В. М. Сырнев, С. Я. Чикин
Врачебное мышление
и диалектика
Истоки врачебных ошибок
Издание 2-е, дополненное
Москва ,, Медицина11 — 1973
УДК 616.035.7
РЕФЕРАТ
В книге изложены вопросы теории и практики диалектического
метода исследования применительно к диагностике и лечению в
клинических условиях.
Работа состоит из двух частей: общей и специальной.
Основной вопрос общей части посвящен врачебному мышлению.
Авторы на характерных примерах показывают преимущество ленин-
ской диалектической логики перед формальной логикой. В книге
раскрыта большая значимость в процессе познания известной форму-
лы В. И. Ленина: «От живого созерцания к абстрактному мышлению
и от него к практике»1.
Наряду с критическими замечаниями, относящимися к методике
творческого поиска, подробно изложено учение о противоречиях,
которое В. И. Ленин назвал «ядром» диалектики1 2.
Раскрыт принцип всеобщей связи, без которого нельзя продуктив-
но вести научный поиск.
Специальные главы посвящены узловым вопросам материалисти-
ческого мировоззрения: каков источник развития материи (ее само-
движение, саморазвитие), как совершается развитие и в каком на-
правлении оно идет.
В завершение общей части рассказывается о конкретном приме-
нении категорий материалистической диалектики в медицинской
практике.
В специальной части книги приведены результаты анализа раз-
личных врачебных ошибок как в области лечебной практики, так и
в вопросах организации здравоохранения. На конкретных примерах
авторами показана роль практики во врачебном мышлении, в по-
знании нового.
Книга рассчитана на широкий круг врачей всех специальностей,
студентов старших курсов медицинских вузов, а также на препода-
вателей.
1 В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 29, с. 152.
2 Т а м же, с. 203.
ПРЕДИСЛОВИЕ
В марте 1971 г. наша книга вышла из печати первым
изданием. Из-за небольшого ее тиража и благодаря
проявленному к ней интересу она быстро исчезла с при-
лавков магазинов. Много читателей полностью приняли
ее, другие сделали ряд замечаний, оспаривая некото-
рые наши взгляды. Мы благодарны всем, кто откликнул-
ся на выход книги, особенно проф. И. П. Замотаеву и
доценту-философу Н. С. Захаровой, которые наиболее
критически отнеслись к ней.
Большинство замечаний, сделанных читателями, мы
учли при ее переиздании и внесли соответствующие по-
правки. С некоторыми же из них мы не могли согласить-
ся, поэтому во втором издании они изложены так же,
как и в первом.
В настоящем издании нами изменен порядок изло-
жения глав. Третья глава общей части «Творческий по-
иск и диалектика» написана в основном заново. Первая
глава специальной части также почти полностью напи-
сана вновь.
Как и прежде, мы убеждены в том, что каждый спе-
циалист должен в полной мере овладеть учением диа-
лектического материализма. Глубокое знание этой дис-
циплины позволяет логически правильно анализировать
сложное состояние больного и часто среди многих симп-
томов акцентировать свое внимание на тех, которые яв-
ляются более специфичными именно для данной болез-
ни. Иначе говоря, знание законов и категорий диалек-
тики позволяет в «хаосе» симптомов уловить те, которые
являются ведущими, определяющими для того или ино-
го конкретного заболевания.
Авторы данной книги не ставили перед собой цель
подробно изложить законы и категории диалектики, так
как они изложены в специальных учебниках. Цель их
заключается в том, чтобы на конкретных примерах по-
казать врачам, особенно тем, которые только что окон-
3
чили медицинские вузы, значимость диалектического ма-
териализма в совершенствовании специальных клини-
ческих знаний. Мы пытались не только изложить зако-
ны и категории диалектического материализма, а иллю-
стрировать их конкретными примерами из практики вра-
чей предыдущих поколений. И речь в книге не столько о
том, что «на ошибках учатся», сколько о том, как избе-
жать их как ошибок вообще.
Авторы данной работы полностью разделяют мнение
известного философа М. Н. Алексеева о том, что «...диа-
лектиком считается не тот, кто хорошо знает положение
и выводы науки диалектики, а кто сверх того умеет
творчески применять их в познании и практической дея-
тельности. Умение применять диалектику — вот что
отличает диалектика от недиалектика»1.
Мысль В. И. Ленина о том, что необходимо постоян-
но углублять свои знания в области философии, четко
выражена в «Философских тетрадях»: «...продолжение
дела Гегеля и Маркса должно состоять в диалектиче-
ской обработке истории человеческой мысли, науки и
техники»1 2.
Авторы выражают уверенность, что, прочитав дан-
ную книгу, многие врачи углубят свои знания в обла-
сти диалектического материализма и благодаря этому
обретут большую прозорливость в своей профессиональ-
ной деятельности. А в этом и заключается одно из важ-
ных условий сохранения здоровья советских людей.
Доктор медицинских наук,
кандидат философских наук
С. Я. Ч и к и н
1 М. Н. Алексеев. Актуальные проблемы логической науки.
М., 1964.
2 В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 29, с. 131.
Общая часть
Г лава I
ВОПРОСЫ КАЧЕСТВА ВРАЧЕБНОЙ СЛУЖБЫ
Никто не погрешит против правды, если скажет, что
врачебные ошибки совершаются значительно чаще, чем
принято думать. Особенно много их связано с про-
медлением постановки диагноза. Совершенно оче-
видно, например, что правильный, но запоздалый диаг-
ноз — это ошибка, промедление с назначением рацио-
нального лечения равноценно ошибке, несвоевременная
дезинфекция хуже ошибки и т. д. Между тем в обыден-
ной врачебной работе многие случаи таких промедлений
даже не считаются ошибками.
Официальной статистикой здравоохранения учиты-
ваются как ошибки лишь расхождения клинических
диагнозов с патологоанатомическими и только те, кото-
рые подтверждены на секции. Такие ошибки подлежат
разбору и обсуждению во врачебных коллективах. Од-
нако и эти разборы нередко проводятся формально, без
должного анализа причин врачебной ошибки, иногда с
явной тенденцией приуменьшить ее значение. Зачас-
тую при этом можно слышать утверждение, что «на
ошибках люди учатся», а молодых врачей, если они
ошиблись, утешают тем, что у них еще мало опыта.
Допустимо ли такое утверждение в наших услови-
ях? Допустимо ли с точки зрения коммунистической
морали приобретение врачебного опыта за счет ошибок,
т. е. фактически за счет здоровья советских граждан?
Ответ может быть только отрицательным.
В наше время нельзя готовить таких врачей, кото-
рые бы после окончания вуза учились на своих ошиб-
ках за счет здоровья и жизней советских людей. Отно-
шение к ошибкам как к чему-то неизбежному нетерпи-
мо уже потому, что оно в корне противоречит требова-
нию нашего времени — всемерно улучшать и совер-
шенствовать качество медицинской помощи насе-
лению.
5
По утверждению опытных специалистов признание
объективных трудностей диагностики не может слу-
жить оправданием врачебных ошибок. Своевременное
распознавание заболевания является прямой обязан-
ностью врача, а правильная диагностика даже самой
атипичной патологии является делом его чести, требует
от него дополнительных усилий. Такое мнение высказы-
вают и опытные клиницисты. Однако в клинической
практике встречаются случаи, когда от врача нельзя
требовать быстрого установления диагноза. С другой
стороны, нельзя согласиться с широко распространен-
ным мнением об «объективных» и «субъективных» ошиб-
ках. «Объективные» ошибки — это своевременно не
устраненные или не признанные «субъективные» ошиб-
ки. Правильное врачебное мышление — это надежный
путь поисков более тонких способов диагностики, осо-
бенно многосимптомных, сложных по своему течению
заболеваний.
Борьба за высокое качество врачебной работы дол-
жна представлять собой именно наступление на снис-
ходительность к ошибкам, на безразличное, непринци-
пиальное отношение ко всякого рода врачебным по-
грешностям, как к чужим, так и к своим.
Но ломка привычного — всегда сложный процесс,
поэтому он должен проходить под знаком тройной от-
ветственности: каждого врача, всего коллектива меди-
цинских работников и органов здравоохранения.
Необходимо также, чтобы вопросы качества врачеб-
ной работы были предметом особого внимания в про-
цессе обучения и воспитания студентов медицинских ин-
ститутов. В наибольшей степени это относится к трем
старшим, клиническим курсам. Перед ними со всей ос-
тротой должен быть поставлен вопрос о врачебных
ошибках, об их причинах и последствиях, о криминаль-
ной ответственности за ошибки и, что особенно важно,
о примате в таких случаях голоса личной совести
врача.
Последняя тема, поднимающая также вопросы чест-
ности и чести врача, требует от преподавателя более про-
никновенного подхода к своим воспитанникам, взаим-
ного доверия и дружественной откровенности. Обычно
поставленная цель достигается потому, что студентов
не надо в чем-то переубеждать, как приходится по-
6
ступать с врачами, а надо лишь планомерно заклады-
вать моральную основу будущего врача-гражданина.
Но забота о моральном облике врача — это лишь
часть большого дела, часть важная, однако не исчерпы-
вающая всей «проблемы качества» врачебной работы.
Исключительное значение для решения проблемы име-
ет единственно верный способ познания мира и материа-
листического его понимания — диалектичекий метод мы-
шления. Становление этого метода в сознании студен-
тов, дальнейшее развитие и непрерывное совершенство-
вание диалектического мышления должны быть пред-
метом специального внимания во время всего обучения,
в том числе и на клинических кафедрах, у постели
больного.
Знание диалектики как основы материалистическо-
го мировоззрения и метода познания окружающего ми-
ра необходимо студентам любого высшего учебного за-
ведения и тем более студентам-медикам и врачам, так
как их каждодневная практическая работа постоянно
связана с диалектическим мышлением.
В технических вузах, а их в нашей стране огромное
количество, математика является ведущей осью почти
каждой научной дисциплины вуза. Законы математики
точны, ее аксиомы (axis — ось) непреложны: дважды
два всегда четыре, две величины, равные порознь
третьей, всегда равны между собой, сегмент — всегда
отрезок круга и т. д. В рамках математических законов
и аксиом, быть может, иногда и тесно, но зато именно
в силу этих ограничений творческая, техническая
мысль течет более направленно, свидетельствуя о пос-
тоянном прогрессе.
Иное дело в медицине. Аналог инженерно-техниче-
ской мысли — врачебная мысль—встречается редко и в
медицинской литературе, и в жизни. Зато в повседнев-
ном, особенно клиническом, обиходе постоянно го-
ворят о врачебном мышлении. Совершенно очевидно,
что этим термином на первый план выдвигается самый
процесс мышления, его ход, его варианты. И если в
технике успех дела зависит от точности математических
выкладок, то в медицине он обусловлен правильностью
и логичностью мышления, а это возможно только при
соблюдении единства диалектики, логики и теории по-
знания, как доказал В. И. Ленин.
7
Первой предпосылкой качественного врачебного мы-
шления должно служить знание основных положений
материалистической философии, второй предпосылкой —
конкретное приложение диалектики к вопросам здраво-
охранения и прежде всего к подготовке врачебных
кадров.
Преподаватели кафедр общественных наук не гре-
шат против истины, утверждая, что подавляющее боль-
шинство лиц, поступающих в медицинские институты,
обнаруживают лишь весьма слабое знакомство, а не-
редко полное незнакомство с элементарными правила-
ми, законами логики как науки. Естественно, что такой
изъян в знаниях студентов задерживает их обучение
правильному логическому мышлению. Волей-неволей
кафедрам общественных наук приходится отыскивать
разные пути для заполнения пробела в представлениях
студентов о логическом мышлении, но делают это да-
леко не во всех вузах.
Формальная логика — наука о формах мышления,
в связи с чем В. И. Ленин и называл эти формы «внеш-
ними» по сравнению с глубокой сущностью положений
диалектической логики. Ф. Энгельс характеризовал
формальную логику как лишь относительно вер-
ную теорию законов мышления, называя ее логикой
«обычной», логикой «домашнего обихода»1.
Однако, несмотря на ограниченные возможности,
формальная логика полезна и в известной мере необхо-
дима для овладения диалектической логикой. Как ска-
зал Ф. Энгельс, она — «прежде всего метод для оты-
скания новых результатов, для перехода от известного
к неизвестному»1 2. В качестве метода формальная логи-
ка открывает простейшие отношения вещей, описывает
простые приемы их изучения, ставит и решает вопросы
о связи мыслей в суждениях, формулирует правила по-
строения умозаключений, создает учение о доказатель-
стве, его видах и структуре.
Все это обязывает знать четыре основных закона
формальной логики.
1 Ф. Энгельс. Диалектика природы. Госполитиздат. М., 1955,
с. 22, 160. 176.
2 К. Маркс и Ф. Энгельс. Сочинения. Т. 20. Госполитиз-
дат. М.. 1961. с. 138.
8
1.	Закон тождества требует, чтобы в пределах дан-
ного суждения всякая мысль была тождественна самой
себе, т. е. имела бы одно значение.
2.	Закон противоречия воспрещает в пределах од-
ного суждения считать одновременно истинами две
противоречащие друг другу мысли.
3.	Закон исключенного третьего указывает, что из
двух взаимно отрицающих друг друга мыслей истин-
ной должна быть признана не какая-то третья мысль,
а именно одна из этих двух.
4.	Закон достаточного основания утверждает, что в
любом суждении истинной может считаться только та
мысль, достоверность которой достаточно обоснована.
Невыполнение этих законов влечет за собой неточ-
ность формулировок, нелогичность мышления. Наобо-
рот, специальные упражнения в правильной трактовке
и применении этих законов приучают мыслить более
точно, последовательно, доказательно.
В последнее время в силу ограниченных возможно-
стей формальной логики на смену ей выдвигается так
называемая математическая логика, которая, по мне-
нию математиков, «представляет собой новый современ-
ный этап развития формальной логики»1.
По сравнению с формальной особенность математи-
ческой логики в том, что вместо языка слов пользуются
языком цифр, алгебраических знаков, точных математи-
ческих формул, получаемых математическими же (а не
логическими!) методами. Значение этой особенности
практически важно, так как она избавляет от ошибок
эмпиризма, в немалой степени свойственного формаль-
ной логике. Методы математической логики сыграли
большую роль при конструировании различных машин
(счетные, переводческие и др.), в кибернетике, экономи-
ке, физике, биологии и других науках.
Однако и математическая логика не свободна от не-
достатков. Крупнейший из них — это отсутствие у сто-
ронников математической логики стремления исследо-
вать, изучать закономерности диалектического мышле-
ния и диалектической логики как инструмента этого
мышления, без чего не может быть объективного, под-
1 Е. К. Вой шв илл о. Тезисы докладов симпозиума «Логика
научного исследования». Киев, 1962, с. 58.
9
лннно научного познания мира. Человеческая мысль
путем самых разнообразных по содержанию научных
исследований все глубже проникает в природу вещей,
явлений, процессов и неизменно обнаруживает в этих
вещах, явлениях, процессах непреложные, независимые
от воли человека законы «объективной диалектики»,
о которой Ф. Энгельс писал: «Так называемая объектив-
ная диалектика царит во всей природе» (разрядка
наша. — В. С. и С, Ч.) I
Отражением объективной диалектики в нашем со-
знании является субъективная диалектика. Она при-
суща мышлению человека.
По этому поводу Ф. Энгельс говорил: «Люди мыс-
лили диалектически задолго до того, как узнали, что
такое диалектика»1 2. Стихийными диалектиками были
некоторые древнегреческие философы (Гераклит и др.)
В. И. Ленин указывал на элементы диалектики у Ари-
стотеля. В древней русской народной поговорке «Вся-
кая палка о двух концах», несомненно, звучит диалек-
тический закон о противоречиях. Что касается науки,
то, по мнению Ф. Энгельса, диалектика «Является
единственным (разряда наша. — В. С. и С. Ч.)
в высшей инстанции методом мышления, соответствую-
щим теперешней стадии развития естествознания»3.
Из изложенного ясно, что недопустимо безразличное
отношение, а тем более «презрение к диалектике», как
резко выразился Ф. Энгельс4. Разве можно не изучать
диалектического мышления, не признавать исключитель-
ного значения диалектической логики?
Как философская материалистическая наука диалек-
тическая логика была оформлена и получила развитие в
трудах Маркса, Энгельса, Ленина, одновременно упро-
чив за собой значение теории диалектического мето-
да исследования, наиболее точного, совершенного.
О преимуществах диалектической логики Ф. Энгельс
писал: «Диалектическая логика в противополжность
старой, чисто формальной логике не довольствуется
тем, чтобы перечислить и без всякой связи поставить
1 К. М а р к с и Ф. Энгельс. Сочинения. Т. 20. Госполитиз-
дат. М., 1961, с. 526.
2 Т а м же.
3 Там же, с 528.
4 Там же, с. 382.
10
рядом друг возле друга формы движения мышления,
т. е. различные формы суждения и умозаключений. Она,
наоборот, выводит эти формы одну из другой, устанав-
ливает между ними отношение субординации, а не ко-
ординации, она развивает более высокие формы из ни-
жестоящих»1. Или еще яснее: «Для диалектики... суще-
ственно то, что она берет вещи и их умственные отраже-
ния в их взаимной связи, в их сцеплении, в их движе-
нии, в их возникновении 1и исчезновении»1 2. Нельзя не
процитировать также другое, весьма важное, замечание
Ф. Энгельса: «Диалектика... прорывая узкий горизонт
формальной логики, содержит в себе зародыш более
широкого мировоззрения»3.
В. И. Ленин, указывая на несовершенства формаль-
ной логики, так определял сущность диалектической
логики: «Логика есть учение не о внешних формах мыш-
ления, а о законах развития „всех материальных, при-
родных и духовных вещей“, т. е. развития всего кон-
кретного содержания мира и познания его, т. е. итог,
сумма, вывод истории познания мира»3.
Подходя к вопросу практически, В. И. Ленин сфор-
мулировал четыре основных требования диалектической
логики: 1) изучать исследуемый предмет всесторонне,
вскрывая все его связи и опосредования; 2) брать пред-
мет в его развитии, «самодвижении»; 3) включать в пол-
ное определение предмета как критерий истины прак-
тику; 4) помнить, что «абстрактной истины нет, истина
всегда конкретна»4.
Эти четыре требования, свободные от несовершенства
формальной логики от погрешностей математической
логики, должны быть основой основ всех суждений в
медицинской теории и практике.
Если «в природе все совершается в конечном счете
диалектически»5, то, естественно, законам диалектики
подчинен также человек и его мышление, равно как и
окружающая его среда, т. е. два главных объекта ме-
1 К. Маркс и Ф. Энгельс. Сочинения. Т. 20. Госполитиз-
дат. М., 1961, с. 538.
2 Там же, с. 22.
3 Там же, с 138.
4 В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 29, с. 84.
5 Т а м ж е. Т. 42, с. 290.
9 К. М а р кс и Ф. Э н ге л ьс. Сочинения. Т. 20. Госполитиздат.
М., 1961, с. 22.
И
дицины. Эта универсальность диалектики ставит перед
каждым врачом серьезную задачу: исследуя любые
проявления здорового и больного организма, настойчи-
во искать в этих проявлениях объективные диалекти-
ческие законы, изучить их, правильно трактовать, чтобы
затем на »их основе и под их контролем принимать и
проводить в жизнь соответствующие действенные реше-
ния, искать и находить именно объективные законы.
Ф. Энгельс писал о себе: «Для меня дело могло идти не
о том, чтобы внести диалектические законы в природу
извне, а о том, чтобы отыскать их в ней и вывести их
из нее»1. В этом суть овладения искусством диалекти-
ческого мышления. Недостаточно знать все законы и
принципы диалектической науки, надо уметь исполь-
зовать эти законы и принципы в своей повседневной
работе. Основоположники материалистической диалек-
тики К. Маркс, Ф. Энгельс и В. И. Ленин в этом отно-
шении были великими людьми и блестяще владели диа-
лектической наукой, пользовались ее установками как в
теории, так \и в практике революционного движения.
Мировые открытия отечественных физиологов И. М. Се-
ченова и И. П. Павлова были обусловлены диалектиче-
ским образом мыслей этих исследователей.
Из сказанного следует, что советский врач должен
владеть диалектическим мышлением. Но для этого
необходимо совершенствовать свои знания диалектиче-
ского материализма, углубленно, как основу теории
всякого познания, изучать законы и положения диалек-
тической логики и на них строить врачебные суждения,
уметь на практике применять единственно верный в лю-
бой области естествознания диалектический метод ис-
следования и все время совершенствовать это умение.
Врачебное мышление должно быть диалектическим
в полной мере и всегда, т. е. при решении любых вопро-
сов, независимо от того, касаются ли они клиники, про-
филактики, социальной гигиены, работы органов здра-
воохранения и т. д.
Необходимо, однако, помнить, о чем идет речь: о
«диалектике мышления» или о «диалектическом мышле-
нии». Содержание этих двух терминов неоднозначно. В
1 К. Маркс и Ф. Энгельс. Сочинения. Г. 20. Госполптпздаг.
М., 1961. с. 12.
12
мире законам диалектики подчинено все, в том числе
человеческое мышление. Отсюда и термин—«диалектика
мышления». Но, подчиняясь этим законам, человек в
своем развитии пошел дальше: он стал познавать,
изучать законы диалектики, использовать их для своих
научных и практических целей. Так возникло «диалек-
тическое мышление». В «Диалектике природы» Ф. Эн-
гельс указывает: «Диалектическое мышление именно
потому, что оно имеет своей предпосылкой исследование
природы самих понятий, — возможно только для чело-
века, да и для последнего лишь на сравнительно высо-
кой ступени развития»1.
Таким образом, курс диалектического и историческо-
го материализма, который проходят студенты в меди-
цинских институтах, не дает им права считать себя сво-
бодными от обязательств по овладению диалектическим
мышлением. Это долг советского врача любой
специальности. К тому же работа, живое врачебное де-
ло рано или поздно заставят прийти к такому заключе-
нию, однако не иначе как ценой ошибок, т. е. за счет
здоровья больных. Между тем можно избежать этого,
если помнить мудрый совет Ф. Энгельса: «К диалекти-
ческому пониманию природы можно прийти, будучи вы-
нужденным к этому накопляющимися фактами естест-
вознания; но его можно легче достигнуть, если к диа-
лектическому характеру этих фактов подойти с понима-
нием законов диалектического мышления»1 2.
Глава II
ДИАЛЕКТИЧЕСКИЙ ПУТЬ ПОЗНАНИЯ ИСТИНЫ
Центральной проблемой познания является неуклонное
движение мышления к истине. В. И. Ленин указал вер-
ный путь для этого: «...от живого созерцания к абстракт-
ному мышлению и от него к практике — таков диалек-
тический путь познания истины, познания объективной
реальности»3. Диалектическое познание действитель-
1 К. Маркс и Ф. Энгельс. Сочинения. Т. 20. Госполнтиз-
лаг. М„ 1961, с. 537.
2 Т а м ж е, с. 14.
3 В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 29, с. 152.
13
ности по В. И. Ленину — это единый процесс тес-
нейшего взаимодействия названных основных факторов
человеческого творчества.
Следует отметить, что некоторые современные уче-
ные склонны считать будто бы эта ленинская формула
познания применима лишь для теоретического, фило-
софского анализа процесса познания и что не следует
ее применять в случаях конкретного познания в той или
иной отрасли науки. Мы считаем, что нельзя согласить-
ся с таким выводом и разделяем точку зрения академи-
ка Б. М. Кедрова, который пишет, что соответственно
«трем сторонам познавательной и производственно-прак-
тической деятельности человека, отмеченным в приве-
денной выше ленинской формуле», можно выделить три
группы функций науки: эмпирическую, абстрактно-тео-
ретическую и производственно-практическую... И даль-
ше: «На всех ступенях познания практика постоянно
врывается в сферу познания в качестве проверочного
критерия истинности наших представлений и фактора,
целенаправляющего познавательную деятельность лю-
дей»1.
Еще более четко эта мысль выражена в книге «Диа-
лектический материализм» под редакцией профессо-
ров А. Д. Макарова, А. В. Вострикова и Е. Н. Чесноко-
ва. В ней говорится, что «теория познания находится в
прямой зависимости от успехов познания, от данных на-
ук, на которые она опирается. В то же время теория
познания диалектического материализма раскрывает об-
щие закономерности познания, которые присущи всем
отраслям знания, вооружает человека подлинно науч-
ным методом познания и революционного преобразова-
ния мира»1 2.
Живое созерцание — это фаза собирания, регистра-
ции наблюдаемых явлений, процессов, фактов, имеющих
отношение к здоровью человека, но отнюдь не фаза
«голой фактологии». Опирающееся на современный уро-
вень научных знаний и на личный опыт мышление вра-
ча все время должно стоять на страже истины. За
1 Б М. Кедров. Ленин и революция в естествознании XX ве-
ка. «Наука». М., 1969, с. 105.
2 Диалектический материализм. Под. ред. А. Д. Макарова,
А. В. Вострикова и Е. Н. Чеснокова. М., 1962, с. 296.
14
мышлением, теорией вопроса остается направляющая
и стимулирующая роль. Мало обнаружить тот или дру-
гой патологический симптом, ту или иную тенденцию в
течении болезни, необходимо еще объяснить, как возник
и развивался этот симптом, какова связанная с ним
прогностическая перспектива и т. д. В настоящее время
это необходимо знать потому, что теоретическая меди-
цина, опираясь на химию и физику, быстро движется
вперед; наряду с простыми формами движения материи
(механическая, физическая и химическая) выявляется
более высокая форма движения — биологическая, а на
стыке молекулярной физики, органической химии и био-
логии возникла новая научная дисциплина — молеку-
лярная биология. Наконец, самой сложной формой дви-
жения материи является социальная. Все это заставляет
врача глубоко трактовать различные медицинские симп-
томы и показатели.
Все данные первой фазы процесса познания должны
быть конкретными и возможно более точными, так как
они служат материалом для второй фазы познавательно-
го процесса — «абстрактного мышления».
Неполнота и неточность данных первой фазы легко
могут стать причиной ошибочных суждений или, в луч-
шем случае, будут затруднять, замедлять окончательное
заключение.
В. И. Ленин придавал большое значение абстрактно-
му мышлению. Он писал: «Мышление, восходя от кон-
кретного к абстрактному, не отходит — если оно пра-
вильное... (NB) — от истины, а подходит к ней... все на-
учные (правильные, серьезные, не вздорные) абстракции
отражают природу глубже, вернее, полнее»1.
Умение абстрактно мыслить, правильно обобщать
результаты исследования — это важное, перспективное
умение. Для советского исследователя, идущего в позна-
нии по пути, указанному В. И. Лениным, такое умение
абсолютно необходимо. Его надо постигать в практичес-
кой работе и не переставать совершенствовать.
Ошибка в теории всегда грозит ошибкой в третьей
фазе познавательного процесса — практике. А ошиб-
ка в практике представляет собой отрыв от действитель-
ности, от возможности проведения тех действенных ме-
1 В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 29, с. 152.
15
роприятий, которые в данных условиях были бы выпол-
нимыми, однако ошибка делает их нереальными.
В «Медицинской газете» не раз печатались коррес-
понденции об ошибочных направлениях на курорты не-
малого числа больных. Еще больше таких случаев в жиз-
ни. По роду болезни эти больные не подлежат лечению
на том или другом курорте, оно может им только повре-
дить. Администрации и работникам курортов в таких
случаях остается одно — отправлять больных обратно
домой. Мера исключительная, ее с полным правом мож-
но назвать жестокой, но как выход из положения она
единственная. Такова расплата за ошибки врачей.
Именно на практику как на критерий истины ложит-
ся в подобных случаях задача исправления теоретичес-
ких ошибок. Поучительно в этом отношении принципи-
альное высказывание В. И. Ленина в статье «Как ор-
ганизовать соревнование». В. И. Ленин писал, что «сей-
час все дело в практике, что наступил именно тот исто-
рический момент, когда теория превращается в практи-
ку, оживляется практикой...»1.
Ленинская теория познания с ее третьей фазой —
практикой, в результате которой процесс познания пере-
ходит к следующему циклу, начиная опять с живого со-
зерцания, — таков верный путь непрестанного движения
вперед науки, техники, искусства, общественной жизни.
И это понятно, поскольку нет ничего конкретнее практи-
ки. Она вся в предметах, явлениях, событиях, процессах
и т. д. Мы видим, слышим, осязаем, наблюдаем, измеря-
ем, сравниваем. Практике! потому и является крите-
рием (истины, что она сугубо конкретна. В. И. Ленин
писал: «...абстрактной истины нет, истина всегда конк-
ретна...»* 2.
Исключительное значение познавательной формулы
по В. И. Ленину для всех конкретных наук неоспоримо.
Применение этой формулы необходимо в любой области
медицины, начиная с клинической специальности, вклю-
чая все профили наук гигиенического цикла во главе с
социальной гигиеной и кончая медицинской промышлен-
ностью и медицинским строительством.
’ В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 35. с. 202.
2 Т а м ж е. Т. 42, с. 290.
16
Недоучитывание формулы В. И. Ленина — это от-
ступление от реальной действительности, от истины, путь
к ошибкам.
Г лава III
творческий поиск и диалектика
Советская наука, в отличие от буржуазной, опирается
на законы диалектики, что дает возможность достигать
лучших результатов.
В творческом научном поиске особенно велико зна-
чение диалектического метода исследования. Не подле-
жит сомнению, что использование этого метода создает
значительные преимущества советским ученым, в том
числе и медикам, в решении многих сложных вопросов.
С другой стороны, практика показывает, что если
ученые далеки от диалектики, то их успехи в научном
поиске менее значительны. И тогда с полным основа-
нием можно сказать, что эти ученые недостаточно счи-
таются с указаниями В. И. Ленина, который многократ-
но говорил о важности диалектического метода в позна-
нии мира и, конкретно, в познании любой исследуемой
«объективной реальности»1.
Поскольку медицина, как научная, так и сугубо прак-
тическая, по самому существу своих задач является по-
вседневным творческим поиском, постольку овладение
диалектическим методом исследования обязательно для
каждого врача, ибо любое заключение о больном или
здоровом человеке должно быть научно верным и логи-
чески обоснованным.
Для овладения диалектическим методом рациональ-
но прежде всего познать и практически освоить суче-
ние о противоречиях» — классическое учение, тесно свя-
занное с диалектическим законом единства и борьбы
противоположностей — великим законом природы.
В. И. Ленин называл учение о противоречиях ядром
диалектики1 2, поэтому подробнее остановимся на теме
Диалектических противоречий.
1 В. И . Лепин. Полное собрание сочинении. Т. 29. с. 153.
2 Т а м ж е, с. 203.
2—1648
17
В древней Греции диалектикой называли искусство
добиваться истины путем вскрытия противоречий в суж-
дениях и спорах. Современная материалистическая диа-
лектика — это строго научный метод познания мира,
природы и, в частности, любого объекта, взятого для ис-
следования. Истина при этом постигается также путем
вскрытия противоречии, но только не в суждениях про-
тивника, а в той объективной реальности, которую мы
исследуем. Диалектика учит, что все предметы, процес-
сы, явления внутренне противоречивы и что «отыска-
ние конкретного противоречия, характеризующего
данное явление, дает ключ к его правильному понима-
нию»1.
Не сразу и не каждому это удается. Однако *«если
предмет воспринимается нами как абсолютное тождест-
во, то задача науки состоит в том, чтобы преодо-
леть эту ошибку сознания и вскрыть внутренние
противоречия предмета»1 2.
Диалектика учит также, что путь всякого разви-
тия — это путь противоречий. Борьба противополож-
ностей и нарастание в этой борьбе противоречи-
в ы х тенденций являются самой действенной силой
развития в природе, обществе, в нашем мышлении,
самым мощным фактором прогресса науки, высо-
ких темпов научных достижений.
Подчеркивая исключительное значение диалектики и
учения о противоречиях, В. И. Ленин писал: «В собст-
венном смысле диалектика есть изучение противоречия
в самой сущности предметов»3.
В. И. Ленин указал, как нужно изучать: «Раздвоение
единого и познание противоречивых частей его... есть
суть... диалектики»4.
Это изучение сопряжено с известными трудностями.
Они обусловлены не только отражением в сознании про-
тиворечий, свойственных вообще всем предметам и яв-
лениям природы, но также внутренней противоречи-
востью самого процесса познания. В основе этой внут-
ренней противоречивости лежит то обстоятельство, что
1 М. Б. Митин, Б. М. Кедров, В. М. К а п а н о в. История
философии. М., изд. «Наука», 1965, т. VI, кн. 2, с. 419.
