/
Автор: Бернадский Ю.И.
Теги: хирургия ортопедия офтальмология стоматология медицина анатомия человека хирургическая стоматология
ISBN: 5-89677-014-6
Год: 2003
Текст
Ю. И. Вернадский
Основы
челюстно-лицевой
хирургии
и хирургической
стоматологии
Ю.И.Вернадский
ОСНОВЫ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Издание третье, переработанное и дополненное
Допущено Главным Управлением Учебных заведений Министерства Здравоохранения
Украины и рекомендовано Украинской ассоциацией черепно-челюстно-лицевых
хирургов в качестве учебного пособия для студентов-субординаторов
стоматологических факультетов медицинских институтов, университетов и
академий, врачей-интернов, курсантов институтов (факультетов) и академий
последипломного обучения
-
Фундаментальная
БИБЛИОТЕКА
ТашГосМИ-1
Москва
Медицинская литература
2003
УДК 617.52
ББК 56.6
Б51
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в
любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав
Автор, редакторы и издатели приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приве-
денных в данной книге показаний, побочных реакций и рекомендуемых доз лекарств. Однако
эти сведения могут изменяться.
Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению ле-
карственных и технических средств.
Рецензенты: заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии
Харьковского государственного медицинского института профессор Ю. Ф Григорчук; заведующий
кафедрой хирургической стоматологии Украинской медицинской стоматологической академии (г. Пол-
тава) профессор О. В. Рыбалов; заведующий кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-
лицевой хирургии Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца (г Киев)
д. м. н. доцент В. А. Маланчук.
Медицинский редактор — доцент Г. П Вернадская
Редакторы издательства: Ф. И. Плещков, Б. И. Чернин
Вернадский Ю. И.
Б51 Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — 3-е
изд., перераб. и доп. — М.: Медицинская литература, 2003.— 416 с.: ил.
ISBN 5-89677-014-6.
В учебном пособии описывается подготовка больного и хирурга к операции, излагаются
методы обезболивания в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, профи-
лактика и лечение осложнений Описаны также хирургия зубов, воспалительные заболевания,
доброкачественные и злокачественные новообразования челюстно-лицевой области. Даны кли-
нико-морфологическая характеристика, дифференциальная диагностика и лечение при новооб-
разованиях слюнных желез.
Для студентов-субординаторов медицинских институтов, стоматологов-интернов и кур-
сантов институтов и академий усовершенствования (последипломного обучения) врачей.
УДК 617.52
ББК 56.6
ISBN 5-89677-014-6
© Издатели Ф. И. Плешков,
Б. И. Чернин, 2000
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие автора к III изданию VII
Насть первая
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ 1
Глава I Подготовка стоматологических и 1
челюстно -лицевых больных к операции.
Подготовка операционного поля и рук
хирурга
Подготовка больного к операции 1
Подготовка операционного поля 11
Подготовка рук хирурга 11
Часть вторая
МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В 13
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУР-
ГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМА-
ТОЛОГИИ
Глава II Местное непотенцированное 13
обезболивание
Показания и противопоказания к 13
применению местного непотенциро-
ванного обезболивания
Местное неинъекционное непотенни- 14
рованное обезболивание
Местное инъекционное непотенциро- 15
ванное обезболивание
Выбор метода обезболивания при че- 21
люстно-лицевых операциях
Глава III Местное потенцированное инъ- 23
екционное обезболивание (седативная
подготовка больных к операции)
Показания и противопоказания к 23
применению местного потенцирован-
ного обезболивания
Седативная подготовка взрослых 27
больных к операции в условиях ста-
ционара
Седативная подготовка детей к опера- 29
цин в условиях стационара
Седативная подготовка больных в ам- 30
булаториых условиях
Премедикация при заболеваниях 31
сердца и сосудов
Основы деонтологии в челюстно- 32
лицевых стационарах
Глава IV Общие и местные осложнения 35
при инъекционной анестезии челюстно-
лицевой области
Общие осложнения во время анесте- 35
ЗИИ
Общие осложнения, выявляющиеся 38
через некоторое время после анесте-
зии
Местные осложнения, возникающие 38
во время или непосредственно после
инъекции
Местные осложнения, выявляющиеся 43
через некоторое время после анесте-
зии
Часть третья
ХИРУРГИЯ ЗУБОВ 47
Глава V Операция удаления зуба 47
Показания к удалению зуба 47
Противопоказания к удалению зуба 48
Подготовка полости рта к удалению 51
зуба
Техника операции удаления зуба 51
Послеоперационный уход за раной 53
Глава VI Профилактика и лечение ослож- 56
нений, возникающих во время удаления
зуба и в послеоперационном периоде
Местные осложнения во время удале- 56
ння зуба
Местные осложнения, возникающие 61
после удаления зуба
Общие осложнения, возникающие во 68
время удаления зуба
Общие осложнения, возникающие по- 70
еле удаления зуба
Глава VII Хирургические заболевания, 7]
связанные с аномалией положения и за-
держкой прорезывания зубов
Глава VIII Затрудненное прорезывание 77
нижних зубов мудрости (третьих моля-
ров)
IV
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Часть четвертая
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ 82
ЗАБОЛЕВАНИЯ
Глава IX Классификация острых одонто- 83
генных воспалений периодонта, челю-
стей и околочелюстных тканей
Глава X Периодонтиты 86
Острый периодонтах 86
Хронический периодонтит 88
Глава XI Острый одонтогенный перио- 93
стат челюстей
Глава XII Острый одонтогенный остео- 99
миелит челюстей
Глава ХШ Хронический одонтогенный ос- ПО
теомиелит челюстей
Лакг J’i'J # miwmhi- J 22
ные воспалительные заболевания мягких
тканей челюстно-лицевой области —
флегмоны и абсцессы
Глава XV Одонтогенное воспаление верх- 152
нечелюстной пазухи (гайморит)
Острый одонтогенный гайморит 153
Хронические одонтогенные гаймори- 154
ты
Глава XVI Неодонтогенные воспалитель- 163
ные заболевания лица
Фурункулы и карбункулы 163
Сибирская язва 167
Рожистое воспаление 168
Нома (водяной рак) 170
Гранулематоз Вегенера 172
Глава XVII Специфические воспалитель- 174
ные процессы челюстно-лицевой облас-
ти
Актиномикоз 174
Туберкулез 181
Сифилис 184
Глава XVIII Воспалительные заболевания 186
лимфатических сосудов и узлов челюст-
но-лицевой области и шеи
(лимфангоиты, лимфадениты, аденоф-
легмоны)
Л имфангоиты 186
Лимфадениты 187
Аденофлегмоны 193
Глава XIX Воспаление слюнных желез и их 194
выводных протоков (сиалоадениты и
сиалодохиты)
Воспаление околоушных слюнных 194
желез — паротит
Сйулшй’ 2Й2
Воспаление поднижнечелюстных и 207
подъязычных слюнных желез
Воспаление выводных протоков 208
слюнных желез
Специфическое воспаление слюнных 20.9
желез
Слюннокаменная болезнь 210
Глава XX Воспалительные и дистрофине- 217
ские заболевания височно-
суставов (артриты и
артрозы)
Артриты височно-иижнечелюстного 217
сустава
Артрозы височно-нижнечелюстных 221
суставов
Артрито-артрозы височно- 224
нижнечелюстных суставов
Инфекционно-специфические артри- 225
ты
Синдром болевой дисфункции височ- 227
но-нижнечелюстных суставов
Глава XXI Медицинская реабилитация 234
больных с воспалительными процессами
чевюстно-лицевой области
Принципы организации кабинетов 234
реабилитации хирургических челюст-
но-лицевых больных
Этапы медицинской реабилитации 236
челюстно-лицевых больных и задачи,
решаемые на иих
Часть пятая
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБ- 238
РАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Глава XXII Определение понятия 238
«опухоль». Классификация и теории
происхождения опухолей
Доброкачественные опухоли челюст- 241
но-лицевом области
Оглавление
Глава XXIII Доброкачественные опухоли 243
мягких тканей челюстно-лицевой об-
ласти
Гемангиомы липа и органов полости 243
рта
Врожденные кисты и свищи 253
Атерома 257
Фиброзные новообразования 258
Папилломы и папилломатоз 259
Лимфангиомы 260
Липомы лица и стенок полости рта 262
Нейрофиброма лица и стенок полости 263
рта
Родимые пятна кожи лица 264
Нейрофиброматоз челюстно-лицевой 266
области
Миобластома зернисто-клеточная 270
Мезенхимома 271
Глава XXIV Остеогенные доброкачествен- 272
ные опухоли челюстей
Остеомы челюстей 272
Остеоидные остеомы 273
Остеобластокластомы 273
Глава XXV Остеогенные опухолеподобные 277
образования и остеодистрофии челю-
стей
Фиброзная дисплазия 277
Херувизм 279
Деформирующая остеодистрофия 280
(болезнь Педжета)
Паратиреоидная (генерализованная) 281
фиброзная остеодистрофия
Гиперостозы челюстей у детей 282
Экзостозы 283
Эозинофильная гранулема 284
Глава XXVI Неостеогенные и неодонто- 286
генные доброкачественные опухоли и
опухолеподобные образования челюстей
Гемангиома 286
Гемангиоэндотелиома 288
Фиброма 288
V
Нейрофиброма (неврилеммома) 289
Миксома 289
Хондрома 290
Холестеатома 291
Глава XXVII Одонтогенные доброкачест- 292
венные опухоли
Адамантинома (амелобластома) 293
Мягкая одонтома 298
Твердая одонтома 300
Одонтогенная фиброма 302
Глава XXVIII Одонтогенные опухолепо- 303
добные образования
Одонтогенные кисты 303
Радикулярные кисты 303
Фолликулярные кисты 313
Ретромолярные кисты 314
Первичные одонтогенные кисты 314
Цементомы 317
Эпулиды (наддесневики) 318
Часть шестая
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРА- 321
ЗОВАНИЯ
Глава XXIX Рак губы и лица 321
Рак губы 321
Рак лица 326
Глава XXX Рак слизистой оболочки по- 328
лости рта
Предраковые заболевания полости рта 328
Рак полости рта
Глава XXXI Рак языка 332
Глава XXXII Злокачественные новообразо- 342
вания верхней челюсти
Рак верхней челюсти 342
Саркома верхней челюсти 352
Глава XXXIII Злокачественные новообро- 354
зования нижней челюсти
Рак нижней челюсти 354
Саркома нижней челюсти 356
VI
Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Глава XXXIV Меланомы челюстно- 358
лицевой области
Глава XXXV Доброкачественные и злока- 361
явственные опухоли слюнных желез
Доброкачественные опухоли слюнных 363
желез
Злокачественные опухоли слюнных 368
желез
Кисты больших слюнных желез 371
Глава XXXVI Лимфома африканская 314
Глава XXXVII Химиотерапия злохачест- 376
венных опухолей челюстно-лицевой об-
ласти
Глава XXXVIII Основные принципы хи- 380
рургического устранения челюстно-
лицевых дефектов и деформаций у ле-
ченных онкологических больных
Лучевые некрозы 384
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 387
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ 401
ПРЕДИСЛОВИЕ АВТОРА К III ИЗДАНИЮ
Предыдущие два издания этой книги (1970,
1983), как и дополнительный тираж ее в 1984
году, быстро исчезли с книжного рынка, а
потребность в ней особенно возросла в связи с
рядом новых обстоятельств.
1. Резко повысился уровень требований к
уровню знаний студентов, оканчивающих сто-
матологические факультеты медицинских ин-
ститутов. В связи с этим вводится компьютер-
ная система приема переходных и выпускных
экзаменов по хирургической стоматологии как
на этих факультетах, так и в институтах (фа-
культетах) повышения квалификации врачей-
стоматологов, работающих на так называемых
смешанных и дифференцированных хирурги-
ческих амбулаторных приемах.
2. Возросло количество больных с во-
спалительными и онкологическими заболевани-
ями полости рта, лица, челюстных суставов и
шеи, а также количество больных с воспале-
ниями после травм челюстно-лицевой области.
3. Возросла атиличность клинического тече-
ния ряда этих заболеваний (в связи с ухудшив-
шейся экологической ситуацией во всем мире)
4 Возросла потребность в подготовке особен-
но высококвалифицированных хирургов-стома-
тологов (для работы на амбулаторном приеме, а
также челюстно-лицевых хирургов для работы в
условиях стационарных челюстно-лицевых
отделений, пунктов неотложной помоши
челюстно-лицевым больным, в однодневных
стационарах при больницах и поликлиниках)
5 Назрела необходимость в подготовке хирур-
гов-стоматологов и челюстно-лицевых хирургов,
которые имели бы право вступления в наци-
ональную, Европейскую и Интернациональную
Ассоциации кранио-максило-фациальных хи-
рургов. Кстати замечу, что такие ассоциации
давно существуют во всем мире, за исключени-
ем национальных ассоциаций в государствах
бывшего СССР, а теперь СНГ. Быть членами
Европейской или Интернациональной Ассо-
циаций удостоены пока лишь немногие врачи,
работающие в государствах бывшего СССР.
В связи со всеми перечисленными обстоя-
тельствами возникла необходимость существен-
но переработать и дополнить многие главы этой
книги описанием новейших достижений оте-
чественных и зарубежных челюстно-лицевых
хирургов Этим же обусловлено и несколько
расширенное название книги в ее III издании,
так как термин “хирургическая стоматология”
никогда, собственно говоря, и не отражал ис-
тинного объема знаний и практических навыков
врача, работающего в вышеупомянутых амбула-
торных кабинетах и стационарах
При подготовке рукописи к этому переизда-
нию она существенно дополнена наиболее
ценными достижениями не только коллективов
двух челюстно-лицевых клиник при кафедре
хирургической стоматологии Национального
Медицинского Университета им. А. А. Бого-
мольца (Киев), но также аналогичных кафедр
медицинских институтов усовершенствования
врачей в Киеве, других городах Украины и за ее
рубежами. Учтены также критические замеча-
ния рецензентов, высказанные в печати и лич-
ных письмах ко мне, за которые приношу ис-
креннюю благодарность-
Внесены дополнения относительно особен-
ностей обследования больных с опухолями,
воспалениями, пороками развития челюстей;
уточнено описание методик биопсии, рентгено-
логических и других методов обследования
челюстно-лицевых больных с сердечно-сосудис-
тыми нарушениями.
Дополнены способы обработки рук хирурга.
Расширено описание современных и новых
методов премедикации, а также обезболивания
в условиях стоматологической поликлиники и
челюстно-лицевого стационара.
Уточнены показания к общему обезболива-
нию; расширено описание современных анесте-
зирующих средств; описаны новые способы
борьбы с анафилактическим шоком на введение
анестетика-аллергена; расширены сведения о
деонтологии в условиях хирургического стома-
тологического кабинета поликлиники и челюст-
но-лицевого стационара.
Книга дополнена уточнением показаний к
удалению зубов у детей, профилактики ослож-
нений при удалении зубов у больных диабетом,
сердечно-сосудистыми заболеваниями и при
поражении челюстей раковой опухолью, профи-
лактики альвеолитов.
Часть IV дополнена современными сведени-
ями об особенностях клинического течения
флегмон, их диагностики, о новых способах ле-
чения и прогнозирования исходов лечения вос-
палительных и опухолевых заболеваний.
Уточнена современная методика антибакте-
риальной терапии, до- и послегоспитальной по-
мощи больным с флегмонами челюстно-лице-
вой области, уточнены данные о периоститах
челюстей, гиперпластической форме хроничес-
ких остеомиелитов челюстей у детей, лечения
этого заболевания, а также периодонтитов и
верхнечелюстных синуситов. Расширено осве-
щение вопроса о значении своевременного вы-
явления бактероидных аэробов и анаэробов для
правильного выбора лечения острых гнойных
одонтогенных заболеваний. Внесены новые дан-
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
VIII
ные о челюстно-лицевом актиномикозе, сиало-
зах, сиалоаденитах, одонтогенных медиастини-
тах, заболеваниях височно-нижнечелюстных су-
ставов и др. Весьма существенные дополнения
внесены в клинику, диагностику и лечение до-
брокачественных и злокачественных новообра-
зований челюстно-лицевой области
Некоторые разделы иллюстрированы новыми
рисунками, а прежние рисунки уточнены или
заменены новыми, устранены опечатки.
Из списка рекомендуемой литературы по
техническим причинам исключены некоторые
источники, ранее упоминавшиеся в I-II изда-
ниях, но приведены новые либо впервые цити-
руемые диссертации, авторефераты, книги и
статьи.
В процессе подготовки этой книги к III
изданию мне оказала значительную помощь
кандидат медицинских наук доцент кафедры че-
люстно-лицевой хирургии Киевского института
усовершенствования врачей Г. П. Вернадская
(Михайлик), в соавторстве с ней существенно
переработаны и дополнены многие главы
книги; это отражено в оглавлении. Приношу ей
сердечную благодарность. Выражаю благодар-
ность также преподавателям и лаборантам кафе-
дры хирургической стоматологии Националь-
ного Медицинского Университета им. А. А. Бо-
гомольца за техническую помощь в подготовке
третьего издания книги, в частности —
Т. В. Волковой. М Ф. Гавриловой. О. В. Стукач
и другим
Все пожелания читателей, направленные к
дальнейшему совершенствованию книги, будут
приняты с благодарностью.
Профессор Ю. И. БЕРНАДСКИЙ
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ
ГЛАВА I
ПОДГОТОВКА СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ
БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ. ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ
И РУК ХИРУРГА
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К
ОПЕРАЦИИ
Подготовка больного к операции включает:
тщательное собирание анамнеза, внимательное
и последовательное обследование больного, ус-
тановление предоперационного диагноза, осу-
ществление подготовительных мероприятий,
способствующих быстрому и эффективному вы-
полнению хирургического вмешательства, а
также обеспечивающих заживление раны пер-
вичным натяжением и получение стойкого по-
ложительного результата хирургического лече-
ния. Подготовку отдельных больных необходи-
мо проводить индивидуально. Особенно важно
тщательно продумать план обследования боль-
ного, операция у которого будет продолжитель-
ной и травматичной.
Обследование всех органов и систем осуще-
ствляется по правилам и методикам, применяе-
мым в хирургии.
Анамнез. Сбор анамнеза должен проводиться с уче-
том уровня интеллектуального развития больного, а
также возможностей его речевого аппарата. Беседа с
больным должна вестись в обстановке, располагающей
к откровенному высказыванию обо всем, что его беспо-
коит При этом важно ставить вопросы так, чтобы они
вызывали у больного веру в успех предстоящего лече-
ния, и всегда помнить народную мудрость- «То, что го-
воришь на ветер, падает другому на голову». Особенно
это необходимо помнить в разговоре с онкологическим
больным, где всякое поспешное и необоснованное суж-
дение способно нанести больному тяжелейшую психи-
ческую травму Если больной не умеет достаточно пол-
но и связно изложить свои жалобы и историю развития
заболевания, врач должен помочь ему в этом посредст-
вом наводящих и дополнительных вопросов. Собирая
анамнез болезни (anamnesis morbi), необходимо выяс-
нить: когда появились первые признаки данного забо-
левания, кто их заметил (сам больной или окружаю-
щие), причиняет ли боль тот процесс изи состояние,
которое привело больного к врачу, обращался ли боль-
ной за помошью ранее, какие проводились исследова-
ния, в чем состояло лечение и каков его результат Сле-
дует внимательно ознакомиться с имеющимися у боль-
ного справками, выписками из истории болезни, рент-
генограммами, данными клинических и патогистологи-
чсских исследований
После составления предварительного заключения о
давности и характере заболевания врач переходит к На-
правленному уточнению отдельных моментов, исходя из
своего предварительного представления о диагнозе. На-
пример, если больной предъявляет жалобы на боль,
нужно уточнить ее характер постоянная, приступооб-
разная, острая или тупая, локализованная или иррадии-
рующая (в какую именно область), связанная с прие-
мом пиши, бритьем, умыванием или самостоятельно
возникающая и т. д. Уточнение этих данных способст-
вует дифференциальной диагностике между пульпитом,
идиопатической невралгией тройничного нерва, нали-
чием опухоли в толще нижней челюсти и т. п.
Если больной жалуется на припухлость в области
лица, подчелюстных тканей, языка, неба, диа полости
рта и т. д., необходимо выяснить: быстро или медленно
увеличивается припухлость; исчезает ли она временами
или держится стойко; увеличивается неуклонно или
стабилизировалась в своих размерах; вызывает ли боль;
препятствует ли приему пищи, движению языка, глота-
нию и т. д. Перечисленные сведения помогут врачу
дифференцировать злокачественное новообразование от
доброкачественного, воспаление от злокачественного
новообразования, одонтогенную опухоль от неодонто-
генной
При наличии жалоб на врожденный дефект губы,
щеки, десны или неба необходимо выяснить, как про-
текала беременность у матери (токсикоз беременности,
травма и т д.).
В отношении больных фиброматозом десен, врож-
денными несращениями губы или неба, дисплазиями
челюстей, гемангиомами и другими пороками развития
необходимо провести генеалогическое исследование.
Исследованию подлежат родители и сибсы (сестра,
брат, двоюродные сестры и братья), дяди, тети, пле-
мянники, двоюродные тети и дяди.
Наследственную природу заболевания обычно вы-
явить трудно, т. к. родители больных внешне, феноти-
пически обычно оказываются здоровыми, хотя в их ор-
ганизме существует патологический ген. Если передача
патологического признака происходит по доминантному
признаку, т. е. из поколения в поколение, в таком слу-
чае один из родителей больного, а также бабушка или
дедушка обязательно страдает тем же заболеванием; ес-
ли же по рецессивному типу, необходимо исследование
сибсов, у которых могут выявиться лишь микропризна-
ки наследственного заболевания.
Если предстоит операция в полости рта, весьма важ-
но исследовать ее микрофлору и определить чувстви-
тельность к антибиотикам.
Если дефект неба или лица возник после рождения,
врач выясняет, не было ли у больного язв на половом
члене, сыпи по телу (сифилис), бралась ли когда-либо
кровь из локтевой вены у ребенка для исследования
2
К) И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической апоматоюгии
(реакция Вассермана); если дефект неба ограничен уча-
стком, примыкающим к основанию альвеолярного от-
ростка, необходимо выяснить, не связывает ли больной
или его родители возникновение дефекта с воспалением
десны и челюсти (периостит, остеомиелит)
В случае обращения за помощью больного с травмой
лица и челюстей нужно выяснить, где, когда, при каких
обстоятельствах и чем нанесена травма; терял ли боль-
ной сознание, была ли рвота, кровотечение из уха, но-
са; кем и куда доставлен пострадавший; какая ему ока-
зана помощь: вводилась ли противостолбнячная сыво-
ротка и т п. Записями об указанных сведениях зачас-
тую интересуются впоследствии и следственные органы.
В случае обращения больного с послеоперационным
кровотечением необходимо выяснить, бывали ли рань-
ше аналогичные осложнения после операции, разрезов
и случайных повреждений (для исключения геморраги-
ческого диатеза и др.).
Собирая анамнез жизни (anaiTinesis vitae), необходи-
мо выяснить условия труда и быта, питания и отдыха,
перенесенные заболевания в детском и последующих
возрастах (венерические заболевания, туберкулез, анги-
ны и т. д) Такая направленность собирания анамнеза
преследует цель определить: специфическое у больного
заболевание или неспецифическое, сопутствует ли ему
какое-либо общее заболевание в момент поступления и
не будет ли это общее заболевание служить противопо-
казанием (временным или постоянным) к операции;
нужно ли осуществить комплексное лечение сопутст-
вующего и стоматологического заболевания одновре-
менно или в определенной последовательности Важно
выяснить вредные привычки больного (курение, зло-
употребление алкоголем, употребление наркотиков), со-
стояние здоровья ближайших родственников- матери,
отца, братьев и сестер (туберкулез, венерические болез-
ни, психозы; выкидыши и мертворожденные у матери;
гемофилия, новообразования и т. п.).
Кроме обычных лабораторных методов об-
следования больного перед операцией (общий
клинический анализ мочи и крови; свертывае-
мость крови; резус-принадлежность и т. д.), же-
лательно производить исследование витамин-
ного баланса. Исследованиями А. Т. Руденко
(1970) установлено, что еще в дооперационном
периоде у подавляющего большинства челюст-
но-лицевых больных и пострадавших с травма-
ми имеется слабая насыщенность организма ас-
корбиновой и никотиновой кислотами (при
достаточно высокой насыщенности тиамином,
рибофлавином и пиридоксином). А через сутки
после операции наблюдается резкое падение
уровня выделения всех пяти витаминов, причем
эта картина для аскорбиновой кислоты и тиа-
мина остается почти неизменной даже к пятна-
дцатому дню пребывания больных в клинике. В
связи с изложенным рекомендуется насыщать
организм оперированного больного комплексом
витаминов: аскорбиновой кислоты — 0.2, нико-
тиновой кислоты - 0.015, тиамина, рибофлави-
на ~ 0.003, пиридоксина — 0.02, фолиевой ки-
слоты — 0.001, пантотеновой кислоты — 0.005,
цианокобаламина — 10 мкг, сахара - 0.3. Эти
витамины рекомендуется назначать больным
ежедневно после завтрака.
Желательно обеспечивать больных до и после
операции 2-3 стаканами настоя шиповника
ежедневно еще до операции, заменяя им чай.
Объективное обследование челюстно-лицевой
области включает: осмотр, пальпацию, зондиро-
вание, пункцию, обычную рентгенографию,
биопсию, биохимические, микробиологические
и другие исследования.
Перед осмотром следует усадить больного в
стоматологическое кресло или на стул с высо-
кой спинкой, уложив голову на подголовник
или прислонив ее к спинке стула. При тяжелом
общем состоянии больного обследование произ-
водится в перевязочной на столе или в палате
на кровати.
Приступая к обследованию больного, необ-
ходимо иметь набор стерильных инструментов:
1) шпатель (для отведения языка при обследо-
вании корня его и глотки, внутренней поверх-
ности десны нижней челюсти, дна полости рта);
2) стоматологическое зеркало (для осмотра зу-
бов и неба); 3) стоматологический — клювовид-
ный пинцет (для определения степени подвиж-
ности зубов); 4) зубной зонд — угловой или
штыковидный (для зондирования дефектов зу-
бов и определения глубины десневых карма-
нов); ручкой зонда производят перкуссию зубов;
5) тонкий зонд Баумана (из офтальмологиче-
ского набора) для зондирования протоков
слюнных желез; 6) пуговчатый зонд — для зон«
дирования наружных и внугриротовых одонто-
генных свищевых ходов, свища верхнечелюст-
ной пазухи, дефектов неба.
Приступая к обследованию больного, прежде
всего необходимо внимательно выслушать его и
осмотреть челюстно-лицевую область. Лишь по-
сле этого можно приступить к пальпации лица
н шеи, осмотру и пальпации полости рта, пер-
куссии зубов и другим диагностическим прие-
мам.
При осмотре лица необходимо обратить вни-
мание на наличие, характер и степень асиммет-
рии его (границы дефекта или припухлости),
характер изменения кожи (цвет, складчатость),
наличие свищей, характер отделяемого из ннх.
Закончив осмотр, врач переходит к пальпации,
чтобы определить степень плотности и эластич-
ности измененных тканей (пастозность, хряще-
ватость, флюктуация, узуры в костной опухоли,
симптом прогибающейся детской пластмассовой
игрушки или пергаментного хруста), отношение
кожи к подкожной основе, отношение изме-
ненного участка мягких тканей к подлежащей
кости (спаянность, свободная подвижность, не-
которое ограничение подвижности)
Пальпацию лица, подчелюстных областей и
шеи следует проводить осторожно, особенно
при наличии инфильтрата, наблюдая за выра-
жением лица больного, чтобы определить сте-
пень болезненности. Большую диагностическую
Часть I. Подготовка к операции
3
Рис. 1. Пальпация поднижнечелюстных лимфо-
узлов.
Рис. 2. Пальпация подбородочных лимфоузлов.
Рис. 3. Пальпация зачел юстных лимфоузлов.
Рис. 4. Пальпация шейных лимфоузлов.
ценность представляют данные пальпации ре-
гионарных лимфатических узлов (поднижнече-
люстных, подбородочных, надчелюстных, шей-
ных, заушных). Для обследования поднижнече-
люстных, подбородочных и зачелюстных лим-
фатических узлов необходимо слегка наклонить
голову больного вниз, чтобы расслабить под-
кожную мышцу шеи. Врач становится справа от
больного несколько впереди, положив правую
руку на темя больного. В поднижнечелюстной
области узлы ощупываются тремя пальцами
(рнс. 1), а пальпация подбородочных узлов про-
изводится указательным пальцем (рнс. 2).
Зачелюстные (ретромандибулярные) узлы
пальпируют одним или тремя пальцами между
задним краем нижней челюсти н передним кра-
ем грудино-ключично-сосцевидной мышцы
(рис. 3). Пальпацию боковых шейных узлов
производят двумя-тремя пальцами впереди и
позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы
4
Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис. 7. Бимануальное исследование дна полости
рта.
Рис. 8. Прощупывание толщи языка.
(ряс 4). Для пальпации надключичных узлов
врач становится позади больного и прощупыва-
ет их тремя пальцами над ключицей (рис. 5).
При отсутствии патологических изменений в
лимфатических узлах последние не выявляются
либо бывают незначительно увеличены; надав-
ливание на них не вызывает боли. При остром
воспалительном процессе (одонтогенная, стома-
тогенная или гематогенная инфекция) узлы уве-
личены, болезненные, спаянные с окружаюши-
мм тканями (перилимфаденмт) и образуют паке-
ты, малоподвижные или неподвижные. Воспа-
ление в узлах и окружающей их клетчатке мо-
жет перейти в аденофлегмону. При хронических
воспалениях в полости рта лимфоузлы увеличи-
ваются медленно и постепенно, остаются под-
вижными и пальпация их не причиняет значи-
тельной боли При злокачественных новообра-
зованиях в полости рта и челюстях лимфоузлы
быстро поражаются метастазами, они увеличи-
Часть I Подготовка к операции
5
ваются и постепенно становятся все менее под-
вижными, хотя и безболезненными (пока не
присоединится инфекция из полости рта).
В случае первичного поражения сифилисом
слизистой оболочки полости рта лимфоузлы
увеличены и плотны (склерозированные), а при
туберкулезном поражении наблюдается малобо-
лезненный плотный пакет лимфатических уз-
лов
Обследование полости рта начинается с на-
блюдения за тем, насколько свободно и безбо-
лезненно открывает рот больной, не наблюдает-
ся ли при этом смещения подбородка в сторону
от сагиттальной линии. Если имеется тризм (от
греч. trismus — скрип, скрежет, синонимы судо-
рожное стискивание челюстей, жевательные
тиски, тонический спазм жевательной мускула-
туры), то обследование полости рта затруднено
или невозможно. Чтобы раскрыть рот и осмот-
реть его, прибегают к спиралевидному роторас-
ширителю из пластмассы АКР-7 (рис 6) или
винтовому расширителю Гейстера. Чтобы эта
процедура не причиняла пациенту боли, реко-
мендуется предварительно провести анальгези-
рующую премедикацию или регионарную ане-
стезию ветвей тройничного нерва (2% раство-
ром новокаина) на соответствующей стороне
(анестезия по Берше) Однако эта анестезия бы-
вает эффективной лишь в ранних стадиях вос-
паления (первые 7-10 дней). Поэтому раскры-
вание рта роторасширителем под анестезией на
фоне премедикации — более универсальный
способ. Техника его довольно проста: между
большими коренными зубами верхней и ниж-
ней челюсти устанавливают роторасширитель
Гейстера и производят им полуоборот через ка-
ждые 1-2 минуты. Если роторасширителя нет,
.можно между зубами ввести (плашмя) шпатель,
обернутый марлей, а затем постепенно пытаться
поставить его на ребро-
Обследование полости рта производят при
хорошем освещении. При недостаточно полном
раскрытии рта, а также при осмотре задней час-
ти полости рта рекомендуется пользоваться сто-
матологическим зеркалом с вмонтированной в
него электрической лампочкой либо прибегнуть
к лобному рефлектору. Осматривая полость рта,
необходимо обратить внимание на окраску
(гиперемия, анемия, цианоз, пигментация),
блеск (афты, лейкоплакические очаги) и це-
лость (язвы, эрозии, трещины, дефекты, рубцо-
вые стяжения) слизистой оболочки полости рта;
обследовать состояние переходных складок
(глубина, наличие естественных складок, рубцо-
вых перетяжек); обратить внимание иа состоя-
ние мягких ткаией за седьмыми зубами
(перикоронарит) и выяснить, насколько завер-
шился процесс прорезывания зубов мудрости;
внимательно обследовать зубы и десневые кар-
маны при помощи зубного зонда; выяснить, нет
ли сверхкомплектных или аномально располо-
женных зубов, записать зубную формулу. Врач
должен обратить внимание на характер смыка-
ния зубов
Обследуя больного с врожденным или при-
обретенным дефектом неба, необходимо опи-
сать локализацию, форму и размер дефекта, а
также характер его краев (наличие рубцов), оп-
ределить степень подвижности мягкого неба,
сочетание дефекта неба с несрашением десны и
губы и т. д.
При подозрении на свищ верхнечелюстной
пазухи, возникший после удаления зуба, следует
выяснить его связь с верхнечелюстной пазухой
или с кистой верхней челюсти. Для этого просят
больного надуть шеки (что обычно невозможно
при наличии свища верхнечелюстной пазухи)
Затем производят зондирование и промывание
свища; если имеется связь свищевого хода с
верхнечелюстной пазухой, зонд проникает глу-
боко — до глазницы, а жидкость при промыва-
нии будет попадать в полость носа.
При наличии припухлости, дефекта или руб-
цового стяжения в полости рта нужно прибег-
нуть к их пальпации.
Если возникло подозрение на наличие вос-
палительного процесса в поднижнечелюстных
слюнных железах и в области дна полости рта,
применяют метод бимануального обследования:
одной рукой слегка надавливают на поднижне-
челюстную область (в направлении снизу
вверх), а указательный палец другой руки по-
мещают в заднем отделе дна полости рта (рис.
7), При этом в области устья протока появляет-
ся воспалительный экссудат Бимануальный ме-
тод применяют также при обследовании щек,
языка и области перелома нижней челюсти. Об-
следуя спинку или корень языка (при подозре-
нии на наличие опухоли, инородного тела, ин-
фильтрата), верхушку его захватывают двумя
пальцами левой руки, а большим и указатель-
ным пальцами правом руки производят ощупы-
вание зоны поражения (рис. 8). Пальпируя язву
в полости рта, нужно определить степень плот-
ности ее краев, помня о том, что раковая язва
окружена плотным приподнятым инфильтра-
том, а туберкулезная не имеет его и к тому же
резко болезненна при пальпации.
Если заподозрена кистозная полость в челю-
сти или в окружающих мягких тканях, следует
произвести пункцию. Ненагноившееся содер-
жимое одонтогенной кисты прозрачное, янтар-
ного цвета, включает в себя кристаллы холесте-
рина. Последние особенно хорошо видны, если
содержимое в шприце рассматривается в прохо-
дящем свете. При нагноении содержимого кис-
ты кристаллы холестерина не видны.
Большое значение в практике имеет рентге-
нография зубов, челюстей, верхнечелюстных па-
зух, височно-нижнечелюстных суставов, слюн-
6
Ю. И- Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ных желез Применяется также рентгенотомо-
графия для уточнения локализации инородных
тел и опухолей, протяженности костных изме-
нений при анкилозах н т. д. В зависимости от
объекта обследования рентгенография может
быть внутриротовой (зубы, камни слюнных про-
токов и желез) и внеротовой (челюсти, скуловые
и носовые кости, височно-нижнечелюстные сус-
тавы)
Для получения наиболее полной рентгено-
логической характеристики очага костных на-
рушений следует пользоваться орпюпантографи-
ей, т. е. панорамной рентгенотомографией кос-
тей лица; это позволяет получить панорамную
томографию челюстей с большой толщиной вы-
деленного слоя (от 1 до 1.5 см), дающей харак-
теристику тела и альвеолярных отростков обеих
челюстей, обоих зубных рядов, полости носа,
гайморовых пазух, височно-нижнечелюстных
суставов. Эта методика рентгенографии особен-
но полезна при обследовании детей, т. к. усили-
вает лучевую безопасность.
Большую ценность для диагностических це-
лей представляет увеличенная панорамная рентге-
нография челюстей, особенно при обследовании
небольшой детской челюсти. Преимущество ее
перед ортопантографией состоит в получении
более крупной и четкой рентгенографической
характеристики структуры кости, а недостаток —
в неизбежном получении представления о более
ограниченной зоне кости и зубов, чем на орто-
пантограмме (охватывающей весь лицевой ске-
лет).
При различного рода деформациях зубочелю-
стной системы, требующих хирургического
в.мешательства, необходимо воспользоваться
многопроекционной телерентгенографией, т. е.
съемкой при большом (более 2 м) расстоянии
фокус-пленка и с помощью мощной рентгенов-
ской установки, обеспечивающей очень корот-
кие экспозиции. По полученным телерентгено-
граммам в трех проекциях врач производит се-
рию антропометрических измерений и на осно-
вании их составляет план предстоящей опера-
ции по поводу недоразвития или, наоборот,
чрезмерного развития верхней или нижней че-
люсти.
Для получения внутриротового рентгенов-
ского снимка небольших размеров пленку вво-
дят в рог больного и просят прижать пленку к
десне (мякотью большого пальца) со стороны
языка. Внеротовой снимок получают, поместив
пленку на исследуемую область.
Способность поглощать (задерживать) рент-
геновские лучи тканями зубов, периодонта и
придаточных пазух различна. Благодаря этому
интенсивность их теней на рентгенограмме бу-
дет различной: чем больше они поглощают лу-
чей, тем светлее (на позитиве) будет тень; осо-
бенно светлой выглядит тень эмали, содержа-
щей много минеральных веществ и потому спо-
собной почти полностью поглощать рентгенов-
ские лучи. По убывающей способности погло-
щать лучи тканн располагаются в следующем
порядке: эмаль — дентин — цемент — кость —
пульпа — периодонт — верхнечелюстные пазухи.
Светдые участки и линии, соответствующие
пульповой камере и корневым каналам, а также
тонкая линия периодонта отчетливо видны на
темном фоне твердых тканей зуба и компактной
костной пластинки альвеолы. Губчатое вещество
челюсти выявляется в виде светлой нежнопет-
листой сети с темными промежутками; сеть
светлых линий соответствует костным балочкам.
На рентгенограмме здоровой челюсти периост
не виден: тень его выявляется лишь при им-
прегнации солями, что может иметь место при
воспалении кости (так называемая периосталь-
ная реакция). При изучении рентгенограммы
нижней челюсти необходимо обращать внима-
ние на контуры естественных отверстий и кана-
лов: подбородочные отверстия проецируются
несколько ниже верхушек корней малых корен-
ных зубов в виде небольшой округлой тенн. От
нее кзади и по направлению к средней части
ветви нижней челюсти, где определяется тень
отверстия нижней челюсти, располагается тень
канала нижней челюсти. На месте давно уда-
ленных зубов может иногда быть участок повы-
шенного склерозирования кости, который на
рентгенограмме дает более интенсивную тень,
чем нормальная кость. Нижний край нижней
челюсти всегда создает более интенсивную тень,
чем нормальная кость, за счет утолщенного
слоя коркового вещества. На внутриротовой
рентгенограмме альвеолярного отростка в об-
ласти верхних больших коренных зубов следует
различать линию контура дна верхнечелюстной
пазухи, тень этой полости и границу основания
альвеолярного отростка со стороны иеба. Если
имеет место воспалительный процесс в верхне-
челюстной пазухе, тень ее будет более интен-
сивной, чем симметричной здоровой пазухи.
При развитии в верхнечелюстной пазухе злока-
чественного новообразования контуры ее вскоре
оказываются нечеткими и нарушенными вслед-
ствие прорастания опухолью кости. При неко-
торых опухолях и опухолеподобных образовани-
ях костей рекомендуется (М. В. Котельников,
1970) прибегать к тангенциальной («косой»)
рентгенографии, особенно — при новообразова-
ниях, растущих экзофитно, а также деформи-
рующих кость за счет увеличения ее объема или
же, наоборот, разрушающих костную ткань.
Большое распространение получила панорамная
рентгенография зубов и челюстей, которая по-
зволяет значительно сократить дозу ионизи-
рующих излучений, облегчает диагностику по-
роков развития, деформаций и заболевания зу-
бов, дает информацию о степени включения за-
Часть 1. Подготовка к операции
7
Рис. 9. Укладка при рентгенографии по
В. С. Коваленко.
чатка постоянного зуба в полость одонтогенной
кисты, помогает в диагностике оссифицирован-
ных периостальных наслоений в ранних сроках
заболевания, позволяет врачу уточнить степень
и характер патологических изменений в под-
подбородочном отделе нижней челюсти
(В. Б. Богдашевская, 1974).
Значительные трудности представляет рент-
генографическое выявление небольших мягких
камней в протоке или паренхиме под-
нижнечелюстных слюнных желез из-за на-
ложения их тени на тень челюсти Если есть
подозрение на камень в протоке подни-
жнечелюстной слюнной железы, мы рекомен-
дуем применять метод, разработанный в нашей
клинике (В. С. Коваленко, 1964): голову боль-
ного, уложенного иа стол лицом вниз или уса-
женного в кресле, укладывают таким образом,
чтобы выделялся угол нижней челюсти на боль-
ной стороне; рентгеновская пленка вводится в
рот и прижимается зубами, а луч направляется
перпендикулярно к пленке под угол нижней че-
люсти (рис. 9). Такая укладка исключает нало-
жение тени камня на зубы и челюсти, поэтому
камень, расположенный в протоке или парен-
химе поднижнечелюстной слюнной железы, ви-
ден на снимке достаточно четко
Для установления характера патологического
процесса в слюнных железах применяется также
сиалография, позволяющая судить об изменени-
ях в паренхиме и протоках.
В последнее время для целей сиалографии
применяются водные растворы трийодирован-
ных органических соединений (визотраст 76%,
уротраст 75%, верографин 76%, урографин 76%
и др.). Они малотоксичны, достаточно рентген-
контрастны, обладают высокой резорбционной
способностью (в силу чего не задерживаются в
железе даже при значительном нарушении ее
функции). Однако они очень быстро выводятся
из железы, что затрудняет получение качествен-
ных сиалограмм с использованием обычней ме-
тодики сиалографии, описанной выше. Сущ-
ность сиалографии водорастворимыми рентген-
контрастными веществами, разработанной
Н. Я. Бабичем (1984), заключается во введении
в железу лишь анатомически обусловленного
количества рентгенконтрастного вещества под
контролируемым давлением с одновременным
проведением поэтапиой рентгенографии. Для
этого автором используются мягкие полиэтиле-
новые катетеры с заостренным концом, а также
устройство, позволяющее вводить в железу
рентгенконтрастные вещества под физиологиче-
ски допустимым давлением.
Методика- вводят катетер в выводной проток слюн-
ной железы, подготавливают устройство для сиалогра-
фии к работе, больного укладывают для проведения
рентгеновских снимков, устройство для сиалографии
подключают к катетеру и создают давление в пределах
180-200 мм рт. ст. Через 15 секунд с момента начала по-
дачи в железу рентгенконтрастного вещества производят
первый рентгеновский снимок (в фазе заполнения
только протоков железы), после чего меняют кассету и
производят второй рентгеновский снимок (через 45 се-
кунд с момента начала подачи рентгенконтрастного ве-
щества в железу или через 30 секунд после первого
снимка, т. е. в фазе заполнения паренхимы железы).
После второго рентгеновского снимка катетер извлека-
ют из протока. На втором рентгеновском снимке опре-
деляется заполнение паренхимы железы (разумеется,
если она не была разрушена тем или иным патологиче-
ским процессом). Кассету меняют вновь и через две
минуты после удаления катетера из протока производят
третий рентгеновский снимок (фаза резорбции и опо-
рожнения), позволяющий судить о функциональной
способности исследуемой железы, ибо в норме в дан-
ный промежуток времени водорастворимое ренггенкон-
трастное вещество резорбируется и выводится из желе-
зы Если же функция железы резко нарушена, то и в
этом случае оно определяется на рентгенограмме даже
через 15-20 минут
Сиалографическая картина в целом анало-
гична получаемой при применении масляных
рентгеиконтрастных веществ, однако описанная
методика сиалографии позволяет ввести в желе-
зу лишь необходимое количество реитгенкои-
трастного вещества без опасности вредного
влияния его на железу и дает возможность су-
дить не только о состоянии протоков и парен-
химы железы, но и о их функциональной спо-
собности. Быстрое выведение водорастворимых
реитгенконтрастных веществ из железы позво-
ляет применять их при патологических процес-
сах, приводящих к резкому нарушению функ-
ции слюноотделения.
