^16.15
Б 79Г.-!ГШАролезни крови
в амбулаторной1од редакцией
проф. И.Л. ДавыдкинаИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР Медия
V’43БИ1;,лИ()Т1:клВРАЧАСПЕРАЛИСТАГЕМАТОЛОГИЯБолезни крови
в амбулаторной
практикеПод редакцией
проф. И.Л. Давыдкинагл)ПМоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»2011
УДК 616.15-07-08-039.57(035.3)БГЖ 54.11я81
Б 79
Авторы:Дивыдкин И.Л., д-р мед. [1аук. проф., 311в. каф. госпнтальной терапии с курсом
трансфузиологии, директор НИИ 1ема1о.ю1 ии, ¡рансфузиологии и И11те!1СИвпой
терапии СамГМУ;Куртов И.В., канд. мед. наук, яоиеит кафедры госпитальной терапии с курсом
гранс<|)учиоло1 ии;Хайретдинов И.К., канд. мед. наук, лонент кафедры госпитальной гераиии с кур¬
сом трансфузиологии;Степонона Т.Ю., канд. мел. наук, донент кафедры госпита^тыюй терапии с курсом
трансфузиологии;Гриценко Т.Л., врач-гематолог клиники госпитальной терапии;Кривоаа С.П., канд. мед. наук, ассистент кафедры госпитатьной терапии с курсом
тра нефу зиологии.Рецензенты:Захарова И.О., зав. каф. гериатрии СамГМУ, доктор медицинских наук, проф.;
Ксгчконскки М.А., чаи. каф. (|^акулыегской терапии СамГМУ, л-р мел. наук. проф.Родактр Гнн }6ур1' М.М., д-р мед. наук.ГJ7^) Ыикмни крони н импулаторной практике: рукоиодстно / Давыдкип И.Л., Куртов И.В..
Хайретдииаи Р.К,. С'а'ианоиа 1;К)., [ринепко Т.Л., Кринона С.П. / Под рея. проф.
И.Л. Дат.|дкина. - М. : ["Х)'1Л1’-Молиа. 2011. - 192 с. : ил. (Библиотека нрача-
снециалпснО.ISBN 97Х-5-9704-2056-0Руководсгно посвящено болезня.м системы крови, которые встречаются в ам¬
булаторной практике, в нем освещены принципы сонременной диагностики и
лeчeí[ия, экспертизы трулос пособи ост и анемий, лейкозов, геморрагических забо¬
леваний и синдромов и условиях поликлиники.Предназначено для врачей первичною :тена, студентов старших курсов ле¬
чебных факультетов мслицинских вузов.УДК 616.15-07-08-039.57(035.3)
ББК 54.11я81Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Ме-
диа». Воспроизведение и распространение в каком бы ти ни было ниде части или
целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Изда¬
тельская группа «ГЭОТАР-Акдиа».© Коллектив авторов, 2011© ООО Издательская группа «ГЭОТ.ЛР-Медиа». 2011
© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,
ISBN 978-5-9704-2056-0	оформление, 2011
СОДЕРЖАНИЕ(Список сокращений	11редисловие	ЧАСТЬ I. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ 	11Понятие о крови и кроветворении	иКлинический анализ периферической крови	13Форменные элементы крови	13Система гемостаза (Хосякояа Ю.д.)	17Методы исследования 	26Опрос пациенту	26Фи;.ни’1сскис методы исследования	29Лабораторные методы исследования	32Методы исслсдокания гемостаза (Косякова Ю.А. )	38Методы исследования коагуляционного гемостаяа	46Исследование фибринолитической (плазмнновой) системы .... 57
Определение маркеров внутрисосудистого свертываниякрови	61ЧАСТЬ II. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ	63Анемии	63Общие понятия	63Желе:^одсфицитная анемия	65В,:,-дефицитная анемия	72Наследственная сфсронитарная анемия	77Аутоиммунная гемолитическая анемия	81Анластичсская анемия	88Лейкозы	94Обн1,ис понятия	94Острые лейкозы	96Хронические лейкозы	103Хронический миcJK)лcйкoз	И)4Сублей комический ми ел 03	I И1Истинная полицитемия (эрит[)емия)	 115Хронический лимфолейкоз	123Множественная миелома	129Лейкемоидные реакции	КИНейтропении	13МГеморрагические болезни	М2Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура	142
4 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕВторичные тромбоцигопении	148Втиричнс)я тромбоцитоцеиия. обусловленная хроническимгепатитом и циррозом печени вирусиой этиологии	148Лекарственные тромбоцитопенни	150Нарушения тромбоцитармого гемостаза при ВИЧ-инфекции .... 152Гемофилия	154Болезнь Виллебранда	160Геморрагический васкулит	162Наследственная 1еморрагическая телеангиэктазия	166Диспансеризация больных с заболеваниями системы крови	169Диспансеризация больных идионатическойтромбоцитопен и ческой пурпурой	176Дисна[|серизация больных [еморрагическим васкулитом	178Диспансеризация больных гемофилиями	17ВСлшсок литературы	180
список СОКРАЩЕНИЙЛ Л — апластическая анемияЛДФ — аденозиндифосфатЛИГА — аутоиммунная гемолитическая анемияЛЛАТ — аланиновая трансаминазаЛПТВ — активированное парциальное тромбиновое времяЛПФ — ангиотензинпревращающий ферментЛСАТ — аспарагиновая трансаминазаЛТ ИІ — антитромбин ИІЛТГ — антитимоцитарный иммуноглобулинЛТФ — аденозинтрифосфатАТХ — апатомо-терапевтичсскохимическая (классификация)АЧТВ — активированное парциальное (частичное) тромбонластино-
1юе времяБВ — болезнь ВиллебрандаБМО — большой молекулярный ответВИЧ — вирус иммунодефицита человекаГВ — геморрагический васкулитГГТП — гамма-глютамилтранспептидазаГКС — глюкокортикостероидыГНЦ РАМН — гематологический научный центр Российской акаде¬
мии медицинских наук
ГЦ — гомоцистеинд ве — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖДА — железодефицитная анемия
И АТ — индекс агрегации тромбоцитов
ИПТФ — ингибитор пути тканевого фактораИТП — идиопатическая (иммунная) тромбоцитопеническая пурпураИФА — иммуноферментный анализКТ — компьютерная томографияЛДГ — лактатдегидрогеназаЛПНП — липопротеины низкой плотностиМИЧ (1S1) — международный индекс чувствительностиМКА — моноклональные антителаМКБ — международная классификация болезнейМНО — международное нормализованное отношениемРНК — матричная рибонуклеиновая кислота
6 • БОЛЕЗНИ КРОВИ в АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕМ РТ — магнитно-резонансная томографияНГТ — наследственная геморрагическая телеангиэктазияНПВП — нестероидные противовоспалительные препаратыНС А — наслсдстБенная сфероцитарная анемияНТАЭ — наследственная геморрагическая телеангиэктазияОДД — ориентировочная дневная дозаОЛ — острый лейкозОЛЛ — острый лимфобластный лейкозО	МЛ — острый миелобластньтй лейкозОРЗ — острое респираторное заболеваниеОСП К — областная станция переливания кровиОФТ — ор гофенантролиновый тестПВ — протромбиновос времяПДФ — продукты деградации фибриногенаПМО — полный молекулярный ответПО — протромбиновое отношениеПТИ — нротромбиновый индексПФМ — плазменные фосфолипидные мембраныПЦО — полный цитогенетический ответПЦР — полимеразная цепная реакцияРНК — рибонуклеиновая кислотаРФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексы
СА — скорость агрегацииСИ АТ — суммирующий индекс агрегации тромбоцитовСКВ — системная красная волчанкаСОЭ — скорость оседания эритроцитовСП ИД — синдром приобретенного иммунодефицитаСРВ — С-реактивный белок'ГАП — тканевый активатор плазминогенаГАГ — неактивный комплекс тромбин/антитромбин П1Ч'АЭ — телеангиэктазии1'В - тромбиновое времяТГ' - триглицериды'ГМ — '1'ромбомодулинГИ громбоцитопатияТФ	гкановый факторТ»ЛЛ - громбоэмболия легочной артерии
УЗИ — yJH.l развуковое исследование
УИА - унипсрсальный индуктор агрегации
ФГ'ДС - (})иГ>рог;1С !’родуоденоскопия
список СОКРАЩЕНИИ<1>)К — фотоэлектроколориметр
\11Л _ хронический лимфолейкоз
XlVUi — хронический миелолейкоз
хин — хроническая почечная недостаточность
цЛМФ/цГМФ — циклические нуклеотиды
! 1,сЛ — циклоспорин А
111.Ф — щелочная фосфотаза
)ДТА — этилендиаминтетрауксусная кислота
■ЖГ — электрокардиография
)КД — эквивалентная курсовая доза
'.)П — эу глобул и новый лизис
_ эритроцитарная масса
ШОЛТ — эритромасса, очищенная о г лейкоцитов и тромбоцитов
BCR-ABL — гибридный белок, ассоциированный с филадельфийской
хромосомой; приводит к активации путей внутриклеточной передачи
сигнала, что делает клетку нечувствительной к воздействию факторов
роста и вызывает ее избыточную пролиферацию
CRAB — аббревиатура от; calcemia - гиперкальциемия, renal
insufficiency — почечная недостаточность, anemia — анемия, bone
lesions — поражение костейEDHF — эндотелийзависимый фактор гиперполяризацииELN (European LeukemiaNet) - Европейская ассоциация по борьбе слейкозамиЕРС (Endotelial progenitor cells) — эндотелиальные прогениторные
клеткиF — фактор свертыванияFAB — French-American-British (франко-американо-английская груп¬
па и классификации острых лейкозов)FIS — флюоресцентный in situCD20 — фосфопротеин, экспрессирующий на В-лимфоцитах и при¬
нимающий участие в Б-клеточной активации и пролиферации
GP ИЬ-1Иа — гликопротеиновый комплекс llb-ITIa
G Р, G Pía — гликопротеинGPlb-IX-V — интегриновые тромбоцитарные рецепторы
НЬ — гемоглобин
НЬС — гемоглобин С
HbS — гемоглобин SHBs-Ag — поверхностный антиген вируса гепатита В
HBV — вирус гепатита В
HCV — вирус гепатита С
8 • ЧАСТЬ I. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОГИЯIgG — иммуноглобулины класса С
IgM — иммуноглобулины класса М
IgA — иммуноглобулины класса Амен — среднее объемное содержание гемоглобина в эритроцитемене — средняя концентрация гемоглобина в эритроцитеMCV — средний объем эритроцитовР2Х1, P2YI, P2Y12 — пуриновые рецепторы мембраныРА1 — ингибитор активатора плазминогенаPgI2 — простациклииPh — филадельфийская (хромосома)РгС — протеин С
PrS — протеин SPVSG — группа по изучению истинной полицитемии (ЄША)Re С — количество эритроцитовТхА^ — тромбоксан А-TF — фактор свертывания тромбоцитовTFPI — ингибитор механизма внешнего пути свертывания кровиt-PA — тканевый активатор плазминогенаVHa — VH активированный фактор свертыванияvWF — фактор ВиллебрандаWBe — количество лейкоцитов
ПРЕДИСЛОВИЕГематология представляет собой чрезвычайно быстро разни па-
іоіцуюся область клинической медицины. За последние годы произот-
|||1 существенные изменения в подходах к диагностике, классифика-
1П1И и терапии многих заболеваний системы крови. В клиническую
практику внедрены новые высокотехнологичные, информативные,
чрезвычайно эффективные, но очень дорогостоящие методы диа-I	мостики и лечения. Гематологи России (врачи, ученые, клиницисты)
способствуют тому, чтобы больные получали помощь, основанную на
самых последних научных открытиях и достижениях.Однако, несмотря на достигнутые на сегодняшний день результа¬
ты, проблему еиіе нельзя считать решенной. Исключительно важной
шдачей является своевременная диагностика болезней системы крови
іфачами первичного звена с последующим направлением на консуль¬
тацию к гематологу. Особое значение приобретает амбулаторное веде¬
ние гематологических больных, позволяющее пересмотреть вопросы
госпитализации.В руководстве для врачей «Болезни крови в амбулаторной практи¬
ке» подробно освещены общие вопросы гематологии; понятие о систе¬
ме крови и кроветворения, функциональных свойствах клеток крови,
особенностях расспроса, осмотра, методов исследования пациентов с
болезнями крови. Приведена таблица, где представлены нормативные
показатели общего анализа крови, полученные с помощью совре¬
менных гематологических анализаторов, В книге отражены самые
последние данные о сложном функционировании системы гемостаза;
ее сосудисто-тромбопитариом, коагуляниониом звеньях, фибриноли-
зс. Также подробно описаны методы их исследования и клиническая
оценка.При рассмотрении каждой патологии подчеркнуты ранние началь¬
ные критерии заболевания, что важно в практической работе врача.
Подробно освещены принципы современной диагностики, диффе¬
ренциального диагноза и лечения і ематологических заболеваний.
Для каждой патологии представлен перечень методов обязательного
и дополнительного ассортимента с определением показаний для
дополнительных исследований. Лекарственные препараты, приме¬
няемые при лечении, даны в таблицах с указанием международного
непатоггованного названия, частоты назначения и необходимых ЛО’1,
10 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕВажным для деятельности врача первичного звена является рассмо¬
трение вопросов экспертизы трудоспособности, показаний к госпита¬
лизации, особенностей тактики при диспансеризации гематологиче¬
ских больных. Для наглядности приведены примеры общих анализов
крови при каждой патологии. Материалы изложены просто, доступно,
основаны на самых последних научных достижениях.Данное руководство имеет большое практическое значение и, несо¬
мненно, станет настольной книгой в ежедневной работе врачей раз¬
личных специальностей.
Часть І
Общая гематологияПОНЯТИЕ о КРОВИ и КРОВЕТВОРЕНИИКровь — внутренняя среда организма, жидкость, содер¬
жащая клеточные элементы, заключенная в кровеносной
системе и пребывающая в постоянной циркуляции благо¬
даря деятельносги сердца и экстракардиальных факторов.Основные функции крови:•	транспортная — доставка из легких на периферию к
тканям и клеткам организма кислорода, необходи¬
мого для окислительных процессов, а также пита¬
тельных веществ из кишечника (белков, углеводов,
жиров, витаминов, солей, воды);•	удаление углекислого газа и продуктов обмена через
экскреторные системы (легкие, кишечник, печень,
почки, кожу);•	участие в процессах нейрогуморальной регуляции;•	защитная (клеточный и гуморальный иммунитет);•	участие в физико-химической реі уляпии гомеостаза (тсм^
псратурного, осмотического, кислотно-щелочного, он-
котического, коллоидно-осмотического, химического).Среднее количество крови в организме взрослого чело¬
века составляет около 5 л, что соответствует 1/11-«1/14
массы тела, большая часть которой приходится на «ну-
тренние органы. Удельный вес крови человека и норме
12 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕсоставляет 1,05—1,06; вязкость — 4-5; осмотическое давление —
7J-8J атм; онкотическое давление — 1/200 осмотического давления
плазмы крови; pH — 7,35—7,45.Клеточные элементы составляют примерно 40% объема крови, 60%
приходится на ее жидкую часть — плазму Объемные соотношения между
плазмой и форменными элементами определяют с помощью гематокрита.Кроветворение (гемопоэз) — проиесс образования и развития
форменных элементов крови в кроветворных органах. Существуют
следующие теории кроветворения:•	унитарная (Максимов A.A., 1909): все форменные элементы крови
развиваются из единого предшественника — стволовой клетки;•дуалистическая, которая предусматривает два источника кровет¬
ворения — отдельных для мислоидной и лимфоидной систем;•	полифилетическая — для каждого форменного элемента суще¬
ствует свой источник развития.В настоящее время общепринятой является унитарная теория,
на основе которой разработана схема кроветворения (Чертков И.Л.,
Воробьёв А.И., 1973), В процессе поэтапной дифференцировки ство¬
ловых клеток в зрелые форменные элементы крови в каждом ряду
образуются промежуточные типы клеток, которые в схеме кроветво¬
рения составляют классы клеток.Схема предусматривает выделение шести классов клеточных форм.I	класс — полипотентные клетки-предшественники, способные диф¬
ференцироваться по всем росткам кроветворения. II класс — частич¬
но детерминированные полипотентные клетки-предшественники —
ограниченно полипотентные клетки-предшественники миелопоэза
и лимфопоэза с ограниченной способностью к самоподдержанию.
Ill класс — унипотентные клетки-предшественники, не способ¬
ные к длительному самоподдержанию, но способные к пролифера¬
ции и дифференцировке. Это клетки-предшественники отдельных
рядов дифференцировки в кроветворно-лимфатической системе,
на уровне которых осуществляется основная количественная регу¬
ляция кроветворения, в костном мозге различаются две катего¬
рии клеток-предшественников лимфоцитов: предшественники В- и
Т-лимфоиитов. Клетки трех первых классов схемы кроветворения,
морфологически не идентифицируемые, существуют в двух формах—	бластной и лимфоцитоподобной. На уровне IV класса появляются
принципиальные различия между кроветворной и лимфатической
системами. Это морфологически распознаваемые пролиферируюіцие
клетки, дающие начало отдельным рядам миелопоэза (гранулоците-
ЧАСТЫ. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОІ ИЯ • .11иоэ’зу, моноиитопоэзу, эритропоэзу, мегакариоцитопоэзу, лим(|н>т> ) -
іу). К V классу относятся созревающие клетки, к VI — зрелые клеї кп
(.■ ограниченным жизненным циклом (рис. 1).Клинический анализ периферической кровиОбщий анализ крови включает определение количества фор¬
менных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов),
исследование лейкоцитарной формулы, определение скорости оседа¬
ния эритроцитов и содержания в них гемоглобина.Форменные элементы кровиРазличаются три основные группы форменных элементов крови:
эритроциты; лейкоциты; кровяные пластинки, или тромбоциты.Эритроциты — двояковогнутые безъядерные клетки (дискоциты)
диаметром 7-8 мкм, площадью 140 мкм^ объемом 90 мкм\ толщиной
1-2,4 мкм. Нормальные показатели количества эритроцитов в крови:
у мужчин — (4,0-5,5)х!0'Ул; У женщин — (3,8-4,5)х10'7л. ЭритроцитыОгАв.п ттмокчгных
таетакОїдел ствольных муліти
¡■¡■.пв^тных метахОтдел полм!>тгопо7в»шл1Х
(соммиыроеанных
працшеств еттйвОгдел !і!С!іаолигогютеііГних
ламттурова/првдшест^еш'икййОтдег і^арфожі-ичесхи
узнзоаемых клвгокЛ| ь&90ЯЯр<«|1й П.т^&рянпый ПбОИГОн9еЛЬНЬИ Сспоми^сгV'«инр%>гги»» гРис. I. Кроветворение (Чертков И.Л., Воробьёв А.И.)
14 • БОЛЕЗНИ КРОВИ в АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕобразуются в костном мозге из эритробластов. За сутки их вырабаты-
наеюя около 200 млрд. Эритроциты здоровых людей в мазке крови
приблизительно равны по размерам, округлые, с равномерной окра¬
ской и небольшим просветлением в центре.при различных формах анемий появляются эритроциты неоди¬
накового размера (анизоцитоз), окраски (анизохромия) и формы
(пойкилоцитоз). Эритроциты большего диаметра описываются как
макроциты, меньшего — как микроциты.Основная функция эритроцитов — обеспечение дыхания тканей
и перенос в обратном направлении углекислого газа.Сухое вещество эритроцита содержит до 95% гемоглобина (НЬ).
Гемоглобин — дыхательный пигмент, с помощью которого осущест¬
вляется транспорт молекуляр1юго кислорода из легких к тканям.
Молекула гемоглобина состоит из простетической группы — гема,
относящегося к порфиринам, в состав которого входят атом железа
и белок типа альбумина — глобин. На долю гема приходится 4% веса
молекулы гемоглобина. В оксигемоглобине и редуцирован1ЮМ гемо¬
глобине железо находится в двухвалентной форме. Созревающие
эритроидные клетки костного мозга постоянно потребляют железо
для синтеза гемоглобина. Клетки, содержащие железоположительные
включения, называются сидеробластами, сидероцитами и сидеро-
фагами. Разрушение оболочки эритроцитов с выходом гемоглобина
в плазму крови называется гемолизом.Увеличение количества эритроцитов в крови наблюдается при эри-
тремии и симптоматических эритроцитозах.Уменьшение количества эритроцитов характерно для анемии раз¬
личной этиологии. При железодефицитной анемии количество эри¬
троцитов может находиться на нижней границе нормы или быть
уменьшенным. Подсчет эритроцитов производится с помощью элек¬
тронных счетчиков форменных элементов, гематологических автома-
гизированных анализаторов и унифицированным методом подсчетаI)	счетной камере Горяева.Нормальные показатели содержания гемоглобина (НЬ) в крови:
у мужчин — 130-160 г/л, у женщин — 120-145 г/л.Повышенное содержание НЬ в крови характерно для эритремии
и симптоматических эритроцитозов, снижение — для всех форм
«немИЙ, гемобластозов, злокачественных опухолей, хронических вос¬
палительных процессов. При некоторых наследственных формах
гемолитических анемий возникает необходимость определения отдель¬
ных фракций НЬ, включая патологические: у взрослых — фракции
ЧАСТЬ I. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОГИИ • 16III) Л (96-98%), НЬ F (2%). Содер:жание гемоглобина характери чуич
носшошш показатель. Его норма 0,86—1,05. Низкий цветовой noKasarcjH.
(М(.ч1сс 0,8) характерен для хронической железодефицитной ане¬
мии, иыиге 1,05 — для В|,- и фолисводефицитной анемий. Для более
104пой характеристики физико-химических свойств эритроцитов
подсчитываются другие индексы: среднее содержание гемоглобина
(МСНС = 33-36/100 г/мл) и среднее объемное содержание гемогло-
ипма в эритроците (МСН = 28-33 пг), средний объем эритроцитов
(MCV ^ 80-95 фл). Общий объем эритроцитов характеризует взаимо-
и| ношение между объемом плазмы крови и эритроцитами.Ретикулоциты представляют собой молодые формы эритроцитов,
и 1Ц'[топлнзме которых после потери ядра остались агрегированные
кле гочные органеллы — рибосомы и митохондрии —• в виде зернисто-
нитчатой субстанции, различающиеся по степени зрелости. Время их
жизни в костном мозге — 36-44 ч, в периферической крови — 24-29 ч.
И норме содержание ретикулоцитов у взрослого человека колеблется
от 0,2 до 1,2% общего количества эритроцитов. Увеличенное количе¬
ство ретикулоцитов — критерий активации кроветворения в костном
мозге при гемолитической анемии, после кровопотсри, а сниженное
характерно для апластической анемии.Лейкоциты. Норма — (4—9)х107д крови. Их количество зависит
от скорости образования в лимфатических узлах, селезенке и кост¬
ном мозге, мобилизации из костного мозга, утилизации и миграции
13 ткани, захвата легкими и селезенкой, физиологических факторов.Основная функция гранулоцитов (прежде всего нейтрофиль-
ных) — фагоцитоз.Лейкоциты обеспечивают главным образом иммунитет. Они под¬
разделяются на 1'ранулоциты (зернистые) и агранулоциты (незерни¬
стые). В группу гранулоцитов входят нейтрофилы, эозинофилы и
базофилы, в группу агранулоцитов ~ лимфоциты и моноциты.Повышение числа лейкоцитов до нескольких десятков тысяч в
микролитре (мкл) — лейкоцитоз — наблюдается при острых воспа¬
лительных и инфекционных заболеваниях, сопровождается сдви¬
гом лейкоцитарной формулы влево или лимфоцитозом. Повышение
числа лейкоцитов до неско;[ьких сотен тысяч может указывать на
лейкоз. При тяжелых инфекционных заболеваниях изменяется мор¬
фология нейтрофилов: отмечаются дегрануляция, вакуолизации
и т.д. Уменьщение числа лейкоцитов ниже 4000/мкл указывает Нй
лейкопению и может быть связано с применением различных лекарстй,
повышенным радиоактивным фоном, урбанизацией и др. HedmpontHUM
1 в • ЬППГЗНИ КРОВИ 8 АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ1К)иплястсн ПОЛ «лиянием цитостатиков, при системной красной вол-
'тнкс, ревматоидном артрите, малярии, сальмонеллезе, бруцеллезе,
как специфический синлром при СПИДе и облучении.Лейкоциты нейтрофильные. Содержание в крови — 50-75%, или
(2,2-6,5)х10Ул. Диаметр 10-12 мкм. Ядро компактное, состоит из
3—4 сегментов, соединенных мостиками, цитоплазма с обильной зер¬
нистостью. При инфекциях и воспалениях нейтрофилы выполняют
функцию микрофагов — клеток, способных к фагоцитозу.Лейкоциты эозинофильные. Норма — 1—5% лейкоцитов, и;т (0,1 —0,4)хЮУл. Клетки крупнее нейтрофилов, диаметр до 12 мкм. Ядро
состоит чаше из двух, реже из трех сегментов. Цитоплазма слегка
базофильная, содержит крупную, ярко окрашиваюшуюся эозином
зернистость, дающую положительную оксидазную, пероксидазную,
цитохромоксидазную, сукцинатдегидрогеназную, кислофосфатазную
реакции. Эозинофилы способны к фагоцитозу, принимают участие в
дезинтоксикации продуктов белковой природы и аллергических
реакциях организма- Эозинофилия характерна для гельминтозов,
опухолей, возможна на стадии выздоровления при инфекционных
заболеваниях.Лейкоциты базофильные. Содержание в крови — 0—1 % (до 0,1х I ОУл).
Диаметр от 8 до 12 мкм. Ядро широкое, неправильной формы.
Цитоплазма содержит крупную зернистость, окрашивающуюся
метахроматически в фиолетово-черные тона. Участвуют в аллерги¬
ческих реакциях (немедлешюго и замедленного типов), продуцируют
гистамин и гепарин (группа гепариноцитов).Моноциты/макрофаги. Норма — 2-10% лейкоцитов, (0,2-0,8)х10Ул.
Размеры от 12 до 20 мкм. Ядро крупное, рыхлое, с неравномер-
ным распределением хроматина. В крови циркулируют недолго,
переходят в ткани, трансформируясь в макрофа1и. Ведущие клет¬
ки иммунного ответа организма. Основная функция — эндоиитоз.
Являются центральным звеном мононуклеарной фагоцитарной систе¬
мы. Выполняют ряд цитокинзависимых функций: гемопоэтическую,
иммуностимулирующую, провоспалительную, иммуносупрессивную
и протиЕювоспалительную.Лимфоциты. Норма — 18-38%, или (1,5-3,6)х10Ул. Клетки размером
с эритроцит (7-9 мкм). Ядро занимает большую часть клетки, имеет
круглую или овальную форму. Структура хроматина компактная.
Цитоплазма окрашивается базофильно в голубой цвет. Выделяются
Т-лимфоциты (тимусзависимые) и В-лимфоциты (антителообразу¬
ющие клетки), по морфологии трудно различимые. Лимфоцит играет
ЧАСТЫ. ОБЩАЯ ГЕМАТСИЮ! ИЯ • 1Т1м;115иую роль В иммунных процессах, являясь носителем иммуноло
И1ЧССК0Й информации. Ядро — до\тинирующий компонеш клсгки.11о15ьпиенное количество лимфоцитов {лимфоцитоз) типично ,оля коклю
та, инфекционного мононуклеоза, заболеваний системы крови.Тромбоциты. Норма — (160—320)хШ7л крови. Это мелкие оОра и)-
маиия диаметром 2-4 мкм. кровяные пластинки округлой, овальной
или неправильной формы. Окрашиваются эозином слабо базофильно,
шюгда в розовые тона. Представляют собой фрагменты мегакариоци-
к)в. Различают 4 основные формы тромбоцитов;1)	нормальные (зрелые) — округлой формы, диаметр 3—4 мкм;2)	юные (незрелые) — несколько больших размеров с базофильной
цитоплазмой;3)	старые — круглой, овальной или зубчатой формы с узким обод¬
ком темной цитоплазмы с грубой грануляцией;4)	формы раздражения — больших размеров, вытянутые, с нерав¬
номерно разбросанной зернистостью.Повышение количества тромбоцитов является симптомом пер¬
вичной тромбоцитемии, наблюдаемой при миелопролиферативных
шболсваниях, часто сопровождает хронические воспалительные про¬
цессы; уменьшение тромбоцитов свидетельствует о торможении обра¬
зования мсгакариоцитов (лейкоз, апластическая анемия, ге.моглоби-
цурия) пли разрушении их в селезенке (аутоиммунные заболевания).
Нарушения функции тромбоцитов могут быть обусловлены генетиче¬
скими или внешними факторами.СИСТЕМА ГЕМОСТАЗАСистема [емостаза — одна из фундаментальных регуляторных
систем организма, способствующих, сохранению постоянства его вну¬
тренней среды. Со1ласно общепринятому онределе!Н1юЗ.С. Баркагана и
Л.П. Момота (1999), система гемостаза — сложная биологическая систе¬
ма, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния
циркулирующей крови, а с другой — предупреждающая и купирующая
кровотечения при нарушении цeJЮCтнocти’Cocyдиcтoй стенки.^\J Основными структурными компонентами системы гемостаза, функ^'
ционально тесно связанными друг с другом, являются сосудистая стенка
и югеточныс элементы крови, в основном тромбоциты и гуморальные
системы, представленные факторамJ1исш£рты]ван)ия белковой природы,43
18 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕПри повреждении сосудистой стенки запускается ряд последова-
чельных реакций, направленных на осгановку кровотечения и восста¬
новление сосудистой стенки. Вазоконстриктшя — самый ранний меха¬
низм активации тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, развивающийся
немедленно после травмы и особенно эффективный в системе микро¬
циркуляции. Она обусловлена взаимодействием автономной нервной
системы, мыщечных клеток, медиаторов (серотонин, адреналин, нора-
лрсиалин и др.), простагландинов и способствует уменьщению кровопо-
тери в течение первых 30 мин после повреждения. На нача][ьных этапах
1'емостаза также происходит активация тромбоцитов, и сосудистая
стенка выделяет в кровоток субстанции, обладающие тромбогенной
активностью, что приводит к реализации так называемого сосудисто-
тромбоцитарного (первичного) гемостаза. Внутренняя выстилка сосу-
дон представляет собой клетки эндотелия, обладающие в нормальных
усло1Шях иысоким антитромбогенньш потенциалом, обеспечивающим
громборсзисгснтность кровеносных сосудов. Неповрежденный эндо¬
телий продуцирует мощный ингибитор агрегации тромбоцитов проста-
циклин (Pgl2), активатор фибринолиза — тканевый активатор плазми-
Hoiena (1-РА), ингибитор механизма BHeiunero пути свертывания крови
(TFPI), оксид азота (NO), который блокирует активность тромбоцитов и
расширяет кровеносные сосуды. В мембране эндотелиоцита расположен
рецепторный гликомро'теин 1ромбомодулин (ТМ), который связывает и
инактивирует тромбин — оснонной фактор свертывающей системы,
а также происходит активация иротеина С. Противотромботический
потенциал усиливается расположенными на поверхности эндотелия
отрицательно заряженными гликозаминогликанами, потенцирующими
действие ингибитора свертывания антитромбина ITI (АТ III), Помимо
этого, эндотедиоциты осущес'1Ш1яют барьерно-транспортную, прокоа-
гулянтную функции, учас твую т в регуляции тонуса сосудов.Пол повреждением сосудистой стенки понимают не только нару¬
шение механической целостности, но и изменение функционирова¬
ния эндотелия при различных заболеваниях. Нарушениетромборези-
стентности вызывается иммунными комплексами, бактериальными
э^шогоксинами, лейкоцитарными протеазами, ци ток и нами, холе¬
стерином, триглицеридами (ТГ), липопрогеинами низкой плотности
(ЛПНП), гомоцистеином (ГЦ), выбросами адреналина и вазопрес-
сина и др. Многие повреждения сосудистой стенки связаны также с
гипоксическими влияниями (нарушения микроциркуляции, повы¬
шение вязкости крови, сладж и агрегация эритроцитов, нарушение их
сгюсобности к деформации).
ЧАСТЫ. ОБЩАЯ ГЕМАТ0Л01 ЙЯ • 1911()1феждсние эндотелия сопровождается повышением громОо'11'М111.1х свойств и снижением тромборезистентности, что проявляется
усилением продукции протромботических субстанций: ТхА%(ин иотецзинпреврашающего фермента (ЛПФ), ингибиторов фибри-
иолиза (РАТ-1, РА1-2) и эндотелина I. Повышение их концентрации в
к|н>ии используется в качестве маркера эндотелиальной дисфункции.'Громбоциты — кровяные пластинки; играют важнейшую роль в про¬
цессе первичного гемостаза, а также свертывания крови. Продолжи-
11‘.льность их жизни у здоровых людей составляет около 10 сут, умень-
шспие срока их пребывания в кровотоке наблюдается при заболеваниях
¡1ргсрий, сахарном диабете, артериальной гипертензии, гипергомоци-
Iлеинемии, у пациентов с искусственными клапанами сердца.В интактном состоянии тромбоциты имеют дискоидную форму
и гладкую поверхность. Они являются лабильной системой, и воз-
исйствис на них активирующих влияний (агонистов) вызывает
специфические структурные преобразования, приводящие к изме¬
нению их морфофункционального состояния. Морфологические
\\ биохимические преобразования в тромбоцитах происходят уже
II первые секунды после повреждения и заключаются в первую очередь
к изменении их формы. Интактный тромбоцит (дископит) прсвраща-
егся в дискоэхиноцит, у которого на поверхности появляются отрост¬
ки, затем — в сфероцит, форма которого становится шарообразной, и11	сфероэхиноцит, у которою не только изменяется форма, но и воз¬
растает число отростков. Оценка соотношения различных морфоло¬
гических форм тромбоцитов с использованием фазово-контрастной
микроскопии позволяет в лабораторных условиях выявлять повы¬
шенную функциональную активность тромбоцитов на ранних этапах
се возникновения. В процессе активации тромбоциты выбрасывают
и з цитоплазмы содержащиеся в гранулах тромбоцитарные факторы
(реакция высвобождения). Среди них — такие медиаторы, как серо¬
тонин, тромбоксан А' (ТхА-), фактор Виллебранда (у\УР), которые
вызывают сосудистый спазм, адгезию и агрегацию тромбоцитов.
Активация тромбоцитов происходит как под влиянием физических
([)акторов (турбулентность потока крови в месте стеноза сосуда, стаз
крови), так и под воздействием химических веществ [тромбин, адре¬
налин, коллаген, аденозиндифосфат (АДФ) и др.]. В зоне повреж¬
дения сосуда в кровоток выделяются АДФ, эпинефрин, серотонин,
назопрессин, тромбин, плазмин, ТхА^, vWF, а в поврежденной стенке
обнажаются субэндотелиальные структуры, являющиеся агонистами
для тромбоцитов: кoJ[лaгeн, микрофибриллы.
20 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕЦепь реакций тромбоцитарно-сосудистого гемостаза запускается в1
зоне повреждения сосуда и приводит к образованию ч ромбоцитарной]
пробки.Воздействие активирующих факторов приводит не только к из-|
менению формы тромбоцитов, но и к экспозиции рецепторных!
групп мембранных гликопротеинов (GP) на поверхность клетки. [
Рецепторный ашшрат тромбоцитов опосредует адгезию и агрегацию]
тромбоцитов и представлен интегринами — GP, избирательно связы- j
вающимися с белковыми структурами и адгезивными молекулами.;
Сужение просвета сосуда, увеличение ламинарного потока, снос
более мелких по размерам 'громбоцитов к стенке сосуда способствуют
сближению кровяных пластинок и эндотелия. Происходит прилипа¬
ние (адгезия) тромбоцитов к коллагеновым волокнам, обнажившимся
вследствие травмы, к другим адгезивным белкам субэндотелия, а
также поступающему из плазмы фибрино1Сну. Из адгезировавших
тромбоцитов высвобождается АДФ — важнейший индуктор агрега¬
ции кровяных пластинок, действующий через пуриновые рецепторы
мембраны (Р2Х1, P2Y1 и P2YJ2), передача сигнала с которых делает
доступным гликопротеиновый комплекс GP ПЬ—nía для снязывания
с фибриногеном.Под влиянием АДФ циркулирующие тромбоциты присоединя¬
ются к уже фиксированным на раневой поверхности и друг к другу
(агрегируют). Процесс агрегации вызываемся также всеми активными
субстанциями, которые поступают в область повреждения не только
из стимулированных при адгезии тромбоцитов, но и из форменных
элементов крови и эндотелия, в процессе первичной и вторичной
агрегации большую роль играют интегриновые рецепторы класса
Рз — гликопротеиновый комплекс líb-IIIa (GP ПЬ-П1а — интегрин
allbpj), рецептор к фибриногену. После воздействия на тромбоцит
различных агонистов данный ин гсгрии становится доступным для
фибриногена и связывается с ним в присутствии ионов Са.,^. Именно
образование фибриногеновых мостиков между тромбоцитами обу¬
словливает первичную агрегацию.Агрегация индуцируется и первыми малыми количествами тромбина,
генерируемого по внешнему и внутреннему путям коагуля1щи. в резуль¬
тате в процесс вовлекается все большее число тромбоцитов, поступа¬
ющих в зону повреждения. Однако на данной стадии, определяемой
как стадия обратимой, или первичной, агрегации, связи между тромбо¬
цитами ejue непрочные, часть из них может 01рываться током крови.
Позже, на стадии необратимой (вторичной) агрегации, тромбоцитарные
ЧАСТЫ. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 21»|||н-1аты уплотняются вследствие сокращения актомиозиноных (()илл-
М1-П Г0Н, пересекающих всю цитоплазму тромбоцита. Вследствие згою
1|и)мбоцитарные агрегаты становятся непроницаемыми для кро(}и и
ii 'io rfio закрывают дефект в сосудах малого калибра.Таким образом, эндотелий сосудов и тромбоциты осуществляют
||>ом6оцитарно-сосудистый (первичный) гемостаз. В месте поврежде¬
ния сосуда развиваются вазоспазм, адгезия и агрегация тромбоцитов и
и конечном итоге формируется тромбоцитарная пробка, завершающая
•ф(|)сктивный гемостатический процесс в сосудах малого ка.1ибра.Практически одновременно с процессами первичного гемоста-III	происходит активация системы свертывания крови, приводящая к
п()разованию фибрина, который укрепляет первичную тромбоцитар-
ную пробку; связывая в ней тромбоциты и другие клеточные элементы.
И результате формируется полноценный тромб, выдсрживаюишй давле¬
ние крови в сосудах большего к^»либра. Процесс образования фибрина
представляет собой последовательную каскадоподобную взаимную акти-
иацию белков-ферментов, являющихся факторами свертывания крови.Современная номенклатура плазменных факторов свертывания
определяет активированную форму буквой «а» после названия фак-
юра или его порядкового номера, обозначенною римской цифрой.
Ьольшинство этих ферментов синтезируется в печени, потом выходит
в кровоток, где и существует в неактивной форме в виде проферментов,
при повреждении стенок сосудов кровь за счет поэтапной активации
факторов свертывания приобретает повышенный коагуляционный
потенциал. Начало активации может происходить по внутреннему и
внешнему механизмам, которые, по современным данным, взаимос¬
вязаны и Д01ЮЛНЯЮТ друг друга. Внешний путь активации начина¬
ется с тканевого фактора (ТФ), находящегося в субэндотелиальных
структурах и поступающего в кровь извне при нарушении целостно¬
сти эндотелия. Реакции внутреннею пути свертывания начинаются
после активации фактора ХП (фактора контактной активации), цир¬
кулирующего в крови, при его взаимодействии с коллагеном субэндо¬
телиальных структур, обнажающихся при повреждении сосудистой
стенки, в дальнейшем реакции внутреннего пути происходят в основ¬
ном на поверхности активированных тромбоцитов.В настоящее время ряд новых исследований 1ЮЗволил разработать
новый подход к интерпретации процесса свертывания крови, ч1о »bipuJM-
лось в создании к.1етоиной модели коагуляции, состоящей из грех фаз.Первая фаза получила название фазы инициации (initiation) (рис, 2)
свертывания крови. Она проходит на поверхности клеточных мсмбрши
22БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕсубэндотслия сосудистой стенки. При ее повреждении на поверхно¬
сти субэндотелиальных клеток формируется комплекс из ТФ и акти¬
вированного фактора Vn (VHa).В норме доля активной фракции данного белка свертывания крови '
больше, чем у других факторов, присутствующих в кровотоке в виде
проферментов. Комплекс ТФ + фактор VHa посредством ограничен¬
ного протеолиза переводит факгор X в активную форму (Ха), которая,
в свою очередь, при участии фактора Va, фосфолипидов клеточт1ых
мембран и иопоп кальция (протромбиназный комплекс) активирует
протромбин (П), переводя его в тромбин (Па), посредством которого
ог молекуль[ фибриногена (1) отщепляются белковые фрагменты А и В,
после чего фибриноген приобретает способность к спонтанной поли¬
меризации в фибрин. Таким образом, на данном этапе формируется
«затравочное» количество активного тромбина, который способен
быстро активировать процесс свертывания крови в месте поврежде¬
ния сосуда; но для полной остановки кровотечения этого оказывается
недостаточно, и процесс усиливается на втором этапе, получившем
название амплификации (от англ. amplification — «усиление») (рис. 3).Рис. 2. Фаза инициации в клеточной модели спертыг»ания крови (по
Навиловой ТВ., 2005)
ЧАСТЫ. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 25( ТФ'1>азаинициацииФаза инициацииРис. 3. Фаза амплификации в клеточной модели свсртываиия крови (но
И:1ВИЛ0В0Й Т.В., 2005)Амплификация происходит на поверхности тромбоцитов, Обра-
(овавшийсл входе инициации тромбин активирует сами тромбоциты,
а также факторы свертывания VIII, IX и V, переводя их в Villa, 1Ха и
Va. Кроме того, в месте повреждения сосуда уа счет контактной акти¬
вации при участии калликреина и высокомолекулярного кининогена
активируется фактор XI 1а, преобразующий фактор XI uXla, который,11	свою очередь, Д01юлняет количество активного фактора 1Ха. Таким
образом, на поверхности множества тромбоцитов происходит обра-
юсание так называемого теназного комплекса, в свою очередь также
активируюптй фермент Ха, который с фактором Va, фосфолипидами
мембран тромбоцитов и ионами кальция формирует протромбиназный
комплекс, значительно усиливая коагуляционный потенциал крови.На третьем, заключительном эчапе {фаза распространения) процесс
свертывания крови распространяется {рис. 4). На поверхности активиро¬
ван ных тромбоцитов продолжают фиксироваться, активироваться и пере¬
носиться к месту повреждения факторыXI, IX, X, VIII, V, И. Образующийся
в результате их взаимодействия протромбиназный комплекс инициирует
переход протромбина в большое количество тромбина. Тромбин рас¬
щепляет фибриноген и способствует его гюлимеризации с образованием
фибрина, структура которого >ттлотняется под действием фибринстнби-
лизируюшего фактора XI Па, что приводит к образованию нерастворимого
фибрина и формированию гемостатически эффективного сгустка.
24 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕРис. 4. Фаза распространения в клегочной модели сперты ван им крови {по
Вавиловой Т.В., 2005)Для предотвращения чрезмерного тро\1бообразования в организме
су|.иествует противосвертывающая {антикоагулянття) система, также
представленная совокупностью белков-ферментов, которые взаимо¬
действуют с факторами свертыиаиии крови, уменьшая их активность.
Важнейщими физиоло1ичсскими ингибиторами являются антитром¬
бин III (АТ III), система протеинов С и S, гепариновый кофактор 11,
TFPI, а^-макроглобулин, а,-ан гитрипсин.Антитромбыи Ui (АТ III) является главным физиологическим инги¬
битором тромбина (На) и некоторых других белков свертывания
крови (1Ха, Ха, XI 1а, Х1а). Антикоагулянтная активность плазмы на
80% определяется антитромбином III. В результате взаимодействия
тромбина с АТ III образуются их неактивные комплексы (TAT), кото¬
рые удаляются клетками печени из кровотока, а также являются мар¬
керами усиленного образования тромбина. Физиологическим акти¬
ватором АТ III является гепарин, повышающий активность АТ III до
100 ООО раз. Важно отмстить, что гепарин сам практически не влияет
на свертывание крови. Комплексы АТ 111с гепарином быстро реали¬
зуют свою антикоагулянтиую активность.Гепариновый кофактор II способен специфически инактивировать
тромбин в области повреждения эндотелия, участвует в репарации
поврежденных тканей и регуляции воспаления. Данный кофактор имеет
значение и для цo^^дepжaния функциональной активности клеток нерв-
1ЮЙ системы. Следует помнить, 410 применение непрямых а 1ГГИкоагу¬
лянтов может повышать активность гепаринового кофактора II.
ЧАСТЫ. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 25Протеины С в содружестве с протеинами S, Z инактивируют факто¬
рі.) Vil и Villa. Протеин С наряду с белками S, Z синтезируется в печени
|||М1 участии витамина К и циркулирует в кровотоке в неактивном
кч'юянии. В активации протеина С участвуют белки S и Z, ионы
»кіііп.ция, фосфолипиды мембран клеток и главным образом тромбо-
мииулин (ТМ), экспрессирующийся на поверхности эндотелиоцитов
МІК-ЛС взаимодействия их с тромбином. Кроме того, протеин с может
Щ'Гггрализовать ингибитор активатора плазминогена (РАІ-1), тем
i i(NH,iM повышая лизис фибринового сі'устка, а также обладает выра¬
женным противовоспалительным действием за счет блокады выработ¬
ки ряда цитокинов. Тромбомодулин (ТМ) — трансмембранный белок
шлогелиоцитов, и он может расцениваться как маркер повреждения
і'іісулистой стенки и клинически ассоциируется с тромбозами.Гюльшое значение для предотвращения чрезмерного образования
іромбина на этапе инициации имеет ингибитор пути тканевого фак¬
тора (TFPI), способный ингибировать комплекс ТФ, а также факто-
|1М Vila, IXa и Ха.Инактивировать тромбин может и а¡-антшприпсин (а,-ингибитор
протеаз). Он является белком осгрой фазы, а также участвует в регу¬
лі я ии и фибринолиза.Большой спектр ферментов систе.мы коагуляции, в том числе
комплекс ТФ+Vlla, тромбин, илазмип, калликреин, инактивирует
ч .-макроглобулин. Этог белок также повышается в крови при остром
иоспалении.Для разрушения уже сформировавшихся тромбов в сосулах и
лля предотвращения ише.мии, некроза тканей существует егце одна
Пел KOBO-ферментная система — фибринолитическан. Ее основным ко.м-
и*)нентом является плазмин, способный разрушать молекулярную
структуру фибрина в составе тромба, а при чрезмерной активации
фибринолиза и фибриногена с образование.м продуктов деградации
фибрина/фибриногена (ПДФ) — белковых фрагментов различной моле¬
кулярной массы, наиболее мелкими из которых являются D-димеры.I	Іовьішснное содержание в плазме D-димера свидетельс'гвует о глобаль¬
ной активации системы гемостаза, поскольку он отражает как образова-
ипс фибрина в исследуемой крови, так и его лизис. Следует отмстить,
что ПДФ обладают антитромбиновым эффектом, препятствуют поли¬
меризации фибрин-мономеров и угнетают активность тромбоцитов.Плазмин также разрушает фибрин-мономерные комплексы, ряд
(|>акторов свертывания (V, VIH, X. IX, vWF) и тромбоцитарных факто¬
ров. Кроме того, компоненты фибринолитической системы участвуют
26 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕВ репарации тканей сосудистой стенки. Плазмин образуется в резуль¬
тате активации его профермента — плазминогена. Есгесгвенньші
активаторами этого процесса являются тканевый активатор шшз^
миногена (1-РА), а также ХПа, XIа, прекалликреин, высокомолекулярные
кининоген. Существуют также иіігибиторьі активаторов плазминогенг
(РАІ-1, РА 1-2, РАІ-3) и ингибиторы самого илазмина (а,-антиплазмин,
а^-т, а,-Р1), которые препятствуют развитию кровоточивости в резуль-^
тате фибринолиза. Инициируют синтез и высвобождение РА1-1'
интер.тейкин-1, тромбин, фактор роста фибробластов, ангиотензин-2|
дексаметазон, липопротсин (а), ЛПНП, инсулин. Высвобождение;
РА1-1 в избыточном количестве приводит к повышенному риску
повреждения сосудистой стенки и развития тромботических ослож¬
нений. Подавляют экспрессию РА1-1 активированный протеин С и
гепарин в сочетании с эндотелиальным фактором роста.Таким образом, поддержание баланса тромбообразуюших и пре¬
пятствующих тромбообразован ИЮ систем организма обеспечивает
поддержание внутренней среды организма.МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Опрос пациентаЖалобыДовольно часто больньге с заболеваниями системы крови предъ¬
являют неспецифичсские жалобы, носящие общий характер: повы¬
шенная утомляемость, общая слабость, головная боль и головокру¬
жение, колющие боли в области сердца и учащенное сердцебиение,
абдоминальные боли, лихорадка и похудание. Однако выделяют ряд
жа;юб, которые характерны только для определенных патологических
состояний.Жалобы, характерные для анемического синдрома: на повышенную
утомляемость, общую слабость, головокружение, учащенное сердцебие¬
ние, одышку при физической нагрузке, обмороки, снижение трудоспо¬
собности, — сочетаются с бледностью кожного покрова и видимых сли¬
зистых оболочек. Они связаны с гипоксией органов и тканей вследствие
недостаточного содержания в крови эритроцитов и гемоглобина.
