с
пластической
хирургии
лица
и шеи

Атлас
пластической
хирургии
лица
и шеи
Под редакцией
профессора
Ф. М. ХИТРОВА
Москва. «Медицина». 1984

ББК 54.8
А 92
УДК 617.52/.53-089.844(084.4)
Авторский коллектив: канд. мед. наук
Л. А. Брусова; проф. Г. В. Кручин-
ский; доцент А. П. Легошин; доктор
мед. наук В. М. Мессина; проф.
Ф. М. Хитров.
УДК 617.52/.53-089.844 (084.4)
Атлас пластической хирургии лица
и шеи/Под ред. Ф. М. Хитрова. —
М.: Медицина, 1984, 208 с, ил.
Ф. М. Хитров — лауреат Ленинской
премии, профессор, научный
консультант клинического отдела
Центрального научно-исследовательского
института стоматологии МЗ СССР,
известен в нашей стране как
крупный специалист по пластической
хирургии.
В атласе описаны методы
восстановления искаженных или полностью
отсутствующих органов и тканей
лица и шеи после перенесенной травмы,
воспалительных процессов и
врожденных пороков развития. При
устранении обширных дефектов тканей в
основном применяется «русский»
способ кожной пластики — круглый
стебель Филатова обычной формы и его
модификации (фигурные стебли
Т-образной и веретенообразной формы).
По разработанным авторами
методикам с помощью круглого стебля
устраняют не только дефекты отдельных
органов и их частей, но и различные
сложные сочетания поврежденных
органов и тканей. В атласе описаны
также операции по устранению
скрытых и зияющих дефектов и Рубцовых
заращений глотки, шейного отдела
пищев.ода, гортани и трахеи; лечение
параличей лицевого' и подъязычного
нервов с восстановлением их
двигательной функции; методика
восстановления формы ушной раковины;
операции по устранению асимметрий
лицевого скелета и др.
Атлас рассчитан на специалистов,
занимающихся восстановительной
хирургией лица и шеи.
В книге 578 рис.
Рецензент
профессор А И. Юнина.
4113000000-194

Со времени издания наших
монографий, посвященных
вопросам устранения
разнообразных обезображиваний
органов и тканей в области лица и
шеи при помощи филатовского
стебля, прошло более 20 лет.
За этот период в клинике
хирургической стоматологии
Центрального
научно-исследовательского института
стоматологии накоплен большой опыт
лечения самых разнообразных
последствий разрушений
органов и тканей лица
различными повреждающими
факторами, а также перенесенных
воспалительных процессов,
онкологических операций и
врожденных пороков развития. Зто
потребовало разработки новых
методов лечения, что
обогатило уже имевшийся в клинике
опыт, накопленный в свое
время незабвенным учителем
проф. А. Э. Рауэром. Новые
методы позволили расширить
границы наших знаний в
области восстановительной
хирургии лица и шеи.
Научно обработанный
материал был частично
опубликован сотрудниками клиники в
различных журналах, доложен
на конференциях и заседаниях
научных обществ и отражен в
диссертационных работах.
В настоящем атласе мы
поставили перед собой задачу
представить в рисунках
последовательность выполнения
основных фрагментов операций
устранения дефектов и
деформаций.

Пластическим материалом во всех наших
восстановительных операциях явился филатовский стебель, так как
формирование и использование его малотравматичны для больного
благодаря его чрезвычайной пластичности; из филатовского
стебля можно создать весьма сложные по строению органы.
В целях сокращения сроков устранения обширных сочетан-
ных обезображиваний лица и шеи мы широко стали
употреблять фигурные стебли Т-образной и веретенообразной формы,
распространяя границы устранения обезображиваний на
глубокие отделы глотки, гортани и пищевода. Были разработаны
надежные способы устранения сложных послеоперационных
дефектов твердого и мягкого неба, успешно начато и
осуществлено лечение такого тяжелого для больного заболевания, как
паралич языка. В основе этого метода лежит восстановление
двигательных функций путем перемещения к языку
функционирующих мышц с восстановлением иннервации. Успешно
решены задачи устранения высоких Рубцовых заращений глотки
и шейного отдела пищевода.
Самое детальное изложение многоэтапных
восстановительных операций малопонятно для широкого круга практических
врачей, поэтому возникла идея в схематических рисунках
отобразить ход выполнения этих операций от начала разреза и до
конца без подробного их описания.
Освещение этого сложного раздела восстановительной
хирургии во многом облегчит работу практических врачей при
устранении разнообразных сочетанных разрушений или
врожденных диспропорций отдельных органов лица и шеи. Все
аспекты пластической хирургии лица и шеи в одном атласе
охватить не представляется возможным, поэтому мы
ограничились описанием типичных (наиболее тяжелых) дефектов
тканей и органов челюстно-лицевой области и шеи, а также
оригинальных методов устранения дефектов и деформаций
лица.
Лауреат Ленинской премии
проф. Ф. М. ХИТРОВ

Т. УСТРАНЕНИЕ
ОБЕЗОБРАЖИВАНИЙ
НАРУЖНОЕО НОСА
Полный отрыв носа — органа с многосторонними и
сложными функциями, необходимо расценивать не только как
косметический недостаток, но и как патологический очаг,
нарушающий согласованные функции различных органов и
поэтому подлежащий устранению.
Общий принцип, которым необходимо руководствоваться
при устранении того или иного вида обезображивания носа,
таков — восстановление формы носа не может быть начато
до ликвидации острых и хронических воспалительных
процессов в мягких тканях, в остатках разрушенного скелета данной
области, в сообщающихся с носовой полостью параназальных
синусах и слезовыводящих путях. Синехии в области носовых
ходов, затрудняющие носовое дыхание, следует устранить и
создать широкие и стойкие носовые ходы.
Прежде чем приступить к восстановлению формы носа,
необходимо создать для него основание, т. е. сделать
нормальной ширину и высоту границ грушевидного отверстия и
лобных отростков верхней челюсти, восстановить форму
обезображенных, смещенных рубцами или полностью
отсутствующих тканей, граничащих с наружным носом (верхняя губа с
прилежащим отделом твердого неба, щеки с подглазничными
областями находящиеся у корня носа участки лба, смещение
кзади верхней челюсти).
При зияющих дефектах какого-либо отдела наружного
носа в плане пластических операций должно быть
предусмотрено образование не только недостающих покровов кожи, но
и обязательно внутренней эпителиальной выстилки. Для этой
цели могут быть использованы рубцово измененные участки
кожи, окружающие сквозной дефект. Дефект наружных
покровов замещают лоскутом кожи на питающей ножке с
прилежащих участков шек или лба или заготовленным заранее фи-
латовским стеблем.
Если рубцово измененных участков окружающий дефект
кожи недостаточно для образования внутренней выстилки, то
мы считаем нецелесообразным заимствовать для этого здоро-
5

вые участки кожи со щек, лба и носа с последующим
замещением наружного слоя дефекта филатовским стеблем. В том
случае, если в плане вообще предусмотрено образование
круглого стебля для устранения дефекта, внутренняя
выстилка сквозного дефекта должна быть образована из самого
стебля.
Необходимо учитывать, что лишний рубец,
образовавшийся на лице при взятии местных тканей для восстановления
формы носа, является дополнительной травмой лица, а
следовательно, еще большей травмой психики больного. Поэтому
использование местных тканей с прилежащих участков лица
для восстановления формы наружного носа должно быть
ограничено следующими случаями: когда выражены подвижные,
легко берущиеся в складки отвислые щеки и кожа лба; когда
послеоперационный рубец на фоне кожи, обезображенной
рубцами, будет не резко бросаться в глаза и когда больной
по тем или иным причинам не в состоянии перенести
вынужденные положения при миграции стебля.
Для создания формы носа при западаниях его спинки
следует применять трансплантат из хрящевой ткани.
Использованию трупного хряща должно быть отдано предпочтение,
поскольку при этом больной избавляется от лишней травмы.
При применении рубцово измененных и деформированных
остатков крыльев, кончика и перегородки носа нужно
помнить, что они вследствие грубых анатомических изменений
трудно поддаются мобилизации, а после приживления к ним
кожи круглого стебля в послеоперационном периоде склонны
возвращаться в прежнее порочное положение с последующей
деформацией сформированного носа.
Формирование круглого стебля Филатова. Возвожность
перемещения необходимого количества тканей при помощи
филатовского стебля к границам дефекта для его устранения,
не ограничивая замыслов хирурга, избавляет больного от
дополнительных обезображиваний на лице, неминуемо
связанных с заимствованием местных тканей, граничащих с
дефектам.
Круглый стебель Филатова к моменту миграции его к
краю дефекта должен быть мягким на всем протяжении, без
всяких следов бывших инфильтратов в его толще. Это
особенно необходимо в момент формирования из него элементов
хрящевого отдела иоса.
Филатовский стебель подносят к дефекту на длинной
(закрытой со всех сторон) ножке, с прекрасно развитыми
кровеносными сосудами, что позволяет выкраивать из него самые
разнообразные фигуры и без особого риска приживлять его в
таких инфицированных областях, как полость рта, нос и
глотка.
Для формирования целого носа лучшим местом для
образования круглого стебля является область переднебоковой
6

поверхности нижних отделов грудной клетки с переходом на
переднюю поверхность брюшной стенки. Для устранения
частичных дефектов носа стебель можно заготовить из кожи
области большой грудной мышцы и задней поверхности плеча.
Из этих областей можно переносить стебель к краю дефекта
без промежуточного этапа миграции.
Выкроенная полоса кожи для формирования круглого
стебля в послеоперационном периоде уменьшается как в
ширину, так и в длину на 1—3 см (при ширине кожной полосы
10 см) в результате сокращения ее эластических волокон.
Для тотальной ринопластики ширина кожной ленты после
распластывания круглого стебля должна быть не менее 8 см,
а длина — не менее 14 см. Следовательно, формирование
круглого стебля следует производить из полосы кожи
размером 9—10x20—24 см.
Формируют круглый стебель под местной инфильтрацион-
ной анестезией 0,5 % раствором новокаина. Необходимо
подчеркнуть, что раствор новокаина следует нагнетать в подфас-
циальный слой в пределах выкраиваемой полосы кожи, а не
в толщу подкожной жировой клетчатки, так как при этом
сосуды клетчатки не будут сдавлены раствором новокаина и
будут видны, что обеспечит тщательную остановку
кровотечения.
У больных с обильно развитым слоем подкожной жировой
клетчатки важно предусмотреть, чтобы клетчатка в
выкроенной для стебля полосе кожи не была избыточной. В этих
случаях при рассечении клетчатки лезвию скальпеля придают
косое снаружи внутрь направление и тогда плоскость среза
клетчатки будет иметь трапециевидную форму и в полосу
кожи попадает ее меньше. При сшивании краев раны
выкроенной полосы кожи клетчатка не будет выступать между
накладываемыми швами, стебель получится мягким, что создает
лучшие условия для развития в нем кровеносных сосудов.
После рассечения подкожной жировой клетчатки вначале
надо отслаивать края кожи с подкожной клетчаткой кнаружи от
очерченной для стебля полосы кожи в одну и другую сторону
и производить тщательный гемостаз. Затем уже следует
отслаивать полосу кожи с подкожной клетчаткой, которая была
выкроена для стебля, и перевязывать в ней кровоточащие
сосуды.
Такая последовательность выполнения отдельных этапов
операции диктуется несколькими соображениями. Отслоив
сначала ткани материнской почвы и перевязав
многочисленные кровоточащие сосуды, хирург тем самым избавится от
кропотливой отнимающей много времени чисто механической
работы и все внимание сосредоточит на более важном
моменте операции — на отслойке подкожной клетчатки выкроенной
полосы кожи для стебля и тщательной остановке
кровотечения из сосудов в ней.
7

Отслойку клетчатки следует производить строго в одном
слое, иначе будет пересечено излишнее количество
кровеносных 'сосудов и вся поверхность клетчатки будет не ровной, а
бороздчатой, что создаст условия для скопления крови в
стебле — гематомы с последующим развитием рубцовой ткани.
Если же сначала отслоить клетчатку выкроенной для стебля
полосы, а затем уже ткани материнских краев или же это
выполнять одновременно, то все внимание хирурга будет
обращено на перевязку сильнее кровоточащих сосудов раневой
поверхности, а слабо кровоточащие сосуды из тканей
выкроенной для стебля полосы за это время успеют затромбиро-
ваться и поэтому будут не замечены хирургом.
Кровотечение из этих сосудов может возобновиться после
окончания формирования стебля, и скопившаяся в толще
стебля кровь, замещаясь рубиовой тканью, снижает
пластические свойства стебля. Кроме того, преждевременное
отслоение подкожной жировой клетчатки полосы кожи увеличит
площадь раневой поверхности, что может привести к большей
возможности инфицирования. Основным же принципом,
лежащим в основе операции формирования круглого стебля,
является соблюдение всех условий, предотвращающих
возникновение гематом и инфицирование стебля.
После того как отслоение клетчатки закончено и
тщательно перевязаны кровоточащие сосуды, необходимо возможно
быстрее сшить края образовавшейся обширной раневой
поверхности. Для этой цели сначала накладывают три
провизорных шва на края кожи материнских тканей: один из них
посредине расстояния между концами разрезов, а два
других— на расстоянии 4—5 см от начала и конца разрезов
каждый. Последние два шва соответствуют границам так
называемых усов, т. е. будущим рубцам, ограничивающим кожные
площадки стебля.
Не завязывая этих трех швов, оба конца нитей
захватывают зажимами и переводят на одну сторону от краев
материнских тканей. На этом же точно уровне накладывают три
провизорных шва на края выкроенной полосы кожи для
формирования стебля и, захватив концы нитей зажимами,
переводят их на другую сторону от наложенных провизорных
швов на края кожи материнских тканей. После этого хирург
одновременно с ассистентом последовательно завязывает все
три пары наложенных швов, т. е. сначала завязывают
средние швы', а затем остальные две пары швов. Таким образом,
вся эта обширная раневая поверхность очень быстро
превращается в узкие раневые поверхности в промежутках между
наложенными тремя швами как на материнских тканях, так
и на выкроенной для стебля полосе кожи. Прикрыв раневые
поверхности стебля марлевыми салфетками, оттягивают его
за наложенные нити в сторону и накладывают швы на
материнские ткани, а затем на края кожи стебля.
8

Прежде всето надо наложить швы на края кожи
материнских тканей по следующим соображениям. Если сначала
накладывать швы на края кожи стебля, то за это время может
произойти рассасывание новокаина в краях кожи материнских
тканей и тогда наложение швов на них будет болезненно, что
вынудит хирурга тратить время на дополнительные инъекции
раствора новокаина. Кроме того, за время наложения швов
на края кожи материнских тканей может возобновиться
кровотечение из тромбированных и своевременно не замеченных
сосудов из раневой поверхности стебля, которые будут
дополнительно перевязаны.
По окончании операции накладывают повязку с ватно-
марлевыми валиками по бокам сформированного стебля во
избежание сдавления его при бинтовании. Раньше 10—14-го
дня швы снимать не рекомендуется, так как это может
повлечь за собой расхождение краев на материнских тканях и
появление мокнущих поверхностей под ножками стебля.
Мы не испытывали необходимости усложнять операцию
формирования стебля применением дополнительных
оперативных приемов для предотвращения могущих образоваться
мокнутий под ножками стебля и для выведения линии швов
краев материнских тканей в сторону от линии швов на стебле.
Все эти осложнения, с нашей точки зрения, зависят не
столько от типичной методики формирования стебля,
предложенной акад. В. П. Филатовым, сколько от погрешностей в
технике выполнения отдельных этапов операции, а главное от
того, насколько бережно и тщательно осуществляются эти
этапы. Мокнутие же под ножками стебля является
результатом краевых некрозов кожи, а также неплотного и
неадекватного прилегания слоев и краев кожи при стягивании швов с
вворачиванием их в плоскости раневой поверхности.
Отсутствие всего носа. Конец стебля приживляют к
верхнему краю дефекта носа. Тренировку питающей ножки стебля
для ускорения развития в нем сосудистой сети необходимо
начинать со 2-го дня после подшивания его конца к краю
дефекта, если, конечно, отсутствуют симптомы начавшегося
осложнения — скопление крови в окружности подшитого конца
стебля или воспалительный процесс. Сдавливать стебель
должен сам больной пальцами руки. Этому его надо обучить.
Сдавливание продолжают в течение всего дня. Второй этап
операции производят через 3—4 нед благополучного течения
послеоперационного периода. Третий этап операции
выполняют через 3—4 мес после второго этапа операции.
При отрывах половины носа сохраняются часть хрящевого
и часть костного отделов его. Стебель тогда заготавливают
из полосы кожи размером превышающим дефект на 2—4 см.
Стебель может быть заготовлен в области большой грудной,
мышцы. Через 3—4 мес грудиннътй конец его пришивают
прямо к области корня носа.
9

Необходимыми условиями получения стойких
косметических и функциональных результатов формируемого носа
должны быть: 1) одноэтапное формирование тонкостенных
частей всех отделов носа; 2) одноэтапное достижение
симметрии крыльев, кончика и перегородки носа.
Для получения из круглого стебля тонкостенных частей
всех отделов носа необходимо максимально иссечь из него
подкожную жировую клетчатку в момент формирования носа.
Это может быть выполнимо, если коже стебля будет
обеспечено необходимое питание. С этой целью используют
методику подшивания конца стебля Филатова при переносе его к
краю дефекта с последующей тренировкой его в
послеоперационном периоде.
Методика заключается в следующем. Прилежащий к
дефекту нормальный участок кожи в области корня носа
окаймляют дугообразным разрезом так, чтобы верхушка этого
лоскута была обращена к краю дефекта. Очерченный разрезом
лоскут отсепаровывают и приподнимают. В результате
образуются две раневые поверхности: первая — место, с которого
выкроен лоскут, и вторая — раневая поверхность самого
лоскута. На первую раневую поверхность укладывают раневой
поверхностью конец стебля с площадкой; края кожи
площадки сшивают с краями кожи первой раневой поверхности.
Конец стебля оказывается подшитым к краям дефекта.
Затем с тыльной поверхности подшитой площадки стебля
удаляют участок кожи, соответствующий по величине и
форме языкообразному лоскуту, выкроенному у края дефекта.
Чтобы точнее удалить необходимый участок кожи с
площадки стебля, надо выкроенный у края дефекта лоскут кожи
приложить раневой поверхностью на кожу и на ней отметить
скальпелем границы лоскута кожи. После этого лоскут
приподнимают и на площадке стебля окажется очерченный
участок кожи, по форме и размерам точно соответствующий
приподнятому лоскуту. Этот участок кожи со стебля удаляют. В
результате на поверхности площадки стебля образуется
дополнительная раневая поверхность. На эту раневую
поверхность укладывают раневой поверхностью лоскут кожи и края
его сшивают с краями кожи площадки. Таким образом,
создаются две противоположно лежащие раневые поверхности на
конце подшиваемого к краю дефекта стебля, через которые и
врастают в стебель кровеносные сосуды.
Обе раневые поверхности на конце стебля существенно
отличаются друг от друга; нижняя раневая поверхность
стебля представляет собой утолщенную, рубцово-перерожденную
поверхностную фасцию, и лишь боковые раневые поверхности
площадки соответствуют толще рассекаемой нормальной
подкожной жировой клетчатки. Создаваемая дополнительная
раневая поверхность на площадке стебля является
полноценной, лишенной всяких рубцов подкожной жировой клетчат-
10

кой. Врастание сосудов в этот конец площадки стебля будет
происходить в первую очередь в области неизмененной
подкожной жировой клетчатки второй раневой поверхности
площадки стебля и через боковые ее поверхности. Центр же
подкожной клетчатки на всем протяжении стебля и весь слой ее по
продольной плоскости оу центра к наружнему рубцу кожи
стебля всегда будут рубцово-перерожденными, с ничтожным
числом кровеносных сосудов.
Такое рубцовое перерождение подкожной жировой
клетчатки стебля является неизбежным следствием срастания в
послеоперационном периоде соприкасающихся раневых
поверхностей кожной ленты при формировании из нее круглого
•стебля. Рубцовое перерождение нижней раневой поверхности
площадки стебля тоже неизбежно, так как эта раневая
поверхность соответствует отслоенному участку кожной ленты в
момент формирования из нее круглого стебля при сшивании
кожи, сжатому с обеих сторон расходящимися под углом
усами площадки стебля.
Быстрому врастанию кровеносных сосудов в стебель
способствует систематическая тренировка стебля путем
сдавливания питающей его ножки, начиная со 2-го дня после
операции. Перед тем как сдавить стебель, сначала «отжимают»
кровь из стебля. Это делают следующим образом: пальцами
левой руки фиксируют подшитый конец стебля к краю
дефекта, а пальцами правой руки несколькими скользящими
движениями «отжимают» содержащуюся в нем кровь по
направлению к питающей ножке и сдавливают здесь стебель. Затем
пальцы левой руки снимают с подшитого конца стебля. Таким
образом в сосудах стебля резко понижается кровяное
давление. В освобожденные от крови кровеносные сосуды стебля в
силу создавшейся разницы давления в этих двух участках
кровеносных сосудов кровь устремляется из сосудов раневых
поверхностей, к которым подшит конец стебля. Эта же
тренировка стимулирует и развитие кровеносных сосудов в стебле.
Рекомендуют питающую ножку стебля сначала сдавливать
на i—2 мин затем ежечасно. Этой манипуляции обучают
самого больного.
В результате такой тренировки к концу 3-й недели в
стебле по всей периферии подкожной клетчатки развивается
обильная сеть кровеносных сосудов, что ясно видно по
множественным кровоточащим точкам при поперечном
пересечении стебля. Следовательно, почти весь остов стебля,
состоящий из подкожной жировой клетчатки, может быть без
всякого риска иссечен. Это и служит основной предпосылкой к
разработаной нами методике одномоментного формирования
всех частей носа после приживления стебля к краю дефекта,
т. е. к области корня носа.
Весь процесс формирования всего наружного носа
технически выполняют так:
И

1) формируют круглый стебель в области нижних отделок
наружной поверхности грудной клетки с переходом на
переднюю поверхность живота из кожной ленты размером 10Х
Х24 см;
2) через 3—4 мес после первого этапа мигрируют стебель.
Миграцию дистального конца стебля осуществляют в область
первого межпястного промежутка кисти или в область
нижнего метафиза предплечья по такому же способу, т. е. под
отслаиваемый языкообразньтй лоскут;
3) спустя 3 нед после выполнения второго этапа при
условии гладкого приживления и проведенной тренировки стебля,
под отслоенный языкообразный лоскут в области корня носа
подшивают коней филатовского стебля, с площадки которого-
удаляют участок кожи, равный по форме и величине
отслоенному лоскуту у корня носа;
4) одномоментно формируют все отделы носа. Питающую
ножку стебля отсекают от руки на 18-й — 21-й день после
предыдущего этапа и стебель приподнимают кверху.
Иссекают рубцы на задней поверхности стебля и по линии
приживления его к краям кожи области корня носа. Стебель
распластывают в полосу кожи. Раневая поверхность его приобретает
бороздчатый вид. На гребне каждого возвышения между
бороздами имеется плотный бессосудистый рубец, под которым
находится слой неизмененной подкожной жировой клетчатки.
После иссечения этой клетчатки раневая поверхность
распластанного стебля покрыта тонким слоем клетчатки с
множественными кровоточащими точками и ясно видимыми на
глаз извитыми сосудиками. Эту полосу кожи перегибают
поперек на уровне расположения крыльев и кончика носа. По
краям кожи дефекта носа и на верхней губе производят
разрезы по линиям расположения оснований боковых стенок,
крыльев и перегородки носа. Для перегородки носа на
верхней губе делают углообразный разрез вершиной угла книзу;:
очерченный участок кожи приподнимают кверху.
Взявшись пальцами обеих рук за концы линии перегиба
дублированной площадки, сгибают ее продольно, придавая ей
аркообразную форму. При этом на задней поверхности
дублированной площадки появляется продольная складка кожи и
отчетливо вырисовываются контуры крыльев кончика и
перегородки носа. Из кожной складки на задней поверхности
площадки формируют перегородку носа. Дублированную
площадку кожи опускают к краям разрезов для оснований
боковых стенок, крыльев и кожной перегородки носа. Затем края
кожи дублированной площадки сшивают с краями разрезов
кожи, произведенных для оснований крыльев и боковых
стенок носа, после чего формируют кожную перегородку носа.
Эту манипуляцию обязательно начинают с того, что
кожную складку, образовавшуюся на внутренней поверхности
дублированной площадки, захватывают хирургическим пин-
12

Русский, помоги Русскому !
щетом на том уровне, где кожная перегородка переходит в
кончик носа (и на глубине 1,5—2 см), после чего
подтягивают ее кпереди и кверху. При этом совершенно отчетливо
становятся видны кончики и крылья носа с тонким и
симметричным переходом кончика в перегородку носа. Удерживая
пинцетом складку кожи, накладывают матрацные —
петлеобразные швы-держалки у самых кончиков пинцета сквозь
внутреннюю и наружную стенки дублирований площадки,
начиная вкол у кончика пинцета и направляя выкол сквозь
наружную кожную поверхность площадки к средней линии на
том же уровне. Таким образом накладывают по одному шву
с правой и левой стороны от захваченной пинцетом складки
кожи. Затем нижний свободно свисающий конец складки
вытягивают пинцетом кпереди к краям раневой поверхности
намеченного основания для кожной перегородки на верхней
губе. Ассистент при этом натягивает формируемый нос за
"наложенные швы-держалки в течение всех последующих
манипуляций создания перегородки носа. Если эта складка не
вытягивается, то следует сделать поперечный разрез всей тол-
ши складки, начиная снизу и до точек наложенных
петлеобразных швов-держалок.
Подшивание конца кожной перегородки к краям
намеченного для нее основания на верхней губе производят в такой
•последовательности. По средней линии выведенной кпереди
складки кожи делают разрез до уровня необходимой высоты
кожной перегородки. Первый шов накладывают на края кожи
перегородки от конца произведенного разреза к краям кожи
углообразной раневой поверхности на верхней губе. Избытки
.длины кожной перегородки поочередно иссекают и
накладывают швы у концов этих разрезов с краями кожи на губе у
концов утлообразного разреза. От концов разрезов избытка
длины кожной перегородки выполняют разрезы кверху до
уровня длины углообразного лосута, выкроенного на верхней
губе, и края кожи перегородки сшивают с краями этого
углообразного лоскута. Избыток кожной складки на внутренней
поверхности площадки отсекают.
Чтобы придать сформированному носу правильную форму,
за время рубцового срастания раневых поверхностей
дублированной площадки в послеоперационном периоде в носовые
ходы вводят марлевые тампоны, смоченные раствором фура-
цилина, которые приподнимают спинку и кончик носа. Крылья
носа также растягиваются, и весь нос, опираясь на марлевые
тампоны, принимает правильную форму. Затем накладывают
наружную повязку с целью отмоделировать отделы
созданного носа и предотвратить скопление крови между внутренними
и наружным листками кожи дублированной площадки. Для
этого готовят шесть валиков из марли. Два валика
диаметром 1—2 см, длиной 6 см накладывают по одному с каждой
• стороны во всю длину швов основания спинки и крыльев носа
13
ОЫОР SL || RzGMU.bfo

Русский, помоги Русскому !
с краями кожи щек. Два других валика (тоньше первых)
помещают над ними на боковые стенки носа, по одному с
каждой стороны, от того же уровня кверху, как и первые два, но
не доводя их до уровня крыльев носа на 3—4 мм. Эти четыре
валика фиксируют полосками липкого пластыря, накладывая
их поперек носа от одной скуловой области к другой. Важно,
чтобы вторая пара валиков находилась выше уровня линии
спинки носа, тогда полоса пластыря не будет давить на
спинку носа. Остальные два валика, немного короче первых двух
и толщиной 2 см, укладывают поверх приклеенной полосы
пластыря в непосредственной близости к первым двум
валикам. На них накладывают вторую полосу липкого пластыря
такой же длины и в том же направлении.
Промокшую кровью повязку снимают на следующий день
и накладывают новую. Швы снимают на 10-е сутки.
Моделирующую повязку не следует снимать в течение 2 иед.
Тампоны удаляют на 10-е сутки и в носовые ходы вводят резиновые
трубки над которыми дополнительно вводят узкие тампоны
для удерживания высоты спинки носа.
В результате образующихся рубцов между раневыми
поверхностями внутреннего и наружного листков кожи
сформированного носа, а также вследствие сокращения и
уплотнения кожи получают (под влиянием моделирующих повязок)
хорошую форму носа с полноценным носовым дыханием.
Западание спинки и распластывание крыльев носа
происходят из-за того, что при иссечении подкожной жировой
клетчатки круглого стебля оставляют более толстые слои ее,
которые препятствуют развитию плотной рубцовой ткани
между глубокими слоями при дублриовании кожи распластанного
стебля.
Чтобы предотвратить деформацию носа и придать более
отточенную форму его спинке, кончику и крыльям,
производят пересадку трупного хряща через 2—3 мес после
предыдущей операции (рис. 1—24).
Рис. I. Дугообразный разрез (АБВ) в области корня носа. Отпрепарован-
ная верхушка лоскута Б[ приподнята на держалке. Подведен конец
круглого стебля (Ф), с передней поверхности которого удалена площадка
кожи (AiBiBi). Вид в профиль того же стебля представлен в рамке.
14
ОЫОР SL || RzGMU.bfo

Русский, помоги Русскому !
Рис. 2. Конец стебля подшит к
корню носа.
Рис. 3. Отсеченный от руки
стебель Ф приподнят кверху. По
линиям АБВ, АБО и ВРО иссекают
рубцы на задней поверхности
стебля.
Рис. 4. Клетчатка стебля
рассечена в радиальном направлении Р
по всему длиннику стебля Ф.
Рис. 5. Иссечение рубцов
измененной клетчатки стебля.
С
Ф
А 1
)
i
1
1
1
в
р
И
ф
в! >1
1 -
*
\
) ?
15
OMOP.SU И RzGMU.lnTc

Русский, помоги Русскому !
1
9
,йё*!^Ч *
Рис. 6. Полоску кожи Ф
перегибают по линии КО так. чтобы
линия свободного конца ее МН
достигла линии Б1АБВБ2 для
образования дублированной
площадки.
Рис. 7. Дублированная площадка
Д, вид в профиль. Изображен
момент перегиба полоски; BBi и
ББ[Р—разрезы для оснований
боковых стенок и крыльев носа;
Л — углообразный разрез на губе.
Рис. 8. Сгибание дублированной
площадки в саггитальной
плоскости; ГЕ—продольная складка
кожи на дублированной площадке
кожи.
Рис. 9. Дублированную площадку
кожи опускают к намеченным
границам для боковых степок,
крыльев и перегородки носа.
Рис. 10. Наложение погружных
кетгутовых швов на края кожи
внутреннего листка
дублированной площадки кожи и
внутреннего края разреза кожи основания
крыльев и боковых стенок спинки
носа. Наружный листок кожи
дублированной площадки оттянут
держат кой.
16
OMOP.SL' ]| RzGMLUnfo

