненно важных орга-
нов.
Осложнения химиотерапии. Химиотерапия основана на прин-
ципе избирательного повреждения клеток опухолей с помощью
фармакологических агентов при условии качественных различий
в биологии опухолевой и нормальной клетки. Эти различия суще-
ствуют, однако носят скорее количественный, чем качественный
характер, не специфичны для всех опухолей, иногда незначитель-
ны, что практически всегда в той или иной степени обусловлива-
ет видимые или скрытые повреждения нормальных тканей и си-
стем в виде побочных действий цитостатиков. Последние прежде
и сильнее всего повреждают пролиферирующие ткани. Поэтому
более эффективной химиотерапия оказывается при низкодиффе-
ренцированных опухолях с высокой потенцией роста. И, напро-
тив, высокодифференцированные опухоли оказываются малочув-
ствительными к действию химиопрепаратов. Это свойство цито-
статиков обнаруживается и в действии на здоровые ткани с высо-
ким уровнем клеточного деления. Поэтому наиболее беззащитны-
ми оказались клетки костного мозга, желудочно-кишечного трак-
та, волосяных луковиц и другие, что обусловило наиболее часто
84
возникающие осложнения в процессе химиотерапии: лейкопению,
тромбоцитопению, рвоту, диарею, язвы слизистых оболочек ЖКТ,
алопецию и т.п. Кроме того, отдельные препараты обладают из-
бирательными токсическими действиями на различные ткани и
органы. Так, винкристин вызывает периферические нейропатии,
антрациклины — кардиотоксические проявления, блеомицин —
развитие тяжелых пульмонитов и т.д.
Все виды химиотерапии сопровождаются иммунодепрессией со
всеми вытекающими последствиями в виде инфекционных ослож-
нений и даже прогресса опухолевого заболевания. Поэтому химио-
терапию всегда нужно проводить в специализированном учрежде-
нии, где можно осуществить грамотный контроль в процессе ле-
чения, предупредить развитие осложнений или оказать профес-
сиональную помощь при возникновении последних.
6.5. Иммунотерапия опухолей
Разработка методов иммунотерапии и использование их в ком-
плексе с радикальными методами лечения онкологических боль-
ных способствует улучшению эффективности лечения, профилак-
тике рецидивов и метастазов.
В последние годы усиленно развивается биотерапия, которая
является одним из наиболее перспективных направлений в онко-
логии. Биотерапия — лечение опухолей с помощью различных
биологически активных веществ — включает в себя применение
моноклональных антител, противоопухолевых вакцин, цитокинов,
активированных лимфоцитов и др.
Одно из ведущих направлений биотерапии — активация кле-
точного противоопухолевого иммунитета. Основную роль в про-
тивоопухолевой защите организма играет определенная группа
лимфоцитов, называемых натуральными киллерами (убийцами).
Натуральные киллеры в отличие от других лимфоцитов спо-
собны эффективно лизировать (убивать) опухолевые клетки. Од-
нако их численность невелика — всего 10 — 15 % всех лимфоцитов
крови, что не позволяет им справиться с опухолевой массой. Что-
бы увеличить количество лимфоцитов-киллеров, используют ме-
тоды так называемой адоптивной (adoptive — привнесенный) имму-
нотерапии. Суть этих методов заключается в том, что из крови
больного извлекают обыкновенные лимфоциты, затем в лабора-
торных условиях их обрабатывают особыми биологически актив-
ными веществами — так называемыми лимфокинами, получен-
ными с использованием генно-инженерных технологий. Эти ис-
кусственно полученные вещества являются синтетическими ана-
логами естественных лимфокинов, синтезируемых в организме и
участвующих в процессах регуляции и активации иммунитета.
85
Таким образом, метод адоптивной иммунотерапии позволяет
из обычных лимфоцитов крови больного получить значительное
количество так называемых лимфокинактивированных киллеров
(ЛАК). Последние вводят в организм пациента, где они оказыва-
ют противоопухолевое действие.
ЛАК-иммунотерапия расширяет спектр возможностей проти-
воопухолевой терапии. Кроме того, она имеет ряд преимуществ
по сравнению с химиотерапией и облучением: отсутствие токсич-
ности и хорошая переносимость, возможность применения со-
вместно с традиционными методами лечения, а также в случаях
лекарственной резистентности, стимуляция местного противоопу-
холевого клеточного иммунитета, приводящая к лизису опухоли,
улучшение качества и продолжительности жизни пациентов.
Адоптивную иммунотерапию с использованием ЛАК-клеток
применяют главным образом для лечения так называемых имму-
ночувствительных форм злокачественных новообразований: ме-
ланомы и рака почки. В последние годы появились сведения о при-
менении ЛАК-терапии и при других опухолях (раке легкого, яич-
ников, желудка, при опухолевых плевритах и асцитах и т.д.).
В настоящее время практикуют использование данного метода
в адъювантном режиме, т.е. после радикальных операций, химио-
и/или лучевого лечения, когда удается максимально уменьшить
опухолевую массу. Это позволяет продлить продолжительность
безрецидивного периода, улучшить качество жизни пациентов.
Одним из направлений биотерапии является усиление функ-
циональной активности клеток иммунной системы организма с
помощью цитокинов. Для этого у пациента берут кровь, из кото-
рой выделяют основные популяции лимфоцитов. При добавлении
к ним в пробирке в стерильных условиях интерлейкина-2 и других
биогенных веществ активность выделенных клеток возрастает по
сравнению с исходной иногда в десятки раз. Вслед за этим акти-
вированные клетки, готовые к борьбе с опухолью, снова вводят
пациенту.
Описанные методы иммунотерапии с использованием цито-
кинов и ЛАК-клеток направлены на стимуляцию неспецифиче-
ского звена противоопухолевого иммунитета, однако нельзя ос-
тавлять без внимания то, что не задействованными в противоопу-
холевой защите остаются Т-киллеры, составляющие значитель-
ную часть популяции лимфоидных клеток и отвечающие за реа-
лизацию специфических иммунных механизмов. Поэтому в послед-
нее время разрабатывают новые методы иммунотерапии, направ-
ленные на создание специфических противоопухолевых аутовак-
цин.
Вакцинотерапия рака стала развиваться с 1980-х гг. и представ-
ляет сейчас одно из самых перспективных направлений биотера-
пии. По определению Н.Рестифо и М.Знола (N.Restifo, M.Sznol,
86
1997), вакцинотерапия — это метод, основанный на использова-
нии любого антигена или комплекса антигенов для модуляции
иммунного ответа.
Для стимуляции иммунного ответа, «бьющего» по опухолевой
клетке, необходимо наличие специальных молекул на ее поверх-
ности, называемых опухоль-ассоциированными антигенами. При
выделении такого антигена из опухоли и при последующем его
введении в организм больного добиваются выработки клонов им-
мунных клеток к этому антигену. «Натренированные» иммуноци-
гы по искусственно внедренному антигену распознают его на опу-
холевых клетках в организме больного. Находя по антигену-мише-
ни опухоль, иммунитет уничтожает ее. Таким образом, основной
принцип действия вакцины — научить иммунную систему рас-
познавать специфический опухолевый антиген.
Наиболее часто в настоящее время в клинической практике
применяют вакцину БЦЖ, антирабическую, противооспенную
вакцины. При распространенных опухолях эффективность вакци-
нотерапии не превышает 10%, а в профилактическом режиме ее
практически не изучали. Поэтому в настоящее время вакциноте-
рапия не может являться «терапией выбора» в онкологии. В бли-
жайшем будущем ее место будет определено.
Перед исследователями, работающими над проблемой созда-
ния современных противоопухолевых вакцин, стоит особая зада-
ча — не просто приготовить вакцину, а создать такую вакцину,
которая обеспечила бы развитие специфического иммунитета даже
в случае, если против данного нативного антигена (вакцины)
иммунного ответа не возникает.
Противоопухолевые вакцины изучают в ведущих онкологиче-
ских клиниках Европы и России. В ряде случаев наблюдался поло-
жительный клинический эффект. Это особенно обнадеживает, так
как испытания проводят исключительно на больных с распрост-
раненной формой заболевания после неэффективного использо-
вания традиционных методов лечения. По мнению ведущих спе-
циалистов этого направления, гораздо более эффективным дан-
ный способ лечения может оказаться для продления безрецидив-
ного периода жизни онкологических больных после максималь-
ного удаления опухолевой массы хирургическим путем, с помо-
щью химиотерапии или облучения. Проведены эксперименты на
мышах, показавшие эффективность данного способа для предот-
вращения рецидива заболевания.
Среди агентов для биотерапии рака особенно большое распро-
странение получили моноклональные антитела, с высокой специ-
фичностью взаимодействующие с теми или иными молекулярны-
ми мишенями в опухоли. Особенностью моноклональных антител
является то, что вместе с непосредственным блокированием кон-
кретных патогенетических механизмов они способны прямо или
87
опосредованно индуцировать реакции противоопухолевой защи-
ты организма-хозяина. Сотни антител и конъюгатов находятся на
исследовательской стадии разработки, десятки — на фазе успеш-
ного предклинического изучения. Небольшая группа лекарствен-
ных средств на основе моноклональных антител проходит различ-
ные фазы клинических испытаний и всего три антитела разреше-
ны для клинического использования при лечении лимфом (ри-
туксимаб, мабтера), опухолей желудочно-кишечного тракта (эн-
дреколомаб, панорекс) и рака молочной железы (трастузумаб,
герцептин). Герцептин совершил революцию в лечении гормоно-
резистентных форм рака молочной железы, повысив результатив-
ность химиотерапии.
Развитие опухоли сопряжено с ростом сосудов, по которым к
опухоли доставляются питательные вещества. Это явление назы-
вается неоангиогенезом. Опухоль не может развиваться, не полу-
чая питания, поэтому, если предотвратить васкуляризацию опу-
холевой ткани, рост опухоли прекратится. Для этого создано мо-
ноклональное антитело бевацизумаб, или авастин, блокирующее
фактор роста сосудов. Бевацизумаб проходит изучение при раке
молочной железы, раке толстой кишки в комбинации с химиоте-
рапией, раке почки.
Моноклональные антитела изучают и используют как в моно-
режиме, так и в комбинированной терапии с классическими про-
тивоопухолевыми средствами, а также с интерферонами и интер-
лейкинами. К сожалению, оценка противоопухолевой активности
препаратов на основе индивидуальных моноклональных антител
неоднозначна. В ряде исследований выявлена их высокая эффек-
тивность, однако рандомизированные исследования на большом
клиническом материале не показали преимуществ использования
антител по сравнению с химиотерапией. В то же время продемон-
стрирована целесообразность комбинирования антител с цито-
статиками, а также применения конъюгатов антител с радиоак-
тивными агентами.
В настоящее время формируется новое направление, основан-
ное на повышении резервных возможностей организма с помо-
щью нетоксичных природных биорегуляторов. К природным био-
регуляторам относятся растительные средства с различным меха-
низмом действия на организм-опухоленоситель: фитоадаптогены,
антиоксидантные фитокомплексы, растения-иммуномодуляторы,
растительные энтеросорбенты, витаминно-минеральные компо-
зиции и растительные интерфероногены.
Особое место среди природных биорегуляторов занимают фи-
тоадаптогены — это растительные препараты, неспецифически
повышающие сопротивляемость организма к различным небла-
гоприятным воздействиям, в том числе и канцерогенным агентам.
Такие адаптогены, как женьшень, элеутерококк колючий, левзея
88
сафлоровидная, лимонник китайский, родиола розовая, аралия
манчжурская, шлемник байкальский и другие обладают большой
терапевтической широтой и способны повышать резистентность
организма к повреждающему действию химической, физической
и биологической природы. Адаптогены уменьшают частоту разви-
тия опухолей, а также удлиняют латентный период их развития.
Природные адаптогены оказались весьма эффективными при со-
четанном их применении с противоопухолевыми цитостатичес-
кими препаратами, способствуя снижению токсических эффек-
тов и уменьшая метастазирование.
В условиях эксперимента ряд исследователей обнаружили, что
такие адаптогены, как женьшень, элеутерококк колючий могут
предотвращать метастазирование злокачественных новообразова-
ний. Имеются также сведения, что родиола розовая, элеутеро-
кокк колючий, подорожник предупреждают метастазирование
после оперативного вмешательства.
Многие растения содержат иммуноактивные вещества. К та-
ким растениям относят омелу белую, касатик молочно-белый,
кубышку желтую, солодку голубую. Существуют растения, спо-
собствующие выработке интерферона и интерлейкина (подорож-
ник, крапива, пырей и др.). Некоторые из этих растений исполь-
зуют при злокачественных опухолях различного гистогенеза для
коррекции иммунных нарушений.
6.6. Фотодинамическая терапия
В последние годы при лечении онкологических заболеваний все
большее внимание уделяют разработке методов фотодинамиче-
ской терапии (ФДТ). Суть метода заключается в избирательном
накоплении фотосенсибилизатора после внутривенного или мест-
ного введения с последующим облучением опухоли лазерным или
нелазерным источником света с длиной волны, соответствующей
спектру поглощения фотосенсибилизатора. В присутствии кислоро-
да, растворенного в тканях, происходит фотохимическая реакция
с генерацией синглетного кислорода, который повреждает мемб-
раны и органеллы опухолевых клеток и вызывает их гибель.
Кроме прямого фототоксического воздействия на опухолевые
клетки при ФДТ, важную роль в механизме деструкции играют
нарушение кровоснабжения опухолевой ткани за счет поврежде-
ния эндотелия кровеносных сосудов в зоне воздействия света,
цитокиновые реакции, обусловленные стимуляцией продукции
фактора некроза опухоли, активацией макрофагов, лейкоцитов и
лимфоцитов.
Фотодинамическая терапия выгодно отличается от традицион-
ных методов лечения избирательностью поражения злокачествен-
89
ных опухолей, возможностью проведения многокурсового лече-
ния, отсутствием токсических реакций, иммунодепрессивного
действия, местных и системных осложнений, возможностью про-
водить лечение в амбулаторных условиях.
При выборе фотосенсибилизатора для фотодинамической те-
рапии наряду с высокой фотодинамической эффективностью важ-
ную роль играют и другие характеристики: подходящий спект-
ральный диапазон и высокий коэффициент поглощения фото-
сенсибилизатора, флюоресцентные свойства, фотоустойчивость к
воздействию излучения, используемого для проведения ФДТ.
Выбор спектрального диапазона связан с глубиной фотодина-
мического терапевтического воздействия на новообразование. Наи-
большую глубину фотодинамического воздействия могут обеспе-
чить фотосенсибилизаторы с длиной волны спектрального мак-
симума, превышающей 770 нм. Флюоресцентные свойства фото-
сенсибилизатора играют важную роль при выработке тактики ле-
чения, оценке биораспределения препарата, контроле результа-
тов ФДТ.
Основные требования к фотосенсибилизаторам можно сфор-
мулировать следующим образом:
• высокая селективность к раковым клеткам и слабая задержка
в нормальных тканях;
• низкая токсичность и легкое выведение из организма;
• слабое накопление в коже;
• устойчивость при хранении и введении в организм;
• хорошая люминесценция для надежной диагностики опухо-
ли;
• высокий квантовый выход триплетного состояния с энергией
не менее 94 кДж/моль;
• интенсивный максимум поглощения в области 660 — 900 нм.
Фотосенсибилизаторы первого поколения, относящиеся к клас-
су гематопорфиринов (фотофрин-1, фотофрин-2, фотогем и др.),
являются наиболее распространенными препаратами для прове-
дения ФДТ в онкологии. В медицинской практике во всем мире
широко используют производные гематопорфирина под названи-
ем фотофрин в США и Канаде, фотосан в Германии, НрД в Ки-
тае и фотогем в России.
Были получены удовлетворительные показатели эффективно-
сти ФДТ с использованием данных препаратов при следующих
нозологических формах: обструктивном раке пищевода, опухолях
мочевого пузыря, ранних стадиях плоскоклеточного рака легко-
го, эзофагите Барретта. Сообщено об удовлетворительных резуль-
татах лечения ранних стадий рака области головы и шеи, в част-
ности, гортани, ротовой и носовой полости, а также носоглотки.
Однако фотофрин имеет и ряд недостатков: малоэффективно пре-
образование энергии света в цитотоксические продукты; недоста-
90
точная избирательность накопления в опухолях; свет с требую-
щейся длиной волны не очень глубоко проникает в ткани (макси-
мум на 1 см); обычно наблюдается кожная фотосенсибилизация,
которая может продолжаться несколько недель.
В нашей стране во второй половине 1980-х гг. под руководством
профессора А. Ф. Миронова (Московская государственная акаде-
мия тонкой химической технологии им. М. В. Ломоносова) был
разработан первый отечественный сенсибилизатор фотогем, ко-
торый в период с 1992 по 1995 г. прошел клиническую проверку и
с 1996 г. разрешен для медицинского применения.
Попытки обойти проблемы, проявившиеся при использова-
нии фотофрина, привели к появлению и изучению фотосенсиби-
лизаторов второ го-третье го поколений.
Одним из представителей фотосенсибилизаторов второго по-
коления являются фталоцианины — синтетические порфирины с
полосой поглощения в диапазоне 670 — 700 нм. Они могут образо-
вывать хелатные соединения со многими металлами, главным об-
разом с алюминием и цинком, и эти диамагнитные металлы уси-
ливают фототоксичность.
Благодаря очень высокому коэффициенту экстинкции в крас-
ном спектре фталоцианины представляются в высшей степени
перспективными фотосенсибилизаторами, но значительными не-
достатками при их использовании являются длительный период
кожной фототоксичности (до 6 — 9 мес), необходимость очень стро-
го соблюдать световой режим, наличие определенной токсично-
сти, а также отдаленные осложнения после лечения.
В 1994 г. начаты клинические испытания препарата фотосенс-
алюминий-сульфофталоцианина, разработанного коллективом
авторов во главе с членом-корреспондентом Российской акаде-
мии наук (РАН) Г. Н. Ворожцовым. Это было первое использова-
ние фталоцианинов при фотодинамической терапии рака.
Представителями второго поколения фотосенсибилизаторов
также являются хлорины и хлориноподобные сенсибилизаторы.
Структурно хлорин представляет собой порфирин, но имеет на
одну двойную связь меньше. Это ведет к существенно большему
поглощению на длинах волн, смещенных далее в область красно-
го спектра по сравнению с порфиринами, что в определенной
степени увеличивает глубину проникновения света в ткани.
Для применения в ФДТ было предложено несколько хлоринов.
К их производным относится новый сенсибилизатор фотолон. Он
содержит комплекс тринатриевых солей хлорина Е-6 и его произ-
водных с низкомолекулярным медицинским поливинилпирроли-
доном. Фотолон избирательно накапливается в злокачественных
опухолях и при локальном воздействии монохроматического све-
та с длиной волны 666 — 670 нм обеспечивает фотосенсибилизи-
рующий эффект, приводящий к повреждению опухолевой ткани.
91
Фотолон является также высокоинформативным диагностическим
средством при спектрофлюоресцентном исследовании.
Бактериохлорофиллид-серин — фотосенсибилизатор третье-
го поколения — один из немногих известных водорастворимых
фотосенсибилизаторов с рабочей длиной волны, превышаю-
щей 770 нм. Бактериохлорофиллид-серин обеспечивает достаточ-
но высокий квантовый выход синглетного кислорода и обладает
приемлемым квантовым выходом флюоресценции в ближнем ин-
фракрасном диапазоне. С использованием этого вещества на экс-
периментальных животных было проведено успешное фотодина-
мическое лечение меланомы и некоторых других новообразова-
ний.
Одним из наиболее частых осложнений ФДТ являются фото-
дерматозы. Их развитие обусловлено накоплением фотосенсиби-
лизатора (помимо опухоли) в коже, что приводит под воздей-
ствием дневного света к возникновению патологической реакции.
Поэтому пациентам после ФДТ необходимо соблюдать световой
режим (защитные очки, одежда, защищающая открытые участи
тела). Длительность светового режима зависит от вида фотосенси-
билизатора. При использовании фотосенсибилизатора первого
поколения (производные гематопорфирина) этот срок может быть
продолжительностью до одного месяца, при использовании фо-
тосенсибилизатора второго поколения фталоцианинов — до шес-
ти месяцев, хлоринов — до нескольких дней.
Кроме кожи и слизистых оболочек, фотосенсибилизатор мо-
жет накапливаться в органах с высокой метаболической активно-
стью, в частности в почках и печени, с нарушением функцио-
нальной способности этих органов. Эта проблема может быть ре-
шена путем использования локального (внутритканевого) спосо-
ба введения фотосенсибилизатора в опухолевую ткань. Он исклю-
чает накопление препарата в органах с высокой метаболической
активностью, позволяет увеличить концентрацию фотосенсиби-
лизатора и избавляет пациентов от необходимости соблюдать све-
товой режим. При локальном введении фотосенсибилизатора сни-
жается расход препарата и стоимость лечения.
В настоящее время ФДТ широко используют в онкологической
практике. В научной литературе имеются сообщения о примене-
нии ФДТ при болезни Баррета и других предопухолевых процес-
сах слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Согласно
проведенным эндоскопическим исследованиям у всех больных с
эпителиальной дисплазией слизистой оболочки пищевода и бо-
лезнью Барретта после проведения ФДТ не было отмечено каких-
либо остаточных изменений на слизистой оболочке и в подлежа-
щих тканях. Полную абляцию опухоли у всех пациентов, получав-
ших ФДТ, наблюдали при ограничении роста опухоли в пределах
слизистой оболочки желудка. При этом эффективное лечение по-
92
нсрхностно-расположенных опухолей методом ФДТ позволило
оптимизировать лазерную технологию паллиативного лечения об-
пруктивных процессов пищевода, желчевыводящих путей, и ко-
юректальной патологии, а также последующую установку стен-
юв у данной категории пациентов.
В научной литературе описаны положительные результаты после
ФДТ с применением нового фотосенсибилизатора фотодитазина.
При раке легкого ФДТ может стать методом выбора при двусто-
роннем поражении бронхиального дерева в тех случаях, когда
выполнение хирургической операции на противоположном лег-
ком невозможно. Проводят исследования по применению ФДТ
при злокачественных новообразованиях кожи, мягких тканей,
желудочно-кишечного тракта, метастазах рака молочной железы
и др. Получены обнадеживающие результаты интраоперационно-
го применения ФДТ новообразований брюшной полости.
Поскольку обнаружено усиление апоптоза трансформирован-
ных клеток при ФДТ в сочетании с гипертермией, гипергликеми-
ей, лучевой терапией, биотерапией или химиотерапией, пред-
ставляется оправданным более широкое применение таких ком-
бинированных подходов в клинической онкологии.
Фотодинамическая терапия может быть методом выбора при
лечении больных с выраженной сопутствующей патологией, функ-
циональной нерезектабельностью опухолей при множественном
поражении, неэффективности терапии традиционными метода-
ми, при паллиативном лечении.
Усовершенствование лазерной медицинской технологии за счет
разработки новых фотосенсибилизаторов и средств транспорти-
ровки световых потоков, оптимизация методик позволят улучшить
результаты ФДТ опухолей различных локализаций.
Глава 7
ДЕОНТОЛОГИЯ В ОНКОЛОГИИ
7.1. Общие вопросы этики и деонтологии
Деонтология — наука о поведении медицинского персонала. Это
часть большого раздела медицины — медицинской этики, которая
включает в себя не только деонтологию, но и взаимоотношения
между врачами и медицинским персоналом, взаимоотношения с
родственниками больного, юридические стороны медицины, свод
законов, ограждающих врача и его деятельность и т.д.
Деонтология приобретает особое значение в отношении боль-
ных, страдающих тяжелыми, трудноизлечимыми заболеваниями,
когда от врача требуется психологическая работа с больным и
мобилизация всех личных моральных качеств.
Основным вопросом деонтологии является внушение больно-
му уверенности в успех лечения и выздоровление. Этого достига-
ют путем продуманной беседы с больным о его заболевании и
методах лечения, проведением лечения с меньшей психической
травмой для больного, организацией работы персонала, внушаю-
щей полное доверие больному, максимальное внимание к инди-
видуальным особенностям характера пациента.
Актуальность деонтологических вопросов в онкологии обуслов-
лена следующими обстоятельствами. Во-первых, при онкологи-
ческих заболеваниях самоизлечения практически не бывает, и выз-
доровление больного всецело зависит от компетенции врача, обязан-
ного привлекать для лечения все имеющиеся современные сред-
ства. Во-вторых, среди населения и некоторой части медицинских
работников распространено неправильное мнение о бесперспек-
тивности лечения больных со злокачественными опухолями. В-тре-
тьих, в большинстве случаев даже при начальных стадиях заболева-
ния врач, приступая к лечению, не может быть уверен в полном
излечении больного, кроме некоторых редких ситуаций.
Каждый врач должен иметь максимально ясное представление
о поведении у постели онкологического больного, так как нару-
шение деонтологических принципов не только влечет за собой
тяжелые моральные последствия, но и может отразиться на ре-
зультатах лечения.
В своей повседневной работе врач обязан придерживаться эти-
ческих принципов «Женевской декларации Всемирной медицин-
ской ассоциации» (1994), «Международного кодекса медицинской
этики» (1983), «Этического кодекса российского врача» (1994).
94
Аккуратность, подтянутость, доброжелательность, точность и
обязательность — вот черты, привлекающие к врачу, вызывающие
к нему доверие. Выдержка, умение владеть собой, терпение и тер-
пимость, самокритичность необходимы врачу-онкологу.
В статье 8 «Этического кодекса российского врача» сказано:
«Врач должен уважать честь и достоинство пациента. Грубое и не-
гуманное отношение к пациенту, унижение его человеческого
достоинства, а также любые проявления превосходства или выра-
жение кому-либо из пациентов предпочтения или неприязни со
стороны врача недопустимы. Врач должен оказывать медицинс-
кую помощь в условиях максимально возможного стеснения сво-
боды пациента»
Отношения врачей между собой и с другим медицинским пер-
соналом также содержат серьезные деонтологические аспекты.
Зависть, конкуренция, злословие создают крайне неблагоприят-
ный климат в коллективе, сказываются на лечении больных.
Среднему и младшему медицинскому персоналу принадлежит
важная роль в работе стационаров и поликлиник. Согласно меди-
цинской деонтологии отношения между больным и медицинской
сестрой должны быть такими, при которых бы максимально охра-
нялась психика больного. Кроме того, нужно сделать больного ак-
тивным участником борьбы со своей болезнью. Для этого меди-
цинские сестры должны иметь специальные профессиональные
знания относительно физического ухода за больным, что являет-
ся основой контакта между ними.
Врач, медицинская сестра, нянечка вместе осуществляют об-
щее дело — лечение и выхаживание больных.
7.2. Принципы деонтологии в онкологии
Выделяют два принципиальных положения, которые опреде-
ляют тактику врача по отношению к онкологическому больному:
1) оптимальное использование диагностических процедур и
лечебной помощи с максимальным щажением психики пациента;
2) каждый больной злокачественной опухолью подлежит ле-
чению.
При работе с онкологическими больными соблюдение этиче-
ских и деонтологических принципов имеет особое значение.
Начиная с периода первичного обследования, больные со зло-
качественными новообразованиями находятся в подавленном со-
стоянии. У них наблюдается эмоциональный стресс, возможны
неадекватные реакции, выражающиеся в отказе от лечения и даже
в попытках покончить жизнь самоубийством. При внешнем спо-
койствии пациент может испытывать страх при мысли о своей
болезни, который он старается скрыть от окружающих.
95
Поэтому уже на данном этапе врач должен установить довери-
тельные отношения с пациентом, успокоить больного и психоло-
гически подготовить к предстоящему лечению, внушив веру в из-
лечимость заболевания.
С деонтологических позиций нельзя допускать, чтобы история
болезни попадала в руки больного. Следует соблюдать предельную
осторожность при разговорах по телефону о больном, анализе
рентгенограмм и результатов специальных исследований в при-
сутствии пациента.
Постепенно онкологический больной психологически адапти-
руется к своему заболеванию. А. В. Гнездилов различает несколько
стадий адаптации:
1) психологический шок;
2) «реакция отрицания» (неприятие болезни);
3) агрессия (как ответ на «несправедливость судьбы»);
4) депрессия (подавленное состояние);
5) принятие болезни (успокоение, согласие с «неизбежностью
судьбы»), относительно гармоничное внутреннее состояние.
Для того чтобы пройти эти стадии, больному необходимо вре-
мя, длительность которого индивидуальна (месяцы, годы).
Поэтому этико-деонтологические принципы в онкологии заслу-
живают внимания любого врача, встречающегося в практике с
онкологическими больными.
Типы высшей нервной деятельности и реакция больного на онко-
логическое заболевание. В процессе обследования и лечения реак-
ция онкологических больных зависит от типа высшей нервной
деятельности. Сангвиник — оптимист, легко переносит диагно-
стические и лечебные процедуры, верит в успех лечения.
Флегматик стеснителен, мало жалуется, не любит задавать
вопросов, не углубляется в результаты обследования. Он с ува-
жением относится к рекомендациям врача, дисциплинирован.
Необходимость обследования и лечения принимает без возра-
жений.
С сангвиниками и флегматиками врачу разговаривать не слож-
но, но говорить им о наличии злокачественной опухоли без осо-
бой необходимости не следует.
Сложнее беседовать с людьми холерического или меланхоли-
ческого темперамента.
Холерик бурно реагирует, принимает быстрые решения. Мо-
жет сразу отказаться категорически от обследования и лечения
или, наоборот, требовать быстрого назначения процедур. Обычно
это недисциплинированный больной, который часто не верит в
излечение и может вести себя агрессивно по отношению к врачу
и другому медицинскому персоналу. В разговоре с таким больным
врач должен проявить особое внимание, сохранять спокойствие и
рассудительность. Больной должен почувствовать хорошее, доб-
96
рожелательное отношение врача, понять, что врач от души стара-
ется помочь ему.
Меланхолик — мнительный человек, психически лабильный,
часто обладающий поверхностными сведениями негативного ха-
рактера о злокачественных опухолях. Он стремится выяснить ре-
зультаты каждого исследования, акцентирует внимание и дает
неправильное толкование любым отклонениям от нормы. Пред-
положение о злокачественной опухоли вызывает у него паниче-
ское состояние, в возможность излечения он не верит. В процессе
разговора он внимательно следит за мимикой врача, ловит каж-
дое слово. Такому больному ни в коем случае нельзя говорить о
наличии злокачественной опухоли. Его нужно вызвать на довери-
тельный разговор, в процессе которого врач должен спокойным и
доверительным тоном разъяснить больному ошибочность его пред-
ставлений. Если пациент впервые направляется к врачу-онкологу,
следует убедить его в том, что направление продиктовано необхо-
димостью уточнить состояние имеющейся у него язвы, уплотне-
ния или затемнения.
Характер предстоящего лечения обсуждать не следует. Если боль-
ной прямо ставит вопрос, нужно сказать, что выбор метода лече-
ния будет сделан в зависимости от результатов обследования в
стационаре.
При общении с онкологическим больным важно учитывать,
к какой клинической группе он относится, так как задачи меня-
ются в зависимости от категории пациентов.
Больные с подозрением на рак. Возможны две различные ситуа-
ции. В большинстве случаев предположение о раке и необходи-
мость обследования в онкологическом учреждении возникает, если
у больного в течение некоторого времени сохраняются стойкие
симптомы какого-либо заболевания, вызывающие тревогу. Таких
больных следует ориентировать на необходимость консультации
онколога для исключения злокачественной опухоли. При этом
нужно сделать акцент на слове «исключение».
В других случаях подозрение на опухоль возникает при профи-
лактическом осмотре или обследовании человека, чувствующего
себя здоровым (относительно здоровым). Для таких людей направ-
ление к онкологу — полная неожиданность. Им следует объяс-
нить, что при обследовании обнаружен инфильтрат, затемнение
или язва, которые могут оказаться предопухолевыми. Поэтому
необходима консультация онколога.
Дальнейшее обследование должно быть оптимальным, аде-
кватным состоянию пациента. Не рекомендуется использовать слож-
ные психотравмирующие методы исследования, если точный диа-
гноз может быть установлен с помощью более простых приемов.
Онкологические больные, подлежащие специальному лечению. Пе-
ред районным онкологом (или врачом общей лечебной сети) сто-
4 Глыбочко
97
ит задача направить пациента в онкологическое учреждение и
психологически подготовить его к мысли о возможности опера-
ции или другого специального лечения. Не следует говорить об
операции или химиолучевой терапии как о бесспорном факте.
Лучше ориентировать больного на то, что выбор необходимого
лечения будет сделан после дополнительного обследования.
Подтверждение у больного наличия злокачественного новооб-
разования решительно меняет ситуацию, и рано или поздно бу-
дет поставлен вопрос относительно диагноза и прогноза заболе-
вания.
В последние годы обострилась дискуссия по поводу целесооб-
разности информирования больных об их истинном диагнозе. Су-
ществуют противоположные подходы:
• диагноз «рак» — врачебная тайна и врач не имеет права ее
разглашать;
• больной имеет право знать истинный диагноз и прогноз сво-
его заболевания.
В статье 9 «Этического кодекса российского врача» сказано:
«Врач должен строить отношения с пациентом на основе взаим-
ного доверия и взаимной ответственности. В оптимистичном клю-
че и на доступном для пациента уровне следует обсуждать пробле-
мы его здоровья, разъяснять план медицинских действий. Врач не
должен обещать невыполнимое и обязан выполнять обещанное».
В вопросе о рациональном информировании пациента важно учи-
тывать его желание, индивидуальные психологические особенно-
сти, тип отношения к болезни, способность адаптации к отрица-
тельной информации. Для этого важно уметь задавать наводящие
вопросы, выяснять степень информированности больного, при-
чины его тревог. Беседу необходимо заканчивать на позитивных
моментах, поддержать надежду, обсудить лечение и план даль-
нейших действий.
Необходимо отчетливо понимать: как бы мы ни старались при-
ободрить больного и наполнить свой голос оптимизмом (порой лож-
ным), плохие новости останутся для него плохими. Он нуждается в
особой поддержке в этот период жизни, прежде чем наступит отно-
сительная психологическая адаптация к новой реальности.
Мотивы отказов от лечения. Несмотря на показания, в неко-
торых случаях больные отказываются от лечения. Выделяют четы-
ре наиболее часто встречающиеся мотива отказов.
1. Страх перед предстоящим лечением. Больной понимает необ-
ходимость лечения, но боязнь операции настолько велика, что он
не находит смелости согласиться на нее. Предложение успокоить-
ся бывает малоэффективным. У пожилых людей страх за исход
операции может быть обусловлен сопутствующими или перене-
сенными заболеваниями сердца или других органов. Игнорировать
такие опасения нельзя.
98
Для быстрого снятия предоперационного эмоционального на-
пряжения, тревоги и страха показана психофармакологическая
коррекция с использованием антидепрессантов, транквилизато-
ров, снотворных, реже — нейролептиков и ноотропных препара-
тов.
Больные нередко отказываются от калечащих операций с уда-
лением конечности, молочной железы и др. Их пугает последу-
ющее неполноценное существование. Врач, стараясь не раскры-
вать истинного характера заболевания, должен убедить больного
в необходимости оперативного вмешательства. Следует смягчить
тревогу больного по поводу дальнейшей жизни. Ему необходимо
рассказать о наличии реабилитационных, косметических, соци-
альных служб. Преодолеть страх помогает положительный при-
мер других пациентов. Если страх пациента вызван непонимани-
ем родственников или их равнодушием, важно найти возмож-
ность встретиться с ними, объяснить важность их сочувствия и
поддержки.
2. Мотивом отказов может явиться неверие больного в возмож-
ность излечения. Такое состояние бывает чаще у людей, узнавших
о наличии злокачественной опухоли и считающих эту болезнь
неизлечимой. Такие больные находятся в подавленном состоянии.
С ними должна быть проведена спокойная разъяснительная бесе-
да. Необходимо убедить больного в том, что окончательный диа-
гноз станет ясным только после исследования препарата под мик-
роскопом. Если будет обнаружен рак, то опухоль, безусловно,
окажется в ранней стадии, когда она может быть излечена полно-
стью.
3. Причиной отказа может быть необоснованное, но очень стойко
сохраняющееся среди части населения представление о возмож-
ности излечиться травами или домашними, нередко ядовитыми
средствами. К сожалению, об этом больные стараются врачам не
говорить. Накопленный многолетний опыт и научные исследова-
ния свидетельствуют о том, что вылечить злокачественную опу-
холь народными средствами невозможно.
В таких случаях необходимо заострить внимание больного на
опасных осложнениях (кровотечение, перфорация, перитонит),
в том числе на вероятность возникновения опухоли.
4. Иногда основным мотивом отказа от лечения является реак-
ция отрицания, при которой больной в связи с хорошим само-
чувствием не верит в необходимость лечения. Таким больным нужно
разъяснять серьезность положения, что риск операции намного
меньше, чем опасность самой болезни. В безвыходной ситуации,
если иным путем не удается настроить пациента на лечение, врач
может оказаться вынужденным сказать правду. В такой ситуации
необходимо привести доказательства, что опухоль выявлена в ран-
ней, вполне излечимой стадии.
99
Завоевать доверие больного в состоянии только тот врач, кото-
рый от всей души беспокоится о здоровье и жизни больного. Древ-
неиндийский врач Чикари говорил: «Идя к пациенту, успокой
свои мысли и чувства, будь добр и человечен и не ищи в своем
труде выгоды; обладая симпатией к пациенту, ощущай радость от
его выздоровления, пациент может сомневаться в своих родствен-
никах, сыновьях и даже в родителях, но он должен верить врачу,
поэтому относись к нему лучше, чем его дети и родители».
Лица, условно излеченные от рака. В процессе лечения в онколо-
гической клинике большинству больных становится известен ис-
тинный диагноз. После выписки из стационара даже после ради-
кально проведенного лечения у больных часто наблюдается асте-
ническое состояние, чувство тревоги, подавленности, повышен-
ной мнительности. Излечение от рака не избавляет от страха пе-
ред ним. Это ведет к тому, что всякое нарушение самочувствия
человек расценивает как признак рецидива или метастазирования.
Легкое недомогание, подкожные липомы или фибромы, уплот-
нение послеоперационного рубца, кожные высыпания больной
трактует как развитие болезни.
К жалобам больных нужно относиться серьезно. Необходимо
провести тщательный осмотр, а иногда прибегнуть к консульта-
ции специалиста, чтобы не пропустить рецидива или метастазов.
Подавленное состояние после лечения может привести к появ-
лению синдрома самоизоляции, что проявляется потерей интере-
са к жизни, ощущением одиночества, затрудненным общением с
семьей и окружающими.
В такой ситуации большую помощь оказывает благоприятная
обстановка в семье. Участковый врач или районный онколог дол-
жны обсудить с родственниками оптимальную линию поведения.
Необходимо избегать чрезмерной опеки и упреков. Это особенно
важно в первые месяцы после излечения больного.
Важно своевременно и адекватно решить вопрос о трудоуст-
ройстве больного. Обычно после излечения от рака внутренних
органов и молочной железы больные в течение некоторого време-
ни нетрудоспособны. Своевременное разрешение выполнять оп-
ределенные виды работ нередко оказывает весьма благотворное
влияние, убеждая больного в реальности выздоровления.
Больные с запущенными формами рака. В настоящее время счита-
ется принципиальным положение о том, что инкурабельных боль-
ных, т. е. не подлежащих лечению, не должно быть: каждый паци-
ент имеет право на медицинскую помощь. Больные с запущенны-
ми формами злокачественных опухолей подлежат паллиативному
или симптоматическому лечению. Его осуществляют врачи по ме-
сту жительства больного. План лечения согласовывают с онколо-
гом. Организуемые в России в последние годы кабинеты противо-
болевой терапии, отделения паллиативной помощи, хосписы яв-
100
ляются специализированными подразделениями помощи этой
категории пациентов. При необходимости стационарного лечения
больного госпитализируют в общесоматический стационар. Для
большинства пациентов оптимальной является помощь на дому
при условии адекватной симптоматической терапии.
С точки зрения паллиативной медицины онкологических боль-
ных с генерализацией опухоли целесообразно условно разделять
на две группы. В первую группу включают физически сохранных
пациентов, которые вопреки поздней стадии заболевания спо-
собны вести активную жизнь. При адекватной паллиативной по-
мощи наряду с улучшением показателей качества жизни часто
наблюдается и увеличение ее продолжительности. Поэтому пере-
вод пациента в IV клиническую группу не может быть основани-
ем для отказа от лечения.
По мере развития опухоли пациенты переходят во вторую груп-
пу — группу больных, находящихся в тяжелом или критическом
состоянии. Прогноз длительности их жизни неблагоприятен — мо-
жет исчисляться неделями, днями, часами. Помощь этим боль-
ным состоит в эффективном симптоматическом контроле, возра-
стает роль психосоциальной и духовной поддержки больного и
его родных.
Организация помощи инкурабельным больным в настоящее
время является не решенной до конца проблемой для России.
Моделью организации паллиативной помощи является современ-
ный английский хоспис. Однако численность их в России невысо-
ка. Это связано с тем, что уровень их деятельности во многом
зависит от финансирования, поддержки государственных и ком-
мерческих структур, участия в работе не только медицинских, но
и социальных, духовных работников и общественных организа-
ций.
В статье 14 «Этического кодекса российского врача» сказано:
«Врач обязан облегчить страдания умирающего всеми доступны-
ми и легальными способами. Эвтаназия как акт преднамеренного
лишения жизни пациента по его просьбе или по просьбе близких
недопустима».
Информирование родственников. Врач не имеет права разгла-
шать сведения об онкологическом больном посторонним лицам.
Исключение делают лишь для родственников и наиболее близких
больному людей. Ближайшие родственники должны быть постав-
лены в известность об истинной природе заболевания и его про-
гнозе. Разговор с ними должен проходить в отсутствие больного.
Характер беседы, форму и объем информации важно выбрать,
предварительно оценив культурные, психические, интеллектуаль-
ные и религиозные особенности близких больного.
Родственников нужно информировать объективно, но, по воз-
можности, оставить надежду на благоприятный исход.
101
Зачастую родственники возражают против сообщения больно-
му истинного диагноза. Это расценивается как проявление любви
и заботы, желание защитить близкого человека от тяжелой ин-
формации, связанной с угрозой жизни. Однако следует рассказать
им и о возможных негативных последствиях такой «неинформи-
рованное™» пациента, при которой часто формируется так назы-
ваемый «заговор молчания». Это тяжелая для больного и его род-
ных психологическая ситуация, которая может стать источником
напряженности, блокирует откровенные разговоры о будущем,
приготовлении к расставанию. Если эта проблема не решена, то
близкие испытывают еще большее сожаление после утраты.
Следовательно, цель, которую преследует врач в беседе с
родственниками больного, зависит от конкретной ситуации. Так,
если у больного впервые обнаружен рак, родственники могут по-
мочь убедить его в необходимости лечения. Задачей родственни-
ков лиц, излеченных от рака или страдающих запущенными фор-
мами опухоли, является создание оптимального микроклимата в
семье и внушение больному надежды на благоприятный исход.
Родственников часто интересует вопрос продолжительности жизни
больного. Указывать на какие-либо сроки не следует. Конкретный
ответ в такой ситуации тяжело воспринимается родными, а есте-
ственная ошибка в ту или иную сторону подрывает авторитет врача.
Канцерофобия. Это навязчивое состояние, выраженное в не-
обоснованной убежденности о наличии злокачественной опухоли.
Чаще канцерофобия встречается у женщин. Страдают канцерофо-
бией люди, родственники или знакомые которых заболели или
умерли от рака. В других случаях она навеяна сходством имеющих-
ся у больных патологических ощущений или объективных симп-
томов с известными им признаками злокачественных новообра-
зований.
Больные канцерофобией, как правило, находятся в состоянии
депрессии, иногда возбуждены, агрессивны. Утверждение врача
об отсутствии у них опухоли воспринимают с недоверием, расце-
нивают как признак недостаточной компетенции врача или как
намеренно невнимательное отношение.
Предположение о наличии канцерофобии возникает, если боль-
ные на амбулаторном приеме слишком эмоционально и убежден-
но утверждают о наличии у них злокачественного новообразова-
ния. В таких случаях у врача нередко наблюдается неосознанная
негативная реакция. С заключением нужно быть весьма осторож-
ным, так как жалобы больных иногда действительно обусловлены
злокачественной опухолью. Не следует сразу пытаться разубеж-
дать больного, лучше сначала получить достаточно веские контр-
аргументы. На диагнозе «канцерофобия» можно остановиться толь-
ко после того, как опухоль полностью исключена в результате
всестороннего обследования.
102
7.3. Правила поведения студентов
в онкологической клинике
Существуют строгие деонтологические правила, которых дол-
жен придерживаться студент во время пребывания в онкологи-
ческой клинике.
Студент не должен являться для больного источником небла-
гоприятной информации. Он не имеет права говорить больному о
диагнозе, сомнительном или неблагоприятном прогнозе. Следует
помнить, что все сведения о диагнозе, методах лечения и прогно-
зе могут исходить только от лечащего врача. Студент не должен
сообщать конкретных данных о результатах исследований, демон-
стрировать больным рентгеновские снимки, сканограммы и др.
Это может создать у больного превратное представление об име-
ющихся у него нарушениях и затруднить работу врача с больным.
Имея доступ к медицинской документации, студент должен ис-
ключить возможность ознакомления больного с историей болез-
ни и другими медицинскими документами.
Курация больных. В процессе общения с курируемым больным
перед студентом стоит задача успокоить больного, вселить в него
надежду на выздоровление. Важно учитывать, что период пребы-
вания в стационаре характеризуется многочисленными влияния-
ми на психику больного со стороны окружающих. Обширный по-
ток информации, нередко отрицательного характера, может вы-
звать у больного неуверенность, нервозность, подавленное состо-
яние.
Неряшливый внешний вид, мятый и грязный халат, бестакт-
ное поведение, громкие разговоры или смех вызывают отрица-
тельные эмоции у больных и препятствуют установлению контак-
та с ними. Студент должен понимать психологию онкологическо-
го больного, уметь своевременно заметить и поставить в извест-
ность лечащего врача обо всех отклонениях от нормы в реакции
больного, попытаться успокоить пациента. Информировать род-
ственников о характере заболевания, предполагаемом лечении и
прогнозе студент не имеет права. По всем этим вопросам он дол-
жен направить родственников к лечащему врачу.
Доклады на обходах. Во время доклада о больных запрещается в
палате употреблять термины «злокачественная опухоль», «рак»,
«саркома», «метастазы» и т. п. Вместо них используют мало знача-
щие для больного слова: «заболевание», «органическая патоло-
гия», или же называть то заболевание, на которое ориентировал
больного лечащий врач.
Больные очень внимательно прислушиваются не только к со-
общаемым во время обхода сведениям, но даже к интонации го-
лоса докладывающего. Доклад о больном должен быть кратким,
но в то же время четким и ясным. В нем нужно отразить жалобы,
103
основные данные из анамнеза, результаты исследований, под-
тверждающие диагноз, характер планируемого или выполненно-
го лечения, течение и особенности послеоперационного периода.
Нельзя на обходах заострять внимание на ошибках врачей, до-
пущенных до поступления больного в клинику, выражать сожале-
ние, что больной поздно обратился за помощью, говорить о пло-
хом качестве рентгеновских снимков и т.д. Все сведения, о которых
больной не должен быть информирован, сообщают вне палаты.
Контрольные вопросы
1. Опишите динамику заболеваемости злокачественными новообра-
зованиями в нашей стране.
2. Какова структура онкологической заболеваемости у детей?
3. Расскажите о состоянии онкологической помощи населению на-
шей страны.
4. Назовите основные задачи онкологической службы на современ-
ном этапе.
5. Охарактеризуйте основные биологические особенности опухолевой
ткани.
6. Перечислите виды роста опухолей.
7. Раскройте смысл понятий «метастазирование», «виды метастазиро-
вания».
8. Расскажите о морфогенезе опухолей.
9. Что такое облигатный и факультативный предрак?
10. Охарактеризуйте современное представление о злокачественном
росте.
11. Перечислите основные положения онкогенной теории канцерогенеза.
12. Назовите стадии развития злокачественных опухолей.
13. Дайте характеристику группам канцерогенов.
14. Охарактеризуйте основные факторы риска злокачественных ново-
образований.
15. Что означают термины «первичная и вторичная профилактика»
16. Перечислите шесть основных принципов диеты, способствующей
уменьшению риска развития рака.
17. Какие вам известны виды осмотров в зависимости от задач иссле-
дования?
18. Какие требования предъявляют к профилактическим осмотрам?
19. В чем заключается цель противораковой пропаганды.
20. Перечислите основные положения «онкологической насторожен-
ности».
21. Назовите причины врачебных ошибок при диагностике онкологи-
ческих заболеваний.
22. Охарактеризуйте объем исследований при наружном онкоосмотре.
23. Какие вам известны основные методы лучевой диагностики?
24. В чем суть эндоскопической диагностики, и какие задачи она вы-
полняет?
104
25. Какие существуют способы получения материала для морфологи-
ческой верификации?
26. На чем основан выбор лечебной шктики у онкологических боль-
ных?
27. Назовите современные принципы онкохирургии.
28. Перечислите методы лучевой терапии. Осложнения.
29. Охарактеризуйте основные группы противоопухолевых препара-
тов.
30. Какие вам известны виды иммунотерапии?
31. Опишите механизм действия фотодинамической терапии на опу-
холь.
32. Что такое деонтология?
33. Перечислите принципы деонтологии в онкологии.
34. Каким образом зависит реакция больного на онкологическое за-
болевание в зависимости от типов высшей нервной деятельности?
35. Какими должны быть взаимоотношения врача с различными кате-
гориями онкологических больных?
36. Что такое канцерофобия?
37. Расскажите о правилах поведения студентов в онкологической кли-
нике.
РАЗДЕЛ II. ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ
Глава 8
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ
Рак кожи
Статистика. Рак кожи составляет 13,5 % в общей структуре за-
болеваемости злокачественными новообразованиями в России
(2004 г.), занимая по уровню заболеваемости третье место среди
мужского населения (25,1 случая на 100 тыс. чел.) и второе —
среди женского (22,7 случая на 100 тыс. чел.). Прирост за пять лет
составил 15,7 % у мужчин, 17,0 % у женщин.
Уровень заболеваемости значительно выше у лиц пожилого
возраста, у молодых людей рак кожи возникает редко. Средний
возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом
рака кожи в России в 2004 г. составил 68,9 лет. Наибольшие пока-
затели заболеваемости раком кожи в России в 2004 г. были отме-
чены в Республике Адыгея (50,6 случая на 100 тыс. чел.), Астра-
ханской области (45,7 случая на 100 тыс. чел.), Ставропольском
крае (44,3 случая на 100 тыс. чел.). Наименьшие показатели в Рес-
публике Саха (5 случаев на 100 тыс. чел.), Республике Карелия
(5,1 случая на 100 тыс. чел.).
Неодинаковую частоту рака кожи на разных территориях объяс-
няют три закономерности.
1. Опухоль чаще встречается у жителей южных областей и райо-
нов.
2. Рак преимущественно возникает у людей со светлой кожей,
у людей, относящихся к негроидной расе, эта опухоль встречает-
ся в 6— 10 раз реже, чем у белых. В южных районах нашей страны
у светлокожего приезжего населения рак кожи встречается в не-
сколько раз чаще, чем у местных жителей.
3. Частота возникновения рака кожи выше у лиц, работающих
на открытом воздухе (у рыбаков и людей, занятых сельскохозяй-
ственной работой).
Предраковые заболевания. Рак кожи, как правило, развивает-
ся на фоне предшествующих изменений кожи. Предрак кожи —
поражение, становящееся инвазивной опухолью настолько час-
то, что ее развитие может быть статистически предсказуемым.
Облигатные предраки почти всегда подвергаются злокачествен-
106
ной трансформации. К облигатным предракам кожи относятся:
пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, болезнь Педжета, эрит-
роплазия Кейра.
К факультативным предракам относятся: кожный рог, керато-
акантома, старческий кератоз, старческая (себорейная) керато-
ма, поздние лучевые язвы, трофические язвы, мышьяковистые
кератозы, рубцы, поражения при туберкулезе, системной крас-
ной волчанке, сифилисе. Они превращаются в рак в 10—15% слу-
чаев.
Рассмотрим более подробно отдельные формы облигатного
предрака кожи.
Пигментная ксеродерма. Болезнь встречается редко, наследует-
ся по аутосомно-рецессивному типу. Характерной чертой являет-
ся патологическая чувствительность кожи к ультрафиолетовому
излучению. Первые клинические проявления начинаются в ран-
нем детстве при первых контактах ребенка с солнечными лучами.
На открытых участках кожи появляются красные пятна без четких
границ с незначительной отечностью. В дальнейшем размеры эри-
тематозных пятен увеличиваются, они темнеют. Появляется ше-
лушение и атрофия кожи. Со временем пигментация усиливается,
появляются участки депигментации, телеангиэктазии и кератозы.
Лечение. Никакие терапевтические мероприятия не могут ос-
тановить развитие процесса. Рекомендуется избегать воздействия
солнечной инсоляции, применять светозащитные кремы. Плос-
кие кератомы, папилломатозные выросты удаляют при помощи
крио- или лазерной деструкции. Пигментная ксеродерма малиг-
низируется в рак, меланому или саркому в 100 % случаев. Большая
часть больных умирает в возрасте 15 — 20 лет.
Болезнь Боуэна. Болезнь возникает в пожилом возрасте, чаще у
женщин, обычно на туловище, верхних конечностях, в области
промежности. Проявляется болезнь в виде одиночной бляшки блед-
но-розового или фиолетового цвета с четкими границами. Очаг
постепенно приподнимается над уровнем кожи, размер его уве-
личивается, поверхность покрывается корками, местами эрози-
рована. Размер очага варьирует от 2 мм до 10 см. Заболевание ха-
рактеризуется медленным ростом, однако болезнь Боуэна в 100 %
случаев перерождается в плоскоклеточный рак и может сочетать-
ся с раком внутренних органов.
Лечение. Применяют аппликации 30 — 50% мазью проспи-
дия хлорида или 5 % фторурациловой мазью, путем криодеструк-
ции или хирургического иссечения.
Профилактика заключается в защите кожи от избыточной ин-
соляции.
Болезнь Педжета. Наиболее часто болезнь локализуется в об-
ласти соска молочной железы, реже — в области гениталий, в про-
межности, в подмышечных впадинах. В зоне соска появляется
107
образование красного или вишневого цвета в виде бляшки, рас-
тет медленно, шелушится, мокнет, изъязвляется; встречается в
основном у женщин. Клетки Педжета находятся в эпидермисе и в
протоках потовых или молочных желез. В дерме наблюдаются толь-
ко признаки хронического воспаления.
Лечение. Лучевая терапия или оперативное вмешательство.
Эритроплазия Кейра. Болезнь встречается редко, чаще у лиц
пожилого возраста на головке полового члена и на препуции. Из-
менения эпителиальных клеток напоминают изменения, наблю-
даемые при болезни Боуэна. Клинически проявляется в виде ярко-
красного, ограниченного, безболезненного узла различной вели-
чины. Процесс развивается в течение многих лет. Со временем в
области узла появляются папилломатозные выросты или изъязв-
ления.
Лечение. Криохирургия, лазерная деструкция.
Профилактика
В целях профилактики рака кожи применяют следующие меры:
• защита лица и шеи от интенсивного и длительного солнечно-
го облучения, особенно у пожилых людей со светлой, плохо под-
дающейся загару кожей;
• регулярное применение питательных кремов для предупреж-
дения сухости кожи;
• радикальное излечение длительно незаживающих язв и сви-
щей;
• защита рубцов от механических травм;
• соблюдение мер личной гигиены при работе со смазочными
материалами и веществами, содержащими канцерогены;
• своевременное излечение предраковых заболеваний кожи.
Гистологическое строение рака кожи
Рак кожи исходит из клеток росткового слоя эпидермиса. По
гистологическому строению различают рак базально-клеточный,
плоскоклеточный и рак из придатков кожи.
Базально-клеточный рак (базалиома) составляет до 75 % всех
раковых опухолей кожи, развивается из клеток базального слоя
эпидермиса. Опухолевые клетки менее дифференцированы, чем
базальные клетки эпидермиса, однако не достигают степени ана-
плазии клеток базального типа плоскоклеточного рака. Митоти-
ческие фигуры редки. Выраженный примитивный ангиогенез, ин-
фильтрирующий рост и активное стромообразование свидетель-
ствуют об агрессивности опухоли.
108
Базалиома характеризуется выраженным местно-деструиру-
ющим ростом и склонностью к рецидивированию, что приводит
к значительному разрушению тканей, но очень редко метастази-
рует — до 0,1 % случаев.
Плоскоклеточный рак (спиналиома, спиноцеллюлярный рак) со-
ставляет до 20 % всех злокачественных новообразований кожи.
Гистологически плоскоклеточный рак кожи характеризуется
ветвящимися тяжами клеток шиповатого слоя эпидермиса, ин-
фильтрирующих дерму. Различают ороговевающий и неороговева-
ющий плоскоклеточный рак, а также три степени его дифферен-
цировки. Высокодифференцированные опухоли в коже встреча-
ются чаще.
Степень злокачественности плоскоклеточного рака оценивают
по его инвазивности и способности к метастазированию. Риск
метастазирования возрастает по мере увеличения толщины, диа-
метра опухоли, уровня инвазии, уменьшения степени дифферен-
цировки клеток. В 85 % случаев метастазирование происходит в
регионарные лимфатические узлы, в 15 % случаев во внутренние
органы. Гематогенными метастазами чаще поражаются легкие и
кости.
Рак придатков кожи встречается чрезвычайно редко. Клини-
чески он не отличается от плоскоклеточного рака, диагноз уста-
навливают только на основании гистологического исследования.
Рак из придатков кожи может быть двух видов: рак сальных желез
и рак потовых желез (эккриновых, апокриновых).
Клиническая классификация рака кожи
по TNM (МПРС, 2003)
Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО — первичная опухоль не определяется;
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении;
ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;
Т4 — опухоль, прорастающая в глубокие экстрадермальные
структуры, хрящ, мышцы, кости.
N — регионарные лимфатические узлы:
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионар-
ных лимфатических узлов;
NO — нет признаков метастатического поражения регионар-
ных лимфатических узлов;
N1 — регионарные лимфатические узлы поражены метаста-
зами.
109
М — отдаленные метастазы'.
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме-
тастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
Ml — имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям'.
Стадия 0 Tis NO МО
Стадия 1 Т1 NO МО
Стадия 2 Т2 NO МО
ТЗ NO МО
Стадия 3 Т4 NO МО
Любая Т N1 МО
Стадия 4 Любая Т Любая N Ml
Клиническая картина
Базально-клеточный рак наиболее часто встречается в возрасте
50 — 55 лет. Характерная локализация — кожа головы и шеи (94 —
97 %), а именно, внутренний угол глаза, лоб, нос, крылья носа,
кожа носогубной складки. На туловище, конечностях опухоль ло-
кализуется в 5 — 10 % случаев, чаще представлена одиночным уз-
лом, в 10% случаев может отмечаться мультицентрический рост.
Выделяют четыре основные клинические формы базалиомы:
нодулярная, поверхностная, склеродермоподобная, фиброэпите-
лиальная.
Нодулярная форма характеризуется наличием округлых, плот-
ных узелков с гладкой поверхностью диаметром 2 — 5 мм, распо-
ложенных изолированно или в виде кольца, которые в результате
длительного преобразования формируют опухолевый очаг диамет-
ром до 2 см. Нодулярная форма может быть язвенной в 44 —54 %
случаев, особенно часто при рецидивах заболевания. Язвенная ба-
залиома с выраженным инфильтративным ростом может вызвать
значительные разрушения подлежащих тканей (хрящевых, кост-
ных), особенно при ее локализации вблизи естественных отвер-
стий (носа, ушных раковин) и постоянной травматизации.
Поверхностная форма характеризуется округлым образованием
в виде бляшки желтовато-розового или бурого цвета диаметром
2 — 4 см, но может достигать и больших размеров (более 20 см). Это
наименее агрессивная форма. На поверхности очага могут быть че-
шуйки, корочки, участки гипопигментации. При длительном тече-
нии на поверхности бляшки появляются папилломатозные разра-
стания, изъязвления. Локализуется чаще на туловище, конечностях.
Склеродермоподобная форма возникает редко, отличается аг-
рессивным течением. На коже появляется образование в виде ин-
110
фильтративной твердой бляшки с желтоватой восковидной по-
верхностью. В поздних стадиях возможно изъязвление.
Фиброэпителиальная форма встречается редко, протекает доб-
рокачественно. Клинически представляет собой солитарный, плос-
кий узел плотноэластической консистенции телесного цвета диа-
метром 1 —2 см, напоминающий фиброму или себорейную кера-
тому. Локализуется чаще на туловище.
Течение базалиомы длительное, может метастазировать, но
чаще рецидивирует после различных методов терапии. При этом
более 50 % рецидивов возникают в течение первых двух лет после
лечения.
Плоскоклеточный рак почти всегда возникает на фоне предра-
ковых заболеваний. В отличие от базально-клеточного плоскокле-
точный рак чаще встречается в виде одиночного узла. Поражает
лиц старше 40 лет, процент заболевания резко возрастает к 60 —
70 годам.
Клинически выделяют два типа рака: опухолевый и язвенный.
Опухолевый тип характеризуется наличием узла красно-розо-
вой окраски с корочками или бородавчатыми разрастаниями. С те-
чением времени опухоль прорастает в глубокие слои кожи и под-
кожную жировую клетчатку, становится малоподвижной, легко
кровоточит.
Язвенный тип имеет две разновидности — поверхностную и
глубокую. Поверхностная разновидность растет по периферии,
характеризуется поверхностной язвой, покрытой коричневой кор-
кой. Глубокая разновидность распространяется и по периферии,
и в подлежащие ткани. Из опухоли выделяется обильный серозно-
кровянистый экссудат, который засыхает в виде корочек. От но-
вообразования исходит неприятный запах.
Диагностика
Рак кожи распознают на основании осмотра, анамнеза заболе-
вания, данных объективного и дополнительных методов обследо-
вания. Важное значение следует придавать тщательному осмотру
не только патологического очага, но и всех кожных покровов,
пальпации регионарных лимфатических узлов.
Цитологическое и гистологическое исследования являются
основным и окончательным этапом диагностики. Материал для
цитологического исследования получают путем приготовления
мазков-отпечатков, скарификации или пункции опухоли. Пред-
варительно с поверхности опухолевой язвы удаляют корочку. К об-
нажившейся поверхности прикладывают предметное стекло. Для
получения соскоба с помощью деревянного шпателя скоблят по-
верхность язвы, полученный материал равномерно распределяют
111
по поверхности стекла. Если целостность эпидермиса над опухо-
лью не нарушена, выполняют ее пункцию.
Гистологическое исследование является наиболее достоверным
методом диагностики.
Лечение
В лечении рака кожи используют следующие методы: лучевой,
хирургический, лекарственный, криодеструкция, лазерная коа-
гуляция.
Выбор метода лечения зависит от гистологического строения
опухоли, стадии заболевания, клинической формы и локализа-
ции опухоли.
Лучевая терапия включает близкофокусную рентгенотерапию,
дистанционную или внутритканевую гамма-терапию. Близкофо-
кусную рентгенотерапию как самостоятельный метод лечения
применяют при поверхностных опухолях небольших размеров
(Т1) в суммарной очаговой дозе (СОД) 50 — 75 Гр. Недостатка-
ми метода являются лучевые повреждения здоровых тканей и
большая продолжительность курса лечения (до 1 мес). При боль-
ших и инфильтративных опухолях применяют сочетанное луче-
вое лечение (сначала дистанционную гамма-терапию в СОД 50 —
60 Гр, затем близкофокусную рентгенотерапию) или дистан-
ционную гамма-терапию как компонент комбинированного ле-
чения.
Кроме дистанционного облучения, используют внутритканевую
гамма-терапию или аппликационный метод лучевого лечения.
Хирургическое лечение применяют для лечения первичного оча-
га и регионарных метастазов. Этот метод используют как самосто-
ятельный метод радикального лечения первичной опухоли (чаще
при расположении опухоли на туловище и конечностях), при ре-
цидивах после лучевой терапии и как компонент комбинирован-
ного лечения при размере первичной опухоли ТЗ, Т4. Опухоль ис-
секают в пределах здоровых тканей, отступив от края 0,5— 1,0 см
при базально-клеточном раке, 2 — 3 см — при плоскоклеточном.
При наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах
выполняют лимфаденэктомию.
Криогенное воздействие эффективно при опухолях небольших
размеров (Tl, Т2), рецидивах. Его осуществляют жидким азотом
контактным путем с экспозицией 3 — 5 мин.
Лазеротерапия — это разрушение опухоли с помощью лазер-
ного излучения, вызывающего коагуляционный некроз тканей.
Метод характеризуется высокой эффективностью и хорошим кос-
метическим эффектом. Ему отдают предпочтение при опухолях
вблизи костных и хрящевых тканей.
112
Фотодинамическая терапия — метод, основанный на способ-
ности фотосенсибилизатора избирательно накапливаться и удер-
живаться в опухоли, вызывая гибель последней. ФДТ показана при
множественных поверхностных опухолях, расположенных на уш-
ных раковинах, в углу глаза, крыле носа, носогубной складке,
опухолях, резистентных к другим видам терапии. Основными па-
раметрами данного лечения являются: доза фотосенсибилизатора
(2,5 —5,0 мг/кг), доза облучения и интервал между введением фо-
тосенсибилизатора и облучением опухоли (3 — 4 дня).
Лекарственное лечение заключается в местной химиотерапии:
5-фторурациловую, 0,5 % омаиновую, проспидиновую мази при-
меняют в виде мазевых аппликаций при I —II стадиях рака, реци-
дивах. Курс лечения составляет 15 — 30 аппликаций.
При запущенных формах заболевания применяют системную
химиотерапию.
Прогноз
При I — II стадиях рака кожи излечение наступает у 100 % боль-
ных. Прогноз хуже при плоскоклеточном раке и при III —IV ста-
диях заболевания.
Лиц, излеченных от базально-клеточного рака, при отсутствии
прогресса заболевания, снимают с учета через 5 лет после излече-
ния. Диспансеризацию больных, излеченных от плоскоклеточно-
го рака, осуществляют пожизненно.
Меланома кожи
Меланома — злокачественная опухоль нейроэктодермального
происхождения, развивается из меланоцитов, расположенных
преимущественно в коже. Поэтому кожная форма заболевания
является самой частой, на долю внекожных форм (на слизистых
прямой кишки, спинного мозга) приходится 3%, на глазную
форму (на сетчатке, конъюнктиве глаза) — 7 %.
Статистика. В структуре общей картины онкологической забо-
леваемости населения меланома кожи (МК) составляет 1—3%.
Самая высокая заболеваемость зарегистрирована в США и Авст-
ралии, где ее показатели доходят до 20 и 40 случаев на 100 тыс. чел.
В европейских странах в течение года опухоль обнаруживают в 4 —
6 случаях на 100 тыс. чел. Однако за последнее время (30 — 40 лет)
частота возникновения этой болезни значительно увеличилась и
продолжает возрастать. Среднегодовой темп прироста заболевае-
мости этой опухолью в мире составляет 5 % (в США — 4 %, Рос-
сии — 3,9 %) и может считаться одним из самых высоких среди
всех злокачественных опухолей, кроме рака легкого.
ИЗ
В России за 15 лет заболеваемость возросла на 73 % и в 2004 г.
достигла у мужчин 3,4, а у женщин — 4,0 случая на 100 тыс. чел.
У женщин меланома кожи возникает чаще, чем у мужчин. За-
болеваемость меланомой резко увеличивается в возрастной груп-
пе 30 — 39 лет, затем наблюдается постепенное, медленное нара-
стание частоты опухоли вплоть до преклонного возраста.
Факторы риска
Меланома развивается вследствие злокачественного превраще-
ния меланоцитов и меланобластов. При построении этиологиче-
ской модели меланомы был выделен перечень причинных факто-
ров, которые или вызывают злокачественное превращение мела-
ноцитов, или способствуют этому. Обычно их называют фактора-
ми риска и подразделяют на экзогенные, находящиеся в окружа-
ющем нас мире, и эндогенные, порожденные непосредственно
организмом человека.
Экзогенные факторы. Данная группа факторов риска представ-
лена физическими, химическими и биологическими агентами
окружающей среды, обладающими прямым воздействием на кожу.
Физические факторы. К физическим относятся следующие фак-
торы:
• ультрафиолетовое излучение солнца;
• ионизирующая радиация;
• электромагнитное излучение;
• флюоресцентное освещение;
• хроническая травматизация кожи.
Химические факторы. Более частое возникновение меланомы
было выявлено у работников нефтехимических, химических, ре-
зиноизготавливающих предприятий, а также у лиц, занятых в
производстве винилхлорида, пластмасс, бензола.
Биологические факторы. Из биологических факторов риска воз-
никновения меланомы наибольшее значение имеют особенности
питания (большое потребление жиров животного происхождения
и белков, недостаточное употребление свежих овощей и фруктов).
Эндогенные факторы. В первую группу факторов входят неко-
торые биологические особенности организма, присутствие кото-
рых повышает риск развития меланомы кожи.
Расовая и этническая предрасположенность. Чернокожие люди
подвержены этому заболеванию в 4 раза реже, чем люди белой
расы. Вероятно, темная кожа, содержащая большее количество
меланина в эпидермисе, лучше задерживает УФ-излучение. Люди
со слабой естественной защитой чаще страдают меланомой.
Уровень пигментации организма. Чем ниже этот уровень, тем
чаще возникает опухоль. Свидетельство низкого уровня пигмента-
114
ции — белый цвет кожи, голубые или светлые глаза, светлые воло-
сы. Принадлежность к светлому фенотипу более чем в 2 раза повы-
шает возможность развития меланомы кожи. Повреждающее действие
солнечного облучения, а следовательно, и риск развития опухоли
еще выше у рыжеволосых и блондинов со светлыми глазами.
Наследственные (семейные) факторы. Семейная меланома обус-
ловлена такими генными изменениями, которые могут наследо-
ваться. По данным различных авторов, частота семейной мелано-
мы колеблется от 0,4 до 12,5 %.
Антропометрические показатели. Отмечалось статистически
достоверное 70 % возрастание риска развития меланомы у лиц с
поверхностью тела 1,86 м2 и более.
Иммунные нарушения. Как известно, нарушения иммунной си-
стемы повышают риск развития злокачественных опухолей.
Эндокринные факторы. В процессе меланогенеза кроме эстроге-
нов участвуют и мужские половые гормоны — андрогены, поэто-
му до начала полового созревания, когда уровень половых гормо-
нов невысок, меланома развивается крайне редко. Периоды гор-
монального расцвета человека и высокого уровня заболеваемости
совпадают.
Репродуктивные факторы. Среди репродуктивных факторов
наибольшую роль отводят беременности, которая активизирует
процессы меланогенеза. Считают, что беременность стимулирует
малигнизацию невусов.
Вторая группа эндогенных факторов риска не столь многочис-
ленна, но не менее значима, ее составляют предраковые заболе-
вания.
Пигментная ксеродерма кожи. Это редкое наследственное забо-
левание, в основе которого лежит неспособность ДНК восстанав-
ливать повреждения, причиненные УФ-излучением. Частота за-
болевания — 1 :250 000, тип передачи — рецессивный.
Меланоз Дюбрейля. Болезнь возникает на коже чаще всего лица,
груди, кистей. В начале заболевания появляется маленькое, не-
правильной формы, коричневое пятно, размеры которого мед-
ленно увеличиваются. В отличие от пигментной ксеродермы, при
малигнизации меланоза Дюбрейля возникает только меланома. Эти
два заболевания относят к облигатным предмеланомным заболе-
ваниям, т.е. к обязательным предшественникам меланомы.
Пигментный невус. Представляет собой пигментное образова-
ние, выступающее над поверхностью кожи, четко отграниченное
от нее.
В зависимости от слоя кожи, из которого развиваются невусы,
различают следующие их разновидности:
• эпидермодермальные (пограничные);
• внутридермальные;
• смешанные.
115
Наиболее опасны пограничные невусы.
Особое внимание следует уделять следующим ранним призна-
кам возможной угрозы развития меланомы из невуса:
• быстрый рост невуса, ранее неизмененного или медленно
увеличивающегося;
• появление уплотнения или асимметрии любого участка неву-
са;
• появление чувства ощущения невуса (увеличение, уменьше-
ние);
• появление венчика гиперемии вокруг невуса;
• выпадение волос с поверхности невуса;
• появление трещин, папилломатозных выростов, кровоточи-
вости невуса.
Некоторые из перечисленных симптомов наблюдаются и при
ранней меланоме, поэтому выявление любого из этих признаков
должно побуждать практикующего врача к направлению больного
в специализированное лечебное учреждение для адекватных про-
филактических и лечебных действий.
Иссечение любого пигментного невуса в пределах здоровой
ткани (на 0,5 см от краев) гарантирует выздоровление и является
надежной мерой профилактики меланомы.
Группы риска возникновения меланомы кожи
Выделяют следующие группы людей, наиболее подверженных
риску возникновения меланомы:
• люди, которые по роду своей профессиональной деятельно-
сти большее время находятся под воздействием УФ-радиации, а также
регулярно проводят свой отпуск в низких географических широ-
тах;
• которые по роду своей профессиональной деятельности по-
стоянно имеют контакт с различными химическими канцероге-
нами, ионизирующей радиацией и электромагнитным излуче-
нием;
• с нарушениями пигментации организма (светлый фенотип);
• генетически детерминированным или приобретенным имму-
нодефицитом;
• родственники больных меланомой;
• люди, длительное время принимающие гормональные препа-
раты;
• с меланозом Дюбрейля;
• у которых пигментные невусы постоянно подвергаются трав-
матизации;
• имеющие пигментные невусы размером 1,5 см и более визу-
ально черной или темно-коричневой окраски;
116
• имеющие на коже более 50 пигментных невусов любого размера;
• женщины в период беременности или лактации.
Классификация меланомы кожи по системе TNM
(МПРС, 2003)
По сравнению с другими опухолями при классификации ме-
ланомы по системе TNM оценивают не размер (самого пятна),
а толщину опухоли по Бреслоу, именно она определяет прогноз
болезни. Кроме того, учитывают наличие или отсутствие изъязв-
ления опухоли. При оценке метастазирования и отдаленных мета-
стазов используют стандартную методику; кроме того, учитывают
уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке крови.
Т — первичная опухоль (степень распространения первичной
опухоли классифицируют после иссечения).
N — регионарные лимфатические узлы:
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионар-
ных лимфатических узлов;
NO — нет признаков поражения метастазами регионарных
лимфатических узлов;
N1 — метастазы в одном регионарном лимфатическом узле;
Nla — определяются только микроскопически;
Nib — определяются макроскопически (клинически);
N2 — метастазы в двух или трех регионарных лимфатиче-
ских узлах или лимфатических сосудах;
N2a — определяются только микроскопически в лимфа-
тических узлах;
N2b — определяются макроскопически в лимфатических
узлах;
N2c — сателлиты или транзитные метастазы без метаста-
зов в регионарных лимфатических узлах;
N3 — метастазы в четырех и более лимфатических узлах,
или конгломерат лимфатических узлов, или сателлиты, или
транзитные метастазы с метастазами в регионарных лимфати-
ческих узлах.
Примечание. Сателлиты (опухолевые гнезда или узлы) макро- и мик-
роскопические, располагаются на расстоянии менее 2 см от первичной
опухоли. Транзитные метастазы вовлекают кожу или подкожную клет-
чатку на расстоянии более 2 см от края опухоли, они относятся к регио-
нарным лимфатическим узлам.
М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме-
тастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
117
Ml — имеются отдаленные метастазы;
Mia — метастазы в коже или подкожной клетчатке, или
в лимфатических узлах(е), за пределами регионарной зоны;
М1Ь — легкие;
М1с — другие локализации, или любой орган с повыше-
нием уровня лактатдегидрогеназы сыворотки (ЛДГ).
Патологоанатомическая классификация (pTNM)
рТ — первичная опухоль'.
рТх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли
(включает биопсию меланомы соскобом);
рТО — первичная опухоль не определяется;
pTis — меланома in situ (уровень инвазии I по Clark) (ати-
пичная меланоцитарная гиперплазия, выраженная меланоти-
ческая дисплазия, неинвазивная злокачественная опухоль);
рТ1 — опухоль толщиной менее 1 мм;
рТ1а — уровень инвазии II или III по Кларку, без изъязв-
ления;
pTlb — уровень инвазии IV или V по Кларку, или с изъяз-
влением;
рТ2 — опухоль толщиной более 1, но менее 2 мм;
рТ2а — без изъязвления;
рТ2Ь — с изъязвлением;
рТЗ — опухоль толщиной более 2, но менее 4 мм;
рТЗа — без изъязвления; _
рТЗЬ — с изъязвлением;
рТ4 — опухоль толщиной более 4 мм;
рТ4а — без изъязвления;
рТ4Ь — с изъязвлением.
pN — регионарные лимфатические узлы (pN — категории соот-
ветствуют N категориям):
pNO — при анализе материала регионарной лимфаденэкто-
мии необходимо исследовать не менее шести лимфатических
узлов. Если лимфатические узлы негативны, но число исследо-
ванных узлов менее шести, их классифицируют pNO. Класси-
фикация, основанная исключительно на биопсии сторожевого
лимфатического узла без лимфодиссекции аксиллярных узлов,
кодируется (sn) для сторожевого лимфатического узла pNl (sn).
рМ — отдаленные метастазы (категории рМ соответствуют М
категориям).
Группировка по стадиям:
Стадия 0 pTis NO МО
Стадия I рТ1 NO МО
118
Стадия IA рТ1а N0 МО
Стадия IB pTlb N0 МО
рТ2а N0 МО
Стадия ПА рТ2Ь N0 МО
рТЗа N0 МО
Стадия ПВ рТЗЬ N0 МО
рТ4а N0 МО
Стадия ПС рТ4Ь N0 МО
Стадия III Любая рТ Nl, N2, N3 МО
Стадия IIIA рТ1а—4а Nla, 2а МО
Стадия 1 ПВ рТ1а—4а Nib, 2b, 2с МО
pTlb —4Ь Nla, 2а, 2с МО
Стадия шс pTlb-4b Nib, 2b МО
Любая рТ N3 МО
Стадия IV Любая рТ Любая N Ml
Клиническая картина
Клиническая картина меланомы кожи весьма разнообразна.
Обычно опухоль проявляется в виде единичного очага, чаще тем-
ного цвета, с неровной поверхностью, фестончатыми краями.
Наиболее часто наблюдаются следующие разновидности мела-
номы:
• поверхностно-распространяющаяся (плоское образование) —
самый частый тип, составляет до 75 % случаев;
• злокачественное лентиго (большое плоское, неправильных
очертаний, асимметричное и неодинаково пигментированное по-
ражение открытых частей кожи);
• акрально-лентигиозная меланома (наиболее часто встречает-
ся на подошве, ладонной поверхности кисти);
• лентигиозная меланома слизистых оболочек;
• узловая меланома (12 — 47% случаев) характеризуется пер-
вичным вертикальным ростом.
Почти у 50 % больных опухоль возникает на нижних конечно-
стях, несколько реже на туловище (20 — 30%) и верхних конеч-
ностях (10—15%) и лишь в 10 —20% — в области головы и шеи.
Рост и распространение происходит путем прорастания окру-
жающих тканей, лимфогенного и гематогенного метастазирова-
ния. Меланома растет в трех направлениях: над кожей, по ее по-
верхности и вглубь, последовательно прорастая слои кожи и под-
лежащие ткани. Чем глубже распространяются тяжи опухолевых
клеток, тем хуже прогноз.
К особенностям клинической картины необходимо отнести то,
что меланома рано дает метастазы, которые могут проявляться в
любом органе. Чаще всего метастазами поражаются регионарные
119
лимфатические узлы. Метастазы в отдаленные лимфатические узлы
встречаются реже. Часто встречаются метастазы в кожу. Они име-
ют вид мелких множественных, слегка возвышающихся над уров-
нем кожи высыпаний коричневого или черного цвета. Гематоген-
ные метастазы могут возникнуть в любом органе, но чаще всего
поражаются легкие (68 % случаев), печень (62 % случаев), голов-
ной мозг и надпочечники.
Диагностика
При обследовании больных ставят следующие главные задачи:
• ранняя диагностика первичных меланом кожи на стадии «до-
метастазирования», т.е. выявление опухолей на I уровне инвазии
по Кларку и при толщине не более 1,0 мм по Бреслоу;
• определение степени местного распространения МК;
• подтверждение (верификация) диагноза.
Методы обследования больных меланомой. Применяют следу-
ющие методы:
• изучение жалоб и данных анамнеза;
• визуальные данные;
• физикальные методы;
• дерматоскопия;
• термометрическая и термографическая диагностика;
• радиоизотопная (радиофосфорная) диагностика;
• рентгенодиагностика;
• эхография; __
• цитологическая диагностика;
• тотальная ножевая эксцизионная биопсия первичной опухоли.
Окончательный диагноз меланомы может быть выставлен только
после морфологического исследования.
Цитологическая диагностика. Это один из ведущих методов,
чувствительность его — 94,3 %. Забор материала проводят с осто-
рожностью из-за опасности диссеминации опухоли.
Цитологический материал из первичной опухоли получают либо
с помощью мазков-отпечатков, либо посредством пункционной
биопсии тонкой иглой. При распадающихся новообразованиях к
мокнущему участку прикладывают предметное стекло или осто-
рожно делают соскоб с поверхности. Пункцию выполняют при
экзофитном росте опухоли. Обязательным условием является сроч-
ное цитологическое исследование пунктата. Иглу нужно направ-
лять параллельно поверхности, чтобы конец ее вошел в эпидер-
мальный слой, не повредив дерму.
При подтверждении диагноза операцию необходимо выпол-
нить, по возможности, быстрее, желательно в течение первых
суток после пункции.
120
Тотальная ножевая эксцизионная биопсия. Этот метод обследо-
вания показан в следующих случаях:
• если весь комплекс диагностических мероприятий исчерпан,
а верифицировать диагноз так и не удалось;
• при небольших линейных размерах опухоли (10— 15 мм);
• если имеются сомнения в клиническом диагнозе, а после
широкого иссечения опухоли можно ожидать возникновения у
пациентов косметических дефектов;
• если больному планируют выполнить калечащую операцию —
ампутацию пальцев или конечностей, мастэктомию.
Биопсию всегда выполняют под наркозом, отступив от границ
опухоли на 0,5— 1,0 см со срочным гистологическим и цитологи-
ческим исследованиями. При обнаружении меланомы проводят
радикальную операцию.
Лечение
В настоящее время в лечении больных меланомой кожи ис-
пользуют следующие виды терапии: хирургическое лечение; луче-
вое лечение; регионарная и системная химиотерапия; иммуноте-
рапия; криодеструкция; лазерная деструкция; фотодинамическая
терапия; гормонотерапия; регионарная и общая гипертермия.
Хирургическое вмешательство в настоящее время является «зо-
лотым» стандартом лечения первичной опухоли и метастазов в
регионарные лимфатические узлы. Операцию выполняют под нар-
козом, так как местная анестезия может привести к рассеиванию
опухолевых клеток. Производят иссечение, отступив от края опу-
холи на 3,0 —3,5 см, на лице — на 1,5 см. Кожный лоскут удаляют
с подлежащей подкожной клетчаткой и фасцией. Если дефект после
иссечения меланомы не удается закрыть, прибегают к кожной
пластике местными тканями или свободным кожным лоскутом.
В случае расположения меланомы на пальцах кистей или стопы
приходится прибегать к ампутации или экзартикуляции пальцев.
Лимфаденэктомию проводят только при наличии пальпируе-
мых метастазов в лимфатические узлы. В профилактических целях
ее не выполняют.
Лучевую терапию применяют как этап комбинированного ле-
чения, чаще в предоперационном периоде, так как меланома ха-
рактеризуется низкой чувствительностью к ионизирующему из-
лучению.
Комбинированное лечение применяют при больших экзофитных
опухолях, очень быстром росте или изъязвлении, появлении
сателлитов, там где возможность широкого иссечения ограни-
чена (лицо, ладони). Выполняют близкофокусную рентгенотера-
пию (РД 5 Гр, СД — 60— 120 Гр), а затем операцию.
121
Химиотерапию применяют при диссеминированных формах и
при рецидивах, в связи с тем что меланома мало чувствительна к
ней. Прогноз больных с диссеминированной меланомой крайне
неблагоприятный — медиана выживаемости составляет 6 — 8 мес,
и хотя есть больные, которые живут достаточно долго, пятилет-
няя выживаемость составляет менее 5 %.
Спектр цитостатиков представлен алкилирующими агентами
(дакарбазин, цисплатин), производными нитрозомочевины (мю-
стофоран или фотемустин, ломустин, кармустин).
Средняя продолжительность ремиссий, достигнутых с помощью
однокомпонентных режимов, небольшая и составляет 5 — 7 мес.
При меланоме исследованы различные комбинации химио-
препаратов. Наиболее известна схема Дармута, включающая в себя:
• дакарбазин — 220 мг/м2 в 1—3-й дни, интервал 3 нед;
• цисплатин — 25 мг/м2 в 1 —3-й дни, интервал 3 нед;
• кармустин — 150 мг/м2 в 1-й день, интервал 6 нед;
• тамоксифен 20 — 40 мг/сут.
Первые исследования указывали на впечатляющую эффектив-
ность этой комбинации, общая эффективность в некоторых ис-
следованиях приближалась к 60 %. Другие режимы — CVD, BOLD,
дакарбазин/мюстофоран — демонстрировали эффективность, со-
поставимую с режимом Дармут.
Мюстофоран (фотемустин) — липофильный препарат из груп-
пы хлорэтилнитрозомочевины, относящийся к классу фазоспе-
цифических агентов.
Отличие препарата от других производных нитрозометилмоче-
вины состоит в том, что он вызывает меньше разрывов однбцепо-
чечной ДНК, больше перекрестных связей между нитями ДНК и
белками. Это означает, что потенциально мюстофоран должен
обладать меньшей токсичностью.
Второй особенностью мюстофорана является высокая прони-
кающая способность через гематоэнцефалический барьер, что
способствует его эффективности при метастазах в головной мозг
и первичных опухолях головного мозга.
Препарат одинаково эффективен как при первичной опухоли,
так и при метастазах любой локализации. При метастазах в мягкие
ткани его эффективность составила 31,8 %, при висцеральных ме-
тастазах — 19,2 %, при метастазах в головной мозг — 25 %. Про-
должительность медианы выживаемости при лечении мюстофо-
раном составила 42 нед.