ЧАСТЬ І. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 27Одним ИЗ частых симптомов при заболеваниях крови является
мичорадка. Она может быть невысокой, субфебрильной и носить
ІІ11ЯЖН0Й характер, а также фебрильной, высокой, волнообразной
и LЧ)пpoi^oждaтьcя профузным потоотделением, похуданием, общей
і іабостью. Лихорадка при анемиях связана с компенсаторным уве-
іи'існием основного обмена, а при гемолитических анемиях, кроме
И)го, — и с пирогенным действием продуктов распада эритроцитов.
Ппхорадка при лейкозах обусловлена распадом неполноценных лей-
К1 щитов и высвобождением при этом пирогенных веществ, а такжеI	пижением иммунитета и склонностью к воспалительным заболсва*
миям. Повышение температуры тела при выраженном геморрагиче¬
ском синдроме можно рассматривать как рсзорбционную лихорадку.
Олиим из проявлений гематологических заболеваний может быть
иочудание, вплоть до кахексии.Наряду с неспецифическими, больные могут предъявлять жалобы,
(п)лее или менее характерные для определенной гематологической
ІІІІГ0Л0ГИИ. Так, при железодефицитной анемии развивается си де¬
рні іенический синдром; изменение, извращение вкуса и обоняния
(потребность употреблять в пищу мел, глину, сырую крупу, сырой
(|кфш, вдыхать пары бензина, лака), — а также появляются ломкость
ногтей и волос, трещины в углах рта. При В,^- и фолиеводефицит-
н»>й анемии больные жалуются на чувство онемения, повыщенную
іибкос'гь, ощущение покалывания, ползания мурашек в пальцах рук
и ног (парестезии). Нестерпимый кожный зуд — жалоба, характерная для
JHl^tфorpaнyлcмaтoзa, эритремии. Упорные боли в костях встречаются
при ос'грых и хронических лейкозах. Они объясняются усиленной иро-
ли([)ерапией KjTctok костного мозга и его гиперплазией. Геморрагические
иысыпания на коже и слизистых оболочках, кровотечения из носа,
жслугючно-кишечного тракта, матки и других органов характерны для
геморрагических болезней, апластической анемии, лейкозов.При многих заболеваниях крови, особенно при хроническом мие-
лолейкозе, возникают боли в левом подреберье. Они обусловлены
вовлечением в патологшеский процесс селезенки. При образовании
пигментных камней в желчном пузыре или в протоках у больных с гемо-
^щтичecкoй анемией могут быть коликообра^ныс боли в области право-
го подреберья. Острый приступ нолагры с гиперурикемией можег быть
осложнением одного из миелопролиферативных заболеваний: хрониче¬
ского миелолсйкоза, эритремии, .чронического лимфолейкоза, острых
лейкозов с высоким лейкоцш'озом в периферической крови.
28 • БОЛЕЗНИ КРОВИ в АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕАнамнез заболеванияПроявления гематологических заболеваний нередко бывают
нсспецифическими, в связи с чем трудно установить начало заболе-
мания и особенности его течения. Именно поэтому данный раздел
нключает в себя максимально полное описание и оценку симптомов
болезни. Врач должен стремиться к детальному выяснению состоя¬
ния, которое предшествовало болезни, причин, способствующих ее
развитию. При этом важно проследить динамику болезненного про¬
цесса, выявить возможные результаты проводившихся обследова¬
ний и лечения больного. Большое значение имеет выяснение лекар¬
ственного анамнеза и контакта с различными химическими веще¬
ствами.Перенесенные заболевания, травмы и операцииМного ценных сведений для выяснения этиологии болезни может
дать расспрос пациента о перенесенных им ранее заболеваниях.
Например, причинами развития анемии могут быть кровотечения,
явные или скрытые, при раке, язвенной болезни желудка и двенадца¬
типерстной кишки, туберкулезе и др. Большое значение при расспро¬
се имеют указания в анамнезе на заболевания печени, которые часто
сопровождаются геморрагическим синдромом. Спленэкгомия, про¬
веденная вследствие травмы, может являться причиной тромбоцитоза
и тромбозов. Оперативные вмешательства, такие как гастрэктомия,
резекция тонкой и толстой кишки, нарушают процессы всасывания
железа, витамина В,,, фолиевой кислоты. Мєею- и метроррагии могут
свидетельствовать о патологии гемостаза, эндокринной системы и
являться причиной развития железодефицитной анемии. Длительный
и бесконтрольный прием многих лекарственных препаратов (НПВП —
нестероидные противовоспалительные препараты, цитостатики) спо¬
собствует развитию анемии, геморрагического синдрома, агрануло-
цитоза.Семейный анамнез и данные о наследственностиНекоторые болезни системы крови относятся к наследственно-
конституциональным и могут передаваться по аутосомно-доминант-
ному, аутосомно-рецессивному типу или быть сцепленными с полом
(гемофилия, ангиогемофилия, наследственная геморрагическая
телеангиэктазия и др.). Детальное выяснение состояния здоровья и
причины смерти ближайших родственников существенно помогает
в диаі ностике заболеваний.
ЧАСТЬ і. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 29Анамнез жизниОггрсделенное диагностическое значение имеег расспрос больного об
\'с.'кшиях его жизни (частота и сила воздействия солнечного света, пита-
ипе, содержание витаминов в пище), труда (действие промыпшенных
)|,1.()в — свинца, мышьяка, бензола; работа с радиоактивными препара-
і;іми). При несоблюдении техники безопасности под влиянием вредных
ІІСШЄС1В могут развиваться анемия, тромбоиитопения, лсйкоцитопения.Многолетнее употребление алкоголя может привести к фолиево-
исфицитной аиемии, тромбоцитопенни. Злоупотребление куреиием
м.исчст развитие вторичного эритроцитоза.у лиц, посетивших зарубежные страны, необходимо уточнить
иаличие в них эндемичных районов. Некоторые тропические инфек¬
ции могут провоцировать заболевания крови (например, малярия,
иызываюшая гемолитическую анемию).Необходимо выяснить этническую принадлежііость больного и
мссто его географического проживания. Это помогает в диагностике
серповидноклеточной анемии, талассемии, наследственных эритро-
ци гозов, периодической болезни.при контакте с домашними животными (птицы, собаки, кошки)
могут возЕїикнуть гематологические симптомы ряда заболеваний,
передаваемых ими: токсоплазмоз, болезнь кошачьей царапины.Физические методы исследованияОсмотрпри осмотре гематологических больных необходимо обращать
внимание на их состояние, положение, сознание. Удовлетворительное
состояние отмечается при умеренной степени жслезодефицитной ане¬
мии, тяжелое или крайне тяжелое, бессознательное — в терминальной
стадии таких заболеваний крови, как лейкозы, апластическая анемия.При осмотре кожи и видимых слизистых оболочек обращают внима¬
ние на их окраску. Лри анемиях они бледные, с различными оттенками в
зависимости от этиологии. Железодефицитная анемия характеризуется
восковидной бледностью с зеленоватым отгенмом, гемолитическая ане¬
мия проявляется умеренной бледностью с желтушным оггенком, а В|2-
дсфицитная — бледностью со светлым лимонно-желтым оттенком кожи.
Бледность кожного покрова может маскироваться загаром или врожден¬
ной смуглостью, поэтому доказательными признаками анемизации явля-
ю геи бледность слизистых оболочек и побледнение конъюнктивы.
зо • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОМ ПРАКТИКЕэритремии, в 0ТЛИ4ИС от анемии, характерен вишне во-красны!
цвет кожного покрова, особенно выраженный иа лице, шее и кистях рук.Акроцианоз (синюшность кончика носа, мочек ушей, пальцев
может наблюдаться при симптомах криоглобулинемии, а также при
развитии тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности с содержа^
нием гемоглобина <50 г/л.Часто при гематологических заболеваниях на коже и слизистых
оболочках появляются кровоизлияния. Существенно облегчает диа¬
гностический поиск установление во время обследования типа и
тяжести кровоточивости. Различают пять тиіюв кровоточивости (по
Баркагану З.С,).1.	Гематомиый — с болезненными, напряженными кровоизлияния¬
ми в мягкие ткани, суставы. Имеется выраженная патология опорно-
двигательного аппарата. Типичен для гемофилии А и В.2.	Петехиально-пятиистый (синячковый) — характерен для тромбо¬
цитопен и й, тромбоцитопатий и некоторых нарушений свертываемо¬
сти крови (крайне редких): гипо- и дисфибриногенемий, наследствен¬
ного дс(1)ицита факторов X и II, иногда VII,3.	Смешанный (синячково-гематомный) — характеризуется сочета¬
нием ііе'гехиїиіьно-пмгнистой кровоточивости с появлением отдельных
бо;н»ших гематом (забрюшинных, в стенке кишечника и др.). При этом
отсутсгнус'г П1)ражсние суставов и косгей (в отличие от ісматомного
типа). Кровоизлияния могу г быть обширными и болезненными. Такой
ТИМ кроіюточиіюсі'и наблюдается при тяжелом дефиците факторов
протромбиновоі'о комплекса и фактора ХІП, болезни Виллебранда,
ДВС-синлроме, передозировке антикоагулянтами и тромболитиками,
появлении в крови иммунных ингибиторов факторов VIII, IX.4.	Васкулитно-пурпурный — характеризуется геморрагиями в виде
сыпи или эритемы воспалительного характера; наблюдается при
инфекционных и иммунных васкулитах.5.	Ангиоматозный — наблюдается при телеангиэктазиях, ангиомах,
артериовенозных шунтах. Характеризуется упорными, строго лока¬
лизованными и привязанными к JЮкaльнoй сосудистой патологии
геморрагиями.Следы расчесов на коже могут встречаться при лимфогранулемато¬
зе, эритремии.Изменение кожного покрова при острых лейкозах может прояв¬
ляться в виде специфических лейкемических инфильтратов, припод¬
нимающихся над поверхностью кожи (лейкемиды). Цвет их может
быть розовым или светло-коричневым.
ЧАСТЫ. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 3111|И1 UMiKoiLix, агранулоцитозе присоединяется вторичная инфек-
иии II ИІМС <|)урункулеза и пиодермии.Ирм пиемиях, чаше всего железодефицитной, изменяются придат-кожи (полосы, ногти). Волосы становятся ломкими, секутся, выпа-
rtrtii*i. ІІОГГИ теряют блеск, становятся ложкообразными (кой.понихии),
(^Mit,11(11 мягкими И вогнутыми, с поперечной исчерченностью.Иііруїііения лицевого скелета в виде выпуклости лобной и темсн-
ИИІІ кос' іей наблюдаются при серповидноклеточной анемии и талассе¬
мии, пиемии Фанкони, наследственном микросфероиитозс.При многих анемиях слизистая оболочка полости рта бледная, а
Я)|*( и,,-дефицитной анемии, кроме того, характерна атрофия сосоч-
кии Я1ыка О унтеровский їлоссит). Осмотр зева при остром лейкозе
И0ІІИ1ЛЯСТ выявить некротическую ангину с неприятным запахом —
и»исиио-некротический синдром. Для лейкозов характерны также
ИІІІИІЧИС стоматита, кровоточивость дессн.Пилимое увеличение лимфатических узлов может быть обусловле¬
но ряяом гематологических болезней (лейкозы, лимфомы).Асимметричное выбухание в левом подреберье, связанное с уве¬
личением селезенки, может наблюдаться при хронических лимфо- и
мие.'10пролиферативных заболеваниях.ПільпацияПри лейкозах и некоторых видах анемий наблюдаются значитель¬
ные метаплазия и гиперплазия костного мозга с инфильтрацией над¬
костницы костномозговой тканью. В этих случаях при поколачииании
и надавливании в области грудины, друї их плоских костей, а иногда иII	области трубчагых костей удается выявить болезненность.Ьольшос значение при диагностике заболеваний крови имееі налі,-
нация лимфатических узлов. При этом следует обращать внимание на их
пел и чину, консистенцию, болезненность, подвижность, цвет кожного
покрова над ними. Генерализованное увеличение лимфатических узлов
чарактсрно для хронического лимфолейкоза и лимфом, но возможно и
при метастазах рака, туберкулезе, инфекционном мононуклеозе и др.ІІ	каждом слу'^іае обнаружения увеличенных лим(1)атических узлов
необходимо проводить дифференциальную диагностику Так, лимфати¬
ческие узлы при ту'беркулезе плотные, спаянные с кожей, болезненные,
часто образуют свищи; мри хроническом лимфолейкозе они мяікие,
безболезненные, легко смещаемые, не спаянін^іе с окружаюнпгми тка¬
нями; при лимфогранулематозе они плотные и спаянные между собой,
безболезненные, кожа на.т ними не изменяется.
32 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕПальпацию селезенки проводят в положении больного на спине;
на правом боку. Левая нога должна быть выпрямлена, правая — согн^
та в коленном и тазобедренном суставах. Врач левой рукой фиксиру<
левую половину грудной клетки в нижней трети, правой проводі
глубокую, скользящую пальпацию в перпендикулярном направлені
к левому подреберью синхронно с дыханием. В норме селезенка
пальпируется. Увеличенная селезенка (спленомегалия) при глуб<
ком вдохе опускается в левое подреберье, ее поверхность становите
доступной для прощупывания, определения консистенции и болвЗ
ненноети, хорошо пальпируется характерная вырезка.Следует помнить, что в левом подреберье можно нроиальиироват
патологически измененную почку, которую можно отличить по отсу5
ствию вырезки.Увеличение селезенки может быть обнаружено при ра:і)н'ічньтх ге>
тологическихи и н фе к ци о иных заболеваниях, поражениях печени. Среї
заболеваний крови следует назвагь в первую очередь хронический миА
ЛОЛ ей коз и сублейксмический миелоз, при которых селезенка достиг
значительных размеров, может занимать всю левую половину жш
а нижний ее край находится в малом тазу. Увеличивается она и щ
инфекционных заболеваниях, прежде всего сепсисе, циррозе печені
сдавлении или тромбозе селезеночной вены, при большинстве заболе
ваний пальпация селезенки безболезненна, Болезненность наблюдае
при инфаркте селезенки, перисплените, тромбозе селезеночной веш
Поверхность, как правило, гладкая, край ровный.Увеличение и болезненность печени при пальпации могут наблі
даться при инфекционных, аутоиммунных, хронических миело-
лимфопролиферативных заболеваниях, острых лейкозах.Аускультацияпри аускультации над селезенкой иногда выслушивается шумтре
ния брюшины, не имеющий какого-либо особого дифференпиальнс
диагностического значения. Тем не менее піум трения брюшины
типичный симптом инфаркта селезенки, периспленита.Лабораторные методы исследованияКлинический анализ периферической кровиОбщий клинический анализ крови — одно из самых распрост!
мепиых лабораторных исследований, позволяющее качественно
ЧАСТЬ I, ОБЩАЯ ГЕМАТ0Л01 ИЯ • 33«пмгсшсино оценить состав крови. Этот анализ включает обычно
числа эритроцитов, исследование концентрации гсмоглоби-
I, МПЛСЧС1 числа тромбоцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов, иссле-
лейкоцитарной формулы, определение скорости оседания
Иирпиитов, опенку морфологии эритроцитов.1гм;п'ологическая норма является статистическим показателем и
?риж!К'т среднюю величину, наблюдаемую в популяции здоровых
11а состав крови влияют пол и возраст пациента (табл. 1).1/1 и на 1. Нс)[)мальныс показатели периферической крови у в:фослогоl/flMK'KilПоказатель1М(11 т>Г)им|Мя111к|1итiflK')iii:iHO Эритроцитов (RCC)В1/111ИИ объем эритроцита (MCV)содержание гемоглобина в эритроцитеHCI4)||рйД|(И(1 концентрация гемоглобина
■||ри1|)1)ците (МСНС)бАИ'1*)(;тво лейкоцитов (WBC)|Й1|>1)фИЛЫЛимфоциты1ИИ(1фИЛЫМОфилыЕ1Н01(игыамйоциты|ТИКУ1ШЦИТЫЗначениемуж.130-160 г/л0,40-0.50(4,0-5,5)х10''/лжен.120-145 г/л0,36-0.44(3,8-4,5)х10'^л81-95 фл27-32 пг32-36 г/ТОО мл{4-9)х10’/л(2,0-6,5)х10^/л, или 50-70%(1,5-3,6)х10^л, или 18-38%(0,1-0,4)х10«/л, или 0-5%(0.0-0,1)х105/л, или 0-1%(0,2-0,8}х107л, или 2-10%(160-320)х10'»/л0,2-1%2-10 мм/ч2-15 мм/чОпределение содержания гемоглобина производится с помощью
(втмика или автоматизированного анализатора. Наиболее точным
1ИП1СГСИ у1шфицированный метод, основанный на колориметрии
|рои'июдных гемоглобина. Гемоглобин определяет основную функ¬
цию эритроцитов, от его содержания зависи т окраска этих формен¬
ных элементов крови.('кирость оседания эритроцитов (СОЭ). При отсгаивании крови, не
■•йср'плиаюшейся вследствие добавления антикоагулянтов, происходит
34 • болезни крови в амбулаторной практикеоседание эритроцитов. Норма СОЭ; 2-10 мм/ч у мужчин 2-15 мм/ч1
у жсншии. Повышение СОЭ - высокочувствител'ьный цесиецифи-!
ческий показатель, свидетельствующий о наличии воспалительного^
процесса. При пониженном числе эритроцитов в крови СОЭ возрас¬
тает независимо от природы анемии. Снижение СОЭ набпюдается
при эритроцитозах различной этиологии. Реакция ускоряется у жен¬
щин во время беременности, при голодании. В основе увеличения
СОЭ лежат изменения в концентрации различных белков плазмы
связанные со сменой их элек грического заряда, по могут играть рочь
и другие факторы; размеры и форма кровяных телец, изменения влипидном составе плазмы и др.Осмотическая резистентность эритроцитов, в норме начало гемо¬
лиза отмечается в 0,45-0,5% растворе хлорида натрия, пoJ(ный гемо¬
лиз — в 0,35—0,4% растворе. Снижение ос.чштической резистент¬
ности эритроцитов характерно для наследственной сфероцитарной
гемолитической анемии, аутоиммунной гемолитической анемии и
некоторых форм наследственных немикросфероцитарных анемий
При талассемии и гемоглобинопатиях резистентность эритроцитов
повышена. Гемолиз могут вызывать и другие факторы химические
термические и биологические.	’Пункционная диагностикаМорфологический состав периферической крови всегда отра¬
жает изменения, возникающие в кроветворных органах. С цепью
верификации диагноза, качественной и количественной оценки кост¬
номозгового кроветворения больным проводят ЦИТОЛ01ическос и
гис гологическое исследование костного мозга.Обычно практикуется стернальная пункция, предложенная в 1928 г
МЛ. Аринкиным. После анестезии кожи, подкожной клетчатки и
надкостницы иглой Кассирского (специальная игла со П1итком) про¬
калывают наружную пластинку грудины и забирают небольшое коли¬
чество костного мозга для цитологического анализа.Для гистологического исследования, оценки тканевого соотноше¬
ния в костном мозге, выявления гипоплазии, гиперплазии тех или
иных клеточных J[ИHИЙ проводят трепанобиопсию. Трепан вводят в
гребешок подвздошной кости и вырезают ее столбик с костномозговойтканью.Миелограмма - процентное соотношение клеточных элементов
подсчитанных в мазках, приготовленных из пунктатов костного
мозга. Средние гюказатели представлены в таблице 2.
ЧАСТЫ. ОБЩАЯ ГЕМА 101101 ИИ • П1аГ>лица 2. Клеточный состав костного мозга в нормеПоказательмиелограммы1‘|||икулярные клетки||1(()СТЫМиолобластыСреднее
значение, %0,90,6Пределы нормальных
колебаний, %0,1-1,60,2-1,7Ипитрофильные клетки, все60,£52,7-68,9П|юмиелоциты2,51-4.1Миелоциты9,67-12,2(огамиелоциты11,58-151;|лочкоядерные18,212,8-23,7Оогментоядерные18,613,1-24,1.')озинофилы3.20.5-5.8Ьазофилы0,20-0.5,')ритробласты0.60,2-1,1Пронормоцитыо,е0,1-1.2Нормоциты;Опзофильныеполихроматофильные«ксифильные312,93,21,4-4,6
8,9-16,9
0,8-5,6Ное эритроидные элементы20,514,5-26,5Лимфоциты4,3-13,7Моноциты1,90,7-3,1Плазматические клетки0,90,1-1,8Количество мегакариоцитов
(клеток) в 1 мкл, шт.50-150Количество миелокариоцитов
1} 1 мкл. тыс.118,441,6-195Пейкоэритробластическое отношение3,32.1-4,5Индекс созревания нейтрофилов0.70,5-0,9При увеличении лимфатических узлов, селезенки очень большое
значение имеет их пункция с последующи« цитологическим иссле¬
дованием. Пункция лимфатического узла помогает уточнить диагноз
при таких заболеваниях, как гемобластозы, метастазы рака, туберку¬
лез, саркоидоз и др.Биопсию лимфатического узла проводят хирурги с соблюдением
правил операционной техники. Длн большей информативности узел
36 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕразрезают и готовят отпечатки для цитологического исследования.
В гистологическую лабораторию направляют всю ткань удаленного
лимфатического узла. Биопсия имеет большое значение для опреде¬
ления гистологического типа лимфопролиферативных заболеваний.
Цитологическое исследование пунктата сслезенки важно для диагно¬
стики лимфогранулематоза, лимфом.Дополнительные методы исследования крови и мочиСтандартным методом изучения белков плазмы является электро¬
форез на бумаге, агаровом геле или аиетат-неллюлозной пленке.:
При лимфопролиферативных заболеваниях (множественная мис-
лома, болезнь Вальденстрема, секретирующие В-клеточные лимфо¬
мы) он помогаег выянлячь аномальные белки (парапротеины). При
электрофорезе плазмы крови парапротеин выявляется в виде узкой
зоны (М-градиент) в области у- или р-фракций, Парапротеины, обна¬
руживаемые в моче, обозначаю!' гсрминами «бе.аок Бенс-Джонса» или
«уропротеин».В последние годы традиционные методы изучения иммунной
системы (определение состояния, клеточного и гуморального имму¬
нитета, фагоцитоза, уровня иммуноглобулинов, системы компле¬
мента) обогатились целым рядом новых исследований. Благодаря
разработке метода обнаружения маркеров зрелости при помощи
моноклональных антител появилась возможность иммуноморфоло-
гического определения стадий зрелости, субпопуляционного сосгава
и тканевой организации иммунокомпетентных клеток.Обнаружение моноклональных антител, связавшихся с антиге¬
нами клеток, при микроскопическом изучении материала (мазки
костного моз1а, крови, отпечатки биопсированных органов) произво¬
дится иммунофлюоресцен гным методом, а при использовании
суспензии клеток применяется иммуноцитофлоуметрия в проточном
цитометре.Для выявления состояний, связанных с количественными и каче¬
ственными изменениями иммуноглобулинов, используют иммуно-
химические методы, основанные на специфическом взаимодействии
растворимого или дисперсного антигена и антител (иммунофикси-
рованный электрофорез, радиальная иммунодиффузия, иммунофер¬
ментный анализ и др.).Современные гистохимические и морфологические методы иссле¬
дования, широко используемые в гематологии, позволяют установить
принадлежность клеточных элементов крови и костно]'0 мозга к
ЧАСТЬ !. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 37И1му или иному кроветворному ряду. Основой для гистохимиче-
IKOÜ идентификации служат особенности метаболических процес-и)11, специфичных для каждого типа клеток (например, определение
пгроксидазы при миелопролиферативных заболеваниях, эстеразы
11|м| миеломонобластном лейкозе и др.).С открытием структуры ДНК в середине XX в. возникла новая
паука — молекулярная биология, стали внедряться цитогенетические
мгюды исследования.Клональное происхождение лейкозов и лимфатических опухолей
•к'тко прослеживается при изучении их кариотипа. В клетках многих
илуче1гных новообразований выявлены специфические для данного
II1IIH опухолей хромосомные изменения. Их стало возможно выявлять
методами полимеразной цепной реакции и флюоресцентной гибри-
л и зации in situ.Радионуклидные методыИспользование радионуклидных методов исследования в клини¬
ческой гематологии позволяет путем метки форменных элементов
крови короткоживущими радионуклидами измерять массу циркули¬
рующих эритроцитов, определять продолжительность жизни эритро¬
цитов и тромбоцитов, прогнозировать лечебный эффект спленэкто-
мии при гемолитических анемиях.в диагностике заболеваний крови активно применяются такие
методы, как функционально-топографическое исследование кост¬
ного мозга, гамма-сцинтиграфия печени и селезенки, лимфосцин-
тиграфия.Лучевая диагностикаРентгенологические методы исследования гематологических боль¬
ных дают важную информацию о поражениях легких, средостения,
лимфатических узлов. Так, при лимфопролиферативных заболева¬
ниях можно обнаружить расширение тени средостения за счет уве¬
личенных лимфатических узлов, лейкемические инфильтраты в виде
округлых множественных теней. При множественной миеломе наблю¬
даются очаги деструкции с остеолизом в костях черепа (лей кем и че-
ские), позвоночника.Внедрение в практику компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной
томографии (МРТ) расширило возможности лучевой диагностики
в гематологии. Стало возможным выявлять не только увеличенные
лимфатические узлы, печень и селезенку, но и их состояние, структуру
38 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕПри ряде заболеваний (миелома, лимфома) КТ и МРТ костного]
мозга являются точными методами определения распространснпости'
и динамики поражения.Методы исследования гемостазаправила подготовки исследований на гемостаз (преданалитиче-
ский этап) (Меньшиков В.В., 2000; Момот А.П., 2006; Баркаган З.С.,
Момот А.П., 200S).1.	Материал для коагулологических исследований — натошак после
15-минутного отдыха у пациента берется венозная кровь.2.	Правила забора крови:а)	пункция вены проводится без наложения жгута (иногда допуска¬
ется создание венозного стаза не более чем на 1 мин);б)	кровь должна вытекать самотеком (использование шприца недо¬
пустимо, а игла для пункции должна иметь небольшую длину (<5 см)
и широкий просвет (диаметр 1,2 мм);в)	первые 1,5—2 мл крови, насыщенные тканевым тромбопласти-
ном, не используются для исследования гемостаза;г)	для предотвращения адгезии тромбоцитов и контактной актива¬
ции обязательно использование силиконированной (или пластиковой)
посуды (пипетки, пробирки) и инструментария (пункционных игл).3.	Использование крови из венозного катетера для диагностики
нарушений гемостаза нежелательно. Лишь при невозможности пунк¬
ции периферической ]$ены кровь из катетера можно получить, пред¬
варительно промыв его физиологически.м раствором и удалив из него
первые 10—15 мл крови для исключения влияния гепарина, исполь¬
зуемого для промывки, кровь из катетера непригодна для контроля
антикоагулянтной терапии,4.	Капиллярная кровь может использоваться лишь для скрининговой
оценки состояния гемостаза с использованием специальных методов и
приборов. Она непригодна для контроля антикоагулянтной терапии.5.	При проведении плановых исследований основные коагулологи-
ческие тесты должны быть проведены в первые 2 ч после взятия крови,
а в экспресс-лаборатории время выдачи результата с учетом обработки
пробы должно составлять не более 60 мин.6.	Важен правильный подбор анти коагулянта, в качестве ко торого
для исследования гемостаза используется связывающий ионы Са цитрат
натрия (Na^Cj^HjO^) в концентрации 3,8% (О,И М) из трсхзамещенного
5,5-водного или 3,2% из 2-водного (раствор стабилен при +4 “С 1 нед).
ЧАСТЫ. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОІ им • 897. Важно соотношение объема цитрата натрия — объем кроїйі с
УК-ЮМ гематокрита. При нормальном гематокрите это 1:9 (чаще 0,5 мл
М;|	и 4,5 мл крови). При измененно.м гематокрите соотношениеменяется.Основные принципы методов исследования гемостаза (Момот А.П.. 2004,
.'(106).1.	Клоттинговые — определение клоттингового времени или вре¬
мени образования сгустка по конечной точке (трансформация фибри¬
ногена в фибрин). Данные тесты позволяют чаще всего определить
х|кі)ективность целой фазы каскада.2.	Хромогенные — фотометрическое определение активности по
рисщеплению хромогенных субстратов (конечная точка — развитие
окрашивания):а)	двухточечное измерение;б)	кинетическое измерение (определяется поглощение по нарас-
і;ццію окрашивания во времени).Клоттинговые и хро.могенные тесты используются для выполне¬
ния скрининга, определения активности отдельных факторов свер¬
тывания и ингибиторов.3.	Иммунологические — радиальная иммунодиффузия; элек-
гроиммунодиффузия; латексная агглютинация; нефелометрия и
гурбидиметрия; иммуноферментный анализ; радиоимунный ана¬
лиз, Эти методы используются для определения концентрации
неществ.4.	Методы молекулярной биологии (примером является полимераз¬
ная цепная реакция (ПЦР)) — выявление наследственной патологии
гемостаза (гемофилии А и В, болезни Виллебранда, наследственных
тромботических нарушений в виде дефицита антитромбина ЇП, про¬
теинов С и 8, фактора ХП, фактора Лейдена), Эти исследования имеют
значение и в пренатальной диагностике, где используются клетки
амниотической жидкости и ворсин хориона. В данном случае иссле¬
дования можно проводить в 8—10 нед беременности.5.	Сухая .химия.6.	Преципитация.7.	Растворение сгустка.8.	Агглютинация эритроцитов и др.Методы исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.Для комплексной оценки состояния сосудисто-тромбоцитариого
(первичного) гемостаза традиционно используется определение врв*
мени кровотечения (по Дьюку, Айви, Борхгревинку-Ваалеру), ХОТ*
40 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕданный метод не позволяет применить более дифференцированный
подход в диагностике локали:?аиии и характера нарушений системы
гемостаза. Современный подход заключается в оценке сосудистого
и тромбопитарного компонентов первичного гемостаза.Методы изучения микроциркуляции (Бранько В.В., Богданова Э.А.,
1999; Маколкин В.И., 2004; Carpenter Р.-Н., 1999; Becker В.F. и др., 2000;
Mohlenkamp L. и др., 2000; Pries A.R., Werner .1., 2000).1.	Рутинные MC годы оценки состояния капиллярной стенки.!. Методы, позволяющие косвенно оценить прочность капилляр¬
ной стенки (пробы жгута, шип ка и проба Кончаловского-Румпеля—
Лесде).2.	Методы, позволяющие косвенно оценить состояние гистоге-
матического барьера (время рассасывания кожного волдыря, пробы
Нестерова, Лещинского-Кавецкого, Лэндиса, Макклюра-Олдрича,
а также использование веществ, вызывающих отек ткани, например
метод гистаминошго волдыря). В настоящее время применение дан¬
ных методов в клинической практике крайне ограничено.][. Микроскопические методы.1.	Капилляроскопия. Исследование представляет собой метод визуа¬
лизации микрососудов с применением оптической техники, позво¬
ляющий проводить пейнвазивную оценку и морфо^югический анализ
состояния поверхности капиллярной сети. Капилляроскопия может
быть использоЕшиа в комбинации с методами анализа скорости кро¬
вотока и капиллярного давления для уточнения результатов физио¬
логических и фармакологических проб.2.	Биолшкроскопия cocyckie копыоиктивы глазного яблока. Бульбарная
конъюнктива является одним из наиболее доступных мест для иссле¬
дования микроциркуляции, При оптимальной фокусировке микро¬
сосудов осутдсствляется фоторегистрация интересующих учасгков
конъюнктивы. Динамические параметры системы микроциркуляции
оценивают визуально.3.	Капилляроскопия околоногтевого ложа. Исследование позволяет
визуализировать только функционирующие в данный момент капил¬
ляры, так как при данном типе капилляроскопии видна не собственно
стенка капилляра, а циркулируюпцю в нем эритроциты.4.	Прижизненная кожная капиллярная микроскопия. Данный метод
видеомикроскопии используется для изучения роли нарушений в
системе микроциркуляции в патогенезе развития трофических рас¬
стройств, связанных с хронической артериальной или венозной недо¬
статочностью.
ЧАСТЫ. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • «15.	Количественная капилляроскопия. Применение капилляроскопии
г 111.1СОКИМ разрешением и использование компьютерных мсгодо»
|»1>[П1ботки изображения позволяют обобщить результаты исслсло-
1К1|1ия и проанализировать размеры, плотность и морфометричсскис
параметры капиллярного русла. Автоматическая капилляроскопи-
чсская морфомегрия имеет в своей основе комбинацию видеоми¬
кроскопии с цифровым анализом изображения; при этом использу-
1ЧСЯ не стандартный микроскоп, а миниатюрная контактная камера,
кстроенная в систему внутреннего освещения, и увеличивающая
шиза. Камера позволяет проводить исследования ногтевого ложа иКИЖИ.6.	Офтальмоскопия — исследование глазного дна, позволяющее кос-
11СИН0 оценить тяжесть микрососуд истых расстройств. Используется
прямая и непрямая офтальмоскопия, офтальмоскопия с применением
щелевой лампы.7.	Биопсия подкожно-жировой ИJИl мышечной ткани с целью изуче¬
ния состояния микрососуд истого русла. Вследствие инвазивности
процедуры метод имеет ограниченное применение в клинической
практике и используется главным образом в экспериментальных
исследованиях.Методы оценки тканевого кровотока.Полярографическое исследование объемной скорости кровотока по
клиренсу водорода и кис.юродного режима жани при проведении
функциональных проб (создание реактивной гиперемии и ингаля¬
ции кислорода) позволяет выявить латентные нарушения в системе
микроциркуляции и проводить объективную оценку эффективности
лечебных мероприятий.Фотоплетизмография. Исследование позволяет рассчитать объем¬
ный кровоток по количеству циркулирующею гемопюбина и оксиге-
^forлoбинa.Термография — метод, косвенно указывающий на функциональное
состояние микроциркуляторного русла.Томографические радиоизотопные методы регистрируют интенсив¬
ность излучения меченых микросфер, отражающую уровень обмен¬
ных процессов, преимущество дан ных, методов заключается в том,
что они позволяют получить информацию о состоянии обменных
процессов и микро! емодипамики в органах.Лазерная допплерфлоуметрия оценивает общий уровень перифери¬
ческой перфузии, состояние и регуляцию кровотока в микроцир-
куляторном русле, что особенно важно при диффсренииропаином
42 . БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕподборе медикаментозного лечения. Установлены объективность,
точность, хорошая иоспроизводимость и высокочувствитель-
ность данного метода по отношению к малейшим изменениям кро¬
вотока.К неинвазпвным методам оценки микроциркуляции также отно¬
сятся сцинтиграфия и однофотонная эмиссионная компьютерная
томография, позитропно-эмиссионная томография, миокардиаль¬
ная контрастная эхокардиография, электрон но-лучевая томография,
МРТ, микрокомпьютерная рентгеновская томография.Оценка эндотелиальной дисфункции.Наиболее распространенный метод оценки эндотелиаль¬
ной функции — определение вазодилататорного ответа артерий
мышечного типа на введение веществ, стимулирующих высвобож¬
дение N0 (например, ацетилхолин, брадикинин и субстанция Р).
Альтернативные методы заключаются в изучении сосудистого отве¬
та на увеличение кровотока. Нарушение эндотелиальной функции
характеризуется уменьшением вазодилатации или вазоконстрикци-
ей в peзyJ[ьтaтe преобладания эффектов, связанных со стимуляцией
м ус кари новых рецепторов, над стимулированным высвобождением
N0. У больных с отсутствием изменений на коронарных ангиограм¬
мах, нос наличием одного или нескольких традиционных факторов
риска развития атеросклероза наблюдается снижение ответа на
введение ацетилхолина и других вазодилататоров. Степень угнете¬
ния вазодилататорного ответа коррелирует с количеством факторов
риска.Эндотелий за виси мая вазодилатация артерий мышечного типа
может быть оценена с помощью ультразвукового исследования.
Количественная оценка вaзoдиj[aтaтopнoгo ответа лучевой артерии
на увеличение напряжения сдвига осуществляется до и после реак¬
тивной гиперемии при проведении окклюзионной пробы. Оценка
сохранности эндотслийзависимой вазодилатации в микрососудах
осуществляется путем определения увеличения кровотока в пред¬
плечье после введения стимуляторов высвобождения N0. Как и в
коронарном русле, эндотелийзависимая дилатация периферических
сосудов заметно снижена у больных с атеросклерозом или с тради¬
ционными факторами риска его развития. Для проведения пробы с
гиперемией необходимо наличие ультразвукового сканера с линей¬
ным датчиком и возможностью получения двухмерных и спектраль¬
ных допплеровских изображений.
ЧАСТЫ. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 43Сывороточными маркерами эндотелиальной дисфункции явля-
имсм следующие: увеличение содержания С-реактивного белка, сыво-
[юточного амилоида А, иитерлейкина-6 и -I.Методы изучения тромбоцитарного звена гемостаза (Берковский А.Л.
и др., 2002; Момот А.П., 2004).1.	Определение количества тромбоцитов в крови (микроскопиче¬
ский метод и с помощью счетчиков крови). Различают семь основныхтромбоцитарных реакций и взаимодействий: адгезия, распласты-
м;|||ис, реакция высвобождения и агрегация, ретракция кровяного
сгустка; экспонирование фактора 3 тромбоцитов, инактивация каска¬
дов свертывающей системы крови.2.	Исследование адгезии и агрегации тромбоцитов:а)	спонтанная агрегация тромбоцитов;б)	индуцированная агрегация тромбоцитов (качественный экспрссс-
мстод визуальной оценки на предметном стекле по Шитиковой A.C.;
качественный пробирочный метод по Biggs R.M.; количественный
метод с применением ФЭК по Howard М.A.).3.	Определение фактора Виллебранда.4.	Определение ретракции кровяного сгустка.При исследовании агрегационной функции тромбоцитов индук¬
тор агрегации добавляется к плазме, обогащенной тромбоцитами. На
первой стадии происходит изменение формы тромбоцитов (из дис-
коидной она становигся сферической), в это же время на тромбоцитах
появляются псевдоподии, в дальнейшем происходит первая фаза
агрегации (первичная, или обратимая, агрегация), а .затем необрати¬
мая агрегация (на агрегатограмме этот процесс представлен двухвол¬
новой кривой, рис. 5). Ристоцетип является гликопептид ным анти-
био1'иком, выделенным из Nocardia lurida, способным инициировать
связывание фактора Виллебранда с мембранным гликопротеидом
1Ь/1Х тромбоцитов и таким образом вызывать их агрегацию.Для агрегации, стимулированной коллагеном (рис. 6), характер¬
на фаза запаздывания (lag-фаза). В этот период на агрегатограмме
пише1'ся слегка отклоняющаяся о г оси времени линия и отмечается
скрытая активация тромбоцитов.Для диагностики больщинства наследственных и приобретенных
тромбоцитопагий достаточно исследования функциональных пара¬
метров тромбоцитов с использованием трех агонистов (коллагена,
ристопетина, АДФ). Нормы агрегации при различных качественных
тестах приведены в таблице 3,
44 . болезни крови В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕСветопропускание, %Рис. 5. Ристоцетин-агрегация (Берковский А.Л, и др., 2002)
Светопропускание, %НеобратимаяагрегацияОбратимая	\агрегация /	\- -нхОДО-СферыДискииад-фаза^ 1,5 минI 5 мин Время
Рис. 6. Коллаген-агрегация (Берковский А,Л. и др., 2002)
ЧАСТЬ І, ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОІ ИЯ48'Гііблица 3. Нормы агрегации при различных качественных тестахВид индуктораЭкспресс'метод на
предметном стекле, сКачественный
пробирочный метод, сЛДФ10-1530-35Коллаген10-1515-20Гистоцетин5-1010-15Удлинение времени агрегации на 10—20 с относительно
нормы указывает на нарушение функций тромбоцитов. Полное
отсутствие агрегации тромбоцитов под влиянием АДФ свидетель¬
ствует о тромбастении Гланцмана. Полное отсутствие агрегации
громбоцитов под влиянием ристопетина свидетельствует о синдро¬
ме Бернара—Сулье или болезни Виллебранда Т или 1П типа. При
Гюлсзни Виллебранда нарушение ристоцстин-агрегации устраня¬
ется внесением нормальной плазмы донора, содержащей фактор
Виллебранда,Исследования агрегационной активности тромбоцитов про¬
водятся также с использованием аппаратных методов, например с
помощью современных лазерных агрегометров, позволяющих полу¬
чить широкую и наиболее полную информацию о функциональ¬
ных параметрах тромбоцитов (процент светопропускания, размер
агрегатов тромбоцитов, изменение формы тромбоцитов, содер¬
жание фактора Виллебранда, количество тромбоцитов и др,).
Оцениваемыми расчетными параметрами являются суммирующий
индекс агрегации тромбоцитов (СИАТ), который в норме равен
для АДФ 50—75%, для коллагена — 50-80%, для ристоцетин-агрега-
ции — 50—80%; скорость агрегации (СА); индекс агрегации тромбо¬
цитов (ИАТ).Снижение СИАТ наблюдается при качественной неполноценности
тромбоцитов врожденного и приобретенного характера, в том числе
при ДВС-синдроме, Повышение СИАТ возникает при патологиче¬
ских состояниях, характеризующихся наклонностью ктромбообразо-
ванию, Опенка результатов анализа при проведении количественных
тестов представлена в таблице 4.	«
46БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕТаблица 4. Оценка результатов анализа при проведении количественных!
тестовЗаболеваниеАДФКоллагенРистоцетинДефект рецептара
коллагенаНормальнаяагрегацияАгрегация
отсутствует или
сниженаНормальнаяагрегацияСиндром Бернара-СульеНормальнаяагрегацияНормальнаяагрегацияАгрегация
отсутствует
или сниженаСиндром Виллебранда
тромбоцитарного типаНормальнаяагрегацияНормальнаяагрегацияАгрегация
в 1,5-2 раза
выше нормыТромбастения ГланцманаАгрегацияотсутствуетАгрегацияотсутствуетНормальнаяагрегацияДефицит пулов храненияОтсутствует
вторая волна
агрегацииАгрегация
отсутствует
или сниженаНормальнаяагрегацияНарушения метаболизма
арахидоновой кислотыОтсутствует
вторая волна
агрегацииАгрегация
отсутствует или
сниженаНормальнаяагрегацияДругие нарушения
активации тромбоцитовОтсутствует
вторая волна
агрегацииАгрегация
отсутствует или
сниженаНормальнаяагрегацияМетоды исследования коагуляционного гемостазав настоящее время медики располагают широким спектром мето¬
дов исследования свертывающей системы крови, позволяющих осу¬
ществлять комплексный подход к диагностике и мониторингу тера¬
пии, исследовать как отдельные звенья гемостаза, так и работу этой
регуляторной системы в целом.1.	Активированное частичное (парциальное) тромбон ласти новое
время.2.	Протромбиновое (тромбопластиновое) время.3.	Тромбиновое время.4.	Определение содержания фибриногена в плазме:а)	хронометрический метод (по Клаусу);б)	фотометрический метод;в)	гравиметрический метод (по Р.А. Рутберг).5.	Определение времени свертывания крови (по Lee-White)6.	Аутокоагуляционный тест.
ЧАСТЬ І. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ477.	Каолиновое время свертывания бедной тромбоцитами плазмы8.	Определение активации процесса свертывания плазменными
фосфол и и или ы м и мембрана ми.9.	Коагуляционные тесты с гетерогенными коагулазами (с ядами
1мей — лебетоксовый, эхитоксовый тсстьг, тест с ядом щитомордника
обыкновенного).10.	Определение фак горов свертывания.При обследовании больных можно считать целесообразным выде¬
ле! И4е двух последовательных этапов диагностики.Первый этап — первичный скрининг с использованием так назы¬
ваемых глобальных тестов [время кровотечения, количество тромбо¬
цитов в крови, АПТВ, определение протромбинового (ПВ) и тром-
бинового време{1и (ТВ) свертывания, оценки уровня фибриногена
и растворимого фибрина, выполнение уточняющих определений,
позволяющих провести дифференциацию причин в случае обнаруже¬
ния изменений в этих пробах].Второй этап может выполняться сразу (минуя первый) при нали¬
чии клинических показаний у больного: кровоточивости, рециди-
нирующих тромбо;юв, упорного невынашивания беременности и др.
После окончания инфузиоиной терапии выжидаю! не менее 1 ч до
11зятия крови на исследование.В таблице 5 !1риведены типичные причины патологических откло¬
нений семи глобальных скрининговых проб.Таблица 5. Основные причины нарушений в скрининговых (глобальных)
тестах коа['улограммыМетодИзменениепоказателяВозможная причинаВремя кровотече¬
ния (нор(ма
по Айви —4-8 мин)УкорочениеГипорагрегация тромбоцитов (в том числе при
синдроме липких тромбоцитов)УдлинениеТромбоцитопения. Снижение адгезивно-агрегационных
свойств тромбоцитов врожденного или приобретенного
генеза. Дефицит фактора Виллебранда. Лечение
гепарином.Терапия аспирином. ДВС-синдром. Синдром массивных
гемотрансфузий на^фоне переливаний реополиглюкина,
препаратов гидроксиэтилкрахмала (инфукол, волекам,
НЕ5).Уремия. Парапротеинемий, миелопролиферативные и
миелоди с пласти ческие нарушения. Патология стенки
сосудов
48 • БОЛЕЗНИ КРОВИ в АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕПродолжение табл. 5Í|МетодИзменениепоказателяВазможная причинаКоличество
тромбо¬
цитов в крови
(норма —
(160-320)х10'/п]СнижениечислаОстрый ДВС-синдром. Острый лейкоз и
миелодиспластические синдромы. Гипо- и
аппастические анемии.Нарушение образования в организме тромбопоэтина.
Химиотерапия и лучевая терапия.Гемолитико-
уремический синдром. Спленомегалия и
гепатолиенальный синдром. Эклампсия и
преэклампсия. Экстракорпоральное кровообращение.