Русский, помоги Русскому !
10 11
Рис. 11. Вид сшитых наружных краев дублированной площадки с
наружными краями кожи разрезов для оснований боковых отделов спинки и
крыльев носа. Пинцетом П захвачена кожная складка на внутренней
поверхности дублированной
площадки; наложены петлеобразные
швы-держш!ки. По линии АБ
складку кожи пересекают.
Рис. 12. Крыло и боковой отдел
носа оттянуты кнаружи и
кверху дтя четкого представления
момента пересечения кожной
складки по линии АБ.
Рис. 13. Взаимоотношение
свободного конца кожной перегородки
раневой поверхностью
намеченного для нее основания на
верхней губе с приподнятым кверху
углообразным лоскутом кожи Л. и
Рис. 14. Разрез ОБ на передней поверхности kojkhou перегородки до
уровня ее основания. Bi — концы оставшейся складки кожи на внутренней
выстилке и концы выведенной кпереди кожной складки,
аз 14
2 Зак. 459 17
OMOr.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
17
16
18
\\
N.
/
Рис. 15. Посла произведенного
разреза по линии ОБ (см. рис. 14)
избытки кожи перегородки
приподняты кверху на держалках.
Рис. 16. Наложение шва на края
кожи от точки О кожной
перегородки к вершине углообразнои
раневой поверхности на верхней
губе. По линии О Г рассекают
избытки кожи перегородки.
Рис. 17. Окончательный вид
сформированной кожной перегородки
носа.
Рис. 18. Вид после наложения
швов на края перегородки с
краями углообразного лоскута,
выкроенного на верхней губе. Боковая
стенка носа приподнята кверху на
держалке.
Рис. 19. Сформированный нос: вид
спереди (а), вид сбоку (б).
Рис. 20. Наложенные марлевые
валики, фиксированные полоской
липкого пластыря.
Рис. 27.,Линия разреза АОВ для
подсадки алл охря щей.
Рис. 22. Вид моделированных
хрящей.
Рис. 23. Взаимоотношение хрящей
со скелетом носа. Схема.
18
OMOP.SL' ]| RzGMLUnfo

Русский, помоги Русскому!
19а
го
f&v
J.
X
X
4
±
i-
i
\/^
1
т
Л
Т
т
1!)б
2)
^ п.
>■>
^^ЗЗ7
2* 19
OMOr.SL" I RzGMU.Inlb

Русский, помоги Русскому !
Рис. 24. Больной Д. до операции (а) и после операции (б).
Отсутствие половины носа. Односторонние отрывы
костного и хрящевого отделов носа редко бывают изолированными
В большинстве случаев одновременно разрушаются
прилежащие к носу участки лица с краями грушевидного отверстия.
Устранению дефекта носа при таких сочетанных
обезображиваниях должно предшествовать восстановление нормальной
высоты сбитого края грушевидного отверстия с устранением
дефекта тканей щеки.
Методика устранения подобного сочетания
обезображиваний также основана на использовании круглого стебля после
приживления его концов к краям дефекта. Устранение дефекта
как носа, так и прилегающего к нему участку лица тоже
производят одновременно, причем одна половина
пересеченной петли стебля идет на формирование носа, а вторая — на
восстановление границы грушевидного отверстия и
ликвидацию дефекта тканей прилегающего участка лица. Филатов-
ский стебель при этом может быть заготовлен в области
большой грудной мышцы (рис. 25—31).
20
OMOP.SU И KzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
26
27
Рис. 25. Больной П. с отрывом
левой половины носа и
деформацией подглазничной области.
Филатовский стебель заготовлен
в области большой грудной
мышцы.
Рис. 26. Раневая образованная
поверхность Р в области корня
носа. В рамке вид конца
стебля Ф.
Рис. 27. Филатовский стебель Ф
подшит к корню носа. Дефект в
подглазничной области окаймлен
линиями АБВГ и ГДЕЗ для
иссечения рубца (заштрихованного
линиями) на втором этапе
операции.
Рис. 28. Вид после подшивания
другого конца филатовского
стебля Ф к подглазничной
области. Намечены линии АБ, ВО
и ОГ для пересечения стебля во
время следующего этапа
операции. Весь стебель принял вид
свисающей петли.
1
"* V
'ТЕЬ
\
.
Щ-
A IP-
1 Г" "
2S
21
OMOr.SL' II RzGMU.lnfc

Русский, помоги Русскому !
Рис. 29. Края кожи площадки
филатовского стебля Ф с
подглазничной области сшиты с
краями кожи щек. На ней намечены
линии ВГ для формируемых
оснований боковой стенки и крыла
носа. Длинный конец стебля
приподнят кверху; намечены линии
МПК и BPKi для иссечения
рубца и распластывания стебля в
полоску кожи. Заштрихованный
рубцовый участок спинки носа
иссекают. Смешенное рубцом
правое крыло носа освобождают
разрезом по линии АБ.
29
Рис. 30. Распластанный в кожную
полоску стебель Ф дубчирован
и согнут в сагиттальной
плоскости. Е — продольная складка
кожи; К — освобожденное от
рубца крыло носа отвернуто
кнаружи; АБ — линия, по которой
отсекают избыток дублированного
угла площадки.
31
Рис. 31. Вид после наложения
всех швов.
22
ОЫОР SL || RzGMU.bfo

Русский, помоги Русскому !
Полное отсутствие хрящевого отдела носа при сохранности
костного его отдела. При разрушениях хрящевого отдела носа
обычно возникают рубповые сужения отверстий входа в нос.
Для восстановления нормальной проходимости носовых
ходов необходимо после формирования филатовского стебля
тщательно иссечь рубцы в пределах остатков кожной
перегородки и крыльев, добиваясь предельно широких входов в
полость носа и не останавливаясь перед иссечением хрящевой
перегородки носа, а затем тщательно сшить края кожи со
слизистой оболочкой, края слизистой оболочки носовой
перегородки и планомерно тампонировать вход в полость носа.
По истечении 10 дней тампонаду производят в окружности
вводимых в нос резиновых трубок для носового дыхания. За
2—3 дня перед операцией восстановления хрящевого отдела
носа тампоны удаляют. После операции формирования носа
тампонаду возобновляют.
Все элементы хрящевого отдела носа из филатовского
стебля восстанавливают после приживления одного из его
концов к предплечью. Конец стебля при этом приживляют к
предплечью с таким расчетом, чтобы его продольный рубец
оказался расположенным в сторону дефекта носа, когда
предплечье больного с приживленным стеблем будет уложено
на лоб. Ладонь при этом должна быть обращена кпереди. Из
свешивающегося конца стебля создают хряшевой отдел носа
одномоментно.
Частичное отсутствие хрящевого отдела носа. При
частичном отсутствии хрящевого отдела носа остатки крыльев,
кончика и кожной перегородки носа подтягиваются рубцами к
средней линии и кверху, меняя свою форму и положение,
несмотря на то, что основания крыльев и перегородки не были
повреждены. В результате постепенно развивающейся рубцо-
вой тяги ткани остатков крыльев и перегородки как бы
спрессовываются и находятся в таком положении длительное
время; в их толше развивается своеобразная контрактура.
Больше всего при этом страдают наружные кожные покровы. Вот
почему при рассечении рубцов, смещающих остатки крыльев
и перегородки, необходимо рассекать за пределы рубцов кожу
и внутреннюю выстилку крыльев, а также рубцы,
подтянувшие остатки крыльев к четырехугольному хрящу, отдавливая
их кнаружи от хряща, чтобы не было сужений носовых ходов.
При выполнении второго этапа операции следует
стремиться к сохранению всей оставшейся кожи спинки носа,
подтянутой к краям дефекта белесоватыми истонченными рубцами.
Разрез в этом месте для отпрепаровки кожи и перемещения
сюда конца филатовского стебля нужно делать так, чтобы от
края дефекта в области спинки носа он шел бы в стороны по
границам крыльев с боковой стенкой носа. Самый
ответственный второй этап операции тогда даст должный эффект,
если будут тщательно и точно подготовлены воспринимающие
23
OMOP.SL |EzGblU.Info

Русский, помоги Русскому !
раневые поверхности и их края на остатках крыльев и
перегородки носа для соединения с краями кожи создаваемых
недостающих участков хрящевого отдела носа. Стремление
предельно сохранить оставшуюся неповрежденной кожу
хрящевого отдела носа (при частичных комбинированных его
дефектах) вынуждает прибегать к асимметричным
выкраиваниям как на остатках кожи хряшевого отдела носа, так и на
коже перемещаемого сюда конца филатовского стебля.
Травматические разрушения оснований крыльев и кожной
перегородки носа приводят к тотальным искажениям
хрящевого отдела носа — кончик и прилегающие к нему остатки
крыльев носа в результате рубцевания раневых поверхностей
подтягиваются к остаткам своих оснований, преодолевая
упругость четырехугольного хряща перегородки носа. Устранить
эту деформацию не так просто, потому что остатки хрящевого
отдела носа приобретают значительную сопротивляемость по
отношению к тем редрессирующим манипуляциям, которые
приходится применять, пытаясь вывести их на прежние
границы. Вновь образующиеся дефекты после рассечения
стягивающих рубцов следует замешать полноценными тканями. Для
этих целей филатовский стебель незаменим. Весь этот
сложный дефект хрящевого отдела носа складывается из дефектов
оснований стенок и крыльев носа, основания перегородки и
тканей основания верхней губы или дна нижних носовых
ходов.
Последовательность устранения дефекта такова.
Пересекают рубцы, подтягивающие остатки правого крыла носа к
его основанию. Образующийся угловой формы дефект тканей
замещают концом филатовского стебля, которому придают
углообразную форму, иссекая подкожную жировую
клетчатку. В следующий этап производят такую же операцию слева
Затем пересекают образовавшуюся петлю стебля справа и
создают правое крыло носа, а конец стебля подшивают к
остаткам кончика и крыльев носа. В следующий этап
пересекают образовавшуются петлю стебля слева и оформляют левое
крыло носа, а концом стебля формируют кожную перегородку
носа с восстановлением дна носовых ходов (рис. 32—68).
Изолированные обезображивания костного отдела носа
при сохранности хрящевого отдела (закрытые и зияющие
дефекты). При разрушениях костного отдела носа происходит
активное рубцевание вокруг остатков костно-хрящевой
перегородки, наружных стенок и дна носовой полости, приводящее
к значительным сужениям носовых ходов. Восстановлению
формы отсутствующих стенок костного отдела должна
предшествовать операция тщательного подслизистого иссечения
всех рубцов с остатками деформированных костных и
хрящевых образований с наложением швов (по возможности) на
отслаиваемые края слизистой оболочки и тщательной
тампонадой носовых ходов. В момент создания костного отдела сох-
24
ОЫОР SL || RzGMU.bfo

Русский, помоги Русскому !
*&
<5>
(S$^
\
L Ь
R Г
X
3,1
ci
32
Рис. 32. Больной В. Отсутствие
хрящевого отдела носа.
Рис. 33. Разрезы по линиям АВ
и БГ для восстановления
проходимости носовых ходов.
Рис. 34. Вид конца стебля Ф
после иссечения клетчатки. АБ —
линия перегиба кожной
площадки; О — средний участок кожной
дубликатуры (будущая кожная
перегородка носа); МН —
свободный край кожной площадки
конца стебля. Стрелками показана
образовавшаяся внутренняя
выстилка крыльев носа.
35
Рис. 35. Сдублированный конец
стебля.
OMOr.SU II RzGMU.lnfo
иск

Русский, помоги Русскому!
L__
--->■:,.
*ч
Л Ь
7
/
Зв
37
3S
.Рос. 36. Разрезы АВ и Б Г для
оснований крыльев носа, разрезы
ЕД и ЖД для основания кожной
перегородки носа.
Рис. 37. Отсепарованные края
кожи после произведенных
разрезов. Обозначения те же, что на
рис. 36.
зэ
Г"
-j
Рис. 38. Дублированный конец
стебля. Вид сбоку. Отчетливо
вырисовываются кончик носа,
крылья и кожная перегородка.
Рис. 39. Вид после подшивания
краев кожи дубликатуры к краям
кожи намеченных оснований для
крыльев и перегородки носа.
2С
OMOr.SC II RzGMLUnlb

Русский, помоги Русскому !
чвЗЬ^
\
-10
Рис. 40. Распластанный конец
ВСАДБГ филатовского стебля Ф.
Рис. 41. Вид после наложения
швов на края кожи стебля и
спинки носа.
Рис. 42. Больной В. после
восстановления хрящевого отдела носа.
Рис. 43. Линия разреза АБВ на
спинке хрящевого отдела носа.
Рис. 44. Конец филатовского
стебля Ф. Подшит под лоскут АБВ.
43

л
f
R
i """
—i
Л
!li
Рис. 45. Отсеченный от руки
конец стебля Ф приподнят кверху.
Его рубец иссекают по линиям
АВ, БД и ГВДЕ. Иссекают
рубцы по краям дефектов крыльев
нсса ЛВ и ДМ и по краю
дефекта перегородки носа ВК. Толщу
тканей дефектов расслаивают
разрезами.
Рис. 46. Вид кожи стебля после
его распластывания и иссечения
подкожной жировой клетчатки.
Площадку кожи АВ и БД
опускают по направлению, указанному
стрелками. Вид освеженных и
расслоенных остатков крыльев
В,Л, Д]М и кожной перегородки
СК.
Рис. 47. Кожная площадка 1
согнута по оси; образовавшаяся
складка по линии сгиба захвачена
пинцетом П должна быть
опушена по направлению, указанному
стрелкой. А и Б — свободные
края кожной площадки, В и Д —
верхние концы плошадки.
Рис. 48. Пинцетом П складки
кожи у будущих крыльев носа 1
вдвинуты по направлению в
полость носа. Произведен разрез
ОД до уровня недостающего
участка кожной перегородки.
Иглой 2 для наложения шва
держалки слева прокалывают
внутренний и наружный листки кожи
филатовского стебля; справа
петлеобразный шов держалки.
ОМОГ SL || RzGMU.blb

Русский, помоги Русскому !
4^
Рис. 49. После разреза по линии
ОД концы кожи стебля
разведены в стороны (1). Недостающий
участок кожной перегородки О
сшивают с остатком ее.
Рис. 50. Вид после соединения
швами недостающего участка
перегородки с остатком ее. 1 —
восстановленная перегородка;
АБ—линия, по которой
производят разрез кожи стебля
параллельно и вдоль края дефекта
боковой поверхности кожной перс-
городки; 2 и 3 — избытки кожи
•стебля оттянуты в стороны.
Рис. 51. Избыток кожи стебля
•справа приподнят кверху на
держалке. 1 — край стебля в
области избытка кожи; 2— край
слизистой оболочки дефекта кожной
перегородки; 3 — избыток кожи
стебля слева, отведенный
кнаружи; 4 — раневая поверхность в
пределах дефекта правого крыла
носа; АБ—линия разреза кожи
•стебля.
Рис. 52. Линия швов на боковой
поверхности дефекта перегородки
•справа (1). Край слизистой
оболочки дефекта кожной
перегородки на левой стороне (6). Край
избытка кожи стебля (4)
приподнят кверху на держалке.
Параллельно краю слизистой оболочки
идет край кожи стебля. Раневая
поверхность дефекта правого
крыла носа (2). Раневая
поверхность дефекта левого крыла
носа (5). Избыток кожи ст(бля
•справа приподнят кверху (3).

Русский, помоги Русскому !
53
54
Рис. 53. Линия швов внутренней выстилки дефектов крыльев (1).
Рис. 54. Возмещение дефектов кончика, крыльев и кожной
перегородки носа кожей филатовского стебля закончено.
Рис. 55. Больной Ю. до операции (а). Частичное отсутствие
хрящевого отдела носа. Тот же больной после операции (б).
Восстановлены элементы хрящевого отдела носа.
Рис. 56. Больной Ш. Дефекты оснований крыльев, перегородки
носа и дна носовых ходов с основанием верхней губы.
Рис. 57. Линия разреза АБВ для высвобождения остатка правого
крыла носа.
Рис. 58. Края раневых поверхностей ВБАОП. Оттянутое на
держалке правое крыло носа l^KA^Bi и КДГ,В5 —листки
кожи рассеченного конца стебля Ф.
Рис. 59. Филатовский стебель, одним листком кожи которого
воссоздана внутренняя выстилка дефекта правого крыла носа (см
обозначения на рис. 58).
Рис. 60 Наружные кожные покровы в пределах дефекта крыла
носа, сформированные вторым листком кожи стебля Ф.
о->н
•).)0
30
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому
58 (I)
>fi (2)
57
59
58
60
OMOP.SU II lizGMU.lnfo
Мш

62
Рис. 61. Больной Ш. с
приживленным концом филатовского
стебля к области основания
правого крыла носа.
Рис. 62. Тот же больной, что на
рис. 61, с приживленным фила-
товским стеблем к области
оснований обоих крыльев носа.
Рис. 63. Вид раневых
поверхностей после отсечения филатовского
стебля на уровне
сформированного правого крыла носа и от-
препаровки тканей. Г — конец
стебля с рассеченным концом Д,
Е, Г, в края которого вшивают
края лоскута РКЛ, выкроенного
на внутренней выстилке
сохранившегося кончика носа; ДЕМ —
края листков кожи стебля Ф,
возместившего дефект правого
крыла носа.
Рис. 64. Конец филатовского
стебля Ф подшит к кончику носа;
оформлен край правого крьыа
носа. По линии АБ стебель
пересекают на следующем этапе
операции.
OMOF.SU || RzGMU.bfo

Русский, помоги Русскому !
Рис. 65. Концы пересеченного
стебля Ф. По линии АБВГ стебель
рассекают продольно; по линии
КЛАМК иссекают избыток кожи
стебля. Заштрихованные участки
ткани на дне носовых ходов
истекают.
Рис. 66. Края листков кожи
КЛОМК стебля Ф сшивают с
краями раневой поверхности в
области основания кожной
перегородки носа. Краями листков
кожи БВГА создают края левого
крыла носа.
Рис. 67. Вид сформированных нс-
достававших участков крыльев и
кожной перегородки носа с
перемещением верхней губы.
Рис. 68. Больной Ш. после
операций.
68 (1)
ho
67
Зак. 459

Русский, помоги Русскому !
ханившийся, но смещенный хрящевой отдел носа должен быть
перемещен на свое место. При закрытых дефектах костного
отдела носа определить границы анатомических разрушений
часто бывает невозможно.
Особенностью устранения закрытых и сквозных дефектов
костного отдела носа является то, что филатовский стебель,
приживленный к краю дефекта, после распластывания в
полоску кожи вначале дублируют, а на следующем этапе
операции устраняют костный дефект. Стебель может быть также
рассечен продольно (во фронтальной плоскости на две полосы
кожи). Тогда одна кожная полоска идет на создание
внутренней выстилки носа, а другая — на наружную поверхность.
Полное отсутствие костного и большей части хрящевого
отдала носа (субтотальные отрывы носа). Если от носа
остаются только части костного и хрящевого отделов и если они
могут быть использованы для восстановления всего носа, то
тогда филатовский стебель заготавливают так же, как для
формирования всего носа. В этом случае после приживления
конца стебля Ф к корню носа его распластывают, как обычно,
в полоску кожи с иссечением его клетчатки. Конец
образовавшейся полосы кожи подводят под основание питающей ножки,
края образовавшейся дубликатуры кожи сшивают и
получившуюся трапециевидной формы площадку кожи оставляют в
положении провисания на марлевых валиках в течение 1 —
1 '/г мес, а затем из нее к остаткам дополняют недостающие
части (рис.69—88),
Устранение обезображиваний носа, обусловленных
повреждениями краев грушевидного отверстия и лобных
отростков верхней челюсти. Ори разрушениях границ основания
носа и его костно-хрящевой перегородки сохранившиеся мягкие
ткани носа, смещаясь в силу тяжести к поврежденным грани-
Рое. 69. Больной Ч. с закрытым дефектом костного отдела носа до
операции.
Рис. 70. Линии разрезов АОВ и ОБ для формирования раневого ложа к
концу филатовского стебля.
Рис. 71. Раневое ложе после отсепаровки краев раны. Обозначения те же,
что на рис. 70.
Рис. 72. Подшитый конец стебля Ф к костному отделу носа. Обозначения
те же, что на рис. 70.
Рис. 73. Отсеченный от руки конец стебля Ф поднят кверху. Намечены
линии разрезов на стебле КМ и ЛН, а также в области хряшевого отдела
носа — АОВ и ПР. Пунктирной линией ПР обозначен сквозной разрез
слизистой оболочки хрящевого отдела носа.
Рис. 74. Вид после произведенных разрезов. С — носовые ходы; КМНЛ —
внутренний листок кожи рассеченного стебля; ГДЕ — наружный
листок.
34
ОЫОР SL || RzGMU.bfo

Русский, помоги Русскому !
71
7»)
^ -v*£)
71
71
S v
о^
3.">
OMOF.SU II RzGMU.bfo

Рис. 75. Вид после подшивания
внутреннего листка стебля Ф к
краям слизистой оболочки
хрящевого отдела носа. На
держалках оттянуты избытки наружной
полоски кожи стебля. Края кожи
стебля и носа 00.
Рис. 76. Больной Ч. после
операции восстановления костного
отдела носа.
Рис. 77. Больной Ж. до операции.
Зияющий дефект костного отдепа
носа.
Рис. 78. Конец филатовского
стебля приживлен к корню носа.
Стебель сформирован на задней
поверхности плеча.
7S
OMOP.SL* || RzGMU.bfo

Русский, помоги Русскому !
79 (1)
Рис. 79. Сформирована дубликату-
ра филатовского стебля.
Рис. SO. Больной Ж. посче
операции устранения зияющего
дефекта костного отдела носа.
рис. 81. Болыюй Г. до операции.
Субтотальный дефект носа.
Рис. S2. Конец филатовского
стебля Ф подшит к области
корня носа описанным способом, по
линии АБВ.

Русский, помоги Русскому !
t I ■ -VW
%•■ v V?
1
f_
w
у-
'
-+
э
*
-J7*
1
ф1-*
%
*
" к
_
4JM
■Ч&
Л
~^&>\ 1<Ш^
н
\ п
I ,-
(* V
м
N4
^Г>
Рис. &?. Отсеченный от руки
конец филатовского стебля
приподнят и распластан в полоску кожи.
С его раневой поверхности удален
избыток подкожной жировой
клетчатки. По линии МН полоску
кожи сгибают в направлении
стрелок.
Рис. 84. Края дублированной
площадки кожи по линии МКДБ
и линии НГЛБ на всем
протяжении сшивают узловыми швами.
Рис. 85. Сформированная
дублированная площадка кожи П
уложена на марлевую салфетку СС.
Под площадку кожи подведены
марлевые валики О, придающие
площадке форму носа. Остальные
обозначения те же, что на рис.
82 и 84.
Рис. 86. Остатки крыльев К и
перегородки П носа после иссечения
рубцов перемещают в нормальное
положение.
.№
OMOP.SU II RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому
Рис. 87. Края кожи дубликатуры
сшиты с краями кожи остатков
крыльев и кожной перегородки и
с краями основания боковых
стенок носа.
Рис. 88. Больной Г. после
операции.
Рис. 89. По линиям АВ и БД
отсекают наружный нос, втянутый
рубцами в носовую полость.
Рис. 90. Отпрепарованные ткани
у сбитых оснований носа справа
оттянуты держалкой. Наружный
нос оттянут кверху. В рамке
конец стебля Ф.
Рис. 91. Конец стебля Ф подшит
к сбитым краям основания носа
справа. Раневые поверхности
оснований спинки, крыльев и края
сбитых оснований носа слева
ушиты узловыми швами.
у о
S9
91
■^т^
OMOr.SL' II KzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому
"Л
■ t
-л'
I
if ' ..-л
X
1.
s*7**
'12
«3
Рис. 92. Концы стебля Ф вшиты в края разрезов дна носовой
полости и основания верхней губы. Намечены линии разрезов АВ, БД
и линия углообразной формы К для оснований боковых стенок,
крыльев и кожной перегородки носа. Стрелками обозначены
штриховые участки для освежения оснований спинки, крыльев и кожнол
перегородки носа.
Рис. 93. Основание боковых стенок, крыльев и кожной перегородки
носа вшивают в края восстановленных для них оснований.
Рис. 94. Больной С. а—до операции; разрушение границы оснований
носа на всем протяжении; б — после операции.
41 (а)
94 (б)
40
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
цам своего основания и подвергаясь рубцовым искажениям,
настолько изменяют свою форму, что все лицо становится
уродливым.
Характерной особенностью этих обезображиваний
является то, что деформация наружного носа развивается
вторично вследствие обширного разрушения стенок носовой полости.
Наружный нос, потеряв опору (края грушевидного отверстия
с лобными отростками верхней челюсти, костно-хрящевая
перегородка), постепенно втягивается в носовую полость под
влиянием рубцового замещения дефектов в стенках носовой
полости.
В зависимости от величины ранящего орудия и уровня
прохождения его сквозь срединную зону лица в поперечном
направлении основание наружного носа разрушается или на
всем протяжении, или только в верхнем, среднем или нижнем
отделах, давая характерную для каждой из этих локализаций
клиническую картину. Повреждение тканей наружного носа
при этом может быть незначительным, но они деформируются
под влиянием образующихся рубцов в стенках носовой
полости в двух направлениях: растягиваются в ширину
хрящевой отдел наружного носа и спинка его; резко уменьшается
длина носа за счет подтягивания хрящевого отдела к корню
его. В тканях наружного носа, находящихся длительное
время в порочном положении, развиваются стойкие необратимые
изменения, зависящие от лимфостаза, который приводит к
развитию рубцовой ткани.
Восстановительные операции преследуют цель привести
сместившиеся отделы носа к нормальным границам;
заместить образующиеся при этом дефекты тканей при помощи
филатовского стебля; восстановить костно-хрящевую опору с
помощью пересадки опорного материала в толщу
сформированного футляра из мягких тканей.
Методика устранения деформаций наружного носа,
возникающих при разрушении краев грушевидного отверстия и
лобных отростков верхней челюсти на всем протяжении.
Наружный нос, втянутый рубцами в полость носа, временно
отсекают по линиям оснований спинки и крыльев и оставляют
на питающей ножке у корня носа в течение всех
последующих этапов пластики.
Раневую поверхность на всем протяжении отсеченных
оснований крыльев и спинки носа ушивают узловыми швами,
накладывая их на края кожи и слизистой оболочки. Края
кожи и слизистой оболочки на месте остатков сбитого края
правого грушевидного отверстия отпрепаровывают и
образовавшийся дефект тканей замещают площадкой филатовского
стебля так, чтобы восстановить рельеф прилежащих к
основанию носа тканей. Раневую поверхность на месте сбитого
левого края грушевидного отверстия с лобным отростком
временно ушивают.
4!
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
Аналогичную операцию производят через 3 нед на левой
стороне дефекта краев грушевидного отверстия, недостачу
которого восполняют площадкой круглого стебля,
образованней при отсечении его от руки. Спустя 3 нед избыток
свисающей петли стебля отсекают на уровне нормального
расположения завитков крыльев носа.
Концы стебля подшивают к краям раневой поверхности,
образовавшейся после иссечения рубца, идущего по дну
носовой полости. На следующем этапе операции спинку и
хрящевой отдел носа, висящие на мягких тканях корня носа,
подшивают на их обычное место. На приживленных площадках
стебля, возместивших высоту оснований носа, делают разрезы
соответственно нормально идущим границам основания
спинки, крыльев и перегородки носа, а эпителизировавшиеся к
этому времени края оснований, спинки, крыльев носа и
перегородки освежают разрезами.
Освеженные основания крыльев, боковых стенок и кожной
перегородки носа вшивают в края разрезов, выполненных на
приживленных площадках стебля.
Методика устранения деформаций наружного носа
возникающих при разрушении краев грушевидного отверстия и
лобных отростков верхней челюсти в верхнем отделе. При
разрушениях оснований наружного носа и костно-хряшевой
перегородки в верхних отделах ткани наружного носа,
утратив опору, подтягиваются рубцами в глубину носовой полости
и вторично деформируются, подвергаясь рубцовому
перерождению вследствие воспалительных процессов и нарушенного
в них крово- и лимфообращения. Элементы хрящевого отдела
носа под влиянием рубцовой тяги верхних отделов спинки
носа теряют свою форму и перемещаются кверху и кзади иногда
настолько, что острый угол, образуемый кожной перегородкой
и спинкой носа, становится тупым приближающимся к прямой
линии.
Верхняя губа также меняет форму и положение —
центральный ее участок вместе с основанием кожной перегородки
носа перемещается кверху, а наружные участки губы
опускаются книзу в результате разрыва ранящим предметом верхних
квадратных мышц и тяги книзу ее антагонистов. После
рассечения рубцов, подтягивающих спинку носа в носовую
полость, хрящевой отдел носа не удается вывести в нормальное
положение. Рубцы, развивающиеся в толще тканей наружного
носа, настолько изменяют их эластичность и растяжимость,
что без сквозного поперечного пересечения спинки у корня
восстановить нормальную длину носа не удается. Поэтому
данный вид деформации наружного носа следует считать
сквозным (но со скрытым дефектом тканей), образующимся
из-за рубцового стяжения и укорочения тканей.
Принцип методики восстановления контуров лица при
таком виде обезображивания заключается в том, что из прижив-
42
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
ленного к корню носа круглого стебля образуют
дублированную площадку кожи, заднюю поверхность которой
используют для замещения дефекта слизистой оболочки наружного
носа и наружных стенок носовой полости, а переднюю — для
замещения дефекта спинки носа. Одновременно с этим
восстанавливают высоту краев грушевидного отверстия и
перемещают в свои границы верхнюю губу путем сшивания
разорванных верхних квадратных мышц.
Методика устранения деформаций носа, возникающих при
разрушениях краев грушевидного отверстия и лобных
отростков верхней челюсти в нижнем отделе. При отрывах нижних
границ основания носа с ним отрывается передний отдел
альвеолярного отростка вместе с верхней губой, костно-хряще-
вой перегородкой и передним отделом тврдого неба. При
рубцевании образуется обширный дефект тканей; весь хрящевой
отдел носа и спинки его втягиваются рубцами в носовую
полость настолько, что при сомкнутых зубах кончик носа
соприкасается со спинкой языка. Крылья носа растягиваются
рубцами и вместе с кончиком носа образуют прямую линию.
План устранения этих обезображиваний носа заключается
в поочередном рассечении рубцов, подтягивающих хрящевой
отдел носа к краям дефекта твердого неба, к остаткам костно-
хряшевой перегородки и к краям сбитых наружных стенок
полости носа. Образующиеся дефекты высоты грушевидного
•отверстия восполняют концами круглого филатовского
стебля, свисающего в виде петли после приживления его концов,
устраняют дефект твердого неба и формируют верхнюю губу.
Необходимое условие для выполнения всех этапов операции у
больных этой группы — изготовление протеза для верхней
челюсти, возмещающего дефект твердого неба и альвеолярного
отростка, на котором следует формировать небо и губу.
Методика устранения деформаций наружного носа при
односторонних разрушениях краев грушевидного отверстия и
лобного отростка верхней челюсти. Односторонние
разрушения границы основания носа чаще всего сочетаются с
повреждениями мягких тканей, приводящих в результате
рубцевания к смещению половины носа и прилежащих участков
щеки. К этим обезображиваниям могут быть отнесены и
случаи послеоперационных деформаций, возникающих после
половинных удалений верхней челюсти.
Подобные деформации устраняют в такой
последовательности: концом круглого филатовского стебля с обильным
слоем подкожной жировой клетчатки ликвидируют изъян
прилежащего участка щеки. Второй конец филатовского стебля,
приживленного к краю дефекта половины боковой
поверхности спинки или кончика носа, который образует петлю
круглого стебля, пересекают поперек и при помощи каждой
половины одномоментно устраняют имеющееся обезображивание
{рис. 112-119).
13
ОЫОР SL || RzGMU.bfo