2 Основы марксистской философии. М., 1958. с. 258.
3 В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 29, с. 227.
4 Там ж е, с. 316.
18
познавательная возможность человеческого мозга не
всегда сразу дает «адекватное отражение изучаемого
предмета во всей его глубине и полноте..., а может толь-
ко по частям, строго последовательно раскрывать одну
его сторону за другой — глубинную за поверхност-
ной...»'. Эта противоречивость зависит от того, что
«путь к познанию целого лежит через его отрицание
(уничтожение как целого) посредством ёго расчленения
на части»1 2.
Однако трудности, связанные с этой двойной проти-
воречивостью, не являются непреодолимыми.
В «Философских тетрадях» В. И. Ленин подробно
рассматривает вопрос о том, как, каким путем совер-
шается всякий познавательный процесс независимо от
того, касается ли этот процесс явлений природы, зако-
нов общества или нашего мышления, т. е. любой объек-
тивной реальности. В. И. Лениным конкретно называют-
ся составные элементы всякого, в том числе научного
исследования, а именно: «...соединение анализа и син-
теза, — разборка отдельных частей и совокупность, сум-
мирование этих частей вместе»3.
Перед исследователем, таким образом, четко ставят-
ся две задачи. Первая из них — это анализ. В процессе
познания он всегда должен предшествовать синтезу.
В. И. Ленин писал об этом: -«Мы не можем представить,
выразить, смерить, изобразить движения, не прервав
непрерывного, не упростив, угрубив, не разделив, не
омертвив живого. Изображение движения мыслью есть
всегда огрубление, омертвление, — и не только мыслью,
но и ощущением, и не только движения, но и всякого
понятия»4.
Вторая задача — синтез. Он может и должен опи-
раться только на данные, полученные в анализе. Но это
не все. Вторая задача много сложнее первой: исследо-
ватель должен снова связать изучение части пред-
мета, восстановить единство, неразделенность частей, их
взаимообусловленность, словом, вернуть предмет в со-
стояние его исходной целостности.
1 В. М. Кедров. Ленин и диалектика естествознания XX ве-
Жаука». М., 1971, с. 281.
2 Т а м ж е, с. 283.
3 В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 29, с. 202.
4 Т а м же, с. 233.
2*
19
Весьма существенно также указание В. II. Ленина
относительно принципов историзма: «...самое важное,
чтобы подойти к этому вопросу с точки зрения научной,
это — не забывать основной исторической связи, смот-
реть на каждый вопрос с точки зрения того, как извест-
ное явление в истории возникло, какие главные этапы
в своем развитии это явление проходило, и с точки зре-
ния этого его развития смотреть, чем данная вещь ста-
ла теперь»1.
Обратимся теперь к действительности, спросим себя:
как выполняются заветы В. И. Ленина об изучении про-
тиворечий в теории и практике медицины?
Объективно оценивая качественную сторону науч-
ных исследований, можно с достаточным основанием
утверждать, что аналитическая работа, как правило, вы-
полняется хорошо, последовательно и, пожалуй, не за-
служивает упрека в неточности или неполноте.
К сожалению, этого никак нельзя сказать о синтезе.
Исследователи часто забывают указание В. И. Ленина
о соединении анализа с синтезом, особенно тогда,
когда следует производить не только <разборку» отдель-
ных частей предмета, но и создавать также «совокуп-
ность, суммирование этих частей вместе»1 2. Нередко для
исследования избирается узкая тема, которая изучается
затем изолированно, без соблюдения принципов исто-
ризма и вне связи с проблемой, частью которой она
является. Часто у темы нет предыстории, равно как нет и
перспективы, будто бы движение материи остановилось
или закончилось. А это уже явный метафизический под-
ход к научному исследованию.
Знакомясь со многими докторскими и кандидатски-
ми диссертациями, с монографиями и другими научными
исследованиями, нередко можно обнаружить неумение
или нежелание авторов философии обобщать результаты
исследований. Как правило, они ограничиваются лишь
выводами из своих исследований и экспериментов.
Результаты таких исследований мало чем отличают-
ся от эмпирических наблюдений. Ученый как бы оста-
навливается на полпути. Его исследования без обобще-
ний плохо освещают путь впереди и не зовут идти даль-
1 В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 39, стр 67.
2 Т а м ж е. Т. 29, с. 202.
20
те. Этим в определенной степени наносится ущерб раз-
витий1 науки, темпы прогресса ее как бы снижаются. Они
не заставляют также творчески осознавать все новое и
практических врачей, которые берут выводы как нечто
законченное. Путь к исканиям преграждается непрони-
цаемой завесой выводов и данных. Этим самым су-
жается круг исследований. Таковы результаты недо-
оценки теоретических обобщений в научных исследо-
ваниях.
Недооценка врачами учения о противоречиях наблю-
дается при многих заболеваниях и вообще в различ-
ных суждениях, решениях врачей. В результате этого во-
лей-неволей суживается, обедняется сама перспектива
творческого поиска.
Вот характерный пример.
В журнальных и научных статьях, в сборниках, в
диссертациях широко используется трехчленная группи-
ровка исследуемого материала (например, тяжелое,
среднетяжелое, легкое течение болезни) или оценка по-
казателей биохимических, биофизических, клинико-ин-
струментальных и других исследований по сравнению с
нормой (соответствует норме, превышает норму, ниже
нормы).
Сама по себе такая группировка вполне правомерна,
однако с точки зрения перспективы творческого поиска
она нуждается в диалектическом пояснении.
С точки зрения диалектики показатели схемы — это
не что иное как «противоположности», которые тесно
связаны между собой единством темы и в то же время
противостоят друг другу. Конкретно это и есть те проти-
воречия «в самой сущности предметов», о которых го-
ворил В. И. Ленин и которые должны быть объектом
особого внимания и целеустремленности советского ис-
следователя.
Как же это выполняется в действительности? Сплошь
и рядом получается по-иному. Например: автор той или
иной работы усердно собирал материал, не менее усерд-
но его обработал, создал убедительную трехчленную
схему, напечатал работу и... успокоился. Почему? Ка-
кие основания для остановки? Разве все ясно и достиг-
нута вершина? Отнюдь нет. Найдена лишь часть иско-
мой истины. Подлинно глубокая научная истина как
раз скрыта в противоречиях именно тех показателей, ка-
2!
кие представлены в авторской схеме. У творчески актив-
ного исследователя неминуемо возникает ряд вопросов
по поводу каждого показателя схемы, потребуются на-
учно обоснованные ответы и среди них прежде всего от-
вет на коренной вопрос: какими механизмами обуслов-
лены те различия, на основе которых производилась
группировка исследованного материала?
К сожалению, в большинстве случаев этот важный
вопрос так и остается нерешенным. В значительной час-
ти случаев он даже не ставится. А в итоге имеющиеся
в той или иной проблеме очевидные противоречия
не вскрываются, не разрешаются и не преодоле-
ваются. Наука, несомненно, терпит от этого большой
ущерб.
Таким образом, чтобы достичь больших успехов при
изучении той или иной проблемы, необходимо перешаг-
нуть рубеж установившегося штампа в анализе полу-
ченных данных и более глубоко осмысливать наметив-
шиеся противоречия в ходе исследования. Поиск мож-
но считать исчерпанным только тогда, когда мы при-
близимся к истине и достигнем ощутимых практических
результатов.
В целях лучшего восприятия сущности и значения
диалектического учения о противоречиях рассмотрим с
указанных позиций одно из труднейших заболеваний со-
временности — гипертоническую болезнь.
В борьбе с этой болезнью имеются крупные дости-
жения. Всеобщее признание получила неврогенная тео-
рия гипертонической болезни, разработанная школой
Г. Ф. Ланга и А. Л. Мясникова, найдены более эффек-
тивные гипотензивные средства и т. д. Однако в пробле-
ме немало пробелов, неясностей и вытекающих отсюда
трудностей. Практика показывает, что если сравнигель-
но легко снять симптом транзиторной гипертензии, то
значительно труднее потушить гипертонический криз,
однако всего труднее излечить гипертоническую бо-
лезнь, ликвидировав все ее последствия. Само течение
гипертонической болезни чревато неожиданностями: оно
в любой момент сразу может стать угрожающим.
Вполне понятны поэтому недавние рекомендации
проф. И. К. Шхвацабая (Институт кардиологии им.
А. Л. Мясникова) о направлении дальнейших исследо-
ваний: «По-прежнему главной задачей исследователей
22
следует считать углубленное изучение этнологии и пато-
генеза гипертонической болезни»1.
Можно по-разному объяснять трудности, связанные
с проблемой гипертонической болезни, но при всех усло-
виях несомненно одно: для углубленного изучения не-
обходимы какие-то изменения в методике исследования,
оказавшейся недостаточно эффективной. Значение ме-
тодики в науке велико, об этом очень точно сказал
И. П. Павлов: «С каждым шагом методики вперед мы
как бы поднимаемся ступенью выше, с которой откры-
вается нам широкий горизонт с невидимыми ранее пред-
метами»1 2.
Именно таким методом, открывающим горизонт, яв-
ляется метод диалектический. Особенно важным в дан-
ном случае является ленинское учение о противоречиях.
В сложной проблеме гипертонической болезни противо-
речий даже больше, чем это кажется вначале и без спе-
циального подхода к изучению вопроса.
В обширной литературе о причинах гипертонии на-
зываются многие факторы, предрасполагающие к забо-
леванию, равно как и мешающие выздоровлению: куре-
ние табака, злоупотребление алкоголем, избыточное пи-
тание, нерациональный режим дня, хроническое пере-
утомление, систематическое недосыпание, конфликтные
отношения на работе или в семье, заболевание почек в
прошлом, черепно-мозговые травмы и т. д.
Как видно из этого перечня, почти все неблагопри-
ятные факторы внешнего, средового действия.
По марксистской терминологии — это внешние про-
тиворечия. Значение их серьезно, и в клинике они
учитываются. Но материалистическая диалектика, отда-
вая должное внешним противоречиям, требует от иссле-
дователя также поиска глубоких, внутренних проти-
воречий.
Назовем несколько наиболее очевидных внутрен-
них противоречий гипертонической болезни.
1.	Резко, до выраженного спазма, повышен тонус
артериального колена капилляров и, наоборот, в это же
самое время резко, до явной атонии понижен тонус
1 «Медицинская газета» от 12 апреля 1968 г.
2 И. П. Павлов. Полное собрание сочинении. Т. 11. М.—Л.,
<946, с. 23.
23
венозного колена капилляров. Острое противоречие на
стыке артериального и венозного кровотоков (спастико-
атонический симптомокомплекс по Е. М. Тарееву).
2.	Неврогенная причина гипертонической болезни яс-
на, однако далеко не ясно, каким путем эта причина
приводит к сосудистому спазму.
3.	Терапия гипертонической болезни трудна, порой
бессильна, между тем клинически доказано, что высо-
кое артериальное давление может упасть до нормы и
надолго, если обычное течение гипертонической болезни
прерывают такие заболевания, как мозговой инсульт,
инфаркт миокарда, психическая травма, злокачествен-
ное новообразование, ряд инфекций.
4.	Описаны случаи, когда артериальное давление сни-
жалось спонтанно, наступало «самоизлечение».
5.	При обследовании коллективов, особенно молодеж-
ных, нередко обнаруживаются лица с явной гипертони-
ческой болезнью, но без всяких указаний в анамнезе на
какие-либо невротические причины.
6.	На любом терапевтическом участке можно назвать
десятки людей, в жизни которых были тяжелые душев-
ные травмы, однако они не страдают гипертонической
болезнью.
Справедливость требует отметить, что приведенные
положения именно как диалектические противоре-
чия не привлекают к себе должного внимания ни в тео-
ретическом плане, ни в клинической практике. Безуслов-
но, изучение и раскрытие противоречий по В. И. Ленину,
т. е. в «самой сущности предметов»1, — задача не про-
стая, однако вполне доступная, например, ученому кол-
лективу специалистов разного профиля, мыслящих диа-
лектически. Встать на диалектический путь преодоле-
ния противоречий при таком распространенном и слож-
ном заболевании, как гипертоническая болезнь, — пря-
мая необходимость.
Суждение о гипертонической болезни облегчается
тем, что известны симптомы и патогенез страдания. Это
раскрыто в эксперименте, подтверждено в клинике, про-
верено временем, поэтому является незыблемой
предпосылкой во всех логических построениях,
касающихся гипертонической болезни. В частности, эта
'• В. II. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 29, с. 227.
24
предпосылка дает основание предположить, что кажу-
щееся «нагромождение» разных противоречий (проти-
воположностей) вызвано не только самой гипертоничес-
кой болезнью, но и еще каким-то дополнительным пато-
логическим механизмом, возникающим вторично на фо-
не общего действия основной причины болезни — нерв-
но-психических нарушений в аппарате регуляции кровя-
ного давления.
Остановимся на некоторых деталях суждения.
Известно, что причина и следствие тесно взаимосвя-
заны друг с другом. Не менее важно, что эта тесная
взаимосвязь всегда обусловлена окружающей сре-
дой. Условия среды, влияя на причину, могут усиливать
ее действие или, наоборот, тормозить, изменять резуль-
таты действия настолько, что следствие оказывается со-
всем иным, чем предполагалось. Условия среды могут
даже предотвратить действие причины.
Образно об этом писал И. П. Павлов: «Во-первых
только зная причину, можно метко устремиться против
нее, зо-вторых, и это еще важнее (разрядка на-
ша. — В. С. и С. Ч.), можно не допустить ее до действия,
до вторжения в организм»1. А «не допустить» — значит
в корне изменить обычные условия, в которых действует
причина.
Причина — условия среды — следствие — триада,
обязательная для всех заболеваний, имеет полную силу
и при гипертонической болезни. Быстрее справляются с
гипертонией больные, если из жизни их полностью уст-
ранены моменты, вызывающие нервно-психические на-
рушения. Наоборот, болезнь прогрессирует, если подоб-
ные моменты остаются или, что еще хуже, суммируются.
В аспекте большой значимости условий для раз-
вития любого заболевания в последнее время при ги-
пертонической болезни особое внимание уделяется фак-
тору аллергии.
Само сочетание гипертонии и аллергии не оспари-
вается, но дискуссионными являются вопросы: считать
ли аллергию причиной гипертонической болезни или
только ее компонентом и как часто наблюдается такое
сочетание?
1 П. Павлов. Полное собрание сочинений. Т. 11. М.—Л..
1946, <: 244.
25
В монографии X. М. Маркова «Аллергическая сенси-
билизация и неврогенная гипертония» эти вопросы под-
робно разбираются на основе результатов эксперимен-
тальных исследований на собаках, обезьянах, кроликах.
На основании полученных материалов автор приходит
к выводу, что аллергия не является прямой причиной
гипертонической болезни, но как компонент ее не-
сомненно «потенцирует» развитие гипертонии,
особенно если аллергическая сенсибилизация совпа-
дает с ранним периодом развития патологического про-
цесса.
Что касается вопроса о частоте сочетания аллергии с
гипертонической болезнью, то автор дает естественное и
достаточно веское объяснение: сочетания часты потому,
что оба страдания сами по себе являются очень распро-
страненными.
Потенцирующее влияние аллергии в патогенезе ги-
пертонической болезни — вопрос дискутабельный. Нам
представляется необходимым дальнейшее изучение его
в эксперименте и особенно в клинике.
Попутно, предупреждая возможное возражение, ав-
тор разъясняет, что у больных хроническими, рецидиви-
рующими аллергическими болезнями артериальное дав-
ление не повышается потому, что у них вообще резко
снижен тонус симпатико-адреналовой системы. Харак-
терно, что в ранний период заболевания, когда тонус
этой системы, как правило, повышен, наоборот, созда-
ются условия, способствующие подъему артериального
давления.
Работы Д. Е. Альперна (1939, 1946, 1948), В. А. Ан-
гуладзе (1938, 1946), Т. Ф. Фесенко (1949), Liston (1937),
Castex (1956) и многих других отечественных и зару-
бежных авторов, особенно исследование X. М. Маркова,
ставят клиницистов перед фактом частого сочетания ги-
пертонической болезни с аллергией. Отсюда, естествен-
но возникает двойная задача: бороться не только с
гипертонией, но и с аллергией, «потенцирующей»
основную болезнь или, во всяком случае, ее осло-
жняющей.
Для диагностики аллергического состояния предло-
жено много разных, преимущественно кожных проб и
реакций. Большинство из них вообще не вошло в широ-
кую практику из-за технических трудностей. Другие хо-
де
тя и не так сложны, но требуют много времени для по-
лучения ответа. Именно эти трудности и промедления
зачастую являются причиной того, что аллергия остает-
ся нераспознанной и против нее не принимается ника-
ких мер.
Именно по этой причине несколько лет назад были
предложены клинические диагностические тесты,
позволяющие с помощью обычных физических методов
определять аллергию непосредственно у постели больно-
го или вообще при первом его осмотре, т. е. тесты до-
ступные и оперативные. Благодаря им аллергическое со-
стояние определяется даже при так называемых скры-
тых гиперергиях (В. Т. Талалаев, В. Н. Могильницкий),
которые клинически ничем не проявляются, а обнару-
живаются только на секции.
Основу физикальных тестов составляют сосудисто-
мезенхимные аллергические реакции, изменяющие ве-
личину и конфигурацию тех органов, которые особенно
отличаются богатством сосудистой сети, а именно селе-
зенка, печень, корень легких (подробно см. в кни-
ге В. М. Сырнева «Ранняя диагностика физическими
методами в условиях врачебной участковой службы»,
(1965).
Само собой разумеется, что использование физикаль-
ных тестов отнюдь не уменьшает значения различных
проб и реакций с лабораторной проверкой. Наоборот,
там, где имеются эти возможности, особенно когда
почему-либо возникают сомнения в отношении физи-
кальных тестов, лабораторная проверка крайне необ-
ходима.
Обнаружение аллергического статуса у больного ги-
пертонической болезнью обязывает врача включить в
план лечения также меры борьбы с аллергией. Имеют-
ся работы, в которых описано снижение в таких слу-
чаях артериального давления антигистаминными препа-
ратами, поэтому с полным основанием на первое время
можно назначить больным антигистаминное лечение.
особенно в период гипертонического криза. Однако сле-
дует помнить, что это всегда лишь полумера. Полноцен-
ное решение задачи — в поиске аллергена или аутоал-
лергена. Но это не простое дело. Тем более ненадежны
поиски без строго научных логических предпосылок.
Практически при гипертонической болезни нужно иссле-
27
довать как возможные очаги сенсибилизации локальные
процессы (тонзиллит, аппендицит, холецистит и т. д.).
Обнаруженный очаг следует быстро ликвидировать дей-
ственными мерами, включая хирургическое вмешатель-
ство.
Труднее решается вопрос, когда по некоторым кли-
ническим признакам (метеоризм, склонность к задержке
стула, повышенный показатель индикана в моче) можно
предполагать, что аллергизация или аутоаллергизация
вызываются кишечной флорой. Еще И. И. Мечников ука-
зывал, что толстый кишечник — это рассадник микро-
бов, отравляющих своим «медленным ядом» человечес-
кий организм. В этом он видел причину артериосклеро-
за. По современным представлениям, многообразная
флора толстого кишечника служит источником многих
аутоаллергий.
И. И. Мечников в свое время предложил бороться с
вредными микробами толстого кишечника введением в
пищу молочнокислых продуктов — кефира, простоква-
ши. Опираясь на это полезное, нестареющее предложе-
ние, некоторые врачи и теперь при сочетании гипертони-
ческой болезни с аллергией проводят лечение кефиром,
чтобы сильной культурой молочнокислых бактерий по-
давить аллергизирующую организм больного флору его
толстого кишечника. В целях более быстрого и стойкого
«посева» культуры в толстом кишечнике кефир дают
дробными дозами, по 50—70 г 4 раза в день (во время
завтрака, обеда, ужина и перед сном). Курс лечения
длительный, нередко исчисляется месяцами. Перерывы
возможны, но и короткие и нечастые. Рациональны по-
вторные курсы.
В результате лечения довольно быстро начинают сни-
жаться объективные показатели аллергии. Заслуживает
внимание то, что одновременно изменяются к лучшему
и симптомы гипертонической болезни, особенно субъек-
тивные симптомы.
Обобщая изложенное, возвратимся к противоречиям,
имеющимся при гипертонической болезни. «Гипертони-
ческая реакция, физиологически являющаяся вообще
целесообразной, у больных гипертонической болезнью
становится неадекватной нуждам организма»1. Это еще
1 Е. М. Та рее в. Внутренние болезни. Медгиз. М., 1956, с. 186.
28
одно глубокое внутреннее противоречие. Выраженная в
этой фразе обобщающая, точная характеристика суще-
ства всей проблемы вполне может быть рекомендована
как исходный пункт для суждения о противоречиях ги-
пертонической болезни.
Целесообразность гипертонической реакции в ее про-
тиводействии гипотонической реакции, т. е. падению кро-
вяного давления. Гипертоническая и гипотоническая ре-
акции представляют собой физиологическое единство.
Вместе с тем они функционально и диалектически про-
тивоположны друг другу. В патологии эти противопо-
ложности переходят в фазу «различия» (К. Маркс), а
затем, при нарастании патологии, — в явное противо-
речие.
Яркий пример такого противоречия приведен под
№ 1 в перечне противоречий гипертонической болезни.
«При капилляроскопии находят извилистость капилля-
ров со спастическим сокращением артериального колена
и сильным варикозным расширением венозного колена
(спасти к о-атонический симптомокомп-
лекс»1). Противоречие выражено резко. Важно также,
что оно глубокое, «внутреннее», а материалистическая
диалектика, как известно, учит, что основное значение в
развитии явлений имеют все же внутренние противоре-
чия. Не исключено, что и данное внутреннее противоре-
чие, скрытое на линии перехода артериальной сети в ве-
нозную сеть, окажется одним из практически важных
противоречий гипертонической болезни. Во всяком слу-
чае, эта тема подлежит углубленному изучению. Соглас-
но ленинской диалектической логике, требующей всесто-
ронности исследования, нужны ответы на ряд сущест-
венных вопросов.
1.	Основной вопрос: действием каких противополож-
ных механизмов обусловлены, с одной стороны, спазм
артериального колена капилляров, а с другой — ато-
ния их венозного колена?
2.	Одновременно или в разное время происходят в
капиллярах спазм и атония?
3.	Зависят ли расширение и деформация венозного
колена капилляров от спазма артериального колена или
эти изменения вызваны каким-то другим фактором, а
1 Е. М. T а р е е в. Внутренние болезни. Медгиз. М., 1956, с. 186.
29
спазм, суживая кровоток, наоборот, благоприятствует
восстановлению тонуса венозного колена?
Проверенные экспериментально и клиническим на-
блюдением, эти ответы позволят правильно подойти к
разрешению рассматриваемого противоречия по сущест-
ву, выяснить природу фактора, деформирующего веноз-
ное колено капилляров. Есть основание предполагать,
что этим фактором может быть аллергическая сенсиби-
лизация, поскольку для нее тоже характерны расшире-
ние капилляров и повышенная проницаемость капилляр-
ной стенки. Этому не противоречит наблюдаемое при
аллергии снижение кровяного давления. Оно выражено
нерезко и при обычном течении гипертонической болез-
ни вряд ли может влиять на артериальное давление
больного.
Иное дело, когда течение гипертонической болезни
внезапно осложняется мозговым инсультом или инфарк-
том миокарда, психической травмой и в организме боль-
ного происходит бурная перестройка реактивности, ча-
ще всего по типу гистаминового шока. Именно тогда в
ряде случаев артериальное давление падает до нормы
и остается таким надолго, иногда до конца жизни. Со-
поставление с гистаминовым шоком законно потому, что
гистамин, помимо освобождения под действием комплек-
са антиген — антитело, может вырабатываться также
под влиянием неспецифических факторов, таких, как тя-
желая травма (психическая или физическая), трудные
роды, облучение и др. Возможно, что по типу такой же
реакции происходит и спонтанное выздоровление от ги-
пертонической болезни.
Падение артериального давления при инфаркте
миокарда, по данным современных исследований, по-ви-
димому, обусловлено также значительным изменением
функции сосудистого микроциркуляторного аппарата
(стриктура прекапилляров), что снижает, подобно
контрпульсации, функциональную нагрузку сердеч-
ной мышцы и, таким образом, имеет защитное зна-
чение.
Из сказанного по поводу третьего и четвертого пунк-
та противоречий гипертонической болезни вытекает на-
стоятельная необходимость в дополнительных экспери-
ментальных и клинических исследованиях.
30
Глава IV
ЗАКОН (ПРИНЦИП) ВСЕОБЩЕЙ СВЯЗИ
И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ В МЕДИЦИНЕ
Бесспорно, для овладения диалектическим методом
1еобходимо знание сущности диалектического материа-
лизма.
Диалектический материализм — это учение о веч-
ю движущейся, развивающейся материи и о процессах
дознания. Вечное движение — неиссякаемый источник
эбразования новых форм материи, бессчетных по свое-
му количеству и качественному разнообразию, с посто-
янными переходами из одного состояния в другое. Все
)ти формы переходов в природе, мышлении, обществе,
з жизни отдельного человека, несмотря на крайнее мно-
гообразие, в основе своей близки друг другу, так как
связаны единством своего первоисточника — дви-
жущейся материи.
Учение о всеобщей связи Ф. Энгельс сформулировал
<ратко, но определенно: «Форма всеобщности в приро-
хе — это закон»1. Теперь чаще говорят не о законе, а
) «принципе всеобщей связи».
Для успеха в творческом поиске параллельно с прак-
гическим освоением учения о противоречиях необходимо
гакже освоение учения о всеобщей связи. В научном
юиске то и другое учение взаимодействуют по закону
синергизма и поэтому, взятые в комплексе, они пред-
ставляют собой подлинную программу минимум, безос-
ювательного знания которой не может быть настоя-
щему продуктивного творчества.
Материалистическая диалектика учи г, что ни одно
явление природы не будет правильно понято, если при
*том не исследованы его связи с окружающими явления-
ми. Практический вывод отсюда указан В. И. Лениным:
<Чтобы действительно знать предмет, надо охватить,
13учить все его стороны, все связи и „опосредствова-
!ИЯ“»2.
Показательно, что, подчеркивая важность всесторон-
1его изучения предмета, В. И. Ленин затем добавляет:
‘К. Маркс и Ф. Энгельс. Сочинения. Т. 20. Госполитиз-
1961? с. 549.
°- И. Ленин. Полное собрание сочинении. Т. 42, с. 290.
31
«...требование всесторонности предостережет нас от
ошибок...»1.
Эти важные методические указания В. И. Ленин а —
надежная гарантия качественных естественнонаучных
исследований, в том числе медицинских.
Опираясь на разнохарактерную и массовую практи-
ку медицинского обслуживания населения, медицина,
как конкретная наука, естественно, придает особое зна-
чение принципу всеобщей связи. Опыт показывает, что
если специалист любого профиля по-настоящему опи-
рается на закон всеобщности и все его преломления в
специальных категориях биологии и медицины, он, не-
сомненно, добивается более высокого качества врачебной
работы. Принцип всеобщности обязывает врача искать
и находить специфичные симптомы болезни, учитывать
многообразные связи, имеющие отношение к здоровью
человека, выявлять максимум связей по всем линиям
врачебного исследования или, говоря точнее, искать свя-
зи не только в области соматики, как это нередко бы-
вает, а также в окружающей среде, в условиях работы
человека, в его прошлом, в склонностях и привычках, со-
стоянии психики и т. д.
При любом исследовании нельзя ограничиваться кон-
статацией только явных связей, относящихся к катего-
рии «общих», следует помнить высказывание В. И. Ле-
нина: «Всякое общее лишь приблизительно охватывает
все отдельные предметы»1 2. Или там же: «Общее сущест-
вует лишь в отдельном, через отдельное». Материали-
стическая диалектика требует поиска более глубоких,
скрытых, «особенных» по своему значению признаков
или даже «отдельных», «единичных» т. е. исключитель-
но характерных для данного случая. Значение этих ка-
тегорий хорошо определил известный советский фило-
соф П. В. Копнин: «Познание есть восхождение от еди-
ничного через особенное к всеобщему»3. Применитель-
но к медицине заслуживает внимания в этом отноше-
нии формулировка Г. И. Царегородцева: «Единичное —
это специфичность течения болезни, специфичность про-
1 В. И. Лени н. Полное собрание сочинений. Т. 42, с. 290.
2 Там ж е. Т. 29, с. 318.
3 П. В. Копнин. Основы марксистской философии. Госполит-
издат. М., 1958, с. 206.
32
явления общих закономерных черт болезни у данного
конкретного, единичного больного»’.
В медицине хорошо известны заболевания, при ко-
торых на фоне многосимптомной клинической картины
единичное приобретает подлинно решающее значе-
ние. Например, обнаружение у исследуемого ребенка
пятен Филатова при кори или noduli rheumatici у боль-
ного ревматизмом позволяет сразу же установить пра-
вильный диагноз, в связи с чем эти симптомы и называ-
ются абсолютными.
Несомненно, есть прямой смысл в поиске таких же
«единичных», абсолютных симптомов и при других за-
болеваниях. Возможности для этого разные. Остановим-
ся на одной из важнейших. Клиницисты разного профи-
ля широко пользуются лабораторными исследованиями
для опеделения главным образом функциональных на-
рушений со стороны патологически измененных органов
и систем. В подавляющем большинстве эти нарушения
теснейшим образом связаны с вегетативной нервной си-
стемой, обладающей, как известно, всеобъемлющей ши-
ротой связей и совершенством своих функций у здоро-
вого человека.
Широкое использование клиницистами лабораторных
данных вполне закономерно. Однако не менее законо-
мерен и такой вопрос: если вегетативная нервная систе-
ма, этот древний страж организма, обусловливает сущ-
ность того или другого лабораторного показателя, то
почему при явном изобилии всевозможных лаборатор-
ных методов клиника гораздо беднее вегетативными
симптомами? Мы не часто вспоминаем о симптомах уже
известных и очень мало делаем для поиска новых, имен-
но клинических вегетативных проявлений симпто-
мов. А такой поиск не безнадежен, если проводить его,
опираясь на данные, получаемые в лаборатории, ибо
эти данные также обусловлены вегетативными измене-
ниями. Образно говоря, надо научиться переводить
язык лаборатории на общедоступный язык клиники и
помнить о том, что в процессе познания пределов не
Рассмотрим в свете изложенного некоторые мате-
1 Г- И. Царегородцев. Диалектический материализм в ме-
дицине. «Медицина». М.. 1966, с. 175.
3—1648	qq
риалы, относящиеся к бактериальной дизентерии, борь-
ба с которой по ряду причин не столь эффективна,
как борьба с многими другими инфекционными бо-
лезнями.
Наряду с признанными санитарно-гигиеническими
и эпидемиологическими мероприятиями основу борьбы
с дизентерией должны составлять, во-первых, ранняя
диагностика болезни, во-вторых, гарантия полного очи-
щения организма больного от возбудителя. Но в послед-
ние годы ранняя диагностика затруднена явным нара-
станием числа легких, атипичных, клинически стертых,
а иногда и вовсе бессимптомных форм дизентерии. При
таких формах менее результативна также и бактериаль-
ная диагностика. К тому же в немалом числе случаев
процент высева возбудителя несомненно снижается и
по той причине, что больные еще до врача, самостоя-
тельно принимают антибиотики, сульфамиды и некото-
рые другие лекарственные средства. Микробиологи пра-
вильно утверждают, что даже однократная доза этих
медикаментов может привести к отрицательному посе-
ву, т. е. к обманчивому результату. В такой ситуации
поиск новых, в особенности ранних, клинических симп-
томов не только показан — он необходим.
Одним из путей является литературный поиск. В экс-
перименте путем заражения животных бактериями ди-
зентерии, меченными радиоактивным фосфором, было
установлено, что размножение бактерий происходит в
толстом кишечнике (Н. Н. Сиротинин, Е. А. Бродская,
1959). В лаборатории А. Д. Сперанского определен от-
четливый локальный тропизм дизентерийного токсина:
введение его в ушную вену кролика во всех опытах вы-
зывало типичное заболевание с характерным пораже-
нием слепой кишки (С. П. Карпов, II. А. Минкевич,
1954). Несомненно «особенным», сигнальным признаком
дизентерии являются дискинетические расстройства.
Они обусловлены патогистологическими изменениями
нервно-вегетативного аппарата кишечника, наиболее
резко выраженными в мейснеровском и ауербаховском
сплетениях.
