/
Автор: Москаленко В.Ф. Гульчій О.П. Лєдощук Б.О. Лєхан В.М. Огнєв В.А.
Теги: математика біологія біологічна статистика біостатистика математична статистика
ISBN: 978-966-460-004-7
Год: 2009
Текст
За загальною редакцією
члена-кореспондента АМН України,
професора В.Ф. Москаленкаirtl ,.f
За загальною редакцією
члена-кореспондента АМН України,
професора В.Ф, МОСКАЛЕНКАДопущеноМіністерством охорони здоров 'я України
як підручник для студентів
вищих медичних навчальних закладів
Ш~IVрівнів акредитаціїБібліотека ЛДМУ341449Київ
КНИГА ПЛЮС
2009
УДК 312.6(075.8)Мошпеико В.Ф., Гульчій О.П., Голубчиков М.В., Ледощук Б.О., Лехвн В.М., Огнев В.А, Литвинова И.О.,
Максименко О.П., Тонковид О.Б./За загальною редакцією члена-кореспондента АМН України,
професора В.Ф. МОСКАЛЕНКА/ БЮСТАТИСТИКА. — К.; Книга плюс, 2009. —184 с.Авторський колектив:— В.Ф. Москаленко, доктор медичних наук, чл.-кор. АМН України, професор. Заслужений діячнауки і техніки України, Заслужений лікар України, зав. кафедрою соціальної медицини та
охорони здоров'А Національного медичного університету імені 0.0. Богомольця;— ОЛ Гульчій, доктор медичних наук, професор, професор кафедри соціальної медицини та
охорони здоров'я Національного медичного університету імені 0.0. Богомольця;“ М.8. Голубчиков, доктор медичних наук, професор, зав. кафедрою медичної статистики
Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика;— SA Лєдощук, дошр медичних наук, професор, зав. кафедрою соціальної гігієни та
організації охорони здоров'я по підвищенню кваліфікації керівних кадрів
Національного медичного університету імені 0.0. Богомольця;— ВМ Лєхан, доктор медичних наук, професор, зав. кафедрою соціальної медицини,
організації і управління охороною здоров'я Дніпропетровської державної медичної академії;— В.А. ОгнЕВ, доктор медичних наук, професор, зав. кафедрою соціальної медицини,
організації та економіки охорони здоров'я Харківського Національного медичного
університету;—Л.О. Литвинова, кандидат медичних наук, доцент кафедри соціальної медицини та охорони
здоров'я Національного медичного університету імені 0.0. Богомольця;— О.П. Максименко, кандидат медичних наук, доцент кафедри соціальної медицини,організації і управління охороною здоров'я Дніпропетровської державної медичної академії;— О.Б. Тоиковид, кандидат медичних наук, доцент кафедри соціальної медицини та охорониздоров'я Національного медичного університету імені 0.0. Богомольця.Рецензенти;— завідувач кафедри соціальної медицини, економіки та організації охорони здоров'я
Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького,
доктор медичних наук, професор Рудень В.В.— доцент кафедри управління охороною здоров'я Національної медичної академіїпіслядипломної освіти імені П.Л. Шупика, кандидат медичних наук, доцент Бугро 8.1.— старшиіі викладач кафедри соціальної гігієни та організації охорони здоров'я по підвищеннюкваліфікації керівних кадрів охорони здоров'я Національного медичного університету
імені 0.0. Богомольця, кандидат медичних наук Латишев 6.6.У підручнику представлено історію розвитку біостатйстики, клінічної епідеміології та доказової
медицини, теоретичні основи аналітичної статистики. Висвітлені методики використання основних
статистичних методів аналізу в медицині. Описані сучасні методи епідеміологічних досліджень.
Викладені основні принципи та положення доказової медицини. Розглядаються принципи побудови
та діяльності медико-статистичної служби в Україні.Підручник написаний відповідно до навчальної програми з дисципліни, складеної згідно з
вимогами експериментального навчального плану підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного
рівня «спеціаліст» кваліфікації «лікар» у вищих навчальних закладах 111-І V рівнів акредитації
України та розрахований на студентів вищих медичних навчальних закладів, аспірантів та лікарів.© Москаленко В.Ф., Гульчіїі О.П., Голубчиков М.В.,
Ледощук Б.О., Лєхан В.М., Огнев BA, Литвинова Л.О.,, Максименко О.П., Тонковид О.Б., 2009
ISBN 978-966-460-004І? ,©. 'ТШ «КНИГА ПЛЮС>>, 2009
ЗМІСТПЕРЕДМОВА 4УМОВНІ ПОЗНАЧЕННЯ 5ВШ'ПМоскаленко В.Ф 6Розділ 1. ІСТОРІЯ СТАНОВЛЕННЯ 1 РОЗВИТКУ БІОСТАТИСТИКИОгнев В. А 12Розділ 2. ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯЛєхан ВМ, Максименко О П 312.1. Епідеміологія як наука: сфера застосування, задачі 312.2. Характеристика епідеміологічних методів досліджень 342.3. Скринінг — джерело інформації про стан здоров'я населення в епідеміологічних
дослідженнях 412.4. Чинники ризику, методика розрахунку ризиків 442.5. Статистичні показники в епідеміологічних дослідженнях 51Розділ З, АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАГульчій ОЛ., Литвинова Л.О., Тонковид О.Б 573.1. Організація і дизайн статистичних досліджень 573.2. Відносні величини (статистичні коефіцієнти). Графічні методи аналізу 723.3. Метод стандартизації 863.4. Ряди динаміки і їх аналіз 913.5. Характеристика і аналіз статистичної сукупності 993.6. Оцінювання і аналіз вірогідності статистичних гіпотез 1113.7. Непараметричні методи оцінювання вірогідності статистичних гіпотез 1163.8. Аналіз взаємозв'язку між параметрами статистичних сукупностеіЯ 1243.9. Методи багатофакторного аналізу 130Розділ 4, ДОКАЗОВА МЕДИЦИНАМоскаленко В.Ф., Лєдощук В.О., ЛитвиноваЛ.0 1354.1. Історія доказової медицини 1354.2. Основні положення доказової медицини 1444.3. Доказова медицина і якість проведення клінічних досліджень 1494.4. Доказова медицина і якість надання медичної допомоги 156Розділ 5. МЕДИЧНА СТАТИСТИКА.ІНФОРМАЦІЙНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'ЯМоскаленко В.Ф., Голубчиков М.В., Тонковид О Б 1625.1. Предмет і зміст медичної статистики 1625.2. Принципи побудови і діяльності медико-статистичної служби України 167СЛОВНИК 176
ПЕРЕДМОВАПротягом останніх десятиліть в клінічній медицині відбуваються зміни
з точки зору підходів до аналізу результатів. На кінець 80-х років в за¬
рубіжній медицині сформувався новий якісний напрямок — клінічна
епідеміологія, методологічною основою якої стало визначення «доказова
медицина». Якісні зміни полягають в актуалізації ролі статистичних ме¬
тодів в клінічних дослідженнях на всіх його етапах. Ці зміни призвели до
підвищення потреби у фахівцях з біостатистики та відкриття факультетів
та лабораторій біостатистики.Формування біостатистики розпочалося у 1938 році зі створенням
Біометричної секції американської статистичної асоціації, У 1978 році
було організоване Міжнародне товариство клінічної біостатистики
(ISCB), національні відділення якого працюють в десятках країн,В Україні активне впровадження доказової медицини та біостатистики
в клінічну практику диктує необхідність не тільки підготовки спеціалістів
з біостатистики, а й підвищення рівня знань лікарів та науковців з питань
доказової медицини.Вивчення здоров'я населення базується, в першу чергу, на аналітичних
методах, які використовуються при дослідженнях епідеміологічних зако¬
номірностей здоров'я, пов'язаних із впливом соціальних, біологічних,
екологічних, клінічних чинників; динаміки показників, взаємозв'язку їх з
чинниками впливу, при оцінці факторів ризику та інше.Протокол клінічного дослідження розробляється медиками, тому що
формулювання гіпотези, обгрунтування клінічних груп та вибір критеріїв
оцінки ефективності вимагає наявності спеціалізованої клінічної підго¬
товки. Але при цьому необхідні і базові знання з біостатистики, адже
клінічна гіпотеза є невід'ємною складовою біостатистичної гіпотези
(обгрунтування обсяіу вибірки та методів подальшого аналізу). Безумовно,
статистичний аналіз має проводити фахівець з біостатистики, проте лікар
має спілкуватися з біостатисшком, розуміти результати аналізу, вміти їх
інтерпретувати, що теж вимагає базової біостатистичної підготовки.Отже, вивчаючи біостатистику за першим в Україні підручником,
створеним відповідно до вимог сучасної медицини, студенти отримають
базові знання із клінічної епідеміології, а саме про дизайн епідеміо¬
логічних досліджень, опанують методики використання основних статис¬
тичних методів аналізу в медицині. Підготовка майбутніх лікарів з біоста¬
тистики має не стільки теоретико-статистичні і математичні пріоритети, а
покликана створити прикладну медичну базу знань, яка дозволить їм
ефективно відповідати на виклики сьогодення.
УМОВНІ ПОЗНАЧЕННЯКлючові словаВикликІ Відповідь
! на викликНеобхіднозапа'ятатиаГП ДодатковаІтінформаціяПрикладКонтрольніпитанняПри розгляді теми необхідно звернути увагу на
ключові слова (визначення цих понять подано у
словнику).На початку кожного розділу є виклик — найакту¬
альніша проблема в рамках теми, що вивчаєть¬
ся, — відповідь на який стає зрозумілою після
опанування матеріалу і знайти його можна
наприкінці розділу (відповідь на виклик).Найважливіша, необхідна для запам’ятовування
інформація щодо визначень, класифікацій, важ¬
ливих показників, чинників, характеристик
певних явигц також виділені окремо на полях.Додаткова, але не менш важлива інформація, на яку
також потрібно звернути увагу.У деяких розділах матеріал розглядається на
прикладах, ш;о полегшує його сприйняття.Контрольні питання дозволять оперативно пе¬
ревірити ступінь засвоєння прочитаного ма¬
теріалу, вони Р03МІШ.ЄНІ на полях.Кожен розділ закінчується питаннями для обго¬
ворення, що можна з'ясувати під час дискусії на
практичних заняттях.Список літератури завершує кожен розділ. На¬
ведені в ньому джерела рекомендуються для
поглиблення знань з даної теми.
ВСТУПКлючові слова:біоетатистика,
доказова медицина,
клінічна епдеміологійСучасна медицина
наближається до точ¬
них наук, але індивіду-
альниіі^ досвід і осо¬
бистість лікаря завжди
мали і будуть мати
важливе значення.
Клініцист, який не ви-
користоеуе результати
контрольованих ран-
домізованих клінічних
досліджень, подібний
до каттана без компа¬
са і карти. Разом з
тим лікаї), який сліпо
дотримується стандар¬
тів, не бері^и до уваги
власний Клінічний
досвід, не враховуючи
Індивідуальні особли¬
вості пацієнта, схожий
на людину, яка подо¬
рожує лише за картою.У розділі з’ясовуються основні поняття статистики,
біостатистики, доказової медицини, клінічної епі¬
деміології.Питання для з'ясування• Що вивчає біостатистика?• У чому суть доказової медицини?• Де використовується клінічна епідеміологія?Мета: ознайомити з визначеннями і продемонстру¬
вати значення біостатистики, доказової медицини,
клінічної епідеміології.Статистика як наука має давню і багату історію. Од¬
нак статистичні методи в медицині стали застосовува¬
тися відносно недавно — з 30-х років XX ст. При описі і
аналізі клінічних явищ панував кількісно-статистичний
підхід. Біостатистика зіграла ключову роль у переході
медичних досліджень від опису окремих спостережень і
серій випадків до проведення експериментальних робіт
із застосуванням контрольних груп і масштабних ран-
домізованих контрольованих випробувань, що стали
новим стандартом якості науковтіх досліджень. У сере¬
дині XX ст. глибоке знання принципів біостатистики
було доступним далеко не для всіх учених-медиків.
Кількість клінічних досліджень збільшувалася, застосу¬
вання статистичних методів швидко поширювалося.За кордоном почали з'являтися публікації, що
оцінюють якість статистичного аналізу в медичних стат¬
тях. Частота виявлених статистичних похибок колива¬
лася від 50 до 80 %. Переважна частина цих похибок бу¬
ла пов'язана з нерозумінням найпростіших принципів,
викладених навіть у найелементарніших посібниках із
статистики і призводила до невірогідних висновків.
ВСТУПВЮСІ^ТИСШКАЧому ж статистика настільки складна для розумінш
лікарями? Тому, що розуміння статистичних принципів
вимагає розвиненого абстрактного мислення, медицина
ж — справа практична. Лікарям незвично мислити таки¬
ми категоріями, як популяція, ймовірність, розподіл,
нульова гіпотеза. У той самий час вони вірять у всемо¬
гутність статистичних методів, без розуміння їх ролі й
особливостей застосування.За останнє десятиліття ми стали свідками швидкого
розвитку доказової медицини — напряму, що перевіряє
ефективність медичних втручань у клінічних випробу¬
ваннях. Лікарі все частіше звертаються до подібних
досліджень для того, щоб прийняти правильне рішіення
і з’ясувати, чим нові методики відрізняються від старих.
Однак оцінити якість сучасних досліджень неможливо
без знання методів обробки інформації, які ще недавно
більшості лікарів були невідомі.Ці методи включають статистичний аналіз, на ре¬
зультати якого дослідники спираються у своїх виснов¬
ках. На жаль, іноді методи статистичного аналізу недос¬
татньо обґрунтовані і часто неправильно використову¬
ються. Одна з поширених помилок полягає в тому, шо
статистичні методи дозволяють одержати кількісний
показник, який сам по собі, без урахування природи
досліджуваного явища і результатів попередніх
досліджень, упереджує хибні висновки. Ця омана пе¬
решкоджає правильним висновкам, ускладнюючи ро¬
зуміння зв'язку між доказовістю результатів окремого
дослідження і переконливістю інщих доказів (дані
клінічних і експериментальних досліджень,
нагромаджений практичний досвід). От чому результати
багатьох досліджень не витримують перевірки часом.Саме методи прикладної статистики є найкращим
інструментом для отримання науково обгрунованих
вірогідних результатів дослідження, іноді за умов невиз¬
наченості багатьох характеристих і при невеликій
кількості спостережень.Біостатистика — наука прикладна, всі статистичні
методи засновані на складному математичному апараті,
але її принципи неможливо розглядати окремо від мето¬
дології медичних досліджень. Адже статистика — це
тільки частина дослідження, яке варто розглядати вБіостатистика(Biostatistics) — це
науюі, що викорис¬
товує статистичну
теорію при прове¬
денні досліджень
у галузі йедицйни,
екології, біології,
громадського
здоров'я та ін.уЩо такестатистичний аналіз?Відомий
американський
математик А. Вальд -
один із засновників
послідовного аналізу
^ підкреслював, що
«статистика - це су¬
купність методів, АКІ
дають нам можли¬
вість приймати
оптимальні рішення в
умовах невизначе¬
ності».
■Б10СТАТИСГИКАБудь-яка клінічна нау¬
ка стає особливо пе¬
реконливою, коли за¬
безпечує хоча б
якоюсь мірою
КІЛЬКІСНЙЙ ПІДХІД, то¬
му що КІЛЬКІСНІ ре-
зупі^атй більш пере¬
конливі, дають мож¬
ливість оцінити по-
мил}^?, полегшують
обмін інформацією
між лікарями, між
лікарйми І паиієнта«ми. Деякі КЛІНІЧНІнаслідки, такі, ЯК
смерть, хвороба або
інвалідизацій, завжди
і повною мірою пода¬
ються в цифрах. Не
зважаючи на те, що
якісні спостереження
в клінічній практиці
також важливі,
клінічноюепідеміопогіею вони
серйозно не врахову¬
ються.контексті всіх проблем, що визначають якість
дослідження. Формулювання основної мети досліджен¬
ня, вибір відповідного методу і способу організації
дослідження, особливості відбору хворих і характер от¬
риманих даних — усе це визначає вибір адекватного ме¬
тоду статистичного аналізу і впливає на вірогідність от¬
риманих результатів. Формування сучасної методології
досліджень відбувається паралельно з удосконаленням
способів кількісного аналізу статистичних даних. Біос-
татистика, використовуючи статистичну інформацію і
статистичні методи, вивчає питання охорони здоров’я і
соціальні проблеми, розробляє спеціальні рекомендації.Біостатистика охоплює, перекриває і певною мірою є
аналогом вітальної статистики (vital statistics)
(наприклад, народжуваності і смертності) і демофафії.На наш погляд, вивчення основ біостатистики у ви¬
щих медичних навчальних закладах України актуальне
для всіх майбутніх лікарів. А починати його потрібно з
ознайомлення з провідними принципами доказової ме¬
дицини. Зокрема, кожен повинен усвідомити, що
вихідним принципом доказової медицини є викорис¬
тання наукової медичної інформації лише найвищого
рівня доказовості, яка зосереджена, перш за все, в ре¬
зультатах рандомізованих контрольованих випробу¬
вань, меншою мірою в когортних та інших досліджен¬
нях, і узагальнена в клінічних рекомендаціях, система¬
тичних оглядах, мета-аналізах, міжнародних консенсу¬
сах та ін.Намагання визначити прогноз захворювань, тобто
передбачити ймовірність їх виникнення, перебігу і за¬
кінчення, виникли ще в глибокій давнині, одночасно з
появою медичної практики. Адже результати лікування
(видужає людина чи помре, залишиться працездатною
чи стане інвалідом) завжди (і найперше) цікавили
пацієнтів, їх близьких, лікарів. Крім того, від уміння
лікаря прогнозувати перебіг захворювання значною
мірою залежала його професійна репутація.Уже давно в клінічній медицині викристалізувалося
чотири типи прогностичних задач:1) прогнозування стану здоров’я здорових людей в
обстановці впливу на них патогенних чинників, зокре¬
ма в екстремальних ситуаціях;
ВСТУПЮАТИСТИКА2) прогнозування ризику захворювання;3) прогнозування перебігу хвороби;4) прогнозування її наслідків.Дві останні задачі тісно пов'язані між собою, тому
розглядались і вирішувались паралельно, причому в
кожному окремому випадку захворювання. Нині вони
розв'язуються клінічною епідеміологією.На відміну від інших медичних наук об’єктом спосте¬
реження клінічної епідеміології є люди, а не тварини
або елементи людського організму — культури тканин,
клітинні мембрани тощо. Клінічна епідеміологія
здійснює методологічне забезпечення клінічних
досліджень, їх об'єктивне оцінювання, а отже є методо¬
логічною основою доказової медицини.Термін «клінічна епідеміологія» виник з назв двох
споріднених наук — клінічної медицини і епідеміології.
Клінічною вона називається тому, що розв'язує клінічні
проблеми, відповідає на різноманітні медичні питання і
рекомендує відповідні клінічні рішення, які грунтують¬
ся на очевидних фактах. Вона називається
епідеміологією, так як значна кількість її методів
дослідження у свій час була запропонована епідеміоло¬
гами і допомога конкретному хворому розглядається
нею в контексті великої популяції, до якої належить і
сам пацієнт.Епідеміологія базується на припущенні, що захворю¬
вання не виникають випадково і мають причини, що
можуть бути виявлені систематичним вивченням різних
популяцій і підгруп у різних місцях або в різні часові
періоди.у практичному плані клінічна епідеміологія забезпе¬
чує доказову медицину необхідними методами біоста-
тистики, об'єктивними критеріями вірогідності і спосо¬
бами узагальнення результатів клінічних досліджень.
Це, перш за все, стосується клінічних випробувань
різних методів лікування і управління, внаслідок чого
зменшується до мінімуму кількість помилок — станда¬
ртних, випадкових тощо. Цим самим забезпечується ви¬
сока вірогідність, включаючи прогнози.Нині існують різні погляди на медицину, засновану
на доказах. Є досить багато критиків цього підходу.
Наприклад, у США доказову медицину часто порівню-Доказова меднщіна,або медицина, засно¬
вана на доказ®?
(Evidence-based medl-
cine), - це cyiQ/nHicTt,
методологічних
ПІДХОДІВ до провейен-
ня клінічних дослі¬
джень, оцінювання Г
застосування їх ре¬
зультатів, у вузькому
значенні доказою ме¬
дицина - це спосіб
(різноеид) медичної
практики, копи лікар
застосовує у ліі^ванні
пацієнта тіпькиті ме¬
тоди, корисність шіх
доведена об’єктив-
ними дослідженнями.Що є провідним
принципом докгйової
медицини?Клінічнаепідеміологія - нау¬
ка, що вивчає зако¬
номірності поширен¬
ня будь-яких захво¬
рювань. здійснює
прогнозування їх у
кожного конкретного
пацієнта на основі
вивчення клінічного
перебігу хвороби в
аналогічних випадках.
Для цього вона вико¬
ристовує відгїовідні
наукові методи ви¬
вчення груп хворих,
що забезпечує
точність прогнозів.
Як наука кпУчна
епідеіміотогій сфор“
мувалась у кінці 80>х
початку 90>х
років XX СТОЛІТТЯ.
CncwatiQ^ вона займа¬
лася виключноКІЛЬКЮЙИМоцінюваннйм терапев¬
тичної ^еістивності
нових лікарсмсйх за-
еобів. У подальшому
її принципи І біоста-
тистичні методи по¬
ширилися на всі га¬
лузі теоретичної І
практичної медицини.
Тепер вона шла мо¬
вою сучасної науки,
тобто наукою са¬
мостійною І об'єктив¬
ною. Зважаючи на Гі
суттєве значення для
медицини, клінічна
епідеміологія €
обов’язковою
навчальною
дисципліною дпв
студентів багатьох
університетів
розвинутих Країн,ІННЕ^&І SSESB^HЯНкШЗшШНВ10Мал. 1. Зміст діяльності лікарів клінічної медицини, профілактичної
медицини і громадського здоров'яють із куховарською книгою, у якій є рецепти лікування
хворих, з іншого боку, радикальні прихильники меди¬
цини, заснованої на доказах, доводять до абсолюту зна-
чення рандомізованих контрольованих досліджень.
Очевидно, істина десь посередині.Чому ж необхідно вивчати біостатистику майбутнім
лікарям? Аналізуючи зміст діяльності лікарів, які є предс¬
тавниками клінічної медицини, профілактичної медици¬
ни або громадського здоров'я (організатори охорони здо¬
ров’я), можна побачити спільність завдань, що постають
перед лікарями будь-якої спеціальності (мал. 1).Яка ж роль віпводиться клінічній епідеміології, біоста-
тистиці і доказовій медицині у вирішенні цих завдань? Це
розглянуто на мал. 2.Таким чином, біостатистика — це розробка і застосу¬
вання статистичних і математичних методів для плану¬
вання й аналізу проблем громадського здоров'я,
профілактичних програм і біомедичних досліджень.
Епідеміологія вивчає характеристики захворювань і
травм у людській популяції і застосування цих знань для
боротьби із захворюваннями людини.У більшості видань зі статистики робиться акцент на
математичному обгрунтуванні статистичних метюдів і ма¬
ло приділяється уваги методології застосування їх у прак-
ВСТУПБІЮАТИШК.^визшає. і :форійупіое гіпотези
т піЯстаеі аісют^ішенняайнтж шшп
досійшфй . < ,/Мал. 2. Зміст та взаємовідносини клінічної епідеміології,
біостатистики і доказової медицинитиці медичних досліджень. Мета нашого підручника із
біостатистики — надати можливість студентам-медикам
оволодіти основами біостатистики як основного елемен¬
ту доказової медицини, сформувати комплексний підхід
до вирішення аналітичних завдань піц час проведення
наукових дослцщень, з умінням аналізувати та інтерпре¬
тувати отримані результати.Питання для обговорення1. Навіщо лікарю вивчати статистику?2. Чому статистика заскладна для розуміння лікарями?ЛітератураАльбом А., Норелл С. Введение в современную эпидемиологию. -
Таллин, 1996. -122 с.2. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. - М.; ІУІедиа Сфе¬
ра, 2001.-392 с.3. Майр Георг. Статистика и обществоведение/ Перевод с нем. В.Я. Же-
лезнова. — Спб., 1901. —Т. М.—Вып. іі. Статистика населения.-
631 с.4. Ефшова М.Р., Петрова Е.В., Румянцев В.Н. Общая теория статисти¬
ки: Учебник.— Изд. 2-6, испр. и доп. - М.: ИНФРА-iVl, 2000. - 416 с.5. Крейнин Г.С. Курс статистики в кратком изложении,— М.: Госпланиз-
дат. 1946. - 176 с.6. Флетчер р., Флетчер с., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология.
Основы доказательной медицины. - М.;Медиа Сфера, 1998.* 352 с.11
Розділ 1ІСТОРІЯ СТАНОВЛЕННЯ
І РОЗВИТКУ БЮСТАТИСТИКИКлючові слова:статистика, біометрія,
біостатисгикаХарактеризуючи
історі» винїікнення і
розвитку бюлог1ч«ої
статистики в сучасній
біомедицині, варто
враховувати
інформацію про
історію виникнення
статистики як науки.12У розділі описана історія розвитку і становлення
біостатистики як науки.Питання для з'ясування• Коли виникла біостатистика як наука?• Який внесок зробшш видатні вчені на певних ета¬
пах розвитку біостатистики?Мета; ознайомити із походженням термінології в
біостатиетиці; навчити визначати основні етапи розвит¬
ку біостатистики; ознайомити з діяльністю видатних
учених-статистиків.Походження термінології. Термін «статистиках^ похо¬
дить від латинського слова status, що спочатку означало
положення, стан речей. Звідси утворилося італійське сло¬
во stato, яке спочатку розуміли як керовану область або
державу, а надалі — практичну політику, шо полягала в
знанні європейських держав. Особи, які володіли такими
знаннями, називалися statista, що означало державна лю¬
дина, знавещ> держави. В XVII столітті statista, переходить
у німецьку і латинську мови з такою самою назвою. На¬
далі, у другій половині XVII століття й на початку XVIIІ
століття, від цього слова формується прикметник statisti-
CUS, що і ввійшов у назву нової дисципліни. Уперще це
слово було введено як науковий термін Германом Кон-
рингом у його лекціях, присвячених «Notitia rerum publi-
сашт». Як термін уперше вжив це слово Г. Ахенвалль у
1743 році в роботі «Notitia politica vuigo statistica». Під ста¬
тистикою в той час розумілася сукупність знань про дер¬
жавний устрій, необхідних для державного чиновника.
Таким чином, термін «статистика», сформований упер¬
ше в німецьких університетах, поступово знайшов своє
практичне застосування, став загальновживаним і набув
загального визнання і поширення.
ВІОШТИСГИКАБіостатистика в історичному аспекті. Біологічна
статистика як методологія біомедицини у своєму істо¬
ричному розвитку пройшла довгий і складний ішіях від
чисто словесного опису біологичних об’єктів до їх
об’єктивного виміру, від простих статистичних зведень і
таблиць до системного статистичного аналізу масових
явищ у біології і медацині.На початкових стадіях свого становлення, біостатис¬
тика не могла бути окремою наукою, вона розвивалася
протягом тривалого часу в структурі загальної статисти¬
ки і тільки в XIX столітті одержала право на самостійне
існування в біомедицині.Етапи розвитку і становлення біостатистики пред¬
ставлені на мал. 3.Перший етап — початковий
Другий етап — описовийТретій етап — вйзначал ьн ий
Четвертий етап — основоположний
П'ятий етап “ формалістичний
Шостий етап — раціонадістичнййСьомий етап — класичний
Man. 3. Етапи розвитку і становлення біостатистикиПерший етап — початковий. Перші статистичні
дослідження, проводилися не заради науки, а більшою
мірою із практичною метою, найчастіше для визначення
військової і податкової здатності населення. Відомо, що
ще за 550 років до н. е. в Китаї для цього проводився пе¬
репис населення. Про це свідчить збірник «Шу-Кинг»,
складений Конфуцієм. У ньому є відомості про чи¬
сельність населення (розподіл його залежно статі, віку),
про прибутковість земель, про рух торгівлі та ін. Про
проведення статистичних спостережень у Персії йдетьсяІертн бкЯйвгрій ввів у
йа^ Ф. Гальтон (1889),
маішй на увазі новий
нагіршубійпбгігйант^
ропологй, пов'гшййй із
жгщщнш йатеїйа-
тйчнйх методів у '
бішопчиШ досйідаиць-
Пізнішепон^в іншу назву-Ш з'яшшсй різні наз¬
ви тіого самого предме¬
та, хоча буквальне $на-
чеііня їх відрізняеті^я
одне від OflJHprOi Понят¬
тя,«йоМетрія» (від
грец. 6/0S>--; жша ічає вимір біопогїчн«х
Об*Є(ЄГІВ;ІШіЩ,іа^;^ 7
термін «варіаційна ста¬
тистика» (від лат. varia-
tio — зміна, коливання
і status — стан, поло¬
ження речей) ро¬
зуміють як статистичну
обробку результатів
вимірів. Обидва
терміни недостатньо
точні. В окремих дже¬
релах літератури
^стрічається третій
термін — <(бівмтм8-
ша», але згодом був
запропонований термін
«бівдогічна статит-
«з», що набув міжна^
родного поширеиня і
вйзнанва Таким чи¬
ном, трансформація
терміна «біостисти'
ш відображає ево¬
люцію в історичному
аспекті наукового по¬
няття, що формувалося
на основі розвитіо/
біометричної н^ки і її
практичних потреб.13
ВІОСГАТИШКАРозділ 1шв Історії виникнення і
розвитку біостатисти-
ки відомий фахівець
у галузі бшетрії
Г,Ф. Лагіц описує
п'ять етапів її іїрзвит-
ку і шношення. На
наш погляд, доцільно
виділити ще шостий та
сьомий етапи і на
основі послідовно-
історичного принципу
характеризувати їх у
такий спосіб: початко¬
вий гсюисовий, визна*
чальний, основопо'
ложний, Фс^маліс-
тичний, раціоналісти-
ний І класичний,
ЗНЭЧН& пшешув зас-
B06HHA іиатеріайуЧим характеризується
період розвитку
опиєовоі'стагастикй?14також у творі Геродота, де наводяться дані, що характе¬
ризують державну діяльність. Є також відомості про
існування адміністративної статистики в Стародавньому
Єгипті. Аналогічні статистичні спостереження проводи¬
лися в Стародавній Греції. Греки розуміли, що без ста¬
тистичного обліку неможливо забезпечити високий роз¬
виток держави. З тих самих позицій відомі також рефор*
ми Лікурга і Соломона, засновані на поділі населення на
класи. У той історичний час існували офіційні списки, в
які вносилися всі вільно народжені діти відразу ж після
народження, а також по досягненні ними 18 років (спис¬
ки придатних до війни) і після 20 років (списки повноп¬
равних). У Греції ж робляться перші спроби обробки ста¬
тистичного матеріалу: так, ще Аристотель (384—322 р. до
н.е.) дає широкий демографічний опис 157 різних дер¬
жав і міст Греції. Римляни в цих питаннях відрізнялися
практичністю, а тому звернули увагу на необхідність збо¬
ру різної інформації про населення. З цією метою ними
була організована статистична організація — так званий
ценз, уведений Сервієм Туллієм (550 років до н.е.). Ор¬
ганізація цензу мала свої суворі правила: кожен са¬
мостійний римський громадянин був зобов'язаний
повідомити цензорові своє повне ім’я, громаду (трибу)
до якої він належить, ім’я і вік батька або пана (який
відпустив його на волю), імена, стать, вік усіх членів ро¬
дини. Всі ці дані скріплювалися печаткою. Цензи повто¬
рювалися через кожні 5 років. Паралельно існували та¬
кож інші цензи, наприклад, на майно. У Римі існували
поземельні кадастри для стягаення поземельного подат¬
ку. Крім періодичного ведення цензу і кадастрів у рим¬
лян вівся поточний перепис населення: офіційні записи
народжень, пізніше реєстрація смертних випадків.Із Середніх віків до нас дійшло значно менше інфор¬
мації про статистичні спостереження, ніж з давніх часів,
тому що тогочасна роздрібленість держав обмежувала
розвиток статистики. У той самий час відома статистич¬
на робота, виконана за приписом Карла Великого
«Breviaris reram fiscalium». Вона містила в собі опис ко¬
ролівських і феодальних маєтків (будівлі, землі, прибут¬
ковість, робоча худоба та ін.). Подібний опис був скла¬
дений Вільгельмом Завойовником в Англії (між
1083-1086 pp.) і відомий під назвою «Doomsday-Book»
ІСТОРІЯ СТАНОВЛЕННЯ І РОЗВИТКУ БІОСТАТИСТИКИВШАБСШКА(«Книга Страшного суду»). У розвитку статистики важ¬
ливу роль відіграю духівництво, адже в церквах вівся
регулярний облік про поховання, хрещення й одружен¬
ня. Певні статистичні дослідження проводилися в
Древній Русі. Так, у XIII столітті перепис населення
двічі проводився татарами, а наприкінці XIV століття —
російськими князями. У середні століття особлива увага
приділялася систематизації статистичного матеріалу. В
Італії в XV столітті з'являються збірники демографічних
описів сучасних держав (збірник «Пікколоміні» — зго¬
дом Папи Пія II, збірник «Сансовіно»). Останній
збірник витримав 5 видань і користувався великою по¬
пулярністю протягом 40 років, був перекладений ба¬
гатьма мовами народів світу. У Франції був добре зна¬
ний збірник д'Авіті (1614 p.), що включив у себе опис
держав не тільки Європи, але й Азії, Африки, Америки.
Необхідно відзначити, що всі проведені в той період
статистичні дослідження, за методологією і змістом бу¬
ли безсистемними, неупорядкованими і з наукового
погляду малоцінними, тому назвати їх науковими в су¬
часному розумінні ми не можемо.Другий етап розвитку біологічної статистики, як і
статистики в цілому, ввійшов у історію науки як описо¬
вий, Методи описової статистики актуальні й нині, адже
багато біологічних наукових досліджень мають описо¬
вий характер. Так, при описі рослин і тварин характери¬
зується їхня форма, розмір, кольори, поводження, по¬
ширення, подібність із іншими організмами або
відмінність. У найпростішому виді такий опис мав, го¬
ловним чином, словесний характер. Описова статисти¬
ка як наука про державознавство зародилася в Німеч¬
чині. Німецькі дослідники, розвиваючи методДругий етап — описовий (кінець XVII - початок XVII) сг.)Г. КонрингЗаслупа Г Кгафшв
полягає в тому, що він
упе^иие створив теорію і
систему нової щт І
довів її до рівнв,
необхідного в
університетській освіті.Г. Конрйнга слраведли-
во називають батьком
статистимл, однак йому
не вдалося повною
мірою відділити обдасть
нової кауюи від ряду
споріднених їй
дисциплін, таких як
юторія, географія,
юриспруденція. Таким
чином, статистика як
самостійна суспільна
нЕ^ка почшіа
формуватися у щ^гій
половині XVII століття.ГАхенвалль
А. Шпецер
А.Ф. Бюшінг
RM. АндерсенVfflB курс лекцій з державознавства {прообраз статистики як науки)Запропонував нову назву дершвознавства—статистика, створив кодекс
німецької універеитвтської статйстийлТв0{№тик описової статистики
Запропонував порівняльні методи статистики
Запропонував подавати дані у вигляді узагальнюючих таблиць15
^ ВІІХГАТИСҐИКА Розділівідповідно до потреб практики, звели державознавство
із простого опису держав на рівень чистої науки, ввівши
його в обов’язкову університетську програму. Засновни¬
ком описової статистики прийнято вважати професора
Гельмштадського університету Г. Конринга.Г. Конринг, відомий німецький лікар, історик і держа-
вознавець, був професором медицини і політики в Гель-
мштадті. В 1658 р. шведський король Карл X зробив
Г. Конринга своїм радником і лейб-медиком. З 1669 р. він
був державним радником датського короля. Його порад
потребували при вирішенні найважливіших державних
справах. Він брав участь у підготовці Вестфальського
мирного трактату. Дослідження Г. Конринга («De origine
juris germanісі», Гельміптадг, 1643 p.) надають право вва¬
жати його засновником історії німецького права. У філо¬
софії Г. Конринг був послідовником Аристотеля; у бо-
гослів'ї поділяв погляди Калікста. У медицині він поши¬
рював учення Гарвея про кровообіг, боровся з алхімією,
встановив значення хімії для фармації. Г. Конринг пер¬
ший почав читати публічний курс лекцій про державоз¬
навство в університеті (в 1660 p.). Його лекції мали вели¬
чезний успіх, а державознавство стало популярним пред¬
метом викладання. На жаль, твори Германа Конринга бу¬
ли видані тільки через 50 років після його смерті
(в 1730 р.) в 6 томах на підставі 5 рукописних зошитів йо¬
го слухачів.Згодом один з талановитих університетських викла¬
дачів статистики Г. Ахенвалль (1719-1772), який наро¬
дився в Зльбінгу, навчався в 1738—1743 pp. в Ієні, Галлі і
Лейпцизі, продовжував розвивати цей напрям, що швид¬
ко набув популярності і загального визнання. Вивчення
статистики стало вважатися обов’язковим для кожної
освіченої людини. Г. Ахенвалль почав читати лекції в1748 році як приват-доцент у Марбузькому та Геттинген-
ському університетах. Його праці були опубліковані в1749 році («Abriss der neuesten Staatswissenschaft der
уогпеЬт8іепеш:ораІ5с1іеп Reiche>i>). Цей твір представляє
кодекс німецької університетської статистики.Оцінюючи роль Г. Конринга і Г. Ахенвалля в розвит-
16 ку статистики, безсумнівну перевагу необхідно надатиГ. Конрингу, хоча праці його були менш відомі і дос¬
тупні, тому що вони були видані латинською мовою.
ІСТОРІЯ СТАНОВЛЕННЯ 1 РОЗВИТКУ Б10СТАТИСТИКИШСТАТИеТИКАГ. Ахенвалль публікував свої праці німецькою мовою,
шо залучило велике коло читачів. Але заслуга Г. Ахен-
валля в тому, що він уперше ввів нову термінологію і
зробив статистику популярною.З послідовників Ахенвалльської школи відомий
А. Шлецер (1735—1809), якого називають першим теоре¬
тиком описової статистики. Цьому дуже посприяло те,
що А. Шлецер був не тільки блискучим ученим у галузі
статистики, але й прекрасним публіцистом. Він першим
друкував у своєму журналі дані про державу, акти уряду,
які раніше були недоступні для багатьох читачів, чим і
завоював популярність. Він писав різко, дотепно, вмів
зацікавити публіку, що дозволило ііому піднести гро¬
мадськості нову науку. А. Шлецер працював у той істо¬
ричний час, коли почали поширюватися ідеї англійських
«політичних арифметиків» (цей напрям надалі одержав
назву математичної статистики, або політичної ариф¬
метики). А. Ш[иецер, залишаючись прихильником опи¬
сової статистики, розумів перспективність для науки і
суспільства ідей і методології математичної статистики.
Він розумів особливе науково-практичне значення зако¬
ну великих чисел, у зв'язку із чим підкреслював, що малі
числа не € визначальними, і тільки велика кількість
спостережень зробить їх такими, що максимально
об'єктивізують вірогідність досліджуваного явища.Надалі з дослідників в галузі статистики необхідно
назвати геофафа Антона Фрідриха Бюшінга (1724—1793),
який запропонував порівняльні методи статистики. Хо¬
ча він був представником описової статистики, предме¬
том його вивчення є державознавство. Однак Бюшінг
аналізує матеріал не за державами, а відповідно до ви¬
мог статистики окремо за предметами і досліджуваними
явищами. Так, він описував населення не однієї держа¬
ви, а одночасно цілої групи, при цьому систематизував
цифровий матеріал, особливо в питаннях смертності і
народжуваності населення, що дозволяло проводити
порівняльний максимально об'єктивний аналіз і сприя¬
ло формуванню практично необхідної табличної або
лінійної статистики.Засновником табличної або лінійної статистики є
датський історик і географ Рудольф Мартін Андерсен.
Саме він у своїй роботі «Descriptio statuum cultiomm inЧим характеризується
період розвитку
описової статистики?У своєму вченні
Г. Ахенвалль виділяє
соціально-демогра¬
фічні явища в державі,
які, на його думку,
впливають на добробут
народу. Такі предмети
він називає визначни¬
ми, «статистика — ие
наука про державні
визначні події». Всі
державні визначні
події він розподіляє на
дві групи — країна І
населення. При )арак-
теристиці країни вико¬
ристовуються геог-
рафічниіА опис,
політичне значення
країни та ін. При описі
населення він виділяє
такі основні критерії,
як чисельність насе¬
лення, його фізичні і
моральні якості, роз¬
поділ населення за
стапю, віком, видом
занять та ін. Все це
слугувало основою для
введення терміна
Statista — тобто прак¬
тичної політики, що
розглядає країну і на¬
селення насамперед
під кутом зору загаль¬
нодержавного блага.Г Ахенвалль у своїх
працях запропонував
також нову назву
державознавства —
статистика.І172 - 9-240
віоаАтистиклРозділ 1Tilд. Граунт установив,
зокрема, що в попу¬
ляції дітей частіше на¬
роджуються хлопчики,
ніж дівчатка. Ним була
складена також
таблиця смертиісті на¬
селення за віком. При
цьому зверталася ува¬
га на високу
смертність дітей у віці
до б років, що станови¬
ла 36% від усіх ви¬
падків смерті населен¬
ня. У його демогра¬
фічному аналізі описа¬
на роль захворюва¬
ності в смертності на¬
селення. При цьому
відзначено, що насе¬
лення Лондона попов¬
нюється за рахунок
міграційних процесів,
тому що смертність
там перевищувала на¬
роджуваність.18tabulus» (1741) запропонував подавати матеріал про виз¬
начні події для всебічного аналізу у вигляді узагальнених
таблиць, звідси й назва запропонованого методу. У такий
спосіб таблична статистика завершує логічний розвиток
описової статистики (науки про визначні події держави).
Так описова статистика проіснувала більше 150 років, не
змінюючи своїх теоретичних основ і характерної для неї
методології, і зберегла свою актуальність і дотепер.Третій (визначальний) етап розвитку біостатистики
пов’язаний з використанням кількісних даних для опи¬
су держав, ш,о призвело до формування нового напряму
в загальній статистиці, — математичної статистики, або
політичної арифметики. Найважливішими представни¬
ками цього напряму були Джон Граунт, Вільям Петті,
Эдмунд Галлі, Яків Бернуллі та ін.Колтіскою математичного напряму статистики і те¬
орії ймовірності в XVII столітті були передові країни
торговельного капіталу і мануфактури — Англія, Гол¬
ландія, Франція. Ще в 1662 р. англійський купець, зго¬
дом лорд-мер Лондона Джон Граунт (John Graunt)
(1620-1674) опублікував у Лондоні свою чудову книгу
«Природні і політичні спостереження над списками по¬
мерлих у Лондоні». У своїй роботі, використовуючи дані
церковних записів про народжених і померлих, він
уперше визначив специфічні закономірності відтворен¬
ня населення. Його праці з демографічних проблем вит¬
римали кілька перевидань і мали величезний успіх.Другим представником цього напряму є Вільям Петті
(1623—1687). У своїй відомій роботі «Several Essays in
Political Arithmetic» («Досвід політичної арифметики»)
він дає назву напряму статистики — політична арифме¬
тика, у якому була використана методологія Д. Граунта.
Його праця є першою великою спробою розв'язати ос¬
новні проблеми економіки за допомогою статистики.
На відміну від Д. Граунта, він вільно оперує цифрами,
часто використовує різні обчислення.Вільям Петті зібрав величезний статистичний ма¬
теріал про найважливіші держави Європи. В основі
праць Д, Граунта і В. Петті були кількісні характеристи¬
ки. «Я обираю, — говорив В. Пегті, — мову числа, міри і
ваги..., приймаючи до уваги лише такі причини, які, оче¬
видно, є лише в самій природі речей, протиставляючи
ІСТОРІЯ СТАНОВЛЕННЯ І РОЗВИТКУ БІОСТАТИСТИКИБЮСТАЇЇІСТИКА^ Третій етап
Д. Граунт
В. Петті
Е. ГаллейB. Керсебум
К.Ф. ГерманЙ. ЗюссмильхЯ. БернулпіC. Лаплас
С. Пуассон— визначальний (кінець XVI11 ~ початок XIX от.)Уперше виявив специфічні закономірності відтворення населенийУперше спробував розв’язати основні проблеми економіки за допомогою
статистикиСклав першу таблицю смертності і розраховував середню тривалість жита
людини для окремих вікових групРозрахував повікову смертність для одного поколінняЗапропонував прямий метод спостереження для складання таблиці, що
характеризує природний рух населення
Проводив порівняльний статистйчниіл аналіз і зробив висновки про
мертвонароджуваність, про народження близнюків, народження дітей
залежно від статі в певній пропорції, виявив причинні більшої смертності в
містах, ніж у селахВідкрив закон великих чиселСтворив аналітичну теорію ймовірності і теорію помилокУ своєму дослідженні про ймовірності вивів закон великих чиселіншим, які залежать від думок, шо змінюються, схиль¬
ностей і пристрастей окремих осіб». Предметом їхнього
вивчення були переважно соціальні явища.Важливим представником цього напряму був також
відомий англійський астроном і математик Едмунд Гал¬
лей (1656-1742), який значною мірою використав робо¬
ти Вільяма Петті. В мемуарах Е. Галлея «Про ступені
смертності людства» є одна з перших спроб застосуван¬
ня статистики до страхової справи.Надалі метод Е. Галлея вдосконалив В. Керсебум —
голландський дослідник, чиновник відомства фінансів і
контролю в Гаазі, який у 1740 році розрахував повікову
смертність для одного покоління. У своїй таблиці
смертності він використав дані про довічну ренту і в та¬
кий спосіб одержав цінний матеріал, тому що в ренті
вказувався вік кожного вступаючого в товариство і рік
його смерті. Недоліком його досліджень € те, що табли¬
ця смертності включала тільки обраних заможних горо¬
дян, Інші ж категорії населення при цьому не враховува¬
лися. В. Керсебум першим вказав на те, що для складан¬
ня об'єктивної «правильної» таблиці смертності не¬
обхідно послідовно простежити показники вимирання
населення з одного покоління.Зокрема в 1693 році
Е. Г^ллеєм була скла¬
дена перша таблиця
смертности розрахо¬
вана середня три¬
валість жигга людини
залежно від віку. Цією
таблицею були закла¬
дені підвалини для на¬
укового розроблення
проблем стра^вання
життя. Метод, застосо¬
ваний ЕХаллеєм, при
побудові ЦІЄЇ таблиці,
одержав назву методу
Галлея, Таблиця смерт¬
ності Е.Галлея, незва¬
жаючи на її примітив¬
ний характер, довгий
час використовувалась
страховими товарист-,
вами із практичною
метою.19
ВЮСТАТИСТИКАРозділ 111Хто із ві4датних
вчених відзначився
вивченням
демографічних
процесів?Використовуючи
демографічні дані
Й. Зюссмильхдііішов
також висновку, що
для нормального
відтворення населення
на кожен шлюб повин¬
но припадати не мен¬
ше 4-х йітей. Серед
визначальних причин
низької народжува¬
ності він вказуЄі зокре¬
ма. на захворюваність,
розірвання шлюбів,
удівство, вікову різни¬
цю між чоловіком та
жінкою і ТД. ВІН не
турбувався щодо пе¬
ренаселення Землі і
закликав уряд усіляко
заохочувати народжен¬
ня дітей. Таким чином,
заслуга Зюссмильха у
розвитку статистики
полягає в тому, що він
створив теорію наро¬
донаселення як
самостійний предмет
наукового статистично¬
го вивчення демог¬
рафічних процесів.20Цю проблему розв’язав його послідовник К.Ф. Гер¬
ман (1767—1838), він запропонував прямий метод спос¬
тереження для складання таблиці, що характеризує
природний рух населення. Цим обліком він забезпечив
безперервне спостереження за вимиранням покоління
протягом тривалого часу. Для реалізації методу не¬
обхідно було б мати не менше 100 років, і, звісно, ре¬
алізувати його у К.Ф. Германа не вистачило життя. Йо¬
го результати стосуються тільки осіб молодого віку.
К.Ф. Герман підкреслював значимість у статистичному
дослідженні великої кількості спостережень.Першу технічну обробку статистичних таблиць
смертності зробив французький дослідник Депарсье
(1703—1868). Його праці відрізнялися ясністю,
стрункістю і новизною. Саме він уперше обчислив се¬
редню статистичну ймовірність тривалості життя для
кожного віку.Серед дослідників народонаселення необхідно згада¬
ти також і пруського капелана (військового пастора)
Йоганна Зюссмильха. В 1741 році була видана його пра¬
ця «Die gottliche Ordtiung» («Божественний порядок у
зміні людського роду»). Він містив у собі З розділи:
смертність, плідність і розмноження людського роду, Із
цих позицій він систематизував матеріал, провів
порівняльний статистичний аналіз і зробив висновки
про мертвонароджуваність, про народження близнюків,
народження дітей залежно від статі в певній пропорції,
виявив причини більшої смертності в містах, чим у се¬
лах. Результатами своїх тфаць він, безсумнівно, пере¬
вершив політичних арифметиків. Його роботи істотно
вплинули на адміністративну статистику. На жаль,
Й. Зюссмильх не створив своєї наукової школи, можли¬
во, через те, що був далекоглядним і талановитим пасто¬
ром, а не професійним ученим.Найбільшим фактом у розвитку статистики, у тому
числі і біостатистики як науки, є відкритий Яковом Бер-
нуллі (1654-1705) закон великих чисел. Саме цей закон,
відомий також як теорема, став основою в побудові теорії
ймовірності і статистики, яка використовується в сучасній
біологічній статистиці. В 17 ІЗ p., через 8 років після смерті
Я.Бернуллі, у Базелі була опублікована його класична пра¬
ця «Ars conjectandi». Четверта, найважливіша, частина
ІСТОРІЯ СТАНОВЛЕННЯ І РОЗВИТКУ БІОСТАТИСТИКИЕіОСТАТИШіацієї роботи залишилася незакінченою. В ній міститься
відома теорема Я. Бернуллі, названа законом великих
сел. Найвизначнішими послідовниками Я.Бернуллі в
розробленні теорії ймовірності були Монмор
(1678-1719) у Франції і Де-Муавр (1667-1754) в Англії.Опираючись на роботи своїх попередників, відомий
французький астроном, фізик і математик П'єр Сімон
Лаплас (1749-1827) публікує роботу «Аналітична теорія
ймовірності» і створює теорію помилок, тобто додаток
теорії ймовірності для обробки результатів конкретних
спостережень, у цій праці П, Лаплас описує, зокрема,
практичне застосування теорії ймовірності до різних
явищ суспільства, у тому числі до демографічного
аналізу смертності, середньої тривалості життя, ш.іюб-
ності і т.д. Одночасно з П. Лапласом над теорією поми¬
лок працюють також Лежандр, особливо плідно —
німецький математик, астроном і фізик Карл Фрідріх
Гаусс (1777-1855) і французький математик, механік і
фізик Сімеон Дені Пуассон (1781—1840).У своїх працях П. Лаплас на початку XIX ст. зробив
підсумок усього попереднього розвитку теорії
ймовірності і статистики, що відкривало новий період в
історії розвитку статистичної науки. За посиленням
інтересу громадськості до теорії ймовірності, за характе¬
ром і розмахом роботи в галузі теоретичного обґрунту¬
вання науки і іі практичних додатків, новий період за
своєю результативністю значно перевершує все те, що
відзначалося безпосередньо після публікації робіт
Я. Бернуллі. В 1837 р. 3’яви.иася робота С. Пуассона
«Дослідження про ймовірності» (кращого учня
П. Лапласа). У цій роботі подана теорема, відома як за¬
кон великих чисел. Це найбільший прорив після Я. Бер¬
нуллі в розробленні закону великих чисел як етапу роз¬
витку статистики.Четвертий (основоположний) етап розвитку біоста-
тистики почав формуватися в середині XIX ст. і ознаме¬
нувався роботами бельгійського астронома, математи¬
ка, фізика і статистика Ламбера Адольфа Жака Кетлє
(1796—1874). Саме його праці заклали основи біометрії
як науки. А. Кетлє зіграв більшу роль у розвитку статис¬
тики, він називав статистику королевою всіх наук, і не
безпідставно його вважають батьком сучасної статисти-П’єр Сімон Лаплас
(1749-1827)Сімеон Дені Пуассон
(1781-1840)Протягом багатьох
років описова і мате¬
матична статистика ве¬
ли непримиренну бо¬
ротьбу між собою, і
тільки в XIX столітті
вони одержують виз¬
нання і самостійне
право на існування,
хоча описова статисти¬
ка за своєю практич¬
ною значимістю має
переважно історичну
цінність.21
Розділ 1Ламбер Адольф
Жак-Кетлє (1796-1874)ки, у своїх «Листах про теорії ймовірності» вчений ши¬
роко розробляє питання практичного застосування
теорії ймовірності щодо суспільних наук, насамперед
щодо вивчення соціально-демоірафічних явищ.А. Кетлє перщий об’єднав методи антропології і
соціальної статистики з висновками теорії ймовірності і
математичної статистики.У 1835 році вийшла його праця «Про людину і розви¬
ток її здібностей, або Досвід соціальної фізики» (2-е вид.
у 1869 p.), де на великому практичному матеріалі
А. Кетлє показав, що різні фізичні особливості людини,
у тому числі поведінкові, підкоряються закону роз¬
поділу ймовірності, у іншому творі «Про соціальну сис¬
тему і закони, шо керують нею» (1848 р.) він описує
суспільство не як сукупність населення, а як окремо
взяту систему, що повністю залежить від законів приро¬
ди і не підкоряється волі населення. В 1871 р. А. Кетлє
опублікував наступну працю «Антропологія», в якій
довів, що статистичні закономірності істотно вплива¬
ють не тільки на суспільство людей, але й на все живе.
