Text
                    ЛУЧЕВАЯ
ДИАГНОСТИКА
Под редакцией
профессора Г-Е. Труфанова
Том Л
Учебник
для вузов
Рекомендуется Учебно-методическим
объединением по медицинскому и
фармацевтическому образованию вузов
России в качестве учебника для студентов
медицинских вузов
Москва
библиотека
Учебный абонемент
Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»
2ООУ

УДК 616.8-07(075.8) ББК 53.4я73 J187 Рецензен ты: кафедрой рентгенологии и радиологии Санкт-Петер. б^кого ISXS*«Horo ",И,,,СКОГ° У,,ивеРситега им’ акал’ И П Павлова f ^Тнаук проф, зав. кафедрой лучевой диагностики и лучевой терапИи Санкг-Петербургской государственной медицинской педиатрической академии. В. Г. Мазур. Л87 Лучевая диагностика: Учебник Т. 1. / под ред. Труфанова Г.Е. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 416 с.: ил. IS BN 978-5-9704-0416-4 В учебнике изложена характеристика всех методов лучевой диагностики с опи- санием физических принципов получения изображений. В конце каждого раздела подробно изложены показания к применению того или иного метода при обследо- вании различных органов и систем. Рассматриваются возможности лучевых методов исследования в диагностике заболеваний и повреждений различных органов и систем. Подробно описана лучевая семиотика повреждений и наиболее часто встречаю- щихся заболеваний скелета, груди, живота, малого таза, а также головного и спин- ного мозга. Учебник предназначен для студентов медицинских вузов. УДК 616.8-07(075.8) ББК53.4я73 ^епрои£е£ниеипаем™ принадлежат издательской группе «ГЭОТАР-Медиа^ ие могут быть ocvmecn,^Cni^a^eHUe ° каком то ни было виде части или це юго издали существлены без письменного разрешенииправообладатели. 'SBN 978-5-9704-0416-4 Труфанов Г.Е..2007 , , Издательская группа «ГЭОГАР-Мед»»»-20(
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ Акиев Рустам Магомедович — канд. мед. наук, начальник рентгеновского отделения кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенора- диологии) Атаев Александр Григорьевич - канд. мед. наук, старший преподаватель ка- федры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Багненко Сергей Сергеевич — адъюнкт кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Бойков Игорь Валерьевич — канд. мед. наук, начальник рентгеновского от- деления компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Бурлаченко Евгений Петрович — начальник рентгеновского отделения ком- пьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Декан Вячеслав Станиславович — канд. мед. наук, преподаватель кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Дударев Анатолий Лукич — докт. мед. наук, проф., заведующий рентгенов- ским отделением стоматологической поликлиники Военно-медицинской академии Ишенко Борис Ионович — докт. мед. наук, проф. кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Лыткина Светлана Ивановна — канд. мед. наук, доцент кафедры рентгеноло- гии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Мищенко Андрей Владимирович — канд. мед. наук, преподаватель кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Пчелин Игорь Георгиевич — канд. мед. наук, доцент кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Рамешвили Тамара Евгеньевна — докт. мед. наук, проф. кафедры рентгеноло- гии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Рудь Сергей Дмитриевич — канд. мед. наук, преподаватель кафедры рентге- нологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) Рязанов Владимир Викторович — канд. мед. наук, заместитель начальника кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии). главный рентгенолог Военно-медицинской академии Сигина Ольга Алексеевна — канд. мед. наук, доцент кафедры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии)
Труфанов Геннадий Евгеньевич - докт. мед. наук, проф., начальник к,. ры рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии), r,*dФс«- рентгенолог МО РФ Трущенко Сергей Григорьевич — канд. мед. наук, доцент кафедра ре до! ии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) ТГеНо~ Фокин Владимир Александрович — канд. мед. наук, преподаватель к л рентгенологии и радиологии (с клиникой рентгенорадиологии) а^е;1Ры Авторский коллектив выражает благодарность Дем ши ной Татьяне F за помошь в оформлении учебника. геНьевце Сидят (слева направо): Рамешвили ТЕ., Труфанов Г.Е., Ищенко Б.И., Дударев А ткина Стоят (первыйряд): Мищенко А.В., Бурлаченко Е.П., Сигина О.А., Рязанов В.В.» С.И., Рудь С.Д., Пчелин И.Г. с с.Г, Стоят (верхний ряд): Бойков И.В., Фокин В.А., Атаев А.Г., Акиев РМ., ТруШе Багненко С.С., Декан В.С.
ОГЛАВЛЕНИЕ ГЛАВА 1. Основные принципы и содержание лучевой диагностики. Организация и проведение лучевых исследований (ЕЕ. Труфанов, В.В. Рязанов, Р.М. Акиев)...... 6 ГЛАВА 2. Основы и клиническое применение рентгенологического метода диагностики (В. В. Рязанов, Р.М. Акиев, С.Г. Трущенко) . . 17 ГЛАВА 3. Основы и клиническое применение ультразвукового метода диагностики (Б. И. Ищенко) . . 38 ГЛАВА 4. Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной томографии (С.Д. Рудь) ............ 52 ГЛАВА 5. Основы и клиническое применение магнитно-резонансной томографии (Г.Е. Труфанов, В. А. Фокин, А. В. Мищенко) ........ 68 ГЛАВА 6. Основы и клиническое применение радионуклидного метода диагностики (Г.Е. Труфанов, В.С. Декан, И.В. Бойков) .......... 83 ГЛАВА 7. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органов опоры и движения (И. Г. Пчелин, О. А. Сигина, В. С. Декан)...........102 ГЛАВА 8. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких и средостения (Б. И. Ищенко)...................................151 ГЛАВА 9. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений сердца и грудной аорты (Б. И. Ищенко).................................186 ГЛАВА 10. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки, пищевода, желудка и кишечника (С. И. Лыткина, В. В. Рязанов)...215 ГЛАВА 11. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений паренхиматозных органов пищеварительной системы (С.Д. Рудь, С. С. Багненко)....................................254 283 310 ГЛАВА 12. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органов (5. Г/. Ищенко) ...................................... ГЛАВА 13. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений половых органов (А. В. Мищенко) ...................................... ГЛАВА 14. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений черепа и головного мозга (Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, В.А. Фокин)....325 ГЛАВА 15. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга (Г.Е. Труфанов, Т.Е. Рамешвили, В.А. Фокин).....,3 ГЛАВА 16. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органа зрения (Г.Е. Труфанов) ................................................. ГЛАВА 17. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений ЛОР-органов (А.Л. Дударев, Е.П. Бурлаченко) ................................. ГЛАВА 18. Лучевая диагностика заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области (А.Л. Дударев, А.Г. Атаев, Е.П. Бурлаченко)..
Основные принципы и Организация и проведение лучевых исследований а Hnvxa о применении излучений для изучения Лучевая диагностик и патОдо гически измененных органов строения и функции нормальных и патологи болезней и систем человека в целях профилактики и распознавания оолезнеи. В состав лучевой диагностики входят рентгенодиагностика, ультра^, ковая диагностика, рентгеновская компьютерная томография, радионук- лидная диагностика, магнитно-резонансная томография. Кроме того, к ней примыкает интервенционная радиология, включающая в себя выполнение диагностических и лечебных вмешательств с применением лучевых диагнос- тических исследований. Все излучения, используемые в лучевой диагностике, разделяются на не- ионизирующие и ионизирующие. При взаимодействии со средой ионизирую- щие излучения не вызывают ионизации атомов, т. е. их распада на противо- положно заряженные частицы — ионы. Ионизирующие излучения способны ионизировать атомы окружающей среды, в том числе атомы, входящие в состав тканей человека. Все эти излу- чения подразделяются на квантовые (т. е. состоящие из фотонов) и корпус- кулярные (состоящие из частиц). Это деление в значительной мере условно, так как любое излучение име- ет двойственную природу и в определенных условиях проя вл яет то свойства волны, то свойства частицы. Однако для радиологической практики это де- ление удобно по ряду соображений. Гвча ~ЫМ ИОНИЗИРУЮЩИМ излучениям относят тормозное излучение нияУпп рентгеновское)и гамма-излучение. К корпускулярным излуче- гих частицИСЛЯЮТ ПУЧКИ ЭЛеКТронов’ пр°™°в, нейтронов, мезонов и ДРУ излучений. Пепв^мТреННЬ1е И ИСкусственные источники ионизируют»’4 лучение, приходян1ерСТеиТВеННЫ^ источником является космическое ”J' нейтроны, атомные «Z Селенной на Землю. В его состав входят протоны- чителыю высокой juenr И лругие час™цы. Они нередко обладают иск-”0' образом на взаимодейсмпм’ Н° вагмосФеРе грагят эту энергию, главны'* одеисише с атомами воздуха. На поверхности Зем.”’
7 Оснопныг принципы и содержание лучевой диагностики интенсивность космического и мучения сравнительно мала. Вторым естест- венным источником являются радиоактивные элементы, распределенные в темных породах, воздухе, воде, живых организмах, в том числе в тканях человека. Все указанные источники определяют радиоактивность окружа- ющей нас среды — естественный радиационный фон. Искусственными источниками иони тирующих излучений являются раз- личные технические устройства, созданные человеком. В лучевой диагнос- тике в качестве таких устройств выступают рентгеновские трубки, радио- нуклиды и ускорители заряженных частиц. Проходя через любую среду, в том числе через ткани человеческого орга- низма, все ионизирующие излучения действуют в принципе одинаково: все они передают свою энергию атомам этих тканей, вызывая их возбуждение и ионизацию. Распределение возникающих ионов по пути следования час- тиц, или фотонов, различно, так как зависит от их природы и энергии. Протоны, и особенно a-части цы, имеют большие массу, заряди энергию, поэтому движутся в тканях прямолинейно, образуя густые скопления ио- нов. Иначе говоря, у них большая линейная потеря энергии втканях. Длина их пробега зависит от исходной энергии частицы и природы вещества, в ко- тором она перемещается. Линейная потеря энергии (ЛПЭ) = Е/Р, где Е — энер- гия частицы, Р— ее пробег в данной среде. Путь электрона в ткани извилист, так как он обладает малой массой и из- меняет направление своего движения под действием электрических полей атомов. Однако электрон способен вырывать орбитальный электрон из сис- темы встречного атома, т. е. производить ионизацию вещества. Только обра- зующиеся пары ионов распределены по пути следования электрона гораздо менее густо, чем под действием протонного пучка или а-частиц. Быстрые нейтроны теряют свою энергию главным образом в результате столкновений с ядрами водорода. Эти ядра вырываются из атомов исами создают в тканях короткие густые скопления ионов. После замедления ней- троны захватываются атомными ядрами, что может сопровождаться выде- лением гамма-квантов высокой энергии, которые в свою очередь дают плот- ные скопления ионов. Часть ядер, в частности ядра атомов натрия, фосфора и хлора, вследствие взаимодействия с нейтронами становятся радиоактив- ными. В связи с этим после облучения человека потоком нейтронов в его теле остаются радионуклиды, являющиеся источником излучения (так на- зываемая наведенная радиоактивность). Таким образом, в результате взаимодействия заряженных и нейтральных частице атомами человеческих тканей происходит ионизация вещества тка- ней. При этом каждому виду излучения свойственно определенное микро- распределение ионов (энергии) в тканях. Поток фотонов ослабляется в любой среде, в том числе и в биосу страте, в результате рассеяния фотонов в пространстве и их взаимо действия с атомами среды. Пространственное ослабление происходит так же, как ослабление лучей видимого света: чем дальше от источника, тем в большем объеме рассеиваются фотоны и тем меньше их приходится на единицу облучаемой поверхности. Интенсивность излучения обратно
8 ^аеа 1 .,рОП1)р„„о,1алм.а квадрату расстояния до источника иалучеиия *Х™^'“м“при^иовнь.х процессах взаимодействия тормо ,„О1О чени^и .а^а-имучения с естеством часть их энергии превращается в кинс. тическу1О^энергиюэлектронов, которые производят ионизацию среды. Все иТлучення. как неноиизируюшне, гак и ионизирующие, способны вы, зыпатьизменениявживых организмах, т.е. оказывают биологическое денег, вне. Оно является результатом поглощения энергии излучения элементами биосгруктур. Однако энергия ультразвуковых волн и высокочастотных электромаг- нитных колебаний, используемых в диагностике, значительно ниже энер- гии, которая сопровождается механической и химической реакцией тканей. Биологическое действие ультразвука, стабильного магнитного поля и высо- кочастотных радиоволн продолжает изучаться, но до настоящего времени вредных последствий от ультразвуковых и магнитно-резонансных исследо- ваний не зарегистрировано. Их можно считать практически безвредными. Совсем иное дело — ионизирующие излучения. Их биологическое дейс- твие стало известно вскоре после открытия рентгеновского излучения. Первый этап биологического действия ионизирующих излучений пред- ставляет собой физический процесс взаимодействия излучения с вещест- вом. Все излучения непосредственно или опосредованно вызывают возбуж- дение или ионизацию атомов биосистем. В результате в тканях появляются возбужденные и ионизированные атомы и молекулы, обладающие высокой химической активностью. Они вступают во взаимодействие друг с другом и окружающими атома- ми — под влиянием облучения возникает большое количество высокоак- тивных свободных радикалов и перекисей. Поглощение энергии излучения и первичные радиационно-химические реакции совершаются практически мгновенно — в течение миллионных долей секунды. Затем в тысячные доли секунды радиационно-химический процесс ведет к изменению расположе- ния и структуры молекул и, следовательно, к нарушению биохимии клеток. Морфологические и функциональные изменения клеток проявляются уже впервые минуты и часы после облучения. В первую очередь поражаются ядерные структуры —ДН К — дезоксинуклеопротеиды и ДН К-мембранные комплексы. Наблюдается торможение роста и деления клетки, в ней обнару- живаются дистрофические изменения вплоть до гибели. Изменения вхро- мосомном аппарате клетки сказываются на ее наследственности — ведут к радиационным мутациям. Они могут развиться в соматических клетках- приводя к снижению жизнеспособности их потомков или к появлению кле- ток с новыми качествами. Эти новые популяции клеток могут быть источ- ником опухолевых заболеваний. Мутации, развившиеся в половых клетка'- не отражаются на состоянии облученного организма, но могут проявиться в последующих поколениях, что может привести к дальнейшему возраста- нию числа наследственных болезней. Биологический эффект определяется в первую очередь величиной н1”" лошспно* доля и ее распределением в человеческом геле. При ранной
9 Основные принципы и содержание лучевой диагностики наибольшими последствиями сопровождается облучение всего тела. Менее выражена реакция после облучения отдельных частей тела. Чувствительность клетки к облучению зависит от многих факторов: вида изучения (энергии квантов или частиц), стадии митотического цикла, сте- пени оксигенации, функционального состояния клетки в момент облу- чения. Особенно поражаются клетки, которые в этот момент находились всостоянии повышенной функции (например, в периоде синтеза ДНК). Большую роль играют внешние условия: температура, содержание воды, кислорода и т.д. Лучевые повреждения ярко проявляются в активно пролиферирующих тканях (лимфоидная, кроветворная) и гораздо скромнее и в более отдален- ные сроки — в мало обновляющихся тканях (костная, хрящевая, мышеч- ная. жировая). Любое медицинское применение ионизирующих излучений требует соб- людения правил радиационной безопасности и противолучевой зашиты па- циентов и персонала лучевых отделений. К числу неионизирующих излучений принадлежат тепловое (инфракрас- ное) излучение и резонансное излучение, возникающее в биологическом объекте, помещенном в стабильное магнитное поле, под действием высоко- частотных электромагнитных импульсов. Кроме того, к неионизирующим излучениям условно относят ультразвуковые волны, представляющие собой упругие колебания среды. Инфракрасные лучи испускают все тела, температура которых выше абсо- лютного нуля. Интенсивным источником такого излучения являются ткани человеческого тела. Как известно, инфракрасные волны относятся к элект- ромагнитным излучениям. Подлине волн они занимают промежуточное положение между видимым светом и радиоволнами. Диапазон инфракрас- ныхлучей — от 0,76 до 1000 мкм. Интенсивность инфракрасного излучения пропорциональна 4-й степени температуры тела, т.е. возрастание темпера- туры тела в 2 раза приведет к усилению инфракрасного излучения в 16 раз. Максимальное излучение человека лежит в области длинноволновых инф- ракрасных лучей и составляете среднем 9,6 мкм. Энергия инфракрасных лу- чей меньше, чем световых, поэтому они не действуют на фотоматериалы. Ультразвук представляет собой волнообразно распространяющееся коле- бательное движение частиц упругой среды. В зависимости от частоты колеба- ний звуковые волны делят на инфразвук —до 20 колебаний в секунду — 20 Гц, собственно звук — от 20Гцдо 20кГц, и ультразвук — свыше 20кГц. В медицин- ской диагностике при меняют ультразвук частотой от 0,8 до 15 М Гц. Основные принципы лучевой диагностики: — достаточные полнота и качество лучевых исследовании с учетом кон- кретных условий и обстоятельств их выполнения; применение при обсле- довании каждого конкретного больного всех доступных в данных услови- ях методов и методических приемов, необходимых для успешною решения “оставленных гадач; - своевременность проведения лучевых исследовании, максимально воз- можное сокращение не только продолжительности самого исследования.
- ____________-—-------------- но и времени от момента i зультатов исследования; экономичность лучевых исследование -целесообразная, разу ескими задачами затрат вреМеНи исключение неоправданных клин ни и средств: исследований как для пациентов, так и для Пер. — безопасность лучевых иссл д . р С°Н—^eo^MeMHTejibHOcrb^cweflOBaHHii для пациентов, особенно находя- ^оГ^Хч^мТображе-ием понимают доступное зрительному восприятию распределение излучения любого вида, преобразованное воп- Хский диапазон, отображающий структуру и функцию биологического объекта Изображения создаются специальными системами. Их назначе- ние - сделать доступной для зрительного восприятия невизуальную ин- формацию. Все изображающие радиологические систем ы рентгеновские, радионуклидные, ультразвуковые, термографические, магнитно-резонанс- ные — можно представить в виде принципиальной схемы (рис. 1.1). Рис. 1.1. Принципиальная схема получения радиологического изображения Первый блок в этой схеме — источник излучения. Он может находиться вне пациента, как, например, при рентгенологическом и ультразвуковом ис- следовании. Его можно ввести внутрь организма, как при радионуклидных исследованиях. Излучение может генерироваться в теле человека спонтанно (при термографии) или вследствие внешнего возбуждения (при магнитно- резонансной томографии). Следующий блок в лучевой изображающей системе — детектор излуче- ния. Он опосредованно взаимодействует с наблюдаемым объектом. Его на- значение— уловить электромагнитное излучение или упругие колебания и преобразовать их в диагностическую информацию. В зависимости от ви- да излучения детектором могут быть флюоресцентный экран, фотопленка или рентгеновская пленка, газоразрядная камера или сцинтилляционный датчик, специальные материалы и сплавы и др. В некоторых системах информационные сигналы из детектора поступают в блок преобразования и передачи видеосигнала. Назначение этого блока - по- высить информационную емкость сигнала, убрать помехи («шум»), преоб- разовать его в удобный для дальнейшей передачи вид. Преобразования видеосигналов могут сводиться к изменению их физической природы (например.
Основные принципы_и содержание лучевой диагностики преобразование ynpyi их колебаний или светового излучения в электрические сигналы) или заключаются в математической обработке с целью изменения их структуры. Затем преобразованные сигналы передаются в синтезатор изображения. Он создает изображение исследуемого объекта — органа, части тела, всего человека. Разумеется, при разных лучевых методах изображение будет со- верщенно различным. Рентгенограммы раскрывают перед нами преиму- щественно макроморфологию органов и систем, а также позволяют судить об их функции на органном уровне. Радионуклидные снинтиграммы обо- гащают нас сведениями о функции тканей и клеток, т.е. отражают в первую очередь функциональную анатомию человека. УЗИ позволяет судить о строении и функции органов путем анализа их акустической структуры. Термография — метод оценки теплового поля человека. Лучевые исследования планирует и выполняет лучевой диагност. Эго врач, получивший специальную подготовку по лучевой диагностике. Его деятельность складывается из приема визуальной информации, ее обработ- ки, интерпретации результатов и принятия диагностического решения. Врачу любого профиля приходится иметь дело с материалами лучевых диагностических исследований: рентгенограммами, сцинтиграммами, со- нограммами, термограммами, компьютерными томограммами ит.д. Сле- довательно, каждый врач должен обладать элементарными сведениями, которые позволят ему при консультации специалиста по диагностической II. радиологии или с помощью его заключения правильно воспринять резуль- таты лучевых исследований и оценить их значение для распознавания бо- лезни и лечения больного. Общие правила изучения любого медицинского диагностического изоб- ражения можно суммировать в следующем виде. Принципиальный порядок изучения лучевого изображения Общий осмотр изображения: 1) определение примененной лучевой методики; 2) установление объекта исследования (части тела, органа); 3) общая оценка формы, величины, строения и функции исследуемой части тела (органа). Детальное изучение изображения: 1) разграничение «нормы» и «патологического состояния», 2) выявление и оценка лучевых признаков заболевания, 3) отнесение суммы обнаруженных признаков к определенному кли- ническому синдрому или обшепатологическому процессу. 111. Разграничение заболеваний, обусловливающих установленный син- дром и (или) патологический процесс. Сопоставление изображений органа, полученных при разных луче- вых исследованиях. исследований сданными дру- Сопоставление результатов лучевыл « ___ z- лычых и лабораторных исследований г их клинических, инструментальных н (клинико-л учсвой анализ и синтез). ^клиники лу данным лучевых исследовании. Формулировка заключения по данным лу IV. V. VI.
12 - Гг|авз1 г riicnvcr начинать с образа всей кат. Аншинлучевого изображения следуй» • каР1Иц(, в iie-ioM. сначала нс фиксируя внимания на какои-ли ю дс.али, дажеЯрк й и кажущейся очень важной. Определив методику исследования (рснгге|^ рафия, соно» рафия, сцинтиграфия и др.) и усыновив. какая часть тела Ис. следовалась, надо правильно расположить перед собой изображение. Определяя размеры и форму изучаемого органа (части гела), устанавли. нают также проекцию исследования — прямую, боковую, косую, аксиаль- ную. При общем осмотре изображения получают первое ориентировочное представление о состоянии исследуемого объекта. При дальнейшем изучении деталей лучевой карэины врач всегда сопос- тавляет видимые изображения с эталоном «нормы». Все, чго отклоняется от привычной «средней» картины, должно быть подверг нуто анализу и рас- ценено либо как вариант нормы, либо как проявление патологических из- менений. Найденные патологические изменения затем оценивают в рамках всей картины, т.е. совершается обратный переход — от частного к общему. Это позволяет отнести выявленные симптомы к определенному синдро- му или обшепатологическому процессу (воспаление, повреждение, опухоль и др.). Далее врач проводит разграничение заболеваний, которые могут обус- ловить данный патологический процесс, руководствуясь знанием основ па- тологии и суммой полученных лучевых и клинических данных. Все многообразие медицинских лучевых изображений, независимо от способов их получения, можно привести к аналоговым и цифровым изоб- ражениям. К аналоговым изображениям относятся те, которые несут информацию непрерывного характера. Эго изображения на обычных рентгенограммах, сцинтиграммах, термограммах. К цифровым изображениям относятся те, которые получаются с помощью компьютера. Они имеют ячеистую структуру (матрицу), представленную в па- мяти ЭВМ. Цифровыми изображениями являются образы, получаемые при компьютерной томографии, дигитал ьных способах рентгенографии, рентгенос- копии и ангиографии, MP-томографии, ЭВМ-сцинтиграфии с компьютерной обработкой информации, дигитальной термографии, ультразвуковом санирова- нии. Таким образом, цифровые изображения в отличие от аналоговых обладают свойством дискретности. Поскол ьку в основе цифровых изображен и й лежит ком- пьютерная технология, они становятся доступными для обработки на ЭВМ- Аналоговые изображения могут быть преобразованы в цифровые, и. на- оборот: цифровые — в аналоговые. Для этих целей применяют специальные устройства: аналого-цифровые и цифро-аналоговые преобразователи. Цифровое изображение формируется на растровом дисплее аналогично тому, как это происходит в телевизионных приемниках, т.е. путем сканиро- вания электронным лучом по строкам 30 раз в 1 с. Так создается режим вос- приятия и юбражения в реальном времени. Для создания цифрового изоб~ ражения применяется специальный дисплейный процессор, который через систему свя ш (интерфейс) подключен к основной ЭВМ. Память лисплсйпо! о процессора организована в виде матрицы, кажД°' му и j элементов коюрой сответсгвуег свой определенный учасюк экран‘|
Основные принципы и содержание лучевой диагностики дисплея. Подобная элементарная единица цифрового изображения, кото- рой соо1вегствус1 адресуемый участок памяти, получила название «пик- сел» Гак им образом, вся площадь растрового экрана дисплея представляет собой мл рипу — совокупность пикселов. В лучевой диагностике экранная плошать дисплея может формироваться в виде матриц 32-32, 64-64, 256-256 512-512, 1024-1024 пиксела. Чем набольшее число пикселов разбивается эк- ранная площадь дисплея, тем выше разрешающая способность системы отображен и я. Каждый пиксел изображения формируется и памяти дисплейного про- цессора различным числом бит (единиц информации) — or 2 до 16. Чем боль- шим числом би г информации представлен каждый пиксел июбражения,тем богаче изображение по зрительским свойствам и тем больше информации об исследуемом объекте оно содержит. Так, 16-битный пиксел, чаше всего используемый в ультразвуковой диагностике, содержит 26, т.е. 64 оттенка серого цвета (от черного до белого). В радионуклидной диагностике используется преимушсственно8-битный пиксел (байт ная система формирования пиксела), в нем 2Ь, т.е. 256 вариантов оценок-уровней серой шкалы. Нетрудно подсчитать, что матричное изобра- жение 64’64 пикселов в радионуклидной диагностике требует 4069 байт па- мяти, а изображение 128128 пикселов — 16384 байт. Более совершенные системы радионуклидной диагностики имеют изоб- ражение 256 256 и даже 512-512 пикселов. Для формирования таких обра- зов нужно при 8-битном пикселе соответственно около 64 и 256 килобайт памяти компьютера. Увеличение объема адресуемой памяти неизбежно приводит к снижению скорости обмена информацией, что сопровожда- ется увеличением времени, необходимого для построения каждого кадра изображения. В связи с этим мелкие растры (256*256 и 512*512) применя- ют преимущественно для получения статических изображений с высоким пространственным разрешением, т.е. в диагностике очаговых изменений в органах, тогда как крупные растры (64*64 и 128 128) применяют главным образом для динамических исследований. В компьютерной томографии используют2-байтные пикселы (16-битные). При размере матрицы 512*512 на получение одной компьютерной томограм- мы затрачивается около 412 килобайт памяти компьютера. Приблизительно такой же объем памяти необходим для получения одной МР-томограммы. В дигитальных способах рентгеноскопии и рентгенографии применяется дисплей с очень мелкой матрицей (1024*1024). Такое изображение практичес- ки неотличимо от обычного полутонового аналогового. Однако для получе- ния этого дигитального рентгеновского изображения нужно более байта компьютерной памяти. Ешебольший объем памяти ( олее необходим для построения одного кадра вдигитальнои су aw иографии — компьютеризированном контрастном рентген исследовании сосудов. поименяемые в радионуклидной диа- Цветныс дисплеи, наиболее широкопр большей памяти гностике и термографии, требуют для с цвегов _ красный> синий, компьютера, чем черно-белые, по 1исл\
14 зеленый Понятно что для реализации такой задачи нужны мощные комПью_ герысхорошо организованным программным обеспечением. Все мшиии„ Сражения в лучевой диагностике могут существовать в двух вариантах:^ детаерлых копий - рентгенограмм, отпечатков на бумаге, фотобумаге, ПОЛя. роидной фотобумаге; на магнитных носителях лентах, дисках, в нефиксиро. ванном виде - на экране дисплея или рентгенодиагностического аппарЭТа. Существенным преимуществом цифровых изображении является Воз. можность их компьютерной обработки. Первый, предварительный этап компьютерной обработки изображений осуществляется во время сбОра информации, т.е. в момент получения самого изображения. С згой целью выполняется коррекция изображения, «выправляющая» технические де- фекты детекторов излучения, например неоднородность в чувствитель- ности по полю сцинтилляционного датчика гамма-камеры. На этом же этапе выполняется коррекция физиологических факторов, ухудшающих изображение. Например, при радионуклидном исследовании почек ис- ключается влияние радиоактивности, находящейся в кровеносных со- судах и окружающих мягких тканях, при исследовании печени необхо- димо учесть и исключить динамическую нерезкость органа, вызванную его смещениями придыхании. Следующий этап компьютерной обработки изображений — аналитичес- кий. Он проводится во время анализа изображений. Так, с целью улучшения изображения можно провести сглаживание, т.е. выравнивание неоднород- ностей, контрастирование органов путем отсечки мешающего восприятию фона, дополнительное раскрашивание отдельных участков изображения. Чтобы улучшить выявление патологических очагов в органе, создают изосчетные кривые, т.е. линии, соединяющие точки изображения с одина- ковым накоплением радиоактивного вещества или имеющие одинаковую оптическую плотность, строят профилограммы, показывающие распреде- ление радиоактивного вещества в органе вдоль произвольно выбранной ли- нии. С этой же целью получают псевдообъемное, или аксонометрическое, изображение органов. Естественно, что все эти преобразования изображе- ний выполняют с помощью компьютера. Своеобразной формой обработки изображений является алгебра кадров: сложение или вычитание нескольких изображений с помощью компьютера. Таким путем, например, осуществляют визуализацию паращитовидных же- лез, вычитая из одного изображения, полученного с помощью радионуклид3 таллия-201, другое, полученное с помощью радионуклида технеция-99. Аналогичным приемом пользуются для повышения контрастности и «привязки» к анатомическим ориентирам изображения опухолей. В этих случаях складывают два изображения: одно из них отражает накопление ту- моротропного вещества в опухоли, другое — форму и структуру исследуемо- го органа. Итоговая суммарная картина дает хорошее представление о рас- положении опухоли в органе. С помощью компьютера можно обрабатывать кривые, полученные при анализе медицинских изображений. Можно, например, сгладить эти кривые, т.е. сделать их более наглядными. Специальные программы
Основные принципы и содержание лучевой диагностики компьютерной обрабогки позволяют произвести матемагическое модели- рование изучаемых функций, что помогает выявить патологические изме- нения и определить их выраженность. Вы терние 30,1 интереса (участков рентгенологического, радионуклид- ною, ультразвукового изображения) — один из главных этапов обработки изображений на ЭВМ. Зоной интереса может быть весь орган или его часть. На одном изображении может быть несколько зон интереса, например учас- ток исследуемого opi ана, окружающих тканей, магистральных сосудов. Форму, размеры и число зон интереса выбирает врач в зависимости от ви- да исследования и конкретных задач диагностики. Это делают с помощью курсора на экране дисплея либо автоматически, по специальной программе обработки изображений. Выбранную зону интереса можно изучать отдельно или во взаимосвязи с другими участками. В заданной зоне можно с помо- щью ЭВМ проследить во времени прохождение рентгеноконтрастного ве- щества или радионуклида. В результате такого анализа получаются кривые, называемые гистограммами. Они отражают функцию органа в целом либо отдельных его участков. Интересным и перспективным направлением использования компью- тера является автоматизированное разделение медицинских изображений на норму и патологию. Особенно эффективна такая обработка при массо- вых обследованиях, например, при флюорографии. В перспективе с помо- щью компьютеров появится возможность автоматизированной оценки па- тологических изменений. Одним из важнейших направлений в визуализации органов является по- лучение функциональных изображений. Можно выделить 3 типа функцио- нальных изображений: характеризующие двигательную активность органа (сократительную, эвакуаторную и др.) — 1-й тип изображения, характери- зующие экскреторную функцию органа — 2-й тип, отражающие метаболи- ческую активность в органе — 3-й тип. Получить функциональные изображения 1-го типа, т.е. исследовать дви- гательную активность органов, можно на экране рентгенодиагностического аппарата или дисплее аппарата для ультразвуковой диагностики. Для регис- трации функциональных изображений 1-го типа производится запись пос- ледовательностей кадров на электронные носители. Серию функциональ ных изображений можно записывать и хранить также в магнитной памяти Для исследования эвакуаторной функции органов в ни*" вводят специальные вещества — рентгеноконтрастные п ы и ческом методе исследования или радиофармацевтике евой диагности- радионуклидном. Наблюдая с по^^Д7еше1тва, судят о его эвакуатор- ки за опорожнением органа от вв^ен компьютерной технологии поз- нои функции. Применение для этих и вТОЧНЫХ количественных валяет оценить эвакуаторную функн Р чоказателях. тппа относятся к изучению экс- Функциоиальные изображения СЛЬ1О применяют вещества, крсгорной функции органов, сэг
16 Глава i е пинрпяюшиеся из крови исследуемыми Орга ^Г^»ТПИуХ"г.аЮт, например,.......делительную фу„м,„,„ „о. ЧС^-— ют нренму.нест.юнно в радионукшийся н обмен веществ в иссле низм вводят радиофармпрепарат, вклю ыюш иссле- дуемом органе. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Лучевые исследования назначают по клиническим показаниям и с уче- том сроков предшествующих исследований и их результатов. Врач должен четко сформулировать и записать в медицинской книжке (истории болезни) предполагаемый диагноз, клиническую цель (задачи) данною исследования и область тела (орган или систему органов), которая подлежит исследованию. План исследования и выбор конкретных методик и методических приемов оп- ределяет специалист по лучевой диагностике. Специальные, сложные и высо- котехнологичные лучевые исследования назначают по строгим клиническим показаниям после обсуждения необходимости данного исследования луче- вым диагностом и лечащим врачом. Объем и структура лучевых исследований в основном определяются коечной емкостью и профилем лечебного учреждения. В каждом конкретном случае, исходя из характера патологии и цели исследования, лучевой диагност должен определить наиболее эффективные методики и методические приемы лучевого исследования конкретных органов и систем, а также установить наиболее ра- циональную последовательность их выполнения, обеспечивающую получение максимально полной диагностической информации. Результаты лучевого исследования излагают в виде протокола, состояще- го изописания лучевой картины выявленных изменений и диагностичес- кого заключения. Скиалогические симптомы следует обозначать ясными для врача любой специальности терминами. Желательно использовать толь- ко терминологию, употребляемую в нормальной и патологической анатомии и физиологии. При необходимости в заключение можно включить и реко- мендации по дифференциальной диагностике и тактике дополнительного обследования пациента. Лучевой диагност несет личную ответственность за правильность интерпретации диагностических изображений и достовер- ность сформулированных в заключении выводов. В работе отделения (кабинета) лучевой диагностики выделяют подго- товительный период (прием медицинской документации и анализ направ- лений на лучевые исследования с целью выбора и уточнения методики ис- следования; подготовка кабинетов и аппаратуры к работе; приготовление контрастных веществ и смесей и пр.) и собственно лучевое обследование больных (проведение диагностических исследований и оформление про- токолов). к
Глава 2 Основы и клиническое применение рентгенологического метода диагностики Уже более 100 лет известны лучи особого рода, занимающие большую часть спектра электромагни гных волн. 8 ноября 1895 г. профессор физики Вюрцбург - •ского университета Вильгельм Конрад Рентген (1845—1923) обратил внимание ^на удивительное явление. Изучая в своей лаборатории работу элекгровакуум- *^ной (катодной) трубки, он заметил, что при подаче гока высокого напряжения Cj на ее электроды находящийся рядом платино-синеродистый барий стал испус- 4j кать зеленоватое свечение. Такое свечение л юми несииру юших веществ под во 1- \J действием катодныхлучей, исходящих из электровакуумной трубки, было к то- му времени уже известно. Однако на столе Рентгена трубка во время опыта была '^плотно завернута в черную бумагу и хотя платино-синеродистый барий нахо- хлился на значительном расстоянии от трубки, егосвечение возобновлялось при каждой подаче электрического тока в трубку (см. рис. 2.1). Рис. 2.2. Рентгенограмма кис Ти жены В. К. Рентгена Берты Рис.2.1. Вильгельм Конрад Рентген (1845—1923) Реп псп пришел к выводу, что в трубке возникают какие то ,|е 1 пауке лучи, способные проникать через твердые тела п распрос - > в воздухе па расстояния, измеряемые мет рами. Первой рент гаю1 |.а* гори и человсчесгва было изображение кисти жены ентгенс! см. р ♦ I. / r> 1Л 1
1в 3*10’ 3»10,v Рис. 2.3. Спектр электромагнитных излучении Первое предварительное сообщение Рентгена «О новом виде лучей» бы 10 опубликовано в январе 1896г. В трех последующих публичных докладах в 1896—1897гг. он сформулировал все выявленные им свойства неизвестных лучей и указал на технику их появления. В первые дни после опубликования открытия Рентгена его материалы были переведены на многие иностранные языки, в зом числе и на русский. В Петербургском университете и Военно-медицинской академии ужевян- варе 1896г. с помощью Х-лучсй были выполнены снимки конечностей че ловека, а позже и других органов. Вскоре изобретатель радио А. С. Попов изготовил первый отечественный рентгеновский аппарат, который функ- ционировал в Кронштадтском госпитале. Рентген первым среди физиков в 1901 г. за свое открытие был удосто- ен Нобелевской премии, которая была ему вручена в 1909 г. Решением I Международного съезда по рентгенологи и в 1906г.Х-лучи названырент- геновскими. В течение нескольких лет во многих странах появились специалисты, посвятивш ие себя рентгенологии. В больницах появились рентгеновские отделе- ния и кабинеты, в крупных юродах возникли научные общества рентгенологов, на медицинских факультетах университетов организовались соответству ющис кафедры. Реи псковские лучи являются одним из видов электромагнитных волн, коюрые в общеволновом спектре занимают место между ультрафиолетовы- ми лучами иу-лучами. Они отличаются от радиоволн, инфракрасного м* лучепия, видимою света и ультрафиолетового излучения меньшей Д1»н°" волны (см. рис. 2.3). ШИИю"м'/еПии'П"С1Ра1К''И” |1С||О1,СК"'ро.ша скорое... ............ „ь,л ... "“’>"««>>«* ......еоГ.шк-.кк. IM.I.W ’""‘"•‘•««•.bWKI,po„„Kllo,,.......................1wec|KIU."'lu'
Dchorh и клиничрскос применение сенггрмплпг.ло^^ " ^^Рсн?генологи^ескогометодадиагностики пропорциональна удельному весу этих сред. Вследствие малой длины вол- ны ренисновские лучи могут нроникагь сквозь объекты, непроницаемые для видимого света. и b,c Реп п сковские лучи способны поглощаться и рассеиваться. При поглоще- нии часть рентгеновских лучей с наибольшей длиной волны исчезает пол- ностью передавая свою жергию веществу. При рассеивании часть лучей отклоняется от первоначального направления. Рассеянное рентгеновское излучение нс несет полезной информации. Часгьлучей полностью проходит через объект с изменением своих характеристик. Таким образом формиру- ется невидимое изображение. Рентгеновские лучи, проходя через некоторые вещества, вызывают их флюоресценцию (свечение). Вещест ва, обладающие этим свойством, на- зываются люминофорами и широко применяются в рентгенологии (рент- геноскопия, флюорография). Рентгеновские лучи оказываютфотохимическое действие. Как и видимым свет, попадая на фотографическую эмульсию, они воздействуют на галоге- ниды серебра, вызывая химическую реакцию восстановления серебра. На этом основана регистрация изображения на фоточувствительных мазериалах. Рентгеновские лучи вызывают ионизацию вещества. Рентгеновские лучи оказывают биологическое действие, связанноес их ио- низирующей способностью. Рентгеновские лучи распространяются прямолинейно, поэтому рентге- новское изображение всегда повторяет форму исследуемого объекта. Рентгеновским лучам свойственна поляризация — распространение в оп- ределенной плоскости. Дифракция и интерференция присуши рентгеновским лучам, как и осталь- ным электромагнитным волнам. На этих свойствах основаны рентгеноспек- троскопия и рентгеновский структурный анализ. Рентгеновские лучи невидимы. В состав любой рентгенодиагностической системы входят 3 основных компонента: рентгеновская трубка, объект исследования (пациент) и при- емник рентгеновского изображения. Рентгеновская трубка состоит из двух электродов (анода и катода) и стек- ля иной колбы (рис. 2.4). При подаче тока накала на катод его спиральная нить сильно разогре- вается (накаляется). Вокруг нее возникает облачко свободных электронов (явление термоэлектронной эмиссии). Как только между катодом и ано дом возникает разность потенциалов, свободные электроны устремляются к аноду. Скорость движения электронов прямо пропорциональна величине напряжения. При торможении электронов в веществе анода часть их кине тической энергии идет на образование рентгеновских лучей, ти лу ш с бод но выхолят за пределы рентгеновской трубки и распространяются в р ных направлениях. Г1опат Рентгепонекие лучи л ...симоетл от способа си на первичные (лучи торможения) и вторичные (лучи характерно™ ческие).
Рис. 2.4. Принципиальная схема рентгеновской трубки: 1 — катод; 2— анод;3- стеклянная колба; 4 — поток электронов; 5 — пучок рентгеновских лучей Первичные лучи. Электроны в зависимости от направления главного трансформатора могут перемешаться в рентгеновских трубках с различны- ми скоростями, приближающимися при наибольшем напряжении к скоро- сти света. При ударе об анод, или, как говорят, при торможении, кинетичес- кая энергия полета электронов преобразуется большей частью в тепловую энергию, которая нагревает анод. Меньшая часть кинетической энергии преобразуется в рентгеновские лучи торможения. Длина волны лучей тор- можения зависит от скорости полета электронов: чем она больше, тем длина волны меньше. Проникающая способность лучей зависит от длины волны (чем волна короче, тем больше ее проникающая способность). Меняя напряжение трансформатора, можно регулировать скоростьэлек- тронов и получать либо сильно проникающие (так называемые жесткие)- либо слабо проникающие (так называемые мягкие) рентгеновские лучи Вторичные (характеристические) лучи. Они возникают в процессетормо жения электронов, но длина их волн зависит исключительно отструЫУРи атомов вещества анода. Дело в том, что энергия полета электронов в трубке может достигнуты3 ких величин, что при ударах электронов об анод будет выделяться энерп«я- даточная, чтобы заставить электроны внутренних орбит атомов веше^ егс^^пРеСКаКИВаТЬ>>На внешние орбиты. В таких случаях атом возврзи^' переход Возбужден роНов на св°б°Дные внутренние орбиты с выделением Д,,ерГ ракзерист' че ”сШесгва «озвращаегся к состоянию ноМ*Л ИИУ"С",,': 1“’'Н‘,К1,еГ “ измене..... «. 1ХИШЫХслоях а , Слои мек гр„„о„ „ ;,„)ие стрр1„о,.(***““
новы и» линиям кгн применение памггоылппл. ение рен ггенологического метода диагностики 21 ня каждого ыемснза и зависят от его места в периоли ческой Системе мГн- деяеева. Следовательно, получаемые отданного атома вторичные лучи бу- IV । иметь волны строго определен ной длины, поэтому эти лучи и называют характеристическими. Формирование электронного облака на спирали катода, полет электро- нов к анолу и получение рентгеновских лучей возможны только в условиях вакуума. Для его создания и служит колба рентгеновской трубки из прочного стекла, способного пропускать рентгеновские лучи. В качестве приемников рентгеновского изображения могут выступать: рент- гене! рафичсская пленка, селеновая пластина, флюоресцентный экран, а также специальные детекторы (при цифровых способах получения изображения). МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Все многочисленные методики рентгенологического исследования раз- деляют на общие и специальные. К общим относятся методики, предназначенные для изучения любых ана- томических областей и выполняемые на рентгеновских аппаратах общего назначения (рентгеноскопия и рентгенография). К общим следует отнести и ряд методик, при которых также возможно изучение любых анатомических областей, истребуются либо особая ап- паратура (флюорография, рентгенография с прямым увеличением изобра- жения), либо дополнительные приспособления к обычным рентгеновским аппаратам (томография, электрорентгенография). Иногда эти методики на- зывают также частными. К специальным методикам относятся те, которые позволяют получить изображение на специальных установках, предназначенных для исследова- ния определенных органов и областей (маммография, ортопантомография). К специальным методикам относится также большая группа рентгенокон- трастных исследований, при которых изображения получаются с примене- нием искусственного контрастирования (бронхография, ангиография, экс- креторная урография и др.). ОБЩИЕ МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгеноскопия — методика исследования, при которой изображение объекта получают на светящемся (флюоресцентном) экране в реальном мас- штабе времени. Некоторые вещества интенсивно флюоресцируют под вли янием рентгеновских лучей. Эту флюоресценцию используют врентгено диагностике, применяя картонные экраны, покрытые флюоресцирующим веществом. Больного устанавливают (укладывают) на специальном штативе. е новскис лучи, пройдя сквозь тело больного (интересующую исследоватс область), попадают на экран и вызывают его свечение — <^)Л^Р ше Флюоресценция экрана неодинаково интенсивна — она тем яр , . попадает ренп сионских лучей в ту или иную точку экра
"1 „ ................................ ......" 1ИО1 IpJUKH l° ,kp‘' ‘ ’ чере.мнорые irui Н|юхо-«я очень c „бос .юному pullIClt( Ок-ченне ф-жюрссченг!’ ,ис lia ,кране было плохо ра ,„и.|и”; 1||1Я проводиласы. '^’’’^„„„„„.^лись, а лучевая ншрузка при idKuj 1 мелкие детали не диффЧ (>|i счечовании была довольно . метона реп пеиоскоиии примени, В качестве ^’"^^“XZXe с помощью усилителя ренис^ прсобра^ге. . клектрический ВД1М, “‘ре^аюХк илобрахйние на дисплее, как и обычное телсви зионв0е изображение, можно изуча.ь в освещенном помещении. Лучевая нагру^ на пациента и персонал при применении ЭОП значительно меньше. Теле- система позволяс. записать все лапы исследования, в том числе движение органов. Кроме того, по телеканалу изображение можно передать на мони- торы, находящиеся в других помещениях. При рентгеноскопическом исследовании формируется позитивное плоскос- тное черно-белое суммационное изображение в реальном масштабе времени. При перемещении больного относительно рентгеновского излучателя говорят ополшюзиционном, а при перемещении рентгеновского излучателя относи- тельнобольного—о нолипроекционном исследовании; и то и другое позволяет получить белее полную информацию о патоло. ическом процессе. Однако рент!сноскойии, как с ЭОП, гак и без него, свойствен ряд недо- статков, сужающих сферу применения метода. Во-первых, лучевая нагруз- ка при рентгеноскопии остается относительно высокой (намного выше, чем при рентгенографии). Во-вторых, у методики низкое пространственное раз- решение (возможность рассмотреть и оцени гь мелкие детали ниже, чем при рен венографии). В свя зи с этим рентгеноскопию целесообразно дополнять производством снимков. Это необходимо та к же для объективизации резуль- татов исследования и возможност и их сравнения при динамическом наблю- дении за больным. Рентгенография — это методика рентгенологического исследования, при ко- торой получается статическое изображение объекта, зафиксированное на ка- ком-либо носи геле информации. Такими носителями могут быть рентгенов пол='Ка’ ‘ г ТОЛЛе,,ка’ шифровой де гек гор и др. На рентгенограм мах можно • секо^г ЮбР;,ЖС"ИС л Юбой анатомической области. Снимки всей анатом-’ й иX™.?И Т'РУЛЬ’ЖИВО,) НаЛ”иаюг (рис. 2.5). Сннчк* и.неХ^т X" ЛЬ,,ЮИ "а0” а"агом«,'^ой области, которая наи^ I У вр<1 i<i, называю। прицельными (рме 2 6) М'ИИ,И,Р»«"'«''М« шс|'тмкахС«аг...1а1»| ...>«'П1|и>,,а,,;,„'(^.\”1"''2^1"11е""1ра''|мп' после nekXCiW"11"1'
и. ноии и .линичг^ое примене^ренп енологического метода диагностики Рис- 2.5. Обзорная рентгенограмма поясничного отде- ла позвоночника в боковой проекции. Компрессионно-ос- кольчатый перелом тела L1 позвонка Рис. 2.6. Прицельная рентгенограмма L1 позвонка в боковой проекции 11роходя через объект исследо- вания, рентгеновское излучение в большей или меньшей степени задерживается. Там, где излуче- ние задерживается больше, фор- мируются участки затенения\ где меньше — просветления. Рентгеновское изображение может быть негативным или по- зитивным. Так, например, в не- гативном изображении кости выглядят светлыми, воздух — темным, в позитивном изобра- жении — наоборот. Рентгеновское изображение черно-белое и плоскостное (сум- мационное). Преимущества рентгеногра- фии перед рентгеноскопией: — большая разрешающая спо- собность: — возможность оценки многими исследователями и ретроспективного изучения изображения; — возможность длительного хранения и сравнения изображения с пов- торными снимками в процессе динамического наблюдения за больным; — уменьшение лучевой нагрузки на пациента. К недостаткам рентгенографии следует отнести увеличение материаль- ных затрат при ее применении (рентгенографическая пленка, фотореакти- вы и др.) и получение желаемого изображения не сразу, а через определен- ное время. Методика рентгенографии доступнадля всех лечебных учреждений и при- меняется повсеместно. Рентгеновские аппараты различныхтипов позволяют выполнять рентгенографию не только в условиях рентгеновского кабинета, но и за его пределами (в палате, в операционной и т. д.), а также в нестацио- нарных условиях. Развитие компьютерной техники позволило разработать цифро- вой (дигитальный) способ получения рентгеновского изображения (от англ, digit— «цифра»). В цифровых аппаратах рентгеновское изобра- жение с ЭОП поступает в специальное устройство — аналого-цифровой преобразователь (АЦП), в котором электрический сигнал, несущий ин- формацию о рентгеновском изображении, кодируется в цифровую фор- му. Поступая затем в компьютер, цифровая информация обрабатыва- ется в нем по заранее составленным программам, выбор которых зависит <>т задач исследования. Превращение цифрового образа в аналоговый, ви- димый происходит в цифро-аналоговом преобразователе (ЦАП), функция К1нор<)| о прол ивоположна АЦП-
24 Рис. 2.7. Рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях Рис. 2.8. Рентгенограмма толстой кишки, контрастированной взвесью бария сульфата (ирригограмма). Норма Основные преимущества цифровой рентгенографии пе- ред традиционной: быстрота получения изображения, широ- кие возможности его постпро- цессорной обработки (коррек- ция яркости и контрастности, подавление шума, электронное увеличение изображения зоны интереса, преимущественное выделение костных либо мяг- котканных структур и т. д.)< °т' сутствие фотолабораторного процесса и электронное ар**1' вирование изображений. Кроме того, компьютери- зация рентгеновского обо- рудования позволяет быстр0 передавать изображения на зна- чительные расстояния без поте ри качества, в том числе вдР>' гие лечебные учреждения-
Основы и клиническое применение рентгенологического метода диагностики 25 Флюорография -- фотографирование рсн ггеновско! о изображения с флю- орсспсн nioi о жрана на фото! рафическую пленку ра зличного формата. Та- кое изображение всегда уменьшено. По информативности флюорография уступает рентгенографии, но при исночьзовании круниокадровых флюоро! рамм различие между этими методиками становится менее существенным. В связи с этим в лечебных учреждениях у ряда пациентов с заболеваниями органовдыхания флюо- рография может заменять рентгенографию, особенно при повторных ис- следованиях. Такую флюорографию называют диагностической. Основным назначением флюорографии, связанным с быстротой ее вы- полнения (на выполнение флюорограммы тратится примерно в 3 раза меньше времени, чем на выполнение рентгенограммы), являются массовые обследования для выявления скрыто протекающих заболеваний легких (про- филактическая., или проверочная, флюорография). Флюорографические аппараты компактны, их можно монтировать их в кузове автомобиля. Это делает возможным проведение массовых об- следований в тех местностях, где рен генодиагностическая аппаратура от- сутствует. В настоящее время пленочная флюорография все больше вытесняется цифровой. Термин «цифровые флюорографы» является в известной мере условным, поскольку в этих аппаратах не происходит фотографирования рентгеновского изображения на фотопленку, т.е. не выполняются флюо- рограммы в привычном смысле этого слова. По сути дела эти флюорографы представляют собой цифровые рентгенографические аппараты, предназна- ченные преимущественно (но не исключительно) для исследования органов грудной полости. Цифровая флюорография обладает всеми достоинствами, присущими цифровой рентгенографии вообще. Рентгенография с прямым увеличением изображения может использовать- ся только при наличии специальных рентгеновских трубок, в которых фо- кусное пятно (площадь, с которой рентгеновские лучи исходят от излуча- теля) имеет очень малые размеры (0,1—03 мм2). Увеличенное изображение получают, приближая исследуемый объект к рентгеновской трубке без из- менения фокусного расстояния. В результате на рентгенограммах видны бо- лее мел кие детали, неразличимые на обычных снимках. Методика находит применение при исследовании периферических костных структур (кисти, стопы и др.). Электрорентгенография — методика, при которой диагностическое изоб- ражение получают не на рентгеновской пленке, а на поверхности селено- вой пластины с переносом на бумагу. Равномерно заряженная статическим электричеством пластина используется вместо кассеты с пленкой и в за- висимости от разного количества ионизирующего излучения, попавшего в различные точки ее поверхности, по-разному разряжается. На поверх- ность пластины распыл я ют тонкодисперсный угольный порошок, который по законам электростатического притяжения распределяется по поверхности пластины неравномерно. На пластину накладывают лист писчей бхмагм, и изображение переводится на бумагу в результате прилипания угольного
Глава 2 . н оишчие or пленки можно использование- порошка С сленовую плас 5 । рогом, экономичнос i ью, не требует —ж....... X.OWC ...........................ы . ail.-MUeniKnonoMenit»ь I дарующих излучений и мо- ...........“К “ * иопышеиногоралиаиииин^ „ .«.„«ихж.»»n7^™xSo.-»»x иридсг « негодное гь). ^вХмХ“7^ХеноГ|»фиипо своей информативности лишьне. намного устуиасг пленочной рентгенографии, превосходя ее при иссае- Л',“=.^^"Ц->.ст<Шикап<)Слой„ПГОСю1пге,,„ло1ичоСхого„кж. дованпя. Рис. 2.9. Электрорентгенограмма голеностопного сустава в прямой проекции. Перелом малоберцовой кости Как уже упоминалось, на рентгенограм- ме видно суммационное изображение всей тол ши исследуемой части тела. Томогра- фия служит для получения изолированно- го изображения структур, расположенных в одной плоскости, как бы расчленяя сумма- ционное изображение на отдельные слои. Эффект томографии достигается благода- ря непрерывному движению во время съем- ки двух или трех компонентов рентгеновской системы: рентгеновская трубка (излучатель) — пациент — приемник изображения. Чашевсе- го переметаются излучатель и приемник изоб- ражения, а пациент неподвижен. Излучатель и приемник изображения движутся по дуге, прямойлинии или более сложной траектории, необязательно в противоположных направ- лениях. При таком перемещении изображение бол ьш инства деталей на томограмме оказыва- ется размазанным, расплывчатым, нечетким, а образования, находящиеся на уровне центра вращения системы излучатель — приемник, отображаются наиболее четко (рис. 2.10). Особое преимущество перед рентгеног- рафией линейная томография приобретает тогда, когда исследуются органы со сформированными в них плотными па- f ojioi ическими зонами, полностью затеняющим и те или иные участки изоб- ражения. В ряде случаев она помогает определить характер патологического процесса, уючни гьеголокализацию и распространенность, выяви гь мелкие паники ическис очаги и полос ги (см. рис. 2.11). Конструктивно (омографы выполняют в виде дополнительного штатива, коюрыи может автомагически передвигать рентгеновскую гребку но луге. 11ри изменении уровня цен гра вращения излучатель - приемник и змеи и глубина получаемо! о срс ш. Толщина и гучаемого слоя тем меньше чем боль ше ампли i уда движения упомяну гон выше системы. Если же выбнраюгочепь
о. ноны н тпиничоск™ применение ренггенологического метода диагностик 27 ма I ын у гол перемещения (3 У), го получаю i и юбражение толстого слоя. Эла разновидное.., линейной .омограф™ получила наэвание - зоиографня Линейная гомография применяется достаточно широко, особенно в лечебных учреждениях, нс имеющих компьютер- ных tomoi рафо». Наиболее часто показа- нием к выполнению томографии служат заболевания легких и средостения. Рис. 2.10. Схема получения томографического изображения: а — исследуемый объект; б — томографический слой; 1-3 — последовательные положения рентгеновской трубки и приемника излучения в процессе исследованиям СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Ортопаитомография — эго вариантзо- нографи и, позволя ющи й пол уч итьразвер- нутое плоскостное изображение челюстей (см. рис. 2.12). Отдельное изображение каждого зуба при этом достигается путем их последовательной съемки узким пуч- ком рентгеновских лучей на отдельные участки пленки. Условия для этого создаются синхронным круговым движением вокруг головы пациента рент- геновской трубки и приемника изображения, установленных на противопо- ложных концах поворотного штатива аппарата. Методика позволяет иссле- довать и другие отделы лицевого скелета (околоносовые пазухи, глазницы). Маммография — рентгенологическое исследование молочной железы. Оно выполняется для изучения структуры молочной железы при обнаруже- нии в ней уплотнений, а также с профилактической целью. Молочная желе- Рис. 2.11. Линейная томограмма правого легкого. В верхушке легкого определяется крупная воздушная полость с толстыми стенками заявляется мягкотканным органом, поэто- му для изучения ее структуры необходимо использовать очень небольшие величины анодного напряжения. Существуют специ- альные рентгеновские аппараты — маммог- рафы, где устанавливаются рентгеновские трубки с фокусным пятном размером вдоли миллиметра. Они оборудованы специаль- ными штативами для укладки молочной же- лезы с устройством для ее компрессии. Это позвол яет у мен ьш ить тол ши ну тка ней желе- зы во время исследования, повышая тем са- мым качество маммограмм (см. рис. 2.13). Методики с применением искусственного контрастирования Для того чтобы невидимые на обычных снимках органы были отображены на рен- тгенограммах, прибегают к методике искус- ственного контрастирования. Методика за- ключается во введении в организм веществ.
Рис. 2.12. Ортопантомограмма В качестве контрастных веществ используют вещества либо с низ- кой относительной плотностью (воздух, кислород, углекислый газ, за кись азота), либо с большой атомной массой (взвеси или растворы солег тяжелых металлов и галогениды). Первые поглощают рентгеновское из лучение в меньшей степени, чем анатомические структуры (негативные) вторые — в большей (позитивные). Если, например, ввести воздух вбрюш ную полость (искусственный пневмоперитонеум), то на его фоне отчетли во выделяются очертания печени, селезенки, желчного пузыря, желудка Рис. 2.13. Рентгенограммы молочной железы в краниокаудальной (а) и косой (б) проекций к1>.?п^^СЛеДО1“',1''Я11ОЛОСТеЙОргаНО"Обь,,,но,|Р|'м»н»ют»ые1жО;.т1.мнЫ. иТХ™."."»“6мм - полную м,>ссь б <>«кое X” ................................... «Ре аадержипа» ренпе тХ X, Да,<П"а7"М1'“хи,',с,,С|,»,,У«иеп,..,,око1ор„ймо».>1'' -г1ре:п:ед,:хХи:к::"л',|юр"е,'"“|.........e-u,u,;,uc ............
О< »а«вы и к применение рентг биологического метода диагностики 29 Р.1 р|иЧс1Ю1 два способа искусственною контрастирования с помошыо вы- сокоатомпых веществ. Первый заключается в непосредственном введении конт рас। hoi о вещества в полосвьоргана — пищевода, желудка, кишечника, бронхов, кровеносных или лимфатических сосудов, мочевыводяших путей, по 1ОСТНЫХ систем почек, матки, слюнных протоков, свишсвых ходов, лик- ворных пространств головного и спинного мозга и т.д. Второй способ основан на специфической способности отдельных орга- нов кон центрировать те или иные контрастные вещества. Например, печень, желчный пузырь и почки концентрируют и выделяют некоторые введен- ные в организм соединения йода. После введения пациенту таких веществ на снимках через определенное время различаются желчные протоки, жел- чный пузырь, полостные системы почек, мочеточники, мочевой пузырь. Методика искусственного контрастирования в настоящее время является веду- щей при рентгенологическом исследовании большинства внутренних органов. В рентгенологической практике используют 3 вида рентгеноконтрастных средств (РКС): йодсодержашис растворимые, газообразные, водную взвесь сульфата бария. Основным средством для исследования желудочно-ки- шечного тракта является водная взвесь сульфата бария. Для исследования кровеносных сосудов, полостей сердца, мочевыводяших путей применяют водорастворимые йодсодержашие вещества, которые вводят либо внутрисо- судисто, либо в полость органов. Газы в качестве контрастных вешеств в на- стоящее время почти не применяются. При выборе контрастных вешеств для проведения исследований РКС не- обходимо оценивать с позиций выраженности контрастирующего эффекта и безвредности. Безвредность РКС помимо обязательной биологической и химической инертности зависит от их физических характеристик, из которых наиболее существенными являются осмолярность и электрическая активность. Ос- молярность определяется числом ионов или молекул РКС в растворе. От- носительно плазмы крови, осмолярность которой равна 280 мОсм /кг Н,О. контрастные вещества могут быть высокоосмолярными (более 1200 мОсм/кг Н2О), низкоосмолярными (менее 1200 мОсм/кг Н2О) или изоосмолярными (по осмолярности равными крови). Высокая осмолярность отрицательно воздействует на эндотелий, эритроци- ты, клеточные мембраны, протеины, поэтому следует отдавать предпочтение низкоосмолярным РКС. Оптимальны РКС, изоосмолярныес кровью. Следует помнить, что осмолярность РКС как ниже, так и выше осмолярности крови де- лает эти средства неблагоприятно воздействующими на клетки крови. По показателям электрической активности рентгеноконтрастные препа- раты подразделяются на: ионные, распадающиеся вводе на электрически за- ряженные частицы, и неионные, электрически нейтральные. Осмолярность ионных растворов в силу большего содержания в них частиц вдвое больше, чем неионпыс. и. ,г-ini по сравнению с ионными обладают ря- Неиопные кошрастныс вешес!ва nocjRiBiivni.n. ни-й 3—S mi з)общей токсичноегью. дают лом прсимущсс|в: значительномспыпинв- 1 ' ...... . . ...з имюли лаганиопный эЦиЬект, ооусловлпвают личи 1СЛЫЮ менее выраженнып ваюлнл.пчч»»»1 ч к
30 —----- - Гл”ч > понигов и юраздо меньше высвобождаю, г. меньшую деформацию эрнМ*кПМ11ЛСМснза. ингибируют акгив11оегь * тамин. акгивнзнруют систему вныХ 11Обочных действий. - “ нэстеразы, чго снижает риск и < наибольшие г арантии в озпои1е,. Таким образом, неионвыс ^Хтрастирования. как безопасности, так и 1качест‘ ния различных органов указанны^ Широкое внедрение ко Р многочисленных методик рснтгено-.И препаратами обу— по—^по1}Ь1ша1О1ЦИх диагностические^ гического исследования, зна ihivji “из- новдыхания после введения газав плегфальнуюполость^Выполняетсясце. лью уточнения локализации патологических образовании расположенных на границе легкого с соседними органами. С появлением метода КТ прцМе. НЯПневмомедиастинография - рентгенологическое исследование срелос- тения после введения газа в его клетчатку. Выполняется с целью уточнения локализации выявленных на снимках патологических образований (опухо- лей. кист) и их распространения на соседние органы. С появлением метода КТ практически не применяется. Диагностический пневмоперитонеум — рентгенологическое исследование диафрагмы и органов полости живота после введения газа в полостьбрюши- ны. Выполняется с целью уточнения локализации патологических образо- ваний. выявленных на снимках на фоне диафрагмы. Пневморетроперитонеум — методика рентгенологического исследования ор- ганов, расположенных в забрюшинной клетчатке, путем введения в забрюшин- ную клетчатку газа с целью лучшей визуализации их контуров. С внедрением в клиническую практику УЗИ, КТ и МРТ практически не применяется. Пневморен — рентгенологическое исследование почки и рядом распо- ложенного надпочечника после введения газа в околопочечную клетчатку. В настоящее время выполняется крайне редко. Пневмопиелография — исследование полостной системы почки после за- полнения ее газом через мочеточниковый катетер. В настоящее время ис- пользуется преимущественно в специализированных стационарах для вы- явления внутрилоханочных опухолей. Пневмомиелография рентгенологическое исследование подпаутинного пространства спинного мозга после его контрастирования газом. Исполь- зуется для диагностики патологических процессов в области позвоночного канала, вызывающих сужение его просвета (грыжи межпозвоночныхдисков. опухоли). Применяется редко. Пневмоэнцефалография - рентгенологическое исследование д|1М>орн“' "Ростравсгв головного мозга после их контрастирования газом. Посте внед- рения в клиническую практику КТ и МРТ выполняется редко. ..0,"юсТ.Т₽ОГ|’!’*"Я“ Рентгенолпгическое исследование крупныхс>с«' ы .^™ИЯ ’ИХ "ОЛО<;ТЬ ГаЮ- "^>,тв суставную .вх»«^ иск", кХн„"",7₽ИС1СТа’’,ыстела- «бнаруж,,,.. признаки нонреж». СКОП колеи,, о,„сустава. Иногда ее дополняю, „„w„, км „ „„.ось
Ос новы и » лимите к™? применение рентгенологического метода диагностики 31 во юрист вори moi о РКС. Достаточно широко используется в лечебных уч- реждениях при невозможности выполнения МРГ. бронхография методика рсниеноло! ическою исследования бронхов ноете их искусственного контрастирования РКС. Позволяет выявить раз- личные паюлогические изменения бронхов. Широко используется в лечеб- ных учреждениях при недоступности КТ. Плеврография — рентгенологическое исследование плевральной полости после ее частичною заполнения контрастным препаратом с целью уточне- ния формы и размеров плевральных осумкований. Синография — рентгенологическое исследование околоносовых пазух после их заполнения РКС. Применяется тогда, когда возни кают затруднения в интерпретации причины затенения пазух на рентгенограммах. Дакриоцистография — рентгенологическое исследование слезных путей после их заполнения РКС. Применяется с целью изучения морфологичес- кого состояния слезного мешка и проходимости слезноносового канала. Сиалография — рентгенологическое исследование протоков слюнных же- лез после их заполнения РКС. Применяется для оценки состояния протоков слюнных желез. Рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки — про- водится после их постепенного заполнения взвесью бария сульфата, а при необходимости — и воздухом. Обязательно включает в себя пол и позицион- ную рентгеноскопию и выполнение обзорных и прицельных рентгенограмм. Широко применяется в лечебных учреждениях для выявления различных заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (воспали- тельно-деструктивные изменения, опухоли и др.) (см. рис. 2.14). Энтерография — рентгенологическое исследование тонкой кишки после за- полнения ее петель взвесью бария сульфата. Позволяет получить информацию о морфологическом и функциональном состоянии тонкой кишки (см. рис. 2.15). Ирригоскопия — рентгенологическое исследован нетолстой кишки после ретроградного контрастирования ее просвета взвесью бария сульфата и воз- духом. Широко применяется для диагностики многих заболеваний толстой кишки (опухоли, хронический колит и т.д.) (см. рис. 2.16). Холецистография — рентгенологическое исследование желчного пузыря после накопления в нем контрастного вещества, принятого внутрь и выде- ленного с желчью. Выделительная холеграфия — рентгенологическое исследование желчных путей, контрастированных с помощью йодсодержащих препаратов, вводи- мых внутривенно и выделяемых с желчью. Холангиография — рентгенологическое исследование желчных прото- ков после введения РКС в их просвет. Широко используется для уточнения морфологического состояния желчных протоков и выявления в них конк- рементов. Может выполняться во время оперативного вмешательства (ин- траоперационная холангиография) и в послеоперационном периоде (через Дренажную трубку) (см. рис. 2.17). Ретроградная холапгиопанкреатикография — рентгенологическое исследи «анис желчных протоков и протока поджелудочной железы после введения
32 —Глава з пол рснтгсноэнлоскопическим коцт Рис. 2.15. Рентгенограмма тонкой кишки, контрастированной взвесью ба- рия сульфата (энтерограмма). Норма в их просвет контрастного препарата ролсм (см. рис. 2J8). Рис. 2.14. Рентгенограмма желудка, контрастированного взвесью бария сульфата. Норма Рис. 2.16. Ирригограмма. Рак слепой кишки. Просвет слепой кишки резко су- жен, контуры пораженного участка не- ровные (на снимке указано стрелками) Рис. 2.17. Антеградная холангиограм ма. Норма Экскреторная урография — рентгенологическое исследование мочевых органов после внутривенного введения РКС и выделения его почками. Ши- роко распространенная методика исследования, позволяющая изучать мор* фологическое и функциональное состояние почек, мочеточников и мочево- го пузыря (см. рис. 2.19). Ретроградная уретеропиелография - рентгенологическое исследование мочеточников и полостных систем почек после заполнения их РКС через мочеточниковый катетер. По сравнению с выделительной урографией поз- воляет получить более полную информацию о состоянии мочевых путей
Основы и клиническое применение --------------------------метопа диагностики 33 в ре,у.,в,are „в лучшего даппднения контрастным препаратом, вводимым „о, небольшим давлением. Широко применяете» в спениачизироинных урологических отделениях. р иных Рис. 2.18. Ретроградная холангиопан- креатикограмма. Норма Рис. 2.19. Экскреторная урограмма. Норма Рис. 2.20. Нисходящая цистограмма. Норма Цистография — рентгенологическое исследование мочевого пузыря, за- полненного РКС (см. рис. 2.20). Уретрография — рентгенологичес- кое исследование мочеиспускатель- ного канала после его заполнения РКС. Позволяет получить информа- цию о проходимости и морфологи- ческом состоянии уретры, выявить ее повреждения, стриктуры ит.д. Применяется в специализированных урологических отделениях. Гистеросальпингография — рент- генологическое исследование матки и маточных труб после заполнения их просвета РКС. Широко исполь- зуется в первую очередь для оценки проходимости маточных труб. Позитивная миелография — рент- генологическое исследование под- пауппшых пространств спинного
________— --- у 34 --,.IY РКС с появлением MPf rini4i ......« — -*............Р"«- "»*»- ре—— В ее просвет РКС. е11Ологическое исследование артерий с iiomo„IL1( Артериография - Рсн'' 1роСтраняющихся по току крови. НеКоТп „неценных в их просвет г_ , ии (кОронарография, карогиднаи рые частные методики ар . ативными, в то же время технически I иография), будучи »wt° снта, в связи с чем применяются тОЛь* сложны и небезопасны для 2 21) Ко в специализированных отделениях (рис. 2.2 Рис. 2.21. Каротидные ангиограммы в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Норма Кардиография — рентгенологическое исследование полостей сердца пос- ле введения в них РКС. В настоящее время находит ограниченное приме- нение в специализированных кардиохирургических стационарах. Ангиопульмонография — рентгенологическое исследование легочной артерии и ее ветвей после введения в них РКС. Несмотря на высокую ин- формативность, небезопасна для пациента, в связи с чем в последние годы предпочтение отдается компьютерно-томографической ангиографии. Флебография — рентгенологическое исследование вен после введения в их просвет РКС. Лимфография — рентгенологическое исследование лимфатических путей после введения в лимфатическое русло РКС. Фистулография рентгенологическое исследование свищевых ходов пос ле их заполнения РКС. Вульнерография рентгенологическое исследование раневого канат3 после заполнения его РКС. Чаще применяется при слепых ранения* ж,|В°’ та, когда другие методы исследования не позволяют установить, являет01 ранение проникающим или непроникаюшим. Кистография — контрастное рентгенологическое исследование кистр*0 личных органов с целью уточнения формы и размеров кисты, ее зопограФ"' icckoi о расположения и состояния внутренней поверхности.
35 Основы и клиническое применение рентгенологического метода диагностики Дуктография контрастное рентгенологическое исследование млечных протоков. Позволяет оценить морфологическое состояние протоков и вы- явить небольшие опухоли молочной железы с внутрипротоковым ростом, неразличимые на маммограммах. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО МЕТОДА Голова I. Аномалии и пороки развития костных структур головы. 2. Травма головы: — диагностика переломов костей мозгового и лицево! о отделов черепа; — выявление инородных тел головы. 3. Опухоли головного мозга: — диагностика патологических обызвествлений, характерных для опу- холей; — выявление сосудистой сети опухоли; — диагностика вторичных гипертензионно-гилронефальных изме- нений. 4. Заболевания сосудов головного мозга: — диагностика аневризм и сосудистых мальформаций (артериальные аневризмы, артерио-венозные мальформации, артерио-синусные со- устья и др.); — диагностика стенозируюших и окклюзируюших заболеваний сосудов головного мозга и шеи (стенозы, тромбозы и др.). 5. Заболевания ЛОР-органов и органа зрения: — диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний. 6. Заболевания височной кости: — диагностика острых и хронических мастоидитов. Грудь 1. Травма груди: — диагностика повреждений грудной клетки; — выявление жидкости, воздуха или крови в плевральной полости (пнев- мо-, гемоторакс); — выявление ушибов легких; — выявление инородных тел. 2. Опухоли легких и средостения: — диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей; — оценка состояния регионарных лимфатических узлов. 3. Туберкулез: — диагностика различных форм туберкулеза; — оценка состояния внутригрудных лимфатических узлов, — дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, — оценка эффективности лечения.
„.тк-их и средостения: 2 ди\чгностиmi тр|*мбо^мбо^1и11 легочной артерии; Z^Z^^XipoBon-oK-enenn». ИТ“ХиСклСХХе«нных и врожденных пороков ссрлш, „ аОр Z д агн«ёика повреждений сердца при травме . рули и аорты; - д “гностика различных форм перикардитов. - оценка состоянии коронарного кровотока (коронарографии); — диагностика аневризм аорты. Живот 1. Травма живота: — выявление свободного газа и жидкости в полости живота, — выявление инородных тел; — установление проникающего характера ранения живота. 2. Исследова н ие п и щевода: — диагностика воспалительных заболеваний; — диагностика опухолей; — выявление инородных тел. 3. Исследование желудка: — диагностика воспалительных заболеваний; — диагностика язвенной болезни; — диагностика опухолей; — выявление инородных тел. 4. Исследование кишечника: — диагностика кишечной непроходимости; — диагностика опухолей; — диагностика воспалительных заболеваний. 5. Исследование мочевых органов: определение аномалий и вариантов развития; — мочекаменная болезнь; выявление стенотических и окклюзионных заболеваний почечных ар- терий (ангиография); диагностика стенотических заболеваний мочеточников, уретры; диагностика опухолей; — выявление инородных тел; оценка экскреторной функции почек; - контроль Эффективности проводимого лечения. Таз 1. Травма: - диагностика переломов костей таза; - диагностика разрывов мочевого пузыря, задней урез ры и прямой кпшк"
Основы и клиническое применение рент, генологического^ метода диагностики 37 2. Врожденные и приобретенные деформации костей таза. 3. Первичные и вторичные опухоли костей таза и газовых органов. 4. Сакроплсит. 5. Заболевания женских половых орншов: оценка проходимости маточных труб. Позвоночник 1. Аномалии и пороки различия позвоночника. 2. Травма позвоночника и спинного мол а: — диагностика различных видов переломов и вывихов позвонков 3. Врожденные и приобретенные деформации позвоночника. 4 Опухоли позвоночника и спинного мол а: — диагностика первичных и метастатических опухолей костных струк- тур позвоночника; — диагностика экстрамедуллярных опухолей спинного мозга. 5. Дегенеративно-дистрофические изменения: — диагностика спондилеза, спондилоаргроза и остеохондроза и их ос- ложнений; — диагностика грыж межпозвоночных дисков; — диагностика функциональной нестабильности и функциональною блока позвонков. 6. Воспалительные заболевания позвоночника (специфические и неспеци- фические спондилиты). 7. Остеохондропатии, фиброзные остеодистрофии. 8. Денситометрия при системном остеопорозе. Конечности 1. Травмы: — диагностика переломов и вывихов конечностей; — контроль эффективности проводимого лечения 2. Врожденные и приобретенные деформации конечностей. 3. Остеохондропатии, фиброзные остеодистрофии; врожденные системные 4. 5. 6. 7. 8. заболевания скелета. Диагностика опухолей костей и мягких тканей конечностей. Воспалительные заболевания костей и суставов. Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов. Хронические заболевания суставов. Стенозируюшие и окклюзируюшие заболевания сосудов конечностей.
основы И клиническое применение ультразвукового метода диагностики Ультразвуковой метод диагностики - это способ получения мсдИЦИн. ского изображения на основе регистрации и компьютерною анализа от- раженных от биологических структур ультразвуковых волн, т.е. на основе эффекта эха. Метод нередко называют эхо! рафией. Современные аппараты для ультразвукового исследования (УЗИ) представляют собой универсаль- ные цифровые системы высокого разрешения с возможностью сканирова- ния во всех режимах (рис. 3.1). Рис. 3.1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы Ультразвук диагностических мощностей практически безвреден- У311 не имеет противопоказаний, безопасно, безболезненно, атравматично и не- обременительно. При необходимости его можно проводить без какой-л"60
i)» новы и». пиничегкое применение ульт развукового метода диагностики 39 подготовки больных. Ультра туковую аппаратуру можно доставить в лю- бое функциональное подразделение для обследования нетранспортабель- ных больных. большим достоинством, особенно при неясной клинической картине, является возможность одномоментного исследования многих ор- ганов. Немаловажна также большая экономичность эхографии: стоимость УЗИ в несколько раз меньше, чем рент! апологических исследований, а тем более компьютерно-томографических и магнитно-резонансных. Вместе с тем ультразвуковому методу присущи и некоторые недостатки: — высокая аппарата- и операгорозависимость; — большая субъективность в интерпретации эхографических изображений; — малая информативность и плохая демонстративность застывших изоб- ражений. УЗИ в настоящее время стало одним из методов, наиболее часто исполь- зуемых в клинической практике. В распознавании заболеваний многих орга- нов УЗИ может рассматриваться как предпочтительный, первый и основной метод диагностики. В диагностически сложных случаях данные УЗИ позво- ляет наметить план дальнейшего обследования больных с использованием наиболее эффективных лучевых методов. ФИЗИЧЕСКИЕ И БИОФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ Ультразвуком называются звуковые колебания, лежащие выше порога восприятия органом слуха человека, т.е. имеющие частоту более 20кГц. Физической основой УЗИ является открытый в 1881 г. братьями Кюри пьезоэлектрический эффект. Его практическое применение связано с раз- работкой российским ученым С.Я. Соколовым ультразвуковой промыш- ленной дефектоскопии (конец 20-х — начало 30-х гг. XX века). Первые по- пытки использования ультразвукового метода для диагностических целей в медицине относятся к концу 30-хгг. XX века. Широкое применение УЗИ в клинической практике началось в 1960-хгг. Сущность пьезоэлектрического эффекта заключается в том, что при дефор- мации монокристаллов некоторых химических соединений (кварца, титана- та бария, сернистого кадмия и др.), в частности, под воздействием ультразву- ковых волн, на поверхностях этих кристаллов возникают противоположные по знаку электрические заряды. Это так называемый прямой пьезоэлектри- ческий эффект (пьезо по-гречески означает давить). Наоборот, при подаче на эти монокристаллы переменного электрического заряда в них возникают механические колебания с излучением ультразвуковых волн. Таким образом, один и тот же пьезоэлемент может быть попеременно то приемником, то ис- точником ультразвуковых волн. Эта часть в ультразвуковых аппаратах назы- вается акустическим преобразователем, трансдюсером или датчиком. Ультра звук распространяется в средах в виде чередч юшихся зон сжатия и разрежения молекул вещества, которые совершают колебательные дви- жения. Звуковые волны, в том числе и ультразвуковые, характеризую 1СЯ периодом колебания - временем, за которое молекула (частица) совершает
40 числом колеоании nvaxn,.пцу Времс ш„„ полное коэеба.ше; „ „иной фа « и скорое,ьк, нн; * расе,<>»„№“ ^»"Уавиым образом оз упругосз и и пло,,,^ пространен,,». которая 1-1» рог|орционал1.,и ее часюге. Чем мСНЬШе ,,, срезы- Длина полны обра , о£ СПОС„6Иостьуль,разВукоВо,оап„ара, .„„на поло.тем выше рлзрсш. « ковой диагностики обычно испВДь_ та. В системах ““ипинскои ша|оша„ способность современных,.^ зуют часто гы от 2до тМ|..еТ 1—3 мм. тразвукоиых аппаратов дост ‘ ные ткани организма, препятствует Любая среда, втом числе р обладает различным акустическим С0- Х^ХХйХ^тиО любой эластической средь, обозначаете, ^ZTthTtZhuu WX сред с различным акустическим сопротивле нием пучок ультразвуковых волн претерпеваетсущественные изменен», одна его часть продолжает распространяться в новой среде, в той или ино степени поглощаясь ею. другая - отражается. Коэффициент отражен» зависит от разности величин акустического сопротивления граничишь друг с другом тканей: чем это различие больше, тем больше отражение i естественно, больше амплитуда зарегистрированного сигнала, азначи тем светлее и ярче он будет выглядеть на экране аппарата. Полным отр жателем является граница между тканями и воздухом. МЕТОДИКИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящее время в клинической практике используются УЗИ в В- и М-р жиме и допплерография. В-режим — это методика, дающая информацию в виде двухмерных с рошкальныхтомографических изображений анатомических структур в м< штабе реального времени, что позволяет оценивать их морфологическ состояние. Этот режим является основным, во всех случаях с его использ вания начинается УЗИ. В современной ультразвуковой аппаратуре улавливаются самые незнач тельные различия уровней отраженных эхо-сигналов, которые отображай ся множеством оттенков серого цвета. Это дает возможность разграничив* анатомические структуры,даже незначительноотличающиесядртгот др? по акустическому сопротивлению. Чем меньше интенсивность эха, тем те нее изображение, и. наоборот. - чем больше энергия отраженногосигна. 1ем изображение светлее. enew?7'ичвскивст₽У*’>₽'- «О' утбытьанэхогенными. гипоэхо,сниыи» Хё ^“7""“Т' (Р"С. 3.2). А„ .„„енное измора* “2™ Z “ " ’ с,ю,к"“:ни” «бР'зоиапиям. заполненным лайкой и^ХейнХ. , ? ,С" "«|к>фшп.,,остью. Жот.шги» «Жжение (очхмо цы-,.О лают Гш„.„н,нс,», ,ка„е,„.„ е, рек , ер Г|,м.ы1»'"
Основы и клиничсскор применение,ультразвукового метода диагностики 41 »ч<ненносп.ю (светло-серою цвета) обладают плотные биологические тка- ни. ( ели ультразвуковые волны полностью отражаются, го обьекгы выгля- дят niiiep эхогенными (ярко-белыми), а за ними есть так называемая акус- гическая тень, имеющая вид темной дорожки (см. рис. 3.3). Рис. 3.2. Шкала уроннеи эхогенности биологических структур: а — анэхогенный, б — гипоэхогенный; в — средней эхогенности (эхопозитивный); г повышенной эхогенности; д — гиперэхогенный Рис. 3.3. Эхограммы почек в продольном сечении с обозначением структур различной эхогенности: а — анэхогенный дилатированный чашечно-лоханочный комплекс; б— гипоэхогенная паренхима почки; в— паренхима печени средней эхогенности (эхопозитивная); г— почечный синус повышенной эхогенности; д— гиперэхогенный конкремент в лоханочно-мочеточниковом сегменте Режим реального времени обеспечивает получение на экране монито- ра «живого» изображения органов и анатомических структур, находящих- ся в своем естественном функциональном состоянии. Это достигается тем, что современные ультразвуковые аппараты дают множество изображений, следующих друг за другом с интервалом в сотые доли секунды, что в сумме создает постоянно меняющуюся картину, фиксирующую малейшие изме- нения. Строго говоря, эту методику и в целом ультразвуковой метод следо- вало бы называть не «эхография», а «эхоскопия». М-режим — одномерный. В нем одна из двух пространственных коорди- нат заменена временной так что по вертикальной оси откладывается рас- стояние отдатчика до лоцируемой структуры, а по горизонтальной — вре- мя. Этот режим используется в основном для исследования сердца. Он дает информацию в виде кривых, отражающих амплитуду и скорость движения кардиальных структур (см. рис. 3.4). Допплерографии — это методика, основанная на использовании физичес- кою )ффск!а Допплера (по имени австрийского фишка). С\щнос1Ь эюю эффект состоит в юм, чтоoi движущихся обьектов улыразвч ковые волны отражакнея с и вмененной частотой. Этотсдви! часто! ы пропорционален
Главаз 42 —— причсмссли их движение направ- скорости движения лоцируемых с РУ ) СИГНала увеличивается, и, на- лево в сторону датчика, частота отр яЮШСгося объекта, уменьша- оборот. - частота волн, огражеши посгоЯ1|Но, наблюдая, например, стоя. С лнм эффектом мы нет ся мимо машин, поездов,самолетов, изменение частоты звука от про g настоящее время в клиничес- кой практике в той или иной степе- ни используются потоковая спект- ральная допплерография, цветовое допплеровское картирование, энер- ге гический доп плер, кон вергентный цветовой допплер, трехмерное цве- товое допплеровское картирование, трехмерная энергетическая доппле- рография. Потоковая спектральная доппле- рография предназначена для оценки кровотока в относительно крупных Рис. 3.4. М — модальная кривая движения пе- редней створки митрального клапана сосудах и в камерах сердца. Основным видом диагностической информа- ции является спектрографическая запись, представляющая собой разверт- ку скорости кровотока во времени. На таком графике по вертикальной оси откладывается скорость, а по горизонтальной — время. Сигналы, отобра- жающиеся выше горизонтальной оси, идут от потока крови, направленно- го к датчику, ниже этой оси — отдатчика. Помимо скорости и направле- ния кровотока по виду допплеровской спектрограммы, можно определить и характер потока крови: ламинарный поток отображается в виде узкой кривой с четкими контурами, турбулентный — широкой неоднородной кривой (рис. 3.5). Существует два варианта потоковой допплерографии: непрерывная (пос- тоянноволновая) и импульсная. Непрерывная допплерография основана на постоянном излучении и постоянном приеме отраженных ультразвуковых волн. При этом вели- чина сдвига частоты отраженного сигнала определяется движением всех структур на всем пути ультразвукового луча в пределах глубины его про- никновения. Получаемая информация оказывается, таким образом, сум- марной. Невозможность изолированного анализа потоков в строго опре- Д°пплеровская спектрограмма трансмитрально! о потока крови деленном месте является недостатком непрерывной допплерографии. В то же время она обладает и важным досто- инством: допускает измерение боль- ших скоростей потоков крови. Импульсная допплерография осно- вана на периодическом излучении се- рий импульсов ультразвуковых волн, которые, отразившись о г эритронн- юв, последовательно воспринимают-
основы и кпииич<>гкор применение ультразвукового метода диагностики CM тем же /циником. В этом режиме фиксируются сшналы, отраженные IOUKO L определенною расстояния отдатчика, которое устанавливает- ся по усмотрению врача. Место исследования кровотока называют конт- рольным обкомом (КО). Возможное!ь оценки кровотока в любой заданной точке является главным достоинством импульсной допплерографии. Неепювое допплеровское картирование qc\\oyva\\o на кодировании в цвете зна- чения доп ruiejx^cKoi о сдвига излучаемой частота. Методика обеспечивает пря- мую визуал и зацию потоков крови в сердце и в oi носи юл ьно крупных сосудах (см. рис. 3.6 на цв. вклейке). Красный иветсоответствует потоку, идущему в сто- рону датчика, синий отдатчика. Темные оттенки этих цветов соответству- ют низким скоростям, светлые оттенки — высоким. Эта методика позволяет оценивать как морфологическое состояние сосудов, так и состояние кровото- ка. Ограничение методики невозможность получения изображения мелких кровеносных сосудов с малой скоростью кровотока. Энергетическая допплерография основана на анализе нс частотных допплеровских сдвигов, отражающих скорость движения эритроцитов, как при обычном допплеровском картировании, а амплитуд всех эхосигна- лов допплеровского спектра, отражающих плотность эритроцитов в задан- ном объеме. Результирующее изображение аналогично обычному цвето- вому допплеровскому картированию, но отличается тем, что отображение получают все сосуды независимо от их хода относительно ультразвуко- вого луча, в том числе кровеносные сосуды очень небольшого диаметра и с незначительной скоростью потока крови. Однако по энергетическим допплерограммам невозможно судить ни о направлении, ни о характе- ре, ни о скорости кровотока. Информация ограничивается только самим фактом кровотока и числом сосудов. Оттенки цвета (как правило, с перехо- дом от темно-оранжевого к светло-оранжевому и желтому) несут сведения не о скорости кровотока, а об интенсивности эхосигналов, отраженных движущимися элементами крови (см. рис. 3.7 на цв. вклейке). Диагности- ческое значение энергетической допплерографии заключается в возмож- ности оценки васкуляризации органов и патологических участков. Возможности цветового допплеровского картирования и энергетичес- кого допплера объединены в методике конвергентной цветовой допплеро- графии. Сочетание В-режима с потоковым или энергетическим цветовым карти- рованием обозначается как дуплексное исследование, дающее наибольший объем информации. Трехмерное допплеровское картирование и трехмерная энергетическая допплерография -это методики, даюшие возможность н^людать^объ- емную картину пространственного расположения кровено н - в режиме реального времени в любом ракурсе, что позволяете вь^сокои то i гостью оценивать их соотношение с различными анатом ’ ®|Чесгвенны*мм гурами и патологическими процессами, в том числе опухолями. методика основана на внутривенном введении Ухокотпрас,пирование. Эы меод свободные мнкропузырьки особых кош растируюшнх вынес 1 в. с д р
44 .-------------- чески эффективною контрастирования Ис газа. Для достижения условия. При внутривенном введен обходимы следующие обямтав аЛЫ1оС русло мо.ут попаси, г0..1ь. гаких >хоконгpadо прОхолят мерез капилляры малого кРУга ко гс вегнест на. которые с » Р должны бы гь менее 5 мкм. ВторЫм вдвух направлениях. Первое - динамическая зхокоптрастная ангиогра- фияУПри этом существенно улучшается визуализация кровотока, особенно в мелких глубоко расположенных сосудах с низкой скоростью потока кро. ви; значительно повышается чувствительность цветового допплеровского картирования и энергетической допплерографии; обеспечивается возмо*. ность наблюдения всех фаз контрастирования сосудов в режиме реального времени; возрастает точность оценки стеногических поражений кровенос- ных сосудов. Второе направление— тканевое эхоконтрастирован ие. Оно обеспечивается тем, что некоторые эхоконтрас! ные вещества избирательно включаются в структуру определенных органов. При этом степень, скорость и время их накопления в неизмененных и в патологических тканях различ- ны. Таким образом, в целом появляется возможность оценки перфузии ор- ганов, улучшается контрастное разрешение между нормальной и поражен- ной тканью, 41 о способствует повышению точности диагностики различных заболеваний, особенно злокачественных опухолей. Диагностические возможности ультразвукового метода расширилисьтак- же благодаря появлению новых технологий получения и постпроцессорнои обработки эхографических изображений. К ним, в частности, относятся мультичастотные датчики, технологии формирования широкоформатного, панорамного, трехмерного изображения. Перспективными направлениями дальнейшего развития ультразвукового метода диагностики являются ис- пользование матричной технологии сбора и анализа информации о строе- нии биологических структур: создание ультразвуковых аппаратов, даюших изображения полных сечений анатомических областей; спектральный и фа- зовый анализ отраженных ультразвуковых волн. КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ УЗИ в настоящее время используется во многих направлениях: — плановые исследования; — неотложная диагностика; — мониторинг; — интраоперационная диагностика; — послеоперационные исследования; КО1ПРОЛ1» га выполнением диагностических и лечебных ш.сгрхмен- CKpHHHin'УЛЯ,ЖЙ ("УНКЦИИ- био,1С'"«- Дренирование и др );
' ч ППН.. и Г. .жни.,«СМИ. применение ул|яразвукоеого метода диагностики__ 45 «I.01 •|<|АН|К *И cMif ian, первым и обязательным метолом инет- п\ мен । <i iidioi о оосл слова н и si (wwii ш . 1 <ия оол|>ных с острыми хирургическими забоче- ^.“',Я' ! .Т;,Н,№*ИВо,а " ,iUa- ПрИ гочпоезьди^ностики достает ±’" аипявХ! я ж'ОМ,а“аНИЯ по,фежлсиий паренхиматозных органов- • ™''и,,,Я Аи 1КОСГИ 11 "олосги живота (в том теле гемоперигонеу- М<1) — V / z Мониторинговые ПИ выполняются мио,ократно с различной перио- дичностью в течение острого патологического процесса для опенки его ди- намики. эффективное™ проводимой терапии, ранней диа, ностики ослож- нении. Целями интраоперационных исследований являются уточнение харак- тера и распространенности патологического процесса, а также контроль ui адекватностью и радикальностью оперативного вмешательства. УЗИ в ранние сроки после операции направлены главным образом на ус- тановление причины неблагополучного течения послеоперационного пе- риода. Ультразвуковой контроль за выполнением инструментальныхдиагности- ческих и лечебных манипуляций обеспечивает высокую точность проник- новения к тем или иным анатомическим структурам или патологическим участкам, что значительно повышает эффективность этих процедур. Скрининговые УЗИ, т.е. исследования без медицинских показаний, прово- дятся для раннего выявления заболеваний, которые еше не проявляются кли- нически. О целесообразности этих исследований свидетельствует, в частности, то. что частота впервые выявленных заболеваний органов живота при скринин- говом УЗИ «здоровых» людей достигает 10%. Отличные результаты ранней диа- гностики злокачественных опухолей дают скрининговые УЗИ молочныхжелез у женщин старше 40 лет и простаты у мужчин старше 50 лет. УЗИ могут выполняться путем как наружного, так и интракорпорально- го сканирования. Наружное сканирование (с поверхности тела человека) наиболее доступно и совершенно необременительно. Противопоказаний к его проведению нет. имеется только одно обшее ограничение — наличие в зоне сканирования ра- невой поверхности. Для улучшения контакта датчика с кожей, его свобод- ного перемещения по коже и для обеспечения наилучшего проникновения ультразвуковых волн внутрь организма кожу в месте исследования следует обильно смазать специальным гелем. Сканирование объектов, находящихся на различной глубине, следует проводить с определенной частотой излуче ния. Так, при исследовании поверхностно расположенных °РганоД(^то’ видная железа, молочные железы, мягкотканные структуры ’ и пр.) предпочтительна частота 7,5 МГц и выше. Для ”^“”7 Г1'°° расположенных органов используются датчики частотой . Ин .ракорпоральные УЗИ осуществляются путем введения специальных ла,чиков вор,анизм человека юрез сс но)> пУнкционновсо- ipaiicnai иналыю, .ранеэзофагсаль ’ » (^ко1111ЧС<.К1Ьдагч,1к11Одводяг суды, чере 3 операционные рапы,. * - * р jn с J(.||М оказывается максима льно близко к тому нли ип< к У Г
46 -... мпюж\^Ты™к«м,чГстВен,.ои пи.уалиипии мельчайших структур, целоеIупных при наружном сканировании. Так. напри iep, р нсректаль- ное У ЗИ по сравнению с наружным сканированием дает важную допол- нительную диа! ностическую информацию в 7э% случаев. Выявляемое^ внутрисердечных тромбов при чреспищеводной эхокардио. рафии в 2 ра1а выше, чем при наружном исследовании. Обшие закономерное! и формирования эхографического серошкального изображения проявляются конкретными картинами, свойственными тому или иному органу, анатомической структуре, патологическому процессу. При этом подлежат оценке их форма, размеры и положение, характер кон- туров (ровиые/неровныс, четкие/нечеткие), внутренняя эхоструктура. сме- шаемость, а для полых органов (желчный и мочевой пузыри), кроме того, состояние стенки (толщина, эхоплотность, эластичность), присутствие в по- лости патологических включений, прежде всего камней; степень физиоло- гического сокращения. Кисты, заполненные серозной жидкостью, отображаются в виде округ- лых однородноанэхогенных (черных) зон. окруженных эхопозитивным (се- рого цвета) ободком капсулы с ровными четкими контурами. Специфичес- ким эхографическим признаком кист служит эффект дорсального усиления задняя стенка кисты и находящиеся за ней ткани выглядят более светлыми чем на остальном протяжении (рис. 3.8). Полостные образования с патологическим содержимым (абсцессы, ту- беркулезные каверны) отличаются от кист неровностью контуров и. самое Рис. 3.8. Эхографическое изобра- жение солитарной кисты почки главное, неоднородностью эхонегативног внутренней эхоструктуры. Восп ал и тел ьны м и н фи л ьтрата м с войст- венны неправильная округлая форма, не- четкие контуры, равномерно и умереннс сниженная эхогенность зоны патологичес- кого процесса. Эхографическая картина гематомы па- ренхиматозных органов зависит от вре- мени, прошедшего с момента травмы В первые несколько суток она гомоген- ноэхонегативна. Затем в ней появляются эхопозитивные включения, являющиеся отображением кровяных сгустков, чис- ло которых постоянно нарастает. Через 7—8 сут начинается обратный процесс — лизис сгустков крови. Содержимое гема- томы вновь становится однородно эхоне- гативным. Эхоструктура злокачественных опухо- лей гетерогенная, с зонами всего спектра
47 Основы и клиническое hdwmghpumo vn. м^^^нение ультразвукового метода диагностики aokmihook: щ,эхо.енпые (кронойJJ(ияния), жпоэхогенные („скрой «опо- гив <ыс (опухолевая i каш»), । иперэхогспные (обьивсствления). ,)xoip.i<| >,1‘,еск1,ик;,р1И|,ак;,мнеивссьмалсмо||С(ра|ИВ11а:гипсрэхогец||ая(япко ое Ш.ЮРУКПФИеакуе™^„ ге|,„к) Рис. 3.9. Эхо графическое изображение камней желчного пузыря В настоящее время УЗИ доступны практически все анатомические области, органы и анатомические структуры человека, правда, в различ- ной мере. Этот метод является приоритетным в опенке как морфологи- ческого, так и функционального состояния сердца. Также высока его информативность в диагностике очаговых заболеваний и повреждений паренхиматозных органов живота, заболеваний желчного пузыря, орга- нов малого таза, наружных мужских половых органов, щитовидной и мо- лочных желез, глаз. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ УЗИ Голова 1. Исследование головного мозга у детей раннего возраста, главным образом при подозрении на врожденное нарушение его развития. 2. Исследование сосудов головного мозга с целью установления причин на- рушения мозгового кровообращения и для оценки эффективности вы- полненных операций на сосудах. 3. Исследование глаз для диагностики различных заболеваний и поврежде НИИ (опухоли, отслойка сетчатки, внутриглазные кровоизлияния. ино- родные тела). 4. Исследоианиеслюнных желез для оценки их морфологочеекоюеосгояния 5. MiiipaoncpaixuoKllbiU контрольтогальноет,, удаления опухшей голоано- ю мозга.