Русский, помоги Русскому !
: 1
1
1
С^ (
';
ш.. i
1 . I 1;'"
1
f
I
i
t
%
!1Г)
Я7
t)4
^ Ш.о'1
^Ш± лп
—*^'
ы-
ri *
нт-^чг
^Г^м"-
Л/с. 95. Больной Б. до операции.
Деформация носа вследствие
отрыва верхних границ основания
носа.
Рис. 96. Отсеченный от руки
конец стебля Ф поднят кверху. На
нем отмечены линии АВД и БГЕ
для иссечения рубца на задней
поверхности и распластывания
стебля в полоску кожи.
Рис. 97. Филатовскпй стебель Ф
распластан в полоску кожи. По-
линии НМ полоску кожи
дублируют. Остальные обозначения те же,
что на рисунке 96.
Рис. 98. После дублирования
распластанного стебля края его
сшивают и он приобретает вид
треугольной двухслойной плоской
площадки. Площадка опущена на
своей ножке книзу и уложена на
марлевую салфетку (СС).
Рис. 99. Верхнюю губу
фиксируют в правильном положении.
Дублированную площадку
расслаивают по свободным краям се раз-
J.I
OMOP.SU И KzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому!
п
\т
1-,
'-N
Я9
о I1
\ -^^s.*.
\\
.4 /
/
t
л
100
резом (по линиям АН, ММ, МБ)
на переднюю и заднюю половины.
Задняя половина должна быть
подшита к краям слизистой
оболочки спинки п крыльев носа.
Края кожи передней половины
•сшивают с краями кожи шек и
СШН.-Л носа.
Рис. 100. Вид сформированного
носа.
Рис. 101. Больной Б. после
операции.
Рис. 102. Больной М до операции.
Отрыв нижних границ
грушевидного отверстия с лобными
отростками верхней челюсти, отрыв
верхней губы и твердого неба.
102 (1)
I.
UU (Л)
■15
ОМОГ-SL II RzGMU.lnfb

Русский, помоги Русскому !
:/.'
.j-*-^!^
-чг II
($ ^Ш -^ '17\
103
104
I о.")
Рис. 103. По линии АБВ
иссекают втянутый рубец в области
левой щеки.
Рис. 104. Раневая поверхность
после иссечения рубца и отпрепа-
ровки тканей. К. краям раневой
поверхности Л В, Б В подведен
конец филатовского стебля Ф, ранее
приживленный к левому плечу.
Ыв
L.
<2^
Рис. 105. Вид подшитого конца
стебля Ф к области левой щеки.
По линии АЪГВ иссекают рубцы,
подтягивающие правую половину
носа.
Рис. 106. Вид после иссечения
рубцов и высвобождения правой
половины хряшевого отдела носа.
К раневой поверхности АБВГ
приближен конец стебля Ф,
рассеченный продольно с
образованием двух листков кожи М и Н.
OMOP.SU II RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
107
109
Рис. 107. Нижние края листков
М и Н стебля Ф подшиты к
краям раневой поверхности АБВ.
Остальные обозначения те же, что
на рис. 106.
Рис. 108. Вид подшитого конца
стебля Ф. Затем выкраивают
лоскут кожи по линии БВГ; по
линии БА делают разрез для
высвобождения левой половины
хрящевого отдела носа. Разрез
продолжают на весь край дефекта
твердого неба от точки А.
по
Рис. 109. Вид раневой
поверхности после выкраивания лоскута
АБВ из конца стебля Ф и
выведение кпереди левой половины
хрящевого отдела носа. На
держалках выведены крыло носа и
лоскут стебля.
Рис. ПО. Вид после подшивания
краев кожи лоскута из левого
конца стебля Ф к краям левой
половины носа, неба и кожной перс-
городки носа.
OMOr.SU ]| RzGMU.lnfc

Русский, помоги Русскому
П1 О)
111 (2)
112
] м
Рис. 111. Больной П. после
операции восстановления верхней губы
с твердым небом и выведения
кпереди хрящевого отдела носа.
Рис 112. Больной О. Втянутый
рубец левой щеки. Сквозной
дефект передней стенки гайморовой
полости, проникающий в полость
носа. Отсутствие левого края
груше видного отверстия в
пределах хрящевого отдела носа.
--^33^33=*"^.
Рис. 113. Втянутый рубец,
заштрихованный наклонными линиями,
иссекают. Зияющую слизистую
оболочку гайморовой полости
окаймляют разрезом по линии
АБВ и отпрепаровывают в полость
носа.
48
OMOr.SU И KzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому
114
115
116
Рис. 114. Вид раневого ложа
после иссечения рубцов. Угол век
левого глаза перемещен кверху и
фиксирован швами. Отпрепаро-
ванные края оттянуты
держалками.
Рис. 115. Конец стебля Ф подшит
к краям кожи щеки. По линии
АВБ производят разрез на
следующем этапе операции.
^5t> ,
УТТЧ
W/ /О
и:
Рис. 116. Вид подшитого второго
конца стебля Ф к спинке носа (в
рамке раневое ложе для конца
стебля). На петле стебля
намечены линии АБ и В Г для отсечения
избытка его.
Рис. 117. Из части стебля А
сформирована внутренняя выстилка
крыльев и кончика носа. Из
листка кожи Б сформирована высота
края грушевидного отверстия.
За к. 459
49
OMOP.SL |EzGMU.Info

Русский, помоги Русскому!
/УК
Рис. 118. Раневые поверхности
частей стебля, прикрытые
передними листками. Наложены швы.
lis
НУ
Рис. 119. Больной О. после
восстановительных операций.
OMOr.SC || KzGMU.lnlb

Русский, помоги Русскому !
ТТ. УСТРАНЕНИЕ
СОЧЕТАННЫХ
ОБЕЗОБРАЖИВАНИЙ НОСА
Формирование хрящевого отдела носа и кожи губ. Сочетан-
нъте обезображивания носа и туб возникают после хронически
протекающих специфических воспалительных процессов, после
ожогов и после травм тупыми и острыми предметами.
В задачу восстановительных операций входит
восстановление не только формы носа и губ, но и широкого входа в
полость носа (ноздрей). Это требует особо пристального
внимания, так как тенденция к рецидиву стеноза носовых отверстий
у данной категории больных проявляется весьма активно.
Предупреждением рецидивирующего стенозирования
является замещение дефектов кожи, образующихся при
иссечении рубцов в области основания входа в нос, а также при
формировании хрящевого отдела носа, когда иссекаются рубцы,
притягивающие остатки крыльев к четырехугольному хрящу.
При иссечении рубцов, стягивающих губы, кожей фила-
товского стебля следует шире замещать рубцы, заходя за
границы углов рта (рис. 120—137).
Частичные дефекты носа в сочетании с дефектами
различных прилежащих участков лица (одно- и двусторонние).
Частичные дефекты наружного носа, сочетающиеся с
дефектами прилежащих к нему участков лица, устраняют по
такому принципу: заготавливают филатовский стебель из
расчета, чтобы длина и ширина его были достаточными для
формирования из него как недостающих наружных кожных
4*
OMOr.SU И KzGMU.lnfo

121
Рис. 120. Больная Г. с дефектами
хрящевого отдела носа и кожи
верхней губы.
Рис. 121. По линии АБВГ очерчен
участок кожи, произведен разрез
и отведен лоскут у края дефекта
спинки носа.
Рис. 122. Коней стебля Ф раневой
площадкой укладывают на
раневую поверхность спинки носа
и на всем протяжении сшивают
с краями раневой поверхности у
края дефекта.
Рис. 123. Отсеченный конец фи-
латовского стебля Ф приподнят
кверху. Рубец на губе окаймляют
разрезом АБВГ для отпрепаров-
ки красной каймы.
Рис. 124. Раневая поверхность Р.
Конец стебля рассекают по
средней линии ГВЖ на две равные
части с последующим иссечением
из каждой половинки избытка
кожи по линиям ДАЖ и ЖБЕ.
Такие же участки иссекают и на
задней поверхности.
OMOP.SL' || KzGMU.blb

Русский, помоги Русскому !
124
Рис. 125. Вид конца стебля,
соответствующего по величине и
форме раневой поверхности Р
верхней губы.
Рис. 126. Вид конца стебля,
подшитого к краям кожных
покровов и красной каймы губы.
Намечены линии АБ и ВГ для
предстоящих разрезов.
Рис. 127. Два стебля,
образованные после пересечения стебля по
линии АБ — короткий 1Л и
длинный Н.
Рис. 128. Вид короткого М и
длинного IJ стеблей сбоку; ВГ —
разрез для основания крыла носа.
127

Русский, помоги Русскому!
к ■ r . , - та
%.-■ н ,ч и , ■ У
129
13ft
131
Ave. /29. Вид после рассечения
длинного стебля Н по средней
линии и удаления подкожной
жировой клетчатки. Образуются два
тонких пластических листка НН
и М. Короткий стебель
распластывают в полоску кожи.
Соответственно расположению
оснований крыльев производят разрез
АБ и ВГ.
Рис. 130. Вид в профиль кожных
листков, полученных из длинного
стебля Н, и распластанного в
полоску кожи короткого
стебля М.
i;«
Рис. 131. Конец каждой
половины стебля Н подшивают к
внутреннему краю раневой
поверхности ВГ и к краям кожи ноздрей
под стеблем М.
Рис. 132. Оставшуюся часть АБВ
каждой половины листка кожи
стебля заворачивают и
прикрывают ею сформированную
внутреннюю поверхность крыльев
носа. Край кожи ВГ подшивают
к наружному краю раневой
поверхности В Г.
ГА
omop.su ;; KzGMu.Lifo

Русский, помоги Русскому !
133
Рис. 133. Распластанным в
полоску кожи стеблем М,
прикрывают раневую поверхность
стебля Н и подшивают к краям
стебля Н по линии АБ.
Рис. 134. Выкраиванием на
перегородке носа двух лоскутов кожи
ГАВ и АВБ основание
перегородки носа перемешают в свои
границы.
Рис. 135. Образовавшиеся
лоскуты кожи отведены в стороны.
Рис. 136. Вид сформированного
носа в профиль.
Рис. 137. Больная Г. после
операции.
136 137 ►
f
\

Русский, помоги Русскому !
покровов, так и эпителиальной внутренней выстилки в
пределах отсутствующих участков носа и прилежащих к нему
участков лица. Поэтому нет необходимости заимствовать для
этой цели сохранившиеся нормальные участки кожи,
притянутые к краям дефекта, запрокидывая их в сторону дефекта.
Следует стремиться всячески сохранить наружные покровы
носа и прилежащие участки лица, отпрепаровывая их кнаружи
от краев дефекта в свои законные границы.
Сочетанные дефекты носа и глазницы. При косом прони-
зывании огнестрельным снарядом костного отдела носа
нередко происходят разрушения и глазницы с отрывом его
содержимого вместе с конъюнктивальной полостью и веками.
Формирование глазного ложа в таких случаях представляет
большие трудности.
Для формирования глазного ложа чаще всего используют
свободные трансплантаты кожи, которые пересаживают под
сохранившуюся кожу век.
При отрывах век внутреннюю эпителиальную выстилку
формируют из остатков вывороченной конъюнктивы или из
прилежащих к глазнице рубцово измененных участков кожи,
а наружные кожные покровы век фомрируют лоскутом кожи
на ножках, выкраиваемых с лобно-височной или щечно-ску-
ловой области.
Рубцово измененные участки кожи окологлазничной
области, используемые для формирования глазного ложа,
нередко подвергаются Рубцовым стяжениям и не достигают
цели. Заимствование нормальных участков кожи
окологлазничной области и остатков кожи век для формирования
глазного ложа мы считаем принципиально неправильным,
так как никакие другие участки кожи не могут в полной мере
возместить кожу век и подглазничной области. Поэтому мы
всегда стремимся максимально сохранить оставшуюся кожу
век и подглазничной области при комбинированных
разрушениях глазницы, а для формирования глазничного ложа
используем филатовский стебель, которым одновременно
устраняем и дефект носа.
Наблюдения показывают, что сформированное из фила-
товского стебля глазное ложе стойко сохраняет свою форму
(рис. 138-149).
Комбинированные обезображивания верхней губы и носа
после операций врожденных расщелин (односторонних). Без
должного учета комплекса причин, способствующих развитию
деформации верхней губы и хрящевого отдела носа при
односторонних ращелинах верхней губы и неба, операции хейло-
пластики, да еще осложняющиеся воспалительным процессом,
приводят к типичным грубым деформациям хрящевого отдела
носа и верхней губы. Устранение этих деформаций
представляет большие трудности. Они заключаются в том, что
требуется добиться симметрии хрящевого отдела носа и губы при
50
OMOr.SU || KzGMU.lnTc

Русский, помоги Русскому !
13!»
UJ»
Рис. 138. Больной Г. до операции. Сочстанный дефект носа и орбиты.
Рис. 139. Намечена линия разреза ABC и подготовка раневого ложа для
конца филатовского стебля.
Рис. 140. Края кожи стебля Ф сшиты с отсепарованными краями разреза.
У наружного края дефекта орбиты делают разрез ДЕ на следующем
этапе операции.
Рис. 141. Другой конец стебля приживлен к области наружного края
орбиты. По линии АБ стебель пересекают на следующем этапе операции.
140
141
57
OMOr.SU || KzGMU.lnTc

Русский, помоги Русскому !
142 143
Рис. 142. Концы пересеченного стебля отводят кнаружи и кнутри.
Производят разрезы на стеблях по линиям КЛ, ЕЖЗ, РЖН; в области
левой орбиты — АБ, СД; на носу — МО.
Рис. 143. Вид после отсепаровок кожи, распластывания стебля и
перемещения хрящевого отдела носа книзу. Края кожи Ф прикрывают раневую
поверхность формируемых век ГГ и глазного ложа ГЛ, сшивают с
краями кожи будущих век ГГ.
Рис. 144. Сформирована наружная поверхность кожи костного отдела
носа И.
Рис. 145. Линиями МН, СД, ОР, ЕФ, ЧХ, ХП, ВУ, УА, ВТ, АК намечены
разрезы вдоль внутренних и наружных краев век, а также по внутреннему
И наружному краям дна глазного ложа для отсепаровки кожи этих
разрезов и последующего послойного сшивания.
144 145
Г>8
ОМОГ SL' || RzGMU.lnfb

Русский, помоги Русскому !
не
:47
Рис. 146. Сшивают внутренние края отсепарованной кожи. Обозначения
те же, что на рис. 145.
Рис. 147. Сшивают наружные края отсепарованной кожи век.
Рис. 148. Окончание восстановительных операций.
Рис. 149. Больной Г. после операции.
its
11!)
Ф
OMOr.SL II RzGML.Infb

Рис. 150. Асимметрия хрящевого
отдела носа. Контуром
обозначена линия разреза, идущая вдоль
переднего края крыльного хряща.
Обнажают и отслаивают
треугольный хрящ от костного края.
Рис. 151. Вид после
произведенных отпрепаровок тканей носа.
Па держалках, захваченных
зажимами 7 и 8, представлен от-
сепарованный на всем
протяжении крыльный хрящ, вытянутый
вместе со слизистой оболочкой
кпереди и книзу; 6 —
мобилизованный треугольный хрящ; 4 —
обнаженный костный край
грушевидного отверстия; 2 и 3 —
оттянутые в сторону кожная
перегородка и кончик носа для
обнажения передних отделов
четырехугольного хряща; 5 —
приподнятые кверху свободный край
деформированного крыла носа и
кожа боковой стенки; 1 —
матрацный шов, наложенный под-
слизисто по обеим сторонам
верхушки хряща; при завязывании
шва вырисовывается контур
верхушки хряща, симметричный на
здоровой стороне. Крыльный
хрящ со слизистой оболочкой
перемещают в носовую полость и
отслаивают основание крыла, дна
носового хода и губы.
Рис. 152. Наложение швов на
хрящи и губу. По обе стороны от
перегородки носа вводят двух-
зубый крючок 6, которым
симметрично приподнимают оба крыль-
пых хряща; затем накладывают
два матрацных шва В Г и 5,
которыми фиксируют медиальные
ножки крыльных хрящей к
четырехугольному хрящу; 3 —
возвышение передней носовой ости.
Через переднюю часть
четырехугольного хряща, надкостницу
передней носовой ости и толщу
основания левого крыла проводят
нить матрацного шва 4; АБ —
концы нитей матрацного шва.
При завязывании этого шва
смещенный четырехугольный
OMOP.SL |EzGMU.Info

Русский, помоги Русскому!
хрящ и основание левого крыла
носа приблизятся к средней
линии и примут симметричное с
правой половиной положение.
Перед завязыванием накладывают
ряд швов на края отслоенной
слизистой оболочки лоскута дна
носового хода; 2 — ряд узловых
швов, наложенных на края
слизистой оболочки губы; 1—отсепа-
рованньте мышцы губы.
Рис. 154. Вид наложенных
наружных швов. Симметрия носа
восстановлена.
Рис. 155. Больной С. до операции
(а), после операци (б).
155 {а, 6)
Рис. 153. Вид после сшивания
краев слизистой оболочки крыла i
и мышцы губы. ]
.а

Русский, помоги Русскому !
наличии самых неблагоприятных для этого условий: на
стороне расщелины все ткани, составляющие хрящевой отдел
носа и половину губы, пере растянуты, бесформенны, атрофич-
ны и смещены со своих мест в порочные положения,
принявшие стойкую уродливую форму.
На противоположной стороне под влиянием тяги более
сильных мимических мышц ткани хрящевого отдела носа
смещаются в противоположную сторону от расщелины.
Испытывая чрезмерную нагрузку, они гипертрофируюся и
подвергаются сдавлению смещающимся четырехугольным хрящом.
Мышцы здоровой половины губы, потеряв своего
антагониста, утолщаются, становятся более упругими, очертания крыль-
ного хряща изменяются за счет срединного участка, который
пролабирует в сторону ноздри.
Для устранения грубой асимметрии хрящевого отдела
носа и верхней губы требуется тщательная, кропотливая и в то
же время атравматическая отпрепаровка всех слоев тканей
тубы и носа. Придавая им форму, следует ориентироваться
на здоровую, но туго поддающуюся распрямлению половину,
сопоставить их в должном положении, скрепить швами и
длительное время сохранять симметричную форму
моделирующими повязками в гииеркорригированном положении, помня о
том, что вследствие разности тургора тканей обеих половин
носа и губы в них сохраняется тенденция вернуться в
прежнее, порочное положение (рис. 150—155).
Отрывы всего носа с тканями передних отделов верхней
челюсти при сохранности верхней губы и твердого неба и при
отрьгоах верхней губы и твердого неба (одно- и двусторонние).
Отрывы всего носа с окружающими его участками лица, как
по периферии, так и в глубину стали доступны для устранения
благодаря широкому внедрению в практику круглого стебля,
предложенного в 1916 г. акад. В. П. Филатовым.
Принцип устранения подобных изъянов заключается в
постепенной ликвидации дефектов, начиная от периферии к
центру и из глубины наружу.
Формирование наружного носа — заключительный этап
пластики. При этом очень важна последовательность
миграции концов стебля. Отправным пунктом выполнения
намеченного плана устранения дефекта должен являться тщательный
и уточненный диагноз слагаемых этого сложного дефекта..
Предварительно должны быть вскрыты замурованные в
Рубцовых тканях очаги вяло протекающих воспалительных
процессов. Они могут иметь место в области параназальных
синусов и в елезовыводящих путях. Воспаление может быть
представлено остеомиелитом на концах костных отломков и
в окружности корней сбитых коронок зубов и пр.
Для приживления конца стебля у края дефекта надо
избрать участок с наименьшим количеством рубцов и неомывае-
мътй стекающей слюной и слизью (рис. 156—190).
02
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому
4 "
156 157
Рис. 156. Больной И. до операции. Отрыв наружного носа и передней
стенки верхней челюсти, отсутствие правого глаза и нижнего века,
смещение верхней губы кверху.
Рис. 157. Тот же больной, что на рис. 156, с приживленным филатовским
стеблем концами к корню носа и правой подглазничной области.
Рис. 158. Больной И. после окончания операций.
Рис. 159. Больной Т. Отрыв всего носа, передней стенки верхней челюсти
справа и части стенки грушевидного отверстия слева.
158 159
03
OMOr.SU И KzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
160 161
Рис. 160. Тот же больной, что на рис. 159, с приживленным стеблем к
области корня носа и к левому участку щеки со сбитым краем
грушевидного отверстия.
Рис. 161. Тот же больной, что на рис. 159, с приживленным стеблем к
правому краю сбитого грушевидного отверстия и подглазничной области.
Рис. 162. Больной Т. после окончания восстановительных операций.
Рис. 163. Больной А. до операции. Отрыв носа с односторонним отрывом
передней стенки верхней челюсти, отрыв верхней губы и частично
твердого неба.
162 И)3
64
OMOr.SU И KzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
(
164 165
Рис. 164. Тот же больной, что на рис. 163, после приживления филатов-
ского стебля к правой подглазничной области. Сделан протез верхней
челюсти, на котором формируются твердое небо и верхняя губа.
Рис. 165. Последующий этап операции включает приживление другого
конца стебля к корню носа.
Рис. 166. На внутренней поверхности стебля делают разрез по линии АБ,
на твердом небе — разрез по линии ВГ; ГДЖ — окаймляющий разрез по
краю остатка верхушки губы.
Рис. 167. Вид после произведенных разрезов и отсспаровки тканей;
конец стебля ушивают узловыми швами.
166 167
5 Зак. 459 65
ОМОГ SL' || RzGMU.lnfb

168 '69
Рис. 168. Край кожи распластанного стебля сшит с краем слизистой о'бо-
лочки ротовой поверхности твердого неба.
Рис. 169. Другой край кожи стебля сшит с краем слизистой оболочки
носовой поверхности дефекта твердого неба. По линии МН стебель
пересекают на следующем этапе операции.
Рис. 170. Вид после отслойки тканей и распластывания стебля.
Рис. 171. Формирование подглазничной области с краем грушевидного
отверстия закончено, верхняя губа с твердым небом восстановлена.
170 171
66
OMOr.SU ]| RzGMU.lnfc

Русский, помоги Русскому!
172
173
Рис. 172. Больной А. после окончания операции.
Рис. 173. Вид больного М. до операции.
Рис. 174. Схематическое изображение дефектов тканей лица у
больного М.
Рис. 175. Для формирования верхней губы по линиям АБ и ВГД делают
разрезы, мобилизуя остатки правой половины верхней губы и левый край
щеки.
174
175
67
OMOr.SL II RzGMU.InTo

Русский, помоги Русскому !
176 177
Рис. 176. Вид после отсепаровки остатка губы и участка щеки, конец
стебля Ф с рассеченными концом АБВ. Края кожи конца стебля сшивают
с краями кожи щеки ДЕЖ. Край дефекта неба представлен расщепленным
на ротовую и носовую поверхности.
Рис. 177. Края слизистой оболочки формируемой губы сшиты как между
собой, так и с краем ротовой поверхности дефекта переднего отдела
твердого неба; задний лоскут расщепленного конца стебля Ф сшит с
краями левой половины формируемой губы и краем слизистой оболочки
щеки.
Рис. 178. Вид после вшивания конца стебля в края щеки над левой
половиной сформированной губы. Второй конец стебля перемешают под
отпрепарованный участок щеки у нижнего края дефекта справа на
следующем этапе операции.
Рис. 179. Вид пересеченного тела стебля Ф.
178 179
ОЫОР SL || RzGMU.bfo

Русский, помоги Русскому !
180 181
Рис. 180. Вид после отслойки рубцово измененных тканей, прилежащих
к краям дефекта; 1—опущенные книзу филатовские стебли с
удаленными на них рубцами; 2 и 5 — отслоенные ткани от скулоорбитальных
краев дефекта; 3 и 4 — обнаженная твердая мозговая оболочка и край
дефекта лобной кости; 6 — распатор; АБ В—линия разреза на лице от
одной ножки стебля до другой.
Рис. 181. Наложение швов на края отслоенных Рубцовых тканей. 1—2 —
твердая мозговая оболочка; А и Б — филатовские стебли, распластанные
в полосы кожи.
Рис. 182. Вид восстановленных рельефов лобно-орбитомаксиллярной
зоны. По линии АБ делается разрез у основания губы.
Рис. /83. Разрезом вдоль основания губы сформирована раневая
поверхность 2. Конец второго филатовского стебля Ф рассечен продольным
разрезом 1.
182
69
183
ОЫОР SL || RzGMU.bfo

I
185
Рис. 184. Приживленный с
предплечья конец филатовского
стебля у основания верхней губы.
Рис. 185. Вторая ножка стебля
приживлена к корню носа.
Рис. 186. Формирование брови.
Поперечным разрезом 1 создают
раневую поверхность. Из
волосистой зоны теменно-височной
области выкраивают
листообразный лоскут кожи 2 (откинут
книзу).
Рис. 187. Листообразный лоскут
из волосистой зоны пришивают
на раневую поверхность
формируемой брови. Вид
сформированной брови.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
Рис. 188. Конец кожной полосы
стебля сдублирован и согнут по
продольной оси, в результате
чего вырисовываются контуры
крьыьев, кончика и перегородки
формируемого носа.
\
--■Г*» *?S.N
\
IV»
Рис. 189. Окончательный вид
после пришивания краев носа.
14(1
Рис. 190. Больной М. в очках
после окончания
восстановительных операций.
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
III. ВАРИАНТЫ
УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ,
ВОЗНИКШИХ
ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ
ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Дефекты, возникающие после удаления верхней челюсти
по поводу злокачественных новообразований, вызывают не
только косметические недостатки, но и определенные
неудобства при размельчении пищи во рту и проглатывании.
Полагаться на протезирование и тем самым отграничивать полость
рта от полости носа не рекомендуется, так как протез часто
не достигает этого, а с другой стороны, вызывает (и довольно
скоро) расшатывание и выпадение зубов уже не
удерживается на месте. Поэтому целесообразнее устранить оперативным
путем сообщение полости рта с полостью носа при помощи
филатовского стебля, которым устраняется одновременно и
косметический недостаток (рис. 191—215).
Рис. 191. Больной К. до операции. Деформация правой подглазничной
области со смещением носа и верхней губы после резекции верхней
челюсти.
Рис. 192. Дефект твёрдого неба у того же больного, что на рис. 191.
Рис. 193. Производят сквозной разрез мягких тканей по линии АБВ.
Рис. 194. Лоскуты А, Б, В разведены кнаружи; Р — раневая поверхность
после рассечения рубцов; обе половины губы и крыло носа Г оттянуты на
держалках.
Рис. 195. Конец стебля подшит к краям раневой поверхности щеки,
образовавшейся после рассечения рубцов.
Рис. 196. Обе половины губы сшиты и частично сшиваются края
рассеченных оснований спинки и крыла носа. Для филатовского стебля Ф
образуется щель между основанием крыла носа и верхней губой.
72
ОЫОР SL || RzGMU.bfo

Русский, помоги Русскому !
>
I'M
1'1-J
Ш
19Г»
1»!
7*
OMOP.Sl'l RzGMlUnfo

Русский, помоги Русскому !
.,?. *-'-
Рис. 197. Питающую ножку стебля Ф отсекают от руки и отводят
кнаружи. Производят разрез АБВ от правого края дефекта твердого неба
на приживленной площадке стебля, выступающей в просвет дефекта
неба. Второй разрез ВГД, являющийся продолжением разреза АБВ, идет
вдоль левого края дефекта неба.
Рис. 198. Раздвоенный конец стебля частью М сшит с внутренними краями
кожи ранее приживленного конца стебля и краем слизистой оболочки
носовой поверхности.
Рис. 199. Другая половина кожи конца стебля Н прикрыла раневую
поверхность части стебля М и края ее сшиты с краями дефекта. На месте
дефекта образовалась ротовая стенка. Стебель принимает вид кольца,
одна половина которого выходит из полости рта через ротовую шель, а
другая — через щель в области основания крыла носа и основания
верхней губы.
Рис. 200. Стебель Н, приживленый концами к дефекту неба, пересекают
по линии АБ.
Рис. 201. Из стебля Н устраняют дефект в переднем отделе твердого
неба и восстанавливают переходную складку верхней губы, а стеблем М
восстанавливают рельеф подглазничной области. Конещ Н расщепляют
на две половины разрезом по линии АБВГ параллельно ротовой шели.
199 200
74
OMOr.SU || RzGMU.lnfc

Русский, помоги Русскому !
201 202
Рис. 202. Стебель Н расщеплен на два конца — А и Б. Край слизистой
оболочки губы поднят на держалке. В рамке П изображены подшитые
края кожи стебля: А—к краям носовой поверхности дефекта неба и
основания верхней губы; в рамке Р стебель Б прикрыл раневую
поверхность стебля А и края его сшиты с краями неба и губы. Образовалась
ротовая эпителиальная поверхность в пределах бывшего дефекта твердого
неба.
Рис. 203. Отсепарованные ткани подглазничной области и нижнее веко
оттянуты крючком кверху, а кожа щеки на держалке — книзу. Конец
стебля М отвернут влево; по линии АБ разрез только кожи стебля. Край
кожи стебля АБ сшивают с краем слизистой оболочки щеки вдоль
основания боковой стенки носа, а клетчатку стебля укладывают в
подглазничную область; края кожи века и щеки сшивают с краями оставшейся
полосы кожи на стебле. Затем производят разрез только толщи кожи
на стебле соответственно ходу линии основания боковой стенки и крыла
носа. Полоска кожи стебля М восполняет недостаток ткани в
подглазничной области.
Рис. 204. Вид после наложения швов. М — часть, восстановленная за счет
стебля.
203 204
ОЫОР SL || RzGMU.bfo