Режим дозирования следующий: мюстофоран вводят вну-
тривенно. Лечение больного можно начинать, если количество
тромбоцитов и гранулоцитов в крови составляет не менее 100 тыс.
на 1 мм3 и 2 тыс. на 1 мм3 соответственно. При проведении моно-
терапии препарат вводят в дозе 100 мг/м2: три последовательных
инъекции с интервалом в 1 нед и последующим перерывом в 4 —
122
5 нед, поддерживающая доза — одна инъекция в 3 нед. При прове-
дении полихимиотерапии (ПХТ) лечение осуществляют в той же
дозе — 1 мг/м2, однако третью инъекцию не проводят. В процессе
лечения мюстофораном необходим регулярный контроль состава
периферической крови.
Иммунотерапию применяют в связи с тем, что меланома кожи
является иммуногенной опухолью, т.е. способной при определен-
ных условиях стимулировать противоопухолевый иммунный ответ.
В настоящее время в лечебной практике применяют два цитокина —
интерферон-алъфа и интерлейкин-2, которые в монорежиме при-
водят к объективным эффектам в 15 — 20% случаев. Эффектив-
ность интерферона-альфа составляет в среднем 16%, а медиана
продолжительности ремиссий — 4—6 мес. Наиболее широкое при-
менение нашли препараты интрон и роферон.
Оптимальным дозовым режимом с точки зрения эффективно-
сти и токсичности для интерферона-альфа считают 3 млн МЕ/м2
3 раза в неделю при подкожном способе введения.
Интерлейкин-2 применяют обычно в сочетании с интерферо-
ном-альфа и с химиопрепаратами. Больные его хорошо переносят.
В России выпускают препарат ронколейкин, в США и Европе ис-
пользуют пролейкин.
Прогноз
Среди множества факторов, определяющих клинический про-
гноз меланомы кожи, в настоящее время наиболее важными при-
знаны два показателя: толщина опухоли и уровень инвазии в под-
лежащие ткани. Бреслау (1975), основываясь на коррекции между
выживаемостью и толщиной опухоли, установил три градации:
при толщине опухоли до 0,75 мм пятилетняя выживаемость со-
ставляет 100%; при толщине опухоли 0,76—1,5 мм пятилетняя
выживаемость — 70%; при толщине опухоли более 1,5 мм пяти-
летняя выживаемость — менее 50 %.
При наличии поражения регионарных лимфатических узлов
прогноз резко ухудшается: пятилетняя выживаемость при различ-
ных методах лечения составляет 20 — 40%, причем наиболее вы-
сокий уровень летальности отмечается в первые два года после
лечения.
Диспансеризацию пациентов, излеченных от меланомы, осуще-
ствляют пожизненно согласно общим правилам.
Глава 9
РАК НИЖНЕЙ ГУБЫ, ЯЗЫКА И СЛИЗИСТОЙ
ПОЛОСТИ РТА
Рак нижней губы
Статистика. Заболеваемость раком губы в России составила в
2004 г. 2,9 случаев на 100 тыс. чел. В структуре заболеваемости зло-
качественными новообразованиями на рак губы приходится 1,5 %
у мужчин и 0,41 % у женщин. Чаще всего раком поражается ниж-
няя губа. Рак верхней губы наблюдается редко, составляя 3 — 5 %
всех злокачественных поражений губ.
Раком губы страдают преимущественно мужчины. У сельских
жителей рак нижней губы встречается в 2 раза чаще, чем у город-
ского населения. У молодых людей рак нижней губы встречается
очень редко. Заболеваемость повышается пропорционально возра-
сту. Чаще всего рак нижней губы возникает в основном в возраст-
ной группе 60 — 70 лет.
Факторы риска. Возникновению рака нижней губы способствует
в первую очередь многократная механическая, термическая, хи-
мическая травма (курение, алкоголь, горячая пища, острые края
кариозных зубов и корней, неправильно сделанные зубные про-
тезы, соединения мышьяка, висмута, ртути).
Большое значение имеет УФ-излучение. С солнечной радиаци-
ей связана повышенная заболеваемость раком нижней губы жите-
лей сельской местности. Возникновению опухоли может способ-
ствовать и радиоактивное излучение.
Существует связь между возникновением опухоли и заболева-
ниями желудочно-кишечного тракта, недостатком в пище вита-
мина А, а также фтора, с которым связан кариес зубов.
Факторами, способствующими возникновению рака нижней
губы, являются также вирусная инфекция и профессиональные
вредности.
Предраковые заболевания. Облигатным предраком являются
болезнь Боуэна, бородавчатый предрак красной каймы, хейлит
Манганотти, ограниченный гиперкератоз. Почти в 100% случаев
эти заболевания переходят в рак.
К факультативному предраку относят папилломы, кожный рог,
кератоакантомы и лейкоплакии, гиперкератотическую и язвен-
ную формы красного плоского лишая и красной волчанки, пост-
лучевой стоматит, хейлит.
В качестве фоновых заболеваний с низкой вероятностью воз-
никновения опухоли рассматривают хронические язвы и трещи-
124
ны, плоские лейкоплакии и хронические воспалительные заболе-
вания нижней губы.
Хейлит Манганотти проявляется одной или несколькими эро-
зиями ярко-красного цвета. Они спонтанно эпителизируются, но
через некоторое время появляются вновь. Иногда эрозии сохраня-
ются в течение многих месяцев, без склонности к кровоточивости.
Окружающие ткани красной каймы воспалены.
Ограниченный гиперкератоз представляет собой участок оро-
говения полигональной формы с ровной поверхностью. Этот уча-
сток погружен в слизистую оболочку красной каймы, но может и
возвышаться. Его поверхность покрыта трудноснимаемыми чешуй-
ками. Фоновые изменения отсутствуют.
Бородавчатый предрак выглядит как безболезненный узелок
полушаровидной формы с бородавчатой поверхностью, диамет-
ром 4—10 мм. Цвет очага от бледно-розового до застойно-красно-
го. Сверху узелок покрыт трудноудалимыми серыми чешуйками и
располагается на неизмененной красной кайме.
Кератоакантома представляет собой опухоль полушаровидной,
округлой формы, выступает над поверхностью нижней губы. В цен-
тре имеется западение, которое заполнено роговыми массами. Под
ними имеется язва с ворсинчатым дном, которая никогда не кро-
воточит и не имеет отделяемого. Узел желто-коричневого или ро-
зового цвета, плотный, растет очень быстро, самопроизвольно
рассасывается спустя 3 — 6 мес.
Папилломы обычно четко отграничены и вдаются в толщу губы.
Поверхность их ворсинчатая или шероховатая, иногда покрыта
роговыми массами и тогда следует говорить о папилломе с орого-
вением. Папиллому губы рассматривают как необратимое прогрес-
сирующее предопухолевое заболевание, имеющее тенденцию к
малигнизации.
Клиническая картина
Рак губы не имеет тенденции к генерализации и проявляется
местными и регионарными изменениями. Очень часто раку губы
предшествуют предопухолевые заболевания, что в значительной
степени определяет его клиническое течение.
В начальном периоде развития заболевания на нижней губе сбоку
от средней линии появляется небольшое образование или уплот-
ненный участок, слегка выступающий над поверхностью красной
каймы. Консистенция его плотная. В центре пораженного участка
может быть небольшое плоское вдавление или эрозия, ограни-
ченная уплотненной тканью в виде валика. Эрозивная поверхность
покрыта корочкой или слущенным эпителием в виде чешуек. Об-
разование безболезненно, может напоминать папиллому, но от-
125
личается плотной консистенцией. Уплотненный участок постепен-
но увеличивается в размерах.
К моменту обращения больного за медицинской помощью диа-
метр пораженного участка обычно превышает 1 см и может зани-
мать весь поперечник красной каймы. При снятии корок, которое
болезненно, определяются красные, поверхностные, кровоточа-
щие, бугристые разрастания на плотном основании, внешне на-
поминающие бляшку. Впоследствии размеры этих разрастаний
увеличиваются, они сливаются, значительно выступают над по-
верхностью нижней губы, приобретают вид плотного красного
узла, поверхность которого местами изъязвлена.
Опухолевая бляшка или узел могут подвергнуться некрозу и
превратиться в язву. Раковая язва имеет неправильную форму с
неровным дном. Края язвы приподняты, вывернуты. Вокруг име-
ется инфильтрация, которая может быть выражена в различной
степени.
В поздних стадиях раковая язва или узел значительно инфиль-
трируются. Опухолевый инфильтрат местами представлен язвами
или разрастаниями, местами покрыт неизмененной слизистой
оболочкой или кожей. Инфильтрат распространяется на щеку,
подбородок, нижнюю челюсть и разрушает их.
Рак может возникнуть из длительно незаживающей трещины
нижней губы. В таких случаях о малигнизации свидетельствуют
появление постепенно увеличивающегося плотного инфильтрата
в окружности трещины или наличие сосочковых разрастаний на
ее поверхности, а также быстрое ороговение по краям и легкая
кровоточ и вость.
Подчелюстные лимфатические узлы при этом увеличены,
безболезненные, плотные, подвижные. При прорастании в ниж-
нюю челюсть, кожу они становятся неподвижными; позднее пре-
вращаются в большие распадающиеся и кровоточащие инфильт-
раты. Нарушается питание и развивается истощение.
Диагностика
Благодаря расположению и доступности для осмотра рак ниж-
ней губы распознают на ранних стадиях у 95 — 98 % больных. Ред-
кие случаи поздней диагностики связаны с несвоевременным об-
ращением пациента за медицинской помощью, но иногда причи-
ной запущенности служит незнание врачами клинической карти-
ны опухоли.
Своевременная диагностика является залогом успешного лече-
ния подавляющего большинства заболевших.
При диагностике рака нижней губы используют данные опро-
са, осмотра, пальпации, морфологического исследования.
126
Опрос. Больной раком губы предъявляет жалобы на наличие
опухоли или язвы на губе. При сборе анамнеза выясняют, при
каких обстоятельствах возникли изменения на губе, просят боль-
ного описать первоначальную картину и уточняют, в какие сроки
изменилось образование. Основанием для предположения о раке
служит указание, что плотное образование постепенно увеличи-
вается в размерах или изъязвляется.
Объективное обследование. При осмотре обращают внимание
на конфигурацию губы, ее внешний вид, характер поверхности и
краев пораженного участка. При пальпации оценивают консис-
тенцию, размеры, протяженность язвы и инфильтрата, болезнен-
ность и связь с окружающими тканями. Если пораженный участок
покрыт корками, их пытаются осторожно снять, обращая внима-
ние на дно изъязвления, его глубину и характер краев.
Пальпируют подчелюстные, подбородочные и шейные лимфа-
тические узлы, обращая внимание на их консистенцию, подвиж-
ность и размеры.
Морфологическое исследование. Ошибки в диагностике встре-
чаются довольно часто, обычно в сторону гипердиагностики, что
может повлечь за собой неадекватное лечение. В связи с этим до
начала лечения диагноз должен быть подтвержден путем цитоло-
гического или гистологического исследования.
Материал для цитологического исследования получают раз-
личными способами. При наличии изъязвления после снятия
корки и остановки кровотечения делают мазок-отпечаток на
стекле. При скудном отделяемом исследуют соскоб с поверхно-
сти язвы. При экзофитном росте иногда пунктируют новообра-
зование.
Забор материала для гистологического исследования проводят
при сомнительном или отрицательном цитологическом заключе-
нии. Оправдано одновременное проведение того и другого иссле-
дования.
Для уточнения распространенности опухоли выполняют рент-
генографию нижней челюсти, органов грудной клетки. Проводят
ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи.
При осмотре желательно пользоваться лупой. Редко использу-
ют хейлоскопию, которая позволяет обнаружить тонкие визуаль-
но плохо различимые особенности строения опухоли и повышает
надежность клинического заключения.
Дифференциальную диагностику рака губы проводят с много-
численной группой заболеваний: лейкоплакией, гиперкератозом,
хейлитом Манганотти, папилломой, туберкулезной язвой, сифи-
литической язвой.
Отличительной особенностью злокачественной опухоли явля-
ется плотная консистенция и постепенное увеличение размеров
инфильтрата, а при изъязвлении — наличие возвышенного края.
127
Кожный рог в отличие от рака представляет собой образование
деревянистой плотности, выступающее в виде тонкого выроста над
поверхностью красной каймы, но не распространяющееся в глубину.
Для туберкулезной язвы характерны подрытые ровные края,
гладкое дно с желтоватым оттенком, некоторая болезненность при
пальпации.
Распадающаяся гумма имеет хрящевидную поверхность, ровные
края, гладкое дно. Исследование крови дает положительную реак-
цию Вассермана. При небольших размерах поражения могут наблю-
даться множественные увеличенные лимфатические узлы на шее.
От других изъязвлений рак отличается плотной консистенци-
ей, постепенным переходом на окружающую ткань, наличием
валика по краям, неровным бугристым дном и малой болезнен-
ностью.
Формы роста и пути метастазирования
Рак нижней губы — злокачественная опухоль из многослойно-
го плоского эпителия красной каймы с вторичным поражением
кожи и слизистой оболочки губы; имеет строение плоскоклеточ-
ного ороговевающего или неороговевающего рака.
Для плоскоклеточного ороговевающего рака характерны экзо-
фитная форма роста, медленный рост, незначительная инфильт-
рация окружающих тканей, редкое метастазирование, позднее
изъязвление.
Для плоскоклеточного неороговевающего рака характерны эндо-
фитная форма роста, раннее изъязвление, выраженная инфильтра-
ция окружающих тканей, частое метастазирование, быстрый рост.
Лимфогенное метастазирование отмечается в 5 —8 % случаев в
регионарные лимфатические узлы — глубокие яремные, подче-
люстные, подбородочные.
Гематогенное метастазирование происходит в 2 % случаев, пре-
имущественно в легкие.
Клиническая классификация рака губы
и полости рта по TNM (МПРС, 2003)
Для оценки качества диагностики и эффективности различных
методов лечения придерживаются единой классификации. Далее
приведена классификация рака губы и полости рта по TNM Меж-
дународного противоракового союза (2003).
Классификация применима только для рака красной каймы
губ и рака полости рта, включая опухоли малых слюнных желез.
Должно быть гистологическое подтверждение диагноза.
128
Регионарными лимфатическими узлами являются шейные лим-
фатические узлы.
Т — первичная опухоль'.
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухо-
ли;
ТО — первичная опухоль не определяется;
Tis — преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)\
Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении;
ТЗ — опухоль более 4 см в наибольшем измерении;
Т4 — губа: опухоль распространяется на кортикальный слой
кости, нижний альвеолярный нерв, дно полости рта, кожу (под-
бородка или носа);
Т4а — полость рта: опухоль распространяется на корти-
кальный слой кости, глубокие или наружные мышцы язы-
ка, верхнечелюстную пазуху, кожу лица;
Т4Ь — губа и полость рта: опухоль распространяется на
жевательное пространство, крылья основной кости, осно-
вание черепа, оболочку внутренней сонной артерии.
N — регионарные лимфатические узлы'.
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфа-
тических узлов;
NO — нет признаков метастатического поражения регионар-
ных лимфатических узлов;
N1 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне
поражения до 3 см в наибольшем измерении;
N2 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне
поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в
нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см
в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических уз-
лах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см
в наибольшем измерении;
N2a — метастазы в одном лимфатическом узле на сторо-
не поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2b — метастазы в нескольких лимфатических узлах на
стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении;
N2c — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон
или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем из-
мерении;
N3 — метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наи-
большем измерении.
М — отдаленные метастазы'.
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме-
тастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
Ml — имеются отдаленные метастазы.
5 Глыбочко
129
Группировка по стадиям'.
Стадия 0 Tis NO МО
Стадия I Tl NO МО
Стадия II Т2 NO МО
Стадия III Tl, Т2 N1 МО
ТЗ NO, N1 МО
Стадия IVA Tl, Т2, ТЗ N2 МО
Т4а NO, Nl, N2 МО
Стадия IVB Любая Т N3 МО
Т4Ь Любая N МО
Стадия IVC Любая Т Любая N Ml
Лечение
Лечение рака нижней губы особой сложности не представляет.
В настоящее время применяются следующие методы: криотера-
пия, лучевой, хирургический, химиотерапия.
Имеются все условия для того, чтобы каждый заболевший
раком нижней губы был излечен. Задача практических врачей
сводится к полной ликвидации запущенных форм этой опухоли.
Криогенное воздействие дает хорошие результаты у больных с
начальными стадиями рака нижней губы. Метод технически прост.
Лечение проводят без анестезии. Под влиянием низкой темпера-
туры клетки опухоли подвергаются некрозу, одновременно гиб-
нут нервные окончания, поэтому боль ощущается только в тече-
ние 2 — 5 мин после оттаивания. Спустя 3 — 5 нед наступает эпи-
телизация, и красная кайма приобретает бледно-розовый цвет^
становится гладкой и эластичной.
Фотодинамическую терапию в последние десять лет активно
применяют для лечения рака нижней губы. Она может быть ис-
пользована в начальных стадиях опухолевого процесса.
Лучевая терапия является основным методом радикального ле-
чения рака нижней губы. Выбор вида лучевой терапии зависит от
размеров опухоли. Перед лечением больные должны пройти сана-
цию полости рта, удалить металлические протезы. Это уменьшает
частоту лучевых осложнений.
При опухолях I —II стадии можно использовать близкофокус-
ную рентгенотерапию, внутритканевую гамма-терапию, контакт-
ную аппликационную гамма-терапию, облучение электронами в
суммарной очаговой дозе (СОД) 60 Гр.
При опухолях III стадии используют сочетанную лучевую тера-
пию: сначала проводят дистанционную гамма-терапию, а затем —
близкофокусную рентгенотерапию.
При лечении регионарных метастазов рака нижней губы при-
меняют дистанционную гамма-терапию как этап комбинирован-
ного лечения или с паллиативной целью в СОД 30 — 40 Гр. Луче-
130
вое лечение регионарных метастазов проводят одновременно с
лучевой терапией первичной опухоли.
Хирургическое лечение можно применять у больных на всех ста-
диях заболевания как самостоятельный метод или в комбинации
с другими видами терапии (лучевое лечение, полихимиотерапия).
При остаточных опухолях или рецидивах после лучевой тера-
пии выполняют квадратную или трапециевидную резекцию ниж-
ней губы, отступив от края опухоли 1,5 —2,0 см, с пластикой
местными тканями. При местно-распространенном раке IV ста-
дии выполняют комбинированную резекцию нижней губы, кото-
рую дополняют резекцией щеки или нижней челюсти. Для закры-
тия послеоперационного дефекта выполняют пластику лобно-ви-
сочным транспозиционным лоскутом.
Оперативное лечение регионарных метастазов проводят после
полной регрессии первичной опухоли. При отсутствии регионарных
метастазов во II стадии в профилактических целях, а также при на-
личии подчелюстных метастазов выполняют операцию Банаха.
При подвижных, единичных, небольших размеров метастазах
в глубокие яремные или надключичные лимфатические узлы вы-
полняют фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. При
многочисленных или ограниченно подвижных, или больших раз-
меров метастазах в глубокие яремные либо надключичные лимфа-
тические узлы выполняют операцию Крайла.
Трудоспособность и диспансеризация
В процессе лечения и до исчезновения рентгенэпителиита боль-
ные нуждаются в освобождении от работы. В дальнейшем трудо-
способность восстанавливается, но работа в неблагоприятных ме-
теорологических условиях, с лучистой энергией или раздража-
ющими химическими веществами противопоказана.
Больным с метастазами в лимфатические узлы после излече-
ния может быть предоставлена III группа инвалидности на 1 год.
В специальных реабилитационных мерах они не нуждаются.
Диспансерное наблюдение за излеченными больными осуще-
ствляют по общим правилам. В комплекс обследований входит
осмотр и пальпация губы и лимфатических узлов шеи, общий
анализ крови и рентгенологическое исследование органов груд-
ной клетки. Спустя три года после лечения контрольные осмотры
проводят 1 раз в год.
Прогноз
При раке губы прогноз зависит от многих обстоятельств, но
преимущественно от стадии заболевания, степени дифференци-
131
ровки опухоли, своевременного и правильного лечения, чувстви-
тельности опухоли к лучевой терапии. В целом прогноз можно счи-
тать более благоприятным по сравнению с таковыми при злока-
чественных опухолях внутренних органов. Это обусловлено локаль-
ностью процесса, что значительно облегчает лечение больного.
Пятилетняя выживаемость при I —II стадии составляет около
70%, при III стадии — 30 — 40% (А. И.Пачес, 2000).
Рак языка
и слизистой полости рта
Рак полости рта представлен группой злокачественных ново-
образований, в которую входят рак языка, слизистой дна полости
рта, щек, твердого и мягкого неба, альвеолярного отростка верх-
ней и альвеолярной части нижней челюсти.
Статистика. Наиболее частой формой рака полости рта явля-
ется рак языка. Он встречается у 50 % заболевших. Мужчины забо-
левают примерно в 6 —7 раз чаще женщин.
Рак дна полости рта наблюдается у 20 % больных. Примерно в
20 % случаев новообразования локализуются на щеке, десне, небе,
еще реже (4 %) — на слизистой оболочке альвеолярного отростка
верхней и альвеолярной части нижней челюсти.
Заболеваемость раком языка в России в динамике остается ста-
бильной — интенсивный показатель в 2004 г. составил 1,5 случая
на 100 тыс. чел. Показатель заболеваемости раком полости рта4 и
глотки равен 7,3 случая на 100 тыс. чел. в 2004 г.
Высокая заболеваемость раком этой локализации отмечена в
Индонезии, Пакистане, Шри-Ланке, в среднеазиатских респуб-
ликах, таких как Таджикистан, Узбекистан, Киргизия.
Причину высокой заболеваемости связывают с широким рас-
пространением среди населения вредной привычки употребления
наса, бетеля, оказывающих раздражающее и повреждающее дей-
ствие на слизистую оболочку ротоглотки.
Факторы риска. Основным фактором, способствующим возник-
новению рака полости рта, является курение, употребление ал-
коголя. Определенное значение имеют профессиональные вред-
ности (контакт с продуктами перегонки нефти, солями тяжелых
металлов, пестицидами, химическими удобрениями). Отмечено по-
вышение заболеваемости раком полости рта улиц, длительно кон-
тактирующих с сажей.
Большую роль играет плохое состояние зубов (кариес, плохо
изготовленные протезы, постоянно травмирующие слизистую
оболочку, пломбы из неоднородных металлов, зубной камень),
неудовлетворительный уход за зубами.
132
Предраковые состояния. Облигатным предраком полости рта
является болезнь Боуэна. Заболевание встречается редко, на сли-
зистых оболочках проявляется одиночным пятном размером до 5 см
с гладкой или бархатистой поверхностью, очертания неровные,
четкие. Нередко опухолевый очаг западает, на нем возникают эро-
зии.
Факультативным предраком считают лейкоплакию, папилло-
мы, эрозивно-язвенные и гиперкератотические формы красной
волчанки и красного плоского лишая, постлучевые стоматиты.
Перечисленные заболевания характеризуются наличием эрозий,
изъязвлений или папилломатозных разрастаний.
Ромбовидный глоссит — воспалительный процесс на спинке
языка в виде ромба. Для него характерно хроническое течение
(в течение нескольких лет). Больные жалуются на боль в языке,
слюнотечение. При пальпации отмечается уплотнение языка.
Анатомические формы роста
Выделяют три анатомические формы роста рака органов поло-
сти рта: язвенная, инфильтративная, папиллярная.
При язвенной форме обнаруживается язва с неровными, кро-
воточащими краями. При инфильтративной форме отмечается
сильный болевой синдром, определяется плотный инфильтрат,
без четких границ, бугристый. Папиллярная форма характеризует-
ся опухолью, выступающей над поверхностью слизистой. Отлича-
ется медленным ростом по сравнению с предыдущими формами.
Большинство злокачественных новообразований полости рта
имеет строение плоскоклеточного рака (95 % случаев), реже —
аденокарциномы.
В процессе развития рак полости рта прорастает смежные отде-
лы, распространяется на мышцы и кожу, нижнюю и верхнюю
челюсти. Инфильтрация окружающих тканей происходит быстро,
особенно при опухолях корня языка.
Метастазирование идет преимущественно лимфогенным путем
сверху вниз по направлению оттока лимфы. В шейных лимфатиче-
ских узлах метастазы обнаруживают часто. Их находят у 35 —45 %
больных при опухолях передней половины полости рта и у TO-
TS % — при поражении задних отделов. В зависимости от располо-
жения опухоли метастазами поражаются различные группы лим-
фатических узлов. Рак языка, щек, дна полости рта метастазирует
в поднижнечелюстные и яремные лимфатические узлы. Рак пере-
дних отделов полости рта поражает подбородочные лимфатичес-
кие узлы.
Отдаленные метастазы при раке полости рта встречаются ред-
ко.
133
Клиническая картина
В начальном периоде больные раком полости рта могут отмечать
неприятные ощущения в области патологического очага. Иногда их
беспокоит боль, которую они связывают с ангиной или заболева-
нием зубов. По мере роста опухоли боль усиливается, иногда стано-
вится мучительной. Обычно она ощущается только в очаге пораже-
ния, но может иррадиировать в височную область или ухо.
При раке дна полости рта больные обращаются к врачу, когда
опухоль достигает больших размеров, отмечается распад опухоли,
зловонный запах изо рта, кровотечение. Их беспокоит наличие
припухлости или язвы во рту, расшатывание и выпадение зубов.
Позднее присоединяются жалобы на затрудненное открывание рта,
невозможность приема пищи, похудание.
При осмотре полости рта часто находят язву с неровным, бугри-
стым, покрытым серым налетом дном и возвышающимися краями
(язвенная форма). Язва плотной консистенции, при пальпации —
болезненная. Иногда основанием язвы является плотный инфильт-
рат, уходящий в глубину тканей (язвенно-инфильтративная форма).
В других случаях рак полости рта имеет вид выступающего над
слизистой оболочкой экзофитного образования плотной консис-
тенции, легко кровоточащего, с неровными контурами и бугри-
стой поверхностью, а иногда с папиллярными разрастаниями (эк-
зофитная форма).
Диагностика ч
Диагностика злокачественных новообразований слизистой обо-
лочки полости рта не представляет особой сложности, поскольку
они относятся к опухолям наружной локализации. Однако запущен-
ность при данной локализации продолжает оставаться высокой.
Клинический минимум обследования при подозрении на рак
полости рта состоит из опроса, физикального, лабораторного и
морфологического обследования.
При опросе выясняют жалобы и динамику развития заболева-
ния, наследственную отягощенность. Обращают внимание на стой-
кость и постепенное увеличение очага поражения. При осмотре
обнаруживают язву или экзофитное образование. Обязательно от-
мечают плотность опухоли, ее подвижность, размеры, состояние
регионарных лимфатических узлов. При необходимости следует
провести инструментальный осмотр при помощи зеркал. Любой
подозрительный участок должен быть исследован цитологически
или гистологически. Материал для цитологического исследования
получают путем соскоба с поверхности экзофитного образования
или отпечатка с язвы. Для гистологического исследования иссека-
ют участок у края опухоли вместе со здоровой тканью.
134
Для оценки распространенности процесса проводят рентгено-
логическое исследование, КТ, УЗИ, радиоизотопное исследова-
ние.
Лечение
Излечение рака полости рта может быть достигнуто с помо-
щью лучевой терапии, оперативного вмешательства или криоген-
ного воздействия.
Лучевая терапия может быть применена как самостоятельный
радикальный метод, как этап комбинированного лечения и как
паллиативный метод. При I —II стадиях первичного очага рака
применяют дистанционную или контактную гамма-терапию, внут-
ритканевое облучение. При III — IV стадиях — дистанционную гам-
ма-терапию. Криогенное воздействие применяют при ранних ста-
диях рака полости рта.
Хирургическое лечение заключается в иссечении опухоли на рас-
стоянии 3 — 4 см от видимого края и одновременном удалении
шейной клетчатки с лимфатическими узлами на стороне пораже-
ния.
Применяют следующие операции: Банаха, Крайля. Оператив-
ное вмешательство травматично, может привести к грубым де-
формациям лица. Возникает необходимость пластики дефекта мяг-
ких тканей и нижней челюсти.
Полихимиотерапию используют как этап комплексного лече-
ния рака слизистой оболочки полости рта. Она показана при низ-
кодифференцированных опухолях, отдаленных метастазах, мест-
ных неоперабельных опухолях. Применяют сочетание 5-фторура-
цила с препаратами платины (цисплатин, карбоплатин). Эффек-
тивность монохимиотерапии составляет 15 —30 %. Назначение хи-
миотерапии в дополнение к радикальному лечению у некоторых
больных способствует улучшению отдаленных результатов лече-
ния.
Прогноз
Прогноз рака слизистой оболочки полости рта зависит от ста-
дии, формы роста, степени дифференцировки опухоли, возраста
пациента.
Пятилетняя выживаемость при раке слизистой полости рта I —
II стадии составляет 60 — 94% (А. И.Пачес, 2000). При III стадии
процент пятилетних выздоровлений резко снижается. В IV стадии
излечение больных практически невозможно.
Глава 10
РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Статистика. Согласно мировой статистике рак щитовидной
железы возникает достаточно редко, составляя от 0,5 до 1,0% всех
злокачественных опухолей. Эти опухоли встречаются чаще в стра-
нах, где зоб эндемичен. Ежегодно в США выявляют около 13 тыс.
новых случаев рака щитовидной железы, а число смертельных
случаев достигает 1 000 — 2 000 в год. Наиболее высокая заболевае-
мость отмечается на Гавайях, в Исландии и на Аляске, а также
среди филиппинских женщин, живущих в США. Данные из 37 ев-
ропейских стран показывают, что смертность от рака щитовид-
ной железы превышает мировой уровень в Греции, Португалии,
Испании и других средиземноморских регионах. Рак щитовидной
железы часто протекает латентно и выявляется только при ауто-
псии. Частота латентного рака составляет 5 — 10 % случаев среди
жителей белой расы на Гавайях и до 25 —30 % случаев среди жи-
телей Японии. Рак щитовидной железы может возникать в любом
возрасте, но имеет два возрастных пика частоты — 10 — 20 лет и
45 — 65 лет.
В нашей стране рак щитовидной железы — наиболее частЬ
встречающаяся злокачественная опухоль эндокринных органов.
Заболеваемость раком щитовидной железы, по данным 2004 г.,
равна 5,7 случая на 100 тыс. чел. Доля данной патологии в структу-
ре онкологической заболеваемости у женщин составляет 2,9 %.
Динамика заболеваемости злокачественными новообразованиями
щитовидной железы характеризуется выраженным положитель-
ным трендом.
Факторы риска. Риск развития рака щитовидной железы обус-
ловлен следующими факторами:
• длительное существование узлового или диффузно-узлового
зоба на фоне эутиреоза или гипотиреоза;
• предшествующие заболеванию нарушения функции эндокрин-
ной системы (дисгормональные заболевания);
• дефицит некоторых элементов в окружающей среде (йод, медь,
кобальт);
• облучение областей головы и шеи (особенно в молодом воз-
расте);
• радиоизотопное исследование щитовидной железы с исполь-
зованием 1-131;
136
• воздействие химиотерапевтических препаратов;
• влияние генетических нейроэндокринных факторов;
• пребывание на территории ядерных аварий во время ее зара-
жения изотопами радиоактивного йода;
• проживание на территории, загрязненной радионуклидами.
В качестве предопухолевых заболеваний для рака щитовидной
железы можно считать практически все гиперпластические про-
цессы в щитовидной железе. Эти заболевания принято называть
фоновыми, так как этиологическая связь с раком щитовидной
железы не доказана, но частота их совместного обнаружения го-
ворит о сходности этиологических причин. К таким заболеваниям
можно отнести аутоиммунный тиреоидит, узловой зоб, эндеми-
ческий зоб и аденому щитовидной железы. Наиболее опасны в
этом отношении узловые одиночные образования щитовидной
железы.
Ряд авторов отводят одиночным узловым образованиям роль
облигатного предрака.
С учетом имеющихся данных относительно этиопатогенеза рака
щитовидной железы необходимо отметить, что повышенному
риску заболевания подвержены следующие группы людей:
• мужчины любого возраста с узловым образованием щитовид-
ной железы;
• пациенты с узловыми образованиями щитовидной железы
моложе 25 и старше 55 лет;
• пациенты с болезненным при пальпации и быстро растущим
узловым образованием щитовидной железы;
• лица, получившие общее или местное воздействие на область
головы и шеи ионизирующей радиации, особенно в детском воз-
расте;
• лица, имеющие наследственную предрасположенность к опу-
холям и дисфункции желез внутренней секреции;
• пациенты, страдающие аденомой или аденоматозом щито-
видной железы;
• женщины, длительное время страдающие воспалительными
или опухолевыми заболеваниями гениталий и молочных желез;
• пациенты с рецидивирующим эутиреоидным зобом в энде-
мичных районах.
Раннюю диагностику рака щитовидной железы осуществляют
путем скрининга в местностях, подвергшихся заражению изото-
пом 1-131, среди групп пациентов с гипотиреозом, повышенным
содержанием в крови ТТГ, узловыми образованиями в щитовид-
ной железе, облучением шеи в детстве. Обычно скрининг осуще-
ствляют путем пальпации железы в сочетании с УЗИ. Маркером
медуллярного рака щитовидной железы является кальцитонин,
однако его использование в качестве скринингового метода за-
труднительно из-за редкой встречаемости патологии. Скрининг
137
среди женской части населения проводят в смотровых кабинетах
путем пальпации. Скрининг с использованием других методов
неэффективен из-за высокой стоимости.
Морфологическая структура злокачественных опухолей
щитовидной железы
Существует гистологическая классификация опухолей щитовид-
ной железы (ВОЗ, 2-е изд., 1989 г.).
I. Эпителиальные опухоли.
А. Доброкачественные.
1. Фолликулярная аденома.
2. Другие.
Б. Злокачественные.
1. Фолликулярный рак.
2. Папиллярный рак.
3. Медуллярный рак.
4. Недифференцированный (анапластический) рак.
5. Другие.
II. Неэпителиальные опухоли.
III. Злокачественные опухоли.
IV. Смешанные опухоли.
V. Вторичные опухоли.
VI. Неклассифицируемые опухоли.
VII. Опухолеподобные поражения.
Фолликулярный рак — это наиболее часто встречаемый тип
опухолей в зонах, эндемичных по зобу. Он составляет до 25 % слу-
чаев, особенно в пожилом возрасте. Гистологически этот тип пред-
ставлен атипическими фолликулярными клетками типа А и В.
Метастазирование чаще гематогенного характера. Папиллярный
рак — это наиболее часто встречаемый тип опухоли. Происхожде-
ние его может быть как из клеток А, так и из клеток В. Он состав-
ляет от 50 до 80 % случаев, наиболее часто встречается у молодых
женщин.
Папиллярный рак характеризуется длительным и относитель-
но благоприятным течением, метастазированием в лимфатиче-
ские узлы. Для него характерно наличие чувствительности к гор-
монотерапии.
Медуллярный рак характеризуется тем, что, как правило, клет-
ки этой опухоли относятся к типу С и продуцируют кальцито-
нин, который является маркером этого типа опухоли. Недиффе-
ренцированный рак — это наиболее злокачественная форма опу-
холей человека. Данная форма представлена анаплазированными
клетками, гистогенез которых установить бывает довольно слож-
но.
138
Клиническая классификация рака щитовидной железы по TNM
(МПРС, 2003)
Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО — первичная опухоль не определяется;
Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении, ограничен-
ная тканью щитовидной железы;
Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении, ограничен-
ная тканью щитовидной железы;
ТЗ — опухоль больше 4 см в наибольшем измерении, огра-
ниченная тканью щитовидной железы, или любая опухоль с
минимальным распространением за пределы капсулы (в т.
sternothyroid или мягкие ткани около щитовидной железы);
Т4а — опухоль прорастает капсулу щитовидной железы и
распространяется на любую из следующих структур: подкож-
ные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный нерв;
Т4Ь — опухоль распространяется на предпозвоночную фас-
цию, сосуды средостения или оболочку сонной артерии;
Т4а* — только недифференцированная (анапластическая
карцинома) опухоль (любого размера), ограниченная щи-
товидной железой**;
Т4Ь*** — только недифференцированная (анапластичес-
кая карцинома) опухоль (любого размера), распространя-
ется за пределы капсулы щитовидной железы.
Примечание. Многофокусныс опухоли любого гистологического стро-
ения обозначают (т) (классификация по наибольшему узлу), напри-
мер, Т2 (гл).
N — регионарные лимфатические узлы:
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфа-
тических узлов;
NO — нет признаков метастатического поражения регионар-
ных лимфатических узлов;
N1 — имеется поражение регионарных лимфатических уз-
лов метастазами;
N 1а — метастазы в лимфатических узлах VI уровня (пре-
трахеальные и паратрахеальные), включая окологортанные
и лимфатические узлы Дельфиана;
* Все недифференцированные (анапластические) карциномы классифици-
руются Т4.
** Недифференцированная (анапластическая) опухоль, ограниченная ши-
товидной железой, считается рсзсктабсльной.
*** Недифференцированная (анапластическая) опухоль, прорастающая кап-
сулу, считается нсрезектабельной.
139
Nib — поражены метастазами другие шейные лимфатиче-
ские узлы на одной стороне или с обеих сторон, или на про-
тивоположной стороне, верхние/передние медиастинальные.
М — отдаленные метастазьг.
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме-
тастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
Ml — имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям'.
Отдельная группировка по стадиям рекомендуется для папил-
лярного и фолликулярного, медуллярного и недифференцирован-
ного рака.
Папиллярный, фолликулярный рак, возраст до 45 лет'.
Стадия I Любая Т Любая N МО
Стадия II Любая Т Любая N Ml
Папиллярный, фолликулярный и медуллярный рак, возраст 45 лет и старше'.
Стадия I Т1 NO МО
Стадия II Т2 NO МО
Стадия III ТЗ NO МО
Tl, Т2, ТЗ Nla МО
Стадия IVA Tl, Т2, ТЗ Nib МО
Т4а NO, Nl МО
Стадия IVB Т4Ь Любая N МО
Стадия IVC Любая Т Любая N Ml
Недифференцированный (анапластический)
рак (все случаи стадии IV):
Стадия IVA Т4а Любая N МО
Стадия IVB Т4б Любая N МО
Стадия IVC Любая Т Любая N Ml
Патологоанатомическая классификация (pTNM)
Категории рТ, pN и рМ соответствуют Т, N и М категориям.
pNO — в материале, полученном при частичной шейной лим-
фодиссекции, должно находиться не менее шести лимфатических
узлов для гистологического исследования. Если лимфатические узлы
негативны, а их число менее шести, классифицируют pNO.
Клиническая картина
Клинические проявления рака щитовидной железы очень раз-
нообразны и зависят от морфологической формы опухоли. Диф-
140
ференцированный рак щитовидной железы может длительное вре-
мя не отличаться от клинического течения узлового зоба. Диагно-
стика этих опухолей очень сложна. Отсутствие явных изменений в
щитовидной железе приводит многих специалистов к ошибочной
тактике наблюдения, необоснованному назначению гормоноте-
рапии. Нередко первым клиническим проявлением дифференци-
рованных аденокарцином (чаще папиллярного рака) могут быть
метастазы в лимфатические узлы шеи. При этом размеры метаста-
зов рака в 10 раз быстрее увеличиваются, чем первичный очаг в
железе. В связи с этим папиллярный рак щитовидной железы мо-
жет протекать как метастатический клинический вариант, неред-
ко обозначаемый как «скрытый» рак щитовидной железы.
Вопрос о «скрытом» раке щитовидной железы тесно перепле-
тается с проблемой опухолей аберрантных (добавочных) щито-
видных желез. В настоящее время доказано, что развитие большо-
го рака в дистопированных боковых щитовидных железах наблю-
дается очень редко, а малый, скрыто протекающий рак, возника-
ет достаточно часто. Поэтому практически все опухолевые узлы на
боковой поверхности шеи, имеющие структуру щитовидной же-
лезы, следует рассматривать как метастатические.
Фолликулярный рак развивается очень медленно, редко мета-
стазирует в регионарные лимфатические узлы (2 — 10 % случаев).
Недифференцированный рак щитовидной железы встречается
редко. Опухоль состоит как бы из нескольких узлов, слившихся в
единый конгломерат без четких границ. Процесс протекает чрез-
вычайно быстро, наблюдается бурный рост первичной опухоли,
которая инфильтрирует окружающие анатомические структуры и
часто (до 70 % случаев) метастазирует в регионарные лимфати-
ческие узлы. Клинически недифференцированный рак имеет ло-
кально-метастатический вариант течения.
Медуллярный рак щитовидной железы может встречаться и как
спорадическая форма, и относиться к «апудомам» с учетом того
факта, что С-клетки, вырабатывая катехоламины, являются пред-
ставителями APUD-системы. Медуллярный рак может быть муль-
тигормональным и, помимо катехоламинов (адреналина, норад-
реналина, ДОФА-декарбоксилазы), вырабатывает кальцитонин,
серотонин и простагландин, избыток которых может вызывать
диарею. Последняя отмечается у 25 —32 % больных медуллярным
раком щитовидной железы. Эта форма рака отличается высокой
частотой регионарного и отдаленного метастазирования, при этом
нередко имеет место двустороннее поражение метастазами лим-
фатических узлов.
Плоскоклеточный рак встречается крайне редко, составляя 1 —
3 % всех злокачественных опухолей щитовидной железы, чаще у
людей пожилого возраста (60 лет и более). При распространенном
процессе приходится проводить дифференциальный диагноз между
141
первичной опухолью, исходящей из щитовидной железы, и зло-
качественным новообразованием другого органа, вышедшим за
его пределы и прорастающим в ткань щитовидной железы.
Распространенный рак щитовидной железы характеризуется
следующими клиническими симптомами:
• визуально заметное увеличение размера щитовидной железы;
• пальпируемое узловое образование без четких контуров плот-
ной консистенции в области щитовидной железы;
• одышка;
• дисфагия;
• осиплость голоса.
Диагностика
Диагностика рака щитовидной железы складывается из диа-
гностики характера первичного очага, диагностики поражения
регионарных лимфатических узлов и исключения наличия мета-
стазов в отдаленных органах.
Обследование щитовидной железы начинают с пальпации. Паль-
паторно выявляют узловое образование в щитовидной железе, как
правило, подвижное, при прорастании за пределы железы мало-
или неподвижное. Консистенция этого образования от мягкоэлас-
тической до каменистой плотности, поверхность может быть круп-
но- или мелкобугристой.
Для уточнения данных о первичном очаге можно использовать
такие методы инструментальной диагностики, как УЗИ щитовид-
ной железы, сканирование с радиоактивным йодом, тиреоидо-
лимфографию, пневмотиреоидографию. Эти методы позволяют
оценить первичный очаг, его связь с окружающими тканями, ис-
ключить мультицентричность.
За последнее время широкое применение получили компью-
терная и магнитно-резонансная томография, которые использу-
ют как для диагностики опухолей небольших размеров, так и
при распространенных новообразованиях для определения ис-
тинных границ поражения. Данные методы исследования явля-
ются высокоинформативными и неинвазивными. Однако в на-
стоящее время такие исследования выполняют достаточно редко
из-за высокой стоимости и малодоступности соответствующей
аппаратуры.
Для подтверждения диагноза широко применяют тонкоиголь-
ную аспирационную пункционную биопсию с последующим ци-
тологическим исследованием. Реже используют трепанбиопсию
щитовидной железы из-за неоправданной травматичности.
Диагностическая ценность цитологического метода диагности-
ки значительно увеличивается при сочетании с УЗИ и проведе-
142
нии пункции под контролем датчика непосредственно в интере-
сующий клинициста узел.
Цитологический метод исследования уже давно зарекомендо-
вал себя в онкологии как единственный метод, позволяющий в
большинстве случаев установить дооперационный диагноз.
Всем больным проводят ларингоскопию в целях определения
подвижности голосовых складок.
В последние годы начали применять радиоиммунологический
метод определения тиреоглобулина (ТГ) в сыворотке крови у боль-
ных с дифференцированными формами рака щитовидной железы
(95 % этих форм рака синтезируют ТГ). При генерализованном
метастазировании отмечается очень высокий уровень ТГ, а при
регионарных метастазах он незначительно повышен или находит-
ся в норме. Нужно знать, что высокий уровень ТГ наблюдается и
при доброкачественных процессах в щитовидной железе, при ги-
пертиреозе.
Лабораторные данные имеют ведущее значение при медулляр-
ном раке щитовидной железы. Происходит значительное увеличе-
ние секреции кальцитонина в периферической крови, что имеет
значение для оценки степени радикальности выполненной опе-
рации, а также при динамическом наблюдении за больным в це-
лях выявления рецидива и метастазов медуллярного рака.
Диагностику распространения опухолевого процесса на регио-
нальные лимфатические узлы обычно проводят в объеме пальпа-
ции лимфатических узлов шеи, над- и подключичной областей,
при необходимости (наличие пальпируемых увеличенных узлов)
выполняют пункционную биопсию. Учитывая доступность для
пальпации этой области, какие-либо дополнительные методы ис-
пользуют редко. Иногда появляется необходимость в УЗИ или ком-
пьютерной томографии, однако это случаи, когда необходимо не
только визуализировать, но и документально зафиксировать уве-
личение и локализацию лимфатических узлов.
Для исключения наличия метастазов в отдаленных органах как
обязательные методы используют рентгенографию легких и УЗИ
печени. Другие методы (рентгенография костей, УЗИ почек и уро-
графия, компьтерная томография головного мозга) используют
при наличии соответствующей симптоматики.
Лечение
Основной метод лечения рака щитовидной железы — хирурги-
ческий. Хирургическое лечение рака щитовидной железы можно до-
вольно условно разбить на операции, выполняемые непосредствен-
но на щитовидной железе (первичном очаге) и на региональных
лимфатических узлах.
143
Хирургическое лечение первичного очага выполняют в виде
гемитиреоидэктомии с перешейком, субтотальной резекции щи-
товидной железы (с оставлением 2 — 3 г железистой ткани в обла-
сти верхушки контралатеральной доли) или тиреоидэктомии.
Объем выполненной операции зависит от локализации и распро-
страненности опухоли.
Выработаны следующие принципы хирургического лечения рака
щитовидной железы. При дифференцированных формах (папил-
лярный и фолликулярный рак) и размерах опухоли до 1 см у боль-
ных молодого возраста и у женщин можно ограничиться гемити-
реоидэктомией с удалением перешейка либо субтотальной резек-
цией щитовидной железы. При опухолях размером до 4 см показа-
на субтотальная резекция железы, при опухолях более 4 см, но
ограниченных тканью железы, — тиреоидэктомия. Распростране-
ние опухоли за пределы капсулы щитовидной железы (при опера-
бельности процесса) является показанием для комбинированной
тиреоидэктомии с включением в блок удаляемых тканей приле-
жащих анатомических образований. Большой опыт реопераций
указывает на целесообразность при операциях на щитовидной
железе удаления пре- и паратрахеальной клетчатки, так как эта
область в отличие от боковых отделов шеи трудно контролируется
при дальнейшем наблюдении за больными, а метастазы в ней
возникают в 48 % случаев.
Хирургические вмешательства на лифатических узлах шеи вы-
полняют только при наличии подтвержденного морфологическо-
го диагноза метастазов в эти лимфатические узлы. ч
В настоящее время существует множество классификаций вме-
шательства на лимфатических коллекторах шеи. Применительно к
раку щитовидной железы наибольшее распространение получили
две ее модификации:
1) так называемый «щитовидный» вариант операции Крайля,
разработанный Р. И. Вагнером в 1962 г. (в блок включаются ярем-
ная вена и кивательная мышца). Показанием к применению опе-
рации Крайля является прорастание метастазов из лимфатических
узлов в кивательную мышцу;
2) фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи с лимфа-
тическими узлами, разработанное в РОНЦ РАМН (в блок вклю-
чается клетчатка с мышцами передней и боковой поверхности
шеи с оставлением сонной артерии, кивательной мышцы и ярем-
ной вены).
Принципиальным преимуществом первой модификации лимф-
аденэктомии является то, что в единый блок удаляемых тканей
включаются все группы яремных лимфатических узлов и лимфа-
тических узлов заднего средостения, которые нередко поражают-
ся при раке щитовидной железы. Обеспечивая несомненную ра-
дикальность вмешательства, данная методика имеет существен-
144
ные недостатки в плане косметических дефектов (деформация шеи,
атрофия трапециевидной мышцы) и опасности расстройств кро-
вообращения у лиц пожилого возраста и т.д.
Признавая меньшую травматичность фасциально-футлярного
иссечения шейной клетчатки, необходимо отметить, что эта опе-
рация уступает «щитовидному» варианту операции Крайля в ра-
дикальности, так как сохранение внутренней яремной вены, ки-
вательной мышцы создает опасность лимфогенного и гематоген-
ного распространения опухоли.
В настоящее время при метастатической стадии процесса ши-
роко применяют лечение радиоактивным йодом. Лечебный эф-
фект основан на способности клеток дифференцированных форм
рака накапливать изотопы йода.
Можно выделить следующие показания к радиойодтерапии:
диаметр опухоли более 1,5 см; фолликулярный рак; инвазия окру-
жающих тканей; возраст до 16 и после 45 лет; конгломераты мета-
статических регионарных лимфатических узлов; высокий уровень
тиреоглобулина в крови после операции; местные и регионарные
рецидивы.
Химиотерапию применяют при лечении анаплазированного
рака в виде схем, содержащих антрациклиновые антибиотики: АО
(доксорубицин + винкристин), АВО (б) (доксорубицин + блео-
мицин + винкристин).
Гормонотерапию применяют в виде назначения тироксина в
целях подавления секреции ТТГ гипофизом.
Прогноз
Результаты лечения рака щитовидной железы зависят от гисто-
логической картины опухоли: так, 10-летняя выживаемость при
фолликулярном и папиллярном раке составляет от 75 до 90 %. При
медуллярном раке 10- и 20-летняя выживаемость отмечена соот-
ветственно у 63 и 44% больных. При анаплазированном раке
10 лет живут 16 % больных.
Глава 11
РАК ПИЩЕВОДА
Статистика. Ежегодно в мире регистрируется 8 млн новых слу-
чаев злокачественных опухолей и более 5,2 млн смертей от них.
Рак пищевода (РП) входит в пятерку наиболее частых причин
смерти среди онкологических больных и у 900 тыс. умерших он
является основной причиной.
Рак пищевода в структуре всех злокачественных заболеваний со-
ставляет 3 % и занимает 6-е место, среди опухолей ЖКТ — 3-е мес-
то (после рака желудка и прямой кишки). Самые высокие показа-
тели заболеваемости до 100 на 100 тыс. чел. зарегистрированы в
Китае, Иране, государствах Центральной и Средней Азии. Отно-
сительно редко рак пищевода отмечается в Армении, Мали, Из-
раиле, Вьетнаме — 1,7 —2,2 случая на 100 тыс. чел. В регионах с
высоким уровнем заболеваемости удельный вес плоскоклеточно-
го рака составляет 90 %. Среднее положение занимает заболевае-
мость в России, составляя 5 случаев на 100 тыс. чел. (соответствен-
но 8,3 и 2,2 у мужчин и женщин) (по данным 2004 г.). Наиболее
высокие показатели отмечены в Якутии, Туве; самые низкие —
на Северном Кавказе.
Мужчины болеют чаще женщин в соотношении (5 — 10): 1. В те-
чение последнего десятилетия в России заболеваемость раком
пищевода у мужчин и женщин снижается. Более 72,8 % новообра-
зований пищевода выявлены у лиц старше 60 лет. Пик заболевае-
мости приходится на возраст 65 — 69 и 70 — 74 года.
Стандартизованные показатели смертности практически не
отличаются от показателей заболеваемости, что является индика-
тором неблагоприятного прогноза течения заболевания.
Факторы риска. Относительно высокий уровень заболеваемо-
сти раком пищевода, зарегистрированный в районах побережья
Северного Ледовитого океана, свидетельствует о роли окружа-
ющей среды (в грунте этого региона содержатся почти все микро-
элементы). Также играют роль особенности питания в этих райо-
нах: употребление чрезмерно горячей и холодной пищи, сырой
рыбы, крепких алкогольных напитков и курение.
Ведущими факторами риска в Европе и Северной Америке
являются курение и чрезмерное употребление алкоголя.
В ряде исследований, проведенных в Китае, Иране, Средней
Азии, выявлено, что высокий риск развития рака пищевода свя-
146
зан с недостаточным потреблением пищи, богатой витаминами.
Кроме того, возможными факторами риска в этих регионах явля-
ются следующие: употребление чрезмерно горячего чая, опия,
маринованных и соленых овощей, пищи, в которой ввиду непра-
вильного хранения часто образуются грибы, в том числе и канце-
рогенные, а также канцерогенные нитрозамины.
Предопухолевые заболевания
1. Тилоз, или локальная пальмарно-плантарная кератодермия, —
редкое наследственное заболевание, передающееся из поколения
в поколение аутосомно-доминантным путем. У больных отмечает-
ся аномальный плоский эпителий слизистой оболочки пищевода.
Риск развития РП на фоне эзофагита у этих больных в 5 — 10 раз
выше, чем в обычной популяции.
2. Синдром Пламмера — Винсона характеризуется хроническим эзо-
фагитом на фоне недостаточности железа, фиброзом стенки пище-
вода, дисфагией. Примерно у 10 % этих больных развивается РП.
3. При ожоговых стриктурах риск развития РП возрастает в
несколько раз через 20 — 30 лет. Механизм его развития также свя-
зан с хронической травмой слизистой оболочки в области стрик-
туры.
4. Ахалазия — идиопатическое расстройство моторики пищево-
да, характеризующееся увеличением давления в нижней трети на
фоне неполного расслабления кардиального жома и мышц ниж-
ней трети пищевода. У этих пациентов риск развития РП увеличи-
вается в 16 — 20 раз. Средний срок развития РП с момента появле-
ния симптомов ахалазии составляет 15—17 лет.
5. Папилломавирусная инфекция, по мнению ряда авторов, явля-
ется основной причиной развития РП в странах Азии и Южной
Африки. Де Вилле (De Villers) определил ДНК вируса папилломы
человека у 17 % больных РП в Китае. Но этот вирус не определя-
ется в странах с низкой заболеваемостью РП, где превалирует
аденокарцинома.
6. В настоящее время особое значение приобретает гастроэзо-
фагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и, как ее следствие, пище-
вод Барретта (ПБ; наличие сегмента желудочного эпителия бо-
лее 3 см вне зависимости от наличия или отсутствия бокаловид-
ных клеток). Из каждых ста пациентов с ПБ и протяженностью
поражения более 3 см у 60 % из них будет стриктура, у 40 % —
изъязвление, а у 10—12% — впоследствии разовьется аденокар-
цинома. Ежегодно аденокарцинома возникает у 0,8 % пациентов,
которые имели длинные сегменты эпителия Барретта.
У мужчин пищевод Барретта обнаруживается чаще, чем у жен-
щин — в соотношении (2 —4): 1. Эту болезнь можно считать при-
147
обретенной, в раннем детском возрасте она не встречается. В сред-
нем пищевод Барретта развивается в 40 лет, а распознается в 60.
Основой активного выявления является динамическое эн-
доскопическое наблюдение с повторными биопсиями из участ-
ков измененной слизистой оболочки. Одним из современных
методов ранней диагностики рака является эзофагоскопия с ви-
тальной окраской слизистой оболочки пищевода. Для этого ис-
пользуют абсорбционные красители: раствор Люголя и метиле-
нового синего. Первый окрашивает в коричневый цвет нормаль-
ный, гликогенсодержащий плоский эпителий за счет связыва-
ния йода. Патологически измененные участки слизистой обо-
лочки пищевода (метаплазированный цилиндрический эпите-
лий при ПБ, эрозии и рубцы при рефлюкс-эзофагите, рак)
остаются неокрашенными. Раствор метиленового синего актив-
но абсорбируется клетками при их интестинальной метапла-
зии, что проявляется наличием окрашенных в голубой цвет уча-
стков на фоне бледно-розовой неизмененной слизистой обо-
лочки пищевода.
Таким образом, эндоскопическое исследование для выявления
метаплазии Барретта и раннего рака пищевода показано следу-
ющим группам пациентов:
• старше 40 лет с симптомами ГЭРБ более 3 лет;
• страдающим эзофагитом;
• со стриктурой пищевода;
• после операций на пищеводе и желудке.
\
Патологоанатомическая характеристика
Локализация. Рак пищевода развивается чаще в местах естествен-
ных сужений. Наиболее часто опухоль возникает в средней трети
грудной части пищевода (40 — 70 % случаев). Опухоли нижней тре-
ти грудной части стоят на втором месте по частоте (25 — 40 % слу-
чаев). В верхней трети грудной, шейной и брюшной частей пище-
вода рак возникает редко.
Формы роста. По внешнему виду различают три основные фор-
мы — экзофитную, эндофитную, блюдцеобразную.
Экзофитная (узловая) опухоль растет в виде узла в просвет
пищевода, имеет четкие границы, легко распадается. Строма у
этих опухолей развита слабо, поэтому такие опухоли мягки на
ощупь (мозговидный рак).
Эндофитный рак имеет хорошо развитую строму (скирр), пред-
ставляет собой плотную белесоватую ткань и в виде муфты цирку-
лярно охватывает пищевод, резко суживая просвет последнего.
Чаще всего встречается язвенно-инфильтративная (блюдцеоб-
разная) форма. Она характеризуется ранним распадом и изъязв-
148
лением, имеет вид язвы с приподнятыми в виде валика утолщен-
ными краями и инфильтрацией стенки за пределами опухоли.
Гистологическое строение. Чаще встречается плоскоклеточный
ороговевающий или неороговевающий рак, реже — аденокарци-
нома и железисто-эпидермальный рак. Однако существенных раз-
личий в течении и прогнозе опухолей различного гистологиче-
ского строения нет.
Пути распространения рака. Местный путь — прорастание стен-
ки пищевода с врастанием в прилежащие структуры (гортань, тра-
хею, бронхи, паренхиму легких, блуждающие и возвратные гор-
танные нервы, магистральные сосуды, перикард, сердце).
При гематогенном метастазировании наблюдается поражение
печени, легких, почек, надпочечников, костей.
Лимфогенное метастазирование является основным путем
метастазирования рака пищевода. Уже при инвазии опухолью под-
слизистого слоя у 40 % пациентов выявляются метастазы в регио-
нарные лимфатические узлы. Прорастание мышечного слоя вле-
чет за собой метастатическое поражение лимфатических узлов в
80 % случаев.
Первым этапом лимфогенного метастазирования являются бли-
жайшие средостенные лимфатические узлы. Однако крупные про-
дольные лимфатические сосуды, связывающие разные группы
узлов, создают условия для метастазирования пищевода в различ-
ных направлениях. С этим связана возможность поражения мета-
стазами чревных и желудочных, а также левых надключичных лим-
фатических узлов. Иногда наблюдается «перепрыгивание» через
этапы: при интактных ближайших узлах метастазы могут быть об-
наружены в отдаленных лимфатических узлах. «Прыгающие мета-
стазы», по данным разных авторов, зафиксированы в 30 % случа-
ев. Доказана также возможность ретроградного тока лимфы.
Международная гистологическая классификация
опухолей пищевода и желудка (1990)
1. Эпителиальные опухоли.
1.1. Доброкачественные опухоли.
1.1.1. Плоскоклеточная папиллома.
1.1.2. Вирусная бородавка.
1.1.3. Аденома.
1.2. Злокачественные опухоли.
1.2.1. Плоскоклеточный рак.
1.2.2. Веррукозная (плоскоклеточная карцинома).
1.2.3. Веретеноклеточная карцинома.
1.2.4. Аденокарцинома.
1.2.5. Железисто-плоскоклеточная карцинома.
149
1.2.6. Мукоэпидермоидная карцинома.
1.2.7. Аденоиднокистозная карцинома.
1.2.8. Мелкоклеточная карцинома.
1.2.9. Низкодифференцированная карцинома.
1.2.10. Другие.
2. Неэпителиальные опухоли.
2.1. Доброкачественные.
2.1.1. Лейомиома.
2.1.2. Липома.
2.1.3. Сосудистые опухоли.
2.1.4. Нейрогенные опухоли.
2.1.4.1. Зернистоклеточная опухоль.
2.1.4.2. Другие.
3. Смешанные опухоли.
3.1. Карциносаркома.
3.2. Злокачественная меланома.
3.3. Другие.
3.3.1. Карциноидная опухоль.
3.3.2. Злокачественная лимфома.
4. Вторичные опухоли.
5. Опухолеподобные изменения.
5.1. Фиброваскулярный полип.
5.2. Кисты.
5.2.1. Врожденные кисты.
5.2.2. Ретенционные кисты.
5.3. Воспалительный полип.
5.4. Гликогеновый полип.
5.5. Диффузный лейомиоматоз.
5.6. Желудочная гетеротопия.
6. Эпителиальные нарушения (предраки).
6.1. Дисплазия и карцинома in situ в плоскоклеточном эпите-
лии.
6.2. Пищевод Барретта.
6.3. Дисплазия в цилиндрическом эпителии (при пищеводе Бар-
ретта).
Клиническая классификация злокачественных опухолей пищевода
по TNM (МПРС, 2003)
Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для первичной оценки опухоли;
ТО — первичная опухоль не определяется;
Tis — преинвазивная карцинома;
Т1 — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подсли-
зистого слоя;
150
Т2 — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышеч-
ного слоя;
ТЗ — опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции;
Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.
N — регионарные лимфатические узлы'.
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфа-
тических узлов;
NO — нет признаков метастатического поражения регионар-
ных лимфатических узлов;
N1 — имеется поражение регионарных лимфатических уз-
лов метастазами.
М — отдаленные метастазы'.
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме-
тастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
Ml — имеются отдаленные метастазы.
Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода'.
М1а — метастазы в шейных лимфатических узлах;
М1Ь — другие отдаленные метастазы.
Для опухолей среднегрудного отдела пищевода:
М 1а — не определены;
М1Ь — нерегионарные лимфатические узлы и другие отдален-
ные метастазы.
Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода:
М 1а — метастазы в чревных лимфатических узлах;
М1Ь — другие отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям:
Стадия 0 Tis NO МО
Стадия I Tl NO МО
Стадия ПА Т2 NO МО
ТЗ NO МО
Стадия ПВ Т1 N1 МО
Т2 N1 МО
Стадия III ТЗ N1 МО
Т4 Любая N МО
Стадия IV Любая Т Любая N Ml
Стадия IVA Любая Т Любая N Mia
Стадия IVB Любая Т Любая N Mlb
Клиническая картина
Типичные симптомы рака пищевода (дисфагия, неприятные
ощущения при прохождении пищевого комка, дурной запах изо
рта, гиперсаливация, срыгивания и регургитация пищи) обус-
151
ловлены феноменом обтурации. Наиболее ярким из них является
дисфагия (затрудненное прохождение пищи по пищеводу). Этот
симптом обусловлен раком в 4 раза чаще, чем всеми остальными
заболеваниями пищевода, вместе взятыми.
Дисфагия обусловлена сужением просвета органа растущей
опухолью (механическая дисфагия), но иногда она зависит от
спазма в вышележащих частях пищевода (рефлекторная дисфа-
гия).
В отдельных случаях причиной дисфагии служат оба фактора
(смешанная форма).
Выделяют четыре степени дисфагии:
1-я степень — затруднено прохождение по пищеводу твердой
пищи;
2-я степень — полужидкой пищи;
3-я степень — жидкости;
4-я степень (полная дисфагия) — абсолютная обтурация про-
света пищевода.
Важными для диагностики симптомами являются регургита-
ция пищи и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена спаз-
мом, она возникает сразу после приема пищи. Пищеводная рвота
появляется при выраженном стенозе спустя некоторое время пос-
ле еды.
В отдельных случаях довольно рано возникает обильное слюно-
отделение (гиперсаливация). Чаще оно встречается при выражен-
ном стенозе.
Наряду с перечисленными признаками рак пищевода мс^жет
сопровождаться неприятным зловонным запахом изо рта, который
зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше суже-
ния и ощущается самим больным.
При опухолях, вышедших за пределы стенки пищевода, про-
росших в средостение и органы грудной полости, могут возник-
нуть симптомы поражения блуждающего и возвратного гортанно-
го нервов, симпатического ствола, признаки сдавления трахеи и
бронхов, а при изъязвлении и распаде новообразования — крово-
течение, медиастинит и симптомы, характерные для пищеводно-
трахеального свища.
Поражение блуждающего нерва проявляется расстройством
сердечной деятельности, симпатического ствола — триадой Гор-
нера, возвратного гортанного нерва — осиплостью голоса в ре-
зультате пареза гортани.
Прорастание трахеи и бронхов приводит к появлению каш-
ля, одышки, способствует возникновению пневмонии и абс-
цессов.
Образование пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхи-
ального свища проявляется мучительным кашлем, возникающим
при приеме жидкости.
152
Диагностика
Скрининг рака пищевода затруднителен. Его осуществляют толь-
ко на территориях с высокой заболеваемостью и только у лиц
старших возрастных групп. Проводят эзофагоскопию с взятием
материала для цитологического исследования из подозрительных
участков с помощью специальной абразивной щеточки или кю-
ретки, входящих в эзофагоскопический набор.
Диагностика состоит из двух этапов: первичной диагностики,
т.е. выявления опухоли, и уточняющей диагностики — установле-
ния характера и распространенности опухолевого процесса. Сооб-
разно этому все исследования проводят в определенной последо-
вательности.
При первичной диагностике изучают анамнез заболевания, про-
водят рентгенологическое и эндоскопическое исследования с ги-
стологическим исследованием биоптата. Наиболее эффективным
методом первичной диагностики является эзофагоскопия с био-
псией.
Уточняющая диагностика опухолевого процесса основана на
комплексном использовании инвазивных и неинвазивных диа-
гностических методов, к которым относятся: компьютерная томо-
графия (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), позитронная
эмиссионная томография (ПЭТ).
К инвазивным методам относится лапароскопия, целью кото-
рой является морфологическое подтверждение наличия метаста-
зов в лимфатические узлы брюшной полости и выявление канце-
роматоза брюшины.
Каждый из перечисленных методов имеет свои показания и
ограничения. Ультразвуковое исследование в диагностике рака
пищевода с разработкой внутриполостных датчиков приобретает
значительно большее значение, чем КТ, ЯМР и ПЭТ. Точность
данной методики для категории Т колеблется от 77 до 92 %, для
категории N — от 50 до 88 %. Чреспищеводное или эндоскопиче-
ское УЗИ особенно информативно при описании опухолей, огра-
ниченных слизисто-подслизистым слоем, т.е. в тех случаях, когда
КТ, ЯМР, ПЭТ не могут достоверно отразить опухолевое пора-
жение. При определении категории Т эффективность ЭУЗИ со-
ставила 92 %. При определении состояния регионарных лимфати-
ческих узлов точность ЭУЗИ составляет 81 %. Тем не менее эхосо-
нографическое исследование имеет свои ограничения. В случаях
стенозирующих опухолей данная методика неприменима. В таких
случаях более информативными в оценке распространенности
опухоли являются КТ, ЯМР, ПЭТ.
Достаточно молодым и эффективным методом исследования
является позитронная эмиссионная томография с использовани-
ем 18-фтордеоксиглюкозы. Этот метод показал большую точность
153
в диагностике IV стадии заболевания по сравнению с КТ и ЭУЗИ —
соответственно 82 и 64%.
Таким образом, использование современного арсенала диа-
гностических средств дает возможность с высокой точностью оце-
нить распространенность опухоли и запланировать соответству-
ющий комплекс лечебных мероприятий.
Лечение
Основными методами лечения рака пищевода являются луче-
вой и хирургический. Выбор метода зависит от локализации опу-
холи и стадии процесса.
Рак брюшного отдела и нижней трети грудного отдела лечат
хирургическим путем. При раке средней трети грудного отдела
применяют как хирургическое, так и лучевое лечение. Рак верхней
трети грудного и шейного отделов пищевода подлежит лучевому
лечению.
Хирургическое лечение. Этот метод следует применять при отсут-
ствии противопоказаний. Для создания комфортных условий жиз-
ни предпочтительными являются операции с одномоментным
восстановлением непрерывности пищеварительного тракта.
При раке верхнегрудного отдела пищевода методом выбора яв-
ляется экстирпация или резекция пищевода и одномоментная
эзофагопластика желудком или стеблем из большой кривизны
желудка и формирование глоточного или пищеводного анастомо-
за на шее. Необходима лимфодиссекция надключичных и глубо-
ких шейных узлов с обеих сторон, широкая медиастинальная и
забрюшинная лимфодиссекция.
При раке средне- и нижнегрудного отделов пищевода наиболее
целесообразной является субтотальная резекция пищевода с после-
дующей эзофагопластикой перемещенным желудком (в правую
половину грудной полости; операция типа Льюиса). Показана
широкая медиастинальная и абдоминальная лимфодиссекция.
При раке нижнегрудного отдела пищевода возможно выполне-
ние операции Гэрлока с лимфодиссекцией.
Обязательным этапом резекции пищевода является широкая
лимфодиссекция (зоны параэзофагеальных, паратрахеальных,
нижних трахеобронхиальных, парааортальных лимфатических кол-
лекторов) единым блоком с клетчаткой.
В тех случаях, когда общее состояние больного вызывает со-
мнение в возможности проведения одномоментной операции, на
первом этапе выполняют субтотальную резекцию пищевода по
Добромыслову —Тореку. Спустя 6 мес после резекции при аде-
кватном восстановлении физических сил пациента осуществляют
отсроченную эзофагопластику.
154
Хирургическое лечение в самостоятельном варианте применя-
ют у больных с опухолью, соответствующей характеристике Т1,
протяженность поражения пищевода при этом не превышает, как
правило, 3 см. При наличии метастазов в регионарных лимфати-
ческих узлах и инвазии опухоли глубже слизистой оболочки оп-
равдана комбинация с лучевым лечением и/или химиотерапией.
В настоящее время широко применяют комбинированное ле-
чение с пред- и послеоперационной лучевой терапией.
Всем больным с местно-распространенными формами рака пи-
щевода комплексное лечение завершают 3 — 5 курсами адъю-
вантной полихимиотерапии препаратами платины, блеомицина,
метотрексата, циклофосфана, этопозида.
Паллиативное лечение. При латентном течении рака пищевода
на ранних стадиях заболевания, поздней обращаемости и пожи-
лом возрасте значительной части больных проведение радикаль-
ного лечения не всегда возможно. Поэтому большое практическое
значение имеют методики паллиативного лечения РП. В известной
мере к паллиативным лечебным вмешательствам можно отнести
гастростомию. Хорошо зарекомендовала себя эндоскопическая ре-
канализация просвета пищевода при опухолевых стенозах. Ее осу-
ществляют с помощью лазерной и электрокоагуляции опухоли.
Прогноз
Рак пищевода в большинстве случаев прогрессирует достаточно
медленно. Нелеченый рак всегда имеет плохой прогноз. Средняя
продолжительность жизни таких больных не превышает 5 — 8 мес с
момента появления признаков болезни, хотя при ранней диагно-
стике зарегистрированы случаи продолжительности жизни до 6 лет
без какого-либо лечения.
Наихудшими являются результаты при эндофитной форме ро-
ста. Трехлетняя выживаемость в этой группе составляет 6 %, тогда
как при экзофитном росте она достигает 27 %.
Глава 12
РАК ЖЕЛУДКА
Статистика. Заболеваемость раком желудка в странах Евросо-
юза на протяжении последних десятилетий снижается и составля-
ет в настоящее время 18,9 случаев на 100 тыс. чел. в год при смерт-
ности 14,7 чел. на 100 тыс. чел. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще
женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст 60 — 70 лет.
В России заболеваемость раком желудка за 5 лет (с 1999 по
2004 г.) снизилась на 8 % и составляет 30,8 случая на 100 тыс. чел.
(по данным 2004 г.). Однако удельный вес этой патологии в струк-
туре онкологической заболеваемости остается чрезвычайно высо-
ким и составляет 11,4 % всех злокачественных опухолей у мужчин.
Это второе место после рака легкого.
Факторы риска. Частота опухолей желудка в значительной сте-
пени определяется факторами внешней среды. В промышленно
развитых странах решающими факторами риска развития рака пи-
щевода и желудка являются алкоголь и курение. Курение сигарет в
2 раза повышает риск развития дисплазии желудка и является фак-
тором риска для метаплазии слизистой кишечника.
Совершенно очевидно, что на величину показателя заболевае-
мости населения раком желудка оказывает влияние характер и
режим питания. Наличие в рационе питания достаточного коли-
чества растительной пищи и фруктов, животных и растительных
белков, снижение потребления соли существенно снижает риск
возникновения рака желудка.
Среди пищевых факторов риск рака желудка повышается при
потреблении большого количества животного жира, медуз и других
продуктов моря, бараньего мяса на фоне малого количества овощей.
Выявлена отрицательная корреляция между частотой опухолей же-
лудка и потреблением овощей, фруктов с низким содержанием ре-
тинола, каротина, аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина.
Заслуживает внимания выраженное снижение заболеваемости
раком желудка в США. Изменение методов сохранения продук-
тов, большое применение замороженных продуктов в последние
десятилетия, наряду с увеличением потребления витамина С,
возможно, сыграло положительную роль в значительном отличии
частоты рака желудка в США и других странах.
В последние годы появились научные данные, что существует
корреляция между частотой гастрита, вызванного Helicobacter pylori,
156
и аденокарциномой желудка. Рак желудка представляет собой ко-
нечную фазу длительного предракового процесса: хронический
гастрит —> мультифокальный атрофический гастрит —> кишечная
метаплазия —> дисплазия —> рак. По классификации ВОЗ, Н.pylori
относится к группе явных канцерогенов и играет важную роль в
первом, третьем и четвертом звеньях этой цепи.
Другими факторами риска являются мужской пол, пернициоз-
ная анемия, полипы, болезнь Менетрие (в 40 % случаев возника-
ет рак).
Известны следующие данные: у лиц, имеющих пернициозную
анемию, риск возникновения рака желудка повышается в 18 раз.
Риск развития рака на фоне аденоматозного полипа желудка ко-
леблется от 10 до 20% и является наибольшим при размерах по-
липа 2 см и более.
Риск возникновения рака желудка угрожает больным, пере-
несшим в прошлом операции на желудке. Так, относительный риск
рака желудка спустя 20 лет после резекции желудка по поводу
язвы двенадцатиперстной кишки повышается вдвое, по поводу
язвы желудка — втрое, причем с течением времени риск продол-
жает возрастать. Имеются данные, что ваготомия и дренирующие
операции (пилоропластика, гастродуоденоанастомоз, гастроею-
ноанастомоз) в еще большей степени, чем резекция желудка,
повышают риск развития рака.
К факторам риска развития рака желудка также относятся: не-
благоприятная онкологическая наследственность, многолетнее
нарушение питания, профессиональные вредности.
Скрининг. Сложной и трудной является проблема ранней диа-
гностики.
В настоящее время существует несколько видов активного вы-
явления рака желудка.
Профилактические осмотры предусматривают однократное обсле-
дование по определенной программе лиц с той или иной патологи-
ей желудка в целях диагностики патологических состояний. Недо-
статком проводимых профилактических осмотров, помимо выбора
группы лиц либо по территориальному, либо профессиональному
признаку, является необходимость проведения трудоемких диагнос-
тических процедур (рентгенологического исследования, гастроско-
пии) большому числу практически здоровых лиц. Эффективность
профилактических осмотров не превышает 1 % числа осмотренных и
9,9 % числа больных с впервые установленным диагнозом.
Следует признать, что организация массовых профилактичес-
ких осмотров с использованием эндоскопических методов в на-
шей стране в современных условиях невозможна.
В научной литературе имеются данные о том, что в Японии
даже организованные на чрезвычайно высоком уровне массовые
эндоскопические осмотры населения не полностью окупают ма-
157
термальные затраты и не решают радикально проблему диагнос-
тики и лечения рака желудка.
Еще одним методом раннего выявления рака желудка является
анкетный метод, предусматривающий двух- или трехэтапную оцен-
ку состояния здоровья обследуемой группы населения. На первом
этапе все обследуемые заполняют специальные анкеты. В дальней-
шем анкеты подвергаются экспертной оценке в целях отбора лиц,
имеющих «желудочные» жалобы. На втором этапе проводят обсле-
дование отобранных лиц путем проведения рентгенологического
и эндоскопического исследований. Основным недостатком этого
метода является невозможность выявления рака желудка, не име-
ющего выраженной клинической картины, отсутствие периодич-
ности таких осмотров.
Все более прочные позиции завоевывает точка зрения о том,
что только систематизированное обследование лиц, относящихся
к группе повышенного риска заболевания раком желудка, позволит
добиться кардинального улучшения выявляемое™ этого заболе-
вания на ранних фазах его развития.
Проблема раннего выявления и лечения рака желудка связана
с возможностью определения и устранения состояний, предше-
ствующих раку и патогенетически связанных с ним. Каждой опу-
холи предшествуют определенные патологические изменения,
развивающиеся в течение длительного времени. Совещание экс-
пертов ВОЗ (1972) признало, что с морфологической точки зре-
ния предраковые состояния имеются, причем существуют пред-
раковые (или фоновые) состояния и собственно предраковые
изменения слизистой оболочки желудка.
Фоновые предраковые состояния — совокупность клинико-ана-
томических условий, при которых риск рака повышен. К ним от-
носятся аденомы и полипоз желудка, хронический атрофический
гастрит, гастрит культи желудка и др. В последнее время из списка
фоновых предраковых состояний ВОЗ была исключена язвенная
болезнь желудка и добавлена инфекция Н. pylori, связанная пре-
имущественно с развитием атрофического гастрита. Рак желудка в
75 % случаев развивается на фоне хронического атрофического
гастрита.
Предраковые изменения слизистой оболочки желудка — это ги-
стологически доказанные изменения, достоверно свидетельству-
ющие о развитии процесса в сторону злокачественного роста. К ним
относятся различные типы эпителиальной дисплазии и перестройка
эпителия слизистой оболочки по кишечному типу. Динамическое
наблюдение за больными с предраковыми изменениями слизис-
той оболочки желудка показало возможность прогрессирования
дисплазии с переходом в рак от 9,4 до 30,7 % случаев.
Группы риска необходимо формировать по морфологическим
критериям, общим для всех предраковых состояний желудка. Об-
158
наруженные умеренные и тяжелые диспластические изменения
эпителия на фоне атрофического гастрита, язвенной болезни,
полипов являются абсолютным показанием для динамического
наблюдения и включения их в группы повышенного риска разви-
тия рака желудка (особенно со средней, тяжелой дисплазией и в
сочетании с кишечной метаплазией).
Группа повышенного риска активно наблюдается дважды в год
с обязательным ежегодным рентгенологическим и эндоскопиче-
ским контролем таким образом, чтобы промежутки между иссле-
дованиями составляли не более 6 мес. Подобная тактика позволя-
ет в 11 раз чаще выявлять рак желудка у лиц, входящих в группу
«повышенного риска». Ранние формы рака желудка составляют
35 % случаев, опухоли I — II стадии — 86 %. Это приводит к резко-
му повышению операбельности, которая достигает 90%, с удов-
летворительными отдаленными результатами.
Патологоанатомическая классификация рака желудка
Одной из первых классификаций рака желудка, которая пользу-
ется наибольшей популярностью за рубежом и в настоящее вре-
мя, была классификация Боррмана (Borrman, 1926). Согласно этой
классификации для распространенного рака желудка выделяют пять
типов карциномы:
I тип — полипозная, или фунгозная, карцинома с хорошо от-
граниченным экзофитным (эндогастральным) ростом;
II тип — изъязвляющаяся (блюдцеобразная) карцинома с ва-
ликообразно приподнятыми краями и четко контурируемыми гра-
ницами;
III тип — изъязвляющаяся карцинома, неотделенная резкими
границами от окружающей желудочной стенки (инфильтративно-
язвенный рак);
IV тип — диффузная карцинома с инфильтрацией и утолще-
нием стенок большей части или всего желудка;
V тип — неклассифицируемая опухоль.
С.А. Холдин (1952) считал, что данная классификация не охва-
тывает всех форм рака. Он подразделял опухоли на три большие
группы.
I группа — ограниченно растущие опухоли.
1. Папиллообразные, грибовидные или капустообразные.
2. Чашеобразные или блюдцеобразные.
3. Плотный, бляшкообразный рак с поверхостным изъязв-
лением или без него.
II группа — инфильтративно растущие опухоли (эндофитные
диффузные формы).
1. Язвенно-инфильтративные формы.
159
2. Диффузный рак фиброзного и коллоидного характера.
III группа — переходные формы (смешанные и неясные).
По микроскопической структуре наибольшую популярность за
рубежом получила классификация Лаурена (Lauren, 1965), кото-
рая имеет английскую аббревиатуру IDO (intestinal — diffuse —
others).
Интестинальный рак — исходно дифференцированная опухоль
с тенденцией к формированию железистых структур и типично
возникает на фоне кишечной метаплазии (53 % случаев).
Диффузный рак — это исходно низкодифференцированный рак,
как правило, перстневидноклеточный, не образует железисто-
подобных структур, отличается слабым сцеплением клеток, име-
ет тенденцию к интенсивному подслизистому распространению и
раннему метастазированию (33 % случаев).
Другие опухоли — это опухоли, не соответствующие критериям
двух основных форм (14 %).
Гистологически большинство раков желудка (95 % случаев) яв-
ляются аденокарциномами, и термин «рак желудка» обычно отно-
сится к ней. Остальные формы рака встречаются значительно реже.
Согласно Международной классификации ВОЗ (1990) к злока-
чественным эпителиальным опухолям желудка относятся:
1) аденокарцинома;
2) железисто-плоскоклеточный рак;
3) плоскоклеточный рак;
4) недифференцированный рак;
5) неклассифицируемый рак. ।
1. Аденокарцинома — это злокачественная опухоль желудка, об-
разующая тубулярные, ацинарные или папиллярные структуры.
Выделяют следующие виды аденокарцином:
• папиллярная аденокарцинома — представлена узкими или ши-
рокими пальцевидными выростами с фиброзной основой, опу-
холевые клетки обнаруживают признаки умеренного или значи-
тельного клеточного и ядерного полиморфизма. Для папиллярных
аденокарцином типична полиповидная форма опухоли, выбуха-
ющая в просвет органа;
• тубулярная аденокарцинома — представлена преимущественно
разветвленными тубулярными структурами, заключенными в фиб-
розную строму, или окруженными ею. К данной категории опухо-
ли относится аденокарцинома с ацинарными структурами;
• слизистая аденокарцинома — опухоль, в пределах которой со-
храняется значительное количество преимущественно внеклеточ-
ной слизи, обнаруживаемой невооруженным глазом. Иногда име-
ется небольшое количество перстневидных клеток;
• перстневидноклеточный рак — это аденокарцинома, представ-
ленная преимущественно изолированными опухолевыми клетка-
ми с выраженным внутриклеточным слизеобразованием.
160
По степени дифференцировки Международная гистологиче-
ская классификация предусматривает следующие виды аденокар-
цином:
• хорошо дифференцированная — аденокарцинома, представ-
ленная железистыми структурами, которые по своей организации
и структуре клеток в большинстве случаев имеют явное сходство
с метапластическим кишечным эпителием;
• умеренно дифференцированная — аденокарцинома, по сво-
им признакам занимающая промежуточное положение между хо-
рошо и малодифференцированными опухолями;
• малодифференцированная — аденокарцинома, в которой с
трудом можно определить железистые структуры.
2. Железисто-плоскоклеточный рак — опухоль, в которой соче-
таются элементы аденокарциномы и плоскоклеточного рака.
3. Плоскоклеточный рак — злокачественная эпителиальная опу-
холь, развивающаяся из многослойного плоского эпителия.
Плоскоклеточный рак кардиального отдела, как правило, яв-
ляется результатом распространения опухоли пищевода в желу-
док.
4. Недифференцированный рак — злокачественная эпителиаль-
ная опухоль, не имеющая признаков какой-либо дифференци-
ровки и не образующая железистых структур.
5. Неклассифицируемый рак — злокачественная эпителиальная
опухоль, не имеющая признаков перечисленных опухолей.
Ранний рак желудка
В научной литературе нет четких критериев раннего рака желуд-
ка. Существует две основные точки зрения: одни авторы считают,
что «ранний» рак — это новообразование, не превышающее 3 см и
располагающееся в слизистом и подслизистом слоях стенки желуд-
ка, другие ограничивают глубину инвазии только слизистой.
Согласно критериям Японского гастроэнтерологического эн-
доскопического общества ранним раком желудка называют опу-
холь, при которой инвазивный рост ограничивается слизистой
оболочкой и подслизистой основой, метастазы отсутствуют или
выявляются только в регионарных лимфатических узлах. При ран-
нем раке желудка метастазы в регионарные лимфатические узлы
могут быть в 5 % случаев.
Следует уточнить понятие карциномы in situ. Карцинома in situ —
это поражение эпителия без инвазии lamina muscularis mucosae.
Изучение биологии раннего рака желудка показывает, что он
имеет длительное течение: период от начала опухолевого роста до
стадии распространения, по данным литературы, составляет 5 —
30 лет.
6 Глыбочко
161
В странах Европы и США ранний рак составляет в настоящее
время лишь небольшую часть рака желудка: 6 — 15 % случаев, в то
же время в Японии он выявляется у 30 — 40 % больных раком же-
лудка.
Ранний рак желудка наиболее часто локализуется в пилороан-
тральном отделе и теле желудка и значительно реже — в области
кардии.
Обычно ранний рак желудка имеет небольшие размеры — до 3 см
(редко более 3 см). Особенно выделяют маленькие опухоли (мель-
чайший рак, микрокарцинома), диаметр которых менее 5 мм.
Для обозначения макроскопических форм раннего рака желуд-
ка используют классификацию Японского общества гастроэнте-
рологической эндоскопии:
Тип 0 I — возвышающийся тип (protruded type) — 11 %;
Тип 0 Па — поверхностный приподнятый тип (superficial elevated
type) — 13,3%;
Тип 0 ПЬ — плоский тип (flat type) — 3,0%;
Тип 0 Пс — поверностный вдавленный тип (superficial depressed
type) — 61,7 %;
Тип 0 III — изъязвленный тип (excavated type) — 10,1 %.
Ранний рак желудка представлен в данной классификации тремя
основными типами: I тип — возвышающийся, II тип — поверхно-
стный, который может быть поверхностным приподнятым, плос-
ким и вдавленным, III тип — изъязвленный. Существуют также и
смешанные варианты.
Гистологическое строение раннего рака желудка: тубулярна|Я и
сосочковая аденокарцинома (хорошо, умеренно- или малодиф-
ференцированная), перстневидноклеточный и недифференциро-
ванный (анапластический) рак.