ГЛ.-|ца 2 Шея Исследонанне сонных н позвоночных артерии. । in тельные, час то ноторяюшисся сильные оловные оли, — часто ион горя юшисся обмороки; - клинические при таки нарушений мозгового кровообращения, - клинический синдром подключичного обкрадывания (стеноз или ок- клюзия плечеголовного ствола и подключичной артерии). — механическая травма (повреждения сосудов, юмагомы) Исследование щитовидной железы: — любые подозрения на ее заболевания: Исследование лимфатических узлов: — подозрение на их метастатическое поражение при выявленной ыока- чественной опухоли любого органа; — лимфомы любой локализации. Неорганные новообразования шеи (опухоли, кисты). Грудь I. Исследование сердца: — диагностика врожденных пороков сердца; — диагностика приобретенных пороков сердца; — количественная оценка функционального состояния сердца (глобаль- ной и региональной систолической сократимости, диастолического наполнения); — оценка морфологического состояния и функции интракардиальных структур; — выявление и установление степени нарушений внутрисердечной гемо- динамики (патологического шунтирования крови, регургитирующих потоков при недостаточности сердечных клапанов): — диагностика гипертрофической миокардиопатии; — диагностика внутрисердечных тромбов и опухолей; — выявление ишемической болезни миокарда; — определение жидкости в полости перикарда; — количественная оценка легочной артериальной гипертензии; — диагностика повреждений сердца при механической травме гр\ди (ушибы, разрывы стенок, перегородок, хорд, створок); — оценка радикальности и эффективности операций на сердце. 2. Исследование органов дыхания и средостения: — определение жидкости в плевральных полостях; — уточнение характера поражений грудной стенки и плевры; дифференциация тканевых и кистозных новообразован nil средостения: - оценка состояния медиастинальных лимфатических узлов; диагностика тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии 3. Исследование молочных желез: уточнение неопределенных рентгенологических данных: лиф(|)ерспц||ания кнегп ткансвыхобразовапин, выявленных при паль нации или реп псионской маммографии;
49 Основы и к пиничесхоя применение ультразвукового метода диагностики опенка уплотнений в молочной железе неясной этиологии; — оценка состояния молочных желез при увеличении подмышечных, пол- и надключичных лимфатических узлов; - оценка состояния силиконовых протезов молочных желез; — пункционная биопсия образований под контролем УЗИ. Живот 1. Исследование паренхиматозных органов пищеварительной системы (пе- чень, поджелудочная железа): — диагностика очаговых и диффузных заболеваний (опухоли, кисты, вос- палительные процессы); — диагностика повреждений при механической гравме живота; — выявление метастатического поражения печени при злокачественных опухолях любой локализации; — диагностика портальной гипертензии. 2. Исследование желчных путей и желчного пузыря: — диагностика желчнокаменной болезни с оценкой состояния желчных путей и определением в них конкрементов; — уточнение характера и выраженности морфолоз ических изменений при остром и хроническом холецистите; — установление природы постхолецистэктомического синдрома. 3. Исследование желудка: — дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен- ных поражений; — оценка местной распространенности рака желудка. 4. Исследование кишечника: — диагностика кишечной непроходимости; — оценка местной распространенности рака прямой кишки; — диагностика острого аппендицита. 5. Исследование полости живота: — диагностика разлитого перитонита; — диагностика внутрибрюшинных неорганных абсцессов; — дифференциация внутрибрюшинных абсцессов с воспалительными инфильтратами. 6. Исследование почек и верхних мочевых путей: — диагностика различных заболеваний и оценка характера и выражен- ности имеющихся морфологических изменений; — оценка местной распространенности злокачественных опухолей почек, — изменения в анализах мочи, сохраняющиеся более 2 мес; — установление причин гематурии, анурии; — дифференциальная диагностика почечной колики и других острых за- болеваний живота (острый холецистит, острый аппендицит, кишечная не 11 роход и мост ь); - клинические признаки симптоматической артериальной гипертензии; - диагностика повреждений при механической травме живота и пояс- ничной области.
50________________________ ’ ,лока',ес,“е”"м>> холях органов живота и таза - лимфомы любой докалила! - попой вены: 8 Исследование брюшной аорты и нижнеи г ’ - диагностика аневризм брюшной аоргь , - выявление стенозов и окклюзии. - выявление флеботромбоза нижнеи полой вены. 1. Исследование нижних мочевых путей (дистальная часть мочеточцИ1{0в мочевой пузырь): — диагностика различных заболевании, - оценка местной распространенности злокачественных опухолей; - определение остаточной мочи в мочевом пузыре при инфравезикаль. ной обструкции. 2. Исследование внутренних половых органов у мужчин (простата, семен- ные пузырьки): — диагностика различных заболеваний; — оценка местной распространенности злокачественных опухолей: — определение стадии доброкачественной гиперплазии предстательной железы. 3. Исследование внутренних половых органов у женщин: — диагностика различных заболеваний; — установление причин бесплодия; — определение срока беременности; — контроль за течением беременности; — определение пола плода; определение предполагаемой массы тела и длины плода; определение функционального состояния («биофизического профи- ля») плода; диагностика внематочной беременности; диагностика внутриутробной гибели плода; — диагностика врожденных пороков развития и заболеваний плода. Позвоночник 1. Диагностика дегенеративно-дистрофических поражений. 2- Диагностика повреждений мягкотканных структур позвоночника при механической травме. з. Диагностика родовых повреждений и их последствий у новорожден^' и де геи 1-го года жизни. Конечности Диагностика повреждений Диа1ностика заболевани структур. мышц, сухожилий, связок. , й и повреждений вне- и внутрнсуста®*1
51 O< iruit-i и клиническое применение^лыгразвукового метода диагностики я Диш мистика воспали (ельных и опухолевых заболеваний костей и мягких 1 канем. 4. Диагностика врожденных нарушений раишия конечностей (врожден- ный вывих бедра, деформации стопы, некомплектность мыши). Периферические кровеносные сосуды 1. Диагностика артериальных аневризм. 2. Диагностика артериовенозных соустий. 3. Диагностика тромбозов и эмболии. 4. Диагностика стенозов и окклюзий. 5. Диагностика хронической венозной недостаточности. 6. Диагностика повреждений сосудов при механической травме. В целом ультразвуковой метод стал неотъемлемой частью клинического обследования больных, и его диагностические возможности продолжают расширяться.
основы И клиническое применение рентгеновской компьютерной томографу Мтгематические основы компьютерной томографии (КТ) были разработа. „,з“шс в начале XX века. Отсутствие мощных вычислительных систем на|,„ “„“предполагало использования этих алгоритмов в медицину практике. Впервые реконструкция трехмерной структуры объекта из мНо. жества его проекций в медицине была предложена математиком из ЮАР Аланом МакКормаком. В кейптаунской больнице Хорзе Схюр, он был по- ражен несовершенством технологии исследования головного мозга. В 1963г. он опубликовал статью с математическими расчетами, позволяющими ре- конструировать изображение головного мозга после его сканирования узким пучком-рентгеновских лучей. Изучив эти материалы, группа инженеров ан- глийской фирмы электромузыкальных инструментов EMI во главе с Годфри Хаунсфиллом занялась созданием первого прототипа компьютерного томог- рафа для исследования головного мозга, которую они назвали по имени фир- мы. На этой установке сканирование головного мозга занимало 9 ч, а каждое изображение состояло всего лишь из 4096 точек. Однако даже такой несо- вершенный и громоздкий аппарат, больше похожий на орудие для пытки, позволял значительно улучшить диагностику патологий головного мозга. Первая компьютерная томограмма была выполнена женщине с опухоле- вым поражением головного мозга. В 1972 г. на конгрессе Британского радио- логического института Годфри Хаунсфилд и врач Дж. Амброус выступили с сенсационным сообщением «Рентгенология проникает в мозг». С этого момента начинается бурное развитие рентгеновской КТ. Следуя за огром- ным спросом, ведущие фирмы по производству медицинской техники на- чали выпускать первые компьютерные томографы уже в 1973г. Развитие технологии шло так быстро, что к концу 1979 г. существова по уже 4 поколе- ния компьютерных томографов. Исследование головного мозга наэтихап- паратах уже занимало не 9 ч, а несколько минут. В 1979г. математику Алан) МакКормаку и инженеру Годфри Хаунсфилду за разработку метода рентге- в области мелмЮТеРН?Й Т°^Графии была присуждена Нобелевская премия вооласти медицины (рис. 4.1). чстн.Т«е'ХХТ™ "гаволя|от сканировать одну область тела »«; пькггерннх то'могт<ЬУИД а1Решающая способность современных Увеличилась в несколько раз. значительно а нациста, появилась возможность выиолня
О.^.н.ы и клиним.-, мм иримрноние ронтгеновекпи р нтгеновскии компьютерной томографии 5а ИСС К ЮН.1НИЯ .1Ю0ОЙ ОбчаС1И ГСП:, г .. ронно пчевон юмо, рафии (вариант J ЛСНИСМ м "березовой ным нее 1стонанне сердца и коронарных л и элект- рентгеновской КТ) стало возмож- сосудов (см. рис. 4 2 на ив. вклейке) Рис. 4.1. Изобретатели метода рентгеновской компьютерной томографии: а Алан МакКормак; б — Годфри Хаунсфилд Принцип КТ заключается в создании с помощью вычислительной ма- шины послойных изображений исследуемого объекта на основе измерения коэффициентов линейного ослабления излучения, прошедшего через этот объект. При рентгеновской КТ происходит послойное поперечное сканирование объекта коллимированным (суженным) пучком рентгеновского излучения. Излучение регистрирует система специальных детекторов с последующим формированием с помощью компьютера полутонового изображения на эк- ране монитора. Входе измерения интенсивности излучения, прошедшего сквозь иссле- дуемый объект при движении вокруг него рентгеновского излучателя, в па- мять компьютера поступает массив данных, по которым вычисляются ко- эффициенты ослабления излучения или значения плотности тканей во всех элемсн <арных ячейках томографического слоя. По этим показателям на основании вычислений поспецпальны.м про- । рам мам компьютер формирует изображение на экране исследуемого сече- ния объекта. _ 1 аким образом, в системах КТ получение томографического изображе- ния основано на формировании коллимированного пучка ренпеновско- ю и (лучения; сканировании (исследовании > жого слоя «среза о кьекта яим пучком; и iMcpciiiiii и (лучения за обьекюм деюкторами с носка) юшкм .... г .. .nviinoBvio cbopMv: вычислительном синге- ирсобра юванпем рс вулыаюв в цн<рр<’в?11 чч . , .... 1к>рпг1Н1ы\ данных; анализе и оораСхмке х: н выражения но совокупное in изьнреин
___________________________________________ ——-------------5.3ва 4 54---------------------------------------------------------- [ ИMCCKOJT tTcH ' "’C l И И ИПГЛЯЛНОСГИ |!ро SS^***" ^,ичИ:койуста>.овкивхааяг4гРуп„ыж,. в"пега. компьютерно т0М‘,Гра а СННОГо формирования и приема рен. ройетн: |)лля генераиии- просФ "‘„„„.„ее устройство, сканирующее «. деповских лучей 1Рс"’™'“““ ЭТОрЫ и детекторы, агрегат охлажден,,, гройетяо с излучателем. ^а, пациента (стол-трансиоргер. излучателя); 2) для укладки иin Р о6ра6отки результатов, измс. световые визиры, панель упрагмг ^.цифровые преобразователи, ком. рения и синтеза изображения г информации, контрол ьно-диагностичес- пьютер. устройства для хран и документирования рентгеновских кий пУльт);41дЛЯ%ХЛизНа°(фотокамерь1, принтеры, устройства записи ин- изображении и их анализа (<р формации на сменные стало появление многослойной КТ. Вос. прюгимающее устройство „ таких аппаратах представляет собой не одну анес^олькопараллельныхлинееклет-скторов, действующих синхронно. Это позволяет в процессе одного оборота рентгеновской трубки получить не- сколько томограмм. Использование таких аппаратов позволило значит™ но увеличить скоростьсканирования, повысить разрешаюшуюспособн ость установок, снизить лучевую нагрузку на пациента. Различают технолог и и сканирования, которые определяются характером перемещения источника излучения и объекта исследования в процессе вы- полнения КТ. Существуют две принципиально различные технологии ска- нирования: последовательная (пошаговая) и спиральная. Последовательная технология сканирования предполагает обязатель- ную остановку рентгеновской трубки после каждого цикла вращения (см. рис. 4.3). Это необходимо для того, чтобы установить ее в исходное положе- ние перед следующим циклом вращения и передвинуть пациента на столе- транспортере для сканирования нового участка исследуемой области тела. Достоинством последовательной технологии сканирования является по- лучение изображений высокого качества с низким уровнем электронного шума. Однако такое сканирование требует значительной затраты времени и малоприменимо для исследования области груди или живота. полней™* ска™Р<>вания заключается в одновременном вы- излучения BOKDvr объ™ непреРЫВного вращения источника рентгеновского излучения вокруг объекта и непрерывного поступательного движения сто» с пациентом через окно гентри (рис 4 4} В упател ьного Движения с тгсновскихлучей, проецируемых на тело™ ЛуЧае тРаектоРия п>чка ptH’ В отличие от последовательной КТ скорость1леНта’ПРИНИМаеТ<^ОРМУСПИра^113 с пациентом может меняться в зависимости ^СТуПател ьного Движения сто* ния. Принципиально важно, чтоскоолгти Отзадач конкретного исследов^ раза, а в установках для многослойной кт СМе,Ден,1я Стола может быть в 1.5-' еiсущественного ухудшения ппостп В ^аз больше толщины сре новное преимущество спиральной КТ "СТвенного Разрешения аппарата. процесса сканирования, поскольку впемКЛК>',ае1СЯ в 3,,а*1ительном ускоренН" Циклами вращения рентгеновской'тДб^Г'Т ,,,,тсРва"ы между отдельным"
Осно^2оа1иничес1^2трименениерентгеноеской компьютерной томографии S5 Рис. 4.3. Соотношение движений рент- геновской трубки и стола с пациентом при последовательной технологии ска- нирования Рис. 4.4. Соотношение движений рент- геновской трубки и стола с пациентом при спиральной технологии сканирования Вычисленные коэффициенты ослабления рентгеновского излуче- ния выражаются в относительных единицах, так называемых единицах Хаунсфилда. Нижняя граница шкалы этих единиц составляет 1000 услов- ных единиц (HU), что соответствует ослаблению рентгеновского излуче- ния в воздухе. Коэффициент абсорбции воды принимают за ноль. Плот- ность (коэффициент абсорбции) жира по такой шкале составляет -100 ни, паренхиматозных органов — 20—60 HU, крови — 30—60 HU, серого ве- Рис. 4.5. Плотности некоторых веществ и тканей человека по шкале Хаунсфилда щества мозга — 30 HU (см. рис. 4.5). Яркость свечения определенной точ- ки монитора зависит от значения числа Хаунсфилда в соответствующем учас- тке исследуемого объекта. Компьютер способен различать около 4200 и более значений относительного коэффициен- та абсорбции, но одновременно воспро- извести все эти значения на мониторе невозможно. Для визуального анали- за изображения на различных участках шкалы Хаунсфилда («окно») предусмот- рены средства выбора и управления ши- риной этого окна. При изучении структуры плотных объектов (кость) ширина окна должна быть максимальной, aero центр сдвинут в сторону высоких плотностей (см. рис. 4.6). При изучении мягких тканей ширину окна уменьшают. Кро- ме того, субъективная зрительная оценка изображения может ьпьдо полнена прямой денситометрией (измерением рентгеновской плотности) в любой точке или участке среза. Высокая точность измерении позво. ст различать ткани, па 0,5% отличающиеся друг от друга по плотности.
56 «ши в КТ значительно больше, Чеи „гиМ считается. -го получаемой при КТ инфо? мании позволяет иегюльзо. лнза изображения. Рис. 4.6. Компьютерная томограмма груди на одном и том же уровне в раз- ных электронных окнах: а — легочном (центр — 600 HU, ширина 1200 HU); б — мягкотканном (центр — 50 HU, шири- на 350 HU); в — костном (центр — 350HU, ширина 1200 HU) На КТ получают обычно поперечные («пироговские») срезы объекта. Од- нако из набора измеренных данных при достаточном числе срезов органа в соответствии с заданным алгоритмом компьютера можно произвести ре- конструкцию изображения не только в аксиальной плоскости (см. рис. 4. на цв. вклейке). С помощью прицельной реконструкции можно из необработанных дан- ных построить отдельную область в увеличенном виде для более детального изучения. Фактор увеличения обычно составляет от 1 до 10. Такое уве.шче' ние ведет к улучшению четкости изображения, особенно на границах орга- нов и тканей, где есть перепад плотности (см. рис. 4.8). Лучевая нагрузка на пациента при КТ очень локальная, так как ПУ*» рентгеновских лучей проходит через узкий слой В связи с этим органы- непосредственно не попадающие в зону томографирования. практически не облучаются. Несмотря на высокие экспоненциальные дозы и болЫ^ число включений рентгеновской трубки при производстве срезов, пог-^ шейная доза оказывается невысокой. Так, например, лучевая нагрузка пР" УР >гХиГИа “°”’ "ОЛУ'Ие”°Й "“""'"том при проведении «евре"*1*'
о< ноны и кпиничосжооприменение рениеновскои компьютерной томографии 57 Рис. 4.8. Компьютерные томограммы основания черепа на уровне пирамид височ- ных костей, выполненные при различных параметрах реконструкции изображения: а — большая зона интереса; стандартный фильтр реконструкции; б — увеличение части предыдущего изображения; в — прицельная реконструкция со стандартным фильтром реконструкции; г — прицельная реконструкция с фильтром реконструкции высокого разрешения (стрелками указаны линии перелома пирамиды височной кости) Методика стандартной КТ включает в себя несколько последовательных этапов. 1- Изучение данных клинического обследования больного. 2. Анализ результатов предшествующих лучевого, инструментального и ла- бораторного исследований. 3- Определение цели и задач КТ. 4- Под» отовка больного к проведению исследования. 5. Определение параметров сканирования с учетом характера предполагае- мой наголо! ии, психосоматического состояния пациента и технических возможностей компьютерною томографа.
6. 7. 58 _____----------—-----“-------- ---~ Регистрация, укладка рабочей консоли с цел| XX™ пок"»н»й дл» цспользоиания дополнительных „стод * X пХХессорна» обработка изображении. 9 Архивирование полученныхланных. оформление техническом ;юкумС11 10 . Анаднз подученных результатов и сопоставление е данными лругих1к. следований. II Оформление протокола исследования. ' Необходимость проведения КТ больному обычно определяется совмееь нолечашим врачом и врачом-рентгенологом в процессе составления заявки для направления больного на КТ. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО При выполнении КТ большинства анатомических областей (голова, шея, позвоночник, грудь, конечности) специальной подготовки пациента истре- буется. Исключение составляет исследование живота и таза. В данном случае необходимо контрастировать кишечник, так как без этого петли кишечника могут имитировать объемное образование или увеличенные лимфатические узлы. Особенно важно проведение перорального контрастирования при ис- следовании поджелудочной железы, органов малого таза. Для контрасти- рования всех отделов кишечника за 10—12 ч, 2 ч и 30 мин до исследования пациент выпивает маленькими глотками по стакану воды, в котором рас- творено рентгеноконтрастное вещество. Значительное количество воздуха в просвете кишечника может ухудшать визуализацию других органов. В связи с этим лицам со склонностью к за- порам и метеоризму за 12—14 ч до исследования назначают очистительную клизму. Не следует назначать КТ живота и таза пациентам, которым накануне вы- полнялось рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с использованием бария сульфата. Бариевая взвесь дает выраженные артефак- ты, значительно затрудняющие интерпретацию полученных изображений- В связи с этим от проведения КТ следует воздержаться вплоть до полного вы- ведения бария сульфата из кишечника. Контроль за этим процессом возможен с помощью обзорной рентгеноскопии или рентгенографии живота. ОБЩАЯ МЕТОДИКА КОМПЬЮТЕРНО-ТО МО ГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЛИРИЧЕСКОГО Перед началом процедуры пациенту разъясняют цели и характере “ЯЩпС;° исследования- Затсм его укладывают на стол-транспортеР лежа на СП б°ЛЬШИНСТВС случаев КТ проводи гея в положении пациента лежа на спине. При исследовании головного мозга и шей него отдела поз- воночникаголову укладывают на специальный подголовник и фиксиру- ют к нему. С целью уменьшения поясничного лордоза при исследований
Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной томографии 59 пояснично-крестцового отдела позвоночника пациенту под согнутые ко- лени подкладывают специальный валик Руки, попадая в зону сканирования, дают выраженные артефакты и та- ким обра зом ухудшают визуализацию исследуемой анатомической области, поэтому их следует вывести за пределы сканирования. Это в первую очередь касается КТ области груди и живота. Рентгенолаборант устанавливает световой луч на уровень начала иссле- дуемой анатомической области. Во всех случаях сканирование начинается с выполнения томограммы (об- зорной цифровой рентгенограммы в прямой или боковой проекции). Она предназначена для определения уровня первого среза или всей зоны ска- нирования, а также выбора угла наклона гентри. После этого производится непосредственно сканирование. Органы грудной клетки и живота с целью уменьшения артефактов от ды- хания исследуют при задержке дыхания. При сканировании других анато- мических областей задержки дыхания обычно не требуется. С целью уменьшения лучевой нагрузки на пациента исследование начи- нают с выполнения более толстых срезов (8—10мм для живота, 2—3 мм для позвоночника и т.д.). Для более детальной оценки небольших патологичес- ких образований или анатомических структур может возникнуть необходи- мость повторного сканирования с уменьшением толщины среза. Спиральное сканирование позволяет значительно увеличить скорость исследования, что имеет большое значение при исследовании грудной клет- ки или области живота, но качество изображений при этом несколько сни- жается из-за двигательных артефактов (в результате непрерывного переме- щения стола в ходе сканирования). При исследовании головного мозга или структур основания черепа, сни- жение качества изображения недопустимо. Данные области неподвижны, поэтому их исследуют с помощью пошагового сканирования. МЕТОДИКИ КОНТРАСТНОГО УСИЛЕНИЯ ИЗОБРАЖЕНИЯ В случае затруднений в интерпретации выявленных патологических из- менений прибегают к контрастному усилению. Оно направлено на решение нескольких задач. 1. Улучшение визуализации патологического образования. Многие мягкот- канные структуры при нативном сканировании имеют близкие плотностные показатели. Их контрастность может оказаться недостаточной для разграниче- ния отдельных мягких тканей друг от друга, например объемного образования от собственных тканей паренхиматозного органа или сосудов от мягкотканных структур. Это, в свою очередь, может не позволить с уверенностью высказаться о наличия или отсутствии патологического образования. Внутривенное введе- ние РКС приводит к контрастированию как нормальных, так и патологических тканей. Однако в зависимости от объема и скорости кровотока в различных тка- нях время прохождения и накопления препарата в них будет различными. Это приводит к разграничению их плотностных показагелей.
60 _[£нва4 , пмгкгЬрпснииалыюй лиат постики различныхпа основе времени возникновения. степени „ контрастного Ус,,л^1^ патологического очага и прилежащих сосудов. 4 у“ч“еХ“Хг»стр»нен„ости патологического пропссса „а оспой. ои^чХТи» разжшь. а плотностных показателях пораженных „ „ор. Мас““воТсть“"тол..ки контрастного усиления изображения заключаете, „о вну граненном введен..!, с помощью обо.ого или механического ш„ри. ца водорастворимого РКС с последующим сканированием зоны интереса (рис 4 9) По всем основным параметрам предпочтение отдается неионным контрастным веществам. При применении неионных контрастных веществ не нужна предварительная проба на их переносимость. Рис. 4.9. Компьютерные томограммы живота до (а) и после (б) внутривенного введения контрастного вещества. Патологическое образование (псевдоаневризма ветви верхней брыжеечной артерии) накапливает контрастное вещество, в результате чего плотность его повышается почти в два раза Пациентам с высоким риском аллергических реакций следует назначить антигистаминную премедикацию по любой схеме, которая применяется в данном медицинском учреждении (например, прием внутрь 30 мг предни- золона за 12 и 2 ч до исследования). При проведении контрастного усиления принципиально выделение со- судистой и паренхиматозной фаз распространения РКС. Первая связана с прохождением РКС через сосудистое русло и длится секунды. Увеличить продолжительность этой фазы можно при болюсном введении достаточно большого количества РКС (100мл и более), т. е. при выполнении так называ- емой КТ-ангиографии. Паренхиматозная фаза отражает накопление втка- нях и выведение контрастных препаратов. Ее продолжительность составля- ет и среднем от 10 до 20 мин. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ КТ .............ые мезодикнобь.....о применяются после выполнен... ст."' = ” "ссидо"а,,и» с “елаю Уточнения .. летал.,за.,„н выявленных нашло, ическнх изменении. Они увеличивают врем,, „се .едояанпя. ЛУ- ' ..... 11 а«Р'..за,г„,„ аннарапр,, должны
Основы и клиниче< кое применение рентгеновской компьютерной томографии 61 выполняться строю по клиническим показаниям. Вопрос об их приме- нении решает врач-рен ггенолог на основании поставленных лечашим врачом задач (и hoi да после совместной консультации). 1. Внутривенное введение 40-60мл РКС с помощью обычного шприца. Ска- нирование проводится после завершения инъекции. Медицинский персо- нал должен выйти из процедурной. Преимущества этой методики: — состояние пациента во время процедуры и введение препарата конт- ролируются медсестрой: — процедура относительно простая, не занимает много времени, не тре- бует больших материальных затрат. Недостатки внутривенного введения: — невозможность оценки быстротекущих процессов; потеря информации о первых минутах накопления РКС в области па- тологического процесса; — невозможность всегда достичь достаточного контрастирования сосу- дистых структур. Этот способ введения РКС рекомендуется использовать при необходи- мости оценки паренхиматозной фазы усиления. 2. Болюсное введение РКС. С внедрением в клиническую практику тех- нологии спиральной компьютерной томографии данный метод находит все большее распространение. С помощью автоматического инъектора быст- ро вводят (скорость в среднем — 3 мл/с) относительно большой объем РКС (около 100 мл). Фаза максимального контрастирования артерий называется артериальной, вен — венозной, паренхимы органов — паренхиматозной. Обычно контрастное усиление мягких тканей специфично в первые 2 мин и достигает равновесия в среднем через 5 мин. В некоторых случаях можетбыть полезным выполнение отсроченной фазы сканирования. В каждом конкретном случае необходимость выполнения определенной фазы определяет рентгенологом с учетом постав- ленных перед ним задач. Спиральная компьютерная томография артериальной системы с болюсным введением РКС носит название спиральной компьютер- но-томографической ангиографии (см. рис. 4.10 на цв. вклейке). Преимущества болюсного введения РКС: — возможность оценки быстротекущих процессов: — проведение исследования в сосудистую (артериальную и венозную) и паренхиматозную фазы. Недостатки болюсного контрастирования: — невозможность выполнения при очень тонких, плохо доступных и рез- ко измененных (склерозированных) венах; -вероятность более выраженной реакции на введение РКС в связи с большим его количеством и высокой скоростью сканирования, — относительная сложность методики. 3. Динамическая КТ является разновидностью контрастных методик и заключается в получении серии томограмм на том или ином анатоми- ческом уровне. Томограммы выполняют через определенные интервалы времени после введения РКС. Методика позволяет объекгивно оценить
.к.... > ь и . i .ikhi. накои 1с'нпя РК<- в и •«> L но.ных . ммх 1‘а июни оюч ью гииамическои К я uP<1 f *'*• Н..Й KI (Kl-iu-рфмня). При а.ом серия юмо.рамм и<х « - мои «»г ,^1И ю.Л, на фоне них цш немного введения с высокой скороС1ью POIKO.VOO иска* РКС В пос гелуюшем выпочняю.ся магемагичсская об расникл мои серии изображений и построение изо >ражснии. картироиан пых по нерфх тин 1кани органа (см. рис. 4.11 на ни. вклейке 4. hT-фисз хюграфия выполняется так же. как и обычная рентгеновская фис Iх юг рафия, но ля КТ мспол ьзу ют контраст ное вещество мен ьшеи кон- центраппи Методика позволяет подробно изучить свищевой ход, опреде 1и гь киски и точно локализовать их в пространстве. 5. hl-холашио!рафия проводится с использованием пероратьных и ин \ три венных РКС. выделение которых происходит с желчью (били- Btici, бптнгност). Методика позволяет подробно оценить внутренние и нарчжпые желчные протоки, определить конкременты в желчном пузы- ре и протоках (рис. 4.12). 6. КТ-миелшрафия н КТ-цист ерши рафия — методики, позволяющие контрастировать иис1срны и субарахноидальные пространства головного и спинною мозга путем введения РКС в субарахноидальное пространство пос ле спинномозговом пункции Они позволяют оценить состояние и про- холимос1ь шк верных пулей (рис. 4 13). Рис. 4.12. Компьюгерно- юмог рафическая хо/ынг иография Изображение в проекции мак< имальных интенсивностей в аксиаль- ной гики ти на уровне воро! печени Рис. 4.13. Компьютерно-томографическая цислир) о рафия — мносоплоскостная реконс- трукция во Фронтальной плоскости в области кгнлноыгднсн! пазухи. При реконструкцииизоб ражений применен фильтр высокого р.тзре шения В субарахноидальном пространстве визуализируется повышение гиютнсх п1СЛ1^‘ но мозговой жщдкоечн засчр’ наличия вн44 контрастного 1ичцтчпва и к'теченне л о в пт 1и основной пазухи 7 Ki Ml |<ик>|рафии IK|Ю н.пскм .. ... . —............ н. ..IK...K. IWIII11„ n. ”’ки ,,,hcp’uK' ,oo,v - *>•—.« .ММ.П1ЧЮ.М1.И.. nn i.u 7; “» -••••ки мекннк. - ’—‘••ohm, i..u luh „ .. ....... ; • • «о-кнми грехами •’ll M MCIOIHKX (ЮН«НЬ*С
Осноен и ^инич-ское применение рентгеновской компьютерной томографии _ 63 обычно переносят легче, чем ирригоскопию и колоноскопию. Ее часто ис- по 1ыуют как скрининговый метод при отборе пациентов для проведения эн юскопии (см. рис. 4.14 на ив. вклейке). 8. К Г-коронарография дает возможность получить изображение коронарных артерий путем синхронизации сканирования с электрокардиографией. Эта ме- тодика отличается малой инвазивноегью (см. рис. 4.15 на цв. вклейке). 9. КТ-артрография используется для оценки внутрисуставных мягкот- канных структур (суставной хрящ, внутрисуставные связки, мениски, сус- тавные губы), которые при нативной КТ визуализируются нечетко. 10. Высокоразрешающая КТ имеет важное значение в диагностике многих заболеваний легких. Заключается в прицельном сканировании измененного участка легочной ткани тонким пучком излучения «тонкими срезами» (1— 2 мм) с максимальным увеличением зоны интереса. Полученные томограм- мы восстанавливаются с использованием алгоритма высокого разрешения. Эта методика предназначена для искусственного повышения контрастнос- ти изображения и увеличения пространственной разрешающей способнос- ти аппарата. Такой способ сканирования также нашел широкое применение при исследовании структур пирамиды височной кости. 11. Количественная КТ легких. В дополнение к стандартному исследова- нию груди на вдохе производится исследование легких на выдохе. Методи- ка служит для оценки состояния легочной ткани при ряде патологических процессов (например, при эмфиземе, обструктивных заболеваниях легких) (см. рис. 4.16 на цв. вклейке). 12. Количественная КТ костной ткани позволяет измерить минеральную кост- ную плотность губчатой и компактной костной ткани. Ее используют для коли- чественной оценки выраженности остеопороза (см. рис. 4.17 на нв. вклейке). ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ КТ 2. 3. Голова 1. Аномалии и пороки развития головного мозга. Травма головы: — диагностика переломов костей мозгового и лицевого отделов черепа. — диагностика внутричерепных кровоизлияний, — диагностика внутриглазных кровоизлияний, — диагностика инородных тел головы. Опухоли головного мозга: A„TD«uuuv - диагностика и дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей; - оценка радикальности удаления опухолей; nnvxmeii - контроль эффективности химиотерапии и лучевой терапии опухолей. Заболевания сосудов головного мозга. UAtmBnm кповообпа- „ «..v ы vnnMMuecKHX нарушении мозгового кровооира — диагностика острых и хрони ivvkh нз тения и их последствий; U(J(. яневпизмы диагностика сосудистых мальформации артерио,юнотные мальформации. артериосинусные соустьн и др 4.
5. 6. 7. 8. 64 _ ___________________—------------------------ /«н^Гсшнлируюшнх и И6ОЛева.,.,ЙСОСИв головного мозга и шеи (стенозы. Р Заболевания ЛОР-органов и глазнин: - диагностика воспалительных заболевании, — диагностика опухолей. Заболевания височной кости: — диагностика острых и хронических отитов, - диагностика и дифференциальная диагностика опухолей и неопухо- левых заболеваний. Заболевания слюнных желез: — диагностика слюннокаменной болезни, — диагностика опухолевых заболеваний, — диагностика воспалительных заболеваний. В послеоперационном периоде: — оценка состояния головного мозга после удаления опухолей, внутри- черепных гематом, сосудистых мальформаций, — диагностика продолженного роста опухолей. Шея 1. Исследование сонных и позвоночных артерий, яремных вен: — диагностика вариантов строения и аномалий развития; — выявление стенозов или окклюзий сосудов; — механическая травма (повреждения сосудов, гематомы). 2. Исследование щитовидной железы: — диагностика опухолей и кист. 3. Исследование лимфатических узлов: — подозрение на их метастатическое поражение при выявленной злока- чественной опухоли любого органа; — дифференциальная диагностика доброкачественной и злокачествен- ной лимфаденопатии. 4. Исследование гортани и глотки: — диагностика опухолей; — диагностика воспалительных заболеваний; — выявление инородных тел. 5. Неорганные новообразования шеи (опухоли, кисты) Грудь I. Травма груди: - диагностика повреждений костного каркаса груди* - диагностика повреждений легких и органов средостения* - выявление жидкости, воздуха или крови в плевральной полос ги (пнев- мо- и гемоторакс). 2. Опухоли легких и средостения: - диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей; ~ определение стадии злокачественных опухолей- - опенка состояния регионарных лимфатических узлов-
Основы и клиническое ппименрммл ™ ------------------------ ^мп^ют^рной томографии 65 3. Туберкулез: имлив- диагностика различных форм туберкулеза; - оценка состояния внутригрудныхлимфатическихузлов- дифференциальная диагностика с nnvruMM шЛпп □<» * nitfuvnoAA.v а,миетика с другими заболеваниями; оценка эффективности лечения. 4. Пневмонии: - диагностика осложненных и атипичных форм пневмоний; контроль эффективности проводимого лечения. 5. Заболевания грудины и ребер: — диагностика опухолей; — диагностика воспалительных процессов (остеомиелит, перихондрит) 6. Заболевания плевры: — диагностика опухолей; — диагностика плевритов и эмпиемы плевры. 7. Исследование сердца и сосудов груди: — оценка состояния шунтов и стентов венечных артерий после оператив- ных вмешательств; — диагностика приобретенных и врожденных пороков сердца; — диагностика повреждений сердца при травме груди; — диагностика различных форм перикардитов; — количественное определение кальция в атеросклеротических бляшках коронарных артерий для прогнозирования риска развития осложне- ний ИБС; — ориентировочная оценка состояния венечных артерий; — диагностика опухолей сердца; — диагностика сосудистых мальформаций (артериальные аневризмы и артериовенозные мальформации); — диагностика стенозирующих и окклюзирующих заболеваний сосудов груди (стенозы, тромбозы и др.). 8. Диагностика патологических изменений в легких и средостении при не- соответствии изменений на рентгенограммах и клинических признаков заболевания (кровохарканье, быстро прогрессирующая одышка, хрони- ческий кашель с большим количеством гнойной мокроты, атипичные клетки или микобактерии туберкулеза в мокроте). 9. Оценка эффективности консервативного, оперативного и комбиниро- ванного лечения опухолевых и неопухолевых заболеваний. 2. Живот и таз Травма живота и таза: — выявление инородных тел; - диагностика повреждений паренхиматозных и полых органов: - два, посгика кос,вых повреждений гаи „ внутротазовых гематом. Исследование паренхиматозных органов пищеварительной системы (Пс- чепь, поджелудочная железа):
Йава4 66_________—--------------- .-v ^яболеваний, - диагностика опУхолеВ“ п^чественных опухолей; - оценка оптирования злока ачественных опухолях любой лоКа - диагностика метастазов при _ Х“™™кз неопухолевых заболеваний «кисть., паразитарные заболе. вания). желчных протоков: 1 Исследование желчного пуз Р я и желчных протоков; Z болезни с оценкой состояния прОТОко, _ М0РФ°',0ГИЧеСКИХ ‘ОМеК'"1"> при остром и хроническом холецистите. ' -ТифХенииТлХя диагностика злокачественных и доброкачествен, ных опухолей; — оценка местной распространенности злокачественных опухолей. Исследование кишечника: - дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен- ных опухолей; — оценка распространенности злокачественных опухолей, — диагностика неопухолевых заболеваний (болезнь Крона и др.). Исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря: — диагностика травматических повреждений мочевых органов; — диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний с оценкой мор- фологических изменений; — оценка распространенности злокачественных опухолей; — диагностика мочекаменной болезни с оценкой экскреторной функции почек; — денситометрический анализ конкрементов; дифференциальная диагностика почечной колики с другими острыми заболеваний органа живота; — установление причин гематурии, анурии. Исследование лимфатических узлов: выявление их метастатического поражения при злокачественных опухолях; - выявление поражения при неопухолевых заболеваниях- — диагностика лимфом. Исследование брюшной аорты и ее ветвей- — диагностика аневризм; - выявление стенозов и окклюзии. Позвоночник Травма позвоночной с^ и спинного мозга. — Диагностика различных RMnr>D „„ ночника; реломов и переломовывихов позво - оценка компрессии дурального мешка. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2.
Основы и клиническое применение рентгеновской компьютерной томографии_67 3 Опухоли позвоночника и спинного мозга: — диагностика первичных и метастатических опухолей костных струк- тур позвоночника; — диагностика экстрамедуллярных опухолей спинного мозга. 4. Дегенеративно-дистрофические изменения: — диагностика спондилеза, спондилоартроза и остеохондроза и их ос- ложнений (грыжи дисков, стеноз позвоночного канала). 5. Воспалительные заболевания позвоночника (специфические и неспеци- фические спондилиты). 6. Измерение минеральной костной плотности при системном остео- порозе. 7. Планирование и оценка результатов оперативного и консервативного ле- чения заболеваний и травм позвоночника и спинного мозга. Конечности 1. Перелом ы костей. 2. Диагностика воспалительных заболеваний костей и суставов. 3. Диагностика опухолей костей и мягких тканей конечностей. 4. Выявление патологических изменений в суставах и окружающих тканях при наличии клиническихпризнаковзаболевания (артралгии,ограниче- ние подвижности сустава, нарушение опорной функции нижней конеч- ности).
Основы И клиническое применение магнитно-резонансной томографии Магнитно-резонансная томография (МРТ) -один из самых молодых ме- Метод основа,, на феномене яжрио-магиив». который известен с 1946... когда F. Bloch и Е. Purcell показа,», чте некоторые ядра, находящиеся а магнитном поле, индуцируют электро- магнитный сигнал под воздействием радиочастотных импульсов. В 1952г. за открытие магнитного резонанса им была вручена Нобелевская премия. В 2003 г. Нобелевская премия по медицине была присуждена британс- кому ученому Питеру Мэнсфилду (Sir Peter Mansfield) и его американско- му коллеге Полу Лотербуру (Paul Lauterbur) за исследования в области МРТ. В начале 1970-х гг. Пол Лотербур открыл возможность получать двухмерное изображение благодаря созданию градиента в магнитном поле. Анализируя характеристики испускаемых радиоволн, он определил их происхождение. Это позволило создавать двухмерные изображения, которые нельзя полу- чить другими методами. Доктор Мэнсфилд развил исследования Лотербура, установив, каким обра- зом можно анализировать сигналы, которые подает в магнитном поле челове- ческий организм. Он создал математический аппарат, позволяющий в кратчай- ший срок преобразовывать эти сигналы в двухмерное изображение. Споров по поводу приоритета открытия МРТ было много. Американский физик Рэймонд Дамадьян (Raymond Damadian) объявил себя настоящим изобретателем МРТ и создателем первого томографа Вместес тем принципы построения магнитно-резонансных изображен»» человеческого тела задолго до Рэймонда Дамадьяна разработал Владисла» И“ледою"ия' КЭТ°РЫ' его время казались сугубо теоретически %Тг НаШЛИ Ш,,₽<>КОе "Рак™1'еское изменение в клинике ov All, ЛА BvKd). Для получения МР сигнала и поспел v™.,» г- .пот постоянное гомогенное магнитное поле и п ° изобРажения испоят» итменяет магнитное поле. Радиочастотный сигнал, которь Основные компоненты любого МР-томого-кЬа- — магнит, который создает внешне.. •ором матитной индукции В ; в системе гТ'06 маг""™ое поле с» нишои индукции является 1 Тл (Теспза / единицей измерення м* 1емли составляет примерно 5х 10 Т.п А™' сравнсния — магнитноегю ,л) Одним из основных греГх»»*»"’"-
Основы и клиническое приМенен^^^ _ * К Магмит"‘»мУ полю, является его однородность в цент - I рал । ICHTH ые ка гушки. которые создают слабое магнитное поле в трех на- правленнях в центре магнита, и позволяют выбрагьобласгь исследован^; радиочастотные катушки, которые используююя для создания элект- ромап1И1ного возбуждения протонов в теле пациента (передающие катуш- ки) н для регистрации ответа сгенерированною возбуждения (приемные катушки). Иногда приемные и передающая катушки совмещены волну при исследовании различных частей тела, например головы. При выполнении МРТ: исследуемый обьект помещается в сильное магнитное ноле; подается радиочастотный импульс, после которого происходит изме- нение внутренней намагниченности с постепенным сто возвращением к ис- ходному уровню. Эти изменения намагниченности многократно считываются для каждой точки исследуемого объекта. ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МРТ Организм человека примерно на 4/5 состоит из воды, около 90% вещества составляет водород — ’Н. Атом водорода является простейшей структурой. В центре есть положительно заряженная частица — протон, а на перифе- рии — значительно меньшая по массе: электрон. Постоянно вращается вокруг ядра (протона) только электрон, но одно- временно с этим происходит вращение протона. Он вращается примерно как волчок вокруг собственной оси, и одновременно его ось вращения описыва- ет окружность, так что получается конус (см. рис. 5.1, а, б). Частота вращения протона (прецессия) очень высока — примерно 40 МГц, т. е. за 1 с. он делает — около 40 млн оборотов. Частота вращения прямо про- порциональна напряженности магнитного поля и называется частотой Лар- мора. Движение заряженной частицы формирует магнитное поле, вектор которого совпадает с направлением конуса вращения. Таким образом, каж- дый протон можно представить в виде маленького магнита (спина), кото- рый имеет свое собственное магнитное поле и полюсы северный и юж- ный (рис. 5.1). Протоны имеют самый высокий магнитный момент и, как отмечалось выше, самую большую концентрацию в организме. Вне сильного магнитно- го поля эти маленькие магниты (спины) ориентированы хаотично. Попадая под действие сил ьного магнитного поля, которое составляет основу магнит- но-резонансной томографической установки, они выстраиваются вдоль ос- новного магнитного вектора Во. Возникающая при этом продольная намаг ниченпость спинов будет максимальной (см. рис. 5.2). После этого подается мощный радиочастотный импульс определенной (резонансной) частоты, близкой к частоте Лармора. Он заставляет все прото- ны перестраиваться перпендикулярно (9(Г) основному магнитному вектору В{) и совершат ъсинхронное вращение, вызывая собственно я дери ы и резонанс.
70 ____________________-___— Г/1^5 Продольная мама! ничейное?ьстановигея равной нУлно возниКает ц0| речная намаг ниченность, так как все спины напранле ы пеРпендикуЛя^ основному магнитному вектору Во (см. рис. 3.2). Рис. 5.1. Принцип ядерного магнитного резонанса: а — протоны вращаются (прецессируют) вокруг собственной оси с частотой примерно 40 млн оборотов в секунду; б — вращение происходит вокруг оси по типу «волчка»; в — движение заряженной частицы вызывает формирование магнитного поля, который можно представить в виде вектора Под влиянием основного магнитного вектора Во спины постепенно воз- вращаются к исходному состоянию. Это процесс называется релаксацией. Поперечная намагниченность уменьшается, а продольная увеличивается (см. рис. 5.2). Скорость этих процессов зависит от наличия химических связей; на- личия или отсутствия кристаллической решетки; возможности свободной отдачи энергии с переходом электрона с более высокого на более низкий ЭТ° макромолекулы в окружении); ие№ спин-решетчатой релаксацией. ’ Ывают именем Tl-релаксаиии. или После подачи радиочастотного импулыя пг₽ г. оч роино (в одной фазе). Затем из-за нейЛ • пР°™ны вращаются ciihv ПОЛЯ спины, вращаясь С разной частотой 1^°“ неодноРОдности магнитного шаться в разных фазах. Другая частота ldCTOTOH Лармора), начинают ИР3' или иной прок,и к конкретному mcctv . ЗОНаНса '««зволяез «привязать» тот Время релакса!, 2 11м^ *обкекге. флироики прогонов, которая iidoh<-v< и,игельно в момент начала PJU Mai ни । hoi о поля и наличия локалыниу?1.' И ’ 1,1 ,1С* 'омоген нос гп ннеш|,еП’ мых •каией.з.е. koi да спины начнцлкн нолей впу три исс «ст>е • к» HIWIUIься „ Р;1111ЫХ фа ,.,х. врем”.
Основы и клиническое JJpHM ^ени^магнитно-резонансной томографии 71 за которое век гор намагниченности уменьшится до 37% первичного значе- ния, называют временем Г2-релаксации, или спин-спиновой релаксацией. Рис. 5.2. Этапы МР-исследования: а— объект помещается в сильное магнитное поле. Все векторы направлены вдоль аектора Во; б — подается радиочастотный резонансный 90* сигнал. Спины направ- лены перпендикулярно вектору Во; в — после этого происходит возврат к перво- начальному состоянию (возрастает продольная намагниченность)— Т1 релак- сация; г— из-за негомогенности магнитного поля в зависимости от удаленности от центра магнита спины начинают вращаться с разной частотой—происходит расфазировка Эти изменения намагниченности считываются многократно для каждой точки исследуемого объекта и в зависимости от начала измерения МР-сиг- нала, характерного для разных импульсных последовательностей, мы по- лучаем Т2-взвешенные, Т1-взвешенные или протон-взвешенные изобра- жения. В МРТ радиочастотные импульсы могут подаваться в различных комби- нациях. Эти комбинации называются импульсными последовательностями. Они позвол я ют добиваться различной контрастности мягкотканных струк- тур и применять специальные методики исследования. Т1 -взвешенные изображения (Т1-ВИ) На Т1-ВИ хорошо определяются анатомические структуры. Т2-взвешенные изображения (Т2-ВИ) Т2-ВИ имеют ряд преимуществ перед Т1-ВИ. Их чувствительность к большому количеству патологических изменений выше. Иногда становятся видимыми патологические изменения, которые не могут быть установлены при использовании Tl-взвешенных последовательностей. Кроме того, визуализация патологических изменений более надежная, если имеется возможность сравнения контраста на Т1- и Т2-ВИ. В биологических жидкостях, содержащих разные по размеру молекулы, внут- ренние магнитные поля значимо различаются. Эти различия приводят к тому.
_______________________5 72----------------------------------- ---- пет быстрее, время Т2 короткое, и на Т2-Вц что расфазировка спинов наступ< всегда вьл лядит ярко-белой. спинномозговая жидкость, "®"^иПерИНТенсивный MP-сигнал, такКак ровая ткань на Т1- и 1 2-ю м Т1 и Т2. характеризуется коротким принципы магнитно-резонансной то- Более подробно основные физические пр. » мографин описаны в переведенн . магнитного резонанса в медицине феесора Ринка (R.nck) Европейского ^^ 'множс„параметров; Хяпактео получаемого сигнала зависи! Vi м к , ела протонов на единицу плотности (протонная плотность); времени Т| (спиц, решетчатой релаксации); времени Т2 (спин-спинопои релаксации); д.,ффу ЗИИ в исследуемых тканях; наличия тока жидкости (например, кровотока); химического состава; применяемой импульсной последовательности, тем- пературы объекта; силы химической связи. Получаемый сигнал отражается в относительных единицах серой шкалы. По сравнению с рентгеновской плотностью (единицы Хаунсфилда HU), которая отражает степень поглощения рентгеновского излучения тканями организма и является сопоставимым показателем, интенсивность МР-сиг- нала — величина непостоянная, так как зависит от перечисленных выше факторов. В связи с этим абсолютные величины интенсивности МР-сигна- ла не сравнивают. Интенсивность М P-сигнала служит л ишь относительной оценкой для получения контраста между тканями организма. Важным показателем в МРТявляется соотношение сигнал/шум. Этосо- отношение показывает, насколько интенсивность MP-сигнала превышает уровень шума, неизбежный при любых измерениях. Чем это соотношение выше, тем лучше изображение. Одним из главных преимуществ МРТ является возможность создания мак- симального контраста между зоной интереса, например опухолью, и окружаю- щими здоровыми тканями. Применяя разные импульсные последовательнос- ти, можно добиться большей или меньшей контрастности изображения. Таким образом, для разных патологических состоян ий можно подобрать та- кую импульсную последовательность, где контраст будет максимальным. В зависимости от напряженности магнитного поля различают несколь- ко типов томографов: — до 0,1 Тл — сверхнизкопольный томограф; — от 0,1 до 0,5 Тл — низкопольный; — от 0,5 до 1 Тл — среднепольный; — от 1 до 2 Тл — высокопольный; — более 2 Тл — сверхвысокопольный равнением <FKleral FOOd and DrUE Administration - федеральный «' равлением по пищевым продуктам и лекарственным средствам США) раз- решены к использованию в клинической ппакти^р мр ". .1ПОя- женностью магнитного поля до 3 Тл вклюТтХо М Р-томотрафы с нап!» работы па добровольцах на 7 Тл MP-томограф 1Х Роьолятся едини -риалов. Их основным недостатком является CbtS) ке’-н
Основы и клиническое применение ж^г. . - ----------- - --г-"^н_Ч!±емагнитно-резонанснойтомографии десятков •.<«>, ,.р„ небольшой силе индукпи„ - до 0.3 Тл. Отсутствие громоздко., системы ох,шжде..„я и потребления электричества лая<£р- ми рева ни я магнитною поля являют^ р р 1ил я являются достоинствам и таких магнитов; элекзрома! ниты, или резистивные магниты, представляющие собой соленоид, по которому пропускают сильный электрический ток. Они тре- буют мошной системы охлаждения, потребляю! много электроэнергии, но при этом можно добиться большой однородност и ноля; диапазон маг- ши кого поля таких магнитов составляет от 0,3 до 0,7 Тл. Сочетания резистивного и постоянного магнита дани так называемые гибридные магниты, в которых получаются более сильные, чем в постоян- ных ма! нитах, поля. Они дешевле сверх проводящих, но уступают им по ве- личине поля. Наиболее распространены сверхпроводящие магниты, которые явля- ются резистивными, но используют явление сверхпроводимости. При температурах, близких к абсолютному нулю (—273 °C. или К), происходит резкое падение сопротивления, и, следовательно, можно использовать ог- ромные значения силы тока для генерации магнитного поля. Основным недостатком таких магнитов являются громоздкие, дорогостоящие мно- гоступенчатые системы охлаждения с применением сжиженных инерт- ных газов (Не, N). МР-системасо сверхпроводящим магнитом включает следующие ком- поненты: — сверхпроводящий электромагнит с многоконтурной системой охлаж- дения, снаружи окруженной активным сверхпроводящим экраном для .ми- нимизации воздействия магнитного поля рассеяния; хладагентом является жидкий гелий: — стол для пациента, перемещаемый в отверстие магнита; — MP-катушки для визуализации различных органов и систем, которые могут быть передающими, приемными и приемно-передающими; — шкафы с электронной аппаратурой, система охлаждения, градиенты, — компьютерную систему для управления, получения и хранения изоб- ражений, которая обеспечивает также интерфейс между компьютерной сис- темой и пользователем; — консоли управления; — блок аварийной сигнализации; — переговорное устройство; — систему видеонаблюдения за пациентом (рис. 5.3). КОНТРАСТНЫЕ ВЕЩЕСТВА Для лучшего выявления патологических изменении (прежде всего опу- холей) сигнал можно усилить путем внутривенного введения naPaJ,a^"^ ного контрастного вещества, что будет проявляться усилением и огопухоли, например в зоне нарушения гематоэнцефалического арьера. Контраст ные вещества, используемые в МРТ, изменяют продолжитесь- носп/П- и Т2-рслаксации.
~--------------------------------------------------------— Наиболее чаего в клинической практике применяют хелатные соедН|. ния редкоземельного металла гадолиния гадовист, магневист, омнискд6 Несколько неспаренных электронов и возможность свободной отдачи эц **' гии с переходом электрона с более высокого на более низкий энергетц^ кий уровень позволяют значительно снижать Т1- и Т2-релаксацию. С Рис, 5,3. Внешний вид высокопольного магнитно-резонансного томографа: 1) тоннель магнита; 2) стол пациента, который перемещается в тоннель (центр) магнита; 3) пульт управления столом, с системой центровки и позиционирования области иссле- дования; 4) встроенные в стол радиочастотные катушки для исследования позвоночника; 5) основные радиочастотные катушки для исследования головного мозга; 6) наушники для связи с пациентом В некоторых нормальных структурах физиологическое распределение соединений гадолиния обычно ведет к усилению сигнала вТ1-ВИ. В по- лости черепа выделяются только те структуры, которые не имеют гема- тоэнцефалического барьера, например гипофиз, шишковидное тело, со- судистое сплетение желудочков мозга и определенные участки черепных нервов. Усиления не происходит в остальных частях центральной нервной системы, в спинномозговой жидкости, в стволе мозга, во внутреннем и в глазницах, за исключением сосудистой оболочки глаз Особенно интенсивно контрастируются соединениями гадолиния патаЮ- гическиеочаги с повышенной проницаемостью гематоэнцефалического барь- ера: опухоли, участки воспаления и повреждения белого вещества (рис. >4) лак^п,иТ™Ые 'С"‘еСТВа НамСоН0”е гадолини»- оказывая влияние на T1 выполнени ких аргерии и вен, а также участков с турбулентным током ’
Основы и клиническое применение магнитно резонансной томографии 75 Рис. 5.4. Опухоль головного мозга. Контрастное вещество накапливается в опухолевой ткани вследствие нарушения гематоэнцефалического барьера. На постконтрастных Т1 -ВИ опухоль характеризуется выраженным гиперинтенсивным MP-сигналом (б) по сравнению с преконтрастным изображением (а) МЕТОДИКИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОГО ТОМОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Стандартные методики Стандартными методиками МРТявляются получениеТ1-, Т2-и протон- взвешенных изображений (срезов) в различных плоскостях, дающих диа- гностическую информацию о характере, локализации и распространеннос- ти патологического процесса. Помимо этого, используют специальные методики: контрастное усиле- ние (в том числе динамическое контрастное усиление), МР-ангиографию, MP-миелографию, МР-холангиопанкреатикографию, MP-урографию), жи- роподавление, спектроскоп ию, функциональную МРТ. MP-диффузию, МР-пер- фузию, кинематическое исследование суставов. Программное обеспечение МР-томографа позволяет выполнять ангиог- рафию как с введением контрастного вещества, так и без него. В бесконтраст- ной ангиографии выделяют две основные методики: время-пролетную (ToF or time-of-flight) и фазоконтрастную (PC or phase contrast) ангиографию. Ме- тодики основаны на одном физическом принципе, но способ реконструкции изображения и возможности визуализации различаются. Обе методики поз- воляют получить как двухмерное (2D), так и трехмерное (3D) изображение. Получение ангиографического изображения основано на селективном возбуждении (насыщении) радиочастотным импульсом тонкого среза ис- следуемой области. Затем происходит считывание суммарного магнитно- ю спина, который увеличивается в сосуде из-за того, что происходит вы- геснение током крови «насыщенных» спинов «ненасыщенными», которые имени полновесную намагниченность и дают более интенсивный сигнал по сравнению с окружающими тканями (см. рис. 5,5).
76 _______ Рис. 5.5. Общая схема бесконтрастной маг- нитно-резонансной ангиографии. Получение изображения основано на селек- тивном возбуждении (насыщении) радио- частотным импульсом тонкого среза иссле- дуемой области (темная полоса). В сосуде ________________ Глава 5 Интенсивность сигнала буЛе1 теМ выше, чем выше напрЯАСн ность магнитного поля. скорОсть тока крови, если радиочастотный импульс будет перпендикуляру исследуемому сосуду. ИнтснсИв. ность сигнала снижается в местах турбулентного движения крови (ме. шотчатые аневризмы, область пос- лс стеноза) и в сосудах с небольшом скоростью кровотока. Эти недо- статки устраняются в фазоконт- растной и трехмерной время-про- летной ангиографии (3D ToF), где пространственная ориентация ко- дируется не величиной, а фазой спинов. Для визуализации мел- ких артерий и вен целесообразнее происходит вымещение током крови «насы- щенных» спинов «ненасыщенными», которые имеют полновесную намагниченность и дают интенсивный MP-сигнал по сравнению сок- ружающими тканями применить фазоконтрастную либо трехмерную время-пролетную ан- гиографию (3D ToF). Использова- ние фазоконтрастной методики позволяет визуализировать кровоток в пределах заданных скоростей и ви- деть медленный кровоток, например, в венозной системе. Для контрастной MP-ангиографии внутривенно вводят парамагнитные контрастные вещества, улучшающие визуализацию мелких артерий и вен. а также участков с турбулентным током, автоматическим инъектором для МР-томографов. Специальные методики MP-холангиография, миелография, урография — группа методик, объеди- ненных общим принципом визуализации только жидкости (гидрография). MP-сигнал от воды выглядит гиперинтенсивным на фоне низкого сигнала от окружающих тканей. Применение MP-миелографии с ЭКГ-совмешени- ем помогает оценить ток спинномозговой жидкости в субарахноидальном пространстве. „^“^^“^“^^"“"“'"“-РОхождеиияконграег- Р'<та '° ластьинтеРеса после внутривенного введения препа- рата. В злокачественных опухолях происходят более быстрый захват и быс- 1роевымы»а„„епосравиен„Юсокружаюш„митка„“"РЫ,,3‘1'В‘’Т11 Me годика жироподавления применяется л пи пм к 1 unr- тики жиросодсржаших тканей, опухолей Ппш ’ Ференц,,альио"л,,‘’г и жир..глядят яркими. В Хльг ие е.'СПО"Ь“Ш......... .. * я .. о жировой ткани ппои.-х Г СС|СК|"""ОГО ||се-Ври сравнении с изображениями д„ жХ,?'0""'""""0 МР‘С"''va- 11,1 И|Иска“'“Я оjioKiunr.ании. например.,,,ни“ иЮ111'“м'>ж||<’>1И'Р
i >t .«iBbJ ИИ1ИНИЧ(|. ко<» применение магнитно-резонансной томографии • n-B ie ieniBi<M<p,,c * ВОД<,,>од,,ая CH)и фосфорная (”Р) по тволяеч в результа ’* ишалово! различных метаболитов (холин, креатинин N-aucn^'Mpu". „з,,яуими> лакга1,1аурин g.aM;HPo6yT„pa"- а мин I. । «н, адено «ин трифосфа газа, креатинфосфат, фосфомонозфир, фосфодн эфир неорганический фосфат-Pi, 2,3-фосфоглинераг) выявлять изменения на биохимическом уровне, до того как возникли изменения, ви- димые на традиционных Т1- иТ2-ВИ. При МРТ возможно выполнение функциональной томографии головно- го мозга на основе методики BOLD (Blood Oxygen Level Dependent - зави- сяшей or уровня кислорода в крови). Выявляются участки, где происходит усиление кровотока и, соответственно притока, кислорода в корусогласно топике раздражаемого анализатора или моторной зоны. Для выявления изменений головного мозга в острейшем периоде ишеми- ческого инсульта выполняется диффузионная и перфузионная МРТ. Под диффузией понимают движение свободных молекул воды, которое снижается в ишемизированной ткани мозга. Методика MP-диффузии поз- воляет выявлять участки понижения так называемого измеряемого коэф- фициента диффузии (ИКД) в зонах ишемического повреждения головного мозга, когда изменения при обычной (Т1-, Т2- и протон-взвешенной) то- мографии в первые часы еще не определяются. Зона, выявленная на диф- фузионных изображениях, соответствует зоне необратимых ишемических изменений. ИКД определяется путем использования специальной серии импульсных последовательностей. Время сканирования составляет чуть больше минуты, введения контрастного вещества не требуется. Под термином «тканевая перфузия» понимается процесс доставки с кро- вью кислорода на капиллярном уровне. При перфузионной МРТ вводят 20мл контрастного вещества внутривенно болюсно с помощью автомати- ческого инъектора с большой скоростью (5 мл/с). MP-перфузия выявляет изменения на микроциркуляторном уровне, которые обнаруживаются уже впервые минуты от начала клинической симптоматики. С помощью данной методики возможна количественная (М МТ — среднее время транспорта, ТТР — среднее время прихода КВ) и по- луколичественная (CBF — мозговой кровоток, CBV объем мозгового кро- вотока) оценка перфузионных показателей. На MP-томографах с открытым контуром возможно кинематическое (в движении) исследование суставов, когда сканирование делают последова- тельно со сгибанием или разгибанием сустава на определенный угол. На по- лученных изображениях оценивают подвижность сустава и участие в нем тех или иных структур (связки, мышцы, сухожилия). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Абсолютным противопоказанием для выполнения Ml Тявлякмся метал лическис инородные тела, осколки, ферромагнитные имплантаты, так как вод влиянием сильного магни гною ноля они могут нагреваться, смешаться и граимиронии#окружающие гк.ннь
_______ _______— --------- ' --Jjetar лантатами понимают кардиостимул^ Под Ферромагнитными имп нь1х средств, имплантированные алгомагические дозаторы лекэд _ ||роход £ магнитным >. липовые помпы, искусствен.. .1ескими элементами, стальные ' '' кусствснныс клапаны серпи иску«ственныетазобелренныеси,а.“' лантаты (зажимы/клипсы на№ удах, hcj X,ail, аппараты металлоостеосинте ки генерируемые высокими и ни^=«^=^— ИМ^носительнымиИпрСот^вопоказаниями для проведения исследовавия. 1 триместр беременности; клаустрофобия (боязнь замкнутого npoCTpaBt. гв7); некупированный судорожный синдром; двигательная активностьпа. циента. В последнем случае у больных в тяжелом состоянии или у детей при- бегают к анестезиологическому пособию. ПРЕИМУЩЕСТВА МЕТОДА — Различные импульсные последовательности обеспечивают получение высококонтрастного изображения мягкихтканей, сосудов, паренхиматозных органов в любой плоскости с заданной толщиной среза до 1 мм. — Отсутствие лучевой нагрузки, безопасность для больного, возможность многократного повторного выполнения исследования. — Возможность выполнения бесконтрастной ангиографии, а также хо- да нгио-панкреатикографии, миелографии, урографии. — Неинвазивное определение содержания различных метаболитов inviw с помощью водородной и фосфорной МР-спектроскопии. — Возможность функциональных исследований головного мозга для визу- ализации чувствительных и двигательных центров после их стимуляции. НЕДОСТАТКИ МЕТОДА Высокая чувствительность к двигательным артефактам. — Ограничение исследований у пациентов, находящихся на аппаратном поддержании жизненно важных функций (кардиостимуляторы, дозаторы лекарственных веществ, аппаратов И ВЛ и др.). - Плохая визуализация костных структур из-за низкого содержания воды- ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ МРТ Голова 1. Аномалии и пороки развития головного мозга 2. Опухоли головного мозга: - диагностика доброкачественных опухолей' ных опухолей; злокачественных и доброкачее«£|' - оценка радикальности удаления опухолей » . ж -..внос™ комбинированного лечения; еи и оценка эффект**
~™ ’^2!^/^а£Н1>1Тно-резонансной томографии 79 план ирован ие стереотаксического опухолях головного мозга. вмешательства и/или биопсии при Заболевания сосудов головного мозга: дил пости ка — диагностика ращения; артериальных аневризм и сосудистых мальформаций; острого и хронического нарушения мозгового кровооб- диагностика стенозирующих и окклюзирующих заболеваний. 4. Демиелинизирующие заболевания головного мозга: — определение активности патологического процесса. 5. Инфекционные поражения головного мозга (энцефалит, абсцесс). 6. Паразитарные заболевания. 7. Гипертензионно-гидроцефальный синдром: установление причины повышения внутричерепного давления; — диагностика уровня и степени обструкции при окклюзионной гидро- цефалии; оценка состояния желудочковой системы при неокклюзионной гид- роцефалии; — оценка ликворотока. 8. Черепно-мозговая травма: — диагностика внутричерепных кровоизлияний и ушибов головного мозга. 9. Заболевания и повреждения органа зрения и ЛОР-органов: — диагностика внутриглазных кровоизлияний; — выявление инородных (неметаллических) тел в глазнице и околоносо- вых пазухах; — выявление гемосинуса при травмах; — диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний; — оценка распространенности злокачественных опухолей. 10. Контроль эффективности лечения различных заболеваний и травм го- ловного мозга. Грудь 1. Исследование органов дыхания и средостения: — диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей средос- 2. 3. тения; - определение жидкости в полости перикарда, плевральной полости; — выявление мягкотканных образований в легких. Исследование сердца: „ - оценка функционального состояния миокарда, сердечной гемодина- - выявление прямых признаков инфаркта миокарда; Г.ПП,|Я. - оценка морфологического состояния и функции структур сердц . — диагностика внутрисердечных тромбов и опухолей. Исследование молочных хм* побпокачественных и злокачествен- пых опухолей;
_глаеа5 80 ___ _____________—----— х лимфатических у шов; оценка состояния протезирования молочных — оценка состояния импла ,аблЛеваний; - диагностика воспалительных:з кОНтролем МРТ. - пункционная биопсия образовании под ко Позвоночник и спинной мозг 1. Аномалии и пороки pt----- 2. позвонок ^звития позвоночника и спинного мозга. Травма позвоночника и спинного мода. - диагностика позвоночно-спинномозговои травмы, - диагностика кровоизлияний и ушибов спинного мозга, - диагностика посттравматических изменении позвоночника и спинно- го мозга. 3. Опухоли позвоночника и спинного мозга: — диагностика опухолей костных структур позвоночника, — диагностика опухолей спинного мозга и его оболочек, — диагностика метастатических поражений. 4. Интрамедуллярные неопухолевые заболевания (сирингомиелия, бляшки рассеянного склероза). 5. Сосудистые заболевания спинного мозга: — диагностика артериовенозных мальформаций; — диагностика спинального инсульта. 6. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника: — диагностика протрузий и грыж межпозвоночных дисков; — оценка компрессии спинного мозга, нервных корешков и дурального мешка; — оценка стеноза позвоночного канала. 7. Воспалительные заболевания позвоночника и спинного мозга: — диагностика спондилитов различной этиологии; — диагностика эпидуритов. 8. Оценка результатов консервативного и оперативного лечения заболева- ний и повреждений позвоночника и спинного мозга. Живот 1. Исследование паренхиматозных органов (печень, поджелудочная железа, селе- зенка): - диагностика очаговых и диффузных заболеваний (первичные добро- качественные и злокачественные опухоли, метастазы, кисты, воспа- лительные процессы); 2. — диагностика повреждений при травме живота- - диагностика портальной и билиарной гипертензии* печени наби°—уро- (Фосфор» Исследование желчных путей и желчного пузыря- " 6олсзни с °™"~ ди<ц постику опухолей;
O«'HQpw и клиничрскор применение магнитно-резонансной томографии R1 — уточнение харакюра и выраженности морфологических изменений при ос!ром и хроническом холецистите, холангите; — постхолецистэктомический синдром. 3. Исследование желудка: дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачествен- ных опухолей: — опенка местной распространенности рака желудка; — опенка состояния регионарных лимфатических узлов при злокачест- венных опухолях желудка. 4. Исследование почек и мочевыводящих путей: — диагностика опухолевых и неопухолевых заболеваний; — оценка распространенности злокачественных опухолей почек; — диагностика мочекаменной болезни с оценкой функции мочевыде- ления; — установление причин гематурии, анурии: — дифференциальная диагностика почечной колики и других острых за- болеваний органов брюшной полости; — диагностика повреждений при травме живота и поясничной области; — диагностика специфического и неспецифического воспаления (тубер- кулез, гломерулонефрит, пиелонефрит). 5. Исследование лимфатических узлов: — выявление их метастатического поражения при злокачественных опу- холях; — дифференциальная диагностика метастатических и воспалительно из- мененных лимфатических узлов; — лимфомы любой локализации. 6. Исследование сосудов полости живота: — диагностика аномалий и вариантов строения; — диагностика аневризм; — выявление стенозов и окклюзии; — оценка состояния межсосудистых анастомозов. Таз 1. Аномалии и врожденные нарушения развития. 2. Травмы органов таза: — диагностика внутритазовых кровоизлияний: — диагностика повреждений мочевого пузыря. 3. Исследование внутренних половых органов у мужчин (простата, семен- ные пузырьки): — • диагностика воспалительных заболеваний; — диагностика доброкачественной гиперплазии простаты, - дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен- пых опухолей; — оценка распространенности злокачественного опухолевою процесса, — изучение метаболизма простаты на биохимическом уровне (водород- ная МР-спскгроскопия).
82__________________________________________________________-1525*5 4. Исследование внутренних половых ор1анов у женщин (матка, яичник^. — диагностика воспалительных и невоспалительных заболеваний; - дифференциальная диагностика злокачественных и доброкачествен ных опухолей; — оценка распространенности злокачественного опухолевого процесса. — диагностика врожденных пороков и заболеваний плода. Конечности 1. Аномалии и врожденные нарушения развития конечностей. 2. Травмы и их последствия: — диагностика повреждений мышц, сухожилий, связок, менисков; — диагностика внутрисуставных повреждений (жидкость, кровьит.д)- — оценка целостности капсулы крупных суставов. 3. Воспалительные заболевания (артрит, бурсит, синовиит). 4. Дегенеративно-дистрофические заболевания. 5. Нейродистрофические поражения. 6. Системные заболевания соединительной ткани (ретикулоэндотелиозы и псевдоопухолевые гранулемы, фиброзная дистрофия и т.д.). 7. Опухоли костей и мягких тканей: — дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачествен- ных заболеваний; — оценка распространенности опухолей. Таким образом, МРТявляется высокоинформативным, безопасным, не- инвазивным (или малоинвазивным) методом лучевой диагностики.
Глава 6 Основы и клиническое применение радионуклидного метода диагностики ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАДИОНУКЛИДНОЙ ДИАГНОСТИКИ В основе радионуклидного метода диагностики лежит явление естест- венной радиоактивности, открытое в концеХ1Х века французским физиком Анри Беккерелем. Этот ученый впервые показал, что некоторые химичес- кие элементы способны испускать «невидимые лучи», которые засвечивают рентгеновскую пластину так же, как и рентгеновскиелучи. За это открытие Анри Беккерель в 1903г. был удостоен Нобелевской премии. Открытие рентгеновского излучения и естественной радиоактивности стало фундаментом, на котором построены современная ядерная физика и медицинская радиология. Излучение, обнаруженное Беккерелем, стали называть сначала бекке- релевыми лучами — по аналогии с рентгеновскими. Однако оказалось, что новое излучение не однородное, а складывается из трех составляющих, которые стали именовать по первым буквам греческого алфавита — а-, р- иу-изл учение. Альфа-излучение (4а2) представляет собой поток атомов гелия, лишенных электронов. Альфа-частица имеет двойной положительный заряд (два про- тона и два нейтрона) и массу, равную4 атомным единицам. Пробег а-частиц в теле человека составляет несколько десятков микрон. Бета-излучение— это поток р-частиц, т.е. электронов (е ’) или позитронов (Р+). Каждая частица обладает одним элементарным положительным или от- рицательным электрическим зарядом. Масса электрона составляет всего около l/f«4o массы атома водорода. Электроны, образовавшиеся при распаде радионук- лидов, проникают на несколько миллиметров в ткан и человека. Гамма-излучение— электромагнитное излучение, испускаемое при ра- диоактивном распаде. В отличие от тормозного излучения спектр у-излу- чения дискретный, так как переход ядра атома из одного энергетического состояния в другое осуществляется скачкообразно. Свойства у-излучения определяются длиной волны (X) и энергией кванта (Е). Энергия у-кван- тов находится в пределах от десятков килоэлектрон-вольт до мегаэлектрон- вольт, поэтому они имеют высокую проникающую способность и оказыва- ют выраженное биологическое действие. Современная радионуклидная диагностика основана на регистрации у-кван- гов, либо испускаемых непосредственно радиоактивными нуклидами при
Глг_.г 5 84 . пю.офоюяная эмиссионная компыогерНая их распаде (спин пн рафия. од 1паиМодсйсгвии по тронов, исщ^ мо. рафия), либо ^^Ю1,1ИХмС;("кРружаюи.их атомов. смых нуклидом, с :)лск.рон«с ся несколькими способами - ||Ол Ре.11е1рпш.»г-к»»н™»оро . ,„юра фнлпыхечегчиках том ионизации в ионизани веществах при попадании и них ионв е»ииейпро6ега=™«^,[Ин,ИЛл„торах).Ч„ел<>,1онта:Х зирующих излу. ИИ ( <. радиоактивных распадов и, соот’ или сцинтилляции, соответс. у „„к-пмда ветствснпо. количеству радиоактивно смстеме Q]/\ является беккр Единицей активности радионуклида в системе СИ является беккере;1ь <R.a I Бк пзвен I ядерному превращению за 1 с. На практике еще использу. (Бк). I Бк р< Р (Ки)’ I Ки = 3,7 х 10"’я дерн ых превращении ют внесистемную единицу кюри (Мч- нии за 1 с; 1 Бк равен 0,027 нКи. В общем виде схема превращений атомов испусканием у-квантов или по- зитронов выглядит для гамма-излучающих нуклидов. атом радиоактивного нуклида —> стабильный атом + у-квант, для позитрон-излу чающих нуклидов: протон —> позитрон (+) + нейтрино (0) 4- нейтрон (0), далее в организме происходит взаимодействие позитрона с электроном элект- ронной оболочки атомов: позитрон (+) + электрон (—) —» у-квант +у-квант. В связи с различиями в физических свойствах у-квантов, образующихся при распаде у-излучающих и позитрон-излучающих нуклидов, в современ- ной ядерной медицине методики с использованием тех и других выделились в самостоятельные методы, которые будут рассмотрены отдельно. РАДИНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ОСНОВЕ ГАММА-ИЗЛУЧАЮЩИХ НУКЛИДОВ Радиофармацевтическим препаратом (РФП) называется разрешенное для введения человеку с диагностической или лечебной целью химичес- кое соединение, содержащее в своей молекуле определенный радиоак- тивный нуклид. Большинство РФП, меченных у-излучающими нуклидами, искусст- венно синтезированы эти химические соединения тем или иным образом ото ражают функцию органов и тканей или имитируют естественные ме* ВП°~ ГОДЫ Р^Работань. РФП на основе естес- ражают течение био С°еДИНенИЙ или их аналогов, которые более точно от- Основныетпеб<тяЛ°ГИЧеСКИХ процессов ПР» различных заболевания4 основные требования, предъявляемые к РФП- писиZZС~КСИЧНОСТЬ’ °Т КОТОРОЙ “лучевая на. ру жа - относительно короткий период полураспад. удобный ДЛЯ регис танин -v ‘ раепада' - соответствующие биологи^ескнеТ"” Э’,ср,с’|,чссм’'’ с,,сктр: ,Tliee метаболизме и позволяющие ре,наг. кои'к °"Ре 1С '«ю,ц,,е >Ч^л.,ч.ь ’ К( |1КРС1ные лиагпосгпчесмк'
Qf MORt-j и клиничргкпр применение радионуклидного метода диагностики 85 voorucrvi вующая фармакодинамика, при которой РФП быстро выво- ди 1ся luopiaiiiuMa. Радионуклиды с физическим периодом полураспада в несколько педель при ня । о ечн I а гь долгоживущими, в несколько дней — среднеживущими, в не- сколько часов - короткоживущими* в несколько минут — улътракоротко- живущими. Время пребывания радионуклиде! в организме характеризуется периодом физического полураспада нуклида (1 (2) и временем биологического полувы- ведения РФП из организма (Тб). Эл и величины комбинируются в интеграль- ную величину скорости убывания активности (Т Т =Т .хТб/(Т +Т6) Для ядернои медицины в плане радиационной безопасности оп- тимальны короткоживущие гамма-излучающие нуклиды (99тТс, П11п. 1,31п, 199 П. 2<НТ1, |2Ч) и ул ьтра короткож и ву щие нуклиды (,SF, "С, 13N, I5O, 6RGa, <2Rb). Следует отметить, что РФП с быстрым выведением из организма нс всегда нужны для радионуклидных исследований, поскольку в исследуемом орга- не должно оставаться достаточное количество радиоактивного индикатора для получения качественного изображения. РФП можно подразделить на органотропные, туморотропные, или специ- фические, и соединения без выраженной селективности. По способности проникать или не проникать через гематотканевые и мембранные барьеры — на диффундирующие и недиффундирующие. Органотропностъ РФП бывает направленной, если препарат создан спе- циально для исследования определенного органа, в котором происходит его избирательное накопление, и косвенной, под которой понимают временную концентрацию РФП по пути его выведения из организма. Кроме того, су- ществует понятие вторичной селективности, когда препарат претерпевает химические превращения, и возникают новые соединения, способные к на- коплению в органах и тканях. ОСНОВНЫЕ ТИПЫ АППАРАТОВ И ПРИНЦИПЫ РЕГИСТРАЦИИ у-КВАНТОВ В зависимости от способа и типа регистрации излучений все радиомет- рические приборы разделяются на следующие типы: — лабораторные радиометры для измерения радиоактивности отдельных образцов или проб различных биологических сред; — дозкалибраторы для измерения величины абсолютной радиоактивнос- ти образцов или растворов радионуклидов; — медицинские радиометры для измерения радиоактивности всею тела или отдельного органа; — радиографы для регистрации динамики перемещения РФП в органах с представлением информации в виде кривых; - профильные сканеры для регистрации распределения РФП в теле боль пою л ибо в исследуемом органе с представлением данных в виде изображе- нии (сканеры) или в виде кривых распределения.
66 -----------* ~ камера — для регистрации динамики Пе сцинтилляционная гамма- распределения в теле 6o;ibH ' ремещения РФП. а также для итуя-нн» и исследуемом органе. падиографов и сканеров совмещают prj. В настоящее время всефункн"и^" ^.камеры. “ бе современные снинтнлляннонные гам. РЕГИСТРАЦИЯ у-КВАНТОВ nunnvKлидам и, в теле пациента распространи у-Кванты.исп^ направлениях. Они улавливаются специальны' ются прямолинейно во всех н р паииеНта. ПосколькудеТек тор“мест плоскою поверхность и находится во время исследования в однй плоскости по отношению к телу, улавливаются только у-кванты, распро- страняющиеся в этой плоскости. В общем виде устройство любого радиодиагностического прибора вклю- чает в себя следующие части: - снинтиллянионно-детектируюшее устройство, осуществляющее пре- образование у- или p-излучения в энергию квантов света, а затем - в элек- трические сигналы; — усилитель электрических импульсов, поступающих со спинтилляпи- онно-детектируюшего устройства; — амплитудный анализатор импульсов — устройство, дифференцирую- щее поступающие с усилителя сигналы; — устройство регистрации и представления информации — преобразо- ватель сигналов дифференциального дискриминатора в цифровую, графи- ческую или визуальную информацию; — специализированный или универсальный компьютер для управления процессом сбора и обработки данных. Сцинтилляционно-детектирующее устройство состоит, как правило, из сцинтиллятора и фотоэлектронного умножителя (ФЭУ). Чаше всего в современных у-камерах используются твердые сцинтилляторы на основе оптически прозрачных монокристаллов йодида натрия или калия, активи- рованных таллием или теллуром. у-Кванты, попадая в кристалл, передают ему свою энергию, в результате чего возникает свечение (флюоресценция), называемое сцинтилляцией. Это очень слабое свечение регистрируется с по- мощью высокочувствительного устройства - фотоэлектронного умножи- теля, преобразующего световые импульсы в электрические сигналы. Эти сигналы усиливаются встроенным усилителем и поступают на вход ампли- тудного анализатора (дифференциального дискриминатора). Число импуль* нХгие=У ВРеМеНИ’ ИЛИ ЧаСТ°Та ихследования, зависит от интенсив- ssr образом- °т че.то™''"“™::НГ7’КаМер " нового про, раммногообе^’ сяёлояапп» v" <• Фуммей -томографии (ОФЭК'п" ОН Н1НС ОД|,оФотон|,ой эмиссионной комяькттсря^ -рафии (ОФЭК1). Ос,,„,!11ими преимуществам,, этих комп^"’
Основы и к циническое применение радионуклидного метода диагностики 87 являются возможность получения срезов изучаемых органов и активное использование компьютера для управления процессом сканирования. ОФЭКТ позволяет получить объемное представление о распределении РФП внутри исследуемого органа ил и области исследования. ОФЭКТ-изоб- ражения получают путем записи серии плоскостных сцинтиграмм при вра- щении детекторов у-камеры вокруг тела пациента. Затем с помощью мощ- ных компьютеров производится построение срезов в различных плоскостях. Многие современные аппараты совмещают полученные томографические срезы с компьютерно-томографическими или магнитно-резонансными изображениями и таким образом соединяют анатомическую информацию с функциональной. ВИДЫ РАДИОНУКЛИДНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Все радионуклидные исследования разделяют на динамические и стати- ческие. Динамические исследования проводятся с целью изучения динами- ки распределения РФП в том или ином органе. Они состоят из записи серии кадров (плоскостных сцинтиграмм) в течение определенного времени после внутривенной инъекции РФП. Затем с помощью компьютерных программ производят обработку данных и построение кривых распределения РФП. Наиболее часто динамические исследования используются при изучении функции почек, печени и желчных путей, щитовидной железы. Статические исследования применяют для оценки пространственного распределения РФП в теле больного или в каком-либо органе. Рассчитывают накопление РФП в тканях, сравнивают накопление в различных участках органов, оценивают равномерность накопления внутри органа. Статические исследования проводятся путем записи одной плоскостной сцинтиграммы над определенной областью тела в течение времени, необходимого для на- копления достаточного объема информации. ОФЭКТ можно отнести к разновидности статических исследований, но в последнее время разработаны программы динамической однофотон- ной эмиссионной КТ. Все радионуклидные методы также разделяют на методы радиографичес- кой визуализации и невизуализационные методы. При радиографической визуализации распределение РФП оценивается непосредственно по сцинти- граммам или томограммам. Невизуализационные методы включают в себя методы измерения количества радионуклида в биологических средах орга- низма и образцах тканей. ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РАДИОНУКЛИДНОЙ ДИАГНОСТИКИ Онкология РФП, избирательно накапливающиеся в опухолях, называют ту моротроп- ными и разделяют на следующие группы: — РФП, способные накапливаться в тканях, окружающих опухоль. — РФП, тропные к мембранам опухолевых клеток.
RR РФП. проникающие и в онколог ин являюгся- к».ычамира1иои>клитнои» - 6ра }Овании ра «личных opiaHOh и гкаией; , ,..»г1ика «локачсствснных и доброкачестнен- 1и<|.ференииальная дна» «гос гик пых процессов; ффскТцвнос1Н проводимого опсратавного или консер- В диагностике опухолей используют ста. фотонную эмиссионную КТ (рис. 6.1). Рис. 6.1. Однофотонные эмиссионные ком- пьютерные томограммы молочных желез. Рак левой молочной железы. На томоснин- тиграммах в аксиальной (а), фронтальной (6) и сагиттальной (в) плоскостях определя- ется очаг патологического накопления тумо- ротропного радиофармпрепарата (стрелка) Кардиология Основные задачи радионуклидной диагностики сердечно-сосудистых заболеваний: выявление ишемии миокарда; определение повреждений (некроза) сердечной мышиы; определение метаболизма п жизнеспособности миокарда; выявлении воспали тел иных заболеваний ссрдечио-сосх диетой с,к !емы; опенка иен!ральиой i смолипампкп н сократите imioii способное!!’ сердца.
°* **°яы и клиническое применение! радионуклидного метода диагностики 89 Основной мс тяпкой радионуклидною исследования в кардиоло! им яв- I яс гея о .июфоюнпая эмиссионная КТ (см. рис. 9.42). Выявление ишемии миокарда проводится с помощью перфузионной сцинти- графии. Она позволяет: - он рс чел и гь ра зл и ч н ые i и п ы дефектов перфузи и м иокарда (стабил ьн ые дефекты, преходящие дефекгы, полусгабильныедефекты, феномен парадок- сальною перераспределения); — выявить участки гибернпрованною миокарда — области хронически ишемизированной сердечной мышцы с обратимо нарушенной инотропной функцией, которая восстанавливается после успешной реваскуляризации; — определить бассейн кровоснабжения коронарных артерий; — провести дифферснциальнуюдиагностику ишемии и острого инфарк- та миокарда; — прогнозировать острые кардиальные осложнения у пациентов с коро- нарной недостаточностью. Метаболизм и жизнеспособность миокарда Основными энергетическими субстратами миокарда являются жирные кис- лоты и глюкоза. В норме их метаболизм сбалансирован. В условиях недостатка кислорода происходит переключение энергообразования с пути бета-окисле- ния жирных кислот на путь анаэробного гликолиза, при котором истощаются запасы АТФ, увеличивается выработка лактата, развивается внутриклеточный ацидоз. Все это приводит к снижению сократимости миокарда. Наиболее доступным методом оценки биоэнергетики миокарда является ОФЭКТ с ,231-жирными кислотами. Методика позволяет: — оценить жизнеспособность миокарда; — оценить кинетику метаболизма жирных кислот в кардиомиоцитах с по- мощью повторной ОФЭКТ. В настоящее время синтезировано множество радиоактивных маркеров эндогенного метаболизма миокарда. Для оценки этих процессов одинаково часто используют ОФЭКТ и ПЭТ. Центральная гемодинамика и сократительная функция сердца Основной методикой является радионуклидная равновесная вентрику- лография^ которая позволяет определить локальную сократимость желудоч- ков и скорость изменений объема крови в полостях сердца. Пульмонология Основными методиками радионуклидных исследований легких явля- ются перфузионная и вентиляционная сцинтиграфия ле!ких. Используется также ОФЭКТ. Псрфулиониая сцинтиграфия.неких основана на времен ной эмоолизации капиллярного русла после внутривенною введения микрол реиюв или микросфср альбумина человеческой сыворотки, меченных радпонч клидом (рис. 6.2). Oicyrcniiic накопления РФП в какой-либо области легких свиде- lejibcniyei о нарушении в пей кровотока.