Русский, помоги Русскому !
Рис. 205. Больной К. после
операций.
Рис. 206. Второй вариант
операции устранения деформации
подглазничной области со смешением
носа губы и дефектом верхней
челюсти. У края сквозного
дефекта передней стенки верхней
челюсти делают разрез по линии АБВ.
Очерченный участок ткани отпре-
паровывают кнаружи.
•2U2
2<и}
Рис. 207. Края кожи конца
стебля Ф на всем протяжении
сшивают с краями лоскута АБВ и с
краями его материнского ложа.
По линии ЕД рассекают верхнюю
губу на следующем этапе
операции.
Рис. 208. Края рассеченной губы
оттянуты держалками. На
дефекте" твердого неба
представлены отпрепарованными края
ротовой и носовой слизистых
оболочек твердого неба Р и Н. Конец
стебля Ф рассечен продольным
разрезом. Края лоскутов кожи
Р и Н должны быть сшиты
соответственно с краями слизистой
оболочки ротовой и носовой
поверхности дефекта твердого неба.
2(17
20Ь
ih
OMOr.SL II RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
Рис. 209. Края лоскута кожи Н
сшиты с краями носовой слизистой
оболочки у заднебоковых краев
дефекта неба. Я — язык.
Рис. 210. Края лоскута кожи Р
сшиты с краями ротовой
слизистой оболочки твердого неба. Тело
стебля пересекают по линии ЗИ;
по линии ДЕ делают разрез
вдоль основания верхней губы;
по линиям АБ и ВГ рассекают
-стебель, чтобы образовать два
кожных лоскута, которыми
устраняют дефект твердого неба в
переднебоковых отделах и
формируют переходную складку
верхней губы. Все эти разрезы
делают на следующем этапе
операции. Края рассеченной губы
•сшивают.
•j.:n
Рис. 211. Освеженные края
дефекта тведого неба I и
основание верхней губы 2. С —
приживленный к дефекту твердого неба
филатовский стебель, конец
которого расщеплен на два кожных
чоскута, за счет которых
устраняют дефект неба в переднем
отделе.
Рис. 212. Наложением швов
закончено устранение дефекта
твердого неба и верхней губы.
211
212
OMOr.SU I RzGMU.Info

214
Рис. 213. Освежены края
сквозного дефекта передней стенки
верхней челюсти Р с
расщепленным на два лоскута конном В
и Н филатовского стебля; Тн —
твердое небо.
Рис. 214. Сформированная
внутренняя выстилка из лоскута В
филатовского стебля.
Рис. 215. Сформированная
наружная стенка из лоскута Н
филатовского стебля.
OMOr.SU || RzGMLMnlo

Русский, помоги Русскому !
IV. ФОРМИРОВАНИЕ ЩЕКИ
И УГЛА РТА
При широких сквозных дефектах щеки с углом рта,
распространяющихся на ретромолярную область, рубцы,
охватывающие ветвь челюсти, приводят к грубому ограничению
открывания рта. Нередко рубцы распространяются на венечный
отросток челюсти, запаивая его с бугром верхней челюсти и
основанием отростка скуловой кости.
Постоянная невольная попытка открыть рот пошире
способствует раздражению надкостницы венечного отростка, в
результате чего отросток утолщается. На нем образуются экзо-
стозоподобные разрастания, препятствующие открыванию
рта, несмотря на тщательное удаление рубцов, окружающих
ветвь челюсти. В таких случаях резекция венечного отростка
приводит к широкому открыванию рта (рис. 216—222).
Рис. 216. Больной X. с дефектом I
левой щеки и угла рта после
перенесенной номы. Рубцовая конт- .
рактура челюстей. I
79
OMOr.SU || RzGMU.lnfc

Русский, помоги Русскому!
■217
21.S
Рис. 217, Приживлен один конец
стебля к верхнему краю дефекта
щеки.
Рис. 218. Тот же больной, что на
рис. 216, с приживленными
обоими концами стебля к
противоположным краям дефекта
V
2П1
Рис. 219. Линия разрезов АБВ
для отсечения смешенной рубцами
левой половины верхней губы;
линия ГД — для пересечения тела
стебля Ф.
80
OMOP.SL" I KzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
Рисш 220. Сформированная
внутренняя выстилка щеки и верхней
губы из кожи листков НН.
Держалками оттянуты наружные
листки кожи ММ.
221)
221
Рис. 221. Сформированные кожные
покровы щеки и губ.
Рис. 222. Больной X. после
операций.
6 Зак. 459
222
OMOP.SU II lUGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
V. ВОССТАНОВЛЕНИЕ
ОТСУТСТВУЮЩЕЙ ПОЛОВИНЫ
НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ,
МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЩЕКИ,
ПОЛОВИНЫ ПОДБОРОДКА,
НИЖНЕЙ ГУБЫ
И ДНА ПОЛОСТИ РТА
Для восстановления отсутствующих мягких тканей
половины подбородка, нижней губы, а также прилежащего участка
щеки и дна полости рта достаточно одного круглого стебля. С.
этой целью конец круглого стебля приживляют к наружному
краю дефекта щеки, другой конец стебля приживляют к
внутреннему краю дефекта подбородка. Образовавшуюся петлю
стебля пересекают поперек и из правой половины стебля
формируют дно полости рта; конец левой половины стебля
ушивают и оставляют в висячем положении 3—4 нед.
После этого из стебля, приживленного к нижнему краю
дефекта, формируют внутреннюю эпителиальную выстилку
половины нижней губы и щеки, а из висячего стебля воссоздают
наружные кожные покровы половины подбородка, нижней
губы и щеки (рис. 223—232).
Рис. 223. Хирургическое вмешательство при дефектах подбородка,
нижней губы, части щеки и дна полости рта начинают с линии разреза АБВ
у верхнего края дефекта.
Рис. 224. К образовавшимся краям раневого ложа пришивают ножку
стебля.
223 224
82
OMOr.SU ]| RzGMU.lnfc

Русский, помоги Русскому!
225 226
Рис. 225. Второй конец стебля подшит к противоположному краю
дефекта. По линии АБ стебель пересекают на следующем этапе операции.
Рис. 226. Филатовский стебель пересечен. Намечены линии разрезов по
дну дефекта АБВ. Часть стебля М ушита. На стебле Н иссекают его
продольный рубец ГДЕ.
Рис. 227. Мобилизацией тканей по дну дефекта в области разреза
образована раневая поверхность. Стебель Н распластан.
Рис. 228. Стебель Н подшит к краям дна дефекта и на нем сделан
разрез по линии ДЕЖ. По линиям КИЗ и Л MP разрезы на стебле М.
Дополнительно делают разрезы по линиям АБ и В Г. Иссечением рубцов
под стеблем М создают раневую поверхность С.
227 228
OMOP.SL" I RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому
229
!»1
232
23U
Рис. 229. Распластанные стебли
М и Н и отвернутые лоскуты
слизистых оболочек у края
верхней и нижней губ.
Рис. 230. Ншюжением швов на
мобилизованный лоскут из стебля
Н сформирована внутренняя
выстилка подбородка, щеки и губы.
Рис. 231. Наружный кожный
покров подбородка и щеки
формируют за счет лоскута М. Вид после
наложения швов.
Рис. 232. Больной П. до
операции (а) и после операции (б).
V
"Ч
а
1л
OMOP.SU И RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
VI. УСТРАН ЕН И Е
СОЧЕТАННЫХ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА
ФИЕУРНЫМИ СТЕБЛЯМИ ФИЛАТОВА
Фигурные стебли применяются в целях ускорения сроков
устранения сочетанных дефектов. Стебли заготавливают
разной формы: Т-образные, веретенообразные, плоские и сочетан-
ные, при этом используются все части стебля в определенной
последовательности с гораздо большим эффектом.
Методика формирования Т-образного стебля. Т-образный
или трехлопастный, стебель может быть заготовлен в области
большой грудной мышцы или на переднебоковой поверхности
брюшной стенки. Его формируют из двух полосок кожи —
одна из шгх более длинная; полоски кожи располагают под
прямым углом. Обычно величина более длинной ножки больше
величины короткой на всю ширину и конец ее упирается в
середину короткой ножки. При выкраивании полосок кожи для
трехлопастного стебля сначала делают два параллельных
разреза для более длинной лопасти. От одного из ее концов
выполняют разрезы под прямым углом для поперечной
лопасти, а второй разрез для поперечной лопасти делают
параллельным до уровня стыка с более длинной лопастью и от
этой точки выкраивают угловой формы выступ, верхушки
которого должны располагаться на пересечении с прямой линией,
проходящей вдоль середины ширины более длиной лопасти.
При сшивании краев выкроенных полосок кожи в трубчатые
стебли этот выкроенный угловой выступ ляжет между
сшиваемыми краями кожи длинной лопасти, благодаря чему пре-
дотвратится перегиб стеблей.
Сочетанные дефекты носа и верхней губы. Этого вида соче-
танные обезображивания возникают в результате
разрушения хрящевой перегородки носа, в результате чего хрящевой
отдел носа вместе с основанием верхней губы втягивается в
полость носа. Форма носа резко искажается. Губа принимает
наклонное положение в переднезаднем направлении.
Наружные кожные покровы и внутренние выстилки в пределах
хрящевого отдела носа находятся длительное время в порочном
положении, подвергаются грубейшим склеротическим измене-
85
OMOP.SU И RzGMU.lnfo

сский, помоги Русскому !
Рис. 233. Больной Р. до
операции. Деформация костного и
хрящевого отделов носа, которые
вместе с губой втянуты в
носовую полость.
Рис. 234. Схематическое
изображение разреза для перемещения
носа и основания губы в
нормальные границы. АБВ—линия
разреза по границе костного и
хрящевого отделов носа.
Рис. 235. Схематическое
изображение перемещенных кпереди
хрящевого отдела носа и верхней
губы, а — вид спереди. АБВ —
раневая поверхность костного
отдела носа; Г—поперечно
пересеченные носовые ходы; АБ]В —
раневая поверхность хрящевого
отдела носа; АВ—раневая
поверхность на дне носа; б — вид
сбоку с теми же раневыми
поверхностями.
Рис. 236. Приживленный
предплечьем Т-образный стебель. Н —
продольно рассеченная поперечная
ножка; Т — длинная ножка
стебля; АА — задний листок кожи
поперечной ножки; ПП — передний
листок кожи поперечной ножки.
Рис. 237. Формирование
внутренней выстилки носа задним
листком поперечной ножки стебля в
пределах дефекта. Края кожи
заднего листка АБ, сшиты с
краями слизистой оболочки носовых
ходов и между собой на дне
носа.
Рис. 238. Вид сбоку
сформированной внутренней выстилки
левой половины носа. К — края
кожи внутренней выстилки левой
половины носа сшиты с краями
слизистой оболочки его костного
и хрящевого отделов.

Русский, помоги Русскому !
541 242
/>mc. 259. Сформированы кожные покровы из поперечной ножки стебля в
пределах хрящевого отдела носа. Вид спереди.
Рис. 240. Верхняя ножка Т-образного стебля отсечена от предплечья. На
держалках приподняты отсепарованная кожа костного отдела носа и
избытки кожи длинной ножки стебля. Избытки кожи и ножек иссекают перед
наложением окончательных швов.
Рис. 241. Восстановленная форма носа после отсечения избытков кожи
длинной ножки стебля и перемещения его клетчатки под кожу костного
отдела носа.
Рис. 242. Больной Р. после операций.
чтобы из длинной ножки стебля сформировать кожную
перегородку носа (рис. 243—250).
Сочетанные дефекты хрящевого отдела носа, верхней
губы, твердого и мягкого неба, возникающие после неудачных
операций по поводу двусторонних врожденных расщелин
губы и неба. У больных этой категории необходимо вывести
88
OMOr.SU || RzGMU.lnfc

Русский, помоги Русскому!
243
Рис. 243. Больная К. до операции.
Деформация носа за счет
дефекта спинки и кожной части
перегородки носа.
Рис. 244. Операцию начинают с
проведения взаимно
пересекающихся разрезов АБ и ВГ у
основания верхней губы в точке О.
На конце стебля иссекают
участок по линиям ОПС и О PC.
Рубцово измененные участки
кожи 1 иссекают на дне носа.
Ф — Филатове кий стебель,
приживленный на спинке носа.
Рис. 245. Раневая поверхность на
дне носа АГДВ. Держалками
кверху и книзу отведены углы
кожи. Ф — конец стебля
приближен к раневой поверхности
носа; П и Р — концы стебля.
Рис. 246. Конец стебля подшит к
основанию кожной перегородки
по линии АБВ; КЛ — линия для
поперечного пересечения стебля;
КМ и ЛМ — линии для
иссечения избытка кожи на конце
стебля после поперечного пересечения.

213
Рис. 247. Филатовский стебель Ф,
приживленный к основанию
перегородки, отведен книзу. KiMJTi —
конец стебля после иссечения
избытка кожи; АБВ — линия
разреза на внутренней поверхности
кончика носа; КЛ — конец стебля,
приживленного к спинке носа.
Рис. 248. Конец филатовского
стебля Ф частично вшит в края
разреза по линии АБВ. На
внутренней поверхности кончика носа
выкроен кожный лоскут К
(приподнят на держалке); Г —
раневая поверхность после иссечения
избытка кожи филатовского
стебля, приживлеиного к спинке
носа.
Рис. 249. Наложением наружных
швов заканчивают формирование
спинки и перегородки носа за счет
филатовского стебля. Участки Ф
и К сформированы.
Рис. 250. Больная К. после
операции.
OMOP.SU || RzGMUInfo

Русский, помоги Русскому !
хрящевой отдел носа и верхнюю губу кпереди от краев
грушевидного отверстия, заполнить образующиеся дефекты тканей
вдоль лобных отростков верхней челюсти и после
перемещения оснований крыльев концами поперечной лопасти
Т-образного стебля дополнить недостающий средний участок верхней
губы, удлинить кожную перегородку носа — устранить
остаточные сквозные дефекты твердого и мягкого неба и удлинить
мягкое небо длинной лопастью Т-образного стебля (рис. 251 —
264).
Рис. 251. Больной Г. Смещение
кзади хрящевого отдела носа и
верхней губы, укорочение кожной
перегородки носа, рубцы на
месте дефекта срединного участка
верхней губы.
2Ы
Рис. 252. Отсутствие
межчелюстной кости с зубами, обширный
дефект твердого и мягкого неба
у того же больного, что на
рис. 251.
OMOP.SU И RzGMU.lnfo

Рис. 253. Операцию начинают с
разрезов по линиям А и Б
(обозначены пунктиром) вдоль лобных
отростков верхней челюсти по
внутренней выстилке крыльев
носа; В — линия разреза по рубцам
срединного участка кожи
верхней губы, переходящая далее
кзади, до пересечения слизистой:
оболочки между четырехугольным
хрящом и кожной перегородкой
носа; Г — линия разреза по
рубцу красной каймы; Д — края
остатков твердого и мягкого неба;.
К — крючки, растягивающие
углы рта.
Рис. 254. Вид после разрезов no-
линиям, указанным на рис. 253'
и отпрепаровки тканей. С —
раневая поверхность остатка кожи
срединного участка верхней губы,
приподнятая кверху совместно с
укороченной кожной перегородкой
и кончиком носа; М—раневая
поверхность дефекта твердого
неба, образовавшаяся после
отсечения от него остатка срединного
участка верхней губы; П —
передний край четырехугольного
хряща; Р — раневые поверхности
вдоль лобных отростков верхней
челюсти и перемещения крыльев
К кпереди; Г и Г — половинки
верхней губы; Д — остатки
твердого и мягкого неба; Т —
Т-образный филатовский стебель,
поперечная ножка которого ГТн
продольно рассечена, образовались
две полоски кожи — передняя
ГТн и задняя Зл. Эту часть
стебля подшивают к краям раневых
поверхностей М, РР, ГГ, С.
Рис. 255. Поперечная ножка
Т-образного филатовского стебля Пл
подшита к краям дефектов.
Раневая поверхность после разрезов
на срединном участке поперечной
ножки стебля Пн для вшивания в
нее основания кожной
перегородки носа АС; Г и Г — половинки
верхней губы, которые должны
быть вшиты в края разрезов 1
длинной ножки Т-образного
стебля. Эти разрезы на длинной
ножке являются продолжением
разрезов на поперечной ножке
стебля Пн.
OMOP.SL || RzGMU.bfo

Русский, помоги Русскому !
рис. 256. Вид после приживления
поперечной ножки Т-образного
стебля.
2оГ>
Рис. 257. Делают сквозные
разрезы по линии АБВГ с обеих
сторон вдоль краев остатков
твердого и мягкого неба. Длинная
ножка филатовского стебля Т
отсечена от предплечья и
приподнята кверху; конец ее продольно
рассекают по линии ОП и по
бокам по линии КН с обеих сторон.
Н J Ы
2.-)8
Рис. 258. Вид после разрезов. А —
лоскуты кожи, образовавшиеся
на передней поверхности стебля
после продольных разрезов
конца длинной ножки стебля Т; Б —
такие же лоскуты образовались на
задней поверхности стебля; В и
Г — раневые поверхности в
области задних отделов остатков
твердого и мягкого неба и мезофа-
рингсов; Д — перемещение кзади
и к средней линии остатков
мягкого неба.
93
OMOP.SU И RzGMU.lnfo

Рис. 259 Вид сформированной
носовой эпителиальной выстилки
твердого неба из длинной ножки
стебля и выстилки носовой
поверхности мягкого неба из
остатков слизистой оболочки неба.
А — лоскуты кожи передней
поверхности длинной ножки фила-
товского стебля; Б — раневая
поверхность сформированной из
стебля внутренней выстилки
носовой поверхности твердого неба;
В — сшитые края слизистой
оболочки носовой поверхности
мягкого неба.
Рис. 260. Сформирован задний
отдел твердого неба и недостающие
участки мягкого неба с мезофа-
рингсом из длинной ножки
Т-образного стебля совместно с
задними краями мягкого неба
сформированного из его остатков Мн.
По круговой линии А тело
длинной ножки стебля пересекают
поперечно между ее приживленными
концами.
Рис. 261. После пересечения
длинной ножки стебля образовались
два конца А и Г. К боковым
поверхностям конца стебля А
приживлены остатки обеих половин
верхней губы. Конец стебля Г
рассечен продольно; образовались
два лоскута кожи — передний П
и задний 3. Края этих лоскутов
вшиваются в края слизистой
оболочки освеженных остатков
твердого неба Б и В.
OMOP.SL' ]| RzGMLUnfo

Русский, помоги Русскому !
1
1
dmSr
262
Рис. 262. Задний листок кожи
стебля подшит к краям слизистой
оболочки дефекта переднего
отдела твердого неба. Раневую
поверхность ее Б прикрывают
листком кожи В. Лоскутами красной
каймы А прикрывают раневую
поверхность стебля, заместившего
дефект срединного участка
верхней губы.
Рис. 263. На следующем этапе
формируют ротовую поверхность
срединного участка верхней губы,
твердого и мягкого неба из
Т-образного филатовского стебля.
АБ — срединый участок губы,
окаймленный красной каймой;
В—твердое небо и часть
мягкого неба.
Рис. 264. Больной Г. после
восстановительных операций.

Русский, помоги Русскому !
Устранение с помощью Т-образного стебля более
обширных разрушений срединной зоны липа огнестрельным
снарядом. Более сложный сочетанный дефект срединной зоны лица
возникает после огнестрельного ранения: отрыв всего носа,
сквозной дефект лобной кости над корнем носа, дефект
срединного участка верхней губы, дефект переднего отдела
твердого неба. Трехлопастный стебель намного ускоряет
возможность устранения и такого обширного дефекта с лучшими
косметическими и функциональными результатами.
При более широких дефектах переднебоковых стенок
верхней челюсти, отсутствии всего твердого неба с верхней губой
и носом все слагаемые дефекта устраняют после того, как
концы поперечной части стебля будут приживлены к краям
дефекта носа и верхней челюсти (рис. 265—286),
265
266
6
ft -=*. Л -- -CN (.|
_
Рис. 265. Больной М. через 7 мес
после ранения. Отрыв всего носа,
сквозной дефект лобной кости над
корнем носа, дефект срединного
участка верхней губы и дефект
переднего отдела неба.
Рис. 266. Сквозной разрез с
иссечением рубца, замещающего
дефект срединного участка верхней
губы по линии С, разрезы по
краям сбитых лобных отростков
верхней челюсти и по краю дефекта
переднего отдела твердого неба,
как указано линией АБВГ.
Рис. 267. После разрезов и
мобилизации лоскутов образовались А
мягкие ткани границ остатков
сбитых краев лобных отростков
верхней челюсти; Н — освеженные
края дефекта твердого неба; Г—
отведенные в сторону остатки
верхней губы; КК — участки
красной каймы, отведенные книзу; Б —
продольно рассеченные концы и
свободный край поперечной части
трехлопастого стебля Т. В
результате образовались листки кожи —
передние Пп и задние Пз. Из
поперечной части будут
сформированы высота рельефа границ для
основания спинки и крыльев
носа, отсутствующий участок
твердого неба, срединный участок
верхней губы.
96
ОМОГ SV II RzGMU

сский. помоги Русскому !
267
Рис. 268. Вид сшитых наружных
краев кожи поперечной части Т-
об раз но го стебля с наружными
краями кожи вдоль сбитых краев
оснований для спинки носа, с
кожей обеих половин верхней
губы, АБВ — линия разрезов вдоль
краев дефекта лобной кости.
Рис. 269. Отпрепаровка краев
мягких тканей от краев дефектов
лобной кости распаторами 1 и 2.
Держалками оттянута кожа лба
от краев костного дефекта. Конец
распатора 1 введен под край
костного дефекта. Распатором 2
отодвинуты кнутри мягкие ткани
от края лобной кости. К — край
костного дефекта лобной кости;
Р — твердая мозговая
оболочка; А, Б, В — отправные точки
разрезов; Т — конец длинной
ножки Т-образного стебля вшивается
в края разрезов АБВ.
Рис. 270. Формирование верхней
губы и переднего отдела дна
носовой полости. Т — пересеченное
тело длинной ножки с ушитыми
краями конца стебля; Г —
половинки верхней губы со сшитой по
средней линии слизистой
оболочкой и краями кожи переходной
складки от сформированного
переднего отдела неба; К — еще не
сшитые концы красной каймы;
Н — сформированный из
поперечной части стебля правый край
основания для спинки носа; С —
конец кожи стебля, которым
формируют переходную складку
с основанием верхней губы и
недостающую часть примыкающего
к нему участка губы.
7 Зак. 459

Русский, помоги Русскому !
Щ
л
Рис 271. Больной М. после операции.
Рис 272. Больной В. Дефект левой наружной стенки полости носа и
подглазничной области, корня и костного отдела носа, правой половины
наружной стенки полости носа и прилежащим участком подглазничной
области. Деформированные участки хряшевого отдела носа с основанием
верхней губы втянуты мощными рубцами в глубину носовой полости.
Рис. 273. Схема разрезов для отпрепаровки смещенных рубцами к краям
дефекта тканей максиллярной зоны и подготовки раневого ложа для
возмещения дефекта тканей поперечной частью Т-образного стебля. АБГ к
ВД — линии разрезов по краям стягивающих ткани рубцов.
Рис. 274. После отпрепаровки тканей образовалась обширная раневая
поверхность дефекта подглазничных областей А, Б, В, Г; дефекта тканей
области передних стенок верхней челюсти с краями грушевидных
отверстий Ж, дефекта основания верхней губы Д, узкие раневые поверхности
у края дефекта твердого неба Е; Т — длинная ножка стебля; Пч —
поперечная ножка стебля, рассеченная поперечным разрезом. Образовались
два листка кожи — наружный НН и внутренний ВН. По нижнему краю
поперечной части Т-образного стебля Пч делают разрез, края кожи
центрального участка его сшивают с краями кожи и слизистой оболочкой в
пределах дефекта основания верхней губы, а края кожи концов этой
поперечной части стебля Н, ВН, рассеченные сквозными разрезами,
сшивают с краями отпрепарованньтх тканей подглазничных областей и краями
слизистой оболочки сбитых боковых стенок носовой полости.
273 274
OMOP.SL' |1 RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому!
275 ■ 276
Рис. 275. Больной В. с приживленной поперечной ножкой Т-образного
стебля. Шпатель проведен через вход в полость носа и, далее через
сквозной дефект твердого неба и ротовую щель. Конец длинного стебля
приживлен к корню носа.
Рис. 276. Стебель Д, отсеченный от поперечной части Т-образного стебля
П, приподнят кверху; Б — отсепарованные края слизистой оболочки
дефекта твердого неба, с которыми сшивают края кожи А поперечной части
стебля П, приживленного к губе.
Рис. 277. Тот же больной, что на рис. 272, после устранения дефекта
твердого неба с переходной складкой и основанием губы, восстановления
рельефа подглазничной области и высоты основания носа и приживления
конца стебля к области корня носа.
Рис. 278. Больной В. после восстановительного лечения.
277 278
7* 99
OMOP.SU:: RzGMUInfo

Русский, помоги Русскому !
279 280
Рис. 279. Схема формирования неба с верхней губой. АБВ — разрез на
правой половине края дефекта твердого неба с продолжением на щеку
соответственно расположению альвеолярного отростка верхней челюсти.
Рис. 280. Вид после, отпрепаровки тканей разрезом АБВ. Ф — конец
длинной ножки стебля, отсеченного от предплечья; продольным сквозным
разрезом он расщеплен на два листка кожи Н и Р; Щ — край разреза
щеки; Т — край дефекта твердого неба; Я — язык.
Рис. 281. Фиксация стебля у места дефекта листком его. а — края листка
кожи Р сшиты с краями ротовой поверхности слизистой оболочки
дефекта, правой половины дефекта твердого неба и слизистой оболочки
щеки. Н — второй листок кожи стебля; Ф — длинная ножка стебля; б —
края листка Н конца стебля Ф сшиты с краями слизистой оболочки
правой половины носовой поверхности дефекта твердого неба и щеки.
АБВ—линия разреза на левой половине края дефекта твердого неба
и на прилежащем к нему участке слизистой оболочки щеки, к краям
которых таким же способом подшивают края кожи другого конца
длинного стебля.
Рис. 282. Края кожи листка Н стебля Ф сшиты с краями слизистой
оболочки носовой поверхности левой половины дефекта твердого неба и
прилежащего участка щеки. По линии АБ тело стебля Ф пересекают на
следующем этапе операции.
281 282
100
OMOP.SU И RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
283
284
Рис. 283. После пересечения стебля Ф образовались два стебелька А и,
Б. Концы их расщеплены продольными разрезами с образованием двух
листков кожи Р и Н на каждом. Стебель ПФ рассечен вдоль его
продольного рубца и края кожи отпрепарованы по линиям ВГ и ЕЖ; другой
конец стебля ДН приподнят кверху и конец его ушит.
Рис. 284. Внутренние края кожи Н и Р стебельков А и Б сшиты; края
тканей вдоль левого края дефекта передней стенки верхней челюсти КЛМ
отпрепарованы; края кожи ЕЖ и ВГ стебля ПФ должны быть сшиты с
краями кожи и Н и Р стебельков А и Б, и краями КЛМ кожи левого
края дефекта верхней челюсти. В результате будут сформированы
твердое небо с верхней губой и границы оснований для спинки и крыльев
носа с восстановленным рельефом передних стенок верхней челюсти.
Рис. 285. Больной В. с восстановленными твердым небом, верхней губой,
границами грушевидного отверстия и приживленным стеблем.
Рис. 286. Тот же больной, что на рис. 285, по окончании лечения.
285
286
* \
N
101
ОЫОР SL II RzGMU.bfo

заготовка одновременно двух стеблей с общей между ними
площадкой кожи. Стебли заготавливают на боковых отделах
брюшной стенки размером 9X24 см так, чтобы их внутренние
концы образовали общую площадку посередине брюшной
стенки. Затем наружные концы стеблей пересаживают на
предплечье и после их приживления внутренние концы
стеблей вместе с площадкой кожи между ними приживляют к
области груди иной вырезки. После этого отсекают концы
стеблей от предплечья и приживляют их на обе стороны
подбородка и шеи. Образующиеся петли стеблей пересекают,
радикально иссекают рубцы и распластанными в полосы кожи
стеблями закрывают всю раневую поверхность (рис.293—299).
Полное отсутствие подбородочного отдела нижней челюсти
с мягкими тканями и дном полости рта (пластика двумя
стеблями одновременно). При полном отсутствии подбородочного
отдела с губой и тканями дна полости рта как результат
огнестрельных ранений, так и оперативных вмешательств по
поводу злокачественых новообразований требуется большое
количество пластического материала, чтобы воссоздать
внутреннюю и наружную эпителиальные выстилки.
Для формирования стенок дна полости рта и подбородка с
губой необходимо заготовить протез, укрепляющийся на
зубах верхней челюсти, на котором формируют отсутствующий
отдел и на котором происходило бы формирование футляра
из мягких тканей. В толдщу этих тканей затем пересаживают
костные ткани, связывающие сохраняющиеся ветви челюсти
в единую кость, по форме напоминающую нижнюю челюсть.
Для целей восстановления тканей дна полости рта и
подбородка филатовекий стебель полностью отвечает задачам
пластики. Заготовляют одновременно два филатовских стебля
и продуманно приживляют к краям обширного дефекта по
обе его стороны. Формирование отсутствующих частей
осуществляют одномоментно, что очень важно при формировании
симметричного органа в столь неблагоприятных условиях
рубцового изменения тканей (рис. 287—315).
Тяжелые функциональные нарушения в поврежденной
коже вызывает образование келоидных рубцов после травм
и ожогов. Келоидные рубцы с локализацией в области губ,
подбородка, углов рта и прилежащих участков щек и шеи
нарушают функцию органов, расположенных в этой области.
Толщина келоидных рубцов достигает 3 см и более.
Например, стягивая углы рта, они образуют стойкую микростому,
ограничивают раскрывание рта, затрудняя питание больного.
Надежные функциональные результаты достигаются только
после радикального широкого иссечения рубцов с замещением
дефектов кожных покровов полноценной кожей с тонким
слоем подкожной жировой клетчатки.
Фигурные веретенообразной формы стебли в подобных
случаях являются отличным пластическим материалом.
103

287
288
Рис. 287. Больная К. до операции с обширными стягивающими рубцами
передней и боковых поверхностей лица и шеи, подтягивающими
подбородок к грудинной вырезке; выворот нижней губы.
Рис. 288. Та же больная, что на рис. 287 с приживленным Т-образным
стеблем к левом}' предплечью и к грудинной вырезке.
Рис. 289. Вид стебля, оставленного в провисном положении после
отсечения питающих ножек от предплечья. Концы стебля ушиты.
Рис. 290. Широкое иссечение рубцов переднебоковых поверхностей шеи
и нижнего отдела лица и распластывания Т-образного стебля в полоску
кожи.
289
2У0
104

29)
2K
Рис. 291. Схема замещения Т-образным стеблем дефектов кожных
покровов лица и шеи.
Рис. 292. Больная К. после операции.
Рис. 293. Больной С. Рубцовая контрактура переднебоковых отделов шеи;,
подбородок с нижней губой оттянут рубцами ниже границ грудинной
вырезки.
Рис. 294. Тот же больной, что на рис. 293, с сформированными на
туловище и приживленными наружными концами филатовских стеблей к левому
предплечью.
29.4
2!Ч
ю:

•л /С
Рис. 295. На уровне нижнего края
грудинной вырезки делают
разрез БГ длиной 8—10 см. К
концам этого разреза присоединяют
разрезы полуовальной формы АВ
и ДЕ выпуклостью к точкам Б
и Г.
Рис. 296. Вид после отпрепаровки
тканей АБВГДЕ.
295
Рис. 297. Больной С. Два этапа
миграции стебля к области
дефекта, а — приживление площадки
кожи между внутренними
концами фи натовских стеблей к
области грудинной вырезки и
нижних отделов передней
поверхности шеи; б—* подшивание концов
стеблей к краям рубцового
массива шеи и подбородка. Правый
конец стебля пришивают ниже нор-
мачьного расположения правого
угла рта на половину ширины
стебля (4,5—4 см); левый конец
стебля подшивают на половину
ширины стебля (на 4,5—4 см)
ниже подшитого конца правого
стебля.
:><)7а
297 б
а

Рис. 298. Иссекают рубцовый
массив подбородка и шеи. Раневую
поверхность подбородка П и шеи
Ш прикрывают полосами кожи
распластанных стеблей.
Рис. 299. Больной С. после
замещения рубцов подбородка и шеи
двумя обычными стеблями.
Рис. 300. Больной Ш. с келоидны-
ми рубцами губ, подбородка и
прилежащих участков щек и шеи.
Микростома.
Рис. 301. Тот же больной, что на
рис. 300, с филатовским
веретенообразной формы стеблем,
приживленным к левому предплечью
и к области ветви челюсти слева.
Размеры стебля у ножек 7—8 см,
в центре 9—10 см, длина стебля
24—27 см.
24S
300
1Ш
м\

\
■ч
\
Рис. 302. После иссечения кело-
идных рубцов вокруг рта (область
щек, подбородка и т. д.)
образуется раневая поверхность Р;
Ф — ножка стебля, приживленная
к левому предплечью; В—другой
конец стебля приживлен к области
левой щеки; АБ — линия разреза
на распластанном стебле для
ротовой щели.
Рис. 303. Больной Ш. после
замещения кожей стебля раневой
поверхности губ, подбородка и
прилежащих участков щек.
Питающие ножки стебля остаются
приживленными к левому предплечью
и области щеки.
Рис. 304. На последующем этапе
от предплечья отсекают ножку
стебля Ф и распластывают ее в
полосу кожи; по линии АБВ
формируют раневую поверхность
вдоль ветви челюсти после
иссечения келоидного рубца.
Рис. 305. Больной Ш. после
операции замещения келоидных
рубцов губ, подбородка и
прилежащих участков щек филатовским
стеблем веретенообразной формы.