Гемодиализ у больных с хронической почечной
недостаточностью, гемосорбция. Интенсивная
трансфузионная терапия. Пароксизмальная ночная
гемоглобинурия. Иммунные формы патологии
(СКВ и другие заболевания соединительной
ткани, антифосфолипидный синдром,
иммунная тромбоцитопеническая пурпура).
Псевдотромбоцитопения 8 случае использования
в качестве стабилизатора при получении крови
ЭДТАПовышениечислаХронический миелолейкоз(хроническая фаза),
сублейкемический миелоз. зритремия,эссенциальная
тромбоцитемия.Вторичный, реактивный тромбоцитоз в случае
спленэктомии (через 1-3 нед). внутриполостные
гематомы после оперативных вмешательств,
спустя 7-10 дней от начала подостроготоксико-
инфекционного ДВС-синдромЗ: после перенесенного
острого кровотечения, при злокачественных
новообразованиях (предвестник опухоли легкого,
поджелудочной железы) и других причинах
хронического ДВС-синдромаАПТВ (норма —около 30-40 с,конкретныйдиапазонмаркируетсяпроизводителем)УкорочениеАктивация внутреннего механизма свертывания при
тромбозах, тромбоэмболиях, ДВС-синдроме (гиперкоагу-
ляционная фаза). Нормально протекающая беременность
(возможна)УдлинениеДефицит факторов внутреннего пути свертывания
(VIII — гемофилия А, IX — гемофилия В, XI, XII).Дефицит фактора Виллебранда. Гепаринотерапия
обычным, нефракционированным гепарином. ДВС-
синдром (потребление факторов свертывания в фазу
гипокоагуляции).На фоне переливаний реополиглюкина, препаратов
гидроксиэтилкрахмала (инфукол, волекам). Наличие
волчаночного антикоагулянта. Дефекты при получении
крови для исследования (гемолиз, передозировка цитрата
натрия, забор крови из гепаринизированного катетера)
ЧАСТЬ І. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОІ ИЯ4вОкоиганыс пиіО'і. >|1|м)1()0МбИН0В0е
|||||1мн (норма —
I;’ 16 с. более
уїкии диапазон
маркируется
ириизводителем)УкорочениеУдлинениеАктивация внешнего механизма свертывания при различ
ных видах внутрисосудистого свертывания крови. Лечннин
концентратами факторов протромбинового комплекса
(Фейба, НовоСэвен и др.), избыточное содержание
VII фактораДефицит или аномалия факторов протромбинового
комплекса (VII, X, V, II) в случаях приема непрямых
антикоагулянтов. Болезни печени и желчного пузыря
(гепатит, цирроз), нарушение эвакуации желчи.
ДВС-синдром (потребление факторов свертывания
в переходную фазу и фазу гипокоагуляции). На
фоне переливаний реополиглюкина, препаратов
гидроксиэтилкрахмала (инфукол, волекам). Дефекты в
процессе получения крови для исследования (гемолиз,
передозировка цитрата натрия, забор крови из
гепаринизированного катетера)1 ромбиновое
иііемя((юрма —14-17 с)УкорочениеГиперфибриногенемия (фибриноген 6 г и выше).
Начальная,гиперкоагуляционная фаза ДВС-синд¬
ромаУдлинениеГипсфибриногенемия (фибриноген ниже 1 г/л)
в случаях развития гилокоагуляционной фазы
ДВС-синдрома и при тромбопитической терапии
(стрептокиназа, актилизе и др.),В последнем случае имеет место тормозящее влияние
продуктов деградации фибриногена и фибрина
(фрагментов О и О-димера) на конечный этап
свертывания крови.Влияние других ингибиторов полимеризации фибрин-
мономера (парапротеины, миеломные белки и др.).
Дефекты а процессе получения крови для
исследования (гемолиз, передозировка цитрата
натрия, забор крови из гепаринизированного
катетера)Концентрация
фибриногена
в плазме (норма —
2-4 г/л)СнижениеГипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома.
ДисфибриногенемииПовышениеИнфекционные, воспалительные и аутоиммунные
процессы.Нормально протекающая беременностьУровень раствори¬
мого фибрина
8 плазме [норма
по ортофенант-
ролиновому тесту
(ОФТ) — до 5 мг%]ПовышениеАктивация внутрисосудистого свертывания крови
(тромбозы, тромбоэмболии. ДВС-синдром).
Аутоиммунные заболевания. Гиповолемия
50 . БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕКонечный этап свертывания крови в лабораторных условиях воспро-;
и зводится тромбиновым тестом, а также пробами с тромбиноподобным!
ферментами ядов змей (анцистрон, рептилаза, арвин и др.), которые,
отличие от тромбина, отщепляют от фибриногена только пептиды А и не
активируют фактор Х111. Увеличение времени свертывания в этих тестг
М0ЖС1 быть связано с гипофибриногенемией, молекулярными а1юма-
ЛИЯМИ фибриногена, действием гепарина или других веществ с анти¬
тромбиновым эффектом (гирудина), а также с противосвертывающи!'
эффекюм больших количеств продуктов фибринолиза. Тесты с коагу-
лазами змеиных ядов неч>ъствительны к гепарину, что используется дл
дифференциа.11ьной диагностики нарушений свертывания крови.Методы определения первичных физиологических антикоагулянтов1.	Определение активности антитромбина /// (прогрессивной актив-:]
пости и гепарин-кофакторной активности антитромбина III).2.	Определение антикоагулянтной активности, связанной с протеином С: \а)	скрининг нарушений в системе протеина С;б)	определение резистентности фактора Va к действию активиро¬
ванного протеина С;в)	определение активности самого протеина С;г)	определение активности протеина S.3.	Определение волна ночного антикоагулянта при антифосфолипидном
синдроме.При ДВС-синдроме и тромбоэмболиях, сопровождающихся наряду
с повышенным тромбинообразовапием также активацией фибрино¬
лиза, содержание фибрин-мономеров, олигомеров фибрина (РФМК)
и продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) резко возрас¬
тает. Для определения РФМК используют тесты иаракоагуляиии;
этаиоловый, протаминсуяьфатный и наиболее информативный из них —
орто-феиантролиновый, позволяющий определить РФМК к плазме
крови, а также тесгы с нагруженных фибриногеном латексных частиц
или эритроцитов, иммунологические тесты определения фибрино-
пептида А.Исследование фибринолитической (плазминовой) системы1.	Спонтанный эуглобулиновый лизис.2.	Стимулированный эуглобулиновый лизис (провоцируется ком¬
прессией сосудов, фактором ХПа).3.	Определение плазминогена с применением хромогенного суб¬
страта. Об ингибировании плазмина судят по тормозящему действию
ЧАСТЬ I. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • В1МИЛЫХ количеств плазмы или сыворотки на эуглобулиновый ли}ис
мри использовании метода титрования.4.	Активность отдельных активаторов и ингибиторов фибримо-
'шгической системы оценивают в тестах с хромогенными субстра-
тми, чувствительными к плазмину и его активаторам (определение
(/,-антиплазмина, ингибитора активатора плазминогена). Содержание
отдельных ингибиторов и активаторов фибринолитической системы
1>11рслеляют им^íyнoлoгичecки,5,	Определение в плазме ПДФ, в том числе фрагментов О-ди-
мсра.Кроме маркеров активации фибринолиза, показателями внутри¬
сосудистого свертывания крови являются фибринопептид А, про¬
изводные фибриногена в сыворотке, определяемые по тесту склеи-
пания стафилококков. Оценивается также степень повреждения
эритроцитов.Клиническое значение определенных лабораторных тестов
при исследовании гемостазаI.	Система свертывания крови.-	Скрининговые тесты — это исследования, даюшие представ¬
ление о функционировании определенных этапов коагуля¬
ционного каскада в целом, а не об активности/концентрации
отдельных компонентов этого каскада;О протромбиновое время (ПВ);оактивироваиное нарпиальное (частичное) тромбон ласти но¬
вое время (АЧТВ);
отромбиновое время;
орептилазнос время;
о фибриноген.-	Исследование определенных факторов свертывания (определе¬
ние их активности и концентрации).-	Маркеры активации свертывания крови;
о фрагменты протромбина 1+2;О комплекс тромбин—антитромбин;О фибрин-мономер;	*о фибринопептиды;
о О-димер.-	Ингибиторы свертывания крови:
о антитромбин III;о протеин С;
52 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕО протеин 8;о патологические ингибиторы.II.	Тромбоцитар] 10-сосудистый гемостаз.—	Количество (объем, ширина распределения).—	Факторы тромбоцитов:О фактор 3 тромбоцитов;
о фактор 4 тромбоцитов;
о [3-тромбомодулин.—	Функция тромбоиигов;
о время кровотечения;О адгезия, агрегация;
о ретракция.III,	Фибринолитическая система.—	Скрининговые тесты:
о фибриноген;О фибринолитическая способность;О эуглобулиновый тест;
орептилазное время.—	Исследование определенных факторов:
оплазминоген;отканевый активатор плазминогена.—	Исследование фибринолиза:
о комплекс плазмин-а^-ангиилазмин;О продукты деградации фибриногена.—	Ингибиторы:
о а^-антиплазмин;о	ингибитор активатора плазминогена;о	С1-ингибитор.Исследование коагуляционного гемостаза1.	Каолиновое время свертывания бедной тромбоцитами плазмы
крови. Определяют время свертывания рекальиифицированной бед¬
ной тромбоцитами илаг^мы в условиях стандартной активации фак¬
тора ХИ взвесью каолина (вещество с высокой контактной активно¬
стью), что ускоряет свертывание крови по внутреннему механизму.
Тест проводят или вручную, или на коагулометре. Результат выража¬
ют в секундах, В норме каолиновое время составляет 95,8±3,7 с (при
использовании нефракционированного каолина) или 79±2,1 е (при
использовании легкой фракции каолина). Показатели данного теста
зависят от наличия и активности в плазме фосфолипопротеидных
ЧАСТЫ. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 53мембран и их прокоагу-ляитной активности. Это позволяет исполь-
нтать данный метод как фосфолипидзависимый для опрслеления
полчаночного анти коагулянта.2.	Определение активации свертывания плазменными фосфолипид-
1п>1ми мембранами. Тест основан на определении каолинового времени
('исртывания рекальиифицированной (цитратной) бедной тромбо-
иигами плазмы до и после удаления из нее методом микрофильтра-
ини свободных плазменных фосфолипидных мембран (ПФМ).
Р:1счи1 ывают индекс прокоагулянтной активности, который в норме
1Ч)ставляет 72,2—127,4%. При внутрисосудистом свертывании, цито¬
лизе клеток и эндотелия происходят фазовые изменения содержания
ПФМ: в начальном периоде отмечается временное снижение актив¬
ности ПФМ, которое затем сменяется ее ловыитением в разгар ДВС.
Особенно значительное повышение активности ПФМ наблюдается
при ДВС и шоке септического и травматического генеза (ожоги, краш¬
ен идром). Снижается она при блокаде последних антителами (при
¡ттифосфолипидном синдроме).3.	Активированное парциальное (частичное) тромбопластиновое время
(АПТВ, АЧТВ). Определяют время свертывания рекальцифицирован-
мой (цитратной) бедной тромбоцитами плазмы п условиях стандарт-
(юй контактной (каолин) и фосфолипидной (кефалин) активации.
Используют каолин-кефалиновую (фосфолипидную) смесь, действу¬
ющую как стимулятор фактора 3 тромбоцитов. К неорганическим
активаторам, кроме каолина, могут относиться силикаты, а органиче¬
ским активатором может стать эллагиевая кислота. Определение про¬
водят мануально или с помощью коагулометра. Результат выражают в
секундах, сравнивая время свертывания контрольной и исследуемой
плазмы. Нужно учитывать, что в различных диагностических наборах
разных фирм норма АПТВ разная, чаще 30-42 с.АПТВ — стандартизированная коагуляционная проба, чувстви¬
тельная к дефициту всех плазменных факторов свертывания, кроме
VII. Тест чувствителен к экзо- и эндогенным антикоагулянтам. При
нормальных показателях протромбинового и тромбинового времени
АПТВ, как и тест каолинового времени, отражает состояние начального
.этапа внутреннего механизма свертывания, свидетельствуя о дефиците
ХП, ХТ, IX, VII, ¥111 факторов, а также о наличии их ингибиторов,
1епарина. Удлинение АЧТВ — гипокоагуляция, укорочение — гинер-
коагуляпия. АЧТВ используегся для контроля терапии гепарином, но
нужно помнить, что разные наборы АЧТВ неодинаково чувствитель¬
ны к гепарину и сами гепарины различаются по антикоагулянтгюму
54 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕэффекту. Поэтому необходимо проводить предварительный контрол!
влияния разных доз используемого гепарина на показатели АЧТВ^
теста,4.	Протромбиновое (тромбопластиновое) время. Определяется времі
свертывания рекальиифицированной (нитратной) бедной тромбе-
питами плазмы (или крови) нри добавлении к ней тканевого громбо-
плас'гипа определенной активности и чувствительности к дефицит}
факторов протромбинового комплекса (VII, X, V, II).Согласно международным требованиям, тромбопластин aojixci
быть стандартизирован изготовителем и иметь следующие характе-|
ристики:•	активность в протромбиновом тесте на контрольной нормальной]
плазме должна быть в пределах 11—15 с (в зависимости от способа!
выполнения теста: посредством мануальной техники или на коа-|
гyJюмeтpe);•	препарат тромбон ласти и а должен быть растворимым, т.е. при го-j
тавливаться без растирания, а простым разведением сухого pca-j
гента дистиллированной водой или раствором СаСІ2 (0,277%);•тромбопластин должен иметь на маркировке или в специфика-*
ции международный индекс чувствительности (МИЧ, или ISI).
МИЧ характеризует степень чувствительности тромбопластина к|
дефициту факторов протромбинового комплекса (особенно VII)
и принят дли максимального уменьшения различий при опреде¬
лении протромбинового времени разными тромбопластинами.
МИЧ используемого тромбопластипа не должен превышать 1,5;
оптимально значе}ше 1,3.Существуют мануальный вариант метода и способ определения
протромбинового времени на коагулометре (по Квику). Кроме того,
имеются методы определения ПВ в капиллярной крови.Результаты протромбинового теста выражаются в секундах (норма:
12—15 с — вручную; 11-14 с — на коагулометре).Протромбиновый индекс (ПТИ): ПТИ = (ПВ контрольной плазмы /
ПВ плазмы больного) х 100%.Современный подход — определение протромбинового отноше¬
ния (ПО) и международного нормализованного отношения (МНО):
МНО = n0^^j^,^= (ПВ плазмы больного/ПВ контрольной плазмы)^,,^^,.
В норме МНО составляет 1,0—1,4.Таким образом, чем выше МНО, тем больше гипокоагуляпия.Определение МНО оправдано при мониторинге стабильной фазы
лечения оральными антикоагулянтами, МНО нельзя применять при
ЧАСТЫ, ОБЩАЯ ГЕМАТ0П01 ИЯ • Иисриичной (стартовой) фазе терапии, поскольку в этой ф<г5с шлчи
ил1>но выражено влияние разницы и тромбопластинах. МНО мель »и
мри менять для мониторинга общей популяции, поскольку от меч С’1111
«июлогическая вариабельность МНО при взаимодействии используе¬
мою тромбопластина с коагуляционной системой пациента. В таких1	мучаях рационально использовать протромбиновый индекс.Нужно учитывать, что результаты протромбинового теста могуг
искажаться при наличии в крови иигибиторов свертывания (в том числе
исрорульных антикоагу’лянтов: кумаринов, волчаночного антикоагу-
||Я|{та).Определение первичных физиологических антикоагулянтовОпределение активности антитромбина III.Метод определения прогрессивной активности аптитромбина. Данный
метод предназначен для выявления снижения активности (в отсут-
ешие гепарина) антрттромбина III в плазме. Активность АТ III опреде-
1ЯЮТ по способности исследуемой плазмы инактивировать тромбин,
,1ля чего ее предварительно обрабатывают сорбентом гепарина (гепа-
сорб), затем подвергают тепловой дефибринизации и смешивают со
оандартным количеством тромбина. После инкубации смеси в ней
определяют остаточную коагуляционную активность тромбина. По
уровню снижения активности тромбина в процентах от нормы оцени-
иаюг активность АТ 111 в исследуемой плазме. В норме прогрессивная
активность АТ III составляет 85-115%.На снижение активности АТ П1 влияют некоторые наследственные
тромбофилии, острый ДВС, лечение Ь-аспарагиназой (аспарагиназа),
иоздние гестозы, прием эстрогенных препаратов, тяжелые пораже¬
ния печени, длительное применение больщих доз гепарина натрия
(1еиарин). С другой стороны, при недостаточности АТ ПТ (плаз¬
менного кофактора гепарина) снижается эффективность действия
самого гепарина. Поэтому при вышеперечисленных патологических
состояниях необходим постоянный контроль уровня АТ пт в плазме.
Данная методика универсальна, так как позволяет проводить опреде¬
ление активности АТ ТП даже во время гепаринотерапии. Так, гепа¬
рин в концентрациях до 7,5 Ед/мл и фраксипарин в концентрации до2	анти-Ха Ед/мл плазмы не влияют на результаты исследования, так
как по методике удаляются сорбентами гепарина.Методы определения гепарии-кофакторной активности антитромбина 111.С использованием хромогенного субстрата. В присутствии 1'спа-
рина быстро ингибирует а-тромбин. В результате после внесен И Н
56 . БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕГромомн-гепаринового реагента в исследуемую плазму происходи’
быстрая инактивация тромбина. Скорость гидролиза нитроанилино
вой связи хромогенного субс'і'ра'іа зависи і- оі остаточной активності
тромбина после инкубации с исследуемой плазмой.Коагулометрический вариант. АТ III разведенной исследуемой плаз
мы в присутствии гепарина быстро ингибирует a-тpo^fбин, что при
водит к удлинению времени свертывания, по которому оцениваете]
активность АТ 111 образца, выраженная в процентах к норме и опреде
ляемая по калибровочной кривой.В норме АТ 111 в исследуемой плазме составляет 75-125%
Определение гепарин-кофакторной активности АТ III использую-
для диагностики ДВС-синдрома, дифференциальной диагности
ки тромбофилий (связанных и не связанных с дефицитом АТ 111)
мониторинга лекарственной терапии при этих патологически
состояниях.Определение антикоагулянтной активности, связанной с протеином ССкрининг нарушений в системе протеина С.Протеин С — синтезируемый в гепатоцитах витамин, К-зависимьи?
гликопротеин, циркулирующий в крови в виде профермента. Под
действием комплекса тромбин—тромбомодулии [или активатора зме
иного (щитомордника) яда, обозначаемого как «протак*] протеин С
активируется и действует как антикоагулянт в присутствии своего
кофактора протеина Я и фосфолипидов, вызывая нротсолиз факторов
Уа и У1Па. Глобальное определение дефектов в системе протеина С
выполняют в АПТВ-тесте до и после внесения в плазму активатора
протеина С (протака).В нормальной плазме внесение активатора протеина С удлиняет
время свертывании примерно в 3 раза. При наличии нарушений в
системе протеина С удлинение АЧТВ выражено значительно меньше
При тромбофилиях нарушения в системе протеина С могут возникать
из-за дефицита протеина С, дефицита протеина S, резистентности
фактора к действию активированного протеина С.Определение конкретных нарушений в системе протеина С.Для определения резистентности фактора Уа к действию активиро¬
ванного протеина С вышеописанную методику изменяют, добавляя к
исследуемой плазме плазму, дефицитную по фактору Уа, и опреде¬
ляя АЧТВ. Если исследуемая плазма содержит нормальные количе¬
ства Уа, то АЧТВ в этом тесте удлиняется в 2 раза; если исследуемая
плазма имеет дефицит Уа, то АЧТВ удлиняется в большей стспсни.
ЧАСТЫ. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОІ И>1 • 97Для определения активности самого протеина С::і) вь[шеописанную методику изменяют, добавляя к исслсдусмоіі
іп;и\іе плазму, дефишітиую по протеину С, и определяют с ней ЛЧ Г1<
ЦК' іультатьі оценивают по калибровочному графику). В норме активность
прогеина С составляет 70-140% (коагулометричсское опреде-ление);о) вышеописанную методику изменяют, добавляя к исследуемой
м'ипме хромогенинытт субстрат, у которого активированный протеин
(' разрушает нитроанилиновую связь, изменяя поглощение при длине
|и))П1ы 405 нм в кювете с толщиной поглощающего слоя 1 см (опредс-
1ИЧІИЄ с использованием хромоі'снного субстрата).Нужно отметить, что хромогенный вариант методики определяет
суммарную активность протеина С, а коагулометрическое определе¬
ние оценивает активность карбоксилированной части протеина С.
■т) дает несовпадение результатов этих вариантов метода, особенно
при лечении непрямыми антикоагулянтами.Определение активности протеина S (кофактора активированного
протеина С) основано на анализе тест-системы, содержащей очищен¬
ими активный мротеин С, субстрат его действия (Уа) и дефицитную по
протеину $ плазму. Содержание протеина 5, выраженное в процентах
к іюрмс, определяют по калибровочной кривой (метод определения
коагулометрический, по времени свертывания). В норме содержание
иротеина 8 составляет 65—140%.Определение ак тивности протеина С или 5 показано:•	при подозрении на наследственную или приобретенную недоста¬
точность протеинов С или 8 (наследственный дефицит протеина
С может приводить к тяжелым тромбозам; приобретенная недо¬
статочность протеинов С или 5 может быть обусловлена дефици¬
том витамина К при приеме непрямых антикоагулянтов, наблю¬
дается при тяжелом поражении печени, остром ДВС-синдроме):
•проведении мониторинга заместительной терапии концентрата¬
ми протеина С.Исследование фибринолитической (плазминовой) системыНужно учитывать, что илазмин и ег<^ активаторы фиксируются
\\ сгустках фибрина (тромбах), где происходит интенсивное расщсплс-
мие субстрата, тогда как в плазме фибрино.|[из бывает слабо выражйи
из-за блокирования плазмина «,"‘^н™г'лазмином. Вследствие интен¬
сивной убыли в тромбы и ускорения метаболизма плазминоі’сми и его
іікі иваторов при две и массивных тромбо:зах уровень этих КОМПОНСНТОЯ
58 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕВ плазме может снижаться. Такое же истощение системы возникг
ет после резкой активации фибринолиза, введения фибринолити|
ков: стрептокиназы, урокиназы. тканевого активатора илазминоге!
(ТАП).Спонтанный эуглобулиновый лизисПри осаждении эуглобулиновой фракции плазмы основные инги'|
биторы фибринолиза (а,-антиплазмин) остаются в надосадочно!
жидкости и удаляются. Эуглобулиновый лизис отражает активиосц
фибринолиза в условиях исключения ингибирующего действия анти^
плазминов. Его скорость показывает в основном количество плазмИ’'
ногена в плазме и степень его активации. Определяют время спон1
тайного лизиса сгустка из эуглобулиновой фракции плазмы (в норм<
180-240 мин) при добавлении к ней раствора хлорида кальция.Укорочение времени лизиса свидетельствует об активации, а удли^
ненис — об ослаблении фибринолиза. Метод требует учета исходногс
количества фибриногена в плазме, полноценности полимсризаци!
фибриногена и наличия гепаринемии, так как при сниженном ег(
количестве время лизиса может укорачиваться, а при гиперфибрино-]
генемии — удлиняться.Стимулированный эуглобулиновый лизисЭтот метод применим для изучения потенциальной способности]
плазминогена к активации при искусственной стимуляции выброса]
из эндотелия в кровь тканевого активатора плазминогена.1.	Для стимуляции выделения ТАП используют создание веноз-!
ного стаза путем наложения на плечо на 15—20 мин манжеты сфиг-;
моманометра с давлением 80 мм рт.ст. Измеряют время спонтанного'
эуглобулинового лизиса до и после наложения манжеты (в норме|
после стаза оно укорачивается в 1,5—2 раза, а при недостаточном выходе
ТАП удлиняется).2.	В качестве активатора можно использовать стрептокиназу.
Эуглобулиновую фракцию исследуемой плазмы, лишенную основных
ингибиторов фибринолиза, коагулируют тромбином и определяют
время растворения сгустка под влиянием такой концентрации стреп-
гокиназы, которая обеспечивает максимальную активацию плазми¬
ногена и его переход в плазмин в кратчайшее время. Тестирование
различных концентраций стрептокиназы производят на эуглобу-
линах, полученных из смешанных образцов плазмы 5-7 здоровых
людей. Делаютраз.аичные разведения стрептокиназы (1:50, 1:100, 1:200
ЧАСТЫ. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • в9И ;ip.), выбирая ту минимальную концентрацию, которая индуциру1‘'|-
'111 iHc эуглобулинов в кратчайшее время (75-85 с). В методике должен
использоваться высокоактивный тромбин во избежание неполною
1(11-ргывания фибриногена и получения неполноценных сгустков, что
исказит результаты, особенно при ДВС. МатериШ1 для исследован и>i —
ИИ I ратная, бедная тромбоцитами плазма. Определяется индекс резер-
|).| плазминогена в процентах при делении времени эуглобулинового
ИИзиса (ЭЛ) контрольной плазмы на ЭЛ исследуемой плазмы.Снижение ин/1екса резерва плазминогена отмечается при недоста-
ючном уровне или снижении активности плаз.миногсна (малой его про-
мукции, аномалиях или повышенном потреблении). Абсо.тютное сни-
жомие плазминогена из-за его потребления и блокады наблюдается при
JlliC, массивных тромбозах, лечении большими дозами тромболитиков
(поэтому индекс резерва плазминогена используется при контроле тера¬
пии этих состояний); восстановление резерва плазминогеиа — при вве¬
дении препаратов плазминогена или компонсн10в крови, содержащих
йот проферме[[т (свежезамороженная плазма, криопреципитат и др.).3.	В качестве активатора эуглобулинового лизиса можно использо-
iKiTb фактор ХПа. В основе метода — ускорение лизиса эуглобулинов,
полученных из обработанной каолином бедной тромбоцитами плазмы.
Из исследуемой плазмы выделяют эуглобулиновую фракцию, в которой с
помощью каолина активирован мосг ХПа-^калликреин^плазминоген,II	определяют ЭЛ. В норме ЭЛ в этом тесте составляет 4-10 мин.
Замедление ХПа ЭЛ имеет место при снижении уровня или недоста¬
точной активации фактора ХП, прекалликреина, высокомолекуляр¬
ного кининогена, плазминогена. Эта система очень лабильна и может
нарушаться при различной патологии [при большинстве тромбозов,
ири ДВС (ослабление ХПа ЭЛ уже в первой фазе процесса), заболе¬
ваниях печени, иммунных и иммунокомплексных .заболеваниях и
др.]. Удлинение ЭЛ (до 30—60 мин и более) наблюдается чаще при
дефици те плазминогена (при введении стрептокиназы ЭЛ не ускоря¬
ется), реже при дефиците ХПа, прекалликреина или ВМК либо при
наличии их ингибиторов (в данном случае при добавлении в систему
стрептокиназы ЭЛ ускоряется).Определение концентрации плазминогена с применением
хромогенного субстратаПри добавлении стрептокиназы к разведенной исследуемой плаз¬
ме — цитратной, бедной тромбоцитами ~ образуется плазминогсн"
стрептокиназный комплекс, расщепляющий хромогенный субстрнт,
60 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕскорость гидролиза которого зависит от концентрации плазминогеш
Измеряют оптическую плотность при 405 нм после добавления уксус^
ной кислоты (двухточечный метод), кювета 1 см. Результаты — в про^
центах к показателям нормальной плазмы. Норма — 75—140%. ДанньИ
тест используют при ДВС, диагностике тромбофилий, для М0НИТ01
ринга тромболитической терапии при тромбозах, тромбоэмболия^!!
инфарктах.Определение степени ослабления фибринолиза1.	Определение а^антиплазмина. Это наиболее важный ингибитор
фибринолиза, коюрый быстро и необратимо формирует неактивньп
комплекс с плазминогеном. Метод основан на определении спо^
собносги а,-аитиплазмина инактивировать в исследуемой плазм«
добавляемый в нее очиїценньгй плазмин. Содержание оставшегося
плазмина определяется по степени гидролиза хромогенного суб-|
страта, специфичного к данному ферменту. Исследуется нитратная^
бедная тромбоцитами плазма. Измеряют оптическую плотность прі
405 нм в кювете с толшиной поглошаюшего слоя I см. Вычисляют!
скорость изменения norjænj,eHHM за I мин, результаты предстаоляютс;
в процентах к показателям нормальной плазмы. Норма — 80—120%,|
Снижение активности а^-антиплазмина происходит при активациі
фибринолиза (ДВС, операции на органах с большим количеством]
плазминогена, аденомэктомия), нарушении синтеза антиплазмина|
(заболевания печени).2,	Определение ингибитора активатора плазминогена. Тканевый акти-*
ватор плазминогена и урокиназа (усиливают активность плазми¬
ногена) ингибируются так называемыми ингибиторами активации
плазминогена (РАІ-1, РА 1-2). Принцип метода заключается в оценке
ингибиторного влияния РАІ-1 в исследуемой плазме на очищенную
урокиназу. Активность остаточной урокиназы определяется по ее
способности превращать плазминоген в плазмин, который измеряют
по его способности расщеиля'іь хромогенный субстрат (существу¬
ют кинетический и двухточечный варианты метода). Исследуется
нитратная, бедная тромбоцитами плазма. Измеряют оптическую
плотность при 405 нм в кювете с толщиной поглошающсіо слоя1	см. Нор.ма РА1 — 03-305 Ед/мл. Повышение РАІ наблюдается при
острой тромбоэмболии, септицемии, ДВС, онкологии, послеопераци¬
онном периоде, при беременности, особенно осложненной гестозом.
Высокий РА1 — это большой риск развития и рецидива инфарктов,
послеоперационных тромбозов.
ЧАСТЬ t. ОБЩАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 11Определение D-димера|)-димср — продукт деградации фибрина — образуется под лей"
пиисм плазмина на фибрин. Частицы латекса, покрытые монокло¬
нальными антителами, агглютинируют при смситивании с плач-
М11Й. содержащей D-димер. При положительном результате, наличии
1И ыютинации (качественная методика) выполняют полу кол ичествен-
»1110 определение, для чего плазму разводят буфером и проводят тест с
ц.ииыми разведениями. О количестве судят по тому наибольшему
|1.| 5иедению плазмы, R котором еще есть агглютинация. На показатели
к'ста не влияет содержание в плазме фибриногена, ранних продуктов
фибринолиза (фрагментов X и Y) и фрагментов D и Е. Определение
1>-лимера можно проводить не только в цитратной, бедной тромбо-
ми гами плазме, но и в сыворотке крови, моче и других биологических
жидкостях.Показатель качественного теста положительный (уровень D-димера
•>00 иг/мл) при массивном внутрисосудистом свертывании крови
(тромбозы магистральных вен, тромбоэмболии легочной артерии), ДВС
р:13ЛИчного генеза, лечении активаторами фибринолиза (стрептокиназа,
[каневый активатор плазминогена, авелизин и др.), тромбозах, инфар¬
кте миокарда. Определение D-димера используют в сочетании с опреде¬
лением фибриногена, плазминогена для контроля терапии.Определение маркеров внутрисосудистого свертывания
кровиДля диагностики ДВС-синдрома и массивных тромбозов исполь-1уютсл маркеры:•	внутрисосуд истой агрегации тромбоцитов;•	свертывания крови (выражающегося в гипертромбинемии и
гиперфибринемии);•фибринолиза (D-димер, продукты деградации фибриногена
ПДФ).При гипертромбинемии и гиперфибринемии (ДВС, тромбозы,
громбофилии) в крови циркулирует большое количество:•	фибрин-мономеров;•	олигомеров фибрина;•	комплексов фибрин-мономеров и олигомеров с ПДФ, обозиичаС“
мых как растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК),Для определения РФМК в клинике используются информитивныо
и быстро выполнимые паракоагуляционные тесты.
82 * БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ1.	Этаиоловый тест. Основан на возникновении желеобразш
массы (паракоагулянта) в плазме через 10 мии после добавления
ней 50% этанола, что говорит о появлении в плазме РФМК, т.е.
наличии в ней активного тромбина. Материал — богатая тромбоциті
тами цитратная плазма. Результат читается точно через 10 мии ка
положительный или отрицательный, а более позднее образование
сгустка не учитывают. При выполнении теста при температуре возі
духа выше +26° С результат бывает ложноотрицательным. Кроме тоге
при выраженной гипофибриногенемии (<0,5 г/л) этот тест может статі
отрицательным, а при значительной гиперфибриногенемии (>6 г/л)
ложноположительным.2.	Ортофетнтролиновый тест. Основан на оценке времени появле-^
ния в исследуемой бедной тромбоцитами цитратной плазме хлопьеі
(зерен) фибрина после добавления к ней фенантролина. Плазму
исследуют не позже чем через I ч после получения крови, заморажи¬
вать не рекомендуется. Следует обратить особое внимание на пра¬
вильность забора крови для исследования, поскольку погрешности
в этой части приводят к активации свертывания и образованию
РФМК in vitro. Учет проводят только в течение 150 с. Тест положителен^
если в течение этого времени регистрируются хорошо видимые в про-
ходяшіем свете хлопья или зерна фибрина (паракоагулянта). Засекают
точное время появления хлопьев и по таблице определяют количество
РФМК. В норме у 94% здоровых людей паракоагуляпия в этом тесте
определяется в интервале 70—150 с или же вообще не определяет¬
ся. Данный тест высокочувствителен (30-35 мкг/мл в эквиваленте
фибрин-мономера). Гепаринотерапия (гепарин в плазме до 10 Ед/мл)
не влияет на результаты исследования. Нужно отметить, что при
катастрофических, остро протекающих формах ДВС, приводящих к
выраженной гиперфибриногенемии (при эмболии околоплодными
водами), изначально высокие показатели паракоагуляционных тестов
по мере прогрессирования процесса могут снижаться.
Часть II
Частная гематологияАНЕМИИОбщие понятияАнемией называют снижение содержания гемо¬
глобина и/или эритроцитов в единице объема крони.
Критерии анемии следующие:1,	Гемоглобин <130 г/л у мужчин и <120 г/л у женщин,
у беременных — <110 г/л.2.	Эритроциты <4х10'У-т У мужчин и 3,Хх10‘’А1 У жен¬
щин.КлассификацияОбщепринятой кл<1ссифик<н1ии обширной группы
анемических состояний п ннстояшсс и рем я не существу¬
ет. Наиболее распространена класси(})икаиия анемий с
учетом патогенеза.1.	Дефицит железа.2.	Нарушение синтеза гемя (сидероахрестические ане¬
мии).3.	Нарушение синтеза ДН К.4.	Повышенное кроворазрушение,5.	Костномозговая недостаточность.6.	Нарушение регуляции эритроцитов,
64 . болезни крови в амбулаторной ПРАКТИКЕСуществует и морфологическая классификация аиемий (учигыв,
ет параметры эритроцитов).•	По размерам эритроцитов (МСУ):-	микроцитарные (<80 фл). К микроцитарпым анемиям отн'
сятся желе'зодефицитиая анемия, талассемия, анемия п
хронических заболеваниях; анемии, связанные с нарушение;
синтеза порфиринов; анемия при свинцовой интоксикации;-	нормоцитариыс (ог 81 до 95 фл). К нормоцитарным относя
ся апластическая анемия; анемия при хронических забол
ваниях; при хронической почечной недостаточности; прі
:Jндoкpинныx наруиіенилх; аутоиммунная гемолитическ
анемия; анемии, связанные с нарушением синтеза порфир
нов; анемия, обусловленная инфильтрацией костного мозії
(миелофтиз);-	макроцитарные (>95 фл). К макроцитарным анемиям отноЗ
сятся мегалобластная (Вр-лефицитная, фолиеводефицитная)
аутоиммунная гемолитическая; анемия при миелодиспласти
ческом синдроме; при гипотиреозе.•	По степени насыщения эритроцитов гемоглобином (МСН):~ гипохром ные (<27 пг): железодефицитная анемия, анемия нріхронических заболеваниях (на поздних стадиях); анемии, свя
за иные с нарушением синтеза порфиринов; талассемия, парок¬
сизмальная ночная гемоглобинурия;-	нормохромные (27-32 пг). К нормохромным относятся ане
мия ири хронических заболеваниях (на ранних стадиях)
при хронической почечной недостаточности, при синдромі
Фелти; анемии, связанные с нарушением синтеза порфири
нон; аутоиммунная гемолитическая анемия; апластическа;
анемия;-	гиперхромныс (>32 пг). К гиперхромным относятся мегало
бластные анемии (В,,-дефицитная, фолиеводефицитная), ане
мия при заболеваниях печени.•	В зависимосі'и от регенераторной способности костного мозгавыделяют анемии:-	арегенераторные;-	гипорсгснсраторные;-	регенераторные.•	По степени тяжести выделяют анемии:-	умеренной степени тяжести (гемоглобин до 90 г/л и эритроци¬
ты до ЗхЮ'Ул);
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 65—	Средней стспсни тяжести (гемоглобин ОТ 70 лТ.0 89 г/л и эритро-
питы от 2 до 2,9x10'Ул);тяжелой стеиски (гемоглобин 69 г/л и менее, эритроциты
1,9х10'У-^1 и менее).Международная классификация болезней Всемирной организа¬
ции здравоохранении (МКБ-10) предусматривает основные рубрики,
кмсаюшиеся анемий, с соотвс1'ствующим кодом отдельных ио:зологи-
■К’СКИХ форм, которые приведены ниже.1. 050—053 - аиемии, связанные с питанием:—	050 — железодефини I нал;—	051 — В|,-дефицитмая;—	052 — фолиеводефицитная;—	053 — другие анемии, связанные с питанием.2	. 055— 059 — гемолитические анемии;—	055 — анемия вследствие ферментных нарушений;—	056--талассемия;—	057 — серновидноклетомиые нарушения;—	058 — другие наследственные гемолитические анемии;—	059 — приобретенная гемолитическая анемия.3.	060—064 — апластическис и другие анемии:—	060 — приобретенная чистая красноклеточная аплазия (эри-
тробластопении);—	061 — другие апластические анемии;—	062 — острая пос'ггеморрагическая анемии;—	063 — анемия при хронических болезнях, классифицирован¬
ных в других рубриках;—	064 — другие анемии.Железодефицитная анемияЖелезодефицитная анемия (ЖДА) — это заболевание, при кото¬
ром вследствие дефицита железа происходит нарушение синтеза гемо¬
глобина с угнетением эритропоэ:за и возникают трофические изменения
в тканях.ЭпидемиологияЖелезодефицитная анемия занимает первое место среди 38 самых
распространенных заболеваний, В России 50-60% женшин (60% бере¬
менных, 30% детей до двух лет), 70% женшин Японии, 7—14% женщин
в странах Европы имеют данную патологию. Латем гный дефицит
66 . БОЛЕЗНИ КРОВИ в АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕжелеза и пашей стране выявлен более чем у половины всех лс і ей в воз-|
расте до 3 лет и примерно у 25% детей более старшего возраста.ЭтиологияОсновная причина развития ЖДА — дисбаланс между потреб
носгями и поступлением железа в организм. Непосредственными
наиболее частыми причинами, приводящими к развитию железоде-]
фииитной анемии, являются:•хронические кровопотери различной локализации (жслудочно-|
кишечные, маточные, носовые, почечные, легочные, ятрогсн-^і
ные);•	нарушение всасывания железа в тонком кишечнике;•	повышенная потребность в жсле:зе (беременность, лактация, интен-?
сивный рост; В-дефицитная анемия, леченная витамином В,2);•	нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного
генеза, дефицит трансферрина);•	алиментарная недостаточность;•	внутрисосудистый гемолиз с гемоглобин Урией;•	неполноценная диета, особенно у новорожденных и детей.ПатогенезПатогенез ЖДА складывается из двух основных механизмов.
Первый, встречающийся при всех анемиях, — это гипоксические изме¬
нения в органах и тканях, возникающие в результате снижения количе¬
ства гемоглобина. Второй механизм — снижение активности железосо¬
держащих ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных
процессах в тканях. Последовательное) ь развития ЖДА в организме
можно представить себе следующим образом. В первую очередь рас¬
ходуется запасный фонд железа, что проявляется снижением фер-
ритина (прелатентный дефицит железа). Второй этап, определяемый
клинически, — латентный дефицит железа. При этом уменьціаются
транспортный и клеточный фонды железа, а именно содержание
сывороточного железа, но уровень гемоглобина в норме. На третьем
этапе уменьшается гемоглобиновый фонд железа и клинически раз¬
вивается ЖДА.КлиникаКлиническая картина ск.гіадьівается из неспецифических про¬
явлений обшегипоксического синдрома различной степени: общая
слабость, вялость, бледность кожных покровов, повьішеїгиая утомля-
ЧАСТЫI. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 67гмость, учащенное сердцебиение, одышка при физической нагрузке,
юловокружение, мелькание мушек перед глазами, головная боль.Для данного заболевания также характерен сидеропенический
синдром, который имеет следующие проявления:•	изменение ногтей (поперечная исчерченность, ломкость, койло-
нихии);•	сухость и шелушение кожи;•	ломкость и выпадение волос;•	затруднение при глотании сухой пищи (дисфагия);•	извращение вкуса (склонность к острой и соленой пище, потреб¬
ность есть мел, глину) и обоняния (нравятся запахи бензина,
ацетона или, наоборот, появляется отвращение к ним, вплоть до
рвоты при вдыхании их паров);•	сглаженность сосочков языка;•	ангулярный стоматит;•	агрофический гастрит.ДиагностикаКритерии хронической железодефицитной анемии следующие,•Снижение индексов негемоглобинного железа (<12 мкмоль/л
у мужчин и 14 мкмоль/л у женшин), ферритина (<12 мкг/л у муж¬
чин и 10 мкг/л у женшин).•Повышение ненасыщенной железосвязывающсй способности
сыворотки крови.•	Уменьшение числа сидероцитов и сидеробластов в костном
мозге.•	Клинические признаки дефицита железа; трофические нару¬
шения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек, явления pica
chlorotik.•	Гипохромия эритроцитов (цветовой показатель <0,85) и анизоци¬
тоз с наклонностью к микроцитозу (размер эритроцита <7,7 мкм)
могут свидетельствовать о такой анемии только при наличии
предыдущих показателей.План обследования больных с железод^фицитной анемиейПеречень медицинских услуг обязательного ассортимента:•	прием (осмотр, консультация) врача-тсрапевта первичный;•	исследование уровня эритроцитов и общего гемоглобина, лейко¬
цитов, тромбоцитов, подсчет формулы крови, определение цвето¬
вого показателя;
ев • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ•	исследование уровня негемоглобииного железа и сыворотке
крови;•	фиброэзофаго1'астродуоденоско11ия;•	толстокишечная эндоскопия.Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента, ис-|пользуемых при недостаточной информативности услуг обязательного!
ассортимента или при недостаточном эффекте от лечения (ряд тестов]
проводится в специализированном гематологическом стационаре):•	исследование уровня трансферрина в сыворотке крови;•	исследование уровня ферритина в крови;•	прием (осмотр, консультация) врача-гинеколо1а первичный;•	исследование железосвязывающей способности сыворотки;•	исследование продолжительности жизни эритроцитов;•	определение сидеробластов и сидероцитов;•определение объема кровопотери через желудочно-кишечныйтракт с помощью радиоактивного хрома.Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика проводится по синдрому желе¬
зодефицитной анемии и включает в себя, по принципу наивысшей
опасности, исключение следующих заболеваний: опухоль желудка
и кишечника; кровотечения при язвенно-эрозивных поражениях
желудочно-кишечного тракта, дивертикулах, грыже пищеводного
отверстия диафрагмы; гематурия различной этиологии; глистные инва¬
зии (анкилостомидоз), кровопотеря во время мено- и метроррагий;
рецидивирующие носовые кровотечения при семейно-наследственной
телеангиэктазии и других геморрагических заболеваниях; нарушения
всасывания железа при энтеритах; алиментарный дефицит железа; ятро-
генные кровопотери при диа[ ностических и лечебных процедурах.ЛечениеЛечение ЖДА должно быть направлено на выявление и устранение
причины заболевания. Одновременно следует проводить коррекцию
соответствующими лекарственными средствами. Основными прин¬
ципами медикаментозной терапии больных железодефицитными
анемиями являются:•	выбор наиболее эффективного препарата;•	выбор максимально переносимой дозы;•	расчет необходимой курсовой дозы (из расчета 3—5 мг/кг в сугки эле¬
ментарного железа) с длите.'[ьностью лечения не менее 1—1,5 мес;
ЧАСТЬ II, ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ ♦ 69•	назначение препаратов железа с достаточным содержанием двух-
1шлентного или трехвалентного железа;•	необходимость проведения иоддерживаюшей терапии после нор¬
мализации уровня гемоглобина с целью насыщения тканей желе¬
зом.Лечение ЖДА — процесс длительный. Диета больных обязатель-
1И) должна содержать мясные продукты, но одной диетой вылечить
шПолевание нельзя. Для коррекции дефицита железа необходимо
ма шачать железосодержащие препараты для перорального употребле-IIии: сорбифер дурулес, актиферрин, ферлатум, мальтофер, фсрретаб,
<|»срроплекс и др. (табл. 6).Тиблица 6. Лекарственные препараты, применяемые при лечении железоде-
фицигной анемииФармако-
терапевти-
ческая группаГруппаАТХ*МеждународноенепатентованноенаименованиеЧастотаназначенияФормавыпускаОДД‘*экд***Средства,
влияющие
на кровьПротиво-анемическиесредстваЖелеза (ill)гидроксидполиизомальтозный0,2Таб. Ж8В.100 мг3000 мгЖелеза протеин
сукцинилат0,1Фл.30 мл6000 млЖелеза сульфат +
аскорбиновая кислота0,8Таб.650 мг39000 мгЖелеза (til)гидроксидполиизомальтозный0,2Амп,100 мг1000 мгЖелеза сульфат +
серин0,2Сироп10 мл900 мл*	Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.** Ориентировочная дневная доза.*** Эквивалентная курсовая доза.При адекватно подобранном лечении нормализация показате¬
лей крови обычно происходит через 4-6 нед от начала лечения.
Предпочтение отдается препаратам, пpи^^имaeмым внутрь. Основной
курс лечения состоит в назначении не менее 2 таблеток или фла¬
конов в день железосодержащих препаратов, таких как сорбифер
дурулес, ферлатум, феррум лек, ферро-фольгамма, тардиферон. После
норма;[изации уровня гемоглобина проводят поддерживающее лечение
теми же препаратами в половинной дозе, длительностью до 1,5—2 мес.
70 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕПри решении вопроса о сроках лечения необходимо ориентиро-|
ваться на нормализацию уровня ферритина в крови, купированиеі
признаков сидеропенического синдрома. При неустранимом источ-|
нике кровопотери, например при телеангиэктазийной болезни, лече¬
ние может занять больптис сроки или потребовать повторных курсов|
терапии.Лечение анемии у детей имеет некоторые особенности по срав-^1
нению с лечением взрослых больных, у детей младшего возраста]
препараты железа применяются преимущественно в виде сиропа|
(актиферрин, мальтофер, феррум лек и др.). Доза зависит от возрас^
та ребенка и составляет 3—5 мг/кі элементарного железа в сутки при|
анемии средней и тяжелой степени. Лечение осуществляется до нор-;
мализации уровня гемоглобина с дальнейшим уменьшением дозы!
на 1/2. Длительность лечения составляет 6 мес, а для недоношенных!
детей — 2 года. Следует отметить, что у детей младшего возраста!