В настоящее время в челюстно-лицевой хи-
рургии используются еще и стереорентгеногра-
фия (Ю. Д. Гершуни, 1991), компьютерная то-
мография (G. Hounsfield, I. Ambrose, 1972;
A. Cormack, 1979; В. И. Самойлов, 1985 и др.),
контактная термография (И. Худояров, М Е.
Мухина, 1974), дистанционная инфракрасная
терлюгрвфия.
8
Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лииевой хирургии и хирургической стоматологии
Находит положительную оценку также
непрямая лимфография, однако, в сопоставлении
ее данных с гистологическими показателями.
Касаясь особенностей обследования челюст-
но-лицевых больных детского возраста, необхо-
димо подчеркнуть особую важность выяснения
эпидемиологического анамнеза; не было лн у
матери и других ее детей аллергических и на-
следственных заболеваний; не оолела лн мать на
Ш-IV месяцах беременности; родился ли ребе-
нок в срок или недоношенным; были ли у ма-
тери признаки токсикоза первой половины бе-
ременности (когда формируются зачатки вре-
менных зубов). При осмотре ребенка следует
помнить, что общее тяжелое состояние ребенка
часто не соответствует скудным местным прояв-
лениям болезни, что подъем температуры тела
может быть не только при воспалительных про-
цессах, но н росте некоторых злокачественных
опухолей (саркома Юинга, ряд форм ретику-
лярных сарком), а гиперемия и инфильтрация
кожи — при всех, как правило, стадиях флегмо-
нозного процесса.
При некоторых заболеваниях детей патогно-
моничным является выражение лица по типу
facies Hyppacratica (прн агональном состоянии),-
лицо скрофулодермозное или аденоидное-, типич-
ное лнно при болезни Лангдона. Дауна, гипо- н
атиреозе.
Исследуя органы дыхания ребенка, нужно
учитывать возрастную норму дыхательных экс-
курсий в 1 минуту (у новорожденного 40-60, в
возрасте 1-2 лет — 30-35, 3 года 25-30, старше 7
лет - 20-18), а также то, что в любом возрасте у
здорового ребенка на одно дыхание приходится
3.5-4 удара пульса; так, у новорожденных пульс
равен 140-120, в возрасте 4-6 лет - 105-95,
старше 6 лет — 90-80 ударов в 1 минуту. Повы-
шение температуры тела ребенка на 1 градус
влечет за собой учащение пульса на 15-20 уда-
ров в минуту. Артериальное максимальное дав-
ление у новорожденных равно 80±30, мини-
мальное 46+15 мм рт. ст., а у годовалых соответ-
ственно 96+30 и 66±25 мм рт. ст.
Что касается показателей крови, то следует
учитывать, что у детей лейкопения встречается
при воспалениях реже, чем у взрослых. В по-
следние годы приобретает особо важное значе-
ние выявление у больных аллергического со-
стояния для планомерного установления пока-
зателей специфической гипосенсибилизации.
Для этого используют кожно-аллергические
пробы (на тот или иной аллерген), а также ла-
бораторные методы, реакцию лейкоцитолиза,
тест бластгрансформации малых лейкоцитов,
реакцию пассивной гемагглютинации н др. Для
диагностики пищевой аллергии на основе пи-
щевого дневника используют лейкопенический
индекс Видаля-Вогана и тромбоцитопенический
тест, т. к. кожные пробы при пишевой аллергии
имеют меньшее диагностическое значение .
Рентгенографию зубов и челюстей у детей
следует производить на пленках самого высо-
кого качества, что позволяет сократить период
воздействия рентгеновскими лучами. Снимки
внеротовые нужно производить с большого фо-
кусного расстояния (не менее 1 м) с использо-
ванием усиливающих экранов с высокой разре-
шающей способностью (УДФМ, СБ, Perlux); это
способствует резкому уменьшению дозы облу-
чения. В момент рентгенографии нужно тща-
тельно следить за тем, чтобы поле облучения
было строго ограничено диафрагмами, т. е. не
превышало размеров очага, интересующего вра-
ча. Диафрагмирование поля на дентальных ап-
паратах осуществляется фильтрами, вложенны-
ми в основание тубуса-локализэтора. На ста-
ционарных рентгеновских аппаратах диафраг-
мирование осуществляется оптическими центра-
торами с раздвижными створками днафрагм.
Из новых методов рентгенодиагностики за-
болеваний у детей следует назвать телерентге-
нографию (панорамную томографию), электро-
рентгенографию, рентгенокинематографию, кон-
трастированную артрографию височно-
нижнечелюстных суставов; подробное описание
их имеется в специальной литературе по рент-
генологии.
При обследовании стоматологических боль-
ных необходимо помнить о возможности нали-
чия у них симптомов СПИДа, проявляющихся с
большей или меньшей частотой в полости рта,
на лице, шее. По данным отечественной и ми-
ровой литературы они могут выражаться в сле-
дующем (Л. М. Цепов, 1990):
I. Лнмфоаденопатия в области головы н шеи
(встречается почти у половины больных
СПИДом)
2. Грибковые поражения слизистой оболочки
полости рта (СОПР) — «беспричинный»
кандидоз, встречаемый у 75—90% больных.
3. Бактериальные поражения СОПР (гингивит,
пародонтит, изъязвление различных участ-
ков слизистой оболочки туб).
4. Вирусные инфекции (простой, опоясываю-
щий, рецидивирующий герпес), отличаю-
щиеся медленным течением, поражающие
кожу лица, слизистую оболочку полости рта,
носа, зону Клейна
5. «Волосатая» лейкоплакия с образованием по
краям языка вертикальных уплотнений бе-
ловатого цвета.
6. Опухолевые поражения (саркома Калоши —
у почти 50% больных СПИДом — особенно
в области неба; рак языка, саркома, лимфо-
ма Беркита нижней челюсти, эпидермоидная
карцинома)
7. Опухоли и другие заболевания слюнных же-
лез, паралич мыши линя, синдром Стивен-
са-Джонсона.
Часть I Подготовка к операции
9
8. Эзофагиты.
9- Остроконечные кондиломы СОПР.
10. Петехии на СОПР
11. «Географический язык»
12. Эксфолиативный хейлит.
13 Другие поражения СОПР невыясненной
этиологии (различные стоматиты, ксеросто-
мия, гингивиты, хейлиты при отсутствии
причины, способной объяснить причину бо-
лезни).
При наличии одного, а тем более нескольких
из перечисленных признаков СПИДа необхо-
димо направить больного на общий анализ кро-
ви, а лаборанта попросить (по телефону, запис-
кой) послать часть крови на анализ для выявле-
ния ВИЧ в специальной лаборатории.
В последние годы в челюстно-лицевой хи-
рургии успешно используется метод кристалло-
графического исследования слюны для диффе-
ренциальной диагностики ряда заболеваний
(А. Н. Лихота, 1989).
Метод этого исследования, предложенный в
МОНИКИ (Мороз Л. А и соавт , 1981), состоит в сле-
дующем. после трехразового полоскания полости рта
изотоническим раствором натрия хлорида берут сме-
шанную или чистую слюну Чистую слюну получают
путем катетеризации выводных протоков больших
слюнных желез при помощи полиэтиленовых катетеров
К 2 мл смешанной или чистой слюны при постоянном
встряхивании добавляют 10 мл 2% спиртового раствора
CuClj. Полученную смесь оставляют в стеклянном ста-
канчике в обычных условиях при комнатной температу-
ре на 15 минут, затем фильтруют через обеззоленные
фильтры, а образовавшийся фильтрат переливают в
чашку Петри, которую помешают в термостат (при
37 °C). Выращивание кристаллов происходит при по-
стоянной влажности, создаваемой динамической систе-
мой CaCl2-6H2O в течение 5-6 ч. Для контроля в тер-
мостат помешают чашку Петри с 10 мл 2°о спиртового
раствора хлорной меди. Образовавшийся в чаше Петри
кристаллографический рисунок изучают макро- и мик-
роскопически (при увеличении в 37 и 60 раз). Макро-
скопически определяют количество кристаллообразую-
щикся центров и характер рисунка, а микроскопически
— форму кристаллов и ее изменение
В смешанной слюне здоровых людей появля-
ются кристаллы игольчатой или цилиндриче-
ской форм, собранные преимущественно в ваде
2-5 пучков, исходящих из центров кристаллиза-
ции; кристаллы имеют правильную геометриче-
скую форму; пучки их густые в центре, по мере
разветвления они истончаются и прерываются;
число этих центров составляет, в среднем, 25
(колебания в пределах от 4 до 47).
У больных острыми серозными одонтоген-
ными лимфаденитами число центров кристалли-
зации смешанной слюны увеличивается в 4-5
раз. Центры, как правило, мелкие, лучи тонкие
в ваде коротких пучков. Между лучами появля-
ются единичные септированные кристаллы
(находящиеся в стадии распада). При гнойных
одонтогенных лимфаденитах число септирован-
ных кристаллов увеличено, располагаются оии
как на концевых участках лучей, так и между
ними, чем тяжелее протекает заболевание, тем
чаще такие кристаллы встречаются; такая же
картина наблюдается и у больных одонтоген-
ными абсцессами.
Кристаллографический рисунок больных
одонтогенными флегмонами отличается большим
числом центров (обычно мелких) кристаллиза-
ции (их число увеличивается в 6-7 раз по срав-
нению с нормой); размеры их уменьшаются
прямо пропорционально числу. Септированные
кристаллы располагаются между центральными
и периферическими лучами, местами преры-
вающимися. В кристаллограммах появляются
толстые лучи, покрытые налетом темно-
зеленого цвета и имеющие вид «колосьев пше-
ницы». Микроскопически эти участки представ-
ляют собой конгломерат густых пучков кристал-
лов, расположенных параллельно. Чем тяжелее
протекает острый одонтогенный воспалитель-
ный процесс в мягких тканях, тем больше число
центров кристаллизации, септированных форм
кристаллов; распавшихся и толстых лучей не
наблюдается
После успешного хирургического лечения
кристаллографический рисунок смешанной
слюны нормализуется Если кристаллограмма у
больных в процессе лечения не изменяется, это
указывает на неэффективность проводимой те-
рапии.
При сиплоаденитах, особенно у больных ост-
рой формой течения процесса, отмечаются та-
кие же изменения в кристаллограммах смешан-
ной слюны, как и при вышеупомянутых острых
воспалительных процессах. По мере выздоров-
ления кристаллографический рисунок чистой
слюны возвращается к норме.
Существует необходимость изучения еще и
секреторной функции слюнных желез, клеточ-
ного состава секрета, его физико-химических
свойств как ведущих методов дифференциаль-
ной диагностики различных заболеваний слюн-
ных желез и прилежащих тканей (О. В. Ры-
балов, 1987).
Заканчивая описание особенностей обследо-
вания больных с заболеваниями челюстно-
лицевой области, необходимо особо подчерк-
нуть важность ведения точной документации не
только путем записи в истории болезни, но и
посредством зарисовок, фотографирования лица
в различных проекциях, изготовления гипсовых
или парафиновых масок и т. д. Наличие этих
документов и объектов позволяет врачу и боль-
ному правильно оценить эффективность прове-
денного лечения. Следует помнить, что «любая
запись в амбулаторной карте или истории бо-
лезни всегда может превратиться в судебно-
медицинский документ, который в случае кон-
10
Ю. И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
фликта между больным или его родственниками
и лечебным учреждением должен помочь под-
твердить или опровергнуть доводы одной из
сторон» (НИ. Краковский и Ю. И. Грицман,
1959); Практика полностью подтверждает спра-
ведливость этого утверждения.
Ортопедические мероприятия при подготовке
больного к операции весьма разнообразны и
осуществляются каждый раз по индивидуально-
му плану применительно к данному заболева-
нию Например, если больной готовится к опе-
рации по поводу дефекта неба (ураностафило-
пластика), необходимо заблаговременно изгото-
вить, откорригировать и дать больному «обно-
сить» (на протяжении 2-3 дней) защитную неб-
ную пластинку из пластмассы. При подготовке
больного к остеопластике без применения ос-
теосинтеза изготавливается шина М. М. Ванке-
вич или проверяется исправность внеротового
накостного аппарата (В. Ф. Рудько и соавт.).
Если предстоит устранение дефекта тканей ще-
ки с помощью филатовского стебля, необходи-
мо помнить о длительном разведении челюстей
в послеоперационном периоде с целью преду-
преждения рубцовой контрактуры: для этого
изготавливается из пластмассы межчелюстная
шина-распорка с отверстием для приема пищи.
В порядке подготовки к пластическому восста-
новлению тканей подбородка и нижней губы
изготавливается пластмассовая шина-протез с
формирующей плоскостью. После операции по
поводу анкилоза нижней челюсти и микрогеиии
(остеотомия, артропластика) иногда длительное
Время необходимо осуществлять вытяжение
нижней челюсти вперед. Для этого в предопе-
рационном периоде изготавливают гипсовую
шапочку с вмонтированным в иее стержнем; до
операции больной ее обнашивает, а после опе-
ративного вмешательства шапочку закрепляют
циркулярной гипсовой повязкой через лоб и за-
тылочные бугры.
Психотерапевтическая подготовка является
строго обязательной и состоит в том, что врач
объясняет характер тактильных ощущений и
призывает больного не воспринимать их во
время операции как болевые. Врач просит в
случае появления боли спокойно об этом сигна-
лизировать (например, поднятием руки), не де-
лая резких движений головой или туловищем.
Полезно объяснить опасность таких порывистых
движений. Врач должен заверить больного, что
будут предприняты все меры к тому, чтобы опе-
рация была безболезненной и предельно крат-
ковременной
Подготовка больного к наркозу осуществляет-
ся анестезиологом по общим правилам. Анесте-
зиолог должен учитывать возможность проведе-
ния интубационного наркоза при данном виде
заболевания: если интубация невозможна через
рот или нос (анкилоз или контрактура нижней
челюсти, опухоль корня языка, синехии в по-
лости носа и т. п.), необходимо предусмотреть в
плане операции трахеотомию как подготови-
тельное мероприятие для интубационного нар-
коза через трахеостому. Предоперационная ме-
дикаментозная и психотерапевтическая седатив-
ная подготовка в целях предупреждения психо-
эмоционального стресса, «операционной болез-
ни» (Рэне Лериш) и для достижения потенци-
рования (усиления) местной анестезии описана
в гл. IIJ-
В условиях распространяющегося СПИДа,
роста осложнений после широкого применения
медикаментозной терапии, а такие значитель-
ного ее удорожания, важное место занимает ле-
чение низкими уровнями физических факторов,
и, прежде всего, лазерным излучением. Оно не
вызывает явных морфологических изменений и
положительно влияет на метаболизм и жизне-
деятельность биотканей. По аналогии с игло-
рефлекеотерапией, при воздействии лазером
раздражение рецепторов и определенных рецеп-
торных зон кожи (зон Захарьина-Геда) приво-
дит к возникновению целенаправленных реф-
лекторных реакций. Используя описанную за-
кономерность, в нашей клинике разработана
(И. Ю. Гарляускайте, 1991) и успешно приме-
няется методика подготовки к операциям в че-
люстно-лицевой области больных хронической
ишемической болезнью сердца.
Методика: в течение 4-5 дней, предшествующих
операции, воздействуют светом гелий-неонового лазера
на четыре зоны: на участок предстоящего хирургиче-
ского вмешательства в челюстно-лицевой области и на
три зоны Захарьина-Геда — в области грудины, проек-
ции на кожу верхушки сердца и межлопаточную об-
ласть, по три минуты на каждую зону. Критерием эф-
фективности этой подготовки служат показатели элек-
трокардиографического, реографического, теплометри-
ческого исследований, анализ сердечного ритма.
Лазерная терапия, как метод предоперацион-
ной подготовки больных с хирургическими за-
болеваниями челюстно-лицевой области с со-
путствующей ишемической болезнью сердца,
оказывает положительное влияние на трофику
миокарда, уменьшая выраженность его ишемии
и способствуя нормализации нарушенного сер-
дечного ритма. Она также значительно умень-
шает патологические вегетативные влияния на
синусовый узел сердца в ходе хирургического
вмешательства и в период реабилитации.
Важным резервом улучшения результатов
плановых операций является снижение частоты
послеоперационных гнойно-воспалительных ос-
ложнений местного характера. Этому способст-
вует использование оптимальных доз излучения
гелий-иеонового лазера в предоперационном
периоде для повышения биологической актив-
ности тканевых элементов кожного покрова в
области предполагаемого операционного разре-
Часть I. Подготовка к операции
11
за. Поэтому в нашей клинике разработана и ус-
пешно применяется (В. А. Маланчук, И. Ю. Га-
>ляускайте, 1991) методика с кратковременной
-пиемией тканей, подвергающихся облучению-
после определения участка предстоящего хи-
рургического вмешательства осуществляется
пальцевое пережатие на боковой поверхности
шеи с соответствующей стороны приводящего
артериального сосуда — наружной сонной арте-
рии. Затем воздействуют на зону ишемии пуч-
ком лазерного света (плотность мощности облу-
чения 0.6-0.8 мВт/см2, экспозиция 3-5 мин).
Такое однократное облучение проводят в тече-
ние 4-5 дней. За счет уменьшения дозы погло-
щенного кровью излучения достигается увели-
чение глубины проникновения лучей и, соот-
ветственно, повышение интенсивности подго-
товки тканей к операции.
ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО
ПОЛЯ
Подготовка операционного поля имеет неко-
торые особенности, связанные с особенностями
челюстно-лицевой области и полости рта Не
все больные хорошо переносят смазывание
поднижнечелюстных областей и шеи спиртовым
раствором йода. Спиртовой раствор йода спосо-
бен изменять окраску кожи лица и промежу-
точной части губ, по которой хирург обычно в
какой-то мере определяет состояние больного
во время операции, поэтому обработка лица и
шеи спиртовым раствором йода не всегда жела-
тельна.
Обрабатывая полость рта, нельзя достичь ее
асептического состояния. Применение же 109с
спиртового раствора йода ведет к грубому хими-
ческому повреждению слизистой оболочки
Учитывая это, перед операцией на лице и шее у
женщин следует ограничиваться трехкратной
обработкой кожи 95% этиловым спиртом. Этого
вполне достаточно, чтобы привести ее в асепти-
ческое состояние. У мужчин можно применять
5% спиртовой раствор йода на 95% спирте, сма-
зывая кожу 2-3 раза Бритье бороды и усов пе-
ред операцией является обязательным.
Подготовку полости рта начинают с тщатель-
ного удаления зубных камней и «гангренозных»
зубов; подлежащие консервативному лечению
зубы (кариес, пульпит и т. д.) пломбируют Не-
посредственно перед операцией больному пред-
лагают прополоскать рот слабым раствором
(1:1000) калия перманганата или 3% раствором
перекиси водорода; если состояние больного
тяжелое, сестра промывает ему рот бьющей
струей из кружки Эсмарха. Если же больной
подвергался премедикации и находится в затор-
моженном состоянии, то на операционном сто-
ле десны и зубы протирает сам врач ватными
или марлевыми тампонами, смоченными в од-
ном из этих растворов. Затем операционное по-
ле смазывают 5% спиртовым раствором йода.
Понятно, что полосканием рта, как и проти-
ранием десен и зубов, достигается лишь удале-
ние слюны, слизи, остатков пищи и слущив-
шихся клеток эпителия слизистой оболочки рта
и этого недостаточно для приведения последней
в асептическое состояние. Тем не менее, раны в
полости рта заживают, как правило, первичным
натяжением, что связано с иммунобиологиче-
скими особенностями полости рта (наличие в
слюне естественных бактерицидных веществ,
обилие подслизистых мезенхимальных элемен-
тов, хорошее кровоснабжение и т. д.).
Некоторые авторы (А. Е. Верлоцкий, 1959)
не рекомендуют проводить полоскание рта
больным и смазывать спиртовым раствором йо-
да операционное поле, считая, что эти меры
предосторожности якобы не предупреждают
воспалительных осложнений. Однако такая точ-
ка зрения требует убедительных доказательств.
В амбулаторных условиях больного опериру-
ют обычно в положении сидя (в стоматологиче-
ском кресле). Положение лежа неудобно из-за
невозможности сплевывать, однако исключается
возможность появления обморочного состояния
у больного. Поэтому наиболее травматичные и
длительные операции на лице и органах полос-
ти рта в амбулатории, особенно у ослабленных
больных, следует проводить в положении лежа
(на столе) или полулежа (в кресле); при этом
необходимо пользоваться вакуумным слюноот-
сосом во избежание аспирации слюны и крови
В условиях стационара больных оперируют на
операционном столе.
ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА
Б. Г. Гусейнов (1965) установил, что приме-
няемые в амбулаторной практике натронные
(плотные) мыла, не содержащие антисептиков,
в процессе мытья рук несколькими хирургами-
стоматологами подвергаются интенсивному бак-
териальному загрязнению (особенно стафило-
кокками, в том числе и патогенными штамма-
ми). Автор рекомендует не пользоваться в амбу-
латорных условиях плотным натронным мылом,
а заменить его жидким калийным, которое
должно поступать из специального податчика
Взамен щеток следует пользоваться синтетиче-
ской губкой, которая способствует обильному
пснообразованию, не раздражает кожу и ложе
ногтей, хорошо обеззараживается кипячением и
выдерживает повторное автоклавирование.
Такой метод мытья рук под проточной водой
следует применять и в челюстно-лицевом ста-
ционаре.
После мытья рук врач должен надеть сте-
рильные перчатки, обработать руки спиртом,
после чего может приступать к операции. В те-
10 И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
чение всего приема перчатки не снимаются.
Перед проведением очередной амбулаторной
операции врач моет руки проточной водой с ка-
лийным мылом и протирает их спиртом.
Если предстоит «чистая» амбулаторная опе-
рация на мягких тканях лица, следует вымыть
руки по общеизвестному способу Спасокукоц-
кого-Кочергина в 0.5% растворе аммиака (по 2.5
мин последовательно в двух порциях этого рас-
твора), а затем вытереть руки стерильной сал-
феткой и обработать их в течение 3-5 мин эти-
ловым спиртом.
Можно применить метод Е. Л. Ерофеевой «чистые»
в бытовом отношении руки протирают в течение 1-2
мин марлевым шариком, тампоном или поролоновой
губкой, смоченными в 1% растворе «Новосепта». Обра-
зующаяся при этом пена смывается проточной водой,
после чего руки вытирают стерильными салфетками. По
окончании каждого оперативного вмешательства, если
руки хирурга не загрязнены кровью, гноем и т. п., об-
работка их по этой методике может производиться без
мытья водой.
«Новосепт» - отечественный препарат из несколь-
ких катионовых веществ, обладает хорошими моющими"
и бактерицидными свойствами. Это - маслянистая
жидкость желтоватого цвета, с приятным запахом. При-
менение 1% раствора «Новосепта» обеспечивает вполне
удовлетворительный бактерицидный эффект в течение
40 мин, не вызывая раздражения кожи даже после 20-
25-кратной обработки рук в течение 6 часового рабочего
дня.
Методика обработки рук первомуром («С-4»): руки
моют (без щетки) проточной водой с мылом в течение 1
минуты, вытирают стерильной салфеткой и погружают
в рабочий раствор первомура на I минуту. Затем руки
вытирают насухо стерильной салфеткой. Обрабатывают
ногтевые ложа 5% йодной настойкой Протирать руки
спиртом нет надобности
Обработка рук хлоргексидином. Руки моют теплой
водой с мылом до белоснежной пены Насухо вытирают
стерильным полотенцем и в течение 2-3 минут проти-
рают руки 0 5% спиртовым раствором гибитона
(хлоргексидина), не пропуская ни одного участка кожи
Обработка рук биоцидом. Руки моют мылом со щет-
кой в течение 2-3 минут под проточной водой, затем 3
минуты в растворе диоцида 1.500 с помощью салфеток.
После этого вытирают руки стерильной салфеткой и
обрабатывают 70% этиловым спиртом в течение 1-2 ми-
нут. Смазывать ногтевые ложа раствором йода не следу-
ет во избежание раздражения кожи.
ЧАСТЬ ВТОРАЯ
МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Общие сведения
Борьба с болью в хирургической стоматоло-
гии, 8 челюстно-лицевой хирургии, борьба со
страхом перед действиями хирурга — это ие
только гуманное и альтруистическое призвание
современной медицины, но W и очень важ-
ный элемент комплексной профилактики очень
тяжелых, а в ряде случаев - и трагически за-
канчивающихся (для жизни больного) воспали-
тельно-гнойных септических заболеваний.
В условиях хирургического амбулаторно-
поликлинического приема стоматологов полу-
чены (В. Ф. Рудько и соавт., 1981) следующие
усредненные данные, характеризующие сравни-
тельную частоту потребности в разных видах
обезболивания в расчете на количество посеще-
ний’ около 25% всех посещений не связано с
оперативными вмешательствами (консультации,
осмотры с направлением на дополнительные
исследования, контрольные посещения, пере-
вязки ран и т. п.), а потому проведение обезбо-
ливания при них не требуется; в 50% всех по-
сещений можно етранйчиться обычной (но хо-
рошо выполненной) местной анестезией; в 15%
посещений, кроме местного обезболивания, не-
обходимо предварительное медикаментозное
ГЛАВА II
обесстрашиваюшее и успокаивающее воздейст-
вие на больных; в 7-8% случаев показано квали-
фицированное анестезиологическое обеспечение
(электроседативная подготовка, рефлексоте-
рапия, импульсная электростимуляция, внут-
ривенное введение седуксена и т. п.); лишь в 2-
случаев возникает необходимость в наркозе
Особенности проведения наркоза в стомато-
логии излагаются в специальных руководствах и
пособиях по анестезиологии. Здесь же мы оста-
новимся на двух наиболее массовых видах обез-
боливания — местной непотенцированной и ме-
стной потенцированной анестезии или анесте-
зии на фоне премедикации. Эти методы подраз-
деляются на следующие виды:
1 Неинъекционные
а) химические;
б) физические.
2 . Инъекционные.
Среди инъекционных методов обезболивания
различают- инфильтрационное, регионарное
(проводниковое), сочетание инфильтрационного
и регионарного методов обезболивания; обезбо-
ливание с помощью безыгольных инъекторов,
электроанальгезию, электроакупунктуру, после-
операционную электронейростимуляцию
МЕСТНОЕ НЕПОТЕНЦИРОВАННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ПРИМЕНЕНИЮ МЕСТНОГО
НЕПОТЕНЦИРОВАННОГО
ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Принято учитывать следующие противопо-
казания к применению местного непотенцирован-
ного обезболивания:
1. Наличие у больного идиосинкразии к ане-
стезирующему препарату.
2. Отказ больного «присутствовать» на своей
операции.
3. Легкая возбудимость, эмоционально-
психическая неустойчивость больного.
4. Неэффективность местной анестезии или
невозможность ее проведения. Известно, что
новокаин в очаге воспаления, где среда кис-
лая, не оказывает обезболивающего дейст-
вия. По химическому строению новокаин
является хлористоводородной солью 0-ди-
этиламинового эфира пара-аминобензойной
кислоты. Обезболивающее свойство анесте-
тика проявляется при образовании из соли
свободного основания в процессе вза-
имодействия его с бикарбонатом, содержа-
щимся в мягких тканях. В кислой среде эта
реакция не происходит. Местные анестетики
мало эффективны в рубцовых тканях Изме-
нение анатомии органов или тканей вслед-
ствие травмы, наличие опухолевого или вос-
палительного процесса могут создать усло-
вия, когда проведение местной анестезин не
представляется возможным или не показано.
5. Неполноценность психики больного, когда
невозможно достигнуть с ним должного
контакта.
6. Хирургические вмешательства у детей.
7. Травматичность или разноплановость стома-
тологического вмешательства (удаление не-
14
Ю. И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
скольких зубов, удаление и лечение зубов в
одно посещение и др )
Во всех остальных случаях оно не противо-
показано
Местное обезболивание не следует приме-
нять и при обширных (травматичных) или про-
должительных операциях, при угрозе во время
операции сильного внутриротового кровотече-
ния, грозящего аспирацией крови и асфиксией.
В таких случаях лучше применить интратрахе-
альный наркоз или местное потенцированное
обезболивание.
МЕСТНОЕ НЕИНЪЕКЦИОННОЕ
НЕПОТЕНЦИРОВАННОЕ
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
К неинъекционным методам следует отнести
аппликации и смазывание слизистой оболочки
различными химическими веществами, а также
опрыскивание ее хлорэтилом с целью «замо-
раживания» самой слизистой оболочки и под-
лежащей клетчатки.
Аппликационное обезболивание впервые при-
менил петербургский ученый В. К. Анреп, ко-
торый в 1879 г. доказал обезболивающее дейст-
вие кокаина на слизистую оболочку полости
рта
В настоящее время для аппликаций применяется
обычно не одно, а несколько анестезирующих средств
одновременно, так как при этом достигается более глу-
бокий и продолжительный анальгезирующий эффект. К
числу таких смесей можно отнести следующие* 1) дика-
ин J г + анестезин I г + спирт этиловый 95% 10 г +
эфир для наркоза 10 мл, 2) смесь И. Л. Шинкаревского
(1959) анестезин 3 г + дикаин 0 5 г + ментол 0 05 г +
эфир для наркоза 6 г + спирт этиловый 3.3 г + хлоро-
форм 1 г; 3) смесь И. А. Бормана (1950): дикаин 0.5 г +
спирт этиловый 30% — 10 г; 4) смесь П. К. Гузенко
(1956). анестезин 2 г + персиковое масло 8 г; 5) смесь
И Л Челпанова (1941): 5% раствор дикаина + 1-2 кап-
ли раствора адреналина (1:1000). (Автор рекомендует
смачивать в этой смеси тампон, которым покрывается
десна с двух сторон, на тампон накладывают стене, по-
сле чего больной смыкает зубы Спустя 10-15 мин на-
ступает анестезия зуба и десны); 6) аэрозоль дикаина
10%; 7) пиромекаиновые мази.
Учитывая возможность интоксикации боль-
ных дикаином или кокаином, следует во всех
случаях к раствору этих веществ добавлять 1-2
капли адреналина, который способен замедлить
скорость всасывания ди каина и кокаина слизи-
стой оболочкой полости рта. Особенно это име-
ет значение при обезболивании у детей.
При составлении смеси для аппликацион-
ного обезболивания рекомендуется избегать
применения очень концентрированных раство-
ров ди каина или кокаина.
Для применения у взрослых раствор дикаина
не должен превышать концентрацию 3%, а у де-
тей — 2%; растворы кокаина не должны превы-
шать концентрации соответственно 5 и 3%.
Для аппликационной анестезии слизистой
оболочки полости рта можно использовать и за-
рубежные анестетики анести тэбс, анесто гель
(фирма «ВОКО» — Германия), ксилестезин-
спрей (фирма «ЭСПЭ» — Германия), топикейл
(фирма «Премьер», США), ксилогель, ксило-
нор-гель, ксилонор-спрей (фирма «Септодонт»,
Франция), ксилокаин 10Ф спрей (фирма
«Астра», Швеция) и др. Многие из них имеют
бактерицидную субстанцию, обеспечивающую
дезинфицирующее действие в месте предстоя-
щей операции, приятны на вкус, что имеет
большое значение в детской стоматологической
практике.
Через неповрежденные кожные покровы
проникает поверхностный анестетик EMLA
(фирма «Астора», Швеция) — смесь лидокаина с
прилокаином, выпускаемая в виде крема и на-
клейки; обеспечивает эффективную анестезию
перед проведением инъекций или хирургиче-
ской операции на кожных покровах у детей и
взрослых (Ю. П. Столяренко, 1997).
Показания к применению аппликационного
обезболивания *
1. Необходимость обезболивания слизистой
оболочки рта или носа в месте предстоящей
инъекции анестезирующих растворов, осо-
бенно у неврастеничных взрослых людей, а
также у детей.
2. Удаление поверхностно расположенных но-
вообразований слизистой оболочки — па-
пиллом, лейкоплакий, фибром.
3. Удаление значительно подвижных зубов
(например, при пародонтозе III стадии).
4. Удаление молочных зубов у детей.
5 Назубное шинирование при переломах че-
люстей.
6 Первые, перевязки после радикальной ура-
ностафилопластики, если она завершилась
тампонадой окологлоточных ниш марлей;
перед введением свежих тампонов с йодо-
формом в окологлоточные ниши последние
нужно смазывать анестезирующей смесью.
7. Проведение биопсий слизистой оболочки.
8 Иссечение капюшона-козырька над зубами
мудрости в случаях затрудненного прорезы-
вания.
9 Наличие резкой болезненности слизистой
оболочки при воспалительных процессах в
полости рта после ожога ее рентгеновскими
лучами.
Касаясь методики применения аппликаций,
следует подчеркнуть, что ие нужно их подме-
нять втираниями местноанестезирующих
средств, в которых смочен ватный (марлевый)
тампон; наличие обильной микрофлоры в по-
лости рта может способствовать занесению при
Часть II Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
15
этом инфекции в толщу слизистой оболочки
Особенно противопоказано втирание местноа-
нестезирующих средств в раковую язву или
очаги афтозного и язвенного стоматита.
Опрыскивание слизистой оболочки полости
рта хлорэтилом нужно производить, пользуясь
одновременно слюноотсосом или же тщательно
изолируя замораживаемый участок (ватными
валиками) от затекающей сюда слюны.
Показанием к применению хлорэтилового
замораживания служат поверхностные разрезы
тканей по поводу поверхностно расположенных
абсцессов. При этом хирург должен учитывать,
что срок действия хлорэтилового обезболивания
очень непродолжителен (20-46 с). Поэтому не-
обходимо заранее подготовить скальпель и не-
медленно произвести разрез, как только появят-
ся признаки анальгезии.
МЕСТНОЕ ИНЪЕКЦИОННОЕ
НЕПОТЕНЦИРОВАННОЕ
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
Обезболивающие вещества
В хирургической стоматологии применяют
главным образом растворы новокаина 0.25-0.5-1-
2% концентрации*. В амбулаторной практике
используются чаще всего 1-2% растворы, а в
стационарах 0.25-0 5% растворы. Максимальная
доза новокаина при внутримышечном введении
равна 0.1 г. Однако на практике эту дозу зачас-
тую превышают, особенно в тех случаях, когда
применяют слабые (0.25%) растворы новокаина.
Общее количество новокаина, допустимое для
введения при обезболивании, все же не должно
превышать 0.5 г.
Для усиления и продления времени действия
новокаина к 5-10 мл его раствора добавляют 1
каплю раствора адреналина гидрохлорида (1:1000),
максимальная однократная доза которого при
инъекции — 16-20 капель (до I мл). Хотя в на-
шей стране новоквин продолжает вырабатывать-
ся и широко применяется в хирургии, следует
знать, что в Западной Европе он запрещен для
применения в амбулаторной стоматологической
практике из-за низкой эффективности и частых
аллергических осложнений; используются лидо-
каин, мепивакаин, артикаин (ультракаин) и т. д.
В частности, ультракаин в Германии применя-
ется у 65-90% больных стоматологического
профиля (R. Rahn, 1996; А. И. Шугайлов, 1996)
(цит по П. Ю Столяренко, 1997).
Наряду с упоминаемыми здесь и в других главах
широко известными анестетиками в настоящее время
используются и зарубежные, новейшие отечественные
(скавдикаин, мепивакаин, бупивакаин, улыракаин-
форте, карбокаин, септонест и др.)
В странах бывшего СССР применяют анесте-
зирующий препарат тримекаин (мезокаин), ко-
торый эффективнее новокаина при клиниче-
ском применении в челюстно-лицевой хирургии
(Ю. И. Вернадский, I960). Вызванная тримека-
ином анестезия наступает в 2-3 раза быстрее и
удерживается в 2-3 раза дольше, чем после инъ-
екции новокаина (И. И. Гетьман, 1969;
А. Г Шаргородский, А. И. Нетяга, 1974). При
этом больные переносят инъекции тримекаина
хорошо даже в том случае, если у них наблюда-
ется повышенная чувствительность к новокаи-
ну.
Повторная стерилизация растворов триме-
каина клинически не приводит к уменьшению
его анестезирующей активности (И. И. Геть-
ман). Экспериментально-гистологическое изу-
чение вопроса о применении тримекаина
(С. И. Бух-Чечик, 1966) показало, что растворы
тримекаииа ие вызывают большего раздраже-
ния, чем растворы новокаина. По данным
И. И. Гетьмана, тримекаин в эффективных ме-
стноанестезирующих концентрациях (0.5-2%) не
повреждает тканей, не обладает раздражающим
действием и не тормозит репаративные процес-
сы, он в 16 раз меиее токсичен, чем дикаин,
однако его 1% раствор все же в 1.2-1.6 раз ток-
сичнее соответствующего раствора новокаина.
Даже в небольших количествах раствор триме-
каина обладает седативным действием, в резуль-
тате чего у 40% больных может вызвать состоя-
ние сонливости. В стоматологической практике
чаще применяют 1% или 2% растворы триме-
каина для регионарной анестезии и 0.25-0.5%
растворы — для инфильтрационной. Одноразово
можно вводить до 800 мл 0.25% раствора, до 400
мл — 0.5% раствора, до 100 мл 1% раствора и до
20 мл 2% раствора тримекаина. Изучение обез-
боливающих свойств 1% раствора тримекаина,
пролонгированного 0.05% водным раствором
коллагена, показало, что препарат значительно
(в 1.5-2.5 раза) превосходит по продолжительно-
сти действия их водные растворы; так, продол-
жительность обезболивания при инфильтраци-
онном способе введения достигает в среднем
67.5 мин, а при проводниковом способе — 100.5
мин (О. Ф. Конобевцев и соавт., 1982)
По данным И. А. Шугайлова (1984), добав-
ление вазоконстриктора к 1% раствору триме-
каина в 3 раза усиливает и более чем в 2 раза
пролонгирует его действие.
Как новокаин, так и тримекаин подвергают
стерилизации кипячением; адреналиновый рас-
твор (1:1000) выпускают стерильным в ампулах.
Для проверки достоверности наличия раство-
ра новокаина в том или ином флаконе
И. Г. Лукомский предложил цветную пробу на
новокаин. Основывается она на том, что при
добавлении новокаина к раствору калня пер-
манганата (1:1000) через 1-2 мин изменяется
16
Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
окраска последнего до оранжевого или соло-
менно-желтого цвета. А. Э. Гуцаном и
И. Ф. Мунтяну (1978) предложена высокоэф-
фективная проба на присутствие новокаина, ос-
нованная на окислении новокаина хлорамином
«Б»: к 2 мл исследуемого раствора (новокаина)
добавляют 2 мл 1% или 2% раствора хлорамина
«Б». Содержимое легко взбалтывают; момен-
тально раствор в пробирке приобретает светло-
оранжевый (абрикосовый) цвет. Исследована
цветная реакция между хлорамином «Б» и 46
различными лекарственными веществами, в том
числе и новокаином, растворы которых могут
находиться в стоматологическом кабинете. Ре-
акцию между хлорамином и каждым испытуе-
мым веществом проводили троекратно для ис-
ключения случайности пробы. Результаты ис-
следования: во всех случаях, независимо от
концентрации новокаина, авторы получали
светло-оранжевую окраску. Через 10-15 мин в
пробирке наблюдается помутнение раствора
(коллоидное состояние) без существенных из-
менений цвета. Интенсивность окраски зависит
от концентрации растворов новокаина и хлора-
мина: 0.25%, 0.5% растворы новокаина дают
менее, а 1% и 2% растворы — более интенсив-
ную окраску. Интенсивность цвета зависит и от
концентрации хлорамина, более концентриро-
ванные его растворы дают более интенсивную
окраску. Во всех случаях цвет устойчив, легко
читается и сохраняется длительное время (более
7 суток). Реакция на новокаин, содержащий ад-
реналин, протекает так же, как и без адренали-
на. Наличие адреналина в испытуемом ново-
каине не искажает цвет и ценность пробы со-
храняется.
Наряду с новокаином н тримеканном в сто-
матологической практике применяют лидокаин,
картикаин и другие новейшие анестезирующие
препараты. Проверив действие лидокаина у 842
амбулаторных больных, В. И. Целикман и
Л Е. Серебренникова (1963) рекомендуют при-
менять его в 0.25-0.5-1% концентрации. Однако
следует помнить, что лидокаин противопоказан
при нарушениях функции печени и почек, а
также при недостаточности сердца и сосудов. В
концентрации 0 25-0 5% токсичность лидокаина
(ксилокаина, ксикаина, лигнокаина) такая же,
как и у новокаина, но в 1-2% концентрации он
токсичнее аналогичных растворов новокаина
Общее количество 0.25% раствора лидокаина не
должно превышать 1000 мл, а 0.5% раствора —
500 мл. В стоматологической практике обычно
используется 1-2% растворы лидокаина, при
этом их количество для одноразового примене-
ния не должно превышать 50 и 20 мл соответст-
венно (Н. Н Бажанов, С. С. Ганина, 1976)
И И. Гетьман (1969) испытал эффективность
2% раствора бенкаина при удалении зубов и от-
метил, что в 93.6% наступила хорошая анесте-
зия, а в 6.4% результат был неудовлетворитель-
ный. При этом были выявлены у 1.6% больных
(в возрасте от 52 до 72 лет) побочные явления
после применения бенканна (наступившие че-
рез 3-4 мин после инъекции): легкое голово-
кружение, бледность кожи лица, тремор пальцев
рук, тахикардия. Через 5-10 мин эти явления
исчезали.
Как указывает П. Ю Столяренко (1997), прн
удалении одного или нескольких зубов показано
применение улыпракаина (артикаина) Д-С, а при
более продолжительных вмешательствах (резек-
ция верхушки корня зуба, атипичное удаление
зуба, гайморотомия и т. д.) — улыпракаина Д-С-
форте, низкая токсичность которого в сравне-
нии с лидокаином и мепивакаином позволяет
применять его 4% раствор даже у детей, бере-
менных и пожилых пациентов (Е. В, Басманова
и соавт., 1996; И А. Шутайлов, 1996). У боль-
ных с аллергологическим анамнезом анестети-
ком резерва считается ультракаин, т. к. аллергия
к нему встречается в 0.00000012% случаев. Од-
нако, нужно помнить и о противопоказаниях к
введению ультракаина: тахикардии пароксиз-
мальной, тахиаритмии, узкоугольной форме
глаукомы, бронхиальной астме с повышенной
чувствительностью к сульфатам, наличии воспа-
ления в зоне инъекции. Кроме того, противо-
показано внутривенное введение ультракаина
(П. Ю. Столяренко, 1997).
Местное инфильтрационное обезболивание
Принято считать, что приоритет открытия
местной инфильтрационной анестезии принад-
лежит Reclus (1889) и Schleich (1891), предло-
жившим применять раствор кокаина в очень
небольшой концентрации — от 0.5 до 0.1 %- Од-
нако доказано, что В. А. Орлов на 2 года рань-
ше (1887) применил этот вид анестезии.
Методика инфильтрационной анестезии в
челюстно-лицевой области существенно не от-
личается от применения ее в других областях
Следует лишь помнить о наличии обильной се-
ти мелких и крупных кровеносных сосудов в
челюстно-лнцевой области, поэтому одновре-
менно с продвижением иглы производят и вы-
пускание новокаинового раствора.
При инфильтрационной анестезин обезболи-
вающий раствор омывает, а следовательно, бло-
кирует нервные окончания чувствительных нер-
вов и их волокна, заключенные в инфильтриро-
ванных тканях. Инфильтрационная анестезия
проста в исполнении и наиболее безопасна.
Показанием к применению инфильтрационной
анестезии служит любое оперативное вмеша-
тельство на мягких тканях дна полости рта,
языка, слюнных железах, губах, щеках, подбо-
родке, шее, а также операции, связанные с за-
имствованием пластического материала (форми-
рование филатовского стебля и перенос его но-
Часть 11. Местное обезболивание в не постно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
17
жек, резекция ребра, взятие свободного лоскута
кожи или реберного хряша и г. д.). При этом
виде обезболивания можно удалять некоторые
зубы, лунки которых благодаря своей неболь-
шой толщине и порозности проницаемы для
анестезирующих веществ, введенных в покры-
вающие их мягкие ткани. К таким зубам отно-
сятся резцы, клыки и малые коренные зубы.