- \J Достоинствами сцинтиграфии являются возможность выявления на- рушений кровотока до развития клинических проявлений и рентгеноло- гических признаков инфильтративных изменений легочной ткани и ин* фаркт-пневмонии. вентиляционная сцинтиграфиялегких проводится с целью определения локализации, характера и распространенности обструкцион- ных поражений бронхиального дерева. Урология и нефрология Радионуклидное исследование почек позволяет оценить клубочковую фильтрацию, канальцевую секрецию, уродинамику, а также состояние па- ренхимы, кровоснабжение и топографию органа в одном исследовании. При этом функциональные изменения выявляются на ранних стадиях патоло- гического процесса, Введение небольших доз РФП позволяет вы пол пять не- однократные исследования. Радионуклидные методы исследования почек включают: — ренографию; — динамическую сцинтиграфию почек; — статическую сцинтиграфию почек; — ангиореносцинтиграфию(см. рис. 12.25, 12.28). Гастроэнтерология Печень, желчные пути и желудочно-кишечный тракт Сцинтиграфия слюнных желез проводится для диагностики воспали • ных, дистрофических и опухолевых заболеваний слюнных желез; ой . их функционального состояния при различных заболеваниях: спало*-* зов (в частности паротита), слюнно-каменной болезни, синдрома Ше«Р (хроническое воспаление экзокринных желез с признаками секрегОР недостаточности).
i/ 1 < цин । иг пифическая лиагнос!ика используется для выявления моторно- жакха горных расстройов желудка, тонкой кишки, определения тактики хирург и чес кого лечения и опенки результатов операции. ( цинтиграфические исследования в диагностике заболеваний печени В печени существуют 3 тканевые системы, визуализация которых тре- бует различных РФП. Гепатобилиарная система включает в себя гепатоци- ты и желчные пути. Ретикулоэндотелиальная система (РЭС) состоит из пе- ченочных макрофагов (клеток Купфера). Кровеносная система в состоянии покоя содержит 1/5 объема циркулирующей крови, 25% которой поступает через печеночную артерию и 75% — через портальную вену. Основными методиками радионуклидных исследований печени и жел- чных путей являются динамическая сцинтиграфия печени и статическая сцинтиграфия ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Динамическая сцинтиграфия гепатобилиарной системы представляет со- бой комплексное исследование, включающее оценку функционального со- стояния печени, концентрационной и двигательной функции желчного пузы- ря, проходимости желчных путей и определение дисфункции сфинктера Одди. Статическая сцинтиграфия ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) про- водится с целью определения формы, размеров и нарушений анатомо-мор- фологической структуры печени и селезенки при опухолях, гепатитах, цир- розах и других заболеваниях (см. рис. 6.3 на цв. вклейке). Как при острых, так и при хронических диффузных поражениях печени (вирусные, алкогольные гепатиты, интоксикация при химиотерапии, от- равления тяжелыми металлами, цирроз), ее размеры могут быть нормаль- ными, увеличенными или уменьшенными в зависимости от тяжести про- цесса. Распределение РФП неравномерное. Накопление РФП в селезенке и костном мозге усиленное. Травматология и ортопедия Основной методикой радионуклидного исследования скелета является статическая сцинтиграфия. Иногда она дополняется однофотонной эмис- сионной КТ. В норме на сцинтиграммах визуализируются кости с симметричной ак- кумуляцией индикатора. Несколько большее накопление отмечается в об- ласти суставов. В мягких тканях накопление РФП минимальное (рис. 6.4). Накопление РФП, зависит от: — метаболической активности кости; усиление аккумуляции индикатора наблюдается в областях повышенной остеобластической активности (трав- мы, опухоли, воспаления); — кровотока в костной ткани; — симпатической иннервации. Щитовидная железа Сцинтиграфия щитовидной железы выполняется с целью определения функционального состояния ее гкани. Исследование проводя г с помощью
...п .11обыопс11и1|.иоЛ11О1ло1И1ел1.нуюфунк11ик,лг рациоак1ИВ11О1<>1юла( п- хие1а1а, ко юры и не включается „ Мс,а х=:="хх-- : пн. вклепке). Рис. 6.4. Статические сцинти- граммы костей скелета в прямых передней и задней проекциях Неврологии и нейрохирургия ОФЭКТ iоливного мола является одним И1 информативных методов в невролизии. Перфу зионная томосцинтиграфия головного жззгаисвзользусзся для определения регионар- ною мозгового кривозока у пациентов с це- реброваскулярной паюлогией (инсульты, транзиторззыс ишемические атаки, субарах- ноидальные кровоизлияния и другие нару- шения мозговой гемодинамики) (см. рис. 6.8 на ив. вклейке). Перфузионная ОФЭКТ играет важную роль в диагнос тике ранних стадий инсульта (в первые часы), когда структурные измене- ния ешс не наступили, а нарушения регио- нарного кровотока уже имеются (см. рис. 6.9 на цв. вклей кс). Перфузионная ОФЭКТ может служить адекватным способом оценки перфузии пос- ле выполнения реконструктивных операций на сонных артериях, а также для выявления хирургических осложнений. Перфузионная ОФЭКТ помогает выявить лиц с высоким риском развития инсульта в 1-ю неделю после трап зиторных ишемичес- ких атак. Новообразования головного мозга Сцинтиграфия позволяет: — уточнить характер патологического очага; — получить информацию об активности опухоли; визуализирован» области патологического накопления относительно зех или иных анаюмичсских образований юловного мозза; - выяви гь продолженный рост опухоли; коззт ролироваз ь зффск гивззосз ь проводимой химиотерапии ззли лу^С' вой герани и; опеззин» радикальность выполпеппого оперативною вмешательстнл Для радионуклидной диагност ики повообра зоваззий го зовзноз о мол*' нс- noj.b.yio'CH РФ11, пс i.pouiiKaiomnc черезгематоэнцефалический иарьерК'1 рис <). J() IJJ me IIKJICIJKC),
с мечеными лейкоцитами в норме 1 * ' J ,и ,еское применение радионуклидного метода диагностики 93 Носпа.штельные процессы Основным преимуществом сцингиграфичсской диагностики воспаления яв зяеюя возможность исследования всего тела. При этом используют лей- коцпгы больного, меченные радионуклидом (см. рис. 6.11). Направления радионуклидной диагностики при воспалительных процессах: — воспалительные заболевания костей и суставов. — воспалительные заболевания органов полости живота. Радионук- лидная диагностика воспалительных заболеваний кишечника оказывает- ся методом выбора, если возника- ющие в качестве осложнения вос- палительного процесса стриктуры затрудняют продвижение бария или эндоскопа; — воспалительные заболевания в кардиологии (септический эндо- кардит, осложнения оперативных вмешательств и миокардит); — легочная инфекция. Сцинти- графия наиболее эффективна в фазу формирования легочного абсцесса. Кроме этого, данный метод исследо- вания можно применять в сложных клинических ситуациях для диффе- ренциальной диагностики абсцесса и кисты; — воспалительные процессы в урологии и нефрологии. Необходимость в сцинтиграфической индикации очага воспаления возникает у пациентов с подозрением на инфицирование солитарных кист почек, когда денситомет- рическая оценка плотности тканей при КТ не дает информации о содержимом кист. Использование сцинтиграфии эффективно также в выявлении очага воспаления после оперативных вмешательств на органах забрюшинного про- странства и при подозрениях на отторжение почечного трансплантата; — лихорадка неясного генеза. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ РАДИОНУКЛИДНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Голова 1. Опухоли головного мозга. 2. Осчрые и хронические нарушения мозгового кровообращения. 3. С осулистая и другие вилы деменции; болезнь Альцгеймера, болезнь Пар- кинсона, эпилепсия н др.
___________________[лава 6 94----------------------------------- ' 4. Заболевания слюнных желез. й хронический сиалоденит, па - воспалительные заболевания (острый и хр , па- ротиз); — слюннокаменная болезнь. — опухоли слюнных желез. 2. Шея 1 Заболевания щитовидной железы: - дифференциальная диагносгика доброкачественных и злокачествен- ныхузловых образований щитовидной железы, - определение йод поглотительной функции при гипо- и гипертиреозе Исследование лимфатических узлов шеи. — дифференциальная диагностика лимфаденопатий Грудь Исследование сердца. I. Диагностика ИБС. 2. Определение степени тяжести ИБС: — выявление скрытой ишемии; — оценка площади поражения миокарда; — оценка жизнеспособности миокарда; — оценка эффективности лечения. 3. Миокардиты, инфекционный эндокардит. 4. Кардиомиопатии. 5. Оценка сократительной функции миокарда при различных заболева- ниях. Исследование легких. 1. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии. 2. Диагностика и дифференциальная диагностика опухолей легких. 3. Определение уровня и характера обструкционных поражений бронхи- ального дерева. 4. Гнойно-деструктивные заболевания легких. Исследование органов средостения. — опухолевые и опухолеподобные заболевания. Исследование молочной железы. — диагностика и стадирование рака молочной железы. Живот 1. Органы желудочно-кишечного тракта: выявление нарушения моторно-эвакуаторной функции пищевода и желудка; — определение кишечной непроходимости. 2. Паренхиматозные органы пищеварительной системы: - воспалительные заболевания печени и желчного пузыря (острый и хро- нический гепатит и холецистит); — цирроз печени;
Основы и к киническое применение радионукл ирного метода диагностики 95 нарушения моторной функции желчных путей; желчнокаменная болезнь; — опенка функции пересаженной печени. 3. Мочевые органы: — оценка функции почек (травмы, воспалительные заболевания, опухо- ли, планирование оперативных вмешательств): — выявление врожденных аномалий; — оценка кровоснабжения почек; — выявление пузырно-мочеточникового рефлюкса. 4. Надпочечники: — дифференциальная диагностика опухолевых и неопухолевых заболе- ваний. Газ 1. Мочевой пузырь: — оценка функции мочевого пузыря. 2. Простата: — диагностика опухолевых и неопухолевых заболевании простаты. Конечности и позвоночник 1. Инфекционные заболевания костей и суставов. 2. Опухоли и метастатическое поражение костей. 3. Определение степени минерализации костей. 4. Определение активности зон роста костей у детей. Все тело 1. Выявление злокачественных новообразований различных органов и тканей. 2. Поиск метастазов первичной опухоли. 3. Поиск очагов инфекции при лихорадках неясного генеза. 4. Определение уровня нарушения оттока лимфы при различных заболева- ниях и травмах. РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА ОСНОВЕ ПОЗИТРОН-ИЗЛУЧАЮЩИХ НУКЛИДОВ Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)— метод радионуклидной диагностики, основанный на применении РФП. меченных нуклидами — позитронными излучателями. Физические основы, принципы регистрации излучения и построение изображения при ПЭТ Эмиссия позитрона из ядра атома. Ядро любого нуклида, способного к по- зитронному распаду, нестабильно из-за большего числа проюнов. чем ней-
Глава 6 96 ропов Для перехода ксгабп..-У состояниюехгу необходимо и .бавигься or о того прогона. ).о irpoiuxo'.H, я киле реакции. „/Л,„И,„ -ш.шш/хжги < нейтрон (О). В ре rv’ibiaie подучается стабильный атом, где число 1.ротононукло110в равно чнсау kick тронов. Позитрон является продуктом лоп реакции. Поипрои. коюрый образовался в резульга.с поп реакции, представляет собой положительно заряженную час.ину с массой, равной массе электро- на Посте эмиссии из ядра атома позитрон проходи, в окружающих тканях расстояние 1- -Змм и вступает во взаимодействие с электроном. В момент ос- тановки в злект|хэпноп оболочке атома позитрон соединяется с электроном, и масса обеих частиц превращается в два высокоэнер.е.ическнх у-кванта. разлетающихся встрою противоположные стороны (аннигиляция). Эпср.ня каждого из этих квантов равна 511 кэВ (см. рис. 6.12). Регистрация у-квантов и формирование изооражения. В пози. рои ио-эмис- сионном томографе происходит регистрация у-кван ток с помощью несколь- ких колен детек горов. Если два у-квап га регистрируются одновременно дву- мя противоположно расположенными детекторами (в течение короткого времени), то предполагается, что они возникли оганнпгиляции вдольли- ни и, соединяющей эти детекторы. Этой принцип назван детекцией совпаде- ния. В дальнейшем обработка полученной информации не о гл ичается от та- ковой при других методах радионуклидной визуализации: у-квант, попадая на кристалл детектора, вызывает вспышку (сцинтилляцию), фотоэлектрон- ные умножители (ФЭУ) переводят суммарную величину таких вспышек в цифровой вид. который уже и выводится па экран дисплея. Детекторы расположены в виде кольца вокруг исследуемого объекта, что позволяет зарегистрировать все аннигиляции с использованием схемы совпадений. Реконструкция изображения. ПЭТ-система суммирует все линии ответа от пар детекторов, зарегистрированные за время записи, и реконструирует изображение по алгоритму аналогично КТ, М РТ и ОФЭКТ. Таким образом, получаются послойные изображения накопления РФП в исследуемой облас- ти или во всем теле сразу, и главной задачей становится определить точную локализацию этих изменений с учетом данных, ранее полученных другими методами исследований. Методики проведения исследований в ПЭТ Существуют две основные методики проведения сканирования при 1131— динамическая и статическая. Динамическое сканирование основано на сборе информации с одной и .ои же области тела через определенные промежутки времени с целью мониторирования динамики накопления РФП, например дня определения в паюлщ ™*°,,ЛенгИЯ’ npeMCI,u "вождения и скорости выведения РФП ^ко^ сскои обрабо.ке эти параметры могут четко характеризовать патологию, по июлям сформулировать правильный диагноз.
О НОВЫ И КЛИНИЧРГкПП « Г енсние радионуклиднш о метода диагностики electron positron р* neutrino v ф proton р О neutron р -> П + Р+ + V Рис. 6.12. Схема эмиссии позитрона из яд- ра атома и взаимодействия его с электро- ном: а — процесс стабилизации ядра атома с превращением протона в нейтрон и ис- пусканием позитрона; б — взаимодейс- твие положительно заряженного позитро- на и отрицательно заряженного электрона (аннигиляция) с образованием двух гам- ма-квантов Статическое сканирование — методика, основанная на однократном сборе информации с той или иной области или со всего тела через некото- рое время после введения РФП. Используя этот тип сканирования, нуж- но знать уровни накопления введенного РФП в норме и уметь отличить их от накопления при патологических состояниях. Часто мегодика до- полняется отсроченным сканированием, чтобы определиться с динамикой выведения РФП из образования. Например, для дифференциальной диа- гностики воспалительных изменений и злокачественного процесса более быстрое выведение глюкозы из патологической зоны будет сви детел ьство- ва1ьо воспалительных изменениях. Полученную картину накопления РФП сравнивают с результатами других (морфологических) лучевых методов ис- следования К Т или МРТ.
ЭЯ u. п )ЬК I-сканеры позволяю! прово 1Ип < Современные совмешеииь<- к и |ОЧ11О совмещай. данные Г|.. “реГ-дшми” ‘МС"С”ИЯ ' ння изменения метаболизма клеюк. Радиофармпрепараты для ПЭТ Поп ПЭТиспользуюю» РФП -естественныеметаболиты. мечен„иеи ,во и кие’мхшом. углеродом, азотом. Фтором. Эти препараты вк.зд. чаются в обмен вешеств. В результате можно оценить процессы, протекаю, тис на клеточном уровне. Для ПЭТ. используются только улыракороткоживушие нуклиды. Дан. ные об используемых нуклидах представлены в табл. 6.1. Таблица 6.1. Нуклиды, используемые для проведения ПЭТ Радионуклид Период полураспада (мин) Стабильный атом Энергия 1 позитрона (мэВ) 11С 20,4 11В 0,96 13N 9.9 13С 1,19 ~~ 150 2,1 »bN ; WF 110 18Q 0,64 I ^Ga 68 68Zn 1,89 82Rb 1.3 82Кг 3,35 Период полураспада исчисляется несколькими минутами и даже секу н- дами. Для производства РФП в циклотронах синтезируют ультракоротко- живушис радионуклиды. Следующим этапом является присоединение по- лученного нуклида к естественному метаболиту (углевод, аминокислота пти жирная кислота), например: "Г + глюкоза = 'Т-дезокси глюкоза ('Т-ФДП. Эю происходит в радиохимической лаборатории. ПЭТс F-ФДГявляется высокоинформативной методикой, ее использу- ют в диагностике злокачественных опухолей. Глюкоза, попадая в кровяное русло при посредничестве переносчиков (гсксокиназы), поступает внутрь клетки в виде глюкозо-6-фосфата и в даль- нейшем претерпевает изменения по двум основным биохимическим путям ввиле ыюконеогенеза и гликолиза. В таком случае РФП был бы разрушен точной мёт^оНОе Прслн;‘значен1‘е- 18Р-ФДГ доходит только до промежу- нс .Хтеои^ Г’1"0" Ф°РМЬ' ~ 'Т'фДГ-Ь-фоефата- и далее изменений илю и сч Гп °еГаВаясь Эю и позволяет пронаблюд^ и ? )КО,Ы “тканях при ПЭТ (рис. 6.13). «с мио/писёГи iiX4C,''v ,И,,СОМ,Й зах»*‘» ФДГотмечаегся в головном мо- ювидиои желе ie слюши >ч *. желуаочно-кишечном гракк- * и н мочевых орншах. W4, сксле,|,ои мускула гу ре. косив"* "°'
...— .....J"-"- н«»мч».1мук/1идниго метода диагностики 99 гликоген >нлаза глюкоза Т Ct j; глюкоза Г-1-РО4 гексокиназа | f — > Г-6-РО4 Г-6-Ф g F-I-PO4 СОг+НгО К1 ,8фдг^ “ФДГ К2 К3 I гексокиваза т —... > “ФДГ-6-PQ, фосфатаза 1 К 4 * Рис. 6.13. Схема метаболизма глюкозы и 18-фтордезоксиглюкозы (ФДГ). 18-фторде- зоксиглюкоза в отличие от обычной глюкозы не подвергается метаболизму далее стадии глюкозо-6-фосфата и остается внутриклеточно. Таким образом появляется возможность регистрировать концентрацию накопления РФП Аминокислоты. В последнее время все большее значение приобретают ис- следования с использованием аминокислот или их аналогов, меченных по- зитрон-излучающими нуклидами. Транспорт аминокислот усиливается при опухолевой трансформации клетки. Рост опухоли требует повышенного поступления питательных ве- ществ, необходимых для энергетического обмена, синтеза белка, поэтому увеличение транспорта аминокислот может быть связано со специфически- ми изменениями на поверхности опухолевой клетки. Эти данные послужи- ли основой для использования меченых аминокислот в качестве РФП для визуализации опухоли, так как замена атома углерода на нуклид углерода "С химически не изменяет молекулу. Заметное преимущество РФП на основе аминокислот заключается в боль- шем контрасте между опухолевой и нормальной тканью мозга в сравнении с **F- ФДГ. Из аминокислот наиболее часто применяют пС-метионин, главным об- разом из-за простого и эффективного радиохимического синтеза. С помощью |КР-ФДГ оценивается энергетический метаболизм, а 11С-метионина транс- порт и метаболизм аминокислоты. Разные физиологические механизмы накоп- ления обусловливают различную роль этих двух РФП в ПЭТ. Другие РФП. Существуют РФП на основе таких биологически активных вещест в, как холин, ацетат, искусственно синтезированные аминокислоты. - холин для диагностики и оптирования рака предстательной железы. 1"('1 ацетат для диагностики рака предстательной железы и первичного
Гла^. 100 i и кс перфу «ион и ых расе ’ ройс fB. „ рака печени, f 'O/ — иода ” д11‘ n<»ci икс мсчаболических наруи1 ”* „.«ПО ЖИ. /"*/ - «“»»““ ,’““1 , X. -И» I сбР” X """ мкокарк;., /"С/ - бутирчт ««»'/>“» " ли'" “•'"'•% •<» мола. не г единого суждения в выборе цаиг1Г1 Однако до настоящего пЭТ Всс рфП имеют свои преимуц^ диш ностически значимого РФ1 Л УШес- тва и недостатки. Основы клинического применения ПЭТ В настоящее время ПЭТ применяется для диагностики главным образом в онкологии, кардиологии и невролог ни. Онкология ПЭТ необходима для дифференциальной диагностики опухолевых и w. опухолевых изменений, выявленных при М РТ или КТ, либо для уточнения морфологической структуры опухоли, диагностированной методами луче- вой диагностики (см. рис. 6.14 на нв. вклейке). ПЭТ позволяетдиагностировать и стадирования злокачественные опухо- ли, определить степень их злокачественности (см. рис. 6.15 на цв. вклейке,. ПЭТ также является ценной методикой при диагностике региональных и отдаленных метастазов. Становится возможным более точно установить стадию онкологического процесса для выбора оптимальной тактики лече- ния (см. рис. 6.16 — 6.19 на цв. вклейке). ПЭТ отражает метаболизм клеток и поэтому позволяет оценить реакцию опухоли на химиолучевое лечение, что при соответствующем изменении тактики также улучшает прогноз и исход заболевания (рис. 6.20, рис. 6.21. 6.22 на цв. вклейке). Кардиология Появляется возможность прогнозировать результаты реваскуляризации миокарда. Изображения ПЭТ демонстрируют участки снижения миокардиального кровотока. Поскольку нуклиды для ПЭТ имеют очень короткий период по- лураспада, возможно последовательное проведение исследования: покой- нагрузка. Нейрология и психиатрия „к-вие ЭТ С “Р’ФЛГ >«* п""б23 "локал" ''—I—1-11 - ж........ ...* ..е..ие.: 1 К1,,М1‘' ........... (см ’,>aVI1 "ГККМ"1" из*
Рис. 6.20. Лимфома Ходжкина: а — на ПЭТ-томограмме до лечения отмечается множес- твенное поражение печени и лимфатических узлов (стрелки); б — на ПЭТ-томограмме через 6 мес после химиотерапии отмечается полная ремиссия ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПЭТ Голова 1. Диагностика и дифференциальная диагностика злокачественных ново- образований. 2. Оценка эффективности проводимого лечения. 3. Выбор наиболее активного участка опухоли для проведения биопсии. 4. Ранняя диагностика метаболических нарушений головного мозга при бо- лезни Паркинсона, болезни Геттингтона, синдроме Туретта, деменции и болезни Альцгеймера. Грудь, живот, малый таз, опорно-двигательная система 1. Диагностика и сталирование злокачественных новообразований. 2. Оценка эффективности лечения злокачественных опухолей. 3. Выбор наиболее активного участка опухоли для проведения биопсии. 4. Опенка жизнеспособности миокарда при ИБС, 5. Выявление ишемии миокарда при ИБС.
Лучевая диагностика заболеваний И повреждений органов опоры и движени» МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Основным и первичным методом исследования опорно-двигательнои системы в большинстве случаев является рентгенологический метод. Как правило, любое исследование начинается с рентгенографии для исключения или выявления патологических изменений костей. Исключением является применение КТ в неотложной диагностике повреждении головы (черепа), позвоночника, таза и УЗИ и МРТ при целенаправленном исследовании со- судов, мышц, сухожилий, связок. Дальнейшая тактика обследования пациента строится по принципу оп- тимальной достаточности, т.е. используют наиболее эффективные для ха- рактеристики конкретных изменений методы и методики лучевой диагнос- тики. В перспективе развитие компьютерных технологий позволит одновре- менно получать комплекс планарных и объемных изображений органов опоры и движения, что приведет к уменьшению числа дополнительных лу- чевых исследований. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД При лучевом исследовании костей и суставов этот метод является основ- ным. Как правило, при первичном обследовании применяют рентгеногра- фию. Основные требования к рентгенографии: выполнение рентгенограмм в стандартных укладках как минимум вдвух взаимно перпендикулярных проекциях; - отображение на снимке двух или хотя бы одного сустава, ближайшего к исследуемой области; .шя’./мы °ЛЬЮВаНИе дополнительнь1х укладок при исследовании сложны' анаюмических структур. Рптмоскония (рсвтгенотслевизионное просвечив применяв" манипуляций при проведении хипуп.. ‘ ‘ УЮЩ"' -V4ae,KO,k К°‘ Р Линейная томография испод i, tVe гея ччя б"»'?’CU,aTC 1ЬС,В ним кос тон структуры, в том числе деегрук, ' ДС1а’,И,Он ОПС“М’.ten- Формирования костной моюли при |1е|х^юма""и,7п°‘‘<ХЧ'Ра30,13 "
Лучрвая диаг нг»стикя заболевании и повреждений органов опоры и движения ЮЗ Me го гики реп г г егголог ического исследования с контрастированием (ан- гиография, лимфография, фистулографмя, артрография, бурсография, теиогра- фия) применяют для получения дополнительной информации о состоянии сосудов, характеристики сосудистой сети новообразований, локализации абсцессов и гнойных затеков, визуализации внутрисуставных структур, си- новиальных сумок и синовиальных влагалищ сухожилий. РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КТ обладает более высокой разрешающей способностью и широким диа- пазоном при измерении рентгеновской плотности по сравнению с рентге- нографией и томографией. Это создает возможность детального изучения состояния костных и многих мягкотканных анатомических структур. КТ позволяет получить комплексное трехмерное (объемное) изображение ор- ганов опоры и движения. В процессе КТ можно применять методики с контрастированием. КТ-артро- графию используют для выявления внутрисуставных повреждений. КТ-фис- тулографию применяют для детальной характеристики гнойных полостей и затеков. КТ с внутривенным болюсным контрастным усилением (КТ-ан- гиография) выполняется при обследовании пострадавших с тяжелой соче- танной травмой, а также больных опухолевыми, сосудистыми, воспали- тельными заболеваниями опорно-двигательной системы. При травмах и заболеваниях сложных анатомических областей и струк- тур (голова, шея, позвоночник, таз, крупные суставы) КТ становится мето- дом выбора при неотложном лучевом исследовании. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД Ультразвуковой метод применяется для исследования мягкотканных структур опорно-двигательной системы. Исследование может быть проведе- но как в неотложном порядке для выявления патологических изменений су- хожилий, мышц, связок, капсулы суставов, хрящевых образований, сосудов, так и при плановом обследовании и динамическом контроле репаративных процессов. Высокая разрешающая способность современных ультразвуко- вых аппаратов позволяет выявлять изменения отдельных пучков волокон мышц и сухожилий. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ МРТявляется методом выбора в диагностике повреждений и заболеваний мягкотканных структур. Этот метод позволяет получать изображения с высо- ким пространственным и контрастным, идентифицировать гораздо больше анатомических структур, чем при КТ. При исследовании суставов, особенно внутрисуставных структур, МРТ наиболее информативна. МРТ является также эффективным методом диагностики многмхзаболе- ваний и повреждений костей. В силу физических закономерное гей форми- рования июбражений в разных режимах при МРТсоздаются возможности визуализации патологических изменении костного мозга, губчатою и кор- кового вещества кост и, надкостницы, суставного хряща.
104 _____ ----- ISS|W"“,H,,,OT пугсм ,,,,y"w— '° ^ика7и7ад^ХЫклидного метода является: 1оХ^оХГпо^лИяст получать изображения в различных Пло, К°-ПЭТ с использованием РФП на основе короткоживущих радионуКлилов У здорового человека РФП сравнительно равномерно и симметрИЧНо накапливается в скелете. Его концентрация несколько выше в зонах рОста костей и в области суставных поверхностей. Снижение или повышение на- кол пения РФП в костях указывает на патологические процессы. Можно вы- являть аномалии развития скелета, нарушения обмена веществ, переломы костей, участки костных инфарктов и асептического некроза, воспалитель- ные и опухолевые заболевания. НОРМАЛЬНАЯ ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯ Основу органов опоры и движения составляет скелет, вокруг которого группируются мягкие ткани. Скелет в целом выполняет функции опоры (в том числе рессорную функцию), защиты, образуя полости для органов и тка- ней, и движения, образуя систему рычагов и обеспечивая перемещение тела человека в пространстве. В природе нет двух тождественно построенных скелетов. Границы нор- мальных вариантов строения скелета и каждой кости очень широки. Имеется прямая зависимость между формой и размерами скелета «фор- мой и размерами тела (конституцией). Скелет основное депо минеральных солей. Кости содержат 45% мине- ральных солей, 30% органических веществ, 25% воды. Кости имеют разную форму и структуру. Выделяют длинные, корот- кие, плоские, смешанные (неправильные, нерегулярные), воздухонос- ные кости. Там, где наряду с прочностью требуется гибкость, короткие кости склады- ваются в столбы (позвоночник) или создают ряды (запястье, предплюсна). По строению различают губчатое (трабекулярное) и плотное вещество имм>т аждая кость состоит из костной, хрящевой, соединительной ткани- имеет свою систему кровоснабжения и иннервации и мет^ыЬА^^ОР°ТКИХ Трубчаты* «остях различают диафиз, эпифн* имеющие собственные самостоятел ьн ые анатом ические образования- как трубчатых ™ центры окостенения. Сливаясь с основным массив • еновскос и«|Учс1шспоглади ^аЮ1ГСЯ рент,СНО1 ’Раммах. Поскольку!*1^ на снимках видны преимуществ е 'Лавным образом минеральными^’ ' У icci пенно плотные части коеш: косгныеоа
105 Лучевая диагностикг^заболеваний и повреждений органов опоры и движения трабекулы, корковое вещество. Надкостница, эндост, костный мозг, сосуды и нервы, хрящ, синовиальная жидкость в физиологических условиях не да- ют структурного рентгеновского изображения. Коечные балки губчатого вещества состоят из костных пластинок, кото- рые образуют густую сеть. В корковом веществе костные пластинки распо- ложены очень плотно, поэтому они создают полоски бесструктурной плот- ной ткани. Метафизы и эпифизы состоят преимущественно из губчатого вещества. Соотношение костных балок и трабекул с костномозговыми про- странствами определяет костную структуру. Онгг имеет типичное строение в суставных концах длинных трубчатых костей, что обусловлено функцио- нальной нагрузкой. В коротких трубчатых и плоских костях костная струк- тура более равномерная. Диафиз — это тело длинной трубчатой кости. В нем на всем протяжении выделяется костномозговая полость. Кортикальный слой кости (корковое вещество) постепенно истончается по направлению к метафизам. Наруж- ный контур кортикального слоя резкий и четкий, в местах прикрепления связок и сухожилий он неровный. Эпифиз — суставной конец кости. У де- тей он отделен от метафиза рентгенопрозрачной полоской росткового хря- ща. После синостозирования эпифиз отграничен остеосклеротической по- лоской. Участок между диафизом и эпифизом называется метафизом. Его граница с эпифизом определяется отчетливо, а границей с диафизом явля- ется зона, где теряется изображение костномозгового канала и истончается кортикальная пластинка. Все кости (за исключением субхондральных пластинок суставных по- верхностей) снаружи покрыты надкостницей (первично — надхрящницей). Надкостница состоит из внутреннего (камбиального) и наружного (фиб- розного) слоев. Основным костеобразующим слоем является внутренний. Из его мезенхимальных элементов формируются остеокласты и остеоблас- ты. По окончании остеогенеза камбиальный слой остается лишь на протя- жении диафизов. Его остеогенная активность падает. Она возникает вновь лишь в случае функционального запроса или какого-либо патологического раздражения (травма, инфекционное воспаление, первичные опухоли и ме- тастазы). Фиброзный слой является защитным. Он прочно связан с костью, осо- бенно в местах прикрепления мышц и сухожилий. Его фиброзные волокна глубоко проникают в корковый слой. В надкостницу вплетаются волокна связок, в ней разветвляются многочисленные сосуды и нервы. Костномозговая полость и все костные перекладины губчатого вещества также выстланы камбиальным слоем — эндостом, за счет мезенхимальных элементов которого происходит эндостальное костеобразование. Активность эндоста к моменту окончания остеогенеза снижается и вновь увеличивается при функциональном запросе, обеспечивая у взрослого че- ловека перестройку внутренней структуры кости. Неподвижные или малоподвижные соединения костей (синартрозы) и подвижные суставы (диартрозы) визуализируются различными меюдами лучевой лит пос гики.
106 Неподвижные соединения коС’^ сосдипи1сльная i кань); - синчссмо.ы (плошая волокписая сося - синхондрозы (хрящевая жань). - си ное го зы (костна я гка"^кимИ (,рОклалками (черепные швы) Или ( нплесмозы Moiyi ’ ыс МСмбраны в предплечье и голени), широкими мембранами ХПЯ||1СВЫС соединения на реиiгемограммах Соедини гелыюгканные и отображаются в виде рентгепонрозрачпых полос. кЛе Р°^ы ХТХличнос строение, связанное с функциональными за- ^Суставные поверхности искры гм гиалиновым хряшом с крупными хря- щевыми клетками. Межуточное вещество состоит из пучков фибрилл. По ие- риферии на границе кости и хряща сохраняется надхрящница, продолжаю- щаяся в надкостницу, за счет которой питаются эти участки суставного хряща. В детском возрасте суставной хрящ питается главным образом за счет сосудистой сети кости. К старости кровоснабжение уменьшается, и питание осуществляется в основном за счет синовиальной жидкости. Суставная полость герметически закрыта суставной капсулой. Она со- стоит из внутренней синовиальной оболочки и наружной фиброзной. Внут- ренний слой покрыт эндотелием, который вырабатывает синовиальную жидкость — особый секрет, богатый муцином, играющий роль смазки при движениях в суставе. Синовиальная оболочка образует выступы и складки. В некоторых сус- тавах есть добавочные завороты (вывороты) синовиальной оболочки. Там обычно располагаются жировые скопления (коленный, локтевой суставы). Второй слой суставной сумки — фиброзный. Это собственно капсула сус- тава, придающая ей прочность. Эта капсула прикрепляется на том или ином расстоянии от краев суставных поверхностей, вплетаясь в надкостницу и со- единяясьс волокнами подкрепляющих ее связок. Вблизи впадины капсула обычно прикрепляется к ее краю, со стороны головки отступает от нее даль- ше- Толщина капсулы разных суставов различна. На отдельных участках она может истончаться, и здесь образуются различных размеров вывороты, за- полненные синовиальной жидкостью. В полости суставов, в которых кости по конфигурации суставных повер- хностей не соответствуют друг другу (неконгруэнтны), образуется ряд вспо- могательных (хрящевых и фиброзных) приспособлений. По краям вертлуж- хпя1ьГ'п.ДИНЬ1Г3°ВОИ КОС™ И суставНой впадины лопатки имеются краевые ныХ-иГмс^Ы>>’.увеличивак1щис°бъем впадины и протяженностьсустав- ных поверхностей. <MaiX7ZXX7“aX В03""кают "нутр.куста.ные добавочные хряш" ру~=~ писки" енщ^Хж'к^^ССЛИ“Я,“............'!•«•... е»« >-' релеляются Вслслствне лот к ПРУ’ "С м"|1'огк“»чые структуры lie «' викле.вие МО,о между ....................... оверуностямп м»«*
м<1 рентгенограммах видна тайной щелью (рис. 7.1). светлая полоса, называемая рентгеновской сус- Рис. 7.1. Рентгенограммы голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях Норма Методом выбора в лучевом исследовании суставов является МРТ. При МРТ губчатое вещество кости, содержащее костный мозг, дает гипе- ринтенсивный сигнал, корковый слой кости (субхондральная пластин- ка) — гипоинтенсивный сигнал; сухожилия, связки, суставной хрящ, ме- ниски, мышцы дают сигнал промежуточной интенсивности (рис. 7.2). Вокруг суставов располагаются сумки (бурсы), развивающиеся само- стоятельно и изолированно от полости сустава. Они образуются в мес- тах прикрепления мышц, фасций, связок, апоневрозов и сухожилий, а также выступающих под кожу бугров, бугристостей и выпуклых час- тей скелета, т. е. в тех местах, где возникает трение между мягкими тка- нями и костью. Больше всего сумок в области плечевого, коленного и тазобедренно- го суставов. Некоторые сумки постоянные, другие развиваются в ответ на функциональный запрос. На рентгенограммах синовиальные сумки не отображаются. Их луче- вое исследование проводят при помощи МРТ или УЗИ. В норме в полос- ти суставов и околосуставных сумок жидкость не определяется или ви- зуализируется ее незначительное количество. При отсутствии жидкое in в полос ги сумок и суставов их тонкие оболочки не получают отооражения па эхограммах и МР-томограммах.
....................с|Ю„о,.,.ел1.пыхобра«..>0"ИИ »»имак>. .№,<)Я| Особое мее.ое|хл'к, , „рохоьилпая. с сесамовидные кости (и< Л с„ „ голшс сухожилия на уровне Cyci. „ плюсневые ‘лИШ1>одна из поверхностей сесамовидной кос- Un...... 110 кра”м КОСТ'-t,PO,,HO сра““«з с капсулой сустава. о„„иМ1»яют силу тяги мышц и объем движет, вс^:Гн^е«Х7:ееамо.ИДНые кос и (фабелла и т.п.) могут6цт"ь “с"™" укр™е™ХЛаОмич™ми (мышиы и сухожилия) „ стат............)Ь1Ми (“гфии связки я продольном сечении имею, волокнистую структуру средней эхогенности. В поперечном сечении ультра- звуковой срез волокон сухожилий и связок создает мелкоточечную струк- туру (см. рис. 7.3). Сухожилия и связки хорошо видны, когда они окружены гипоэхогенными мышцами, хуже - когда гиперэхогенным жиром. Визуа- лизация сухожилий и связок, прилегающих к кости, затруднена. При УЗИ невозможно детальное изучение внутрисуставных связок. Изгибы походу сухожилия и в местах их прикрепления к кости создают пониженную эхо- генность. Синовиальные влагалища и перитенон в норме визуализируются не всегда из-за их малой толщины. В норме мышцы на сонограммах в продольной плоскости визуализиру- ются как гипоэхогенные структуры со своеобразным «перистым» рисунком. В поперечной плоскости мышцы имеют петлистую структуру. Хорошо опре- деляются границы мышц и межфасциальные жировые прослойки, подкож- ная жировая клетчатка (рис. 7.3). На MP-томограммах сухожилия и связки вследствие низкого содержания воды в норме дают пониженный сигнал и на Т1-, и на Т2-ВИ, что создает вы- раженный контраст с прилегающим жиром. Мышцы дают сигнал проме- жуточной интенсивности. Четко определяются межфасциальные жировые прослойки. Структура мышц определяется неотчетливо. ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ОРГАНОВ ОПОРЫ И ДВИЖЕНИЯ вания\остей>°^НОе УЗИ пл°ла показывает центры окостенения и форы«Р°' нировке организма°ЗВ°ЛЯеТ СУДИТЬ об общей морфологической диффеР^' окостенения костей зап?'''”^ ВОзрасте СУДЯТ по времени появления w4lK на (см. рис 74) ” °КОСтенен™ кисти и лучезапястного суета- скелета имеют труди споот"** Значс,,ис ° Функциональной нерсстр**,м- Положения тела X Г (Ф” П,Ческ™ -агрузка). нионалыюйттат ручкой могмт|,С,,,,Ые ра^очеи ”jih споргнипой позой и Ф>’’ — I. «же neipyKiy|);i Kocieli шнисш <>. 11 ,,|1Угре»1№ис||п кпры коек'11 . " ф> <к.,.и»,1а,,м.;,н .ко. г.- "
Пу т д»«.» м и.<нии и гп чцм*жд|-нк1и • »сл ннив <ли юы и пкижрния 1КЖЫ111СН фх HKHMOH.I 1ЫШ|| ltlIlpoc ун,Л1Пае1ея к<чж<жый июи в iy6.ld,„M h‘ те, и* iipoiKW ini sen iciiiie кос i пых балок, расшпиленных no си.юным iHHHMM наиоо ibineii натру ikh. Рис. 7.2. MP-томограммы коленного сустава во фронтальной (а) и сагиттальной (б) плоскос- тях: 1 - суставная поверхность мыщелка бедренной кости; 2 — суставная поверхность боль- шеберцовой кости; 3 — суставной хрящ. 4 — задний рог мениска, 5 — подколенная мышца Обычно в 19- 20 ле। у женшпп и в 20 -25 лет у мужчин рост скелета пре- кращается. После закрытия хрящевых ростковых зон и образования си- нос io зов рос । костей в длину прекращается. но потенциальная энергия кос- теобра тования сохраняется у человека на протяжении всей жизни. Инволют нвные (старческие) изменения в скелете представляют собой сложный и длительный фн iiio ioi нческий процесс. По мере старения орга- нн ьма обменные процессы нарушаются. Ра лишается местный и общий остео- тторотс истончением коркового слоя н расширением костномозговой полости в диафизах. ра зрежением и у менынеписм количества костных балок в эпи- физах и зубчатых костях. Наряду с атрофическими процессами возникают компенсаторные прол нферат шитые н змепепия со склерозом субхон драл ьных и lac ни ток. возникновением краевых костных разрастании, усилением вне- шне) о рельефа костей. В суставных хрящах, а также в меж по шот точных лисках происходят обе шожнванне. ра зволокненпе, у плотпеипе н обызвествление, •но вслст к потере их буферных свойств. В результате вошнкаюгсу женнесус- тавных пилен и межтю шот точных дисков, реконфтн у рання суставных поверх- ностей и тел но звонков. нарушается стабильность их взаимоотношений. ili.riMic iMfc* и «меняются капсулы суставов и свя зки. В них происходя г у н- шт пение фмбратп тапни, обы шест влетите и окостенение, что вместе с обызвсс т* в кинем i \miah тий.фаеппн н .птоттенро тов. прикрепляющихся к косгяхцпос тсигнно вы ТЫТЫС1 1П.ТЧИ1С н»п\ю деформацию коетей нсхставов. В pc IV плате расе пи активных с ыонтп та торов скелета (мышц), ишсИкптто п.н енitiibi\ статный торов (свя ток), у встичнваетсч кривизна
Рис. 7.3. Эхограммы проксимальной части плеча на уровне межбугорковой борозды плечевой кости в продольном (а) и поперечном (6) сечениях. 1 дельтовидная мышца; 2 — сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, 3 малый бугорок, 4 большой бугорок; 5—сухожилие подлопаточной мышцы Рис. 7.4. Рентгенограммы кисти детей различного возраста: а) мальчик в возрастеДлет, б) мальчик в возрасте 12 лет; в) мальчик 4 лет: задержка появления точек окостенения Физиологическое старение скелета проявляется комплексом остеопоро- тически-атрофических и пролиферативно-гиперпластических изменении в костной (остеоз, остеопороз), хрящевой (хондроз) и фиброзной (фиброз) тканях. Уменьшается объем мышечной ткани, происходит жировая дегене- рация мышц, что получает отображение на эхограммах и М Р-томограмма*- ^С С™Х;?^„ИИОДИТ.перераспрелелсН11е. увеличение объема и посХ: ИЖИРО''ОЙ клетча«и и межфаециальвыхжиро»"' Физиологическое старение, как и развитие скелета в нооме происходит одновременно в симметричных участках, но разнькХГьГскелХ^ ,разнь1Сс|Юки. Скелет кис1нявляетсз111аибоз1е\точнымДпоказа,те.1емв<->зриста
Лученая диагностика заболрнпи.,... ----------Л.повРеждений органов опоры и движения 111 I! П Процессе ИНВОЛЮЦИИ. Сгягчм..^ ~ дистальных мсжфаланговых суставов 'кЬ1^“Сегопроявлястся "Деформации ОПОВРЫ и^жТХПАТОЛОГИЧЕСКИХ "МНЕНИЙ Общая рентгеносемиотика Выделяют следующие рентгенологические и компьюгерно-томографи- иСсуставовИЗНаКИ ИЗМСНСНИИ при лю6ых патологических процессах кощеи Кости 1. Изменения формы и величины костей (рис. 7.5): - уменьшение kocih (гипоплазия и атрофия); — увеличение кости (гиперплазия и гиперостоз)- - искривления и другие деформации. Рис. 7-5. а) рентгенограмма тазобедренных суставов: гипоплазия правой бедренной кости вследствие врожденной дисплазии правого тазобедренного сустава; б) рентгено- грамма предплечья: гиперостоз проксимальной части локтевой кости; в) рентгенограмма голени: врожденное искривление большеберцовой кости 2. Изменение числа костей (рис. 7.6): — отсутствие кости или ее части (врожден- ные, посттравматические, послеоперационные); — сверхкомплектные кости. 3. Количественные изменения костной структуры (рис. 7.7): разрежение костной структуры (остеопороз); — уплотнение кости (остеосклероз, вколо- ченный перелом); — нарушение целости кости (перелом, фрагментация), рассасывание костной ткани (остеолиз). 4. Качественные изменения костной структуры (см. рис. 7.8). разреше- ние кос! пых трабекул с уплотнением костного вешества (см. рис. 7.57), де сзрукния кости (воспаление, опухоль); — внутрикостная полость (киста, аб сиесс, каверна); — остеонекроз и секвестрация (см. рис. 7.23). 5. Изменения поверхности (коркового вещества) кости (см. рис. 7.33. а, о): — >розии; — лефек I ы.
Рис. 7.6. Рентгенограмма кисти: отсутствие (ампутация) дистальной и средней фаланг и дистальных 2/3 основной фаланги IV пальца кисти //ЛПАХст^т(линеЙНЫЙ’ОТСЛОеННЫЙ- сл°истыи й 1 ^чаГый, спикулообразны и, ассимилИрова ; наслоения) (РИС. 7.9). Суспшвы z 1 ‘Изменения суставной шели (неравномер. „ость ширины, сужение, расширение, дсфОрма. ция) (см- рис- 7.44). 2. Изменения суставной капсулы (увеличение объема, уплотнение). 3 Изменения суставных концов и суставных по- верхностей (деформация суставных концов кос- тей краевые костные разрастания, изменение су- ставного хряша, изменение субхондральной плас- тинки и губчатой ткани эпифиза) (см. рис. 7.44). 4. Нарушениенормальныхеоотношенийв сус- таве (вывих, подвывих) (рис. 7.10). с- 7.7. а) рентгенограмма голени: остеопороз б) орнтг^о^Тальных ОтДел°в костей голени; застало™. _гРамма левого тазобедренного сустава ной кост„1ИпВК^ЛОЧенный пеРелом головки бедре*4' коксаптлД Деформирующий посттравматически кости и "О3 (Остеосклероз головки бедренно” Д^тальнп^ТЛУЖНОЙ впаДины); в) рентгенограмма застарелый^™ голени и голеностопного сустав цовой кости м1релом средней трети болыиебеР пяточной кости г?ОСШИЙСЯ оскольчать,й пе^ече- вогосустяпд И’ Г рентгенограмма правого лле • посттравматический остеолиз голое плечевой кости
ИЗ Лучимая диагностика знбо/и»вании и повреждении органов опоры и движения Рис. 7.8. а) прицельная рентгенограмма плюсневых костей: деструкция костной ткани головки второй пястной кости при гнойном артрите (стрелка); б) рентгенограмма ко- ленного сустава: внутрикостная полость после удаления доброкачественной опухоли бедренной кости (стрелка) Рис. 7.9. Рентгенограмма плечевого суста- ва. Спикулообразный периостит Рис. 7.10. Рентгенограмма левого плечевого сустава. Передне-нижний вывих плеча 5. Внутрисуставные дополнительные образования. Изменении мягких тканей (рис. 7.11) I. Уплотнение (повышение интенсивности рентгеновской тени). 2. Понижение плотности (просветление), 3. Кальциноз. 4. 5. (>. Окостенение. Увеличение (уменьшение) объема- Нарушение структуры (изменение жировых прослоек).
Рис. 7.11. а) рентгенограмма голени, повышение плотности тени мягких тканей при сар- коме Юинга с реактивными изменениями надкостницы; б) рентгенограмма левого плече- вого сус гава: обызвествление сухожилия надостной мышцы (стрелка); в) рентгенограмма право» о плечевого сустава увеличение в объеме и прорастание костной тканью мягких тканей плеча при остеогенной саркоме (стрелки) Общая ультразвуковая семиотика Надкостница (рис. 7.12): — ую.нпение: - уплотнение; от слоен не. Сухожилия, связки {\и\с. 7.I3. 7.I4): снижение потенности; - у вс тичение Аогенностн; — и вменение формы и ра тмеров; — гипо- и aiuxoieiiiibie дефекты. Синовиальные полости (суставов, синовиальных Рис. 7.12. Эхограмма большеберцовой кос ти Острый гематогенный остеомиелит: от* слоение, утолщение и уплотнение надкостни- цы (стрелки), скопление экссудата под ней ыагалищ сухожилий, околосуставных сумок) (рш 7.15): и вменение формы; коп чение липкости; X IO IIIICIIIIC CICHOK Мышцы (pm 7.10)- Vhcnricnm- обима (ок-к. н-маюма). vtlltAviHH IXOirillKK IH,
ЛГ„,п. ди<1г>,ос.ика -,Хо^т„ , - усиление эхогенности; — нарушение структуры; — и вменение формы; чефск г ткани (ра зрыв); - уплотнения, кальцина.ы, оссификаты; патологические образования (опухоли) 41 ----— - ____________________________ Рис. 7.14. Эхограммы пяточного (Ахил- лова) сухожилия в поперечном сечении: слева — нормальное сухожилие (стрелка), справа —утолщение сухожилия, частичные внутритканевые дефекты (стрелки) Рис. 7.13. Эхограмма собственной связ- ки надколенника. Посттравматический тендинит: утолщение связки, снижение ее эхогенности: 1 — надколенник; 2 — буг- ристость большеберцовой кости; 3 — собс- твенная связка надколенника Рис. 7.15. Эхограмма верхнего заворота синовиальной оболочки коленного сустава в продольном сечении. Утолщение синови- альной оболочки и скопление гипоэхоген- ной жидкости (стрелка). 1 — надколенник; 2 — поверхность бедренной кости Рис. 7.16. Эхограмма прямой мышцы бед- ра. Рабдомиосаркома. Изменение формы, неоднородность структуры с кистовидными дефектами, в толще мышцы отмечается на- личие объемного образования (стрелки) Общая МРТ-семиотика Кости (см. рис. 7.17): — нарушение ра шеров, формы, структуры; - и шепенис интенсивности сигнала от kocti.oi о мозга, губчатого и кор кивою вещества кости.
116 MP-сигнала от губчатого вещества интенсивности MP-сигнала от костного мозга т„й 6) визуа ^гаеа Сухсжшия, связки. фиброзно-хрящевые структуры, мениски (см. рис. 7.18) — изменение интенсивности МР-сигнала, — дефект при разрывах; — нарушение структуры. Рис. 7.18. а) МР-томограмма коленного сустава: разрыв заднего рога мениска (стрелка), б) МР-томограмма плечевого сустава: нарушение структуры, частичные дефекты сухожилия надостной мышцы (стрелка), скопление жидкости в подакромиальной сумке. Скопление жидкости в полости сустава, синовиальных влагалищах сух0' жилой, околосуставных сумках. Жидкость дает гиперинтенсивный МР'С,,Г' нал наТ2-ВИ (см. рис. 7.19). Мышцы (см. рис. 7.20): — изменение интенсивности сигнала; — дефект; -скоплениежидкости в межфасциальных пространствах; — патологические образования.
“ м • /И <«»W 1 >* hlBHBt-MMI. 7-19. МР томограмма коленного суста- ва г .соление жидкости (стрелки) в полости к., виною сустава, верхнем завороте, подколен- нои сумке Рис. 7.20. МР томограммы, а) отек мышц голени, скоп* ланиг жидкости в межмышечных пространствах (стрел- ки I Ги объемное образование мышц задней группы бед- ра к Цч’ Жл* отек мышцы Общая семиотика патологических изменений при радионуклидном методе исследования Кюспш: \ чаи ок пониженною накопления РФП («холодным очаг*)(см. рис. 7.21); — участок повышенною накопления РФП («юрячий очаг») (рис. 7.21). < помощью но i\ количссв венном оценки копией Гранин РФП можно cv jwh. о xapiiKiepc паю ин нчесkoi о процесса (.icienepai инно-лмстрофичсс- > не tun на пне «ьные и он\ холевые |;н>о.'1снлння). ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Острый гематогенный остеомиелит < к и«шмг )И1 1Н..ННЫЙ IUH па mic.ihiiMii П|ч»но v KocuioiuMOVac жм» кчопнмни. MPiMV|.HM4 ..«-MCI. IOM МН. Н Чаше болен VIH.. моемые •ШИ и ..кии.г ... I ? >и Л. «с. I нппчна* пока,ммним « начм ...ной егдаии
7 11С болезни - метафи <ы длинных грубчагых костей. При хроническом тс.,е, процесс распространяется в сторону динфн ’’И Рис. 7.21. а) статическая сцинтиграмма скелета, очаг понижен- ного накопления РФП в области головки правой бедренной кости, окруженный кольцевидным повышенным накоплением РФП (♦'хо- лодный» очаг) при асептическом некрозе головки бедренной кости; б) статическая сцинтиграмма костней нижних конечностей: очаг повышенного накопления РФП в области дистального метазпи- физа бедренной кости («горячий» очаг) при остром гематогенном остеомиелите Рентгенография: в начальной стадии заболевания определяются следую- щие патологические изменения (см. рис. 7.22): — утолщение и уплотнение мягких тканей в области поражения кости вследствие их реактивного отека и инфильтрации; мелкие участки деструкции (ткань, «изъеденная молью»); — линейный периостит на уровне поражения. В стадии выраженных изменений выявляются (см. рис. 7.23): участки деструкции костной гкани с неровными, нечеткими границами. периостальные наслоения в виде линейного или слоистого периостита- — склероз костной ткани вокруг полос гей деструкции; — остеопороз вокруг зоны склероза; секвестры из коркового вещества кости. Типичные признаки хронического остеомиелп га: |»ие 1исра""омсРнос утолщен,,,е„ уплогненне) ра""""'ого ра,мера с — кортикальные секвестры в полостях; - - выраженный остеопороз кости.
лу*>н.1н ди.п но. л ика м1х)ЛИк|11ИИ ы и п<,„рождений ОР, анов олоры и движении liioiiHbie массы и |1Ю/|ОС|||11ее — — ,,э 1К.ПШ н моп .оор.( и»в|.П1а||,сп||цк!|цГ(*1**^ КОС,ирас"1х’с,Ра,,Я1О|ея в мягкие ния сишпсвыч кодов „ определения 1 "«нерхность юла. Д ы выявле- ПЯЮ1 фмсгук1|рафию (рис. 7.24) Ок‘‘лнзашп1 гнойной полости вынол- Рис. 7.22 (слева). Рентгенограмма коленного сустава ребенка 12 лет Острый гематогенный остеомиелит в начальной стадии. Множественные мелкие очаги деструкции костной ткани, отек мягких тканей, отслоение и утолщение надкостницы Рис. 7.23 (в центре). Рентгенограмма предплечья. Деформация, деструкция лучевой кости с формированием секвестров Рис. 7.24 (справа). Фистулограмма области левого бедра. Хронический остеомиелит. Визуализируется контрастированный свищевой ход Хронический остеомиелит может протекать с обострениями, при кото- рых на фоне выраженных склеротических изменений могут появляться новые участки деструкции, секвестры и периостальная реакция. Посттравматический. в том числе огнестрельный, и послеоперацион- ный остеомиелит развивается вследствие инфицирования раны. Наблюда- ется замедленная или патологическая консолидация отломков. Развивают- ся дес гру к гивные и склеротические процессы с выраженной периостальной реакцией. Очень часто переход в хроническую форму сопровождается фор- мированием полостей, секвестров, гнойных затеков в мягкие ткани. КТ позволяет выявить изменения костного мозга, разрушение костных балок, периостит и воспали тельную инфильтрацию окружающих мя1- ких тканей значительно раньше, чем рентгенография, как востром пе- Риоле Симе гни. гак и при обострениях хронического процесса (рис. 7.2». МРТдае г по гможиосп» выявить воспаление костною мозга (усиление М Р чп нала) до появлеиия pen i геполог пческих и компьютерно-томографичес- ких при таков поп» процесса (см. рис. 7.26).
120 Рис. 7.25. Компьютерные томограммы бедренной кости. Хронический остеомиелит левого бедра в стадии обострения. В эпифи- зе бедренной кости определяется полость деструкции с мелкими секвестрами (стрел- ки), окруженная зоной остеосклероза Рис. 7.26. MP-томограмма коленного сустава и проксимальной трети голе- ни. Острый гематогенный остеомие- лит. Визуализируются множественные очаги деструкции костной ткани, отек костного мозга, отслоение надкостни- цы и скопление жидкости под ней УЗИ позволяет выявить скопление жид- кости (гноя) под надкостницей в началь- ном периоде заболевания и при обострении хронического процесса (см. рис. 7.12). УЗИ является методом выбора для выявления скоплений гноя в мягких тканях. Радионуклидное исследование (сцинти- графия костей скелета): участок повышен- ного накопления РФП (неспецифический признак) в зоне поражения (рис. 7.27). Панариций Острый гнойный воспалительный про- цесс в тканях пальцев возникает обычно вследствие инфицирования через лов- режденную кожу. Задачей рентгеноло- гического исследования является исклю- чение или подтверждение костного или костно-суставного поражения. Рентгенография, КТ. при поражении кости (костный панариций) через не- опрелеляются остеопороз костной^ °ЛЬК° ДНе*‘ Послс нач«-™ заболевания огслосиный периост иг, увеличение ДЛ<1Нги’ мелкие деструктивные очаги- Кое„„,.сус1м„<)й й La^'a М,,ГК,,Х ’«и- ' Sl еусыниой щели, деструкцией сусттш ,- егся сужением рентгеновской "”рОюм и выраженным увеличат^Т no"cpx"^«-eii. регионарным tM °6ьема мягкич , капе., в об. .ас. и си ^
„^диагностика ааб„™,оа„ии „ „р, ат опоры и п6ижент _ ,2, (ем. рис. 7.29).1>аепгх>с,ра„с,„ю то „ро.кееа „„сухожильным влагали- ,„.,м может прижми,к ра -...итиж» глувокихфисгм™, кооп. „ предплечья. Me- юлами лил нос гики 1аких процессов являются МРТ и УЗИ Туберкулез костей и суставов Обычно бывает у де гей и подростков. В начале заболевания клинические признаки нс выражены, процесс развивается медленно. Туберкулезное по- ражение кости об вменяется гемато! енным распространением возбудителя. В костном мозге формируется туберкулезная врапулема. которая приводит к рассасыванию и разрушению костных балок (осип). Первичный оча<, как правило, локализуется в области эпифизов (мега эпифизов) длинных трубча- тых костей или в телах позвонков. В дальнейшем в процесс могут вовлекат ь- ся суставы или межпозвоночные диски. Рентгенография в начальном периоде (пре- дартритическая стадия) (см. рис. 7.30): — одиночный участок деструкции с неров- ными нечеткими контурами; — постепенно формируется полость (каверна) с ободком незначительного склероза вокруг нее: — в увеличивающейся каверне возникают губчатые секвестры и обызвествления; — периостальная реакция отсутствует. Стадия артрита (см. рис. 7.31): — разрушение суставных поверхностей; — изменение (расширение, сужение, исчез- новение) рентгеновской суставной щели; — атрофия суставных концов костей, остео- пороз; — уплотнение окружающих мягких тканей; — формирование гнойных натечников — «холодных абсцессов», распространяющихся по мягким тканям. Постартритическая стадия: — признаки вторичного артроза (неравно- мерное сужение рентгеновской суставной щели, краевые костные разрастания, уплотнение суб- хондральных отделов костей); — вывихи (подвывихи); — анкилоз при неблагоприятном течении. КТ. Все изменения при костно-суставном ту- беркулезе более четко и рано визуализируются при КТ — формирование каверны, участки де- струкции суставных концов костей, скопление экссудага в по лости сустава, изменение около суставных мягких тканей. УЗИ проводят для выявления выпота в сустав , опенки состояния периартикулярных гкан Рис. 7.27. Статическая сцин- тиграмма костей скелета. Острый гематогенный осте- омиелит в начальной стадии. Очаг повышенного накопле- ния РФП в области прокси- мального метаэпифиза левой большеберцовой кости
. .,мнЫН apipH' ”а МР '<>мо'1»имм.1ч ,||ма„ 1ц< МРТ Первичным 1\»»ерК’ с * м к цщоинлнон формы в »пнфи >< и 'л* :t€tl|nKHillHOIlllO HK lblOl»Kp>"‘’ . ,М,Ц ИН ICIK11BHOCI И М Р CHf |. ‘ , 4 1;МЖ Г КК. И С Ю кр*имь'м Ч* 1,К “ * Рис. 7.28. Прицельные рентгенограммы II пальца кисти Костный панариций концевой фаланги. Ви- зуализируется уплотнение и увеличение в объеме мягких тканей, очаговый остеопороз и кортикаль- ная деструкция концевой фаланги (стрелки) Рис. 7.29. Прицельные ре* нограммы II пальца но-суставной панариций и конце?вой фаланг vich деструкция костно* диафиза средней и фалан1. разрушение < поверхности концевой Ф* (с।ройка)
Яучгмыя ди-it »ю< гика наиии и понрс-л/и-кий opt анон опоры И ДНИ*»,НИЯ 123 Рис. 7.30. Линейная томограмма голе- ни ребенка 14 лет Туберкулез больше- берцовой кости в предартритической стадии. В области метафиза визуали- зируется полость деструкции с ободком склероза, распространяющаяся через ростковую зону на эпифиз (стрелки). Реакция надкостницы отсутствует Рис. 7.31. Рентгенограмма левого колен- ного сустава ребенка 8 лет. Туберкулез левой бедренной кости в артритической стадии Определяется нечеткость кон- тура суставной поверхности бедренной кости, полость деструкции распростра- няется на суставную поверхность (стрел- ка), объем мягких тканей увеличен Рис. 7.32. Рентт енограмма левого плечевого сустава. Острый гнойный зргрит Определяется расширение суставиой щели за счет скопления экссудата, субкортикальные полос- Ти деструкции различных размеров < тоном склероза (стрелка) Т1-ВИ и высокой интенсивности МР-сиг- нала на Т2-ВИ. Могут определяться секвес- тры. В артритическую фазу при переходе воспаления на полость сустава на МР-то- мотраммах определяются зротироваттие и деструкция субхондрального слоя сус- тавных поверхностей, выпот неоднородной структуры, отек периаргикулярныхтканей. псриартикулярные натечные абсцессы. Острые инфекционные гнойные артриты Рентгенография: в начале заболевания (см. рис. 7.32)отмечается расширениесус- тавной щели вследствие скопления экс- судат. Затем наступает разрушение сус-
^ар- Рис. 7.33. Рентгенограммы кисти рев. матоидный артрит: в начальной стадии (а) определяются краевые кортикальные дефекты головок пястных костей (стрелки) при прогрессировании заболевания (6) от- мечается выраженная деформация костей кистей, подвывихи в суставах тавных поверхностей. Развивается мелкоочаговая деструкция суставных концов костей, суставная щель суживается, околосуставные ткани уплот- няются. Наряду с признаками деструкции определяются продуктивные изменения в виде реактивного остеосклероза и периостальных наслоений. При неблагоприятном течении процесс заканчивается анкилозом. На- иболее часто подобные формы поражения суставов наблюдаются в поз- воночнике, крестцово-подвздошных суставах и в крупных суставах ко- нечностей. КТ, МРТ позволяют выявить разрушение суставного хряша и суб- хондральной пластинки значительно раньше, чем рентгенография. УЗИ. В начале заболевания определяется жидкость в полости сустава. Под контролем УЗИ проводят пункцию и дренирование сустава. ри многих инфекционных заболеваниях могут развиваться токсико~м~ лергические полиартриты и артралгии. изменения костно-суставных структур не определяется, ниты, миозиты °ПределяюгСя реактивные синовиты, бурситы, тендоваги- болевание. артрит ~ хР°ническое рецидивирующее системное за- мягких гканеРй,^сте^п^роз’иВсужение,гю ОП^еДеЛЯЮТСЯ увеличс,“’е появляются мелкие дегЬскт! Л . Р ” геновско" суставной шел» За суставной щели, кистовидш к- суставнь|х поверхностей. деформаи" сирование деструкции нпиволиМеНе,,ИЯ ** э,,и<1>,,зах (см. рис. 7.33). ПроН1^ концов костей (рис. 7.33) Г К ,,ОЛВЫвиМ1м и деформациям
ВНИИ органов опоры и движения 125 спнопята. утолщения cyt™, »™ыхкизменения и виде Спипгпграфня: суставов. копление I ФП в области пораженных Опухолевые заболевания Опухолевые заболевав ия мог vt Си п । «..»к .......... г nviyi оыы. гюкачес!венными и юброкачссг- венными. Дифферент,алы,о-дпагное,плоские прип.акнра,л.,янь,х „„уходе!, I. Локализация (для каждой опухоли iionoixa «и,резеленная локалн- зация). 2. Границы опухоли. Злокачественные опухоли имею» неровные, буг- ристые контуры бсзчс1кой 1раницы, распространенную верехотную юн у с нарушенной струк гурон кости. Доброкачественные опухоли, как правило, имеют четкие, ровные контуры. 3. Структура злокачественных опухолей бсспоря ючная, неоднородная; структура доброкачественных опухолей более упорядоченная. 4. Изменения окружающей костной ткани при злокачественных опухолях деструктивные; доброкачественные новообразования, как правило, оттес- няют окружающую ткань без ее разрушения. 5. При злокачественных опухолях резко выражена реакция периоста — возникают спикулы, из-за разрушения надкостницы появляются периос- тальные козырьки. Периостальная реакция при доброкачественных опухо- лях отсутствует. 6. При злокачественных опухолях, как правило, происходят разрушение поверхности кости и распространение опухоли на мягкие ткани. Злокачественные опухоли Остеосаркома Типичная локализация — метафизы длинных костей, наиболее час- то поражаются суставные концы бедренной или большеберцовой косги в области коленного сустава, проксимальный отдел плечевой косги. Рентгенография и КТ (см. рис. 7.34): — - одиночное образование с неровными и нечеткими очертаниями, - бесструктурное™ участка деструкции костной ткани (остеолигичес- кий тип остеосаркомы); - беспорядочная структура с патологическими костными уплотнениями и обызвествлениями (остеобластический тип остеосаркомы). — реактивные изменения надкостницы в виде спикул, «бахромчатого» пе риостита; при разрушении поверхности кости - периостальный «козырек», -разрушение поверхности кости и распространение опухоли на мягкие 'К При остеосаркоме сохраняется субхондральная ™- верхности даже при выраженной деструкции суставного конца кости. МП. Sношоляютлунше пнзуализировать мягкотканный компонент опухоли и признаки ее инфильтративного роста
Рис. 7.34. Остеобластическии тип остеогенной саркомы плечевой кости, а) рент- генограмма; б) компьютерная томограмма; в) MP-томограмма; г) эхограмма мягких тканей плеча. Определяется опухоль неоднородной структуры и плотности сдб‘ струкциеи плечевой кости, уплотнением и окостенением мягких тканей (стрелки Другие злокачественные опухоли (хондросаркомы, фибросаркомы. фи^Р03 ные гистиоцитомы, рстикулосаркомы) Лучевая семиотика эгнхонухолей во многом сходная с таковой приостеосар комах Однако каждая и * л их опухолей имеет свои характерные признак Миеломная болезнь ...'И»"сми,,, ,,р,,лифера,u,„.nuuirnu^.r'-'"'''1" ‘XiZ? .......................... ш«ИВ1ПМ.и«лк** He.|»p<,H.,r,l,'e,""Ob4,,°BJ,CU,J '“’раженпем Kocieii н pa mitrnc'’M“ *ч«ием m.Vich' н 'ХимрннГкш''. ‘ vo множсп иеннЫ'* жечнепные „и, uvim.il,,,’ , , 1 J °''•“моши омы) Мне к*мЫ < . 11оню„к.,х. щ-йрах. Koi В.Х ,., ,“Ка,yR,,CM |‘<С1О в КПС1МХ « »О!|,мка\ В IHIIIIINX КОСТЯХ кО|Ь
органов опооы и движение 127 лучная диапю. ’•клеваний и поведений 1Сн (в проксимальных ча< 1ях бедренной и и ic«iei»oii кос геи) миеломы раяшвакл ся резко Рениchoiрафия и КТ: множественные чегко очерченные очаги деструкции (см. рис. 7.3». Могут наблюдаться поражения по тип} распросгранснногоостеопороза. Одиночные плазмоцитомы имеют участ- ки деструкции со своеобразной сетчатой структурой (картина «пчелиных сот»), МРТ является эффективным методом диагностики ра личных форм миеломной болезни, особенно мелкоочаговой разно- видности миеломатоза. Миеломы дают Рис. 7.35. Рентгенограмма черепа Миеломная болезнь. Определяются множественные четко очерченные очаги деструкции гипоинтенсивный сигнал на TI-ВИ и гиперинтенсивный сигнал наТ2-ВИ. Радионуклидное исследование: отсутствие накопления РФП в поражен- ных участках («холодные очаги»). Изменения в коегях при миеломной болезни следует дифференцировать с метастазами в кости. Диагностика основывается на результатах лаборатор- ных и гистологических исследований. Вторичные злокачественные опухоли (метастазы в скелет злокачественных новообразований других органов) могут иметь различную лучевую картину. В зависимости от преобладающей реакции эндоста метастазы в костях под- разделяют на: — осгеокластические, которые выглядят как дефекты костной ткани; — осгеобласгические — участки остеоидной ткани в губчатом веществе; — смешанные — неоднородной структуры. Рентгенография, КТ: при метастазах злокачественных опухолей в скелет (рак простаты, рак молочной железы, рак почки, рак легкого и др.) выявляются, как правило, множественные очаги деструкции. Возможны патологические перело- мы. Метастатические поражения чаше всего локализуются в позвонках, костях газа, проксимальных отделах длинных костей (см. рис. 7.36). Радионуклидное исследование раньше других методов лучевой диагнос- тики выявляет участки патологического накопления РФП («горячие оча- ги») и позволяетдифференцироватьзлокачесгвенный и доброкачественный процессы (см.рис. 7.37). Доброкачественные опухоли (остеомы, хондромы, остеохондромы и др.) Рентгенография, КТ: четкая ограниченность от прилегающих тканей: гладкость и ре (кость очертаний; характерная структура опухолевого °Ча Онамия; отеутсгиие реактивных изменений окружаю..,ci! костной ткани и иадкоезницы (ем.рис. 7.38). , 1 . пч-ние пато’1огически\ изменении мк- М|*| позволяет тянвердии» oicyiciniic 1 .. ......>i.>u.iiinix к опухоли. Mi -cm нал доо- •и, надкостницы и мягких тканей, нрилеж. i .................1.1CTnvkl virl 1аег Рокачесгвеппойопухоли laimcni 01еестроепия.Оегеоцлнаястрчкпрадаег ei венной опухоли на Т2-ВИ. Хрящевая основа опухо- "iiioiniienciiBiibiH сигнал и па I '-ви ” ,z ‘
Рис. 7.36. Метастазы злокачественных опухолей в кости: а) рентгенограмма бедра: пато- логический перелом бедренной кости на фоне единичного метастаза, б) МР-томограмма коленного сустава: метастаз рака предстательной железы в большеберцовую кость ли дает сигнал средней интенсивности наТ1-ВИ и гиперин генсивныи сиг- нал наТ2-ВИ. Фиброзная ткань обусловливает гипоинтенсивный сигнал и наТ1-ВИ и наТ2-ВИ. Обызвествления внутри опухоли создают неодпо- родность MP-сигнала (см. рис. 7.38). Рис. 7.37. Статическая сцин- |играмма скелета. Множест- венные метастазы рака пред- стательной железы в кости скелета Опухолеподобные заболевания Солитарная фиброзная киста (ювенильная, костная киста) обнаруживается, как прави- ло, случайно у мальчиков и юношей (до 20лет). Типичная локализация: метафизы плечевой, бедренной и большеберцовой костей с распро- странением в диафиз. Эти кисты клинически бессимптомны. Они могут вызывать патоло- гические переломы, причем парадоксальным образом после сращения перелома киста изле- чивается. Рентгенография и КТ: отгран ичен ноеобразова ние(3 5 см) +45...+65 Н U с гладкими и четкими контурами. Внутри кисты часто прослеживаю^4 неполные перегородки. Кортикальны11ело«1К1К' ги истончен. Периостальная реакция возник^1 'олькопри патологических переломах (Р|,с МРГ. округлое образование, гиперинген^11 поена 12-1511 и гнноингепсивноена П-В* Держи г жидкость.
Рис. 7.38. Остеохондрома бедренной кости: а) рентгенограмма коленного сустава: опухоль с четкими контурами, связанная с костью; б) MP-томограмма: гипоинтенсивное образование, прилежащее к кости с наличием внутрикостного компонента с четкими ровными контурами (стрелка) Фиброзный кортикальный дефект выявляется случайно, чаше у мальчи- ков. Может быть врожденным или возникать в детстве как реакция на фи- зическую перегрузку. Типичная локализация — дистальный метафиз бед- ренной кости, метафизы большеберцовой кости. Рентгенография, КТ: одиночное округлое (эллипсовидное) гомогенное про- светление (образование) в кортикальной пластинке метафиза диаметром до 1 см. Контуры ровные, четкие; тонкий, не- выраженный склеротический ободок. Ок- ружающая костная ткань, надкостница и мягкие ткани не изменены (см. рис. 7.40). Врожденные дисплазии Выделяют фиброзные, хрящевые и костные дисплазии. После рождения они могут прогрессировать, но в основ- ном до тех пор, пока продолжаются рост и дифференцировка скелета. Некоторые из лих нарушений остеогенеза выявля- ется случайно при рентгенологическом исследовании. Дисплазии, как прави- не *1 ребую। xnpypi пчеект о лечения. Пии получили специальное на шан не «нс Их»!ай меня», гак как инвазивное вме- нын-дьс!во можс! вышагь paciipociра- нение н о июкачсс । вленне процесса. рис. 7.39. Рентгенограмма левого плечевого сустава. Солитарная фиб- розная киста плечевой кости. Внут- рикостное образование с четкими контурами, имеющее неполные пе- регородки. На фоне кисты имеется патологический перелом хирурги- ческой шейки плечевой косд и
^лин^ыетомогпям^ а- б) Рентгенограммы коленногоcyc^' ти В коотикальном гпПО коленн°го сустава во Фронтальной и сагиттальном плоское с е 6 "Ь еРЦ°ВОЙ кости определяется овальное образование турами, окруженное склеротическим ободком (стрелка) Фиброзные дисплазии Фиброзная монооссальная и полиоссальная распространенная ocffleo и я лазия проявляется болями в пораженной кости. Может поражаться л кость, чаше — длинные трубчатые кости нижних конечностей.
‘|"'я' дгнии <>pr анон опоры и занижения 131 Гснпеишрафия. хо^мно очерчен ные он,. 1Ы1|.н‘<»‘1.н и "PocHcr ieniiMc ЧГ1КГН1 hoip.iiiii’iiioii склеротическом каимой It Hl X4.K II.II Шфф\ И1ОЙ iicpcci ройки 11 |П к I \ ры кос HI (CM рис. 7.41). Pa tMC рыочаюв I 2 см, иногда они ели накнея в опин oo ii.hioii учасгок. ()ча< и рас ио км акися и основном BKopin ка льном с юс. с Трук I ура очаюви лиф фу зиых и змепепий напоминасг«ма1о- пое стек ло», иногда опа неоднородная из-за нло1ны\ включений. Хрящевые дисплазии Различают две формы хрящевых лисилазнй: внутрикостную и косгно- хряшевые жзостозы. Коспю-хрящевыс экзостозы значительных размеров мо- ।ут сдавливать нервные и сосудистые структуры, а также при определенных локализациях создают косметические дефекты и фи зичсские псудобст ва. Рис. 7.41. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава. Фиброзная дисплазия бедренной и подвздошной кости. Округлые очаги просветления различного размера, окруженные обод- ком остеосклероза(стрелки) Внутрикостные хрящевые дисплазии Рентгенография, КТ: кость булавовидно вздута; определяются различ- ной формы кистевидные образования, иногда неоднородной структуры с глыбчагыми или точечными обызвествлениями. Границы четкие. При под- надкостничном расположении может отмечаться истончение кортикально- го слоя (рис. 7.42). Костно-хрящевые экзостозы в начале ра звития располагаются вблизи зоны роста. У юношей они могут локализоваться в диафизе кости. Рентгенография, КТ: экзостозы выглядят в виде нароста на кости на ши- роком основании или на тонкой ножке. Контуры четкие. Корковый слой кости переходит в корковый слой экзостоза. Структура губчатая, иногда со- держит известковые вкрапления. Костные дисплазии Костные диспла зии проявляются уплотнением костной |канн. Рентгенография, КТ: при диффузной форме (мраморная болезнь) почти все хосзи ВЫ1ЛЯДЯ1 плотными и бесструктурными. При очаювой форме (ocieo- "“икилия) могу г быть множественные или одиночные островки компактного kocihojo вещества в губчатой кости (рис. 7.43). Дегенеративно-дистрофические заболевания и... ,, ,,.... .... ппонессы в суставах конечностей и в ''1иенсра1ивно-д|1с1рофнчсскис пронесем •»»-.* in,,,,. . . . .,v егапеиин организма, таких люден ниточнике наблюдаются как при сыришн ।
I.U Рис. 7.42. Рентгенограмма ле- вого тазобедренного сустава Внутрикостная хрящевая дис- плазия бедренной кости. Взду- тие проксимальной части бед- ренной кости, внутрикостные кистовидные изменения с мно- жественными плотными включе- ниями с четкими контурами Рис 7.43. Р|‘нп<»»н)» p.iMM.i |цм Ь<И<)Н)Л«ЧК1иН)1 yr M|W К(Н IHO ЯрНЩКШЖ It IJ cjiefiiieto i»o граем после нсрпц-. цНЬ|> С»О 1С1МНИИ- ^.формирующий ocmeoupmpoi 'taui, норажиет ia юбелрснный и коленный Рентгенография- KT: сужение и реп поповской суставной шели. красные к<х гныс ра грае гания суставных по1герхнос|,.й склероз субхондральных пластинок, кис-;,, видная перестройка зпифизов(см. рИС 7^ МРТ: дополни тельно выявляется paiPr шение суставного хряша (чондромалямия) а в коленном суставе — дегенеративные и/ менения менисков (рис. 7.45). Асептические остеонекрозы Причиной асептических некрозовяв ляется нарушение кровоснабжения кост- ной ткани. При них поражениях в отличие от деформирующих ар грозов нспервичноиз- меняю» суставной хряш неуставные повер- хности. а возникают асептические некрозы губчатою HCiiieeiBa суставных концов кос- тей. Типичная .тока.Iи гания — готовка бед- ренной кости, реже поражается головка те- чений кости. Патологический процесс может при волн । ь к разрушению головки, выражен- ному ocieoapipoiy и полному нарушению функции суетна. Рентгенография, КТ: рентгенологические признаки определяются только через I чес после начала выраженного болевого старо* ма. При лом выявляется серповидное суб- хондральное просветление, затем — участок некроза (уплотнения). В последу юшем про- исходя! уплощение и выраженная леф^Г мания ।оловкн бедренной кости. НаФ°ь плотных у часIкив некроза формирую14* кис говняные просветления. Ренысновсм* суставная щель сохраняет норма.!ьн)10 рниу (рис. 7 46). М1*I: зффек i нвиын мето i выявлен111” ча.тьных Сталин процесса (I я не I ’ ишемии и иекрша). Па Г1 НИ онре и ’ । IIIIUHHЮнсинныб ooti ioK. one |якмвннг- раженный \час!око| iiopxta.ihiioioi'^1' f HIIHCCIIM. IUI |» НИ moiiHollOPOU^ •"
ИИ и ()|)| ;жоп ofl0pw и движения Рис. 7.44. Рен» гемо» раммы коленного сустава Деформирующий артроз. Неравномерная ширина ренненовскои сус<авной щели, склероз субхондральных пластинок, деформация сусщвных поверх»юс гей. краевые костные разрастания Рис. 7.45. MP-IOMOI раммы коленного сустава. Деформирующий артроз. Деформация СУ< гавных поверхностей, изменение суставною хряща, дегенеративные изменения менисков, краевые костные разрастания ......е„е.....а.,,.о..оек..<.к1э>же..а нню......ер.....епе...... е.« «£>>'«" |е|л;1кн.|.'|<» ре;.кinuui.ni о.ек. При раЧ’>те...... и <i<l.<>pn.iiu . -. |н-.т..„м......... К.,.-. ........мерии» к»Р.....'...«""">">-...... ,™. р,„, М<,). .м.ы...««««.»«" I «1Д11(»1ПК111111Ы1| метод ' Им «ин» ра винце »»скро»а в iicpB»»fc дни npoiuvca.
Рис. 7.46. Асептический некроз головки бедренной кости (стрелки), а) рентгенограмма таж~>6епреннлго сустава. б) компьютерная томограмма (MPR). в) МР*томограмма. На рент- генограмме визуализируется участок уплотнения головки бедренной кости с ее дефор- мацией и наличием линейного просветления (резорбция костной ткани), суставная щель сужена, что свидетельствуг*т о развитии деформирующего артроза. На компьютерной томог рамме определяется деструкция верхней части головки бедренной кости полулунной формы с сохранением суставной щели При МРТ отмечается гипоинтенсивный участог полулунной формы неоднородной структуры Ilaioiномоничпын принтах остсонекрота — «холодный очат в горячем» (см рис. 7.21). Зона пониженною накопления РФ11 отображаегхчастокише- мии и некрота. а юна новы щепною накопления — тону peak in иного отем и усиления кровоснабжения. После разрушения губчатого вещества иле* формации ।оловки бедренной кости «холодный очаг» уже не выявляется. Определяется неспенифичсскнй симптом усиленного накопления РФП.'»* рак терны и для деформирующих артрозов любой л полот ни. Эндокринные и метаболические заболевания Мши нс тормона н.ные нарушения проявляются и тменениями вк<х*тЯ' fwtrpKupntmiuiM(понташеи нам продукция i ормопов коры надпочечним* имтынагт выраженный днффу тныи ос геонорот - равномерное' мены«^н‘ количества костных ба ток в единице объема кости. Рем г теши рафия повышение про трачност и кости истончение ko|'i,,mU м<и О С ТОЯ И р.п ширен,« КОС I помо в овой полос ГН Уменьшение мс'."’** тр» тиости kikih может приводи।т>к типологическим персюман
135 Лучгн.зя ди«1 ни< гика заболеваний и - ~ Р УАении органов опоры и движения Аденома гипофиза ПРО Е КЦИЯ । ИНофи ЮМ Избыточного „Гпсюм.пмст ускоренный рос, костей VZi^“TB“COMawl l,o""1>rn г“Р“’на v ^роомх |»>м»настся акромегалия " y2ZlT"P‘"“'’"T “ гиганти,м1'- 1. ок .. я увеличение дистальных отделов ко- нечное! си и нижнеи челюсти. Гиперпаратиреоидизм (аденома паращитовидной железы) Рентгенография, . определяются системный остеопороз, расслоение и истон 1СНИС кортикального слоя костей, одиночные или множественные кисты в разных отделах скелета. Рахит— метаболическое заболевание, обусловленное дефицитом витамина D. Рентгенография, системный остеопороз, искривление костей. Мстафи- зарные отделы костей расширены, эпифизарная ростковая юна очень ши- рокая, ее контуры неровные и нечеткие. Экзогенные интоксикации, как правило, приводят к системному остеопо- розу. При отравлении солями тяжелых металлов они накапливаются вблизи ростковых зон, что обусловливает образование интенсивной полосы затем- нения в дистальной части метафизов. При отравлении фтористыми соединениями возникает системный ос- теосклероз. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Абсцессы и флегмоны УЗИ: абсцесс визуализируется как анэхогенная или гипоэхогенная по- лость с неровными эхопозитивными стенками (рис. 7.47). Флегмоны и гнойные затеки имеют вид распространен ной, с неровными и невыраженными границами неправильной формы полости с неоднородным ан- или гипоэхогенным содержимым. Под контролем УЗИ можно проводить пункцию с последующим дрени рованием гнойных полостей. МРТ или КТ с усилением — эффективные методы в диагностике распро- страненности гнойных процессов. Бурситы, тендовагиниты, тендиниты, тендинозы УЗИ: бурситы выявляются в виде анэхогенного образования правильной формы с четкими границами опреде- ленной локализации, соответствую- щей анатомическому положению сум- ки. При повреждении капсулы сустава надавливание датчиком на сумку при- водит к перетеканию жидкости в по- лосы, сустава (см. рис. 7.48). Тендова! пииты вы бывают утолщение еухожилия, нарушение его эхострукт уры Рис. 7.47. Эхограмма мягких тканей внутренней поверхности бедра. Абсце- дируюший фурункул (стрелка)
я новж-тепяе «я пси симой жидкости в полостм уплотценногосухснщд^^^ ммвлашл 4сы. мс 7.491, Темдмпит - «остление волокон сухожилия При тендините Мш. яяктрукгура. снижена амкенжнчъ и у (олшсно сухожилие (см. т ^* МИГ пожимег выявить притнакн воспаления в виде усиленны Мр^ налам» жидкости на Т2-ВИ (ем. рис. 730 Теплимо» — дегенерат ивно-лнстрофические итменения сухожилия УЧИ мучительное неравномерное ут ол шение и и вменение эхостру кт сухожилия На фоне повышения эхогенности и грубой деформации стру ^^ рм сухожилия выяктяктгея кистовплпые участки пониженной ^Мненнисгц н гмлерзхогенные си I налы oi обызвествлений различного ра (мера (см рц. 7.5?>. У'п.ти! ней не и очж овое обы знествление де<1>орм ирован ноге су ход можно выяви 1ь при КТ и рентгенография (см. рис. 7.11). Рис. 7.48. Э*й» uamiMfi fюдыалгнмои « тмс <И ПлДвОШмчныиf'VlK hi UitnfsAC.na «идкгглиа I кдздолиннли Рис. 7.49. Эхограммы сухсжи^* длинной головки двуглавой мнит им плеча Твндош1гинит((лоллен« жцдхосгн в синовиальном ьюх* ще сухожилия, утолщение иго "nt тков, утппщение и разрыхление су Оджнлия) (cipenKfii
Рис. 7.51. МР-томограмма коленного сустава. Тендинит связки надколенни- ка Определяется повышение интенсив- ности MP-сигнала от связки и ее утол- щение —2—1- у» юры и движения 137 Рис. 7.52. Эхограмма. Тендиноз сухо- жилия надостной мышцы Визуализиру- ется гиперэхогенное уплотнение в тол- ще сухожилия, дающее акустическую тень(стрелка) Опухоли мягких тканей Опухоли мягких тканей визуализируют методами УЗИ и МРТ. Доброка- чественные и злокачественные новообразования могут иметь сходные при- знаки. Для установления природы этих опухолей можно проводить пункци- онную биопсию под контролем УЗИ. Злокачественные опухоли (фибросаркома, гистиоцитома, нейрофибросаркома, липосаркома) Рентгенография выявляет косвенные признаки: увеличение объема, повышение и снижение плотности мягких тканей и патологические обыз- вествления. КТ: объемное образование неоднородной структуры и плотности, при внутривенном контрастировании неравномерно накапливающее контрас- тное вещество (см. рис. 7.53). МРТ: саркомы мягких тканей в большинстве случаев имеют капсулу и изоинтенсивный сигнал наТ2-ВИ: липосаркомы гиперинтенсивный сигнал и на TI-ВИ и на Т2-ВИ. Высокозлокачественные опухоли иногда имеют неоднородную структу- ру с гетерогенными сигналами наТ2-ВИ и нечеткие контуры. Кровоизлияния и некрозы в опухоли могут обусловливать негомогенность интенсивности МР-сиг- нала и наТ1-ВИ, и наТ2-ВИ (см. рис. 7.54). Доброкачественные опухоли Липома УЗИ: । иноэхогеипое образование пра- вильной (округлой) формы с четкими Рис. 7.53. Компьютерная томограмма. Саркома правой подвздошной мышцы (стрелки)
1л К '«В8 7 Рис. 7.54. МР-томограмма бедра Рабдомиосаркома двуглавой мыш- цы левого бедра (стрелки) Рис. 7.55. МР-томограмма коленно- го сустава. Фибролипома подколен- ной области. Овальное образование с четкими контурами, неоднородной структуры и интенсивности МР-сиг- нала(стрелка) ie прикрепление сухожилия hj ipaiiHiwMM, имеюшее однорозную с гуРУ- Фибролинома имеет неоднород,|у с тру к гуру и з- за соеди 11 и гея ы ютканных г1е регородок. МРТ: образование с четкими, ровны ми границами, дающее гиперинтенсцв. ный сигнал и наТ1-ВИ, и наТ2-ВИ. Фиброма УЗИ: образование правильной формы средней эхогенности с четкими границами. МРТ: образование дает гипоинтенсив- ный сигнал на TI-ВИ и Т2-ВИ (рис. 7.55). Нейрофиброма МРТ: четко очерченное образование с гипоинтеысивным сигналом наТЬВИ и гиперинтенсивным сигналом на Т2-ВИ. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Переломы костей Переломы могут быть закрытыми, от- крытыми. огнестрельными; единичны- ми и множественными; полными и не- полными. Полный перелом — это нарушение це- лости кости с возникновением минимум двух отломков. Крайне выраженный пе- релом — травматический отрывчасти ко- нечности. Если повреждена лишь часть кости, то перелом неполный. Он может быть в виде трещины, надлома. дырча' того и краевого дефекта. Одной из разно- видностей краевого перелома может быть отрывной (эмульсионный) перелом в MtC связки, когда вследствие их чрезмерного натяжения отрывается костный фрагмент. Удсюй moi у г бы I I» поднадкостничные переломы, когда отломки ул^ живаются надкостничным футляром, а также шифпзеолиз — повреждс'1*"1 в области росikoboh зоны. Ратиичаю! переломы травматические, вызванные внешним «мМ*’*' ciBiicM на нормальную кость, и наголо! нческие. возникшие и ШГ1ОЛО1 нческою процесса костной ткани (опухоль, кие га. оегеопоР0^’
дучепни диаг ноет ика заболеваний и ---~ ~ -...^дО£Р£ждении органов опоры и движения 139 К V кос I и па JJI и»п ю ijwn °'ЛОСКОС111 °* и н н и) перелома по отношению к дл ин- ' V X зн е гХо? Ы ,,ОПсРс’""’.с. косые, винтообразные, прсдоль- . "том кХ и Пеп^ ,С’ °СКОЛЬЧЭТ^ Раздробленные, с первичным де- ‘ *С теплоегпчнчт * МОГут Локали юваться в различных отделах кости, *’1,1 гтикле * ЬСЯВСус1ав^внУтРисУсгавиыепсрсломы).Суставныспо- верхшкт и костей при этом могу г не Повреждаться „не разном выраженности, вплоть до дефектов и но возможной их поврсжле- разрушсния (см. рис. 7.56). Рис. 7.56. Типы переломов по ходу линии перелома: а) поперечный перелом малобер- цовой кости; 6) косой перелом средней фаланги указательного пальца кисти; в) винто- образный перелом большеберцовой кости; г) продольный перелом большеберцовой кости (стрелка); д) Т-образный внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза лучевой кости и перелом шиловидного отростка локтевой кости, е) оскольчатый внутри- суставной перелом дистального эпифиза плечевой костищ ж) огнестрельный дырчатый перелом диафиза большеберцовой кости
140 __ . h-icio сопров“-*-,ае,ся смешением оьюМк Парк шение целое i и кос i и шс пу/х Ра».ШЧ.1Ю1 4 вида смешения о| ||оШСнию к поперечнику кости н. 1. lid ширине (принято измерять <а пример пл одну треть поперечника). 2. Но .тли не (и тмеряют в сап диметрах). - с расхождением отломков; - с вхождением отломков; - с вклиниванием (вколоченные). 3. Подуздом (и .меряют в градусах сука займем, в какую сторон у о скрыт yro.1); 4. Но периферии (оценивают ротанию дистального отломка по анагомц. веским ориентирам, указывая направление поворота). Олин изолированный вид смешения наблюдается редко, в большинстве случаев они встречаются в виде различных комбинация. Полная рентгенологическая характеристика перелома должна включать: — анатомическую локализацию и протяженность перелома; — тип перелома (полный или неполный, оскольчатый или неоскольчатый): Ki В a Хевиой кос7и со П°ПереММ^ с расхождением огломкон ш игнт.»»^ м ’ о) |1ОпеРечныи передом надклеит • - zx,xzzx;xxrn'i“с ршюм диафиза бедршнюи коши со смещовипм Л . <ОИ КОС1И: А) nonept Щ<11ИОМ ОТЛОМКОВ подуглим, открытым кН\ г
пучяяня диагностика заболеваний м — - —/ЖДении органов опоры и движения 141 паправ. Юнис плоскости пспс юм« ™ ный. продольный, I-образный <обгп н ,'ЮШСИИ г “ °С” К°С™ (ПОПереч‘ ты смешения отломков; ‘ 6 вилообразный и т.п.); отношение плоскости непелпмл к . или впесуставной); k 5г<,в”ои ,,ОЛОС1 и <™'Утрисус1авной спеии<} п шые признаки, такие как депрессия (вколочен нос ть). импрес- сия (плавление), компрессия (сдавление); —~ СОПХ ТС ГВу Ю1ЦИС нал о ПО1 И ЧССКI IP и I кал» 114* и it «!• nt 111 «VCKIIL шмснснмя. вывих, ралрывевяюк или синдесмоз с диастазом костей; " сопутствующие повреждения окружающих органов и iканон. Особые варианты переломов, которые могут проиюйти в результате не регрузки (стрессовые переломы), или патологические переломы в месте па- тологических процессов в кости. У детей рен ггенологическая характеристика переломов, особенно концов длинных трубчатых костей, должна также включать соображения о вовле- ченности зон росткового хряща, повреждения которых могут привести к на- рушению роста кости, укорочению и деформации конечностей. Рентгенография: прямыми рентгенологическими признаками перелома кости служат л инии перелома и смешение отломков. Однако иногда эти сим- птомы неочевидны. В таких случаях диагностика переломов основывается на косвенных признаках. 1. Изменения кости и надкостницы: — изменение формы кости; — нарушение структуры костной ткани (вколоченные, компрессионные переломы): — локальное изменение поверхности кости (вдавление, утолщение кор- тикального слоя, ступенька, козырек, отслоение надкостницы). 2. Изменения ростковой зоны: — несоответствие (ступенька) краев эпифиза и метафиза; — неровные поверхности (углы) метафиза или эпифиза; — несимметричность ростковой зоны. 3. Изменения мягких тканей: — локальное увеличение объема мягких тканей, - изменение структуры мягкихтканей (исчезновение или смешение жи- ровых межмышечных и межфасциальных полосок). 4. Затенение полостей воздухоносных костей (гемосинус). 5. Изменения суставов (внутрисуставные переломы). -увеличение объема суставов (расширение рентгеновской суставной шел и. увеличение объема мягких тканей). КТ и МРТ позволяют выявить прямые и косвенные признаки переломов Возмож...более отчетливая визуализация соотношения отломков (оска|ков> косей. выявление „оврежззепнй мягких тканей, сосудовнервов Основным |,рп знаком ,,с|кч,ома косги,,рнМГГязшяегсякро«опзлиянпс-вп.кюкопи.н.^- яома. сне...ос паТ|-ВИ и гиперинтесивное ,.а Т2-ВИ(р,, о £ ri .,„.щи пепелима следует использовать анатоми- Пои оппслелеппи локал и за ни и переломи ’ и определен! г костях используют термины * эпифиз» ’leCKlJC ICpMHIIN. В ДЛИННЫХ ГрубЧ<ПЫХК»С1Я\ пени .