ЖДА преимущественно алимемтарного генеза и наиболее час [ 0 пред¬
ставляет собой совокупность дефицита не только железа, но и белка,
витаминов, что обусловливает применение в комплексном лечении
витаминов С, фолиевой кислоты, нормализацию содержания про¬
теинов в диете.Детям старшего возраста препарат в поддерживающей дозе следует
принимать 3—6 мес, девочкам пубертагного возраста — прерывисто,
каждую неделю после менструации, не менее года.Лечение ЖДА у беременных проводится по тем же принципам.
При наличии показаний (уровень гемоглобина <110 г/л) препара¬
ты железа могут назначаться во время всей беременности, а также
после родов на время грудного вскармливания, С учетом того, что во
время беременности дефицит фолиевой кислоты отмечается часто,
необходимо применять ее в дозе не менее 1 мг в день, длительно, на
протяжении 3-6 мес. Хорошо зарекомендовали себя комбиниро¬
ванные препараты, содержащие железо и фолиевую кислоту (фер-
ретаб, ферро-фольгамма, гино-тардиферон, ферлатум фол и др.).
Стандартная лечебная доза — по 2 таблетки или флакона в день;
профилактическая доза составляет половину лечебной. В первом
триместре беременности нежелательно принимать парентеральные
препараты же.чеза.ЛсчениеЖДАу пожилых пациентов сопряжено с некоторыми груд-
ностями. Прежде всего сложности возникают при наличии различной
сопутствующей патологии. Пероральный прием препаратов железа
при снижении секреторной функции желудка, атрофии слизистой
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 71оОолочки желудка, функциональной недостаточности кишсчмикп,
поджелудочной железы, печени может приводить к диспептичсским
расстройствам. В данном случае предпочтительнее препараты, содер¬
жащие трехвалентное железо, чаще в виде растворов или сироиоп,
1ЮЗМОЖНО применение препаратов в сниженных дозах. Нормализация
показателей наступает через 6—8 нед от начала лечения.При непереносимости пероральных препаратов железа назначают¬
ся внутримьипечные инъекции феррум лека по 2 мл ежедневно; курс
течения зависит от уровня гемоглобина и веса больною и составляет
от 5 до 15 ампул.Если через 1—2 нед инъекционной терапии не наблюдается нор¬
мализации гематологических параметров, необходимо пересмотреть
поставленный диагноз.Причины неэффективности препаратов железа:•	неправильная диагностика железодефицитной анемии;•	невыявленный или неустранснный источник кровопотсри;•	развитие анемии на фоне тяжелых хронических заболеваний
(например, нри опухолях, при почечной недостаточности):•	наругиение всасывания железа в желудочно-кишечном тракте;•	отказ больных от приема препаратов или прием лекарств в недо¬
статочной дозе.Показания к парентеральному назначению препаратов железа:•	непереносимость при приеме внутрь (тошнота, рвота, боль в эпи-
гастрии);•	нарушения всасывания в кишечнике (энтериты, резекции тонкой
кишки);•	язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе
обострения.Диспансерное наблюдениеПациенты состоят на диспансерном наблюдении с контролем
анализа крови 1 раз в 3 мес, при ухудшении — 1—2 раза в месяц, а при
стабильном течении — 1 раз в 6 мес. Контроль уровня негемоглобин¬
ного железа проводится I раз в 6 мес. Профилактическое назначение
препаратов железа необходимо всем женщинам, у которых много лет
менструации продолжаются более 5 дней. Врач-терапевт наблюдает
пациентов не реже I раза в квартал, при ухудшении чаще.Показания к госпитализации: ЖДА средней и тяжелой степени С
признаками застойной сердечной недостаточности. При необходимо»
сти в экстренной госпитализации пациенты со снижением гемоглоЛИНЙ
72 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ<60 г/л направляются в дежурный терапевтический стационар по
м есту ж и тел ьства.Эксперги:^а нетрудоспособности. Сроки временной нетрудоспособ¬
ности при ЖДА у меренной тяжести — 10-14 дней, при анемии средней
и 1'яжелой степени — от 15 до 35 дней. На мсдико-социальную экспер¬
тизу больные направляются в зависимости от основного заболевания,
осложнением которого выступает ЖДА.ПрогнозПри адекватном лечении, в зависимости от этиологии, благопри¬
ятный.Пример общего анализа крови при ЖДАГемоглобин — 70 г/л, эритроциты — 3,2х10'7л, гематокрит — 26%,
MCV — 64 фл, МСН — 18,5 пг, лейкоциты — 7,5х10'Ул, лейкоформула в
норме, тромбоциты 350хЮУл, ретикулоциты — 2,6%, СОЭ — 15 мм/ч;
анизоцитоз ++•; микроцитоз ++; ги[(охромия.В,.-дефицитная анемия’12В,,-дефицитная анемия — заболевание из группы мегалобластных
анемий, разнивающееся в результате нарушения синтеза ДНК, восно-
не которого лежит дефицит витамина В|,.ЭпидемиологияВ|,-дефи1.1итная анемия наблюдается у 0,1% всего насс.'ЕСния, а
у пожилых лиц встречается с частотой 1%.Этиологияк основным причинам развигия дефицита витамина В,, отно¬
сятся:•	нарушение питания (строгое вегетарианстно);•	алкоголизм;•недостаточное всасывание (отсутствие внутреннего факгора
Кастла, резекция желудка, тонкого кишечника, конкурентное
потребление витамина В,, широким лентецом);•	неадекватная утили:шция (дефицит ферментов, заболевания
печени, злокачественные опухоли);•	повышенная потребі[ость (гипертиреоз, грудной возраст, парази¬
тарная инвазия, а-таласссмия);
ЧАСТЬ II. ЧАСТНАЯ ГЕМАГШКЛ т • 73•	повышенная экскреция (недостаточное связывание с Ослкимм
сыворотки крови, заболевания печени, почек).ПатогенезКофсрмент витамина В,, мстилкобаламин участвует в сингсю
ЛИК, катализируя переход фолиевой кислоты в активную форму
(5_)0-мсгилентетра1илрохолевую кислоту). В свою очередь, акти-
кированная форма фолиевой кислоты способствует образовсшиюI	имидина из уридинмомофосфата, ко горый участвует в синтезе ДН К.
При нарушении синтеза ДНК в первую очередь страдает костный
мозг, в котором активны процессы деления клеток. Из-за отсутствия
ДНК клетки утрачивают способность к делению, дифференцировке
и созреванию. В результате прежде всего эритроциты, а также лейко¬
циты и тромбоциты приобретают крупные размеры. В костном мозге
обнаруживают характерный для этого состояния мегалобластный тип
кроветворении.Второй кофермент витамина В,, — дезоксиаленозилкобаламин —
участвует в распаде и синтсзс жирных кислот. Нарушение распада
жирных кислот приводит к накоплению токсичных для нервной
системы пропионовой и метилмалоновой кислот, вызывающему пора¬
жение задних и боковых столбов спинного мозга. Нарушение же син¬
теза жирных кислот приводит к нарушению образования миелина и к
повреждению аксонов.Клиническая картинаПациенты обращаются за медицинской помощью как правило
уже при значительном снижении уровня гемоглобина и эритроци¬
тов. Клиническая картина определяется симптомами, связанными
с нарушениями работы желудочно-кишечного тракта, кроветворной
и нервной систем. Больные предъявляют жалобы на нарастающую
обшуЕо слабость, утомляемость, головокружение, одышку, диспепси¬
ческие явления. Иногда теряются вкусовые ощущения, появляется
отвращение к мясной и другим вихшм пищи. На различных этапах
заболевания могут проявляться боли и жжение в языке, особенно при
употреблении кислых продуктов, а пди осмотре нередко обнаружива¬
ется «лакированный» малиновый я.зык.Пациенты отмечают нарушение сна, онемение дистальных отлслои
конечностей, чувство ватных ног. Неврологические наруиюним при
В|,-дефицитной анемии известны под названием фуникуляриого мне*
лоза, наиболее частыми симптомами которого являются паросто^ии
74 . болезни крови в амбулаторной практикеи атактическая походка. У больного появляются нервно-псих и ческие
проблемы в виде депрессии, эмоциональной лабильности, нарушений,]
памяти или даже психоза. Приблизительно у 25% больных с дефи-j
цитом кобаламина встречаются невроло[ические нарушения при]
нормальных или почти нормальных гематологических показателях, i
Для внешнего вида таких пациентов характерны бледность кожи С:
лимонно-желтым оттенком, иктеричность склер.ДиагностикаКритерии Bj^-дефицитной анемии:•	анемия гиперхромная (цветовой показатель >1,05), макроиитар-
пая (MCV >100 фл), мегалобластная, гипорегенераторная;•	содержание уровня витамина в сыворотке крови (<100 пг/мл);•	наличие эритроцитов с тельцами Жолли, кольцами Ксбота, базо-
фильными гранулами в цитоплазме;•	увеличение размеров лейкоцитов, тромбоцитов;•	полисегментация ядер нейтрофилов;•	лейкоцитопсния и тромбоцитопения без юншических проявлений;•	умеренное увеличение билирубина за счет непрямой фракции,
негемоглобииного железа;•	быстрый и полный эффект от лечения витамином Bj^;•	ретикулоцитарный криз от начала введения витамина В,^ на 5-7-й
день лечения.План обследования больных с В^^-Д^фицитной анемиейПеречень медицинских услуг обязательного ассортимента:•	прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный;•исследование уровня общего гемоглобина и эритроцитов, лейко¬
цитов, тромбоцитов, подсчет формулы крови;•просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эри¬
троцитов, тромбоцитов и лейкоцитов;•	исследование уровня общего билирубина и его фракций, АЛАТ,
АСАТ, ГГТП, фибриногена в сыворотке крови;•	получение цитологического препарата костного мозга путем
пункции;•	цитологическое исследование мазка костного мозга (подсчетфор¬
мулы костного мозга);•	УЗИ органов брюшной полости;•	фиброгастродуоденоскопия;•	фиброколоноскопия.
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 75Перечень медицинских услуг дополнительного ассорти МС1П.1,
тпользуемых при недостаточной информативности обязательного
(к'сортимента или ири недостаточном эффекте от лечения:•определение запасов витамина с помощью радиоактитюг!)витамина 3,2;•	исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крони и
в эритроцитах;•	исследование уровня ферритина в крови;•определение антител к внугреннему фактору Кастла и к парие¬
тальным клеткам желудка.Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика проводится по синдрому мак-
роцитарной анемии и включает в себя, по принципу наивысшей
опасности, исключение таких заболеваний, как острый эритро-
миелоз; опухоли желудка и толстою кишечника; цирроз печени;
некоторые гемолитические анемии; глистные инвазии (дифилло-
ботриоз); нарушения всасывания витамина В,, вследствие атро-
<])ии слизистой оболочки желудка, энтерита; дефицит фолиевой
кислоты.ЛечениеНабор блюд и вид обработки пишевых продуктов, объем прини¬
маемой пиши определяются функциональным состоянием желудка,
кишечника, сердечно-сосудистой системы, и все же суточный рацион
должен включать не менее 130—150 г белка, в основном из мяса живот¬
ных, птиц, рыбы; яичного белка, творога и т.д. Для ограничении
жировой инфильтрации костного мозга, печени этим больным необ¬
ходимо ограничить прием жиров до 70 г/сут. Количество углеводов
должно составлять не более 400 г в день. Витамином богаты говя¬
жья печень, почки, телятина, сердечная мышца, желток яиц. Меньше
его содержится в молоке, молочных продуктах.Лечение больных В,2-дсфицитной анемией проводится препара¬
тами витамина В,^ (цианокобаламин) в виде внутримышечных или
внутриве1н[ых инъекций (табл. 7). Обычная начальная суточная ло^и
препарата при тяжелой анемии составляет 500—1000 мкг. При повы¬
шении уровня гемоглобина доза может быть снижена до 200--400 мкг
в сутки. Показателем адекватности и эффекгивности терапии служит
реч'икулоцитарный криз, возникающий на 5—7-е сутки от начшш лече¬
ния цианокобаламином.
76БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕТаблица 7. Лекарственные препараты, применяемые при лечении
дефицитной анемииФармако-
тералев
тическая группаГруппаАТХ*МеждународноенепатентованноенаименованиеЧастотаназначенияФормавыпускаОДД*ЭКД*Средства,
влияющие на
кровьПротивоане-мическиесредстваЦианокобаламинАмп.500 мкг19 ООО мкг*	Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.** Ориеггтировочная дневная доза.Эквивалентная курсовая доза.При нормализации показателей периферической крови и насы¬
щении организма витамином В,^ (восполнение его резервов в печени
в норме от 3000 до 10 ООО мкг) переходят на поддерживающую тера¬
пию, интенсивность и длительность которой зависят от этиологии
и исходной тяжести анемии. Лечение витамином BJ^ нередко прихо¬
дится проводить пожизненно, ежемесячно по 500 мкг, если не удает¬
ся скорректировать патофизиологические механизмы, приведшие к
дефициту витамина В,2-Диспансерное наблюдениеБольные находятся под диспансерным наблюдением с контролем
общего анализа крови 1 раз в 3 мес, а при стабильном течении 1 раз
в 6 мес. Не реже 1 раза в год пациентам показано проведение фиброга-
стродуоденоскопии и фиброколоноскопии в связи с высоким риском
развития злокачественных новообразований при этом виде анемии.Показания к госпитализацииВ,2-дефицитная анемия средней и тяжелой степени с признаками
застойной сердечной недостаточности.Экспертиза нетрудоспособностиСроки временной нетрудоспособности при В-дефицитной ане¬
мии сходны с таковыми при железодефицитной анемии.ПрогнозБлагоприятный, если причиной анемии не является опухоль.
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 77Пример общего анализа крови при тяжелой В^^-Д^Фицитной аномииГемоглобин — 61 г/л; эритроциты — 1,4х10'7л; гематокрит
IS%; MCV— 129фл; МСН — Зб,4иг; лейкоциты — 1,9х10Ул; лейкофор-
мула: нейтрофилы — 50%, лимфоциты — 45%, монопиты 5%; тромбо-
миты — 70х10ул; ретикулоциты — 0,2%; СОЭ — 25 мм/ч; анизоци¬
тоз ++; макроцитоз +++; гиперхромия; отмечается полисегментация
ядер нейтрофилов.Наследственная сфероцитарная анемияНаследственная сфероцитарная анемия — группа патологических
чаболеваний, характеризующихся гемолитической анемией, сплено-
мегалией и наличием эритроцитов сферической формы в перифери¬
ческой крови.ЭпидемиологияБолезнь широко распространена (1:2500) в различных странах
Европы, значительно реже встречается в Японии, странах Африки.ЭтиологияЗаболевание носит семейный харак тер, наследуется по доминант¬
ному типу, обусловлено мутациями в генах, кодирующих мембранные
белки цитоскелета эритроци гов.ПатогенезТип аномалии в цитоскелетных белках эритроцитов может быть
pa3jrH4HbiM: чаще встречаются аномалии спектрина и анкерина, реже
отмечаются аномалии протеина 4.1. При наследственной сфероци-
тарной анемии почти у всех больных дефицит спектрина; степень
его прямо коррелирует с тяжестью гемолиза. В измененных эри¬
троцитах выявляется пониженное содержание солей калия, АТФ,
ряда ферментов. Эритроциты теряют способность изменять свою
форму и размер при циркуляции в системе мельчайших сосудов,
Такие ригидные клетки задерживаются и разрушаются в селезенке,
У пациентов развивается спленомегалия. Длительность жизни эритро¬
цитов укорачивается со 120 до 12-14 дней. Это требует компенсаторно¬
го усиления работы эритроидного ростка костного мозга.
78 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕКлиникаВедущими проявлениями наследственной сфероцитарной анемии>
являются желтуха, спленомегалия и анемия. Желтушная окраска
кожи и склер нередко проявляется под воздействием таких прово¬
цирующих факторов, как переохлаждение, повышенная физическая
нагрузка, эмоциональный стресс, беременность. Усиление гемолиза
обычно наблюдается на фоне инфекционных заболеваний. У паци¬
ентов молодого возраста может отмечаться умеренное отставание
в физическом развитии. По мере снижения компенсаторных воз¬
можностей кроветворения и развития анемии у больных иоясляются
соответствующие жалобы и проявления анемического синдрома.Спленомегалия развивается в связи с тем, что повышенный гемо¬
лиз эритроцитов в селезенке приводит к се гиперплазии. Печень
при наследственном сфероцитозе увеличивается в меньшей степени,
У некоторых больных с НСА может развиваться апластический криз.Картина крови при наследственной сфероцитарной анемии харак¬
теризуется наличием микросфероцитоза, ретикулопитоза и понижен¬
ной осмотической стойкостью эритроцитов.Начало гемолиза — так называемый минимальный гемолиз — про¬
исходит при показателях концентрации хлорида натрия 0,6—0,7 (вме¬
сто 0,48 в норме), а конец (максимальный гемолиз) — при показателе
0,4 (вместо 0,32 в норме). В периоды гемолитического криза наблю¬
дается рстикулопитоз, который иногда превышает 50%, отмечается
появление в большом количестве нормобластов в периферической
крови, в этот период возможно возникновение нейтрофильного лей¬
коцитоза. в случаях же апластического криза отмечается резкое сни¬
жение уровня гемоглобина и эритроцитов, ретикулоцитопения.Диагностикакритерии наследсгнснной сфероцитарной анемии:•	наличие микросферопитов в периферической крови;•	ретикулоцитоз при отстутствии кровотечений или предшеству¬
ющей терапии;•	увеличение билирубина за счет непрямой фракции, нсгемогло-
бинного железа;•	семейный анамнез заболевания, наличие заболевания у ближай¬
ших родственников;•	снижение осмотической резистентности эритроцитов;•	гемолитическая анемия с внутриклеточным гемолизом;•	увеличение ядросодержащих эритроидных элементов в костном мозге.
ЧАСТЬИ. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ ♦ 79План обследования больных с наследственной сфероцитарной
анемиейПеречень медицинских услуг обязательного ассортимента:•	ирисм (осмотр, консультация) врача-терапевта первичньп1;•	исследование уровня эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов,
тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов, подсчет формулы
крови;•	просмотр мазка крови для обнаружения аномалий эритроцитов,
тромбоцитов и лейкоцитов;•	исследование уровня ретикулоцитов в крови;•	исследование уровня общего билирубина и его фракций в крови;•	непрямой анти глобул иновый тест (тсст Кумбса);•	прямой анти глобул и новый тест (прямая проба Кумбса).Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента,используемых при недостаточной информативности обязательного
иссортимента или при недостаточном эффекте от лечения:•	цитологическое исследование мазка костного мозга (подсчс'г фор¬
мулы костного мозга);•	гипоксическая проба на обнаружение серповидноклеточных эри¬
троцитов;•	исследование уровня свободного гемоглобина в плазме крови;•	исследование уровня глюкозо-б-фосфатдегидрогеназы в гемоли-
затс эритроцитов;•	исследование уровня АСАТ, АЛАТ, гамма-глютаминтрансферазы,
ЩФ в крови;•	исследован не осмотической резистентности эритроцитов;•	исследование кислотной резистентности эритроцитов;•	определение основных групп крови, резус-принадлежности;•	семейные обследования на наследованный гемог;юбин (НЬ8, НЬС
и др.);•	агрегат-гемагглютинационная проба;•	определение тепловых гемолизинов в сыворотке;•	определение ХОЛОДОВЫХ антител в крови;•	определение двухфазных гемолизинов в крови.Дифференциальная диагностикаОсуществляется по анемическому синдрому и синдрому надпече-
н 04 ной желтухи. При развитии над печеночной желтухи дифференци¬
альная диагностика проводится с другими гемолитическими анемия¬
ми, наследственными и приобретенными, чаше аутоиммунными, как
80 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМЬУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕпервичными, так и симптоматическими; с токсическим действртем
химических всшеств (мы1иьяк, сульфаниламиды); с пароксизмальной;
ночной гсмоглобинурией; с инфекциями (малярия).Лечениепри клинически компенсированном состоянии больного, отсут-
стнии выраженных признаков гемолиза и анемии обычно ограннчи-
ваютси проведением симптоматической герапии. Пациентам с хрони¬
ческим гемолизом целесообразно назначать фолиевую кислоту в дозе
3—6 М1 в сутки (чабл. 8).Таблица 8. Лекарственные препараты, применяемые при лечении наслед¬
ственной сфероцитарной анемииФармако-
терапевти
ческая группаГруппаАТХ*МеждународноенепатентованноенаименованиеЧастотаназначенияФормавыпускаОДД*зкд*Средства,
влияющие на
кровьПротиво-анемическиесредстваФолиевая кислота0,8Таб.3 мг90 мг*	А и атом о - ГС р а п е 1)т н ч сс ко -X и VI и ч е с к а я к л а с с и ф и ка ц и я.Ориен гиропочная днcRиa^í доза.Эквипаленп ная курсовая лоза.При тяжелом гемолизе с проявлениями анемического синдрома,
а также нри апластических кризах с низким уровнем гемоглобиЕ1а
производятся трансфузии эритропи ггЕОЙ массы.Одним из основных методов лечения больных наслелственной
сфероцитарной анемией является спленэктомия. Оперативное лече¬
ние показано больным с наличием клинических проявлений анемии
средней и тяжелой степени или ее осложнений, в том числе при нали¬
чии желчнокаменной болезни, особенно у лиц молодого возраста.
Детям младшего возраста спленэктомия производится редко из-за
высокого риска развития тяжелых послеоперационных инфекцион¬
ных осложнений.Диспансерное наблюдениеДо выполнения спленэктомии такие больные находятся под регу¬
лярным диспансерным наблюдением (1 раз в 3 мес, при стабильном
течении болезни — I раз в 6 мсс). Для них существует индивиду¬
альный план прививок, так как неграмотно выполненная привив¬
ка может стать причиной гемолитического криза. При длительной
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМЛТОПО! ИЯ * В1ргмиссии после спленэктомии (не менее 2 лет) больных СПИМ;1Н>1 I'
\ ML’ ia у гематолога.Необходимо исключить из рациона жирную пищу, грибы, боОомые,
к<1|1чсности; продукты, содержащие уксус; жирную пишу.Показания к госпитализацииНаследственная сфероцитарная анемия тяжелой степени с ири-
(иаками сердечной недосгагочности, тяжелый гемолитический криї,
¡іііластичсский криз, необходимость в спленэктомии.Экспертиза нетрудоспособностиНри наследственной сфероцитарной аиемии сроки временной
нетрудоспособности зависят от выраженности гемолитического кричаII	необходимости оперативного вмешательства. При невозможности
ітеративного вмешательства или отказе больного от спленэктомии
пациент направляется на мсдико-социальную экспертизу,ПрогнозПри проведении спленэктомии благоприятный.Пример общего анализа крови при наследственной сфероцитарной
анемииГемоглобин — 81 г/л; эритроциты — 2,7хЮ‘Ул; гематокрит — 32%;
MCV — 89 фл; МСН — 28,4 пг; лейкоциты — 7,9х107л; лейкоформула:
псйгрофилы — 75% лимфоциты — 23%, моноциты — 2%; тромбо¬
циты — 170х10Ул; ретикулоциты — 32%; СОЭ — 25 мм/ч; анизоци¬
тоз ++; пойкилоцитоз ++; отмечается микросфсроцитоз.Аутоиммунная гемолитическая анемияАутоиммунная гемолитичсскаи анемия (АИГА) — это гетероген¬
ная группа приобретенных гемолитических анемий, которые харак¬
теризуются преждевременной деструкцией эритроцитов, в 0CIIO11C
последней лежат иммунные механизмы, связанные с появлением
в крови больного антиэритроцитарных антител.ЭпидемиологияЗаболевание наблюдается улиц обоего пола, но чаще иссго у жен¬
щин с частотой 1 на 75—80 тыс. человек.
82 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕЭтиологияОсновой патологического процесса аутоиммунной гемолити^
ческой анемии является срыв иммунологической толерантности
собственному антигену. Заболевание классифицируют по xapai
теру вырабатываемых аутоантител. Так, различают следующие и)
виды:•	ЛИГА с неполными тепловыми агглютининами;•	АИГА с тепловыми гемолизинами;•	АИГА с полными Холодовыми агглютининами;•	АИ ГА с двухфазными гемолизинами.Болес 80% случаев аутоиммунной гемолитической анемии приходе!дится на анемию с неполными тепловыми антителами. Среди А И Г/
с ХОЛОДОВЫМИ антителами выделяют пароксизмалы1ую холодову!
гемоглобин у рию — синдром Доната—Ланд штейнера. Приданном ред^
ком заболевании внутрисосудистый гемолиз наступает через короткое^
время после переохлаждения и вызывается аутогемолизинами, котоЛ
рые фиксируются на поверхности эритроцитов при низкой температу-j
ре и разрушают клетки после ее повышения.Аутоиммунная гемолитическая анемия может протекать как]
самостоятельное заболевание в идиопатической форме, а может яв-j
ляться синдромом, сопровождаюггшм целый ряд заболеваний. Во]
втором случае АИГА встречается при системных заболеваниях!
соединительной ткани, патологии щитовидной железы и пече-;
ни, синдроме Фишера-Эванса (нарушение иммунной регуляции
с иммунной лейкоцито- и тромбоиитопснией, анемией и други¬
ми аномалиями), лимфопролиферативных заболеваниях (хрониче¬
ский лимфолейкоз, лимфомы) и других неопластических процессах.
Известна также ВИЧ-ассоциированная аутоиммунная гемолитиче¬
ская анемия.ПатогенезВ основе заболевания лежит иммунообусловленный гемолиз вслед¬
ствие осаждения аутоантител на поверхности эритроцитов с последу-
ЮП1ИМ их разрушением преимущественно в селезенке. Аутоантитела
относятся к иммуноглобулинам класса G (IgG), носят название тепло¬
вых (максималь1[о активируются при температуре 37 °С).Антитела, относящиеся к иммуноглобулинам М (IgM), являются
Холодовыми. Максимум их активности отмечается при температуре
14-18 °С. Гемолитический эффект опосредован системой компле¬
мента.
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • ВЗКлиникаЧаще всего аутоиммунная гемолитическая анемия нами нас геи
опро. У больных наблюдаются иктеричность кожи и склер, повышение
и мнерагуры тела, боли в животе, потемнение мочи. Спленомегалия
(»нмаруживается у 40-80% больных, а увеличение размеров печени —V	20-50% пациентов.Клинические проявления болезни разнообразны в зависимости от
<ч' серологических вариантов. Так, вариант заболевания с тепловыми
имолизинами нередко сопровождается гсмоглобинурией и другими
признаками внутрисосудистого гемолиза. Патологический же про¬
цесс с ХОЛОДОВЫМИ агглютининами проявляется в виде хронической
I омолитической анемии и нередко протекает с внутрисосудистым
гемолизом и почечной недостаточностью. При этом наблюдаются
;1кроцианоз, боли в конечностях, синдром Рейно и другие симптомы
нарушений периферического кровообращения, возникающие под
¡воздействием пониженных температур. При гемолитической анемии,
сиязанной с тепловыми антителами, разрушение эритроцитов проис¬
ходит главным образом в селезенке, а гемоглобинурия и гемосидери-
мурия крайне редки. Гемолиз при гемолитической анемии с холодо-
ш>1ми антителами происходит преимущественно за счет фагоцитоза
мононуклеарами печени.При исследовании крови отмечается нормохромная нормо- или
макроцитарная анемия. Уровень гемоглобина снижается до 30—90 г/л.
Обнаруживаются анизо- и пойкилоцитоз, сфероцитоз, полихрома-
щя, нередко ядросодержащие эритроидные клетки, ретикулоцитоз
различной степени выраженности. Иногда гемолиз выражен настоль¬
ко, что затруднено определение числа эритроцитов в крови, а иногда
и групповой принадлежности пациента. Подобный феномен панаг-
глютинации чаще наблюдается при наличии холодовых антител.
Осмотическая резистентность эритроцитов в большинстве случаен
снижена. Возможны нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейко¬
цитарной формулы влево и тромбоцитоз. Иногда, напротив, наблюда¬
ется умеренное снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов.В костном мозге отмечается эритроидная гиперплазия. При сим¬
птоматической аутоиммунной гемолитической анемии в миелограмме
могу!' наблюдаться изменения, характерные для основного заболева¬
ния (хронический лимфолейкоз и др.).Содержание общего билирубина на фоне гемолиза понышеш)
преимущественно за счет непрямого билирубина. Уровень сыиа-
роточного железа в норме или повышен, а гаптоглобин снкжон.
84 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕУ больных с синдромом Доната—Ланд штейн ера повышено содерз
ние прямого билирубина и свободного гемоглобина в плазме. Уронеї
гаптоглобина также снижен. Подтверждением диагноза аутоиммунн(
гемолитической анемии может служить положительный прямой те(
Кумбса.ДиагностикаКритерии гемолитической анемии с внутриклеточным гемолизом:•	повышение непрямого билирубина;•	ретикулоцитоз при отстутствии кровотечений или предшеству'і
ющей терапии;•	уробилин в моче;•	повышение содержания железа в сыворотке крови, стеркобилині
Б кале;•	эритронормобластическая картина костного мозга.Критерии внутрисосудистого гемолиза:•	дериваты гемоглобина в плазме и моче;•	гемоглобинемия;•	гемоглобинурия;•гемосидеринурия.Критерии АИГА с тепловыми антителами:•положительная прямая проба Кумбса при наличии неполных!
тепловых агглютининов;•	положительный агрегат-ге.магглютационныйтест;•	выявление тепловых гемолизинов в сыворотке крови;•	положительная сахарозная проба при инкубировании сыворотки!
больного с собственными эритроцитами при наличии гемолизи-
новой формы А и ГА.Критерии АИГА с ХОЛОДОВЫМИ антителами:•положительная прямая проба Кумбса к третьему компоненту
комплемента на поверхности эритроцитов;•	выявление Б сыворотке титра полных ХОЛОДОВЫХ антител;•	выявление двухфазных гемолизинов в крови.План обследования больных с аутоиммунной гемолитической
анемиейПеречень медицинских услуг обязательного ассортимента:•	прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный;•	исследование эритроцитов и ісмоглобина, лейкоцитов, тромбо¬
цитов, скорости оседания эритроцитов, подсчет формулы крови;
ЧАСТЬ II. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • вв•	Просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии )ри
троцитоо, т ромбоцитон и лейкоцитов;•	исследование уровня ретикулоцитов в крови;•исследование уровня обшего билирубина, свободного и связан¬
ного, в крови;•	непрямой анти глобул иновый тест (тест Кумбса);•	прямой антиглобул и новый тест (прямая проба Кумбса);•	агрегат-гемагглютинационная проба;•	определение тепловых гемолизинов в сыворотке;•	определение ХОЛОДОВЫХ антител в крови;•	определение двухфазных гемолизинов в крови;•	исследование крови на ВИЧ.Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента,
используемых при недостаточной информативности обязательного
пссортимента или при недостаточном эффекте от лечения:•	цитологическое исследование ма:жа костного мозга (подсчет фор¬
мулы костного мозга);•	исследование уровня свободного гемоглобина в плазме крови;•	исследование уровня глюкозо-6-фосфатдегидфогеназы в гемоли¬
зате эритроцитов;•	исследование у ровня АСАТ, АЛАТ, гамма-глютаминтрансферазы,
ЩФ в крови.Дифференциальная диагнос-гикаДифференциальная диагностика аутоиммунной гемолитической
аиемии проводится по синдрому гемолиза и включает в себя опухоли
системы крови, в первую очередь лимфопролиферативные заболева¬
ния (лимфомы, болезнь Вальденстрема, хронический лимфолейкоз
и др.), токсическое действие различных химических веществ, аутоим¬
мунные заболевания, воздействие плазмодиев малярии, наследствен¬
ные гемолитические анемии.ЛечениеКортикостероидные гормональные препараты используются н
качестве первой линии терапии. Преднизолон назначают в доле
1,5—2 мг/кг массы тела в сутки (табл. 9).
86 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕТаблица 9. Лекарственные препараты, применяемые при лечении аутоим^
мунной гемолитической анемииФармако-
іерапев-
тическая группаГруппаАТХ*МеждународноенепатентованноенаименованиеЧастотаназначенияФормавыпускаОДД*ЭКД*Гормоны и
средства,
влияющие на
эндокринную
системуНеполовые
гормоны,
синтетические
субстанции и
антигормоныПреднизолонТаб.80 мг2400 мгИммуно¬глобулиныИммуноглобу¬
лин G0.1Амп.60 г120 ГПротивоопу¬
холевые,
иммунодепрес-
сивные и сопут¬
ствующие
средстваЦитостати-ческиесредстваЦиклофос-фамид0.01Таб.100 мг1500 мгРитуксимаб0,02Амп,450 мг3600 мгСредства,
влияющие на
кроеьПротивоане-мическиесредстваФолиеваякислота0,7Таб.3 мг90 мг*	Анатомо-терапевтическо-химическая классификация,** Ориентиропочная лневная доза.*** Экпивалентная курсовая доза.Дозу преднизолона следует постепенно снижать при нормализации]
уровня гемоглобина. У больных с IgG-обусловленной гемолитической ^
анемией эффективность высоких доз кортикостероидных гормонов
достигает 90%, однако примерно у половины из них наблюдаются
рецидивы.Для лечения аутоиммунной гемолипической анемии также исполь¬
зуют внутривенный иммуноглобулин в дозе 0,5 мг/кг в день в тече¬
ние 5 дней самостоятельно или в сочетании с кортикостероидны¬
ми гормонами. При хронических, часто рецидивирующих формах
болезни с длительностью лечения более 6 мес, при резистентности
к кортикостероидной терапии показана спленэктомия, особенно
при вариантах болезни, протекающих с секвестрацией эритроцитов
в селезенке. Эффект после спленэктомии наступает у 50—90% боль¬
ных. Исключением являются больные со вторичной аутоиммунной
гемолитической анемией, у которых спленэктомия, как правило,
безуспешна и чревата тяжелыми осложнениями.
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • в?При резистентности к лечению преднизолоном и внутривсмиому
препарату иммуноглобулинов в последние годы рядом автором рско
мопдуется применять ритуксимаб (мабтера) — химерные человеческие
моноклональные антитела против CD20. Препарат вводят внутри вен-
пи I раз в неделю по 375 мг/м’ до 8 доз на курс лечения.При неэффективности обычной стандартной терапии использу-
1(1 гея препараты иммуносупрессивного действия: циклофосфамид
{пиклофосфан), хлорамбуцил, циклоспорин А. Как дополнительные
методы терапии для снижения уровня античсл в крови используют
плазмаферез.Диспансерное наблюдениеПациенты состоят на диспансерном учете, контроль анализа крови
проводится 1 раз в 3 мес. При отсутствии рецидивов гемолиза в тече¬
ние 5 лет после спленэктомии пациенты снимаются с учета. При
ироническом гемолизе пациентам показана фолиевая кислота в дозеI	-3 мг в сутки.Показания к госпитализацииВпервые выявленная аутоиммунная гемолитическая анемия, гемо¬
литический криз. Пациенты направляются в гематологическое отде¬
ление.Экспертиза нетрудоспособностиВопрос о трудоспособности больных АИГА решается индивиду-
;1льно в каждом конкретном случае.Прогнозу 70% больных прогноз благоприятный. При вторичной АИГА
прогноз определяется течением и эффективностью лечения основного
шболевания.Пример общего анализа крови при гемолитической анемииГемоглобин — 51 г/л; эритроциты — 1,7 хЮ'Ул; гематокрит — 28%;
MCV — 89 фл; МСН — 28,4 пг; лейкоцитй! — 8,9х107л; лейкоформула;
нейтрофилы — 85%, лимфоциты — 15%; тромбоциты — 170x107^1;
ретикулоциты — 40%; СОЭ — 35 мм/ч.
88 . БОЛЕЗНИ КРОВИ в АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕАпластическая анемияАпластическая анемия (АА) — гематологический синдром, п]
котором в результате качественных и количественных изменен!
стволовой ісістки и се микроокружения развиваются панпитопения
периферической крови и жировая дистрофия костномозговой гкани^ЭпидемиологияЗаболевание редкое, встречается с частотой 2—3 случая на 1 мл^
населения в юл. Апластическая анемия наблюдается во всех возраст
нь[х группах, но обычно отмечают два пика — в 10—25 лет и в возраст
60 лет и старше, чаще у женщин.Этиологияпримерно у но,'Ювииы больных причины возникновения апластиче)
ской анемии остаются неизвестными, даже мри максима-ііьно тшатсльн^
собранном анамнезе. Подобные формы обозначают как идиопатически|
или генуинные. Причинами, индуцирующими развитие апластической
анемии, мог^т быть воздействие химических веществ (бензол и его прои:^
водные, ни гроэмшш, лаки, пестициды и др.), облучение !!ли лекарственный
средства (антибиотики, сульфаниламиды, прогивосудорожцые препараті
и др.), бактериатьные и вирусные инфекции и даже беременность.Патогенезв настоящее время выделяют несколько механизмов становление
и развития апластической анемии:1)	функциональная и анатомическая дефектностьгемопозтичсской|
стволовой клетки с нарушением ее пролиферативной активности;2)	поражение элементов микроокружения стволовой клетки и опо-|
срсдованпое торможение или нарушение ее функции;3)	нарушение роуляции гемопо:зза или его подавления, обуслов-
ленное иммунопатологическим состоянием;4)	дефицит факторов, стимулирующих кроветворение.Возможно и сочетание различных механизмов патогенеза апласти-]ческой анемии.КлассификацияВ [гастоящее время выделяют:1)	тяжелую атіласіическую анемию -- определяется при Нсшичии дв^'х лю¬
бых из нижеперечисленных критериев по данным периферической крови:
ЧАСТЬ II, ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ ••	1'ранулоиитьт <0,5x107^^•	тромбоциты <20x1 ОУл;•	ретикулоциты <1%;•	в сочетании с аплазией костного мола поданным трспанобиоп гл-
та (клеточность костного мозга ис более 30% от нормы);2)	сверхтяжслую — соответствует критериям тяжелой, при -УГОМ
уровень ¡'ранулоцитов <0,2х10'Ул;3)	нетяжелую алластическую анемию — не попадающую с группу
1яжелой апластической анемии (гранулоци гопения >0,5х10Ул).Клиническая картинаКлиника обусловлена цитопеническнм синдромом. У большин-
1Т1Ш больных заболевание развивается постепенно с нарастающими
проявлениями анемического синдрома и кровоточивости.Острое, внезапное начало апластической анемии наблюдаетсяV	1.5% больных и сопровождается выраженными носовыми, десне-
имми, маточными кровотечениями, проявлением множественных
к'моррагий на коже и слизистых оболочках, некротической ангиной,
шюгда лихорадкой. У больных с агранулоцито.зом могут развиваться
язвенный стоматит, гингивит, синусит, пневмонии, перианальные
поражения. Проявление геморрагий на слизистой оболочке полости
pía, кровоизлияния в конъюнктиву являются весьма тревожными сим-
томами, указывающими на возможное кровоизлияние в головной мозг.
У небольшой части 5ольнь[х при первичном обследовании геморраги¬
ческие проявления не обнарух<иваются. Наряду с геморрагическими
и нередко инфекционными осложнениями выявляются симптомы, свя-
jciHHbie с глубокой анемией, усу1убленной кровотечениями.Диагностикав анализах периферической крови выявляется паниитонения: ане¬
мия раз.|Ц1чной степени выраженности, лейкоцитопеиия с гранулоии-
топеиией и относительным лимфоцитозом, тромбоцитопения — часто
1лубокая до обнаружения единичных кровяных пластинок в мазках
крови. Количество ретикулоцитов снижено.в пунктате костного мозга, бедном ядроеодержащими элементами,
снижено суммарное процентное содержание элементов гранулоциго-
иоэза, как за счет молодых форм, так и за счет зрелых гранулоцитов.
Повышено содержание лимфоцитов и нередко плазматических клс-
гок. Активность эритропоэза часто уменьшена. 3Ha4HTCJH>HO снижено
содержание мсгакариоцитов, вплоть до полного их отсутствия.
90 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕПри гистологическом исследовании костного мозга выявляется ei
аплазия с замещением кроветворной ткани жировой.Критерии диагноза апластической анемии:•	в костном мозге (в миелограмме и при трепанобиопсии) — жир<
вая трансформаиия, опустошение и торможение созревания эле
ментов миелоидного ростка, увеличение пемиелоидных клето!
лимфоцитов, плaз^foцитoв, ретикулярных клеток;•	в гемограмме — выраженная панпитопения:—	анемия нормо- или гиперхромная, арегеиераторная;—	лейкоцитопеиия с гранулоцитопенией и относительным ЛИ1
фоцитозом;—	выраженная тромбоцитопения.План обследования больных с апластической анемиейПеречень медицинских услуг обязательного ассортимента:•	прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный;•	исследование эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоци*^
тов, подсчет лейкоцитарной формулы крови;•	исследование уровня ретикулоцитов в крови;•	получение цитологического препарата костного мозга путем пункции^•	цитологическое исследование мазка костного мозга (подсчет фор^
мулы костного мозга);•	получение гистологического препарата костного мозга;•	гистологическое исследование препарата костного мозга.
Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента!используемых при недостаточной информативности обязательногс
ассортимента или при недостаточном эффекте от лечения;•	исследование уровня обшего, свободного и связанного билируби-|
на, АЛАТ, АСАТ, ГГТП, ЩФ в крови, не гемоглобин ного железа; |•	исследование уровня эритропоэтина в крови;•	непрямой анти глобул иновый тест (тест Кумбса);•	прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса);•	исследование продолжительности жизни эритроцитов;•	определение антител класса М, G (IgM, IgG) к HCV;•определение IgM, IgG к неструктурированным белкам (a-NS3,a-NS4, a-NS5) вируса гепатита С (HCV);•	определение Н Bs Ag;•определение IgM, TgG к вирусу иммунодефицита человека типа2	(ВИЧ-2).
ЧАСТЬ 1!. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 91Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика проводится по синдрому гемоцию-
моиии. Она включает в себя такие классы гсмоцитоцений, как метанда-
I гические (при опухолях, лейкозах), апластические, миелотоксическис
(при различных тяжелых эндогенных и экзогенных интоксикациях),
гсмоцитопении потребления (при ДВС-синдроме), аутоиммуинмс
иитолитические гемопитопении (при системных заболеваниях соеди¬
ни гсльной гкани), наследсп^еипые формы гемопитопении, преходящие
.1 нефункциональные цитопении, смешанные варианты цитопений,ЛечениеБольным с тяжелой формой апластической анемии в возрасте до
40 лет показана трансплантация костного мозга от совместимых доно-
()ов, чаще всего родственников.При невозможности проведения трансплантации костного мозга
по различным причинам методом выбора для больных апластической
¡темней является иммуносупрессивная терапия.Антитимоцитарный иммуноглобулин (АТГ) — тимоглобулин —
1ШОДЯТ внутривенно в дозе 2,5—3,5 мг/кг в сутки, медленно (в течение
к ч), 5 дней. Лечение проводят в условиях асептического блока.Циклоспорин А (ЦсА) применяют в дозе 5 мг/кг в день, длительно
(12—15 мес и более), до достижения ремиссии (табл. 10).Таблица 10. Лекарственные препараты, применяемые при лечении апласти¬
ческой анемииФармако-
терапевти
ческая группаГруппаАТХ*МеждународноенепатентованноенаименованиеЧастотаназначенияФормавыпускаОДД-ЭКД.»*Противоопу¬
холевые,
иммунодеп-
рессивные
и сопутст¬
вующие
средстваСопутствующие
средства
для лечения
опухолейИммуноглобулинантитимоци-тарны^!1Флак,210 мг1050 мгЦиклоспорин А1Таб,350 мг126 000 мгФилграстим0,6Амп,480 мкг3840 мкгСредства,
влияющие на
кровьПротивоа-немическиесредстваЭпоэтин альфаЮ.6Амп,10 000 МЕ480 ООО МЕ* Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.
** Ориентировочная дневная доза.*** Экпивалентная курсовая лоза.
92 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕВ ходе терапии необходим контроль биохимических показателе)
с учетом возможного нефро- и гепатотоксического действия препара¬
та. Наряду с комбинированной иммуносупрессивной терапией АТ]
и ЦсА одновременно целесообразно использовать гемопоэтически(
рос'1'овые факторы.Важное место в лечении апластической анемии занимают замести;)
тельная терапия препаратами крови, а также профилактика и лечені
инфекционных осложнений.С целью купирования анемического синдрома при апластическо]
анемии должна применяться эритромасса, очищенная от лейкопитоі
и тромбоцитов (ЭМОЛТ), желательно по индивидуальному подбор;
Трансфузию донорских тромбоцитов проводят с использование]
тромбоконпентрата, полученного методом тромбоцитафереза, чт<
позволяет уменьшить число доноров и снизить риск аллосенсибИ'
лизации пациента. При тяжелом геморрагическом синдроме, прояв
ляющемся кроно гечсн ИЯМИ разл ичн ых локал изаций, развитием ДВСт|
синдрома, показано введение свежезамороженной плазмы. Частоті
трансфузий тромбокопцентрата и ЭМОЛТ определяется индивиду-]
ально, но необходимо, чтобы уровень тромбоцитов был >30х10Ул^{
гемоглобина — >80 г/л. При трансфузиях ЭМОЛТ у больных реф
рактерной апластической анемией необходим контроль показателе]
обмена железа, в первую очередь ферритина. При содержании ферри
тина >1000 нг/мл дополнительно назначают дефероксамин (десферал),]
или деферазирокс (эксиджад),При наличии нейтропении и температуре тела выше 38 °С, которая і
сохраняется более 2 ч и }іе связана с введением пирогенных препаратов^
больным апластической анемией показана антибактериальная терапия^
На первом этапе эмпирической терапии применяют антибиотики, обла¬
дающие широким спектром ангимикробного действия, обязательно —
на грамотрицательные бактерии, в том числе синегнойную палочку.
Антибиотики назначают в максимальных или субмаксимальних дозах
до получения результатов посева крови. Используются комбинации
цефалоспоринов П1-1У поколения (цефоперазон/сульбактам, цефе-
пим, цефтазидим) с амикацином. Возможно проведение монотерапии
карбапенемами. После получения результатов бактериологического
исследования крови антибактериальная терапия становится направлен¬
ной. Внутримышечное введение антибиотиков у пациентов с нейіропе-
нией и тромбоцитопенией недопустимо. Обязательна госпитализация
больных с фебрильной пейтропенией в профильные стационары.
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 93Лптигрибковая терапия у пациентов с апластической анемией
(лмфотсрицин В, вориконазол, каспофунгин), как правило, проио-
амтся на 3-7-й день фебрильной нейтропении, сохраняющейся при
герапии антибиотиками широкого спектра действия. При подозрении
иа инвазивный аспергиллез препаратом первого выбора должен быть
иориконазол (вифенд).Спленэктомию при тяжелой форме апластической анемии выпол¬
няют лишь лри отсутствии эффекта от других видов терапии.Диспансерное наблюдениеПациенты состоят на диспансерном учете с контролем анализа
крови 1 раз в 1-2 мес и/или при ухудшении состояния. Амбулаторно
осуществляется прием ЦсА под регулярным наблюдением гематолога
с контролем показателей креатинина крови, билирубина, трансами-
иаз, электролитов (калий, кальций, магний); необходимо также опре¬
делять содержание ЦсА в сыворотке.После выписки из стационара пациент наблюдается терапевтом
и гематологом по месту жительства.Показания к госпитализацииИнфекционные осложнения на фоне цитопении, угрожающие
жизни или непрекращающиеся кровотечения, необходимость в гемо¬
трансфузиях, обследование при подозрении на апластическую ане¬
мию при выраженной гемоцитопении.Экспертиза нетрудоспособностиБольные с апластической анемией, как правило, подлежат направ¬
лению на медико-социальную экспертную комиссию.ПрогнозПри своевременно начатой терапии пятилетняя выживаемость
больных с тяжелой апластической анемией доходит доПример общего анализа крови лри апластической анемииГемоглобин — 62 г/л; эритроциты — 1,»х10'7л; гематокрит — 22%;
MCV — 110 фл; МСН — 31 пг; лейкоциты — 0,9х10Ул; лейкоформула:
нейтрофилы сегментоядерные — 13%, лимфоциты — 66%, моноци¬
ты — 21%; тромбоциты — 5x1 ОУл; ретикулоциты — 0,1%; СОЭ --
45 мм/ч.
94БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕлейкозыОбщие понятияЛейкозы — Группа заболеваний крови опухолевой природы,
которых патологический проиесс начинается на уровне клетої
предшественников гемопоэза, имеет клоповый характер и прояі
ляется дефектом пролиферации и дифференцировки кроветворн!
элементов разной степени выраженности.Лейкозы встречаются с частотой 7-8 случаев па 100 тыс. населениЯііІ
По степени дифференцировки кроветворных клеток и темпа!
вытеснения нормального кроветворения все лейкозы делятся
острые и хронические.у больных острыми лейкозами наблюдается выраженный дефеї
дифференцировки темопоэтических клеток до накопления бластс
или недифференцированных клеток. При хронических лейкозг
дифференцировка сохраняется и основную массу опухоли составляї
зрелые и созревающие клетки.ЭтиологияВопрос об этиологии лейкозов, как и других опухолей, сводится
с одной стороны, к определению наследственных или приобретен!
ных условий, способствующих возникновению опухоли, с другой
к выяснению непосредственного события, запускаютцего одну клетк)
в безграничную пролиферацию.в литературе достаточно широко освещена роль ионизирующе4
радиации в развитии лейкозов. Существует отчетливая зависимост!
частоты хронического м и ел ол ей коза, острого миелобластного лейко¬
за, острого лимфобластного лейкоза, острого эритромиелоза от доз!
воздействия ионизирующей радиации.Причинными факторами лейкоза человека могут быть химичек
ские вещества (бензол и его производные, лекарственные препа-|
раты цитостатического действия). Рассматривается и вирусная тео4
рия. У человека найден вирус лимфомы Бсркитта и выявлена транс-|
криптаза, которая способствует синтезу ДНК на вирусной РНК, чт<
приводит к образованию эндосимбиоза онкогенного вируса и клеткщ
Таким образом, возникновение лейкозов полиэтиологично. Какой-]
либо безусловно вызывающей их причины до настоящего времени не)
установлено.
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 9ВПатогенезЛейкоз — это опухоль, в основе его лежит первичная патология
клеток-прелшсствеипиков костномозгового кроветворения, сопроію-
/К/іаемая нарушением процессов их пролиферации и дифференцировки
и (юзпикновением опухолевых, лейкозных клонов, прогрессирующая
пролиферация опухолевых клеток приводит к уменьшению плацдар¬
ми нормального кроветворения.Лейкозам свойственны следующие закономерности опухолевой
мрогрессии;•	угнетение нормальных ростков кроветворения;•	двухстадийное развитие — моноклоновое и поликлоновое;•	постепенная замена зрелых клеток субстрата опухоли при хрони¬
ческих лейкозах незрелыми (бластными);•	потеря ферментной специфичности опухолевой клетки;•	постепенная потеря морфологической специфичности — измене-
нрге ядра и цитоплазмы (появляются клетки неправильной формы
с увеличением площади ядра и цитоплазмы);•	метастазирование процесса в другие органы и системы (печень,
селезенку, лимфатические узлы, кожу, нервную ткань, легкие,
яички).Решающую роль в патогенезе опухолевой прогрессии играют
изменения генов, продукты которых осуществляют регулирование
пролиферации и дифференцировки клеток. Выделяют две группы
генов: прогоонкогены и антионкогены. При опухолевой прогрес¬
сии протоонкогены активируются и превращаются в онкогены.
По функциональной актикмости они могут быть разделены на4	группы:1)	онкогены, продуктами которых являются ростовые факторы;2)	онкогены, отвечающие за экспрессию рецепторов к ростовым
факторам;3)	онкогены, вырабатывающие медиаторы проведения проли-
феративного сигнала с поверхности клетки через цитоплазму кядру;4)	онкогены, образующие ДНК-сцепленные белки, регулиру¬
ющие репликацию ДНК и усиливающіЛ экспрессию других онко¬
генов.В результате этого опухолевые клетки приобретают следующие
свойства:•	самодостаточность в пролиферативных сигналах;•	отсутствие чувствительности к ростосупрессивным сигналам;
96 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ•	пеогрупичсппость рспликатиБиого логснциала;•	ослабление индукции апоптоза;•	блок клеточной дифференцировки;•	гснсгцчсская нестабильность;•	метаболический атипизм.В опухолевых клетках может выявляться широкий сисктр измен<
ний хромосом, но некоторые перестройки закономерно сопровождй
ют определенные нозологические формы опухолевых заболеваний
в том Ч ИСЛ с и лей КОЗОВ, и я ВЛ я ЮТСЯ СП с I [ и финн ы м и дл я эг и X 4>ор м. «Таким образом, развитие лейкоза можно представить схематиче
ски как цепь следующих событий; 1) сначала лейкозу предшеству«
этап повышенной мутабелыюсти нормальных кроветворных к лето!2)	затем идет латентный период, в течение которого в одной из таю
нормальных клеток появляется специфическая мутация и акти ви р5
стся опрсдслснный ген (или гены), ведущий к возникновению оп>
холевой клетки, к ее моноклональной пролиферации, означающе!
развитие доброкачествеппой стадии лейкоза в каком-то из крове
творных ростков; 3) после этого уже в опухолевой клетке возникаю
повторные мутации, происходит отбор специфически мутировавши:
автопом[1ых субклопов, всдупшх к прогрессии и становлению злока
чественной ОПУХОЛИ.Острые лейкозыГруппу острых лейкозов объединяет общий признак: субстраі
опухоли составляют молодые, так на:?ывасмыс бластные, или недиф
ференцируемые клетки. Названия форм острых лейкозов происходя^
от названий нормальных предшественішков опухолевых клеток: мие
лобласгы, эритробласты. лимфобласты и др. Острый лейкоз получш
название недифференцированного, так как невозможно морфологи
чески ипдентифицировать бластные клетки.Начало острого лейкоза может протекать по-разному. Его клини?
ческая манифестация происходит, когда масса опухоли составляет Ю‘і
клеток. Можно выделить 4 варианта этого периода;♦	острое начало заболевания (приблизительно у 50% больных)
характеризуется вь^сокой л ихорадкой, зі іачиі елы іыми проя влен ия^
ми ртнтоксикации, болями в суставах, животе, горле. Это состояние
обычно тракт\’ют как грипп, ангину острую ревматическую лихо^
радку аппе]ідицит. В таких случаях правильный диагноз устанавли¬
вают лишь спустя 2—3 нед от появления первых симптомов;]
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • І7•	начало заболевания с выраженным геморрагическим синдромом
(приблизительно у 10% больных) — проявляется кровотечения
ми различной локализации: носовыми, желудочно-кишечными,
церебральными, кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки,
склеры и др.;•	постепенное начало (приблизительно у 35-37% больных) — харак¬
теризуется неспепифическим си МП гомокомплексом: прогресси¬
рующая слабость, снижение работоспособности, боли в костях,
мышцах, суставах, увеличение лимфатических узлов, появление
небольших кровоизлияний на коже. В гаких случаях правильный
диагноз устанавливается обычно лишь через 4-6 нед, ведущая
роль принадлежит исследованию периферической крови.В начальном периоде острого лейкоза больной обычно не попадает
И специализированное отделение. Трудности ранней диагностики
острого лейкоза обусловлены отсутствием симптомов, патогномо-
иичных для данного заболевания, а также должной онкологической
настороженности практических врачей. Интенсивная пролиферация
и накопление бластных клеток с распространением опухолевой массы
ш пределы костного мозга приводят к быстрому прогрессированию
заболевания, начинается манифестация болезни. Клиническую сим¬
птоматику этого периода можно разделить на 5 основных синдро¬
мов: гиперпластический с язвенно-некротическими проявлениями,
1'еморрагический, анемический, интоксикационный, иммунодефи-
цитный.Гиперпластический синдром обусловлен лейкозной инфильтрацией
I каней. Увеличиваются периферические лимфатические узлы, печень,
селезенка, небные миндалины. Возможно значительное увеличение
лимфатических узлов средостения вплоть до сдавления верхней полой
иены с развитием характерной симптоматики (одышка, цианоз, отек
шеи, выбухание шейных вен). Одно из проявлений этого синдрома —
гиперплазия дссен с развитием тяжелого язвенно-некротического
стоматита. Возможны лейкемическая инфильтрация субпериостадь-
ной зоны, кожи (лейкемиды в виде бляшек), яичек со значительным
болевым синдромом, поражение нервной системы, бластная инфиль¬
трация других внутренних органов (почек, легких, сердца).Геморрагический синдром обусловлен тромбоцитопенией, поны-
шением проницаемости и снижением резистентности сосудистой
стенки, дефицитом факторов свертывания, повышением фибрино-
литичсской активности. Проявляется кровоизлияниями в кожу И
слизистые оболочки, носовыми, желудочно-кишечными, почечными^
98 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕлегочными, маточными, церебральными кровотечениями, которы|
могут быть профузными и угрожать жизни пациента.Анемический синдром возникасг у всех больных лейкозом, обусло!
лен резким угнетением красного ростка кроветворения, интоксикацііі
ей, кровотечениями. Степень анемии четко коррелирует с интенсивЦ
иостью пролиферации лейкозных клеток в костном мозге и выступав^
своеобразным барометром активности опухолевого процесса.Синдром интоксикации закономерно сопровождает период мани|
фестации и характеризуется обшей слабостью, высокой температурой
тела, потливостью (особенно ночью), головными болями, отсугствй|
ем аппетита, похуданием, атрофией мышц, оссалгиями, тошното!
рвотой.Иммунодефицитный синдром связан с пейтропенией, резки|
ми нарушениями клеточного и гуморального звеньев иммуните^
та, фагоцитоза, снижением активности комплемента. Развиваютс|
инфекционно-носпалительные поражения с тяжелым течение?
вплоть до септического состояния, что может привести к гибелі
больного. Лихорадка вследствие самого лейкоза (неопластическая^
отличается от инфекционно-воспалительной лихорадки следующи|
ми особенностями; температура тела ежедневно превышает 38,7
продолжительность лихорадки более 2 нед, отсутствие проявленні
инфекции, отсутствие положительной реакции на змпирическуі
антибактериальную терапию.В дебюте заболевания в клиническом анализе крови могут наблю:і|
даться неспецифические изменения: двух- или трехростковая цитопєі
ния (анемия, тромбоцитопения, лейкопения), реже — только анемия,!
лейкопения или лейкоцитоз. Бластные клетки могут не определять^!
ся или, наоборот, составлять значительную часть лейкоцитов (до|
90—95%). Уменьшается количество зрелых нейтрофилов, исчезают
зозииофилы и базофилы, повышается СОЭ. Диагноз очевиден, когда в|
периферической крови выявляются бластные клетки, однако следует?
учитывать, что прорыв бластов из костного мозга в кровяное русло;|
происходит при накоплении в костном мозге более 1 кг опухолевой^
массы. Поздняя госпитализация в специализированное отделение на]
этом этапе приводит к неконтролируемому катастрофическому росту ;
опухоли и значительно ухудшает прогноз.Полиморфизм клинических проявлений и отсутствие патогно-і
моничных симптомов препятствуют постановке диагноза на ранних
стадиях, а иолисистемность поражения маскирует острый лейкоз под
разнообразные заболевания.
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 99Пациенты с дебютом острого лейкоза могут обратиться не только
к терапевту или врачу обшей практики, но и к любому узкому слеци-
;|листу. Тщательный опрос и внимательный осмотр, при необходимо-
с ГИ клинический анализ крови помогут заподозрить это заболевание
и своевременно направить больного в специализированное отделение.)|0 представляется возможным при наличии определенной онколо¬
гической настороженности практических врачей. Большая, если не
иедушая роль в постановке диагноза принадлежит работникам кли-
[1ИЧССКИХ лабораторий. Именно от их квалификации и опыта зача¬
стую зависит судьба пациента, ведь лейкоз — это один из диагнозов,
который ставится, буквально говоря, под микроскопом.Таким образом, при подозрении на острый лейкоз больные должны
Г)ыть направлены в специализированное гематологическое отделение,
где производится верификация диагноза, уточняется вариант острого
лейкоза и осуществляется программная цитостатическая терапия.КлассификацияРАВ-классификация острого лейкоза базируется на морфологи¬
ческих данных бластных клеток: особенностях цитохимических,
цито- и молекулярно-генетических исследований, данных иммуно-
фенотипирован ия.При острых лимфобластных лейкозах (ОЛЛ) выделяют следующие
морфологические варианты: Ы, Ь2, ЬЗ. Прогностическую значимость
имеют линейность и степеньдифференцировки лимфобластов, т.е. их
иммунофенотипические особенности (табл. 11),Таблица 11. Иммунофенотипичсская классификации острых лимфобласт¬
ных лейкозовВариант ОЛЛХарактерные маркерыРанний пре-ВСОЮ-. CD19+, cig-, sig-. cCD79a, cCD22Пре-ВCD10+, CD19+, clg+, slg-ВCD10+, CD19+. cIg-, slg+Пре-ТCD7+, cC03+ТCDU, CD3+, CD4+, CD7+, CD8+Морфологическое распределение острых миелобластных лейкозов
(ОМЛ):•	МО — острый недифференцированный миелобластный лейкоз;•	М1 — острый миелобластный лейкоз без созревания;•	М2 — острый миелобластный лейкоз с созреванием;
100 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ•	М3 — острый промиелоцитарный лейкоз;•	М4 — острый миеломонобластный лейкоз;•	М5 — острый моиобластыый лейкоз;•	Мб острый эритробластный лейкоз;•	М7 — острый мегакариобластиый лейкоз.ЛечениеВ настоящее время для терапии острых лейкозов применяютс
современные, постоянно совершенствуемые программы-протокол!
полихимиотерапии, соответствующие международным стандарта!
которые предусмагривают дифференцированный подход в зависй!|
мости от цитохимического и иммунологического варианта лейкозг
Выделяют четыре основных этапа терапии:•	индукция (достижение) ремиссии — происходит выражение
уменьшение лейкозных клеток;•консолидация ремиссии — закрепление иротивоопухолевог(
эффекта. Задачей этого периода является уничтожение лейкоз-
ных клеток, остающихся после индукции ремиссии;•	поддерживающее лечение — продолжение ци тостатического воз¬
действия на сохранившийся опухолевый клон;•	профилактика нейролейкемии. Этог этап распределяется на всй|
периоды лечения. В период индукции выполняется контрольно-?]
диагностическая пункция, а затем профилактическое введений!
цитостатических препаратов.Полихимиотерапия применяется в виде протоколов, составленных!
из ряда цитостагических препаратов с учетом избирате.'!ьного действия
на различные бластные клетки, фазы клеточного цикла, с определенны¬
ми цикличностью приме не ни я и промежутками между курсами.Противоопухолевые хи миотерапевтические средства по мехашпму
действия делят на следующие группы:•	антиметаболиты — нарушают синтез предшественников нуклеино¬
вых кислот путем конкуренции с последними в лейкозной клетке
[метотрексат, тиогуанин, 6-меркаптопурин, цитарабин (цитозар)];•	алкилирующие соединения — подавляют сингез ДНК и в меньшей
степени РНК в лейкозной клетке (циклофосфамид (циклофосфан)];•	алкалоиды растений (винкристин, этопозид);•	ферментные препараты [аспарагиназа (Ь-аспарагиназа)1;•противоопухолевые антибиотики [адриамипин, даунорубицин(рубомицин)!;•	гормональные препараты (преднизолон, дексаметазон).
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 101С ПОМОЩЬЮ иол и химиотерапии добиваются полной клинико-
ючагологической ремиссии. Ее критерии: нормальные размеры
иимфатических узлов, печени, селезенки, отсутствие экстрамсдул-
'гярных очагов лсйкемического роста и признаков нейролейкемии.
И периферической крови содержание гемоглобина >100 г/л, тромбо¬
цитов >100x107л, нейрофилов >1,5х10'Ул; содержание бластных клеток
И костном мозге <5%.Курсы полихимиотерапии проводятся только в условиях стационара.При наличии иейтронснии и температуре тела выше 38 “С, сохра¬
няющейся более 2 ч и не связанной с введением пирогенных препа¬
ратов, больным лейкозом показана антибактериальная терапия. На
первом этапе эмпирической терапии применяют антибиотики, обла-
,1,аю1цие широким спектром антимикробного действия, обязательно-	на грамотрицательные бактерии, в том числе синегнойную палоч¬
ку. Антибиотики назначают в максимальных или субмаксимальных
,|.()зах до получения результатов посс110в. Используются комбинации
цефалоспоринов 111—IV поколения (цефоперазон/сульбактам, цефе-
иим, цефтазидим) или пиперациллин/тазобактама с амикацином.
Нозможно проведение монотерапии карбапенемами. При определе¬
нии возбудителя и чувствительности к антибиотикам антимикробная
терапия становится направленной. Внутримышечное введение препа¬
ратов пациентам с нейтропенией и тромбоцитопенией недопустимо.Аптигрибковаи терапия у пациентов с острыми лейкозами как
иравило проводится на 3-7-й день фебрильной нейтропении, сохра¬
няющейся на фоне применения антибиотиков широко! о спектра дей¬
ствия. Рекомендовано назначение анти ми коти кои, спектр действия
которых включает грибы рода AsperpИus. Для терапии вероятного
и подтвержденного инвазивного аспергиллеза, а также для профи¬
лактики «прорывных» грибковых инфекций в период агранулоци-
тоза применяется вориконазол (вифенд), При аспергиллсзе терапию
вориконазолом продолжают после выписки из стационара сроком до12	нед. Амбулаторно препарат применяют в таблетках.Достижение клинико-гематологической ремиссии НС свиде¬
тельствует о полном выздоровлении нациенга. С помощью совре¬
менных методов исследования (цито1^енетических, молекулярно¬
биологических) удается выявить остаточны й опухолевый клон клеток,
который способен вызвать рецидив заболевания. Повышенный риск
рецидива лейкоза является показанием для решения вопроса о прове¬
дении высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией
гемогюэтических стволовых клеток.
102 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕПрогнозБлагодаря современным подходам к диагностике и лечению, а таї
вниманию государства к данной проблеме удалось достичь сушествеї
ных успехов. За последние годы смертность от острого лейкоза снизі
лась, стойкой ремиссии удается достичь у 60—80% больных.Неблагоприятные исходы заболевания чаше всего обусловлені
поздней диагностикой, отсутствием полноценного ответа на пол№1
химиотерапию, наличием совокупности признаков, определяющі
группу высокого риска. Среди причин смерти наиболее частымі
являются инфекционно-токсические, геморрагические проявленш
и бластный криз.Диспансерное наблюдениеКлинический осмотр гематологом и врачом общей практики ш
1-м и 2-м годах ремиссии проводится 1 раз в месяц; на 3-м, 4-м и 5-ї
году — 1 раз в 3 мес.Признаки прогрессии заболевания: утомляемость, боль в суставах,]
лихорадка, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки^]
размеров яичек у мальчиков, ликворно-гипертензионный синдром,!
периферические невриты. Контроль лабораторных показателей: ана¬
лиз крови с количеством тромбоцитов — 1 раз в неделю во время под¬
держивающей терапии, после ее окончания — 1 раз в месяц, на 3-м]
и 4-м году — 1 раз в 2-3 мсс. Контроль биохимических показателей:
билирубин и его фракции, АЛАТ, АСАТ, ШФ, СРБ, глюкоза, креати-
нин, мочевина — 1 раз в месяц во время поддерживающей терапии,
после ее окончания — 2 раза в год. Обследование на HBS, HCV, цитоме-
галовирус, Эпщтейна-Барр, ВИЧ — 2 раза в год на 1-м, 2-м и 3-м годах,
далее по показаниям. Коагулограмма, иммунограмма по показаниям,
Трепанобиопсия, миелограмма, люмбальная пункция по показаниям
согласно протоколу. Функциональные методы: ЭКГ, УЗИ — 1 раз в
6 мес на 1-м и 2-м годах, в дальнейшем 1 раз в год. Инструментальные
методы: ФГДС, исследование глазного дна — по показаниям. УЗИ
органов брюшной полости — 1 раз в 6 мес на 1—3-м году, в дальнейшем
1 раз в год. Рентгенография органов грудной клетки и КТ по показа¬
ниям. Осмотр специалистами: неврологом — 1 раз в 6 мес; кардиоло¬
гом, гинекологом, урологом, эндокринологом по показаниям.Экспертиза нетрудоспособностиБольные направляются на медико-социальную экспертизу для
установления группы инвалидности.
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • ЮЗПример общего анализа крови при остром лейкозеГемоглобин — 72 r/j[; эритроциты — 1,7х10'Ул; гематокрит — 22%;
MCV — 100 фл; МСН — 31 пг; лейкоциты — ПхЮУл; лейкоформула:
ииясты — 75%, сегментоядерныс — 8%, лимфоциты ~ 15%, моноци-
1ы — 2%; тромбоциты — 5х107л; ретикулоциты — 0,1%; СОЭ —
(i5 мм/ч.Хронические лейкозыОпухолевые заболевания системы кроветворения, возникшие из
мутировавшей клетки — предшественницы миело- или лимфопоэза,
субсгратом которых являются зрелые или созревающие клетки, что
отличает хронические лейкозы от острых,Классификация хронических лейкозов (гемобластозов)•	Миелопролиферативные:—	хронический миелолейкоз;—	сублейкемический миелоз (илиопатический миелофиброз);—	эритремия (истинная полицитемия);—	хронический миеломоноцитарньтй лейкоз;—	хронический моноцитарный лейкоз;—	эссснциалъная тромбоцитемия (хронический мегакариоци-
тарный лейкоз),•	Лимфопролиферативные:—	хронический лимфолейкоз;—	парапротеинемические гемобластозы (множественная мие-
лома, макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых
цепей);—	лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина);—	нсходжкинские лимфомы:о	индолентные В-клеточ н ыс л и мфом ы;
оагрессивныс В-клеточные лимфомы;о	высокоагрессивные В-клеточные лимфомы;
оТ-клеточные и N К-клеточные лимфомы.Хронический миелолейкозХронический миелолейкоз (ХМЛ) — миелопролиферативное
заболевание, характеризующееся клональным распространением
патологических пол и потентных стволовых клеток, которые имеют
104 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕспецифическую хромосомную аномалию — филадельфийскую (РЬ)|
хромосому. Клеточный субстрат опухоли составляют преимуществен»!
но клетки гранулоцитарного ряда. Заболевание проходит две стаі
дии — развернутую (моноклоновую) и терминальную (поликлоної^
вую).Эпидемиологияв структуре заболеваемости гемобластозами хронический миелолей^
коз занимает 5-е место (8,9% случаев). Заболеваемость ХМЛ составляв1	— 1,5 случая на 100 тыс. населения. Мужчины страдают ХМЛ несколькс
чаще, чем женщины. Средний возраст заболевших — 30-70 лет, в дет^
ском и юношеском возрасте заболевание встречается редко.КлассификацияВ 86-88% случаев хронического миелолейкоза в гранулоцитахії
моно-цитах, эритро- и мегакариоцитах костного мозга выявляется^
Ph-хромо-сома. Характерным является отсутствие ее в лимфоцитах.
Количество клеток с Ph-хромосомой в костном мозге составляет?
около 98—100%.Вариант хронического миелолейкоза с отсутствием филадель¬
фийской хромосомы встречается редко, отличается более неблаго¬
приятным течением и меньшей средней продолжительностью жизни
больных.Диагноз считается доказанным при обнаружении Ph-хромосомы
(22q-), возникающей в результате сбалансированной транслокации
t(9;22)(q34;ql I), и/или ири выявлении химерного онкогена BCR-ABL в
клетках периферической крови или костного мозга.Выделяют хроническую, прогрессирующую (стадия акселерации)
и острую (бластный криз) стадии хронического миелолейкоза, харак¬
теризующиеся комплексом определенных признаков (габл. 12).ДиагностикаВ больщинстве случаев диагноз базируется на характерных изме¬
нениях в числе лейкоцитов в периферической крови и лейкоцитарной
формуле (левый сдвиг в гранулоцитарном ростке с определением
клеток на всех уровнях созревания: палочкоядерные нейтрофилы,
метамиелоциты, миелоциты, промиелоциты, увеличение базофилов и
эозинофилов, тромбоцитоз). Спленомегалия, гепатомегалия, обнару¬
жение в клетках Ph-хромосомы, онкогена BCR-ABL являются типич¬
ными для ХМЛ в хронической фазе.
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИИ • 108OJ ч ¡0 =S о œго 2 2 ““
^11”2|?í
о ^ о 05
ЯЗ . О X
^	с;. Оа> і 1_г г:
Í I-“ SQ.Í &2
“ о о с;J О t °□Q ^ О (=Э-о о
о.“^ Э„ X -О2 о: с;
а SS-^ о:
f , m_j”
э-^ -P о wl”Í
2^ ctí
^ce S
lT X XX C-5 I-R_ I— ШS’S 5tq; c3 ^^ 51
O S£ 3O. ^1^1
g gvgSil0-0- X
05 o ^З’" a. ss к Xс; JS s
o w c£^ X O).1 Î03 >s i«:
I 3 <-> s2.І s ^g ra 2 SSëâio s ce c=CX Q.^ 2
O XI— 03 OS ir c: 5?Q. X s ití SIICJ111
¡el^ o 5 s vo5S£”--9-S o	 CD I—ro Cí O
X m XSVO
O H*s ^ci =;G ¿üâ l|a
0-^1
o 4 o’S
X g'^NO oo I- 1- ■g o X 03 ÍOЭ" SS. G 5 5iMiíК
g Xs 3 «
í â'ê
s gsh- o X
^ <L' -Ût Г? ^ Йs o ctj <tser o os g'O p
Q-ClS «Ö
c: c«-si"!is_	roто	CT I=5	ж J>^	Q.XS		 Q32 i2Í	o ><i	5.a;0Д	m O^	= §c;	^ <2«ü	o Ç
soa:»	X o'”ozrI-ЯІІOD EÔSgs[o §;^ “™ 2 E e- -ocj —	wO. ПГ	.	0Ûs	S	£S	£f	tS“ ^	o	5-2 — Cü ^ ^	o§ëëi g.^1.5 f“ \o ^	o 5X ^5S o Q.C3 Oo sbC o.[=* s o^11Í-É ‘^S? 03 SlÍ p o' 5.0 p-
ra tu3- 2ross03 гг та O) Ьт XО S F I— 03 ^•с Evo 2 S g si^l^Ao 5L ^ Ш
lüií£ _
X ce¡;’^Ы|i|; 2 h- jii
:^gtIS“-X cj 36o o 03
ООО.TSXODhX!SbSSO.С4<siíiocuTsuoc:oH, - o '
и o g X£é||s.zrs 5-S fc
g«-o g-§¿o|gÍ||
5- s X O "ó" ? o3T X ^ o 2 ^
o o s d> X 'S ^o Q. §те I— ^с >3¡ ^i* . 9 iI ^ I—•	o. o•	o í«5:>0Q.C4Í 5ÍlAs' o'T“
І.ІЄР>s s 2yis I-T' ^: <L> o
'• n 03c:ii'S-
:3§í£	o й5"	cS2	S oO 2 Pí	&§
0-^0§	Й s“55 с g o.
EjO o 2 «2- gjoj ^ I g£ai|<^S
g S'S s S52 S S o
- Q-O O)
5-Х^ c; ^ o
V o 1^1 I
o CT X ^ ^ °°-&5o Э
, s E o 0-0 Я-S
Я E® S X ? 2Í o
Q. c; « <B V Q-cxovo ir01-o I-СЦ c:OiíSXs1=:latíNfH«tíXt?\oяH=^'0 ^
5“i_ oc o
=: з'°.sis-IO cr 'O S Ä. 5 o X ^
jQ o Û. œ ^
3" ^Й 03b o5 ^ o Ш -^ O Л сG s 'к'о S-1p ж Ci o> œ I>sjo 5 a.2 I
<-> Q- 5 Ч и I
ь- J5 S О га
О cü 5ч с û-"ІЄІІ£ Xі §о SS.f « . §
feifsâ
106 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕПлан обследования больных с хроническим миелолейкозом•	Прием (осмотр, консультация) ирача-терапснта первичный.•	Прием врача-гематолога.•	Исследование уровня эритроцитов и обшего гемоглобина, лейко>(
цитов, тромбоцитов, формулы крови,•	Исследование уровня ретикулоцитов в крови.•	Просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эри¬
троцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.•	Исследование уровня общего белка, креатини на, мочевины
мочевой кислоты, АЛАТ и АСАТ, ЩФ, натрия, калия, кальция
сыворотке крови.•	Исследование уровня негемоглобииного железа в сыворотк!
крови.•	Исследование уровня лактатдегидрогегшзы в крови.•	Получение цитологического препарата и подсчет формулы костп|
ного мозга.•	Исследование хромосомного аппарата (кариотип).•	Получение и исследование гистологического препарата костного]
мозга.•	Определение антител IgM, IgG к HCV.•Определение IgM, TgG к неструктурированным белкам (a-NS3,:a-NS4, a-NS5) HCV.•	Определение HBsAg.•	Определение IgM, IgG к ВИЧ типа 2.•	Ультразвуковое исследование печени, селезенки.•	Цитохимическое исследование препаратов костного мозга.•	Иммунофенотипирование клеток костного мозга.•	Количественная ПЦР на транскрипт BCR-ABL.ЛечениеПрепаратом первой линии лечения хронической фазы ХМЛ в
настоящее время является селективный ингибитор тирозинкиназы
иматиниб (гливек). Начальная доза не зависит от пола, массы, роста,
расы пациента и составляет 400 мг в сутки в хронической фазе и 600
мг в сутки в фазе акселерации и бластного криза для взрослых (табл.
13). При неудаче терапии и/или непереносимости иматиниба боль¬
ным должна быть назначена терапия второй линией — ингибиторами
тирозинкиназ второго поколения: нилотиниб (тасигіїа) или дазати-
ниб (спрайсел). При получении субоптимального ответа на терапию
ингибитором тирозинкиназы первой линии лечение может быть
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ * 107продолжено или иматинибом в прежней дозе, или в дозе 600 М1'Д'У г,
ii.ilи начато лечение ингибиторами тирозинкиназы второго по¬
коления.Альтернативные подходы следующие:•	аллогенная трансплантация костного мозга;•	интерферон альфа в сочетании с гидроксимочевиной (доза под¬
бирается индивидуально).Принятие решений во всех случаях должно быть тщательно взве¬
шенным, коллегиальным.Таблица 13. Лекарственные препараты, применяемые при лечении хрониче-
{'КОГО миелолейкозаФармако-терапевтическаягруппаГруппаАТХ*МеждународноенепатентованноенаименованиеЧастотаназначенияФармавыпускаОДД*ЗКД*Противоопу¬
холевые,
иммунодеп-
рессивные и
сопутствующие
средстваИнгибиторытирозинкиназИматинибТаб.400 мг219 000 мгЦитостати-ческиесредстваГидроксикар-бамид0,1Капе.1500 мг90 ООО мгЦитарабин0,05Амп.40 мг2400 мгСредства для
профилак¬
тики и лечения
инфекцийПротиво¬вирусныесредстваИнтерферональфа0.5Амп.5 млн
МЕ1825 млн
МЕ*	Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.** Ориентировочная дневная доза.*** Эквивалентная курсопая доза.Критерии ответа на проводимую терапию. На основании оценки
гематологического, цитогенетического и молекулярного ответов с
учетом момента времени, в который зафиксирован ответ, общий
ответ на иматиниб подразделяют на оптимальный, субоптимальный
и неудачу лечения.Оптимальный ответ; через 3 мес леченп1я имеется полный гемато¬
логический ответ и по меньшей мере малый цитогенетический ответ
(РЬ-Н <65%), через 6 мес — по меньшей мере частичный цитогенети¬
ческий ответ (РЬ+ <35%), через 12 мес — полный цитогенетический
ответ (ПЦО), через 18 мес — большой молекулярный ответ (БМО).
в любой период лечения имсстея стабильный или нарастающий БМО.
108 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕОтвет считается оптимальным, если нет указаний на то, что измене-|
иие терапии может повысить выживаемость.Субоптимальньгй ответ: через 3 мсс лечения цитогенетического]
ответа нет (РЬ+ >95 %), через 6 мес — менее чем частичный цитоге-]
нетический ответ (РК+ >35%), через 12 мес — частичный цитогене-'
тический ответ (РЬ+ <35%), через 18 мес — менее чем БМО. В любой
период лечения наблюдаются потеря большого молекулярного ответа,]
появление мутаций. Субоптимальный ответ означает, что у больного!
отмечается значительный и выраженный благоприятный эффект от|
продолжения специфической терапии, но шанс достижения опти-,|
мального ответа снижен, поэтому могут быть оправданы альтерна'"!
тивные методы лечения. Тем не менее субоптимальный ответ по своей]
природе является преходящим состоянием.Неудача лечения: через 3 мес лечения менее чем полный гематоло-^]
гический ответ, через 6 мес нет цитогенетического ответа (РЬ+ >95%)^;
через 12 мсс — менее чем частичный цитогенетический ответ (Р11+:
>35%), через 18 мес — менее чем полный цитогенетический ответ.;
в любой период лечения имеется потеря полного гематологического]
и иитогенетическо10 ответов, появляются мутации, клональнь[е хро~;
мосомные аномалии. Неудача терапии предполагает крайне низкую;
вероятность хорошего исхода, поэтому рекомендуется переход на
другое лечение, если оно доступно и применимо, Клиническая зна-.;
чимость терминов «оптимальный ответ», «субоптимальный отпет» и
«неудача лечения» зависит от сопутствующих предостерегающих про¬
гностических факторов.Предостерегающие признаки: исходно имеются клональные хро-^
мосомные аномалии, через 12 мсс — менее чем БМО, В любой период
лечения отмечается повышение уровня транскрипта, появляются
клональные хромосомные аномалии. Слово «предостерегающий»
означает, что характер течения заболевания может ухудшить ответ
на лечение, в связи с чем больному требуется более пристальное
наблюдение.У	части пациентов (15—20%) с ХМЛ при терапии ингибитором
тирозинкиназ первого поколения иматинибом клинически значимый
эффект не достигается либо бывает утерян, т.е. развивается первичная
или вторичная резистентность к лечению. Также важной проблемой
терапии первой линии ири ХМЛ является соблюдение принципа
непрерывного и постоянного воздействия па опухолевый клон, что
не всегда возможно у больных с явлениями непереносимости терапии
(токсичность 3—4-й степени, длительная токсичность 2-й степени).
ЧАСТЫ 1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОІ ИЯ • Юв•	вынужденные перерывы в терапии приводят к снижению СС )(1>фскI	итюсти и могут способствовать прогрессированию заболеіиіния.Как показали результаты международных клинических ист>іта-
мий, применение новых высокоэффективных ингибиторов тироиш-
киназ второго поколения дает шанс значительно улучшить прогноі у
больных ХМЛ с резистентностью и непереносимостью к иматинибу.
Нилотиниб и дазатиниб зарегистрированы в Российской Федерации
с 2008 у. В настоящее время необходимость перехода латерапию инги¬
биторами тирозинкиназ второго поколения по жизненным показани¬
ям имеется у ряда пациентов с ХМЛ с неэффективностью или непере¬
носимостью терапии иматинибом.Диспансерное наблюдениеВо время лечения иматинибом пациент должен наблюдаться еже¬
недельно в течение первого периода (с контролем общего анализа
крови), далее 1 раз в 1—2 мсс. Цитогенетическое исследование кост¬
ного мозга до.|]жно производиться через 3 мес после начала терапии
и далее каждые 6 мес до достижения полного цитогенетического
огвста, далее 1 раз в год при сохранении ответа (согласно между'народ-
ным рекомендациям ELN). Пациентам с полным цитогенетическим
ответом должно проводиться исследование клеток периферической
крови с помощью количественной ПЦР на транскрипт BCR-ABL
раз в 3 мес до дос'1 ижения БМО, далее каждые 6 мес. Целью лечения
должно быть достижение БМО, соответствующее определению отно¬
сительного уровня BCR-ABL <0,1% по международной шкале и даже
полного молекулярного ответа, т.е. транс крипт мРНК BCR-ABL не
определяется с помощью ПЦР в реальном времени и/или точечной
(nested) ПЦР при анализе дву-х образцов крови достаточного объема
в динамике. Патптснты. достигшие БМО и ПМО, рецидивы имеют
редко. Мутационный анализ BCR-ABL должен выполняться в случаях
развития резистснтпости, субоптимального ответа или возрастания
уровня транскрипта.Больным также может быть назначена гидроксимочевина в сочета¬
нии с интерферонами. Дозу, кратность приема и введения определяет
гематолог.	•Показания к госпитализациипри появлении признаков прогрессирования или стадии властно¬
го криза больные должны быть направлены на внеочередную консуль¬
тацию к гематологу с последующей госпитализацией.
110 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕПрогнозРезультаты применения иматиниба через 5 лет наблюдения под-1
твердили высокие уровни достигнутой гематологической ремиссии!
(98%), большого цитогенетического ответа (92%).	|Экспертиза нетрудоспособностиБольные направляются на медико-социальную экспертизу для!
установления группы инвалидности.	v]Пример общего анализа крови при хроническом миелолейкозеГемоглобин — 75 г/л; эритроциты — 2,0х10'Ул; гематокрит — 20%i|
MCV — 100 фл; МСН — 3! пг, лейкоциты — 78х107л; лейкоформула:]
эозинофилы — 7%, базофилы — 5%, бласты — 2%, промиелоциты — 9
миелоциты — 25%, метамиелоциты — 19%, нейтрофилы; палочкоядер-]
иые — 18%, сегментоядерные — 3%, лимфоциты — 2%, моноциты — 1
тромбоциты — 45х107л; ретикулоциты — 0,1%; СОЭ — 65 мм/ч.Сублейкемический миелозв основе патогенеза сублейкемического миелоза лежит фиброзиро-»]
вание костного мозга (миелофиброз), которое развивается постепеннр!
вслед за патологической пролиферацией миелоидной ткани (фанулО'^,]
цито-, эритроците-, тромбоцитопоэзом).Избыточная пролиферация миелоидной ткани приводит к выде-;
лению большого количества гуморальных факторов, стимулирующих;]
выработку коллагена клетками стромы костного мозга (фибробла-^
стами). Действие этих факторов на фибробласты костного мозга]
приводит к отложению в костномозговых лакунах коллагена i, IH,VI	типов, фибронектина и витронектина. Таким образом, расширение
плацдарма гемопоэза в пролиферативную фазу сублейкемического
миелоза закономерно сменяется его сужением.Клиническая картинаВсе клинические проявления сублейкемического миелоза неспе¬
цифичны. На ранних стадиях заболевание, как правило, протекает
бессимптомно, и только случайно обнаруженная спленомегалия
заставляет продолжить обследование. При физикальном исследо¬
вании наряду с выраженной спленомегалией может быть выявлена
гепатомегалия. В мазке крови имеются характерные признаки экс-
трамедуллярного кроветворения: грушевидные эритроциты, ядро¬
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • Шсодержащие эритроциты, метамиелоциты, миелоциты и промиело-
11ИТЫ. Начальным симптомом заболенания может быть эритропитоз,
который затем переходит в анемию. Количество лейкоцитов и тром¬
боцитов может быть нормальным, сниженным или повышенным.
Попытка получить пунктат костного мозга при миелофиброзе бывает
безуспешной. Нередко повытпена активность ЛДГ и ЩФ в сыворотке.
Активность ЩФ лейкоцитов нормальная, пониженная или повы¬
шенная. Характерен остеосклероз, заметный при рентгенологиче¬
ском исследовании.Стадии сублейкемического миелоза:•	пролиферативная — преобладают проявления миелопролифера-
ции: лейкоцитоз, тромбоцитоз, эритроцитоз;•	склеротическая фаза — характеризуется панцитопенией, возник-
щей вследствие истощения плацдарма костномозгового кроветво¬
рения и нарастающих явлений гиперспленизма;•	фаза бластного криза.Диагностика и дифференциальная диагностикаИспользуются следующие критерии.•	1-я стадия — эритроцитоз, тромбоцитоз.•	2-я стадия — анемия.•	Лейкоцитоз 15-30х107л, может наблюдаться лейкоцитопеиия. Влей-
коформуле сдвиг влево; появление миелоцитов, мстамиелоцитов.•	Цитохимия; резко увеличена активность ЩФ нейтрофилов.•	Миелограмма;—	в 1-й стадии увеличение количества клеток-предшественников
гранулоцитопоэза и омоложение гранулоцитарного ростка;—	во 2-й стадии аспират для подсчета миелограммы удается получить
достаточно редко в связи со склерозированием костного мозга.•	Трепанобиопсия;—	1-я стадия. Увеличение количества гемопоэтической ткани
за счет элементов гранулоцитарного и мегакариоцитарного
ростков, диспластические признаки мегакариоцитов; наличие
гигантских, голоядерных форм, вытеснение жировой ткани;—	2-я стадия. Резко выраженный миелофиброз, вытесняющий гемо¬
поэтическую и жировую ткань. Гемопоэз представлен островка.ми,—	3-я стадия. Эти островки представлены бластными клетками;
Миелофиброз может быть проявлением другой патологии, поэтомудиагноз «сублейкемический миелоз» ставится методом исключения
заболеваний, перечисленных ниже.
112 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ
	-1Причины миелофиброза•	Метастазы опухолей в костный мозг.	-4•	Лимфомы нсходжкинские.•	Лимфогранулематоз.•	Острые лейкозы.•	Волосатоклеточный лейкоз.•	Множественная миелома.•	Хронический миелолейкоз.	»,•	Эритремия.в отличие от хронического миелолейкоза, при трепанобиопсии выяв-'
ляются разрастание фиброзной ткани и заметное увеличение числа мега-^
кариоцитов.ДиагностикаПлан обследования больных с сублейкемическим миелозом.•	Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный.•	Исследование уровня эритроцитов и общего гемоглобина, ретич,
кулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, подсчет формулы крови.•Просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эри¬
троцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.•	Исследование уровня ШФ, обшего белка, АЛАТ, АСАТ, натрия,
калия, кальция, креатинииа, мочевины, мочевой кислоты в крови.•	Исследование уровня негемоглобинного железа в крови.•	Исследование уровня лактатдегидрогеназы в крови.•	Серологическая реакция на различные инфекции, вирусы.•	Получение цитологического препарата и подсчет формулы кост¬
ного мозга,•	Исследование хромосомного аппарата (кариотип).•	Получение и исследование гистологического препарата костного
мозга.•	Ультразвуковое исследование печени и селезенки.•	Цитохимическое исследование препаратов костного мозга.•	Иммунофенотипирование клеток костного мозга.ЛечениеЛечение сублейкемического миелоза различается по фазам течения.
В про.лифератиБную фазу основными являются гидроксимочевина
или препараты интерферона альфа (табл. 14).
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 113Таблица 14. Лекарственные препараты, применяемые при лечении {.'уПлс11
Н'мичсского миелозаФармако1ерапевтическаягруппаГруппаАТХ*МеждународноенепатентованноенаименованиеЧастотаназначенияОДД“ЭКД***Средства,
пнияющие на
кровьСредства,
влияющие
на систему
свертывания
кровиГепарин натрия0,524 ООО Ед240 ООО ЕдКлопидогрел0.0375 мг525 мгПентоксифиллин0,051500 мг10 500 мгАнальгетики,
ностероидные
противово¬
спалительные
препараты,
средства для
почения|)евмати-ческих
заболеваний и
подагрыНенаркоти-
ческие
анальгетики
и нестероид¬
ные про¬
тивовоспа¬
лительные
средстваАцетилсалициловаякислота150 мг500 мгАллопуринол0,8300 мг3000 мгГормоны и
средства,
влияющие на
эндокринную
систему.Неполовые
гормоны,
синтетические
субстанции и
антигормоныПреднизолон0,330мг900мгСредства для
лечения и
профилактики
инфекцийПротивови¬русныесредстваИнтерферон 2а0,55млн МЕ1825МЛН МЕИнтерферон 2130,3Противоопу¬
холевые,
иммунодеп-
: рессивные и
сопутствующие
средстваЦитостати-ческиесредстваГидроксикарбамид11500 мг90 ООО мг*	Анатомо-терапептическо-химическая классификация.** Ориен тировочная дневная доза.*** Экпивалентная курсовая доза.	,Доза подбирается индивидуально в зависимости от показателей
обшего анализа крови. Нередко эти препараты сочетают. Подбор дозы
также индивидуален. В лечении используют эритроцитафсрез, тром-
боцитаферез, облучение селезенки.
114 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕВ склеротическую фазу:♦	переливание компонентов крови;•	кортикостероиды.Бластный криз — полихимиотерапия по протоколам для лeчeни^
острых лейкозов в условиях специализированного гематологическог(
сгационара.Дозы принимаемых препаратов, кратность приема определи юте*
гематологом.Диспансерное наблюдениеПациенты должны наблюдаться ежемесячно у врача общей прак-Ц
тики или участкового терапевта (с контролем обшего анализа крови),1|
Один раз в 2—3 мес осматриваются гематологом (с контролем общег<
анализа крови, биохимических показателей).Показания к госпитализацииПризнаки прогрессирования болезни: увеличение количества лей¬
коцитов, тромбоцитов более чем в 2 раза, появление бластных клеток!
в периферической крови, развитие анемии средней или тяжелой сте-'
пени, сопровождающейся ухудшением общего состояния.ПрогнозПоло» и на больных сублейкемическим миелозом умирает в течение'5	лет после постановки диагноза. Терминальная стадия характери-^
зуется прогрессирующей гепатоспленомегалией и панцитопенией;.
необходимы постоянные трансфузии компонентов крови, примерно !
в 10% случаев сублейкемический миелоз трансформируется в острый
лейкоз. Пожилой возраст, наличие множественных хромосомных
аномалий, лихорадка, потливость по ночам, похудание, прогресси¬
рующая анемия, тромбоцитопения — плохие прогнос! и ческие при¬
знаки.Пример общего анализа крови при сублейкемическом миелозеГемоглобин — 142 г/л; эритроциты — 5х10'7л; гематокрит — 47%,
MCV — 100 фл; МСН — 31 пг; лейкоциты — 18х10Ул; лейкоформула:
эозинофилы — 2%, базофилы — 1%, миело[щты — 5%, мстамиелоци-
ты — 14%, ГЕалочкоядерные — 10%, сегментоядерные — 58%, лимфо¬
циты — 15%, моноциты — 5%; тромбоциты — 645x1 ОУл; ретикуло¬
циты — 0,1%; СОЭ — 25 мм/ч.