Недостатки инфильтрационной анестезии:
1. При инфильтрации тканей раствором нару-
шается форма тканевых образований; это
имеет отрицательное значение в процессе
производства тонких пластических операций
на лице, когда хирургу необходимо хорошо
ориентироваться в соотношениях переме-
щаемых кожных и мышечных лоскутов.
2 Пропитывание новокаином воспаленных
инфильтрированных тканей не вызывает
достаточного обезболивающего эффекта.
В таких случаях больной (а иногда и сам
врач) склонен объяснить неудачу анестезии тем,
что десна сильно «наболела», не представляя се-
бе истинного механизма безуспешного приме-
нения новокаина Этому явлению найдено объ-
яснение, которое состоит в следующем: анесте-
зирующий эффект проявляется лишь в том слу-
чае, если из новокаина, являющегося хлористо-
водородной солью сложного эфира, в тканях
образуется вновь свободное основание. Этот
процесс происходит за счет взаимодействия но-
вокаина с бикарбонатом, содержащимся в тка-
нях. Если же активная реакция тканей смешена
в кислую сторону (что всегда имеет место в вос-
паленных тканях), этот процесс освобождения
основания из соли не происходит (С. В. Анич-
ков и М. Л. Беленький, 1954). Поэтому при на-
личии инфильтрата в области предстоящего
оперативного вмешательства следует применять
не инфильтрационную, а проводниковую ане-
стезию; дополнительно же проводимое ин-
фильтрационное новокаиновое обезболивание
нужно рассматривать не как противоболевой, а
как противовоспалительный фактор (короткая
новокаиновая блокада).
Эффективность анестезии зависит также от
исходного состояния нерва, к которому подво-
дится местноанестезируюшее средство. С. В.
Протопоповым и А. Н. Рыжих установлено, что
состояние нерва при воспалении аналогично
парабиозу, а степень функциональных наруше-
ний зависит от близости нерва к очагу воспале-
ния и тяжести воспалительного процесса.
Анальгезия нерва, находящегося в зоне воспа-
ления, развивается медленно, особенно в пери-
од 3-5 дней от начала воспален» ч, т. е. в разгар
его. Если же воздействовать слабым раствором
новокаина на нерв, находящийся в обратимой
стадии парабиоза, то происходит снижение уг-
нетения нерва, его растормаживание или дебло-
кирование (С. В. Протопопов. 1951). В связи с
этим В. Б. Цветков (1958) и М. Д. Дубов (1961)
предлагают при острых воспалениях челюстей
предварительно вводить 0.125%- или 0.25% рас-
твор новокаина, а затем, спустя 15-20 мин, про-
изводить обычное обезболивание 2% раствором
новокаина с адреналина гидрохлоридом.
Метод ползучего инфильтрата по
А. В. Вишневскому
Предложенный А. В. Вишневским метод ту-
гого ползучего инфильтрирования тканей сла-
бым (0.25%) раствором новокаина является раз-
новидностью инфильтрационной анестезии. Он
соединяет в себе все положительные свойства
инфильтрационной и проводниковой анестезии:
1. При этом способе местноанестезируюший
препарат, быстро воздействуя на нервные
окончания и на нервные стволы, позволяет
хирургу производить рассечение тканей не-
медленно, без выжидания.
2. Послойная анестезия ие требует никаких
точных анатомических ориентиров для оты-
скания места расположения нервных ство-
лов, то есть производится на глаз из малей-
шего участка обнаженной поверхности сле-
дующего слоя
3 Тугой ползучий инфильтрат, обладая функ-
циями гидравлической препаровки тканей,
значительно облегчает распрепаровку их хи-
рургом.
Метод А. В. Вишневского особенно широко
распространен при операциях в тех областях,
где отсутствуют ориентиры для точного опреде-
ления местонахождения нерва и его ветвей.
А. В. Вишневский по этому поводу пишет:
«Ползучий инфильтрат, посланный по опреде-
ленным анатомическим путям, позволяет, когда
нужно, осуществить обезболивание по принци-
пу проводниковой блокады нервов без точного
отыскания их иглой».
Благодаря этому качеству, столь ценному в
обшей хирургии, метод тугого ползучего ин-
фильтрата не очень широко применяется в че-
люстно-лицевой хирургии, где имеется множе-
ство точных костных ориентиров для производ-
ства достаточно эффективной проводниковой
анестезии небольшим количеством анестези-
рующего раствора. Однако в ряде случаев, о ко-
торых будет идти речь ниже, метод
А. В. Вишневского оказывает стоматологу и че-
люстно-лицевому хирургу неоценимую услугу и
облегчает операцию
Инфильтрационная анестезия безыголышм
струйным способом
Этот метод в нашей стране стал успешно
применяться в стоматологической практике по-
сле того, когда в 1977 г. стал выпускаться отече-
ственной промышленностью специальный бе-
- тал
' 1л\А
МИ-1
18
Ю. И. Вернадский- Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
зыгольный инъектор, предназначенный для
применения в полости рта (БИ-8). Особенно
широко он применяется в детской стоматологи-
ческой практике. Как указывает О Ф. Коно-
бевцев (1979), местный анестетик, введенный
безыгольным инъектором, проникая через сли-
зистую оболочку полости рта, доходит до надко-
стницы, инфильтрирует ее, но в костное веще-
ство проникает (под влиянием кинетической
энергии струи) только через мельчайшие кост-
ные канальцы — места входа сосудов и нервов.
Показания
1. удаление зубов нижней челюсти;
2. цистотомия, цистэктомия, резекция верхуш-
ки корня, периостотомия, удаление добро-
качественных опухолей, первичная хирурги-
ческая обработка ран;
3. лечение альвеолитов (при этом, помимо ин-
фильтрационной анестезии, вводят анесте-
тик в лунку удаленного зуба с помощью
инъектора).
Особенно перспективным использование бе-
зыгольной методики является в детской амбула-
торной практике (К. Н Власова, 1981)-
Методика: врач подводит введенный инъектор
плотно к слизистой оболочке полости рта так, чтобы
направление струи было перпендикулярным к поверх-
ности слизистой оболочки на месте предполагаемой
инъекции Если предстоит операция на верхней челю-
сти, то возможно безыгольное введение анестетика в
область резцового и больших небных отверстий. В этом
случае имеет место своего рода регионарная анестезия
Отечественный безыгольный стоматологический инъек-
тор БИ-8 имеет следующие параметры: давление в ра-
бочей камере 200-220 атм, время истечения струи —
0 1 с; диаметр струи 0.15-0.20 мм, разовая доза — 0.1-0 2
мл По данным Б. А. Азрельяна (1982), опыт примене-
ния БИ-8 выявил ряд его преимуществ', безболезнен-
ность инъекций, моментальное наступление анестезии и
ее адекватность, резкое сокращение необходимой дозы
анестетика, увеличение производительности труда сто-
матолога и т. д. Отмечены и некоторые осложнения: об-
разование гематом (0.7%) и разрывы слизистой оболоч-
ки полости рта (0.4%), зависящие, как думает Б. А. Аз-
рельян, в основном от неправильной техники обраще-
ния с инъекторами.
Опыт применения безыгольного инъектора в
нашей клинике показал более значительное
число указанных осложнений, которое, думает-
ся, зависит не столько от неправильной техники
пользования инъектором, сколько от несовер-
шенства его конструкции. Очевидно, именно
потому сейчас предпринимаются попытки соз-
дать инъектор более совершенной конструкции
(БИ-9).
Проводниковое инъекционное
обезболивание
Открытие феномена проводникового обезбо-
ливания в эксперименте принадлежит русскому
хирургу Н. В. Маклакову, который в своей мо-
нографии «Об употреблении в оперативной ме-
дицине паров серного эфира» (1847) писал:
«...Обнажите у здорового животного нерв и при-
ведите его в соприкосновение с эфиром: живот-
ное в течение 0.5 мин будет обнаруживать от
этого боль и производить органом усиленное
движение Через 1.5-2 мин, пробуя раздражать
нерв в точках соприкосновения его с эфиром,
вы уже заметите в нем от начала опыта, как са-
мый нерв, так и все те части, которым он посы-
лает ветви, представляются совершенно парали-
зованными, и после того уже ни чувствитель-
ность, ни способность произвольного движения
к ним не возвращается. Если вы посредством
острой и тонкой иглы осторожно приподнимете
и разорвете наружную неврилематическую по-
крышку нерва и потом уже приведете его в со-
прикосновение с эфиром, парализация надле-
жащих частей произойдет несравненно быст-
рее».
Спустя 37 лет, в 1884 г., наш соотечествен-
ник В. К. Анреп вводил раствор кокаина по хо-
ду межреберных нервов при межреберных нев-
ралгиях и тем самым положил начало клиниче-
скому применению проводниковой анестезии.
Вопреки этим неоспоримым фактам зарубежные
авторы необоснованно приписывают честь от-
крытия проводниковой анестезии Halstedl, ко-
торый лишь в 1885 г. произвел удаление зуба,
орошая область отверстия нижией челюсти рас-
твором кокаина. Halstedt принадлежит лишь
приоритет использования принципа проводни-
кового обезболивания применительно к нижне-
челюстному нерву.
Осуществление проводниковой анестезии
требует от врача знания топографической ана-
томии челюстно-лицевой области, особенно
расположения нервов и крупных кровеносных
сосудов. Методика ее достаточно подробно опи-
сана в монографии С. Н- Вайсблата (1925—
1962), учебных пособиях и учебниках по хи-
рургической стоматологии (А. Е. Верлоцкий,
1945, И. М. Старобинский, 1955, Г. А. Васильев,
1963; А. Н. Евдокимов и Г. А. Васильев, 1964;
В. А. Дунаевский (ред.), 1979; В. И. Заусаев и
соавт., 1981, и др.). Добавим лишь, что в нашей
клинике предложен и применяется новый ори-
ентир для введения иглы при проведении субба-
зальной тригеминальной анестезии (Ю. И. Вер-
надский, К. Я. Передков, 1993, а.с. № 1792656).
При использовании этого ориентира нет необ-
ходимости в определении траго-орбитальной
линии и вычислении ее середины. Особенно
показано его использование тогда, когда из-за
наличия обширной скелетированной раны бо-
Часть П- Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
19
ковой поверхности лица, отрыве ушной ракови-
ны, переломах латеральной стенки орбиты оп-
ределение линии и ее середины просто невоз-
можно. Поэтому вкол нглы производят у хоро-
шо контурируемого и легко определяемого (на
глаз и пальпаторно) костного уступа на месте
соединения височного отростка скуловой кости
со скуловым отростком височной. Расположен
этот уступ на ннжнем крае скуловой дуги
Дальнейшее продвижение иглы под основание
черепа осуществляется обычным способом.
Здесь же мы остановимся главным образом
на принципах выбора того или иного метода
обезболивания при различного рода операциях
Различают периферическую и центральную
(стволовую, или суббазальную) проводниковую
анестезию ветвей тройничного нерва.
Периферическая проводниковая анестезия
В зависимости от того, к какому отверстию
костей лица подводится местноанестезирующее
средство и на какое разветвление тройничного
нерва оно действует при этом, различают сле-
дующие виды периферической проводниковой
анестезии: мандибулярная (у отверстия нижней
челюсти), ментальная (у подбородочного отвер-
стия), инфраорбитальная (у подглазничного от-
верстия), инцизивная (у резцового отверстия),
палатинальная (у большого и малых небных от-
верстий), туберальная (у отверстий бугра верх-
ней челюсти). Кроме того, применяется анесте-
зия по П. М. Егорову, при которой анестезиру-
ются одновременно два нерва, нижний альвео-
лярный и язычный.
На основании тщательных топографо-ана-
томических исследований П. М. Егоров (1978,
1981) установил, что одной из причин неудач и
осложнений при проводниковой анестезин у от-
верстия нижней челюсти является значительная
вариабельность строения крыловидно-челюст-
ного пространства и связанное с этим ошибоч-
ное введение местноанестезируюшего средства в
прилежащие мышцы или околоушную слюнную
железу. Так как основная часть крыловидно-
челюстного пространства находится на уровне
задне-верхнего квадранта ветви нижней челю-
сти, П. М. Егоров (1978) рекомендует вводить
местноанестезирующее средство в область меж-
мышечного треугольника, ограниченного с ме-
диальной стороны внутренней крыловидной,
сверху - наружной крыловидной и снаружи —
височной мышцами. Ориентиром для сравни-
тельно новой методики мандибулярной анесте-
зии по П. М. Егорову является основание
крючка крыловидного отростка основной кости,
где заканчивается прикрепление латеральной и
медиальной крыловидных мышц. Вкол иглы
справа и слева производят до 1.5 см ниже и ла-
теральнее крючка крыловидного отростка, то
есть иесколько ниже нижнего края латеральной
крыловидной мышцы, латеральнее медиальной
крыловидной и медиальнее височной мышц
Иглу продвигают по этому межмышечному про-
странству к внутренней поверхности иижней
челюсти (в ее передне-нижнем отделе верхне-
заднего квадранта). По пути следования иглы к
внутренней поверхности ветви нижней челюсти
вводят 2-5 мл раствора местноанестезирующего
средства Через 2-5 мин наступает анестезия
нижнелуночкового, язычного, часто — и щеч-
ного нервов.
В отличие от давно известной торусальной
анестезии по М. М Вейсбрему (1951), осущест-
вимой лишь при широко раскрытом рте паци-
ента, способ П. М. Егорова можно, во-первых,
применить и при несколько ограниченном от-
крывании рта; во-вторых, конец иглы при этом
способе всегда находится именно в крыловид-
но-челюстном пространстве, а не на нижнече-
люстном валике, зачастую прикрытом височной
нли медиальной крыловидной мышцей; в-
третьих, он более надежен и безопасен, чем то-
русальный способ М. М. Вейсбрема, так как ис-
ключает возможность травмирования (концом
иглы) прикрепляющихся к нижнечелюстному
валику мышц и возникновения в них связанных
с этим явлений травматического миозита, огра-
ничения открывания рта.
Для выключения нервных анастомозов между
передними, средними и задними альвеолярны-
ми нервами на верхней челюсти применяется
проводниковое обезболивание, называемое
плексусанестезией
К почти всем указанным отверстиям анесте-
зирующий раствор можно подводить двумя пу-
тями: внутриротовым и внеротовым; поэтому
принято различать внутриротовые и внеротовые
способы регионарного и инфильтрационного
обезболивания.
Внеротовые способы обезболивания имеют
ряд преимуществ перед внутриротовыми:
а) отсутствие риска заноса инфекции со сли-
зистой оболочки полости рта вглубь мягких
тканей;
б) возможность достичь обезболивания и в
тех случаях, когда рот не открывается из-за
тризма, внесуставной рубцовой контрактуры
или анкилоза;
в) возможность избежать уколов иглой в тех
местах полости рта, которые поражены воспали-
тельными или злокачественными процессами.
Известно, что инъекции в воспаленные тка-
ни очень болезненно переносятся больными, а
в зоне злокачественной опухоли — сопряжены с
риском имплантации опухолевых клеток на
кончике инъекционной нглы.
Указанные преимущества внеротовых инъек-
ций распространяются и на стволовые способы
проводникового обезболивания, при которых
обезболивающий раствор подводится к месту
20
Ю. И Вернадский Основы че иостно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
выхода нервных стволов тройничного нерва не-
посредственно из полости черепа (круглое от-
верстие, овальное отверстие).
Обезболив вторую ветвь тройничного нерва у
круглого отверстия, хирург может произвести
крупные оперативные вмешательства на верхней
челюсти, а вызвав анестезию всей III ветви у
овального отверстия - обширные операции на
нижней челюсти.
Учитывая некоторые недостатки внеротового
доступа для проводниковой анестезии (сравни-
тельно больший расход времени на подготовку
кожи лица на месте инъекции, чем слизистой
оболочки полости рта; след на коже лица от
спиртового раствора йода; предубеждение боль-
ных против уколов на лине при операциях во
рту), М. Д. Дубов (1969) считает, что примене-
ние обезболивания с внеротовым доступом по-
казано главным образом при:
1. операциях, требующих обезболивания про-
ксимальных отделов нерва иа основании че-
репа;
2. травмах, контрактурах и анкилозах иижней
челюсти;
3. операциях на поверхности лица и шеи
Положительными качествами проводниковых
(периферических и суббазальных) анестезий яв-
ляются, кроме вышеперечисленных, следующие
I возможность ограничиться всего лишь од-
ним-двумя уколами,
2 отсутствие деформации мягких тканей в
месте предстоящей операции;
3 небольшое количество вводимого местно-
анестезирующего раствора и, следовательно,
незначительность риска интоксикации боль-
ного местноанестезирующим средством;
4 более длительный срок анальгезии, чем при
инфильтрационном методе обезболивания;
5 снижение активности слюноотделения;
6 регионарное обескровливание и др.
Используя способ химической «перерезки»
периферических нервов или центральных ство-
лов при помощи проводникового обезболива-
ния, врач может применять его не только при
операциях на зубах, челюстях и в околочелюст-
ных тканях, но и в целях топической диагно-
стики невралгий тройничного нерва, спирто-
новокаиновой блокады его отдельных разветв-
лений при невралгиях и челюстно-лицевых по-
вреждениях, особенно огнестрельных. В этих
случаях стойкое устранение болевого фактора
способствует более быстрому заживлению раны
и предупреждает развитие рефлекторных цирку-
ляторных расстройств в легких.
Продленная проводниковая блокада
Существенным недостатком традиционной
местной проводниковой анестезии является ее
кратковременность. Одним из путей повышения
эффективности местной проводниковой анесте-
зии в хирургической стоматологии является
продленная проводниковая блокада (ППБ) вет-
вей тройиичного нерва (П. Ю. Столяренко,
1987). Сущность метода заключается в том, что
ко 2 или 3 ветви тройничного нерва внеротовым
доступом подводится детский подключичный
или эпидуральный катетер, через который
фракциоино вводится местный анестетик.
Этапы ППБ ветвей тройничного нерва сла-
гаются из внеротовой проводниковой анестезии,
подведения иглы-проводника (И-65) к овально-
му (круглому) отверстию, проведения лески-
проводника, удаления иглы-проводника, введе-
ния катетера и его фиксации.
Показаниями к применению ППБ являются:
операции под местной и сочетанной анестезией;
обезболивание в послеоперационном периоде;
ранения и повреждения челюстно-лицевой об-
ласти; сочетанная травма; консервативное лече-
ние больных с переломами нижней челюсти,
невралгией тройничного нерва, контрактурой
нижней челюсти, артритом височно-нижнече-
люстного сустава, язвенно-некротическим сто-
матитом, вывихом нижней челюсти; экстре-
мальные ситуации (стихийные бедствия, боевая
обстановка, катастрофы).
Преимущества метода внеротовой ППБ —
легче соблюдать асептику; на технику ие влияет
степень открывания рта больного; простота,
доступность оснащения; возможность с помо-
щью регионарной пролонгированной анестезии
создать «конвейерное» обезболивание, имеющее
в своей основе как установление максимальной
продолжительности действия местного анесте-
тика, так и значительное повышение эффектив-
ности работы анестезиолога и хирурга; предла-
гаемый метод безопасен, так как ие угнетаются
защитные и компенсаторные реакции. Расслаб-
ление мускулатуры ограничивается лишь зоной
распространения анестетика (жевательные мы-
шцы), что физиологичнее тотальной релакса-
ции, связанной с применением миорелаксантов
или глубокого наркоза; экономический эффект
метода обусловлен отсутствием необходимости
интенсивного наблюдения в послеоперацион-
ном периоде с привлечением дополнительного
персонала и использованием сложной аппарату-
ры, уменьшением расхода местных и общих
анестетиков иа 30-40%; сохраняется возмож-
ность больному принимать участие в процессе
операции и тем самым помогать хирургу вы-
полнять вмешательство (свободно открывать
рот, устанавливать прикус); обеспечивается дли-
тельная послеоперационная анестезия без на-
значения наркотических анальгетиков, угне-
тающих дыхание и кашлевой рефлекс; возмож-
ность безболезненных перевязок, внутрикост-
ного диализа, коррекции прикуса, подведения
антибиотиков; возможность анестезии и аналь-
Часть II. Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
21
гезии у опиатзависимых пациентов. Регионар-
ная продленная блокада позволяет улучшить со-
стояние периферического кровообращения в
зоне операции.
В нашей клинике при применении этого ме-
тода с целью более продолжительного нахожде-
ния в инъекционном канале, профилактики
пролежней и раздражения окружающих тканей
предложено использовать (Ю. И. Вернадский,
К. Я. Передков, 1988) капилляр-катетер из тер-
мопластического материала (фирмы «Portex»
или отечественного).
ВЫБОР МЕТОДА МЕСТНОГО
ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВЫХ ОПЕРАЦИЯХ
Операции в полости рта, на челюстях
При удалении верхних резцов нужно произве-
сти регионарную и резцовую анестезию. По-
следнюю можно произвести как внутриротовым,
так и внутриносовым путем.
При удалении верхних клыков и малых ко-
ренных зубов региональную инфраорбитальную
анестезию сочетают с инфильтрацией тканей
десны с небной стороны в зоне удаляемого зуба,
а также с плсксусансстезией по переходной
складке.
Удаляя большие коренные зубы верхней че-
люсти, врач может достигнуть достаточного
обезболивания путем сочетания туберальной и
палатинальной анестезии; при удалении шес-
того верхнего зуба приходится иногда добавлять
плексуальную проводниковую анестезию тканей
инъекцией в переходную складку.
При удалении нижних резцов, клыков и ма-
лых коренных зубов у детей и молодых людей
можно пользоваться инфильтрационной анесте-
зией, особенно если эти зубы расшатаны, час-
тично обнажены или поражены пародонтозом.
У лиц пожилого возраста, кости которых
склерозированы, а также у лиц молодого воз-
раста, у которых зубы устойчиво фиксированы в
лунках, лучше прибегать к проводниковой ане-
стезии нижнего альвеолярного и язычного нер-
вов.
Перед удалением больших коренных зубов сле-
дует произвести мандибулярную анестезию.
Особенно эффективными и простыми методами
обезболивания всей половины нижней челюсти
являются методы М. М. Вейсбрема и П. М. Его-
рова, к которым прибегают в случаях, когда в
ретромолярной области нет злокачественной
опухоли или абсцесса. Если же анестезия по
Вейсбрему или Егорову почему-либо не может
быть осуществлена, производят внеротовую
мандибулярную анестезию
При операции на языке производят двусто-
роннюю регионарную анестезию язычных нер-
вов (по типу торусальной).
Перед осуществлением операции на твердом
и мягком небе нужно произвести иниизивную,
двустороннюю палатинальную и двустороннюю
парафарингеальную анестезию либо заменить
последнюю двусторонней проводниковой ане-
стезией у круглого и овального отверстий.
Наиболее широко применяется для анестезии
II ветви тройничного нерва у круглого отвер-
стия подскуло-крыловидный путь по
С. Н. Вайсблату, а при обезболивании 111 ветви
у овального отверстия — способ Брауна (укол
делается у середины нижнего края скуловой
дуги), способ С. Н. Вайсблата (укол произво-
дится у середины так называемой траго-
орбитальной линии) или способ Ю- И. Бернад-
ского-К. Я. Передкова (см. выше).
При проведении обширных оперативных
вмешательств на верхней или нижней челюсти
(резекция, экзартикуляция, остеопластика, гай-
моротомия и т. п.) производят суббазальную
проводниковую анестезию ветвей тройничного
нерва у круглого или овального отверстия, ко-
торую мы рекомендуем сочетать наркоз с тугой
инфильтрацией ткаией подвисочной и крыло-
небной ямок по А. В. Вишневскому. Этим дос-
тигается не только хорошая анальгезия, но и
сдавление мелких кровеносных сосудов, благо-
даря чему значительно обескровливается опери-
руемая область и исключается необходимость
предварительной перевязки наружной сонной
артерии (при резекции верхней челюсти)
Операции на лице, в подчелюстных отделах
и на шее
Оперируя на щеках, следует производить
проводниковую инфраорбитальную и менталь-
ную анестезию, добавляя, если необходимо, то-
русальную (на нижнечелюстном валике) или
инфильтрационную анестезию. При операциях
на подбородке и нижней губе можно ограничить-
ся двусторонней ментальной анестезией, соче-
таемой с инфильтрацией тканей вдоль края
подбородочного отдела нижней челюсти. В слу-
чае оперативного вмешательства на верхней губе
достаточно провести двустороннюю инфраорби-
тальную анестезию, дополи ив ее инфильтрацией
тканей у основания губы (по переходной склад-
ке) и основания перегородки носа.
Прн оперативных вмешательствах в подчелю-
стных и подбородочном отделах, а также на шее
производят послойную инфильтрационную ане-
стезию.
22
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис. 10. Аппарат Ю. В. Вовка для определения
хронометрических параметров психофизиологиче-
ского статуса больных (до операции) и выбора ме-
тода обезболивания.
Операция формирования круглого (фила-
товского) стебля, резекция ребра
Вышеупомянутые операции осуществляют
под местной инфильтрационной анестезией, как
и другие операции, связанные'с миграцией фи-
латовского стебля, заимствованием (в качестве
пластического материала) жира, фасции, кожи
туловища и волосистых участков головы. У лиц
с неуравновешенной нервной системой н у де-
тей иногда приходится прибегать к ингаляци-
онному наркозу или другому способу обезболи-
вания.
При флегмонах в области лица и шеи местная
анестезия показана лишь в тех случаях, когда
флегмонозным процессом охвачена только под-
кожная клетчатка и только одной анатомиче-
ской области. Подчеркиваю, что на современ-
ном этапе развития медицины применение ме-
стной анестезии при обширных и продолжи-
тельных операциях в челюстно-лицевой области
оправдано лишь только в тех редких случаях,
когда хирург не может воспользоваться помо-
щью профессионала-анестезиолога, владеющего
всеми видами общего обезболивания. Масочный
наркоз газонаркотической смесью (например,
фторотана, закиси азота и кислорода) рекомен-
дуем при травматичных, но кратковременных
операциях (например, вскрытии глубоких флег-
мон, охватывающих несколько анатомических
областей). Если же при этом имеет место значи-
тельно выраженные у больного нарушения
функции внешнего дыхания, рекомендую ма-
сочный наркоз закисью азота в стадии анальге-
зии в сочетании с местным обезболиванием.
Более глубокий наркоз этим больным ухудшает
проходимость дыхательных путей. При вмеша-
тельствах в полости рта показан назофаринге-
альный наркоз газонаркотической смесью фто-
ротана, закиси азота и кислорода. Мерой про-
филактики аспирации и асфиксии является
тампонада полости рта. Назофарингеальный
наркоз обеспечивает свободный доступ к опера-
ционному полю, а при необходимости и прове-
дение вспомогательной вентиляции легких.
Наркоз должен проводить анестезиолог, хо-
рошо знающий специфические особенности
флегмон челюстно-лицевой области и шеи.
В целом следует подчеркнуть, что в условиях
современного челюстно-лицевого стационара
большинство операций должно проводиться под
общим обезболиванием на фоне регионарной
или инфильтрационной местной анестезии. Вы-
бор местного анестетика необходимо обосновы-
вать на тщательном аллергологическом анамне-
зе и внутрикожной пробе, определяющей инди-
видуальную переносимость анестетика больным.
В целях, облегчения выбора метода обезбо-
ливания у каждого больного Ю. В. Вовк (1992)
предложил и использует в практике способ ин-
дивидуализированного выбора анестезии при
проведении стоматологических и челюстно-
лицевых операций. Автор рекомендует до нача-
ла лечения определять отношение разницы экс-
тремальных значений старт-реакции (скрытого
периода сгибательно-разгибательной рефлек-
торной реакции) к разнице экстремальных зна-
чений стоп-реакции (длительность той же реф-
лекторной реакции). Если полученная величина
соотношения определяется в пределах до 1.5, то
стоматологическое лечение приводят в условиях
местной анестезии. В случае, если величина со-
отношения определяется в пределах 1.5-2.0, то
оперативное вмешательство проводят в условиях
местной потенцированной анестезии. Если ве-
личина соотношения хронометрических пара-
метров рефлекторной реакции определяется в
интервале выше 2.0, то вмешательства проводят
в условиях общей анестезии Для определения
вышеуказанных параметров психофизиологиче-
ского статуса больных накануне оперативных
вмешательств автором сконструирован специ-
альный прибор на микропроцессорной основе.
Устройство (рис. 10) позволяет в течение 10-20
секунд выбрать индивидуализированный метод
анестезии накануне вмешательства.
Часть II. Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
23
ГЛАВА III
МЕСТНОЕ ПОТЕНЦИРОВАННОЕ ИНЪЕКЦИОННОЕ
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ((ЕДАГИИНХЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К
ОПЕРАЦИИ)
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ПРИМЕНЕНИЮ МЕСТНОГО
ПОТЕНЦИРОВАННОГО
ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
В отличие от обшехирургических больных и
раненых, больные и раненые с поражением че-
люстно-лицевой области составляют особую ка-
тегорию лиц со своеобразным, специфическим
психоневрологическим статусом. Эта специфич-
ность связана с топографическими и функцио-
нальными особенностями челюстно-лицевой
области (богатство рецепторных приборов ряда
черепных нервов, функция речи, жевания и ды-
хания, мимика, косметические, сексуальные
факторы н др.).
Многочисленные наблюдения невропатоло-
гов, психиатров И стоматологов, в том числе и
наши собственные, убеждают в том, что подав-
ляющее большинство больных и раненых этой
категории страдают различного рода более или
менее выраженными неврологическими и пси-
хогенными расстройствами (М. С. Лебединский,
1946, 1948; И. И. Лукомский, 1946, 1948,
С. П. Кудрявцева, 1950; Ю. И. Вернадский,
1957, н др.). Например, по наблюдениям
С. П. Кудрявцевой, только 19.1% больных с
врожденными дефектами лица обладают здоро-
вой нервно-психической сферой, а 80.9% стра-
дают различного рода психогениямн. Среди
больных с поражениями другого происхождения
психогении отмечены у 80%.
Больные в подавляющем большинстве порой
весьма настойчивы в своем стремлении изба-
виться даже от незначительного изъяна, не ос-
танавливаясь при этом перед многоэтапностью
хирургического лечения. Вместе с тем у них
часто наблюдаются срывы высшей нервной дея-
тельности (раздражительность, немотивирован-
ные вспышки гнева, плача, депрессивное со-
стояние), приводящие иногда к внезапным от-
казам от операции.
Помимо нервно-психических нарушений, у
ряда больных, особенно у больных номой, сни-
жается реактивность соединительной ткани
(П. М. Горбушина, 1952), но именно эта группа
больных обычно и нуждается в многоэтапном
хирургическом лечении, столь истощаюшем ре-
зервные силы оперируемых.
В свете вышеизложенного становится ясно,
что в хирургической стоматологии, особенно в
челюстно-лицевых стационарах, следует осо-
бенно широко применять комплекс лечебно-
охранительных мероприятий, а прежде всего —
предоперационную седативную подготовку
больного к операции под местным обезболива-
нием, потенцирование наркоза и др. Особенно
необходима седативная подготовка к операции в
целях потенцирования местной анестезии, ши-
роко применяемой челюстно-лицевыми хирур-
гами и стоматологами. Она уже повсеместно
внедряется в практику челюстно-лицевых ста-
ционаров. Однако при амбулаторных операциях
господствующим методом обезболивания оста-
ется обычная местная инъекционная анестезия
без какой-либо седативной подготовки. Послед-
нее обстоятельство объясняется, с одной сторо-
ны, простотой техники выполнения н сравни-
тельно большой безопасностью местной анесте-
зии, а с другой — многими причинами, ограни-
чивающими применение премедикации и нар-
коза в амбулаторных условиях. Например, опе-
рации на лице, в полости рта ограничивают
возможность применения масочного ингаляци-
онного наркоза. Удобные же, казалось бы, для
использования стоматологами внутри мышечные
и внутривенные виды наркоза широко не при-
меняются по тем мотивам, что и в обшей хи-
рургии (риск передозировки наркотического
вещества и др.).
Местная анестезия далеко не всегда удовле-
творяет как больных, так и хирургов. Это объ-
ясняется многими обстоятельствами, основны-
ми из которых являются: вариабельность анато-
мических ориентиров и связанная с этим недос-
таточная точность выполнения регионарной
анестезии, почти постоянное наличие воспа-
ленных тканей, в которых новокаин не может
полностью проявить свое анестезирующее дей-
ствие. Укоренившееся среди некоторых больных
убеждение, что удаление зуба или другая опера-
ция в полости рта обязательно должны сопро-
вождаться болевыми ощущениями, несмотря на
обезболивание, способствует возникновению у
них условнорефлекторных болевых ощущений.
Особенно тяжело переносят операции в полости
рта эмоционально-возбудимые, неврастеничные
больные с обширными дефектами лица, а также
дети.
Часто у больных отмечается потеря аппетита
и нарушение сна за несколько дней до опера-
ции. Различного рода (особенно связанные с
операцией) раздражения в челюстно-лицевой
области, являющейся мощной рецепторной зо-
24
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ной, способны вызвать многообразные сдвиги в
сердечно-сосудистой, пищеварительной систе-
мах, эндокринных железах.
Значительное раздражение коркового веще-
ства надпочечных желез вызывают операции
под местным непотенцированным обезболива-
нием. По данным Д. И. Щербатюка (1970), не-
посредственно перед операцией (на операцион-
ном столе) усиливается глюкокортикоидная
функция коркового вещества надпочечников, о
чем свидетельствует уменьшение количества эо-
зинофилов в периферической крови и повыше-
ние содержания 11-оксикортикостероидов в
плазме крови, а также повышение интенсивно-
сти выделения 17-оксикортикостероидов с мо-
чой. Еще более существенные функциональные
изменения были отмечены в конце операции,
особенно у онкологических больных.
В раннем послеоперационном периоде появ-
ляются признаки истощения надпочечников. В
порядке профилактики развития острой надпо-
чечниковой недостаточности — весьма грозного
явления — Д. И. Щербатюк при больших опера-
тивных вмешательствах на фоне хронического
стоматологического заболевания рекомендует
вводить стероидные препараты во время и после
операции.
Согласно нашим клиническим данным и
экспериментальным наблюдениям (Ю. И. Вер-
надский и А. Л. Шварц, 1958), нанесение гру-
бой травмы в челюстно-лицевой области быстро
вызывает развитие тяжелого травматического
шока.
По нашим клиническим наблюдениям
(Ю. И. Вернадский, 1957), только 26.4% боль-
ных. оперируемых под непотенцированным но-
вокаиновым обезболиванием, переносят опера-
цию внешне спокойно, остальные же проявля-
ют заметное беспокойство (крик, плач, попытки
отстранить от себя хирурга и т. п.) или в от-
дельные периоды операции (34.1% больных),
или на протяжении всей операции (39.5% боль-
ных). При этом интересно отметить, что беспо-
койное поведение отмечается не только при
наиболее травматичных операциях (резекция
верхней челюсти, артропластика, ураностафило-
пластика и т. п ), но и при сравнительно мало-
травматичных и непродолжительных, мелких
корригирующих операциях на лине, во время
наложения аппарата В. Ф. Рудько или шин
С. С. Тигерштедта (при переломах челюстей) и
ДР
Внешне заметная отрицательная реакция
больных на операционную травму определяется,
прежде всего, особенностями их индивидуаль-
ной реактивности на психическую и физиче-
скую травму вообще; кроме того, имеет опреде-
ленное значение возраст и пол оперируемого,
количество ранее перенесенных операций, про
должительность ожидания больным вызова в
операционную, длительность и локализация
оперативного вмешательства, наличие или от-
сутствие рубцовых изменений в мягких тканях
оперируемой области.
Обычно наиболее тяжело и бурно реагирую-
на операцию дети и женщины. У многих детей
такие операции оставляют в той или иной сте-
пени выраженные психоневрологические рас-
стройства в виде повышенной нервозности, раз-
дражительности, пугливости, беспокойного сна,
ночного недержания мочи и т. п.
Чем длительнее период ожидания вызова
больного в операционную и чем травматичнее и
продолжительнее операция, тем чаще отмечает-
ся беспокойство больных во время хирургиче-
ского вмешательства. Никакой адаптации к бо-
левым ощущениям в процессе многоэтапного
оперативного лечения под непотенцированной
местной анестезией мы не отмечали; последую-
щие по счету вмешательства переносятся боль-
ными, как правило, тяжелее, чем первые опера-
ции.
Наиболее тяжелую реакцию вызывают опе-
рации в области рубцово измененных мягких
тканей лица и полости рта, когда местное непо-
тенцированное обезболивание, особенно ин-
фильтрационное, далеко не всегда бывает доста-
точно эффективным.
Изучение безусловных и условных сосуди-
стых рефлексов методом плетизмографии пока-
зало (Ю. И. Вернадский, 1955, 1957, 1958), что,
по сравнению со здоровыми людьми, у обез-
ображенных больных невротические нарушения
под влиянием ожидания и в период проведения
операции не только усиливаются, но и сохра-
няются до выписки больных из клиники; это
всегда имеет место даже при получении весьма
хороших косметических и функциональных ре-
зультатов лечения.
Наблюдавшееся нами в послеоперационном
периоде усиление торможения рефлекторных
сосудистых реакций следует объяснить усилени-
ем процесса внутреннего торможения и рас-
сматривать как физиологическую меру
«самозащиты» нервной системы больных, под-
вергавшихся очень интенсивной и неоднократ-
но повторявшейся психической и физической
травматизации в процессе хирургического лече-
ния
Не остаются без изменений артериальное
давление и пульс: у большинства (62.6%) боль-
ных максимальное артериальное давление пре
терпевает быстрый подъем непосредственно пе-
ред операцией и при ее проведении К тому же
у 63.9% оперированных больных отмечается та-
хикардия
Кроме этих сдвигов, мы наблюдали также,
что у большинства (75%) больных не сразу по-
сле операции возвращается к норме уровень со-
судистого тонуса; нарушения его длятся не-
Часть II Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
25
сколько часов, а иногда и несколько дней после
операции.
В процессе операции у большинства больных
подмышечная температура тела повышается до
37,1-38.5 °C, а кожная - на 2-3 и даже 4 °C. Что
же касается изменений со стороны морфологи-
ческого состава крови, то и они носят достаточ-
но отчетливый характер. Например, эмоции,
связанные с ожиданием вывоза в операционную
и укладкой на операционный стол, вызывают у
67.5% больных увеличение числа лейкоцитов, а
у 21-9% — снижение; лишь у 10.5% больных
число лейкоцитов сохраняется на исходном
уровне. По окончании операции увеличение его
отмечается у 89.9% оперированных, уменьшение
— у 10.3%, а возвращение к исходному числу -
только у 6.8%. Увеличение числа лейкоцитов
происходит при этом на 3000-5000-10,000 и
больше, а уменьшение — иа 2000-3000. Отме-
ченный лейкоцитоз, хотя и носит главным об-
разом перераспределительный характер, доста-
точно стойкий; он исчезает в первые 3 дня
лишь у 57 3% больных, а у остальных держится
дольше.
Представленные изменения гемодинамики и
терморегуляции, а также проведенные в нашей
клинике исследования метаболизма (Л Н Чер-
нышова, 1969), электрокардиографических по-
казателей (А Р. Скарбенчук, 1965-1970;
А. П. Сидерман, 1970), показателей функции
почек (С. А. Абдрахманов. 1968; А. П Сидер-
ман, 1970) и печени (В. Н. Долбилов, 1969,
J970) свидетельствуют о там, что операции,
производимые под местной непотеицированной
анестезией, вызывают у большинства больных
разнообразные генерализованные и значитель-
ные ответные условно- и безусловнорефлектор-
ные реакции (со стороны сердечно-сосудистой,
нервной и выделительной систем, системы кро-
ви, обмеиа веществ, терморегуляции и т. п.).
Они являются следствием значительного психо-
эмоционального напряжения больных до опе-
рации, следствием болевых ощущений и следо-
вых нейро-гуморальных реакций в процессе
операции и в послеоперационном периоде. В
частности, в результате этих исследований уста-
новлено, что у больных, оперируемых под
обычным (непотенцированным) местным обез-
боливанием, возникают, во-первых, значитель-
ные сдвиги электрокардиографических показа-
телей, нормализация которых происходит лишь
на 3-4 сутки (А. Р. Скарбенчук). Во-вторых, у
них наступают значительные изменения моче-
отделения и нарушается очищение крови от мо-
чевины, повышается остаточный азот и мочеви-
на крови, возникает протеинурия и микрогема-
турия (С. А. Абдрахманов). В-третьих, повыша-
ется содержание общего и «непрямого» билиру-
бина в сыворотке крови, изменяется активность
ряда ферментов сыворотки крови: органоспе-
цифического фермента печени — сорбитдегид-
рогеназы, альдолазы, аспарат- и аланин-амино-
траисферазы (В Н Долбилов)
Особенно настораживающие данные получе-
ны (А. П. Сидерман) при обследовании боль-
ных, нуждавшихся в хирургической санации по-
лости рта на фоне имевшейся у них патологии
сердца и сосудов. Изучение у этих больных до и
после операции удаления зуба таких показате-
лей, как электрокардиограмма, артериальная
осциллограмма, пульсограмма, пдетизмограмма,
уровень экскреции катехоламина, адреналина и
норадреналина (в моче), позволило выявить су-
щественные сдвиги в гомеостазе: учащается
ритм сердца, появляется синусовая аритмия,
нарушается трофика миокарда, уменьшается
кровенаполнение периферических капилляров,
увеличивается концентрация адреналина в моче.
При повторных удалениях зубов у этих же
больных внешне заметная реакция страха и вол-
нения уменьшается, однако нейро-вегетативные
сдвиги уменьшаются незначительно Выявлен-
ные сдвиги оказались различными по своей ве-
личине и характеру в зависимости от патологии
сердца и сосудов:
1 У больных с ревматическими пороками
сердца (ревматизм в активной фазе) наибо-
лее устойчивыми оказались функция возбу-
димости и сократительная способность мио-
карда.
2. У больных с дистрофией миокарда наиболее
выражены тахикардия и повышение средне-
динамк ческого и диастолического давления.
3. У больных с атеросклеротическим миокар-
диосклерозом, особенно с постинфарктным
кардиосклерозом, наиболее выражены
сдвиги в венечном кровообращении.
4. При сочетании гипертонической болезни с
атеросклерозом наиболее лабильными явля-
ются показатели артериального давления
Существенное влияние на степень гемодина-
мических нарушений у оперируемых больных
имеет степень компенсации кровообращения.
Так, при отсутствии декомпенсации эти нару-
шения примерно такие же, как у практически
«здоровых» пациентов При нарушении крово-
обращения I степени — выражена лабильность
сократительной функции миокарда, его возбу-
димости и функции автоматизма, а при нару-
шении кровообращения ПА степени — колеба-
ния сократительной способности миокарда, на-
рушения коронарного кровообращения, тахи-
кардия, выраженное повышение среднединамн-
ческого и диастолического артериального дав-
ления.
У больных с нарушением кровообращения
ПБ и III степени на фоне дистрофии миокарда
нарушены все функции, но эмоционально-
болевое напряжение и сопровождающие его
сдвиги менее выражены.
2 Зак 2062
26
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
По данным Т- А. Богородицкой (1970), мест-
ная непогенцированная анестезия при амбула-
торных стоматологических операциях не может
считаться удовлетворительной: лишь 20% боль-
ных не испытывают боли при инъекциях, толь-
ко 25% не испытывают боли при амбулаторной
операции; у 66% пациентов наблюдается выра-
женное психоэмоциональное напряжение, страх
перед инъекцией и операцией. Это вызывает у
них тахикардию, повышение уровня сахара в
крови, гипертермию, усиление экскреции адре-
налина гидрохлорида и т. д.
Мы установили, что одинаковые по травма-
тичности и продолжительности операции, про-
изводившиеся одним и тем же хирургом с при-
менением одной и той же методики местного
обезболивания, часто вызывают у разных боль-
ных совершенно различные как по своему ха-
рактеру, так и по интенсивности сдвиги, а при-
мерно одинаковые физиологические сдвиги
могут возникать у людей, подвергающихся резко
отличающимся одна от другой операциям. Вме-
сте с тем мы отмечали, что у большинства не-
однократно оперируемых больных как условно-
рефлекторные, так и безусловнорефлекгорные
реакции на все или почти все операции были
однотипными или почти однотипными.