Рис 7 58 MP-томограммы коленного сустава. Клиновидный перелом мыЩелка большеберцовой кости. Определяется линейное изменение ^енсивности Мр-Сигнала в виде его понижения на Т1 -ВИ (а) и повышения на Т2-ВИ (б) (дистальный или проксимальный), «метафиз», «диафиз». Диафиз разделяют на трети, например средняя или дистальная (проксимальная) треть диафиза. При оценке смещения отломков определяют смешение дистального (пери- ферического) отломка по отношению к проксимальному (цен тральному). Особую настороженностьдолжны вызывать продольные переломы, кото- рые следует проследить по всей протяженности. Нередко для этого прихо- дится выполнять дополнительные исследования для визуализации проти- воположного конца кости. Чрезвычайно важно выявление внутрисуставного перелома. Для этого руководствуются анатомическими ориентирами уровня прикрепления суставной капсулы к костям. Кость способна к регенерации. Это единственный орган, который при повреждении восполняет небольшие дефекты не соединительнотканным рубцом, а новой полноценной тканью. Физиологическое заживление перелома происходит в несколько стадий. В первые 7—8 дней после перелома расширяется линия перелома (щель) в ре- зультате остеолиза поврежденных костных балок концов отломков. В даль- нейшем появляется первичная мозоль в виде бесструктурных неплотных образований и «мостиков» (15—20 дней) (см. рис. 7.59). Сформированная кос- тная мозоль (30—40 дней), как правило, избыточна, т.е. выглядит как локаль- ный невыраженный гиперостоз (см. рис. 7.59). В дальнейшем под влиянием функциональной нагрузки происходит перестройка кости, восстанавлива- ются ее форма и структура. Обычно для контроля за формированием костной мозоли достаточна обычных рентгенограмм, но в некоторыхелучаяхихдополняютлинейными или компьютерными томограммами. Томограммы могут прояснить некозо рыс детали и помочь определить стадию заживления даже под гипсовой ш1' вя зкой. Следует обращать внимание на появление признаков возможных^’ ложнепий. Рентгенологические признаки нарушения заживления костей: замедленное образование копной мозоли (см. рис. 7.7); - неправильное положение отломков; обра ювание ложных суставов (сохранение линии перелома и форм“' рование суставных поверхностей и »-за развития кортикальных пластин1* на концах (нломкоп);
Рис. 7.59. Рентгенограммы различных стадий заживления переломов: а) срастающийся поперечный перелом V пястной кости с наличием неплотных обызвествлении и «мостиков», б) сросшийся перелом бедренной кости с образованием костной мозоли Рис. 7.60. Рентгенограмма коленных суставов. Костный анкилоз правого ко- ленного сустава — развитие анкилоза (срашения сус- тавных концов костей) при внутрисус- тавных переломах (см. рис. 7.60); — посттравматический остеомиелит. При выявлении рентгенологичес- ких признаков осложнений срастания отломков проводят КТ. Перегрузочные переломы Целость кости может нарушаться из-за чрезмерной физической нагруз- ки или постоянных микротравм. При перегрузке нижних конечностей час- то развивается усталостный перелом (стресс-фрактура) II плюсневой кости (маршевый перелом), реже -большеберцовой и белреннои кости. При чрез- мерной нагрузке верхних конечностей чаше поражается ре ро. ’ . ОП1 гтяпии определяются поперечная линия Рентгенография: в начальном стадии опрела н... л«опимми Гпазмытыми) контурами и локал ь- просветления с нечеткими и неровными (Р ИЫЙ периостит. В последующем отмечаются склеротическое уплотнение коси к,й ткани вбив ш липли просветлен и я (зоны ncpeeipoi кз т.н . - периоега,..... наслоения (признаки формирования костной мозоли).
Нитоюгическиепере.юыы мо„ ч;111,е всею «лаиовягся Псп IIpn4Hiu.il наголо. ipkcm ВСН((ЫС опухоли, лоброкачсс?> ПЫС И П1орПЧПЫС(МС1.1 • ’ ЖС11НЫН ocicoriopo J при JlblOKn,,.*46" ные опухоли и кис.ы костей. '^^д(ж;111ИЯ ВХОЯИ1 не го н.ко заболеваниях. В задачи л у™ ч;|р;1кгсра наюло. ичсскою ||р * ГНк<1 HCnCJiOMd, НО Н ОНРС/ЮКЛИ I I ) ^CCu 1 ,. „.юшм-гн КОС nt. Такие переломы возникаю» d вызваншеюснпжеппс прочности косм ' К)1.Как правило, при незначительной травме или неловких ‘и*у«ии. Рентгенография: линия перелома на фоне лес i ру кт , лс |>ск 1а косГц ц,1и выраженного остеопороза (см. рис. 7.36). КТ или МРТ: проводя г для уточнения характера первичного п;ггодОГи ческою процесса. Рис. 7.61. Рентгенограммы колен- ною cyciaea. Передний вывих iолени Вывихи Вывихом называется полное hccooi всгсгвиссусывпых поверх нош ейсоч.юня. юшихся костей с повреждением стабилизирующих МЯ1 кот канных структур Подвывих — эго неполное соответствие суставных концовс сохранение^ частичного контакта между суставными поверхностями. Вывихи именуют по сместившейся периферической част и конечности, ука зывая направление смещения, например псредненижний вывих плеча. Рентгенография: рентгенологическая диагностика вывихов (подвывихов) заключается в полной характеристике степени и направления смещения суставных концов костей. Это возможно только при исследовании области сустава в нескольких проекциях (как минимум в двух взаимно перпенди- кулярных) (рис. 7.61). Среди всех травматических вывихов у взросл ых преобладают вывихи пле- ча (60%), у детей — вывихи предплечья (65—70%). Вывихи могут происходить без существенного повреждения костей или сопровождаться переломами, например переломы краев вертлужной впади- ны при вывихах бедра или переломы лодыжек при подвывихах стопы (см. рис. 7.62). После вправления вывиха необходимо проводить контрольною рентгенографию для опенки эффею тивности лечебных мероприятии. В последние годы установлено, ч го бол ьшинство вывихов без вид11' мых на рентгенограммах переломов сопровождается повреждениями Ф,,с' розно-хрящевых структур сустав3 Внутрисуставные хрящевые фраг'к11 ты в дальнейшем могу г существен1111 ограничивать функцию сустава, мс того, дефект хрящевой О бы пример, суставной впадины кн) может быть причиной пошйР^
Луч, диа< ног 1 ик-4 заболевании и попгм»» ™ кии орг анов опоры и движения 145 и ||р|!ВЫЧНЫ\ ВЫВИХОВ. Д |И ВЫЙП||Р|1М|1 |И1ь артрографию. предпочтигельпсс гщишапием. МР Г или М Н-артпогоаЛию<• Р'Ррафи,° с Двойным контрас- Konrp<iciiii.ix препаршив (рис. 7.63). Г'°Л1>зеванием парама| пигных Повреждения мягких тканей Закры гые повреждения могут быть ре зультатом как прямой (улары, падения и т.д.), так и непрямой гравмы (опосредованное во {действие или форсированное чрезмерное напряжение мыши). В таких случаях часто устанавливают предварительный клинический диагноз «ушиб», за которым могут скрываться конкретные морфологические изменения. Выявление та- ких патологических изменений требует использования современных луче- вых диагностических методов. При тяжелых ушибах, как правило, необхо- димо выполнять рентгенографию для исключения переломов костей. Ушиб надкостницы сопровождается поднадкостничным кровоизлиянием и как следствие ее отслоением. Рентгенография. В первые дни после поднадкостничного кровоизлияния из- менения могут не выявляться; через 2—Здня при значительном скоплении кро- ви определяется тонкая полоска отслоенной уплотненной надкостницы. УЗИ: тонкая эхопозитивная полоска отслоенной уплотненной надкост- ницы и эхонегативная зона кровоизлияния под ней. МРТ: наТ2-ВИ возникает гиперинтенсивный сигнал вдоль поверхнос- ти кости. Ушиб кости в метаэпифизарной области может сопровождаться Рис. 7.62 (слева). Рентгенограмма голенос- топного сустава Перелом обеих лодыжек, подвывих стопы кнаружи, разрыв дисталь- ного межберцового синдесмоза Рис. 7.63. MP-томограмма плечевого сус- тава. Разрыв передней суставной губы сус- тавной впадины лопагки (стрелка)
146 ______ кровоизлиянием в зубчагом веществе. Единственный мсюд выЯ|| ких кровоизлияний — МР1. Определяется очаговое усиление бе J чс । к их контуров. СИг^ При ушибах всегда развивается реактивный отек мягких ткан» жаших к месту травмы. Возможно повреждение сосудов. еИ’ пРи,1е Внутримышечная гемат^ кровоизлияния могут возникать как BHvi Обширные виутриТК/' ,1Сто-нсрвного пучка или в межфасциаЛьГ ри мышц, так и «округсо £ м увеличении гематомы и ее пульсаШ1 пространствах. При пр°гресс рУ (см риС. 7.64). необходима неотложная i анг р^ гематома и сопутствующий отек Про. Рентгенография: ^""“^ких тканей, смещением жировых IlD0 ХТпо реТтгеХогической картине отличить отек мягких тканей 0Тге. Макт-отек вызывает диффузное снижение рентгеновской плотности МЫШеч. ной ткани до +20 +25 HU, а свежая гематома имеет плотность +40... +50 щ. На фоне отечных мышц свежая внутримышечная гематома в первые часы пос- ле травмы может достаточно хорошо выделяться, но, как правило, неотчетли- во контурируется. Скопления крови в межфасциальных пространствах имеют четкие контуры и выявляются легче, так как смешают жировые прослойки. Уже через несколько часов, по мере формирования сгустков, плотность гематомы в отдельных участках может достигать +60...+70 HU, ее структура становится неоднородной. При благоприятных обстоятельствах гематома рассасывается через 3—4 нед. При организации гематомы КТ является наиболее чувствитель- ным методом выявления первых признаков кальцификации (оссификашш). МРТ: изображение гематомы зависит от сроков ее развития и от режима ис- следования. В первые часы послетравмы межмышечная гематома наТ1-ВИ дает Рис. 7.64. Огнестрельной Р бедра, повреждение бедРен*пяеТ# рии: а) артериограмма: повреждение артерии и и контрастного вещества (стР^е личение объема и уплотнен^ Ц1|ОН тканей; 6) дигитальная ная ангиог рамма через 7 Дн \pi3M3 рующая гематома (псевдоань
и движения 147 лучевая диагпопика заболеваны.л. ' - И^падРе*Д^оргаю0_опорЫ более ин 1епсинный сигнал, чем oiCK а ня T9 им сигнал высокий интенсивности Ч»п« т и жидкость, и гематома дают «интенсивный chi нал меняется и-. ,?* 3 Сут гюсле тРавмы наТ2-ВИ гипе- ная картина: па фоне i и пери теней иного ПСНСИ,,ИЫЙ’ и возникает своеобраз- П1ПСИ1Нтенейиного сигнала гематомы С sLr ИЛЛа °1ека опРВДСЛЯется участок ный гипсритснсивный сигнал как на Tl rm* СУТ°К гс“атома дает выражен- УЗИ - наиболее приемлемий мХ " НаТ2’ВИ (СМ’ рис‘ 765>' ’ 1СТОД дна г нос гики и контроля внутри- Рис. 7.65. MP-томограмма плеча Организующаяся гематома трехгла- вой мышцы. Определяется четко ог- раниченная псевдокапсулой полость неоднородной структуры (за счет вы- падения фибрина и отложения гемо- сидерина), имеющая гиперинтенсив- ный МР-сигнал мышечных кровоизлияний. Мобильные диагностические аппараты позво- ляют проводить исследование в любом месте, многократно повторять его, осуществляя динамическое наблюдение, производить пункцию и дрениро- вание гематомы под контролем. При повреждении мышц локальные скопле- ния свободной жидкости, как правило, соответствуют кровоизлияниям. При УЗИ отек проявляется снижением эхогенности мышц, разрежени- ем мышечной эхоструктуры, увеличением объема мышц, изменением фор- мы фасций, которые могут стать выпуклыми. Свежая гематома выглядит как эхонегативное образование с четким контуром, если расположена меж- фасциально. Внутри поврежденной мышцы контуры гематомы могут быть неровными (см. рис. 7.66). Через несколько суток гематома становится от- четливо неоднородной (см. рис. 7.66). При рассасывании она постепенно уменьшается, ее содержимое становится более однородным. При органи- зации гематомы нарастает ее эхогенность, появляются яркие эхосигналы, более отчетливо определяются отграничение от соседних тканей и форми- рование эхоплотной псевдокапсулы (см. рис. 7.66). Разрывы мышц, фасций, сухожилий и связок Эти повреждения разделяют по степени тяжести. I степень - «растяжение» - разрыв отдельных волокон, мелкоточечные Biiyi ритканевые кровоизлияния, отек; II степень - част ичный (неполный) разрыв - повреждение части воло- КОП с выраженными внутритканевыми кровоизлияниями, но без полного "крушения целости мышцы, сухожилия или связки.
14В снеДт^^^^^ опоеделяег5И^япоэхогенГемаго,”“ а> свежая гематома, м» с 'Ст заполненная жтам гематома: сформирована атомы- структура ее н₽г>л Суток’ визуализируются разорванное ПСевДокапсула оппнп днородная (стрелка); в) организующая 111 степень - ’ ется тя*истъ1й фибринозный сгус*> Рыва и полными а3°₽ВаНнь,х концов:" Нарушение Целости, какправи» уЗИ: метод вЫбРУШеНием Функции. ЬфаЖенной гематомой на местера3' ЛИпХ?реХлен7 ВДИаГН°СТИКе"^Рождений мыШЦ, фасций.Q сличение объема мышй.^ 1 степени) из-К1(Р f а'*РЫвы отделы^^УП’нмышечные и межфаси"л Ра ,рывм,’"нцы (II с, и КР°«О1ИЛИя . 4 мннпечиы\ волокон (Ю’Р1'** ,С,и—)-Рояв.11яе U,Kp‘‘CBi.IMHJUI1JIIyipiHKaliewJM^
<! <ИИ и чонриждекии органов опоры и движения 149 ;,..м ..пн. шенным к|К>пыо Оеновним „ Д1.-1КНН;-|М IMC|X»U 1ефекщ пои n in » ,рия,аком ,K‘,,UJI,,<>ro разрыва служи ! р. .рыь мышцы (III степень) обухов'Хп < " СОКра,ЦСИИИ м,ит,ш‘ Полный ...IIKIIHII П I кЮН поп » «. ' МИВ.К1 ЗПачИ1СЛЫ1ЫЙ дсфск! вследствие f4 \н vibhom irinna - О|||“ж< "<м|||осо1сутсгииесокращения мышцы при *. жи’»и. На месте дефект а во шикает крупная гематома. С икр..!» в । гея разорванные концы мышцы резко увеличиваются в объеме (pin. '' а1рывы и разрывы фасций проявляются выпячиванием мы- цк-чнон 1 канн мере t фасциальный дефект. Фасциальная «грыжа» возрастает в объеме при напряжении мышц и при движениях конечности. Основные jxoi рафические при знаки разрывов свя зок и сухожилий: нарт тснис целости волокон (частичное или полное); - гематома различных размеров, обычно небольшая; яркий зхонозити вн ый сигнал с «теневой дорожкой» от фрагмента кост- ной ткани в случае отрывного перелома; - о юутсгвис связки или сухожилия на обычном месте при ретракции его концов в свя зи с полным разрывом; ви зуализания утолщенного, неправильной эхоструктуры разорванно- го конца сухожилия или связки на расстоянии I—Зсм от места разрыва. При полном разрыве cohoiрафия позволяет выявить полное нарушение неюст и связки и сухожилия. Просч ранство между разорванными фрагмен- тами свя зки или сухожилия может быт ь заполнено гипоэхогенной жидкос- тью (рис. 7.67). '»* й Ш1Л|(ЫИ Д1’фпКГ 1 • И‘»ИН (( цмгпкп I
150 ...-----——---------" ~~ V|iin6bl мыпш проявляются в основное, МРТ: разрывы и тяжелые yuiiw ном 7р^ >">1'““""™ ст»ет»< м,<г„„. ..т.--х"в г”убок“ пространствах. Рис. 7.68. MP-томограмма голенос- топного сустава в сагиттальной плос- кости. Разрыв пяточного (Ахиллова) су- хожилия (стрелка) Рис. 7.69. MP-томограмма плечевого суета ва. Полный разрыв сухожилия надостной мы* Цы с ретракцией мышцы (стрелка); дефект за полнен жидкостью нием объема мышцы и усилен^71 ЬНЫХ ВОЛокон — проявляется увеличе- при МРТ проявляются болег ’СИГНала на Т2-ВИ. Разрывы II степени отмЫШцы и перифасниальнк^ ,раженнь,ми изменениями МР-сигна»: т^ТеПеНИ СокРатившиеся кпцСКОПЛеНИЙ жидк°сти. При поврежленнч' наТ1ТриРГт-НУ <<оп^олевиДныхЦЫКП°ЛНОСТЬЮ РазоРвзннон ыышиы»ь на TI-ВИ и Т2-ВИ. ИДНЬ,Х» образований с повышенным сигнал Чри частичных пя зпк. :ги-риХсх^ляют- неполные дефекты '«« кони"а„Х1“7“’"ОГИ ПО’"Хфс™аЛа На Т2‘ВИ 'I™ “Sl Зсм и ЖИДКОСТ! и q ™ СВЯЗок П С\ ХОЖИЛПНС Pat в мес,е Разрыва (рис. 7.69).
Глава 8 Лучевая диагностика заболеваний и повреждений легких и средостения МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Лучевое исследование являете» неотъемлемой составной частью комп- лексного обследования всех больных с торакальной патологией. Получаемые при этом данные в большинстве случаен F v случаев оказываются решающими в уста- новлении характера патологического процесса, а также в опенке его дина- мики и результатов лечения. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Для обследования пациентов с заболеваниями и повреждениями легких и средостения можно использовать различные лучевые методы и методи- ки. Обследование обычно начинается с рентгенологического исследования. На первом этапе применяются нативные, самые доступные методики: рент- генография, флюорография, рентгеноскопия, линейная томография. НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ Рентгенография груди независимо от предполагаемой патологии вы полняется сначала в виде обзорных снимков в прямой (обычно передней и боковой (соответственно стороне поражения) проекциях с теневого изображения всех анатомических структур этой о положении дартном варианте исследование производится в верт ' естественной пациента на высоте глубокого вдоха (с Ц-ю — контрастности легких). Допо^ни« горизонтальном положении па- снимки в других проекциях (косы ) Р изацииинтересуюшйхучас- ииента, в латеропозииии, на выдохе. Дл тков можно произвести пРииельн“^”^рименяется главным образом для Флюорография органов грудной п , исследований с целью раннего массовых проверочных («профилакт оиессОв. прежде всего туберкуле- выявления различных патологических пр _ мёгодики состоит в эконо- и рака легких. Главное доС1О.иНСТ ogHOCT11< достигающей 150 человек Личности и высокой пропускной спо тема такой профилактической в Час. В нашей стране со шана ueJia ОГр.1(ьцю благодаря возможности Флих>|х>| рафии. В настоящее время <
IOZ ------------------------------ получения крупнокалрового и «обряжения стали применять и в камее гве диа- гностической мегодики. Важным преимуществом рентгенографии ифлю. орографии является объективная документация выявленных изменений, что позволяет достоверно судить об их динамике, сравнивая с предыдущими или последующими снимками. Использование рентгеноскопии при исследовании органов груди ограни- чивается значительной лучевой нагрузкой на пациента, отсутствием доку- ментальности, меньшей разрешающей способностью. Ее следует проводить только по строгим показаниям после анализа рентгенограмм и флюоро- грамм. Основные направления использования рентгеноскопии: полипро- екционные исследования для всестороннего изучения тех или иных пато- логических изменений, а также опенка органов и анатомических структур грудной клетки в их естественном функциональном состоянии (подвид, ность диафрагмы, раскрываемость плевральных синусов, пульсация сер- дца и аорты, смешаемостьсредостения, изменение воздушности легочной ткани и подвижность патологических образований при дыхании, глота- нии, кашле). Томография линейная в настоящее время проводится в случаях невозмож- ности выполнения КТ, обладающей значительно большей диагностической информативности. Вместе с тем традиционная томография благодаря своей доступности и малой стоимости все еше используется в клинической прак- тике. Основные показания к томографии легких и средостения: — обнаружение деструкции в воспалительных и опухолевых инфиль- тратах; — выявление внутрибронхиальных процессов (опухолей, инородныхтел. рубцовых стенозов); — определение увеличения бронхопульмональных и медиастинальных лимфатических узлов; — уточнение структуры корня легкого при его расширении. Томографическое исследование показано также тогда, когда патологи- ческий процесс плохо или совсем не виден на рентгенограммах, но на его существование указывают клинические данные. ОБЩАЯ ТЕНЕВАЯ КАРТИНА ГРУДИ При нативном рентгенологическом исследовании (рентгенография, флю- орография, рентгеноскопия) общая теневая картина груди в прямой про- екции складывается из двух светлых полей, симметрично расположенных в боковых отделах грудной полости (легкие), и находящейся между ним" срединной тени. Снизу грудная полость отделена от полости живота диа- фрагмой. Снаружи по бокам видн^ тень грудной стенки. Легочные поля пересекаются полосовидными тенями ребер. Их задние отделы идут от позвоночника, расположены юризонтально. выпуклостью обращены вверх, имеют меньшую ширину и большую интенсивность тени I (средние отделы ребер идутот грудной стенки косо сверху вниз. выну клос- гью обращены вниз, их тень менее интенсивная и более широкая. Ихкои-
лу^ь?чя диагностика заболеваний и п0Вреж„ений по ‘ — - - —Д^ии летких и средостения_153 цы. образованные хряшспон зканыл пчи. мкбы обрываются примерно на wLT "е пог"о,цае1 рентгеновские В пожилом возрастсэти чрящи начинав “ссреди,,но"к',ючичнойлинии- И1МЫМИ- мают обызвествляться и становятся ви- В нижней части обоих легочних поп..;,. иных желез v мужчин °лси у жен тин определяются тени мо- ючных желез, у мужчин — гени грулных ми.»., и /- плотные тени rcw-v^D в • удных мышц. В их центре часто видны 0Q1CC плотные ichh сосков, в верхних частях боковых стенок грудной к тет- ки кнаружи от легочных попей випш । ,«,«„8 .. w клет к „ идны слабой интенсивности тени лопаток. Верхушки легких пересекаются ключицами. Срединную теньв прямой проекции образуют в основном сердце, аор- та и позвоночник. Из частей грудины в згой проекции видна только ее ру- коятка с грудино-ключичным сочленением. Грудные позвонки в прямой проекции при исследовании с использованием «жесткою» рентгеновского излучения (более 100кВ) видны на всем протяжении, а при напряжении ме- нее 100 к В отчетливо определяются тени только нескольких верхних груд- ных позвонков. На «жестких» рентгеновских снимках в средостении, поми- мо раздельного теневого изображения плотных структур, в верхней части строго по срединной линии виден также просвет трахеи, разделяющийся на уровне V грудного позвонка на правый и левый главные бронхи. В парамедиастинальных зонах легочных полей между передними концами II—IV ребер имеются затенения, образованные корнями легких. В их формиро- вании принимаютучастие крупные кровеносные сосуды, централ иные отделы бронхиального дерева, лимфатические узлы, клетчатка. В норме изображению корней легких свойственна структурность. На всем остальном протяжении ле- гочных полей вырисовы вается так назы ваемый легочный рисунок. Его анатом и- ческим субстратом в норме являются внутри легочные сосуды. Скиалогически на рентгенограммах они отображаются в зависимости от их пространственного расположения по отношению к ходу рентгеновских лучей. В продольном сече- нии сосуды имеют видлинейныхтеней, веерообразно расходящихся от корней легких к периферии, дихотомически делящихся, постепенно истончающихся и исчезающих на расстоянии 1—1,5см от висцеральной плевры. В поперечном (ортогональном) сечении сосуды имеют вид округлых или овальных теней с ровными, четкими контурами. Бронхи в норме не дают теневого изображе- ния и не участвуют в формировании легочного рисунка. В боковой проекции изображения обеих половин грудной клетки насла- иваются друг на друга, поэтому скиалогически имеется одно обшее легочное поле. Сердце, грудной отдел аорты, позвоночник, грудина дают раздельное изображение. В центре грудной полости, пересекая ее в верхней части свер- ху вниз и отклоняясь несколько кзади, видны воздушные просвет ы трахеи, главных и долевых бронхов. От позвоночника к грудине в косом направле- нии вниз и вперед идут тени ребер обеих половин грудной клетки. ,nfina отпечены междолевыми шеля.ми. которые Доли легких между собой разделены № рентгенограммах в норме не видны. Границы между ними становятся о- 1 ... иргочной ткани в пограничных с плеврой Различимыми при инфильтрации л<-го ,но „пп.»к- Учашках или при утолщении самой междолевой плев . ...„ Гояцииы ниидолилежихв значительной мере наслаиваются друг на друза. Границы
154 ’lo'ieif проще и точнее определяются в боковых проекциях. Главные меж- юлевыс щели иду i от III грудного позвонка до точки между средней и пе- редней третями купола диафрагмы. Малая междолевая щель располагается гори зон гально о г середины главной щели до грудины (см. рис. 8.1). Рис. 8.1. Рентгенограммы груди в прямой (а), правой (б) и левой (в) боковых проекциях с обозначением междолевых щелей Доли легких состоят из более мелких анатомических единиц — сегментов. Они представляют собой участки легочной ткани с обособленной системой вентиляции и артериального кровоснабжения. В правом легком различают 10 бронхолегочных сегментов, в левом — 9. Сегментарное строение легких показано в табл. 8.1. Таблица 8.1. Сегментарное строение легких Сегменты правого легкого Сегменты левого легкого Номер Анатомическое название Номер Анатомическое название сегмента Верхняя доля сегмента Верхняя доля 1 Верхушечный Верхушечно-задний 2 Задний 1+2 3 Передний 3 Передний Средняя доля 4 Латеральный 4 Верхний язычковый 5 Медиальный 5 Нижний язычковый . Нижняя доля Нижняя доля 6 Верхний 6 Верхний 7 Медиальнобазальный 7 Медиальнобазальный 8 Переднебазальный 8 Переднебазальный 9 Латеральнобазальный 9 Латеральнобазальный 10 Заднебазальный 10 Заднебазальный । Сегмент ы не имеют оболочек, поэтому границы между ними в норме не различимы. Они начинают дифференцироваться лишь при vii.toi пеня*1 ,е‘ 1 очной ткани. Каждый сегмен г проецируется па реп и енограммах в прямой
Луч. «зя диагностика заболевании и повоеж™. - овреждении легких и средостения 155 и боковои проекциях в определенном м.. ~ — М1 безошибочно устанавливал сегм< СС,С’ЧГ,> "оммыястренпенологичес- о процесса (рис. К.2) ‘ мситаР,,У’олокализацию патологическо- СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОКОНТР . MQ рентгеноскопия дают достаточно боль- Репп ешн рафия, флюорографi , исредоСТеН1|Я. йодля опре- шой объем ин(|»ормани11 ococi г1.чсских процессов нередко требуется деления характера и деталей наголо
------- -------- Гп^вае бо ibuie. В подобных случаях дополни гелию используют специальные реп I гснокон грастные методики исследования: бронхографию, am иоиульмо- hoi рафию, нисвмомедиасгиhoi рафию, njcnpoi рафию, фисгyaoi рафию Бронхография позволяет получи i ь изображение bcci о бронхиального дере- ва нрн введении в него РКС (см. рис. 8.3). Для них целей обычно использую! либо масляные, либо водораст коримые йод содержащие препараты. Бронхог- рафию выполняют, как правило, под меснюй анестезией. Общее обе По- ливание оказывается необходимым в основном у пациентов с дыхагельцои недостаточностью и у детей дошкольного возраста. Показаниями для брон- хографии служат подозрения на бронхоэктазии, аномалии и пороки ра звития бронхов, рубцовые сужения, внутрибронхиальные опухоли, вну ipcuиие брон- хиальные спиши. Несмотря на высокую информативное г ь, испол ь зова ниеда н- нон методики в настоя шее время ре зко ограничено вслсдст вис ес ин ва зи вности с одной стороны и больших диа! ностичсских возможностей КТ — с другой. Рис. 8.3. Бронхограммы правого легкого в прямой (а) и боковой (б) проекциях Ангиопульмонография — рентгеноконтрастное исследование сосудов малого круга кровообращения. Обычно ее выполняют путем катетеризации бедрен- ной вены по Сельдингеру с последующим проведением катетера через ниж- нюю полую вену, правое предсердие и правый желудочек в общий ствол .ieiоч- ной артерии, в который вводят водорастворимый йодсодержащий контрастный препарат. На серийно выполняемых снимках последовательно огобража- Ю1ся обе фа зы кровотока: артериальная и венозная (рис. 8.4). Использование лом ми юдики показано для достоверного установления и детальной характе- рно ики поражений сосудов легких: аневризм, сужений, врожденных нар) lueHi»1
....',и1’е*лений nprrMv pel пиния. 1р>мСм»,мб(,,||111 а ' их”средостения_______________157 и । цн>иы\ нс| пси leiочпп,, .. <1Кжс 11 Нелях уц»чн,~ »•........................................ Пневмомедиастинография выполняется с предварительным введением в средостение газа, что позволяет достоверно устанавливагъ^ томическое расположение (в легком или в средостении) новообразовании находящихся в пограничной легочно-медиастинальной зоне (см рис 8 5) ' Рис. 8.5. Рентгенограммы груди в прямой проекции: а) нативная (расширение «сердеч- ной» тени влево); б) пневмомедиастинограмма (газ, введенный в средостение отслоил от сердца опухоль, исходящую из левой доли вилочковой железы) Плеврография — искусственное контрастирование плевральной полости с введением в нее пункционно или через дренажную трубку водораствори- мою или масляного РКС. Эта методика применяется главным образом при осумкованной эмпиеме плевры, koi да надо установить точную.юкализапню. Ра 1миры и форму полосI и. а также возможных при этом бропчогиевральныч Сиишсн (см. рис. 8.6).
Рис. 8.6. Плеврограмма в левой бо- ковой проекции. Осумкованная эм- пиема плевры фистулография применяется при на- ружных свитах грудной клетки для уста- новления их вида, направления, протя- женности. связи с бронхиальным деревом, определения источника i ионного процесса. Несмотря на высокую информатив- ность, использование специальных мето- дик в настоящее время резко ограничено вследствие их ипвазивности с одной сто- роны и больших диагностических воз- можностей КТ — с другой. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ Рентгенологические проявления патоло- гических процессов в легких весьма разнооб- разны, но в их основе лежат всего 4 феномена: затенение легочных полей, просветление легочных полей, изменение лето чного рисунка, изменение корней легких. Затенение легких чаше всего обусловлено накоплением в альвеолах вос- палительного экссудата или отечной жидкости, понижением воздушнос- ти легких вследствие нарушения бронхиальной проходимости или в связи со сдавлением легких, замещением легочной паренхимы патологическими тканями. Следует иметь в виду, что этот феномен могут давать и внелегочные процессы: новообразования грудной стенки, диафрагмы и средостения, вда- ющиеся в легочные поля; скопления жидкости в плевральных полостях. Просветление обусловлено уменьшением массы тканей в единице объ- ема легкого. Это происходит при увеличении воздушности всего легкого или его части либо при образовании в легочной паренхиме воздушных по- лостей. Кроме того, просветление легочного поля может быть обусловлено скоплением газа в плевральной полости. Изменение легочного рисунка возникает в связи л ибо с интерстициаль- ным компонентом, л ибо с нарушением крово- и л имфотока в легких. Изменение рентгенологической картины корней легких обусловлено по- ражением их структурных элементов: сосудов, бронхов, клетчатки, лимфа- тических узлов. Эти скиалогические феномены можно детализировать в зависимости от их протяженности, формы, структуры, очертаний. Выделяют 9 рентге- нологических синдромов, отображающих практически всю многообразную патологию легких (рис. 8.7). Анализ рентгенологической картины легких должен начинаться с разгра- ничения «нормы» и «патологии». При наличии патологических изменений следует определить, каким рентгенологическим синдромом они проявляются, что сразу в значительной мере сузит круг вероятных заболеваний и облегчит дифференциальную диагностику. Следующим этапом служит внутрисинд-
диаг нолика заболеваний „ - ДРнпи легких и средостения ромная дна гное |11ка с определение см общего характера патологического процесса н конкретной нозологичес- кой формы заболевания. Синдром обширного затенения ле- гочного ноля. Патологический процесс, отображающийся этим синдромом’ определяю! по положению средосте- ния и характеру затенения (см. рис 8.8 8.10). Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях показаны в табл. 8.2. Ограниченное затенение мо- гут давать как изменения в легких, так и внелегочные процессы. При- ступая к расшифровке этого синд- рома, прежде всего необходимо уста- новить анатомическую локализацию патологического процесса: грудная стенка, диафрагма, средостение, лег- кие. В большинстве случаев этого можно достигнуть самым простым путем — с помощью многопроекци- онного рентгенологического иссле- дования. Процессы, исходящие из грудной стенки, широко прилежат к ней и смешаются при дыхании в одном направлении с ребрами. Процессы, исхо- дящие из диафрагмы, естественно, вплотную связаны с ней. Медиастиналь- ные новообразования, выступающие в легочные поля, своей большей частью располагаются в срединной тени, не смещаются при дыхании, оттесняют и сдавливают те или другие анатомические структуры средостения. О безусловно внутрилегочной локализации патологического процесса свидетельствуют его расположение внутри легочного поля во всех проекциях (единственное исключение — жидкость в междолевой щели) и смешение па- тологически измененного участка при дыхании и кашле вместе с элементами Рис. 8.7. Схемы рентгенологических син- дромов заболеваний легких. 1. Обширное затенение легочного поля. 2 Ограничен- ное затенение. 3. Круглая тень. 4. Оча- ги и ограниченная очаговая диссемина- ция. 5. Обширная очаговая диссеминация. 6. Обширное просветление. 7. Ограничен- ное просветление. 8. Изменение легочного рисунка. 9. Изменение корней легких Таблица 8.2. Положение средостения и характер затенения при различных заболеваниях Положение средостения Однородное затенение Неоднородное затенение Не смещено Воспалительная инфильтрация Отек легкого Смещено в сторону затенения Ателектаз Плевральные шварты Отсутствие легкого Цирроз легкого Смещено в противоположную сторону Жидкость в плевральной полости Большое новообразование Большое новообразование
легкого. Наиболее часто 1аким синдромом отображаются воспалительные инфидыранни легочной ткани различной этиоло! ии, ссгмен ирные агелек га ты, локальные нневмосклсро ты (см. рис. 8.11, 8.12). Синдром круглой тени - ограниченное татснснис, во всех проекциях сохра- ни юитсе форму круга, полу крута, овала более 12 мм. При этом также п режде все- го необходимо установить локали-тапню патологически! о процесса: расположен он вне- или ину грилегочно. И звпутрилегочных процессов наиболее часто дают крхглую тень опухоли, кисты, туберкулез (инфильтративный, туберкулема), сосудистые аневризмы, секвестрация легких. Проводя дифференциацию этих процессов, надо обращать внимание па число теней, их контуры и структуру, динамику рентгенологической картины. Несмотря на различия скиалогичес- кого изображения патологических процессов шаровидной формы, их радра- ничсние остается сложной задачей. Все же иногда можно с большой долей ве- роятности предполагать морфологический субстрат круглой тени: одиночное образование и увеличение лимфатических узлов корня легкого — перифери- ческий рак; множесгвенныеобразоваиия — метастазы; одиночное образование с массивным хаотическим или крапчатым обызвествлением — гамартома; об- разование с самостоятельной пульсацией — сосудистая аневризма (рис. 8.13). Очаги и ограниченные очаговые диссеминации — округлые, полигональ- ные или неправильной формы тени размером до 12 мм, анатомической ос- новой которых является долька легкого. Несколько очагов, расположенных рядом, обозначают как группу очагов. Ограниченные диссеминации — это определяемые на рентгенограмме множественные очаги, локализующиеся в пределах не более двух сегментов. Наиболее часто этим синдромом отоб- ражаются очаговый туберкулез, периферический рак, метастазы, дольковые ателектазы, аспирационные пневмонии (рис. 8.14). Синдром обширной очаговой диссеминации — поражения легких, протя- женность которых превышает два сегмента (распространенная диссемина- ция), и поражения обоих легких (диффузная диссеминации). По величине очагов различают4 вида высыпаний: милиарные (размеры очагов —до 2 мм), мелкоочаговые (3—4 мм), среднеочаговые (5—8 мм), крупноочаговые (9— 12 мм). Наиболее часто синдромом обширной очаговой диссеминации отоб- ражаются диссеминированный туберкулез, саркоидоз, карциноматоз, пнев- мокониозы, альвеолярный отек легких (рис. 8.15). Синдром обширного просветления легочного поля. Из внелегочных пато- логических процессов этим синдромом отображается тотальный пневмо- торакс (рис. 8.16). При внутрисиндромной дифференциации внутрилегочных патологичес- ких процессов следует прежде всего оценить их распространенность. Выде- ляют 3 варианта обширного просветления: тотальное двустороннее, тоталь- ное одностороннее, субтотальное одностороннее. Тотальное двустороннее просветление наиболее часто даюг эмфизема лег- ких и । иповолсмия малого круга кровообращения при некоторых врожденны' пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный сгеноз легочной артерии»- Тотальным односторонним просветлением чаще всего отображаю гея кла- панное нарушение проходимости главного бронха, компенсаторный гипер-
Лучевая диагностика заболеваний и — ------—>_-,]29вРеждений легких и средостения И Рис. 8.8. Тотальное однородное затене- ние левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (ате- лектаз левого легкого) Рис. 8.9. Тотальное неоднородное зате- нение левого гемиторакса со смещением средостения в сторону затенения (цир- роз левого легкого) Рис. 8.10. Тотальное однородное зате- нение левого гемиторакса со смещением средостения в противоположную сторону (левосторонний тотальный гидроторакс) Рис. 8.11. Ограниченное затенение пра- вого легкого — ателектаз верхней доли ние правого легкого — сегментарная тома пневмония
РИС. 8.15. Диффузная двум торонняямилиар- ная дис< оминация легких РхС 8 14. Of рагчИЧсННЛ" очковая дис В вер*ж*и допе П|МВ(Х О Лгч их с (ом! ими губвргулез) Рис. 8.16. Тшальио» ОДНО HJPUMMM про Рис. 8-17. Ограниченное лросиетление левей и легочного поля (и1ранмченный ПКИВМО1 Орике.) ннгнмяпм (UHOIO .1CIKOIU при Aieiekijic или oicj легким apxroio югкО|О- iромбе»эыбоднн и Л1снс шя одном hi манных hoi ней леючнон лргермн (. >^1млыюе<ктнос1оро11нее прекке менне наблюдается при клапанном нарушении npox.vniMociu яоленш о бронха в святи с сю частичной мсханм чех кой ибтурипией опухолью или инородным тетом; при компенезтпрн^** |ипгрпнсммап>1е ч.кчи ЛС1 кого мслелсп1не ателектаза и ж тлаления apyi'**1 •яма кип ас такою, при 1|Юмбо1мСнинк аоленой нети .точной арк(** при HMiAMKihMt кИырноИ >м<|>мзсмс ( мм^рм «мушмеюннши прт МПАСММИ нрекпикнет собо)) шкалы«ос иис П1Ю<МГ.1КМ.К« ккннок» IKVIH. мнирое можеч имен, коты1гни.цп «о *’ * П|1МИ тмк «1 фо(>му | |ЛИ('*О'Н'С чал ими пну«ри тючными пропою, амм. оп*Р* •мыжмтя ним» кмр1нтМ1. нпчякнея истинные и южные киль», юн’*"-** • м М”’ *МЛ|«» шые 6% лам. ибн несем, .«ч ip\ к i ниныс формы
Лучоияя диж нпсгикл *>аболеваний и повреждений легких и средостения 163 tew, полос 1 пая форма периферического рака. Извнелегочных процессов этим спи (ромом чаще всею проявляются oi рапиченный пневмоторакс, диафрагмаль- ные 1рыжи, состояния после пластики пищевода желудком или кишкой (рис. 8.17). С нпцром ограниченного просветления легких могут имитировать разно- образные патологические изменения ребер: врожденные деформации, сращения соседних ребер, опухоли, воспалительные процессы (остеомиелит, туберкулез). Синдром изменения легочного рисунка — все отклонения ог рентгеновской картины нормального легочного рисунка, которые проявляются усилением, обеднением или деформацией. Усиление легочного рисунка — увеличение числа и калибра его элемен- тов на единице площади легочного поля. Это происходит вследствие либо полнокровия легких при некоторых врожденных и приобретенных пороках сердца, либо избыточного развития соединительной ткани. Обеднение легочного рисунка, напротив, проявляется уменьшением чис- ла и калибра его элементов на единице площади легочного поля. Это наблю- дается при гиповолемии малого круга кровообращения при врожденных пороках сердца со стенозом легочной артерии; вздутии легочной ткани при клапанном стенозе бронха и при гиперпневматозе; при эмфиземе. Деформация — это изменение нормального хода, формы и неровность контуров элементов легочного рисунка, а также изменение, обусловливаю- щее его сетчатый, тяжистый вид. Подобная картина часто наблюдается при хроническом бронхите, пневмокониозах, пневмосклерозах (см. рис. 8.18). Синдром изменения корней легких проявляется изменением их величины и формы, ухудшением структурности изображения, неровностью и нечет- костью контуров. Для установления характера патологического процесса наряду с особенностями скиалогической картины нужно учитывать, явля- ются ли эти изменения одно- или двусторонними (рис. 8.19). Изменение кор- ней легких при различных заболеваниях показано в табл. 8.3. Л11 Рис. 8.18. Диффузное усиление и де- формация легочного рисунка, наибо- лее выраженные в базальных отде- лах легких Рис. 8.19. Томограмма груди в прямой проек- ции. Двухстороннее расширение корней лег- ких. обусловленное увеличением лимфати- ческих узлов
ЛО1 ких при различных заболеваниях Таблица 6.3. Изменение корней ‘ Характер изменения I Расширение и деформация Одностороннее изменение Центральный рак лег кого Мегастазы Туберкулезный бронхаденит Аневризма легочной артерии Двустороннее изменение Лимфомы Метастазы Гиперволемия малого круга при врожденных пороках сердца со сбросом крови слева напра- во (дефекты перегородок сердца, открытый артериальный проток) Легочная артериальная гипертензия при этих же в рожденных пороках и при митральном стеноза Сужение Агенезия легочной артерии Гиповолемия малого круга кровообращения при некоторых врожденных пороках сердца (тетрада Фалло, изолированный стеноз легоч- ной артерии) Ухудшение структурности изображения, неровность и нечеткость контура Фиброз фиброз Отек Синдромный подход к рентгенодиагностике заболеваний органовды- хания достаточно плодотворный. Детальный анализ особенностей рент- генологической картины во многих случаях обеспечивает правильное оп- ределение характера бронхолегочной патологии. Данные, получаемые при рентгенологическом исследовании, также служат основой для рациональ- ного дальнейшего обследования больных с использованием другихлучевых способов визуализации: рентгеновской КТ, МРТ, ультразвукового и радио- нуклидного методов. РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КТ является наиболее информативным методом лучевой диагностики за- болеваний органов дыхания. При клинических показаниях и доступности КТ следует выполнять вместо линейной томографии и до проведения любых рен- тгеноконтрастных исследований. Вместе с тем КТ легких и средостения целе- сообразно проводить после тщательного изучения результатов традиционного нативного рентгенологического исследования (рентгенографии, рентгеноско пии). Чрезвычайно возрастает роль КТ при отрицательных результатах обычно го рентгенологического исследования больных с тревожными клинически'”1 данными: прогрессирующей немотивированной одышкой, кровохарканьем- обнаружением в мокроте атипичных клеток или микобактерий туберку^*1 Первичное стандартное КТ-исследование заключается в получении сери” примыкающих томографических срезов от верхушек легких до дна залнн' реберно-диафрагмальных синусов в условиях естественной конграег”1*' |и (нативная КГ) на высоте задержанною вдоха. Наплучшая Binya ,l,J;,u" виутрилш очных структур достигается при КТ-исследованнн и гакназы”*’'
Лучонпя диагностиксгзаболеваний и повреждений легких и средостения 165 емом легочном элем ронном окне (—700...—«00 HU). При эгом легкие отоб- ражаемся как темно серые поля, на фоне которых видны продольные и по- перечные сечения кровеносных сосудов, образующих легочный рисунок, а также просветы бронхов до субсегментарных включительно. Всубплев- ральных отделах различимы отдельные элемсн гы легочных долек: попереч- ное или продольное сечение внутри дольковых артерий и вен, междольковые перегородки. Лег очная ткань внутри долек однородная, гомогенная. Ее де- пситомегрическис показатели в норме относительно стабильны и находятся в пределах — 700... — 900 HU (рис. 8.20). Органы и анатомические структуры средостения получают отчетливое раздельное изображение при использовании мягкотканного электронного окна (+40 HU) (рис. 8.21). Грудная стенка на компьютерных томограммах в отличие от рентгеног- рамм получает дифференцированное отображение анатомических структур: плевры, мышц, жировых прослоек. Ребра на аксиальных срезах изобража- ются фрагментарно, так как их расположение не соответствует плоскости сканирования. При отсутствии изменений исследование можно закончить на этом эта- пе. В случае выявления каких-либо патологических изменений определяют их локализацию, проводят анатомический и денситометрический анализ. Для уточнения характера патологических процессов можно использовать специальные методики КТ: высокоразрешающую КТ. методику контраст- ного усиления изображения, КТ ангиографию, динамическую и экспира- торную КТ, полипозинионное исследование. Высокоразрешающая КТ является обязательной при исследовании боль- ных с диссеминированными процессами, эмфиземой, бронхоэктазами. Методика контрастного усиления изображения показана в основном для выявления гнойно-некротических изменений. В их зоне сосудистая сеть отсутствует, поэтому денситометрические показатели после внутривенного введения РКС не повышаются. Методика КТ-ангиографии является приоритетной в диагностике тром- боэмболии легочной артерии, аномалий и пороков кровеносных сосудов, Рис. 8.20. Компьютерная томограмма гру Ди нативная в легочном окне Рис. 8.21. Компьютерная томограмма гру- ди нативная в мягкотканом окне
П.нении шжачес.венжиоонухо .cimho ,1ро hIH Hhhii.* «опроса opaoipoc' ! < (Н11уЮар|сРИ1О. но иле вс.ц,., cep1Uc; itvcc.i .uMMixnepe.ocicuHHiia- I У’елм.1С1И11аль11Ых лимфа, ическиху^. и опенке |>Р<>>«м>ИУЛ1.мональпь « ^я „ ныиолпеиии после Bnyipniiei1Hoi0 .’(имамическая К1. »аключ< < ур(Ж11е, исноль jyeicH в дифферен- та leiiMH 1’К( серии юмограм и,,ссКИХ обра ювании в ie. ких. пил ii.Hoii ли*н iioci икс окруи ’ ‘о||оС1авЯСИИцанагомичсскихи$менений Экспира горная КТ основана н лс1О,|ИОЙ п кани „а вдохе и выдохе Глав- '„„яяе.е-обнаружение оОс.рук.ик,„„о,& ражепия мелких бронхов. Полипозиционная КТ— это исследование в различном положении па- циента (обычно на спине и животе). Его можно использовать для раз- граничения физиологической гиповен тиляпии и паз ©логического уп- лотнения легочной ткани, так как в результате происходящего при этом перераспределения гравитационного воздействия гиповентилируемые за- дние отделы легких восстанавливают свою воздушность, а уплотнение ле- гочной ткани сохраняется вне зависимости огположения тела пациента. Дополнительную информацию о состоянии анатомических структур грудной клетки дают технологии многонлоскостной реформации и трех- мерных преобра ювапий. Мhoi ©плоскостная реформация имеет наибольшее шачение при КТ-исследовании сосудов и бронхов. Программа объемного преобразования оттененных поверхностей (SSD) обеспечивает наиболь- шую наглядность и юбражений ребер, внутрилегочных сосудов, окружен- ных во здухосодержашей ЛС1 очной тканью, трахеи и бронхов, содержащих воздух, а также контрастированных сосудов средостения (см. рис. 8.22). Программа максимальной интенсивности (Max IP) получила наибольшее распространение вдиагиостике патологии сосудов грудной клетки (см рис. 8.23). Рис. В,22. Коми1.ю|ррн.1я томов рамма ГруДИ ( НОСТрГИ’НИСМ И.1О6|ЫЖРНИЯ от цчюнных повгрхн<м |ги (SSD) Рис. 8.23. Компьютерная 7ОмограмМ*,г^ с । югт poei тем изображений проект’1’арЬ мильной интенсивности (MIP) воФР°н НОИ 1НЮСКОС1И
Лумавзя диагностика заболеваний ^повреждений легких и средостения 167 МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ Для ЛИШ IIOCIHKI1 заболеваний органовдыхания и средостения МРТ в на- стоя тсс время использус гея нешироко. Приоритет отдается рентгеновской К . днако имееги некоторые преимущества. Так, она предпочтитель- нее. чем К1. в оценке корней легких, плевры, грудной стенки. При МР-ис- следовании средостения имеется возможность по разнице релаксационных характеристик уверенно дифференцировать тканевые и содержащие жид- кость структуры, в том числс сосудис тыс обра ювания. Эффсктивность М РТ возрастает в условиях контрастного усиления, позволяющего выявлять зло- качест венную опухолевую инфильтрацию плевры, грудной стенки, магист- ральных сосудов. При этом удается также определять акт ивную опухолевую ткань после химиолучевого лечения, устанавливать некроз в опухолях, на- ходить признаки гиперваскуляризации. Возможно надежное распознавание тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии. Разрабатывают- ся методики ингаляционного контрастирования легких. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД При УЗИ груди для визуализации доступны грудная стенка, реберная и диафрагмальная плевра, плащевой отдел легких, сердце, грудная аорта и ее ветви, полые вены, ствол и главные ветви легочной артерии, вилочко- вая железа, лимфатические узлы средостения, купол диафрагмы, реберно- диафрагмальные синусы. Сканирование внутригрудных анатомических структур проводится в ос- новном из межреберного, субкостального, парастернального, супрастер- нального доступов. На эхограммах грудной стенки из межреберий в норме последовательно отображаются мягкие ткани (кожа, подкожная жировая клетчатка, мыш- цы), ребра, поверхность легкого. Ребра имеют вид гиперэхогенных дуго- образных линий с конусообразно расходящимися акустическими тенями. На современных сканерах благодаря их высокой разрешающей способ- ности возможна дифференциация костальной плевры и легкого. На внут- ренней поверхности межреберных мышц лоцируется неподвижная тонкая гиперэхогенная линия, являющаяся отображением париетальной плевры. Глубже нее определяется более широкая и яркая гиперэхогенная линия по- верхности воздушного легкого, которая смещается синхронное дыханием вдоль грудной стенки. Плевральный синус с физиологическим количес твом жидкости может лоцироваться как тонкое шелевидное анэхогенное пространство, в котором придыхании определяется подвижное иперэхо- геннос, углообразной формы легкое. При субкостальном сканировании, кроме того, визуализируются печень селезенка и купол диафрагмы, имеющий вид тонкой эхогенной линии тол Шиной 5 мм, которая смещается придыхании. И з пара- и супрастернального доступов лоцируются органы Его жировая клетчатка дает эхоиозити внос однородное изображение, на фоне
которого видны ixoiicrai ивпыс крупные кровеносные сосуды. Неизменен- ные лимфатические узлы имеют опальную форму длиной ио большой оси до 10мм с ровными меткими контурами. В полом при обследовании больныхе поражением органовдыхания ультра- звуковой метод достаточно информативен для: — установления наличия, объема, локализации и характера жидкости в плевральных полостях; — диагностики новообразований грудной стенки и плевры; — дифференциации тканевых, кистозных и сосудистых новообразова- ний средостения; — выявления патологических процессов (воспалительные инфильтра- ты, опухоли, абсцессы, ателектазы, пневмосклерозы) в субплевральных от- делах легких; — оценки медиастинальных лимфатических узлов; — диагностики тромбоэмболии ствола и главных ветвей легочной артерии. РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД Радионуклидные исследования легких и средостения в настоящее вре- мя выполняются с использованием методик планарной сцинтиграфии, ОФЭКТ, ПЭТ. Основные направления: — изучение физиологических процессов, составляющих основу внешнего дыхания: альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии, капиллярного кровотока (перфузии) системы малого круга кровообращения; — диагностика тромбоэмболии легочной артерии; — диагностика злокачественных новообразований легких; — определение опухолевого поражения лимфатических узлов средостения: — диагностика медиастинального зоба. Для опенки альвеолярной вентиляции и бронхиальной проходимости ис- пользуется методика ингаляционной (вентиляционной) сцинтиграфии. Боль- ным дают вдыхать газовую смесь, содержащую радиоактивный нуклид. На- иболее часто используют инертный газ ксенон-133 (,33Хе) и аэрозоль микросфер альбумина сыворотки крови человека (MCA), меченного технецием-99 m (""Тс). Получаемое сцинтиграфическое изображение дает информацию о поступ- лении газа в различные отделы легких. Места сниженного накопления РФП соответствуют участкам нарушенной вентиляции. Это наблюдается при лю- бых бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся нарушением бронхи- альной проходимости, альвеолярной вентиляции, альвеолярно-капиллярной диффузии (опухолевые и рубцовые стенозы бронхов, обструктивный бронхит, бронхиальная астма, эмфизема легких, пневмосклсрозы). Состояние кровотока в малом круге кровообращения оценивается с по- мощью перфузионной сцинтиграфии. Внутривенно вводят раствор, со- держащий макроагрегаты или микросферы альбумина человеческой сы- воротки крови, меченного WmTc ("“’Тс-МАА или WmTc-MCA). Эги частииь* поступают и малый круг кровообращения, где в связи со своими относи-
169 Лучевая ди а г нос гика заболевании и повреждений легких и средостения гелыю большими размерами на короткое время задерживаются в капил- лярном русле. Испускаемые радионуклидом у-кванты pciистрируются у-камерой (см. рис. 8.24). При поражении сосудов легких макроагрсгаты (микросфсры) нс проникают в капиллярную сеть патологически изменен- ных участков легких, которые на сииптиграммахбудутотображаться в виде дефектов накопления радионуклида. Эти парушеним легочною кровотока moi ут быть обусловлены самыми различными заболеваниями и потому яв- ляю гея неспецифическими. Радионуклидное обследование больных с предноленаемой ТЭЛА вктю- чаетодномоментное выполнение перфузионной и вентиляционной сшппи- графии. Для наибольшей достоверности анализ сцинтиграмм необходимо компьютерных томограмм Рис. 8.24. Серии перфузионных однофотонных эми^сиотн^х,-— ^^ плоскОСТЯХ легких во фронтальной (а), сагитга
170 , _________ плавав сочетать с peirri апологическими данными. Проекционное совпадение пер- ф\ знойных дефектов с зонами затенения легких на рент!енограммах значи- тельно увеличивает вероятностьТЭДА. Для выявления злокачественных новообразований в легких и опухо- левого поражения лимфатических узлов средостения нашли применение сцинтиграфия с туморотропными РФП (чаше всего 99гпТс-М ИБИ, 99тТс-тет- рофосмин. 2ШТ!) и ПЭТ с РФП на основе ультракороткоживуших лозитро- низлучаюшпх радионуклидов (наиболее предпочтительна ФДГ — фторде- зокси глюкоза). По диагностической информативное! и эти радионуклидные методики превосходят КТ Диагностически оптимально сочетание ПЭТ с КТ (см. рис. 8.25 на цв. вклейке). Для диагностики медиастинального зоба сцинтиграфию лучше выполнять с РФП ,2Ч-йодитом натрия или99 тТс-псртехнетатом. Диагноз подтверждает акку- муляция радиоактивного йода ниже вырезки грудины (см. рис. 8.26 на цв. вклейке). ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ, ПЛЕВРЫ И СРЕДОСТЕНИЯ Острая пневмония Рентгенография, линейная томография, КТ: участок уплотнения с нечеткими контурами в пределах 1—2 сегментов однородной или неоднородной структуры, на фоне которого видны воздушные просветы бронхов (см. рис. 8.27, 8.28). Острый абсцесс легких Рентгенография, линейная томография, КТ: полость округлой формы, со- держащая жидкость и нередко секвестры (см. рис. 8.29, 8.30). Бронхоэктатическая болезнь Рентгенография, линейная томография: сгущение, тяжистая или ячеис- тая трансформация легочного рисунка в зоне уплотненной и уменьшенной в объеме части легкого (наиболее часто — базальных сегментов). Рис. 8.27. Рентгенограмма в прямой проекции. Левосторонняя пневмония Рис. 8.28. Компьютерная томограмма. Право сторонняя пневмония
и повреждений легких и средостения Рис. 8.29. Рентгенограмма в пря- мой проекции. Острый абсцесс пра~ вого легкого Рис. 8.30. Компьютерная томограмма Острый абсцесс правого легкого КТ, бронхография: цилиндрическое, веретенообразное или мешотчатое расширение бронхов 4—7-го порядков (см. рис. 8.31, 8.32). Эмфизема легких Рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография, КТ: двустороннее диффузное повышение прозрачности (воздушности) и увеличение легочных полей, уменьшение изменения прозрачности легочных полей на вдохе и вы- дохе, обеднение легочного рисунка, эмфизематозные буллы (см. рис. 8.33). Сцинтиграфия вентиляционная: двустороннее диффузное снижение на- копления РФП. Пневмосклероз ограниченный Рентгенография, линейная томография, КТ: уменьшение объема и сни- жение прозрачности (воздушности) участка легкого; усиление, сближение и тяжистая деформация легочного рисунка в этой зоне; при КТ — тяжистые структуры мягкотканной плотности (см. рис. 8.34, 8.35). Диффузные интерстициальные диссеминированные заболевания легких Рентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя сетчатая трансфор- мация легочного рисунка, обширная очаговая диссеминация, диффузное повы- шение плотности легочной ткани, эмфизематозные буллы (см. рис. 8.36,8.37). Пневмокониозы Рентгенография, линейная томография, КТ: двусторонняя диффузная сетча- тая трансформация легочного рисунка, очаговая диссеминация. участки уплот- нения легочной ткани, расширение и уплотнение корней легких (см. рис. 8.38). Тромбоэмболия легочной артерии Рентгенография, линейная томография: локальное расширение крупной ветви легочной артерии, понижение плогносчи легочной 1кани и осел не ние вплоть до полного исчезновения легочного рисунка дистальнее места
Глава 8 17. Рис. 8.32. Бронхограмма левого легкого в прямой проекции Цилиндрические брон- хоэктазы нижней доли и язычковых сегмен- тов верхней доли Рис. 8.31 (вверху). Компьютерная то- мограмма Мешотчатые бронхоэктазы левого легкого (стрелки) Рис. 8.33 (внизу). Компьютерная томог- рамма. Эмфизема легких оСкчрукнии. ()| раипченнос laretieitiie од порочной стр\ кг\ ры в ооплепраль" ном «иделе act кок» i pcyiочi>noii или грапеииеки'inoii формы как отоор*,жС' иис инфарк ta jicikoio (рис. X..V)).
Рис. 8.37. Компьютерная томограмма Двухсто- роннее диффузное интерстициально-диссемини- рованное поражение легких Рис. 8.36. Рентгенограмма в прямой проекции. Диффузный интерстици- ально-диссеминированный процесс в легких Рис. 8.38. Рентгенограмма в прямой проекции (а) и фрагмент компьютерной томограммы (б). Пневмокониоз Ангиопульмонография рентгеноконтрастная, КТ-ангиография, МР-ангиог- рафия, УЗИ: полная или частичная обтурация ветвей легочной артерии (см. рис. 8.40-8.42). Сцинтиграфия: участки пониженного накопления РФП на перфузионных сцинтиграммах при отсутствии в этих зонах вентиляционных нарушении поданным ингаляционной сцинтиграфии (рис. 8.43). Отек легких Рентгенография, линейная томография, КТ. интерстициальный от нижение прозрачности (воздушности) легочных полей симптом стекла»), усиление и сетчатая деформация легочного Рис^ ’ TvnHOC_ контуров его элементов, линии Керли, расширение и поте пясптывча- 1и гени корней легких; альвеолярный отек — множествен гпёнения । ыс, сливающиеся между собой очаговые тени. крУп^’е ' о..спа1ожен_ иплогь до массивных однородных затенений в наи оле
Л ’ Рис. 8.39. Рентгенограмма в прямой проекции. Инфаркты нижней доли право- го легкого Рис. 8.40. Ангиопульмонограмма. Тром- боэмболия правой ветви легочной ар терпи Рис. 8.41. КТ-ангиограмма. Тромбоэмболия правой ветви легочной артерии (стрелка) Рис. 8.42. КТ-ангиография с построением изображения проекции максимальных ин- тенсивностей (MIP) во фронтальной плос- кости. Тромбоэмболия нижнедолевой ар- терии правого легкого ных отделах легких. На рентгенограммах в прямой проекции, произведенных при горизонтальном положении пациента, эти изменения, располагающи- еся в верхнем сегменте нижних долей легких, проецируются на прикорне- вые отделы, что в целом формирует скиалогическую картину, называемою «крыльями бабочки» (см. рис. 8.44). Рак легкого центральный Рентгенография, линейная томография, КТ: одностороннее расширение кор- ня легкого из-за объемного патологического образования и увеличения брон- хопульмональных лимфатических узлов; сужение вплоть до полной обтураиип просвета крупного бронха; признаки нарушения его проходимости в виде гп- новенл илянии или ателектаза соответствующих сегментов легкого, с уменьше- нием их объема и потерей воздушности; компенсаторное увеличение объема и повышение воздушности 1^пораженных отделов легких; смещение средостения в сторону поражения; подъем диафрагмы па стороне поражения (рис. «8.45. S.4t>)-
Рис. 8.43. Серии однофотонных эмиссионных компьютерных томограмм легких во фронтальной (а), сагиттальной (6) плоскостях. Тромбоэмболия легочной артерии (стрелки) Рис. 8.44.Рентгенограмма в прямой проекции (а) и компьютерная томограмма (б). Апь- веолярныи отек легких С,.и,„и. рафия е пморшроинымк РФП и ПЭТс ФДГ: муляпия РПФ в первичной опухоли и в метастатически тичсских узлах (рис. 8.47, см. рис. 8.48 на цв. вклейке
Рис. 8.45.Рентгенограмма в прямой проекции. Центральный рак правого легкого о Рис. 8.46. КТ-ангиография. Центральный рак левого легкого: опухолевый узел сдавливает левую ветвь легочной артерии (стрелка) Рис. 8.47. Однофотонные эмиссионные компьютерные томограммы с туморотропным РФП во фронтальной (а), сагиттальной (6) и аксиальной (в) плоскостях Центральный рак легкого (стрелки) Рак легкого периферический Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с неров- ными, полициклическими, местами нечеткими, лучистыми контурами (см. рис. 8.49, 8.50). КТ с контрастным усилением: значительное (в 1,5—2 раза) повышение плотности патологического участка в легких. Сцинтиграфия с туморотропными РФП и ПЭТ с ФДГ: избирательная ак- кумуляция радионуклида в опухолевом узле. Гематогенные метастазы злокачественных опухолей в легких Рентгенография, линейная томография, КТ: множественные двусторон- ние или (значительно реже) одиночные тени округлой формы (рис. 8.51) Первичный туберкулезный комплекс Рентгенография, линейная томография, КТ: тень округлой формы с нечет- кими контурами, расположенная обычно субплеврально; расширение корня легкою из-за увеличения бронхопульмональных лимфагических узлов: «Д°~ рожка» в виде л и ней ных теней (лимфангит), соединяющая периферическую тень с корнем легкого.
множественные метастазы в легких Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Рентгенография, линейная томография, КТ: расширение одного или обо- их корней легких из-за увеличения бронхопульмональных лимфатических узлов (рис. 8.52, 8.53). Диссеминированный туберкулез легких Рентгенография, линейная томография, КТ: острый — диффузная двусто- ронняя, равномерная и однотипная очаговая диссеминация; хронический: двусторонняя диссеминация с преимущественной локализацией разно- образных по величине, сливающихся между собой очагов в верхних долях легких на фоне усиленного и деформированного (в результате фиброза) ле- Iочного рисунка (рис. 8.54 — 8.56). Очаговый туберкулез легких Рентгенография, линейная томография, КТ: немногочисленные очаговые |сии с типичной локализацией в верхушках легких (рис. 8.57). Инфильтративный туберкулез легких Ренттеши рафия, линейная томография, КТ. ограниченное cl jo_ 'очною ноля, обычно с нечеткими контурами разнооораз с
178 Рис. 8.52. Рентгенограмма в прямой проекции — туберкулез внутригрудных лимфатических узлов Рис. 8.53. Компьютерная томограмма Ту- беркулез внутригрудных лимфатических уз. лов (стрелка) проекции. Острый диссеминированный Рис. 8.55. Компьютерная томограмма —ост- туберкулез легких рый диссеминированный туберкулез легких кализации в виде облаковидного или круглого инфильтрата, сегментарного или долевого поражения, так называемого периниссурита с инфильтраниеи легочной ткани вдоль междолевых щелей; в целом инфильтративному тубер- кулезу свойственны полости распада и очаги отсева (см. рис. 8.58, 8.59). Туберкулема Рентгенография, линейная томография, КТ: тень неправильно округ-10” нияNy>' C HePOBHb,M,1’ Hr> четкими контурами, возможны плотные включе X - о^НИЯ) И УЧаСТКИ ПР°све™ения (полости деструкции), а вок- руг нее очаговые тени отсева (см. рис. 8.60 8 61) гиче!Х“ УС“: °ТСУТСТВИе П<— ПаТ01°' Кавернозный туберкулез легких . „мы Рентгенография, линейная томография, КТ: полость окрУ17,0,1 без жидкого содержимого со стенкой толщиной 1—2 мм: в окрУ*1 легочной ткани мелкие очаговые тени отсева (см. рис. 8.62).
Лучевая диаг । юс гика заболеваний и повреждений легких и средостения 179 Рис. 8.56. Рентгенограмма в прямой проекции. Хронический диссеминиро- ванный туберкулез легких Рис, 8.57. Рентгенограмма в прямой про- екции. Очаговый туберкулез Рис. 8.58. Рентгенограмма в прямой про- екции. Инфильтративный туберкулез право- го легкого в фазе распад Рис. 8.59. Компьютерная томограм- ма. Инфильтративный туберкулез пра- вого легкого в виде круглого инфиль- трата с очагами отсева лево! о ле! ко! о. Туберкулема кулема
180 Фиброзпо-кавернозиый туберкулез легких Рентгенография, линейная томография, КТ. одиночные или множеств ные полости деструкции различных размеров с неровными наружу контурами, преимущественная локализация каверн верхушки и За 1,11 сегменты верхних долей: пораженные отделы легких уменьшены вобъ*^ и неравномерно уплотнены: очаговые тени отсева как в окружности по той. так и в отдалении (рис. 8.63. 8.64). J °с Цирротический туберкулез легких Рентгенография, линейная tomoiрафия, КТ: пораженная часть легкого чаше всего верхние доли, значительно уменьшена в объеме и неравному но затенена, на этом фоне есть плотные обызвествленные очаги и участки воздушного вздутия легочной ткани: массивные плевральные насчоения; средостение смешено в сторону поражения, диафрагма на этой стороне под- тянута вверх: объем и пневматизация непораженных отделов легких повы- шены (рис. 8.65). Рис. 8.62. Рентгенограмма в прямой про- Рис. 8.63. Рентгенограмма в прямой про- екции. Кавернозный туберкулез правого екции. Фиброзно-кавернозный туберкулез легкого обоих легких
Лучеяэ« диагностика заболевании и повреждений легких и средостения 181 Экссудативный плеврит Рен iienoi рафия. свободный вьпки (не отграниченный плевральными сра- шениями) на peiniciioi раммах в прямой проекции, выполненных при верти- кальном положении юла паииснта, проявляется однородным затенением тон или иной части леючпого поля, при малом количестве жидкости — только обдаски боковою реберно-диафрагмальною синуса; при среднем— до у i ла лопатки и контура сердца; при большом — с суб тотальным кпененпем легоч- ного поля; при тотальном - всего легочною поля. При iори тотальном по- ложении пациента свободная жидкость в плевральной полости проявляскся однородным снижением прозрачности легоч ною поля или полосой шенення различной ширины вдоль боковой стенки i рудной клетки. Осумкованные плевриты, независимо от положения пациента,отображаются в видео!рани- ченных однородных затенений с четкими выпуклыми коп турами, распола- гающимися паракосгалыю или но ходу междолевых шелей (ем. рис. 8.66). УЗИ: прямая визуализация жидкости начиная с количества 50мл в виде эхонсгативных зон. КТ: прямая визуализация жидкости в минимальных количествах сточ- ным определением ее локализации (см. рис. 8.67). Спонтанный пневмоторакс Рентгенография: спадение, уменьшение пневматизации, смешение к корню и видимость бокового контура легкого, л атеральнее которого определяется зона просветления с полным отсутствием в ней легочного рисунка. КТ: коллабированное легкое с воздухом в плевральной полости (рис. 8.68) Новообразования средостения Рентгенография, рентгеноскопия, линейная томография: расширение ере- достения или дополнительная тень, которая неотделима от средостения Рис. 8.65. Рентгенограмма в прямой проекции. Цирротический туберкулез левого лег кого Рис. 8.66. Рентгенограмма в прямой проекции. Левосторонний экссудатив- ный плеврит(средний)
Рис. 8.67. Компьютерная томограмма в мягкотканом окне. Правосторонний экс- судативный плеврит Рис. 8.68. компьютерная томограмма. Ппа восторонний спонтанный пневмоторакс в любой из проекций, связана с ним широким основанием, в боковой про- екции наслаивается на несколько долей легких, не смешается придыхании и не пульсирует. Первичное суждение о природе патологических образова- ний средостения основывается прежде всего на их избирательной локали- зации (см. рис. 8.69). Н • НЕВРОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ • 98 % ЭК * ЭНТЕРОГЕННЫЕ KUCTbl «100 % БК «БРОНХОГЕННЫЕ кисты «100 % 3 «ЗОБЫ « 95 % AUM- ЛИМФОМЫ « 95 % T «НОВООБРАЗОВАНИЯ ТИМУСА «100 % ТР • ТЕРАТОМЫ « 90 % Л • ПАРАСТЕРНАЛЬНЫЕ липомы «юо % ЦК -целомические кисты • 92 % Рис. 8.69. Схема локализаций новообразований средостения
Рис. 8.70. Рентгенограмма в прямой проекции. Шейно-медиастинальный зоб с обызвествлением ри *нии и поврижд* нии легких и (редея гения 183 | h>. ' юше%. \ !ОЧ1К1|не ба шрус jcji \чек i сок. тих леи cipvKiypw цс м юры\ пора мимики и па данных ю hi inure гьны\ r\4Ciu>ix исследований Ооы шее । влепим наиболее своис венны ме inacj ина гьным зобам и те- ратомам Безусловным доказательс- твом тератоидного происхождения паю ioi ическою образования служит оонаружеипе в нем костных фрагмен- тов, зубов (см. рис. 8.70—8.72). Жировое происхождение медиасти- нальных образований (липомы) уста- навливается поданным КТ, МРТ, УЗИ. При КТ жировая ткань выявляется по присушим только ей отрицательным значениям коэффициентов абсорб- ции, составляющим — 70... — 130 HU. При МРГ жировую ткань определяют на основании того, что она имеет одинаково высокую интенсивность сигнала и на Т1-ВИ, и на Т2-ВИ. При УЗИ жировая ткань устанавливается по свойственной ей повышен- ной эхоюн ноет и. Кистозная природа медиастинальных новообразований также устанав- ливается поданным КТ. МРТ. УЗИ. Точная диагностика внутри грудною зоба достигается сцинтиграфией с ,2’1. а диагностика лимфом — спин i играфией с 67Ga цитратом. ПЭТ-18-ФДГ (см. рис. 8.73). В.71. Р.,им.П..ММ.1. РУДИ I. нрммои проекции (а) и рент.ежи рамма удаленного ..гЧи,,окании (О). hipainMa < редгнаении
Рис. 8.72. Компьютерная томограмма. Тератома переднего средостения г'1аь^ ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛЕГКИХ И ПЛЕВры Пневмоторакс Рентгенография, КТ: ловыщСНИеп зрачнести и отсутствие изображен^ легочного рисунка в латеральной част* гемоторакса; понижение прозрачное/ спавшегося легкого, располагающегося в медиальной части гемоторакса; при напряжен ном п невмотораксе — значи тельное смешение средостения в про- тивоположную сторону. Гемоторакс Рентгенография' в вертикальном положении больного определяется од- нородное затенение части легочного поля: — при малых количествах крови — только области латерального ребер- но-диафрагмального синуса; — при средних количествах затенение Рис. 8.73. Однофшонпая эмиссион- ная комиькнерний iomoi рам mb Лим Фома epujun НМ1ИИ (сурепка) достигает угла лопатки и контура сердца; — при больших количествах верхняя граница поднимается все больше вверх и становится более пологой; — тотальный гемоторакс вызывает од- нородное затенение всего легочного поля. При исследовании в горизонтальном положении малый гемоторакс обуслов- л и вает закругление дна латерального ре- берно-диафрагмального синуса; средний отображается полосой затенения вдоль внутренней поверхности грудной стен- ки; большой гемоторакс вызывает рав- номерное затенение значительной части или всего легочного поля. УЗИ: анэхогенная зона между легоч- ной тканью, с одной стороны, и диафРаг~ мы и грудной стенки — с другой. КТ: однородная зона вдоль внутренне» поверхности задней части грудной клетки с плотностью в пределах +45... +5* ^1- Гемопневмоторакс Рентгенография: при псслслов*1111111 больного в вертикальном положен11 определяется гори зон гальный жидкости (рис. 8.74).
Лучшая диаг мостика аяболеваний и повреждении легких и средостения 185 Рис. 8. 74. Рентгенограмма груди в верти- кальном положении. Правосторонний ге- мопневмоторакс, перелом заднего отде- ла IX ребра Рис. 8.75. Рентгенограмма в прямой проек- ции. Ушиб правого легкого .множественные переломы ребер Рис. 8.76. Фрагмент компьютерной то- мограммы. Ушиб правого легкого. Ушиб легкого Рентгенография, КТ: пристеночное локальное затенение округлой, непра- вильной формы, с нечеткими контура- ми и множественными очаговыми те- нями, субстратом которых являются дольковые кровоизлияния и долько- вые ателектазы (рис. 8.75, 8.76). Разрыв легкого Рентгенография, КТ: внутрилегоч- ные полости, заполненные кровью или воздухом, первые отображаются округлыми, четко очерченными затенениями, плотность которых равна +40... +60 HU; плотность воздушных полостей равна — 700... — 900 HU.
Глава 9 и повреждений сердца и грудной аорты МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Для лучевого исследования сердца и грудной аорты можно использовать различные методы Каждый из них обладает своими достоинствами и пре- имуществами. Метод выбирают для определенных клинических ситуаций, решения конкретных диагностических задач. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Рентгенологический метод, несмотря на новые высокоинформативные способы получения медицинского изображения, по-прежнему достаточно широко используется при исследовании сердца и грудной аорты. Правда, многие из применявшихся ранее рентгенологических методи к сейчас не ис- пользуются. Диагностическое значение сохранили только самые простые, нативные методики (рентгенография, рентгеноскопия) и сложные, инва- зивные контрастные исследования — ангиокардиография, коронарография, аортография. НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ Рентгенография является, как правило, первой методикой лучево- го исследования сердца и грудной аоргы. Общепринятыми, стандарт- ными проекциями являются прямая и левая боковая. Рентгеноскопия применяется при необходимости выбора нестандартной оптимально'1 проекции для изучения того или иного отдела сердечно-сосх.чистой тени и для ориентировочной оценки сократительной функции cePJ' ца и пульсации аорты. Кроме того, просвечивание имеет большей' можиосгей для выявления обызвествлений клапанов сердца- Натпвн»4 реппеноло! ичсскос исследование грудной аорты при ие.тоступност" К Г можег дополняться линейной tomoi рафией. Пока заниями к ее пол иен и ю служа! необходимость уточнения деталей морфо.и»1 "ч<4 кою состояния аорты (расширения, сужения, обызвествление си’11** и лр.) и трудное!и дифференциальной диагностики е патолог»’44 , ми процессами npyi их opianoit грхдной полосги, чаше веек» с и»»’’001' ра loitaiiiiMMii средосгения.
187 ...... ...."'»П~,.е.,ии_еердЩ трудно» „р1ы НОРМАЛЬНАЯ рентгеноанатомия сердца И ГРУДНОЙ АОРТЫ ЬЬИДЦА t-и uni о г Jipm*rimnn? К*,Мсры ссРииа и !|оРга по ппогиости псотличают- Личюет м PHVKo' ,,|,"1>"Р':"т'С"оаоп,ческОм„сследОпа„и.,„кидают «шп ю t> ммариую однородную тень. По ней можно сулить о положении форме и размерах сердца и аорты и целом. ^/?ХчНИС есрлсчной гени в прямой проекции срединно-асимметрич- ное: 1/. ее находится справа от срединной линии тела, 2/3- слева. Левый контур сердца не доходит долевой срединно-ключичной линии на 1,5— 2 см, а правый отстоит от срединной вертикальной линии вправо не более чем на 5 см. Над собственной геньюсердца, какбы выходя из нее, находится тень сосудистого пучка, образованная грудной аортой, верхней полой веной и легочной артерией. Верхний контур этой тени не доходит до левого гру- дино-ключичного сочленения на 1,5—2 см. Соотношение высот сердечного и сосудистого сегментов равно 1:1. На положении сердца, а также на его форме и размерах сказываются тип телосложения, фаза дыхания, положение тела пациента. Для оценки положения сердца в зависимости от конституционального типа определяют так называемый угол наклонения. Он образуется длин ни- ком сердца и горизонтальной линией, проводимой через верхушку сердеч- ной тени. У нормостеников сердце расположено косо, у гиперстен и ков более горизонтально, у астеников, наоборот, более вертикально. Углы наклонения сердца равны соответственно 45°, менее 40°, более 50° (см. рис. 9.1). Фаза дыхания и положение тела пациента изменяют расположение сердца в связи с различной высотой стояния диафрагмы. В вертикальном положе- нии пациента и на вдохе диафрагма опускается, и сердце принимает более вертикальное положение. В горизонтальном положении пациента и на вы- дохе диафрагма поднимается вверх, и сердце занимает более горизонтальное положение (см. рис. 9.2). Изменения положения сердца, кроме того, могут быть вызваны различ- ными патологическими процессами в смежных органах и анатомических структурах: деформациями грудной клетки (кифоз, сколиоз, воронкооб- разная грудная клетка), заболеваниями легких, плевры, диафрагмы, кото- рые сопровождаются объемными изменениями (ателектаз или цирроз лег- ких, экссудативный плеврит, пневмоторакс, диафрагмальная грыжа) (см. рис. 9.3, 9.4). Оценка состояния отдельных камер сердца и аорты возможна только во их наружным очертаниям, образованным дугами различной кривизны и протяженности. В прямой проекции правый контур состоит из двух луг. верх“““ jyei восходящая аорта, нижнюю — правое предсердие, о 1ка пе лихду! па >ы вас гея правым кардиовазальным углом. - свыпкон - ван четырьмя ду1ами: верхняя скиалогнческаяду! а формирует втпоая аиаюмичсской дугой аоргы, сколько ее нисходящей час1ью, i лугаформируеюя основным стволом плевой вывьюлио i ‘ нижняя ниже вырисовывается короткая дуга ушка левого предс-Ч-
и самая длинная дуга образована левым желудо жом. Вюрая и гретья Л формнрмо! «талию» сердца. Точка их пересечения жиывае1ся левым Кар д нова зальным у «лом (см. рис. 9.5). Рис. 9.1. Рентгенограммы груди в прямой проекции с различными вариантами положе- ния сердца в зависимости от конституционального типа: а — нормостеник; б — астеник, в — гиперстеник; г — схемы В левой боковой проекции сепприиг» ™ расположенного овала, примыкающего судистая тень имеет форму косо контур составляют вверху - восходящаТ"13^8™6" грудине’ Ее пеРедни,‘ дудочек. Задний контур образован bb^dxvT™ 8°РТЫ’ внизу ~ праВЫИ вым желудочком (рис. 9.6). РХу Левь,м предсердием. вниз) - 1С Форма сердечно-сосудистой тени пиисгсущсстяснные изменения О.,е„Г:,Ра"1И'"1Ь1К за6с’л'|мв""' нре«Г «» определенных заболеязний “ТО э™ «мнениятппязн- ло1ичсской<|)ормысердечпо-сосули< т .РЛЦа Р‘мличаю1 5 вариантов пЛ ную, аортальную, шаровидную*гра1 ецие1” “ "PWMO,i nP‘’^"inr: У . I апениевндцую (грет гол ып к») н<М’м>
Лучевая диа! ностика заболевании м „_ ---------овР£жДений сердца^ грудной аорты 189 с локальным расширением, камеры сердца. коюрое нс свойственно увеличению какой-либо рис. 9.2. Рентгенограммы груди в прямой проекции на высоте вдоха (а) и при полном выдохе (6) Рис. 9.4. Рентгенограмма в прямой про- екции. Левосторонний фиброторакс Рис. 9.3. Рентгенограмма в прямой проек- ции. Левосторонний сколиоз грудного отде- ла позвоночника Основные черты митральной конфигурации сердца: — удлинение и выбухание второй и третьей дуг левого контура сердеч- ной тени; — смещение вверх правого кард иоваза л ьного угла в результате выхожде- ния на правый контур увеличенного левого предсердия, увеличения правою предсердия или его смещения увеличенным правым желудочком (рис. 9.7). (а кой картиной отображаются митральные пороки (в классическом вари- анте — митральный стеноз), некоторые врожденные пороки, сопровождающи- еся сбросом крови слева на право (открытый артериальный проток, дефекты
190_____________________ псрсюролоксердца). и гак называемое легочное сердце как следствие ле, Iинертен ши при диффузных хронических заболеваниях легких. Рис. 9.5. Рентгенограмма (а) и схема (б) груди в прямой проекции с обозначением дуг сердца Рис. 9-6. Рентгенограмма (а) и схема (б) груди в левой боковой проекции с обозначение дуг сердца Признаки аортальной конфигурации: — западение талии сердца; — удлинение нижней дуги по левому контуру; — увеличение и выбухание верхней дуги справа и смещение вниз пр^ 1 о карлиовазалъного угла, что обусловлено расширением восходяще» а°Р (см. рис. 9.8). Подобный вил сердечно-сосудистой тени свойствен аоргальны'1 кам, гипертрофической кардиомиопатии, коарктации аорты. ипкТг0‘ ческой болезни, атеросклеротическому кардиосклерозу.
Лучевая дияг ностика заболеваний и рдвреждении^ердца и грудной аорты 191 Шаровидная форма, сочетают...^ стороны, характерна для jKccvn- * я с увс-"ичснисм тени сердца во все приобретенных пороков сердца (phc'V^ ПСриКардига' м"()ГОК-|апанных Рис. 9.7. Рентгенограмма в прямой проекции Митральная конфигурация сердца Рис. 9.8. Рентгенограмма в прямой проекции. Аортальная конфигурация сердца Рис. 9.9. Рентгенограмма в прямой проек- Рис. 9.10. Рентгенограмма в прямой проек- ции. Шаровидная конфигурация сердца ции. Трапециевидная конфигурация сердц Трапециевидная (треугольная) форма свойственна диффузным пора- жениям миокарда (миокардит, миокардиодистрофия, миокардиосклероз) (Рис. 9.10, 9.11). Локальным расширением сердечно-сосудистой тени проявляются анев- ри iMbi сердца и аорты, опухоли и кисты сердца, новообразования средосте- ния, прилежащие к сердцу и аорте (см. рис. 9.12, 9.13).
Г< .нооор.< <ные 11М0 101ИЧССКИС акюяиия aopiw проя* «якч^ « HubHUMM pc :HIICI«* 1OI11ЧССМ1МИ при ШаКИМИ v UHHCHMtM ИЗНнн,м v расширением, повышением инн hcmbhocim h цн Рис. 9.12. Рентгенограмма e прямой проекции Локальное расширение сер- Рис. 9.11. Рентгенограмма в прямой проек дечноитени. обусловленноеаневризмой ции Треугольная конфигурация сердца левого желудочка сердца Рис. 9.13. Ррптгрно1|.к1мма в прямой проекции. Локальное? расширение сер- др*<ном пч»и. обус лоиленное экзокарди- алыши опухолью Об удлинении aopibi енплете ibcmyer уменьшение расстояния от верх- нею контура iyin aopibi до левою гру дино-ключичного сочленения (ме- нее 1 см). Ил нб aopibi ЯВ.1ЯС1СЯ реи ня.ном ее шачиic.ibHOio удлинения, вс icaciBHe чею она имнбасчея вправо. вдаваясь в правое легочное поле. 1акая картина имшпрует расшире- ние восходящей аорты, хотя на самом деле ее диаме) р может быть нормаль- ным. При ра шорами ван ни аорты аор- iaльная петля, в норме иду тая спереди назад пол yiдом 50—60”, выпрямляется н приближается к фронтальной плос- кости. Вследствие мою контур нисхо- дя meii аорты смешается влево. Расши- рение аорты в прямой проекции можст сопровождаться ее высту панием в пра- вое и левое лш очные поля. Одна*0* во-первых, этою может и не быть пр# leiiei ни тельном ее расширении. вторых. такая картина обхеловтиык1 ся больше и пибом и ра шорами взн,|Л< аорты (см. рис. 9.14). Повышение иН hikihhiocih leini пинано в основном с увеличением массы крови вР*; ширеннои aopic в с ynioi пением cichkh сосу та При ном на все <чЮ'»,гМ IIPOIHACIHIH нбоконой и косой проекциях начппае! ни па ли uipoiMii*« M.iHin.niaopia.H норме пилимая юлько п начальной части llaiKHVicc НК1^4 иинпниоп. .ШК11ПЬЫШСС1НЛС1Н1МС1С|1КН(СМ рис 9|> 9 КО
-22РРе>кДг£Ний сердца и грудной аорты 193 лучгпим ми*2£постика заболевании Величина является одним и < нчжпрыи.. • ik 3 важнейших показателей состояния как сор- та в ислом, «ак и сю отдельных камер Рис. 9.14. Рентгенограммы в прямой проекции. Удлинение, изгиб, разворот, расширение грудной аорты Рис. 9.15. Рентгенограмма в левой боковой проекции. Уплотнение стенок грудной аорты на всем протяжении Рис. 9.16. Рентгенограмма в левой косой проекции. Обызвествление стенок грудной аорты на всем про- тяжении Общие размеры сердца можно оценить количественно на и прямой проекции по кардио-торакальному коэффииме б от. С - поперечник сердца, г-гоящи ми друг от друга гонками право ° - кпсгк„ |13меряемый меж- а I) - поперечный базальный pa «мьр₽• R ой полости назров- ДУ BiiyipciiiiuMH новерхноегями бокс» ’ 9.17)’Для взрослых в норме нс правок) карциолпафра! мильною Р ‘ i
194 „о, к.,,...mem не превышает 50%. Увеличение. степе,,., - ж, 5», „ до 60%. 111 — более 60%. Рис. 9.17. Рентгенограмма в прямой проекции с обозначением измерений для определения кардио-торакального коэффициента Рис. 9.18. Рентгенограмма в прямой про- екции с обозначением измерения для опре- деления степени увеличения правого пред- сердия Правое предсердие. На рентгенограмме в прямой проекции его увеличе- ние проявляется удлинением и большим, чем обычно, выступанием в легоч- ное поле нижней дуги правого контура сердечной тени, а также смещением вверх правого кардиовазал ьного угла. Более точно степень увеличения пра- вого предсердия можно оценить с использованием коэффициента Гудвина как отношения (в процентах) расстояния от срединной линии до наиболее отстающей точки дуги правого предсердия к половине поперечного базаль- ного диаметра грудной клетки (рис. 9.18). В норме этот коэффициент не пре- вышает 30%, при расширении правого предсердия I степени достигает40%, II степени — 50%, III степени — более 50%. Правый желудочек. В прямой проекции правый желудочек не имеет предста- вительства на контурах сердечной тени. Тем не менее его увеличение все-таки дает отображение. Во-первых, смещается влево дуга левого желудочка, что обус- ловлено либо его оттеснением увеличенным правым желудочком, либо его пря- мым выхождением на контур сердца. Во-вторых, оттесняется вправо и вверх правое предсердие, что сопровождается удлинением и выбуханием его ДУ1,1 и смещением вверх правого кардиовазального угла. В левой боковой проеки’"’ размер правого желудочка определяется по степени его прилегания к переДне" грудной стенке. В норме этот контакт не превышает 1/4 длины грудины- Пр" увеличении правого желудочка он возрастает (рис. 9.19). Левое предсердие. В прямой проекции увеличение левого предсердий водит к удлинению его дуги на левом контуре. Кроме того, появляется Д полнительная дуга на правом контуре сердца в зоне правого кардиоваза1^ ною yina. Сначала она располагается медиальнее контура сердиа. **т перекрещивает его, а при очень больших размерах становится краеобР** юшей (рис. 9.20). В левой боковой проекции о величине левого преДсеР
Лучрпая диагностика заболеваний г,_ — ' ----------вРккдецИИ сердца и грудной аорты 195 можно сулит I, но положению нишеволя R нараллельно передней поверхности mm»». ° Vиместпрямолинсйныйхол дня вы лявает локальное отклонены •ника. Увеличение левого предсер- ^wennui. пише.«^Х' *"и,ии“™ • «спень увеличен.,» - наслаивается на пошоночник (см. рис. 9.21). Рис. 9.19. Рентгенограмма в левой Рис. 9.20. Рентгенограмма в прямой проекции, боковой проекции. Увеличение пра- Увеличение левого предсердия (стрелка) вого желудочка сердца Левый желудочек. В прямой проекции увеличение левого желудочка вы- зывает удлинение и выбухание его дуги по левому контуру сердечной тени. В левой боковой проекции о величине левого желудочка можно судить по степени прилегания сердца к диафрагме. В норме она не превышает 1/4 протяженности купола диафрагмы, а при увеличении, естественно, в раз- личной мере возрастает, что сопровождается сужением нижнего отдела рет- рокард иа л ьного пространства. Признаком нормы левого желудочка в этой проекции являются также острый задний кардио-диафрагмальный угол и изображение легочной связки в нем. При увеличении левого желудочка за- дний кардио-диафрагмальный угол может становиться прямым или даже ту- пым, изолированное изображение легочной связки исчезает (см. рис. 9.22). Легочная артерия оценивается в прямой проекции по расстоянию от сре- динной линии до наиболее отстоящей точки ее контура. Относительно поло- вины поперечного базального размера грудной клетки (коэффициент Мура) этот размер в норме не превышает 30%. При расширении легочной артерии I степени этот коэффициент достигает 35%, степени 40%, III степени свыше 40% (рис. 9.23). СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ Ангиокардиография - мегодика искусственного контрастирования по- Лойей сердца. Используется, как правило, венозная чрезбедренная катетериза-
196 ______—— ——- - НИЯ по Сельдишеру с проведением катетера по нижней полой вене в к..меры сердца (см рис. 9.24). При необходимое^ кои фазирования nei10t. камеры с рд i ( -I v.. гС геп и J правого предсердия вводят в чрь ix-дсгвепно левых камер ссрдпа ка ге гер и лц • н «я «в левое путем пункции межпредсердной перегородки (см. рис. 9. 5). ОсновноеrICKa. зап не к проведению ангиокардиографии - диагностика сложных, сочетав- ных пороков сердца, если нсинвазивиые методы оказываются недостаточно информативными. Изучают положение, форму и размеры полостей сердщ. последовательность их заполнения РКС, изменения интенсивности и рае. номерности их контрастирования, скорость прохождения РКС, состояние клапанного аппарата; устанавливают патологические сообщения между лостями сердца. Одновременно измеряют внутрисердечное давление; опре- деляют газовый состав крови в различных камерах сердца, минутный и удар, ный объемы сердца; производится запись внутрисердечной ЭКГ и ФКГ. Все это вместе взятое позволяет дать детальную не только качественную, но и ко- личественную характеристику морфологических изменений сердца и нару- шений центральной гемодинамики. Рис. 9.21. Рентгенограмма в левой боковой проекции с контрастированным пишее0Д° (а) и схема (б). Увеличение левого предсердия Аортография — контрастное рентгенологическое исследование гр)-1 г- - .штеР1’1 аорты, осуществляемое обычно путем катетеризации бедренной ар с установкой катетера в начальной части аорты (см. рис. 9.26). Оно высоы формативно в диагностике аневризм, окклюзии, аномалий груди01’ дифференциации се поражений с новообразованиями средостения- »' в отличие от УЗИ, КТ, Mi’l опа даст вреде га влей не го.чькоо upoCBC|eJl и не позволяет судить о состоянии стенки сосуда.