Тим самим, А. Кетлє заклав основи біологічної статис¬
тики, які одержали самостійний розвиток насамперед в
англійській школі біометриків, А. Кетлє висунув теорію
середньої людини, що є своєрідною статистичною про¬
екцією і поєдн>'€ в собі фізичні, інтелектуальні і мо¬
ральні якості. Це свого poziy тип людини тієї або іншої
країни. Середня людина, на його думку, — це центр ва¬
ги, навколо якого формуються всі соціальні явища.А. Кетлє вказує, що виявляти закономірності, які
відбуваються в суспільстві, можна на підставі масових
статистичних спостережень, тільки в цьому випадкуЧетвертий етап — основоположнйй (середілна XVIII ст.)22А. КетлєД.П. Журавський
Н. Бунге
Л.8. Федорович
А.Н. АнциферовПершйм удало об'єднав методи антропопогії І соцшіуної статйстйкй з
висновками теорії ймовірності і штематйчш штистйкйПослідовно розробив теорію збору, обробки І аналіз статистичних
матеріалівОписав статистику народонаселення в Україні
Видав «історію і теорію статистики»Розглянув статистику як науі^ про суспільство
ІСТОРІЯ СТАНОВЛЕННЯ І РОЗВИТКУ БІОСТАТИСТИКИБЮСТАТІСТИКАзникне вплив випадкових величин. Для виміру великої
кількості спостережень він пропонує ввести спеціальну
величину, прийняту за одиницю. Цією стандартизова¬
ною величиною є середня величина. Завдяки його пра¬
цям успішно формується карна, потім моральна і
пізніше біологічна статистика.Серед українських послідовників ідей А. Кетлє не¬
обхідно відзначити професора Харківського університе¬
ту О.П. Рославського-Петровського. В 1848 році (2-е
вид. в 1856 р.) ним видане «Керівнишво до статистики».
Автор, опираючись на дослідження А. Кетлє, не обме¬
жує завдання статистики одним лише описом держави,
а включає в неї об'єктивні закони державного буття.У 1846 р. було опубліковане в Києві оригінальне і са¬
мостійне дослідження Д.П. Журавського (1810-1856)
«Про джерела і вживання статистичних відомостей». Уче¬
ний закінчив кадетський корпус, спочатку служив у війсь¬
ку, потім перейшов на цивільну службу. В 50-х pp. XIX ст.
він був узятий на службу чиновником особливих доручень
при київському губернаторі Фундуклєєві. Під його
керівництвом і за особистої його участі був складений
опис Київської губернії в 3-х томах. Це фундаментальне
дослідження було високо поціноване сучасниками.Зі співвітчизників, крім О.П, Рославського-Пет¬
ровського і Д.П. Журавського, важливу роль у розвитку
статистики відіграли роботи Н. Бунте, Л. Федоровича,А.Н, Анциферова, А.А. Русова та ін. Київський профе¬
сор Н. Бунге в 1876 р. (2-е вид.) опублікував роботу
«Курс статистики*. У цій невеликій, але змістовній нау¬
ковій праці наведена докладна статистика народонасе¬
лення в Україні в дусі математичної школи. Предметом
статистики, за Н. Бунге є в перш[у черіу різноманітні
суспільні явища. В 1884 р. вийшла в світ «Історія і теорія
статистики» професора Одеського університету Л. Фе¬
доровича.Серед навчальнїпс посібників того часу, виданих в
Україні, велике значення мають праці професора
Харківського університету А.Н. Анциферова. Його пра¬
ця «Курс елементарної статистики» (2-е вид. 1910 р.)
розглядає статистику як науку про суспільство, припус¬
каючи, що статистика згодом обов'язково зблизиться із
соціологією, або навіть зіллється з нею.Д.П. Журавсмсийпослідовно розробив
теорію збору, обробки
і аналізу статистичних
матеріалів^ Серед
різноманітних явищ,
які вивчає статистика,
він обґрунтовано
виділяє санітарно-
гігієнічні, наройонасе-ЛЄНН8, стихійних ЛИХ.Дослідник наводить
дані про чисельність
хворих, які померли
залежно від причини,
статі, віку, роду занять,
МІСЦЯ проживання, про
кількість медичного
персоналу, який слу¬
жить, і медиків-прак-
тиків. при цьому ста¬
тистику Д.П.ЖуравсЬ”
кий визначав як науку
категоричного
обчислення.23
Розділ 1Незаперечні докази
наукової теорії
Ч.Дарвіна в
біологічній науці пос¬
тавили перед ученими
різні теоретичні і
прикладні завдання,у
тому числі вивченнп
мінливості і спадко¬
вості організмів. Для
розв'язання цих зав¬
дань необхідний був
об'єктивниіл, доказо¬
вий, методологічний
інструмент, яким і
стали статистичні ме¬
тоди. Це слугувало
потужним імпульсом
у розвитку біометрії.Френсіс Гальтон
(1822-1911)24У1909 р. відомий земський статистик Київського ко¬
мерційного інституту А.А. Русов випустив «Короткий
огляд розвитку російської оцінної статистики», де навів
докладний опис прийомів збору статистичних даних,
способів їх розроблення щодо земської практики.У цей самий період російський математик П.Л. Чеби-
шев (1821-1894), користуючись методом математичних
очікувань класичної теорії ймовірностей, дав матема¬
тичне обґрунтування закону великих чисел у найбільш
загальному його вираженні як закону середніх величин.
Працями першорядного значення для статистики € та¬
кож роботи 0.0. Чупрова (1874—1926), А.А. Маркова
(1856-1922), О.М. Ляпунова (1857-1919), О.А. Кауфма¬
на (1864-1919), А.М. Колмогорова (1903-1987) та ін.П^ятий (формалістинкий) етап характеризується ви¬
никненням і розвитком англійської біометричної шко¬
ли. Застосування статистики до біології одержало
помітний розвиток в XIX ст., і в цьому провідну роль
відіграла насамперед англійська школа біологів
Френсіса Гальтона і Карла Пірсона. Ця школа виникла
під впливом праці Ч, Дарвіна (1808—1882) «Походження
видів» (1859), що зробила переворот у біологічній науці.
При цьому необхідно вказати, що ще на початку
XVIII ст. Реомюр намагався, зокрема, знайти матема¬
тичні закони побудови бджолиних стільників, а за ЗО
років до нього Бореллі зробив математичні розрахунки
руху тварин, однак необхідність кількісного аналізу
явищ живої природи з використанням математичних
методів стало реальним тільки наприкінці XIX ст. Та¬
ким чином, у біології статистичні методи почали цілесп¬
рямовано використовуватися значно пізніше, ніж у
фізиці і хімії. Біологія довго розвивалася на основі
якісного аналізу явищ природи. Серйозною підставою
для виникнення біологічної статистики як наукової ме¬
тодології послужив перехід від описового методу в
біології до експерименту, тому що він вимагав об'єктив¬
но порівнюваних кількісних характеристик. Важливою
обставиною є також обов'язкове визнання факту, що ба¬
гатьом біологічним явищам властиві чітко виражені ста¬
тистичні закономірності.Френсіс Гальтон (1822—1911), був двоюрідним бра¬
том Ч. Дарвіна і брав участь в обговоренні результатів
ІСТОРІЯ СТАНОВЛЕННЯ І РОЗВИТКУ БІОСТАТИСТИКИБШАТИШКАП’ятий етап — формалістичний (середина XIX ст. - початок XX ст.)Ф. ГальтонК. ПірсомУперше використав статистичні методи при вивченні процесів спадковості
людини, створив методи кореляції t регресіїСтворив необхідний математичний апарат біометрії; розвинув учення про різні
типи розподілу кривих, розробив метод моментів І критерій відповідності «хі-
квадрат», увів у біометрію такі показники, як середнє квадратичне відхилення і
ко^іціент варіаціїйого досліджень. Сильне враження справили на
Ф. Гальтона праці А. Кетлє, особливо його «Соціальна
фізика» й «Антропологія», що послужило підставою
вперше використати статистичні методи при вивченні
процесів спадковості людини. Починаючи з 1865 р. Ф.
Гальтон опублікував кілька робіт з антропології і гене¬
тики. На великому фактичному матеріалі він підтвердив
висновок А. Кетлє про те, що не тільки фізичні, але й
розумові здібності людини розподіляються за законом
імовірності, описаним формулою Гаусса-Лапласа. Та¬
ким чином, йому вдалося прищепити англійським уче-
ним-біологам інтерес до статистичних методів.Інший представник англійської біологічної статис¬
тики Карл Пірсон (1858-1936), професор Лондонського
університету (завідувач кафедри прикладної математи¬
ки і механіки), заснував уже наукову школу для розроб¬
лення питань біології за допомогою статистичного ме¬
тоду. К. Пірсон виявив себе як талановитий математик і
статистик, йому вдалося об'єднати навколо себе учнів,
які продовжили його дослідження в різних галузях нау¬
ки. Сам він успішно займався вивченням проблеми
спадковості і мінливості організмів.Для пропаганди своїх ідей К. Пірсон видавав журнал
«Biometrica» (1901) спеціально для статистичного вив¬
чення біологічних процесів, редактором якого залишав¬
ся до останніх днів свого життя.Розроблені Ф. Гальтоном і К. Пірсоном біометричні
методи ввійшли в золотий фонд математрічної статисти¬
ки. Однак спроби розв'язання ними проблеми спадко¬
вості організАпв тільки за допомогою статистичного ме¬
тоду виявилися невдалими. Вони помилково думали,
що за зовнішньою подібністю між родичами можна су¬
дити про ступінь їхнього споріднення.Карл Пірсон
(1858-1936)Саме К. Пірсон
створив необхідний
математичниНі апарат
біометрії, розвинув
учення про різні типи
розподілу кривих,
розробив метод
моментів (Ш4) і
критерій відповідності
«хЬкващїат» (1890).
Також К. Пірсон увів у
біометрію такі
показники, як середнє
квадратичне
відхилення (1894) і
коефіцієнт варіації
(1896). Йому належить
удосконалення методів
кореляції і регресії
Гальтона (1896,1898).25
ВІОСТАТИСТИКАРозділ 1Але незалежно від помилок, за сукупністю ідей, пог¬
лядів, підходів, Френсіс Гальтон і Карл Пірсон є заснов¬
никами нової школи статистики-біометрики, сучасною
термінологією — біостатистики.у/ Шостий етап — раціоналістичний (середина XX ст.)Довів, що математичні м&тоди по&инні застосовуватися як допоміжний апаратВ.Йогансен при обробці експериментальних даних. Видав роботу «Елементи точного
вчення про мінливість і спадковість»Вільям Госсет «Student»
(1876-1937)Рональд Ейлмер Фішер
(1890-1962}26Шостий етап становлення біологічної статистики
називають раціоналістичним. Він починається з 1902 р.
класичними дослідженнями В. Йогансена (1857-1927),
яке показало, що в галузі біологічних досліджень перше
місце повинне належати біологічному експерименту, а
не математиці. Математичні методи повинні застосову¬
ватися як допоміжний апарат при обробці експеримен¬
тальних даних, інакше можуть бути отримані хибні ре¬
зультати. До цього висновку В. Йогансен дійшов, експе¬
риментуючи із квасолею. Математика повинна допома¬
гати, а не служити як керівна ідея. Результати своїх
досліджень В. Йогансен опублікував в 1933 р. у праці
«Елементи точного вчення про мінливість і спад¬
ковість». Це був новий, реалістичний підхід до оціню¬
вання ролі математичних методів у біологічних
дослідженнях.Сьомий (класичний) етап у розвитку біометрії запо¬
чатковують роботи англійців В. Госсета і Р. Фішера.
Вільям Госсет (1876-1937) — учень К. Пірсона. Він
опублікував у журналі «Біометрика» (1908) свій твір під
псевдонімом Стьюдент. Робота була присвячена теорії
малої вибірки і В. Госсет (Стьюдент) став піонером у цій
галузі. Саме тоді створювалися основи теорії малої
вибірки, теорії планування експериментів, уводяться в
зміст біометрії нові терміни і поняття.Найвідомішим ученим XX ст. у галузі біостатистики є
Рональд Ейлмер Фішер (1890—1962), який зробив вели¬
чезний внесок у біометрію, збагативши її новими мето¬
дами статистичного аналізу. Р. Фішер народився і жив в
Англії. Більшу частину свого життя він залишався при¬
хильником євгеніки. Відзначився Р. Фішер своїми пра¬
цями в галузі математичної статистики, збагатив ево-
ІСТОРІЯ СТАНОВЛЕННЯ І РОЗВИТКУ БЮСТАТИСТИКИВіОСТАТИСТИО-Сьомий етап — класичний (середина XX ст.)В.ГоссетР. ФішерСтворив основи теорії малої вибірки, увів у ЗМІСТ біометрії;теорію планування
експериментівЗаюив підвалини теорії планування експериментів, переконлро йовіа^ що '
планування експериментів і обробка їх результатів ~ це два метойол^гічно :
нерозривно пов'язані завдання системного статистичного аналізулюційну генетику. Його перша книжка «Генетична те¬
орія і природний відбір» (1930) присвячена синтезу
дарвінівської теорії відбору і генетики. Теоретичний і
практичний внесок Фішера в генетику величезний. Він
висунув концепцію прогресивного відбору і інбридингу,
спробував уніфікувати вчення про еволюції. Р. Фішер
продуктивно працював з 1912 по 1962 pp. Багато його
досліджень позитивно вплинули на розвиток статисти¬
ки, у тому числі й біологічної, протягом тривалого часу
Р, Фішер працював як науковий співробітник Ротамс-
тедської сільськогосподарської дослідної станції, а з
1933 р. — на посаді професора кафедри прикладної ма¬
тематики Лондонського університету. Пізніше
(1943-1957) Р. Фішер - завідувач кафедри генетики в
Кембриджі. Вдало поєднуючи у своїй особі біолога-екс-
периментатора і математика-статистика, Фішер привніс
у біометрію не тільки нові методи, але й нові ідеї. Він
заклав підвалини теорії планування експериментів, що у
наш час одержала подальший розвиток і стала са¬
мостійним розділом біометрії.Усі ці інновації пов'язані з революцією в біології, з
руйнуванням застарілих принципів і понять у галузі
дослідницької роботи, з посиленням процесу математи¬
зації біології. Відбувається все помітніша спеціалізація
біометрії, цілеспрямованого застосування її методів у
різних ділянках біології, медицини, антропології та
інших суміжних наук.Вклад українських вчених у розвиток біостатистики.
Розглядаючи історію біометрії, не можна не відзначити
той величезний вклад у розвиток біологічної статисти¬
ки, таких учених нашої країни, як С.М. Ігумнов, О.В.
Корчак-Чепурківський, С.А. Томілін, А.М. Мєрков,
Е,М. Каган, С.С. Каган, 1.1, Овсієнко, К.Ф. Дупленко,Який внесок Госсета і
Фішера у біометрію?Р. Фішер увів у
біометрію низі^ нових
термінів і понять, пе¬
реконливо довів, що
планування експерИ'
ментів І обробки їх ре¬
зультатів — це два ме¬
тодологічно нерозрив¬
но пов'язані завдання
системного статистич¬
ного аналізу. Класичні
праці Фішера виявили¬
ся новою віхою в
історії біометрії. Вони
довели, що біометрія
— не проста настанова
до використання
різних технічних
приіііомів, йкі застосо¬
вуються при Обробці
результатів спостере¬
жень, а ЩОСЬ більше, а
саме —“ це наука, яка
займається статистач-
ним аналізом масових
явищ у біології.?27
ШйТИСШК?;Розділ 1О-В. Корчак-
Чепурківський
(1857-1947)О.В. Корчак-
Чвпурхівсьмийвиділяв епідеміологію
в окрему наукову дис-
иипліку і вважав, що
для вирішення
санітарних питань
епідеміалог мусить
працювати над;а) статистикою захво¬
рюваності населеннв;б) статистикою руху
населення й особливо
смертності;в) даними щодо
обстеження соціаль-
но-побуговйх j загаяь-
но-гігієнічних умов
жипя населення;г) відомостями з
«історГі і географії
епідемії».28Є.Я. Белицька, Л.Г. Лекарєв, П.Т. Петров, С.М. Екель,
Л.С. Камінський та ін.О.В. Корчак-Четгурківський (1857-1947) — видатний
український у'чений, епідеміолог, гігієніст, завідувач
відділу Інституту демографії і санітарної статистики.
Основні напрями його досліджень пов'язані з проблема¬
ми епідеміології і санітарного стану населення. На ос¬
нові власного досвіду роботи санітарним лікарем і з ура¬
хуванням наукових розробок того часу, виділяючи
епідеміологію у окрему наукову дисципліну, він відво¬
дить «епідемічним питанням в системі дослідження
санітарного стану населення» головну роль відповідно
до часу і характеру розвитку в Молдавії епідемій віспи,
скарлатини, дифтерії, небезпеки виникнення чуми то¬
що. На думку Корчака-Чепурківського, епідеміологічні
завдання слід було розв'язувати не відокремлено, а як
складник дослідження санітарного стану.О.В. Корчак-Чепурківський практичну роботу поєд¬
нував з викладацькою: читав в університеті
Св. Володимира лекції з епідеміології і медичної ста¬
тистики.Наукова спадщина С.А. Томіліна (1877-1952) — ви¬
датного українського соціального гігієніста, санітарно¬
го статистика, демографа, історика медицини, фітоте¬
рапевта ~ це численні праці з соціальної гігієни,
санітарної статистики, демоірафії, епідеміології, історії
медицини і фітотерапії. С.А. Томілін досліджував проб¬
леми народжуваності, шлюбу і родини, стану здоров'я
населення і покращення медичної допомоги, проблеми
захворюваності і смертності, соціальні аспекти генети¬
ки людини. С.А. Томілін — перший лікар-статистик,
який очолив керівництво статистикою в Україні в 1918,
1922—1930 pp., заклав організаційно-методичні основи
її становлення і розвитку. Він — організатор відомчої
санітарної статистики в Україні. Брав найактивнішу
участь у розробці її методологічних положень, прове¬
денні ряду санітарно-статистичних досліажень.А.М. Мєрков (1899-1971) — відомий вітчизняний
статистик, фахівець у галузі соціальної гігієни і медич¬
ної демографії — почав свою діяльність у Харкові, а зго¬
дом працював у Росії. Велика кількість його робіт прис¬
вячена питанням теорії, методології й історії санітарної
ІСТОРІЯ СТАНОВЛЕННЯ) РОЗВИТКУ БІОСТАТИСТИКИ■вюстАтиаикд.статистики, що була основною темою його наукової
творчості.А.М. Мєрков був винятково ерудованим і таланови¬
тим педагогом. Численні слухачі — лікарі різних
спеціальностей, які часом скептично ставилися до тако¬
го «сухого і нудного» предмета, як санітарна статистика,— під впливом його блискучих лекцій змінювали своє
ставлення до предмета. А багато хто з них ставали його
учнями і послідовниками. Самостійним напрямом у на¬
уковій творчості А.М. Мєркова була демографічна ста¬
тистика. Його перу належить понад 200 робіт із проблем
соціальної гігієни, санітарної статистики, організації
охорони здоров'я і демографії, у тому числі близько 20
монографій і навчальних посібників.У сучасній вищій медичній школі протягом багатьох
років велося викладання медичної статистики як різно¬
виду біологічної статистики. Нині проводиться велика
робота з реформування вищого навчального закладу,
вдосконалюються навчальні програми, технології вик¬
ладання, вводяться нові предмети, у тому числі
біологічна статистика. Велику роботу здійснюють
провідні спеціалісти в галузі соціальної медицини, ор¬
ганізації охорони здоров'я, біостатистики, особливо у
формуванні її як предмета викладання у вищі й медичній
щколі. Серед них чл.-кор. АМНУ, проф. В.Ф, Моска¬
ленко, чл.-кор. АМНУ, проф. Ю.В. Вороненко, проф.
Г.О. Слабкий, проф. А.Р. Уваренко, проф. ОТ. Процек,
проф. Б.О. Лєдощук, проф. А.П. Мінцер, проф. В.М.
Лєхан, Н.А. Галічевата ін.Важливе значення для становлення біостатистики
мали видані перші українські спеціальні підручники:
«Робоча медична статистика» (Є.М. Каган, 1923),
«Смертність у Росії і на Україні» (М.В. Птуха, 1928),
«Загальна теорія санітарної статистики» (А.М. Мєрков,
1935), «Практикум по санитарной статистике» (Л.А.
Абрамович, М.Й. Камінський, П.Т, Петров, 1940),
«Загальна теорія й методика санітарно-статистичного
дослідження» (А.М. Мєрков, 1960 і 1963), «Демог¬
рафічна статистика» (А.М. Мєрков, 1959, 1965), «Об¬
робка клінічних й лабораторних даних (застосування
статистики в роботі лікаря» (Л.С. Камінський, 1959,
1964) та ін.С.А, Томілін (1877-1952)А.М.Мєрков (1899-1971)Історичний розвиток
біологічної статистики
свіі^ить про те, що в
Україні цю галузь не-
обхірно вдосконалюва¬
ти І розвивати з ураху¬
ванням сучасних до¬
сягнень у науці і ре>
формування охорони
здоров'я і вищої
освіти. Безумовно,
біостатистика заі^ме
гідне місце в
біологічній і медичнііл
науці, а також у прог¬
рамах університетської'
освіти з урахуванням
перспектив уходження
України в єдиний євро¬
пейський науковий і
освітній простір.29
Б]ОСГАТИСТИЮ\Питання для обговорення!. Як виникло поняття біостатистика?2. Які етапи розвитку біостатистики виділяють?3. Хто із видатних статистиків є нашими співвітчиз¬
никами?Література1. Боярский А.Я. Курс демографической статистики: Учебник — М.:
Госпланиздат, 1945. ~ 263 с.2. Боярскт А.Я., Старовский В.Н., Хотимшй ВМ, Ястремшй Б.С.
Теория математической статистики/ Под ред. проф, Б.С.Ястремского
и В.И.Хотимского, М.: ПЛАНХОЗГИЗ, 1930. — 427 с.3. Воблый К.Г. Статистика: Пособие к лекциям, — 3-є изд., перераб. и
доп.— к., 1912,—400 с.4. Майр Г. Статистика и обществоведение. Статистика населения/ Пере¬
вод с нем., пр.-доц. В.Я.Железнова,— Спб., 1901 .— Т. II,— Вып. II.— 631 с.5. Гуревйч ЗА, Залевский А.З. Алькоголізм: Соціально-гігієнічна
розвідка. — К.: Держ.видавництво України, 1929. —196 с.6. Козпов П.М. Санитарная статистика: Пособие для санитарных статис*
тиков. — М.: МЕДГИЗ-МОСКВА, 1949. —190 с.7. Крейнин ГС. Курс статистики в кратком изложении. — М: Госпла¬
низдат, 1946. — 176 с.8. Марков Л.М. Демографическая статистика: Краткое пособие для
врачей. — 2-е изд. допол. изд.— М.: Медицина, 1965. — 215 с.9. НекрашЛ.В. Курс общей теории и статистики; Учебное пособие.—М.; Л.: Госпланиздат, 1939. — 391 с,10. Птуха М. Смертність у Росії й на Україні.— X; К., 1928. —195 с.11. УиппльДж. Ч., Новосельшй С.А. Основы демографической и са¬
нитарной статистики. Допущено ГУСОМ в качестве пособия для ме¬
дицинских ВУЗОВ. — м.: Государственное медицинское издатель¬
ство. 1929. — 685 с.12. УрланисБ.Ц- Рост населения в Европе (Опыт исчисления). ОГИЗ.— М.: Госполитиздат, 1941. — 434 с.13. Фишер А. Основы социальной гигиены/ Под ред. д-ра П.И.Куркиной
и проф. З.П.Соловьева. — М.: ГМИ, 1929. — 568 с.30
Розділ 2ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДОСЛЩЖБННЯУ розділі описані поняття, мета і задачі епідеміології
як науки. Представлено основні методи епідеміо-
логічгоїх досліджень, основні статистичні показники,
чинники ризику.Питання для з'ясуванняX• Чи правомірне використання терміна «епідеміо¬
логія» для хронічних, дегенеративних неінфекційних
захворювань?• У чому полягає відмінність між причинами захво¬
рювання і чинниками ризику?• Чому в епідеміологічних дослідженнях для оціню¬
вання стану здоров'я застосовують скринінг, а не повне
клінічне обстеження?• Яка сфера застосування показників частоти захво¬
рюваності і показників ризику?Мета: засвоїти основні методи епідеміологічних
досліджень; опанувати методики розрахунку і аналізу
показників здоров'я населення, оцінювання ризику;
вміти застосувати методи епідеміологічних досліджень
для вивчення здоров'я населення.2.1. Бпідеміологія як наука:
сфера застосування, заданіТермін «епідеміологія» походить від грецьких слів
ері, що означає на чи над, demos — народ і logos — наука.
Отже, епідеміологія “ це наука про те, що поширено се¬
ред народу, що з народом відбувається.Нині епідеміологія вважається базовою наукою про
здоров’я населення.Цілі епідеміології• ліквідація або скорочення проблем, пов’язаних зі
здоров'ям і їхніх наслідків;Ключові слова:здоров'я,ЄПІЯ8МІОЛОГІЯ, клінічна
епідеіуиологія,
доказова мешина,
скринінг, детермінанти,
чинНйкй ршку,
методиепідеміологічнихдослідженьметоди ви¬
вчення здоров'я насе-
леиня. що використо-
вуютьсв е системі охо¬
рони зйорое'Яі дають
сигнальну, оперативну
інформацію про стан
здоров'я населення,
але ці дані характери¬
зуються фрагмен¬
тарністю, низькою
вірогідністю, йідсут-
ністю даних про чин^
ники ризику і недос¬
татньо об'єктивно
відобрашють зако¬
номірності формуван¬
ня патології населення.
Тому тя захворювань,
які нині мають шсо-
вйі« характер і € проб¬
лемою для громадсь¬
кого здоровая, сяід
застосовувати
епідеміопогИнгмвто-
ди, що дозволять отри¬
мати більш вірогідну
інформацію, дая прий¬
няття упраіяінських
рішень на різних рівг
HRX охорони здоров’я.31
БШАТИСТИКАРозділ 232Епідеміологія — це
вивчення поширеності
І детермінант станів
або подій, пов'язаних
зі здоров'ям, у
спеціально визначе¬
них популяціях для
управління і контролю
за проблемами здо¬
ров'я. Вивчення вклю¬
чає обстеження, спос¬
тереження, тестування
гіпотез, аналітичні
дослідження і експе¬
рименти. Поширення
має иа увазі аналіз у
часі, за місцем, за
групами людей, які
були виділені за
індивідуальними озна¬
ками і зазнали впливу,
що вивчається. Де¬
термінанти — це
фізичні, біологічні,
соціальні, культурні і
поведінкові чинники,
що впливають на здо¬
ров'я. Пов'язані зі
здоров'ям стани і
поді'і включають зах'
ворювания,випадки
смерті, чинники по¬
ведінки (наприклад,
паління), ркікції на
превентй&ні заходи,
організацію І викорис¬
тання послуг охорони
здоров'я. Спеціально
визначена популяція -
група з точно визна¬
ченою ознакою І чис¬
лом людей. Управлін¬
ня І контроль є кінце¬
вою метою епідеміо¬
логічного підходу в
охороні здоров'я—
зміцнити, захш^тйти І
відновити здоров'я.• запобігання проблемам, пов’язаним зі здоров'ям,
їх виникненню і повторенню.у сучасному постіндустріальному інформапійному
суспільстві відбувається швидка зміна умов життя, ево¬
люційна адаптація людини до яких не може мати ана¬
логічних темпів. Надзвичайно важливо створити кана,ти
для одержання вірогідної інформації про зако¬
номірності і особливості формування здоров'я населен¬
ня, про можливий несприятливий (чи сприятливий)
вплив чинників, які вже існують або тих, які знову ви¬
никають, їхньої пріоритетності, розробити результа¬
тивні методи профілактики, діагностики і лікування су¬
часної патології.Інформація, отримана в ході епідеміологічних
досліджень, має широке застосування і важлива як для
організаторів охорони здоров'я і лікарів-практиків, так і
для окремої людини. Організатори охорони здоров'я ма¬
ють можливість одержати відповіді на ті питання, які
щодня постають перед ними: з якими актуальними і по¬
тенційними проблемами зіштовхується суспільство що¬
до здоров'я? Де вони виникають? Яка частина і хто з на¬
селення має ризик виникнення захворювань? Які проб¬
леми, пов'язані з охороною здоров'я, будуть вирішені, а
які можуть посилитися згодом? Чи є служби охорони
здоров'я доступними, їхня діяльність успішною, ефек*
тивною?Об'єктивна інформація про виникнення, поширення
захворювань, чинники ризику серед населення, отри¬
мана за даними епідеміологічних досліджень, дозволяє
керівнику будь-якого рівня управління охороною здо¬
ров'я оцінювати здоров’я населення; визначати пріори¬
тети як щодо громадського здоров'я, так і щодо його
охорони; приймати обгрунтовані рішення, що забезпе¬
чують покращення здоров'я населення, яке обслуго¬
вується.Нині стало очевидним, що дослідження, присвячені
вивченню природного перебігу захворювань, діагнос¬
тиці, поширеності захворювань і чинників ризику зас¬
новані на епідеміологічних методах, подають
найціннішу інформацію лікареві-практику для прий¬
няття клінічних рішень (установлення правильного
діагнозу, вибору профілактичних і лікувальних заходів).
ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯБШАТИСТИІСіЕпідеміологічна інформація використовується і при
прийнятті людьми індивідуальних рішень шодо свого
здоров'я (наприклад, рішення кинути палити, піднятися
на поверх не ліфтом, а сходинками, використання конт¬
рацептивів, переваги в характері харчування тощо).Епіцеміологічна теорія бере початок від Гіппократа
(приблизно 400 років до н.е.). Значний внесок у її розви¬
ток мали роботи Гранта, Фара, Сноу. Гіппократ пояс¬
нював виникнення захворювань раціональними причи¬
нами, а не Божою волею. У своїй роботі, названій «В
ефірах, водах і просторах>!>, він пише про те, що чинники
середовиш;а і людини, такі як поведінка, вид трудової
діяльності, можуть впливати на виникнення і розвиток
захворювання. Масові інфекційні захворювання мину¬
лого і висока смертність від них визначили розвиток
епідеміології як науки. У середині і наприкінці XIX ст.
велика частина дослідників використовувала
епідеміологічні підходи для вивчення випадків
інфекційних захворювань, а епідеміологія стала розгля¬
датися як розділ медицини, ш;о вивчає закономірності
виникнення і заходів профіяактики інфекційних захво¬
рювань. Золотий вік епідеміології інфекційних захво¬
рювань припадає на кінець XIX — першу половину
XX ст., коли були створені основи для контролю за
інфекційними хворобами. Починаючи із середини
XX ст., методи епідеміологічного дослідження почали
застосовувати при вивченні будь-яких захворювань, що
носять масовий характер, у тому числі спричинених
фізичними і психічними, соціальними та іншими
чинниками.Широке використання епідеміологічних методів у
вивченні здоров’я населення пов’язане з формуванням
серед населення патології нового типу. У більшості еко¬
номічно розвинутих країн на зміну епідеміям
інфекційних хвороб прийшли «епідемії» серцево-судин¬
них, злоякісних і психічних захворювань, неспе¬
цифічних захворювань легень та інших неінфекційних
хвороб. Ці захворювання не тільки розповсюджені серед
населення, але й посідають провідні місця в загальній
структурі смертності населення та інвалідності. У другій
половині XX ст. результати епідеміологічних досліджень
хронічних хвороб стали підгрунтям для змін у стилі жит-Задачі епідеміологи
неікфекційиих
захворювань1. Вивчення пошире¬
ності і природного пе¬
ребігу визначених зах¬
ворювань за групами
населення і визначен>
HR масштабів проблем,
пов'язаних з цими зах¬
ворюваннями.2. Виявлення чинників
зовнішнього і
внутрішнього середо¬
вища, що сприяють або
перешкоджають виник¬
ненню і поширенню
иих захворювань.3. Визначення пріори¬
тетних проблем в
сфері охорони
здоров'я населення,4. Розроблення заходів
щодо усунення або
максимально можли¬
вого послаблення дії
несприятливих
чинників, вивчення
ефективності
профілактичних і ліку¬
вальних заходів.533-9-240
БЮСТАТИСГИК/. Розділ 2тя 1 культурі населення, що проявилося, наприклад, у
зниженні захворюваності і смертності від серцево-су-
дішних захворювань через упровадження програм здо¬
рового способу життя, контролю за артеріальним тис¬
ком, рівнем холестерину та ін.На рубежі 80—90 pp. минулого століття в медицині
сформувалася нова царина знань — клінічна
епідеміологія.Клінічна епідеміологія — наука, що за допомогою пе¬
ревірених методів епідеміологічних досліпжень, біоста-
тистики і аналізу рішень дозволяє одержати науково-
обгрунтовану характеристику корисності і економічної
доцільності терапевтичних і діагностичних методик.Мета клінічної епідеміології — розробка і застосу¬
вання таких методів клінічного спостереження, які да¬
ють можливість робити обґрунтовані висновки, уника¬
ючи впливу систематичних і випадкових помилок.Клінічна епідеміологія розробляє наукові основи
лікарської практики — зведення правил для прийняття
клінічних рішень. Головний постулат їотінічної
епідеміології — кожне клінічне рішення повинне базу¬
ватися на чітко доведених наукових фактах.Медична практика, що використовує технології,
ефективність яких науково доведена, одержала назву
науково обґрунтованої медичної практики, або медици¬
ни, заснованої на доказах (evidence-based medicine^).2.2. Характеристика епідеміологічних
методів дослідженьДля розв'язання своїх задач епідеміологія як будь-яка
наука повинна мати у своєму розпорядженні спеціальні
методи дослідження. Починаючи з 50-х pp. XX ст., спос¬
терігається прорив у розвитку методів наукового
дослідження і обґрунтування теоретичного фундаменту
епідеміології. Нині під епідеміологічними методами ро¬
зуміють методи вивчення закономірностей поширення
неінфекційних захворювань серед населення, засновані
на використанні статистичних показників.34 Класифікація епідеміологічних досліджень прово¬диться за різними критеріями.’ Термін «evidence-based medicine» уперше був запропонований у 1990 р. групою канадських учених
університету Мак Мастера в Торонто, буквально перекладається як медицина, заснована на фактах.
ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯЫОСТАТИШКАnoffeoefЙИІГЙІДОІЇ- КЙЙІ^ЬбЙ^ МЄ(ЙЙїЙишШ«
ійшрот.ЄколоПчмі'■ Ранд0«йс^й 'Мал. 4. Типи епідеміологічних досліджень за характером утручань,
задачами, які вирішуються і організацією дослідженьЗалежно від мети епідеміологічні дослідження
розділяються на пошукові, що висувають гіпотезу і на ті,
що перевіряють гіпотезу.За характером утручань дослідження поділяються на
емпіричні, або обсерваційні, та експериментальні (мал. 4).Емпіричні дослідження — це дослідження без
навмисного втручання в природний перебіг і розвиток
захворювання. Дослідник спостерігає і фіксує необхідну
інформацію відповідно до програми дослідження.
Емпіричні дослідження, у свою чергу, можуть бути
описовими та аналітичними. Аналітичні методи можуть
бути когортними, дослідженнями типу «випа-
док-контроль» та екологічними.В експерименті дослідник цілеспрямовано і свідомо
контролює основні параметри, що є предметом вивчен¬
ня (наприклад, чинники ризику, нові методи лікування,
профілактики), а також розподіляє об’єкти дослідження
(хворих і здорових осіб) за визначеними групами. Екс¬
периментальні дослідження розділяються на польові
(профілактичні) і клінічні, неконтрольовані і контро¬
льовані, рандомізовані і нерандомізовані.За тривалістю спостереження за станом здоров’я
досліджуваного контингенту епідеміологічні дослід¬
ження можуть бути одномоментними (поперечні,
трансверзальні, крос-секційні) і тривалими (поздовжні,
лонгітудинальні — мал. 5).Дослідження із застосуванням описових епідеміоло¬
гічних методів в основному проводяться як поперечні, а
аналітичні та експериментальні — як поздовжні.Що таке емпіричнеепідеміологічнедослідження??35
ВЇСШТИСТИКЛ36Описэеаепідеміологія зай¬
мається вивченням;— частоти і пошире¬
ності захворювань
(fx наслідків), на
визначеній тери¬
торії (країна, об¬
ласть, район,
місто, село), у виз¬
начений час
(місяць, рік,5 років і Т.Д.), у
різних групах на¬
селення (дифе¬
ренційовано за
стапю, віком,
національністю,
соціально-еко¬
номічним станом,
освітою, про¬
фесією, тощо):— перебігу захворю¬
вань:— ефективності діаг¬
ностичних кри¬
теріїв:— поширеності
потенційно небез¬
печних чинників.Аналітичні
епідеміологічні
дослідження застосо¬
вують з метою вста¬
новлення причинних
зв'язків між захворю¬
ваннями і різкими
чинниками ризику, а
також для оцінювання
ефективності
профілактичних і
лікувальних утручань.ОдНОШ|и^«ГНІ(поперечні)ДинамИ^і:(поздовжні)Когортні%падок--іфіН^^;Е»ОСПЄф^ЄйІї^іаМал. 5. Класифікація епідеміологічних методів за параметрами часуПрюспективйІКоГї)рїніЕксп^мбнтальні витдокчюш|ШьМал. 6. Класифікація поздовжніх епідеміологічних досліджень за
часом збору даних і формуванням вибіркиПоздовжні епідеміологічні дослідження поділяються
на проспекгивні і ретроспективні (мал. 6).Основними методами описової епідеміології є опис
окремих випадків і опис серії випадків.Опис окремих випадків ~ це спосіб медичного
дослідження, що полягає в докладному описі даних, от¬
риманих шляхом спостереження одного або декількох
випадків захворювань (не більше 10 хворих) і дозволяє
привернути увагу медиків до нових або маловідомих
хвороб, їх проявів або поєднань хвороб.Опис серії випадків — дослідження, що звичайно
включає описову статистику фупи захворювань (чи¬
сельність групи з визначеним захворюванням — 10
пацієнтів і більше). Серія випадків — найпоширеніший
спосіб опису клінічної картини захворювання.Різновидом аналітичних досліджень є екологічні
дослідження (ще їх називають територіальними), одини¬
цею аналізу в яких виступає популяція або її підгрупа,
прив'язана до географічної місцевості. Метою цих
ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯтдадтисг/іКАдосліджень € вивчення поширеності і причин того чи
іншого захворювання в різних географічних регіонах у
зв’язку з особливостями цих регіонів.Описові дослідження звичайно проводяться як одно-
моментні (поперечні) дослідження. Одномоментне
дослідження ще називають дослідженням поширеності.
Воно дозволяє за допомогою скринінгу вивчити поши¬
реність певного захворювання (чи чинників ризику) на
момент обстеження і у разі погреби виявити статистич¬
ний зв'язок між поширеністю тих чи інших захворювань
і потенційно небезпечними чинниками. Характерною
його ознакою є те, шо спостереження як за впливом
(причиною), так і за ефектом відноситься до одного мо¬
менту часу.Тривале^ динамічне (лонгітудинальне) або постійне
спостереження за визначеним контингентом називають
поздовжнім дослідженням. Воно дозволяє встановлю¬
вати зв'язок між дією чинників ризику і виникненням
захворювань, навіть у тих випадках, коли ці події
розділені значним проміжком часу. Розрізняють ко¬
роткі лонгітудинальні дослідження тривалістю до
З років і повні довготермінові дослідження від народ¬
ження до зрілості.Розподіл поздовжніх досліджень на ретроспективні і
проспективні належить до часу виникнення досліджува¬
них явищ, у ретроспективних дослідженнях вивчаються
характеристики, коли захворювання було ще до початку
дослідження, у проспективних — вивчається
ймовірність його виникнення в майбутньому.Зазвичай аналітичні дослідження починаються з рет¬
роспективного дослідження. Ретроспективне дослід¬
ження частіше проводиться як дослідження «випа-
док-контроль». При проведенні такого виду досліджен¬
ня формуються дві групи. Спочатку здійснюється відбір
групи пацієнтів з досліджуваним захворюванням (пер¬
ша група) і подібної за іншими ознаками групи осіб без
цього захворювання (друга група). Потім ретроспектив¬
но (за архівними даними або спогадами, судженнями;
даними, отриманими у ході інтерв’ю чи анкетування
учасників дослідження) оцінюється частота впливу
можливого чинника ризику в обох групах. Виявлення в
групі хворих більшої частки осіб, підданих (експонова-Охарактеризуйте
описові та аналітичні
епідеміологічні
дослідження.г?1І ...л.Пріл ретроспективному
підході шлях дослід¬
ження спрямований
від наслідку (хвороба,
смерть) до можливої
причини (чинника
ризику).При проспективному
підході шлях
дослідження спрямо¬
ваний від передбачува¬
ного чинника ризику
(причини) до наслідків
для здоров'я (виник¬
нення захворювання,
смертельні наслідки
та ін.).37
БЮСТАТИШИРозділ 2Охарактеризуйте
класичну схему
провеяення когортних
епідеміологічних
досліджень.Охарактеризуйте
класичну схему прове¬
дення епідеміологічно¬
го дослідження типу
«випадок-контропь».38них) досліджуваному чиннику, ніж у контрольній групі,
вказує на те, що між розвитком захворювання і дією
цього чинника існує певний зв’язок.Поздовжні проспективні дослідження, в основному,
проводяться як когортні дослідження. Когортні
дослідження — найкраща заміна справжнього експери¬
менту в ситуації, коли експеримент неможливий.Термін «когорта» означає групу осіб, об’єднаних пев¬
ного загальною ознакою, за якими спостерігають протя¬
гом визначеного періоду часу, щоб простежити, що з
ними відбудеться надалі.При проведенні дослідження в когорту включаються
особи, які не мають досліджуваного захворювання, але
воно може проявитися надалі (наприклад, у дослідженні
чинників ризику розвитку раку ендометрію всі вклю¬
чені в когорту жінки не повинні мати захворювань мат¬
ки), Група осіб, яка включена до когорти, може бути
розподілена на дві (експоновані, тобто ті, що підпада¬
ють під вплив чинника ризику, і неекспоновані) або
декілька категорій (наприклад, немає впливу, незнач¬
ний вплив, значний вплив). Потім цю когорту спос¬
терігають протягом визначеного часу, щоб установити,
у кого з її учасників виникає досліджуваний результат. У
період спостереження за когортою регулярно виміря¬
ються усі чинники, що, як вважається, можуть вплину¬
ти на появу чи розвиток захворювання, і реєструються
всі нові випадки захворювань. Когортні дослідження і
дослідження «випадок-контроль»^ при уявній
подібності істотно відрізняються одне від одного.
Порівняльна характеристика когортного дослідження і
дослідження «випадок—контроль» подана в табл. 1.Експериментальні дослідження проводяться при безпо¬
середньому контролі з боку досліщика за досліджувани¬
ми явищами (наприклад, за чинниками ризику, новими
методами лікування, діагностики або профілактики) в
умовах, максимально наближених до умов лабораторно¬
го експерименту. Важливість експериментальних епіде¬
міологічних досліджень особливо значна при підтверд¬
женні причинного характеру розглянутих зв'язків
«вплив-захворювання» (на думку багатьох учених це
єдиний метод, що може дати точну відповідь на питання
про етіологію захворювання) для оцінювання ефектив-
ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯВЮСІлТИСТИКАТаблиця 1. Порівняльна характеристика когортного дослідження і
дослідження «випадок-контроль»Почиїйється з визначення попу*
ляцй; яка потр^ііпяе шд ВШ1ИВ
чинника ризикуВипапки не відбираються,
а встановлюються в процесі
безперервного спостереження
(приблизно всі випадки)Контрольна група (беїдоеліджува-
ного захворювання) не відбираєть¬
ся, а формується приршим
шляхомДія оцінюється до розвитку
захворюванняРизик чи захворюшістк
а також відносний ризик
вимірюються безпосередньоІіопупяцій/ яй потрапляє під
вплив чйннйра ризйіс/; не
обой-ЯЗК080 «изшнена - ‘ =Випадки відбираються дослідни¬
ком з наявної сукупності хворихКонт^юльна група відбирається
досліднйком таким чинш, щоб
^ вона ^лашібнрю з експери¬
ментальною груїіою:^Факт дії оцінюється і віднов¬
люється з пам'яті після розвитку
захворюванняРизик чи шворюваність не
можна еимі^тм безпосерадньо:
відносний ризик'впшву можна -
ошнйти по відношенню іііансівності програм профілактики і лікування. Експеримен¬
тальні епідеміологічні дослідження поділяються на:— клінічні;— профілактичні (польові).Об'єктом спостереження в клінічних випробуваннях
є хворі, а в профілактичних — здорові особи з чинни¬
ками ризику.Для оцінювання нових методів можуть бути застосо¬
вані два основні види досліджень:— неконтрольоване;— контрольоване.Схема неконтрольованого дослідження (його ще нази¬
вають дослідженням «до» і «після») полягає у тому, що
відбирається група хворих, яка піддається втручанню, і
через певний проміжок часу оцінюється результат. Та¬
кий вид дослідження вважається слабко науково-
обгрунтованим.Методика проведення контрольованого клінічного
дослідження заключається у формуванні експеримен¬
тальної та однієї чи кількох контрольних груп при дот-39
БІ0СТАТИСВ1КАРозділ 2Контрольоване
клінічне випробування— це спеціальний вид
когортних досліджень,
умови проведення яко¬
го (підбір груп втру¬
чань. характер втру¬
чання, організація
спостереження і
оцінювання наслідків)
забезпечують усунення
систематичних
помилок.? І Що таке рандом Ізація?досліджень сьогодні
вважається «золотим»
стандартом?40риманні умов однорідності порівнюваних груп
(вибірок) хворих за всіма ознаками, що можуть вплива¬
ти на результат захворювання.Тобто ідеальний експеримент вимагає, щоб усі
чинники, що впливають на учасників експерименту, бу¬
ли однакові, за винятком чинника, що вивчається.Єдиною можливістю порівняти всі сторонні чинники
і зробити групи одноріїщими є поділ ггацієшів на групи ви¬
падковим способом, так щоб кожен пацієнт мав рівний
шанс потрапити в групу впливу чи в групу без такого впливу.Процедуру, що забезпечує випадковий розподіл хво¬
рих в експериментальну і контрольну групи, називають
рандомізацією.Рандомізовані контрольовані випробування служать
«золотим» стандартом якості наукових досліджень,
ефективності лікування, дозволяють визначити, який
метод діагностики або лікування кращий.Основна мета рандомізованого дослідження — вик¬
лючити будь-яку упередженість при оцінюванні
порівнюваних методів. Дос5Пти це можливо при:— випадковому, ненавмисному розподілі хворих на
групи: якщо кількість обстежуваних велика, то
можна прийняти, що додаткові чинники, роз¬
поділяючись у групах випадковим чином, будуть
взаємо нейтралізуватися;— віпстеженні результатів застосування досліджува¬
них методів у всіх хворих, включених у досліджен¬
ня (що дозволяє не тільки вивчити результати зас¬
тосування методу, але і причини відмови від ліку¬
вання чи неможливості його заверщення);— «сліпому» оцінюванні результатів, коли дослідник
не знає до якої групи було включено хворого;
подвійному «сліпому» методі, коли хворий також
не знає, до якої групи (експериментальної чи
контрольної) його було включено;— у чіткому визначенні остаточного етапу чи резуль¬
тату дослііщення (наприклад, п'ятирічна вижи¬
ваність, післяопераційна летальність), що дозво¬
ляє виключити можливість подвійного трактуван¬
ня отриманих даних.Переваги і недоліки тих чи інших епідеміологічних
ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯБШ'АТИСШКАТаблиця 2. Оптимальні методи досліджень стосовно різних проблем
медицини і охорони здоров'яшли—іОписове, одномоментне дослідженняПоширеністьр Аналітичне, когортне дослідження, досліджен¬ня типу «випадок-контропь»Діагностика Одномоментне дослідження:ІІ*ІІВН;#ІІіМЕІ8ЯіїіІІІпрофілактика Польове випробуванняметодів ДОЗВОЛЯЮТЬ диференційовано використовувати
ЇХ для розв’язання різних проблем соціальної медицини,
управління охороною здоров'я, клінічної медицини
(табл. 2).2*3. Скринінг — джерело Інформації
про стан здоров'я населЕения
в епідеміологічних дослідженняхБудь-яке епідеміологічне дослідження ґрунтується
на тому чи іншому способі вимірювання стану здоров'я
населення. В епідеміологічних дослідженнях інфор¬
мацію про поширеність патології в досліджуваній попу¬
ляції найчастіше одержують за допомогою скринінгу.Мета скринінгу — виявлення і охоплення лікарським
контролем кожного випадку, що вимагає спостережен¬
ня. Ці дослідження дозволяють одержати дані про
чинники ризику, частоту виникнення різних захворю¬
вань у населення, описати їх природний розвиток, а та¬
кож сприяють кращому розумінню патогенезу захворю¬
вань, можуть бути основою для аналізу зумовленості
захворювань впливом середовища. Найважливішою
практичною задачею скринінгу є виявлення захворю¬
вань у максимально ранній стадії.Скринінг-^ масове
обстб»®н»я осіб, акі не
вв^©тьсебехвори>
ми, для ВЙЙВЛеЙНЯ;
захворювань з прихо¬
ваним перебігом або
інших станів (чинників
ризику майбутніх
захворювань).41
ВІОСЇАТИШКАРозділ 2Що таке скринінг?
Основні вимоги до
скринінгових тестів.
Показники
ефективності
скринінгових тестів.Таблиця 3. Приклади скринінгових дослідженьГіпертонія СфігмоманометрівГіперхолестеріннемія Рівень холестерйну у сироватці іфовіРяк гпупнпї яяппчи Фізикальне дослідження (пальпація та ін.),
как грудної залози „амографія, термографіяиитопогічн& дослідження АШКІВ Із шийки
маткиРак ші4йки маткиФенілкетонуріяФенілаланін у кровіСкринінговйііі тестмає бути:1) вірогідним, тобто
забезпечувати
вимірювання того,
що повинно
вимірюватися;2} досить точним:
точність відповідає
частці правильних
результатів тесту
загалом — як по¬
зитивних, так і не¬
гативних. Не¬
обхідний ступінь
точності залежить
від цілей
дослідження;3) відтворюваним;4) зручним, простим,
дешевим, доступ¬
ним, добре сприй¬
матися обстежува¬
ними особами.Скринінг проводиться за допомогою скринінгових
тестів — діагностичних тестів, призначених для масо¬
вого обстеження людей, які не вважають себе хворими,
для виявлення осіб з ознаками захворювання або
чинниками ризику. До скринінгових тестів не відносять
нестацдартизовані питання при зборі анамнезу (нап¬
риклад, чи палить пацієнт), а також тести, що застосо¬
вують для поглибленої діагностики захворювань. Прик¬
лади скринінгових досліджень наведено у табл. 3.У процедурному відношенні масове обстеження по¬
лягає в розподілі обстежуваних за допомогою
скринінгових тестів на дві групи. Одну будуть становити
ймовірно хворі, а іншу — ті, у кого з більшою
ймовірністю хвороба виключена (мал. 7).ОСНОВНА ПОПУПЯЩЯ
Суцільие нюсоте обст«квиняПозитивний результатНегативний результатДіагностчне
(клінічна) обсткквнняПеріодичне повтоїиння
суцілі>«ого масового
обстеження42ХворіЛікуванняПроміжна групаСпостереженняЗдоровіІПеріодичне повторення
суцільного масового
обстеженняМал. 7. процедура масового обстеження
ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯЕіОСТАТИШКАІдеальних скринінгових тестів немає, тому для зни¬
ження числа діагностичних помилок комітет експертів
ВООЗ із санітарної статистики в XI доповіді (Женева,
1968) запропонував ряд вимог до діагностичних тестів,
що можуть бути застосовані для скрині нгу.Точність і відтворюваність характеризують ефек¬
тивність скринінгового тесту. Скринінговий тест не
вважається ефективним, якщо йому бракує точності.
Точність скринінгових тестів вимірюється в першу чер¬
гу за такими показниками, як чутливість і специфічність
(табл. 4).Таблиця 4.Терміни ефективності (показники точності) скринінгового тестуц . Відсоток хворих із станом, визначеним як ^^ ' позитивниіл (наявність хвороби) а+сипециф чвйіім WC негатйвнй!* (0 ШПримітки: а — істинно позитивні; Ь — хибно позитивні: о — хибно
негативні; d ~ істинно негативні.Чутливість визначається як частка осіб з позитив¬
ним результатом тесту в популяції з досліджуваним зах¬
ворюванням, тобто чутливість — величина, що визна¬
чається тим відсотком хворих, стан яких був правильно
визначений при проведенні тесту як «позитивний». Як¬
що чутливість скринінгового тесту становить 70 %, це
означає, що з 100 осіб, які мають патологію, на виявлен¬
ня якої спрямований тест, у ЗО осіб тест буде негатив¬
ним (патологія не діагностована). Чутливий тест рідко
пропускає пацієнтів, у яюіх наявне захворювання. Тест
з поганою чутливістю пропустить ряд таких випадків і
дасть велику кількість хибно негативних результатів,
тобто особи, які потенційно мають захворювання, за
тестом будуть визначені як вільні від хвороби. Для ліка-
ря-практика чутливий тест особливо інформативний у
тому випадку, коли він дає негативний результат.Специфічність визначається як частка осіб з негатив¬
ним результатом тесту в популяції без досліджуваного
захворювання. Специфічність — величина, зумовленаЩо таке чутливість
скринінгового тесту?Чутливість
скринінгового тесту
ймовірність
позитивного
результату тесту за
наявності хвороби.і?43
Ы0СТАТИСТ14КАРозділ 2Що розуміють під
специфічністю
скринінгового тесту?Специфічність
СКрйНІНГОВОГО тесту —
ймовірність
негативного результату
діагностичного тесту
за відсутності хвороби.тим відсотком хворих, стан яких було правильно визна¬
чений при проведенні тесту як «негативний»-. Наприк¬
лад, якшо специфічність тесту становить 93 %, це озна¬
чає, що в 7 з 100 здорових пацієнтів тест дасть позитив¬
ний результат (здорових віднесуть до хворих). Спе¬
цифічний тест, як правило, не відносить здорових до ка¬
тегорії хворих. Тест із поганою специфічністю буде по¬
казувати наявність захворювання у осіб, які насправді
здорові (хибно позитивні результати).Однією з основних вимог, що висуваються до
скринінгових тестів, є відтворюваність. Під відтворю-
ваністю розуміється ймовірність того, що при повтор¬
них вимірюваннях певного стійкого явища, зроблених
різними людьми, на різних приладах, у різний час і в
різних місцях, буде отриманий однаковий результат.