В отдельных случаях можно отметить и со-
вершенно неадекватную реакцию одного и того
же больного на приблизительно одинаковую
операционную травму. Как можно объяснить
это? Не исключена возможность, что свойст-
венная рецепторному аппарату функциональная
лабильность претерпевает определенные откло-
нения перед отдельными операциями. Благода-
ря этому существенно изменяется число рецеп-
торов, мобилизованных для восприятия травма-
тического раздражения, а также их функцио-
нальная дееспособность.
В зависимости от ряда факторов процесс
возбуждения у больных неожиданно сменяется
процессом торможения той или иной реакции
организма, что соответствует физиологическим
наблюдениям И. М. Сеченова и И. П. Павлова,
установивших, что указанные процессы посто-
янно находятся в определенных взаимоотноше-
ниях. Учение Н. Е. Введенского о парабиозе и
лабильности, А. А Ухтомского — о доминанте
убеждают в том, что реакции нервной системы
на действие одних и тех же раздражителей могут
быть прямо противоположными в зависимости
от исходного функционального состояния цен-
тральной нервной системы больного, степени и
продолжительности операционной травмы. Ла-
бильностью центральной нервной системы
больных следует, очевидно, объяснить ряд не-
адекватных нервно-соматических реакций у них
на операционную травму.
Механизм возникновения выявленных фи-
зиологических сдвигов является, главным обра-
зом, условно- и безусловнорефлекторным. Об
условнорефлекторном характере реакций свиде-
тельствует и то, что они начинают развиваться
еше в фазе эмоционального предоперационного
напряжения, на их фоне развиваются безуслов-
норефлекторные реакции во время анестезии,
разрезов и последующих манипуляций хирурга
Безусловнорефлекторный характер реакций во
время операции подтверждается мгновенным их
развитием вслед за нанесением болевых раздра-
жений и смягчением тотчас по окончании по-
следних.
Гуморальные и эндокринные факторы на-
слаивают свое действие на фоне нервнорефлек-
торных процессов.
Гемодинамические, температурные, гемато-
логические и прочие сдвиги при операциях в
челюстно-лицевой области менее ярки и значи-
тельны, чем при операциях в шокогенных зонах
брюшной и грудной полостей, центральной
нервной системы, однако челюстно-лицевые
операции под обычным (непотенцированным)
обезболиванием вызывают значительное и до-
вольно длительное нарушение равновесия ос-
новных физиологических процессов. Так. в ане-
стезиологической лаборатории кафедры госпи-
тальной хирургической стоматологии ММСИ с
целью объективной оценки анестезии разрабо-
тана методика определения порогов болевой
чувствительности с автоматической регистраци-
ей на электронно-импульсное раздражение. По-
лучаемые с электронного комплекса данные,
анализируемые вычислительной машиной, дают
возможность объективно судить о степени эф-
фективности различных видов обезболивания.
Изучаются вызванные потенциалы в коре го-
ловного мозга при разных видах обезболивания,
совершенствуются методики инъекционного
обезболивания. Все эти данные очень полезны
для совершенствования местной анестезии. Од-
нако, она у некоторых больных оказывается не-
достаточной из-за непреодолимого страха даже
перед самим уколом инъекционной иглы. Про-
веденное изучение личностного профиля таких
больных (с использованием психометрических
тестов) показало наличие у них характерных
психоэмоциональных сдвигов. Поэтому вполне
оправдывается стремление комбинировать мест-
ное обезболивание с премедикацией и другими
мероприятиями лечебно-седативного характера.
Например, И. А. Шугайлов и соавт. (1983-1984)
разработали способ рефлекторного электрообез-
боливания, заключающийся в сочетании элек-
тростимуляции ушной раковины в области ин-
нервации аурикулотемпоральным нервом, а
также кожных покровов лица в зоне предстоя-
щей операции. Особенность этой методики:
достаточно высокий анальгетический эффект у
большинства больных и отсутствие значитель-
ных изменений в психоэмоциональном состоя-
Часть II. Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
27
нии больных. Поэтому желательно сочетание
этого способа с седативной премедикацией
СЕДАТИВНАЯ ПОДГОТОВКА
ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ К ОПЕРАЦИИ В
УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
Премедикация по схемам Ю. И. Вернадского.
Мы рекомендуем комплекс лечебно-охрани-
тельных и лечебно-стимулируюших мероприя-
тий, разработанный применительно к больным
с челюстно-лицевой патологией. Он включает:
1. предоперационную медикаментозную седа-
тивную подготовку, способную одновремен-
но и усилить (потенцировать) действие ме-
стноанестезнрующих растворов во время
операции;
2. профилактику послеоперационной боли;
3. тщательность местной анестезии и сокраще-
ние продолжительности операций за счет
совершенствования их техники;
4 психопрофилактику, психотерапию, трудо-
терапию, развлечения в предоперационном
периоде, а также после операций и в про-
межутках между отдельными этапами опера-
тивного лечения.
Премедикация по схеме № 1 Ю. И. Вер-
надского
На основании многолетних собственных
клинических наблюдений и данных литературы
мы пришли к твердому убеждению, что введе-
ние больному перед операцией 1-2 мл раствора
морфина или омнопона, а также прием внутрь
люминала (фенобарбитала) не оказывают суще-
ственного седативного действия на оперируе-
мых. В лучшем случае они вызывают дремотное
состояние больного только в спокойных усло-
виях палаты; лишь немного болевые ощущения
уменьшаются при инъекциях новокаина в кожу.
При последующих вмешательствах хирурга по-
давляющее большинство больных ведет себя
беспокойно, у ннх повышается артериальное
давление, учащается пульс, дыхание и т. д. По-
этому от указанных инъекций мы давно отказа-
лись.
Наиболее эффективным оказалось примене-
ние комплекса фармакологических ингредиен-
тов, обладающих широкими нейроплегическими
(например, аминазин, метеразин), парасимпато-
литическими (атропин, скополамин), антигис-
таминными (димедрол, этизин или этомидат),
снотворными (этаминал-натрий, фенобарбитал)
и болеутоляющими (омнопон, промедол) свой-
ствами. Применяемые в минимальных количе-
ствах, они оказывают тормозящее влияние на
разные отделы нервной системы, не вызывая
состояния интоксикации и взаимно усиливая
седативное действие. Вызывая состояние так на-
зываемой умеренной нейроплегин, они потен-
цируют анестезирующий эффект новокаинового
раствора.
Мы полагаем, что достаточно приемлема
следующая схема предоперационной медика-
ментозной Подготовки в целях потенцирования
местной анестезии (схема № 1):
1) вечером накануне операции: внутримышечно
1 мл аминазина (2.5%), 1 мл скополамина
гидробромида (2%); внутрь — 0.1 г фенобарби-
тала и 0.1 г этаминал-натрия. Эта подготовка
обеспечивает больному глубокий спокойный
сон до утра;
2) за 2 ч до операции: внутримышечно — 2 мл
аминазина (2.5%) + 2 мл димедрола (2%) — 1 -2
мл промедола (2%);
3) за 20-30 мин до операции: подкожно I мл
скополамина (0.05%) + 1 мл омнопона (1-2%), 1
мл тиамина хлорида (6%), 1 мл аскорбиновой
кислоты (5%).
Начинать операцию желательно в 9 ч утра.
Во время операции необходимо давать больному
кислород.
Все приведенные дозировки применяют
больным массой 40-65 кг. В зависимости от
массы, возраста, степени физического истоще-
ния и интоксикации, продолжительности ожи-
дания начала операции, длительности самой
операции, степени неуравновешенности нерв-
ной системы больного количество указанных
ингредиентов необходимо индивидуализировать.
Иногда приходится производить дополнитель-
ные инъекции анальгезируюших препаратов в
процессе операции.
Через 15-20 мнн после первой утренней инъ-
екции у больных обычно развивается умеренная
нейроплегия. Внешне заметных признаков стра-
ха перед операцией не выявляется ни у кого из
больных.
Приведенные данные в табл. 1 иллюстрируют
значительные преимущества местного потенци-
рованного обезболивания: большинство боль-
ных ведут себя во время операции совершенно
спокойно (54.2%) либо лишь периодически
проявляют беспокойство (41.6%). Л. И. Па-
щенко (1964) указывает, что премедикация по
указанной схеме дает хороший седативный эф-
фект у 90% больных.
Особенно благоприятно влияет на поведение
больных сочетание предоперационной седатив-
ной подготовки с применением местноанесте-
зируюшего препарата тримекаина, обладающего
более выраженными, чем новокаин, обезболи-
вающими свойствами (Ю. И. Вернадский, 1960;
С. И. Бух-Чечик, 1966; М. Д. Машковский,
1977, 1985 и др.)
Анализ гемодинамических, температурных и
прочих сдвигов, изучавшихся нами прн опера-
циях в условиях умеренной нейроплегин, пока-
зывает, что как оперативное вмешательство, так
28
70. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Таблица 1
Характеристика поведенческой реакции больных
во время операции в зависимости от способа обезбо-
ливания
Способ обезболивания Поведение больных во время операции, %
Спокойное Периодически беспокойное Беспрерывно беспокойное
Местное не потен- цированное 26.4 34 1 39.5
Местное на фоне введения нейро- плегических сме- сей по схеме № 1 54.2 41 6 4.2
и послеоперационная боль при этом вызывают
менее выраженные функциональные сдвиги и
переносятся больными значительно легче, чем в
условиях применения обычной местной анесте-
зии. Например, небольшое повышение систоли-
ческого давления в конце операции с потенци-
рованным местным обезболиванием отмечено
нами лишь у 23.4% больных, в то время как по-
сле операций с непотенцированным обезболи-
ванием — у 62.5% больных; у 76.6% больных в
конце операции оно было или нормальным,
или несколько сниженным (на 5-20 мм рт. ст.).
Скорость кровотока в конце операции незначи-
тельно замедляется или возвращается к исход-
ной величине. Пульс обычно учащается во вре-
мя операции на 10-30 ударов в минуту, возвра-
щаясь у большинства больных к исходной вели-
чине в конце операции или в первые-вторые су-
тки. Пульс и артериальное давление у большин-
ства больных претерпевают параллельные изме-
нения.
Никаких осложнений, которые можно было
бы связать с применением потенцированного
обезболивания по описанной выше схеме, мы
не наблюдали. Однако возможно возникновение
ортостатического коллапса, если больной попы-
тается сесть в кровати или встать на пол. Необ-
ходимо соблюдать строгий постельный режим
(горизонтальное положение) на протяжении
24 ч после операции.
Больной после операции обычно спит до ве-
чера, затем некоторое время бодрствует, прини-
мает пишу и вновь засыпает до утра следующего
дня. Если же больной жалуется после операции
на боль в ране, ему вводят смесь аминазина,
димедрола и скополамина (половина утренней
дозы).
Исследования А. Р Скарбенчука. В. Н. Долбилова,
С А. Абдрахманова показали, что аминазин вызывает в
сердечно-сосудистой системе состояние охранительного
равновесия, а в почках и печени — лишь временные
функциональные изменения, которые нельзя отнести к
сколько-нибудь повреждающим. В эксперименте на жи-
вотных показано (Г. Р. Дубинская, 1973), что через су-
тки после введения аминазина в дозе 1 мг/кг ультра-
структура нейронов головного мозга практически не от-
личается от контроля, а ультраструктурные изменения
нейронов и синапсов при однократном введении ами-
назина можно отнести к категории «функционально об
ратимых». Вместе с тем следует учесть возможность за-
мены аминазина метеразином, который в 3 раза менее
токсичен, чем аминазин, а по седативному и противо-
рвотному действию в 3-5 раз превосходит последний
(У. 3. Закиров и др., 1964). Это позволило применить
его даже в терапевтической стоматологии (Л. И. Ла-
ренцова, 1971).
Премедикация по схеме № 2 Ю. И. Вер-
надского
В тех случаях, когда предстоит непродолжи-
тельное (10-15 мин) и малотравматичное вме-
шательство, мы применяем схему премедикации
№ 2, которая отличается от схемы № 1 тем, что
не содержит аминазина; все остальные ингреди-
енты те же.
Противопоказаниями к применению амина-
зина являются заболевания печени, почек, на-
рушение проводимости сердца, резко выражен-
ная гипотония или гипертоническая и тромбо
эмболическая болезни.
Следует подчеркнуть, что у легко возбудимых
или уже многократно оперированных больных
даже непродолжительные оперативные вмеша-
тельства целесообразно проводить после седа-
тивной подготовки с обязательным включением
аминазина, если применение его не противопо-
казано.
Премедикация по схеме № 3 Ю. И. Вер-
надского
Предназначена для взрослых больных
(массой 50-60 кг), которым противопоказан
аминазин, но предстоит перенести продолжи-
тельную и травматичную операцию. Вторым по-
казанием к применению схемы № 3 является
неврастенический синдром у больных, которым
предстоит операция даже небольшой продолжи-
тельности. Эта схема предусматривает примене-
ние изопротана, дипразина или других седатив-
ных и анальгезирующих средств:
1. За 2-3 дня до операции больной получает
настойку лагохилуса по 1 столовой ложке 3
раза в день, а при расстройстве сна этами-
нал-натрий на ночь (0.1 г).
2. Вечером накануне дня операции, дипразин — 1
мл 2.5% раствора (внутримышечно) и эта-
минал-натрий 0.1 г (внутрь).
3. За 2 ч до операции: скутамил (изопротан) 0.5-
0.75 г (внутрь), дипразин 2 мл 2.5% раствора
(внутримышечно), промедол 1-2 мл 1-2%
раствора (подкожно)
4. За 30-45 мин до операции: скутамил 0.5 г
(внутрь), скополамин 0.5-1.0 мл 0.05% рас-
твора, омнопон 1-2 мл 2% раствора (под-
кожно, в одном шприце). Кроме того, внут-
римышечно вводят в одном шприце 1 мл
Часть 11. Местное обезболивание в челюстно-лицевон хирургии и хирургической стоматологии
29
тиамина бромида (6% раствор) и I мл аскор-
биновой кислоты (5% раствор)
По данным Е. В Зорин (1969), скутамил в
опытах на крысах способен увеличивать латент-
ный период условно-оборонительных реакций,
а при повторном применении он затрудняет
процесс образования условных рефлексов. Ску-
тамил способен потенцировать тексе наловый
сон.
Премедикация по схеме Л. Н. Чернышовой
В связи с наличием противопоказаний к
применению аминазина и появлением новых
седативных и транквилизирующих средств
(андаксин, мепробамат, пипольфсн) мы с 1961
г с успехом применяем их по следующей схеме
седати вно-потенцируюшей премедикации
(Л Н Чернышова):
1 В 22 ч накануне операции больной получает
внутрь фенобарбитал и нембутал (по 0.1 г) и
0.025 г дипразина (2.5%).
2 . За 2 е до операции внутримышечно или
внутрь - 0.05 г дипразина, подкожно - 1-2
мл 1-2% раствора промедола; внутрь мепро-
тан из расчета 5-12 мг на 1 кг массы.
J За 30-45 мин до операции подкожно — 0.5-1
мл 0 05% раствора скополамина гидробро-
мида и 1-2 мл омнопона, а внутримышечно
— 1 мл 6% раствора тиамина бромида и 1 мл
5% аскорбиновой кислоты; внутрь — мепро-
тан (5-12 мг/кг).
Седативно-потен пирующий эффект подго-
товки больных по схеме Л. Н Чернышовой
вполне достаточен для проведения как легких и
непродолжительных операций, так и оператив-
ных вмешательств средней тяжести
Премедикация по схеме Л. А. Кольцовой
Состоит в следующем:
1 Вечером накануне операции больной прини-
мает внутрь C.I г барбамила и 0 3 г бромизо-
вала.
2 . За 30-40 мин до операции вводят смесь сле-
дующего состава: пропазин — 2 мл 2 5% рас-
твора, этомидат (этизин) — 2 мл 0 5% рас-
твора, метацин - 1 мл 0.1% раствора, про-
медол — 1 мл 2% раствора.
В связи с применением описанной премеди-
кации автор отмечал (у некоторых больных) вы-
сокий подъем температуры сразу после опера-
ции.
Премедикация по схеме Л. И. Пащенко
Л. И Пащенко разработана еще одна схема
премедикации взрослых больных, которым про-
тивопоказано применение аминазина, а пред-
стоит операция средней продолжительности и
степени травматичности. Эта схема, как и схема
J]. И. Чернышовой, показана и при сравнитель-
но непродолжительных операциях, когда у
больного имеется ярко выраженный неврасте-
нический синдром
I Вечером накануне дня операции (в 22 ч) внут-
римышечно вводят 1 мл 2.5% дипразина, а
внутрь — 0 1 г фенобарбитала и 0.5-0 75 г
карбромала
2 За 2 ч до операции' внутримышечно в одном
шприце — 2 мл 2.5% дипразина и 1 мл 2%
промедола; внутрь — 0 5-0 6 г карбромала
« За 30 чин до операции' подкожно в одном
шприце 1 мл 0.1% метацина и 1 5-2 мл 2%
промедола или омнопона, а внутрь — 0.5-
0.6 г карбромала
Премедикация по схеме И. А. Шугайлова
За I ч до операции внутримышечно вводятся-
седуксен из расчета 0 2 мг на 1 кг массы боль-
ного, дроперидол из расчета 0 I мг/кг в сочета-
нии с 0 5-1 0 мл 0.1% раствора атропина В ре-
зультате достигается успокоение больных, обшее
расслабление, состояние легко прерываемого
сна в течение всей операции Эта премедикация
оказывает нормализующее действие на все ком-
поненты болевого реагирования, что позволяет
провести операцию под местным обезболивани-
ем в условиях стационара.
СЕДАТИВНАЯ ПОДГОТОВКА ДЕТЕЙ К
ОПЕРАЦИИ В УСЛОВИЯХ
СТАЦИОНАРА
Психоэмоциональные и физические особен-
ности больных детского возраста побуждают
особенно внимательно относиться к вопросу
подготовки детей к операции, если она почему-
либо будет осуществлена не под наркозом, а под
местной анестезией
Премедикация по схеме С. Д. Юрченко
В соответствии с рекомендациями
С. Д. Юрченко (1960-1965), 2% хлоралгидрат
вводят детям (до 4 лет) в прямую кишку (после
очистительной клизмы) за 25-30 мин до опера-
ции в дозах соответственно возрасту, установ-
ленных X Фармакопеей. Для профилактики
возможного раздражения слизистой оболочки
прямой кишки раствор хлоралгидрата вводят с
подогретым (до температуры тела) молоком; ко-
личество молока должно ие меньше чем в 3 раза
превышать объем раствора хлоралгидрата.
Процедура введения хлоралгидрата в клизме
заметных отрицательных эмоций у детей не вы-
зывает Лишь грудные дети и несколько старше
реагируют легким непродолжительным беспо-
койством. У подавляющего большинства детей
вскоре наступает сон, у некоторых - глубокое
30
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
дремотное состояние. В этих условиях возможно
осуществить операцию под местной (инфиль-
трационной и проводниковой) анестезией 0.25-
0.5-1% раствором новокаина с добавлением к
нему адреналина гидрохлорида в растворе 1:1000
(из расчета 1 капля на 10 мл местноанестезиру-
ющего средства).
Премедикация по схеме Ю. И. Вернадского
Всех детей необходимо оперировать под нар-
козом Если же нет высококвалифицированного
анестезиолога, то детей старше 4 лет можно
оперировать на фоне премедикации по схеме
№ 1 Ю. И. Вернадского, применяя лекарствен-
ные препараты в дозах соответственно возрасту,
однако это не касается расчетов аминазина на 1
кг массы ребенка. Если при седативной подго-
товке взрослого мы определяем дозу аминазина
в количестве 0.5-0.75 мг на 1 кг массы, то для
ребенка назначаем дозу аминазина из расчета
2.0-3.0 мг на 1 кг массы, то есть значительно
большую.
Все операции, осуществляемые у детей на
фоне премедикации по схеме № 1 Ю. И. Вер-
надского, мы проводили при условии обяза-
тельного восполнения кровопотери в процессе
операции. Переливание кровезаменителя
(обычно в дорсальную вену стопы) начинаем
капельным методом после первых разрезов.
Вторым обязательным условием является насы-
щение организма ребенка кислородом путем
периодической подачи его через дренажную
трубку, подведенную ко рту и носу ребенка.
СЕДАТИВНАЯ ПОДГОТОВКА
БОЛЬНЫХ В АМБУЛАТОРНЫХ
УСЛОВИЯХ
Премедикация взрослых и детей по схеме
Е. Д. Покатило и Л. К. Банной
Основываясь на экспериментальных данных
о возможности сочетания амизила с анестети-
ками (М. В. Комендантова, Е. Н. Горбатова,
1964), в нашей клинике разработана
(Е. Д. Покотило и Л. К. Банная, 1968) методика
премедикации больных в амбулаторных услови-
ях с включением в транквилизирующую смесь
этого препарата. За 45-60 мин до операции у
больных измеряют артериальное давление, оп-
ределяют частоту пульса; затем больные полу-
чают внутрь седативную смесь лекарственных
веществ (в таблетках). Непосредственно перед
операцией и после ее проведения повторно
проверяются указанные показатели. Операцию
проводят в кресле или на столе в операционной
амбулатории.
Лекарственная смесь состоит из следующих
ингредиентов: мепротан 0.4-0.6 г (2-3 таблетки),
амизил 0.001 г (1 драже), дипразин 0.025 г (1
драже) и амидопирин 0.3 г (1 таблетка). Дети до
10 лет получают: мепротана 2 таблетки, амизила
0.5 драже, дипразина 0.5 драже и амидопирина
0.5 таблетки.
Амизил обладает выраженным холинолитиче-
ским действием, блокирует периферические и
центральные холинореактивные системы орга-
низма, оказывает умеренное спазмолитическое,
антигистаминное, местноанестезирующее дейст-
вие.
Через 45 мин или 1 ч после приема седатив-
ной смеси больные отмечают исчезновение чув-
ства страха, успокаиваются; некоторые из них
становятся сонливыми и вялыми. Колебаний
артериального давления под влиянием премеди-
кации отметить не удалось. Частота пульса за-
медляется на 6-8 ударов, наполнение и напря-
жение его остаются без изменений.
Во время операции больные ведут себя спо-
койно, при наиболее травматичных и длитель-
ных операциях иногда проявляют некоторое
беспокойство. После операции они находятся
под наблюдением в амбулатории обычно около
1-1.5 ч. Дома у них отмечается длительный и
спокойный сон в течение 3-6 ч. Осложнений от
применения указанной смеси лекарств мы не
наблюдали.
Описанная медикаментозная подготовка по-
казана всем беспокойным детям, а также взрос-
лым, страдающим неврастенией, истерией, ши-
зофренией, эпилепсией, и всем лицам, испыты-
ваюшим выраженный страх перед оперативным
вмешательством. При травматичных и продол-
жительных операциях (атипичное удаление зу-
бов, цистэктомия с трепанацией кости, цистэк-
томия с резекцией верхушки корня, секвестрэк-
томия и т. д.) описанная премедикация является
желательной даже у больных с достаточно урав-
новешенной нервной системой.
Премедикация взрослых больных по схеме
М. Г. Панина
Проводится она при помощи одного мепро-
тана в количестве 0.4-0.6 г за 30 мин до инъек-
ции новокаина или тримекаина. Автором уста-
новлено, что болевые ощущения во время опе-
рации под анестезией новокаином испытывали
лишь 19.2% больных, а под тримекаином —
2.9%. К тому же тримекаиновая анальгезия со-
хранялась в 1.5 раза дольше после операции,
чем после применения раствора новокаина.
Для оценки степени эффективности потен-
цирования обезболивания в стационаре и поли-
клинике можно применить не только описан-
ные тесты (артериальное давление, пульс, тем-
пература тела и т. д.), но еще и определение
кожно-гальванической реакции (КГР, или «пси-
Часть П. Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
31
хо-гальванического феномена», по И. П. Тар-
ханову). Оказывается, что при болевых ощуще-
ниях сопротивление кожи снижается, а на фоне
премедикации — повышается (И. В. Мирошни-
ченко, 1966).
Премедикация по Т. А. Богородицкой
Проводится за 40 мин до операции путем на-
значения больным от 1.5 до 3 мг галоперидола.
Галоперидол противопоказано применять при
органических поражениях ЦНС, истерии, на-
рушениях экстрапирамидных путей. По данным
автора, 75% больных не испытывало страха пе-
ред операцией, только 12% больных испытыва-
ли боль во время операции.
Подчеркнем, что если есть возможность, же-
лательно производить сложные и продолжитель-
ные амбулаторные операции под общим обезбо-
ливанием, осуществляемым высококвалифици-
рованным анестезиологом
Премедикация по Ю. П. Белоброву и
Г. И. Панько
Если предстоит удаление зуба по поводу пе-
риодонтита в условиях амбулаторий под нарко-
зом у больных в возрасте 16-40 лет, не стра-
дающих сопутствующими заболеваниями, авто-
ры рекомендуют назначать галоперидол внутрь
в таблетках по I 5 мг накануне операции перед
сном и за 30-40 мин до вмешательства Этот
нейролептик, по данным авторов, способен со-
крово-
обращения в предоперационном периоде за счет
снижения неблагоприятного влияния психо-
эмоционального напряжения
Премедикация взрослых по схеме
Н. Н. Бажанова и С. С. Ганиной
За 30-40 мин до лечения зубов больной при-
нимает внутрь трифтазин (в дозе 0.005 г), вызы-
вающий у пациента выраженное безразличие к
окружающей обстановке и действиям врача.
Трифтазин (стелазин), оказывая более выра-
женное седативное действие, чем аминазин, не
вызывает состояния каталепсии (нарушение ко-
ординации, равновесия), выраженной затормо-
женности больных. У большинства больных,
подготовленных к лечению трифтазином, харак-
тер волновых компонентов электроэнцефало-
грамм, записанных до и во время лечения, по
существу друг от друга не отличался. Можно
думать, что премедикация трифтазином, как и
премедикация по М. Кичиновой (50-75 мг фор-
трала (пентазоцина) за 40-60 мин до лечения
зубов) пригодна не только перед лечением зу-
бов, но и амбулаторными операциями в челю-
стно-лицевой области, осуществляемыми под
местной инъекционной анестезией.
Премедикация по Г. П. Вернадской,
Ю. И. Вернадскому, Ф. С. Вашуку,
В. И. Поддубному, Л. Ф. Позняк
За 30-40 минут до операции больной прини-
мает 30-40 капель 10% спиртовой настойки
пиона уклоняющегося (Tinctura Paeoniae).
Оказывает успокаивающее действие, устраня-
ет психоэмоциональный подъем кровяного дав-
ления, предупреждает тахикардию-
Премедикация по Г. П. Вернадской,
Г. Н. Марченко
За 30-40 мин до операции больной принима-
ет 30-40 капель экстракта пассифлоры
(Exrr. Passiflorae), который оказывает на боль-
ных успокаивающее действие: устраняет при-
знаки психоэмоционального напряжения (по-
дъем артериального давления), предупреждает
тахикардию.
ПРЕМЕДИКАЦИЯ ПРИ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА И СОСУДОВ
Премедикация по Ю. И. Вернадскому и
А, П- Сидерману
Больным с заболеваниями сердца и сосудов
рекомендуется на фоне психопрофилактических
разъяснительных бесед давать мепробамат в те-
чение 2-3 дней по 0.2 г 3 раза в день, а за 1 ч до
вмешательства — 0.4 г.
Эта подготовка, тщательно проверенная па-
раклиническими тестами, может осуществляться
и в условиях стоматологического кабинета при
терапевтическом стационаре перед малыми сто-
матологическими операциями у больных как без
признаков, так и с признаками хронического
нарушения кровообращения.
Премедикация по К. С. Кадырову
К. С. Кадыров (1969) указывает, что прием
больными, страдающими гипертонической бо-
лезнью, резерпина по 0.1-0.25 мг 2 раза в день
(в течение не менее чем 3 дней до удаления зу-
ба), не оказывает должного седативного эффек-
та, хотя и вызывает гипотензивное воздействие
на больных. В связи с этим автор в дополнение
к упомянутой подготовке рекомендует давать
больным за 30-40 мин до операции 2 табл, этапе-
разина (в общей сложности 0.008 г). Анализ
клинических наблюдений и электроэнцефало-
грамм показал, что в результате такой подготов-
ки достигалось полное успокоение больных,
безразличие к происходящему, уравновешива-
ние электрической активности головного мозга.
32
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Премедикация по Ф. Ф. Возному
Разработана в нашей клинике для санатор-
ных больных, нуждающихся в хирургической
санации полости рта, в частности — в удалении
зубов.
В течение недели до удаления зубов больной
3 раза в день получает внутрь I столовую ложку
настоя корня валерианы и травы пустырника
(1:1); затем за 3 дня — на ночь (перед сном) — 1
таблетку радедорма (5 мг); за 30-45 мин до уда-
ления зубов — 2 столовые ложки того же ком-
бинированного настоя (из валерианы и пустыр-
ника) и таблетку (5 мг) радедорма; после опера-
ции продолжает в течение 3-4 дней принимать
тот же настой валерианы с пустырником еже-
дневно по 1 столовой ложке 3 раза в день.
Такая подготовка, пригодная и для условий
любой поликлиники, обеспечивает профилакти-
ку осложнений со стороны сердца и сосудов до,
во время и после удаления зубов у лиц, пере-
несших инфаркт, страдающих кардиосклерозом,
гипертонической болезнью, нормализует пока-
затели гемодинамики и свертывающей системы
крови. Например, у больных гипертонической
болезнью II стадии в возрасте 50 лет, у которых
под влиянием операционной травмы наблюда-
ется активизация свертываемости 'крови по ряду
показателей (время рекальцификации плазмы,
гепариновое время, количество фибриногена А
и Б, фибринолитическая активность плазмы
крови) благодаря применению вышеописанной
премедикации снижается риск грозных тромбо-
эмболических и геморрагических осложнений
как в условиях поликлиники, так и хирургиче-
ского терапевтического стационара (Ю. И. Вер-
надский, Ф. Ф. Возный, 1983).
Премедикация по схемам А. В. Лепидина
Предусмотрена для страдающих гипертони-
ческой болезнью:
1. При умеренной степени гипертонической
болезни на фоне психоэмоционального на-
пряжения — седуксен перорально из расчета
0.3.мг на 1 кг массы тела.
2. При выраженных психоэмоциональных ре-
акциях — седуксен внутривенно из расчета
0.3 мг на 1 кг массы тела. Больным старше
60 лет дозу седуксена для премедикации
следует рассчитывать по 0 2 мг на 1 кг.
Премедикация по схемам Ю. В. Вовка,
Е. В. Гоцко, В. И. Каминского
Предусматривает предварительное определе-
ние (за 1 ч до операции) силы нервной системы
по методике Е. Д. Небылицина (I960, 1966).
Больным I группы (отчетливо выраженное же-
лание сотрудничать с врачом, спокойная реак-
ция на предстоящую операцию, послушание,
доброжелательность к назначениям врача) за 20
мин до операции вскрытия флегмоны внутри-
мышечно вводят диазепам (0.15 мг/кг) и мета-
цин (0.04-0.05 мг/кг).
Больным 2 группы (негативная реакция на
перспективы оперироваться, недоверчивость,
страх, сомнения в необходимости операции):
вечером накануне дня операции — внутрь нит-
разепам (5-10 мг) и меЛенаминовая кислота
(50-100 мг); это же — за 40 мин до операции; за
20 мин — внутримышечно: диазепам (0.15
мг/кг), дроперидол (0.07 мг/кг) и метацин (0.03-
0.05 мг/кг).
И. В. Химич (1988) сообразно со степенью
сердечно-сосудистых и психоэмоциональных
нарушений рекомендует у пожилых и стариков
применять премедикацию сибазоном (внутрь по
0.2 мг на 1 кг массы тела), сочетаемым либо с
баралгином (2.5 г), либо с обзиданом (5 мг), то-
же принимаемыми внутрь.
ОСНОВЫ ДЕОНТОЛОГИИ в
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ
СТАЦИОНАРАХ
Известная мысль о том, что каждая профес-
сия имеет собственную мораль, как нельзя бо-
лее подходит для врачевания. При этом общие
принципы деонтологии и врачебной этики вся-
кий раз специфически преломляются через
призму конкретной деятельности врача, рабо-
тающего либо в стационаре, либо в хирургиче-
ском кабинете обшей или специализированной
(стоматологической) поликлиники, либо на так
называемом смешанном приеме взрослых боль-
ных либо детей.
Исходя из общих принципов хирургической
деонтологии, мы рекомендуем настойчиво осу-
ществлять в челюстно-лицевых стационарах ряд
мероприятий психопрофилактического характера.
1 Все больные, находящиеся в разных пала-
тах общехирургического отделения, должны
быть сосредоточены в отдельных (челюстно-
лицевых) палатах. Это благотворно отражается
на психоэмоциональном состоянии обезобра-
женных больных. Создание специальных челю-
стно-лицевых клиник является одним из важ-
нейших компонентов психотерапии и психо-
прэфилактихи
2. Поступающим в клинику обезображенным
больным необходимо демонстрировать муляжи-
маски и фотографии ранее успешно оперирован-
ных больных; это вселяет в них веру в успех ле-
чения, позволяет осмысливать значение и пер-
спективу предстоящих операций, нередко мно-
гоэтапных.
3 Следует учитывать, что наиболее убеди-
тельно действуют на вновь поступившего боль-
ного беседы с соседом по палате; поэтому нуж-
но проводить беседы с оперированными боль-
Часть II. Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
33
ними, призывая их бережно относиться к пере-
живаниям поступившего в клинику пациента
4. Помимо ежедневных утренних обходов,
желательно, чтобы врач посещал больных в те-
чение дня
5. Накануне операции нужно еще раз объяс-
нить больному необходимость предполагаемого
вмешательства и вселить чувство уверенности в
благополучном исходе его Если операция по-
чему-либо будет проведена под иепотенциро-
ванным местным обезболиванием, следует дого-
вориться с больным относительно сигнализации
в момент появления боли и заверить, что будет
сделано все возможное, чтобы боль не появля-
лась или же была минимальной
6. Утром в день операции хирург обязан по-
сетить оперируемого; лишь только после этого
он может направиться в операционную.
Если в отделении не осуществлен переход к
общему или местному потенцированному обез-
боливанию, оперировать нужно ие 2-3 раза в
неделю, а 4-6 раз, чтобы в один день в опера-
ционную был взят только один больной; этим
исключается длительное и томительное ожида-
ние вызова следующего больного и, соответст-
венно, смягчается эмоциональное напряжение
больного
7. Трудотерапию и развлечения необходимо
использовать с учетом того, что некоторые
больные в силу своей обезображенности или
дисфункции речевого аппарата не посещали в
свое время школу и остались малограмотными.
Больным, особенно длительно (месяцы, годы)
находящимся на лечении, можно разрешить по-
сещать кинотеатр (самостоятельно, в сопровож-
дении медперсонала или же родственников),
смотреть телепередачи.
8. Очень важными деонтологическими фак-
торами являются мероприятия, направленные
на сокращение длительности и травматичности
операции. Они делятся на две группы:
а) организационные и б) оперативно-техничес-
кие. Первые заключаются в правильной органи-
зации работы персонала отделения операцион-
ного блока, обеспечении хорошего состояния
аппаратуры, инструментария, достаточного ос-
вещения, хорошей вентиляции операционной и
т д. Вторая группа включает мероприятия, на-
правленные главным образом на уменьшение
степени травматичности и продолжительности
операции.
9. Устранение болей в ране после стоматоло-
гических операций — проблема, привлекающая
внимание многих ученых; так, Н. И. Ивенский
(1984) описал положительный опыт применения
для этой цели чрескожной электронейростиму-
ляции. Наибольший эффект обезболивания пе-
риферических ветвей тройничного нерва дос-
тигается биполярными импульсами тока до 60
мА, частотой 6-20 Гц и длительностью импуль-
сов 15-20 мкс. Применение этого метода позво-
ляет сократить расход наркотических анальгети-
ков: промедола в 3-5 раз, дипидолора в 4 раза
По данным автора, метод способствует более
быстрому восстановлению показателей гемоди-
намики, кислотио-щелочного состояния и газо-
вого состава капиллярной крови
П Ю Столяренко (1987) применяет после
операции продленные проводниковые блокады
тройничного иерва у овального или круглого
отверстия, к которым через просвет инъекцион-
ной иглы проводится катетер (из набора для
эпидуральной анестезии); через него в течение
2-3 суток после операции вводится анестетик
(например, 1-2% раствор новокаина по 3-5 мл
4-6 раз в сутки). Это позволяет избежать или
значительно уменьшить назначение наркотиче-
ских анальгетиков, в результате нет угнетения
дыхания и кашлевого рефлекса, улучшается те-
чение послеоперационного периода, уменьшает-
ся слюиовыделение.
Особенно рекомендуется пролонгированная
блокада у больных с острыми воспалениями
(флегмоны, остеомиелиты), злокачественными
опухолями, а также у оперированных по поводу
деформаций челюстно-лицевой области
(анкилозы, микрогении, прогнатии, прогении и
т. п.), обширных травматических повреждений,
при невралгиях.
Основы деонтологии в хирургическом сто-
матологическом кабинете поликлиники
Обобщая данные литературы и свои много-
летние наблюдения, можно рекомендовать ам-
булаторному хирургу-стоматологу следующие
принципы деонтологии и врачебной этнки.
I) Самая элементарная простая и массовая
амбулаторная операция в полости рта, на лице
или шее (например, типичное удаление
«пародонтозного» зуба) может вызвать самое
трагическое локальное или общее осложнение;
поэтому каждый самостоятельно работающий
хирург-стоматолог обязан предварительно прой-
ти серьезную подготовку (клиническая ордина-
тура, аспирантура, интернатура или хотя бы
курсы специализации в институте усовершенст-
вования врачей, именуемом теперь академией
последипломного образования, и т. п.). Легкое
или легкомысленное отношение к так называе-
мым «амбулаторным» стоматологическим опе-
рациям может обернуться трагическими послед-
ствиями для больных и крупными неприятно-
стями для самого Врача
2) На дверях кабинета хирурга-стоматолога
не должна висеть устрашающая больных и уни-
жающая врачебное достоинство хирурга таблич-
ка «экстракционная», как это кое-где еще при-
нято
34
Ю. И. Вернадский- Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
3) В хорошо вентилируемом хирургическом
кабинете должен царить идеальный порядок,
соблюдаться строжайшая чистота, асептика и
антисептика, поддерживаемые санитаркой, се-
строй и врачом; никаких окровавленных пред-
метов больной не должен видеть.
4) В кабинете хирурга-стоматолога должно
быть лишь одно кресло (а не несколько), опе-
рационный стол, кушетка, письменный стол,
шкаф с медикаментами и инструментами для
неотложной помощи; стерилизация и мытье ин-
струментов, посуды должны производиться не
на глазах больного, а в смежной комнате, где
хранятся инструменты, баллон с кислородом и
т. п
5) Вызывать в кабинет можно только одного
больного, чтобы он имел возможность довери-
тельно в отсутствие других больных изложить
свои жалобы, порой довольно интимные для
него и семьи. Страдания от боли терпят лишь
одного свидетеля — врача-исцелителя. Если же
обстоятельства вынуждают двух врачей вести
прием в одном кабинете, то необходимо изба-
вить обоих больных от созерцания того, что
происходит на соседнем кресле: для этого необ-
ходима лишь ширма, поддающаяся обработке
антисептиками -
6) Любое оперативное вмешательство должно
быть безболезненным; у особо нервных и бес-
покойных больных оно должно проводиться ли-
бо под наркозом, либо под местной потенциро-
ванной анестезией; даже простой прокол слизи-
стой оболочки или кожи следует обезболить
применением аппликации анестетика.
7) Если безыгольный инъектор оказывает на
больного устрашающее впечатление, необходи-
мо (перед тем как применить его у больного)
продемонстрировать на собственном пальце
безопасность действия инъектора.
8) Внешняя опрятность, высокая культура
речи, скромность поведения, уверенный тон и
четкие профессиональные движения врача —
обязательны. Речь его должна быть деонтологи-
чески «стерильной»: никаких жаргонных слов,
неуместных шуток и бесед с персоналом о чем
бы то ни было постороннем, никаких сетований
на собственное нездоровье, перегруженность и
т. п. не должно быть. Так же неуместно обсуж-
дение (с коллегами) в присутствии больного
всякого рода специфических профессиональных
проблем, а тем более относящихся к болезни
данного пациента. Недопустимо ставить боль-
ного в известность о возникших у врача сомне-
ниях («не знаю как и быть...», «боюсь, что зуб
сломается...», «как бы не сломать и челюсть»,
«ох, и тяжелый зуб Вы мне преподнесли» и
т. п.). Необходимо хорошо усвоить и всегда
помнить народную мудрость: «Слово, брошен-
ное на ветер, падает слушателю на голову».
9) Врач должен приходить на работу свое-
временно, оставляя за дверью дурное настрое-
ние, раздражительность, плохие черты своего
характера, короче — все то, что может дурио от-
разиться на обращении с больными, — все это
Должно остаться «за кадром» профессиональной
работы любого врача, а тем более врача хирур-
гического профиля.
10) Панибратское, грубое, неуважительное
отношение к ребенку и взрослому — вообще не-
допустимо, а по отношению к больному челове-
ку — преступно. Совершенно бескулыурно об-
ращаться на «ты» к взрослому пациенту, зачас-
тую годящемуся врачу в отцы, деды или стар-
шие братья.
II) Интерьер места ожидания больных дол-
жен быть оснащен красочно выполненным са-
нитарно-просветительными рисунками и бюлле-
тенями, внушающими больным уверенность в
необходимости лечения больных зубов, ослож-
нений одонтогенной инфекции, опухолей,
травм челюстей, врожденных уродств.
12) Хирург-стоматолог должен быть теорети-
чески и практически хорошо подготовленным
для оказания неотложной помощи больному
при внезапно развившемся обмороке, коллапсе,
асфиксии, шоке травматическом или шоке ана-
филактическом. У него в запасе всегда должны
быть все наиболее необходимые для этого меди-
каменты, подушки с кислородом, роторасшири-
тель, языкодержатель, трахеотомический набор
инструментов и т. п. Врач должен владеть мето-
дикой искусственного дыхания (в том числе
«рот в рот»), закрытого массажа сердца. Нет ни-
чего более печального и трагического, чем бес-
помощно мечущийся в кабинете врач-невежда
около внезапно отяжелевшего больного.
13) Хирург-стоматолог должен помнить, что
все происходящее у него в рабочем кабинете,
очень быстро становится достоянием находя-
щихся за дверью кабинета пациентов, а затем —
н их родственников, соседей, товарищей по ра-
боте, иаселения города или села. Поэтому каж-
дое неуместное и грубое слово, неверный диаг-
ноз, бесполезная «помощь», возникшее ослож-
нение — все это быстро перестает быть секретом
н потому может резко отрицательно сказаться
на авторитете врача среди населения района,
города, села и т. д. — в глазах потенциальных
его пациентов. Особенно быстро это происходит
в небольших населенных пунктах, где врач —
общеизвестная личность.
Рамки этой главы не позволяют затронуть
все остальные аспекты деонтологии и врачебной
этики* .
“ Более подробно об этой проблеме — см. в книге:
Ю И. Вернадский, Г. П. Вернадская. «Врач и больной в
стоматологии (и челюстно-лицевой хирургии). Киев:
«Здоров’я», 1990
Часть Я. Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
35
Заканчивая рассмотрение комплекса психо-
профилактических и психостимулирующих ме-
роприятий, следует подчеркнуть, что среди них
весьма важное значение имеет предоперацион-
ная седативная подготовка (премедикация), ко-
торая должна начинаться за несколько дней до
операции и быть особенно тщательной накану-
не дия операции.
Операция должна быть совершенной не
только с оперативно-технической точки зрения,
но и с анестезиологической: нужно оперировать
не только хорошо и быстро, но еще и безболез-
ненно.
ГЛАВА IV
ОБЩИЕ И МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ИНЪЕКЦИОННОЙ
АНЕСТЕЗИИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Классификация
Осложнения, связанные с инъекционным
обезболиванием в челюстно-лицевой хирургии,
можно условно разделить на местные и общие,
а также ранние (выявляющиеся сразу же после
инъекции или во время операции) и позднне
(развивающиеся через сутки и позже после инъ-
екции ).