сердца и грудной аорты 197 Луче^я диа! ноетика заболева, ,ий "повреждение цупХоХ«н^ >. L/iiiii-n .. Р *’ С1с,,и1и. локализации поражения сосудов "'^niMocni ни ле и пг°*° *ро,,о1ока-11,1,1 меняется для решения вопросов о не- ооха . *ьсмсо,,сРагивноговме1па1ел!>ствау больных ишсмичес- коп юле шью сердца, снользуется методи кал ибо общей грудной аортографии сустаповкоп картера в начальном отделе аорты, либо, чго предпочтительно, селективной KOponapoi рафии с последовательным зондированием каждой ве- нечной артерии рис. .27). В настоящее время коронарографию выполняют не только с диагностической целью, нои как первый этап интервенционных процедур коронарном ангиопластики, стентирования. Рис. 9.22. Рентгенограмма в левой боковой проекции. Увеличение лево- го желудочка Рис. 9.23. Рентгенограмма в прямой проек- ции с обозначением измерения для опреде- ления степени расширения легочной артерии Однако эти инвазивные методики обременительны и даже небезопасны для больного, поэтому показания к их использованию в настоящее время значительно сужен ы. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД УЗИ в настоящее время признается основным и высокоинформа- тивным методом диагностики заболеваний сердца. Оно позволяет до- стоверно оценивать и морфологическое, и функциональное состояние нсех кардиальных структур, их анатомические особенности, сократи тельную способность миокарда, состояние центральной гемодинами- ки, г.с. дае! всестороннюю и многоплановую информацию о сердце. Немаловажна роль этою метода и в опенке состояния грудной аорты. Основными показаниями для УЗИ являются аневризмы аорты коарк- ... . k „юзионные поражения ветвей дх I и •ация аорты, синдром Марфана, окклюзиоип,.^ , а«Р!ы.
Для получения наибольшей»объема информации необходимо Ко снос УЗИ. т.е. использование в каждом случае ра «личных видов зхоКапСк' аграфии: В-рсжима. М-режпма. допплероз рафии. ли камер сердца (а)? S^obSoTo ХгаТр0^^^1*^ контРастироеанием праТ судов малого круга кровообоан1Рнь.п₽^о^Кр°ВООбращения в артериальную фазу (6). со- венозную фазу (в), левых камер сердца и грудной аорты (г) Базовой методикой является В-режмм. Такое ультразвуковоесканнр0 вание, проводимое в режиме реальною времени из различных доступов в различных плоскостях и сечениях, позволяет получать изображения в*-4' анатомических структур сердца (желудочков, предсердий, клапанов) с ®°д‘ можностыо их всесторонней оценки (размеры камер, тол шина и хаР‘,к^ движения стенок, кинетика створок клапанов) (рис. 9.28—9.30). Удается»^ являть и патологические внутрисердечные образования. Для исследо*’1^ । рудной аорты используютсупрастсрпалы1ый доступ с получением про** пою и поперечного изображений дуги аорты, а гакжеогходяшихо',,ceBt вен (см. рис. 9.31).
Лучевая диагностика заболеваний и ппрп--_- -----~ -----овреждении сердца и грудной аорты 199 Рис. 9.25. Серия ангиокардиограмм с последовательным контрастированием левого предсердия (а), левого желудочка (6), аорты (в) Рис. 9.26. Аортограмма Рис. 9.27. Селективная коронарограмма ₽ис. 9.28. Эхокардиограмма из левого парастернального доступа по длинной оси левого желудочка (а) и схема (б): LV — левый желудочек; RV — правый желудочек, АО аорта, 1_д _ левое предсердие
200 Рис. 9.29. Эхокардиограмма из левого парастернального доступа по короткой оси левого желудочка (а) и схема (6): RV — правый желудочек; S — межжелудочковая перегородка; LV — левый желудочек; MV — митральный клапан Рис. 9.30. Эхокардиограмма из апикального доступа в четырехкамерном сечении (а и схема (б): RV — правый желудочек; LV — левый желудочек; RA — правое предсерДи LA — левое предсердие; TV — трикуспидальный клапан; MV — митральный клапан М-режим как дополнительная методика предназначен в основном Д-1Я измерения биометрических показателей сердца, прежде всего амплит) и скорости движения кардиальных структур (рис. 9.32). Допплер эхокардиография (ДЭхоКГ). В настоящее время в карднол°г,,‘кс кой практике используются потоковая спектральная, цветовое доппл^Р0” скос картирование (ЦДК), тканевая допплерография. в Спектральная ДЭхоКГ и ЦДК предназначены для исследования по1\к0_ крови в полостях сердца с определением их характера, направления 11 рост (рис. 9.33). 11о снск1рографическим параметрам скорое ген кр<ян’Т1
201 Лучевая диагностика заболевании и повпе* nou - ' ~2У?РЁ^Дении сердца и грудной аорты МОЖНО рассчитать такие важнейшие г,г,„.. какуъ.рный и минутый объемы серХчиТ^Г центРаль,юй гемодинамики, ’ еРДс !ныи индекс, градиенты давления. Рис. 9.31. Эхокардиограмма из суп растернал ьного доступа подлинной оси аорты (а) и схема (б): Arch — дуга аорты; D Ао — нисходящая аорта; LCA — левая сонная артерия; LSA — левая подключичная артерия; РА — легочная артерия Рис. 9.32. Кривая движения створок аортально- го клапана в М-режиме Рис. 9.33. Допплеровская спект- рограмма трансаортального пото- ка крови Изображение, получаемое при ЦДК, представляет собой двухмерную ЭхоКГ в произвольно выбранном сечении с наложенными на нее потоками крови, которые закодированы разными цветами в зависимости от их на- правления (см. рис. 9.34 на цв. вклейке). Главное достоинство ЦДК состоит в том, что оно позволяет точно определять пространственную ориентацию и границы как физиологических, так и патологических потоков крови. Тканевая допплерография в кардиологии предназначена главным обра- зом для исследования физиологической функции миокарда. На эхограммах отображаются пространственное распределение скоростей движения отде- льных элементов сердечной мышцы и уровни энергии эхосигналов отдви- Яушихся тканей при использовании ЦДК (см. рис. 9.35 на цв. вклейке). В целом наибольшее клиническое значение ДЭхоКГ состоит в выявле- нии и опенке степени клапанных регургитации, патологических шхнтов. и УС1ановлении гемоди нам ичсской значимости счеиозов. вколи «ест венной
.HK-нкс iciomhoh ар«ери<1лыюи « инер«еншз1. определении функии<П1ачь1^ п» loci пиния камер сер ша. (. нщ\•IHCIIHOрасширяй)г возможное! и ЭхоК.1 чреспишеволноесканирд. ванне и применение н.нру точных проб(с«ресс- ЭхоК!). Чреси и шепотное У314 сердца особенно значимо при новообразования* пре icep iiin, ikito.’ioi ни цро1сзов клапанов, инфекционном Л1ДокардцТе врожденных пороках сердца, заболеваниях грудной аорпя. Кроме того. -J7() нее >ie юна пне оказывается высокоэффективным в оценке функции левого желуточка, в распознавании осложнений инфаркта миокарда, в выявлении внутрисердечных «ромбов. Сгресс-ЭхоКГ — это УЗИ сердца в условиях его дополнительной натру кн В качестве нагрузочных проб можно применять физическую нагруз- ку (вслоэрюметр, тредмил), чреспищеводную электростимуляцию сердца фармаколо« нческис средства. Главная цель сгресс-ЭхоКГ состоит и опреде- лении реакции левою желудочка на нагрузку, в выявлении нарушений, ко- торые не pci истрируются в покое. В клинической практике УЗИ используют также для оценки состояния коронарных артерий путем внутрисосудистой катетеризации с применени- ем специальных м и крола гч и ков. Только зга методика предоставляет инфор- мацию и о просвете сосуда, и о состоянии его стенки, и о характере и выра- женности патологических изменений в ней, прежде всего о протяженности и глубине кальцификации, что имеет чрезвычайно большое значение при планировании баллонной ангиоплас! пки. РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КТ сердца и i рудной аоргы может проводиться в условиях естественной кон грастносги (нативная КТ) либо с использованием искусственного кон- трастирования крови (КТ-ан г иокардиография). Нативное КТ-исследование дает общее представление об органах грхд- пой клетки, «з том числе, естественно, о сердце и крупных сосудах. При этом видны внешние очертания камер сердца, ограниченные жировыми прослойками. Полости сердечных камер изолированно нс дифференап- рукнея. так как плотноегь крови в них практически равна плотности ми- окарда. Восходящая и нисходящая части грудной аорты на аксиальны' срезах отображаются в поперечном сечении, дуга аорты — в продольном. Вислом нашвная КТ обладает небольшой информативностью. Основ- ные покашним для ее целенаправленного проведения ограничены л|,а' iносinкои жесудашвпого и адгезивного перикардита и выявтением к.з.»1’' и и на«ов и коронарных артериях. Последний вопрос особенно акпален при тборс папиенговс ишемической боле шью сердца тля KUixMiaP0 । рафии для определения пока iaiiim и нрогивонока lamiii к прове«сник»’ Лонной аш HoiinaciiiKH и ирогпо шропания ее ре зу чматок; для опенки динамики а 1сросклерогнческо! о поражении коронаГнЬ1' apicpiiH г целью определения м|и|>ек| и внос гн проводимой гсР«‘',,,и'
сердца и грудной аорты 203 Лучевая диагностиказаболевднийи повреждений к I-анпюкардиО! рафи я обладает чиж ’Й Га*жс массу Фосфата кальция, „оценке состояния eepL коронатасыхХп Ь"° возм™”ос™“ на на искусственном повышении плотности кро?/^™ МеТолика основа- что обеспечивает получение раздельного 'iTTpKC со скопГт ЮГГУ7М С7СТР01 ° в,,УтРиве|'Н<>'О введения болюса 100- 150мл КС о скоростью 3-4 мл/с. Исследование дслаюг вартериальную фазу. Чтобы ее застать, сканирование должно начинаться через 15-20 с после инъек- ции РКС. Чет кость изображения пульсирующих, быстро сметающихся сосудов и сердца достигается высокой скоростью сканирования. Этим требованиям соот- ветствуют м ногослойн ые сп ирал ьн ые ком п ьютерн ые томографы (МСКТ) и элек- тронно-лучевые томографы (ЭЛТ), имеющие опцию синхронизации с ЭКГ. Они позволяют визуализировать все структуры сердца с достаточно высоким про- странственным и временным разрешением (рис. 9.36,9.37). Исследование можно выполнять в варианте статического илидинамическогосканирования,т.е.с про- изводством на каждом уровне единичных сканов либо серий томограмм. Все се- рии изображений подвергаются визуальному и денситометрическому анализу. Преимуществом динамического сканирования является возможность оценки не только морфологических изменений, но и состояния центральной гемодина- мики, главным образом по скорости прохождения РКС по камерам сердца. Допол- нительную, весьма важную информацию дают многоплоскостные реформации и трехмерное преобразование. иокардиограмм на различных уровнях аксиальных срезов, нисходящая аорта; 3 — легочная артерия; 4 — правый желу- дочек; 5 - левый желудочек; 6 — левое предсердие; 7 - правое предсердие
204 -------_1 лава g Рис. 9.37. КТ-ангиокардиограмма во фронталь- ной плоскости В целом при исследовании сердца МСК1 и ЭЛТ с исполь- зованием кон грастирования обеспеч и паю г достоверную диагностику аневризм, тром- бов и внутрннолостных ново- образований сердца, рубцовых поражений миокарда, гипер- трофической кардиомиопатии и других патологических со- стояний. Кроме того, методику можно использовать для фун- кционального исследования сердца: оценки объема камер, обшей и регио- нарной сократимости, скорости внутрисердечных потоков крови, перфузии миокарда: а также для выявления патологических шунтов и регургитирую- щих потоков. Для оценки состояния коронарных артерий обычно дополнительно используют многоплоскостные реконструкции. Возможно также пост- роение Мах IP-проекции, особенно для проксимальных отделов венеч- ных артерий, но наиболее информативным является объемный ренде- ринг (VRT). При таком исследовании во всех случаях удается получить отчетливое изображение проксимальной и средней третей коронарных артерий и в 90% — их крупных ветвей. При этом с высокой точностью вы- являют различные морфологические изменения, прежде всего обызвест- вления и стенозы артерий (см. рис. 9.38 на цв. вклейке). Однако данные МСКТ- и ЭЛТ-коронарографии все же оказываются недостаточными для выполнения оперативных и интервенционных сосудистых вмешательств. Главный недостаток этих технологий — плохая визуализация дистальных частей коронарных артерий и их мелких ветвей. Металлические стенты в коронарных артериях делают невозможной оценку состояния сосудис- той стенки в месте их расположения. Значительно меньшие трудности возникают при оценке состояния ко- ронарных шунтов, которые визуализируются на всем протяжении (см. рис. 9.39 на цв. вклейке). Динамическую КТ можно использовать для количес- твенной оценки кровотока по шунтам. Виртуальная аортоскопия позво- ляет изучить устья шунтов с внутренней стороны аорты. Контрастная МСКТ и ЭЛТ дают одномоментно изображение всей грудной аорты (см. рис. 9.40 на цв. вклейке). Наиболее информативны эти методик** в диагностике аневризм, расслоений и нарушений развитияаорты (коарктаиия- врожденная извитость и позади пищеводное расположение дуги, сосудистое кольцо и др.). В отношении аневризм грудной аорты такое исследование зна- чительно превосходит возможности традиционной рентгеноконтрастной аор- тографии, предоставляя исчерпывающую информацию, необходпмуюддя вЫ' пол нения оперативного вмешательства: локализация, диаметр, протяженность- форма аневризмы; взаимоотношение с ней ветвей аорты; тромботические ',i,t сы, расслоения, разрыв стенки; нарааортальная гематома.
Лучевая дизгностиказабол^ванийи повреждений сердца и грудной аорты 205 МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ Mai ни ню резонансное исследование сердца и коронарных артерий для получения качественного изображения проводится синхронизирование с сокращен ня мп сердца п с фазами дыхания. При отсутствии такой синх- ронизации видны юлько наружные очертания сердца. Высокое пространс- твенное и временное разрешение обеспечивается использованием быстрых и сверхбыстрых импульсных последовательностей. Они существенно рас- ширяют диагностические возможности метола. Некоюрые из них позво- ляют получать последовательные изображения на одном и юм же уровне соответственно различным фазам сердечною цикла с последующим вос- произведением в кинорежиме, что делает возможным изучение сократимое ти сердца и функции клапанов. Современные модели MP-iomoi рифов поз- воляют выполнять многофазовую киноМРТ одновременно на нескольких анатомических уровнях. Сверхбыстрые последовательной и предоставляют возможность наблюдать прохождение контрастного вещества по камерам сердца, а также распределение первою болюса КВ в миокарде, что позволя- ет проводить оценку его перфузии в режиме реального времени MP-исследование сердца обычно начинается с выполнения томограмм в стандартных плоскостях (рис. 9.41). Рис. 9.41. MP-томограммы сердца в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях: 1 ле- вый желудочек; 2 - левое предсердие; 3 - правый желудочек; 4 - правое предсердие; 5 — восходящая аорта; 6 — легочная артерия В отличие от КТ МРТ дает дифференцированное изображение стенок сер- дца и крови, находящейся в его полости, в нативных условиях. Этообуслов лено различным уровнем магнитно-резонансных сигналов от этих о ьектов. В норме миокард на MP-томограммах дает изоингенсивный сигнал (серый Цвет), перикард - гипоинтенсивный сигнал (черный цвет), жировая ткань дает наиболее интенсивный сигнал и отображается белым цветом, нтен сивность МР сигнала миокарда может служить основой для опенки его со- стояния. Достаточно четкое изображение получает большинство основных анатомических структур сердца: миокард, клапаны сердца мыШцЫ, крупные трабекулы, перикард. Коронарные аргер. и при нагивно МИ различаются фрагментарно, поэтому их опенка с клини .ескими целями
206 Пай’* Au Ilin j МР-1ОМ°*рамм, выполненных в ра »ныефая. пика невозможна. Ап. о11Снишнь функцию желудочков Со бр- ючной 1СЯ1СЛЫЮСГИ. .целей какко11счно-сисюлическийи1г₽ел':' чешем п.кнх важнейших > ‘и,11к1„ия; 1ОЛШина, ..•♦^““гме.т.м. Получаемы. Метолик» кокгрлетироианп» ,, кардном, пи ,.сп.>лЬ.уе,с„ гл „Г,р" оценки перфузии и жизнеспособности миокарда. к “ ненка» характеристика динамики накоплении и нипслс.нп КВ ,„а. L.....детей путем посгроения кривых интснсивность-ареми. вд отражают изменение уровни МР-сип.ала и изучаемом области на 11к,^ женин исслсдозыния. Дефекты перфузии проявляются ослабленнеч свг. налов и замедлением поступления КВ в пораженные участки миокарда. Эти данные используют для диагностики острого инфаркта и рубцовых поражений миокарда, гипертрофической кардиомиопатии, миокардитов. Контрастная МР-коронарография по информативности уступает много- слойной спиральной КТ и электронно-лучевой томографии. Тем не менее ее можно проводить для диагностики стенозов, окклюзий, аномалий от- хождения коронарных артерий. Качество их изображения повышается при выполнении трехмерной реконструкции. MP-исследование грудной аорты проводится без синхронизации с сокра- щениями сердца. Для получения полного изображения аорты на всем про- тяжении выбирают плоскость, параллельную дуге аорты. В целом МРТ следует расценивать как высокоинформативный метод лу- чевого исследования сердца. Он остается приоритетным в диагностике анев- ризм сердца и аорты, коарктации аорты, паракардиальных образований, гипертрофической кардиомиопатии. МРТ позволяет с достаточно высокой точностью выявлять рубцовые поражения миокарда, тромбы сердца и аор- ты, патологические внутрисердечные шунты, стеноз и недостаточность аор- тального клапана, расслоение стенки аорты, а также визуализировать зону инфаркта миокарда в остром периоде и достоверно дифференцировать экс- судат и транссудат со скоплениями крови в полости перикарда. Однакосле- дует признать, что в выявлении некоторых заболеваний и в оценке функци- онального состояния сердца не меньшими возможностями обладают дрУп1е лучевые методы, более экономичные и доступные. В связи с этим показания рош'^оСюснХанЫМРТ В КаЖД°М конкРетном ^Учае должны быть всесто- РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД I ик и ei о морфоиХтгчесюГх ”С?Ледован 1111 ссРДиа дл я всесторон ней 'а»ик1^ь и,раетрадио1|Уклидне|^11^ ^!.,К1,,,ОНальн1,,х ,*^л,'-*нений зпачительЮ*1'^. дач ис||<мн»)у|()|СЯ тс и Д-Для решения конкретпы.хдшн ноетн*111 - ..сп.|^кок , „ “ " " 'К„СТО111М, Он,............. из.... *..........
207 рмиоиукл „шт равновесная м„ ~ __ _, юшихся в интактной ткани сеодсчной „„„Ш"1 пропор,..„сально интенсивности коронарного кровотока. Бла годаря этому создается возможность изучения кровоснабжения сердца на уровне микроциркуляции. В норме определяется равномерное интен- сивное накопление препарата в миокарде левою желудочка (см. рис. 9.42 на цв. вклейке). В участках миокарда со сниженным кровотоком накоп- ление РФП уменьшено, а в некрогизированных. рубцовых участках пол- ностью отсутствует (негативная сцинтиграфия). Диффузные нарушения перфузии миокарда характеризуются неравномерностью включения РФП по всей площади изображения. Важную диагностическую информацию предоставляет доп ол н и тельное исследование в условиях физической или фармакологической нагрузки. Это позволяет не только определять на- личие, локализацию и обширность дефектов перфузии, но и оценивать функциональные резервы кровоснабжения миокарда, дифференцировать зоны ишемическою и инфарктного поражения сердечной мышцы. Технически сцинтиграфия миокарда обычно производится в варианте однофотонной эмиссионной томографии. ПЭТ обладает еше большими возможностями в изучении перфузии сердечной мышцы и. кроме того, предоставляет информацию о метаболизме миокарда. Сцинтиграфия очага инфаркта миокарда в отличие от перфузионной сцинтиграфии основана на использовании РФП, которые, напротив, тропны не к интактному миокарду, а к поврежденному (позитивная сцин- тиграфия). Наиболее широкое клиническое применение в этих целях по- лучил 99п1Тс-п ирофосфат. Достоверное локальное включение этого радио- нуклида в очаг поражения происходит не ранее 10 ч от появления первых клинических признаков инфаркта и сохраняется на достаточном уровне в течение 5—6 часов. В эти сроки чувствительность сцинтиграфии с 99пТс-пирофосфатом в диагностике острого инфаркта миокарда дости- гает 98 %. Таким образом, при подозрении на инфаркт миокарда в первые часы его развития более показана перфузионная сцинтиграфия, а через 12—24 ч целесообразнее проводить исследование с РФП, тропными к не- кротизированной ткани. Радионуклидная равновесная вентрикулография (РРВГ) проводится с ис- пользованием методики метки эритроцитов in vivo. Сначала больному внутривенно вводят пирофосфат олова, который активно абсорбируется на эритроцитах. Через 20-30 минуттакже внутривенно вводят ^-пер- технетат, который сразу прочно соединяется с пирофосфатом, ре тате обеспечивается стабильная метка не менее 90% эритроцитов крови на период до 4 ч. рпрымя Рфп в крови у-камерой регистрируется не- После полного разведения РФП в кр т компьютерного сколько сотен изображении, на основе к р '«..„птпына Поми- анализаформируется единый усредненный о разе Р иитереса в про- , •• ыяп выбранными зонами интереса в про МО сцинтиграфической картины надi вьр ность_время> которые екнии левого желудочка строятся кривы
_______________________________________________—— Qjaea а 208 _ - - - . _ ..„коатигельную функцию сердца на протЯЖСнИ|1 интегрально oipaxaioi Р нескольких сердечных циклов-^ ности крови вполостях желуд0Ч|( По разнице уровнен р J 1НО_сис10дичсской фалах рассчитывают в ^«С1*но-^^"Св^ализаиия нюбражений сердца в различные^ "SSX2- к проведению РРВГ являются иШем„чккая 60» "ь«Х инфаркт миокарда, аневризмысерлпа, гипергоничеекаябе. ХГ^Хзнмепорвжсииясерпснойммшци Примснениело™Ро„а„1кй SXS нагрузки позволяетоисниветь резервные возможности миотар. ла по фракции выброса. Диагностическая значимость различных лучевых методов в кардио,тогии приведена в табл. 9.1. Таблица 9.1. Информативность методов лучевой диагностики в выявлении поражения сердца и грудной аорты_____________________________________________— Признаки Методы лучевой диагностики • > ЭхоКГ КТ МРТ Рентге- ноконт- растные методики Радио- нук- лидный метод Приоритетный метод I Сердце 1 Морфологи- ческие изме- нения +++ + + + + + + ++ + ЭхоКГ —j Функциональ- ное состояние +++ ++ 4- + ++ ++ ЭхоКГ [ - Функция кла- панов +++ + + + — ЭхоКГ Коронарные артерии — ++ + +++ — Рентгеноконтраст^ ная коронарогра- фия । Перфузия и метаболизм миокарда + + — ++ + Радионуклидный < метод Грудная аорта ++ +++ +++ ++ + МРТ, КТ ным пеов^м^пг^’ П₽И ЛУЧеВОМ ИСследовании сердца предпочтитель перфузии и метаболи‘1ЫМ МеТОДОМ сдедует считать ЭхоКГ. Для оиенК*' лидное исследование Хлот^м**13 НеОбходимо проводить РаД,,0^_ нарных артерий остается гсипМ СТандартом опенки состояния к Р дование. Приоритетными м? ДИЦИОННОе рентгеноконтрастное яс • аорты являются МРТ и КТ Т°Дами диагностики заболеваний гр.'д
г ердца и грудной аорты 209 /ЪчГКЛНДМ ИН1КЛИК.. ,„РГ „ ,п Г,‘НИИ11 "^Рождении с ^ГЧ₽^ЯОИАОХИ“ 3“~ «РЖД Ишемическим болеть сердца ^амплитуды движения И степени СИСТО И И чегк'пгл .„карда; снижение Одакини выброси лс.юго жеХ^а накоплением ГЧЛ1 (см. рис. 9.43 на цв. вклейке). контрастная рентгеновская и КТ-ко- ронарография: сужения, окклюзии раз- личных вегвей коронарных артерий (рис. 9.44). Острый инфаркт миокарда Перфузионная сцинтиграфия миокар- да: полное отсутствие накопления РФП в некротизированном участке миокар- да (нега! и иная сцинтиграфия) (см. рис. 9.45 на цв. вклейке). Сцинтиграфия очага инфаркта ми- окарда: участок гиперфиксации РФП (позитивная сцинти! рафия). Радионуклидная равновесная вентри- кулография, ЭхоКГ: учасюк акинезии стенки левого желудочка; снижение фракции выброса левого желудочка. Рис. 9.44. Селективная коронарограм- ма. Стеноз передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии (стрелка) Митральный стеноз Рентгенография: прямая проекция — выбухание по левому контуру сердечной тени второй и третьей дуг; добавочная луга по правому контуру сердечной тени в области правого кардиовазадь- кого угла (кон гур гиперт рофи чески увеличенного левого предсердия); сме- HiciiHc вверх правого кард нова зального угла; изменения в легких как про- явление ле! очной артериальной гипертензии — расширение корне!! легких мече! {данных и долевых ветвей легочной артерии, и. наоборот, обеднение •'ieiочною рисунка па периферии в результате спазма мелких легочных ар |ерии (СИМП1ОМ скачка калибра) (см. рис. 9.46). Левая боковая проекция — локальное смешение пищевода назад увели- ченным левым предсердием; увеличение прилегания правого желудочка к| рули не. Hohl: В режим кунолообра июе диаи laiiriccKoc прогибание створок ^И!ралы1ою клапана в полосгь левою желудочка; уменьшение площади Ми1р«|’1!»ною оюгрсгия; yioameiiiic,y!bioriieiiiie. ооы шеегкление сыюрок Ми1|м>||.1нно клапана (см. рис. 9.47).
210 Рис. 9.46. Рентгенограмма в пря- мой проекции. Митральный стеноз 'ЧВй!, Рис. 9.47. Эхокардиограмма в В-режиме. Митраль- ный стеноз М-режим -снижение скорости раннего диастолического прикрытия пе- редней створки митрального клапана; однонаправленное диастолическое движение створок митрального клапана (рис. 9.48). ДЭхоКГ: увеличение максимальной скорости трансмитрального крово- тока; увеличение диастолического градиента давления между левым пред- сердием и левым желудочком (рис. 9.49). । 1 —»----------------- МУ Утах г 1.95 tn/sec Pk Grad = 152 mmHg Рис. 9.49. Допплеровская спектрограмма. Ми ральный стеноз Рис. 9.48. Эхокардиограмма в М-режиме. Митральный стеноз Недостаточность митрального клапана Рентгенография: прямая проекция — удлинение и смещение влевоДУг,ь1е^ го желудочка; выбухание по левому контуру дуги ушка левого предсерД‘,ял11|. шсниеправого контура сердечной тени вправо.из-за выхождения нанего^ •lei того левого предсердия; смещение вверх правого кардиоваза.тьного}^ Левая боковая проекция — расширение сердечной тени к позвоночЯ' ; и се широкое прилегание к диафрагме; увеличение заднего карди^”*1^ мал1>ио| о угла (рис. 9.50). 1к- ЭхоКГ: В-режим — неполное систолическое смыкание створоь ною клапана; лила гания полос гей левых камер сердца.
Лучриая диагностика заболеваний и повреждений сердца и грудной аорты^ 211 ность митрального клапана ДЭхоКГ: регургитирующий поток крови через митральный клапан из ле вого желудочка в левое предсердие (см. рис. 9.51 на цв. вклейке). Стеноз устья аорты Рентгенография: прямая проекция — удлинение и смешение влево дуги левого желудочка; расширение дуги восходящей аорты; смешение вниз пра- вого кард ио вазального угла. Левая боковая проекция — смешение дуги левого желудочка к позвоноч- нику; расширение восходящей аорты, приводящее к сужению на этом уров- не ретростерн ал ьного пространства (рис. 9.52). ЭхоКГ: В-режим — уменьшение систолического расхождения створок аортального клапана; утолщение, уплотнение, обызвествление аортального клапана; уменьшение площади аортального устья. ДЭхоКГ: увеличение максимальной скорости аортального кровотока; увеличение систолического градиента давления на аортальном клапане. Недостаточность аортального клапана Рентгенография: прямая проекция — удлинение и смещение влево дуги левого желудочка; расширение дуги восходящей аорты; смещение вниз пра- вого кардиовазал ьного угла. Левая боковая проекция — смешение дуги левого желудочка к позвоноч- нику; расширение восходящей аорты, приводящее к сужению на этом уров- не ретростернального пространства. Рентгеноконтрастная аортография: визуализация регургитирующего по гока крови из аорты в левый желудочек (рис. 9.53). ЭхоКГ: В-режим - неполное диастолическое смыканиесгворок аорталь- ного клапана; дилатация полости левого желудочка. М-режим диастолическое высокочастотное мелкоамплитудное трепе- 1а,,ие передней створки митрального клапана.
',Qe^ Рис. 9.53. Аортограмма. Недоста- точность аортального клапана Рис. 9.52. Рентгенограмма в прямой проекции. Стеноз устья аорты ДЭхоКГ: регургитирующий поток крови через аортальный клапан из аор- ты в левый желудочек (см. рис. 9.54 на цв. вклейке). Экссудативный перикардит Рентгенография: общее увеличение сердечной тени, приобретающей шаровидную форму; исчезновение дуг по контурам сердечной тени; уко- рочение сосудистого пучка; расширение верхней полой вены (рис. 9.55) ЭхоКГ, КТ, МРТ: прямая визуализация жидкости в полости перикарда (рис. 9.56,9.57). формы и уменьшение размеооп°ПИЯ °^Ь13вествления перикарда: изменение вены; отсутствие пульсации Сердечной тени; расширение верхней по-Ю1' пульсации по контурам аорты (пи?НоУ^М сердечн°и тени при сохранении КТ: утолщение, уплотненup « 58)' ЭхоКГ: отсутствие движени!Ь'ЗВеСТВЛен,,е Сердечно« сорочки, межжелудочковой перегородки п Перикарда; парадоксальное движение ней полой вены после глубокого Раннюю Диастолу; коллабирование н«*' У кого вдоха менее чем на 50% грудНой аорты Рен 11 енография в ноям ~ контурами ТСНИ "°лукРУ'"о^пщ^ ЛОКалы,ое Расширение верхней стоягел! 11.’ “СО1делим°сни водной .УОВ<1ЛЬН°“ Ф°РМ« с ровными •и пульсацией (рис. 9.59) Ч’оекнии огаорты и 00.1.1 .wwiiiee«-J'
213 ЛуЧСНЭЯ ДИ«1Г КОС 1ИКЗ иболевзнии И nORDp*" при|л|л г^г г, лу ---------- —--------- и повреждении сердца и грудной зорты Рис. 9.55. Рентгенограмма в прямой проекции. Экссудативный перикардит Рис. 9.56. Эхокардиограмма Экссудатив ный перикардит Рис. 9.57. КТ нативная (а) и КТ-ангиограмма (б). Экссудативный перикардит ₽ис. 9.58. Рентгенограмма в прямой Рис. 9.59. Рентгенограмма в прямой проек- проекции. Адгезивный констриктивный ции. Аневризма нисходящей части аорты перикардит с обызвествлением
214 ___ МР-аоргография, контрастная К1- аортография позволяют нс голькос вы сокой lo’iiiocTbio устанавливать анев- ризму, но и давать ей всестороннюю и детальную характеристику (форма, диаметр, протяженность, состояние парааорта л ьных тканей, тромботи- ческие массы, расслоение стенки) (см. рис. 9.60). Рентгеноконтрастная аортография ограничена возможностью оценки только просвета аорты. К тому же как инвазивный метод исследования, она таит в себе риск развит ия весьма серьезных осложнений (эмболия ар- терий головного мозга, разрыв анев- ризматического мешка). Рис. 9.60. Аортограмма Аневризма нис- ходящей части аорты ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕРДЦА И ГРУДНОЙ АОРТЫ Ушиб сердца ЭхоКГ: регионарное ухудшение сократимости и уменьшение фракции вы- броса желудочков сердца; зона контузии миокарда неоднородной эхоструктурь с включением мелких эхонегативных участков, обусловленных отеком и кро- воизлияниями. Перфузионная сцинтиграфия миокарда: участки м иокарда с уменьшением накоплением РФП. Разрыв наружных стенок сердца ЭхоКГ, КТ, МРТ: прямая визуализация жидкости (крови) в полости пе- рикарда. Рентгенография, общее увеличение сердечной тени, приобретающей ШЗ" ровидную форму; сглаженность дуг по контурам сердечной тени; укороче- ние сосудистого пучка; расширение верхней полой вены. Разрыв грудной аорты MP-аортография, контрастная КТ-аортография: прерывистость, ра*10' енис стенки аорты; формирование псевдоаневризмы; выход КВ за пре#1 аорзы.
Глава 10 Лучевая диагностика заболеваний и повреждений глотки, пищевода, желудка и кишечника МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Лучевое исследование занимает значительное место в диагност ике забо- леваний и повреждений органов пищевари гел ьной системы. Появление но- вых высокоинформативных методов, таких как КТ, М РТ, ПЭТ, значительно повысило достоверность лучевой диагностики заболеваний и повреждений органов желудочно-кишечного тракта, но не уменьшило значения рентге- нологического метода исследования. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Рентгенологическое исследование органов пищеварительной системы обязательно включает в себя просвечивание и серийную рентгенографию (обзорную и прицельную), так как в силуанатомо-физиологическихособен- ностей пищеварительной системы правильное распознавание заболеваний только по снимкам, выполненным в стандартной проекции, невозможно. Желудочно-кишечный тракт представляет собой непрерывную полую трубку, строение и функция которой зависят от отдела. И в связи с этим для исследования глотки, пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки приме- няются различные методики. Однако имеются и общие правила рентгено- логического исследованияжелудочно-кишечного тракта. Известно, что пи- щевод, желудок, кишечник поглощают рентгеновское излучение так же, как и соседние органы, поэтому в большинстве случаев применяется искусст- венное контрастирование — введение в полость пищеварительного канала РКС или газа. Каждое исследование органов желудочно-кишечного тракта обязательно начинается с обзорной рентгеноскопии органов груди и живота, потому что многие заболевания и повреждения живота могут вызвать реак- цию легких и плевры, а заболевания пишевода — сместить соседние органы и деформировать средостение (рис. 10.1). На обзорных рентгенограммах живота можно обнаружить признаки пер- форации полого органа в виде появления свободного газа в вышележащих местах (поддиафрагмой в вертикальном положении больного или под брюш- ной стенкой - в горизонтальном) (рис. Ю.2). Кроме того, при просвечива- нии или на обзорной рентгенограмме хорошо видны рентгеноконтрастные
—a щ кишечного гракга. 11апболсе распространен сульфа, бария высоко^, раегноё безвредное вещество, а также водорастворимые коп. растируЮ1Ц11е препарат ы - верографин. урографии, тразограф, омнииак и др. Водный рас- твор сульфата бария различной ко.тенгранип можно приготовить нСПос. релсзвенно перед исследованием в рентгеновском кабине ге. Однако в пос- леднее время появились ютовые отечественные препараты сульфата бария, имеющие высокую контрастность, вязкость и текучесть, простые в при- гоговлении, высокоэффективные для диагностики. Контрастные вещССт. ва лают внутрь при исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта (глотка, пищевод, желудок, тонкая кишка). Для диагностики габо- леваний толстой кишки делают контрастную клизму. Иногда применяют пероральное контрастирование, пока гания к которому ограничены и воз- никают, когда необходимо изучить функциональные особенности толстой кишки. Рентгенография полых органов с дополнительным введением газа после применения сульфата бария является исследованием в условияхдвои- ного контрастирования. Рис. 10.1. Обзорная рентенограмма живо- та в норме стоя Рис. 10.2. Обзорная рентгенограмма живота. Свободный газ поддиафрагм0И (перфорация полого органа) Общие принципы традиционного рентгенологического исследован — сочетание рентгеноскопии с обзорной и прицельной рентгенограф — полипозиционность и полипроекционность исследования; чаС. — исследование всех отделов желудочно-кишечною тракта при тугом гимном заполнении РКС; ...... -5SXSSS—...-
Лучепая диагностика заболеваний и ..овреждений глотки, пищевода.. Рис. 10.3. Обзорная рентгенограм- ма живота. Инородное тело (булав- ка) в кишечнике При традиционном рентгенологичес- ком исследовании изучают внутреннюю поверхность органа. как бы «слепок» по- лости желудочно-кишечного тракта. Од- нако изображение самой стенки органа огсу1ствует. В последние юды начали использо- вать другие методы лучевой диагнос- тики, такие как УЗИ, КГ. МРГ. позво- ляющие расширить диагностические возможности. Ультразвуковые внутри- полостные датчики помогают выявить подслизистые образования и распро- страненность процессов в стенке орга- на, что способствует ранней диагнос- тике опухолей желудочно-кишечного тракта. При КТ и МРТ можно устано- вить не только локализацию, но и рас- пространенность процесса в стенке ор- гана и за ее пределами. РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГЛОТКИ, ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА Рис. 10.4. Исследование глотки с барие- вой массой. Норма, фаза пневморельефа Из полости рта контрастная масса попадает в глотку, которая представ- ляет собой воронкообразную трубку, расположенную между полостью рта и шейным отделом пищевода до уров- ня Cv—CV| позвонков. При рентгено- логическом исследовании в прямой проекции боковые стенки глотки ровные, четкие. После опорожнения глотки можно увидеть валлекулы и грушевидные синусы. Эти образо- вания отчетливо определяются при гипотонии глотки (рис. 10.4). Далее на протяжении CV1, Смг Th, проецируется шейный отдел пище- вода. Грудной отдел пищевода рас- положен на уровне TbH—Thv абдо- минальный отдел пищевода ниже пищеводного отверстия диафрагмы на уровнеThxl. В норме пищевод при тугом заполнении имеет диаметр около 2 см. четкие и ровные коту- рн. После прохождения бариевой
_______—-------------J'j'teaio 218 --------------—-----------" , pi > i шас i ся что свидетельствует об эластичности массы диаметр нитевода Уме*' ольные непрерывные складки слизне, еюсгенок. При этом вь,"нля' наступает фата пневморельефа, когда пи- той оболочки (СМ. рис 10.5). м о контрастируются (см. рис. 10.6) Пи- щевод расширяется, его стенк женИя: в месте перехода глотки в шейный щевод имеет 3 физиологически у шсьОДНОМ отверстии диафрагмы. При отдел, на уровне дуги аорты ” надьНЫМ отделом пищевода и сводом впадении в желудок между a IJDeJKa (угол Гиса). В норме угол Гиса желудка находится кардиальная вырез всегда меньше 90 . Рис. 10.5. Исследование пищевода с бариевой массой. Тугое заполнение и складки слизистой оболочки в норме Желудок находится в верхнем отделе живота слева от позвоночника (своз и тело). Антральный отдел и привратник располагаются горизонтально сле- ва направо в проекции позвоночника. Форма и положение желудка зави- сят от конституции человека. У нормостеников желудок имеет вид крючка, нем различают, свод, примыкающий клевой половине диафрагмы ис0' держащий газ в вертикальном положении; тело, расположенное вертиказь- но и условно разделенное на трети (верхнюю, среднюю и нижнюю): гори- зонтально расположенный антральный отдел желудка и канал привратника Малая кривизна желудка расположена медиально и имеет гладкий, ровный KOHiyp. Большая кривизна зазубрена, волниста из-за складок, идущих с «алией стенки желудка на переднюю. На переходе тела жетудка в антраль- ный отдел но малой кривизне находится угол желудка по ботыгюй крив"’' ие - синус желудка (см. рис. 10.7). При приеме небольшого количества РЬ1 вырисовываегсярельефслизнстои оболочки желудка (см рис 10.8). Прит.'г°'
219 Лучевая диа1 ностика^болеванцй и пг,0о„ ~— —- ^Д^ний глотки, пищевода,. заиочненни опсииваюг контуры жечуи», . Ti'ibiiiKy. лшкуагорнуюфуН|<|. у ’ злас'ичность его стенок, перис- освобождаегся or содержимою в те,1е|^;1ь^*у,1К11ИОНИРУюший желудок Рис. 10.6. Пищевод. Норма, фаза пнев- морельефа В двенадцатиперсгной кишке раз- личаюг луковицу и верхнюю гори- зотальную часть, расположенные в полости живота, и нисходящую и нижнюю горизонтальную час- ти, расположенные в {абрюшинном прос । ранстве. Лукови ца двенадцати- перстной кишки представляет собой образование т реугольной формы, ос- нованием обращенное к привратнику и имеющее выпуклые округлые кон- туры. В ней различают медиальный и латеральный контуры, переднюю и заднюю стенки (см. рис. Ю.9). Медиальная стенка нисходящей части двенадцатиперстной кишки плотно прилежит к головке подже- лудочной железы, в ее средней трети расположен большой дуоденальный сосочек. Через него в двенадцатиперстную кишку поступают желчь и пан- креатический сок. Рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки возможно при поступлении в ее луковицу контрастной массы из желудка. Иногда для более детального исследования применяются фармакологические препа- раты (атропин, метацин), снижающие тонус. При этом достигается лучшее заполнение. С этой же целью контрастные вещества в двенадцатиперстную кишку можно вводить через зонд в сочетании с искусственной гипотонией. Это методика называется релаксационной дуоденографией. В области дуоденального изгиба, проекционно располагающегося у си- нуса желудка, двенадцатиперстная кишка выходит из забрюшинного про- странства и переходит в тощую кишку, которая продолжается в подвздош- ную. Граница междутошей и подвздошной кишками четко не определяется. Большая часть тощей кишки расположена влевом подреберье, подвздош- ной — в правой подвздошной области. Рентгенологическое исследование тощей и подвздошной кишки выпол- няется после приема бариевой массы внутрь или ее введения через тонко- кишечный зонд и называется соответственно пероральной или зондовои эмтерографией (см. рис. 2.15). При контрастировании через зонд получает- ся ИС только тугое заполнение тонкой кишки, но и ее лисиное контрастиро- вание после „„едения газа. Снимки выполняют через 15-30 мин „течение 2.5-4ЧДО контрас гирошшия илеоцекального отдела. По гошеи кишкекон- раезная масса двигается быстро, „течение I ч. В иен отчетливо выяшшют™ складки слизистой оболочки, имеющие циркулярные мши характерные ДЛЯ
220 ______________ . скпадки. В подвздошной кишке кои, всей гонкой кишки керкришо нсние бОлсе тугое, складки в^' тная масса '’Р^^^Х^е^ор^жнсние тонкой кишки наступает вТс^ ппшь при компрессии. Полное or р ,пучсния илеоцекального отдела * 8—9 ч. Это же время оптимально для изу ^ла. Рис. 10.7. Рентгенограмма желудка Рис. 10.8. Рельеф слизистой оболочки Норма в прямой проекции. Норма: 1 — свод; 2 — угол Гиса; 3 — тело; 4 — синус; 5 — антральный отдел; 6 — угол желудка; 7 — малая кривизна; 8 — большая кри- визна; 9 — привратник Рис. 10.9. Двенадцатиперстная кишка при двойном контрастировании (а) полпенни (б). Норма: 1 - луковица, 2 - верхняя горизонтальная часть. 3 - нисхоД^ отдел Толстая кишка при приеме бариевой массы внутрь начинает зап^ нягься через 3—4часа и заполняется в течение 24 ч целиком. Эта метоД
Лучрняя диагноп ика заболевании и повоем mu —_ ирсждснии глотки, пищевода.. 221 ИССЛСДОВаНИЯ ЮЛС1ОЙ КИШКИ гю 11>мкг. мош и rhviii/ пюлясг оценить ее положение, размеры, CMCIIUVMIKI ь II функциональное сое гпамм/з п . 1 1 . ч ил UHHII/V unt-vn С состояние. В толстой кишке различают слеичю кишку, восходящую ободочную, поперечную оболочную, нис- ко .янпю ободочную, сигмовидную и прямую кишку. Внешне толстая кишка оыичас 1ся oi юнкои большим диаметром, особенно в правой по- ловине. ко Юрая почти вдвое шире левой половины. Кроме того, толстая кишка в отличие от тонкой имеет гаустры. или выпячивания по контуру, образованные особенным расположением продольных мышц. В толстой кишке различают также печеночный и селезеночный изгибы, располо- женные в правом и левом подреберьях. Для более детального изучения толстой кишки необходимо се ретроградное заполнение контрастной массой с помощью клизмы (рис. 10.10). Предваритель- но требуется тщательное очищение толстой кишки от каловых масс. Э го дости- гается приемом современных слабительных средств (препарат фортране) или голоданием в течение 2 дней в сочетании с очистительными клизмами. Современная высокоинформативная методика ирригоскопии заключает- ся водномоментном двойном контрастировании толстой кишки бариевои массой и газом, и хорошо переносится пациентами. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ БОЛЕЗНЕЙ ГЛОТКИ, ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА Различные патологические процессы желудочно-кишечного тракта рен Фенологически проявляются (см. рис. 10.11). — дислокацией органа; изменением рельефа слизистой оболочки, - расширением органа (диффузным или локальным , - сужением органа (диффузным или локальным . — дисфункцией органа.
222 Дислокация органов желуяочно кишечною трак га происходи личснин смежных органов вследствие ра звп. ня в них "аготоги Ч цессов. _________ a Рис. 10.11 Схема — основные рентгенологические синдромы болезней пищевар*1 ного канала (Линденбратен Л.Д., 1984г). попоДИСЛОКаЦИЙ органа: а~ нормальное положение пищевода. 6 — смещение пищевода, в с? С™ желУДка нерез пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость, 2 сТНое обоазование г — ниша»»), в — складки слизистой оболочки обходят пат*\с1Х1иреиЯе пищеварительного канала”-н^^Х^е инфильтРиР°ваны и Разрушеньт 3 (ниша), г - ограниченное (диверГик^г 1 ? эа"Олнение>- 6 ~ диффузное, в -оР^ заполнение), б - диффузнХ в^ 4 ~ сужение пищеварительного канала а - ноР^ ^paH ченное с образование^дефекта наполн^!оНОе С c*nPacTeH0™ecKHM Расширение^ -имере^ф^^^^^ пяртг«еО^а ,иым ваРианюм дислокации желудочно-кишечно'01^,^5 ляегся смешение ею отделов в грыжевой мешок; частным случаем
223 пучркая лиаг но< тика забопекямм.и.. ЛУ - ~ анииипЧЁР^Д^ийгЛОтии.пиц1еАола. |П самых распространенных заболсияммй грыжа пищеводного отверст ня диагЬпигк улочн°-*ивечного трапа) — п , рудную полость. яиафра. мы с пролабированием желудка Изменение рельефа слизистой оболочки обусловлено ее гипертрофией, ат- рофпси и разрушением или раздвиганием ек за цок Промером гипертрофии слизистой оболочки может служить наиболее частое за one ван ие желудка - хронический гастрит, при ко юром наблю- даю. стабильное утолщение складок, увеличение их количества, «анасто- мозирование» междусобой, нечеткость их кон гуров вследствие избыточною количества слизи. Полооные изменения слизистой оболочки свойственны также воспалительным заболеваниям пищевода (эюфагит) и кишечника (энтерит, колит). Разрушение слизистой оболочки происходит при злокачественных опу- холях. В этих случаях на внутреннем рельефе определяются дефект напол- нения неправильной формы с неровными, нечеткими контурами, обрыв складок слизистой оболочки, их отсутствие в зоне опухоли. Локальные из- менения слизистой оболочки свойственны и доброкачественным язвам, ко- торые наиболее часто локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке. При этом на рельефе слизистой оболочки определяется округлой формы депо бариевой взвеси —язвенная ниша, вокруг которой имеется воспалительный вал и к которой конвергируют складки. Третьей причиной изменения рельефа слизистой оболочки являются доб- рокачественные опухоли, вызывающие рентгенологические дефекты напол- нения правильной формы с ровными, четкими контурами. Складки слизис- той оболочки не разрушены, а огибают опухоль. Диффузное расширение какого-либо отдела пищеварительной трубки чаше всего вызывается нарушением проходимости вследствие органи- ческого стеноза рубцовой или опухолевой природы. Это так называемые престенотические расширения. В пищеводе они развиваются при огра- ниченных рубцовых стенозах, являющихся результатом химических пов- реждений различными агрессивными жидкостями, либо при злокачест- венных опухолях, значительно нарушающих проходимость. Диффузное расширение желудка чаше всего происходит при разви гии послеязвенных рубцовых стенозов или при раке выходного отдела желудка. Причинами нарушения проходимости кишечника сего диффузным расширением служат опухолевые поражения, завороты кишки, инвагинация, спаики. В этих случаях возникает клинический симптомокомплеке непроходи- мости кишечника. Одним из нередких заболеваний. рентгенологически проявляющих- ся синдромом диффузного расширения, является ахалазия пише»ода расстройство иннервации пищеводно-желудочного пеРе* собой «ением этого отдела. Абдоминальный отдел симметричную воронку с заостренным нижи. оказываегся в большей или меньшем' ^®H”^KOHTVpVopraHaOTo6paxa- Локальное расширение в виде выпяч егДивертикулы и язвы.
Дмнергикулы ойычно имею! правильную шаровидную форму, р<,И1, и че.кие кожуры. сослипякнсяс просветы н.нневари .елыюи .рубки кой» Чаше всею они обратимся и нитеводе и юле гои кишке Язвы проявляются синдромом локальною расширения, если ихмоЖНо \ ни че ГН па кон гуре opi ana. Диффузное сужение отделов питевари вольного канала происходит при распространенных рубцовых п опухолевых процессах. В пищеводе подобные изменения могут развиваться при рубцовых сужениях как следе I виеожоговагрессивными веществами (кислотами, щелочами, комгю- ментами ракетного топлива и т.д.), принимаемыми случайно или с суицидаль- ной целью. Протяженность и степень таких сужений могут быть различными. В дифференциальной диагностике важны соответствующие анамнестические указания, хотя некоторые больные скрывают подобные факты. Диффузное сужение желудка обусловлено чаше всего особым видом зло- качественной опухоли — скиррозным раком, который на большом протяже- нии распространяется в стенке желудка. Рентгенологически желудок имеет вид узкой деформированной трубки, просвет которой не меняется при про- хождении бариевой взвеси. В толстой кишке распространенные сужения обычно становятся резуль- татом рубцевания предшествующих как неспецифических, так и специфи- ческих воспалительных процессов (туберкулез, болезнь Крона). Просвет пораженных отделов толстой кишки сужен, контуры неровные. Локальное сужение вызывается ограниченными рубцовыми и опухоле- выми процессами. Ограниченные сужения рубцовой природы в пищеводе чаше всего яв- ляются следствием химических ожогов, в желудке и двенадцатиперстной кишке — результаюм послеязвенных рубцов, в толстой кишке они моги развиваться при неспецифическом язвенном колите, туберкулезе, грануле- матозном колите. Локальные сужения отделов желудочно-кишечного тракта различной степени могут быть обусловлены их опухолевым поражением. Функциональные сужения отображают либо нормальную перисталь- тическую деятельность пищеварительной трубки, и тогда они динамичны, либо возникают вследствие нарушения сократительной функции органов желудочно-кишечного тракта (длительные спазмы). Дисфункция желудочно-кишечного тракта — это нарушение моторно*3®3 куаторной функции с замедлением или ускорением продвижения бариевон в шеей. Эти нарушения могут быть функциональными, либо. что наблюй' С1ся чаще, являются вторичными, развивающимися при органическихво ражениях желудочно-кишечного тракта воспалительной природы. Для выяв- ления дисфункции необходимы повторные рентгенологические псслелованп с ии Iериалом 15 30 мин, а в некоторых случаях — даже несколько часов- ( ледус! имен» в виду, что при многих патологических процессах и41* сн сочсшиис сими гомон и синдромов. Их комплексная и легальная иошоляс! вГнм1Ы111Н1стисслучаевд()сговер|1осуд11 гьохарактерецо1**еИ1 ра ыпчных opiaiion.
225 Лучшая дил ностикп |вбопсилний nn„„ow р-ждений глотки, пищеяодя КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ’ ~ )|<>г метод I ученой дна! 1КМ ГМ1-.._ ио нно органа и окружающих тканей кТпТ* °,1е,,ИТЬ еос1оянис стенки на перфорацию желудка или лисп i ш "«“‘«'"а "Ри подозрении .же пебол! .и. J L я,“-,,‘МЧа1 миеретой кишки, так как опреде- ли даже небольшое количество свободного га ш в животе. Иссле дование проволтся натощак. Мелкодисперсную бариевую взвесь „л., водорастворимое контрастное вещество лают в.'угрьдля ту^он, напо. нения желудка и двенадцатиперегной кишки При исследовании гонкой кишки нацнеп.ам обычно за I ч до исс ic юва- нпя дают ВЫПИ 1Ь водорастворимое контрастное вещество. Общее количест- во РКС может лостшать I ч. Исследование проводят с болюсным контрас- тным усилением. При воспалительных изменениях имеется симметричное равномерное утолшеиие кишечной стенки, а при опухолях оно асимметричное и нерав- номерное. Методика КТ при исследовании толстой кишки включает в себя прием боль- ным РКС внутрь, но более эффективно его введение через прямую кишку Д тя получения хорошего растяжения и контраст ирования можно нагнетать в пря- мую кишку воздух. Иногда только нагнетают воздух. В этом случае сканиро- вание проводится тонкими срезами с помощью программ математической об- работки. При этом получается изображение внутренней поверхности кишки. Такая методика называется виртуальной колонографией (см. рис. 4.14). КТ является предпочтительным методом диагностики при определении стадии опухолей и в диагностике околоки щечного воспаления и абсцессов. КТ также показана для выявления регионарных и отдаленных метастазов при злокачественных опухолях толстой кишки. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ При патологии желудочно-кишечного тракта использование МРТ огра- ничено из-за артефактов, возникающих при перистальтике кишечника. Од- нако возможности методики расширяются в связи с разработкой быстрых импульсных последовательностей, которые позволяют оценить состояние стенки полого органа и окружающих тканей (рис. 10.12). МРТ помогает отличить острую воспалительную стадию от фиброзно- го процесса при воспалительных заболеваниях, выявить кишечные свиши ИаМРТ показана для определения стадии опухолей пищевода, желудка и кишечника, выявления регионарных и отдаленных метастазов при чественных опухолях, а также для определения рецидивов. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД Эндоскопическое УЗИ показано»» Хи:—; XX^-Me«o..ecK«ni^eHK,PHC.,an,.
Г| 1() Рис 10 12 МР-томограммы желудка в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях Норма. В качестве контрастного вещества используется вода, имеющая гиперинтенсив. ныи сигнал на Т2 ВИ РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД Сцинтиграфия — >то методика диагнос- тики нарушений моторной фу пкнин пище- вода. Больному тают выпить разведенный в воле меченный ЧЧттехнеппем коллоид. За- тем получают сциитпграммы различных отделов нитевода и желудка. ПЭТ позволяет провопить дифферен- циальную лиатное гику злокачественных и доброкачественныхопухолейжслу ючпо- кишечного тракта по уровню накопления ФДГ. Используется каклля первичной диа- гностики, гак и после лечения для опреде- ления рецидива опухолей. Имеет большое значение для поиска отдаленных метастазов при злокачественных опухолях желулоч но-к и точного трак га. Рис. 10.13. Эндоскопическая эхог- рамма пищевода. Норма ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПИЩЕВОДА, ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА Заболевания пищевода Аномалии рамития пищевода К аномалиям, впервые обнаруживаемым у взрослых, относятся умер»",|ь11 циркулярные шт мембранные сужения пищевода, врожденный коро!'*4111111 Hieno i с обра «званием грудного желудка и врожденные кисты шипев»’ W ( IHCHOJ ( Рештенологичеекос исследование: равномерное сужение нитевода, обычно в сроднен грет i рудного отдела, с незначи гель"
227 расположено Лу*1овая ДИ81 кооикн лаСюлщзаний м пгшл Рождении глотки, пищевода... с\ р«1С1ннрщ|щ.м.... . сохранена: при мембранозной <1и.п . ’ Р 1,1 сужсния Ровные, зласгичность ............. '1>'«тред.™,.,1ос „яжение врожденный короткий пищевод Рентгенологическое исслелоняии»-. ры; нитевидно желудочный переход и . Т°Д ИМссгров,,ыс’ "Пямыс копту- фра! мой. уюл Гиса увеличен в тори 4 1 4 101711 нивальном положении во шикает реф- люкс. 1 1 Дивертикулы - выпячивание слизистой оболочки вместе с подслизис- тыми слоями или бе з них. В соответствии с расположением делятся на гло- точно-нишеводпые (ценкеровские), бифуркационные, лтифрспалытыс. В зависимости от механизма возникновения различи ют пульсионные, трак цнонныс и смешанные (см. рис. 10.14). Рис. 10.14. Рентгенограммы пищевода. Пульсионные^верти^ы: а) водный дивертикул, дивертикулит; б) бифуркационным и эпифренальныи дивертикулы Рентгенологическое исследование: пульсионныйдивертикул имеет^р'иу^р^ лого мешка, связанного с пмшеводом шейкой, тракционный Дивер• < вилызой треугольной формы, шейка отсутствует, вход вдиверти ваЮТСЯ Осложнение: дивертикулит, при котором { жидкость, газ), жидкость, слизь, пиша с симптомом трехслоинос р Смещения пищевода „ „..-..up дбеппантная правая подключичная I ейпапологическое исследование ₽£ ние „ образует вдавление Ф'ерия (a. lusoria) прохояит‘’^Хьскта. идущего косо (рис. 10.15). и<> НИЩСПОДС Н НИДС ПОЛОСОВИЛНО! О л Р
228 __ Jjaaair nvri ЮРТЫ Образует вдавление па пищеводе по Нравосгороппяя д^ ‘ы[лимфап1чСскиеуз;1Ы заднею средостения (Мс. правой стенке. Увели тыш леМагоз) образуют вдавление на()д ' тасга ты. лимфосаркома, лимф<« ра У 1() )6 ДнОЙ „ югенок пищевода или опес.тяю» соКм. р Рис. 10.16. Рентгенограммы пищевода Правосто- ронняя дуга аорты (стрелка) Рис. 10.15. Рентгенограм- мы пищевода. Аберрантная правая подключичная арте- рия (a. lusoria) (стрелки) Функциональные нарушения пищевода Гипотония Рентгенологическое исследование: выявляется заполнением грушевидных синусов и валлекул глотки; грудной отдел пищевода расширен, контрастная масса в нем задерживается (рис. 10.17). Гипертония (вторичные, третичные сокращения и сегментарный спазм! Рентгенологическое исследование: вторич ные сокращен ия (спазм сРедн^ трети грудного отдела пищевода в виде «песочных часов») (см. рис. Ю третичные сокращения (неравномерные втяжения стенок пищевода, зазхо ренность) вследствие неперистальтических анархических сокращений пн шевода (рис. 10.19). Сегментарный спазм — это сокращения в нижнегрхДн°и отделе пищевода (рис. 10.20). Кардиоспазм (ахалазия пищевода) Рентгенологическое исследование: на обзорной рентгенограмме грУ3"^ расширениетени средостения вправо; при контрастировании — относи^ но равномерное расширение пищевода на всем протяжении. конуСО»’13 сужение абдоминального отдела пищевода, пища в пищеводе, нар}111 сократительной функции пищевода, отсутствие газового пузыря же-*, утолщение складок слизистой оболочки пищевода (см. рис. 10.2П- Эзофагит Рспггсиологичссксм?исследование: прохождение кон граегной ।неводу ымсдлспо. складки слизистой оболочки неравномерно 5 id»*1’
Рученан |доткиг пищевода... 1аг''”Ю*ь>НиЙИГ1о । "М’-чии мютки^пищевода... 229 н iiHiiieno ie спи и»; кош vnij ~ niopiruibie и грегичиые сокра111епияЛс1мСЛКО,^Л,,ИС1МС’,убча,ыс; имеются I «пения. СПШМЫ (см. рис. 10.22). Рис. 10.18. Рентгенограмма пище- вода. Вторичные сокращения Рис. 10.17. Рентгенограмма глотки. Гипотония Рис. 10.20. Рентгенограммы пищевода. Сегмен- тарный спазм рис. 10.19. Рени енограммы пи- Щшюда тре t ичные сокращения Ожоги нищета „рнмсняюгия паюрас- • ciriiciiojioiHMccMic исслсловашк- восц t пппс'1е*1яюгея i,„„v. . ..... <- fa-ii день после ожоы онрсдсляк-нс* '“’Римме ммпрасшые нстеста. 1Ы-1 ° "-*
признаки я jbciiио-некротичсского эзофагита (утолщение и и милый ходС1< слизне гой оболочки, язвенные «ниши» различных размеров, ели зь); при разв^ рубцовых осложнений образуются сюйкие сужения в виде «песочных узкой трубки; выше сужен и я определяется супрастеноз ичсскос расширение к ры сужения ровные, переход к непораженной части постепенный (см. pilc Рис. 10.22. Рентгенограмма пи- щевода. Эзофагит Рис. 10.21. Рентгенограмма пищевода. Ахалазия, эзофагит Варикозное расширение вен пищевода Рентгеноскопия и проведение функциональных проб: утолщение и изви- тостьскладок слизистой оболочки, цепочки округлых дефектов наполнения полипоподобного вида; при тугом заполнении пищевода дефекты налоя*' ния сглаживаются или исчезают (см. рис. 10 24) Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы Скользящие грыжи (аксиальные или осевые) Рентгенологическое исследование: желудочные складки в области пишевод^ ™ГТТфрагмь^ Паевая часть желудка образует округлой формы выпячивание, которое сообщается с остальной частью желудка; пищевод инвагинирует в желудок К" птом «венчика»); малый размер газового пузыря желудка (см. рис. 10.25). 11араэзофагеальные грыжи не IST”*"«'“»« Фиксированное „а-ожениекара»"* ’С не диафрагмы или выше ее. над диафрагмой в вертикальном
Лучевая диаг ностика ^^ваний ^вреждений глотки, пищевода 231 паписта расположена часц, жп икос in (см. рис. 10.26). желудка с 1 азом ори золгальным уровнем и с Рис. 10.23. Рентгенограммы пищевода. Рубцовые сужения Рис. 10.24. Рентге- после ожога пищевода, а — в виде «песочных часов», б — в виде узкой трубки нограмма пищевода Варикозное расши- рение вен пищевода Рис. 10.25 (слева). Прицельная рентге- нограмма кардиального отдела желудка. Скользящая кардиальная грыжа пищевод- ного отверстия диафрагмы (стрелка) Рис. 10.26 (вверху). Рентгенограмма пи- щевода. Параэзофагеальная субтотальная грыжа пищеводного отверстия диафраг- мы (стрелки)
232 if) Внутрипросветные доброкачественные опухоли (полипы) Рентгенологическое исследование: округлой или овальной формы дсфсК1 наполнения с четкими контурами; если есть ножка, io возможно смещение опухоли; перистальтика на уровне опухоли нс нарушена, крупная опух0дь вызывает вере генообразное расширение пищевода, контрастная масса об- тскаел опухоль по сторонам; складки слизистой оболочки уплощены, сохра- пены; супрастенотическое расширение отсутствует. Внутристеночные доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, невриномы и т. д.) Рентгенологическое исследование: округлой или овоилной формы дефект наполнения с четкими или волнистыми контурами, переходящими в контур пишевода; на фоне дефекта складки сглажены, дугообразно огибаютдефект наполнения; супрастенотическое расширение нестойкое (см. рис. 10.27). Рак пищевода Эндофитная, или инфильтративная, форма рака Рентгенологическое исследование: в начальной стадии выглядит как неболь- шой ригидный участок на контуре пищевода; по мере роста опухоли суже- ние становится циркулярным, до полной непроходимости пищевода; стенка на уровне сужения ригидная (перистальтика отсутствует); складки слизистом оболочки перестроены, разрушены — «злокачественный» рельеф слизистой оболочки; выражено супрастенотическое расширение (рис. 10.28). Рис. 10.27. Рентгенограмма пищевода. Лейомиома пищевода (стрелка) Рис. 10.28. Рентгенограмма вода. Эндофитный рак лишевоД5
233 '•Ги.лннэНИИиг , , Г,Оь'и'*А<*нииглогги А к н!>шпни», и ш „„ ,Шш Нен 11 eiiojioi ическос нее 1едон- г>аки сом|шеи>1мико1тр.1М1| ЧММЖ..Н1 капа.,. с вспра,,,,..,,.,,,^ |Г'1,‘ЛОЖСНИИОГ,ухОли^Ра« ек м 1к.н11и11С1<жоСи,ло.|кир1Нр5:|11е|",,сРа'«‘‘>мер«шм просветом; cjKiBvcr. пс1х:ходкне||орижс)111ом - рисмлыика на уровне опухолио!- рывом кон 1 ура; «ыраженосунрасгснотJ’С,к,1И’с,уг'с,,ькообРа,ный,соб- Прп прорастании рак:| |1И11К.ВОЛ. ” '|»сшиРснис(см. рис. 10.29). 1пево.1но-|рахсалы1ые н иишеводно бп.,11Д,1МСОрганылиагностируюгся пи- кводно-бронхиальныссвиши (см. рИс. И).ЗО). Рис. 10.29. Рентгенограммы пищево- да Экзофитный рак пищевода Рис. 10.30. Рентгенограммы пищевода. Рак пи- щевода с прорастанием в левый главный бронх (стрелка) Рис. Ю.32. Эндоскопическая зхо- Чммми пищенила рак пищевода 1 |и<*1иг|;|.|.1ми и регионарные лим фЯТИЧЩ ки<« узлы КТ: возможно определение стадии опу- холевого роста; выявление метастазов в лимфатических узлах и определение от- даленных метастазов: могут быть признаки прорастания опухоли в трахеобронхиаль- ное дерево в виде инвазии или вдавлення задней стенки бронхов. ПЭТ позволяет выявлять региональные и оглаленные метастазы, а также рецидивы рака после оперативных вмешательств (см. рис. 10.31 на пн. вклепке). Эндоскопическая сонография: опрсделе ннс 1.<\6нны инна ннт опухолевого процес- са. выяв iciHie pel нона ibiiwx лимфатичес- ких} вюв(рпс- Ю.32).
?34 Глава 10 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА функциональные заболевания Атопии (сипотоиин) желуйка t |»С11Г1С11ОЛО1ИЧССК1К‘ исследование: бариевая втвесь падле I вниз, скац1й. вапся в ciiiivce, увеличивая поперечны п pa .мер желудка, же iv юк удлщ,^ таювып 1|ул.|рьвы1япу< в длину; привраншк hihci; iiepocia 1ыикаоСла6 icna. опорожнение желудка »амедлено (рис. Повышенный тонус желудка Ре» i топологическое исследование: *с чулок уменыпен, нерпе i ал in ика усц. чена, га ювыи пузырь kopoiMiii. широк nil, бариевая взвесь лож о задержу вас гея в верхних отделах желудка; прнврашик часто спа змировап, ииора зияет (рис. 10.34). Рис. 10.33. Рентгенограмма желуд- ка Атония желудка Рис. 10.34. Рентгенограмма желудка. Повышен ныи тонус желудка Нарушение секреции Рентгеноскопия: присутствие жидкости натощак, увеличение ее колинее 1ва в процессе исследования, избыточное количество ели «и (см. рис- Воспалительно-деструктивные заболевания Острый сострит PeiriieiioBoiическое исследование: утолщение и исчезмкть складок едн^' •онобол<х1ки; нарушения Mo.ojBioiiи »вакуаюрнон<|,ункн1шже:плка(рн^* Ири трозишк.м lacTpnie складки слишетон оболочки п<. ivuikoo6P;i‘"^
....... 1Н|'И I’ ,|,,Н.К<-ЬТ.>.1Х И. 1НП ^.<>•1 1ИЫ к Р в НИХ Г* НИИГ'-.пки ПИ1Ц.-1 ' д,. н<1леиия внеш ре со скоплением -.ари Рис. 10.35. Рентгенограмма желудка. Нарушение секреторной функции желуд- ка — гиперсекреция Рис. 10.36. Рентгенограмма желудка. Ост- рый гастрит — нечеткость складок слизис- той оболочки, функциональные нарушения Хронический гастрит можев нроявля i ься различными морфологически- ми изменениями. Рени сне.логическое исследование: утолщение и нечеткость складок сли- зистой оболочки со значительным нарушением функции желудка. При по- липоподобном (бородавчатом) гастрите определяются неравномерные бо- родавчатые возвышения различной формы на слизистой оболочке желудка с «анастомозированием» складок слизистой оболочки (см. рис. 10.37). При хроническом атрофическом гастрите слизистая оболочка истончена, склад- ки сглажены; желудок гипотоннчен. При антральном ригидном (склерозиру- ющем) гастрите определяются неравномерное утолщение складок слизис- 1ой оболочки антрального отдела, зубчатость контуров, ригидность стенок выходного отдела желудка (см. рис. 10.38). Яша желудка Рен।топологическое исследование выявляет прямые (морфологические) и косвенные (функциональные) признаки. Прямые реп 11апологические при таки язвы желудка - это симптом ♦ниши- и рубцоно-я шенная деформация. I iIIIII.» - реп 11С1К1ЧО1 ическое отображение я тонного дефекта истенке но- K'loopiana и краевою вала вокруг. Обнаруживается в виде выступа на контуре (контур пиша) и ли М1111рас1ною няню нафоне рельефа е.111 wieroii оболочки
________________________________________— - Гпаьа 236 - ---- Л111., моЖС1 иметь грсхслоинуюсгруктуру(б (рельеф-ниша). Большая ии« < обы<111О 1Соме1рически правильна, К(э ’ жидкое г ь, га О- Кошурная ‘ вал симметричен. В красобра туюц1с совидна. Кон гуры се чет кис । жслуДКа и оiделена от него у >Koh положении ниша ,,ис,уи^ й х )МГ11она. Рельеф-ниша округлой фОрЧ1>1 лоекон просветления п.. . окружена воспалительным валом. К1а/ с глилкими. ...... ° 'А “ гей оболочки (рис. 10.39). №- герооу конвергирую! складки елимсюи Рис. 10.37. Прицельные рентгенограммы желудка —хронический полипоподобный гас- трит: бородавчатые возвышения на слизистой оболочке, «анастомозирование»5 складок слизистой
ЛуЧНРПг* /л.' 237 Ля.мс>/«/яя/«лимсегиыраАС| ~--------~ м.с границы, большую цЛО|i uoct'i" риеЦ)^ ‘,ИТСЛЬ”ОЙ ВЫСоты’ б™се чет- Рис. 10.39. Рентгенограмма желудка. Язва тела желудка (стрелка) Рис. 10.40. Рентгенограмма желудка. Кал- лезная язва антрального отдела желудка (стрелка) Пенетрирующая язва неправильной формы, ее контуры неровные, содер- жимое трехслойное. Бариевая взвесь дол го задерживается в ней из-за значи- тельного уплотнения тканей вокруг (см. рис. 10.41). Косвенные признаки язвы — нарушение тонической, секреторной и мо- торно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. Име- ются также сопутствующий гастрит и локальная болезненность. Перфоративная (прободная) язва проявляется свободным газом и жид- костью в полости брюшины. Озлокачествленная (малигнизированная) язва Рентгенологическое исследование: неровные края язвенного кратера, уве- личение его размеров; асимметричность плотного бугристого вала; обрыв складок слизистой оболочки; ригидность прилежаших к язве участков же- лудка (см. рис. 10.42). Стеноз — осложнение язвенного процесса пилородуоденальной зоны. Рентгенологическое исследование: желудок обычно увеличен, содержит жидкость, остатки пиши; привратник сужен, рубцово изменен, иногда в нем выявляется язвенный кратер (см. рис. 10.43). ОПУХОЛИ ЖЕЛУДКА Доброкачественные опухоли Нилины желудка могут быть одиночными и М»оже,сгвенны‘,'*\ымп Рентгенологическое исследование: центральный дефект наи - L нилы.ои округлой формы с четкими. ровными или мелковолниегымн
23В l n nrrhckT наполнения легко смешается- п(.. контурами; при наличии ножки дссрск ’Рель- еф слизистой не изменен; эластичность стенки и псрисгальтика нс нарУШе. иы (рис. 10.44). При мали гни за пи и полипа измен яс гея его форма, исчезает ножка, появляются нечеткость кошуров и рш идностьоснки Рис. 10.42. Прицельная рентгено- грамма желудка. Малигнизированная язва угла желудка (стрелка) Рис. 10.41. Рентгенограмма желудка. Пенет- рирующая язва тела желудка (стрелка) Рис. 10.44. Рентгенограмма желудка. Полил3 трального отдела желудка (стрелка) Рис. 10.43. Рентгенограмма желудка. Стеноз выходного отдела желудка Неэпшпслиалъные опухоли Peinтенологическоеисследование: централ ьный дефект наполнения ной формы с четкими, ровными контурами, гладкой поверхностью: ин°|Д в центре дефект наполнения определяется «ниша» (изья имение): ск-^
239 Пу4йр.1яди.,пю< тик.. • «нлюнаиии и поиг,г.жпен Г> ждении глотки, пищевода t ||ц|1СКМ1<»бочочк|| ИС обрыва 1О1СМ 1(Г Н11Я дкн‘1 импост пеэ (см. р,1с ’,Х°ЛЯ| Дефек! наполнения; наруше- Рис. 10.45. Рентгенограммы желудка — неэпителиальная опухоль антрального отдела желудка (лейомиома), а обзорный снимок, б — прицельный снимок в центре опухоли определяется изъязвление Злокачественные опухоли Эндофитные опухоли Рентгенологическое исследование: деформация и сужение просвета же- лудка при циркулярном росте опухоли; при ограниченной инфильтра- ции стенки — плоский вогнутый дефект наполнения, ригидный; на границе с не- пораженным участком определяются сту- пенька, резкий обрыв контура; складки слизистой оболочки ригидны, неподвиж- ны («застывшие волны»), иногда они сгла- жены и не прослеживаются (рис. 10.46). Экзофитные опухоли Рентгенологическое исследование: ве- дущий рентгенологический симптом — краевой или центральный дефект напол- нения неправильной округлой формы с волнистыми неровными контурами, гру- бо бугристый, в виде «цветной капусты»; на переходе опухоли к здоровой стенке об- разуются уступ, ступенька; поверхность опухоли имеетатипмчный «злокачествен- ный» рельеф слизистой оболочки; на гра- Рис. 10.46. Рентгенограмма желуд- ка. Эндофитный рак тела желудка "ине с „евораже....м учаегком .тлен обрыв еклалок елизнстой оболоч- хи; па уровне поражен по. о участка с генка желудка ри| пана, эластн .ное °।су । с । нус г (рис. 10.47).
-«О |ГЛ Рис. 10.47. Экзофитный (блюдцеобразный) Рис. 10.48. Рентгенограмма же- рак желудка лудка. Кардиоэзофагеальный рак. смешанная форма роста (стрелка) Смешанные формы рака желудка имеют признаки обеих форм (рис. 10.48). КТ, МРТ: локальное утолщение стенки желудка, увеличение регио- нарных лимфатических узлов, трансмуральная инфильтрация желуд- ка (рис. 10.49). Рис. 10.49. МР томограммы в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях — Рак желудка(стрелки) > 111. К I и кош рас । нам МРТ даю г более точные результаты при опре,ск инн К1ка.пн.111ии поражения желтяка, глубины инфильтрации итрансм' p.i h.iioi ор.кпрос ipanciiioi опухоли. а щкже но шот яки вы я ни г ь от.Ы к'»’1’** MCiac ы <ы (см рис 10.М) па ив. вклепке). II Т| исно н. lyeicu тля выявления опаленных и pei попарных мсь”-*1^* .»«я вы я в 1СННЯ продолженною рос la или рецидива после операций 1,0 моту у hi кипя опх холен же ix тка (см рис. 10.50 на цп Вк тенкс).
241 Лучевая ДИ.1Г ностикэ таболоваиии и повреждрним учреждении глотки, пищевода ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА Анолииии формы, положении и подвижности (duodenum mobile) Рентгенологическое исследование: удлинение и избыточная подвижность ..jciii или веси двенадцатиперстной кишки; верхняя горизонтальная ветвь расширена, провисает книзу дугой; в ней задерживается контрастная масса Рис. 10.51. Рентгенограмма. Час- тично подвижная двенадцати- перстная кишка (duodenum mobile partiale) и выявляются признаки дуоденита (рис. 10.51); при обшей брыжейке тонкой и толс- той кишки вся двенадцатиперстная киш- ка расположена справа ог позвоночника, там же определяются тощая и подвздош- ная кишка, а толстая кишка вся располо- женаслеваот позвоночника (см. рис. 10.52). Меккелев дивертикул подвздошной кишки Рентгенологическое исследование: ди- вертикул располагается в дистальном отделе тонкой кишки; может достигать больших размеров; при контрастирова- нии определяется выпячивание стенки подвздошной кишки, эластичность со- хранена, опорожнение часто замедлено. Радионуклидная диагностика: пирофос- фат, меченный 99тТс, накапливается стен- кой дивертикула при его воспалении. б Рис. 10.52. Рони вши рамма. а дш*надцаП'1Г1<’рспк1я кишка и „ находится слева от позвоночника справа ш позвоночника; О - толстая кишка нахим
Долихосигма иМСю111ая дополнительные петли сигмош.. Ирригоскопия: длинная, имею Видная кишка (см. рис. 10.53). Рис. 10.53. Ирригограмма — до- лихосигма Подвижная слепая кишка (caecum mobile) Рентгенологическое исследование. Сле кишка может определяться в проекции ма1^я газа на уровне прямой кишки или поднимал^ к печени, что имеет значение при диагностц ’ атипичного аппендипи га (см. рис. IO.54) Аг апглиоз (болезнь Гиршпрунга) Ирригоскопия: резко расширенная иуд.1и. ненная толстая кишка, ректосигмоидный от- дел сужен (см. рис. 10.55). Дивертикулез Рентгенологическое исследование: при конт растиро вании выявляются округлые выпячи- вания стенки кишки с выраженной шейкой их размеры и форма изменчивы (рис. 10.56). Рис. 10.54. Ирригограмма — подвижная сле- пая кишка Рис. 10.55. Ирригограмма —агангЛ (болезнь Гиршпрунга) Функциональные расстройства Дискинезия и дистония Рентгенологическое исследование: гипертонический пли гипотон»’^ кий дуодсностаз выглядит как маятникообразные спастическиеДв"*е
243 пищевода... Лучевая диагностика заболемн».;.. _ ----------------—дГ22!121повреж дений глотки, кон грасгной массы в нервом случае и >т .... солсржимотос образованием зоризон галып .Т расширенис и задержка I зон гальных уровней - во втором (рис. I0.57). Рис. 10.56. Дивертикулез толстой кишки: а - ирригогоамма- 6 мо ирригограмма, б — МР-томограмма Рис. 10.57. Рентгенограммы двенадцатиперстной кишки. Дуоденостаз: а — гипертонический; б — гипотонический В тонкой и подвздошной кишке при гипермоторной дискинезии пассаж бариевой массы ускорен до 40—60 мин, нарушение тонуса проявляется сим- птомами «изолированности» и «вертикальной поставленности» петельтон- кой кишки (рис. 10.58). В золотой кишке через 24 ч после приема бариевой массы внутрь при ги- пермогорной дискинезии выявляется замедленное опорожнение, |аустра- йия усилена, определяются спастические сужения в различных отделах.
Рис. 10.58. Энтерограмма. Гипер- моторная дискинезия тонкой киш- ки, симптом «изолированности» и «вертикальной поставленности» Воспалительные заиилеооп^и Дуоденит Рентгенологическое исследование: при кошрастировании двенадцатиперстной кишки выявляются уголшения и непра- вильный ход складок слизистой оболоч- ки, гипертонический дуоденостаз (см. рис. 10.57). Язва луковицы двенадцатиперстной кишки Рентгенологическое исследование: депо бариевой массы округлой формы, или сим- птом «ниши» (рис. 10.59): рубпово-язвен- ная деформация в виде выпрямления или втяжения контуров луковицы двенадцати- перстной кишки, расширения карманов, сужения; выражен отек складок слизистой оболочки с их конвергенцией к язве, определяются вал инфиль- трации вокруг ниши, сопутствующая гипермоторная дискинезия двенад- цатиперстной кишки. Энтерит Рентгенологическое исследование: выраженные функциональные наруше- ния в виде дискинезии и дистонии; отек складок слизистой оболочки (сим- птом «крапчатости»); газ и жидкость в просвете кишки, образующие гори- зонтальные уровни (рис. I0.60). Рис. 10.59. Рентгенограмма. Язва луко- Рис. 10.60. Энтерограмма — энтерит вицы двенадцатиперстной кишки, «ниша» на медиальном контуре луковицы (стрелки)
дучеваядингностика заболеваний и поврежденийjtiqtkh, пищевода .245 Цолстъ Крона Часю выявляется в герминальном отделе гонкой кишки «сочетании с поражением толстой кишки. Pciitiенологичсское исследование, при контрастировании кишечника через рот и с помощью конт рас гной клизмы основным реп ггенолот ичсским призна- ком является выраженное сужение кишки на от ранименном участке; остаточ- ная эластичность кишки сохранена; контур сужения зазубрен из-за язв, выхо- дящих на нс1 о; часто выявляются межкишечные и наружныесвншм;слизисгая оболочка, изменена по типу «брусча1ки» или «булыжной мостовой»; переход от пораженного участка к здоровому постепенный (рис. 10.61). Рис. 10.61. Рентгенограммы. Болезнь Крона: а — поражен терминальный отдел тонкой киш- ки (стрелка), б — поражен дистальный отдел нисходящей ободочной кишки (стрелки) УЗИ проводится с целью выявления утолщения кишечной стенки (симп- том «мишени») (см. рис. 10.62). КТ, МРТ: утолщение Рис. 10.62. Эхограмма тонкой кишки — болезнь Кро- на (симптом «мишени»») стенки кишки, сморщи- вание брыжейки и иногда увеличение лимфатичес- ких узлов. Используется для диагностики осложне- ний болезни Крона, в пер- вую очередь абсцессов, сви- щей (рис. 10.63). Туберкулез кишечника Рентгенологическое ис- следование: выявляются пнфилырагивно-язвенныс
Hj .< и.пмш1ЯЛМ««(>(нлсла ИН1КОИ кишки; сл<м II IMI-IK-Illlli 6|ll.l.fi"lll<»" М'-( ’ Hl |1WU|||;|) (|11К. Ди.11 111 III I И Ку Illi ми кишка еш. IN........"1ХТн« ....... •lilCI ПСрВНЧНЫП <»4Ul lytK’pKyJIC *' ‘ в JICI к их). Рис. 10.64. Ирригограмма. Спазм еле- нои кишки при губ€?ркулезном илеотиф- лию (симптом Штирлина) Рис. 10.63. Комп1>Ю1српая «омогриммя - болезнь Крона, свищ между юнкой и толс- той кишками KT, MI’T: утолщение кишечной стенки: туберкулезный acini i шипср- пла мя лимфа тичсских узлов. Колит Ирригоскония: выраженный тек складок слизистой оболочки, преимушес- । вснно в дистальных отделах кишки; ход складок и тменен (продольный). Хронический неспецифический ячеечный колит Ренпснологическое исследование: 1icpccrpott ка ел изие i ой оболоч к и в виде ума- щенных отечных псевдокод и полных складок, сужение просвета кишки, с1лажсн- ность или отсутствие таустранни, снижение зластичности стенок (рис. 10.65). Рис. 10.65. Ирригсираммы. Хронический копил, а - окующие гаусгр-шии:б-У’°Л шовные псевдооолинозпыо складки
ий и иоврежлвнии гнг)гки пищ®яод. ?47 ОПУХОЛИ КИШЕЧНИКА Доброкачественные опухоли Рен |тг*1о.1<>гическос исследование игш v„ чг.кинокрч. паи дефект иапо-шашясХ^"₽<,Ю",,И КИ“'КИ ВЫЙВ Киннея ио w п перист д,м „ческой „очнн =1- К°*П Т™ СМеШа’ п ,.л ,.шы ы |„ плавно «оотскают» сю; эластичность стенки не нарушена- ° upauenoiiVKcKoe расширение отсуштвуст (см. рис. 10.66. 10.67). Рис. 10.66. Полипы тощей кишки а - знзерограмма. 6 препарат Злокачественные опухоли Эндофитные onyxoju Рснггеиоло! нческос исследование: на у рол* иеоп\ холи сюйкое сужение просвета кишки с неровными конг) рами; переход от суженно- го учаечка к непораженному резкий, тон- кой кишке с ворошил копой итининанией: складки ели ihcioh оболочки в зоне пораже- ния не прослеживаю!им; стенка кишки ри- Hi.JihifuM. рис. 10.68. 10.69). УЗИ. циркулярное у голnieuiie с 1 емки с экс- 1р«1м\ралвпыми обра юнапиямп и брыжееч- ными у нами. КЗ опре ле ляс I си \ lo'iiiieniiaM стенка кишки с неровным кошуром. накаплина- к>ш.1И рснf ।енокоп । рас। нос kcihcciiio (при киу 1ри венном иве левин); nuMoiaei выяви и» Ы“ричп<>1 HUHIC4CIIIIC пплютогнчееквй процесс брыжейки, моп г ныян- •нп.ин । imcpii ia ши мс н и 1сриа.'п.пы\ лимфа»нческпх \ »»ов » м< гаси »ы 11 (и чсни им рис Ю 70) Рис. 10.67. Ирригограмма. Полип сигмовидном кишки (стрелка)
—.Jnaea iq 248 Рис. 10.68. Энтерограмма — эндофитный рак нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (симптом воротничковой инвагинации) Рис. 10. 69. Ирригограмма—эндо- фитный рак толстой кишки (стрелка) ПЭТ: большое накопление ФДГ в об- разовании подтверждает его злокачес- твенность, а в лимфатических узлах свидетельствует об их поражении. Ис- пользуется для определения стадии noTNM (см. рис. 10.71 нацв. вклейке). Рис. 10.70. Компьютерная томограм ма — рак прямой кишки (стрелка) Экзофитные опухоли Рентгенологическое исследование: бугристый, неправильной формы де- фект наполнения, выступающий в про- свет кишки; имеет широкое основание; на этом уровне перистальтика отсутс- твует; поверхность опухоли неровная, складки слизистой образуют «злока- чественный рельеф» или отсутствуют; просвет кишки на уровне дефекта на- полнения сужен, иногда имеется супрас- тенотическое расширение (рис. 10.72). КТ: образование, выступающее в про- свет кишки с неровным бугристым конту- ром, накапливающее рентгеноконтрастное вещество (при вну 1 ривенном введении); по- может выявить вгоричное вовлечение впа- юло1ический процесс брыжейки, могут выявлязься пшернлазия мезентериальных лимфатических узлов и метаста зы в печени. Рис. 10.72. Ирригограмма кИ1д|<и ный рак поперечной обод°чн (стрелка)
Лучевая диагностика заболеваний и пп„ ~ - Не,М1енийглотки. пищевода... 249 ПЭГ: высокий уровень накопления флг Bnfi~ ею шокачес» ценность, а ц лимфатический вобразовании подтверждает pi,Ие.иммуеге» !u,„ жХ“Си^н^0Вгажда<ий пи^«*. Пр И ТраВМС Ж И130 I <3 ВОЗМОЖНЫ fiAnnnwnin ^можны повреждения различных opi апов полости живота и забрюшинного пространства чом » . полости । ранства, чем в значи гелыюй мере определя- ется лечебная тактика в целом и хат к грпппри1 определи м и хараккроперативного вмешательства в час- жости. Однако на основании клнннческихданныхустановление поврежде- ния того или ИНО1 о органа и вида этого повреждения зачастую невозможно. В таких случаях ценные данные могут быть получены при рентгенологи- ческом исследовании, в котором нуждаются практически все пострадавшие с закрытой травмой живота. Рентгенологическое исследование нужно выполнять по неотложным по- казаниям, оно должно быть максимально щадящим, но в то же время доста- точно полным, отвечающим на все вопросы хирургов. Методика и объем рентгенологического исследования определяются об- щим состоянием пострадавших и характером травмы. При удовлетворительном состоянии пострадавших исследование проводит- ся в рентген кабинете как в горизонтальном, так и в вертикальном положении пациента. Помимо рентгенографии и рентгеноскопии можно использовать и специальные контрастные методики исследования различных органов. Пострадавших в тяжелом состоянии обследуют непосредственно на но- силках или каталках. Это исследование ограничивается обычно рентгеног- рафией, причем ее можно выполнять не только в рентген кабинете, но и в пе- ревязочной, операционной, реанимационной, с использованием палатных и переносных рентгеновских аппаратов. Травмы живота часто сочетаются с повреждением органов грудной полос- ти, поэтому обязательно исследуют органы не только брюшной, но и груд- ной полости. Рентгенологическая диагностика повреждений органов полости живота и забрюшинного пространства основывается на выявлении. -свободного газа в полости брюшины (пневмоперитонеум). указываю- щего на повреждение полого органа (желудка, кишечника); — свободной жидкости (крови) в полости живота (гемопериюнеум . что является свидетельством внутреннего кровотечения. Гяз скапливается в наиболее высоко расположенных отделах нота: в вертикальном положении пострадавшего подди ’ нале_ зопталызом положении на спине—под передней рюш о ном боку — над печенью (см. рис. 10.2). vnncm-пчв- Жидкость лучше всего выявляется на снимках, вы полit » ' вается шею, лежащего наеннпе. При этомки^ыяе'ся интенсивным в боковых о 1 делах живо!а и ре11пеноло1Н Р
250 лентовидным затенением пространства между нрсдбрюнзи|Жь,м * и стенкой толеj он кишки. Металлические инородные тела. имеющие высокую Г|ЛОТ|1 рент!enol раммах дают интенсивные <сни, позволяющие судИг ГЬ’ де ранящего предмета. При рсн п сипло» ичсском исследовании но нс только установить инородное юло (xoih jro чрезвычайц но), но и определи 1 ьею мссюнахождсние: вне- или внутрибрк)° ,,,Г,НЦО (рис. 10.73). Особенно настойчиво необходи- мо проводить поиски инородных тел при слепых ранениях. Облег- част решение угон задачи нс золь- ко рентгенография в двух взаим- но перпендикулярных проекциях, по и просвечивание. Иногда данные клинического об- следования. осмотра ран и даже рен- тгенологи ческос исследование в ус- ловиях естественной конграстности не позволяют решить один из основ- ных вопросов: является ранение про- никающим или непроникающим. Для этих целей можно использовать ме- тодику контрастного исследования раневых каналов — вульнсрографию. Контрастное вещесизо вводят в ране- вое оз верстие. О проникающем ране- нии будет свидетельствовать попада- ние контрастного вещества в полост ь живота. Если ранение непроп и каю- щее, то контрастное вещество остает- Рис. 10.73. Рентгенограмма. Проникающее ся в пределах стенки живота, образуя ранение брюшной полости (пулевое), желу- депо с четкими контурами. дочный свищ Рентгеновская КТ позволяет определить даже минимальное количество нт™ Г" ° ГЙ *а И жидкое I и в полости живота, выявлять и точно лока.што ван, инородные тела. Перфорация полого органа Перфорации пищевода вызываются попавшими в nci о и,,ор^1111.,чяи‘1’1' ми либо имеют ятрогенное происхождение при врачебных ма 'п0Ка.т|П- Рентгенография шеи: визуализация контрастных инородных к-•• кинихся, как правило, па уровне глоточно-нитеводного перехода I копки). В боковой проекции можно визуализз1ровазз.увелнченнепР между передней поверхностью тел позвонков н задней стенкой н»>1 зырьками за за на лом уровне.