Долгое время эти дискинетические расстройства при
дизентерии трактовались в клинике как понос. Это ока-
залось ошибочным. Возникло противоположное сужде-
ние: дизентерия — это запор (Лунц, Лурия и др.). Фор-
34
муц'ровкз не исчерпывающая, но все же более близкая
к истине. ибо каловый стул при дизентерии несомненно
задержан. Причина задержки — спастическое состоя-
ние толстого кишечника, определяемое не только рент-
генологически, но и клинически пальпаторной перкусси-
ей по В. П. Образцову или методом аускультоперкус-
сии. Практически важно именно клиническое опреде-
ление, проводимое ex tempore и в любых условиях ра-
боты.
Указанными методами легко определяется ширина
просвета толстой кишки на разных ее участках. Мера
эта, выраженная в сантиметрах, индивидуальна и зави-
сит, во-первых, от типа телосложения, а во-вторых, от
возраста. Таким образом, у каждого исследуемого она
индивидуальная и в норме равна приблизительно шири-
не трех его средних пальцев, сложенных вместе.
При дизентерии просвет толстой кишки отчетливо
сужен, его боковые грани проецируются сдвинутыми
близко друг к другу. Этот спазм — явление рефлектор-
ное: если на том или другом участке кишки сужение не-
ясно, то достаточно произвести глубокую пальпацию и
спазм на исследуемом участке становится отчетливым.
Исключение из этого правила может наблюдаться толь-
ко в случае очень тяжелого состояния с парезом кишеч-
ной стенки.
Обычным клиническим выражением симптома спаз-
ма при дизентерии считается «тяж», «жгут» в левой
подвздошной области. Однако этот симптом наблюдает-
ся не только при дизентерии, но и при других заболева-
ниях, например при банальном колите. Гораздо большее
диагностическое значение имеет определение спазма
других отделов толстого кишечника, в особенности сле-
пого и восходящего отрезков. При явлениях
затянувшегося колита получить на этих двух отрезках
пальпаторный симптом спазма, имея «жгут» в левой
подвздошной области, — значит иметь право безогово-
рочно отвергнуть диагноз банального колита и диагно-
стировать хроническую дизентерию.
Полученный глубокой пальпацией симптом спазма
H°*H0 С полным основанием отнести к категории «еди-
чных», настолько он патогностичен для дизентерии.
° пРактнческое значение особенно ценно при атипич-
х- также стертых формах дизентерии. Естественно,
з»
35
что провести такое исследование в раннем возрасту
труднее, чем у взрослых, — мешает беспокойное пове-
дение ребенка, да и само поле исследования очень ми-
ниатюрно, нужна сноровка. Однако и в таких условиях
получаются удовлетворительные результаты. Интерес
представляет обстоятельная статья из Львовской дет-
ской инфекционной больницы и Львовского научно-ис-
следовательского института эпидемиологии и микробио-
логии «Стертые формы острой дизентерии у детей и ме-
тоды их распознавания»1.
В больнице за 1968 г. лечилось 414 детей, больных
острой бактериальной дизентерией, из них у 328 была
легкая форма. При этом почти у каждого четвертого ре-
бенка была стертая форма (76 детей).
Авторы сообщают, что почти у всех детей этой
группы общее состояние оставалось хорошим, у 75%
был сохранен аппетит, копрологическая картина у
2/з была нормальной. И все же все эти дети были боль-
ны дизентерией. Микробиологически у них были выде-
лены бактерии Зонне (81%), Флекснера (46,4%), Нью-
касла (2,6%).
В отношении распознавания стертых форм дизенте-
рии авторы провели большую работу по проверке цен-
ности различных диагностических методов. В частности,
они пишут о пальпации живота: «...изменения сигмо-
видной или слепой кишки (спазм, болезненность) были
обнаружены у 62% больных. Они являлись ценным ди-
агностическим признаком»1 2.
Чрезвычайно важным в эпидемиологическом отно-
шении является вопрос о выписке больного с гарантией
полного освобождения его от бактерий дизентерии.
В этом аспекте симптом спазма также приобретает
большое значение. Если в общем комплексе клиниче-
ских симптомов дизентерии учитывать также динами-
ку симптома спазма, то в большинстве случаев можно
более обоснованно судить в каждый данный момент о
прогнозе и, следовательно, о сроке выписки больного.
Так, резкое сужение просвета толстого кишечника в
разных его отделах, определяемое без глубокой
1 Л. Е. Ш и х и и а, В. П. Кошутская, Л. И. К;. ,г ]ще-
в а, Т. В. В л о х, Е. Л. Н е й г а у з. Педиатрия, 1970, К° 5. с. 26.
2 Педиатрия, 1970, № 6, с. 27.
36
1ьпации, свидетельствует об остром процессе. Посте-
пенное расширение поперечного сечения толстой кишки
в тех же отделах указывает на улучшение в ходе болезни.
Отсутствие симптома спазма даже после глубокой, осо-
бенно повторной, пальпации дает основание для
заключения об отсутствии дизентерийной интоксика-
ции* а следовательно, и о возможности выписки
больного.
Подобного рода примеры — свидетельство того, что
при заболеваниях, этиология и патогенез которых изу-
чены еще недостаточно, необходимо для более глубокого
их понимания учитывать многосторонние сложные
связи.
Не менее важно помнить это авторитетное предосте-
режение об ошибках и в таком ответственном деле, как
назначение лечения больному человеку. Врачу при этом
необходимо всегда сознавать, что принцип всеобщности,
заложенный в природе, с особой конкретностью выражен
в природе человека. Все системы, органы, ткани цело-
стного. организма человека находятся в теснейшей,
сложной взаимозависимости друг от друга. Во многих
случаях рациональность терапии обусловливается имен-
но учетом этих взаимосвязей и общей слаженностью за-
щитных механизмов организма.
В учебно-дидактических целях могут быть полезны-
ми высказывания акад. П. К. Анохина об уровне меха-
низмов защиты в каждый данный момент. По его мне-
нию. формула здоровья выражается в превалировании
механизмов защиты над механизмами отклонения от
нормы. Наоборот, в патологии преобладают механизмы
отклонения от нормы, и чем больше этих отклонений, чем
сильнее они выражены, тем дольше или тяжелее проте-
кает заболевание. Наряду с лечением основного заболе-
вания врач все время должен стремиться изменить комп-
лекс показателей в сторону нормы.
Однако при этом необходимо учитывать, что механиз-
мы защиты даже на самом низком уровне могут про-
должать. хотя и слабо, функционировать и что «каждая
°°лезнь представляет собой сложный цепной процесс,
Ри котором в диалектическом единстве явления
Разрушительного и защитного характера непрерывно ме-
яхЮТСЯ местами. Один и тот же процесс в разных стади-
Р5звития болезни может быть разрушительным и за-
37
щитным»1. Так, в силу внутренних противоречии, свойск
венных вообще всем предметам, явлениям природы, та.
кие клинические проявления болезни, как лихорадка, во.
спаление, закономерно считаются защитными, однако
для организма в целом они могут стать и вредными, да-
же смертельными (например, высокая и длительная ги-
пертермия при слабой сердечной деятельности).
Профилактика также должна строиться по
принципу всеобщей связи. При этом должны использо-
ваться не только категории «всеобщего» или «особенно-
го», т. е. не только широкие санитарно-гигиенические, пре*
дупредительные мероприятия, но и категории «единич-
ного», т. е. специфического для данного заболевания, и
потому особо важного как для самого больного, так и
для окружающих, например индивидуальная чистота
рук при кишечных инфекциях или индивидуальная от-
ветственность туберкулезного больного — бацилловы-
делителя за точное выполнение правил, предупреждаю-
щих рассеивание инфекции. Весьма важна борьбе за ин-
дивидуальную гигиену в семье, коллективе, за гигиену
рабочего места и т. д.
В такой же степени это предупреждение врачебных
ошибок необходимо и при решении других медицинских
вопросов: организационных, административных, строи-
тельства, санитарного надзора, преподавания в медицин-
ских институтах и многих других. Сообщения о та-
кого рода ошибках далеко не редки в «Медицинской
газете».
При разборе этих ошибок в качестве причин обычно
называют недосмотр, незнание, неумение, неспособность
и т. д. Лишь отдельные ошибки квалифицируют как кри-
минальные. В большинстве ошибок нет злой воли. Пра-
вильнее считать, что основная причина этих ошибок об-
щая и более глубокая: люди не умеют практически ис-
пользовать в своем деле диалектический метод, не испы-
тали на себе дисциплинирующей, направляющей роли
диалектической логики. В частности, причиной многих
ошибок этого рода является незнание или недсчценка
значения принципа всеобщей связи явлении в природе,
в организме отдельного человека, в обществе.
1 А. Д. Адо. Некоторые аспекты философского уче-шя о бо-
лезни. «Знание». М., 1967, с. 45.
38
Глава V
ЗАКОН ЕДИНСТВА И БОРЬБЫ ПРОТИВОПОЛОЖНОСТЕЙ
КАК МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА
ВРАЧЕБНОГО СУЖДЕНИЯ
Вечно движущаяся, беспрерывно развивающаяся
материя самоуправляется по собственным законам. Это
законы*диалектики. Из них три являются основными,
всеобщими: закон единства и борьбы противоположно-
стей, закон перехода количественных изменений в каче-
ственные, закон отрицания отрицания.
Этим законам подчинены все явления, процессы, все
изменения, происходящие в окружающей вас природе,
в обществе, в самом человеке, в его мышлении. На осно-
ве этих диалектических законов или, по философской
терминологии, на основе законов «объективной диалек-
тики» как ее отражение в человеческом сознании разви-
вается «субъективная диалектика», т. е. наше мышление,
в частности врачебное диалектическое мышление.
Все три закона тесно связаны между собой. По этим
законам совершается развитие материи с прису-
щим ей извечным свойством «самодвижения»1.
Особое значение в этом смысле имеет закон единства
и борьбы противоположностей. По Ф. Энгельсу, «движу>
щее начало всякого развития — разделение на противо-
положности, их борьба и разрешение»2. В. И. Ленин так-
же писал, что «развитие е'сть „борьба44 противоположно-
стей»3. Он говорил, что «диалектика есть изучение про-
тиворечия в самой сущности предметов»4.
Различают противоречия внешние и внутренние.
Внешние — это противоречия между различными
предметами, явлениями, процессами. Гораздо глубже
противоречия внутренние. Противоположности внутрен-
них противоречий взаимосвязаны и в то же время вза-
имно исключают друг друга. Их нельзя представить друг
Оез Друга. Например, северный и южный полюсы земли,
2 JI- И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 29, с. 126 и 317.
Маркс и Ф. Энгельс. Сочинения. Т. 20. Госполитиздат.
5^®1» с. 640.
4 В. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 29, с. 317.
1 а м ж е, с. 227.
39
хорошее и плохое, правая и левая стороны предмета
т. д.
Но противоречия могут стать выраженными не сраз}
а проявляться постепенно. Так, единство противополож
ностей «должно развиться в различие, различие в пре
тивоположность и в противоречие». Эту этапность уста
новил К. Маркс для конкретной науки — политической
экономии. Но это приложимо к любой науке, в частност!
к медицине.
Человек — сложнейший организм живой природы
многое в нем еще terra incognita, поэтому далеко ш
всегда можно выявить и проследить действие законе
единства и борьбы противоположностей. Однако в преде
лах достигнутого наукой важно и нужно исследовап
это действие, особенно нарастание противоречий пр!
патологии.
Система диспансеризации, принятая в СССР, преду
сматрпвает не только лечение больных, но и профилак
тику заболевания, в связи с чем проводится диспансер-
ное наблюдение за здоровыми людьми. Можно ли ска-
зать, что здоровье — это единство (тождество) проти-
воположностей, т. е. отсутствие противоречий в организ-
ме? Нет, такое суждение было бы неточным. В. И. Ле-
нин писал: «Единство (совпадение, тождество, равнодей-
ствие) противоположностей условно, временно, преходя-
ще, релятивно. Борьба взаимоисключающих противопо-
ложностей абсолютна, как абсолютно развитие, движе-
ние»1 2. И еще о том же: борьба — это развертывание...
противоположностей, противоречивых стремлений»3.
Это высокоавторитетное разъяснение имеет большое
значение в процессе познания. Движение материаль-
ных частиц в органах и тканях организма не прекра-
щается ни на секунду. Несчетные биохимические и био-
физические реакции, всевозможные соединения взаимо-
исключающих, противоречивых веществ и затем их разъ-
единение совершаются во всех органах и на всех уров-
нях. Все время происходит борьба противоположнос-
тей, борьба между механизмами защиты и механизмами
1 Архив К. М а р к с а и Ф. Энгельс а. Т. IV. Госполитиздат.
Л., 1935, с. 67.
2 В. 1'1. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 29. с. 317—318.
} Г а м ж е, с. 202.
40
откюнений от нормы (по П. К. Анохину). II если пре-
валируют механизмы защиты, организм остается здо-
ровым. представляя в данный момент условное единство
противоположностей.
Г Отсюда прямая обязанность врача, ведущего диспан-
серизацию, улавливать противоречия еще в стадии «раз-
личия» по К. Марксу, т. е. в самом начале патологии.
О настгплении патологии обычно сигнализируют самые
ранние признаки функциональных нарушений в систе-
мах и органах, но обычно они настолько слабо выраже-
ны, что их не замечает даже сам больной. Между тем
регулярная проверка функции органов и систем диспан-
серизуемых нередко позволяет выявить ранние проти-
воречивые тенденции в том или другом органе.
Проанализируем для примера развитие некоторых
патологических состояний.
1. Сопряженная работа сердечно-сосудистой и дыха-
тельной систем по транспортированию кислорода в ор-
ганы ?: ткани здорового человека представляет собой
физиологическое единство двух систем, функциональ-
ная взаимосвязь которых обеспечивает кислородом весь
организм. Схематически это единство проявляется: 1) в
клинике нормальным отношением числа ударов сердца
к числу дыхательных движений в минуту; 2) при инстру-
ментальном исследовании синхронностью сердечной и
дыхательной функций; 3) при исследовании газов крови
нормальным соотношением напряжения в крови кисло-
рода и углекислоты.
Но. как уже было сказано, совпадение противополож-
ностей «условно, временно, преходяще» (В. И. Ленив),
между тем борьба противоположностей «абсолютна»,
так как именно она обусловливает нормальное развитие
организма, т. е. само здоровье. Субъективно, вне бо
лезни. эта борьба неощутима. Недаром говорится: «Здо-
ровый орган молчит, больной — кричит». Но в патоло-
гии, особенно при тщательной диспансеризации, нетруд-
но во многих случаях проследить постепенное прогрес-
сирование болезненного процесса, причем стадии этого
прогрессирования близко напоминают ту этапность в
нарастании явлений, которую установил К- Маркс в
Дасти политической экономии. В сопряженной работе
м IIx5TeibHOpUl и сердечно-сосудистой систем сначала от-
счается лишь небольшое «различие» между нормой
4Г
и патологией (легкая одышка, незначительная тахикар-
дия), затем «противоположность» (заболевают
легкие и поэтому сердце работает с перегрузкой или, на-
оборот, заболевает сердце и тогда страдает функция ды-
хания), наконец, — период явных «противоречий»
(недостаточность сердечной деятельности влечет за со-
бой явления застоя в легких, а эти застойные явления в
свою очередь ведут к снижению аэрации, т. е. к недостат
ку кислорода в тканях. Как правило, наиболее заметно
это сказывается на мышце сердца. Дальнейшее нарас-
тание противоречий может грозить летальным исходом).
2. Универсальная лаборатория организма — печень
имеет отношение ко всем его тканям и органам. Как
сложный пример действия закона единства и борьбы
противоположностей заслуживает внимания важная
взаимосвязь между печенью и слизистой оболочкой
верхних дыхательных путей. Нормально функциони-
рующая печень продуцирует витамин А, который, как
известно, служит естественной защитой слизистых обо-
лочек верхних дыхательных путей от различных респи-
раторных заражений. Взаимосвязь печени и верхних ды-
хательных путей — это физиологическое и диалектиче-
ское единство. Однако относительную устойчивость это-
го единства у здорового человека обеспечивают не толь-
ко печень и слизистая оболочка верхних дыхательных
путей, но и нормальная работа сердца. Именно ь этом
особая сложность подобных случаев. В условиях пато-
логии диалектическое «различие» начинается со сниже-
ния защитного тонуса слизистой оболочки дыхательных
путей, например в результате охлаждения. Человек за-
болевает катаром верхних дыхательных путей, через ко-
роткое время — в другой, третий раз, и тогда обнаружи-
вается уже не «различие», а «противоположность»,
т. е. явная патология: увеличивается печень, в частности
ее левая доля (по Г. Ф. Лангу — это ранний симптом не-
достаточности правого сердца), нарушается функцио-
нальная деятельность печени. А еще дальше возникает
стойкое «противоречие». В результате застойных явле-
ний на почве сердечной недостаточности печень выра-
батывает меньше витамина А. Слизистая оболочка ды-
хательных путей, не получая нужного количества вита-
мина А, теряет свою резистентность, что и влечет за со-
'бой повторные, часто длительные катары дыхательных
42
тей В свою очередь эти частые катары отражаются на
работоспособности сердечной мышцы. Получается сово-
купность симптомов типа circulus vitiosus. Таким обра-
зом вместо нормального синергизма защитных функ-
ций,* с одной стороны, печени, с другой — слизистой обо-
лочки дыхательного тракта наблюдается столкновение
противоречивых тенденций.
Какой должна быть терапия при повторных катарах
дыхательных путей, при длительных бронхитах? Прак-
тика показывает, что лечение откашливающими средст-
вами, какое обычно применяется в подобных случаях,
мало помогает. Само по себе оно паллиативно и потому
в данном случае ошибочно. Единственно радикальной
при этом является интенсивная кардиотерапия. При ней,
как правило, восстанавливается функция печени, возоб-
новляется нормальное образование витамина А, слизис-
тая оболочка получает его в достаточном количестве и
постепенно приобретает прежний защитный тонус, в ре-
зультате чего повторные катары прекращаются.
Взаимосвязь печени и органов брюшной полости
можно проиллюстрировать также на примере разлито-
го гнойного перитонита. Пусковым механизмом разли-
того гнойного перитонита является микробный фактор
(катастрофа в брюшной полости — гнойные процессы не-
которых органов брюшной полости). В разгар гнойного
воспалительного процесса в результате накопления в
брюшной полости огромного количества токсических ве-
ществ (причина!) резко нарушается барьерная дезинток-
сикационная функция печени (следствие!). Утрата барь-
ерной функции становится причиной прогрессивно воз-
растающего влияния интоксикации на важные функции
организма: уменьшается способность к мочевинообразо-
ванию, нарушается синтез белка, извращаются энерге-
тические процессы и т. д. В общем, динамика патогене-
тического механизма грозного заболевания — это слож-
ная и многообразная цепь многих факторов, взаимно
связанных и взаимно усугубляющих друг друга, обу-
словленных особенностями внешней среды и лечением,
причины и следствия переплетаются между собой в
этом сложном патологическом процессе.
В недалеком прошлом летальность от гнойного пери-
онита составляла 80% и выше. У врачей выработалась
* счебная тактика, связанная с ранней диагностикой ост-
43
рых воспалительных заболеваний органов брюшной по-
лости (что предупреждало прободение), со своевремен-
ным и срочным удалением гнойного очага. При уже раз-
вившемся разлитом гнойном перитоните хирурги прибе-
гают к широкому раскрытию брюшной полости, удале-
нию гноя и последующему массивному проточному оро-
шению ее растворами антибиотиков, к интенсивной
комплексной патогенетической и антибактериальной те-
рапии. Выполнение указанных срочных мероприятий по-
зволяет снизить летальность во многих хирургических
учреждениях от перитонита до 25—30%. Это уже боль-
шой успех, но все же еще относительный. Данный при-
мер свидетельствует о врачебных ошибках и несвоевре-
менности радикального лечения. На этом же примере
достаточно убедительно показана обратная связь явле-
ний (порочный круг).
Глава VI
ЗАКОН ПЕРЕХОДА КОЛИЧЕСТВЕННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ
В КАЧЕСТВЕННЫЕ
И РОЛЬ «ОСОБОГО» ЗВЕНА
В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Следующий всеобщий закон диалектики — закон пере-
хода количественных изменений в качественные — тес-
но связан с законом единства и борьбы противоположно-
стей. Известно, что закон единства и борьбы противопо-
ложностей помогает вскрыть источник развития
предметов, явлений и процессов. Он отвечает на вопрос,
почему происходит развитие. Закон же перехода ко-
личественных изменений в коренные качественные и об-
ратно позволяет вскрыть механизм развития и отвечает
на вопрос, как происходит развитие.
Об истинном познании В. И. Ленин говорил, что оно
«живое, многостороннее (при вечно увеличивающемся
числе сторон) познание с бездной оттенков всякого под-
хода, приближения к действительности»1. Для истинного
познания предметов, явлений, процессов следует знать,
что количество и качество — это две философские кате-
( В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 29, с. 321.
41
пии представляющие собой диалектическое единство:
Гни неразрывно взаимосвязаны и в то же время проти-
воречивы. Их переходы друг в друга взаимообуслов-
лены.	..
В медицинской теории и практике формы перехода к
новому качеству весьма многообразны, поскольку мно-
гообразна, «индивидуальна» природа человека. Это мно-
гообразие переходов создает известные трудности. Но,
исследуя действие на человеческий организм всеобщего
закона о качественных изменениях, врач должен уметь
найти общее в конкретном, должен углубленно изучать
преломление закона в каждом отдельном случае, учи-
тывать ^ремя перехода количества в качество и обрат-
но, условия, способствующие переходу, и т. д. Форму
перехода также нужно уловить, понять в каждом слу-
чае. Это необходимо для того, чтобы своевременно и обо-
снованно принять соответствующие меры.
Разрабатывая теорию материалистической диалек-
тики и конкретизируя ее идеи и принципы, В. И. Ленин
как узловую задачу на каждом этапе перехода к ново-
му качеству выдвинул понятие «особого» звена. «Надо
уметь найти в каждый особый момент то особое звено
цепи, за которое надо всеми силами ухватиться, чтобы
удержать всю цепь и подготовить прочно переход к сле-
дующему звену...»1. Но для того чтобы найти это звено,
нужно рассматривать явления в их развитии, в единстве
общего и единичного, во взаимосвязи целого и части, в
раскрытии диалектической
качеством.
Приведем примеры.
1. Больной Д., 62 лет,
следние 2 года пневмония ___________ J	,
раз. До этого болел редко. В первый раз пневмония яви-
лась осложнением брюшного тифа, по форме не тяже-
лого, но протекавшего длительно, с рецидивами. После
болезни некоторое время отмечались покашливание, сла-
бость, небольшая одышка при ходьбе. Однако объектив-
но выявлялись только жестковатое дыхание в нижних
отделах легких сзади и некоторая задержка с возвратом
Ульса к норме после пробной нагрузки. На электро-
аРДиограмме слегка пониженный вольтаж. Спустя год
——------
В- И. Ленин. Полное собрание сочинений. T. 36, с. 205.
связи между количеством и
страдает пневмонией. За по-
наблюдается уже четвертый
45
больной перенес тяжелую форму вирусного гриппа, ко-
торый также осложнился пневмонией. После выздоров-
ления от пневмонии недели три держался кашель, про-
слушивались сухие хрипы в нижне-задних отделах лег-
ких, беспокоила одышка. Первый тон сердца был ослаб-
лен, а второй на легочной артерии усилен. Рентгенологи-
чецк'и определялось расширение корней легких.
По электрокардиограмме: вольтаж заметно снижен, зу-
бец Т несколько уплощен.
В течение следующего года дважды диагностирована
пневмония, оба раза, по словам больного, после «про-
студного насморка и бронхита». Заслуживает внимания
то, что интервал между третьей и четвертой пневмонией
был всего 4 месяца и последнее заболевание возникло
летом. Несмотря на теплое время года, больной в пери-
оде выздоровления около месяца страдал от упорного
кашля. Появились боли в области сердца, были приглу-
шены тона. Рентгенологически долгое время определя-
лись остаточные явления пневмонии. Электрокардио-
грамма: при пониженном вольтаже удлинена электриче-
ская систола, смещен интервал S—Г, уширен зубец Т,
иногда предсердные экстрасистолы.
Анализ истории болезни больного Д. позволяет про-
следить переходы количественных показателей в качест-
вёйные1Гнао6орот. Кроме того, он убеждает^ том, что
количество рГ качество неразрывно связаны друг с дру-
гом: количество патологических симптомов и тяжесть
(качество) их у больного неуклонно нарастают, начи-
ная от признаков первой пневмонии и кончая клиничес-
кой картиной болезни во время четвертой пневмонии.
Это в равной мере относится к симптомам легочным и
сердечным. Видна взаимозависимость качества симпто-
мов от их количества: при ухудшении течения болезни
увеличивается число клинических симптомов со стороны
как легких, так и сердца.
Какой должна быть лечебная тактика в подобных
случаях? В патологии сердца или легких нужно искать
то «особое» звено, ухватившись за которое, можно вы-
вести больного из состояния пониженной и все время
понижающейся резистентности? Известно, что одной из
важных предпосылок пневмонии являются застойные
явления в малом круге. Эти нарушения в кровообраще-
нии снижают местный иммунитет, барьерная функция
46
зистон оболочки бронхов теряет нормальную устой-
сли ть и возбудитель пневмонии находит более благо-
Чпиятную почву для размножения. У больного Д. за-
стойные явления в легочной ткани нарастали с каждым
повтором пневмонии. На консилиуме было высказано
мнение, что одним из основных звеньев в данном случае
следует считать патологию сердца. Благодаря интенсив-
ной кардиотерапии застойные явления в малом круге
стали ликвидироваться, сердечная деятельность как кли-
нически, так и электрокардиографически постепенно
пришла к норме. Было рекомендовано все время наблю-
дать за сердцем. В течение 4 лет у больного ни разу не
было пневмонии. Умер он от рака желудка.
2. Больная дизентерией Ш., 10 месяцев. Клиническая
картина острого токсикоза с эксикозом. Состояние край-
не тяжелое, затемненное сознание, двигательное беспо-
койство. Кожа сухая, бледная, на ощупь холодная. По-
нижено отделение слезы, слюны, затруднено глотание,
голос сиплый. Рвота, нарастающая жажда, стул до
10 раз в сутки. Падение диуреза вплоть до анурии. Вы-
сокая температура, одышка, тахикардия, тоны сердца
глухие. Сгущение крови, высокое содержание в крови
хлористого натрия при малых следах его в моче, умерен-
ная гипокалиемия.
Ребенок рос здоровым, -но остро развившаяся тяже-
лая форма дизентерии вовлекла в патологический про-
цесс все ткани и органы. Основной удар был нанесен
водно-электролитному обмену, и токсикоз протекал по
вододефицитному типу: из-за рвоты ребенок почти не
пил, а между тем в больших количествах терял жид-
кость со рвотой и стулом. Наступившее обезвоживание
значительно извратило не только водный, но и другие
виды обмена веществ. Нарушив различные количествен-
ные соотношения во внутренней среде организма, бо-
лезнь резко изменила многие функционально-качествен-
ые показатели ведущих органов и систем.
Тяжелое состояние ребенка требовало решающих
ппи°Т1аГательных меР- Основным звеном терапии была
нцхЗНана Регидратация, т. е. введение в организм лечеб-
CDou Ж"ДК0Стей в повышенных количествах. Предписаны
вли НЭЯ тРансФУзия плазмы и внутривенное капельное
сопт.аНПе глюкозы вместе с раствором Рингера в
'°шении 2:1 из расчета 125 мл на 1 кг веса. Ско-
47
рость введения не более 75 мл в час, а продолжитель^
ность в зависимости от состояния больной — сутки и
дольше. Per os соли калия, сердечные средства и спешь
фическая противодизентерийная терапия.
Результат терапии уже через 2 суток оказался поло-
жительным: девочка пришла в сознание, рвота прекра-
тилась, диурез увеличился, электролитные показатели
стали выравниваться.
Глава VII
ЗАКОН ОТРИЦАНИЯ ОТРИЦАНИЯ
И ВАЖНЫЙ ДЛЯ ВРАЧА ПОИСК
«ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО В ОТРИЦАТЕЛЬНОМ»
Закон отрицания отрицания является также всеобщим
законом диалектики. Будучи тесно связан с двумя опи-
санными, он отвечает на третий важный вопрос: в каком
направлении идет развитие? Ф. Энгельс характеризует!
этот закон как «весьма общий и именно потому весьма
широко действующий и важный закон развития приро-
ды, истории и мышления»1. Следует, однако, отличать
диалектическое отрицание от метафизического. Разницу
между ними блестяще показал Ф. Энгельс на примере с,
зерном1 2. Зерно можно размять, сжечь, уничтожить. Это
типично метафизическое отрицание. Совсем другим ।
представляется диалектическое отрицание: при благо-
приятных условиях зерно прорастает, становится
растением. Таким образом, зерно перестает существо-
вать, подвергается отрицанию. А растение продолжает
развиваться и дает плод — новые зерна, не одно, а го-
раздо больше (десять, двадцать и т. д.) и, может быть, •
лучшего качества. Затем отмирает и растение, т. е. в»
свою очередь также подвергается отрицанию. Именно;
такое, чаще всего двойное отрицание характерно для
диалектического закона, отражающего объективные за-
кономерности реального мира. Эти два отрицания орга-
нически связаны между собой. Первое отрицание, от-
1 К. Маркс и Ф. Энгельс. Сочинения. Т. 20. Госполнтиз
дат. М., 1961, с. 145.
2 Т а м же, с. 139.
48
сывая все ненужное из своего содержания, вместе с
удерживает, сохраняет все положительное, и это
Толожительное становится затем «моментом связи»
И. Ленин) со вторым отрицанием. В свою очередь
второе отрицание не только удерживает положительное
из первого отрицания, но собирает, синтезирует также
все положительное из предшествующих стадий разви-
тия. Это «развитие, как бы повторяющее пройденные
уже ступени, но повторяющее их иначе, на более высо-
кой базе («отрицание отрицания»), развитие, так ска-
зать, по спирали, а не по прямой линии...»1. Каждый ви-
ток спирали — это новая ступень развития на новой,
высшей основе. Таков, с точки зрения материалистиче-
ской диалектики, ход поступательного движения вперед
в природе, обществе и мышлении.
Поскольку закон отрицания отрицания «проявляется
в царстве животном и растительном, в геологии, матема-
тике, истории, философии...»2, т. е. повсюду, постольку
врачу нужно уметь находить проявления этого закона
как в самом человеке, так и в окружающей его среде.
Приведем примеры.
1	. Вернемся еще раз к истории болезни девочки Ш.,
у которой на почве дизентерии развился токсикоз с обез-
воживанием (эксикоз). Состояние больной — это комп-
лекс выраженных отклонений от нормального функцио-
нирования важных органов и систем. Но было бы гру-
бой ошибкой, прямой данью примитиву метафизики, ес-
ли бы мы не стали отыскивать в клинической картине
механизмов защиты по П. К. Анохину. Марксистская
диалектика требует в таких случаях установления
«связи отрицательного с положительным, нахождения
этого положительного в отрицательном»3. В картине бо-
лезни девочки наряду с явлениями, представляющими
результат повреждения («полом» по И. П. Павлову), от-
даются также симптомы, которые явно «есть резуль-
тат противодействия организма данному повреждению»4,
ком компенсат°рное учащение сердечной деятельности,
пенсаторная одышка. Сюда же должны быть отне-
2	К Ме Н и н‘ Полное собрание сочинений. Т. 26, с. 55.
М., 1961 г Я1 ?еК с 11 Ф- Энгельс. Сочинения. Т. 20. Госполитизда г.
3	В И и ’
4	Пяииап ени11. Полное собрание сочинении. Т. 29, с. 208.
павловские среды. Т. 3. М, 1949, с. 240.
4—1648
49
сены такие рефлекторные механизмы защиты, как за^
предельное торможение, повышение температуры и, что
особенно ценно для построения терапии, высокое содер -
жание в крови хлористого натрия как «физиологическая
мера» против потери организмом воды, как средство
удержать воду путем ее связывания солью. Последнее
обстоятельство важно еще и потому, что является «мо-
ментом связи» со вторым отрицанием (отрицанием бо-
лезни). которое полностью определяет цель и содержа-
ние терапевтического вмешательства: повторное введе-
ние лечебной смеси из 5% раствора глюкозы и солевого
раствора (Рингера или физиологического) в соотноше-
нии 3:1, т. е. не больше ’/4 части солевого раствора с
учетом задержки хлористого натрия в организме больной
девочки.