Врач должен предвидеть возможность этих
осложнений, чтобы принять необходимые про-
филактические меры и правильно назначить со-
ответствующее лечение.
Все «инъекционные*» осложнения можно раз-
делить на следующие группы:
1. общие осложнения, возникающие во время
и сразу же после инъекции анестезирующего
раствора;
2. общие осложнения, шявляютмсся через
некоторое время после инъекции;
3. местные осложнения, проявляющиеся во
время или сразу же после инъекции;
4. местные осложнения, развивающиеся спустя
некоторое время после анестезии.
Приведенная классификация является услов-
ной, так как некоторые нз осложнений (на-
пример, в результате ошибочного введения не-
анестезирующих жидкостей) достигают своего
полного последующего развития (в данном
примере — некроза тканей, контрактуры челю-
сти, паралича лицевых мышц и др.) в весьма от-
даленные сцоки, спустя 5-8 недель и более.
ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ
АНЕСТЕЗИИ
Среди этой категории осложнений наиболее
частыми являются обморок, интоксикация ме-
стноанестезирующим препаратом, интоксикация
адреналином.
Обморок
Обморок начинается со следующих предвест-
ников: побледнение кожи лица, холодный пот,
тошнота и рвота Причиной его чаще всего бы-
вают вазомоторные расстройства кровоснабже-
ния головного мозга, связанные с чувством
страха у больного перед операцией- Однако об-
морок может быть и результатом попадания ад-
реналина в кровеносное русло, что влечет за со-
бой резкий спазм сосудов (см. ниже); он возни-
кает иногда н в том случае, если инъекцию
производят больному, когда он голоден, исто-
щен, ослаблен имеющимся заболеванием. Воз-
никнув на столь неблагоприятном фоне, обмо-
рочное состояние может легко перейти в кол-
лапс или шок
Лечение
Немедленно придать больному горизонталь-
ное положение, расстегнуть воротник, пояс, а у
женщин — и бюстгальтер; обеспечить свобод-
ный приток свежего воздуха, дать вдыхать рас-
твор аммиака (на ватке). Если обморок вызван
лишь психоэмоциональной напряженностью,
страхом, этих мероприятий бывает достаточно,
чтобы привести человека в сознание. Если об-
морок связан с интоксикацией организма и глу-
бокий, необходимы средства, усиливающие дея-
тельность сердца и возбуждающие дыхательный
центр (см. ниже).
Интоксикация месткоанестезирующим ве-
ществом
Как известно, среди наиболее распростра-
ненных местноанестезирующих веществ
(новокаин, тримекаин, дикаин, совкаин) наи-
меньшей токсичностью обладают тримекаин и
новокаин. Что же касается дикаина, совкаина и
особенно кокаина, то они почти не применяют-
ся. Тримекаин имеет более выраженные анесте-
зирующие свойства, чем новокаин.
Клиническая картина острого отравления
новокаином характеризуется следующими при-
знаками: бледность кожи лица и слизистой обо-
лочки губ, бледно-синюшный оттенок промежу-
точной части губ, потливость, тошнота и судо-
рожные движения конечностей и всего тулови-
ща, бредовое состояние, тахикардия, учащенное
дыхание. В особо тяжелых случаях развиваются
Признаки коллапса, падения сердечной деятель-
ности вплоть до полной остановки ее и смерти.
36
Л? И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Интоксикация протекает более тяжело в том
случае, если она возникла на фоне тяжелого
общего заболевания (диабет, туберкулез, болез-
ни печени, нефрит, малокровие, общее истоще-
ние и т и.). Описаны случаи смерти в связи с
новокаиновой анестезией.
Лечение
Лечение зависит от степени отравления; при
легком отравлении больного следует уложить на
кушетку или стоматологическое кресло, откинув
его спинку назад, а ножной конец кресла под-
няв вверх — выше сидения, чтобы ноги боль-
ного оказались несколько выше головы; от-
крыть окна и дверн, обеспечив приток чистого
воздуха, поднести к носу больного ватный там-
пон, смоченный раствором аммиака (или эфи-
ром), дать вдыхать кислород, оросить лицо хо-
лодной водой, ввести подкожно раствор кофеи-
на. При тяжелом отравлении, сопровождаю-
щемся судорогами и возбуждением, дают вды-
хать эфир, хлороформ или вводят барбитал -
натрий, а при симптомах коллапса предприни-
мают энергичные меры к стимуляции деятель-
ности сердца: внутривенно 0.5 мл строфантина
(0.05%), или 2-5 капель настойки строфанта в 1
мл дистиллированной воды либо физиологиче-
ского раствора, или 1 мл этимизола (1%), или
коразола (10%). В случае западения языка и уг-
розы асфиксии — роторасширителем открывают
рот и захватывают язык языкодержателем.
Профилактика отравления новокаином
1 Собирая анамнез, выяснить, нет ли у боль-
ного повышенной чувствительности к ново-
каину (идиосинкразии)
2. Избегать передозировки новокаина, помня,
что чем выше концентрация его раствора,
тем меньше следует вводить его Не следует
пользоваться растворами новокаина выше
2% концентрации; производя длительные и
обширные операции, необходимо применять
не более 10-15 мл 1-2% раствора для про-
водниковой анестезии, а для инфильтраци-
онной анестезии пользоваться 0.25% раство-
ром. Следует при этом прибегать к потенци-
рованию местного обезболивания (см. гл.
III): иа фоне премедикации нет нужды в
большом количестве анестезирующего рас-
твора, а тем более — раствора в значитель-
ной концентрации.
3 Избегать попадания новокаина в кровенос-
ный сосуд.
4. Пользоваться свежими растворами новокаи-
на; новокаином в ампулах, хранящимся
больше года, лучше вообще не пользоваться,
так как несвежий раствор новокаина не
только обладает меиьшей анестезирующей
силой, ио и большой токсичностью. В слу-
чае применения новокаина в ампулах нужно
помнить, что раствор его должен быть бес-
цветным.
5. Не вводить новокаин больным натощак или,
наоборот, недавно принимавшим пишу
6. Вводить анестезирующий раствор медленно,
чтобы при появлении малейших признаков
отравления тотчас прекратить введение. В
эксперименте установлено, что от введения
0 05 мг/кг новокаина в течение 10 мин у
животных наблюдаются судороги, а если это
же количество новокаина ввести дробно, на
протяжении 25 мин, видимых признаков от-
равления ие отмечается
Заканчивая рассмотрение основных мер по
профилактике новокаиновой интоксикации,
следует подчеркнуть, что врач-стоматолог обя-
зан предвидеть возможность ее и потому должен
быть знаком с клиникой этого осложнения, хо-
рошо владеть техникой искусственного дыхания
и закрытого массажа сердца, постоянно иметь в
своем кабинете комплект специально хранимых
средств для возбуждения сердечной деятельно-
сти и дыхания, баллон или резиновую подушку
с кислородом, уметь пользоваться роторасшири-
телем и языкодержателем и др.
Интоксикация адреналином*
Интоксикация адреналином возникает при
добавлении его к анестезирующему раствору с
целью усиления и продления анестезии. Как из-
вестно, высшая разовая доза адреналина (0.1%
раствора), вводимого под кожу, равна 1 мл, или
16-20 каплям. Но обычно стоматологи приме-
няют значительно меньшее количество этого
препарата - 1-2-5 капель Тем ие менее, случаи
острого отравления адреналином в практике хи-
рургов-стоматологов встречаются. У некоторых
больных с повышен иой чувствительностью к
адреналину интоксикация этим веществом на-
ступает даже при применении далеко не полной
допустимой одноразовой дозы. Признаки отрав-
ления адреналином: появление одышки, ощу-
щение стеснения в груди, побледнение кожи,
потеря сознания. Особенно опасным являются
те случаи, когда у больных с идиосинкразией
адреналин попадает непосредственно в ток кро-
ви (в крови токсичность адреналина увеличива-
ется в 40 раз). Нужно помнить еще о том, что
при внутрисосудистом введении смеси адрена-
лина с новокаином резко повышается токсич-
ность новокаина.
Попадание адреналина в кровеносное русло у
лиц, страдающих недостаточностью кровообра-
щения, атеросклерозом и гипертонической бо-
лезнью, представляет большую угрозу для их
жизни. Примером этого может служить сле-
дующее наше наблюдение:
* Адреналина гидрохлоридом (X изд. Государствен-
ной (рармакопеы/
Часть Н Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
37
Больная Б., 50 лет, пришла на прием к врачу с це-
лью подготовки полости рта к протезированию зубов
До этого больной дважды проводилось удаление зубов
под новокаин-адреналиноьой анестезией в обычных
концентрациях и соотношениях растворов; никаких ос-
ложнений не наблюдалось. В последний раз произведе-
на инфильтрационная анестезия 2 мл новокаина в об-
ласти 4 3 2| зубов. К новокаину добавлена I капля рас-
твора адреналина в разведении 1:1000 После анестезии
больная сразу впала в обморочное состояние Сердеч-
ные средства, адреналин в миокард, искусственное ды-
хание, кислород и другие мероприятия оказались безус-
пешными Через 25 мин больная, так и не придя в соз-
нание, скончалась Химический анализ растворов адре-
налина и новокаина показал отсутствие примеси каких-
либо ядовитых веществ или избыточного количества
растворенного новокаина и адреналина. Данные судеб-
но-медицинского вскрытия показали, что непосредст-
венной причиной смерти больной с выраженным скле-
розом сосудов мозга и гипертонической болезнью по-
служило обширное кровоизлияние в мозг. Можно пред-
положить, что в результате попадания адреналина в
кровеносное русло, а также в силу обычно испытывае-
мого страха перед удалением зуба повысилось артери-
альное давление, приведшее к кровоизлиянию в мозг
Лечение
Лечение отравления адреналином состоит в
немедленном приеме нитроглицерина, валидола.
Кроме того, нужно обеспечить ингаляции ки-
слорода и приток свежего воздуха .
Профилактика
Не вводить одноразово раствор адреналина в
количестве, превышающем 3-5 капель при
больших операциях или 1-2 капли — при мел-
ких амбулаторных операциях. С. Н Вайсблат
(1962) рекомендует добавлять I каплю раствора
адреналина (Г.1000) к 10-15 мл анестезирующего
раствора При этом он указывает, что понятие
«капля» весьма относительное, зависящее от
того, каким способом образуется капля; напри-
мер, при условии пользования капельницей из 1
мл раствора адреналина образуется 13 капель,
при пользовании пипеткой — 33 капли, флако-
ном — 15 капель. Следовательно, 1 капля из
флакона по своему объему равна 2 каплям из
пипетки. Вот почему следует постоянно пользо-
ваться каким-либо одним способом, чтобы врач
имел ясное представление о количестве вводи-
мого им адреналина
Анафилактический шок
К числу общих осложнений во время анесте-
зии тканей следует отнести и анафилактический
шок (грен, «ана» — «вновь» и «phylaxis» —
«беззащитность») — одно из тяжелых проявле-
ний аллергии по отношению к вводимому ане-
стезирующему веществу. Обычно он развивается
у людей, имеющих в анамнезе какие-либо ал-
лергические реакции.
Патогенез
При первичном попадании в организм чело-
века анестезирующего вещества (аллергена)
происходит сенсибилизация, вызванная образо-
ванием аллергических антител. Часть их фикси-
руется на различных клетках тканей, особенно
на лаброцитах, а остальные антитела циркули-
руют в крови. При повторном попадании ане-
стетика в организм образуется комплекс аллер-
ген+антитело. Образование этого комплекса на
лаброцитах ведет к выходу из них различных
биологически активных веществ (гистамина,
брадикинина, серотонина и др.). Образование
аналогичного комплекса с циркулирующими
антителами ведет к активации комплемента и
образованию анафилотоксина, который вместе с
биологически активными веществами вызывает
различные патофизиологические сдвиги: спазм
гладкой мускулатуры, повышение сосудистой
проницаемости, депонирование крови в веноз-
ном русле, уменьшение сердечного выброса и
т. д.
Клиника
Клиника анафилактического шока разнооб-
разна. Наиболее часто — нарушение дыхания и
кровообращения (острый бронхоспазм и тяже-
лая гипотония), быстрота развития этих нару-
шений различна - от нескольких секунд до 30
мин Начинается иногда с кожного зуда, иногда
— с беспокойства больного, ощущения чувства
страха, пульсирующей головной боли и шума в
ушах, появляется холодный пот. Нередко -
одышка, чувство стеснения в груди, кашель,
приступообразные боли в животе, рвота, иногда
понос. Возможны также мидриаз, выделение
пены изо рта, судороги, непроизвольные дефе-
кация и мочеиспускание. Особенно тяжело про-
текает анафилактический шок с потерей созна-
ния; больной может погибнуть в течение 5-30
мин при явлениях асфиксии, либо через 24-48 ч
и более из-за тяжелых необратимых изменений
в жизненно важных органах.
Лечение
Необходима неотложная квалифицированная
врачебная помощь. В место инъекции анестети-
ка срочно ввести 0 5 мл 0.1% раствора адрена-
лина и такую же дозу подкожно в другое место
В тяжелых случаях вводят 0.5 мл 0.1% раствора
адреналина с 20 мл 40% раствора глюкозы внут-
ривенно. Если это не помогло, нужно через 10-
15 мин повторить инъекцию 0.5 мл 0.1% рас-
твора адреналина подкожно или внутримышеч-
но Если этим не удалось поднять артериальное
давление, следует капельно внутривенно вво-
дить норадреналин (5 мл 0.2% раствора норад-
реналина разводят в 500 мл 5% раствора глюко-
зы и вводят со скоростью 40-50 капель в 1 мии),
кордиамин, кофеин, камфару, а при выражен-
38
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ном удушье (бронхоспазме), кроме того, вводят
внутривенно 10 мл 2.4% раствора эуфиллина с
10-20 мл 40% раствора глюкозы.
Одновременно вводят антигистаминные пре-
параты: 1-2 мл 2% раствора супрастина
(внутривенно) или лучше 1-2 мл 2.5% раствора
пипольфена (внутримышечно); особенно они
показаны при наличии сыпи и отека типа
Квинке Хороший результат дают ингаляции
кислорода, внутривенное введение глюкокорти-
коидных препаратов (например, 1-2 мл 3% рас-
твора преднизолона с 5% раствором глюкозы).
Профилактика анафилактического шока
Предсказать анафилактический шок пока не-
возможно, так как кожные тесты к лекарствен-
ным веществам недостаточно точны. Учитывая
внезапность возникновения, стремительность
развития и тяжесть последствий анафилактиче-
ского шока, из соображений профилактики хи-
рург-стоматолог обязан:
1. Тщательно расспрашивать больных перед
инъекцией об аллергических реакциях на
применявшиеся в прошлом медикаменты,
т. к. даже легкая реакция аллергического ти-
па в анамнезе должна послужить основани-
ем для отказа от применения данного ане-
стетика; повторный контакт с ним может
вызвать тяжелую анафилактическую реак-
цию.
2. При наличии факторов риска (аллергическая
конституция, грибковые поражения кожи)
произвести пробную инъекцию анестетика в
нижнюю треть плеча, чтобы в случае воз-
никновения анафилактического шока можно
было наложить Ж1уг выше места введения.
3. Иметь наготове набор медикаментов, инст-
рументов и кислород для оказания немед-
ленной врачебной помощи в первые минуты
опасности
4. Срочно пригласить себе на помощь врача-
реаниматолога (анестезиолога) иди терапевта
(желательно терапевта-аллерголога).
ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ,
ВЫЯВЛЯЮЩИЕСЯ ЧЕРЕЗ
НЕКОТОРОЕ ВРЕМЯ ПОСЛЕ
АНЕСТЕЗИИ
В связи с повреждениями нервов челюстно-
лицевой области иглой (во время инъекции)
иногда развиваются невралгическая боль и па-
рестезии не только в области лица и головы, но
и в других областях; например, Fisher (1926) на-
блюдал больную, у которой после анестезии
нижней челюсти возникла помимо парестезии
половины губы и подбородка парестезия соот-
ветствующей руки и ноги, повысилась темпера-
тура тела, появилась головная боль.
Повреждения ветвей тройничного, лицевого
н других черепных нервов иглой могут вызвать
стойкое головокружение, головную боль, дис-
пепсические явления и нарушение деятельности
сердца, общую слабость, психопатологические
синдромы и т. д. Мы наблюдали 2 больных, у
которых после инъекционной анестезии, прово-
дившейся в связи с удалением верхних зубов,
развилась стойкая невралгия II ветви тройнич-
ного нерва. Больные длительно и безуспешно
лечились консервативно в различных учрежде-
ниях, а затем были прооперированы с целью
снятия местного раздражающего влияния опе-
рированной области. Однако и оперативное ле-
чение оказалось неэффективным, постепенно
развились психопатологические симптомы, по
поводу которых они наблюдались психоневро-
логом.
Возникновение различного рода общих отда-
ленных расстройств объясняется тем, что трой-
ничный нерв изобилует не только перифериче-
скими, но и центральными связями со многими
черепными нервами (блуждающий иерв, язы-
коглоточный, глазодвигательный и др.), регули-
рующими важные функции организма.
Лечение
Лечение указанных поздних по времени и
топографически отдаленных осложнений осу-
ществляется обычно совместно со специалиста-
ми соответствующего (каждому конкретному
случаю) профиля — невропатологами, физиоте-
рапевтами, психоневрологами, окулистами и др.
Профилактика
Профилактика состоит в предупреждении
травматических повреждений нервов.
МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ,
ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ ИЛИ
НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ
ИНЪЕКЦИИ
К местным осложнениям во время или непо-
средственно после инъекции относятся:
1. Осложнения, связанные с действием инъе-
цируемых растворов.
2. Осложнения, связанные с погрешностями в
технике обезболивания.
К числу первых относятся: ишемия соответ-
ствующей зоны лица, диплопия, паралич или
парез мимических мышц; ко второй группе -
ранения сосудов, нервов, мыши, поломка иглы
и др.
Ишемия кожи
Ишемия кожи чаще всего наблюдается при
инфраорбитальной анестезии. Возникает она
из-за местного спазмирующего действия ново-
Часть 11 Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
39
каин-адреналинового раствора на сосуды. На
лице образуется очаг резкого побледнения ко-
жи, которая несколько холоднее по сравнению
с окружающей- Лечения в таких случаях не тре-
буется, так как ишемия кожи постепенно исче-
зает самостоятельно — по мерс рассасывания
указанного раствора.
Диплопия
Диплопия возникает при инфраорбитальной
внеротовой анестезии и связана с попаданием
новокаинового раствора через подглазничный
канал в орбиту, в результате чего возникает па-
рез глазодвигательных мышц (как следствие
воздействия новокаина на глазодвигательные
нервы). Проникновение раствора в орбиту воз-
можно при незначительной длине нижнеглаз-
ничного канала, то есть когда он имеется лишь
в непосредственной близости у иижнеглазнич-
ного края, а затем, теряя верхнюю стенку, пре-
вращается в желобок дна орбиты
Через несколько часов диплопия исчезает
самостоятельно и потому никакого лечения не
требует.
Функциональный паралич или нарез
мимических мышц
Функциональный паралич или парез мими-
ческих мышц обычно имеет место при ин-
фильтрационной анестезии в зачелюстной или
околоушной области. Он возникает в результате
пропитывания всего ствола или отдельных раз-
ветвлений лицевого нерва новокаиновым рас-
твором, что ведет к нарушению двигательной
функции нерва. Кроме того, имеет при этом
значение и чисто механическое сдавление лице-
вого иерва раствором и отечными тканями
Сравнительно редко парез развивается при
проводниковой анестезии. Патогенез и клини-
ческие проявления этого осложнения можно
характеризовать следующим образом. Производя
мандибулярную анестезию, можно вызвать пол-
ный паралич мышц всей половины лица вслед-
ствие того, что новокаиновый раствор воздейст-
вует на барабанную струну, анастомозирующую
с язычным и лицевым нервами. Если при ман-
дибулярной анестезии пропитывается раствором
ушио-височный нерв (анастомозирующий с ли-
цевым), возникает парез мышц лба, уха и глаза.
В случае попадания раствора на щечные ветви
лицевого нерва будет иметь место парез или па-
ралич мышц щеки и угла рта. При инфильтри-
ровании поднижнечелюстной области возникает
парез краевой ветви лицевого нерва, что будет
проявляться парезом половины нижней губы и
угла рта. При либеральной анестезии может воз-
никнуть пропитывание анестезирующим рас-
твором скулолицевой ветви скулового нерва,
скуловых ветвей лицевого нерва, а также основ-
но-небного узла, анастомозирующего с лицевым
нервом. Результатом этого будет парез мышц
лба, глаза, носа и угла рта. Такая же клиниче-
ская картина, сочетающаяся с парезом соответ-
ствующей половины круговой мышцы рта, мо-
жет иметь место и при инфраорбитальной ане-
стезии в силу воздействия анестезирующего
средства непосредственно на скуловые и щеч-
ные ветви лицевого нерва При внутриротовой
крылонебной анестезии раствор может проник-
нуть к анастомозам лицевого нерва с основно-
небным узлом — скуловой ветви лицевого иерва
и поверхностному большому каменистому нер-
ву; это вызовет парез мышц половины лба, ще-
ки и угла рта. Во время проведения проводни-
ковой суббазальной анестезии III ветви трой-
ничного нерва у овального отверстия возможно
проникновение обезболивающего раствора к
стволу лицевого нерва или его ветви (барабан-
ная струна, височные, скуловые и щечные вет-
ви), что может повлечь за собой парез всей ми-
мической мускулатуры на соответствующей по-
ловине лица.
Что же касается осложнений, связанных с
грубыми погрешностями в технике анестезии,
то их можно разделить на две группы:
1. возникающие при любом виде анестезии,•
2. наблюдающиеся лишь при определенных
способах анестезии.
К первой группе относятся: ранение сосудов,
ранение нервов, поломка иглы.
Ранение сосудов инъекционной мглой
Ранение сосудов инъекционной иглой влечет
за собой следующие осложнения:
L. Интоксикация организма анестезирующим
раствором и адреналином (см. выше).
2. Отсутствие анестезирующего эффекта, если
производится проводниковая анестезия, так
как анестезирующий раствор может полно-
стью попасть в кровеносное русло.
3. Образование гематомы, что ведет к ослабле-
нию действия анестезирующего раствора; в
случае последующего нагноения гематомы
могут возникнуть другие осложнения (см.
ниже).
Ранение сосуда происходит в том случае, ес-
ли, продвигая иглу, хирург одновременно слегка
не нажимает на поршень шприца, то есть не
предпосылает продвигаемой игле анестезирую-
щий раствор. В случае ранения крупного веноз-
ного или артериального сосуда быстро нарастает
гематома, вызывая более или менее выражен-
ную асимметрию. Если же поврежден очень
крупный сосуд, гематома может сдавить или пе-
реместить соседние органы (глаз, боковую стей-
ку глотки, мягкое небо, нервные стволы). На-
пример, при проводниковом обезболивании I,
II, III ветвей тройничного иерва глазничным
40
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
путем гематома смещает глазное яблоко. В слу-
чае ранения крыловидно-небной артерии в
крылонебной ямке (например, при туберальной
анестезии) гематома оказывает сильное давле-
ние на верхнечелюстной нерв, что клинически
проявляется интенсивной невралгической бо-
лью в области всей верхней челюсти.
Профилактика
I Продвигая иглу, необходимо одновременно
производить впрыскивание анестезирующего
раствора
2. Острие инъекционной нглы должно прохо-
дить как можно дальше от крупных сосудов,
для чего служат костные ориентиры, кото-
рых следует придерживаться
3. Продвигая иглу, нужно следить за окраской
раствора в цилиндре шприца,- если в нем
показалась кровь, это свидетельствует о ра-
нении сосуда. В таком случае нужно иглу
слегка оттянуть наружу, после чего еще раз
проверить, не находится ли она в сосуде, и
ввести весь остаток раствора. Вводимый рас-
твор способствует сдавлению кровоточащего
сосуда
Лечение
Лечение должно начинаться еще в период
появления гематомы и быстрого ее нарастания:
при этом врач должен придавить на 10-15 минут
место укола большим пальцем правой руки или
«косточками» сжатого правого кулака, а со сто-
роны полости рта создать противодавление дву-
мя или тремя пальцами левой руки Этим пре-
кращают дальнейшее увеличение кровоизлия-
ния в ткани. Если же нарастающая гематома уг-
рожает резким сдавлением глазного яблока,
нужно срочно сделать разрезы для ослабления
внутритканевого давления. Убедившись, что ге-
матома больше не нарастает, можно отпустить
больного домой (в условиях амбулатории), отло-
жив операцию на 10-12 дней. При наличии не-
отложных показаний к операции (нарастающее
острое воспаление периоста или челюсти и др.)
операцию следует произвести через 1-2 ч, сде-
лав анестезию повторно, но на этот раз — дру-
гим путем, чтобы не инъецировать новокаин в
область гематомы; этим предупреждается нару-
шение создавшегося внутритканевого гемостаза.
В течение первых 2-3 суток необходимо
обеспечить общий покой больному, а местно —
применять холод, ограничить жевательные дви-
жения. Спустя 2-3 дня назначают тепловые про-
цедуры (сухая повязка, теплая грелка) для рас-
сасывания гематомы. В первые 3-4 дня после
возникновения гематомы вводят антибиотики,
чтобы предупредить инфицирование и нагное-
ние гематомы. Если гематома, сдавив нервы,
вызывает боль — назначают анальгетики. В слу-
чае иагноеиия — терапия по общехирургиче-
ским принципам лечения любого гнойно-вос-
палительного процесса (разрез или эвакуация
гноя шприцем, дренирование, перевязки, анти-
биотики и т. д.).
Раненне нервов
Ранение нервов возникает по той же причи-
не, что и ранение сосудов - из-за несоблюде-
ния правила, требующего предпосылать продви-
гающейся инъекционной игле некоторое коли-
чество инъецируемой жидкости, которая спо-
собна отодвинуть встречающиеся на ее пути
нервы. Ранение последних может произойти в
момент обратного движения (извлечения) иглы,
если конец ее крючкообразно Изогнут. Дефор-
мация кончнка иглы нередко происходит в про-
цессе анестезин, когда врач, пытаясь найти ко-
стные ориентиры, грубо «ощупывает» неровную
поверхность кости.
В результате ранений нервов могут развиться
следующие осложнения; невралгии, невриты,
парестезии, парезы и параличи.
Невралгии, невриты
Если иглой ранен чувствительный нерв, по-
является острая «стреляющая» боль, иррадии-
рующая в соответствующую часть лица или за-
тылок. В последующие часы и дни (иногда и
месяцы) возникает картина неврита или нев-
ралгии. В случае же повреждения двигательных
нервов (главным образом - лицевого) развива-
ется парез соответствующей мускулатуры. У не-
которых больных повреждение разветвлений
тройничного нерва проявляется не только чув-
ствительными, но и двигательными расстрой-
ствами. Объясняется это тем, что обмен волок-
нами между двигательными и чувствительными
нервами бывает иногда настолько интимным,
что травматическое повреждение перифериче-
ского отрезка двигательного иерва может дать
сенсорный эффект и наоборот.
Невралгическая боль, возникнув в момент
инъекции, вскоре под действием анестезирую-
щего средства исчезает, а по прошествии срока
обезболивания появляется в форме стойкой ту-
пой боли.
В момент повреждения язычного нерва, что
имеет место при внутриротовой мандибулярной
анестезии иглой с деформированным концом,
резкая стреляющая боль иррадиирует в язык.
По окончании анестезирующего действия впры-
снутой жидкости обычно появляется длительно
беспокоящая больных боль в соответствующей
половине языка либо парестезия его, отечность,
обложенность; нарушаются вкус, речь и т. д.
Если игла травмирует нижнеячеистый нерв,
боль иррадиирует в половину иижней губы и
подбородка, а затем длительно сохраняется чув-
ство онемения этих участков лица.
Часть II. Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
41
Лечение невралгий и невритов
Лечение невралгий и невритов сводится к
применению средств и методов для устранения
резких болевых ощущений, парестезий, а также
для восстановления функции чувствительного
нерва. Больным со слабо выраженной невралги-
ческой болью обычно достаточно назначить
прием внутрь аиальгезирующих или седативных
средств: амидопирина, аспирина (с этилморфи-
на гидрохлоридом или анальгином), пирамино-
ла и др. Если же боль резкая и упорная, приме-
няют комплекс препаратов, как, например,
смесь: амидопирина (0 25 г), анальгина (0.25 г),
фенацетина (0.1 г), фенобарбитала (0.1 г) или
же: тиамина хлорида (0.03 г), амидопирина (0.25
г), анальгина (0.25 г), этилморфина гидрохлори-
да (0.015 г) и кофеина (0.05 г). Эти комбиниро-
ванные препараты назначают внутрь по 1-2 раза
в день. Кроме того, проводят активную физио-
терапию: ионофорез новокаина (2%), гальвани-
зация, маска Бергонье, дарсонвализация, ульт-
рафиолетовое облучение и т д. Если все это
окажется безуспешным, можно прибегнуть к
алкоголизации ветвей тройничного нерва или
же нервэкзерезу (в области подбородочного,
нижнеглазничного отверстий).
И. Ф. Мунтяну (1986) для лечения стойких
невралгий тройничного нерва предложил новый
биологический специфический тканевой мате-
риал — консервированный трупиый нерв Пре-
парат длиной 4-5 см вводят в один и тот же
сформированный туннель под кожу спины
Операции выполняются ежедневно, т. е. один
препарат удаляют, а другой, свежий, вводят. Ле-
чебный эффект обычно проявляется после 2-4
подсадки, однако для получения стойкого изле-
чения проводят полный курс лечения — 8-10
подсадок. Последний препарат также удаляют
из организма. Механизм лечебного воздействия
предложенного препарата заключается в стиму-
лировании реактивности организма и абсорбции
специфических аутоантител, возникающих в ор-
ганизме страдающего невралгией. Автор придает
особое значение гемостатической и антисепти-
ческой обработке ложа препарата и отсутствию
вокруг него кровяных сгустков. Препарат под-
бирают дтя каждого больного индивидуально по
группе крови, Rh-принадлежности и HLA*. Ме-
тод испытан автором на 187 больных; у 143 чел.
получен полный успех Противопоказаниями к
применению методики являются- полученная в
прошлом больным лучевая терапия и заболева-
ния сердечно-сосудистой и легочной систем в
стадии декомпенсации
Лечение парестезий
Лечение парестезий в области нижней губы
или в зоне разветвления малой гусиной лапки:
Human leucocyte antigen
электризация, массаж, тепло-, электропроцеду-
ры.
Травматический функциональный парез
или паралич мимических мышц
Травматические парезы и параличи развива-
ются сразу после инъекции или через 5-10 мин,
или после исчезновения либо ослабления при-
знаков анестезин. Возникают они в результате
прокола, разрыва или надрыва нерва деформи-
рованным концом инъекционной иглы.
Клиническая картина травматических паре-
зов и параличей лицевого нерва зависит от того,
повреждена его стволовая часть или определен-
ная группа разветвлений. Соогветстаеино воз-
никает или паралич всей группы мимических
мышц половины лица, или паралич отдельных
ее мышц.
Лечение
В отличие от функциональных парезов и па-
раличей травматические парезы и параличи
представляются более тяжелыми осложнениями,
требующими длительного лечения под наблю-
дением невропатолога и физиотерапевта. На
первом месте при лечении этого осложнения
находятся медикаментозные средства, повы-
шающие проводимость нервного вещества
(дибазол, галантамин, глутаминовая кислота и
др.); из физиотерапевтических процедур обычно
назначают дарсонвализацию, электростимуля-
цию, массаж. Имеются указания на хорошую
эффективность внутривенных инъекций тиами-
на хлорида с 40% раствором глюкозы.
Существенный вклад в проблему лечения
двигательных расстройств мимической и ске-
летной мускулатуры внесли ученые АН Украи-
ны. Основным направлением научной тематики
отдела биоэлектрического управления и меди-
цинской кибернетики (зав. отделом — доктор
мед. наук, профессор Л. С. Алеев) Института
кибернетики имени В. М. Глушкова АН Украи-
ны является разработка методов и средств
управления движениями человека и внедрение
их в медицинскую практику и практику иссле-
дований по управлению движениями в специ-
альных условиях.
В этом направлении в отделе выполнены как
теоретические, так и прикладные исследования,
разработаны различные типы управляющих сис-
тем, основанных на программных электрости-
мулируюших воздействиях на нервно-
мышечные группы человека. В качестве про-
граммы управления в них используются про-
странственно-временные закономерности во-
влечения работающих мышц и закономерности
сокращения-расслабления каждой мышцы, уча-
ствующей в движении. Эти программы основа-
ны либо на естественной электрической актив-
ности мышц, участвующих в движении (так на-
зываемом «электромиографическом образе»
42
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
движений*), либо синтезированы искусственно
с учетом закономерностей сокращения мышц
при выполнении того или иного движения.
За более чем 20-летний период исследований
в отделе разработан и доведен до практического
использования в медицине ряд биотехнических
систем управления движениями. Это — серийно
выпускаемые программные биоэлектрические
стимуляторы «Миотон—ЗМ» и «Миотон-604»,
получившие решения Минздрава СССР о се-
рийном выпуске в 1983 и 1991 г.г., соответст-
венно.
В этих устройствах стимуляция мышц реци-
пиента осуществляется по шести независимым
каналам по программам, поступающим от соот-
ветствующих мышц донора, либо по програм-
мам, хранящимся в памяти. При соответствую-
щем подборе параметров стимулирующего сиг-
нала реципиент практически повторяет движе-
ния донора. Причем, стимулирующий сигнал
формируется с уровня, соответствующего порогу
возбуждения стимулируемой мышцы, благодаря
чему достигается соответствие навязанного дви-
жения программному. На практике, в особенно-
сти при проведении лечебных процедур, донор
не используется. Весь набор двигательных про-
грамм предварительно записывают с мышц здо-
рового человека-донора, монтируют и хранят в
памяти. Для проведения лечебной процедуры
извлекают необходимую программу движения.
Стимулирующий сигнал — синусоида 5000 Гц
либо биполярные прямоугольные импульсы час-
тотой 40-240 Гц, длительностью 0.1-1.0 мс.
Шестиканальный монитор позволяет оператору
и пациенту проводить визуальный контроль
двигательных программ.
В состав изделия «Миотон-604» входит также
синтезатор двигательных программ, которые ох-
ватывают основные движения человека.
Разработаны и реализованы в эксперимен-
тальных образцах принципы построения замк-
нутых биотехнических систем управления с об-
ратными связями (биоэлектрический стимуля-
тор «Миостимул») с автоматической коррекцией
параметров стимулирующего сигнала в зависи-
мости от функционального состояния стимули-
руемых мышц.
Разработана и апробирована в условиях кли-
ники идея управления сокращениями поражен-
ных мышц от собственных здоровых мышц,
функционально не загруженных во время элек-
тростимуляции.
По имеющимся разработкам получены автор-
ские свидетельства, патенты США, ФРГ, Фран-
ции, Англии, Канады, Швеции, Италии, Юго-
славии. Устройства неоднократно демонстриро-
* Электрическая активность мышцы, регистрируемая
при помощи поверхностных электродов, укрепляемых
на коже в области двигательных точек, несет в себе ин-
формацию о силе и скорости сокращения мышцы.
вались на международных выставках, награжде-
ны почетными дипломами и медалями, в том
числе Золотой медалью на Лейпцигской осен-
ней ярмарке 1988 г.
Имеются теоретические и практические ре-
зультаты по созданию новых систем управления
движениями, в которых наряду с терапевтиче-
скими решаются задачи диагностики функцио-
нального состояния стимулируемых мышц и за-
дачи автоматической оптимизации терапевтиче-
ских параметров для индивидуума.
Имеются также результаты по созданию
«персональных» систем управления движениями
индивидуального пользования, которые пациент
может носить на себе и по потребности исполь-
зовать для тренировки, профилактики, восста-
новления или замещения двигательной функ-
ции.
Созданные методы и системы управления
движениями позволили по-новому подойти к
решению вопросов повышения уровня реабили-
тации. Устройства прошли испытания более чем
в 20 клиниках и курортах СНГ и доказали эф-
фективность при восстановлении движений, на-
рушенных в результате инсульта, травм и забо-
леваний периферической нервной системы, при
невритах лицевого нерва, остаточных явлениях
детских церебральных параличей (легкая и
средняя формы) и др.
В частности при невритах лицевого нерва ус-
пех достигается у 80% больных, что избавляет
их от сложных хирургических вмешательств.
Разработанные технологии управления дви-
жениями на основе программной электростиму-
ляции нервно-мышечных групп человека пред-
назначены не только для использования в ме-
дицине, но и для специальной тренировки и
обучения определенным движениям операторов,
спортсменов на основе тренировки определен-
ных мышечных групп по командам, исходящим
от устройств управления.
Профилактика повреждений тройничного
и лицевого нервов
Прежде всего врач должен хорошо знать то-
пографическую анатомию челюстно-лицевой
области, особенно нервных стволов и их раз-
ветвлений, теоретически и практически изучить
методики проводниковых анестезий. Производя
проводниковую анестезию, надо вплотную при-
держиваться (концом иглы) костной ткани, не
прибегать к грубому надавливанию иглой на по-
верхность челюсти. Производя проводниковую
суббазальную анестезию в крылонебной ямке
небным путем, не следует продвигать иглу вы-
соко — до круглого отверстия, а осуществляя ее
туберальным или орбитальным путем, придер-
живаться постоянно кости и не проникать даль-
ше нижнеглазничной щели. Если больной хо-
рошо открывает рот, следует пользоваться тору-
Часть II. Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
43
сальной (по М. М Вейсбрему), а не мандибу-
лярной анестезией. Нужно пользоваться хоро-
шими инъекционными иглами.
Поломка инъекционной иглы
Поломка иглы и оставление части ее в мяг-
ких тканях связаны, как правило, с тем, что в
месте соединения иглы с канюлей скапливается
влага, вызывающая коррозию металла и пони-
жение его прочности. Однако иногда перелом
тонкой иглы происходит дистальнее — посреди-
не. В первом случае иглу легко извлечь за вы-
ступающий конец; во втором это оказывается
невозможным, как и в случае, если сломалась
короткая игла.
Если отломок иглы стерильный, он инкапсу-
лируется фиброзной тканью, прочно фиксиру-
ется ею и не беспокоит бального. В случае же
заноса в мягкие ткани вместе с иглой инфекции
может развиться гнойно-воспалительный про-
цесс, который будет проявляться болью, по-
краснением слизистой оболочки, припухлостью,
явлениями невралгии, неврита или паралича
ближайшего нерва
Показания к удалению отломка иглы
1 Наличие упорных болевых ощущений и объ-
ективных признаков воспаления, неврологи-
ческих симптомов (невралгия, паралич и
ДР-)-
2. Перемещение отломка иглы, устанавливае-
мое повторными рентгенограммами.
3. Настойчивые требования бального произве-
сти удаление оставшегося инородного тела.
Операция удаления отломка иглы зачастую
бывает технически сложной, и потому ее следу-
ет производить только в условиях стационара.
Кажущаяся вначале заманчиво простой, эта
операция иногда может продолжаться несколько
часов. При этом возникает значительный по-
слеоперационный отек и инфильтрат, на месте
которого затем образуются рубцовые ткани, и
следующая попытка извлечения иглы усложня-
ется.
Начинают операцию лишь после прекраще-
ния явлений острого и подострого воспаления,
в связи с которыми бальные обращаются за по-
мощью (воспалительный процесс следует лечить
обычными местными и общими мероприятиями
— тепловые процедуры, инъекции антибиоти-
ков, УВЧ и др.).
Для точного установления локализации от-
ломка иглы большое значение имеет тщательное
рентгено-томографическое обследование боль-
ного. Операция производится на фоне пред- и
послеоперационной антибиотикотерапии, так
как возможно обострение воспаления в области
операции.
Для удаления иглы из крыловидно-челюстного
пространства или медиальной крыловидной мыш-
цы разрез производят (под проводниковой вне-
ротовой анестезией) параллельно крыловидно-
нижнечелюстной складке и несколько отступя
от нее кзади, чтобы скальпель натолкнулся на
среднюю часть иглы. После препарирования
клетчатки и крыловидной мышцы захватывают
зажимом иглу и, направив ее в рану, выводят
наружу. Рану зашивают наглухо.
Удаление инъекционной иглы из крылонебной
ямки производится сравнительно редко, а пото-
му мы на нем не останавливаемся. Методика
этой операции описана в специальных руково-
дствах.
Повреждения нижней губы и угла рта
Повреждения нижней губы и угла рта возни-
кают от ранения их крючком Фарабефа, скаль-
пелем, фрезой во время операции под мандибу-
лярной анестезией, когда у бального оказыва-
ются нечувствительными указанные отделы ли-
ца.
Лечение
Если нанесена ссадина, достаточно смазывать
ее 1% раствором бриллиантового зеленого (1 раз
в день). Если имеется разрез, нужно наложить
швы.
Профилактика
Внимательное и бережное отношение хи-
рурга к указанным нечувствительным (анестези-
рованным) тканям
МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ,
ВЫЯВЛЯЮЩИЕСЯ ЧЕРЕЗ
НЕКОТОРОЕ ВРЕМЯ ПОСЛЕ
АНЕСТЕЗИИ
К числу осложнений этой категории отно-
сятся:
I. Невралгии, невриты, парестезии, парезы и
параличи (они рассмотрены нами выше в
связи с тем, что обычно возникают и начи-
нают проявляться уже в процессе анестезии;
спустя некоторое время они лишь прогрес-
сируют в своем клиническом проявлении).
2. Развитие гнойного воспалительного процес-
са в области бывшей инъекции (инфильтрат,
флегмона, абсцесс).
3. Послеинъекционная боль.
4. Некроз «обезболенных» тканей.
5. Возникновение послеинъекционных пульпи-
тов и периодонтитов.
6. Дерматит в области лица и шеи.
44
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Гнойное воспаление на месте инъекции ане-
стезирующего средства
Развитие гнойного воспаления в тканях на
месте бывшей инъекции всегда связано с зане-
сением инфекции с обезболивающим раствором
или на игле. Особенно это опасно у лиц, ослаб-
ленных каким-либо общим или стоматологиче-
ским заболеванием, связанным с затруднениями
приема пищи
Чаще всего занос инфекции вглубь мягких
тканей происходит с внутриротовыми инъек-
циями, производимыми без тщательной предва-
рительной гигиенической обработки всей сли-
зистой оболочки рта (полоскание, снятие зуб-
ного камня) и дезинфицирования места ннъек
ции при помощи спиртового раствора йода или
спирта В результате развивается воспалитель-
ный ограниченный инфильтрат, флегмона или
абсцесс Особенно тяжело протекают флегмоны
в крыловидно-челюстиом и окологлоточном
пространствах, подвисочной ямке- наряду с ост-
рой болью, невозможностью глотать слюну и
пишу, полным тризмом значительно нарушается
самочувствие и отягощается общее состояние
(высокая температура тела, слабость, потеря ап-
петита, озноб и т. д.).
Лечение
Прежде всего необходимо выяснить, что яви-
лось источником инфекции Помогает решить
этот вопрос осмотр раны. Если она не имеет
внешних признаков воспаления, безболезненная
при дотрагивании к ней, а место инъекции, на-
оборот, носит основные объективные признаки
воспаления, тогда можно связать воспаление с
заносом инфекции в ткани во время обезболи-
вания. Труднее ориентироваться в том случае,
когда и место инъекции и ткани вокруг опера-
ционной раны болезненны и инфильтрированы.
В этом случае надо лечить оба очага.
Под соответствующей проводниковой и ин-
фильтрационной анестезией новокаиновым рас-
твором (с добавлением к нему антибиотиков)
производят разрез в области назревающей или
уже развившейся флегмоны и дальнейшее
вскрытие ее по общепринятым правилам (гл.
XIV)- После вскрытия флегмоны проводят ком-
плексные общие терапевтические мероприятия:
назначают антибиотики, обильное питье, высо-
копитательную и витаминизированную пищу,
сердечные и другие препараты (по показаниям)
Профилактика
1 . Вводить в ткани только стерильные раство-
ры анестезирующих средств.