Ж Лучевая диа. но-тиказаболевамий и понпо Рентгенография груди. „ри м ( -------—------- пневмомелиасгинум. нолкОЖ1ц1я ЭмфР<^’Р31,ия~ Расширение средостения, ти в средостении, выпот в плевральной по. 'аС™ и,еи' УРовеньжидкос- полыованием водорастворимого РКС J сти- ПРИ Рентгене! рафии с ис- КТ: при исследовании средостении ... ВЫ*ОД РКС *а "Рсдслы пищевола. нме РКС за пределы органа, а также зуалия,РУс^я вошух или вытека- жаюшей клетчатки. альпос повышение пло|пости окру- Перфорация желудка и кишечника Рентгенография живота, патогномпк..... . ляется свободный газ в полости живота \ *'М "ри,наком псРФ<>Р<шии яв- олости живота, расположенный в наиболее вы- Рис. 10.74. Рентгенограмма в латеропозиции на левом боку — свободный газ в брюшной полости соких отделах. Для выявления места перфорации можно провести конт- растное исследование с водорастворимыми контрастными веществами, которые через перфорационное отверстие проникают в полость живота (см. рис. 10.74). КТ: газ и жидкость в полости брюшины, выход РКС из полого органа, ло- кальное утолщение стенки кишки и инфильтрация брыжейки. Острая кишечная непроходимость Различают функциональную, или динамическую, и механическую тон- ко- и толстокишечную непроходимость, вызванную препятствием, стсно Шруюшим просвет кишки. В основе динамической кишечной непроходимости лежат нарушения моторной функции кишечника вследствие острых воспалительных за болеваний (холецистит, панкреатит, аппендицит, перитонит. Рио. Гравмы, оперативные вмешательства, забрюшинные iем<гт> • оксикании, мс1аболические нарушения и нарушения мезет с
252 Рис. 10.75. Обзорная рентгенограмма жи- вота — спаечная тонкокишечная непроходи- мость (арки, чаши Клойбера) г .тчкже могут вызвать стой кии парез кишечник» „ кровообращения т. упредставлены вздутием кишечных ' Ре,) ггеноло!-ичсскне уровнен жидкости. Газ в кишечнике пп^'4 -»—- - дает над жид раженных чаш Клойбера нет ристал ьти ка отсутствует д ’Пс' устанавливают на основании^1 зорной рентгене! рафии, знте °° рафии и ирригоскоиии. Р°г' Механическая кишечная проходимость возникает ведете типе стеноза кишки, вызванного опухолью, спайками, копрощ тами (обтурационная), заворо. том кишки, узлообразованием ущемлением в грыжевом мешке (странгуляционная). При рентге нологическом исследовании оп- ределяются газ и горизонтальные уровни жидкости в виде «арок» и чаш Клойбера, расположен- ных выше препятствия. Кишка расширена, складки в ней рас- тянуты. Перистальтика в отли- чие от динамической кишечной Рис. 10.76. Энтерограмма — механическая низкая тонкокишечная непроходимость непроходимости усилена, киш- ка совершает маятникообразные движения, в ней перемешают- ся уровни жидкости по типу со- общающихся сосудов. Имеется постстенотическое сужение киш- ки, газ и жидкость ниже препятс- твия не определяются. По мерс прогрессирования патологичес кого процесса количество кости в кишке нарастает. газа уменьшается, горизонталь*1 уровни становятся шире- тальные отделы кишки освоо даются от содержимого (см- Р Ю.75-10.77). Своевременная Д|,агН ка острой кишечной не”₽ д и мости способствует ,|P‘JD,|1||fl ному выбору тактики у- *||Я и вл и не г на исход заболей*
Лия*ИП1 тики -А‘*г»пгц»вании и 1юппр*лои Ps овро*Дении । лотки, пищевода Рис. 10.77. Низкая толстокишечная непроходимость, заворот сигмовидной кишки: а — обзорная рентгенограмма живота; б — ирригограмма
Глава 11 Лучевая диагностика заболеваний и повреждений паренхиматозных органов пищеварительной системы ПЕЧЕНЬ НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ Печень — самая большая железа человека, ее масса составляет в среднем 1,5 кгу взрослых мужчин и 1,2 кгу женщин. По некоторым данным, печень вы- полняет более 500 различных функций (детоксикационная, ферментативная, экскреторная, участие в процессах энергетического обмена и др.). При обсле- довании пациента чрезвычайно важно изучить и морфологическую структуру, и функциональное состояние печени. Современные методы лучевой диагнос- тики позволяют в значительной степени решить обе эти задачи. Однако перед тем как перейти непосредственно к методам лучевой диагностики, необходимо четко представлять себе анатомо-физиологическое строение печени. Печень располагается в правой поддиафрагмальной области полости живота и прикрепляется связками к диафрагме, брюшной стенке, желудку и кишечнику. Структурно-функциональной единицей органа является печеночная долька, которая имеет форму шестигранной призмы диаметром 1—1,5мм и высотой 1,5—2 мм. Долька образована гепатоцитами (85 % всех клеток пе- чени), расположенными вокруг центральной вены. Таких долек в печени около 500 тыс. (рис. 11.1). С развитием хирургии большое значение стало приобретать деление пе- чени на более крупные единицы. В настоящее время печень подразделяют на 2 доли (более крупную правую и меньшую левую), которые, в свою оче- редь, делятся на 8 сегментов (по 4 в каждой доле). 1-й сегмент также называ- ют хвостатой долей печени, а 4-й — квадратной долей. В основу этого деле- ния (схема Куино, 1957) было положено ветвление воротной вены, которая, разделившись в воротах печени на правую и левую ветви, далее отдает ветви 2-го порядка (рис. И.2). Участки, в которых разветвляются вены 2-го поряд- ка, а вместе с ними ветви печеночной артерии и желчные протоки, называ- ют сегментами печени. Печень имеет так называемое двойное кровоснабжение: приток крови осуществляю! воротная вена (70—80% общего объема поступающей крови)
255 диа- ногтикя заболеваний и повреждений паренхиматозны^ и „еченочная артерия (20- 30%). Опок крови происходит через печеночные репы, впадающие и нижнюю полую вену печено 1иыс гепатоциты Рис. 11.1. Структурно-функциональной единицей печени является печеночная долька, которая имеет форму шестигранной призмы диаметром 1—1,5мм и высотой 1,5— 2мм. Долька образована гепатоцитами, расположенными вокруг центральной вены Рис. 11.2. Схема Куино (Coumaud, 1957 г.). В основу этого деления ^ло положено ветв- ление воротной вены, которая, разделившись в воротах печени н ра у ' Далее отдает ветви 2-го порядка. Участки печени, в которых мссмэтоиваются Рядка, а вместе с ними ветви печеночной артерии и желчные р . P в качестве сегментов печени Одна из основных функций печени — образование и выделение жел nt.ко 1оРая необходима для эмульгирования жиров и превращения жирных кисло г
2S6 Глава 11 в Boiopat i коримые формы. Желчь вырабатываемся icnaioun там и и по сис- теме желчных их icii вылс ।яс гея в npociiei'лвсналиагипсрс той кишки. Вы- кмяюг внх гринеченочные н внепеченочные желчные пути. Внутрипечепоч- ные желчные протоки начинаются с желчных капилляров тончайших бороздок (диаметром около I мкм) на поверхност и leiiaioim гов (желчные ка- пилляры собственной стенки не имеют), которые на периферии печеночных полек сливаются в междольковые желчные протоки, a ie — в сегментарные секторальные и долевые. С долевых (правого и левого) печеночных протоков и начинаются внепеченочные желчные пути (рис. П.З). желчный пузырь правый и левый печеночные протоки пузырный проток добавочный [явным панкреатический (впрсунгов) проток общин желчным проток (холедох) двенадцатиперстная общий печеночный проток панкреатический проток кишка Рис. 11.3. Внепеченочные желчевыводящие пути Объединившись в области ворот печени, правый и левый печеночный протоки образуют общий печеночный проток, который, слившись с пузыр- ным протоком, переходит в общий желчный проток, или холедох. В полови- не случаев общий желчный проток далее соединяется с панкреатическим (вирсунговым) протоком и, образовав печеночно-поджелудочную ампулу открывается в двенадцатиперстную кишку большим дуоденальным (фате- ровым) сосочком. В остальных случаях холедох и вирсунгов проток впадают в кишечник раздельно. Желчь вырабатывается печенью непрерывно (от 3 до 4,5 л/сут первичной жел- чи), нолишьес часть из печени попадает сразу в кишечник. Другая часть желчи через пуялрпый прогок попадает в желчный пузырь — полый мышечный ор- ian, необходимый для накопления и концентрирования желчи. В нем разли- чают дно самую дистальную часть, тело — среднюю часть, и шейку. По мере необходимости при приеме niiimi или при накоплении в желчном пузыре более 40 см’ желчи она рефлекторно выбрасывается вдвенадцагиисрстную кишку
flvneeaw дилг пестика заболевании и повреждений паренхиматозны... 257 МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ 11а об юр! юн pci! г голограмме opi анов! юности живота в норме печень определяет- ся какой пород! !ая, довод ыю ин rci юив! 1ая тень в правом верхнем отделе полости жи- вотасчегкими, ровными контурами, по форме приближающаяся к треугольнику. Ес верхняя I рани на соответствует правой половине куполадиафрагмы, латеральная вырисовывается на фоне зкстрапсритоне- альнойжировойклетчатки,а нижняя идет в проекции правой реберной дуги и обыч- но хорошо видна на фоне других органов полости живота. Желчный пузырь на об- зорной рентгенограмме в норме, как пра- вило, не визуализируется (рис. 11.4). СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ Выделяют 3 методики контрастиро- вания желчного пузыря и желчевыво- дящих путей. Холепистография — исследование желчного пузыря после приема внутрь контрастного вещества, выделяющего- ся с желчью. На холецистограммах нормальный желчный пузырь выглядит как одно- родная интенсивная тень овальной формы с ровными, четкими контура- ми, несколько суживающаяся кверху, размерами 6—1 х2—4 см. С появлением УЗИ значение холецис- тографии заметноуменьшилось, и в насто- ящее время она выполняется крайне редко. Холеграфия — исследование желчного пузыря и желчных протоков после внутривенного введения РКС. Значительное время исследования, а также частые аллергические реак- ции на введение РКС (нередко со смертельным исходом) привели к тому, что с появлением УЗИ показания кхолеграфии резко сузились. Холангиография — исследование желчных протоков. В зависимое! и от места и способа введения РКС различают. — чрескожную чреспеченочную холангиографию (РКС вводят специаль- ной mi дои через кожу непосредственно в желчный проток), - чрескожную холениетографию (РКС вводя г специальной иглой через кожу в желчный ну зырь); Рис. 11.4. Обзорная рентгенограмма пе- чени. Газ во внутрипеченочных протоках
258 _,IHVK» холангионанкреатико.рафию ОрХ. _ .„тоекоппчсскую кппю.по «большой лу<»на.1ы,вд ПГХРКСШЮ-Ш1 «1ОСКОПО "««ею <см. рис ".5 - кои„гио,рафик, .РКС иьолят нелосреяет^ _ интраоперационную х, гО вмешательства), „желчны,. проток в хМе ""Ангиографию (фиетуяографию, (РКС ввоа„ _ послеоперационную холан о ТИ„|1О1О „мешатслъстващ, черездре.««.УСтано0леннь..иВр компрессии желчных путей». Рис. 11.5. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) Норма При целиакографии РКС вводят через катетер в чревный ствол, в ре- зультате чего на серии ангиограмм получают изображение всех его ветвей (левой желудочной и селезеночной артерий, обшей печеночной артерии, желудочно-двенадцатиперстной артерии, собственной печеночной ар~ терии и ее ветвей). При необходимости возможно введение РКС влюФ10 из перечисленных артерий (суперселективная ангиография). Возвратная спленопортография по сути является заключительной фа- ЗОИ целиакографии; серию ангиограмм получают в тот момент, когда Р^с пройдя черезартерии и капиллярную сеть, оказывается в системе воротн°" вены. >мы 60- Портография — группа методик прямого контрастирования снек ротной вены: тВпз- — спленопортография — специальной иглой через кожу РКС ввод ренхиму селезенки; чер^5 — чрескожная чреспеченочная портография —специальной кожу РКС вводя। волну из внутрипеченочных ветвей воротной вены Интервенционная радиология — ангиографическое исследованнее ли заимей сосудов печени.
Лучевая диаг hoi тика заболевании и повреждений паренхиматозны. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД 259 У И1 6‘iai одари своей доступности, неинва зи bi гости. отсутствию противо- показаний. а также высокой информативности получило заслуженное при- знание. В настоящее время с него начинается практически любое обследо- вание пациентов с заболеваниями печени и желчных путей. Печень определяется как однородное обра зование с мелкозернистой струк- турой и четкими, ровными контура- ми. на фоне которого можно различить внутрипечсночные сосуды (преиму- щественно печеночные вены и ветви воротной вены). В области ворот пече- ни визуализируетсятак называемая пе- ченочная триада: воротная вена (диа- метр основного ствола — 0,9—1,4 см), печеночная артерия (диаметр — 0,45— 0,51 см) и общий желчный проток (диа- метр — около 0,7 см). Желчный пузырь выглядит как эхонегативное образова- ние овальной формы с четкими, ров- ными контурами размером от бдо 12см в длину и от 2,5 до 4см в поперечнике. Толщи на его стен к и составляет от 2 мм в области дна и тела до 3 мм у воронки и шейки (рис. 11.6). Рис. 11.6. На эхограммах желчный пузырь выглядит как эхонегативное образование овальной формы с четкими ровными кон- турами размерами от 6 до 12 см в длину и от 2,5 до 4см в поперечнике Допплерография (эхоангиография) С помощью ультразвукового допплерографического исследования можно неинвазивно оценить состояние всех основных сосудов печени и кровоток в них. Особенно демонстративна данная методика при применении режима ЦДК (см. рис. 11.7 на цв. вклейке). РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ Нативная компьютерная томография На нативных КТ-изображениях печень в норме имеет четкие, ровные края, однородную структуру и плотность порядка +60...+70 HU, хорошо различимы венозные сосуды печени (+30...+50 HU). В зависимости отто- го, на каком уровне выполнен срез, можно оценить те или иные структуры органа. Если следовать в кранио-каудальном направлении (сверху вниз), первой появляется правая доля печени, которая находится непосредствен- но под правой половиной купола диафрагмы (уровень Th|x—Thx). Границу между печенью и диафрагмой в норме провести невозможно, так как коэф- фициенты ослабления рентгеновского излучения данными структурами практически идентичны. Несколько ниже (уровень Thч ThM) начинает
260 .., „о. я»*""- 11"ИИЦ,!И МСЖДУ Г,Р‘"'°И - *««. ... я ....................., е ю.п УСЛ....ИУЮ линию, ироиелсиную„ори, к |0 ж" жечно.ону.ыря.Жю....ын пу.ырьог.релсляе.ся науровне т КГ «» летальное нреле.а „ление о е.о форме, ра.мерах, локалнйиии, к - На уровне ворот печени иногда можно выделит ьобшии желчный проток „о I. норме он определяется неотчетливо. Воротная ..сна, напротив. ви1уа. лизируется довольно хорошо. Ориентируясь на ее ветви, а также налевую продольную борозду, в которой проходит крутая связка печени, удается дифференцировать сегменты печени. Внутрипеченочные желчные прОТо. ки в норме не видны. Компьютерная томография с контрастным усилением При необходимости возможно проведение КТ с использованием РКС. Если РКС ввести в вену в небольшом количестве (20—40 мл) обычным шпри- цем, то компьютерные томограммы, полученные в дальнейшем, называют «усиленными». На них можно оценить кровоснабжение печени лишьвоб- щих чертах, но информация о кровоснабжении патологически измененной паренхимы печени чрезвычайно важна для дифференциальной диагности- ки различных патологических образований. Если КТ выполняют с введением в вену болюса РКС (100—150 мл) с вы- сокой скоростью (3—3,5 мл/с) под давлением с помощью специального ав- томатического инъектора, то исследование называют СКТ-ангиографи- ей (СКТА). Методика СКТА чрезвычайно информативна. Точно рассчитав время начала сканирования, удается отследить прохождение болюса РКС по различным сосудам (выделяют артериальную, портальную и венозную фазы), что позволяет детально изучи гь сосудистую сеть печени. Кроме того, при соответствующем программном обеспечении можно определить вели- чину перфузии паренхимы печени (см. рис. 11.8 на цв. вклейке). МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ Благодаря отсутствию лучевой нагрузки на пациента, высокой тканевой контрастности изображения, а также возможности получения срезов вЛК» бой плоскости МРТ стала одним из ведущих методов лучевой диагностики заболеваний и повреждений печени. Нативная МРТ Также как при КГ. при анализе МР-изображеннн сосюянне печени°ие нинают на определенных уровнях. Верхним уровнем печени являекя мес»° выхода из паренхимы печени печеночных вен. Здесь можно оценить сосп’- япие самих печеночных вей (левой средней и правой), а также 4-го. •’-го"> lOCeiMeiiioH печени. Следующим уровнем называют уровень порог печен'1
ни ко юром пире дел я ю гея ветви Bopoinon вены, печеночные вены, печеноч- ные apicpiiH, общин печеночный и желчный протоки, а также I—7-й ссгмсн- вы печени и эмфатические сосуды (рис. 11.9). Рис. 11.9. MP-томограммы. Сегмены печени В норме вертикальный размер правой доли составляет 12 I4 см. левой — 7—8 см, переднезадний размер правой доли 12,5 13.5 см. левой — 6—7 см. Контуры печени четкие, ровные. Интенсивность ст пала паТ!-ВИ довольно высокая (несколько интенсивнее сигназа о| селезенки и скелетных мыши). а на Т2-ВИ — низкая. Желчный п\- л»1рь 1акже хорошо визуализируется, особенно при исследовании на- юшак.
262--------------------------------------------------------Д^авац Специальные методики МРТ МРТ с динамическим контрастным усилением. Применение парамагццт_ пых КВ позволяет значительно повысить диагностические возможности метода. Выделяют внеклеточные, внутрисосудистые, органоспецифичные, энтеральные и ингаляционные парамагнитные. Наиболее известны и чаще всего применяются в клинической практи- ке внеклеточные парамагнитные комплексы гадолиния (ма1невист, гадо- вист, омнискан и т.д.). В основе их действия лежи i укорочение времениТз и Т1, что способствует принципиальному повышению интенсивности сиг- нала на Т1-взвсшенных изображениях. Динамическое контрастное усиле- ние дает возможность получить изображения в артериальную, портальную и венозную фазы контрастирования, а также оценить накопление парамаг- нитного здоровой и патологически измененной тканью, значительно облег- чая диагностику патологических образований печени. Внутрисосудистые парамагнитные, в отличие от внеклеточных значитель- но дольше остаются в кровяном русле, их накопление в тканях минимально, что дает возможность селективного выделения кровеносных сосудов. Кроме того, время, за которое можно проводить исследование, значительно увели- чивается, появляется возможность повторного исследования. Органоспецифичные контрастные вещества избирательно накаплива- ются в тех или иных органах и тканях. Так, например, мангафодипир (Мп- DPDP) тропен к гепатобилиарной системе и гепатоцитам. Парамагнитные липосомы (АМ1-25) избирательны к ретикулоэндотелиальной системе, ме- таллопорфирины — к опухолям и т.д. Ингаляционные контрастные вещества, такие как гиперполяризованые газы (129Хе, ЗНе), позволяют оценивать состояние легочной системы, в нор- ме не визуализируемой средствами МРТ. Энтеральные контрастные вещества применяют, как правило, при иссле- довании желудочно-кишечного тракта с целью изучения состояния полых органов. Наиболее доступное энтеральное контрастное вещество — обычная вода, хотя существуют и специальные препараты (гадолит, люмирен ит.Я-К Динамическое контрастное усиление дает возможность получить изоб- ражения в артериальную, портальную и венозную фазы контрастирования, значительно облегчая диагностику патологических образовании печени. MP-ангиография позволяет детально изучить сосудистое русло печени. Для проведения MP-ангиографии применяют экстрацеллюлярные препа раты, такие как хелатные комплексы гадолиния (магневист. омнискан). 0нИ укорачиваю!' время Т1-релаксации, что приводит к усилению интенсивное ти сигнала на Т1-ВИ. Соответствующее программное обеспечение позволяет неинвазивно по- лучить изображение желчных путей — выполнить МР-холангиопашФ*2™' кографию (МРХПГ), а также собрать информацию о химическом состав печени с помощью МР-спектросконии (МРС) печени (см. рис. 11-Ю на иВ вклейке). Основными преимуществами МРХПГ перед традиционными кон трастными методиками являю гея неинвазивиость,а также виз рентген0' ,алпзаи"я
X Рис. 11.11. МР-холангиопанкреатико графия (МРХПГ) •' 'И*1 >Л(«НННИИ И ПОШИ.ж г*. МММ г~ . ' »<>гц|*>ж; i НИИ П<«| । иХИМ , IHH Ж< 1ЧНЫЧ П\ ICII К*1К Н1.ИЦГ, 1.1К И ]|ИЛЧ х »рик1\ры (рис 11.11) MP ciieKipocKDihiJiMB uieicM, носу in, euiiic।вснпоп ми юли коп, иоию I я ЮНКИ прнжи шсино и ней и на пишп оценивать мешболи ли печени на кле ючном уровне не по косвенным при шакам (изменение биохимических пока fare лей крови), а непосредствен- но по химическому составу печени. РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД Метод радионуклидной диагнос- тики позволяет диаг ностировагь за- болевания печени и желчных путей. Геиатобилисцинтиграфия (ГБСГ), или динамическая ГОСТ. проводится с применением меченных WmTc производных иминодианстиловой кислоты. Все эти соединения hocmi обобщенное название HIDA. Попав в венозное русло, они связываются с альбумином в крови и, оказавшись в печени, за- хватываются 1епатонитами, после чего выводятся с желчью без изменения химической структуры. С помощьюу-камеры удается фиксировать прохож- дение РФП но всему организму. Исследование проводят натощак, без какой-либо медикаментозной подютовки. В норме на спин гм граммах изображение печени начинает появля1ься уже через 5 мин после введения РФП, достигая максиму- ма на 10—15-й мин (паренхиматозная фаза исследования). Через 7 мин от начала исследования появляется изображение желчных протоков (максимальное накопление на 20—25-й мин), а желчный пузырь начи- нает ви зуализнроваться на 8—20-й мин. Через 60 мин после введения РФП больному дают жирный (желчегонный) завтрак. После непро- должительною латентного периода (5—7 мин) это приводит к сокра- щению желчного пузыря и значительному ускорению выведения РФП в холедох и двенадцатиперсгную кишку. По сцинтиграммам опреде- ляют форму, размеры и положение печени, желчного пузыря и магме- |ральпых желчных протоков. Учитывая характер захвата и распреде- Ленин в них РФП. а также при построении кривых прохождения РФП через те или иные структуры, оценивают фу нкциональныс параметры I сна 1 обил парной сист емы. Геиатосципти графин. Для радионуклидного изх чей ня ретнкхлоэндоте- лиатыюн ciicieMbi печени в качестве РФП применяют коллоидные рас- I норы с частиками, меченными w"‘Tc. После введения препарата по.пма- нн серию и юбражений печени, на которых оценивают наем зярнзацню opi.iua. акт ninioci ь пкчдчагых ре i ику.ю mlioic.iiiohh юн. топографию n.inaioMO морфочо! нчсское cipoeiine opiana. В норме распре ie.it ние
264 —!jaeaji РФП в печени довольно равномерное (ем. рис. 6.3), за исключением og. ласти ложа желчного пузыря, где отмечается некоторое снижение накоп. ления РФП. Кроме визуальной оценки снинтиграмм, дифференциальной диагностике патологических процессов печени помогает ряд количесз. венных показателей. Сцинтиграфическая ангиография печени. Для оценки системы кровоснаб- жения печени в качестве РФП используют меченные Тс ауто эритроциты Основным показанием для проведения этого исследования является подоз- рение на кавернозные гемангиомы печени. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Диагностика заболеваний и повреждений печени и желчных путей тре- бует комплексного подхода и должна основываться не только на данных анамнеза, физикального и лабораторного исследования, но и на результатах лучевых методов. В табл. 11.1 представлена современная классификация за- болеваний и повреждений печени. Таблица ILL Классификация заболеваний и повреждений печени Заболевания печени Повреждения печени Диффузные Очаговые • Закрытые: • без нарушения целости капсулы: • субкапсулярная гематома • центральный разрыв (гематома); • с нарушением целости капсулы: • поверхностный разрыв; ’ • глубокий разрыв; • двухмоментный разрыв; • размозжение или фрагментация. • Открытые: • огнестрельные • неогнестрельные • Гепатиты • Цирроз • Жировой гепатоз • Кисты • Абсцессы • Опухоли 1. Доброкачественные: • гемангиомы; • аденомы; • узловая гиперплазия 2. Злокачественные • первичные (гепатоцеллюлярный рак); • вторичные (метастазы) Диффузные заболевания печени Гепатиты Спепифическихлучевых симптомов нет. УЗИ, КТ, МРТ, радионуклидный метод: незначительное увеличение пече* ни и селезенки, а также неоднородность структуры паренхимы печени- Цирроз печени Рентгенологический метод: при рентгеноскопии пищевода признаки вари- козно расширенных вен. На обзорной рен ггенограмме живота - изменение размеров печени, увеличение селезенки, асцит.
Лучевая два. ноетика заболевании и повреждении паренхиматозны 265 N 311 и imchciihc pa iMcpoii печени ее неровная, угловатая поверхность, и змсиепие сосудов печени, ki.iiioi в брют н у ю полос i ь (рис. II. 12). МРТ, КТ: неоднородность с1рук rvpw паренхимы органа (узелки ре генерации, участки разрастпия со- едини тельной ткани); при знаки портальной гинсрген зии (расшире- ние воротной вены, увеличение селе- зенки, жидкость в полости живота): визуализация портокавальных шун- тов (см. рис. 11.13). Гепатосцинтиграфия: значитель- ное повышение накоп ление РФП се лсзенкой по отношению к печени; Рис. 11.12. Эхсярамма Цирроз печени, стрелками указан бугристый контур пе- чени выраженная неоднородное»ь структуры печени в результат повышенною накопления РФП в очагах регенерации и пониженною в областях разраста ния соединительной ткани. в "" л глпклмк!- в г) МР-томограммы. Опре Рис. 11.13. Цирроз печени: а, б) компьклерныерегенерации, участки Р33^™^? деляется неоднородностьструктур ^nap ^^ гипертензии (расширение воротн соединительной ткани); признаки пор ал с в брюшной полости) увеличение селезенки, жид^
• . > .».*> кчшые laxitai ивывехенмс Рф|| Г, г. Гена 1о6и.1нсни|пи1 рафия, ммсД-iamwc i п, нт iMii (при шаки повреждения I t-iia 1 они <t,H Чм>и»>1>»ф»я: п iMe.ienne Ирак 1ИЧССКИ всех «кули». 1»к Или иначе . еие.еме мхиюснабже.,»» «не......еченочна» араерня нее Вдви пжоожены ее1е1епочиа>и.желул.>ч1.ь1сартериирае»1ирсни;Ве,,)„1Ю|хл ю„ иены сужены, а сак...opui иая и селезеночная иены расширены) Жировой гепапюз печени К Г: снижение плотности печени до +40 HU и менее. МИГ: повышение интенсивности сигнала от ткани печени. Очаговые заболевания печени Кисты УЗИ, КТ, МРТ: заполненные жидкостью округлые образования с чет- кими, ровными контурами и плотностью (интенсивностью си гнала/эхо- генностью). соответствующей воде. При УЗИ возможна визуализация кист диаметром до 0.5—I см, а при КТ и МРТ —до 2 мм (см. рис. 11.14 на цв. вклейке). Абсцессы печени КТ, МРТ: округлое образование с нечеткими контурами, содержащее жидкость и имеющее толстую капсулу, накапливающее контрастное вещест- во. В его полост и часто выявляются пу- зырьки гага — патогномоничный при- знак абсцесса. Плогностьсодержпмого абсцесса обычно выше плотности воды (+20...+30 HU) (рис. 11.15). УЗИ позволяет выявить абсцесс пече- ни, но его карт ина менее специфична, чем при КI и МИГ. Абсцесс визуализируется в виде окру! лого образования различ- ной jxoieiiHocni (в зависимости огста- лии процесса) с нечеткими контурами. С цинтиграфия с мечеными леи- кони вами: повышенное накопление РФП капсулой абсцесса. Доброкачественные опухоли печени Рис. 11.15. Компьютерная томограмм1 Абсцесс печени. Округлое образов^11 с толстой стенкой, содержащее пузырь ки газа — патогномоничный признак а цесса leyan.uoMa наиболее чает не i речаи,щаяся лоорокачесгвенная <»•"’ холь печени УЗИ । нпер .мн еш.ое пора юна.ше оМп i.-ioii МЛ1| опальной формы <,|С,М' ми ком >урами 11 олпоро/inoii структурой (ем. р|1с цЛь „„ |1К ,е11КСу
267 Лумлная циаг нем гика заболеваний ---------------------- повреждений паренхиматозны... KI °*i^iоное iiaiологпческое oGn i «и»»...«* , пеннин cinvkFvni. Г образование неправильном формы неодно- ' ’' Ровными краями и пониженной плотностью. После \сипения, как правило, отмечает™ vmч^^.. v ысгся характерное накопление контрастною вещества опухолью от периферии к центру. Ml Г. о iai свое натоло! ическос обра ювание неправильной формы неол- нороянои структуры с неровными краями. На Г2-ВИ гемангиома имеет по- вышенную интенсивность сигнала. После контраст hoi о усиления динами- ка га же, что и при КТ. Ангиография: детально изучается сосудистая сеть паюлогичсекого обра- зования. Динамическая и статическая сцинтиграфия с мечеными эритроцитами: ха- рактерное накопление РФП в гемангиоме (см. рис. И.17 на цв. вклейке). Аденома КТ, МРТ: картина, схожая с гемангиомой, по после конграсгногоусиле- ния аденома накапливает контрастное вещество так же, как и неизмененная паренхима печени или даже меньше. Злокачественные опухоли печени Злокачественные опухоли печени могутбыть первичными (гепатоцеллю- лярный рак) или вторичными (метастазы злокачественных опухолей в пе- чень). Гепатоцеллюлярныйрякчаше встречаются у мужчин, предраспола!ающи- ми факторами считают цирроз и гепатит В. УЗИ: зона неравномерной эхогенности с неровными контурами, как ги- пср-, так и гипоэхогенные участки. КТ, МРТ: очаговое поражение печени неоднородной структуры с неров- ными контурами; плотность и структура образования могут варьировать. Применение методик контрастного усиления заметно повышает точность диагностики. Сцинтиграфия с туморотропным РФП (67Ga цитрат), ПЭТ: очаговое накоп- ление РФП опухолью. Метастазы злокачественных новообразований в печень, как пра- вило, множественные. Лучевая картина зависит от количества и размеров очагов поражения. УЗИ: множественные гипо- или гиперэхогенные участки, нередко не- однородной сгруктуры (рис. 11 -18). КТ: очаговые изменения плотнос- ти печени.Динамиканакопления КВ отличается от накопления нормаль- ной паренхимой печени (рис. 11.19). МРТ: участки изменения ин- тенсивное i и MP-сигнала. При контрастном усилении отмечается Рис. 11.18. Эхограмма Метастазы рака тол- стой кишки в печени
.......... пеолиородчое накопление РФП. Кольиелнднос накоплен» I ни нм но. но нс обман ел ьно (рис. 11.20). Рис. 11.19. Компьютерная томограмма Множественные метастазы злокачест- венного новообразования в печени Рис. 11.20. МР-томограмма. Метастазы зло- качественного новообразования в печень ПЭТ: очаговое интенсивное накопление РФП метастазами (см. рис. 6.20—622.). Заболевания желчных путей Желчнокаменная болезнь Камни в желчном пузыре у женщин встречаются почти вдвое чаше, чем у мужчин. Различают холестериновые, пигментные, известковые и смешан- ные камни. Рентгенография: 25—30% конкре- ментов содержат кальций, что позво- ляет выявитьих на обзорных снимках в виде обызвествленной структуры. УЗИ: позволяет обнаружить конкременты в желчном пузыре диаметром до 1,5—2 мм и является первичным методом обследования при данном заболевании (точность выявления 95—98%). Камни на со- нограммах отражаются в виде эхо- позитивной структуры с типичной «звуковой дорожкой» позади себя (рис. 11.21). Холецистография: желчные камни определяются как дефекты наполне- Рис. 11.21, Эхограмма желчного пузы ря. Желчнокаменная болезнь. В просвете определяются множественные гиперэхо генные образования с плотной акустичес кой тенью пия в контрастированном желчном пузыре. Недостаток метола заключается в том, что при патологии желчного пузыря нарушается его сократительна* способность, поэтому нередко при таких заболеваниях контрас!прован»1 желчною пузыря отсуюгвусг.
Луч» Я 1Я дна.но. тик., миоленаний и „ L , И ^‘Реждении паренхимагозны... 2ед К I нозноляе. уверенно л,1аП1Осгмп ’ -----------------~~ чм. сочержантс кальций (. и пепле..< > Конкременты Диаметром до I нях oicv ici BVci, х|>фекгнвносгь ме т . BKJ"O4CHMt* если кальций в кам- MIT: конкременты дают 2Т «мегноснижается. в полости желчного пузыря (см. рис"? 22)В,,ЫИ МШ' НЭ Т1ВИ и Т2ВИ Рис. 11.22. MP-томограммы в аксиальной (а) и фронтальной (б) плоскостях. Желчнокаменная болезнь. Камни в полости желчного пузыря характеризуются гипоинтенсивным сигналом на Т1 и Т2-ВИ Камни во внепеченочных желчных протоках МРТ: конкременты дают гипоинтен- сивный сигнал на Т1-ВИ и Т2-ВИ в про- свете протоков (см. рис. 11.23). УЗИ малоэффекти вно (точ ность выя вле- ния — 20—50%), так как часть холедоха при- крыта двенадцатиперстной кишкой (кншеч- I юе содсрж и мое и газ знач итсл ьно ухудшают визуализацию желчных протоков). КТ: кальций в составе камней позво- ляет диагностировать конкременты не- зависимо от их локализации. Холангиография: обладает высокой ин- форма! и bi юстыо и точностью. Основной псдосциок — пивашвносгь. рис, ц.23. МР-холангиограмма. Ка- JVJ Р-холапгионакреа гикография позво- мень в холедохе (стрелка) ляс| нсипва швно визуализировать кам- ни и сIрпк।уры желчных протоков на всем их протяжении. (hnipbiu канщистшп ..._ _ _ С1 УЧИ желчны.. ну .ырь увеличен. с.енка угол.цена. вокрм о роеля- Г.о. зона инка; час.» (•»(> •• '*> ,,ыя* 'ЯВ креме..па ............ чоленнсгн.). Кое..е....ым признаком ос.Ро.о
270 хол е mi с i и га с л у ж нт огра н и чен н ая подвижность право»! половины ку- пи и лиафра! мы придыхании (рис. 11.24). МРТ, КТ позволяют выявить вышеперечисленные изменения. Хронический холецистит УЗИ, КТ, МРТ: пузырь, как пра- вило, увеличен, но бывает и умень- шен (при сморщивании); стенки утолщены, нередко деформирова- ны, печеночная ткань, окружаю- щая желчный пузырь, уплотнена. Гепатобилисцинтиграфия: нару- шение сократительной и концент- рационной функции желчного пу- зыря различной выраженности. Глава 11 Рис. 11.24. Эхограмма желчного пузыря Ос- трый холецистит. Утолщение стенок желчного пузыря и нарушение их эхоструктур ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ Закрытые повреждения печени Рентгенография: свободная жидкость в полости живота, деформация или нечеткость контуров тени печени. УЗИ позволяет выявить жидкость в полости живота, субкапсулярные и центральные гематомы, места разрыва печени. КТ: визуализирует ушибы, субкапсулярные разрывы и центральные ге- матомы, признаки продолжающегося кровотечения; можно оценить коли- чество крови в брюшной полости (рис. П.25). Метол дает детальную информацию о состоянии не только печени, но и других органов полости живота и забрюшинного пространства. Рис. 11.25. Компьютерные томограммы: а) поверхностный разрыв печени (стрелка). 6) глубокий разрыв печени
Лучяваядиагностикаs^o^HHftnnogpe^^паренхиматозны... __________271 Повреждения внепеченочных желчных протонов Гакие повреждения встречаются нечасто и локализуются, как правило, в местах фиксации протоков (моею выхода печеночных протоков из печени и месю входа общею желчного протока в головку поджелудочной железы). Разрывжелчных путей может быть частичным или полным. Обычно разры- вы выявляются в ходе оперативного вмешательства. КТ и УЗИ. признаки неспеццфпчны. Эю отек печеночио-двенадцати- псрсгной связки, свободная жидкое! в в полост и живота и повреждения пе- чени или двенадцатиперстной кишки. Обнаружение свободной жидкое!и в полости живота на 3—7-й день после праймы можев ука пивать на продол- жающееся желче- и тп кровотечение. Повреждения внепеченочных желч- ных путей часто сопровождаются травматической гемобплиси (кроив в жел- чных путях), а также повреждениями желчного пузыря в виде ею разрыва или развития посттравматическою холецистита. Травматическую гемоби- лию с помощью КТ удается выявить только при локализации крови в об- ласти желчного пузыря. При этом содержимое вею просвете (смесь жел- чи и крови) имеет неоднородную структуру и плотное! ь от+18 до +80 HU. Повреждения желчного пузыря при травмах живота Как правило, они являются результатом проникающею ранения ити сильного удара по передней брюшной стенке непосредственно в области расположения желчного пузыря. Специфических признаков, указывающих на разрыв желчного пузыря, не существует, выявить нарушение целости его стенки при КТ или УЗИ обычно не представляется возможным. Однако об- наружение крови вокруг желчного пузыря или вето просвете, нечеткость контуров его стенок, а также спавшийся желчный пузырь позволяют запо- дозрить его разрыв. Посттравматический холецистит развивается, как правило, в первые 3 сут с момента травмы. Основные признаки его развития: неоднородное! ьсодер- жимого желчного пузыря, утолщен не его стенок, нечеткость конту ров. уве- личение размеров, а также многослойность его стенки. Открытые повреждения печени КТ позволяет определить ход раневого канала, обнаруживая вдоль него места разрывов мягких тканей, гематомы, пузыри воздуха и мелкие метал- лические фрагменты (см. рис. 11.26). ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА И СЕЛЕЗЕНКА МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ поджелудочной железы и се- посколькх изображение этих Нативное рентгенологическое исследование лезепки в настоящее время используется редко.
органов на обзорных снимках живота в норме получить не удаегся. Од. пако обзорные рентгенограммы живота у сольных с при знаками остр0го заболевания органов полости живота в некоторых случаях позволяют ви- зуализировать рентгенологические симптомы, свидетельствующие о па- тологии поджелудочной железы или селезенки. В связи с этим, несмотря на низкую информативность, обзорная рентгенография живота не поте- ряда актуальности. Рис. 11-26- Компьютерные томограммы в аксиальной (а), сагиттальной (6) и фрон- тальной (в) плоскостях. Проникающее пу- левое ранение брюшной полости, пуля в правой доле печени Нативное рентгенологическое обследование чаше проводят у больных с синдромом «острого живота». На обзорных рентгенограммах обраШЗ' ют внимание на свободный газ и жидкость в полости живота; различные обызвествления и конкременты; состояние костных структур; изменения жировых прослоек и мягких тканей брюшной стенки. Определенную информацию о патологии поджелудочной железы илисе' лезенки можно получить не только при обзорной рентгенографии живота- по и при рентгенографии груди. Часто при патологии поджелудочной ж**' зы можно наблюдать признаки левостороннего плеврита, пневмонита. ат*' лек газов в легких, ограничения подвижности диафрагмы.
I» -.«»• .« ..И.» *«l . |».> . jn, M 1Ц <upcMДРЧИИ 1|<>|>Н1>АИМа l<J3HU 273 СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ ।Ip“ Рен|,еМоек<>нии же лу 1ка и дисиалианшерсиюн кишки можно ны При шакзз паю IOI ни поджелудочной железы или селезенки К ним можно о ।hiv нь.мешение uuoboio пу зыря желудка медиально, смещение и г ин и ним на (юл мной кривизне ан i рал ыю! о от дела и задней стенке желуд- ка leno 1 привратника, отек и воспали тельную реакциюсли змстойоболоч- ки \toiy г наблюла! ься расширение и разворот по хковы двенадцатиперстной кишки, неравномерная зазубренность или выпрямленное!ь ее внутреннего контура. pm и тост ь стенки и стойкое сужение просвета. К фу нкннональным изменениям следует отнести замедление или ускоре- ние эвакуации из желудка, усиление его перистальтики, дуоденостаз. дли- le 1ьну ю задержку в шеей сульфата бария, обусловленную парезом тонкой кишки. Однако выявляемые изменения желудка и двенадцатиперстной кишки не наго! номоничны и встречаются иридрушх заболеваниях. Значительно больше информации удается получить при использовании специальных методик ренггено.Ю1пческого исследования. К таким методи- кам о1 нося । прежде всею эн доскойическу ю pei poi радну ю холангиопанкре- ai ико! рафию, ат йог рафию поджелудочной желе зы. фистулографию. спле- нопорго!рафию. Другие рентгеновские методики, такие как исследование подходу 1ОЧИО11 железы в условиях ретропневмоперигонеу ма. в настоящее время исподьзу югся редко Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография относится к одной и । самых информл явных мезодик. Исследование проводят путем катетеризации большою дуо гена плюю сосочка пат контролем эндоскопа и введения в нрогокову ю систему поджелудочной железы и желчные прото- ки РКС После лот проводя ! ренпено! рафию области печени и поджелу- дочной же юзы. Этт метод позволяет выявлятьанагомическое соотношение желчных н панкреатических протоков, их деформацию, стриктуру, локали- зацию и форму конкрементов. Методика позволяет получить изображение мелких naiiKpeai ическпх нроюков 2—З-i о порядка, чего почти невозможно добиться при использовании других методов лучевой диагностики. При об- наружении iiaioaoi Hii во время этого исследования можно провести лечеб- ные мероприятия (напидлоюмию. удаление камня). При невозможности кагоеризации оольшого дуоденального сосочка применяю! чрескожную чреспеченочную холангиографию с дренировани- ем и бсз дренирования желчных нроюков. При этом исследовании гонкую hi iy ввозя г чере i кожу в желчные ирошки и полу чают их изображение, пос- к* чс!о obp.i юнавишися канал можно расширить тля введения дренажной |рубки мере з проводник. (Низко яг юскопическу ю ре i poi радну ю хо.кнн нонан крсат и koi рафию < icavv I niHcciii к числу инвазивных процедур. Ишида она сопряжена с кН мж1цпнями и ии ic разнииы осipoiо нанкрсаипа. СКновнымн причинами Ф* iikMiuHi.i.iidiiJX и мо|х|м1 ня пчсских и imvhchiih ноджелу доч noil желе зы при нр4нн лении потопных нес тс ломани й янлнзозся как раздражающее лейс. ник Ph* . i.ik и ннелгнис iipciiapainB в Н|зо1оки шм и зонючным заилением.
274 АНГИОГРАФИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ Ж^1ЕЗЬ1114 удочной же-1е Непосредственноес--еХтоМическими особенностями ее зы неосуществимо в фии сосуды малого калибра заполняются воснабжения. При р р перекрывается крупными сосудам недостаточно, и их изображен^ применя1ОТ селективное зон ^роГаниХвногоОствола с последующим его контрастированием. Отдают предпочтение дигитальной субтракционной ангиографии, поскольку она позволяет сразу получить изображение с большим коН- трастным разрешением. При ангиографии обычно получают не один снимок, а целую серию. На этой серии снимков последовательно изучают 3 фазы прохождения РКС; артериальную, паренхиматозную и венозную. Пик накопления контраст- ного вещества наблюдается в артериях, капиллярах и венах поджелудочной железы соответственно. В отдельныхелучаях полезную информацию о состоянии поджелудочной железы или селезенки можно получить при исследовании ее венозной сис- темы, для чего выполняют спленопортографию или возвратную портографию. Определяют ход и проходимость основных вен, а также состояние их стенки. Это исследование иногда может осложняться внутрибрюшным кровотече- нием, поскольку для его выполнения необходима пункция селезенки. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД УЗИ является стандартным методом при обследовании больных с пато- логией органов живота. Его проводят первым из всех методов визуализации. УЗИ доступно, его можно провести быстро и повторять неоднократно. Оно не требует подготовки больного, хорошо переносится и не оказывает ради- ационного воздействия. Исследование поджелудочной железы необходимо начинать со сканиро- вания по продольной оси при горизонтальном положении больного. Во вре- мя исследования используют дозированную компрессию, задержку дыхания пациента на вдохе или выдохе. Основным ориентиром является селезеноч- ная вена, кпереди от которой находится поджелудочная железа. При затруднении визуализации хвоста поджелудочной железы созда- ют искусственное акустическое «окно», предложив больному выпить 800- 1000 мл кипяченой воды. На ультразвуковых изображениях поджелуд°чН0*1 железы оценивают ее размеры, форму, контуры, однородность структуры- эхогенность паренхимы, состояние окружающих органов. В норме при УЗИ поджелудочная железа имеет подковообразную фор'1-' и четкие контуры. Нормальные переднезадние размеры головки поджел) дочной железы составляют 20—25 мм, тела — 15—20 мм, хвоста — 25—35 м'<- Структура паренхимы мелкозернистая и однородная. Панкреатический проток в норме удается визуализировать только у трет11 пациентов. Обычно он виден как линейная структура толщиной 2мм в о»* ласти головки и тела поджелудочной железы.
Лучевая диагностика заболевании и повреждений паренхиматозны.275 Селезенка расположена в верхнем этаже полосги живота пол куполом диафрагмы, опа серповидной формы, с четкими кон i ура ми и эхогенностью паренхимы, незначительно превышающей эхогенность печени. Продольный размер селезенки — 8—12 см. Если трансабдоминальногосканирования нсдос rai очно, во можно применение эндоскопического датчика, при помощи которого при исследовании через заднюю стенку желудка хорошо визуализируется тело поджелудочной железы. РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КТ имеет большое значение в обследовании пациентов с заболеваниями поджелудочной железы и селезенки. В диагносгикс некоторых состояний (травма, острый панкреатит) она является методом выбора. Быстрый сбор данных на современных компыотериыхтомо! рафах позволил снизитьлучсвую нагрузку, несмотря на значительно более тонкие срезы (1—2,5 мм). Исследование обычно выполняют по общепринятой методике. Больному дают выпить 200—400мл 3-% водорастворимого РКС для контрастирования просвета желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки. Сканирование осу- ществляют в спиральном режиме от уровня купола диафрагмы до верхних пере- дних остей подвздошных костей, а в случае необходимости до уровня лобкового симфиза. Методика предусматривает использование срезов тол шиной 5—8 мм. Однако если исследование проводится на многосрезовом компьютерном томог- рафе, используют тонкие срезы (1—2,5 мм), так как это повышает чувствитель- ность диагностики, особенно для выявления небольших образований. Для повышения контрастной разрешающей способности метода внутри- венно пациенту вводят 40—50мл РКС. Значительно больше информации при КТ можно получить при болюсном внутривенном введении контрастного ве- щества с помощью автоматического инъектора. 100мл контрастного вещества вводят внутривенно со скоростью 3—5 мл/с. Сканирование выбранной области начинаютчерез 25—30с и проводятв несколько фаз. Наилучшая визуализация артерий достигается в раннюю артериальную фазу, изображение паренхимы поджелудочной железы и вен системы воротной вены получают в портальную фазу. Иногдадля оценки динамики изменений накопления РКС в патологичес- ком очаге производят отсроченное сканирование через 3—5мин. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ Этот метод лучевой диагностики получает все большее распростране- ние при исследовании органов полости живота. Хорошие результаты визу- ализации поджелудочной железы и селезенки возможны при исследовании на магнитно-резонансных томографах со средней и высокой напряженнос- тью магнитного поля (0,5—1,5 Тл). Для визуализации верхних отделов живота необходимо получение Т1-ВИ и Т2-ВИ. На Т2-ВИ более отчетливо визуализируются любые патологические образования, содержащие жидкость, а TI-ВИ больше отражают особенпос- ти анатомического строения.
276 -ГЛа«а1 .„«„.жсний opu.no» »и»о... приме..»» . 6UOp,TC Для получен»» '""6 “ „„„„„„й .алержкс лихани». Ju, пое,1с ' „ульсние иоелелопателы.ое ej.... и дмха.сльным артефак ’ тельное»» "'““''Р|'и,,;"Хик1Хуюспос1Лное.ьикои1рас,,,,к:,ь„а’р'1. обсснеч и паю г высокую рз р химы. мягких тканей. задержки дыхания. Они достав Существую г также про выпоЛ11Я1ОТСя при синхронизации с длительны (oi 1,э ло э мину ч в ж^Гнх протоках и желчном пузыре, а также панкреатический сезд в протоке поджелудочной железы практически неподвижны и имеют w тельное время Т2-релаксании. Содержимое желчного пузыря, желчных и панкреатических протоковнато- мограммах выглядят как области высокой интенсивности сигнала на фоне сиг- нала низкой интенсивности от паренхиматозных opi анов и текущей крови. При необходимости проводят динамическое контрастное усиление, осно- ванное на последовательном получении изображений одной и той же зоны интереса по мере прохождения через нес КВ. Парамагнитное контрастное вещество при этом вводят внутривенно в дозе 0,1 ммоль/кг или 0,2 мл/кг. РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД Однофотонная эмиссионная компьютерная томография Для диагностики заболеваний поджелудочной железы используют сцин- тиграфию либо однофотонную эмиссионную томографию с метионином, меченным 75Se. В поджелудочной железе в норме активно происходит синтез различных белковых соединений, поэтому РФП накапливается в ней. При воспалительных процессах происходит значительное угнетение функции синтеза ферментов, что сопровождается пониженным накоплением РФП Аналогичные изменения наблюдаются и при новообразованиях. Помимо сцинтиграфии поджелудочной железы с применением 7>Se-MC' тионина существует еще ряд радионуклидных методик исследования, по3" воляющих косвенно судить о ее состоянии по изменению секреции пан- креатических ферментов и определению экзо- и эндокринной функции поджелудочной железы. При этом исследуют всасывание жиров и содер**' ние гастроинтестинальных гормонов. Лейкоциты, меченные -Тс или "Чп, используют для диагностики абс- цесса или инфильтрированной псевдокисты поджелудочной железы, так как они могут накапливаться в зоне воспалительного очага Д тя выявления ЮР' И ~ИЯ ~ацни применяю^' Позитронно-эмиссионная томография Для лиги иосгикн ра гличпых опухолей позже чуючипй ...•*.... же ic гы чаего1,н. н ОО-ЦК'ТЯ4 L1
Лч ““ ....... •л'»’-нзнии И гюнрежд-нии паренхиматозны. 277 1С1К.ШНЫМИ мегтоянческими процессами (опухоли, воспали.ельныс оча- 1,0 <Н,Ы,»М‘‘^ 60мип после внутривенного BIK кння .>0 -100 МЬк РФП. Прио1сроче1П1Ом сканировании (через 2 -3 ч) О1мечае1ся 1пачигелыюеспиженис накопления РФП в воспалительномоча- ie по сравнению со злокачественной опухолью. I 1я провс (спим дифференциальной диагностики выполняют ПЭТ в ди- намическом режиме, для чего используют бутират натрия, меченный "С. При зтом оцсниваюгсгепснь, равномерность и динамику накопления РФП кканью поджелудочной железы. При определении накопления РФП актив- ность в наголо! ическом образовании сравнивают с активностью ткани пе- чени, зюровой части паренхимы поджелудочной железы или окружающей парапапкреагической клетчатки. В опухолях поджелудочной железы отме- чается высокая скорость метаболизма РФП по сравнению с воспалением ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Острый панкреатит Обзорная рентгенография живота позволяет выявить косвенные призна- ки ост рого панкреатита: пузырьки газа в проекции поджелудочной железы, парез тонкой кишки (газ и жидкость в просвете), симптом «отсеченной обо- дочной кишки» (резкий обрыв столба газа в раздутой поперечной ободочной кишке на уровне селезеночного изгиба) при отсутствии газа в нисходящей ободочной кишке. УЗИ: локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы. При отеке эхогенность поджелудоч- ной железы снижена: при некрозе могут выявляться участки повышен- ной эхогенности. Часто выявляются скопления жидкости в сальниковой сумке, инфилырация парапанкреа- тической жировой клетчатки, утол- щение фасции Гсроты (рис. 11.27). КТ: острый панкреатит проявля- ется увеличением поджелудочной Рис. 11 -27. Эхограмма. Острый панкреатит железы, нечеткостью ее контуров, локальным или диффузным понижением плотности паренхимы, отеком окружающей парананкреатической клетчатки. При внутривенном введении контрастно! о вещества его накопление паренхимой поджелудочной железы снижено. Некрозы выглядят как участки, не накапливающие контрастное BCineciBO. Macro визуализируются скопления жидкости в полости живота, инфилырация иарацанкрсагнческон клетчатки, у гол шеи нс фасции еро пи (рис. 11.2К). МИГ: опрсяеляю!ся увеличение железы, нечеткость копиров. нсодно род поен. chi пала <м ее паренхимы. При леструк шипом нанкреаине о lain
Гп .'.'в шептал. 1акжс витуалишруюгсяоик,,, некроы moi VI ыи‘,,‘и,о,,ы“КН' ’()|1,1С||Иежилмк1И » полосшхиноц,Ио‘ рапапк|на1мческоН к иИ „арамагнитою кон I рас I но, о шеннс флспии lepoiu При накопления нет (рис. 11.29) ,ва в > чайках пекро,а паренхимы ио Рис. 11.28. Компьютерная томограмма с контрастным усилением. Острый панк- реатит. Размеры железы увеличены, кон- туры ее нечеткие, структура неоднород- ная, накопление контрастного вещества снижено, парапанкреатическая клетчат- ка уплотнена за счет инфильтрации и оте- ка (стрелка) Рис. 11.29. МР томограммы Острый панкреатит. Поджелудочная железа увеличена в размерах, парапанкреатическая клетчатка уплотнена за счет отека, инфильтрации и скоплении жидкости Хронический панкреатит Рентгенологические исследование: при исследовании желудка идвенад' iiainiicpenion кишки определяю ген косвенные при шаки — смешение 01 зе Л1.ПЫХ ‘lacicii диспадпат и нсрснюй кишки, появление плавлений и pnriuHb1' учас!кон па медиа плюй стенке кишки. Ондш-коническая ретроградная холат нонаикреатнкографня и |менен‘,в noioKoHon cm icMiJ и виде неравномерного расширения главною it.u»M4*j liOiccKoio upoioKa и cio вс।вен. У 111 уистичспие и in \ Mciii.iiicniic полже iviomiioh же iciu. ,c14,X' iriiHocii.ee ixoc i p\ к I x pi.i hi «а множен венных \ час» кон \ n ioii’c“" и кт I
Лучевая диагностика заболевании и повреждений -----------------------------— "учреждении паренхиматозны К Г: д н(]х[>\ зное унел имение ил и а гро- фия поджелудочной железы, отложения извести, неоднородность денситомет рических показателей, множественные кисты в паренхиме поджелудочной же- лезы; расширение главного панкреати- ческого протока (см. рис. 11.30). МРТ: увеличение или уменьшение железы, неоднородная интенсивность сигнала от паренхимы из-за множес- твенных участков уплотнения парен- химы и кист. Часто выявляются не- равномерное расширение главного панкреатического протока и его при- токов, конкременты в их просвете. Отдельной формой является псев- дотуморозный панкреатит, который Рис. 11.30. Компьютерная томограмма. Хронический панкреатит. Поджелудочная железа уменьшена в размерах, главный панкреатический проток неравномерно расширен (стрелка) при УЗИ, КТ и МРТ выглядит как локальное увеличение части органа, чаще головки. Дифференциальная диагностика этой формы панкреатита и опухо- ли поджелудочной железы остается сложной. Часто окончательный диагноз устанавливается только после длительного динамического наблюдения или с помощью повторных биопсий. Опухоли поджелудочной железы Рентгеноскопия и рентгенография: при контрастном исследовании же- лудка и двенадцатиперстной кишки выявляются изменение их контуров, ригидность стенок, исчезновение характерной складчатости и прораста- ние стенок, раздвигание подковы двенадцатиперстной кишки — это кос- венные признаки. Ангиография: изменение хода сосудов, оттеснение основных сосудистых стволов, а также патологические сплетения и разрывы по периферии оча- гового образования. УЗИ: локальное увеличение же- лезы с гипо-, гетеро- или гиперэхо- генным образованием с неровными контурами, расширение протоко- вой системы, инфильтративный рост опухоли в соседние органы, асцит, увеличение регионарных лимфати- ческих узлов, очаговые образования печени (метастазы) (рис. H.31). КТ, МРТ: локальное увеличение органа и изменение контура желе- зы. Часто при локализации опухоли в области головки наблюдаются при- знаки билиарной гипертензии и ат- Рис. 11.31. Эхограмма. Рак поджелудоч- ной железы. Хвост и тело поджелудочной железы сегментарно увеличены за счет на- личия новообразования
?во «егнлочНОИ желе 11.1. При внугривенном вцСЯе Рис. 11.32. Рак головки поджелудочной железы (стрелки): а) компьютерная томограмма с контрастным усилением; б) МР-томограмма ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ Спленомегалия Обзорная рентгенография живота: косвенным признаком спленомега- лии является смешение газового пузыря желудка медиально плевой поч- ки — книзу. УЗИ, КТ, МРТ: увеличение продольного размера более 12 см (рис. 11.33). плоскостная реконструкция; 6) МР-томограмма Инфаркт селезенки Ангиография: окклюзия селезеночной артерии или ее ветвей. УЗИ: I miio'jxoiсппый участок на периферии органа. К Г: оча| и пи жом плотности разлпчноп формы, расположенные по-i сулой, не накапливающие репттепоконтрастпое вещество. На местепн4мр кт формируемся книга или фиброз (рис. 11.34).
Рис. 11.34. Компьютерная томограмма с контрастным усилением. Инфаркт селе- зенки (стрелка) Лучевая диап.сх. ика мболеваний и повреждении паренхиматозны МРТ: свежие инфаркты селе- jeiiKM на I 1-ВИ имею г вил клино- ПИШЫХ ЧСфСК ЮН С НИЗКОЙ М1ПС11- сивносгыо СИ! нала. На Т2 13И зги дефекты имеют сигнал высокой ин- тенсивности. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Травма поджелудочной железы Повреждения поджелудочной железы возникают редко, составляя 1—2% всех закрытых травм живота. Почти все повреждения поджелудочной железы происходят при сочетанных травмах и могут маскироваться симптомами повреждения других органов. По морфологическому признаку повреждения поджелудочной железы классифицируют как ушибы, гематомы и разрывы (полные и неполные). Обзорная рентгенография живота выявляет неспецифические признаки, например реактивный парез кишечника. Сопутствующий разрыв задней стенки двенадцатиперстной кишки становится очевидным при поступле- нии газа взабрюшинное пространство соскоплением вдоль краев большой поясничной мышцы или в околопочечном пространстве. УЗИ: увеличение поджелудочной железы в результате отека л ибо гемато- мы в ее ложе. КТ, МРТ: сначала наблюдаются признаки травматического панкреатита с увеличением и отеком железы, а также инфильтрацией окружающей клет- чатки. При разрыве отмечается неполное либо полное нарушение целости органа в виде линейного дефекта. Забрюшинная гематома — частая находка при травме поджелудочной железы. Иногда выявляется гематоме! брыжейки поперечной ободочной кишки. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ Повреждения селезенки Селезенка относится к наиболее часто повреждаемым органам полости живота. Различают несколько видов ее повреждения: внутриселезеночную. или субкапсулярную гематому, мелкие разрывы в сочетании с разрывом кап- сулы и периспленальным скоплением жидкости, полный разрыв селезенки, отрыв сосудистой ножки. Обзорная рентгенография живота: расширение тени селезенки, медиаль- ное смешение газового пузыря желудка, смещение вниз левою ил иба обо- дочной кишки. Ангиография полезна при разрыве сосудистой ножки, при выполнении iiou’ieayionieii эмболи шции селезеночной артерии.
282 f£2eaji ^нки В левом боковом канале полости жИВо. УЗИ: жидкость «округ селезен ^ псуЛярНой гематоме контуру „ „ пдугласовом * Ценным. а .««"««а сначала^ эенки может быть уплоикн^м «а рга11имциигсметомывре^ „„Л гоперэхогенногообразомн" то ость умеиы1мется, и она опреад,. тате резорбции ее содержимого СТ К^риоолозрении на травму селезенки является метолом выбора. Вн„. пиленное введение РКС играет существенную роль в диагностике гемИи, и разрывов селезенки. Внутриселезеночныс гематомы выявляются как об- разования более низкой плотности, чем окружающая паренхима. Субкап. сулярная гематома уплощает и вдавливает контур селезенки. Присутствие в гематоме свежей и свернувшейся крови обусловливает различные коэф, фиииенты поглощения, что придает ей вид «луковичной шелухи». Полным разрыв проявляется неправильным контуром селезенки, жидкостью вокруг нее и не гомогенностью структуры. Отрыв сосудистой ножки вызываетчас- тичное нарушение перфузии, которое обычно затрагивает нижние три чет- верти селезенки, поскольку ее верхняя часть дополнительно кровоснабжа- ется короткими желудочными артериями.
Глава 12 Лучевая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органов К мочевым органам относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь и мо- чеиспускательный канал. Все они играют важнейшую роль в обеспечении нормальной жизнедеятельности организма, поэтому крайне необходимо ран- нее и точное распознавание их заболеваний и повреждений. В решении этой задачи среди прочих диагностических методов (лабораторных, инструмен- тальных) лучевые исследования занимают ведущее место. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ В УРОЛОГИИ Основными методами лучевой диагностики в урологии являются рен- тгенологический и ультразвуковой. В диагностически сложных случаях дополнительно следует применять рентгеновскую компьютерную и маг- нитно-резонансную томографию. Для оценки функционального состоя- ния мочевых органов показано использование радионуклидного метода. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Рентгенологическое исследование начинается, как правило, с выпол- нения нативной рентгенографии и экскреторной урографии. Другие мето- дики используют в последующем как дополнительные для решения част- ных задач. Все они относятся к группе специальных методик, основанных на искусственном контрастировании. В эту многочисленную группу поми- мо экскреторной урографии входят ретроградная уретеропиелография, ан- теградная пиелография, ангиография почек, цистография, уретрография. НАТИВНЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ Рентгенологическое исследование проводится в условиях естественной контрастности. Его основной целью является получение изображения почек и обнаружение в зоне мочевых органов различных патологических включе- нии — конкрементов, обызвествлений, инородных тел. Нативное исследование включает в себя прежде всего обязательное вы- полнение стандартной обзорной рентгенограммы области мочевых органов в положении больного лежа на спине (рис. 12.I). Такой снимок нередко сам
284 . ...<«> КО MHO. ОМСОДСЙС I ВуЯ УСТИНОВ .СНИК) по себе.мег ценимо i;i|1 д,, „„ ||Сйшс. о обследования. Об я,рН;(я |(j' mo 1.1. II НО изолнет у .очи > ((рсдЦ1ССгвова. ь каждому пе.п т инная реи г. енографпядолж! . ‘ нсвозмоЖснлосгсверимйаиатц .епокоп.раегж.мупеслеА..»»,6<ж<жыхи "ГХ -толо. ПЧССХИХ те,.СИ), „р„ ,,СртИка^' ХмХХп'Х «««ш'с- опенки смеишемоет,. почек) ,,ul™J11Wrl прицельные снимки (для более детально! о изучения какой-либо области). При нюкой визуализации ночек па рентгенограммах показано проведение i/iLennon томографии, которая дает возможность исключить проекционное наложение на почки мешающих теней и кишечных газов и обеспечивает зна- чительно более четкое изображение ночек (рис. 1-2). Рис. 12.1. Обзорная рентгено- грамма почек и мочевых путей Рис. 12.2. Линейная томограмма почек Характеристика почек по нативным рентгенограммам включает оценку их.ю- ложения, формы, контуров, размеров, смещаемости. В норме на рентгенограм- мах, произведенных у лежащего на спине пациента, почки располагаются на уров- не тел двух нижних грудных и трех верхних поясничных позвонков. Продольные оси почек параллельны контуру поясничной мышцы своей стороны и пересека- ются друг с другом в краниальном направлении. Тени почек бобовидные, е вы пуклым латеральным и вогнутым медиальным краем. Их контуры ровные, плавно переходящие друг в друга. На стандартных обзорных рентгенограмм в прямой проекции в норме: длинник почки — I2—14 см. поперечник — 5—7 см При сравнении рентгенограмм, выполненных в горизонтальном и верти- кальном положении человека, в норме отмечается смещение почек в предела4 высотытел 1—1,5 поясничных позвонка. Почкам присуща также и физио’1’' гическая дыхательная подвижность (примерно в тех же пределах). которУ1^ можно выяви 1ы.ри сравнении рентгенограмм, произведенных в различны1 фазы дыхания: па глубоком вдохе и полном выдохе.
Лучшая диагноз гика заболеваний и поьоржппм _Р?* Де НИИ мочевых орга нов 285 Мочевой Z.X можетГГ>СМО'раммах не отображаются. ческою уплотнения стенок и ппи тзго ВСЛучаях Рачительного склероги- кальцня. Однако какой-либо летали зип^о ИИ М° *°И’ насы,цсниой солями невозможен. 11111 и auajiи г этого изображения СПЕЦИАЛЬНЫЕ РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ Экскреторная урография представляет собой рснпснокошрастное исследо- вание после внутривенного введения РКС. быс.ро выделяемою почками. Экс- креторная урография предназначена для ви зуализании мочевых путей, а также для оценки выделительной и концентрационной функции почек (см. рис 12.3). Кроме термина «экскреторная урография» применяют термин «выдели тельная урография», а по способу контраст ирования метолику обозначают как внутри- венную урографию. Все эти термины можно считан» синонимами. Экскреторную урографию выполняют при: — изменениях в анализах мочи, сохраняющихся более 2 мес, — макрогематурии: повышении артериального давления у детей и молодых людей, так как причиной гипертензии может быть патология почек; — субфебрилитете неясной этиологии после исключения патологии ор- ганов дыхания; — периодически повторяющихся болях в животе и поясничной области; — выявленных на нативных рентгенограммах патологических изменени- ях почек и дополнительных тенях в проекции мочевых путей; — травме живота и поясничной области; — недержании мочи. В качестве РКС в урологической практике используют водорастворимые йодсодержащие вещества для внутрисосудистого и внутри полостного вве- дения. Газы (закись азота, углекислый газ) применяют редко и по особым показаниям для введения в мочевые пути (чашечно-лоханочный комплекс, мочеточники, мочевой пузырь). При экскреторной урографии вводят РКС в дозе 0,5 0,6 мл/кг, веред- нем — 40—50 мл. Скорость внутривенного введения составляет 0.2 мл/с. а его общая продолжительность — 3—4мин. После окончания внутривен- ного введения РКС: 1-й снимок выполняют на 5—7-й, 2-й - на 12-15-й. 3-й — на 20—25-й мин. Это обязательный объем исследования, но его мож- но расширить, если возникает необходимость уточнения каких-либо диа- гностических моментов. Наиболее частыми дополнениями к базовому ис- следованию являются выполнение отсроченных снимков, рентгенограмм у лежащего на животе пациента, в вертикальном положении ольного. на чителызо повышает диагностические возможности экскреторном урографии ее сочетание с томографией (рис. 12.4). Анализ экскреторных урограмм нарядус характеристикон но с . водимой так же, как при нативном исследовании (положение, форм ры, контуры), включает в себя:
286 Ча,иеКТпчников- положение, диаметр, сохранно^, мочеточники» чь — характеристику характеристику цис гои anol о строения; — характеристику мочевого пузыря положение, размеры, форма, Кон Р . мппишгл глстояпия почек и мочевых путей. — опенку функционального состоянии Рис. 12.3. Экскреторная урограмма Рис. 12.4. Экскреторная урогра- фия — томограмма Оценка функционального состояния почек поданным экскреторной урографии базируется на степени и времени контрастирования чашечно-ло- ханочного комплекса: хорошее и своевременное контрастирование —функ- ция не нарушена, сниженное и замедленное контрастирование — функция снижена. Мочеточники на экскреторных урограммах в норме при обычном питьевом режиме и обычном диурезе отображаются фрагментарно в виде отдельных те- невых полосок шириной 2 4 мм, которые соответству'ют цистоидам, находя- щимся в фазе диастолы и потому заполненным РКС. Между ними находятся ^контрастированные участки, соответствующие сократившимся цистоидам в фазе систолы. Контрастирование мочеточников на всем протяжении, сопро- вождающееся обычно их расширением, может быть как следствием обычных физиологических моментов (повышенный диурез, чрезмерное наполнение мо- чевого пузыря), так и проявлением патологического состояния. Обязательным элементом экскреторной урографии является также опен- ка состояния мочевого пузыря по стандартным обзорным урограммам, когда в мочевом пузыре накапливается достаточное количество контрастированной мочи. В рентгеновском изображении в прямой задней проекции наполненный мочевой пузырь в норме может иметь округлую, овальную, эллппсоидн.'10- рушевидную, пирамидальную форму. Верхняя граница тени наполненного мочевою ну зыря достигает 111—IV крестцовых позвонков, нижняя наход|<тсЯ
Лучявая диагностика заболеваний и повреждений мочевых органов 287 на уровне верхнего края лобкового сочленения или на 1—1,5см выше либо ниже контуры тени мочевого пузыря выпуклые, ровные, четкие. Ретроградная пиелоуретерография позволяет получать изображение чашеч- но-лоханочного комплекса и мочеточника путем их ретроградного заполнения РКС (см. рис. 12.5). Обшим показанием для применения методики ретроградной пиелоуре- терографии является необходимость получения хорошего изображения вер- хних мочевых путей тогда, когда этого не удалось сделать при внутривенном урографии. Технически ретроградная пиелоуретерография выполняется следующим образом. В процессе катетеризапионной цистоскопии моче- точниковый катетер вводят в соответствующий мочеточник. Эвакуировав содержимое лоханки, по мочеточниковому катетеру медленно вводят водо- растворимое йодсодержашее контрастное вещество. Иногда ретроградная пиелоуретерография производится с введением в мочевые пути не водорас- творимого РКС. а газа (пневмопиелография) (рис. 12.6). Антеградная пиелография основана на непосредственном введении РКС в почечную лоханку путем чрескожной пункции либо по пиелоиефросто- мической дренажной трубке (рис. 12.7). Эта методика используется тогда, когда вследствие резкого снижения мочеобразуюшей функции почки экс- креторная урография оказывается неэффективной, а ретроградную пиело- уретерографию невозможно выполнить технически (малый объем мочево- го пузыря, непроходимость мочеиспускательного канала или мочеточника) либо в связи с противопоказаниями. Рис. 12.7. Антеградная пиелог рамма Рис. 12.5. Ретроградная Рис. 12.6. Ретроградная уретеролиелограмма пневмопиелограмма Цистография — рентгенологическое исследование мочевого пузыря посте его наполнения РКС. По способу наполнения мочевого пузыря РКС различают
268 ---------------------------------г£аеа 12 нисходящую и восходящую цисто! рафию. Нисходящая цистография выпол^ С1ся на заключительном этапе экскреторной ypoi рафии через 30—40 мин пос^ окончания внутривенного введения РКС, koi да оно вдостаючной степени полнит мочевой пузырь. При восходящей цистографии опорожненный мочевой пузырь заполняют РКС ретроградно через катетер. Как правило, использую^ дорастворимые РКС (рис. 12.8). Иногда при ретроградной цистографии вводят газ(пневмоцистография) (рис. 12.9). Рис. 12.8. Восходящая цистограмма Рис. 12.9. Пневмоцистограмма Уретрография — рентгеноконтрастное исследование мочеиспускатель- ного канала. По способу заполнения контрастным веществом различают восходящую и нисходящую уретрографию. При восходящей уретрография контрастное вещество вводят в мочеиспускательный канал ретроградно че- рез его наружное отверстие (см. рис. 12.10). Для нисходящей уретрографии необходимо предварительное заполнение мочевого пузыря РКС. Это можно сделать л ибо путем его внутривенного введения на завершающей стадии экс- креторной урографии, либо при помощи непосредственного введения впУ' зырь через катетер. При любом из этих вариантов нисходящая уретрография производится во время мочеиспускания при легком натуживании и одноврс- менно несильном сжатии наружного отверстия уретры. Почечная ангиография, как правило, требует трансфеморальной арте* риальной катетеризации по Сельдингеру. Сначала для определения личества и типа ветвления магистральных артерий выполняют обшУ10 обзорную аортографию с установкой катетера на уровне XII грудного позвонка (рис. 12.11). Затем с учетом этих данных для получения деталь- ного и зображения сосудистой системы каждой почки в отдельности про' водя г селективное исследование с введением катетера поочередно непос- редственно в одну и другую почечную артерию. После быстрого введения автоматическим инъектором водорастворимого РКС производят сер"*0 снимков.
289 Лучевая диа< ностика заболеваний и поноежпоы - __!И!2^Реждании24очевых органов На полученных серийных сииш ^ прохождения РКС в почках и его •жскпсиия^004^*’1*0 отображаются 4Фа »ы л и его «скрепил в чашечно-лоханочный комплекс. Рис. 12.10. Восходящая уретрограмма ангиограмма Рис. 12.11. Общая почечная I фаза — ранняя артериальная. Хорошо выявляются магистральные по- чечные артерии и их ветви. II фаза — поздняя артериальная с контрастированием мелких разветвле- ний внутрипочечных артерий. III фаза — нефрографическая. В этой фазе изображение почечных со- судов отсутствует, но отмечается значительное повышение интенсивности тени паренхимы почки, обусловленное скоплением РКС в капиллярах и по- чечных канальцах. IV фаза — урографическая, наступающая тогда, когда контрастное вещес- тво начинает выделяться с мочой и появляется изображение чашечно-лоха- ночного комплекса (рис. 12.12). Основные показания к проведению почечной ангиографии: — проведение рентгеноэндоваскулярных вмешательств на почечных ар- териях (баллонная дилатация, стентирование, эмболизация и др.): — врожденные нарушения развития сосудов почек, сложные аномалии и пороки почек; — подозрение на вазоренальнуюартериальную гипертензию; — подозрения на стенозирующие и окклюзируюшие процессы в почеч- ных артериях. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД УЗИ мочевых органов начинается с наружного трансабдоминальногоска- нирования в В-режиме, дополняемого различными допплерографическими меголиками.
.__________Гл1Еа г Рис. 12.12. Селективная почечная ангиография: а) ранняя артериальная фаза; б) поздняя артериальная фаза; в) нефрографическая фаза; г) урографическая фаза Почки в продольном сечении отображаются структурами овальной фор- мы длиной 9—12 см. Их контуры в норме четкие и в большинстве случаев ровные. Структура почек состоит из центральной высокоэхоген ной зоны, имеющей форму вытянутого овала, и окружающей ее периферической зоны низкой эхогенности (рис. 12.13). Поперечные срезы почки имеют вид овок- да. В этой плоскости измеряют ширину и толщину почки, которые в норме равны соответственно4,5—6 и 3,5—5см (рис. 12.14). Периферическая зона на эхограммах почек является отображение'1 па' рснхнмы низкой эхогенности. Центральная зона почек является суммар- ным отображением всех элементов почечного синуса. Его высокая обшая эхогенность обусловлена жировой клетчаткой. В норме при иссле.товани11 на гота к и пустом мочевом пузыре структуры чашечно-лоханочного ко',п' лекса не визуализируются. В условиях гипергидратации организма, фор*-'1*' роваппою медикаментозного диуреза, при переполненном мочевом пу чашечно-лоханочный комплекс получает отображен вс в виде гIllIO.>xol^*н,’<’, трсвовпл ной слруктуры, расщепляющей гиперэхогенную зонт. Основной снюл почечной артерии, сегментарные, междолевые и iyO'B,J‘ aptсрип нн lya.un шруюгся в режиме ЦДК (см. рис. 12.15 на цв. вклейке). Р1ч жиме HiepiciiinecKoto доннлера получают отображение еще более мелкие ipaiia|K4ixiiMaioiin.ie кровеносные сосуды почек (см. рис. 12.10 на цв. рк.’е|,К1
Лучевая диагностика заболеваний и повпржламмй ... ’ 1ивРеждении мочевых органов ..................................,СрСМ',,1:,|’ук,'"и»а'''г'.р<>с.ра.1С.,«;,,.юс,,редсга,и,ев,,ео6овссй «К7ЛИС:r.mснс ».е „„чек. С„с,„„,|ис кр„,„„„м ,еос™ ,10чкиои°ХТ ся с исиоль }опанисм импульсном допплерографии. ' Рис. 12.13. Эхограмма почки в продоль- ном сечении с разметкой ее длины (а) Рис. 12.14. Эхограмма почки в попереч- ном сечении с разметкой ее ширины (Ь) и толщины (с) Получить эхографическое изоб- ражение нормальных мочеточников на всем протяжении при обычном ди- урезе и пусгом мочевом пузыре не уда- ется. При нерасширенных мочеточни- ках отчетливо визуализируются только лоханоч но-мочеточ н и ковы й сегмент и интрамуральный отдел (рис. 12.I7). Визуализация нормальных мочеточ- ников на всем протяжении возможна при их расширении (более 5 мм). В про- дольном сечении они отображаются как эхонегативные трубчатые образования, в поперечном — как эхонегативные об- разования шелевидной формы. Обязательным условием получения эхографического изображения мочевого пузыря является его наполнение до фи- зиологического объема, т.е. до появле- ния первых позывов на мочеиспуска- ние. Пустой пузырь не дает отчетливого и зображения как орган и потому вообще не подлежит оценке. В поперечном сече- нии при адекватном наполнении неиз- мененный мочевой пузырь обычно име- ет вил airjxoieiiHOio прямоугольника, | ранении или овала; в продольном сече- нии — овоидную форму (см.рис. 12.IS). Рис. 12.17. Эхограмма с изображением интрамурального отдела мочеточника Рис. 12.18. Эхограмма мочевого пузы- ря в поперечном сечении
CZJC < „ ее количес, во on редел я.о гея после полного мочеис11ус Ос глючная моча и сс кол шуковО1 о метода при исследов,**^ Днаг11ОС1пческие возмож ыС реконструкции изображения v чевогопузыряканал в ссрошкальном изображу Мужской мочсиспу ст ВИЛ эхонегативной трубчатой струkT Ph продольном сканировс четкими внутренними контуРаМи\ диаметром 4—змм с ро.— ^ого допплера вы глядит как яп”0 > мочи в уретре в режиме энерге ги icckoi д ярк°-оРа(1. жевая динамично изменяющаяся полоса. РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КТ в урологической практике широко используется главным образомд.1й исследования почек, но по особым показаниям ее можно проводить И11й оценки состояния других мочевых органов. КТ-изображение почек в норме всегда отчетливое даже при нативном иссле- довании, что обусловлено большой разницей рентгеновской плотности самих почек (+30... +40 HU) и окружающей их жировой клетчатки (—70... - 130 HL) Разница плотностей обеспечивает также дифференцирование изображения почек на паренхиму и почечный синус, тоже со- держащий жировую клетчатку. Вместе с тем слои самой паренхимы почек (кор- ковый и мозговой) из-за незначительной денситометрической разницы на натив- ных компьютерных томограммах не диф- ференцируются (рис. 12.19). Это возможно только при использовании контрастного усиления, когда в корковом веществе кон- Рис. 12.19.Нативнаякомпьютернаят(М>- трастноесредство в артериальной фазе на- грамма почек в аксиальной плоскости капливается больше, чем в мозговом (рис. 12.20). Эта же методика необходима*» визуализации чашечно-лоханочного комплекса почек и почечных артерий- J.OM°rpaMMbl почек с контрастным усилением в ) и фронтальной (б) плоскостях мси раммах'обычно не выяХюге1^",,,Ые) 11ие„Ожп1п„и,у,„п.Г1и1|,К(,1юсле-у1^
Гунявая ДИА| HnciMKj заболеваний и повреждений мочевых органов РКС за 5 10 мину i ю исследования. При этом на аксиальных срезах мочеточ- ники оюбражакпся в виде окрумых струюур высокой плотности диаметром 6 К мм. Продольное июбражспие контрастированных мочеточников мож- но пол\ чить путем многоплоскостных ре- консцлкцпй или трехмерных объемных преобразований. КТ-исследованис мочевого пузыря обычно проводится в нативном вариан- те. При этом наполненный мочевой пу- зырь отображается в виде овальной или округлой структуры с ровными, четки- ми контурами (рис. 12.21). Возможны «физиологические» деформации моче- вого пузыря, обусловленные малым его наполнением либо давлением смежных структур (прямой кишки, матки, предстательной железы). Относительная плотность содержащейся в пузыре мочи в зависимости от питьевого режима колеблется в пределах +5... +15 HU. Лучшая визуализация мочевого пузыря достигается при его контрастировании путем внутривенного введения 40 мл йодсодержашего РКС за 30 мин до исследования. Рис. 12.21. Компьютерная томограм- ма мочевого пузыря в аксиальной плос- кости МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ Современные высокопольные MP-томографы обладают большим и возмож- ностями визуализации и детальной характеристики всех мочевых органов. Ба- зовой методикой исследования мочевых органов является нативная МРТ. Изображение почек на аксиальных срезах через область почечного сину- са имеет С-образную форму. На Т1-ВИ в аксиальной и корональной плос- костях отчетливо видна дифференцировка паренхимы почек нг» корковое вещество с гиперинтенсивным MP-сигналом и мозговое вещество с ги- поинтенсивным MP-сигналом. Почечный синус имеет щелевидную или овальную форму; он открывается медиально и кпереди. На этих же срезах отчетливо определяются правая и левая почечные артерии. На аксиальных и корональныхТ2-ВИ хорошо дифференцируются структуры чашечно-ло- ханочных комплексов и мочеточники (рис. 12.22). Возможности МРТ в диагностике заболеваний мочевых органов значи- тельно расширяются при использовании специальных методик, в число которых входят МРТ с контрастным усилением, MP-ангиография, перфу- зионная МРТ. Особую роль играет магнитно-резонансная урография (МР- ypoi рафия). Это исследование можно выполнять в нативном и контрастном вариантах. Наливная MP-урография основана на высокой специфичности МРТ в визуализации жидкостных структур (рис. 12.23). При этом, естественно, ие трсбуе1ся использования КВ. В таком варианте MP-урографию можно проводи ib больным с выраженной почечной недостаточностью и с тяже- лыми аллср!оиднымн реакциями па йодсолержащне РКС
294 Рис. 12.22. MP-томограммы почек во фронтальной плоскости, а) Т1-ВИ; б) Т2-ВИ Для контрастной MP-урографии необходимо внутривенное введение парамагнитного КВ. Она позволяет получить достаточно большой объ- ем информации как о морфологическом, так и о функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей. В заключение выполняется трехмерная реконструкция с использованием проек- ции максимальной интенсивности (Мах IP), которая дает наглядную пространс- твенную картину мочевых путей. Это позволяет планировать техническое про- изводство хирургических и эндоскопичес- ких манипуляций, литотрипсии, лучевой терапии. Стенка мочевого пузыря на Т1-ВИ имеет среднюю интенсивность MP-си гнала пол- нородную MP-структуру. Моча имеет низ кую интенсивность MP-си гнала на TI-Bt Рис. 12.24. МР-томограммы мочевого пузыря Рис. 12.23. Нативная МР-урограмма и высокую на Т2 (рис. 12.24).
Лучевая диагности^аболеваний и повреждений мочевых органов _ 295 РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД В уронефрологии радионуклидный метод используется главным образом для опенки функционального состояния почек (клубочковой фильтрации ка- нальцевой секреции). Кроме того, его можно применять для выявления об- струкн1вны\ нарушений уродинамики, нарушении кровоснабжения ночек ус- тановления злокачественного поражения ночек, обнаружения эктопической почечной ткани. Для решения этих задач используютрадионуклидные методики. — динамическую сцинтиграфию почек; — ангионефросцинти графию; — ренографию: — статическую сцинтиграфию почек; - ПЭТ. Наибольшими возможностями обладают динамическая спинпнрафия и ангионефросцинти! рафия, которые выполняются с использованием у- камеры. Динамическая сцинтиграфия почек в настоящее время получила наиболь- шее распространение в урологической практике. Она позволяет оценивать как анатомо-топографические особенности почек, так и их функциональное состояние, а также уродинамику в верхних мочевых путях. Основой мето- дики является динамическая регистрация радиоактивности в почках и кро- ви после внутривенного введения нефротропного РФП. Детектор у-камеры устанавливают к спине пациента так, чтобы в поле зрения попали не только почки, но и мочевой пузырь. Исследование обычно проводится в течение 20 мин с получением серии изображений. Их анализ выполняют в 2 этапа: визуальном путем количественной оценки построенных динамических кри- вых уровней радиоактивности от почек. Выделяют 3 характерных сегмента ренографических кривых. Первый (сосудистый) — начальный крутой подъем в течение 15—20 с. отражающий поступление РФП в сосудистое русло почки и таким образом ее кровоснаб- жение. Второй сегмент (секреторный) — пологий участок подъема кривой до до- стижения максимума, по высоте примерно равный первому, продолжитель- ностью 3—5 мин. Этот сегмент отражает переход РФП из кровяного русла в собирательную систему почки. Третий сегмент (экскреторный) — нисходящая часть кривой, соответству- ющая выведению РФП из почки. В норме ренографические кривые от обеих почек одинаковые (рис. 12.25). При заболеваниях и повреждениях почек с нарушением их функции ре- нографические кривые претерпевают различные изменения, в основном ги- лоизостенурические, обструктивные, афункциональные. Гипоизостенурическая ренограмма имеет уплощение пика, снижение и удлинение второго и третьего сегментов. Такая ренограмма бывает пре- имущественно при диффузных хронических заболеваниях почек (пиело- нефрит, гломерулонефрит). Обструктивная ренограмма имеет пологий подъем второго сегмента со значительным увеличением его продолжительности, так что инома
296 5^гг тИгает пика даже через 20 мин после Bl Ре-Ряф—» изменения ривенного введен^ снижение высоты сосуду А^нкоион-л ьная ^Х"го »’экскреторного сегментоя (рис 12 Д) сегментгз и отсутствие Kidne Minutes Е О CD 700 J" 650 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 о-Р о Рис. 12.25. Ренографические кривые в норме
Лучевая диагностика заболеваний и псрг.р™ — ---- ----------И21 повреодеь^^ Рис. 12-27. Афункциональный тип ренографической кривой правой почки и нормальный тип кривой левой почки Визуальный анализ сцинтиграмм включает оценку: — топографии, формы, размеров почек; — уровня и равномерности накопления РФП в паренхиме почек; — динамики накопления и выведения РФП из паренхимы почек, чашек, лоханок, мочеточников. В норме РФП начинает поступатьв паренхиму почек одновременной рас- пределяется в них равномерно. Pki 5—10-й мин его большая часть перемеща- ется в почечные лоханки. В это время могут визуализироваться и мочеточ- ники (см. рис. 12.28 на цв. вклейке). Количественная оценке! кривых активность—время из областей по- чек, отражающих поступление и выведение РФП, проводится также, как и кривых, получаемых при использовании радионуклидной ренографии. Ангионефросцинтиграфия используется главным образом для выявления нарушений кровоснабжения почек. Наибольшее значение радионуклидная ангиография имеет в установлении вазоренальной природы симптомати- ческой артериальной гипертензии. Основой методики является регистрация прохождения внутри вен но введенного бол юса РФП по брюшной аорте и по- чечным артериям. Детектор у-камеры располагается со стороны спины так, чтобы в поле зрения попали обе почки и аорта. Запись изображений произ- водят в течение 60 с после внутривенного введения РФП в режиме 1 кадр/с с построением кривых активность — время, которые отражают кровоснаб- жение почек. В норме амплитуды ангиографических кривых обеих почек одинаковы и пик достигается одновременно (допустимая разница нс превышает 15%) (рис. 12.29). Основным количественным показателем кровотока по почечным
,мЖСИия максимума ан торена 1ьн«,и Кри сериям ян .яекя время ин ' и* |ОЧКИ макеимум<, в /1 ' о,счигыьаем«к<>| »«•“' и,е‘ 1.к ии 1ЯС1 4 9 с — 'Ж( Рис. 12.29. Ангиографические кривые аорты (1). правой почки (2) и левой почки (3) Радионуклидная ренография прел па знамена для опенки только функиио- трапниу-издучч'.'и« ,и‘ ‘СК “ °снов:,"а "а Динамической графической регис- из нефрогпопных PcbriVi*^ "°,|КИ после вну.ривенного введения одного ильных литопон- •» • <-‘е-,сдов«1нис проводится с использованиемспени- тек1орами.Дваи1ииу,,0-Г-<Н^ОН сна®ЖСНИЬ1Х обычно тремя тубусными де- спины а(регий сп 'Cla,<aB•,,иваю’ в проекции каждой почки со стороны -..исХ^,~^ХХ^и,С,ЬЮС^Ца- из почек и еерлпа во времени. Жаи),цич вменение уровня у-излучения ,с «"Утршзешю^ максимума уже через 3-4 спос- сср/зиа. За.см происходи г r..v™ 1 "ооя,ачае г его поступление в полость «ж. С"а',а"а " ГС"С""е 1~4 '",Н кр>' <“«• С<П>1Не1С7ПуюШИ>| l<noI|C^.x.PLII‘IP‘1,a ь КР°И><- 11 послед} юшем - и010' Для количественном опеш \о,,ип,е""я крови ог РФП (клиренс крови иым радионуклидной рснот-**.(•>уик,1Ио,,альног о состояния почек по 'ан‘ новнои пока шел.» Внигспа < i ИИ ”спо-',ь,>,от различные показатели шеиие высо.ы HpeKap.'i.i uii 1.W*‘,C’ сумм:,Р**УЮ функцию почек — от'10 •“•’Ряженное в пропен lax (nniL' Kp,l,u”',1а l6"‘i мин к ее высоте на 4-и '”,н <«а.и-кчкин«.„1г1„|ра(ь ‘ * "et’‘’'ee55«t). 1ляонс11киа11.||оми<|1Ч К|1ч Ц .,1<> ,1К*,с,,и,,,'3>е1ся .« уроло. пи. laiuHJMOOP3*'w «•анис ilpoiMun.i г рф|| Ц 1П|1 0,В>,р‘,‘1‘,'',ССК|,хоеойениостсйпочек Ис< 'с1‘ юиич. паренхиме т»«.ек В н<и»,Н‘,,d,° "ilKi,,,-|Hii.ik»iunMiii-H вф\нкино”|,р »"“Рме никоиление 1‘ф|| в почках симметрий
Лучевая дна. пестика заболеваний и повреждений мочевых органов 299 HHiciKMBiioe и равномерное. При патологии оно диффузно снижено, нерав- номерно. сеть очаги или юны снижения аккумуляции РФП или полного его orcyicniHM (см. рис. 12.30 на ив. вклейке). В настоящее время радионуклидное исследование почек начинают про- води! ь с использованием ПЭТ. Она позволяет получить функциональные и зображения. отражающие процессы жизнедеятельности органов и тка- ней на молекулярном уровне. В урологической практике ПЭТ особенно эффективна в диагностике злокачественных опухолей почек, предста- тельной железы, яичек и в обнаружении метастазов любой локализации. В целом радионуклидный метод в уронефрологии в настоящее время стал необходимым дополнением к другим лучевым исследованиям, позволяя по- лучать важную диагностическую информацию о функциональном состоя- нии мочевых органов. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЧЕВЫХ ОРГАНОВ Удвоение почки Рентгенография, УЗИ, КТ, МРТ: удлинение почки, втяжение на ее лате- ральном контуре, так что почка представляется состоящей из двух частей, верхней (меньшей) и нижней (большей) (рис. 12.31). Экскреторная урография, ретроградная уретеропиелография. два не со- общающихся друг с другом чашечно-лоханочных комплекса, каждый со «своим» мочеточником (рис. 12.32).