Распространение рака желудка
Местное распространение рака происходит по типу ползучей
инфильтрации, чаще всего в подслизистом слое. Затем из внут-
ренних лимфатических сосудов раковые клетки переходят в на-
ружную систему лимфатических коллекторов, расположенных под
серозной оболочкой желудка.
Распространение рака зависит от локализации, макроскопиче-
ской формы опухоли, ее гистологического строения и стадии забо-
левания. Установлено, что при раке верхней трети желудка рако-
вый лимфангоит определяется на расстоянии 2 см от опухоли, а при
раке средней трети — на расстоянии до 5 см. Распространенный
лимфангоит наблюдается при язвенно-инфильтративной и плос-
костелющейся карциноме (до 8—10 см), наименее распрост-
раненный — при блюдцеобразном раке и скирре (до 6 — 8 см).
162
Дальнейшее развитие опухоли желудка сопровождается рас-
пространением ее за пределы желудка и прорастанием в сосед-
ние органы. Наиболее часто наблюдается прорастание опухоли в
поджелудочную железу, поперечную ободочную кишку, значи-
тельно реже — в селезенку, переднюю брюшную стенку, диа-
фрагму.
Метастазирование рака желудка осуществляется тремя путями:
по лимфатической системе, кровеносным сосудам и имплантаци-
онно.
В настоящее время, на основании работ японских авторов (1998)
детально описаны 20 групп регионарных лимфатических узлов,
формирующих три последовательные этапа метастазирования от
различных отделов желудка — N1 до N3:
• первый этап (N1) — перигастральные лимфоколлекторы, рас-
положенные в связочном аппарате желудка (№ 1 —6);
• второй этап (N2) — забрюшинные лимфатические узлы, рас-
положенные по ходу ветвей чревного ствола (лимфатические узлы
по ходу левой желудочной артерии (№ 7), общей печеночной арте-
рии (№ 8а-р), чревного ствола (№ 9), в воротах селезенки (№ 10),
по ходу селезеночной артерии (№ 11 p-d);
• третий этап (N3) — лимфатические узлы гепатодуоденальной
связки (№ 12а-р-Ь), ретропанкреатодуоденальные (№ 13), лим-
фатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (№ 14a-v),
в корне брыжейки поперечной ободочной кишки по ходу средней
ободочной артерии (№ 15), парааортальные лимфатические узлы,
расположенные на различном уровне брюшной аорты (№ 16 al -
а2, Ы-Ь2).
Вовлечение лимфатических коллекторов Nl—N2 рассматри-
вают как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лим-
фатических узлов N3 — как отдаленное метастазирование.
При раке дистальной трети желудка чаще всего метастазы вы-
являются в перигастральных лимфатических узлах, в группе лим-
фатических узлов выше общей печеночной и вдоль левой желу-
дочной артерии, а также в лимфатических узлах гепатодуоденаль-
ной связки.
При раке кардиального отдела желудка наиболее частой лока-
лизацией метастазов оказались лимфатические узлы малой кри-
визны (72,7 % случаев), перикардиальные лимфатические узлы
(68,2 % случаев), лимфатические узлы по ходу левой желудочной
артерии (45,5 % случаев), лимфатические узлы большой кривиз-
ны (31,8% случаев), лимфатические узлы по ходу селезеночной
артерии (31,8% случаев), в воротах селезенки (22,7 % случаев),
нижние околопищеводные (18,2% случаев) и диафрагмальные
лимфатические узлы (18,2% случаев).
Частота метастазирования коррелирует с глубиной инвазии
опухоли.
163
Отдаленное метастазирование может идти по току лимфы и
ретроградно с поражением забрюшинных, парааортальных и ме-
диастинальных лимфатических узлов. Примером ретроградного
отдаленного метастазирования рака по грудному лимфатическому
протоку без поражения промежуточных путей могут служить ме-
тастазы в лимфатические узлы левой надключичной области (ме-
тастазы Вирхова).
При гематогенном метастазировании по частоте поражения на
первом месте стоит печень, далее следуют поджелудочная желе-
за, легкие, кости, почки, надпочечники, головной мозг.
Метастазы в печени и по брюшине чаще всего наблюдаются
при опухолях тела желудка, реже всего — при раке дистальной
трети желудка. Считают, что рак дистальных отделов желудка наи-
менее агрессивен в плане метастазирования.
К имплантационным метастазам относятся метастазы Шниц-
лера (образование опухолевых инфильтратов на дне малого таза)
и диссеминация по брюшине.
Метастазы Крукенберга (в яичники) на сегодняшний день рас-
сматривают не как гематогенные или имплантационные, а как лим-
фогенные метастазы, косвенно свидетельствующие о широком по-
ражении парааортального лимфатического коллектора. Этим также
обусловлено обязательное двустороннее поражение яичников.
Клиническая классификация рака желудка
по TNM (МПРС, 2003) (
Шестое издание классификации является результатом работы
Международного противоракового союза.
Т — первичная опухоль'.
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО — первичная опухоль не определяется;
Tis — преинвазивная карцинома (интраэпителиальная опухоль
без инвазии собственной оболочки слизистой {Carcinoma in situ);
Т1 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизи-
стого слоя;
Т2 — опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсероз-
ной оболочки (Т2а — опухоль инфильтрирует стенку желудка
до мышечной оболочки; Т2Ь — опухоль инфильтрирует стенку
желудка до субсерозной оболочки);
ТЗ — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную
брюшину);
Т4 — опухоль распространяется на соседние структуры.
N — регионарные лимфатические узлы'.
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфа-
тических узлов;
164
Nl — имеются метастазы в 1—6 регионарных лимфатиче-
ских узлах;
N2 — имеются метастазы в 7 — 15 регионарных лимфатиче-
ских узлах;
N3 — имеются метастазы более чем в 15 регионарных лим-
фатических узлах.
М — отдаленные метастазы'.
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме-
тастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
Ml — имеются отдаленные метастазы.
G — гистологическая дифференцировка:
Gx — степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифФеРенНиРовки;
G3 — низкая степень дифференцировки;
G4 — недифференцированная опухоль.
Группировка по стадиям'.
Стадия 0 Tis NO МО
Стадия IA Tl NO МО
Стадия IB Tl N1 МО
Т2 NO МО
Стадия II Tl N2 МО
Т2 N1 МО
ТЗ NO МО
Стадия IIIА Т2 N2 МО
ТЗ N1 МО
Т4 NO МО
Стадия ШБ ТЗ N2 МО
Стадия IV Т4 Nl, N2, N3 МО
Tl, Т2, ТЗ N3 МО
Любая Т Любая N Ml
Клиническая картина
Симптоматика раннего рака желудка. Симптоматика рака же-
лудка в начале болезни характеризуется преимущественно теми
функциональными изменениями, которые имеются в доопухоле-
вой фазе развития или типичны для так называемых предраковых
заболеваний, к которым относятся гастриты, полипы и др. Об-
щеизвестно, что основными трудностями ранней диагностики рака
желудка являются скрытое течение его начальной (доклинической)
стадии и присущее раку свойство маскироваться на ранней ста-
165
дии развития картиной доброкачественных поражений воспали-
тельного или функционального характера.
Первые проявления рака желудка чаще всего бывают немоти-
вированными, и нередко наблюдаются неопределенные диспеп-
сические явления, в других случаях ведущим симптомом является
прогрессирующая анемия или нарастающая слабость и падение
массы тела. Значительно реже заболевание проявляется внезапно
кровавой рвотой или острой желудочной диспепсией.
«Синдром малых признаков», описанный А. И. Савицким (1948)
при раке желудка, по мнению М. И. Кузина (1983) и других ис-
следователей, характеризует ярко выраженную картину рака II —
III стадии заболевания. Для «синдрома малых признаков» свой-
ственны: 1) общая слабость, утомляемость, снижение трудоспо-
собности, наблюдаемые в течение нескольких недель или меся-
цев; 2) стойкое или кратковременное понижение или потеря ап-
петита, отвращение к еде или некоторым видам пищи; 3) желу-
дочный дискомфорт — потеря чувства удовлетворения от еды,
распирание, переполнение желудка, тяжесть или давление в эпи-
гастрии, тупые боли, отрыжка или рвота, больные становятся
разборчивыми в выборе пищи; 4) прогрессирующее похудание,
наступающее без видимой причины и без выраженных сопутству-
ющих желудочных расстройств; 5) стойкая или нарастающая ане-
мия с побледнением покровов; 6) психическая депрессия, поте-
ря интереса к окружающему, апатия.
Симптоматика поздних стадий рака. Клинические симптомы рака
желудка не являются специфичными как в ранней стадии, так ц в
стадии распространения опухоли. Все многообразие жалоб услов-
но можно разделить на две основные группы: 1) изменения об-
щего состояния; 2) явления желудочной диспепсии, которые на-
блюдаются более чем у 2/3 больных в поздней стадии развития
опухоли.
Чаще всего больные жалуются на боль. По данным большин-
ства авторов, она возникает у 80 — 86% больных. Локализуясь в
основном в надчревной области, боль не имеет характерной ир-
радиации, но при запущенных формах рака (при прорастании в
поджелудочную железу, диафрагму, печень) может иррадииро-
вать в поясницу, правую лопатку, сердце. Характер боли бывает
различным. Она может возникать сразу после еды, спустя 2 —3 ч
после приема пищи или ночью; иногда появляется после упо-
требления жирной пищи, но чаще ее возникновение не связано с
характером пищи. Отсутствует периодичность боли, хотя у боль-
ных иногда отмечается и улучшение общего состояния. Особенно-
стью боли при раке желудка является то, что она, как правило,
не бывает острой или сильной, а носит тупой и постоянный ха-
рактер. Иногда боль бывает едва ощутимой. Больные при этом от-
мечают чувство давления и подпирания в надчревной области.
166
Описаны случаи рака желудка, сопровождающегося очень силь-
ной болью типа гастралгической. Появление сильной и постоян-
ной боли особенно иррадиирующей в спину, свидетельствует о
запущенности заболевания, прорастании рака в поджелудочную
железу, забрюшинную клетчатку.
Отрыжка бывает у 68 % больных, тошнота — у 10,3 — 20,0%,
изжога — у 6,3 %, рвота — у 28 —48 %.
Рвота может иметь различный характер: съеденной пищей,
желудочным содержимым (при опухолевом стенозе и стазе), кис-
лым желудочным содержимым (при значительном содержании
свободной хлористоводороной кислоты у больных раком желудка
с повышенной или нормальной секреторной функцией). Редко
бывает кровавая рвота цвета кофейной гущи или с примесью алой
крови, или рвота содержимым с гнилостным, гангренозным за-
пахом (признак распада опухоли). Все эти признаки могут иметь
не только диагностическое, но и прогностическое значение. Но
чаще отмечается отрыжка съеденной пищей или воздухом, иног-
да с запахом тухлого яйца, что свидетельствует о стенозе при-
вратника, задержке пищи в желудке и ее брожении.
Общие признаки рака желудка (общая слабость, потеря аппети-
та и похудание) встречаются у 75 % больных с различными стади-
ями опухолевого процесса. В некоторых случаях у больных появля-
ется отвращение к какой-либо пище, например мясу, хлебу и др.
Продолжительность времени от появления первых симптомов
до обращения к врачу среди больных раком желудка варьирует от
4 мес до 1 года и более. Сроки диагностики опухоли желудка в
среднем составляют 8,5 мес с момента обращения больного к вра-
чу. Отмечено, что среди больных растет тенденция (от 22 до 32 %
случаев) раньше обращаться к врачу в связи с появлением желу-
дочных жалоб, однако частота правильного диагноза при первом
обращении больного к врачу снизилась с 53 до 32%. Запоздалая
диагностика рака желудка в первую очередь обусловлена повтор-
ными рентгенологическими исследованиями, которым подверга-
ется больной при отрицательных или неясных результатах иссле-
дования, и вследствие этого поздним проведением эндоскопии.
Особенности клинических проявлений. Локализация в желудке,
морфологические особенности и скорость роста опухоли, стадия
болезни, особенности реакции больного — все это создает поли-
морфизм клинических проявлений болезни.
По месту развития опухоли различают три наиболее отличные
друг от друга клинические формы — рак выходного отдела желуд-
ка, рак тела желудка (средняя треть) и кардиального отдела.
Наиболее часто раковая опухоль развивается в пилороантраль-
ном отделе желудка. Клиническая картина характеризуется нару-
шением проходимости привратника в той или иной степени. Вна-
чале появляется чувство полноты, иногда отрыжка, изредка рвота
167
съеденной пищей или желчью. Со временем эти симптомы усили-
ваются, нарастает слабость, исчезает аппетит, появляется блед-
ность, желтизна кожных покровов; черты лица заостряются, рез-
ко понижается работоспособность; развивается истощение. Все
указанные симптомы усиливаются при появлении частой рвоты.
Хотя рвота может быть рефлекторной при всех локализациях рака
желудка, но особенно упорной она бывает при раковом стенозе
привратника. Иногда это приводит к развитию резкого обезвожи-
вания организма, наступлению гипохлоремической азотемии и
гибели больного при явлениях уремии.
Рак кардиального отдела желудка может длительное время про-
текать скрыто, особенно при раке свода, но затем выступают яв-
ления дисфагии, слюнотечение, боль за грудиной с левой сторо-
ны, рвота пищей и слизью. С наступлением этих признаков быст-
ро развивается истощение, и больные погибают при явлениях
кахексии или в результате других осложнений.
Рак тела желудка встречается реже, длительное время проте-
кает бессимптомно и нередко только в далеко зашедшей стадии
приводит больного к врачу. Иногда заболевание проявляется раз-
витием анемии вследствие скрытых кровотечений. У отдельных
больных при отсутствии жалоб можно обнаружить большую опу-
холь, плотную, бугристую.
Диффузная инфильтративная форма рака поражает весь орган,
суживая его в виде трубки, резко уменьшая его объем. Течение
этой формы рака длительное время скрытое, медленное. Кахексия
наступает поздно. В начале болезни отмечается быстрая насыщае-
мость, затем чувство полноты в эпигастрии. В поздних стадиях
присоединяются отрыжка, рвота. При пальпации в эпигастраль-
ной области можно обнаружить плотную безболезненную опухоль
в виде трубки.
Диагностика
Обследование больного раком желудка можно условно подраз-
делить: 1) на клинико-инструментальное исследование местной
и отдаленной распространенности опухолевого процесса; 2) фун-
кциональное и лабораторное исследование состояния органов и
систем. Обязательным следует считать дооперационное морфоло-
гическое исследование особенностей строения первичной опухо-
ли, которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли
позволяет прогнозировать характеристику процесса и планиро-
вать адекватный объем хирургического вмешательства.
Немаловажное значение имеет физикальное исследование. Ос-
мотр больного часто позволяет заподозрить злокачественное за-
болевание, но обычно уже в далеко зашедшей стадии. Сравни-
168
гсльно редко уже в ранний период болезни можно отметить изме-
нение цвета кожи и выражения лица больного, особенно если
врач видит больного не в первый раз. Чаще всего заметны сниже-
ние тургора кожи, уменьшение блеска и живости глаз, появление
бледности кожи, нередко восковидного цвета или желтовато-зем-
листого оттенка.
Большое диагностическое значение имеет снижение массы тела
больного, похудание, приводящее, в конце концов, к тяжелой
кахексии. В связи с нарушением аппетита и другими диспепсиче-
скими явлениями больной прогрессивно худеет, однако в некото-
рых случаях, особенно если рак желудка развивается у сравни-
тельно молодого и при этом упитанного субъекта, у него долгое
время сохраняется цветущий вид.
В ряде случаев при исследовании шеи обнаруживают увеличе-
ние лимфатических узлов слева в надключичной ямке (метастаз
Вирхова). Необходимо провести пункционно-аспирационную био-
псию данного узла с последующим цитологическим исследовани-
ем пунктата. Следует также обращать внимание на пупочную об-
ласть для исключения метастаза в пупок.
У больных с дефицитом массы тела часто можно видеть конту-
ры опухоли, ее смещение при дыхании или перистальтике желуд-
ка. При наличии стенозирующих форм рака отчетливо видна пе-
ристальтика и антиперистальтика желудка. При отсутствии исто-
щения и наличии большой опухоли в надчревной области видно
выпячивание. Особенно оно заметно в случаях прорастания опу-
холи в соседние органы.
Не меньшее значение имеет форма живота. Выпяченный жи-
вот, напряженная брюшная стенка с растянутой блестящей ко-
жей и расширенными венами свидетельствует о наличии асцита,
обусловленного диссеминацией процесса по брюшине или мета-
стазами в ворота печени.
В последние десятилетия частота пальпируемой раковой опу-
холи желудка заметно уменьшилась в связи с более ранним рас-
познаванием болезни. Пальпируемая опухоль в зависимости от
строения имеет различную консистенцию: то твердая неровная
или бугристая, то сравнительно мягкая, дающая неопределенные
ощущения резистентности в области желудка. Пальпация опухоли
обычно безболезненная или малоболезненная, если нет прорас-
тания брюшины.
Тщательная пальпация печени необходима как при подозре-
нии, так и при установленном диагнозе «рак желудка». Печень —
наиболее часто поражаемый метастазами орган при раке желуд-
ка. Раковые узлы печени обычно растут очень быстро и приводят
к значительному увеличению органа. При пальпации определя-
ется увеличенная, бугристая, очень плотная, безболезненная
печень.
169
Заключительным этапом физикального исследования является
гинекологический осмотр и пальцевое исследование прямой киш-
ки, которые позволяют исключить метастазы Шницлера или Кру-
кенберга.
Алгоритм инструментального обследования можно характеризо-
вать на основании путей распространения первичной опухоли. Рак
желудка характеризуют четыре основных пути распространения:
• рост по протяженности органа с распространением на смеж-
ные отделы ЖКТ (пищевод, двенадцатиперстную кишку);
• прорастание стенки желудка с инвазией в окружающие орга-
ны;
• лимфогенное метастазирование по экстрамуральным лимфа-
тическим сосудам в зоны регионарного лимфогенного метастази-
рования с поражением лимфатических узлов и возможной пери-
нодальной опухолевой инвазией клетчатки;
• отдаленное гематогенное метастазирование в органы.
Для исследования характера опухолевой инфильтрации по же-
лудку всем больным необходимо выполнять рентгенологическое
и эндоскопическое исследования. Только комбинация обоих ме-
тодов позволяет оценить характер опухолевой инфильтрации по
стенке желудка с возможным переходом на смежные структуры
ЖКТ по протяжению и классифицировать тип опухолевого роста,
что является интегральным показателем, объединяющим данные
рентгенологического и эндоскопического обследования.
Рентгенологическая диагностика. При рентгенологическом ис-
следовании больного с патологией желудка прежде всего необхо-
димо обратить внимание на расположение, форму, величину,
контуры, смещаемость желудка.
Особое значение имеет деформация желудка. Одним из наибо-
лее частых проявлений деформации желудка является укорочение
малой кривизны желудка, которое часто сопровождается провиса-
нием привратниковой части желудка. Довольно постоянным симп-
томом считается также циркулярное сужение определенного отдела
желудка, несмотря на то что он поражается опухолью далеко не
по всему поперечнику. Чаще это зависит от сопутствующего раку
гастрита и спазма циркулярного мышечного слоя.
Уменьшение объема желудка считается признаком резко выра-
женной деформации. В основе его лежат те же механизмы, что и
при других формах деформации, а также потеря эластичности стен-
ки желудка.
Довольно часто при раке желудка можно обнаружить измене-
ние его положения и особенно смещение кверху. Это наблюдается
наиболее часто при тотальном поражении, особенно при скирре.
Одним из основных общих рентгенологических признаков, ха-
рактеризующих рак желудка, является дефект наполнения. Он воз-
никает вследствие того, что место, занятое опухолью, не запол-
170
няется контрастным веществом (минус тень). Основными при-
знаками дефекта наполнения являются неровность, неправиль-
ная зазубренность («изъеденность») контуров и постоянство их
при повторных исследованиях через короткие промежутки вре-
мени. Наличие указанных признаков свидетельствует о том, что
в желудке имеется опухоль, которая инфильтрировала его стен-
ку, вследствие чего последняя стала значительно толще нормаль-
ной. В результате инфильтрации стенки желудка и поражения
подслизистого и мышечного слоев возникает еще один признак
рака — выпадение перистальтики на уровне дефекта наполнения, а
часто значительно выше и ниже его. При рентгенологическом ис-
следовании видно, что перистальтическая волна, начинающаяся в
верхнем отделе желудка, доходит до дефекта наполнения и обры-
вается, а затем начинается ниже его, если опухоль располагается в
теле желудка или только доходит до привратниковой части и дальше
не появляется, то опухоль занимает привратниковую часть желудка.
Инфильтрирующая стенки желудка опухоль приводит к раз-
личным деформациям органа. Чаще всего наблюдается сужение и
деформация привратниковой части, через которую контрастная
масса проходит узкой неровной струей. Образуется «раковый» ка-
нал. При сужении в области тела желудка образуется деформация
в виде гимнастической гири или песочных часов. В некоторых слу-
чаях отмечается поражение желудка, вследствие чего он приобре-
тает вид узкой ригидной трубки.
У ряда больных опухоль изъязвляется, и образуется карцинома-
тозная ниша. Она обычно достигает больших размеров, имеет не-
правильную форму (часто плоская и широкая). Контуры ниши
неровные, вокруг нее образуется широкий вал инфильтрации.
Поскольку опухоль растет в стенке желудка, а затем в центре изъяз-
вляется (блюдцеобразные формы рака), то ниша обычно не выхо-
дит за контур желудка, а располагается как бы кнутри от нор-
мальных его границ.
Стеноз привратника приводит к замедленной эвакуации и по-
явлению усиленной перистальтики и даже ретроперистальтики.
Вообще же при раке желудка перистальтика вялая, иногда отсут-
ствует.
По утверждению всех рентгенологов симптом обрыва складок
является одним из наиболее частых и характерных при раке, хотя
он может встречаться и при других заболеваниях, например при
ригидном антральном гастрите. Обрыв складок отражает разруше-
ние их опухолью.
Большое значение для диагностики рака имеет и определение
бугристого рельефа слизистой оболочки, свидетельствующего об
инфильтрации слизистого и подслизистого слоев. Рентгенологи-
чески при этом определяется большое количество неровных де-
фектов с нечеткими контурами.
171
Стенозирующие формы рака вызывают расширение вышеле-
жащих отделов желудка, однако в результате быстрого роста опу-
холи оно не бывает таким значительным, как при язве. При нали-
чии выраженного стеноза рельеф слизистой оболочки не удается
проследить из-за наличия в желудке большого количества жидко-
сти.
При кардиоэзофагеальной карциноме, когда сужение пищево-
да небольшое и опухоль захватывает одну из стенок желудка, об-
наруживается симптом шприца. Он заключается в том, что кон-
трастная взвесь, находящаяся в пищеводе, с силой проталкивает-
ся в желудок и разбрызгивается. В связи с этим данный симптом
еще называется симптом разбрызгивания. Если опухоль располага-
ется на малой кривизне желудка, ближе к пищеводу, то опреде-
ляется симптом обтекания.
Рентгенолог под экраном может пальпировать опухоль, опре-
делить ее контуры, величину, подвижность, что позволяет ре-
шить вопрос о возможности выполнения радикальной операции.
К дополнительным рентгенологическим методам исследования,
помогающим диагностировать рак желудка и определить его опе-
рабельность, относятся: париетография, томография, спленопор-
тография.
Преимущество париетографии перед обычным рентгенологи-
ческим исследованием заключается в том, что она помогает выя-
вить прорастание опухоли желудка в окружающие органы и ткани
(диафрагму, печень, селезенку, поперечную ободочную кишку,
поджелудочную железу), экзогастральный компонент опухоли,
инфильтрацию параэзофагеальной клетчатки, увеличенные лим-
фатические узлы в связочном аппарате желудка.
Благодаря тройному контрастированию становится доступным
исследование поддиафрагмального отрезка пищевода. Разрешающая
способность париетографии и тройного контрастирования особен-
но высока при выявлении ранних и инфильтративных форм рака
желудка.
Спленопортография позволяет выявить прорастание злока-
чественного новообразования желудка в поджелудочную желе-
зу, печеночно-двенадцатиперстную связку, забрюшинную клет-
чатку, печень и селезенку, а также метастазирование вдоль верх-
него края поджелудочной железы, что вызывает сдавление во-
ротной и селезеночной вен. Однако отсутствие патологических
изменений не всегда свидетельствует об операбельности рака
желудка.
Наряду со спленопортографией для определения распростра-
нения рака желудка применяют трансумбиликальную гепатогра-
фию. При наличии метастазов, а также при первичных опухолях
печени на рентгенограммах отмечаются ампутация сосудов, бес-
сосудистые зоны или зоны с обедненным сосудистым рисунком.
172
Для определения возможности выполнения оперативного вме-
шательства в некоторых случаях применяют ангиографию и редко
селективную ангиографию (целиакографию).
Эндоскопическая диагностика. Гастроскопия за последние годы
приобрела решающую роль в диагностике рака желудка. С помо-
щью этого метода возможен визуальный осмотр слизистой обо-
лочки желудка, прицельная биопсия подозрительных участков
слизистой оболочки, позволяющая установить характер опухоли,
малигнизацию язвы желудка или полипа. Правильный диагноз
удается установить в 92 —97 % случаев.
Этому способствует специальная подготовка к исследованию
путем введения препаратов, снимающих спазм желудка и повы-
шенную секрецию, в результате чего поверхность слизистой же-
лудка становится чистой и доступной детальному осмотру. Для
более четкого определения границ опухоли широко используют
окраску слизистой индигокармином. В Японии данная методика про-
водится всем больным.
При экзофитном раке во время гастроскопического исследова-
ния обнаруживают бляшковидное утолщение слизистой оболочки
желудка серовато-белого цвета с ровными контурами. Опухоль
немного возвышается над поверхностью слизистой оболочки, од-
нако отмечается ее инфильтрация, вследствие чего она меняет
свой цвет, становится серовато-желтой или даже серовато-корич-
невой и тусклой.
Полипозные опухоли имеют вид образований круглой или оваль-
ной формы. Величина опухоли может быть различной: от неболь-
шого выбухания до 3 — 5 см, а иногда диаметром 10—12 см. По-
верхность опухоли неровная, бугристая, с множеством мелких бо-
роздок и отдельных бугров, вследствие чего опухоли напоминают
малину или цветную капусту. На поверхности опухолей видны
изъязвления, эрозии, покрытые фибринозными наложениями.
Слизистая оболочка вокруг опухоли инфильтрирована на более
или менее значительном протяжении, бледно-розового или серо-
вато-желтого цвета.
При чашеобразной карциноме определяется широкий, ярко-крас-
ного цвета опухолевый вал, возвышающийся над поверхностью
слизистой оболочки на 1,5 —2,0 см. Верхушка вала неровная, изъ-
еденная. Если удается осмотреть всю опухоль, то за валом обнару-
живается более или менее глубокая язва грязно-серого или желто-
вато-зеленого цвета, иногда со свисающими хлопьями некроти-
ческих тканей. Складки подходят к краю опухоли и распластыва-
ются.
При прорыве карциноматозного вала блюдцеобразная опухоль
приобретает инфильтративный рост. При этом с одной стороны
можно видеть часто ярко-красный, выступающий над поверхно-
стью слизистой оболочки вал, а с другой — вместо вала опреде-
173
ляется неровная с белесоватыми бугорками и изъязвлением по-
верхность, постепенно без четких границ переходящая в нормаль-
ную слизистую оболочку. В таких случаях определить границу опу-
холи невозможно, так как инфильтрация идет по подслизистому
слою.
Иногда блюдцеобразная карцинома переходит в инфилыпратив-
но-язвенную форму, при которой преобладает изъязвление.
К инфильтрирующим формам относится рак, протекающий без
выраженного изъязвления: скирр, субмукозный и стелющийся рак.
Эти формы характеризуются инфильтрирующим ростом по сли-
зистой оболочке или подслизистому слою. Интерпретация гаст-
роскопической картины при инфильтрирующей карциноме пред-
ставляет иногда значительные затруднения, так как резкой гра-
ницы между участками инфильтрации и нормальной слизистой
оболочкой не бывает. Окончательно решить вопрос помогает гас-
тробиопсия.
В США создана микрокомпьютерная система, которая исполь-
зуется для получения на дисплее цветного изображения эндоско-
пической картины при заболеваниях желудочно-кишечного трак-
та. Система цветного изображения микрокомпьютера позволяет
объективно и достоверно оценить данные предварительного кли-
нического и рентгенологического исследования больного и умень-
шить до минимума субъективную оценку результатов исследования
и последующего лечения. Цифровая характеристика изображений
микрокомпьютера позволяет однозначно измерять и повышать цен-
ность цветного изображения. Считают, что микрокомпьютерная
картина изображения при эндоскопии является эффективным ме-
тодом получения достоверной информации о патологическом про-
цессе, результатах лечения и исходе заболевания.
Используют флуоресцентный анализ в диагностике рака желуд-
ка. Флуоресценция опухоли отмечается в 87 % случаев. Выявлена
связь флуоресценции с размерами опухоли: при опухоли разме-
ром менее 1 и более 4 см флуоресценция отмечается в 94 и 76%
случаев соответственно. Этот метод можно применять и для диф-
ференциальной диагностики.
В Японии разработана методика субмукозографии, направлен-
ная на оценку глубины инвазии рака в стенку желудка. Субмуко-
зография заключается во введении под слизистую желудка при
эндоскопическом исследовании водорастворимого рентгеноконт-
растного вещества вблизи от границ опухоли с последующей по-
липроекционной рентгенографией. Глубина опухолевой инвазии
правильно распознается в 89 % опухолей, ограниченных предела-
ми слизистой и в 88 % при раке желудка, проникающего в под-
слизистый слой.
Ультразвуковая эндоскопия в настоящее время является одним
из эффективных методов в предоперационном стадировании рака
174
желудка. По своим разрешающим возможностям эндоскопическая
эхография превосходит все другие визуализирующие методы диа-
гностики. В определении опухоли и степени ее инвазии точность
метода составляет 78 — 90%, а в выявлении метастазов в лимфа-
тических узлах — 55 —82 %. С помощью эндоскопической эхогра-
фии возможно четко установить распространенность опухолевого
процесса в подслизистом и мышечном слоях, а также его верх-
нюю границу. Эндоскопическая эхография позволяет исключить
рецидив рака в зоне анастомоза при анастомозитах. Использова-
ние данного метода подтвердило его преимущества в распознава-
нии подслизистых образований стенки желудка.
Компьютерная томография. Для уточнения стадии рака желудка
перед операцией широко используют компьютерную томографию.
При компьютерной томографии оценивают состояние первичной
опухоли, регионарных лимфатических узлов, метастазирование по
брюшине и в другие органы, наличие асцита, резектабельность
опухоли. Степень инвазии опухоли оценивают правильно в 84 %
случаев, состояние лимфатических узлов — в 71 % случаев. Совпа-
дение данных компьютерной томографии и операции о наличии
прорастания прилежащих органов составило 46 %. Более точно уда-
ется выявить метастазы в печень, парааортальные узлы и наличие
асцита (90— 100 % случаев).
Магнитно-резонансная томография. В научной литературе встре-
чаются сообщения и о магнитно-резонансной томографии. Счита-
ют этот метод ценным при диагностике скирра желудка, способ-
ным дополнить сведения об опухоли, полученные традиционны-
ми методами исследования.
Ультразвуковое исследование. Обязательным методом исследо-
вания больных раком желудка является ультразвуковое исследо-
вание органов брюшной полости, забрюшинного пространства.
У женщин в стандартное исследование необходимо включать орга-
ны малого таза. Метод не является инвазивным, не имеет побоч-
ных эффектов, характеризуется высокой чувствительностью (до
96 %) и специфичностью (до 87 %). В стандартный объем необхо-
димо включать исследование лимфатического коллектора шейно-
надключичной области (на наличие поражения узлов шейно-над-
ключичной области — вирховский метастаз).
Лапароскопия. В настоящее время для оценки распространен-
ности рака желудка в пределах брюшной полости широко приме-
няют лапароскопию. Она позволяет снизить частоту пробных ла-
паротомий до 12—15%. По сравнению с ультразвуковым иссле-
дованием, компьютерной томографией при лапароскопии удает-
ся получить наибольшую информацию, особенно при диагности-
ке канцероматоза брюшины. Это исследование должно обязатель-
но выполняться всем больным перед операцией. Доказано, что
применение лапароскопии позволяет диагностировать метастазы
175
в 80 —90 % случаев. В медицинской литературе имеются сообще-
ния о флуоресцентной лапароскопии. Сочетание лапароскопии с
люминесцентным анализом расширяет диагностические возмож-
ности метода и позволяет более объективно оценивать объем по-
ражения.
Применяют и лапароскопическую эхографию с введением из-
лучателя импульсов диаметром 10 мм через канюлю. Этот метод
позволяет уточнить резектабельность опухоли и объем планируе-
мой операции.
Интраоперационная ревизия. Однако несмотря на значительное
повышение разрешающей способности диагностических проце-
дур, отработку и оптимизацию методик исследования, оконча-
тельное заключение об истинной распространенности процесса с
возможностью выполнения радикальной операции зачастую уда-
ется получить лишь при интраоперационной ревизии. Причем с
учетом характера заболевания и современных аспектов тактика
хирургического лечения, окончательное заключение возможны
лишь при выполнении острой ревизии, т.е. после рассечения свя-
зочного аппарата с мобилизацией желудка либо вовлеченных струк-
тур, с оценкой возможности выполнения моноблочной комби-
нированной резекции.
Применение опухолевых маркеров. Для диагностики рака желуд-
ка применяют РЭА (раково-эмбриональный антиген) и Са 19-9
(углеводный антиген). Они являются индикатором распространен-
ности процесса и могут служить в качестве дополнительного объек-
тивного критерия в комплексной диагностике, прогнозировании
и контроле за лечением.
Осложнения
Осложнения, развивающиеся вследствие прогрессирующего роста
опухоли, условно можно подразделить на две группы: 1) возника-
ющие вследствие местного распространения опухоли; 2) связан-
ные с метастазированием.
Метастазы рака в регионарные лимфатические узлы, как пра-
вило, ничем себя не проявляют, но их легко можно определить во
время операции.
Не менее часто, чем в лимфатических узлах, развиваются ме-
тастазы в печени (36,4 — 51,3 %). При наличии метастазов в парен-
химе печени увеличивается ее объем, нижняя граница выходит
из-под реберной дуги. Край печени становится зазубренным, бо-
лезненным при пальпации, а на поверхности определяются раз-
личной величины плотные узлы опухоли. В брюшной полости при
этом нередко обнаруживается свободная жидкость. Метастазы в
печень сопровождаются усилением боли в подреберной области,
176
не зависящей от приема пищи, с иррадиацией в правую лопатку
и поясничную область. Больные отмечают ощущение тяжести в
шигастральной области и быстро нарастающее истощение.
Метастазы в воротах печени вызывают новые симптомы. У боль-
ных появляется боль в правом подреберье из-за увеличения пече-
ни и напряжения ее капсулы, иногда возникает желтуха, нараста-
ет общая слабость, снижается аппетит, нарастает истощение.
Метастазы в поджелудочной железе длительное время себя не
проявляют. При значительном распространении процесса отмеча-
ется постоянная боль, иррадиирующая в поясничную область. Как
правило, диагностировать метастазы до операции не удается.
Метастазирование в ворота селезенки и ее паренхиму встречает-
ся очень редко. В таких случаях возможно радикальное удаление се-
лезенки в одном конгломерате с резецированной частью желудка.
Метастазирование в легкие при раке желудка — довольно час-
тое осложнение. Метастазы в легких могут нагнаиваться, вслед-
ствие чего появляются симптомы пневмонии или даже абсцесса
легкого. Отдаленные метастазы в легкие свидетельствуют о неопе-
рабельное™.
Метастазы в почках и надпочечниках чаще всего можно обна-
ружить только на секции. Однако иногда они проявляются и кли-
нически. Так, при наличии метастазов в почках иногда возникает
боль в поясничной области, появляется кровь в моче. В некоторых
случаях метастазы в надпочечниках проявляются симптомами ад-
дисоновой болезни.
Костные метастазы при раке желудка встречаются редко.
Одним из наиболее грозных осложнений рака желудка, зави-
сящим от местного распространения опухоли, является кровоте-
чение. Оно встречается у 8,9 % всех больных с желудочным крово-
течением. Кровотечение не является признаком запущенности
процесса, и у большинства больных удается выполнить радикаль-
ную операцию.
Прободение раковой опухоли в брюшную полость также встре-
чается нечасто. Клиническая картина прободения при раке не от-
личается от симптомокомплекса, сопровождающего прободение
язвы.
Одним из наиболее частых осложнений при раке желудка сле-
дует считать прорастание опухоли в соседние органы. В частности,
в левую долю печени, диафрагму и забрюшинное пространство.
Лечение
Хирургическое лечение. С течением времени, несмотря на неко-
торые успехи комбинированных методов лечения, именно хирур-
гический метод остается «золотым стандартом», позволяющим
177
добиться полного излечения при раке желудка. При определении
показаний к хирургическому лечению врач должен руководство-
ваться объективными данными клинического и физикального об-
следования пациента, на основании которых проводят предопе-
рационное клиническое стадирование заболевания, а также оп-
ределяют функциональную операбельность.
Прежде всего следует отметить разницу в пятилетней выжива-
емости больных раком желудка, оперированных в хирургическом
и онкологическом стационарах. В последнем случае пятилетняя
выживаемость в 2 — 3 раза выше.
В настоящее время существует различная хирургическая такти-
ка при раке желудка. Она зависит от степени распространения
опухолевого процесса.
Достижения в диагностике и лечении ранних форм рака же-
лудка определили тенденцию к минимально инвазивной хирур-
гии, примером которой могут быть эндоскопическая резекция
слизистой оболочки и лапароскопическая хирургия. В Японии при
карциноме in situ использование эндоскопической резекции слизи-
стой оболочки стало стандартным лечением и все с большим успе-
хом применяется в клинической практике.
Учитывая опыт зарубежных специалистов, онкологи в нашей
стране пришли в заключению, что эндоскопическая резекция сли-
зистой оболочки показана при поражении эпителия (карциноме
in situ) как самостоятельный метод лечения, при опухолях Т1 как
вид расширенной биопсии в сложных для морфологов случаях
дифференциальной диагностики. ।
Кроме того, эндоскопическая резекция слизистой оболочки
оправданна: при высоком операционном риске, у больных пре-
клонного возраста, при отказе от операции.
После выполнения эндоскопической резекции слизистой обо-
лочки желудка в зависимости от результатов морфологического
исследования удаленного препарата следует придерживаться сле-
дующей тактики в отношении каждого больного. При выявлении
высокодифференцированной аденокарциномы в пределах эпите-
лия слизистой оболочки за пролеченным больным устанавливают
динамическое наблюдение. При диагностировании низкой формы
дифференцировки опухоли или ее распространения за пределы
собственной мышечной пластинки слизистой оболочки может быть
рекомендовано традиционное хирургическое лечение.
К сожалению, частота обнаружения ранних форм рака желуд-
ка не превышает 10 —20 % случаев. В большинстве зарубежных стран
и в нашей стране более чем в 80 % случаев первично диагностиру-
ют распространенные формы заболевания, требующие хирурги-
ческого вмешательства большего объема.
При хирургическом лечении рака желудка по характеру вы-
полненного оперативного вмешательства различают:
178
• радикальные операции (тип А) — отсутствие резидуальной опу-
холи с высокой вероятностью полного излечения;
• условно-радикальные операции (тип В) — отсутствие резиду-
альной опухоли, но при вероятности наличия субклинических
опухолевых очагов;
• паллиативные операции (тип С) — наличие резидуальной опу-
холи.
К радикальным относятся следующие операции: гастрэктомия,
субтотальная дистальная резекция желудка и субтотальная про-
ксимальная резекция.
Гастрэктомия показана при инфильтративных формах рака,
а также при больших экзофитных опухолях, расположенных в ан-
тральном отделе и нижней трети тела желудка. Пересечение пи-
щевода проводят не менее чем на 3 см выше границы опухоли
при экзофитном раке и на 5 —6 см при эндофитном. Дистальная
граница резекции должна проходить на 2 — 3 см ниже привратни-
ка. Необходим морфологический контроль краев резекции желуд-
ка при любом объеме оперативного вмешательства.
При субтотальной дистальной резекции желудка малую кривизну
пересекают, отступив на 1,5 —3,0 см от пищевода, большую — на
уровне нижнего полюса селезенки. Данный вид оперативного вме-
шательства выполняют при экзофитных опухолях антрального отде-
ла и небольших эндофитных опухолях выходного отдела желудка.
Субтотальную проксимальную резекцию желудка проводят при
экзофитных опухолях верхней трети желудка. Проксимальная ли-
ния резекции проходит по пищеводу на расстоянии не менее 3 —
5 см от верхнего края опухоли, в дистальном направлении иссека-
ют всю малую кривизну, а переднюю и заднюю стенки его пере-
секают на расстоянии 5 см ниже опухоли.
При хирургическом лечении рака желудка необходимо удалять
не только пораженный орган, но и зоны регионарного метастази-
рования. Следует акцентировать внимание на том, что термин «лим-
фодиссекция» обозначает моноблочное удаление не только лим-
фатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфа-
тических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах
фасциальных футляров. При этом определяют истинную распрост-
раненность опухолевого процесса.
Оптимальный объем лимфаденэктомии до сих пор не установ-
лен. Считают, что должно быть удалено не менее 14 (оптимально —
25) лимфатических узлов.
По решению IV Международного конгресса по раку желудка
лимфодиссекция D2 признана достаточно безопасной процеду-
рой и должна стать обязательным элементом хирургического ле-
чения рака желудка.
Более половины больных раком желудка в IIIB и IV стадии имеют
осложнения, непосредственно угрожающие их жизни, которые
179
могут быть ликвидированы только хирургическим путем. Это дик-
тует необходимость выполнения паллиативных оперативных вме-
шательств и циторедуктивных.
При циторедуктивных операциях нужно стремиться к максимально
полной циторедукции, которую можно выполнить у больных.
Химиотерапия. Успехи химиотерапии рака желудка скромны. Но
в настоящее время считается неэтичным отказывать больному
диссеминированным раком желудка в проведении химиотерапии,
так как рандомизированные исследования убедительно доказыва-
ют, что химиотерапия увеличивает продолжительность жизни боль-
ных с метастатическим процессом с 3 — 5 до 10—12 мес.
До недавнего времени основным препаратом для лечения рака
желудка был 5-фторурацил. В настоящее время все большую попу-
лярность завоевывают цисплатин, таксаны, иринотекан.
Тем не менее до сих пор не существует убедительных доказа-
тельств того, что монотерапия 5-фторурацилом менее эффектив-
на, чем комбинированная химиотерапия с включением или без
5-фторурацила. В результате исследований было показано, что при
проведении комбинированной химиотерапии чаще отмечается
объективный противоопухолевый эффект, что, однако, не при-
водит к увеличению продолжительности жизни по сравнению с
использованием монотерапии 5-фторурацилом. В связи с этим в
большинстве стран мира возможность достижения большего про-
тивоопухолевого эффекта склонила чашу весов в пользу назначе-
ния комбинированной химиотерапии.
Ответ на этот вопрос в разных странах будет различен. Ни С|дна
среди изученных в рандомизированных исследованиях комбина-
ция не продемонстрировала убедительных преимуществ перед
другими. Проще говоря, ни одна из них не является достаточно
эффективной в лечении рака желудка.
В 1980-е гг. наибольшей популярностью пользовалась комби-
нация FAM (5-фторурацил, доксорубицин, митомицин-С), эф-
фективность которой в первых исследованиях составила более
40%. В начале 1990-х гг. на смену данной схеме пришла комбина-
ция FAMTX (5-фторурацил, доксорубицин, метотрексат). Дан-
ная комбинация считалась стандартной для проведения химио-
терапии диссеминированного рака желудка. В конце 1990-х гг. все
чаще стали использовать комбинации с включением платины.
Одним из таких режимов является комбинация PF, в которой
после введения цисплатина предусмотрена пролонгированная
инфузия 5-фторурацила в течение 5 сут.
Ни одна из изученных комбинаций не может считаться стан-
дартной для проведения у больных раком желудка, до настоящего
времени разрабатываются новые комбинации.
Лучевая терапия. Совершенствование методов облучения и вне-
дрение в медицинскую практику источников излучения высоких
180
энергий, обладающих значительной проникающей способностью
и благоприятным распределением глубинных доз в нормальных и
патологических тканях, позволили использовать лучевую терапию
и при раке желудка. Задачи лучевой терапии заключаются в подве-
дении необходимой лечебной дозы к первичной опухоли желудка
и метастазам в регионарных лимфатических узлах, не вызывая при
этом выраженных изменений в здоровых окружающих органах и
тканях и не оказывая значительного общего лучевого воздействия
на организм больного.
В последнее время ученые ведут интенсивную разработку мето-
дов лучевой терапии на фоне использования радиомодификато-
ров (электронно-акцепторные соединения, гипоксические газо-
вые смеси, гипертермия, гипергликемия, химиотерапия), обес-
печивающих усиление противоопухолевого действия излучения при
одновременном понижении лучевого повреждения окружающих
здоровых тканей. Например, лучевая терапия (СОД 32 — 44 Гр) на
фоне гипоксии, вызванной вдыханием газовой смеси, содержа-
щей 8 % кислорода, позволяет на 10 % увеличить число радикаль-
ных операций, повысить на 30 % трехлетнюю выживаемость при
одновременном сокращении в 3 раза тяжелых лучевых реакций.
Во всем мире ученые ведут работы по использованию интра-
операционной лучевой терапии при раке желудка. Достоинством
ее является возможность подведения больших доз облучения в виде
одной фракции к ложу опухоли для девитализации оставшихся
после операции микрометастазов при хорошей защите нормаль-
ных тканей.
Интраоперационное облучение можно проводить и на фоне
применения радиомодификаторов, а также сочетать с дистанци-
онной гамма-терапией и местной гипертермией.
Прогноз
При лечении местно-распространенного рака желудка прогноз
неутешительный. Пятилетняя выживаемость при прорастании опу-
холью всей стенки желудка и наличии метастазов в регионарных
лимфатических узлах составляет 20 — 35 %. При сочетании этих
факторов, а также при тотальном поражении желудка опухолью
она не превышает 7 — 15 %.
Глава 13
РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ
Статистика. Частота колоректального рака варьирует в значи-
тельной степени в разных регионах мира. Наиболее низкие пока-
затели в Африке (1,6 —5,9 случая на 100 тыс. чел.), средние в
Южной и Восточной Европе (23,6 — 33,8 случая на 100 тыс. чел.)
и наиболее высокие в Западной Европе и Северной Америке (46,3 —
51,7 случая на 100 тыс. чел.).
При динамике временных тенденций отмечается снижение забо-
леваемости колоректальным раком в последние годы в США, в ев-
ропейских странах, таких как Португалия, Греция, Италия и Ис-
пания. В то же время в большинстве развивающихся стран отмеча-
ется нарастание частоты этих опухолей как у мужчин, так и у
женщин. Колоректальный рак в развитых странах занимает второе
место по частоте среди злокачественных опухолей и восьмое мес-
то в развивающихся странах.
В России заболеваемость раком ободочной кишки за пятилет-
ний период (1999 — 2004 гг.) увеличилась на 16,5 %, а раком пря-
мой кишки на 11,6 %. В 2004 г. заболеваемость раком ободочной
кишки составила 20,3 случая на 100 тыс. чел. среди взрослого насе-
ления, а раком прямой кишки — 15,9 случая.
Факторы риска. В развитии рака толстой кишки важную роль
играют диетические факторы, особенно большое значение при-
дают потреблению животного жира, отсутствию растительных
волокон в пище, пассивному образу жизни. В результате в толстую
кишку поступает малое количество химуса (что рефлекторно сни-
жает моторную активность кишки) с высоким содержанием желч-
ных, жирных кислот, нейтральных жиров. Эти изменения хими-
ческого состава кишечного содержимого, медленно продвига-
ющегося по кишечнику и длительно контактирующего со слизи-
стой оболочкой, помимо непосредственного раздражающего дей-
ствия, вызывают нарушения и микрофлоры, что в свою очередь
меняет состав ферментов микробного происхождения ф-глюку-
ронидаза, а-дегидрооксидаза и др.). С указанными изменениями в
целом и связывают повышение частоты возникновения функцио-
нальных, воспалительных и, главное, новообразовательных про-
цессов в толстой кишке.
В последнее время считают, что некоторые вещества обладают
защитными свойствами против канцерогенеза в толстой кишке.
182
К ним относятся: аскорбиновая кислота, селен, витамины А,
p-каротин, витамин Е.
Наследственные факторы также играют важную роль в разви-
тии приблизительно 20% случаев колоректального рака, повы-
шая в 2 — 3 раза риск его возникновения у кровных родственни-
ков.
Язвенный колит является точно установленным фактором риска
для развития колоректального рака. При длительности заболева-
ния более 20 лет и поражении всей толстой кишки вероятность
появления опухоли повышается до 24%.
К предраковым состояниям относятся также полипы, диффуз-
ный семейный полипоз толстой кишки, синдром Гарднера, Пей-
тца —Джигерса, Тюрка, Кронкайта — Канада, семейный ювениль-
ный полипоз, а также ворсинчатые аденомы, дивертикулез, бо-
лезнь Крона, параректальные свищи (1 % случаев), хронические
нелеченные трещины прямой кишки.
Частота обнаружения аденоматозных полипов толстой кишки
колеблется в пределах от 1,6 до 12 %. При полной колоноскопии у
20 —50 % лиц старше 50 лет обнаруживают полипы и ворсинчатые
опухоли, причем, чем старше возрастная группа, тем больше про-
цент выявления. Принято считать солитарные аденоматозные по-
липы факультативным предраковым заболеванием, а диффузный
аденоматоз облигатным предраком.
Происходит медленное развитие полипов от простейшего стро-
ения к различным степеням атипии и дисплазии слизистой оболоч-
ки вплоть до развития рака (в 70 % случаев). Этот процесс протекает
не менее 5 лет, а в среднем длится 10 — 15 лет. Индекс малигнизации
для одиночных полипов — 1:35, для множественных —1:3.
Ворсинчатые опухоли представляют собой экзофитные образо-
вания округлой или продолговатой формы, имеющие характерную
бархатистую поверхность. Это обусловлено обилием ворсин. Как
правило, ворсинчатая опухоль бывает одиночной. Выделяют узло-
вую и стелющуюся формы ворсинчатых опухолей. Узловая опухоль
располагается на широком основании, иногда превращающемся в
ножку. Стелющаяся форма не имеет единого опухолевого узла.
Диффузный полипоз появляется еще в препубертатном возра-
сте, но полный цикл развития заканчивается в 20 — 25 лет, а до
40-летнего возраста в 100 % случаев происходит его малигнизация.
Наследственному аденоматозу толстого кишечника свойствен вы-
сокий потенциал злокачественности. В нелеченных случаях в сред-
нем смерть наступает в возрасте 40 — 42 лет, т.е. почти на 25 лет
раньше, чем при обычном колоректальном раке.
Синдром Пейтца—Джигерса — тотальный полипоз толстой
кишки, сочетающийся с меланиновой пигментацией на коже лица
(щек, около рта), слизистой оболочки губ и полости рта, кожи
тыльной поверхности пальцев рук и мелких суставов, вокруг ес-
183
тественных отверстий. Колоректальный рак при этом синдроме
развивается приблизительно в 38 % случаев.
При синдроме Тюрка у больных семейным полипозом имеют
место медуллобластомы и глиобластомы (опухоли центральной
нервной системы). В клинической картине преобладает невроло-
гическая симптоматика и лишь затем — симптомы полипоза.
Для синдрома Гарднера, описанного в 1953 г., характерно со-
четание аденоматозных полипов толстой кишки, аномалий зубов,
множественных остеом челюстей и черепа, множественных опу-
холей мягких тканей (главным образом типа фибром); у многих
больных обнаруживаются множественные фибромы в брыжейке
тонкого кишечника, липомы подкожной клетчатки и других об-
ластей.
Внешние проявления синдрома Гарднера нередко предшеству-
ют развитию полипов за 10 — 20 лет. Примерно через 10— 15 лет
после появления полипов ободочной кишки развивается раковое
перерождение.
Синдром Кронкайта—Канада является ненаследственным по-
липозом желудочно-кишечного тракта взрослых, сочетающимся с
гиперпигментацией кожи, пятнистым витилиго, облысением, ди-
строфией ногтей, отеками, тетанией, глосситом и катарактами.
Этиология этого синдрома неизвестна. Предполагается инфек-
ция или недостаточность иммунитета. Клиническая картина ха-
рактеризуется протеинурией, алопецией, пигментацией кожи,
изменениями ногтей рук и ног. Потери альбумина связаны с по-
вышенной продукцией слизи и с многочисленными некрозами
окончаний полипов. Клинически это проявляется диареей, поте-
рей массы тела, болями в животе, анорексией, слабостью, перио-
дическим выделением крови при акте дефекации, рвотой. Смерт-
ность составляет 60 %. У 15 % больных развиваются колоректаль-
ные карциномы.
Скрининг. До настоящего времени изыскивают пути и способы
раннего выявления рака и предраковых заболеваний толстой кишки.
Целесообразность проведения профилактических осмотров в це-
лях выявления заболеваний толстой кишки не вызывает сомне-
ния. Однако при осмотрах врач сталкивается с рядом трудностей и
в первую очередь с нежеланием практически здорового человека
подвергаться таким процедурам, как ректоскопия, колоноскопия
и т.д. Именно поэтому необходима разработка организационно
легко выполнимого исследования. Таким в настоящее время явля-
ется тест кала на скрытую кровь, который был разработан в нача-
ле 1960-х гг., а с 1977 г. введен в широкую клиническую практику.
Данный метод основан на известной гваяколовой реакции, мо-
дернизирован Грегором и назван «гемоккульт-тест».
На сегодняшний день гемоккульт-тест является единственным
скрининговым тестом на наличие колоректального рака. Он прост
184
в исполнении, не требует больших затрат. Этот тест широко ис-
пользуют в Европе и США, а также странах Юго-Восточной Азии
и Японии. С помощью гемоккульт-теста удается снизить смерт-
ность от колоректального рака на 14 — 18 %.
Проведение скрининга колоректального рака должно осуще-
ствляться не менее одного раза в два года. При положительном
результате необходимо у каждого пациента выполнять колоно-
скопию.
Поскольку рак толстой кишки развивается преимущественно
из полипов, которые также можно выявлять с помощью гемок-
культ-теста, то этот метод можно рассматривать не только как
способ раннего выявления рака, но и как способ профилактики.
Выявление и лечение полипов толстой кишки является важным
профилактическим мероприятием в снижении рака прямой и обо-
дочной кишки.
В США предложен еще один скрининговый тест для раннего
выявления рака прямой и ободочной кишки. Метод основан на
анализе слизи, взятой из прямой кишки. Окрашенная реактивом
Шиффа слизь при наличии неоплазии в толстой кишке меняет
свой цвет. Метод прост, дешев, быстр и не дает большого процен-
та ложноположительных и ложноотрицательных результатов. К тесту
прилагается набор для его выполнения.
В последнее время значительный интерес вызывают разработ-
ки отечественных и зарубежных исследователей, позволяющие
проведение генетического скрининга колоректального рака. Клет-
ки колоректального рака выделяются с калом, обеспечивая по-
тенциальную возможность раннего выявления заболевания неин-
вазивной методикой.
Метод основан на выявлении мутантных генов ТР53, ВАТ26,
К-КА5 в выделенной из кала и умноженной с помощью поли-
меразной цепной реакции (PCR) ДНК клеток колоректальных
опухолей. Данная методика находится в стадии разработки, од-
нако при достижении приемлемой чувствительности и специ-
фичности, а также стоимости перспективы ее весьма много-
обещающи.
В последнее время для скрининга колоректального рака пред-
ложено копрологическое исследование опухолевой М2-пируват-
киназы. Этот метод позволяет обнаружить некровоточащие опухо-
ли в толстой кишке, отличается высокой чувствительностью и
специфичностью. Результаты применения данной методики пока
не описаны в отечественной литературе.
Для улучшения качества диагностики необходимо внедрять в
клиническую практику скрининговые обследования с последу-
ющим применением рентгенологических и эндоскопических ме-
тодов, а также вести дальнейшую научную разработку критериев,
позволяющих формировать группу повышенного риска.
185
Патологическая анатомия колоректального рака
Наиболее часто рак развивается в сигмовидной (50 % случаев)
и слепой (15 % случаев) кишке, реже — в остальных отделах (вос-
ходящая ободочная кишка — 12%, правый изгиб — 8 %, попе-
речная ободочная кишка — 5 %, левый изгиб — 5 %, нисходящая
ободочная кишка — 5 % случаев).
В прямой кишке чаще всего поражается раком ампулярный от-
дел (73,8% случаев), реже надампулярный (23,3 % случаев) и
анальный (2,9 % случаев).
Рак толстой кишки возникает в слизистой оболочке. Опухоль
распространяется вдоль кишечной стенки незначительно. За пре-
делами видимых граней даже при эндофитном раке она выявляет-
ся на расстоянии не более чем 4 — 5, чаще 1 —2 см.
После прорастания всех слоев кишечной стенки опухолевый
процесс в дальнейшем распространяется на окружающие ткани и
органы. К участку толстой кишки, пораженному опухолью, мо-
жет подпаяться прядь большого сальника, тонкая кишка или ее
брыжейка.
Вслед за развитием воспалительных сращений происходит ин-
фильтрация опухоли в подпаявшиеся к толстой кишке органы.
Нередко наблюдается также распространение опухоли в сторону
брыжейки ободочной кишки. У мужчин наиболее часто рак пря-
мой кишки распространяется на семенные бугорки и предстатель-
ную железу, а у женщин — на матку и влагалище.
Специфической особенностью рака толстой кишки являфтся
довольно длительное местное распространение опухоли (включая
прорастание в окружающие органы и ткани) при отсутствии ме-
тастазирования в регионарные лимфатические узлы, которое мо-
жет появиться довольно поздно.
Рак толстой кишки по формам макроскопического строения
подразделяют (А. М. Ганичкин) на две большие группы: 1) экзо-
фитный и 2) эндофитный.
К экзофитным относятся следующие формы рака толстой киш-
ки:
1) полипообразный в виде опухоли на ножке;
2) узловой на широком основании грибовидной формы, выс-
тупающий в просвет кишки; может изъязвляться;
3) ворсинчато-папиллярный в виде цветной капусты, состо-
ящий из нескольких узлов различных размеров.
В прямой кишке выделяют еще и бляшковидную опухоль, ког-
да плоский узел по верхнему центральному отделу имеет те же
размеры, что и по краям. Он имеет плоскую или даже вогнутую
поверхность.
Выделяют следующие эндофитные формы рака толстой киш-
ки:
186
1) язвенная в виде плоской язвы с четкими приподнятыми
краями; может циркулярно охватывать кишку, стенозируя ее про-
свет;
2) диффузно-инфильтративная, инфильтрирующая всю тол-
щу стенки толстой кишки без четких границ, вызывающая суже-
ние просвета.
Экзофитные формы рака встречаются чаще в правой половине
ободочной кишки, бывают узловыми, полипообразными и вор-
синчато-папиллярными; опухоль растет в просвет кишки. Эндо-
фитные опухоли встречаются чаще в левой половине ободочной
кишки. Они бывают блюдцеобразными и диффузно-инфильтра-
тивными, в последнем случае нередко циркулярно охватывают
кишку и суживают ее просвет.
Международная гистологическая классификация
опухолей кишечника (Дж.Джасса, Л. Собин;
J.Jass et L. Sobin, 1989)
Эпителиальные опухоли.
1. Аденокарцинома (75 — 80 % случаев). По Международной ги-
стологической классификации ВОЗ указывается степень ее диф-
ференцировки (высоко-, средне-, низкодифференцированная).
2. Слизистая аденокарцинома (до 10 — 12 % случаев).
3. Перстневидно-клеточный рак (до 3 — 4 %).
4. Плоскоклеточный рак (до 2 %).
5. Недифференцированный рак.
6. Карциноиды.
7. Смешанная карциноид-аденокарцинома.
Неэпителиалъные (мезенхимальные опухоли).
1. Желудочно-кишечная стромальная опухоль (GIST).
2. Лейомиосаркома.
3. Ангиосаркома.
4. Саркома Капоши.
5. Меланома.
6. Злокачественная лимфома.
7. Злокачественная неврилеммома (шваннома).
Большинство злокачественных опухолей толстой кишки имеет
строение аденокарциномы (примерно у 90 % больных), реже —
слизистой аденокарциномы (слизистого рака), перстневидно-кле-
точного рака (мукоцеллюлярного рака), плоскоклеточного (оро-’
говевающего и неороговевающего) и недифференцированного
рака.
Метастазирование происходит лимфогенным (30 % случаев),
гематогенным (50 % случаев) и имплантационным (20 % случа-
ев) путем.
187
Основным путем метастазирования рака толстой кишки явля-
ется лимфогенный, причем вначале поражаются лимфатические
узлы первого порядка, расположенные у места прикрепления бры-
жейки к стенке кишки. Впоследствии поражаются лимфатические
узлы в зоне деления сосудов брыжейки, еще позднее лимфати-
ческие узлы корня брыжейки.
Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой киш-
ки были определены Майлсом (Miles) еще в 1908 г. Он показал,
что распространение опухолевого процесса происходит в трех на-
правлениях: восходящем, латеральном и нисходящем.
Лимфогенное распространение рака прямой кишки происхо-
дит по ходу верхних прямокишечных лимфатических сосудов в
аноректальные узлы, а затем в лимфатические узлы, расположен-
ные у основания нижней брыжеечной артерии и далее в забрю-
шинные парааортальные и преаортальные лимфатические узлы.
Возможно также метастазирование рака прямой кишки по ходу
средних геморроидальных артерий в подвздошные лимфатиче-
ские узлы, а также ретроградно по ходу нижних геморроидаль-
ных артерий в паховые лимфатические узлы. Регионарные лимфа-
тические узлы при раке толстой и прямой кишки, по данным
различных авторов, оказываются пораженными в 40 — 60% на-
блюдений.
Восходящее метастазирование охватывает параректальные, верх-
ние ректальные и нижние брыжеечные узлы, латеральное рас-
пространение затрагивает средние ректальные, запирательные,
внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы, при ^ис-
ходящем распространении поражаются паховые лимфатические
узлы.
Выделен ряд закономерностей метастазирования рака прямой
кишки в зависимости от отдела, в котором локализуется опухоль.
Считается, что при раке верхнеампулярного отдела чаще всего
метастазами поражаются лимфатические узлы вдоль верхней пря-
мокишечной, нижней брыжеечной артерий и аорты, при раке
нижне- и среднеампулярного отделов — подвздошные лимфати-
ческие узлы и узлы малого таза, а при анальных раках — паховые
лимфатические узлы кишки.
Лимфогенное метастазирование является одной из причин того,
что вероятность развития рецидива после операций по поводу рака
прямой кишки весьма высока. Поэтому в хирургии рака прямой
кишки система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из
главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить
отдаленные результаты.
Гематогенное метастазирование. В основе гематогенного распро-
странения рака лежит процесс эмболизации раковыми клетками
венозных путей оттока из органов, пораженных злокачественны-
ми опухолями. Проникновение раковых клеток в венозные сосуды
188
происходит, главным образом, в результате инвазии и разруше-
ния стенок сосудов опухолью. Как известно, основная масса ве-
нозной крови по системе верхней и нижней брыжеечных вен посту-
пает в воротную и только из дистального отдела прямой кишки от-
текает в нижнюю полую вену. Указанные анатомические особеннос-
ти системы кровообращения толстой кишки объясняют, почему раки
этой локализации метастазируют преимущественно в печень. Син-
хронные метастазы в печени развиваются у 10— 15 % больных раком
толстой кишки. Второе место по частоте отдаленного метастазирова-
ния занимают легкие, при этом метастазы чаще всего бывают мно-
жественными. Метастазы в легкие при раках толстой кишки обнару-
живаются при вскрытиях умерших в 22,3 % наблюдений.
Реже, чем в печень и легкие, но все же относительно часто
происходит метастазирование рака толстой кишки в кости скеле-
та: в крестцово-поясничный отдел позвоночника, тазовые кости,
ребра, грудину, бедренные кости, ключицу, в мозг.
Имплантационное метастазирование. При прорастании всей тол-
щи стенки кишки и выходе опухоли на серозную оболочку рако-
вые клетки могут имплантироваться на поверхность брюшины,
на поверхность здоровой слизистой оболочки в проксимально или
дистально расположенных от опухоли отделах кишки, а также на
окружающие органы и ткани.
Опухолевые клетки чаще всего прилипают к париетальной или
висцеральной брюшине, проявляясь вскоре характерными просо-
видными множественными высыпаниями на ней. Бугорки плот-
ные на ощупь и обычно имеют серовато-белую окраску. В брюш-
ной полости появляется асцитическая жидкость, которая носит,
как правило, геморрагический характер.
Клиническая классификация рака ободочной и прямой кишки
по TNM (МПРС, 2003)
Т — первичная опухоль'.
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО — первичная опухоль не определяется;
Tis — интраэпителиальная или с инвазией слизистой обо-
лочки;
Т1 — опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизи-
стой;
Т2 — опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки;
ТЗ — опухоль инфильтрирует субсерозную оболочку или ткань
неперитонизированных участков ободочной и прямой кишки;
Т4 — опухоль прорастает висцеральную брюшину или не-
посредственно распространяется на соседние органы и струк-
туры.
189
Регионарными лимфатическими узлами являются околоободоч-
ные и околопрямокишечные, а также лимфатические узлы, рас-
положенные вдоль подвздошной, правой толстокишечной, сред-
ней толстокишечной, левой толстокишечной, нижней брыжееч-
ной и верхней прямокишечной (геморроидальной), внутренней
подвздошной артерий.
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфати-
ческих узлов;
NO — нет признаков метастатического поражения регионар-
ных лимфатических узлов;
N1 — метастазы в 1 — 3 регионарных лимфатических узлах;
N2 — метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.
М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме-
тастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
Ml — имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям:
Стадия 0 Tis NO МО
Стадия I Tl NO МО
Т2 NO МО
Стадия II ТЗ NO МО
Т4 NO МО
Стадия III Любая Т N1 МО
Любая Т N2 МО
Стадия IV Любая Т Любая N Ml
Стадирование по Дюку (Dukes stage) Дж. Дюк (G. Dukes (1932))
выделил четыре стадии рака толстой кишки:
А. Опухоль локализуется в слизистой оболочке стенки кишки,
не прорастая других ее слоев. К этой группе относятся полиповид-
ные, легко удалимые опухоли с изъязвленной поверхностью.
В. Опухоль изъязвлена, прорастает все слои стенки кишки и
даже фиксирована, однако метастазов в регионарных лимфати-
ческих узлах, как правило, не наблюдается.
С. Опухоль такого же характера, как и в группе «В», но с нали-
чием метастазов в регионарных лимфатических узлах.
D. Эта группа представлена первичной опухолью с метастазами
в отдаленные органы.
Клиническая классификация рака анального канала
по TNM (МПРС, 2003)
Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
190
TO — первичная опухоль не определяется;
Tis — преинвазивная карцинома;
Т1 — опухоль до 2 см в наибольшем измерении;
Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении;
ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;
Т4 — опухоль любого размера, прорастающая соседние орга-
ны: влагалище, мочеиспускательный канал, мочевой пузырь
(вовлечение одного мышечного сфинктера не классифициру-
ется как Т4).
N — регионарные лимфатические узлы'.
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфа-
тических узлов;
NO — нет признаков метастатического поражения регионар-
ных лимфатических узлов;
N1 — метастазы в околопрямокишечных лимфатических уз-
лах;
N2 — метастазы в подвздошных или паховых лимфатиче-
ских узлах с одной стороны;
N3 — метастазы в околопрямокишечных и паховых лимфа-
тических узлах и/или в подвздошных и/или паховых с обеих
сторон.
Группировка по стадиям'.
Стадия 0 Tis NO МО
Стадия I Tl NO МО
Стадия II Т2 NO МО
ТЗ NO МО
Стадия IIIA Т1 N1 МО
Т2 N1 МО
ТЗ N1 МО
Т4 NO МО
Стадия IIIB Т4 N1 МО
Любая Т N2, N3 МО
Стадия IV Любая Т Любая N Ml
Клиническая картина
Клиническая картина неосложненного рака толстой кишки
характеризуется пятью основными синдромами: 1) синдром функ-
циональных признаков без кишечных расстройств; 2) с кишеч-
ными расстройствами; 3) синдром нарушения кишечной прохо-
димости; 4) синдром патологических выделений; 5) нарушения
общего состояния больных.
К первому синдрому относятся боли в животе и явления ки-
шечного дискомфорта (потеря аппетита — перебирание пищи,
191
тошнота, отрыжка, неприятные ощущения во рту, однократная
рвота, вздутие и чувство тяжести в эпигастральной области).
Боль в животе встречается у большинства больных (до 90 %) и
часто является первым признаком рака ободочной кишки. Боли
могут быть постоянными, давящими, ноющими, иногда носят
схваткообразный характер. Обратное забрасывание кишечного со-
держимого при нарушении моторной функции илеоцекального
запирательного аппарата приводит к спастическим сокращениям
подвздошной кишки, что клинически проявляется болями в пра-
вой подвздошной области.
Воспалительный процесс в самой опухоли и около нее также
может вызвать боль. При локализации боли в области печеночного
изгиба, поперечно-ободочной кишки следует проводить диффе-
ренциальный диагноз с холециститом, обострением язвенной
болезни. Если боль локализуется в правой подвздошной области,
необходимо исключать острый аппендицит.
Начальным проявлением рака толстой кишки является также
кишечный дискомфорт: тошнота, отрыжка, неприятные опуще-
ния во рту, рвота, периодическое вздутие, чувство тяжести и пол-
ноты в эпигастральной области. Перечисленные симптомы сосре-
доточивают внимание больных, а часто и врачей на заболеваниях
желудка и желчного пузыря.
Явления кишечного дискомфорта объясняются нервно-рефлек-
торными связями илеоцекальной области с другими органами брюш-
ной полости. Сопутствующий раковой опухоли воспалительный про-
цесс, а также всасывание продуктов распада, кишечного содержи-
мого через измененную слизистую толстой кишки приводят к функ-
циональным нарушениям желудка, двенадцатиперстной кишки и
поджелудочной железы, которые выражаются теми же симптомами.
К синдрому кишечных расстройств отнесены симптомы, ука-
зывающие на выраженные нарушения функции толстой кишки:
запоры, поносы, смена запоров поносами, вздутие и урчание в
животе. Причиной кишечных расстройств являются нарушения
моторной функции, парезы, или, наоборот, ускоренная пери-
стальтика кишечника.
Клинические признаки кишечных расстройств наиболее часто
наблюдаются при раке левой половины ободочной кишки. Связа-
но это с тем, что эндофитные опухоли левой половины быстро
приводят к сужению пораженного участка кишки.
Прогрессирование опухолевого процесса приводит к сужению
просвета кишки и нарушению кишечной проходимости. Посколь-
ку диаметр просвета правых отделов толстой кишки почти в 2 раза
больше диаметра ее левых отделов, сужение просвета кишки при
раке правой половины и нарушение кишечной проходимости идет
значительно медленнее, за исключением опухоли илеоцекальной
заслонки, где непроходимость может возникнуть довольно рано.
192
Поэтому кишечная непроходимость чаще осложняет (приблизи-
1сльно в 73 % случаев) рак левой половины, реже — рак правой
половины толстой кишки.
Полная обтурация в области опухоли бывает редко, однако
признаки непроходимости появляются при сужении просвета до
1,0 —0,6 см. Кишечная непроходимость развивается обычно при
поздних стадиях рака, однако в ряде случаев именно она приво-
дит больных в лечебные учреждения.
Среди симптомов рака толстой кишки существенное значение
следует придавать патологическим выделениям. Выделение кро-
ви, слизи и гноя с каловыми массами во время дефекации явля-
ется наиболее характерным симптомом рака прямой кишки, но
она может наблюдаться и при раке ободочной кишки, особенно
ее левой половины.
Анализ клинических наблюдений показывает, что кровь в кале
может быть не только в поздних стадиях рака. При экзофитном
раке кровь может появиться и в ранних стадиях, при эндофитных
формах патологические выделения наблюдаются реже. Обильные
выделения при раке толстой кишки встречаются редко. Ежеднев-
ная кровопотеря составляет в среднем около 2 мл.
Наблюдаются нарушения общего состояния больных. Среди
ранних проявлений на первый план выступают такие симптомы,
как анемия, лихорадка, общее недомогание, слабость и исхуда-
ние. Эта картина наиболее типична для рака правой половины
толстой кишки, особенно слепой и восходящей.
У больных при кажущемся благополучии появляются общее
недомогание, слабость, повышенная усталость и быстрая утомля-
емость. Вслед за этим замечается бледность кожных покровов, при
исследовании крови — гипохромная анемия, иногда лихорадка
(температура тела 37,5 °C) бывает единственным первым призна-
ком рака толстой кишки.
Повышение температуры (до 39 °C) как начальный симптом
сравнительно редко фигурирует среди клинических признаков рака
толстой кишки и обусловлено, по-видимому, воспалительно-ре-
активными очагами в окружности опухоли, забрюшинной клет-
чатке, регионарных лимфатических узлах, а также всасыванием
продуктов распада опухоли.
По мнению большинства клиницистов, развитие анемии (ге-
моглобин ниже 90 г/л) связано с интоксикацией в результате вса-
сывания продуктов распада опухоли и инфицированного кишеч-
ного содержимого, но нельзя исключить и нервнорефлекторные
воздействия со стороны илеоцекального отдела кишечника, при-
водящие к нарушению кроветворной функции.
У одной трети раковых больных анемия является единствен-
ным клиническим признаком наличия злокачественного процес-
са. Гипохромную анемию как самостоятельное заболевание мож-
7 Глыб04ко
193
но диагностировать тогда, когда исключается клинически, рент-
генологически и даже оперативным путем рак правой половины
толстой кишки.
Исхудание встречается при далеко зашедшем раковом процес-
се в сочетании с другими симптомами и большого самостоятель-
ного значения не имеет. К числу общих нарушений организма
больного при раке следует отнести и такой симптом, как потеря
пластических свойств соединительной ткани, выражающаяся бес-
причинным появлением грыж брюшной стенки.
Помимо пяти приведенных ранее групп симптомов, следует
обратить внимание на важный объективный симптом рака — про-
щупываемая опухоль. Наличие пальпируемой опухоли непосред-
ственно свидетельствует о выраженной клинической картине рака
толстой кишки, но это не означает невозможность радикального
оперативного лечения. Опухоль определяется при объективном
исследовании почти у каждого третьего больного, чаще при раке
слепой и восходящей кишки, печеночного изгиба, реже в сигмо-
видной кишке.
Внимательное и целенаправленное выявление начальных кли-
нических проявлений позволяет не только заподозрить, но и при
соответствующем детальном обследовании своевременно распоз-
нать рак толстой кишки.
Для рака правой половины ободочной кишки наиболее харак-
терны общие симптомы и функциональные нарушения без ки-
шечных расстройств.
Рак левой половины ободочной кишки чаще проявляет ^себя
кишечными расстройствами, нарушением кишечной проходимо-
сти и патологическими выделениями.
Классически, по предложению А. М. Ганичкина (1970), разли-
чают шесть клинических форм рака толстой кишки:
1) токсико-анемическую, характеризующуюся преобладанием
общих расстройств и прогрессирующей гипохромной анемией;
2) энтероколитическую, отличающуюся симптомокомплексом
доминирующих кишечных расстройств;
3) диспепсическую, при которой преобладают функциональ-
ные расстройства желудочно-кишечного тракта; таких больных
часто обследуют с диагнозом «гастрит», «язвенная болезнь», «рак
желудка», «хронический панкреатит»;
4) обтурационную, которой свойственно раннее появление
симптомокомплекса нарушения проходимости кишечника;
5) псевдовоспалительную, среди начальных клинических про-
явлений которой на первый план выступают симптомы воспали-
тельного процесса в брюшной полости: боли в животе, раздраже-
ние брюшины и напряжение мышц брюшной стенки, повыше-
ние температуры, нарастание лейкоцитоза и ускорение СОЭ; ука-
занный симптомокомплекс является клиническим проявлением
194
воспалительного процесса, часто сопутствующего раку толстой
кишки;
6) опухолевую атипичную, характеризуемую наличием паль-
паторно определяемой опухоли в брюшной полости при малой
выраженности клинических симптомов заболевания.
Осложнения
Наиболее частым осложнением является кишечная непрохо-
димость, которая развивается вследствие обтурации просвета киш-
ки опухолью. Она возникает у 10—15% больных. Развитие обтура-
ционной непроходимости при раке левой половины толстой кишки
наблюдается в 4-6 раз чаще, чем при раке правой половины.
Изредка непроходимость кишечника может быть вызвана инваги-
нацией экзофитно растущей опухолью, заворотом петли кишки,
пораженной опухолью.
Воспаление в окружающих опухоль тканях развивается у 12 —
35 % больных. При этом развивается клиническая картина абсцес-
са или флегмоны. Если патологический процесс локализуется в
слепой кишке, то он может протекать под видом острого аппен-
дицита в стадии аппендикулярного инфильтрата.
К тяжелым формам клинического течения относятся раковые
опухоли, осложненные перфорацией кишечной стенки (2 — 5%
случаев). Перфорация опухоли может произойти в направлении
брюшной стенки или забрюшинного пространства, а также в сво-
бодную брюшную полость; в редких случаях происходит непря-
мая перфорация опухоли в брюшную полость посредством про-
рыва гнойника, расположенного вокруг опухоли.
Длительная задержка плотных каловых масс может привести к
образованию пролежней в кишечной стенке, непосредственно
расположенной выше опухоли, и разрыву стенки (диастатическая
перфорация — перфорация от переполнения). Клиническая кар-
тина диастатической перфорации отличается особой тяжестью
течения. Нарастание клинической картины кишечной непроходи-
мости с внезапным развитием бурно текущего перитонита явля-
ется показателем перфорации от перерастяжения кишечника.
По мерс развития рак толстой кишки распространяется на со-
седние органы (в 15 — 20% случаев). При прорастании опухоли в
околопочечную клетчатку, мочеточник и почку присоединяются
дизурические расстройства, умеренная гематурия и альбуминурия.
При образовании толстокишечно-мочепузырного свища может
быть пневматурия и даже фекалурия.
Прорастание забрюшинной части двенадцатиперстной кишки
и поджелудочной железы клинически характеризуется нарастани-
ем болевого синдрома, появлением поноса, тошноты, рвоты и
195
ухудшением общего состояния больного. Внутренние свищи при
прорастании рака толстой кишки чаще открываются в тонкую
кишку, мочевой пузырь и желудок, но могут образоваться пато-
логические соустья и с двенадцатиперстной кишкой, желчным
пузырем и между различными отделами толстой кишки.
При распространении рака толстой кишки на желудок у боль-
ных отмечается чувство тяжести в подложечной области, тошно-
та, отрыжка, периодическая рвота. При прорастании матки и ее
придатков возникают боли внизу живота, расстраивается менст-
руальный цикл, появляются выделения из влагалища кровянис-
того или слизисто-гнойного характера.
Диагностика
Диагностика рака толстой кишки выполняет следующие ос-
новные задачи:
• установление локализации рака ободочной кишки, его про-
тяженности, анатомической формы роста и морфологической
структуры;
• определение местной и отдаленной распространенности опу-
холевого процесса;
• оценка общего состояния больного и функции жизненно важ-
ных органов и систем.
Обследование больного начинают с тщательного изучения жа-
лоб, истории заболевания. При физикальном обследовании рле-
дует обратить внимание на цвет кожных покровов, состояние пе-
риферических лимфатических узлов, в большей степени паховых.
При пальпации живота можно обнаружить опухолевидное обра-
зование, как правило, при больших размерах опухоли, а также
болезненный инфильтрат, свидетельствующий о присоединении
воспаления. У истощенных больных может пальпироваться пора-
женная метастазами печень.
Объективное исследование заканчивают пальпацией прямой
кишки, а у женщин — вагинальным исследованием. При раке
прямой кишки пальцевое исследование эффективно у 70 % боль-
ных. Если опухоль достигается пальцем, то можно определить ее
локализацию от края, а также подвижность по отношению к ок-
ружающим структурам.
Ректороманоскопия позволяет диагностировать рак прямой
кишки и нижних отделов сигмовидной кишки, определить его
протяженность, анатомическую форму роста, а также взять био-
псию для определения морфологической структуры опухоли.
Рентгенологическое исследование ободочной кишки позволя-
ет распознать до 90 % опухолей. В качестве контрастного вещества
используют чаще всего сульфат бария. Контрастное вещество мо-
196
жет быть принято через рот и затем за его продвижением по желу-
дочно-кишечному тракту наблюдают с помощью повторных рент-
генологических исследований. Чаще используют введение контра-
ста путем клизм. Методика такого рентгеновского исследования
(ирригоскопии) состоит из следующих этапов: 1) изучение кон-
туров кишки при ее тугом заполнении контрастом; 2) изучение
рельефа слизистой после частичного опорожнения кишки; 3) ис-
следование после введения в кишку воздуха (двойное контрасти-
рование).
Рентгенологические признаки рака ободочной кишки:
1) обтурация просвета кишки с выраженной деформацией кон-
туров;
2) сужение просвета кишки;
3) дефект наполнения;
4) плоская «ниша» в контуре кишки;
5) изменение рельефа слизистой оболочки кишки;
6) отсутствие перистальтики на измененном отрезке кишки;
7) ригидность кишечной стенки;
8) нарушение эвакуации контраста.
Колоноскопия является эндоскопическим методом исследова-
ния толстой кишки. Данному методу диагностики доступны опу-
холи диаметром до 1 см, которые часто определяют при ирриго-
скопии. К сожалению, не всегда удается выполнить полную коло-
носкопию. В связи с этим вся толстая кишка должна обследовать-
ся как при помощи колоноскопии, так и ирригоскопии. Это име-
ет особое значение при множественном поражении толстой киш-
ки, когда дистально расположенная опухоль суживает просвет
кишки и не позволяет провести колоноскоп за место сужения.
Таким образом, расположенные выше опухоли диагностируются
во время операции или, что еще хуже, после нее. Визуальная диа-
гностика при колоноскопии обязательно верифицируется морфо-
логически.
Стадирование
Клиническое стадирование требует оценки критериев Т, N
и М.
Для оценки критерия Т теоретически идеальным методом яв-
ляется эндоскопическое УЗИ. Ультразвуковая колоноскопия пред-
лагается как метод уточняющей диагностики эпителиальных но-
вообразований толстой кишки, позволяющий по эндосонографи-
ческим критериям дифференцировать доброкачественные и зло-
качественные опухоли, определить глубину инвазии их в стенку
кишки, установить наличие метастазов в регионарные лимфати-
ческие узлы.
197
С помощью ультразвуковой колоноскопии возможно получе-
ние ранее недоступной по характеру, объему и качеству диагно-
стической информации:
• обнаружение и оценка на основании известной эндоскопи-
ческой семиотики различных новообразований толстой кишки,
определение их характера, размеров, типа роста, получение фраг-
ментов ткани для морфологического изучения;
• определение отсутствия или наличия опухолевой инвазии (в том
числе оценка ее глубины) обнаруженного новообразования в толщу
стенки толстой кишки;
• определение местной распространенности обнаруженных зло-
качественных новообразований, вовлечение в них прилежащих к
пораженному участку кишечной стенки органов и тканей, регио-
нарных околокишечных лимфатических узлов.
Установлено, что чувствительность ультразвуковой колоноско-
пии в дифференциальной диагностике эпителиальных новообразо-
ваний толстой кишки составляет 96,7 %, специфичность — 82,4 %.
Правильное определение глубины опухолевой инвазии стенки
толстой кишки возможно в 75,4% случаев, при этом наилучшие
результаты получены при установлении инвазии ТЗ и Т4, где точ-
ность диагностики составила 88,2 и 100% соответственно.
Точность ультразвуковой колоноскопии при визуализации ре-
гионарных лимфатических узлов составляет 80,3 %, чувствитель-
ность — 90,9 %, специфичность — 74,4 %. В оценке характера визу-
ализированных околокишечных лимфатических узлов по ультра-
звуковым признакам точность диагностики составляет 63,6 %^
В сравнительном аспекте изучена разрешающая возможность
ультразвуковой колоноскопии и других инструментальных мето-
дов диагностики.
По всем критериям оценки эффективности метод ультразвуко-
вой колоноскопии превосходит рутинную (точность выше на 9,5 %,
чувствительность — на 8,2, специфичность — на 11,8 %). Ультра-
звуковая колоноскопия по диагностической эффективности пре-
восходит и рентгенологический метод исследования новообразо-
ваний толстой кишки. Точность ультразвуковой колоноскопии
оказалась выше на 6,7%, чувствительность — на 20, специфич-
ность — на 10 %.
Таким образом, ультразвуковая колоноскопия является наибо-
лее информативным, неинвазивным, повторяемым, безопасным
методом объективной уточняющей диагностики эпителиальных
новообразований толстой кишки, диагностическая эффективность
которой значительно превосходит таковую всех рутинных методов
аппаратно-инструментальной диагностики, применявшихся до
настоящего времени в клинической онкологии.
Возможность методом компьютерной томографии (КТ) опре-
делить наличие прорастания опухоли через стенку кишки весьма
198
ограничена по сравнению с ЭУЗИ. Действительно, хорошая чув-
ствительность КТ (82 — 89 %) при этом соседствует с низкой спе-
цифичностью (51 %), в основном из-за того, что опухоль имеет
наружный край неправильной формы, окруженный отечной око-
лоректальной жировой тканью, из-за чего происходит переоцен-
ка стадии распространения.
Ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМР) не может
оценивать опухолевую инфильтрацию стенки прямой кишки с
высокой точностью, но подобно КТ дает хорошее представление
о вовлеченности окружающих тканей и структур и в 81 —82 % слу-
чаев предсказывает поражение метастазами регионарных лимфа-
тических узлов.
Относительно оценки критерия N определенная информация
может быть получена ЭУЗИ, КТ таза и ЯМР. Более специфичные
исследования, такие как лимфангиография, внутритканевая лим-
фосцинтиграфия (с Тс-99т трехсернистой сурьмой коллоидного
раствора, вводимого на глубину 4 см в каждую седалищно-прямоки-
шечную ямку), прямокишечная лимфосцинтиграфия (с Тс-99т —
коллоидного раствора сернистого олова, вводимого в подслизистый
слой прямой кишки с использованием специальной иглы через рек-
тоскоп) и иммунолимфосцинтиграфия прямой кишки с моно-
клональными антителами используются в целях повышения точ-
ности диагностики поражения лимфатических узлов метастазами.