Точний тест, але з поганою відтворюваністю, наприк¬
лад, за рахунок розкиду в результатах, отриманих різни¬
ми особами або в різних лабораторіях (коливання між
різними спостерігачами) чи в одній і тій самій лабора¬
торії (коливання в межах одного спостерігача), може да¬
ти результат, що буде дуже далекий від істинного зна¬
чення, хоча усереднений результат наближається до
істинного.2.4. Чинники ризику,
методика розрахунку ризиків44Що таке чинник
ризику? Назвіть
основні чинники
ризику, що впливають
на громадське
зцоров'я.Однією з головних задач епідеміологічного підходу є
вивчення причин захворювань. Знання про причини
допомагають визначити підходи до ріщення трьох
основних клінічних задач: профілактики, діагностики і
лікування.Часом важко довести наявність певної причини зах¬
ворювання, тому нині поряд з терміном «причина зах¬
ворювання» часто вживають термін «чинник ризику»,
що позначає іноді причину захворювання, а іноді виз¬
начник ризику. Ці категорії настільки сильно пов’язані
одна з одною і настільки інтеїровані, що зазвичай у на¬
явності цілий ланцюг причинно-наслідкових зв’язків,
коли причина може бути наслідком чинника ризику і
навіть навпаки, коли причина може створити ситуацію
ризику для даного захворювання.
ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯЕІОСТАТИШКАНезважаючи на те, шо чинники ризику часто не є
визначальними у виникненні захворювань, інтерес до
них Б останні роки незмінно високий. Це пов'язано з
тим, що:• безпосередні причини багатьох хронічних неін-
фекційних захворювань дотепер невідомі (нап¬
риклад, злоякісних новоутворень, ішемічної хво¬
роби серця, ендокринних захворювань та ін.);• багато захворювань поліетіологічні, тому важко
встановити значущість кожної з можливих безпо¬
середніх причин;• Існує можливість використання знань про чинни¬
ки ризику на практиці: для профілактики, прог¬
нозування виникнення, особливостей перебігу
захворювань і в діагностичному процесі.На відміну від безпосередніх причин виникнення і
розвитку захворювань і їх наслідків (бактеріологічних,
хімічних, фізичних, механічних та інших несприятли¬
вих дій), що прямо чи опосередковано зумовлюють па¬
тологічні зміни в організмі, чинники ризику створюють
сприятливий фон дяя виникнення захворювання.Чинник ризику може виявитися непрямим маркером
захворювання, завдяки його зв’язку з одним чи декіль¬
кома причиньшми чинниками, тобто він може знаходи¬
тися під впливом причинного чинника.Для з'ясування чи є чинник ризику причиною або
визначником (маркером) захворювання необхідно ви¬
конати декілька різних типів досліджень. Сила доказів
визначається типом дослідження. Найкращим спосо¬
бом з'ясувати чи дійсно потенційний чинник збільшує
вірогідність розвитку захворювання, був би експери¬
мент. Проте вивчити дію більшості чинників ризику на
людині за допомогою експериментальних досліііжень
неможливо, тому звичайно доводиться використовува¬
ти більш «щадливі» методи дослідження ~ емпіричні
(описові і аналітичні).Під час цих досліджень вивчається поширеність
чинників ризику, час появи і частота захворювань або їх
наслідків серед учасників дослідження, а потім за допо¬
могою методів математичної статистики встановлюють¬
ся причинно-наслідкові зв'язки. За результатами описо¬
вих досліджень формується гіпотеза про причини захво-Чинник ризиі^ — цеособливість організму
або зовнішня дія, що
самі по с(^| М8 є при¬
чиною аахворюваннй,
але окремо чи в
комбінації одна з
одно» збіяьшують
імовірність рйЗйКу
виникнення окремих
захворювань або
іншого несприятливо¬
го результату.Спрогнозувати захво¬
рювання за наявністю
тих чи інших чинників
можна, але не завжди
вони є Його причиною.
Тому серед великого
розмаїття чинників ри¬
зику особливо важли¬
во виділити ті, які пер¬
винно, Ініціально зу¬
мовлюють виникнення
захворювання. Між
чинниками ризику і
конкретним захворю¬
ванням часто відсутнііл
тісний однозначний
зв'язок. Наявність
навіть дуже сильного
чинника рмзику ще не
означає, що людина
обов'язково захворіє.
Наприклад, досліщкен-
ня показали, що у за¬
пеклого курця ризик
розвитку раку легень у
20 разів вищий, ніж у
того, який не палить,
проте його шанси
захворіти на рак ле¬
гень протягом найб¬
лижчих 10 років ста¬
новлять 1:100.45
ЫОСТШСТИКАРозділ 2^ Ризикв епідеміологічних
дослідженнях визна¬
чається як імовірність
виникнення у Індивіда
захворювання або
і^ого наслідків
протягом певного
періоду часу.рювань, що потім перевіряється в аналітичних і за мож¬
ливості в експериментальних дослідженнях.Широке застосування в аналітичних епідеміоло¬
гічних дослідженнях, завдяки своїй наочності, знайшли
показники ризику, що кількісно відображають ефект дії
чинника ризику. Під ризиком звичайно розуміють
імовірність якоїсь несприятливої події або результату.Хоча ризик уводиться як «індивідуальний» показник,
він не може вимірюватися безпосередньо в окремої осо¬
би, а виявляється на основі спостереження за попу¬
ляцією, підданою несприятливому впливу (експонована
група). Кількісно ефект впливу можна виразити через:* показники індивідуального ризику; абсолютний
ризик (додатковий, атрибутивний ризик) і віднос¬
ний ризик;• показники популяційного ризику (табл. 5).Таблиця 5. Показники ризику і методика їх розрахунку46Абсолютниіі, до¬
датковий ризик
(різниця ризиків,
attributable risk
— AR)(Коефіцієнт захворюва-
Який рівень захворюва- ності у осіб, які піддані ді"!
ності (або її наслідків), чинника ризику) — (Ко-
зумовлений дією ефіціент захворюваності в
чинника ризику осіб, які не підпадали піддію чинника ризику)Коефії^нт захворював;
ності у осіб, яю .п^ні дії
;чийнша:Рйзйі(у:;:';:^ї,\^ ^ і,, ,,;У;ШЯЬКи'І)^ІВ. ^0-;,
Відносний ризик рюйність(а6оїї
(відношення pKf- наслідки) тих, хто
зиків, reiativt іШк Нгдпёдш під вггш' -іГ; ^■ .ІЧйЙНИІ0:РЙШУі8Ии^'• ^ осій ікз,ньогоКоефіцієнт захворював;
«оегІ'У осіб, відпа¬
дали ;Під вплив
ризиі^Доішковиилопу- яка додаткова захворю- ризик) хлящинии ризик ваність у популяції, Пошоеність чини^
(population asrib- пов'язана з чинником
ійЬІе risk - ARP) ризику ®Додаткова частка
лопуляційного
ризику (popufaЯка частка випадків Д<^ткший яої^йайШ^^
захворювання (або йо- ризикризикучририіа-AFp)чинника ризику
ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯБІОСТАТИСТИКАВикористання перших двох показників дозволяє з
різних боків охарактеризувати дію чинників ризику.
Відносний ризик характеризує силу зв’язку між впливом
і результатом, тобто біологічний аспект. Великий
відносний ризик указує на важливу роль даного впливу
в етіології досліджуваної патології. Абсолютний ризик
дає можливість виявити, до якого абсолютного підви¬
щення захворюваності (смертності, інвалідності) приз¬
водить вплив чинника, шо підкреслює важливість проб¬
леми з позицій громадського здоров'я. Ці показники ри¬
зику доповнюють один одного.Досить наочним і найпростішим показником, що ха¬
рактеризує ступінь ризику виникнення захворювання,
вважається відносний ризик (показник відносного
порівняння захворюваності). Величина відносного ри¬
зику дозволяє відповісти на запитання; «У скільки разів
виша захворюваність серед осіб, які були піддані дії
чинника ризику порівнянно з особами, які не підцава-
лися такій дії?» Відношення ризиків рівне 1,0 свідчить
про те, що ризик захворювання однаковий як у групі
експонованих, так і в групі неекспонованих осіб (ви¬
никнення захворювання не пов'язане з даним
чинником). Віцношення ризиків більше 1,0 дає підставу
говорити про підвищений ризик виникнення захворю¬
вання в експонованій групі; відношення ризику менше
1,0 свідчить про менший ризик в експонованій групі
(можна припустити, що в цій фупі діє якийсь захисний
чинник). Одним з суттєвих недоліків показника віднос¬
ного ризику є те, що його значення змінюється залежно
від того, до якого періоду часу він віднесений. При
збільшенні тривалості періоду спостереження ризик д ля
будь-якого захворювання наближається до одиниці.Для повної оцінки того або іншого небезпечного
впливу на громадське здоров’я необхідно брати до уваги
також поширеність чинника ризику. Менш небезпеч¬
ний чинник ризику (з низьким відносним ризиком), але
з високою поширеністю в даній популяції, може спро¬
вокувати більшу захворюваність, ніж небезпечний
чинник, що рідко зустрічається. Виникає питання:
«Який вплив чинника ризику на загальну захворю¬
ваність групи людей, а не окремих індивідів?» Такого
роду інформація допомагає визначити, які чинники ри-Відноский ризик — ие
відношення показника
захворюваності (або її
наслідків) у осіб, які
підпадали під вллив
досліджуванбго чинни'
ка, до величини показ¬
ника захворюваності
(або її наслідків) у осіб,
які не підпадали під
вплив цього чинника.Абсолютниіі ризик,
додатковий ризик —це різниця показників
захворюваності або її
наслідків у осіб,
підданих і ке підданих
впливудосліджуваногочинника.47
Ш0СГАП1ШКАРозділ 248Догатковйй
популяційний рмзикрозраховується як
добуток додаткового
ри^ку на поширеність
чинника ризику 6
популяції
(див. табй. 5).Шанс відношення
ймовірності того, що
ПОВІЯ відбудеться, до
ймовірності того, що
подія не відбудеться.Назвіть показники,
за допомогою яких
можна виразйти ефект
дії чинника ризику.зику дійсно суттєві, а які не мають особливого значення
для здоров'я населення даної території, що допомагає
керівникам системи охорони здоров'я на науковій ос¬
нові визначати пріоритети при розподілі ресурсів.
Уявлення про додаткову захворюванність у популяції,
пов’язану з певним чинником ризику дає показник
додаткового популяційного ризику.Крім того, можна визначити частку захворюваності в
популяції, зумовлену даним чинником ризику, тобто
додаткову частку популяційного ризику. Вона розрахо¬
вується шляхом ділення додаткового популяційного ри¬
зику на загальну захворюваність у популяції.Для оцінки відносного ризику у дослідженнях типу
«випадок—контроль», використовується спеціальний
показник, який називається відношенням шансів. Справа
в тому, що методика організації і проведення ретрос¬
пективного епідеміологічного дослідження типу «випа¬
док—контроль» відрізняється від методики організації і
проведення когортного дослідження, групи спостере¬
ження: основна (хворих на конкретне захворювання) і
контрольна (особи без досліджуваної патології) форму¬
ються не природним способом, а дослідником. Розраху¬
вати показники частоти захворювання, а на їхній основі
показники ризику, як у когортних дослідженнях не¬
можливо. Однак, у дослідженнях типу «випадок—конт¬
роль» відомі частоти впливу чинників ризику в основній
і контрольній групах. Порівняння цих частот дає показ¬
ник ризику, який і за своєю суттю, і математично
рівнозначний відносному ризику, і визначається як
відношення шансів події в одній групі до шансів події в
іншій групі.Шанси і ймовірності містять ту саму інформацію, але
по-різному її виражають. Якщо ймовірність того, що
подія відбудеться, позначити р, то шанси цієї події бу¬
дуть дорівнювати р/(1-'р). Наприклад, якщо ймовірність
одужання становить 0,3, то шанси одужати, дорівнюють0,3/(l-0j3) = 0,43. Відношення шансів можна розраху¬
вати на основі даних таблиці порівняння (табл. 6).а/(<з + с)гч . с/(а + с) аіс a dВідношення шансів (ВШ) = ^ т-г = 7-—: = —'■ ^ b/{h + d) bid b-cd/(b + d)
ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ БіСХІАЇИСТИКАТаблиця 6. Таблиця порівнянняБула ПОДІЯ аНе було події сУсього а + сЗначення В Ш від О до 1 відповідає зниженню ризику.Відношення шансів рівне 1 характеризує відсутність
ефекту. Якщо частота впливу вище в основній групі, то
В Ш буде більше 1, що вказує на підвищений ризик. От¬
же, чим сильніший зв’язок між чинником, що впливає, і
захворюванням, тим вище ВШ і навпаки.Внесок усіх відомих чинників ризику у формування
світової картини захворюваності становить приблизно
40 % від глобального тягаря смертей, а обгрунтування
приблизно 60 % глобального тягаря смертей неможливе
(табл. 7). Серед чинників ризику найбільш значущою
причиною названа недостатність харчування, на частку
якої припадає близько 11,7 % смертей. Було встановле¬
но, що крім чинників ризику необхідно виявляти й
аналізувати також умови виникнення й існування ризи-Таблиця 7. Внесок чинників ризику в глобальний тягар смертейНедостатність харчування 11,7 %Незадовільний стан водопостачання, санітарії, 5 ЗУа також особистої і побугової гігієни ’ °Небезпечний секс 2,2 %Тютюнопаління 6,0 %Вживання алкоголю 1,5 %Професій^ ДІЯЛЬНІСТЬ 2.2 %Гіпертензія 5,8 %Гіподинамія 3,9 %Забруднення атмосферного повітря 1,1 %Не уточнені чинники ризику 60,3%4 - 9-240
БІОСТАТИШКАРозділ 2Глобальнідослідження картини
захворюваності,
проведені у 90-х pp.XX ст. і на початіо^XXI ст. Світовим
банком при
співробітництві з
Всесвітньою
Організацією Охорони
Здоров'я для всього
світу в цілому і для
окремих його
регіонів, дозволили
встановити внесок
окремих ризиків у
глобальний тягар
хвороб (ГТХ),
вимірюваний 8
одиницях DALY —
роках втраченого
і/або неякісно
прожитого жиш від
різних причин (tlie
disease adjusted life
year).ку, що можуть бути прямо пов’язані з соціальними, еко¬
номічними й екологічними детермінантами здоров’я.
Однією з типових умов прояву ризику для здоров’я насе¬
лення, наприклад, є бідність.Для Європейського регіону та України встановлено 10
найбільш значущих чинників ризику, які визначають
більше половини втрат років здорового життя, виміряних
в DALY (більше 60 % для Європи та більше 80 % для
України), серед яких найбільший внесок належить: висо¬
кому артеріальному тиску, тютюнопальїнню, зловживан¬
ню алкоголем, високому рівню холестерину в крові, над¬
лишковій масі тіла, недостатньому споживанню фруктів
та овочів, недостатній фізичній активності (табл. 8). Екс¬
перти Європейського бюро ВООЗ вважають ці фактори
поведінковими і в більшості запобіжними.Таблиця 8. Частка втрачених років здорового жиш (DALY),
зумовлених впливом основних чинників ризику в Європейському
регіоні та Україні у 2002 році50Високий артеріальний тискТютюнопапінняЗловживання алкоголемВисо№йі^ йвень холестерину в кровіНадлишкова маса тілаНвдшагнє сшжйвання фруїаїв І овочівНедостатня фізична активністьЗлое^ивіайня наршйчниш речовй^Небезпечний сексДим утвердого палива : 'РАЗОМ12,8MX10,1т7.8ш-3,5"Ш-0,762,216,6
12,Г12.3
ЩЛ9.0-т5.63.01.684.4
ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯшшкшш2.5. Статистичні показники
в епідеміологічних дослідженняхВ епідеміологічних дослідженнях для характеристи¬
ки здоров’я популяції використовується кількісний
підхід. Для різних типів епідеміологічних досліджень
застосовуються різні показники. Залежно від задач
епідеміологічних досліджень використовуються два по¬
казники частоти: поширеність і частота нових випадків
(захворюваність), зміст і методика розрахунку яких
істотно відрізняються від аналогічних показників у тра¬
диційній вітчизняній медичній статистиці (табл. 9).Найчастіше інформацію про поширеність захворю¬
вань серед населення отримують при проведенні одно¬
моментного, поперечного епідеміологічного дослід¬
ження (таке дослідження називають ще дослідженням
поширеності).Захворюваність характеризує темп, швидкість появи
нових випадків захворювань за рік, або за період у
декілька років (у цьому випадку розраховується середнє
для досліджуваного періоду число нових випадків). Під
новими випадками розуміють виникнення або виявлен¬
ня захворювання у людини, яка раніше на нього не
хворіла. У зв'язку з цим до досліджуваної популяції не
включають осіб, які вже мають захворювання, що є
предметом вивчення. Досліджувану популяцію станов¬
лять усі особи, в яких може виникнути певне захворю¬
вання. Рівень захворюваності пов’язаний з імовірністю
ризику виникнення захворювання в популяції (по суті,
це міра ризику). Якщо одна популяція має виший по¬
казник захворюваності порівняно з іншою, то в цій по¬
пуляції вищий і ризик виникнення захворювань.Показники захворюваності бувають двох видів і роз¬
раховуються за даними, отриманими при проведенні
проспективних, когортних досліджень:а) кумулятивний (накопичений) коефіцієнт захво¬
рюваності;б) коефіцієнт захворюваності.Кумулятивний коефіцієнт захворюваності — це та
частка здорових осіб, у якої розвивається^ зборювання
протягом періоду дослідження. Цей пок^ник також мо-Лоширеніеть дає уяв-
пення про WGOq всіх
внгпаакіе виявлених
захво(^ювань
(насліді^в^ворЮ’
вань: інваящйсть,
смертнил-ь) за певний
період чзк^(нагірик-
лад, (tpotsroM poiQf)
або про ЧйСАО осіб,
що мають визначене
захворювання на мо¬
мент ОбЄТ©»(€ННЯ
(незважаючи нате,
що обстеження може
продовжуйся кіль¬
ка ШЖНІ8 або МІСЯЦІВ,
для йсес ШІЦІЄНТІ8 у
групі це один і той же
момент часу).Частота нових
випадків
захворювання в
популад, де це
аахБОрюваннй
спочатку було
вщсутне,: називається
зах»орюбанІстіо,51
юТаблиця 9. Порівняльна характеристика основних статистичних показників в епідеміологічних дослідженнях і
традиційній медичній статистиціКоефіцієнтпоширеностізахворювань(загальназахворюваність)(prevalence rate - PR)Коефіцієнт
засвоюваності
(та її наспідків)
(iRcid^ncB rate,
Incidence density-IR)Кумулятивна
захворюваність
(та її наслідки)
(cumu lative
incidence rate - Cl)Коефіцієнт
^гайьної сіУіртності:
(Crude Death Rate -
ОРЯ):;:-Абсолютна кількість випадків* захворювань,
Одномоментні, виявлених при медичному обстеженні X1000поперечнідослідженняПроспективінікогортиідослідженняПроспективнІкогортнідослідження;«Яікарське;
:свійоцтво про
;см^ть» ; ,Рагальна кіпькість обстежених, включаючи
осіб із захворюванням і без ньогоАбсолютна кількість зареєстрованих
випадків захворювань в групі населення,
що спостерігається, за визначений .
період часу ^^ ХІОООС^ма трйвалоствй ризиіс/ захворювання
шжмї особи в даній групі**Абсолютна кіпькість нових випадків
захворювань, що виникли за визначений
період серед осіб, які попередньо не мали
цього захворювання X1000Чисельність даної групи населення
на початку періоду спостереженняАбсолютна кількістьсмертельних наісіліш^в за вибачений ;Чисельність дан^ г^пи насшння
ш початі^ лерібі^ Ьлостерн^ження ■‘ дані про звертання за ме¬
дичною допомогою (по¬
точні спостереження);- дані медичного
огляду (одночасні спос¬
тереження):> дані про причини смертіАбсолютна кількість всіх
зареєстрованих випадків захворювань
серед населення за рік ХІОООСередньорічна чисельність населенняАбсолютна кількість> дані про звертання замедичною допомогою адпйРСТПОВЯНИУ ипййх(одночасні
спостереження):' дані про причини смертіСередньорічна
чисельність населенняХІООО«Лікарське свідоцтво про
>^1000 смерть»Абсолютна кількість смертельних
наслідків за визначений період часу -г—^ X1000Середньорічна чисельність
населенняПримітка. * - в класичній епідеміології термін «випадок» означає пацієнта, що має певне захворювання.
** - опис поняття «тривалість ризику захворювання» див. нижче:=агчз
ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯІАТІК^'ІІК^Приклад розрахунку коефіцієнта захеарк]ваності
У когорті ЧОЛОВІКІВ віком 4(М4 років і чисельністю 3000 осіб, які
спостерігались протягом 10 років, виявлено 29 випадків інфаркту
міокарда. Час виникнення випадків інфаркту міокарда і тривалість
ризиків наведені в таблиці.5912немає випадків
292054962971029886Коефіцієнт захворюваності: т =2929886= 0,001 на рікже розглядатися як середній ризик захворіти для учасни¬
ка когортних досліджень. Величина кумулятивної захво¬
рюваності прямо пов'язана з тривалістю періоду спосте¬
реження: чим довше триває спостереження, тим вищий
коефіцієнт кумулятивної захворюваності. Виходячи з то¬
го, що час виникнення захворювання для учасників ко¬
гортних досліджень буде різний (тобто у кожного свій
ризик розвитку захворювання протягом дослідження), а
також враховуючи те, що склад когорти може змінюва¬
тися (нові учасники дослідження мають менший період
спостереження), використовується також й інший підхіц
до оцінювання захворюваності, що полягає в підрахунку
числа нових випадків хвороби в постійно змінюваній
групі, де час спостереження і тривалість ризику будуть
неоднаковими для різних учасників. Сума тривалості
ризику вимірюється в людино-роках і є сумою часу спос¬
тереження за кожним пацієнтом до виникнення
досліджуваної події (результату).Наприклад, тривалість ризику в особи, в якої виник¬
ло захворювання через 7 років після початку спостере¬
ження, становить 7 років; в особи, в якої захворювання
виникло через 1 рік — ризик 1 рік. Підсумовуючи число
осіб з різною тривалістю ризику, одержують сумарну
тривалість ризику. Показник захворюваності, отрима¬
ний у таких дослідженнях, називається коефіцієнтом
захворюваності.55
^ ВІОСГАШТИКА Розділ 2Оцінити ефективність утручань можна якісно і
кількісно з використанням як і клінічно значущих ре¬
зультатів (зниження або зростання захворюваності,
смертності, інвалідності, втрата зору та інші явища, що
істотно знижують якість життя), так і непрямих кри¬
теріїв (наприклад, усунення шлуночкової аритмії, змен-
щення рівня холестерину або зниження артеріального
тиску в кардіологічних дослідженнях, зменшення
розмірів пухлини в дослідженнях, спрямованих на ліку¬
вання раку та ін.).Для оцінювання і представлення ефекту втручання
найчастіше використовуються три основних кількісних
параметри:• відносне зниження частоти несприятливих ре¬
зультатів — зниження відносного ризику;• абсолютне зниження частоти несприятливих ре¬
зультатів — зниження абсолютного ризику;• число хворих, яких необхідно лікувати визначе¬
ним методом протягом визначеного часу, щоб до¬
сягти визначеного сприятливого ефекту або за¬
побігти визначеному несприятливому результату
в одного хворого.Методика розрахунку цих показників наведена в
табл. 10.Працівники охорони здоров'я всього світу визнають і
широко використовують епідеміологію для оцінювання
здоров'я населення суспільства, а також для розв’язання
повсякденних проблем охорони здоров'я. Взаємодіючи
із соціальними науками, від демографії до етнографії й
антропології, а також із клінічною медициною і її ос¬
новними напрямами, епідеміологія робить свій внесок у
справу досягнення всеохопного розуміння проблем здо¬
ров'я різних груп населення, у формування політики і
діяльності системи охорони здоров'я, є частиною теоре¬
тичного обгрунтування діяльності системи охорони здо¬
ров’я, особливо як спосіб аналізу і моніторингу про¬
цесів, що відбуваються.Таким чином, застосування епідеміології і
епідеміологічних методів дозволяє одержати вірогідну і
54 багатогранну інформацію про закономірності й особли¬вості формування сучасного типу патології населення,
ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯБіОСТАТИСТИКАТаблиця 10. Методи оцінювання ефекту втручанняЧастота результатів
у групі контролю (ЧРК) —
Зниження відносного ри- частота результатів
зику — ЗВР (relative risk у групі втручань (ЧРВ)
reduction — RRR)Частота результатів
у групі контролю (ЧВК)хЮОЧРК- .ЧРВ
= ХІООЗнижеиня абсолютного Частота рдаштів у rf^ni контролю
рйзщ —0АР (ЧРК) — мастота резупііш^risk reduction— ARR) втручань (ЧРВ)3AP = 4PK-4PtКількість хворих, яких
треба nitofBaTH протягом
визначеного часу, щоб за¬
побігти одному несприят¬
ливому результату —
ЧХНЛ (number needed to
treat — NNT)Цей показник є величиною, зворотною
зниженню абсолютного ризикуЧХНЛ =ЗАРвизначення шляхів профілактики й ефективних методів
ранньої діагностики і лікування.Питання для обговорення1. Дайте визначення епідеміології, назвіть основні
цілі і задачі, що вирішує епідеміологія неінфек-
ційних захворювань,2. Як і хто використовує епідеміологічну інформацію
про здоров'я населення?3. У чому відмінність між епідеміологічними
дослідженнями типу «випадок—контроль» і ко-
гортними дослідженнями?4. Назвіть епідеміологічний метод, що дозволяє виз¬
начити причини захворювання з високим ступе¬
нем вірогідності.5. Які епідеміологічні дослідження називають експе¬
риментальними?6. Охарактеризуйте класичну схему контрольованих
експериментальних досліджень.55
БЮСТАТИСИКА Роздіп2ЛітератураАльбом А., Норелл С. Введение в современную эпидемиологию. —
Таллин. 1996. —122 с.2. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. — М.: Медиа Сфе¬
ра, 2001. —392 с.3.Двойрии В.В., Клименте АЛ. Методика контролируемых клиничес¬
ких испытаний. — М.: Медицина, 1985. —144 с.4. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2002 г. — Копенга¬
ген: ЕРБ ВОЗ. 2002. —156 с.5. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2005 г — Копенга¬
ген: ЕРБ ВОЗ. 2002. —155 с.6. Измеров Н.Ф., Гурвт Е.Б., Лебедева И.8. Социально-гигиенические
и эпидемиологические исследования в гигиене труда. — М.: Меди¬
цина. 1985.-192 с.7. Основи епідеміології: Вступ до прикладної епідеміології та біостатис-
тики /Наук. ред. пер. І. Солоненко — К.: Основи, 1997. — 501 с.8. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Приме¬
нение пакета прикладных программ STATISTICA. — М.: Медиа Сфе¬
ра, 2002. —312 с.9. Тилпингаст С. Руководство по повышению качества клинической ра¬
боты в рамках преобразования российской системы здравоохране¬
ния. — Новосибирск, 1996. — 95 с.10. Тульчтшй Т.Г., Варавикова Е.А. Новое общественное
здравоохранение; введение в современную науку. - Иерусалим:
Amutah for edication and Health, 1999. —1049 с.11. Флеминг IR, ДеМетсДМ. Использование косвенных критериев
оценки в клинических испытаниях: не ошибаемся ли мы? // Межд.
жури мед. практики. —1997. С.11-18.12. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология.
Основы доказательной медицины. — М.: Медиа Сфера, 1998. — 352 с.13. Beaglehole R., Bonita R., Kjellsrom Т. Basic epidemiology. - Geneva:
WHO, 1993. —175 p.14. Clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine: Second
edition. /Sackett David L., Haynes R. Brian, Guyatt Gordon H., Tugwell
Peter. — Boston: Little, Brown, 1991. — 256 p.15. Hennekens Ch. H„ BuringJ.E. Epidemiology in medicine. — Boston;
Toronto, 1987.”383 p.16. LastJM A dictionary of Epidemiology. — New York; Oxford; Toronto:
Oxf. Press, 1995. — 180 p.56
Роздіа ЗАНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКА3.1. Організація і дизайн статистичних
дослідженьУ підрозділі аналізуються зміст статистичного
дослідження, його види, етапи і програми.Питання для з'ясування— Що є метою і завданнями статистичного
дослідження?— Що може бути об'єктом і одиницею статистично¬
го дослідження?— Які існують види статистичних досліджень за ча¬
сом, обсягом?— Які використовуються методи збирання статис¬
тичного матеріалу?Мета: ознайомити зі змістом етапів статистичного
дослідження, планом і програмою статистичного
дослідження, статистичними таблицями.Статистичне дослідження вимагає спеціальної підго¬
товки для проведення його на високому науковому
рівні.процес статистичного дослідження можна розділити
на етапи:• складання плану статистичного дослідження, роз¬
роблення його програми;• реєстрація і збирання статистичного матеріалу;• розробка і зведення даних;• статистичний аналіз;• упровадження результатів дослідження в практику.Організація статистичного дослідження. Складанняплану дослідження передбачає розв'язання ряду ор¬
ганізаційних питань, що полягають у формулюванні ме¬
ти, завдань дослідження, виборі об’єкта й одиниці спос¬
тереження, місця і терміну проведення дослідження,
джерел отримання інформації, форми практичної ре¬
алізації, а також методів статистичного дослідження.Ключеві слова: етапи,
мета, завдання, об'єкт
і одиниця дослідження,
облікові ознаки, групу¬
вання, статистична
таблиця, статистичниііі
аналіз, вибірка,
вйкопіюванняНіякий статистичниіл
метод не зможе ком¬
пенсувати погано спла¬
новане статистичне
дослідження.Статистичне
дослідження — це на-
уково'організаційний
процес, в якому за
єдиною програмою
проводиться шшщ-
ження за певними
явищами і процесами,
збір, реєстрація
первинних даних, їх
обробка і аналіз.Які головні елементи
плану статистичного
дослідження?57
ЫОСТАТИСТИКАРозділ зОб'єкт статистичного
спостереження —
статистична су¬
купність осіб чи явищ,
що складається з оди¬
ниць, фактів, які
підлягають вивченню.
Так, наприклад, це
може бути сукупність
фізичних осіб (хворі,
померлі),функціональних оди¬
ниць (ліжка 8 лікарні,
стаціонари), контин¬
гентів, для яких
характерні певні яви¬
ща (непрацездатні
робітники) тощо.Одиниця
спостереження
(одиниця обліку) —
це складник статис¬
тичної сукупності (ок¬
рема особа, окреме
явище), складовий
елемент об'єкта, яко¬
му притаманні озна¬
ки, що підлягають
реєстрації і вивченню
(стать, вік. маса тіла
При нароір[женні, стаж,
результат лікування,
термін переі^^вання у
стаціонарі та ін.).58Мета статистичного дослідження відповідає на пи¬
тання «для чого вивчати?». Вона передбачає визначення
характерних явищу закономірностей і зв’язків цього
явища з інщими, розробка заходів щодо зниження
впливу несприятливих чинників на здоров'я, впро¬
вадження результатів роботи в практику охорони здо¬
ров’я і заходів; спрямованих на підвищення якості ме¬
дичної допомоги.Завдання відповідає на питання «що робити?». Так,
наприклад, завданням статистичного дослідження може
бути вивчення рівня і структури явища (захворюваності,
смертності) в певних групах населення, частоти явища в
групах, на які впливають різні чинники (довкілля,
біологічні, соціальні), обсяг і якість медичної допомоги
окремим групам населення.При підготовці спостереження, крім мети, необхідно
визначити, що саме підлягає обстеженню — встановити
його об'єкт.Об'єкт статистичного спостереження повинен мати
межі визначеної для вивчення сукупності. Так, наприк¬
лад, при вивченні поширеності захворювань і смерт¬
ності населення необхідно окреслити межі даної сукуп¬
ності — серед яких груп населення це явище повинно
вивчатися. Якщо не визначити точно об’єкт і межі
дослідження, то отримані дані не дадуть повного уяв¬
лення про рівень і склад явища.При проведенні перепису населення об’єктом
дослідження буде сукупність осіб, які мещкають
постійно на певній території. При цьому важливо знати,
кого переписувати: населення, яке фактично мепжає на
момент перепису, чи яке мешкає постійно. Так, дані про
чисельність фактичного населення важливо знати дяя
організації різних видів обслуговування, в тому числі ме¬
дичного, а чисельність населення, яке мешкає постійно— лдя визначення складу різних контингентів (наприк¬
лад, дітей доивсільного чи шкільного віку для визначен¬
ня забезпеченості їх школами і дістячими дошкільними
закладами). Таким чином, вибір і визначення об'єкта за¬
лежить від мети і завдань статистичного спостереження.Разом з визначенням об'єкта потрібно визначити
одиницю спостереження. Вона повинна бути чітко виз¬
начена: так, при вивченні захворюваності зубів і порож-
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАБібСТАТіСїїІІС^нини рота одиницею спостереження може бути як хвора
людина, так і окреме захворювання залежно від визна¬
чених завдання і мети дослідження.При вивченні захворюваності за даними звертань до
амбулаторно-поліклінічних закладів за одиницю спос¬
тереження беруть тільки первинне відвідування. При
визначенні числа новонароджених ураховують тільки
народжених живими.При складанні плану статистичного дослідження
відпрацьовуються не тільки форми облікових документів
і правила їх заповнення, але й розв'язуються питання
про те, хто буде їх заповнювати, контролювати пра¬
вильність і повноту зібраних даних, а також інші ор¬
ганізаційно-методичні питання, що належать до збиран¬
ня статистичних матеріалів, на першому етапі признача¬
ються також виконавці і складається кошторис.Методи (види) дослідження. Залежно від характеру
проведення спостереження за часом розрізняють спос¬
тереження поточні, періодичні й одночасні. Якщо збір
матеріалу проводиться систематично, з постійною
реєстрацією фактів при їх виникненні, то пе буде поточ¬
не спостереження. Якщо воно проводиться регулярно,
але не постійно, тоді це буде we,спостереження.Поточне статистичне дослідження — це виявлення
явищ, які швидко змінюються впродовж часу і є безпе¬
рервним процесом, що потребує поточної реєстрації.
Таким методом визначається захворюваність окремих
груп, народжуваність, смертність населення та ін.Одночасні спостереження відображають стан явища
на певний момент часу, який називається критичним
моментом спостереження, прикладом може бути пере¬
пис населення чи перепис осіб, які звернулися до
поліклініки на певний момент часу, перепис ліжок, зак¬
ладів охорони здоров'я, хронометраж роботи лікарів чи
середніх медичних працівників, профілактичний огляд
тощо. Такі спостереження показують статику явищ,
зміна яких упродовж часу відбувається відносно повіль¬
но. За потреби використовуються поєднання обох форм
статистичного дослідження.Щодо повноти об4іку фактів спостереження статис¬
тичні дослідження поділяються на суцільні і несуцільні
(часткові).Що Ше ОДИНИЦЯ)об’єїсг спойер^женнй?Дані про захворю¬
ваність збираються за
допомогою профілак¬
тичного огляду —
одночасним методом,
а також шляхом поточ¬
ного обліку за даними
звертань до лікуваль*
но-профілактичних
закладів.Вибірковий метод, як
один з видів не(^ціль-
ного дослідження,
можливий за умови,
якщо вибіркова су¬
купність буде репре¬
зентативна відносно
генеральної в
кількісному і якісному
плані, тобто, якщо виз¬
начена достатність
числа випадків, що
підлягають обліку, і
відтворена у
вибірковій сукупності
вся різноманітність
явища, що вивчається.
У такому разі резуль¬
тати можуть бути по¬
ширені на генеральну
сукупність.59
ВІОСТЛТИШКАРозділ зу чому полягають
особливості
вибіркового
дослідження?60Суцільне дослідження охоплює всі одиниці спостере¬
ження, які входять до складу сукупності, що вивчається
(генеральна сукупність). Це потрібно для встановлення
абсолютних розмірів явищ (чисельність населення,
кількість ліжок, хворих на СН1Д тощо). Проведення та¬
кого дослідження — це дуже громіздкий, економічно не
вигідний метод, що потребує значних витрат. Розроб¬
лення матеріалу звичайно вимагає багато часу, хоч, на
перший погляд, метод найбільш вірогідний.Якщо суцільне спостереження неможливе чи не¬
доцільне, потрібно проводити несуцільне. Воно не вима¬
гає повного обліку всіх одиниць сукупності, а задовіль-
няється певною частиною.Несуцільне дослідження може б)ти монографічним,
основного масиву, вибірковим.Монографічний опис використовується для деталь¬
ної, поглибленої характеристики типових одиниць су¬
купності. Детальний опис роботи окремих типових або
передових лі кувально-профілактичних закладів має
значення для узагальнення і формування елементів пе¬
редового досвіду і його поширення.Використання методу основного масиву дозволяє вив¬
чати об’єкти, що зосереджують більшість одиниць спос¬
тереження. Наприклад, якщо відомо, шо основна час¬
тина населення з хворобами порожнини рота і зубів
(80-90%) лікується в двох спеціалізованих клініках
міста, то дослідження організації медичної допомоги
даним контингентам проводиться в указаних лікарнях.
Недолік методу полягає у тому, що залишається невив-
ченою деяка частка хворих і результати можуть відрізня¬
тися від тих, що одержані для основного масиву.Вибірковим називається дослідження, при якому ха¬
рактеристика всієї сукупності фактів дається за деякою
їх частиною, яка відібрана випадковим шляхом.Репрезентативність вибіркової групи досягається
правильним відбором одиниць спостереження.Вибір одиниць спостереження може бути проведе¬
ний методами:■ випадкового відбору — жеребкування, лотерея, ме¬
ханічний відбір у випадковому порядку тощо;• механічного відбору — згідно з визначеною чисель-
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАБЮСГАТИСТИКАністю сукупності за певним принципом (кожний
п’ятий, десятий або інший);• гніздовим — з усіх сукупностей формують гнізда
(ірупи), найбільш типові об'єкти, які потім вивча¬
ють суцільним або вибірковим методом;• направленого відбору, який полягає в тому, що
відбираються особи з однаковим стажем, віком чи
статтю тощо.Найчастіше у вибіркових статистичних дослідженнях
використовуються комплексно різні способи відбору,
що забезпечують високу вірогідність результатів.У статистичному
дослідженні мйжуть
бути використані різні
методи збору
інформації:— безпосередня
реєстрація;— документального— викопіюеання;— опитування;— анкеїування.Методи обліку і збору медико-статистичної інфор>
мації. У разі безпосереднього обліку фактів необхідні ста¬
тистичні дані отримують шляхом особливого обліку
одиниць сукупності — огляду, виміру, зважування і за¬
писуються на індивідуальні карти спостереження.Документальний облік, як первинний, грунтується на
систематичній реєстрації фактів, напрірслад, у лікуваль¬
но-профілактичних закладах. Такі дані з різних офіційних
документів викопійовують в карту для вивчення.Викопіювання даних у розроблений статистичний до¬
кумент може бути застосовано, наприклад, для отри¬
мання інформації про склад осіб, які зверталися по ме¬
дичну допомогу, про самі медичні заклади, їх діяльність,
кадри та з інших питань відповідно до програми розроб¬
лення.Збір медико-статистичної інформації піляхом опиту¬
вання проводять експедиційним і кореспондентським
методами, самореєстрацією.Використовуючи експедиційний метод дослідник
опитує хворого і з його слів самостійно заповнює карту
дослідження, що забезпечує контроль за правильністю
відповідей.У разі самореєстраціїособа., яка обстежується, запов¬
нює карту самостійно.Застосовуючи кореспондентський метод дослідник
розсилає карти для обстеження з відповідними
вказівками щодо їх заповнення. Маючи заповнені карти
(з віпповідями на дитання) респондент відсилає їх на ад¬
ресу дослідника.Які існують види ста¬
тистичного досліджен¬
ня з огляду на об'єм
використаного ма¬
теріалу. часу і способу
збирання Інформації??61
ВІОСТАЖТИКАРозділ зГрупуванням в
статистиці називаєть¬
ся розподш одиниць
сукупності на одно¬
рідні частини за
^гггевими ознаками.
Його завдання
полягає в тому, щоб
роз’єднати факти, rkI
вивчаються, на окремі
якісно однорідні
частини, що є не¬
обхідною умовою для
визначення узагаль¬
нюючих показників.62Анкетний метод використовується при неможли¬
вості безпосереднього спостереження за досліджуваним
явищем. Анкети розсилають конкретним особам, проте
їх відповіді бувають неповні, неточні. Недоліком цього
методу є те, що правильність заповнювання анкет зале¬
жить від розуміння сформульованих питань. Тому ан¬
кетний метод використовується як допоміжний до
інщих, чи за відсутності більш надійних способів отри¬
мання даних. Часто він буває доцільним у соціологічних
дослідженнях.Вибір методів опитування визначається завданням і
програмою спостереження. Найбільш надійним є експе¬
диційний, але він потребує найбільших витрат. Спосіб
самореєстрації менш витратний, тому його використо¬
вують при можливості заповнення карт особами, які
підлягають обстеженню. Цей метод часто використову¬
ють при переписах. Кореспондентський спосіб потребує
найменших витрат, але не завжди отримані за його допо¬
могою дані вірогідні. Він може бути використаний як до¬
поміжний з огляду на його суб'єктивність, неточність.Одночасно з розробленням методів збору матеріалу
проводиться підготовка до групування і зведення даних.Планом статистичного дослідження повинно перед¬
бачатися, на які групи потрібно розділити явище. Сенс
такого розподілу сукупності на якісно однорідні групи
полягає у необхідності показати їх особливості, зв’язок з
іншими, взаємну залежність. Так, при вивченні стома¬
тологічної захворюваності за нозологічними формами,
хворі в цих групах якісно неоднорідні: діти, молодь, осо¬
би похилого віку, тому кожну групу захворювань не¬
обхідно поділити ще на якісно однорідніші — за статтю,
віком тощо.Принцип групування статистичного матеріалу пови¬
нен визначати лікар, який добре знає його методо¬
логічний базис. Ознаки одиниць сукупності, що лежать
у основі групування, називаються згрупованими. Вони
бувають варіаційними (кількісними) і мають кількісне
визначення. Варіаційне групування проводиться за чис¬
ловими значеннями ознак (групування хворих за віком,
терміном захворювання, кількістю уражених зубів, дітей
за масою тіла, зростом тощо).
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАБЮСТАТИСШКАПрограмаспостереження — цеперелік зафіксованих в
обліковому документі
ознак, що характеризу¬
ють кожну одиницю
спостереження. Вона
повілнна вГдповідати
таким вимогам: мати у
складі перепік тіпьки
сугг€вих ознак, які
відображають
досліджуване явище,
його тип, ознаки і
властивості; точність
формулювання і
логічний порядок.Якісно визначені ознаки називаються атрибутивни¬
ми: розподіл хворих за групами захворювань, населення
за статтю, фахом тощо.При групуванні за атрибутивними ознаками, що не
мають кількісного вираження, число груп зумовлене са¬
мою ознакою (стать, фах, захворювання).При проведенні статистичного групування можна
якісно однорідну групу (чоловіки) розділити на вікові
групи (за варіаційною ознакою) — це буде комбінадійне
групування.Групування — це основа зведення статистичного ма¬
теріалу і за умови дотримання всіх правил дозволяє зро¬
бити правильні висновки і визначити певні зако¬
номірності, характерні для піддослідної сукупності.На першому етапі розробляються програми статис¬
тичного спостереження, розроблення і зведення статис¬
тичного матеріалу, аналізу даних.Питання про ознаки, які будуть вивчатися,
вирішується після визначення одиниці з урахуванням
завдань дослідження. Так, при вивченні захворюва¬
ності, програмними ознаками можуть бути стать, вік,
шкідливі звички, дата звернення за медичною допомо¬
гою, стаж роботи, її місце тощо.Для забезпечення одноманітності даних, що реєстру¬
ються щодо кожної одиниці спостереження, програма
спостереження оформлюється у вигляді облікового до¬
кумента. При проведенні статистичного дослідження
джерелами інформації можуть бути офіційні звітно-
облікові чи спеціально розроблені облікові документи.Якщо програма дослідження не виходить за межі чин¬
них офіційних звітно-облікових документів (статистич¬
ний талон для реєстрації остаточного діагнозу, лікарсь¬
ке свідоцтво про смерть, талон амбулаторного пацієнта
та ін.), то після розроблення для складання звіту ліку¬
вально-профілактичного закладу їх можна використо¬
вувати для прикладних статистичних досліджень.Якщо програма дослідження потребує отримання матеріалів, яких немає в офіційних облікових
документах, розробляється спеціальний обліковий докумеїіг. Він може мати форму бланка,
анкети, карти чи бути записаний в комп'ютерній базі даних. На каріу чи в комп'ютерну базу
вносять ознаки, що реєструються на кожну одиницю спостер^ення; дані одного
новонародженого чи померлого, одного хворого тощо.63
ШОСТАТІСТИКяРозділ зЗведення може бути
централізованим —
усі первинні матеріали
надходять на обробку
до одного аналітично¬
го центру, децентра¬
лізованим — обробка
здійснюється на
місцях. Зведення
проводиться у вигляді
статистичних таблиць,
що заповнюються за
даними зведених
статистичних
матеріалів. Передумо¬
вою статистичного
зведення повинен бути
контроль отриманих
статистичних даних.64Програма розробки (зведення) ■— складання макетів
таблиць. Таблиця має загальну назву, яка повинна
міститися в її верхній частині. В ній коротко зазначають
її суть, час і місце отримання даних. Статистична табли¬
ця повинна також мати дані про числовий вимір явища,
що вивчається (%, %о, абс. числа) і підраховані підсум¬
ки досліджених ознак.У статистичній таблиці є підмет і присудок. Підме¬
том називають об'єкт вивчення. Це можуть бути оди¬
ниці статистичної сукупності, чи їх групи (діагнози, ви¬
ди захворювань населення за віковими групами тощо).
Присудком статистичної таблиці може бути перелік
кількісних показників, якими характеризується об'єкт
вивчення, тобто підмет таблиці. Назви одиниць або груп
(підмета) подають зліва таблиці, а назву присудка в заго¬
ловках граф. У верхній частині над заголовком таблиці
подається їх нумерація (таблиця 1, 2, З,,..).Статистичний підмет поділяється горизонтальними
лініями на рядки, статистичний присудок — вертикаль¬
ними лініями на графи. Пересічення горизонтальних і
вертикальних ліній формує клітини, де записуються
цифрові дані. Горизонтальні ряди і вертикальні стовп¬
чики чисел і їх підсумок повинен мати одне й те саме
число в клітині по рядках підсумків. Графи і рядки теж
повинні мати чітку назву. В назві таблиці, рядків і граф
потрібно вказати одиницю виміру.Макети таблиць можуть бути розробними, коли наве¬
дено дані окремо за кожною ознакою. Потім на їх основі
складаються аналітичні таблиці, в яких представлені
дані за групами ознак у цілому.Виділяють такі види статистичних таблиць:• прості;• групові;• комбінаційні.Проста таблиця — числовий розподіл даних за
однією ознакою. У такій таблиці немає групувань, вона
не характеризує зв’язок між ознаками. Прості таблиці
дають мало інформації, хоча наочні і прості для аналізу.
Приюіадом простої таблиці може бути табл. 11.У груповій таблиці, на відміну від простої, може бути
не один, а два і більше присудків, тобто явище характе-
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАБІОаАТИСТИЮІТаблиця 11. Розподіл госпіталізованих хворих за діагнозамиУсьогоТаблиця 12. Розподіл госпіталізованих хворих за вікомСтатистичні таблиці—
це форма системати¬
зованого. раціонально¬
го і наочного подання
цифрового матеріалу,
який характеризує яви¬
ще і процеси, що
вивчаються.Усьогоризується не однією, а двома і більше ознаками, не
пов'язаними між собою (табл. 12).Для більш повної характеристики явищ групування
за однією ознакою буває недостатньо. Для того, щоб
розкрити взаємозв'язки і більш повно охарактеризувати
типи явиш, проводиться комбінаційне групування за
двома чи більше ознаками, взятими у поєднанні. Таким
чином, у комбінаційній таблиці підметом є групи за
однією ознакою, а присудком — декілька пов'язаних
між собою груп. Вона може бути використана для
поглибленого аналізу статистичного матеріалу. Прикла¬
дом комбінаційної є табл. 13.У комбінаційній таблиці, як і в груповій, має бути не
менше двох додаткових, пов'язаних між собою ознак
(присудків). Це дає можливість комбінувати, порівню¬
вати і тим самим установлювати зв’язок між ними. Такі
таблиці використовуються для поглибленого аналізу і
вивчення залежності між різними ознаками одного яви¬
ща чи кількома явищами, що відрізняються тільки
однією ознакою.Таблиця 13. Розподіл госпіталізованих хворих за віком і статтюЩо таке статистична
таблиця,її види?Які основні вимоги до
побудови статистичних
таблиць?У чому полягає зміст
другого, третього і
четвертого етапів
дослідження?65
Ы0СТАТ1-1ШКА Розділ ЗПобудова і оформлення статистичних таблиць ба¬
зується на основних загальноприйнятих правилах. Таб¬
лиця повинна бути невеликою за розміром. Іноді
доцільніше побудувати дві чи три невеликі таблиці, ніж
одну велику. Назва таблиці, рядки підмета і графи при¬
судка повинні бути сформульовані точно, коротко і
зрозуміло з наведенням одиниць вимірювання. Назва
таблиці повинна визначати територію і період, до яких
належать дані. Рядки підмета і графи присудка
розміщуються за принципом «від частини до загально¬
го», тобто, насамперед, відображають складники, а в
кінці роблять підсумки. Рядки підмета і графи присуд¬
ка можуть бути пронумеровані для зручного посилання
на цифри таблиці. Відсутність цифрових даних
відмічається літерами н.д. («немає даних»). Округлення
чисел в таблиці проводиться з однаковою точністю (до
ОД; до 0,01 і т.д.).Змістом другого етапу статистичного дослідження є:• збір матеріалу;• поточний контроль реєстрації.Поточний контроль реєстрації може проводитись як
на етапі заповнення облікових документів, так і при
формуванні комп'ютерної бази даних. Неправильно
оформлені облікові документи повертаються на доопра¬
цювання чи вилучаються з подальшого аналізу.На третьому етапі дослідження проводиться:• шифрування матеріалу за ознаками, шо підляга¬
ють обліку;• розподіл одиниць спостережень на однорідні групи;• підрахунок за групами і зведення в таблиці;• розрахунок похідних величин.Використання комп'ютерної техніки на сучасномуетапі дозволяє автоматизувати значну частину процедур
третього етапу.Завершальна стадія дослідження — четвертий етап— це аналіз, інтерпретація і порівняння даних. Аналіз їх
у статистичній таблиці доцільно почати з підсумків, шо
дають загальну уяву про наведені результати. Потім
аналізують дані рядків і граф і визначають найхарак-
66 терніші з них, що € базою формування статистичних за¬кономірностей. Аналіз проводиться на основі
порівняння даних з контрольною групою, з чинними
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАБІОаДТИСТИКАнормативами, з середніми рівнями в регіонах, зі стан¬
дартами, з даними інших закладів, оцінюється також їх
динаміка.Будь-яка аналітична робота завершується літератур¬
ним оформленням, формулюванням висновків
дослідження і розробленням пропозицій для впро¬
вадження результатів дослідження в практику охорони
здоров'я,Дизаіін статистичного дослідження. Організацію і
планування статистичного дослідження в умовах дока¬
зової медицини, що динамічно розвивається, називають
дизаіїном статистичного дослідження, який включає
такі елементи клінічних досліджень:• вибір досліджуваних контингентів;• обсяг дослідження;• рандомізація і стратифікація;• етика проведення дослідження;• аналіз і інтерпретація результатів;• публікація результатів.Планування будь-якого дослідження варто починати
із чіткого формулювання мети (гіпотези) і задач
дослідження. Мета дослідження повинна вирізнятися
як науковою новизною, так і практичною значимістю.
Тому першим етапом планування дослідження є ретель¬
ний і системний огляд літератури досліджуваної проб¬
леми. Відмінною практикою щодо цього вважається
проведення мета-аналізу проведених раніше ана¬
логічних досліджень.При плануванні нового дослідження не потрібно з
точністю дублювати раніше проведене дослідження, в
якому очікуваний результат однозначно встановлений.Проведення ж нового дослідження варто вважати
обґрунтованим як з наукової, так і з практичної точок зо¬
ру, якщо раніше проведене аналогічне дослідження:• не відповідало всім сучасним вимогам (статистич¬
но недостатній обсяг вибірки, не проведена ран¬
домізація);• було спрямоване на іншу мету дослідження (інші
методи діагностики лікування або профілактики);• виконувалося в інших досліджуваних континген¬
тах (за віко-статевими характеристиками або
іншими характеристиками досліджуваних).Які основні елементи
дизайну статистичного
дослідження?67
ВіОСГАТИСТИКАРозділ зЩо таке протоколклінічногодослідження?68Відмінною ознакою досліджень відповідно до прин¬
ципів доказової медицини є наявність основного доку¬
мента, що визначає порядок проведення дослідження,— протоколу дослідження. У ньому формулюється мета
дослідження, чітко визначається його дизайн, детально
описуються методика відбору контингенту досліджува¬
них, формування груп, проведення діагностичних і
лікувальних процедур, реєстрації результатів і статис¬
тичної обробки даних.Дослідник ще до початку роботи повинен чітко
представляти, що і як він буде робити на кожному етапі.