,лава 300 Дистопия пачки . Рентгенография» экскреторна урография: низкое расположение поч- ки (в поясничной, подвздошной об- ласти, в тазу); отсутствие ее физио- логического смешения при переводе пациента из горизонтальней о поло женин в вертикальное; мочеточник короткий, идущий спереди или от ла- терального контура почки, что обус- ловлено ее поворотом вокруг про- дольной оси на 90—180° (рис. 12.33). Ангиография: низкое отхождение от аорты и горизонтальный ход по- чечной артерии; частое удвоение, ут- роение почечной артерии. Нефроптоз Рентгенография, экскреторная урография: почка опущена вниз и раз- вернута во фронтальной плоскос- ти так, что ее верхний полюс отхо- дит от срединной линии латерально, Рис. 12.33. Экскреторная урограмма Ге- теролатеральная подвздошная дистопия левой почки а нижний полюс, наоборот, приближается ксрединной линии. Смешение почки при переводе пациента из горизонтального положения в вертикальное и обратно превышает высоту тел двух позвонков. Мочеточник извит; продоль- ная ось лоханки образует с мочеточником прямой или даже острый угол, от- крытый латерально и вниз (рис. 12.34). нииа пациента. Нефроптоз
301 Лучевая диагностика заболеваний иповреждениимочевых органов Абсцесс почки иятся ровными, содержимое - VI кт мй '"’каль"«; »“<ч™ис ко,„ура „очки. ,|тры„ ...ам'кои•УП1* .„„cpAHMiK^iuyinopoyi”,^ ж,лу.О,„СМ «бс,«есnpiioGpciac, и......... вятея ровными, содержимое - ............ (рис 12.35. 1236), Рис. 12.35. Эхограмма. Абсцесс почки (стрелка) Рис. 12.36. МР-томограмма Абсцесс правой почки (стрелка) Экскреторная урография, ретроградная пиелография: полость абсцесса при ее сообщении с чашечно-лоханочным комплексом заполняется РКС. Пиелонефрит хронический Рентгенография, ретроградная пиелография, УЗИ, КТ, МРТ: почка умень- шена, расположена вертикально, ее контуры неровные; толщина паренхимы почки уменьшена (рис. I2.37). Экскреторная урография: замедление и снижение интенсивности конт- растирования чашечно-лоханочного комплекса Радионуклидная ренография: гипоизостенуричсский или афункциональ- ный тип ренограммы. Показатель Винтера — более 55%. Туберкулез почки кавернозный Рентгенография: локальные выбухания контуров почки; обызвествления паренхимы различной выраженности. УЗИ, КТ, МРТ: визуализируются каверны. Экскреторная урография, ретроградная пиелография: полости каверн при их со- общении с чашечно-лоханочным комплексом заполняются РКС (рис. 12.38). Мочекаменная болезнь Рентгенография, линейная томография, экскреторная урография, KI. ви- зуализация конкрементов в каких-либо отделах мочевых путей (чашки, лоханка, мочеточник, мочевой пузырь) (рис. I2.39 — 12.4I).
302 Рис. 12.37. Ретроградная уретеропи- елограмма. Хронический пиелонефрит почки 3 ст. Рис. 12.38.Ретроградная уретеропи- елограмма. Поликавернозный тубер- кулез почки Рис. 12.39. Линейная томограм- ма левой почки. Коралловидный ка- MCHh Рис. 12.40. Экскреторная урограмма^10чни юкставезикального отдела левого ка (стрелка)
303 Лучевая дна. мостика заболеваний и п0Рпежпо — ------^РР^5ии^чевь^ОрганОе > 1И: । иперэхогенная структура в мм., . ~~~ генМрие. 12.42). УР мо“-иь|* путях, лаюшая акустическую Рис. 12.41. Нати^-е компьютерные томограммы: а) камень лоханки левой почки ( релка), б) камень правого мочеточника (стрелка) Рис. 12.42. Эхограмма. Камень почки Рис. 12.43. Экскреторная урограмма. Гидронефроз правой почки Гидронефроз Рентгенография, линейная томография: увеличение почки, волнистость ее контуров. УЗИ, КТ, MP-урография, экскреторная урография, ретроградная пиелогра- фия: дилатация чашечно-лоханочного комплекса различной выраженности, уменьшение толщины паренхимы (рис. 12.43 — 12.45). Радионуклидная ренография: гипоизостенурический или афункниональ- ный тип репейраммы. Показатель Винтера — более 55%. Опухоль почки Рентгенография, линейная томография: увеличение, деформация, неров- ное! ь коп гуров почки, возможны обызвествления (рис. 12.46).
AM Рис. 12 44. Эхограмма Гидронефроз Рис. 12.45. MP-урография. Гидро- нефроз левой почки ,„к1и1<ш1М»>|И«1»фия.11еТ|к«|».и|«я»ие1т1»фи» смеше.«к.сцаме»« аеформаиияра.'.и...ахс.ржпрча.печн..- кп.пю'пю,окомпле^з. У ЗИ.К'1.М1’Г ни пд in ыпияонх холеною ' * M(piK. I—47 1-.4Ч). Ajm гни почт сляиництаа Н<НЛ1<*н<»пмфмм io»4.*i/ii.noc ныбхханис кошхра почки 1И ни о дли шины iuho|huiii<* нн txni ciiikh о пора юннин*1 оМ’^1 yft*1*1 MUI |К>Ш1ЫМН. >И?1НИМН мнпммми.MmoiKClo «ффск« до|ча.iw»*** ipm I? Чн
1И1-.1 ^1Ллл»>кэЛи4,л._ , . пг»вр< ждений^очевых органов 305 ПИ.Л! Ml и Рис. 12.48. Компьютерная томограмма с конт- растным усилением. Рак левой почки (стрелка) Рис. 12.49. MP-томограмма. Рак почки КТ. МРТ: визуализация округлого образования, содержащего жидкость с тонкой капсулой, не накапливающего контрастного вещества (рис. 12.51). Поликистоз почек Рентгенография: увеличение размеров и волнистость конту ров обеих почек. Экскреторная урография: раздвигание, удлинение, серповидные углубле- ния по краям стру кту р чашечно-лоханочного комплекса, который в целом приобретает ветвистый вид (см. рис. 12.52). Рис. 12.52. Экскреторная уро- грамма. Двухсторонний поликис- тоз почек Рис-12.53. Нативная компьютерная томограм- ма. Двухсторонний поликистоз почек У ЗИ. К Г. МР Г ни туали тации множест ва окру глых образовано й; еодер- жаших жидкость, тамеитакшюх илренхому почки (см. рис.
3Ut) Рис. 12.54. МР-томограмма. Двухсторонний поликистоз почек Рис. 12.55. Эхограмма. Рак моче- вого пузыря Радионуклидная ренография: гипоизостенурический тип ренограммы Показатель Винтера — более 55%. Опухоль мочевого пузыря Цистография: дефект наполнения различной величины и формы. УЗИ, КТ, МРТ: непосредственная визуализация опухоли (см. рис. 12.5з) ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ МОЧЕВЫХ ОРГАНОВ Повреждения почек Возможности рентгенологического исследования в диагностике повре* дений почек весьма ограничены. При нативной рентгенографии можно вы явить только косвенные признаки — увеличение, деформацию, нечеткость контуров почки. При экскреторной урографии можно выявить прямой при знак — затек РКС за пределы чашечно-лоханочного комплекса, но это встр чается редко. Магнитно-резонансная томография и радионуклидный метод дляпе-1 неотложной диагностики повреждений почек малопригодны. Высокоинформативны и в то же время доступны ультразвуковой метода Подкапсулышя гематома УЗИ: эхонегативная зона серповидной формы, повторяющая контур Нативная КТ, МРТ: локальное выбухание контура почки (рис. 12-5 • КТ контрастная, подкапсульно расположенная зона, имеющая м<-'нЬ ' плотность, чем неповрежденная ткань.
Рис. 12.58. Ретроградная уретеропиелограмма. Разрыв правой почки Внутрипочечная гематома УЗИ: однородно эхонегативный участок не- правильно округлой формы с четкими кону- рами. КТ нативная: гематома визуализируется плохо. КТ контрастная: так же. как и при под капсуль- ной гематоме, выявляется участок паренхимы меньшей плотности. Разрыв почки Экскреторная урография, ретроградная пиелог- рафия: затеки РКС в паренхиму почки и паранеф- рально (рис. 12.58). УЗИ: прерывистость контура почки. Эхоне- гативная масса крови, заполняющая зону раз- рыва и выходящая за пределы органа. КТ нативная: участки пониженной плотности лентовидной формы, проходящие через почку, прерывающие ее контур. Визуализация паранеф- ральной гематомы. КТ контрастная: плотность зоны разрыва не из- меняется, а неповрежденная паренхима почки контрастируется равномерно. Отрыв фрагмента УЗИ, нативная КТ: отдельно лежащая часть почки и значительная гематома в этой зоне. КТ контрастная: плотность фрагмента почки не и меняется.
Ралммженис (.и,цле«ие кров» и ФР»' мен г ы „Оч УЗИ, нативная KI. о”'»'’ * ткани в тоне ночки. КТ контрастная: цененгомсгрические показатели в зоне поврем зен^, нышаются незначительно. я,)< Повреждения мочеточников Излучевых методов наиболее информативны в диагностике повп- ннй мочеточников ре г роградная уре грог рафия и КТ. При проведении*"1' исследований нарушение целости мочеточника проявляется выход-» РКС за ci о пределы (рис. 12.59). ' еНие‘< Рис. 12.59. Компьютерные томограммы с контрастным усилением в аксиальной (а) и фрон- тальной (б) плоскостях. Полный разрыв проксимальной трети правого мочеточника Повреждения мочевого пузыря Приоритетной методикой «диагностике повреждений мочевого пузыря является ретроградная цистография. Основным признаком проникающего повреждения пузыря служит выхождение РКС за пределы его контура. При внебрюшинных разрывах контрастное вещество, вытекаюшеевпз- равезикал ытую клетчатку, даст ограничен ное облаковидное затенениесне' четкими контурами, располагающееся рядом с пузырем, в основном у мест повреждения (рис. 12.60). cK iii’iiiB рИ)ШИ|,НЬ1х Pd3PbiBax мочевого пузыря контрастное вешеетВ1 тм к^лчм " 7 УЗЫРН°М "^ранстве и распространяется по егпанстве оно ё ,,СТЛЯМИ В позади.в нарном^' пим контуром ./.п.лсХХ.амёни Ко” живота проявляется iiocreiiei.i.n, К ' Р;,с , нРован не роковых к. I «о лагера-H.Hi.iH контур обр, и,1п*,"М"О"1С,,еЯ мзерху полосок гаи пуклыи. а медиальный прнм11К .* <’ |хи»ный. четки и печегкий (рис. 12.61) * Щ|"1 к 'олстои кишке. фестон ВМССТО I pu.'lll llllof шоп liciii ifn i ную гомог рафик», когорац о>.», /’* р:‘ф"“ м‘г^ио выполнять коми • Р',и и"‘»<»-|.»рИ своей упив ерсл гы юс nr но (|п’-
Лучевая диагностика заболеваний и повоежпемм.л -------------------------------^реждении мочевых органов 399 Рис. 12.60. Восходящая цистограмма Внебрю- Рис. 12.61. Восходящая цисто- шинный разрыв мочевого пузыря грамма. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря Повреждения мочеиспускательного канала Приоритетной методикой диагностики повреждений мочеиспускатель- ного канала является восходящая уретрография. При этом возможны сле- дующие варианты рентгенологической картины. Первый вариант рентгенологической картины: контрастное вещество за- полняет мочеиспускательный канал не на всем протяжении, а только до ка- кого-то уровня, где оно изливается в окружающие ткани, а в мочевой пузырь не поступает. Это указывает на раз- мозжение или перерыв мочеиспус- кательного канала с диастазом его концов (рис. 12.62). Второй вариант: выхождение РКС из мочеиспускательного канала в па- рауретральные ткани при одновре- менном контрастировании канала на всем протяжении. Такая картина служит доказательством нарушения целости всех слоев стенки мочеис- пускательного канала, но с сохране- нием непрерывности его просвета. Рис. 12.62. Восходящая цистограмма. Разрыв уретры
Глава 13 Лучевая диагностика заболеваний и повреждений половых орган0в к мх жским половым органам относя гея мошонка с яичками и их npiUai. ками семенные протоки, семенные пузырьки, предстательная железа, моче- испускательный канал, бульбоуретральная железа и половой член. К женским половым органам относятся яичники, маточные трубы, мат- ка. влаталише и комплекс преддверия влагалища (вульва). ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В АНДРОЛОГИИ Основными методами .ту чевои лил носг ики в ан.трологии являютсяУЗМ и МРТ. Эти методы позволяют четко визуализировать структуру половых орзанов. При использовании этих метоловозеу гсизует ионизирующее излу- чение В исследовании половых органов нередко используют специальные меголики ренззенолоз ическою метода и КТ. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Peiirieno.Torn4ecKiK пес гедованис по юных орзанов производится целенап- равленно (но особым показаниям)с применением специальных методик У ре । рографня pen t з ен«»»£ьр£ нсстсдованне уретры при I КС Рентгеновское изображение можно получить в виде заключительно* ю мана жскре горний урографии, при мочеиспускании (микиионная 'Рс роз рафия), а закже при црн мом конт рас шрогзагит через пару ж ное 01 nci- гис мочсиснусклзезьного канула (прямая ретроградная урстрографня)и’ мере । нзинисгосзомх и впу греннее отверезие мочеиснусклзельнозо (прямая анзез радиан у рет рографня). Миктшопиия урсгрографня ™стпре, с зав зеине о фу нкнизз мочеиспускания (изменение зонхеа дегру юГ*‘-1,,си^ моченою пузыри и мсмг»ра нотою сфинктера). Прямая (анзезрат^” " pr I |Ю| радиан) у |К- i роз рафия ио зво.,яс г более чет ко »и пали нцнччть Ш»- ПР U Ian плюй. ззсрспончавой И ибчагои час зей мх же кого моче и»”" т ниоюкана ы На чрезроз |ммма\ мочснснхскагс н'ныИ кап.» 1F»«5V ‘ | и в II1I4C зезпообра пзои зенн с меткими и ровными конзх|ммвз.Н^, ' Р« Гры н<равномерным и cooiMeu П|>С1 ф., ц. КОН1р.н.,щюниний иФм^ »»• КИМ . НИЯМ (CM pm 12 1П) Хороню кипатснрхюкя зоМ11 инн у же кин (с |рнкз\РЫ) и ..иски (свищи) урез ры
311 Лучниая nwai нос тика забилрнпмм. божвании и повреждении ЛОЛОвь, Кавериозо! рафия рс.гпсновское тхченжаннс пещеристыхтел почо вою члена при мньскционном введе- нии РКС в них. Методика позволяет получить "нформапию о кровоснаб- жении пещеристых тел и чаще всего выполняется для определения веноз- ного сброса крови при эректильной дисфункции (рис. I3.1), Рентгеновская ангио (вено) графи я позволяет получить информацию о строении артериального и веноз- ного русла половых органов. Иссле- дование проводится по специальным показаниям, в качестведиагностичес- кого этапа при рентгенохирургичес- ких вмешательствах при дилатации артерий полового члена, эмболиза- ции артерий или вен при приапизме, Рис. 13.1. Кавернозография. Норма рецидивирующем варикоцеле. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД УЗИ внетазовых половых органов (полового члена, губчатой части муж- ского мочеиспускательного канала, мошонки, яичек, их придатков и семен- ных канатиков) проводится с п^илтежниемповерхвд ных датчиков. Внутр и тазовые полещыеоргань! (семенные протоки, семенные пу- зырьки, простата, перепончатая и предстательная части мужского мо- чеиспускательного канала) исследуют с помощью ректального датчика (трансректальное УЗИ — ТрУЗИ). ТрУЗИ позволяет визуализировать зо- нальное строение простаты по разности эхогенностей ее периферичес- кой зоны и центральной области. Особое значениеТрУЗИ имеете качест- ве способа навигации при выполнении инвазивных процедур (биопсии простаты). Внутритазовые половые органы можно визуализировать и путем трансаб- доминального сканирования. РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КТ при исследовании половых органов позволяет оценить состояние ок- ружающих тканей при травмах и выявить регионарные и отдаленные мета пазы при глокачесгвенных опухолях. В некоторых случаях используют специальные методики. К -\perpoipa фию. К f -фистулен рафию, которые да ют более детальное пространственное предо а иле нис о патологическом процессе.
312 .... «5S?SSSS==5 воляег визуализировать измсне льиой катушки при МРТ наИболее ружаюших тканей- ПРиМХюархитектонику простаты, а также структур четко визуализирует зонал^ую^Р ^^формативная мстодикаввыявлении менных протоков, уретры. Это»д определении местного распространи опухолевых изменении этих орга опуХОЛи, регионарной и иерегионар. процесса (выявление инва3Д.^чесКОго поражения костных структур). ной лимфаденопатии,метг*; поЗВОЛЯет in vivo и неинвазивно опре®. MP-спектроскопия повел Рв тканей. Методика имеет особое лить количественный состав значение в диагностике рака простаты. РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД В исследовании половых органов этот метод имеет вспомогательное значе ние. Специфическим меченым метаболитом, применяемым при ПЭТвдиа- гностике рака простаты, считается 11 С-ацетат натрия, который избирательно накапливается в опухоли и ее метастазах. Для поиска неопустившегося яичка можно применять перфузионную сцинтиграфию: сканирование с 99тТс-пертехнетатом натрия. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Крипторхизм УЗИ, КТ, МРТ: визуализация овоидного образования по пути опушения яичка (рис. 13.2). Рис. 13.2. Крипторхизм- а» МР ™ " (стрелка); б) статическая пеХзиОХРаМК1а’ Т2‘ВИ: левое яичко в паховом ^ионная сцинтиграмма: левое яичко в паховом (стрелка)
313 луя,.»»» ди«, 1>я'*ионуклилняя лиагиосгика: «Ьикслиич ри.г, . . яичка в проекции паховою канала (см. рис. 13.2). Неопустив",сгося Стриктура уретры Реп пеновска я у ретрография позволяет определить уровень и протяжен- ность стри к гуры (см. рис. 13.3). ' 1 УЗИ, КТ-уретрография, MP-уретро!рафия повюляютоценигьуровеньи про- тяженность стриктуры, а также состояние окружающих тканей (см. рис. 13.3). Рис. 13.3. Стриктура мужского мочеиспускатель- ного канала (стрелки): а) ретроградная уретрог- рамма, 6) КТ-уретрограмма в режиме SSD; в) МР-томограмма Рецидивирующее варикоцеле Рентгеновская ангиография (венография): визуализируется моего сброса крови в яичковую вену. Перекрут семенного канатика и яичка УЗИ (допплерография): резкая асимметрия (справа и слева) кровотока по ходу семенного канатика с отсутствием или снижением кровотока. Перфузионная сцинтиграфия: отсутствие или снижение перфузии пора- женного яичка (рис. I3.4). Острый простатит ТрУЗИ. озсутствие зональной дифференцировки просты, гиги» ленен ими i ииерваскулярпый участок простаты.
314 Рис- 13.4. Статическая перфузионная сцинтиграмма. Перекрут яичка Эндоректальная МРТ: отСуТст зональной дифференцировки п БИс ты, участок отека ткани простаты 7*' перинтенсивный М P-сигнал HaTLftu нзогипоинтенсивный — наТ1-ВЦ) Хронический простатит ТрУЗИ: множественные гнперл генные участки (фиброз, кальцИнады' кистозные элементы в простате; црц допплерографии — диффузное сццАе, нпе васкуляризации саваскулярныМи участками в рубцовых зонах (рис. 135) Эндоректальное МРТ; снижение зо- нальной дифференцировки предста- тельной железы, диффузное и очаговое (л и нейные структ уры) снижение интен- сивности MP-си гнала от периферической зоны наТ2-ВИ (фиброз). Гипоинтенсив- ные округлые включения наТ2-ВИ и Т1-ВИ — кальцинаты (см. рис. 13.5). Рис. 13.5. Хронический простатит: а) трансректальная эхограмма; б) МР-томограмма с использованием эндоректальной катушки Доброкачественная гиперплазия простаты ТрУЗИ, МРТ: увеличение железы, изменение формы; нарушение30' нального строения за счет увеличения центральной области железы.вы пячивание парауретральной части в полость мочевого пузыря (рис. Ь- Динамическое контрастное усиление при МРТ: медленное накопление (не' сколько минут) и медленное вымывание КВ (см. рис. 13.6). Рак простаты ТрУЗИ, эндоректальная МРТ: локальное снижение эхогенности (Ин- тенсивности MP-сигнала) от периферической зоны, асимметричное^ рушение зональной архитектоники железы. При ТрУЗИ — •аеФорМ(||| ним сосудистого рисунка ткани железы, при МРТ — признаки инвэ3
315 Луче-ая дил ностика заболевании и повреждении п<.. — _урре>кде^и£1оЛОВЬ1Х органов и парап рос I <11 ичес ку ю кле 1 ча 1 ку, семенные пузырьки, шейку мочево- 10 in ияря, прямую кишку; признаки регионарной и нерегионарной лим- фа iciionaгни. метастазирования в кости (см. рис. 13.7 на цв. вклейке). Динамическое контрастное усиление при МРТ: резкое никои leniic КВ в первые 10с аргериа тьмой фазы и последующее медленное его вымывание (рис. 13.6). 21-04- Рис. 13.6. Доброкачественная ги- перплазия предстательной железы а) трансректальная эхограмма; б) МР- томограмма с использованием зндо- ректальной катушки; в) график накоп- ления контрастного вещества (1 — рак предстательной железы, 2 — доброка- чественная гиперплазия) т«22 ---25.1 - - 152 80-М 0Л0 В 120 240 JrH>к} 4 00 520 Normal "Пт Рис. 13.8. МР-томограмма. Опухоль яичка МР-спектроскопия. измене- ние соотношения креатини- на, холина и цитрата в опухо- левой ткани (см. рис. 13.7 на цв. вклейке). ПЭТ с нС-ацетатом натрия: патологическая фиксация РФП в опухоли простаты. Опухоль яичка УЗИ, МРТ. изменение струк- туры ткани яичка, очаговое па- тологическое образование яичка (см. рис. 13.8).
)ректц ibHtin дисфункция МИ чроепие nemepncn.ix я ,убча..>1<> 1<W л<шп..,ерографи, paKiepucfiixa аргерпипмияи 11 пенсш<>1 о кропоспявжепия полотно l фарм;1ко.го1 Нисскими пробами. С>|1е|ке.1«.иа»ая ангиография ннугревиих поповых аргернй: Пия,,,,.,,* их окклюзии или стеноза. Решгеновскаякавернозография: визуализация локал и тации патолотиЧес кого венозного сброса из кавернозных тел. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Травма мошонки и яичка, придатка яичка УЗИ, КТ, МРТ: визуализация гематомы и разрывов мошонки, яичкаиего придатков. Разрыв мужского мочеиспускательного канала — см. главу 12. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ГИНЕКОЛОГИИ Основными методами лучевой диагностики в гинекологии являются УЗИ и МРТ. Эти методы позволяют с высокой тканевой контрастностью визуализи- ровать изменения в половых органах в зависимости от возраста, фазы менстру- ального цикла, при беременности и лак гации. В исследовании женских половых органов нередко используют специальные рентгенологические методики и КТ. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Рентгенологическое исследование женских половых органов выполня- ется по особым показаниям с прове- дением специальных методик. Г истеросал ытингография — рентге- новское исследование с введением водо- растворимого РКС в полость матки и ма- Iочных труб с помощью специального катетера-шприца. Контрастированная полосп, матки имеет треугольную фор- му с проксимально расположенным ос- нованием, от коюрого(рога магки) от- ходя i । он к ие, длинные, иногда извитые линейные маточные трубы. При сохра- ненной проходимости маточных груб Konipaciiioe вещество и тлпвасгся п по- токи. брюшины (рис. 13.9).
Лучез«.1чдиа||ю« 1Ик.> мгх.лон 111М1„ ,ИИи'’“"|и>АЛ<-нии половых ()р1аиов Маммография ренисно пара зг. Реп 1i еновское и зобрчж МОЛо,"ю" желе >ы на специалыюм ап ношением xe ieincioio и жззп<„«„ мо;,о*“,ыч *е'1С 1 обусловлено coot форхнзруез на снимке rpcyiojn UV1” К‘1М,,ОНС"1<Ж Желе язе з за з. комиоисн i к соску (см. рис. 2.13). Маммоз 1п<|и11|е?.,*,*11УЮ ,С1”’' '>г,Р;|,|1спнузо «ершином IICP3IO4I.I (фа за менсгруальцозо цззк^п Г КарГ,,,,а ” »мс,,«е’ся в раыичные записи з ог приема .ормоналы,?.’ ’Л’ ................."юзания), а также (возрастных) н змсненнй. ’' ” '’'’,11ажс""ос"' инволюзивиых Дукзозрафня (галакгографая) - рези.еновское ззсследование после „ве- ДСПНЯ подорис творимо! О РКС II imnnu и ... .. 1 ” чроижн молочном ЖСЛСШ1. На дукнирамме м |ечныс протоки и млечные cinivm umim/ti ... . 1 e,IH>Lbi hmlioi ЧС1КПС и ровные котуры, при молннеинып ход. просвет протоков равномерный. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД УЗИ шнимаст ключевое место в диагностике шболеванин женских по- ловых органов и молочных желез и проводится с помощью поверхностных да эч икон. Трансвагнналыюс У Я1 позволяет подучить детальное огображе пне структурных изменений внутренних половых органов. Матка расположена позади мочевого пузыря и кпереди от прямой киш- ки. Она грушевидной формы, с четкими и ровными контурами. Мышеч- ным слой имеет н jo эхогенную мелко icpn истую эхострукгуру. Эн тометрип в зависимости oi фазы iimcci однородную runojxoreiiHyiocrpykiypy (зрею- щий эндометрий) или гннер jxoichhvio (секреторная фаза) (см. рис. I3.I0). Влагалище имеет гиноэхогепныесгенки равномерном толщины Яичники находятся позади мочевого пузыря латеральпо от матки, визуализируют- ся и виде овоидных гиноэхогенных образовании (3x2 см). В зависимости от фа зы цикла во .можно определение ан эхогенных окрузлых образовании различного диаметра (от 5 до 25 мм) по периферии яичников - фоллику- лов (рис. 13.10). HIVIO Фазу; б) яичник в секаторную фазу Рис. 13.10. Эхоз разимы: а) эидоме рии в секрс v >м „пн исследовании молочных желез. Оно поз- Особое мзаченме имеет У 5И при нс , |ЛЦ) |Ппром>ззримсияе1- воляезчезко визуализирован. нхезрум. > , |11;ш,10|ичсскогоучаезка си УЗИ в кззчеез ве способа .зав... лля бззонси молочном желе ни.
Рис. 13.11.Эхагра»лла молочной железы. паренхи»ла (маркеры) млечный проток (стре.^ РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КТ в исследовании женских половых органов имеет дополнитеь- ное значение. Она позволяет визуализировать особенности анатоми- ческого строения и выявлять патологические образования малого таза. КТ позволяет опенить состояние регионарных лимфатических узлов и окружающих тканей при злокачественных опухолях половых органов. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ МРТ олин из наиболее информативных методов визуализации *еи* ских половых органов и молочных желез. Метод не только дает представ- ление о топографии тазовых органов, но и позволяет визу ализироватьи’' менения структуры половых органов, а также окружающих тканей- МРТ со специальной маммографической катушкой четко визуализи- рует структуру молочной железы. Как правило, выполняется МРТс^- РКсТтСКИМ К°НТраСТНЫ" злением и получением кривых накопления £ ° С"" " °кружаюш1“ структура,. Это .ысокоинфсрмат"*; роста
......ь-»мии И Н|'Ь{}»'*Аеннн и«л»мьы/ щл J19 РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД Bl4t н Н>И.НП1И НО 1ОВМЧ OpidllOH ИМСС I BLIlOMOf ЛГСЦ.НОс ЗНЗЧсНИс .1 I >1 чо1к»л oi 1л кснных мсгас I a job опухолей половых opt а нов и мчюч- гнл 4ч’. u ‘Hidiic HiMcicHcutiHгнграфия CKu.ieiac.1с пирофосфа 10м на!рия м II И к* м u 1 ie юксиг люкиюй. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Удвоение матки Гие1сроса.1ьпв1Н1ОграфиЯя > Ш, МЕ Г увеличение, изменение формы, пе- peiopo.ikd в полости малки (при неполном удвоении), две полости матки и ша шеечных канала (при полном удвоении) (см. рис. 13.12). Рис. 13.12. Удвоение матки: а) госте роса л ь- пингограмма; б) эхограмма (стрелками указа- ны полос!и матки): в) МР-томограмма С (ыъпингеюфорит УЗИ. MET bo напое количество жилмк ш в малом i.u\. не сим ыппое с <>ц\ (milieu, ки »уачи мнив жи дкое। и к но ни । и м«ночных ipvb. увеличение п орален ши о яичпнка с и imciiciihcm ci <> v 1 р\ к 1 \ ры (см рис НГЦ. Мипми матки УЗИ. МРГ* КГ. увеличение м.пки. MHuiKKXiвенные ок|>\ uihc nvojii«<ip<tiindc Рис. 13.13. Эмм рамма (Тнадм1нпх)флрм1
____ - --- —" ' - ''° Ч с „НО .хо.е.ые при 5 JM.. иионн генсивные на Г2-ВИ при МР1)обра{ОЕа с четкими <. ровными контурами н <слс или дне матки, расположенные суг^ ро шо.cvGmvmhiio пли интрамуралы.о. Плотное, ьузлов при КТ —40-50Щ Нередко .и,.являются участки обызвествлений (рис. 13.14). Рак эндометрия УЗИ, МРТ: неравномерное утол- щение эндометрия с изменением его структуры (см. рис. 13.15). Рак яичников УЗИ, КТ, МРТ: изменение структу- ры пораженного яичника, жидкость в полости малого таза (см. рис. 13.16). Эндометриоз УЗИ: множественные образования Рис. 13.15. Эхограмма. Рак эндометр,я мало* миометрий и яичников, различной эхогенности, жидкость в полости юта .а (см. рис. 13.17). МИГ: неоднородность MP-структуры эндометрия и миометрия, жидкое. ь в иолост и малого та к.. Бе. юксодержащие эндометр. юидн ые J лоси гам. яичниках, геморрагическая инфидыраиия брюшины (см. Р,,с яич"**
Лучевая диагностика эаболеванийиповреждений половых Органов Рис. 13.16. Эхограмма. Рак яичника М Р-гистеросалышигография, рентгенов- ская гистеросальпингография: определение проходимости маточных труб для выявле- ния причины женского бесплодия. Воспалительные заболевания молочной железы: мастит, абсцесс Рентгеновская маммография: диффуз- ное (мастит) (рис. 13.18) или очаговое (аб- сцесс) затенение с нечеткими контурами. УЗИ, МРТ: диффузное изменение струк- туры (мастит), при абсцессе — центральный жидкостный компонент (некроз) и неравно- мерная толстая капсула (см. рис. 13.18). Рис. 13.17. Эндометриоз: а) эхограмма; 6) МР-томограмма (стрелками указаны эндо- метриоидная киста правого яичника и поражение стенки мочевого пузыря) Рис. 13.18. Воспалительные изменения молочной железы: а) мастит—маммограм- ма; 6) абсцесс — эхограмма; в) абсцесс — МР-томограмма
Рак моленных желез Рентгеновская маммография: патологическое образование с «ечеткимц контурами, часто с патологическими обызвествлениями (рис. 13.19). УЗИ, МРТ: тканевое образование, при допплерографии — как правил гннерваскулярное. При МРТ с контрастным усилением накопление РКс злокачественной опухолью (рис. 13.19). Радионуклидный метод: повышенное накопление РФП солидным компо- нентом опухоли (рис. 13.19). Рис. 13.19. Рак молочной железы: а) мам- мограмма; б) эхограмма; в) МР-маммограм- ма; г) однофотонная эмиссионная компьютер- ная томограмма ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ Перфорация матки УЗИ, КТ, МРТ: жидкость в полости малого таза, локальное изменение стенки матки, при перфорации внутриматочным контрацептивом он виз)' ализируется за контурами матки. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В АКУШЕРСТВЕ Основным методом лучевой диагностики в акушерстве является - J ~ иногда применяется МРТ. Эти методы не связаны с ионизирующим нз-1) чснием.
Лучеаая диа» ноет ика заболеваний у поврежденийтоловых органов 323 УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД У (И ыппмает ключевое место в диагностике и контроле за разви гием бе- ременносги,а икже в раннем выявлении акушерской патологии. УЗИ в сро- ки беременности: — то 14 нед. определение плодного яйца (положение, число, размеры); ви- зуализация плаценты (положение, структура); выявление сопутствующей патологии половых органов и пороков развития плода; исключение пузыр- ного заноса. — с 14 до 20 нед: контроль развития беременности; расположение плацен- ты; выявление пороков развития плода. — с 32 до 38 нед: контроль развития беременности; расположение и состо- яние плаценты и плода; определение околоплодных вод. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ МРТ в акушерстве проводится с целью выявления пороков развития пло- да, а также иногда для пельвиометрии (определение дистанций входа и вы- хода малого таза). ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПАТОЛОГИИ БЕРЕМЕННОСТИ Внематочная беременность УЗИ: плодное яйцо (эмбрион и желточный мешок) вне полости матки; иногда ложное плодное яйцо (нет эмбриона и желточного мешка) в полости матки (см. рис. 13.20). Рис. 13.20. Эхограмма. Трубная беременность (маркеры) Нерамиваиицаяся беременность .ТГТНУюшего гестационному УЗИ: размер плодного яйца меньше. соспветсотсутствис сердцебм- возрасту, змбрион не визуалп шруется или умсны ения и движений плода (после 8 недель гесични)-
324 --— Пузырный шнос . , УЗИ: увеличение матки, эхосгруктура манси диффузно неоднород^ (симптом «снежной бури»). Отслойка плаценты УЗИ: анэхогенная зона между хорионамниотической и децидуальной обо- дочками, смещение и деформация плодного яйца (рис. 13.21). Рис. 13.21. Эхограмма Отслойка плаценты (гематома указана стрелкой) Для определения лечебной тактики необходимо выявление сердцебиения и движений плода.
Глава 14 МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ КС многих задний и XS оХ генологический метод сохоаниХЛ J* НеКОТОрых слУ™ях рент- сЛуяаяхПриМеНя:“^Г^”:„^Х?^= (ОФЭКТ и П~НИ“ ПО1<а3аНО ис™“°“н™ радионуклидного метола РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Рентгенография черепа (краниография) Рентгенологическое исследование начинают с выполнения снимков че- репа в двух взаимно перпендикулярных плоскостях— прямой и боковой. При острой травме черепа и головного мозга обязательно выполняют кра- ниограммы взетыдех проекциях: прямой задней, задней полуаксиальной и в двух боковых (см. рис. 14.1). Ввиду сложности конфигурации различных отделов черепа рентгеног- раммы, выполненные в двух проекциях, отображают далеко не все анато- мические структуры. В связи с этим предложен ряд специальных проекций, позволяющих изучить как череп в целом, так и отдельные его структуры. Рентгенограмма черепа в прямой проекции несет общую информацию о состоянии костей свода, их внутреннем^ельефе ичередных швах. При и)учении краниограммы в боковой проекции следует обращать внимание прежде всего на толщину и структуру костей свода. В норме их толщина неравномерная, в лобной части она значительно меньше, чем в теменной и затылочной. Толщина кости наибольшая в области наружного затылоч ною выступа. На снимке хорошо видны наружная и внутренняя кооные пласа инки и диплоэ. Толщина внутренней костной пластинки равна к- „ «,Имт г ее В голше лнплоического вепих- шине наружной, а ино1да и превосходи! ес. d io.nu nllllwulU1.f .„а проходи! мноючисленныс каналы, в которых заключен кие вены. По BiiyipeinicH поверхности свода черепа вид
326 оболочечных артерий и венозных синусов. артеРИй имеют дихотомическое деление наподо ие отличие П^Ннь,М истончением к периферии. Борозды венозны noCReTa о Т ,.Ор°3Д оболочечных артерий не меняют ширины своего просве а. В лобной и ви- сочной областях слабо прослеживаются так называемые пальцевые вдавле. ния - отпечатки мозговых извилин. В других отделах свода у взрослых лю- дей в норме они не видны. Рис. 14.1. Рентгенограммы черепа в правой (а) и левой (б) боковых проекциях, прям°и передней (носолобной) и задней полуаксиальной проекциях На снимке видны швы, особенно венечный и ламбдовидный, опр^е-1Я' ются все три черепные ямки — передняя, средняя и задняя. В области пе' реднсй черепной ямки прослеживаются 3 тонкие линии, две из котор^4.
..—“ по»Ре«ле«ии черепа и гопо.иопз „03га 32; Г X™™; является турецкое седло В нопме mL ldCTbK> средней черепной ямки п. М11Я.ХРо" Че™ ТС;“ КЛИНПЫ“"°И седла и сто спинка, которая обычноZ? ди^фсренциРу*°тся Дно турецкого спинки начинается дно задней чепепнг> Л°НеНа кпереяи’ Клади от вершины него затылочного выступа. ” ямки’ которое доходит до внутрен- М ногие процессы в полости черепа ведут к нарушению оттока спинно- мозговой жидкости из ликворных пространств и к повышению внутриче- репног давления. Эти изменения отчетливо выявляются на боковой кра- ниограмме. внутренний рельеф черепных костей становится усиленным пальцевые вдавления значительно углубляются. Изменяется и турецкое седло, его спинка истончается, отклоняется кзади, дно углубляется, его контуры становятся менее четкими в связи с остеопорозом. Следует отме- тить, что эти изменения выявляются вдалеке зашедших случаях и свиле- тельствуют о длительном патологическом процессе. Задняя полуаксиальная краниограмма (рентгенограмма затылочной кос- ти) предназначена для изучения затылочной кости, заднего края большого затылочного отверстия, костного валика, окружающего его, внутреннего затылочного гребня и пирамид височных костей. На снимке виден ламб- довидный и ниже — затылочно-сосцевидный шов. В просвет большого заты- лочного отверстия проецируется либо дуга атланта, либо спинка турецкого седла. Эта рентгенограмма широко используется при диагностике черепно- мозговой травмы. Аксиальная краниограмма (рентгенограмма основания черепа) предназна- ченадля изучения анатомических структур задней и средней черепныхямок и лицевого скелета. Основная задача при изучении рентгенограмм основа- ния черепа заключается в выявлении изменений в области дна средней и за- дней черепных ямок. Рентгенография височной кости. Для исследования височной кости при- меняют прицельные снимки_в косой (по Шюллеру), в осевой (по Майеру) и в поперечной проекцияхДпо Стенверсу). Рентгенограммы поЩюллеру делают главным образом при забодев.аниях_среднего ухалля определения структуры сосцевидного.отростка, а также для выявления продольных пе- реломов пирамиды при продолженных переломах основания черепа, ен тгенограммы'по^Гаиеру, как и по Шюллеру, выполняют главным образом в оториноларингологии для диагностики заболевании среднего уха а также для уточнения повреждений структур среднего уха при ppP5 с eDCV ломах пирамиды. Рентгенограммы пирамид височных к озжечко- применяют в неврологической практике при вогоугла, для изучения пирампды^^ поперечного него слухового прохода, а такжприпОСтенверсуоценивают перелома пирамиды. При и"уче^^ равномерность их шири- четкость контуров вну < ре,,НИХ5дуХТкостной структуры верхушек пира- ны с обеих сторон, а также особенности кот ни к мид (рис. 14.2).
328 Рис. 14.2 (справа). Рентгенограмма (а) и схема (б) височной кости в косой проекции по Шюллеру- 1 — передняя поверхность пирамиды; 2 — задняя поверхность пирамиды 3 — пневматические ячейки сосцевидного отростка; 4 — верхушка сосцевидного отростка- 5 — головка нижней че- люсти; 6 — наружное и внутреннее слуховое отверстие. Рентгенограмма (в) и схема (г) височной кости в осевой проекции по Майеру: 1 — пирамида височной кости- 2 — верхушка пирамиды. 4 — сосцевидная пещера; 4 — наружный слуховой проход; 5 — головка нижней челюсти. Рент- генограмма (д) и схема (е) височной кости в поперечной проекции по Стенверсу 1 — верхушка пирамиды; 2 — внутренний слуховой проход; 3 — костный лабиринт; 4 — верхушка сосцевидного отростка; 5 — головка нижней челюсти
... " ’....... “'» „o„a 32» мозТГаЕНОКОНТРАСТНЫЕ мето«и«” исследования головного 1ИИНЫС (во nvx. кис10|юТ^?кис| а* К’°^,К> ис,,ольловагь ка* рениснонсга- U1K) BciiieriH i Д’ *‘KMC,,dJO,a>> гак и реннсноно 1И1ивные (омни- ’ 1ОМО1 ьюСНИН. К 1 ,,ро,,анис ликворных пространств чаше проводи! . iwo спинномозговой пункции или пункции боковою желудочка че- pt j фрезе вое отверстие. Иневмоэнцефалография (ПЭГ)- метод кон.рас.ирования желудочков исчоарахнонлальных пространств путем введения газа в подпаутинные пространства. Показания: воспалительные заболевания, опухоли головного мозга, пос- телствия черепно-мо зг овых травм. Противопоказаниями к ПЭГ являются опухоли задней черепной ямки. III желудочка, височной доли, вызывающие окклюзию подпаутинных про- странств и гипертензионно-дислокационные явления. Основная опас- ность острое развитие дислокации ствола мозга и его ущемление в вы- резке мозжечковою намета или большом затылочном отверстии. После введения газа выполняют рентгенограммы, сначала в типичных про- екциях (переднезадняя, заднспсредняя и две боковые), а затем и в дополнитель- ных укладках для визуализации всех отделов желудочковой системы. На пневмоэнцсфалограммах отчетливо визуализируется нормальная ана- томия желудочков мозга и субарахноидальных пространств. При патологических процессах на пневмоэнцефалограммах определя- ются и зменения желудочков и субарахноидальных пространств. Так, при объемном образовании происходит смещение соответствующих отделов же- лудочковой системы в противоположную сторону. После воспалительных процессов нередко возникают слипчивые изменения в оболочках, вследс- твие чего подпаутинные пространства облитерируются и перестают быть видимыми на рентгенограммах. При кистозных изменениях наблюдается неравномерное расширение субарахноидальных пространств. Эти измене- ния возникают при церебральном арахноидите. Вентрикулография. Исследование проводят при окклюзии на разных уровнях желудочковой системы. Через фрезевое отверстие производят пун- кцию переднего или заднего рога боковых желудочков. Извлекают неболь- шое количество спинномозговой жидкости и вводят газ. Пневмоцистернография. После спинномозговой пункции вводят 10 20мл газа и выполняют краниограммы в боковой проекции в положении пациента сидя с максимально запрокинутой головой. В норме газвндсп непосредственно над диа- <|>pai мой турецкого седла. При опухолях гипофиза в случаях распространения их кверху околоселлярные цистерны сдавливаются и смешаются вверх, нижний контур ia полненных газом цистерн окаймляет верхний полюс опухоли. В iiacioHiiiee время перечисленные кош pact ные методики исследования слали исполь юв<п вся шачптельно меньше, ч ю связано с широким внедре пнем в клиническую практику К I и МРГ. Церебральная ангиография методика контрастирования сосудов HHOIO мояа. Основные пока гания: артериальные аневрп»мы. сос\дис1ыс
330 мои». Кроме 1О1°’ дачная мегцди^ мальформации и опухоли ,оЛО,,,Н> BMeiua'<y,*’c”‘aX* применяется при •ппер1.е1..1ИОН..ых i а11|1ЫС 11сирохирур, ические СТа. В насгояшес время сисииали ир ком11ЛСксами, позволяй,щи ниоиары оснащены ангио! раФи ' )Н„ук, ангиографию (DSA) с авГ(). выполнял, ин! и гальную су J’p" исследование можно провеет и пуТем магическим введением 'и ич стороне повреждения либо пуТе]1| пункции обшей сонной аргери ‘ бедренной артерии (по Сед. селективной катетеризации с пун дингеру). иографии внутриартериально ввозд При выполнении исРсбР‘^1рмл/с А(|ГИОграммы выполняю! в стандарт. до 10 мл РКС со скоростью X _ ш0лызо выбранных проекциях путем „ых (прямой и боковою и вкосы»-Гы„ания1та.Обя«го1н)0№. перемещенияреитгсноискоитрубки окру а(см. лучеииеартсриальной, капиллярной и венозной фаз р р 'М Рис. 14.3. Серия правосторонних каротидных ангиограмм в боковой проедин а) ранняя; б) поздняя артериальная; в) венозная; г) паренхиматозная фазы- КоЯ' трастируется расширенная передняя мозговая артерия коовоснабжаюшая Узе£ артериовенозной мальформации (стрелка) парасагиттальных отделов лрае°и лобной доли. Отмечается ранний (на 2-ой секунде) артериовенозный сброс еР^' ширенную парасаг иттальную вену лобной доли и верхний сагиттальный синус (»'
Лучоная ди«1гнос|ика ЗгИюлоптмы.. _ ------ _ повреждений черепа и головного мозга 331 РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ К являемся наиболее ипформаитным методом лучевой лиагносги- кн повреждении черепа и голонилгл п- ______ 1 юловного моя а. При клинических пока <аниях и дос । у иное! и К Гследус! вынолняи. ЧО проведения любых peiirienoKoin- расгных исследовании. В норме на компьютерных tomoi- раммах может наблюдаться фн птоло- гичсская кальцификация вещества и оболочек головкою мозга. Участки обызвествления могут располататься в шишковидной ЖСЛСЮ, сосудистых сплетениях боковых желудочков. Определены ленейгомегрнчсские показатели структур головного мозга в от! юси гсл ьн ы х ели нi 11iax (lii кала Xa- унсфилда — HU). Так, плотность серо- го вещества составляет +30...+35 HU, белого +25...+29 HU (рис. 14.4). Возможности выявления различ- ных заболеваний и повреждений го- ловного мозга с помощью КТ связаны либо с нарушением нормальных анатомических взаимоотношений в полости черепа, либо с различным ослаблением рентгеновских лучей нормальными и патологически изме- ненными тканями. Рис. 14.4. Компьютерная томограмма го- ловного мозга. Норма СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ КТ КТ с контрастным усилением Различные образования головного мозга по-разному накапливают кон- трастное вещество, что позволяет использовать эту методику при диффе- ренциальной диагностике новообразований юловного мозга (см. рис. 14.5). Компьютерно-томографическая ангиография позволяет после внутривен- ного болюсного введения 50—100 мл РКС со скоростью 3—4,5 мл/с получить изображение артериальных и венозных структур. Преимуществами метода являются быстрота исследования ихорошее соответствие полученных данных результатам интраартериальной ангиог рафии. КТ-ангиография позволяет оценить изменение сосудистой топогра- фии, выявить стенозирование магистральных сосудов вследствие воз- действия новообразования, визуализировать особенности строения собс- твенной сосудистой сети опухоли, определить артериальные аневризмы и сосудистые мальформации головного мозга (см.рис. 14.6 на цв. вклейке). Компьютерно-томографическая цистернография. Эта методика проводит- ся при подозрении на опухоли хиазмально-селлярной области и тля поиска места ликвореи при открытой черепно-мозгово!! травме. После спинномоз-
гонои пункции вводя! Boaopaci нори мыс РКС в объеме 5 7 м t няю!чсрсМ5 ЗОмин. 1 ВцИ( Рис. 14.5. компьютерные томограммы до (а) после (6) введения контрастного вещества Менингиома большого крыла клиновидной кости слева. Определяется равномерное интенсивное повышение плотности менингиомы Перфузионная компьютерная томография позволяет оценить временные и объемные показатели перфузии вещества головного мозга. Для выполнения перфузионной КТ необходимо быстрое внутривенное введение 50 мл РКС со скоростью 8—10 мл/с. Перфузионную КТ наиболее часто применяют при диагностике ост- рых нарушений мозгового кровообращения (см. рис. 14.7 на цв. вклейке). В нейроонкологии она позволяет оценить васкуляризацию новообразова- ния и особенности его кровоснабжения, а также эффективность предопе- рационной эмболизации опухоли. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ МРТ является основным методом визуализации структур головного мозг3 НОРМАЛЬНАЯ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА АНАТОМИЯ ван^я Х^и егоХ?^ Ывуал,™Р>'ю™ анатомические образования^ вания мозга и его базальных н истрпы-ио н ^.клпые □«лвпыа цистерн, на среднем уповне вилны подкоРкОВ ядра и переднезадние отделы боковых желудочков а таХже Ш «Д'" На срезах верхнего уровня получают изображения те, боковых верхних отделов коры полушарий большого моз, а их белого вешеет»»- На срезах базального отдела в rienpnu...v „ оелого веше ы. костные стенки которых образуют X.Xnv ° WpOU,° В,,ДНЫ ем кпереди. УРУ конУса, обращенного ост
Лкчевяя лиагнп< тика чабплеланий и повреждений черепа и головного мозга 333 МР-ашпомия на среднем уровне отражает соотношение различных от- де юн коры и белою вещества полушарий большого мозга, базальных ядер, spin ел ьного 6yipa, внутренней капсулы, боковых желудочков и переднего отлела III желудочка. На этом уровне четко визуализируются доли и отде- льные и шилины мо я а. На уровне базального отдела желудочковой системы появляются пере- дние рога боковых желудочков с их сплетениями. Между передними рога- ми расположена прозрачная перегородка и кпереди от нее — колено мозо- листого тела. Кнаружи от передних рогов, как бы заполняя собой вогнутую часть, располагается головка хвостатого ядра, латсральнее которого видна полоска мозгового вещества, даюшая гиперинтенсивный сигнал — переднее бедро внутренней капсулы. Задние отделы переднего рога и начальные отделы III желудочка явля- ются ориентиром перехода переднего бедра внутренней капсулы в колено, и. соответственно, их латеральные стенки являются границами передних участков зрительного бугра. Срезы верхнего уровня проходят через отделы коры больших полушарий, расположенные выше желудочков мозга. На этих срезах видны лобные, те- менные и частично затылочные дол и, а также четко визуализируются, осо- бенно наТ2-изображениях. борозды конвекситальной поверхности мозга. Преимуществом МРТ перед КТ является возможность получения изображений мозга в трех взаим- но перпендикулярных плоскостях. Это особенно важно при исследова- нии структур задней черепной ямки, в частности, ствола головного мозга, который лучше всего визуализирует- ся на MP-томограммах в сагитталь- ной плоскости (рис. 14.8). Изучение МР-анато.мии неиз- мененного головного мозга способ- ствует более точному определению локализации и распространенности патологических изменений в трех- мерном пространстве, жения патологических очагов Рис. 14.8, MP-томограмма. Норма -топографического рас поло- Установление анатомо особенно важно при планировании опера- ти вного доступа. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ Магнитно-резонансная ангиография Важнейшей особенностью МРТ является возможность получения изоо- ражении артериальных и веношых сосудов головного мозга без примене- ния КВ.
334 При МР-аш иографии удается ви- ззали знровать магистральные ар- терии. включая основные стволы внутренних сонных, позвоночных артерий, и их внутримозговые сег- менты. а также поверхностные и глу- бокие пены, в том числе оболочечные вены, прямой и поперечный синус, верхний сагиттальный синус и впа- дающие в него вены, а также сигмо- видный синус и всю группу базаль- ных синусов (см. рис. 14.9). Диффузионная и перфузионная магнитно-резонансная томография Диффузионная МРТ позволяет оп- ределять измеряемый коэффициент диффузии, который снижается в ише- мизированной ткани. Это использу- ется для ранней диагностики ишеми- ческого поражения головного мозга, И Рис. 14.9. MP-ангиограмма экстра-и ин- тракраниальных артерий а также для оценки динамики течения инсульта. Зона ишемии начинает визу- ализироваться приблизительно через 45 мин после полной окклюзии магис- трального сосуда (рис. 14.10). Перфузионная МРТ позволяет оце- нить тканевую перфузию путем изу- чения динамики прохождения болюса парамагнитного РКС. При этом рас- считывают показатели мозгового кро- вотока (см. рис. I4.ll на цв. вклейке). Функциональная магнитно- резонансная томография Эта методика позволяет выявить области активации нейронов, воз- никающей в ответ на различные моторные, сенсорные и другие раз- дражители. Получение карты фун- на карте измеряемого коэффициента фузии (ИКД) зона ишемии в глубинны . лах правой теменной доли выглядит на сниженного ИКД (стрелка) по срав кииональной активности головного <= противоположной стороной моз! а основано на BOLD-эффектс, который позволяет оценить кР01’0^- жение вещества мозга но соотношению оксигемоглобина и дезоксШ бина, обладающих различными магнитными свойствами (см. р|,с
'мни. нои . „ки ^иолований иi повреждений черепа и головного мозга 335 Рис. 14.12. На функциональных MP-томограммах с использованием методики BOLD (Blood Oxygen Level Dependent) на фоне покоя (а) изменения интенсивности МР-сигнала от вещества головного мозга не выявлено. На фоне двигательной активности (6) левой ноги, происходит усиление кровоснабжения соответствующего участка головного моз- га и отчетливо видна зона двигательного центра (стрелка), расположенного в правой теменной доле медиальное от образования Протонная магнитно-резонансная спектроскопия Протонная магнитно-резонансная спектроскопия (ПМРС) — методика определение отдельных химических соединений с помощью явлений маг- нитного резонанса. Изменение соотношения отдельных метаболитов позво- ляет предположить степень злокачественности опухолей. В клинической практике использование ПМРС целесообразно для диф- ференциальной диагностики неопластических, демиелинизирующих и ин- фекционных поражений (см. рис. 14.13 на цв. вклейке). РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД Однофотонная эмиссионная компьютерная томография Все РФП, используемые для сцинтиграфии головного мозга, можно раз- делить на проникающие и не проникающие через гематоэнцефалитный барьер. Не проникающие через гематоэнцефалитный барьер в норме не на- капливаются в головном мозге и не визуализируются на сцинтиграммах. Их накопление отмечается только при нарушениях целости гематоэнцефа- литного барьера. РФП, не проникающие через гематоэнцефалитный барьер 99шТс-псртехнетат, один из первых РФП, которые стали использовать для исследования головного мозга. В норме пертехнетат не накапливается в го- ловном мозге, но при нарушениях гематоэнцефалитного барьера РФП на- капливается в гкапи мозга (опухоли, инсульт).
” ---— wmTc-ncp|ехнетата потеряло aKTv В настоящее ^^"Хееспеиифических препаратов, позвОля^ .«KThBCBBTHCioHMCH^bojа сНИЯгемаТоэнцсфалитногобарьераи^ дифференцировать при in У а. копления РФП в гкани м^’ HncHTaauci иловая кислота) исполу -Гс-ДТПА <дИ^ЛХов смерти мозга, при которой препарагп^ ся для выявления при ия доходит до основания мозга пОСо' :Ны’мТр“р»”м „^нзалн-ается. «также для диагностики опухолсв( ""Хлорид применяется для определения гистологических 1ИПИ,* „„„гиои И супратенториальных глиом, так как а норме нс проникает чь Р“г!д ,,,я нитрат (“Ga) в норме не проникает через ГЭБ полностью. П«. ле внутривенного введения образует комплекс с трансферрином крови, ко- торый, в свою очередь, связывается с рецепторами некоторых опухолевых клеток. 99п,Тс-МИБИ (метоксиизобутилизонитрил) — препарат, с недавних пор используемый для диагностики злокачественных новообразований голо- вного мозга. РФП для изучения мозгового кровотока шХе (ксенон) — элиминируется из тканей мозга в строгом соответс- твии с величиной локального кровотока. Методика оценки регионар- ного мозгового кровотока основана на предварительном насыщении мозга ксеноном и последующей записи вымывания РФП из различных отделов мозга. В настоящее время для исследования мозгового кровотока исполь- зуется 99тТс-гексаметилпропиленаминоксим (99пТс-ГМПАО). Препарат быстро накапливается в мозговой ткани пропорционально регионар- ному мозговому кровотоку и длительно сохраняется в структурах го- ловного мозга. РФП, для изучения нейропередачи мЯ^3‘ЙяЛО‘6'МеЗ°КСИбеНЗамид быстро проникает через ге- вб1зальн2уЛгИТНЫИ РЬеР И СлеиИ(1)Ичсски связывается с D2-рецептора*" в оазальных ганглиях. -ZZZZ'T™ ™ для дофамина: ранняя диагностика болезни Паркинсона- на и кой Оодезж. П«рК«"‘»' е гслыгами*j?eBHUMaJIbHatl ",МСАльцгеймера .. диазспииояыми рецептор"ми и"3Л"‘а|ОЩ"сс" с Центральными ся для Диагностики и диффепени ;холиноРецепторами. ,,с,,о;1Ь1ьНой эпилепсии. Р Шальной диагностики нарп,,а*
Лучрппя диагностика заболевани^^повреждений черепа и головного мозга 337 Основные методики радионуклидного исследования головного мозга: полипроекционная статическая сцинтиграфия; динамическая радионуклидная сцинтиграфия; олиофотонная эмиссионная компьютерная томография. Статическая сцинтиграфия головною мозга в нас гоя шее время потеря- ла практическое значение в связи с появлением сцинтилляционныху-камер с возможностью проведения ОФЭКТ. Динамическая радионуклидная сцинтиграфия используется для оценки общего мозгового кровотока по магистральным артериям, расчета показате- лей общей мозговой перфузии, времени циркуляции и дру> их показателей. ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ПЭТ позволяет получать функциональные изображения, отражающие процессы жизнедеятельности головного мозга, включая метаболизм глюко- зы и утилизацию кислорода, кровоток и перфузию. Наиболее распространенным РФП для ПЭТ является ФДГ. Относитель- но продолжительный период полураспада (НО мин) позволяет располагать ее производство отдельно с доставкой полученного РФП в несколько близ- лежащих ПЭТ-центров. Кроме ФДГ, при ПЭТ можно использовать и другие РФП: ”С-метионин, пС-тирозин, ”С-бутират натрия с меньшим периодом полураспада. Совмещенная ПЭТ — КТ позволяет одновремен но получить данные об ана- томических (КТ) и функциональных (ПЭТ) изменениях головного мозга. В целом радионуклидный метод в неврологии и нейрохирургии в насто- ящее время стал необходимым дополнением к другим лучевым исследова- ниям, давая важную диагностическую информацию о функциональном со- стоянии головного мозга. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД Эхоэнцефалоскопия позволяет выявить латеральную дислокацию путем измерения расстояния до срединных структур и применяется, как правило, на этапе приемного отделения для первичной диагностики. В настоящее время наиболее эффективным методом диагностики пора- жений сосудов головного мозга является дуплексное сканирование, которое сочетает в себе ультразвуковое сканирование в реальном масштабе времени для оценки анатомического строения артерии с импульсным допплеровс- ким анализом кровотока. Транс краниальная допплерография является неинвазивной методикой ис- следования кровотока в интракраниальных артериях. Интраоперационпо и в послеоперационном периоде широко применяет- ся УЗИ черезтренананиониый дефект. Оно позволяет выявить местные пос- леоперационные осложнения (кровоизлияние вдохе удаленной опухоли, внутричерепные гематомы, гемогампопаду желудочков и др.), оцени гь вы- раженность отека, «масс-эффекга», явлений дислокации и гидроцефалии.
Г'1 в( ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА (Ъпча« ц ,1иа1 ,|ОС, ики опухолей . о ювного моЛая ^МН. М Оеооениосги кровоснабжения опухолей опрсде; * нп^ХХаньнои ангио, рафии. Радионуклидным метод (ОФЭКТ и ПЭт , ,о зволяет проводить дифференциальную диагностику доброкачествен^ и токачес! венных oiiyxo.icn. КТ- и MPT-диа.мостика опухолей головного мозга основана на выЯВле. нии прямых и косвенных признаков. КТ прямые приднаки — патологические образования с изменением Плот- ности в вешеед вс Iолоиного мозга, а также обнаружение участков обызвест- в .ения в патологическом образовании (см. рис. 14.14). Рис, 14.14. Компькш'рные мы । oiiobhoi о мол а с прчмым опухоли наличие* п.нолог цч<н Г)<| |оп.п<им < млмемонигм ппонн'* ^>t,f И.1М<Ч1ГНцам {| |K)HИЖPHH'11, uhmihhm и) препки
Лу^«*вяя ди.41 попики заболевании и повреждений черепа и головного мозга 339 П ю гноен, опухоли может быть повышена по сравнению сплотнос- i ью окружающей мозговой ткани в результате кровоизлияний или отло- жения вткапи опухоли солей кальция. Эги изменения характерны пре- жде всею для опухолей мен и нгососуд истого ряда. Понижение плотности наблюдается из-за содержания в опухоли большого количества воды или жпроподобных веществ. Гетерогенность структуры опухоли проявляется чередованием участков повышения плотности Оеморрагии и калыхифика- ты) на фоне низкой плотности самой опухоли. Опухоль по плотности мо- жет не отличаться от окружающей мозговой ткани. Отек, захватывающий белое вещество мозга, дает зону пониженной плотности вокруг опухоли. МРТ: к прямым признакам относятся патологические образования с раз- личной интенсивностью MP-сигналов (рис. 14.15).
340 Косвенные КТ- и М Р Гири таки (см. рис. 14.16): — смещение (латеральная дислокация) срединных структур г мо ла («масс- зффект»); Г°4°ьНоГг — смешение, сдавление и изменение величины желудочков — блокада желудочковой системы с развитием окклюзионн фалии, °и Ги^Ро^ — сужение, смещение и деформация базальных цистерн моз! — отек мозга как вблизи опухоли, так и по периферии; d’ — аксиальная дислокация (оценивается по деформации о> цистерны). Вать,Ваю1Лей — _________________________________________—— Рис. 14.16. Косвенные признаки опухоли головного мозга: 1 — смещение дислокация) срединных структур (масс-эффект), 2 — сдавление боковых *е'» 3 - перитуморозныи отек; 4 - сдавление охватывающей цистерны (стрелка). ствола (аксиальная дислокация)
..........‘..................... ......... . ные от win им «сиснино накапливаю, васкуляри(ировип- кон грает нос вещество (рис. 14.17). б Рис. 14.17. Компьютерные томограммы. Участки обызвествления в центре опухоли (а). После введения контрастного вещества определяется его накопление (стрелка) опухолью (б) ПЭТ и ОФЭКТ: в злокачественных опухолях накапливается больше тумо- рогропного РФП по сравнен и юс нормальной тканью(см. рис. 14.18 на цв. вклейке). Церебральная ангиография: обшне и местные признаки опухолей головно- го мозга. Местным ангиогра- фическим признаком явля- ется выявление собственной сосудистой сети опухоли, об- щим — смешение мозговых сосудов патологическим об- разованием (см. рис. 14.19). Краниография: — местные прямые при- знаки (обызвествление опу- холи): — местные косвенные при знаки, обусловленные 11 с 11 ое ре дет венным вл и я н и - ем опухоли пакости чере- па (i пнероеюз. склероз, де- С1рук11ия. атрофия кости см лавлеиия, семи веги гну ю- ПН1С расно lOACiiiiio опухоли. \ нсличснис ivpciiKoio седла) (рис 14 20): п.14 19 пепебральная ангиография vzuuv. о— ная сО^исгая сеть менингиомы головного мозга (С1ролкд)
342 Рис. 14.20. Прицельная рентгенограмм, турецкого седла. Гигантская аденома гит” физа. Увеличение размеров турецкого ее» ла (стрелки) и разрушение нижней ста*, -обшие имения, обу^^. ные внутричерепной inntp (изменение элементов на. расхождение черепных швов. > дубление пальцевых плавлении). Демиелинизирующие заболевания Ведущим методом диагностики дс миелинизации - разрушения нормаль- но сформированного миелина являем- ся МРТ. Этот процесс могут вызывать инфекции, ишемии, токсическое воз- действие, аутои м м у и 11 не процессы. МРТ: очаги демиелинизации ги- пермнтенсивны наГ2ВИ. НаТ1-ВИ видно лишь 20^ очагов, которые от- ражают полное разрушение миелина. Размер очагов чаше до 5 мм, иногд они сливаются и увеличиваются. Локализация белое вешествоголовного мозга. Бляшки обычно располагаются пери вентри кулярно. В стадии обост рения происходит нарушение гематоэнцефалического барьера, которое ви- зуализируется в виде участка накопления КВ на Т1-ВИ (см. рис. 14.21). КТ: процессы демиелинизации сопровождаются снижением рентгеновс- кой плотности вследствие избыточной гидратации патологически изменен- ных тканей. Заболевания сосудов головного мозга Артериальные аневризмы Основной причиной возникновения артериальных аневризм считаются врожденная или приобретенная слабость стенки артерии и гидродинами- ческий фактор (гипертония), в результате которых происходит локально^ выбухание стенки сосуда — аневризма. УЗДГ. визуализируется локальное расширение артерии с турбулентным током крови в полости аневризмы. КТА, МРА: локальное расширение сосуда - можно дифферент#*"1 тромбированную и нетромбированную часть аневризмы по проник"* ХТкХГ11?2^ МОЖНО ~ — РЬ. полости аневризм Церебральная ангиография: «золотой стандарт, в диагностике аневри*' кал^щ”^ию°иН>щс1оИ(^ИиИР°ВаТЬ размеры полости, шейки аневризмы-^1 ЭТ8ПОМ "н™еосудистоГО вмешав Артериовенозные мальформации po^=™~^S''M'' <АВМ1- ““ рос крови из артерий происходи1 ,,е
Рис. 14.21. Рассеянный склероз: а. б) MP-томограммы до и после (в) введения контрас- тного вещества; г) компьютерная томограмма твенно в вены, в обход капиллярного русла. Вследствие этого формируется патологический шунт с расширением питающих артерий и патологически извитых дренирующих АВМ вен. УЗДГ: визуализируется усиление линейной скорости кровотока по пита- ющим артериям и дренирующим венам. КТ, МРТ: узел АВМ определяется как участок значительного увеличения количества и калибра сосудов, в его центре могут быть участки вой слияний и обызвествлений (увеличение плотности поданным породность MP-си гнала поданным МРТ).
Рис. 14.22. MP-ангиограммы (MIP). ABM левой теменной доли. Кровоснабжение узла АВМ (1) осуществляется из бассейнов передней (2) и средней (3) мозговых артерий КТА, МРА: расширение питающих артерий и дренирующих вен. Церебральная ангиография: «золотой стандарт» в диагнос гике А ВМ — гюз- воляетточно верифицировать питающие сосуды, дренирующие вены, и мо- жет быть этапом внутрисосудистого вмешательства по ее эмболизации. нис. 14.^3. МР-ангио1 рамма (MIP) Ме- шотчатая аневризма бифуркации О'СНХ нои артерии. Отчетливо видно тело и шей ку аневризмы ™ Дисциркуляторная энцефалопатия КТ, МРТ: мелкие очаги гипе- ринтенсивного сигнала наТ2-ВИ и пониженной плотности при КТ. локализующиеся в пери вентрику- лярных отделах головного мозга, реже — в базальных ганглиях (см. рис. 14.24). Вертебробазилярная недостаточ- ность Основной причиной вертебро- базилярной недостаточности явля ются различные изменения позво ночных артерий, например, стеноз тромбоз. Факторы риска — гиП° и аплазия позвоночных артерий МР-ангиография: при верте базилярной недостаточности ишемических изменениях на ангиограммах обнаруживают п знаки стеноза (см. рис. 14.251- УЗД Г: увеличение л инейн1’*’^^ рости криво! ока, характерны'1 * иотичсский» УЗДГ-спекгр-
Рис. 14.24. Дисциркуляторная энцефалопатия: а) компьютерная томограмма; б) МР-то- мограмма. В белом веществе головного мозга определяются округлые участки снижения рентгеновской плотности (стрелка) и имеющие гиперинтенсивныи MP-сигнал наТ2-ВИ Ишемический инсульт (инфаркт мозга) Ведущими методами диагности- ки ишемического инсульта — зоны некроза, образовавшейся вследствие недостаточного кровоснабжения, тромбоза или эмболии артерий моз- га, являются МРТ и КТ. Наиболее ранние изменения нару- шения мозгового кровотока (в первые несколько минут от появления невро- логической симптоматики) опреде- ляют при КТ-, МРТ-, ОФЭКТ-перфу- зии. Через 2—3 ч зона ишемии может быть выявлена на MP-диффузии, че- рез 16—20 ч — поданным МРТ, через Рис. 14.25. MP-ангиограмма. Гипоплазия правой позвоночной артерии (стрелка) 20—24 ч — поданным КТ. КТ: в острой стадии процессы ишемии, некроза и отека мол свой ткани дают зоны пониженной плотности (см. рис. 14.26). КТ-ангиография позволяет выявить стеноз и тромбоз сосудов. МРТ: очаговое усиление сигнала на Т2-ВИ. МР-ангиография: полная закупорка сосуда или снижение кровотока в по раженном сосуде. MP-КТ и ОФЭКТ-нсрфузия: самые ранние изменения, отражающие раз- ви1ис ишемическою процесса в головном мозге. Показатели мозгов
346 —а Ц Рис. 14.26. Компьютерная томограмма. Ишемический инсульт (стрелка) кровотока снижены но cpaiil1ei с противоположным полушарие 1,1,0 донною мозга. МР-лиффузия: снижение изМс емого коэффициента диффузии ^я' рис. <4.27 на ив. вклейке). м Внутримозговые кровоизлияния Визуали зация внутримозг0в0- го кровоизлияния в зависимости от стадии процесса различна при Кт и МРТ. Свежее кровоизлияние луч- ше визуализируется при КТ, в по- дострой стадии и стадии организа- ции — при МРТ. Спонтанное внутримозговое кро- воизлияние может развиваться при ар- териальной гипертензии, разрыве ар- териальной аневризмы или АВМ. Кровоизлияния могут наблюдаться при ишемических инсультах, опухолях или метастазах. КТ: свежее кровоизлияние обусловливает зону высокой плотности (+60...+80 HU) (см. рис. 14.28). миг> компьютерная томограмм о) МР-томограмма на, так как сигнал от крови^зоин Р°ВОИЗ-ПИЯНИЯ с помощью МРТзатрУ** io вещества и на Т1-ВИ, и н а Т2* пТ!Нсивен таковому от окружающего бе-^ '«= обладает парамап|„тними сгазано с тем. что «кситемо^,, предпочтительнее КТ нпи кт-™ В ОстР°м периоде кровоиз'"1" ней гомерические ноказатепи о °” СВежая гематома имеет повышенна сытели (см. рис. 14.28).
Лучевая диагностика заболеваний и nonr.nw г.„.. - иииповрердениичерепаиголовног омозга 347 Инфекционные заболевания ~~ Абсцессы головного мо зга К1: округлое или овальное патологическое образование пониженно!, плотност и с и зоденсной капсулой (рис. 14.29). пониженной Рис. 14.29. Компьютерные томограммы до (а) и после (б) введения контрастного вещес- тва. Абсцесс головного мозга. Состояние после костнопластической трепанации черепа. Определяется обширная область снижения плотности (перифокальный отек), в центре которой определяется участок кольцевидной формы, интенсивно накапливающий конт- растное вещество (стрелка) МРТ: на Т1-ВИ полость абсцесса гипо- либо изоинтенсивная, капсу- ла гиперинтенсивна, на Т2-ВИ — сигнал от абсцесса гиперинтенсивный (рис. 14.30). КТ, МРТ контрастная: отчетливое накопление контрастного вещества капсулой абсцесса (рис. 14.29, б; 14.30, в). Менингиты КТ, МРТ контрастная: накопление КВ вдоль борозд головного мозга. Энцефалиты КТ: изменения неспецифичны. При герпетическом энцефалите могут быть мелкие кровоизлияния. МРТ: неспецифические очаги повышения MP-сигнала наТ2-ВИ (рис. 14.31). Туберкулезный энцефалит сопровождается абсцессами, гранулемами или милиарными очагами. КТ, МРТ: выявление скоплений гноя в субдуральном и эпидуральном пространствах. Паразитарные заболевания (цистицеркоз, токсоплазмоз) _ КТ, МРТ: при цистицеркозе выявляются внутримозювые и »’ * ’ ные кисты, содержащие кальцификаты. При токсоплазмоз xfJO_ множественные мелкие узелки в ба зальных! англ нях мозг лушариях.
Рис. 14.30. MP-томограммы. Абсцесс го- ловного мозга. Капсула абсцесса интен- сивно накапливает контрастное вещест- во (стрелки) ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА Переломы костей свода и основания черепа Переломы костей свода черепа Основные виды переломов костей свода черепа: — трешины или линейные переломы; — травматическое расхождение черепных швов; — вдавленные переломы; - переломы с образованием дефекта костей (дырчатые). ся в виде vutX^шыепереломы'ПРИ рентгенографии черепа опреД*-’”’^ и KOHd)n(VDTiiHu 7r°COK пр™:,,егясний’ имеющих различную протяжен»* и конфигурацию (см. рис. 14.36). Некоторые злемен 1ЫизобпяжрцМ..„ чпиере3' иеи об.,а,,.,е.ащер,,,,, Хп. " ” ‘W'" С"'”“' "1,1 но И|ых синусов, каналы диплоический
Л,« 1И.1ГН ,'W.i ’'^П’1ПГМНИИИП()ВПРМ'1ИМ понрсжд<.иии .,О|и.„а и ronOBHOJo моч1 4 >MHiv.ipiK-n) на peiiiit noipaMMj.v M(llv. г.... О шако к or 1НЧ1К or и й>(»ражсиия укч run L “°Х‘)АИ ,,а 'Ренины (рис. 14.32). кй сво ш пп.еппые переломы хараккрп ^'"^"‘^^^^’‘етрукгур кос- ..........................................'-™ - прямолинейное и,к» проснега полосой м . отсутствием 1Ладких плибов по v,1IIV г У ювагос-i ыо плибов, .ообра niociii); “ Х°ДУ (сим"'»« молнии, или ,игта- ре зкоегью, •ici KOcn.io очертаний краев поносок -участками раздельною отображения .целей переломов наружной и впу ipciincii коршкальных пластинок свода черепа (симптом разпюения и'in «веревочки»), чилшини» Рис. 14.31. MP-томограммы. Клещевой энцефалите поражением правого зрительного бугра (стрелки) Травматические расхождения швов на рентгенограммах черепа выявля- ются по нарушению правильного соотношения между краями образующих этот шов костей (см. рис. I4.34). Вдавленныепереломы снопа черепа на рентгенограммах определяются в ви- де фрагмен гании кости и смещения костных отломков. Наиболееотчсзливо зти признаки определяются на тангенциальных снимках. Вдавленные переломы разделяют на импресснонные и депрессионныс. При нмнрессионных переломах полного разъединения костных отломков со сводом черепа не происходит (рис. 14.33, I4.34). При депресснонных пе- реломах отмечаю гея полное отделение костных фрагментов от свода черепа и их шачи icjibiioe смешение в полость черепа. Обычно повреждаекя шер лая мо и овая оболочка. Переломы с обра ювииисм костных дефектов при репценографни видны в виде он рапичеипых, ре »ко очерченных нросве тлен пн. нмеюших ра зли i nvio форму. I равмагическне костные дефемы сво ia черепа обы ню хорошо
350 ^4 _ ,..>ммк'ях (DHC. 14.35). Для уточнения их .1Л„ выявляются на o6jop"^ раев а также более четкого определен^'111*!- X X. и их смешений сисдуе. производить контактные „ та1)Ге«<- Рис. 14.32. Нормальные анатомические образования, способные симулировать повреж- дения черепа (схема рентгенограмм; Кишковский А. Н., Тютин Л. А., 1989 г). 1 — борозда передней ветви средней оболочечной артерии; 2 — борозда задней ветви средней оболо- чечной артерии; 3 — борозда теменно-клиновидного венозного синуса; 4 — каналы дипло- ических вен; 5 — атипичный диплоический канал чешуи лобной кости; 6 — ямка пахионовых грануляций с плоскими краями; 7 — ямки пахионовых грануляций с отвесными краями; 8 — обызвествление твердой мозговой оболочки в области верхнего отдела серповидного отростка; 9 — изображение неровности внутренней поверхности измерена в парасагит- тальном отделе; 10— изображение чешуйчатого шва вортоградной проекции; 11 —за- тылочно-сосцевидный шов; 12 — метопический шов; 13 — область стыка ламбдовидного и стреловидного швов; 14 — незаращение клиновидно-затылочного синхондроза ы И*”1 Рис. 14.33. Обзорные краниограмм рессионный перелом правой височн (стрелки)
Лумеьая дна. пооика заболевании и понреждений черепа и головнпгп ₽MC;!>ew4; °^?РНЬ'е *<Ра^ограммЫ Вдавленный многооскольчатый перелом теменной кости с травматическим расхождением сагиттального и ламбдовидного швов Рис. 14.35. Обзорная краниограмма. Огнестрельный перелом с образова- нием костного дефекта височной кости Рис. 14.36. Обзорная краниограмма. Линейный перелом лобной кости с рас- пространением на верхнюю стенку пра- вой глазницы (стрелка) Переломы основания черепа Линейные переломы основания черепа чаше всего становятся про- должением трешин, переходящих с костей свода черепа. Изолирован- ные переломы костей основания черепа встречаются значительно реже. Переломы передней черепной ямки: носовые кровотечения и назальная лик- ворея, возникновение своеобразных кровоподтеков в виде «темных очков* или «монокля» и неврологических симптомов, связанных с повреждением I—VI черепных нервов (аносмия или гипоемня, различные нарушения зре- ния и чувствительности лица). Рентгенография: прямой признак —линия перелома (рис. 14.36). Косвен- ный при знак — затенение лобной пазухи и решетчатых ячеек (гемосин}с). КТ: детально и четко определяются прямые и косвенные признаки пов- реждений передней черепном ямки (рис. 14.37).
Рис. 14.37. Компьютерные томограммы головного мозга в «костном окне» (а), и SSD- реконструкция (б). Линейный перелом лобной кости справа с распространением на стенки лобной пазухи и правую глазницу (стрелки) Переломы средней черепной ямки чаше всего являются продолжением тре- щин, переходящих с теменных или чешуи височных костей. Рентгенография прицельная выполняется для выявления переломов кли- новидной кости в области малых и больших крыльев, верхнеглазничной щели и зрительного канала. КТ позволяет выявлять признаки повреждений даже очень мелких костных структур средней черепной ямки. Особыми преимуществами КТ обладает в обнаружении повреждений структур уха. На КТ четко определяются повреждения стенок и дна внутреннего слухового про- хода (рис. 14.38). Переломы задней черепной ямки чаше всего являются про- дол жен ием п родол ьн ы х трещи н свода или продольных перело- мов всего основания черепа. Рентгенография: признаки переломов более отчетливо оп- ределяются на рентгенограммах затылочной кости в задней по- луаксиальной проекции. КТ: эффективная методи- ка лучевого исследования пос- традавших востром периоде, позволяющая визуализировать повреждение как костей ос- нования, ц|к и мягкотканных структур (рис. 14.39).
Лучевая диагностика заболеваний и повоежлрним ---------------------------------черепа и головного мозга 353 Рис. 14.39. Компьютерная томограмма в «костном окне». Многооскольчатый вдав- ленный перелом затылочной и теменной костей слева (стрелка) Повреждения головного мозга Сотрясение КТ, МРТ: изменения плотности (КТ) или ишенсивности МР-сигнала (МРТ) мозговой гкани нс выявляют- ся. Размеры желуючковой системы и нистсрн основания мозга не изме- нены. В отдельных случаях может наблюдаться локальное расширение базальных или конвекситальных су- барахноидальных борозд до 8- 15 мм. что свидетельствует об остром нару- шении циркуляции спинномозго- вой жидкости в подпаутинных про- странствах. Ушиб КТ: ушибы головного мозга мо- гут отображаться очагами различной плотности (рис. 14.40). МРТ: неоднородное изменение интенсивности МР-сигнала, которое за- висит от продуктов распада гемоглобина (рис. I4.41). Рис. 14.40. Компьютерная томограмма. Ушиб головного мозга. В лобных долях име- ются зоны пониженной плотности (белые стрелки) — ушибы. В глубинных отделах ле- вого полушария определяется внутримозго- вая гематома, характеризующаяся зоной по- вышенной плотности (черная стрелка) Рис 14 41. МР-томограмма. Ушиб левой височной доли с геморрагическим пропи- тыванием Рентгенография: при ушибах головного мозга могут быть вь релом ы черепа.
\tnши рафия: мипбы iозонного моиа MOiyi vii министра 1ьныч сосу тон. сон ровож ЛИТЬСЯ ЛИсл()к. ' KfcdUij SX-........... кого отека iojiobhoio мозга (см. рис. • ) Рис. 14.42. Компьютерная томограмма. Отек и набухание головного мозга со сдав- лением желудочковой системы. Множест- венные мелкие контузионные очаги в пра- вой лобной и височной долях Рис. 14.43. Компьютерная томограмма. Эпи- дуральная гематома правой лобной облас- ти с отеком и наличием крови в мягких тканях (стрелка) Эпидуральные гематомы возникают при переломах костей черепа с пов- реждением оболочечных артерий, реже — диплоических вен. венозных си- нусов или пахионовых грануляций. КГ, МРТ. двояковыпуклая, плосковыпуклая или, гораздо реже, серповнл- ная юна измененной плотности (при КТ) и MP-си гнала (при МРТ). призе- жатая к своду черепа (рис. I4.43, 14,44) П<погномони 1ныс признаки:смещение границы белого и сероговешества',сь о^^пч?и?ВИеО,еКа) И огтесне,,ис мозгаот внутреннего листка твердой мозгов и - ш и . Р:,СВ ‘ еМаТОМЫ’ примыкающих к костям черепа. Пр.! КТ острые эн- II..шХ» ГВ,ОМЬ1 ,,МСК>‘ ||о,,ы,иеннУ1оплотность(+59...+65 HU). череп-! с iifin-u м"2,1,1 ио,Ра*ия: оттеснение сосудов от них i реп ней поверхи1*"1 I .. .бра юпапием бессосудистой юны (симптом «каймы») (ем- ри< 144 ( убдуральные гематомы z* .....................................-....пр" k’l ivu^r ’ ’**Mellin\ всн1|\сы мо на |нз.иеи1!о.к.рХ\Х^ I инк своими очерг.'шнями рельеф мо’Ы
Лучевая диагностика.заболевании и повреждений черепа и головного мозга 355 кроной I зияния. Важными дифференциально-диагностическими призна- ками oeipbix субдуральных (емаюм являются значительная площадь кро- воизлияння. острые края гематомы, тенденция к распространению в бороз- ты и субарахноидальные щели, О1сутс1вие симптомов смешения границы между белым и серым веществом, а также оттеснение мозга от внутреннего листка твердой мозговой оболочки. При КТ плотность острых субдураль- ных гематом находится в пределах +65...+73 HU (см. рис. 14.46). Церебральная ангиография: бессосудистая зона, смешение передней моз- ювой артерии в противоположную сторону. Рис. 14.44. МР-томограмма. Эпидуральная гематома двояковыпуклой линзообразной формы над конвекситальной поверхностью головного мозга и твердой мозговой обо- лочкой, имеющей гипоинтенсивный МР-сиг- нал (стрелка) Рис. 14.45. Церебральная ангиограм- ма. Эпидуральная гематома: оттеснение сосудистого рисунка от внутренней кос- тной пластинки с наличием бессосудис- той зоны (стрелка)
356 ( убарахношкиьные кроной минная КГ: повышенная ii.uoiifocib содержимою цистерн мои а и сгустк в подоболочечном просгране*вс (см. рис. 14.47). МРТ; гинершнснспвный сигнал на I1-ВИ. выявляющийся на? (рис. 14.48). 'СсУтц Рис. 14.47. Компьютерная томограмма. Острое субарахноидальное кровоизлияние вдоль намета мозжечка, межполушарной и сильвиевых щелей (стрелки) Рис. 14.48. МР-томограмма. Субарахнои- дальное кровоизлияние В подострой ста- дии определяется зона гиперинтенсивного МР-сигнала на Т1 -ВИ в подпаутинном про- странстве вдоль борозд (стрелки) Внутримозговые гематомы КТ. высокоплотные (+65...+75 Н U) однородные очаги округлой или оваль- ной формы с ровными контурами. Узкая полоска пониженной п лотности вокру| очагов обусловлена скоплением плазмы, отделившейся из сгустка крови в процессе его ретракции. МРТ. изображение внутримозговых кровоизлияний имеет особенности- обусловленные стадией процесса. Острая гематома изопнтенсивна с белым веществом наТ1-ВИ иiилеринтенсивна наТ2-ВИ. В подострой стадии от- мечается повышение интенсивности М P-сигнала на Т1-ВИ гематомы с nOt тененным распространением к центру. Церебральная ангиография: смещение крупных артериальных ион с ра |днигаиисм их астией и образованием между ними бессосМ*** ЮНЫ.
Глава 15 Лучевая диагностика заболеваний и повреждений позвоночника и спинного мозга МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ Основными методами лучевой диагностики в вертебрологии являются МРТ и КТ как наиболее информативные в диагностике многих заболеваний и повреждений. Однако рентгенологический метод по-прежнему имеет зна- чение в первичной диагностике патологии позвоночника. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Рентгенография позвоночника (спондилография) Рентгенографию позвоночника обязательно выполняют вдвух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой задней и боковой. Кроме того, для отображения некоторых анатомических деталей, таких как межпозвоночные суставы и отверстия, производят рентгенограммы в косых проекциях. Для определения изменений межпозвоночных дисков и изучения двигательной функции шейного и поясничного отделов позвоночника осуществляют фун- кциональное исследование с выполнением спондилограмм в боковой про- екции при максимальном сгибании и разгибании позвоночника. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в прямой проекции отображаются 4 нижних шейных позвонка, поскольку верхние позвонки перекрываются нижней челюстью и затылочной костью. Для изучения I и II шейных позвонков выполняют рентгенографию в прямой проекции через открытый рот. При этом на рентгенограмме визуализируются боковые массы I шейного позвонка и его поперечные отростки, тело и зуб II шейного поз- вонка. Четко видна рентгеновская суставная шель между боковыми массами I и суставными отростками II шейного позвонков («нижний сустав готовы»). При соответствующем положении головы видна шель между затылочными мыщелками и боковыми массами первого шейного позвонка («верхний сус- тав головы»). На этой рентгенограмме могут быть выявлены травматические поврежден ия зубовидного отростка, деструк гивные и из дегенеративно-дис- । рофические и зменсния. Peirnenoi рамма шейного отдела позвоночника в боковой проекции прен- ия шачена для и зучеиия ггого отдела па веем протяжении. Наренпенограмме
_——-------- -^«15 358__------------ позвонков, межпозвоночнысдИс „боковой проекции ""Я^1|ис отделы гел позвонков накладу сХы. остистые » »ИЛе "ОЛУ°ВаЛЬНЫХ РаЛваМ поперечные отростки, пред™ жноСть оценить форму и структуру ,[д Эта рентгенограмма лает х дисков, выявить лсгенерати ' позвонков, состояние межпоз информаговсн при переломах „ дистрофические поражения трукгивных изменениях и аноМадИя. реломовывихах, воспалительных, ях краниовертебральной обласзерСТИй и заднебоковых отделов те, Для “ыявлсни7“"““ге.1ограммы и косо., проекции. На рент,с„0ГМч. позвонковвыполняютр ^1в11п111ь|х т|1срст„й. корни дужек пр,,лсжа. Z к^итг'Хск,^ пленке поз,овин позвонков, заднебоковые ,™,ерх„№„ ных проб проводят в боковой проекции в условиях максимально! осгибания и разгибания шеи. Эти снимки дают возможность выявить смещение выше- лежащих позвонков по отношению к нижележащим как назад, так и вперед и установить вид и степень деформации передней стенки позвоночного ка- нала. Рентгенограммы грудного отдела позвоночника также выполняют в двух взаимно перпендикулярных проекциях. На рентгенограмме в прямой проекции видны тела позвонков, межпоз- воночные диски, корни дужек, поперечные и остистые отростки. Хорошо выявляются реберно-позвоночные суставы, образованные головками ребер и телами позвонков, а также суставы, образован н ые бугоркам и ребер и попе- речными отростками. Позвоночный канал представляется пространством, ограниченным по сторонам линиями, проведенными по внутренним краям корней дужек. На протяжении грудного отдела он постепенно расширяется по направлению сверху вниз. Рентгенограмма в боковой проекции предназначена для изучения сред- них и нижних грудных позвонков. Верхние грудные позвонки до уровня I' "двойка перекрыты массивной тенью плечевого пояса и на боковой рентге- кательные^пяс различимы- ^а Рентгенограмме хорошо видны тела, замн- ХТено?ХмыКИ’ МеЖПозвоно'чнь,е диски и отверстия. явлен™различны' ’-Г™0’0 °ТДеЛа "^^очника применяются для вы- тивно-дистрофи чес1 ^воспалительных, опухолевых заболеваний, дегенера повреждений. ИХ поражений, аномалий развития и травматически' бенности при рентгенологи°ТДеЛ Позвоночника имеетанатомические°с0 Спондилограмма в исследовании. му, контуры И структуру пояТ проекции дает возможность изучить фе воночных дисков, особенностыИЧНЫХ ПОЗВОНк°в, высоту и форму мс*р ы гела позвонков в виде крупна СТа™КИ Позвон°чника. На снимке в»1 растает сверху вниз, ножкиТ'* "рям°Угольников, величина которЫ' * от них суставными, поперечин В ВИДе ЧеткИх Дуги с отходя^'’ Ре 1НЫми и остистыми отростками.
fiv4<*ean ди и не- тика ыболопаний и повреждений позвоночника.. — о эУ II, бококом снимке хори,,,., 1М„ .............. меж.ю,«™,„„, "Hk"- .......... пр,’с еж..н».и„-ся ммикиюшне „„„ерики. "также к™“„ пжтк Ни UII.I также и муж,,,,,,,,отверстия По боковому снимку "I'1’lvl;l 1,11 >|с|сн 11(1 *можн|.1М более upaiiHj,,.носулш во равномерности ™< о |Ы le I IIOIBOHKOB п о состоянии микпотионочных дисков. Боковая епонли- TOIPJMMJIIJCT важную.информацию для диапюетики аномалий ра.вития ieiснсрагивно-дистрофичсских, воспалительных, опухолевых заболеваний и ipa«магических поражений этою отдела позвоночника (рис. I5.I). Рис. 15.1. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в прямой (а) и боковой (6) проекциях. Норма Для более детального изучения состояния межпозвоночных суставов и крестцово-подвздошных сочленений выполняют рентгенограммы пояс- нично-крестцового отдела в косых проекциях. На этих рентгенограммах отчетливо видны верхние и нижние суставные отростки, суставные щели между ними, хорошо прослеживается расположенный ближе к пленке ко- рень дужки. На рентгенограмме визуализируются контуры суставных по- нерхнос1ей подвздошной кости и крестца, образующие сочленение. Решleiioi рафия пояснично-крестцовогоотдела ношопочнпка в условиях выполнения функциональных проб (сгибание и разгибание) дает возмож- ное! ь выявит ь как наголо! нчсскую подвижность, гак и потерю подвижное in на уровне пораженного cel мен га.