Наконец, относительно оценки критерия М известно, что син-
хронные метастазы в печени развиваются у 10 — 15 % больных ра-
ком прямой кишки, проявляясь болями в правом верхнем квад-
ранте живота: правом подреберье, правой задней части грудной
клетки или правом плече. Боль может быть хронической или ост-
рой, причиной которой служат кровоизлияние или некроз мета-
стазов. Увеличение печени может диагностироваться при рутин-
ном клиническом обследовании пациентов, не предъявляющих
жалоб. Эхотомография печени (УЗИ) является первым методом в
диагностике метастазов, хотя менее точна, чем КТ или ЯМР, осо-
бенно у больных с диффузными поражениями паренхимы пече-
ни, так как фиброз и рубцевание ткани может скрывать наличие
небольших опухолей. Однако КТ и ЯМР не должны использовать-
ся, когда нет четких показаний. Пациенты, у которых метастазы в
печени выявлены при УЗИ, должны подвергаться дооперацион-
ной чрескожной игловой биопсии в целях лучшего планирования
хирургического лечения.
Для планирования лечения и определения прогноза заболевания
необходимо определить особенности биологической агрессивности
опухолей, обладающих различной скоростью роста, а следователь-
но, и различными кинетическими и клиническими особенностями.
Наиболее важными здесь являются оперативные маркеры, та-
кие как РЭА, степень дифференцировки, показатели клеточной
199
пролиферации, плоидность ДНК. Тест с раково-эмбриональным
антигеном (РЭА) полезен и является основой при наблюдении за
пациентом и помогает прогнозированию. Действительно, суще-
ствует четкая корреляция между дооперационным уровнем РЭА,
дифференцировкой и стадией заболевания. При высокодифферен-
цированных опухолях отмечается повышение РЭА в 61 % случаев,
а при низкодифференцированных лишь в 3,5 % случаев. Кроме того,
показатели РЭА коррелируют со стадиями опухолевого процесса
(чем более запущенная стадия, тем выше РЭА).
Степень дифференцировки опухолевых клеток (G) является дру-
гим полезным предоперационным параметром, который может по-
мочь в биологической оценке опухолей толстой кишки. В настоящее
время выделяют четыре степени дифференцировки: G1 — высоко-
дифференцированные опухоли; G2 — опухоли средней дифферен-
цировки; G3 — низкодифференцированные опухоли; G4 — недиффе-
ренцированные опухоли. Эта классификация основана на анализе раз-
личных гистопатологических критериев опухолевых клеток, таких как
митотический индекс, потеря полярности ядра, размер ядер, гипер-
хроматизм, атипия желез и клеток, плеоморфизм и инвазивность. Око-
ло 20 % опухолей прямой кишки высокодифференцированы, 50 % —
средней дифференцировки, остальные 30 % — низкодифференциро-
ваны и недифференцированы. Подчеркивается, что степень дифферен-
цировки четко коррелирует с наличием метастазов в лимфатических
узлах: действительно, метастазы в лимфатических узлах наблюдаются
при Gl, G2 и G3—4 в 25, 50 и 80 % случаев соответственно.
Исследование гистограмм проточной цитометрии ДНК! ко-
лоректального рака проводили в сравнении с размером опухо-
ли, стадированием по Дюку, степенью дифференцировки, доо-
перационным уровнем РЭА и выживаемостью больного. При
исследовании диплоидности ДНК в опухолях прогноз был ста-
тистически хуже (р = 0,017) при недиплоидной ДНК по срав-
нению с диплоидной ДНК, но наиболее плохой прогноз при
наличии в опухолевых клетках тетраплоидной ДНК.
Лечение
Основным методом лечения является хирургический.
Перед хирургическим вмешательством на толстой кишке боль-
ные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной
на очищение кишечника. В последние годы при подготовке ки-
шечника используют перорально фортране, растворенный в 3 л
воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника пу-
тем введения 6 —8 л изотонического раствора через зонд, уста-
новленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бес-
шлаковую диету и очистительные клизмы.
200
Выбор метода хирургического вмешательства зависит от лока-
лизации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и мета-
стазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений
(перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют ради-
кальные операции — удаление пораженных отделов кишки вмес-
те с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами.
При раке правой половины ободочной кишки проводят право-
стороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел под-
вздошной кишки протяженностью 15 — 20 см, слепую кишку, вос-
ходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), за-
вершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза по типу
конец в бок или бок в бок. При раке средней трети поперечной
ободочной кишки проводят резекцию поперечной ободочной киш-
ки, завершая ее колоколоанастомозом по типу конец в конец. При
раке левой половины ободочной кишки проводят левостороннюю
гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки,
нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной кишки) с
наложением трансверзосигмоанастомоза. При раке сигмовидной
кишки выполняют резекцию кишки с удалением регионарных
лимфатических узлов.
При наличии таких осложнений, как кишечная непроходи-
мость, перфорация или воспаление с развитием перитонита, вы-
полняют двухмоментные резекции ободочной кишки с наружным
отведением кишечного содержимого. Чаще всего из разряда таких
операций выполняют оперативное пособие по Гартману. Опера-
ция предложена для лечения рака сигмовидной кишки и ректо-
сигмоидного отдела. Проводят резекцию кишки с ушиванием на-
глухо дистального участка и выведением наружу в виде колосто-
мы проксимального. Восстановление кишечной непрерывности
выполняют через определенное время при отсутствии рецидива
или метастазов.
При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов
проводят паллиативные операции, направленные на предупреж-
дение непроходимости кишечника: паллиативные резекции, на-
ложение обходного илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмо-
анастомоза, или накладывают колостому.
Химиотерапию после оперативного лечения назначают боль-
ным при прорастании опухолью всей толщи стенки кишки и при
наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы. При за-
пущенной стадии заболевания подходы к проведению химиотера-
пии зависят от общего состояния пациента и являются индивиду-
альными. В данной ситуации она направлена на улучшение каче-
ства жизни.
Лечебная тактика при колоректальном раке определена на Все-
российской конференции «Современные возможности хирурги-
ческого, комбинированного и комплексного лечения колоректаль-
201
ного рака» (Пермь, 24 — 25 сентября 2003 г.) и 1-м Всероссий-
ском съезде колопроктологов (Самара, 1 — 3 октября 2003 г.).
Основным методом лечения колоректального рака остается
хирургический. Радикальные операции при раке прямой кишки
направлены на удаление опухоли и регионарных лимфатических
узлов.
Современными принципами хирургического лечения колорек-
тального рака являются:
• удаление пораженной части кишки в едином блоке с клетчат-
кой и сосудисто-нервным пучком, с высокой перевязкой сосу-
дов, отступив на 10 см выше опухоли и на 5 см ниже опухоли для
ободочной кишки и не менее 2 см для прямой кишки;
• тотальная мезоректумэктомия (удаление прямой кишки с ок-
ружающей клетчаткой, сосудисто-нервными структурами и лим-
фатическими узлами, ограниченными висцеральной фасцией)
должна быть выполнена острым путем;
• для обеспечения латеральной границы резекции при раке
прямой кишки необходимо удаление мезоректум без поврежде-
ния вегетативных нервов таза (гипогастральных, сакральных нер-
вов и тазового сплетения). Удаление опухолей средне- и нижнеам-
пулярного отдела прямой кишки должно сопровождаться тоталь-
ной мезоректумэктомией, тогда как при раке верхнеампулярного
отдела достаточно ограничиться резекцией мезоректум на протя-
жении 5 см дистальнее опухоли;
• при локализованном раке дистальных отделов прямой кишки
(Т1—2 N0M0), расположенном выше 2 см от зубчатой ли^ии,
допустимо выполнение сфинктеросохраняющих вмешательств при
обязательном морфологическом контроле краев резекции.
Наиболее часто при раке прямой кишки используют брюш-
но-промежностную экстирпацию прямой кишки, переднюю ре-
зекцию прямой кишки; брюшно-анальную резекцию прямой
кишки с низведением сигмовидной ободочной (или поперечной
ободочной) кишки, операцию Гартманна (обструктивную ре-
зекцию).
Выбор метода радикальной операции при раке прямой кишки
определяется главным образом отдаленностью опухоли от задне-
проходного отверстия. При локализации опухоли на расстоянии
менее 6 — 7 см от заднего прохода прибегают к брюшно-промежност-
ной экстирпации прямой кишки. Расположение опухоли на рассто-
янии более 6 — 7 см от заднего прохода делает возможным выпол-
нение сфинктеросохраняющих операций (брюшно-анальная резек-
ция с низведением сигмовидной ободочной кишки).
При расположении опухоли выше 10 — 12 см от заднего прохо-
да целесообразна передняя резекция прямой кишки. Трансабдо-
минальную резекцию прямой и сигмовидной ободочной кишки с
наложением одноствольной колостомы (операция Гартманна,
202
обструктивная резекция) проводят при расположении опухоли
выше 10 — 12 см от заднего прохода и невозможности выполнения
по тем или иным причинам передней резекции прямой кишки
(например, при экстренной операции, выполняемой в связи с
непроходимостью кишечника, когда вмешательство проводят на
неподготовленной кишке).
Паллиативные операции выполняют при развитии выражен-
ных симптомов кишечной непроходимости и невозможности вы-
полнения радикальной операции. Они заключаются в наложении
двуствольной колостомы либо сигмостомы на передней брюшной
стенке в левой подвздошной области.
Несмотря на многочисленные сомнения в оправданности при-
менения лапароскопических технологий в лечении злокачествен-
ных заболеваний, малоинвазивные методы постепенно внедряют-
ся при вмешательствах по поводу рака толстой кишки. Следует
отметить, что в настоящее время в специальной литературе со-
держатся данные о довольно значительном опыте выполнения
лапароскопических передних резекций по поводу рака.
Предварительный опыт свидетельствует, что использование
лапароскопически ассистируемых вмешательств на прямой киш-
ке по поводу злокачественных новообразований обосновано и
целесообразно. Применение лапароскопических технологий при-
водит к уменьшению числа послеоперационных осложнений, сни-
жению выраженности болевого синдрома и уменьшению потреб-
ности в наркотических анальгетиках. Лапароскопические техноло-
гии позволяют выполнять вмешательства на прямой кишке с со-
блюдением всех онкологических принципов, обеспечивая необ-
ходимые границы и объемы резекций. Некоторое отрицательное
влияние на ожидаемые преимущества лапароскопических опера-
ций наблюдается при необходимости выполнения минилапаро-
томных разрезов для удаления резецированной толстой кишки.
Для окончательного суждения о месте и роли лапароскопиче-
ских вмешательств в хирургии рака прямой кишки необходимо
дождаться результатов проводимых в настоящее время многоцен-
тровых проспективных рандомизированных сравнительных иссле-
дований.
При раке дистальных отделов прямой кишки III стадии, т.е.
при прорастании опухолью всех слоев стенки кишки и врастании
в жировую клетчатку, а также при метастатическом поражении
регионарных лимфатических узлов используют комбинированные
методы лечения, позволяющие улучшить отдаленные результаты.
Это обусловлено тем, что локорегионарные рецидивы после хи-
рургического лечения рака прямой кишки составляют 20 — 40%.
Выход опухоли за пределы висцеральной фасции прямой киш-
ки является показанием к предоперационной лучевой терапии. При
поражении регионарных лимфатических узлов предоперационная
203
лучевая терапия должна быть дополнена послеоперационной хи-
мио- или лучевой терапией.
В настоящее время ученые ведут поиск методов, позволяющих
увеличить лучевую дозу, подводимую к опухоли и зонам ее регио-
нарного метастазирования при одновременной защите здоровых
тканей. Таким методом является гипоксирадиотерапия. Было уста-
новлено, что в условиях гипоксии организм становится более ус-
тойчивым к лучевой агрессии. Поэтому в качестве радиопротекто-
ра начали применять гипоксическую газовую смесь, содержащую
91 % азота и 9 % кислорода (ГГС-9).
В целом предоперационная интенсивная лучевая терапия с ис-
пользованием гипоксической газовой смеси (ГГС-9) позволяет
повысить на 25 % суммарную очаговую дозу, подводимую к опу-
холи и зонам возможного регионарного метастазирования, не уве-
личивая при этом числа и тяжести общих лучевых реакций.
Увеличение лучевых доз до СОД 25 Гр улучшает показатели
пятилетней выживаемости больных по сравнению с радикальным
хирургическим лечением на 16,4 % (РОНЦ им. Н. Н. Блохина).
Облучение используют для воздействия на опухоль и пути ее
непосредственного распространения, т.е. зоны регионарного лим-
фогенного метастазирования, а химиотерапия способствует унич-
тожению субклинических метастазов.
Для химиотерапии колоректального рака во всем мире получи-
ла широкое распространение «схема клиники Мейо»: сочетание
5-фторурацила и лейковарина. Эта комбинация достоверно увели-
чивает выживаемость больных и используется наиболее час|го в
качестве стандарта лечения.
Появление новых цитостатиков (таксаны, гемцитабин, инги-
биторы топомеразы I, тирапазамин, ЮФТ и др.) открывает пер-
спективу для исследований по оптимизации химиолучевого лече-
ния.
Прогноз
Пятилетняя выживаемость зависит прежде всего от стадии за-
болевания, гистологической структуры и формы роста опухоли.
Прогноз благоприятнее в случае, если операция проведена в I —
II стадиях заболевания, при экзофитной опухоли, особенно если
она имеет высокую степень дифференцировки. Прогноз менее бла-
гоприятен у молодых больных, особенно при анальном раке.
Пятилетняя выживаемость больных раком прямой кишки с
регионарными метастазами составляет 42,7 %, в то время как при
отсутствии метастазов — 70,8 %.
Глава 14
РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Статистика. Рак молочной железы (РМЖ) — наиболее рас-
пространенный вид злокачественных опухолей у женщин в разви-
тых странах и второй по распространенности в большинстве раз-
вивающихся стран. Имеются существенные различия в показате-
лях заболеваемости РМЖ среди женщин в различных странах: от
высоких показателей 90—100 случаев в год на 100 тыс. женщин в
государствах Западной Европы и некоторых районах США до низ-
ких — 3,4 — в Гамбии. В развивающихся странах показатель забо-
леваемости в целом невелик, так, в Индии регистрируют от 18
до 25 случаев на 100 тыс. женщин.
В 2004 г. в России показатель заболеваемости РМЖ в расчете на
100 тыс. женщин составлял 63,9 случая.
Главное эпидемиологическое значение, определяющее геогра-
фию распространения РМЖ, имеют факторы, характеризующие
репродуктивную систему организма женщины: менструальная,
половая, детородная, лактационная функции, которые в свою
очередь зависят от социально-бытовых, экономических, религи-
озных и прочих условий жизни женщин в той или иной стране.
Патогенез. Молочная железа — это орган репродуктивной си-
стемы женщин. Поэтому на первом плане среди причин возник-
новения рака стоят гормональные нарушения, обусловленные
дисфункцией яичников, надпочечников, щитовидной железы, ги-
поталамуса. Механизмы гормональных расстройств, приводящие
к развитию рака молочной железы, пока окончательно не изуче-
ны. Однако отмечают четкую связь между заболеваемостью раком
молочной железы и детородной функцией. Так, коренные жители
Средней Азии, Забайкалья, Крайнего Севера в отличие от про-
живающих там русских не пользуются противозачаточными сред-
ствами, не делают абортов, рожают в более молодом возрасте,
имеют больше повторных родов и длительно кормят детей грудью.
Заболеваемость раком молочной железы у этой категории жен-
щин наименьшая в стране.
Защитная роль лактации против РМЖ состоит в уменьшении
эстрогенной активности в этот период, а также в том, что с мо-
локом из молочной железы выводятся химические канцерогены и
мутантные клетки. По данным американских авторов, женщина,
родившая впервые в 18 лет, имеет втрое меньший риск заболеть
205
РМЖ, чем женщина, впервые родившая в 35 лет. Ранняя первая
беременность способствует резкому увеличению продукции одно-
го из трех эстрогенов — эстриола, который является продуктом
метаболизма эстрадиола и эстрона и тормозит канцерогенное дей-
ствие последних. С другой стороны, поздние первые роды (после
30 — 40 лет) приводят к резкому повышению уровня эстрадиола,
что может способствовать развитию РМЖ. С ростом числа родов в
сыворотке крови снижается уровень пролактина, избыток кото-
рого может действовать на молочную железу как канцероген.
Многие больные связывают появление у них в молочной желе-
зе злокачественной опухоли с различными психическими травма-
ми, стрессовыми ситуациями. Это легко понять, если учесть, что
любой стресс сопровождается выбросом в кровь кортикоидов,
обладающих иммунодепрессивным действием в связи с угнетени-
ем тимико-лимфатической системы организма.
До 25 % больных РМЖ отмечают в анамнезе травму молочной
железы.
Среди кровных родственников больных женщин рак молочной
железы встречается в 8,5 раз чаще, чем во всей популяции.
В развитии дисгормональных нарушений значительную роль
играют воспалительные процессы в малом тазу и прежде всего
воспалительные заболевания придатков матки, которые могут быть
причиной значительных структурных и функциональных наруше-
ний гипофизарно-яичниковой оси.
Факторы риска. При формировании групп риска необходимо
учитывать наиболее вероятные факторы, которыми являются:
• наличие дисгормональной гиперплазии молочных желез;
• первичное бесплодие;
• первые роды в более зрелом возрасте (старше 26 лет);
• раннее начало менструаций;
• позднее наступление менопаузы;
• нерегулярность и позднее начало половой жизни (старше
30 лет), применение контрацептивов (химических, механических,
гормональных);
• пониженное либидо, фригидность;
• короткий период кормления грудью или его отсутствие;
• рождение крупных детей;
• повышенная масса тела;
• эстрогенная насыщенность организма пожилых женщин при
длительности менопаузы 10 и более лет (III и IV реакции ваги-
нального мазка);
• увеличение щитовидной железы (при снижении ее функции);
• высокая заболеваемость раком молочной железы и женских
половых органов среди родственников;
• высокая заболеваемость злокачественными опухолями среди
родственников по материнской линии;
206
• перенесенный послеродовой мастит, особенно леченный кон-
сервативно;
• травмы молочной железы.
Скрининговые мероприятия. В большинстве случаев больные сами
обнаруживают опухоль в молочной железе случайно. К моменту
обнаружения нередко опухоль имеет большую величину и мета-
стазы в регионарных лимфатических узлах. Более раннее выявле-
ние рака молочной железы можно осуществить с помощью скри-
ниговых программ.
Целью скрининга является снижение смертности с помощью
активного выявления и лечения рака среди людей, у которых еще
нет симптомов заболевания.
Существуют различные виды маммологического скрининга:
• ежегодная маммография у лиц старше 50 лет. В группах риска —
начиная с 35 лет;
• ежегодные медицинские осмотры в организованных коллек-
тивах;
• осмотры всех первичных больных в смотровых кабинетах по-
ликлиники;
• диспансерное наблюдение пациенток с любой патологией
молочных желез;
• самообследование (ежемесячное обследование молочных же-
лез на 5 —7-й день менструального цикла).
Наиболее доступным методом активного выявления опухолей
молочных желез, не требующим материальных затрат, является
самообследование.
Самообследование молочных желез (СОМЖ) — диагностиче-
ский метод, используемый самими женщинами, не является на-
дежным.
Было проведено два рандомизированных исследования: одно в
Советском Союзе, другое в Китае. Анализ результатов исследова-
ния не установил более частого выявления опухолей на ранних
стадиях в группе СОМЖ по сравнению с контрольной. Тем не
менее, возможно, СОМЖ способствует снижению смертных слу-
чаев среди тех женщин, которые выполняют обследование само-
стоятельно, регулярно и должным образом. Так как СОМЖ —
недорогой метод, его необходимо пропагандировать в развиваю-
щихся странах, где он может быть полезным при выявлении рака
молочной железы. На Западе СОМЖ должно проводиться жен-
щинами, имеющими отрицательную маммограмму, в целях вы-
явления опухолей ранней стадии в промежутках между маммо-
графией.
Значительное число случаев рака молочной железы выявляют
в настоящее время при маммографическом скрининге. Приблизи-
тельно 60% злокачественных опухолей, обнаруженных при мам-
мографии, выявляют и пальпаторно, в то время как 40 % опухо-
207
лей диагностируют лишь при маммографии. Таким образом, воз-
можность выявления доклинических форм РМЖ — непальпируе-
мых — все-таки остается приоритетом маммографического скри-
нинга.
Оценка результатов проведения маммографических исследова-
ний ограниченных групп населения показала, что чувствитель-
ность в этих случаях составляет более 90 %. Положительная пред-
сказательная ценность зависит главным образом от возраста и со-
ставляет 4 % для женщин в возрасте от 40 до 49 лет, 9 % — от 50
до 59 лет и 17 % — в возрасте 60 — 69 лет.
Физикальное обследование молочной железы имеет наимень-
шее значение как метод скрининга, хотя рандомизированных ис-
следований по его оценке не проводили. Однако канадское на-
циональное исследование скрининга молочной железы (NBSS),
в котором сравнивали результаты ежегодной маммографии с еже-
годной маммографией плюс СОМЖ у женщин от 50 до 59 лет,
не выявило никакого преимущества даже по истечении 10 лет.
Международная гистологическая классификация
эпителиальных опухолей молочной железы
(ВОЗ, 1981)
А. Доброкачественные.
В. Злокачественные. *
1. Неинвазивные:
а) внутрипротоковая карцинома;
б) дольковая карцинома.
2. Инвазивные:
а) инвазивная протоковая карцинома;
б) инвазивная протоковая карцинома с преобладанием внут-
рипротокового компонента;
в) инвазивная дольковая карцинома;
г) слизистая;
д) медуллярная;
е) папиллярная;
ж) тубулярная;
з) аденоидная кистозная;
и) секретирующая;
к) апокринновая;
л) карцинома с метаплазией:
• плоскоклеточный тип;
• веретеноклеточный тип;
• смешанный тип;
м) прочие.
3. Болезнь Педжета соска молочной железы.
208
Клиническая классификация рака молочной железы по TNM
(МПРС, 2003)
Т — первичная опухоль:
Tis — in situ;
Т1 — до 2 см включительно;
Т2 — более 2 см до 5 см;
ТЗ — более 5 см;
Т4 — прорастание кожи, грудной стенки, отек, изъязвле-
ние, воспаление.
N — регионарные лимфатические узлы:
N1 — смещаемые подмышечные лимфатические узлы;
N2 — фиксированные подмышечные лимфатические узлы;
N3 — подключичные, внутренние лимфатические узлы мо-
лочной железы, более 10 подмышечных лимфатических узлов,
надключичные.
Группировка по стадиям:
Стадия 0 Tis N0 МО
Стадия 1 Т1 N0 МО
Стадия ПА ТО N1 МО
Т1 N1 МО
Т2 N0 МО
Стадия IIВ Т2 N1 МО
ТЗ N0 МО
Стадия ША ТО N2 МО
Т1 N2 МО
Т2 N2 МО
ТЗ Nl, N2 МО
Стадия IIIВ Т4 N0-2 МО
Стадия IIIC Любая Т N3 МО
Стадия IV Любая Т Любая N Ml
Клиническая картина
Рак молочной железы имеет различные клинические проявления.
1. Узловая форма.
2. Диффузно-инфильтративная форма:
• отечная;
• панцирная;
• инфламаторная (рожеподобная, маститоподобная).
3. Рак в протоке.
4. Рак Педжета.
Чаще всего (60 % случаев) рак молочной железы представлен
узловой формой. Опухолевый узел достаточно плотной консистен-
ции, имеет нечеткие контуры, ограниченно подвижен. При этом
209
могут присутствовать наиболее типичные кожные симптомы рака
молочной железы в виде утолщения складки кожи над опухолью,
втяжения кожи (умбиликация), симптома «площадки», симптома
«лимонной корки» (пористость при сдавлении кожи над опухо-
лью), симптома Прибрама (девиация соска), симптома Краузе (ин-
фильтрация кожи ареолы и соска), ригидность соска, фиксация,
а затем и его втяжение.
Диффузно-инфильтративная форма рака молочной железы име-
ет несколько вариантов.
1. При отечном варианте диффузно-инфильтративной формы
РМЖ узел не определяется. Имеется диффузная плотная инфиль-
трация кожи всей молочной железы. Кожа утолщена настолько,
что практически не берется в складку. Поры кожи резко расшире-
ны, напоминают «лимонную» корку. Кожные покровы бледные в
результате сдавления кровеносных капилляров, особенно в обла-
сти ареолы. Сосок инфильтрирован и ригиден.
2. Панцирный вариант диффузно-инфильтративного рака пред-
ставлен в виде индуративного отека, приводящего к резкому
уплотнению молочной железы. Появляется множество сателлит-
ных внутрикожных узелков, в дальнейшем сливающихся в плот-
ный панцирь, распространяющийся на грудную стенку. Молоч-
ная железа сморщивается, деформируется, изъязвляется.
3. Инфламаторный (воспалительный) вариант диффузно-инфильт-
ративного рака имеет две разновидности: мастито- и рожеподобную:
• при маститоподобном раке молочная железа значительно уве-
личена, плотная при пальпации. Отмечается выраженная гиперемия
и гипертермия кожи за счет присоединения инфекции, которая дает
деструкцию ткани и определяет клиническую картину мастита. От-
мечается высокая температура и воспалительная реакция крови;
• при рожистоподобном (эризипелоидном) раке опухолевый
процесс с переходом на кожные покровы сопровождается выра-
женной гиперемией кожи, напоминающей рожистое воспаление.
Рак в протоке в отличие от остальных форм рака молочной
железы практически не имеет характерных клинических и рентге-
нологических признаков, за исключением одного симптома —
кровянистых выделений из соска. Этот симптом встречается и при
наличии внутрипротоковых папиллом. Однако у каждой четвер-
той женщины с геморрагическими выделениями из соска причи-
ной этого является рак в протоке. Кровянистые выделения при
раке свидетельствует о присутствии опухоли в протоке до ее ин-
вазии за пределы последнего. Опухоль в этой фазе развития еще не
пальпируется и рентгенонегативна в силу минимальных размеров.
При дальнейшем росте опухоли происходит облитерация протока
и самый ранний симптом рака молочной железы — геморрагиче-
ское сецернирование — может исчезнуть. В дальнейшем опухоль
обнаружится в более поздней стадии развития.
210
Рак Педжета — своеобразная форма рака молочной железы,
поражающая сосок и ареолу, развивается из переходного эпите-
лия крупных протоков. По клинической картине различают не-
сколько разновидностей:
• экземоподобную (узелковые мокнущие изменения в области
ареолы);
• псориазоподобную (с образованием чешуек и бляшек);
• язвенную (кратерообразная язва с плотными краями);
• опухолевую (уплотнение в субареолярной зоне или области
соска).
Рак Педжета отличается благоприятным течением, практически
не метастазирует, но очень часто сочетается с наличием в молоч-
ной железе второй опухоли, которая обнаруживается одновремен-
но (синхронно) или последовательно (метахронно). Это обстоятель-
ство заставляет всегда при раке Педжета предпринимать радикаль-
ное оперативное вмешательство в объеме мастэктомии.
Клиническая характеристика рака молочной железы основы-
вается на величине первичного очага, его локализации в молоч-
ной железе, типе и темпах роста опухоли, ее морфологическом
строении, степени дифференцировки, наличии регионарных и
отдаленных метастазов.
Темп роста опухоли определяется по времени удвоения ее раз-
меров и характеризует ее агрессивность. Выделяют четыре типа
роста опухоли: бурный — среднее время удвоения 19,7 дней (18,3 %
больных); быстрый — среднее время удвоения — 58,8 дней (35,2 %
больных); умеренный — 91,1 дня (15,5 % больных); медленный —
206,8 дней (31,0 % больных). При определении прогноза именно
темп роста имеет решающее значение: при I стадии заболевания,
но быстром темпе роста прогноз хуже, чем при ПБ и ШБ стади-
ях, но медленном росте опухоли.
С увеличением размеров опухоли возрастает ее агрессивность: при
достижении опухолью размера 3 см и более резко увеличивается
интенсивность лимфогенного и гематогенного метастазирования.
Метастазирование рака в подмышечные лимфатические узлы
чаще всего происходит при локализации его в наружных квадран-
тах железы. Опухоли, располагающиеся в центральных отделах мо-
лочной железы, могут давать метастазы как в подмышечные, так и
в парастернальные лимфатические узлы. По мере блокирования
основных путей лимфооттока опухолевыми эмболами возможны
самые неожиданные локализации лимфогенных метастазов.
Диагностика
Рентгенодиагностика рака молочной железы. В современном
комплексе методов выявления рака молочной железы значитель-
211
ное место занимает рентгенологическое исследование, которое
выполняет следующие задачи:
• выявление непальпируемых опухолей;
• дифференциальная диагностика доброкачественных и злока-
чественных процессов;
• уточнение локализации опухоли;
• оценка степени распространения процесса;
• оценка динамики процесса после консервативного лечения.
Точность диагностики рака с помощью маммографии колеб-
лется в пределах 85 — 95 %.
При маммографии уверенно распознаются раковые опухоли
размером более 1 см у женщин с достаточно выраженными инво-
лютивными изменениями, т.е. старше 40 лет. В молодом возрасте
при хорошо развитой плотной железистой паренхиме возможно-
сти выявления рака заметно снижаются. Поэтому маммография у
лиц моложе 35 лет нецелесообразна.
Рак молочной железы характеризуется следующей рентгеносимп-
томатикой.
Узловой местно-инфильтрирующий рак в рентгенологическом
изображении имеет наиболее характерную картину. Классическим
признаком этой формы является узел неправильной формы — звезд-
чатой, полигональной или амебовидной, с неровными и нечеткими
контурами. Одним из проявлений ракового лимфангита или лимфо-
стаза является часто встречающаяся «раковая дорожка», связываю-
щая опухолевый узел с соском или кожей. При этом удается увидеть
изменения кожи, которая утолщается на ограниченном участке со-
ответственно расположению опухоли. Премаммарное и ретромам-
марное пространства суживаются и теряют свою прозрачность. Вслед-
ствие утолщения куперовских связок внутренний контур опухоли
становится неровным. При распространении раковой инфильтрации
на субареолярную область происходит втяжение соска.
Диффузно-инфильтративная форма рака молочной железы
представляет для рентгенодиагностики серьезные трудности из-за
отсутствия узлового образования. Диффузно-инфильтративный рак
распознают обычно поздно. На рентгенограммах при этом обнару-
живается обширное однородное понижение прозрачности желе-
зы, наблюдается ретракция соска. Утолщение кожи чаще носит
диффузный характер и более выражено в зоне ареолы и вблизи
локализации патологического очага.
Важное диагностическое значение имеет выявление микрокаль-
цинатов в ткани молочной железы, которые встречаются при раке
молочной железы в 30 % случаев. При этом чем больше кальцина-
тов (более 15 на 1 см2) и чем меньше их размеры, тем выше веро-
ятность рака.
Основное преимущество маммографии заключается в возмож-
ности обнаружения клинически скрытого рака.
212
Дуктография — метод рентгенологического исследования с
введением контрастного вещества в млечные протоки. Показани-
ем к исследованию служат кровянистые или обильные серозные
самостоятельные выделения. Дуктография противопоказана при
острых воспалительных явлениях в молочной железе.
Дуктографию выполняют без анестезии, вводя специально
затупленную тонкую иглу в сецернирующий проток. После это-
го в проток вводят 0,3 —0,5 мл водорастворимого контрастного
вещества. Проводят рентгеновские снимки в двух проекциях.
Патологическое объемное образование обнаружит себя обры-
вом контрастированного протока или дефектом наполнения в
нем.
Пневмоцистография показана при наличии крупных кист в мо-
лочной железе. После пункции пальпируемого образования и ас-
пирации жидкости полость заполняют воздухом. Снимки делают в
двух проекциях. Оценивают толщину стенок кисты, наличие об-
разований, которые могут оказаться внутрикистной папилломой
или раковой опухолью.
Ультразвуковая эхолокация при раке молочной железы. Ультра-
звуковое исследование широко применяют в диагностике патоло-
гии молочной железы. С помощью ультразвука можно обнаружи-
вать объекты, величина и плотность которых находятся за преде-
лами возможности рентгеновского изображения.
Выделяют следующие эхографические признаки рака молоч-
ной железы:
• неправильной формы акустически неоднородные уплотнения;
• деформация структурного рисунка железы вокруг патологи-
ческого очага;
• интенсивное затухание отраженных сигналов.
При эхографии проводят измерения опухоли в трех проекциях.
В большинстве случаев узловые формы рака молочной железы
представляют собой гипоэхогенное образование. Границы опухо-
ли при эхографии всегда нечеткие из-за выраженной инфильтра-
ции окружающих тканей. Звездчатость формы обусловливается стя-
жением связок Купера.
При инфильтративном росте опухоль чаще имеет неправильную
форму, отмечается неровность ее контуров за счет вовлечения в
патологический процесс многих структур молочной железы.
Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы не
имеет специфических эхографических или маммографических осо-
бенностей, что не позволяет дифференцировать ее с доброкаче-
ственным аналогом — диффузной формой мастопатии.
УЗИ имеет более высокую чувствительность при выявлении
подмышечных лимфатических узлов по сравнению с данными
пальпации, клинической оценкой и данными рентгенологического
исследования.
213
Морфологическая верификация. Получение материала для пер-
вичной морфологической верификации проводят способом пунк-
ционной или трепан-биопсии (биопсийный пистолет «Магнум»)
пальпируемого образования. При верификации непальпируемого
образования используют стереотаксическую аппаратуру.
Секторальная резекция является заключительным этапом диа-
гностики рака молочной железы в случаях, когда не удается вери-
фицировать опухоль до операции. Интраоперационная морфологи-
ческая верификация является своевременной, позволяет выполнить
без промедления адекватный объем оперативного вмешательства.
Диагностика регионарного метастазирования. При раке молоч-
ной железы регионарное метастазирование происходит прежде
всего в подмышечные, подлопаточные, подключичные, надклю-
чичные и интрамаммарные — загрудинные лимфатические узлы.
Информацию о поражении лимфатических узлов клиницист по-
лучает при непосредственном обследовании регионарных зон,
доступных пальпации, и с помощью ультразвукового исследова-
ния. Доступные пальпации пораженные лимфатические узлы ве-
рифицируют с помощью пункционной биопсии.
Отдаленное метастазирование при раке молочной железы воз-
можно в различные органы. Однако существует определенная прио-
ритетность в поражении последних. Наиболее часто поражаются
(по убывающей) легкие, кости, печень, женские половые орга-
ны, контралатеральная молочная железа. Обследование этих орга-
нов введено в алгоритм диагностических мероприятий при раке
молочной железы.
Лечение
При лечении рака молочной железы применяют все виды ле-
чебных мероприятий, используемых в онкологии: хирургическое
вмешательство, облучение, химио- и гормонотерапию, иммуно-
терапию.
Хирургическое лечение. При раке молочной железы хирурги-
ческие лечение имеет несколько направлений действия: радикаль-
ное, циторедуктивное, симптоматическое. Радикальный вариант
хирургического вмешательства в настоящее время предполагает
применение модифицированной операции по Маддену, включа-
ющей в себя удаление молочной железы и подключично-подло-
паточно-подмышечную лимфодиссекцию. Все перечисленные
структуры выделяют и удаляют в едином блоке с соблюдением
правил абластики.
К радикальным вмешательствам относится также органосохра-
няющая операция — квадрантэктомия с подключично-подлопа-
точно-подмышечной лимфодиссекцией. Эти операции требуют
214
тщательного отбора больных по стадии процесса (I стадия), лока-
лизации опухоли (периферическая), гистотипу (протоковый, вы-
соко- и среднедифференцированный). При этой операции повы-
шен риск рецидивирования опухоли, поэтому впоследствии про-
водят лучевую терапию на оставшуюся молочную железу.
Нерадикальные операции при раке молочной железы выпол-
няют в объеме простой мастэктомии. Эти операции показаны при
запущенных стадиях рака молочной железы в целях уменьшения
массы опухолевой ткани для усиления эффекта последующего
системного лечения (гормонохимиотерапии). Такой же объем опе-
ративного вмешательства выполняют в симптоматических це-
лях при инокурабельных ситуациях для устранения осложнений,
опасных для жизни (распад опухоли, кровотечение).
Лучевая терапия. При раке молочной железы лучевая терапия
находит широкое применение в комбинированном и комплекс-
ном лечении до или после операции.
В зависимости от показаний используют различные дозы и ре-
жимы облучения.
Перед операцией лучевую терапию используют не только для
профилактики местных рецидивов, но и для непосредственного
лечебного эффекта в целях улучшения технических условий и аб-
ластичности последующего вмешательства. Лучевую терапию после
радикальных вмешательств назначают в случаях высокого риска
местного рецидива (органосохраняющие операции, опухоли
высокой степени злокачественности и т.п.).
С паллиативно-симптоматической целью, для устранения тя-
гостных проявлений метастазирования (боль, парезы, сдавление
жизненно важных органов и т.п.), лучевую терапию проводят с
лечебной целью непосредственно на очаг, вызвавший эти ослож-
нения (головной мозг, позвоночник, кости скелета и т.д.).
Химиотерапия. Рак молочной железы относится к агрессивным
злокачественным опухолям и в связи с этим достаточно чувствите-
лен к большинству химиопрепаратов. Как правило, при лечении
РМЖ используют полихимиотерапию, так как сочетание препара-
тов с различной фазовоспецифичностью усиливает лечебный эф-
фект. Для преодоления лекарственной резистентности последова-
тельно применяют различные линии химиотерапии. Для первой
линии чаще всего используют схему CMF (циклофосфамид, мето-
трексат, фторурацил); для второй — схему CAF (циклофосфамид,
доксорубицин, фторурацил); для третьей линии — схему TCisH
(доцетаксел, таксотер, цисплатин, трастузумаб, герцептин).
Гормонотерапия. Одним из важнейших методов лечения рака
молочной железы является гормонотерапия, так как эта опухоль
относится к гормонозависимым.
К методам гормонотерапии относится хирургическая, лучевая,
химическая кастрация женщин с сохраненной менструальной
215
функцией, применение антиэстрогенов, ингибиторов ароматазы,
прогестинов, андрогенов и их аналогов, глюкокортикоидов. В ос-
нове всех методов гормонотерапии рака молочной железы лежит
попытка блокировать стимулирующее действие стероидных гор-
монов (эстрогенов) на клетки опухоли. У женщин в пременопаузе
это может быть достигнуто путем овариоэктомии или фармаколо-
гически с помощью суперагонистов LH-RH (золадекс, простап),
под влиянием которых функционируют яичники.
Антиэстрогены (тамоксифен, торемифен, фазлодекс) блоки-
руют рецепторы эстрогенов в опухоли.
Ингибиторы ароматазы предупреждают синтез эстрогенов, ко-
торый происходит в основном в жировой ткани путем реакции
ароматизации андрогенов, продуцируемых корой надпочечников.
К ним относятся фемара, аримидекс, аромазин.
Не совсем ясен механизм противоопухолевого действия проге-
стинов (мегестрол, медроксипрогестерон), которые также исполь-
зуют в гормонотерапии рака молочной железы. Существует прямая
зависимость между наличием и уровнем рецепторов стероидных гор-
монов и эффективностью гормонотерапии.
Для уточнения показаний к гормонотерапии следует пользо-
ваться определением гормональных рецепторов удаленной опухо-
ли или ее кусочка, взятого при трепанбиопсии до начала лечения.
Иммунотерапия. Этот метод широко используют у онкологиче-
ских больных для повышения иммунной защиты, усиления прфти-
воопухолевого иммунитета, снижения трансформации и усиления
дифференцировки опухолевых клеток, повышения способности
нормальных клеток организма переносить повреждающее действие
цитостатических средств в процессе противоопухолевой терапии
и т. д. При лечении рака молочной железы на всех стадиях процесса
и этапах лечения имеются абсолютные показания для иммунотера-
пии. В этих целях чаще всего используют модификаторы биологи-
ческих реакций. Свыше 50 иммуномодуляторов с подобным дей-
ствием находят свое применение в онкологической практике и,
в частности, при лечении рака молочной железы. В основном это
цитокины, препараты тимуса и синтетические препараты.
Тактика лечения. Индивидуальный план лечения больных об-
суждают и принимают на консилиуме, в котором наряду с хирур-
гами участвуют радиологи, химиотерапевты, иммунологи. В про-
цессе составления индивидуального плана лечения, кроме стадии
процесса, учитывают другие отягощающие факторы: внутренняя
локализация, высокая степень злокачественности опухоли, отсут-
ствие гормональных рецепторов, истощенные герминативные зоны
в регионарных лимфатических узлах, высокий уровень фактора
HER2/neu, а также молодой возраст (моложе 35 лет).
Высокая агрессивность рака молочной железы, многообразие
вариантов распространения опухолевого процесса, факторов про-
216
гноза диктует необходимость применения в большинстве случаев
различных способов комбинированной и комплексной терапии.
Только при I стадии и благоприятных факторах прогноза воз-
можно монохирургическое лечение. Однако после органосохраня-
ющих операций и в этой ситуации требуется облучение оставшей-
ся молочной железы, т.е. комбинированное лечение.
При II —III стадиях используют все варианты комбинирован-
ной и комплексной терапии с учетом индивидуальных проявлений
опухолевого роста и особенностей соматического статуса больных.
При IV стадии проводят лечебную химиогормонотерапию, при
больших или распадающихся опухолях — паллиативные операции
с циторедуктивной или симптоматической целью в объеме про-
стой мастэктомии. При невозможности проведения специфическо-
го лечения осуществляют симптоматическую терапию, направлен-
ную на устранение тяжелых симптомов. Базовой основой для при-
нятия решений являются алгоритмы лечения рака молочной железы'.
I стадия:
• радикальная резекция молочной железы + лучевая терапия
(ЛТ);
• мастэктомия у пожилых больных;
• комбинированное лечение при наличии неблагоприятных фак-
торов.
II стадия:
ПА — гормонотерапия (ГТ) по показаниям при менопаузе бо-
лее 3 лет;
T2N0M0: радикальная резекция (Т = 2,1 —3,0 см) + (ЛТ); маст-
эктомия (Т = 3,1 —5,0 см); комбинированное лечение по показа-
ниям.
ТО—1N1M0: мастэктомия + ЛТ; мастэктомия + химиотера-
пия (ХМТ); мастэктомия + ЛТ + ХМТ; ХМТ + мастэктомия +
+ ХМТ.
ПВ - T2N1M0: ХМТ + ЛТ + мастэктомия + ХМТ;
T3N0M0: ЛТ + мастэктомия + ХМТ; ХМТ + ЛТ + мастэкто-
мия + ХМТ.
III стадия:
IIIA — при показаниях к ГТ выполняют кастрацию;
ТО —T3N1M0: ЛТ + мастэктомия + ЛТ + ХМТ + ГТ; ХМТ + ЛТ +
+ мастэктомия + ЛТ + ХМТ + ГТ.
ШВ — ШС — T4N любая МО: ХМТ + ЛТ + ГТ, при положитель-
ном эффекте — операция.
IV стадия:
Т —любая N — любая Ml: ХМТ + ЛТ + на фоне ГТ; ХМТ + ЛТ —
при положительном эффекте — операция; при показаниях к ГТ —
кастрация.
Отечно-инфильтративная форма: ХМТ + ЛТ + операция на фоне
ГТ; ХМТ + ЛТ на фоне ГТ.
217
Диспансеризация, реабилитация и экспертиза
нетрудоспособности
При диспансеризации больных раком молочной железы не-
обходимо динамическое наблюдение в течение первых двух лет
через каждые 3 мес, далее — до 5 лет — дважды в год, в течение
всей последующей жизни — 1 раз в год. Наблюдение осуществля-
ет онколог районной поликлиники или городского диспансера.
Проблема качества жизни больных раком молочной железы
обусловлена, с одной стороны, хорошими результатами лечения
(одногодичная продолжительность жизни составляет 90 %), с дру-
гой — значительными психологическими и социальными аспек-
тами мастэктомии.
Вопросы психологической реабилитации являются очень важ-
ными для больных раком молочной железы.
В настоящее время в связи с развитием пластической хирур-
гии, в частности эндопротезирования, появились перспективы для
решения этих проблем.
При экспертизе нетрудоспособности больных проводят оценку
степени утраты трудоспособности. При этом учитывают клини-
ческий прогноз с учетом следующих факторов:
• клинико-морфологические (величина опухоли, локализация,
состояние регионарных лимфатических узлов, число регионарных
метастазов, наличие отдаленных метастазов, морфоструктура ohy-
холи, степень злокачественности и т.п.);
• общебиологические (возраст, особенности клинических про-
явлений заболевания, характер сопутствующей патологии, им-
мунный статус больной);
• факторы, связанные с видом проведенного лечения и нали-
чием ближайших и отдаленных последствий лечения;
• социальные факторы (характер и условия труда, образова-
ние, профессия, стаж работы больной).
Экспертиза трудоспособности позволяет оценить степень на-
рушения жизнедеятельности, социальной дезадаптации и разра-
ботать индивидуальную программу реабилитации больных раком
молочной железы.
Прогноз
При раке молочной железы эти показатели принято оценивать
по пятилетней выживаемости, во многом зависящей от стадии
процесса, в которой начато лечение. Современные методы лече-
ния позволяют достичь пятилетней выживаемости при I стадии
рака у 96%, ПА - у 90, ПВ - у 80, ША - у 87, ШВ - у 67 %
больных (В. П. Демидов, 2000).
Глава 15
ОПУХОЛИ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ
ЗОНЫ
Статистика. Среди всех злокачественных новообразований внут-
ренних органов опухоли желчного пузыря, внепеченочных желч-
ных протоков и поджелудочной железы составляют особую груп-
пу. Их объединение обусловлено локализацией в одной анатоми-
ческой зоне, однотипностью вызываемых ими функциональных и
структурных изменений, а также схожестью патогенетических
механизмов, клинических проявлений, осложнений и методов
лечения.
В общей структуре онкологической патологии такие опухоли
встречаются не часто и составляют не более 4 —6 %. В связи с этим
многие врачи, и тем более студенты, не знают особенностей их
выявления и лечения.
Прогрессирующее ухудшение экологической обстановки, от-
сутствие системы рационального питания, увеличение бытовых
вредностей, в том числе табакокурение и употребление алкоголя,
способствуют неуклонному росту числа больных этой группы. Так,
заболеваемость раком поджелудочной железы в России увеличи-
вается в среднем на 1,2 % в год.
Наиболее распространенной и коварной в клиническом и так-
тическом отношении в этой группе является рак поджелудочной
железы (РПЖ).
Рак поджелудочной железы занимает 11-е место по уровню
заболеваемости у мужчин и женщин, а в общей структуре злока-
чественных новообразований составляет от 1,5 до 5,4 %. Интен-
сивный показатель заболеваемости в последние годы в России со-
ставляет около 9 на 100 тыс. чел., достигая в некоторых регионах
(Санкт-Петербург, Тверская область) более 12.
Рак поджелудочной железы практически не встречается у лиц
моложе 30 лет, с годами заболеваемость увеличивается, достигая
максимума в старческом возрасте. По половым различиям разни-
ца в заболеваемости незначительная: у мужчин на долю этой опу-
холи в структуре онкологической заболеваемости приходится 3,2 %,
у женщин — 2,8 %.
Рак желчного пузыря (РЖП) занимает 5 —6-е место в струк-
туре злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта,
доля в структуре всех злокачественных опухолей не превышает
0,6%.
219
Чаще РЖП болеют женщины старше 40 лет, у которых чаще
отмечается желчнокаменная болезнь.
Злокачественные опухоли внепеченочных желчных протоков и
большого дуоденального соска встречаются редко, но чаще, чем
рак желчного пузыря. Они составляют 7 —8 % всех злокачествен-
ных опухолей периампулярной зоны и 1 % всех новообразований.
Опухоль может локализоваться в любом отделе желчных прото-
ков: от ворот печени — опухоль Клатскина (56,3 % случаев) до
терминального отдела общего желчного протока (43,7 % случаев).
Факторы риска и предрасполагающие заболевания. Точные при-
чины возникновения опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны
до сих пор неизвестны. В настоящее время затруднительно выделить
этиологический фактор у каждого больного, поэтому при поиске
лиц с повышенным риском развития неопластического процесса
учитывают те условия, которые чаще всего способствуют реализа-
ции онкогена. К ним относятся следующие параметры риска:
• наиболее доказан факт влияния курения на развитие РПЖ —
риск развития рака у курящих в 2,5 раза выше. Основную ответ-
ственность несут нитрозамины, содержащиеся в табаке. Попадая в
поджелудочную железу, они активируют специфические онкоге-
ны (K-ras) и вызывают мутацию гена р-53;
• однозначны суждения о роли пищевых продуктов в возник-
новении рака, в частности употребление животных белков и мяса,
а также содержание насыщенных и ненасыщенных жирных кислрт;
• в споре о роли алкоголя в происхождении РПЖ есть компро-
миссные суждения — ответственность алкоголя за развитие хро-
нического панкреатита, предрасполагающего к развитию рака;
• большая группа вредных химических и физических факторов
повышает риск развития рака при длительном производственном
и бытовом контакте;
• генетическая предрасположенность — наличие онкологиче-
ских заболеваний у родственников;
• паразитарная инвазия (описторхоз, клонорхоз), неспецифи-
ческий язвенный колит.
Существует ряд фоновых и предопухолевых заболеваний при
РПЖ:
• хронический панкреатит, особенно длительно протекающий,
повышает риск развития рака в 2 раза, а при алкогольной приро-
де панкреатита риск увеличивается в 15 раз;
• существует определенная связь с диабетом; среди заболевших
РПЖ больных диабетом было 22%, а в контрольной группе —
8,3 %. До сих пор не выяснена причинная связь: что является пер-
вичным — диабет, или рак;
• гастрэктомия или резекция желудка, по данным некоторых
авторов, в 3 — 5 раз повышает риск развития рака поджелудочной
железы;
220
• кисты поджелудочной железы посттравматические или пост-
панкреатические, особенно с папиллярными разрастаниями;
• аденомы поджелудочной железы.
Для рака желчного пузыря и внепеченочных желчных прото-
ков предрасполагающими заболеваниям являются следующие:
• ведущим фактором в возникновении рака желчного пузыря и
в некоторой степени рака внепеченочных протоков является дли-
тельно существующий холелитиаз. По-видимому, частая травма-
тизация слизистой и хроническое воспаление являются пусковым
механизмом в дисплазии эпителия;
• первичный склерозирующий холангит сочетается с опухоля-
ми протоков приблизительно у 14 % больных;
• аденоматозные полипы, особенно диаметром более 1 см, ча-
сто подвергаются малигнизации;
• хронический холецистит при осложнении тифопаратифозной
инфекции может являться фоном для развития рака желчного
пузыря;
• определенное значение придают билиарному циррозу, врож-
денному фиброзу и поликистозу печени в возникновении опухо-
ли Клатскина.
Патологическая анатомия
Опухоли поджелудочной железы возникают из эндокринной и
экзокринной паренхимы железы: 95 % имеют экзокринное про-
исхождение, 5 % — эндокринное. Самой частой (80 %) является
протоковая аденокарцинома, возможно перифокальное возник-
новение очагов. Для этого варианта опухоли типичным является
периневральная инфильтрация и широкий потенциал метастази-
рования. В 60 % случаев опухоль локализуется в головке, в 18 % —
в теле и в 21 % случаев — в хвосте поджелудочной железы.
К злокачественным опухолям из островков Лангенганса (эн-
докринные) относятся инсулома или инсулярная аденокарцино-
ма, апудома, глюкогонома.
Международная гистологическая классификация опухолей
поджелудочной железы (ВОЗ, 1983)
I. Эпителиальные.
А. Доброкачественные.
1. Аденома (папиллярная аденома).
2. Цистаденома.
Б. Злокачественные.
1. Аденокарцинома.
2. Плоскоклеточный рак.
221
3. Цистаденокарцинома.
4. Ацинарно-клеточный рак.
5. Низкодифференцированный рак.
II. Опухоли островков поджелудочной железы.
III. Неэпителиальные опухоли.
IV. Различные другие типы опухоли.
V. Неклассифицируемые опухоли.
VI. Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей.
VII. Метастатические опухоли.
VIII. Аномалии эпителия.
IX. Опухолеподобные процессы.
А. Кистозные образования.
В. Псевдолипоматозная гипертрофия.
С. Другие.
Наиболее частыми гистологическими формами рака желчного
пузыря, внепеченочных желчных протоков является аденокарци-
нома и скирр.
Клиническая картина
Клиническая картина, особенно на ранних стадиях, в целом
характеризуется отсутствием специфических симптомов. Доволь-
но длительное время, в частности при раке желчного пузыря,
кроме признаков фоновых заболеваний, других проявлений рет.
Приблизительно у 10 % больных отмечается паранеопластический
синдром Труссо — мигрирующий тромбофлебит.
В течении заболевания данной группы отмечают различной
продолжительности дожелтушный и желтушный периоды. Ранние
симптомы в дожелтушном периоде совершенно неспецифичны.
Больные могут предъявлять жалобы на эпигастральное вздутие,
чувство тяжести в правом подреберье, тошноту, нарушение сту-
ла, общее недомогание, слабость, похудание. Продолжительность
дожелтушного периода находится в прямой зависимости от лока-
лизации патологического очага и близости к желчевыводящим
протокам. Так, при опухолях внепеченочных протоков, большого
дуоденального соска, головки поджелудочной железы этот пери-
од значительно короче, чем при локализации патологического
очага в теле и хвосте поджелудочной железы, желчном пузыре.
Ведущим, а в некоторых случаях первым, но не ранним явля-
ется симптомокомплекс механической желтухи. Он наступает вслед-
ствие прорастания или сдавления общего желчного протока и
нарушения оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. Желтуш-
ный период характеризуется стойкой и интенсивной механиче-
ской желтухой, увеличением размеров печени и желчного пузыря
(симптом Курвуазье), появлением обесцвеченного кала и темно-
коричневой мочи.
222
Механическая желтуха отмечается при опухолях внепеченоч-
ных желчных протоков в 90 — 100 % случаев, при опухолях голов-
ки поджелудочной железы — от 50 до 90 % случаев, при патоло-
гии парапапиллярной зоны двенадцатиперстной кишки — в 50 %
случаев. Она сопровождается синдромом эндогенной интоксика-
ции, печеночно-почечной недостаточностью, угнетением свер-
тывающей системы, снижением показателей иммунологического
статуса, нарушением обмена веществ, воспалением желчных про-
токов и т.д.
Для опухолей тела и хвоста поджелудочной железы желтуха не
характерна, возникает лишь при распространении процесса на
головку железы или при сдавлении желчных протоков метастаза-
ми. Клиническую картину опухоли данной локализации опреде-
ляют несколько симптомов:
• сильная мучительная постоянная или приступообразная боль
в надчревной области с иррадиацией в поясницу;
• необъяснимая потеря массы тела, даже при сохраненном ап-
петите, у 87 % больных;
• анорексия, тошнота и рвота отмечаются у 40 —60 % больных;
• при достижении опухолью больших размеров могут отмечать-
ся наличие пальпируемого образования в околопупочной обла-
сти, асцит, спленомегалия, явления непроходимости при сдавле-
нии или прорастании двенадцатиперстной кишки, или других
отделов кишечника.
При запущенных (метастических) стадиях заболевания к кли-
ническим симптомам заболевания присоединяются выраженные
признаки опухолевой интоксикации и поражения органов, в ко-
торых локализуются отдаленные метастазы.
Метастазы в отдаленные органы отмечаются у 49 % больных с
опухолями поджелудочной железы и значительно реже и позже
при опухолях желчного пузыря и внепеченочных желчных прото-
ков.
Метастазирование при раке поджелудочной железы и других
локализаций этой группы происходит по трем путям: лимфоген-
ным, гематогенным и имплантационным.
Лимфогенное метастазирование в зависимости от локализации
опухоли происходит в различные группы лимфатических узлов:
• в гепатодуоденальной связке по ходу общего желчного протока;
• по верхнему краю поджелудочной железы, в задней панкреа-
тодуоденальной группе;
• чревные и верхнебрыжеечные;
• забрюшинные и парааортальные.
Наличие метастазов в лимфатические узлы должно быть обя-
зательно доказано при морфологическом исследовании.
Основными мишенями гематогенного метастазирования явля-
ются печень, легкие, средостение, кости и другие органы и зоны.
223
Имплантационное метастазирование при опухолях билиопан-
креатодуоденальной зоны отмечается не часто и происходит пу-
тем контактного переноса опухолевых клеток по брюшине с раз-
витием карциноматоза и ракового асцита.
В результате генерализации опухолевого процесса большая часть
больных попадают к специалисту-онкологу в запущенных тер-
минальных стадиях и не имеют реальных шансов на выздоровле-
ние.
Дифференциальная диагностика механической желтухи
при опухолях билиопанкреатодуоденальной зоны
Необходимость проведения дифференциального диагноза жел-
тух при данной патологии обусловлена тем фактом, что желтуха
при опухолях является наиболее частым синдромом.
В зависимости от причины повышения уровня билирубина в
крови выделяют три основных типа желтух:
• гемолитическая (надпеченочная), возникающая в результате
интенсивного распада эритроцитов и чрезмерной выработки не-
прямого билирубина;
• паренхиматозная (печеночная), развивающаяся в результате
повреждения гепатоцитов, способность которых связывать свобод-
ный билирубин и переводить его в прямой уменьшается. Наиболее
часто это наступает при вирусном гепатите, циррозе печени, от-
равлениях;
• механическая (подпеченочная, обтурационная) желтуха, раз-
вивающаяся вследствие непроходимости желчевыводящих путей
с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она обусловлена холе-
литиазом, структурой большого дуоденального соска, опухолями
панкреатодуоденальной зоны.
На практике легче всего поставить диагноз и провести диффе-
ренциальную диагностику при гемолитической желтухе, поэтому
касаться ее не будем. При дифференциальной диагностике парен-
химатозной и механической желтухи часто возникают довольно
значительные сложности и на них необходимо остановиться.
При паренхиматозной желтухе кожный покров шафраново-
желтого цвета, спустя 3 — 4 нед окраска приобретает желтовато-
зеленоватый оттенок; кожный зуд выражен незначительно, пе-
чень увеличена и уплотнена, болезненная при вирусном гепатите
и холангите. Селезенка у большинства больных увеличена и до-
ступна пальпации, что почти наверняка позволяет исключить ме-
ханический характер желтухи. Нередко при паренхиматозной жел-
тухе, обусловленной циррозом печени, появляются симптомы
портальной гипертензии: варикозное расширение вен пищевода
и подкожных вен передней брюшной стенки, кровотечения.
224
В анализах крови определяется увеличение СОЭ, уровня пря-
мого и непрямого билирубина. Уровень железа сыворотки крови
несколько повышен, концентрация протромбина снижена. Значи-
тельно повышен уровень трансаминаз. В моче резко повышена ре-
акция на присутствие уробилина, билирубинурия носит перемежа-
ющий характер. Функциональные пробы печени имеют существен-
ное значение только на ранних стадиях развития желтухи, при ме-
ханической желтухе длительностью более 4 нед функциональные
пробы изменяются так же, как и при паренхиматозной.
При механической желтухе кожный покров приобретает зеле-
новато-желтоватую окраску, а при опухолевой природе — харак-
терный землистый оттенок. При опухолях желтуха появляется без
предшествующих болевых ощущений, кожный зуд выражен, пе-
чень у большинства больных не увеличена. Селезенка не пальпи-
руется, лимфатические узлы не увеличены. Кал имеет светлую
окраску, а при полной окклюзии протоков, чаще опухолевой при-
роды, ахоличен. Моча имеет темную окраску, цвета пива.
Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови рез-
ко повышена, особенно при обтурирующих опухолях. При холе-
литиазе, особенно при «вентильных» камнях, билирубинемия
носит ремиттирующий характер. При опухолях, вызывающих пол-
ную непроходимость протоков, уробилинурия отсутствует при
сохраненной билирубинурии. Трансаминазы крови умеренно уве-
личены, а при длительной желтухе могут возрастать более значи-
тельно. Существенно повышается уровень щелочной фосфатазы —
более 12 единиц, особенно при желтухе опухолевой природы. Кон-
центрация протромбина в крови снижена.
Кроме перечисленных клинических и лабораторных методов
диагностики желтух, важная роль принадлежит дополнительным
инструментальным методам исследования, позволяющим полу-
чить ценную информацию, необходимую для дифференциальной
диагностики различных видов желтух.
Диагностика
Диагностика злокачественных опухолей билиопанкреатодуоде-
нальной зоны трудна и актуальна в связи с тем, что на диагности-
ческом поликлиническом этапе часто допускаются ошибки и боль-
шая часть больных попадают к онкологу тогда, когда шансы на
выздоровление остаются минимальными.
Диагностические и тактические ошибки на догоспитальном
этапе зачастую связаны с низкой онкологической грамотностью
врачей первого контакта, недостаточным знакомством их с этой
фатальной патологией, трудностями дифференциальной диагно-
стики и другими факторами.
8 Глыб оч ко
225
Диагностика опухолей данной группы, как и других злокаче-
ственных новообразований, должна быть комплексной и много-
этапной. Необходимо учитывать данные анамнеза, результаты
объективного обследования, использовать рутинные и высокотех-
нологичные инструментальные диагностические методы и обяза-
тельно получить морфологическую верификацию патологическо-
го процесса.
Диагностические этапы при опухолях билиопанкреатодуоденаль-
ной зоны:
1) первичная диагностика опухолей;
2) верификация опухолевого процесса;
3) определение стадийности;
4) характеристика функциональных способностей органов и
систем.
Первичная диагностика опухолей. Большое значение на этом
диагностическом этапе имеют данные анамнеза, указывающие на
наличие факторов риска, предопухолевых заболеваний. Необхо-
димо изучить динамику течения патологического процесса до по-
ступления пациента в стационар: проявления дожелтушного и
желтушного периода и т.д.
Лабораторные методы. Среди лабораторных методов широко
используют определение опухолевых маркеров: СА-19-9, СЕА,
СА-50 и др.
Маркер СА-19-9 не совсем специфичен, но имеет важное про-
гностическое значение. Маркер почти всегда положителен при
опухолях размером, превышающим 3 см, и уровень его повыша-
ется по мере запущенности опухолевого процесса.
Почти у половины больных обнаруживается карциноэмбрио-
нальный антиген СЕА, позволяющий дифференцировать добро-
качественные новообразования от злокачественных.
При исследовании крови определяют анемию, лейкопению,
ускоренную СОЭ, повышение липазы и амилазы, щелочной фос-
фатазы, ингибиторов трипсина.
Инструментальные методы. Эту группу методов диагностики
рака поджелудочной железы и желчного пузыря подразделяют
на неинвазивные и инвазивные. К первым относят рентгеноло-
гическое и ультразвуковое исследование, компьютерную томо-
графию и диагностику с помощью ядерно-магнитного резонан-
са. Инвазивные методы включают в себя различные виды эндо-
скопической диагностики, лапароскопию и морфологическую ди-
агностику.
Рентгенологическая диагностика включает:
• рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки. При
этом рутинном методе могут быть выявлены различные деформа-
ции органов, обусловленные сдавлением или прорастанием их
опухолью и нарушение моторики двенадцатиперстной кишки;
226
• релаксационная дуоденография позволяет выявить деформа-
ции кишки, смещаемость ее, расширение «подковы»;
• ирригоскопия в некоторых случаях позволяет установить сдав-
ление или прорастание поперечной ободочной кишки.
Рутинная ультрасонография позволяет отвергнуть желчнокамен-
ную болезнь и установить наличие опухоли. При исследовании
удается выявить увеличение размеров железы и ее головки, нечет-
кость контуров, состояние паренхимы железы и наличие гетеро-
генных эхоструктур. Могут определяться симптомы печеночной
гипертензии: расширение внутри- и внепеченочных желчных про-
токов и желчного пузыря.
Более информативным методом диагностики, особенно ней-
роэндокринных опухолей поджелудочной железы, является эндо-
скопическое ультразвуковое сканирование (ЭУЗИ), которое являет-
ся наиболее точным визуализирующим методом. Если нейроэн-
докринные опухоли располагаются вне железы, то точность ЭУЗИ
значительно снижается.
Компьютерная томография точнее и стабильнее, чем УЗИ, вы-
являет опухолевое поражение поджелудочной железы и состоя-
ние гепатобилиарной зоны, позволяет правильно определить ста-
дию заболевания. На основании данного метода выявляют уве-
личение размеров и неоднородность железы, инвазию соседних
органов, прорастание верхнебрыжеечных и чревных сосудов. У 90 %
больных определяется косвенный признак — расширение желч-
ных протоков при механической желтухе.
Метод ядерно-магнитного резонанса и позитронно-эмиссионной
томографии (РЕТ) пока труднодоступны для практических учреж-
дений, но они позволяют обнаружить опухоли небольших разме-
ров, локальную инвазию сосудов, провести дифференциальную
диагностику рака от доброкачественных опухолей.
Радионуклидные методы исследования с помощью радиофарм-
препаратов (РФП) выявляют «холодные» очаги, соответствующие
локализации опухоли, деформацию и нечеткие контуры железы,
блок выведения РФП в кишечник. Этот метод, так же как и ангио-
графия, в настоящее время используют реже.
При раке поджелудочной железы применяют следующие инва-
зивные методы исследования:
• фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) позволяет определить
сдавление или прорастание желудка и двенадцатиперстной киш-
ки опухолью и провести прицельную биопсию. Этот метод эффек-
тивен при выявлении поражения большого дуоденального соска;
• эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография дает
возможность определить состояние протоков железы, но она более
информативна при опухолях внепеченочных желчных протоков;
• лапароскопия позволяет выявить состояние печени, желчного
пузыря, диссеминацию опухоли по брюшине и наличие асцита.
227
В целях диагностики опухолей внепеченочных желчных протоков
в настоящее время используют высокотехнологичные и информа-
тивные рентгеноэндоскопические и рентгенохирургические методики:
• ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатоскопия и
холангиопанкреатография позволяют визуально определить опу-
холь и ее локализацию. Главное преимущество метода — возмож-
ность проведения морфологической верификации опухоли боль-
шого дуоденального соска и внепеченочных протоков;
• чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) являет-
ся не только диагностическим, но и лечебным мероприятием:
устанавливает уровень и степень окклюзии протоков и при дрени-
ровании их ликвидирует желчную гипертензию, снимает воспа-
лительный отек в зоне опухолевой стриктуры;
• эндоскопическое ультразвуковое сканирование позволяет про-
вести точную топическую диагностику опухоли и определить со-
стояние регионарных лимфатических узлов.
Морфологическое подтверждение опухолей билиопанкреато-
дуоденальной зоны является крайне трудной и в некоторых слу-
чаях неразрешимой на дооперационном этапе задачей.
С введением высокотехнологичных методик в настоящее время
стало возможным получение материала для морфологического
исследования путем чрескожной биопсии опухоли поджелудоч-
ной железы и лимфатических узлов под контролем трансабдоми-
нального и эндоскопического ультразвукового исследования. Рет-
роградная эндоскопическая холангиопанкреатоскопия позволяет
провести биопсию опухоли внепеченочных желчных протоков.
Эти методики пока не получили широкого распространения в
общей лечебной сети и применяются в специализированных ста-
ционарах.
Определение стадии заболевания. Задачи данного этапа диагно-
стики, как и при других локализациях опухоли, заключаются в
выявлении местного распространения патологического процесса
и наличия метастазирования в отдаленные органы.
Для решения первой задачи на практике используют такие
информативные и технологичные методы, как простое и эндо-
скопическое ультразвуковое сканирование, рентгеновская ком-
пьютерная томография, которые позволяют получить простран-
ственное изображение опухоли, взаимоотношение ее с окружа-
ющими тканями, крупными сосудами и нервными стволами; они
дают информацию о состоянии регионарных лимфатических уз-
лов и позволяют провести прицельную пункционную биопсию.
В распознавании отдаленных органных метастазов существен-
ное значение имеют рентгенография легких, УЗИ и КТ легких и
печени, радиоизотопная диагностика. Сцинциграфия костей ске-
лета при наличии показаний позволяет намного раньше рентге-
нографии установить наличие внутрикостных метастазов.
228
Определение функциональных способностей органов и систем.
Под влиянием развития злокачественной опухоли в организме
больного возникают разнообразные нарушения компенсаторных
механизмов, функциональных способностей основных систем
жизнеобеспечения, иммунологического статуса. Задачей данного
этапа является выявление и коррекция этих нарушений, особен-
но механической желтухи.
В результате проведенного обследования устанавливают развер-
нутый диагноз с характеристикой первичной опухоли и распрост-
раненности опухолевого процесса.
Клиническая классификация по TNM
(МПРС, 2003)
Данная классификация применима только для неэндокринно-
го рака поджелудочной железы.
Т — первичная опухоль'.
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО — первичная опухоль не определяется;
Т1 — опухоль ограничена поджелудочной железой, до 2 см
в наибольшем измерении;
Т2 — опухоль ограничена поджелудочной железой более 2 см
в наибольшем измерении;
ТЗ — опухоль распространяется за пределы поджелудочной
железы, но не вовлекает чревную или верхнюю брыжеечную
артерии;
Т4 — опухоль распространяется на чревную или верхнюю
брыжеечные артерии.
N — регионарные лимфатические узлы'.
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфа-
тических узлов;
NO — нет признаков метастатического поражения регионар-
ных лимфатических узлов;
N1 — регионарные лимфатические узлы поражены метаста-
зами.
М — отдаленные метастазы'.
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме-
тастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
Ml — имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям'.
Стадия 0 Tis NO MO
Стадия IA Tl NO MO
Стадия IB Т2 NO MO
229
Стадия ПА ТЗ NO МО
Стадия ПВ Tl, Т2, ТЗ N1 МО
Стадия III Т4 Любая N МО
Стадия Любая Т Любая N Ml
Лечение
Лечение больных опухолями данной локализации представля-
ет сложный многоэтапный и высокотехнологичный процесс.
Лечение проводят в следующих целях:
• при радикальном лечении предусматривается, по возможно-
сти, полное удаление опухоли и имеющихся сателлитных микро-
очагов, профилактика возникновения метастазов и рецидивов;
• целью паллиативного и симптоматического лечения является
ликвидация таких грозных осложнений опухоли, как механиче-
ская желтуха, холангит; повышение качества и продолжительно-
сти жизни.
На выбор метода лечения панкреатодуоденальной зоны суще-
ственное влияние оказывают многочисленные факторы:
• клинико-биологические и морфологические особенности опу-
холи;
• локализация опухоли в том или ином органе и степень ее
злокачественности;
• степень чувствительности опухоли к различным видам (лече-
ния;
• тяжесть состояния больного, обусловленная осложнениями
заболевания и поломками в системе гомеостаза и т.д.
При составлении плана лечения больного при опухолях билио-
панкреатодуоденальной зоны следует строго придерживаться сле-
дующих правил:
• при завершении диагностического этапа окончательное ре-
шение о лечебной тактике должен принимать консилиум в соста-
ве хирурга-онколога, радиолога и химиотерапевта;
• лечение чаще всего должно быть многоэтапным и многоком-
понентным;
• высокотехнологичное лечение с применением современных
методик необходимо осуществлять на базе специализированного
лечебного учреждения;
• использование в лечении достаточно агрессивных и нагрузоч-
ных методов диктует необходимость решения важной задачи: ле-
чение не должно быть тяжелее заболевания и должно способство-
вать улучшению качества жизни.
Выбор оптимального и индивидуального варианта лечения край-
не затруднителен, так как большой процент больных поступает в
стационар в запущенной метастатической стадии.
230
В основе лечения больных опухолями поджелудочной железы и
желчных протоков, как и при других опухолях, лежит сочетан-
ное, последовательное использование местных, локорегионарных
и системных методов воздействия.
Определенный оптимизм в улучшении результатов лечения
больных этой сложной, а порой фатальной патологии вызывает
использование высокотехнологичных методов:
• чрескожное чреспеченочное рентгеноэндобилиарное дрени-
рование (ЧЧРЭБД);
• методика внутрипротоковой контактной лучевой терапии ни-
тями 1г-191.
Основным методом лечения больных этой группы остается хи-
рургический в различных вариантах: от паллиативных, направ-
ленных в основном на желчеотведение, до расширенных комби-
нированных операций.
Несмотря на высокие показатели летальности, а также неудов-
летворительные отдаленные результаты, паллиативные желчеот-
водящие операции имеют право на существование при тяжелом
состоянии больного и как первый этап перед радикальным хирур-
гическим вмешательством.
При опухолях головки поджелудочной железы, большого дуоде-
нального соска и терминального отдела холедоха к паллиативным
вмешательствам относятся различные билиодигестивные анастомо-
зы: между желчным пузырем или общим желчным протоком и тон-
кой кишкой. Используют также методы «бескровного желчеотведе-
ния»: чрескожная чреспеченочная реканализация гепатикохоледо-
ха с эндобилиарным протезированием или стентированием, на-
ружное или наружно-внутреннее дренирование протоков.
Оперативному вмешательству всегда должна предшествовать
детоксикационная терапия, а при тяжелой печеночной недоста-
точности используют методы экстракорпоральной детоксикации:
гемо- и лимфосорбция, внутрисосудистое ультрафиолетовое и
лазерное облучение крови и др.
Радикальные операции при опухолях поджелудочной железы и
внепеченочных желчных протоков выполняют редко в связи с край-
ней запущенностью опухолевого процесса, технически они очень
сложны. Поэтому до сих пор дискутируется вопрос о целесообраз-
ности их применения, контраргументом является мнение, что шанс
выжить имеют только радикально оперированные больные.
К радикальным операциям относятся: панкреатодуоденальная
резекция и тотальная панкреатэктомия, левосторонняя гемипан-
креатэктомия при опухолях поджелудочной железы. Однако дока-
зано, что отдаленные результаты лечения от расширения объема
не улучшаются.
При опухоли проксимального отдела холедоха (Клатскина)
радикальным считается объем операции: резекция гепатикохоле-
231
доха с резекцией квадратной доли или гемигепатэктомия. Такие
операции выполняют только в специализированных отделениях
высококвалифицированные хирурги. Однако и они не дают пока
обнадеживающих результатов: очень высок процент послеопера-
ционных осложнений (до 56 %), а пятилетняя выживаемость едва
достигает 17 %.
При опухолях большого дуоденального соска и проксимального
отдела холедоха радикальным методом считают панкреатодуоденаль-
ную резекцию с использованием в дальнейшем лучевой терапии.
Просто хирургическое лечение опухолей поджелудочной желе-
зы и желчных протоков является малоэффективным вследствие
запущенности опухолевого процесса, огромной сложности ради-
кальных вмешательств, частых и тяжелых послеоперационных ос-
ложнений, поэтому ученые постоянно ведут поиски вариантов
комбинированного и комплексного лечения.
До сих пор идут споры об эффективности использования луче-
вой- и химиотерапии в комплексном лечении опухолей данной
локализации. Многие онкологи считают химиотерапию малоэф-
фективной.
Считается, что клетки рака поджелудочной железы являют-
ся радиочувствительными, а эффект зависит от дозы, вариан-
тов фракционирования и степени повреждения окружающих тка-
ней.
С практических позиций используют различные источники из-
лучения: дистанционную гамма-терапию, тормозное излучение,
быстрые электроны.
Облучение применяют до операции (крайне редко), интраопе-
рационно и после операции.
Интраоперационное облучение проводят в дозе 20 — 25 Гр и
как компонент комплексного лечения его можно комбинировать
с наружным облучением, что улучшает результаты локального кон-
троля болезни: медиана выживаемости составляет 12 мес.
В качестве лучевого компонента в послеоперационном периоде
в настоящее время при опухолях внепеченочных желчных прото-
ков используют следующие передовые технологии:
• внутрипросветная лучевая терапия опухолевых стриктур об-
щего желчного протока и зон анастомозов после резекции гепа-
тикохоледоха;
• внутрипротоковая контактная лучевая терапия нитями 1г-191.
Такие методики лечения больных местно-распространенным
раком, проводимые с применением высоких суммарных очаговых
доз облучения, являются эффективным лечебным мероприяти-
ем, приводящим к улучшению качества жизни больных и увели-
чению ее продолжительности.
Ученые ведут исследования по изучению результатов примене-
ния неоадъювантной и адъювантной химиотерапии в лечении
232
опухолей панкреатодуоденальной зоны, но пока они малоубеди-
тельны.
Используют старые испытанные препараты, такие как фтор-
урацил, доксорубицин, ифосфамид, нитрозомочевины.
Среди препаратов, на которые возлагают особые надежды при
лечении рака поджелудочной железы, — гемцитабин (гемзар),
томудекс, таксаны.
Они способствуют клиническому улучшению у неоперабель-
ных больных в 48 —66 % случаев.
Делаются попытки подведения лекарственных препаратов к
опухолевому очагу с помощью ферромагнетиков (микрокапсул)
в управляемом магнитном поле и использование моноклональ-
ных антител в комплексном лечении опухолей данной локализа-
ции.
Считается, что рак поджелудочной железы относится к гор-
монозависимым опухолям, о чем свидетельствует обнаружение
рецепторов стероидных гормонов в опухоли. В связи с этим изу-
чают возможность использования в лечении, особенно у пожи-
лых женщин, с положительным эффектом тамоксифена, сандо-
статина.
Стабилизация опухолевого процесса после применения этих
препаратов отмечена у 27 % больных, а годичная выживаемость
увеличилась до 20 — 25 %.
Прогноз
Прогноз при опухолях панкреатодуоденальной зоны крайне
неблагоприятный и обусловлен прежде всего запущенностью опу-
холевого процесса уже при первом обращении больного к он-
кологу.
Хирургическое лечение всего в 5 — 10 % случаев является ради-
кальным, у 50% больных возникают рецидивы опухоли, а у 90 —
95 % пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию,
развиваются отдаленные метастазы в течение первого года. Боль-
ные чаще всего погибают от быстро нарастающей опухолевой
интоксикации, кахексии, механической желтухи и других серьез-
ных осложнений.
Даже использование комбинированного и комплексного лече-
ния незначительно улучшает отдаленные результаты: пятилетняя
выживаемость составляет около 5 %, большая часть пациентов
умирает в течение 1,0 — 1,5 лет после операции. Даже после ради-
кальных операций 5 лет живут лишь 10 % пациентов.
Улучшение результатов лечения этой сложнейшей патологии
прежде всего связано с разработкой методов ранней диагностики
и компонентов комплексного высокотехнологичного лечения.
Глава 16
РАК ПЕЧЕНИ
Статистика. Рак печени, по данным ВОЗ, входит в десятку
наиболее часто встречающихся злокачественных опухолей в мире.
В России рак печени встречается относительно редко и составляет
3 — 5 % всех злокачественных новообразований, что примерно со-
ответствует этому показателю для Европы и Америки. Стандарти-
зованный показатель заболеваемости раком печени в России со-
ставил 4,9 случая на 100 тыс. чел. Заболеваемость раком печени
имеет тенденцию к снижению. Так, убыль стандартизованного по-
казателя за 10 лет составила 14,6%, в то время как в некоторых
странах рак печени занимает ведущую позицию в структуре онко-
логических заболеваний. Например, в странах Юго-Восточной Азии
его доля составляет 40 %, а в странах юга Африки — более 50 % в
структуре всех онкологических заболеваний.
В нашей стране самый высокий уровень заболеваемости заре-
гистрирован в Тобольске и Владивостоке. Наибольший показатель
заболеваемости раком печени зарегистрирован в Республике Саха
(Якутия) — 11 случаев на 100 тыс. чел.
Пик заболеваемости приходится на возраст 50 — 60 лет. Мужчи-
ны страдают этой патологией в 3 раза чаще, чем женщины.
Факторы риска. Среди факторов риска, способствующих раз-
витию первичного рака печени, можно выделить четыре группы:
• факторы, связанные с питанием;
• глистные инвазии печени;
• инфекционное поражение печени;
• циррозы печени.
Помимо них, могут иметь значение травма печени, заболевание
желчных путей, гемохроматоз, наследственная предрасположенность.
Факторы, связанные с питанием. Одним из важных этиологиче-
ских факторов является квашиоркор. В литературе это заболевание
имеет несколько названий: детская пеллагра, злокачественное не-
доедание, жировая дистрофия печени. Квашиоркор обычно наблю-
дается у детей и в раннем юношеском возрасте, если пищевой ра-
цион содержит недостаточное количество белков с преобладанием
углеводов. Наступает жировая и белковая дистрофия печени, атро-
фия печеночной ткани, в более поздних стадиях — некрозы.
Алкогольные напитки при постоянном применении могут спо-
собствовать развитию рака печени.
234
В последние годы появилось большое количество работ, указы-
вающих на роль афлатоксина в развитии первичного рака печени.
Афлатоксин — метаболит повсеместно распространенного сапро-
фитного гриба Aspergellus flavus. Афлатоксин попадает в организм
человека с пищей, пораженной грибом-сапрофитом, вырабаты-
вающим этот токсин. Исследования показали высокое содержа-
ние афлатоксина в сухих устрицах, соевых бобах, арахисе и др.
Глистные инвазии печени. Чаще всего возникновению рака пе-
чени способствуют паразитирующие в организме человека черви
Opistorhus felineus, Schistosomiasis, Clonorchis sinensis и др.
Описторхоз распространен в речных бассейнах Днепра, Камы,
Волги, Дона, Северной Двины, Печоры, Невы и в Сибири —
Оби, Иртыша, а также на территории Корейского полуострова,
в Японии и КНР. Заражаются этим гельминтом при употреблении
термически необработанной, сырой талой или мороженой рыбы.
Шистозомиаз наблюдается в Египте, Экваториальной Африке,
а также в Бразилии, некоторых местах КНР, Венесуэле, Японии.
Клонорхоз поражает, кроме гепатобиллиарной системы, и под-
желудочную железу. Паразит распространен в КНР, странах Ко-
рейского полуострова, Японии и на Дальнем Востоке.
Из других глистных поражений следует упомянуть эхинококкоз.
Инфекционные поражения печени. Риск возникновения рака пе-
чени увеличивают такие заболевания, как вирусный гепатит, ма-
лярия, сифилис.
Гистологическая классификация рака печени
1. Гепатоцеллюлярный рак (печеночно-клеточный рак).
2. Холангиокарцинома (рак внутрипеченочных желчных прото-
ков).
3. Цистаденокарцинома желчных протоков.
4. Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак.
5. Гепатобластома.
6. Недифференцированный рак.
Клиническая классификация рака печени по TNM
(МПРС, 2003)
Эта классификация применима только для первичного гепато-
целлюлярного рака и холангиокарциномы печени.
Т — первичная опухоль'.
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО — первичная опухоль не определяется;
Т1 — солитарная опухоль без сосудистой инвазии;
235
Т2 — солитарная опухоль с сосудистой инвазией или мно-
жественные опухоли менее 5 см в наибольшем измерении;
ТЗ — множественные опухоли более 5 см или опухоль, вовле-
кающая большую ветвь воротной или печеночной вены;
Т4 — опухоль с прямым распространением на прилежащие
органы (не желчный пузырь) или с перфорацией висцераль-
ной брюшины.
N — регионарные метастазы
Nx — недостаточно данных для оценки регионарных лимфа-
тических узлов;
NO — нет признаков метастатического поражения регионар-
ных лимфатических узлов;
N1 — в регионарных лимфатических узлах имеются метаста-
зы.
М — отдаленные метастазы'.
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме-
тастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
Ml — имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям'.
Стадия I Т1 NO МО
Стадия II Т2 NO МО
Стадия ША ТЗ NO МО
Стадия ШВ Т4 NO МО
Стадия IIIC Любая Т N1 МО
Стадия IV Любая Т Любая N Ml
Макроскопические формы первичного
рака печени
Первичный рак печени представлен тремя формами: узловая
(узелковая), массивная, диффузная.
Узловая (узелковая) форма. В печени обычно находятся два или
несколько одинакового размера опухолевых узлов, располага-
ющихся преимущественно в правой доле. Вокруг основных 2 — 3 уз-
лов могут быть мелкие, по всей поверхности, метастатические
узелки. Иногда в печени находят несколько мелких одинаковой
величины опухолевых узелков, разбросанных по всему органу.
Массивная форма. Эта форма имеет два варианта: первый —
один крупный узел с метастазами по периферии; второй — еди-
ничный опухолевый крупный узел без метастазов. Первый вари-
ант встречается чаще. Основной узел обычно располагается в пра-
вой доле печени или ее воротах, имеет округлую форму, иногда с
фестончатыми краями.
236
Диффузная форма. Данная форма встречается реже предыдущих
форм и в большинстве случаев протекает на фоне цирроза печени.
Опухолевые очаги такой же величины как остатки сохранившейся
при циррозе паренхимы, что представляет значительные трудно-
сти для диагностики без микроскопического подтверждения.
Характер метастазирования. Распространение первичного рака
печени, как и других злокачественных опухолей, происходит дву-
мя путями: лимфогенно и гематогенно. Условно метастазы при
раке печени подразделяют на внутри- и внепеченочные. Внутри-
печеночное метастазирование встречаются чаще. Внепеченочные
метастазы рака преимущественно обнаруживаются в лимфатиче-
ских узлах ворот печени и легких. Иногда отмечались метастазы в
кости. Редко — в кожу, яичко, половой член, селезенку.
Клиническая картина
Многочисленные варианты клинического течения рака печени
обобщены в три основные формы (Е.М.Тареев, К. А. Афанасье-
ва, 1965).
I. Гепатомегалическая, «опухолевая» форма, в основе которой
лежит узловой, реже — массивный рак. Этот вариант относитель-
но часто распознается прижизненно по гепатомегалии и особен-
но по прощупываемым опухолевым узлам и сопровождается бо-
лями в подреберье, желтухой, быстро растущими узлами в пече-
ни, деформирующими купол диафрагмы. Спленомегалия, при-
знаки портальной гипертонии, асцит наблюдаются редко.
II. Цирротическая форма с преобладанием клиники цирроза
печени, на фоне которого рак остается нераспознанным. По час-
тоте эта форма стоит на втором месте и по аналогии с циррозом
подразделяется на два варианта по течению.
1. Форма хронического многолетнего цирроза с появлением
клинических симптомов рака на позднем этапе болезни. Рак при
этом имеет острое течение и проявляется не гепатомегалией, а ско-
рее связанными с ней осложнениями.
2. Форма острого цирроза без цирротического анамнеза харак-
теризуется острым началом и быстрым течением болезни, нали-
чием отечно-асцитического синдрома, уменьшенной или незна-
чительно увеличенной печенью, диспепсическими расстройства-
ми, умеренной желтухой, лихорадкой. Все это создает клиниче-
скую картину, сходную с отечно-асцитическим вариантом эпиде-
мического гепатита или подостро протекающим циррозом печени.