Порушувати порядок проведення дослідження,
зафіксований у протоколі, можна тільки у виняткових
випадках, і всі відхилення необхідно реєструвати у
звітних документах.Чітке формулювання мети дослідження полегпіує
завдання вибору дизайну дослідження.Дизайн клінічного дослідження є планом його про¬
ведення і залежить від мети дослідження. Розглянемо
три поширених варіанти дизайну, які використовуються
при випробовуванні лікарських засобів.Клінічне дослідження в одній групі (single group design).
При проведенні дослідження в одній групі всі досліджу¬
вані пацієнти одержують однакове експериментальне
лікування. Ця модель дослідження спрямована на те,
щоб порівняти результати лікування з вихідним станом.
Таким чином, випробуваних не рандомізують за група¬
ми лікування.Клінічне дослідження в паралельних групах (parallel
group design). При проведенні клінічних досліджень у па¬
ралельних групах пацієнти двох або більше груп одержу¬
ють різну терапію. Для досягнення статистичної
вірогідності (для виключення систематичної похибки)
пацієнти розподіляються за фупами методом випадко¬
вого розподілу (рандомізації).^Перехресна» модель (Crosso^^er Design). На відміну від
планів досліджень у паралельних групах, «перехресні»
моделі дозволяють оцінити ефекти як досліджуваних
лікарських препаратів, так і порівняльних курсів ліку¬
вання на тих самих досліджуваних пацієнтах, яких ран¬
домізують у групи, де проводять однакове курсове ліку¬
вання, але з різною послідовністю.
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКА510СТАТИСТИКАВідбір досліджуваного контингенту (об'єкта
дослідження) є досить відповідальним етапом проведен¬
ня дослідження. Це контингент, щодо якого дослідник
хоче одержати висновки про певні закономірності
досліджуваного явища або про ефективність нового ме¬
тоду, виходячи з результатів дослідження. Групи
досліджуваних формуються на основі відбору за показ¬
никами, які роблять або можуть вплинути на результат
дослідження за допомогою критеріїв включення і кри¬
теріїв виключення.Критерії включення визначають головні характерис¬
тики, що повинні бути представлені в досліджуваному
контингенті, який цікавить дослідника (наприклад, на¬
явність певного діагнозу, певний вік та ін.).Критерії виключення спрямовані на забезпечення
«чистоти» дослідження, а іноді і безпеки досліджень зав¬
дяки виключенню, наприклад, осіб, у яких дія випробо¬
вуваного методу лікування може призвести до проблем,
пов'язаним зі здоров’ям. Вони також забезпечують вик¬
лючення тих чинників, що можуть вплинути на резуль¬
тати дослідження. Звичайно списки критеріїв включен¬
ня і виключення € досить довгими і включають багато
пунктів.Обсяг рандомізованих контрольованих досліджень восновному визначається за:• очікуваним клінічно значущим ефектом (зміна в
бажану сторону відносного ризику результату
захворювання на 20 % звичайно вважається
клінічно значимим):* бажаними ступенями вірогідності оцінювання ре¬
зультату (часто позначається як а — помилка пер¬
шого типу на рівні не нижче 0,05; р — помилка
другого типу, яка часто приймається на рівні
0,1-0,2).Досить глибоко питання вибіркових досліджень з ме¬
тодичним обгрунтуванням вибірки викладено в моног¬
рафії Г. Шварца «Выборочный метод: Руководство по
применению статистических методов оценивания»
(М.: Статистика, 1978).Рандомізовані дослідження відрізняються від інших
видів досліджень формуванням основної і контрольноїВідсутністьрзндомізації призво¬
дить до наявності
вихідних розходжень
МІЖ групами пацієнтів
і робить ре^ьтати
дослідження
невірогідними.
Наприклад, при відборі
пацієнтів для
дослідження важливо
враховувати співвідно¬
шення чоловіків І
жінок або розподіп за
віковими групами “
особи різної статі по-
різному реагують на
певні препарати і тд.69
В[ОаАТИСТИКАРозділ З"ТІ Планування цікавого з
—^ наукового погляду, але
практично незначущо¬
го рандомізованого
KOHTpwibOBaHoro
клінічного досліджен¬
ня є неприйнятним з
етичних міркувань.
Кінцеві крапки для
оцінювання ефектив¬
ності втручання по¬
винні б^и важливими
як із клінічних позицій,
так і з позицій хворого
(наприклад, результат
захворювання в плані
виживаності,
інвалідізації або якості
жияя). Перевагу варто
віддавати об'єктивним
стандартизованим кри¬
теріям, а також диск¬
ретним показникам
ефективності (типу
так/ні, живий/помер,
покращення/погіршен¬
ня), які легше клінічно
інтерпретувати і для
них можна розрахува¬
ти абсолютний і
відносний ефекти
втручання.70груп методом рандомізації — випадковим способом
відбору досліджуваних у групи, що дозволяє виключити
всі можливі розходження між порівнюваними ірупами,
потенційно здатні вплинути на результат дослідження.
Для рандомізації звичайно використовуються
спеціальні комп'ютерні програми, побудовані на алго¬
ритмі генерації випадкових чисел.Поряд з рандомізацією при формуванні основної і
контрольної фуп застосовують метод стратифікації.
Стратифікація забезпечує пропорційний розподіл
досліджуваних за групами з урахуванням чинників, що
істотно впливають на результати дослідження.Тоді як рандомізація покликана нівелювати вплив на
результати експерименту всіх можливих чинників, за¬
лишаючи лище можливість випадкових розходжень між
групами дослідження, стратифікація дозволяє повністю
усунути вплив обмеженого числа чинників. Стра¬
тифікацію застосовують також для підвищення репре¬
зентативності вибірки, «підганяючи»' її склад відповідно
до популяції в цілому.Етика проведення дослідження контролюється
комітетом з етики закладу, де відбувається дослідження,
або Комісією з питань етики МОЗ України. До початку
фактичного проведення рандомізованого контрольова¬
ного клінічного дослідження протокол дослідження по¬
винен бути поданий на розгляд до локального чи (та)
центрального комітетів з питань етики для його схва¬
лення. При цьому до початку проведення процедури
рандомізації кожному пацієнтові у доступній формі не¬
обхідно пояснити мету дослідження, можливі усклад¬
нення або незручності і можливі переваги, пов'язані з
участю хворого в дослідженні. Тільки за умови письмо¬
вої згоди хворого можна проводити дослідження.Аналіз та інтерпретація результатів досліджень зво¬
диться до встановлення різниці (кінцевих крапок) між
основною і контрольною групами хворих і визначенню
цієї різниці.У статистичний аналіз важливо включати всіх спо¬
чатку рандомізованних хворих (intention-to-treat analy¬
sis), а не тільки тих, яким лікування проведене у чіткій
відповідності з протоколом дослідження (on protocol
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАЫОСТАТИСТИКАanalysis). Практично в будь-якому відносно великому
рандомізованному контрольованому клінічному
дослідженні частина хворих у силу тих або інших при¬
чин буде випадати з дослідження (наприклад, через
відмову від подальшої участі в дослідженні, через пога¬
ну переносимість лікування, через встановлення раніше
не виявлених критеріїв виключення або порушення ре¬
жиму прийому препарату). Дослідження, в якому біль¬
ше 15 % спочатку рандомізованних хворих вибуло або не
одержало лікування в чіткій відповідності із протоко¬
лом, вважається неякісно виконаним.Результати аналізу дискретних показників звичайно
представляються у вигляді зниження абсолютного ри¬
зику (АР) несприятливого (небажаного) результату і
відносного ризику (ОР) небажаного результату.Публікація результатів дослідження в медичному жур¬
налі повинна бути неодмінним завершальним атрибу¬
том будь-якого рандомізованого контрольованого
клінічного дослідження, незалежно від його результатів.В останні роки все актуальніше звучить твердження
про те, шо вся безкоштовна допомога повинна бути
ефективною. Проблема зниження вартості медичних
послуг ускладнена різноманіттям чинних практик і не-
володінням вірогідною інформацією про ефективність
багатьох медичних утручань. Лікареві-практику важко
знайти час і розвинути навички відстеження, збору,
критичного оцінювання й інтерпретації дослідницьких
даних. Для інтеграції нового знання в процес ухвалення
рішення лікарями розробляються клінічні стандарти і
керівництва, в основу яких покладаються принципи ме¬
дицини, заснованої на доказах. Для того, шоб допомог¬
ти легше орієнтуватися у величезному потоці інфор¬
мації, кожному лікареві необхідно опанувати методо¬
логію досліджень і статистику.Питання для обговорення1. Що таке статистичне дослідження?2. Які основні етапи статистичного дослідження?3. Що таке програма дослідження, які її види?4. У чому полягає суть дизайну статистичних
досліджень?Різноманітність вис¬
новків багатьох робіт,
які стосуються статис¬
тичної характеристики
одного і того самого
явища, пов’язані, по-
перше, з нерйтёльно
складеним планом
проведення досліджен¬
ня, його розроблення,
аналізу кількісних да¬
них чи впливу чин¬
ників соціального і
довколишнього сере¬
довища.Адекватний аналіз ре¬
зультатів дослідження
залежить від обсягу
спостережень, тому
вірогідність висновків
при даному їх числі
повинна визначатися
обгрунтованими мето¬
дами прикладної ста¬
тистики. Якщо вико¬
ристані статистичні ме¬
тоди, на віаміну вір
якісного логічного
аналізу, не доводять
супєвість результатів,
їх вірогідність, то не¬
обхідно провести
дослідження на біль¬
шому числі спостере¬
жень і перевірити ре¬
зультати.71
БШ’АТИСТИКАРозділ зКлючові слова:
абсолютні величини,
відносні величини, по¬
казники інтенсивні, по¬
казники екстенсивні,
показники співвілно-
шення, показники на¬
очності, діаграмаВидатниіл вітчизняний
гігієніст П.Н. Лащенков
ставив запитання: «Що
робити із цифровими
даними, як їх одухо¬
творити? Чи дійсно
мав раціюїете, який
сказав, що статистичні
цифри не керують
світом, а говорять про
те, як світ керується?»
Процес «оживання»
статистичних цифр І
починається, на наш
погляд, з одержання
похідних величин.Абсолютні числа
відбивають кількісний
бік дійсності, розміри
досліджуваних явищ.
Абсолютні числа пока¬
зують масовість або
поодинокість захворю¬
вань, їх хронологічні
коливання й іноді до¬
повнюють відносні.723.2. відносні величини (статистичні
коефіцієнти). Графічні методи аналізуУ підрозділі описані види відносних величин і мето¬
дика їх розрахунку.Питання для з'ясування— Коли використовуються відносні величини?— Як адекватно вибрати вид відносної величини і
графічного зображення для характеристики пев¬
ного явища?Мета; ознайомити із значенням відносних величин
для медичної статистики; навчити розраховувати та
адекватно використовувати відносні величини у прак¬
тиці лікаря; навчити графічному зображенню відносних
величин.Отримані під час дослідження дані про окремі оди¬
ниці сукупності підлягають первинній обробці — зве¬
денню і групуванню, після чого зібрана інформація по¬
дається у вигляді статистичних показників. Такі показ¬
ники вже носять узагальнювальний характер і залежно
від ознаки, що досліджується, представляються через
абсолютні, відносні і середні величини.Абсолютні величини — це характеристика всього
досліджуваного явища за окремою ознакою. Вони є ре¬
зультатом первинного обліку, первинної реєстрації у
відповідних облікових документах. У більщості випадків
абсолютні величини цікаві й самі по собі, характеризу¬
ючи, наприклад, чисельність населення, число на¬
роджень, приріст населення, число лікарів, число лікар¬
няних ліжок або поліклінічних відвідувань, кількість де¬
яких інфекційних захворювань і т.д.Але неправильно було б розглядати абсолютні вели¬
чини тільки як проміжний етап, як сировину для одер¬
жання похідних величин і не зважати на їх самостійне
значення і цінність.Крім того, абсолютні числа необхідні для оператив¬
ного управління в охороні здоров'я. Наприклад, з абсо¬
лютного числа народжень виходять при плануванні по¬
логових ліжок, з абсолютного числа дітей — при плану¬
ванні кількості місць у дитсадках і школах, із чисель¬
ності населення — при розрахунках числа лікарняних
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАліжок, поліклінічних відвідувань, числа і категорійності
санітарно-епідеміологічних станцій, при розрахунках
необхідного медичного персоналу.І, нарешті, без абсолютних чисел ми не можемо
оцінити значення і вірогідність відносних і середніх чи¬
сел, а також не можливо обчислити середні помилки.Однак у переважній більшості випадків ряди абсо¬
лютних чисел мало доступні для огляду і недостатні, а
іноді зовсім непридатні для порівняння — найго¬
ловнішої мети статистичного аналізу. Саме порівняння,
зіставлення в часі, просторі і для різних контингентів є
основою виявлення зв'язків і закономірностей, оціню¬
вання рівня, зрушень і якісних особливостей досліджу¬
ваних процесів.За абсолютним числом захворювань або випадків
смерті в різних містах або в окремі роки не можна суди¬
ти про розміри захворюваності і смертності, тому що, це
число може бути зумовлене розходженнями в чисельно¬
му і віковому складі населення. Також не можна за абсо¬
лютною кількістю випадків захворювань із тимчасовою
втратою працездатності судити про здоров'я працівників
промислових підприємств різної потужності.При порівнянні розмірів таких явиш, як народжен¬
ня, смерть, захворювання, травми, ускладнення чи вив¬
чення їх змін у часі, потрібні абсолютні числа, шо допо¬
магають ці явища довести до одного знаменника,
віднести до однієї й тієї ж кількості населення. Абсо¬
лютні числа потрібні і при розподілі загальних чисел
цих явищ на складові частини.Наприклад, в лікарні № 1 померло 20 осіб з 2000
пролікованих хворих, а в лікарні № 2 за той самий
проміжок часу померло відповідно ЗО осіб з 4000 хво¬
рих. Намагаючись порівняти абсолютну кількість по¬
мерлих (явище), можна зробити хибний висновок, ніби
летальність вища в лікарні № 2, але ж і кількість
пролікованих хворих (середовище) там більша. Якщо
визначити кітькість померлих у кожній з лікарень на
100 хворих, то виявиться, що летальність вища в лікарні
№ і — 1 % проти 0,75 % у лікарні № 2. Цей приклад де¬
монструє необхідність розрахунку відносних величин
для характеристики інтенсивності поширення явища у
середовищі.ВІДНОСНІ величини
використовуються для
характеристики зако¬
номірностей розподілу
ознаку етатиєтіячній
сукупності, а також для
порівняння декількох
сукупностей.
Розрізняють такі
відносні величини:• інтенсивні;• ттвнсивні;
•співвідношення;
•наочності;•ВІДНОСНОЇїнтвививностг.73
5ШАТИСПШ,Розділ зІнтенсивнікоефіцієнтихара»аеризують часто¬
ту, рівень, поширення
явища в середовищі, у
якому воно від^-
вається, з яким без¬
посередньо пов'язане
і ніби породжується
цим середовищем.Варто вказати, що
спеціальний показник
(наприклад, дитячої
смертності при
вивченні загальної
смертності) і^де
розглядатися як
загальний показник в
іншому дослідженні
(темою якого є тільки
дитяча смертність).В англійській статис¬
тиці загальні Інтен¬
сивні показники нази¬
ваються фубиіии
(crude). І дійсно, вони
дають тільки приблиз¬
не уявлення про явище
при порівнянні його
динаміки в часі або в
просторі. Для точнішо¬
го, глибшого і більш
диференційованого
аналізу необхідно ко¬
ристуватися слеціаль-
ними показникам'и, що
дозволяють- установити
більш тонкі зв'язки.74Тому вдаються до обчислення статистичних ко-
ефщієнтів> види яких залежать від того, шо співстав-
ляється: чи явище із середовищем, звідки воно відбу¬
вається, або складені елементи того самого явища, або
незалежні явища, порівнювані між собою.Існують дві групи похідних величин: відносні — як
узагальнювальна характеристика явища за якісною оз¬
накою, середні — узагальнювальна характеристика за
кількісною ознакою.Інтенсивні коефіцієнти є найважливішим видом
відносних величин. Середовище, у статистичному сенсі
цього слова, — це основна статистична сукупність, у
якій відбуваються досліджувані процеси (населення
певного міста чи регіону, дитячий колектив школи чи
дитсадка, колектив працівників підприємства).Показники інтенсивності поділяють на:• загальні, що характеризують явище в цілому сто¬
совно всього середовища; це загальні рівні смерт-
ності» народжуваності, захворюваності, інвалід¬
ності тощо;• спеціальні — за окремими групами (вік, стать, при¬
чина, стаж роботи тощо).Для розрахунку спеціальних показників вибирається
частина середовища (знаменник) — показники
плідності, повікові показники смертності — або частина
явища (чисельник) — захворюваність населення окре¬
мими хворобами, рівень смертності населення від окре¬
мих причин. Іноді частина явища і середовища відок¬
ремлюється одночасно (наприклад, коефіцієнт смерт¬
ності дітей першого року життя від пневмонії).Відносні величини можуть бути виражені у відсотках
(%), якщо за основу береться 100, у промілях (Уоо), якщо
за основу береться 1000 тощо.Розмір основи для визначення явища вибирають та¬
ким чином: чим більще воно поширене, тим менша ос¬
нова. Так, загальні показники смертності, народжува¬
ності, захворюваності, травматизму, інвалідності тощо
визначаються на 1000 населення; спеціальні показники
цих явищ часто — на 10 тисяч або 100 тисяч населення;
показники захворюваності з тимчасовою втратою пра¬
цездатності — на 100 працюючих, летальності — на 100
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКА5І0СТАЇИШКАДля визначення інтенсивного показника потрібно
брати тільки те середовище, де має місце явище, що
вивчається. Наприклад, захворюваність серед усього
населення чи окремих його груп, летальність серед усіх
госпіталізованих до лікарні, чи тільки серед хворих,
госпіталізованих після 24 годин з початку захворювання
тощо. Явище і середовище повинні бути пов'язані між
собою.Формула розрахунку загального інтенсивного показ¬
ника:Явище X 100 (1000.10000.іш00..л
Усе середовище«ВІДНОСИНИ екстенсив¬
ності показують,
наскільки одне явище
більше за інше; відно¬
сини інтенсивності по¬
казують, як часто дане
йвииіе трапляється в
тім середовищі, у яко¬
му воно може відбува¬
тися».{Ю.Є. Янсон. Теорія
статистики. 1907.-
С. 559).Загальний рівень ,,(коефіцієнт) - Число випадків захворювань х 1000захворюваностіСередня річна чисельність населенняФормула розрахунку спеціального інтенсивного по¬
казника:Частина явища х 100 (1000.10000^100000 ■■■)Частина середовищаЧастота поширення
гіпертонічної хворо- =
би серед населенняЧисло випадків гіпертонічної хвороби,
зареєстрованих v населення х 1000
Середня річна чисельність населенняОсновою при розрахунку частоти чи рівня переваж¬
но слугує чисельність населення, В інших випадках се¬
редовищем є контингенти хворих, стосовно яких можна
одержати показники наслідків лікування: видужання,
летальності, інвалідності. Можна також виявити часто¬
ти прояву тих або інших симптомів, ускладнень, що
супроводжують захворювання. Наприклад, це оперо¬
вані хворі, стосовно яких обчислюють частоту післяопе¬
раційних ускладнень і летальних наслідків.Інтенсивні показники можна порівнювати за часом і
в просторі (в статиці і динаміці) завдяки приведенню їх
до спільного знаменника (100,1000, 10000 тощо).Екстенсивними коефіцієнтами можна характеризува¬
ти народжуваність (поділ народжених за статтю, зрос¬
том, вагою), смертність і летальність (розподіл помер¬
лих за віком, статтю та причинам смерті), захворю-Показникн екстенсив¬
ності відображають пи¬
тому вагу, структуру,
розподіл, склад явища,
їх визначають у тому
випадку, коли не¬
обхідно проаналізувати
розподіл абсолютного
числа явища на Його
складові частини. Вони
показують, яку частку,
питому вагу, відсоток
кожна частина складає
у всьому явищі.Визначення відносних
величин, ЇУ види,
значення.75
Розділ званість (поділ хворих за нозологічними формами, за
термінами госпіталізації і т.п.). За їх допомогою можна
виявити склад населення за статтю, віком, за соціальни¬
ми групами, розподіл лікарів за спеціальностями або
лікарняних ліжок за профілем, розподіл інвалідів за
причинами і групами інвалідності. У деяких випадках
можливе застосування тільки екстенсивних ко¬
ефіцієнтів (формула елементів білої крові, розподіл ви¬
падків виробничого травматизму за причинами і обста¬
винами травм).Екстенсивний показник можна визначити за наяв¬
ності розмірів сукупності і ІТ складників.Визначення екстенсивного показника проводиться
за формулою:Екстенсивний показник = Настин;явищаХЮОЦіле явищеКількість випарків захворювань на гіпертонічну хвопобу v чоловіків х 100
Кількість усіх випадків захворювань на гіпертонічну хворобу76За екстенсивними по¬
казниками не можна
робити висновок про
поширеність явища.
Однозначно правиль¬
ним методом визна¬
чення розмірів часто¬
ти, рівня, поширеності
явища {захворюва¬
ності, смертності то¬
що) в різних регіонах є
порівняння інтенсив¬
них показників. Екс¬
тенсивні пошзники
мають значення лише
для даного часу і
місця. Вони досить
широко ВИКОРИСТОВУ'
ються в практичніій
ДІЯЛЬНОСТІ з метою
з'ясування розподілу
конкретної суіо^пності
на складові частини.Екстенсивний показник визначається у відсотках.Між інтенсивними і екстенсивними величинами
існує певний взаємозв'язок і водночас вони є різними за
суттю і призначенням.Так, наприклад, при вивченні структури захворюва¬
ності може зрости питома вага якого-небудь окремого
захворювання. Це може відбутися в таких випадках:а) при справжньому його зростанні, тобто при збіль¬
шенні інтенсивного коефіцієнта;б) при тому самому рівні — якщо число інших захво¬
рювань у цей період знизилося;в) при зниженні рівня даного захворювання, якщо
зменшення числа інших захворювань відбувалося
більш швидким темпом.У тих випадках, коли статистична природа ко¬
ефіцієнтів не цілком зрозуміла, ми рекомендуємо
пам'ятати про такий критерій: при інтенсивних ко¬
ефіцієнтах ми завжди маємо справу із двома чітко роз¬
межованими статистичними колективами, із двома са¬
мостійними, якісно різними сукупностями, одна з яких
характеризує середовище, а друга — явище (населення і
число народжених, число хворих і число померлих). Не
можна вважати, що хворі «розділилися на тих, хто оду-
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАБ10СГАТИСТИКАжав, і померлих»: померлі — це інше явище, самостійна
сукупність.При екстенсивних коефіцієнтах ми маємо справу ли¬
ше з одним статистичним контингентом — тільки з хво¬
рими, тільки з померлими і т,д. Тому, як би детально не
диференціювався їх внутрішній склад, інформацію про
частоту одержати не можна, тому що відсутнє середови¬
ще, основа. Це варто твердо пам'ятати, тому що найпо¬
ширеніша помилка при аналізі статистичних даних — це
висновок про частоту на підставі даних про розподіл.Можна навести приклад значної невідповідності
інтенсивних і екстенсивних показників захворюваності
чоловіків і жінок (робітників підприємства).Захворюваність роЩтнйків500 21620 31 5,0Чоловіки
ЖІНКГ ; :Разом100Висновок: більша литома вага чоловіків серед хворих^ як бачимо з таблиці, зовсім не відловідае
рівням захворюваності (яка вище у жінок) і залежить винятково від різкої переваги чоловіків у
складі працюючих даного лідпришства.Екстенсивні коефіцієнти дають уявлення про питому
вагу того або іншого захворювання (або класу хвороб)
тільки в даній групі населення і тільки за цей рік. Тому
порівняння структурних зрушень у динаміці непра¬
вомірне.Наступним видом відносних величин є показники
співвідношення, що характеризують чисельне співвідно¬
шення двох не пов'язаних безпосередньо між собою не-
залежнпйх, різнорідних явищ, сукупностей або величин
(забезпеченість населення ліжками, лікарями, число ла¬
бораторних досліджень на 100 поліклінічних відвідувань
тощо). Ці показники визначаються на 100, 1000, 10000
населення. Методика їх розрахунку така сама, як і
інтенсивних показників. Відмінність полягає в тому, що
останні характеризують частоту явища, породженого
даним середовищем і з ним пов’язані. Це ш властиве
показникам співвідношення.Похазншіспіввідношення харак¬
теризують чисельнеспіввідношенийне пов’язаних безпосе¬
редньо між собою не¬
залежних, різнорідних
явищ, сукупностей або
величин.7'
ВШАТІШКАРозділ зКоефіцієнти
співвідношення
відображають різно¬
манітні аспекти меди-
ко’санітарної допомо¬
ги. Це пояснюється
тим, що охорона
здоров’я не є безпосе¬
редньою органічною
«функцією»
населення.Приклад розрахунку коефіцієнта співвідношення:Чишддіжокх 1000 (10000.
Чисельність населенннЗабезпеченість населення
лікарняними ліжкамиПоказники співвідношення можна порівнювати між
собою в динаміці і за територіями.Методика розрахунку показника співвідношення
схожа на таку для інтенсивних показників, хоча по суті
ці показники різні. Прикладом розходжень між показ¬
никами інтенсивності і співвідношення можуть бути ре¬
зультати вивчення народжуваності і частоти абортів.У населеному пункті, де налічується 75000 жінок віком від 15 до 49 років, було зареєстровано
протягом року 3000 пологів і 6500 абортів.Інтенсивний спеціальний показник народжуваності становить: 3Q.OQX1QQO = 40 %о.75000інтенсивний показник частоти абортів становить; 65Q0?(100Q = 86,6 %о75000Коефіцієнт сліввідношення дорівнює:3000' = 21 в/тобто на 100 пологів літпадає 216 абортів.Із наведеного прикладу видно, що показники здоров'я виражаюті^я переважно інтенсивними
коефіцієнтами, тому що нашіення являє собою середовище, у якому вшиваються промеси, що
визначають здоров'я (захворюваність, інвалідність, смертність тощо).Показник наочності
відображає зміни, що
відбуваються з тим або
іншим явищем у часі,
показує їх розбіжності
на окремих територіях
чи в різних групах
населення.Показник наочності іноді називають показником
Показник наочності порівняння, оскільки він відображає зміни, що відбува-- ються з тим або іншим явищем у часі, показує їхрозбіжності на окремїіх територіях чи в різних групах на¬
селення. Він показує, у скільки разів або на скільки
відсотків змінилося явише в динаміці, чи відрізняється за
регіонами, не виявляючи при цьому розміру останнього.Для розрахунку показника наочності одна з порівню¬
ваних величин береться за 1, 100 чи 1000, а інші визна¬
чаються у відношенні до неї.^ Так, наприклад, рівень народжуваності населення району в минулому році становить 8, у
^ поточному — 9 на 1000 населення.Якщо показник народжуваності за минулий рік прийняти за 100%, а поточний за X, то результат
буде дорівнювати: ’, Показник наочності = = 112,5 %У нашому прикладі базова величина, з якою інша зіставляяася, дорівнює 8%о. Щоб зробити
висновок, необхідно від визначеної величини відняти 100% (вихідний рівень).Висновок: рівень народжуваності в районі збільшився ,на 12,5 %,78За наявності значнкк відмінностей двох порівнюва¬
них величин показник наочності краще показувати в
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАкратності — у скільки разів одна величина більша або
менша за іншу.Показники наочності можна визначати, використо¬
вуючи абсолютні числа, показники інтенсивності,
співвідношення чи середні величини. Вони використо¬
вуються для того, щоб показати напрям, тенденцію
зміни явища (збільшення чи зменшення), але не розк¬
ривають ні абсолютні розміри явиша, ні його рівні.Існує ше один різновид відносних величин — ко¬
ефіцієнт відносної інтенсивності, шо застосовується як
допоміжний приїїом у тих випадках, коли не вдається
одержати прямі інтенсивні коефіцієнти. Коефіцієнт
відносної інтенсивності — це числове співвідношення
двох структур. Він використовується при вивченні
структурних особливостей різних статистичних сукуп¬
ностей, що мають відношення до одного середовиша,
тобто є чисельним співвідношенням двох структур. Ко¬
ефіцієнти відносної інтенсивності повинні використо¬
вуватись тільки в тих випадках, коли немає можливості
визначити прямі інтенсивні коефіцієнти.Показники наочності
надають можливість
продемонструвати
спрямованість, тен¬
денцію змін у
досліджуваному про¬
цесі (в.бік зменшення
або збільшення), не
розкриваючи ні абсо¬
лютні розміри явища,
ні його рівні.І ІНаприклад, питома вага хвороб системи кровообігу в структурі первинної захворюваності
становить 7,4%, в структурі інвалідності 32,4%, в структурі смертності 63,2%. Коефіцієнти
відносної інтенсивності поі^зують, що хвороби системи кровообігу в 9 разів вагоміші як причина
смертності і у 4 рази — як причина інвалідності в зіставленні з ранговим місцем серед причин
захворюваності./#■При користуванні статистичними коефіцієнтами мо¬
жуть траплятися деякі помилки, про які варто згадати з
метою їх запобігання.Найпоширенішою серед помилок є заміна інтенсив¬
них і екстенсивних коефіцієнтів у спробі зробити вис¬
новки про частоту на підставі даних розподілу. Треба
пам’ятати, що інтенсивні коефіцієнти вказують на
ймовірність даної події в певному середовищі, а екстен¬
сивні — на ймовірність події або ознаки лише за відно¬
шенням і зв'язком з іншими подіями й ознаками (так
звана відносна частота).Досить типовою помилкою є намагання порівняти
річний показник із квартальними або місячними. Так
неправомірним є вивчення летальності хворих у зв’язку
із застосуванням нових методів лікування за терміни.Таким чином,
коефіцієнти відносної
Інтенсивності є фак¬
тично коефіцієнтами
диспропорції питомої
ваги одноіменних еле¬
ментів у структурі
різних процесів. Вони
не є критеріями часто¬
ти, а ТІЛЬКИ мірою її
порівняння.у яких випадках вико¬
ристовують показники
інтенсивності, екстен¬
сивності, співвідно¬
шення, наочності?79
СІОСТАТИСП'ШРозаіл ЗГрафіком називають
наочне зображення
статистичних величин
за допомогою геомет¬
ричних лІнШ та фігур
(діаграми) чи геог¬
рафічних картосхем
(картограми).Кожен графік, щоб
відповідати основним
умовам використання,
повинен мати такі еле-
менти;• графічний образ;• поле:• просторові та масш*^
табні орієнтири; :• масштабну шкапу;• експлікацію.80які не збігаються з контрольним періодом до застосу¬
вання даних методів.При розрахунку погрупових показників потрібно ре¬
тельно підбирати середовище, тобто виділяти певну йо¬
го частину, адекватну для даного показника. Наприк¬
лад, летальність від післяопераційних ускладнень не
можна обчислювати стосовно числа всіх оперованих, а
тільки стосовно тих з них, хто мав післяопераційні
ускладнення.Іноді проводять порівняння показників з різними
одиницями виміру: показники частоти захворювань на¬
селення, виражені у %о, порівнюють із захворюваністю
робітників, яка розраховується на 100 працюючих.Табличне зведення статистичного матеріалу часто
потребує наочного зображення у вигляді графіків.
Графік, на відміну від таблиці, більш наочно показує за¬
гальну картину розподілу чи тецденцій розвитку явища.
При його використанні простежуються більш виразні
взаємозв'язки між показниками.Графіки використовуються з метою полегшення
сприйняття матеріалу, його статистичного аналізу,
порівняння отриманих даних. Вони допомагають краще
зрозуміти чисельні співвідношеннях ознак, зако¬
номірності і взаємозв'язок окремих явищ, зробити вис¬
новки наочними. Графічні зображення сприяють також
популяризації і поширенню статистичних даних.Тільки правильно побудований графік допоможе
проілюструвати виявлену закономірність чи тенденцію.Графічний образ — це геометричні знаки, лінії, фігури,
за допомогою яких зображуються статистичні дані. Він
повинен відповідати меті і бути якомога виразнішим.Поле графіка — це місце розміщення графічних об¬
разів.Просторові орієнтири — це системи координатних
сіток. Часто використовують систему прямокутних ко¬
ординат, крім того, є криволінійні шкали. Вони
доцільні у секторних діаграмах.Масштабом графіка називається певна міра переводу
кількісної величини у графічну. Масштабні орієнтири
визначаються системою масштабних шкал, які бувають
рівномірними і нерівномірними, при рівномірних
масштабних шкалах відрізки пропорційні числам. Як-
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКА;^;Сн"'їЛги(.:іикАщо, наприклад, число подвоюється, то відрізок між чис¬
лами теж повинен бути у два рази більшим.Експлікація — це назва з коротким викладом змісту,
часу і місця даних. На діаграмі також повинні бути
підписи вздовж масштабних шкал, пояснення до пев¬
них елементів графіка.Лінійні діаграми (мал. 8) використовують для наочного
зображення процесів, які показують розвиток явища у
часі, його динаміку, представлену у вигляді суцільної
лінії при безперервності процесу. Явище на такій діаграмі
подається у вигляді лінії, яка може бути прямою, лама¬
ною, кривою (температурний листок хворого, помісячна
вага дитини, захворюваність залежно від віку та ін.).При побудові лінійної діаграми віссю абсцис є гори¬
зонтальна лінія (вісь X). На ній відкладають відрізки для
відтворюваних груп (наприклад, за кількістю років, за
які порівнюють дані). Вони повинні бути рівні і безпе¬
рервні. Якщо статистичні дані охоплюють різні періоди
часу, інтервали між періодами (довжина відрізка) на
абсцисі повинні бути пропорційні величинам трива¬
лості періодів. На вертикальній лінії (вісь Y), ординаті,
наносять позначки, кожна з яких відповідає певному
кількісному значенню явища. Підрахунок по масш¬
табній лінії проводиться від базисної лінії. Після того,
як на осі абсцис і ординат нанесена шкала за встановле¬
ним масштабом відповідно до наведених даних, визна¬
чають крапки (координати) на полі діаграми, які утво¬
рюються пересіченням двох прямих, проведених пер¬
пендикулярно до відповідних крапок на осях коорди¬
нат, Крапки з'єднуються лініями.За формою зображен¬
ня діаграми поділяють¬
ся на:• лінійні;• площинні (стовпчи¬
кові, секторні, кру¬
гові, j<BaflpaTHi,
фігурні, точкові,
фонові):• об'ємні.V’Нерідко на одніСі
лінійній діаграмі наво¬
диться декілька
кривих, які дають
порівняльну характе¬
ристику динаміці
різних показників чи
одного і того самого
показника у різних
регіонах (наприклад,
смертність і народжу¬
ваність). Для того, щоб
ДВІ лінії відрізнялися
одна від одної, їх
потрібно малювати
різним кольором, чи
різними штрихами.ЛікфіМедншісесіріі-.'\ікврі' Серезлій Іі«ед№Яг« ІЕрШШЛМал. 8. РІВНІ забезпеченості населення України лікарями і середнім
медичним персоналом за 1990, 2005 pp. {на 10000 населення)816-9-240
ЬШАТИСШКАРозділ зРадіальною діагра¬
мою можна зобразити,
наприклад, частоту вик¬
ликів швидкої допомоги
до дітей при захворю¬
ваннях на пневмонію за
місяцями року (мал. 9).
Дяя побудови такої діаг¬
рами потрібно мати
відповідний розподіл
викликів. Радіусом
довільної довжини опи¬
сують коло. Шістьма
діаметрами ділять його
на рівні відрізки.Далі визначаємо:Мал. 9. Помісячні коливання
викликів швидкої допомоги до дітеї^
при захворюваннях на пневмонію
{у відсотках)1) середньоденне число викликів за кожен місяць;2) середньоденне число викликів за рік;3) для кожного місяця визначаємо відносний показ¬
ник у відсотках;Середньоденне число викликів за місяць X100
Середньоденне число викликів за рік82Сгов^нкові діаграмивідображають абсо¬
лютні числа; інтенсивні
показники (рівні
захворюваності,
смертності, леталь¬
ності), показники
співвідношення для
одного чи кількох
періодів, територій, ок¬
ремих груп населення.На зроблених таким чином дванадцяти радіусах (за
числом місяців), чи їх продовженнях, відкладаємо зна¬
чення розрахованого показника пропорційно прийня¬
тому масштабу. За масштаб обирається величина
радіуса, що відповідає середньоденному числу викликів
за рік. Розраховані значення відкладають на прийнятій
довжині радіуса і відмічені крапки з’єднують лініями.
Одержаний багатокутник відображає коливання
викликів за місяцями.Серед плошинних діаграм найпоширенішими є
стовпчикові, ВРіуїрІШНЬОСТОВПЧИКОВІ та секторні.При побудові стовпчикової діаграми необхідно
накреслити систему прямокутних координат, визначи¬
ти розміри кожного стовпчика та інтервали між ними.
Основа стовпчиків, яка повинна бути однакового
розміру, розмішується на осі абсцис, а верхня його час¬
тина буде відповідати величині показника, який нанесе¬
ний у відповідному масштабі відносно осі ординат.
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКА'БШАТИСТИКА■ Смєргасть -5,4уПисшнйпршстМал. 10. Порівняльна характеристика демографічних показників
міського і сільського населення України за 1990-2007 pp.Кожний окремий стовпчик відповідає окремому явищу
чи одному явищу за різні періоди часу. Відстань між
стовпчиками повинна бути однаковою, проте іноді вони
розміщуються один біля одного, приклад стовпчикової
діаграми наведений на мал. 10.Стовпчикові діаірами використовуються не тільки
для порівняння явища в динаміці, а й для демонстрації
складу певного явища (внутрішньостовпчикові діаграми).Складники явища подаються у вигляді відсотків до
загального числа (мал. 11). При цьому висота стовпчика
береться за 100% і ділиться на частини пропорційно пи¬
томій вазі окремих час¬
тин у відсотках. їх
розміщують у порядку
зниження (зростання)
відсотків.Структуру досліджу¬
ваного явища (захворю¬
ваності, смертності та
ін.) можна подати також
у вигляді секторної діаг¬
рами (мал. 12).Для побудови сек¬
торної діаграми радіу¬
сом довільної величини
описують коло. На ньо¬
му відкладають у граду¬
сах частки кола, про¬
порційні відсотковому200%mвОТо70%60%50%40%т,20%10%0%■ Хвороби системи кровообігу■ Хвороби органів травлення■ Хвороби органів дихання
ш ТравмиНовоутворення
□ ІншіМал. 11. Структура госпіталізованих
хворих за класами хвороб в Україні.
2005 р.Внутрішньостовпчи-
|(ов{ діаграми і сек’
гориі діаграми вико¬
ристовують для харак¬
теристики структури
певного явища (смерт¬
ності, захворюваності
та ін.), його скла¬
дників.83
ВЮСТАТИСТИКАРозділ зЯкі основні правила
побудови графічних
зображень?“Безрезультатнвиїзди10ПологиІНОІзахворювання —^
2684Мал. 12. Структура виїздів бригад швидкої медичної допомоги за
причинами до населення України, 2005 р. (у відсотках)розподілу зображених даних, які визначають за форму¬
лою: X = 360 : 100 • а = 3,6 • а, де X — число градусів, а —
число відсотків. Розмічені відрізки кола з'єднують
лініями з центром, утворюючи сектори, розмір яких на¬
очно демонструє структуру явища.Для більшої наочності використовують об'ємні діаг¬
рами, представляючи дані у вигляді геометричних фігур,
малюнків, символів. Наприклад, фігури людей, малю¬
нок ліжка — для зображення числа хворих, ліжок та ін.Картограми і картодіаграми дають уявлення про те¬
риторіальну поширеність певного явища в абсолютних
чи відносних величинах, які розміщують на геог¬
рафічних картах. Картограми ~ спосіб наочного зобра¬
ження практичних показників, які характеризують ок¬
ремі географічні одиниці (райони, області, держави) за
тією чи іншою ознакою.Для цього на географічну карту наносять щтрихуван-
ням чи кольором різних відтінків різну інтенсивність і
поширеність явища. Якщо прийняти для кожної групи
районів певний спосіб штрихування, то буде добре вид¬
но, як розташовані на території області різні райони за
поширеністю захворювань чи інших явищ (мал. 13).
Умовні позначення за якісною шкалою оцінювання
рівнів показників (комплексне оцінювання за Поляко-
вим—Малинським)Недоліком таких картограм є те, що вони дають тіль¬
ки загальне уявлення про відмінності статистичних по¬
казників у районах, але не показують їх абсолютних
значень.
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАБІОСТАТИСТИКАМал. 13. Регіональні особливості поширеності злоякісних
новоутворень в Україні, 2005 р. (число випадків на 100 тис. населення)Що означає поняш
«адекватність вибору
графічного
зображення»?Картодіаграма відрізняється від картограми тим, що
на географічну карту певної території наносять у неве¬
ликому масштабі лінійні, стовпчикові діаграми, які мо¬
жуть відображати абсолютні чи відносні числа. Це доз¬
воляє визначити коливання показників у регіонах. При
цьому відповідним кольором фону самої території мо¬
жуть бути зображені інші показники.Питання для обговорення1. Які значення мають абсолютні величини, в яких
випадках вони використовуються?2. Які помилки найчастіше трапляються при обчис¬
ленні та аналізі відносних величин?3. Які відносні величини можна використовувати
для порівняння явищ, які вивчають у динаміці, за
територіями, в окремих групах?4. З якою метою використовують графіки?5. Які основні елементи графіка?6. Які величини використовують для побудови
графічних зображень?При аналізі ре^ль-
татів дослідження
завжди виникає потре¬
ба у порівнянні отри¬
маних результатів, а
порівняння абсолют¬
них даних може при¬
вести до хибних ВИС¬
НОВКІВ- у більшості ви¬
падків використання
абсолютних величин є
проміжною стадією
для визначення
похідних величин.85
ВШАТИШКАРозділ з3.3. І^етод стандартизаціїКлючові слова:
метод стандартизації,
етапи стандартизації,
стандарт, стандартизо¬
вані показникиІгнорування впливу
складу досліджуваних
груп населення на
рівні смертності, на¬
роджуваності, захво¬
рюваності в окремих
регіонах може приз¬
вести до хибних вис¬
новків.Статистичний метод,
що дозволяє виключи¬
ти вплив неод¬
норідності складу
порівнюваних груп на
досліджувані загаль*ні
показники, називаєть¬
ся методом стандар¬
тизації.86У підрозділі описаний метод стандартизації, його
практичне значення і методика розрахунку стандарти¬
зованих показників.Питання для з'ясування— Які вихідні дані необхідні для застосування мето¬
ду стандартизації?— У чому полягає зміст чотирьох етапів методу стан¬
дартизації?— Про що свідчить зміна співвідношення між фак¬
тичними і стандартизованими показниками?Мета: обгрунтувати необхідність використання ме¬
тоду стандартизації; навчити розраховувати і аналізува¬
ти стандартизовані показники.Об'єктивне співставлення загальних інтенсивних по¬
казників можливе лише за умови якісної однорідності
порівнюваних груп. Так, наприклад, показники леталь¬
ності в двох опікових відділеннях можна порівнювати
між собою за умови, що обидва стаціонари мають
приблизно однаковий склад хворих за рядом основних
параметрів — віком, статтю хворих, тяжкістю патології,
термінами госпіталізації тощо. Якщо їх склад
відрізняється, порівняння загальних інтенсивних по¬
казників, шо характеризують силу і поширеність явища,
ускладнене. При цьому на величину загального інтен¬
сивного показника впливає склад оцінюваної клініко-
статистичної групи.При проведенні клінічних досліджень з вивчення
ефективності певного методу лікування також не¬
обхідно формувати однорідні в порівнянні групи.При використанні методу стандартизації розрахову¬
ють стандартизовані (умовні) показники, які могли б
бути за умови однакового складу населення в порівню¬
ваних групах.Практична значущість методу стандартизації:• дозволяє порівняти частоту однотипних явищ у
неоднорідних групах;• дозволяє оцінити вплив досліджуваного чинника
на величину загальних показників.
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАвгаАтистикі\Оцінювання впливу певного чинника на величину
загальних інтенсивних показників базується на ди¬
наміці співвідношення даних показників за умови змін
у складі досліджуваних груп. Якщо умовна зміна складу
порівнюваних груп за певним критерієм призводить до
зміни співвідношення загальних інтенсивних показ¬
ників (зміну знака між ними), то це дає можливість зро¬
бити висновок про значимість (вплив) даного чинника
для оцінювання рівнів досліджуваних показників.Існує три методи стандартизації:• прямий;• опосередкований;• зворотний.Вибір будь-якого з методів визначається формою
представлення первинного матеріалу, зручністю і
швидкістю розрахунків, даними попередніх досліджень.
Прямий метод використовують за наявності даних про
склад населення і склад досліджуваного явища за пев¬
ними параметрами (віком, професіями, термінами
госпіталізації, тяжкістю захворювання тощо).
Відсутність даних про розподіл певного явища чи нез¬
начна чисельність груп при даному розподілі, що зни¬
жує вірогідність погрупових показників, є підставою
для використання опосередкованого методу стандарти¬
зації. Відсутність даних про склад населення зумовлює
необхідність використання зворотного методу.Найпоширенішим у медико-біологічних досліджен¬
нях є прямий метод стандартизації.Розглянемо використання прямого методу стандар¬
тизації, який проводиться у чотири етапи, на прикладі
порівняння рівнів летальності хворих із гострою кишко¬
вою непрохідністю у двох лікарнях, які були госпіталізо¬
вані у різні години від початку захворювання.І етап — розрахунок погрупових і загальних інтенсив¬
них показників. Щоб оцінити рівень летальності хворих у
різних лікарнях, необхідно виключити неоднорідність
складу хворих за терміном госпіталізації.Порівняння загальних показників летальності хво¬
рих у двох лікарнях дозволяє зробити висновок про ви¬
щу летальність хворих у лікарні Б. Проте тут вища пито¬
ма вага хворих із термінами госпіталізації понад 24 годи-Які існують методи • і ?
стандартизації? ^Прямий метод стан¬
дартизації проводиться
у чотири етапи:1) розразо/нок погру¬
пових і запальних
інтенсивних показ¬
ників;2) вибір і розрахунок
стандарту;3) розрахунок «очіку¬
ваного» числа хво¬
рих за стандартом:4) обчислений стан¬
дартизованих ло-
казникій.
u'nrTVРозділ зу’88Таблиця 14. Розрахунок рівнів летальності серед хворих хірургічних відділень лікарень А і Б
(І етап)До 6Є-24
Після 24
Усього|S»/3*pfe562402412,210,0642904817,616,64056015628,627,9160109022816,6 -с 20,9Стандартам є склад
порівнюваних груп, які
умовно приймаються
однаковими в порівню¬
ваних групах.ґт-^т'460
364
140
964ни, що відповідно, може зумовлювати високий рівень
летальності. Для визначення дійсного співвідношення
частоти ускладнень необхідно порівняти склад хворих
за термінами госпіталізації. Розрахунок проводиться за
табл.14.II етап — вибір і розрахунок стандарту. Стандартом у
нашому прикладі є склад хворих з гострою кишковою
непрохідністю у двох лікарнях. За стандарт можна прий¬
няти:1) склад однієї з порівнюваних груп;2) сумарний або середній склад обох груп;3) відомий склад будь-якої іншої групи.У нашому прикладі за стандарт приймаємо сумарний
склад хворих за термінами госпіталізації в обох
досліджуваних лікарнях, припускаючи, шо склад хворих
за термінами госпіталізації в обох лікарнях відповідає
розподілу, обраному за стандарт (табл. 15).шмТаблиця 15. Розрахунок стандарту (II етап)До 6
6-24
Після 24
Усього
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАБіОСШИШКАШ етап — розрахунок «очікуваних» чисел летальності
відповідно до стандарту. Кожна із досліджуваних ліка¬
рень має фактичні рівні летальності хворих із різним
терміном госпіталізації. На даному етапі аналізу можна
визначити, який рівень летальності госпіталізованих
хворих буде за умови стандартного (однакового) їх роз¬
поділу. Розрахунок ведеться за такою схемою:• яка летальність хворих з гострою кишковою неп¬
рохідністю, які були госпіталізовані до 6 годин у лікар¬
ню А, могла б бути, якщо питома вага тих госпіталізова¬
них за стандартом становить 34,1 % хворих, а фактична
летальність у даній групі становить 12,2 % (у лікарні
Б - 10,0 %).Лікарня А12,2-100
х-34,1
х = 4,2Лікарня Б10,0-100
х-34,1
х = 3,4Яка інформація
необхідна для розра¬
хунку «очікуваних»
чисел?Стандарі>!30ваиим
показником б«очікуваних» чисел.Повний розрахунок «очікуваних» чисел летальності
відповідно до стандарту наведений у табл. 16.IV етап — обчислення стандартизованих показників.
На цьому етапі знаходимо підсумок результатів, розра¬
хованих на попередньому етапі за всіма групами для
відповідних лікарень. Сума «очікуваних» чисел і є стан¬
дартизованими за термінами госпіталізації показника¬
ми частоти летальності для обох лікарень.Вони становлять: для лікарні А — 19,6; для лікарні
Б — 18,2 випадків смертей на 100 госпіталізованих
хворих.Зміна співвідношення
між фактичними та
стандартизованими
показниками свідчить
про вплив
досліджуваного
чинника на рівні
загальних інтенсивних
показників.Таблиця 16. Розрахунок «очікуваних» і стандартизованих показників {Ш і IV етап)До 6 12,2 10,0 34,1" 6“24 . ' ’31,8:Після 24 28,6 27,9 34,1Усього 16,6 : Ш ; 100.0
ІУетап19,6 >18,289
БЮСТАТЙШКАРозділ зСтандартизовані по¬
казники застосовують¬
ся для порівняння
двох показників, але
не відображають
справжніх розмірів
явищ, тому що величи¬
на їх може змінювати^
CR при зміні стандарту.Мал. 14. Алгоритм розрахунку стандартизованих показників прямим
методомВисновок. За умов однакового складу хворих із гост¬
рою кишковою непрохідністю за термінами госпіта¬
лізації в обох лікарнях рінень летальності був би вищим
у лікарні А. Високий фактичниіі рівень летальності у
лікарні Б, визначений на І етапі, можна пояснити біль¬
шою часткою госпіталізованих хворих у пізні терміни
(понад 24 години від початку захворювання). Рівень ле¬
тальності залежить від складу хворих за термінами
госпіталізашї у досліджу ванній лікарні.Отже, алгоритм розрахунку стандартизованих показ¬
ників прямим методом можна зобразити у вигляді схе-
ми-алгоритму (мал. 14),Таким чином, стандартизований показник демон¬
струє, якою була б захворюваність (летальність,
смертність, інвалідність) у порівнюваних контингентах,
якщо їх склад був би однаковим, тобто розбіжності у
складі контингентів були б нівельовані. У такий спосіб
можна встановити факт впливу будь-якого чинника на
згадані показники і виявити причину змін показників,
які розраховуються звичайними методами.Питання для обговорення1. У яких випадках використовують стандартизовані
показники?2. У чому полягає практична значимість методу
стандартизації?3. Як проводиться оцінювання стандартизованих
показників?90
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКА"БіОСТАТИСТИКА3.4. Рдди динаміки і їх аналізУ підрозділі з'ясовуються основні поняття про ряди
динаміки, їх показники і методи вирівнювання.Питання для з'ясування— Що таке динамічний ряд?— У чому полягає суть його вирівнювання?— Де використовуються динамічні ряди?Мета: ознайомити з розрахунком показників ди¬
намічного ряду і методикою їх вирівнювання, продемон¬
струвати значення аналізу динамічних рядів у медицині.Ключові слова:
ряди динаміки, мо-
ментні й інтервальні
рівні, абсолютний
приріст, темп росту,
твмп'приросту, абсо¬
лютне значення 1%
приросту, вирівнюван¬
ня динамічного рядуОкремі явища чи параметри, які вивчаються різними
галузями медичної науки і практики, протягом часу час¬
то змінюють свою інтенсивність. Ці зміни позначають¬
ся на розвитку явищ. Тому при їх вивченні необхідно
враховувати величину і напрям змін. Особливо велике
значення для практичної охорони здоров'я має інфор¬
мація про зміни, характерні демографічним процесам,
захворюваності населення, діяльності закладів охорони
здоров'я та ін. Адекватність спрямованості і реалізації
практичних рекомендацій і заходів значною мірою зале¬
жить від правильного оцінювання їх характеру. Оскіль¬
ки такі зміни часто є наслідком практичних оздоровчих
заходів, аналіз їх дозволяє оцінити ефективність прове¬
деної роботи.Для охорони здоров'я гфактичний інтерес має і тен¬
денція розвитку деяких явищ. Оцінювання її на даний
момент часто дозволяє передбачити зміни в майбутньо¬
му і відповідно намітити та вжити необхідні практичні
заходи.Процес розвитку змін окремих явищ (у тому числі
медико-соціальних) за часом у статистиці прийнято на¬
зивати динамікою, для відображення якої будують
відповідні ряди.Складниками ряду динаміки є його рівні і показники
часу (роки, квартали, місяці і т.д.) чи моменти (періоди
часу). Залежно від того, як рівні ряду відображають стан
явища, динамічні ряди за своїм видом можуть бути:• моментними — величини ряду характеризують
явище на будь-який певний момент часу (штати, ліжкаНе варто перебільшу¬
вати значення аналізу
динамічних рядів
особливо в часп'ині
прогнозування тен¬
денцій зміни пош-
ників здоров’я насе¬
лення та діяльності
охорони здоров'я.Динамічний різд—це
ряд стагшичних вели¬
чин, що відтворюють
зміни явища у часі і роз¬
ташовані в хроно-
логічноліу порад а че¬
рез певж проміжки часу.