ЧАСТЬ (1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 115Истинная полицитемия (эритремия)Истинная полицитемия (эритремия) представляет собой хрони¬
ческий миелопролиферативный лейкоз, при котором субстратом
опухоли являются зрелые эритроциты, при этом имеется пролифе¬
рация гранулоцитарного и мегакариоцитарного ростков костного
мозга.ЭпидемиологияЧастота эритремии составляет 0,5—1,7 на 100 тыс. населения и
п последние годы имеет тенденцию к увеличению. Преимущественно
болеют люди старшего возраста. Молодые люди заболевают реже, но
у них болезнь протекает тяжелее. Чаще встречается у мужчин, чем у
женщин, соотношение приблизительно 1,5:1. Установлена семейная
предрасположенность к этому заболеванию.Клиническая картинаОсновные симптомы истинной полицитемии обусловлены высо¬
ким эритроцитозом, увеличенным объемом циркулирующей крови,
повышением ее вязкости.Болезнь развивается постепенно. Мно1 ис больные еще до установ¬
ления диагноза жалуются на ощушение тяжести в голове, головную
боль, бессонницу, кожный зуд, особенно после ванны, онемение
и приступообразную боль в кончиках пальцев. При оценке общего
состояния больных обращает на себя внимание вишнево-красная
окраска кожи кистей рук, лица, ушей, губ, видимых слизисчых обо¬
лочек, особенно мягкого неба, при сохранении обычной окраски твер¬
дого неба (симптом Купермана). Нередко повышается артсриа;Н)1юе
давление.Развиваются конъюнктивиты, отск зрительного нерва, в редких
случаях — симптомы эмболии центральной артерии сетчатки. У
20% больных поражается пищеварительный тракт, обнаруживаются
язвы двенадцатиперстной кишки, реже — желудка. Возможно воз¬
никновение тромбозов крупных артерий, громботических инсуль¬
тов, инфарктов миокарда (часто атипи,чных, безболезне!шых форм),
тромбофлебитов в связи с замедлением кровотока, увеличением
вязкости крови.среди сосудистых осложнений наиболее опасны следующие:
микрососудистые, тромбофилические с клиническими проявления¬
ми в виде эритромелалгии, стенокардии, преходящих нарушений
116 • Б0ЛЬЗН1/1 КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕзрения и другие тромбозы артериальных и венозных сосудов, лoкaлв^í^|
ные и множественные геморрагии и кровотечения, спонтанные й[
спровоцированные любыми, даже малыми оперативными вмешатель-^
ствами. Также к этим осложнениям относится синдром диссеминироч!
ванного внутрисосудистого свертывания с клиническими проявле-»|
ниями в виде локальных и множественных тромбозов и кровотечения]
(тромбогеморрагический синдром).Как видно из представленных выше данных, одновременная склон-}
ность больных к тромбозам и кровотечениям является уникальной!
особенностью истинной полицитемии. Довольно часты симптомы!
эритремии — увеличение размеров печени (у 40—62% больных) и;
селезенки (у 78—90%), связаны с повышенным кровенаполнением,-г
мислоидной ме1анлазией, разрастанием соединительной ткани в этих*
органах. Обнаружение спленомегалии имеет большое диагностиче-.!
ское значение, поскольку для всех вторичных эритроцитозов этот^
признак нехарактерен.Картина крови лри истинной полицитемииВысокое содержание гемоглобина и эритроцитов: у мужчин эри¬
троциты >5,7x10*7^5 гемоглобин >177 г/л, у женщин — >5,2х10'Ул
и 160 г/л.Увеличение массы эритроцитов: у мужчин до 36 мл/кг и более,
у женшин >32 мл/кг.Изменение гематокрита: у мужчин гематокрит >52%, у жен¬
щин >50%.Низкая СОЭ (<2 мм/ч).Гипертромбоцитоз: количество громбоцитов превышает 40ОхЮУл,
у 10% больных может достичь 1 ООО ОООхЮУл.Лейкоцитоз: умеренно выраженный, с увеличением числа палоч¬
коядерных нейтрофильных и базофильных гранулоцитов, единичны¬
ми метамиелоцитами и миелоцитами, в нейтрофильных гранулоцитах
повышена активность ЩФ. В костном мозге определяется гиперпла¬
зия всех трех ростков кроветворения с преобладанием эритроидного
и мегакариоцитарного, уменьшение жировой ткани. В терминальной
стадии заболевания возможно развитие постэритремического мие¬
лофиброза, проявляющегося разрастанием коллагеновых волокон.
В течении истинной полицитемии выделяют три стадии; I, ИА и 11Б,
П1(табл. 15).
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 117Таблица 15. Стадии истинной полицитемииСтадияКлинико-гематологическая характеристикаСтадия I — начальная,
малосимптомная, продолжительность
ло 5 лет и болееСубъективное благополучие; умеренная плетора;
селезенка не увеличена; сосудистые осложнения
отсутствуют; умеренная гиперемия кожи; умеренный
эритроцитоз; в общем анализе кроаи нормальное
количество тромбоцитов и лейкоцитовСтадия НА —эритремическая,
развернутая без миелоидной
метаплазии селезенки,
продолжительность 5-10 лет
и болееЗначительное ухудшение общего состояния;
выраженная плетора; спленогепатомегалия; гиперемия
кожи и инъецированность склер; в общем анализе крови
эритроцитоз, тромбоцитоз, нейтроцитоз;
в костном мозге тотальная трехростковая гиперплазия,
очаговый миелофиброзСтадия ІІБ — эритремическая,
развернутая с миелоидной
метаплазиейВыраженная спленогепатомегалия; в общем анализе
крови лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов;
в костном мозге панмиелоз, очаговый миелофиброзСтадия III — терминальная
(анемическая) с развитием
миелофиброза, возможностью
исхода в острый лейкоз, хронический
миелолейкозАнемия; тромбоцитопения; выраженная
спленогепатомегалияДиагностикаДиагностика истинной полицитемии проводится по следующим
сгандартизированным критериям (PVSG, США).Категория А (главные критерии):•	увеличение массы циркулирующих эритроцитов: для мужчин —
36 мл/кг, для женщин — >32 мл/кг;•	насыщение артериальной крови кислородом (>92%);•	спленомегалия.Категория Б (второстепенные критерии):•лейкоцитоз (>12х10Ул) нри отсутствии инфекций и интоксика¬
ций;•	тромбоцитоз (>400х10Ул);•	показатель фосфатазной активности нейтрофильных гранулоци¬
тов более 100 Ед при отсутствии интоксикации;•	уровень сывороточного витамина В^, >2200 нг/л.Диагноз считается достоверным, если у больного установлены все
три или два критерия из категории А и два любых критерия из кате¬
гории Б.
118 • БОЛЕЗНИ КРОВИ в АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕПлан обследования больных с эритремией•	Первичный прием терапевта,•	Консультация врача-гематолога.•	Исследование уровня эритроцитов и обшего гемоглобина, рети¬
кулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, подсчет формулы крови.•	просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эрИ'
троцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.•	Определение цветового показателя, гематокрита.•	Исследование уровня обшего белка мочевины, креатинина, моче
вой кислоты, обшего, свободного и связанного билирубина
фибриногена в крови.•	Определение IgM, IgG к HCV.•Определение IgM, IgG к неструктурированным белкам (a-NS3,
a-NS4, a-NS5) HCV.•	Определение HBs Ag.•	Определение IgM, IgG к ВИЧ типа 2.•	Получение цитологического препарата костного мозга путем
пункции с подсчетом формулы костного мозга.•	Получение и исследование гистологического препарата костного
мозга.•	Исследование уровня эритропоэтина.	^•	Исследование уровня Bi^b сыворотке крови.•	Ультразвуковое исследование печени, селезенки, желчного пузьн
ря, забрюшинного пространства.•	Регистрация, расшифровка, описание и интерпретация электро¬
кардиографических данных.•	Рентгенография грудной клетки.Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика проводится с вторичными эри-
троцитозами, наблюдаемыми при врожденных пороках сердца,
легочной, почечной, эндокринной патологии, язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолях желез внутренней
секреции.Все эти заболевания имеют свою симптоматику, гемато.тогические
изменения проявляются в основном увеличением показателей крас¬
ной крови. Гипертромбоцитоз не характерен, возможен только при
раковом процессе, в миелограмме отсутствует клеточная гиперплазия
(табл. 16). Спленомегалия не наблюдается.
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 111sexсs&scuHSO's1=:ссISотs;о,о'■XсSа,S
S
SIU
t-
S
аS
1=:
о
1=!'S ®Ш ОН жBHMicouodiHdE чнэааЬлSS X* cu
2 ^Й- ^
о XX оXоэЪФОс:Úо.оXNOtfodDlfDH)! HaodliS g^OH<ii/eHdaideilаинаїлічаенÉО.о. SгО:по X
ZL ооSSіянсеїги НЭЧ90с:= X■ «з>S XX03о 5о ?Xз: 5о X
X оотаsoiMtiodiHde еэзецуXа?X05SSSСоCLОX>•XSсф)П яізонаиіхїXо:»D“XСгÚtuо.а.л>л:X>—05HKUBjaNDHSUUQ00CÛ-Оh-11оLU►—о5н*uHwaiMliagNDdimfeе1—&&Ош1-О<5eoiHnouAHBdjа:œ&CD&о1LUОсзSко.с=Л5ципзіипииоиКссXI ^Z- ^1Xа. ооо2S2 І
со сё
120 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕЛечениеПри начальной стадии истинной полицитемии специфическая
терапия не показана.В эритрсмической стадии при преобладании симптомов, обуслов¬
ленных плеторой, и гематокритс >55% назначают кровопускание по
300—500 мл с промежутками в 2—4 дня до ликвидации плеториче¬
ского синдрома, снижения уровня гемоглобина до 140—150 г/л. Перед;
кровопусканием показано внутривенное введение 5000 Ед гепарина С
целью улучшения реологических свойств крови, микроциркуляции.
Кровопускание не влияет на лейкоцитоз н тромбоцитоз, но уменьшает
зуд кожи,Дезагрегаиионнан терапия: ацетилсалициловая кислота по 0,25-0,5 г
в сутки, дипиридамол внутрь по 0,025 и 0,075 г по 1—2 таблетки 3 раза й;
сутки, тиклопидипа гидрохлорид по 1 таблетке 2 раза в сутки, пенток¬
сифиллин (трентал) но ! таблетке 2—3 раза в сутки.Прогрессирование заболевании, увеличение размеров селезс{1ки
и печени являются показанием к назначению цитостатичсской тера¬
пии. Назначают гидроксимочевин у в суточной дозе 30 мг/кг, натощак,
в 1-2 приема, в течение 1-2 нед. По мере снижения числа лейкоцитов
и тромбоцитов суточную дозу уменьшают наполовину (до 15 мг/кг)
на срок 2-4 нед, поддерживающая доза — 0,5—1 г в сутки в зависимо¬
сти от показателей крови. Применение гидрокси мочевины получило
большое распространение.Химиотерапию можно сочетать с кровопусканиями. При истин¬
ной полицитемии стали широко и успешно применять иптерфероны,
в частности рекомбинантный интерферон а-2Ь, который [юдавляет
патологическую миелопролиферацию, снижает продукцию тромбо¬
цитов, лейкоцитов и (в меньшей степени) эритропитов, предотвраща¬
ет развитие тромбогсморрагических осложнений, уменьшает кожный
зуд, связанный с приемом водных процедур, НС обладает лейкозоген¬
ным действием. Для индукции ремиссии а-интерферон назначают по
30 МЕ/кг веса в неделю, в период закрепления результатов — в поло¬
винной дозе, в качестве поддерживающей терапии при длительном
лечении — 3 МЕ/кг веса 3—2 раза в неделю. Применение интерферона
позволяет отказаться от химиотерапии. Препятствия к продолжению
лечения а-интерфсроном: инфекционные осложнения, уменьшение
количества лейкоцитов до 1хЮ7л, тромбоцитов — до 20х107л, невро¬
логические осложнения, снижение массы тела и неэффективность
лечения.
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОПОІ ИЯ • 121В постэритрсм И ческой (терминальной) сталии при нитоікчіиіі.і)исмических и гемолитических кризах показаны кортикостероид и ыо
гормоны (преднизолон по 30—50 МГ в сутки и др.); при дефици 1'С желе
ш — железосодержащие препараты; при гииерурикемии назиачаїоі'
ііллопуринол по 0,3—1 г в сутки.При тромбозах сосудов рекомендуется ацетилсалициловая кислота
и суточной дозе 0,5 г сроком 5-7 дней. Одновременно назначают гепа¬
рин или фраксипарин (табл. 17). При этом дальтепарин натрия (фраї -
мин) в дозе до 5000 МЕ/сут подкожно отличается огсу гствием риска
кумуляции у больных с ХПН.В настоящее время у всех пациентов онкологического профиля
с развившимся тромбозом глубоких вен или ТЭЛА рекомендуется
длительная, до 6 мес, терапия дальтепарином (фрагмин) по схеме
200 МЕ/кг в сутки I мес, затем 150 МЕ/кг в сутки подкожно (при тром-
боцитопении доза корректируется согласно инструкции к препарату).
Данная тактика сравнима мо безопасности с применением оральных
антикоагулянтов, но значительно более эффективно предотвращает
рецидивы тромбозов вен и ТЭЛА.При наступлении периода стабилизации в течении заболевания
активную терапию можно прекратить. При появлении призна¬
ков прогрессирования следует возобновить прием цитостатических
средств.Таблица 17. Лекарственные препараты, применяемые при лечении истинной
полицитемииФармака-терапевтическаягруппаГруппаАТХ*МеждународноенепатентованноенаименованиеЧастотаназначенияодд-ЭКД*“Средства,
влияющие на
кровьСредства,
влияющие
на систему
свертывания
кровиГепарин нафии124 ООО Ед240 ООО ЕдКлопидогрел0.0375 МГ525 МГПвнтоксифиллин0,051500 МГ10 500 МГНадропарин
кальция ,0,5855 МЕ3420 МЕДалтепарин натрия0,318 000 МЕ90 ООО МЕЭноксапариннатрия0,340 МГ200 МГ
122 . БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕОконгате табл. 17ФармакотерапевтическаягруппаГруппаАТХ*МеждународноенепатентованноенаименованиеЧастотаназначенияОДД*ЭКД*Анальгетики,нестероидныелротивовосла-лигельныепрепараты.средства дпйлеченияревматическихзаболеванийи лодагрыНенаркотические
анальгетики и
нестероидные
противовоспа¬
лительные
средстваАцетилсалициловаякислота100 мг500 мгАллопуринол0,8300 мг3000 мгСредства для
леченияи профилактики
инфекцийПротивовирусныесредстваИнтерферон 2а0,55 млн МЕ1825 млн МЕИнтерферон 2р0,35 млн МЕ1825 млн МЕПротивоопу¬
холевые,
иммунодеп-
рессивные
и сопутствующие
средстваЦитостатическиесредстваГидроксикарбамид1500 мг90 ООО мг*	Анатомо-тераисвтическо-химическая классификация.
** Ориентировоч1гая дневная доза.Эквивалентная курсовая доза.Диспансерное наблюдениеПациенты должны наблюдаться ежемесячно у врача обшей прак¬
тики или учас'1 кового терапевта (с контролем общего анализа крови).
Один раз в 2—3 мес должны осматриваться гематологом (с контролем
обшего анализа крови, биохимических показателей).Показания к госпитализацииУвеличение количества эритроцитов >6хШ‘7л, гемоглобина >180 г/л,
гематокрита >54% с признаками плеторического синдрома, возникнове¬
ние осложнений (сосудистые тромбозы, инфаркт селезенки).ПрогнозЗаболевание может длиться много лет, в течение которых боль¬
ные могут сохранять клиническую компенсацию и трудоспособ¬
ность. Самой частой причиной смерти является сосудистый тромбоз.
В 5—25% случаев просходит миелоидная метаплазия. Она форми¬
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 128руется обычно после 10 лет болезни и характеризуется следующими
симптомами:1)	спленомегалией;2)	каплевидными эритроцитами;3)	избыточным фиброзом костного мозга;4)	нормальной или уменьшенной массой циркулирующих эритро¬
цитов.У 1—2% пациентов болезнь может трансформироваться в острый
лейкоз.Экспертиза нетрудоспособностиБольных, начиная со стадии Иа, направляют на мсдико-социальную
экспертизу для установления группы инвалидности.Пример общего анализа крови при эритремииГемоглобин — 202 г/л; эритроциты — 7,2х10'Ул; гематокрит — 61%;
MCV — 85 фл; мен — 28 пг; лейкоциты — Шх10^/л; лейкоформула:
эозинофилы “ 2%, базофилы — 3% палочкоядерные — 8%, сегмен¬
тоядерные — 68%, лимфоциты — 15%, моноциты 4%; тромбоциты —
545x107л; ретикулоиигы — 0,1%; СОЭ — 0,5 мм/ч.Хронический лимфолейкозХронический лимфолейкоз (ХЛЛ) — опухолевое заболевание, воз¬
никающее вследствие мутаций в геноме В-лимфоиита.Основная функция В-лимфоцитов — обеспечение гуморального
иммунитета. Конечная стадия развития В-лимфоцита — иммуногло-
булинсекретирующаи плазматическая клетка. При ХЛЛ В-лимфоциты
вследствие изменений в клеточном геноме не развиваются до fijiaa-
матических клеток. Это ведет к резкому уменьшению в организме
больного выработки иммуноглобулинов, к которым относятся НСС
антитела.ЭпидемиологияХЛЛ — наиболее распространенный вид лейкоза в странах Европы
и Северной Америки, в которых на его долю приходится около 30%
всех лейкозов. Ежегодная заболеваемость составляет 3—3,5 случаи НМ
100 тыс. человек, увеличиваясь для лиц старше 65 лет до 2Ü, а СТЙРШО
70 лет — до 50 случаев на 100 тыс. населения. Мужчины звболоВМО?
ХЛЛ в два раза чаше женшин. Среди лиц, подвергшихся ноздеЙ0?ШМ0
124 • БОЛЕЗНИ КРОВИ в АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕионизирующего излучения или контактирующих с бензолом либо^
автомобильным бензином, частога ХЛЛ не увеличена.Клиническая картинаНа протяжении нескольких лет заболевание может протекать бес-!
симптомно. Лишь выявление лимфоцитоза и лейкоцитоза при иссле¬
довании клеточного состава периферической крови может привлечь]
внимание врача. Лимфатические узлы увеличиваются постепенно, в|
первую очередь как правило шейные и аксилярные. В последующем'
проиесс может распространиться практически на любую группу
лимфатических узлов, увеличиваются селезенка и печень. По мере
увеличения опухолевой массы возникают общие для многих неопла-
зий неспецифические проявления: общая слабость, быстрая утом¬
ляемость, снижение массы тела, потливость. Нередко у больных ХЛЛ
имеет место так называемая лимфопролифсративная триада: немоти¬
вированный кожный зуд, повышенная потливость, плохая переноси¬
мость укусов кровососущих насекомых.Для больных ХЛЛ характерна повышенная восприимчивость к ин¬
фекции. Инфекционные осложнения являются одним из основ¬
ных факторов, ухудшающих качество жизни, и зачастую именно они
лимитируют продолжительность жизни больных ХЛЛ. Бактериальная
инфекция чаще всего поражает дыхательную систему и мочевыводящие
пути. Для ХЛЛ, так же как и для других В-оеточных злокачественных
опухолей, характерно присоединение инфекции, вызванной вирусами
герпеса. Герпетическая инфекция достаточно часто сопровождается
выраженным болевым синдромом, доставляющим тяжелые страдания
больному Дефект противоопухолевого иммунитета яаіяется причиной
повышенной склонности больных ХЛЛ к развитию второй опухоли,
поэтому диспансеризация больных ХЛЛ требует повышенного внимания
в плане появления других неоплазий.Картина периферической крови при ХЛЛ на начальном этапе забо¬
левания обычно представлена только лимфоцитозом. Абсолютное
количество лимфоцитов с течением времени увеличивается. На более
поздних этапах заболевания появляются нормохромная анемия и/или
тромбоцитопения. Развитие аутоиммунігой анемии или тромбоци-
топении проявляется быстрым снижением количества соответству¬
ющих клеток в периферической крови.Как уже отмечалось, часто ХЛЛ выявляется случайно при иссле¬
довании общего анализа крови или при обнаружении увеличенных
лимфатических узлов. Сочетание лимфаденопатии с абсолютным
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОПОГИИ • tIBиимфоцитозом является показанием для морфологического исслсдо-
иания костного мозга и иммунофенотипирования клеток пери<|)ери
ческой крови.Диагностические критерии хронического лимфолейкозав начальной стадии диагноз ставится на основании лабораторных
исследований в соответствии со следующими критериями:•	абсолютный лимфоиитоз в крови, который представлен морфоло-
г ически зрелыми клетками и сохраняется в течение не менее 4 нед;•	увеличение содержания лимфоцитов в костном мозге более чем
на 30%;•	моноклональный В-клеточиый иммунофенотип доминирующей
популяции лимфоцитов в крови, характеризующийся низким
уровнем экспрессии поверхностных иммуноглобулинов при одно¬
временном наличии иа них общего Т-клеточного маркера CD 5.Классификация хронического лейкозаПредложено несколько классификаций хронического лимфолей¬
коза по стадиям развития заболевания. В классификации RAI (1975)
кыделяют нулевую стадию только с лимфоцитозом в крови и костном
мозге и последующие 4 стадии, отражающие распространение про¬
цесса по лимфатическим узлам, селезенке и печени. К последним ста¬
диям относятся процессы с цитопенией (анемией, тромбоцитоненией)
независимо от лимфатической инфильтрации органов.Классификация хронического лейкоза (RAK 1975).•	Стадия О — лимфоиитоз в периферической крови >15х107л, в
костном мозге >40%.•	Стадия 1 — стадия О с увеличением лимфатических узлов.•	Стадия И — стадии О с увеличением лимфатических узлов или без
сталии Í с гепато- и/или спленомегалией.•	Стадия П1 — стадия О с увеличением лимфатических узлов или
без стадии 1 HJiH П с анемией (гемоглобин <110 г/л).•	Стадия IV — стадия О с или без стадии I, П, 1П с тромбоцитопени-
ей (тромбоциты <100х Юул).По международной системе (Binet и «р., 1981) хронический лим¬
фолейкоз делят на стадии А, В и С. Первые две стадии соответствуют
процессу, распространенному по трем (А) и более (В) лимфатическим
полям, — лимфатические узлы всех периферических групп, селезен¬
ка, печень; третья (С) — процессу с цитопенией (анемия, тромбоци-
топения).
126 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕМеждународная классификация хронического лимфолейкоза по Binetj•	А — абсолютный лимфопитоз в периферической крови (>4х10Ул),
лимфоцитоз в красном костном мозге >40%. НЬ >100 г/л, тром**!
боциты >100хШУл; распространение процесса — до двух обла¬
стей увеличенных лимфатических узлов (шейные, подмышечные;,
паховые, печень, селезенка).•	В — НЬ >100 г/л, тромбоциты >100х10Ул, распространение про¬
цесса — более трех областей увеличенных лимфатических узлов.•	С — НЬ >100 г/л и/или тромбоциты >100х10Ул независимо от
наличия увеличенных лимфатических узлов.План обследования больных с хроническим лимфолейкозом•	Первичный прием терапевта.•	Консультация врача-гематолога.•	Исследование уровня эритроцитов и общего гемоглобина, рети¬
кулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов крови, подсчет формулы
крови.•	Исследование скорости оседания эритроцитов.•	просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эри¬
троцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.•	Определение сред11его содержания и средней концентрации гемо¬
глобина в эритроцитах.•	Определение цветового показателя, размеров эри гроцитов, оцен¬
ка гематокрита.•	Исследование уровня общего белка, мочевины, креатинина, моче¬
вой кислоты, общего, свободного и связанного билирубина, ЛДГ,
фибриногена в крови.•	Молекулярно-биологическое исследование крови на цитомсгало-
вирус,•	Молекул ярно-биологическое исследование крови на вирус инфек¬
ционного мононуклеоза (Эпштейна-Барр),•	Определение IgM, IgG к HCV.•	Определение IgM, IgG к неструктурированным белкам (a-NS3,
a-NS4, a-NS5) HCV.•	Определение HBs Ag.•	Определение IgM, IgG к ВИЧ типа 2.•	Получение цитологического препарата костного мозга путем
пункции с подсчетом формулы костного мозга.•	Получение и исследование гистологического препарата костного
мозга.
НАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГШЛШЛ()( ИЯ • 117•	Иммунофенотипированис лейкоцитов периферической кроим.•	Биопсия лимфатического узла.•	Иммуногистохимическое исследование лимфатического узл;).•	Ультразвуковое исследование лимфатических узлов.•	Ультразвуковое исследование печени, селезенки и других орпии)в
брюшной полости,•	Регистрация, расшифровка, описание и интерпретация электро¬
кардиографических данных.•	Рентгенография грудной клетки.Лечениеу большинства больных с ХЛЛ старите 60 лет в течение длительного
времени обнаруживаются только умеренный лимфоиитоз, системная
лимфаденопатия и умеренная сплеиомс1Ш1ИЯ без нарушения общего
самочувствия и без прогрессирования. При этом проводимая цитоста-
тическая 'гсрапия может укорачивать продолжительность жизни таких
больных. Поэтому при хорошем общем самочувствии от специфической
терапии можно воздержаться при обязательном осмотре пациента и кон¬
троле общего анализа крови с лейкоцитарной формулой каждые 3 мес.Показания к началу терапии:•	один или более симптомов интоксикации (потеря >10% массы
тела за 6 мес, нетрудоспособность из-за обшей слабости и утом¬
ляемости, субфебрильнаи лихорадка без признаков инфекции,
ночные поты без признаков инфекции);•	нарастающая анемия и/или тромбоцитопения, обусловленная
инфильтрацией костного мозга;•	спленомегалия (>5 см ниже реберной дуги), рост размеров селе¬
зенки;•	массивная и нарастающая лимфаденопатия;•	прирост лимфоцитоза более чем па 50% за 2 мес.Лечение показано при наличии Т и ТТ стадии по или В стадии по
Вше1.Выбор цитостатической терапии (вид, дозы, место проведения)
должен осуществляться гематологом.Современный спектр цитостатиче<жих препаратов, применяемых
при ХЛЛ, достаточно широк (табл. 18). Он включает алкилирующис
соединения — хлорамбуцил (лейкеран) и циклофосфамид (цикло-
фосфан); анти метабол и ты (антагонист пуриЕ1а) — флударабин (фл уда¬
ра), кладрибин (ингибитор рибонуклеотидредуктазы); химерические
анти-С020 моноклональные антитела — ритуксимаб (мабтера).
128 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕТаблица 18. Лекарственные препараты, применяемые при хроническо»
лимфолейко.-^еФармако-терапевтическаягруппаГруппаАТХ*МеждународноенепатентованноенаименованиеЧастотаназначенияФормавыпускаОДД*ЭКД*Гормоны и
средства,
влияющие на
эндокринную
системуНеполовые
гормоны,
синтетические
субстанции и
антигормоныПреднизолонТаб.70 мг5400 МГПротиво¬
опухолевые,
иммунодеп-
рессивные и
сопутствующие
средстваЦитостати¬ческиесредстваЦиклофосфамидТаб.100 мг1500 мгХлорамбуцил0,2Таб.20 мг800 мгФлударабин0,7Таб.50 М11440 мг*	Анатомо-терапевтичсско-химическая классификация.
** Ориен 1 иропочная дневная доза.Эквивалентная курсовая доза.Диспансерное наблюдениеПациенты должны наблюдаться ежемесячно у врача общей прак¬
тики или участкового терапевта (с контролем общего анализа крови).
Раз в 2-3 мес должны осматриваться гематологом (с контролем общего
анализа крови, биохимических показателей).Показания к госпитализацииПризнаки прогрессиронания болезни — потеря в весе более чем на
5% с выраженной потливостью, увеличение количества лейкоцитов и
лимфоцитов более чем в 2 раза, рост лимфатических узлов, увеличе¬
ние печени и селезенки.Прогнозу большинства пациентов процесс отличается медленным разви¬
тием и в течение ряда лет довольно успешно контролируется терапией.
При современной терапии продолжителыюсть жизни большинства
больных составляет 7—10 лет и более.Экспертиза нетрудоспособностиПрофессии, не связанные с тяжелым физическим трудом, в боль¬
шинстве случаев не сказываются на трудоспособности больных на
стадии начальных проявлений. При прогрессировании болезни паци-
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОПОІ ИН • 129гита необходимо направить на медико-социальную зкснсртніу /шя
Установления группы инвалидности.Пример общего анализа крови при хроническом лимфолейкозе1'смоглобин — 75 г/л; эритроциты — 2,2х10’7л; гематокрит — 6К’/';
VIСУ — 92 фл; мен — 31 пг; лейкоциты — 110x107л; лейкоформула:
нал очкоядерные нейтрофилы — 1%, ссгмснтоядерные нейтрофилы -
*)%, лимфоциты — 88%, момоци'гы — 2%; тромбоциты — 45x107^,
ретикулоциты — 0,1%; СОЭ — 35 мм/ч; разрушенные клетки (клетки
.ісйкоцитолиза или тени Гумпрехта) — 40:100.Множественная миеломаМножественная миелома — злокачественная опухоль системы
В-лимфоцитов, возникающая на уровне пре-В-клеточных стадий
моноклонального развития и характеризующаяся сохрамеписм спо¬
собности к диффсренцировке до конечной стадии — плазмоцита.ЭпидемиологияИмеются сведения о значительнь[х колебаниях стандартизованных
показателей заболеваемости множеа венной миеломой в различных стра¬
нах. В нашей стране, поданным выборочных исследований, множествен¬
ная миелома вспрсчастся в 5,3% случаев всех заболеваний гемобластоза-
ми. Среднегодовые стандартизованные показатели заболеваемости на
различных территориях составляют от 0,3 до 1,1% на 100 тыс. населения.Множественная миелома наблюдается одинаково часто у мужчин и
женщин. Чаще заболевают люди в возрасте старше 50 лет.Клиническая картинаКлиническая картина представлена в таблице 19.Таблица 19. Основные синдромы развернутой клинической картины множе¬
ственной миеломыПораженные органы,
системы (синдромы)Клинические, лабораторные симптомы и синдромытСкелетРентгенологически обнаруживаются миеломатозные опухоли различных
размеров в ребрах, грудине, позвоночнике, ключице, черепе, конечностях,
клинически проявляющиеся болями, вначале носящими летучий характер:
затем они становятся более интенсивными и продолжительными. Нередко
возникают патологические переломы с деформацией грудной клетки,
компрессией теп поясничных и грудных позвонков
130 . БОЛЕЗНИ КРОВИ в АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕПораженные органы,
системы (синдромы)Оконгание табл. І1Клинические, лаборэторные симптомы и синдромьгНервная системаСимптомы и сидромь( связаны в большинстве случаев с опухолевым
поражением костей свода черепа и позвоночника, в результате
чего могут развиться параплегии, синдром сдавления корешков
спинномозговых нервов, гемиплегии или гемипарез. в ряде случаев
наблюдаются диэнцефально-гипофизарные и психические расстройства
гиперкальциемическая энцефалопатияПочкиМиеломная нефропатия, возникающая у 60-90% больных,
характеризуется протеинурией, гематурией, почечной недостаточностью
ангиоретинопатией. Вследствие деструкции костей наблюдается
гиперкальциемия и гиперкальциурикемия. у 1/3 больных азотемия
является причиной смертиСиндромгипервязкостиГеморрагическийсиндромОбусловлен высоким содержанием в сыворотке протеинов, встречается
при миеломе IgG и IgA, С повышенной вязкостью крови связаны изменения
глазного дна и возможное развитие тяжелых нарушений центральной
нервной системыНарушениягемопоэзаНарушения тромбоцитарных, плазменных и сосудистых факторов
гемостаза, Парапротеины оседают на мембранах тромбоцитов Они
образуют комплексы с V, VII. VIII факторами свертывания, протромбином
фибриногеномДепрессияиммунитетаЧаще развивается нормохромная анемия. При кровотечениях она
носит железо дефицитный характер, а случаях дефицита витаминаВ,^ и фолиевой кислоты в костном мозге выявляются признаки
мегалобпастического кроветворения. У 86-90% больных лри
исследованиях костномозгоеого кроветворения обнаруживается
миеломноклеточиая инфильтрацияСнижение содержания в сыворотке кроаи уровня нормальных
иммуноглобулинов (часто <20%). нарушение антителообразования,
уменьшение количества гранулоцитов и их функциональная дефектность
обусловливают предрасположенность больных к инфекциямДиагностикаДиагноз множественной миеломы оазируется на ЛБух основных
критериях;I) наличии в пунктате костного мозга >10% плазматических кле-выраженной моноклоновой иммуноглобулинопатии (сыворо¬
точный М-компонснт, выявленный при электрофорезе, и/или белок
Бенс-Джонса в моче), доказанной ^fcтoдa^ш иммуноиитохимического
анализа.
ЧАСТЬ II. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 131Классификация множественной миеломыДля определения стадий множественной миеломы исполыуегся
классификация по Durie—Salmon.•	Стадия 1;—	гемоглобин >100 г/л;—	кальций в сыворотке в пределах нормы или <2,6 ммоль/л
(10,5 мг/дл);—	нормальная костная структура при рентгенологическом иссле¬
довании или солитарная костномозговая плазмоцитома;—	низкий уровень продукции М-компонснта (уровень IgG <50 г/л,
уровень IgA <30 г/л, в моче при электрофорезе М-компонент
легких цепей <4 г/24 ч).•	Стадия II — не соответствует критериям ни для 1, ни для 111 ста¬
дии.•	Стадия П1;—	гемоглобин <85 г/л;—	кальций в сыворотке >30 ммоль/л (12 мг/дл);—	распространенные литические костные повреждения;—	высокий уровень прод>т<ции М-компонента (уровень IgG >70 г/л,
уровень IgA >50 г/л, в моче при электрофорезе М-компонент
легких цепей >12 г/24 ч).Кроме того, существует еще деление на А- или В-варианты (в зави¬
симости от функции почек):•	А — уровень креатинина в сыворотке <200 ммоль/л;•	В — уровень креатинина в сыворотке >200 ммоль/л.План обследования больных с множественной миеломой•	Прием терапевта.•	Консультация гематолога,•	Исследование уровня эритроцитов и общего гемоглобина, рети-
кулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов; подсчет формулы крови;
определение СОЭ.•	Просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эри¬
троцитов, тромбоцитов и лейкоцитов. ^•	Определение размеров эритроцитов, среднего содержания и сред¬
ней концентрации гемоглобина в них.•	Исследование уровня общего белка, белковых фракций (элек¬
трофорез), мочевины, креатинина, мочевой кислоты, кальцИ11|
калия, натрия, фосфора, общего, свободного и связанного
рубина, фибриногена, ПВ, СРБ, ЛДГ в крови.
132 • РППРЯНМ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ•	Обший ана л из моч и.. Определение суточной потери белка с мочой.•	Электрофорез белков мочи.. Определение белка Бепс-Джонса в моче.•	Определение клиренса креатинина.•	Исследование АЧТВ (при необходимости расширенная коагуло-^грамма).•	Определение патологического белка в сыворотке крови и моче|
методом иммунофиксаиии.•	Количественная оценка уровня иммуноглобулинов и легки^;]
цепей (к и А.) в сыворотке крови и моче.•	Поаучение цитологического препарата костного мозга путеЦ
ПУНКЦИИ с подсчетом формулы костного мозга.•	Получение и исследование гистологического препарата костнопмозга.	,•	Рентгенологическое исследование плоских костей и эпифизов!крупных трубчатых костей.•	Исследование уровня р,-микроглобулииа в сь[вороткс крови.•	Цитогенетическое исследование клеток костного мозга, по возмож-j
иости FIS-исследование (флюоресцентная ш situ гибридизация) И?
молекулярно-генетические методы исследования для выявления'
реаранжировки генов, ответственных за синтез иммуноглобулинов.•	Иммунофенотипирование клеток крови и костного мозга
целью выявления циркулирующих в крови моноклональных!
В-лимфоцитов (предшественников плазматических клеток) или
моноканальных плазматических клеток в костном мозге с фено-типом”с038+.С019-,С0138+.ЛбЧбнибУстановление диагноза ^множественная миелома» подразумевает
необходимость начала лечения. Выжидательная тактика оправдана
при индолентной (вялотекущей) мисломе, когда отсутствуют клиниче¬
ские проявления заболевания. Этим больным показано динамическое
наблюдение; лечение начинают в случае прогрессии заболевания.Основным критерием необходимости проведения специфиче¬
ской терапии множественной миеломы является наличие поражений
органов-мишеней. В обычной клинической практике для определе¬
ния показаний к началу терапии используется аббревиатура CRAB:
calcemía - гиперкальциемия, renal insufficiency - почечная недоста¬
точность, anemia - анемия, bone lesions - поражение костей.
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГШЛГОІЮІ ИИ • 111Критерии CRAB•	Гиперкальциемия (кальций в сыворотке >0,25 ммоль/л и иыпю
верхних нормальных значений — >2,75 ммоль/л, или >11 мг/дл).•	ГТочечіісШ недостаточность (креатинин в сыворотке >173 мкмолі./л),•	Анемия (уровень гемоглобина <100 г/л).•	Поражение костей {остеолизис костей или остеопения с компрес¬
сионными переломами).Схему химиотерапии и тактику ведения и лечения больного
(в амбулатории или стационаре) определяет гематолог (табл. 20).Таблица 20. Лекарственные препараты, применяемые для лечения множе¬
ственной миеломыФармако-терапевтическаягруппаГруппа АТХ*МеждународноенепатентованноенаименованиеЧастотаназначенияОДД‘ЭКД*Гормоны и
средства,
влияющие на
эндокринную
системуНеполовые
гормоны,
синтетические
субстанции и
анти гормоныПреднизолон0,530 мгДексаметазон0,520 мг300 мг200 мгПротивоопу¬
холевые,
иммунодеп-
рессивные
и сопутствующие
средстваЦитостатическиесредстваЦиклофосфамид100 мгМелфалан360 мгБортезомиб2,21 мгВинкристин0,5Стимуляторыостеообразо¬ванияКальцитонин200 мгБифосфонаты(золендроноваякислота)4 мг1500 мг720 мг70,72 мг6 мг6000 мг16 мг*	Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.
** Ориентировочная лневная доза.*** Экпивалентная курсовая доза.Диспансерное наблюдениеКонтроль общего анализа крови, электрофорез белков, уровня
креатинина и мочевины проводится 1 раз в месяц; уровня кальция,
Р^-микрогл обул ина, иммуноэлектрофореза белков в сыворотке кропи
и моче — I раз в 3—6 мес. При болях в костях необходимы рентгеногра¬
фия или МРТ костей скелета для исключения новых очагов костных
дефектов.
134 . БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕПоказания к госпитализацииВпервые установленный диагноз «множественная миелома» для|
проведения курсов полихимиотераиии по назначению гематолога.
Признаки прогрессирования патологического процесса;•	увеличение уровня моноклонального иммуноглобулина в сыво¬
ротке более чем на 5 г/л или в моче более чем на 25%;•	увеличение суточной потери белка на 200 мг и выше;•	появление новых очагов деструкции в костях скелета;•	гиперкальциемия >11,5 г/дл.	;Экспертиза нетрудоспособностиПациенты с множественной миеломой должны быть направлены
на медико-социальную экспертизу для установления группы инва-|:;
лидности. Санаторно-курортное лечение противопоказано.ПрогнозПрогноз зависит от стадии процесса на момент диагностики.
Больные с I стадией множественной миеломы могут многие годы
жить без какого-либо лечения, в то время как пациенты с П1 стади¬
ей, почечными и ортопедическими осложнениями живут недолго.
Средняя продолжительность жизни больных, получивших лечение,
составляет в среднем 2—3 года, У молодых пациентов прогноз может
у.лучшить трансплантация костного моз1а. Прогностически неблаго¬
приятен системный амилоидоз с поражением почек, селезенки, над¬
почечников и печени. Вовлечение в патологический процесс почек
часто приводит к азотемии и развитию вторичной почечной недоста¬
точности.ЛЕЙКЕМОИДНЫЕ РЕАКЦИИЛейкемоидные реакции — изменения в крови и ор1анах крове¬
творения, напоминаюшие лейкозы и другие опухоли кроветворной
системы, но всегда носяш;ие реактивный характер и никогда не транс¬
формирующиеся в ту опухоль, на которую они похожи.PaзJ[ичaют следующие лейкемоидные реакции:•	миелоидноготина (эозинофильная, нейтрофильная);
•лимфатического или моноцитарно-лимфатического типа.
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИИ • 18ВЛсйкемоидные реакции не являются самостоятельным шГюлспин и
см. Как правило, они возникают вследствие воздействия на оршми 1м
бактериальных или вирусных инфекций, факторов нсбактериальпоИ
природы, с устранением действия основной причины происходит
нормализация показателей периферической крови.Для лейкемоидной реакции не характерны признаки опухолевой
прогрессии, свойственные лейкозам. Поэтому при них не возникают
анемии и тромбоцитопенни, за исключением тех случаев, когда они
обусловлены основным заболеванием.Как и при лейкозах, на фоне развития лейкемоидной реак¬
ции отмечается выраженное омоложение периферической крови,
вплоть до появления бластных клеток. Однако в большинстве слу¬
чаев, за исключением варианта выхода из состояния агранулоцитоза,
количество бластных клеток в периферической крови не превы-
[нает 1—2%.Лейкемоидные реакции могут протекать с различной степенью
лейкоцитоза, но как правило не более ЗОхЮул. Различают фазу
выраженной лейкемоидной реакции, фазу спада и фазу остаточных
явлений.Лейкемоидные реакции миелоидного нейтрофильного типа напо¬
минают хронический миелолейкоз или сублейкемический миелоз.
Встречаются в следующих случаях:•	при бактериальном щоке, сепсисе, гнойных процессах;•	диссеминированном туберкулезе;•	злокачественных опухолях или метастазах рака в костный мозг;•	лимфогранулематозе;•	воздействии токсических веществ;•	уремии;•	длительном приеме глюкокортикостсроидов;•	выходе из агранулоцитоза.В отличие от хронического миелолейкоза реактивный лейкоцитоз
всегда имеет в своей основе тяжелый пропссс, сопровождающийся
повышением температуры тела. С массивной гибелью микробных
тел, повреждением тканей и попаданием в кровь эндотоксина и
экзотоксинов связана увеличенная продукция нейтрофильных гра¬
нулоцитов.Сдвиг формулы влево — повышенное содержание нейтрофил 11-
ных лейкоцитов — может быть регенераторным или дегенеративным.
Регенераторный сдвиг характеризуется большим количеством пйЛОЧ*
коядерных и юных форм в периферической крони, в ИСЙТрофИЛЙХ
136 • БОЛЕЗНИ КРОВИ в АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕотмечаются гоксическая зернистость, пикноз, сморщивание, вакуо«
лизания цитоплазмы, В костном мозге наблюдается резкое увсличв,і
ние числа цромиелоцитов, миелоцитов, а соотношение лейкоците!
и эритроцитов может достигать 20:1.	і]Лейкемоидные реакции миелоидного эозинофильного типа о п роде і
ляются ИН гснсивностью костномозгового образования эозинофилов,|
скоростью элиминации (выведения) эозинофилов из костного МОЗІ
и миграции их в ткань. Различают малую и умеренную эозиноф%|
ЛИЮ периферической крови (10—15% нри нормальном и незначительЛ
ном лейкоцитозе), а также так называемую большую эозинофилию!
крови (до 80—90% при выраженном лейкоцитозе). Данные реактивньщі
состояния сопровождают различные патологии:	¡і•	аллері ические болезни (бронхиальная астма, поллиноз, крапивп
ница, лекарственная болезнь);	>•	гельминтозы;•кожные заболевания (атопический дерматит, псориаз, герпети-,]
формный дерматит);•злокачественные опухоли (лимфогранулематоз, рак поджелудоч¬
ной железы, рак легкого);•	прочие заболевания (эозинофильная гранулема, узелковый полиар-]
териит, саркоидоз, облучение, тропическая легочная эозинофилия),Особенно часто эозинофилии наблюдаются при так называемыж|
тканевых стадиях гсльминтозов (трихинеллезе, фасциолсзе, стронги-*
лоидозе, описторхозе, аскаридозе) и других паразитарных заболева¬
ниях (лямблиозе, амебиазе и др.) как проявление нсспецифичсского
синдрома в результате аллергизации организма. Чаше это происходит
в период гибели паразитов в тканях под влиянием терапии.При лимфогранулематозе с поражением забрюшинных лимфатиче¬
ских узлов, селезенки, тонкого китисчника появление высокой эози¬
нофилии является прогностически неблагоприятным признаком.Лейкемоидные реакции лимфатического типа напоминают хрониче¬
ский лимфолейкоз. Они встречаются:•	при лимфомах;•острых инфекциях (краснуха, коклюш, эпидемический паротит,
инфекционный мононуклеоз, иерсиниоз);•	хронических инфекциях (туберкулез, бруцеллез, вирусные ГСіїа-
титы, сифилис, СПИД);
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 137•	тиреотоксикозе;•	курении.Лимфоцитоз при этом может быть относительным и абсолютным.
Необходимо дифференцировать с лимфопролиферативными заболе-
ІІІІНИЯМИ (хроническим лимфолейкозом, лимфомами, лимфогрануле¬
матозом). В диагностике помогает цитологическое и гистологическое
исследование лимфатических узлов и костного мозга с иммунофено-
гипированием.Лейкемоидные реакции моноцич арнош типа огмечаются при тубер¬
кулезе, ревматизме, саркоидозе, наследственных нейтропени-
ях, хронических воспалительных процессах, макроглобулинемии
Вальленстрема. Реактивный моноцитоз следует отличать от хрониче¬
ского моноцитарного лейкоза, который в течение ряда лет протекает
бсссимгпомно. При реактивном же моноцитозс имею ГСМ признаки
основного заболевания. Длительный моноцитоз неясного генеза
является показанием для стернальной пункции, трепанобиопсии.
В случае хронического монотштарного лейкоза выявляют резкую
клеточную гиперплазию костного мозга клетками моноцитарного
ряда с почти полным вытеснением жировой ткани. При реактивном
\гонопитозе отмечается нормальное соотношение кроветворных
клеток и жировой ткани.Увеличенное число моноцитов обнаруживается при инфекци¬
онном мононуклеозе. Иногда его принимают за острый лейкоз.
Клинический диагноз устанавливают, исследуя кровь в диііамикс,
проводя ПЦР-диагностику на вирус Эпштейна—Варр. При инфек¬
ционном мононуклеозе широкоплазменные клетки препраща-
ются в узкоплазменные, хроматин ядер станонится гомогенні>ім —
при остром лейкозе в крови быстро марпс'гает число бластных
клеток.Во всех случаях необходимо хранить мазки крови, больным не
рекомендуется назначать иитоста гики и преднизолон до нолной иден¬
тификации заболевания.Лече)іие проводится в соответствии с основи 1>1М диагнозом. Как
правило, адекватная терапия нозіюляет добиться нормализации кар¬
тины крови.	“При длительно сохраняющихся патологических изменениях лей¬
коцитарной формулы необходима консультация гематолога.
138 . БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕНЕИТРОПЕНИИСнижение количества лейкоцитов в периферической крови назы-!
вается лейкопенией. Чаще всего встречаются лейкопении, обуслов«*;
ленные снижением абсолютного количества нейтрофилов. Нейтропеч
ния — количественное изменение нейтрофильных гранулоцитові
с числом меиее 2500 в 1 мкл.	? IКлассификация нейтропений•	По течению:-	острые, хронические рецидивирующие;-	с мягким течением — количество нейтрофилов колеблется OtI
2499 до 1800 в 1 мкл;-	с умеренным течением — количество нейтрофилов колеблется!