306
307
ЗОЯ
Рис. 306. При дефекте тканей в
области подбородка разрезы
начинают по линиям ГДЕ и АВБ у
краев дефекта подбородка.
Рис. 307. Вид подшитых концов
стеблей М и Н к краям дефекта.
Намечены линии разрезов ГВ и
АБ выше концов подшитых
стеблей. На стебле М его продольный
рубец Р обращен кпереди, на
стебле Н — кзади.
3iM
Рис. 308. Вид после наложения
швов. Намечены линии
пересечения стеблей АБ и ГВ на
следующем этапе операции.
Рис. 309. Вид после пересечения
стеблей. Образовались четыре
стебля.
И)!>

.410
412
j^b„^
:m
311
Рис. 310. Bui после
распластывания стеблей.
Рис. 311. Сформирована
внутренняя ныстилка полбородка и
нижней губы.
Рис. 312. Сформированы
наружные кожные покровы.
Рис. 313. Больной К. с отрывом
подбородка до операции с мою-
лириощнм протезом.
ПО

I
314 315
Рис. 314. Тот же больной, что на рис. 313 с заготовленными стеблями
Филатова на переднебоковых поверхностях брюшной стенки.
Рис. 315. Больной К. с восстановленным подбородком.

VII. ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ
ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЕБА,
ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ
НЕУДАЧНЫХ УРАНОПЛАСТИК
В эту группу включены неудачные исходы уранопластик:
разнообразные рубцовые искажения и укорочения неба с
остающимися сквозными дефектами, которые невозможно
устранить путем использования тканей неба.
Разработанные нами способы, иллюстрируемые рис. 316—
337, дают возможность решить проблему при самых
разнообразных клинических проявлениях дефектов и деформаций
лица.
Рис. 316. Рубцове деформированное, укороченное мягкое небо.
Намечены линии разрезов взаимопсремещаемых лоскутов АБВГ на границе
твердого и мягкого неба. Мягкое небо рассекают по средней линии.
Рис. 317. Задняя стенка глотки с намеченной линией разреза АБВГ. Зер-
калам'и 1 и 2 язык Я оттянут книзу, а мягкое небо кверху.
Рис. 318. Лоскуты отпрепарованы. Верхушка лоскута Б отведена кверху,
лоскута В — книзу.
Рис. 319. После сближения краев стенок глотки К и Ki и сшивания их
основания лоскутов приняли срединное положение и верхушки их Б и В
подведены под мобилизованные половинки мягкого неба.
Рис. 320. Края верхушки лоскута Б сшиты с краями слизистой оболочки
носовой поверхности мягкого неба.
Рис. 321. Края верхушки лоскута В сшиты с краями ротовой поверхности
неба.
112

316
320
Зак. 459
113

Русский, помоги Русскому !
Рис. 322. Дефект твердого и мягкого неба Д. Операцию начинают с
окаймляющего дефект разреза по линии АБГВ. Со спинки языка
выкраивают лоскут КЛМ. на питающей ножке. Прилежащие к краям дефекта
слизистопериостальные лоскуты отслаивают со стороны сделанных
разрезов по направлению к дефекту. Выкроенный лоскут на спинке языка от-
препаровывают и опускают книзу.
Рис. 323. Отслойка лоскутов, прилежащих к краям дефекта неба: а —
отслаивание распатором от разрезов АВ и БГ по направлению к краям
дефекта; б — отслаивание от разрезов АБ и ВГ кнаружи от краев
дефекта для подшивания к ним краев лоскута с языка; в — отслаивание
слизистопериостатьных лоскутов от носовой поверхности костных
пластинок (небных). На держалках 1 и 2 притягиваемые друг к другу
отслоенные лоскуты слизистой оболочки.
Рис. 324. Сформирована носовая эпителизированная стенка К в
пределах дефекта. Выкроенный со спинки языка лоскут Л. У питающей ножки
края лоскута сближены двумя швами. Края раны на языке сближены
узловыми швами.
Рис. 325. Верхушка лоскута Л с языка подшита к краям слизистой
оболочки неба. По круговой линии О отсекают питающую ножку под
верхушкой лоскута Л на следующем этапе операции.
114
OMOP.SU И RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
326 327
Рис. 326. Вид после отсечения питающей ножки лоскута со спинки языка
от приживленной верхушки его Л. Избыток приживленного участка
иссекают по линиям АБ, КЛ, ВГ и ДЕ; К—остаток лоскута с языка
вшивают в края спинки языка после освежения по линиям ОПС и ОПТС.
Рис. 327. Пластика дефекта переднего отдела твердого неба закончена.
Л — верхушка лоскута с языка; Я — вид языка после заимствования
лоскута с его спинки.
Рис. 328. Схема выкраивания слизистопериостальных лоскутов на
питающих ножках с твердого неба. АБВ — линия разреза на правой стороне
неба; Г — отвернутый книзу, выкроенный, такой же лоскут на левой
половине неба с расположенным в его толще артериальным сосудом.
Раневую поверхность обоих лоскутов покрывают свободными
трансплантатами расщепленной кожи.
Рис. 329. На даном этапе операции свободный трансплантат
расщепленной кожи К фиксируют узловыми швами; верхушка лоскута кожи
представлена еще неподшитой; И — уложенный на свое место лоскут АБВ,
раневая поверхность которого также покрыта трансплантатом К. По
линии ГДЕ рассекают мягкое небо на следующем этапе операции.
328
329
8"
113
OMOP.SU И RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
330 331
Рис. 330. Мягкое небо отсечено и низведено кзади. Выкроенные лоскуты
на твердом небе Л с приживленными трансплантатами кожи снова отпре-
парованы и откинуты книзу; КК — приживленные свободные
трансплантаты кожи; Г—грануляции на местах заимствования слизистопериосталь-
ных лоскутов; Д — дефект между твердым и мягким небом.
Рис. 331. Сквозной дефект на границе твердого и мягкого неба замещен
кожно-слизистопериостальными лоскутами. Мягкое небо удлиняется до
2—3 см.
Рис. 332. Схема устранения дефекта твердого и мягкого неба с помошью
филатовского стебля. Зеркалами 1 и 2 отодвигают язык Я и остатки
мягкого неба. На задней стенке глотки выкраивают лоскут во всю ее
толщу по линии АБВ, верхушкой к носоглотке.
Рис. 333. Верхушка лоскута Bi с задней стенки глотки отпрепарована и
опущена книзу; Ф — филатовский стебель, с конца которого удален
участок кожи, равный по размеру лоскуту АБВ. Верхушку стебля
укладывают на раневую поверхность задней стенки глотки АБВ и прикрывают
лоскутом с верхушкой Бь
332 333
.116
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
334 335
Рис. 334. Стебель Ф приживлен к задней стенке глотки. Его расщепляют
на две кожные полоски разрезами по линиям КЛ и МН. Множественные
дефекты твердого неба с остатками мягкого неба иссекают по линиям
АБ и BY.
Рис. 335. Вид расщепленного на две полоски филатовского стебля Ф и
образовавшегося сквозного дефекта неба Н. В края дефекта неба Н
вшивают края лоскутов кожи расщепленного стебля Ф; Я — язык.
Рис. 336. Вид сформированной лоскутом кожи филатовского стебля Ф
носовой поверхности Н.
Рис. 337. Ротовую поверхность Р формируют из второго листка
филатовского стебля Ф.
336 337
117
OMOP.SU И RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
VIII. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
ПРИ ПАРАЛИЧАХ
ЛИЦЕВОГО НЕРВА
В случаях, когда невозможно соединить концы
поврежденного ствола лицевого нерва, следует применить операцию
анастомоза центрального конца пересекаемого другого
функционирующего нерва с периферическим концом
поврежденного общего ствола лицевого нерва.
Смысл этой операции заключается в том, чтобы за счет
воссоздания нового рефлекторного пути добиться
восстановления иннервации мимических мышц, восстановить их тонус,
а затем тщательной и упорной тренировкой больного в
сочетании с физиотерапевтическими процедурами добиться не
только устранения асимметрии, но и восстановить в этой половине
лица мимическую функцию. Чем меньше времени прошло от
начала заболевания и чем меньше выражены явления
перерождения, тем эффективнее операция.
Хотя данные электродиагностики нервного ствола и
мимических мышц имеют большое значение в оценке
жизнеспособности мышц, все же даже при явных показателях,
свидетельствующих о наступившей реакции перерождения мышц, нельзя
считать, что та или иная операция на нервном стволе является
непоказанной. У больных мышцы парализованной половины
лица вследствие перерастянутости мышцами здоровой
половины лица могут дать неправильные показатели при
исследовании их электровозбудимости. Поэтому для более
правильного суждения о нарушении степени функции парализованных
мимических мышц следует прежде всего устранить тем или
иным путем их перерастяжение и вслед за этим провести
длительный курс физиотерапевтических процедур, направленных
на повышение их тонуса.
Функционирующим нервом для пересадки у таких больных
в периферический конец парализованного лицевого нерва, нами
совместно с невропатологом проф. Ф. А. Поемным избран
диафрагмальный. Функция этого нерва находится в
некоторой содружественности с функцией лицевого нерва, потому
что эмоциональные переживания, отображаемые мимической
мускулатурой лица, сопровождаются, как правило,
определение
ОЫОР SL || RzGMU.bfo

Русский, помоги Русскому !
нътм тиком дыхательных экскурсий грудной клетки.
Дыхательные экскурсии регулируются диафрагмальным нервом,
которому присуща двоякая функция — автоматическая и
волевая. Это дает основание выбрать его для целей
пересадки в лицевой нерв, так как его функция дозируется желанием
больного. Автоматическая передача импульсов по диафраг-
мальному нерву способствует ускорению в дальнейшем
восстановления тонуса и функций парализованных мышц.
Наконец, перерезка диафрагмалъного нерва не влечет за собой
каких-либо сложных расстройств в функции органов грудной
и брюшной полостей, так как диафрагма иннервируется еще
и интеркостальньтми нервами.
Операция заключается в том, что разрезом вдоль
основания ушной раковины сзади от сосцевидного отростка до
мочки уха и такой же длины разрезом от начала и вдоль груди-
но-ключ и чно-сос невидной мышцы выделяют периферический
конец общего ствола лицевого нерва и освежают его.
Разрезом в нижней трети вдоль заднего края кивательной мышцы
выделяют диафрагмальный нерв и пересекают его в дисталь-
ном конце, затем проделывают тоннель в подкожной
клетчатке над грудино-ключично-сосцевидной мышцей и конец его
сшивают с периферическим концом лицевого нерва.
В тех случаях, когда невозможно наложить анастомоз
конца центрального отрезка диафрагмального нерва с
периферическим концом лицевого нерва, например при полном
удалении околоушной слюнной железы с проросшим участком
лицевого нерва (при невозможности его выпрепаровки),
весьма хороший функциональный эффект выключенным
мимическим мышцам лица дает перемещаемая к ним
функционирующая стернальная порция грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, в которую погружают центральный отрезок
пересеченного лицевого нерва. Эта операция создает условия для
сохранения тонуса в выключенных из иннервации мтгмических
мышцах за счет передачи биотоков из мышцы, сохранившей
иннервацию (рис. 338—345).
Рис. 338. Схема анатомического
расположения лицевого нерва и
ствола шейного сплетения. Л —
лицевой нерв; А—наружная
сонная артерия; Д —
диафрагмальный нерв; С — нервные стволы
шейного сплетения; Г — грудино-
ключично-сосцевидная мышца.
119
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
339
340 (I, 2)
Рис. 339. Схема формирования
анастомозов веточек шейного
сплетения с лицевым нервом.
Ан — место анастомоза
центрального конца диафрагмального
нерва с периферическим концом
лицевого нерва; Д[ — конец
центрального отрезка диафрагмального
нерва, проведенного в подкожной
жировой клетчатке; Д2 — диаф-
рагмальный нерв, проведенный
над грудино-ключично-сосцевид-
ной мышцей навстречу лицевому
нерву; Дз — уровень перерезки
диафрагмального нерва
приблизительно над вторым ребром; С —
стволы шейного сплетения; Л —
лицевой нерв.
Рис. 340. Больной Д. до операции.
Рис. 341. Больной Д. через 4 мес
после операции. Пересадка
диафрагмального нерва в
периферический конец лицевого нерва.
341
L _■ .
OMOP.SU И RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому!
Рис. 342. Больной Д. через S мес
после операции. Пересадка
диафрагмам ьного нерва в
периферический отдел лицевого нерва.
Рис. 343. Разрезом ВГ обнажают
концы кивательной мышцы в
области прикрепления их к грудине
и ключице. Стернальный конец
этой мышцы 1 отделяют от
грудины. В подчелюстной области
делают разрез АБ, в который
перемещают отпрепарованную
порцию мышцы.
Рис. 344, Из разреза АБ (см.
рис. 343) обнажают мимические
мышцы. 1 — отпрепарованная стер-
нальная порция кивательной
мышцы с входящим в нее киватель-
ным нервом 15; 14—ключичная
порция этой мышцы;
3—лицевой нерв, целостность которого
нарушена у места его
разветвления; 2— наружная сонная
артерия; 4 — стенонов проток; 11 —
треугольная мышца; 9 — нижняя
квадратная мышца; 12 — платиз-
ма; 8 — щечная мышца; 16—17—
места прикрепления кивательной
мышцы.
Рис. 345. Перемещением стерналь-
ной порции кивательной мышцы
1, в которую погружен центрачь-
ный конец лицевого нерва,
прикрывают мимические мышцы, а
расщепленный конец ее подшит к
круговой мышце рта с захватом
функционирующей ее половины;
4 — оставшаяся на месте
ключичная порция этой мышцы; 3 —
стенонов проток; 2 — остаток
центрального отрезка лицевого нерва
у места его разрыва. В месте
разрыва накладывают швы.
344
342
313
31Г>
ОМОГ-SL || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
IX. ПАРАЛИЧ ЯЗЫКА,
КЛИНИКА И ВОЗМОЖНОСТИ
УЛУЧШЕНИЯ
ЕГО ОСНОВНЫХ ФУНКЦИЙ
Паралич языка возникает в результате механического
разрушения ствола подъязычных нервов тем или иным
травмирующим фактором или в результате перенесенного
воспалительного процесса, распространяющегося на ядра
подъязычных нервов в головном мозге. Клинически у больного это
проявляется затруднением проглатывания пищевых масс,
переполнением полости рта слюной и невнятностью речи.
Больной вынужден пальцами продвигать пищу в пищевод.
Для предотвращения истечения слюны из полости рта он
должен постоянно прикрывать рот платком.
Двигательную функцию языка можно восстановить
следующими мероприятиями. При механическом нарушении
целости ствола подъязычных нервов необходимо сшиванием
восстановить их целость. Если этого добиться невозможно, тогда
•следует прибегнуть к анастомозу конца центрального отрезка
подъязычного нерва с язычным нервом, с которым он широко
анастомозирует в норме, а на другой стороне вшить
освеженный конец центрального отрезка подъязычного нерва в про-
•свет язычной артерии. И в том и другом случае биотоки,
исходящие из коры головного мозга и направляющиеся к
мышцам языка, от уровня нарушенной целости подъязычных
нервов будут доставлены к мышцам языка или осевыми
цилиндрами язычного нерва через широкие анастомозы его с
подъязычным нервом, или током крови по язычной артерии.
Дальнейшее отрастание аксонов подъязычных нервов в
просвете язычной артерии по направлению к мышцам языка будет
весьма благоприятным, так как этому будут способствовать
•сила тока крови, обилие питательных веществ и кислорода.
Для начала двигательной функции языка в переднезаднем
направлении, которое больной ощутит при первом же акте
глотания, прийдя в сознание поле наркоза, следует
переместить сухожилия двубрюшных мышц шеи в толщу корня
языка, убрав подчелюстные слюнные железы, которые у
таких больных всегда гиперплазированы.
.122
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
Перемещением сухожилий двубрюшных мышц в корень
языка создается новая точка опоры для этих мышц и языку в
момент глотания будет сообщено какое-то движение. Он
станет двигаться в том направлении, куда потянет его при
сокращении наиболее сильное брюшко. Заднее брюшко этой
мышцы более объемисто и при сокрашени оба задних брюшка
увлекут за собой и язык, т. е. последний с находящимися на
нем пищевым комком приблизится к глоточному кольцу.
Пищевые массы будут захватываться мышцами дужек зева и
заглатываться. Но в этот момент перерастянутое переднее
брюшко двухбрюшной мышцы рефлекторно сократится и тем
самым потянет язык кпереди. Таким образом, язык совершит
движение в переднезаднем направелнии в момент глотания —
сначала кзади, а затем кпереди. Этот простейший вид
движения языка кзади и кпереди должен играть большую роль в
акте глотания и при соответствующей тренировке эти
движения с течением времени могут принять более совершенный
характер.
Удаление подчелюстных слюнных желез является первым
мероприятием для избавления больного от чрезмерного
скопления слюны в полости рта при параличе языка.
Вторым мероприятием является перемещение устья стено-
нова протока из полости рта в ротоглотку, откуда слюна
будет механически стекать в нижние отделы глотки и
заглатываться, минуя полость рта.
Для повышения тонуса мышц языка, находящихся в
состоянии как бы парабиоза после ядерных воспалительных
процессов, которые они перенесли в прошлом, целесообразно
переместить к этим мышцам хорошо иннервируемую мощную
стернальную процию грудино-ключично-сосцевидной мышцы
с целью их мионевротизации (рис. 346—360).
Рис. 346. Схема: вид ствола язычного нерва со вскрытым эпиневрием (А);
центральный конец подъязычного нерва (Б).
Рис. 347. Законченный анастомоз по типу конец в бок центрального
конца подъязычного нерва в просвет эпиневрия язычного нерва. Схема.
346
347
123
OMOr.SL IIRzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому!
Рис. 348. Законченный анастомоз
по типу конец в бок центрального
конца подъязычного нерва в
просвет эпиневрия язычного нерва.
34S
31«
Рис. 349. Схематическое
изображение отрезков язьганои артерии
А со вскрытым просветом для
погружения в них осевых
цилиндров конца центрального отрезка
подъязычного нерва,
подготовленного конца подъязычного нерва
Б и конца подъязычного нерва
с частью осевых цилиндров В для
погружения в просвет язычной
артерии и с частью осевых
цилиндров для тесного контакта с
адвентицией артерии.
Рис. 350. Язычная артерия А
подготовлена для погружения в нее
конца центрального отрезка
подъязычного нерва. Конец
подъязычного нерва Н выделен для
погружения в артерию осевыми
цилиндрами.
Рис. 351. Язычная артерия А
представлена со вскрытым
просветом для погружения в нее
половины осевых цилиндров конца
подъязычного нерва.
Подготовленный конец подъязычного нерва
Н разделен на две равные порции
осевых цилиндров.
35(1
зги
Н
■est*-*1*
«• ЧЛ -
.V
V
к
^V
-* А
Л
124
omop.su ;; rzgmu.liTo

Русский, помоги Русскому !
Рис. 352. Схема. Виды нервно-
сосудистого анастомоза по типу
конец в бок с погружением всех
осевых цилиндров в просвет
сосуда и законченного анастомоза (а);
части осевых цилиндров
приведены в тесный контакт с наружной
стенкой сосуда (б); виды
анастомоза с погружением осевых
цилиндров в просвет артерии.
Рис. 353. Законченный
нервно-сосудистый анастомоз по типу конец
в бок (А — артерия, Н — нерв) с
погружением всех осевых
цилиндров конца подъязычного нерва в
просвет язычной артерии.
Рис. 354. Разрезом, окаймляющим
нижнюю половину ушной
раковины с продолжением его на
подчелюстную область, обнажают
околоушную слюнную железу (Ж) и
передний край жевательной
мышцы (М). А— стенонов проток;
Б — щечная мышца; Лн — ветви
лицевого нерва.
ЗоЗ
Н
V
г-

Русский, помоги Русскому !
355 356
Рис. 355. Перемещение сухожилия двубрюшной мышцы в корень языка и
стернальной порции кивательной мышцы к мышцам языка. Удаляют
подчелюстную слюнную железу. На дне раны подъязычно-язычная мышца Т,
на ее поверхности подъязычный нерв 2; сухожилие двубрюшои мышцы
3 и 4; апоневротическое кольцо С представление рассеченным.
Рис. 356. Сухожилие двубрюшной мышцы 2 перемещено кверху и
фиксировано узловыми швами в толщу мышцы корня языка. С —
пересеченное сухожильное кольцо. Часть сухожилия шилоподъязычной мышцы 1,
которая прободается двубрюшной мышцей, пересечена; 3 — подъязычно-
язычная мышца.
Рис. 357. Конец стернальной порции кивательной мышцы 1 проведен под
край подбородоч но-подъязычной мышцы и фиксирован. Толща мышцы на
всем протяжении прикрывает отпрепарованные мышцы языка и ствол
подъязычного нерва. Края мышцы фиксируют к отпрепарованным
мышцам отдельными швами.
Рис. 358. Выводное отверстие стенонова протока 1 окаймляют
ромбовидным разрезом.
357 358
ОЫОР SL || RzGMU.bfo

Русский, помоги Русскому !
,159
MW (а)
Рис. 359. Стенонов проток А вместе с его устьем выведен в наружную'
рану; ножницы Б проведены под толщей околоушной слюнной железы Ж.
Рис. 360. Стенонов проток А выведен под слюнной железой к углу
нижней челюсти; а — инструментом Б проделывают ход за углом нижней
челюсти в средний отдел глотки в надминдаликовую ямку; б —в надмин-
даликовой ямке видны бранши инструмента Д. Е. для захватывания ими
конца нити; в — участок слизистой оболочки щеки с отверстием в его
центре Стенонова протока А выведен в надминдаликовую ямку.
360 (б)
360 (в)
127
OMOr.SL II RzGMLMnfo

Русский, помоги Русскому !
X. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
ПРИ ДЕФЕКТАХ И РУБЦОВЫХ
ЗАРАЩЕНИЯХ ТЛОТКИ
И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА
Глотка и шейный отдел пищевода — еще мало
разработанный раздел восстановительной хирургии, а между тем
сужение их просвета приводит к нарушению важнейших функций
организма: проходимости пищевых масс, расстройству рото-
носового дыхания и пр. Недостаточно четкое представление
о сущности возникающих патологоанатомических изменений,
о нарушенных анатомо-топографических взаимоотношениях и
'Ограниченность подхода к глубоким отделам глотки и
шейного отдела пищевода из-за сложных топографических условий,
а также высокая частота осложнений в послеоперационном
периоде делают этот раздел восстановительной хирургии
малопривлекательным и трудным. Между тем число больных с
подобными нарушениями продолжает расти, а тяжесть
поражения увеличивается.
Всех больных с нарушениями функций глотки и шейного
-отдела пищевода можно разделить на три большие группы:
1) больные со скрытыми и зияющими дефектами стенок
глотки и пищевода, появляющимися после полного удаления
гортани; 2) больные с Рубцовыми заращениями просвета глотки
и шейного отдела пищевода, возникающими после
проглатывания концентрированных растворов кислот и щелочей;
3) больные с рубЦовыми зарашениями просвета глотки и
шейного отдела пишевода после резаных и огнестрельных
ранений и сдавлен и й шеи.
В отношении больных первой группы требуется решение
•относительно простых задач — восстановить достаточной
ширины просвет глотки и шейного отдела пищевода и тем самым
-освободить больных от постоянного приема пищи через гаст-
ростому. Ротоносовое дыхание у них выключено из-за
отсутствия гортани, пораженной злокачественным новообразовани-
*ем Скрытые и зияющие дефекты стенок глотки и пищевода
устраняются без особых усилий. Для этого применяют
местные ткани или филатовский стебель по описываемой ниже
методике.
Более сложная вторая группа больных. У этих больных
128
ОЫОР SL || RzGMU.bfo

Русский, помоги Русскому !
могут встречаться рубцовъте заращения лишь средненижних
отделов глотки, до входа в пищевод, за ращения только части
шейного отдела пищевода и самые тяжелые рубповьте зара-
щения— это полные заращения средненижних отделов глотки
и всего шейного отдела пищевода.
В результате плотного рубпового сращения задней стенки
гортани со стенками гипофарингса, срашения краев
надгортанника с краями черпалонадгортанньтх складок, рубцового
заращения грушевидных синусов и рубцового сращения
боковых стенок глотки с границами входа в гортань этот отдел
глотки принимает воронкообразную форму с совершенно
гладкими стенками. Дном этой воронки будет приращенный
к границам входа в гортань надгортанник с притянутыми к
нему рубцами заднебоковыми стенками глотки и с
сохранившимся очень узким входом у верхушки надгортанника в
дыхательные пути. Иногда просвет дыхательных путей на этом
уровне полностью заращен. Окруженная с боков и сзади
рубцами гортань фиксирована и не может перемешаться
кверху и кпереди в момент прохождения пищи при глотании.
Основными условиями беспрепятственного проглатывания
пищевых масс и свободного ротоносового дыхания должны
быть: 1) высвобождение гортани от запаивающих ее рубцов с
заднебоковыми стенками глотки — гипофарингса, чтобы
восстановить свойственное ей перемещение кпереди и кверху под
корень языка в момент проглатывания пищевых масс; 2)
восстановление грушевидных синусов для изоляции границ входа
в гортань от попадания в нее стекающей со стенок глотки и
из полости рта слюны и не полностью проглатываемого
пищевого комка и 3) восстановление прямолинейного пути
прохождения пишевых масс в момент [гх проглатывания.
У больных третьей группы рубцовый процесс в
большинстве случаев распространяется не только на пишепроводныи, но
и на дыхательный путь, а также на окружающие эти пути
ткани. Основная патологоанатомическая сущность при этих
последствиях травм заключается в грубых нарушениях
топографии и анатомии тканей, окружающих гортань и нижние
отделы глотки с пищеводом. Нарушение целости этих тканей
приводит к разобщению их от подъязычной кости, которая
является связующим звеном. Органы и ткани,
располагающиеся ниже подъязычной кости, вместе с гортанью
опускаются книзу под влиянием функции мышц, находящихся ниже
подъязычной кости, а подъязычная кость вместе с языком
поднимается кверху и кпереди тягой мышц, располагающихся
выше подъязычной кости. Зачастую это возникает при
рассечении стенки воздухоносных путей режущим или
сдавливающим предметом (веревка, косынка и пр.) или в результате
дробления огнестрельным снарядом. Пишепроводные пути
травмируются в плоскости действующего травмирующего
фактора соответственно его ширине и силе приложения. В ре-
9 Зак. 459 129
ОЫОР SL || RzGMU.bfo