2 Избегать внутриротовых инъекций, особен-
но при плохом открывании рта, когда конец
иглы легко может инфицироваться слизи-
стой оболочкой рта или зубом: следует
предпочитать внеротовые пути инъекцион-
ной анестезии.
3 Тщательно обеззараживать слизистую обо-
лочку в области предполагаемой инъекции
5% спиртовым раствором йода или другим
антисептиком
4 Следить, чтобы обеззараженная область ос-
тавалась сухой (не увлажнялась слюной) и
не инфицировалась языком или руками
больного во время инъекции.
S Пользоваться только хорошо простерилизо-
ванными или одноразовыми иглами и
шприцами.
6 . Если необходимо сочетать внеротовые инъ-
екции с внутриротовыми, следует начинать
обезболивание с первых
7 Всегда начинать инъекционную анестезию с
тех мест, которые свободны от гнойно-
воспалительного поражения и где не может
произойти инфицирования иглы; лишь по-
сле этого приступать к обезболиванию ин-
фицированных тканей.
8 . Не производить массажа места инъекции.
9 Не погружать в стерильный раствор иглу
или шприц, уже вводившиеся в полость рта.
10 Избегать повторных инъекций в одну и ту
же область в течение 7-10 дней, помня, что
ранее инфильтрированные анестезирующим
средством ткани не обладают своей прежней
сопротивляемостью по отношению к ин-
фекции, особенно у лиц, недавно перенес-
ших тяжелую операцию.
В последнее время с целью профилактики
заноса инфекции со слизистой оболочки полос-
ти рта (во время инъекций или разреза) реко-
мендуется предлагать больным тщательно про-
полоскать рот 1 % раствором диоксидина
(Г. П. Вернадская), пользоваться одноразовыми
шприцами и скальпелем.
Послеинъекционная боль
Послеинъекционная боль обычно сочетается
с отечностью и инфильтрацией мягких тканей в
области проводившейся анестезии. Возникает
это осложнение на почве химического, физиче-
ского н механического раздражений тканей
(клетчатки, мышц) инъецируемой жидкостью, а
также механического повреждения их тупой или
крючкообразно изогнутой иглой. Если к этим
трем факторам присоединяется еще и занос ин-
фекции вглубь тканей, послеинъекционная боль
сочетается с отчетливо выраженным гнойно-
воспалительным процессом (флегмона, абсцесс).
Боль, возникшая нз-за раздражения мышеч- '
мой ткани, всегда сочетается с сокращением со-
ответствующей мышцы. Если эта мышца вы-
полняет функцию поднимания нижней челю-
сти, боль будет сочетаться с отчетливо выра-
женным тризмом челюстей. Обычно послеинъ- |
Часть II. Местное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
45
екционная боль носит упорный тупой характер,
иногда иррадиирует в висок, ухо или глаз
Лечение
Лечение необходимо начинать после тща-
тельного обследования больного для исключе-
ния боли другого происхождения (периостит,
альвеолит и т п.). Если установлено, что боль
является послеинъекционной, необходимо уст-
ранить ее назначением того или иного анальге-
зирующего средства (анальгин, амидопирин,
кислота ацетилсалициловая и т. д.) либо ком-
плекса их, например: анальгин 0.25 г + амидо-
пирин 03 г + днонин 0.015 г. Такие порошки
назначают внутрь 2-3 раза в день. На ночь мож-
но рекомендовать смесь из амидопирина (0-25 г)
и фенобарбитала (0.1 г). Помимо медикаментов,
рекомендуется назначать физиотерапевтические
процедуры, оказывающие анальгезирующее и
противовоспалительное действие (УВЧ, ноно-
форез калия йодида и т. п ).
Профилактика
Профилактика послеинъекционной боли на-
правлена на предупреждение перечисленных
химических, термических, микробиологических,
механических раздражений клетчатки и мышц в
зоне инъецирования
I . Необходимо пользоваться хорошими одно-
разовыми иглами
2 . Избегать применения обезболивающих рас
творов высокой концентрации.
3 Анестезирующий раствор должен быть абсо-
лютно стерильным, изотоничным, изоио-
ничным. изотермичным.
4 Вводить анестезирующий раствор нужно
медленно, без чрезмерного давления, спо-
собного вызвать гидравлический разрыв
тканей (вместо постепенного пропитывания
их).
5 . Не применять старых, потерявших естест-
венную окраску обезболивающих растворов
и разложившегося адреналинового раствора,
особенно ампульного.
6 Избегать введения иглы в мимическую или
жевательную мускулатуру, особенно в места
прикреплений сухожилий к кости.
Некроз обезболиваемых тканей
Некроз обезболиваемых тканей возникает
обычно в результате введения ошибочно на-
бранного в шприц не анестезирующего раство-
ра, а какого-либо другого, являющегося прото-
плазматическим ядом или резко неизотоничным
по отношению к тканевой среде (этиловый
спирт, ляпис, раствор аммиака, перекись водо-
рода, раствор формалина, соляная кислота н
т. д.). Введение несовместимой по отношению к
тканям жидкости всегда связано с плохой орга-
низацией рабочего места стоматолога (множе-
ство флаконов и склянок на столе, отсутствие
на иих этикеток с отчетливыми надписями), не-
брежностью его в работе.
Введение несовместимой жидкости обычно
вызывает острую боль, что вынуждает врача
прекратить дальнейшее введение. Однако быва-
ют и такие случаи, когда врач пренебрегает
этим и продолжает инъекцию.
Введение несовместимого раствора приводит
к быстрому нарастанию отечности окружающих
мягких тканей, на фоне которой постепенно
развивается некротический процесс, приводя-
щий к гибели слизистой оболочки, подслизи-
стой основы, мышц и прилежащей костной
ткани. При этом в некротизированный участок
попадает микрофлора полости рта, что усилива-
ет тяжесть заболевания, приобретающего гнило-
стно-некротический характер Характерным яв-
ляется длительность его, отсутствие тенденции к
быстрой демаркации погибших тканей, грану-
лированию и эпителизации. Заболевание длится
5-8 и больше недель, заканчиваясь иногда раз-
витием стойкой контрактуры нижней челюсти в
связи с замещением образовавшегося дефекта
грубоволокнистой (рубцовой) тканью Возможен
паралич лицевого нерва. В области твердого не-
ба наступает более или менее выраженная сек-
вестрация его костной основы с последующим
образованием сквозного дефекта, ведущего нз
полости рта в полость носа. Это, в свою оче-
редь, влечет за собой нарушение речи, функций
жевания, глотания и дыхания. Некротический
процесс на твердом небе может возникнуть
(правда, в редких случаях) даже после введения
новоканн-адреналинового раствора при очень
тугой инфильтрационной анестезии. Это объяс-
няется большим давлением, которое оказывает
раствор на слизистую оболочку и периост,
плотно прилегающие к костной основе твердого
неба, почти лишенного рыхлой клетчатки; кро-
ме того, играет роль резкое и стойкое спазми-
рующее влияние на сосуды адренвлина, если он
добавлен к новокаиновому раствору в большом
количестве. В результате отсутствия рыхлой
клетчатки адреналин долго удерживается и за-
трудняет рассасывание новокаина. Создается
порочный круг: раствор новокаина сдавливает
сосуды механически, а адреналин суживает их,
воздействуя на рецепторный аппарат; в резуль-
тате этого стойко нарушается кровообращение н
исключается возможность быстрого рассасыва-
ния вещества, вызвавшего спазм сосудов — ад-
реналина, продолжающего свое спазмирующее
действие на кровеносные сосуды.
Лечение
В случае введения несовместимого препарата
нужно устранить острую боль путем обкалыва-
ния пораженной зоны раствором анестетика.
46
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
При появлении предвестников обморока прово-
дят комплекс мероприятий по предупреждению
дальнейшего его развития (горизонтальное по-
ложение, свежий воздух, вдыхание кислорода,
раствора аммиака, инъекция сердечных средств
и т. д.). Местно: немедленно произвести разрез
тканей, в которые инъецирована несовместимая
жидкость, чтобы она могла частично излиться.
Этому способствует обильное обкалывание
(инфильтрирование) окружающих тканей рас-
твором анестетика.
Профилактика
Профилактика яослеинъекциояного некроза
ткани состоит, во-первых, в соблюдении образ-
цового порядка иа рабочем месте врача: на сто-
лике, стоящем у стоматологического кресла,
должен быть минимум лекарственных веществ:
спиртовой раствор йода, спирт этиловый 95% и
инструменты для осмотра полости рта (в дезин-
фицирующем растворе). Все остальные медика-
менты должны находиться на специальном сто-
лике, рабочем месте сестры. Во-вторых, врач и
сестра обязаны, набирая анестезирующее сред-
ство из флакона в шприц, каждый раз прове-
рять надпись на флаконе. В-третьих, к столу
медсестры должен быть запрещен доступ кого-
либо из сотрудников кабинета или отделения,
чтобы исключить возможность перестановки
флаконов с одного места (привычного для сест-
ры) на другое. В-четвертых, следует выделить (в
условиях амбулатории) специальные дии и ча-
сы, когда производятся хирургические опера-
ции; последние должны выполняться специали-
стом (хирургом-стоматологом) или врачом дру-
гого профиля, ответственным за оказание хи-
рургической помощи. Нельзя допускать, чтобы
хирургические операции производились одно-
временно всеми врачами кабинета и на том ра-
бочем месте, где осуществляется консервативное
лечение зубов, болезней пародонта и т. д.
Помимо этих организационных профилакти-
ческих мероприятий, врач должен соблюдать
следующие правила:
1 Вводить анестезирующий раствор медленно,
не создавая большого давления в тканях, а в
случае появления жалоб на резкую боль во
время инъекции — извлечь иглу со шприцем
и еше раз проверить характер вводимого им
раствора.
2 Добавлять к анестезирующему раствору
лишь минимальное количество раствора ад-
реналина (не более 1-2 капель на (O-fS мл).
Послеинъекционные пульпиты и
периодонтиты
Возникают, главным образом, в связи с ин-
фильтрационной анестезией, при которой ис-
пользуется разложившийся анестезирующий
препарат или при добавлении к нему большого
количества адреналина. Как показали экспери-
ментальные исследования, это приводит к ос-
лаблению или даже прекращению циркуляции
крови в пульпе зуба на срок до 30 мин; при
этом капилляры пульпы или опорожняются, что
приводит к гипоксии пульпы, или разрываются,
в результате чего происходит кровоизлияние в
пульпу, ее отечность. Особенно страдают при
этом одонтобласты и другие клеточные элемен-
ты. В результате нарушения кровообращения в
пульпе развивается экссудация по типу асепти-
ческого воспаления. Аналогичные, но в мень-
шей степени выраженные, явления развиваются
в периодонте.
Лечение
Лечения возникающего в пульпе и периодон-
те воспаления обычно не требуется, так как
описанные гистологические изменения посте-
пенно подвергаются самостоятельному обратно-
му развитию Лишь в некоторых случаях прихо-
дится прибегать к лечению пульпита или перио-
донтита, используя обычные методы. Необхо-
димо, однако, вначале попытаться обойтись без
вскрытия пульпарной камеры, используя фи-
зиотерапевтические и медикаментозные средст-
ва (УВЧ, ионофорез калия йодида и др.).
Дерматит в области лица
Дерматит в области лица может возникнуть
после инъекции новокаина больному, страдаю-
щему идиосинкразией к этому препарату. Ино-
гда дерматит поражает не только лицо, но и ко-
жу шеи, груди и живота. Особого лечения он не
требует, так как постепенно самостоятельно
проходит В случае необходимости повторения
введения анестезирующего средства в связи с
последующими оперативными вмешательствами
следует в порядке предупреждения аналогичной
кожиой реакции прибегнуть к другому препара-
ту (тримекаин, лидокаин и др.).
Учитывая возросшее количество аллергенов,
окружающих современного человека, учащение
случаев аллергических реакций больных на ме-
дикаменты вообще, необходимо взять себе за
правило: собирая анамнез жизни, выявлять и
возможность аллергии пациента на анестетик.
ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ
ХИРУРГИЯ ЗУБОВ
ГЛАВА V
ОПЕРАЦИЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА
ПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБА
Эти показания делятся на две группы: общие
и местные, К числу общих показаний относят
такие, при которых проявления патологического
состояния организма, вызванные больным зу-
бом как очагом инфекции, выступают на пер-
вый план (Д Е. Танфильев, 1966). Такими со-
стояниями являются 1) одонтогенный хронио-
сепсис и одонтогенная хроническая интоксика-
ция; они проявляются общей слабостью, недо-
моганием больного, необычно быстро насту-
пающей умственной и физической утомляемо-
стью, понижением аппетита, субфебрильной
температурой и изменениями крови (лейкоци-
тоз, увеличение СОЭ и др.); 2) одонтогенное за-
болевание какого-либо органа или системы в
организме (эндокарда, миокарда, почек, кости,
нервной системы и т. д.); обычно эти заболева-
ния проявляются на фоне предшествовавшего и
продолжающегося хрониосепсиса.
Местные показания можно разделить на пять
групп: санационные, функционально-санацион-
ные, санационно-протетические, косметичес-
кие, комплекс местных показаний.
Под санационными показаниями к удалению
зуба мы подразумеваем такие показания, кото-
рые диктуются наличием одонтогенных заболе-
ваний периодонта, кости или периоста челюсти
и не могут быть радикально излечены без уда-
ления зуба; к таким заболеваниям относятся'
I. Хронический гранулирующий или грануле-
матозный периодонтит при наличии изогну-
тости и непроходимости каналов корней или
же при невозможности произвести реплан-
тацию зуба либо резекцию верхушки его
корня.
2 Острые гнойные периодонтиты при условии
невозможности обеспечить отток гноя из
периодонта через непроходимый или изви-
той канал корня.
3 Острые гнойные одонтогенные остеомиели-
ты челюстей.
При этом следует отметить, что относительно
удаления зуба, послужившего причиной остео-
миелита, существуют разногласия. Некоторые
авторы считают, что в результате причиненной
операцией травмы может возникнуть угроза мо-
билизации инфекции с последующим ухудше-
нием общего состояния и отяжелением местных
симптомов воспаления. Кроме того, удаление
зуба при остром остеомиелите, когда фокус вос-
паления из периодонта переместился в кость и
периост, не может, по мнению этих авторов,
повлиять благотворно на течение воспаления.
Однако большинство авторов (А. А. Нимберг,
1938; А. И. Евдокимов, Г. А. Васильев, 1964; и
др.) на основании многочисленных клинико-
статистических данных придерживаются актив-
ной тактики, то есть считают необходимым уда-
лять зуб в остром периоде. Мы также являемся
сторонниками данной точки зрения, считая при
этом, что чем короче промежуток времени меж-
ду началом острого остеомиелита и операцией
удаления зуба, тем быстрее наступит выздоров-
ление, тем меньше угроза возникновения тяже-
лых местных и общих осложнений остеомиелита
(разлитая секвестрация, остеофлегмоны, спон-
танные переломы нижней челюсти, гаймориты,
сепсис и др.).
Наряду с этим нельзя подходить к вопросу об
удалении зуба при остром остеомиелите стерео-
типно в любом случае; если удаление зуба мо-
жет оказаться длительной и весьма травматич-
ной операцией, врачу следует воздержаться от
нее, ограничившись вскрытием субпериосталь-
ных абсцессов разрезами (по переходной склад-
ке, на небе, с язычной стороны нижней челю-
сти, на лице или в подчелюстных отделах) Уда-
ление зуба может оказаться травматичным в
следующих случаях: а) при аномальном распо-
ложении удаляемого зуба, особенно — нижнего
восьмого; б) при наличии давно возникшего
полного тризма (сведения) челюстей на почве
распространения воспаления в толщу жеватель-
ной мускулатуры; в) при значительном или
полном разрушении коронки зуба, особенно —
большого коренного зуба на нижней челюсти,
верхнего первого малого коренного зуба.
Следующим санационным показанием к уда-
лению зуба является наличие патологических
процессов вокруг неправильно расположенного
полуретинироваиного зуба: чаще всего это отно-
сится к нижнему зубу мудрости (перикоронит,
ретромолярный периостит, ограниченный хро-
нический остеомиелит и др.).
48
Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Необходимо удалить зуб и в том случае, если
он поддерживает хроническое воспаление верх-
нечелюстной пазухи, невралгию тройничного
нерва, пародонтит III стадии.
Длительное существование хронического вос-
палительного процесса вокруг верхушек указан-
ных зубов способствует разрушению костной
перемычки между дном их лунок и дном верх-
нечелюстной пазухи. В результате такого разру-
шительного процесса запоздалое удаление зуба
может способствовать образованию свища верх-
нечелюстной пазухи в области луночковой раны
(Е Я. Губайдулина, 1959)
Удалению подлежат разрушенные молочные
зубы или их корни, если вокруг них имеет ме-
сто хронический, периодически обостряющий-
ся,. воспалительный процесс Это необходимо
^сделать для профилактики вовлечения в воспа-
ление зачатков постоянных зубов Чем продол-
жительнее заболевание молочных больших ко-
ренных зубов, тем значительнее выражены гис-
тологические изменения твердых тканей (гипо-
плазия эмали и дентина) и патологические из-
менения пульпы соответствующих зубов — за-
местителей, то есть малых коренных зубов Уда-
ление гангренозных молочных и постоянных
зубов у детей зачастую является профилактиче-
ской мерой против развития обширных остео-
миелитических и флегмонозных процессов, ко-
торые могут привести к деформации челюстей,
прикуса, мягких тканей лица. «Абсолютным по-
казанием к удалению молочных зубов является
также острое септическое состояние, связанное
с очагом в зубах. Если в этих случаях активное
местное лечение и применение сульфамидов
или антибиотиков не дают эффекта, то экстрак-
ция абсолютно показана» (И. О. Новик, 1961).
Показанием к удалению молочного зуба служат
также отсутствие возможности подвергнуть его
герметическому закрытию, несмотря на актив-
ное лечение, а также наличие у ребенка призна-
ков хрониосепсиса, перфорации дна пульповой
камеры или стенки канала корня.
Санационно-функциональные показания к уда-
лению зуба касаются тех случаев, когда непра-
вильно расположенный зуб (чаще всего — зубы
мудрости и клыки) травмирует слизистую обо-
лочку шеки или крылочелюстной складки, вы-
зывает болевые ощущения и этим затрудняет
функцию жевания; когда сверхкомплектный зуб
наклонен в преддверие рта или в сторону языка
и травмирует слизистую оболочку губы или
языка, что затрудняет функцию речи и приема
пищи.
Во всех случаях травмирования слизистой
оболочки рта зубами их удаляют, так как мно-
гократное травмирование может привести к раз-
витию рака слизистой оболочки рта.
Если ребенок родился с зубами и не удалось
покрыть их защитной пластинкой, они подле-
жат удалению, так как во время кормления ре-
бенок травмирует сосок груди матери, что мо-
жет привести к маститу.
По показаниям санационно-протетическим и
ортодонтическим удаляют: а) одиночные зубы,
препятствующие хорошей стабилизации съем-
ного протеза; б) гангренозные корни зубов, ко-
торые не могут быть запломбированы и исполь-
зованы для опоры съемного или несъемного
протеза; в) выдвинувшиеся из-за отсутствия ан-
тагонистов зубы (феномен Попова-Годона), то
есть зубы, препятствующие получению нор-
мальной окклюзионной кривой; г) постоянные
шестые зубы у детей, если эти зубы разруши-
лись; удалив их, врач обеспечивает место для
прорезывания и правильного артикулирования
иижнего седьмого зуба; д) четвертые постоян-
ные зубы, которые препятствуют ортодонтичес-
кому передвижению передней группы зубов
(резцов и клыков)
По косметическим соображениям удаляют
сверхкомплектные зубы, аномально располо-
женные и имеющие уродливую форму; зубы,
обезображивающие внешний вид лица, особен-
но во время улыбки.
Среди перечисленных показаний к безотлага-
тельному удалению зуба абсолютными являются
лишь нарастающие симптомы воспаления в пе-
риодонте и кости; все остальные показания яв-
ляются относительными, при которых удаление
зуба может быть отсроченным из-за каких-либо
локальных или общих противопоказаний
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ
ЗУБА
В зависимости от общего состояния больно-
го, наличия некоторых системных заболеваний
и характера местного патологического процесса
противопоказания к удалению зуба можно раз-
делить на общие и местные, временные
(относительные) и постоянные (абсолютные).
Общие противопоказания
Общие противопоказания обычно бывают
временными, связанными с декомпенсацией
сердечно-сосудистой системы; после общетера-
певтической подготовки больного к удалению
зуба (то есть после снятия явлений декомпенса-
ции) оно может быть осуществлено в условиях
стационара.
А. И. Рыбаков (1962) считает, что противо-
показания к удалению зуба у терапевтических
больных в тяжелом состоянии преувеличены.
По его данным, удаление зуба в неотложных
случаях (острые воспалительные процессы в че-
люстях) при соблюдении соответствующих про-
филактических мероприятий и тщательном об-
следовании проходило (у 400 больных) без ка-
Часть Ш Хирургия зьбов
49
ких-либо осложнений. Однако удаление зуба
следует проводить после консультации с тера-
певтом
Вопрос об удалении зуба у больных с заболе-
ваниями сердца и сосудов детально изучен
3. Н Миканбой, В. 3 Скоробогатько, А П Си-
дерманом, Ф. Ф Возным. Например, по дан-
ным В. 3. Скоробогатько, во время и после уда-
ления зуба отмечается, наоборот, обострение
основного заболевания, что проявляется либо в
повышении артериального давления, обшей
слабости и чувстве скованности в области серд-
ца, либо в виде признаков стенокардии
Согласно составленному 3 Н. Микаибой ме-
тодическому письму об операции удаления зуба
у больных с заболеваниями сердца и сосудов,
эта операция у больных с заболеваниями сердца
и сосудов в подавляющем большинстве случаев
не имеет абсолютных противопоказаний. Мало
того, она часто является необходимым профи-
лактическим и лечебным мероприятием у этой
группы больных.
Однако решение вопроса об удалении туба у
больного с болезнью сердца подчас бывает за-
труднительным, так как нередко эта операция
рассматривается больным и терапевтом как од-
но из наиболее грубых оперативных вмеша-
тельств; в действительности она часто сопрово-
ждается физической и психической травмой,
могущей вызвать различного рода нежелатель-
ные реакции организма больного.
Проведенные 3. Н. Миканбой исследования
реакции сердечно-сосудистой системы при уда-
лении зуба у больных с заболеваниями сердца и
сосудов дали автору основания к следующим
конкретным методическим указаниям;
I. Операция удаления зуба у этой группы
больных в подавляющем большинстве случаев
ие имеет абсолютных противопоказаний. У
больных в тяжелом состоянии ее, как правило,
следует проводить в стационаре, но в отдельных
случаях может быть проведена и в условиях
стоматологической поликлиники К заболевани-
ям, при которык удаление зуба возможно в по-
ликлинических условиях, относятся: 1) органи-
ческие пороки сердца; 2) кардиосклероз;
3) гипертоническая болезнь 1, 11, III степени, ие
осложненная кризами; 4) хроническая недоста-
точность кровообращения I и II степени;
5) органические пороки сердца в активной фазе
ревматизма; 6) инфаркт миокарда более 3-
месячной давности в отсутствие частых и выра-
женных приступов стенокардии и сердечной ас-
тмы. При последних трех состояниях удаление
зуба можно с равным основанием производить
как в условиях поликлиники, так и стационара.
II. Абсолютными общими противопоказа-
ниями к удалению зуба служат следующие со-
стояния: I) первые дни при остром инфаркте
миокарда и последующие дни. если инфаркт
сопровождается повторяющимися приступами
стенокардии и сердечной астмы; 2) осложнение
инфаркта повторными коллаптоидными состоя-
ниями и острой аневризмой желудочка сердца;
3) гипертонические кризы
Ш Относительными (то есть временными)
общими противопоказаниями к операции явля-
ются: I) хроническая недостаточность сердца с
частыми повторными приступами стенокардии
и сердечной астмы; 2) хроническая аневризма
желудочка сердца; 3) подострый септический
эндокардит с наклонностью к тромбоэмболиям.
В этих трех случаях необходимо больного гос-
питализировать в терапевтический стационар и
решить вопрос об удалении зуба после соответ-
ствующего лечения и консультации с терапев-
том.
Безопасность удаления зуба у больного с за-
болеваниями сердца и сосудов в значительной
мере зависит от правильно проведенной подго-
товки его к этой операции, которую во всех
случаях следует производить с обязательного
согласия больного и с учетом его индивидуаль-
ной реактивности Крайне необходима соответ-
ствующая психоэмоциональная и фармакологи-
ческая подготовка больного к оперативному
вмешательству (премедикация, анестезия) В ча-
стности, следует учесть, что при применении с
обезболивающим веществом адреналина в при-
нятой стоматологами дозировке у больных
иногда возникают нежелательные общие реак-
ции организма и реакции сердечно-сосудистой
системы: общее беспокойство и плаксивость,
бледность и потливость, мышечная дрожь и оз-
ноб, электрокардиографические признаки ухуд-
шения венечного кровообращения Этим опре-
деляется нежелательность применения адрена-
лина при обезболивании. Обезболивание при
удалении зубов у больных с заболеваниями
сердца и сосудов следует производить 2% рас-
твором новокаина, не прибавляя к нему адрена-
лина. Обезболивание новок«5ином, не вызывая
указанных отрицательных реакций организма,
оказывается достаточно эффективным лишь на
фоне предварительного приема больным како-
го-либо атарактика (обесстрашивающего препа-
рата), например — мепротана или мепробамата
(из расчета 5-10 мг на 1 кг массы больного). На-
значая больному атарактик, мы исходим из то-
го, что, во-первых, раствор новокаина без до-
бавления адреналина оказывает менее выражен-
ный анальгезируюхций эффект и, во-вторых, что
применение обесстрашиваюших препаратов у
больных с заболеваниями сердца и сосудов яв-
ляется превосходным дополнением к гипносуг-
гестивиой подготовке их к операции Об этом
более подробно сказано в работах наших со-
трудников А И. Сидермана (1967—1969),
Ф. Ф. Возного (1979. 1980) (см. гл. III).
50
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Заслуживает также внимания рекомендация
предотвращать подъем артериального давления
у больных с заболеваниями сердца и сосудов в
течение 3 дней до удаления и 3 дней после уда-
ления зуба назначением феназепама по 0.0005 2
раза в день.
К временным общим противопоказаниям от-
носятся также органические или функциональ-
ные поражения нервной системы (эпилепсия,
психозы, истерия и т. п.). После консультации с
врачом-специалистом и соответствующей меди-
каментозной подготовки можно производить
удаление зуба и у этих больных. Мы в таких
случаях применяем наркоз или премедикацию
по схеме №1 Ю. И. Вернадского (см. гл. Ш).
При наличии болезни крови (острая лейке-
мия, злокачественное малокровие), цинги или
алиментарной дистрофии следует воздержаться
от удаления зуба.
Если больной страдает гемофилией или бо-
лезнью Верльгофа, нужно перевести его в тера-
певтическое или гематологическое отделение
для подготовки к удалению зуба. В случае не-
возможности такого перевода следует провести
следующую подготовку: концентрированные
препараты фактора VIII (криопреципитат, лио-
филизированный концентрат фактора VIII) в
дозе 15-20 ЕД на 1 кг массы вводятся за 20-30
мин до экстракции зубов, в дальнейшем введе-
ние их продолжается в течение 5-7 дней. Крово-
точащий участок обрабатывается тромбопласти-
ном, тромбином, затем 5% раствором амннока-
проновой кислоты. Аминокапроновая кислота
назначается также внутрь по 0.2 г каждые 4 ч в
течение 5-7 дней (А, Н. Окороков, 1997).
В процессе антигеморрагической подготовки
врач должен осуществлять ежедневный кон-
троль за свертываемостью крови; когда она дос-
тигает верхней границы иормы (4-5 мин), про-
изводят удаление зуба, однако после этого про-
должают антигеморрагическое лечение (вплоть
до начала эпителизации раны). При инфициро-
вании раны назначаются антибиотики внутрь.
Перед, во время и 2-3 дня после менструа-
ции, когда женщины обладают повышенной
раздражительностью, следует воздержаться от
удаления зуба. Раньше считалось, что в период
менструации понижается свертываемость крови
Однако в последнее время это положение оспа-
ривается. Так, К. И. Татаринцев полагает, что у
менструирующей женщины свертываемость
крови повышена, а не понижена.
При наличии беременности на 1-2 и 8-9 ме-
сяцах также нужно воздержаться от удаления
зубов; вообще, следует быть осторожным в ус-
тановлении показания к удалению зуба у бере-
менных, всякий раз консультируясь с акуше-
ром-гинекологом.
Общим временным противопоказанием слу-
жит наличие какого-либо инфекционного забо-
левания, способного снизить иммунобиологиче-
скую активность организма (грипп, ангина, тиф
и т. п.).
Местные противопоказания
К группе временных местных противопока-
заний относятся следующие заболевания:
1) болезни слизистой оболочки рта и зева
(стоматит, гингивит, ангина, дифтерия);
2) молочные зубы у взрослых людей не подле-
жат удалению, если не предвидится (судя по
рентгенограмме) смена их постоянными;
3) необходимо проявлять осторожное отноше-
ние к молочным большим коренным зубам у
больных детского возраста, особенно — ко вто-
рым большим коренным зубам. Преждевремен-
ная потеря зубов молочного прикуса может от-
рицательно отразиться как на развитии челю-
стей, так и на сроках и месте прорезывания зу-
бов постоянного прикуса. А. И. Позднякова
(1956) установила, что преждевременное удале-
ние молочных зубов задерживает рост челюстей
в сагиттальной плоскости и что это может спо-
собствовать развитию мезиального, дистального
или косого прикуса, а также тесному, скучен-
ному расположению постоянных зубов; прежде-
временное удаление молочных зубов способст-
вует формированию глубокого прикуса.
Нередко приходится наблюдать, как из-за
преждевременного удаления молочных зубов
возникают грубые функциональные и анатоми-
ческие нарушения в развитии челюстей: за-
держка их роста, уменьшение размера зубной
дуги, преждевременное и к тому же эктопиро-
ванное прорезывание постоянных зубов (если
фолликулы их уже достаточно развились). Сле-
дует стремиться сохранять верхние молочные
клыки, так как оии играют большую роль в раз-
витии и формировании верхней челюсти, всего
лицевого профиля и прикуса. Удаление их до-
пустимо лишь в том случае, когда нарастают яв-
ления острого гнойного воспаления челюсти,
грозящие поражением фолликулов постоянных
зубов и зон роста челюсти. Менее отрицательно
сказывается на росте верхней челюсти удаление
по одному резцу. Нижние молочные резцы ока-
зывают более существенное влияние на разви-
тие челюсти, а потому преждевременное удале-
ние их является нежелательным.
В 7-8-летнем возрасте допустимо удаление
гангренозного первого молочного большого ко-
ренного зуба. В 8-9-летнем возрасте возможно
удаление гангренозного второго молочного
большого коренного зуба. Однако тактика врача
по отношению к этим зубам должна варьиро-
вать в зависимости от рентгенографических
данных. В частности, следует учитывать, что у
детей с так называемыми очаговообусловлен-
ными заболеваниями, выявленными рентгено-
графически или клинически, риск сохранения
Часть HI. Хирургия зубов
51
«гангренозных» лсриодонтитных зубов превы-
шает риск возникновения зубочелюстных де-
формаций Поэтому у детей с подобиыми забо-
леваниями и «гангренозные» зубы подлежат
удалению (независимо от возраста), но с после-
дующим обязательным профилактическим зубо-
протезированием.
У некоторых детей наблюдается плохая адап-
тация со стороны всего организма к преждевре-
менной потере зубов; например, в силу сниже-
ния функциональной активности жевательного
аппарата нарушается деятельность пищевого ка-
нала; при этом усвоение пищн происходит не
полностью, наступает нарушение всех процес-
сов обмена в организме Поэтому в случае вы-
нужденных преждевременных удалений зубов
необходимо побеспокоиться о возмещении их
зубными протезами.
Несмотря на большое значение молочных н
постоянных зубов у детей для дальнейшего
формирования жевательного аппарата, хирург
должен всегда исходить из того, что всякий не-
поддающийся консервативной терапии зуб дол-
жен быть удален Лучше иметь тот илн иной
дефект в зубочелюстной системе, чем подвер-
гать ребенка опасности тяжелого острого воспа-
ления или же хрониосептического заболевания
(эндо-, миокардит, гепатит нт. п.)_
В группу абсолютных местных противопока-
заний к удалению зуба входят следующие:
I) расположение подлежащего удалению зуба в
зоне злокачественной опухоли альвеолярного
отростка н тела челюсти (рак, саркома); 2) рас-
положение зуба на верхней челюсти, в которой
слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи
поражена раком; 3) расположение зуба в зоне
поражения челюсти гемангиомой.
Удаление зуба из зоны злокачественной опу-
холи способно спровоцировать бурное прогрес-
сирование роста опухоли и ее метастазирование,
а из зоны гемангиомы — вызвать профузное
кровотечение, с которым трудно справиться.
Нам известен случай, когда опытный хирург,
заподозрив наличие у больного остеобластокла-
стомы верхней челюсти, решил произвести био-
псию и удаление расшатанного и разрушенного
верхнего большого коренного зуба в зоне опу-
холи. Хирург начал операцию с удаления зуба-
Из лун кн удаленного зуба сразу же началось
тяжелейшее кровотечение, которое нам с тру-
дом удалось остановить сначала путем введения
в лунку пальца, а затем — тампонады лунки ра-
зогретым стенсом. Тампон с йодоформом ввести
не удалось, так как под мощным напором струи
крови марля немедленно выталкивалась в рот
Удаление зуба из зоны злокачественной опу-
холи или гемангиомы челюсти должно произво-
диться одновременно с удалением всей опухоли.
Лишь в тех случаях, когда имеет место рас-
пространенная злокачественная опухоль, поче-
му-либо не подлежащая удалению вместе с рез-
ко расшатанным и затрудняющим прием пищи
зубом, возможно удаление его врачом. Ведь
многократная постоянно повторяющаяся травма
опухоли (подвижными зубами) во время приема
пищи тоже способное стимулировать разраста-
ние опухоли, причиняя при этом еще дополни-
тельные страдания больному, истощая его со-
противляемость из-за недоедания, недосыпания
и мучительных болей.
Обезболивание при операции удаления зуба
подробно рассмотрено в гл. И и Ш, где освещен
вопрос как в отношении обезболивания при
операциях в условиях стационара, так и обезбо-
ливания при амбулаторных операциях в полости
рта; к числу таких амбулаторных вмешательств
относится и удаление зуба.
ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К
УДАЛЕНИЮ ЗУБА
Подготовка полости рта к удалению зуба
преследует цель предупредить возникновение
различного рода воспалительных и невралгиче-
ских осложиений в послеоперационном перио-
де. Для этого нужно: установить диагноз, изле-
чить имеющиеся язвенно-некротические про-
цессы в полости рта (язвенный гингивит, яз-
венный гингивостоматит). Непосредственно пе-
ред самой операцией больному предлагают про-
полоскать рот слабым (1:1000) теплым раство-
ром калия перманганата, фурадилнна или очи-
щенной соды, после чего снимают зубной ка-
мень с удаляемого и всех других зубов. Если по-
чему-либо врач не в состоянии удалить камень
со всех зубов, следует сиять его хотя бы с Уда-
ляемого н соседних. Снятие камня с удаляемого
зуба является абсолютно обязательным, так как
при наложении щипцов на зуб и продвижении
их под десневой край можно протолкнуть ку-
сочки камня в мягкие тканн, что грозит воспа-
лительными осложнениями.
После снятия зубного камня предлагают
больному еще раз прополоскать рот; смазав уда-
ляемый зуб н прилегающую слизистую оболочку
десны 2-5% спиртовым раствором йода, присту-
пают к удалению зуба
ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ
ЗУБА
Положение больного в кресле н по отноше-
нию к врачу может быть различным в зависимо-
сти от того, на какой челюсти и какой зуб пред-
стоит удалить. Атипичное удаление зубов реко-
мендуется производить в положении лежа — на
операционном столе. Если в амбулаторном сто-
матологическом кабинете нет операционного
стола, можно рекомендовать пользоваться полу-
наркозным креслом, спннка и подножка кото-
Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис. 12. Удаление зуба
мудрости нижней че-
люсти прямым эле-
ватором
Рис. 13. Удаление корней больших коренных
зубов нижней челюсти боковым элеватором.
Рис. 11. Субпериоста-
льная резекция краев
лунки при удалении
корня зуба.
рого способны перемещаться в горизонтальном
направлении.
Работа хирурга при положении больного ле-
жа значительно облегчается (хороший обзор
операционного поля и удобство манипулирова-
ния); однако следует иметь в кабинете слюноот-
сос и пользоваться им во время операции, так
как лежащий на столе или кресле больной не в
состоянии сплевывать слюну и кровь.
Техника операции удаления зуба может быть
типичной (щипцами, элеваторами) и атипичной
(фрезами и трепанами, приводимыми в движе-
ние при помощи бормашины, долотом с молот-
ком).
Типичная операция
Типичная операция удаления зуба щипцами
г>
Рис. 14. Удаление корня зуба верхней челюсти
прямым элеватором
слагается из следующих этапов: наложение ще-
чек щипцов на зуб; продвижение щечек щипцов
до эмалево-цементной границы (при нормаль-
ном состоянии десны это практически опреде-
ляется уровнем края альвеолярного отростка);
смыкание ручек щипцов всеми пятью пальцами
правой руки (у левши — левой); вывихивание и
извлечение зуба из лунки.
Если циркулярная связка зуба не разрушена
пародонтитаым процессом, удаление зуба начи-
нается с так называемой синдесмотомии, осу-
ществляемой элеватором, узким распатором или
«гладилкой», скальпелем.
Производя удаление зуба щипцами, нужно
соблюдать следующие основные правила: 1) на-
кладывать щечки шнпцов только на вестибу-
лярную н внутреннюю поверхности; 2) про-
дольная ось щечек щипцов должна совпадать с
продольной осью удаляемого зуба; 3) избегать
наложения кончика щечек щипцов на край аль-
веолярного отростка и избегать так называемой
субпериостальной резекции краев лунки (рис
11); 4) производя вывихивание зуба, необходимо
помнить о возможности перелома его в области
шейки или, что еще хуже, у верхушки корня.
Зубы с плоскими или несколькими корнями
необходимо вывихивать только маятникообраз-
ными движениями (в щечно-небном или щеч-
но-язычном направлении); что же касается зу-
бов, имеющих конусовидный корень (клыки,
верхние центральны? резцы), то их можно вы-
вихивать ротационным движением, сочетаемым
с маятникообразным. Силу вывихивающих дви-
жений нужно сообразовывать с величиной со-
противления, оказываемого ячейкой зуба.
Первые маятникообразные вывихивающие
движения должны быть особенно осторожными
Часть III Хирургия зубов
53
и направляться лишь в сторону наименьшего
сопротивления, где стенка лунки наименее про-
чна Так, при удалении верхних .малых коренных
зубов, а также второго и третьего малых корен-
ных зубов следует сначала произвести движение
в щечную, а затем в небную сторону, а при уда-
лении верхнего шестого зуба - сначала в неб-
ную сторону, так как наружная стенка лунки
здесь обычно утолщается скуло-альвеолярным
гребнем.
Вывихивание нижних резцов следует осуще-
ствлять, комбинируя маятникообразные
(сначала — кнаружи) и ротационные движения
Удобно применять ротацию при удалении клы-
ков. Нижние малые коренные зубы удаляют вы-
вихиванием сначала кнаружи, а затем — внутрь.
Что же касается нижних больших коренных зу-
бов, то обычно рекомендуется производить пер-
вое вывихивающее движение внутрь, так как в
области этих зубов (по мнению ряда авторов),
особенно у второго и третьего больших корен-
ных зубов, наружная стенка лунки утолщается
за счет наружной косой линии. Однако,
Д. И Центило считает целесообразным при
удалении этих зубов первые вывихивающие
движения направлять преимущественно кнаружи
Это подтверждается его расчетами прочности
внутренней и наружной кортикальных пласти-
нок нижней челюсти в области больших корен-
ных зубов оказывается, что для преодоления
Здесь сопротивления наружной кортикальной
пластинки необходимо прикладывать силу в 2
раза большую, чем для преодоления сопротив-
ления внутренней кортикальной пластинки
Однако, при вывихивании нижнего большого
коренного зуба в язычную сторону верхушка его
корней, то есть наименее прочная часть зуба,
упирается в мощную наружную стенку и часто,
не преодолев ее сопротивления, ломается Если
же вывихивать зуб кнаружи — в шечном на-
правлении, сопротивление наружной стенки
преодолевается наиболее прочной частью корня
зуба — шейком, а наиболее слабая (верхущка)
часть зуба упирается в слабую язычную стенку
лунки. Благодаря последнему обстоятельству
перелом верхушки корня исключается. Если же
и происходит перелом корня, то, как правило,
вблизи шейки зуба. Удаление корня при такой
высокой фрактуре происходит значительно лег-
че, чем удаление оставшейся в лунке верхушки
корня.
Для удаления нижних зубов мудрости удобно
пользоваться прямым элеватором (рис. 12). При
удалении корней на нижней челюсти пользуют-
ся боковыми элеваторами (рис. 13).
Для удаления корней верхних зубов пользу-
ются штыковидными щипцами или прямым
элеватором (рис. 14).
Атипичное удаление зуба
В последние годы применение долота и мо-
лотка считается допустимым лишь в крайних
случаях, когда невозможно применить шип цы,
элеваторы, фрезы и трепаны, манипулирование
которыми не причиняет столь значительной
психической и физической травмы больному; в
случае применения долота и молотка травмиро-
вание челюсти сочетается с сотрясением .мозга.
Методика атипичного удаления зубов при их
аномальном положении и задержке прорезыва-
ния описана ниже.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД ЗА
РАНОЙ
После удаления зуба типичным или атипич-
ным способом задача врача состоит в том, что-
бы предупредить воспаление или невралгиче-
скую боль в ране Она может возникнуть как в
связи с воспалением в лунке, так и ущемлением
нервных окончаний между отломками края аль-
веолярного отростка.
Для этого необходимо- 1) удалить из лунки
гранулему (если она не удалена вместе с кор-
нем) и грануляционную ткань, для чего врач
должен произвести кюретаж лунки ложечкой,
соответствующей ее размеру; 2) если края лунки
острые, шиповидные — скусить их кусочками
или же снять фрезой, кюретажной ложкой
средних размеров, долотом; 3) после атипичного
удаления зуба обычно накладывают швы на ли-
нейные разрезы, а также на края десны; в част-
ности, можно рекомендовать следующую мето-
дику ушивания раны после выпиливания одного
зуба- от меднально расположенного межзубного
сосочка (раны) производят дугообразный разрез
слизистой оболочки и периоста косо к переход-
ной складке (рис. 15). Образованный разрез по-
зволяет хорошо отсепаровать елнзисто-
периостальный лоскут десны в области удален-
ного зуба, после чего лоскут перемешают на
край лунки и подшивают 2-3 швами к противо-
положному краю. Такая методика не только
обеспечивает широкий доступ к корню, но и
полностью закрывает рану; лоскуты, выкроен-
ные другими способами, часто не обеспечивают
полное закрытие лунки.
После типичного (щипцами или элеватором)
удаления одного зуба бывает достаточно про-
стого сближения краев раны путем сдавления их
двумя пальцами; это способствует, во-первых,
репозиции фрак итерированных краев альвеоляр-
ного отростка и, во-вторых, уменьшению степе-
ни зияния раны; последнее обстоятельство
благоприятствует удержанию сгустка крови в
лунке и ускорению эпителмзацим раны.