Рівні ряду— це вели¬
чини, з яких скла¬
дається динамічний
ряд —розмір того чи
іншого явища, досягну¬
тий протягом певного
періоду чи на певний
момент часу.91
їїОСГАТИС?И{С/\Розділ з? Що таке92динамічний ряд?Число закладів
6800Сереинє число відвідувань
Т 10,8Для аналізу динаміки
не завжди доцшьно
використовувати абсо-
лютні величини,
оскільки їх зміна до^
сить часто пов'язана зі
ЗМІНОЮ чисельності се¬
редовища чи основи
для формування.
{Наприклад, зменшення
числа випадків
госпіталізацп до
стаціонару може бути
пов'язане зі скорочен¬
ням ліжкового сіюнду
за певний проміжок
часу, а не з фактични¬
ми показниками здо~
ров'я населення.
Розгляд у динаміці
екствнеивиих покаЗ'
ників (структури) у.
більшості випадків є
недоцільним Г може
бути проведениіііі тільки
в особливих випадках,
за умови чітхої Інтерп¬
ретації та обов'язково¬
го вра)о/вання змін у
структурі всієї сукуп¬
ності.1990199520002005«ш Число закладів, що надають амбулаторно-поліклінічну допомогу
Середнє число відвідувань на 1 мешканця на рікШал. 15. Динаміка числа закладів, що надають амбулаторно-
поліклінічну допомогу, і середнього числа відвідувань цих закладів
на 1 мешканця на рікна кінець календарного року, виявлені хворі при медич¬
ному огляді);■ інтервальними — рівні ряду визначають за певний
період часу (число випадків госпіталізації до стаціонару,
число летальних випадків протягом року, число
викликів швидкої допомоги протягом доби).На мал. 15 наведено приклади моментного і інтер-
вального ряду.Для різних за характером інтервальних і моментних
динамічних рядів виявляють деякі особливості рівнів.
Оскільки рівнями інтервального ряду є сумарний розмір
явища за певний проміжок часу, то вони залежать від
тривалості даного періоду часу і можуть бути представ¬
лені як підсумок. У моментних рядах рівні містять еле¬
менти повторного підрахунку (наприклад, чисельність
населення України за даними переписів), тому підсуму¬
вати їх неможливо.Величини, які вивчають у динаміці (рівні ряду), мо¬
жуть бути представлені у вигляді:• абсолютних чисел;• відносних (інтенсивні показники, співвідношення);• середніх величин.За даним критерієм динамічні ряди можна розділити
на ряди абсолютних, відносних і середніх величин.Залежно від відстані між рівнями динамічні ряди
можна поділити на рівновілдалені (рівномірні інтерваїи
між датами) і нерівновіддалені (нерівномірні проміжки
чи перервні періоди).
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАШЬСТАТЙСІШХарактер основної тенденції досліджуваних про¬
цесів, представлених у вигляді динамічних рядів, ділить
їх на стаціонарні і нестаціонарні. Якщо математично
очікувані (прогнозовані) значення ознак та параметри їх
стабільності (середнє квадратичне відхилення, ко¬
ефіцієнт варіації) є постійними, не залежать від часу, то
такий процес є стаціонарним. Дані ради також назива¬
ються стаціонарними. Медико-соціальні процеси за ча¬
сом, звичайно, не є стаціонарними, оскільки кожен з
них містить у собі певну тенденцію розвитку.Важливою умовою правильної побудови динамічно¬
го ряду і його подальшої характеристики є можливість
співставлення його окремих рівнів. Порівнюючи дані в
динаміці, необхідно завжди пам'ятати про територіаль¬
не і якісне співставлення результатів. Основними при¬
чинами, що ускладнюють або унеможливлюють зістав¬
лення рівнів динамічного ряду, є:• зміна одиниць вимірювання чи підрахунку
(оцінювання економічної ефективності роботи
лікувально-профілактичних закладів у різних гро¬
шових еквівалентах за певні періоди — рублі, ку¬
пони, гривні, у.о.);• нерівномірна періодизація динаміки (кількісна —
за роками, якісна — за соціально-економічними
періодами, зміною пріоритетності різних типів
закладів у структурі лікувально-профілактичної
допомоги);• зміна переліку об'єктів аналізу (перехід ряду ліку¬
вально-профілактичних закладів з одного підпо¬
рядкування до іншого);• зміна територіальних меж областей, районів та ін.За наявності вищевказаних умов проблему, звичай¬
но, вирішують у процесі збору і обробки даних або шля¬
хом їх перерахунку.Методи медичної статистики дозволяють вимірюва¬
ти розміри змін, що відбулися протягом певного періоду
часу, і кількісно охарактеризувати спр5Ш0ваність їх роз¬
витку. З даною метою використовують такі показники:
абсолютний приріст, темп росту, темп приросту.Абсолютний приріст може бути як позитивним, так і
негативним. Він відображає, на скільки одиниць в абсо¬
лютному виразі змінився рівень того чи іншого періодуЩо таке рівень ряду?93
Розділ зJ1 Абсолютний приріст
L J^p _ різниця між да¬
ним рівнем ряду і тим,
що прийнятий за осно¬
ву (попереднім, почат¬
ковим).Темп росту —8ІДН0-
Ш6ННЯ даного рівня ря¬
ду до рівня, прийнято¬
го за основу, визначе¬
не у відсотках.Темп приросту —
відношення абсолют¬
ного приросту за да¬
ний період часу до аб¬
солютного рівня попе¬
реднього періоду, виз¬
начене у відсотках.
Абсолютне значення
1%прнросіу —відно¬
шення абсолютного
приросту до темпу
приросту.порівняно з базовим. Один і той самий абсолютний
приріст відносно різних вихідних рівнів може означати
різний темп динаміки, тому необхідно визначити також
у скільки разів рівень одного періоду вищий чи нижчий
за рівень іншого періоду.Темп росту дозволяє відповісти на питання: на скіль¬
ки відсотків він збільшився чи зменшився? Якщо
оцінювання в динамічному ряду проводиться щодо по¬
переднього рівня, можна говорити про темпи росту,
розраховані при змінній основі. При розрахунках, про¬
ведених щодо висхідного рівня, говоримо про показни¬
ки, розраховані на постійну основу, які ще називаються
показниками наочності.Абсолютний приріст може бути позитивним чи нега¬
тивним, і відповідно, темп приросту також може бути по¬
зитивним чи негативним.У певних ситуаціях, незважаючи на зниження темпу
приросту, ми можемо відмічати одночасне збільщення
абсолютного значення 1% приросту, що залежить від по¬
чаткового рівня.Способи розрахунку вказаних показників наведені у
табл. 17.Спостереження, які проводать протягом тривалого
часу, не завжди дають можливість виявити чітку тен¬
денцію в динаміці певного явища. В подібних ситуаціях
доцільним є застосування методів вирівнювання ди¬
намічного ряду, які поділяються на дві основні групи:Таблиця 17. Динаміка перинатально'! смертності (на 1000 народжених)iV-S 14,3 — — 100,0 —12,8 -1,0 92,7 89,5 -7,3ттшштжп—З94 п-1 12,2 -0,1 99,2 85,3 -0,8жшіт
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКА1) згладжування, чи механічне вирівнювання окре¬
мих членів ряду з використанням фактичних зна¬
чень сусідніх рівнів (приведення ряду до однієї ос¬
нови, метод усереднення по лівій і правій поло¬
вині, метод збільшення інтервалів, метод групової
і змінної середньої);2) вирівнювання з використанням кривої, проведе¬
ної між конкретними рівнями таким чином, щоб
вона відображала тенденцію, характерну для ряду,
і одночасно звільнила його від незначних коли¬
вань (вирівнювання за методом найменших квад¬
ратів).Приведення ряду до однієї основи здійснюється шляхом
обчислення показників наочності. Динаміка в даному
випадку виражається достатньо чітко.Метод усереднення 00 лівій і правій половині
(графічний метод). Ряд розподіляється на дві частини.
Для кожної його половини знаходять середнє арифме¬
тичне значення і проводять через отримані точки лінію
на графіку.Метод збільшення інтервалів. Якщо розглядати певні
медико-соціальні показники за ряд років, то внаслідок
впливу різноманітних чинників можна відмітити зни¬
ження і підвишення окремих рівнів ряду. Це заважає ви¬
явити основну тенденцію розвитку певного явища. То¬
му для наочного представлення динаміки використову¬
ють метод, що базується на збільшенні періодів часу, до
яких належать рівні ряду. Наприклад, щодобове число
. викликів швидкої допомоги можна замінити
відповідним показником, визначеним за тиждень.Метод змінної середньої. Часто даний метод викорис¬
товують при проведенні характеристики сезонних коли¬
вань. Особливість його полягає в тому, що проводиться
заміна окремих рівнів ряду середніми значеннями, роз¬
рахованими з певного і сусідніх рівнів. Розраховують се¬
редній рівень для певного числа (частіше трьох) перших
по порядку рівнів ряду, потім середній рівень дяя ана¬
логічного числа рівнів, але починаючи з другого, далі з
третього і Т.Д. Таким чином, методика змінної середньої
дозволяє виявити тенденцію, що була замаскована ви¬
падковими коливаннями показників.Які поі^зники вико¬
ристовують для аналізу
рядів динаміки?Методи вирівнювання
динамічних рядів:— метод усереднення
полівій [правій
половині;— метод збільшення
інтервалів;— метод ЗМІННОЇсередньої;— метод найменших
квадратів.95
ИСЮТАТИСТИКАРозділ зЯкі відомі методи
вирівнювання рядів
динаміки?Метод найменших квадратів. Дана методика базуєть¬
ся на математичному законі — через ряд емпіричних то¬
чок можна провести тільки одну пряму лінію, яка
відповідає вимозі: сума квадратів відхилень фактичних
даних від вирівняних буде найменшою. За даним мето¬
дом визначається лінія, яка найбільше підходить для
емпіричних даних і дає характеристику спрямованості
досліджуваного явища. Нею є парабола відповідного
порядку. Для прикладу розглянемо вирівнювання по
прямій (парабола першого порядку).Рівняння прямої лінії має вигляд:
у' = ао + а,х,де X — порадковий номер року чи іншого періоду часу;
у'— теоретичні рівні;
ао — початковий рівень;а, — початкова швидкість ряду.Розрахунок по прямій за методом найменших квад¬
ратів спрощується відповідним підбором способу розра¬
хунку часу (х) таким чином, щоб х = 0. За таких умов
розрахунок параметрів ао та а, проводиться за фор¬
мулами:а ап ' 2х“де ао І аі — постійні параметри дяя підстановки їх в
рівняння;п — число членів ряду;X — позначення одиниці часу.Методика вирівнювання наведена на прикладі дашаміки
смертності немовлят в Україні за 1992—1998 pp. (табл. 18).Таблиця 18. Динаміка смертності немовлят в Україні (%о)96І»ІііЯіІіГ" '-У:-іг^^ттттш•г/UJ7п-514,9-2-29,8414,57РМЩШШі=А f' 't ї -ішщштп-314,700014,17тіп-114,0 2 ' '28,0"”'"413,77§ШШШтШШШ'• t3,'57' ' -Zy = 99,2Іху = - 5.6ZX' = 28
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКА'ЬЮШСШКА1. приймаємо середній період часу за початок відліку
(1993 p.). Час наведено в умовних одиницях від середи¬
ни відліку (ряд х), Sx = 0.2. Визначаємо постійну величину рівняння (аі,):п 73. Отримуємо добуток ряду Y на ряд X. Для 1992 p.:
14,0 *(-3) = -42,0.4. Значення ряду X підносимо до квадрата.5. Визначаємо другу постійну величину рівняння (а,):-5,6= 0,2' їх' 286. Визначаємо вирівняні рівні ряду (У'х):
Ух = ао + аіхУі = 14,17 + (-0,2) • (~3) - 14,77
У2 = 14,17 + (-0,2) • (-2) = 14,57Ут - 14,17 + (-0,2) ♦ З = 13,57
Фактичні показники смертності немовлят і вирівня¬
ний динамічний ряд за методом найменших квадратів
представлені на мал. 16.Аналіз динаміки медико-соціальних явищ, визна¬
чення і характеристика головних тенденцій їх розвитку
формують основу для подальшого прогнозування, виз¬
начення майбутніх розмірів рівня явища. Особливо ак¬
туальними питання прогнозування стають в умовах пе¬
реходу на нову методологію обліку певних явищ, уМал. 16. Фактичні показники шерткості немовлят і вирівняні^й
динамічний ряд за методом найменших квадратів (%о)Екстраполяція^ якаспрямована в май¬
бутнє чи минуле нази¬
вається, війпойїано,
перспективною і рет¬
роспективною,
у процесі аншзу ди¬
намічних рядів Іноді
доводиться вйзначатй
деякі невідомі різні
всередині даного ряду,
ІДО має назву Інтерпо-
пйція. Вона базується
на принципах, ана¬
логічних екстраполяції,
проте ступінь точності
прогнозування очіку¬
ваного результату, зви¬
чайно, значно вищий.977 - 9-240
БЮАТИСТИКАРозділ зБудь-якому прогнозу¬
ванню, такому як,
наприклад, екстрапо¬
ляція, має передувати
ретельне вивчення
тривалих рядів
динаміки, оскільки і
самі тенденції можуть
змінюватися. Тому
прогнозні дані можна
розглядати лише як
імовірнісні, а методи
прогнозу не можуть
підміняти планування,
в тому числі в охороні
здоров'я.період реформування системи охорони здоров’я. Прог¬
нозування передбачає збереження основних зако¬
номірностей у майбутньому, таким чином, воно ба¬
зується на екстраполяції.Теоретичною основою поширення тенденції на май¬
бутнє є інерційність основних соціальних, медичних,
економічних процесів. Чим коротшим є термін екстра¬
поляції, тим надійнішим і точнішим є прогноз. Залежно
від того, які принципи та висхідні дані покладені в осно¬
ву прогнозу, виділяють такі елементарні методи екстра¬
поляції:• середнього абсолютного приросту;• середнього темпу росту;• вирівнювання рядів за певною аналітичною фор¬
мулою, що € найбільш поширеним методом, ме¬
тодологічна основа якого наведена вище.Динаміка ряду включає три компоненти:• тенденцію (довготривалий рух);• короткочасний систематичний рух;• несистематичний випадковий рух.Вивчаючи динамічні ряди, дослідники з давніх часів
намагаються розділити ці компоненти і виявити голов¬
ним чином основну закономірність розвитку явиш в ок¬
ремі проміжки часу, тобто виявити загальну тенденцію у
зміні рівнів ряду, яка вивільнена від впливу окремих
чинників. Саме з цією метою ряди динаміки обробля¬
ють за допомогою відомих методів.Питання для обговорення1. Дайте характеристику моментних та інтерваньних
динамічних рядів.2. Чому не завжди коректно будувати динамічний
ряд із абсолютних величин і екстенсивних показ¬
ників?3. У чому полягає можливість зіставлення окремих
рівнів динамічного ряду?98
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАБЮАТИШКА3.5. Характеристика і аналіз
статистичної сукупностіУ підрозділі викладено практичне значення і види
середніх величин, методику їх розрахунку, описані ха¬
рактеристики і параметри варіаційного ряду.Питання для з'ясування— Для чого використовуються середні величини?— Як розраховується середня арифметична із різних
видів варіаційних рядів?— Яке практичне значення середнього квадратично¬
го відхилення і коефіцієнту варіації?Мета: ознайомити із елементами і характеристиками
варіаційних рядів, навчити розраховувати середні вели¬
чини та інші параметри варіаційного ряду, проаналізу¬
вати практичне використання середніх величин.Збір, реєстрація і впорядкування даних у процесі
будь-якого дослідження завершується формуванням
статистичної сукупності (Statistical aggregate), яку можна
визначити як сукупність об'єктів чи явищ одного виду,
об’єднаних за певною ознакою. Наприклад, хворі з пев¬
ним діагнозом, певним методом лікування і т.д. При
цьому для всіх явищ, що вивчаються в медицині, харак¬
терна мінливість, чи варіабельність. Кожна людина має
кількісну оцінку певного набору фізіологічних і
клінічних параметрів, що є індивідуальними. Але в групі
людей будь-який клінічний параметр може змінюватись
і набувати значень у певному діапазоні.Перш ніж давати характеристику варіабельності су¬
купності, що має різні значення ознак в окремих її оди¬
ницях, необхідно мати єдину Ігипову для сукупності ве¬
личину (показник), що дозволяє дати її узагальнюваль-
ну характеристику. Для Цього застосовуються середні
величини, які розр^овуються тільки за кількісними оз-
наками, тобто визначення середньої для атрибутивних
ознак неможливо.У практиці охорони здоров'я середні величини вико¬
ристовують досить широко:• для характеристики організації роботи закладівКлючові слова:варіаційний ряд,
варіанта, середні вели^
»іини, амплітуда, мода,
медіана, середнє квад¬
ратичне відхилення,
коефіцієнт варіаціїСередні величини 8
прикладних статистич¬
них дослідженнях
використовуються
настільки широко, що
статистику Іноді нази¬
вають нг^кою про се¬
редні. Чому ж для ха¬
рактеристики певного
явища не завжди мож¬
на обмежитися розра¬
хунком Простої
середньої
арифметичної?Статистимна
сукупність (Statistical
aggregate) —
суіо^пність об'єктів чи
явищ одного виду,
об'єднаних за левною
ознакою.99
В10ШТИШКАРозділ з11Середні величини
дають узагальнену
кількісну характеристи¬
ку певної ознаки в ста¬
тистичній сукупності за
певних умов місця та
часу,Обов'язковою умовою
розрахунку середніх
величин для цосліджу-
ваної сукупності є її
однорідність. Якщо ок¬
ремі елементи сукуп¬
ності мають занадто
великі, або занадто
малі кількісні значення
ознаки, що істотно
відрізняються від
інших, такі елементи
впливатимуть на
розмір середньої вели¬
чини для даної сукуп¬
ності і середня не буде
об'єктивно виражати
узагальнювальну ха¬
рактеристику сукуп¬
ності. Одним із
варіантів розв'язання
проблеми може бути
виключення окремих
варіант з подальшого
аналізу (що вимагає
використання
відповідних методик
оцінки), або про¬
ведення розрахунку
погрупових середніх з
визначенням макси¬
мальних і мінімальних
коливань.100охорони здоров'я (середня зайнятість ліжка, се¬
редній термін перебування в стаціонарі та ін.);• для характеристики показників фізичного розвит¬
ку (довжина, маса тіла, окружність голови ново¬
народжених та ін.);• для аналізу клініко-фізіологічних показників (час¬
тота пульсу, дихання, рівень артеріального тиску
та ін.);• для оцінювання даних медико-соціальних і
санітарно-гігієнічних досліджень (середнє число
лабораторних досліджень, середні норми харчо¬
вого раціону, середній рівень радіаційного
забруднення та ін.).Властивістю середньої величини є її узагальнюваль-
на характеристика. Середня величина розраховується
шляхом зіставлення абсолютних або відносних вели¬
чин. При цьому якісно однорідна сукупність і достатнє
число спостережень є основними вимогами для розрахунку
середніх величин. Змішування сукупностей, які визнача¬
ються різними якісними ознаками, призводить до роз¬
рахунку нетипових середніх величин, що не можуть бу¬
ти основою наукового аналізу. Уникнення якісної неод¬
норідності вирішується під час планування дослідження
і під час групування первинного матеріалу на основі
якісного аналізу досліджуваних явиш. Наприклад, не
можна вивчати клінічні параметри хворих узагалі, без
поділу їх за нозологічними формами, віком і т.д. Не¬
обхідне число спостережень визначається за
відповідними методиками залежно від характеру даних і
дизайну дослідження. Поширений шаблонний підхід
відбору не менше N (ЗО, 50, 100) пацієнтів є апріорним,
що не припустимо Б клінічних дослідженнях.Середня величина має двоїстий характер: з одного
боку вона характеризує сукупність у цілому, а з другого— вона є основою для оцінки окремих одиниць сукуп¬
ності, їх різноманітності і мінливості.1. За формою розрахунку можна видиіити:а) середню арифметичну величину;б) середаю гармонійну величину;в) середню геометричну величину;г). передню,квадратичну, кубічну та інші величини.
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАБ10СТАТИШКА2. За охошіенням суіщшості видЬшоться:а) групова середня величина;б) загщьна середня . величина.Розглянемо докладніше окремі види середніх вели¬
чин.Середня арифметична є найпоширенішим врщом се¬
редніх величин. Позначається як X, проте часто середня
арифметична позначається буквою М (лат. Media). За
характером даних вона може бути простою чи зваже¬
ною.Середня арифметична проста визначається як сума
варіант варіаційного ряду, поділена на їх число. При
цьому варіаційний ряд — це сукупність числових значень
ознаки (варіант), які можуть бути несистематизовані за
своїм абсолютним значенням {нерангований ряд), чи
систематизовані в порядку зростання або зменшення
ірангованийряд).Варіаційний ряд може бути простим, де кожна
варіанта представлена окремо, тому частота кожної з
них дорівнює одиниці. Наприклад, розподіл хворих за
частотою пульсу: 68, 69, 75, 70, 65, 68, 70, 75, 74, 72, 72,
68. Даний ряд є також нерангованим, тому ш;о варіанти
несистематизовані. Систематизувавши варіанти в по¬
рядку збільшення чи зменшення їх числового значення,
даний ряд можна перетворити в рангований: 65, 68, 68,
68, 69, 70, 70, 72, 72, 74, 75, 75.Якщо варіанти згрупувати за їх абсолютним значен¬
ням, то можна отримати згрупований варіаційний ряд,
де кожна варіанта має свою частоту. Наприклад;Окремі елементи (зна¬
чення) (окупності ОД'
порідних за якісним
складом предметів,
явищ, параметрів е
варіантами'а всю їх
сукупність можна
представити у вигляді
варіаційного ряду,
ЯКИІ4 є основою для
визначення середніх
величин. Варіаційниіл
ряд ” це ряд варіант і
відповідних їм частот.1ш.з1щ272274ї2Приведений згрупований рр є неінтервапьним,,тому що групування проведено за абсолютним
значенням кожної варіанти./Варіаційні ряди, де значення варіант представлено у
вигляді інтервалів, називаються інтервальними. У виг¬
ляді інтервального ряду часто представляють ознаки зі
значною кількістю варіант. При цьому значення кожної
варіанти подано у вигляді інтервалу (див. нижче).Які існують види
варіаційних рядів, їх
складові елементи?101
БЮСГАТИСТИКА Розділ З^ Поділ хлопчиків віком 7 років за зростом'чЗрІСТ(х) ^ ;125.0-126,9 4127.0-128,9 12129.0-130,9 8131.0-132,9 4У наведеній таблиці інтервали є закритими — кожен
з них має верхню і нижню межу. В практиці трапляють¬
ся відкриті інтервали (вік 60 років і старше, зріст до 120
см та ін.). У процесі аналізу ширину відкритого інтерва¬
лу, звичайно, приймають рівною ширині суміжного з
ним інтервалу.Згрупований інтервальний варіаційний ряд можна
отримати шляхом об'єднання варіант у гр>тіи. При цьо¬
му необхідно пам'ятати, що:а) розмір варіаційних груп повинен залежати від
природи явища;б) доцільно визначати однакові інтервали;в) межі варіаційних груп не повинні повторюватися.Усі варіаційні ряди за якісною характеристикою роз¬
поділяються на дискретні (перервні), в яких варіанти мо¬
жуть бути представлені тільки цілими числами чи отри¬
мані в результаті підрахунків (розподіл за частотою
пульсу, числом ліжко-днів, відвідувань) та інкретні (без¬
перервні), де варіанти можуть бути представлені як ціли¬
ми, так і дробовими числами, або є результатом вимірів
(наведена таблиця). Клінічні параметри є здебільшого
прикладом інкретних варіант,У процесі проведення дослідження питання про чис¬
ло варіаційних груп вирішують з огляду на характер ма¬
теріалу та чисельність сукупності. Характерні особли¬
вості розподілу не виявляться, якщо при незначному
числі одиниць спостереження взяти значне число груп,
або якщо число груп є недостатнім. Одним із варіантів
автоматичного групування є використання формули
Стерджеса для визначення оптимального числа груп:102 п= 1 + 3,322-IgNде: п — число груп; N — число одиниць спостереження.
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАБГОАТИСШК^Використання даної формули доцільне при великому
числі одиниць спостереження.Іншим варіантом, більш гнучким з практичної точки
зору, є метод визначення амплітуди ряду (різниця між;
максимальним і мінімальним значенням варіант Хтах -
Хтіп)- Для вирішення питання про число груп необхідно
подати статистичну сукупність у вигляді рангованого
ряду, тобто розмістити и одиниці в певному порядку,
при чисельності сукупності менше 100 одиниць не
доцільно планувати більше 10 груп.Етапи складання інтервального варіаційного ряду:• визначення амплітуди ряду;• визначення числа груп;• визначення величини інтервалу.Розрахунок середніх величин базується на значеннях
варіант. Якщо варіанта представлена у вигляді інтервалу
за величину її у кожному з них приймають центральну
варіанту, тобто середину інтервалу. Для дискретного ря¬
ду центральна варіанта визначаєтііся як півсума одного
інтервалу. Для інкретного ряду (попередній приклад)
нею є півсума початкових значень двох сусідніх інтер¬
валів: (125,0+127,0/2=126 см.Зважена середня арифметіїчна визначається як сума
добутків варіант на відповідні частоти, р^рзділена на за¬
гальне число спостережень. Частоти позначаються бук¬
вою /(frequency) і вказують, скільки разів зустрічається
кожна варіанта у варіаційному ряду.Якщо варіанти позначити X, частоти/, загальне чис¬
ло спостережень — буквою N, арифметичну суму сим¬
волом S, то формула середньої арифметичної матиме
вигляд:І) для простого ряду (проста середня арифметична):V- .Х =N2) для згрупованого ряду (зважена середня арифметична):NПоряд Із середньою арифметичною, для статистич¬
ного аналізу застосовуються, хоча й рідше, інші види се¬
редніх: середня гармонійна і середня геометрична.Середня арифметична
вепичмна має певні
математичні власти-
меті, нкі повніше
розкривають ■» сутність:1) добуток середньої на
О^муійсгот
дорівнює сум} до¬
бутків кожної варіан¬
ти на ВІДПОВІДНІ їм
частоти;2) сума відхилень окре¬
мих варіант від се¬
редньої арифметич-
ної дорівнює нулю;3) якщо всі варіанти
сукупності збільши¬
ти чи зменшити на
постіі^ну величину,
то середня арифме¬
тична відповідно
зміниться на таку
саму величину;4) якщо всі варіанти
сукупності збільши¬
ти чи зменшити у
певну кількість раз
(А), го середня
арифметична
відповідно змінить¬
ся у таку саму
кількість раз (А):5) якщо всі частоти
(ваги) поділити чи
помножити на якесь
число, тї) середня
арифметична
внаслідок цього не
зміниться — якщо
ми збільшуємо чи
зменшуємо рівно¬
значно частоти всіх
варіант, ми не
змінюємо вагу кож¬
ної окремої варіан¬
ти ряду.103
Розділ з/ Середкб арифметична Середня гармонійна визначається в тих випадках, ко-^ ввпнчйна ^ найпоши- ли відомими є дані про чисельник при відсутності данихреніший за частотою про знаменник.використання вид се- Формула для розрахунку простої середньої гар-редніх величин. Вона ..може бути простою і М0Н1ИН01 має вигляд;зваженою. Позначаєть- х =:—??—ся як X (іноді М)./Наприклад, необхідно визначити середнії! час, затрачений на прийом одного хворого, коли
відомо, що 5 лікарів вели п{жйом протягом 8 годин. Кожен з них затратив в середньому на
прийом одного хворого, відповідно 20; 16; 20; 15; 24 хвилини. Середня арифметична (М=17,75)
в даному випадку не дасть точної оцінки результату, оскільки кожен з лікарів прийняв різну
кількість пацієнтів.Розрахунок має таку схему: сукупний робочий час лікарів становив: п=8‘5=40 годин (2400
хвилин, або 480 )®илин на одного лікаря). Навантаження на кожного лікаря визначається: для
першого 480/20=24 хворих; для другого — 480/16=30 хворих і т.д. Сумарно —130 хворих.X - " - 1£ 16.-0-. V 1 „ 480 480 480 480 480 130^ > ( ^ 1 1 ^ 20 16 20 15 24Середню гармонійну доцільно використовувати та¬
кож при оцінюванні виживання хворих, середньої три¬
валості життя, деяких економічних показників.Середня геометрична визначається для тих пара¬
метрів, зміни значень яких проходять у геометричній
прогресії (зміна чисельності населення в період між пе¬
реписами, результати титрування вакцин, приріст маси
тіла новонародженртх протягом окремих місяців життя
та ін,).Формула для розрахунку простої середньої геомет¬
ричної має вигляд:X,-Хг-Xj ...х„ ^
або1„и _lgx,+lgx,+...+ \gx„Логарифм середньої геометричної дорівнює сумі ло¬
гарифмів усіх членів ряду, розділених на їх число. Лога¬
рифм отриманого результату є середня геометрична.104
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАБІСШТИСТИКАНаприклші, маємо 16 спостережень за рівнем правцевого антитоксину через 20 днів після його
введення (АО): 0.05; 0,05; 0,025; 0,025; 0,015; 0,01; 0,05; 0.075; 0,015; 0,25; 0,10; 0,10; 0,25; 0,25;0,075; 0,075. Підставивши дані в указану формулу отримаємо:IgM,25п ■ 16Що таке медіана,
мода?Середня арифметична для даного варіацИйного ряду буде дещо завищена і становитиме М=0,088.Іноді в охороні здоров'я для характеристики показ¬
ників використовують середню прогресивну. Дана вели¬
чина розраховується з варіант, які мають якісно вищий
рівень відносно середнього значення. Наприклад, се¬
редня прогресивна тривалості лікування хворих у
стаціонарах буде розраховуватись із значень, які менші
середнього рівня тривалості госпіталізації для всієї
досліджуваної сукупності. Така середня може служити
базою для визначення оптимального рівня певного по¬
казника.До середніх величин, що мають відносний характер
відносяться медіана і мода.Медіана (Me) — це серединна, центральна варіанта,
що ділить варіаційний ряд на дві рівні частини. Так,
наприклад, коли число спостережень становить 29,
медіаною буде 15-я за рахунком, тому що по обидва бо¬
ки від неї стоїть по 14 спостережень. У ряді з парним
числом спостережень центральне положення мають дві
величини. Якщо числові значення цих двох величин
різні, то за медіану береться їх півсума.Розглядаючи моду не можна не розглянути понятгя
квартілів, які також застосовуються для характеристики
сукупності. Квартілі — це значення, що ділять дві поло¬
вини сукупності (розділені медіаною) ще раз пополам
(від слова кварта — чверть). Виділяють верхній квартіль,
який часто позначають символом 75 % (означає, що 75 %
варіант менше верхнього квартіля). Нижній квартіль 25
% (25 % варіант менше нижнього квартіля). Таким чи¬
ном, три точки — нижній квартіль, медіана і верхній
квартіль — ділять вибірку на 4 рівні частини.Мода (Мо) — величина, яка найчастіше зустрічаєть¬
ся, або найчастіше повторюється. Відповідає на
графічному зображенні максимальній ординаті, тобто
найвищому значенню графічної кривої. Таким чином,
при наближеному знаходженні моди в простомуМедіаною 8 статистиці
називається варіанта,
що займає серешнне
(центральне) положен¬
ня у варіаційномуряду-105
БіОСТАТИШиРозділ зМодз — це варіанта,
що має найбільшу
частоту.mМожна ВИДІЛИТИ
декілька видів варіації:• альтернативна
наявність чи
відсутність певної
ознаки;• систематична —
зміна ознаки в пев¬
ному напрямі (нап¬
риклад, унаслідок
лікування);• випадкова — варіація
не має явно вираже¬
ного спрямування.Що таке варіація озна-
’ ^ ки? Якими показника¬
ми вона вимірюється?Яка методика обчис¬
лення середнього
KsaaparvwHoro відхи¬
лення?106(незгрупованому) ряду вона визначається як варіанта з
найбільшою кількістю частот (наприклад: 2, 6, 6, 8, 9, 9,
9,10 — мода = 9). При цьому ряд може мати бімодаль-
ний (два значення трапляються з однаковою частотою),
чи полімодальний характер.Відмінність медіани і моди від середньої арифметич¬
ної полягає в тому, що ці величини визначаються досить
легко і не залежать від крайніх варіант або від ступеня
розсіювання ряду.Середня арифметична часто має обмежене значення
тому, що вона не відображає розміри коливання
кількісних варіант ряду (варіабельність ряду).Важливою характеристикою ряду є оцінка різно¬
манітності (мінливості, варіабельності) варіант
досліджуваної сукупності. Варіацією є мінливість тільки
тих ознак, на які впливають зовнішні чинники, чи при¬
чини. Явища, що змінюються в силу своєї природи, не
можна характеризувати як варіацію, наприклад зміна
зросту дитини від народження до повноліття.Нас першочергово цікавить саме випадкова варіація,
оскільки це поняття є основою формування і оцінюван¬
ня норми і патології в медицині.Однією з характеристик різноманітності варіант ряду
є його амплітуда — різниця між крайніми значеннями.
Проте, амплітуда не враховує характер розподілу
варіант, тому вона має обмежене використання в меди¬
цині. Наприклад, два варіаційних ряди з різною
амплітудою можуть мати однакове значення середньої
арифметичної.Для аналізу варіації ознак досліджуваної сукупності
необхідно використовувати показники, що враховують
значення всіх одиниць спостереження даної сукупності.
Таким показником є середнє квадратичне відхилення
(стандартне відхилення — standard deviation), що позна¬
чається символом 6 (сигма). Середнє квадратичне
відхилення враховує ступінь різноманітності всіх
варіант сукупності відносно середньої арифметичної і
визначається за формулою:— для простого варіаційного ряду;
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАБГОАТИСТИКАб =Vn-l— для згрупованого варіаційного ряду.де п — число спостережень в дослігіжуваній сукуп¬
ності (при досить великому числі спостережень — П > зо— у формулі замість п-1 можна використати п);/— час¬
тота варіант; d = х - X — відхилення кожної варіанти від
середньої арифметичної; х — значення варіанти.Методику розрахунку середнього квадратичного
відхилення розглянемо на прикладі оцінки середньої
тривалості лікування хворих на пневмонію в стаціонарі
(див. табл.).Терміни лікування хвормх на пневмонію в стаціонаріщіШШІШШШ15690-2424ШшШШІШШщ ■ШІіИйіІЇШІ1711187000І80’ VіЙ8Ш1Й-і£ї:ї'ШгшШ195952А2020п = 48Р816ШШШшШ
1 = 110п 48
Для нашого прикладу: 6 = ±1,5 дні.5 =_ ЯІОп~147= ± 1,5 дніВеличина амплітудні для варіаційного ряду з нор¬
мальним розподілом варіант приблизно дорівнює шість
сигм (6), тому чим вищим є значення середнього квад¬
ратичного відхилення, тим вищим є ступінь різно¬
манітності ознак сукупності і мешп типовою є середня.Правило нормального ровподілу варіант у
варіаційному ряду можна визначити як правило трьох
сигм (Х+ 35) — відносно середньої арифметичної прак¬
тично всі варіанти сукупності знаходяться в діапазоні
+ 36. Схематично це можна відобразити так:Інтервал оцінки показ^
никіву межахХ±і8у
більшості випадків ви¬
значає їх середній
рівень:у межах Х+25—ви¬
ще чи ни^е середніх;
у межах X і 36 —
дуже високі чи дуже
НИЗЬКІ рівні показ¬
ників.107
5І0СТАТИСГИКАРозліл зМ, Me, МоУзагальнення пред¬
ставленого матеріалудозволяє зробити 8ИС'
НОВОК про МОЖЛИВІСТЬ
практичного викорис¬
тання середнього квад¬
ратичного відхилення:
•для визначення
амплітуди ряду:• відновлення крайніх
іііого значень;• визначення
ймовірного числа
спостережень у пев¬
них інтервалах.108Згідно з теорією статистики, що має як арифметичне,
так і геометричне доведення (за площею фігур) у межах
X + 16 будуть знаходитись не менше 68,37 % усіх варіант
сукупності. За межами даного інтервалу може бути до
31,63 % усіх спостережень. У межах X + 26 будуть розта-
щовані близько 95,45 % усіх варіант. Пракгачно весь
варіаційний ряд — 99,7 % варіант знаходитиметься в
діапазоні X + 35. Окремі варіанти — до 0,3 % досліджу¬
ваної сукупності можуть не відповідати загальному ха¬
рактеру розподілу і випадати з нього внаслідок занадто
низького чи високого рівня («вискакуючі» варіанти).Для вищевказаних умов значення середньої арифме¬
тичної моди і медіани будуть однаковими.Середнє квадратичне відхилення (як міра варіації)
подана у квадраті називається дисперсією. По суті дис¬
персія — це середня величина квадратів відхилень
варіант від середньої арифметичної. Даний показник
також використовується в медицині і біології для харак¬
теристики однорідності досліджуваної сукупності. При
малих значеннях 5 середня арифметична досить повно
характеризує сукупність (є типовою), тоді як велике зна¬
чення 6 свідчить про неоднорідність варіаційного ряду
(нетиповість середньої).У медицині при розробленні критеріїв норми часто
приймається діапазон X ± 15 (рідше X ± 1,55).За допомогою S можна оцінити «вискакуючі» (нети¬
пові) варіанти; _^еиск. ~~ ^За умови, що результат вище З — дану варіанту
доцільно виключити з подальщого ана^іізу.
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКА ВІОСГАТИСТИКАПрйкяад: аналіз організації госпіталізації хворих показав, що середня тривалість
Аоопераційного періоду при плановіііі госпіталізації в двох стаціонарах становить: ^Лікарня №1 Лікарня №2X-3,1 дні Х = 3,2 дні8 - 0,3 дні 5 = 0,9 днів
Середня тривалість підготовки до операції в обох стаціонарах практично однакова, проте
середнє квадратичне відхилення, що відображає його коливання, в лікарні № 1 зн.ачно менше.Це є свідченням вищої типовості середньої величини і, ймовірно, результатом кращої
організації госпіталізації і підготовки до оперативного лікування.На практиці іноді виникає потреба порівняти ступінь арифметичнаоднорідності (різноманітності) різних параметрів су- обмеженекупності. Середнє квадратичне відхилення — іменована значення тому, що во-величина, тому безпосередньо порівнювати середні на не відображаєквадратичні відхилення варіаційних рядів з різними розміри коливання
одиницями виміру (довжина у сантиметрах, вага у
кілограмах) не можна. Для забезпечення співставлення виникаєнеобхідно визначити для кожного ряду коефіцієнт потреба в розрахункуваріації (С) — відношення середнього квадратичного інших параметріввідхилення (сигми) до середньої арифметичної у відсот- варіаційного ряду
ках. Даний показник є відносною мірою варіабельності,
що виражається у відсотках, а не іменованих числах:С=-і-100%Приклад: визначили, що після дозованого навантаження середня частота пульсу в обстежених
становила Х=90 уд./хв, 5= 8 уд/хв, а артеріальниіі тиск Х=135 мм рт. ст., 6 - 7 мм рт. ст;gКоефіцієнт варіації для першого (за частотою пульсу) ряду: С =—100 = 8,89 %.7Коефіцієнт варіації для другого {за артеріальним тиском) ряду; С- = 5,18%Висновок: артеріальниіі тиск є більш сталою ознакою, ніж частота пульсу.Чим вищий коефіцієнт варіації, тим більща
варіабельність даної ознаки. Критерієм у даному випад¬
ку є така оцінка: С < 10 % — низький рівень варіабель¬
ності; С = 10 - 25 % — середній рівень варіабельності;О 25 % — високий рівень варіабельності свідчить про
неможливість використання даної сукупності для
аналізу, необхідність розрахунку погрупових середніх
чи виключення окремих «вискакуючих» варіант.
Б10СГАТИСП1КА Розділ ЗПитання для обговорення1. Яким вимогам повинен відповідати матеріал
дослідження при визначенні середніх величин?2. Які основні властивості середньої арифметичної?3. Що таке варіація ознаки? Якими показниками во¬
на вимірюється?4. Яке практичне використання середнього квадра¬
тичного відхилення?5. Яке практичне значення коефіцієнта варіації?110
3.6. Оцінювання і аналіз вірогідності
статистичних гіпотезБ10СТАТМСТІСІУ підрозділі розглянуто поняття «оцінювання
вірогідності отриманих результатів», представлені мето¬
ди розрахунку похибок і критерії оцінювання
вірогідності Госсета (Стьюдента).Питання для з'ясування— Коли виникає необхідність в оцінюванні вірогід¬
ності отриманих результатів?Як розраховуються похибки відносних і середніх
величин?-- Як встановлюються довірчі межі і довірчий
інтервал?— Як проводиться оцінювання вірогідності різниці
за критерієм Госсета (Стьюдента)?Мета: ознайомЕгги з методичними основами оціню¬
вання вірогідності результатів і параметричними мето¬
дами розрахунку вірогідності показників і їх різниці.Необхідність оцінювання вірогідності отриманих ре¬
зультатів визначається обсягом дослідження. Вона не
проводиться при суцільному дослідженні (для аналізу
відібрано всі можливі одиниці спостереження), оскіль¬
ки для всієї (генеральної) сукупності можна отримати
тільки одне значення певного показника. Проте в сис¬
темі медико-біологічних досліджень (крім даних
офіційної статистики) рідко використовують суцільні
методи збору інформації — переважна частина
досліджень є вибірковими.Вивчення будь-якої проблеми, звичайно, супрово¬
джується необхідністю дати відповідь на ряд питань що¬
до вірогідності отриманих результатів:1) чи завжди потрібно оцінювати їх вірогідність?2) наскільки вірогідним є розподіл певної ознаки в
даній сукупності — чи є вірогідним отриманий
показник?3) чи відображає розподіл певного параметра в
досліджуваній групі аналогічний розподіл парамет¬
ра в генеральній сукупності (серед усіх хворих)?Ключові слова: /похибка, ймовірність,
вірогідність, довірчі
межі, дорірч»й Інтер'
вап, ризик похибки,
критерій вірогщності
Госсета (Сгьюдента)Оцінити вірогідність
результатів вибірко¬
вого ДОСЛІ^ВНІНІЯ 03’
начае визначити, в
якій мірі зроблені для
нього аисноакй (ре¬
зультати) можна пере¬
нести на генерапьну
(Окупність. Тоібто, за
частиною явища
судити Про 8ВИЙ18 В
ціпому і основні
терні для нього
закиюмірностіНе менш важливим,
НІЖ знання суті пара¬
метричного критерію
вірогідності І е
усвідомлення значення
ризику похибки Р, яке
потребує розуміння
логіки перевірки ста¬
тистичної гіпотези.111
Біостишкі.Розділ зЗ якою метою
визначають середню
похибку?Середня похибкавідображає розміри
випадкових копивань
показника при
вибіркових досліджен-
HRX і запежмть від чис¬
ла спостережень і.
ЯКІСНИХ характеристик
явища. Чим бтьше
число спостережень і
чим одноріднішою е
відібрана для аналізу
група, тим менші межі
ймовірних випадкових
коливань показника.4) чи суттєва різнидя між аналогічними показника¬
ми в різних групах (хворих, населення тощо)?При проведенні вибіркового дослідження ми може¬
мо натрапляти на загальні похибки і похибки вибірки.
Загальні похибки можуть мати як систематичний харак¬
тер (методичні, недоліки вимірювальної апаратури), так
і випадковий (помилки дослідника). Похибки вибірко¬
вого спостереження пов'язані з відбором його одиниць.
Це похибки типовості, репрезентативності.У процесі аналізу розраховані показники (середня
тривалість лікування, частота ускладнень, рівень ле¬
тальності тощо) розглядають як узагальнювальні вели¬
чини. Якщо результати отримано на основі достатнього
за кількістю і якісно однорідного матеріалу, то можна
вважати, що вони досить точно характеризують
досліджувані явища.Для оцінювання вірогідності результатів будь-яких
вибіркових досліджень визначають середню похибку
відносної (ГОр) чи середньої величини (Шх ).Середня похибка для відповідних показників при
значному числі спостережень (п > ЗО) може бути розра¬
хована за такими формулами:_ бд/ії — середня похибка середньої величини;m = iS — середня похибка відносної величини;** 'V пде 5 — середнє квадратичне відхилення;п — число спостережень у вибірковій сукупності;Р — відносний показник;q — величина, зворотня до показника, тобто
вірогідність того, що дане явище не буде зареєстровано.
Сума двох протилежних вірогідностей дорівнює оди¬
ниці: Р + q = І. Якщо показник розраховано на 100 (%),
тоді: q = 100 - Р, якщо на 1000 (%<?), то q = 1000 - Р і т.д.При малому числі спостережень (п < ЗО) у знаменни¬
ку замість о використовується п-1.112
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАВ10СТАТИСТИКАПри вивченні ефективності щеплень проти грилу, застосованих 400 пацієнтам, встановлено, що12 з них захворіло. Рівень захворюваності їх становить 3%.Значення узагальнювального результату полягає в тому, що при проведенні аналогічних
вибіркових досліджень, або для оцінювання всієї сукупності хворих з даною патопогією
(генеральної су»^пяості) ми могли б передбачити отримання аналогічних даних. Проте не
виключена ситуація, коли при проведенні повторних досліджень показник, який був визначениіл
шляхом вибіркового спостереження, незначною мірою може відрізнятися від результату
суцільного спостереження.Середня похибка показника становить; mПри застосуванні щеплень рівень захворюваності для генеральної сукупності з імовірністю 95,5%
(t = 2) може знаходитись у межах; Рген = Реиб f t • пір = 3,0 ± 2 • 0,85 % — від 1,3 % до 4,7 %.З імовірністю 99,7 % довірчий інтервал становитиме від 0,45 % до 5,55 %.Довірчі межі середньої і відносної величин визнача¬
ють за формулами:Хген ” ^виб і t * Ш Рген ” Рвиб ih t * Юр? ДС‘1) Хген та Ргеи — значення середніх і відносних вели¬
чин для генеральної сукупності;2) X виб і Рвиб — значення середніх і відносних вели¬
чин, розрахованих для вибіркової сукупності;3) tmx і Гор — середні похибки відповідних показників
(похибки репрезентативності);4) t — критерій вірогідності чи довірчий критерій. Він
може бути заданий з різними ступенями точності та за¬
лежно від імовірності безпомилкового прогнозу ста¬
новити t = 2 і t = 3.Межі вірогідності (довірчі межі):■ Р + 2т (при t — 2) дають можливість визначити
межі коливання показника з імовірністю 95,5 %(р - 0,05); (t = 2 є округленим результатом. Точне
значення t = 1,96);• Р ± Зш (при t = 3) дають можливість визначити
межі коливання їтоказника з імовірністю 99,7 %(Р = 0,01).Імовірність безпомилкового прогнозу і довірчий
критерій визначають на етапі планування статистично¬
го дослідження.При заданих ступенях імовірності довірчий критерій
(t) має незмінну величину, а довірчий інтервал залежить
від величини середньої похибки (т), значення якої
зменшується при збільшенні числа і якісного складу
спостережень.Середня похибка
дозволяє визначити
довірчі М8ЖІ, В яких з
певною ^імовірністю
знаходиться істинне
значення показника.
Інтервал, розміщений
між ними, називається
довірчий інтервал.Що таке довірчі межі?1138 - 9-240
БШАТИШКАРозділ з^ Параметричним
критерієм оцінки
супєвості різниці є
коефіцієнтвірогідності (іфйтерій
Госеета {Стьюдента)).У медико-біологічних дослідженнях часто виника¬
ють ситуації, коли при порівнянні окремих параметрів
необхідно оцінити сутгєвість різниці між ними. Суттєва
різниця між окремими показниками вибіркового
дослідження свідчить про можливість перенесення от¬
риманих висновків на генеральну сукупність. Кри¬
терієм оцінки суттєвості різниці є коефіцієнт
вірогідності (критерій Госсета <Стьюдента))^, який виз¬
начають за формулою:t=-Х,-Х^— для середніх величин;Як визначають
вірогідність різниці
між показниками?t=-РгРідля вщносних величин.при великому числі спостережень (п > ЗО) різниця
між показниками є суттєвою, якщо:1) t > 2 (відповідає вірогідності безпомилкового
прогнозу 95,5 %);2) t > З (відповідає вірогідності безпомилкового
прогнозу 99,7 %).За умови t<2 ступінь вірогідності безпомилкового
прогнозу становить менше 95 %. У цьому випадку ми не
можемо стверджувати, що різниця між показниками є
суттєвою.Серед 1200 працівників основних професій підприємства було зареєстровано 1800 випадків
тимч№ової непрацездатності. У той самий час у інженерно-технічного персоналу підприємства,
чисельність якого становила 300 осіб, було зареєсіровано 350 випадків тимчасової
непрацездатності. Для того, щоб порівняти і оцінити сутгєвість різниці захворюваності між
указаними контингентами працівників, необхідно:1) вирахувати рівні захворюваності з тимчасовою втратою працездашості на 100 працюючих:
Рі=1800/1200 • 100 = 150 випадків на 100 працюючих;?2= 350/300 • 100 = 116 випадків на 100 працюючих;2) визначити середні похибки вказаних показників:(100-150)12003) оцінити сутгєвість різниці за критерієм Стьюдента:300Ио-іЦ2,5^ +2,5^9.6114^ Закономірності t — розподілу ознак у сукупності, поннпн про малі і великі
вибірки пов'язане з дослідженнями Вільяма Госсета (1908), який друкував свої
праці під псевдонімом Стьюдент (Student).
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАБЮСГАТИСТИКАЧасто при клінічних або експериментальних
дослідженнях доводиться мати справу з малим числом
спостережень (ЗО і менше): 5—6 лабораторних тварин,
10-12 хворих тощо. Якшо дослідження правильно ор¬
ганізоване, відібрані однорідні групи, які можна розгля¬
дати як вибіркові з малим числом спостережень. Проте
при малому числі спостережень (п < ЗО) оцінка
вірогідності різниці між параметрами окремих груп про¬
водиться на основі порівняння результату не з гранич¬
ними значеннями критерія Госсета (Стьюдента), а з ііо-
го табличними значеннями для відповідного числа
ступенів свободи (п'= 1Ц+П2-2). Якщо визначений
t-критерій перевищує табличне значення чи дорівнює
йому — різниця між показниками статистично
доведена.Критерій вірогідності (t) використовують при попар¬
ному порівнянні досліджуваних параметрів. Проте при
проведенні статистичного аналізу іноді необхідно
оцінити вірогідність різниці більшої від двох кількості
показників клініко-статистичних груп. Попарне
порівняння їх не дозволяє отримати узагальнювальну
оцінку. Інакше необхідно провести порівняння сукуп¬
ності не тільки за узагальнювальними показниками, а й
за характером розподілу ознак в досліджуваних групах.
Для даної мети використовують інші критерії, які будуть
розглянуті далі.Питання для обговорення1. Що означає вираз «оцінити вірогідність резуль¬
татів дослідження»?2. За якими критеріями визначають довірчий
інтервал?Р — це ймовірність
справедливості нульо¬
вої гіпотези або
ймовірність похибки, а
саме похибки першого
типу — помилкове
ствердження Існування
розбіжностей, яких
насправді немає.115
вш'їТйстакАРозділ зКлючові слова:
непараметричні кри¬
терії, незалежні сукуп¬
ності, взаємопов'язані
сукупності, критерій
знаків, критерій
Вілкоксона, критерій
Колмогорова-Смирно-
еа, критерій
відповідностіДослідник не повинен
керуватися припущен¬
ням, яке не можна пе¬
ревірити. При викорис¬
танні непараметричних
критеріїв ризик поми¬
лок у висновках
мінімальний.Використання кепарз-
метричних критеріїв
не потребуе розра)^н-
ку параметрів
варіаційного ряду. Тут
має значення порядок
розташування варіант
у сукупностях. Статис¬
тичне оцінювання
спостережень за допо¬
могою непараметрич¬
них критеріїв, RK пра¬
вило, простіше, НІЖ
оцінювання парамет¬
ричними методами і
не вимагає громіздких
розрахунків.1163.7. Непараметричні методи оцінювання
вірогідності статистичних гіпотезУ підрозділі представлені методики розрахунку і
аналізу непараметричних критеріїв оцінювання
вірогідності отриманих результатів, розглянуто поняття
незалежних і взаємопов'язаних сукупностей.Питання для з'ясування— Як розраховуються непараметричні критерії
оцінювання вірогідності?— Коли виникає необхідність у застосуванні певних
непараметричних критеріїв?— Як оцінюється вірогідність отриманих критеріїв?Мета; ознайомити із поняттям незалежних і взаємо¬
пов'язаних сукупностей, навчити адекватно підбирати
певний непараметричний критерій для оцінювання
вірогідності різниці результатів, проаналізувати прак¬
тичне використання непараметричних критеріїв.Розглянуті в попередніх розділах статистичні пара¬
метри (середня арифметична, середнє квадратичне
відхилення, коефіцієнт варіації, середня похибка), які
використовують для аналізу варіаційних рядів, є його
параметрами і вимагають представлення вихідних даних
у кількісному вигляді. Проте при проведенні медичних
досліджень досить часто доводиться використовувати
методи статистичного аналізу даних, представлених у
напівкількісному, напів'якісному і якісному вигляді.