2. Пример из области организации здравоохранения.
Рассмотрим диссертацию врача — заведующего гор-
здравотделом в столице одной из южных республик —
городе крупного масштаба. Тему диссертационного ис-
следования автору подсказала сама жизнь. Несмотря
на систематическое повышение благосостояния народа
и благоустройства города, показатель детской смертно-
сти понижался крайне медленно, а за период с 1950 по
1955 г. даже несколько повысился.
Приступая к научному исследованию, автор правиль-
но решил не исходить из априорных предположений,
а подвергнуть действительность глубокому критическо-
му анализу с точки зрения диалектического материализ-
ма. В результате был констатирован ряд противоречий:
1)	в дореволюционное время в городе была высокая
рождаемость, а умирал почти каждый второй ребенок.
С установлением Советской власти стали быстро улуч-
шаться условия жизни и общая детская смертность рез-
ко пошла на убыль;
2)	однако в явном противоречии с общей смерт-
ностью снижение смертности детей до 1 года очень за-
медлилось: в 1940 г., т. е. через 23 года после Октябрь-
ской революции, на 100 родившихся приходилось
13,5 смертных случаев, в 1950 г. — 9, а в 11955 г. — 9,9;
3)	детская заболеваемость была высокой (на 100де-
тей до одного года приходилось 20,2 случая очаговой
пневмонии и 47,2 случая кишечных заболеваний; леталь-
ность от 1пневмонии доходила до 10%. от дизентерии-^
50
]4о/, Ч а число стационарных коек наполовину не до-
1° -й-о нормы. Поликлиническое обслуживание также
бы'то " -е достаточным из-за малочисленности штата
хчасткозых педиатров;
• 4) наибольшая смертность была среди недоношенных
детей между тем для спасения их ничего не предпри-
нималось.	„
Наконец, имелся и ряд противоречии дефицитного по-
рядка: недостаток коечного фонда в родильных домах,
отсутствие молочных кухонь, малый штат патронажных
сестер, плохая организация профилактических приви-
вок, плохая постановка вообще профилактической рабо-
ты и т. д.
Материалистическая диалектика учит, что противоре-
чия предметов или явлений разрешаются дальнейшим
их развитием, а последнее в том и состоит, что несовер-
шенная форма подвергается отрицанию, чтобы превра-
титься затем в форму более совершенную. Подчеркивая,
что решающая роль в развитии принадлежит внутрен-
ним противоречиям, материалистическая диалектика в
то же время придает серьезное значение влиянию внеш-
них условий. Как известно, мичуринская биология до-
казала, что внешние условия могут играть огромную
роль в отрицании несовершенных и возникновении бо-
лее совершенных форм жизни.
Автор диссертации шел по этому пути. Отбрасывая
все отрицательное и выделяя положительное как «мо-
мент связи» со вторым отрицанием диалектического за-
кона, он оперировал новыми организационными форма-
ми и ставил медицинское обслуживание детей в значи-
тельно лучшие условия. Как заведующий городским от-
делом здравоохранения он имел возможность действо-
вать сразу по многим линиям противоречий.
Первым и основным мероприятием явилось разук-
рупнение педиатрических участков и соответственно это-
снижение нагрузки врача. Демонстративны в этом
цифровые данные (см. таблицу)1.
ке с 1 7 Г’ число патронажных сестер на каждом участ-
единицы было доведено до 1,5 штатной должно-
‘ -А \ 1 F
с,,ижения зпбИКЯН- Авт0РеФеРат диссертации «Активные методы
в г. Em пог,1°0ле?лаемости и смертности детей первого года жизни
 Ва"е за 1956-1963 гг.». Изд. ВАФ, 1965, с. 6.
4*
51
сти. В 1956 г. открыты первые в городе 4 молочные кух-
ни, в 1957 г. еще 4. В 1963 г. их стало LI. С 1958 по
1963 г. были сданы в эксплуатацию 2 детские больницы
по 175 коек каждая и 2 родильных дома по 150 коек.
Год^^, —^Показатель	1955	1956	‘1957	1958	1959	1960	1961	J962	1963
Число участков	101	127	142	177	207	216	230	240	252
Число детей до одного года на участкового пе- i диатра	125	90	80	89	75	78	75	70	69
Кроме того, за этот же период путем надстроек и при-
строек к существующим учреждениям городская стацио-
нарная сеть обогатилась еще 125 детскими койками и
200 койками в родильных домах. Таким же важным ме-
роприятием была организация в родильных домах и
больницах отделения для недоношенных детей (в 1958 г.
на 20, а в 1963 г. на 70 коек).
Естественно, что бурный ко Л1Ич ест ве н н ы й рост и
развитие лечебно-профилактических детских учреждений
коренным образом изменили качество медицинского
обслуживания детского населения города. Эффектив-
ность проведенных мероприятий была достаточно высо-
ка (хотя могла быть еще выше). За описываемый период
уровень заболеваемости очаговой пневмонией детей до
года снизился в 2 раза, а кишечными болезнями — в
4 раза. Смертность от очаговой пневмонии среди этих
детей уменьшилась более чем в 4 раза, а смертность от
кишечных заболеваний — в 5 раз. Значительно снизился
показатель смертности новорожденных: на 1000 родив-
шихся он составлял в 1956 г. 69, в 1957 г. — 66, в
1958 г. — 56, в 1959 г. — 43, в 1960 г. — 36, в 1961 г. —
31, в 1962 г. — 30, в 1963 г. — 26. Смертность недоношен-
ных в результате налаженного их выхаживания снизи-
лась с 1,55% в 1957 г. до 0,93% в 1960 г., а в 1963 г. за
10 месяцев работы специализированного отделения для
недоношенных в детской больнице не было ни одного
случая смерти среди 138 недоношенных, принятых в от-
деление.
Более высокое качество медицинского обслуживания
детей позволило поставить и решить серьезную научную
52
бл^му, практически очень важную для южного горо-
ПР. доказать, что климатические условия, т. е. темпера-
Дуонь1И фактор и сезонность, не оказывают существенно-
го влияния на детскую смертность.
Крупные преобразования организационного порядка,
описанные в диссертации, не являются, однако, верши-
ной достижений. Для автора это ясно. Так, говоря о сни-
жении смертности от очаговой пневмонии, он добавляет:
«Однако темпы снижения за последние годы следует
считать недостаточными». Предложения для внедрения в
практику, которыми заканчивается диссертация, имеют
в виду содействие «дальнейшему оздоровлению детского
населения и дальнейшему снижению заболеваемости и
смертности детей». С философской точки зрения, эти
предложения являются отрицанием достигнутого и вмес-
те с тем «моментом связи» для построения нового второ-
го отрицания, иначе говоря, новой ступени поступатель-
ного прогрессивного развития здравоохранения в городе.
Глава VIII
О КАТЕГОРИЯХ
МАТЕРИАЛИСТИЧЕСКОЙ ДИАЛЕКТИКИ
В ПРИЛОЖЕНИИ К МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ
Три основных закона диалектики, о которых шла речь в
предыдущих главах, являются руководящими при ис-
следовании проблем конкретных наук, в том числе ме-
дицины. Однако диалектика ими одними не исчерпывает-
ся. Помимо основных законов, существуют так называе-
мые категории. Это опорные научные понятия, выража-
ющие наиболее важные свойства, особенности предметов
пли явлений объективного мира. Категории бывают:
) философские — более общие и абстрактные, такие,
как материя, время, пространство, сущность, явление,
^ричина. следствие, возможность, действительность
бен Д ’ категории конкретных наук, отражающие осо-
знаН°СТЬ наиболее характерную для данной области
ПГк яия’ нииример атом в химии, энергия в физике, здо-
р°вье (! болезнь в медицине.
лектиж f Г?£Ии тесно связаны с основными законами Диа-
H. Они как бы выявляют содержание и действие
53
основных законов. В философии имеются так нсзывас-
мые парные категории: сущность и явление, содержание
и форма, необходимость и случайность и т. д. Каждая
пара таких категорий представляет собой диалектиче-
ское единство, т. е. конкретный случай проявления зако-
на единства и борьбы противоположностей. Как и основ-
ные законы, категории объективны. Они существуют не-
зависимо от сознания и воли людей, однако найти эти
категории в любых проявлениях объективного мира и по-
нять их — дело научного исследования. В специальной
литературе подчеркивается активная роль в познании
системы категорий, как «чудесной сети» (В. С. Библер),
которую человек закидывает в мир, в действительность
и таким образом познает отдельные предметы, явления,
события. В медицине — конкретной науке, с большим
преобладанием в ее практике разнообразия каждой бо-
лезни у каждого больного, т. е. с преобладанием «еди-
ничного и особенного», совершенно необходима тесная,
подконтрольная связь этого единичного или особенного
с всеобщими законами и категориями, синтез единично-
го и всеобщего. В целях достижения истины и высокого
качества врачебной работы из двух групп категорий —
философской и частнонаучной — направляющей долж-
на быть первая группа.
Все философские категории могут и должны быть
использованы в медицинской практике любого профиля:
клинического, профилактического, санитарно-гигиениче-
ского, организационного и т. д.
Приведем примеры.
1.	Сущность и явление — парные категории,
представляющие собой диалектическое единство. О вза-
имосвязи этих категорий В. И. Ленин писал: «Тут... мы
видим переход, перелив одного в другого: сущность про-
является. Явление существенно»1.
В клинической практике знать сущность патоло-
гического процесса значит во многих случаях предусмот-
реть течение болезни и, таким образом, иметь возмож-
ность правильно построить терапию.
Больной С., 15 лет, в раннем детстве перенес корь,
на 8-м году жизни длительно болел дизентерией. С 11
лет периодически у мальчика бывали на коже геморра-
1 В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 29. г. 227.
54
tecKiie высыпания, часто они сопровождались болями
^уставах- Три раза были приступы резких абдомн-
В льных болей. При поступлении в клинику: на коже
Нанжних конечностей обильная, полиморфная геморра-
Ническая сыпь, на туловище и верхних конечностях она
выражена значительно слабее. Кожные покровы и сли-
зистые оболочки бледны. Зев чистый, миндалины удале-
ны кариозные зубы запломбированы. Лимфатические
узлы (5 групп) заметно увеличены, сочны, в паху болез-
ненны при пальпации. Дыхание через нос свободное,
при аускультации — везикулярное с жестковатым вы-
дохом. Корень легких при пальпаторной перкуссии по
Образцову проецируется в виде фигуры большого кру-
га (лимфо-гемостаз — признак аллергии). Сердце в воз-
растных границах, I тон значительно ослаблен и при-
глушен. Живот умеренно вздут, болезнен по ходу попе-
речной толстой кишки, больше слева (явления колита
после дизентерии). Печень на 1 см выступает из-под ре-
берного края. Селезенка не пальпируется, но перкутор-
но (по Колтыпину) обнаруживаются ее увеличение и кру-
гообразная форма (признак аллергии). Почки проециру-
ются увеличенными на 2 см по длиннику (признак ал-
лергии). Анализ крови: НЬ 12,6 г%, эр. 3 450000, л.7500,
п. 8%, с. 51 %, э. 6%, б. 1%, лимф. 29%, мои. 5%;
РОЭ.18 мм в час, тромбоцитов 290 000. Свертываемость
крови 2 минуты, время кровотечения 2 минуты. Ретрак-
ция сгустка не нарушена. В моче эритроциты 1—3 в по-
ле зрения.
Диагноз заболевания — геморрагический васкулит —
не вызывал сомнений у лечащих врачей даже в начале
болезни, настолько характерны были клинические дан-
ные и показатели крови. Однако терапия была малоэф-
фективной, высыпания геморрагий вопреки надеждам
повторялись, нередко с еще большей силой после при-
енения какого-нибудь нового средства. Таким образом,
иагноз, хотя и правильный, не решал вопроса.
Ле «^УЩность» страдания не удалось вскрыть и пос-
Уста°Г°’ КЭК ПРИ компетентной консультации была точно
мечен°ВЛеНа аллеРгическая природа заболевания и на-
сенсибРЯД МеР в целях ликвидации возможных очагов
пломб ИЛИЗаЦИИ’ ^ак скаэан0 выше, У больного былиза-
РептгНР°ваны кариозные зубы, удалены миндалины.
енологически проверено состояние придаточных по-
55
лостей носа, проведено несколько курсов общей санации
антибиотиками. Результат был один и тот же: аллерген
не улавливается. Между тем «сущность» страдания бьь
ла обнаружена в другом, и стала очевидней после про^
веденного нового лечения.
Во время поисков причины заболевания лечащий
врач не раз задумывался над возможностью интоксика-
ции со стороны кишечника, который был явно патологи-
чен. После соответствующей консультации было реше-
но провести лечение кефиром. Обоснование было извест-
но: кефирный грибок как очень сильная культура подав-
ляет многообразную флору толстого кишечника. Боль-
ной стал получать по 30—40 г кефира 4—5 раз в сут-
ки вместе с едой. Дробное лечение имело целью сделать
посев культуры в кишечнике более результативным.
Никаких медикаментов в это время больному не давали.
После 2 месяцев лечения ликвидировались клинические
проявления колита. На 3-м месяце геморрагические вы-
сыпания еще сохранялись, но протекали без абдоми-
нальных и суставных болей. К 6 месяцам высыпания ис-
чезли, но лечение продолжалось с тем лишь изменением,
что с 9-го месяца стали делать перерывы на 2—3 неде-
ли, и так до года. В настоящее время, т. е. спустя 6 лет,
никаких признаков болезни нет. Такое же лечение бы-
ло проведено затем еще нескольким больным геморраги-
ческим васкулитом при наличии колитических явлений.
Успех был достигнут во всех случаях, за исключе-
нием двух. Очевидно, в этих случаях патогене-
тическая «сущность» болезни имела другую локали-
зацию.
Сущность в аспекте философии — это выраже-
ние внутренних связей предмета, свойства, действия
и т. д., тогда как явление — лишь одно из многих об-
наружений этой сущности. Непосредственно в явле-
нии сущность не выступает, она скрыта, поэтому ее не-
обходимо открыть, чтобы познать истину. Таков ход
всякого подлинно научного исследования.
Из приведенного примера видно, что врачи стреми-
лись, хотя и не всегда правильно, следовать по ленин-
скому пути познания: от живого созерцания к абстракт-
ному мышлению и от него к практике. Выявленные в
порядке «живого созерцания» кожные изменения были
характерными, и диагноз болезни был установлен сра-
5G
к0 он выражал сущность только первого поряд-
3У’ Обнаружение более глубоких клинических симпто-
1<а и эозинофилии при исследовании крови позволило
МОВедетить V больного состояние дисбактериоза, чтобы-
1оРсушностью второго порядка. В дальнейшем уже пу-
тем абстрактного мышления решался вопрос, где
находится очаг интоксикации. Очаговость предполага-
ли то в одном, то в другом органе, ткани, но безуспеш-
ность проводимой терапии всякий раз опровергала
предположение, свидетельствуя о погрешностях абст-
рактного мышления. А в оказании помощи больному это
было явным промедлением. Наконец, курировав-
ший больного врач предложил научно обоснованную
гипотезу об алиментарном источнике страдания, соот-
ветственно этому разработал подробную схему лече-
ния и добился успеха — больной выздоровел. Таким
образом, решающим критерием истины явилась прак-
тика.
2.	Форма и содержание — парные, диалекти-
чески взаимосвязанные категории большого философ-
ского значения. Они представляют собой единство про-
тивоположностей, друг другу противостоят и в то же
время друг без друга не существуют: от содержания за-
висит форма, а форма в свою очередь может активно
воздействовать на содержание. В биологии и медици-
не— дисциплинах, изучающих в основном живую ма-
терию и поэтому имеющих специфические «особенно-
сти», форма и содержание мыслятся несколько по-ино-
му, а именно как структура и функция. Первый термин
введен недавно, о втором писал еще Ф. Энгельс: «Мор-
фологические и физиологические явления, форма и функ-
ция обусловливают взаимно друг друга»1.
Структура и функция диалектически едины, но в
процессе развития живой материи движение вперед
обеспечивается главным образом функцией. В здоровом
организме такое соотношение структуры и функции яв-
Же ГС£ Н0РМальным- Но в патологии соотношение ио-
ния быть "ным. Так, в прямой зависимости от измене-
нп СтРУктуры (формы) органа может быть значитель-
° снижена его функция.
1 К м -
лаг. М	и Ф. Энгельс. Сочинения. Т. 20. Госполитиз-
‘	С. 620.
57
Демонстративны в этом отношении особенности кли
ники и лечения одной разновидности детской анорексии
в генезе которой значительную роль играют именно
менения формы желудка, его величины, структуры
Больные такой анорексией лечатся главным образом i
поликлинике, нередко являются бременем для участко
вого врача и даже иногда служат поводом для упреке
в недостатке врачебной эрудиции и внимания.
Жалобы родителей при этом типичны: «Сам ребено!
никогда не просит есть», «Ест мало, а пьет много»,
Не помогают ни уговоры, ни приказания», «Начнешь
кормить насильно, появляются тошнота и даже рво-
та, причем в рвоте после обеда нередко остатки
завтрака».
Лечащие врачи обычно настойчиво ищут причину
анорексии: проверяют больных на глистную инвазию,
туберкулез, тонзиллогенную и другие интоксикации,
прописывают ex juvantibus рыбий жир, соляную кисло-
ту с пепсином, витаминные соки и т. д. Обычно такое
лечение не помогает, аппетит не востанавливается, и
тогда продолжается насильственное кормление с иг-
рушками, сказками, угрозами, нередко с наказаниями.
Справедливости ради следует сказать, что иногда эти
явления наблюдаются даже в семьях врачей.
Многие лечащие врачи не выполняют одного просто-
го, но важного физикального исследования: они не оп-
ределяют форму и величину желудка, положение его
нижней границы, что практически особенно важно. У
ребенка с нормальным аппетитом нижняя граница же-
лудка, как правило, определяется на 2—4 см выше ли-
нии пупка, тогда как у детей с указанной разновидно-
стью анорексии, наоборот^ эта граница лежит на 2—4
см ниже пупка, в лучшем случае — на уровне его. Же-
лудок у таких детей явно дилятирован. Рентгенологи-
чески нередко полюс выявляется ниже гребешковой ли-
нии. В моторике желудочной стенки таких больных сни-
жена функция перистолы (но не перистальтики, которая
сохранена), т. е. того сопротивления, которое оказыва-
ют стенки желудка растягивающему действию пищи.
Одновременно уменьшается секреторная функция же-
лудка, снижается количество и качество желудочного
сока, а в итоге ухудшается аппетит, так как, по
И. П. Павлову, «аппетит — это желудочный сок >
58
Пои описываемой разновидности анорексии обычно
б пасти желудка хорошо выражен симптом плеска,
в 0 ' понятно: как известно, вода почти не всасывается
"^чистой оболочкой желудка; в гипотонированном же
СЛдилятированном желудке она подолгу задерживается
И медленно эвакуируется. По этой же причине у боль-
ных повышена жажда: желудок наполнен, а организм
в целом испытывает недостаток воды.
Нижняя граница желудка хорошо определяется фи-
зическими методами: пальпаторной перкуссией по Об-
разцову, старинным методом Рунеберга, а также аус-
культоперкуссией и аускультоаффрикцией. Рентгеноло-
гическое исследование полезно, особенно в сомнитель-
ных случаях.
Лечебная задача при таких анорексиях строго целе-
направлена: в моторике желудочной стенки нужно вос-
становить утраченную или ослабленную функцию пери-
столы, этим ликвидировать дилятацию и таким образом
вернуть желудку нормальные размеры и форму.
Наилучший способ восстановления моторной функции
желудка — вибрационный массаж области желудка.
Вибраторные, колебательные движения рефлекторно,
через нервно-мышечный аппарат, улучшают трофику
подлежащих тканей. В отношении желудка как в экспе-
рименте, так и в клинике доказано, что вибрация уси-
ливает не только моторную, но и секреторную функцию
желудка1. Для такой вибрации удобно пользоватся ви-
брационным электроприбором для массажа (модель
ВМП-1). На курс назначают 20—30 сеансов по 15 ми-
нут ежедневно. Вибрационный массаж можно произво-
дить и легкими ударами пальцев. Манипуляция в целом
напоминает быструю игру на клавишном инструменте.
Днако ручной вибромассаж менее эффективен.
При проведении курса полезно, а иногда и необходи-
мо соблюдать два условия: 1) кормить ребенка только
га?аза. в День, как советовал проф. А. А. Кисель, счи-
тали H«’ ЧТ° ПРИ отсУтствии аппетита троекратное пи-
вой п б°лее обосновано; 2) установить твердый пнтье-
Дават КИМ’ 33 1—I'/2 часа до кажД0Г0 приема пиши
ребенку вволю напиться, зато удерживать от
||||стптуТаГ1|дРр“л и Сборник трудов Пермского медицинского
19
питья во время еды и в течение 2 часов после нее, чтобы
«не разбавлять» и без того неполноценный желудочный
сок.
Во время курса лечения никаких медикаментов
внутрь больные не получают, что еще яснее подчеркивав
ет при данной патологии зависимость функции от фор-
мы органа. Это относится к терапевтическим заболева-
ниям, а при хирурпических, как известно, таких доказа-
тельств во много раз больше.
Уместно спросить, почему лечащие врачи сплошь и
рядом не исследуют у больных границы желудка, не
определяют его формы? Несомненно, они знают, но не
всегда учитывают, что все в природе имеет свою форму
и свое содержание. Следует предположить поэтому, что
они не знают, в чем заключается диалектика взаимо-
связи формы и содержания (формы и функции) и что
в определенных условиях форма вступает в противоре-
чие с содержанием. В медицине возникновение противо-
речий между формой и функцией часто является нача-
лом патологии. Отсюда основная задача врача —
вскрыть эти противоречия и найти меры для их разре-
шения.
3.	Необходимость и случайность — парные
категории, взаимодействующие друг с другом как две
противоположности, находящиеся в диалектическом
единстве, настолько тесном, что они переходят друг в
друга. Ф. Энгельс писал: «То, что утверждается как не-
обходимое, слагается из чистых случайностей, а то, что
считается случайностью, представляет собой форму, за
которой скрывается необходимость»1. Возможность вза-
имопереходов понятна: каждое явление, каждый про-
цесс содержат одновременно элементы как необходимо-
сти, так и случайности, но в разных соотношениях; при
изменившихся условиях и соотношения изменяются в ту
или другую сторону и тогда происходит переход. Необ-
ходимость— это категория для отражения общего, ти-
пичного, устойчивого в явлениях, процессах действи-
тельности. Категория случайности, наоборот, отражает
единичное, поверхностное, преходящее. Причина необ-
ходимости всегда внутренняя, т. е. заключена в ней са-
1 К. Маркс и Ф. Энгельс. Сочинения. Госполитиздат. М.~
1961, с. 303.
60
ой тогда как причина случайности обычно внешняя,
посторонняя. Для этой пары категорий особенно харак-
терно то, что они отражают явления, процессы всегда в
тех условиях, в каких эти явления и процессы возника-
ют и развиваются, что практически надо знать л учи-
тывать.
В любом разделе медицинской практики — клиниче-
ском, гигиеническом, организационном и др. — вопросы
необходимости и случайности возникают часто, дол-
жны возникать часто. В биологии закономерными на-
зываются такие явления, процессы, которые при соот-
ветствующих условиях развиваются с неотступной необ-
ходимостью. С этой точки зрения можно расценивать
разное: течение болезни, надежность санитарно-гигиени-
ческих мероприятий, неотложную необходимость разно-
го рода организационных нововведений и др. Необходи-
мость, таким образом, включается в закономерность
как ее основная часть. Но понятие закономерности
приложимо и к случайности, ибо в определенных
условиях она также возникает с неотступной необхо-
димостью.
Заслуживает внимания показательный пример, хо-
рошо описанный в корреспонденции «Медицинской га-
зеты» под заглавием «Равные возможности — разные
результаты» (от 16 сентября 1966 г.)
В данном районе резко повысилась инфекционная
заболеваемость. По сравнению с первой половиной
предшествующего года в этом году заболеваемость ди-
зентерией возросла в 4 раза. Недавно из одного пионер-
ского лагеря было доставлено в инфекционное отделе-
ние центральной районной больницы 23 школьника,
больных дизентерией. В детских учреждениях района не-
лагополучно с кишечными инфекциями. Обычно дети
заболевают группами.
1аковы явно неблагоприятные факты. Что же гово-
рен °° ЭТОм виновники создавшегося положения? В кор-
рую°НДенции сообщается, что виновники «квалифици-
руй» ,ЭТИ Факты как «стихийные, роковые случаи». А
Щечны*Я1ЦИе РабОтники района даже считают, что ки-
Меж ИНФекции вообще «не управляемы».
что" ест ТеМ в корреспонденции отчетливо показано,
мые ус” В борьбе с инфекцией соблюдаются необходи-
у - овия, то господствует закономерность и заболе-
61
вания не возникают, а если условия не соолюдаются
тогда возникает случайность и торжествует инфекция
Раскрывая коренную причину повышения заболеваемо
сти, автор справедливо называет ахиллесовой пято?
района отсутствие должной связи между санитарно-эпи
демиологической службой и участковой сетью. Несом-
ненно, что именно этим объясняется и плохое качестве
работы: на селе не ведется диспансерное наблюдение зг
переболевшими, участковые врачи и фельдшера не зна
ют. кто перенес дизентерию, гастроэнтероколит, есть
участки, где совсем не проводилась иммунопрофилакти
ка против кишечных инфекций, работники пищеблоке
не везде проходят обязательные медицинские осмотры и
т. д. Эти вопиющие недочеты в работе мало назвать
ошибками: за них надо судить.
Дальше в корреспонденции описана постановка про-
тивоэпидемической работы в другом районе, и тогде
криминальный характер работы в первом районе ста-
новится очевидным. Во втором районе были те же труд-
ности, что и в первом, были одинаковые возможности, а
результаты только потому получились разные, что вс
втором районе не допускались, точнее, полностью ис-
ключались условия, благоприятствующие возникнове-
нию случайностей. Справедливость требует сказать, чтс
в практической медицине при всякого рода погрешно-
стях в работе нередки ссылки на случайность как на
виновника этих погрешностей. Законно спросить: чтс
это? Простое желание, укрывшись за случайность, избе-
жать ответственности? Или это идеалистическая трак-
товка случайности как чего-то таинственного, непозна-
ваемого, возникающего без причины?
Для советского врача неприемлемо ни первое, ни
второе. Для него превыше всего должно быть сознание
ответственности за каждый шаг в своей работе, а вер-
ным критерием должен быть голос чистой врачебной со-
вести. Совершенно очевидно, что при таком стиле рабо-
ты нет и не может быть места никакой идеалистической
трактовке случайности. Подмена действительности ка-
кими-то иллюзиями просто смешна в реальных услови-
ях нашей жизни. Высмеивая утверждение объективных
идеалистов, будто плоды, например яблоки, груши, су-
ществуют только постольку, поскольку их идеи имеются
в нашем сознании, К. Маркс иронизировал, что, по-ви-
62
димому. плоды, которые мы получаем, выросли не из
материальной почвы, а из эфира нашего мозга.
Под необходимостью диалектический материализм
понимает такое развитие процессов, явлений, событий,
когда они с неизбежностью вытекают из предшествую-
щих процессов, явлений, событий. Эта установка дол-
жна быть для врача исходной по отношению ко всем
исследуемым процессам, явлениям, событиям, в том чис-
ле случайным. Надо помнить, что нет беспричинных
случайностей. В этом смысле весьма полезны советы ос-
новоположников марксизма: «...Где на поверхности про-
исходит игра случайности, там сама эта случайность
всегда окажется подчиненной внутренним, скрытым за-
конам. Все дело в том, чтобы открыть эти законы»1.
Задача врача и состоит в том, что нужно открыть за-
коны, лежащие в основе категорий необходимости и слу-
чайности. Для этого необходимо: 1) знать и учитывать
условия, в которых возникают и развиваются явления,
процессы, события; 2) предвидеть тенденцию развития
исследуемых явлений, процессов, событий; 3) улавли-
вать нарастание действенных сил, благоприятствующих
переходу необходимости из возможности в действитель-
ность.
1 К. Маркс иФ. Энгельс. Избранные произведения. Т. II.
Изд. Института Маркса — Энгельса — Ленина. М., 1955, стр. 371.
Специальная часть
(анализ врачебных ошибок)
Глава 1
«СЕРДЦЕ ЗА ВСЕ В ОТВЕТЕ»
Полноценная жизнедеятельность любых органов и тка-
ней организма возможна только при нормальном их
кровоснабжении. Это в своем роде физиологическая
аксиома. И наоборот: расстройство кровоснабжения ор-
ганов и тканей неминуемо влечет за собой изменения
их жизнедеятельности в худшую сторону. Это уже па-
тологическая аксиома. Как истина, ясная без всяких до-
казательств, патологическая аксиома должна быть ис-
ходной предпосылкой для всех суждений и ре-
шений, касающихся нарушения жизнедеятельности ор-
ганов и тканей.
Общеизвестно, что сердечная мышца является ос-
новным двигателем крови, несущей кислород и пита-
тельные вещества во все органы и ткани вплоть до
каждой клетки организма. Именно поэтому сердце боль-
ных должно быть предметом особой, непрерывной вра-
чебной заботы, быть в центре внимания врача всегда
независимо от локализации и характера болезни.
В наше время, когда чрезвычайно возросла роль
приборов и аппаратов в обследовании больных, такое
пристальное внимание к сердцу стало наблюдаться ре-
же. Было бы неправильно объяснять это просто неб-
режностью, гораздо чаще причина невнимания более
глубокая — это слабое знакомство с законами и кате-
гориями диалектики, в частности недооценка значения,
какое имеет в медицине диалектическое единство двух
категорий — «общего» и «единичного» (местного L Эти
категории нельзя представить друг без друга, они взаи-
мосвязаны. Между тем в широкой врачебной практике
сплошь и рядом это диалектическое единство не учиты-
вается: часто сосредоточив свое внимание и лечебные уси-
лия на каком-нибудь местном, органном процессе, врач
забывает о целостном организме и о других органах,
64
через которые можно было бы влиять на тот же мест-
ный процесс. Совсем недопустима такая «забывчивость»
в отношении сердца, поскольку от его работы в первую
очередь и зависит нормальное кровоснабжение пора-
женного органа.
В народе говорят: «Сердце за все в ответе». В при-
ложении к медицине эта формула приобретает в пол-
ном смысле слова буквальное значение: сердце, снаб-
жающее кровью каждый орган, каждую клетку, несом-
ненно в ответе за их жизнедеятельность. И вообще та-
кой могучий орган, как сердце, a priori должен быть на
линии активной борьбы с любой болезнью, а не оста-
ваться в «тылу» терапии, за бортом борьбы. Важно
помнить главное: пока в любом больном органе или
ткани нарушено кровообращение, нельзя рассчитывать
на скорую и благоприятную репарацию, она неминуемо
задержится, а вместе с ней задержится и выздоров-
ление.
В этом аспекте интересно и очень поучительно вы-
сказывание Героя Социалистического Труда академика
АМН проф. Н. К. Боголепова — крупнейшего невролога
нашей страны. В статье «Прочный берег — реке жиз-
ни»1, образно называя кровь рекою жизни, а сердце и
сосуды — берегом этой реки, автор пишет: «В результате
многолетней работы... удалось доказать, что кровообра-
щение в головном мозгу во многом (разрядка на-
ша — В. С. и С. Ч.) зависит от состояния сердца, аорты,
сонных и позвоночных артерий. Вот почему мы теперь
начинаем (разрядка наша — В. С. и С. Ч.) борьбу
за благополучие мозгового кровообращения, так ска-
зать, на дальних подступах — оздоравливая и укрепляя
сердце...»1 2.
Высказывание убедительное и демонстративное: ука-
зан путь, по которому вслед за невропатологами необ-
ходимо пойти 1И другим специалистам с акцентом на
особое значение абстрактного мышления в процессе
познания. В развитии марксистской философии именно
Для ленинского этапа «чрезвычайно существенным яв-
ляется подчеркивание определяющей роли практики по
отношению к теории и активной, направляющей
1 «Неделя», 1971, № 30.
2 Т а м ж е, с. 10.
1648	65
роли теории по отношению к практике (раз-
рядка наша. — В. С. и С. Ч.), Это диалектическое взаи-
модействие»1.
Эта ленинская установка, сформулированная после-
дователями В. И. Ленина, ныне ведущими философами
нашей страны, несомненно, должна быть решающим
фактором в повседневном обиходе врачебной службы.