В этих случаях на рак печени могут указывать такие симптомы,
которые несвойственны циррозу печени в чистом виде: упорные
боли в правом подреберье и грудной полости, быстро нараста-
ющая кахексия, геморрагический характер асцита, деформация
237
купола диафрагмы, рентгенологически установленные метастазы
в легких, упорно рецидивирующий плевральный выпот.
III. Латентная, или маскированная, форма имеет ряд вариантов
течения.
1. Острейшая, перфоративная, острогемоперитонсальная фор-
ма, которая чаще встречается при циррозе —раке —гепатоме и
обусловлена внезапным разрывом ракового узла с последующим
кровоизлиянием в брюшную полость с явлениями раздражения
брюшины и анемией.
2. Форма с преобладанием более редких симптомов:
• лихорадочная форма, имеющая сходство с абсцессом печени;
• сердечно-сосудистая форма с отеком нижних конечностей,
сердечной недостаточностью, портальным стазом;
• мозговая, легочная, сердечная и другие формы при преобла-
дании соответствующих метастазов, которые симулируют энце-
фаломиелит, рак легкого и т.д.;
• синдром механической желтухи;
• эндокринные маски.
Диагностика
Диагностика рака печени представляет большие трудности.
Лабораторная диагностика рака печени заключается в обнару-
жении зародышевого белка альфа-фетопротеина в сывороТке
крови.
Положительная реакция на альфа-фетопротеин отмечается у
70 — 90% больных гепатоцеллюлярным раком печени. Особое
значение имеет обнаружение альфа-фетопротеина в прогнозе
заболевания — повышение концентрации альфа-фетопротеина
является плохим прогностическим признаком.
Клинический анализ крови больного первичным раком печени
малоспецифичен: повышенная СОЭ, нейтрофильный лейкоци-
тоз, редко — эритроцитоз.
Радиоизотопное сканирование печени с 1-131, Au-198 выявляет
«холодные очаги» в печени, соответствующие локализации опу-
холи. Метод безопасен, диагностическая эффективность — 98 %.
Ультразвуковое исследование позволяет визуализировать опухо-
левый очаг, увеличенные лимфатические узлы, выявить асцит и
метастатическое поражение печени. Этот метод безвреден, не тре-
бует специальной подготовки. При этом обнаруживаются очаго-
вые образования диаметром более 2 см.
Компьютерная томография — один из методов топической диа-
гностики новообразований печени. Разрешающая способность этого
метода — визуализация образований от 5 мм и более. Компьютерная
томография благодаря высокой разрешающей способности позволя-
238
ст не только выявить очаговое поражение печени, но и установить
его характер, определить внутриорганную локализацию, получить
сведения о соседних органах, в которых может располагаться пер-
вичный очаг поражения, если опухоль в печени является вторичной.
Сосудистый характер опухоли можно выявить с помощью эмис-
сионной компьютерной томографии с использованием меченых эри-
троцитов.
Магнитно-резонансную томографию (МРТ) применяют для диа-
гностики первичного рака печени. Это исследование дает возмож-
ность получить изображение печени в различных срезах, что по-
вышает информативность метода в уточнении локализации опу-
холи и ее внутри- и внепеченочного распространения.
Селективная целиакография — специальный метод исследова-
ния, позволяющий установить точную локализацию опухоли пе-
чени. На снимке опухоль предстает очагом гиперваскуляризации.
Морфологическую верификацию осуществляют методом тонко-
игольной пункционной биопсии, которую выполняют под конт-
ролем УЗИ или лапароскопии. Преимущественным в этом плане
является лапароскопия с биопсией опухоли.
Диагностическую лапаротомию выполняют в сложных диагнос-
тических случаях для верификации процесса и определения воз-
можности и объема оперативного вмешательства.
Лечение
Первичный рак печени. Основным методом лечения первичного
рака печени является хирургический. Несмотря на высокую регене-
раторную способность печени, трудности резекции обусловлены
необходимостью тщательного гемостаза вследствие богатого кро-
воснабжения тканей. При этом необходимо соблюдать принцип
радикальности и абластики: резекция печени должна быть выпол-
нена в пределах здоровых тканей.
Для выполнения резекции печени на современном уровне тре-
буется ряд технических средств, которые позволяют определить
функциональные резервы органа, уточнить распространенность
опухолевого процесса и уменьшить риск развития интра- и после-
операционных осложнений. К таким средствам относятся:
• радиоизотопное исследование функции печени с помощью
радиофармпрепарата Brom МESI DA;
• интраоперационное ультразвуковое исследование печени,
позволяющее уточнить распространенность опухолевого процесса
в печени и определить границы опухолевого узла, необходимые
для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства;
• ультразвуковой хирургический аспиратор, дающий возмож-
ность разрушать и удалять паренхиму печени, не затрагивая труб-
239
чатые структуры, что приводит к значительному уменьшению
интраоперационной кровопотери, исключает необходимость на-
ложения гемостатических швов на паренхиму печени. При этом
уменьшается зона некроза и в конечном итоге снижается травма-
тичность операции;
• водоструйный скальпель для рассечения паренхимы печени;
• аргоновый коагулятор фирмы «Valleylab» (США), используе-
мый для остановки капиллярного кровотечения с резецирован-
ной поверхности печени;
• клеящие препараты «Тахокомб» и «Тиссукол» для остановки
капиллярного кровотечения и уменьшения риска формирования
желчных свищей.
Обширные резекции печени нецелесообразно выполнять боль-
ным с циррозом печени, грубыми функциональными нарушени-
ями со стороны почек и сердца.
Лучевую терапию первичного рака печени не применяют.
Полихимиотерапию используют с адьювантной целью. Самосто-
ятельного значения в лечении первичного рака печени этот метод
не имеет.
Метастатический (вторичный) рак печени. Вторичный рак пе-
чени наблюдается в 60 раз чаще первичного и составляет 90 %
среди всех злокачественных новообразований печени.
По локализации метастатического рака печень занимает пер-
вое место среди всех органов. Метастазирование в печень проис-
ходит по печеночной артерии и воротной вене. Чаще всего в пе-
чень метастазирует рак поджелудочной железы (50 % случаев),
колоректальный рак (от 20 до 50 % случаев), рак желудка (35 %
случаев), рак молочной железы (30%), рак пищевода (25 %).
Клиническая картина вторичного рака печени обусловлена симп-
томами первичного очага и степенью поражения метастазами па-
ренхимы печени.
Диагностика метастазов рака в печень не представляет боль-
ших трудностей. При этом используют УЗИ, компьютерную то-
мографию, лапароскопию со взятием биопсии.
Лечение затруднительно. Наличие метастазов в печени является
показателем инокурабельности опухолевого процесса. При усло-
вии наличия одиночного краевого метастатического очага возмож-
но хирургическое его удаление.
Прогноз
Прогноз при раке печени неблагоприятный. По различным дан-
ным, пятилетняя выживаемость после оперативного лечения не
превышает 10 — 30%.
Глава 17
РАК ЛЕГКОГО
Статистика. Заболеваемость раком легкого в России занимает
первое место и у мужчин составляет 66 на 100 тыс. чел., у жен-
щин — 6,9. Самые высокие показатели заболеваемости раком лег-
кого у мужчин зарегистрированы в Саратовской области — 96 на
100 тыс. чел., в Калмыкии — 92,7 и в Омской области — 92,6 на
100 тыс. чел.
В мире самая высокая заболеваемость раком легкого — 80 —
90 случаев на 100 тыс. чел. — у чернокожих мужчин США и Новой
Зеландии. Несколько ниже (60 — 79 случаев) — у мужчин Брази-
лии, Канады, Белоруссии, Эстонии, Франции, Германии, Ни-
дерландов, Польши, Чехии, Испании, Великобритании, России.
Заболеваемость у женщин в 3 — 10 раз ниже, чем у мужчин.
Факторы риска. Развитию рака легкого способствуют следу-
ющие факторы:
• табакокурение является причиной развития рака легкого у 90 %
заболевших мужчин и у 78 % женщин. Риск развития рака легкого
среди курящих в 10 раз выше, чем среди некурящих. Существует
прямая зависимость между количеством и качеством выкуривае-
мого табака и риском развития рака легкого. Однако более суще-
ственным фактором является продолжительность курения. Куре-
ние сигарет с фильтром уменьшает риск развития рака легкого.
Прекращение курения уменьшает постепенно риск рака легкого.
Однако необходимо длительное время (не менее 6 лет), чтобы
риск развития рака легкого снизился до приемлемого уровня;
• контакт с асбестом ассоциируется с развитием мезотелиомы
и бронхогенной карциномы. Контакт с асбестом в сочетании с
курением резко увеличивают риск развития рака легкого;
• прямая связь с возникновением рака легкого существует у
людей, работающих на урановых рудниках;
• контакт с металлами — никель, серебро, хром, кадмий, бе-
риллий, кобальт, селен и сталь. Влияние этих факторов на воз-
никновение рака легкого было доказано в эксперименте на жи-
вотных и они имеют значение в сочетании с другими факторами;
• химические вещества (хлорметил) имеют отношение к разви-
тию мелкоклеточного рака легкого (МРЛ). Отмечен определен-
ный синергизм между курением и профессиональными фактора-
ми в усилении риска рака легкого;
241
• загрязнение атмосферного воздуха. Рак легкого связан с за-
грязнением атмосферного воздуха канцерогенными веществами в
большей степени, чем другие формы злокачественных опухолей.
Они обнаруживаются не только на территории промышленных
предприятий, вдоль автомобильных магистралей, но и за их пре-
делами. Однако эпидемиологические данные указывают на то, что
курение и профессиональные факторы имеют гораздо большее
значение, чем загрязнение атмосферного воздуха;
• загрязнение воздуха жилых помещений табачным дымом,
а-частицами радиоактивного излучения радона и его производ-
ных. Радон в жилых помещениях может выделяться из строитель-
ных материалов и накапливаться при недостаточной вентиляции,
содержаться в питьевой воде и бытовом газе. Более 70 % радона,
попавшего в организм, осаждается в легочной ткани.
В этиологии центрального рака легкого имеет значение вдыха-
ние канцерогенных веществ, а периферического — проникнове-
ние канцерогенов с крово- и лимфотоком.
Группа риска. В эту группу входят следующие категории насе-
ления:
• мужчины старше 40 лет;
• заядлые курильщики;
• лица, имеющие хронические обструктивные заболевания легких;
• имеющие предшествующие онкологические заболевания верх-
них дыхательных путей и легких;
• имеющие в семейном анамнезе онкологическую патологию;
• лица, подвергавшиеся канцерогенным воздействиям на рес-
пираторные органы, особенно асбестом и радоном.
Учитывая изложенное выше, в группах риска у мужчин старше
40 лет с хроническими заболеваниями легких необходимо два раза
в год проводить флюорографические исследования с использова-
нием крупнокадровых вариантов и сравнительной оценкой полу-
ченных результатов. Также следует учитывать, что у больных, на-
ходящихся в группе риска, изменение характера кашля, появле-
ние других симптомов, выявление «затяжного бронхита», «пнев-
монии» должно служить поводом для безотлагательного рентге-
нологического и бронхологического исследования.
Скрининг. Основным методом скрининга для раннего выявле-
ния рака легкого на сегодняшний день являются ежегодные флюо-
рографические исследования всего взрослого населения.
Клинико-анатомическая классификация рака легкого
(А.И.Савицкий, 1957)
1. Центральный рак легкого:
• эндобронхиальный;
242
• перибронхиальный;
• разветвленный.
2. Периферический рак легкого:
• узловатый;
• пневмониеподобный (бронхиолоальвеолярный);
• рак верхушки легкого (синдром Панкоста).
3. Метастатический (без первичного очага):
• медиастинальная форма;
• церебральная форма;
• милиарный карциноматоз и др.
В клинической картине преобладают центральный и перифе-
рический рак.
Центральный рак поражает крупные бронхи (главные, доле-
вые, сегментарные), тогда как периферический рак — субсегмен-
тарные и более мелкие бронхи. Соотношение первично выявлен-
ного центрального и периферического рака составляет 2: 1 соот-
ветственно.
Правое легкое поражается несколько чаще. Существенное зна-
чение имеет форма роста опухоли.
Экзофитный рак с эндобронхиальным (в просвет бронха) рос-
том опухоли сопровождается частичной или полной его обтура-
цией.
Эндофитный рак с экзобронхиальным (перибронхиальным) рос-
том опухоли преимущественно распространяется в толщу легоч-
ной ткани. При этом длительно сохраняется проходимость брон-
ха.
Разветвленный рак с перибронхиальным ростом опухоли рас-
полагается в виде муфты вокруг бронха, равномерно суживая его
просвет.
Круглая, или узловатая, опухоль по клиническому течению де-
лится на формы, связанные с просветом бронха и не связанные.
Выделяют также полостную форму периферического рака, кото-
рая представлена в виде полости с горизонтальным уровнем жид-
кости, возникшей после распада опухоли и дренирования содер-
жимого в отводящий бронх.
Пневмониеподобный рак не имеет четких границ, по клинико-
рентгенологическим признакам напоминает пневмонию с лока-
лизацией в сегменте или доле легкого.
Рак верхушки легкого локализуется в апикальной части легко-
го с тенденцией к врастанию и разрушению I и II ребер и попе-
речных отростков шейных и верхнегрудных позвонков. Для этой
формы характерен клинический синдром, описанный в 1924 г.
рентгенологом Г.Панкостом (Н.Pancoast): боли в области плече-
вого сустава и плеча, прогрессирующая атрофия мышц дисталь-
ных отделов предплечья и синдром Горнера (птоз, миоз, эно-
фтальм).
243
Международная гистологическая классификация
по системе ВОЗ (1981)
1. Дисплазия/карцинома in situ.
2. Плоскоклеточный рак (30 %).
3. Мелкоклеточный рак легкого (МРЛ) (18,2%):
а) овсяноклеточный;
б) промежуточно-клеточный;
в) комбинированный овсяноклеточный.
4. Аденокарцинома (30,7 %):
а) ацинарная;
б) папиллярная;
в) бронхиолоальвеолярный рак;
г) солидный рак с образованием муцина.
5. Крупноклеточный рак (9,4 %):
а) гигантоклеточный рак (0,3%);
б) светлоклеточный.
6. Железисто-плоскоклеточный рак (1,5 %).
7. Карциноидные опухоли (1 %).
8. Рак бронхиальных желез:
а) мукоэпидермоидный рак (0,05 %);
б) аденокистозный рак (0,04%);
в) другие типы.
Основными гистологическими типами рака легкого являются
аденокарцинома, плоскоклеточный, крупноклеточный, объеди-
няемые в группу с общим названием «немелкоклеточный» рак
легкого (НМРЛ), и мелкоклеточный (МРЛ). Последний выделяют
в отдельную группу вследствие ряда биологических особенностей
и иных подходов в лечебной тактике.
Клиническая классификация рака легкого по TNM
(МПРС, 2003)
Т — первичная опухоль'.
Тх — положительная цитология;
Т1 — опухоль не более 3 см;
Т2 — опухоль более 3 см, главный бронх, более 2 см от
карины, прорастание висцеральной плевры, частичный ате-
лектаз;
ТЗ — опухоль любого размера, непосредственно переходя-
щая на грудную стенку, диафрагму, перикард, медиастиналь-
ную плевру, поражение главного бронха менее 2 см от кари-
ны, наличие полного ателектаза;
Т4 — опухоль любого размера, непосредственно переходя-
щая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пище-
244
вод, отдельные узлы в той же доле, наличие злокачественного
плеврального выпота.
N — регионарные лимфатические узлъг.
N1 — перибронхиальные, корня легкого на стороне пора-
жения;
N2 — средостенные на стороне поражения;
N3 — средостенные с противоположной стороны, преска-
ленные или надключичные.
М — отдаленные метастазы'.
Ml — включая отдаленные узлы в другой доле.
Группировка по стадиям'.
Occult carcinoma Тх NO МО
Стадия 0 Tis NO МО
Стадия IA Т1 NO МО
Стадия IB Т2 NO МО
Стадия ПА Т1 N1 МО
Стадия IIВ Т2 N1 МО
ТЗ NO МО
Стадия IIIA Tl, Т2 N2 МО
ТЗ Nl, N2 МО
Стадия IIIB Любая Т N3 МО
Т4 Любая N МО
Стадия IV Любая Т Любая N
Клиническая картина
Клинические проявления при раке легкого зависят от трех ос-
новных факторов:
• клинико-анатомической формы заболевания и распростране-
ния первичной опухоли в пределах грудной клетки, размеров и
локализации опухоли;
• наличия и локализации отдаленных метастазов;
• системных нарушений, вызванных паранеопластическими
синдромами.
Симптомы, вызванные внутриторакальным распространением
опухоли. При центральном раке легкого наблюдаются кашель, кро-
вохарканье, повышение температуры тела и одышка (гиповенти-
ляция или ателектаз), лихорадка и продуктивный кашель (пара-
канкрозный пневмонит), при периферическом раке — боль в гру-
ди, кашель, одышка, клиника абсцесса легкого (при распаде лег-
кого).
Наиболее частым симптомом при раке легких является кашель.
Обструкция опухолью дыхательных путей может приводить к па-
раканкрозной пневмонии.
245
Кровохарканье редко бывает обильным, чаще всего в мокроте
наблюдается только прожилки крови в течение нескольких дней
подряд.
Одышка появляется на ранних стадиях и обычно обусловлена
увеличением количества мокроты и кашля.
Если опухоль обтурирует главный бронх, то она может вызвать
одышку и стридор.
Боль, типичная для плеврита, возникает в результате попада-
ния инфекции или прямого распространения опухоли на поверх-
ность плевры. Вовлечение в процесс ребер и позвоночника может
вызвать непрерывные локализованные боли.
Охриплость голоса появляется при сдавлении левого возврат-
ного нерва.
Синдром верхней полой вены развивается из-за прорастания опу-
холью стенки сосуда и тромбоза или сдавления извне увеличен-
ными паратрахсальными лимфатическими узлами.
Дисфагия чаще вызвана компрессией пищевода при метаста-
тическом увеличении медиастинальных лимфатических узлов и
реже — при непосредственном прорастании опухолью.
Метастазы в область сердца редки и встречаются на поздних
стадиях, поскольку перикард является эффективным естествен-
ным барьером. Однако канцероматозный перикардит нередок, и в
некоторых случаях выпот может вызвать классические симптомы
тампонады.
Боль в плече, часто отдающая вниз по руке, может быть выз-
вана опухолью верхушки легкого или верхней легочной борозды
(опухоль Панкоста). Вовлечение последнего шейного и 1-го груд-
ного сегментов симпатического ствола проявляется синдромом Гор-
нера.
Симптомы, обусловленные внеторакальным распространением
опухоли. Около трети пациентов НМРЛ уже во время клиническо-
го выявления опухоли имеют симптомы отдаленных метастазов.
Поражение печени наблюдается нередко, но функциональные
нарушения появляются лишь при развитии крупных многочис-
ленных метастазов.
Метастазы в надпочечники и парааорталъные лимфатические узлы
часто бывают бессимптомными.
Надключичные и передние шейные лимфатические узлы поража-
ются у 15 —30 %, костные поражения регистрируются у 20 % боль-
ных.
Внутричерепные метастазы развиваются у 10% пациентов.
Паранеопластические синдромы. Различные паранеопластиче-
ские синдромы имеют место у 10 —20 % больных НМРЛ. Их появ-
ление связано с тем, что опухолевые клетки, гистогенетически
относящиеся к APUD-клеткам, вырабатывают различные биоло-
гически активные вещества — гормоны, антигены, способные выз-
246
вать соответствующие гормональные или аутоиммунные реакции
в различных органах и тканях. Рак легкого обладает способностью
продуцировать следующие гормоны: АКТГ, АДГ, ТТГ, МСГ, ПТГ,
соматотропин, инсулин, глюкагон, пролактин, окситоцин. Эта
способность выше у опухолей низкой гистологической дифферен-
циации.
Клинически при раке легкого с эктопической секрецией АКТГ
характерны выраженная мышечная слабость, повышение артери-
ального давления, отеки. Иногда синдром гиперкортицизма со-
провождается гиперпигментацией за счет секреции опухолью не
только АКТГ, но и МСГ. Наиболее характерным и ярким прояв-
лением синдрома гиперкортицизма у больных раком легкого яв-
ляется тяжелый гипокалиемический алкалоз с развитием судорог
и комы.
Гормональная активность опухоли не зависит от ее величины.
Более чем у половины больных клинических признаков не отме-
чается. Однако наличие синдрома Иценко — Кушинга является не-
благоприятным прогностическим признаком. У большинства этих
больных оперативное вмешательство невозможно.
Причины развития нервно-мышечных и кожных паранеопла-
стических синдромов при раке легкого и опухолях других локали-
заций в настоящее время неясны.
Эти синдромы могут появиться за несколько месяцев или лет
до симптомов рака легкого, после радикального лечения могут
исчезнуть и появиться вновь при рецидиве заболевания.
С раком легких связан ряд паранеопластических синдромов.
Системные синдромы: анорексия, кахексия, потеря массы тела;
лихорадка; ортостатическая гипотония; небактериальный эндо-
кардит; дерматомиозит (полимиозит); системная красная вол-
чанка.
Кожные синдромы: гипертрихоз; акрокератоз; дерматомиозит;
акантоз; гипертрофическая легочная остеоартропатия; герпетиформ-
ный кератит; васкулит.
Гематологические синдромы: анемия/полицитемия; гиперкоа-
гуляция; тромбоцитопеническая пурпура; диспротеинемия (вклю-
чая амилоидоз); лейкоцитоз/лейкемоидная реакция; эозинофи-
лез.
Неврологические синдромы: периферическая нейропатия; миа-
стенический синдром Ламперта—Итона; некротическая миело-
патия; церебральная энцефалопатия; потеря зрения; висцераль-
ная нейропатия.
Эндокринные или метаболические синдромы: синдром Кушинга;
гиперкальциемия; гипонатриемия; гипергликемия; гипертензия;
акромегалия; гипертиреоидизм; гиперкальцитонинемия; гинеко-
мастия; галакторея; карциноидный синдром; гипоглицемия; ги-
пофосфатемия; молочно-кислый ацидоз; гипоурикемия.
247
Почечные синдромы: гломерулопатии; тубулоинтерстициальные
нарушения.
У некоторых больных подобная симптоматика может появляться
даже на ранних стадиях опухолевого процесса, до появления ло-
кальных признаков легочного поражения. Это необходимо учиты-
вать при обследовании больных.
Диагностика
Диагностика рака легкого состоит из двух последовательных
этапов.
1. Первичная диагностика с установлением клинико-анатоми-
ческой формы, гистологической структуры опухоли, степени диф-
ференцировки опухолевых клеток, для чего выполняют следующие
исследования:
а) полное клиническое обследование (физикальный осмотр,
анализ крови на электролиты, кальций, альбумин, щелочную
фосфатазу, ACT, АЛТ, билирубин, креатинин);
б) рентгенологическое исследование органов грудной клетки;
в) бронхологическое исследование;
г) трансторакальная пункция опухоли (при периферическом
раке);
д) патоморфологическое подтверждение злокачественности.
2. Уточняющая диагностика у пациентов, которым рекомендо-
вано специфическое лечение (операция, лучевая терапия), на-
правленное на определение степени распространения опухоли
(стадирование по системе TNM) и оценку функционального со-
стояния больного:
а) компьютерная томография грудной клетки и надпочечни-
ков;
б) ультразвуковое исследование органов брюшной полости и
грудной клетки;
в) сканирование костей скелета;
г) рентгенография костей скелета;
д) КТ и МРТ головного мозга;
е) функциональное исследование легких и сердца;
ж) медиастиноскопия, медиастинотомия, торакоскопия, то-
ракотомия.
з) клиновидная биопсия, лобэктомия или пневмонэктомия.
Скрытый рак легкого. Пациентам с отсутствием отклонений от
нормы на рентгенограмме грудной клетки, но у которых найдены
клетки рака при цитологическом анализе мокроты, показан ос-
мотр отоларингологом и тщательная бронхоскопия. Если опухоль
обнаруживают, то делают прямую щипцовую биопсию или бранш-
биопсию. При отсутствии патологических изменений при эндо-
248
скопическом исследовании и КТ грудной клетки проводят брон-
хоскопию под наркозом с одновременным отбором щеточных проб
всех субсегментов. При получении положительного результата ци-
тологического анализа процедура должна быть повторена в вовле-
ченном сегменте или доле. Если результат окажется повторно по-
ложительным, рекомендуется хирургическое вмешательство.
Методы уточняющей диагностики. Для определения местно-
распространенного процесса (факторы Т и N) используют КТ
(диагностическая ценность 62%); МРТ применяют для оценки
степени распространения опухоли верхней легочной борозды. Воз-
можность многоплоскостного изображения позволяет точно оце-
нить вовлечение в подобные опухоли плечевого сплетения, спин-
номозгового канала, грудной стенки и подключичной артерии.
Для оценки медиастинальной лимфаденопатии КТ рекоменду-
ется всем больным НМРЛ.
КТ наиболее информативна для определения метастазов во
внутригрудных лимфатических узлах.
Проблема хирургического лечения больных раком легкого оп-
ределяется не только распространенностью опухолевого процес-
са, но и состоянием функциональных и резервных возможностей
организма. Функциональное состояние органовдыхания оценива-
ют, начиная с простейших клинических тестов, определяющих
реакцию организма на умеренную физическую нагрузку (ходьба
по лестнице). Для уточнения функциональной операбельности
больных раком легкого по состоянию газообмена проводят об-
щую спирографию с определением легочных объемов и вентиля-
ции. Степень обструктивных изменений в легких может быть оце-
нена с помощью пневмотахометрических методов. Компенсатор-
ные возможности здорового легкого могут быть определены с
помощью латерального теста по Бергану (F.Bergan, 1964), кото-
рый дает возможность в процессе спирографии получить сведения
об участии в газообмене каждого легкого.
Определение отдаленных метастазов. Поиск отдаленных мета-
стазов требует тщательного клинического обследования для оцен-
ки состояния пациента с вновь диагностированным НМРЛ. Такие
неспецифические симптомы, как потеря массы тела, боли в костях
скелета, недавние изменения в ментальном состоянии, обмороки,
головные боли, анемия должны вызывать подозрения на наличие
отдаленных метастазов. Известно, что при тщательном обследова-
нии отдаленные метастазы обнаруживаются у 50 % таких больных.
Метастазы в надпочечники являются распространенной точкой
локализации метастазов при НМРЛ. Компьютерную томографию
надпочечников проводят одновременно с КТ грудной клетки.
Метастазы в печень определяют с помощью КТ или УЗИ. Мор-
фологическое подтверждение метастазов получают с помощью
чрескожной биопсии или лапароскопии.
249
Костные метастазы являются довольно частым осложнением
НМРЛ и могут быть выявлены с помощью радионуклидного ска-
нирования. Показанием для этого исследования являются боли в
костях, патологические переломы и повышенный уровень щелоч-
ной фосфатазы или сывороточного кальция.
Метастазы в головной мозг не характерны для больных раком
легкого, но по мере прогрессирования заболевания их появление
возможно. При отсутствии клинических проявлений метастазы в
мозг обнаруживаются не более чем у 3 % больных НМРЛ. В связи с
этим проведение КТ головного мозга показано только при нали-
чии специфических жалоб (головные боли, припадки).
Лечение
В настоящее время тактика лечения определяется стадией опу-
холевого процесса.
Оккультный НМРЛ(TxNOMO). Это карцинома, доказанная толь-
ко наличием опухолевых клеток в мокроте или промывных водах
бронхов, но не выявляемая рентгенологическим методом. Такие
пациенты подлежат динамическому наблюдению (рентгенография
органов грудной клетки, компьютерная томография, бронхоско-
пия) до обнаружения первичной опухоли.
Стадия 0 (TisNOMO). Пациенты с неинвазивной карциномой
легкого подлежат хирургическому лечению в объеме сегментэктб-
мии или клиновидной резекции с максимальной экономией ле-
гочной ткани. У этой группы пациентов существует повышенный
риск развития в последующем второй опухоли легких. Поэтому
альтернативным может быть метод эндобронхиальной лучевой
терапии (ЭБЛТ). Достоинством этого метода является его щадя-
щий характер, так как исключается повреждение окружающих
нормальных тканей за счет непосредственного подведения иони-
зирующего облучения к опухоли. Основными показаниями к ЭБЛТ
являются ранние формы центральной карциномы легкого с про-
тяженностью внутри бронха менее 1 см.
Таким образом, при TisNOMO возможны:
• органосохраняющие операции (сегментэктомия, или клино-
видная резекция с бронхопульмональной лимфодиссекцией);
• эндобронхиальная лучевая терапия.
Стадия IAB (T1N0M0, T2NOMO). Основной метод — хирурги-
ческий (лобэктомия). Операции меньшего объема не оправданны
с онкологических позиций.
При невозможности выполнения оперативного вмешательства
применяют радикальную лучевую терапию, дистанционную или
сочетанную (сочетание эндобронхиальной и дистанционной) в ра-
дикальной суммарной дозе 60 — 70 Гр.
250
Стадия IIAB(T1N1MO, T2N1M0, T3N0M0). Основной метод — хи-
рургический: пульмонэктомия, лобэктомия, при необходимости с
клиновидной или циркулярной резекцией бифуркации трахеи.
При невозможности хирургического вмешательства у больных с
тяжелыми сопутствующими заболеваниями или сниженными функ-
циональными резервами применяют радикальную лучевую терапию.
Стадия IIIA (T1N2M0, T3NI—2M0). Больных с этой стадией
заболевания считают условно операбельными. Хирургическое ле-
чение планируют с обязательной предшествующей лучевой или
химиотерапией, которые увеличивают резектабельность и абла-
стичность последующей операции. Объем хирургического вмеша-
тельства у пациентов с этой стадией заболевания расширяется:
чаще выполняются пневмонэктомии, реже лобэктомии. Однако в
этой группе увеличивается и число паллиативных операций.
Применяют следующие методы лечения:
1) неоадъювантная химиотерапия (с включением препаратов
платины);
2) лучевая терапия;
3) хирургическое лечение;
4) в случае отказа от операции по различным причинам пока-
зана лучевая терапия по радикальной программе и/или химиолу-
чевое лечение.
Стадия IIIB (Тлюбая N3M0 и T4Nлюбая МО). Эта группа боль-
ных весьма разнородна по лечебной тактике. Так, больным с по-
ражением контралатеральных медиастинальных лимфатических
узлов и при наличии опухолевого плеврита оперативное лечение
противопоказано. В группе с поражением структур средостения,
а также при переходе инфильтрации на дистальные отделы тра-
хеи тактика лечения определяется уровнем хирургического посо-
бия в различных клиниках. Так, потенциально операбельным яв-
ляется вовлечение верхней полой вены и сосудистых артериаль-
ных стволов (дуга, нисходящая аорта, подключичные артерии),
части плечевого сплетения, а также пищевод при прорастании до
наружных слоев мышечной оболочки. Вовлечение тел позвонков,
сквозное прорастание пищевода с формированием пищеводно-
трахеальной фистулы, врастание в камеры сердца на сегодняш-
ний день пока являются абсолютным противопоказанием к хи-
рургическому лечению.
Используют следующие методы:
1) паллиативная химиотерапия;
2) лучевая терапия;
3) химиолучевое лечение.
Стадия IV (Тлюбая N любая М). Лечение больных IV стадией
НМРЛ считается паллиативным или симптоматическим.
1. Химиотерапия — основной метод лечения.
2. Симптоматическая терапия.
251
Мелкоклеточный рак легкого
На долю мелкоклеточного рака легкого (МРЛ) приходится до
20 % всех случаев рака легкого. Эта форма рака легкого определена
как отдельная нозологическая единица в связи с биологическими
свойствами новообразования, особенностями клинического тече-
ния (быстрое прогрессирование), крайней злокачественностью,
склонностью к раннему метастазированию, высокой чувствитель-
ностью к лекарственному и лучевому воздействию, что определя-
ет особую лечебную тактику при МРЛ.
При этом выделяют локализованный опухолевый процесс, не
выходящий за пределы гемиторакса с поражением регионарных
лимфатических узлов, включая лимфатические узлы корня легко-
го и надключичные на стороне поражения, лимфатические узлы
средостения и корня на противоположной стороне.
Распространенный опухолевый процесс — это любые проявле-
ния болезни, выходящие за указанные выше границы, включая
метастазы в легкое на стороне поражения и злокачественный плев-
ральный выпот.
Лечение больных с локализованным опухолевым процессом. Даже
при ранних стадиях МРЛ обязательным компонентом комплекс-
ного лечения является химиотерапия. Хирургическое лечение воз-
можно только в ранних стадиях МРЛ — при опухоли Т1—2 без
регионарных метастазов, либо с поражением бронхопульмональ-
ных лимфатических узлов (N1) с обязательной адъювантной Хи-
миотерапией.
В остальных случаях лечение предполагает:
1) стандартные режимы — 4 — 6 курсов химиотерапии (комби-
нации этопозид/цисплатин);
2) лучевую терапию органов грудной клетки последовательно
или совместно с ХМТ;
3) профилактическое облучение головного мозга показано па-
циентам с достигнутой ремиссией при исходно ограниченном
опухолевом процессе.
Лечение больных с распространенным опухолевым процессом. Ле-
чебную химиотерапию проводят по тем же схемам и в том же
объеме (4 — 6 курсов).
Прогноз
Прогноз у больных раком легкого в значительной степени оп-
ределяется стадией заболевания, морфологической формой роста
и в меньшей степени — объемом лечебных мероприятий.
Пятилетняя выживаемость больных после хирургического ле-
чения составляет:
252
в IA стадии 70 — 80 %;
1Б стадии 50 — 60%;
II стадии 30 — 40%;
IIIA стадии 15 — 20%;
ШБ стадии — менее 10 %;
IV стадии 0 — 2 %.
Контрольное обследование больных проводят по клиническим
показаниям.
Глава 18
РАК ПОЧКИ
Статистика. Ежегодно в мире регистрируют 189,1 тыс. новых
случаев этого заболевания (2,2% — среди злокачественных но-
вообразований у мужчин и 1,5 % — у женщин) и 91,1 тыс. смер-
тей. В 2004 г. в России показатель заболеваемости раком почки был
равен 10,7 на 100 тыс. чел. Доля больных раком почки среди всех
злокачественных новообразований составила 4 % у мужчин и 2,7 %
у женщин. В России с 1993 по 2003 г. прирост абсолютного числа
заболевших составил 55 %. В целом заболеваемость раком почки в
России невысока и сравнима с показателями в Европейских стра-
нах. Самая высокая заболеваемость раком почки выявлена на Кам-
чатке и в Курганской области. Средний возраст заболевших со-
ставляет 61,4 года, умерших — 66 лет.
В мире заболеваемость раком почки колеблется примерно от
2,0 до 12,0 на 100 тыс. чел. Высокие показатели характерны для
развитых стран Америки и Европы, а низкие — для Азии, вклю-
чая Японию, Индию, Китай. /
Факторы риска. Раку почки посвящено большое число иссле-
дований, однако этиология данного вида опухоли до сих пор не
ясна. Выделено несколько групп факторов риска, способствующих
развитию данного новообразования.
Пол и возраст. Заболеваемость почечно-клеточным раком зави-
сит от возраста и достигает максимума к 70 годам. Мужчины стра-
дают данной патологией в два раза чаще, чем женщины.
Курение. В настоящее время доказано, что курение табака явля-
ется одним из наиболее значимых факторов риска развития раз-
личных злокачественных новообразований, в том числе и рака
почки. Риск появления опухоли почки у курильщиков обеих поло-
вых групп возрастает с 30 до 60 % по сравнению с некурящим
населением. При этом чем большее количество сигарет выкурива-
ется ежедневно и чем продолжительнее курение, тем больше ве-
роятность развития рака почки. При отказе от курения вероят-
ность развития заболевания снижается.
Ожирение. В большинстве исследований подтверждено не-
благоприятное влияние чрезмерной массы тела на вероятность
развития рака почки. Ожирение приводит к увеличению часто-
ты заболеваемости почечно-клеточным раком на 20 %. Возмож-
но, это связано с увеличением концентрации эндогенных эст-
254
рогенов и с биологической активностью инсулиноподобных
факторов роста.
Артериальная гипертензия. Отмечено увеличение риска разви-
тия рака почки у больных артериальной гипертензией на 20 % при
продолжительности анамнеза 5 лет и более. Изучается вопрос о
влиянии гипотензивных препаратов на развитие злокачественно-
го процесса.
Лекарственные препараты. Многие авторы связывают появле-
ние почечно-клеточного рака с использованием диуретических
препаратов. Риск развития данной патологии у больных, получав-
ших мочегонные средства по различным показаниям, составляет
более 30 %.
Принимая во внимание роль ожирения как фактора риска, была
проведена оценка влияния препаратов, применяемых для сниже-
ния массы тела, на вероятность развития почечно-клеточного рака.
Было установлено, что препараты, содержащие амфетамин, в зна-
чительной степени увеличивают риск развития рака почки.
Анальгетики, содержащие фенацетин, также способствуют раз-
витию злокачественного процесса в паренхиме почек.
Сахарный диабет. В литературе имеются данные об увеличении
заболеваемости почечно-клеточным раком больных, страдающих
сахарным диабетом. Тесная взаимосвязь между сахарным диабе-
том, ожирением и гипертензией затрудняет оценку истинного
влияния каждого из этих заболеваний на частоту развития опухо-
лей почки.
Репродуктивные и гормональные факторы. Потенциальное па-
тогенетическое значение гормональных факторов в развитии рака
почки доказано в исследованиях на животных. В здоровой и малиг-
низированных тканях почки животных выявлены рецепторы по-
ловых гормонов. Однако однозначных доказательств о неблаго-
приятном влиянии эстрогенов на риск развития рака почки у че-
ловека не получено.
Особенности питания. В эпидемиологических исследованиях
отмечена корреляция частоты возникновения рака почки с упо-
треблением мяса, растительных продуктов, а также маргарина и
масла. Однако достоверного влияния конкретных продуктов пита-
ния на заболеваемость почечно-клеточным раком не выявлено.
Возможно, патогенетическое значение имеют не сами исходные
продукты, а вещества, образующиеся в процессе приготовления
пищи. Доказанным канцерогенным эффектом обладают гетеро-
циклические амины, образующиеся при термической обработке
мяса. Употребление овощей и фруктов, по данным большинства
авторов, способствует снижению риска развития рака почки.
Профессия. Почечно-клеточный рак не является профессиональ-
ным заболеванием. Однако опубликованы данные о повышенном
риске развития данной патологии у лиц, занятых на ткацком,
255
резиново-каучуковом, бумажном производстве, имеющих контакт
с промышленными красителями, ядохимикатами и солями тяже-
лых металлов.
Международная гистологическая классификация ВОЗ
(Лион, Франция), 2004; сокращенный вариант)
Почечно-клеточные опухоли:
• светлоклеточный почечно-клеточный рак;
• мультилокулярный светлоклеточный почечно-клеточный
рак;
• папиллярный почечно-клеточный рак;
• хромофобный почечно-клеточный рак;
• рак собирательных протоков Bellini;
• медуллярный почечно-клеточный рак;
• рак с транслокацией Xpl 1;
• рак, ассоциированный с нейробластомой;
• слизистый тубулярный и веретеноклеточный рак;
• почечно-клеточный рак (неклассифицированный);
• папиллярная аденома;
• онкоцитома.
Метанефрогенные опухоли.
Нефробластические опухоли.
Мезенхимальные опухоли: /
• смешанные мезенхимальные и эпителиальные опухоли;
• нейроэндокринные опухоли;
• гематопоэтические и лимфоидные опухоли;
• герминогенно-клеточные опухоли.
Метастатические опухоли.
Клиническая классификация рака почки по TNM
(МПРС, 2003)
В настоящее время в России, как и во многих странах, исполь-
зуют классификацию, предложенную Международным противо-
раковым союзом (6-е издание), подробно освещающую степень
распространенности опухолевого процесса в целях определения
лечебной тактики. При использовании классификации TNM обя-
зательно необходимо гистологическое подтверждение диагноза.
Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО — первичная опухоль не определяется;
Т1 — опухоль до 7 см в наибольшем измерении, ограничен-
ная почкой;
256
Tla — опухоль 4 см или менее;
Tib — опухоль более 4 см, но менее 7 см;
Т2 — опухоль более 7 см в наибольшем измерении, ограни-
ченная почкой;
ТЗ — опухоль распространяется на крупные вены или над-
почечники или околопочечные ткани, но не выходит за преде-
лы фасции Героты;
ТЗа — опухолевая инвазия надпочечника или паранеф-
ральной клетчатки в пределах фасции Героты;
ТЗЬ — опухоль распространяется в почечную вену или
нижнюю полую вену;
ТЗс — опухоль распространяется в нижнюю полую вену
выше диафрагмы;
Т4 — опухоль распространяется за пределы фасции Героты.
N — регионарные лимфатические узлы:
Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оце-
нены;
NO — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;
N1 — метастаз в одном лимфатическом узле;
N2 — метастазы более чем в одном регионарном лимфати-
ческом узле.
М — отдаленные метастазы:
Мх — отдаленные метастазы не могут быть оценены;
МО — нет отдаленных метастазов;
Ml — отдаленные метастазы.
G — гистологическая градация:
Gx — степень дифференцировки не может быть оценена;
G1 — высокодифференцированная опухоль;
G2 — умерено дифференцированная опухоль;
G3 —4 — низкодифференцированная/недифференцирован-
ная опухоль.
Группировка по стадиям:
Стадия I Т1 NO МО
Стадия II Т2 NO МО
Стадия III ТЗ NO МО
Tl, Т2, ТЗ N1 МО
Стадия IV Т4 NO, N1 МО
Любая Т N2 МО
Любая Т Любая N Ml
Клиническая картина
Клинические проявления новообразований почек многообраз-
ны. Триада симптомов — гематурия, опухоль и боль — встречается
9 Глыбо чко
257
при запущенной стадии заболевания. Гораздо чаще заболевание
протекает бессимптомно и диагностируется случайно в связи с
обращением больного к врачу по другому поводу либо во время
диспансеризации, иногда проявляется одним или двумя симпто-
мами из триады.
Одним из наиболее частых проявлений опухолей почек являет-
ся тотальная гематурия. Этот симптом встречается у 60 — 88 % боль-
ных. Механизм гематурии при опухолях почек окончательно не
выяснен. Наиболее распространено мнение, что интенсивная ге-
матурия является следствием деструкции сосудов опухолью. А воз-
никновение гематурии при опухолях почки, не сообщающихся с
лоханкой, объясняют расстройством гемодинамики в почке.
Гематурия при опухолях имеет ряд специфических особенно-
стей. Она всегда тотальная, появляется внезапно, нередко среди
полного здоровья либо на фоне более или менее интенсивных
болей в области почки. Иногда вслед за гематурией развивается
типичный приступ почечной колики, купирующийся после от-
хождения сгустков. Возникновение острых болей вслед за интен-
сивной гематурией характерно для опухолей почек. При других
заболеваниях, также сопровождающихся гематурией (почечнока-
менная болезнь, нефроптоз, гидронефроз), боль обычно предше-
ствует гематурии. Кроме того, кровотечение при этих заболевани-
ях редко бывает интенсивным и обычно не сопровождается от-
хождением сгустков.
Гематурия может выявиться при одном акте мочеиспуска/ния
либо продолжаться несколько часов или дней, а затем неожидан-
но исчезнуть. Следующее кровотечение может наступить через
несколько дней, а иногда через несколько месяцев или даже лет.
Периоды между повторными гематуриями имеют тенденцию к
укорочению. Ввиду того что гематурия при опухолях нередко но-
сит профузный характер, она нередко сопровождается отхожде-
нием с мочой сгустков крови. Довольно часто гематурия является
единственным симптомом, не сопровождающимся болями или
дизурическими явлениями, если последние не вызваны скопле-
нием сгустков крови в мочевом пузыре. Может развиться острая
задержка мочи вследствие тампонады мочевого пузыря сгустка-
ми, которая ликвидируется после самостоятельного отхождения
или эвакуации сгустков.
Таким образом, характерными особенностями гематурии при
опухолях почек являются внезапное начало, профузность, нали-
чие сгустков, интермиттирующий характер, нередко безболевое
течение.
Боль является вторым наиболее распространенным симптомом
опухоли почки. По данным различных авторов, болевой симптом
встречается у 50 % больных. При этом боль бывает тупой и острой,
постоянной и приступообразной. Тупая боль может быть следствием
258
растяжения или прорастания фиброзной капсулы почки, богатой
нервными окончаниями, давления растущего узла опухоли на со-
седние органы, нервные стволы или поясничные корешки. Тупая
боль может быть вызвана также смещением и натяжением сосудов
почечной ножки.
Острая боль может возникнуть в результате внезапного повыше-
ния внутрипочечного давления на фоне закупорки лоханки или
мочеточника сгустками крови. Кровоизлияния в почечную парен-
химу или ткань опухоли могут также быть причиной острых болей.
Третьим симптомом при опухоли почки является прощупыва-
емая опухоль. Этот симптом в настоящее время встречается редко,
в связи с тем что опухоли почек небольших размеров диагности-
руются при ультразвуковом исследовании. Нужно отметить, что
не всегда удается определить опухоль при пальпации. Наименее
доступны для пальпации опухоли верхнего полюса почки, при
которых часто удается прощупать неизмененный нижний полюс в
результате смещения почки книзу.
Параллелизма между размерами опухоли и стадией процесса
не существует. Могут быть отдаленные метастазы при диаметре
первичного опухолевого узла не более 2 — 3 см.
Рак почки нередко сопровождается симптомами, не имеющи-
ми «урологического» характера, это паранеопластические симп-
томы. Они могут предшествовать классическим признакам рака
почки в течение нескольких месяцев, а иногда и лет.
Среди этих симптомов ведущее место занимает лихорадка, если
она является единственным симптомом заболевания. Повышение
температуры тела при опухолях почек может наблюдаться как в
начальных, так и в далеко зашедших стадиях болезни. При нали-
чии некротических и воспалительных процессов в опухоли повы-
шение температуры может быть объяснено всасыванием продук-
тов распада опухоли и т. п. В начальных стадиях высокая темпера-
тура является или следствием интоксикации, или результатом
пирогенной реакции на чужеродный белок.
Характер лихорадки при опухолях почек бывает различным,
однако чаще она бывает постоянной или интермиттирующей. В свя-
зи с такой температурой у больного обычно ищут гнойный очаг,
подвергают его многочисленным исследованиям и антибактери-
альной терапии. И только когда на фоне длительной лихорадки
возникает гематурия или другие симптомы опухоли почки, боль-
ного направляют к урологу.
Наиболее частым симптомом, который сопутствует лихорадке
при опухолях почки, является повышенная СОЭ. Это может быть
единственным признаком опухоли почки, в связи с чем больные
также подлежат урологическому обследованию.
Одним из весьма своеобразных проявлений опухолевого про-
цесса в почке является ренальная полицитемия — вторичный эрит-
259
роцитоз. Чаще всего причиной эритроцитоза является светлокле-
точный рак.
Вторичные эритроцитозы описаны не только при злокачествен-
ных, но и при доброкачественных опухолях и кистах почки, гид-
ронефрозе, а также при стенозе почечной артерии. Причиной уве-
личения количества гемоглобина и эритроцитов при заболевани-
ях почек является реактивное, функциональное раздражение эрит-
ропоэза. Известно, что эритроцитоз развивается вследствие повы-
шенной продукции эритропоэтина опухолью или паренхимой
почки.
Стойкое исчезновение эритроцитоза после удаления опухоли
является благоприятным прогностическим признаком. В то же время
возобновление этого симптома свидетельствует либо о рецидиве,
либо о метастазировании опухоли.
Злокачественные опухоли почки могут сопровождаться арте-
риальной гипертонией, по данным А.Я.Пытеля (1966), в 15 —
20 % случаев. Механизм гипертонии при опухолях почек остается
неясным. Одни авторы придают значение эндокринным наруше-
ниям в генезе гипертонии, другие — влиянию склеротических из-
менений сосудов, расположению опухоли вблизи ворот почки,
указывается на возможность продукции опухолью вазопрессивно-
го вещества, о чем свидетельствует нормализация давления после
удаления опухоли.
Рак почки иногда сопровождается гиперкальциемией, которая
может быть единственным симптомом заболевания, исчезает г/ос-
ле радикальной нефрэктомии и может появиться вновь при мета-
стазировании или рецидиве опухоли.
Иммунологические исследования опухолевой ткани больных с
аденокарциномой почки и гиперкальциемией обнаружили внут-
ри опухоли вещества, не отличающиеся по антигенам от парат-
гормона. Опухоли, сопровождающиеся гиперкальциемией, быст-
ро прогрессируют и, как правило, имеют плохой прогноз.
Иногда первым проявлением опухоли почки являются отда-
ленные метастазы (в легком, костях, мозге и т.п.). Следует отме-
тить, что чаще всего метастазы как первые клинические проявле-
ния заболевания локализуются в костной системе и легких.
Иногда опухоль почки впервые проявляется «нехарактерными»
метастазами в такие органы, как молочная железа, стенка моче-
вого пузыря, стенка мочеточника, гортань, щитовидная железа,
наружный слуховой проход, мышца сердца, лобная кость, стенка
влагалища и др.
Одним из важных симптомов при опухолях почек является ва-
рикоцеле. Оно может быть обусловлено следующими причинами
при злокачественной опухоли почки: сдавлением или прораста-
нием опухолью почечной вены; сдавлением нижней полой вены
или непосредственно одной из яичковых вен опухолью либо ме-
260
тастатическими узлами; тромбозом нижней полой вены; переги-
бом почечной вены в результате смещения почки книзу; опухоле-
вым тромбом в почечной вене. При этих условиях повышается дав-
ление в почечной или нижней полой вене, и возникает коллате-
ральный и венозный отток по яичковой вене соответствующей
стороны с развитием варикозного расширения вен семенного ка-
натика.
Частота варикоцеле при опухолях почки различна. Обычно это
поздний симптом в клиническом течении заболевания.
К другим признакам, свидетельствующим о нарушенном ве-
нозном оттоке, относятся симптомы, возникающие в результате
острого и хронического тромбоза нижней полой вены. Опухоле-
вый тромб развивается в результате прорастания опухоли в почеч-
ную вену и нижнюю полую вену, откуда иногда может достигать
сердца.
Гистологическое исследование тромбов, извлеченных из по-
чечных вен или нижней полой вены, указывает, что наряду с
опухолевыми клетками в состав тромба входят кровяные сгустки.
Острый тромбоз нижней полой вены — явление редкое, харак-
теризующееся бурным началом с резким ухудшением общего со-
стояния больного. При этом отмечается внезапное тяжелое нару-
шение кровообращения в нижних конечностях, органах брюшной
полости и таза. Если тромбоз распространенный, то появляются
тяжелые нарушения функции почек и надпочечников. Блокада вен
обеих почек ведет к анурии и быстрой смерти. Если тромбоз раз-
вивается постепенно, венозный отток начинает восстанавливать-
ся по коллатералям и больной страдает меньше.
При частичном тромбозе нижней полой вены симптомы нара-
стают медленно, постепенно. Отек нижних конечностей является
важным признаком того, что нижняя полая вена блокирована
опухолевой массой и операбельность опухоли сомнительна.
Наиболее характерным симптомом хронического тромбоза ниж-
ней полой вены является отек нижних конечностей, поднима-
ющийся по мере распространения процесса кверху, спереди за-
хватывая брюшную стенку до уровня пупка, сзади — до пояснич-
ной области, иногда до основания грудной клетки. Часто отек рас-
пространяется на половые органы.
Иногда опухоль почки проявляется клинической картиной ос-
трого живота, возникающей на почве острого кровотечения при
разрыве резко расширенных вен околопочечной клетчатки или
массивного кровоизлияния в ткань опухоли. Если целостность фиб-
розной капсулы при этом нарушена, то кровь изливается в около-
почечную клетчатку, образуя обширную околопочечную гематому.
Общее состояние больных нередко остается долгое время удов-
летворительным и часто не соответствует тяжести основного за-
болевания. Такие симптомы, как общая слабость, снижение аппе-
261
тита, кахексия обычно являются признаками распространенного
процесса.
Диагностика
Диагностика опухолей верхних мочевых путей довольно труд-
на, что обусловлено, с одной стороны, редкостью заболевания и
недостаточной онкологической настороженностью врачей, с дру-
гой — тем, что клинические и лабораторные проявления опухоли
почки сходны с таковыми при других урологических и онкоуро-
логических заболеваниях.
Улучшение методов диагностики привело в настоящее время к
тому, что выявляемая опухоль почки имеет небольшие размеры и
ограничена в пределах органа, поэтому с помощью физикальных
методов исследования не обнаруживается.
Ведущую роль в распознавании опухолевого процесса в почке
в настоящее время играет ультразвуковое исследование (УЗИ). Ме-
тод высокоинформативен, не требует предварительной подготов-
ки, безопасен.
При наличии опухоли контуры почки деформированы, по-
является множество эхосигналов внутри опухоли. Использова-
ние допплеровского датчика позволяет определить гиперваску-
ляризацию, более характерную для злокачественной опухоли.
Большое значение ультразвуковое исследование имеет в диф-
ференциальной диагностике опухолевого процесса от других па-
тологических изменений в почке. С помощью ультразвукового
сканирования определяют состояние зон регионарного мета-
стазирования.
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) является ос-
новным методом диагностики при раке почки. Рак почки опреде-
ляется в виде узла, деформирующего корковый слой почки и ее
полости или распространяющегося за пределы органа. Точность
метода составляет 95 %. С помощью РКТ возможно определить рас-
пространение опухолевого процесса на окружающие сосуды.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) имеет большое зна-
чение в диагностике объемных образований почек. Она показана
больным с выраженным нарушением функции почек, при аллер-
гических реакциях на йодсодержащие контрастные растворы, при
наличии противопоказаний к ионизирующему излучению. Пре-
имуществом МРТ является возможность диагностики опухолево-
го тромба и определения его верхней границы.
Противопоказаниями к проведению МРТ являются клаустро-
фобия, наличие у больного металлических протезов, хирургиче-
ских металлических скрепок. Дополнительным ограничением яв-
ляется высокая стоимость метода.
262
Мулътиспиралъная компьютерная томография (МСКТ) дает воз-
можность оценить не только распространенность опухолевого про-
цесса, но и чашечно-лоханочную систему и сосуды.
Ангиографию в настоящее время выполняют только в случаях,
когда требуется точная информация о количестве почечных арте-
рий, сосудистой архитектонике почки, а также при подозрении
на вовлечение магистральных сосудов.
Экскреторная урография позволяет уточнить функциональные
и морфологические особенности почки, пораженной опухолью,
а также состояние противоположной почки. Этот метод позволяет
заподозрить объемный процесс в почке, не позволяя решить во-
прос о стадировании, поэтому в настоящее время его применяют
редко.
Изменился алгоритм обследования больных: после выявления
новообразования при УЗИ выполняют МСКТ, которая позволяет
отказаться от экскреторной урографии и комплексного сосудис-
того исследования. Как МСКТ, так и МРТ позволяют судить о
наличии и протяженности опухолевого венозного тромба, а МРТ
с подавлением сигнала от паранефрия — об инвазии фиброзной
капсулы почки, что облегчает дифференциальную диагностику
Tla, b и ТЗа стадии заболевания.
Несмотря на огромные возможности томографии, в ряде слу-
чаев (подозрение на доброкачественную структуру опухоли, не-
ясная органная принадлежность, тяжелый интеркуррентный фон
и т.д.) необходимо до операции установить морфологическую
структуру новообразования. Это позволяет сделать только биопсия,
информативность которой достигает 90 %. Для повышения инфор-
мативности биопсии используют определение теломеразной ак-
тивности. Фермент теломераза представляет собой рибонуклео-
протеидный комплекс, синтезирующий концевые последователь-
ности ДНК—теломеры. Теломеры обеспечивают защиту концов
хромосом от ферментативного разрушения, препятствуют слия-
нию хромосом друг с другом и необходимы для удвоения генети-
ческого материала в ходе деления клетки. Высокая активность фер-
мента наблюдается в зародышевых, стволовых, половых клетках
человека, а также в макрофагах и лейкоцитах. В большинстве со-
матических клеток теломеразная активность отсутствует, хотя
информация об этом ферменте закодирована в ДНК всех клеток.
В процессе злокачественного перерождения клетки теломераза ак-
тивируется, что обеспечивает злокачественной клетке способность
к неограниченному числу делений. Большинство злокачественных
опухолей характеризуются высокой теломеразной активностью. Не
является исключением и опухоль почки.
Для биопсии опухоли может быть использована лапароскопия.
Имеется большое количество работ, подтверждающих большую
диагностическую ценность биопсии почки при опухоли. Визуали-
263
зация органа возможна не только посредством УЗ-сканирования,
но и при лапароскопическом и ретроперитонеоскопическом до-
ступе. Осуществляют трансперитонеальную лапароскопическую
визуализацию новообразования и аспирируют содержимое опухо-
ли для цитологического исследования.
Наиболее важными лабораторными параметрами, которые дол-
жны быть определены у больных раком почки, являются: гемо-
глобин и СОЭ, служащие факторами прогноза, креатинин, по-
зволяющий оценить функциональное состояние почек, щелочная
фосфатаза, повышение которой может свидетельствовать о нали-
чии метастазов в печень и кости, и сывороточный кальций в це-
лях исключения гиперкальциемии.
Лечение
Хирургическое лечение. Является основным методом лечения
рака почки. Чаще всего выполняют радикальную нефрэктомию.
Существует ряд показаний для нефрэктомии.
1. Нефрэктомия является методом выбора при лечении локаль-
ных форм рака почки.
2. Радикальная нефрэктомия показана больным раком почки с
опухолевой инвазией почечной и нижней полой вен.
3. Нефрэктомию выполняют пациентам с солитарными мета-
стазами в сочетании с резекцией последних. I
4. Паллиативная нефрэктомия показана больным диссемини-
рованным раком почки для улучшения качества жизни.
При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы
обязательно проводят лимфаденэктомию.
Лимфаденэктомию при лечении злокачественных новообразо-
ваний почки выполняют в целях: определения стадии процесса;
профилактики местного рецидива; увеличения выживаемости.
Лимфаденэктомия при раке почки подразумевает удаление всей
жировой клетчатки с лимфатическими узлами, окружающей ип-
силатеральные магистральные сосуды, от уровня ножек диафраг-
мы непосредственно ниже уровня отхождения верхней брыжееч-
ной артерии до бифуркации аорты и нижней полой вены.
Улучшение методов диагностики привело к тому, что выяв-
ленная опухоль почки зачастую небольших размеров и ограниче-
на в пределах органа. Локализованная опухоль почки — это ново-
образование Tla, Tib и Т2 стадии. При размерах опухоли не более
3 — 5 см возможно выполнение органосохраняющей операции (ре-
зекции почки).
По мнению Ю. Г. Аляева (2001), показания к органосохраня-
ющим операциям могут быть абсолютными, относительными и
избирательными.
264
Абсолютные показания следующие:
• двусторонний синхронный и асинхронный рак почки;
• рак анатомически или функционально единственной почки;
• рак одной почки и поражение другой неонкологическим про-
цессом, в результате чего орган претерпевает существенные изме-
нения и не может обеспечить жизнедеятельность организма.
Относительным показанием является рак одной почки и непол-
ноценность другой при невыраженной почечной недостаточно-
сти.
Избирательные (элективные) показания у больных раком почки
при здоровом противоположном органе (пятилетняя скорректи-
рованная выживаемость составила 86,5 %).
Существуют разные варианты органосохраняющего хирурги-
ческого лечения при раке почки:
• энуклеация опухоли;
• клиновидная резекция почки;
• резекция полюса почки;
• геминефрэктомия;
• экстракорпоральная резекция с аутотрансплантацией почки.
В последние 10 лет благодаря улучшению специального инст-
рументария и мастерства врачей лапароскопическая хирургия почки
становится эффективной и менее травматичной альтернативой
открытой радикальной нефрэктомии у определенного континген-
та больных. Первым лапароскопическую нефрэктомию при раке
почки выполнил в 1990 г. Р. Клейман (R. Clayman). В настоящее
время лапароскопическую нефрэктомию широко используют при
раке почки. По сравнению с открытым хирургическим вмешатель-
ством она позволяет уменьшить послеоперационную боль, а так-
же сроки пребывания пациента в стационаре и период его восста-
новления после операции.
В большинстве случаев лапароскопическую радикальную не-
фрэктомию осуществляют при небольших (< 8 см) локализован-
ных почечно-клеточных карциномах без местной инвазии, тром-
боза почечной вены или лимфаденопатии.
У больных раком почки, перенесших лапароскопическую опе-
рацию, результаты пятилетней выживаемости сопоставимы с та-
ковыми при открытом оперативном пособии.
В последнее время появились сообщения отечественных авто-
ров об использовании лапароскопического доступа при опухоли
почки. Речь идет именно о лапароскопическом доступе, а не о
лапароскопической операции, так как техника самого оператив-
ного пособия не отличается от стандартной при применении чрез-
брюшинного оперативного подхода.
Если удаление новообразования почки невозможно (тяжелый
интеркуррентный фон, старческий возраст, маленькие размеры
новообразования или нежелание пациента), то может быть из-
265
бран один из вариантов минимально инвазивной хирургии рака поч-
ки — криодеструкция, радиочастотная абляция, лазерная абля-
ция, сфокусированное высокой мощности УЗ-воздействие; мик-
роволновая термоабляция, хемоабляция с введением в опухоль
этанола и других веществ. Роль этих методов изучается; нс исклю-
чено, что некоторые из них займут передовые позиции в лечении
локализованной маленькой опухоли почки.
Таким образом, современные технологии открывают новые
перспективы как в диагностике, так и лечении рака почки.
Лекарственное лечение. Рак почки является нечувствительным
к системной химиотерапии и гормональному лечению.
Иммунотерапия играет ведущую роль в лечении распространен-
ных форм рака почки. Различают следующие иммунотерапевти-
ческие подходы:
1) неспецифическая иммунотерапия с использованием цито-
кинов (интерфероны, интерлейкины) и других модификаторов
биологических реакций;
2) адаптивная клеточная иммунотерапия с применением ауто-
лимфоцитов (ALT), лимфокинактивированных киллеров (ЛАК),
туморинфильтрующих лимфоцитов (TIL);
3) специфическая иммунотерапия (вакцинотерапия);
4) генная терапия;
5) миниаллогенная трансплантация стволовых клеток.
В целях улучшения качества жизни больным раком почки с
метастазами в кости в последнее время активно используют пре-
параты группы бисфосфонатов (золендроновая кислота, памидро-
новая кислота, клодроновая кислота и др.). Бисфосфонаты регу-
лируют процесс минерализации в организме, нормализуя уро-
вень кальция в сыворотке крови и способствуя регрессу костных
метастазов.
Глава 19
РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Статистика. Ежегодно в мире раком мочевого пузыря заболева-
ет 335,8 тыс. чел. (в России — 12,5 тыс. чел.). В среднем заболевае-
мость раком мочевого пузыря в Европе составляет 19,5, а смерт-
ность — 7,9 случаев на 100 тыс. чел. Заболеваемость раком мочево-
го пузыря в США среди мужчин составляет 23,4 на 100 тыс. чел.,
а среди женщин — 5,4.
Рост заболеваемости раком мочевого пузыря в России за пять
лет (1999 — 2004 гг.) составил 8%, а заболеваемость (данные
2004 г.) — 8,7 на 100 тыс. чел. Мужчины болеют значительно чаще,
чем женщины. На долю рака мочевого пузыря в структуре онко-
логической заболеваемости у мужчин приходится 4,5 %, у жен-
щин — 1,1 %. Средний возраст заболевших — 68 лет, умерших —
71 год.
Факторы риска. Профессия. Предполагается, что доля рака мо-
чевого пузыря, возникающего в результате воздействия канцеро-
генных веществ на производстве, составляет 20%.
В настоящее время известны около 40 потенциально опасных
профессий. В первую очередь это красильные и резиновые произ-
водства, где контакт с ароматическими аминами повышает риск
заболеть раком мочевого пузыря в 10 — 50 раз.
Производство смол и пластмасс повышает смертность от рака
мочевого пузыря в три раза за счет контакта с 4-аминобифени-
лом.
Риск рака мочевого пузыря повышен у некоторых рабочих,
контактирующих с канцерогенными веществами на производстве
алюминия, бензидина, 2-нафтиламина, фуксина, при коксова-
нии угля, а также контакте с каменноугольным пеком, смолой,
дегтем (перегонка угля, кровельные работы, асфальтирование)
К группе риска относятся маляры, особенно отработавшие более
20 лет. Заболеваемость раком мочевого пузыря у художников, ис-
пользующих красители на бензидине, в 7 раз выше. В результате
воздействия продуктов сгорания топлива повышен риск развития
рака мочевого пузыря у водителей автотранспорта.
Курение. Курильщики болеют раком мочевого пузыря в 2 — 3 раза
чаще, чем некурящие. Вероятность заболевания, прежде всего,
зависит от числа выкуренных в день сигарет, длительности куре-
ния, а также от вида табачных изделий.
267
Питание. Риск заболевания раком мочевого пузыря повышен
при увеличении потребления белковой пищи, соли. Противопо-
ложное воздействие оказывают витамин С, бета-каротин, калий,
растительные масла.
Питьевая вода. Заболеваемость раком мочевого пузыря напря-
мую связана с качеством употребляемой воды. Выявлена корреля-
ция между уровнем заболеваемости и использованием для питья
хлорированной воды.
Лекарственные вещества. Изучен и описан в научной литера-
туре канцерогенный эффект на слизистую мочевого пузыря таких
лекарственных препаратов, как фенацетин и циклофосфамид.
Радиация. Установлено, что больные, получавшие лучевую те-
рапию на область таза, в 4 раза чаще заболевают раком мочевого
пузыря. То же отмечено после лечения радиоактивным йодом по
поводу рака щитовидной железы.
Урологические заболевания. Существует гипотеза о вредном воз-
действии уростаза на мочевой пузырь. В соответствии с этой гипо-
тезой увеличивается контакт мочи со слизистой мочевого пузы-
ря, что и является пусковым моментом в развитии злокачествен-
ного процесса.
Изучается роль папилломовирусной инфекции в патогенезе рака
мочевого пузыря. Пока получены противоречивые данные.
Наследственная предрасположенность. Доказано увеличение
риска заболевания в семьях, имеющих больного раком мочевого
пузыря. )
В научной литературе имеются сообщения о наследственных
формах рака мочевого пузыря. Обнаружен ряд изменений прото-
онкогенов и генов-супрессоров, характерных для данного типа
неоплазий.
Международная гистологическая классификация
рака мочевого пузыря (ВОЗ, 1973)
Эпителиальные новообразования составляют 95 % опухолей мо-
чевого пузыря. На все остальные формы приходится от 5 до 10 %.
I. Эпителиальные опухоли.
1. Переходноклеточная папиллома.
2. Переходноклеточная папиллома, инвертированный тип.
3. Плоскоклеточная папиллома.
4. Переходноклеточный рак.
5. Варианты переходноклеточного рака:
а) с плоскоклеточной метаплазией;
б) железистой метаплазией;
в) плоскоклеточной и железистой метаплазией.
6. Плоскоклеточный рак.
268
7. Аденокарцинома.
8. Недифференцированный рак.
II. Неэпителиальные опухоли.
1. Доброкачественные.
2. Злокачественные:
а) рабдомиосаркома;
б) другие новообразования.
III. Смешанные группы опухолей.
1. Феохромоцитома.
2. Лимфомы.
3. Карциносаркома.
4. Злокачественная меланома.
5. Другие новообразования.
IV. Метастатические опухоли.
V. Неклассифицируемые опухоли.
VI. Неопухолевые изменения эпителия.
1. Сосочковый (полипоидный) цистит.
2. Гнезда фон Брунна.
3. Кистозный цистит.
4. Железистая метаплазия.
5. Нефрогенная аденома.
6. Плоскоклеточная метаплазия.
VII. Опухолеподобные поражения.
1. Фолликулярный цистит.
2. Малакоплакия.
3. Амилоидоз.
4. Фиброзный (фиброэпителиальный) полип.
5. Эндометриоз.
6. Гамартомы.
7. Кисты.
Опухоли мочевого пузыря подразделяют в зависимости от сте-
пени дифференцировки:
• на высокодифференцированный рак;
• умереннодифференцированный рак;
• низкодиференцированный.
Переходноклеточный рак встречается в 54,1 % случаев; недиффе-
ренцированный рак — в 30,1 % случаев; плоскоклеточный рак — в
14,2 % случаев; аденокарцинома — 1,4%; перстневидноклеточный
рак — 0,2 %.
Клиническая классификация рака мочевого пузыря по TNM
(МПРС, 2003)
Т — первичная опухоль'.
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
269
TO — первичная опухоль не определяется;
Та — неинвазивная папиллярная карцинома;
Tis — карцинома in situ («плоская опухоль»);
Т1 — опухоль распространяется на субэпителиальную со-
единительную ткань;
Т2 — опухолевая инвазия мышечного слоя;
Т2а — опухолевая инвазия поверхностного мышечного
слоя (внутренняя половина);
Т2Ь — опухолевая инвазия глубокого мышечного слоя (на-
ружная половина);
ТЗ — опухоль распространяется на околопузырные ткани;
ТЗа — микроскопически;
ТЗЬ — макроскопически (экстрапузырная масса);
Т4 — опухоль распространяется на любой из следующих ор-
ганов: предстательную железу, матку, влагалище, стенку таза,
брюшную стенку;
Т4а — опухолевая инвазия предстательной железы или
матки, или влагалища;
Т4Ь — опухолевая инвазия стенки таза или брюшной стен-
ки.
N — регионарные лимфатические узлы'.
Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оце-
нены;
NO — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы;
N1 — метастаз в одном или нескольких лимфатических yi-
лах до 2 см в наибольшем измерении;
N2 — метастаз в одном или нескольких лимфатических уз-
лах до 5 см в наибольшем измерении;
N3 — метастазы в лимфатических узлах более 5 см в наи-
большем измерении.
М — отдаленные метастазы'.
Мх — отдаленные метастазы не могут быть оценены;
МО — нет отдаленных метастазов;
Ml — отдаленные метастазы;
М1а — поражены метастазами нерегионарные лимфати-
ческие узлы или легкие;
М1Ь — другие отдаленные метастазы.
Патологоанатомическая классификация (pTNM)
Категории рТ, pN и рМ соответствуют Т, N и М категориям.
G — гистопатологическая дифференцировка'.
Gx — степень дифференцировки не может быть оценена;
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифференцировки;
270
G3 —4 — низкая степень дифференцировки или недиффе-
ренцированные опухоли.
Группировка по стадиям'.
Стадия Оа Та NO МО
Стадия Ois Tis NO МО
Стадия I Tl NO МО
Стадия II Т2а NO МО
Т2Ь NO МО
Стадия III ТЗа NO МО
ТЗЬ NO МО
Т4а NO МО
Стадия IV Т4Ь NO МО
Любая Т Nl, N2, N3 МО
Любая Т Любая N Ml
Клиническая картина
Наиболее ранним симптомом рака мочевого пузыря является
гематурия. Сначала она является кратковременной и может повто-
ряться через несколько месяцев, а иногда и лет. У некоторых боль-
ных этот симптом более выражен. По мере роста опухоли гемату-
рия приобретает постоянный характер.
По степени интенсивности гематурия может быть незначитель-
ной (микрогематурия) или явно определяемой, порой проявля-
ется в виде массивных кровотечений.
Вторым по частоте симптомом является дизурия (учащенное,
болезненное мочеиспускание). При дальнейшем прогрессирова-
нии процесса появляется боль над лоном, которая может в после-
дующем иррадиировать в промежность, крестец, что зависит от
направления распространения опухоли. При прорастании устья
мочеточников развивается хроническая почечная недостаточность.
Больного беспокоят слабость, недомогание, повышенная утом-
ляемость, снижение массы тела.
Диагностика
Физикальное обследование. При осмотре иногда можно увидеть
деформацию живота между лоном и пупком, обусловленную уве-
личенным мочевым пузырем. В обязательном порядке исследуют
периферические лимфатические узлы. При пальпации живота об-
ращают внимание на увеличение почек, печени, наличие опухо-
левидных образований над лоном, в подвздошных областях. Чаще
всего опухоль может определяться пальпаторно, если она локали-
271
зуется в области верхушки мочевого пузыря и на его передней
стенке, особенно если она имеет большие размеры и инфильтри-
рует паравезикальную клетчатку.
Обязательными являются ректальное и вагинальное исследо-
вания, а также бимануальная пальпация, которую лучше выпол-
нять под наркозом. Эти исследования позволяют оценить размеры
опухоли, ее подвижность, соотношение со стенками таза, состо-
яние паравезикальной клетчатки, а у мужчин — предстательной
железы.
Лабораторная диагностика. При исследовании общего анализа
мочи обращается внимание на наличие свежих эритроцитов, что
имеет место при гематурии.
Цитологическое исследование мочи имеет большое значение
для диагностики рака мочевого пузыря. Исследуют осадок мочи,
промывные воды после цистоскопии, мазки с поверхности опу-
холи или слизистой. Чувствительность метода в среднем составля-
ет около 40 %.
Цитологическое исследование является основным методом диа-
гностики внутриэпителиального рака.
Диагностика рака мочевого пузыря с помощью ВТА (bladder
tumor antigen) теста (ВТА stat test). Последний является иммуно-
хроматографическим методом, позволяющим проводить с исполь-
зованием моноклональных антител быстрое специфическое оп-
ределение антигена опухоли мочевого пузыря в моче.
Большим достоинством метода является простота выполнения
и возможность применения в амбулаторных условиях. Тест являет-
ся более чувствительным, чем цитологическое исследование мочи,
особенно при высокодифференцированных опухолях.
В последнее время предложены и применяются неспецифиче-
ские маркеры, позволяющие диагностировать рецидив рака. К ним
относятся: опухолевый маркер В-5, факторы роста, иммунные
комплексы, антитела NMP-22, М-344 и др. До настоящего време-
ни надежного маркера пока не существует. Этот вопрос находится
в стадии разработки.
Инструментальное обследование. Цистоскопия является обяза-
тельным инструментальным методом исследования. Она позволя-
ет поставить диагноз, определить количество новообразований,
их локализацию, размеры, характер роста, оценить состояние
окружающей слизистой, устьев мочеточников, выполнить био-
псию.
Информация, полученная при морфологическом исследовании
биопсийного материала, имеет первостепенное значение в опре-
делении последующей тактики лечения.
Флуоресцентная диагностика рака мочевого пузыря расширяет
возможности цистоскопии. Метод основан на избирательном на-
коплении протопорфирина IX в опухолевых клетках при внутри-
272
пузырном введении 5-аминолевулиновой кислоты. При освеще-
нии мочевого пузыря сине-фиолетовым светом возникает флуо-
ресценция протопорфирина IX, концентрация которого в опухо-
ли значительно выше, чем в здоровой слизистой. Таким образом,
врач имеет возможность увидеть новообразования, которые не
видны при обычном освещении, в том числе и рак in situ, взять
биопсию из флуоресцирующих участков или удалить их. Чувстви-
тельность флуоресцентной цистоскопии на 20 % превосходит чув-
ствительность цистоскопии при обычном освещении и составляет
более 90 %.
Ультразвуковая диагностика наряду с цитологическим иссле-
дованием мочи и цистоскопией является основным методом в
диагностике рака мочевого пузыря. Ее привлекательность состоит
в неинвазивности, информативности и доступности.
Для диагностики применяют различные варианты ультразву-
ковой диагностики — трансабдоминальную, трансректальную,
трансвагинальную и трансуретральную. Наиболее распространен-
ной в клинической практике при диагностике рака мочевого пу-
зыря является методика трансабдоминального исследования, ко-
торая дает возможность определить локализацию опухоли, оце-
нить ее размеры и структуру. Кроме того, этот подход позволяет
определить распространенность опухолевого процесса на окружа-
ющие органы и ткани, выявить признаки инфильтрации устьев
мочеточников и сопутствующие нарушения уродинамики. Слож-
ности в интерпретации полученных данных возникают при лока-
лизации опухоли на передней стенке мочевого пузыря, в области
шейки и треугольника Льето. В этих случаях рекомендуется ис-
пользовать внутриполостные методы УЗИ. Из существующих внут-
риполостных методов УЗИ чаще применяют трансректальный. Пре-
имущество его заключается в возможности изучения шейки моче-
вого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков и та-
зовой клетчатки.
Трансуретральное ультразвуковое исследование мочевого пу-
зыря считают наиболее информативным способом оценки мест-
ного распространения опухоли мочевого пузыря и, главное, доста-
точно точным методом определения глубины инвазии. Метод осо-
бенно ценен, если опухоль ограничена стенкой мочевого пузыря,
при расположении опухоли в дивертикуле, а также для контроля
степени иссечения стенки при оперативном вмешательстве. Воз-
можности диагностики ограничены в дифференциации ста-
дий Та и Т1 и в установлении вовлечения в опухолевый процесс
тазовых лимфатических узлов.
Рентгеновская компьютерная томография в диагностике рака
мочевого пузыря сравнима по эффективности с УЗИ. Диагности-
ческая точность обоих методов составляет около 60%, поэтому
рентгеновская компьютерная томография нашла ограниченное
273
применение и ее используют главным образом для выявления
экстравазального распространения опухоли и уточнения состоя-
ния регионарных лимфатических узлов. Точность стадирования рака
мочевого пузыря с помощью рентгеновской компьютерной/то-
мографии колеблется от 60 до 80 %.
Магнитно-резонансная томография имеет более высокое (в 70 раз)
контрастное разрешение по сравнению с рентгеновской компью-
терной томографией. Кроме того, исследование проводят в трех
плоскостях, вследствие чего получают более полное представле-
ние об опухоли и ее взаимоотношениях с окружающими органа-
ми. Наиболее эффективно это исследование, во-первых, при ин-
вазивных новообразованиях, инфильтрирующих паравезикаль-
ную клетчатку, а во-вторых, при диагностике регионарных мета-
стазов. Не всегда МРТ позволяет обнаружить опухоли размером до
1 см. Ограничены ее возможности в дифференцировании поверх-
ностных опухолей от инвазивных.
Экскреторная урография с нисходящей цистографией имеет вспо-
могательный характер. Основное ее достоинство — возможность
судить о состоянии верхних мочевых путей и, в частности, запо-
дозрить или обнаружить опухоль лоханки или мочеточника.
В настоящее время экскреторную урографию достаточно редко
применяют для диагностики новообразований мочевого пузыря,
что обусловлено появлением других более информативных мето-
дов диагностики.
Стадирование и факторы риска. После установления диагноза
рака мочевого пузыря обследование продолжают в целях уточне-
ния распространенности опухолевого процесса и определения
лечебной тактики.
По рекомендации ESMO (2006 г.), стадирование включает сле-
дующие методы обследования:
• анамнез, физикальное обследование, общий анализ крови,
уровень креатинина в сыворотке крови, рентгенография органов
грудной клетки и КТ-исследование брюшной полости;
• проведение цистоскопии, ТУР с биопсией и определением
размеров образования и наличия экстравезикального распростра-
нения или инвазии окружающих органов. В этой ситуации может
помочь КТ и МРТ;
• стадирование рака мочевого пузыря проводят в соответствии
с классификацией TNM.
В первую очередь осуществляют поиск регионарных метастазов.
Это обусловлено тем, что поражение лимфатических узлов про-
исходит гораздо быстрее, чем других органов и тканей. Необходи-
мо проводить обследование зон регионарного метастазирования.
Для этого под контролем УЗИ возможно провести пункцию уве-
личенного лимфатического узла с последующим цитологическим
исследованием полученного материала.
274
Довольно часто при раке мочевого пузыря встречаются и гема-
югенные метастазы. Около 50 % больных с инвазией опухоли в
мышечный слой стенки мочевого пузыря имеют отдаленные ме-
гастазы. Метастазы в печень имеют место у 38 % больных, в лег-
кие — у 36, в кости — у 27, в надпочечники — у 21, в кишеч-
ник — у 13% и др. Обследование больного должно включать в
себя обязательный осмотр печени, почек и легких. Сканирование
скелета или рентгенография костей целесообразна по мере кли-
нических показаний.
Лечение
Рак мочевого пузыря — это болезнь всей слизистой органа. Дан-
ный факт подтверждается множественностью опухолевого пора-
жения и многочисленными рецидивами с локализацией на новых
участках стенки мочевого пузыря. Поэтому лечение должно быть
направлено как локально на опухоль, так и на всю слизистую
путем применения химио-, лучевой и иммунотерапии.
При выборе лечебной тактики следует также учитывать, что
независимо от стадии заболевания у больного могут быть микро-
метастазы, выявление которых временно находится за пределами
диагностических возможностей. Поэтому необходимо одновременно
воздействовать не только локально, но и на зоны регионарного
метастазирования.
Методы лечения опухолей мочевого пузыря подразделяют на
оперативные и консервативные. К оперативным относятся: эндо-
везикальные инструментальные и трансвезикальные хирургиче-
ские вмешательства.
Консервативное лечение — это лучевая и медикаментозная те-
рапия.
Эндовезикалъную электрокоагуляцию в настоящее время приме-
няют редко для удаления неинфильтрирующих опухолей мочево-
го пузыря только у пожилых или ослабленных больных.
Трансуретралъную электрорезекцию выполняют с помощью эн-
доскопического инструмента (резектоскопа). С помощью прово-
лочной петли срезают и коагулируют основание опухоли мочево-
го пузыря вместе с подлежащими слоями его стенки в пределах
здоровых тканей.
Трансвезикальная электрорезекция заключается в высоком сече-
нии мочевого пузыря и электрорезекции опухоли мочевого пузы-
ря. Данную методику применяют у больных, которым по каким-
либо причинам (стриктура мочеиспускательного канала и др.)
невозможно выполнить вмешательство трансуретрально.
Резекция мочевого пузыря — это иссечение части стенки моче-
вого пузыря, пораженной злокачественной опухолью, в пределах
275
здоровых тканей. Данное оперативное вмешательство выполняет
при инвазивных опухолях, локализующихся на передней или Пе-
реднебоковой стенках, не распространяющихся на устья моче-
точников и шейку мочевого пузыря.
Цистэктомию выполняют при больших опухолях, тотальном
поражении мочевого пузыря, поражении его шейки. При цистэк-
томии необходимо отведение мочи из почек путем пересадки мо-
четочников в сигмовидную кишку (уретросигмоанастомоз), кожу
(уретрокутанеостомия) или другими способами.
Паллиативные операции выполняют в целях улучшения каче-
ства жизни больных при невозможности выполнить радикальное
оперативное вмешательство. К ним относятся: эпицистостомия (при
раковой инфильтрации шейки мочевого пузыря и нарушении
мочеиспускания), пиело- или нефростомия (при сдавлении опу-
холью мочеточников), перевязка подчревных артерий (для оста-
новки кровотечения из распадающейся опухоли мочевого пузы-
ря).
Консервативное лечение предусматривает применение лучевой
и лекарственной терапии. Данные методы лечения, как правило,
применяют в комплексе с оперативным вмешательством.
Лучевая терапия в предоперационном периоде способствует
уменьшению опухоли, тем самым делает возможным оператив-
ное лечение.
Послеоперационную лучевую терапию выполняют при недо-
статочно радикально выполненных оперативных вмешательствах
для профилактики рецидивов опухоли. )
Лекарственная терапия — это иммунотерапия и химиотерапия.
Препараты можно вводить внутрипузырно (при поверхностном
раке мочевого пузыря) и внутривенно (системная химиотерапия).
Последнюю проводят при инвазивном раковом процессе в моче-
вом пузыре для улучшения исхода заболевания.
Внутрипузырное введение различных препаратов в целях про-
филактики рецидива заболевания позволяет добиться в значи-
тельном числе случаев длительной безрецидивной выживаемо-
сти. С адъювантной целью после трансуретральной резекции мо-
чевого пузыря в России и за рубежом используют: внутрипузыр-
ную химиотерапию, внутрипузырную иммунотерапию или их
сочетание.
Наиболее часто для профилактики рецидивов прибегают к
внутрипузырным введениям вакцины БЦЖ, доксорубицина, ми-
томицина-С, интерферонов, интерлейкинов, а также их комби-
наций.
В настоящее время единые стандарты лечения больных раком
мочевого пузыря отсутствуют. Приводим рекомендации ESMO
(2006 г.) по лечению рака мочевого пузыря в зависимости от
стадии опухолевого процесса.
276
Лечение больных I стадией. Трансуретральная резекция и коа-
гуляция являются методом выбора при последующем тщательном
наблюдении за больными. Итравезикальную БЦЖ-терапию или
химиотерапию (митомицин-С, доксорубицин, эпидоксорубицин)
можно использовать у пациентов с рецидивом поверхностной
опухоли. Радикальную цистэктомию или лучевую терапию приме-
няют у больных, образующих группу высокого риска (рецидив,
большие размеры образования, мультифокальное поражение,
низкая дифференцировка или карцинома in situ).
Лечение больных II и III стадией. Радикальная цистэктомия с
выполнением или без выполнения лимфодиссекции тазовых лим-
фатических узлов считается стандартным подходом. Пациентам,
не подлежащим хирургическому лечению или отказывающимся
от цистэктомии, должна быть выполнена полная ТУР с проведе-
нием дистанционной лучевой терапии в полных дозах с одновре-
менным проведением химиотерапии. Неоадъювантная и адьювант-
ная химиотерапия с цистэктомией или в комбинации с лучевой
терапией являются изучаемыми подходами.
Лечение больных IV стадией. Платиносодержащая комбиниро-
ванная химиотерапия (метотрексат, винбластин, адриамицин,
цисплатин или гемцитабин, цисплатин) увеличивает продолжи-
тельность жизни больных. Больным с Т4Ь и/или N1 стадией мож-
но проводить цистэктомию и лимфодиссекцию или лучевую тера-
пию в отдельных случаях. Лучевую терапию с паллиативной це-
лью можно использовать для уменьшения симптомов, ассоции-
рованных с опухолевым процессом.
Оценка эффективности. Оценка эффективности лечения с про-
ведением повторной цистоскопии является обязательной процеду-
рой спустя 3 мес после завершения лучевой терапии. Рекомендует-
ся оценка эффективности в процессе проведения химиотерапии с
выполнением изначальных радиографических исследований.
Наблюдение. Для пациентов, получавших дистанционную лу-
чевую терапию, цистоскопия и цитологическое исследование мочи
необходимо проводить каждые 3 мес в течение первых двух лет и
далее каждые 6 мес. После цистэктомии клинический контроль
необходимо осуществлять каждые 3 мес в течение первых двух лет
и в дальнейшем каждые 6 мес в течение пяти лет.