Сукупність статистичних методів, що дозволяють
оцінити їх результати як в кількісному (числовому), так
і в напівкількісному і якісному вигляді об'єднують у гру¬
пу непараметричних критеріїв оцінювання.Переважна більшість параметричних статистичних
методик передбачає наявність нормального розподілу
варіант у досліджуваній сукупності. Але на практиці
зустрічаються не тільки нормальні, але й інші види роз¬
поділу ознак. За наявності таких ситуацій використання
параметричних критеріїв підвишує ймовірність поми¬
лок. Практичне застосування непараметричних кри¬
теріїв, не пов’язане з певною формою розподілу
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАБЮа'АТИШКАдосліджуваних ознак, робить доцільним їх самостійне
використання або в комплексі з параметричними.Незважаючи на певну простоту методик, надійність
непараметричних критеріїв досить висока. Вони можуть
бути використані для оцінювання вірогідності медико-
біологічних результатів однієї сукупності, різниці двох і
більше вибіркових сукупностей.Критерії знаків і критерії Вілкоксона використовують
для оцінювання вірогідності різниці двох взаемопов *яза-
них сукупностей.Критерій знаків дозволяє включати в аналіз до 100 пар
спостережень і базується на підрахунку стисла одно-
направлених результатів при їх парному порівнянні.У таблиці 19 наведена динаміка швидкості осідання
еритроцитів (ШОЕ) за 10-денний період лікування.Основні етапи розрахунку за критерієм знаків1. Визначення спрямованості різниці в порівнюва¬
них групах результатів. Динаміка при цьому поз¬
начається відповідними знаками; +, —, =. З по¬
дальшого розрахунку виключають результати без
динаміки (=).2. Підрахунок числа спостережень з позитивними і
негативними результатами. З 10 наведених зміни
виявились у 9 хворих.Таблиця 19. Динаміка швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ)123456789101322162019
25
2320171823151814111312131818Критерій знаків і кри¬
теріїв Вілкоксона вико¬
ристовуються для
оцінювання
вірогідкості різниці у
двох взаємопов’язаних
сукупностях (наприк¬
лад, за результатами,
які отримані для однієї
групи хворих протягом
різних періодів—до
лікування і після ліку¬
вання, або у перший
день і п'ятий день).у'117
ВШАТИШКАРозйіл зКритерій Вілкоксона
доцільно використову¬
вати в тих випадках,
коли виявляються не¬
однозначні кількісні
зміни досліджуваного
параметра (зниження
та підвищення). При
цьому враховують не
тільки спрямованість
різниці, а і ЇЇ величину.3. Підрахунок числа знаків, які рідше зустрічаються.
Зниження ШОЕ (—) виявлено у 6 хворих, а
приріст (+) зареєстровано в трьох випадках.4. Порівняння меншого числа знаків (критерій Z) з
табличними критичними значеннями для
відповідного числа спостережень. Для п = 9 виз¬
начений критерій Z = З вище граничного таблич¬
ного (Zo,05 = 2).Отже, не можна зробити висновок про сутгєвість ди¬
наміки швидкості осідання еритроцитів — ймовірність
похибки більше 5 % (р > 0,05).Критерії Колмогоро¬
ва-Смирнова і
критерій відповідності
(X*) застосовують у ви¬
падку порівняння не-
залежинх сукупностей
(прикладом е
порівняння дослідної І
контрольної груп хво¬
рих, результатів двох
груп спостережень, що
належать до різних
захворювань чи
ступенів тяжкості
патологН).Т-критерій Відкоксоиа передбачає можливість попар-
ного порівняння від 6 до 25 пар спостережень.Методика аналізу за Т-критерієм Вілкоксона наведе¬
на в табл. 20.1. Визначають різницю в парах спостереження між
кінцевим і початковим рівнями артеріального
тиску.2. Рангування отриманих результатів за величиною
різниці між показниками без урахування спрямо¬
ваності змін. Результати без динаміки виключа¬
ють з подальшого оцінювання. Якщо два резуль¬
тати мають однакові абсолютні значення змін, їх
ранги визначають як півсуму порядкових номерів.Таблиця 20. Рівень артеріального тиску у хворих на гіпертонічну
хворобу до і після лікування (мм рт. ст.)в.210175-356,5д.1801800—к.185140^59р.160185+254н.175145-ЗО5п.190150^08А.155160+51С.180160-203Ю.200155-459І170155-152
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАЫОСШЙШКА3. Підрахунок суми однозначних рангів (позитивнихі негативних).4. Оцінювання за меншою сумою рангів шляхом
порівняння визначеного Т-критерію з табличним
значенням при відповідному числі пар спостере¬
жень.Критерій Вілкоксона Т=5 не перевищує табличного
значення для даного числа спостережень — п=9,
То,05 = 6.Отже, можна зробити висновок про сутгєвість (ста¬
тистичну значимість) динаміки артеріального тиску у
хворих після лікування.Методика розрахунку критерію Колмогорова-Смир¬
нова (X V відбувається у декілька етапів і розглянута у
табл. 21.1. Числові значення двох варіаційних рядів об'єдну¬
ють в один варіаційний ряд, варіанти якого розта¬
шовують у порядку зростання.2. Визначають частоти варіант для обох груп спосте¬
режень.3. Визначають накопичені частоти для обох груп.4. Визначають накопичені частки, для чого накопи¬
чені частоти діляться на число спостережень для
кожної групи.5. Розраховується різниця накопичених часток фуп
X і У без урахування знаків.6. Визначають максимальну різницю — Д = 0,51.7. Визначають критерій за формулою:2 2
х, = д •llv-nХ-ИуHv+n,8. Порівнюють отриманий результат з граничним
значенням критерію Колмогорова—Смирнова.
Якщо більше граничного значення, різниця
між порівнюваними групами є суттєвою.Дайте характеристику
незалежних та
взаємопов'язаних
сукупностей.Для даного завдання = 1,10. Порівнюючи отрима¬
ний результат з граничним значенням ^^о,05 = 1,84 і
^^0,01 = 2,65, робимо висновок про несуттєвість різниці
між порівнюваними групами.119
еШАЇІСПІКАРозділ зТаблиця 21. Зміна радіоактивності крові опромінених тварин, що от¬
римували (X) та не отримували (У) лікування {в умовних одиницях)шт-зафугш*»^ іПопарне порівняння
показників не дозво¬
ляє отриштй узагаль-
нювальну оцінку. В
іншому випадку не¬
обхідно провести
порівняння сукупності
не тільки за узагаль-
нювальнимй показни¬
ками, а й за характе¬
ром розподілу ознак у
досліджуваних групах.2420200,2200,22"26;,:-: ; 0,56.0 :: J.662812620,670,250,42• : у.-.‘ 3- ^ 0,78т0,403210830,890,380,51'SIS■'Ш'36019510,630,3738 :-а.. тг.0,25400298110120При проведенні статистичного аналізу іноді не¬
обхідно оцінити вірогідність різниці більшої від двох
кількості показників кнініко-статистичних груп. У вка¬
заних ситуаціях найбільш доцільним є використання
критерію Шповідності — (критерій Пірсона), який
визначають за формулою:^2_.^(Р-Р|Я ,^ Р,де р — реальні частоти;Рі — теоретичні частоти.В узагальненому вигляді практичне значення кри¬
терію відповідності (%*) полягає в:• оцінюванні вірогідності різниці між кількома
порівнюваними групами при декількох можливих
результатах з різним ступенем імовірності
(наприклад, три чи чотири групи хворих з різними
методами лікування і їх наслідками — різною час¬
тотою ускладнень);♦ визначенні наявності зв’язку між двома чинника¬
ми (залежність результатів лікування від віку хво¬
рих, тяжкості захворювання, зв’язок між тяжкістю
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКА'ІіСШТИШКАпатології новонароджених і станом їх фізичного
розвитку);* оцінюванні ідентичності розподілу частот у двох і
більше сукупностях (аналогічність розподілу хво¬
рих за рівнем клінічних параметрів при різних
ступенях тяжкості патології).На основі «нульової)> гіпотези визначають «очіку¬
вані» результати і порівнюють їх з фактичними даними.
Якщо різниці немає, можна зробити висновок, що
«нульова» гіпотеза підтвердилася. За наявності
відмінностей фактичних даних від теоретичного роз¬
поділу визначають суттєвість різниці між порівнювани¬
ми групами.Оцінювання результатів (Х^) проводиться за
спеціальною таблицею. Суттєвою вважається різниця в
тому випадку, коли величина розрахованого ко¬
ефіцієнта перевищує табличне значення при
вірогідності не нижче 95% (імовірність похибки менше
5%-р<0,05).Методику розрахунку коефіцієнта відповідності — ^
розглянемо на прикладі оцінювання впливу методів
лікування на їх результати.1. Наведемо фактичні результати за трьома метода¬
ми лікування (табл. 22).2. Розраховуємо «очікувані» результати згідно з
«нульовою» гіпотезою, основою якої є припущен¬
ня, що різниці між результатами лікування за ок¬
ремими методиками немає. У цьому випадку за
основу беремо загальний поділ хворих, пролікова¬
них усіма методами. Числова характеристика
«нульової» гіпотези становить: добрі результати в
цілому мали 54,5 %, задовільні — 26,5 % і неза-Основою методу є
визначення супевості
різнйці (відхилень)
фашчних даних ВІД
теоретичних (очікува¬
них). Розра)о?нок тео¬
ретичних даних ба¬
зується на припущенні,
що між борівнюваии-
ми групами за
досліджуваними чин-
никами різниці немае.
Дане припущення
визначається як
«нульова» гійотеза.Таблиця 22. Результати лікування хворих за окремими методикамиЩт ^ - р (ф^тичні дані)% ї - j^pj J '^бвійьш ‘ Кезадойшіі5036113II80481715III70252520121Усього200 (W/o),Д095338
5І0СГАТИСП/1КДРозділ зП■R122Критерій ВІДПОВІДНОСТІ
не є абсолютно універ¬
сальним і має деякі
недоліки:— залежить від групу¬
вання первинного
матеріалу;— важливе значення
має однорідність
наведених груп для
попередження
згладжування
різниці між ними;— величина визна¬
чає наявність зв'яз*
ку, проте не виявляє
його силу та
характер;— метод не визначає
суттєвість різниці
між окремими гру¬
пами, тому іноді
для попарного
порівняння груп
необхідно додатко¬
во використовувати
t-критерій.Вибір методу оціню¬
вання вірогідності на
користь непараметрич-
ного вирішується у ви¬
падках. коли:— є сумніви у нор¬
мальності роз¬
поділу чисел;— якщо бракує даних:— якщо аналізується
якісна ознака/Таблиця 23Усього
Таблиця 24^ШІІ200 109(54,5%) 53(26,5%) -38(19%)9 (36-27)4 (48-^4)
-13(25-38}О-2(11-13)
^(17-21)
6 (25-19)
О-7(3-10)
0(15-15)
7 (20-13)Одовільні — 19 % хворих. Відповідно до вказаного
поділу визначають «очікувані;» дані результатів
лікування за окремими методиками (значення
визначаємо в цілих числах) — табл. 23.3. Зіставляємо фактичні і теоретичні дані (їх різни¬
цю) з розрахунком величини відхилення і враху¬
ванням його напряму (знака) — табл. 24.4. Розраховуємо квадрат відхилення теоретичних да¬
них від фактичних та середній квадрат відхилення
на одну «очікувану» групу. Даний етап розрахунку
має такий вигляд у зв'язку з тим, що на основі
фактичних відхилень неможливо визначити його
сумарну величину, оскільки вона дорівнює нулю.
При піднесенні відхилень у квадрат визначаємо їх
параметри для кожної групи (р - рі)^, З огляду на
різне число хворих у досліджуваних групах вели¬
чина відхилень може бути різною, тому квадрат їх
ділимо на число відповідних спостережень кожної
групи — (р - Pi)VPi- провівши розрахунки, визна¬
чаємо (р - рі)2 та (р - Рі)2/Рі (табл. 25).5. Визначаємо — підсумок результатів останнього
етапу розрахунків. У нашому випадку = 19,5.
Порівнюємо його з табличним значенням враховуючи
число ступенів свободи (п^), які визначають за формулою:n’ = (S- 1)(г-1),де
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАВІОСТАТИСГИКАТаблиця 25S — число груп хворих (для нашого прикладу — три);г — число результативних груп (три).Число ступенів свободи п’ — (З — і)(3 — 1) = 4.Отриманий результат перевищує табличне значення
1C для = 4 за всіма рівнями вірогідності. Отже, ми мо¬
жемо зробити висновок про суттевість (вірогідність)
різниці між показниками при різних методах лікування
~ «нульова;^ гіпотеза не підтвердилась.Питання для обговорення1. У яких випадках доцільно використовувати непа-
раметричні критерії?2. Які переваги мають непараметричні критерії?3. Які непараметричні критерії використовують для
оцінювання вірогідності різниці результатів
дослідження у взаємопов’язаних сукупностях?4. Які непараметричні критерії використовують для
оцінювання вірогідності різниці результатів
дослідження у незалежних сукупностях?У чому полягає прак¬
тичне значення кри‘
терію вШповІдності123
Розділ з3,8. Аналіз взаємозв'язку між параметрами
статистичних сукупностейУКлючові слова:
кореляиійно-
регресійний аналіз,
коефіцієнт кореляції,
коефіцієнт регресГіУспіх використання
методів кореляційно-
регресійиого аналізу
визначається тим,
наскільки математична
модель, що лежить в їх
основі, відповідає
дійсності.Коли при зміні одного
параметра на певну
величину завжди
відбувається зміна
іншого також на певну
фіксовану величину,
можна говорити про
функціональну
залежність між ними.Коли певному значен¬
ню одного параметра
може відповідати
декілька значень іншо¬
го, йдетмя про коре¬
ляційний зв'язок.124У підрозділі описана сутність методу кореляційно-
регресійного аналізу, його практичне значення і мето¬
дика розрахунку коефіцієнтів кореляції і регресії.Питання для з'ясування— Коли виникає необхідність застосування коре¬
ляційного аналізу?— У чому полягає адекватність вибору рангового чи
лінійного коефіцієнта кореляції?— Що характеризує коефіцієнт регресії?Мета: обгрунтувати необхідність використання ме¬
тоду кореляційно-регресійного аналізу; навчити розра¬
ховувати і аналізувати коефіцієнти кореляції і регресії.Усі зміни, що відбуваються в природі, є взаємопов’яза¬
ними і взаємозумоаленими. Мінливість певної ознаки як
наслідок зміни інших параметрів, у свою чергу, зумовлює
мінливість інших ознак. Проте вказана залежність в окре¬
мих ситуаціях проявляється по-різному. Функціональний
зв’язок часто є при вивченні хімічних і фізичних явищ (за¬
кон Бойля-Маріотта), у математиці, геометрії (зміна
радіуса на певну величину призведе до зміни довжини ко¬
ла також на певну фіксовану величину).У медико-біологічних дослідженнях залежність між
окремими параметрами не має функціонального зв'яз¬
ку. При зміні однієї ознаки неможливо абсолютно
спрогнозувати величину, на яку зміняться інші. Прик¬
ладом такого кореляційного зв’язку є залежність ваги і
зросту дітей, тяжкості патології і термінів лікування,
концентрації шкідливих речовин у робочій зоні і рівня
захворюваності працівників, числа еритроцитів і вмісту
гемоглобіну та ін.Визначення характеру зв’язку між певними парамет¬
рами проводять шляхом розрахунку коефіцієнта коре¬
ляції, який залежно від його характеру і форми представ¬
лення даних може бути розрахований різними методами.
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАТаблиця 26Прямий зв'язок (позитивний) —
динаміка параметрів е опнонаправ-
леною — збільшення одного пара¬
метра обумовлює збільшення іншо¬
го (зростання екологічного наван¬
таження обумовлює зростання
рівня захворюваності населення)Зворотний зв'язок (негативний,
від'ємний) — динаміка параметрів
є різнонаправленою — збільшення
одного параметра зумовлює змен¬
шення іншого (при збільшенні віку
дітей спотері гається зниження
рівня захворюваності)Парний коефіцієнт
кореляції дає характе¬
ристику узагальненого,
«неочищеного» зв'язку
між параметрами. При
цьому можливий
вплив інших ЧИННИКІВ,
які не враховуються, , .
тому самостійна
цінність парного
коефіцієнта дещо
обмежена.Слабкаг = 0,01-0.29Середняг = 0,30-0,69Сильнаг = 0,70-0,99Коефіцієнт парної кореляції відображає характер
зв’язку двох ознак. Він може бути розрахованим при
зіставленні двох рядів у вигляді рангового коефіцієнта
кореляції (р) і лінійного коефіцієнта кореляції (г).Кореляційна залежність відрізняється за направ¬
леністю, силою та формою зв’язку (табл. 26).Направленість зв'язку визначається за алгебраїчним
знаком коефіцієнта кореляції, сила зв'язку — за абсо¬
лютним значенням коефіцієнта кореляції. Якщо г = О,
можна говорити про відсутність зв'язку, а при г = 1 —
про функціональний зв'язок між досліджуваними чин¬
никами.Ранговий коефіцієнт кореляції (Спірмена) належить
до непараметричних критеріїв оцінювання взаємозв'яз¬
ку. Він базується на визначенні рангу кожного значення
ряду.Порядок розрахунків1. Визначаємо ранги для значень кожної величини
ряду X і У. Рангування обох рядів повинно бути
однонаправленим, наприклад, від меншого до
більшого.2. Визначаємо відхилення значень першого ряду від
другого (dxy). їх сума з урахуванням знаків повин¬
на дорівнювати нулю.3. Підносимо отримані результати до квадрата і
визначаємо їх суму (Zd^xy = 2).Які методи використо- [ 7вують для розрахунку
коефіцієнта кореляції?Коефічієнти регресіїдосить широко вико¬
ристовуються дпя по¬
будови рівнянь регресії
при розробці багатьох
медико-соціальш і
клінічних проблем, у
тому числі для
оцінювання фізичного
розвитку дітей і
пірітків. Шні рівняння
— це математична мо¬
дель, яка описує харак¬
тер езаємозе'язі^ між
досліщкуваними пара¬
метрами. Це особливо
актуально при побудові
багаточиннкк моделей
І прогнозуванні рівнів
результативного пара¬
метра системи Прй
фіксованих рівнях ОК'
ремих компонентів
(показників).LLП125
Розділ з4. Піаставляємо отримані результати в формулу:6 2d^р=1-Методику розрахунку наведено на прикладі характеристики взаємозв’язку стажу роботи
$ працівників вугільної промисловості і частотою захворювання на бронхіт у них (табл. 27).Таблиця 27До 53,311100т3,9110-148,0634-1115-19 '20 і більше10,765500ДР)у = 2Підставляємо отримані результати в формулу:6j:eр=1-6-25(25-1)=+0,90Вмствож-. між стажем роботи працівників та частотою захворювань на бронхіт виявлено
сильний, прямий кореляційний зв'язок.Похибка рангового коефіцієнта кореляції для нашого випадку (п < ЗО) визначається за
формулою:т- llzPl =п-2 10,2455-2Для нашого випадку т^0,24511«г/ш^ = 0,9/0,245 = 3,67, що, відповідно, вище граничних
значень (t=3,2 при р < 0,05). Отриманий результат (!) дозволяє зробити висновок про
вірогідність даного рангового коефіцієнта кореляції.Для оцінювання
вірогідності коефіцієнт
кореляції повинен пе-
ревйщуадти свою по¬
хибку не менше, ніж в
2,5-3 рази при дос¬
татньому числі спосте¬
режень.126При великому числі спостережень (п > 100) середня
похибка рангового коефіцієнта кореляції може бути
визначена за формулою:т. =1-р^Оцінювання вірогідності коефіцієнта кореляції про¬
водиться за тими самими принципами, що використо¬
вуються для інших показників з врахуванням числа
спостережень (числа ступенів свободи варіаційних рядів
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАЫОСГЛТИГТИКАn'== n ~ 2). Отримані результати порівнюють з таблични¬
ми значеннями для відповідних ступенів ймовірності
похибки першого типу.Один з методів розрахунку коефіцієнта лінійної ко¬
реляції був запропонований К.Пірсоном, Формула роз¬
рахунку лшшного коефіцієнта кореляції Пірсона така:Як визначається
вірогідність
коефіцієнта кореляції?т-де X І У — варіанти порівнюваних варіаційних рядів;
dx і dy — відхилення кожної варіанти від своєї середньої
арифметичної.Прмкмад:визначити залежність між вмістом заліза у крові (іиг/л) і рівнем гемоглобіну у крові (%).
Таблііі4й 2Sісс»', *ї? '-Ї -J-д- лfi*=57^'^ -715,21.99,8827,043.615068-1.8-1.1! 1.983,241.2154702,20,91,984,840,814865-3,8-4,115,0814,4416,8158726.22,917,9838,448,4154702,20,91,884,840,8153701,20,91,081,440,81т '68-2,8-1,13,087,841.214368-8,8-1,19,6877,441.21<х=51.8Ху=68,1Sdx*dy =63,22Zdx'= 179,56 :Sd/= 34.Підставивши отримані значення 8 формулу Пірсона, отримаємо;63,22V 179,56-34,= 0,889Вмеиовок: між вмістом заліза у крові і рівнем гемоглобіну існує сильний прямий зв'язок.
Для нашого випадку коефіцієнт вірогідності t = r/mr = 0,80/0,22 = 3,6, що вище гранично
припустимих значень при вірогідності похибки р < 0,05.127
ШОСІТІТИСТИКАРозділ ЗОсобливість
коефіцієнта Спірмена
— простота обчислен¬
ня при недостатній
точності дозволяє і^ого
використовувати для
орієнтовного аналізу з
проведенням швидких
розрахунків, при виз¬
наченні даних у
напівкількісном^;описовому ВИГЛЯДІ.Розрахунок лінійного коефіцієнта кореляції:1. Означають середні значення для кожного ряду(Хх,Ху).2. Визначають відхилення кожного із значень ряду
від середньої величини dx і dy.3. Підносять визначені відхилення до квадрата та
визначають їх суми: Edx^ та Edy^Вірогідність отриманого результату визначимо за
співвідношенням t — г/шг, де Шг при малому числі спос¬
тережень (п < ЗО) дорівнює;\-г‘п-2При великому числі спостережень (п > 100) формула
для розрахунку середньої похибки коефіцієнта коре¬
ляції може мати вигляд:т. =\-ґПрямолінійний кореляційний зв'язок між парамет¬
рами характеризується тим, що кожному з однакових
вимірів одного показника відповідає певне середнє зна¬
чення іншого показника. Дану залежність можна описа¬
ти коефіцієнтом регресії. Розраховується коефіцієнт рег¬
ресії за формулою:R =гЛ
К, г,де: Rx/y — коефіцієнт регресії ознак X по У;Гху — коефіцієнт кореляції;5х та 6у — середні квадратичні відхилення рядів X і У.Розглянемо використання коефіцієргга регресії на
прикладі.При аналізі даних фізичного розвитку 10-річних хлопчиків отримані такі параметри за зростом(Х)() і вагою (Ху):Хх = 137,2 см; Іх * 3,2 см та Ху = 30,7 кг; Sy = 1,76 кг; Гху = 0,81.Коефіцієнт регресії за даних умов становить:128ВкШвок: при зміні зросту на 1 см вага хлопчиків у середньому зміниться на 1,47 кг,
Визначений коефіцієнт регресії можна використати в рівнянні ршгресГі при прогнозуванні
ситуації — яка вага в середньому буда відповщати зросту хлопчиків 140,0 см:Вменовок: зросту хлопчиків 140,0 см буде відповідати вага 34,8 кг.
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКА5І0СТАТИШКАНаведені вище методики розрахунку парних ко¬
ефіцієнтів кореляції є основою і лише першим етапом
багатофакторного кореляційного аналізу. Парні ко¬
ефіцієнти показують характер зв'язку (загального, «нео-
чишеного)>) між досліджуваними параметрами без вра¬
хування впливу інших чинників. Оцінювання «чистого^
взаємозв’язку в багатофакторних моделях визначається
на основі парціальних коефіцієнтів кореляції, основою
для розрахунку яких є парні і множинний коефіцієнти.У пракгаці медичних досліджень доволі часто вини¬
кає питання про визначення впливу декількох різних
чинників на певне явище, наприклад, на частоту уск¬
ладнень при пологах впливає вік жінки, наявність аку¬
шерської і екстрагенітальної патології, якість надання
медичної допомоги та ін. У таких випадках для визна¬
чення комбінованого впливу декількох чинників на
розмір досліджуваного явища користуються методом
множинної кореляції. Використання цього методу про¬
водиться у декілька етапів. Математичний апарат дано¬
го аналізу є досить складним і виходить за межі програ¬
ми підготовки лікарів. Нині існує багато спеціалізова¬
них програм статистичного аналізу, що дозволяють роз¬
рахувати множинний коефіцієнт кореляції для певної
сукупності показників. Важливим є оцінювання резуль¬
тату: у випадку, коли сума парціальних коефіцієнтів ко¬
реляції менша за велїршну множинного коефіцієнта ко¬
реляції ми можемо говорити про потенційовану дію
досліджуваних параметрів відносно результативної оз¬
наки. Інакше (що, за нашим досвідом, трапляється
частіше) ми можемо відмічати паралельний вплив чин¬
ників з невираженим взаємним потенційованим ефектом
за умови, коли сума парціальних коефіцієнтів значно пе¬
ревищує значення множинного коефіцієнта кореляції.Отже, множинний коефіцієнт кореляції відображає
зв’язок одночасно комплексу чинників з досліджуваним ре¬
зультативним фактором (клінічними показниками та ін.).Питання для обговорення1. Що таке кореляційний зв'язок? Чим він відрізняється
від функціонального?2. Дайте характеристику форми, направленості і сили зв'язку.3. Що таке регресія?9 - 9-240КоефНієнт регресіїпоказує, на яку
величину в середньо^
му зміниться другий
параметр при зміні
першого на певну
одиницю виміру.^ ^129
ВЮСТАТИС'ШКАРозділ з3.9. Методи багатофакторного аналізуКлючові слова:кореляційно-регресійний,чинниковий,дисперсійний,дискримінантний,кластерний статистичніаналізиРезультати багатьох
біологічних і медичних
робіт базуються на
неправильному вико¬
ристанні статистичних
методів і здатні тільки
вводити в оману.7 Які основні відмінності- * - кореляційного і рег-
ресійного аналізу?130У підрозділі представлено методи багатофакторного
аналізу, що використовуються при статистичних
дослідженннях.Питання для з'ясування— Які методи використовує аналітична статистика?— Які основні відмінності різних методів багато¬
факторного аналізу?Мега; ознайомити з основними видами багато¬
факторного аналізу; визначити особливості викорис¬
тання цих методів.Одним з важливих моментів при вивченні стану здо¬
ров'я населення і діяльності системи охорони здоров'я €
аналіз дії численних чинників, шо формують здоров’я
людей, впливають на перебіг захворювань, призводять
до інвалідності або смерті пацієнтів, визначають стан
надання медичної допомоги. Тим більше при розроб¬
ленні профілактичних заходів щодо покращення стану
здоров'я населення, стану довкиїля, діяльності медич¬
них закладів зростає значимість оцінювання чинників.
Біостатистика володіє безліччю можливостей для цього,
необхідно тільки навчитися правильно добирати методи
статистичного аналізу, які є найбільш адекватними для
даного конкретного дослідження. Завдяки використан¬
ню методів кореляційно-регресійного, факторного, дис¬
персійного, кластерного аналізу медична статистика пе¬
ретворюється з описової в аналітичну.Завершальною метою будь-якого з названих видів
аналізу є оцінювання ступеня диференційованого впли¬
ву різних чинників з подальшим виділенням з них
пріоритетних. Саме на них необхідно спиратися при
розробці профілактичних заходів або поліпшення алго-
ритиму надання медичної допомоги при окремих видах
патології.Одним з найпоширеніших методів аналізу є коре¬
ляційний аналіз, що розглядався у попередньому підрозділі.
Коефіцієнт лінійної кореляції існує трьох видів:• парний;• парціальний;• множинний.
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКАПарний коефіцієнт кореляції, як уже зазначалося, дає
характеристику узагальненого, «неочишеногох^ зв'язку
між параметрами. При цьому можливий вплив інших
чинників, які не враховуються, тому самостійна цінність
парного коефіцієнта невисока. Тому частіше використо¬
вують парціальні коефіцієнти (які можна розрахувати за
наявності парних коефіцієнтів кореляції). Вони відобра¬
жають зв’язок, скажімо, між чинниками і рівнем здоров'я
в чистому вигляді, виключаючи вплив інших чинників.
Множинний коефіцієнт кореляції відображає одночасно
зв’язок досліджуваних чинників з результативною
ознакою.Ступінь впливу чинників характеризується так зва¬
ними коефіцієнтами детермінації — квадрати парціаль¬
них коефіцієнтів, перемножені на 100 (у відсотках). Ко¬
ефіцієнт детермінації відображає питому вагу впливу на
здоров'я даного чинника серед інших.Регресійний аналіз частіше проводиться разом з коре¬
ляційним, через те його і називають кореляційно-рег-
ресійний. Головне завдання регресійного аналізу —
скласти рівняння регресії, що описує «поведінку», нап¬
риклад, професійного захворювання при зміні інтен¬
сивності впливу включених до дослідження чинників
(статі, віку, професії, стажу роботи, умов праці, наяв¬
ності супутніх захворювань).Факторний аналіз (термін «факторний аналіз» упер¬
ше ввів Thurstone, 1931) дозволяє провести групування
чинників у однорідні групи, що призводить до скоро¬
чення числа чинників. Чинниковий аналіз також дозво¬
ляє визначити структуру взаємозв’язків між досліджува¬
ними чинниками, тобто класифікувати їх. Наприклад,
при поглибленому вивченні травматизму робітників
визначається рівень знань і ступінь володіння правила¬
ми техніки безпеки, які високо корелюють між собою,
що дає можливість їх об'єднати в окремий чинник і поз¬
бутися зайвої змінної. Проте метод факторного аналізу
досить складний і трудомісткий і вимагає спеціальних
знань з використання прикладних програм статистич¬
ного аналізу.Дисперсійний аналіз. Метою дисперсійного аналізу є
перевірка статистичної значимості відмінності між се¬
редніми. Назва дисперсійного аналізу пов'язана з тим,Завдяки викоришнню
методів кореляційно-
регресійного, ЧИННІЛ-
кового, дисперсійного,
кластерного аналізу
медична статистика пе¬
ретворюється з описо¬
вої в аналітичну.131
БЮСГАТИШ1С4Розділ з^ У чому сутьдисперсійного аналізу?Лікар повинен бути
ознайомленим із
принципами і основни¬
ми методами статисти¬
ки, щоб брати повно¬
правну участь у обго¬
воренні таких питань,
як пошук нових ме¬
тодів діагностики і
лікування, вибір най¬
кращих з існуючих. З
часом лікарям стануть
потрібні чіткі докази
ефективності методів
діагностики І лікуван¬
ня, які без статистики
не отримаєш. Природ-
ня біологічна
мінливість, психотера¬
певтичний ефект,
суб'єктивність
оцінювання — всі ці
чинники роблять пря¬
мий висновок про
ефективність лікуван¬
ня ненадійним. Пе¬
рекласти клінічний
досвід на мову
кількісних оцінок —
завдання медичної
статистики.Стентон Гпанц132що при дослідженні статистичної значимості відмінності
між середніми двох (або декількох) груп порівнюються
(аналізуються) вибіркові дисперсії. Дисперсія ~ це квад¬
рат середнього квадратичного відхилення середньої ве¬
личини. Фундаментальна концепція дисперсійного
аналізу запропонована Фішером у 1920 р. Логіка прове¬
дення дисперсійного аналізу така: спочатку форму¬
люється «нульова» гіпотеза, тобто передбачається, що
досліджувані чинники не впливають на певне явище і
отримані розбіжності результатів випадкові. Потім виз¬
начається ймовірність отримання розбіжностей за умов
справедливості «нульової» гіпотези. Якщо ця
ймовірність мала, «нульова» гіпотеза спростовується і
робиться висновок, що результати дослідження статис¬
тично значимі.Ця перевірка проводиться за допомогою розбиття су¬
ми квадратів на компоненти, тобто за допомогою роз¬
биття загальної дисперсії (варіації) на частини, одна з
яких зумовлена випадковою помилкою (тобто
внутрішньогруповою мінливістю), а друга пов'язана з
відмінністю середніх значень. Останній компонент дис¬
персії потім використовується для аналізу статистичної
значимості відмінності між середніми значеннями. Як¬
що ця відмінність значима, нульова гіпотеза відкидаєть¬
ся і приймається альтернативна гіпотеза про існування
відмінності між середніми.Основною причиною більшої статистичної потуж¬
ності дисперсійного аналізу є можливість вивчати ко¬
жен чинник, управляючи значеннями інших чинників.
Дисперсійний аналіз істотно ефективніший і більш
інформативний для малих вибірок і, навіть, на невели¬
ких вибірках дає статистично більш значимі результати,
ніж простий t-критерій Стьюдента.За допомогою методу дисперсійного аналізу визнача¬
ють вірогідність і ступінь впливу чинників на певне яви¬
ще. Напрям і силу зв’язку чинників цим методом визна¬
чити неможливо, проте він дозволяє вивчити вплив опи¬
сових параметрів, які не можна визначити кількісно
(професія, місце проживання, характер харчування).До суттєвих недоліків методу слід віднести те, що ос¬
таточний результат залежить від числа групувань (нап¬
риклад, якщо поділити хворих на З або 4 групи за харак-
АНАЛІТИЧНА СТАТИСТИКА ВіОШТИШКАтером харчування, можна отримати різні результати, які
характеризують ступінь впливу даного чинника на пе¬
ребіг захворювання).Якщо при дисперсійному аналізі перевіряється вплив
одного чинника, він називається одночинниковим. При
вивченні впливу більш ніж одного чинника використо¬
вують багаточинниковий дисперсійний аналіз.Дискриміиантний аналіз дозволяє виявити
вірогідність розбіжностей між декількома групами
досліджуваних пацієнтів одночасно за комплексом по¬
казників. Однак роль окремих чинників цим методом
установити дуже важко. Основна мета дискримінантно-
го аналізу — з'ясування того, які змінні розрізняють
(дискримінують) дві чи більше сукупностей. Наприк¬
лад, можна реєструвати різні змінні, щодо стану хворо¬
го, щоб з'ясувати, які змінні краще передбачають, що
пацієнт, ймовірно, видужає повністю, частково або
зовсім не видужав.Кластерный аналіз (або метод таксономії). Термін
«кластерний аналіз» (уперше ввів Тіуоп, 1939) включає
набір різних алгоритмів класифікації.Загалом, кожного разу, коли необхідно класифікува¬
ти великий набір параметрів до придатних для подаль¬
шої обробки груп, кластерний аналіз виявляється
досить корисним і ефективним. Фактично, кластерний
аналіз є не стільки звичайним статистичним методом,
скільки «набором» різних алгоритмів розподілу об’єктів
за кластерами. Існує думка, що на відміну від багатьох
інших статистичних процедур, методи кластерного
аналізу використовуються в більшості випадків тоді, ко¬
ли ви не маєте якісх-небудь апріорних гіпотез щодо
класів, які перебувають в описовій стадії дослідження.Слід розуміти, що кластерний аналіз визначає
«найбільш можливо значиме рішення». Тому перевірка
статистичної значимості насправді тут непридатна.Техніка кластеризації застосовується в найрізно¬
манітніших галузях, Гартіган (Hartigan, 1975) дав прек¬
расний оьтяд багатьох опублікованих досліожень, що
містять результати, отримані методами кластерногоаналізу. Наприклад, у галузі медицини кластеризація 133захворювань, лікування захворювань або симптомів
захворювань призводить до широкого використання
ЫОСГАТИШК.^Розділ з? І З якою метою вико-рИЄТО^0ТЬСЯ ДЙСК-
римінантний і кластер-
ний аналізи?Кожний статистичний
^ метод заснований на
власній математичній
моделі, і результати
його правильні
настільки, наскільки ця
модель відповідає
дійсності. Необхідно
навчитися розуміти І
оцінювати пра¬
вильність застосування
статистичних методів,
що використовуються
для аналізу резуль¬
татів,134таксономій. У галузі психіатрії правильна діагностика
кластерів симптомів, таких, як параноя, шизофренія та
ін,, є вирішальною для успішної терапії.Таким чином, усі зазначені методи багаточинни-
кового аналізу розширюють можливості дослідника що¬
до статистичного аналізу отриманих результатів, не¬
обхідно тільки навчитися їх правильно добирати під
певні завдання дослідження і вміло використовувати.
Нині методи багаточинникового аналізу, які є досить
складними і потребують використання відповідних
комп'ютерних статистичних програм, добре розроблені
і докладно описані у спеціальній літературі.Питання для обговорення1. У чому принципова відмінність описової і
аналітичної статистики?2. Чому виникає необхідність у застосуванні методів
багаточинникового аналізу?Література1. Бейли Н. Математика в биологии и медицине. М.: Мир, 1970 — 322 с.2. Гланц. С. Медико-биологическая статистика / Пер. с англ. — М.;
Практика, 1999. - 459 с.3. Белицкая Е.Я. Проблемы социальноіл гигиены. Ленинград; Медици¬
на, 1970.—399 с.4. Елисеева И.И., Юзбашев М.М. Общая теория статистики: Учебник /
Под ред. чл.-кор. РАН И.И.Елисеевой.—4-е изд., перераб. и доп.?М.: Финансы и статистика, 2000.— 480 с,5. Ефшова МЯ, Петрова Е.В., Румянцев В.Н. Общая теория статисти¬
ки: Учебник. 2-е изд., испр. и доп. — М.: 1ЛНФРА-М, 2000. — 416 с.6. Зайцев В.М., Лифляндсш В.Г., Маритин В.И. Прикладная медицинс¬
кая статистика. — СПб: ООО "Издательство ФОЛІ/ІАНТ", 2003. - 432 с.7. Лакин Г.Ф. Биометрия: Учеб. пособие для биол. спец. вузов — 4-е
изд., перераб. и доп. — М.: Высш. шк„ 1990. — 352 с,8. МерковА.М. Очерки истории отечественной санитарной статистики.— М.; Медицина. 1966.— 287 с.9. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Приме¬
нение пакета прикладных программ STATISTICA. — М.: Медиа Сфе¬
ра, 2002.—312 с.10. Рокщкий П.Ф. Биологическая статистика. — 2-е изд., испр —
Минск: Вышэйш. школа. 1967. — 328 с.11. Соціальна медицина та організація охорони здоров'я / Під заг. ред.
Ю.В. Вороненка, В.Ф. Москаленка. — Тернопіль: Укрмедкнига. 2000.— 680 С.12. Теория статистики: Учебник / Под ред. проф. Р.А.Шмойловой. —3-є изд.. перераб. — М.: Финансы и статистика, 2001. — 560 с.: илл.
Розділ 4ДОКАЗОВА МЕДИЦИНАУ розділі розглянуто історію доказової медицини,
описані головні поняття, принципи, положення дока¬
зової медицини, проаналізовано поняття якості прове¬
дення клінічних досліджень, описаний зв'язок доказо¬
вої медицини і якості надання медичної допомоги.Питання для з'ясування— Що потрібно знати кожному лікареві про доказо¬
ву медицину?— Яким чином упроваджуються принципи доказо¬
вої медицини в клінічну практику?— Як вплине поступовий перехід на засади доказової
медицини, на якість надання медичної допомоги?Meta: засвоїти основні поняття доказової медицини;
опанувати принципи доказової медицини; усвідомити
необхідність упровадження доказової медицини в те¬
орію і практику клінічних досліджень.4.1. Історія доказової медициниТермін доказова медицина був запропонований гру¬
пою канадських учених з Університету Мак-Мастера
(Онтаріо, Канада, 1990), хоча загальноприйнятого виз¬
начення термін поки що не має.Міжнародна система доказової медицини розви¬
вається в геометричній прогресії: з моменту її станов¬
лення на початку 90-х pp. і по нині число центрів обчис¬
люється десятками, кількість публікацій — сотнями.Розвитку доказової медицини сприяє діяльність
Агенцій з оцінки нових медичних технологій (Health
Technology Assessment Agencies), що організовані в
США, Великій Британії, Канаді та інщих країнах, якіКлючові слова:
доказова медицина,
клінічна епідемІологіА,
належна клінічна прак¬
тика, контрольоване
клінічне дослідження,
випадкова помилка,
системна помилка,
рандомізація, стра¬
тифікація, «золотий»
стандарт, шкала оцінки
доказів, принцип п'яти
«О», правило трьох
«Е», протоколи
клінічних досліджень,
стандарти якості
надання медичної
допомогиІдеологія доказової
медицини, як І методо¬
логія клінічної
епідеміології, запиша¬
ються маловідомими
широкіій медичній гро¬
мадськості України. У
нас, як І деяких інших
країнах пострадянсько¬
го простору, дуже
повільно вводяться
принципи доказової
медицини у практику
охорони здоров'я, тим
більш у медичну науку,135
ВЮСГАТИСТИКАРозділ 4Доказова медицина(англ. Svidence-based
medicine — медицина,
жнована на доказах)
— це роздіп медици¬
ни, заснований на до¬
казах, що припускає
пошук, порівняння,
узагальнення и широке
поширення ортриманих
доказів дня викорис¬
тання в інтересах хво¬
рих (Evidence Based
Medicine Working
Group, 1993),Арчі Кокран
(1912-1988)Емблема Cochraine
Collaboration136об’єднані в міжнародну мережу INAHTA (International
Network of Agencies for Health Technology Assessment).Агентство політики охорони здоров'я і науки США у
1997 р. виділило субсидію терміном на 5 років для 12 та¬
ких центрів, створених при провідних університетах і
наукових організаціях різних штатів; зростає число
центрів з окремих проблем (здоров’я дітей, первинна
допомога, загальна практика, психічне здоров’я та ін.).
Загальним для всього напряму є використання принци¬
пу доказовості на будь-якому рівні прийнятгя рішень —
від державної програми до призначеїшя індивідуальної
терапії.Важливу роль у становленні доказової медицини
відіграла найбільша світова організація з доказової ме¬
дицини ~ це Міжнародне Кокранівське співробітницт¬
во (The Cochraine Collaboration) — міжнародна ор¬
ганізація, яка займається аналізом рандомізованих
клінічних досліджень, а також упровадженням у бага¬
тьох країнах доказової медицини. Метою створення цієї
організації є виявлення і узагальнення результатів всіх
проведених рандомізованих клінічних досліджень. Це
недержавна міжнародна організація, яка існує на кошти
приватних організацій та осіб. Кокранівське спів¬
робітництво назване на честь британського епідеміоло¬
га Арчі Кокрана (Archi Cochraine), який у 1972 р. сказав,
шо «...суспільство не має уявлення, щодо справжньої
ефективності лікарських утручань». На його думку суво¬
рої критики заслуговує медицина за те, що не було ор¬
ганізовано узагальнення всіх рандомізованих контроль¬
ованих досліджень з періодичним оновленням цих
повідомлень, Кокран запропонував створювати наукові
медичні огляди на основі систематизованого збору і
аналізу фактів і рег>’лярно поповнювати їх новими
даними.У емблемі Кокранівського співробітництва сим¬
волічно представлений систематичний огляд 7-ми ран¬
домізованих клінічних досліджень, у яких порівнювали
певне медичне втручання і плацебо. Кожна горизон¬
тальна лінія відображає результати одного дослідження
(чим коротша лінія, тим воно вірогідніше), а червоний
ромб — це сумарний результат усіх досліджень. Верти¬
кальна лінія, яка поділяє коло навпіл, відповідає одна-
ДОКАЗОВА МЕДИЦИНАБІОСГАТИСТИіаковому ефекту досліджуваних методів. Якщо горизон¬
тальна лінія перетинається з вертикаллю — це означає,
шо в даному дослідженні не було виявлено переваги од¬
ного метода над другим. Розташування півкола в лівій
частині кола означає перевагу експериментального ме¬
тоду (див. емблему). Якщо б останній поступався конт¬
рольному методу, більшість горизонтальних ліній і ромб
знаходилися б у правій частині кола. Ця діаграма ілюст¬
рує результати систематичного огляду декількох ран-
домізованих клінічних досліджень короткотривалого
курсу кортикостероїдів при загрозі переривання
вагітності. Звіт про перше з цих досліджень був
опублікований у 1972 p., а до 1991 р. було проведено вже
сім подібних досліджень, які тільки додали впевненості в
результаті. Тільки у 1989 р. з'явився перший систематич¬
ний огляд, у жому було зазначено, що лікування корти¬
костероїдами знижує ризик смерті новонароджених на
30-50 %, До цього більшість акушерів-гінекологів не
уявляли наскільки ефективною є ця профілактика пе¬
редчасних пологів. Унаслідок цього десятки тисяч недо¬
ношених дітей могли померти, були витрачені величезні
кошти на малоефеїсгивні методи лікування. Це лише
один із багатьох прикладів тієї ціни, яку ми сплачуємо за
відсутність систематичних оглядів досліджень меди^ших
утручань, які регулярно оновлюються.Нині доказова медицина як науковий напрям бурх¬
ливо розвивається, але існують певні трудноші, наприк¬
лад із визначенням терміна «доказова медицина».
Співробітники ScHARR-School of Health and Related
Research (Школи здоров’я та пов’язаних досліджень) з
різних джерел зібрали цілу низку визначень не тільки
доказової медицини, але й таких уживаних понять, як;• науково обґрунтована практика;• науково обґрунтована клінічна практика;• науково обґрунтована охорона здоров’я.Evidence based medicine — Доказова медицина• «Під індивідуальним клінічним професіоналізмом
ми маємо на увазі кваліфікацію і клінічне мислен¬
ня, що здобувають у процесі нагромадження
клінічного досвіду в клінічній практиці. Зростаю¬
чий професіоналізм проявляється багато де в чо-Щ<ї■rй^^eKo{qf)aн^вcьt^eспівроібітніщгво?'137
БЮШСТІС^Розділ 4/ Доказова медицина^ — сумлінне,, явне і РО'
зумне використання
поточних кращих
обгрунтованих доказів
прийняш рішень щодо
надання медичної'
індивідуальної допомо¬
ги пацієнтам. Практика
доказової медицини
має на увазі об'єднан¬
ня індивідуального
професіоналізму із
кращим доступним
зовнішнім обґрунто¬
ваним доказом, отри¬
маним із систематич¬
ного дослідження.138му, але найяскравіше в більш ефективній і резуль¬
тативній діагаостиці, у більш вдумливому вияв¬
ленні і співчутливому ставленні до ускладнень
пацієнтів, їхніх прав і переваг, у процесі ухвален¬
ня клінічного рішення щодо надання їм медичної
допомоги. Під кращим доступним зовнішнім
обгрунтованим доказом ми маємо на увазі клінічно
відповідне дослідження. Іноді проведене в рамках
фундаментальних медичних наук, але в основно¬
му із зосереджених навколо пацієнтів клінічних
досліджень вірогідності і точності діагностичних
тестів (включаючи фізикальне обстеження), по¬
тужності прогностичних маркерів, ефективності і
безпеки терапевтичних, реабигітаційних, і
профілактичних утручань. Зовнішній клінічний
обґрунтований доказ не тільки робить недійсними
попередні діагностичні тести і методи лікування,
але й замінює їх новими, могутнішими, точніши¬
ми, ефективнішими і безпечнішими».«Хороші лікарі використають і індивідуальну
клінічну кваліфікацію, і кращі достушіі зовнішні
обґрунтовані докази, не обмежуючись чим-небудь
одним. Без клінічної кваліфікації, практика ризи¬
кує придушуватися доказами, оскільки навіть чу¬
довий зовнішній обґрунтований доказ може бути
непридатним або невіціїовідним окремому
пацієнтові. Без поточних кращих обґрунтованих
доказів, практика ризикує стати швидко
застаріяою, шкіаливою для пацієнтів».«Доказова медицина — не метод скорочення вит¬
рат (cost-cutting). Висловлювалися побоювання,
що доказова медицина буде використовуватися
покупцями і менеджерами з метою скорочення
витрат на охорону здоров’я. Це було б не тільки
неправильним застосуванням доказової медици¬
ни, але й припускало б фундаментальне непоро¬
зуміння щодо фінансових наслідків її застосуван¬
ня. Лікарі, які практикують доказову медицину,
ідентифікують і використають найефективніші
втручання, щоб максимізувати якість і тривалість
життя окремих пацієнтів; що може збйтьшувати, а
не знижувати вартість їх лікування».
ДОКАЗОВА МЕДИЦИНАБІОСТАТИСТИКА«Доказова медицина не обмежена рандомізовани-
ми дослідженнями і мета-аналізом. Вона підкрес¬
лює роль пошуку кращого зовнішнього обґрунто¬
ваного доказу, шоб відповісти на наші клінічні
питання.., якщо ніяке рандомізоване дослідження
не було проведене для (вивчення) стану нашого
пацієнта, ми керуємося подальшим зовнішнім до¬
казом і виходимо з нього».«Доказова медицина — підхід до надання медичної
допомоги, що передбачає накопичення, інтерпре¬
тацію, і інтегрування надійних, важливих і
обґрунтованих доказів, які витікають із клінічних
випадків, клінічних спостережень, клінічних
досліджень, кращий доступний обґрунтований
доказ, виходячи з обставин і переваг пацієнта, зас¬
тосовується до нього, для поліпшення якості
клінічних рішень».«Доказова медицина — ...набір процедур, попе¬
редньо оцінюваних ресурсів і інформаційних
інструментальних засобів, з метою допомогти
практикам застосовувати отримані з досліджень
обгрунтовані докази для індивідуального лікуван¬
ня окремого пацієнта».«Доказова медицина вимагає від вас не тільки чи¬
тання потрібних документів у потрібний час, але й
зміни потім вашої поведінюгХГ що часто є більш
важким, поведінки інших людей) у світлі того, що
ви знайшли».«Доказова медицина містить у собі строгу оцінку
ефективності медичних утручань, поширення ре¬
зультатів оцінювання, і використання отриманих
результатів для впливу на клінічну практику. Це
може бути комплексне завдання, виявлення
обґрунтованого доказу, поширення цільової ауди¬
торії, і реалізація змін, у якій можуть представля¬
ти проблему».«Доказова медицина — процес систематичного по¬
шуку, оцінювання і використання результатів су¬
часних досліджень на основи клінічних рішень.
Доказова медицина ставить питання, знаходить і
оцінює пов'язані з лікуванням дані, і використовує
цю інформацію для щоденної клінічної практики».Доказова медицина —
не медицина
«куховарської книги».
Оскільки вона вимагає
особливого підходу, що
поєднує кращий
зовнішніій обґрунтова¬
ний доказ із індивіду¬
альним КЛІНІЧНИМ про¬
фесіоналізмом і вибо¬
ром пацієнта, вона не
може привести до ру¬
тинного («сооІ<-Ьоок»)
підходу в наданні ме¬
дичної допомоги
індивідуальному
пацієнтові. Зовнішній
обґрунтований доказ
може інформувати
клініциста, але ніколи
не може замінити
індивідуальний
клінічний професіо¬
налізм, і саме цей про¬
фесіоналізм необхід¬
ний для остаточного
клінічного рішення'.139
'ЙОСТАТИСТИКАРозділ 4Практика доказової
медицини складається
із чотирьох кроків;• формулювання ясно¬
го клінічного питан¬
ня, виходячи зі стану
пацієнта;• пошук серед літерату¬
ри відповідних ста¬
тей;• оцінка (критична
оцінка) знайдених
доказів на їхню пра¬
вильність і
корисність;• застосування корис¬
ної знахідки в
клінічній практиці.• «Доказова медицина містить у собі допомогу
пацієнтам, явно інтегруючи обі^унтовані докази
із клінічних досліджень, патофізіологічні обґрун¬
тування, досвід надання медичної допомоги, і пе¬
реваги пацієнта... Це такий тип практики і викла¬
дання, що також може допомогти в плануванні
майбутніх досліджень».• «Це — також спосіб гарантувати, що клінічна
практика базується на кращому доступному
обґрунтованому доказі за допомогою стратегій,
що випливають із клінічної епідеміології і медич¬
ної інформатики».Evidence Based Practice — Науково обґрунтована практика• «Підхід до медичної допомоги, при якому
клініцисти використають кращий можливий
обгрунтований доказ, тобто більшу частину адек¬
ватної доступної інформації, в ухваленні
клінічного рішення щодо індивідуальних
пацієнтів. Оцінювання і впровадження науково
обґрунтованої практики ґрунтуються на клінічно¬
му досвіді, знанні механізмів хвороби, і па¬
тофізіології. Науково обґрунтована практика
містить у собі комплексне і сумлінне ухвалення
ріщення, засноване не тільки на доступному
обфунтованому доказі, але також і на характерис-
тіпсах, положенні і перевагах пацієнта. Науково
обгрунтована практика має на увазі те, що медич¬
на допомога індивідуалізована, змінюється і
містить у собі невизначеності й імовірності. В ос¬
таточному підсумку, науково обгрунтована прак¬
тика — формалізація процесу медичної допомоги,
якою кращі клініцисти займалися протягом
декількох поколінь».Evidence Based Clinical Practice —* Науково обґрунтована
клінічна практика• «Науково обґрунтована клінічна практика —
підхід до практики надання медичної допомоги,
при якому клінічний лікар, обізнаний про існую¬
чий обґрунтований доказ. Вона опирається на йо-
ДОКАЗОВА МШИЦИНАго юіішчний досвід і надійність цього обґрунтова¬
ного доказу».• «Науково обґрунтована клінічна практика —
підхід до ухвалення рішення, при якому лікар ви¬
користає кращий доступний обґрунтований до¬
каз, вибере рішення, що задовольняє пацієнта
найкраще».Evidence Based Healthcare —
Науково обґрунтована охорона здоров'я• «Науково обгрунтована охорона здоров'я передба¬
чає накопичення, інтерпретацію й інтегрування
надійних, важливих, що випливають з описів ви¬
падків, клінічних спостережень і клінічних
досліджень, обґрунтованих доказів. Кращий дос¬
тупний обґрунтований доказ, кореговане обста¬
винами і перевагами пацієнта, застосовується до
нього, для поліпшення якості клінічних мірку¬
вань і сприянню рентабельності охорони
здоров'я»,• «Науково обірунтована охорона є коли рішення,
що стосуються надання медичної допомоги
пацієнтам, приймаються за наявності достатньої
достовірної, релевантно! інформації».• «Сумлінне, явне і розумне використання поточно¬
го кращого обґрунтованого доказу в ухваленні
рішення про медичну допомогу пацієнтам».• «Науково обґрунтована охорона здоров’я розши¬
рює застосування принципів доказової медицини
до всіх професій, які пов'язані з охороною здо¬
ров'я, включаючи закупівельну діяльність і керу¬
вання».Ставлення медичної громадськості світу до доказової
медицини ще неоднозначне: від захоплення до неприй¬
няття, навіть до ігнорування, здебільшого через брак ви¬
черпної інформації. Лише усвідомлення того, яку допо¬
могу надає доказова медицина лікарям практикам у їх
нелегкій діяльності, піднімає їх професіоналізм до
світового рівня — змінює негативізм на зацікавленість.Однак, як самостійний напрям у медицині, зокрема у
фармакотерапії, доказову медицину визнала світова ме-Відомий ф^івець у га¬
лузі доказо&ої Медици¬
ни, викладе мешнно)
школи Лондонського
університету І лікар за¬
пальної практики Тріша
Грінхальх (Ш4)
підкреслює, 1110 крити¬
ки називають доказову
медищну все більш
модним напрямом,
який виходить від мо¬
лодих, самовпевненик
медиків. Вони праг- ;
нуть понизити працю
досвідчених клініцистів
шляхом поєднання
епідеміологічного жар¬
гону і манілулйцій ста¬
тистичними методами.