Следует согласиться с Е. Я. Губайдулиной и
соавт (1981) в том, что традиционно рекомен-
дуемое наложение марлевого тампона на экс-
54
Ю. И. Вернадский Основы чеиостно-яйцевой хирургии и хирургической стоматологии
тракционную рану и придавливание его антаго-
нистами нельзя признать целесообразным, ведь
если лунка заполнилась хорошо сформировав-
шимся сгустком крови (достаточно хорошей ге-
моповязкой), то зажимаемый между челюстями
марлевый шарик-тампон служит своеобразной
губкой, в которую впитывается часть сгустка
крови; в результате лунка частично оказывается
незаполненной; если же больной особенно
усердно сжимает челюсти, мягкотканные края
раны тампоном раздвигаются, а костные высту-
пы лунки при этом обнажаются, создается пред-
посылка к инфицированию лунки и развитию
альвеолита. Наложение шарика-тампона на рану
в области удаленного зуба оправдано лишь то-
гда, когда замедлено образование сгустка крови,
продолжается кровотечение. В таких случаях
тампон помещается на 3-5 мин, после чего (в
случае прекращения кровотечения) больного
можно отпустить домой Если же кровотечение
продолжается, нужно произвести кюретаж лун-
ки, определить кровоточащую точку (сосуд),
плотно затампонировать лунку ),зкой полоской
йодоформной марли. Через 6-8 суток тампон
будет вытолкнут грануляционной тканью, а по-
тому менять его не следует. Если же лунка кро-
вью не заполняется, это служит показанием к
такой же ее тампонаде. Техника тампонады
описана в гл VI.
После типичного удаления нескольких рядом
расположенных зубов следует применить мето-
дику ушивания раны, описанную А. П- Си-
дерманом (1962); она предусматривает весьма
экономную резекцию краев лунки, сохранение
фестончатых слизисто-периостальных краев
десны и полную утилизацию их для закрытия
краев раны (рис. 16).
Ушивать рану наглухо можно лишь в том
случае, если удаление зубов произведено по по-
воду не острых, а хронических воспалений во-
круг зубов, либо после удаления интактных зу-
бов (по косметическим или ортодонтическим
показаниям). При наличии острого гнойного
процесса в периодонте или челюсти глухое
ушивание раны противопоказано.
По окончании ушивания раны совершенно
обязательно применить антибиотики (инъекции
вокруг раны) или внутрь бисептол по 1-2 табл. 2
раза в сутки. Применение этих препаратов су-
щественно сокращает срок заживления раны,
обеспечивает безболезненность течения после-
операционного периода и предупреждает на-
гноение сгустка крови.
Уход за раной у больных гемофилией
Закончив удалейие зуба у больного гемофи-
лией, нужно либо затампонировать рану марле-
вым тампоном, смоченным раствором тромбина
или свежей плазмой, либо затампонировать
лунку рассасывающимся материалом (фибрин-
a oar оо
б
Рис. 15. Ушивание раны после выпиливания кор-
ня одного зуба:
а) — разом с проекцией корня зуба (показано пунктиром)
на десне сделан дугообразный разрез; б) — после отслойки
слизисто-периостального лоскута и удаления корня зуба
лоскут перемещается вниз и внутрь (показано стрелкой),
наложены швы так, чтобы была закрыта лоскутом вся
рана лунки
1
Рис. 16. Ушивание раны после типичного удале-
ния нескольких рядом расположенных зубов:
а) - произведено удаление двух зубов; вестибулярный
межзубный сосочек (1) отсечен от внугриротового сосочка
(2), б) — межзубные сосочки вместе с прилежэшим участ-
ком слизистой оболочки с периостом (1 и 2) отсепарованы
и перемещены в сторону лунок; в) — мобилизованные
слизисто-периостальные лоскуты сшиты друг с другом
ная губка, окисленная целлюлоза). Можно про-
сто наложить на рану (без давления) в несколь-
ко раз сложенную марлевую салфетку, смочен-
ную тромбином или плазмой.
Обязательно назначаются: 1) инъекции анти-
биотиков с целью предупреждения вторичного
нагноения раны и связанного с этим вторич-
ного кровотечения; 2) трансфузионная терапия
с первого же дня после операции по схеме; в
первые 2 дня — по 2-3 переливания антигемо-
фильной плазмы (по 250 мл), в следующие 2
дня, если не было кровотечения, по 2 перели-
вания в день, а если было кровотечение — по 3
переливания. С 5 дня — по 1 переливанию в су-
Часть III Хирургия зубов
55
тки до наступления эпителизаиии раны Если
же кровотечение сочеталось со снижением
уровня гемоглобина, переливание антигемо-
фильной плазмы следует чередовать с перелива-
ЙИЙМ К{Ю8Н.
Послеоперационная обработка раны по
С. П. Мудрому
Лишенный зубов альвеолярный отросток бы-
стро атрофируется, что ухудшает условия для
последующего зубного протезирования. В связи
с этим С. П. Мудрый разработал методику
пломбирования лунок (после удаления зубов)
особой пастой, что предохраняет альвеолярный
отросток от быстрой и чрезмерной атрофии,
создает оптимальные условия как для непосред-
ственного, так и отдаленного съемного протези-
рования Кроме того, сохранение высокой дес-
ны имеет и большое косметическое значение,
молодого возраста.
В так называемую КГФ-пасту Мудрого в ка-
честве основных ингредиентов входят костная
стружка, гипс и фибрин. Для приготовления (ОС
см3 порошка пасты берется: костной стружки
или костной муки — 35 см3, фибринного по-
рошка или сухой плазмы крови — 25 см3, гипса
- 40 см3, пенициллина — 1,000,000 ЕД, полуто-
рахлористого железа — 8 г.
Методика приготовления порошка КГФ пасты: в
стеклянной или металлической посуде смешивают 35
см3 костной стружки, 40 см3 гипса и стерилизуют в су-
ховоздушном стерилизаторе при температуре 120 °C в
течение 2 ч. В остуженные гипс и костную стружку до-
бамяют 8 г полуторехлоргкгого железа и растирают в
ступке или другой посуде, при соблюдении стерильно-
сти, до исчезновения крупинок полуторахлористого же-
леза. При этом весь состав принимает лимонно-желтый
цвет К полученной смеси стерильно добавляют 25 см3
фибринного порошка (или сухой плазмы крови), анти-
биотик в виде порошка и растирают весь состав до рав-
номерного распределения составных частей
Приготовленный порошок КГФ-пасты следует со-
хранять в стерильной стеклянной посуде (с притертой
пробкой) в сухом месте; срок хранения 3 мес.
Методика применения КГФ-пасты Мудрого, для
пломбирования одной лунки зуба насыпают на стекло
1-1.5 см3 указанного порошка и замешивают его
(шпателем для замешивания цемента) на крови, взятой
шприцем из лунки сразу после удаления зуба. Кюретаж
лунки производят по показаниям. Высушенную марле-
вым тампоном лунку заполняют (при помощи того же
шпателя) приготовленной пастой, а затем пасту
«утрамбовывают» марлевым тампоном до уровня десны.
После произведенного заполнения лунки целесообразно
оставить марлевый тампон на 3-4 мин под давлением
прикуса.
Паста является хорошим средством при за-
тяжных и повторных луночковых кровотечени-
ях; в этих случаях для остановки кровотечения
необходимо под анестезией удалить остатки сгу-
стка крови и произвести кюретаж лунки, после
чего запломбировать лунку по вышеописанном
методике. В некоторых тяжелых случаях затяж-
ных кровотечений, особенно при размозжении
и разрыве краев лунки, целесообразно поверх
заполненной пастой лунки надажихь на 4-24 v
гипсовую повязку подобно гипсоблоку и создать
полный покой ране (наложение подбородочной
повязки, праши и т п.).
КГФ-паста служит также эффективным сред-
ством остановки лункового кровотечения у лиц
с геморрагическими диатезами. Применять ее
нужно при этом так же, как описано выше, од-
нако кровь для замешивания пасты следует
брать не из лунки после удаления зуба, а из ве-
ны здоровых людей, проверенных в соответст-
вии с инструкцией о донорстве. Можно пользо-
ваться также консервированной кровью. Груп-
повая принадлежность при этом не имеет зна-
чения Хорошие результаты применения КГФ-
пасты получены при пломбировании лунок зу-
бов, пораженных JJpw от-
сутствуют послеоперационные осложнения, со-
кращаются сроки заживления ран, а регенера-
ция кости в лунке значительно ускоряется.
В 1984 г появилось сообщение (Г- Н. Виш-
няк, Г- П. Вернадская и др.) о положительном
результате применения смеси амбена с гемоста-
тической губкой в качестве профилактического
средства в отношении возможного кровотечения
из лунки и альвеолита.
С. И. Лысенко и В. И. Сердюков (1989) у
больных с неотягощенным гематологическим
анамнезом установили снижение количества и
функциональной активности тромбоцитов, на-
рушение резистентности капилляров, гипокоа-
гуляцию за счет снижения концентрации фиб-
риногена и уменьшения активности коагули-
рующих факторов крови, а также фибринолити-
ческой активности тканей в области кровоточа-
щей лункн. В результате применения альгинат-
ного гемостатического тампона, содержащего
тромбин и амбен, достигали окончательной ос-
тановки кровотечения.
В. В. Шашкин (1990) с этой же целью запол-
няет лунки эмбриопласто.м и фиксирует его П-
образным или 8-образным горизонтальным
швом.
В заключение следует подчеркнуть, что хотя
операция удаления зуба и является наиболее
массовой н хорошо разработанной, выполнение
ее бывает иногда технически весьма сложным
делом даже для опытного хирурга, занимающе-
гося челюстно-лицевыми операциями. Это объ-
ясняется многими факторами, среди которых
главными являются наличие воспалительного
тризма или рубцовой контрактуры нижней че-
люсти, затрудняющих достаточное освещение
операциемного поля и доступ к нему. Поэтому
амбулаторный хирургический прием в стомато-
логической поликлинике следует поручать дос-
таточно опытному хирургу-стоматолоту.
56
Ю. И. Вернадский. Основы че иостно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ГЛАВА VI
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ, ВОЗНИКАЮЩИХ
ВО ВРЕМЯ УДАЛЕНИЯ ЗУБА И В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ
Во время и после операции удаления зуба
могут возникнуть осложнения как местные, так
и общие. Чаще имеют место осложнения мест-
ные, значительно реже — общие. Профилактика
их имеет большое практическое значение
МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ
УДАЛЕНИЯ ЗУБА
Перелом удаляемого зуба или его корня
Это наиболее частое осложнение возникает
по следующим причинам- неправильный выбор
инструмента для удаления зуба, технически не-
правильное выполнение операции удаления,
значительный кариозный дефект в зубе, нали-
чие в самом зубе или челюсти анатомических
предпосылок к перелому (сильная изогнутость
или тонкость корней при наличии мощных или
склерозированных межкорневых перегородок),
беспокойное поведение больного и др.
Нарушение техники удаления зуба чаще
всего выражается в недостаточном продвижении
щечек щипцов, несовпадении продольной оси
зуба и оси щечек щипцов, торопливости врача и
резкости движений его руки.
Если произошла фрактура корня, удаление
должно быть закончено в тот же день Противо-
показанием к продолжению операции может
служить лишь обильное кровотечение, коллапс,
шок, инсульт и т п
Нс следует пытаться удалить остаток корня
путем глубокого продвигания щечек щипцов
под периост и захватывания корня вместе с ча-
стью лунки, окружающей остаток корня. Проще
отслоить слизисто-периостальный лоскут трех-
или четырехугольной формы, снести бором вес-
тибулярную часть лунки у корня и, пользуясь
тонким прямым элеватором, приподнять и вы-
вихнуть корень либо захватить его узкими щеч-
ками щипцов и удалить как обычно
Palkovacs (1977) предложил новый метод уда-
ления оставшейся в ране верхушки корня зуба
расширителем корневого канала Керра или
Гедштрема Эти расширители ввинчивают и из-
влекают с их помощью верхушку корня. Моди-
фикация этого метода состоит в следующем; по-
сле диагностирования перелома зуб берут щип-
цами со стороны сломанного конца и устанав-
ливают размер расширителя Керра или Гедшт-
рема Затем выбранный расширитель вводят со
стороны коронковой части в дскоронированный
остаток; последний в таком состоянии помеща-
ется обратно в альвеолу, а затем расширитель
вводится дальше в верхушку. Таким образом как
бы воссоздается «целый» (не фрактурирован-
ный) корень, на который накладывают щипцы
и удаляют обе части сломанного зуба,
«навинченные» на каналорасш ирите ль
Для удаления глубоко залегающих остатков
корней зубов Л. А. Зайцев (1986) создает коль-
цевидный паз вокруг остатка корня, для чего
разработан специальный инструмент (соавтор —
О. Е. Малевич).
Перелом зуба-антагониста
Перелом зуба-антагониста происходит в том
случае, когда производят быстрое извлечение
удаляемого зуба. При этом замок или щечки
щипцов ударяют по жевательной поверхности
или режущему краю антагонистов. В результате
этого откалывается более или менее значитель-
ный кусок эмали и дентина. Если зуб-
антагонист был до этого значительно разрушен-
ным, но запломбирова чным, возможно полное
разрушение всех оставиихся частей эмали и
дентина, а также пломбы. Зуб-антагонист может
быть травмируемым в результате недостаточно
сильного смыкания щечек щипцов и, как след-
ствие, соскальзывания щипцов во время расша-
тывания удаляемого зуба.
В зависимости от степени травмы произво-
дится то или иное лечение (пломбирование,
вкладка, покрытие коронкой, удаление остатка
зуба).
Вывнх или удаление соседнего зуба
Вывих или удаление соседнего зуба происхо-
дит обычно в тех случаях, когда врач, пользуясь
элеваторами, опирается на недостаточно устой-
чивый зуб, соседствующий с удаляемым. Это,
например, имеет место при удалении нижнего
зуба мудрости: элеватор опирается на второй
большой коренной зуб и вывихивает его. Осо-
бенно опасно опираться на зубы, пораженные
пародонтозом.
Удаление соседнего здорового зуба возникает
в результате соскальзывания щечек щипцов с
больного зуба на здоровый. Это бывает обычно
при плохом открывании рта из-за воспалитель-
ной контрактуры жевательных мышц (тризм),
рубцового сведения челюстей или фиброзного
анкилоза, когда зрительный контроль за своими
Часть 1П. Хирургия зубов
действиями у врача отсутствует либо резко осла-
блен
Такое осложнение может быть также резуль-
татом применения щипцов со щечками более
широкими, чем короика удаляемого зуба. В ре-
зультате соседний зуб может оказаться либо
удаленным, либо полувывихнутым, либо над-
ломленным.
Если произошел вывих интактного зуба, не-
обходимо реплантировать его, прибегнув к
обычной технике этого вмешательства; если же
вывихнутый зуб разрушен или поражен паро-
донтитом III—IV степени, не следует прибегать
к реплантации, так как мало надежды на при-
живление зуба в области атрофированного аль-
веолярного отростка. В случае надлома коронки
зуба прибегают к пломбированию ее, покрытию
металлической Корсикой, реже — к удалению
остатка зуба.
Перелом нижней челюсти
Перелом нижней челюсти - осложнение
весьма редкое и обычно связано с очень грубым
удалением нижнего зуба мудрости илн второго
большого коренного зуба. Возникновению этого
осложнения способствует наличие в челюстной
кости какого-либо патологического процесса,
снизившего степень прочности ее (больших
размеров фолликулярная или радикулярная кис-
та, воспалительный специфический процесс,
злокачественное новообразование, адамантино-
ма, одонтома и т. п.), или старческая атрофия
альвеолярного отростка и тела челюсти.
Лечение
Врач должен госпитализировать больного,
произвести репозицию и иммобилизацию от-
ломков челюсти по одному из существующих
методов.
Профилактика
Если данные рентгенограммы челюсти, сде-
ланной до удаления зуба, свидетельствуют о
возможности возникновения перелома ее в
процессе операции, следует заблаговременно
изготовить шину для иммобилизации отломков;
в таких случаях удаление зуба желательно про-
изводить в стационарных условиях либо обеспе-
чить возможность постоянного наблюдения за
больным в послеоперационном периоде.
Вывих нижней челюсти
Вывих нижней челюсти может возникнуть
при чрезмерном открывании рта больным или
оттягивании нижней челюсти врачом во время
удаления любого зуба на ней. Чаше вывих воз-
никает у лиц пожилого возраста и страдающих
привычным вывихом или подвывихом, особеи-
57
но в случае продолжительного выдалбливания
или выпиливания фрактурированных корней.
Вывих нижней челюсти — всегда передний; он
может быть одностороииим либо двусторонним.
Клиническая картина позднего вывиха весьма
характерна и позволяет сравнительно легко ус-
тановить диагноз.
Лечение
Вправление иижней челюсти производится
обычным способом — по Гиппократу, после
чего обязательна иммобилизация вправленной
челюсти (в течение 2 недель) при помощи пра-
щевидной повязки либо межчелюстного скреп-
ления.
Профилактика
Для предупреждения вывиха нижней челюсти
во время удаления зуба необходимо фиксиро-
вать подбородочную часть иижней челюсти
(рукой ассистента или самого же пациента)
Отлом соседнего участка альвеолярного
отростка
Данное осложнение происходит в том случае,
когда врач допускает ошибки в удалении зуба:
продвигает широкие шечки щипцов глубоко под
десну, накладывая их иа альвеолярный отрос-
ток. Это особенно опасно, когда около удаляе-
мого зуба сохранилось с каждой стороны всего
по одному зубу, а далее следует беззубая зона со
значительной атрофией альвеолярного отростка
Сохранившаяся выступающая часть альвеоляр-
ного отростка вместе с 2-3 зубами может в та-
ком случае легко отломаться под воздействием
глубоко продвинутых щипцов.
Лечение
Лечение состоит в репозиции сломанного
участка альвеолярного отростка вместе с зубами
Если же зубы ие представляют функциональной
или косметической ценности — отломок следует
удалить, ложкой сгладить острые края костной
раны и закрыть их елизисто-периостальными
лоскутами десны, сблизив их швами
Профилактика
Удаляя зуб на выступающем участке альвео-
лярного отростка, следует удерживать его двумя
пальцами и не продвигать щипцы на альвео-
лярный отросток; люксацию зуба производить с
учетом возможного костного сращения зуба с
альвеолярным отростком.
3 Зак. 2062
58
Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис. 17. Корень первого моляра и отломок пря-
мого элеватора протолкнуты в верхнечелюстную
пазуху.
Рис. 18. Контрастная рентгенограмма радикуляр-
ной кисты, вскрытой во время удаления зуба
верхней челюсти.
Отлом бугра верхней челюсти
Отлом бугра верхней челюсти возникает при
чрезмерно энергичном и грубом удалении верх-
него восьмого зуба глубоко продвинутыми
щипцами или же прямым элеватором. Бугор от-
ламывается вместе с восьмым или соседними
двумя-тремя зубами (седьмой, шестой). Ввиду
происходящего разрыва слизистой оболочки дна
верхнечелюстной пазухи возникает значитель-
ное кровотечение, которое удается остановить
лишь при помощи продолжительной (15-30 ми-
нут) тампонады.
Лечение
Рассчитывать на приживление бугра верхней
челюсти не представляется возможным ввиду
тонкости его стенок, трудности точного сопос-
тавления их и затруднительности продолжи-
тельной иммобилизации во вправленном поло-
жении. Поэтому не следует пытаться восстано-
вить целость кости, а прибегнуть к ушиванию
образовавшегося дефекта дна верхнечелюстной
пазухи, после чего в нее ввести шприцем рас-
твор антибиотиков. Назначают профилактиче-
скую антибиотикотерапию и закапывание в нос
сосудосуживающих препаратов Ввиду возможно-
сти развития острого травматического синусита
или же обострения имевшегося хронического
одонтогенного синусита
Профилактика
Профилактика состоит в соблюдении всех
правил пользования щипцами и элеваторами
при удалении зубов, особенно — в осторожном
вывихивании их.
Вскрытие дна верхнечелюстной пазухи
Вскрытие дна верхнечелюстной пазухи может
быть не только при отломе бугра верхней челю-
сти, но, что бывает чаще, и при удалении верх-
них больших и малых коренных зубов. Это ос-
ложнение может быть обусловлено следующими
предрасполагающими факторами: близкими
анатомическими соотношениями дна пазухи и
верхушек корней зуба; наличием разрушитель-
ного воспалительного процесса в околоверху-
шечной области; нарушением техники выпол-
нения операции удаления зуба.
Прослойка кости между верхушками корней
больших и малых коренных зубов, с одной сто-
роны, и слизистой оболочки пазухи — с другой,
колеблется от 1.2 см до долей миллиметра, а в
некоторых случаях она вовсе отсутствует: корни
зубов отделены от пазухи лишь слизистой обо-
лочкой ее. В 42.8% случаев корни зубов вдаются
в верхнечелюстную пазуху в виде выпячиваний- I
бугров Хронический околоверхушечный воспа- I
лительный процесс вызывает медленное разру- I
шение костной перемычки между корнем зуба и I
дном пазухи. В ряде случаев воспалительная
гранулема, развившаяся у верхушки зуба, выпя-
чивается в пазуху, срастаясь со слизистой обо-
лочкой дна ее.
Описанные анатомические и патолого-
анатомические предпосылки обусловливают воз-
можность вскрытия дна пазухи во время удале-
ния зуба. Без каких-либо усилий со стороны '
врача вскрытие происходит автоматически, даже
при осторожном вывихивании и извлечении зу-
ба. Слизистая оболочка верхнечелюстной пазу-
хи, будучи сращенной с периодонтом, разрыва-
ется, начинает кровоточить, что может про
явиться носовым кровотечением из соответст-
вующей иоздри. Если же периодонтит сочетался
Часть HL Хирургия зубов
59
с гнойным воспалительным процессом в пазухе,
из лунки удаленного зуба сразу же начинает вы-
деляться гной. Одновременно со вскрытием
верхнечелюстной пазухи может произойти и
проталкивание корня зуба или отломавшегося
конца элеватора под слизистую оболочку пазухи
либо в саму пазуху (рис 17). Причинами про-
талкивания корня в пазуху являются: много-
кратное наложение щипцов на края альвеоляр-
ного отростка, неосторожное и грубое манипу-
лирование прямым элеватором или долотом.
Опасность проталкивания корня увеличивается
при наличии описанных благоприятных топо-
графо-анатомических предпосылок
Предпринимаемые иногда врачом попытки
извлечь «исчезнувший» корень или отломок
элеватора путем расширения луночковой раны
никогда не увенчиваются успехом из-за недос-
таточности доступа в пазуху и плохой видимо-
сти. Лучше такую операцию (через лунку) не
предпринимать, либо пользоваться шприцем
А. И- Богатова (1985, 1989): через расширенное
перфорационное отверстие, с помощью свето-
вода, определяют место расположения корня в
гайморовой пазухе Световод извлекают К об-
наруженному корню зуба через перфоративное
отверстие подводят (изогнутым зондом) тонкую
марлевую турунду, рабочий конец которой про-
питан медицинским клеем; с помощью послед-
него корень фиксируют к турунде, которую из-
влекают вместе с корнем. После антисептиче-
ской обработки (промывания) пазухи закрывают
соустье лоскутом слизистой и надкостницы, мо-
билизуемым со щечной стороны десны.
Для подтверждения предположения о вскры-
тии дна верхнечелюстной пазухи больного про-
сят надуть щеки. При этом из полости рта воз-
дух обычно попадает (через образовавшийся лу-
ночковый свищ) в полость носа, в результате
чего щеки спадают — надуть их больной не в
состоянии Однако этот симптом спадания на-
дутых шек не является обязательным, если сви-
щевой ход или его устье оказываются прикры-
тыми полипами В последние годы некоторые
хирурги стремятся не прибегать к использова-
нию этого приема диагностики вскрытия верх-
нечелюстной пазухи из-за опасения якобы воз-
можного инфицирования пазухи содержащейся
во рту микрофлорой. Нам кажется, что это опа-
сение является значительно преувеличенным.
Если вскрыто не дно верхнечелюстной пазу-
хи, а полость радикулярной кисты, симптом
спадания щек будет отсутствовать, как и в слу-
чае проталкивания корня в кистозную полость.
Подтверждением этого может служить рентге-
нограмма челюсти, произведенная после напол-
нения кисты контрастным веществом (рис. 18).
Лечение
Лечение зависит от ряда обстоятельств: имеет
ли место эмпиема пазухи или пет, произошло
или нс произошло проталкивание корня зуба в
пазуху во время удаления его, вскрыто ли дно
пазухи в области верхушки лишь одного корня
или нескольких корней и т. д.
Если имеет место острое гнойное воспаление
верхнечелюстной пазухи и заполнение ее гной-
ным экссудатом (из образовавшегося свиша ис-
текает гной), следует сохранить возможность
для его оттока и не добиваться образования сгу-
стка крови в лунке, так как он будет препятст-
вовать оттоку гноя из верхнечелюстной пазухи в
полость рта В таких случаях назначают частые
полоскания полости рта слабым (1'1000) теплым
раствором калия перманганата, периодически
осторожно производят промывание пазухи через
лунку, назначают антибиотики и закапывание в
нос сосудосуживающих средств и т. п В резуль-
тате этого острый гнойный одонтогенный сину-
сит постепенно переходит в подострую, а затем
— хроническую фазу течения, которая может за-
кончиться выздоровлением, так как из гангре-
нозного удаленного зуба инфекция в пазуху не
поступает. При этом заживление может про-
изойти как с полной ликвидацией образовав-
шегося свищевого хода, так и с сохранением
его. В последнем случае требуется пластическое
закрытие дефекта дна верхнечелюстной пазухи.
Если перфорация дна пазухи возникла не на
фоне эмпиемы ее и только в пределах одного
корня, следует наложить на рану тампон из йо-
доформной марли и предложить больному при-
кусить его на 2-3 ч. Образующийся в лунке сгу-
сток крови плотно закрывает перфорационный
ход, а затем он, как правило, организуется и
служит основой для костного обтурирования
дефекта. В том случае, когда дно пазухи вскры-
то не одним, а всеми (2-3) корнями удаленного
зуба, необходимо прикрыть сгусток крови в
лунке слизисто-периостальным лоскутом, кото-
рый выкраивают за счет мягких тканей десны с
вестибулярной стороны. Этот лоскут перемеша-
ют на лунку и край его подшивают к слизистой
оболочке неба
В случае сохранения костных стенок лунки
А. М. Халмухамедов и Э. У. Махкамов (1991)
предлагают* закрывать перфорационное отвер-
стие с помощью реплантации удаленного зуба,
особенностью которой является резекция */2
части корня соответствующего перфорационно-
му отверстию. Возможна и реплантация корня,
для фиксации которого разработана комбина-
ция серебряного штифта с винтом.
* Э У Махкамов и А. М. Халмухамедов. Обтурация
соустья дна гайморовой пазухи реплантацией зу-
ба.//Мед. журнал Узбекистана, 1991, № 3. С. 22-24.
60
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Г Г Крыкляс, А. Г. Гулюк, П А Панченко
(1997) устраняют антрооральное соустье с по-
мощью слизисто-надкостнмчного лоскута в виде
равностороннего треугольника, обращенного
основанием в сторону преддверия рта. Одна из
сторон лоскута — разрез от переднего края де-
фекта в альвеолярном отростке вверх до пере-
ходной складки, вторая — разрез слизистой и
надкостницы, равный по длине предыдущему
разрезу и под углом 60° от верхнего конца пер-
вого разреза.
В случае проталкивания корня или отломка
элеватора в пазуху, пораженную эмпиемой, по-
сле стихания острых явлений воспаления в па-
зухе предпринимают операцию удаления про-
толкнутого зуба. Для этого пазуху трепанируют
(см. гл. XV), удаляют измененную слизистую
оболочку и корень или металл, а свищевой ход
закрывают пластическим путем
Если проталкивание корня произошло при
отсутствии острого воспаления в верхнечелюст-
ной пазухе, на фоне хронического одонтоген-
ного синусита, прибегают к операции (синусо-
томия, извлечение корня и ликвидация свища),
сразу же госпитализировав для этого больного в
челюстно-лицевой стационар. Извлечение кор-
ня из невоспаленной пазухи служит мерой про-
филактики воспаления ее, а извлечение его из
хронически воспаленной пазухи — предупреж-
дения обострения этого воспаления*.
Повреждение окружающих мягких тканей
Повреждение окружающих мягких тканей, во
время удаления зуба происходит в результате
грубой и неосторожной работы врача. Иногда
оно бывает следствием несчастного случая в
практике достаточно опытного врача. Когда пе-
ред удалением зуба не произведено отделение
десны от шейки зуба или же сделано это нев-
нимательно (неполно), во время извлечения зу-
ба могут возникнуть лентообразные разрывы и
отслойка слизистых или слизисто-периосталь-
ных лоскутов.
Лечение
Если врач заметил, что за зубом «тянется»
слизистая оболочка, он должен приостановить
извлечение зуба и отсечь слизистую оболочку
скальпелем, чтобы не происходило дальнейшее
отслаивание и отрыв лоскута; но когда это уже
произошло, немедленно уложить оторванные
ткани на их место и ущить разрывы тонкой лес-
кой.
Более подробно о перфорациях гайморовых пазух
см. в метод, рекомендациях В. А. Сукачева, Ю. И. Коз-
лова, А. А. Кулакова «Лечение перфораций и свищей
верхнечелюстной пазухи». М.: Изд. РВСН, 1997. 32 с.
При многократном неосторожном наложении
щипцов поверх слизистой оболочки края десны
происходят размозжение и отрыв ущемленных
мягких тканей. При этом кровотечение может и
не наступить: обычно оно возникает позже. По-
этому врач должен наложить сближающие швы
на края размозженной раны даже в случае от-
сутствия существенного кровотечения.
В связи с чрезмерно энергичным удалением
разрушенного нижнего зуба прямым элеватором
он может соскользнуть и поранить язык или
ткани дна полости рта.
В случае ранения артериального или веноз-
ного сосуда возникает кровотечение, которое
необходимо остановить при помощи обшивания
кровоточащего участка.
Лечение в этих случаях заключается в нало-
жении швов на поврежденные мягкие ткани,
которые следует производить под пенициллин-
новокаиновой инфильтрационной анестезией
для предупреждения дальнейшего нагноения. С
этой же целью назначают антибиотики внутри-
мышечно после операции.
Проталкивание корня зуба иод мягкие ткани
десны или дна полости рта
Это осложнение может произойти при рез-
ких и неосторожных движениях в процессе уда-
ления иижних зубов мудрости элеватором или
же при выдалбливании их.
Лечение
Заметив «исчезновение» удаляемого корня,
необходимо сделать рентгенограммы челюсти (в
двух проекциях) или же серию томограмм, что-
бы ориентироваться относительно расположе-
ния корня. Лишь после этого можно приступить
к удалению его в условиях стационара.
Внезапное профузное кровотечение
Внезапное профузное кровотечение из опе-
рационной раны является результатом случай-
ного вскрытия сосудистой опухоли (геманги-
омы), развившейся в альвеолярном отростке и
нераспознанной перед удалением зуба. В таком
случае необходимо немедленно закрыть паль-
цем, а потом затампонировать рану широким
йодоформным тампоном (или разогретым стен-
сом), после чего наложить иа стене марлевый
тампон, прибинтовать (плотно) нижнюю че-
люсть и отправить больного в челюстно-
лицевой стационар
В условиях стационара следует произвести
радикальное лечение гемангиомы. О. Е. Ма-
нуйлов рекомендует электрокоагулировать кро-
воточащие сосуды и тампонировать рану кетгу-
том, жировой клетчаткой, ушить лунку или за-
крыть ее лоскутом слизистой оболочки. Мы
считаем необходимым в таких случаях после
Часть Hl. Хирургия зубов
61
временной остановки кровотечения подготовить
больного к радикальной операции резекции
участка челюсти, пораженного гемангиомой.
Эту операцию следует осуществить под интуба-
ционным наркозом, используя при этом пере-
ливание крови, кровезаменители и противошо-
ковые средства. Только такая радикальная опе-
рация в условиях стационара, осуществленная
после перевязки обеих наружных сонных арте-
рий, может обеспечить стойкий гемостаз и из-
бавить больного от угрозы повторного смер-
тельного кровотечения.
Казуистические местные осложнения
1 Проглатывание зуба - заканчивается про-
хождением его через весь пищевой канал и вы-
ходом вместе с каловыми массами.
2 . Попадание удаленного зуба в дыхательные
пути может вызвать более или менее выражен-
ные признаки нарастающего нарушения дыха-
ния (асфиксия). При этом осложнении необхо-
димо срочно доставить больного в ЛОР-
отделение либо пригласить оториноларинголога
для производства трахеобронхоскопии и извле-
чения указанного инородного тела. В случае же
появления признаков полной обтурации трахеи
зубом (асфиксия) ~ немедленно произвести
трахеотомию, переместив больного с кресла на
операционный или перевязочный стол, а при
отсутствии такового — на кушетку или на пол.
3 «Выскальзывание» (из щипцов) удаленного зу-
ба, который потом обнаруживается либо в кис-
тозной полости, либо в верхнечелюстной пазу-
хе, на полу кабинета, в кармане врачебного ха-
лата.
МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ,
ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ
ЗУБА
Луночковое кровотечение
Луночковое кровотечение может возникнуть
сразу же после операции, через полчаса, час, су-
тки и более после удаления зуба Когда оно,
возникнув во время операции, так и не прекра-
щается после нес, это служит поводом для об-
ращения пациента к врачу через тот или иной
отрезок времени, зависящий от интенсивности
кровотечения и Других обстоятельств.
Статистика. По данным Л 3 Полонского (1965),
удаление зуба осложняется кровотечением у 0.25%
больных (на 80430 операций оно было у 204 больных).
Кровотечения первичные, то есть возникшие сразу
же после удаления зуба, встречаются наиболее часто, по
данным К И. Татаринцева (1958), в 2 раза чаше, чем
вторичные, начинающиеся некоторое время спустя; по
данным Л. 3. Полонского, первичные кровотечения на-
ступали у 94 1%, а вторичные у 5.9% больных.
Причиной кровотечения может быть какой-
либо местный или общий фактор. Согласно на-
блюдениям К. И- Татаринцева (1958), первич-
ные кровотечения в 77.4% случаев развиваются
на почве местных, а в 22.6% — общих причин;
вторичные кровотечения обычно тоже, связаны с
местными факторами. Эти данные аналогичны
данным Л. 3. Полонского. К местным причинам
относятся:
1. Разрывы и размозжение мягких тканей.
2. Оглом части альвеолы или межкорневой пе-
регородки.
3. Наличие воспалительного процесса в облас-
ти удаленного зуба.
4. Прекращение действия инъецированного
адреналина, что влечет за собой стойкий ва-
зопарез вокруг раны
5 Гнойное расплавление сгустка крови в связи
с развитием альвеолита.
6. Повреждение аномально расположенного
внутрикостного сосуда или проходящего в
мягких тканях десны.
7 Наличие внутрикостной сосудистой опухо-
ли, которая не была вскрыта во время уда-
ления зуба, но стенка которой постепенно
подвергалась эрозированию.
Среди причин, обусловливающих первичные
и вторичные кровотечения, первое место зани-
мают грубые повреждения тканей пародонта.
К причинам общего характера относится
прежде всего геморрагический диатез, то есть
предрасположение к кровоточивости. Возникает
оно не только под влиянием травмы, но и само-
стоятельно. Патогенетически случаи кровоточи-
вости можно разделить на следующие четыре
группы-
1. Нарушение процесса свертывания крови в
результате недостатка отдельных компонен-
тов свертывающей системы крови (гемо-
филия, псевдогемофилические заболевания
— гипофибриногенемия, гипопроконвертин-
емия, гипопротромбинемия на почве К-
авитаминоза и др.).
2. Функциональная или количественная недос-
таточность тромбоцитов, сочетающаяся все-
гда с функциональной нестойкостью стеиок
капилляров (болезнь Верльгофа), лейкозы,
иммунные нарушения в организме с образо-
ванием анти-тромбоцитарных тел и др.
3. Поражение сосудистой стенки без заметного
нарушения процесса свертывания крови
(болезнь Шенлейн-Геноха, или геморраги-
ческий васкулит), цинга, болезнь Ослера
или множественные врожденные телеанги-
эктазии, некоторые инфекционные заболе-
вания — сыпной тиф, скарлатина и др.
4 Гормональные геморрагии, то есть имеющие
гормональный генез (геморрагическая мет-
ропатия, в основе которой лежат нарушения
62
Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
функций передней доли гипофиза и яични-
ков; климактерическая кровоточивость).
Среди общих причин на первом месте стоит
гипертоническая болезнь; в единичных случаях
— цирроз печени, тромбоцитопения и др. Уста-
новлено, что во время менструации свертывае-
мость крови у женшнн повышается, а не пони-
жается; поэтому кровотечения, возникающие
после удаления зуба у менструирующих жен-
шин, зависят не от наклонности к викарному
кровотечению, как считают некоторые авторы, а
от значительных повреждений мягких и кост-
ных тканей, окружающих зуб.
Лечение
Необходимо высушить рану тампонами, ос-
мотреть ее и установить источник, интенсив-
ность и характер (венозное, артериальное) кро-
вотечения. Если кровь изливается из сосуда,
зияющего в стенке лунки или в межкорневой
перегородке, производят сдавление кровоточа-
щего сосуда щипцами и тугую тампонаду лунки
при помощи узкого марлевого тампона, пропи-
танного йодоформспиртовой смесью Тампонаду
обязательно начинают со дна лунки н гармош-
кообразно «утрамбовывают» марлевую полоску
(рис 19). Поверх тампона следует наложить 1-2
шва полиамидной нитью на края мягких тканей
раны, сверху — марлевый шарик, который боль-
ной прикусывает. Тампон в лунке удерживают
4-5 дней. Так как за этот период в лунке может
обостриться воспалительный процесс, необхо-
димо назначить с профилактической целью ан-
тибиотики внутримышечно или внутрь.
При костном кровотечении нельзя ограничи-
ваться лишь наложением иа рану марлевого или
ватного шарика и прикусыванием его; обычно
он быстро пропитывается кровью и не оказыва-
ет кровоостанавливающего воздействия. К со-
жалению, таким методом нередко пользуются
врачи скорой помощи, доставляя больных в че-
люстно-лицевой стационар в состоянии значи-
тельного обескровливания.
Если источником кровотечения являются со-
суды мягких тканей десны или переходной
складки, накладывают швы на кровоточащий
участок (из кетгута, полиамидной нити).
В случае безуспешности предпринятых хи-
рургических способов больного госпитализиру-
ют для остановки кровотечения в ране и прове-
дения общих гемостатических мероприятий
(инъекции аминокапроновой кислоты*, викасо-
ла, переливание компонентов крови и т. п.)_
* Аминокапроновую кислоту вводят внутривенно ка-
пельно до 100 мл 5% раствора препарата. Внутрь назна-
чают ее из расчета 0.1 г на 1 кг массы больного через 4
ч В случае необходимости (обычно при гипофибрино-
генемии) внутривенные вливания повторяют с проме-
жутками в 4 ч.
Обычно в этом возникает необходимость тогда,
когда причиной продолжающегося кровотече-
ния служит какое-либо общее заболевание
(геморрагический диатез). В связи с этим жела-
тельно провести срочную консультацию со спе-
циалистом-гематологом, а при отсутствии такой
возможности — с терапевтом.
Существуют также различные физические,
химические и биологические способы остановки
кровотечения в ране: прижигание трихлорук-
сусным железом, кристаллами калия перманга-
ната; воздействие белковой эмульсией; вапори-
зация; применение препаратов (фибрин, серно-
кислая медь); «пломбирование» лунки кеттугом
или проги псованным тампоном, йодоформной
турундой, воском, тампонами, пропитанными
различными сыворотками или гемофобином, и
т. д. Хорошие результаты получены при приме-
нении гемостатической губки, предложенной в
1948 г. Л. Г. Богомоловой Губка приготавлива-
ется из плазмы гомо- и гетерокрови, высушен-
ной вакуумзамораживаюшим методом. Приме-
няется губка гемостатическая в чистом виде ли-
бо с амбином или канамицином, При соедине-
нии губки с кровью образуется пленка желтого
цвета, которая закрывает просвет мелких крово-
точащих сосудов; благодаря этому наступает ге-
мостаз и образование сгустка крови. Хорошие
результаты также получены после тампонирова-
ния ран фибрннной пленкой, состоящей из
фибрина, этакридина лактата н альбуцида; лишь
у 15 (2.9%) из 167 больных, страдающих гемо-
филией, у которых она была применена, воз-
никли повторные кровотечения. У больных с
гемофилией удалось добиться гемостаза в усло-
виях стационара после неоднократных дробных
переливаний крови, введения 10% раствора
кальция хлорида внутривенно и тугой тампона-
ды кровоточащей раны.
О применении пасты Мудрого см. выше.
По нашим данным, наиболее надежным ме-
тодом гемостаза, особенно при повреждении
крупных и средней величины артериальных со-
Рис. 19. Тампонада кровоточащей лунки после
удаления зуба:
1 — неправильно; 2 — правильно.
Часть HL Хирургия зубов
63
судов в межкорневых перегородках, является
тугая тампонада костной раны йодоформными
турундами (по Lexer), а при повреждении круп-
ных сосудов в мягких тканях — прошивание и
лигирование их.
Э. А. Гулунян и К. В. Лалаев (1982) предло-
жили достаточно эффективный гемостатический
препарат — амифер (капрофер). Методика при-
менения: ватный шарик объемом 0.5x0 5 см
пропитывают амифером и вводят в лунку ближе
ко диу ее. При этом образуется кровяной сгу-
сток. Постепенно выводят шарик, пропитанный
амифером и кровью, достигают послойного на-
ращивания кровяного сгустка. Эту манипуля-
цию иногда приходится повторять несколько
раз, не удаляя первоначально образовавшегося
сгустка. После окончательного образования
плотно-упругого сгустка, имеющего темно-ко-
ричневый цвет с черноватым оттенком, края
лунки сжимают пальцами и накладывают на нее
марлевый тампон, плотно прижимают его к
лунке. При наличии стойкого кровотечения —
пропитанный препаратом ватный шарик можно
оставить в лунке, из которой он отторгается са-
мостоятельно через несколько суток (выталки-
вается грануляциями).
Г. Г. Мингазов (1986) сообщает об успешном
применении плаценты человека, содержащей
тромбопластический, антигепариновый факто-
ры. Она берется в стерильных условиях родиль-
ной комнаты, отмывается в стерильном изото-
ническом растворе натрия хлорида, затем иссле-
дуется иа стерильность, консервируют ее в сте-
рильном физиологическом растворе с добавле-
нием антибиотиков. Хранение — в бытовом хо-
лодильнике, при температуре +4 °C. Консервант
(в соотношении к ткани 10:1) меняется раз в
неделю Бактериологическое исследование — раз
в 2 недели Консервированная плацента годна к
использованию в течение 3 месяцев со дня заго-
товки Техника применения плаценты: стериль-
ными ножницами вырезают кусочек плаценты
соответственно размеру кровоточащей лунки
Если кровь выталкивает плаценту, последнюю
подшивают к краю лунки кетгутом.
В. В. Шишкин (1990) утверждает, что при
луночковых кровотечениях использование эм-
бриопласта позволяет остановить их, в среднем,
через 0.85±0.12 минуты, а использование обыч-
ной тампонады марлей — через 3.7+0.19 мин.
В случае безуспешности предпринятых хи-
рургических способов гемостаза больного госпи-
тализируют, чтобы вновь попытаться остановить
кровотечение в ране и для проведения общих
гемостатических мероприятий (инъекции ами-
иокапроновой кислоты, викасола, переливание
крови или сывороток и т. п.). Обычно в этом
возникает необходимость тогда, когда причиной
продолжающегося кровотечения служит какое-
либо общее заболевание (геморрагический диа-
тез). В связи с этим желательно провести сроч-
ную консультацию со специалистом-гематоло-
гом, а при отсутствии такой возможности — с
терапевтом. Если им назначено вводить амино-
капроновую кислоту, то вводят ее внутривенно
капельно до 100 мл 5% раствора препарата, а
внутрь назначают из расчета 0 1 г на I кг массы
больного через 4 ч. В случае необходимости
(обычно при гипофибриногенемии) внутривен-
ные вливания повторяют с промежутками в 4 ч.
Если есть возможность госпитализировать
больного в гематологическое отделение, необхо-
димо ею воспользоваться немедленно.
Метод гемостаза при удалении зубову
больных с нарушениями свертываемости
крови по способу Г. П. Вернадской,
Ю. И. Вернадского, А. Г. Денисенко
Нами разработан метод остановки луночко-
вых кровотечений, эффективный у больных с
нарушениями свертываемости крови. Он осно-
ван на установлении и устранении недостающих
в крови больного гемостатических средств мест-
ного патогенетического действия.