Прогноз
Прогноз у многих больных со злокачественными новообразо-
ваниями мочевого пузыря неблагоприятный. Только при условии
ранней диагностики и своевременно проведенной радикальной
терапии удается достичь выздоровления 36 % больных на протя-
жении пяти лет и 20% на протяжении 10 лет.
277
Сталия заболевания в значительной мере определяет прогноз
течения болезни. Пятилетняя выживаемость при опухоли ТО со-
ставляет 94%, Т1 - 69, Т2 - 63, ТЗа - 53, ТЗЬ - 32,5, рТ4 -
28 %. Подобная закономерность отмечается и у больных с метаста-
зами в лимфатические узлы. Пятилетняя выживаемость у больных
с поражением лимфатических узлов составила 14,5 % и без вовле-
чения в опухолевый процесс — 64,5 %.
Глава 20
РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Статистика и эпидемиология. Рак предстательной железы со-
ставляет от 10 до 30 % всех злокачественных опухолей у мужчин
и от 5 до 13% всех смертей мужчин от рака. Заболеваемость
раком простаты в европейских странах составляет 78,9 случая
на 100 тыс. чел., а смертность от этой патологии — 30,6 случая
на 100 тыс. чел. в год. Пик заболеваемости приходится на возраст
71 год. Латентное и субклиническое течение рака предстатель-
ной железы характерно для мужчин старше 80 лет. Только око-
ло 10% случаев латентного рака в конечном счете становятся
болезнью с клиническими симптомами.
Частота клинического рака предстательной железы в Азии и
Северной Африке низкая, промежуточный уровень частоты фик-
сируют в Латинской Америке и Восточной Европе, наиболее вы-
сокий — в Северной Америке и Северной Европе.
В России рост числа больных раком предстательной железы
составил 112,4% (данные 1996 — 2004 гг.). Показатель заболевае-
мости у мужчин — 22,8 случая на 100 тыс. чел. (данные 2004 г.).
В структуре заболеваемости злокачественными новообразовани-
ями среди мужчин рак предстательной железы занимает четвер-
тое место и составляет 6,9 %.
Самая высокая заболеваемость в России зарегистрирована в
Сахалинской и Астраханской, а также в Псковской областях и
республике Карелия, самая низкая — на Северном Кавказе.
Факторы риска. Причины возникновения рака предстательной
железы скорее всего связаны с общим стилем жизни, сексуаль-
ными особенностями (числом партнерш, частотой их замены),
питанием, а возможно, и инфицированностью некоторыми ви-
русами. В ряде эпидемиологических исследований показано, что
риск рака предстательной железы связан с потреблением пищи,
богатой животными жирами, и недостаточным употреблением
желто-зеленых фруктов.
Рак предстательной железы тесно коррелирует с возрастом,
представляющим собой основной фактор риска развития злока-
чественных новообразований данной локализации. По данным
США, клинически неопределяемые очаги злокачественного пе-
рерождения предстательной железы выявляют у 15 —30 % мужчин
старше 50 лет и у 80 % мужчин старше 80 лет.
279
В число предполагаемых факторов риска включают также этни-
ческую принадлежность, генетические факторы (в 10% случаев)
и профессиональные вредности. Повышенный риск РПЖ некото-
рые исследователи связывают с контактом с кадмием и его про-
изводными, а также хроническим облучением.
Скрининг. Обследование на наличие рака предстательной же-
лезы целесообразно проводить у мужчин с 40 —50 и до 70 — 75 лет.
Программы скрининга рекомендуют проведение обследования с
периодичностью один раз в год, а для лиц, отнесенных к группе
повышенного риска, — один раз в 6 мес.
Для активного поиска используют три метода диагностики:
• анализ крови на простат-специфический антиген (ПСА);
• пальпация предстательной железы через прямую кишку;
• ультразвуковое исследование ректальным датчиком (ТРУЗИ).
Простатический специфический антиген (ПСА) был выделен
в 1979 г. и представляет собой гликопротеид, продуцируемый эпи-
телием предстательной железы. В кровь попадает 0,1 % всего ко-
личества ПСА. В сыворотке крови ПСА находится в связанном
(с ингибиторами протеаз) и свободном состоянии.
Содержание ПСА в сыворотке крови повышается при воспа-
лительных процессах (простатитах, абсцессах), доброкачествен-
ной гиперплазии и злокачественных новообразованиях предста-
тельной железы, а также после урологических манипуляций. Та-
ким образом, ПСА, обладая органоспецифичностью, не является
специфическим опухолевым маркером.
Европейское общество медицинской онкологии (ESMO, 2ХЭ06)
в отношении ранней диагностики рака предстательной железы
пришло к следующему заключению:
• ранняя диагностика (скрининг) бессимптомных форм болез-
ни с помощью определения ПСА, пальцевого и/или ультразвуко-
вого ректального обследования пока не продемонстрировала спо-
собности увеличивать выживаемость;
• уровень ПСА следует определять при наличии дизурических
явлений. При уровне ПСА 0 — 2 нг/мл вероятность рака предста-
тельной железы составляет 1 %; при уровне ПСА >10 нг/мл —
более 50 %;
• определение уровня свободного ПСА может помочь в оценке
риска развития рака предстательной железы, особенно при зна-
чении маркера 4— 10 нг/мл.
При пальпации предстательной железы через стенку прямой
кишки следует определить ее величину, форму, консистенцию,
характер поверхности, выраженность срединной и латеральных
поверхностей.
Достоверным признаком опухоли является наличие уплотне-
ния ткани увеличенной предстательной железы. Поверхность ее
бугристая, контуры нечеткие.
280
Результаты пальцевого исследования должны быть проверены
и уточнены данными ультразвуковой диагностики и биопсии пред-
стательной железы.
Ультразвуковое исследование предстательной железы трансрек-
гальным датчиком используют на ранних этапах диагностики, что
позволяет получить ценную информацию о наличии опухолевых
очагов, их величине, количестве и локализации, а также оказы-
вает существенную помощь в уточнении местного распростране-
ния опухолевого процесса.
С помощью ТРУЗИ выбирают место пункции предстатель-
ной железы для морфологической верификации процесса. Наи-
большее распространение в настоящее время получила транс-
ректальная пункционная мультифокальная биопсия предстатель-
ной железы под визуальным ультразвуковым контролем. Воз-
можно выполнение пункционно-аспирационной биопсии пред-
стательной железы под контролем введенного в прямую кишку
пальца.
Таким образом, в настоящее время сложился алгоритм стан-
дартного обследования в целях раннего выявления рака предста-
тельной железы. Обязательными диагностическими процедурами
являются анализ крови на ПСА и пальпация предстательной же-
лезы через прямую кишку.
Если уровень ПСА менее 4 нг/мл и пальцевое исследование не
дает оснований предполагать наличие опухоли, то назначают кон-
трольное исследование через 1 год или 6 мес (для лиц с отяго-
щенной наследственностью). Если при нормальном уровне ПСА
пальпаторно определяются очаги уплотнения, выполняют транс-
ректальное УЗИ.
При выявлении очагов гипоэхогенного характера показана муль-
тифокальная пункционная биопсия предстательной железы под
контролем ТРУЗИ.
Если уровень ПСА находится в пределах от 4 до 10 нг/мл, а паль-
цевое ректальное исследование не выявляет патологических оча-
гов, анализ крови на простатический специфический антиген
повторяют через 6 нед. За этот интервал времени проводят анти-
бактериальную терапию. При нормализации показателей ПСА
рекомендуется контрольное исследование через 6—12 мес. Если
при повторном исследовании уровень ПСА не снижается, вы-
полняют мультифокальную пункционную биопсию под конт-
ролем ТРУЗИ.
Биопсия показана также, если имеется сочетание ПСА в пре-
делах 4—10 нг/мл и настораживающие в отношении наличия опу-
холи пальпаторные данные.
При значении ПСА выше 10 нг/мл биопсию выполняют неза-
висимо от результатов пальцевого исследования. Дальнейшая диа-
гностика определяется результатами биопсии.
281
Клиническая и морфологическая классификации
Простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН) счита-
ется предраком предстательной железы. Примерно на 10 лет ПИН
предшествует инвазивной карциноме предстательной железы и
впервые выявляется у мужчин третьей декады жизни. Болезнь фор-
мируется на базе предсуществующих пролиферативных измене-
ний эпителия протоков, дуктул, ацинусов.
Выделяют две степени ПИН — низкую и высокую.
При ПИН низкой степени диагноз основывается на совокуп-
ности цитологических изменений и нарушений архитектоники
эпителиального пласта с признаками умеренной атипии. Отли-
чить этот процесс от реактивных изменений доброкачественного
эпителия трудно.
Предшественником большинства случаев РПЖ считается ПИН
высокой степени. Микроскопически в этих случаях обнаруживают
пролиферацию эпителия, по цитологическим признакам напо-
минающую рак.
Данное заболевание служит маркером возможного наличия
РПЖ, нежели является его непосредственным предшественни-
ком. Биопсия остается единственным надежным методом выявле-
ния ПИН и раннего инвазивного РПЖ. Если при наличии ПИН
рак нс выявлен, необходимо последующее наблюдение, предпо-
лагающее обследование больного с морфологическим контролем
каждые 3 — 6 мес в течение двух лет и далее 1 раз в год в течение
всей жизни. Обнаружение только ПИН не играет решающей роли
в выборе тактики лечения.
Морфология. Морфологически злокачественные опухоли пред-
стательной железы подразделяют на эпителиальные и неэпите-
лиальные. В свою очередь эпителиальные опухоли подразделяют
на аденокарциному, переходно-клеточный рак и плоскоклеточный
рак. Две последние формы опухоли встречаются довольно редко.
Наиболее часто встречающейся эпителиальной опухолью явля-
ется аденокарцинома. При этом аденокарцинома по своему стро-
ению неоднородна. Различают следующие типы аденокарцино-
мы:
• мелкоацинарная;
• крупноацинарная;
• криброзный рак;
• папиллярная;
• солидно-трабекулярная;
• эндометриоидная;
• железисто-кистозная;
• слизеобразующая.
В настоящее время наиболее широкое применение нашла гис-
тологическая классификация Глисона, так как она во многом от-
282
вечает требованиям клинической практики при выборе тактики
лечения и прогноза заболевания.
Гистологическая классификация Глиссона. Классификация Глис-
сона основана на степени дифференцировки железистых структур
опухоли. По классификации Глиссона выделяют пять градаций сте-
пени дифференцировки опухоли.
Градация 1. Опухоль состоит из небольших однородных желез с
минимальными изменениями ядер.
Градация 2. Опухоль состоит из скоплений желез, все еще раз-
деленных стромой, но расположенных ближе друг к другу.
Градация 3. Опухоль состоит из желез различного размера и стро-
ения и, как правило, инфильтрирует строму и окружающие ткани.
Градация 4. Опухоль состоит из явно атипичных клеток и ин-
фильтрирует окружающие ткани.
Градация 5. Опухоль представляет собой слои недифференци-
рованных атипичных клеток.
За редким исключением РПЖ имеет неоднородную структуру,
поэтому для того чтобы подсчитать показатель Глиссона, сумми-
руют две наиболее часто встречающиеся градации.
У больных с показателем по Глиссону менее 4 опухоль метаста-
зирует в 2,1 % случаев в год, у больных с показателем по Глиссо-
ну от 5 до 7 — в 5,4% случаев, а у больных с показателем по
Глиссону более 7 — в 13,5 % случаев.
Клиническая классификация рака предстательной железы
по TNM (МПРС, 2003)
Т — первичная опухоль:
Т1 — случайно выявленная опухоль (не пальпируемая и не
выявляемая при УЗИ);
Т1а — случайно выявленная опухоль (при трансуретраль-
ной резекции предстательной железы), занимающая менее
5 % резецированной ткани;
Tib — случайно выявленная опухоль (при трансуретраль-
ной резекции предстательной железы), занимающая более
5 % резецированной ткани;
Tie — непальпируемая опухоль предстательной железы,
выявленная при биопсии под контролем трансректального
УЗИ; показания к биопсии — повышенный уровень ПСА;
Т2 — опухоль ограничена предстательной железой;
Т2а — опухоль занимает не более половины одной доли;
Т2Ь — опухоль занимает более половины одной доли;
Т2с — опухоль локализуется в обеих долях;
ТЗ — опухоль прорастает за пределы капсулы предстатель-
ной железы;
283
ТЗа — экстракапсулярное распространение опухоли;
ТЗЬ — экстракапсулярное распространение с инвазией
семенных пузырьков;
Т4 — опухоль фиксирована или прорастает в соседние орга-
ны.
N — регионарные лимфатические узлы'.
Nx — метастазы в регионарные лимфатические узлы не мо-
гут быть оценены;
NO — нет метастазов в регионарные лимфатические узлы;
N1 — метастазы в регионарные лимфатические узлы.
М — отдаленные метастазы'.
Мх — отдаленные метастазы не могут быть оценены;
МО — отдаленных метастазов нет;
Ml — отдаленные метастазы;
М1а — метастазы в лимфатические узлы, не относящие-
ся к регионарным;
М1Ь — метастазы в кости;
М1с — метастазы в другие органы (прямая кишка, се-
менные пузырьки).
G — гистопатологическая дифференцировка'.
GX — степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 — высокая степень дифференцировки, легкая анаплазия
(2 — 4 по Глиссону);
G2 — средняя степень дифференцировки, средняя анапла-
зия (5 — 6 по Глиссону);
G3 —4 — низкая степень дифференцировки или недиффе-
ренцированные опухоли, выраженная анаплазия (7—10 по
Глиссону).
Группировка по стадиям'.
Стадия I Т1а NO МО G1
Стадия II Т1а NO МО G2, G3, G4
Tib NO МО Любая G
Tic NO МО Любая G
Т1 NO МО Любая G
Т2 NO МО Любая G
Стадия III ТЗ NO МО Любая G
Стадия IV Т4 NO МО Любая G
Любая Т N1 МО Любая G
Любая Т Любая N Ml Любая G
Клиническая картина
Клиническая картина рака предстательной железы появляется
на метастатической стадии, когда проходит не менее 20 лет после
284
возникновения микроскопического бессимптомного рака. За по-
следние годы РПЖ все чаще диагностируют на более ранних ста-
диях, когда больные практически не предъявляют жалоб. Пример-
но у 5—10% мужчин рак предстательной железы выявляют слу-
чайно после операций по поводу доброкачественной гиперплазии
предстательной железы.
Симптомы рака предстательной железы многообразны, тем не
менее их можно объединить в три основных наиболее характер-
ных симптомокомплекса:
• симптомы, обусловленные нарушением оттока мочи вслед-
ствие обструкции шейки мочевого пузыря;
• симптомы, характерные для локального распространения опу-
холи;
• симптомы, зависящие от наличия метастазов.
Симптомы обструкции мочевыводящих путей стоят на первом
месте клинической картины РПЖ. Они проявляются в виде уча-
щенного мочеиспускания, ослабления струи мочи, ложными по-
зывами или чувством неполного опорожнения мочевого пузыря,
императивными позывами.
При прорастании опухоли простатической части уретры воз-
никают гематурия и болезненное мочеиспускание. Если в опухо-
левый процесс вовлекается сфинктер мочеиспускательного кана-
ла, развивается недержание мочи. В подобной ситуации необходи-
мо дифференцировать недержание мочи из-за хронической задер-
жки мочи с опухолевым поражением сфинктера. Рак предстатель-
ной железы может распространиться на дистальный отдел пря-
мой кишки и сдавливать ее просвет. В подобных случаях заболева-
ние будет проявляться запорами, тенезмами, кровотечениями, вы-
делением слизи из прямой кишки, вплоть до толстокишечной
непроходимости.
Основная часть больных обращается к врачу в метастатическую
стадию заболевания. Поэтому клиническая картина на данном этапе
обусловлена локализацией метастазов. Так как при раке предста-
тельной железы метастазами чаще всего поражаются кости скеле-
та, то наиболее распространенный симптом — это боль, соответ-
ствующая расположению метастазов. Боль имеет тенденцию к по-
степенному усилению. Особенно резкая боль возникает при пато-
логических переломах. При этом отмечаются похудание, слабость,
недомогание. Метастазы в позвонки могут приводить к компрес-
сии спинного мозга и параплегии.
Диагностика
Диагностику рака предстательной железы начинают с тщатель-
ного сбора анамнеза, что помогает в уточнении особенностей за-
285
болевания. При распространенном раковом процессе страдает об-
щее состояние больных, отмечаются жалобы на слабость, недо-
могание, похудание. Могут иметь место дизурические расстрой-
ства.
Внешний вид пациента (бледность кожных покровов, истоще-
ние) изменяется только при далеко зашедшем опухолевом про-
цессе. При осмотре следует обращать внимание на состояние пе-
риферических лимфатических узлов, печени, почек, мочевого
пузыря, определять количество остаточной мочи. При подозрении
на РПЖ в первую очередь принято проводить три необходимых
исследования:
1) пальцевое исследование предстательной железы;
2) определение уровня простат-специфического антигена
(ПСА);
3) УЗИ предстательной железы, при необходимости — одно-
временно с биопсией.
Пальцевое исследование прямой кишки выполняется всем боль-
ным, чаще всего в коленно-локтевом положении, либо в положе-
нии на правом боку.
У 20 % больных рак предстательной железы диагностируют при
одном пальцевом исследовании. Результаты пальпации зависят от
величины опухоли и ее локализации. При РПЖ выявляют следую-
щие изменения:
• асимметрия предстательной железы;
• участки предстательной железы плотной консистенции в виде
отдельных узлов или инфильтратов;
• неподвижность железы вследствие сращения ее с окружа-
ющими тканями;
• пальпируемые семенные пузырьки.
Подобные изменения могут иметь место и при других заболева-
ниях предстательной железы. Поэтому следует проводить диффе-
ренциальный диагноз злокачественного новообразования с добро-
качественными опухолями предстательной железы и воспалитель-
ными процессами, а также с полипами и раком прямой кишки.
Определение уровня простат-специфического антигена имеет боль-
шое значение не только для диагностики, но и для дальнейшего
наблюдения за больными в целях своевременного обнаружения
рецидива и метастазов.
Допустимый уровень ПСА — 4 нг/мл. Увеличение уровня ПСА
до 20 нг/мл и выше является высокоспецифичным для РПЖ. При-
близительно в 30 % случаев рака простаты имеются колебания уров-
ня ПСА от 4 нг/мл до 10 нг/мл. Более чем у 2/3 больных с уровнем
РСА более 10 нг/мл диагностируют РПЖ.
Отмечено, что высокие показатели ПСА при раке предстатель-
ной железы соответствуют степени распространенности опухоле-
вого процесса. Так, ПСА более 50 нг/мл указывает на экстракап-
286
сулярную инвазию простаты в 80 % случаев и поражение регио-
нарных лимфатических узлов у 66 % больных.
Ультразвуковое исследование предстательной железы получило
широкое применение в диагностике РПЖ. Ультразвуковое иссле-
дование выполняют в виде трансректальной и трансабдоминаль-
ной эхографии.
Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) обес-
печивает высокое качество изображения и позволяет детально
изучить структуру простаты, окружающих ее органов и тканей,
а также прицельно взять биопсию из измененного участка железы.
Неизмененная предстательная железа при УЗИ имеет форму
треугольника, основание которого обращено к прямой кишке, а
верхушка — к шейке мочевого пузыря.
Различают центральную и периферическую зоны предстатель-
ной железы. Рак чаще развивается в периферической зоне проста-
ты. В центральной зоне преимущественно локализуются доброка-
чественные процессы.
Наиболее характерным признаком рака предстательной желе-
зы, локализующегося в периферической зоне, является наличие
одного или нескольких узлов неправильной формы и понижен-
ной эхогенности.
Ультразвуковая томография позволяет выявить инфильтрацию
капсулы простаты, семенных пузырьков мочевого пузыря, стенки
прямой кишки, лимфатических узлов, что, естественно, позво-
ляет уточнить стадию заболевания.
Трансабдоминальное исследование позволяет судить о количе-
стве остаточной мочи, состоянии верхних мочевых путей и пора-
жении забрюшинных лимфатических узлов. Поэтому трансабдо-
минальную ультрасонографию применяют для уточнения стадии
ракового процесса.
Биопсию предстательной железы выполняют через промежность,
трансректально или трансуретральным доступом. Открытую био-
псию применяют крайне редко.
В настоящее время общепринятым методом верификации диа-
гноза является трансректальная биопсия под контролем УЗИ.
Стадирование (ESMO, 2006). При стадировании необходимо
иметь данные общего анализа крови, уровня щелочной фосфата-
зы, креатинина и сывороточного ПСА. Клиническая оценка вклю-
чает ректальное пальцевое исследование. Инструментальное об-
следование должно включать ректальное ультразвуковое исследо-
вание, в процессе которого необходимо оценить размеры опухо-
левого узла, его форму, железистую структуру и возможное вов-
лечение в процесс капсулы и/или семенных пузырьков; необхо-
димо выполнить также рентгеновскую компьютерную томографию
(КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), рентгенологи-
ческое исследование органов грудной клетки и др.
287
Вовлечение тазовых лимфатических узлов реально может быть
оценено только при лапароскопии с биопсией или лапаротомии.
Сканирование костей необходимо выполнять при наличии кли-
нических симптомов поражения костной системы или при повы-
шении уровня ПСА >10 нг/мл. При стадировании используют си-
стему TNM.
Рентгеновская компьютерная томография является методом уточ-
няющей диагностики рака предстательной железы. Показанием к
использованию метода является изучение макроструктуры желе-
зы для определения степени инвазии, распространенности про-
цесса на окружающие органы и ткани, наличия метастатического
поражения регионарных лимфатических узлов (особенно тазовой
области), уточнения наличия отдаленных метастазов.
Крайне сложно оценить при КТ инфильтрацию перипростати-
ческой клетчатки. Увеличение тазовых лимфатических узлов более
1,0—1,5 см при верифицированном РПЖ указывает на высокую
вероятность их метастатического поражения.
Магнитно-резонансная томография имеет ряд преимуществ в
отношении диагностики РПЖ по сравнению с КТ. При МРТ луч-
ше визуализируются анатомические структуры малого таза. По-
этому с помощью данного метода оценивают вовлечение в опухо-
левый процесс окружающих органов и тканей (уретры, различ-
ных отделов простаты, мочевого пузыря, клетчатки, мышцы и
пр.), а также наличие метастазов в регионарных лимфатических
узлах. Кроме того, МРТ имеет значение в оценке костных мета-
стазов, особенно при наличии компрессии спинного мозга.
Позитронная эмиссионная томография — новый перспективный
метод диагностики, позволяющий одновременно оценить степень
вовлечения в опухолевый процесс различных органов и тканей и
всех групп лимфатических узлов.
Экскреторная урография позволяет оценить выделительную
функцию почек и уродинамику верхних мочевых путей. Особенно
это необходимо при обструкции мочеточников опухолью в ре-
зультате прорастания или сдавления.
Цистоскопия является вспомогательным методом диагностики
при РПЖ. При проведении цистоскопии определяют состояние
стенки мочевого пузыря для исключения ее прорастания опухо-
лью. В месте прорастания определяют разрыхленность слизистой
оболочки, фибриновые налеты, язвы или опухолевые разраста-
ния.
Сцинтиграфию костей выполняют при подозрении на метаста-
зы в кости скелета при раке предстательной железы в целях выяв-
ления «горячих пятен». В этом случае ложноотрицательные резуль-
таты встречаются редко, но ложноположительные могут возни-
кать из-за предшествующей травмы костей или других заболева-
ний.
288
Точное стадирование особенно важно для больных, которые
потенциально могут быть излечены. Оно должно сочетаться с био-
логическими параметрами, такими как сумма Глиссона и други-
ми прогностическими факторами.
Лечение
Лечение локализованного РПЖ. При выборе тактики лечения
врач должен информировать больного о различных видах лече-
ния, их преимуществах, недостатках, ожидаемой продолжитель-
ности жизни и ее качестве.
Активное наблюдение (отсроченное лечение) — особенно по-
пулярно в Скандинавских странах. После установления диагноза
за больными проводят активное наблюдение без какого-либо пер-
воначального лечения. Этот вид лечения основан на нескольких
положениях:
1) большинство больных раком предстательной железы — по-
жилые люди с сопутствующими заболеваниями;
2) при локализованных формах рост опухоли протекает мед-
ленно, что не требует какого-либо лечения в течение длительного
времени;
3) скорректированная десятилетняя выживаемость у этих па-
циентов составляет 80 —90 %;
4) значительная часть больных этой патологией погибают не
от рака, а от сопутствующих заболеваний.
Решение об активном наблюдении согласовывают с пациента-
ми. В случае появления каких-либо симптомов, связанных с забо-
леванием, или желания пациента начать терапию, врач и больной
выбирают вид лечения. Следует учитывать, что активное наблю-
дение можно рекомендовать пациентам, подлежащим радикаль-
ному лечению, однако в силу возраста или сопутствующей пато-
логии, имеющим ожидаемую продолжительность жизни короче,
чем у больных более молодого возраста.
Альтернативными видами лечения локализованного рака пред-
стательной железы в настоящее время считают:
• радикальную простатэктомию;
• дистанционную лучевую терапию;
• брахитерапию.
Радикальная простатэктомия является основным видом лече-
ния локализованного рака предстательной железы. Преимущество
этого метода заключается в том, что удается на длительное время
добиться контроля над течением заболевания и высокой выжива-
емости при долгосрочном наблюдении за больными. Различают
позадилонную и трансперинеальную простатэктомию. Чаще вы-
полняют позадилонную простатэктомию. Основная задача опера-
10 Глыбочко
289
ции — полное удаление злокачественной опухоли. Обязательным
является выполнение тазовой лимфаденэктомии со срочным гисто-
логическим исследованием.
Критериями отбора пациентов для этого вмешательства слу-
жит клиническая стадия, уровень PSA, ожидаемая продолжитель-
ность жизни. Как правило, радикальная простатэктомия выпол-
няется пациентам с хорошим общим состоянием и ожидаемой
продолжительностью жизни 10 лет и более.
Дистанционную лучевую терапию локализованного рака пред-
стательной железы применяют с 1960-х гг. В последние годы в ре-
зультате совершенствования технических возможностей аппара-
туры существенно улучшились отдаленные результаты лучевой
терапии и снизились побочные реакции. В зону облучения вклю-
чается предстательная железа, а в ряде случаев — семенные пу-
зырьки и лимфатические узлы. Используют методику 4- или 3-польно-
го облучения. Суммарная очаговая доза должна быть не менее 65 —
70 Гр в срок 6,5 —7,0 нед. Пятилетняя выживаемость вполне сопо-
ставима с результатами радикальной простатэктомии и составля-
ет 75-80%.
Трехмерная конформальная лучевая терапия — новая техноло-
гия, которая позволяет улучшить распределение и сконцентриро-
вать подводимую дозу к предстательной железе, не увеличивая
частоты постлучевых осложнений.
Интерстициальная лучевая терапия (брахитерапия) локализо-
ванного рака предстательной железы основана на данных о пери-
оде полураспада используемых изотопов и возможности создать
непосредственно в органе высокую дозу облучения, которая вы-
зывает гибель злокачественных клеток. Используют два радионук-
лида: 1-125 и Pd-103.
Лечение местно-распространенного РПЖ. К этим формам за-
болевания относятся опухоли, выходящие за пределы предста-
тельной железы — ТЗ —4N0M0 или Т1—4N1M0.
Радикальная простатэктомия в стадии ТЗ не может быть аде-
кватным методом лечения. Это связано с тем, что клинически
выставляемая стадия ТЗ имеет значительно большую гистологи-
ческую распространенность после проведенной операции. Реци-
дивы возникают у 20 —44 % пациентов.
Улучшение результатов и увеличение продолжительности жиз-
ни достигается за счет комбинации оперативного вмешательства
с гормоно- и лучевой терапией. Хуже прогноз у пациентов с вы-
соким риском, т.е. когда индекс Глиссона составляет 8— 10, уро-
вень PSA > 20, или когда при лимфаденэктомии выявлены мета-
стазы. Рецидивы или прогрессирование заболевания у таких боль-
ных встречаются до 90 %. С другой стороны, у молодых пациен-
тов, тщательно обследованных, с индексом Глиссона менее 7 и
уровнем PSA < 20 мг/мл радикальная простатэктомия в стадии
290
ТЗ является методом выбора и может существенно продлить их
жизнь.
В настоящее время методом выбора в лечении больных местно-
распространенным раком предстательной железы является луче-
вая терапия. Используют обычный метод дистанционной лучевой
терапии в дозе 60 — 75 Гр на опухоль и тазовые лимфатические
узлы.
Неудовлетворительные отдаленные результаты лучевой тера-
пии местно-распространенного рака предстательной железы свя-
заны с локальным рецидивом и последующей диссеминацией за-
болевания или дальнейшим развитием микрометастазов, име-
ющихся к моменту постановки диагноза. Сочетание гормональ-
ной и лучевой терапии усиливает эффект на первичный очаг и
имеющиеся микрометастазы. Проведенные рандомизированные ис-
следования показали преимущество этой комбинации по сравне-
нию с только лучевой терапией.
Лечение распространенного РПЖ. Лечение распространенного
РПЖ — преимущественно гормональное. Оно включает два под-
хода: монотерапию (кастрацию, эстрогенотерапию, антиандроге-
ны) или комбинированное лечение — сочетание кастрации (хи-
рургической или медикаментозной) с антиандрогенами. Суть гор-
монотерапии состоит в снижении уровня тестостерона, т.е. в мак-
симальной андрогенной блокаде.
До настоящего времени двусторонняя орхидэктомия считается
методом выбора лечения больных распространенным раком пред-
стательной железы. Это простое оперативное вмешательство, ко-
торое может перенести больной пожилого возраста с выраженной
сопутствующей патологией.
С открытием аналогов LHRH-гормонов появилась возможность
замены физической кастрации на химическую. Проведенные ис-
следования показали, что кастрационный уровень тестостерона
одинаков после физической и химической кастрации.
Появление антиандрогенов привело к их интенсивному изуче-
нию как в монотерапии, так и в сочетании с аналогами LHRH-
гормонов. По механизму действия эти препараты подразделяют на
стероидные (андрокур) и нестероидные (касодекс, флуцином,
анандрон). Проведенные сравнительные исследования по изуче-
нию эффективности монотерапии андрокуром по сравнению с
флуциномом не выявили серьезных различий у больных распро-
страненным раком предстательной железы.
В последние годы чаще применяют монотерапию касодексом.
Исследования, проведенные с этим препаратом в дозе 150 мг у
пациентов в стадии МО, показали, что терапевтический эффект
равен кастрации.
Химиотерапия (доцетаксел, митоксантрон, эстрамустин) в
комбинации с преднизолоном улучшает качество жизни (умень-
291
шение болевого синдрома), но не влияет на ее продолжитель-
ность.
Наблюдение. После радикальной простатэктомии уровень сы-
вороточного ПСА должен нормализоваться спустя 2 мес. После
радикальной наружной лучевой терапии уровень сывороточного
ПСА достигает 1 нг/мл через 16 мес.
Первый контрольный визит пациента к врачу должен быть осу-
ществлен через 3 мес после радикального лечения. В дополнение к
определению уровня ПСА необходимо провести ректальное ис-
следование и зафиксировать все симптомы, особенно связанные
с лечением. Далее необходимо наблюдать больных с периодично-
стью 1 раз в год.
Глава 21
САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Общие данные. Саркомы мягких тканей (СМТ) представляют
собой группу относительно редко встречающихся, но разнооб-
разных по гистиогенезу и локализации злокачественных новооб-
разований.
Под мягкими тканями конечностей и туловища подразумева-
ются все анатомические образования, расположенные между ко-
жей и костями скелета и являющиеся производными в основном
примитивной мезенхимы.
В эту группу не включаются опухоли забрюшинного простран-
ства и средостения, так как они имеют отличительные особенно-
сти по локализации, клиническим проявлениям, методам диа-
гностики и лечения.
В структуре злокачественных опухолей человека саркомы мягких
тканей, по данным различных авторов, составляют от 1,0 до 2,5 %
всех злокачественных новообразований у взрослых, а у детей и под-
ростков до 15 лет их доля достигает 7 — 15 %. У детей СМТ занима-
ют пятое место среди всех злокачественных опухолей.
В зарубежных странах заболеваемость саркомами мягких тканей
колеблется от 1,1 до 3,5 случая на 100 тыс. чел., а в России состав-
ляет в среднем 2,2 случая.
Чаще всего опухоли отмечаются в возрасте 20 — 50 лет, по полу
существенного различия нет: 54 % составляют мужчины и 46 % —
женщины.
В России на протяжении последних 10 лет ежегодно заболева-
ют саркомами мягких тканей от 4,5 до 5,0 тыс. чел.
Саркомы мягких тканей по особенностям роста, клинического
течения и прогнозу относятся к наиболее злокачественным опу-
холям человека. Все разнообразные гистологические разновидно-
сти СМТ имеют общие клинические и тактические характеристи-
ки, объединяющие их в одну группу:
• локализация в подкожных тканях, глубоко в мышцах, или
между ними;
• почти у половины больных саркомы локализуются на нижних
конечностях, реже на верхних конечностях, туловище, или на
шее и голове;
• нахождение опухоли в псевдокапсуле с частым прорастанием
за ее пределы и инфильтрацией окружающих тканей;
293
• основным и часто единственным симптомом саркомы являет-
ся наличие безболезненного узла различной формы в мягких тка-
нях;
• боль, деформация и ограничение подвижности конечности —
характерные, но нечастые симптомы сарком;
• преимущественное гематогенное метастазирование, особен-
но в легкие;
• лимфогенное метастазирование в 5 — 20% случаев;
• основным элементом радикального лечения является опера-
тивное вмешательство;
• склонность к рецидивированию, особенно после экономных
операций;
• комплексное, многокомпонентное лечение значительно улуч-
шает результаты терапии и прогноз.
Этиология. Вопрос о причинах возникновения сарком мягких
тканей до сих пор остается не выясненным. Известны некоторые
предрасполагающие и связанные с их возникновением факторы,
но их значение изучается:
• не исключается вероятность развития опухоли в результате
дисэмбриоплазий и пролиферации камбиальных элементов тка-
ней;
• обнаружена генетическая предрасположенность при нейро-
фиброматозе, ретинобластоме и некоторых других опухолях;
• многократное ионизирующее облучение, например, при раке
молочной железы, может привести к развитию лимфангиосарко-
мы грудной клетки;
• возникновению опухоли может предшествовать травма, кото-
рая чаще является реализующим фактором при уже существующем
опухолевом зачатке;
• действие некоторых химических канцерогенов, например ви-
нилхлорида, иногда приводит к развитию гемангиоэпителиомы;
• перерождение доброкачественных опухолей считается мало-
вероятным, кроме образования нейрофибросарком из оболочек
периферических нервов у 10— 15 % больных болезнью Реклингха-
узена;
• считается, что большинство СМТ возникают спонтанно.
Клинико-морфологическая классификация
сарком мягких тканей
Саркомы мягких тканей являются одним из трудных разделов
онкоморфологии, что связано с большим числом нозологических
форм и их вариантов, сложностями дифференциального диагноза
при весьма близкой структурной и клеточной характеристикой
опухоли. Именно среди опухолей мягких тканей, помимо добро-
294
качественных и злокачественных новообразований, появилась груп-
па местно-деструктивных опухолей («полузлокачественных»). Эти
опухоли, как правило, не метастазируют, но обладают выражен-
ным агрессивным ростом, мультицентричностью зачатков и склон-
ностью к метастазированию. К таким опухолям относятся межмы-
шечные или эмбриональные липомы и фибромы, дифференци-
рованная фибросаркома и др.
Классифицируют СМТ соответственно нормальной ткани, из
которой они исходят.
Гистологические типы опухолей
В этот раздел, согласно ICD-0 морфологической рубрифика-
ции, включены следующие гистологические типы злокачествен-
ных опухолей:
• альвеольная мягкотканная саркома;
• эпителиоидная саркома;
• внескелетная хондросаркома;
• внескелетная остеосаркома;
• внескелетная саркома Юинга;
• примитивная нейроэктодермальная опухоль (PNET);
• фибросаркома;
• лейомиосаркома;
• липосаркома;
• злокачественная фиброзная гистиоцитома;
• злокачественная гемангиоперицитома;
• злокачественная мезенхимома;
• злокачественная неврилемма периферических нервов;
• рабдомиосаркома;
• синовиальная саркома;
• саркома без дополнительной характеристики.
Не включены следующие гистологические типы опухолей:
саркома Капоши, дерматофибросаркома, фиброматоз. Ангиосар-
кома — агрессивная саркома не включена, так как ее природа не
совпадает с классификацией.
Наиболее часто встречаются злокачественные фиброзные гис-
тиоцитомы 28%, более 15 — липосаркома, 12 — лейомиосарко-
ма, 10 % — синовиальная саркома и далее по убыванию: рабдомио-
саркома, фибросаркома, ангиосаркома.
Чрезвычайно важный морфологический показатель степени
злокачественности СМТ складывается из нескольких показателей:
дифференцировка опухоли, число митозов и площадь некроти-
ческих повреждений (табл. 21.1).
Наиболее злокачественно протекают низкодифференцирован-
ные опухоли, склонные к быстрому и обширному метастазирова-
295
Таблица 21.1
Характеристика сарком мягких тканей
Низкая степень злокачественности Высокая степень злокачественности
Высокая дифференцировка Низкая дифференцировка
Мал о клеточная Многоклеточная
Мало стромы Много стромы
Слабая васкуляризация Сильная васкуляризация
Минимально выраженный некроз Сильно выраженный некроз
Малое число митозов Большое число митозов
нию и рецидивированию, такие как синовиальная саркома и ан-
гиосаркома.
Клиническая картина
Клиническая картина СМТ относительно скудна и на первый
план выступают местные признаки заболевания, обусловленные
развитием опухолевого очага.
На характер клинического течения СМТ существенное влия-
ние оказывают локализация опухоли, ее распространенность и
морфологическая структура.
Злокачественные опухоли мягких тканей на ранних стадиях
возникают часто в виде безболезненного, округлой формы узла в
толще мышцы и клинически не проявляются. Большей частью
опухоль обнаруживается больным или врачом, когда достигает
значительных размеров и приводит к деформации пораженного
проксимального отдела конечности или ограничению подвижно-
сти сустава.
При локализации в проксимальных отделах конечности опу-
холь может быть обнаружена раньше вследствие нарушения кон-
туров и появления болевого синдрома. Эго обусловлено вторич-
ным поражением периоста и костной ткани.
В большинстве случаев кожа над опухолью не изменена. Однако
при быстро растущих опухолях больших размеров в зоне пораже-
ния может появляться сеть расширенных подкожных вен, синюш-
но-багровый оттенок кожи, ее истончение.
При прогрессирующем течении рабдомиосарком и злокаче-
ственных неврилемомах, поверхностно-расположенных на туло-
вище, кистях и стопах, может произойти прорыв кожных покро-
вов, образование сочных кровоточащих образований и язв. Как
296
правило, имеется местное повышение температуры над опухо-
лью.
При пальпации определяется чаще одиночный узел округлой
или овальной формы, не всегда правильных очертаний и различ-
ной консистенции: при фибросаркомах — плотной «хрящевой»,
при рабдомиосаркомах — упругоэластической. Иногда появляется
ложная флуктуация.
Во всех случаях СМТ отсутствует истинная капсула, а име-
ющиеся рыхлые соединительнотканные образования и фиброз-
ные прослойки нередко создают ложное представление инкапсу-
лированное™. Большей частью вследствие обширной инфильтра-
ции границы опухоли стушевываются и теряют четкость.
При локализации опухоли на конечности смещаемость ее при
пальпации может отмечаться только в поперечном направлении.
При глубоком расположении узлов и прорастании в кость они
становятся совершенно неподвижными.
Опухоли, растущие в межмышечных пространствах, хорошо
пальпируемые при расслабленных мышцах, теряют свои очерта-
ния, подвижность при сокращении мускулатуры.
Обычно СМТ безболезненны, но в случае, когда опухоль исхо-
дит из оболочек нерва или прилежит к крупным нервным ство-
лам, при пальпации отмечается болезненность. При врастании
опухоли в кость боль приобретает постоянный характер и появля-
ется ограничение подвижности в близлежащем суставе.
В поздних (запущенных) стадиях заболевания к местным симп-
томам присоединяются общие симптомы интоксикации: анемия,
нарастающая слабость, лихорадка, потеря массы тела и др. Могут
появляться клинические признаки метастатического поражения
легких и других органов.
Наиболее яркой клинической чертой СМТ является их способ-
ность к частому метастазированию. Число больных, обращающих-
ся по поводу рецидива, обычно больше числа первичных боль-
ных.
Рецидивирование СМТ объясняется несколькими причинами:
• отсутствием истинной капсулы (в результате компрессии опу-
холевых и нормальных клеток образуется псевдо капсул а);
• мультицентричность зачатков, когда на диагностическом и
лечебном этапе возникают трудности в определении распростра-
ненности опухолевого процесса и выборе адекватного объема опе-
рации;
• склонностью к инфильтративному росту, т.е. способностью
распространения опухоли за пределы видимой и пальпируемой
границы.
Высокая частота рецидивирования нередко обусловлена тем,
что во время операции не всегда учитываются описанные выше
особенности роста и распространенности опухоли. В результате
297
имеет место пересечение тяжей опухолевой инфильтрации или
имплантации опухолевых клеток в ране.
Кроме этих факторов, существует мнение, что часть поздних
рецидивов обусловлена возникновением нового заболевания на
той же почве, где когда-то возникла первичная опухоль.
Способность к рецидивированию, несомненно, тесно связана
с гистологической структурой опухоли: твердые компактные фиб-
росаркомы дают рецидивы значительно реже, чем рыхлые, диф-
фузно растущие рабдомиосаркомы или отросчатые липосаркомы.
При СМТ наиболее типичным является гематогенный путь
метастазирования. В 70 — 80% случаев метастазы локализуются в
легких, поражение печени, костей встречается значительно реже.
Гематогенное метастазирование объясняется тем, что опухоли
растут вдоль сосудистых влагалищ и рано инвазируют сосудистое
русло, обеспечивая себе возможность дальнейшего распростране-
ния.
Вопреки распространенному заблуждению, что СМТ не мета-
стазируют по лимфатическим путям, метастазы в регионарных
лимфатических узлах встречаются в 3 — 19 % случаев. Повышенная
склонность к лимфогенному метастазированию отмечается у раб-
домиосарком, синовиальных сарком.
Поражение метастазами регионарных лимфатических узлов яв-
ляется плохим прогностическим признаком, значительно снижа-
ющим пятилетнюю выживаемость. Однако факт наличия метаста-
зов в лимфатических узлах должен быть доказан морфологиче-
ским путем.
По клиническому течению СМТ условно подразделяют на три
группы:
1) опухоли с низкой потенцией к метастазированию, отлича-
ющиеся инфильтративным местно-деструктивным ростом и склон-
ностью к частому рецидивированию на протяжении десятилетий;
2) опухоли низкой степени дифференцировки, склонные к
частому и обширному гематогенному метастазированию и по лим-
фатическим путям;
3) высокозлокачественные опухоли мягких тканей, обладающие
признаками клинического течения первых двух групп, в частно-
сти синовиальные саркомы и саркомы нейроэндокринного про-
исхождения.
Диагностика
Проблема ранней диагностики СМТ сохраняет свою остроту и
актуальность в связи с неудовлетворительными результатами ле-
чения: около 70 — 80% больных поступают в стационары с реци-
дивами заболевания или с запущенными стадиями.
298
Из-за видимой безобидности опухоли при ее обнаружении вра-
чами общей лечебной сети часто допускаются диагностические
ошибки. Они в основном связаны с отсутствием онкологической
грамотности врачей, недостаточным знакомством с этими довольно
редко встречающимися опухолями, неполным обследованием и
неправильной трактовкой полученных данных.
Ошибочный диагноз ведет к неправильной лечебной тактике и
соответственно ухудшению результатов лечения.
Диагностика СМТ должна быть комплексной, с учетом дан-
ных анамнеза, тщательного объективного обследования, исполь-
зования инструментальных методов и обязательного развернутого
морфологического исследования.
Обычно перед врачом стоят две последовательные первосте-
пенные задачи: сначала распознать опухолевую природу заболева-
ния, а затем уточнять доброкачественный или злокачественный
характер опухоли.
Все многообразные методы диагностики СМТ распределяются
по последовательным диагностическим этапам.
1. Первичная диагностика опухолей.
2. Верификация патологического процесса.
3. Установление стадийности заболевания.
4. Реакция систем организма на опухоль.
Первичная диагностика опухолей. Большое значение для уста-
новления диагноза имеют данные анамнеза. При определении ха-
рактера патологического процесса должны приниматься во вни-
мание разнообразные факторы: упоминание о предшествующей
травме, ионизирующем облучении, инъекции лекарственных
средств, наличия болезни Реклингхаузена или длительно расту-
щей опухоли на конечностях или туловище и т.д.
Углубленный физикальный осмотр и пальпация пораженного
отдела туловища позволяют определить локализацию опухоли,
консистенцию, поверхность и размеры, состояние окружающих
тканей и регионарных лимфатических узлов. Свыше 40 % всех СМТ
локализуются на нижних конечностях, а вместе с ягодичной об-
ластью их частота достигает 60%, примерно в 30 % случаев они
располагаются на туловище ив 10% — на голове и шее.
Лучевая диагностика СМТ базируется главным образом на ком-
плексном использовании рентгенологического и ультразвукового
метода при обязательном учете клинико-анамнестических данных.
Ведущей методикой для изучения патологии мягких тканей
является безэкранная рентгенография с использованием мягкого
спектра излучения и оптимальное положение пациента с выведе-
нием пальпируемого образования в краеобразующее положение
для съемки тангенциальным лучом части тела небольшого объема.
При исследовании участков тела с большим объемом (туловище,
бедро, плечо) безэкранная рентгенография малоэффективна, в
299
этих случаях следует делать снимки в обычных кассетах с исполь-
зованием отсеивающей решетки.
На рентгенограммах первичные опухоли имеют вид узлов, при
этом злокачественные, как правило, имеют большие размеры и
локализуются в мышечном слое. Первичная «типичная» саркома
имеет плотность окружающих мышц, правильную овоидную фор-
му, однородную структуру, иногда с очагами обызвествления, и
признаки инфильтративного роста — нечеткие контуры, узура-
ция кости или вторичная деструкция при синовиальной саркоме.
Таким образом, при выполнении рентгенограмм в оптимальной
проекции можно получить достаточную информацию о патологи-
ческом очаге.
Другие, некогда популярные рентгенологические методики (то-
мография, пневмография), в настоящее время практически не
используют.
Верификация патологического процесса. Чрезвычайно важным
фактором для выработки оптимальной тактики и установления
прогноза при СМТ является установление гистологического типа
и степени злокачественности опухоли.
В целях получения материала для морфологического исследо-
вания используют различные виды биопсии:
• пункционная аспирационная биопсия тонкой иглой и цито-
логическое исследование, особенно у детей;
• толстоигольная биопсия, в том числе и мультифокальная;
• эксцизионная биопсия, особенно при больших опухолях по-
зволяет получить достаточное количество материала для деталь-
ной характеристики гистологической структуры опухоли и прове-
дения современных иммунохимических и молекулярно-биологи-
ческих исследований.
Формальное морфологическое исследование зачастую вызыва-
ет значительные трудности и в некоторых случаях не позволяет
патологоанатому установить правильный морфологический диа-
гноз. Предпринимались попытки помочь диагностике с помощью
гистохимических методов исследования, но они оказались явно
недостаточными для уверенной диагностики. Более информатив-
ными оказались электронно-микроскопические данные, но они
не получили широкого распространения.
В настоящее время во всем мире нашло применение иммуноги-
стохимическое исследование с помощью моно- и поликлональ-
ных антител. Эти антитела позволяют выявить экспрессию опухо-
левых белков, характерных для конкретной гистогенетической или
нозологической формы (табл. 21.2).
Иммуногистохимические методы достаточно доступны, высо-
коинформативны, их используют для верификации диагноза, оцен-
ки функциональной активности и биологической агрессивности
СМТ. Однако указанный метод не может быть применен при не-
300
Таблица 21.2
Иммуногистохимическое исследование
Опухоль Основные маркеры
Лейомиосаркома Гладкомышечный актин, десмин
Синовиальная саркома Эпителиальный мембранный антиген, ц ито кератины
Злокачественная шваннома Протеин S 100
Рабдомиосаркома Десмин, саркомерный актин, миоглобин
Саркома Юинга/PNET CD 99, нсйронспецифическая энолаза
Ангиосаркома CD 31, CD 34
которых видах СМТ (липоматозные саркомы, остеохондроидные
опухоли) и для распознавания природы метастазов.
В последние годы активное изучение генома опухолевых клеток
позволяет выявить много опухолеспецифических генетических
повреждений, которые могут быть не только специфичными для
определенного гистологического типа опухоли, но и коррелиро-
ваться с исходом заболевания.
Установление стадийности заболевания. Задачи данного этапа
диагностики заключаются в выявлении особенностей местной
распространенности опухоли и оценки отдаленного метастазиро-
вания.
Для решения Первой задачи широко используют такие высоко-
информативные инструментальные методы, как ультразвуковое
исследование, рентгеновская компьютерная томография, магнит-
но-резонансная томография, позитронная эмиссионная томогра-
фия.
Эхография (УЗИ) решает проблему быстрой визуализации
мягкотканной опухоли любой локализации и регионарных лим-
фатических узлов. Метод дает возможность судить о строении опу-
холи, ее структуры, а в сочетании с допплерографией позволяет
судить о васкуляризации опухоли и избежать инвазивной и доро-
гостоящей ангиографии. Наконец, под контролем УЗИ удобно
выполнять прицельную пункционную биопсию опухоли и лимфа-
тических узлов.
Другие более информативные, но и более дорогостоящие ме-
тоды РКТ, ЯМРТ и ПЭТ позволяют получить пространственное
изображение опухолевого узла и нетипичных метастазов, выявить
взаимоотношение с окружающими тканями, крупными сосуда-
ми, нервными стволами и костными структурами.
Существенная роль в распознавании гематогенных метастазов
в отдаленные органы принадлежит также рентгеновским мето-
301
дам диагностики, КТ легких, печени, радиоизотопной диагно-
стике и др.
Метастатические узлы в легком выглядят в виде округлых, оди-
ночных или чаще множественных теней различных размеров, раз-
бросанных по легочным полям в виде «снежных комьев».
Сцинциграфия костей скелета позволяет намного раньше рент-
генологического метода установить наличие внутрикостных мета-
стазов.
Реакция систем организма на опухоль. Развитие злокачествен-
ной опухоли в организме больного приводит к нарушению ком-
пенсаторных механизмов, функциональных способностей основ-
ных систем жизнеобеспечения, гормонального фона, иммуноло-
гического статуса и т.д.
Таким образом, обследование на данном этапе должно быть
направлено на выявление возникающих изменений и включает:
1) общий анализ крови и мочи;
2) биохимическое исследование крови — клиренс креатини-
на, уровень электролитов, щелочной фосфатазы и т.д.;
3) определение состояния иммунитета, гормонального фона;
4) консультация терапевта, гинеколога, анестезиолога и дру-
гих специалистов.
Диагностика
В мягких тканях конечностей и туловища не так много патоло-
гических изменений, дающих повод для проведения дифференци-
ального диагноза, доброкачественные новообразования, воспали-
тельные заболевания, посттравматические гематомы и др.
Основные трудности диагностики СМТ возникают при необ-
ходимости дифференцировать их от доброкачественных новооб-
разований, так как четко указать определенные клинико-диагно-
стические ориентиры, позволяющие надежно провести сравне-
ние, не всегда представляется возможным. Имеет значение плот-
ная консистенция опухоли, ее большие размеры, более прогрес-
сивный рост и т.д. Однако окончательное распознавание характе-
ра патологического процесса остается за морфологическим ис-
следованием.
Острые воспалительные процессы сравнительно легко могут
быть исключены на основании острого начала, наличия всех клас-
сических признаков воспаления, быстрого увеличения размеров
припухлости и т.д.
Хронические воспалительные инфильтраты протекают более
вяло, некоторые симптомы стерты, но даже непродолжительное
наблюдение позволяет установить истинную природу заболевания,
так как при злокачественных опухолях всегда отмечается прогрес-
302
сивный рост. При воспалительных инфильтратах отмечается перио-
дическое увеличение и уменьшение размеров очага (симптом «гар-
мошки»).
Сложнее всего проводить дифференциальный диагноз при рас-
положении опухолей в проксимальных отделах конечностей. При
этом следует дифференцировать СМТ с натечными абсцессами,
воспалительными инфильтратами, исходящими из полости мало-
го таза, поражением регионарных лимфатических узлов. В этой
ситуации требуется тщательное, всестороннее обследование боль-
ного с использованием различного вида биопсий и морфологи-
ческого исследования.
При наличии ограниченной припухлости, особенно при пред-
шествующей травме, весьма часто ставят диагноз осумкованной ге-
матомы. Гематомы отличаются от опухоли поверхностным располо-
жением, относительно небольшими размерами, отсутствием роста.
В результате проведенного комплексного обследования уста-
навливают развернутый диагноз с характеристикой первичной
опухоли и распространенности процесса. Для группировки по ста-
диям и выбора наиболее рационального метода лечения исполь-
зуют TNM классификацию.
Международная клиническая классификация по системе TNM
(МПРС, 2003)
к
Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО — первичная опухоль не определяется;
Т1 — опухоль до 5 см в наибольшем измерении;
Т1а — поверхностная опухоль;
Tib — глубокая опухоль;
Т2 — опухоль более 5 см в наибольшем измерении;
Т2а — поверхностная опухоль;
Т2Ь — глубокая опухоль.
Примечание. Поверхностные опухоли локализуются исключительно
выше поверхностной фасции без се инвазии; глубокие опухоли локали-
зуются ниже поверхностной фасции или прорастают се. Забрюшинные,
средостенные саркомы и саркомы таза классифицируют как глубокие.
N — регионарные лимфатические узлы:
Nx — недостаточно данных для определения регионарных
лимфатических узлов;
NO — нет признаков метастатического поражения регионар-
ных лимфатических узлов;
N1 — регионарные лимфатические узлы поражены метаста-
зами.
303
М — отдаленные метастазы’.
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме-
тастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
Ml — имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям'.
Стадия IA Т1а NO, Nx MO
Tib NO, Nx MO
Стадия IB Т2а NO, Nx MO
Т2Ь NO, Nx MO
Стадия ПА Т1а NO, Nx MO
Tib NO, Nx MO
Стадия IIВ Т2а NO, Nx MO
Т2Ь NO, Nx MO
Стадия III Любая Т Nl MO
Стадия IV Любая Т Nl MO
Любая Т Любая N Ml
Лечение
Лечение сарком мягких тканей — многокомпонентный и мно-
гоступенчатый процесс с использованием разнообразных мето-
дов противоопухолевого лечения в различных комбинациях.
Цели лечения состоят в следующем:
• при радикальном лечении по возможности полная эрадика-
ция (уничтожение опухолевых клеток), профилактика возникно-
вения метастазов и рецидивов, восстановление анатомии и функ-
ции опорно-двигательной системы;
• при паллиативном и симптоматическом лечении повышение
качества жизни и ее продолжительности.
Выбор метода лечения больных СМТ — сложный процесс, он
определяется многими факторами:
• клинико-биологические особенности опухоли;
• морфологическая структура опухоли и степень ее злокачествен-
ности;
• локализация опухолевого процесса и его распространен-
ность;
• индивидуальные возможности организма больного, наличие
поломок в системе его иммуно- и гомеостаза и т.д.
При составлении плана лечения больного СМТ следует при-
держиваться основных правил.
1. Лечение должно проводиться только в специализированных
онкологических стационарах, располагающих всеми основными
методами диагностики и лечения.
304
2. После завершения диагностического этапа и морфологиче-
ского подтверждения диагноза окончательное решение о выборе
метода лечения должен принимать консилиум врачей. В его состав
входят, как минимум, хирург-онколог, радиолог, химиотерапевт,
анестезиолог.
3. При планировании оперативного вмешательства необходимо
учитывать локализацию и распространенность опухоли, соблюде-
ние принципов онкохирургии.
4. При лечении онкологического больного, как правило, идет
речь об использовании достаточно агрессивных, нагрузочных ме-
тодов. Поэтому сначала нужно взвесить, что превалирует: польза
от применяемой терапии либо возникновение тяжелых осложне-
ний и ухудшение качества жизни больного.
Определение оптимального для каждого больного плана лече-
ния крайне затруднительно вследствие того, что значительное
число больных поступает в специализированные клиники с запу-
щенным процессом или рецидивом после неадекватного лечения,
проведенного в общей лечебной сети.
В основе рационального лечения СМТ лежит сочетанное, па-
раллельное или последовательное использование местных, локо-
региональных и системных методов противоопухолевого воздей-
ствия. Выделяют основные методы — хирургический, лучевая и
лекарственная терапия, й вспомогательные — иммунотерапия,
лазерное излучение, фотодинамическое воздействие и т.д.
В настоящее время достигнут значительный прогресс в лече-
нии больных СМТ благодаря разработке и внедрению следующих
новых методик:
• предоперационная крупнофракционная лучевая терапия с
использованием радиомодификаторов;
• комбинация радиотерапии, изолированной регионарной пер-
фузии в условиях локальной электромагнитной гипертермии —
термохимиорадиотерапия;
• реконструктивно-пластические вмешательства, обеспечива-
ющие радикализм и позволяющие получить хорошие функцио-
нальные результаты.
Основным методом лечения СМТ является хирургический в
различных вариантах: от диагностических до сложнейших комби-
нированных операций. Главным критерием выполненной опера-
ции является степень радикальности. Выделают радикальные, ус-
ловно-радикальные, циторедуктивные и паллиативные операции.
Диагностические операции предпринимают в целях получения
морфологической структуры опухоли и уточнения ее распростра-
ненности.
Широкая локальная резекция предполагает иссечение опухо-
ли, отступив на 5 —6 см от ее видимой границы. Это необходимо
делать в связи с тем, что на некотором удалении от основного
305
очага могут находиться дополнительные узелки опухоли микро-
скопических размеров, которые являются источником рецидива.
Операцией выбора при СМТ является радикальная резекция —
иссечение опухоли в мышечно-фасциальном футляре с доста-
точным запасом нормальных тканей и учетом возможностей пла-
стической хирургии. При предлежании опухоли к кости или ее
прорастании проводят плоскостную или сегментарную резекцию.
В настоящее время расширились возможности органосохраня-
ющих операций при местно-распространенных опухолях за счет
успехов реконструктивной и пластической хирургии. Для сохра-
нения конечности без уменьшения радикальности операции про-
водят резекцию магистральных сосудов с пластикой, с помощью
трансплантатов замещают костные, мышечные и кожные дефек-
ты, используя микрохирургическую технику.
К ампутациям и экзартикуляциям приходится прибегать менее
чем у 10% пациентов при распространенных запущенных опухо-
лях, осложненных распадом и кровотечением.
Просто хирургическое лечение является недостаточно эффек-
тивным вследствие высокой способности опухоли к рецидивиро-
ванию: при простом удалении опухоли рецидивы возникают в 60 —
80 % случаев, а при радикальной резекции они уменьшаются, но
остаются в пределах 10 — 30 %. Поэтому возникает необходимость
в комбинированном лечении: сочетании хирургического вмеша-
тельства с лучевой терапией, что позволяет снизить процент ме-
тастазирования до 3 — 20%.
Лучевую терапию в комбинации с хирургическим удалением опу-
холи применяют в пред- и послеоперационном периодах. Основные
задачи предоперационного облучения заключаются в следующем:
• снижение биологической активности опухоли, уменьшение
возможности развития ложных рецидивов, имплантационных ме-
тастазов;
• создание более благоприятных условий за счет уменьшения
объема опухоли;
• уменьшение перифокального отека;
• более четкое ограничение опухоли от окружающих тканей.
В задачи послеоперационной лучевой терапии входят:
• разрушение гипотетически диссеминированных в ране опухо-
левых клеток;
• разрушение оставленных порций опухоли при нерадикальных
операциях.
Дистанционную лучевую терапию используют в суммарной
очаговой дозе 40 —50 Гр. В целях повышения эффективности пред-
операционного облучения применяют радиосенсибилизацию опу-
холи, в частности используют радиомодификаторы и терморадио-
терапию, что улучшает показатели лучевого патоморфоза и отда-
ленные результаты лечения.
306
Интраоперационная лучевая терапия обеспечивает одномомент-
ное подведение к ложу опухоли дозы 10 — 20 Гр, необходимой для
подавления роста субклинических очагов. Такой способ облуче-
ния применяют как при условии выполнения радикальной опера-
ции, так и паллиативной.
Современным методом лучевого воздействия является брахиоте-
рапия, при которой окружающие ткани получают минимальное об-
лучение с максимальной дозой лучевой нагрузки в заданной мише-
ни. Преимуществом метода, особенно при высокодиффсрснциро-
ванных саркомах, является непосредственное воздействие на ложе
опухоли за счет введения в послеоперационную рану эндостатов.
Лекарственное лечение злокачественных опухолей, в частно-
сти СМТ, подразумевает применение различных препаратов, тор-
мозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухо-
левые клетки. Противоопухолевые препараты различных групп
обладают либо цитостатическим, либо цитолитическим действи-
ем. Среди используемых комбинаций, наиболее активной при СМТ
является комбинация MAID (месна + доксорубицин + ифосфа-
мид + де карбазин). Комбинация гемзар + доцетаксел обладает вы-
раженной активностью. Препарат гливек, активный при с-Kit, ис-
пользуют при лейомиосаркомах и фибросаркомах.
В настоящее время стандартом лечения высокозлокачествен-
ных СМТ является неоадьювантное воздействие химиопрепарата-
ми с последующим хирургическим лечением. Эта тактика имеет
ряд преимуществ:
• циторедуктивный эффект позволяет уменьшить объем хирур-
гического вмешательства;
• в определенных случаях оказывает воздействие на скрытые
метастазы;
• является своего рода тестом чувствительности опухоли к про-
водимому лечению и при положительном результате может слу-
жить основанием для повторного проведения лекарственного ле-
чения после операции.
Проведение неоадъювантной и адъювантной химиотерапии
позволяет увеличить выживаемость на 80 %. Химиотерапия явля-
ется основным методом лечения больных с диссеминированными
формами СМТ.
В целях повышения эффективности лекарственного лечения
разрабатывают и используют различные его варианты: высоко-
лозная ПХТ, комбинация ПХТ с локальной СВЧ-гипертермией,
регионарная химиотерапия в виде длительной внутриартериаль-
ной инфузии цитостатиков.
Четких схем лечения СМТ тканей в зависимости от многочис-
ленных определяющих факторов до сих пор не существует, но в
зависимости от стадии заболевания предложена следующая так-
тика:
307
• la стадия — хирургическое лечение;
• lb стадия — предоперационная лучевая терапия + операция;
• Па—III стадия — неоадъювантная ПХТ, химиотерморадио-
терапия + операция + послеоперационная ТГТ, брахиотерапия +
+ адъювантная ПХТ,
• IV стадия — повторные курсы ПХТ и симптоматическая тера-
пия.
Прогноз
Прогностические факторы, определяющие исход заболевания,
тесно связаны с морфологической структурой опухоли, степенью
ее дифференцировки, стадией процесса, чувствительностью опу-
холи к лечению и другими причинами. Прогноз при низкодиффе-
ренцированных опухолях: синовиальной саркоме, рабдомиосар-
коме неблагоприятный — пятилетняя выживаемость составляет
40 — 50%. Выживаемость зависит от стадии процесса (табл. 21.3).
Таблица 21.3
Показатели выживаемости при СМТ
Стадия процесса Общая выживаемость, % Бсзрецидивная выживаемость, %
I 99 78
II 81 64
III 52 36
IV Крайне низкие показатели выживаемости: средний срок жизни при отдаленных метастазах — 12 мес
При СМТ так же, как и при других опухолях, различают меди-
цинскую реабилитацию, включающую восстановительную тера-
пию, реконструктивную хирургию и протезирование, профессио-
нальную — профессиональная ориентация, профессионально-
произодственная адаптация и трудоустройство, социально-быто-
вая и социально-средовая ориентация.
Больные, которым проведено лечение по поводу СМТ, долж-
ны проходить диспансеризацию по общим правилам в течение
пяти лет: в течение первых трех лет после завершения лечения
один раз в 3 мес, затем один раз в 6 мес.
Обследование включает: локальный клинический и УЗИ конт-
роль; пальпацию всех групп лимфатических узлов шеи, туловища,
конечностей; рентгенографию легких и УЗИ органов брюшной по-
лости.
Глава 22
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ
Общие данные. Первичные злокачественные опухоли костей
(ПЗОК) представляют собой недостаточно изученную группу опу-
холей человека, в диагностике и лечении которых имеются опре-
деленные трудности и допускается немало ошибок.
Эти опухоли встречаются относительно редко и составляют
около 0,2 —0,6% общего количества злокачественных новообра-
зований, диагностируемых в течение года. Однако в сочетании с
другими опухолями соединительной ткани заболеваемость уже
составляет 14 случаев на 100 тыс. чел.
Первичные злокачественные опухоли костей встречаются в
любом возрасте, но чаще у детей и подростков (65 %) — 3 слу-
чая на 100 тыс. чел., у взрослых 0,2 —0,3 случая на 100 тыс. чел.
Метастатические опухоли диагностируются в 5 —20 раз чаще. Чаще
болеют мужчины (60 — 70% случаев).
Среди всех ПЗОК первое место по частоте занимает остеоген-
ная саркома (от 30 до 60 % всех ПЗОК), затем — хондросаркома,
а также опухоли из нескелетной ткани — саркома Юинга и рети-
кулосаркома кости.
Локализуются ПЗОК в любых костях скелета, но чаще в длин-
ных трубчатых костях, особенно в области коленного сустава
(50 %) — дистальный метафиз бедренной кости и проксималь-
ные метафизы большеберцовой и малоберцовой; реже — прокси-
мальный метафиз плечевой кости. Плоские кости — таз, ребра,
лопатка чаще поражаются хондросаркомой.
Первичные злокачественные опухоли костей обладают харак-
терными чертами клинического течения и роста, отличающими-
ся от других злокачественных опухолей: резорбция кости реактив-
ными остеокластами, прямая деструкция нормальных тканей. Опу-
холи костей в отличие от эпителиальных опухолей метастазируют
почти исключительно гематогенно, так как лимфатический дре-
наж кости отсутствует. При гематогенном метастазировании по-
ражаются преимущественно легкие в течение первых двух лет с
начала заболевания. При саркомах Юинга и ретикулосаркомах
высокой степени злокачественности отмечаются вторичные «пры-
гающие» метастазы в кости, что обусловливает плохой прогноз.
Классификация первичных злокачественных опухолей костей.
При ПЗОК решающее место в постановке диагноза и выборе ме-
309
тода лечения приобретает морфологическая структура опухоли и
без морфологической верификации нельзя заниматься лечением.
В настоящее время наиболее точно требованиям клиники отве-
чает гистологическая классификация первичных опухолей и опу-
холеподобных поражений костей (ВОЗ, 1997) Приведен сокра-
щенный вариант.
I. Костеобразующие опухоли.
А. Доброкачественные.
Б. Промежуточные.
1. Агрессивная (злокачественная) остеобластома.
В. Злокачественные.
1. Остеосаркома:
а) центральная (медуллярная);
б) периферическая (юкстакортикальная).
II. Хрящеобразующие опухоли.
А. Доброкачественные.
Б. Злокачественные.
1. Хондросаркома (обычная, первичная, вторичная).
2. Недифференцированная хондросаркома.
3. Юкстакортикальная (периостальная) хондросаркома.
4. Мезенхимальная хондросаркома.
5. Светлоклеточная хондросаркома.
6. Злокачественная хондробластома.
III. Гигантоклеточная опухоль (остеокластома).
IV. Костномозговые опухоли (круглоклеточные опухоли).
1. Саркома Юинга костей.
2. Нейроэктодермальная опухоль кости.
3. Злокачественная лимфома кости (первичная, вторичная).
4. Миелома.
V. Сосудистые опухоли.
А. Доброкачественные.
Б. Промежуточные и неопределенные.
I. Гемангиоэндотелиома.
2. Гемангиоперицитома.
В. Злокачественные.
1. Ангиосаркома (злокачественная гемангиоэндотелиома, ге-
мангиосаркома, гемангиоэндотелиосаркома).
2. Злокачественная гемангиоперицитома.
VI. Другие соединительные опухоли.
А. Доброкачественные.
Б. Промежуточные:
• десмопластическая фиброма.
В. Злокачественные.
1. Фибросаркома.
2. Злокачественная фиброзная гистиоцитома.
3. Липосаркома.
310
4. Злокачественная мезенхимома.
5. Лейомиосаркома.
6. Недифференцированная саркома.
VII. Прочие опухоли.
А. Доброкачественные.
Б. Злокачественные.
1. Хордома.
2. «Адамантинома длинных костей».
VIII. Неклассифицируемые опухоли.
IX. Опухолеподобные поражения.
Этиология. Этиология ПЗОК еще недостаточно изучена, но
все-таки в последнее время большое внимание уделяют роли не-
больших дробных факторов радиации (особенно у детей), озлока-
чествлению доброкачественных опухолей и опухолеподобных об-
разований (болезнь Педжета, кисты, дисхондропатия и др.), осо-
бенно при их неадекватном лечении. Значение травмы при ПЗОК
можно обсуждать, вероятно она играет роль пускового механизма
для клинического проявления и диагностики уже имеющейся опу-
холи кости.
Некоторые авторы считают, что травма может способствовать
началу развития опухоли, если имеется «готовность» тканей к
опухолевому процессу, а по мнению других, если имеются блас-
томатозные клетки. В 45 —50 % случаев в анамнезе есть указание
на травму и, как правило, с приложением именно к этому участ-
ку скелета, где впоследствии возникла опухоль. Характер и силу
механической травмы не всегда удается установить, но в ряде слу-
чаев можно отметить достаточно сильное повреждение от удара о
твердые предметы в момент быстрого движения или падения. Срок
от момента травмы до появления опухолевого роста варьирует в
широких пределах (от нескольких дней до полутора лет).
Статистические данные, несомненно, говорят о значении эн-
докринных влияний, скорости роста длинных трубчатых костей в
длину за счет зон роста костей, где возникает 97 % опухолей.
Остеосаркома формируется чаще к концу периода полового
созревания, т.е. в период наиболее интенсивного развития орга-
низма — от 12 до 16 лет. Детские онкологи считают, что отмечае-
мое увеличение заболеваемости опухолями костей у детей, воз-
можно, связано с акселерацией населения: дети моложе 15 лет,
больные костными саркомами, значительно выше ростом по срав-
нению с другими детьми. Это подтверждают имеющиеся данные о
том, что удлинение сроков роста скелета и чрезмерная стимуля-
ция обменных процессов имеют значение в происхождении опу-
холей костей.
Не исключается роль наследственных факторов в этиологии этих
опухолей, так как имеются данные о возникновении их у членов
одной семьи.
311
Основные разновидности злокачественных
опухолей костей
Остеогенная саркома — чрезвычайно злокачественная опухоль,
склонная к быстрому гематогенному метастазированию. Наиболее
часто метастазы возникают в легких, однако не исключено мета-
стазирование в другие отделы скелета, лимфатические узлы, внут-
ренние органы.
Время их возникновения варьирует от 2 до 36 мес, составляя в
среднем 7 — 9 мес от начала лечения. У большинства больных ме-
тастазы в легких множественные и только у 11,3% солитарное
поражение.
Классическая триада — боль, припухлость, нарушение функ-
ции конечности — свойственна не только опухолевому пораже-
нию, но и многим заболеваниям опорно-двигательного аппарата
неопухолевой природы. Этим можно объяснить большое число
ошибочных диагнозов при первичном врачебном осмотре.
Клинически можно выделить два вида остеогенной саркомы:
1) быстро развивающиеся опухоли с острым началом заболе-
вания, резкими болями и быстрым летальным исходом;
2) медленно развивающиеся опухоли с менее выраженными
клиническими проявлениями.
У больных с быстрорастущими формами метастазы в легких
могут определяться уже при обнаружении первичной опухоли.
Обычно такое течение отмечается у детей.
Болезнь может начаться неожиданно, на фоне полного здоро-
вья; в 45 —50 % случаев в анамнезе есть указание на травму.
Биологической особенностью остеогенной саркомы является
высокая злокачественность и быстрый рост новообразования. Об
этом свидетельствует тот факт, что более 80 % больных обраща-
ются к врачу через 1 —3 мес после первых признаков заболевания.
В группу больных с поздней обращаемостью попадают больные с
вторичной остеогенной саркомой (на базе болезни Педжета и хро-
нического остеомиелита), т.е. те, у которых практически невоз-
можно точно установить сроки появления симптомов, связанных
именно с опухолевым ростом.
Кардинальным симптомом заболевания являются боли. В на-
чальной стадии они умеренные, возникают периодически, чаще
после физической нагрузки. Появление боли при остеогенной сар-
коме связано с вовлечением в процесс надкостницы. Постепенно
боль становится постоянной. Наиболее интенсивный характер она
носит при поражении костей голени, что связанно с анатомиче-
скими особенностями этой области. Часто отмечаются ночные боли.
Вместе с тем в этот период общее состояние больных остается
хорошим, лишь у некоторых вечером наблюдается повышение
температуры до субфебрильной.
312
Важным клиническим симптомом служит появление опухоли.
Следует отметить, что интенсивность ее роста может служить диа-
гностическим признаком. Остеогенные саркомы развиваются очень
быстро. По мере роста опухоли возникают вторичные симптомы:
мягкие ткани над опухолью становятся напряженными, кожа бле-
стящая, отмечается расширение подкожных вен. Ограничение
функции конечности проявляется сгибательной контрактурой,
хромотой. Из-за недостаточной функциональной нагрузки конеч-
ности развивается атрофия мышц.
Общие симптомы наблюдаются, как правило, в поздних ста-
диях заболевания и проявляются в виде общего недомогания, сла-
бости, похудания, нарушения сна.
Патологические переломы при остеогенной саркоме встреча-
ются нечасто (до 10%) и свойственны остеолитической разно-
видности опухоли.
Высокая вариабельность клинических проявлений таит в себе
опасность ошибочной диагностики. На ранних фазах развития опу-
холи процесс чаще интерпретируют как проявление воспалитель-
ного заболевания.
Хондросаркома — опухоль, злокачественный потенциал кото-
рой может быть различным.
По классификации опухолей и опухолеподобных поражений
костей ВОЗ (1994) хондросаркома относится к хрящеобразующим
злокачественным опухолям.
Хондросаркома подразделяется следующим образом.
1. Первичная:
• центральная;
• периостальная.
2. Вторичная, возникающая при озлокачествлении диспласти-
ческих процессов:
• хондроматоз костей — болезнь Олье—Маффуччи;
• костно-хрящевые экзостозы;
• хондромы;
• хондробластомы;
• хондромиксоидная фиброма.
Источниками развития хондросарком могут являться островки
хрящевой ткани, оставшиеся от периода эмбрионального или ран-
него постнатального развития кости, а также недифференциро-
ванные мультипотентные клетки мезенхимального происхожде-
ния.
По данным разных авторов, хондросаркомы составляют 7,6 —
16,0 % всех злокачественных опухолей костей. Первичные наблю-
даются в 90%, вторичные — в 10% случаев. Д.Далин (D.Dahlin,
1978) указывает, что хондросаркомы чаще встречаются у муж-
чин (62%), возраст наибольшего числа больных составил от 30
до 60 лет.
313
Наиболее часто наблюдается хондросаркома костей таза — 28 %,
бедренной кости — 23 %, плечевой кости —11%, лопатки — 8 %,
грудины — 4,2%, большеберцовой кости — 4,2%, пястных кос-
тей — 3,3%, фаланг пальцев — 2,7 %, крестца — 2,1 %.
Клинические проявления хондросаркомы начинаются с при-
пухлости, позднее возникают несильные боли, поэтому больные
только через несколько месяцев обращаются к врачам. У молодых
людей клинические проявления могут развиваться быстро и со-
провождаться интенсивными болями. Медленно развивающиеся
опухоли лопатки, плеч, ребер, костей таза иногда достигают боль-
ших размеров.
Имеются объективные клинико-морфологические данные, на
основании которых хондросаркомы начали подразделять на груп-
пы в зависимости от степени зрелости (высокой, средней и низ-
кой). Важно определить степень до операции, так как правильно
выполненная резекция при хондросаркоме высокой степени зре-
лости дает хороший контроль над местным рецидивом, при сред-
ней и низкой степени — до 15 % рецидивов и метастазы в легкие.
У больных с низкой степенью зрелости прогноз для жизни и со-
хранной операции крайне неблагоприятен.
Семейство сарком Юинга включает классическую саркому Юин-
га, описанную впервые в 1921 г., и примитивную нейроэктодер-
мальную опухоль, лечение которых идентично.
Саркомы Юинга являются сравнительно редкими опухолями,
исходящими из примитивных невральных элементов костного мозга
и составляют около 10—15% всех первичных злокачественных
опухолей костей. Заболеваемость составляет 0,1—0,2 случая на
100 тыс. чел. в год. Пик ее приходится на детский и подростковый
возраст. Большая часть больных (90 %) моложе 20 лет.
Основная локализация сарком Юинга — эпидиафиз трубчатых
костей конечностей (50 %) и кости таза (20 %).
Клиническая картина при саркоме Юинга проявляется тупы-
ми, ноющими болями в конечностях сначала перемежающегося
характера, затем они становятся постоянными. Определяется плот-
ная, неподвижная опухоль с выраженным мягкотканным компо-
нентом, местная гиперемия, отек, гипертермия, расширение под-
кожных вен конечности.
Нередко выражены симптомы интоксикации: слабость, недо-
могание, повышение температуры, в анализе крови отмечается
лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Заболевание может приобретать
циклический, периодический характер с временной ремиссией и
обострением.
Биологическими особенностями саркомы Юинга являются:
агрессивное течение и раннее метастазирование в течение одного
года с момента заболевания. Приблизительно у 20 % больных на
момент установления диагноза выявляют метастазы в легкие, лим-
314
фатические узлы, костный мозг, череп, позвоночник и другие
кости.
Негативными прогностическими факторами при саркоме Юинга
являются следующие: локализация опухоли в костях таза, возраст
старше 15 лет, диаметр опухоли более 8 см, наличие отдаленных
метастазов, плохой морфологический ответ опухоли на предопе-
рационную лучевую и полихимиотерапию. При изолированных
метастазах в легкие прогноз лучше, чем при метастатическом по-
ражении других костей скелета.
Фибросаркома — редкая опухоль, которая по отношению ко
всем первичным опухолям костей составляет от 3,3 до 10,0 %. Не-
сколько чаще она встречается у мужчин (59,9 % случаев) в возра-
сте 30 — 50 лет. Трубчатые кости поражаются в 80,9 %. Фибросар-
кома наиболее часто поражает концы бедренной и большеберцо-
вой костей, образующих коленный сустав. Нередко опухоль рас-
пространяется по костномозговому каналу.
Фибросаркома может развиваться на месте предшествующего
процесса (болезнь Педжета, гигантоклеточная опухоль и т.д.) и,
по данным некоторых авторов, после лучевой терапии. Фибросар-
комы подразделяются на внутрикостные (центральные, эндосталь-
ные, медуллярные) и периостальные.
Как правило, первым симптомом бывает боль, припухлость
при периостальной форме появляется раньше, чем при внутрико-
стной. Боли не достигают той силы, что при остеогенной сарко-
ме, поэтому больные обращаются за помощью не так рано — обыч-
но через 3 — 8 мес. Патологические переломы не так уж редки (до
10 %), поскольку происходит разрушение кости без ее репарации.
Рост опухоли сопровождается нарушением функции и изменени-
ем контуров кости. Метастазирование в первые 5 лет наблюдается
у 87 %, пятилетняя выживаемость у 61,9% больных. По данным
Н. Н. Трапезникова, метастазы развиваются в первые 23 мес.
Диагностика
Учитывая большой процент больных с запущенными стадиями
этих новообразований, актуальным и своевременным остается
вопрос ранней диагностики.
Сложности диагностики связаны с объективными и субъек-
тивными факторами: недооценкой клинической картины и анам-
нестических данных, схожести клинических симптомов добро-
качественных и злокачественных новообразований, воспалитель-
ных процессов. Имеет значение низкая онкологическая грамот-
ность врачей первого контакта, незнание или игнорирование
методов исследования, позволяющих уточнить злокачественность
процесса.
315
Диагностика злокачественных опухолей костей должна быть
комплексной с учетом данных клинико-лабораторных обследо-
ваний, лучевых методов диагностики и морфологического ис-
следования. Это является залогом повышения эффективности
лечения.
Весь богатый арсенал существующих методов диагностики
ПЗОК целесообразно распределить по следующим диагностиче-
ским этапам:
1) первичная диагностика опухоли;
2) верификация патологического процесса;
3) уточняющая диагностика (установление стадии заболева-
ния);
4) реакция систем организма на опухоль.
Первичная диагностика. Большое значение имеет тщательный
и правильно собранный анамнез. Необходимо учитывать, что кост-
ные саркомы могут протекать под маской других заболеваний, в
том числе и неопухолевых. Существенное значение приобретает
наличие травмы в анамнезе, небольших дробных доз радиации
(особенно у детей), доброкачественных опухолей и опухолепо-
добных образований (болезнь Педжета, кисты, дисхондропатии
и др.).
Необходим углубленный физикальный осмотр и пальпация
пораженного отдела скелета с учетом классических признаков
костных опухолей — боль, припухлость (появление прощупывае-
мой опухоли), нарушение функции пораженной конечности.
Первостепенная роль в распознавании ПЗОК принадлежит рент-
генологическому обследованию: обзорная рентгенография пора-
женного участка кости в прямой и боковой проекции, томогра-
фия, прицельная и увеличивающая рентгенография, селективная
артериография и внутрикостная флебография для уточнения па-
тологической васкуляризации при планировании органосохраня-
ющих операций.
Рентгенологическая картина остеогенной саркомы чрезвычайно
разнообразна и определяется морфологическими особенностями,
локализацией и темпами роста опухоли.
Выделяют следующие варианты остеогенной саркомы:
1) остеолитическая саркома: центральный и краевой вариан-
ты;
2) смешанная саркома — краевой, центральный и перифери-
ческий варианты;
3) остеопластическая саркома — центральный и перифериче-
ский варианты.
Одним из патогномоничных рентгенологических признаков
остеогенной саркомы является наличйе своеобразных остеофитов
на границе наружного дефекта компактного слоя кости и внекост-
ного компонента опухоли. Они имеют вид характерного «козырь-
316
ка» или треугольной шпоры, расположенного под углом к длин-
ной оси кости («козырек, или треугольник Кодмена»).
Другим рентгенологическим симптомом, свидетельствующим
о выходе опухоли за пределы кости, являются так называемые
спикулы — тонкие игольчатые обызвествления, перпендикуляр-
ные по отношению к оси кости. При остеопластическом варианте
они бывают различной длины, отходят от коркового слоя в виде
«языков пламени».
Распространение опухоли на окружающие ткани приводит к
образованию экстраоссального компонента, в котором развива-
ются различные по размерам и плотности поля оссификации,
представленные участками хлопьевидного или облаковидного уп-
лотнения.
Остеолитическая форма саркомы проявляется одиночным,
крупным неправильной формы со смазанными контурами очагом
деструкции, расположенным центрально или эксцентрически в
метафизе длинной трубчатой кости. С ростом опухоли на фоне
очага деструкции появляется мелкоочаговый рисунок, свидетель-
ствующий о вовлечении в процесс коркового слоя на всю толщу.
При остеопластическом варианте не отмечается значительного
разрушения костного вещества, а на первый план выступают остео-
пластические процессы в виде эксцентрически расположенного го-
могенного уплотнения структуры губчатой ткани без четких конту-
ров. При прорастании коркового слоя и поражении надкостницы на
рентгенограммах видна картина слоя, состоящего из тонких спикул.
Примерно у 15 — 20% больных в пределах той же трубчатой
кости одновременно с первичной опухолью обнаруживают дру-
гие солитарные узлы — так называемые «прыгающие» метастазы.
Они значительно ухудшают прогноз заболевания.
Рентгенологически хондросаркома представляется в виде плот-
ного бугристого образования с неровными нечеткими контурами
на фоне мягких тканей. В этой зоне имеется поверхностная эрозия
кортикального слоя или неравномерное склеротическое уплотне-
ние. При центральных хондросаркомах выявляют внутрикостные
очаги деструкции неправильной формы и с нечеткими очертани-
ями. На фоне опухоли определяются плотные пятнистые вкрапле-
ния обызвествлений. В дальнейшем опухоль разрушает кортикаль-
ный слой и проникает в мягкие ткани. В этой зоне определяются
признаки реактивного костеобразования со стороны надкостни-
цы в виде козырька или спикул, но менее выраженные, чем при
остеосаркоме.
Развиваясь вблизи суставов, хондросаркома может распростра-
няться на суставной хрящ и вызывать разрушение суставной по-
верхности кости.
Саркома Юинга часто локализуется в метадиафизарной части
длинных трубчатых костей, в ребрах, костях таза. В начале разви-
317
тия опухоли на рентгенограммах определяются множественные
нечетко очерченные очаги деструкции или склеротического уп-
лотнения костной структуры без признаков периостальной реак-
ции. В дальнейшем идет быстрое распространение деструкции вдоль
кости, кортикальный слой расслаивается и приобретает трабе-
кулярный, пятнистый вид. Так же определяются очаги реактив-
ного склероза кости и периостальные наслоения — «лукович-
ный» периостит. Пораженный участок кости веретенообразно
утолщен и в связи с экстраоссальным распространением появ-
ляются признаки инфильтрации прилегающих мягких тканей. При
локализации в плоских костях, помимо мелкоочаговой деструк-
ции, может появляться очаг реактивного костеобразования без
четких контуров.
Верификация патологического процесса. Для этого применяют
следующие методы:
1) трепанобиопсия — диаметр полученного для гистологиче-
ского исследования кусочка ткани должен быть равен 410 мм;
2) открытая (эксцизионная) биопсия. Исследование биопси-
онного материала дает четкое представление о природе патологи-
ческого процесса и, следовательно, позволяет выбрать соответ-
ствующее лечение. Хирургическая тактика здесь предусматривает
минимальное вмешательство, обеспечивающее тем не менее по-
лучение адекватного по объему материала для окончательной
диагностики;
3) пункционная аспирационная биопсия тонкой иглой и ци-
тологическое исследование уступает в информативности вышепе-
речисленным методам.