Згідно з іншим критич¬
ним визначенням, до¬
казова медицина - це
положення речей, коли
жодне медичне втру¬
чання не може б^й
здійснено яі»йіреМ,
медсестрою або ще
КЙМ-Не^йЬ; іібки ш
будуть опубліковані
результати декількох
великих і дорогих
випробувань або
затверджені комітетом
експертів рекомен¬
дації.141
БІОСТАТИСШКАРозділ 4відповідно до прин¬
ципів Д0ШО8ОЇ меди>
цини етворениїї міжна-
роднйііі Регпамент нау¬
кових досліджень у
медицині — Good
Clinical Practice (GCP— належна клінічна
практика). Він гарантує
вірогідність результатів
і захист прав суб'єктів
клінічних випробувань
різних методів фарма¬
котерапії Найважливі
положення цього Рег¬
ламенту включені в
національні законодав¬
ства, що свідчить про
визнання доказової
медицини владними
струюураїйи багатьох
країн світу.J1 Не зважаючи на— стрімке зростання виз¬
нання доказової меди¬
цини в світі, зали¬
шається і^ерозуміння
того, навіщо проводити
такі складні (і досить
дорогі) за дизаіііном
клінічні дослідження. В
цьому контексті вини¬
кає таке питання: як
результати, отримані в
процесі мета-аналізу
цих досліджень, мо¬
жуть реально викорис¬
товуватися в прак¬
тичній охороні здо¬
ров'я? Крім того, піка-
рям-практикам цікаво
зната, яким
дослідженням,
аналізам і поглядам
слід довіряти і чим
142 керуватись дляприйняття конкретних
рішень.дична громадськість, причому на старті її виникнення. І
невдовзі у розвинених країнах світу вона сприяла знач¬
ному підвищенню рівня лікувальної практики, стала од¬
ним з провідних чинників успішного реформування
національних систем охорони здоров’я.Звичайно, шо ці питання дуже важливі, тому вони
ПОСТІІ1НО перебувають у центрі уваги серйозних держав¬
них установ і організацій. Зокрема, суттєву допомогу в
переході від емпіричних діагностичних і лікувальних ре¬
комендацій до стандартів (клінічних рекомендацій)
діагностики і фармакотерапії, які ґрунтуються на дока¬
зовій медицині, у США надає The National Guideline
Clearinghouse (NGC) — електронна база даних доказо¬
вих клінічних керівництв (рекомендацій, стандартів).
Ця організація створена Агенцією з оцінки досліджень в
галузі охорони здоров’я і вивчення якості медичного
обслуговування Департаменту охорони здоров'я і
соціальних служб у співпраці з Американською медич¬
ною асоціацією планування охорони здоров’я. Вона на¬
дає лікарям, середнім медпрацівникам, організаторам
охорони здоров’я всю необхідну інформацію з медичної
практики.Широкого поширення доказова медицина набула в
економічно розвинутих країнах світу, в першу чергу
США і Великій Британії. У цих країнах проводяться
симпозіуми з проблем клінічної епідеміології, доказової
медицини і біоаналізу, видаються монографії, довідни¬
ки і міжнародні журнали, зокрема: «Clinical Evidence»,
«Evidence Based Medicine», «АСР Journal Club»,
http://www.pitt.edu/superl та ін., які інформують медич¬
ну громадськість світу з вказаних проблем,Значну допомогу в освоєнні принципів доказової ме¬
дицини лікарями-практиками надають владні структу¬
ри деяких країн. Так, за ініціативою Міністерства охо¬
рони здоров'я Великої Британії всі медичні працівники
країни безкоштовно отримують довідник «Clinical evi¬
dence» і мають вільний доступ до його електронних
версій.Не зважаючи на недовіру центральних структур до
доказової медицини в Україні, зусиллями окремих ен¬
тузіастів, робота з визнання доказової медицини вже
розпочалася, хоча проводиться повільно. Шість років
ДОКАЗОВА МЕДИЦИНА БІОСГАТИСШКЛтому був заснований «Український медичний часопис»— перше науково-медичне видання, яке в Україні роз¬
почало поширення матеріалів з доказової медицини,
публікуючи систематичні огляди, реферати, дайджести.Підвищення методологічного рівня вітчизняних
наукових досліджень сприятиме зростанню їх рейтингу
та публікації результатів у міжнародних наукових
виданнях.143
БІОСГАТИСТИКАРозділ 4Доказова медицина
створила ієрархію
доказовості різнихтипів КЛІНІЧНИХдосліджень ^ nopfljycy
зменшення):• рандомізовані конт¬
рольовані досліджен¬
ня (клінічйі випробу-»когрртнідсШішіня;• одномоментні
дослідження;
‘дослідження
«йипадок-контроль»;
»опис серії випадків;
►опис окремих
випадків.1444.2. Основні положення
доказової медициниПроблема медицини, заснованої на доказах, глибша,
ніж просто збір, обробка і накопичення інформації. Насп¬
равді можна говорити про зміну світогляду лікаря, про по¬
яву нового лікарського кодексу, заснованого на доказах.
Доказова медицина не обмежується аналізом результатів
рандомізованих клінічних досліджень, вона охоплює всі
гагіузі медичної науки, включаючи загальні проблеми ор¬
ганізації оптимальної системи охорони здоров’я.Головний результат діяльності Кокранівського
співтовариства — це створення і оновлення систематич¬
них оглядів, яке здійснюють міжнародні проблемні гру¬
пи. До їх складу входять науковці, лікарі, представники
охорони здоров’я, тобто всі, хто зацікавлений у отри¬
манні надійної, сучасної та актуальної інформації щодо
профілактики, лікування і реабілітації пацієнтів з різни¬
ми захворюваннями. Після цього всі систематичні огля¬
ди надходять в електронному вигляді в Кокранівську ба¬
зу даних систематизованого огляду «ТІїе Cochraine
Database of Systematic Revievs».Які передумови до прогресивного розвитку доказової
медицини протягом 20 років?Спробуємо простежити логіку необхідності виник¬
нення доказової медицини (мал. 17), а почнемо з прос¬
того прикладу.Що Ви сіажете, якщо хтось стане стверд^вати, що ешракт трави звіробою допомагає в
лікуваящ деяких видів депресії не гірше ніж трициклічні антидепресанти? Ви скажете, що не жарт
Ми ж живемо в століття антидепресантів—CKa?iQTb провщні фармацевтичні фірми, які зайняті
ро^обкою новітніх антидепресантів. Однак, звіробій все таки кращеі Про це можна довідатися в
новітній електронній базі даних Ктраиівської Бібтши: (Позначка-антіз 27
РзндоШзованих Контрольованих Випробувань (РКВ); 2291 хворих. St John's woM for {depression
LindeKMufrowCD1998)ВШШк: при короткотерміновому курсі ліі^ання м 'якої і помірковано ви{ра)і^Ноі депресії,
екстракт трави звіробою більш ефективний, ніж плацеі^І їш менш ефШійНйй, ніж малі дози
трициклічних антидепресантів; зі значно меншою вираженністю побічнііх дій.В останні роки ми все частіше і частіше, особливо в
заголовках науково-медичних статей, натрапляємо на
такі вирази: з позицій доказової медицини, на засадах до¬
казової медицини, виходячи з принципів доказової медици¬
ни тощо. Будь-який новий напрям у медицині, як і
ДОКАЗОВА МЕДИЦИНАБШАТИСТИК;^Чим керується лікар, коли виникає необхідність
прийняття рішення стосовно окремого пацієнта?Що робити?Що це за помилки?Як уникнути помилок?' Недавно був подібний випадок
' Так написано в підручнику
■ У лікарні всі так роблять та ін.Збирати інформацію або проводити власні дослідженнн. Але у лікаря
немає часу читати все зростаючиііі потік медичної інформації;
щорічно у СВІТІ з'являється 2 мільйони медичних статей і 20 тисяч
медичних журналів, а проведення складних клінічних випробувань —
дороге задоволення для медицини. Тому їіЯ потрібно'фільтрувати й
узагальнювати інформацію про наіїкращі, наілвірогідніші дослідження.Що означає \
термін «вірогідне
дослідження»? /Вірогідні і невірогідні медичні дослідження можна (І потрібно!)
відрізняти одне від одного, у вірогідному дослідженні зведені до
мінімуму систематичні й випадкові помилки.Систематична помилка — одержання перекручених результатів, що
систематично відрізняються від дійсних величин. Виникає при
неправильному вимірі і при неправильному відборі матеріалу.
Випадкова помилка — відхилення результату окремого
спостереження або виміру від його дійсного значення, зумовлене
винятково випадковістю.Щоб уникнути систематичних помилок, потрібно застосовувати
спеціальні методи відбору матеріалу (найкраще — проводити
рандомізацію).Щоб уникнути випадкових помилок — правильно застосовувати методи
біостатистики і використовувати контрольні групи випробуваних.Мал. 17. Виникнення доказової медициниінших галузях знань, повинен базуватись на відповідних
положеннях, принципах, засадах. Це повною мірою
стосується доказової медицини, як стратегічного нап¬
ряму сучасної медичної науки і практики. їх виділяють
не менше десяти (М.П. Сакун, 2005).Принцип використання науково-медичної інформації
лише найвищого рівня доказовості. Така інформація зосе¬
реджена в результатах клінічних досліджень, які прово¬
дяться виключно на людях, і узагальнена в клінічних ре¬
комендаціях, систематичних оглядах, мета-аналізах,
міжнародних консенсусах та ін. Це провідний принцип,
який започаткував доказову медицину. Використання
його значно прискорило розвиток усіх аспектів медич¬
ної науки і практики: покращило результати наукових
досліджень, підвищило ефективність і безпеку діагнос¬
тики, профілактики і лікування хворих, сприяло оп-
тимізації діяльності державних органів охорони здо¬
ров’я і «очищенню» практичної медицини від малое-14510-9-240
В10СТАТИСТИКАРозділ 4Основні принципидоказової медицини(М.П. Сакун, 2005):• використання науко¬
во-медичної інфор¬
мації лише найвищо¬
го рівня доказовості;• постійне оновлення
інформації про до-
сягненнА медичної
науки і КЛІНІЧНОЇ
практики;• постійне ознайом-
леннр всіх учасників
медичної галузі з до-
снгненнями науки і
практики;• оптимальна діагнос¬
тична доцільність;• раціональна фарма¬
котерапія;• науково обґрунтова¬
ний прогноз захво¬
рювання;• постійне підвищення
безпеки медичних
втручань;• стандартизація ме¬
дичних втручань;• мінімізація еко¬
номічних затрат;• колективна
відповідальність за
високу ефективність
діагностичних і ліі^-
вальних технологій;• постійна оптимізація
діяльності національ¬
них систем охорони
здоров’я.146фективних, часом шкідливих медичних утручань. По
суті цей принцип доказової медицини змінив світогляд і
кодекс лікарів. Тепер вони, крім гуманістичних аспектів
своєї діяльності, повинні вирішувати й інші, зокрема,
економічні проблеми, які також грунтуються на нау¬
ковій інформації найвищого рівня. При такому підході
провідним у медичній практиці повинен стати баланс
між економікою, доцільністю і гуманізацією всієї ме¬
дичної галузі.Принцип постійного оновлення інформації про досяг¬
нення медичної науки і клінічної практики. Він сприяє
прискоренню використання її для оптимізації діагнос¬
тичного процесу, підвищення ефективності і безпеч¬
ності будь-яких медичних утручань, покращення діяль¬
ності наукових закладів і національних органів охорони
здоров’я. Цьому сприяють фахові видання, електронні
бази даних, доступ до яких здійснюється за рахунок ме¬
режі Інтернет, і часте перевидання сучасних провідніїх
довідників та інших форм друкованих видань.Принцип постійного ознайомлення всіх учасників ме¬
дичної галузі з досягненнями науки і практики. Цим са¬
мим створюються умови для повсякденного контролю
своєї фахової діяльності шляхом співставлення її із
світовими здобутками. Він сприяє також покращенню
результатів наукових і клінічних досліджень, підвищен¬
ню професіоналізму науковців, лікарі в-практиків,
працівників державних органів охорони здоров'я всіх
рівнів.Принцип оптимальної діагностичної доцільності пе¬
редбачає максимальне використання всіх нині прийня¬
тих методів обстеження хворих, зокрема анамнестич¬
них, фізикальних, інструментальних і лабораторних,
причому в єдиному діагностичному комплексі. У діаг¬
ностиці не слід надавати перевагу будь-яким методам,
навіть лабораторним і інструментальним, як більш чут¬
ливим і інформативним. Не можна допускати, щоб в
історіях хвороби, замість даних щодо спостереження за
хворими, оцінювання їхнього стану, психічного і фізич¬
ного здоров'я, були лише результати аналізів. Пере¬
оцінювати їх не варто, тим більш ігнорувати клінічне
обстеження, зокрема анамнез, огляд пацієнта, паль¬
пацію, перкусію, аускультацію.
ДОКАЗОВА МЕДИЦИНАПринцип раціональної фармакотерапії як основи для
індивідуальних програм високоефективного, безпечно¬
го і економічно виправданого лікування будь-якого
захворювання ґрунтується на оптимальному викорис¬
танні трьох груп лікарських засобів і реанімаційних за¬
ходів (алгоритм фармакотерапії): а) основних (базових)
препаратів, що здатні докорінно змінити перебіг захво- •
рювання, стабілізувати його розвиток, ліквідувати не¬
безпечні прояви, запобігти катастрофі; б) препарати за
спеціальними показаннями за наявності у хворих
клінічно загрозливих синдромів, ускладнень, загост¬
рень супутніх захворювань, що також потребує медика¬
ментозного втручання.Принцип науково обґрунтованого прогнозу захворюван¬
ня. Лікар не завжди може вилікувати хворого, але полег¬
шити його страждання і надати йому та його близьким
інформацію щодо неминучих несприятливих результатів
захворювання зобов’язаний у будь-якому випадку. Тому
прогноз, тобто передбачення можливих клінічних ре¬
зультатів захворювання і ймовірність їх виникнення в
майбутньому, повинен ґрунтуватися на результатах таких
досліджень, які проводяться для діагностики і лікування.Принцип постійного підвищення безпеки медичних ут¬
ручань (діагностичних, медикаментозних, фізіотерапев¬
тичних, хірургічних, організаційних) досягається про¬
веденням таких клінічних досліджень, як встановлення
їх ефективності (краще за все рандомізованих, когорт-
них, навіть описань окремих випадків). Безпечність
фармакотерапії особливо актуальна нині, бо вона про¬
водиться величезною кількістю високоефективних,
нерідко з поліпотентними по відношенню до різних
проявів життєдіяльності організму препаратів.Принцип стандартизації медичних утручань з метою
використання лише найефективніших, найбезпечніших
і найбільш економічно виправданих методів діагности¬
ки, профілактики і лікування з урахуванням типу ліку¬
вально-профілактичних закладів. Він грунтується на ре¬
зультатах клінічних досліджень, які проводяться з ме¬
тою встановлення ефективності лікарських засобів, тихчи інших методів медичних утручань, а також на резуль- 147татах досліджень щодо ефективності організаційних
технологій. За результатами таких досліджень створю-
БІОСТАТИСЇИКАРозділ 4Результати клінічних
випробувань хінідіну і
лідокаїну підтвердили
наявність у них проти-
аритмінних властивос¬
тей. Вони дійсно
відновлюють серцевий
ритм, таким чином за¬
побігають загибелі
пацієнтів, у яких роз¬
винулася шлуночкова
тахіаритмія після
інфаркту міокарда.Але тривале застосу¬
вання цих засобів для
профілактики серце¬
вих аритмій призво*
дить до збільшення
смертності хворих
відповідно на
0,8-2,9 % і 33 %.готься відповідні клінічні рекомендації, тобто стандарти
медичних утручань.Принцип мінімізації економічних затрат на діагнос¬
тику і лікування захворювань. Необхідність еко¬
номічного аналізу ефективності втручань визначається
швидкими темпами росту вартості діагностики і ліку¬
вання найпоширеніших захворювань, загальним подо¬
рожчанням медичних послуг, появою альтернативних
методів лікування, відставанням можливостей фінансу¬
вання високотехнологічних і коштовних методів діаг¬
ностики, профйіактики і лікування.Принцип колективної відповідальності за високу ефек¬
тивність діагностичних і лікувальних технологій. З по¬
зицій доказової медицини тепер у лікувальному процесі
провідною стає усвідомлена дія не тільки лікаря, але й
пацієнта, який має право на повну інформацію про стан
свого здоров'я, суть захворювання, рівень ризику для
життя, реальні підходи до лікування, позитивні і нега¬
тивні наслідки кожного з чинних методів. Це особливо
важливо у випадках тривалого лікування хронічних
захворювань {атеросклерозу, обструктивних захворю¬
вань легень та ін.), бо сприяє більш відповідальному
ставленню пацієнтів до порад лікарів.Принцип постійної оптимізації діяльності національ¬
них систем охорони здоров 'я з метою раціонального ви¬
користання державних ресурсів і можливостей
пацієнтів, організації перспективних національних про¬
ектів і програм, спеціальної підготовки і перепідготовки
кадрів тощо. Він сприяє покращанню результатів робо¬
ти безпосередніх виконавців (науковців, лікарів, ме¬
неджерів), діяльності лікувально-профілактичних зак¬
ладів і медичної галузі в цілому, формуванню державної
політики щодо охорони здоров'я в цілому, у зв’язку з
цим зростає відповідальність усіх медичних структур за
планування і здійснення відповідних реформ, держав¬
них програм, нових технологій, перш за все, через
раціональне використання бюджетних ресурсів.Отже, всі ці принципи доказової медицини повинні
постійно перебувати в полі зору лікарів і організаторів
охорони здоров’я всіх рівнів, бо вони в наш час — єди¬
ний шлях для значного покрашення діяльності всієї ме¬
дичної галузі нашої країни.
ВШАТИШКА4.3. Доказова медицина і якість
проведення клінічних дослідженьТривалий час завдяки медичним традиціям загально¬
визнані методи не піддавались адекватній науковій пе¬
ревірці. Поступово в медицині виникали ідеї, що підви¬
щують Гі ефективність, наприклад, «Золотий стандарт
терапії» і «Препарат вибору».Завдяки доказовій медицині відбувається перевірка
ефективності і безпеки методик діагностики, профілак¬
тики і лікування в клінічних дослідженнях.На практиці лікареві щодня доводиться відповідати на
важливі питання ~ на що хворий пацієнт, яка стадія зах¬
ворювання, які найефективніші і найбезпечніщі методи
лікування існують нині, чи можливе їх застосування до
конкретного пацієнта, який прогноз захворювання, які
методи профілактики найефективніші, а також, які
приймати клінічні рішення щодо конкретних пацієнтів.Коло подібних питань настільки широке, а приймати
рішення доводиться настільки часто, що керуватися
тільки власним клінічним досвідом і доступними підруч¬
никами неможливо, у такому випадку, завжди існує
ймовірність того, що діагноз буде неправильно встанов¬
лений, допомога — неадекватною, прогноз — неточним.
Неможливо володіти всіма питаннями, а на читання ме¬
дичної літератури часу у лікаря-практика занадто мало.Оцінювання якості наданої медичної допомоги може
бути суб'єктивною, оскільки спирається здебільшого на
власний досвід, досвід колег, авторитет школи, тобто на
дуже ненадійні джерела.Тут особливу, насправді революційну роль відіграла
елементарно проста і разом з тим глобальна ідея доказо¬
вої медицини про застосування в медичній практиці ли¬
ше тих методів і рекомендацій, які отримані, або ще бу¬
дуть отримані в результаті проведення чітких клінічних
досліджень із залученням людей.Ці стандарти гарантують отримання точних,
вірогідних результатів клінічних випробувань, які в уза¬
гальненому вигляді використовуються для створення
нових ефективних технологій діагностию-ї і лікування.
Крім того, доказова медицина, одночасно, зосе¬
реджується на їх безпечності. Причому, безпечність ме-Практика доказової
медицини — цввикористання даних,
отриманих у КЛІНІЧНИХ
дослідженнях у
повсякденнш КЛІНІЧНІІ1
роботі лікаря.У більцгасті країн ста¬
ли загальновизнаними
деякі правила прове¬
дення клінічних
досліджень, викладені
в стандарті 6СР (Good
Clinical Practice) «На¬
лежна клінічна практи¬
ка», а також правила
виробництва лікарсь¬
ких засобів (стандарт
GMP) і виконання ла^
бораторних
досліджень (стандарт
GLP).149
Розділ 4Доказова медицина і
КПІЯІЧИ2 епіяемїояогія
ствйрйяа єдину мето-
допогію н^^вого по-шу|^, Ш ВИКбрйСТр^яу^шна в«х §таш
вййін«іі іфешвності
«овйх^©ш(Шій раг-НОСІТЯІШІ йж^ндазагшорюванЬіЯКі
Шйх медичний
чань, Збфёйа «а:• еіаяі доклінічнйх
доегирсень через Вй-
кбрйбший міжна-
роднш? шндаріїв—налтйоі т-
бфащної практики;*ШЛІІЩНІІЧ«ЙХдраііджень через 8и-
ксіїжстаннй Міжна¬
родних стандартів
ВСР—нт$щої
кяШйої прашки;• етапахпшнуванія 1прОрШеННЯ КЛІНІЧНИХ
доші№«ь, О^бКЙ
J і аші^ Іх#зуяь-
татів чёрезвйкорйе-
тання міжйароднйх
стандартів 6SP-^
иттоіеттетч-
яоїпракти.150ходів діагаостики і лікування повинна бути доведена, як
і ефективність, тобто в добре спланованих рандомізова-
них контрольованих дослідженнях з подальшим статис¬
тичним аналізом їх результатів.Крім доказів ефективності і безпечності будь-яких
медичних утручань, особливо діагаостики і лікування,
практична медицина вкрай зацікавлена в стандартизації
трааиційних і нових методів. Адже нині з більшості
захворювань існує до декількох альтернативних методів
лікувальних утручань, як, наприклад, понад 300 щодо
лікування виразкової хвороби шлунка. У такій ситуації
лише клінічні дослідження порівняльного характеру в
змозі відібрати найефективніші, найбезпечніші і
найбільш економічно виправдані конкуруючі технології,Прагаення медичної спільноти світу створити єдині
науково обґрунтовані підходи до діагностики і лікування,
єдині стандарти — це не шо інше, як змістювна суть дока¬
зової медицини. Отже, якщо такі стандарти схвалюються
міжнародним співтовариством медичних працівників і
приймаються національними системами охорони здо¬
ров'я, вони стають керівництвом до дії лікарів-практиків.У використанні досягнень доказової медицини
зацікавлені, перш за все, медики-науковці, лікарі-прак-
тики і клініцисти, організатори охорони здоров'я,
фахівці з обслуговування хворих і студенти. Всі вони от¬
римують унікальну можливість бути постійно поінфор¬
мованими щодо різних аспектів своєї діяльності, бути в
курсі світових здобутків для оволодіння основами
клінічної епідеміології і доказової медицини.Згінно з принципами доказової медицини, гарантом
високоякісно виконаного будь-якого дослідження є
беззаперечне дотримання єдиної методології у вигляді
міжнародних стандартів GLP, GCP і GSP, а дороговка¬
зом — алгоритм (див. мал. 18).При цьому ідея народжується в голові дослідника,
гіпотеза формується відповідно до даних експеримен¬
тального дослідження, а результати клінічного випробу¬
вання сприяють трансформації гіпотези в клінічну ре¬
комендацію або відкиданню її.Порушення етапності і послідовності алгоритму
призводить до викривлення результатів, неправильного
їх трактування.
ДОКАЗОВА МЕДИЦИНАВЮСТАТИа’ИКА2; Гйюте^Ж ЮгійЬщаЖ■:шіщїздїйадп;^.ідослідженняМал. 18. Алгоритм клінічного дослідженняОднією з досить важких, але важливих проблем
клінічної епідеміології є прогнозування перебігу захво¬
рювання. Адже у хворої людини одразу ж виникає бага¬
то запитань, зокрема: «Наскільки є небезпечною хворо¬
ба? Чи існує ризик смерті? Чи болітиме? Чи можливе
одужання? Як захворювання змінить звичайний спосіб
життя?». На ці та багато інших подібних запитань
покликана дати відповідь клінічна епідеміологія. Идя
цього нею розроблена відповідна методологія, за якою
проводяться прогностичні дослідження.Однак, клінічні прогнози, які грунтуються лише на
знаннях механізмів захворювання, слід розглядати лише
як гіпотези, які повинні витримати перевірку в
клінічних випробуваннях. Механізми розвитку багатьох
захворювань розкриті лише частково, а на їх завершен¬
ня суттєво впливає багато чинників, зокрема генетич¬
них, фізичних, соціальних. Тому для лікарів, які бажа¬
ють мати надійну інформацію шодо свого конкретного
хворого, знання в галузі клінічної епідеміології на стіль¬
ки ж необхідні, як і з анатомії, патології, біохімії, фарма¬
кології.Звичайно, не завжди вдається точно спрогнозувати
той чи інший клінічний результат. Швидше можна
визначити його ймовірність, тим більше, що клінічна
епідеміологія це допускає.Важливими для
клінічної епіцеміологїі
є кінцеві результати; як
для хворих, так і ме¬
дичного персоналу.
Вони на Заході в анг¬
ломовному варіанті
подаютьсв у вигляді
ПАТИ «О», зокрема:• смерть {Death)
пацієнта, тим більш
коли вона
передчасна;•захворювання
(Disease), яке завжди
сприймається
пацієнтом як небез¬
печна хвороба;• дискомфорт
(Discomfort) у виг¬
ляді болю, нудоти,
задишки, свербежу,
шуму у вухах тощо;• інвалідизація
(Disability) -
нездатність до
звичайної діяльності
вдома, на роботі,ПІД час відпочинку:• незадоволеність
(Dissatisfaction) -
емоційна реакція на
хворобу і проведене
пііо^вання, наприклад,
сум або гнів.Саме ці явища лікарі
намагаються зро¬
зуміти, передбачити,
обговорити І ЗМІНИТИ впроцесі лікування
хворих.151
БіОСГАТИеТИІС^Розділ 4Однією з вимог ПР0ВЄ'
дення КЛІНІЧНИХдосліджень є прове¬
дення контроініованих
кигнічних випробувань
— KKB{Controlfeil
Clinical Trials- ССТ).
ККВ є найбільш тут-
во обґрунтованим спо¬
собом отршання
вірогщнт результатів.
При їх проведенні ви¬
користовуються мето¬
ди контролю, що доз¬
воляють одержувати
об'єктивні дані;
порівняльні ДОСЛІШКеН”
ня (Comparative
Study); рандомізація
(Randomrzation); опіпі
дослідження (Blinding
l\/lasl<ing).152Клінічна епідеміологія ґрунтується на таких поло¬
женнях:• у більшості випадків прогноз, діагноз і результати
лікування для конкретного хворого однозначно не
визначені і тому вони повинні виражатися через
імовірність;• ці ймовірності для конкретного хворого краще всюго
оцінюються на базі попереднього досвіду, накопичено¬
го лікарями щодо груп із таким самим захворюванням;• так як клінічні спостереження проводяться на вільних
у своїй поведінці хворих і лікарями з різним рівнем
знань і власними поглядами, в результатах не виклю¬
чаються систематичні помилки, що призводять до не¬
об'єктивних висновків;• будь-які спостереження, включаючи клінічні, підда¬
ються впливу випадковості;• для уникнення неправильних висновків лікар повинен
покладатися на дослідження, що грунтуються на чітких
наукових принципах із використанням методів
мінімізації систематичних і обліку випадкових помилок.
Одним із ключових моментів клінічних досліджень єїх вірогідність. Нерідко в медичній літературі повідом¬
ляється про дослідження, результати яких при уважно¬
му аналізі не можна вважати вірогідними. Це пов’язано
із недооцінкою значення виконання сучасних методич¬
них вимог до наукових клінічних досліджень.ККВ розв'язують важливу проблему — проблему
порівняння, контролю і стандарту для оцінювання ре¬
зультатів методу. У методології науки така класична ор¬
ганізація експеримента назвиваєтся методом єдиної
різниці. Якщо створити у двох випадках абсолютно од¬
накові умови, то повинні спостерігатися однакові ре¬
зультати (у межах точності виміру і підтримання одна¬
кових умов). Якщо зміна умови призводить до зміни ре¬
зультату в одного випадку порівняно з іншим, то цей ре¬
зультат можна пов'язувати зі зміненою умовою. Прин¬
ципово важливо, що такий експеримент дає підставу
для оцінювання зв’язку зміненої умови й отриманого
результату як причинного зв'язку.Другим досягненням методології ККВ є прагнення
виключити вплив зовніщніх незаданих умов на резуль-
ДОКАЗОВА МЕДИЦИНАБШАТМКАтат, тобто здійснити підбір однакових (еквівалентних)
порівнюваних груп не тільки за відомими даними
(наприклад, за статтю, віком, супутнім захворюванням),
але і за будь-якими іншими ознаками, значення яких
досліднику може бути невідоме. Таким методом є
рандомізація.Рандомізація настільки важлива, шо рандомізовані
контрольовані дослідження (РКД) стали кращим стан¬
дартом клінічних випробувань. Без рандомізації групи
можуть бути і звичайно бувають неоднорідними за яки¬
мись ознаками, тому і результати не можна вважати
вірогідними.Незважаючи на популярність рандомізації замість
випадкового поділу пацієнтів використовують спро-
шені способи (за алфавітом імен, датами народження,
днями тижня та ін.) і навіть довільний поділ пацієнтів на
групи. Така псевдорандомізація не призводить до очіку¬
ваних результатів. Визнаними методами рандоміації є
використання таблиць випадкових чисел і складніших
методів. Комп'ютерна програма генерує випадкову
послідовність поділу пацієнтів за групами, подібну до
послідовності в таблиці. Щоб зменшити різницю в гру¬
пах пацієнтів, яких включають у дослідження, викорис¬
товують метод стратифікації (stratification), або стра¬
тифікаційної рандомізації. Наприклад, якщо на резуль¬
тат дослідження може вплинути один із заданих пара¬
метрів (вік, рівень артеріального тиску, перенесений
інфаркт міокарда та ін.), пацієнтів спочатку ділять на
підгрупи. Рандомізацію проводять так, що випадковий
поділ препарату відбувається в кожній підгрупі.Третім «китомї> методології ККВ є виключення і
оцінювання впливу внутрішніх умов, тобто суб’єктив¬
ного чинника. Кожен з учасників дослідження може
мимоволі вплинути на його результат. Наприклад,
пацієнт, який знає, що він одержує активний препарат,
може більш цілеспрямовано шукати в себе ознаки
поліпшення і давати «позитивну» інтерпретацію
дійсним або уявним змінам у своєму стані. Або лікар-
дослідник, свідомо переконаний у перевагах одного з
порівнюваних видів лікування, може суб'єктивно трак¬
тувати ті або інші спостереження. Наслідком цього ста¬
ло застосування плацебо-контрольованих досліджень.Що такест{йгиф[кацшнийметод?ГБЩо таке«золотий» стандартКЛІНІЧНОГОдослідження?«Золотим» стандартомКЛІНІЧНИХ досліджень єпроведеннярандомізовакогоподвійного елілого(іорівняльногодослідження.153
Розділ 4j ? I Ят існує шкала
^ “ оцінювання рвщьтатів
лііо^Бання пацієнтів?Випадкова похибіязумовлена виключно
випадковим відхилен'
ням результату окре¬
мого спостереження
(виміру) від його спра¬
вжнього значення.154Докяінічні дослідження можуть бути ретроспектив¬
ними і проспекгивними. у ретроспективних досліджен¬
нях (Retrospective study) оцінюють уже минулі події
(наприклад, за історією хвороби). У проспективних
дослідженнях (Prospective study) спочатку складається
план дослідження, встановлюється порядок збору й об¬
робки даних, а потім проводиться дослідження за цим
планом.Надалі при аналізі отриманих результатів досліджень
застосовують шкалу оцінювання доказів:A. Докази переконливі: є вагомі докази на користь зас¬
тосування даного методу.B. Відносна переконливість доказів: є багато доказів на
користь того, щоб рекомендувати дану пропозицію.C. Достатніх доказів немає: наявних доказів недос¬
татньо для винесення рекомендації, але рекомендації
можуть бути дані з урахуванням інших обставин.D. Багато негативних доказів: є багато доказів, щоб
рекомендувати відмовитися від застосування даного ме¬
тоду в певній ситуації.E. Вагомі негативні докази: є багато переконливих до¬
казів для того, щоб виключити даний метод із рекомен¬
дацій.При наявності «твердих» критеріїв відбору досліджу¬
вана популяція за певною нозологічною формою може
істотно скоротитися, до того ж враховується гетеро¬
генність, характерна для кожного з патологічних станів,
тому результати клінічних досліджень, звичайно, мають
невисоку статистичну вірогідність. Довести вірогідність
результатів дослідження можна тільки тоді, коли будь-
які похибки при їхньому оцінюванні будуть набагато
менші, ніж очікуваний ефект.Єдиним способом зменшити такі випадкові похибки є
збільшення кількості досліджень, проведення міжна¬
родних досліджень, з подальшим проведенням мета-
аналізу. Дані, отримані у великому міжнародному
дослідженні, мають більшу практичну значимість тому,
що їх можна застосувати до ширшого регіону. При цьо¬
му варто враховувати, що майже повна відсутність ви¬
падкових похибок не може гарантувати вірогідність
оцінки при допущенні системних похибок. Ризик такої
помилки особливо великий, якщо прогноз пацієнтів,
ДОКАЗОВА МЕДИЦИНАВШ^ИШЙвиключених з однієї групи, відрізняється від прогнозу
пацієнтів, які вибули з іншої групи.Під мета-аналізом розуміють статистичний аналіз
об'єднаних результатів декількох клінічних досліджень
одного і того самого діагностики чи лікування. Такий
підхід забезпечує більшу статистичну потужність, ніж у
кожному окремому дослідженні за рахунок збільшення
розміру вибірки. Він використовується для узагальнен¬
ня результатів багатьох досліджень і для підсилення їх
доказовості.Клінічне дослідження, виконане без дотримання ви¬
мог GCP, не є доказовим, науково обфунтованим для
оцінювання ефективності і безпеки, а відбиває лише
суб'єктивне ставлення автора до розглянутого явища,
найчастіше з обліком уже відомих даних авторитетних
наукових досліджень. «Золотим» стандартом є клінічне
дослідження, виконане відповідно до правил GCP. На¬
решті, як виявилося, якість клінічного дослідження
тісно пов’язана з дотриманням етичних норм, тобто
клінічна наука і практика повинні бути моральними.Доказова медицина, сприяючи створенню науково
обгрунтованих індивідуальних програм високоефектив¬
ного, безпечного і економічно виправданого лікування
будь-якого хворого, тим самим запобігає поліпрагмазії,
яка у деяких наших лікарів все ше залишається універ¬
сальною практикою. Хворим призначається значна
кількість лікарських препаратів, потреба в яких пе¬
ребільшена. Так, тільки у США за останні роки стало
можливим зекономити щорічно понад $ 2,5 млрд. через
обмеження використання лише антагоністів кальцію
для лікування артеріальної гіпертензії. Ці препарати до¬
сить дорогі, не мають переваг в ефективності перед
значно дешевшими бета-адреноблокаторами, З іншого
боку, як про це свідчить досвід країн пострадянського
простору, нераціональними виявились централізовані
закупки лікарських засобів, що здійснюються без ураху¬
вання реальних потреб медичної галузі регіонів. Тому
доцільно, щоб усі клінічні контрольовані дослідження
лікарських препаратів чи нових методів фармакотерапії,
після їх завершення, були проаналізовані щодо еко¬
номічності затрат.Які бувають помилки
при проведенні
КЛІНІЧНИХ досліджень?Систематична похибка
— невипадко&е одно-
спрямоване відхилен¬
ня результатів
дослідження від
справжніх значень, яке
призвшіить до зсуву
ОЦІНКИ певних пара¬
метрів на деяку (на
відміну ВІД вишшкової
похибки) величину.Резулыатоил
упровадження
доказової мвдицийи
у фактику б:• підвищення ^вКТЙВ-
ності лікування (до*
сягнення тривалоїреміс^р ЗМЄНЛіЄННЯлетальності і покра¬
щення якості жипя);• підвищення безпеки
лікування (зменшен¬
ня ризику появи
побічних реакціііі і
ускладнень від ме¬
дичних утручань,
профілактика загост¬
рення хвороби);• оптимізація еко¬
номічного забезпе¬
чення терапії (надан¬
ня переваги відносно
дешевим препаратам,
методам діагностикиі лікування).155
Розділ 44Л« Доказова медицина і
якість нсщания медичної допомогиЯкість і ефективність
ДІЯЛЬНОСТІ медичних
закладів належать по
числа найактуальніших
проблем в управпіині
охороною здоров'я, що
безпосередньо
пов'язані з остаточни¬
ми результатами і
витратами ресурсів
галузі. Але, на жаль,
проблема забезпечен¬
ня якості медичної до¬
помоги в Україні не
посідає центрального
місц» в пріоритетах
охорони здоров’я. У
галузі немае цілісної
стратегії управління
якістю медичної допо¬
моги, не кажучи вже
про те, що коли згаду¬
ють про якість, забу¬
вають про дйюзову
медищіну взагалі.Будь-який лікар у свої роботі повинен дбати про
кінцевий результат. Доречно буде згадати концепцію
трьох «Е» (Three E*s Concept), якої дотримуються при
проведенні клінічних досліджень (мал. 19).Доведено, що застосування доказової медицини доз¬
воляє підвищити якість, економічну ефективність ме¬
дичної допомоги, більш раціонально використовувати
обмежені ресурси охорони здоров'я. Варто додати, що
недооцінювання ролі клінічної епідеміології сьогодні є
однією з найсерйозніших перещкод на шляху реформу¬
вання вітчизняної охорони здоров'я, не менш важли¬
вою, ніж дефіцит коїнтів і застаріле устаткування.Доказова медицина як невід'ємний складник
клінічної епідеміології у світовій практиці активно ви¬
користовується вже понад двадцять років. В Україні до¬
казову медицину як сучасний інструмент підвищення
якості надання медичної допомоги розглядають близько
п'яти років. Шляхи реалізації цього процесу мають пе¬
реважно ініціативний і безсистемний характер, а впро-
ваїження охоплює далеко не всі напрями клінічної
практики лікарів.Робота із забезпечення і контролю якості медичної
допомоги часто проводитися службовцями, які не ма¬
ють відповідної підготовки і досвіду роботи в цьому
напрямі, а аналіз результатів роботи лікувально-
профілактичних закладів базується виключно на затве-156Мал. 19. Концепцій трьох «Е» (Three E's Concept)
ДОКАЗОВА МЕДИЦИНАБЮСГАТИСТИКАрджених державними органами застарілих облікових і
звітних документах, що унеможливлює об'єктивне
оцінювання якості медичної допомоги у світовому її ро¬
зумінні.Надзвичайно важливим чинником для забезпечення
якості медичної допомоги є наявність в медичному
закладі достатньої кількості і відповідного кваліфі¬
каційного рівня медичного персоналу. Рівень підготовки
лікарів і середнього медичного персоналу, регулярність
оновлення здобутих ними знань, підтримка на
відповідному рівні необхідних навичок має вирішаль¬
ний вплив на їх здатність до надання якісної медичної
допомоги пацієнтам.Останнім часом з’явилося багато доказів того, що
ефективність діяльності лікувально-профілактичного
закладу визначається якістю управління і залежить від
професійної майстерності керівників, тому якість, що
заснована на принципах доказової медицини, включає і
кваліфікаційний рівень керівної ланки охорони здоров'я.Важливим напрямом підвищення якості медичної
допомоги, орієнтованим на перехід від інтуїтивної до
стереотипної практики, до науково виваженої, при яко¬
му результат лікувально-профілактичного процесу мен¬
шою мірою залежить від особистості медичного
працівника, а спирається на досягнення сучасної ме¬
дичної науки, є стандартизація медичної практики.Нині зусилля багатьох науковців і лікарів-практиків
концентруються на розробці технологічних стандартів
для різних захворювань, що розглядаються як гаранто¬
ване забезпечення кожного хворого з визначеною пато¬
логією оптимальним на даний момент лікуванням, з ме¬
тою досягнення максимально можливого позитивного
результату.Перш за все, при підготовці стандартів медичної до¬
помоги для національної системи охорони здоров’я слід
ураховувати професійні стандарти, прийняті у розвине¬
них країнах («золотий» стандарт). При цьому впро¬
вадження високих медичних технологій повинно бути
збалансованим з фінансовими ресурсами системи охо¬
рони здоров’я і не вступати в протиріччя з цілями забез¬
печення здоров'я населення.Понищ якості 9проведення КЛІНІЧНИХ
ДОСПІД)««НЬ.Існуютьклінічні протоколи
(«clinical pathways»)— форми стандарти¬
зації медичної допомо¬
ги. іосної^ якихлок-
падена логіїа, що ба¬
зується на алгоритмах,
і вважається найефек¬
тивнішою на сучасно¬
му етапі. На відміну від
чинних у багатьох
країнах медико-еко-
номічних стандартів
{переважно необхідних
для контролю за
витратами нз медичну
допомогу і ціноутво¬
рення медичних пос¬
луг), клінічні протоко¬
ли повинні формува¬
тися тільки на основі
принципів доказової
медицини.157
Розділ 4Саме використання
рандомізоваких конт¬
рольованих
досліджень з метою
тестування новйх або
вже Існуючих методів
діагностики і лікування
сприяє формуванню
визначеності і згоди з
тих питань, в яких
спостерігається
зіткнення різно¬
манітних, часто
протилежних думок
експертів через
відсутність вагомих
доказів їх правоти.158Традиційним для вітчизняної практики € підхід щодо
формування медичних стандартів у вигляді переліку
стандартних наборів діагностичних і лікувальних за¬
ходів при різних діагнозах. Одними із перших і чинними
на даний час в Україні галузевими стандартами, згідно з
якими проводиться оцінювання якості медичної допо¬
моги, є стандарти амбулаторно-поліклінічної і стаціонар¬
ної допомоги дорослому і дитячому населенню.Але, на жаль, більшість керівників галузі не завжди
відчуває різницю між медичними стандартами і прото¬
колами, а запроваджена прискорена процедура їх підго¬
товки викликає невпевненість, що у їх створенні вико¬
ристовувались принципи доказової медицини. Стан¬
дартизація схем утручання, медичних технологій — про¬
цес позитивний, проте на практиці вітчизняні стандар¬
ти часто містять не науково обгрунтовані рекомендації,
а віддзеркалюють досвід або погляди їх авторів щодо
ефективності тих чи інших медичних утручань. Якщо
стандарт якості медичного процесу формується за
відсутності надійних доказів зв'язку цих процесів з пок¬
ращенням здоров’я, то дотримання відповідності стан¬
дартам потенційно набуває формальності без реального
впливу на здоров'я населення і призводить до марних
витрат часу і коштів.В Україні існує низка проблем у системі забезпечен¬
ня якості надання медичної допомош, і, перш за все, це
проблеми, пов'язані зі стандартизацію медичної прак¬
тики:• відсутність уніфікованих підходів до процесу стан¬
дартизації медичної практики в Україні;• при розробленні стандарту не використовуються
технології, ефективність яких доведена з позицій
науково обгрунтованої медичної практики або до¬
казової медицини;• відсутній галузевий стандарт «Клінічні протоко¬
ли», плутаються поняття «клінічне керівництво»,
«клінічний протокол», «медичний стандарт», хоча
це різні форми стандартизації процесу надання
медичної допомоги, що взаємодоповнюють, але
не взаємозамінюють один одного;• значно обмежена можливість фахівців галузі охо¬
рони здоров'я України використовувати інфор-
ДОКАЗОВА МЕДИЦИНАВЮАГИСЖ^мацію стосовно доказової медицини і стандарти¬
зації, оскільки в Україні немає загальнодоступно¬
го ресурсного центру доказової медицини;• недостатнє як ресурсне забезпечення процесу на¬
дання медичної допомоги, так і брак досвіду робо¬
ти медперсоналу з медичними стандартами тощо.Забезпечення високого рівня якості повинно стати
найбільш пріоритетним завданням кожного управлінця.
Для цього необхідно змінити звичні стереотипи уп¬
равлінського мислення, що орієнтують організаторів
охорони здоров’я, насамперед, на запровадження ресур¬
созберігаючих технологій. Цей процес зазвичай натрап¬
ляє на серйозне непорозуміння з боку переважної біль¬
шості організаторів охорони здоров’я, які не здатні пси¬
хологічно сприйняти ідею, шо з підвишенням якості
витрати у кінці процесу надання лікувально-профілак¬
тичної допомоги знижуються. Проблему, перш за все,
необхідно вирішувати за допомогою організації навчан¬
ня організаторів охорони здоров’я з диференціацією
відповідно до різних категорій працівників.У свою чергу, керівникам лікувально-профілактич¬
них закладів України необхідно зосередитися на роз¬
робці комплексних програм безперервного підвищення
якості медичної допомоги у підвідомчих закладах охо¬
рони здоров'я, які повинні передбачати розв'язання як
мінімум таких управлінських завдань:• орієнтацію персоналу на бездефектне надання ме¬
дичної допомоги населенню;• обов’язкове включення курсу з підвищення якості
медичної допомоги в програми безперервної
підготовки медичного персоналу, що проводити¬
ся на рівні закладу охорони здоров'я;• залучення до процесу всіх служб і функціональних
категорій персоналу, в тому числі і допоміжного
(господарська служба, бухгалтерія, інженерна
служба тощо);• обгрунтування пріоритетності і етапності робіт
щодо підвищення якості медичної допомоги;• організацію зворотного зв'язку; широке інформу¬
вання медичного та іншого персоналу про резуль¬
тати реалізації програм забезпечення якості ме¬
дичної допомоги;НайбіпьшІ затрати при
розв'язанні завпань
забезпечения якості
медйчяої долимогй не^
обхідно ппануши не
на ек(;пертизу якості, а
на забезпечення без*
дефектних технологій
медичної допомоги і
на стимуляцію безде-
фектної роботи. Пер¬
шочергову увагу слід
приділяти випвленню
причин низької ЯКОСТІ
медичної допомоги,
що пов’язані з недос¬
коналістю технології
всередині закладу. З
цією метою слід
здійснювати контроль
технологічного проце¬
су шляхом виявлення
відхилень ВІД стандар¬
ту. Це дає змогу визна¬
чити потенційні проб¬
леми ще до того, як
вони призведуть до не¬
задовільних резуль¬
татів, тобто виявити
причини виникнення
відхилень від стан¬
дартів І внести в про¬
цес надання медичної
допомоги необхідні ко¬
рективи.159
БіОеГАТИСТИКАРозділ ^Доказо^ медицина не
заперечує традиційний
стиль медичної
практики, заснований
на відомих методах,
вона тіл ьки звертає
увагу на якість доказів
різних ДОСЛ і Д)і№НЬ.160• орієнтацію системи матеріального стимулювання і
кадрової політики на заохочення бездефектної
медичної допомоги населенню.Безумовно, розбудова системи забезпечення якості
на принципах доказової медицини потребує корегуван¬
ня системи фінансування, розробки або адаптації нор¬
мативів і критеріїв або стандарту, запровадження авто¬
матизованих експертно-аналітичних систем, форму¬
вання інформаційної системи, підготовки та перепідго¬
товки медичного і технічного персоналу, для чого не¬
обхідні певні ресурси і час. Тому реформування системи
забезпечення якості медичної допомоги доцільно
здійснювати поетапно.На першому етапі необхідно:• створити з числа провідних фахівців постійно
діючу робочу групу з метою створення і затвер¬
дження єдиної методології розробки медичних
стандартів на базі міжнародного стандарту підго¬
товки клінічних керівництв AGREE (Appraisal of
Guidelines Research and Evaluation);• провести адаптацію чинних і розробити сучасні
медичні стандарти, клінічні протоколи та клінічні
керівництва;• провести оціювання ефективності медичних тех¬
нологій, узгодження індикаторів (критеріїв)
якості медичної допомоги;• створити в Україні інформаційний центр доказо¬
вої медицини;• організувати спеціальну перепідготовку середньої
ланки адміністраторів органів управління і медич¬
них закладів як керівників програм підвищення
якості або спеціалістів-консультантів.На другому етапі потрібно розробити орієнтовну
програму керування якістю медичної допомоги для ме¬
дичних закладів з використанням прийому прогнозу¬
вання і моделювання, координації всіх ланок, які забез¬
печують необхідний рівень якості, що дозволить прово¬
дити аналіз результатів роботи як окремого лікаря, так і
системи охорони здоров'я в цілому.Основою оцінювання ефективності управлінських
рішень повинен бути аналіз системи «затрати—резуль-
ДОКАЗОВА МЕДИЦИНА 'тат». На цьому етапі необхідно впровадити програші уп¬
равління якістю надання медичної допомоги для кож¬
ного лікаря, крім того, варто вже сьогодні формувати
ланцюжок системного управлінського рішення лікаря
щодо вибору методу профілактики, діагностики і ліку¬
вання на підставі тільки даних доказової медицини, що,
перш за все, полягає у використанні даних, в яких
викладено інформацію щодо доказових досліджень з
урахуванням рівня доказовості.Питання для обговорення1. Які основні етапи розвитку доказової медицини?2. Які основні принципи доказової медицини?3. Що таке контрольоване клінічне дослідження?4. У чому суть рандомізаціїї?5. Як пов'язана доказова медицина і якість надання
медичної допомоги?Література1. Власов В.В, Введение в доказательную медицину— М.:Медиа Сфера, 2001. — 392 с.2. Двойрин В.В., Клименте А.А. Методика контролируемых
клинических испытаний, — М.: Медицина, 1985. —144 с.3. Основи доказової медицини / За ред. М.П.Скакун, — Тер¬
нопіль; Укрмедкнига, 2005. — 244 с.4. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемио¬
логия, Основы доказательной медицины. — М.: Медиа
Сфера, 1998.— 352 с.5. Goodman S.N. Toward evidence-based medical statistics. 2:The Bayes factor. — Ann Intern Med 1999; 130:1005-13.11-9-240
Розділ 5МЕДИЧНА СТАТИСТИКА.
ІНФОРМАЦІЙНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ
СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'ЯКлючові слова:
медична статистика,
теоретичні основи
медичної статистики,
розділи і завдання
медичної статистикиВідомо, що, «хто во¬
лодіє інформацією,
той володіє світом»
(Н.Ротильд, У.Черчіль).Ми прагнемо знати
більше про здоров’я
населення. У тоіл же
час медична статистич¬
на інформація не завж¬
ди є об'єктивною, пов-
ною і своєчасною.Теоретичними основа¬
ми медичної статисти¬
ки є;— загальна діалектика:— економічна наука;— медична наука;— загальна теорія ста¬
тистики.162У розділі з'ясовуються основні поняття і завдання
медичної статистики.Питання для з'ясування— Що вивчає медична статистика?— Які теоретичні основи медичної статистики?— Навіщо лікарю вивчати статистику?Мета: ознайомити з теоретичними основами медич¬
ної статистики; проаналізувати зміст і завдання медич¬
ної статистики, принципи побудови і діяльності меди-
ко-статистичної служби України.5.1. Предмет і ЗМІСТ мєдичної статистикиДіяльність лікарів різних спеціальностей пов'язана з
обліком, розробкою і аналізом статистичних матеріалів.
Уміння узагальнити, проаналізувати отриману в пов¬
сякденній медичній практиці інформацію дозволяє
підходити до розв'язання клінічних і організаційних
проблем на якісно вищому рівні. Нерідко лікарю дово¬
диться самому узагальнювати статистичні дані, прово¬
дити наукові статистичні дослідження, тому вивчення
статистичного методу є суттєвим компонентом підго¬
товки медичного персоналу,Загальна теорія статистики побудована на матема¬
тичній теорії ймовірності. Вона не може не використо¬
вувати математичні методи, але на відміну від математи¬
ки її завдання — вивчення матеріальних явищ у всьому
їх якісному розмаїтті.