от 1799 до 500 в 1 .мкл;-	с тяжелым течением — количество нейтрофилов меньше 5001
в I мкл;-	агранулоцитоз — количество нейтрофилов меньше 100
в I мкл;•	По этиологии:-	врожденные:о тяжелые врожденные нейтропении;	Iо редкие врожденные синдромы с нейтропенией;	\о нарушения метаболизма с нейтропенией;	іо расовые, этнические или семейные нейтропении;	і-	приобретенные:	'
о идиопатические;о	вторичные;	іо	полученные вследствие воздействия химических соедине¬
ний.ПатогенезПатогенез обусловлен угнетением функции клеток-предшест¬
венников миелопоэза или пол и потентных стволовых клеток. Это
ведет к уменьшению общего числа клеток в костном мозге, задержке
созревания и снижению количества гранулоцитов.к иммунным нейтропениям приводит появление антинейтро-
фильных аутоантител, чаще всего после приема медикаментов, ока¬
завшихся гаптенами. Гаптеновый агранулоцитоз вызывают метамизол
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ *139натрия (анальгин), изониазид (тубазид), барбитураты, аиетилсалипи-
ловая кислота, индометацин, левамизол, бисептол, антидиабетиче¬
ские сульфаниламидные препараты, антитиреоидные и психотроп¬
ные препараты. Иммунная нейтропения всегда рецидивирует при
повторном попадании в организм препарата-гаптена.Нейтропения может быть первым симптомом заболевания, такого
как миелодиспластический синдром, апластическая анемия, анемия
Фанкони, острый лейкоз, системная красная волчанка, синдром
Фс.'іти, а также может встречаться в комплексе с гемолитической
анемией, аутоимунной тромбоцитоненией. Тяжелый сепсис может
вызывать нейтропению, особенно в молодом и старческом возрас-
ге. Нейтропения, возникающая после перенесенных инфектщонных
(чаше вирусных) заболеваний, может длиться несколько недель и
также ІІОСИТ иммунный характер.Клиническая картинаНейтропения при иммунной форме начинается остро, при мие-
лотоксической — медленно, проявляясь длительное время лейко¬
пенией, реже еще и одновременным снижением числа тромбоцитов
и ретикулоцитов. Клинические проявления зависят от количества
нейтрофилов. При тяжелом течении (агранулоцитозе) основными
симптомами являются лихорадка, общая слабость, ангина, пораже¬
ние слизистых оболочек ротовой полости, глотки, кишечника (боли
в животе, диспептические явления — синдром некротической лгге-
ронатии). Вслсдствис снижения количества гранулоцитов нередко
возникает пневмония, которая характеризуется скудными физикаль-
ными данными и нечетко определяется рентгенологически, у ряда
больных развивается сепсис, проякляющийся иногда только повыше¬
нием температуры тела.Нейтропения при длительной ци госіаі ической терапии повышает
риск возникновения серьезных бактериальных и грибковых оппорту¬
нистических инфекций, а наличие центрального венозного катетера
способствует инфицированию коагулазонеіативньїм стафилококком
и другой кожной флорой.У больных длительной хронической иммунной нейтропенией
могут развиться повторные язвенный стоматит, гингивит, синусит и
перианальные поражения.Гемоірамма характеризуется лейко- и іранулоцитопенией. Количество
эритроцитов у большинства больных в норме. Лишь при тяжелом
течении болезни и выраженном иммунном или паимиелогоксическом
140 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕэффекте отмечаются прогрессирование панцитопении и появление^
геморрагического тромбоцитопенического синдрома.Миелограмма характеризуется снижением количестБа миелоч|
кариоцитов, уменьшением содержания и нарушением созревани)
гранулоцитов (в основном нейтрофильного ростка при сохранении!
остальных); уровень бластных клеток не увеличен, могут чаше ветре-.]
чаться ретикулярные и плазматические клетки.План обследования больных с нейтропенией•	Первичный прием терапевта.•	Консультация врача-гематолога.•	Исследование уровня эритроцитов и общего гемоглобина, рети-1
кулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов; подсчет формулы крови*':
СОЭ.•	Просмотр мазка крови для анализа аномалий морфологии эри-,
троцитов, тромбоцитов и лейкоцитов.•	Определение среднего содержания и средней концентрации гемо->
глобина в эритроцитах.•	Определение цветового показателя, размеров эритроцитов, оцен¬
ка гематокрита.•	Исследование уровня общего белка, мочевины, креатинина, моче-^
вой кислоты, обшего, св0б0ДН01'0 и связанного билирубина, ЛДГ^
фибриногена в крови.•	Молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегало-
вирус.•	Молекулярно-биологическое исследован ие крови на вирус инфек¬
ционного мононуклеоза.•	Определение IgM, IgG к HCV.•Определение IgM, IgG к неструктурированным белкам (a-NS3,
a-NS4, a-NS5) HCV.•	Определение Н Bs Ag.•	Определение IgM, IgG к ВИЧ типа 2,•	Получение цитологического препарата костного мозга путем
пункции с подсчетом формулы костного мозга.•	Получение и исследование гистологического препарата костного
мозга.•	Иммунофенотипирование лейкоцитов в периферической крови.•	Биопсия лимфатического узла.•	Иммуногистохимическое исследование лимфатического узла,•	Ультразвуковое исследование лимфатических узлов.
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОІ ИЯ • 141•	Ультразвуковое исследование печени, селезенки, желчного ну »ы-
ря, забрюшинного пространства.•	Регистрация, расшифровка, описание и интерпретация злекгро-
кардиографических данных.•	Рентгенография грудной клетки.ЛечениеЛечение нейтропении включает:•	устранение этиологического повреждающего фактора и срочную
госпитализацию больного в случае аграиу.'юиитоза (в гематоло¬
гическое отделение);•создание асептических условий (изолятор, ультрафиолетовое
облучение палат, тщательный уход за кожей и слизистыми обо¬
лочками, использование бактерицидных материалов для персо¬
нала, минимум подкожных и внутримыщечных инъекций);•	в случае наличия инфекционных осложнений терапия антибио¬
тиками широкого спектра действия (за исключением тех, которые
могли явиться этиологическим фактором нейтропении);•при иммунной тяжелой нейтропении — глюкокортикоиды в
дозе 60-100 мг в сутки до нормализации уровня гранулоцитов
с последующей постепенной отменой гормонов, которая обыч¬
но начинается при нарастании числа лейкоцитов и появлении
миелоидной лейкемоидной реакции: лейкоцитоз, значительный
сдвиг влево;•	стимуляторы гемопоэза (филграстим, нейпоген, грасальва);•	симптоматическая терапия.Показания к госпитализацииТяжелая нейтропсния с инфекционными осложнениями (аграну¬
лоцитоз).Диспансерное наблюдениеПосле выписки из стационара больной наблюдается ежемесячно
гематологом в течение 6 мес, затем в случае отсутствия рецидива —I	раз в 3 мес. Необходима санация .иронических очагов инфекции.
В связи с тем что нередко трудно установить, какой медикамент
оказался гаптеном или токсическим фактором, не следует назначать
больному не только во время болезни, но и в дальнейшем все те препа¬
раты, которые он принимал непосредственно перед возникновением
нейтропении.
142 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕПрогнозПрогноз аутоиммунной нейтропении определяется ОСНОВНЬП
заболеванием, а гаптеновой и миелотоксической — степенью угнетв!
ния гранулоцитопоэза и быстротой тсраисвтических мероприятий^
При агранулоцитарном костном мозге прогноз серьезный.ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИИдиопатическая тромбоцитопеническая пурпураИдиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — эт
тромбопитопения (снижение числа тромбоцитов в отсутствие ИНЫ)
отклонений при подсчете форменных элементов и в мазке крови)
у больных без клинических проявлений других заболеваний ил1
факторов, способных вызвать тромбоцитопению (например, ВИЧ-
инфекция, системная красная волчанка, лимфолейкоз, мислодиспла-
зия, лекарственная тромбоцитопения). Однако изменения в обще*
анализе крови и в мазке крови, вызванные сопутствующими неим-
мунными нарушениями, сами по себе не исключают ИТП.ЭпидемиологияИдиопатическая тромбоцитопеническая пурпура относится к1
сравнительно часто встречающимся заболеваниям. Ежегодно реги-!
стрируется 58—66 новых случаев ИТП на 1 млн человек. Смертность]
от ИТП составляет около 4%.Этиология и патогенезИТП относится к аутоиммунным заболеваниям. Ведущим патоге¬
нетическим механизмом болезни является повытенис секвестрации
и разрушения тромбоцитов в селезенке. Дефектность тромбоцитов,
поэза обусловлена образованием антитромбоцитарных антител или
иммунных комплексов, которые взаимодействуют с мегакариопита-
ми. Усиленное разрушение тромбоцитов связано и прямо пропорцио¬
нально содержанию IgG и IgM на поверхности клеточной мембраны
тромбоцита. Продолжительность жизни тромбоцитов укорачивается.
Повышенная деструкция тромбоцитов сопровождается компенсатор¬
ным усилением мегакариоцитопоэза в костном мозге и увеличением
продукции тромбоцитов.
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ Г[ мл[()П(Il ИК • t4tКлиническая картинаКлиническая картина проявляется геморрагическим синлроммм
метехиально-пятнистого типа: кровотечениями из носа, десен, сими
ками (экхимозами) в местах инъекций, спонтанным появлением
жхимозов на коже. Отмечаются маточные кровотечения, гематурия и
(пачитсльно реже — мелена. Возможно развитие постгеморрагимссксл!
;|пемии.Клинические проявления у детей и взрослых различаются. У детей,
как правило, наблюдается острое течение заболевания с тенден¬
цией к самопрои:звольному спонтанному разретпению. Для взрос¬
лых характерно хроническое течение ИТП с постепенным началом.
У 1/3 взрослых больных отмечается вялотекущая форма тромбоцито-
кении с относительной устойчивостью к болыпинству методов лече¬
ния. Поскольку у взрослых больных с тяжелой или среднетяжелой
(})ормой ИТП лечение обычно начинают сразу после установления
диагноза, данных о ее естественном течении (в отсутствие лече¬
ния) нет. Имеющиеся сведения позволяют предположить, что только
у 5% взрослых больных с хронической ИТП ремиссия наступает спон¬
танно.ОсложненияПри снижении количества тромбоцитов возрастает риск кро-
liüтечений, представляющих угрозу для жизни. Основная причина
смерти больных ИТП — внутричерепные кровоизлияния, у пожилых
геморрагические осложнения встречаются чаше, чем у молодых с тем
же количеством тромбоцитов, у новорожденных, чьи матери бо.чьны
ИТП (в отличие от детей, родившихся у женщин с тромбоцитопенией
беременных), может также наблюдаться тромбопитопения и повы¬
шенный риск развития внутричерепных кровортзлияний во время
родов или после них.ДиагностикаОсновные диагностические критерии:•	изолированная тромбоцитопения обычно <100х107л при отсут¬
ствии других отклонений при подсчете форменных элементов
крови;•	нормальное или повышенное число мегакариоиитов в костном
мозге;•отсутствие морфологических и лабораторных признаков, харак¬
терных для наследственных форм тромбоцитопений;
144 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ•	отсутствие у больных клинических проявлений других заболевав
ний или факторов, способных вызвать тромбоцитопению (напри«
мер, острый лейкоз, системная красная волчанка и др.);•	обнаружение аптитромбоцитарных антител;•	эффект от кортикостероидной терапии.КлассификацияСогласно классификации ИТП по Р. МакМиллану (2000), по степе¬
ни тяжести выделяют ИТП легкой, средней и тяжелой степени.Критерии легкой или умеренной тяжести ИТП — это точечные крон
воизлияния (петехии) на коже, необильные носовые кровотечения, >т^1ец
ренная кровоточивость слизистых оболочек, в основном десен, иногда
микрогемагурия, умерстюе снижение активности повседневной жизни,*Критерии средней тяжести ИТП: тяжелые ]сморрагичсские про«!
явления на коже и слизистых оболочках, обильные носовые кровоте4
чения, массивные кровопотери или меноррагии.Критерии тяжелой ИТП; тяжелые :эпизоды кровотечений (носовые,'
желудочио-кишечные, меноррагии), иногда угрожающие жизни, пр1(
которых необходимо [1ребыванис о стационаре и/или переливаниб'
препаратов крови, значительное снижение физической активности
и качества жизни. Возможны кровоизлияния в мозг.По течению ИТП подразделяют на острую (до 6 мес) и хрониче-|
скую с рецидивирующим и пепрерывно-реиидивирующим течением.!Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика проводится по синдрому тромбо-
цитопении. По принципу наивысшей опасности необходимо исклю¬
чить наличие у больного острого лейкоза, других гемобластозов,
канцероматоза, аплазии кроветворения, тяжелых экзогенных и эндо¬
генных интоксикаций, втом числе лекарственных. Также необходимо
помнить о тромбоцитопенни потребления, аутоиммунных цитоли-
тических тромбоцитопен и я X, наследственных формах и преходящих'
дисфункциональных энзимопатиях.ЛечениеОбщие рекомендации, которые следует давать больному с тромбо¬
цитопенией, с.тедующие: избегать травм, в случае травмы желательно
немедленно обращаться за медицинской помошью. Следует полно¬
стью избегать внутримышечных инъекций, ректальных исследова-
ЧАСТЬ II. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОПОІ ИЯ • 141КИЙ, суппозиториев ЇТ клизм. Микротравматизация у таких Г>()лі*ііі.іч
может привести к тяжелой кровопотере.Больным противопоказаны препараты, угнетающие функцию
тромбоцитов (например, нестероидные противовоспалительиыс
средства). При лечении больных с тромбоцитопенией неустановлен¬
ной этиологии необходимо отказаться от приема всех лекарственных
средств, кроме жизненно необходимых.Основу лечения ИТП составляют короткие курсы глюкокорти¬
костероидов, внутривенное введение иммуноглобулина, монокло¬
нального анти-КЬ‘ХВ)-иммуноглобулина О, спленэктомия, транс¬
фузия тромбоцитарной массы и стимуляторы тромбопоэза (табл. 21).
Всс пациенты обязательно должны быть проконсультированы гема¬
тологом.Таблица 21. Лекарственные препараты, применяемые при лечении идиопа-
тической тромбоцитопенической пурпурыФармако-терапевтическаягруппаГруппа АТХ*МеждународноенепатентованноенаименованиеЧастотаназначенияФормавыпускаОДД**экд***Гормоны
и средства,
влияющие на
эндокринную
системуНеполовые
гормоны,
синтетические
субстанции и
антигормпныПреднизолон0,5Таб.60 мг3000 мгМетилпредни-золон0,5Амп.1000 мг5000 мгВакцины
и сывороткиИммуногло¬булиныИммуногло¬
булин G0,1Амп.70 г140 гПротивоопу¬
холевые,
иммунодеп-
рессигные и
сопутствующие
средстваЦитоста-тическиесредстваЦиклофосфамид0,05Таб.200 мг18 ООО мгРитуксимаб0,05Амп.750 мг1500 мгМммунодеп-рессивныесредстваЦиклоспорин А0,2Таб.500 мг7000 мгКоагулянты(в том числефакторысвертываниякрови),гемостатикиРомиллостим0,1Флак.250 мкг4000 мкгЭлтромбопаг, 0,1Таб.50 мг3000 мкг* Анатомо- герапевтическо-химическая классификация.
** Ориентировочная дневная доза.*** Эквивалентная курсовая доза.
146 • 60ЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕПреднизолон назначается в дозе 1 мг/кг веса внутрь в один (лучше)
или в два приема с приемом большей дозы в утренние часы. Лечение про^* |
водят 3-4 нед или до достижения ремиссии. Ремиссия может считаться^
полной, если одновременно с прекращением кровоточивости нормализу+,'
ется количество тромбоцитов; неполной — когда купируется геморраги-*|
ческий синдром, однако количество тромбоцитов остается сниженными!
В случае нормализации числа тромбоцитов дозу преднизолона начинают!
снижать по 10 мг в неделю до тех пор, пока она не будет равна 0,5 мг/кг?;
веса; затем дозу уменьшают на 2,5-5 мг в неделю. К сожалению, после.;
отмены преднизолона у большинства пациентов уровень тромбоцитов
вновь снижается.Внутривенное введение иммуноглобулина. Данный метод лечения привод
дит к увеличению уровня тромбоцитов примерно в 75% случаев даже при
тяжелой хронической ИТП, при этом почти у половины больныхотмеча* ;
ется подъем числа тромбоцитов почги до нормы. Однако эффект также
кратковременный. В течение последующих 3-4 нед уровень тромбоцитов^
снижается до исходного у большинства больных. Препарат вводят в дозе'1
из расчета 0,4 г/кг веса в день на протяжении 5 дней и,1и в дозе 1 г/кг веса|^
в течение 2 дней. Данное лечение возможно только в стационаре.Наиболее эффективным методом долгосрочного лечения ИТП;:
является спленэктомия.Показания к спленэктомии:•	отсутствие эффекта от лечения преднизолоном;•	непереносимое] ь или развитие побочных эффектов от приема
преднизолона (в основном кушингоидный синдром);•	рецидив тромбоцитопенни после отмены преднизолона.Спленэктомия не показана в качестве первого метода лечения. У 66%больных после нее отмечается полная продолжительная ремиссия, не:
требующая дополнительной лекарственной терапии. При этом почти
у 80% пациентов положи тельный эффект от спленэктомии отмечается
быстро, подъем количества тромбоцитов до 150х10Ул наблюдается уже
на 1—3-й день после операции. На 10-е сутки количество тромбоцитов
у оперированнь[х зачастую превышает 500х10Ул. У 1/3 больных эффект
от спленэктомии значительно слабее. Осложнения при проведении
спленэктомии редки. При выраженном снижении числа тромбоцитов
(как правило <5х107л) перед операцией следует повысить дозу пред¬
низолона или внутривенно ввести иммуноглобулин О; возможна
комбинация указанных препаратов.Если нет тяжелого кровотечения, тромбоцитарную массу ни с про¬
филактической, ни с лечебной целью, ни во время операции перели¬
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАКНЮ1 ИИ ■ 147вать не рекомендуется. Это не лучший метод лечения дан}и>го л|(ю,)и*
вания, его желательно избегать, к нему прибегают от безысхолиос! и,
Данное лечение осуществляется только в стационаре.При рецидиве геморрагического синдрома необходимо обслсдо1«т.
больного на наличие добавочной селезенки, которую следует удал и 11..
В настоящее время сплеиэктомию проводят менее травматичным
лапароскопическим методом.При отсутствии эффекта от преднизолона и спленэктомии пациен¬
там назначают цитостатические иммунодепрессанты. Это азатиоприм
150 мг/сут, винкристин 1—2 мг в неделю внутривенно, циклофосфа¬
мид (циклофосфан) 150-200 мг/сут.Возможно применелие дексаметазона, ритуксимаба (мабтера), цикло¬
спорина, плазмафереза. Для остановки тяжелых кровотечений использу¬
ется «рекомбинантный фактор свертывания крови Vila» (эптаког альфа).В последние годы появились стимуляторы тромбопоэза, к которым
относятся ромиплостим и элтромбопаг. Эти препараты могут при¬
меняться в случае отсутствия эффекта от глюкокортикостероидов и
спленэктомии при ИТП: ромиплостим 1-10 м к г/кг в неделю подкож¬
но или элтромбопаг 50—75 мг/сут внутрь.Врач-терапевт наблюдает больных в период ремиссии 1-2 раза в3	мес, при ухудшении должен направлять к гематологу. После 5 лет
полной ремиссии пациент снимается с учета.Показания к госпитализацииГоспитализация показана пациентам с тромбоцитопенией, у
которых имеются обильные, угрожающие жизни кровотечения неза¬
висимо от уровня тромбоцитов. Госпитализация показана также
пациентам с кровоточивостью из слизистых оболочек при количе¬
стве тромбоцитов <20 ООО, а также пациентам, проживающим далеко
от места оказания неотложной помощи или некритичных к своему
состоянию.Экспертиза нетрудоспособностиЛист нетрудоспособности выдается на весь период выраженной
тромбоцитопении (тромбоциты <50х10Ул) при наличии геморраги¬
ческого синдрома. При рефрнктерности к лечению больные подлежат
направлению на медико-социальную экспертизу.ПрогнозБлагоприятный.
148 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕВТОРИЧНЫЕ ТРОМБОЦИГОПЕНИИВторичная тромбоцитопения, обусловленная хроническим]
гепатитом и циррозом печени вирусной этиологиив настоящее время большую проблему представляют поражения]
печени, ассоциированные с вирусом гепатита С, В мире хроническим|
вирусным гепатитом С страдают от 130 до 170 млн человек, при этом]
у 85% больных отмечен высокий риск хронизации инфекции с раз»)
витием цирроза печени и гепатоиеллюлярной карциномы. Течение
HCVхарактеризуется разнообразными внепеченочными симптомами;
и синдромами. К ним относятся криоглобул инемия, проявляющаяся*
гломерулонефритом или кожным саскулитом, и реже встречающиеся-
сиаладенит, тиреоидит, плоский лишай, лимфадепопатия. Одним из
внепеченочных проявлений гепатита С является тромбоцитопения,
клинически проявляющаяся кровоточивостью микроциркуляторно*
го типа.Причины развития тромбоцитопенни у больных с HCV-инфекцией
связывают с гиперсплснизмом или с действием аптитромбоцитарных
антител. Применение в таких случаях активной и необходимой по
жизненным показаниям противовирусной терапии затруднено побоч¬
ным действием интерферона, способного усилить тромбоцитопению.
При обследовании пациентов с идиопатической тромбоцитопениче-
ской пурпурой у 10% больных выявляют анти-HCV (антитела к вирусу
гепатита С). Известно, что при гепатите С уровень тромбоцитов обыч¬
но ниже, чем при хроническом вирусном гепатите В. Тромбоцитопения
возникает через 2-5 лет после установления диагноза.Следует помнить, что тромбоцитопения может свидетельствоватьо	наличии у больного цирроза печени. В связи с низким уровнем
тромбоцитов проведение чрескожной пункции печени пациентам
зачастую затруднено. Критериями цирроза печени у пациентов могут
быть г]аличие гепагоспленомегалии, синдрома портальной гипертен¬
зии, нарушение белково-синтезирующей функции печени (сниже¬
ние уровня общего белка, протромбинового индекса, фибриногена,
холестерина) в сочетании с двух- и трехростковыми пи гонениями
в периферической крови.Кроме тромбоцитопенни, при HCV-инфекции возможны также
качественные нарушения функциональных свойств тромбоцитов,
проявляющиеся замедлением начала агрегации под действием иидук-
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛО! ИЯ • 141горов (АДФ и УИА). Кроме тромбоиитарных нарушений, нри 1К'У
инфекции имеются также и нарушения плазменного звена гсмоспгт,
мыражающиеся в снижении протромбинового индекса и, соогмсг-
ственно, увеличении международного нормализованного отношения.
Уровень активированного тромбон ласт и нового времени изменяется
мало. В группе больных с НСУ-инфекцией наблюдается тенденция к
снижению уровня фибриногена.Картина костного мозга при НСУ-инфек1Н1и не имеет каких-либо
диагностических особенностей,При лабораторном обследовании пациентов выявляются явные
признаки активности гепатита и цирроза печени, заключающиеся н
увеличении показателей осадочных печеночных проб, в частности
тимоловой, росте уровня аминотрансфераз, чего нет у пациентов
с другими тромбоцитопениями. Причем в большей степени растут
показатели именно тимоловой пробы, а не уровень аминотрансфераз,
что указывает на важную роль мезенхимально-воспалительного син¬
дрома и хронизации процесса в развитии тромбоцитопении.Клиника геморрагического синдрома истехиально-нятнистого
типа, а также указанные нарушения гемостаза предполагают сход¬
ную тактику как при первичных, так и при вторичных тромбоци-
топениях, с особым акцентом на лечении основного заболевания.
При ИТП основу лечения составляет преднизолон в дозе 1 мг/кг веса
в сутки. Примене1н1с глюкокортикоидов при НСУ также возможно,
но, учитывая их иммуносунрессивный эффект, должно быть строго
обоснованным. Рекомендуется назначать преднизолон, ориентируясь
на степень выраженности геморрагического синдрома и количество
тромбоцитов, в дозе 0,25—1 мг/кг веса в сутки. Средняя суточная и
курсовая доза глюкокортикостероида все же меньше, чем при ИТП.
В комплексном лечении вторичной тромбоцитопении необходимо
использовать витамины группы В и фoJ^иeвyю кислоту не менее 9 мг/
сут, гепатопротекторы, этамзилат натрия 250—500 мг внутрь 3 раза
в сутки или по 4-6 мл внутривенно. Для купирования геморрагиче¬
ского синдрома возможно применение аминокапроновой кислоты в
дозе 60—80 г/сут внутрь. При выраженной кровоточивости, низком
уровне ПТИ показаны трансфузии свежезамороженной плазмы в дозе
10-15 мл/кг в сутки.После лечения уровень тромбоцитов при НСУ-инфекции как пра¬
вило повышается, но геморрагический синдром уменьшается менее
чем у половины больных. Кровоточивость сохраняется у больных с
высокой степенью активности поражения печени, на,тичием синдроми
150 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕпортальной гипертензии. Меньший эффект от лечеиия при даннойч	ромбоцитоиении в большей степени обусловлен тяжелым основным
заболеванием, увеличением селезенки и синдромом гиперспленизма,
чем действием антитромбоцитарных антител, как при ИТП.Комплексное лечение пациентов с выраженным геморрагическим
синдромом, обусловленным низким содержанием кровяных пла¬
стинок, нарушением белоксинтезирующей функции печени, вклю¬
чающее глюкокортикостероидные гормоны, витамины группы в,
ангиопротекторы, гепатопротекторы, ингибиторы фибринолиза, све¬
жезамороженную плазму, способно лишь в какой-то мерс улучшить
прогноз, уменьшить кровоточивость больных НСУ, осложненным
тромбоцитопенией. При необходимости противовирусную терапию
у таких больных следует проводить при контроле числа тромбоцитов
перед каждой инъекцией противовирусного препарата в первый месяц
лечения, далее 1 раз в 3—5 дней.Лекарственные тромбоцитопенииЛекарственным геморрагическим тромбоцитопениям принадле¬
жит ведущее место в структуре медикаментозных поражений сверты¬
вающей системы крови.Для врача наиболее важной задачей является диагностика токси¬
ческого или иммунопатологического характера лекарствен1(0й тром¬
боцитопении. Ретпение этого вопроса определяет тактику лечения,
выбор препаратов для коррекции выявленных нарушений, прогноз.Достоверным доказательством иммунного характера лекарствен¬
ной тромбоцитопении является обнаружение антител к тромбоци¬
там в присутствии «виновного» медикамента (подавление ретракции
сгустка, высвобождение фактора 3 тромбоцитов, агрегацие и раз¬
рушение кровяных пластинок в присутствии лекарства) и развитие
тромбоцитопении при введении нетоксичных и разрешенных тера¬
певтических лоз препаратов.Синдром кровоточивости при лекарственных тромбоцитопениях
не имеет существенных отличий от других форм. Появлению геморра¬
гического синдрома нередко предшествуют лихорадка, крапивница,
шок и другие проявления системного аллергоза.Гетероиммунные тромбоцитопении, развивающиеся на фоне при¬
ема лекарств, не обладающих мислотоксическими свойствами, закан¬
чиваются самопроизвольным и стойким выздоровлением максимум
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТ0Л01 ИЯ • 1В1через 4-6 мсс, когда прекращается антителообразован ис. В » гом
состоит существенное отличие гетероиммунной (гаптеновой) Jtcк:^p
ственой тромбоцитопенни от аутоиммунной идиопатической тромПо
цитопенической пурпуры.в настоящее время имсстся большое количество лекарствен и 1)1 X
препаратов, способных вызвать тромбоцитопению, а также другие
побочные явления со стороны системы крови, которые могут прине¬
сти даже к летальному исходу.Как иравило, больные лекарственной тромбоиитопснией имеют
различные сопутствующие заболевания, которые послужили при¬
чиной назначения различных лекарственных препаратов в неток¬
сичных дозах. Обычно у таких пациентов возникает кровоточивости
петехиально-пятнистого типа — это петехии, экхимозы, кровотече¬
ния из носа, десен, из лунки удаленного зуба. При этом геморрагиче¬
ский синдром нередко реиидивирует.у больщинства больных в анамнезе имелись какие-либо побоч¬
ные действия от приема лекарственных препаратов, например ана¬
филактический 1П0К, обморок, удущье, эпидермальный некролиз
Лайелла, кожный зуд, крапивница, артралгии, отек Квинке, лихо¬
радка и др.Тромбоцитопения нередко сопровождается угнетением функцио¬
нальной активности тромбоцитов. Снижается агрегация при сти¬
муляции АДФ и УИА, нарушается ретракция кровяного сгустка.
Нарушаются и показатели плазменного звена гемостаза: тромбопла-
стиновая активность, тромбиновое время и др.Лекарственная тромбоцитопения в периоде обострения имеет
более тяжелое клиническое течение, чем аналогичные заболевания
нелекарственного генеза. Клиническая картина зависит не от вида
лекарственного препарата, принятого больным, а от особенностей
реагирования системы гемостаза на повреждающий агент.Лечение лекарственной тромбопитопении осуществляется по
общим принципам терапии тромбоцитопений и практически не
О'гличается от лечения ИТП, но у больных лекарственной тромбоцито¬
пенией необходимо отменить все препараты, кроме жизненно необхо¬
димых. Кроме адекватных доз преднизолона (не менее 1 мг/кг в сутки),
возможно включение Б терапию сеансов плазмафереза. Необходимо
в дальнейшем обследовать таких больных у аллерголога для выявле¬
ния перекрестных реакций гиперчувствительности на какие-либо
другие препараты.
152 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕНарушения тромбоцитарного гемостаза при ВИЧ-инфекциив условиях роста числа ВИЧ-инфицированных в России перед
практическим здравоохранением остро встают вопросы оказания
медицинской помощи этой группе населения. Раннее выявление,
диспансеризация, лечение, обеспечение социальной и психологиче¬
ской поддержки ВИЧ-инфицированных, предусмотренные 0Д1£ИМ из
пунктов национального проекта «Здоровье», позволяют продлевать
их жизнь, трудоспособное гь И социальную активность. В связи с этим
важно знание врачами первичного звена клиники, диагностики, лече¬
ния и профилактики ВИЧ-инфекции.Одним из многих гематологических проявлений ВИЧ-инфекции,
наряду с анемией и лейкоцитопенией, являются тромбоцитопении и
тромбоцитопатии. Тромбоцитопения, поданным литературы, выявляет¬
ся у 10-27% ВИЧ-инфицирован]1ых. Она может возникнуть на всех ста¬
диях болезни. Частота ее растет по мере уменьшения количества С04+
лимфоцитов. По мере снижения количества тромбоцитов увеличивается
риск кровотечений, приводяищх иногда к летальным исходам.Патогенетические механизмы развития тромбоцитопении разно¬
образны и могут быть следующими:•	прямое поражение мегакариоцитов или клеток микроокружения,
необходимых для тромбоцитопоэза. Наличие СД4-рецепторов на
поверхности данных клеток обусловливает факт поражения их
вирусом иммунодефицита человека;•нарушения регуляции иммунной систе.мы, приводящие к раз¬
рушению или угнетению гемопоэтических клеток и продукции
аномальных иммуноглобулинов. Наличие ВИЧ внутри мегакарио-
цита способствует появлению измененных антигенов, которые
становятся мишенями для антител к тромбоцитам;•	сниженное образование тромбоцитов также может быть результа¬
том гиперпродукции цитокинов и факторов роста на фоне ВИЧ-
инфекции. Высвобождающиеся цитокины, как иммунный ответ
на ВИЧ, могут ингибировать тромбоцитопоэз;•у большинства ВИЧ-инфицированных обнаруживаются анти¬
тела, направленные против тромбоцитов. Наличие антител на
поверхности тромбоцитов у ВИЧ-инфицированных частично
объясняется молекулярной мимикрией ВИЧ-СР160/120 под тром¬
боцит ОРИЬ—П1а;•	вторичные инфекции (цито.мегаловирус, парвовирус В19, грибы,
МкоЬааег'шт ауштШгасеИи1аге) и медикаментозные препараты,
ЧАСТЬ II. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 1BIПрименяемые при их лечении, влияют на тромбоиитопо:>'5, сокра
шают продолжительность жизни тромбоцитов (Maciejewski .1.1'.,
1992);•	следует отметить и подавление тромбоцитопоэза при опухоле¬
вой инфильтрации костного мозга (лимфомы, лейкозы), чаще
встречающееся у ВИЧ-инфицированных, чем в общей популяции
(Пивник A.B., Пархоменко Ю.Г., 2008).Б костном мозге снижен процент или отсутствуют мегакариоциты,
а также нарушена отшнуровка тромбоцитов, выявляются миелодис-
плазия, повышение количества лимфоцитов и плазматических
клеток.при оценке свойств тромбоцитов у ВИЧ-инфицированных с тром¬
боцитопенией отмечено нарушение АДФ- и коллаген-агрегации. В раз¬
вернутой стадии СПИДа изменен и коагуляционный гемостаз в сто¬
рону гипокоагуляции (удлинение АЧТБ, ТБ, снижение уровня фибри¬
ногена, ПТИ), что увеличивает риск кровотечений.Терапевтические возможности коррекции тромбоцитопенни у
ВИЧ-инфицированных пациентов разнообразны и включают анти¬
ретровирусную терапию, внутривенное введение иммуноглобулинов,
назначение глюкокортикостероидов и спленэктомию.Подобные методы нередко дают лишь частичный эффект, и ни одна
терапевтическая схема не является универсальной для всех пациентов
и требует дальнейшего усовершенствования. Лечение показано при
количестве тромбоцитов <50 000/мкл, а также при наличии синдрома
кровоточивости.Лечение низкими дозами кортикостероидов увеличивает количе¬
ство тромбоцитов, но ремиссии кратковременны. Короткие курсы
высокими дозами дексаметазон а (40 мг перорально в течение 4 дней)
повышают уровень тромбоцитов у ВИЧ-инфицированных пациен¬
тов с выраженным синдромом кровоточивости и тяжелой тромбо¬
цитопенией, не поддающейся высокоактивной антиретровирусной
терапии.Очевидным препятствием для использования кортикостероидов у
ВИЧ-инфицированных является способность этих препаратов вызы¬
вать дополнительную иммуносуцрссси!®.В настоящее время с успехом применяют внутривенный донорский
иммуноглобулин в дозе 1—2 г/кг в течение 2—5 дней. Это приводит
к повышению уровня тромбоцитов, но эффект в основном непродол¬
жительный, до 3 нед. Данная методика является выбором в рамкях
неотложной помощи или перед инвазивными процедурами.
154 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕПовышение уровня тромбоцитов возможно после спленэктомии.
Однако необходимо учесть потенциальные осложнения и рассмо¬
треть любую возможность применения более щадящих методов
лечения.Таким образом, изменения в тромбоцитарном гемостазе у ВИЧ-
инфицированных пациентов на разных стадиях заболевания обу¬
словлены мультифакторным воздействием ВИЧ и наличием мно¬
жества других вирусов, микобактерий и грибковых инфекций в
организме хозяина, применением для их лечения лекарственных
препаратов.Постоянные гематологические нарушения, связанные с ВИЧ-
инфекцией, затрудняют лечение как первичной вирусной инфекции,
так и лечение вторичных инфекций и неопластических осложнений^
Методы их коррекции должны применяться с учетом особенностей
состояния пациента.Проблема ВИЧ-инфекции перестала быть прерогативой толь¬
ко инфекционистов. Дальнейшая работа гематологов над созда¬
нием и совершенствованием алгоритма тактики ведения ВИЧ-
инфицированных с тромбоцитопенией и тромбоцитопатией
продиктована неуклонным ростом числа таких больных в нашей
стране.ГЕМОФИЛИЯГемофилия -- это наследственное заболевание системы гемостаза,
характеризующееся снижением или нарушением синтеза факторов
свертывания крови VIII или IX.ЭпидемиологияРаспространенность гемофилии А составляе! 1:10 ООО, гемофи¬
лии В — 1:30 000-50 ООО жителей мужского пола.Этиология и патогенезГемофилия наследуется по рецессивному признаку, сцепленному
с половой Х-хромосомой, при этом наследуются один и тот же тип
гемофилии и одинаковая тяжесть заболевания.
ЧАСТЬ 11. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 1ВВБольной гемофилией передает свою мутантную хромосому исем
своим дочерям, которые неизбежно становятся передатчицами
болезни, тогда как сыновья больного, получающие от отца то;п>ко
Y-хромосому, остаются здоровыми.Женщины — кондукторы гемофил и ческой Х-ХрОМОСОМЫ ИМС101'
50% шансов родить больных мальчиков и 50% шансов родить де¬
вочек — передатчиц гемофилии. В общей популяции больных гемо¬
филией 30-40% случаев приходится на спорадическую гемофилию,
когорая обусловлена патологической мутацией гена.В крови VTTT фактор представлен в виде сложного белкового ком¬
плекса, состоящего из прокоагулянтной части, фактора Виллебранда
и антигенного компонента, связанного с фактором Виллебранда
и поддерживаюи1его его мультимерность. При дефиците УТИ или
IX фактора нарушается внутренний механизм активации свертыва¬
ния крови.Клиническая картинаГемофилия характеризуется преобладанием гемагомноготипа кро¬
воточивости, при котором большие по объему и очень болезненные
кровоизлияния локализуются глубоко в тканях.Ни при каких других геморрагических заболеваниях никогда
не наблюдается такое выраженное и распространенное пораже¬
ние опорно-двигательного аппарата, какое свойственно клини¬
чески выраженным формам гемофилии А и В. Около 70% больных
страдают тяжелыми и среднстяжелыми формами гемофилии, при
которых поражения опорно-двигательного аппарата носят про¬
грессирующий характер и служат основной причиной ранней инва-
лидизации.Второе место по частоте и клиническому значению при гемофи¬
лии занимают посттравматические и послеоперационные гематомы и
кровотечения. Даже сравнительно небольшие ушибы и ранения могут
сопровождаться у таких больных профузными, длительными, повтор¬
но возобповляюшимися крово'гсчсниями, которые еще в недалеком
прошлом нередко приводили к гибели этих больных.Тяжесть клинического течения забо1гевания зависит от уровня
фактора Vni или IX, что позволяет выделить три ее степени.Тяжелая форма — уровень фактора до 1 %. Геморрагический синдром
проявляется в раннем детском возрасте и характеризуется частыми
156 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕпосттравматичсскими и спонтанными кровоизлияниями в суставы,
мышцы, внутренние органы.Среднетяжелая форма — уровень фактора от 1 до 5%. Болезнь про¬
является в дошкольном возрасте (4—6 лет) и позже умеренно выра¬
женным геморрагическим синдромом с кровоизлияниями в суставы,
мышцы, гематурией.Легкая форма — уровень фактора >5%. Отличается редкими и
менее интенсивными кровотечениями. Кровоизлияния проявляются
в школьном возрасте, после травмы или операции.Осложнения и сопутствующие заболеванияИнгибиторные формы гемофилии, среди осложнений гемофилии
одним из наиболее серьезных является появление в крови больных в
значительном титре антител к фактору VIII (у 10-35% больных) или,
что реже, к фактору ТХ (у 3-5% пациентов). Эти антитела создают
более или менее выраженную резистентность пациентов к основному
методу лечения — заместительной терапии. Такие иммунные инти*
биторы, большая часть которых принадлежит к иммуноглобулинам
класса G, возникает у некоторых больных самопроизвольно, но чаще в
процессе заместительной терапии концентратами факторов VHI или
IX либо гемопрепаратами, содержащими эти факторы. Активность
ингибиторов антигемофилических факторов измеряется в единицах
Бетесда (ВЕ) из расчета, что 1 ВЕ снижает активность фактора VIII
(или IX) в эталонной нормальной плазме иа 50% при двухчасовой
инкз^бации смеси при температуре 37 °С.В низком титре (<0,5 ВЕ/мл) антитела к факторам VIII и IX выяв*^
ляются у многих больных гемофилией, и наличие их в таком количе¬
стве не имеет самостоятельного клинического значения. Однако при
повышении активности ингибиторов до 5 ВЕ и выше существенно
нарастают тяжесть заболевания и его резистентность к заместитель¬
ной терапии. Такое нарастание титра ингибитора наблюдается в про¬
цессе проведения заместительной терапии концентратами факторов
свертывания.ДиагностикаДиагноз «гемофилия» устанавливается на основании соответству¬
ющих клинических проявлений, генеалогических данных, результа¬
тов исследования показателей гемостаза:
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОПОІ ИЯ • 1В7•	удлинение АЧТВ;•снижение прокоагулянтной активности факторов свсріьіиііиии
крови VIII или IX <50%.Отсутствие заметного удлинения времени кровотечения и наруше¬
ния ристомицин-агрсгации тромбоцитов помогает отличить легкие
формы гемофилии А от болезни Виллебранда.Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика проводится с заболеваниями,
нроявляюшимися гемагомным типом кровоточивости, такими как
гемофилии и ангиогемофилия. Во,зможно появление гематом при
ДВС-синдроме, при передозировке антикоагулянтами и тромболити-
ками.Показания к госпитализации1.	травмы головы.2.	Кровоизлияния в головной и спинной мозг.3.	травмы в области спины, шеи.4.	Желудочно-кишечные кровотечения.5.	Забрюшинные гематомы.6.	Массивная гематурия.7.	Острая хирургическая патология (аппендицит, прободная язва
и др.).ЛечениеОрганизация оказания помоши больным гемофилией осущест¬
вляется врачами-гематологами. В настоящее время большинство
больных гемофилией получают адекватную терапию в домашних
условиях.Основу лечения гемофилий на всех этапах развития ^í прогрессиро¬
вания этих заболеваний составляет своевременная и достаточная по
дозировкам заместительная терапия гемоиреп аратам и, содержащимиVIII	или IX факторы свертывания (табл. 22). Лечение рассчитано на
профилактику кровотечений и остановку возникающих у больного
кровотечений. При проведении такого лечения учитывается, что
время жизни VIII фактора в циркуляции составляет около 12 ч, аIX	фактора — 24-28 ч, в связи с чем первый должен вводиться в кро¬
воток больного чаще, чем второй.
158 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕТаблица 22. Лекарственные препараты, применяемые для купирования кро*
вотечений при гемофилииФармако-терапевтическаягруппаГруппа АТХ*МеждународноенепатентованноенаименованиеЧастотаназначенияОДД*зкд*Средства,
влияющие на
кровьФакторысвертываниякровиФактор свертывания
крови УПР0.46000 ЕдФактор свертывания
крови IX’0.210 ООО ЕдФакторысвертывания II, VII, IX
и X в комбинации0,512 ООО ЕдФакторысвертывания II, IX и X
в комбинации0,59000 ЕдОктоког альфа'0,078000 ЕдЭптаког альфа’
(активированный)0,071080 КЕд24 ООО Ед40 ООО Ед24 ООО Ед36 ООО Ед32 ООО Ед4320 КЕдГормоны и
средства,
влияющие на
эндокринную
системуНеполовые
гормоны,
синтетические
субстанции и
антигормоныДесмопрессин^60 мкг2400 мкг* Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.** Ориентировочная дневная доза Схпя препаратов, помеченных — разо¬
вая доза).*** Эквивалентная курсовая доза.Используется следующий расчет разовой дозы для остановки кро¬
вотечения при тяжелой форме гемофилии А:Доза = 0,5 Мх Я,
где М — масса тела больного в кг;Я — нужный уровень фактора в плазме больного в %.Расчет разовой дозы при тяжелой форме гемофилии В:Доза вМЕ = Мх//х1,2.
Антигемофилические препараты должны вводиться внутривенно
быстро, сразу же после растворения их в разводящей жидкости.Профилактическое лечение показано больным с уровнем фактора
<1% при частоте спонтанных кровоизлияний более 4 раз в месяц или
при дополнительных факторах риска кровотечений. Для профилак¬
тики факторы свертывания крови вводятся в дозе 25 МЕ/кг массы
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ *159тела: при гемофилии А — 3 раза в неделю, при гемофилии В — 2 раза
15 неделю.Госпитализация больных осуществляется в профильные отделе¬
ния лечебных учреждений, где есть возможность получить консуль-
гацию гематолога, провести заместительную терапию и необходимые
исследования.Особого внимания заслуживают ингибиторные формы гемофи¬
лии. Здесь стандартные дозы факторов становятся неэффективными,
а кровотечения неуправляемыми. В данной ситуации используются
гак называемые обходные пути коррекции свертываемости крови.
С этой целью ]1рименяются концентраты факторов протромбинового
комплекса (фейба ТИМ 4 иммуно) или активированный VI! фактор
[Эптаког альфа (НовоСэвен)], которые временно восстанавливают
свертываемость крови в обход дефицита фактора VIII и действия его
ИН1 ибитора.Фейба вводится медленно, внутривенно в лозах 50-100 МЕ/кг2	раза в сутки, а для купирования очень тяжелых кровотечений —
в суточной дозе до 200 МЕ/кг (максимальная разовая доза —
100 МЕ/кг, суточная — 200 МЕ/кг, раствор готовится перед исполь¬
зованием). НовоСэвен вводится для купирования геморрагий вну¬
тривенно в виде болюсной инъекции в дозе 90-120 мкг/кг, после чего
такие введения повторяют через каждые 2—3 ч в течение 1—3 сут.При легких формах гемофилии А помогает десмопрессин в дозе0,3 мкг/кг массы тела больного внутривенно в 50 мл физиологического
раствора в течение 30 мин.В комплексном лечении кровотечений используют аминокапро¬
новую и трансксамовую кислоты локально в комплексе с замести¬
тельной терапией для купирования кровотечений из носа и зубных
лунок после экстракции :}убов. С этой целью применяют повторные
орошения кровоточащего участка 10% аминока[[роновой кислотой.
Ослабляет подобные кровотечения и предварительный прием внутрь
5% аминокапроновой кислоты по 2 столовых ложки 4-6 раз в сутки.Экспертиза нетрудоспособностиКак правило, в детстве больных направляют на медико-социальную
эспертизу При адекватной заместительной терапии больные гемофи¬
лией ведут активный образ жизни. Работающим пациентам листок
временной нетрудоспособности выдается на весь период стационар¬
ного лечения, а в амбулаторных условиях — на период стихания болей
и исчезновения отечности сустава, на 7—15 дней.
160 * БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕПрогнозПри адекватной заместительной терапии прогноз благоприятный,БОЛЕЗНЬ ВИЛЛЕБРАНДАБолезнь Виллебранда (ангиогемофилия) — наследственное ауто-
сомно-доминантное заболевание, обусловленное количественными
и качественными дефектами синтеза фактора Виллебранда и прояв-
ляюшееся симптомами повышенной кровоточивости,ЭпидемиологияЗаболевание встречается у лиц обоего пола и имеет широкое рас-
лространение во всем мире. Частота заболевания составляет 1 на
800-1000 человек.Этиология и патогенезГен фактора Виллебранда локализован на 12-й хромосоме. Фактор
Виллебранда выполняет в сис1ч:ме гемостаза две основные функции;
инициирует адгезию тромбоцитов к поврежденной стенке сосуда и
стабилизирует циркулирующий фактор свертывания Vlli за счет ком¬
плексообразован ия с ним, чтобы поддержать нормальное содержание
указанного фактора в плазме. Различают три основных типа болезни
Виллебранда, каждый из которых подразделяется на несколько субти¬
пов. Из этих вариантов 1 и 111 типы болезни характеризуются преимуще¬
ственно количественным дефицитом фактора Виллебранда — частичным
(тип I) или полным (тип III), тогда как тип II объединяет большое число
качественных аномалий этого фактора (субтипы 2А, 2В, 2М, 2N и др.).Клиническая картинаПри ангиогемофилии преобладает микроциркуляторный тип кро¬
воточивости: иетехии и экхимозы, рецидивирующие носовые кро¬
вотечения, меноррагии, приводящие к анемии. Эти кровотечения
бывают настолько тяжелыми, что иногда служат причиной выпол¬
нения экстирпации матки. Намного реже при болезни Виллебранда
отмечаются желудочно-кишечные кровотечения, гематурия, внутри¬
черепные кровоизлияния.