Указание на активную, направляющую роль теории обя-
зывает исследователя и врача научиться видеть нас-
тоящее в его близкой и отдаленной перспективе. Это
необходимо для того, чтобы уметь теоретически
предусмотреть, а затем практически пре-
дотвратить возможность всяких неожиданностей в
ходе патологического процесса.
Недооценка значения ленинской установки и вообще
равнодушие к философским обобщениям — это типич-
ные предпосылки неверных суждений и ошибочных дей-
ствий. Обратимся к фактам.
1.	При язвенной болезни (по И. В. Давыдов-
скому) «вес желудка резко увеличен, что не
всегда можно объяснить компенсаторной гипертрофией
мускулатуры органа»1 2.
Там же приводятся указания авторов на особое зна-
чение венозного застоя (курсив И. В. Давыдовского) и
других нарушений кровообращения в патогенезе язвен-
ной болезни.
Казалось бы, после такой авторитетной констатации
нет оснований сомневаться в том, что сердце должно
стать объектом терапии, между тем в руководствах нет
даже намека на это.
2.	Такое же упущение характерно для курации боль-
ных сахарным диабетом. Это тем более странно, что на
изменения в сердечно-сосудистой системе указывают
все авторы (С. М. Генес, В. М. Коган-Ясный, С. Р. Та-
тевосов, И. Н. Кашицкий, М. М. Бубнова, М. И. Мар-
тынова и др.). Эти изменения вполне закономерны. Хо-
рошо известно, что островковый (инсулярный) аппарат
поджелудочной железы обильно снабжается кровью.
1 М. Б. Митин, Б. М. Кедров, В. М. К а г а н о в. Ис-
тория философии. М., «Наука», т. V, кн. 2-я, с. 429.
2 И. В. Давыдовский. Патологическая анатомия и патоге-
нез человека. М„ 1958, т. 2, с. 235 и 240.
66
островки Лангерганса окружены густыми сплетениями
тонкостенных кровеносных сосудов. Хорошо известно
также, что при сахарной болезни всегда нарушается
трофика сердечной мышцы, а ведь меры против такой
сердечной слабости чаще всего принимаются лишь при
явной недостаточности сердца. Между тем совершенно
необходимо применять эти меры, весь их комплекс
с самого начала болезни в порядке рациональной
лечебной профилактики. Нужно непременно поднять и
держать в надлежащем тонусе кровоснабжение боль-
ного органа.
3.	Банальное заболевание геморрой (varices hae-
morroidales) в большинстве случаев протекает при явле-
ниях застоя в органах и тканях малого таза. В какой-
то части случаев застойные явления могут зависеть от
местных причин. Не подлежит сомнению, однако, что у
многих больных, особенно пожилого возраста, этот пре-
морбидный застой обусловлен нарушением общей ге-
модинамики больного организма.
Теоретический, априорный вывод отсюда ясен: мест-
ное лечение геморроя следует сочетать с интенсивной
кардиотерапией во время обострения болезни, а в холод-
ный период — с настойчивой профилактикой сердечной
недостаточности. Практика полностью подтверждает ра-
циональность такого сочетания.
И так еще обстоит дело при многих заболеваниях.
Диалектическое единство общего и частного (местного)
является для медика непреложным законом.
Естественно, что, помимо сказанного, врач, особенно
молодой, должен ясно представлять себе энергетические
Ресурсы сердечной мышцы, ее возможности и обуслов-
ленность.
Врачу необходимо помнить, что вес сердца взрослого
человека представляет собой V200 часть веса его тела.
Между тем обмен веществ в этом маленьком органе ра-
Вен 7б части обмена веществ всего организма. Уже прос-
тое сопоставление цифр (V200 и 7б) привлекает внимание,
ино говорит об огромной нагрузке на сердце. Одновре-
менно эти цифры подчеркивают весьма высокий энер-
гетический потенциал сердечной мышцы. Сердце — ор-
ган могучей силы. Известный кардиолог Evans подсчи-
тал, что работа одного лишь левого желудочка сердца за
и лет жизни равна силе, способной вагон весом 33 т
67
поднять на высоту 7300 м. Бесспорно, что такая напря-
женная и притом беспрерывная работа требует такого
же беспрерывного и полноценного снабжения сердца
всеми веществами, нужными для многообразных био-
химических и биофизических процессов, совершающих-
ся в органе.
В настоящее время наука располагает новыми све-
дениями об энергетике сердечной мышцы. С помощью
электронного микроскопа в мышечном волокне выявле-
ны два особо важных микроструктурных образования —
митохондрии и миофибриллы.
В митохондриях химическая энергия окисляемых ве-
ществ преобразуется в кинетическую. Окислительные
процессы в митохондриях весьма активны. Кислород, по-
ступая из коронарных капилляров в саркоплазму мы-
шечного волокна, резервируется в миоглобине — осо-
бом белке, способность которого связывать и отдавать
кислород значительно выше той же способности у гемо-
глобина крови. Из миоглобина кислород транспорти-
руется в митохондрии, где в процессе окисления и об-
разуется энергия, аккумулирующаяся затем в фосфат-
ных группах аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ),
расположенных в перегородках митохондрий. Так осу-
ществляется связь дыхания сердечных клеток с легоч-
ным дыханием. Необходимо отметить, что число мито-
хондрий в сердечных клетках по сравнению с другими
клетками организма увеличено, что свидетельствует об
особо высокой потребности сердечной мышцы в кисло-
роде.
Миофибриллы — специализированные силовые обра-
зования мышечного волокна, обеспечивающие его регу-
лярное сокращение. Они не имеют отграничивающих
оболочек, поэтому свободно извлекают из саркоплазмы
те вещества, которые необходимы для сокращения: гли-
коген, фосфаты, АТФ, аденозиндифосфорную кислоту
(АДФ) и др. Функция сократимости миофибрилл вы-
полняется благодаря миозину — основному сократитель-
ному белку. Свойства миозина изучены достаточно. Са-
мое существенное из них — это взаимодействие с
АТФ. В эксперименте В. А. Энгельгарда и М. Н. Люби-
мовой искусственные миозиновые нипи — тонкие, хруп-
кие, легко разрывающиеся — после обработки раство-
ром АТФ становились эластичными, растягивались по-
68
добно резине и затем сокращались. Характерна и об-
ратная зависимость: миозин — фермент по отношению
к АТФ, который катализирует ее расщепление с осво-
бождением энергии.
Эти краткие данные о микростроении мышечного во-
локна, о механизме его сокращения помогают глубже
понять всю важность своевременного и полноценного
обеспечения сердца кислородом и энергетическими ма-
териалами.
Основой энергетики сердечной мышцы являются про-
цессы биохимические и биофизические. Биохимический
режим сердца обеспечивают две важные биологические
реакции: аэробное окисление углеводов и анаэроб-
н ы й гликолиз. В норме на механизм гликолиза прихо-
дится не более одной десятой доли всего энергетическо-
го обмена сердца. Такое соотношение физиологически
закономерно: энергетический эффект аэробного окисле-
ния значительно выше, чем при гликолизе. Так, в про-
цессе аэробного окисления до конечных продуктов (СО2
и Н2О) освобождается 688 калорий на каждую грамм-
молекулу глюкозы, тогда как в бескислородных усло-
виях — только 57 калорий. Иначе говоря, аэробное окис-
ление в 12 раз эффективнее, а значит, и в 12 раз эко-
номичнее по расходу глюкозы. Важно и то, что конечные
продукты аэробного окисления глюкозы безвредны: уг-
лекислота быстро удаляется легкими, а вода входит в
общий водный баланс организма, тогда как при глико-
лизе выделяются недоокисленные продукты — молочная
и пировиноградная кислоты, наводнение которыми не
безразлично для организма. Аэробное окисление значи-
тельно продуктивнее и в отношении непрерывного ре-
синтеза так называемых макроэнергических соединений,
от которых зависит вся сила сердечных сокращений.
Из этих соединений исключительно большое значение
имеет аденозинтрифосфорная кислота. Физиологи не
без основания называют ее универсальным энергетиче-
ским веществом \
Высокий энергетический потенциал ее обусловлен
наличием в структурной формуле трех молекул фосфор-
ной кислоты — подлинных аккумуляторов энергии. Боль-
37 Учебник физиологии под ред. К. М. Быкова, Медгиз. М., 1955,
69
шое значение имеет ресинтез этой кислоты. При аэроб-
ном окислении одной молекулы глюкозы ресинтезирует-
ся около 38 молекул АТФ, тогда как при анаэробном —
всего 2—3 молекулы.
В норме устанавливается определенное соответствие
между потребностью сердца в кислороде и фактическим
его потреблением. В патологии соотношение фаз ме-
няется, происходит сдвиг (в тяжелых случаях очень
резкий) в сторону анаэробной фазы за счет уменьшения
объема аэробного окисления.
Вторым фактором энергообразования в сердечной
мышце являются биофизические процессы. Этот
весьма важный фактор, как правило, мало учитывается
в широкой врачебной практике, возможно, потому, что
биофизические процессы сложны по своему механизму,
а чаще всего в силу не до конца понятой и потому
нераскрытой диалектической взаимосвязи между
двумя моновалентными электролитами — калием и
натр-ием.
Основой биофизических процессов является прису-
щая мышечным волокнам способность продуцировать
электричество. Электрическое поле как источник энер-
гии образуется в результате разности потенциалов ка-
тионов калия и натрия. Эта разность обусловлена двумя
причинами: во-первых, неодинаковой скоростью диффу-
зии ионов калия и ионов натрия через оболочку мышеч-
ных волокон сердца, во-вторых, разной концентрацией
названных электролитов в биологических (межклеточ-
ной и внутриклеточной) жидкостях организма.
Скорость диффузии зависит от свойства клеточной
оболочки свободно пропускать одни ионы и задерживать
другие. По этому закону калий диффундирует через
сарколемму мышечного волокна значительно быстрее,
чем натрий. Если скорость диффузии калия взять за
единицу, то скорость диффузии натрия будет равна
0,145. Иначе говоря, ионы калия выходят из мышеч-
ного волокна в 7 раз быстрее, чем входят в него ионы
натрия. Таким образом, создаются условия для образо-
вания электрического поля, а следовательно, и электри-
ческой работы. Такую же роль играют калий и натрий
в межклеточной и внутриклеточной жидкостях. Раз-
ность их концентраций в этих жидкостях очень велика.
Содержание натрия в межклеточной жидкости 350—
70
380 мг%, тогда как калия в ней в 20 раз меньше. И Hd-
оборот, в клетках содержится в 20 раз больше калия,
чем натрия.
Такова сложная закономерность биофизических про-
цессов. Катионы калия и натрия именно в данном, стро-
го пропорциональном осмотическом соотношении друге
другом представляют собой физиологическое единст-
во целиивтоже время диалектическую противопо-
ложность. В физиологических условиях это осмотиче-
ское соотношение достаточно устойчиво, но в патологи-
ческих часто нарушается, и тогда может резко сни-
жаться энергообразующая функция по линии биофизи-
ческих процессов. Для того чтобы овладеть их законо-
мерностями, необходим непрестанный контроль как за
осмотическим соотношением калия и натрия, так и за
клиническими проявлениями болезни, особенно за пока-
зателями электрокардиографии. Практически наиболь-
шими отклонениями от нормы характеризуется калий.
Особенностью этого электролита является то, что он
теряется почками даже при полном исключении его из
пищи. Считается, что в организме человека нет компен-
саторного механизма, который мог бы быстро устранять
дефицит калия в тканях. Поэтому содержание калия в
крови и моче надо систематически проверять, чтобы
соответствующей терапией своевременно предупреждать
развитие гипокалиемии. К сожалению, гипокалиемия ча-
сто просматривается. Клинически она проявляется как
общей, так и сердечной слабостью. Электрокардиогра-
фически отмечается снижение волны Т, удлинение ин-
тервала Q—Т и уменьшение сегмента S—Т, Морфологи-
чески могут определяться дегенеративные изменения в
миокарде. Особая осторожность нужна при гормоноте-
рапии, которая усиливает выделение калия с мочой. По-
этому во время гормонотерапии калий обязателен.
Глава II
ОШИБКИ «ЖИВОГО СОЗЕРЦАНИЯ»
Исследуя основу теории познания, а именно вопрос об
источнике человеческих знаний, В. И. Ленин определил
роль ощущения как первого отражения объективной
71
реальности в человеческом сознании. Кратко ^то было
выражено в формуле: «Ощущение есть субъективный об-
раз объективного мира»1. Научная точность такой фор-
мулировки была экспериментально подтверждена
И. П. Павловым и его учениками. Благодаря ощущениям
мы соприкасаемся с внешним миром, познаем его и,
соответственно реагируя, воздействуем на него. Без ощу-
щений невозможно никакое познание. И, наоборот, чем
больше ощущений и чем по качеству и содержанию они
разнообразнее, глубже, тем шире возможности позна-
вательного процесса.
Здесь мы рассматриваем рщущение как одну из
форхМ чувственного познания, в которое входит также
восприятие на представление.
Все сказанное в полной мере относится к работе
врача, поскольку она от начала до конца по сущности
своей должна быть глубоким познавательным процес-
сом. Отступление от этих важных установок чревато
для врача погрешностями в работе, в нередко и ошиб-
ками.
Для примера остановимся на вопросах диагностики
такого распространенного заболевания, как эпидемиче-
ский грипп, внезапно возникающий то здесь, то там,
сеющий массовое нездоровье и потому наносящий боль-
шой экономический ущерб хозяйству страны.
На фоне общего снижения инфекционной заболевае-
мости в нашей стране не наблюдается должного сдвига
в отношении вирусного гриппа. Это отставание объяс-
няется, во-первых, недостаточной эффективностью спе-
цифической, профилактической иммунизации, во-вторых,
не решенным еще вопросом ранней и правильной диагно-
стики гриппа.
Бесспорно, что вирусологический и серологический
методы диагностики гриппа являются самыми объектив-
ными и достоверными. В таком аспекте эти методы мож-
но назвать «более диалектичными» по сравнению с фи-
зикальными. Однако «диалектичность» зависит не толь-
ко от сущности методики, но и от условий ее реализа-
ции, точнее, от возможности массового применения ме-
тодики в практике медицины. Лабораторная служба ви-
• В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 18, с. 120.
русологического профиля требует, как известно, высо-
кой квалификации персонала, поэтому на данном этапе
таких лабораторий гораздо меньше, чем нужно. Этот
недостаток, несомненно, является внутренним противо-
речием в проблеме борьбы с гриппом, в результате чего
подавляющая масса практических врачей, особенно в
отдаленных районах, не имеет возможности лаборатор-
но проверить свои клинические предположения и волей-
неволей вынуждена опираться главным образом на по-
казатели физических методов, а они в основном преж-
ние.
Клиническая наука, к сожалению, нечасто воору-
жает врачей новыми простыми методами, доступными
в любых условиях работы на участке.
Как бы то ни было, отсутствие лабораторного под-
тверждения не снимает с клинициста ответственности за
установленный диагноз. Клиническое «живое созерца-
ние^ может дать врачу очень многое, но только, если она
проводится методично и последовательно, что далеко не
всегда наблюдается в работе врача. Многие врачи воль-
но или невольно (не зная, не умея) грешат неполнотой
исследования именно в фазе «живого созерцания», забы-
вая о ценнейшем совете В. И. Ленина: «Чтобы действи-
тельно знать предмет, надо охватить, изучить все его*
стороны, все связи и „опосредствования**»1. Врачи недо-
статочно целеустремленны в выявлении как внешних,
так и в особенности более глубоких признаков гриппоз-
ного заболевания. Сплошь и рядом не до конца собира-
ют эпидемиологический анамнез. Чаще всего остается
невыясненным, где больной инфицировался: в семье, у
соседей, на работе, в столовой учреждения, на собра-
нии и т. д.
В широкой врачебной практике, особенно в практике
участкового врача, наибольшие диагностические затруд-
нения связаны с необходимостью дифференцировать
грипп и гриппоподобные вирусные заболевания от ба-
нальных, обычно вызываемых бактериальной флорой,,
поражений верхних дыхательных путей.
Эти затруднения часто усугубляются тем, что далеко
не все врачи считают для себя обязательной ленинскую*
1 В И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 42, с. 290.
73.
«всесторонность» всякого исследования, в гом числе по-
иск нового. А при гриппе и гриппоподобпых заболева-
ниях как раз можно найти немало нового, если подроб-
но исследовать другие органы и ткани, помимо непо-
средственно «заинтересованных». Так, очень важно ис-
•следование корня легких. Сложность морфологии и
функций дали основание Энгелю (Engel) назвать ко-
рень легких органом. Особого внимания заслуживает
межуточная соединительная ткань корня, которая, как
установил Энгель, построена по типу кавернозных тка-
ней и вследствие такого строения может значительно на-
бухать в зависимости от разных условий, при воспале-
нии, застое, отеке, лимфостазе и т. д.
При вирусном гриппе, как правило, происходит ре-
активное набухание легочного корня и прилегающих к
нему тканей в результате специфической гриппозной ин-
токсикации, а также аллергического ответа тканей кор-
ня на белковую субстанцию вируса. Если при гриппе
методом пальпаторной перкуссии по Образцову или ме-
тодом аускульто-перкуссии исследовать область легоч-
ного корня и зону прилегающих к нему тканей, то не-
трудно определить, что корень легких значительно уве-
личен как по вертикали, так и по горизонтали и проеци-
руется в виде круга (в норме четырехгранная фигура).
В 5—6 см от этого круга проецируется второй, большей
величины круг, отграничивающий зону реактивно из-
мененных тканей, прилегающих к корню. Графическая
схема двух кругов весьма характерна для гриппа. Ни-
чего сходного с ней не бывает при катаре дыхательных
путей. Правда, на выраженный бронхит корень легких
отвечает ясным увеличением в поперечнике, но тогда
проекция будет в виде не круга, а фигуры, близкой к па-
раллелограмму, расположенному поперечно по отноше-
нию к позвоночнику. Исключением из правила будут
лишь те больные, которые страдают какой-нибудь аллер-
гической болезнью, например бронхиальной астмой, сен-
ной лихорадкой и т. д. У этих больных в острый период
болезни проекция корня легких тоже имеет форму
круга.
Если теми же методами исследовать при гриппе па-
ренхиматозные органы (печень, селезенка, почки), то во
всех случаях эти органы окажутся увеличенными по
сравнению с нормой. Печень обычно немного выступает
513 подреберья, но зато верхняя ее граница, определяе-
74
мая глубокой, сильной перкуссией, проецируется зна-
чительно выше, чем в норме. Селезенка лишь иногда
пальпируется в подреберье, но перкуторно всегда уве-
личена и по конфигурации кругообразна (по Колтыпи-
ну). Длинник печек в норме у каждого человека равен
примерно ширине его ладони на уровне пястно-фалан-
гового сочленения. По сравнению с этой индивидуаль-
ной нормой обе почки при гриппе проецируются увели-
ченными по длиннику на 2—4 см.
Нет сомнения, что такой комплекс новых «внутрен-
них» симптомов вирусного гриппа облегчает диагности-
ческую задачу, как видно из приводимого ниже при-
мера.
В студенческом общежитии вспыхнул вирусный
грипп, сразу охватив значительное число проживающих.
Диагноз был поставлен участковым врачом в начале
вспышки по выраженной интоксикации, а в дальнейшем,
кроме того, на основании эпидемиологического анамнеза.
Выборочно ряд диагнозов был подтвержден лаборатор-
но. Через 3 недели вспышка затихла. Однако спустя не-
делю заболевания возобновились. Участковый врач рас-
ценил пх как легкую форму гриппа «на спаде вспышки».
Но с этим не согласился ассистент, обучавший студен-
тов. Он возражал, указывая, что во время вспышки грип-
па у больных, как правило, определялись такие симпто-
мы, как большой кругообразный корень легких, высо-
кое стояние купола печени, увеличенная кругообразная
селезенка, проекция увеличенных почек, а у новых боль-
ных такие симптомы не определяются. Суждение ассис-
тента и студентов было обоснованным: у больных ока-
зался катар верхних дыхательных путей. При лабора-
торной проверке ни у кого из них диагноз гриппа не
подтвердился.
Заканчивая рассмотрение вопроса о значении живого
созерцания в познавательном процессе, следует еще раз
подчеркнуть, что «ощущение» — только первая ступень
познания, а дальше содержание ощущений силой
мышления должно быть преобразовано в понятия, кате-
гории, законы и т. д. Без этого «ощущения» легко мо-
гут стать источником ошибок.
75
Г лава III
ОШИБКИ «АБСТРАКТНОГО МЫШЛЕНИЯ»
Мышление есть процесс взаимодействия человека с об-
щественной практикой труда и жизни в целом, с систе-
мой научных знаний, объектированных в слове, в языке.
Мышление отражает объективный мир, действитель-
ность в конкретно-образной и в понятийной (абстракт-
ной) форме, отвлекаясь при этом от конкретных, но
второстепенных признаков в пользу наиболее сущест-
венных особенностей, характерных для тех или иных
предметов, процессов, явлений и т. д. Эти выделенные
особенности затем мысленно обобщаются как типичные,
постепенно складываясь в подлинно научное знание об
изучаемых предметах, процессах, явлениях. Абстрактное
таким образом превращается в средство для уяснения
самой сущности конкретного. В. И. Ленин писал поэто-
му поводу: «Мышление, восходя от конкретного к абст-
рактному, не отходит, если оно правильное (NB), от
истины, а подходит к ней... абстракции отражают приро-
ду глубже, вернее, полнее»1.
В тексте цитаты исключительное значение имеет ав-
торская пометка NB (nota bene), поставленная после
слова «правильное». Смысл пометки ясен и катего-
ричен, абстрактное мышление необходимо и важно, но
лишь при условии, что оно правильно. А правильным
абстрактное мышление может быть только при соблю-
дении положений диалектической логики, которые сфор-
мулированы В. И. Лениным и о которых речь шла вы-
ше. Несоблюдение этих положений, наоборот, может
умножить число врачебных ошибок. Рассмотрим при-
мер из курортной поликлинической практики.
Больной М., 56 лет, профессор, в конце учебного года
стал чувствовать повышенную утомляемость и упорную
головную боль, чаще к вечеру. На летние каникулы он
уехал в Кисловодск, где обычно отдыхал.
В кисловодской поликлинике он был тщательно об-
следован. Объективных данных для какого-либо ясного
диагностического предположения не было найдено: нор-
мальная температура, кровяное давление 140/75 мм рт.
1 В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 29, с. 152.
76
ст., рентгенологические, гематологические и другие ла-
бораторные исследования в пределах нормы; отмеча-
лась лишь некоторая приглушенность сердечных тонов
при умеренно сниженном вольтаже электрокардиограм-
мы. Больному сказали: «У вас избыточный вес (86 кг
при росте 172 см). Побольше ходите, занимайтесь физ-
культурой, сбросьте 6—8 кг и тогда будете здоровы».
Больной воспринял это как врачебный приказ и строго
ему следовал. Однако недели через две он отметил, что,
наоборот, устает от прогулок, при подъеме на неболь-
шую горку появляется одышка, чего раньше не было,
ухудшился сон, а главное, не проходят головные боли.
На очередном осмотре после жалоб больного на
ухудшение состояния лечащий врач прописал йодистый
препарат. Больной удивленно спросил: «Почему йод?»
Врач ответил: «Да ведь возраст. Головные боли, воз-
можно, склеротического происхождения». Будучи чело-
веком творческим, больной тяжело отреагировал на та-
кое предположение, спросил: «Значит, начало конца?»
Врач ответил на это встречным вопросом: «Сколько за
это время вы сбавили в весе?» Оказалось, что вес даже
прибавился на 500 г, несмотря на гимнастику и дли-
тельные прогулки.
Прожив в Кисловодске еще около 2 недель, больной
покинул курорт. В родном городе он вскоре попросил
созвать расширенный консилиум в составе невропато-
лога, терапевта, специалиста-кардиолога и патофизио-
лога (заведующего кафедрой). Клиницисты, подробно
исследовав больного, приступили к обсуждению, и тут
возникла дискуссия. Пунктом разногласия стал вопрос:
какого происхождения головные боли? Исходя из того,
что у больного, помимо головной боли, иногда бывают
головокружение, шум в ушах, слабость, повышенная
утомляемость при умственных занятиях, что больной
склонен к полноте, рано стал седеть и т. д., невропато-
лог высказался за начальные атеросклеротические из-
менения мозговых сосудов, что и было, по его мнению,
причиной головных болей. Терапевт присоединился к
этому заключению, учитывая некоторые признаки коро-
наросклероза (чувство тяжести за грудиной, изредка
Даже боли с отдачей в левую руку).
Специалист-кардиолог, не отрицая возможности ате-
росклеротических изменений в сосудах мозга и коро-
77
нарных сосудах, полагал, однако, что головные боли
обусловлены дефицитом кислорода в результате функ-
циональной недостаточности сердечной мышцы. По его
мнению, у больного имелись симптомы нарушения ге-
модинамики, а именно определяемый методом пальпа-
торной перкуссии по Образцову расширенный застой-
ный корень легких, являющийся признаком недостаточ-
ности левого сердца. Кардиолог процитировал даже вы-
держку из работ Г. Ф. Ланга о том, что «легкие страда-
ют при сердечной недостаточности чаще всего, притом
в первую очередь. Каждая недостаточность левого серд-
ца, а сердечная недостаточность в громадном большин-
стве случаев есть прежде всего недостаточность именно
левого сердца, неминуемо ведет в самых ее ранних ста-
диях к застойному переполнению легочных сосудов»1.
Рентгенологически это переполнение может не опреде-
ляться до тех пор, пока в легочной ткани не наступят
определенные структурные изменения, которые уже мо-
гут улавливаться рентгеновскими лучами. Кардиолог
предложил провести интенсивную терапию сердечной
недостаточности. Патофизиолог, оценивая клинические
проявления с патогенетической точки зрения, признал
предложение кардиолога рациональным.
Наряду с медикаментозной терапией больному было
рекомендовано побольше бывать на воздухе, по отнюдь
не увлекаться прогулками и не уставать, утром и вече-
ром проводить сеансы дыхательной гимнастики, тоже
не уставая.
Уже через 10 дней больной стал чувствовать себя
лучше, а к концу месяца у него совершенно прекрати-
лись головные боли, исчезла утомляемость при умст-
венных занятиях. Больной окреп физически и постепен-
но стал сбавлять вес.
Таким образом, выяснилась двойная ошибка курорт-
ного врача — в диагностике и терапии. Позднее ошиб-
лись также участники консультации — невропатолог и
терапевт. Подойдем к раскрытию ошибок с диалектиче-
ской точки зрения.
«Раздвоение единого и познание противоречивы?; час-
тей его... есть суть... диалектики...»1 2 — так учил В. И.Ле-
1 Г. Ф. Ланг. Учебник внутренних болезней. Медгиз. Л., 1938.
2 В. И. Ленин. Полное собрание-сочинений. Т. 29, с. 316.
78
нин. Или еще определеннее: «В собственном смысле ди-
алектика есть изучение противоречия в самой сущности
предметов...»1.
В сложном человеческом организме прежде всего
должны учитываться как противоречия те отклонения от
нормы — функциональные и органические, которые вы-
являются при клиническом исследовании больного и
при использовании обычных вспомогательных методов
(лабораторные, рентгенологические и др.). Существен-
но важно при этом определить «особое» звено в патоло-
гической цепи, опираясь на которое можно уяснить весь
патогенез заболевания.
Врач, лечивший больного, не сделал этого, возмож-
но, не мог сделать, так как не умел пользоваться диа-
лектической логикой. Он уделил внимание только одно-
му симптому — избыточному весу, причем взял его изо-
лированно, т. е. вне связи с другими симптомами и фак-
торами внешней среды. Такое изолирование — явная
погрешность против диалектической логики и первая
врачебная ошибка.
Вторая врачебная ошибка относится к трактовке сим-
птома «избыточный вес». Весьма важно было устано-
вить генез симптома. Одно дело, если в основе избыточ-
ного веса лежит неумеренность в еде, систематическое
переедание, и другое, когда нарастание веса происхо-
дит вопреки ограничениям в пище, нередко при скудной,
малокалорийной диете. У данного больного был именно
этот вариант симптома. Сущность симптома заключа-
лась в значительном понижении окислительных процес-
сов организма вследствие дефицита кислорода как окис-
лителя при этих процессах. Дефицит кислорода в свою
очередь был обусловлен сердечной недостаточностью, а
именно застойными явлениями в малом круге крово-
обращения, иначе говоря, сокращением дыхательной по-
верхности легких и, следовательно, уменьшением аэра-
ции.
Все эти симптомы болезни были правильно выявлены
специалистом-кардиологом и правильно расшифрованы.
Объяснение кардиолога вскрыло также третью ошибку:
лечащий врач не учел, что в начальных стадиях застой-
ных явлений в легких обнаружить эти явления рентге-
нологически не всегда удается.
1 В. II. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 29, с. 227.
79
Четвертая врачебная ошибка — терапевтическая.
Она явилась продолжением ошибки диагностической,
когда лечащий врач, не расспросив больного о режиме
дня, a priori решил, что больной как ученый ведет мало-
подвижный образ жизни. Отсюда рекомендация: «По-
больше двигаться, чтобы сбросить 6—В кг веса». В ре-
зультате получилось нечто совершенно обратное рацио-
нальной терапии. Вместо того чтобы облегчить сердце
в период его функциональной недостаточности и пра-
вильной терапией вернуть ему нормальную работоспо-
собность, больной орган сверхсильно перегружался.
Несомненно, это грубая, опасная для жизни больного
врачебная ошибка.
Истоки указанных ошибок — в несоблюдении отчет-
ливо сформулированных В. И. Лениным положений диа-
лектической логики. Исследование больного отнюдь не
было исчерпывающим, оно далеко не удовлетворяло
«требованиям всесторонности» (В. И. Ленин). При трак-
товке проявлений болезни не был вскрыт их генез, раз-
витие, «самодвижение» (В. И. Ленин). В основу врачеб-
ного заключения было положено априорное, некон-
кретное, а поэтому далекое от истины предположение,
что все зло, вся вредность у данного больного в его из-
быточном весе. Наконец, лечащий врач не следовал диа-
лектическому правилу, которое гласит: «Абстрактной
истины нет, истина всегда конкретна»1. Врач был далек
от конкретной истины.
Априорным, ни на чем конкретно не основанным бы-
ло и второе лечебное назначение (йодистый препарат).
Правда, препарат сам по себе не вреден, но он бьет ми-
мо цели.
Конкретную истину нашел и раскрыл специалист-
кардиолог. Как показала практика, лечение было эффек-
тивным.
Таким образом, и четвертое правило диалектической
логики — практика как бесспорный критерий истины —
воочию доказал неправомерность суждений лечащего
врача, подтвердило все его ошибки.
1 В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 42. с. 290.
Глава IV
ПРАКТИКА — КРИТЕРИЙ ИСТИНЫ
В. И. Ленин углубил учение о практике. Обществен-
ную практику он трактовал и учил трактовать как «объ-
ективный критерий истины»1. Именно благодаря этому
неотъемлемому свойству общественная практика стала
первой и основной предпосылкой марксистской теории
познания. По современным представлениям, практика
пронизывает весь познавательный процесс, являясь его
исходом, сущностью содержания и конечной целью. Роль
практики не только в проверке достигнутых результатов,
но и в стимулировании процесса познания, прогрессив-
ном развитии науки и т. д. Это относится ко всем облас-
тям научных знаний, в том числе к медицинским зна-
ниям.
Практика как критерий истины исключительно важ-
на в медицине, поскольку два основных ее объекта —
человек и окружающая среда с их сложными взаимоот-
ношениями — требуют от врача особого, весьма ответст-
венного обслуживания. В конечном счетр врач всегда
имеет дело с жизнью людей, поэтому без постоянной
проверки своих действий, без учета всех привходящих
даже, казалось бы, второстепенных обстоятельств, без
глубокого непременного предвидения будущего нет под-
линной медицины. Пренебрежительное отношение к этим
правилам часто ведет к ошибкам. Приведем пример.
Больной К., Ю лет, поступил в клинику 22/IV с ме-
нингеальными явлениями: рвотой, головной болью, ри-
гидностью затылка. Диагноз при поступлении: крупоз-
ная пневмония, цереброспинальный менингит(?). Со-
стояние тяжелое, сознание затемнено, выражены симп-
том Кернига и симптом Брудзинского. Со стороны лег-
ких и сердца перкуторных и аусультативных отклонений
°т нормы нет. Анализ крови: эр. 3 800000, л. 10 200,
с- 57%, п. 8%, э. 1%, лимф. 28%, мон. 6%; РОЭ 33 мм
в час. Реакция Панди резко положительная. Спинномоз-
говая жидкость прозрачная, «сильной струей». Белок
М5%, цитоз 60/3. Микобактерии туберкулеза не обна-
ружены. Диагноз: туберкулезный менингит.