360 «ом» ч ггпьно! о сегмента диагностик/.,> ^ссТа^иль,,^1ь11^^,р^,1*фуНКциональныхспондилограммвь|яВ;|^г' ла. когда при pciiTicHOMCip IУ 4 мм Псредиее или ZXZX является признаком патоло. и ческой по^ НОСИК РЕНТГЕНОКОНТРАСТНЫЕ МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОД^АУТИННЬ1Х^1РОСТРАНСТВ СПИННОГО МОЗГА В настоящее время контрастные методики исследования подпаутиннщ пространств позвоночного канала стали использовать гораздо реже в связи с внедрением в клиническую практику КТ и МРТ. Пневмомиелография и позитивная миелография выявляют деформации, локал ьные сдавления или расширения подпаутинных пространств при раз. личных заболеваниях и травмах спинного MO3ia и его оболочек. РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ КТ позволяет получать послойные изображения различных структур позвоночника на всем протяжении сканирования, а именно мягкие ткани паравертебральной области, костные структуры с трабекулярным и корти- кальным слоями, позвоночный канал, содержащий жировую ткань, спин- ной мозг, нервные корешки, спинномозговую жидкость. Получение изображений спинного мозга с помощью КТ затруднено вследствие низкой информативности метода даже после введения РКС. КТ-обследование в спиральном режиме считается оптимальным методом диагностики у пострадавших с травмой позвоночника. Можно изучитьиоха- рактеризовать все анатомические изменения костных структур, смежных ор- ганов и тканей, оценить состояние дурального мешка (рис. 15.2). Компьютерно-томографическая миелография С целью лучшей визуализации структур позвоночного канала проводит- ся КТ-миелография. При КТ-миелографическом исследовании на фоне заполненных РКСпоД паутинных пространств хорошо визуализируются контуры спинного мола- Можно определить его диаметр и расположение в позвоночном канале, ши- рину подпаутинных пространств (рис. 15.3). Основным достоинством этой методики является возможность опре*' ления проходимости субарахноидального пространства. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ Независимо оттехнических особенностей аппаратуры обязательно nJ лучакл Т1-ВИ и Т2-ВИ исследуемого отдела позвоночника в сагитт*’*1 плоскости. В дальнейшем в зависимости от выявленной на сагитт*^ срезах патологии выполняют изображения в аксиальной им фронт*1*1 плоскости на уровне поражения.
Рис. 15.2. Компьютерные томограммы поясничного отдела позвоночника: а) аксиальный срез через тело; б) аксиальный срез через диск; в) MPR-реконструкция во фронтальной плоскости; г) SSD-реконструкция в сагиттальной плоскости. Норма Рис. 15.3. КТ-миелограмма шейного от- дела позвоночника (М PR-реконструкция). После эндолюмбального введения кон- трастного вещества субарахноидальное пространство (стрелка) имеет повышен- ную плотность по сравнению со спинным мозгом МРТ-ИЗОБРАЖЕНИЕ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА В НОРМЕ Структуры позвоночника и спинного мозга наилучшим образом видны на'11-ВИ. При'31 ом сн и иной мо 31 на гомограммах в сагиттально!! плоское - • и имес1 изоин генсивный сигнал на фоне гипоиитенсииногосш нала оз су-
___________________________________— - ГП-аВ9 1«> п.|11СТва и спя зонного аппарата. Четко „и э просгра нсп оже„ис в просвете иоиюноч* контуры »Pd.....лн пульпогносядро межпо1воЧ0ч КОстна8 362 —- Y НОИ Л«-1 л ьного ируюгся его ко,|тур“"7о». пульпопюс ядро межпо1во„( капал». Коетпий мо>'’^ ,сйингенси»пос-». Компактная. . в|.1ХЛ„ек.>»Лак.ге”ГналсреД” аст „„раженный гипопнТенсиМ11< ткана замыкательных плас™ с()лсрмнием полы. Фиброзное ко.,ьио сигнал.обусловленный мал перифсриИ с замыкательными пж , ипоинтененвное. сливас* CBJIJKa вплотную прилежит к задней По. тинкамн. Задняя продоль < дифференцируется, гак же, как верхности тел позвонков Псредняя продольная связка толШе и передняя продольная _ межпозвоночным дискам задней и прилежит только к телам, кам (см. рис. 115.4). как костный мозг тел позвонков и свЯ- зочнаый2аппаСр"тНдаЮт изоинтенсивный MP-сигнал. Спинномозговая жидкость дает выраженный гиперинтснсивныи сигнал. MP-сиг нал цен. тральной части межпозвоночных дисков также высокий, по сравнению со спинным мозгом. Наружная часть фиброзного кольца формирует пе- риферическую гипоинтенсивную часть диска (см. рис. 15.4). На MP-томограммах в аксиальной проекции видно, что спинной мозг состоит из серого вещества, расположенного в середине, и бе- лого — по периферии. В задней части тел позвонков визуализируется горизонтальная линия с гипоинтенсивным сигналом на Tl-ВИ и ги- перинтенсивным наТ2-ВИ, свидетельствующая о наличии вен и ве- нозных сплетений (MP-сигнал от медленно текущей жидкости). На аксиальных MP-томограммах четко визуализируются содержи- мое дурального мешка и окружающие его структуры. Отчетливо про- слеживается межпозвоночный канал. На фоне яркого сигнала от жира, расположенного в межпозвоночных отверстиях, четко визуализируются корешки. На парасагиттальных изображениях визуализируются дугоотростча- тыесуставы, образованные верхним суставным отростком нижележаще- го позвонка и нижним суставным отростком вышележащего позвонка, и межпозвоночные отверстия, которые заполнены жиром, имеющим г**' сг1инн<ТНСИВН1Ь111 СИ1НЗЛ Фоне этого сигнала четко визуализируется БесконтпястОИ Нпло выходящий через межпозвоночное отверстие, позвон^ог^ ~ методика визуализации структур от спинномозговой жидХТиНкогКВ’°СНОВаННаЯ На получении сигнала ких тканей подавляется. ’ Сигнал °т костных структур и мяг содержимым ОсновМнМымиепТКО ВизуализиРУетс« дуральный мешок сего Фии являютсяХХ?саНИЯМйДЛЯ проведения МР-мие.чогра- деформацию и дефекты няппи ОСТОЯ1,ия, вызывающие компресс» дальних пространств. К таким Нения дУРального мешка и субарахно» ••очных дисков, экстра- и интг>яС°СТОЯ,,ИЯМ ОТНОСя ,ся грыжи межпозво воночника и спинного мозга медУлляР,,ь1е опухоли, повреждения гю3
РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД Для радионуклидных исследований позвоночника используют РФП на основе технеция (9‘""Тс). К ним относятся пирфогсх и технефор.
364 , мепез 3 ч после внутривенного введения р Сцинтиграфию проводят крез rq^ в лозе 500 М Бк. пипнуклидпог о ме года являются пеп... П.ж»....поражения ., поспали" .... П мегаепп ппескне опухоли с с »’....«и ut .аболсва.................................. Ралпонухлолпую и „у гр ., скринингового обследования больных при ы в П01_ вопочнике (см. рис. 15.5 на ив 'ГВСННЬ1Х опухолей также выпотн Лля определения стадии злокачествен™* j w,,0-W ют радионуклидные „сслеловаш.я с применением IФП на ос„Ме лгтронналучаюших радионуклидов (ПЭТ), как ..ранило, с '>.фдг >0 исследование можно применять как на пооперационном згане.так ид.т8 оценки эффективности проведенного хирур! нчсского и химиолучСВо. го лечения. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ СПИННОГО МОЗГА Опухоли спинного мозга Интрамеду, иярные опухоли КТ: малоинформативна, так как в большинстве случаев трудно диффе- ренцировать изоденсную ткань опухоли и спинной мозг. МРТ: интрамедуллярные опухо- ли практически всегда сопровожда- ются увеличением объема спинно- го мозга и перифокальным отеком. Увеличение поперечного разме- ра спинного мозга в зоне объемно- го процесса вызывает сужение или блокаду субарахноидального про- странства. Опухоль проявляется по- вышенным MP-сигналом на Т2-ВИ, наТ1-ВИ она может быть не видна из-за изоинтенсивности МР-сигна- ла нормальной ткани спинного моз- га (рис. 15.6). КТ и МРТ контрастная: накопле- ние контрастного вещества тканью опухоли. КТ, МРТ и позитивная миелогра- фия: утолщение спинного мозга в об- ласти опухоли, распространение КВ в виде тонких полос вокруг утолщен- Рис. 15.6. МР-томограмма. Интраме^ лярное образование (стрелка), имеК\че. неоднородный сигнал, вызывает увел ние спинного мозга в объеме, pactunP6 центрального канала спинного мозга ного спинного мозга; при большие ™ .rautW' капа * И раЗМеРах опухоли ВОЗМОЖНЗ ПОЛНЗЯГ када субарахноидального пространства Экстрамедуллярные опухоли Эти опухоли вызывают не утолщение -.п-тср*-' ширенном субарахноидального простой л СП,,ННОГО о пространства выше и ниже опухоли
Лучевая диа! ног f ика заболеваний и повпо~, ^повреждении позвоночника.... м I I: V»човос «бра зова 11 ие в дvn iл м ------~ m ibHoi о пространства, асимметрия nJ? МеШке’ ^Формация субарахнои- ном канале и ею сдавление (рис 15 7) жения с,1ИН»«го мозга в позвоноч- Рис. 15.7. МР-томограмма с контрастным усилением. Менингиома(стрелка). Интенсивно накапливает контрастное вещество, располагается экстрамедулярно и оттесняет спинной мозг в противоположную сторону МРТ контрастная: опухоли накапливают контрастное вешество, что зна- чительно улучшает визуализацию структуры, границ и распространеннос- ти новообразования. КТ: узловое плотное (35—45 HU) образование в дуральном мешке, каль- цинаты в опухоли, изменение костной структуры стенок позвоночного ка- нала в виде склероза, гиперостоза, деструкции, атрофии. КТ контрастная выявляет повыше- ние плотности в опухоли. КТ- и MPT-миелография позволя- ет уточнить сдавление спинного моз- га с соответствующим расширением субарахноидального пространства выше и ниже опухоли. На КТ-мие- лограммах эти опухоли визуализи- руются как зонадефекта наполнения Дурального мешка, также выявляют- ся деформация и оттеснение спин- ного мозга объемным образованием (рис. 15.8). Позитивная миелография: дефект наполнения субарахноидального про- сi pai ic гна сп ииного ми зга со смешени- ем и сдавлением спинного мозга. Снопдилография: симптомы ат- рофии oi давления— увеличение фронтально! о диаметра ho jboiiohhoi о рис 15.8. КТ-миелограмма. менингио- ма (стоелка). Располагается слева зкетра- дурально, отодвигает дуральный мешок в противоположную сторону
366 . „тиой nvf (симптом Эльсберга—Лл,,„ качала » результате атрофии P oti[)oi<) отверстия, у1лЛ,:1*ь ро.,е>.ие корня дуги: расширение мок „ .У1«у0Л[ (,кска»ан>1Я)лорсалы.ых поверхностей Деияелялянтдате^тенлш. й на„6одее часто ,itlr„ Из всех демисли и и шруютих заооя^т ьстРечаетг, рассеянный склероз. Вострой сталии заболевания определяются менты воспаления и ^генеР«и”И^ я вл яс гея МРТ хотя Приоритетным методом лучевой ди<н г i, хотя дсмиеяиниииии ..«являются и при Ю. но гораздохужс. Процессы,1си 1 низании сопровождаются снижением рентгеновской плотности »с:,Ис, избыточной гидратации патологически измснснниктканси. КТ: I тип — очаговое снижение плотности (0...+15 HU) без накопления РКС; II тип — накопление контрастного вещества изоплотными очагами, но усиление чаще всего отсроченное, в связи с чем КТ следует проводу нс ранее чем через 10-25 мин после внутривенного введения РКС. МРТ: патогномоничный признак — обнаружение интрамедуллярных бля- шек, чаще в шейном отделе спинного мозга, реже в грудном» Бляшки рассе- янного склероза лучше выявляются наТ2-ВИ. на которых они имеют видгн- перинтенсивного очага на фоне неизмененного спинного мозга. В активной стадии, помимо бляшек, определяется локальный отек спинного мозга. МРТ контрастная позволяет установить активность процесса по накоп- лению КВ. Воспалительные заболевания К интрамедуллярным воспалительным заболеваниям относят прежзе всего поперечный миелит — воспалительный процесс спинного мозга, имеющий полиэтиологическое происхождение (вирусная инфекция, острый диссеми- нированный энцефаломиелит, саркоидоз спинного мозга). МРТ: веретенообразное расширение спинного мозга со снижением ин- тенсивности MP-сигнала наТ1-ВИ и повышением наТ2-ВИ. МРТ контрастная, повышение интенсивности MP-си гнала напостконт растныхТ1-ВИ, характерное для воспалительного процесса. К интрадуральным экстрамедуллярным воспалитепьным заболеваН,,я относят: арахноидит, острые и подострые лептоменингеальные инфек^" Арахноидит В классическом варианте проявляется спайками оболочекспиниог0'101 с ®р5Уечением хорешковспинномозговых нервов и ткани мозга. „„. г ком"Ре«ия, деформация корешков внутри субарачноизаз^ пространства, утолщение оболочек спинного мозга сужение и неш«ог ноет»структуры субарахноидального пространства ' ки^ЭХпецУи^НЫМ ВОСпалительнь1м заболеваниям относя гспеинФ"4 Z“t ,CCKl,H СПО— (остеомиелит). коегь кон гуров замыкагельноп пдист1
367 Лучевая диагностика заболеваний и повреждений позвоночник про! рессированпп процесса выявляются разрушение и ка. обра юванпе сек вещ ров (см. рис. 15.9). кТ: участки деструкции губчато- го вещества позвонка; неровность (угурания) контура замыкательных пластинок; формирование секвест- ров; поражение паравертебральных структур вокруг пораженного поз- вонка или на значительном удале- нии от первичного очага; поражение задних отделов позвонка (дорсаль- ная часть тела, дуги, суставные от- ростки). КТ позволяет выявлять минимальные изменения на ран- них стадиях процесса (рис. 15.10). МРТ; в начале воспаления усиле- ние МР-сигнала на Т2-ВИ от кост- ного мозга вследствие его отека (см. рис. 15.11). Паравертебральные мягкоткан- ные воспалительные изменения хорошо выявляются в виде очагов с усилением МР-сигнала на Т2-ВИ на фоне низкого сигнала от мышц. Острый эпидуральный абсцесс — редко встречающаяся патология с гематогенной диссеминацией. При хроническом эпидуральном абсцессе (эпидурите) происходит прямое рас- пространение воспаления из позвон- дсформания лозвон- Рис. 15.9. Рентгенограмма. Остеомиелит С5 позвонка. Деструкция замыкательной пластинки с деформацией позвонка ка в эпидуральное пространство. Рис. 15.10. Компьютерные томограммы. (стрелки) позвонком с наличием napauepfсбрильно
368 Рис. 15.11. MP-томограмма. Спондилит L2, L3 позвонков. На бесконтрастнои го- лограмме (в) — блок ликвородинамики. На Т2-ВИ во фронтальной плоскости (г j ( зируется паравертебральный воспалительный мягкотканый компонент (с ЯЛ1УГ. Поражение । МР1. абсцесс имеет выпуклую форму, как правило, с гип^Р11111 ным МР-СИ1 налом на Г2 ВИ (см. рис. 15.12). Специфический (туберку/е тый) споиди.шт Поражение icji позвонков, можно топочных дисков. форм"1 холодною абсцесса н Паравер|сбрал1>но1 о и ........... г.—ино <’и пне нескольких но )вопк»» ьного натемника. Гнп11ч,н> Попков.
Лучевая диагноз ика заболеваний и повое» по - - -овРе?<дениипозвоночника... Рис. 15.12. MP-томограммы. Эпидурит. Тонкая полоска твердой мозговой оболочки (стрелка), имеющая гипоинтенсивный MP-сигнал на фо- не гиперинтенсивного МР-сигнала от жидкости (гноя) и изоинтенсивного МР-сигнала от спин- ного мозга Рентгенография: деструкция тел позвонков с распространением на межпозвоночный диск; клиновидная деформация тел позвонков. КТ, МРТ: деструкция костной ткани в смежных позвонках; кли- новидная деформация тел позвонков; вовлечение в патологический процесс паравертебральных структур с формированием натечника со слоистой структурой и включениями костной плотности; полное разрушение межпозвоночного диска. Задние структуры тел позвон- ков не поражаются. Сосудистые заболевания Артериовенозная мальформация спинного мозга МРТ: интрамедуллярные АВМ проявляются извитыми расширенными сосудами, кровоснабжаюшими патологический узел. НаТ1-ВИ и Т2-ВИ от- мечается эффект потери МР-сигнала. Более четко узел АВМ визуализиру- ется на Т2-ВИ на фоне гиперинтенсивного МР-сигнала от спинномозговой жидкости (см. рис. 15.13). Спинальная ангиография: конгломерат патологически измененных сосу дов с расширенными артериями и венами. Гемангиомы позвонков— это экстрадуральные АВМ, доброка 1ественное поражение тел позвонков. В патологический процесс нередко вовлекается несколько позвонков. , КГ:.,а аксиальна«срезах картина напоминает .ткань в горошек, при ка- ниллярпой форме отмечаются истончение или прорыв кортика. <«1ндугие*>) (см. рис. 15.14).
370 Рис. 15.13. MP-томограммы Узел ABM (черная стрелка) представлен в виде участ- ка неоднородного изменения интенсивнос- ти MP-сигнала, визуализируются расши- ренные сосуды в виде линейных участков гипоинтенсивного MP-сигнала (белая стрелка) Рис. 15.14. Компьютерные томограммы. Гемангиома тела L2 позвонка i МРТ: наТ1-ВИ зона со снижением ВИ усиление сигнала (рис. 15.15). НаТ-' интенсивности МР-сигнаЛа- Инфаркт спинного мозга МРТ: изменение интенсивности MP-сигнала. свойственно*. и отеку мозга. Вострой стадии на Т1-ВИ отмечается снижение ,,н |Яцг пости МР-сИ! нала, а на Г2-ВИ — умеренное повышение. -,loKa.,i,J‘^||||liii мененпою еж нала соответствует участку кровоснабжения йОР*
i. и 'О/'^вании и iiorinr.u/..^.......... Рис. 15.15. MP-томография. Гемангиома тела L2 позвонка Интрамедуллярные кисты Сирингомиелия Этоврожденное заболевание, которое представляет собой сочетание анома- лий развития нескольких органов и систем и сопровождается патологическим ростом и кистозным перерождением глиальной ткани спинного мозга. Лучевая диагностика сирингомиелии строится на выявлении сирингомие- лической кисты и сопутствующих поражений костной ткани. КТ: сирингомиелическая киста имеет пониженную плотность. МРТ: сирингомиелическая киста наТ1-ВИ дает гипоинтенсивный сигнал, а сигнал наТ2-ВИ может варьировать от гипер —до изоинтенсивного. Кисты обычно сливные, имеют неполные перегородки (см. рис. 15.16). Изображение полостей напоминает «гаустры»толстой кишки при рентгенологическом иссле- довании. Многие авторы сравнивают эти изображения со «стопкой монет». МРТ контрастная: при использовании парамагнитных КВ накопление отсутствует. Дегенеративно-дистрофические заболевания Дегенсра|ивно-дистрофические заболевания позвоночника представ- лены ос i еохондро зом, деформирующим спондилезом и деформирующим споили лоар । ро юм. Остеохнндро i (иоплило! рафия: нарушение с га гики в виде уплощения поясни нзою.кч 'ина, cKojinoia; изменение высоты можно топочных тисков со склсрозт л
372 — __глава is 1амыкагсл1.иы\ hji.iciihiok; передние, галнис или <ал небоковые крае । иые ра «рае гания - остеофи гы; oi раничепие фи jhojioi ической по^* К°С 1 ибо cMcmei 11 ic од । им о i ю moi i ка i ю о и ioiiici i и ю к л ру । ом у (на го ioi ичс • *H°Cl и НИЖПОС1 ъ, споили, юл нею i>: обы шеегвлепие выпавшей части лиска СКЯЯ П°4' Рис. 15.16. MP-iomoi раммы. Сирингомиелическая киста. Т2 ВИ (а), Т1 ВИ (б). Т2 В1- puxMopiiaiiciss-ncH:ледова юльноегь (в), многоилоскостная реконструкция во фронталь- ной плоскости (г)
............ ,Л'‘'* ''‘ИИИ'',Я1Р'^ниипогш<>но.1ника 373 к Г VIIHACIIIIC НЫСО1Ы межноиюночного но и КМ феномена» очам, вошу.иной „..о.носги',-KoV Хп'н.Т <'*‘аКУ' ми кон.урами; VII 1О1ИСПИС 1амыюиел1т<«.. ,w> с ,,е'ки ip.i iMioio сюя; .рыжи Шморля и/и“™7”ИОК; СКЛСр<п сУбхоН- вс leiciBiie вне (рения поврежденного п Р 1оммсра (образуются - ...кка ie ibiioii пластинки). Р ушсиием замыка- 1Рыжа Шморля при КТ ви«уали шруегся как очаг «губчатом всшест- 1К-/е 1а' .>.,',O"Kd’ г'Рилсжа'«ии к «амыкательной пласгиике, плотностью повышенной до +250...+300 HU плот- • 50... f-60 Hli, окруженный ободком нос ги (см. рис. 15.17). Рис. 15.17. Компьютерные томограммы Грыжи Шморля. Нарушение целостности замыкательной костной пластинки тела поз- вонка (стрелки) МРТ: снижение интенсивности М Р-сигналаот межпозвоночныхдисков, в большей степени выраженной на Т2-изображениях, наряду со всеми вы- шеперечисленными признаками (рис. 15.18). Грыжи межпозвоночных дисков Наиболее значимо заднее или заднебоковое смещение межпозвоноч- ною диска, гак как оно вызывает клинико-неврологическую симпто- ма । и к у. Спондилография позволяет выявить признаки хондроза диска. оценить состояние костных структур, обнаружитьосгеофиты. Миелография: дефекз наполнения по переднему или переднебоковому контуру столба газа или РКС. При больших узлах лиска происходит разо- бщение сюлба РКС на уровне выпавшего диска пли сю остановка у верхне- I о края хряшево! о узла. КТ ВЫСОКОНЛО1 ное обра зование (70-110 Н U). выхо нниее за пределы за- мыка 1сл|»пых ihiuciiihok; снижение (отсутствие) дифференцировки зпид) pa ibiioi о жира; смешение нервно! о корешка и сдавление 1\ралыю1омешка (гм. рис 15 10) „«кг KT-miw.ioiрафия paciiinpnci дпагпосгическне во1можпос1п нанняи
—-------------------------------------Глава15 374 Рис. 15.18. MP-томограммы. Грыжа Шморля. Нарушение целостности каудаль- ной замыкательной пластинки тела Th 10 позвонка (стрелка) с пролабированием диска в тело позвонка МРТ: грыжа даст си гнал такой *е интенсивности, как иповреждсн иый диск (рис. 15.20). Гиперинтен- сивный сигнал дает секвестр. МРТ контрастная: контраст- ное усиление наблюдается в тка- ни послеоперационного рубца а ткань диска становится более заметной. МР-миелография: дефект на- полнения или обрыв контрасти- рования на уровне поврежденного межпозвоночного диска. Деформирующий спондилоартпроз В позвоночнике имеются суставы между телами позвонков и их отрос- тками. Как и в любом суставе, в них могут развиваться дегенеративно- дистрофические поражения. Рентгенография, КТ, МРТ: су- жение суставной щели, утолшение замыкательной костной пластин- ки. субхондральный склероз костной ткани, краевые костные разрас- тания, кистовидные просветления в суставных концах костей. L3-L4 (стрелки)
/Кч>»».<я дни» но» тика заболевании и повреждений позвоночника . . (сформирующий cuoudu.iej Лист рофическис и вменения ноз- никакп н периферических слоях фиб- ро moi о кольца и в передней продоль- ной связке позвоночника, высота межпозвоночных дисков сохраня- ется. В телах позвонков каких-либо очагов не определяется, но выявля- ются костные разрастания, которые как бы отходят от передней поверх- ности тел позвонков или от боковых его поверхностей и представляют со- бой следствие окостенения передней продольной связки, которая стрех сторон окружает тела позвонков. Ос- сификанию передней продольной связки на протяжении многих поз- вонков в отличие от деформирующе- го спондилеза (поражающего 2—3 со- седних позвонка) выделяют в особое заболевание — фиксирующий лига- ментоз (болезнь Форестье). Рентгенография, КТ, МРТ: пере- Рис, 15.20. МР-томограмма. Задние гры- жи дисков L4-L5, L5-S1 (стрелки) дние краевые костные разрастания, которые перекидываются над межпоз- воночным диском, окостенение передней продольной связки. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА Повреждения шейного отдела позвоночника Повреждения I и II шейных позвонков Спондилография. признаком вывиха атланта считается расширение шел и срединного атлантоосевого сустава (сустава Крювелье) более чем на 5 мм. под- вывиха —до 3—4мм (в норме ширина суставной щели составляет 2—2,5 мм). При трансдентальных вывихах атланта возникают переломы зуба II шей- ного позвонка. На рентгенограммах, выполненныхчерезоткрытый рот. оп- ределяются различные варианты смешения отломка зуба. КТ: на срезах в аксиальной плоскости отчетливо визуализируются все вилы переломов и вывихов позвонков. КТ обладает высокими диагности- ческими возможностями в определении направлений смешения костных оьюмков (см. рис. 15.21). Повреждения на уровне Ш— VII шейных позвонков Moiyi на блюд; н вся ра зрывы связок. повреждения межпозвоночных дис- ков, вывихи и подвывихи позвонков. компрессионные переломы и лр.
376 ______________ Рис. 15.21. Компьютерная томограмма. Пе- реломы передней и задней дуг первого шей- ного позвонка (перелом Джефферсона) __________________________Глава 15 Спонлилография: на Рент1енограМ- мах в боковой проекции определяется смешение вывихнутого вышележащего позвонка кпереди, вследствие чего об- разуется угловой кифоз или уступооб- разная деформация. Ком11рсссионный перелом проявляется клиновидной де- формацией тела позвонка и уплотне- нием его кос гной структуры. КТ позволяет детально охаракте- ризовать вид повреждения, смеще- ние костных отломков и деформацию позвоночного канала. МРТ: преимущество метода состо- ите выявлении нарушений ликвороди- намики и повреждений спинного мозга (ушиб, кровоизлияние) (см. рис. 15.22) Рис. 15.22. MP-томограммы. Компрессионный перелом тела С6 позвонка (стрелка). Спи жение высоты тела С6 позвонка, определяется блок ликвородинамики на этом уровне Повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника Компрессионные переломы Снондилография: снижение высоты, клиновидная деформация тела позвонка и неравномерное уплотнение структуры тела позвонка: Р*”' рыв нал- и мсжос гистых свя зок диаг ностируют по \ вел ичению рассто яния между верхушками смежных остистых отростков или смешении1 верхушки одного из них в сторону от средней линии на 2 мм и бо,еС (рис 15.23).
Лучевая диа> ностика заболевании и повреждений позвоночника. 377 Рис. 15.23. Рентгенограмма. Ком- прессионный перелом Th 10 поз- вонка КТ: о । чем и во определяются прямые и косвенные при знаки переломов. Призна- ками повреждения связок являются весро- обра зное расхож генис смежных остистых отростков и нарушение структуры повреж- денных связок (рис. 15.24). Миелоз рафия: выявляют частичную или полную блокаду подпаутинных пространств и, следовательно, наличие, происхождение и направление компрессии сотерж и мог о ду- рального мешка. КТ-миелография: удается более тонко дифференцировать тип компрессии содер- жимого дурального мешка (костный или мягкотканный). При частичной блокаде су- барахноидальных пространств наблюдается дефект или сужение тени контрастирован- ного дурального мешка, а также ее дефор- мация. При его полной блокаде наблюдают феномен «стоп-контраста». т.е. контрастное вешество не распространяется выше уровня компрессии содержимого дурального мешка. МРТ: снижение высоты и клиновидная деформация тела позвонка, ки- фотическая деформация, изменение интенсивности МР-сигнала повреж- денного тела позвонка (см. рис. 15.25). Рис. 15.24. Компьютерные томограммы.. _ , тела L1 позвонка(стрелки) Компрессионный многооскольчатый перелом
•'ача fe Рис. 15.25. MP-томограммы. Компрессионный перелом тела Th 10 с разрывом спинного мозга. Повышение интенсивности MP-сигнала от спинного мозга выше и ниже места разрыва — ушибы (стрелки), определяется блок ликвородинамики на этом уровне МР-миелография выявляет компрессию дурального мешка. Повреждения спинного мозга Наиболее информативным методом лучевой диагностики в выявлении повреждений спинного мозга является М РТ. МРТ определяет сдавление спинного мозга и корешков конского хвоста не только костными структурами, но и участками поврежденных дисков, связок, атакже эпидуральной гематомой. Кровоизлияния в острой стадии определяются в виде участка (очага) из- менения интенсивности MP-си гнала спи иного мозга. На Т1-ВИ кровоизли- яниедаетизоинтенсивныйсигнал, наТ2-ВИ —гиперинтенсивный. В подост- рой стадии и наТ1-ВИ, и наТ2-ВИ кровоизлияние дает гиперинтенсивный МР-сигнал. МРТ позволяет визуализировать разрыв спинного мозга при тяжелой спинальной травме. КТ. гематома в острой стадии проявляет себя участком повышенной плот- ности.
Глава 16 Лучевая диагностика заболеваний и повреждений органа зрения Орган зрения является частью зрительного анализатора, располагается в глазнице и состоит из глаза (глазное яблоко) и его вспомогательных орга- нов (мышцы, связки, фасции, надкостница глазницы, влагалище глазного яблока, жировое тело глазницы, веки, конъюнктива и слезный аппарат). МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенологический метод имеет важное значение в первичной диагностике патологии органа зрения. Однако основными методами лучевой диагностики в офтальмологии стали КТ, М РТ и УЗИ. Эти методы позволяют оценить состо- яние не только глазного яблока, но и всех вспомогательных органов глаза. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Целью рентгенологического исследования является выявление патологи- ческих изменений глазницы, локализация рентгеноконтрастных инородных тел и оценка состояния слезного аппарата. Рентгенологическое исследование при диагностике заболеваний и пов- реждений глаза и глазницы включает в себя выполнение обзорных и спе- циальных снимков. ОБЗОРНЫЕ РЕНТГЕНОГРАММЫ ГЛАЗНИЦ На рентгенограммах глазницы в носоподбородочной, носолобной и боковой проекциях визуализируются вход в глазницу, ее стенки, иногда малое и боль- шое крылья клиновидной кости, верхняя глазничная щель (см. рис. I6.1). СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ГЛАЗНИЦ Рент топография глазницы в передней косой проекции (снимок зрительного канала по Резе) ___ Основное назначение снимка — получение изображения канала. Снимки для сравнения производятся обязательно со еих с
1Н0 Глава If, На снимках оюбражаюгся зри i сльны и канал, вход в гла шину, peiiieriaiijc ячейки (рис. 16.2). Рис. 16.1. Рентгенограммы глазниц в носолобной (а), носоподбородочной (б) и бо- ковой (в)проекциях Рентгенологическое исследование глаза с протезом Комберга—Балтина Выполняется для определения локализации инородных тел. Протез Комберга—Балтина представляет собой контактную линзу со свинцовыми метками по краям протеза. Снимок производят в носоподбородочной и бо- ковой проекциях при фиксации взора на точке, находящейся прямо перед глазами. Локализацию инородных тел по снимкам осуществляют с помо- щью схем-измерителей (рис. 16.3). Контрастное исследование слезных путей (дакриоцистография) Исследование выполняется с введением РКС в слезные пути для опенки состояния слезного мешка и проходимости слезного протока. При непрохо- димости носослезною протока четко выявляются уровень окклюзии и рас- ширенный атоничный слезный мешок (см. рис. 16.4). РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ К1 проводи гея для диагностики заболеваний п повреждений гла зап пины, зри1слы1О1О нерва, жеграокулярпых мышц.
nv-ил-НИ4. но. . ......................... зрения При оценке им гояния различных лил 11>м ичjlmi \ 11 р\ к । \ р t ла за и ria i ннны нсоомнпмо таи» и\ и мн нос iiimc \лрак1ерпс1Пки. В норме сред- ние значения юней luMeipiPiccKiix; \p\ciaлика cociaBjiHci НО 120 HU, cieknoBH inoio юла - 10 16 HU,обо- louckijia la — 50- 60 HU. зрительною нерва - 42—48 Hl?. зкетраокулирных мыши -68—74 HU. К1 позволяет выявить опухолевые поражения всех отделов зрительно- го нерва. Отчетливо визуализируются опухоли юазиицы. заболевания рет- робульбарной клетчатки, инородные тела 1 ла зною яблока и мазницы, в том числе и рентгеноконтрастные, а так- же повреждения стенок глазницы. КТ позволяет не только выявлять инород- ные тела в любом отделе глазницы, ио и определят ь их ра змеры, локали- зацию, внедрение в вики, мышцы глаз- ною яблока и зрию папай нерв. ЗЮ Рис. 16.2. Рентгенограмма глазниц в ко- сой плоскости по Резе. Норма Рис. 16.3. Рентгенограммы глазного яблока с протезом Комберга -Балтина (тонкая стр^л- ка) в боковой (а), аксиальной (6) проекциях Инородное голо глазницы (толстая стрелка)
382 ----------- -— Гг|«Ьй <, МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ НОРМАЛЬНАЯ МАГНИТНО- РЕЗОНАНСНАЯ АНАТОМИЯ ГЛдзд И ГЛАЗНИЦЫ Костные стенки глазниц лаютЬ1|. раженный i ипоингснсивныи сигца1 naTl-ВИ и наТ2-ВИ. Глазное яб.ю. ко состои г из оболочек и оптической системы. Оболочки глазного яблока (склера, сосудистая оболочка исет- Я1о1ма норма чатка) ви зуал и зиру ются в виде четкой Рис. 16.4. темной полоски НЛТ1-ВИ наТТ-ВИ (стрелками указаны слезные холь > " „ м;|яюм^, „а жое яблоко ш ,пт.,.1сгкой системы на МР-томограммах вид- ====— - - -,6Л /7 Рис. 16.5. МР-томограмма глаза в норме: 1 —хрусталик; 2 — стекловидное т^иСТе^ яблока; 3 — слезная железа; 4 — зрительный нерв; 5 — ретробульбарное 6 — верхняя прямая мышца; 7 — внутренняя прямая мышца; 8 — наружная Р 9 — нижняя прямая мышца pri. >увЫР‘1'*' Передняя камера содержит водянистую влагу, вследствие чегоДД*- ^нь"1 пый гилсрии 1СИСИШ1ЫЙ сигнал на Т2-ВИ. Хрусталику свойствен вы ги1Ю1Н1тепсивный сигнал и iiaTl-ВИ. и паТ2-ВИ, так как он преД^^ц М« бой полутвердое бессосудистое тело. Стекловидное голодает повыли-
ПЧ -.r-n.o. диг ногжк.! < <нии и гюнреждрний органа |рения 3я3 ..... '»и I-1 -ВИ и пониженный на ГЬВИ.МР-си.на.|рыююйретроб>льбарн0й nn-uiMiitMcci высок>юингенеивнос1ьиаТ2-ВИи низкую наЛ-ВИ. МР1 noiiMMHci чросле ши» зриiелызыи нерв на всем протяжении Он начина» ii я oi шска. имеет S-образный илиб и заканчивается в хиазме. Особенно эффекшвны для его визуализации аксиальная исагиз гадьная плоскости. .)кс1 раокз 1ярныс мышцы на МP-tomoiраммах по ин генсивности МР-сиг- нала 31 шч и тел ьно о гл и маки ся оз рстробул ьбарз юй клетчатки, вследствие чего чел ко ви зуализируются на всем протяжении. Четыре прямые мышцы с одно- родным изои нтенсивным сигналом начинаются от сухожильного кольца и на- правляются по бокам от глазного яблока к склере. Между внутренними стенками глазниц расположены решетчатые пазу- хи. содержащие воздух и дающие в связи с этим выраженный гипоинтен- сивный сигнал с четкой дифференциацией ячеек. Латералызее отрешет- чазого лабиринта располагаются верхнечелюстные пазухи, также дающие гипоинтенсивный сигнал и наТ1-ВИ. и наТ2-ВИ. Одним из основных преимуществ МРТ является возможность получения изображения внутриглазничных структур в трех взаимно перпендикуляр- ных плоскостях: аксиальной, сагиттальной и фронтальной (корональной). УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД Эхографическое изображение глазного яблока в норме имеет вид округлого эхо- негативногообразования. В переднихегоогделахлонируются 2 эхогенныелинии как отображение капсулы хрусталика. Задняя поверхность хрусталика выпуклая. При попадании в плоскостьсканирования зрительный нерв виден как эхонегатив- ная, вертикально идущая полоска сразу за глазным яблоком. Вследствие широкой эхотсни от глазного яблока ретробульбарное пространство не дифференцируется. РАДИОНУКЛИДНЫЙ МЕТОД Позитронно-эмиссионная томография позволяет проводить дифференци- альную диагностику злокачественных и доброкачественных опухолей орга- на зрения по уровню метаболизма глюкозы. Используется как для первичной диагностики, так и после лечения для определения рецидива опухолей. Имеет большое значение для поиска отда- ленных метастазов при злокачественных опухолях глаза и для определения первичного очага при метастазировании в глазные ткани. Например, пер- вичным очагом в 65% случаев метастазирования в орган зрения является рак молочной желе зы. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ Пере.ишы стенок глатицы Pein iciiot рафия: линия перелома стенки глазницы с костными отломка- ми (см. рис. IX.20).
284 КТ: 1ефек1 мкчиои ciciikii ишз- нины, смешение косинах снломков (симптом «ступени»). Косвенные при >паки: кровь в околоносовых на »\ хах. ре । робул ьбарпая i ематома и во х I» ретробульбарной кле мат- ке (см. рис. 16.6). МРТ: переломы определяются не- отчетливо. Можно выявить косвен- ные признаки переломов: скопления жидкости в околоносовых пазухах и воздуха — в структурах повреж- денного глаза. При повреждении из- лившаяся кровь, как правило, полно- стью заполняет околоносовую пазуху. Рис. 16.6. Компьютерная томограмма Ос кольчатый перелом нижней стенки глазни цы (стрелка) и интенсивность MP-сигнала зависит от сроков кровоизлияния. При ос- кольчатых переломах нижней стенки глазницы со смещением содержимого в верхнечелюстную пазуху появляется гипофтальм. Скопление воздуха в поврежденныхструктурах глаза при МРТотчетливо выявляется в виде очагов выраженного гипоинтенсивного сигнала на TI-BH и на Т2-ВИ на фоне обычного изображения тканей глазницы. Инородные тела Рентгенография по методике Комберга—Балтина: для определения их внутри- или внеглазного расположен и я проводят рентгенофункциональные исследова- ния с выполнением снимков при взгляде вверх и вниз (см. рис. 16.3). КТ: метод выбора для выявления рентгеноконтрастных инородных тел (рис. 16.7). Рис. 16.7. Компьютерные томограмь<ы ^\р родное тело правого глазного яблокз (стР МРТ В0 1МОЖИИ ВИ зуали VI1IH4 чтнЫХТС.1 (см рис 16 8) У 11 ‘«тин репггеноиеконграстиых инор01нЬ УЗИ: инородные гела m.nnu..... . , пк»ии,е i к ven. •!<•< vvifi .* .> i 0,4 1 K1,k гхоио hi гивные включения, Л‘ ак\сiичсскую icin. (рис. 16.9).
................ '”га Рис. 16.8. МР-томограмма. Пластмассо- вое инородное тело левого глазного ябло- ка (стрелка) Рис. 16.9. Эхограмма глазного яблока. Инородное тело глазного яблока (искус- ственный хрусталик) Внутриглазные кровоизлияния УЗИ: свежие кровоизлияния отображаются при эхографии в виде неболь- ших гиперэхогенных включений. Иногда удается выявить их свободное пе- ремещение внутри глаза при смешениях глазных яблок, в более поздние сро- ки гемофтальма формируются плотные внутриглазные тяжи и образуются шварты (см. рис. 16.10). Knrwa- al свежее кровоизлияние в полости стекловид- КГ: icMaioMi-uiaioi юны ионы шеи поп плотное rn (+40...+ 7? HU)(pi
МРТ: по информативности уступает КТ. особенно в острой сталии кр<1 воизлияния (рис. 16.12). Рис. 16.12. MP-томограммы. Кровоизлияние в полости стекловидного тела (подостР3*1 стадия) (стрелки) Распознавание гемофтальма при МРТ основывается на выявлении оча гов и участков изменения интенсивности MP-сигнала на фоне однор<ян° го сигнала от стекловидного тела. Визуализация кровоизлияний зав* от давности их возникновения. Травматическая отслойка сетчатки УЗИ: отслойка сетчатки можетбыть неполной (частичной) и полно" тотальной), астично отслоенная сетчатка имеет вид четкой эх°ге г нои полоски, располагающейся у заднего полюса глаза и параллел** его оболочкам. Субтотальная отслойка сетчатки может быть в виде плоской лини” в форме воронки; тотальная, как правило, воронкообразная или Т-обр*^ можег Ho -rZm'Г У J™Her° полюса глаза, а ближе к его экватору (о^ можс! дос 1 ж агь 18 мм и более), поперек глазного яблока (рис. 16.13).
ИН...ИМи П.ли>жл<;нии (>р(-ии арепин 3*7 >1144 IMV «'М1КЛО Г1ЯП.И UUr... и)Иикиы\ I мч'<•* нрнч*>1.1ения \ ulLh ин *”чйум“1“*М}-ьииас.пли»* I 11.КНИЯ v шмм чинелыюь.нгрш.ам рми ц, П, Рис. 16.13. Эхограммы глазного яблока а) субюгдпьная отслойка сетчатки, б) тоталь- ная <воронасобри «н.эн; G’i лоика сетчатки ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ГЛАЗА И ГЛАЗНИЦЫ Опухай, cocyducmou o&lhwku гм ж (личшюшасточа) УЗИ I hhojxoi емкое образование неправн н>ноп формы с нечеткими кон- урами на фоне выраженной oic ion к и сстчагки (см. рис. 16.14). МРТ меланобласюма ласг выраженный ипюшненсивный МР-сигнал на 12-ВИ. ко горы п свя ин с сокращением релаксационных времен, свойствен- ных меланину. Опухоль рас но шлется. как правило, на одной из стенок глаз- ного яблока с проминснниси печек ioBit.iHiK гело. НаТ1-ВИ меланобластома и роя и 1яе!ся гнг1срин!енсив||ым он налом на фоне гиноинтенси иного сигна- ла от < ла яви о яблока 1Г ) Г— hl обра ювлнис стенки i лазков о яблока неоднородной мягкоткан- ной iLiouioeiifc повышенным уровнем мегаболи тмавлюкозы. Опухоли глазницы Отдои/ ipumc.ibHba играм KI. МРТ опрелелнегся уюлше мне пораженною нерва различном формы и величины. Чаше встречает- ся всрс1снопбра шсн\ нилиилрнчес мк и th cixpvi ioe расширение »ри- !с П.ИО1О нерва Прин лносюроннсм iinp.iJkLiiHH tpHic n.Hoio нерка mciko <>ирс тс тис it я »к«><|нал|’М на сюро НС !!Ор.1ЖСИЦМ I 1ИОМД <рМ1Г11»НО1О трал мижс| щнимяи» пр.тк И1ЧССкм •ПК» 1Н1КЧ Th I IM lit ним (рн< И» bo *Cl чпии .1ДННЫГ octp\Ki\pc в Рис 16.14- J*cii рлмма »гмлнкя а яПпока Мс’пмнОбвмтлмм
........ ...к- 1,11 ....................... |м«.п(*к трлнснши мр «.итна н,м (H»IC|‘HHKH«.HB“W -------------- Рис. 16.15. Компьютерная томограмма Невринома зрительного нерва КТ и МРТ контрастные: после нну i ривенното усиления отмечается уме- ренное накопление КВ опу холеным у кюм. Сосудистые опухоли глазницы (гемангиома, лимфангиома) КТ. МРТ: опу холям снопе i ней на отче минам васкулярн гания, вслсдс чеюонн интенсивно накапливают контрастное вещество. ()нухоли еле той желе »ы ((> КТ, МРТ опу хол |> локал и густея и верхненарх ж ном о меле iMHcpiiiiiciiciiBHiJii MP-ситпал на Г2-ВИ и mor hiiotih ichchbhwh н* I uiKirieciценные формы опухоли еле той желе гы нов юкаюг в кнН промесс при icA.iiiiite коси!. При ном отмечаются тесгруктнвн** нения кос ген. которые ин iya in тируются на КI. .... •ЛВС”" Дн^ичиистит Ремп енот рифим. КI. МРТ в иерхненару жиомот ле те т та •h*»,iW рускмхнс тиченпыи с к-тын мешок с жнткчм ютержимым. хг»' и нерокными г «енкамн (ргн 1(< Ко
(Ivhh ... ди.,„«. .ИЮ. -...ЮОЛ..13.-ШИЙ и повреждений органа зрения Рис. 16.16. Дакриоцистит: а) дакриоцистограмма; 6. в) компьютерные томограммы Эндокринная офтальмопатия КТ, МРТ: различают 3 варианта эндокринной офтальмопатии: — с преимущественным поражением экстраокулярных мышц; — с преимущественным поражением ретробульбарной клетчатки; — по смешанному типу (поражение экстраокулярных мышц и ретро- бульбарной клетчатки). Патогномоничными КТ-и MPT-признаками эндокринной офтальмопа- тии являются утолшение и уплотнение экстраокулярных мышц. Чаше пора- жаются внутренняя и наружная прямые, нижняя прямая мышцы. К числу основных признаков эндокринной офтальмопатии относится и изменение ретробульбарной клетчатки в виде отека, сосудистого полнокровия, увели- чения объема глазницы.
Глава i7 Лучевая диагностика заболевание и повреждений ЛОР-оргаНов МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Лучевое исследование в большинстве случаев оказывается решающ^ в установлении воспалительного, опухолевого процесса и травм ЛОР- 1 нов, а также в оценке ре зультатов лечения. а’ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД Из методик рентгенологического исследования в оториноларингологии наиболее часто в клинической практике используются: — рентгенография носа и околоносовых пазух (рис. 17.1); — рентгенография височной кости в косой проекции (по Шюллер», в осевой проекции (по Майеру) и в поперечной проекции (по Стенверсу) (см. рис. 14.2); — линейная томография лицевого скелета (см. рис. 17.2) и гортани. Рис "17 1 Но। И“°- Рие7,7.2. Л„Яга, вых пазух. Полипы верхнечелюстные
391 Лучевая диагностика заболеваний и повреждений ЛОР-органов НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ЛОР-ОРГАНОВ н.1 pern ICHOI |Шммах околоносовых па«ух полость носа имеет вид треугольного Н|хк1н.*г.'1ения.|таз,1елен1югок<х:1но11перегорсшкой на две симметричные позовины На фоне каждой половины заметны гени носовых раковин, а между ними - узкие светлые промежутки, соотвегегнукицие носовым ходам. По бокам от полости носа bi 1зуал изирукпея иерхнечелюст иые па «ухи в ни те просветлення. имеющиетреугазь- ну юформус четкими границами. Решении ая кость ви «уалн «прус гея между глазни- цами в виде полостей-клеток. ра «граинченных гонкими перегородками. Лобная па- jyxii видна как npocBei.nei me различной величины и (|юрмы нал и между гла шинами, в глубине лобной кости. Часто она разделена перегородками. На рентгенограммах височной кости по Шюллеру выянляюгсястру кгурасосневи.1-- ногоотростка, крыша барабанной иалости. передняя стенка ст мовидного синуса. На рентгенограммах по Майеру определяются костные сгенки наруж- ного слухового прохода, надбарабанное углубление и сосцевидная пещера. На рентгенограммах височной кости по Стенверсу видны вершины пирамиды, лабиринт, внутренний слуховой проход. На рентгенограммах и линейных томограммах гортани отчетливо виден запол- ненный воздухом просвет глогкн и гортани. Дифференцируются истинные и лож- ные голосовые складки, желудочки гортани (морганиевы), полголосовая полость. На рентгеновских снимках и томограммах можно выявлять расширение или сужение глогкн и гортани, а также определять различные образования, вдающиеся в их просвет. РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ Рентгеновская КТ является наиболее информативным методом лучевой диагностики заболеваний и повреждений ЛОР-органов. КТ-исследование заключается в получении серии примыкающих томографических срезов с последующим построением многоплоскостных реконструкции. КТ полости носа и околоносовых пазух обычно выполняется в коронар ной (фронтальной) и в аксиальной плоскостях с толщиной среза и томогра- фическим шагом до 3 мм (рис. 17.3). ^^^“Гнпса и око"н“овых пазух в аксиальной (а) ₽„с. 17.3.
392 Глава 17 КГ височном кос!и выполняется обязательное прицельной реконс!рук- nneii юны интереса как можно более iohkiimh cpeuiMH и с исполь юпапиеу высокора ipeiuaiomeiо алгоритма реконструкции и (поражении (рис. 17.4). При КГ юрт;.. сканирование ।ia*iи।inюг ci।и зу вверх — ог вырезки щи ювплного хряща чо иол ья зыч- ной кости. Для определения пора- жения голосовых связок выполняют функциональную пробу — скани- рование с фонацией звука «и», поз- воляющую выявить нарушение подвижноеги голосовой складки на стороне поражения. МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ МРТ проводится для дифферен- циальной диагностики опухолевых и неону холевых заболеваний ЛОР- органов. При МРТ можно более чет- ко оценить состояние мягких тканей (рис. 17.5). МРТ позволяет визуали- зировать слуховой нерв и полукруж- ные каналы. ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ Лучевая семиотика заболеваний уха Острый средний отит Рентгенография, КТ: понижение воздушности барабанной полости, пещеры и других ячеек, иногда с по- явлением воспалительного экссу- дата. При КТ дополнительно мож- но выявить отек слизистой оболочки слуховой трубы и перфорацию бара- банной перепонки (см. рис. 17.6). Хронический средний отит Рентгенография, КТ: равномерное снижение воздушности ячеек, ис- тончение и разрушение перегородок между ними, склеротические изме- нения костной ткани (см. рис. 17.7). Рис. 17.4. Компьютерная томограмма височной кости на уровне барабанной по- лости. Визуализируются слуховые косточ- ки (стрелка) Рис. 17.5. МР-томограмма носоротоглот- ки. Норма
,1¥,-------- ...... -^епаниии • лждении ЛОР-о.)Га Можно онреде inn, 1ес|рук1(ик . нов--------- 393 ...............атакже.ра,,, Рис. 17.6. Компьютерная томограмма ви- сочной кости Отёк слизистой оболочки, жидкость в барабанной полости и ячейках сосцевидного отростка Рис. 17.7. Компьютерная томограмма височной кости Снижение воздушности ячеек, истончение и разрушение перего- родок Мастоидшп Рентгенография, КТ: уменьшение или отсутствие воздушности клеток сосцевидного отростка и нарушение целости костных перегородок, т.е. образование очагов деструкции (рис. 17.8). Отосклероз КТ: участки снижения плотности в энхондральном слое улитки или капсуле ла- биринта, отек мягких тканей, очаги остеосклероза пирамиды (рис. 17.9). Ложная холестеатома Рентгенография: увеличение аттика с истончением его костных стенок. КТ и МРТ- округлое мягкотканное образование в аттике межд) боко- вой стенкой и слуховыми косточками, обязательно признаки хроничес- кого отита. редко с деструкцией костной ткани (рис. Невринома «естибумкохлеирного не^а V4OHO1 „ прохода. Решгенографим: расширение ниуц с
J 94 Глава 17 8*1 Рис. 17.8. Компьютерная томограмма ви- сочной кости. Снижение воздушности ячеек сосцевидного отростка, отсутствие костных перегородок, наличие жидкости Рис. 17.9. Компьютерная томограмма височной кости. Остеосклероз Рис. 17.10. Компьютерная томограмма ви- сочной кости. Мягкотканное образование с деструкцией костной стенки (стрелка) КТ, МРТ: опухоль в расширенном внутреннем слуховом проходе и в мос- томозжечковом углу. МРТ с контрас- тированием позволяет определить опухоли размером от 2мм даже при нерасширенном внутреннем слуховом проходе. Параганглиома (гломусная опухоль) КТ контрастная, МРТ: хоро- шо васкуляризированное, правиль- ной округлой формы образование. По локализации делятся на glomus jugulare— прилежат к луковице ярем- ной вены,glomustympanicum — над мы- сом в полости среднего уха, glomus vagale— по ходу ушной ветви блужда- ющего нерва. Лучевая семиотика заболеваний носа и околоносовых пазух Острый синусит Рентгенография, КТ: снижение воздушности околоносовых пазух в резх.тьга- ге отека ели шитой оболочки и/или экссудата в полости пазухи. Горизонтальный уровень жидкости свидетельствует об экссудате в полости пазухи (рис. I7.l I).
395 Лучевая дишногтика заболеваний" повреждений лор-органов Хронический синусит Ренн ено! рафия, КТ и МРТ: снижепш. СО 1на«1иге.11.11ым и неравномерным уголикХмТ*"1 OKOj,OHOCOBblx пазух грануляций и полипозных разрастаний (рис 17 12)[ иои обо'ю,,к'1 из-и Гранулематозные воспаления (туберкулез. гранулематоз Вегенера) Рентгенография, КТ и МРТ: оча- говое или диффузное утолщение но- совой перегородки с костными эро- зиями или позже — с перфорацией, вторичной воспалительной реак- цией околоносовых пазух, утолще- ние и остеосклероз костных стенок и перегородок. Мукоцеле околоносовых пазух Рентгенография, КТ и МРТ: од- нородное равномерное снижение воздушности пазухи, увеличение ее размеров и изменение формы (ок- руглая форма) с истончением стенок. При КТ — содержимое плотностью +20...-ИЗО HU. При МРТ —гиперинтен- сивный MP-сигнал наТ2-ВИ, харак- терный для жидкости (рис. 17.13). Рис. 17.11. Рентгенограмма носа и око- лоносовых пазух. Снижение воздушности левой верхнечелюстной пазухи, уровень жидкости слизистой обо- ИС" 1 12. Снижение воздушности околоносовых пазух с утолщением л очки: а) компьютерная томограмма; б) МР-томограмма
396 лада р Рис. 17.13. МР-томограмма. Мукоцеле Полипы полости поен РеипChoi рафия, КТ и Мру. одно- и двусторонние naioaoiц>1Сс кие массы мязкогканной плотное in, неоднородной структуры (иИо|. да с участками хрящевой п ютностц) Возможно их распространение в око- лоносовые пазухи (рис. 17.14). Одонтогенные опухоли и кисты Рентгенография, КТ и МРТ: но- липовиднос обра зовапие в альве- олярной бухте верхнечслюстнои пазухи, перфорация и дефект кос- тной ткани в области альвеоляр- ной бухты с вовлечением корней зубов (рис. 17.15). Рак околоносовых пазух Рентгенография, КТ и МРТ: мяг- котканная опухоль в полости пазухи, неравномерной плотности, с участ- ками некроза. Разрушение костных структур пазух (рис. 17.16). При кон- трастировании более отчетливо оп- ределяются структура и распростра- ненность опухоли. Лучевая семиотика заболеваний глотки и гортани Аденоиды носоглотки Рентгенография (томография), КТ и МРТ: мягкотканные образования, расположенные поверхностнее глоточно-базилярной фаснии. Широким ос- нованием прилежат к задней стенке глотки. Юношеская ангиофиброма глотки Рентгенография, КТ и МРТ с контрастированием: экспансивно растущая опухоль, интенсивно накапливающая контрастное вещество (богато васку- ляри зированная). Рост опухоли сопровождается деформацией и смещением прилегающих костных структур. Ангиография: визуализируются собственно сосудистая сеть и питающие артерии опухоли. Рак глотки Рениеиография, КТ и МРТ: патологическое образование преимущест- венно с подели зисням ростом и прорастанием злубокпх тканей (рис. 17.17).
398 _______________ " —— „ cinvKrvp (рис. 17.1 К) Сужение воздухоносных nv Деструкция коечных с Р. ], инвазивного роста. Увеличение П УТси и околоносовых на зух » резульга ше рСГИо парных лимфаз ичсскнх узлов ж i Рис. 17.17. Компьютерная томог- рамма — опухоль носоглотки Рис. 17.18. Компьютерная томорамма (SSD) Деструкция твердого неба ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОР-ОРГАНОВ Повреждения и инородные тела височных костей В зависимости от плоскости перелома по отношению к длинной оси пирамиды различают продольные и поперечные (косые) переломы ви- сочной кости. Продольные чаше являются продолжением трешин свода черепа, спускающихся через чешуйчатую часть кости, а поперечные могут пересекать продольную ось пирамиды от верхушки до латерального кон- ца ее верхнего края. Перелом пир^м|^ви^)'нойГОмограмма. ВЯЧе>’^СОС1<евИДНОГо<оград^,^^^^ь Рентгенография, КТ: визуализиру- ются линия перелома, дислокация слуховых косточек, рентгеноконт- растные инородные тела (рис. 17.19. 17.20). Повреждения и инородные тела окало носовых пазух Рентгенография, КТ: ви3Уа‘1,13^)'|_ ются линии переломов стенки.^ жение воздушности пазухи из е моейнуса, рентгеноконтрас? инородные тела (см. Р,,с- " ’ Повреждение гортани в||^. Рентгенография, КТ и 1 на. ализируются переломы хря ||Я правление и величина cMt
Лучения лиаг носяика заболеваний и ППЕГ, - Рождений лоР;органоо фр;именгов. 11р0|рузИя чрящец ------------_399 € vl„,pu,.,M .1.т л„л1>1К|1111и„ 11е; №««,„ГОИ чсрсз о ||...фе*Лс,1.,„ м„гк„х , '““''““''Фюис.олба.ор- ci рапс гве. Achmmci рия связок. 'В пРс'“'ад| ортан.шковом про- Рис. 17.21. Компьютерная томограмма около- носовых пазух. Переломы стенок пазухи, гемо- синус и подкожная эмфизема (стрелки) Рис. 17.22. Компьютерная томограм- ма. Инородное тело левой верхнече- люстной пазухи (стрелка)
Глава 18 Лучевая диагностика заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области К челюстно-лицевой области относят зубочелюсгной аппарат, включаю- щий в себя нижнюю и верхние челюсти, зубы и весь комплекс околозубных тканей, называемый амфодонтом (пародонтом). Пародонт состоит из кор- невой оболочки зуба — периодонта, луночки, или альвеолы, и десны. Кро- ме этого к челюстно-лицевой области относят полость рта с окружающими ее мягкими тканями, верхнюю часть шеи стремя парами слюнных желез: подъязычной, поднижнечелюстной и околоушной и височно-нижнечелюс- тные суставы. МЕТОДЫ ЛУЧЕВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Основным методом лучевой диагностики заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области в стоматологии остается рентгеновский метод. Наиболее часто применяют внутриротовую и внеротовую рентгенографию в зависимости от расположения рентгеновской пленки по отношению к зу- бам, панорамную томографию (ортопантомографию), рентгенографию че- люстей, рентгено- и томографию височно-нижнечелюстных суставов. Дополняющими методами в исследовании заболеваний и повреждений челюстно-лицевой области являются КТ, МРТ и УЗИ. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ Рентгенография зубов Рентгенограммы зубов подразде- ляются на внутриротовые ивнеро- зовые. В свою очередь внутрирото- вые делятся на кон тактные (рис I8.1) и «на прикус». Контактные сним- ки лаю1 более четкое изображе- ние, новотличие oiснимков «на прикус» не всс1 да по июля юг полу- Рис. 18.1. Контактная рентгенограмма зу бов — норма
Лучевая диа» нос тика знб(н1евани^ частно-лицевой области 401 чигь изображение около альвеолярной юны. Внсротовыс (экстраораль- ные) снимки применяют в основном при исследовании жевательных зубов нижней челюс1Н. На pen ireiioi рам мах хороню ни дуализируются поверх- ности и шейки зубов, альвеолярные края и межзубные перегородки Обя- зательным условием качества снимка является направление центрально- го пучка излучения перпендикулярно биссектрисе ума, образованного осью зуба и плоскостью рентгенографической пленки, через его верхушку. Рентгенограмма свода ротовой полости («на прикус») Позволяет изучитьструктуру костно- го неба и фронтальных зубов верхней че- люсти. Хорошо визуализируются струк- тура костного неба, передний участок альвеолярного отростка верхних челюс- тей и резцы (рис. 18.2). Рентгенограмма нижней челюсти в прямой и косой проекциях Выполняется для изучения тела и ветвей нижней челюсти и зубов нижней челюсти (рис. 18.3). Рис. 18.2. Рентгенограмма зубов «на при- кус» — норма Рис. 18.3. Рентгенограммы нижней челюсти в прямой (а) и боковой (6) проекциях норма Рентгенограмма подбородочного отдела нижней челюсти Выполняе тся для изучения контуров и костной структуры цен iрального сидела нижней челюсти (рис. 18.4). Рентгенограмма височно-нижнечелюстного сустава Выполняемся для н зученпя сустава, ветви нижней челюсньсе венечною и мыщелковою orpociKOB (рис. 18.5).
------------------------—------------Глаьа 1Р 402 -----------~------ Рис. 18.4. Рентгенограмма нижней челюс- ти в подбородочной проекции — норма Рис. 18.5. Рентгенограмма височно-ниж- нечелюстного сустава — норма Томография челюстно-лицевой области Послойное исследование целесообразно выполнять для уточнения ха- рактера и распространенности изменений, выявленных на обычных рент- генограммах. Сиалография Исследование выполняется для визуализации протоков слюнных желез после введения в них водо- растворимого РКС. Выполняются рентгенограммы в прямой и боко- вой проекциях, и при необходимос- ти — томограммы с шагом в 0,5 см. На рентгеновских снимках визуали- зируются протоки и паренхима же- лезы (рис. 18.6). РЕНТГЕНОВСКАЯ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ Рис. 18.6. Сиалограмма — норма КТ проводится в целях визуализации не только костных стру^'ОГ’' но и мягких тканей. Это1 метод расширяет диагностические возможности при TIOвpeж^н^,,1' воспали ।единых и опухолевых заболеваниях. Однако интерпретация Ре^'11> 1аюв в «мя1 котканном окне» часто затруднена из-за артефактов. вызванН*^ Мсиериалами, применяемыми в стоматологии: металлические зтбы, пр*^ и.1, плошая пломбировочная масса. В режиме «костного окна» ляс1 более чс.ко визуализировать костные изменения, гак как артеФ‘,к\Ы oi металлических npoieioB и инородных тел минимально искажав,,Jt* ражения (рис. 18.7).
Рис. 18.7. Компьютерные томограммы: а - МPR-реконструкции; б — SSD-реконструкции МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ МР1 иозволист визуализировать мя! кие ткани челюстно-линевой облас- ти. а также от тичит ь опухолевую ткань от отечной и воспалительной, оп- ределить воспали i ел ьную природу изменений. МРТ высокоинформативна при исследовании височно-нижнечелюстных суставов, где можно визуали- зировал ь хрящевые суставные поверхности, внутрисуставной диск и связоч- ный аппарат. УЛЬТРАЗВУКОВОЙ МЕТОД Улыразвуковой метол в последнее время часто применяют для исследо- вания мм» ки\ тканей челюст но-лицевой области, и особенно слюнных же- лез И ПРОТОКОВОЙ СИС1СМЫ. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Кариес Речи юнелрафии: определяются учас- тки зуба с поверхностными или глубо- кими. проникающими в камер) зуба ICCIpy МИННЫМИ полостями в ви де нро- СВС1ЛСННИ (рис. IS.К). Ф.1кшр1И, eunon,ta шя /ЛШ-Ш и дентина, >ришя коронок, ктнокидные дефекты шеек яуСнт Реи 11 eiioi рафия, вн ту ал и шру Ю1ся зека |ьн ин и рока иные участки зубов, чипе с поверх нос । н ы м и дефектами, и 1МГНСННСМ кон 1 у ров и Hiioi.ia фор- мы ПМ Рис. 18.8. Контактная рентгенограмма зубов — кариес Ц\и.пшп, т-риидонтит коронке. Гг..М no n.cn. M.I...O...on X ".M.J ...с» .....(о„...„я . ............ >• |>...'..."!П”.ПМ „..Poou...ia ....c (рми Iк *h
404 Рис. 18.9. Контактная рентгенограмма зубов — пульпит укорим зуба (см. рис. 1K.I0). )юг процесс Рис. 18.10. Контактная рентгенограмма зубов — грануляции Гранулирующий остит, гранулематошый остит, фиброшый остит, периостит челюсти Рен и eiioi рафия, КТ: все Пс, Исчисленные процессы переход дя! один влруюй как следстниё оло111 orei11 км о рас11 рос । ранснИя инфекции, начинаяс jy6aи про, должаясь до поверхностных щ. дслоичелюстей. Витуалитируют- ся расширение нсриол<ицалыи)и щели, формирование трацулсмы в виде локальною просвещения заканчивается либо и (лечением в виде участка повышения интенсивности iciih — фиброинам остит, либо переходит в периостит с зоной деструкции поднадкостничных отделов че- люсти или остеомиелит с характерной юной деструкции костной ткани. Остеомиелит челюстей Рентгенография, КТ: единич- ные или мши оочаювые просвет ления с неровными, изведен- ными краями или без четких границ, ч го обусловлено рас плавлением костых балок. В ряде случаев онределякмея омертвевшие некрогизиронан- ные участки кости — сек веиры (рис. IK.ll). Воспалительно-дистрофические и идиопатические изменения в пародонте — гингивит Рен и онография, КТ: расши- рение периодонтальной шели с оч<11 оным остеопорозом вер- шин межальвеолярных гребнем. Пародонтит и пародонтоз, пародонтолиз Рентгенография, КТ: заболевания сопровождаются рассасыванием косг- ных стенок зубных альвеол и воспалительным поражением ткани десен при интактных зубах. Визуали зирукмея имешая убыль костной 1Кани альвео- лярных |ребней до исчезновения альвеолярных i рсбпей. оюление корнеп разной степени и смешение зубов, истончение и остеопороз костном |Кс111И чел locien.
и пОВ№ии че/1,стио.лиц(згюи Р°стеомиелит верхней и^и^нХй чХтюстей^множес^ве^н^е^атол^ическиеР^ре^омьГ Киапы и мягкотканные опухоли челюстей Рештопография, КТ, МРТ, УЗИ: округ лая или приближенная к таковой форма очага просветления (на рентгенограммах и КТ) в кости с распространением в мяг- кие ткани, чаще однородной структуры, со склеротическим ободком вокругочага (рис. 18.12). При злокачественных обра- зованиях могут визуализироваться очаги деструкции с распространением на смеж- ные кости и мягкие гкани. Метастазы и рак челюсти Рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ: очаг просветления (на рентгенограммах и КТ) в кости неправильной формы, неравномерной консистенции, без чет- кой I ран и цы со здоровыми тканями. Очаги деструкции могут распростра- няться на смежные кости и мягкие ткани. Метастазы в большинстве случаев поражают нижнюю челюсть, а рак — верхнюю (см. рис. 18.13). Рис. 18.12. Рентгенограмма нижней челюсти Фиброзная дисплазия ; б) компьютерная томограмма: рак а Рис. 18.13. а) рентгенограмма: рак нижней челк)с™ челЮсти мягкого неба с поражением верхней челюсти
Рстсрнярованные зубы. фрагменты корней iyn<* Рен 11гиен рафия. К I. 11 101 ные лномл 1ьио рас ио юженные тени вы1 чн\ юн и ли неправильной формы t 4v Iкмми. ровными краями в нпшс кос гнои массы челюстей (рис. IS.I4). Кальцинаты, слюнные камни на зубах Рентгенография. КТ: плотные Рис. 18.14. Ортопантомограмма днь. мально расположенный зуб в толще нм*, ней челюсти вк 1ючення вокруг з\ бон и ли в голшс кости, округлой либо овальной формы, с четкими, ровными краями. Плотные одонтогенные опухоли, плотные остеогенные опухоли Рентгенография. КТ. УЗИ: плотные, расположенные у корней одного или нескольких зубов в тол тс кости тени округлой или — чаше — неправильном формы с четкими, ровными или бугристыми краями. Рядом определяются от- дельные участки просветления — деспру кния или затенения — остеосклероз. Нередко при остеогенных опухолях надкостница многократно уплотняется и сливается с корковым слоем кости (рис. 18.15). Аномалии развития зубов Рентгенография. КТ: и убыточное число зубов, отсу гствие зубов, транспо- зиция и смешение зубов, нарушение их формы и величины (см. рис. 18.16). Рис. 18.15. Рентгенограмма. Остеосаркома нижней челюсти Рис. 18.16. Ортопантомограмма. Избыточное количество зубов, транспозиция и смешение Деформирующий артроз, артрит височно-нижнечелюстного сустава 1’сгпсншрафия, КГ. МРТ: •вменение просвета суставной ше.ш. склере» суставных noHepxiiocieii. краевые остеофиты. При КТ и МРГвнла 1»»м»Г>'сП:Я лнлкосн. в полос । и суе.ава. При МРТ о чше видны форма и положение пенн<носус1авпо1одиска. .вменения в спя точном аппарате (рис. IS Г) AuKiuo,. коитриктура «ионно-нижнечелюстного сустава I’cbiic»m»i рафия. КТ. MIT ре ,кое сужение просвета ос.авпоЦ шел»» < iioiiioio печенювения ирп апкп вне), екчеро» счоавпых но«С|""‘ч
407 Л учеваядиагностика^аболеваний и првпо^ ,t1fl краевые остеофиты. При МРТ визуа зизио - ка. отек, фиброзные и келоидные рубиыРУЮТСЯЛеФ°РМаиИЯСуставногодис- Рис. 18.17. MP-томограммы. Жидкость в полости суставов — артрит (стрелки) Пороки развития слюнных желез, сиалоаденит, слюнно-каменная болезнь, свищи протоков слюнных желез Рентгенография, сиалография, КТ, УЗИ позволяют визуализировать дис- топию, изменение объема и числа желез, удвоение протоков при пороках развития, изменение плотности и абсцедирование при сиалоадените, кон- кременты как в железе, так и в протоках, а также направление, ширину и длину свишевых ходов (рис. 18.18). Кисты и опухоли слюнных желез Сиалография, КТ, УЗИ: изменение формы, размеров и структуры слюн- ных желез при кистах и опухолях наиболее наглядно отображают ультра зву- ковой метод и КТ. при которых кисты выглядят как депо жидкости, а опу- холи — в виде узлов, окруженных па- ренхимой железы. На сиалограммах слюнные протоки в железе дугооб- разно обрамляют новообразование. ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО СКЕЛЕТА И ЗУБОВ Рентгенография, линейная томог- рафия и КТ являются методами вы- бора в визуализации повреждений лицевого скелета и зубов. Нарушение целости лицевых костей определяют чаше всего не классической Рис. 18.18. Сиалограмма. Конкременты околоушной слюнной железы, сиалоаде- нит (стрелка)
----------------------------------------------------2£jaBa ir 408_____________________________________________________ . .. вменением гладкости очертаний, нарушением пра^ ♦линией перстом.i>\а <т|ПбОажаюших стенки соответствующих полос носгм конфшураиин линт^^^^оЗМоЖНЫ валикообразные, с гупен^' ..ереж.мо» лицевых костей являются нарушеция обЫЧНЬ|< соотношений отдельных структурных элементов (линии, полосок), обуслов- ленные смещением костных отломков. Скиалогическая картина косгей лицевого скелета на рентхенограммах достаточно сложная. Для более точной интерпретации данных пользуются разделением лицевого скелета на 3 основные зоны. — верхняя — края лобных отростков скуловых дуг, надглазничные края лобной кости, кости носа, решетчатая кость, малые крылья клиновидной кости; — средняя — скуловые кости, верхняя челюсть, скуловые отростки ви- сочных костей: — нижняя — нижняя челюсть и височно-нижнечелюстные суставы. Переломы костей верхней зоны лицевого скелета Рентгенография, КТ: визуализируются как оскольчатые или неоскольчатые переломы лобной, решетчатой кости с потерей воздушности пазух — затене- нием вследствие гемосинуса; деформацией и смешением носовых костей; сту- пенеобразной деформацией или фрагментацией надглазничного края лобной пазухи. Могут сопровождаться нарушением целостности передней черепной ямки вследствие переломов клиновидной кости (рис. 18.19, 18.20). Переломы костей средней зоны лицевого скелета Рентгенография, КТ: различают изолированные и комплексные перело- мы средней зоны лица. Изолированные переломы средней зоны выглядят как линейные дефекты костной тка- ни на ограниченном участке, нередко с переломами и вывихами зубов (рис. 18.21). Переломы скуловой кости час- то сопровождаются повреждением глазниц с гемофтальмом и наруше- нием целостности верхнечелюстных пазух и повреждением ячеек решетча- той кости с гемосинусом (рис. 18.22). Центральные комплексные пере- ломы средней зоны лицевого скелета подразделяются на 3 типа, по имени автора, впервые их описавшего: Ле- фор 1,11, 111 (рис. 18.23). Лефор I: плоскоегь перелома про- ходит через альвеолярные отрост- ки (оглом альвеолярного отростка) Рис. 18.19. Обзорная краниограмма- кольчатый перелом надглазничного кр лобной кости (стрелка)
Лучевая диаг ностика заболеваний и повпожпгз...... -ЛЛовреждениимелюстно-лицевой области дгю нер\нече.'1юсгпыебу|ры и нижние отлепи >,<>, перелом сопровождаете,, пвру,,,;,"™^^"^"10”0™"""™ Лефор II. плоское,в перелома „лег черепковые. с„е,пые кос™ лн„ ,„„з,ппп„. чел,ост,,о-скуловой „ввлюлвстев оглом верхпеп ч^“ огоснования черепа и скуловой кости (рис 18 24) челюсти Лефор III: липпв перелома проходи, через „осовые вслсп.ыс кости дно глаз,,,,,,,., „о направлению к крыло,,или,,„у <лросгкуосновной коегп про иеходиготрывекуло,,оикостии верхнейчелтегиспосовымикостямпотое- цокания черепа. Рис. 18.20. Множественные оскольчатые пере- ломы спинки носа, носовой и решетчатой костей (стрелки): а) рентгенограмма черепа; 6) компью- терная томограмма; в) МPR-реконструкция Переломы нижней челюсти Рентгенография, КТ: рентгенологически различают срединный, подбородоч- ный, передне-, средне-и заднеугловые переломы ветвей нижней челюсти, ее шейки или основания мыщелкового отростка. Переломы проявляются линией просвет- ления, дефектом костной ткани, изменением высоты стояния зубов, смещением в виде ступени, изменением положения нижней челюсти (рис. I8.25). Переломы и вывихи зубов Рентгенография, КТ: на рентгенограммах определяется линия перелома. В зави- симости oi направления различают поперечные. продольные, косые носкольчлше
410 Рис. 18.21. Прицельная рентгенограмма верхней челюсти. Изолированный пере- лом (стрелка) переломы зубов. При вывихах 1убов на- рушается нормальное соотношение меж- ду очертаниями стенок луночки и тенью самого зуба (рис. 18.26). Вывих нижней челюсти Рентгенография, КТ, МРТ: визуа- лизируется смешение головки ниж- ней челюсти с нарушением конзру- энтности суставных поверхностей. КТ и МРТ позволяют визуализиро- вать суставы с обеих сторон, оценить их симметричность, выявить жид- кость в полости сустава. М РТ также позволяет визуализировать разрывы связок (рис. 18.27). п Рис. 18.22. Переломы скуловой кости: а) рентгенограмма; б) компьютерная томограмма (стрелки) Рис. 18.23. Схема переломов костей лицевого скелета по типу: 1 — Лефор I; 2 — Лефор II; 3 — Лефор III
ЛГ~-” .......... ’•Г»•* “ .ю„те1во „ ----__ люстно^ицевой облас Рис. 16.24. Рентгенограммы черепа в прямой (а) и боковой (6) проекциях. Перелом скулочелюст- ного комплекса по типу Лефор П (стрелки) Рис. 16.25. Перелом нижней челюсти (стрелки): а) рентгенограмма; б) компьютерная томограмма Рис. 16.26. Рентгенограмма нижней че- люсти. Перелом боковой массы нижней челюсти с переломовывихом зуба
412 -_______ глава ig Рис. 18.27. MP-томограммы при различных вывихах в височнонижнечелюстном суставе Смещение суставного отростка нижней челюсти книзу (а); кзади (6); кнаружи (в); кпереди (г) (стрелки)
чеОнос ЛУЧЕВАЯ 111 \ Г ПОСТИ КА TOMI Под ргдакчогЬ профессора Труфамова Г£
Гкиписано в печать 22.01.07. Формат 70x108 ’/|6. Бумага офсетиая Печа!Ь офсетная. Объем 26 п.л. Тираж 3000 экз. Заказ 131 Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа . 119828, Москва, ул. Малая Пироговская 1а, тел ./факс: (495) 101-39-07, e-mail: info@geotar.ru, http://www.gcoiar.ru Отпечатано в ООО «Чебоксарская типорафия №1 428019, г. Чебоксары, пр. И. Яковлева, 15
Рис Л (’- )v>l р;,мма бедренном аргерин и ре- ЖиМё цнеюиою допплеровского картнро- нзння Рис. 3.7. Эпер|С1Ичсская допплсрспрамма miyipnпочечных кровеносных сосудов
екта, использующихся н кпмпи.л?ХМерНЫХ И тРехмеРнЫ* построении одного и того хе обь- (MPR); б _ изображение в nrwi/*ерНОИ 1ом°графии: а — многоплоскостная реконструкции оттененных поверхностей (SSm Ш1И Максима.зьных интенсивностей (MIP): в изобрахегие ) г изображение объемного рендеринга (VRT)
^ис. 4.10. Компьютерная томография при болюсном внутривенном введении контрастного вещества, артериальная фаза (компьютерно-томографическая ангиография): a— MPR: б — М1Р; в — SSD;r—VRT
Рис 4 11 и_компьютерная зомемрамма в аксиальном ззлоскосзи бо. зьзюзо l острым hiiicmii чсским инсультом в острейшем стадии (iiaio.ioi ическин и вменении не онре зе зясчся) б вер фузионная компьютерная томограмма лого же больною на зом же уровне (озмсчаезся зефсм перфузии мозговой ткани в бассейне левой средней мозговой арзерии) Рис. 4.14. Компз.югерно-томографическая колоиоз рафия. а — аксиальный ере з на уров- не поперечном обоюдной кишки, в козорои он реле 1яе1ся опухолевый узел (стрелка); б — обьемиыи ренлеринз в области шкал и за ни и опухо in поперечной обо точной кишки
пня .толь продолыюй оси серреконструк •’ИС. 4.16. Ко n.'ieciвенная компьютерная томография легких: а акспа ibiiw.i 'Р> 'чохе б аксиальным ере. па выдохе на гом ле уровне: в каргЯрова к<>11 и ioiiiociijo icio'iiioii ।канн (ynaciKii _»мфп>емыобо.начены кр. ‘ . ... "не но |уче|1пы.х ре .у налов и iMepeiHHi irioiiiocili с норм<11ьнымп л . с
о л 17 Количественная компьютерная томо,рафия костной ткани: а - зоны измерения корти- Рис. 4.17. Количественна поясничном позвонке; б - результаты измерения в срав- ^ии с нХмХыми значениями плотности костной ткани для данного возраста и пола Рис. 6.3. Статические сцинти граммы печени и селезенки в передней и задней прямых проекциях в норме Рис. 6.5. Статическая сантиграмма шиловидной железы. Норма
Рис. 6.6. Статическая сцинтиграмма шитовидной железы с очагом пони- женного накопления РФП («холод- ный узел») (стрелка) Рис. 6.7. Статическая снинтшрамма шитовидной железы соча»ом повы- шенного накопления РФП («горячий узел») (стрелка) M<Hi a в норме
Рис. 6.9. Перфузионная однофоюнная эмиссионная компьютерная томография головного моз га. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу В нравом полун/' рии определяется очаг отсутствия накопления РФП (стрелки) Рис. 6.10. Однофотонная эмпссно^ компьютерная томография головного га с луморогропным РФП. легкою в левое полушарие головног га (стрелки)
Рис. 6.(4. Гак левой молочной железы: а ни компьютерной томограмме онре дсляется бугристое образование, накап ливаюшее рентгснкоптрастмое вещество (стрелка); б — на ПЭТ — томограмме определяется оча! гип ерметаболизма ФДГ в грудной клетке слева (стрелка); в - на ПЭТ КТ- томограмме определяется образование мо- лочнои железы с повышенной фикса! шеи ФДГ в нем (стрелка) WlfJ Рис. 6.(5. Высокозлокачественная внутри мозг овая опу ’ образование (стрелка) неодно ,,ы°|српых 1омо|раммах в правой лобной доле определ цест|}О: б — на ПЭТ томо1раммах Родион НЛО1НОС1И, накапливающее рентген ко траст но КТ-томограммах опреде- (,,,РСДСЛЯС1СЯ trial I ииерметаболи зма ФД1 (стрелка), в с неоднородно повышенно»! ”**ся leiepoiciHioe обра зование (стрелка) правой тоонон до. Фиксацией с|)Д|
Ilk’1 Рис. 6.16. Рак c tenon кишки с прорицанием в |срмнна.|ь 1С,,.. ^111IV ве- icpinax 1омо1раммл\ (a i) oiipe ic imc ня инрьл шриая он' ц , поз11 voi 1101 ь танин па lupMniia и.ныи о» ic i по iimoiniioii кишки у u правой но uiMoipaMM.ix (6 i) опрс ie nieiLii onai i иисрмс iaoo hi im i и, L пион K0lU и1п^я( (cipeiKi) На VI H KI iomoiраммах(n cIoiijk ie 1,|el01 OU4^BblU|cHHOl1 ФцЬЛ paciaiiHcM и шрмина Н.НЫИ oi ic 1 по ни loniiioii kihiikh l ho
Рис. 6.17. Центральный рак левою верх не ю- jichoi о бронха: а па компыоюрпоп гомо» рамме определяется бугристое образование, прорастающее в просвет левою верхнею левого бронха (стрелка): б — на Г1Э1 то мси рамме определяется onai шнермета- болизма ФДГ (стречка) в средостении; в — на ПЭТ-К I -TOMoi рамме определяет ся образование корня icboio четкого с по- вышенной фиксацией ФДГ в нем (стречка) Рис. 6.18. Центральный рак правою про межуточного бронха с поражением бронхо пульмональных лимфатических \ тлов а на компьютерной tomoi рамме определяется бутрнстое образование правою промежуточ ною бронха муке 1иченпе брон\оп\льмо налы пах лимфатп веских \ нои (с ipe »ки); б па ПЛ — iomoi рамме опреде ппотся o*iani I пперметаболп зма ФДГ в сре юс гении (стрс. i ки); в — па ПЛ КТ-tomoi рамме onpeie- лясчея повышенная фиксация Ф (I кобр.» зованпп правою промежх iочною бронха н пораженных лимфа 1ических\ глахюрелка)
обоих™могР<>ммах (а, г) определяется С?<е7ас1алиР°ваниемв оба надпочечника На ком си o4.lr'dZI"O,'e4Hl,KO,i<c1Pe-'"<n). На 11олппоибРаЛ)ВаН,1С кория "равого четкого и образования । р -,мм ,ГИ"ер*иксаиии ФДГ в cpcHocTcfH ° Jr"CC"OHHWX томограммах (б. л) опредстяют- < рамк ах (в. с) <„|рсДслЯ1ОТСя обр^ с" в обз.ае. и живоза (сзрелкп). На ПЭТ КТ томо оньписннои фиксацией ФДГ в них Ра°ð BCPXHC^o 1евого бронха и обоих налпочечнII
Рис. 6.21. Состояние после тотального удале- ния высокозлокачественной внутримозговой опухоли правой лобнои доли (3 месяца после операции): а — на компьютерной томограмме опухолевый узел в просвете послеоперацион- ной полости не определяется (стрелка); б — на ПЭТ-томограмме определяется учас- ток гипометаболизма ФД Г (стрелка); в — на ПЭТ-КТ-томограмме определяют- ся послеоперационные изменения в правой лобной доле без повышения фиксации ФДГ (стрелка)
Рис. 6.22.1 Рак пи те во.ia с метастаз и рованием впечены а на компьютер ной гемограмме определяется обра зова ние нижнеи трети пищевода, в печени структурных и зменении нс определяется (стрелка), б на ПЭТ-томо!раммеопре дсляются очаги гиперметаболизма ФДГ в проекции нитевода и печени (стрелки); в— на ПЭТ-КТ-томограмме опреде ляется образование пищевода сгипер фиксацией РФП и очаг гиперфиксации РФП в правой доле печени без види- мых структурных изменений (стрелки) Рис. 6.22.2 Toi хе больной Состояшк’ те удаления рака пищевода 1 н1|| роваипс впечены а — |,;| кО'||1ЬК\И|||ен tomoi рамме опре iC-iHioioi множ^' ныс образования печени (cipc.iK па П )l iomoi раммеопре зе 1ЯК'К^1Кц) I iiiicpMeiauo hi ом Ф И в ,,ече,,,1 (»-П и на II )l KI iomoi mi io жсс I венные naio.ioi пчсскщ 1,0 ikH* пня печение i ннсрфиксаннепФ 1 б
Рис 6.23. )нп ien 101 сними o»iai. I la П УГ — iomoid imvuv mi.™.,. маФДГ в левом височном юле (стрелки) С Р с «иски учасюк i миоме ибо hi j <?«• Рис6.24. ЬолезньАаымепмсра. Па П У1 —томограммахотмена стен гмпомстаболизм ФДГ в обеих теменных долях (стрелки) А б Рис. 6.25. bo ic ин> Паркинсона. Ila 11 31 юмо!раммах к» ichc имя (а) опрс 1С.1ЯС1СЯ гнномс<*|бо ним Ф П booijcih ба.ксп>ны\ и icp IO IOBHOID мола с обеих сюром, кроме ниовок хвоиают и ip а Ное ic 1СЧСННЯ (б) огмеч idea осзровковос носеlihoh. ichhc Мс 1.|(»о II! 1МЛ Ф и (с ipc IKH)
Рис. «.25. п и (а) И Л >1 -К1 (б) «рынок гр> шоп по иктн Рис. К.26. (. пни i шрамма мс Hiaci них паю 10 юГм
Рис. 8.48. Центральный рак правого легкого (стрелка): а) КТ-ангиограмма; 6) позитрон- но-эмиссионная томограмма; в) совмещен- ная ПЭТ-КТ Рис 9 34 Эчокарпюграмма в четырехкамер- ном" сечении с цветовым юнп .epoecMi* мр- даиием |рлисмитр:чьиогон ,|мнетр«мс Hiuia'iMioio потока крови
Рис. 9.35. Гкапсиая Юпп icpoiрамм., u m левою парастерпа 11,11010 lociyua llo x,",a нои оси левою желудочка 11,1 Рис. 9.38. КТ-коронарограмма в режиме объемного рендеринга Рис. 9.39. Компьютерная iomoi ра'14*1 аорюкоронарпых inyinoB в режиме ОбьСМПОН) рСН'1СрНН1<1
rr<T« Рис. 9.42. Перфузионная однофотонная эмис- сионная томография миокарда левого желу дочка в норме Рис. 9.43. Перфузионная однофотонная эмиссионная гомография мнокарта лево- го желудочка. Преходящее сгрссснндуинро- ваннос снижение накопления РФП воблзс гн межжелудочковой перегородки (ишемия миокарда)
Рис-9.45. Перфузионная одпофогоиная JM сионпая томография миокарда левою же и дочка. Дефект накопления РФп в области верхушки (инфаркт миокарда) Рис. 9.51. Эхокардиограмма с цветовым доп- плеровским картированием Недостаточность митрального клапана Рис. 9.54. Эхокардиограмма с 1Ик Г1°1Т0Ч- допплеровским картированием Нелоек ность аортального клапана
Рис. 10.31. Совмещенная позитрон но-эмис- сионная и компьютерная томография — плос- коклеточный рак пищевода: а — на компью- терной томограмме определяется сужение просвета и утолщение стенок пищевода; б - на позитронно-эмиссионной томограм- ме определяется локальный ги пер метаболизм ФДГ: в — на ПЭТ-КТ метаболические изме- нения соответствуют структурным
Рис. 10.50. Совмещенная позитронно-эмис- сионная и компьютерная томография — рак гела желудка: а — на компьютерной томограм- ме определяется локальное утолщение стен- ки желудка; б — на позитронно-эмиссионной томограмме определяется гиперметаболизм ФДГ; в — на ПЭТ-КТ метаболические изме- нения соответствуют структурным
Рис. 10.71. Совмещенная позигронно-эмис- сионная и компьютерная томография — рак слепой кишки: а — н<1 компьютерной томог- рамме определяется циркулярное утолщен не стенки кишки: б — на позитронно-эмисси- онной томограмме определяется гипермета- болизм ФДГ; в — на ПЭТ-КТ метаболические изменения соответствуют структурным Рис II 7 Э\О1рамма с цветовым юп пле- ронским картированием кровоюка в ворот- пои вене
Рис. П-8- СКТ аигио.рафиЖСКТА) MIP и VKI-реконсрхкиин норма Рис. 11.10. MP спектроскопия печени но фосфор} а) спектр нормальной гкченп. С)() плоше пирроюм печени
Рис. 11.14. Кисты печени: а, 6) МР-томограчмы; в) компьютерная томограмма; г) эхограмма. Визуалишръются окрхглые тонкостенные образования, заполненные жидкостью Рис. 11.16. Э\о1раммас цветовым допплеров ским карntfXMUпнем. Кмантома печени
Рис. 11.17. Однофо гон пая эмиссионная пьюгерная томография печени смечснм >ритронитами. Гемашиома печени (стре^ Рис. 12.15. Эхограмма почки с цветовым допплеровским картированием интрапарен- химатозных кровеносных сосудов Рис. 12.16. )\О1|Х1ММ.|иочкпс 11К*’^'чкИ‘,в и 11 rpai Kipci 1\1пм I о inых кро»* >rpj(|ul11 и режиме Hiepiei имескои ion|L L
Рис. 12.28. Серия динамических сцинлиграмм почек Рис. 12.30. Статическая сцишиграмма по- чек. Множественные кисты почек, гипо- плазия левой почки
Рис. 13.7. Рак предстательной железы (стрел- ки): а) транс ректальная эхограмма; 6) МР-то мограмма с использованием эндоректальнои катушки; в) МР-спектроскопия ме об|Л:мно1оИ^ще1ри1пТ(б>’,<>ТСРИО 1OMt),Pa<l,H',ctKa« аш иография с nciio.'ibK>naiHK'^ti)i.. те сосудов и аневои <м * i ” ИСХОЛ,,ЫС Данные (а) Аневризма основной apiepn» „ «.'Угривснно «ве;1еи.кисХ:Х=,пещ^',Н',С1,,,С рС,,Г,С"ОВСк°" 11,01,,OL", '
Рис. 14.7. Перфузионная компьютерная то- мограмма. Участок снижения мозгового кро- вотока, характерный для ОН М К по ише- мическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии Рис. 14.11. Перфузионно-взвешенные MP-томограммы. Норма. Показатели мозгового кро- вотока в обоих полушариях симметричные. Объем мозгового кровотока CBV (а), мозговой кровоток — CBF (б)
Рис. 14.13. Пропитая (1 Н) МР-спск1роскопия. Снижение солержапня \ апети laciiapiaia (NAA) (в) в мспиш иоме (а), по сравнению с нормальным спеК1ром с прошвоноложпон сю ропы (б). На и юбраженнях uiiemoio кар 1 пронация распределения мтабо.нпов выявлено >вс личеннс содержания холина (i)
Рис. 14. 18. ПЭТ юловного мозга. Опухоль ле вой лобной доли с гиперметаболизмом ФДГ (стрелка) Рис. 14.27. Диффузионная (а) и перфузионная (б) МР-юмограммы Ocipoe ii.ipxШеине мозго- iniio кровообращения по ишемическому тину. Участок снижения намеряемою коэффициента нк|м|>> шп (с>релка) При МР-нерфу шн (б) юна снижения объемною меновою кровотока и ном же (.ассенне, коюр.ш по нчошалп превосчо ни зону сформировавшепся пшемнн. выяв НИНОН II.I МР Н1(|и|)уиП1
ныемета'с^аТИЧеСКая СЦИнтигРамма скелета. Множествен- (Ъапмпг^г. ЗЫ ~Участкн повышенного накопления радио- пике ХТТа (СТрелк”> в костях таза, черепе, позвоноч- нике, конечностях