Русский, помоги Русскому !
зультате воздействия этого вида травмирующих факторов
возникают рубцовые заращения просвета полых органов с
нарушением их топографии. В задачи восстановительных
операций входит решение следующих задач: 1) восстановить
взаимоотношение тканей относительно подъязычной кости, т. е.
переместить подъязычную кость вместе с тканями до ее
нормального положения. К ней приблизить сместившиеся книзу
ткани вместе с гортанью; 2) устранить рубцовую перетяжку
между глоткой и пищеводом и 3) восстановить просвет
дыхательных путей, подвергшихся травмированию и рубцовому
стенозированию. Эти три задачи неразделимы, и
игнорирование любой из них не приведет к восстановлению ротоносового
дыхания и к свободному проглатыванию пищи.
Скрытые и зияющие дефекты глотки и пищевода,
возникающие после удаления гортани. Рубцовые заращения нижних
отделов глотки. Глоточная стома, сформированная после
удаления гортани, подвергается иногда рубцовому стяжению
настолько, что превращается в узкое отверстие, не поддающееся
расширению ее просвета путем неоднократных операций.
Стойкий просвет глоточной стомы восстанавливают путем
рассечения всей толщи задней стенки глотки двумя разрезами
под прямым утлом с последующим перемещением
образовавшихся углообразных лоскутов стенок глотки в стороны и
книзу. Сначала делают разрез кожи книзу от глоточного свища
на 2—3 см. При помощи инструмента, введенного в глотку
через рот, определяют ширину просвета глотки кнаружи от
глоточного свища. Просвет глотки вскрывают поперечным
разрезом через отверстие свища длиной 3—4 см. Затем на задней
стенке глотки делают два разреза под прямым углом от
середины поперечного разреза в стороны и книзу, вверх по 3—
4 см. От концов поперечного разреза делают разрезы книзу
под прямым углом такой же длины (рис. 361—363).
Отпрепарованньте ткани взаимно перемещаются, и
образуется широкая стойкая глоточная стома.
Скрытые рубцовые стенозы пищевода после удаления
гортани.'Сужение просвета сформированного шейного отдела
пищевода возникает в послеоперационном периоде в
результате воспалительных процессов по линиям швов или частичных
некрозов тканей. Суженный просвет пищевода может
захватывать разные по протяженности участки. В зависимости от
протяженности стенотического участка пищевода и состояния
его стенок выше и ниже сужения просвет можно восстановить:
1) при кольцевидном сужении за счет растянутых стенок
глотки и пищевода; 2) при стенозировании пищевода на
протяжении путем использования для пластики полос кожи шеи,
прилежащих к области сужения.
Устранение суженного участка пищевода одним лоскутом
кожи с переднебоковой поверхности шеи. Просвет пищевода
вскрывают строго по его контурам, начиная выше суженного
130
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
участка, окаймляя его и заканчивая ниже суженного
просвета. Вслед за этим сшивают узловыми швами края кожи с
прилежашими к ним краями слизистой оболочки на всем
протяжении внутренних краев вскрытого просвета пищевода.
Наружные края слизистой оболочки вскрытого просвета
оттягивают кнаружи. Отчетливо представляются диаметры просвета
выше и ниже суженного участка. Соответственно этим
контурам из прилежащего участка кожи шеи выкраивают лоскут
на широкой питающей ножке, края которого отпрепаровыва-
ют и сшивают на всем протяжении с краями слизистой
оболочки вскрытого пищевода. Наружную стенку пищевода
замещают лоскутом кожи на питающей ножке, выкроенного
с надключичной области.
Устранение суженного участка пищевода двумя
лоскутами с переднебоковой поверхности шеи. Если кожа переднебо-
ковой поверхности шеи, из которой выкраивают лоскут для
формирования внутренней выстилки с целью устранения
суженного участка просвета глотки, рубпово изменена,
волосиста или недостаточно широка, то выкраивают лоскуты кожи по
описанному способу по обе стороны от суженного просвета
пищевода и также ими дополняют недостающие участки
просвета пищевода. Дефект кожи над сформированным
просветом замещают или описанным способом выкраивания лоскута
кожи С или лоскут выкраивают из надключичной области.
Устранение кольцевого стеноза пищевода лоскутами стенок
расширенного участка пищевода. При кольцевидных
сужениях пищевода участок сужения обнажают, откидывая книзу
П-образный лоскут кожи; кольцевидный участок сужения вы-
препаровывают, пересекают поперек. Верхний конец
пищевода рассекают в сагиттальной, а нижний — во фронтальной
плоскости. Рассеченные стенки пищевода вклиниваются одна
в другую, чем достигается значительное расширение просвета
пищевода на месте бывшего сужения.
Зияющие дефекты стенок глотки и пищевода. Устранение
дефекта глотки и пищевода филатовским стеблем. В тех
случаях, когда местными тканями невозможно сформировать
стенки пищевода, это можно с большим успехом осуществить
из кожи филатовского стебля.
Формирование стенок пищевода достигается по такому
принципу: один конец филатовского стебля приживляют к
верхнему краю дефекта пищевода, а другой—к
противоположному краю. Образовавшуюся после этого петлю стебля
пересекают поперек и из двух этих стеблей формируют
одновременно стенки пищевода.
Способы устранения зияющих дефектов глотки и шейного
отдела пищевода местными и прилежащими к дефекту
тканями. Внутреннюю стенку пищевода в пределах его дефекта
формируют из прилежащих к краям дефекта лоскутов кожи
на широких питающих ножках с мобилизацией в верхнем
9* 131
OMOP.SU И RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
отделе корня языка, а в нижнем отделе стенок пищевода.
Лоскуты кожи опрокидывают в просвет дефекта. Края
отмобилизованных полос кожи сшивают с краями
мобилизованных краев слизистой оболочки стенок пищевода и корня язы-
ка. Дефект наружных стенок в пределах зияющего дефекта
пищевода устраняют из кожи боковых поверхностей шеи.
Способ устранения циркулярного дефекта пищевода,
когда кожа передней поверхности шеи между глоточной и
пищеводной стомои густо покрыта волосами. Особенностью этой
группы больных является то, что на коже передней
поверхности шеи, прикрывающей дефект тканей, образовавшийся
после удаления гортани с трахеей и циркулярной резекцией
шейного отдела пищевода, имеется обильный рост волос.
Участок кожи, расположенный между сформированными
глоточной и пищеводной стомами, содержащий волосяной
покров, не может быть использован для формирования из него
внутренних стенок пишепроводной трубки, соединяющей
глоточную и пищеводную стомьт. Отрастающие с большей
активностью в просвете пищевода волосы приобретают особую
крепость, извитость и толщину, сплетаются и препятствуют
проходимости пищевых масс, а их довольно трудно удалять
у обращающихся за этой помощью больных. В таких случаях
филатовский стебель дает возможность сформировать
фрагмент шейного отдела пищевода без особых затруднений. Для
этого один конец стебля приживляют к верхнему краю
дефекта—над глоточной стомои. Второй конец стебля приживляют
под отпрепарованную заднюю стенку пищеводной стомы. В
результате этого образуется петля из стебля, которую
пересекают поперек. Густо покрытую волосами кожу между
глоточной и пищеводной стомои отпрепаровътвают кнаружи после
срединного разреза между стомами. Стебли распластывают в
полосы кожи и из нижней полосы формируют внутреннюю
выстилку фрагмента пищевода, а из верхнего стебля —
наружные кожные покровы (401—408).
Рис. 361. Просвет глотки
вскрывают по линии АМБ. Производят
на задней стенке глотки разрезы
ОГ и ОБ под углом 90° длиной
3—4 м. От точек А и Б делают
разрезы кожи под прямым углом
книзу до точек К и Л и
длиной также 3—4 см. В
результате на задней стенке глотки
образуются три угла: один
прямоугольный ГОВ (в центре) и два
угла 45е—АОГ и БОБ. Края
разрезов АК, БЛ и ОД раздвигают
до 45°. Стрелка указывает выход
из срединного отдела глотки.
132
OMOP.SU И RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
Рис. 362. Вид после отпрепаровки
краев разрезов. В
образовавшиеся угловой формы дефекты
внедряют вершины лоскутов задней
стенки глотки так, чтобы
верхушка О лоскута ГОВ вошла в точку
Д углового дефекта АДБ,
верхушка Oi лоскута AiOiT — в
точку К дефекта AKAi и верхушка
Oi лоскута BOiBi в точку Л
дефекта БЛБЬ
Рис. 363. Перемещенные лоскуты
фиксируют швами. Образуется
широкая глоточная стома.
Стрелка М указывает вход в глотку.
Рис. 364. Контуры глотки,
суженного и нормального просвета
пищевода обозначены линиями
КМОР и ЛНПС. Делают разрез
кожи соответственно контурам
суженной части пищевода по
линии АБВГЕД. Просвет глотки и
пищевода вскрывают по линии
КМОР.

Русский, помоги Русскому !
363
366
Рис. 365. Вид после разрезов: держалками 3 и 4 оттянута стенка глотки
KII-; суженный участок пищевода Hill] и нормальная часть пищевода
rijC; ЛЮ —суженный участок пищевота; стрелка Пищ — вход в
пищевод, стрелка Гл— п глотку. КАЮР — края заднебоковой стенки просвета
глогки, суженного участка пищевода и перехот в нормальный его просвет;
ЛДЕГ — края кожи. Края кожи ЛДЕГ и края слизистой оболочки КЛЮР
сшиваются. ABjBiT — края лоскута кожи, оттянутые на держалках 1 и
2 по направлению к краям вскрытого просвета глотки и пишепота
КП1П1СР, с которыми они должны быть сшиты; П — раневая поверхность
после от препаровки лоскута кожи КБ]В]Г.
Рис. 366. Вид после сшивания краев кожи АДЕГ с краями слизистой
оболочки КАЮР. Верхушка кожи Ж еще не нотлпита. Остальные
обозначения те же, что на рис. 3G5.
Рис. 367. Вид после сшивания краев лоскута кожи АБ^Г с передпебо-
ковыми краями слизистой оболочки глотки и ннщевота—КЛЮР:
АЬВГКЛШОР — дефект кожи перстней поверхности сформированной
внутренней стенки пищевода. Дефект кожи закрывают лоскутом кожи С на
но'кке.
Рис. 368. Вид после перемещения лоскута кожи С на место
сформированной внутренней стенки в области бывшего суженного просвета пищевода
с перехотим в нормальную ширину просвета глотки и пищевода. АСГ и
ЛС1Г1—контуры сформированной пнщенроводной трубки. Остальные
обозначения те же, что па рис. 367.
367 36S
13-1
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
869 370
Рис. 369. Пожшшы проведены под отпрспарованный суженный участок
пищевода. Просвет пищевода вскрыт продольно на суженном участке.
Пищевод пересекают по линии АБ.
Рис. 370. Оба пересеченных конца представлены отведенными: глоточный —
кверху, пищеводный — книзу. Глоточный отрезок рассекают в
сагиттальной плоскости но линии КЛ на протяжении 3—4 см, а пищеводный
отрезок— во фронтальной плоскости по линии ВГ.
Рис. 371. Вид после произведенных разрезов суженных концов пищевода
со взаимнонротивоположпых плоскостях. По разве тении лоскутов на
глоточном и пищеводном отрезках ЛАК и Л Б К, ВА[Г и ВБ^ видны
широкие просветы.
Рис. 372. При сближении концов вершина Ai лоскута BAiT войдет в
соприкосновение с вершиной Л угла АЛ Б. Края соприкоснувшихся сторон
сшивают узловыми кстгутовыми швами. Далее верхушка Ъ\ лоскута ВБ1Г
войдет в соприкосновение с верхушкой К угла АКБ, сторона BBi — с АК
и сторона БД" — со стороной КБ.
371 372
ОМОГ SL' || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
373 374
Рис. 373. Просвет пищепроводнои трубки расширился на сумму ширины
поперечника всех образовавшихся таким способом рассечений и
соединений ее концов. Обозначения те же, что на рис. 372.
Рис. 374. Представлены зияющий дефект стенок глотки и пищевода 1,
трахеостома 2; АБВ линия разреза над верхним краем дефекта глотки.
Рис. 375. Конец, стебля Ф подшит к верхнему краю дефекта. АБ — линия
разреза, которую проводят на следующем этапе операции.
Рис. 376. Края кожи конца стебля Ф сшиты с краями кожи по линии АБ.
По линии ВГБ с пунктирным продолжением на следующем этапе
операции будут освежены края дефекта в нижней его половине. Стебель
пересекут по линии ДЕ.
375 376
136
OMOP.SL ||KzGMU.Info
v ■■-'

Русский, помоги Русскому
377
378
Рис. 377. После рассечения филатовского стебля сформированы его
короткая Н и длинная М части. Стебель М у конца ушивают; стебель Н
расслаивают на листки — внутренний А и наружный Б с образованием
раневой поверхности Р. По линии ВГС делают разрез кожи с
мобилизацией краев из нижней половины дефекта.
Рис. 378. Листки А и Б расщепленной части стебля П подшивают
соответственно к краям разреза у нижнего края глоточно-пищеводного
дефекта.
Рис. 379. Часть филатовского стебля М} расщепленного продольно с
образованием раневой поверхности Р, подшивают к краям разреза в области
верхней части дефектов АБ и БТ; К — приподнятая верхушка лоскута,,
сформированного из части стебля Н.
Рис. 380. Формирование внутренней стенки дефекта. Края полосы кожи
К со стебля Н сшивают с внутренними краями дефекта; М —
распластанный длинный стебель; А — оставшийся неподшитый угол кожи К.
379
380
* А(г "~С\8
\ Ч'-^Wf
Б
^
%
^
rw н .V,
г ^С"J"'" " ^Jr
kZA
т V И_^
3
У
'/
1
ч
\
ьз;
ОМОГ SL' || RzGMU.lnfo

-
Рис. 381. Вид сформированных
стенок глотки и пищевода после
экстирпации гортани. Т— трахеос-
тома.
Рис. 382. Больной С. с дефектом
стенок глотки и пищевода после
экстирпации гортани.
Рис. 383. Тот же больной, что на
рис. 382, после устранения глоточ-
но-пишеводного дефекта.
Рис. 384. Вариантом пластики гло-
точно-пищеводных дефектов
является приживление концов лоскута
к правой стенке дефекта по линии
ГВ (верхней ножки) и к левой
стенке по линии ДЕ (нижней
ножки). И —задняя стенка
глотки и пищевода; линия ЖЗ и
пунктирное продолжение ее — разрез,
который делают на следующем
этапе операции; С — трахеостома.
По линиям АБ, АГ, АД, БЕ, БВ
концы образующихся стеблей
рассекают.
Рис. 385. После разреза по краям
дефекта глотки и пищевода
образуются раневые поверхности К.
Половины расщепленных стеблей
развернуты держалками.
Остальные обозначения те же, что на
рис. 384.
384
^
OMOP.SU И RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
^85 386
Рис. 386. Сформирована
внутренняя стенка глоточно-пищеводного
дефекта.
Рис. 387. Сформирована наружная
стенка глоточно-пищеводного
дефекта.
Рис. 388. Больной X. с дефектом
стенок глотки и пищевода после
удаления гортани. Для питания
поставлен носопищеводный зонд.
Рис. 389. Тот же больной, что на
рис. 388, после устранения гло-
точнопищеводного дефекта.
Питание через естественные пути
восстановлено.
3SS 3 .
\

Русский, помоги Русскому !
Рис. 390. При множественных
изолированных дефектах глотки и
пищевода выкраивают лоскут кожи
для наружных покровов
формируемых стенок глотки и пищевода по
линиям АБВ и ГДЕ. Пунктирные
линии — разрезы для отпрепаров-
ки сохранившихся стенок глотки
пищевода, из которых будет
сформирована внутренняя
выстилка, соответствующая дефектам.
1—корень языка; 2—дефект
глотки; 3 — трахеостома; 4 —
дефект пищевода.
390
391
Рис. 391. Вид после
произведенных отслоек тканей. Д и Б
лоскуты кожи; Р — раневые
поверхности после выкраивания
лоскутов; 1—раневая поверхность
корня языка; 2 — раневая
поверхность стенок глотки; 3 — раневая
поверхность стенок пищевода; не-
завязанные швы иллюстрируют
под слизистый прокол тканей; 4 —
трахеостома; узловыми швами
сшивают края слизистой
оболочки глотки со слизистой оболочкой
корня языка.
392
Рис. 392. Вид сформированных
наружных стенок глотки и
пищевода.
140
OMOF.SU || R/GMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
\
393
Рис. 393. Больной Ж. с дефектами
переднебоковых стенок глотки и
пищевода после удаления гортани.
Рис. 394. Больной Ж. после
устранения глоточно-пигцеводных
дефектов.
Рис. 395. Схема выкраивания
множественных лоскутов для
формирования наружных стенок
глотки и пищевода. НО — нижняя
граница дефекта; П — отверстие
пищевода; Г л— отверстие глотки;
Т — отверстие трахеи, где АВБ,
ГДЕ, ЖЗИ, КЛМ—линии
разрезов для выкраивания лоскутов
кожи.
Рис. 396. Вид после отпрепаровки
лоскутов. Верхушки выкроенных
-лоскутов кожи В, Д, 3, А
приподняты кверху, под ними раневые
поверхности Р с места
выкраивания; 1 и 2 края отпрепарованных
•остатков боковых стенок глотки;
3 — отпрепарованная слизистая
оболочка корня языка; 4 — отпре-
парованные переднебоковые
стенки пищевода; НО — нижняя
граница дефекта.
391
393
396
141
OMOP.SU" RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
397
398
Рис. 397. Сформированы внутренние стенки глотки и пищевода.
Мобилизованные края стенок глотки, корня языка и пищевода, сшитые друг с
другом, образуют внутреннюю стенку пищевода. Обозначения те же, что
на рис. 396.
Рис. 398. Сформированные стенки глотки и пищевода: В, Д, Л,
3—лоскуты кожи на питающих ножках, использованные для формирования
наружной стенки пищевода; Т — трахеостома.
Рис. 399. Больной О. до операции. Обширный дефект стенок глотки и
пищевода после удаления гортани.
Рис. 400. Тот же больной, что на рис. 399, после операций.
399
400
142
OMOP.SL |RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
401
402
Рис. 401. Филатовский стебель Ф подведен к дефекту глотки Гл и
пищевода П; Т — трахеостома; М — передняя поверхность шеи, покрытая
волосами. Длина стебля должна равняться удвоенной длине между стомами.
АБВГД — линия разреза над верхним краем глоточной стомы.
Рис. 402. Конец филатовского стебля Ф подшит к краям кожи над
глоточной стомой. По линии КРД окаймляют края пищеводной стомы, по
линии ИЛК выкраивают лоскут кожи для прикрытия передней сгенкщ
пищевода. Нижний конец стебля отсекают и по линии ЕЖ конец его
разрезают.
Рис. 403. После произведенных разрезов пищевод П иммобилизован и
подтянут кверху. Остальные обозначения те же, что на рис. 402.
Рис. 404. Нижняя ножка стебля подшита к краям перемещенного конца
пищевода и прикрытия передней его стенки лоскутом Л. По линии АБ
тело стебля пересекают на следующем этапе операции. Остальные
обозначения те же, что на рис. 402.
403
404
т \
П
143
OMOr.SU И R/GMU.lnfo

Русский, помоги Русскому
405
406
Рис. 405. После перерезки тела стебля образовались два стебля С и Съ
Делают разрезы по линиям ЕЖ, ВЕД, ИЖЗ, БС и ЖСЬ разрезы по
краям стом — глоточной ЕВБД и пищеводной ЖЗТИ; Гл — глотка.
Рис. 406. Лоскуты кожи шеи отпрепарованы и части стебля распластаны.
Р — раневая поверхность шеи после отпрепаровки лоскутов кожи ВЕЖ и
ДЕ1Ж1. Раневую поверхность прикрывают лоскутом Сь Край кожи КС1Л
лоскута С| сшивают с краями глоточной стомы ЕВБД, край кожи ЖЖ1 —
с краем пищеводной стомы ЗТИ.
Рис. 407. Постепенное формирование внутренней выстилки пишепроводной
трубки между глоточной и пищеводной стомами, распластанными
лоскутами стебля. Обозначения те же, что на рис. 406.
Рис. 408. Кожная трубка между глоточной и пищеводной стомами
сформирована из филатовского стебля.
407
408
144
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
Способ разъединения и перемещения пищеводной и трахе-
альной стенок при глубоком загрудинном расположении их
стом с одновременным расширением их просвета. Особенность
этой группы больных заключается в том, что при
радикальных удалениях гортани с пищеводом оформляемые обычно на
уровне грудиннои вырезки трахеальная и пищеводные стомы
на заключительном этапе операции, в послеоперационном
периоде постепенно начинают погружаться ниже грудиннои
вырезки в ретростернальное пространство до глубины 4—6 см.
Этому, вероятно, способствуют уровень низкой резекции
трахеи и постоянные перистальтические сокращения мышц
пищевода, вызываемые раздражением его стенок желудочным
зондом, а также пульсация крупных сосудов, окружающих
нижележащие отделы дыхательных и пишепроводных путей,
и их собственная масса.
Сложность образующейся ситуации при реконструктивных
оперативных вмешательствах усугубляется тем, что смежная
стенка трахеальной и пищеводной стомы подвергается
постоянному сдавлению находящимися в их просветах
трахеотомической трубкой и желудочным зондом, в результате чего
возникает пролежень, оформляющийся в дальнейшем в
угловой дефект, который постоянно, но неуклонно увеличивается
в размерах. Этому способствуют трудность санитарной
обработки и смена трахеотомической трубки, на которую
наслаивают материал для защиты от попадания в дыхательные пути
обильно истекающей слюны из глоточной стомы, вызывающей
приступы неудержимых кашлевых движений. Всю тяжесть
клинической картины дополняют упорные дерматиты с
гнойничковыми высыпаниями от накладываемых на шею повязок.
Тем не менее таких больных следует безотлагательно
оперировать.
Операцию начинают с выкраивания угловой формы
лоскута от уровня грудиннои вырезки, затем окаймляют края
трахеальной и пищеводной стом, выпрепаровывают их и
подтягивают кверху, осторожно разъединяют заднюю стенку трахеи
и переднюю стенку пищевода. Переднюю стенку трахеи
рассекают продольно до 2 см, края ее разводят и в них вшивают
лоскут кожи, выкроенный в начале операции. После этого
сшивают края дефекта на задней стенке трахеи. Таким же
путем рассекают заднюю стенку пищевода, разведенные края
которой вшивают в края углового выступа кожи,
формируемого на коже передней поверхности шеи. Тем самым
переместится уровень пищеводной стомы кверху и расширятся
просветы стом.
При глубоком расположении пищеводной и трахеальной
стом за грудиной, и в тех случаях, когда больной не может
запрокинуть голову назад из-за стягивающих шею рубцов,
невозможно произвести разъединения трахеи п пищевода,
изоляция достигается способом, отраженным на рис. 409—416.
10 Зак. 459 145
ОМОР SL || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
409 410
Рис. 409. Низкое (загрудинное) расположение трахеостомы вместе с
дефектом пищевода. Между задней стенкой трахеи и передней стенкой
пищевода угловой формы дефект со сторонами, равными 1,5—2 см. По линии
ДГЕ выкраивают лоскут кожи; переднюю стенку трахеи рассекают по
срединной линии ГТ. Окаймляют разрезами края трахеальной стомы по
линиям ГВ и ГК, а края пищеводной стемы — по линиям В Б и КБ; Гл —
глоточная стома; Я — корень языка; П — отверстие пищевода; Т — отверстие
трахеи; АЪВ — линия разреза кожи над верхним краем стомы.
Рис. 410. Схематически показана глубина расположения концов трахеи,
и пищевода за стернальным концом грудины (грудина рассечена по
средней линии); П — отверстие пищеводной стомы; Т — трахеальпая стома и.
угловой формы дефект между задней стенкой трахеи и передней стенкой
пищевода; Гл — глоточная стома; Я— корень языка.
Рис. 411. На боковой стенке шеи выкраивают лоскут кожи на питающей
ножке по линии АБВ; ножницы введены между стенками трахеи и
пищевода; Л — * лоскут кожи для вшивания его в края рассеечнной передней
стенки трахеи FTiT; МЛ—линия разреза задней стенки пищевода. В
края образующегося дефекта в результате этого разреза вшивают края
лоскута ДВА; Гл — фарингостома.
Рис. 412. Трахея и пищевод разъединены; дефекты на задней стенке
трахеи и передней стенке пищевода ушиты узловыми швами. К — лоскут кожи
с подкожной жировой клетчаткой; Л — лоскут кожи для вшивания его в.
края разреза передней стенки трахеи; П — отверстие пищеводной стомы.
411 412
146
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому
413
-114 у
Рис. 413. Конечный результат разъединения, мобилизации и расширения
просветов концов трахеи и пищевода. Обозначения те же, что на рис. 412.
Рис. 414. После разреза по линиям ОМ, ПН и ОП формируют кожно-
подкожный лоскут МОШШ, откинутый книзу с передней поверхности
рукоятки грудины. К —костные поверхности краев удаленной рукоятки
грудины; 1 — инструмент оттягивающий мобилизованную трахею от
пищевода. На конце пищевода намечена линия АБ, по которой рассекают
заднюю стенку пищевода для расширения его стомы; по линиям ЕГ, ГБ,
ГД рассекают кожу над пищеводной стомой; по линиям PC и ТС делают
сквозные разрезы, в края которых вшивают края дефекта задней стенки
трахеальной стомы.
Рис. 415. Разъединенные концы пищевода П и трахеи Т. Края
рассеченной задней стенки пищевода сшиты с краями кожи передней поверхности
шеи ГВД; конец трахеи Т наклонен кпереди; ВГЕ и ДГ]Е[ — отвернутые
лоскуты кожи надключичных областей.
Рис. 416. Лоскутом мягких тканей ОМНП и лоскутами ЕГВ и Е1Г1Д
прикрыты разъединенные концы трахеи и пищевода.
415 416
10* 147
OMOP.SL' II R/GMU.lnfo

Русский, помоги Русскому!
4lS
Рубцовые заращения просветов глотки и шейного отдела
пищевода, возникающие после химических ожогов.
Последствия этого вида травмы могут быть самые разнообразные.
Тяжесть их зависит от концентрации проглоченных кислот и
щелочей, времени воздействия на ткани и уровня расположения
развивающихся рубцов после отторжения некротических
тканей, глубины их расположения и растяжимости. Трудности в
восстановлении просвета глотки и пищевода обусловливаются
сложностью анатомического строения и топографии этой
области, глубиной расположения и ограничением подхода к ним.
Эффективность оперативных вмешательств достигается
предельной атравматичностью обращения с тканями,
радикальностью устранения Рубцовых смещений тканей, заменой
образующихся дефектов после устранения рубцов полноценными
местными или перемещаемыми тканями. Особую тщательность
следует проявлять при сшивании краев сближаемых тканей
(рис. 417-454).
419
420
148
omop.su ;; rzgmu.liTo

Русский, помоги Русскому !
Рис. 417. Нормальный вид входа
в гортань с начальным отделом
гипофарингса.
рис. 418. Рубцовое сужение в
результате ожога щелочью на
уровне гортаноглотки. Н —
надгортанник втянут в глубину
гипофарингса и сросся со стенками глотки,
образовав воронкообразную втя-
нутость. Вход в гортань прикрыт
сплошным рубцом. Грушевидные
синусы запаяны рубцами.
Рис. 419. Взаимоотношения стенок
глотки и гортани в сагиттальном
разрезе по средней линии.
Состояние после рубцового зараще-
ния просвета глотки.
Надгортанник Н и язык Я притянуты
рубцами кзади и в глубину. Задняя
стенка глотки Гл в виде выступа
вдается кпереди. Сплошные рубцы
запаивают гипофарингс с узким
извилистым ходом в центре
рубца. Внутренние стенки гортани
сохраняются неповрежденными.
Рис. 420. Линии разрезов для
формирования лоскутов кожи на
щее КД соответствуют уровню
подъязычной кости: Т — трахеос-
тома; КИЗ, 3>К£, АБВ, ВГД—
линии разрезов для выкраивания
лоскутов кожи на передней
поверхности шеи.
Рис. 421. Раневые поверхности Р
ушивают; И, Г, Ж, Б — верхушки
лоскутов, под питающими
ножками которых производят субхиои-
далыгую фаринготомию по линии
КД с пересечением основания
надгортанника.
Рис. 422. Рассечение рубцов,
запаивающих просвет глотки. ] —
угловые дефекты стенок глотки в
верхней половине раны; 2 — в
нижней половине; Н —
надгортанник.
Рис. 423. Схематическое
изображение восстановленного просвета
глотки лоскутами кожи на
питающих ножках. Ж, Б, И, Г —
верхушки лоскутов кожи заместили
угловые дефекты стенок глотки.
Н — надгортанник с обшитыми
краями.

Русский, помоги Русскому !
I
I
424
425
Рис. 424. После послойного ушивания тканей в области субхиоидальной
фарингостомии формируют две боковые фарингостомы — А и Б; КЛМ —
пунктирная линия для разреза по краям левой фарингостомы на
следующем этапе операции.
Рис. 425. Схема ушивания глоточной стомы. а — циркулярный разрез по
краям стомы и отпрепаровка мышц; б — наложение подкожных
погружных швов; в — мышечные швы; г—швы на наружные края кожи.
Рис. 426. Больная Д. после восстановления просвета глотки. В глоточные
стомы введены марлевые тампоны. Трахеостома.
Рис. 427. Та же больная, что на рис. 426, после зашивания глоточных и
трахеальной стом.
426
427
J
150
OMOP.SU || RzGMUInfo

Русский, помоги Русскому !
42К 429
Рис. 428. Вмешательство по устранению сужения в шейном отделе
пищевода начинают с формирования кожных пластических лоскутов на передне-
боковой поверхности шеи по линии АБВ и ГДЕ в надключичной области.
Рис. 429. Вид вскрытой суженной части шейного отдела пищевода на
протяжении VT—VTI шейных позвонков; Б и Д — верхушки лоскутов
кожи на питающих ножках; П — слизистая оболочка вскрытого суженного
участка пищевода; О — пересеченная лопаточно-подъязычная мышца; Ж —
перевязанная нижняя щитовидная артерия; Щ —щитовидная железа; К —
ключица; Т — трахея.
Рис. 430. Перемещение и фиксация швами лоскута к правому краю стенки
пищевода в верхней половине сужения — Б, к левому его краю в нижней
половине сужения — Д; П — слизистая оболочка пищевода; АВ —
питающая ножка лоскута Б; ГЕ — питающая ножка лоскута Д; К — ключица;
Т — трахея. Так же подшивают другие стороны концов лоскутов Б и
Д к левому и правому краям стенок пищевода.
Рис. 431. На края кожи накладывают швы, при этом оформляется
пищеводная стома С.
430 431
OMOP.SL |RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
ее половины (1); 2 —
надгортанник с пересеченным основанием;
3 — угловой дефект стенок глотки
после рассечения рубцов; 4 —
разрез в боковой стенке глотки для
вшивания верхушки лоскута Ж;
5 — край щитовидного хряща
после резекции его верхнего участка;
пунктирной линией обозначены
края щитовидного хряща гортани;
6 — оставшиеся культи мышц
шеи; Б — верхушка лоскута,
заместившего дефект стенки глотки
справа; Д — лоскут на ножке для
замещения дефекта стенки глотки
слева; Ж — отвернутый лоскут с
надключичной области. КЛ —
концы фаринготомного разреза кожи.
Рис. 439. На рисунке Б и Д —
лоскуты кожи, заместившие
дефекты стенок глотки; Г и
Е—линии швов на месте
заимствованных лоскутов Б и Ж; Кл — концы
фаринготомного разреза кожи; в
области лоскута Ж будет
сформирована глоточная стома.
Рис. 440. Вид после
восстановления просвета глотки с
образованием фарингостом А и Б; Ж —
лоскут с надключичной области.
110
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Рис. 441. Способы восстановления
просвета глотки концом тонкой
кишки при высоких рубцовых его
заражениях. По краям
сформированной глоточной стомы С
производят круговой разрез и лоскут
кожи Ж отпрепаровывают и
отводят кнаружи. Конец кишки К
проводят под основание лоскута
к краям фарингостомы.
Рис. 442. Края конца кишки К
сшивают с краями фарингостомы
С по типу конец в конец.
Рис. 443. Наложение швов по всей
окружности кишки и стомы.
Рис. 444. Кишку К прикрывают
лоскутом Ж и его края сшивают
с кожей шеи и краями
фарингостомы.
Рис. 445. Поперечный срез шеи на
уровне входа в гортань. Я —
язык; В—валекулы; Г с—
грушевидные синусы. Стрелка
указывает направление в гипофарингс и
в пищевод П; Н — надгортанник.
Рис. 446. Поперечный срез шеи
на уровне входа в гортань. Рубцы
запаивают средний и нижний
отделы глотки. АБ и БГ — линии
разрезов для воссоздания
грушевидных синусов; ЖБИК—линия
разреза для освобождения
гортани от рубцв, фиксирующих ее к
заднебоковой стенке глотки;
разрезом ГДЕ формируют лоскут
для перемещения его слизистой
оболочки с целью формирования
грушевидного синуса на
противоположной стороне. Стрелка П
указывает направление в частично
OMOP.SL || R/GML'.Info

Русский, помоги Русскому !
•115 446
сохранившийся просвет гипофа- Н7
рингса; стрелка Г — направление
во вход в гортань. Ж Б И—линия
разреза по боковой стенке глотки
и далее вдоль заднего края
щитовидного хряща гортани книзу;
Я — язык.
Рис. 447. На стенках глотки
сделаны разрезы. Bi ABi—края
будущего грушевидного синуса
справа; Н — перемещенный в свои
границы надгортанник после ра-
сечения рубцов, спаявших его с
границами входа в гортань;
Г|ДЕ — дефект, образовавшийся
в правой боковой стенке глотки
после выкраивания лоскута
слизистой оболочки ПДЕ. ИКЖ1 —
угловой формы дефект,
образовавшийся после рассечения стенок
среднего отдела глотки, гипофа-
рингса и рубцов для
перемещения гортани кпереди от
позвоночника; Р — конец тонкой кишки
для включения его в края дефекта
средненижнего отдела глотки;
МОН — угловой формы щель
после рассечения стенки тонкой
кишки.
Рис. 448. Глоточно-тонкокишечный
анастомоз. Вид сверху. Край
стенки кишки ОМ сшит с краями
стенок глотки КИБ| и БАБь ЖлБ.
Край стенки кишки НО сшит с
краем стенки глотки КЖь Край
лоскута слизистой оболочки ДЕ
сшит с краями Г1ВГ1, в результате
чего образовался грушевидный
синус слева; Н — перемещенный в
свои границы надгортанник с
обшитыми краями.