1 В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 18, с. 198.
1G48
81
% Назначен стрептомицин.
Сомнений в диагнозе не было, тем более что сделан-
ная позднее реакция Пирке была положительной, а
рентгенологически на уровне IV ребра слева, вблизи
подмышечной линии, обнаружен мелкий обызвествлен-
ный очаг Гона; в левом корне легкого петрификаты. Пос-
ле 4 инъекций стрептомицина мальчик пришел в себя,,
разговаривал с матерью.
По настоянию родителей больной осмотрен врачом-
консультантом, приглашенным со стороны. Результат
осмотра оказался полностью отрицательным в отноше-
нии активного туберкулеза вообще и тем более тубер-
кулезного менингита. Отсутствовали типичная для ту-
беркулеза картина корня легких, характерная «высокая
и узкая» по Колтыпину селезенка, спазм слепого и вос-
ходящего отрезков толстой кишки — симптом, весьма
патогномоничный для активного туберкулеза. Заключе-
ние консультанта: туберкулезного менингита нет; имеет-
ся какое-то другое мозговое заболевание. Однако для
лечащих врачей это заключение не было убедительным.
Через некоторое время был сделан обычный при ле-
чении стрептомицином перерыв, а затем инъекции во-
зобновлены. Но у врачей, наблюдавших больного, уже
не было прежней уверенности в диагнозе. Оставались
необъяснимыми внезапные приступы головной боли, ча-
стая рвота. В спинномозговой жидкости количество бел-
ка все время увеличивалось (до 9,9%о), но пленка не вы-
падала и микобактерии туберкулеза ни разу не обна-
руживались.
10/VI офтальмологическое исследование: правый
глаз (OD) — атрофия зрительного нерва, левый глаз
(OS) — резко выраженный отек соска.
18/VI больного осматривал профессор-консультант из
Института нейрохирургии. Заключение: подозрение на
туберкулему задней черепной ямки с сопутствующими
явлениями гидроцефалии и бывшим обострением менин-
геальных явлений. Больной подлежит стационированию
в Институт нейрохирургии для операции.
20/VI больной переведен в Институт нейрохирургии
Операция. Послеоперационный диагноз: меланосаркома
мозговых оболочек. Признаков туберкулезного менинги-
та не обнаружено. Гистология секционного материала!
подтвердила диагноз меланобластомы.
82
В данном трудном случае только третий компонент
познавательного процесса — практика — позволил от-
крыть истину (обнаружить у больного меланосаркому).
Такая опухоль с мозговой локализацией — редкая па-
тология. Однако ни редкость и сложность заболевания,
ни обреченность тяжелобольного не могут служить оп-
равданием методологических ошибок, которые были до-
пущены в этом случае.
Первая ошибка — неполнота клинического исследо-
вания больного, т. е. погрешность в фазе «живого созер-
цания». В основе ошибки лежит некритическое, далекое
от проверки отношение к собственному мнению. Врачи
больницы не приняли во внимание новых, но уже извест-
ных в литературе симптомов туберкулезного менингита:
типичную картину корня легких и особенно спазм слепо-
го и восходящего отрезков толстого кишечника. Отсут-
ствие этих и еще некоторых симптомов позволило диа-
лектически думающему врачу, который обследовал боль-
ного позже, полностью отвергнуть диагноз не только
туберкулезного менингита, но и вообще активного ту-
беркулеза.
Вторая ошибка относится к фазе «абстрактного мыш-
ления» и заключается в недооценке симптома белково-
клеточной диссоциации, т. е. высокого содержания бел-
ка в спинномозговой жидкости при малом цитозе. Этот
симптом свидетельствует о наличии опухоли, а не вос-
палительного процесса. Правда, при туберкулеме, хоро-
шо отграниченной от подлежащих тканей и латентно
протекающей, также наблюдается белково-клеточная
диссоциация, но у данного больного не было спокойной
клинической картины, наоборот, заболевание протекало
остро. Не подлежит сомнению, что врачи знали об этих
современных данных науки, но нс учли их, может быть,
не сумели учесть, так как не привыкли пользоваться диа-
лектическим методом познания, рассматривающим вся-
кую действительность во всей широте и глубине ее про-
тиворечивого развития.
Еще в большей степени отсутствие глубокого анали-
за на основе диалектического метода сказалось в треть-
ей ошибке, точнее, даже не ошибке, а в явном служеб-
ном упущении: в истории болезни совершенно отсутство-
вал онкологический анамнез. Очевидно, только под ко-
Нец у врачей возникла мысль о каком-то другом моз-
6 ♦
83
говом заболевании, настолько велика была уверенность
в непреложности диагноза, поставленного вначале. Так
и осталось неизвестным, были или нет у больного какие-
нибудь ранние предвестники болезни, например пигмен-
тные изменения кожи или поражения сосудистой обо-
лочки глаз, откуда нередко первичная меланобластома
метастазирует в другие органы. Неизвестно, изменялся
ли характер головных болей или рвоты при движениях
больного, повороте головы. Эти изменения чаще всего
наблюдаются при мозговых опухолях.
Итак, много неизвестностей. С точки зрения диалек-
тической логики — это явное несоблюдение основного
положения диалектического материализма (всесторон-
нее изучение предмета при любом исследовании). Имен-
но в отступлении от правил диалектики заключается
причина данной врачебной ошибки.
Глава V
ПРАКТИКА — ПРОВЕРКА ЛЕЧЕНИЯ
Практика, особенно производственная, всегда связана с
той или иной насущной потребностью общест-
ва, работы коллектива, профессионального долга ч т. д.
Характерно по этому поводу высказывание Ф. Энгельса:
«Если у общества появится техническая потребность,
то она продвинет науку вперед больше, чем десяток уни-
верситетов»1.
Весьма важной насущной потребностью клинической
медицины является рациональная терапия. Как заклю-
чительная фаза процесса познания болезни терапия
должна быть решающим и конечным этапом в борьбе с
болезнью, в ее полной ликвидации. Для решения этой
ответственной задачи необходим достаточный уровень
знаний, а также умение пользоваться в клинике диалек-
тическим методом мышления. Последнее условие особен-
но важно, поскольку даже высокий уровень знания, но
вне диалектического мышления не может гарантиро-
вать правильного решения поставленной задачи.
1 К. Маркс и Ф. Энгельс. Избранные письма. Госполитиз-
дат. Л., 1953, с. 469.
84
1. Больной О., 42 лет, около года страдает тяжелой
экземой неврогенного происхождения. В клинике нахо-
дится 4-й месяц. Интенсивно проводится лечение раз-
ными седативными средствами, но успех нестойкий: кож-
ные проявления то затихают, то рецидивируют с новой
силой. Местное лечение не применяется, так как различ-
ные мази уже около полугода испытывались амбулатор-
но и были малоэффективными. В последнее время боль-
ной раздражен, недоволен лечением, требует консилиу-
ма, а в противном случае настаивает на выписке.
На консилиуме один из консультантов рассказывает
об эксперименте проф. Андреева. Больной с такой же
формой экземы долго лечился сначала безуспешно раз-
личными мазями, а затем седативными средствами, но
тоже малоэффективно. По предложению проф. Андрее-
ва было решено применить комплексное лечение (об-
щее и местное), причем в целях наглядности эксперимен-
та мазь накладывать только на одну (правую) поло-
вину тела, другую же оставлять свободной. Результаты
получились убедительные: кожные проявления на пра-
вой стороне стали быстро затухать, а слева остались
без изменений.
Консультанты решили провести такое же лечение у
больного О. Эффект был тот же: больной поправился.
Итак, налицо неполноценное, ошибочное, причем
длительное лечение. С точки зрения формальной ло-
гики такая терапевтическая настойчивость понятна. Ос-
нова болезни — неврогенная, следовательно, на это и
должно быть направлено все лечебное действие. Но эф-
фект был слаб, и тогда казалось, что вполне закономер-
но «обвинить в слабости» самые лечебные средства. Ста-
ли заменять одни лекарства другими, пока не убедились,
ито дело не в лекарствах, а в логической ошибке, что с
позиций формальной логики трудно дать ответ на основ-
ной вопрос: почему проводимое лечение неэффективно?
Между тем диалектическая логика отвечает на этот во-
прос просто и убедительно: «общее и частное (мест-
ное)» — это две категории, относящиеся к разряду
«парных»; они внутренне противоречат друг другу, нов
то же время тесно связаны между собой, вместе состав-
ляют диалектическое единство. Это единство объектив-
но. Оно существует вне нас, независимо от нас, от на-
шего сознания. Это сама природа. В мышлении, в абст-
85
ракции нельзя представить себе «общее», не противопо
лагая ему «частное», и наоборот. Поэтому отрывать од
ну категорию от другой значит игнорировать природу
ее материальную сущность, нарушать эту сущность
Именно такое нарушение было допущено в отношенш
больного О.: врачебное мышление и вся терапия в боль
нице долго были нацелены только на «общее», тогда
как «местное» не учитывалось. Диалектическая логика,
связав общие и местные проявления болезни в единый
патологический процесс целостного организма, помогла
правильно решить лечебную задачу.
2. Больная П., 10 лет, на 5-м году перенесла болезнь
Боткина и с тех пор страдает болями в области печени
За это время 4 раза лечилась на Железноводском ку-
рорте (грязевые аппликации на печень), 3 раза лежала
в стационаре (тюбаж, грелки на печень), 8 раз прово-
дился курс антибиотикотерапии. Но боли периодически
возобновлялись, и печень была увеличена то больше, то
меньше. Из расспроса выяснилось, что у девочки имеет-
ся патология и других систем организма: 1) бывают бо-
ли в области сердца, одышка при подъеме на лестницу:
2) временами обостряется колит, оставшийся после тя-
желой дизентерии; 3) больная раздражительна, плакси-
ва, сон беспокойный.
Принципиальной ошибкой диагноза и лечения была
недооценка диалектического единства категорий «обще-
го и местного», с тем, однако, отличием от больного О.,
описанного выше, что здесь, наоборот, не учитывалось
«общее», к тому же значительно отягощенное, а все вни-
мание в лечении было направлено на печень.
Ошибкой было также и то, что совершенно не прини-
мались во внимание еще две парные категории — воз-
можность и действительность. Эти две категории тесно
между собой связаны, мыслятся не иначе, как вместе,
представляют собой диалектическое единство. Важно
помнить, что превращение возможности в действитель-
ность зависит от наличия условий, способствующих пре-
вращению, или, наоборот, требует устранения условий,
препятствующих этому превращению. Закономерно и то,
что возможность должна быть реальной, а не фор-
мальной. Возможность выздоровления девочки при про-
водимом лечении не могла быть реальной по той причи-
не, что основную болезнь вторично отягощали: 1) явле-
86
ния застоя в печени на почве функциональной недоста-
точности сердечной мышцы; 2) добавочная нагрузка на
функционально неполноценную печень продуктами на-
рушенного кишечного пищеварения; 3) болезненные про-
явления со стороны нервной системы, косвенно свиде-
тельствующие о сниженном тонусе защитных механиз-
мов организма.
Для того чтобы возможность выздоровления де-
вочки превратилась в действительность, необхо-
димо было снять всю осложняющую добавочную патоло-
гию. В этом смысле матери были даны советы. Она от-
неслась к ним серьезно, писала, что все выполняет точно.
Сообщения о благоприятных сдвигах в состоянии девоч-
ки стали поступать уже через 3—4 месяца. Спустя год
мать ответила на запрос, что девочка ни на что не жа-
луется.
Глава VI
ПРАКТИКА — СТИМУЛ К ПОЗНАНИЮ НОВОГО
Закономерно, что наука как теоретическое обобщение
практической деятельности человека стимулируется,
движется вперед запросами практики.
Не напрасно практику называют «живительным ис-
точником» для науки. Каждое новое научное построение,
возникнув из практики, к ней же возвращается, чтобы
найти, реализоваться в этом живительном источнике,
проверить «соответствие наших представлений с объек-
тивной природой вещей»1. Исходя из этого нового, мо-
жно высказать еще более новые мысли, создать новые
теоретические построения и, таким образом, содейство-
вать непрерывному прогрессу науки.
В отношении развития науки методологически важно
высказывание В. И. Ленина: «В теории познания, как
и во всех других областях науки (разрядка
наша. — В. С. и С. V.), следует рассуждать диалекти-
чески, т. е. не предполагать готовым и неизменным на-
ше познание, а разбирать, каким образом из незнания
1 В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 18, с. 142.
87
является знание, каким образом неполное, неточное зна
ние становится более полным и более точным»1.
В немногих, предельно ясных выражениях В. И. Ле
нин указывает верный путь познания истины в обласп
каждой науки, в том числе в медицине. Эта рекоменда-
ция имеет к медицине даже сугубое отношение, посколь-
ку работа врача любой специальности должна представ-
лять и представляет собой постоянный поиск нового и,
следовательно, непрерывный познавательный процесс.
В качестве иллюстрации рассмотрим историю бо-
лезни.
Больной Д.,> 46 лет, поступил в больницу на 8-й день
болезни с диагнозом правостороннего плеврита. Темпе-
ратура высокая, но по утрам ремиссия до 37°. Озноб.
В анамнезе малярия и подключичный туберкулезный
инфильтрат в юношеском возрасте. В больнице плеврит
не обнаружен ни клинически, ни рентгенологически.
Анализ крови на малярию дал отрицательный резуль-
тат. Селезенка не пальпируется. Несмотря на это, про-
ведено противомалярийное лечение. Однако состояние
не улучшилось, температура не снизилась. Анализ кро-
ви: л. 6200, с. 59%, п. 7%, э. 0, лимф. 30%, мон. 4%.
Посевы крови стерильны. В последующие 3 недели
4 раза произведена реакция Видаля на брюшной тиф,
паратифы и попутно также на Xi9 (typhus exanthemata
cus). Во всех случаях реакции были отрицательными.
На 6-й неделе болезни очередная запись профессора-
консультанта: «Необходимо отдифференцировать мили-
арный туберкулез от брюшного тифа. Повторить сним-
ки. Резко выраженная одышка, сердечной слабости нет.
Эйфория».
Состояние ухудшалось, диагноз оставался неясным,
поэтому одна за другой следовали консультации. Пер-
вой была консультация фтизиатра из туберкулезной
больницы. Запись фтизиатра: «Жалобы на кашель, мок-
роты нет. Озноб, чаще пот. Резкая слабость. Со стороны
легких справа укорочение перкуторного звука, под ло-
паткой тупой звук, слева — с коробочным оттенком.
Аускультация: справа с III ребра и сзади от средины ло-
патки по Lin. axillaris — шум трения плевры и обиль-
1 В. II. Ленин. Полное собрание сочинении. Т. 18, с. 102.
88
ные влажные хрипы. Заключение: правосторонняя казе-
озная пневмония специфического характера».
Другой фтизиатр, вызванный профессором-консуль-
тантом, отверг диагноз казеозной пневмонии на том ос-
новании, что при исследовании не обнаружено ни одно-
го симптома, характерного для активного, остро теку-
щего туберкулеза: ни типичного очертания корня лег-
ких, ни патогномоничной для туберкулеза по Колтыпи-
ну «узкой и высокой» селезенки, ни спазма слепого и
восходящего отрезков толстого кишечника — симптома,
как правило, определяемого при всяком обострении ту-
беркулеза. Между тем найдены явные признаки брюш-
нотифозной (или паратифозной) инфекции: 1) «расши-
рение поперечного диаметра тени корня легких», кото-
рое по Прозорову1 всегда наблюдается при брюшном
тифе; 2) определяемая пальпаторной перкуссией про-
екция широкой, «поперечной» селезенки по Колтыпину;
3) определяемый в области поясницы тем же методом
выраженный «поясничный симптом» за счет увеличения
регионарных, абдоминальных узлов и реактивного на-
бухания тканей, прилегающих к этим лимфатическим
узлам. Этот второй фтизиатр диагностировал брюшной
тиф (или паратиф), осложненный правосторонней не-
специфической пневмонией.
Ввиду расхождения мнений был вызван третий кон-
сультант—инфекционист. Он записал в истории болезни:
«Заболевание протекает с высокой температурой, без
выраженного status typhosus. Периодически познабли-
вает. Пот, порой обильный. Общее состояние, несмотря
на длительную лихорадку, относительно удовлетвори-
тельное. Питание понижено, бледен. Склеры субиктерич-
ны. Живот мягкий, болезненный. Печень на уровне ниж-
них ребер. Селезенка не пальпируется. В легких справа
сзади до середины лопатки на всем протяжении влаж-
ные хрипы и шум трения плевры. В области верхушки
сердца тоны глухие, резкий систолический шум. Пульс
ритмичный, удовлетворительного наполнения. Менинге-
альных явлений нет. Сознание ясное. Больной активен.
Сон удовлетворительный. Аппетит хороший. На основа-
нии клинической картины болезни, данных анамнеза
1 А. Е. Прозоров. Рентгенодиагностика туберкулеза легких.
Мсдгиз. М., 1940; Проблемы туберкулеза, 1945, № 6.
89
(плеврит в прошлом, подключичный инфильтрат) и кар-
тины крови можно предполагать туберкулезную инфек-
цию. Данных о кишечной инфекции (тифо-паратифоз-
ной группы), кроме лихорадки, нет».
Через несколько дней стала снижаться температура.
Явления в легких почти исчезли. Но реакция Видаля
продолжала быть отрицательной. Спустя неделю темпе-
ратура снова повысилась. При исследовании найдены
те же явления со стороны корня легких, абдоминальных
узлов и селезенки. Заключение: рецидив брюшного
тифа. Больной был переведен в инфекционную боль-
ницу, где диагноз брюшного тифа был подтвержден по-
севом.
Учитывая, что в данном случае диагностические ошиб-
ки были совершены квалифицированными специалиста-
ми, можно считать рассматриваемое заболевание очень
сложным для диагностики, тем более что посев крови и
четырехкратная реакция Видаля были отрицательными.
Однако один из консультантов при тех же условиях
поставил правильный диагноз как основного заболева-
ния, так и осложнения. Почему он был в состоянии это
сделать, а другим не удалось?
Объяснение достаточно простое: к установлению диа-
гноза этот консультант подошел как специалист, вла-
деющий диалектическим методом в познании истины.
Он исследовал больного со всей тщательностью, «все-
сторонне» изучал предмет наблюдения, следуя основно-
му положению диалектической логики. Он использовал
для исследования новые данные литературы, а также ре-
зультаты собственных наблюдений, новые методы, новые
симптомы как в отношении туберкулеза, так и в отно-
шении брюшного тифа и паратифов.
Исследование не оставляло сомнений, что у больно-
го инфекционное заболевание. Труднее было ответить на
вопрос, где главная арена борьбы: в легких ли, где име-
лась выраженная клиническая картина, или в другой
системе, например в брюшной полости? Очевидно, нель-
зя было опереться на обычные клинические данные, по-
скольку ошиблись даже квалифицированные специалис-
ты. Лабораторные же показатели оказались отрицатель-
ными, иначе говоря, ошибочными.
Требовался поиск, в первую очередь по линии «аб-
страктного» суждения. Было ясно, что если заболевание
90
инфекционное, то исключительное значение в борьбе с
микробной флорой имеет лимфатическая система.
Теоретически такой поиск основывается на непрелож-
ных научных данных. Известно, что микробы, проник-
нув в лимфатический узел, через лимфатические и кро-
веносные сосуды, фиксируются в ткани фолликулов уз-
ла, у стенок сосудов, а также на пленках фибриногена,
часто выпадающего в инфицированной лимфе. Процесс
фиксации подтверждается разницей в количестве микро-
бов в лимфе, притекающей в лимфатический узел и вы-
текающей из него. Кроме этой механической фиксации,
микробы задерживаются еще в результате фагоцитоза
их клетками синусов лимфатических узлов, а также раз-
рушаются лизоцимом узла и с помощью антител, спе-
цифических по отношению к иммунизирующему микро-
бу. Барьерная задержка микробов в лимфатическом узле
влечет за собой его воспаление — лимфаденит, сопро-
вождающийся увеличением объема узла. Воспаление на-
чинается с первых минут оседания микробов в лимфа-
тическом узле, а через несколько часов узел оказывает-
ся переполненным проникшими из крови лейкоцитами.
При этом усиливается также размножение лимфоцитов,
активизируется фиксирующая способность клеток эндо-
телия синусов и ретикулярных клеток.
В борьбе с микроорганизмами особое значение име-
ют массивные внутренние конгломераты лимфатических
узлов, регионарных для двух важнейших областей —
торакальной и абдоминальной. Если инфекция внедряет-
ся в организм и локализуется преимущественно в легоч-
ной ткани или органах живота, то эти массивные конгло-
мераты становятся подлинной ареной борьбы. Как пра-
вило, на воспалительный процесс в лимфатических узлах
прилегающие к ним ткани отвечают реактивным набуха-
нием, чем значительно облегчается физикальное ис-
следование состояния глубоко лежащих лимфатических
узлов. Глубинные симптомы воспаления лимфатических
конгломератов различны при разных заболеваниях. Так,
они неодинаковы при туберкулезе и брюшном тифе или
паратифах. На туберкулезную инфекцию корень лег-
ких отвечает интенсивной реакцией торакальных узлов.
Обычно в этой реакции участвует весь комплекс лимфа-
тических узлов, поэтому корень легких проецируется в
виде вертикально расположенного эллипсоида или боль-
91
шого круга при таких формах заболевания, как милиар-
ный туберкулез и менингит.
При брюшном тифе и паратифах главная тяжесть
борьбы ложится на кишечник и регионарный массив аб-
доминальных лимфатических узлов. Воспалительный про-
цесс, которым эти лимфатические узлы отвечают на
внедрение инфекции, как правило, сопровождается зна-
чительным реактивным набуханием прилегающих тка-
ней. В норме при исследовании поясничной области паль-
паторной перкуссией по Образцову укорочение перку-
торного звука определяется строго по краю мышечного
массива, заполняющего в поясничном отделе костно-
фиброзный канал по бокам позвоночного столба. При
брюшном тифе и паратифах это укорочение резко сдви-
гается в стороны: в разгаре болезни оно может начи-
наться от задних, в отдельных случаях даже от средних
аксиллярных линий. При затихании воспалительного
процесса этот поясничный симптом становится менее
выраженным, а при выздоровлении исчезает.
У больного Д. в области корня легких не было обна-
ружено фигуры эллипсоида и большого круга, характер-
ных для остро текущего туберкулеза. Определялось
лишь некоторое расширение тени корня легких с типич-
ной для правосторонней бронхопневмонии асимметрией
проекционного рисунка — выпячиванием вправо и кни-
зу. Наряду с этим, начиная от средних аксиллярных ли-
ний, определялся резко выраженный поясничный симп-
том. В комплексе с другими признаками этот симптом
позволил уверено диагностировать брюшной тиф, что и
подтвердилось в дальнейшем.
Естественно, что новое в науке не возникает само
собой, из «ничего». Как правило, оно является ответом
на запросы жизни. Основой практики, особенно произ-
водственной, всегда служит та или иная потребность.
В связи с этим нельзя не процитировать еще раз мудрых
слов Ф. Энгельса: «Если у общества появится техниче-
ская потребность, то она продвинет науку вперед боль-
ше, чем десяток университетов»1.
Клиническая практика дифференцирования различ-
ных форм туберкулеза от брюшнотифозных заболеваний
1 К. Маркс и Ф. Энгельс. Избранные письма. Госполитиз-
г. Л.. 1953. с. 469.
92
нередко бывает трудной, совершаются ошибки, опасные
в эпидемиологическом отношении, поэтому неотложной
стала потребность в выявлении новых симптомов
как при одной, так и при другой инфекции. Теоретически,
в порядке абстрактного суждения, было признано ра-
циональным исследовать статус глубоких торакальных
и абдоминальных лимфатических узлов. Так были вы-
явлены симптомы со стороны корня легких и поясничный
симптом.
Не сразу, конечно, незнание сменилось знанием. Лег-
ко было проверить правильность определения торакаль-
ных узлов, так как контролем служило рентгенологичес-
кое исследование. Значительно более сложной оказа-
лась проверка правильности определения абдоминаль-
ных лимфатических узлов, поскольку рентгенологичес-
кое исследование этой области трудоемко и редко при-
менялось. Изучать проекционный рисунок абдоминаль-
ных узлов приходилось в основном физикальными мето-
дами. При этом моделью, своего рода эталоном, был
обычно хорошо выраженный поясничный симптом при
аллергии. Исходя из этой модели, путем сравнения изу-
чали симптоматику различных заболеваний. Так посте-
пенно «неточное знание становится более полным и бо-
лее точным»1.
Глава VII
ПРАКТИКА «ВРЫВАЕТСЯ» В ТЕОРИЮ
В. И. Ленин писал о практике: «...вся живая человечес-
кая практика врывается (разрядка наша. — В. С.
и С. Ч.) в самое теорию познания, давая объективный
критерий истины...»1 2. Определение дано с исключитель-
ной точностью и образностью. Практика именно «вры-
вается» в теорию, обнажая имеющиеся недочеты, про-
счеты, а иногда и руша все до основания. Однако, отбра-
сывая неверное, практика вместе с тем является дейст-
венным стимулом создания новой, более обоснованной
теории, т. е. стимулом для решения той же проблемы,
1 В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 18, с. 102.
2 Т а м ж е, с. 198.	,•
93
но в другом аспекте. Такая тесная связь между теорией
и практикой, их диалектическое единство считаются за-
логом научного успеха во всех областях знания, в том
числе и в медицине. Под этим углом зрения рационален
и поэтому нужен пересмотр даже вполне установивших-
ся представлений о трудностях клиники некоторых за-
болеваний путем «углубления познания от внешности
явлений к субстанции»1.
Немало доводов в пользу такого пересмотра можно
привести в отношении болезни Боткина. Не говоря уже
об отдельных эпидемиях с очень высокой летальностью
(по данным литературы, 24% и более), болезнь Ботки-
на протекает с обострениями, рецидивами, осложнения-
ми. Выздоровление нередко затягивается па месяцы и
годы. Иногда катастрофически возникает острая токси-
ческая дистрофия печени. В части случаев развив лютея
хронические гепатиты, нередко с последующим исходом
в цирроз печени, причем это может случиться и при лег-
ком течении болезни, даже при скрытой и безжелтушной
формах. Вообще клиника болезни Боткина чревата не-
ожиданностями. Опытные гепатологи предостерегают
от поспешных прогностических заключений, считая, что
строить предсказание в каждом конкретном случае —
далеко не простая задача. Еще более строго нужно опре-
делять возможность и время полного, т. е. без остаточ-
ных явлений, выздоровления от болезни.
Так выглядит болезнь Боткина в свете клинической
практики. Несомненно, что в теоретическом плане про-
блемы имеются какие-то пропуски, недоучет чего-то
важного, ибо иначе трудно найти объяснение длинному
ряду клинических неясностей, которые в своем сочета-
нии похожи на уравнение со многими неизвестными.
Остановимся на работе сердца при болезни Боткина.
В руководствах и статьях как типичный симптом болез-
ни указывается брадикардия, иногда до 50—40 ударов
в минуту. Изредка отмечаются приглушение и нечисто-
та сердечных тонов, но сердечные средства рекоменду-
ются лишь в связи с тяжелым состоянием. Между тем
вопрос о работе сердца при болезни Боткина, об усло-
виях этой работы, об источниках энергообразования в
сердечной мышце не ставится, к сожалению, ни в тео-
1 В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 29, с. 142.
94
рии, ни в практике этой проблемы. Это принципиаль-
ная ошибка. Суть ее в игнорировании закона всеобщей
связи в природе. В этих условиях отмечается недоста-
точное внимание или просто невнимание к органической,
взаимообусловленной связи сердца и печени, связи как
прямой, так и обратной, которая неизбежно нарушается
при инфекционном гепатите. Эти вопросы следует ста-
вить прежде всего в плане теории, абстрактного сужде-
ния и решения, исходя из точно установленных, конкрет-
ных анатомо-физиологических предпосылок.
Сердцу необходимы как раз те ингредиенты, которые
составляют основную продуцентную сущность всех об-
менных функций печени, этой универсальной лаборато-
рии организма.
При болезни Боткина, даже в нетяжелых случаях,
этой обменной функции печени наносится количествен-
ный и качественный ущерб. Специфический вирус, раз-
множаясь в печени, избирательно поражает именно этот
орган, причем нарушаются все виды обмена. По заклю-
чению Г. П. Руднева, патогенез при болезни Боткина —
это подлинный патогенез обмена.
Совершенно очевидно, что пораженная вирусом пе-
чень, с пониженной дезинтоксикационной функцией, утра-
тившая, хотя и временно, но часто на долгий срок нор-
мальный по количеству и качеству выход важных для
организма ингредиентов обмена веществ, не в состоянии,
во-первых, уберечь сердце от интоксикации, во-вторых,
обеспечить сердечную мышцу, работающую к тому же в
ненормальных условиях, полноценным питанием.
В большинстве случаев при обычном течении болез-
ни сердечная мышца не отвечает на поражение печени
какими-либо особыми структурными изменениями в
сердечных волокнах, но, как правило, в силу нарушен-
ной трофики в деятельности сердца происходят функцио-
нальные сдвиги в сторону снижения работоспособности.
Клинически это выражается в уменьшении ударного и
минутного объема сердца, ослаблении сердечных тонов,
особенно появлении функциональных шумов, а электро-
кардиографически — в снижении вольтажа зубцов.
В исследовании О. Н. Алексеевой1 подчеркивается, что
1 О. Н. Алексеева. К вопросу о сердечно-сосудистых изме-
нениях у детей, больных эпидемическим гепатитом. Педиатрия,
1967,	3.
95
у детей даже при легких формах болезни Боткина изме-
нения электрокардиограммы наблюдаются во всех слу-
чаях и у большинства остаются в послежелтушный пе-
риод, а нередко и позже.
Какова при этом «обратная связь», т. е. действие функ-
ционально неполноценного сердца на больную печень?
Обратное действие сердца на печень выражается в на-
рушении ее кровообращения. Клинически это нарушение
проявляется застойным увеличением размеров печени,
причем в первую очередь, как всегда при начале застоя
в большом круге кровообращения, увеличивается левая
доля печени (Г. Ф. Ланг). Акад. Е. М. Тареев также ука-
зывает как «диффузное увеличение печени, нередко
преимущественно левой доли»1.
Функциональная взаимосвязь сердца и печени у здо-
рового человека неощутима, но у больного инфекцион-
ным гепатитом при внимательном исследовании начиная
с раннего периода болезни неизменно обнаруживаются в
той или иной степени нарушения взаимосвязей сердца и
печени вплоть до стойкого противоречия: поражение пе-
чени влечет за собой функциональную сердечную недо-
статочность, а сердечная недостаточность в свою очередь
нарушает кровообращение в печени, ослабляя тем са-
мым и ее репаративные процессы. Таким образом, не-
редко создается порочный круг, не только препятствую-
щий скорому выздоровлению, но даже способствующий
развитию хронического гепатита.
Справедливость требует сказать, однако, что эти на-
рушения взаимосвязей сердца и печени при гепатите час-
то остаются за пределами врачебного внимания. Меж-
ду тем, согласно положениям диалектической логики,
первоочередной врачебной задачей являются именно
преодоление и разрешение этого противоречия, ликвида-
ция образовавшегося порочного круга.
Предпринимаются ли, как правило, какие-нибудь ме-
ры борьбы с порочным кругом, а еще правильнее — ме-
ры для предупреждения порочного круга? К сожале-
нию, гораздо реже, чем следовало бы. Сердечные сред-
ства прописываются только тяжелым больным. Между
тем ранняя, предупредительная кардиотерапия показа-
1 Е. Т. Тареев. Внутренние болезни. Медгнз. At. 1956. с. 412.
96
на каждому больному без исключения. Но терапия долж-
на быть правильной, полноценной. Ключ к ней — в диа-
лектике биологических процессов — аэробного и ана-
эробного, единых по цели, но противоположных по
механизму превращения химической энергии в кинети-
ческую. В. И. Ленин учил, что суть диалектики — это
«раздвоение единого и познание противоречивых час-
тей его»1. Познание исключительного значения и боль-
ших энергетических преимуществ аэробного процесса по
сравнению с анаэробным дает возможность вскрыть ко-
ренную причину сердечной недостаточности — кисло-
родный дефицит 1И вследствие этого переход на мало-
продуктивный анаэробный механизм энергообразования.