Уточняющая диагностика (установление стадии заболевания). На
данном этапе применяют следующие методы обследования:
1) рентгеновская компьютерная томография, или ЯМР-ска-
нирование пораженной области и внутренних органов в целях
определения распространенности опухоли на окружающие ткани
и органы;
2) сцинтиграфия костей скелета — позволяет уточнить не только
состояние первичного опухолевого очага, но и распространен-
ность опухолевого процесса. Применение этого метода позволяет
намного раньше рентгеновского обследования установить нали-
чие внутрикостных метастазов;
3) миелограмма при подозрении на миелому;
4) рентгенотомография или КТ легких в целях выявления ме-
тастазов;
5) артериография по Сельдингеру в случае планирования ор-
ганосохраняющей операции.
Реакция систем организма на опухоль. Этот этап включает сле-
дующие методы обследования:
1) общий анализ крови;
318
2) биохимическое исследование крови — клиренс креатини-
на, уровень электролитов, щелочной фосфатазы (костный изо-
фермент), лактатдегидрогеназы и др.;
3) определение состояния иммунитета и др.
Далее приведены выдержки из федеральных стандартов диа-
гностики опухолей костей*.
1. Обязательные процедуры:
• врачебный осмотр;
• цитологическое исследование;
• открытая биопсия опухоли;
• рентгенография органов грудной клетки;
• УЗИ области локализации опухоли, регионарных лимфати-
ческих узлов, печени;
• рентгенография пораженного отдела скелета;
• КТ пораженного отдела скелета;
• консилиум хирурга, радиолога, химиотерапевта.
2. Дополнительные процедуры:
• ангиография при подозрении на вовлечение сосудов;
• сканирование костей скелета.
3. Стандартные клинические и биохимические исследования:
• исследование крови на резус-фактор;
• цитологическое исследование мазков с опухоли;
• патоморфологическое исследование биопсионного материа-
ла;
• патоморфологическое исследование операционного материа-
ла.
В результате своевременно проведенного тщательного комплекс-
ного обследования устанавливают развернутый диагноз с харак-
теристикой первичного опухолевого очага и распространенности
опухолевого процесса. Окончательный диагноз устанавливают после
проведенного оперативного лечения и тщательного морфологи-
ческого исследования.
Для группировки по стадиям, выбора наиболее рационального
метода лечения используют TNM классификацию (2003 г.).
Клиническая классификация по TNM
(МПРС, 2003)
Классификация применима для всех первичных злокачествен-
ных опухолей костей, за исключением злокачественной лимфо-
мы, множественной миеломы, поверхностной ю кета кортикаль-
ных остео- и хондросаркомы. Должно быть гистологическое под-
* Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразо-
ваний: метод, указания / под рсд. В. И.Чиссова. — М.: МНИОМ им. II. А. Герцена,
2002.
319
тверждение диагноза, позволяющее определить морфологический
тип опухоли и степень злокачественности.
Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, со-
ответствующие локализации первичной опухоли. Поражение ре-
гионарных лимфатических узлов наблюдается редко и в случае,
когда их состояние невозможно определить клинически или па-
тологоанатомически, их классифицируют как NO вместо Nx или
pNX.
Т — первичная опухоль'.
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухо-
ли;
ТО — первичная опухоль не определяется;
Т1 — опухоль до 8 см в наибольшем измерении;
Т2 — опухоль более 8 см в наибольшем измерении;
ТЗ — прерывистая опухоль в первично пораженной кости.
N — регионарные лимфатические узлы:
Nx — недостаточно данных для определения регионарных
лимфатических узлов;
NO — нет признаков метастатического поражения регионар-
ных лимфатических узлов;
N1 — регионарные лимфатические узлы поражены метаста-
зами.
М — отдаленные метастазы:
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме-
тастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
Ml — имеются отдаленные метастазы;
М1а — метастазы в легком;
М1Ь — метастазы в других органах и тканях.
Группировка по стадиям
Стадия IA Т1 NO, Nx MO Низкая степень злокачествен- ности
Стадия IB Т2 NO, Nx MO To же
Стадия ПА Т1 NO, Nx MO Высокая степень злокачествен- ности
Стадия IIВ Т2 NO, Nx MQ- То же
Стадия III ТЗ NO, Nx M0 Любая степень злокачествен- ности
Стадия IVA Стадия IVB Т любая Т любая Т любая NO, Nx N1 Любая N Mia M любая Mlb То же » »
320
Лечение
Лечение ПЗОК в значительной степени изменилось в послед-
ние годы, что связано с изменениями, происходящими в онколо-
гии в целом. В связи с развитием комбинированного и комплекс-
ного методов лечения в настоящее время сформирована опреде-
ленная концепция лечения ПЗОК.
1. Возможность проведения сохраняющих конечность операций
с использованием комбинированного лечения в целях уменьше-
ния частоты местных рецидивов и метастазов.
2. Тщательное планирование хирургических вмешательств и
выполнение их опытными специалистами.
3. Применение полихимиотерапии в предоперационном пери-
оде для лечения микрометастазов и улучшения контроля над опу-
холевым процессом.
4. Активное лечение легочных метастазов путем их хирургиче-
ского удаления. Резекция легкого при метастазах с последующим
комплексным лечением обеспечивает выживаемость в отдаленные
сроки у 25 % больных.
5. Максимальное сохранение качества жизни больного благода-
ря осуществлению органосохраняющих операций, а также благо-
даря энергичной реабилитации.
В настоящее время наиболее перспективным в лечении ПЗОК
считается сочетание внутриартериальной суперселективной и си-
стемной полихимиотерапии, предоперационной лучевой терапии,
эндопротезирования, костно-пластических операций, что, несом-
ненно, улучшает результаты лечения и качество жизни больного.
Комплексное лечение злокачественных опухолей опорно-дви-
гательного аппарата необходимо проводить в специализирован-
ных лечебных учреждениях после онкологического консилиума с
участием специалистов: онкологов, хирургов, лучевых- и химио-
терапевтов, иммунологов. Главное необходимо помнить, что диа-
гноз ПЗОК не является приговором и при своевременно постав-
ленном диагнозе и выборе рациональной схемы лечения всегда
есть надежда на благоприятный исход заболевания.
Лечение больных ПЗОК должно быть длительным, упорным
и, главное, дифференцированным в зависимости от биологиче-
ских свойств отдельных форм опухоли, степени их злокачествен-
ности, локализации, чувствительности к химиолучевым методам
воздействия, локализации и стадии процесса, наличия и выра-
женности сопутствующих заболеваний и т.д.
Остеогенная саркома. Лечение остеогенной саркомы с момен-
та ее описания имело трагическую окраску: применялись в основ-
ном калечащие операции — ампутации и экзартикуляции. Однако
только хирургическое лечение давало совершенно неудовлетво-
рительные результаты: у 80 — 90% больных после ампутации ко-
1 1 Глыбочко
321
нечности появлялись метастазы в легкие в течение 12—18 мес,
а пятилетняя выживаемость не превышала 20%.
Значительного улучшения результатов лечения остеогенной
саркомы удалось добиться при комбинировании химиотерапии с
последующими органосохраняющими операциями. Предпосылка-
ми предоперационной (неоадъювантной) комбинированной хи-
миотерапии являются: раннее воздействие на предполагаемые мик-
рометастазы, частичная регрессия опухоли, возможность оценки
лекарственного патоморфоза (воздействия) на опухоль, возмож-
ность модифицировать послеоперационную химиотерапию в за-
висимости от гистологического ответа на предшествующую химио-
терапию.
В настоящее время доказана наивысшая терапевтическая ак-
тивность у четырех групп цитостатических препаратов в различ-
ных сочетаниях:
1) алкилирующие агенты (циклофосфамид, ифосфамид);
2) антрациклиновые антибиотики (доксорубицин, эпируби-
цин);
3) производные платины (цисплатин, карбоплатин);
4) ингибиторы топизомеразы (этопозид).
Важным вопросом является выбор пути введения препаратов
при неоадъювантной химиотерапии, оптимальным считается внут-
риартериальная регионарная химиотерапия, повышающая кон-
центрацию препарата в опухоли в 5 —9 раз. При этом уменьшается
болевой синдром, восстанавливается функция конечности, сокра-
щается мягкотканный компонент и уменьшается число курсов по
сравнению с внутривенным введением.
Следующим этапом лечения локализованной формы остеоген-
ной саркомы является местное воздействие на опухоль: лучевое
или хирургическое.
Лучевую терапию широко применяли до конца 1980-х гг. В на-
стоящее время ее используют редко, так как остеогенная саркома
признана радиорезистентной.
Так как при неоадъювантной химиотерапии практически не-
возможно достичь полной эрадикации (уничтожения опухолевых
клеток), то возникает необходимость проведения радикальной
операции. Длительное время единственно радикальными счита-
лись калечащие операции — ампутаци^ и экзартикуляции. В по-
следние годы в связи с разработкой эффективных химиопрепара-
тов и достижения 60 — 70% пятилетней выживаемости созданы
условия для проведения органосохраняющих операций.
Органосохраняющие операции выполняют в рамках радикаль-
ного лечения:
• при высокодифференцированных новообразованиях в началь-
ных периодах развития (хондросаркома, фибросаркома) в виде
самостоятельного лечения;
322
• низкодифференцированных новообразованиях (остеогенная
саркома, саркома Юинга, злокачественная фиброзная гистоци-
тома) в рамках комплексного лечения.
К типичным органосохраняющим операциям относятся:
• краевая резекция при саркоме Юинга;
• сегментарная резекция кости без замещения дефекта;
• сегментарная резекция кости с одномоментной костной ауто-
пластикой или эндопротезированием;
• экстирпация всей пораженной опухолью кости с замещением
кости аллотрансплантатом (эндопротезом).
Принцип адъювантной послеоперационной химиотерапии заклю-
чается в том, что в течение длительного времени (до 1,5 лет) про-
водят химиотерапию с использованием комбинации противоопу-
холевых препаратов в целях эрадикации неопределяемых микро-
метастазов.
Выбор препаратов для адъювантной химиотерапии зависит от
степени лекарственного патоморфоза (повреждения) при пред-
операционной химиотерапии.
Рациональное использование неоадъювантной и адъювантной
комбинированной полихимиотерапии позволило повысить пяти-
летнюю выживаемость оперированных больных при локализован-
ных формах остеогенной саркомы с 5 до 50 % и даже 70 — 80 %.
При метастатической стадии назначают последовательные курсы
комплексной химиотерапии и рассматривают возможность опера-
тивного удаления солитарных легочных метастазов с обязатель-
ной предоперационной и послеоперационной полихимиотерапи-
ей.
Саркома Юинга. При лечении саркомы Юинга применяют в
основном лекарственный и лучевой методы в различных ком-
бинациях, а хирургическое вмешательство имеет вспомогатель-
ное значение при неэффективности консервативной терапии и
при возникновении осложнений со стороны первичного опу-
холевого очага — патологический перелом, угроза кровотече-
ния и т.д.
Саркома Юинга относится к высокорадиочувствительным опу-
холям, однако после лучевой терапии как самостоятельного ме-
тода лечения пятилетняя выживаемость составляет около 10%.
Лучшие результаты достигаются при комплексном лечении: на-
ряду с местным лучевым воздействием на опухоль используют
системную химиотерапию для подавления субклинических мета-
стазов опухоли.
Опухоль достаточно чувствительна к ряду противоопухолевых
препаратов: циклофосфамид, доксорубицин, препараты платины,
поэтому комбинированную химиотерапию с использованием ан-
трациклинов проводят после лучевой терапии или операции в те-
чение длительного времени — до двух лет.
323
Процент излечения (длительной ремиссии) при комплексном
лечении колеблется от 30 до 60 % в зависимости от стадии.
У детей с прогностически неблагоприятными формами сарко-
мы Юинга используют интенсивную индуктивную полихимиоте-
рапию со сбором стволовых клеток, лучевую терапию и оператив-
ное вмешательство с последующей высокодозной химиотерапией
и трансплантацией стволовых клеток или костного мозга.
Основным методом лечения таких разновидностей первичных
злокачественных опухолей костей как хондросаркома, фибро-
саркома, параоссальная саркома является радикальное оператив-
ное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Чрезвычайно
важным правилом является абластичность операции — удаление
костной и мягкотканной опухоли единым блоком с окружающими
здоровыми тканями. Однако радикальное удаление не всегда
возможно, например при локализации опухоли в позвоночни-
ке. В этих случаях с паллиативной целью используют лучевую
терапию и комбинированную полихимиотерапию вплоть до вы-
сокодозной.
Наблюдение, сроки и объем обследования
Наблюдение проводят: в течение первых трех лет после завер-
шения лечения — один раз в 3 мес; в течение четвертого и пятого
года — один раз в 4 —5 мес.
Обследование включает:
• локальный клинический и рентгенологический контроль при
каждом контрольном осмотре;
• пальпацию всех групп лимфатических узлов головы, тулови-
ща и конечностей при каждом обследовании;
• рентгенографию органов грудной клетки при каждом обсле-
довании (при высокодифференцированных опухолях костей один
раз в 6 мес);
• УЗИ органов брюшной полости один раз в 6 мес.
Прогноз /
Клинический прогноз при злокачественных новообразованиях
костей зависит от природы опухоли, ее локализации, степени
зрелости клеточных элементов, распространенности опухолевого
процесса и других причин.
При остеогенных саркомах средние сроки диссеминации опу-
холи — 8—12 мес.
В последнее время сообщается о достижении 60 — 70% пяти-
летней выживаемости при условии проведения интенсивной хи-
миотерапии.
324
Однако прогноз остается очень серьезным при длине опухоли
свыше 10 см и большом мягкотканном компоненте, что наиболее
часто встречается на практике. Прогноз трудоспособности при
остеосаркоме при условии проведения полноценного комплекс-
ного лечения в первые 1 —2 года неблагоприятный, так как необ-
ходимо длительное восстановительное лечение после интенсив-
ной химиотерапии, а риск развития рецидивов и метастазов очень
высок.
Клинический прогноз более благоприятен у больных с пароос-
тальной, высоко- и умереннодифференцированной хондросарко-
мой, фибросаркомой.
При условии проведенного адекватного хирургического лече-
ния 5 лет выживают около 50 % больных. Больные могут быть при-
способлены к труду в основном умственного характера или вы-
полнять легкую физическую работу.
Прогноз трудоспособности больных, которым нельзя выпол-
нить радикальное лечение, безнадежный. Они нетрудоспособны,
по своему желанию могут заниматься посильной работой в до-
машних условиях.
Глава 23
РАК ШЕЙКИ МАТКИ
Статистика. Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место,
как по частоте, так и по смертности среди злокачественных опу-
холей у женщин в мире. Ежегодно выявляют более 450 тыс. новых
случаев этого заболевания, причем преимущественно среди лиц,
имеющих низкое социально-экономическое положение.
В России в 2004 г. выявлено 12 285 злокачественных опухолей
шейки матки. Показатель заболеваемости составил в 2004 г.
16,5 случая на 100 тыс. женщин. Средний возраст больных —
53,8 года. Максимальный уровень заболеваемости наблюдается в
группе 50 — 54 года (29,4 случая на 100 тыс. женщин соответствую-
щего возраста). Высокие уровни заболеваемости РШМ отмечены в
Чукотском автономном округе (37,8 случая на 100 тыс. чел.), Чи-
тинской области (25,1 случая на 100 тыс. чел.) в Республиках Алтай
(30,8 на 100 тыс. чел.), Бурятия (20,8 случая на 100 тыс. чел.), Тыва
(23,3 случая на 100 тыс. чел.).
В России морфологически верифицировано 96,2 % случая. При
профилактических осмотрах выявлено 25,5 % больных с опухо-
лями шейки матки. В I —II стадии выявлено 60,5 %, в III —IV ста-
дии — 39,5 % злокачественных новообразований этой локализации.
Факторы риска. Выделяют следующие факторы риска, способ-
ствующие развитию РШМ:
• раннее начало половой жизни (в возрасте до 16 лет риск разви-
тия РШМ увеличивается в 16 раз, в 16—19 лет — в 3 раза, в тече-
ние первого года установления менструации — в 26 раз, в период
1 — 5 лет от начала менархе — в 7 раз);
• сексуальная активность, частая смена половых партнеров
(в возрасте до 20 лет более одного пар/нера — риск развития РШМ
увеличивается в 7 раз);
• несоблюдение половой гигиены, венерические заболевания,
вирусные инфекции (в возникновении предраковых состояний
важное значение имеют вирус простого герпеса и вирус папилло-
мы человека (HPV)). У 90 % больных с предраковыми состояния-
ми и РШМ выявляют ДНК HPV. Официально объявлены канце-
рогенными HPV 16-го и 18-го типов;
• курение табака, особенно в возрасте до 20 лет, увеличивает
риск развития РШМ в 4 раза (курение снижает иммунную систе-
му, кроме того, никотин играет роль канцерогена);
326
• оральные контрацептивы.
Профилактика. Возникновение инвазивного РШМ можно пре-
дупредить путем выявления и лечения предраковых изменений.
Различают первичную и вторичную профилактику РШМ.
Первичная профилактика состоит в предупреждении заболева-
ний, передающихся половым путем, воздержании от раннего на-
чала половой жизни, отказе от курения, использовании в целях
контрацепции механических барьерных средств.
Вторичная профилактика заболевания заключается в выявле-
нии и устранении предраковых заболеваний путем систематиче-
ского обследования женщин с применением цитологического ме-
тода.
Цитологическое исследование при РШМ является одной из
лучших моделей скрининга в отношении стоимости, приемлемо-
сти, чувствительности и способности к выявлению преинвазив-
ных форм заболевания.
Такие современные технологии, как цитологическое тестиро-
вание смывов, комбинированное цитологическое исследование и
тестирование HPV ДНК могут вскоре заменить Pap-тест в разви-
тых странах.
Факторы эффективности цитологического скрининга. Реша-
ющими факторами эффективности цитологического скрининга яв-
ляются:
• охват женского населения (в России «пассивный» скрининг
проводят примерно у 30 % женщин; в странах, где проводят орга-
низованный скрининг, охват женского населения достигает 75 —
90 %. Женщинам, не прошедшим профилактический осмотр, рас-
сылают приглашения на обследование);
• периодичность проведения обследования (по расчетам специа-
листов эффективность скрининга РШМ примерно одинакова при
интервалах между обследованиями в 1 и 2 года);
• чувствительность цитологического исследования (по данным
различных исследователей, она составляет от 66 до 83%; в 70 —
90 % случаев причиной ложноотрицательных цитологических от-
ветов является плохой забор материала для цитологического ис-
следования и лишь в 10 —30 % случаев — ошибочная интерпрета-
ция цитологических данных);
• адекватное обследование и лечение выявленных больных (из-за
бессимптомного течения предрака и преклинического РШМ мно-
гие больные отказываются от дальнейшего обследования и лече-
ния или связь с ними утрачивается; требуется проведение разъяс-
нительной работы с такими больными, чтобы все предыдущие
усилия по ранней диагностике не оказались тщетными).
Доказано, что финансовые затраты на проведение эффектив-
ного скрининга ниже, чем на лечение больных с инвазивным ра-
ком шейки матки.
327
Клинико-морфологическая классификация патологических
состояний шейки матки
1. Фоновые процессы: псевдоэрозия, лейкоплакия, полип, плос-
кие кондиломы.
2. Предраковый процесс — дисплазия: слабая, умеренная, тя-
желая.
3. Преинвазивный рак (Са in situ, внутриэпителиальный рак).
4. Микроинвазивный рак.
5. Инвазивный рак: плоскоклеточный ороговевающий, плос-
коклеточный неороговевающий, аденокарцинома, диморфный же-
лезисто-плоскоклеточный, низкодифференцированный.
Фоновые заболевания шейки матки. Псевдоэрозии (эктопии) —
распространение однослойного цилиндрического эпителия шееч-
ного канала на влагалищную часть шейки матки с замещением
многослойного.
Лейкоплакия — избыточное ороговение, паракератоз, акантоз
(дискератоз).
Полипы — выросты соединительной ткани (стромы), покры-
тые многослойным или цилиндрическим эпителием.
Эпидермоидные папилломы — выросты эпителия, вызванные
папилломавирусом человека (HPV).
Их виды — классические остроконечные кондиломы (экзофит-
ный тип), плоские, инвертированные папилломы (эндофитный
тип).
Предраковые заболевания шейки матки. Дисплазия — атипия
эпителия шейки матки с нарушением слоистости, но без вовле-
чения в процесс поверхностного слоя и стромы.
Согласно классификации ВОЗ (1975) различают три степени
дисплазии на основе выраженности клеточной атипии и сохран-
ности архитектоники эпителиального пласта.
Слабая дисплазия отличается сохранением нормального распо-
ложения поверхностного и промежуточного слоев и наличием ги-
перплазии базальных клеток многослойного плоского эпителия
(базально-клеточная гиперактивност^ очагового или диффузного
характера).
Умеренная дисплазия характеризуется различием морфологиче-
ских особенностей и неравномерностью величины слоев клеток
единого плоского эпителия по вертикали (вертикальная анизо-
морфность), а также правильным чередованием этажности слоев
многослойного плоского эпителия (стратификация), иногда ги-
пер- и паракератозом, захватывающим не только поверхностный,
но и промежуточный слои.
Тяжелая дисплазия захватывает большую часть толщи эпите-
лиального пласта за исключением нескольких поверхностных сло-
ев. Ниже этих поверхностных слоев вертикальная анизоморфность
328
и стратификация отсутствуют. Наблюдается увеличение ядер в
клетках.
В последние годы большинство авторов применяют классифи-
кацию цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN)'.
CIN I — слабая дисплазия;
CIN II — умеренная дисплазия;
CIN III — тяжелая дисплазия и преинвазивный рак.
Для дисплазии и преинвазивного рака шейки матки патогно-
моничных клинических признаков нет, и не клинические, а ци-
тологические и гистологические (морфологические) критерии
наиболее существенны в системе диагностических и профилакти-
ческих мер.
Преинвазивный рак (Са in situ). Под этим термином принято
понимать патологию покровного эпителия шейки матки, во всей
толще которого имеются гистологические признаки рака, утрата
слоистости и полярности, но отсутствует инвазия в подлежащую
строму. Преинвазивный рак находится в состоянии динамическо-
го равновесия, это — «компенсированный» рак (Я.В.Бохман,
1989).
Диагностика инвазии опухоли в строму может быть затрудни-
тельной даже при самом тщательном гистологическом исследова-
нии. Дифференциальный цитологический диагноз между преин-
вазивным и микроинвазивным раком шейки матки представляет
чаще академический интерес, так как выбор метода лечения оп-
ределяется результатом гистологического исследования.
Микроинвазивный рак. Это еще относительно компенсирован-
ная и малоагрессивная форма опухоли, что сближает его с преин-
вазивным раком и отличает от инвазивного (Т. В. Харитонова,
1996).
В 1959 г. К.Фриделл (К. Friedell) выдвинул гипотезу критиче-
ского (диаметром до 1 см) размера рака шейки матки, в пределах
которого не происходит лимфогенное метастазирование. Однако в
исследованиях Я.В. Бохмана (1989) было показано, что у больных
с опухолью диаметром до 1 см частота выявления лимфогенных
метастазов составила 12 %. В связи с этим исключительное значе-
ние имеет связь глубины инвазии опухоли с формированием ме-
тастазов в регионарных лимфатических узлах таза.
Отмечены три варианта развития рака шейки матки: I вариант
(67 %) — на фоне Са in situ, II вариант (23 %) — дисплазия и
Са in situ, III вариант (10%) — на фоне дисплазии. Высокодиф-
ференцированные формы микроинвазивного (плоскоклеточного
ороговевающего) рака в 100% наблюдений локализуются в экто-
цервиксе, умереннодифференцированного — в 80 % в эктоцер-
виксе и в 20 % — в эндоцервиксе.
Лечение дисплазии и раннего рака шейки матки проводят по
следующим схемам:
329
DI (Cin-1) — диатермокоагуляция, криолазерная деструкция;
при деформированной шейке матки — конизация;
D2 (Cin-2) — криолазерная деструкция — любая конизация;
D3 (Cin-3, Са in situ) — любая конизация, ампутация шейки
матки (при сопутствующей генитальной патологии — экстирпа-
ция матки с придатками), ВЛТ;
микрокарцинома (инвазия до 3 мм) — ампутация шейки мат-
ки, экстирпация матки с придатками (или без придатков), ВЛТ
(СОД 30-40 Гр).
Инвазивный рак. Эта форма рака шейки матки обусловлена его
локализацией (в эктоцервиксе преобладает плоскоклеточный рак,
в эндоцервиксе чаще встречается аденокарцинома) и гистотипом
преинвазивного рака, который прогрессирует в инвазивную фор-
му (Н. А. Краевский, 1992). Исходя из этого плоскоклеточный рак
подразделяют на две формы: ороговевающую и неороговевающую.
У многих больных такое разделение условно, так как в одной и
той же опухоли могут встречаться различные структуры. Менее
благоприятным клиническим течением отличаются аденокарци-
нома и низкодифференцированный рак шейки матки. Поданным
НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (1996), плоскоклеточный рак
диагностирован у 67,7 % больных, аденокарцинома — у 22,2%,
низкодифференцированный рак — у 10,1 % больных.
Классификация рака шейки матки по стадиям
FIGO и TNM
Категории Т и М соответствуют стадиям классификации FIGO,
поэтому для сравнения приведены обе классификации (табл. 23.1).
Стадии FIGO основаны на хирургическом стадировании с вклю-
чением гистологического исследования материала, полученного
при конусовидной резекции или ампутации шейки матки, TNM —
на клиническом и патологоанатомическом.
Выделяют две анатомические части шейки матки:
1) внутренняя оболочка канала шейки матки (эндоцервикс);
2) наружная часть шейки матки (экзоцервикс).
Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, рас-
положенные около шейки и тела матки, подчревные (внутренние
подвздошные, обтураторные), общие и наружные подвздошные,
прекрестцовые и боковые крестцовые.
N — регионарные лимфатические узлы'.
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионар-
ных лимфатических узлов;
NO — нет признаков поражения метастазами регионарных
лимфатических узлов;
N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах.
330
Таблица 23.1
Сравнительная таблица международной классификации
(Т — первичная опухоль)
TNM FIGO Характеристика первичной опухоли
Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
ТО Первичная опухоль не определяется
Tis 0 Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)
Tl I Рак шейки матки, ограниченный маткой (распространение на тело не учитывается)
Tla IA Инвазивная карцинома, диагностируется только микроскопически. Все опухоли, определяемые макроскопически, даже при поверхностном распространении оцениваются Tlb/стадия 1В
Tlal lai Инвазия стромы не более 3,0 мм в глубину и 7,0 мм по горизонтали
Tla2 IA2 Инвазия стромы вглубь до 5,0 мм, горизонтальное распространение до 7,0 мм. Примечание. Глубина инвазии не может быть более 5,0 мм от основания эпителия, поверхности или железы, из которых она начинается. Глубина инвазии опреде- ляется как распространение опухоли от эпител и аль но- стромального соединения окружающих поверхностных эпителиальных выступов до наиболее глубокой точки инвазии. Вовлечение венозных или лимфатических сосудов нс учитывается
Tib IB Клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой, или микроскопическая опухоль более Т1а/1А2
Tlbl IB1 Клинически определяемая опухольдо 4,0 см в наибольшем измерении
Tlb2 IB2 Клинически определяемая опухоль более 4,0 см в наибольшем измерении
T2 II Опухоль шейки с распространением на матку, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища
T2a IIA Без инвазии парамстрия
T2b IIB С инвазией параметрия
T3 III Рак шейки с распространением на стенку таза и/или вовлечением нижней трети влагалища, приводит к гидронефрозу или нефункционирующей почке
331
Окончание табл. 23.1
TNM FIGO Характеристика первичной опухоли
ТЗа ША Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза
ТЗЬ ШВ Опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке
Т4 IVA Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распростра- няется далее малого таза. Примечание. Наличие буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4. Опухольдолжна быть подтверждена при биопсии
Ml IVB Отдаленные метастазы
М — отдаленные метастазы'.
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме-
тастазов;
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
Ml — имеются отдаленные метастазы.
G — гистопатологическая дифференцировка'.
Gx — степень дифференцировки не может быть установле-
на;
G1 — высокая степень дифференцировки;
G2 — средняя степень дифференцировки;
G3 — низкая степень дифференцировки или недифферен-
цированные опухоли.
Группировка по стадиям'.
Стадия 0 Tis NO МО
Стадия IA Т1а NO МО
Стадия IA1 Tlal / NO МО
Стадия IA2 Т1а2 NO МО
Стадия IB Tib NO МО
Стадия IB1 Т1Ы NO МО
Стадия IB2 Т1Ь2 NO МО
Стадия ПА Т2а NO МО
Стадия ПВ Т2Ь NO МО
Стадия ША ТЗа N1 МО
Стадия IIIВ Tl, Т2, ТЗа, ТЗЬЛюбая N МО
Стадия IVA Т4 Любая N МО
Стадия IVB Любая Т Любая N Ml
332
Клиническая картина
Клиническая картина рака шейки матки зависит от формы
опухоли и стадии заболевания.
Классическая триада (бели, боли, кровотечение) появляется
при далеко зашедшем процессе и не может служить синдромом
ранней диагностики рака.
Распространение опухоли на окружающие ткани и органы. 1. Рас-
пространение опухоли с шейки матки на стенки влагалища про-
исходит в 40 —43 % случаев путем метастазирования по лимфати-
ческим сосудам в различные точки влагалища вплоть до introitus
vaginae, прорастания стенки влагалища в месте соприкосновения
ее с опухолью, распространения опухоли контактной импланта-
цией в местах соприкосновения, ретроградного метастазирования
из раковых тромбов, образующихся в венах.
2. Распространение опухоли с шейки матки на ее тело наблю-
дается в 40 —48 % случаев.
3. Распространение процесса в параметральную клетчатку со-
вершается по типу раковой инфильтрации и редко по типу ульце-
рации с образованием кратера. Ретроцервикальная клетчатка по-
ражается редко, чаще крестцово-маточные связки. Довольно час-
то (от 16 до 47 %) при этом поражаются регионарные лимфати-
ческие узлы (Т.А. Березовская и соавт., 1996).
4. Распространение опухоли в мочевой пузырь обычно проис-
ходит при поражении передней губы шейки матки. Устойчивыми
для прорастания являются мочеточники, даже замурованные ра-
ковым инфильтратом.
Намного чаще при этом происходит сдавление мочеточников с
образованием гидронефроза или при присоединении инфекции —
пионефроза.
5. Распространение рака в прямую кишку, чаще на переднюю
ее стенку обычно свидетельствует о запущенности процесса. Про-
растание опухоли происходит при раке задней губы шейки матки
через заднюю стенку влагалища. Слизистая оболочка прямой кишки
обычно долго остается интактной и подвижной над опухолью. При
обширных инфильтратах в параметрии и крестцово-маточных связ-
ках наблюдается сдавление прямой кишки с развитием относи-
тельной непроходимости.
6. Распространение опухоли шейки матки в яичники происхо-
дит очень редко и обычно наблюдается при поражении тела мат-
ки.
7. Отдаленные метастазы в незапущенных случаях наблюдаются
довольно редко. Метастазы чаще обнаруживают в печени, легких,
надключичных лимфатических узлах — так называемый «вирхов-
ский метастаз», говорящий об универсальной диссеминации про-
цесса.
333
Диагностика
В целях диагностики применяют следующие методы обследова-
ния:
• осмотр шейки матки в зеркалах;
• бимануальное вагинальное и ректовагинальное исследование;
• цитологическое исследование;
• кольпоскопия;
• кольпомикроскопия;
• гистологическое исследование;
• кюретаж эндоцервикса с гистологическим исследованием;
• УЗИ гениталий;
• цистоскопия;
• ректороманоскопия.
Дополнительными методами являются:
• колоноскопия;
• рентгеноконтрастная лимфография;
• урологическое рентгеноконтрастное исследование.
Осмотр в зеркалах рекомендуется проводить ложкообразными
зеркалами. Необходимо обратить внимание на наличие гиперемии
и пигментации покрова наружных половых органов и влагалища.
Форма шейки матки зависит от клинического течения рака.
Различают экзофитную, эндофитную, смешанную, кратерообраз-
ную и язвенную форму.
При экзофитной форме шейка имеет вид крупно- или мелко-
бугристых разрастаний, напоминающих цветную капусту, часто
покрыта темными корками (участки некроза и распада опухоли).
При контакте возможно кровотечение.
При эндофитной форме шейка раздута, плотная, слизистая обо-
лочка темно-багрового цвета. Часто на поверхности слизистой
можно увидеть сеть мелких кровеносных сосудов, легко кровото-
чащих. Местами слизистая изъязвлена или покрыта участками
омертвевшей ткани.
При кратерообразной ффрме шейка частично или полностью
разрушена с образованием глубокой язвы с изрытыми краями и
бугристым дном. Дно язвы покрыто грязно-серым налетом.
При развитии рака в цервикальном канале шейка может быть
без изменений, но введение зонда в цервикальный канал в этом
случае может вызвать кровотечение.
Влагалищное исследование в начальных стадиях рака шейки мат-
ки может не дать определенную картину. Однако можно обратить
внимание на консистенцию шейки, она уплотняется, теряет эла-
стичность ткани, происходит затвердение одной из губ шейки и
появляется своеобразная ригидность шейки матки.
При экзофитной форме определяются плотные крупно- или
мелкобугристые образования. Эти разрастания могут быть рыхлы-
334
ми и поверхностными. При эндофитной форме шейка разбухшая,
плотная, неэластичная, поверхность гладкая. Подвижность шейки
ограничена вследствие быстрого вовлечения в процесс влагалищ-
ных сводов, которые обычно инфильтрируются, становятся пер-
гаментно плотными и малоподатливыми. При смешанной форме
наряду с экзофитным ростом опухоли наблюдается инфильтра-
ция в глубину шейки. При кратерообразной форме шейка разруше-
на с образованием на ее месте кратерообразной язвы, окружен-
ной плотными хрупкими краями инфильтрированных и частью
разрушенных сводов.
Ректалъно-брюшностеночное исследование необходимо проводить
при любой стадии рака шейки матки. При этом исследовании мож-
но определить стадию заболевания, состояние крестцово-маточ-
ных связок (инфильтрация их происходит раньше параметрия),
уточняется степень вовлечения в процесс прямой кишки.
Результат цитологического исследования обычно классифициру-
ют по 5-балльной системе Papanicolau (1943). Данная классифика-
ция рекомендуется НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова:
1) отсутствие атипических клеток;
2) атипические клетки без признаков злокачественности;
3) подозрение на рак;
4) некоторые признаки рака;
5) рак.
Хотя цитологический метод высокодостоверен, он все же свя-
зан с возможностью ошибок. Сравнительно невысокая частота
ложноотрицательных заключений делает этот метод незаменимым
при массовых обследованиях. Вместе с тем отмечаются значитель-
ные расхождения цитологических и гистологических данных при
дисплазии и преинвазивном раке.
В связи с возможностью ложноположительных цитологических
заключений лечение не должно начинаться до получении гисто-
логического подтверждения диагноза. Это становится возможным
при уточнении локализации патологического процесса, что обес-
печивается комплексным обследованием с применением кольпо-
скопии и кольпомикроскопии.
Кольпоскопия — это детальный обзор слизистой оболочки шей-
ки матки под 15-кратным увеличением, который позволяет с вы-
сокой степенью достоверности дифференцировать доброкачествен-
ные изменения от раковых, уточнить локализацию процесса для
проведения прицельной биопсии.
Однако кольпоскопическим картинам не всегда соответствуют
гистологические заключения. Например, в зоне превращения экто-
пии и в основе лейкоплакии может наблюдаться широкая гамма
гистологических изменений — от метаплазии до преинвазивного
рака. Иными словами, между кольпоскопической картиной и сте-
пенью тяжести неоплазии нет четкой параллельной зависимости.
335
Кольпомикроскопия — оригинальный метод прижизненного ги-
стологического исследования слизистой оболочки шейки матки.
При однократном наложении фронтальной линзы объектива на
шейку матки можно рассмотреть поверхность эпителия диамет-
ром 0,92 мм при 170-кратном увеличении. Перед исследованием
шейку матки обрабатывают акридиновым красителем.
Я.В. Бохман и Н. В. Гарманова (1981) предложили кольпомик-
роскопическую классификацию, в основу которой положен мор-
фологический принцип.
1. Многослойный плоский эпителий (МПЭ): нормальный, ис-
точенный, с воспалительными изменениями, незрелый.
2. Цилиндрический эпителий нормального вида в зоне эктопии.
3. МПЭ реактивно измененный, со слабовыраженной атипией.
4. Атипический МПЭ с дискариозом, соответствующий различ-
ным степеням дисплазии.
5. Преинвазивный рак — пласты, состоящие из опухолевых кле-
ток с выраженным ядерным полиморфизмом.
6. Инвазивный рак — тяжи или комплексы опухолевых клеток,
чередующихся с очагами некрозов.
Биопсия — является решающим методом диагностики. Этот ме-
тод имеет и известное прогностическое значение в смысле оценки
злокачественности процесса, степени инфицированности опухо-
ли, реакции окружающей здоровой ткани. Повторные биопсии в
процессе лечения позволяют изучать эффективность применяемой
терапии, степень излеченности процесса. Биопсию рекомендуется
проводить во всех случаях длительно не заживающих эрозий. Не
следует проводить биопсию во время или перед менструацией.
Эхография не является основным методом диагностики данно-
го заболевания.
В настоящее время имеются только единичные сообщения,
посвященные эхографической диагностике рака шейки матки.
К. Шленскер и соавт. (К. Schlensker et al., 1977); А. Флейшер и со-
авт. (A. Fleisher et al., 1980) установили, что единственным эхо-
графическим признаком рака является утолщение шейки матки.
С.Джон (С.John, 1983) также указывает на наличие только
неспецифических признаков этой патологии: при II стадии за-
болевания отмечается некоторое увеличение шейки, при III ста-
дии — заметная ее деформация, при IV стадии определяется опу-
холевый инфильтрат.
К косвенным признакам рака автор относит образование гема-
то- и пиометры.
Отмечая малую значимость эхографии в диагностике рака шейки
матки, тем не менее ряд авторов подчеркивают ценность данного
метода для планирования лучевой терапии (Д. Брачо и соавт.;
D. Bracho et al., 1980) и контроля при проведении химиотерапии
(Д. Байер и соавт.; D. Baier et al., 1983).
336
Лечение
Тактика лечения РШМ, отраженная в алгоритмах объемов диа-
гностики и лечения злокачественных новообразований, основана
на сопоставлении результатов клинических, эндоскопических и
морфологических исследований и зависит от сущности выявлен-
ного патологического процесса, его распространенности в преде-
лах шейки матки, степени клеточной атипии, возраста женщи-
ны, состояния менструальной и репродуктивной функции.
При выборе метода лечения рака шейки матки необходимо стре-
миться к соблюдению двух основных положений:
1) обеспечение надежного клинического излечения, в резуль-
тате чего предупреждается возникновение рецидивов заболевания
и переход в более выраженный патологический процесс;
2) желательно применение органосохраняющих и щадящих ме-
тодов лечения у женщин молодого возраста (В. П. Козаченко и
соавт., 1996).
Хирургическое лечение преинвазивного РШМ. Конизация шейки
матки. Показаниями являются: умеренная и тяжелая дисплазия,
преинвазивный рак, микроинвазивный рак (особенно при инва-
зии до 1 мм) у женщин молодого возраста, желающих иметь детей.
Существует три способа адекватного выполнения конизации:
ножевой, электрохирургический и с применением лазера Со2. В боль-
шинстве стран Европы и США методом выбора считается ножевая
конизация шейки матки.
Конусовидная электроэксцизия шейки матки. Эта операция име-
ет широкие показания. Она является методом выбора у больных с
тяжелой дисплазией и преинвазивным раком у лиц моложе 50 лет
в случаях ограниченного распространения опухоли. Противопока-
заниями для операции являются: коническая шейка матки у не-
рожавших женщин или ее резкое укорочение и сглаженность вла-
галищных сводов у больных пожилого возраста, анапластический
вариант Са in situ, преинвазивный рак шеечного канала, переход
опухоли на влагалищные своды.
Общие противопоказания — острые и подострые воспалитель-
ные заболевания половых органов, повышение температуры тела,
лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Конусовидная электроэксцизия шейки может быть применена
только при исключении инвазивного рака после эндоскопическо-
го и морфологического исследования (включая прицельную био-
псию эктоцервикса и выскабливание слизистой оболочки шееч-
ного канала). Одним из условий этой операции при Са in situ яв-
ляется возможность дальнейшего наблюдения и цитологического
контроля не реже одного раза в 6 мес.
Экстирпация матки. Показания для операции при преинва-
зивном раке шейки матки следующие:
12 Глыбочко
337
• возраст старше 50 лет;
• преимущественная локализация опухоли в шеечном канале;
• распространенный анапластический вариант с врастанием в
железы;
• отсутствие в препарате после произведенной ранее кониза-
ции участков, свободных от преинвазивного рака (особенно по
линии пересечения);
• техническая невозможность проведения широкой злектроэкс-
цизии из-за конической (у нерожавших) или укороченной шей-
ки матки при сглаженных влагалищных сводах;
• сочетание преинвазивного рака с миомой матки (или опухо-
лями придатков);
• рецидивы после крио- или лазерной деструкции.
При переходе преинвазивного рака на влагалищные своды по-
казана экстирпация матки с удалением верхней трети влагалища.
Экстрафасциалышя экстирпация матки с верхней третью вла-
галища показана больным преинвазивным и микроинвазивным
раком шейки матки, с распространением к сводам или с перехо-
дом к влагалищным сводам, с предварительным проведением ги-
стологического и эндоскопического исследований.
При рецидивах Са in situ после конизации шейки экстирпация
матки является методом выбора, а при выявлении инвазивного
рака — радикальное хирургическое лечение, комбинированное или
лучевая терапия.
При противопоказаниях к хирургическому лечению, особенно
у пожилых женщин, рекомендуется внутриполостное облучение.
Доза в точке А должна быть примерно такая же, как и при лече-
нии микроинвазивного рака 1а стадии.
Хирургическое лечение микроинвазивного РШМ. При микро-
инвазивном раке Tlal (инвазия до 1 мм) у женщин до 50 лет
возможна конизация шейки матки, а при Т1а2 (инвазия 2 — 3 мм)
экстирпация матки с оставлением яичников у женщин репродук-
тивного возраста (до 45 лет).
При Tib и Т2а показана операция Вертгейма в следующих си-
туациях:
1) молодой и средний возраст больной (до 50 лет);
2) сочетание с беременностью;
3) сочетание с миомой матки и воспалительными процессами
или опухолями в придатках;
4) резистентность опухоли к облучению, выявляемая в про-
цессе лучевой терапии, особенно в случаях увеличенной, бочко-
образной шейки вследствие инфильтрации;
5) наличие метастазов в регионарных узлах таза.
При больших экзофитных опухолях (Tib и во всех случаях Т2а)
считается предпочтительней проведение предоперационной внут-
риполостной лучевой терапии.
338
При Т2Ь и ТЗ методом выбора является сочетанное лучевое
лечение в полном объеме, которое может быть дополнено экстра-
перитонеальной подвздошной лимфаденэктомией.
Лучевая терапия. Этот метод лечения применяют при всех ста-
диях рака шейки матки, но преимущественно при II и особенно
при III стадиях.
Лучевую терапию чаще всего используют как радикальный ме-
тод. В качестве паллиативной ее применяют для того, чтобы затор-
мозить рост опухоли, когда облучение по полной программе не-
осуществимо. Как симптоматическая терапия она нередко снима-
ет болевой синдром и останавливает кровотечение.
При ПЬ и III стадиях и при противопоказаниях к операции при
Tla, TI6, ТПа методом выбора является сочетанное лучевое лечение
в полном объеме. Сочетанное лучевое лечение состоит из наружного
дистанционного облучения малого таза и внутриполостного введе-
ния радиоактивных препаратов. Дистанционное облучение проводят
на гамма-терапевтических установках или фотонами на ускорителях
электронов в статическом или подвижном режиме с классическим
фракционированием дозы на область первичной опухоли и зоны
возможного параметрального лимфогенного распространения опу-
холи, чередуя его с сеансом внутриполостного облучения.
Внутриполостное облучение осуществляют в основном на ап-
паратах с автоматизированным введением источников в специ-
альные метрокольпостаты (АГАТ-В, АГАТ-ВУ, Селектрон, Мик-
роселектрон, АНЕТ-В и др.). При этом используют радиоактив-
ные источники — Co-60, Cs-137, Cf-252 и различные режимы
фракционирования дозы 5 — 7 — 8—10 Гр. Суммарные дозы в точ-
ке А (2 см от цервикального канала на уровне внутреннего зева)
составляют 60 — 80 Гр, а точке В (условная проекция лимфатиче-
ских узлов у стенки таза) — 50 —60 Гр в зависимости от стадии
заболевания и технических параметров радиотерапевтических ап-
паратов.
В настоящее время внедряется облучение больных на линейных
ускорителях фотонов. При этом обеспечивается полная защита
окружающих тканей и органов применением ротационного мето-
да облучения и компьютерной томографии.
Основная цель послеоперационного облучения — гибель опухоле-
вых клеток в зоне оперативного удаления первичной опухоли и
регионарных лимфатических узлов.
Вопрос о назначении послеоперационного облучения должен
решаться в зависимости от результатов гистологического иссле-
дования операционного препарата. Оно не показано при микро-
инвазивном раке (1а), а также при отсутствии метастазов плоско-
клеточного рака в удаленных лимфатических узлах, неглубокой
инвазии опухоли (менее 1 мм) и уверенности в радикальности
операции (стадии 1b). Схема лечения приведена в табл. 23.2.
339
Химиотерапия. Рак шейки матки относится к числу опухолей,
при которых применение лекарственного лечения не позволило
пока добиться существенного эффекта. Особое значение имеет
сочетание двух неблагоприятных факторов — резистентности опу-
холи к химиотерапевтическим агентам (весьма выраженной при
РШМ) и токсичности препаратов.
При IV стадии проводят паллиативное лучевое лечение и по-
лихимиотерапию (Т. В. Харитонова, 1996).
Возможны варианты сочетания полихимиотерапии.
I. Химиотерапия и лучевая терапия.
1. Химиолучевое лечение (ХЛЛ).
2. Химиотерапия перед лучевой терапией (предлучевая).
II. Химиотерапия и хирургическое лечение:
1. Неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия (НАХТ);
2. Адъювантная (послеоперационнаяя) химиотерапия.
111. Химиотерапия при метастатическом и/или рецидивирующем
РШМ. Варианты ПХТ.
1. Цисплатин 100 мг на 1 м2 поверхности тела внутривенно в
1 день.
Доксорубицин 50 мг на 1 м2 поверхности тела внутривенно 1 день.
Таблица 23.2
Схема лечения рака шейки матки
Стадия Хирургическое лечение Лучевая терапия
Tis, Tlal (если только до 1 мм, молодой возраст) Высокая ножевая ампутация шейки матки Нет
Tlal Экстирпация матки с придатками Нет
Т1а2, Tib Экстирпация матки с придатками + + лимфодиссекция Mts.«+> — ДЛТ (40—46 Гр) на нормальный таз и зоны per. mts. При больших опухолях — предоперационная ВЛТ
Т2а Экстирпация матки с придатками + + лимфодиссекция Предоперационная ВЛТ. Mts.«+» - ДЛТ (40-46 Гр) на нормальный таз и зоны per. mts.
Т2Ь, ТЗ Не выполняется Сочетанная лучевая терапия (ДЛТ и ВЛТ)
Т4 Паллиативное лучевое лечение и химиотерапия
340
Циклофосфан 500 мг на 1 м2 поверхности тела внутривенно
1 день.
Интервал между курсами 3 нед, всего 6 курсов.
2. Кампто 60 мг на 1 м2 поверхности тела внутривенно в 1-й,
8-й, 15-й дни.
Цисплатин 60 мг на 1 м2 поверхности тела 1 день внутривенно.
Интервал между курсами 4 нед, всего 2 — 3 курса.
Прогноз
Пятилетняя выживаемость больных раком шейки матки со-
ставляет при I стадии — 70 — 85 %, II стадии — 40 — 60%, III ста-
дии — 30 %, IV стадии — менее 10%.
Глава 24
РАК ТЕЛА МАТКИ
Статистика. Рак тела матки (РТМ) занимает первое место сре-
ди злокачественных опухолей женской половой сферы. Стандарти-
зированный европейский показатель заболеваемости в 2004 г. со-
ставил 18,8 случая на 100 тыс. женщин (мировой показатель — 13,6).
В России стандартизированный показатель заболеваемости РТМ
в 2004 г. — 13,6 случая на 100 тыс. женщин, за последние 5 лет
прирост заболеваемости увеличился до 12,4 %. Наибольшая забо-
леваемость отмечена в Рязанской (21,5 случая на 100 тыс. чел.),
Владимирской (17,5 случая на 100 тыс. чел.), Тульской (17,4 слу-
чая на 100 тыс. чел.), Белгородской (17,7 случая на 100 тыс. чел.)
областях, наименьшая — в Республиках Марий Эл (5,3 случая на
100 тыс. чел.), Калмыкия (6,3 случая на 100 тыс. чел.), Дагестан
(3,8 случая на 100 тыс. чел.).
В 2004 г. на долю РТМ приходилось 6,7 % всех случаев злокаче-
ственных новообразований, выявленных среди женщин России
(для сравнения: рак молочной железы — 19,8 %, рак шейки матки —
5,1 %, рак яичников — 4,9 %). Заболеваемость раком эндометрия
(РЭ) в возрастном интервале от 45 — 49 лет до 55 — 59 лет делает
резкий скачок, постепенно достигает пика к периоду 65 — 69 лет
(70,1 случая), после чего заметно снижается. В возрасте старше 75 лет
она составляет примерно половину «пиковых значений», что не
характерно ни для рака шейки матки, ни для рака молочной железы.
Факторы риска. Выделяют следующие факторы риска возник-
новения РТМ:
• ановуляция и ановуляторные маточные кровотечения в пре-
менопаузе;
• поздняя менопауза (после 50 лет);
• эстрогенный тип кольпоцитологической реакции в постмено-
паузе;
• миома матки и генитальный эндометриоз;
• синдром склерокистозных яичников;
• гиперпластический процесс эндометрия и гормонозависимые
опухоли в анамнезе;
• прием эстрогенов в постменопаузе;
• отягощенная наследственность по раку органов репродуктив-
ной системы;
• ожирение; гиперлипидемия;
342
• сахарный диабет;
• гипертоническая болезнь.
Следует отметить, что имеет значение не столько число факто-
ров, сколько сочетание нарушений в двух системах: репродуктив-
ной и энергетической. При сочетании трех и более факторов в
различных гомеостатических системах риск развития РТМ увели-
чивается в 9 раз.
Для выявления РТМ на ранних стадиях женщинам до 40 лет
обследование следует проводить при наличии жалоб, после 40 —
46 лет — при наличии факторов риска, даже при отсутствии жа-
лоб. Таким женщинам необходимо проводить ультразвуковое ска-
нирование с использованием трансвагинального датчика и взятие
аспирата из полости матки. Опухоль никогда не возникает на фоне
нормально функционирующего эндометрия. Ей предшествует ги-
перпластический процесс, аденоматоз или атрофия.
Патогенетические варианты
У большинства больных РТМ вследствие повышения активно-
сти гипоталамуса наблюдаются нарушения в репродуктивной и
энергетической системах, поэтому у них часто встречаются ожи-
рение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь. Вместе с тем
Таблица 24.1
Сравнительные признаки патогенетических вариантов
рака тела матки
Признаки I вариант II вариант
Детородная функция Снижена, бесплодие Не нарушена
Менопауза Обычно после 50 лет До 50 лет
Тип кольпомикро- скопичсской реакции Эстрогенный Атрофический
Состояние яичников Гиперплазия тскаткани, синдром Штейна—Ле- венталя Фиброз
Фон эндометрия Гиперпластический Атрофический
Изменения миометрия Фибромиома Нет
Эндокринно-мета- болические нарушения Ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия Четко нс выражены
Т-система иммунитета Не изменена Выраженная депрессия
343
Окончание табл. 24.1
Признаки I вариант II вариант
Продолжительность заболевания Длительная Короткая
Степень дифференцировки Высокая (Gl, G2) Низкая (G3)
Чувствительность к прогестагенам Высокая Невысокая
Множественные опухоли Яичники, молочная железа, толстая кишка Не характерны
Прогноз Благоприятный Менее благоприятный
Менструальная функция По типу ановуляторных маточных кровотечений Не нарушена
у определенной части больных эндокринно-обменные нарушения
выражены нечетко или отсутствуют совсем, отмечается фиброз
стромы яичников и атрофия эндометрия. Неоднородность клини-
ко-морфологических особенностей заболевания позволила обосно-
вать два патогенетических варианта возникновения РТМ (табл. 24.1).
Морфологическая характеристика предопухолевых
заболеваний эндометрия
Патологические состояния эндометрия, имеющие для онколо-
гической клинической картины большое значение, классифици-
руют следующим образом (Я.В.Бохман, 1985).
1. Фоновые процессы:
• железистая гиперплазия;
• эндометриальные полипы.
2. Предраковые заболевания:
• атипическая гиперплазия.
3. Рак:
• аденокарцинома;
• аденоакантома (аденокарцинома с доброкачественными плос-
коклеточными включениями);
• светлоклеточная мезонефроидная аденокарцинома;
• железисто-плоскоклеточный рак;
• недифференцированный рак.
Согласно классификации ВОЗ аденокарциномы эндометрия в
зависимости от степени гистологической дифференцировки под-
разделяют на высокодифференцированные, умереннодифферен-
цированные, низкодифференцированные.
Железистую гиперплазию эндометрия (ЖГЭ) часто обнаружива-
ют у больных с ановуляторными маточными кровотечениями.
344
Полипы эндометрия развиваются вследствие пролиферации же-
лез базального слоя эндометрия. Непременное анатомическое свой-
ство полипов — наличие ножки, состоящей из фиброзной и глад-
комышечной ткани. Признак «органоидности» отличает полип от
полиповидной формы железистой гиперплазии эндометрия, кото-
рую иногда неточно обозначают как «полипоз эндометрия». Поли-
пы чаще располагаются в области дна и трубных углов матки. Эндо-
метриальные полипы малигнизируются так же редко (2 — 5 %), как
и ЖГЭ, но в постменопаузе указанная частота достигает 10%.
Атипическая гиперплазия эндометрия (АГЭ) отличается нехарак-
терной макроскопической картиной: она может быть обнаружена
как в утолщенном (гиперплазированном), так и в истонченном (ат-
рофическом) эндометрии и полипах. Выделяют три формы АГЭ:
слабую, умеренную и тяжелую. Дискуссионным остается вопрос о
правомерности диагноза «Са in situ эндометрия». С точки зрения био-
логического поведения тяжелая АГЭ эквивалентна современным
представлениям о преинвазивном раке. Но гистологический диагноз
«Са in situ» при исследовании соскобов проблематичен, так как тя-
желую АГЭ иногда трудно отличить от высокодифференцированной
аденокарциномы. По сводным данным научной литературы, про-
грессия АГЭ в инвазивный рак отмечается в 20—50% наблюдений
(в среднем в 40%) на протяжении от одного года до 13 лет, что
определяет необходимость ее выявления и безотлагательного лечения.
Начальные формы рака эндометрия (РТМ) возникают в области
дна и трубных углов матки. В дальнейшем рост опухоли затушевывает
место ее возникновения. Начальный РЭ не имеет патогномоничной
макроструктуры, а выявляется при цитологическом и гистологиче-
ском исследованиях. Клинически развитые формы РЭ представлены
в виде экзофитных разрастаний, реже полиповидных.
Эндофитная форма роста РЭ является редким исключением,
она отмечается менее чем в 5 % наблюдений. Различают локаль-
ные и диффузные формы РЭ.
Важное влияние на клиническое течение РЭ оказывает глубина
инвазии в миометрий, в 8 % случаев она отсутствует. Такие опухо-
ли могут быть полностью удалены при диагностическом выскаб-
ливании. В этом случае ставят диагноз «РЭ I стадии». Глубина инва-
зии в миометрий может быть поверхностной и глубокой, прони-
кать до серозной оболочки матки и прорастать ее. По гистострук-
туре более чем у 90 % больных РЭ определяют аденокарциному.
Международная клиническая классификация по системе TNM
(МПРС, 2003)
Классификация применима для рака и злокачественных сме-
шанных мезодермальных опухолей. Диагноз должен быть подтвер-
345
жден гистологически и определены гистологическая дифферен-
цировка и стадия. Диагноз должен основываться на данных ис-
следования материала, полученного при частичном выскаблива-
нии.
При оценке категорий Т, N, М применяют следующие методы:
• категории Т — физикальный осмотр и методы визуализации,
включая урографию и цистоскопию;
• категории N — физикальный осмотр и методы визуализации,
включая урографию;
• категории М — физикальный осмотр и методы визуализации.
Регионарными лимфатическими узлами являются тазовые, об-
щие, внутренние и наружные подвздошные, расположенные около
матки, крестцовые, парааортальные.
Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
ТО — первичная опухоль не определяется;
Tis — преинвазивная карцинома;
Т1 — опухоль ограничена телом матки;
Т1а — опухоль ограничена эндометрием;
Tib — опухоль распространяется не менее чем на поло-
вину миометрия;
Tie — опухоль распространяется более чем на половину
миометрия;
Т2 — опухоль распространяется на шейку, но не за пределы
матки;
Т2а — вовлечены только эндоцервикальные железы;
Т2Ь — инвазия стромы шейки;
ТЗ — местное распространение;
ТЗа — опухоль вовлекает серозу и/или яичник (прямое
распространение или метастазы) и/или раковые клетки в
асците или промывных водах;
ТЗЬ — опухоль распространяется на влагалище (прямое
или метастазы);
Т4 — опухоль распространяется на слизистую оболочку мо-
чевого пузыря и/или толстой кишки.
N — регионарные лимфатические узлы:
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионар-
ных лимфатических узлов;
NO — нет признаков поражения метастазами регионарных
лимфатических узлов;
N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах.
М — отдаленные метастазы:
МО — нет признаков отдаленных метастазов;
Мх — недостаточно данных для определения отдаленных ме-
тастазов;
Ml — имеются отдаленные метастазы.
346
Группировка по стадиям'.
Стадия 0 Tis N0 МО
Стадия 1А Т1а N0 МО
Стадия IB Tib N0 МО
Стадия IC Tic N0 МО
Стадия ПА Т2а N0 МО
Стадия ПВ Т2Ь N0 МО
Стадия IIIA ТЗа N0 МО
Стадия IIIВ ТЗЬ N0 МО
Стадия IIIC Tl, Т2, ТЗ N1 МО
Стадия IVA Т4 Любая N МО
Стадия IVB Любая Т Любая N Ml
Для рака эндометрия характерны ортодоксальность метастази-
рования: последовательность и этапность поражения регионарных
и отдаленных лимфатических коллекторов и присоединение затем
гематогенного распространения. При РЭ существует также имп-
лантационное распространение.
Обнаружение опухолевых клеток в смыве из дугласова про-
странства, особенно в сочетании с прорастанием опухоли в се-
розную оболочку матки является неблагоприятным прогности-
ческим признаком.
В таких случаях могут наблюдаться особенности метастази-
рования, сходные с распространением первичного рака яични-
ков (диссеминация по брюшине, метастазы в большой саль-
ник).
Отдаленные метастазы обнаруживают в легких (26 % всех ви-
дов метастазов), яичниках (7,5%), костях скелета (4%).
Частота регионарного метастазирования РТМ зависит от ряда
факторов:
• от локализации опухоли —
в верхнезадней части матки — 2,1 %;
при опухолях, занимающих 2/3 — 8,8%;
в нижнезадней части матки — 20%;
при переходе на цервикальный канал — 21 %;
• возраста —
до 30 лет — метастазы практически не выявляются;
40 — 49 лет — 5,7 %;
старше 70 лет — 15,4 %;
• патогенетических вариантов —
при I патогенетическом варианте — 8,9%;
при II патогенетическом варианте — 13,6%;
• степени дифференцировки аденокарциномы —
высокодифференцированная — 4,2%;
умереннодифференцированная — 10—12%;
низкодифференцированная — 18 — 26%.
347
Клиническая картина
Основное проявление РТМ — маточное кровотечение. Этот
симптом наблюдается у 70 — 90% больных. В репродуктивном
возрасте кровотечение происходит по типу мено- и метрорра-
гии, в пременопаузе — по ациклическому типу, в постменопа-
узе — в виде кровянистых выделений мажущего характера.
Лейкорея и боли, которые при этой патологии появляются рань-
ше, чем при раке шейки матки, менее постоянны, имеют схватко-
образный характер и сопровождаются усилением выделений.
Боли тупого характера указывают на распространение опухоли
за пределы матки и обусловлены сдавливанием нервных стволов
малого таза опухолевыми инфильтратами или симпатического ство-
ла метастатически пораженными парааортальными лимфатиче-
скими узлами. Общее состояние больной обычно ухудшается только
в запущенных случаях. В основном пациентки длительное время
чувствуют себя здоровыми.
Анализ и сопоставление полученных данных позволяют выде-
лить основные этапы клинического течения РЭ:
I этап клинического течения РТМ охватывает период от воз-
никновения инвазивного рака до момента его глубокого прорас-
тания в миометрий. Этот этап характеризуется развитием (про-
грессией) самой первичной опухоли, которое происходит в на-
правлении постепенной потери морфологического сходства с эн-
дометрием путем снижения дифференцировки. Обнаружение вы-
сокодифференцированного железистого рака является отражени-
ем медленных темпов роста опухоли. И наоборот, снижение диф-
ференцировки опухоли свидетельствует о быстрых темпах ее рос-
та и нарастания автономности.
II этап клинического течения начинается с глубокого прораста-
ния опухоли в миометрий, после чего темпы ее роста могут резко
ускориться. Это обусловлено разрушением мышечного и субсероз-
ного лимфатических сплетений, приводящим к значительному уве-
личению частоты образования метастазов в лимфатических узлах таза.
III этап клинического течения характеризуется возможным
началом диссеминации процесса в этих условиях. Продолжитель-
ность его измеряется промежутком времени от прорастания опу-
холи за серозную оболочку матки и/или образования регионар-
ных метастазов до широкой лимфогенной, лимфогематогенной и
имплантационной диссеминации.
Диагностика
Для постановки диагноза РЭ необходимо провести микроско-
пическое исследование тканей эндометрия. Фракционированный
348
Таблица 24.2
Схема специальных обследований в целях диагностики рака эндометрия
Вопросы Этап обследования
первый второй третий
Причина маточного кровотечения Цитологическое исследо- вание мазков с поверхности экто-, эндоцервикса и аспирата эндометрия — —
Гормональный статус Цитогормональное иссле- дование вагинальных мазков Эстрогены, прогестерон ФСГ, Л Г, кортизол, пролактин
Локализация опухоли — Гистероцервикография или гистероскопия —
Гистоструктура опухоли — Прицельная биопсия эндометрия —
Гормоночувстви- тельность опухол и — Определение рецепторов прогестерона и эстрадиола —
Состояние смежных органов Цистоскопия, ректороманоскопия УЗИ таза —
Состояние мочевыводящих путей Хромоцистоскопия Радиоизотопная ренография, УЗИ почек Экскреторная урография
Состояние регионарных лимфатических узлов — Изотопная лимфография Рентгеноконтрастная лимфография (по показаниям)
Окончание табл. 24.2
Вопросы Этап обследования
первый второй третий
Отдаленные метастазы Рентгенография грудной клетки Сканирование печени, костей, УЗИ печени Рентгенография костей (по показаниям)
Активное выявление первично-множест- венных опухолей — Низкодозная маммография Эндоскопическое и/или рентгенологическое исследование толстой кишки
эндоцервикальный соскоб и эндометриальный кюретаж являют-
ся классическими методами для получения эндометриальных/эн-
доцервикальных тканей. Эндоцервикальный соскоб включает ис-
следование степени распространения заболевания и постановку
диагноза предполагаемого эндоцервикального рака.
Обследование женщин, которое преследует цель стадирования
опухолевого процесса, проводят по следующей схеме:
• общий гинекологический осмотр;
• УЗИ;
• цитология аспирата эндометрия;
• гистероскопия с прицельной биопсией;
• раздельное диагностическое выскабливание матки;
• ректороманоскопия;
• цистоскопия;
• УЗИ почек, экскреторная урография;
• рентгенография грудной клетки;
• УЗИ печени;
• УЗИ забрюшинных лимфатических узлов;
• сканирование и рентгенография костей скелета;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография.
В настоящее время каких-либо специфических опухолевых мар-
керов для уточнения диагностики РТМ не существует. Специаль-
ные обследования позволяют решить ряд вопросов диагностики
(табл. 24.2).
Лечение
При выборе объема оперативного вмешательства следует обра-
щать внимание на степень выраженности эндокринно-обменных
нарушений, так как при значительном ожирении лимфаденэкто-
мия практически невыполнима и не всегда целесообразна.
По данным Я.В. Бохмана (2002), пятилетняя выживаемость у
больных со II патогенетическим вариантом РЭ при простой эк-
стирпации матки с придатками составила 47 %, а после расши-
ренной — 66 %.
Лимфаденэктомия также показана при глубокой инвазии опу-
холи (более ’/2 миометрия), переходе на цервикальный канал,
метастазах в яичниках и лимфатических узлах, низкодифферен-
цированных опухолях.
При выявлении метастазов в яичники и при серозно-папил-
лярном раке необходимо выполнить резекцию большого сальни-
ка.
Гормонотерапия. Если к моменту операции опухоль вышла за
пределы органа, то местное регионарное хирургическое или лу-
351
чевое воздействие не решает основной проблемы лечения. Необ-
ходимо использовать химиогормонотерапию. Для проведения адъ-
ювантного гормонального лечения чаще всего используют проге-
стагены: 17-ОПК, депо-провера, фарлутал, депостат, мегейс в
сочетании с тамоксифеном или без него. Начинать лечение в этих
случаях следует при наличии положительных рецепторов прогес-
терона и эстрогенов в опухоли.
В тех случаях, когда регионарные лимфатические узлы не уда-
ляли (т.е. вместо расширенной экстирпации матки выполнена про-
стая экстирпация матки), показано проведение сочетанной луче-
вой терапии (внутриполостной и дистанционной).
Схемы адъювантной гормонотерапии'.
• депо-провера в дозе 500 мг 2 раза в неделю в течение 2 мес,
затем 1 раз в неделю;
• депостат в дозе 200 мг 2 раза в неделю в течение 2 мес, затем
1 раз в неделю;
• провера в дозе 500 мг 3 раза в неделю, в течение 2 мес, затем
2 раза в неделю;
• мегейс в дозе 160 мг 3 раза в неделю в течение 2 мес, затем
2 раза в неделю;
• 17-ОПК в дозе 500 мг 3 раза в неделю в течение 2 мес, затем
2 раза в неделю.
Гормонотерапию в монорежиме при невыполнимости опера-
тивного лечения назначают в более высоких дозировках (17-ОПК
в дозе 500 мг ежедневно в течение 2 мес, затем 500 мг через день
в течение следующих 2 мес, затем 2 — 3 раза в неделю) в сочета-
нии с тамоксифеном (20 — 40 мг) или без него.
Химиотерапия. Данный метод лечения показан при низкодиф-
ференцированных аденокарциномах и серозно-папиллярном раке
(схемы САР, СР).
Лекарственное лечение проводят в основном при распрост-
раненном процессе, автономных опухолях (гормонально неза-
висимых), а также при выявлении рецидива заболевания и ме-
тастазах.
В настоящее время химиотерапия при РЭ остается паллиа-
тивной, так как даже при достаточной эффективности некото-
рых препаратов длительность действия обычно короткая — до
8 — 9 мес.
Обычно используют комбинации таких препаратов, как про-
изводные платины I поколения (цисплатин) или II поколения
(карбоплатин), адриамицин, циклофосфан, метотрексат, фтор-
урацил и т.д.
В числе наиболее эффективных препаратов, дающих полный
и частичный эффект более чем в 20 % случаев, следует назвать
адриамицин, фармарубицин, препараты платины I и 11 поколе-
ния.
352
Таблица 24.3
Стандарты лечения рака тела матки
Стадия, степеньдифференциации Лечение
хирургическое лучевое гормональное
IA; Gl, G2 Простая экстирпация матки с придатками Нет Нет
IB менее */2 миометрия; G1 Локализация в верхнезадней части матки Простая экстирпация матки с придатками Нет Нет
Инвазия миометрия ’/2 и более IB при локализации в нижних отделах матки при любых G; при сочетании IA и G3 Расширенная экстирпация матки с придатками (РЭМ) При mts «-» — ВЛТ; при mts «+» и при G3 — СЛТ Нет
IC-IIAG1, G2, G3 То же При mts «-» и G1 — 2 — ВЛТ; при mts «+» и при G3 — СЛТ Gl, G2 II ст. - в течение 6 мес
IIBG1, G2, G3 РЭМ или операция Вертгейма СЛТ Gl, G2 II ст. - 6 мес
III РЭМ СЛТ Gl, G2 III ст. - 3 — 5 лет
IV По возможности хирургическое, лучевое лечение и химиогормонотерапия Gl, G2 IVст. - пожизненно
Примечание. ВЛТ — внутр и полостная лучевая терапия (эндовагинальное облучение); СЛТ — сочетанная лучевая терапия.
Все больше появляется работ, указывающих на возможное ис-
пользование таксола при распространенном РЭ, его рецидивах и
метастазах. Существуют стандарты лечения РТМ (табл. 24.3).
Прогноз
Адекватное хирургическое, лучевое и химиогормональное ле-
чение позволяет улучшить показатели пятилетней выживаемости
при I стадии до 85 %, II стадии — до 75 %, III стадии — до 56 %.
Глава 25
РАК ЯИЧНИКОВ
Статистика. Рак яичников (РЯ), эпителиальная злокачествен-
ная опухоль, составляет 4 —6 % среди злокачественных опухолей у
женщин и занимает седьмое место в структуре общей онкологичес-
кой заболеваемости и третье место среди гинекологических раков.
В России в 2004 году показатель заболеваемости составил 15,8 слу-
чая на 100 тыс. женщин. Средний возраст больных — 58,8 лет. За
последние 10 лет в стране произошел прирост заболевания на 8,5 %.
Максимальный показатель заболеваемости (54,6 случая на 100 тыс.
женщин) зафиксирован в Чукотском авт. окр., минимальный (5,2
случая на 100 тыс.) — в Магаданской обл. В поздних стадиях (III —
IV) злокачественные опухоли яичников выявлены у 23,3 % жен-
щин (данные 2004 г.).
Этиология. Наибольшая роль в развитии рака яичников в на-
стоящее время отводится гормональным и генетическим факторам.
Известно, что беременность и роды снижают риск возникнове-
ния заболевания, а бесплодие его повышает. Изменения репро-
дуктивного статуса также влияют на развитие этого заболевания:
• раннее менархе (наступление менархе до 12 лет) повышает
вероятность рака яичников в 5,3 раза;
• поздняя менопауза повышает риск развития рака в 2,4 раза;
• снижение числа беременностей повышает риск РЯ при пер-
вичном бесплодии в 4,1 раза, отсутствии родов — в 2,4 раза;
• применяемые в течение года гормональные препараты, сти-
мулирующие овуляцию, повышают риск заболевания в 2 — 3 раза.
Рак молочной железы в анамнезе увеличивает риск рака яич-
ников в 2 —4 раза так же, как и риск рака молочной железы по-
вышен у больных раком яичников.
Наследственный фактор является одним из важных факторов
риска развития рака яичников, хотя большинство карцином яич-
ника (95 %) являются спорадическими по своей природе и риск
их развития в популяции не превышает 1,5 %.
В настоящее время описаны три синдрома наследственной пред-
расположенности к возникновению рака яичника: семейный рак
яичников, семейный рак молочной железы/яичников, синдром
Линча II.
Семейный рак яичников. Риск развития заболевания зависит от
числа ближайших родственников, заболевших ранее раком яич-
355
ников. В семьях, в которых зарегистрирован один случай рака яич-
ников у родственницы первой степени родства (матери, дочери
или родной сестры), риск заболеть в 2 — 3 раза выше, чем в попу-
ляции, и составляет 4 — 5 %. В семьях, где выявлен рак яичника у
одной родственницы первой степени родства и одной родствен-
ницы второй степени родства (бабушки, внучки, двоюродной се-
стры, тети или племянницы), риск возрастает в 4 — 5 раз по срав-
нению с популяционным и равен 7 %. В семьях, где две родствен-
ницы первой степени родства заболевают раком яичника, риску-
ет заболеть каждая вторая, т.е. риск равен 50 %. Поэтому при ме-
дико-генетическом консультировании крайне важен тщательный
сбор семейного анамнеза.
Семейный рак молочной железы/яичников. В таких семьях бли-
жайшие родственницы заболевают раком молочной железы в мо-
лодом возрасте (до 50 лет) и раком яичников. Степень риска забо-
леть раком этих локализаций также определяется числом заболев-
ших родственниц различной степени родства. Кроме того, как уже
упоминалось, у женщин, ранее заболевших раком молочной же-
лезы или яичников, риск развития второй опухоли в 2 —4 раза
выше, чем в популяции.
Синдром Линча II. При этом синдроме в семьях среди ближай-
ших родственников прослеживается заболеваемость аденокарци-
номами различных локализаций, преимущественно колоректаль-
ным раком, раком молочной железы и эндометрия, раком яич-
ников. Риск возникновения аденокарциномы среди членов семьи
также зависит от числа заболевших родственников, и он в любом
случае в 2 раза выше, чем в популяции.
Патогенез. Эпителиальные опухоли составляют 60 % всех ново-
образований яичников и 80 —90 % их злокачественных форм. Ос-
тальные опухоли возникают из зародышевых и стромальных кле-
ток.
В большинстве случаев злокачественного течения эпителиаль-
ных опухолей яичников диссеминация происходит путем эксфо-
лиации опухолевых клеток с поверхности пораженной яичнико-
вой ткани с током внутрибрюшинной жидкости по всей брюш-
ной полости, поражая париетальную и висцеральную брюшину,
преимущественно правую половину диафрагмы и капсулу печени.
Кроме того, сальник является излюбленным местом метастазиро-
вания рака яичников. Лимфогенные метастазы встречаются чаще
при уже распространенном раке яичника в брюшной полости.
Однако у 10 — 20% больных с локализованными формами рака
яичников могут быть метастазы в забрюшинных лимфатических
узлах. Метастазирование в парааортальные лимфатические узлы
происходит через подвешивающую связку яичника, в тазовые —
через широкую связку и параметрии, в паховые — через круглую
связку. Лимфогенное метастазирование как первый этап диссеми-
356
нации более характерен для герминогенных опухолей. Наряду с
нарушением нормального оттока лимфы с увеличением проница-
емости канцероматозно-измененной брюшины появляется асцит,
в дальнейшем присоединяется плеврит, чаще правосторонний.
У 2 — 3 % больных возможно гематогенное метастазирование с по-
ражением печени, костей, головного мозга. Не исключается пря-
мое прорастание опухоли яичников в ректосигмальный отдел киш-
ки, мочевой пузырь.
Скрининг. Ранняя диагностика рака яичников остается главной
нерешенной проблемой в онкогинекологии. Успешные массовые
обследования населения в целях выявления ранних форм онколо-
гических заболеваний (скрининг) направлены на снижение забо-
леваемости и смертности от них. Имеющиеся в настоящее время
диагностические тесты для выявления рака яичников не могут
быть предложены для рутинных скрининговых программ. Любой
предлагаемый скрининг, направленный на выявление злокаче-
ственной опухоли, должен отвечать определенным требованиям,
предложенным экспертами ВОЗ:
1) должен существовать надежный скрининг-тест, регистри-
рующий предклиническую фазу заболевания;
2) развитие заболевания до клинической фазы должно быть
достаточно долгим;
3) должны существовать возможности для морфологической
верификации заболевания;
4) методы обследования должны быть приемлемы для населе-
ния (доступны, чувствительны и специфичны, не должны давать
осложнений);
5) необходима общепринятая стратегия лечения выявленных
больных;
6) лечение выявленного заболевания должно быть эффективным;
7) затраты на скрининг больных, включая уточнение диагноза
и лечение, должны быть экономически оправданны в отношении
общих затрат национального здравоохранения.
К сожалению, предлагаемые скрининговые программы для
выявления рака яичников не отвечают большинству требований,
сформулированных экспертами ВОЗ к рутинным скринингам в
онкологии. Во-первых, до настоящего времени не решены вопро-
сы патогенеза заболевания: остается неясным вопрос прогрессии
доброкачественной кисты яичника в пограничную, а той в свою
очередь в инвазивную карциному. Во-вторых, предлагаемые диа-
гностические тесты не являются строго специфичными для выяв-
ления рака яичника, особенно на ранних стадиях, так как дают
высокий процент ложноположительных результатов. В-третьих,
окончательно не определена лечебная тактика при различной сте-
пени распространения опухолевого процесса, а результаты лече-
ния рака яичников остаются неудовлетворительными.
357
Основной акцент в предлагаемых скринингах сделан на опре-
деление опухолевого маркера и трансвлагалищное ультразвуковое
исследование. В то же время помимо случая с раком яичников
подъем уровня СА-125, как уже отмечалось, может быть связан с
циррозом, панкреатитом, эндометриозом, миомой матки, доб-
рокачественными кистами яичников.
В связи с недостаточной чувствительностью и специфичностью
имеющихся методов в диагностике рака яичников в настоящее
время эксперты ВОЗ до завершения проспективных рандомизиро-
ванных исследований не рекомендуют проводить скрининг всего
населения из-за его низкой эффективности.
Морфологическая классификация
Имеется морфологическая классификация опухолей яичников,
разработанная ВОЗ и Международной федерацией акушеров и
гинекологов (FIGO).
I. Эпителиальные.
1. Серозные.
2. Муцинозные.
3. Эндометриоидные.
4. Мезонефроидные.
5. Опухоли Бреннера.
6. Смешанные.
7. Недифференцированные доброкачественные, пограничные
(низкой степени злокачественности), злокачественные (высокой,
средней и низкой степени дифференцировки).
II. Стромальноклеточные (опухоли стромы полового тяжа).
1. Гранулезоклеточные.
2. Текомы.
3. Фибромы.
4. Андробластомы (опухоли Сертоли —Лейдига):
• высокодифференцированные;
• промежуточные (переходные);
• низкодифференцированные.
5. Гинандробластомы.
III. Липидноклеточные опухоли.
IV. Герминогенные опухоли.
1. Дисгерминомы.
2. Другие герминогенные опухоли (недисгерминомы).
3. Опухоль желточного мешка.
4. Тератома зрелая:
• дермоидная киста;
• дермоидная киста с элементами злокачественной транс-
формации;
незрелая I, II, III степени (GI, GII, GUI).
358
5. Эмбриональная карцинома.
6. Хориокарцинома.
7. Смешанные.
V. Гонадобластомы.
VI. Опухоли, неспецифичные для яичников (мезенхимальные, ге-
мопоэтические, неврогенные и др.).
VII. Неклассифицируемые опухоли.
VIII. Вторичные (метастатические) опухоли.
IX. Опухолевидные образования.
1. Функциональные кисты (фолликулярные и лютеиновые).
2. Гиперплазия стромы яичника и гипертекоз.
3. Эндометриоз.
4. Воспалительные процессы.
5. Параовариальные кисты.
Все опухоли яичников могут быть разделены на эпителиаль-
ные (80 — 90% случаев) и неэпителиальные. В свою очередь не-
эпителиальные опухоли включают в себя стромальноклеточные,
липидноклеточные, герминогенные и гонадобластомы. Кроме того,
яичники нередко являются местом локализации метастазов рака
желудочно-кишечного тракта, молочной железы, матки (вторич-
ные или метастатические опухоли). Отдельную группу составляют
такие опухолевидные образования яичников, как функциональ-
ные кисты (фолликулярные и лютеиновые), воспалительные про-
цессы.
В номенклатуре эпителиальных опухолей, помимо указания ги-
стотипа (серозная, муцинозная, эндометриоидная, мезонефро-
идная, опухоль Бреннера, смешанная), определен вид опухоли
(доброкачественная, пограничная — низкой степени злокачествен-
ности — и злокачественная).
Злокачественные эпителиальные опухоли яичников (аденокарци-
номы) характеризуются гистотипом и степенью клеточной диф-
ференцировки. Гистологический тип карцином яичника не имеет
столь значимого прогностического значения по сравнению со сте-
пенью клеточной дифференцировки опухоли, что особенно важ-
но для ранних стадий заболевания. Бродере предложил оценивать
степень дифференцировки опухоли по доле содержания низко-
дифференцированных клеток. К высокой степени дифференци-
ровки (G1) отнесены опухоли с содержанием низкодифференци-
рованных элементов не более 25%, средней степени (G2) — от
26 до 50 %, низкой степени (G3) — от 51 до 75 %, к недифферен-
цированным (G4) — от 76 до 100 %. При диссеминированном раке
яичников наибольшее прогностическое значение приобретает сте-
пень клинического распространения опухолевого процесса, т.е.
стадия заболевания.
Рак яичников — это заболевание, диагноз которого устанавли-
вают на основании хирургических и морфологических находок.
359
Таблица 25.1
Классификация рака яичников по стадиям заболевания
(FIGO и TNM, 2003)
FIGO TNM Описание
X Тх Недостаточно данных для оценки опухолевого процесса
ТО Первичная опухоль не определяется
I Т1 Опухоль ограничена яичниками
IA Т1а Ограничена одним яичником, без прорастания капсулы
IB Tib Ограничена двумя яичниками без прорастания капсулы
IC Tic Ограничена одним-двумя яичниками с прорастанием капсулы либо наличием злокачественных клеток в асците или смыве из брюшной полости
II Т2 Поражение одного-двух яичников с вовлечением органов и стенок таза
НА Т2а Распространение или метастазирование в матку или трубы
ИВ Т2Ь Распространение на другие ткани таза, неопухолевых клеток в асците или смыве из брюшной полости
ПС Т2с Распространение в пределах малого таза с наличием злокачественных клеток в асците или смыве из брюшной полости
III ТЗ и/или N1 Поражение одного-двух яичников с метастазами в брюшной полости или забрюшинных, или паховых лимфатических узлах
ША ТЗа Микроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза
шв ТЗЬ Макроскопические внутрибрюшинные метастазы за пределами таза до 2 см в наибольшем измерении
шс ТЗс и/или N1 Макроскопические более 2 см внутрибрюшинные метастазы в забрюшинных или паховых лимфатических узлах
IV Т4 и/или Ml Отдаленные метастазы, исключая внутрибрюшинные метастазы
Примечание. Метастазы в капсулу печени классифицируются как ТЗ/стадия
III, метастазы в паренхиме печени классифицируются как Ml/стадия IV, пози-
тивные цитологические находки в плевральной жидкости как Ml/стадия IV.
360
Очень важным для врачей является знание классификаций стади-
рования рака яичников. В табл. 25.1 представлены классификации
FIGO (1973) и по системе TNM (6-е изд.).
Группировка по стадиям'.
Стадия IA Т1а NO МО
Стадия IB Tib NO МО
Стадия IC Tic NO МО
Стадия ПА Т2а NO МО
Стадия ПВ Т2Ь NO МО
Стадия ПС Т2с NO МО
Стадия IIIA ТЗа NO МО
Стадия IIIВ ТЗЬ NO МО
Стадия III С ТЗс NO МО
Любая Т N1 МО
Стадия IV Любая Т Любая N Ml
Диагностика
В диагностике рака яичников применяют комплекс методов.
1. Общий гинекологический осмотр.
2. Ультразвуковое исследование органов малого таза: трансва-
гинальное и трансабдоминальное, цветная допплеросонография.
3. УЗИ печени.
4. Рентгенологическое исследование грудной клетки.
5. Рентгенологическое или эндоскопическое обследование ЖКТ.
6. Рентгенологическая компьютерная томография.
7. Магнитно-резонансная томография.
8. СА-125 (N до 35 МЕ/мл).
9. Лапароцентез и/или пункция брюшной полости через зад-
ний свод влагалища при асците.
10. Пункционная биопсия опухоли через задний свод влагали-
ща или под контролем УЗИ.
11. Лапароскопия (не рекомендуется при подозрении на злока-
чественный процесс и I стадии заболевания).
12. Лапаротомия.
Почти 70 % больных раком яичников к моменту установления
диагноза имеют III или IV стадию заболевания, тогда как у паци-
енток с неэпителиальными опухолями (стромальноклеточными,
герминогенными) в 70 % случаев диагностируют I стадию заболе-
вания.
Клиническое ректовагинальное обследование малого таза не-
редко позволяет идентифицировать новообразование яичника.
С 1970-х гг. благодаря внедрению ультразвуковых технологий на-
ступила новая эра в диагностике опухолей яичников.
361
Ультразвуковое исследование малого таза стало рутинным мето-
дом в обследовании женщины при подозрении на опухоль яични-
ка. При небольших новообразованиях в малом тазу наибольшей
информативностью обладает трансвлагалищная эхография, при
образованиях более 6 —7 см возрастает роль трансабдоминальной
эхографии. При ультразвуковом сканировании здоровых женщин
репродуктивного возраста яичник имеет гетерогенную структуру
с развитым фолликулярным аппаратом, размером до 3 — 4 см в
поперечном сечении. Увеличение размеров яичников у женщин в
репродуктивном возрасте может быть вызвано опухолевидными
образованиями, фолликулярными или лютеиновыми кистами.
О функциональном характере данных образований свидетельствует
их самопроизвольный регресс на протяжении нескольких мен-
струальных циклов или при назначении оральных контрацепти-
вов в течение 2 — 3 мес. У женщин в постменопаузе яичники имеют
однородную гипоэхогенную структуру, и их размеры не превы-
шают 2 см.
При ультразвуковом обследовании женщин этого возраста мо-
гут быть определены мелкие (от 1,5 до 3,0 см) гладкостенные ки-
сты яичников. Для исключения злокачественности этих кист ре-
комендуется определение концентрации СА-125 в крови, при нор-
мальных показателях которого возможно динамическое наблюде-
ние за пациентками пожилого и старческого возраста. В случаях
повышения уровня СА-125 показано безотлагательное хирурги-
ческое вмешательство. У женщин молодого возраста опухолевый
маркер СА-125 не является столь специфичным и его концентра-
ция может меняться на протяжении менструального цикла и при
неонкологических заболеваниях.
Рак яичника (злокачественные эпителиальные опухоли) на
ранних стадиях заболевания, а именно IA и IB, эхографически
представляет собой кистозное образование с единичными сосоч-
ковыми образованиями с нечеткими контурами, тогда как при IC
и II стадии уже визуализируются обширные папиллярные разра-
стания с нарушением целостности капсулы кисты и в позадима-
точном пространстве определяется небольшое количество жидко-
сти (асцит).