Русский, помоги Русскому !
449
450
Рис. 449. Рубцовое зарашение срединного отдела просвета глотки, вид
сверху. Н — вид надгортанник; Bi — узкая щель во вход в гортань
(которая может и отсутствовать); КЛ и МН —линии разрезов по краям
надгортанника для его высвобождения и восстановления границ входа в
гортань; БГ и ДЕ — линии разрезов рубцовых тканей для восстановления
грушевидных синусов; АБВ и ДВБ — линии разрезов на заднебоковых
стенках глотки для высвобождения гортани из рубцовых окружений и
восстановления нормального выхода из глотки в формируемый пищевод
Ihic. 450. Вид после произведенных разрезов по указанным выше линиям.
Я — язык; Н — надгортанник; С — голосовые складки; Г — раневые
поверхности соответственно расположению грушевидных синусов;
Л—лоскуты с заднебоковых стенок глотки; К — толстая кишка для замещения
451
дефектов в стенках глотки и
замены рубцово-зарашенного
пищевода; М— верхушки стенок
кишки после; разрезов на передней
и задней стенках кишки и
разведения в стороны краев разрезов.
Рис. 451. Сформированный выход
из глотки в кишку, заменившую
пищевод. Н — надгортанник с
обшитыми краями; Г —
сформированные грушевиндые синусы; Л —
лоскут с заднебоковой стенки
глотки вшит в края разреза на
передней стенке кишки;
Л1—лоскут с задней стенки глотки вшит
в края разреза на задней стенке
кишки; П — вход в кишку; К —
кишка; на держалках края
умышленно рассеченной стенки кишки
для более ясного представления
вида после произведенного
сшивания лоскутов стенок глотки с
краями стенок кишки.
156
OMOP.SL || R^GML'.Info

Русский, помоги Русскому!
Рис. 452. Рубцовое заращенио
глотки и шейного отдела
пищевода после сдавления шеи. КДЛ и
МЕН — края разрезов стенок
глотки при фаринготомии.
Пунктирная линия ДЕ — разрез по
рубцовому гребню на задней и
боковых стенках глотки. Разрезы
переходят в концы фаринготомно-
го разреза. Пунктирные линии
АБВ и БГ — разрезы на заднебо-
ковых стенках глотки.
Образованы углы лоскутов АБВ, АБД,
ВБЕ, ДБГ, ГБЕ.
452
453
Рис 453. Верхушки лоскутов
стенок глотки 2, 1,3 отвернуты
кверху, лоскутов 4 и 5 — книзу.
Верхушка лоскута 1 должна войти в
точку Г, верхушка 4 — в точку А,
верхушка 5 — в точку В,
внутренняя сторона верхушки лоскута
2 — в соприкосновение со
стороной ЛД верхушки 4, а внутренняя
сторона верхушки 3 — в
соприкосновение с ЕН верхушки 5.
1ГИ
Рис. 454. За счет образующейся
зигзагообразной линии швов
после сшивания сформированных
лоскутов просвет глотки и
шейного отдела пищевода расширяется.
Обозначения те же, что на рис.
453.
При Рубцовых заращениях глотки и шейного отдела
пищевода, возникающих после резаных ранений и при сдавлениях
шеи, перед хирургом ставятся две задачи, в равной мере
требующие непременного решения: 1) устранение рубцов,
искажающих просвет глотки и пищевода и 2) восстановление
топографических взаимоотношений тканей и органов,
располагающихся книзу и кверху от подъязычной кости, которые
разобщаются при этом виде травмы шеи. Если смещенные
157
OMOP.SU II RzGMLUnfo

Русский, помоги Русскому !
гортань и корень языка с подъязычной костью не будут
сближены до нормального их расположения, то проглатывание
пищи без попадания ее в дыхательные пути будет
невозможным. Надежным подвешивающим и в то же время
фиксирующим материалом являются полоски широкой фасции бедра.
Их проводят за подъязычную костъ по обе стороны, а концы:
их прочно подшивают к скелетированным наружным
поверхностям пластинок щитовидного хряща гортани, удерживая в
процессе подшивания сближенные вплотную подъязычную-
кость и гортань. Суживающие просвет рубцовые выступы,
развивающиеся на местах травмированных стенок глотки и
пищевода, сравнительно просто устраняются по принципу
перемещения встречных треугольных лоскутов (рис. 452—457).
455
456
Рис. 455. Пластика рубца
боковой стенки глотки, суживающего-
просвет ее на этом уровне. При
фаринготомии по линии КБП
рассекают стенку глотки. А
Б—линия разреза по гребню рубца на
боковой стенке глотки,
вдающегося в ее просвет; АВ и БГ — линии
разрезов, проводимых от концов,
разреза по линии АБ под углом
60°. В результате этого
образуются угловой формы лоскуты из;
всей толщи стенки глотки: АБГ
и ВАБ.
Рис. 456. Момент перемещения к
мобилизации лоскутов.
Обозначения те же, что на рис. 455.
457
Рис. 457. После перемещения
лоскутов и сшивания их краев
изменяется направление рубца глотки.
Оно принимает перпендикулярное
к ней направление и ширина
просвета глотки увеличивается на
сумму ширины этих лоскутов.
Обозачения те же, что на рис.
455.
158
OMOP.SU ]| R/GMLUnfc

Русский, помоги Русскому !
Особо следует остановиться на последствиях сочетанных
повреждений губ, стенок полости рта, глотки и шейного
отдела пищевода осветительной ракетой. Ранения этого вида
огнестрельным снарядом хотя и происходят сравнительно
редко, но требуют особого подхода в связи с обширностью
деформаций тканей как следствия ранения. Ранящий фактор,
попав в полость рта, пламенем своего горения сжигает не
только мягкие ткани (губы, язык, стенки щек и глотки,
шейный отдел пищевода, стенки дыхательных путей), но и
костные образования, зубы, альвеолярный отросток, небные
пластинки, костно-хрящевые перегородки, носовые раковины, тела
позвонков и др. Температура горения ранящего снаряда
превышает 1000 °С; процесс горения продолжается 6—7 мин, и
за это время больной вдыхает раскаленные пары слюны и
слизи, которые обжигают стенки дыхательных путей, а зияние
пищепроводных путей во время рвотного движения
способствует обжиганию стенок пищевода.
В ответ на эту травму у больного вскоре разыгрываются
тяжелые гной но-воспалительные процессы, направленные на
отторжение обуглившихся тканей, а затем наступают репара-
тивные процессы, которые заканчиваются рубцеванием
обширных раневых поверхностей. Быстро развивающийся
воспалительный отек диктует необходимость наложения трахеостомы,
а затем и гастростомы.
В последующем обильное истечение из полости рта
зловонного гноя с усиленной саливацией, болезненные мацерации
кожи подбородка и шеи, высокая температура с
обезвоживанием и тяжелой интоксикацией организма усиливают
страдания больного.
Процесс отторжения некротизированых костных
образований затягивается надолго. Вокруг оголенных некротизирован-
ных костей образуются гранулирующие валы, а процессы
рубцевания мягких тканей приводят к уродующим дефектам губ
и языка, образованию стойких дефектов твердого и мягкого
неба, рубцовому заращению просвета глотки и пищевода, за-
ращению границ входа в гортань и к тяжелому рубцовому
сжатию челюстей за счет замещения слизистой оболочки и
тканей стенок щек и переходных складок грубыми плотными
рубцами.
Больные становятся тяжелыми инвалидами, обреченными
на длительные и мучительные восстановительные операции.
За ними требуется постоянный уход.
В плане восстановительных операций решаются
следующие задачи: 1) устранение рубцового сжатия челюстей;
2) устранение дефектов губ; 3) ликвидация обширных
дефектов твердого и мягкого неба; 4) восстановление просвета
средненижних отделов глотки с высвобождением гортани от
фиксирующих ее рубцов; 5) восстановление границ входа в
гортань с грушевидными синусами; 6) формирование глоточ-
159
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
но-пищеводной стомы для включения в нее нижележащих
отделов пищеводного пути.
При таком сочетании дефектов губ и стенок полости рта
и глотки, возникающих после ранения горящим снарядом,
задачам устранения всех слагаемых суммы дефектов лучше
всего отвечает фигурный Т-образный стебель Филатова.
Восстановление просвета глотки и шейного отдела
пищевода с высвобождением гортани от фиксирующих рубцов
осуществляют, заимствуя кожно-мышечные лоскуты на
питающих ножках с переднебоковой поверхности шеи и с
надключичных областей.
Т-образный стебель формируют из следующих расчетов:
длинная ножка 18x7 см, поперечная 16x8 см.
Последовательность перемещения филатовского стебля
такая: ножки поперечного стебля приживляют к левому
предплечью, а ножку длинного стебля — к подбородку. На
следующем этапе рассекают рубцы, стягивающие челюсти;
образовавшиеся дефекты внутренней выстилки щек замещают
распластанной в кожную полосу поперечной частью стебля и
одновременно срединный участок ее используют для замещения
дефекта нижней губы. Затем отсекают питающую ножку
.стебля на уровне приживления поперечной части к нижней
губе, оформляют нижнюю губу и конец стебля вшивают в
края дефекта верхней губы. На следующем этапе операции
ютсекают питающую ножку стебля от подбородка, конец
•стебля ушивают и оставляют его в провисном положении для
лучшего развития в нем кровеносных сосудов, так как на
•следующем этапе операции из него устраняют дефекты
твердого и мягкого неба.
Для облегчения выполнения технически трудных
манипуляций при устранении обширных дефектов твердого и
мягкого неба и при восстановлении просвета глотки при данной
ситуации целесообразно создать широкий доступ к этим
сложным анатомическим образованиям путем сквозного
рассечения щеки от угла рта с перепиливанием челюсти у ее угла и
далее разрезом'вдоль сосудистого пучка и до грудинной
вырезки, выкроив лоскут кожи с платизмой, верхушкой в нтгж-
нем отделе шеи и питающей ножкой на уровне большого рога
подъязычной кости, вскрывают просвет глотки и шейный
отдел пищевода.
По вскрытии полости рта и раздвигании перепиленной
челюсти облегчается визуальное обследование, а затем и
рассечение мощных, рубцов, запаивающих просвет глотки,
высвобождение гортани от фиксирующих ее рубцов, заполнение
дефектов лоскутами кожи с шеи, формирование глоточно-пи-
щеводной стомы, освежение границ дефекта твердого и
мягкого неба и заполнение этих дефектов тканями филатовского
стебля, приживленного к верхней губе.
Выполнение этапов операций отражено на рис. 458—467.
160
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
458 459
Рис. 458. Деформация и рубцовый стеноз на уровне ротоглотки. Вид
после рассечения рубцов щек Щ, ротоглотки Гл. Дефект неба, языка и
распластанная в полосу кожи поперечная часть стебля Ф, приживленного
к подбородку; С — рубцы на месте отсутствующих альвеолярных
отростков; Я — деформированный язык; Р — рубцы, запаивающие ротоглотку;
Рис. 459. Замещение дефектов слизистой оболочки и тканей щек, глотки
распластанной поперечной частью Т-образного стебля Ф. Далее
производят разрез по линии АБВ вдоль края дефекта верхней губы. Круговым
разрезом ГФД пересекают стебель на следующем этапе операции.
Рис. 460. Раневые поверхности после рассечения верхней губы по линии
АБВ и отсечения длинной ножки стебля по линии ГФД. Конец стебля
должен быть вшит в края раневой поверхности АБВ.
Рис. 461. Вид после подшивания конца стебля к краям дефекта верхней
губы и устранения дефекта нижней губы. Края раневой поверхности
нижней губы ушиты, чем устранен ее дефект колеей стебля.
460 461
11 Зак. 459 161
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
462
«3
■J6-1
4fio
466
4В7
162
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
Рис. 462. По линии АБ сквозным разрезом вскрывают полость рта
и глотки с перепиливанием нижней челюсти у угла.
Продолжением этого разреза по линии БВТ выкраивают кожно - мышечный
лоскут для устранения части дефекта левой боковой стенки глотки
его верхушкой. По линии ДЕК выкраивают кожно-мышечный
лоскут из левой грудино-надключичной области для замещения
дефектов заднебоковой стенки глотки, формирования грушевидных
синусов и гипофарингса: Ф— стебель, приживленный к верхней губе.
Рис. 463. После вскрытия полости рта и глотки и выкраивания
лоскутов кожи по указанным нарис. 462 линиям. Ф — филатов-
ский стебель, приживленный кверхней губе; Тн — дефект
твердого неба; П — отверстие, ведущее в нсоглотку; Ч —
перепиленная нижняя челюсть на уровне угла; Я — культя языка; Г—зэ-
гобразный разрез для рассредоточивания рубца на задней
стенке глотки; высвобождают припаянный к краям входа в гортань
надгортанник, чем освобождают вход в гортань. По линии ЛИ
рассекают верхушку лоскута кожи для выстилки образующимися
двумя лоскутами скатов грушевидных синусов. По гребням
остатков альвеолярного отростка верхней челюсти делают разрез
по линии АБВ для вшивания в края разреза расщепленного на
два кожных листка стебля Ф.
Рис. 464. Филатовский стебель Ф расщепленный на два листка,
которые должны быть вшиты в края отпрепарованных разрезов на
остатках альвеолярного отростка А; Я — культя языка; Ч —
перепиленная нижняя челюсть; Н — высвобожденный надгортанник, под ним
вход в гортань с видными голосовыми складками; Г — раневая
поверхность освобожденной от рубцов задней стенки гортани, по бокам
от нее — раневые поверхности грушевидных синусов.
Рис. 465. Носовая выстилка создана частью стебля Ф в пределах
дефекта твердого неба. 1 — лоскут кожи с передней поверхности
шеи подшит краями верхушки к краям верхнебоковой стенки
глотки; 2—лоскут кожи с надлючичной области заполнил дефект
ложа пищевода, заднебоковых стенок гортани, задней стенки
глотки и грушевидных синусов С. Участки краев этого лоскута Г
и Б сшивают с краями участков кожи В и А, чем формируют
тоннель глоточной стомы.
Рис. 466. Сформированное твердое небо Н.
Рис. 467. Оформлено наружное отверстие выхода на шею из
ротоглотки Ф.
11*
ОМОГ SL' || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
XL ДЕФЕКТЫ
И РУБЕК)ВЫЕ ЗАРАЩЕНИЯ
ЕОРТАНИ
В этот раздел включены только те виды патологии,
которые представляют большие трудности в восстановлении рото-
носового дыхания, требуют особого внимания в
послеоперационном периоде, находчивости и изобретательности для
достижения стойкости сформированного просвета дыхательной
трубки.
При полных отрывах гортани со стенками глотки и
начальных отделов пищевода надо позаботиться, чтобы сформироЛ
ванный просвет глотки был достаточным для включения в
него формируемой дыхательной трубки «гортань», обеспечения
защиты границ ее входа от попадания пищевых частиц и
стойкого сохранения сформированного просвета. Эти же условия
в равной мере относятся и к случаям с субтотальньтми и
половинными дефектами гортани, оставшимися после резекции
половины гортани со стенками глотки по Глюку.
Стойкость сформированого просвета гортани и трахеи
достигается длительным (до 3 мес) ношением Т-образной
трубки. Менять трубку надо научить самого больного, который
может освоить эту процедуру в совершенстве. Окончательно
зашить трахеалъную стому можно только после тщательного
контроля за полноценностью дыхания (длительные прогулки,
восхождение на этажи, спокойный сон без пробуждения и
др.)' без Т-образной трубки и с заклеенной плотно трахеосто-
мой. Для формирования скелета гортани и трахеи мы
употребляли консервированные реберные хрящи со стойкими
хорошими отдаленными результатами.
Субтотальные и частичные дефекты гортани
характеризуются грубейшим искажением остатков хрящевого скелета,
подвергающихся окостенениям, которые обычно
замуровываются мощными слоями грубых рубиовых тканей. Основными
задачами при восстановлении дыхательной трубки в этих
случаях являются тщательное подслизистое иссечение Рубцовых
массивов, придирчиво радикальное удаление деформирующих
просвет окостеневших участков хрящей гортани и заботливое,
длительное формирование гладкостенного стойкого
дыхательного просвета на Т-образной трубке.
164
OMOF SL || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
Основной задачей при устранении пищеводно-гортанных
соустий должна быть тщательная вы препаровка пищеводной
стенки. Этому способствуют инфильтраиия тканей
новокаином и свободное ушивание отверстия в стенке пищевода
двухэтажным швом без всякого натяжения и прикрытие линии
шва лоскутом слизистой оболочки гортани. Весьма полезную
услугу оказывает прослойка лоскутом на ножке из грудино-
ключично-сосцевидной мышцы между отпрепарованными
стенками гортани и пищевода.
При отсутствии трахеалъньтх стенок между гортанью и
грудинной вырезкой наблюдается выпячивание тканей шеи
кпереди настолько, что гортань и трахеальная стома
остаются кзади от выпяченных тканей шеи.
При формирована отсутствующей трахеальной трубки от-
препаровывают ткани шеи, расширяют отверстие культи
гортани (перстневидного хряща) за счет удаления краев
деформированного перстневидного хряща и отверстие трахеальной
стомы и между ними формируют трахеалъную трубку так же,
как формируют стенки при субтотальных и частичных
дефектах гортани, обязательно на Т-образной трубке из мягких и
эластичных материалов (резина, латекс, силикон и др.).
При стенозах трахеи, развивающихся на месте бывшего
трахеотомического отверстия, радикально иссекают стенки
трахеи (лучше не извлекая трахеотомической трубки), а
затем формируют стенку трахеи и ее просвет лоскутом кожи на
ножке. Методика восстановления задней стенки гортани и
передней стенки гипофарингса представлена на рис. 468—471.
Рис 468. Восстановление
передней стенки гипофарингса и
задней стенки гортани. Разрезы
делают на границе кожи
сохранившейся задней стенки глотки по
линиям АБ и ВГ. Т — вход в
трахею; П — вход в пищевод;
между входом в пищевод и
входом в трахею изображена
вывернутая рубцами кпереди
стенка глотки; БГ — линия
перегиба стенки глотки; АБВГ —
сохранившаяся задняя стенка
глотки; А,Б,, Б1П, В,П —
разрезы по границе вывернутой
кпереди рубцами стенки глотки;
КЛМ — линия разреза для
выкраивания лоскута кожи с
боковой поверхности шеи.
468
165
oiior.su и к/еыи.ыъ

Рис. 469. Отслойкой боковых
стенок глотки образуют раневые
поверхности АБ и ВГ; П —
отслоенная и отвернутая кверху
вывернутая передняя стенка
глотки; стрелки указывают вход
в трахею и пищевод; Л —
верхушка лоскута кожи на ножке,
выкроенного с переднебоковой
поверхности шеи. Полосу кожи,
заштрихованную поперечными
линиями, иссекают.
Рис, 470. Отвернутая кверху
стенка глотки П сшита своими
боковыми краями с отслоенными
краями боковых стенок глотки.
Л — верхушка лоскута кожи.
Рис. 471. Лоскут кожи на
ножке прикрыл раневую поверхность
сформированной передней стенки
глотки. Стрелки указывают вход
в трахею и пищевод.
OMOP.SL' |1 R/GMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
Полные отрывы и половинные дефекты гортани со
стенками глотки и начального отдела пищевода* Для формирования
гортани заготавливается трехлопастный (Т-образный) фила-
товский стебель в области большой грудной мышцы,
располагая длинную ножку по ходу ее волокон, а поперечную —
перпендикулярно к ней у верхнего конца. Ширина длинной
ложки 8 см, поперечной — 6 см, длина поперечной ножки
14 см, а длинной—16 см. По истечении 3—4 мес в
поперечную ножку вживляют консервированный аллохрящ шириной
1,5—2 см, длиной 7—8 см, аллохрящ должен быть истончен
до такой степени, чтобы его можно было свободно изогнуть
в кольцо. Через 3—4 мес конец длинной ножки стебля
пересаживают к области рукоятки грудины. По истеечнии 1 '/т—
2 мес можно приступать к формированию гортани; такой же
стебель применяют и при устранении субтотальных дефектов
гортани. Половинные и частичные дефекты гортани устраняют
лоскутами кожи на питающих ножках, выкраиваемых с
надключичных областей, при необходимости также
армированных пластинками аллохряща.
Схемы восстановления задней стенки гортани и передней
стенки приведены на рис. 472—504.
Рис. 472. Производят разрезы АБ и ВГ по бокам верхнего отдела
сформированной гортано-глоточной стенки; АДВ — разрез по верхнему краю
дефекта гортани; ЕД — линия рассечения толщи передней стенки выхода
из глотки до корня языка; Ф — Т-образный филатовский стебель с
приживленной хрящевой пластинкой, обозначенной пунктирной линией; Т —
вход в трахею; П — вход в пищевод; ЛМ — верхний край
сформированной гортанно-глоточной стенки.
Рис. 473. Ножницы проведены между листками гортано-глоточной
стенки; на держалках ОТТЯНУТЬ! края рассеченной передней стенки глотки;
X — выстоящие концы дугообразного хряща; Ф — филатовский стебель
Т-образной формы. Остальные обозначения те же, что на рис. 472.
472 473
167
OMOr.SU И R^GMU.lnfo

Русский, помоги Русскому!
1 -\ £ к
I*
3 \ i /
Ф 3 \ /
i It /
V \
474
475
Рис. 474. Один конец хряща X проведен между гортанной и глоточной
стенкой; сшиты края кожи стебля с краями кожи стенки гортани.
Стрелка указывает вход в пищевод П; Т — трахеостома.
Рис. 475. Второй конец хряща X введен с другой стороны между
гортанной и глоточной стенками; концы хряща X сшиты между собой.
ВБА — разрез на поперечной части стебля. Пунктиром обозначена
хрящевая пластинка, принявшая кольцевидную форму; Г—вход в
дыхательные пути; П-в пищеводные.
Рис. 476. Края разреза кожи стебля Ф подведены к краям кожи
передних отделов глотки слева. Стрелка указывает вход в пищевод; Т —
трахеостома.
Рис. 477. Внутренние края кожи стебля Ф сшиты с внутренними краями
стенки глотки; Т — трахеостома.
476
477
Ф
М
I
168
OMOP.SU II RzGMLUnfo

Русский, помоги Русскому !
478
479
Рис. 478. Наружные края кожи стебля Ф сшиты с краями кожи шеи.
Рис. 479. Формирование переднебоковых стенок гортани. АБВ и ЕДГ —
линии иссечения продольного рубца стебля и рубца по линии его
приживления по заднему краю поперечного участка стебля. После разрезов;
стебель распластывают в полоску. П — пищевод; Т — трахеостома.
Рис. 480. На раневую поверхность распластанного в полоску кожи стебля
укладывают хрящевые пластинки X и фиксируют их узловыми кетгуто-
вьши швами.
Рис. 481. Хрящевые пластинки прикрывают периферическим участком
кожи стебля и край кожи этой полоски подшивают к краям кожи
поперечного участка стебля. БВ и ДЕ — линии разрезов по бокам
сформированной задней стенки гортани. От точек Б и Д продолжают
разрезы БА и ДГ до соединения с разрезом под ножкой стебля. Площадку
стебля с хрящами КАГЛ опускают к краям дефекта гортани так, чтобы
край ее КА совпал с краем АБВ, а край Л Г — с краем ЕДГ. Края кожи
площадки стебля сшивают с краями кожи шеи П — пищевод; Т —
трахеостома.
ISO
•м
[ "к Iй
.--''■ ~—-^ ^*"'
-yf п " >v
бк Yfi
Мт У
ГЛ—'Е
^». —1
]П9
oiior.su и к/еыи.ыъ

Русский, помоги Русскому!
■1И
4N3
Рис. 482. Правый край армированного хрящами стебля подшит с
погружением выстояших концов хрящей в глубину тканей.
Рис. 483. Закончено формирование переднебоковых стенок гортани
Рис. 484. Больной П. Полный отрыв гортани со стенками глотки и
пищевода. Сформирован Т-образный стебель в области большой грудной
мышцы.
Рис. 485. Тот же больной, что на рис. 484, после восстановления пище-
проводных и дыхательных путей.
484
485
170
OMOP.SU || RzGMLUnfo

Русский, помоги Русскому!
486 487
Рис. 486. Схема восстановления половины гортани (после резекции
гортани по Глюку). По линии ГД расширяют границу дефекта кверху;
ГА — линия разреза вдоль левого края дефекта. По линии АВБ —
выкраивают лоскут кожи из надключичной области.
Рас. 487. Лоскут В с надключичной области отвернут кнутри. Лоскут
кожи, прилежащий к левому краю дефекта, отвернут кнаружи на
держалке. 1 — внутренний край дефекта гортани; 2 — голосовые складки
справа; 3 — складка оставшейся стенки глотки.
Рис. 488. На уровне голосовой складки при подшивании лоскута В с
надключичной области к краю дефекта задней стенки гортани создают
дубликатуру кожи Г. 1, 2, 3—швы, оттягивающие сформированную
стенку гортани и глотки кнаружи, чтобы показать дубликатуру Г на
уровне голосовой складки; Й — оставшаяся половина надгортанника;
К — стенка глотки; АВ и АБ — линии для разреза на следующем этапе
операции.
Рис. 489. Раневые поверхности А после разрезов. Внутренние края
разрезов сшивают узловыми кетгутовыми швами, проводимыми подкожно.
488 489
OMOr.SU || RzGMU.lnfb

Русский, помоги Русскому!
400 «1
Рис. 490. Наружные края кожи сшиты узловыми швами. К — линия
швов; по линиям ББ и АБ делают разрезы на следующем этапе операции.
Рис. 491. Вид моделированного хряща X. В рамке — вид вогнутой
внутренней его повернхости. Хрящ погружен в толщу сформированной стенки
гортани, опирается концами на перстневидный и щитовидный хрящи;
С — передний край сохранившейся стенки гортани.
Рис 492. Больной Л. Половинный дефект гортани и стенок глотки
после гемиларингэктомии.
Рис. 493. Тот же больной, что на рис. 492, после восстановления
половины гортани и стенок глотки.
492 493
Ч
*
L
172
OMOP.SU || RzGMUInfo

Русский, помоги Русскому
494
495
Рис. 494. Формирование боковых стенок гортани. К — задняя стенка
гортани; Л — задняя стенка глотки; М — пунктирная линия вокруг краев
дефекта гортани, по которой делают разрез для формирования боковьк
стенок гортани; 1 и 4 — лоскуты кожи, выкраиваемые в надключичных
областях; 2 и 3—лоскуты кожи, прилежащие к краям дефекта гортани.
Стрелка указывает вход в трахею.
Рис. 495. Отпрепарованные лоскуты кожи надключичных областей 1 и 4
отвернуты книзу; 2 и 3 — лоскуты кожи, прилежащие к краям дефекта,
приподняты кверху. Остальные обозначения те же, что на рис. 494.
Рис. 496. Лоскуты I и 4 перемещены к краям дефекта гортани. Вид
после наложения швов. Остальные обозначения те же, что на рис. 494. По
линиям АБ и БВ делают разрез на следующем этапе операции.
Рис. 497. Внутреннюю стенку гортани Б формируют наложением узловых
швов по средней линии. А — наружная стенка гортани; В — крючки,
оттягивающие наружные стенки гортани. Стрелка указывает вход в трахею.
496
497
173
oiior.su и к/еыи.ыъ

Русский, помоги Русскому !
498
499
300
301
Рис. 498. Расположение хрящей
для остова гортани. 1, 2—
продольные хрящи, которые
укладывают по бокам стенок гортани;
3 — аркообразная хрящевая
пластинка, которую укладывают
между продольными хрящами.
Рис. 499. Хряши, уложенные
вдоль боковых стенок гортани и
поперечно. Обозначения те же,
что на рис. 498.
Рис. 500. Края разрезов трахеос-
томы отпрепарованы и отвернуты.
Рис. 501. Сшиты внутренние края
трахеостомы. Аркообразной
Формы хрящ 4 укладывают между
продольными ранее
имплантированными хрящами L и 2 для
предотвращения втягивания
внутренней стенки трахеи при вдохе.
Рис. 502. Наложены швы на
наружные края кожи.
502
174
ОМОР SL || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
. «
503
504
Рис. 503. Больной С. с субтотальным дефектом гортани; трахеостома.
Рис. 504. Тот же больной, что на рис. 503, после восстановления передне-
боковых стенок гортани.
ОМОР SL || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
XII. ВРОЖДЕННЫЕ АНГИОМЫ
ЛИЦА И ШЕИ
Кавернозные ангиомы лица и шеи, достигая больших
размеров, становятся невозможными для радикального
иссечения вследствие их безграничности и связанного с этим
угрожающего кровотечения. Трудность заключается в
невозможности полноценного замещения образованного после удаления
ангиомы дефекта тканей. Кожные покровы при таких
обширных ангиомах предельно истончаются, в них нарастают
трофические расстройства, атрофируются не только подкожные
мягкие ткани, но и мощные костные образования. В
некоторых участках ангиоматозные образования выпячиваются в
виде шарообразных выступов, что особенно свойственно стенкам
полости рта и языка, глотки. При развитии ангиоматозных
тканей в толще кости и окружающих ее мягких тканях кость
изменяет форму, увеличивается в размерах, тем самым еще
больше способствуя возникновению асимметрии лица. Часто
такие обширные ангиомы, разрывая истонченные участки
слизистой оболочки стенок полости рта, глотки или стенок пара-
назальных синусов, сопровождаются сильнейшим,
угрожающим жизни кровотечением. Вполне удовлетворительных
результатов можно добиться проведением в предоперационном
периоде так называемой склерозирующей терапии. Методика
ее состоит во введении в толщу ангиоматозных тканей (даже
в толщу кости) раствора спирта в такой порции: чистого
спирта 78 мл, дистиллированной воды 28 мл и новокаина 2 г.
Одномоментно допустимо введение этого раствора до 100 мл.
Спирт, обжигая эндотелий ангиоматозных стенок, вызывает
образование сгустков крови, плотно прилегающих к стенкам
ангиоматозных полостей; свернувшаяся кровь замещается
постепенно рубцовой тканью и тем самым на месте бывшей
ангиомы появляется толща рубцовой ткани. Иногда требуется
дополнительно ввести спирт, так как первоначально введенное
количество его не проникло во все уголки ангиомы. Обычно
это выявляется через 2—3 нед. Введенный спирт вызывает
значительную отечность окружающих тканей, которая
постепенно проходит (рис. 505—507).
176
OMOF SL || R^GMU.lnfb