Прежде всего показаны меры для ликвидации кисло-
родной недостаточности: 1) максимальное использова-
ние кислорода чистого воздуха, 2) по возможности регу-
лярная оксигенотерапия, 3) повышение дыхательной
функции крови путем увеличения количества эритроци-
тов и гемоглобина, 4) дыхательная лечебная гимнасти-
ка, поскольку упражнения увеличивают содержание в
сердечной мышце резервного источника кислорода —
особого белка миоглобина, способность которого
связывать и отдавать кислород значительно выше такой
же способности гемоглобина крови.
С указанными рекомендациями тесно связана сле-
дующая: поскольку в аэробный период энергообразова-
ние происходит в основном за счет окисления угле-
водов, необходимо обеспечить ими сердечную мышцу.
Могут быть различные варианты решения этого задания.
Несомненно рациональным, особенно в детском возрас-
те, следует считать так называемое бескровное внутри-
венное вливание глюкозы. Известно, что если больному
дать натоща к концентрированный (20—40%) раствор
глюкозы (можно сахара или меда) в количестве 10 —
60 мл (доза зависит от возраста), то он из пустого же-
лудка быстро поступает в двенадцатиперстную кишку и
тогда в ответ на это поступление происходит рефлектор-
ный выброс в ток крови глюкозы из гликогенных запасов
печени.
Из медикаментозных средств показаны: 1) в качест-
1 В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 29, с. 316.
7-1648
97
ве cardiaca адонизид, который, как известно, значитель-
но повышает усвоение сердечной мышцей глюкозы из то-
ка крови; 2) аденозинтрифосфорная кислота как стиму-
лятор сократительной деятельности сердечной мышцы в
инъекциях или в форме МАП per os как препарат, со-
держащий аденОзинтрифосфорную кислоту.
Практика курации больных эпидемическим гепати-
том показывает, что чем раньше применяется соответст-
вующая сердечная терапия по линии как биохимичес-
ких, так и биофизических процессов, тем реже исходы
болезни в рецидивирование, в хронический гепатит и т. д.
и тем легче и быстрее больной справляется с болезнью.
По существу воздействие на трофику сердечной мышцы
следует начинать с первого же дня заболевания, не
выжидая появления каких-либо патологических, кли-
нических или инструментальных симптомов со стороны
сердечно-сосудистой системы. Ухудшение в той или иной
степени питания сердечной мышцы при гепатите надо
представлять себе как неизбежное следствие закона об-
ратной связи и поэтому заранее принимать меры, пре-
дупреждая таким образом развитие явной сердечной па-
тологии. Судя по катамнестическим данным, такая про-
филактическая терапия особенно эффективна
при болезни Боткина.
Язвенная болезнь — тяжелое страдание, слож-
ное по патогенезу и течению. Основу его патологии со-
ставляют кортико-висцеральные нарушения, и в этом,
несомненно, («сущность первого порядка» язвенной
болезни. По концепции И. П. Павлова, эти нарушения
обусловлены столкновением («сшибкой») процессов воз-
буждения и торможения в корковой деятельности го-
ловного мозга. С точки зрения марксистской филосо-
фии — это конкретный пример действия диалектического
закона единства и борьбы противоположностей.
Сущностью второго порядка, третьего и т. д. при язвен-
ной болезни являются патологические изменения в эндо-
кринной и вегетативной системах, в секреторно-мотор-
ной функции желудка, местные нарушения его слизис-
той оболочки и др., но это уже вторичные явления, зави-
сящие от сущности первого порядка.
Сугубо общий, а не только местный характер пато-
логического процесса, вовлечение в защиту организма
ведущих систем и органов, казалось бы, должны гаран-
98
тировать успех борьбы организма с болезнью. Однако
так бывает далеко не всегда. Нередко вопреки лечению,
иногда на фоне очевидных «физиологических мер против
болезни», происходит жестокий, кажущийся противо-
естественным «полом», а именно переваривание собст-
венным желудочным соком собственной же ткани с об-
разованием глубокого, кратерообразного дефекта в стен-
ке желудка.
Эффективность как консервативного, так и хирурги-
ческого лечения язвенной болезни оставляет желать
лучшего. В этом отношении характерно весьма автори-
тетное высказывание: «Больные язвой желудка и двена-
дцатиперстной кишки подвергаются оперативному ле-
чению по причине недостаточности консерва-
тивной терапии (разрядка наша. — В. С. и С. Ч.)
или вследствие осложнений ( перфорация язвы, рубцовое
сужение, кровотечение и т. п.). Оперируется от 8 до
15% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и от 20
до 60% с язвой желудка (Roth)»1. Сообщается также,
что 90% больных, перенесших резекцию желудка, стра-
дают стеатореей вследствие нарушения переваривания и
всасывания жира.
Вывод из цитированного, по-видимому, должен быть
один: оперативное вмешательство — это крайняя мера,
а все трудности лечебной задачи надлежит разрешать
главным образом с помощью так называемой консерва-
тивной терапии. Анахронизм этого термина побуждает
назвать терапию прогрессивной, т. е. такой, которая долж-
на все время совершенствоваться, углубляться на осно-
ве диалектики исследования. Конкретный путь для это-
го указан В. И. Лениным: «Диалектика есть изучение
противоречия в самой сущности предметов»1 2.
Противоречия в самой сущности язвенной болезни
вскрываются внимательным изучением этапных, по
К. Марксу, переходов патологического процесса: 1) от
здоровья к «различиям» (функциональные отклонения
от нормы); 2) от «различий» к «противоположностям»
(начальные морфологические изменения в стенке же-
1 В. X. Василенко и М. Ф. Виноградова. Нарушение
всасываемости в кишечнике после резекции желудка и холецистэк-
томии. Клиническая медицина, 1967, № 3.
2 В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 29, с. 227.
7'
99
лудка); 3) от «противоположностей» к «противоречиям»
(действие пептического фактора — образование язвы).
Коренной ошибкой в распознавании язвенной болез-
ни следует считать недостаточное внимание, а нередко
полное невнимание к первым двум этапам заболевания.
В результате правильный, неоспоримый диагноз устанав-
ливается только на третьем, наиболее разрушительном,
«язвенном» этапе болезни, т. е. с большим, неоправдан-
ным опозданием. Вполне естественно поэтому, что в
последнее время отдельные исследователи стремятся
найти возможность к преодолению трудностей. Так, спе-
циальными исследованиями при параллельном изучении
язвенной болезни и хронического гастрита установлено,
что между этими заболеваниями «есть связь и единство
процесса» (М. Б. Коссюра, докторская диссертация,
1965). На основании этих исследований автор предлага-
ет «изменить критерий» диагностики язвенной болезни,
а именно: при дифференцировании не опираться только
на результаты рентгенологического исследования, а
исходить из более ранних клинических данных началь-
ного, «предъязвенного» периода болезни.
Вывести больного из такого предъязвенного состоя-
ния, несомненно, легче, что и нужно использовать в
широкой врачебной практике. Это будет подлинная ле-
чебная профилактика язвы. Наоборот, клинический не-
доучет, а тем более игнорирование подобной возможнос-
ти, бесспорно, является ошибкой врачебного предвиде-
ния, особенно если больной находится под диспансер-
ным наблюдением.
Намного труднее лечить сформировавшуюся язву.
Болезнь протекает хронически, с обострениями, повтор-
ными рецидивами, которые могут наступить в любое вре-
мя, нередко при выполнении всех предписаний врача,
иногда после нескольких лет перерыва.
Чем объяснить такую торпидность течения? Почему,
если язва ликвидирована, диетологи высокой научной
эрудиции вынуждены запрещать больным всякие кислые
и соленые блюда «на срок не менее 2 лет»?1.
Не подлежит сомнению, что при лечении язвенной
болезни большое значение имеют меры воздействия на
корково-подкорковую динамику и уравновешение выс-
1 Е. М. Тарсев. Внутренние болезни. Медгиз. М.» 1956. с. 346.
100
шей нервной деятельности. Однако общепризнано, что
необходимо еще противодействие повышенной соляно-
кислой секреции желудка. И это понятно: «общее и мест-
ное» представляют собой диалектическое единство.
В связи с этим рациональна терапия, направленная как
на общее, так и на местное.
Но желудочная секреция — это функция, и, рассмат-
ривая ее, нельзя не говорить о форме желудка. Функция
и форма, как уже было сказано, неразрывно, диалекти-
чески связаны друг с другом. Полезно на этом основа-
нии сделать короткий экскурс в прошлое, когда рентге-
нологически были определены и описаны две классичес-
кие формы желудка — гольцкнехтовская (HolzKneht) и
ридеровская (Rieder). Первая на рентгенограмме име-
ла вид «косого бычьего рога» и была признана нормаль-
ной. Вторая форма называлась «крючковатой», потому,
что на рентгенограмме была похожа на «удильный крю-
чок», расположенный отвесно, с загнутой кверху пилори-
ческой частью. Вторая форма считалась отклонением от
нормы. Наблюдалась она чаще, чем первая. Было заме-
чено, что при гольцкнехтовской форме язва желудка бы-
вает редко.
Этот экскурс напоминает о простой истине: чем доль-
ше задерживается пища в желудке больного язвенной
болезнью. тем продолжительнее и сильнее (при прочих
равных условиях) солянокислая секреция желудка бу-
дет раздражать его стенку. Сравним с этой точки зре-
ния обе формы желудка. При форме косого бычьего ро-
га с привратником, расположенным ниже всего, содер-
жимое желудка по наклонной плоскости свободно транс-
портируется к выходу из него. При форме удильного крюч-
ка свободного опорожнения желудка нет и не может
быть, так как его содержимое, независимо от консистен-
ции, должно быть поднято вверх соответственно за-
гнутой кверху пилорической части желудка. В итоге на
перистолу и перистальтику желудка ложится немалая
дополнительная силовая нагрузка. Совершенно очевид-
но, что при гольцкнехтовской форме условия выздоров-
ления от язвенной болезни более благоприятны, чем при
форме Ридера.
В связи с этим немалое значение при язвенной бо-
лезни приобретает одна особенность моторики желуд-
ка, на которую только в последнее время обратили серь-
191
езное внимание. Недавно М. Б. Коссюра установила, что
у 46,3% больных язвенной болезнью наблюдается замед-
ление эвакуаторной функции желудка, причем замедлен-
ная эвакуация отмечается даже после выздоровления.
В сложном, зигзагообразном течении язвенной бо-
лезни немало разных «противоречий», поэтому вполне
рационально, что для устранения («разрешения» по
Ф. Энгельсу) всех этих противоречий в лечебный комп-
лекс включают разнообразную терапию, начиная от се-
датив’ных средств и кончая режимными моментами. Одна-
ко в этом комплексе отсутствует «разрешение» патогене-
тически важного противоречия: не предусмотрены ле-
чебные меры против замедления эвакуаторной функции
желудка. В результате происходят задержка желудоч-
ного содержимого, повышение его кислотности и усиле-
ние раздражающего действия на стенку желудка, т. е.
возникают условия, препятствующие заживлению язвы.
Эти же условия, если они сохраняются после заживле-
ния язвы, могут способствовать рецидиву болезни.
В плане теории — это безусловная ошибка. Нельзя
полностью и надежно нормализовать секреторную функ-
цию больного желудка, если это в той или иной степе-
ни зависит от его патологически измененной формы.
С точки зрения диалектической логики это элемен-
тарно.
Конкретно дополнительные терапевтические усилия
при язвенной болезни должны быть направлены на «об-
ратное развитие» патологического явления, т. е. на вос-
становление эвакуаторной функции желудка, а затем
вообще на повышение тонуса всей его мышечной систе-
мы, в особенности тонуса перистолы.
Судя по результатам, вибрационный массаж области
желудка лучше всего повышает его мышечный тонус.
Для такого массажа удобен вибрационный электропри-
бор (модель ВМП-1). Но вибрационный массаж можно
производить и рукой, легкими, отнюдь не болезненным/и
ударами мякотью пальцев.
На вопрос о «диалектичности» применения вибрацион-
ного метода ответ может быть только положительным,
поскольку вибрация, во-первых, способствует нормали-
зации перистолического (но не перистальтического) то-
нуса желудочной стенки, во-вторых, является «мерой»
против замедления эвакуаторной функции желудка, и,
102
в-третьих, «разрешает» противоречие между структурой
(формой) желудка и его секреторной функцией.
Вибрационный массаж нельзя применять в острый
период язвенной болезни. Но зато он весьма показан в
«предъязвенный» период как лучшее предупреждение
язвы, а также после заживления язвы как противореци-
дивное средство.
При проведении массажа можно и нужно контроли-
ровать его действие на мышечный тонус желудка. Этого
достигают разными методами: пальпаторной перкуссией
по Образцову, аускульто-перкуссией, старинным мето-
дом Рунеберга и др.; названными методами еще до лече-
ния определяют стояние нижнего полюса желудка и за-
писывают как исходную меру для сравнения. В дальней-
шем, пользуясь этой мерой, легко проследить, как посте-
пенно, неуклонно начинает подниматься нижний полюс
желудка. Нередко уже после месячного курса лечения
полюс проецируется на 3—5 см выше того уровня, какой
определялся до лечения. Результаты физикального иссле-
дования подтверждаются рентгенологически.
Подводя итог, следует еще раз сказать, что дефект
мышечного тонуса желудка при язвенной болезни не
является основным патогенетическим фактором, однако
практически для более стойкого выздоровления этот
симптом имеет большое значение.
В качестве иллюстрации приводим историю длитель-
ной болезни.
Больной Д., 42 лет, обратился в начале 1963 г. с жа-
лобой на упорные возвраты язвенной болезни. На 34-м
году жизни болел хроническим гастритом. Через 2 года
была обнаружена язва желудка. Диагноз документиро-
ван рентгеновским снимком (отчетливо видна ниша ма-
лой кривизны). Лечился амбулаторно. По выздоровле-
нии строго соблюдал предписанную диету, полностью
воздерживался от алкоголя, однако менее чем через год
болезнь возобновилась.
В госпитале при рентгенологическом исследовании
найдена «глубокая ниша малой кривизны». Кислотность
желудочного сока: общая — 90, свободная — 64, связан-
ная — 18. Находился в госпитале около 4 месяцев, но
окончательного заживления язвы не наступило.
Был направлен в Ессентуки для санаторного лечения.
Через 2 месяца субъективно почувствовал улучшение, но
103
объективно по-прежнему определялась ниша. Спустя
год снова лечился в Ессентуках. На этот раз рентгено-
логически язва не была обнаружена. После курорта
боли хотя и возникали временами, но сильно не беспо-
коили!.
В 1961 г. внезапно наступило резкое ухудшение:
острые боли, рвота, в кале скрытая кровь. Снова был
госпитализирован. Кислотность желудочного сока: об-
щая — 70, свободная — 52, связанная — 10. На рентге-
нограмме: язва задней стенки желудка, на малой кри-
визне ниши нет. Лечился долго. Когда началось рубце-
вание язвы, в третий раз был направлен в Ессентуки.
После возвращения чувствовал себя неплохо, но однаж-
ды «погрешил» алкоголем на встрече с друзьями.
Снова вернулись боли, тошнота, изжога, кислая от-
рыжка. С этими жалобами больной пришел на кон-
сультацию!.
При физикальном исследовании нижний полюс же-
лудка определялся значительно ниже liniae biiliacae.
Рентгенологически признаков язвы не обнаружено, ниж-
ний полюс желудка ниже liniae biiliacae. Задача лече-
ния на этом основании была предрешена: помимо
выполнения режима, диеты, общих и местных ле-
чебных мер, предписан вибрационный массаж области
желудка
Будучи толковым и инициативным, больной сразу по-
нял суть лечебного предложения, быстро освоил технику
массажа и даже методику контроля, по слуху определял
изменения пальпаторного звука при исследовании ниж-
него полюса желудка.
Вибрационный массаж по схеме применялся регуляр-
но. В результате уже через месяц нижний полюс желуд-
ка стал определяться выше liniae biiliacae. В дальней-
шем ликвидировались диспепсические явления, исчезли
боли, прошел страх перед запрещенными блюдами, как
и боязнь встречи с друзьями.
С тех пор минуло свыше 4 лет. Рецидивов язвенной
болезни не было ни разу. Больной давно перешел на
общий стол. От тяжелой долгой болезни осталась только
полезная привычка время от времени проверять поло-
жение нижнего полюса желудка и, если он опускается,
периодически пользоваться вибромассажем.
При обычном, недиалектическом подходе к патоло-
гии язвенной болезни может показаться неправомерной
такая настойчивая рекомендация вибромассажа, ибо
она опирается как будто всего лишь на одну историю бо-
лезни. Такие возражения возможны. Однако диалекти-
ческий ответ на подобные возражения логически прост
и ясен: все выводы по язвенной болезни, в том числе
и рекомендации, опираются только на законы ди-
алектики, а они давно и отлично доказаны. Приводи-
мая история болезни имеет лишь иллюстративное зна-
чение.
Законы диалектики — это законы природы, которые
мы должны уметь найти и прочитать. Один из таких за-
конов — диалектическое единство формы и функции.
Эти категории неразделимы, поэтому вернуть желудку
нормальную форму значит восстановить его нормаль-
ную функцию. В целом, следовательно, это означает по-
нять и выполнить закон природы. Не сделать этого —
значит игнорировать закон природы, несомненно, во
вред больным. Этот суровый вывод рано или поздно сде-
лает практика, которая является единственно верным
«критерием истины». Только практика — объективная,
неумолимая — настойчиво напоминает нам, что при яз-
венной болезни существует не одна, а две врачебные за-
дачи: первая — залечить язву и вторая — не допустить
рецидива язвы. И вторая задача нередко гораздо труд-
нее первой. Вероятно, близко к истине суждение: реци-
дивы язвенной болезни— это по существу ахиллесова пя-
та всей проблемы.
Не повторяя клинических деталей, а сосредоточив
все внимание на рецидивировании язв, рассмотрим еще
одну, поистине драматическую, историю язвенной бо-
лезни.
Больная 3. К., 47 лет, старший инженер. Основная
жалоба: «замучили рецидивы язв двенадцатиперстной
кишки». Счет рецидивам больная потеряла. В период с
1951 по 1970 г. их было, по словам больной, «безусловно
больше 20». Подтверждение рецидивов всегда рентге-
нологическое. Больная стремилась лечиться амбулатор-
но, чтобы не прерывать службы, терпеливо переносила
боли, но все же часто они принуждали ее ложить-
ся в стационар. Больная неоднократно госпитализиро-
валась в 1951, 1954, 1959, 1960, 1961, 1962, 1963, 1969,
1970 гг.
105
Каждый раз диагноз был все тог же: язва двена-
дцатиперстной кишки. Но в 1960 г. были обнаружены в
двенадцатиперстной кишке не одна, а две язвы. Одна из
них сравнительно быстро зарубцевалась, а другая очень
долго не поддавалась лечению, энергичному и разнооб-
разному. В 1969 г. снова были обнаружены в двенадца-
типерстной кишке две язвы и на этот раз репаративный
процесс протекал гораздо хуже, чем в 1960 г. Заживле-
ние язв резко замедлилось: одна, меньшая, закрылась
только в 1970 г., а другая, крупных размеров, остава-
лась весь 1970 г. и в 1971 г. зарегистрирована как не-
заживающая.
За эти последние три года больная наблюдалась,
консультировалась очень опытными специалистами, к
сожалению, без успеха. Один из них даже прямо сказал
больной: «Не знаю, что с вами делать».
Больная была на приеме в Институте гастроэнтеро-
логии. После внимательного осмотра ей сказали: «Опе-
рироваться нельзя... язва „бегающая1*... терпите, больше
лежите».
С этими анамнестическим1и данными больная
-была обследована с точки зрения диалектических уста-
новок.
Как и следовало ожидать, нижний полюс желудка
больной и клинически, и рентгенологически был сильно
опущен, он определялся значительно ниже liniae biilia-
сае. Явно был снижен также тонус перистолы (не пери-
стальтики!) желудка: манипуляции, связанные с иссле-
дованием эпигастральной области, почти не вызывают
движения вверх нижнего желудочного полюса.
После обследования больной не было сомнений в том,
что в план лечения необходимо включить мероприятия,
направленные на нормализацию тонуса перистолы же-
лудка, прежде всего вибромассаж. Однако, как известно,
эта процедура при язвенной болезни требует особой осто-
рожности: так, она противопоказана при открытой язве
желудка. Но в данном случае желудок был интактен. За
все время болезни язва желудка ни разу не была заре-
гистрирована. С учетом этой особенности заболевания, а
также самочувствия больной, угнетенной «бессилием ме-
дицины», было предпринято осторожное лечение вибро-
массажем, начиная с коротких сеансов (3—5 минут) и
постепенно их удлинняя. Вначале также было ограниче-
на
но само поле массажа: он проводился строго в подре-
берье, в его левой части, а отнюдь не на любом проеци-
руемом участке желудка.
Клиническая проверка результатов лечения, прово-
димая через две недели, неизменно каждый раз устанав-
ливала более высокое стояние нижнего полюса желуд-
ка. Через два месяца от начала лечения массажем то же
было подтверждено рентгенологически. Тогда же отмече-
но уменьшение ниши двенадцатиперстной кишки.
Еще через два месяца клинически было констатиро-
вано нормальное, значительно выше liniae biiliacae, стоя-
ние нижнего полюса желудка. Спустя короткое время
врач, наблюдавший больную, направил ее в целях про-
верки на рентгенологическое исследование. Многозна-
чительный разговор произошел между рентгенологом и
больной. Рентгенолог, опытный, много раз до этого ис-
следовавший больную, не сразу согласился на исследо-
вание, сказав: «Зачем вам лишний раз облучаться. Язва
от этого не уменьшится». Но больная просила, ссылаясь
на требование лечащего врача. Рентгенолог реагировал
на это резко: «Ваш врач мало понимает». Больная все
же настояла на своем, и рентгенолог поставил ее перед
экраном. И тогда раздался исполненный удивления, зна-
менательный возглас: «Желудок сухой... язвы в двенад-
цатиперстной кишке нет!».
Не лишне привести пример из практики хирургичес-
кого лечения язвенной болезни желудка и двенадцати-
перстной кишки, иллюстрирующий, как практика «вры-
вается» в теорию1 (форма и функция).
Известно, что при этом заболевании по строгим по-
казаниям (правда, не всегда) хирург вынужден идти на
радикальную операцию (прободение язвы, массивные
кровотечения из язвы, подозрение на перерождение язвы
в рак). При хорошо технически выполненной резекции
как будто наступает клиническое выздоровление многих
больных. Однако это кажущееся выздоровление. У та-
ких больных с резко нарушенной формой желудка нару-
шается и его правильная физиологическая функция
(строгий режим питания, отказ от обычных привычек,
похудание, анемия и т. д.), нарушается (а иногда извра-
щается) функция интерорецепторов.
1 В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 18, с. 198.
107
В значительном проценте случаев развиваются тяже-
лые пострезекционные осложнения (демпинг-синдром,
так называемая пептическая язва анастомоза и др.).
Практика (анализ!) и обобщения, вытекающие из
практики (синтез!), направили врачебную мысль на по-
иски щадящих оперативных вмешательств. В настоящее
время с обнадеживающими результатами проводится опе-
рация селективной ваготомии в сочетании с экономной
резекцией (антрумэктомия) или с паллиативной опера-
цией без грубого нарушения формы желудка (пилоро-
пластика и др.). Приведенный пример подчеркивает
диалектическое тесное взаимодействие и взаимообуслов-
ленность формы и функции: от «живого созерцания к
абстрактному мышлению и от него к практике»1.
Так завершился этот диалектический эксперимент.
Он подтверждает незыблемость практики как единст-
венно верного «критерия истины»1 2 1и исключительное
значение диалектического метода в решении сложных
клинических задач.
Приведенные примеры, а их легко приумножить за
счет затяжных заболеваний, достаточно отчетливо рас-
крывают значение диалектического метода.
Клиническая практика также должна быть бдитель-
ным стражем истины, неумолимым в своей требователь-
ности, особенно при анализе затянувшихся заболеваний,
когда результаты терапии явно неудовлетворительны и
необходимо искать причину неуспеха.
Болезнь — всегда процесс, поначалу часто скры-
тый, затехМ развивающийся в явную патологию с рядом
противоречивых показателей, иногда сложным сплете-
нием противоречий. Опыт показывает, что ключ к пони-
манию патологии целостного организма при таких забо-
леваниях нужно искать именно в этих противоречиях,
особенно в главном из них, определяющем ход развития
болезни. В свете разрешения выявленных противоречий
необходим пересмотр всех материалов, относящихся к
больному, от детального анамнеза до повторного, очень
подробного, углубленного исследования в фазе живого
созерцания, чтобы на этой основе уже в фазе абстрактно-
го мышления вскрыть ошибки лечебной тактики.
1 В. И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 29, с. 152.
2 Там же. Т. 18, с. 198.
108
Глава VIII
КОГДА ПРАКТИКА ОТСТАЕТ
«Ранний диагноз — раннее выздоровление» — это урав-
нение существенно при любой болезни, но особенно важ-
но при ревматизме. Исследованиями А. И. Струкова уста-
новлено, что плохая обратимость изменений сердца при
этой болезни обусловлена фибриноидным характером па-
тологического процесса. Однако предшествующая фиб-
риноидным изменениям стадия «мукоидного набухания»
обратима. Таким Образом, чрезвычайно актуален во-
прос о максимально ранней диагностике ревмокардита.
Это во многих случаях нелегкая задача, особенно при
бессуставных формах ревматизма. На диагностические
трудности указывают крупнейшие клиницисты-кардио-
логи, а практические врачи ждут новых методов иссле-
дования, достаточно эффективных и вместе с тем опера-
тивных, т. е. простых, доступных в любых условиях ра-
боты.
Для того чтобы соблюсти эти два условия, в первую
очередь нужно сосредоточить клиническое внимание на
сердце как органе, наиболее поражаемом при ревматиз-
ме. В связи с этим закономерным является вопрос: все
ли сделано для «всестороннего», по В. И. Ленину, изуче-
ния объекта?
Сделано много. Все шире применяются новые клини-
ко-инструментальные методы исследования: фонокардио-
графия, рентгенокимография, баллистокардиография,
векторкардиография и др. Разнообразнее становятся ла-
бораторные методы: гематологические, биохимические,
серологические, иммунологические, новейшие гистохи-
мические и др. Все это свидетельствует о взаимосвязи
клиницистов с работниками теоретических разделов ме-
дицинской науки — биофизики, биологии, биохимии.
Однако на этом фоне странным кажется недостаточ-
ное внимание клиницистов к некоторым важным, опуб-
ликованным в печати открытиям патогистологов. Так,
было указано, что, гистологически исследуя при ревма-
тизме левое предсердие, ряд авторов установили очень
большую поражаемость именно этого отдела сердца.
Gross (1935) утверждал, что макроскопические измене-
ния левого предсердия встречаются в 80% случаев, а
109
микроскопические — в 100%, причем в острых случаях
они особенно разительны и характерны. В. Е. Незлин
писал: «Ревматический процесс в левом предсердии бы-
вает часто выражен ярче, чем в других местах в том же
сердце. Нередко эндокардит левого предсердия представ-
ляет собой даже единственное морфологическое прояв-
ление активного ревматического процесса в сердце»1.
В настоящее время при операции комиссуротомии
есть возможность прижизненно гистохимически иссле-
довать гранулемы ушка левого предсердия и более глу-
боко изучить обменные процессы в соединительной тка-
ни. Эти исследования подтвердили высокую поражае-
мость левого предсердия.
В плане использования для клиники открытия гис-
тологов разве не законны были бы поиски ранних симп-
томов ревматизма именно в области левого предсердия?
К сожалению, в масштабе более или менее широком эти
поиски не проводились. Сигнал патогистологов не вы-
звал ответной реакции в клинике, и это было ошибкой.
Получился разрыв между теорией и практикой, отста-
вание практики, нарушилась диалектика содержания и
формы, их соответствие друг другу, их диалектическое
единство. Форма затормозила продвижение нового со-
держания в медицинскую практику. А в итоге замедли-
лось развитие, совершенствование методики раннего диаг-
ноза ревматизма.
Но отдельные врачи приступили к поискам. Разными
физическими методами они детально обследовали об-
ласть грудной клетки, прилегающую к левому верхнему
квадранту сердца, при ревматизме, а также для сравне-
ния и контроля при многих других заболеваниях. Если
в норме линия сердечной проекции в этом квадранте
имеет вид прямой, идущей от грудины по направлению
к соску, то при остром и подостром ревматизме вместо
прямой линии проецируется дуга, иногда очень крутая,
обращенная выпуклостью к плечевому суставу. Нередко
выбухание дуги выражено настолько резко, что вершина
ее выходит за линию сердца на 3—5 см. Поэтому, чтобы
не пропустить линии притупления, исследование нужно
начинать от плечевого сустава. Симптом ревматической
В. Е. Незлин. Патология и клиника ревматизма. Медгиз.
At—Л., 1940, с. 52.
110
дуги обусловлен реактивным набуханием тканей, при-
легающих к левому предсердию. Ни при каких других
заболеваниях симптом дуги не определяется.
В 1957 г. была защищена диссертация на тему «К во-
просу о диагностике ревмокардита» (Р. Ш. Эпштейн).
В целях проверки диагностического значения различных
клинических симптомов ревматического эндокардита ав-
тор провел наблюдение за 172 больными ревматизмом и
в качестве контроля за 50 больными с неревматическими
заболеваниями. Эти симптомы сопоставлялись с данны-
ми анамнеза, лабораторными анализами крови, мочи, ре-
зультатами рентгенологического исследования сердца и
легких, электрокардиографическими записями в дина-
мике и дополнительно с пробой Вальдмана (137 боль-
ных), пробой Тушинского (40 больных), формоловой
пробой (94 больных) и результатами посева крови на
стерильность (22 больных). В числе клинических сим-
птомов проверялся и симптом ревматической дуги. Автор
установил, что в 90,27% случаев у больных с активной
фазой ревматизма положительный симптом ревматиче-
ской дуги способствовал клиническому выявлению рев-
мокардита. По автору, особое значение симптом дуги
имел для ранней диагностики ревмокардита в подгруппе
больных бессуставной формой ревматизма. Ревматиче-
ская дуга определялась в среднем в течение 1 */г месяцев,
что, по автору, соответствовало «острому» периоду рев-
матизма (т. е. экссудативной фазе процесса). У больных
на исходе ревматического приступа, а также в фазе ре-
миссии ревматическая дуга не определялась. У всех
50 контрольных больных симптом ревматической дуги
был отрицательным.
Симптом ревматической дуги, помимо своего диагно-
стического значения, служит также показателем актив-
ности ревматического процесса, одним из простых и
удобных способов контролировать эффективность тера-
пии и достаточно достоверным критерием для прогности-
ческих суждений. Но основное все же — это ранний диф-
ференциально-диагностический признак, нередко избав-
ляющий врача и больного от прямой ошибки, а во мно-
гих случаях — от промедления в диагностике, ничем не
оправданного.
В качестве иллюстрации приводим выдержки из исто-
рий болезни двух больных.
111
1. Больной К., 23 лет. В анамнезе ревматизм. В хирур-
гический военный госпиталь поступил с правосторонним
гемотораксом после слепого ранения в грудь. Жалоб на
сердце не было, но при обследовании неожиданно най-
ден резко выраженный симптом ревматической дуги в об-
ласти левого предсердия. Клинически границы сердца
были несколько расширены, прослушивался небольшой
систолический шум в области верхушки сердца. Рент-
генологически границы были близки к норме, но сокра-
тительная деятельность сердца вялая. Лейкоцитарная
формула со сдвигом влево. РОЭ 28 мм в час. Через 3 дня
появилась боль в области сердца, увеличилась одышка,
повысилась температура. Аускультативно выслушивался
ясный, распространенный шум трения перикарда. Учи-
тывая анамнез и оценивая клиническую картину в це-
лом, в том числе и ревматическую дугу, консультировав-
ший больного терапевт с уверенностью высказался за
диагноз ревматизма. Но хирургам, наблюдавшим боль-
ного, новый симптом ревматической дуги не был извес-
тен, к тому же казался неубедительным, а все остальные
симптомы могли быть не только при ревматизме. Хирур-
ги объяснили явления перикардита огнестрельным ране-
нием. Однако через 3 дня появились воспалительные из-
менения в суставах. Салициловая терапия быстро сняла
эти изменения. Через некоторое время суставные боли
вновь возникли и были сняты салицилатами. После этого
диагноз ревматизма уже не вызывал сомнений.