Для генерализованных стадий рака яичников (III и IV) эхогра-
фически характерно наличие неправильной формы опухолевого
конгломерата кистозно-солидного строения с размытыми грани-
цами и разрастаниями по наружному контуру. Асцит выявляется в
70 —80 % наблюдений. Удается установить прорастание опухоли в
матку, метастазы в клетчатке дугласова пространства в виде со-
лидных гипоэхогенных узлов, поражение большого сальника, ре-
гионарных лимфатических узлов, брюшины. Эхографически мета-
стазы в печени имеют вид одиночных или множественных гипо-
или изоэхогенных очагов, окруженных анэхогенным ободком,
362
размеры варьируют от 0,5 до 10,0 см и более, в центре больших
узлов наблюдаются очаги некрозов.
Гораздо труднее диагностируются мелкие метастатические узлы
(менее 0,5 см) в большом сальнике и по брюшине малого таза,
в особенности при раздутых газом петлях кишки и ожирении. Вы-
явление метастазов в забрюшинных лимфатических узлах затруд-
няется также из-за спаечно-инфильтративного процесса. В табл. 25.2
представлены эхографические параметры рака яичников в зави-
симости от степени распространения опухолевого процесса.
При выявлении эхографических признаков злокачественности
опухолевого процесса в яичниках и за их пределами необходимо
дифференцировать первичность и вторичность поражения яични-
ков. Для вторичных (метастатических) опухолей яичников харак-
терно двустороннее поражение солидными опухолями с четкими
бугристыми контурами, небольших размеров, не спаянными с
маткой, редко сопровождающимися асцитом. В табл. 25.3 представ-
лены эхографические критерии дифференциальной диагностики
первичного и метастатического рака яичников.
Достоинствами ультразвукового метода в диагностике опухо-
лей яичников являются его высокая информативность (чувстви-
тельность, специфичность и точность достигают 80 — 90 %), про-
стота, быстрота, безвредность, безболезненность, возможность
объективного документирования и многократного проведения.
Рентгеновскую компьютерную томографию применяют на сле-
дующем этапе углубленной диагностики злокачественных опухо-
лей яичников. Этот метод используют в случаях, когда эхография
не дает четкого представления о степени опухолевого поражения.
В основе метода лежит математическая обработка данных о погло-
щающей способности тканей в отношении рентгеновских лучей с
получением поперечного изображения тканей, «пироговского сре-
за». Благодаря серийным исследованиям с высокой вероятностью
(чувствительность 80 — 85 %) возможно выявление метастазов в
печени, большом сальнике, брыжейке кишки, забрюшинных лим-
Таблица 25.2
Эхографические параметры рака яичников
Стадии IA, IB Стадии IC, И Стадии III, IV
Кистозное образова- ние с единичными сосочковыми образо- ваниями с нечеткими контурами по внут- ренней стенке капсулы Обширные папилляр- ные разрастания с нарушениями целостности капсулы, небольшое количество асцита Неправильной формы кистозно-солидный опухолевый конгло- мерат с размытыми границами, множест- венные метастати- ческие очаги, асцит
363
Таблица 25.3
Эхографические критерии дифференциальной диагностики первичного
и метастатического рака яичников
Критерии Первичный рак яичников Метастатический рак яичников
Сторона поражения Чаще двустороннее Всегда двустороннее
Структура Кистозно-солидная, преи- мущественно кистозная Солидная, реже — с некрозом в центре
Размер опухоли Свыше 10 см До 10 см
Контуры опухоли Нечеткие, неровные Четкие, бугристые
Связь с маткой В конгломерате с маткой Отсутствует
фатических узлах. Однако дифференциальная диагностика опухо-
левых и гнойно-воспалительных процессов в малом тазу нередко
бывает затруднительной. Отрицательной стороной метода являет-
ся большая лучевая нагрузка для больной и высокая стоимость
исследования.
Магнитно-резонансная томография является более совершенным
методом лучевой диагностики для оценки степени распростране-
ния злокачественного опухолевого процесса. В основе метода ле-
жит избирательное поглощение различными тканями электромаг-
нитного излучения. В отличие от компьютерной томографии полу-
чение изображений возможно в различных проекциях, что важно
для выявления прорастания опухоли в соседние органы — в пря-
мую кишку, мочевой пузырь. Другим преимуществом метода по
сравнению с компьютерной томографией является меньшая лу-
чевая нагрузка, но ограничением к использованию также остает-
ся высокая стоимость аппаратуры.
Большое значение в диагностике злокачественных опухолей
яичников отводится поиску опухолевых маркеров — специфиче-
ских биологических веществ, продуцируемых опухолью, которые
можно было бы определять биохимическими или иммунологиче-
скими методами. Наиболее известны в настоящее время две груп-
пы опухолевых маркеров: онкофетальные антигены (альфа-фетоп-
ротеин и хорионический гонадотропин) и опухоль-ассоцииро-
ванные антигены (СА-125, СА-19-9 и СА-72-4).
Определение онкофетальных антигенов (АФТ и ХГ) в крови у
молодых пациенток с опухолевыми образованиями солидного стро-
ения в яичниках указывает на наличие герминогенной опухоли.
Высокие уровни АФТ и ХГ говорят о плохом прогнозе заболева-
ния, скорее всего о наличии недисгермином. Определение уровня
онкофетальных антигенов в процессе лечения и после его окон-
чания позволяет судить об эффективности терапии. В последние
364
годы появились сообщения о значении ингибина как опухолевого
маркера для эстрогенпродуцирующих гранулезоклеточных опухо-
лей, что требует дальнейшего изучения.
Из опухоль-ассоциированных антигенов наиболее изучен
СА-125. Данный опухолевый маркер представляет собой гли-
копротеиновый антиген, вырабатываемый клетками серозных
злокачественных опухолей яичников и определяемый с помо-
щью моноклональных антител. Опухолевый маркер СА-125 не
является строго специфичным только для рака яичника, его
уровень может быть повышен при циррозе печени, остром панк-
реатите, эндометриозе, миоме матки, беременности. У молодых
женщин его концентрация в течение менструального цикла так-
же может колебаться. Однако содержание СА-125 выше 35 Е/мл
определяется почти у 80 % больных раком яичников: у 90 % с
распространенным раком яичников и у 50 % с ранними стади-
ями. Это значительно чаще, чем при неопухолевых патологи-
ческих состояниях (в 5 — 10 % случаев) или у здоровых женщин
(до 1 %). Поэтому СА-125 является стандартом в обследовании
женщины при обнаружении опухолевых масс в малом тазу,
подозрительных по результатам клинико-эхографических иссле-
дований на рак. Наибольшее значение приобретает определе-
ние уровня СА-125 в динамике проведения лечения рака яич-
ника и в дальнейшем мониторинге за больными для выявления
рецидивов заболевания.
В конце обследования пациенток с подозрением на злокаче-
ственную опухоль яичников показано рентгенологическое иссле-
дование грудной клетки для исключения метастатического плев-
рита.
Рентгенологическое или эндоскопическое обследование желу-
дочно-кишечного тракта рекомендовано при наличии соответству-
ющей симптоматики для исключения рака желудка с вторичным
поражением яичников или же прорастания ректосигмоидного от-
дела кишки опухолью яичника.
Все перечисленные методы диагностики могут с большей или
меньшей долей вероятности указывать на доброкачественность или
злокачественность опухолевого процесса. Окончательный диагноз
может быть установлен только при морфологическом исследова-
нии. При наличии асцита цитологическому исследованию могут
быть подвергнуты мазки из осадка центрифугированной асцити-
ческой жидкости, полученной при лапароцентезе или пункции
заднего свода влагалища. Обнаружение клеток аденокарциномы
указывает на злокачественный процесс, но их отсутствие не ис-
ключает рак яичников. При сохраняющихся сомнениях после про-
ведения обследования перечисленными методами для постановки
окончательного диагноза встает вопрос о хирургической проце-
дуре лапароскопии или лапаротомии.
365
Лечение
Основные роли в терапии рака яичников принадлежат трем
методам лечения: хирургическому, лекарственному и лучевому.
Хирургическое лечение. Радикальная операция при IA—C, IIВ ста-
дии — экстирпация матки с придатками, экстирпация большого
сальника, биопсия не менее трех участков брюшины.
Существуют стандартные положения для оперативных вмеша-
тельств.
1. Первичная циторедуктивная операция, удаление возможно
большего объема опухоли и метастазов перед началом последую-
щей терапии. Первичная циторедуктивная операция является стан-
дартом помощи при распространенном раке яичников, особен-
но в III стадии заболевания. Целью циторедуктивной операции
должно быть полное или максимально возможное удаление опу-
холи.
Роль циторедуктивной операции в IV стадии по FIGO проти-
воречива, но больные только с плевральным выпотом, метастаза-
ми в надключичные лимфатические узлы или единичными кож-
ными метастазами могут лечиться, как при III стадии заболева-
ния. Данный объем операции не показан больным с метастазами в
печень и легкие. С другой стороны, индукционная химиотерапия
является приемлемой альтернативой циторедуктивной операции
при IV стадии заболевания или у больных, у которых заболевание
не может быть оптимально уменьшено в связи с техническими
трудностями.
2. Промежуточная циторедуктивная операция выполняется у
больных после короткого курса индукционной химиотерапии
(обычно 2 — 3 курса). Выполнение операции на данном этапе яв-
ляется приемлемым подходом в терапии пациенток, у которых
первая операция была либо пробной, либо малоуспешной.
3. Операция «Second look» — диагностическая лапаротомия, ко-
торую выполняют для оценки остаточной опухоли у больных при
отсутствии клинических проявлений заболевания после проведен-
ных курсов химиотерапии. Данную тактику в настоящее время
широко не используют, так как она не приводит к улучшению
выживаемости.
4. Вторичная циторедуктивная операция', большинство вторич-
ных циторедуктивных операций выполняют при локализованных
рецидивах, возникших после комбинированного лечения. Пред-
варительный анализ показал, что кандидаты на подобные опера-
ции могут быть определены с учетом факторов прогноза. Вторич-
ные циторедуктивные операции показаны при опухолях, которые
рецидивируют спустя год и более после завершения первичного
лечения и были чувствительными к проводимой ранее химиоте-
рапии.
366
5. Паллиативные операции в основном производят для облегче-
ния состояния больной, например, при кишечной непроходимо-
сти на фоне спаечного процесса или прогрессирования заболева-
ния.
Целесообразность циторедуктивных операций'.
1) эффективность применения фармакологических препаратов
повышается с удалением основной массы опухоли со слабым кро-
вотоком;
2) эффективность химиопрепаратов коррелирует с высокой
митотической активностью малых опухолей;
3) наименьшие остаточные опухоли требуют меньшего числа
курсов химиотерапии, в то время как при больших массивах по-
вышается вероятность появления резистентных форм;
4) удаление основных опухолевых масс приводит к относи-
тельной нормализации иммунной системы пациентки;
5) удаляются, по возможности, фенотипически резистентные
опухолевые клетки.
Как известно, целью циторедуктивной операции является уда-
ление, по возможности, максимального объема первичной опу-
холи и ее метастазов. Если полное удаление опухоли невозможно,
удаляют большую ее часть.
Уже давно известно, что выживаемость больных в значитель-
ной степени коррелирует с диаметром оставшихся после опера-
ции метастазов. Так, например, при размерах остаточной опухо-
ли, не превышающих 5 мм, средняя продолжительность жизни
больных достигает 40 мес, при размерах до 1,5 см — 18 мес, а в
группе больных с метастазами более 1,5 см — всего 6 мес.
Лекарственное лечение. Химиотерапия первой линии. Системная
лекарственная терапия является неотъемлемой составной частью
лечебного процесса для подавляющего большинства больных, стра-
дающих раком яичников. Практически только в случае высоко-
дифференцированных опухолей IA, В стадий можно ограничить-
ся оперативным вмешательством, которое обеспечивает пятилет-
нюю выживаемость, равную 90 % и более. При этих же стадиях,
но с признаками высокого риска рецидивирования у 35 — 60%
больных после оперативного лечения развиваются рецидивы, что
диктует необходимость проведения адъювантной лекарственной
терапии в этой группе пациенток. Начиная с IC стадии, в связи с
заведомой нерадикальностью хирургического лечения всем боль-
ным показано проведение индукционной химиотерапии. Крите-
рии оценки риска рецидивирования представлены в табл. 25.4.
При наличии хотя бы одного из перечисленных выше призна-
ков высокого риска рецидивирования процесс должен рассмат-
риваться как прогностически неблагоприятный. Кроме того, из-
вестно, что с неблагоприятным прогнозом ассоциируются сероз-
ные аденокарциномы, в то время как эндометриоидные опухоли
367
Таблица 25.4
Критерии оценки риска рецидивирования у больных раком яичников
Низкий риск рецидивирования Высокий риск рецидивирования
Степень дифференцировки 1 и 2 Степеньдифференцировки 3
Капсула интактна Капсула вовлечена в опухолевый процесс
Отсутствие опухоли на наружной поверхности яичника Наличие опухоли на наружной поверхности яичника
Отрицательный цитологический результат в биоптатах с брюшины Положительный цитологический результат в биоптатах с брюшины
Асцит отсутствует Асцит имеется
имеют лучший прогноз, а муцинозные и светлоклеточные зани-
мают промежуточное положение.
На практике хирурги редко ограничиваются только оператив-
ным вмешательством. Даже при самых ранних стадиях и высокой
степени дифференцировки опухоли они предпочитают «на всякий
случай» проводить профилактическую химиотерапию. Причина в
том, что даже больным с благоприятным прогнозом чаще всего во
время операции не производится биопсия забрюшинных лимфати-
ческих узлов, не выполняются биопсии брюшины и смывы с нее,
что не позволяет правильно сталировать опухолевый процесс.
В качестве адъювантной химиотерапии (при IА, В стадиях с при-
знаками высокого риска рецидивирования) может быть рекомендо-
вана монотерапия цисплатином (50 мг/м2 1 раз в 4 нед, 6 введе-
ний), которая при низкодифференцированных опухолях ранних
стадий значительно увеличивает пятилетнюю безрецидивную вы-
живаемость в сравнении с группой наблюдения и другими вари-
антами адъювантного лечения.
При назначении комбинированных платиносодержащих режи-
мов объем химиотерапии у этой категории больных может быть
ограничен 3 — 4 курсами. Пожилым больным в качестве адъювант-
ной химиотерапии можно рекомендовать монотерапию мелфала-
ном (0,2 мг/кг массы тела в день в 1 -5-й дни каждые 28 дней;
всего 6 курсов). Стандартом первой линии индукционной химиоте-
рапии (при стадиях IC —IV) в настоящее время также являются
производные платины и комбинации на их основе, которые зна-
чительно улучшили непосредственные и отдаленные результаты
лечения по сравнению с бесплатиновыми режимами, особенно у
больных с небольшими размерами остаточной опухоли.
Таким образом, включение платиновых производных в режи-
мы индукционной полихимиотерапии при раке яичников являет-
ся сегодня обязательным.
368
Говоря о лекарственном лечении рака яичников, нельзя не
остановиться на некоторых новых препаратах, среди которых наи-
более изученными и широко используемыми являются таксаны,
в частности паклитаксел (таксол). Препарат продемонстрировал
высокую противоопухолевую активность как у больных с рециди-
вами, так и у не леченных ранее больных. Согласно результатам
исследований GOG-111 и европейско-канадского исследования
замена циклофосфана на паклитаксел в комбинации с цисплати-
ном привела к увеличению частоты объективных эффектов, удли-
нению безрецидивной и общей выживаемости.
Стандартными схемами индукционной химиотерапии при раке
яичников по-прежнему являются комбинации цитостатиков:
• цисплатин + циклофосфан 75/750 мг/м2 1 раз в 3 нед;
• карбоплатин + циклофосфан (AUC 5) по 750 мг/м2 1 раз в 3 нед;
• цисплатин + доксорубицин + циклофосфан 50/50/500 мг/м2
1 раз в 3 нед;
• цисплатин + паклитаксел 75/175 мг/м2 1 раз в 3 нед;
В отдельных клинических ситуациях могут быть использованы
также монорежимы:
• карбоплатин (AUC 5 — 7) 1 раз в 3 нед;
• цисплатин 100 мг/м2 1 раз в 3 нед или 50 мг/м2 еженедельно.
Правильный выбор лекарственного режима и соблюдение ос-
новных принципов проведения химиотерапии позволяют сегодня
достичь объективных противоопухолевых эффектов у 70 — 80%
больных со средней продолжительностью ремиссии 12 мес.
Химиотерапия второй линии. Многолетний опыт показывает, что
химиотерапия второй линии позволяет контролировать симпто-
мы заболевания у большинства больных, в том числе и резистент-
ных к платине, увеличивать продолжительность времени до про-
грессирования и общую продолжительность жизни у отдельных
больных с высокой чувствительностью к платине, но не способна
приводить к излечению. Таким образом, для подавляющего боль-
шинства больных химиотерапия второй линии носит паллиатив-
ный характер.
Современное стандартное лечение. Учитывая биологические
особенности рака яичников, формирование стандартов лечения
этой опухоли представляется крайне затруднительным для кли-
ницистов. Анализируя отечественный и зарубежный опыт веду-
щих онкологических клиник, можно сформулировать лишь мини-
мальные стандарты лечения с учетом основных прогностических
факторов (стадия, гистологический тип опухоли, степень ее диф-
ференцировки и т.д.).
Ранняя стадия рака яичников (I—IIA) 1. Хирургическое лече-
ние применяют как самостоятельный метод или как этап комби-
нированных мероприятий. Стандартными операциями при ран-
нем РЯ являются:
13 1.'1ЫС)ОЧКО
369
• тотальная гистерэктомия, двустороннее удаление придатков
матки, экстирпация большого сальника. В обязательном порядке
должно быть выполнено цитологическое исследование перитоне-
альной жидкости и биопсия всех подозрительных на опухолевое
поражение участков брюшины;
• тазовая и парааортальная лимфаденэктомия при недифферен-
цированных опухолях;
• у молодых женщин для сохранения фертильности при погра-
ничных или высокодифференцированных опухолях выполняют
одностороннее удаление придатков матки без гистерэктомии и
обязательную биопсию второго яичника. При нежелании пациентки
сохранить фертильность выполняют радикальную операцию в ука-
занном объеме;
• не рекомендована лапароскопия у больных с подозрением на
I стадию.
2. Адъювантная химиотерапия не обязательна при пограничных
или высокодифференцированных опухолях, так как до сих пор
нет достоверных данных об увеличении показателей выживаемо-
сти в этой группе пациентов.
Желательно проведение адъювантной химиотерапии в следу-
ющих случаях:
• при умеренно- или низкодифференцированных опухолях;
• светлоклеточном раке;
• анеуплоидных опухолях.
Существуют основные принципы химиотерапии больных ра-
ком яичника:
• комбинированная химиотерапия более эффективна, чем мо-
нохимиотерапия;
• оптимальной комбинацией является сочетание препаратов
платины с алкилирующими агентами (СР) и/или антрациклино-
выми антибиотиками (САР) или сочетании препаратов платины
с паклитакселом;
• цисплатин и карбоплатин в эквивалентных дозах (в соотно-
шении 1 :4) обладают равной противоопухолевой активностью;
• оптимальным считается 4 — 6 циклов химиотерапии.
3. Лучевая терапия. Эффективность адъювантной наружной или
внутрибрюшной лучевой терапии при раннем раке яичников не
доказана и является предметом исследований.
Местно-распространенный и диссеминированный рак яичников II
стадии. 1. Хирургическое лечение всегда имеет циторедуктивный
характер и является этапом комбинированного лечения:
• первичная циторедуктивная операция для удаления макси-
мального объема опухоли и метастазов перед началом химиотера-
пии;
• промежуточная циторедуктивная операция после короткого
курса индукционной терапии (обычно 2 — 3 цикла).
370
2. Системная химиотерапия на основе платиносодержащих схем
(СР, САР или цисплатин с паклитакселом или карбоплатин с
паклитакселом) не менее 6 — 8 циклов.
IVстадия. 1. Хирургическое лечение:
• возможна первичная циторедуктивная операция в том слу-
чае, если отдаленные метастазы проявляются плевральным выпо-
том, поражением надключичных лимфатических узлов, единич-
ным поражением кожи. Циторедуктивная операция нецелесооб-
разна у больных с метастазами в печень и легкие;
• паллиативная операция может быть выполнена больным, у ко-
торых проявляются клинические симптомы заболевания (напри-
мер, признаки кишечной непроходимости) в целях облегчения
состояния больной и улучшения качества ее жизни. При проведе-
нии паллиативной операции необходимо учитывать следующие
факторы: медленный рост опухоли, чувствительность опухоли к
химиотерапии, минимальный канцероматоз при первичной ла-
паротомии.
2. Системная химиотерапия при метастатической форме РЯ
обязательна, так как ее проведение достоверно увеличивает ме-
диану продолжительности жизни и качество жизни больных.
На эффективность химиотерапии влияют следующие косвен-
ные факторы:
• удовлетворительное общее состояние пациента;
• относительно небольшая остаточная опухоль;
• длительный интервал без лечения;
• серозная гистологическая структура опухоли;
• минимальное число метастазов.
При диссеминированном РЯ в качестве первой линии химио-
терапии предполагается проведение платиносодержащей схемы (СР
или САР, или комбинация производных платины с паклитаксе-
лом). При достижении объективного лечебного эффекта (полная
регрессия, частичная регрессия) проводят не менее 6 — 8 циклов.
В случае резистентности (прогрессирование процесса в течение
4 мес во время или после окончания первой линии) больным
может быть предложена химиотерапия препаратами второй ли-
нии. Они включают этопозид, топотекан, гемцитабин, доцетак-
сел, антрациклиновые антибиотики, винорельбин, оксалиплатин.
В настоящее время ни один из этих препаратов не может считать-
ся «препаратом выбора» в качестве второй линии.
Рецидив рака яичников. 1. Хирургическое лечение: возможно
проведение вторичной циторедуктивной операции. Этот вид опе-
ративного лечения может быть стандартом в следующих случаях:
• локальный рецидив, который появился спустя 12 мес или
более после завершения химиотерапии;
• удовлетворительное состояние пациентки (высокий статус
Карнофского);
371
• возможность полной резекции рецидива.
2. Системную химиотерапию проводят:
• в случае позднего рецидива опухоли (более 12 мес после пер-
вичного лечения) возможно повторение схемы, аналогичной той,
которая проводилась в адъювантном режиме (СР или САР, или
препараты платины с паклитакселом);
• раннего рецидива (менее чем 8—12 мес после первичного
лечения); рекомендуются препараты второй линии, такие как то-
потекан, этопозид, гемцитабин.
Прогноз
По сводным данным популяционных раковых регистров стран
Европы, однолетняя выживаемость больных раком яичников со-
ставляет 63 %, трехлетняя — 41, пятилетняя — 35 %.
Прогностические факторы при раке яичников. Клинико-морфо-
логические «находки» при тщательной ревизии во время лапаро-
томии являются важными прогностическими факторами. К кли-
нико-морфологическим прогностическим факторам могут быть
отнесены: стадия заболевания по клинической классификации
FIGO, гистологический тип и дифференцировка опухоли, а так-
же объем неудаленных опухолевых масс при циторедуктивных
операциях.
Стадия распространения злокачественной опухоли является
главным прогностическим фактором. Пятилетняя выживаемость
больных раком яичников ранних стадий (IA и IB) высоко- и уме-
реннодифференцированных форм (G1 и G2) превышает 90%.
Пятилетняя выживаемость больных раком яичника ранних ста-
дий, но с прогностически неблагоприятными факторами снижа-
ется до 40 %.
Пятилетняя выживаемость больных раком яичника III стадии
колеблется от 15 до 20%, а при IV стадии снижается до 5 % и
менее. Объем оставшихся опухолевых масс после циторедуктив-
ных операций при распространенном раке яичников остается наи-
более важным прогностическим фактором. Пятилетняя выживае-
мость больных раком яичников III стадии достигает 35 % после
оптимальной циторедуктивной операции (объем оставшихся опу-
холевых масс не превышает диаметра 1—2 см) с последующей
комбинированной химиотерапией препаратами платины.
Глава 26
ЛИМФОМА ХОДЖКИНА
(ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ)
Статистика. Это первичное опухолевое заболевание лимфати-
ческой системы. Процесс возникает уницентрично и распростра-
няется метастатическим путем. В первой половине XIX в. Ходжкин
описал семь больных с поражением лимфатических узлов и селе-
зенки. И только через 33 года эта болезнь получила название «бо-
лезнь Ходжкина». В настоящее время в соответствии с классифи-
кацией лимфом, принятой ВОЗ в 2002 г., употребляют название —
«лимфома Ходжкина».
Лимфома Ходжкина (ЛХ) чаще всего встречается в Италии и
Северной Америке, наиболее редко в Китае и Японии.
Мужчины составляют 60 — 70 % всех заболевших. В развитых стра-
нах наблюдается два возрастных пика заболевания: первый — в груп-
пе 15 и 35 лет, второй — в группе около 50 лет.
Лимфома Ходжкина встречается в 3 раза чаще в семьях, в ко-
торых уже были зарегистрированы такие больные, по сравнению
с семьями, где их не было. Однако матери, больные лимфомой
Ходжкина, рождают здоровых детей.
Этиология. Причины развития лимфомы Ходжкина окончатель-
но не ясны. Некоторые считают, что болезнь ассоциирована с
вирусом Эпштейна — Барра. По крайней мере, в 20 % клеток Рида-
Штернберга (Березовского —Штернберга, Reed —Sternberg) на-
ходят генетический материал этого вируса. Генез клеток, которые
патогномоничны для ЛХ, т.е. клеток Рида—Штернберга, не ясен.
Это многоядерные клетки, которые несут на своей поверхности
антигены, характерные как для лимфоидного, так и для моноци-
тоидного ростка.
Патологическая анатомия. Субстратом ЛХ считается полиморф-
ноклеточная гранулема, образованная лимфоцитами, ретикуляр-
ными клеткам, нейтрофилами, эозинофилами, плазматическими
клетками и фиброзной тканью. Лимфогранулематозная ткань в
начале образует отдельные мелкие узелки внутри лимфатического
узла, а затем, прогрессируя, вытесняет нормальную ткань узла и
стирает его рисунок.
Гистологической особенностью лимфогранулемы являются ги-
гантские клетки Березовского —Штернберга. Это крупные клетки
диаметром 25 мкм и более (до 80 мкм), содержащие два и более
овальных или круглых ядра. Последние часто располагаются ря-
373
дом, создавая впечатление зеркального изображения. Хроматин
ядер нежный, расположен равномерно, ядрышко крупное, чет-
кое, в большинстве случаев эозинофильное.
Морфологические варианты лимфомы Ходжкина. Существуют
четыре варианта болезни.
1. Лимфоидное преобладание', обязательно присутствуют клетки
Рида —Штернберга, окруженные большим количеством лимфо-
цитов. Эозинофилы, нейтрофильные лейкоциты, а также плазма-
тические клетки малочисленны или отсутствуют. Выраженных оча-
гов склероза не наблюдается, клеток Березовского —Штернберга
мало. Этот тип прогностически благоприятен. Многие считают,
что здесь имеется очень хорошая реакция иммунной системы.
2. Нодулярный склероз', обязательно должны быть клетки Рида-
Штернберга, образующие правильные тяжи коллагена, делящие
опухолевую ткань на участки округлой формы. Опухолевая ткань в
центре узелка может состоять из зрелых лимфоцитов, среди кото-
рых располагаются обособленные клетки Штернберга с широкой
пенистой цитоплазмой с множеством мелких ядер.
3. Смешанноклеточный вариант', морфологически наиболее бли-
зок к классическому описанию Штернберга. Клетки очень поли-
морфны, можно видеть классические клетки Березовского —
Штернберга, эозинофильные лейкоциты, лимфоциты, плазма-
тические клетки, гистиоциты (эпителиоидные клетки), фибро-
бласты, участки диффузного фиброза. Клеточные скопления и уча-
стки склероза расположены неравномерно, что придает тканевым
разрастаниям пестрый вид. Встречаются очаги некроза.
4. Лимфоидное истощение', имеется очень большое количество кле-
ток Рида—Штернберга, между которыми находятся небольшие
вкрапления лимфоцитов. Диффузная инфильтрация сопровождается
резким преобладанием грубоволокнистой соединительной ткани.
Стадирование. При прогрессировании заболевания из очагов
поражения исчезают лимфоциты, что наглядно отражается в сме-
не гистологических вариантов, которые в сущности являются фа-
зами развития заболевания. Наиболее стабилен вариант нодуляр-
ного склероза.
Целью стадирования является определение степени распрост-
ранения болезни, определение прогностических групп и метода
лечения. Стадирование основано на анамнезе, клиническом об-
следовании, рентгенологическом исследовании и анализах крови.
Классификация лимфомы Ходжкина (по Э. Арбор)
I стадия. Поражение одной области лимфатических узлов или
локальное поражение одного экстралимфатического органа или
ткани.
374
II стадия. Поражение двух или более областей лимфатических
узлов по одну сторону диафрагмы.
III стадия. Поражение двух и более областей лимфатических
узлов по обе стороны диафрагмы:
III 1 — поражение отдельных лимфатических структур в верх-
нем отделе брюшной полости (селезенки, лимфатических уз-
лов ворот печени, чревных узлов);
III 2 — поражение лимфатических узлов нижней половины
брюшной полости (парааортальных, подвздошных и брыжееч-
ных);
IVстадия. Диффузное поражение различных внутренних орга-
нов.
Все стадии могут характеризоваться:
• бессимптомным течением без признаков интоксикации;
• следующими симптомами интоксикации — необъяснимая
потеря массы тела на 10%, ночной пот, беспричинная лихорадка
более 38 °C.
В связи с этим следует упомянуть о других причинах так назы-
ваемой «лихорадки неясного генеза»: (температура более 38 °C в
течение более чем 3 нед, невыясненная причина после рутинного
обследования). Как известно, в патогенезе лихорадки главная роль
принадлежит продукции пирогенов. При этом лихорадка неясно-
го генеза обусловлена:
• воспалением в 30 — 50 % случаев;
• опухолевыми заболеваниями в 20 — 30%;
• системным поражением соединительной ткани (васкулит) —
в 10 — 20% случаев;
• прочими причинами в 10 — 20% случаев;
• нерасшифрованными причинами в 10% случаев.
Среди онкологической патологии пирогенными свойствами об-
ладают, кроме лимфомы Ходжкина и лимфосарком, рак почки,
печени (первичный и вторичный), бронхогенный рак, рак толстой
кишки, поджелудочной железы, желудка, феохромоцитома.
При определении причин лихорадки неясного генеза желательно
использовать неинвазивные методы обследования, в том числе
определение специфических маркеров: а-фетопротеинов (печень),
СА-19-9 (поджелудочная железа), СЕА (рак толстой кишки), PSA
(рак предстательной железы).
Выделяют следующие области пораженных лимфатических уз-
лов:
• шейные, над- и подключичные с одной стороны;
• медиастинальные и корень легких с одной стороны;
• верхний этаж брюшной полости — ворота печени, селезенка,
корень брыжейки;
• нижний этаж брюшной полости — парааортальные и мезен-
териальные лимфатические узлы.
375
Ранними признаками неблагоприятного течения болезни яв-
ляются биологические показатели активности'.
• увеличение СОЭ более 30 мм/ч;
• повышение концентрации фибриногена более 5 г/л;
• альфа-2-глобулина более 10 г/л;
• гаптоглобина более 15 мг/л;
• церулоплазмина более 0,4 единиц экстинкций.
Если хотя бы два из этих пяти показателей превышают указан-
ные уровни, то констатируется биологическая активность про-
цесса.
Существует определенная зависимость между морфологиче-
скими особенностями и течением процесса.
Вариант с лимфоидным преобладанием соответствует началу
заболевания и часто определяется при первой стадии. При этой
гистологической форме наблюдаются случаи болезни 15 и более
лет.
Нодулярный склероз особенно часто бывает при поражении
лимфатических узлов средостения. Этот гистологический вариант
поздно генерализуется с появлением общих симптомов.
Заболевание при смешанно-клеточном варианте соответствует
классическому описанию клинической картины ЛХ.
Клиническая картина
Клиническая картина лимфомы Ходжкина весьма разнообраз-
на. Начинаясь в лимфатических узлах той или иной группы, пато-
логический процесс может распространяться практически на все
органы, сопровождается различно выраженными симптомами
интоксикации. Преимущественное поражение того или иного орга-
на или системы и определяет клиническую картину заболевания.
Первым проявлением ЛХ обычно становится увеличение лимфа-
тических узлов; в 60 —75 % случаев процесс начинается в шейно-
надключичных лимфатических узлах, несколько чаще справа. Как
правило, увеличение периферических лимфатических узлов не
сопровождается нарушением самочувствия больного.
Увеличенные лимфатические узлы подвижны, плотноэластич-
ны, не спаяны с кожей, в редких случаях болезненны. Постепен-
но, иногда быстро увеличиваясь, они сливаются в крупные конг-
ломераты. У некоторых больных (5 —25 % случаев) возникают боли
в увеличенных лимфатических узлах после приема алкоголя.
У 15 —20 % больных заболевание начинается с увеличения лим-
фатических узлов средостения. Это увеличение может быть слу-
чайно обнаружено при флюорографии или проявиться в поздние
сроки, когда размеры конгломерата значительны, кашлем, одыш-
кой, симптомами сдавления верхней полой вены, реже — болями
376
за грудиной. Поражение лимфатических узлов средостения типич-
но для нодулярного склероза, при котором общие симптомы про-
являются поздно, а прогноз при значительных размерах опухо-
левого конгломерата в средостении — плохой.
В единичных случаях болезнь начинается с изолированного по-
ражения парааортальных лимфатических узлов. Больной жалуется
на боли в области поясницы, возникающие главным образом но-
чью.
У 5—10% больных заболевание начинается остро с лихорад-
ки, ночных потов, быстрого похудания. Обычно в этих случаях
незначительное увеличение лимфатических узлов появляется по-
зднее. Заболевание сопровождается ранней лейкопенией и анеми-
ей. Часто такое начало ассоциируется с гистологическим вариан-
том лимфоидного истощения и означает плохой прогноз.
В период развернутых проявлений заболевания возможно пора-
жение всех лимфоидных органов и систем. Селезенка поражается
у 25 — 30% больных с первой и второй клиническими стадиями,
диагностированными до спленэктомии. В 75 —85 % аутопсий явле-
ний гиперспленизма не обнаруживается. Поражение Вальдейеро-
ва кольца (миндалины и лимфоидная ткань глотки) при ЛХ на-
блюдается очень редко.
Наиболее частой среди экстранодальных локализаций ЛХ яв-
ляется легочная ткань, возможен инфильтративный рост из лим-
фатических узлов средостения, развитие отдельных очагов или
диффузных инфильтратов, иногда с распадом и образованием
полостей. Поражения легких обычно не сопровождаются физи-
кальными симптомами. Клетки Березовского —Штернберга в мок-
роте обнаруживаются редко. Легкие поражаются одинаково часто
всеми гистологическими вариантами ЛХ. Довольно часто при ЛХ
обнаруживают скопление жидкости в плевральных полостях. Как
правило, это признак специфического плеврита, иногда видимо-
го при рентгенологическом исследовании. При этом в плевраль-
ной жидкости обнаруживают лимфоидные и ретикулярные клет-
ки, а также клетки Березовского —Штернберга. Поражение плев-
ры встречается обычно у больных ЛХ с увеличенными лимфати-
ческими узлами средостения или очагами в легочной ткани. Опу-
холь в лимфатических узлах средостения может расти инфильтра-
тивно и прорастать в перикард, миокард, пищевод, трахею.
Костная система — столь же частая, как и легочная ткань, ло-
кализация заболевания (рентгенологически приблизительно у 20 %
больных) при всех гистологических вариантах. Чаще поражаются
позвонки, затем грудина, кости таза, ребра, реже — трубчатые
кости. Вовлечение в процесс костей проявляется болями, рентге-
нологическая диагностика обычно запаздывает. В единичных слу-
чаях поражение костей (грудины) может стать первым видимым
признаком ЛХ. Правильный диагноз устанавливают после гисто-
377
логического исследования удаленной опухоли. Специфическое
поражение костного мозга может обусловить лейкотромбоцито-
пению и анемию или остается бессимптомным.
Поражение печени из-за больших компенсаторных возможно-
стей этого органа обнаруживается поздно. Печень обычно увели-
чивается, повышается активность щелочной фосфатазы, снижа-
ется альбумин сыворотки. Патогномоничных клинических симп-
томов специфического поражения печени нет. Диагноз устанавли-
вают по данным биопсии.
Желудочно-кишечный тракт, как правило, страдает вторично в
связи со сдавлением или прорастанием опухоли из пораженных
лимфатических узлов. Однако в отдельных случаях встречается
лимфогранулематозное поражение желудка и тонкой кишки. Про-
цесс обычно затрагивает подслизистый слой, язвы не образуются.
Иногда встречаются поражения центральной нервной систе-
мы, главным образом спинного мозга. Они локализуются в мозго-
вых оболочках и дают серьезные неврологические расстройства
вплоть до полного поперечного миелита. Весьма часты при ЛХ
разнообразные изменения кожи: расчесы, аллергические прояв-
ления, ангидроз, реже бывают специфические поражения.
Лимфогранулематозные гранулемы встречаются в почках, мо-
лочной железе, яичниках, тимусе, щитовидной железе, мягких
тканях грудной клетки, ягодиц.
Лихорадка при ЛХ многообразна. Патогномоничного для этой
болезни типа лихорадки нет, хотя при подостром течении и тер-
минальных стадиях заболевания часто наблюдается волнообраз-
ное повышение температуры с постепенно укорачивающимися
интервалами между волнами. Довольно часто встречаются ежед-
невные кратковременные подъемы температуры. Они начинаются
с озноба, заканчиваются проливным потом, но обычно легко
переносятся больными. Лихорадка при ЛХ на первых порах купи-
руется индометацином или бутадионом. Большую или меньшую
потливость отмечают почти все больные. Проливные ночные поты,
заставляющие менять белье, часто сопровождают периоды лихо-
радки и указывают на тяжелое заболевание.
Кожный зуд бывает приблизительно у 25 — 35 % больных. Его
выраженность различна — от умеренного зуда в областях увели-
ченных лимфатических узлов до генерализованного дерматита с
расчесами по всему телу. Такой зуд очень мучителен для больного,
лишает его сна, аппетита, приводит к психическим расстройствам.
Наконец, похудание сопровождает тяжелые обострения и тер-
минальные этапы заболевания.
Специфических для ЛХ изменений периферической крови не
существует. У большинства больных отмечается умеренный нейт-
рофильный лейкоцитоз. На поздних этапах, как правило, наблю-
дается лимфоцитопения.
378
Также может поражаться глазное дно, что проявляется специ-
фической инфильтрацией клетками Рида—Штернберга. Иногда
возникают герпетические поражения.
Общий статус пациента в настоящее время определяется со-
гласно шкале ECOG:
О — пациент полностью активный;
1 — амбулаторный режим для пациента;
2 — постельный режим для пациента менее 50% времени;
3 — постельный режим для пациента более 50 % времени;
4 — пациент прикован к постели.
Диагностика
В настоящее время применяют морфологическую диагностику
лимфомы Ходжкина. Обследованию подлежат следующие лимфо-
идные структуры: а) шейные, аксиллярные и паховые лимфати-
ческие узлы, а также узлы в локтевом сгибе и подколенные лим-
фатические узлы; б) селезенка; в) Вальдейерова кольца. Экстра-
лимфатические структуры, подлежащие обследованию, включа-
ют печень, легкие и кости. Даже при достаточно убедительной
клинической картине только гистологическое исследование, об-
наруживающее гранулему, позволяет окончательно подтвердить
диагноз. Морфологический диагноз может считаться достоверным
лишь при наличии в гистологическом препарате клеток Березов-
ского-Штернберга. Гистологический анализ не только подтвер-
ждает и устанавливает заболевание, но и определяет его морфо-
логический вариант. Трудна диагностика лимфогистиоцитарного
варианта, так как при этом клеток Березовского —Штернберга
мало, поэтому за этот вариант можно принять, с одной стороны,
реактивную гиперплазию лимфатического узла, с другой — нача-
ло лимфосаркомы.
Встречаются трудности и при диагностике ретикулярного ва-
рианта лимфоидного истощения, картину которого трудно отли-
чить от саркомы. Морфологический диагноз ЛХ считается несом-
ненным, если он подтвержден тремя морфологами. Иногда полу-
чение материала для гистологического исследования затруднено
локализацией очагов поражения в лимфатических узлах средосте-
ния или забрюшинного пространства.
Для диагностики заболевания, вызвавшего увеличение только
лимфатических узлов средостения, применяют диагностическую
торакотомию.
Локализация ЛХ только в забрюшинных лимфатических узлах
бывает чрезвычайно редко, но в подобных случаях требуется гис-
тологическое подтверждение диагноза, т.е. показана диагности-
ческая лапаротомия.
379
Распространенность процесса по периферическим лимфатиче-
ским узлам определяют пальпацией. Вовлечение в процесс лим-
фатических узлов средостения, корней легких, легочной ткани,
плевры, костей обнаруживают с помощью рентгенологических ис-
следований, в том числе компьютерной томографии.
Для исследования парааортальных лимфатических узлов при-
меняют лимфографию. Метод сканирования забрюшинных лим-
фатических узлов недостаточно точен (процент ложноположитель-
ных и ложноотрицательных ответов достигает 30 — 35 %). Лучшим
методом является прямая контрастная лимфография (ошибка ме-
тода 17 — 35 %).
Верификация стадии заболевания дополнительными методами
исследования включает:
• сбор подробного анамнеза и врачебный осмотр;
• компьютерную томографию брюшной полости, рентгеноло-
гическое исследование или компьютерную томографию органов
грудной клетки, таза;
• трепанбиопсию костного мозга;
• лапаротомия для установления стадии не рекомендуется; воз-
можным дополнением к КТ может считаться ПЭТ (позитронно-
эмиссионная томография);
• сканирование печени, селезенки и радионуклидное сканиро-
вание с помощью Ga-67;
• полный анализ крови, СОЭ, биохимический анализ крови,
включающий СРВ (С-реактивный белок), щелочную фосфатазу,
альбумин и ЛДГ.
Установление стадии в соответствии с классификацией Ann Arbor
с указанием В-симптомов, зон массивного поражения, вовлече-
ния селезенки и экстранодальных областей является обязательным
для оценки риска рецидива и выбора правильного лечения.
Лабораторные исследования включают: полный анализ крови,
определение лактодегидрогеназы (ЛДГ), p-микроглобулинов, каль-
ция сыворотки, электрофорез белков, щелочной фосфатазы; оп-
ределение функции печени и почек, определение HIV в сыворот-
ке крови.
При этом в клиническом анализе крови отмечают небольшой
лейкоцитоз (10—15-Ю9) с нейтрофилезом за счет сегментов,
иногда эозинофилия.
В биохимическом анализе крови: повышение ЛДГ, признаки
поражения печени: нарушение функциональных проб, гипопро-
теинемия. Могут быть признаки холестатической желтухи.
Дифференциальный диагноз проводят с другими лимфаденопа-
тиями — лимфомами, метастатическим поражением лимфатиче-
ских узлов, туберкулезным поражением лимфатических узлов. Ос-
новной критерий — биопсия и морфологическое исследование
отпечатка биоптата.
380
Лечение
В середине прошлого столетия была предложена новая страте-
гия лечения, которая базируется на двух положениях: разделении
больных в соответствии с объемом опухолевой массы на три про-
гностические группы (благоприятная, промежуточная и небла-
гоприятная) и на выборе объема и интенсивности терапии в за-
висимости от опухолевой массы, т.е. соответственно прогности-
ческой группе. Для определения прогностической группы, к кото-
рой следует отнести больного лимфомой Ходжкина, кроме ста-
дии заболевания и симптомов интоксикации, используют следу-
ющие прогностические факторы (рис. 26.1):
• массивное поражение средостения (медиастинально-торакаль-
ный индекс — МТИ более 0,33);
• экстранодальное поражение в пределах стадии, обозначаемой
символом «Е»;
• поражение трех или более областей лимфатических узлов;
• ускорение СОЭ более 30 мм/ч при наличии симптомов инток-
сикации (стадия В) и СОЭ более 50 мм/ч при их отсутствии (ста-
дия А).
Тактика лечения. Основная идея лечения заключается в том,
что объем его должен соответствовать объему поражения (см. рис.
26.1).
Для благоприятной прогностической группы применяют 2 — 4 цик-
ла химиотерапии + облучение только исходно пораженных лим-
фатических коллекторов.
Для промежуточной прогностической группы назначают 4 —6 цик-
лов полихимиотерапии + облучение только исходно пораженных
зон.
Для неблагоприятной прогностической группы с большим объе-
мом опухоли применяют максимальный объем лечения: 8 циклов
Факторы риска Стадия
IA, ПА IB, пв III, IV*
Отсутствуют Благоприятный прогноз
Поражение трех и более областей Промежуточный прогноз
Повышение СОЭ
Экстранодальное поражение
Массивное поражение средостения Неблагоприятный прогноз
* Независимо от наличия или отсутствия симптомов интоксикации.
Рис. 26.1. Схема определения прогноза при лимфоме Ходжкина
381
полихимиотерапии + облучение зон исходно больших массивов
и/или зон с остаточными лимфатическими узлами.
Приоритетной для первичных больных с лимфомой Ходжкина
признана схема АБВД\
адриамицин в дозе 25 мг/м2;
блеомицин в дозе 10 мг/м2;
винбластин в дозе 6 мг/м2;
дакарбазин в дозе 375 мг/м2.
Все препараты вводят в 1-й и 15-й дни с интервалом в две
недели.
Лучевую терапию начали применять для всех больных только в
сочетании с химиотерапией, исключительно на зоны поражения
и в дозах не выше 30 — 40 Гр.
Сроки наблюдения за больными, закончившими лечение ЛХ.
Большинство рецидивов возникает в первые 3 — 4 года после окон-
чания лечения. Пациенты, закончившие лечение, должны наблю-
даться 1 раз в 2 мес в течение первых двух лет, 1 раз в 3 мес
последующие два года и затем 1 раз в 6 мес.
Контрольное обследование должно включать следующие ме-
роприятия:
• анамнез и физикальное исследование — каждый визит;
• полный анализ крови, СОЭ — каждый визит;
• биохимический анализ крови — 1 раз в 6 мес в течение четы-
рех лет;
• рентгенография грудной клетки — 1 раз в год в течение деся-
ти лет;
• компьютерная томография пораженных областей — 1 раз в
год в течение четырех лет;
• функциональное исследование щитовидной железы — 1 раз в
год;
• по просьбе больного — тест на наличие стерильности.
Прогноз
Наибольшее значение в прогнозировании имеет стадия забо-
левания. К концу XX в. десятилетняя безрецидивная выживаемость
больных лимфомой Ходжкина при ранних стадиях заболевания
достигла 95 %, при распространенных стадиях пятилетняя выжи-
ваемость составляет 75 % (по данным РОНЦ, Национального ра-
кового института США).
Глава 27
ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫЕ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Проблема первично-множественных злокачественных новооб-
разований, как никогда, актуальна в настоящее время. Это связа-
но с повсеместно регистрируемым за последние годы увеличени-
ем числа больных с данной патологией. Доля больных с первич-
но-множественными опухолями среди больных с впервые в жиз-
ни установленным диагнозом злокачественного новообразования
составила в 2004 г. 2,7 %, а показатель заболеваемости первично-
множественными злокачественными новообразованиями в Рос-
сии — 8,3 случая на 100 тыс. чел.
Рост показателей заболеваемости первично-множественными
злокачественными новообразованиями объясняется следующими
причинами: улучшением статистического учета; внедрением в кли-
ническую практику более совершенных методов диагностики (УЗИ,
КТ и др.); старением населения; ухудшением общей экологичес-
кой ситуации (техногенное загрязнение воздушного бассейна,
плохое качество пищи, воды).
Под первичной множественностью злокачественных опухолей
подразумевают выявление у одного и того же больного независи-
мо друг от друга нескольких опухолей. При этом каждая опухоль
имеет определенные признаки злокачественности, характерные
для данной локализации, и не является метастазом по отноше-
нию к другой.
В связи с возможностью одновременной или последовательной
диагностики множественных опухолей различают: синхронные опу-
холи, выявленные одновременно или с интервалом не более 6 мес,
и метахронные, выявленные с интервалом более 6 мес. Синхрон-
ные опухоли, как правило, составляют одну треть всех первично-
множественных злокачественных новообразований.
Понятия синхронного и метахронного рака условные, так как
точно определить начало развития каждой из опухолей практи-
чески невозможно. Поэтому речь идет только лишь о сроках диа-
гностики множественных опухолей.
Вопросы об этиологии и патогенезе первично-множественных
опухолей до настоящего времени окончательно не решены. Разви-
тие более одного новообразования у одного пациента исследова-
тели связывают с влиянием окружающей среды, наследственно-
стью, иммунодефицитным состоянием, несостоятельностью си-
383
стемы естественной резистентности, системы детоксикации как
факторов противоопухолевой защиты организма.
Первично-множественные злокачественные новообразования
подразделяют по нескольким критериям (С. М.Слинчак, 1968;
И.Ф.Зисман и соавт., 1999; В. Г. Бебякин, 1974; В.Ю.Сельчук,
1994).
1. По сочетаниям: а) доброкачественные, б) доброкачествен-
ные и злокачественные, в) злокачественные;
2. По последовательности выявления: а) синхронные, б) мета-
хронные, в) метахронно-синхронные, г) синхронно-метахрон-
ные.
3. По функциональным взаимосвязям: а) функционально-за-
висимые, б) гормонально-зависимые, в) несистематизированные;
4. По тканевой принадлежности: а) одной тканевой принад-
лежности, б) различной тканевой принадлежности;
5. По гистологической структуре: а) одной гистологической
структуры, б) различной гистологической структуры;
6. По локализации: а) одного и парных органов, б) различных
органов одной системы, в) органов различных систем.
Для первично-множественных синхронных злокачественных
новообразований предложена классификация (Т. Н. Попова, 2002),
приведенная ниже.
А. По локализации.
1. В парных органах.
2. В различных органах одной системы.
3. В органах различных систем.
Б. По морфологической структуре.
1. Синхронные полинеоплазии, происходящие из разных за-
родышевых листков с различной гистологической структурой.
2. Происходящие из одного зародышевого листка с разной
гистологической структурой.
3. Происходящие из одного зародышевого листка с одина-
ковой гистологической структурой.
В. По клинической картине.
1. Клинические проявления полинеоплазий отсутствуют.
2. Клинические симптомы имеют место у одной из суще-
ствующих опухолей, другая протекает бессимптомно.
3. Клиническая картина складывается из симптомов всех син-
хронных полинеоплазий.
Г. По стадиям.
1. Начальная стадия — сочетание полинеоплазий 1-й и 2-й ста-
дий (1-1, 1-2, 2-2).
2. Распространенная стадия — сочетание опухолей 3-й стадии
между собой и опухолями 1-й и 2-й стадии (1—3, 2 — 3, 3 — 3).
3. Запущенная стадия — сочетание опухоли 4-й стадии с ос-
тальными (1—4, 2 — 4, 3 — 4, 4 — 4).
384
Д. По видам лечения.
1. Радикальное лечение — при выполнении радикального лече-
ния по поводу всех синхронных множественных опухолей (РАД —
РАД).
2. Паллиативное лечение — паллиативное лечение по поводу
всех опухолей и сочетание паллиативного лечения с радикальным
(ПАЛ-ПАЛ, ПАЛ-РАД).
3. Симптоматическое лечение — при симптоматическом лече-
нии одной из множественных опухолей независимо от проведен-
ного лечения по поводу другой (СИМ —РАД, СИМ —ПАЛ,
СИМ-СИМ).
Средний возраст больных с первично-множественными зло-
качественными новообразованиями составляет 55,6 — 58,2 года.
У женщин полинеоплазии выявляются, примерно, в 2 раза чаще,
чем у мужчин.
Две опухоли при множественных новообразованиях диагно-
стируют у 84,0— 100% больных, три опухоли — у 9,9—16,0, че-
тыре — у 1,62, пять — у 0,095 и семь — у 0,095 %.
Установлено, что первично-множественные злокачественные
опухоли наиболее часто поражают те органы, в которых возни-
кает большинство солитарных новообразований: молочные же-
лезы, кожу, желудочно-кишечный тракт, женские репродуктив-
ные органы. У мужчин полинеоплазии чаще локализуются на коже
и нижней губе, в желудочно-кишечном тракте. У женщин — на
коже и в гормонозависимых органах (молочной железе и генита-
лиях).
Несмотря на то что в настоящее время в клиническую практи-
ку внедрены достаточно информативные методы исследования,
диагностика первично-множественных синхронных злокачествен-
ных новообразований находится не на должном уровне. Допуска-
ется большое число ошибок. Примерно у одной трети больных
вторая опухоль не выявляется при обследовании. Около 2 % боль-
ных с полинеоплазиями выявляются на аутопсии.
Причина диагностических ошибок состоит в том, что после
выявления одной злокачественной опухоли исключается возмож-
ность наличия другой. Это связано с отсутствием характерной для
каждой опухоли клинической картины. Часто отсутствует клини-
ческая симптоматика обеих опухолей, в некоторых случаях симп-
томы второй опухоли маскируются либо выраженными проявле-
ниями первой опухоли, либо сопутствующей неопухолевой пато-
логией. Трудности диагностики и недостаточная изученность про-
блемы полинеоплазий приводят к неправильной трактовке дан-
ных клинического обследования онкологических больных, когда
у них выявляются множественное опухолевое поражение различ-
ных органов, что влечет за собой тенденцию рассматривать таких
больных как инкурабельных.
385
Причины ошибок подразделяют на три группы: 1) низкий уро-
вень квалификации врачей, проводивших исследование (28,6%);
2) неполное обследование больного (56%); 3) трудности клини-
ко-морфологической диагностики (15,4%).
Главное условие правильного и своевременного распознава-
ния первично-множественных опухолей заключается в полном и
комплексном обследовании больного, как того требуют класси-
ческие каноны медицины. Поэтому в диагностике первичной мно-
жественности злокачественных опухолей ведущим остается кли-
нический метод, с помощью которого выявляется 40,0 — 63,4%
всех вторых опухолей у онкологических больных. Высоким удель-
ным весом обладают и рентгенологические методы диагностики,
благодаря которым выявляется 31 % всех вторых злокачественных
опухолей. Эндоскопический метод играет определенную роль у 9 %
больных и приблизительно такое же значение имеет хирургиче-
ский метод в выявлении вторых злокачественных новообразова-
ний. Важное значение имеет интраоперационная диагностика.
В 72,7 % наблюдений первично-множественные опухоли диа-
гностируют в условиях онкологического диспансера или специа-
лизированного онкологического отделения, в 17,7% — в поли-
клиниках по месту жительства и 9,6 % — при лечении в стациона-
рах неонкологического профиля.
Дальнейшее совершенствование методов диагностики как пер-
вично-множественных злокачественных опухолей требуют опухо-
ли яичников, ободочной кишки, почки, желудка, поджелудоч-
ной и предстательной железы у онкологических больных. При этих
локализациях наиболее часто опухоли выявляются случайно во
время оперативных вмешательств по поводу других опухолей, а также
на секционном столе.
Лечение при первично-множественных синхронных злокаче-
ственных опухолях принципиально не отличается от лечения со-
литарных злокачественных новообразований соответствующей
локализации.
Основные факторы для выработки лечебной тактики при пер-
вично-множественных опухолях, по мнению В. И.Чиссова и со-
авт., следующие:
1) синхронное или метахронное выявление опухоли;
2) локализация, стадия и гистогенез каждой из них;
3) прогноз каждой из выявленных опухолей;
4) возраст и соматическое состояние больного, а также нару-
шения, связанные с наличием опухолей;
5) реальная оценка возможностей противоопухолевых воздей-
ствий применительно к каждой из выявленных опухолей и их со-
четанного применения.
При лечении онкологического больного следует изначально,
не поступаясь радикализмом, стремиться к органосохраняющему
386
и функционально-щадящему воздействию. При синхронных мно-
жественных опухолях лечение желательно проводить одновремен-
но для всех новообразований. При невозможности одновременно-
го лечения очень труден выбор последовательности воздействия
на разные опухоли. Ситуация осложняется необходимостью лече-
ния (зачастую комбинированного и комплексного) всех выявлен-
ных очагов, различающихся по чувствительности к лучевому и
лекарственному воздействию.
Выбор оптимальной тактики в каждом конкретном случае яв-
ляется сложной задачей, от решения которой зависит продолжи-
тельность жизни больного.
Радикальное лечение удается выполнить у 69% больных пер-
вично-множественными злокачественными новообразованиями,
симптоматическое — у 31 %.
Осложнения при лечении больных с полинеоплазиями отме-
чаются у небольшого числа (8,8%). Наиболее часто имеют место
гнойно-воспалительные осложнения (5,2 %). Осложнения со сто-
роны органов гемопоэза занимают второе место, составляя 2,0 %.
Сердечно-сосудистые осложнения у радикально леченных боль-
ных не достигают и 1 %.
Отдаленные результаты лечения больных первично-множествен-
ными синхронными злокачественными новообразованиями при-
водят к более высоким показателям выживаемости, чем при со-
литарных опухолях, или, во всяком случае, не хуже. Синхронные
полиненоплазии по продолжительности жизни занимают проме-
жуточное положение между метахронными опухолями и мульти-
центрическими. Так, трехлетняя выживаемость пациентов с мета-
хронным раком составляет 59 %, с синхронным — 42 %, пятилет-
няя — соответственно 44 и 30 %.
Контрольные вопросы
1. Назовите предраковые заболевания кожи.
2. Каковы особенности гистологической структуры, характера роста,
распространения плоскоклеточного и базальноклеточного рака кожи?
3. Охарактеризуйте лечебную тактику при меланоме.
4. Как часто встречается рак губы?
5. Что такое ксратоакантома?
6. Какие варианты терапии могут быть применены у больных раком
полости рта?
7. Кто относится к группе повышенного риска развития рака щито-
видной железы?
8. Охарактеризуйте особенности клинической картины и течения раз-
личных морфологических форм рака щитовидной железы.
9. Какие виды хирургических операций проводят на щитовидной желе-
зе и регионарных лимфатических узлах при злокачественных опухолях?
387
10. Перечислите гистологические формы рака пищевода.
11. Какими симптомами характеризуется рак пищевода?
12. Какие методы лечения применяют при раке пищевода?
13. Назовите факторы риска развития рака желудка.
14. Охарактеризуйте гистологические формы рака желудка.
15. Какую хирургическую тактику применяют при раке желудка?
16. Какие вам известны макроскопические и микроскопические фор-
мы рака толстой кишки?
17. Опишите клиническую картину при раке толстой кишки.
18. Перечислите современные принципы хирургического лечения рака
толстой кишки.
19. От чего зависит выбор хирургического метода лечения при раке
прямой кишки?
20. Назовите факторы риска развития рака молочной железы.
21. Какие вам известны клинические формы рака молочной железы?
22. Охарактеризуйте методы диагностики и лечения рака молочной
железы.
23. Назовите факторы риска и предрасполагающие заболевания по
отдельным локализациям опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны.
24. Охарактеризуйте особенности клинической картины в зависимос-
ти от локализации опухоли.
25. Перечислите наиболее частые осложнения при опухолях этой груп-
пы, требующие неотложных лечебных мероприятий.
26. Перечислите факторы риска развития рака печени.
27. Назовите клинические формы рака печени.
28. Охарактеризуйте основные методы диагностики и лечения рака
печени.
29. Охарактеризуйте группу риска по раку легкого.
30. Перечислите клинико-анатомические формы рака легкого.
31. Опишите тактику лечения при немелкоклеточном и мелкоклеточ-
ном раке легкого.
32. Охарактеризуйте основные симптомы при раке почки.
33. Какую роль играет ультразвуковое исследование в диагностике рака
почки.
34. Какие показания к нефрэктомии при раке почки?
35. Перечислите факторы риска развития рака мочевого пузыря.
36. Назовите морфологические формы злокачественных новообразо-
ваний мочевого пузыря.
37. Какую лечебную тактику применяют при раке мочевого пузыря
38. Опишите гистологическую классификацию Глиссона рака пред-
стательной железы.
39. Назовите три основных симптомокомплекса при раке предстатель-
ной железы.
40. Какую тактику лечения применяют при локализованном и мест-
но-распространенном раке предстательной железы?
41. Назовите преимущественную локализацию сарком мягких тканей.
42. Как разделяются саркомы мягких тканей по клиническому тече-
нию?
388
43. Какова роль лучевого и лекарственного лечения сарком мягких
тканей?
44. Насколько часто встречаются первичные злокачественные опухо-
ли костей, и какие их морфологические формы вам известны?
45. Назовите классическую «триаду» симптомов при остеогенной сар-
коме.
46. Назовите наиболее информативные диагностические методы при
саркомах.
47. Какие методы лечения, кроме хирургического, используют при
саркомах костей и какова их эффективность?
48. Какие данные необходимы для постановки диагноза рака шейки
матки?
49. Перечислите факторы риска и группы риска развития рака шейки
матки.
50. Охарактеризуйте методы лечения и особенности их применения
при различных стадиях рака шейки матки.
51. Какие методы исследования применяют при диагностике рака тела
матки?
52. Какие существуют методы лечения рака тела матки? В каких ситу-
ациях их применяют?
53. На основании каких данных определяют тактику лечения больных
раком тела матки?
54. Перечислите факторы и охарактеризуйте группы риска развития
рака яичников.
55. Какие методы оперативного лечения рака яичников вам извест-
ны?
56. От чего зависит прогноз течения рака яичников?
57. В чем заключается гистологическая особенность болезни Ходжки-
на?
58. Какова диагностика болезни Ходжкина?
59. Какие выбирают методы лечения болезни Ходжкина в зависимос-
ти от прогностической группы?
60. Назовите причины ошибок при диагностике первично-множествен-
ных синхронных злокачественных новообразований.
61. Перечислите основные факторы для выработки лечебной тактики
при первично-множественных опухолях.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Абдихакимов А. Н. Рак желудка с метастазами в парааортальные лим-
фатические узлы: возможности хирургического лечения / А.Н.Абдиха-
кимов, М. И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов // Вопр. онкол. — 2003. — Т. 49. —
№2.-С. 209-216.
Адамян Л. В. Лапароскопическая хирургия в онкогинскологии / Л. В. Ада-
мян, А. В. Козаченко// Мат. УШ Рос. онкол. кон. — М., 2004. — С. 40—42.
Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных ново-
образований : метод, указания / под рсд. В. И.Чиссова. — М.: МНИОИ
им. П. А. Герцена, 2002. — 909 с.
Алиев М.Д. Современные подходы к лечению сарком мягких тканей /
М.Д.Алиев Ц Практ. онкол. - 2004. - Т. 5. - № 4. - С. 250-254.
Анализ заболеваемости и результаты лечения первично-множествен-
ных злокачественных опухолей / [Е. П. Куликов и др.] // Рос. онкол. журн. —
1998. -№ 5. - С. 39-41.
Анисимов В. В. Меланома кожи : ч. 1 / В. В. Анисимов, Р. И. Вагнер,
А. С. Барчук. — СПб.: Наука, 1995. — 151 с.
Анисимов В.Н. Канцерогенез и онтогенез: основные направления и
результаты исследования / В. Н. Анисимов // Вопр. онкол. — 1997. — Т. 43. —
№ 1.-С. 88-93.
Базалиома / [Е. С.Снарская и др.]. — М., 2003.
Базалиома кожи (особенности клинической картины и лечение) :
пособие для врачей / [М. Н. Ежова и др.]. — М., 2003.
Балдуева И. А. Вакцинотерапия злокачественных опухолей (молекуляр-
но-генетические аспекты) / И. А. Балдуева, В. М. Моисеенко // Мат. IX
Рос. онкол. конг. — М., 2005. — С. 14—15.
Берштейн Л. М. Современная эндокринология гормонозависимых опу-
холей. /Л. М. Берштейн // Вопр. онкол. — 2002. — Т. 48. — № 4. — С. 496—503.
Бисенков Л. Н. Реализация основных принципов онкологического ра-
дикализма в хирургическом лечении больных раком легкого / Л. Н. Би-
сенков, С. А. Шалаев. // Вопр. онкол. — 2002. — Т. 48. — № 1. — С. 102 —
105.
Бойко А.А. Брахитерапия в паллиативном лечении онкологических
больных / А. А. Бойко, А. В. Черниченко, С.Л. Дарьялова // Паллиат. мед.
и рсабилит. — 2003. — № 2. — С. 91 —92.
Бондарь Г. В. Радикальные и паллиативные комбинированные опера-
ции в хирургическом лечении рака прямой кишки / Г. В. Бондарь,
В. Н.Звсздин, А. И.Лазур//Хирургия. — 1990. — № 4. — С. 58 — 61.
Борисенков М. Ф. Хронобиология опухолевого роста. / М.Ф. Борисен-
ков // Вопр. онкол. — 2003. — Т. 49. — № 3. — С. 270 — 275.
390
Бохман Я. В. Руководство по гинекологической онкологии /Я.В.Бох-
ман. — Л.: Медицина, 2002. — 540 с.
Бушма М. И. Биохимические факторы риска возникновения рака лег-
кого / М. И. Бушма, В. П. Андреев, Т. В. Бушма // Вопр. онкол. — 1999. —
Т. 45.-№5.-С. 572-577.
Вагнер Р. И. Меланома кожи. Ч. 2 / Р. И. Вагнер, В. В. Анисимов,
А. С. Барчук. — СПб.: Наука, 1996. — 280 с.
Вершинина С. Ф. Применение природных биорегуляторов в онкологии /
С. Ф. Вершинина, Е. В. Потявина // Вопр. онкол. — 2003. — Т. 49. — № 2. —
С. 145-151.
Веснин А. Г. Атлас лучевой диагностики опорно-двигательного аппа-
рата / А. Г. Веснин, Н. И. Семенов. — СПб. : Невский диалект, 2000.
Внутриплевральная толстокишечная пластика в хирургии рака пище-
вода. Приоритетные направления противораковой борьбы в России /
[М. И.Давыдов и др.]. — Екатеринбург, 2001. — С. 221 — 223.
Галицкий В.А. Канцерогенез и механизмы внутриклеточной передачи
сигналов / В. А. Галицкий // Вопр. онкол. — 2003. — Т. 49. — № 3. — С. 278 —
293.
Ганцев Ш.Х. Онкология : учебник / Ш.Х. Ганцев — М. : МИА, 2004. —
516 с.
Гарин А. М. Взаимодействие и конкуренция разных методов лечения опу-
холей /А. М. Гарин И Мат. VIII Рос. онкол. конгр. — М., 2004. — С. 35 — 37.
Гарин А.М. Злокачественные опухоли пищеварительной системы /
А. М. Гарин, И. С. Базин. — М.: Медицина, 2003. — С. 171 — 236.
Гатауллин И. Г Загрязнение атмосферного воздуха и его влияние на
заболеваемость населения колоректальным раком / И. Г. Гатауллин //
Актуал. вопр. онкол. : Мат. междунар. симп., СПб., 14—17 мая, 1996. —
СПб., 1996.-С. 67.
Гельфонд М.Л. Возможности фотодинамической терапии в онкологи-
ческой практике / [М.Л. Гельфонд и др.] // Рос. биотсрапсвт. журн. —
2003. - Т. 2. - № 4. - С. 67-71.
Гилязутдинова З.Ш. Онкогинекология : руководство для врачей /
3. Ш. Гилязутдинова, М. К. Михайлов. — М. : МЕДпрссс, 2000. — 383 с.
Горшков А. Н. Возможности трансабдоминального ультразвукового ис-
следования и рентгеновской компьютерной томографии в комплексной
диагностике раннего рака желудка / А. Н. Горшков // Вопр. онкол. —
2003. - Т. 49. - № 2. - С. 217-223.
Громов М. С. Дооперационное планирование хирургического вмеша-
тельства при раке желудка / М. С. Громов, Д. А. Александров. // Рос. он-
кол. журн. — 2002. — № 1. — С. 28 — 31.
Давыдов М. И. Принципы хирургического лечения злокачественных
опухолей в торакоабдоминальной клинике / М.И. Давыдов // Вопр. он-
кол. - 2002. - Т. 48. - № 4-5. - С. 468-478.
Давыдов М. И. Рак легкого / М. И. Давыдов, Б. Е. Полоцкий. — М. : Ра-
дикс, 1994. — 210 с.
Давыдов М. И. Статистика злокачественных новообразований в Рос-
сии и странах СНГ в 2004 г. / М. И.Давыдов, Е.М. Аксель // Вест. РОНЦ
им. Н. Н. Блохина РАМН. - 2006. - № 3. - Т. 17.
391
Дарьялова С.Л. Современные возможности лучевой терапии злокаче-
ственных опухолей / С. Л. Дарьялова, А. В. Бойко, А.В.Черниченко // Рос.
онкол. журн. — 2000. — № 1. — С. 37 —41.
Демидов Л. В. Биотерапия рака / Л .В. Демидов // Вместе против рака. —
2005.—№ 2.— С. 13-16.
Демина Е.А. Современные подходы к лечению лимфогранулематоза
(лимфомы Ходжкина) / Е.А.Демина // Совр. онкол. — 2002. — № 1. —
С. 29-33.
Дильман В. М. Эндокринологическая онкология / В. М. Дильман. — Л.:
Медицина, 1983. — 287 с.
Залесский В. Н. Апоптоз клеток опухолей желудочно-кишечного трак-
та при фотодинамической терапии / В. Н.Залесский, А.А.Фильченков //
Вопр. онкол. — 2004. — Т. 50. — № 1. — С. 9 — 17.
Заридзе Д. Г. Эпидемиология и скрининг рака молочной железы /
Д. Г. Заридзе // Вопр. онкол. — 2002. — Т. 48. — № 4—5. — С. 489 — 495.
Зацепин С. Т. Костная патология взрослых : руководство для врачей /
С.Т.Зацепин. — М. : Медицина, 2001. — 640 с.
Зильбер Л.А. Об изучении этиологии и иммунологии опухолей /
Л. А.Зильбер // Вопр. онкол. — 2005. — Т. 51. — № 2. — С. 148— 153.
Ильичева С. A. Terra incognita в эпидемиологии опухолей: профессио-
нальный рак среди женщин. / С. А. Ильичева, Д. Г. Заридзе // Вопр. онкол. —
2004. - Т. 50. - № 2. - С. 145- 148.
Имянитов Е. Н. Молекулярно-генетические подходы к профилактике,
диагностике и лечению новообразований / Е. Н. Имянитов, К. М.Пожа-
рисский, К. П. Хансон // Казанский мед. журн. — 2000. — Т. 81. — № 4. —
С. 322-326.
Имянитов Е. Н. Молекулярные аспекты патогенеза первично-множе-
ственных опухолей / Е. Н. Имянитов, К. П. Хансон // Рос. онкол. журн. —
1998.-№5.-С. 47-50.
Канаев С. В. Химиолучевое лечение рака прямой кишки / С. В. Кана-
ев // Практ. онкол. - 2002. - Т. 3. - № 2. - С. 123-129.
Киселева Е. С. Лучевая терапия злокачественных опухолей : руковод-
ство для врачей / Е.С. Киселева. — М. : Медицина, 1996. — 460 с.
Киселевский М. В. Иммунотерапия злокачественных опухолей / М. В. Ки-
селевский И Вместе против рака. — 2005. — № 3. — С. 14— 15.
Клименков А. А. Опухоли желудка / А. А. Клименков. — М. : Медицина,
1988.- 256 с.
Клинические лекции по акушерству и гинекологии / под ред.
А. Н. Стрижакова, А. И. Давыдова, Л. Д. Белоцерковской. — М.: Медици-
на, 2000.
Копосов П.В. Профилактика и лечение осложнений химиотерапии
злокачественных опухолей: современные подходы : руководство для
врачей / П. В. Копосов, А. И. Ковалев, Д. В. Королев. — М., 2002. — 272 с.
Кочнев В. А. Клиника, диагностика и стадирование сарком мягких тка-
ней / В. А. Кочнев // Практ. онкол. — 2004. — Т. 5. — № 4. — С. 237 — 242.
Краткое руководство по диагностике и стадированию рака в развитых
и развивающихся странах: Международный противораковый союз / под
ред. Н. Н. Блинова, М. М. Константиновой. — СПб. : СОТИС, 2001.
392
Лапароскопическая нефрэктомия при опухолях почки / [В. Б. Матве-
ев и др.] // Мат. VII Рос. онкол. конг. — М., 2003. — С. 70 — 72.
Летягин В. П. Первичные опухоли молочной железы: Практическое
руководство по лечению / В. П. Летягин. — М. : Миклош, 2004. — 332 с.
Лихтенштейн А. В. Опухолевый рост: ткани, клетки, молекулы /
А. В. Лихтенштейн, В. С. Шапот // Патол. физиол. и эксперим. терапия. —
1998. — № 3. — С. 25-44.
Лучевая диагностика и лучевая терапия : учеб, пособие для вузов /
[А. В. Важенин и др.]. — М. : Иероглиф, 2003. — 35 с.
Мамонтов А. С. Лечебная тактика при нерезектабельном раке пище-
вода с дисфагией II —IV степени: обходное шунтирование, гастросто-
мия или эндопротезирование? / А. С. Мамонтов, В. В. Соколов, В. Г. Ве-
рещагин И Паллиат. мед. и реабилит. — 2003. — № 2. — С. 88 — 89.
Матвеев Б.П. Рак мочевого пузыря / Б. П. Матвеев, К. М.Фигурин,
О. Б. Карякин. — М. : Вердана, 2001. — 241 с.
Мерабишвили В. М. Показатели деятельности онкологической службы
по Санкт-Петербургу и районам города в 2002 г. / В. М. Мерабишвили. —
СПб., 2003. - 52 с.
Микич Д.Х. Органосохраняющее лечение при инвазивном раке моче-
вого пузыря / Д. X. Микич // Онкоурология. — 2005. — № 2. — С. 27 — 31.
Минимальные клинические рекомендации Европейского общества
медицинской онкологии (ESMO) / ред. перевода С. А.Тюляндин, Н. И. Пе-
реводчикова, Д. А. Носов. — М. : Изд. группа ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина
РАМН, 2006. - 128 с.
Мирошников Б. И. Хирургия рака пищевода / Б. И. Мирошников,
К. М. Лебединский. — СПб., 2002. — 304 с.
Моисеенко В.М. Возможности вакцинотерапии меланомы кожи /
В. М. Моисеенко // Рос. онкол. журн. — 2005. — № 2. — С. 52 — 56.
Молекулярная генетика опухолей человека / [Е. Н. Имянитов и др.] //
Вопр. онкол. - 1997.-Т. 43.-№ 1.-С. 95-100.
Напалков Н. П. Эволюция представлений о природе опухолевого роста /
Н. П. Напалков, М. А. Забежинский, В. Н. Анисимов // Вопр. онкол. —
1996. - Т. 42. - № 4. - С. 73-79.
Некрасова С. В. Проблема избыточного веса / С. В. Некрасова // Вме-
сте против рака. — 2005. — № 3. — С. 2 —9.
Непосредственные и отдаленные результаты лапароскопических опе-
раций у больных раком ободочной кишки / [Г. И. Воробьев и др.] // Мат.
VIII Рос. онкол. конг. — М., 2004. — С. 43 — 45.
Новое в онкологии / [Л. В. Демидов и др.]. — Вып. 56. — 2001. — С. 116 —
121.
Общая онкология : руководство для врачей / под ред. Н. П. Напалкова. —
Л. : Медицина, 1989. — 648 с.
Овсянников В.А. Энергетическая модель канцерогенеза: подтвержде-
ние / В. А. Овсянников // Вопр. онкол. — 2005. — Т. 51. — № 2. — С. 154 —
158.
Озолиня Л. А. Генетические аспекты гиперпластических процессов и
рака эндометрия / Л.А. Озолиня, А. В. Финковская, Т.Ф. Коваленко //
Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2003. — № 6. — С. 23 — 25.
393
Отдаленные результаты комбинированного лечения рака желудка с
использованием предоперационного облучения и метронидазола в каче-
стве радиосенсибилизатора / [Б. А. Бердов и др.] // Рос. онкол. журн. —
2002.-№4.-С. 10-19.
Переводчикова Н. И. Руководство по противоопухолевой терапии / под
рсд. Н. И. Переводчиковой. — М., 2005. — 697 с.
Петров Н. Н. Основные вопросы возникновения и роста истинных
опухолей / Н. Н. Петров // Вопр. онкол. — 2005. — Т. 51. — № 1. — С. 24 —
33.
Поддубная И. В. Новые возможности лекарственной терапии злокаче-
ственных опухолей / И. В. Поддубная, Н. П. Макаренко, К.Э.Подретуль-
ский. — М., 1999. — 142 с.
Полоцкий Б. Е. Рак легкого — некоторые аспекты клиники, диагно-
стики и лечения / Б. Е. Полоцкий, М.Д. Тер-Ованесов / Русский мед.
журн. - 2005. - № 23. - С. 1521 - 1530.
Полякова В. А. Онкогинекология / В. А. Полякова. — М. : Мед. книга,
2001.- 188 с.
Привалов А. В. Осложнения комбинированного лечения рака желуд-
ка /А. В. Привалов, А. В. Важенин // Вопр. онкол. — 2003. — Т. 49. — № 1. —
С. 88-92.
Пророков В. В. Современные принципы диагностики и скрининга рака
прямой кишки / В. В. Пророков, А.Т. Малихов, В. И.Кныш // Практ. он-
кол. - Т. 3. - № 2. - 2002. - С. 77-81.
Рак желудка: предоперационное обследование и актуальные аспекты
стадирования / [М. И. Давыдов и др.] // Практ. онкол. — 2001. — № 3. —
С. 18-24.
Рак поджелудочной железы (значение проблемы, возможности лече-
ния) / [Гарин А. М. и др.]. — М. : Медицина, 2000. — 104 с.
Рак поджелудочной железы / [В. А. Кубышкин и др.]. — М. : Мсдпрак-
тика, 2003. — 386 с.
Рак прямой кишки / под ред. В. Д. Федорова. — М.: Медицина, 1987. —
319 с.
Результаты хирургического лечения рака дистального отдела желудка /
[А. М. Исмаилов и др.] // Рос. онкол. журн. — 2004. — № 1. — С. 44—47.
Семиглазов В. Ф. Опухоли молочной железы (лечение и профилакти-
ка) / В. Ф. Семиглазов, К. Ш. Нургазисв, А. С.Арзуманов. — Алма-Ата,
2001.- 344 с.
Современные возможности и перспективы лекарственной терапии в
онкологии / [М.Л. Гсршанович и др.] // Вопр. онкол. — 1995. — № 2. —
С. 21-30.
Современные технологии в диагностике и лечении рака почки /
[Ю. Г. Аляев и др.] // Онкоурология, 2005. — № 2. — С. 3 — 7.
Сравнительный анализ хирургического и комбинированного лечения
больных операбельным раком прямой кишки (результаты рандомизи-
рованного исследования) / [Ю. А. Барсуков и др.] // Практ. онкол. —
2002. - Т. 3. - № 2. - С. 105-113.
Стойкие органические загрязнители: пути решения проблемы /
[В. В.Худолей и др.]. - СПб. : НИИХ СПб., 2002. - 363 с.
394
Трансанальнос эндохирургическое удаление новообразований прямой
кишки / [Г И. Воробьев и др.] // Колопроктология. — 2003. — Т. 5. — № 3. —
С. 8-12.
Трапезников Н.Н. Онкология : учебник / Н. Н. Трапезников,
А. А. Шайн — М. : Медицина, 1992. — 400 с.
Тюляндин С.А. Практическая онкология: избранные лекции /
[С. А. Тюляндин и др.] ; под ред. С. А.Тюляндина, В. М. Моиссннко. —
СПб. : Центр ТОММ, 2004. - 784 с.
Ультразвуковая колоноскопия в диагностике эпителиальных новооб-
разований толстой кишки / [В. В. Веселов и др.] // Колопроктология. —
2004. - № 2 (8). - С. 40-45.
Факторы риска возникновения злокачественных новообразований
органов репродуктивной системы женщин / [С.Я. Максимов и др.] //
Вопр. онкол. — 2003. — Т. 49. — № 4. — С. 496 — 500.
Фрадкин С.З. Меланома кожи / С. 3. Фрадкин, И. В. Залуцкий. —
Минск : Беларусь, 2000. — 221 с.
Франк Г. А. Проблемы морфологической классификации и диагности-
ки опухолей / Г. А. Франк // Практ. онкол. — 2004. — Т. 5. — № 4. — С. 231 —
236.
Фролов А. С. Оптимизация методов лечения колоректального рака /
А. С. Фролов, М. В. Шайдоров // Рос. онкол. журн. — 2004. — № 2. — С. 45—47.
Хайленко В. А. Диагностика рака молочной железы / под ред. В.А.Хайлен-
ко, Д. В. Комова, В. Н. Богатырева. — М.: Мед. информ, агентство, 2005. —
240 с.
Хансон К.П. Молекулярная онкология: фундаментальные достижения
и практические перспективы / К. П. Хансон // Вопр. онкол. — 2005. —
Т. 51.-№ 1.-С. 3-4.
Харитонова Т. В. Рак шейки матки / Т. В. Харитонова // Совр. онкол. —
2000. - Т. 2. - № 2. - С. 5-10.
Цейтлин Г. Я. Курение и рак / Г. Я. Цейтлин // Вместе против рака. —
2004. — № 3. — С. 9—11.
Черноусов А. Ф. Ранний рак и прсдопухолсвые заболевания желудка /
А. Ф. Черноусов. — М. : ИздАТ, 2002. — 256 с.
Чиссов В. И. Анализ состояния онкологической помощи населению
России в 2004 году / В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Г. В. Петрова // Практ.
медицина. — 2005. — № 2 (11). — С. 4 — 5.
Чиссов В. И. Организация онкологической помощи в современных ус-
ловиях / В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Б. Н. Ковалев // Практ. медици-
на. - 2005. - № 2 (11). - С. 8-9.
Чиссов В. И. Первично-множественные злокачественные опухоли : рук-
водля врачей / В. И.Чиссов, А. X.Трахтенберг. — М.: Медицина, 2000. —
332 с.
Щепотинин И. Б. Рак желудка: практическое руководство по профи-
лактике, диагностике и лечению / И. Б. Щепотинин, С.Эванс. — М. :
Книга — плюс, 2000. — 227 с.
Экологические аспекты канцерогенеза печени / [В. К. Верин и др.] //
Актуал. вопр. онкол.: Мат. междунар. симп. — СПб., 14— 17 мая, 1996. —
СПб., 1996.-С. 66-67.
395
Энциклопедия клинической онкологии : руководство для практиче-
ских врачей / [М. И. Давыдов и др.]. — М. : РЛС-2004, 2004. — 1536 с.
Яицкий Н.А. Опухоли толстой кишки / Н.А. Яицкий, В. М. Седов,
С. В. Васильев. — М.: МЕДпресс-информ, 2004. — 376 с.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие.................................................. 3
РАЗДЕЛ I
ОБЩАЯ ОНКОЛОГИЯ
Глава 1. Статистика злокачественных новообразований. Состояние
онкологической помощи в России............................ 5
Глава 2. Общие понятия об опухоли.............................9
2.1. Основные биологические особенности
опухолевой ткани ........................................9
2.2. Доброкачественные и злокачественные опухоли.........15
2.3. Морфогенез опухолей.................................17
Глава 3. Канцерогенез. Основные факторы риска злокачественных
новообразований...........................................19
3.1. Современные представления о канцерогенезе...........19
3.2. Понятие о канцерогенах..............................22
3.3. Основные факторы риска злокачественных
новообразований.........................................29
Глава 4. Профилактика злокачественных новообразований........40
Глава 5. Общие принципы диагностики злокачественных
новообразований...........................................46
5.1. Основные вопросы....................................46
5.2. Принципы классификации злокачественных опухолей.....48
5.3. Клиническое обследование больного...................49
Глава 6. Общие принципы и методы лечения злокачественных
опухолей..................................................62
6.1. Основные вопросы....................................62
6.2. Хирургическое лечение.............................. 63
6.3. Лучевая терапия.....................................67
6.4. Химиотерапия злокачественных опухолей...............76
6.5. Иммунотерапия опухолей .............................85
6.6. Фотодинамическая терапия ...........................89
Глава 7. Деонтология в онкологии.............................94
397
7.1. Общие вопросы этики и деонтологии...................94
7.2. Принципы деонтологии в онкологии ...................95
7.3. Правила поведения студентов
в онкологической клинике...............................102
РАЗДЕЛ II
ЧАСТНАЯ ОНКОЛОГИЯ
Глава 8. Злокачественные заболевания кожи...................106
Глава 9. Рак нижней губы, языка и слизистой полости рта.....124
Глава 10. Рак щитовидной железы.............................136
Глава 11. Рак пищевода......................................146
Глава 12. Рак желудка.......................................156
Глава 13. Рак толстой кишки.................................182
Глава 14. Рак молочной железы...............................205
Глава 15. Опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны...........219
Глава 16. Рак печени........................................234
Глава 17. Рак легкого.......................................241
Глава 18. Рак почки.........................................254
Глава 19. Рак мочевого пузыря...............................267
Глава 20. Рак предстательной железы.........................279
Глава 21. Саркомы мягких тканей.............................293
Глава 22. Злокачественные опухоли костей....................309
Глава 23. Рак шейки матки...................................326
Глава 24. Рак тела матки....................................342
Глава 25. Рак яичников......................................355
Глава 26. Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)..............373
Глава 27. Первично-множественные злокачественные
новообразования...........................................383
Список литературы...........................................390
Учебное издание
Попова Татьяна Николаевна,
Глыбочко Петр Витальевич,
Николенко Владимир Николаевич,
Жандарова Людмила Федоровна,
Спирина Тамара Петровна,
Курзыкова Ирина Александровна
Онкология
Учебное пособие
Редактор Н. В. Шувалова
Технический редактор О. Н. Крайнова
Компьютерная верстка: А. А. Ратникова
Корректоры Л. В. Гаврилина, Л. А. Кокарева
Изд. № 101109553. Подписано в печать 21.02.2008. Формат 60x90/16.
Гарнитура «Таймс». Печать офсет пая. Бумага офсетная № 1.
Усл. иеч. л. 25,0. Тираж 2 500 экз. Заказ № 26808.
Издательский центр «Академия», www.acadcmia-moscow.ni
Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.02.953.Д.004796.07.04 от 20.07.2004.
117342, Москва, ул. Бутлерова, 17-Б, к. 360. Тел./факс: (495)330-1092, 334-8337.
Отпечатано в соответствии с качеством диапозитивов,
предоставленных издательством в ОАО «Саратовский полиграфкомбипат».
410004, г. Саратов, ул. Чернышевского, 59. www.sarpk.ru