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОІ ИЯ • 111При формах ангиогемофилии, протекающих с выраженным спи
жением фактора VHI (типы 111, 2А и 2N), часто наблюдается смсіпііи
ный (микроциркуляторно-гемато\тный) вариант кровоточивое! и,
при котором в комплексе с описанными выше симптомами могуі
наблюдаться кровоизлияния в суставы, мышцы, подкожную клстчи г-
ку и забрюшинные гематомы. Эта симптоматика значительно менее
выражена, чем у больных гемофилией, и, кроме того, всегда сочета¬
ется с микроциркуляторной кровоточивостью, удлинением времени
капиллярного кровотечения, нарушением ристомииин-агрегации
тромбоцитов.ДиагностикаДиагностика БВ базируется на выявлении наряду с указанными
выше симптомами значительного удлинения времени кровотечения,
наличия выраженного снижения ристомииин-агрегации тромбоци¬
тов (кроме типа 2В болезни), снижения уровня фактора Виллебранда
в плазме.Аутосомное наследование заболевания и выявление его в одной
семье у лиц обоего пола с преобладанием кровоточивости у женщин
дополняют диагностику и позволяют различать ангиогемофилию и
легкую форму гемофилии А, при которой все вышеперечисленные
симптомы отсутствуют.Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика проводится в зависимости от
типа кровоточивости аналогично гемофилии или с заболеваниями,
протекающими с тромбоцитарными дисфункциями (громбоцитопе-
нии, тромбоцитоиатии).Показания к госпитализации1.	Травмы головы.2.	Кровоизлияния в головной и спинной мозг.3.	Травмы в области спины, шеи.4.	Желудочно-кишечные кровотечения.5.	Забрюшинные гематомы.	»6.	Массивная гематурия.7.	Острая хирургическая патология (аппендицит, прободная язва
и др.).
162 * БОЛЕЗНИ КРОВИ 6 АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕЛечениеОсновным методом лечения большинства форм ангиогемофилии
является внутривенное, подкожное или интраназальное введение синте¬
тического производного гормона вазопрессина. Вводигся внутривенно
капельно на физиологическом растворе из расчета 0,3 мкг/кг за 30 мин.
Такую же дозу можно вводить и подкожно, а интраиазально — 300 мкг.
Препарат эффективен в 70—80% случаев болезни Виллебранда,Заместительная терапия осуществляется путем введения концен¬
тратов фактора Vni, полученных из плазмы и содержащих фактор
Виллебранда. В инструкциях к коммерческим препаратам факто¬
ра VÜI указано, содержится ли в них фактор Виллебранда или нет.Экспертиза нетрудоспособностиБольные с ангиогсмофилией, протекающей со значительным сни¬
жением уровня фактора Виллебранда, наблюдаются по протоколу
больных с гемофилией. При частых кровотечениях, приводящих к
анемизации больных, пациенты подлежат направлению на медико¬
социальную экспертизу.ПрогнозПри адекватной заместительной терапии прогноз благоприятный.ГЕМОРРАГИЧЕСКИИ ВАСКУЛИТГеморрагический васкулит — иммунопатологическое заболевание,
в основе которого лежит множественное очаговое тромбирование
сосудов в очагах гиперергического воспаления с развитием вторичных
геморрагий в сосудах кожи и внутренних органов.ЭпидемиологияБолезнь чаще встречается в детском возрасте (ло 14 лет) и регистри¬
руется с част отой 23—25 на 100 ООО человек.Этиология и патогенезВ настоящее время доказана принадлежность геморрагического
васкулита к иммунокомплексным заболеваниям, при которых микро¬
сосуды подвергаются асептическому воспалению с более или менее
глубокой очаговой дистрофией эндотелия и деструкцией стспок под
ЧАСТЫ1, ЧАСТНАЯ І шли»101 Ий • IIIвлиянием растворимых иммунных комплексов и ак I иітроішпііі<іч
ими цитокинов и компонентов системы комплемента. '’)[() поражу
ние неспецифично, и его могут спровоцировать различные 4|)ак горы:
вирусные и бактериальные инфекции, вакцинации, аллсрі ичсскис
реакции на лекарства, пищевые продукты и холод.Клиническая картинаДебют геморрагического васкулита и его обострения часто прояв¬
ляется крапивницей или другими аллергическими сыпями, хотя эти
симптомы далеко не обязательны. Различают кожно-суставную форм у
заболевания, которая часто обозначается как простой геморрагиче¬
ский васкулит, абдоминальную форму с клиникой острого живота и
кишечными кровотечениями, почечную форму, протекающую либо
по типу острого гломерулонсфрита, либо в виде нефротического син¬
дрома с отеками и высокой протеинурией, нередко заканчивающуюся
ХПН. Вместе с тем при геморрагическом васкулите могут поражаться
сосуды любой области, в том числе легких, мозга и его оболочек.По течению различают острые, затяжные и рецидивирующие
формы заболевания с более или менее полными и разными по про¬
должительности ремиссиями.Кожный сиіщром наиболее част и обычно весьма упорен. Он может
дебютировать с острой крапивницы, затем возникает папулезно-
геморрагическая сыпь, симметрично поражающая кожу на нижних конеч¬
ностях, ягодицах, реже на туловище. Высыпания мономорфны, в момент
появления имеют отчетливую воспалительную основу; нередко сливаются
друг с другом, оставляюі после себя д^іительно сохраняющуюся пигмента¬
цию. При надавливании элементы сыпи не исчезают. В тяжелых случаях
они осложняются центральными некрозами и покрываются корочками.Суставной синдром часто возникает одновременно с кожным либо
на несколько часов или дней раньше, а в иекоюрых случаях и вслед
за ним. Он наблюдается почти у половины больных, характеризуется
болями разной интенсивности в крупных суставах (коленных и др.).Абдоминальный синдром чаще наблюдаеіся в детском возрас¬
те (в 50—70% случаев) и приблизительно у 1/3 больных преобладает
в клинической картине. У взрослых больных он отмечается реже и
в подавляющем большинстве случаев не служит поводом для диа¬
гностической лапароскопии. В пожилом возрасте иногда наблюда¬
ется абдоминальный вариант болезни без выраженной боли в живо¬
те, но с кишечным кровотечением, источники которого не удается
определить.
164 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕПочечный синдром обнаруживается примерно у трети больных
и чаще протекает как острый или хронический гломерулонефрит с
гематурией и протеинурией (IgA-нeфpoпaтия), реже с нефротическим
синдромом. Возникает поражение почек не сразу, а через 1-4 нед
после начала болезни.ДиагностикаДиагностика геморрагического васкулита основывается на типич¬
ных симметричных высыпаниях на коже нижних конечностей, не
исчезающих при надавливании и оставляющих поел с себя пигмен¬
тацию, Сочетание с артралгиями, абдоминальными болями, іюраже-
нием почек по типу гломерулонефрита подтверждает диагноз и позво¬
ляет выделить раз1[ые формы заболевания, В гемостазиограмме могут
значительно нарастать содержание и активность в плазме фактора
Виллебранда, что говорит о доминирующей роли поражения сосуди¬
стого эндотелия в патогенезе боле,5ни.Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика проводится по синдрому гемор¬
рагической вазопатии, который может наблюдаться при вирусных
геморрагических лихорадках и других инфекционно-иммунных
васкулитах.Показания к госпитализацииБольной со впервые выявленным геморрагическим васкулитом
подлежит госпитализации в профильный стационар. Абдоминальная
форма болезни, поражение почек, язвенно-некротическое поражение
кожи также являются показаниями к госпитализации.ЛечениеОбязательны госпитализация и соблюдение постельного режима
на протяжении не менее чем 3 нед. Следует всячески избегать охлаж¬
дения и дополнительной сенсибилизации больных пищевыми про¬
дуктами и лекарственными препаратами, в том числе витаминами
группы В. Из рациона исключаются шоколад, какао, кофе, цитрусо¬
вые, свежие ягоды (земляника, клубника и др.) и все индивидуально
непереносимые виды продуктов.Суставной синдром, повышение температуры тела и ускорение
СОЭ не служат показанием к назначению антибиотиков, так как
эти проявления связаны с асептичсским иммунным восіїалснием.
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 165Малоаллергизируюшие антибиотики (иефалоспорины и др.) могут
назначаться лишь при наличии фоновых или сопутствуюишх инфек¬
ционных заболеваний (пневмония, пиелонефрит, хронический тонзил¬
лит и др.).Нестероидные противовоспалительные препараты [ацетилсалицило¬
вая кислота, диклофенак натрия (диклофенак) и др.] в малых и средних
дозах в той или иной степени ингибируют воспалительный процесс и
ослабляю! агрегацию тромбоцитов. С последней целью может приме¬
няться внутрь клопидогрел (плавике) по 37—75 мг/сут (табл. 23).Таблица 23. Лекарственные препараты, применяемые при лечении геморра¬
гического васкулитаФармако-герапевтическаягруппаГруппаАТХ*МеждународноенепатентованноенаименованиеЧастотаназначенияодд**ЭКД**‘Средства,
влияющие
ма кровьСредства,
влияющие
на систему
свертывания
кровиГепарин натрия0,9ЮОООЕд70 ООО ЕдЭноксапарин натрия0,240 мг400 мгДалтепарин натрия0,318 ООО МЕ90 ООО МЕКлопидогрел0,0375 МГ525 мгПентоксифиллин0,051500 мг10 500 мгАнальгетики,
нестероидные
противовос¬
палительные
препараты,
средства
для лечения
ревматических
заболеваний
и подагрыНенаркоти¬ческиеанальгетики и
нестероидные
противовос¬
палительные
средстваДиклофенак0,275 мг450 мгГормоны
и Средства,
влияющие на
эндокринную
системуНеполовые
гормоны,
синтетические
субстанции и
антигормоныПреднизолон0.830 мг300 мг* Анагомо-терапевтическо-химичсская классификация.Ориснтиропочная дневная доза (для данной модели - разовая доза),
Эквивалентная курсовая доза.	•В острой фазе заболевания используются короткие курсы (по
5—7 дней) лечения преднизолоном по 0,5—0,7 мг/кг в сутки. Назнача¬
ется гепарин по 400-800 Ед/кг в сутки либо низкомолекулярные гепа¬
рин ы: по 3850-5700 Ед/сут.
166 • БОЛЕЗНИ КРОВИ в АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕОдним из основных методов лечения является этапный (дискрет¬
ный) плазмаферез — удаление от 200 до 700 мл плазмы через день с
заменой ее адекватными количествами физиологического раствора
хлорида натрия. За один курс такого лечения у взрослых больных
должно быть удалено от 3 до 6 л плазмы, у детей, соответственно,
меньшее количество. При упорном течении геморрагического васку¬
лита или при его рецидивах такие курсы плазмафереза следует про¬
водить повторно до 3 раз в год под прикрытием антикоагулянтов или
противовоспалительных средств. В ряде случаев достаточно стабиль¬
ный лечебный эффект достигается лишь после многократного повто¬
рения курсов лечебного плазмафереза.Экспертиза нетрудоспособностиБольные при обострении геморрагического васкулита являются
нетрудоспособными на весь период до исчезновения, стихания новых
высыпаний. Остаточная пигментация на коже не служит основанием
для выдачи листка временной нетрудоспособности и назначения каких-
либо лечеб1[ых мероприятий. При поражении почек нетрудоспособ¬
ность больного зависит от степени нарушения почечных функций. При
упорном нефротическом синдроме, смешанном варианте гломеруло¬
нсфрита больной направляется на меди ко-социальную экспертизу.ПрогнозПри адекватной терапии и большинстве случаев прогіюз благо¬
приятен. Трудно поддается лечению поражение почек при геморраги¬
ческом васкулите.НАСЛЕДСТВЕННАЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ
ТЕЛЕАНГИЭКТАЗИЯНаследственная геморрагическая тслсамгиэктазия (син. «тслеан-
гиэкгазийная болезнь», «болезнь Рандю—Ослера—Вебсра») — сосуди¬
стое заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу и
характеризующееся очаговым истончением стс}юк малых кровенос¬
ных сосудов и аневризматическим расширением их просвета с обра¬
зованием мелких узловатых или паукообразных сосудистых высыпа¬
ний, которые легко и длительно кровоточат, что приводит к тяжелой
анемизации больных.
ЧАСТЬ II, ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 167ЭпидемиологияНаследственная геморрагическая телеангиэктазия относится к
наследственным вазопатиям, встречается как у мужчин, так и у жен¬
щин с частотой 2:100 ООО населения.ПатогенезСубстратом болезни Рандю-Ослера-Вебера является врожденная
неполноценность мезенхимы, вследствие чего наблюдаются диспла¬
зия сосудов и образование телеангиэктазии. Стенки расширенных
сосудов истончены и состоят почти из одного эндотелия, в телеанги¬
эктазия X нарушен локальный гемостаз, в частности адгезия и агрега¬
ция тромбоцитов и образование стабилизированного фибрина, в силу’
чего кровотечения из ангигзктазий часто рецидивируют и трудно подда¬
ются остановке. Выявлено два гена, ответственных за развитие заболе¬
вания: один расположен в локусе 9g33-34, другой — в локусе 12g-Клиническая картинаВ подавляющем большинстве случаев геморрагические явления начи¬
наются с обильных и рецидивирующих кровотечений, причем длитель¬
ное время может кровоточить лишь из одного носового хода либо крово¬
течения возникают из разных частей носа попеременно, что характерно
именно для телеангиэктазии. Интенсивность и длительность таких кро¬
вотечений варьируют в большом диапазоне — от сравнительно редких и
необильных до чрезвычайно упорных, продолжающихся с небольшими
перерывами в течение многих дней и недель, приводящих к тяжелой
анемизации больных. Известны случаи, когда, несмотря на самую квали¬
фицированную помощь, больные погибали 01 носовых кровотечений.Упорные профузные, а иногда и смертельные кровотечения могут
наблюдаться из телеангиэктазий любой другой локализации: бронхо¬
легочной, желудочно-кишечной, из моченых путей и др. ДиагЕюстика
в подобных случаях бывает весьма затрудненной, требует исключения
всех других причин кровотечений и проведения пиательного эндо¬
скопического исследования.у пациентов имеются множественные телеангиэктазии на коже
щек, крыльев носа, слизистой оболо'ысе ротовой полости, коже кон¬
чиков пальцев,Наиболее частым осложнением болезни Рандю—Ослера—Вебера
является железодефицитная анемия, которая может достигать край¬
ней степени выраженности — развития анемической комы, сердечной
недостаточности, дистрофических изменений в органах.
168 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕДиагностикаНаслелствснная геморрагическая телеангиэктазия диагностиру¬
ется на основании выявления телеангиэктазий на коже и слизистых
оболочках и артериовенозных шунтов с помошью всех доступных
физикальных и инструментальных методик. Важен также учет семей¬
ного анамнеза — выявление у кровных родственников больных кро¬
воточивости, тсдеангиэкгазий и ангиом. Тщательное анамнестиче¬
ское исследование позволяет часто выявлять характерные симптомы
болезни у кровных родственников пробанда в нескольких поколени¬
ях, хотя возможны и спонтанные формы болезни.Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика проводится по синдрому гемор¬
рагической вазопатии, который может наблюдаться при вирусных
заболеваниях, циррозе печени.Показания к госпитализациив стационар направляются больные с угрожающими жизни или
некупируемыми кровотечениями, больные, нуждающиеся в замести¬
тельной терапии препаратами крови, с развитием выраженной ане¬
мии, осложненной сердечной недоста'1 очностью.ЛечениеПри наследственной геморрагической телеангиэктазии противо¬
показан прием препаратов ацетилсалициловой кислоты и других
нестероидных противовоспалительных средств, нарушающих функ¬
цию тромбоцитов и усиливающих кровоточивость, Усиление крово¬
точивости наблюдается при приеме острой пищи, особенно с уксусом,
а также алкоголя. Недостаточный сон, работа в ночное время, эмоцио¬
нальное напряжение могут спровоцировать у пациентов появление
носовых кровотечений. Опасны также большие физические нагрузки,
травматизация носа, провоцирующие кровотечения.Для остановки носовых кровотечений используются орошения
полости носа 5—8% аминокапроновой кислотой (в смеси с тромбином
или без него). Применяются этамзилат (дицинон), транексамовая
кислота.Основу лечения при появлении анемии составляют постоянный
прием препаратов железа в суточной дозе 200 мг элементарного железа
вну трь и парентерально, а также заместительная терапия компонен¬
тами крови (ЭМОЛТ, эритромасса).
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 169Не исключено, ЧТО более эффективными при данном заболевании
окажутся внутривенные введения препарата НовоСэвен или дссмо-
прессина. В целом лечение больных наследственной геморрагической
телсан г и эктазией остается пока одной из наиболее сложных проблем
современной гемостазиологии. Этим обусловлена неопределенность
прогноза при данном заболевании, тяжесть которого индивидуально
варьирует в очень больших пределах и в малой степени коррш'ируется
используемыми терапевтическими воздействиями.Экспертиза нетрудоспособностиВ начале болезни листок временной нетрудоспособности выдается
на период возникновения кровотечений, а также в связи с развитием
анемического синдрома. В большинстве случаев при тяжелом течении
заболевания пациенты подлежат направлению на медико-социальную
экспертизу.ПрогнозПрогноз заболевания серьезный.ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
СИСТЕМЫ КРОВИКонечная цель лечения и диспансеризации при любой патологии —
достижение оптимального качества жизни с максимальной адаптаци¬
ей больного.Начинается диспансеризация с рай него выявления того или иного
симптома или синдрома (анемия, кровоточивость, гемоцитопения
и др.) врачами именно первичного звена или на а.мбулаторном приеме,
или при массовых обследованиях на профилактических осмотрах,
или при профессиональном отборе, военно-врачебной экспертизе.
Организация раннего выявления болезней системы крови являет¬
ся важнейшим и определяющим звеном всей работы по меди ко-
социальной адаптации таких больных.*Это первый этап.Для совершенствования уровня знаний врачей в области диа¬
гностики гематологических болезней и синдромов сотрудниками
кафедры и клиники госпитальной терапии с курсом трансфузиологии
Самарского государственного медицинского университета разрабо¬
таны и проводятся, в том числе и в рамках национального проекта
170 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ«Здоровье», курсы повышения квалификации врачей обшей практики
и других различных специальностей по вопросам анемии, лейкозов,
гемостазиопатий, читаются лекции. Сотрудники, доктора и канди¬
даты медицинских наук выступают с докладами на мероприятиях
обществ терапевтов, кардиологов и других межрайонных конферен¬
циях в Самарской области.В 2007 г. в Самаре был создан областной гематологический центр.
Под руководством главного гематолога области, заведующего кафед¬
рой госпитальной терапии с курсом трансфузиологии СамГМУ, док¬
тора мед. наук, профессора И.Л. Давыдкина получает дальнейшее
развитие система оказания медицинской помощи больным онкологи¬
ческого профиля, больным с анемиями и с гемостазиопатиями.Работает комиссия но назначению дорогостоящих препаратов, где
консилиумом решаются вопросы назначения современных эффек¬
тивных дорогостоящих препаратов больным лимфомами, хрониче¬
ским лимфолейкозом, хроническим миелолейкозом, множественной
миеломой, рефрактерными анемиями, гемофилиями и другими пато¬
логиями. функционируют школа больных множественной миело¬
мой и школа больных гемофилиями. Проводятся телемосты с зару¬
бежными специалистами по современной диагностике и лечению
заболеваний системы крови, опубликованы пособия для практиче¬
ских врачей «Основы трансфузиологии», «Амбулаторная гематология»,
«Приоритетный национальный проект "Здоровье" в пракгике врача пер¬
вичного звена», «Справочник пациента с множественной миеломой».Внедрены новые методы определения ингибиторов VIII, JX фак¬
торов свертывания, уровней гомоцистеина, эритропоэтина, оценки
степени зрелости ретикулоцитов, иммунологические и цитогенети¬
ческие методы. Об этом должны знать врачи первичного звена, чтобы
своевре.менно направлять пациентов на консультацию гематолога
и для выполнения тех или иных дополнительных обследований.В перспективе — открытие центра профилактики семейно-
наследственных и приобретенных заболеваний крови.На кафедре и в клинике госпитальной терапии СамГМУ накоплен
многолетний опыт диспансеризации больных, страдающих кровото¬
чивостью. Прежде всего была разработана специальная анкета для
применения при профосмотрах.При ответе «да» на один из вопросов в поликлинике определяют
количество тромбоцитов, время свертывания, длительность кро¬
вотечения, проводят рутинную пробу со жгутом, и после опреде-
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 171Анкета(Отвечать на вопросы 1—7 «да» или «нет»)1.	Были ли у Вас какие-либо кровотечения (носовые, желудочно-
кишечные, почечные)?2.	Быстро ли у Вас образуются синяки на теле, иногда без види¬
мых нричин?3.	Были ли у Вас кровотечения, связанные с нервными перегруз¬
ками или психической травмой?4.	Были ли у Вас кровотечения после каких-либо оперативных
вмешательств?5.	Были ли у Вас кровотечения из лунки удаленного зуба более
30-40 мин?6.	Бывает ли у Вас кровоточивость десен при чистке зубов?7.	Сдавали ли Вы кровь на анализ из вены и не было ли трудно¬
стей с забором крови из-за повышенной свертываемости (кровь в
игле или в шприце быстро свертывалась)?8.	Ф.И.О.9.	Место рабо 1’ы/учебы.10.	Контактный телефон.ления типа кровоточивости в амбулаторной карте уже можно поставить
предварительный диагноз геморрагического заболевания. Поставить
клинический диагноз еще невозможно.С целью первичной дифференциальной диагностики по показа¬
ниям необходимо провести ФГДС (исключить эрозивные поражения
желудка), ректороманоскопию, УЗИ органов брюшной полости, кон¬
сультацию стоматолога (чтобы исключить парадонтоз) и отолагин-
голога.Обычно большинство опротенных кровоточивости не отмеча¬
ют или указывают на кровоточивость десен, обусловленную пара¬
донтозом. У 14-15% анкетируемых с различными проявлениями
геморрагического синдрома выявляются впоследствии гемостазио-
патии.Второй этап осуществляется в консультативно-диагностической
поликлинике СамГМУ, где врач-гематолог решает вопрос о дальней¬
шем амбулаторном или стационарном обследовании и лечении, осу¬
ществляет контроль проводимого амбулаторного лечеиия пациентов
с гой или иной патологией.
172 • БОЛЕЗНИ КРОВИ в АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕВ гематологическом отделении проходит третий этап диагностиче¬
ского обследования, дифференциальной диагностики с углубленным
исследованием системы гемостаза и консультациями по показаниям
различных специалистов. В результате больному ставят развернутый
клинический диагноз, назначают комплексное лечение, намечают
пути вторичной профилактики, дальнейшего диспансерного наблю¬
дения и решают вопросы экспертизы трудоспособности.После обследования больному выдается разработанное нами меди¬
цинское удостоверение, в котором, кроме диагноза, указываются
группа крови и резус-фактор, данные обследования, в том числе коа-
гулограммы, количество тромбоцитов, препараты первой помощи, а
также телефон гематологического отделения, куда пациент может по
необходимости попасть в любое вре1мя суток. Кроме того, в данном
документе имеются перечень противопоказанных пациенту лекар¬
ственных препаратов и видов работ, а также рекомендации по органи¬
зации питания, быта и отдыха.Больной, имеющий такое медицинское удостоверение, защи¬
щен психологически, что также повышает эффективность медико¬
социальной адаптации.Лечение больных гемостазиопатиями в условиях их трудовой актив¬
ности в периоды ремиссий проводится индивидуально при оценке
клинико-лабораторных данных. Набор лекарственных препаратов
обычен, включает гемостатические средства, ангиопротекторы, сти¬
муляторы тромбоцитопоэза, препараты сухого УП1 или IX факторов,
а также фитотерапию.Фармакологический эффект рекомендуемых растительных сборов
обусловлен гемостатическим эффектом, содержанием витаминов С,К и В. Обычно сборы включают тысячелистник обыкновенный, кра¬
пиву двудомную, пастушью сумку, подорожник, кукурузные рыльца,
плоды шиповника, из которых приготавливают отвары. Применяют
их длительно с небольшими перерывами.В ходе диспансерного наблюдения необходимо учитывать метсо-
чувствительность больных. Пациенты, страдающие приобретенными
геморрагическими тромбоцитопатиями, за помощью к врачу чаше
обращаются в ноябре, декабре и январе. Рецидивы геморрагическо¬
го васкулита чаше отмечены с марта по июнь. В группах больных
семейно-наследственными гемостазиопатиями четкой связи обо¬
стрений со сменой времени года не выявлено. Это важный факт для
своевременного проведения профилактических мероприятий.
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 178Нами также разрабатывались критерии утраты трудоспособное ги,
что очень важно для практических врачей.Предложена собственная классификация больных, состоящая и«
пяти групп. В основе ее два критерия оценки медико-социальной
адаптации; трудоспособность и реактивность системы гемостаза.Группа Д1Профессиональная. Трудоспособность сохранена. Клинически имеются
длительные ремиссии, геморрагический синдром отсутствует, но лабораторные
данные выявляют различную патологию в том или ином звене гемостаза,
гбмомикроциркуляции. Посещение врача-гематолога не реже двух раз в год.
Профилактические мероприятия определяются врачом по показаниям. Врач
общей практики или терапевт предварительно определяет общий анализ крови с
обязательным подсчетом количества тромбоцитов, времени свертывания
и рительности кровотеченияГруппа АПТрудоспособность сохранена в условиях ограничительного режима. Те или иные
проявления кровоточивости умеренные. Частота наблюдения — 1 раз а 3 мес.
Стационарное лечение по показаниямГруппа AI1IТрудоспособность сохраняется только в условиях постоянных ограничений,В клинической картине таких больных проявления кровоточивости имеются.В системе гемостаза различные отклонения постоянны. Амбулаторный контроль
не реже 1 раза в 2-3 мес, стационарный — обычно 1-2 раза а годГ руппа AIVИнвалиды III группы. Больные условно трудоспособны, могут работать
ограниченно. Система гемостаза изменена постоянно. Амбулаторное лечение
непрерывное, госпитализация по показаниям. Контроль — 1 раз а месяцI Группа AVИнвалиды II и 1 группОдним из ранних проявлений гемостазиопатий являются кровоточи¬
вость десен, петехии на слизистой оболочке полости рта и постэкстрак-
ционные луночные кровотечения. Наибольшую сложность представ-ляет проведение хирургических вмешательств в полости рта из-за опас¬
ности кровотечения. Своевременные профилактические и лечебные
мероприя тия позволяют избежать кровотечений при данных хирургиче¬
ских вмешательствах, поэтому участие стоматолога в диспансеризации
таких больных должно быть обязательным. При определении частоты
посещений стоматолога необходим индивидуальный подход с учетом
тяжести заболевания, особенностей течения и признаков проявлений
кровоточивости в полости рта, но не реже Граза в 6 мес.Кровоточивость, возникающая при снятии зубного камня, ампу¬
тации или экстирпации сосудисто-нервного пучка, легко останавли¬
вается при применении альгистаба, альвостаза, рстракционной кро¬
воостанавливающей нити, 5% раствора Х-аминокапроновой кислоты.
174 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕПломбирование каналов при лечении периодонтита следует прово¬
дить твердеющими пастами, гуттаиерчевыми штифтами.Снижение резистентности сосудов десен, их кровенаполнения и
повышение тонуса сосудов корригируют комплексом витаминов А,С,	Р, В^, В^^, 10% раствором танина, фитотерапией — отваром коры
дуба, ромашки, шалфея, зверобоя, шиповника, черной смородины.
Для чистки зубов рекомендуются пасты на основе трав с выражен¬
ным противовоспалительным и кровоостанавливающим действием:
«Пародонтакс», «Лесная» и др.Перед экстракцией :ауба рекомендуется подсчет количества тром¬
боцитов, определение времени свертывания крови и длительности
кровотечения, применение с профилактической целью традиционной
гемостатической терапии, при гемофилии — препаратов сухого УНТ
или IX факторов крови.Критерии и способы определения эффективности диспансериза¬
ции геморрагических больных старших возрастных групп отличаются
от таковых для пациентов молодого и зрелого возраста.Выделены три степени медико-социальной адаптации геморраги¬
ческих больных пожилого возраста.Полная или сохранная адаптация. Критерии: сохранение трудоспособности со
снижением интенсивности производственного процесса, сохранность способности
к самообслуживанию, отсутствие нарушений психоэмоциональной сферы, здравое
критическое отношение к своей болезни и возрастуЧастичная адаптация — нарушение одного или в умеренной степени нескольких аспектов;
потеря трудоспособности, частичное нарушение способности к самообслуживанию,
обратимые нарушения психологической адаптацииУтрата адаптации с потерей способности к самообслуживанию, уходом в болезнь,
необратимь1ми, плохо корригируемыми нарушениями психологического статусаВыявление гемостазиопатии на ранних стадиях у людей старшего
возраста представляет собой сложную задачу.Полиморбидность, схожесть симптоматики, ее стертость могут
маскировать геморрагические проявления. Активное диспансерное
наблюдение предусматривает контроль таких пациентов не реже1	раза в 3 мес. Значительное место среди методов восстановительной и
поддерживающей терапии занимают кот1кретные индивидуализиро¬
ванные рекомендации по трудоустройству, рациональному физиче¬
скому, диетическому и психологическому режиму.
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 175Самыми распространенными у пожилых являются приоОрстоп-
ные геморрягичсские тромбоцитопатии (около 42%). 1ак на зыиаемлм
сенильная пурпура в структуре заболеваемости составляет y-lO*"*/.',
геморрагический васкулит — 23% и наследственная геморрагическая
гслеангиэктазия — 7,6—9%.Приобретенные геморрагические тромбоцитопатии у пожилых
имеют хроническое рецидивирующее мягкое течение с умеренн1>1ми
проявлениями кровоточивости с ремиссиями от 3—6 мес до года.Больные иммунной тромбоцитопенической пурпурой имеютболее
низкую медико-социальную адаптацию, чаще нуждаются в госпита¬
лизации.Сенильная пурпура — геморрагическая тромбоцитопатия, разви¬
вающаяся обычно после 70 лет на фоне выраженных дистрофических
процессов, обусловленных соматической патологией или токсиче¬
скими и катаболическими влияниями. Для нее характерны темно¬
бордовые или темно-фиолетовые экхимозы с неровными контурами,
локализующиеся в основном на атрофичной коже конечностей, реже
лица, умеренная кровоточивость слизистых обо.точек и умеренная
тромбоцитопения. Кожа у таких больных тонкая, сморщенная, сухая.
Тяжесть кожного геморрагического синдрома кажущаяся, он не отра¬
жается на общем состоянии больного. Тяжелых опасных кровотече¬
ний ][е возникает. Применяют обычно аскорутин.Наследственная телеангиэктазийная болезнь на фоне старения
протекает тяжелее, с частыми кровотечениями из телеангиэктазий
различной локализации, тяжелой гипорегенераторной анемией, раз¬
витием дистрофических изменений » миокарде и прогрессирующей
недостаточности кровообращения. Поэтому качество жизни у этой
группы больных самое низкое.Уровень адаптируемости больных геморрагическим васкулигом
в пожилом и старческом возрасте зависит от гяжести заболевания.
Активная диспансеризация и сезонная протииорецидивная терапия
31ШЧИтельно улучшают качество жизни таких пациентов.Больным геморрагическими болезнями противопоказана работ»
вхимической, нефтехимической и газовой промышленности, с бензо¬
лом и его производными, с пестицидами/в горячих цехах, в условиях
контакта с любыми видами ионизирующего излучения, снерхнысо»
ких частот, а также с режущими, колющими, быстро нрпщающимися
176 . БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕинструментами и деталями. Категорически не рекомендуется инсоля¬
ция, большинство видов физиопроцедур.Диспансеризация больных идиопатической
тромбоцитопенической пурпуройСистему диспансеризации больных ИТП начали разрабатывать
в Куйбышевском гематологическом центре с 1963 г. (руководитель —
заслуженный деятель науки РФ, профессор В.А. Германов).Больные ИТП подлежат обязательному диспансерному наблюде¬
нию амбулаторно в поликлинике. Профилактическое лечение при
обнаружении очагов инфекции и терапию при нерезко выраженных
обострениях проводят амбулаторно. В результате такого наблюдения у
большинства больных профессиональная трудоспособность остается
сохраненной, у части пациенюв она ограничена и требует изменения
места работы, 10% больных в связи с частыми рецидивами, развитием
постгсморрагической анемии, дистрофии внутренних органов теряют
трудоспособность. Важны своевременные профилактические осмо¬
тры и лабораторные обследования, которые позволяют определить
состояние готовности к кровоточивости без клинических проявлений
геморрагического синдрома. Необходимы также периодические осмо¬
тры стоматолога и ЛОР-врача.Диспансеризация больных ИТП дает возможность сохранить тру¬
доспособность временно, ограниченно или постоянно в условиях
современного крупного производства. Важны.м здесь является взаи¬
мопонимание врачей-гемостазиологов и врачей первичного звена.
Больные ИТП должны быть предупреждены гемостазиологом, участко¬
вым врачом, что такие препараты, как мерказолил, оксазепам (тазепам),
гентамицин, нсстероидные противовоспалительные средства, должны
быть либо исключены, либо строго ограничены в приме-нении.в настоящее время мы оптимизировали систему диспансерного
наблюдения больных ИТП следующим образом.За 1 мес до апреля, июля и октября (так как в эти месяцы чаше
наблюдается обострение заболевания) мы вызываем больных для
проведения осмотра, подсчета количества тромбоцитов. При этом
назначаем гемостатические симптоматические препараты, фитоте¬
рапию, а при необходимости индивидуально и небольшие дозы ГКС.
ЧАСТЫ1. ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 177Целесообразно активное обучение в школе больных геморрасически*
ми заболеваниями, в частности идиогштической тромбоиитоисми
ческой пурпурой. Папиентам обязательно разъясняем цель дисм;1м-
серного наблюдения и регулярных визитов к врачу, информируем оО
опасности прямого воздействия солнечных лучей, о том, что ОР 3 и
обострения хронических очаговых инфекций могут вызывать реци¬
дивы заболевания.Больного лодробно информируюто необходимости ко1проля гемо¬
граммы при развитии иифскционных заболеваний или геморрагиче¬
ских проявлений, рекомендуют избегать острых алкогольных инток¬
сикаций. Профи.тактические прививки в острой фазе заболевания,
а также эндоскопические, ректальные исследования таким больным
из-за опасности микротравматизации и возникновения кровотечения
должны быть строго обоснованы.Для профилактики кровоточивости обязательна фитотерапия.
Отвары лечебных трав обладают кровоостанавливающим, седатив¬
ным, поливитаминным действием, например, сбор лекарственных
трав, состоящий из тысячелистника обыкновенного, дущицы, крапи¬
вы двудомной, пастушьей сумки, кукурузных рыльцев, пустырника,
спорыша. Отвары назначают по 1/4 стакана 3-4 раза в день в течение1	нед, через неделю перерыва курс повторяют.Больным ИТП, имеющим хроническую постгеморрагическую
анемию, необходимо регулярно контролировать показатели эритро¬
цитов, гемоглобина, негемоглобинного железа и назначать для лече¬
ния и профилактики препараты железа, так как имеющийся у них
анемический синдром усложняет лечение заболевания, ухудшает его
прогноз и удлиняет срок пребывания в стационаре.Если уровень тромбоцитов у больных <50хЮ7л, врачи-гематологи
и врачи других с]]спиальн0стей должны, даже при отсутствии
у таких пациентов клинических симптомов ИТП, проводить гемо-
стазиологическое обследование или направлять на него (показа¬
тели адгезии, стимулированной агрегации, ретракции кровяного
сгустка) для профилактики рецидивов ИТП, ее хронизации и ослож¬
нений.При длительности клинико-гематолоиической ремиссии более5	лет в соответствии с принципами диспансеризации пациента сни¬
мают с учета.
178 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕДиспансеризация больных геморрагическим васкулитомПаииситы, перенесшие геморрагический васкулит, длительно,
не менее гола, наблюдаются врачам и-гематол огам и 1 раз в 1-3 мес
с предварительным осмотром терапевта или врача общей практики
первичного звена. При поражении почек сроки строгою диспансер¬
ного наблюдения увеличиваются до нескольких лет с обязательными
консультациями нефролога.При достижении стойкой ремиссии выявляются и подвергаются
санации очаги хронической инфекции и сопутствующие заболевания
с отказом от профилактических прививок в течение 3—5 лет.Диета в течение как минимум года должна быть гипоаллергенной.Диспансеризация больных гемофилиямиМедицинская помощь больным гемофилиями организуется и осу¬
ществляется врачами-гематологами совместно с другими специали¬
стами на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и санаторно-
курортном этапах.После обследования и установления диагноза больному выдается
усовершенствованный нами паспорт больного гемофилией с указани¬
ем всех необходимых сведений о пациенте.Обязательная диспансеризация включает наблюдение у гсмато.то-
га каждые 6 мес даже при отсутствии геморрагических проявлений
с количественным определением VIII и IX факторов свертывания
крови, а при необходимости и их ингибиторов. Важным звеном дис¬
пансеризации является обучение в щколе больных гемофилиями,
которая в Самаре активно функционирует с 2006 г. Благодаря обу¬
чению повышается эффективность широко внедренного в практику
домашнего лечения. Пациенты после обучения в этой школе могут
самостоятельно определять предвестники и ранние признаки кро¬
вотечения и вводить необходимое количество факторов свертывания
или но требованию, или с профилактической целью.в настоятцее время доступно домашнее лечение больных врож¬
денными коагулопатиями, в том числе тяжелыми формами, что
значительно сократило частоту обострений заболевания. По данным
исследований, проведенных по Самарской области, госпитализация
снизилась почти в 8 раз, пребывание больного в стационаре сократи¬
лось в среднем на 2 дня.
ЧАСТЫ1 ЧАСТНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ • 179В ноябре 2007 г. впервые в Самарской области было начпго
эндопротезирование пораженных суставов у пациентов с гемо(1)п-
лиями. Совместно с ГНЦ РАМН (директор — академик РАН и
РАМН А.И. Воробьёв) и НИИ гематологии, переливания крови и
интенсивной терапии (директор — доктор мед. наук, профессор
И. Л. Давыд кин) впервые в России была разработана Федеральная
программа «Реабилитация больных гемофилиями после эндопроте¬
зирования».Система диспансеризации гематологических больных позволяет
полностью адаптировать их к повседневной жизни, сохранить трудо¬
способность, сократить процент перехода на инвалидность, умень¬
шить число госпитализаций.
Список литературыАбдулкадыров K.M. Клиническая гематология: Справочник. — М.—СПб.:
Питер, 2006. — 448 с.Биккараии М. и др. Хронический миелолейкоз: современное состояние
проблемы и рекомендации // European LeukemiaNet. — 2010. —
20 C.Баркагап Патология тр0мб0цитарн010 гемостаза // Руководство по
гематологии / Под ред. А.И. Воробьёва. — М.: Медицина, 2005. —
Т. 3. - 416 с.Баркаган З.С., Момот A.II. Диагностика и контролируемая терапия
нарушений гемостаза. — 2-е изд., доп. — М.: Ньюдиамед, 2001. —
296 с.Баркаган З.С, Геморрагические заболевания и синдромы, —
М.: Медицина, 1988. — 528 с.Баркаган Л.З. Нарушения гемостаза у детей. — М., 1993. ~ 176 с.Берковский Л.Л, Васильев С.Л., Жердева Л.В. и др. Пособие по изучению
адгезивно-агрегаиионной активности тромбоцитов. — М., 2002. —
28 с.Бессмельцев С.С. Диагностика и дифференциальная диагностика апла-
стической анемии // Клиническая медицина. — 1997. — № 9. —
С. 20-25.Бранько В.В., Богданова Э.А. Метод лазерной допплеровской флоуме-
трии в кардиологии. ~ М,, 1999. — 48 с.Вавилова ТВ. Гемостазиология в клинической практике. — СПб.,2005.	- 92 с.ВоробьёвЛ.И., Абдулкадыров K.M., Туркина А.Г. и др. Диагностика и тера¬
пия хронического миелолейкоза. — М.-СПб.: Медицинская техно¬
логия, 2010. — С. 33.Воробьёв А.И., Плющ О.П., Баркаган З.С. Протокол ведения больных.
Гемофилия // Проблемы стандартизации в здравоохранении. —2006,	- № 3. - С. 18-74.Воробьёв П.А. Актуальный 1смостаз. — М., 2004. — 140 с.Гематология / Под ред. O.A. Рукавиципа, — СПб.: ООО «Д,П.», 2007. —
912 с.Гематология: Руководство для врачей / Под ред. H.H. Мамаева,
С.И. Рябова. — СПб.: Спецлит, 2008. ~ 543 с.Горшунова Н.К. Эффективность диспансеризации больных гемор¬
рагическими болезнями пожилого и старческ0]0 возраста // Сб.
науч. трудов «Эффективность диспансеризации гематологических
список ЛИТЕРАТУРЫ • 101больных» / Под ред. в.А. Германова. — Куйбышев: КМ И, 198(>, -
С. 59-66.Гусева С.А., Вознюк В.П., Балыиин М.Д. Болезни системы кропи:
Справочник. — Киев: Логос, 2001. — 542 с.Давыдкин И.Л,, Кондурцев В.А., Степанова Т.Ю.и др. Основы клинической
гемостазиологии. — Самара: ООО «Офорт», 2009. — 436 с.Дворецкий Л.И. Анемии у людей пожилого возраста // Рус. мед. жур¬
нал. - 1999. - № 16. - С. 772-781.Заболотских М.Б., Синьков СВ., Шапошников С.А. Диагностика и кор¬
рекция расстройств гемостаза: Руководство для врачей. ~ М.;
Практическая медицина, 2008. — 333 с.Захарова И.О., Степанова Т.Ю., Марченко М.В. Влияние геомагнит¬
ных воз\тущений на агрегационную функцию тромбоцитов
у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС. Пути
медикаментозной коррекции // Сб. науч. работ «Клинические
и фундаментальные аспекты геронтологии». — 2009. — № 2. —
С. 121-125.Козлов A.A., Берковский А.Л., Качалова Н.Д. и др. Пособие для врачей-
лаборантов по методам исследования плаз.менпого гемостаза. —
М., 2005. - 28 с.Косякова Ю.А., Гриценко ТА. Методы исследования гемостаза. Основы
клинической гемостазиологии. — Самара: ООО «Офорт», 2009, —
436 с.Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии у хирургических
больных: Методические рекомендации / Под ред. В.Л. Эмануэля,
В.В. Гриценко. - СПб.: СпбГМУ, 2002. - .56 с.Летаген С. Гемостаз и геморрагические заболевания. — М., 2004. ~
83 с.Лупипская З.А. Эндотелий сосудов — основной регулятор местного
кровотока // Вестник КСРУ. — 2003. — № 7. — С. 26—33.Момот А.П. Патология гемостаза. Принципы и алгоритмы клинико-
лабораторной диагностики. — СПб: Формат, 2006. — 208 с.Момот А.П. Принципы, методы и средства лабораторной диагностики
патологии гемостаза на современном этапе // Лабораторная диа¬
гностика. — 2004. — № 2. — С. 52-70. ,Папаян Л.П. Современное представление о механизме регуляции
свертывания крови // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2003. —
№2.-С. 7-U.Папаян Л.П., Князева Л.П. D-димер о клинической практике: Пособие
для врачей / Под ред. H.H. Петрищева. — М., 2002. — 20 с.
182 • БОЛЕЗНИ КРОВИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕПетров В.Н. Геморрагические заболевания. Гемофилии и болезнь
Виллебранда // Рос. сем. срач. — 2000. — N« 1. — С. 40—45.Практическая гериатрия; Руководство для врачей / Под ред. Г.П. Ко¬
тельникова, О.Г. Яковлева. — Самара: Самарский дом печати,
1995.-С 258-294.Программос лечение лейкозов / Под ред. В.Г. Савченко. ~ М.; Русская
книга, 2008. - 488 с.Рс['иональные требования к оказа1{ию медиíшнекой помоши в амбу¬
латорно-поликлинических условиях. Формулярная система. —
Вып. 3. ~ Самара, 2006. — 382 с.Руководство по гематологии / Под ред. А.И. Воробьева, — 3-е изд. —
М.: Ньюдиамед, 2005. — Т, 3. — 416 с.Управление качеством клинических лабораторных исследований /
Под ред. В.В. Меньшикова. — М., 2000, — С. 104-109.Фазлыев М.М. Клинико-иатогенетическис и диагностические осо¬
бенности геморрагического васкулита: Автореф. дис. ... д-ра. мед,
наук. — Уфа, 2004. — 47 с,ФтипаЛ.И. Значениестоматоло! ической помощи в повышении эффек¬
та диспансеризации больных геморрагическими болезнями // Сб.
науч. трудов «Эффективность диспансеризации гематологических
больных». - Куйбышев: КМ И, 1986. - С. 73-76.Хоффбранд В., Петит Лж. Гематология: Атлас-справочник / Пер. с
англ, — М.: Практика, 2007. — 408 с.Шитикова Л.С. Тромбоиитарный гемостаз. — СПб., 2000. — 222 с.Шитикова А.С. Тромбоцитопатии, врожде][ные и приобретенные /
Подред, Л.П. Папаяи, О.Г. Головиной. — СПб.: ИИЦ ВМА, 2008. —
320 с.Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. — М., 2001. — 446 с.Becker В.t., Heindl В., KupattC, ZuhíerS. Endothelial function and hemosla-
sls // Z. Kardiol. - 2000. - Vol. 89. - P. 160-167,Briede J.J., Heemskerk J.W., van't Veer C. ei at. Contribution of platelet-derived
factor Va to thrombin generation on immobilized collagen- and fibrinogen-
adherent platelets //Thromb, Haemost, ~ 2001, — № 85. — P. 509-513.Manco-Johnson M.J., Abshire T.C., Shapir A.D. e( ai Prophylaxis vs. epi¬
sodic treatment to prevent joim disease in boys with severe haemophilia //
N. Engl, J, Med. - 2007. - Vol. 357. - P. 535-544.Miller G.J., Howarth D.J., Attfield J.C. et ai Haemostatic factors in human
peripheral afferent lymph // Thromb. Haemost, — 2000. — № 83, —
R 427-432,
список ЛИТЕРАТУРЫ • 163Monkovic D.D., Tracy RB. Activation of human factor V by factor Xa and
thrombin // Biochemistry. — 1990, — № 29. — P. 1118-1128.Monroe D.M., Hoffman M. What does it take to make the perfect clot? //
Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. — 2006. — № 26. —
R41.Oliver JM Monroe D.M., Church EC. et al. Activated protein C cleaves factor
Va more efficiently on endothelium than on platelet surfaces // Blood. —
2002. - № 100. - P. 539-546.Pries A.R., Weryier J. Physiology of microcirculation in microcirculation
and cardiovascular disease. — Lippincot Williams & Wilkins, 2000. —
P. 15-30.Provan D., Singer Ch.R.S., Baglin T et aL Oxford handbook of clinical haema¬
tology. — 2"^ ed. — Oxford University Press, 2008. — P. 1256.Hoffman R., Benz EJ.Jr et al. Hematology basic principles and practice. — 3""
ed. — N.Y.-London-San Francisco: Churchill Livingstone, 2006. —
P. 2584.
Болезни крови
в амбулаторной практикеПод редакцией проф. И.Л. ДавыдкинаЯтПонятие о крови
и кроветворенииМетодыисследованияАнемииЛейкозыЛейкемоидныереакцииНейтропенииГеморрагическиеболезниВторичныетромбоцитопенииГемофилияБолезньВиллебрандаГеморрагическийваскулитНаследственнаягеморрагическаятелеангиэктазияДиспансеризация
больных с заболе¬
ваниями системы
кровиРуководство посвящено болезням системы
крови, которые встречаются в амбулаторной
практике. В нем освещены принципы совре¬
менной диагностики и лечения, экспертизы
трудоспособности анемий, лейкозов, геморра¬
гических заболеваний и синдромов в условиях
поликлиники.Предназначено для врачей первичного зве¬
на, студентов старших курсов лечебных фа¬
культетов медицинских вузов.www.geotar.ruwww.rnedknigaservis.ru