2. Больная Л., 33 лет. Год назад перенесла длитель-
ный субфебрилитет. Находилась в клинике, где предпо-
ложительно был диагностирован холецистит. Настоящее
заболевание протекает также с субфебрильной темпера-
турой. Субъективных жалоб нет, если не считать кровото-
чивости десен. Объективно: зев умеренно гиперемирован,
десны рыхлые. Границы сердца слегка расширены впра-
во, тоны приглушены. Со стороны легких отклонений от
нормы не отмечается. Границы печени по реберному
краю. Селезенка не пальпируется. Рентгеноскопически
сердце и легкие без особых изменений. Анализ крови:
НЬ 68 единиц, эр. 4 200000, л. 9000, п. 4%, с. 66%. лимф.
23%, мон. 4%, э. 3%; РОЭ 30 мм в час. На электрокар-
диограмме: умеренная синусовая брадикардия, длитель-
ность интервала Р — Q 0,18 секунды. Причина темпера-
туры была неясна. Терапевты, учитывая явления стома-
112
тита, направили больную к стоматологу, который кон-
статировал пиорею.
Этим первое время и объясняли субфебрилитет.
Но после того как проведенным лечением пио-
рея была ликвидирована, температура по-прежнему по-
вышалась. Вскоре при подробном исследовании области,
прилегающей к левому предсердию, была обнаружена
выраженная ревматическая дуга высотой 3 см. Заклю-
чение на основании электрокардиографии было неопре-
деленным: ревматический кардит. Кардиолог также под-
верг диагноз ревматизма сомнению. Через месяц ВТЭК
после длительных обсуждений и разноречивых диагно-
зов дала больной вторую группу инвалидности по поводу
ревмокардита. Еще через 1!/2 месяца развились типич-
ные суставные явления.
Диалектическое деинство теории и практики, взаимо-
действие между ними являются основой прогресса нау-
ки, а через нее — стимулом для совершенствования и
обогащения общественной практики. Наоборот, разрыв
этого единства наносит ущерб как науке, так и практи-
ке. В медицинской практике такой ущерб — это потеря
здоровья, а иногда и жизни, т. е. ущерб часто невозме-
стимый (например, фибриноидные изменения в ревма-
тическом сердце). С этой точки зрения не может быть
оправдана пассивность в отношении открытия патогисто-
логов, касающегося левого предсердия при ревматизме,
как и недостаточное внимание к работе Р. Ш. Эпштейн
из клиники, руководимой крупным советским кардиоло-
гом проф. С. В. Шестаковым.
Глава IX
ОТ ЯВЛЕНИЙ К СУЩНОСТИ
В. И. Ленин так сформулировал общий ход процесса
познания действительности: «Действительное познание
причины есть углубление познания от внешности явле-
ний к субстанции»1. И далее: «Мысль человека бесконеч-
но углубляется от явления к сущности, от сущности пер-
в- И. Ленин. Полное собрание сочинений. Т. 29. с. 142—143.
вого, так сказать, порядка к сущности второго порядка
и т. д. без конца»1.
В приведенных высказываниях подчеркнуты два важ-
нейших принципа всякого исследования — высокая целе-
устремленность и методическая последовательность по-
иска. Значение этих принципов особенно велико в меди-
цине, поскольку патология человека так многообразна,
что любое исследование больного или здорового челове-
ка — это всегда поиск, а поиск зачастую есть начало на-
учного интереса, ибо искать, вскрывать закономерности
наблюдаемых явлений, процессов, фактов — основная
задача науки.
Несоблюдение этих ленинских принципов влечет за со-
бой увеличение числа врачебных ошибок. Нередко ошиб-
ки такого рода касаются решений принципиального зна-
чения, относящихся не к легким болезням, а к длитель-
ным, часто оставляющим стойкое нарушение в орга-
низме.
1.	Аппендицит занимает одно из первых мест сре-
ди острых хирургических заболеваний. Долг врача при
этой болезни рано диагностировать, чтобы не опоздать с
операцией. Практика показывает, однако, что эта опе-
рация не всегда рациональна. Проф. Б. М. Хромов ре-
зонно подчеркивает, что нередко аппендэктомии не толь-
ко напрасны, но даже вредны, так как у оперированных
возникает рецидив болей или спаечная болезнь»1 2.
Справедливость требует сказать, что, несмотря на
обилие литературы, научный поиск по теме аппендицита
все еще имеет большое значение. Если в морфологичес-
ком отношении картина аппендицита достаточно рас-
крыта, то этого нельзя сказать о клинике. В свое время
ведущий хирург Т. Н. Краснобаев писал: «В червеобраз-
ном отростке, как и в других органах, могут развиваться
как острый, так и хронический процессы. Пока, однако,
в этот процесс не вовлекается брюшина, он ничем не
выражается и мы о нем ничего не знаем»3. Отсюда
вполне понятно, почему большинство общеупотреби-
тельных диагностических симптомов аппендицита (Щет-
1 В. И. Л е н и н. Полное собрание сочинений. Т. 29, с. 227.
2 Б. М. Хромов. Парадоксы аппендикса. «Медицинская газе-
та» от 8/Х 1971 г.
3 Вестник хир., 1935, т. 40, с. 106.
114
кина — Блюмберга, Ровзинского, Ситковского и др.) па-
тогенетически связано с реакцией брюшины.
Совершенно очевидно, что перитонеальная реакция —
явление вторичное. Если представить «во времени» на-
чало и развитие аппендицита, то эта реакция не может
быть сущностью первого порядка. Подлинная сущ-
ность первого порядка при аппендиците — это
мощная защитная реакция лимфаденоидного аппарата
аппендикса и всей лимфосистемы илеоцекальной облас-
ти. Хорошо известно, что слизистая оболочка аппендик-
са очень богата лимфаденоидной тканью, лимфатически-
ми сосудами, настолько богата, что по морфологическо-
му сходству с глоточной миндалиной аппендикс назы-
вают кишечной миндалиной. Известно также, что ис-
ключительное богатство аппендикса нервными элемен-
тами обеспечивает ему тесную взаимосвязь со всей
илеоцекальной областью, в особенности с большой груп-
пой регионарных, илеоцекальных лимфатических узлов.
Именно этот сложный лимфатический массив является
при аппендиците начальной и главной ареной борьбы
организма с инфекцией. Клинически — это «скрытый»
период болезни. В связи с этим вполне закономерны
следующие вопросы с ответами.
Используется ли в целях ранней диагностики аппен-
дицита скрытый период — более ранний, поскольку
брюшина еще не включилась в воспалительный про-
цесс? Нет, как правило, не используется.
Является ли эта важная тема предметом специаль-
ного научного исследования в тех же диагностических
целях? К сожалению, нет, если судить по литературным
данным.
Такое отношение к этому вопросу — несомненно тео-
ретическая ошибка. Она становится еще более очевид-
ной, если вспомнить недавнее высказывание знаменито-
го хирурга нашего века Ю. Ю. Джанелидзе. Развивая
положение о чрезвычайной важности для исхода аппен-
дицита раннего его распознавания, он писал: «...в настоя-
щее время эта сторона дела значительно больше нуж-
дается в улучшении, чем дальнейшие попытки к усо-
вершенствованию техники»1.
1 Вести, хир. 1935, т. 40, с. 170.
8*
115
Для определения скрытого периода аппендицита мо-
жно рекомендовать пальпаторную перкуссию по
В. П. Образцову. Нельзя забывать о методе, который
прост и доступен каждому в любых условиях работы.
Исследуется при этом область поясницы, ограниченная
сверху реберным краем, снизу — гребнем подвздошной
кости, а сбоку — средней аксиллярной линией. Иссле-
дование ведут от аксиллярной линии к позвоночнику.
В норме притупление звука аускультируется строго
по краю костно-мышечного массива, образуемого тела-
ми позвонков с их отростками и группой многослойных
мышц, заполняющих костно-фиброзный канал по бокам
остистых отростков. При аппендиците перкутор-
ное укорочение звука справа определяется не по линии
костно-мышечного массива, а всегда сдвинуто вправо,
то больше, то меньше (2—3—5 см) в зависимости от
остроты воспалительного процесса. Слева такого сдви-
га нет. Для диагноза аппендицита характерна именно
эта односторонность: сдвиг только справа. Одна-
ко необходимо помнить о двусторонних сдвигах в
поясничной области: они характерны для дизентерии,
брюшного тифа, паратифа, гиперергических состояний.
Естественно, что если у такого больного возникнет ап-
пендицит, то для его распознавания симптом сдвига уже
не может быть уверенно использован и поэтому теряет
свое диагностическое значение.
Правосторонний симптом сдвига имеет неменьшее
значение также для распознавания хронического аппен-
дицита, в особенности при диференцировании последне-
го от банального колита, который часто симулирует это
страдание. При колите симптом правостороннего сдвига
отсутствует.
На примере подхода к диагностике и лечению аппен-
дицита, этого широко распространенного заболевания,
с которым часто встречаются не только ученые-хирурги,
но и многие практические врачи, можно сделать вывод,
что даже при «хорошо изученном и знакомом заболе-
вании» есть много неясного, сложного, «сущность» ко-
торого еще и сегодня не раскрыта до конца.
2.	В одном медицинском институте комиссия проверя-
ла методику преподавания. На практических занятиях по
хирургии в группе студентов VI курса куратор доклады-
вал о больной 38 лет с варикозным расширением вен
116
голеней. Шесть лет назад больная была оперирована
по этому же поводу. Ухудшение наступило в последнее
полугодие. Докладчик изложил общие данные о болез-
ни, подчеркнул значение морфологических изменений в
венозных стенках, рассказал о ходе предполагаемой
операции. Преподаватель группы выразил удовлетворе-
ние докладом и хотел перейти к следующему больному.
Однако несколько вопросов со стороны проверявшего
методику показали, что тема еще далеко не исчерпана.
Вопрос первый: «Если сущность болезни только в пато-
логии венозной стенки, то как объяснить, почему в те-
чение 5 лет после операции болезнь не проявлялась, а
на шестой год наступило ухудшение? Разве вены были
не одни и те же?» Куратор не ответил на этот вопрос, но
было видно, как у него и у других студентов явно воз-
рос интерес к рассматриваемому случаю. Следовала ре-
плика за репликой. Для того чтобы ввести обсуждение
в колею целенаправленного поиска, был задан второй
вопрос: «Скажите, кто из основоположников марксизма-
ленинизма говорил, что в познании истины нужно идти
от явлений к сущности, от сущности первого порядка к
сущности второго порядка и т. д. без конца». Трое сра-
зу же ответили, что так говорил В. И. Ленин. Другие
не возражали. Было очевидно, однако, что приложить
эти вещие ленинские слова к своему делу студенты не
умели. Они откровенно сказали: «Мы не пробовали».
После кратких высказываний все согласились, что мор-
фологические изменения вен голеней—это, несомненно,
сущность первого порядка болезни varices
cruris. Но такое объяснение недостаточно для того, что-
бы понять, почему возник рецидив болезни. Очевидно,
нужно было углубить поиск, чтобы найти сущность
второго порядка. Но где и как искать? Это был
третий вопрос. Студенты предложили пригласить боль-
ную для повторного обследования. Из дополнительного
опроса выяснилось, что около года назад больная пере-
несла тяжелый вирусный грипп с осложнением на серд-
це, после чего стала отмечать одышку при работе и
ходьбе, иногда с болями в сердце. При объективном ис-
следовании обнаружено: тоны сердца значительно при-
глушены, печень выходит из подреберья на 2 см, на го-
Д?„РЛЖен"ая Отечность. Так у больной была выяв-
.	5 сть болезни второго порядка — стойкая
117
сердечная недостаточность. Сопутствовавшая этой не-
достаточности застойная отечность голеней длительное
врмя создавала условия, затруднявшие отток крови по
венам нижних конечностей и способствовавшие тем са-
мым трофическим нарушениям в венозных стенках,
их истечению, растяжению с последующим образова-
нием узлов из расширенных вен.
В связи с новыми данными, естественно, возникла
необходимость внести поправку в план лечения. Было
признано рациональным провести курс кардиотерапии,
прежде чем приступить к оперативному вмешатель-
ству.
3.	Хроническая пневмония — одно из очень
упорных и отнюдь не редких заболеваний. Чаще всего
оно начинается в раннем возрасте и остается как пороч-
ный след у подростков, юношей и взрослых (В. Н. Ви-
ноградов, 1947; А. Я. Цигельник, 1948). В большинстве
случаев хроническая пневмония возникает и развивает-
ся на почве острой пневмонии, затянувшейся вследствие
слабости ребенка, его иммунологической неполноцен-
ности или неправильно проводимого лечения, а также в
результате неоднократно повторяющихся пневмоний. У
взрослых, кроме того, хроническая пневмония нередко
бывает исходом самых разнообразных основных забо-
леваний, начиная от специфических инфекций и кончая
всякого рода химическими раздражителями.
Особенностью морфологии хронической пневмонии в
детском возрасте по М. А. Скворцову являются глубо-
кие изменения не только самой слизистой оболочки
бронхов и бронхиол, но и мышечной их стенки. При по-
вторных заболеваниях воспалительный процесс перехо-
дит на альвеолы с образованием фокусов очаговой пнев-
монии. При этом в процесс может вовлекаться интерсти-
циальная ткань, нередко с последующим развитием
бронхоэктатических расширений. Для хронической пнев-
монии у взрослых характерны воспалительные инфильт-
раты в межуточной ткани легких с повторными пневмо-
ническими вспышками, иногда ошибочно принимаемыми
за грипп. В дальнейшехМ может развиваться пневмоск-
лероз.
Указанные черты хронической пневмонии, в особен-
ности повторность пневмонических вспышек, типичная
клиническая симптоматика, знание морфологических из-
118
менений легких,— все это правильно ориентирует вра-
чей в смысле основной терапии, а именно энергичного
воздействия на микрофлору в бронхо-легочной системе.
Для врача ясно, что поражение легких — основная сущ-
ность болезни. Однако одного этого признания для борь-
бы с хранической пневмонией недостаточно. Не может
быть оставлен без ответа большой и тоже острый воп-
рос: почему во многих случаях пневмонические вспыш-
ки рецидивируют, всякий раз оставляя после себя новые
морфологические нарушения? Совершенно ясно, что
сущность этой тяжелой, упорной болезни не только в
системе дыхания. Очевидно, следуя законам диалекти-
ческого материализма, надо искать еще «сущность вто-
рого порядка». И она есть. В крупных терапевтических
руководствах (В. Ф. Зеленин, Э. М. Гельштейн и др.)
отмечаются ранняя гипоксия миокарда и как следствие
этого раннее формирование легочного сердца, указыва-
ются начальные симптомы вторичной патологии — в пер-
вую очередь правограмма, изменение зубцов Р и Т во
II и III отведениях. В детской практике явления гипок-
сии миокарда выражаются в ранних функциональных
расстройствах: тахикардии, синусовой аритмии, нестой-
ких шумах (Ю. Ф. Домбровская). К сожалению, прак-
тические врачи нередко проходят мимо этих авторитет-
ных указаний или забывают о них. Вероятно, играет не-
которую роль и другая причина: в руководствах слабо
акцентируется внимание на необходимости профилакти-
ческой терапии, обрывающей в самом начале формиро-
вание легочного сердца. Обычно, давая терапевтические
рекомендации, имеют в виду уже развившуюся сердеч-
ную патологию. Вообще в литературе значительно боль-
ше работ, раскрывающих влияние патологически изме-
ненной дыхательной системы на кровообращение, и по-
этому практические врачи, как правило, учитывают это
влияние. Но в проблеме взаимосвязи дыхательной и сер-
дечно-сосудистой систем не менее важен также вопрос
«обратного действия», т. е. вопрос о влиянии патологи-
чески измененного кровообращения на систему дыхания.
Это тема меньше привлекает внимание научных работ-
ников, а поэтому и практические врачи мало о ней осве-
домлены.
Между тем именно при хронической пневмонии об-
рати влияние, несомненно, имеет место. Из лптерату-
119
ры известно (Н. II. Смирнов, Н. Ф. Борисова и др), что
возникающие в процессе пневмонии застойные явления
в малом круге кровообращения могут оставаться дли-
тельное время после болезни. Общеизвестно также, что
эти застойные явления как сами по себе, так в особен-
ности при неблагоприятных условиях внешней среды
могут стать причиной пневмонии, а тем более повтор-
ных пневмоний.
Анатомическая основа пневмонии такого рода об-
стоятельно вскрыта авторитетными исследователями
(А. И. Абрикосов, И. В. Давыдовский, М. Н. Никифо-
ров и др.). Установлено, что в начальной фазе застой-
ного полнокровия легких наряду с переполнением
кровью мелких вен и капилляров возникает в той или
иной степени выраженный застойный катар бронхов. В
последующих фазах процесса развиваются склероти-
ческие изменения как в межальвеолярных перегородках,
так и в стенках кровеносных сосудов. Характерно, что
наибольшее склерозирование наступает в задне-нижних
отделах легких, т. е. как раз там, где резче выражены
застойные явления.
Из сказанного возникает прямая клиническая необ-
ходимость: тем или другим способом выявить у больно-
го застойное переполнение легочных сосудов в самом
начале (по Г. Ф. Лангу, это постоянный и самый ран-
ний симптом недостаточности левого сердца), а затем
снять эти застойные явления, иначе говоря, ликвидиро-
вать сердечную недостаточность и таким образом преду-
предить развитие пневмонии.
Эта задача не всеми легко и правильно решается.
До известной степени она может служить даже крите-
рием эрудиции врача, его инициативы и деловой целе-
устремленности. Так, при недостаточном знакомстве с
литературой вопроса, а иногда просто при формальном
отношении к делу врач, направив больного для рентгено-
логического исследования и получив отрицательный от-
вет относительно застойных явлений в легких, может на
этом успокоиться, пологая, что все нужное сделано. Од-
нако такое заключение окажется неверным, если у боль-
ного еще не организовались в легочной ткани структур-
ные, в полной мере рентгенологически выявля-
емые морфологические изменения, а имеются только
функциональные сосудистые явления застойного ха-
120
рактера, которые рентгенологически могут не улавли-
ваться.
Но знающего, (инициативного врача эта задача не
затруднит. Он всегда найдет возможным определить,,
имеются ли у больного застойные явления. Этой цели
могут служить два простых, доступных в любых усло-
виях метода: пальпаторная перкуссия по Образцову и
аускультоперкуссия (аускультоаффрикция) биаураль-
ным стетоскопом типа филатовского, т. е. с конусовид-
ным раструбом.
Если с помощью указанных методов исследовать об-
ласть корня легких с прилегающими к нему тканями, то
в норме притупление перкуторного звука, соответствую-
щее корню, определяется строго в пределах межлопа-
точного пространства, тогда как при застойных явлени-
ях в легочной ткани притупление оказывается резко рас-
ширенным, намного выходящим за боковые грани меж-
лопаточного пространства. По очертанию — это парал-
лелограмм, перпендикулярный к линии позвоночника.
Второй ранний симптом застойного переполнения ле-
гочных сосудов описан К. С. Яценко, наблюдавшей его
в клинике взрослых. Если с помощью тех же методов
исследовать область передне-верхнего стредостения, то
в норме притупление перкуторного звука определяется
над грудинной костью и лишь слегка выходит за ее бо-
ковые линии, тогда как при застойных явлениях в ма-
лом круге кровообращения границы притупления прое-
цируются значительно латеральнее боковых линий гру-
дины, иногда у самого плечевого пояса. Второй симптом
особенно ценен при исследовании тяжелобольных, кото-
рых трудно посадить или нельзя поворачивать, а также
при исследовании спящего ребенка.
Учитывая динамику указанных симптомов сердечной
недостаточности, можно вполне обоснованно и в то же
время просто контролировать эффективность сердечной
терапии, определять длительность ее в каждом отдель-
ном случае и таким образом у большинства больных
пневмонией предотвратить развитие сначала затяжно-
го, а затем хронического процесса.
Такова «сущность второго порядка» при хрониче-
ской пневмонии. Так же может быть открыта и обосно-
вана при этой болезни «сущность третьего порядка»
(влияние гиповитаминоза), затем «сущность четвертого
12Р-
порядка» (неврогенные факторы) и т. д. вплоть до пол-
ного излечения хронической пневмонии.
4.	Бронхиальная астма до известной степени
родственна хронической пневмонии и часто даже от нее
зависима. В литературе имеются прямые указания на
это: «В этиологии и патогенезе бронхиальной астмы
хронические и рецидивирующие пневмонии играют
чрезвычайно важную роль» (Ю. Ф. Домбровская, 1957).
По данным С. Г. Звягинцевой, в 60% случаев астмати-
ческие приступы были связаны с предшествующими за-
болеваниями органов дыхания (1957). У взрослых брон-
хиальная астма также нередко наслаивается на основное
бронхо-легочное заболевание.
Как при хронической пневмонии, «сущностью перво-
го порядка» бронхиальной астмы следует считать пора-
жение легких, хотя неврогенные и аллергические факто-
ры играют большую роль в патогенезе этой болезни.
Отнюдь не второстепенное значение при этой болезни
имеет также деятельность сердца. Закономерно, что при
развитии эмфиземы у больных бронхиальной астмой на
сердце ложится большая дополнительная нагрузка. Меж-
ду тем снабжение его кислородом в это время явно сниже-
но вследствие нарастающией дыхательной недостаточнос-
ти легких. Естественно, что постепенно нарастает и сер-
дечная недостаточность, которая, в свою очередь, в по-
рядке «обратной связи» ведет к увеличению застойных
явлений и таким образом непосредственно влияет на ле-
гочную патологию, усиливая и учащая астматические
приступы. Недоучет этого обратного действия — частая
врачебная ошибка. А комплекс в целом (т. е., с одной
стороны, прямое действие на сердце патологии дыхания,
а с другой — «обратное действие» функционально пони-
женной деятельности сердца на аппарат дыхания), этот
типичный circulus vitiosus, является «сущностью второ-
го порядка».
В качестве примера рассмотрим достаточно харак-
терный случай.	'
Больная Ю., 26 лет. Около 5 месяцев подряд провела
в больнице по поводу бронхиальной астмы. Наблюда-
лись частые мучительные рецидивы status astmathicus.
Выписана без улучшения по настойчивому личному тре-
бованию вопреки советам врачей. Дальнейшее наблюде-
ние велось на дому врачом поликлиники.
122
В анамнезе частые заболевания. В возрасте до 1 го-
да дважды была пневмония, с 6 месяцев до 3 лет—упор-
ный экссудативный диатез, в эти и последующие годы—
частые катары верхних дыхательных путей, в 5 лет —
корь, осложненная пневмонией, в 7 лет — тяжелый кок-
люш и затянувшаяся пневмония, вскоре после коклю-
ша— туберкулезный бронхоаденит. До 12 лет больная
находилась на учете в туберкулезном диспансере.
Рентгенологически, помимо изменений туберкулезного
характера, в легких не раз отмечались цилиндрические
бронхоэктазы. Больная не помнит, была ли пневмония
до 17 лет, но кашляла часто и подолгу. В 17 лет, ката-
ясь на коньках, упала в полынью, заболела тяжелой
пневмонией и длительное время лечилась в больнице.
В это время стало появляться удушье с кашлем, диаг-
ностирован астматический бронхит. В дальнейшем,
вплоть до 25 лет, этот диагноз ставился много раз.
В 25 лет заболела пневмонией. Через 3 месяца снова
развилась пневмония и начались приступы бронхи-
альной астмы с тяжелыми, длительными status astma-
thicus.
Врач поликлиники пытался купировать астматиче-
ское состояние (до 6 раз в сутки адреналин, повторно
эфедрин, атропин), но безуспешно. Вызван консультант.
Больная из-за малого роста и худобы выглядит подро-
стком. Лицо бледно-синюшное. Грудная клетка бочко-
образной формы с увеличенным передне-задним разме-
ром. Дыхательные движения резко снижены. Перкуторно
всюду коробочный звук, хрипк слышны на расстоянии,
определяются на ощупь рукой. Аускультативно крайнее
разнообразие хрипов: сухие и влажные, грубые и музы-
кальные, скребущие, свистящие и т. д. Пальпаторной
перкуссией по Образцову и аускультоперкуссией (аус-
культоаффрикция) определяется увеличенный застой-
ный корень легких, расширенный равномерно в обе сто-
роны. Перкуссия и аускультация сердца затруднены
шумным дыханием и эмфизематозно расширенными лег-
кими, но сердечные тоны явно приглушены. Печень,
смещенная эмфизематозными легкими, пальпируется на
3 см ниже реберного края. Линия нижнего края печени
не поднимается, как обычно, влево и вверх, а идет гори-
зонтально, что указывает на застойное увеличение левой
доли печени—достоверный, по Лангу, признак недоста-
123
точности правого сердца. О том же свидетельствует
отек голеней и стоп.
Заключение: помимо основного заболевания — брон-
хиальной астмы, имеется явная функциональная недо-
статочность сердечной деятельности. Выраженные на-
рушения в кровообращении, особенно важные в
малом круге как в зоне непосредственной патоло-
гии, несомненно, отягощают и без того тяжелое течение
болезни. Предложены лечебные меры: не прерывая про-
водимого противоприступного лечения, срочно снять яв-
ления сердечного застоя. Рекомендуются: 1) эуфиллин
не только как стимулятор сокращений миокарда, но и
как средство, энергично снимающее бронхоспазм; 2) адо-
низид, значительно улучшающий питание сердечной
мышцы благодаря увеличенному (на 40%) захвату ею
глюкозы из крови; 3) сахариды на тощий желудок 2—3
раза в сутки как средство, вызывающее по рефлексу с
двенадцатиперстной кишки усиленный выброс глюкозы
в кровь из гликогенных запасов печени.
Результаты комплексной терапии не замедлили ска-
заться, и хотя приступы бронхиальной астмы полно-
стью не прекратились, астматический статус быстро ос-
лабел. вскоре исчез и больше не возникал. Женщина
была избавлена от тяжкого многомесячного страдания.
Одновременно практика вскрыла теоретическую
ошибку врачей больницы, ошибку абстрактного мыш-
ления: причина ее была в несоблюдении диалектическо-
го правила — идти от явления к сущности, от сущности
первого порядка к сущности второго порядка и т. д.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В большом деле идейно-политического воспитания и
профессионального образования студентов медицинских
институтов важно решение двух конкретных задач:
^формирование на основе марксизма-ленинизма глубо-
кого научного материалистического мировоззрения и
2) овладение диалектическим методом исследования как
единственно верным в любой области естествознания.
Нужно отдать должное: проблемой мировоззрения
студентов серьезно заняты кафедры общественных наук.
Большинство других кафедр также участвует в этом от-
ветственном деле. ’
К сожалению, значительно меньше внимания уделя-
ется диалектическому методу мышления. Перманентно
совершается педагогическая ошибка: будучи достаточно
ознакомлены с теорией диалектического метода, студен-
ты на практике чаще всего этим методом не пользуются.
В результате такого отрыва практики от теории, несо-
мненно, снижается уровень профессионального образо-
вания, так как не выявляются те важные преимущества,
какими отличается, должно отличаться клиническое
преподавание в наших медицинских институтах от пре,-
подавания в буржуазных государствах.
В аспекте единства теории и практики весьма при-
мечательны слова акад. А. Александрова: «Диалектика
должна быть представлена студентам не только как тео-
рия, сумма законов и категорий, но как действенный ме-
тод понимания и научно-теоретических, и жизненных,
практических, моральных проблем»1.
Учить практическому применению диалектического
метода нужно с первых же месяцев работы студентов в
клинике, прививая им твердое убеждение, что диалекти-
ческий метод — это ключ к правильной трактовке всех
1 А. Александров. Становление личности. «Правда» от
19/Ш 1968 г. № 79.
125
биологических процессов и раскрытию сложных клини-
ческих ситуаций. Не подлежит сомнению, что достаточно
полное овладение диалектическим методом в студенче-
ские годы избавит будущего врача от многих ошибок, не
только клинических, но и других, из различных областей
медицины.
* * *
Столь же важно другое обстоятельство: клинический
практикум по диалектическому методу в порядке обрат-
ной связи весьма положительно влияет на материалисти-
ческое мировоззрение. Постепенно оно становится не-
оспоримо обоснованным убеждением, конкретным, по-
нятным и жизненно необходимым.
Все сказанное о студентах имеет прямое отношение к
врачам. Как любой советский специалист, врач должен
и после студенческих лет продолжать заниматься марк-
систской философией. Это долг специалиста. Советский
врач обязан непрерывно совершенствовать свое диа-
лектическое мышление, потому что лишь при
этом условии он сможет должным образом совершенст-
вовать свои профессиональные знания и ум е-
н и е. Сочетание этих двух линий познания есть conditio
sine gua non1 для врача любой специальности и с лю-
бым стажем работы.
Специальность врача отличается от многих специаль-
ностей тем, что он должен постоянно мыслить, разби-
раться в сложных ситуациях клинической картины
больного, выделять наиболее главные симптомы, чтобы,
основываясь на них, поставить правильный диагноз.
Чем раньше будет поставлен правильный диагноз,
тем успешнее окажется лечение больного. Следователь-
но, каждый врач по своей природе — диалектик. Однако
диалектики бывают стихийные и твердо стоящие на по-
зициях марксистско-ленинской диалектики.
Авторы книги поставили перед собой цель помочь
начинающим врачам с первых лет своей врачебной прак-
тики глубже познать диалектические законы и катего-
рии, привлечь их внимание к глубокому изучению ди-
алектического материализма, показать, что, владея
1 Непременное условие. Словарь иностранных слов. Изд. Совет-
ской энциклопедии, 1964, изд. 6-е, с. 777.
126
«волшебным» ключом диалектической методологии,
можно значительно глубже разбираться во многих слож-
ных вопросах медицинской практики. При этом авторы,
излагая материал, старались показать некоторые осо-
бенности проявления законов материалистической диа-
лектики в медицине.
Читатели должны понять, что диалектический метод
не является каким-то абстрактным «инструментом», при-
внесенным в медицину. Он является не автономным ме-
тодом, а сущностью диалектической логики, без кото-
рой нельзя разобраться в сложных взаимосвязях всех
органов и систем организма, на который постоянно влия-
ет внешняя среда. Если каждый врач поймет это, то он
станет на голову выше как специалист, от которого за-
висит здоровье, а подчас и жизнь человека.
Авторы книги приносят благодарность врачу
М. Д. Кутневич за ее конкретную помощь в подготовке
книги к изданию.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Общая часть
Глава I. Вопросы качества врачебной службы	...	5
Глава II. Диалектический путь познания истины	.	.	.13
Глава III. Творческий поиск и диалектика .	.17
Глава IV. Закон (принцип) всеобщей связи и его значение
в медицине............................................31
Глава V. Закон единства и борьбы противоположностей как
методологическая основа врачебного суждения 39
Глава VI. Закон перехода количественных изменений в ка-
чественные и роль «особого» звена в клинической
практике..............................................44
Глава VII. Закон отрицания отрицания и важный для врача
поиск «положительного в отрицательном»	48
Глава VIII. О категориях материалистической диалектики ь
приложении к медицинской практике ;	53
Специальная часть
(анализ врачебных ошибок)
Глава I. «Сердце за все в ответе» ....	.64
Глава II. Ошибки «живого созерцания» ...	.71
Глава III. Ошибки «абстрактного мышления» .	76
Глава	IV. Практика — критерий	истины	.	.	.81
Глава	V. Практика — проверка лечения	.	.	.84
Глава VI. Практика — стимул к познанию нового	. 87
Глава VII. Практика «врывается» в теорию .	.	.93
Глава	VIII. Когда практика отстает .	.	.	.109
Глава	IX. От явлений к сущности	.	.	.	.113
Заключение .	.	...................... . 125
Сырнев Василий Михайлович, Чикин Семен Яковлевич
Врачебное мышление и диалектика
Редактор И. Г. Кочергин
Техн, редактор Н. И. Людковская	Корректор о. П. Зибарева
Художественный редактор О. А. Четверикова
Обложка художника Л. Ф. Шконова
Сдано в набор 6/VH 1972	Подписано к печати 18/1 1973 г.
Формат бумаги 84х108,/32 печ. л. 4,00 (условных 6.72л.) 6,78 уч.изд.л.
Бум. тип. № 2 Тираж 5000 экз. Т-01622 М 4—53 Цена 53 коп.
Издательство «Медицина». Москва, Петроверигский пер., 6.8.
Заказ 1648	г. Калинин. Областная типография.
1
1
.5 3 £п.
В.Сырнев
.С;Чикин
Врачебное мышление
и диалектика >е—
f
И "ig anw fwrmbo Mt рицине