Русский, помоги Русскому !
Рис. 505. Методика введения
спирта в толщу кавернозной
ангиомы. Иглу вводят поочередно
в разных направлениях из одного
вкола.
г.о.ч
Рис. 506. Больной Ф. с обширной кавернозной (венозной) ангиомой
правой половины лица.
Рис. 507. Тот же больной, что на рис. 506, после лечения. Всего введено
90 мл спирта в два приема с 1 '/г-месячным перерывом.
"><К)
5»7
12 Зак. 459
OMOP.SL' |1 R/GMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
ХИТ. ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЛЬЕФА
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
ИМПЛАНТАТАМИ ИЗ СИЛИКОНА
Проблема аллопластики остается актуальной на
протяжении многих лет благодаря прогрессивному развитию химии
высокомолекулярных соединений и постоянному интересу
хирургов к новым полимерным материалам для
восстановительной хирургии. С целью восстановления рельефа и симметрии
лица в последнее десятилетие широко применяется
силиконовый каучук. По сравнению с ранее используемыми
полимерными материалами (полиметилметакрилат, полиэтилен,.
ЭГМАСС-12) силиконовый каучук обладает стабильными
эластичностью, мягкостью, гибкостью; биологически инертен.
Эти свойства позволили применять силиконовые имплантаты;
не только для устранения дефектов и деформаций лицевого'
скелета, но и для восстановления рельефа мягких тканей лица.
Методы восстановительных операций рассмотрим в
зависимости от локализации деформаций посттравматической и
врожденной этиологии в различных зонах лица.
Устранение деформаций верхней зоны лица. Используют
пластику посттравматического сквозного дефекта лобной
кости моделированным силиконовым имплантатом.
При операциях по поводу травматической деформации
лобно-носо-орбитальной области разрез производят по
имеющимся рубцам с рассечением и отслаиванием надкостницы
по краю дефекта и сохранением рубпово измененных тканей
над сквозным дефектом лобной кости. Ложе в области
спинки носа формируют через дополнительный эндоназальный
разрез. При сквозных дефектах лобной кости имплантаты
моделируют с опорой на края костного дефекта, чтобы не
оказывать давления на подлежащие ткани (рис. 508—510).
Устранение деформаций лобно-носо-орбитальной области
врожденной этиологии. Особенностью оперативного
вмешательства при устранении врожденной деформации лобно-носо-
орбитальной области по типу брахицефалии является
проведение разреза в волосистой части головы на 1 см выше линии
роста волос. Введение имплантата под надкостницу и форми-
178
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому
рование ложа в области спинки носа производят через
дополнительный эндоназальный разрез на границе крыльного и
треугольного хрящей (рис. 511—513).
Устранение деформации средней зоны лица. Применяют
оперативный доступ через разрез в области нижнего века на
2 мм ниже ресничного края, с переходом к наружнему углу
глаза по линии морщин или по имеющимся рубцам. Кожу
нижнего века отслаивают до нижнего края круговой мышцы
века, далее по подглазничному краю рассекают мягкие ткани
Рис. 506. Больной А. с пост-
траиматическим дефектом
лобной кости 10 операции.
Рис. 509. Форма силиконового
нмплантата.
Рис. 510. Больной А. после
операции.
ЗОН
509 51»
I
I
• •
o\j2i*su n i^99tu lnfo

Русский, помоги Русскому !
и.надкостницу. Распатором отслаивают надкостницу с мятки-
,ми тканями с выделением сосудисто-нервного пучка и
тщательно отделяют рубпово измененную надкостницу в области
.нижненаружной стенки глазницы, ориентируясь на
неповрежденные участки ее стенок.
В подготовленное ложе вводят силиконовый имплантат, на
котором скальпелем делают вырезку для сосудисто-нервного
пучка. Проверяют прилегание отростка имплантата к стенкам
глазницы, с помощью которого глазное яблоко приподнимают
в правильное положение для устранения диплопии.
Риг. 511. Больная К. с
врожденной деформацией .ч о бно-но
со-орбитальной оплаетп
(брахицефалия} ю операции.
Рис. 512, Та же б<ur.uaн, что на
рис. 511, ноеле операции с
применением силиконового
имплантата.
Рис, 513. Снликоноиьш
имплантат на гипсовой моими.
Я11 513
512
.; •
• •.' ■ . . *
. л" *. * * *
180
OMOr.SU И R^GMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
Рис. 5/4. Больная Л. с
посттравматической деформацией скуло-
верхнечелюстно-орбитальной
области до операции.
Рис. 5/5. Этап пластики мягких
тканей с применением импланта-
та v больной Л.
Рис. 5/6. Больная Л. после
операции.
514
515 516
Оперативное вмешательство по поводу седловидной
деформации носа проводят через разрез кожи на кончике носа в
виде «птички» или эндоназалъно на границе крыльного и
треугольного хрящей с обеих сторон. Кожу отслаивают
небольшими изогнутыми тупоконечными ножницами. По нижнему
краю носовых костей разрезают надкостницу, отслаивают ее
распатором, образуя карман, куда вводят верхний край им-
плантата для лучшей его фиксации (рис. 514—516).
Методика операции для устранения деформации носо-
верхнечелюстного комплекса. Сочетанные деформации носа
181
OMOr.SU II RzGMU.Infb

Русский, помоги Русскому !
и верхней челюсти, выделенные под названием носо-верхне-
челюстного комплекса, выражаются в уплощении лица
вследствие смешения средней зоны липа назад, западания
основания носа, верхней губы по краю грушевидного отверстия,
деформации спинки и перегородки носа.
Для устранения деформации носо-верхнечелюстного
комплекса оперативное вмешательство проводят через два
разреза: на слизистой оболочке верхней губы на 1—2 мм выше места
прикрепления уздечки и на кончике носа по Рауэру. Тупо
расслаивают волокна круговой мышцы рта, распатором
отслаивают надкостницу по передней поверхности верхней челюсти
в области краев грушевидного отверстия. Носовую ость
выделяют с обеих сторон и далее создают тоннель между
медиальными ножками крыльных хряшей.
В образованное ложе вводят моделированный имплантат
из силикона, повторяющий задней поверхностью рельеф
верхней челюсти в области нижнебоковых краев грушевидного
отверстия. В зависимости от показаний толщина имплантата
колеблется от 0,5 до 1 см. В центре имплантата по средней
линии имеется пластинка для перегородки носа, отходящая от
основания под углом 90°, которой замешают четырехугольный
хрящ, кожную перегородку носа перемещают вперед, вниз и
приподнимают кончик носа. Мягкие ткани перемещают над
имплантатом. На мышцу накладывают послойно швы
кетгутом, слизистую ушивают непрерывным кетгутовым швом.
Ввиду того что данная деформация сопровождается запа-
данием спинки носа, одновременно дополнительным
силиконовым имплантатом проводят коррекцию спинки носа через
разрез на кончике носа по Рауэру (рис. 517—524).
Устранение деформации нижней зоны лица. Оперативное
вмешательство при недоразвитии нтгжней челюсти
(микрогения) проводят через разрез на слизистой оболочке нижней
губы на 2 мм выше прикрепления уздечки, длиной 3—3,5 см
так, чтобы в области нижней челюсти оставался бугорок,
состоящий из части круговой мышцы рта и верхней части
надкостницы. Остальные мышцы вместе с надкостницей отделяют
распатором с обнажением подбородочного отдела, края
нижней челюсти. Надкостницу рассекают только в области
подбородка. В боковых отделах тела нижней челюсти надкостницу
отслаивают распатором, сохраняя стволы и разветвления
подбородочных нервов до углов нижней челюсти.
В подготовленное ложе вводят имплантат, концы которого
погружают под отслоенную надкостницу вместе с
жевательными мышцами, что способствует фиксации имплантата.
В подбородочном отделе надкостницу фиксируют тремя
кетгутовыми швами над имплантатом после проверки
совпадения средней линии имплантата и лица. На мышцу
накладывают узловатые кетгутовые швы, слизистую оболочку
сшивают непрерывным кетгутовым швом (рис. 525—532).
182
OMOF SL || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
517
S IS
519
520
521
Рис, 517. Больной В. с
посттравматической седловидной
деформацией носа до операции.
Рис. 518. Тот же больной, что на
рис. 517, после операции.
Рис. 519. Вид деформации носа.
Схема.
Рис. 520. Расположение
фигурного имплантата при устранении
деформации, указанной на
рис. £19.
Рис. 521. Вид спереди фигурного
имплантата, указанного на рис. 520.
183
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому
522
523
Рис. 522. Обнажены края
грушевидного отверстия; через тоннель
в области перегородки носа
вводят отросток основного имплан-
тата.
Рис. 523. Силиконовый имплантат
Т1 фиксирован швами к
надкостнице.
Рис. 524. Больная М. до
операции (а) и после операции (б).
524 (а, б)
184
OMOP.SL' II R/GMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
Рис. 525. Отслоены мягкие ткани
а надкостницей по передней
поверхности нижней челюсти.
Рис. 526. Мягкие ткани
перемещены над имплантатом Т.
Рис. 527. Распложение импланта-
та Т.
Рис. 528. Над импалнтатом
наложены фиксирующие швы.
527
X
-<~2>

Русский, помоги Русскому !
329
ЛЗО
• •. •»
. » • »
4 331
OMORSL' || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
532 (!) 532 (2)
.Рис. 529. Больная С. до операции (а) и после операции (б).
Рис. 530. Больная Б. с черепно-лицевым дизостозом (синдром Крузена)
до операции.
Рис. 531. Четыре силиконовых имплантата, применяемых для устранения
сочетанной деформации лица.
Рис. 532. Больная Б. после операции.
С внедрением в хирургическую практику монолитного
силикона, обладающего стабильной эластичностью и гибкостью,
стало возможным устранять дефекты и деформации мягких
тканей лица (двусторонняя липодистрофия, гемиатрофия
.лица).
Перед операцией по поводу двусторонней липодистрофии
лица бриллиантовым зеленым отмечают на коже контуры
имплантата и точки фиксации.
Разрезают слизистую оболочку полости рта по проекции
наружных волокон круговой мышцы рта от утла по
направлению к основанию перегородки носа. Мобилизуют края раны
и тупо отслаивают кожу над мышцами (подкожный жировой
слой отсутствует) по контуру рисунка на коже щеки с
переходом за его края на 0,5 см, В области отмеченных точек
фиксации, в подглазнично-скуловой области крутой иглой
накладывают поднадкостнично два лавсановых шва и далее проводят
эти нитки через отмеченные точки на силиконовом имплан-
тате, после чего имплантат вводят в подготовленное ложе.
Рану ушивают двумя рядами кетгутовьгх швов, слизистую
оболочку — непрерывным кетгутовым швом (рис. 533—537).
187
OMOP.SL' |1 R/GMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
Рис. 533. Больная Г. с
двусторонней липодистрофиеи до операции
(синдром Барракера—Симонса).
Рис. 534. Схема операции. Разрез
слизистой оболочки верхней губы,
имплантата.
Рис. 535. Введение силиконового,
имплантата.
Рис. 536, Расположение имплан-
татов и точки их фиксации.
Рис. 537. Больная Г. после
операции.
533
С34
Г)ЗВ
535
5.17
OMOP.SU || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
XIV. ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ
ПРИ ДЕФЕКТАХ
УШНЫХ РАКОВИН
Сформированная ушная раковина будет удовлетворять
эстетическим требованиям больных, если она будет создана
из тонкостенных тканей, сохранять симметричное положение
с другим, нормальным, ухом и иметь правильные контуры.
Создание при этом сложного рельефа ее передней
поверхности может быть даже приближенным.
Из тканей заушной области в сочетании со свободной
пересадкой кожи может быть сформирована ушная раковина,
по цвету и по форме, близко напоминающая нормальное ухо.
Отмоделированные хрящевые полоски из реберного алло-
хряща, введенные под толщу отслоенной кожи соответственно
ходу завитка, противозавитка, козелка, противокозелка и
удерживаемые в послеоперационном периоде петлеобразными
швами, создают прочный хрящевой остов формируемого уха.
По прошествии 2—3 мес пересаживаемая расщепленная
аутокожа в виде свободного трансплантата на заднюю
поверхность формируемой ушной раковины и на заушную
область по способу Тычинкиной обеспечивает ее приживление.
Деформированные участки недоразвитой ушной раковины
с большим эффектом могут быть использованы для
окаймления сформированного ушного завитка и мочки уха.
С помошью дополнительных корригирующих операций
могут быть более рельефно оформлены ладьеобразное и другие
углубления ушной раковины (рис. 538—578).
189
oiior.su и к/еыи.ыъ

Русский, помоги Русскому
538
539
Рис. 538. Формирование ушной раковины и кожи заушной области при-
врожденном ее недоразвитии. АБ и ВГ — линии разрезов толщи кожи в-,
заушной области.
Рис. 539. Отслойка распаторами Р кожи в направлении, указанном
пунктиром.
Рис. 540. Форма отмодекированных аллохрящей для противокозелка (1).,
козелка ушной раковины (2), противозавитка (3), завитка (4).
Рис. 541. Введение смоделированных аллохрящей в отслоенную кожу..
1 — козелок; 2 — противокозелок; 3 — противозавиток; 4 — завиток; про-
тивозавиток упирается своими концами в завиток, противокозелок — в;
завиток и протвозавиток и козелок —в концы завитка; Д — марлевые-
валики, фиксирующие хрящи в приданном им положении. Пунктиром
обозначена линия для разрезов на следующем этапе операции; АБ и ВГ —
сшитые края разрезов кожи.
540
541
.3^ ^в N^
190
OMOr.SU ]| R/GMLUnfo

Русский, помоги Русскому
542
543
Рис. 542. В последующем кожу заушной области вместе с приживленными
хрящами У мобилизуют и отводят кпереди. В заушной области
образуется раневая поверхность Р.
Рис. 543. Свободный трансплантат кожи Т уложен на раневую
поверхность заушной области и фиксирован в растянутом положении к краям
разреза, за исключением отвернутого небольшого участка кожи.
Рис. 544. Отслоенная кожа с хрящами уложена на место и края ее сшиты
с краями кожи заушной области.
Рис. 545. К задней поверхности ушной раковины приживлен трансплантаг
К- Края его сшиты с краями кожи ушной раковины; Т — свободный
трансплантат, прикрывающий раневую поверхность заушной области.
544
545
191
OMOP.SL' II R/GMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
\ л
а
546 а
S46 6
Рис. 546. Больной К. с микротией ТП степени в виде кож но-хряще во го
валика. Состояние до операции (а) и после операции (б).
Рис. 547. Выкраивание трансплантата из здорового (донорского) уха.
Рис. 548. Донорское ухо после наложения швов и общий вид фигурного
трансплантата.
547
548
192
OMOF SL II RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
549
551
Рис. 549. Линия сквозного разреза для формирования воспринимающей
почвы на недоразвитом ухе соответственно форме трансплантата.
Рис. 550. Введение трансплантата в образованное для него ложе.
Рис. 551. Послойное наложение швов на края разреза. Размер ушной
раковины увеличился.
Рис. 552. Больной А. с малой ушной раковиной справа, до операции.
552 (1)
552 (2)
\
13 Зак. 459
193
OMOF.SL II RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
553 (1)
553 (2)
Рис. 553. Больной А. после операции.
Рис. 554. Способ восстановления верхней трети ушной раковины донор-
ким ушным хрящом. Отсекают переднюю часть ушной раковины,
выкраивают лоскут кожи на передней питающей ножке: а — передний отдел
ушной раковины; б — задний отдел ушной раковины.
Рис. 555. Отделяют заднюю часть ушной раковины.
о34 (1)
554 (2)
1Р-1
OMOF SL || RzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
556
Рис. 556. Мобилизация кожно-
хрящевых элементов ушной
раковины.
Рис. 557. Раневые поверхности
сближают и фиксируют
наложением швов.
Рис. 558. Из донорского аллохря-
ща, учитывая размеры
отсутствующей части, с соответствующей
стороны берут кусок ушного
хряща 1 и припасовывают его
хрящам уха 2.
Рис. 559. Этап фиксации
трансплантата 1 швами к хрящам уха.
Рис. 560. Хрящ фиксируют и
прикрывают кожным лоскутом.
Наложены швы.
559

Русский, помоги Р cckomv
561 (1)
561 (2)
Рис. 561. Больной Ф. со свернутой левой ушной раковиной до операции.
Рис. 562. Больной Ф. после операции.
Рис. 563. Способ исправления вросшей ушной раковины. Линия разреза
с мобилизацией широкого кожного лоскута и образованием раневой
поверхности.
562 (1)
562 (2)
19G
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому!
563
Рис. 564. Верхний полюс ушной
раковины высвобождают,
удлиняют завиток и формируют
ножки противозавитка.
Рис. 565. В основание углубления
берут кусок хряща и с его
помощью укрепляют ухо в новом
положении.
Рис. 566. Больной Ю. с вросшими
ушными раковинами. Состояние
до операции. Верхний полюс
ушных раковин находится под
кожей височной области.
566 (1)
564
565
566 (2)
197
OMOP.SU IIRzGMU.lnfo

Русский, помоги Русскому !
567
568
Рис. 567. Больной Ю. после операции.
Рис. 568. Больной С. до операции. Свежий дефект завитка и протнвоза-
витка правой ушной раковины.
Рис 569. Пластика дефекта ушной раковины лоскутом на ножке из
прилежащих тканей. Схема дефекта ушной раковины у больного С.
Рис. 570. Лоскут на ножке, сформированный с боковой поверхности шеи,
подшит к краям ушной раковины.
569
570
198
OMOP.SU || RzGMU.Lifo

Русский, помоги Русскому !
571
Рис. 571. Схематическое изображение момента операции, представленного
на рис. 570.
Рис. 572. Больной С. после операции. Полное приживление лоскута.
Рис. 573. Посттравматический дефект мочки ушной раковины.
Рис. 574. Схематическое изображение дефекта ушной раковины у того
же больного, что на рис. 573.
573
574
199
OMOP.SU II RzGMU.Info

17В
Рис. 575. Образование лоскута на
ножка на боковой поверхности
шеи.
Рис. 576. Подшивание лоскута
к краям дефекта.
Рис. 577. Отсечение лоскута,
приживленного к дефекту ушной
раковины.
Рис. 578. Больной С. После
операции.
578 (2)
OMOP.SHIRzGMU.Iiifo

Русский, помоги Русскому !
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Мы старались представить все зоны лица со сложными их
анатомическими образованиями, функциональная и
косметическая значимость которых очень важна в жизнедеятельности
человека и разрушения которых тем или иным травмирующим
фактором не только выключают его из активной деятельности,
но и вызывают трудно устранимые депрессии.
В основе наших операций по восстановлению разрушенных
и обезображенных рубцами тканей и органов лица
лежит филатовский стебель, так как, расширяя границы его
применения, мы все больше убеждались в его исключительно
высоких пластических качествах, в безукоризненном
приживлении в явно инфицированных областях, таких, как полость
рта, зияющие стенки глотки, шейный отдел пищевода, и при
формировании гортани.
Правильно проводимый анализ, продуманный план
осуществления последовательных операций с учетом величины
дефекта и наличия достаточного количества
трансплантируемых тканей давали нам возможность сравнительно просто
выполнять главные этапы операции, на которых создавались
в основном отсутствующие части и органы лица и шеи в
относительно короткие сроки.
Последующие корригирующие операции уже не
представляли трудности, и в конечном итоге имевшееся
обезображивание лица устранялось вполне приемлемой формой как для
больного, так и для окружающих.
Необходимо подчеркнуть, что правильно произведенные
расчеты при планировании операций и при формировании
стебля, прекрасно развивающаяся кровеносная сеть сосудов
в стебле при подшивании его по описанной методике дают
возможность производить самые смелые манипуляции со
стеблем, придавая ему весьма сложные фигуры, гармонирующие
как с остатками разрушенного органа, так и с общими
чертами лица иногда без дальнейших дополнительных
коррекций.
201
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
Время и силы, затрачиваемые больными, окупаются не
только косметическим эффектом. Результаты операции
весьма благотворно отражаются на общем состоянии и психике
больных. Помимо этого, как правило, наблюдавшиеся до
операции катаральные состояния зияющей слизистой оболочки
полости носа и параназалъных синусов при обширных
отрывах тканей средней зоны лица, а также застойные явления в
окружающих тканях, обусловленные Рубцовыми стяжениями,
в послеоперационном периоде удивительно быстро
подвергаются обратному развитию.
Решающая роль в этом отношении, безусловно,
принадлежит пр1гживленным трансплантатам. Заменяя иссекаемые
обширные рубцы и включаясь в круг кровообращения
окружающих дефект тканей, имея прекрасно развитую сеть
кровеносных сосудов, они не только улучшают крово- и
лимфообращение в окружающих дефект тканях, но и дополняют и
расширяют сеть кровеносных сосудов лица, внезапно грубо
нарушенную в мо\кнг прохождения ранящего снаряда. Это
немедленно сказывается и на субъективных ощущениях
больных— быстро проходят головные боли, утомляемость и др.
В целях ускорения сроков устранения обширных сочетай -
ных разрушений органов и тканей лица и шеи мы с успехом
стали применять фигурные стебли — веретенообразной формы,
трехлопастные, или Т-образные, а также заготавливали
одномоментно два стебля. Больные легко переносили формирова-
вание простых и фигурных стеблей, их миграцию и
устранение самых сложных по глубине и обширности дефектов.
Накопленный спыг использования филатовского стебля в
ринопластике позволил нам применить его и при других
дефектах твердого и мягкого неба на всем протяжении,
Рубцовых деформаций челюстей, широких зияющих дефектах
шейного отдела пищевода и др.
На филатовском стебле можно производить смелые
манипуляции, но вместе с тем к нему необходимо исключительно
бережное отношение. В процессе формирования из
филатовского стебля того или иного органа нельзя забывать, что
самыми опасными дгн стебля травмирующими орудиями
являются хируртаческий пинцет, тупой нож и многократные, без
особой надобности протирания его раневой поверхности
марлевыми салфетками, небрежное отношение к самым мелким
кровоточащим сосуаам. Кровь, излившаяся в толщу тканей
стебля, замещаясь рубцовой тканью, отрицательно влияет на
его пластические качества, сопротивляемость к инфекции и
приживляемость.
Наш скромный опыт в устранении таких тяжелых для
больного страданий, зависящих от паралича языка и
лицевого нерва, дает нм основание надеяться на более глубокую
научно-практическую разработку механизмов компенсации
утраченных при этик страданиях функций.
202
OMOP.SU || RzGMU.Lifo

Русский, помоги Русскому !
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Балон Л. Р. Ринопластика стебельчатым лоскутом при полных дефектах
хрящевого отдела носа. — Вестн. хир., 1960, № 4.
Богданов Ф. Р. Круглый стебель Филатова в восстановительной хирур-
пш. — В кн.: Применение круглого филатовского стебля в клинике.
Киев, 1963, с. 26—35.
Буриан Ф. Атлас пластической хирургии. — М. — Прага, 1967.
Гребенюк В. И., Чуприна Ю. В. Хирургическое лечение параличей
лицевых мышц. — Л. 1964.
Груздкова Е. В. Экспериментальное исследование кровоснабжения фила-
товских стеблей. — Хирургия, № 6, 1952, с. 10—19.
Гнилорыбов Т. Е Кожная пластика филатовским лоскутом. — Хир\'ргия.
№ 4, 195&, с. 25—29.
Дейнека И. Я. История возникновения и развития круглого стебля
академика Филатова. — В кн.: Применение круглого филатовского стебля
в клинике. Киев: Медгиз УССР, 1963.
А1ихельсон Н. М. Восстановительные операции челюстно-лицевой области.
М, 1962.
Рауэр А. Э., Михельсон Н. М. Пластические операции на лице. — М.:
Медгиз, 1945.
Снежко Л. М. Образование искусственного пищевода из кожи
филатовского стебля. — Сов. здравоохр. Киргизии, 1955, № 5, с. 61—62.
Фетисов Н. В. Васкуляризация и иннервация филатовского стебля в
процессе миграции и воспитания его. — В кн.: Применение круглого
филатовского стебля в клинике. Киев, 1963.
Филатов В. П. Круглый стебель. — В кн.: Филатов В. П. Мои пути в
науке. — Одесса, 195&. с. 79—90.
Хитрое Ф. М. Пластическое замещение дефектов лица и шеи филатовским
стеблем. — М.: Медгиз, 1954.
Хитрое Ф. М. Основные предпосылки к восстановлению дыхательной
трубки при полных отрывах гортани совместно со стенками глотки и
и пищевода. — В кн.: Восстановительная хирургия в
оториноларингологии. Киев, 1968, с. 217—220.
Хитрое Ф. М. Механизм развития Рубцовых стенозов просвета глотки и
шейного отдела пищевода и принципы их оперативного лечения. —
В кн.: Восстановительная хирургия в оториноларингологии. Киев,
1968, с. 192-201.
Хитрое Ф. М. Паралич языка (Клиника и пути восстановления его
функции).— В кн.: Экспериментальная и клиническая стоматология. Труды
ЦНИИС, 1978, т 8, ч. 2, с. 45-54.
Хитрое Ф. М. Восстановительные операции при обширных
комбинированных дефектах лица. — Хирургия, I960, № 6, с. 68—78.
203
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому !
Хитрое Ф. М. Роль филатовского стебля в развитии проблемы
«ринопластика».— В кн.: Восстановительная хирургия в
оториноларингологии. Киев, 1968, с. 160—170.
Хитрое Ф. М. Динамика развития нашей методики сочетанных
разрушений носа филатовским стеблем.—Стоматология, 1978, № 6, с. 36—42.
Хитрое Ф. М. О технике соединения искусственного пищевода с
глоткой.— Вести, хир., 1974, № 7, с. 105—107.
Шефтепь М. /7. Способ образования ножек филатовского стебля. —
Стоматология, 1957, № 1, с. 6&— 66.
Чмырев В. С. Методика восстановления ушных раковин при полном
отсутствии их врожденного и приобретенного характера. — В кн.:
Восстановительная хирургия в оториноларингологии. Киев, 1968.
Юдин С. С. Восстановител.ная хирургия при непроходимости пищевода. —
М.: Медгиз, 1954.
OMOP.SU || RzGMU.Info

Русский, помоги Русскому!
The atlas gives a description of methods for restoration of
distorted or completely missing organs and tissues of facial and
neck areas as a result of injury, inflammatory processes or
malformations. The so—called Russian technique of skin
plastics is generally applied to eliminate gross defects of tissue, i. e.
a round Filatov bridge of a regular configuration and its
modifications (T—like and spin-like figure bridging). According
to the techniques developed by the authors by means of round
bridging it is possible to eliminate not only defects of separate
organs and their parts but to manage complicated combinations
of injured organs and tissues. The atlas also describes
operations on elimination of hidden and gapping defects and
cicatricial infections of the pharynx, cervical part of the oesophagus,
the larynx and trachea; the treatment of paralyses of facial
and sublingual nerves with the restoration of their motion
function; the technique for restoring the auricle configuration;
operations to eliminate asymetry of the facial skeleton and
atrophies of the soft facial tissues as well as the technique of
eliminating extensive cicatricial distortions of face and neck
due to burns.
The atlas is designed for specialists concerned with
restoration surgery of face and neck.
OMOP.SU li RzGMU.Lifo

Русский, помоги Русскому!
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие
I. Устранение обезображиваний наружного носа.
Ф. М. Хитрое .5
П. Устранение сочетанных обезображиваний носа.
Ф. М. Хитрое. .51
III. Варианты устранения дефектов, возникших после удаления
верхней челюсти.
Ф. М. Хитрое. .'2
IV. Формирование щеки и угла рта .79-
V. Восстановление отсутствующей половины нижней челюсти,
мягких тканей щеки, половины подбородка, нижней губы и дна
полости рта.
Ф. М. Хитрое 82
VI. Устранение сочетанных дефектов лица фигурными стеблями
Филатова.
Ф. М. Хитрое. .85
VII. Дефекты и деформации твердого и мягкого неба,
возникающие после неудачных уранопластик.
Ф. М. Хитрое. ... ... .112
VIII. Пластические операции при параличах лицевого нерва.
Ф. М. Хитрое, А. П. Легошин. .118
IX. Паралич языка, клиника и возможности улучшения его
основных функций.
Ф. М. Хитрое, А. П. Легошин. . . . .122
X. Пластические операции при дефектах и рубцовых заращениях
глотки и шейного отдела пищевода.
Ф. М. Хитрое. .128
XI. Дефекты и рубцовые заращения гортани.
Ф. М. Хитрое. 164
XII. Врожденные ангиомы лица и шеи.
Ф. М. Хитрое 176
XIII. Восстановление рельефа челюстно-лицевой области импланата-
ми из силикона.
Л. А. Брусова. .178
XIV. Пластические операции при дефектах ушных раковин.
Ф. М. Хитрое, Г. В. Кручинский, В. М. Мессина .... 189
Заключение ... - - -_ 201
Список литературы ....... 203
OMOP.SU || RzGMU.Lifo

Русский, помоги Русскому
Contents
Preface .3
I. Elimination of defects of the outer nose
Khitrov F. M 5
II. Elimination of combined defects of the nose
Khitrov R M. 51
III. Ways of eliminating defects due to upper jaw resection
Khitrov F. M. ... .72
IV. Formation of cheek and mouth corner
Khitrov KM.. .79
V. Restoration of the missing half of the lower jaw, soft tissues of
the cheek, half of the chin, lower lip and bottom of the
mouth cavity
Khitrov F. M. 82
VI. Elimination of combined facial defects by means of Filatov
figure bridges
Khitrov KM 85
VII. Defects and deformities of the hard and soft palate due to
unsuccessful uranoplasties.
Khitrov F. M 112
VIII. Plastic operations in case of facial nerve paralysis
Khitrov F. M.r Legoshin A. P .118
IX. Lingual paralysis, manifistations and possibilities for restoring
its main functions
Khitrov F. №.. Legoshin A. P. .122
X. Plastic operations in case of defects and cicatricial obliterations
of the trachea and cervical part of the oesophagus
Khitrov F. M. .128
XL Defects and cicatricial obliterations of the larynx
Khitrov KM. 164
XII. Congenital angiomas of the face and neck
Khitrov F M 176
XIII. Restoration of the relief of the maxillofacial area by silicon
implants
Brusova L. A . . !7&
XTV. Plastic operations in case of auricle malformations
Khitrov F. Ai, Kruchinsky G. V., Messina V. M. . . . 189
Conclusion ... -201
References .• 203
OMOP.SU li RzGMU.Lifo