ВіОСШИСТИКАПри виконанні медико-соціальних досліджень не¬
обхідним є поєднання знань медичної статистики і
соціально-економічних дисциплін. Наприклад, при
проведенні медико-соціальних досліджень, вивченні
смертності, народжуваності, захворюваності обов'язко¬
вим є групування статистичних матеріалів за основними
соціально-економічними групами.Оцінювання економічної ефективності лікувально-
профілактичних заходів базується на методах еко¬
номічної науки.Слід підкреслити, що медична статистика вивчає та¬
кож взаємозв’язки і вплив природних, техногенних чин¬
ників на зміни суспільного життя, що дуже важливо для
лікаря, якиіі аналізує здоров'я населення і зако¬
номірності розвитку хвороб.Статистичні дані завжди дають узагальнюючу харак¬
теристику певним сукупностям фактів, що визначають
їх за кількістю, обсягом, співвідношенням частин чи се¬
реднього рівня ознак, які для них характерні.Галузь статистики, що вивчає питання, пов'язані з
медициною, гігієною та громадською охороною здо¬
ров'я, називається ліедичяою статистикою.Медична статистика є розділом суспільної практики,
підрозділом статистики. Тому все, що вивчає предмет та
методи статистики як науки, має відношення і до медич¬
ної статистики. Остання вивчає людину як суспільну істо¬
ту, а всі явиш;а людського життя як суспільно зумовлені.Людина є соціальною істотою, а здоров’я населення— соціально зумовленою, суспільною категорією.Медична статистика вивчає:• здоров’я всього населення і окремих його груп
шляхом дослідження даних про його чисельність і
склад, природний рух, фізичний розвиток, захво¬
рюваність та ін.;• виявляє взаємозв’язки показників здоров’я з
різними чинниками середовища;♦ вивчає дані про структуру, діяльність і кадри ліку¬
вально-профілактичних, санітарно-протиепіде¬
мічних закладів;* організацію і проведення лабораторно-клінічних
досліджень з оцінкою вірогідності результатів
спостережень.Які теоретичні основи
медичкої статистики?Змієтом медичної
статистики е кількісне
вивченню процесів
здоров’я насвпення і
ДІЯЛЬНОСТІ системи
охорони здоров’я. Ме¬
дична статистика часто
г|:о^нтуеться на даних
про взаємозв'язок
явищ і процесів, що
належать до
біологічних особливос-
теіА нашого організму і
розглядаються у без^
посбредньому зв'язку
з чинниками навко¬
лишнього середовища
при провідному
значенні соціальних
чинників.Медико-Статистйчні
матеріали необхідні
для обгрунтування
лікувально-профілак¬
тичної, санітарно-
гігієнічної і проти¬
епідемічної діяльності,
для проведення оздо¬
ровчих заходів. При
цьому такі поняття, як
захворюваність,
смертність, забезпе¬
ченість населення ліку¬
вально-профілактич¬
ною допомогою, ефек¬
тивність медичних за¬
ходів та інше, в яких
дослідження явиш про¬
водиться в кількісному
вимірі, вимагає
спеціальних приіііомів,
вивчення яких також
входить у предмет ме¬
дичної статистики.163
Розділ 5—^ Штиказщюв 'я
населення, що
зивчае дані проЙого ЧйШЬНІСТЬ Ісклад, прирсщний
фізичний ро^
виш, Аоишреншгь
захворювань та
Інше, ЗВ'ЯЗОК цих
явищ з різнйіми
чіінникамк <їврвйо-
вищз І Ьрранізацію
медичної догоняет;
—dmmt& (шшш
шр№мздфо8;іі
дані прклиерюі^І д)яльні(їПі тадів
охорони здоров’я;
—статистика
ортШіїтапро-
Шіешдоаіі£шь
(КЛІНІЧНИХ, експери’
шнтальних), оціню¬
вання медико-
біолсгИних даних.164Таким чином, у медичної статистии е такі завдання:• обгрунтування нормативно-організаційних потреб
у наданні окремих видів допомоги;• визначення закономірностей рівня здоров’я насе¬
лення і якості медичної допомоги;• узагальнення результатів діяльності закладів,
лікарів та наукових досліджень.Різноманітні процеси у стані здоров’я населення є її
основним об'єктом. Для характеристики здоров’я дуже
важливими є дані про захворюваність серед населення в
цілому і окремих його групах, про інвалідність та
інвалідизацію. Вони становлять основу для обгрунту¬
вання заходів, спрямованих на попередження та зни¬
ження захворюваності.Характеристика населення складається також з важ¬
ливих для оцінювання здоров’я демографічних показ¬
ників відтворення — смертності, народжуваності, при¬
родного руху, середньої очікуваної тривалості належ¬
ного життя. Так, демографічні матеріали про народжу¬
ваність і чисельність дітей дошкільного і шкільного віку
потрібні для проведення активного патронажу,
профілактичних щеплень, оздоровчих заходів тощо.
Необхідними також є матеріали фізичного розвитку
дітей і підлітків, робітників, студентів та інших груп на¬
селення.Організація охорони здоров’я потребує також інфор¬
мації про кількість, статево-віковий, фаховий склад на¬
селення, розміщення його в містах, сільській місце¬
вості, про міграційні процеси. Немає жодного питання
в організації охорони здоров’я, при розв’язанні якого
можливо було б обійтись без знань медичної статисти¬
ки. Статистичні дані є важливими в практиці діяльності
органів охорони здоров’я, вони є основою управління
діяльністю лікувально-профілактичних закладів і пла¬
нування профілактичних оздоровчих заходів.Методи хмедичної статистики можуть бути викорис¬
тані також у наукових дослідженнях. Статистичні
прийоми і методи широко використовуються при про¬
веденні лабораторно-експериментальних, клінічних,
гігієнічних, епідеміологічних та інших досліджень.
МЕДИЧНА СТАТИСТИКА. ІНФОРМАЦІЙНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ВЮАТИСТИКАВ основі визначення статистичних закономірностей
лежить так званий закон великих чисел. У найбільш за¬
гальному вигляді закон великих чисел може бути сфор¬
мульований так: закон великих чисел — це загальний
принцип, в силу якого сукупна дія великого числа ви¬
падкових чинників призводить, при деяких загальних
умовах, до результату, який не залежить від випадку. Та¬
ким чином, щоб дати правильну характеристику явища
в цілому, слід вивчати не окремі спостереження, а вико¬
ристати і узагальнити всю сукупність фактів або досить
велике їх число. За допомогою цього закону вдається от¬
римати статистичні показники, які відтворюють
об’єктивні закономірності.При об'єктивному аналізі кількісних сторін діяль¬
ності людей, які вивчає медична статистика, при вико¬
ристанні кожного зі статистичних прийомів необхідно
враховувати якісні особливості явищ, що вивчаються.
Не пропустити суттєвих розбіжностей у якісних особли¬
востях об'єкта — головне при проведенні медико-ста-
тистичних досліджень. Тому дуже важливою умовою ро¬
боти лікаря з кількісними характеристиками є ро¬
зуміння специфічності ознак, що вивчаються.У медико-статистичних дослідженнях не повинно
бути суттєвих розбіжностей у якісних особливостях
об'єкта, а також суб’єктивних прикрас в аналізі зібраних
матеріалів. Не можна також виключати поодинокі чи
додавати нові спостереження, які більше підходять для
дослідження. Не слід вилучати окремі факти для
обов’язкового доведення якоїсь суб'єктивної думки,
при вивченні дії окремих чинників на організм людини
у певній групі осіб необхідно для порівняння викорис¬
товувати іншу групу, контрольну, за можливості од¬
норідну з першою, за винятком тих ознак, дія яких вив¬
чається. Такий підхід є найважливішим елементом
вірогідності подальших висновків.Для вивчення стану та функцій організму і чинників
навколишнього середовища широко використовуються
різноманітні статистичні методи. Синтез даних, що
встановлені і максимальне їх використання дозволяють
подати великий потік інформації в стислій і чіткій
формі.Медична статистика
уможливлює
кваліфіковане прове¬
дення групувань та
співставлення якісно
однорідних груп. Це
значною мірою підви¬
щує об’єктивність от¬
римуваних результатів.
Якісна однорідність
кожн(» з порівнюваних
груп потреб групу¬
вання за найсуттєвіши¬
ми ознаками. Не¬
обхідно уникати уза¬
гальнень при непра-
вельних групуваннях,
обережно ставитися до
порівнянь власних
досліджень і
досліщквнь інших осіб,
якщо властивості груп
недостатньо ВІДОМІ.Які основні розділи і
завдання медичної
статистики?т165
ЙОСГАТЙСГЙКА^^ Розділ 5Статистичний аналіз практичної діяльності дозволяє
також обгрунтувати ту чи іншу тактику лікаря щодо
запобігання і лікування захворювань, а використання
при цьому науково обгрунтованих статистичних методів
буде сприяти успішній їх реалізапії і підвиш;енню ефек¬
тивності.Таким чином, кожен лікар повинен добре знати тео¬
ретичні основи статистики, вміти правильно викорис¬
товувати статистичні методи і оцінювати інформацію за
різними розділами діяльності.166
'ВІОСТАТИСТЙКА5.2. Принципи побудови і діяльності
медико-статистичної служби
УкраїниІнформаційне забезпечення статистичних дос¬
ліджень в охороні здоров'я значною мірою здійснюється
завдяки діяльності медико-статистичної служби
України,Організація інформаційного і статистичного забез¬
печення системи охорони здоров’я базується на таких
основних принципах:• централізоване керівництво;• єдина організаційна побудова і методологія;• зв'язок органів статистики з органами державного
управління.Першочерговими завданнями сучасного розвитку
медичної статистики є:• розробка інформаційної бази впровадження нових
методів медичного забезпечення населення;• удосконалення методики обчислення статистич¬
них показників;• отримання вірогідної статистичної інформації про
стан довкілля, зокрема у зв'язку із аварією на
ЧАЕС;• широке використання міжнародних порівнянь
при аналізі отриманих даних;• удосконалення методики обліку;• перехід у поточній статистиці на міжнародну ме¬
тодологію.Головними завданнями статистичної служби є ста¬
тистичний аналіз стану та динаміки здоров'я населення,
впливу на нього окремих чинників та ефективності ви¬
користання ресурсів системи охорони здоров'я з метою
покрашення здоров'я населення.Реалізація окремих напрямів діяльності системи ме¬
дичної статистики залежить від рівнів окремих елементів
її організаційної структури. Попередня обробка і зведен¬
ня даних, що містяться в обліковій документації, прово¬
диться безпосередньо на місцях, тобто у відповідних ме¬
дичних закладах та установах, унаслідок чого складають-Які основниі принципи j 9
організації Інфор* ^
мацІЙиого і статистич¬
ного забезлечення
системи охорони
здоров'я?Основні напрями ста-тистичного аналізу:• демографічна ситу-
аиія. зокрема рівень
та структура причин
смертності
і<аселення;стан здоров'я дітєії:• захворюваність і по¬
ширеність окремих
хвороб (динаміка,
структура та і н.);• забезпеченість ресур¬
сами і їх використан¬
ня взагалі і щодо ок¬
ремих видів захворю¬
вань (спеціалізовани¬
ми ліжками, лікаря¬
ми, обдаднаннйй):• проведення:оглядів;• аналіз мережГі кад¬
рового забезадчення
медичних закладів;• обсяг надання окре¬
мих ВИДІВ допомоги
(послуг) — стомато¬
логічних, хірургічних167
ІЮСГАТйШКАРозділ 5Яка організаційна і
функціональна струк¬
тура інформаційно-
статистичної служби?ся як форми внутрішнього користування, так і офіційно
встановлені звітні документи. Останні, згідно з галузеви¬
ми наказами та інструкціями, надсилаються у вищі ор¬
ганізації і установи. Таким чином, створюються окремі
інформаційні потоки, значною мірою зумовлені ор¬
ганізаційною і функціональною структурами.Організаційну структуру медико-статистичної служби
України наведено на мал. 20.Так, якщо розглянути верхній рівень структури, то до
UMC (центру медичної статистики) МОЗ України з Ав¬
тономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я
обласних. Київської та Севастопольської міських
держадміністрацій, точніше відповідних статистичних
підрозділів названих структур, надходить 45 форм річної
звітності. їх перелік наведено в навчально-методичному
посібнику.168Мал. 20. Схема інформацііііних потоків системи медичної статистики України
МЕДИЧНА СТАТИСТИКА. ІНФОРМАЦІЙНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я "Відповідні служби надсилають свої звіти до
Українського інституту стратегічних досліджень МОЗ
України, до управління медико-соціальної експертизи і
Головного бюро судово-медичної експертизи МОЗ Ук¬
раїни, до ЫД1 епідеміології та інфекційних хвороб, НДІ
гематології і трансфузіології АМН України та ін.Наведена схема є лише загальною. Конкретні доку-
ментопотоки дуже різноманітні і відповідають чинним
наказам та інструкціям. Точніші дані наводяться у ко¬
ротких поясненнях, зроблених друкарські^їм способом
на титулі бланків звітності.Функціональна структура та розподіл функцій між ор-
ганізалійними елементами різних рівнів. На нижчому
рівні в інформаційно-аналітичному відділі лікар-ста¬
тистик на основі облікової документації заповнює звіти
за формами, затвердженими для рівня медичного закла¬
ду. Далі інформація надходить до вищих елементів
структури. Вона внаслідок зведень і групувань все біль¬
ше агрегується, на її основі складаються різні аналітичні
документи. Комплекси задач та форми аналітичних таб¬
лиць зумовлені функціями медико-статистичної служби
певного рівня і відповідних органів управління охоро¬
ною здоров'я.Ключову роль у цьому процесі відіграють інфор¬
маційно-аналітичні цеиггри медичної статистики облас¬
тей і міст Києва і Севастополя-Як приклад, розглянемо структуру і основні функції
міського наукового інформаційно-аналітичного центру
медичної статистики м. Києва (далі Центр).Основні напрями роботи Центру1. Забезпечення організації, контролю якості і
вірогідності статистичного обліку і звітності в
лікувально-профілактичних закладах міста,
прийому і зведення статистичної звітності по те¬
риторії міста (системи МОЗ України).2. Оцінюванння стану здоров'я населення.3. Оцінювання діяльності закладів охорони здоров'я.4. Забезпечення керівників різних рівнів управління
нормативно-правовою, науково-медичною і ста¬
тистичною інформацією, необхідною для розроб¬
ки стратегії і тактики вдосконалення системи охо-Якіоснрвні
ро(кШ центру
медичної штш ики?16912-9-240
Розділ 5л/Інформаційні блоки
для аналізу діяльності
спеціалізованих
служб:• із спеціалізованої
служби;• із амбулаторно-
поліклінічної служби;• Із стаціонарної
служби.170рони здоров’я і підвищення якості надання ме¬
дичної допомоги населенню.5. Надання методичної допомоги головним спеціа¬
лістам в організації роботи з удосконалення діяль¬
ності відповідних служб охорони здоров’я.6. проведення експертизи якості медичної допомо¬
ги населенню міста.7. Забезпечення методичного керівництва в прове¬
денні акредитації окремих служб і лікувальних
закладів міста.8. Надання методичної допомоги в організації і прове¬
денні винахідницької, раціоналізаторської і патент¬
но-ліцензійної роботи в лікувальних закладах міста.9. Організація і координація роботи з підготовки ме¬
дичних кадрів на місцевих лікувально-профілак¬
тичних та інших базах у загальній системі підви¬
щення кваліфікації медичного персоналу.З огляду формування баз даних і комплексів задач,
результатом реалізації яких є окремі аналітичні таблиці,
виділяють окремі інформаційні блоки або верхні рівні
ієрархічної системи показників. Розглянемо їх на прик¬
ладі аналізу діяльності спеціалізованих служб.1. Блок інформації із спеціалізованої служби.1.1. Показники здоров'я населення.1.2. Показники діяльності служби.1.3. Показники, що характеризують кадри відділень
стаціонарів, кабінетів амбулаторно-поліклінічних
закладів.2. Блок інформації із амбулаторно-поліклінічної служби.2.1. Загальна і первинна захворюваність у дітей,
підлітків і дорослих (тут і далі в розрізі захворю¬
вань, представлених в звітних формах), зареєстро¬
вана в поліклініках за зверненням населення.2.2. Дані про осіб, які перебувають під диспансер¬
ним спостереженням у поліклініках за захворю¬
ваннями.2.3. Профілактичні огляди підлітків і осіб, які огля¬
далися в порядку періодичних оглядів.2.4. Диспансерне спостереження за ветеранами
війни.2.5. Робота стоматологічного віаділення поліклініки.
МЕДИЧНА СТАТИСТИКА. ІНФОРМАЦІЙНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННІ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я ^ БІбСТАТИСТИКІ2.6. Хірургічна робота поліклініки.2.7. Діяльність лікувально-діагаостичних відділень
поліклініки.2.8. Діяльність денних стаціонарів і стаціонарів удома.2.9. Число закладів, що мають спеціалізовані кабінети.2.10. Потужність амбулаторно-поліклінічних закладів.2.11. Штати лікарів і середнього медичного персона¬
лу поліклінік та амбулаторій.3. Блок інформації із стаціонарної служби.3.1. Ліжковий фонд стаціонару та його використання.3.2. Склад хворих у стаціонарі, терміни і результат
лікування захворювань, передбачених переліком
форми 20.3.3. Хірургічна робота стаціонару за переліком опе¬
рацій, передбаченим формою 20.3.4. Екстрена хірургічна допомога.3.5. Діяльність лікувально-діагностичних підрозділів
стаціонару.3.6. Діяльність денних стаціонарів.3.7. Медичні кадри стаціонарів.Особливе соціальне значення має розробка і
експлуатація комплексів програм «Дитяча смертність».
Це дає можливість оперативно одержувати дані про ди¬
тячу смертність за віком, за причинами, за місцем
смерті. Система оперативного спостереження за
смертністю дітей віком 0—18 років, щоденне надхо¬
дження інформації дає можливість щоденно інформува¬
ти відповідних головних спеціалістів, апарат УОЗ про
стан дитячої смертності.У Центрі проводиться підготовка довідників із ста¬
тистичними матеріалами про стан здоров'я населення
міста, його динаміку, про ресурси охорони здоров'я і
діяльність лікувальних закладів. Щорічно готується не
менше 20 таких збірок.Наступним рівнем інформаційної системи медичної
статистики є інформаційна система на базі потужного
медичного закладу — територіального медичного
об'єднання (ТМО), госпіталю, диспансеру тощо.Комплекси задач зумовлені відповідними функціями
закладів різного типу. У складі ТМО з інформаційно-
аналітичною роботою пов'язані такі підрозділи:Сформовамі такі1. «Здоров'я насвдня».1.1. «Медична
демографія»;:1.2. «Захйорюваніщь
населення».1.3. База яанш про
захеоріо^ність з
тшчасЬвою втратою
працездаткості.1.4. Ваза даних про
первиннуінвалідніеть. V2. «Діяльність дікуеаяь'
но-профіпактичнйх
закладів».3. «Штатйу медичні кад¬
ри та іх кваліфікаці»".Значне місце в інфор¬
маційній системі ЦбНТ’
ру займає банк даних
норматймі(нлр9вв8оТ
Гщіршившіифор^
иації. Ця інфор¬
маційно-пошукова сис¬
тема повинна забезпе¬
чувати керівників усіх
ланок галузі охорони
здоров'я нео(Ь(ідними
матеріалами для лриі^-
нятгя управпійських
рішень, перевірки їх
виконання і своєчасно¬
го забезпечення
співробітників галузі
нормативною і дирек¬
тивно-правовою
інформацією.17112*
ЫОаАТИШКАРозділ 5^ Організаційно-мето”
дологічний відділ по¬
винен забезпечити ви¬
соку якість лікувально-
профілактичної
допомоги населенню
району. На нього
покладене виконання
інформаціілно-
аналітичної роботи.Ефективність діяль¬
ності системи медич¬
ної статистики зале¬
жить не тільки від дос¬
коналості її організа¬
ційної та функціональ¬
ної структур, а й від
досконалості інфор-
мацііїної системи,
впровадження інфор¬
маційних технологій,
здатності системи
адаптуватись до вимог
часу, що, як відомо,
постійно змінюються.
Разом з розвитком
системи медичної
статистики, з удоско¬
наленням методології
аналізу І виникненням
нових задач удоскона¬
люються форми
документації, потоки
інформації,
технологія її обробки.172• методології охорони здоров'я (організація систем і
процесів управління, маркетингові дослідження,
наукове та нормативно-правове забезпечення);• прогнозування і перспективи розвитку (розроб¬
лення комплексних цільових програм, нормативів
діяльності, формування цін і тарифів);• статистики здоров’я населення (вивчення медич¬
ної демографії, захворюваність окремих контин¬
гентів, епідемічного стану, медико-соціологічні
дослідження, аналіз використання ресурсів
комп'ютерної обробки даних).Основні функції інформаційно’аналітичного відділуТМО;1. Вивчення даних статистичної звітності і перевірок
роботи закладів охорони здоров'я району, стан ме¬
дичного забезпечення населення.2. Розробка на підставі даних аналізу заходів шодо
покращення лік>вально-профілактичної роботи.3. Розробка за участю спеціалістів району поточних і
перспективних планів організаційної роботи, що
проводиться в районі.4. Забезпечення, разом із головними спеціалістами
району, розробка та реалізація заходів щодо змен¬
шення загальної та дитячої смертності, зниження
найпоширеніших захворювань, у т.ч. із втратою
працездатності, покращання діяльності ЛПЗ.5. Забезпечення збирання, опрацювання, накопи¬
чення і аналізу інформації, що характеризує стан
здоров'я населення і діяльність ЛПЗ району,6. Упровадження в роботу медичних закладів району
передового досвіду, сучасних технологій; забезпе¬
чення організації і контролю якості статистичної
роботи, зведення статистичної звітності району.Інформаційно-аналітичні відділи будь-якого ЛПЗ
(поліклініки, лікарні і т.ін.), тобто нижчої ланки
медичної статистики, виконують наступні функції:— збирання, опрацювання, накопичення і аналіз
інформації згідно із затвердженим переліком ста¬
тистичних форм, зокрема, облік народжуваності і
смертності в районі діяльності амбулаторно-
поліклінічного відділення, аналіз структури і
складу населення, стан його здоров'я, аналіз
МЕДИЧНА СТАТИСТИКА. ІНФОРМАЦІЙНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я ВЮСл АТ'ИСП'ИКАдіяльності лікувального закладу, проведення
спеціально організованих обстежень;— інструктаж і організація роботи лікарів-статис-
тиків.Щоденна статистична інформація, носіями якої є
затверджені облікові форми, що надходять від медичних
працівників, які безпосередньо їх заповнюють, прохо¬
дить ретельний контроль і комп'ютерну обробку. Що¬
денно також, залежно від потреб апарату управління в
оперативній інформації, в інформаційно-аналітичному
відділі накопичуються дані про діяльність денного
стаціонару, материнську і дитячу смертність та ін., що
потребують контролю і вживання невідкладних заходів.Основною обліково-статистичною формою в амбу¬
латорно-поліклінічному закладі є Талон амбулаторного
пацієнта.В Україні у зв'язку з переходом закладів охорони здо¬
ров'я до застосування Міжнародної статистичної кла¬
сифікації хвороб десятого перегляду (МКХ-10) і з ме¬
тою вдосконалення галузевої статистичної звітності в
1999 р. впроваджено нові форми облікових і звітних до¬
кументів. Зміст основних з них та правила заповнення
наведені в навчально-методичній літературі.Значна кількість форм облікової і звітної докумен¬
тації містить величезну кількість показників, що утво¬
рюють певну логічну систему і характеризують стан здо¬
ров’я населення, діяльність закладів охорони здоров'я,
залучені до цього ресурси і рівень їх використання. Отже
лікар-статистик може проводити аналітичні досліджен¬
ня, а не тільки складати звіти в окремі папки. Він має
інформаційне забезпечення для комплексного, глибоко¬
го вивчення різноманітних явищ і повинен отримувати
не тільки цікаві та актуальні результати на підставі
отриманих даних, але й пропонувати нові показники,
методики їх визначення, вдосконалювати як окремі по¬
казники, так і систему інформаційного забезпечення у
цітому.Таким чином відбувається постійне динамічне
оновлення чинних статистичних форм, їх заміна і поя¬
ва нових.Це потребує глобальної інформаційної бази, науково
обгрунтованої, логічно і прозоро побудованої і доступ-Концепція державної
політики інформати¬
зації охорони здоров'я
в Україні закладає
основи ш впровад¬
ження нових інфор¬
маційних технологій у
практику охорони здо¬
ров'я. Тим самим
створюється одна
інформаційна інфраст¬
руктура в межах виз¬
наченого кола користу¬
вачів на основі комп¬
лексу нормативно-пра¬
вових, організаційних,
технічних і наукових
заходів, що забезпечу-
ють інформаційну
підтримку в межах їх
функцій.Які функції
інформаційно-
аналітичного відділу??173
БібШТЙСШКАРозділ 5Перехш на міжнаї^одні
стандарт s галузі ста*
тистики забезпечить
дотримання міжнарод-
ніих норм і підвищений
якості статистичних
публікації^, дасть змогу
прейти на викорис-
таннй технічних носіїв
при поширеннг статис¬
тичних даних, за6езпв“
чйть доступ до фондів
статишчноИнфор-
маиГі, сформованих на
оптичних дисках у виг¬
ляді елекгроннйх ви¬
дань, а також шляхом
забезпечення доступу
через Інформаційні
мережі, в тому числі
через (нтернет.174ної (в межах регламенту) для будь-якого користувача,
який володіє комп’ютерними технологіями і цікавиться
питаннями організаційно-управлінського, економічно¬
го, юридичного, лікувально-профілактичного, науково¬
го та іншого характеру. Таку глобальну інформаційну
базу слід розглядати як один інформаційний простір,
що охоплює всю країну і весь світ.Отже, йдеться про галузеву інформаційну систему,
інтегровану в глобальні інформаційні системи. Її ство¬
рення потребує, зокрема, організації корпоративної
комп’ютерної мережі, вдосконалення правового, ор¬
ганізаційного, інформаційного і програмного забезпе¬
чення. Головні завдання і суть цих заходів е загальними
для галузевих інформаційних систем, уявлення про
конкретне їх наповнення можна отримати, ознайомлю¬
ючись, наприклад, з матеріалами відповідних науково-
практичних конференцій та видань міжнародних ор¬
ганізацій і, в першу чергу, ВООЗ.Основними принципами реформування системи ме¬
дичної статистики є:• реформування системи статистичних показників;• перехід до нових форм статистичного спостере¬
ження;• удосконалення методології комплексного аналізу
розвитку охорони здоров'я;• упровадження системи державних класифікаторів
і реєстрів;• упровадження сучасних методів формування
інформаційних фондів та інформаційних техно¬
логій;• міжнародне співробітництво в галузі статистики;• удосконалення системи розповсюдження статис¬
тичної інформації.Це потребує розширення та удосконалення тематики
публікацій, підвищення якості та значних змін в техно¬
логії розповсюдження статистичних даних.Модернізація технології і програмно-технологічної
системи з формування інформаційної бази даних ме¬
дичної статистики дадуть змогу споживачам ознайоми¬
тися із складом інформаційних фондів Центру медичної
статистики МОЗ України (на інтернет-сайті Центру),
МЕДИЧНА СТАТИСТИКА. ІНФОРМАЦІЙНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ СИСТЕМИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я Б10СТАТИСТИКАумовами отримання інформації тощо. При цьому потре¬
бують визначення принципи і регламентація доступу
громадськості до статистичної інформації, що мають
сприяти підвищенню інформованості всіх категорій ко¬
ристувачів щодо медике-осціального стану країни.Для підвищення ефективності функціонування сис¬
теми розповсюдження статистичних даних важливо
постійно вивчати попит на інформаційні ресурси, що
потребує проведення маркетингових досліджень,
відповідно до умов формування ринку інформаційних
послуг.Обмін досвідом з національними статистичними
службами інщих країн забезпечить ефективне впро¬
вадження міжнародних рекомендацій у галузі статис¬
тичної методології.Питання для обговорення1. Що вивчає медична статистика, ЇТ значення для
медицини, охорони здоров’я?2. Які першочергові завдання стоять перед медич¬
ною статистикою на сучасному етапі?3. Який сучасний стан організації служби медичної
статистики в Україні?ЛітератураЕлисеева ИЖ, Юзбашев М.М. Общая теория статистики: Учебник/Под ред. чл.-корр. РАН И.И.Елисеевой — 4-е изд., перераб. и доп.—М.: Финансы и статистика, 2000.— 480 с.: илп.2. Зайцев В.М., Лифляндшй В.Г., Маринкин В.И. Прикладная меди¬
цинская статистика. — СПб: ООО "Издательство ФОЛИАНТ', 2003. —432 с.3. Основи епідеміології: Вступ до прикладної епідеміології та біостатис-
тики /Наук. ред. пер. І, Солоненко — К.: Основи, 1997.—501 с.4. Основи доказової медицини / За ред. М.П.Скакун — Тернопіль: Укр-
медкнига, 2005. — 244 с.5. Ттптгаст С. Руководство по повышению качества клинической ра¬
боты в рамках преобразования российской системы здравоохране¬
ния. — Новосибирск, 1996.— 95 с.6. Столяров Г.С., Вороненко Ю.В., Голубчиков М.В. Статистика охорони
здоров’я. — К.; КНЕУ, 2000. — 187 с.175
словникАбсолютно сліпе (замасковане) дослідження (total-blind study) — дослідження, у якому роз¬
поділ суб'єктів дослідження із груп лікування невідомо НІ суб'єктам, ні дослідникам, ні
кому б то не було, хто безпосередньо спілкується з дослідниками, суб'єктами або має
відношення до обробки даних {статистики та ін.).Абсолютне зниження ризику (absolute risk reduction—ARR) — різниця частот несприятливих
виходів між експериментальною і контрольною групами.Абсолютний (додатковий, атрибутивний) ризик (attributable risk) — це різниця показників зах¬
ворюваності або ії наслідків у осіб, які перебувають або не перебувають під впливом
досліджуваного чинника. Додатковий ризик — це додаткові випадки розвитку захворю¬
вання, зумовлені впливом чинника ризику. Залежно від способу обчислення додатково¬
го ризику, його також називають різницею ризиків (difference risk), або безпосереднім
ризиком.Аналіз виживаності (survival analysis) проводиться наприкінці дослідження в пацієнтів з висо¬
ким ризиком смертності. Необхідність проведення може виникнути в кардіологічних
дослідженнях для оцінювання виживання після серцевого нападуАналітичне дослідження (analitic study) — тип епідеміологічного дослідження, спрямованого
на пошук причинних зв'язків шляхом визначення і вимірювання чинника ризику або
оцінювання впливу визначених зовнішніх впливів на здоров'я. В аналітичному
дослідженні особи відбираються за наявністю чи відсутністю досліджуваного захворю¬
вання або його передвісника, і для кожного з них установлюються особисті характерис¬
тики (стать, вік. професія та ін.) та інші чинники ризику, що можуть впливати на виник¬
нення захворювання.Асиметрія (skewness) — одна з характеристик форми розподілу. У зсунутого праворуч роз¬
поділу значення групуються ліворуч від середнього і утворюють довгий хвіст праворуч
від нього.Багатоцентрове дослідження (multicenter study) — клінічне дослідження, що проведене
відповідно до єдиного протоколу в декількох дослідницьких центрах декількома
дослідниками.База даних (database) — це збережені в електронному вигляді й особливим чином організо¬
вані (для полегшення пошуку й доступу) дані.Біостатистика (biostatistics) — розділ статистики, що займається обробкою результатів
досліджень у галузі біологи і медицини.Валідизація даних (validation of data) — процедури, що виконуються з метою гарантії, що дані
остаточного клінічного звіту відповідають оригінальним спостереженням.Варіаційний ряд (set of order statistics) — вибірка, упорядкована за значеннями.«Вартість-вигода» (cost-benefit) — у грошовому вираженні оцінюються вартість і результати
176 лікування.«Вартість-ефективність» (cost-effectiveness) — у грошовому вираженні оцінюється вартість
у лікування, а результати розглядаються як виконання певних задач.
словник "ЙОСГАТИСТИй«Вартість-користь» (cost-utility) — оцінювання результатів у термінах якості життя, як перева¬
ги одного виду лікування над іншим.Верифікація даних (verification of data) — процедури, спрямовані на виявлення механічних по¬
милок, що виникають при перенесенні даних з вихідних документів у анкету і з анкети у
базу даних.Відкрите дослідження (орел study) — дослідження, в якому поділ пацієнтів на групи лікуван¬
ня відомий усім. Це може бути дослідження, в якому вивчається один або кілька видів
лікування.Відносний ризик (relative risk) або відношення ризиків (risk ratio) ~ це відношення показника
захворюваності (або Ті наслідків) у осіб, які підпадали під вплив досліджуваного чинни¬
ка, до величини показника захворюваності (або її наслідків) у осіб, які не підпадали під
вплив цього чинника. Відносниіі ризик показує силу зв'язку між впливом і захворюван¬
ням.Відтвйрюваність (reproducibility) — імовірність того, що при повторних вимірюваннях певного
стійкого явища, зроблених різними людьми, на різних приладах, у різний час і в різних
місцях, буде отриманий однаковий результат.Генеральна сукупність (population) — це повна сукупність одиниць спостереження (людей, тва¬
рин і т.д.), які є джерелом даних.Гістограма (histogram) — це спосіб графічного подання розподілу числових (безперервних)
даних, який часто використовують для ілюстрації основних характеристик розподілу
Діапазон можливих значень змінної ділиться на відрізки, що задають розбивку вибірки
на класи, або групи. Кожній групі на гістограмі відповідає прямокутник, довжина якого
дорівнює діапазону значень у заданій групі, а площа пропорційна числу спостережень
у цій групі.Групування (grouping) — перехід до нової (іноді віртуальної) змінної. Її градації визначають ка¬
тегорії. що є об'єднаннями категорій об'єктів, які відповідають градаціям вихідної
змінної.Дані вихідні (source data) — вся інформація, що міститься в оригінальних записах і засвідче¬
них копіях оригінальних записів про клінічні дані, спостереження або інші заходи, про¬
ведені у ході клінічного дослідження, необхідна для відтворення ходу дослідження і для
його оцінювання. Вихідні дані містяться у вихідній документації (оригінальні записи і
засвідчені копії).Дизайн дослідження (design of а study) — спосіб, схема проведення дослідження.Довірчий інтервал (confidence interval) — для параметра генеральної сукупності — це відрізок,
що з великою ймовірністю містить цей параметр. Стандартні значення довірчих рівнів;95%, 99% і рідше 99,9%.Довірчі межі (confidence limits) — нижня і верхня межі довірчого інтервалуДоклінічне дослідження (рге-сііпісаі study) — біомедичне дослідження, що проведене без
участі людей як суб'єктне дослідження.Дослідження пілотне (pilot study) — іноді дослідження проводиться на незначній кількості 177
пацієнтів з метою визначення, чи можливо провести дослідження для більшого числа
пацієнтів. Це може бути дуже корисно для з'ясування тих труднощів, що можуть нега-
ВІОСТАТЙСТИКІ^тивно позначитися на більшому дослідженні. Інша мета проведення пілотного
дослідження полягає в тому, щоб одержати інформацію про відмінність між двома ме¬
тодами лікування, що дозволить установити кількість паціснтів, які повинні бути вклю¬
чені в основне дослідження (розмір вибірки), і необхідну потужність для точного виз¬
начення цієї відмінності.Довготермінове дослідження (longterm fr/a/; — дослідження ефективності і безпеки препара¬
ту при довготерміновому лікуванні хронічного захворювання, довготермінове спостере¬
ження за пацієнтами по закінченні проведеного лікування (при рецидиві пухлини після
успішної хіміотерапії) або хірургічного втручання (виживаність після трансплантації
нирки).Дослідження «випадок-контроль» (case control study, case-reference) — ретроспективне
дослідження, в якому за архівними даними або спогадами, судженнями пацієнтів про¬
водиться порівняння двох груп, в одну з яких відібрані пацієнти з визначеною пато¬
логією, а в іншу — без цієї патології.Екстраполяція (extrapolation) — прогнозування значення змінної за межами інтервалу аналізу
Термін застосовується, як правило, при аналізі динамічних рядів для коротких
проміжків часу.Експериментальні епідеміологічні дослідження (experimental study) — це дослідження, що
проводяться при безпосередньому контролі з боку дослідника за досліджуваними яви¬
щами (наприклад, за чинниками ризику, новими методами лікування, діагностики або
профілактики) в умовах, максимально наближених до умов лабораторного експери¬
менту.Емпіричні, або обсерваційні дослідження (observational study) — це дослідження без навмис¬
ного втручання в природний перебіг і розвиток захворювання.Епідеміологія (epidemiology) — це вивчення поширеності і детермінант станів або подііі,
пов'язаних зі здоров’ям, у спеціально визначених популяціях для управління і контро¬
лю за проблемами здоров'я.Захворюваність (incidence rate) — частота нових випадків захворювань у популяції, де цього
захворювання спочатку не було.Згладжування ковзними середніми (moving average smoothing) — один зі способів вирівню¬
вання динамічного ряду.Зважена середня арифметична (arithmetic weighted mean; weighted average) — сума добутків
кожного значення на його частоту, поділена на суму частот.Змінна якісна (qualitative variable) — змінна, що піддається лише якісній оцінці (але не
кількісному виміру), наприклад, стать, діагноз.Змінна кількісна (quantitative variable) — змінна, що піддається кількісному виміру, наприклад,
тиск, температура.імовірність (probability) — дійсне число в інтервалі від О до 1, що характеризує випадкова
подія, частота події в довгому ряді спостережень; ступінь упевненості в тім, що деяка
подія відбудеться.Клінічна епідеміологія (clinical epidemiology) — наука, яка за допомогою перевірених методів
епідеміологічних досліджень, біостатистики і аналізу рішень дозволяє отримати науко-
словникЙОСГАТЙСТИКАво обґрунтовану характеристику корисності і економічної доцільності терапевтичних і
діагностичних методик.Коефіцієнт кореляції Пірсона (Pearson correlation coefficient) — показник зв’язку двох випад¬
кових величин, дорівнює відношенню їх коваріації до добутку їхніх стандартних
відхилень.Коефіцієнт регресГі (regression coefficient) — коефіцієнт при незалежній змінній у рівнянні
регресії.Концепція трьох «Е»: (three e‘s concept: efficacy/effectiveness /efficiency)—ефективність /дієвість
/вигода. Користь ря окремого хворого, популяцій хворих і суспільства в цілому.Коефіцієнт кореляції (Спірмена) (Spearman correlation coefficient) — непараметрична міра
зв’язку між двома змінними, обмірюваними в порядкових шкалах. Для всіх спостере¬
жень значення кожної змінної рангуються, після чого обчислюється коефіцієнт коре¬
ляції Пірсона між перетвореними змінними.Когортні дослідження (cohort study) — дослідження, в яких за визначеною когортою населен¬
ня спостерігають протягом певного періоду часу.Контрольоване клінічне випробування (clinical trials) — це спеціальниіл вид когорти их
досліджень, умови проведення якого (підбір груп утручань, характер утручання, ор¬
ганізація спостереження і оцінювання наслідків) забезпечують усунення систематичних
помилок.Контрольна група (група порівняння) (control group) — група пацієнтів, які приймають у ході
порівняльного дослідження препарат, ефективність і безпека якого добре відомі {пре¬
парат порівняння). Це може бути плацебо, стандартна терапія або відсутність лікування
взагалі.Контрольоване дослідження (controlled study) — термін використовується у двох значеннях:1) як синонім порівняльного (що має контрольну групу) дослідження:2) усяке дослідження, проведене відповідно до протоколуКореляція (correlation) — дві випадкові змінні корельовано, тобто вони одна з одною якось
позв'язані. Стандартною мірою зв’язку змінних є коефіцієнт кореляції.Коефіцієнт кореляції (correlation coefficient) — це число, яке знаходиться між -1 і +1, вимірює
силу лінійного зв'язку двох випадкових змінних. Позитивне значення коефіцієнта коре¬
ляції означає, що із збільшенням однієї зі змінних інша також росте, зі зменшенням
однієї з них зменшується й інша. Негативне значення означає, що з ростом однієї зі
змінних інша зменшується, зі зменшенням однієї з них Інша росте. Коефіцієнт кореляції
дорівнює нулю — означає, що між змінними відсутній лінійний зв'язок.Критерій відповідності хі-квадрат (chi-square test for goodness of fit) — використовується для
перевірки гіпотези про збіг емпіричного і теоретичного розподілів дискретних випадко¬
вих величин.Кумулятивний (накопичений) коефіцієнт захворюваності (cumulative incidence rate) — це та
частка здорових осіб, у якої розвивається захворювання протягом періоду досліджен¬
ня. Величина кумулятивної захворюваності прямо пов'язана з тривалістю періоду спос- j 79
тереження: чим довше триває спостереження, тим вищий коефіцієнт кумулятивної зах¬
ворюваності.
Медіана (median) — це точка, з обох боків якої розташовується однакова кількість елементів
вибірки.Мета-дослідження (objective of а study) покликана вирішити дане дослідження. Дослідження
може мати основну і додаткові цілі. Треба однак прагнути того, щоб дослідження мало
тільки одну мету. Для всіх додаткових цілеііі краще провести окремі дослідження.Метод найменших квадратів (method of least squares) — поширений метод оцінювання пара¬
метрів; пошук оцінки, що мінімізує суму квадратів різниці між модельними і спостереж¬
ними значеннями.Множинна регресія (multiple regression) — це регресійна модель, відповідно до якої моделю¬
юче значення змінної Y виражається як функція однієї або декількох передбачуваних
змінних (X). Найчастіше зустрічається множинна лінійна регресія (лінійна регресійна —
модель Із більше ніж однією змінною).Мода (mode) — точка, де щільність імовірності безперервної випадкової величини досягає мак¬
симуму. Іноді використовують для характеристики дискретних розподілів імовірностей.Моніторинг (monitoring) — процес контролю за ходом клінічного випробування з метою гаран¬
тування, що воно проводиться відповідно до протоколу, стандартними операційними
процедурами, якісною клінічною практикою і вимогами офіційних інстанцій.Неконтрольованв клінічне дослідження — дослідження "до-після” (before-after study),
описує перебіг захворювання в одній групі пацієнтів, яка піддається досліджуваному
втручанню.НепараметричнІ критерії (non-parametric tests) — критерії оцінювання вірогідності отриманих
результатів, до яких належать критерій знаків, критерій Вілкоксона, критерій Колмого¬
рова-Смирнова, критерій відповідності хі-квацрат та ін.Нульова гіпотеза (null f]ypothesis) — твердження про розподіл у цілому або за одним чи
декількома його параметрами, яке передбачається піддати статистичній перевірці. Аль¬
тернативна гіпотеза — протилежне твердження.Обґрунтований доказ (best evidence) — підстава для прийняття рішень в охороні здоров’я. Для
оцінювання ефективності впливу кращим вважається вдало сплановане і проведене
рандомізоване контрольоване випробування, але в деяких випадках більш доречними
можуть бути інші типи випробування.Об'єкт (entity) — те, що допускає індивідуальний опис і розгляд.Об'єм вибірки (sample size) — кількість елементів у вибірці.Одномоментна дослідження (cross-secliona! study, prevalence study, survey) —- варіант описо¬
вого дослідження, проведеного у визначений момент часу з метою оцінювання пошире¬
ності захворювання або результату, вивчення перебігу захворювання і т.п.Описова епідеміологія (descriptive epidemiology) займається вивченням; а) частоти і пошире¬
ності захворювань (їх наслідків) на визначеній території (країна, область, район, місто,
село) у визначений час (місяць, рік, 5 років і т.д.) у різних групах населення (дифе¬
ренційовано за стапю, віком, національністю, соціально-економічним станом, освітою,
180 професією тощо); б) перебігу захворювань; в) ефективності діагностичних критеріїв;г) поширеності потенційно небезпечних чинників.
словник ^^БЮШтИсГИКАПараметр (parameter) — це величина зазвичай невідома і. отже, підлягає оцінці, вона представ¬
ляє певну характеристику генеральної сукупності. Параметр сукупності має фіксоване
значення, із вибірки ми можемо порахувати значення показників для оцінки параметра,Перехресне дослідження (crossover study) — дослідження, у якому кожен пацієнт одержує по
черзі порівнювані препарати у випадковіРі послідовності. Застосовується у пацієнтів зі
стабільним перебігом захворювання зазвичай хронічного характеру.Плацебо (placebo) — препарат (таблетки, капсули, розчини), що містить фармакологічно неак¬
тивні компоненти. Його ефективність може пояснюватися лише психологічним чинни¬
ком. а не об'єктивним ефектом. При сумнівах у безпеці компонентів вони не повинні
включатися до складу плацебо. За зовнішнім виглядом, за кольором, способом вжи¬
вання плацебо-препарат не повинен відрізнятися від досліджуваного препарату.Позначка-аналіз (meta-analysis) — методологія об'єднання різнорідних і виконаних різними
авторами досліджень, що належать до однієї теми, для підвищення вірогідності оцінок
однойменних результатів.Помилка 1 типу (type 1 error) — помилка, що відбувається, коли правильна нульова гіпотеза
відкидається.Помилка 2 типу (type 2 error) — помилка, що відбувається, копи неправильна нульова гіпотеза
не відкидається.Порівняльне дослідження (comparative study) — дослідження, в якому новиїл препарат
порівнюється з відомим, із плацебо або з відсутністю лікування взагалі.Поширеність (prevalence rate) — частота захворювань у певній групі, включаючи всі випадки,
незалежно від часу їхнього виникнення.Препарат порівняння (comparator (drug) — плацебо або активна речовина, ефективність і без¬
пека якого заздалегідь відомі,Плацебо-контрольоване дослідження (placebo'controlled trial) — активність нового препарату
дорівнює плаиебо в паралельних групах або перехресному дослідженні.Придатність (validity) — відповідність тесту своєму призначенню. Однозначний критерій при¬
датності відсутній, оскільки її можна визначити по-різному.Проспективне дослідження (prospective study) — пацієнти відбираються за критеріями прото¬
колу. одержують досліджуваний препарат і спостерігаються для оцінювання результатів
лікування. Проспективними є більшість клінічних досліджень.Протокол (protocol) — документ, що регламентує випробування і включає обґрунтування, ме¬
ту, статистичний аналіз, методологію, умови проведення та ін.Ранг (гапІ() — номер спостереження у варіаційному ряду.Рандомізація (randomization) — випадковий розподіл пацієнтів у групи лікування в клінічному
випробуванні з метою виключення необ'єктивності і зміщення результатів.Ранцомізоване дослідження (randomized study) — пацієнти розподіляються за групами ліку¬
вання на основі рандомізації і всі мають однакову ймовірність одержувати кожний із
препаратів.Регресійний аналіз (regression analysis) — сукупність ідей і методів, використаних при побудові
рівнянь (як правило, лінійних), що зв'язує явища і чинники, які на них впливають.
Ретроспективне дослідження (retrospective study) — дослідження, в якому дослідник вивчає
медичну документацію і підбирає за певними критеріями історії хвороби або звіти з ме¬
тою вивчення результатів лікування.Ризик (risk) — імовірність завдання збитків здоров'ю пацієнта або заподіяння ілому диском¬
форту.Розкид (spread) — узагальнена назва характеристик мінливості розподілу. Типовими мірами
розкиду е дисперсія, стандартне відхилення, амплітуда.Секторна діаграма (ріе chart) — це один зі способів візуалізації дискретних даних. Являє со¬
бою коло, поділене на сегменти, кожний з яких відповідає певній категорії. Площа кож¬
ного сегмента пропорційна числу спостережень у цій категорії.Середне відхилення (deviation) — міра розкиду: середнє абсолютних величин відхилень від деяко¬
го фіксованого значення, взятих за модулем. Те саме, що І стандартне відхилення.Середня арифметична (arithmetic mean) — сума значень, поділена на їх кількість або сума до¬
бутків кожного значення на його частоту, поділена на суму частот,Середня розмаху (амплітуда) (mid-range) — середнє арифметичне між найбільшим І наймен¬
шим значеннями кількісного показника.Систематизований огляд (systematic review) — узагальнення первинних даних з однієї чітко
сформульованої проблеми стандартними відтвореними методами Із застосуванням
позначки-аналізу У медицині використовується для оцінювання, порівняння терапев¬
тичних І побічних ефектів лікування І прийняпя рішень про Індивідуальний, субпопу-
ляційний і популяційний вибір способу лікування.Систематична помилка оцінювання (bias of estimator) — різниця між очікуваним значенням і
справжнім значенням параметра генеральної сукупності.Систематична помилка (зсув оцінки) (bias) — систематичне перекручування даних, що призво¬
дить до зсуву оцінки певних параметрів на деяку постійну (на відміну від випадкової по¬
милки) величину Для боротьби із систематичними помилками і одержання вірогідних
даних використовуються організаційні методи {наприклад, рандомізація, маскування ви¬
ду терапії і т.п.), а також внесення виправлень, що враховують величину зсуву.Скринінг (screenir^g) — масове обстеження осіб, які не вважають себе хворими, для виявлен¬
ня захворювань з прихованим перебігом або Інших станів (чинників ризику майбутніх
захворювань).Сліпе дослідження (bCtnd study) — одна або кілька сторін, що беруть участь у експерименті, не
знають, як розподілені пацієнти за групами лікування І контролю. При простому сліпо-
■ му дослідженні (single blind) — розподіл невідомий пацієнтам, у подвійному сліпому
(double blind) — дослідникам і пацієнтам, у потрійному (triple blind) — також і особам,
які організовують дослідження І аналізують його результати, а в повному сліпому — не
обізнані всі, хто взаємодіє з пацієнтами, дослідником і даними; а коди пацієнтів готу¬
ють люди, не пов'язані з дослідженням.Специфічність (specificity) — відношення числа людей, які не страждають на розлад, до людей,
182 У відсутність розладу встановлена за допомогою нового тесту.
словник ■ БЮАТИеТИКА'Специфічність діагностичного тесту (specificity of а test) — імовірність негативного результату
діагностичного тесту за відсутності захворювання. Специфічність визначається як част¬
ка осіб з негативним результатом тесту в популяції без досліджуваного захворювання.Спостереження (case) складається зі значень змінних, вимірюваних у одній і тій самій експе¬
риментальній одиниці (вік, температура, тиск пацієнта). Значення один змінної назива¬
ють виміром (observation).Спостереження, що вистрибує (outlying case) — спостереження, що далеко розміщене від цент¬
ра розподілу. Відхилення може бути результатом помилки виміру, у цьому випадку воно
спотворює дані, впливаючи на середню.Статистична значимість (statistica! significance) — імовірність помилки першого типу.Статистична одиниця (experimental unit) — елемент генеральної сукупності, що підлягає вивченню.Статистичний аналіз (statisticai anaiysis) — аналіз даних клінічного дослідження з використан¬
ням методів, описаних у статистичному розділі протоколуСтовпчикова діаграма (bar chart) застосовується для ілюстрації інтенсивних показників, показ¬
ників співвідношення, абсолютних величин.Стратифікація (stratification) — поділ учасників клінічного дослідження на страти (категорії):
вичерпні (тобто дана страта включає всю популяцію), взаємовиключні, пов'язані з
досліджуваними параметрами, тобто в рамках кожної групи (страти) всі учасники
дослідження повинні відповідати цим критеріям.Стратифіковане дослідження (stratified study) — дослідження, в якому пацієнти поділяються
на різні групи (страти), Пацієнти діляться на страти за певними параметрами, відмінни¬
ми від параметрів пацієнтів іншої страти. Поділ на страти може бути проспективним
(контроль набору пацієнтів необхідний для досягнення певного балансу) або ретроспек¬
тивним (наприклад, при аналізі).Точність тесту ('tesf accuracy) — частка правильних результатів тесту (істинно позитивних та
істинно негативних) серед загальної кількості отриманих результатів.Тренд (trend component) — це тривала зміна динамічного ряду, це напрямок (тенденція до
підвищення або зниження) і швидкість зміни динамічного рядуТривале (поздовжнє, лон гітуд І пальне) дослідження (longitudinal studies) — тривале, ди¬
намічне або постійне спостереження за визначеним контингентом.Частота (frequency) — частота появи випадкової події — це відношення m/n, де число m — по¬
ява цієї події в даній послідовності випробувань (його частота) до загального числа п
випробувань.Чинник ризику (risk factor) — особливість організму або зовнішній вплив, що призводять до
збільшення ризику виникнення захворювання або іншого несприятливого результату.Чутливість тесту (sensitivity) — імовірність позитивного результату діагностичного тесту за на¬
явності захворювання. Чутливість визначається як частка осіб з істиннопозитивним ре¬
зультатом тесту в популяції з досліджуваним захворюванням.Якісна клінічна практика (ЯКП) (good clinical practice (GCP) — система стандартів, на основіяких здійснюється планування, проведення клінічних випробувань і написання звітів ц
їхніх підсумків. Цим досягається вірогідність даних, дотримання конфіденційності і
прав суб'єктів дослідження.
-БІОСТАТИеШИНавчальне внданняАвтоськт колекгтМоскаленко В.Ф., .Гульчій О.П.,Голубчиков М.В.,Лєдощук Б.О.,Лєхан В.М.,Огнєв В.А.,Литвинова Л.О.,Максименко О.П.,Тонковид О.Б.БІОСТАТИСТИКАза загальною редакцією
члена-кореспондента АМН України,
професора В.Ф. МоскаленкаУДК 312.6(075.8)Москаленко В.Ф., Гульчій О.П., Голубчиков М.В., Лєдощук Б.О., Пшн В.М.,Огнєв В.А, ЛитвиноваЛ.О., Максименко ОЛ, Тонковид О.БУЗа загальною редакцією
члена-кореспондента АМН України, професора В.Ф. МОСКАЛЕНКА/БЮСТШСШКА.—К.: Книга плюс, 2009. —184 с.У підручнику представлено історію розвитку біостатистики, клінічної епідеміології та доказової
медицини, теоретичні основи аналітичної статистики. Висвітлені методики використання основ¬
них статистичних методів аналізу в медицині. Описані сучасні методи епідеміологічних
досліджень. Викладені основні принципи та положення доказової медицини. Розглядаються
принципи побудови та діяльності медико-статистичної служби в Україні.Підручник написаний відповідно до навчальної програми з дисципліни, складеної згідно з
вимогами експериментального навчального плану підготовки фахівців освітньо-
кваліфікаційного рівня «спеціаліст» кваліфікації «лікар» у вищих навчальних закладах III-IV
рівнів акредитації України та розрахований на студентів вищих медичних навчальних заюіадів,
аспірантів та лікарів.Видавництво «Книга плюс», 01001, Київ-1, а/с 222
Свідоцтво ДК l\l^ 1820 від 18.03.2003
Редактор Т.і. Кориіенко
Комп'ютерна верстка Л,/4, ПрудниковаПідп. до друку 14.03.2009. Формат 70/100/16. Гари. Newton С.
Друк офсет. Ум. друк. арк. 12, Наклад 3000 прим.Замовлення № 9-240 К184