Методика. В штатив устанавливают 4 пробирки Че-
тыре кусочка коллагеновой губки размером О.ЗхО.ЗхО.З
см мелко измельчают и вводят в каждую пробирку За-
тем в первую пробирку добавляют 0 1 мл раствора
тромбина (0.5 ЕД/мл), во вторую — 0.1 мл 0.5% раство-
ра фибриногена, в третью — 0.1 мл 1% раствора амино-
капроновой кислоты, в четвертую — 0 1 мл 1% раствора
протамина сульфата. Из кровоточащей раны в стериль-
ную пипетку набирают 2 мл крови и добавляют по 0 5
мл в каждую пробирку Пробирки слегка встряхивают
Через 1 мин штатив с пробирками наклоняют на 30’ и
ставят в исходное положение. Данную процедуру по-
вторяют каждые 10-15 с до образования кровяного сгу-
стка в одной из пробирок. Искомый компонент дефи-
цита гемостаза находится в той пробирке, в которой об-
разовался кровяной сгусток Следовательно, у иссле-
дуемого больного необходимо применить гемостатиче-
ский препарат местного действия, содержащий выявлен-
ный компонент дефицита гемостаза. Для этого вырезают
кусок коллагеновой губки, по величине и форме соот-
ветствующий удаленному корню, смачивают в растворе
препарата, являющегося дефицитом системы гемостаза
или антагонистом фибринолиза, слегка отжимают и
вводят в лунку удаленного зуба Лунку накрывают сте-
рильным марлевым тампоном на 10-15 мин. За данное
время губка пропитывается кровью и достаточно проч-
но фиксируется в лунке. Больному назначается механи-
чески и термически щадящая диета в течение 5-6 дней
Удалять гемостатический препарат из лунки не надо,
так как он постепенно рассасывается и параллельно
стимулирует регенерацию лунки.
Применение вышеописанного метода мест-
ного гемостаза полностью исключает примене-
ние для пред- и послеоперационной подготовки
препаратов крови, позволяет применять схему
лечения препаратами, воздействующими на
свертывающую систему крови.
64
Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Удаление зубов у больных гемофилией А
Удаление зубов у больных гемофилией А сле-
дует производить только в условиях гематологи-
ческого отделения. При необходимости при-
менить общее обезболиванием преимущество
должно отдаваться масочному или внутривен-
ному наркозу', так как применение эндотрахс-
ального наркоза рискованно в связи с возмож-
ностью травматизации слизистой оболочки по-
лости рта и стенок глотки при проведении
трубки (может привести к возникновению гема-
том, аспирационных пневмоний, отека гортани
и даже асфиксии) Чаще всего удаление зубов
проводится под местным обезболиванием. Мы
рекомендуем применять проводниковое обезбо-
ливание, потому что при проведении инфильт-
рационной анестезии нередко образуются гема-
томы, которые, увеличиваясь в размерах, от-
слаивают слизисто-надкостничный лоскут аль-
веолярного отростка вплоть до зубодесневого
кармана и прорыва крови в полость рта. Все это
может привести к нагноению гематомы, увели-
чению раневой поверхности, повышению риска
возникновения вторичных кровотечений, заме-
длению регенерации лунки и т д. Рекомендуем
проводить хирургическую санацию полости рта
одномоментно, соблюдая максимальную атрав-
матичность мягких тканей, окружающих удаля-
емый зуб; противопоказано проводить отслойку
слизисто-надкостничных лоскутов от альвео-
лярного отростка в области удаляемого зуба,
субпериостальную остеотомию стенок лунки.
Для остановки кровотечений при гемофилии
А следует применять вышеописанные гемоста-
тические препараты местного патогенетического
действия При этом общая анти гемофильная те-
рапия показана только у' больных средней и вы-
сокой степеней тяжести. У больных легкой сте-
пени тяжести она не применяется. Распределе-
ние больных гемофилией А по степеням тяже-
сти проводится на основании некоторых пока-
зателей свертывающей системы крови.
У больных легкой степени тяжести время
свертывания крови не превышает 25 мин, по-
требление протромбина не ниже 25%, содержа-
ние VIII фактора выше 10%.
У больных средней тяжести время свертыва-
ния крови не превышает 120 мии, потребление
протромбина не ниже 20%, содержание VIII
фактора не менее 5%.
У больных высокой степени тяжести время
свертывания крови более 2 ч, потребление про-
тромбина ниже 10%, содержание VIII фактора
менее 5%.
Предоперационная и послеоперационная об-
щая гемостатическая терапия должна прово-
диться по назначению и под контролем гемато-
лога или врача-терапевта, достаточно компе-
тентного в вопросах дозировки и способов вве-
дения растворов гемостатического действия
(амбена, фибриногена и т. п.).
Применение предлагаемого метода местного
гемостаза позволяет значительно сократить ко-
личество применяемых антигемофильных пре-
паратов, исключить необходимость изготовле-
ния защитных пластмассовых пластинок и на-
ложения швов на лунку, снятие которых прак-
тически всегда снова приводит к возникнове-
нию длительных кровотечений
Профилактика
।, Тщательно собрать анамнез в целях выявле-
ния геморрагического диатеза.
2. Если необходимо удалить зуб у больного,
страдающего геморрагическим диатезом,
следует провести тщательное обследование
его в условиях стационара и консультацию
со специалистом-гематологом или терапев-
том; выработав план предоперационной
профилактической подготовки и осуществив
ее, приступают к операции. Подготовка дол-
жна слагаться из мероприятий, указанных в
гл. V,
3. После удаления зуба у больного гемофили-
ей, не дожидаясь появления кровотечения,
рану необходимо тампонировать, ушить, как
описано выше, и назначить комплекс после-
операционных лечебных антигеморрагиче-
ских мероприятий (см. гл. V).
4. Производя удаление зуба, нужно избегать
обширного и неоправданного травмирова-
ния кости и прилегающих мягких тканей.
5. Ввиду того, что поздние кровотечения могут
возникать иа почве расплавления сгустка
крови в ране (из-за развивающегося альвео-
лита), следует применять меры профилакти-
ки альвеолита (см. гл- V)
Боль в луночковой ране
Боль в луночковой ране может быть обуслов-
лена альвеолитом, продолжающимся после уда-
ления зуба или развившимся спустя несколько
дней (2-4) после этой операции, что встречается
в практике довольно часто — у’ 5.26% больных
(V. Pavek, 1984), особенно у больных сахарным
диабетом, у которых снижена общая и местная
сопротивляемость.
Если боль, имевшая место в челюсти до уда-
ления зуба, упорно продолжается после извле-
чения его, это свидетельствует о том, что воспа-
лительный процесс в альвеоле (альвеолит) не
прекратился.
Обычно боль возникает в ране через 2'4 дня
после удаления зуба и приобретает мучительный
постоянный характер, иррадиируя в ухо, висок,
глаз, лишая больного сна и аппетита. Из раны
исходит неприятный запах, что связано с гнило-
стным распадом сгустка крови в лунке. Стенки
Часть HI. Хирургия зубов
65
в лунке обнажены, покрыты грязно-серым рас-
падом; мягкие ткани десны вокруг раны отеч-
ны, воспалены, резко болезненны при дотраги-
вании даже мягким комочком ваты. Наступает
общая слабость, нетрудоспособность, небольшое
повышение температуры тела (до 37.8°С), вос-
паление регионарных лимфоузлов, иногда тризм
и боль при глотании и поворотах шеи дополня-
ют основной симптом альвеолита — мучитель-
ную боль в ране. Объективным показателем
значительных сдвигов в организме при альвео-
литах является повышенный уровень иммуно-
глобулинов A (IgA) и G (IgG), алексина и лизо-
цима в сыворотке крови, а также лизоцима и
иммуноглобулина А в слюне (М Sefer,
I. Boanchis, 1978)
Нормальное соотношение иммуноглобулинов чело-
века таково IgG — 70-80%, IgA — около 15%, IgM — 3-
10% Нарушение этого соотношения знаменует собой
начало воспалительного процесса, а выявление грубых
диспропорций в этом соотношении помогает прогнози-
ровать исход заболевания.
Все описанные симптомы могут быть выра-
жены в различной степени, в связи с чем мы
условно делим альвеолиты по их клиническому
течению на легкие, средней тяжести и тяжелые.
Если удалению зуба не предшествовал остео-
миелит лунки, то Причиной развития альвеолита
после удаления зуба обычно является распад
сгустка крови в луночковой ране. Иногда он во-
обще не образуется, и кость оказывается обна-
женной и постоянно инфицируется Распад ше-
стка крови происходит под влиянием либо ос-
тавленной в ране инфекции (гранулема, грану-
ляции, гной, осколок гангренозного корня), ли-
бо попавшей в нее из полости рта. Обильные и
частые полоскания рта после удаления зуба
также приводят к гибели (вымыванию) сгустка
крови и обнажению костных стенок лунки.
Лечение
Лечение послеоперационного альвеолита
должно слагаться из следующих компонентов:
1. Тщательное проводниковое обезболивание.
Проводниковая блокада нижнеячеистого,
язычного и щечного нервов оказывает бла-
готворное влияние на клиническое течение
альвеолитов: обычно уменьшаются, а иногда
и исчезают явления воспаления в мягких
тканях вокруг раны, утихает боль, уменьша-
ются симптомы лимфаденита, а на 4-6 день
рана очищается от грязно-серого налета, на-
чинает эпител изироваться. Таким образом,
помимо анальгезнрующего, проводниковая
новокаиновая блокада оказывает и противо-
воспалительное действие, что соответствует
учению А. В. Вишневского и А. Д. Сперан-
ского о лечебном действии перерыва пато-
логических рефлекторных дуг
2- Короткая пенициллин-новокаи новая блока-
да окружающих мягких тканей, основываю-
щаяся на противовоспалительном действии
новокаина и антибиотиков.
3. Кюретаж лунки для освобождения ее от рас-
падающегося тромба, осколков зуба, грану-
лемы, а также для образования свежего сгу-
стка крови.
4. Наложение швов иа края мягких тканей лу-
ночковой раны для прочного удержания сгу-
стка крови в ней и ускорения эпителизации
ее поверхности: этому способствует умень-
шение степени зияния раны. Лишь в случае,
когда сгусток крови не образуется, прибега-
ют к рыхлому тампонированию лунки по-
лоской марли, пропитанной растворами ан-
тибиотиков в смеси с анестезином (приба-
вление последнего оказывает быстрый ан-
альгезирующий эффект).
5 Заканчивают местную процедуру при альве-
олите назначением анальгезирующих (в со-
четании с пирамеином и фенацетином) и
антибактериальных средств внутрь.
В результате новокаиновых блокад, антибио-
тикотерапии, общих седативных воздействий, а
также образования «гемоповязки» боль в ране
полностью прекращается к вечеру того же дня
или на следующий день; при применении там-
пона она полностью исчезает лишь через 6
дней. Поэтому наиболее эффективным «пере-
вязочным магериало.м» при &чьхолите является
свежий ciycroK крови. Через 2 дня после начала
лечения можно назначить облучение области
регионарных лимфоузлов УВЧ (по 5-8 мин еже-
дневно на протяжении 5-6 дней), соллюксом
или лампой Минина. Наблюдения нашей кли-
ники (С. С. Бачинский, 1962) убеждают в эф-
фективности описанного метода, однако не у
всех больных.
Поиски все новых и новых методов лечения
настойчиво продолжаются. Так, по данным
С. X. Азова (1969), флюктуоризация быстро уст-
раняет «альвеолитную» боль: из 35 его больных
у 22 боль исчезала после однократного воздей-
ствия флюктуирующими токами, у Ц человек —
после двух, а у 2 — после трех процедур, воспа-
лительные симптомы исчезли после 2-4 проце-
дур. G. Schubert (1973) в качестве местноанесте-
зирующего вещества применял салициловую
кислоту, Л. М. Цепов (1974) протеолитические
ферменты со стрептомицином, а В. Lewandowski
(1978) помещал в лунку лококортеново-
виоформную мазь, в которую добавлял хлори-
сто-водородную соль ксилокаина; этим быстро
устранялась боль и ускорялось заполнение лун-
ки грануляциями. Б. Н. Ланкин (1978) приме-
нял для промывания лунки 70% спиртовой на-
стой аира, после чего вводил в лунку турунду,
66
Ю Л Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
смоченную этим же раствором. Уже через не-
сколько часов отмечалось значительное притуп-
ление боли в лунке; на следующий день боль
исчезала у 53.3% больных. Никаких дополни-
тельных мероприятий (назначение анальгети-
ков, антибиотиков и физиотерапевтических
процедур) прн лечении альвеолитов данным
способом Б. Н. Ланкин не применял. Н. М. Го-
рднюк (1980) с успехом применял консервиро-
ванный в хлорной воде амнион, который вво-
дил в лунку удаленного зуба. Боль исчезала че-
рез 1-2 ч Сокращались число посещений в 2-3
раза и сроки временной нетрудоспособности.
В. Ф. Чистякова и соавт. (1980) при экспе-
риментальном синдроме пероксидации выявили
морфологические изменения слизистой оболоч-
ки альвеолярного отростка, десны, слюнных
желез. Клиническое изучение применения ан-
тиоксидантов у больных с альвеолитом и перио-
ститом челюстей показали их высокую эффек-
тивность, подтвержденную цитологическими
исследованиями соскобов и отпечатков Приме-
нение антиоксидантов позволило сократить
сроки временной нетрудоспособности данной
группы больных.
А. Г. Кац и соавт. (1981) успешно применили
лазер при лечения альвеолита: после 1-2 сеан-
сов облучения с помощью стоматологической
лазерной установки у большинства пациентов
боль уменьшалась через 1-2 суток, а через 5-6
суток полностью исчезала.
На нашей кафедре Л И. Коломиец (1981)
разработала и с успехом применяет такую мето-
дику: 1) под проводниковой анестезией 2% рас-
твором новокаина осуществляется ревизия лун-
ки (удаление остатков корня, грануляций, ос-
татков сгустка крови); 2) альвеола орошается (из
шприца) 50% раствором димексида в сочетании
с оксациллином; 3) лунка заполняется марлевой
турундой, насыщенной 40% линиментом димек-
сида; 4) на переходную складку производится
аппликация смеси 50% раствора димексида с
оксациллином. Состояние больного улучшается
спустя час после такой обработки лунки; на
следующий день подавляющее большинство
больных уже не нуждается в повторных проце-
дурах Лунка постепенно заполняется грануля-
циями и покрывается эпителием. Продолжи-
тельность лечения этим способом в сравнении с
аналогичными промываниями фуранилином по-
зволяет сократить число дней нетрудоспособно-
сти с 3-5 до 1 -2.
Об устранении альвеолитных болей у 76%
больных сообщает R. Matthews (1982), приме-
нивший в качестве повязки высокогидрофиль-
ный полимер декстрана, способный абсорбиро-
вать гнойный экссудат, бактерии и их токсины,
и увеличиваться при этом в объеме в 5 раз,
плотно обтурируя пустую лунку.
Прекращение болей, быструю ликвидацию
альвеолита и возможность выписать больного на
работу через 2 дня после начала заполнения
лунки смесью из амбена и гемостатической губ-
ки отметили Г. Н. Вишняк, Г П. Вернадская
(1984).
По данным И. С. Пинелиса (1988), при ост-
ром альвеолите отмечаются: значительное со-
кращение времени гемокоагуляции и рекальци-
фикации плазмы, протромбинового и тромби-
нового времени, снижение антитромбина Ш,
повышение концентрации фибрина, продуктов
деградации фибрина и фибриногена, а в слюне
увеличено содержание прокоагулянтов и фиб-
ринолитических ферментов. В связи с этим ав-
тор рекомендует лечить альвеолит так: промыть
лунку теплым (+24 — +26 °C) раствором анти-
септика для очищения ее от свободно лежащих
осколков кости, зубов, остатков пиши; затем
хирургической ложкой удалить некротизиро-
ванный фибрин и заполнить лунку пастой, со-
стоящей из 5 мл 1 % раствора дикаина, 5000 ЕД
гепарина, 25 мг преднизолоновой мази, 50 г 5%
линимента синтомицина, 12 г окиси цинка, и
прикрыть лунку марлевым шариком на 15-20
минут, в течение которых боли стойко исчезают
у 82.4%; у остальных (17 6%) они возобновляют-
ся через 16-24 ч. Повторное заполнение лунки
упомянутой пастой обеспечивало стойкий
анальгезирующий и противовоспалительный ре-
зультат и у этих больных.
Г. А. Житкова (1988) рекомендует промывать
лунки жидкостью Гергиева с 0.1% раствором
лизоцима (в соотношении 1:1), а В. В. Шишкин
(1990) после кюретажа и промывания лунки —
заполнять ее эмбриопластическим материалом,
что, по его данным, приводит к исчезновению
болей через 1-4 ч и сокращает срок нетрудоспо-
собности до 1.8+0.3 суток.
Для профилактики альвеолита после атипич-
ной, т. е. травматичной экстракции зуба, а так-
же для лечения уже развившегося острого альве-
олита мы рекомендуем следующую методику
после регионарной анестезии и обработки лун-
ки зуба (удаление осколков зуба и кости или
инфицированного тромба) она заполняется све-
жеизготовленной 3% мазью этония, покрывает-
ся целлулоидной пленкой, а затем — стерильной
салфеткой Такая повязка удерживается 30-40
мии, после чего выбрасывается. Боли в ране
прекратились в среднем через 1.4±0.22 дня (в
контрольной группе — 3.14±0.39). Температура
тела нормализовалась соответственно через
1.95+0.05 дня и 3.62±0.22, отек мягких тканей
спадал через 1.87±0.06 дня (в контрольной
группе — 3.23±0.24); нормализация СОЭ:
3 34±0.52 дня, в контроле — 4 01+0.2, заполне-
ние лунки грануляциями и эпителизация насту-
пали спустя 8±1.4 дня (в контроле — 14.8±0.67).
Подчеркиваем необходимость применения све-
жеприготовленной 3% мази этония, а не про-
Часть III Хирургия зубов
67
дающихся в аптеках 0.5, I и 2% этониевых ма-
зей (А. X. Хидиров, Ю. И, Вернадский, И. С.
Чекман, 1991), которые оказались непригодны-
ми для профилактики и лечения альвеолита.
Профилактика
Профилактика альвеолита должна базиро-
ваться на стремлении обеспечить образование в
луночковой ране прочного сгустка крови. Для
этого нужно:
1 После удаления зуба тщательно осмотреть
рану, удалив из нее костные осколки и ос-
татки зуба.
2 Сблизить края раны путем сжатия их паль-
цами.
3 После одномоментного удаления 2-3 и более
зубов или при атипичном удалении одного
зуба — наложить швы на края раны.
4 Если удаление зуба производилось по пово-
ду хронического воспалительного процесса,
подвергнуть лунку кюретажу для извлечения
гранулемы и нс назначать ранних полоска-
ний рта, способствующих вымыванию сгуст-
ка кровн из раны.
5 Если рана долго кровоточит, принять сроч-
ные меры к достижению полного гемостаза
(см гл. V).
6 При подозрении на возможность распада
сгустка крови под влиянием инфекции,
гнездящейся в ране (подострый, острый пе-
риодонтит), и развития остеомиелита, необ-
ходимо осуществить комплексную премеди-
кацию по Н. А. Груздеву, включающую в се-
бя следующие медикаменты (в возрастных
дозах)-
а) седативно-транквилизирующие по одной
из схем, описанных выше;
Ь) десенсибилизирующие (димедрол, пи-
пол ьфен, супрастин);
с) антисептики;
d) антикоагулянты (аспирин, амидопирин,
гепарин);
е) фибринолитик (трипсин, химотрипсин);
f) понижающие проницаемость сосудистой
стенки (10% раствор глюконата кальция
внутривенно; глюконат или глицерофос-
фат Са — внутрь);
g) дезинтоксикационные (гемодез), если
больной находится в стационаре в со-
стоянии тяжелой интоксикации;
h) общеукрепляющие (витамины).
Эта премедикация должна продолжаться и
после удаления зуба или сочетания этого вме-
шательства с разрезом (вскрытие абсцесса,
флегмоны) еще 2-3 суток на фоне полного ис-
ключения каких-либо физиотерапевтических
процедур и стимуляторов (нейротропных, био-
генных, гематологических). Лишь через 3 дня,
когда стихнет гиперергнческое воспаление в
лунке и вокруг нее, возможно дополнить опи-
санный лечебный комплекс стимулирующими
средствами.
Для профилактики альвеолита после травма-
тичного удаления зуба Г Г. Мингазов н
О Е. Кузнецов (1986) рекомендуют заполнять
рану аллогенной плацентарной тканью, формой
и размером соответствующей лунке. Она уско-
ряет регенеративную фазу заживления лунки,
предупреждая развитие альвеолита
А. М. Медяник (1997) для профилактики
альвеолитов после удаления зубов под внутри-
костной или интралигаментарной анестезией
анестетиками в корпускулярной упаковке
(например, 4% раствора артикаина с адренали-
ном 1:200,000) сухую лунку заполнял гидрофоб-
ной мазью с антисептиком или антибиотиком
(эритромициновой, дитетрациклиновой глазной,
гентамициновой). Ни в одной из 47 лунок не
развился альвеолит.
А. И- Ушаков и соавт. (1997) после сложного
удаления дистопированных и ретинированных
зубов, вылущивания радикулярных кист челю-
стей заполняют высушенную рану клеевыми
композициями МК-9 или МК-9М, которые об-
ладают антимикробными свойствами и содержат
стимуляторы костной регенерации. Даже если
рана не закрывается слизисто-надкостничными
лоскутами, заживление протекает безболезненно
и без нагноения
Неврологические нарушения
Неврит в луночковой ране обычно развива-
ется в тех случаях, когда после удаления не-
скольких зубов или одиночно стоящего зуба
врач не произвел тщательной обработки кост-
ных краев раны, оставив на них выступающие
шипы. Когда наступает заполнение раны остео-
идиой, а затем костной тканью, периост натяги-
вается над шипами и последние «впиваются» в
него, вызывая механическое раздражение
обильных нервных разветвлений. При этом сли-
зистая оболочка в области выступов слегка
отечна и гиперемирована либо не имеет ника-
ких макроскопически заметных изменений.
Иногда здесь возникают пролежни слизистой
оболочки и периоста. Особенно усиливается
боль во время еды или чистки зубов, то есть
при увеличении нагрузки на нервные оконча-
ния слизистой оболочки и периоста. Лимфаде-
нит при этом виде луночковой боли отсутствует.
Лечение
Лечение состоит в альвеолоэктомии — сгла-
живании выступающих костных шипов с после-
дующим наложением непрерывного полиамид-
ного шва.
68
Ю И. Вернадский- Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Профилактика
Профилактика заключается б правильной об-
работке (сглаживании) костных краев свежей
луночковой раны.
Нарушения чувствительности в области по-
ловины нижней губы и зубов на соответствую-
щей стороне нижней челюсти могут проявиться
в виде гиперестезии, гипестезии или парестезии.
Это бывает результатом вывихивания боковым
элеватором корней нижних малых и больших
коренных зубов; непосредственной причиной
нарушения чувствительности является травми-
рование нижнего альвеолярного нерва, распо-
ложенного аномально — очень близко у верху-
шек зубов. Иногда этому способствуют около-
верхушечные воспалительные процессы, приво-
дящие к разрушению костной прослойки между
зубами и нижнечелюстным каналом.
Чувствительность губы и зубов постепенно
восстанавливается самостоятельно (через 2-4 не-
дели). для ускорения выздоровления следует на-
значить физиотерапевтические процедуры (галь-
ванизация, УВЧ) и препараты, способствующие
восстановлению поврежденных волокон и нор-
мализации их функции (дибазол, галантамин).
Местные осложнения после удаления мо-
лочных зубов
После удаления молочных зубов происходят
довольно существенные нарушения в зубо-
челюстном комплексе: отставание роста альвео-
лярных отростков челюстей, задержка прорезы-
вания постоянных резцов и преждевременное
прорезывание коренных зубов, деформация
зубных и альвеолярных дуг. Эти заметные на
глаз нарушения сопровождаются и существен-
ными гистологическими нарушениями: проис-
ходит резко выраженная резорбция костных
стенок лунок удаленного молочного зуба, обра-
зуется коллагеиовый рубец в подслизистом слое
десны, нарушается гистогенез зубных тканей,
замедляется процесс аппозиционного построе-
ния альвеолярного отростка, а зачатки постоян-
ных зубов быстро перемещаются к его краю и в
вестибулярную сторону. Удаление молочных зу-
бов может повлечь за собой воспалительно-
травматическое поражение слоя амелобластов,
что приводит к нарушению развития эмали на
определенном участке коронки постоянного зу-
ба. Преждевременно прорезавшиеся постоянные
зубы имеют на буграх тонкий слой необызвест-
вленной эмали и недоразвитые корни, которые
лишь со временем постепенно обретают нор-
мальные размеры и форму.
Учитывая все сказанное выше, Г. Г. Белоу-
сова (1970) рекомендует непосредственно после
удаления молочных зубов накладывать на зону
удаления съемную базисную пластинку, под
влиянием которой замедляется процесс резорб-
ции костной ткани, нормализуется аппози-
ционное построение ее по наружной поверхно-
сти альвеолярного отростка, а рубцевание под-
слизистого слоя замедляется. Если повысить
прикус на такой съемной пластинке, то в под-
слизистом слое рубец перестраивается быстрее,
ускоряется резорбция кости над зачатками по-
стоянных зубов, что значительно ускоряет сроки
прорезывания постоянных зубов. Следователь-
но, использование съемных пластинок способно
ускорить рост альвеолярных отростков, преду-
предить развитие зубо-челюстных деформаций в
постоянном прикусе.
ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ,
ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ
УДАЛЕНИЯ ЗУБА
К числу их относятся обморок н коллапс;
сравнительно реже у больных возникает шок.
Обморок
Предоперационное психоэмоциональное на-
пряжение, вид инструментария н всей обста-
новки стоматологического хирургического ка-
бинета или амбулаторной операционной, страх
перед возможной болью и осложнениями — все
это способно условнорефлекторным путем вы-
звать различные нейрорефлекторные сосудистые
изменения в организме больного Если к этому
присоединяются значительная боль и тактиль-
ные раздражения во время удаления зуба, то
могут развиться глубокие гемодинамические и
циркуляторные расстройства, обусловленные
падением тонуса сосудодвигательных центров.
Предрасполагающими факторами служат: пред-
шествовавшие переутомление, недосыпание (из-
за боли и других причин), перенапряжение
нервной системы, голод, интоксикация, сопут-
ствующие инфекционные заболевания и т. п.
Клиника
Обморочное состояние является сравнитель-
но легким и обычно быстро проходящим рас-
стройством кровообращения головного мозга,
приводящим к ишемии мозга. В результате
обескровливания коры и подкорковых образо-
ваний центральной нервной системы больной
теряет сознание. Этому предшествуют так назы-
ваемые предвестники обморока: внезапное по-
бледнение лица, общая слабость, головокруже-
ние, шум в ушах, потемнение в глазах, тошнота
и даже позывы иа рвоту; руки и ноги становятся
холодными. Во время обморока лицо становит-
ся холодным и покрывается липким потом,
значки расширяются и закатываются вверх; если
Часть HI. Хирургия зубов
69
больной стоит, он падает на пол, а сидящий в
кресле — сползает вниз или заваливается набок,
руки безжизненно свисают вниз. Пульс стано-
вится ускоренным и слабым. Такое состояние
длится несколько минут, после чего больной
приходит в себя, испытывая некоторую слабость
и головную боль на протяжении 20-40 мин.
Лечение
Лечение преследует цель устранить ишемию
мозга и обеспечить нормальную циркуляцию
крови в нем. Для этого необходимо немедленно
прекратить операцию и резко наклонить туло-
вище и голову сидящего в кресле больного впе-
ред, чтобы голова оказалась ниже колен, или же
отбросить назад спинку кресла и придать боль-
ному горизонтальное положение. После этого
немедленно открыть окно и расстегнуть пояс,
ремень, бюстгальтер — все, что может стеснять
дыхание Смочив комочек ваты в растворе ам-
миака, следует поднести его к носу больного,
что вызывает раздражение рецепторов обоня-
тельных нервов и возбуждение дыхательного
центра. Если этого оказывается недостаточно,
следует перенести больного иа кушетку, ввести
подкожно сердечные средства (1-2 мл 10% рас-
твора кофеина, 10-20% камфориого масла, кор-
диамина), наладить ингаляцию кислорода. Ноги
больного следует поднять выше уровня головы
Продолжить операцию можно лишь после
прекращения обморока. При этом необходимо
ввести дополнительную дозу обезболивающего
раствора, так как за время обморока и после-
дующего отдыха степень анальгезии может
уменьшиться. Если операция предпринималась
в связи с острым воспалительным процессом, ее
следует обязательно закончить в тот же день.
Профилактика
Профилактика обморока сводится к преду-
преждению, по возможности, общих предраспо-
лагающих факторов, перечисленных выше, и
хорошей организации всей работы в стомато-
логическом кабинете (психопрофилактические
беседы с больными перед операцией, назначе-
ние им транквилизирующих препаратов, прове-
дение тщательного проводникового и инфильт-
рационного обезболивания, обеспечение хоро-
шей вентиляции помещения и т. д.)_
Если больной переутомлен, истощен, под-
вергался длительной интоксикации и, следова-
тельно, у него могут быть обморочные явления,
а операцию отложить невозможно, необходимо
оперировать такого больного не в кресле, а на
операционном столе. Кроме того, перед нача-
лом операции следует профилактически ввести
больному сердечные средства, организовать ды-
хание кислородом.
Коллапс
Коллапс является еще более тяжелой формой
расстройства жизненных функций организма;
развивается он в силу острой недостаточности
кровеносных сосудов и сердца В стоматологи-
ческой практике коллапс может быть при дли-
тельном и травматичном удалении зуба, сопро-
вождающемся большой кровопотерей. Непо-
средственной причиной коллапса является зна-
чительная кровопотеря, а предрасполагающими
факторами служат, интоксикация продуктами
хронического или острого одонтогенного воспа-
ления в челюстно-лицевой области, значитель-
ное и продолжительное травмирование тканей в
области раны, физическое переутомление, пси-
хоэмоциональное перенапряжение, различные
инфекционные заболевания
Клиника
Кожа синюшна, бледна, суха; лишь иногда,
наоборот, может быть пот на коже лица. Созна-
ние сохранено, если к картине коллапса не
присоединяется обморок. Субъективно: голово-
кружение, тошнота, позывы иа рвоту, звон в
ушах, ослабление зрения. Деятельность сердца
вначале не претерпевает существенных измене-
ний, но вскоре из-за нарушения коронарного
кровообращения наступает ее недостаточность,
проявляющаяся в приглушенности тонов и раз-
витии аритмии. Сосудистый тонус снижается,
результатом чего является падение артериаль-
ного давления; пульс становится слабым, порой
нитевидным и резко учащенным. Дыхание по-
верхностное и учащенное. Скелетная мускула-
тура атонична, а иногда заметны легкие судо-
рожные сокращения. Температура тела понижа-
ется до 35-34 °C и ниже (если у больного не
было лихорадки в связи с воспалением).
Лечение
Лечение направлено на устранение кровоте-
чения и боли, повышение артериального давле-
ния и повышение тонуса сосудов. Для этого не-
обходимо прекратить операцию и затампониро-
вать рану, перевести больного в горизонтальное
положение и ввести необходимое количество
цельной крови, плазмы, 40% раствора глюкозы
(50-60 мл), изотонического раствора натрия
хлорида. К ногам — грелки, под кожу сердечные
средства (камфора, кофеин, кордиамин, эфед-
рин).
Профилактика
Профилактика заключается в бережном: от-
ношении к тканям пародонта (чтобы не вызвать
значительной кровопотери) и учете всех пред-
располагающих к коллапсу факторов.
70
Ю. И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Шок
В связи с удалением зуба шок возникает
очень редко; он бывает лишь в том случае, если
операция была продолжительной, сопровожда-
лась значительной болью и потерей крови.
Шок может быть первичным (развива-
ющимся во время операции) и вторичным —
послеоперационным, развивающимся через нес-
колько часов после операции удаления зубов.
Чаще возникает первичный шок Предраспола-
гают к развитию шока те же факторы, какие
способствуют возникновению коллапса (см.
выше).
Клиника
Вначале может иметь место некоторое воз-
буждение больного (эректильная фаза шока), но
оно очень быстро переходит в состояние угне-
тения, проявляющееся на фоне резкого сниже-
ния тонуса сосудодвигательного центра; хотя
сознание больного сохранено, он совершенно
безучастен ко всему окружающему; лицо резко
бледнеет и приобретает серовато-пепельный от-
тенок. Глаза запавшие и неподвижные, зрачки
обычно расширены; слизистая оболочка век и
рта — резко-бледная. Деятельность сердца сла-
беет, пульс слабого наполнения, артериальное
давление падает, температура тела снижена.
Лечение
В условиях поликлинического кабинета не-
обходимо ввести сердечные средства, морфин,
дать вдыхать больному смесь 3-5% углекислоты
с кислородом, обложить его грелками, ввести
внутривенно 50 мл 40% раствора глюкозы и не-
медленно отправить больного в стационар для
проведения инфузионной терапии (если поче-
му-либо невозможно быстро сделать это в по-
ликлинике). Самым действенным противошоко-
вым мероприятием является переливание раз-
личного рода противошоковых растворов
(ЦИПК, ЦОЛИПК-5, жидкость И. Р Петрова),
а также полиглюкина, реополиглюкина в соче-
тании с дофамином (10-20 мкг/кг/мин) или до-
бутамином (2.5-10 мкг/кг/мин, разводится изо-
тоническим раствором натрия хлорида или 5%
раствором глюкозы).
ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ,
ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ
ЗУБА
К их числу относятся такие редкие осложне-
ния, как инфаркт миокарда, кровоизлияние в
мозг, подкожная эмфизема в области щеки, шеи
и подкожной основы груди, кровоизлияние в
склеру глаза, истерические припадки, травмати-
ческий делирий, гипертермия, тромбоз пещери-
стой пазухи и др. Ввиду исключительной редко-
сти этих осложнений ограничимся лишь их пе-
речислением и замечанием, что возникают они
либо на почве недостаточного предоперацион-
ного обследования и соответствующей подго-
товки больного, либо в результате неумелого
(травматичного и продолжительного) удаления
зуба, что может вызвать грубые гемодинамиче-
ские сдвиги илн тяжелую психическую травму
больного.
После удаления зубов при периодонтите,
согласно последним данным (Е. Сабо, 1977;
Reicheert-Trzpil, Wanyura, Kryst и др., 1981), у
70-100% больных в циркулирующей крови мож-
но обнаружить бактерии; эта бактериемия через
несколько часов прекращается. Одиако продол-
жительное вывихивание щипцами больших ко-
ренных зубов, пораженных гранулематозным
периодонтитом, перелом корня и последующее
удаление его (элеватором или методом выдалб-
ливания) уже через иесколько часов могут при-
вести к лихорадке. Температура может поднять-
ся до 39 °C и выше и держаться 3-4 дня. Это го-
ворит о значительной бактериемии и токсемии.
Еще более травматичное и продолжительное
выдалбливание корней может осложниться пе-
риоститом, альвеолитом, остеофлегмоной со
значительным нарушением общего состояния иа
12-14 дней.
В связи с этим мы настойчиво рекомендуем
как можно меньше применять долото (во время
атипичного удаления корней), а с самого начвла
атипичной операции образовать и отслоить сли-
зисто-периостальный лоскут, обнажив корти-
кальную поверхность альвеолярного отростка,
сиести часть его при помощи копьевидных, ша-
ровидных и фиссуриых боров, после чего за-
вершить удаление глубоко фрактурированного
корня с помошью прямого или изогнутого эле-
ватора.
Удаление зуба вызывает обострение течения
сахарного диабета: увеличиваются гликемия,
глюкозурия и усиливаются некоторые другие
симптомы диабета. Увеличение суточной дозы
инсулина в день оперативного вмешательства
улучшает коррекцию углеводного обмена и в
значительной степени предупреждает усиление
симптомов диабета. К мерам профилактики де-
компенсации диабета относятся также:
1. Проведение вмешательства в утренние часы
до завтрака сразу после приема больным
ежедневного антидиабетического препарата.
2. Тщательная обработка полости рта антисеп-
тическими растворами перед операцией.
3. Особо тщательное соблюдение правил асеп-
тики и нанесение минимальной травмы во
время удаления зуба (М. М. Максудов и со-
авт., 1983).
Часть HI Хирургия зубов
71
ГЛАВА VII
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С АНОМАЛИЕЙ
ПОЛОЖЕНИЯ И ЗАДЕРЖКОЙ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ*
Этиология и патогенез
Аномальное положение зубного зачатка, а
также различные эндогенные и экзогенные па-
тологические воздействия на всю зубочелюст-
ную систему приводят в конечном итоге к ано-
малии Положения сформировавшегося зуба, а
также к задержке процесса его прорезывания.
Степень аномального положения (то есть его
дистопии) может быть различной - от неболь-
шого отклонения продольной оси зуба, по срав-
нению с нормой, до расположения зуба в стен-
ке верхнечелюстной пазухн, в верхней половине
ветви челюсти либо в стенке полости носа и
т. п. Если зуб расположен настолько дистопиче-
ски, что даже частичное (неполное) прорезыва-
ние его невозможно, это называется инклюзией
зуба.
Задержкой прорезывания зуба, илн ретенци-
ей его, «ааыдзегсз явление, прн котором нор-
мально или ненормально развитый зуб не про-
резался в соответствующее время на том месте в
зубном ряду, где он должен был прорезаться
Задержка прорезывания может быть полной и
неполной Если зуб прорезался не полностью,
его называют полуретинированным, или полу-
задержанным. В положении неполного проре-
зывания он может находиться длительное вре-
мя, обусловливая нарушение прикуса (наличие
дефекта в зубном ряду, выдвижение зуба-
антагониста). В отдельных случаях ретиниро-
ванные зубы значительно смещаются, занимая
аномальное положение — в области тела или
ветви челюсти, нижнего края орбиты или в
верхнечелюстной пазухе; такое явление называ-
ется сочетанием ретенции с дистопией («заблу-
дившиеся» зубы).
Если прорезывания зуба не произошло из-за
гибели зубного зачатка, это называется адентией
(adentia); она может быть полной (completa),
когда все зубы не прорезываются, и неполной
(adentia incompleta), когда часть зубов прореза-
лась
Ретенция и дистопия могут коснуться как
комплектных, так и сверхкомплектных зубов,
постоянных и молочных. В подавляющем боль-
шинстве случаев происходит ретенция постоян-
ных зубов. Среди полностью задержанных зубов
первое место занимают верхние клыки, второе
— нижние малые коренные зубы; неполной за-
держке чаще всего подвергаются нижние зубы
мудрости
Причины задержки прорезывания зубов
окончательно не выяснены, однако клиниче-
ские наблюдения побуждают исследователей
связывать ретенцию со следующими основными
тремя группами факторов: 1) обменные факторы
и инфекция; 2) филогенетические факторы;
3) местные факторы. К числу факторов первой
группы относятся эндокринные нарушения
(особенно — щитовидной и паращитовидной
желез), рахит, сифилис, авитаминозы н т. д. В
результате этих общих неблагоприятных влия-
ний на организм ребенка может развиваться
диспропорция между темпами развития отдель-
ных частей челюсти, нарушение формирования
или гибель зубных зачатков.
Филогенетические факторы. В процессе фи-
логенеза человека происходит постепенное
уменьшение размера челюстей; при этом число
зубов за их размеры остаются практически ста-
бильными. В результате указанной диспропор-
ции прорезывающимся зубам зачастую не хвата-
ет места в зубном ряду Благодаря этому они ос-
таются в толще альвеолярного отростка илн тела
челюсти. Кроме того, альвеолярный отросток,
содержащий полный комплект зубных зачатков,
не всегда может поместиться на теле челюсти, а
потому он распространяется на внутреннюю по-
верхность ветви нижней челюсти, где оказыва-
ется Невозможным прорезывание зуба мудрости
(третьего моляра).
К факторам местного характера относятся:
1) интоксикация зачатка постоянного зуба про-
дуктами воспаления вокруг молочного зуба,
2) задержка молочного зуба в лунке и Преграж-
дение им пути для прорезывания постоянного
зуба; 3) сращение задержанного зуба с корнем
соседнего прорезывающегося зуба; 4) слишком
ранняя потеря молочного зуба и связанное с
этим образование плотного рубца на альвеоляр-
ном гребне; 5) конвергенция коронок двух зу-
бов, соседствующих с преждевременно удален-
ным молочным зубом; прорезывающийся ему
на смену постоянный зуб встречает на своем
пути два препятствия в виде наклоненных друг
к другу коронок зубов (в этих случаях обычно
имеет место полуретенция постоянного зуба);
6) патологические разрастания на корне зуба
(цементомы, костные отложения); 7) наличие
См, также «Затрудненное прорезывание нижних зубов мудрости» (гл. VIII).
72
Ю И. Берпадский Основы ченостно-лицевоа хирургии и хирургической стоматологии
искривления корня зуба; 8) размещение зубного
зачатка слишком глубоко в теле челюсти;
9) наличие плотных рубцов на десне (в резуль-
тате перенесенного воспаления у молочных зу-
бов или травмы); 10) развитие вокруг зубного
зачатка так называемой фолликулярной кисты,
содержимое которой оказывает давление на за-
чаток зуба; 11) оттеснение зубного зачатка доб-
рокачественной опухолью (одонтома, адаманти-
нома, киста, остеома и т. д_), 12) воспаление
зубного зачатка и окружающих его тканей,
13) увеличение объема зубного зачатка в виде
эмалевых капель или дентинных островков.
И. Г. Лукомский, не исключая перечислен-
ных и других причин ретенции зубов, придает
большое значение интоксикации фолликула по-
стоянного зуба продуктами воспаления, раз-
вившегося вокруг гангренозных корней молоч-
ных зубов; он считает, что интоксикация может
лишить уже развившийся зачаток постоянного
зуба способности к дальнейшему прорезыванию.
Механизм развития фолликулярной кисты
вокруг непрорезавшегося (обычно дистопиро*
ваиного) зуба можно представить себе так: в за-
чаток ретинированного зуба, расположенного в
неполноценных (с точки зрения иммунобиоло-
гической) тканях, проникает гематогенным или
лимфогенным путем инфекция; не исключается
также возможность проникновения инфекции
из соседнего, ранее прорезавшегося гангреноз-
ного зуба. Возникшее в зубном зачатке воспале-
ние приводит к раздражению и повреждению
наружного эпителия эмалевого органа. В ре-
зультате начинается неправильное и чрезмерно
ускоренное размножение клеток эпителия, об-
разующих кистозную оболочку.
В клинике наблюдаются случаи, когда рети-
нированный зуб находится в толще челюсти и
не связан через перфорационное отверстие с
инфицированной полостью рта, ио тем не ме-
нее вызывает воспалительный процесс. Возник-
новение последнего можно объяснить в этих
случаях следующим образом (А. Е. Верлоцкий,
I960): твердые ткани, в которых залегает рети-
нированный зуб, в иммунобиологическом отно-
шении более уязвимы. Сам факт ретенции уже
служит свидетельством каких-то трофических
нарушений в них; бактерии заносятся током
крови в находящиеся в невыгодных трофиче-
ских условиях ткани, где они могут развиваться.
Клиника
Клинические проявления задержки зубов
могут совершенно отсутствовать или характери-
зоваться некоторыми симптомами.
Ретинированные зубы очень часто выявляют-
ся случайно при рентгенографическом обследо-
вании челюсти по какому-либо поводу.
Диагностика
Объективными признаками ретинирования
зуба служат: отсутствие соответствующего зуба в
зубном ряду при условии, что в анамнезе нет
указаний иа имевшее место его удаление; нали-
чие молочного зуба на месте отсутствующего
постоянного; неправильное положение соседних
зубов в зубном ряду; наличие костного выпячи-
вания на наружной или внутренней поверхно-
сти тела или альвеолярного отростка челюсти;
расшатанность соседних зубов без внешне за-
метной причины; жалобы на боль в челюсти,
ощущение парестезии в зубах или губах при от-
сутствии больных зубов и других патологиче-
ских состояний в соответствующем участке че-
люсти; наличие свища на челюсти, идущего в
глубь ее; наличие на рентгенограмме тени за-
держанного зуба. В ряде случаев вокруг задер-
жанного зуба или рядом с ним видна фоллику-
лярная киста или одонтогенная опухоль — ада-
мантинома (гл. XXV).
Задержка зуба может осложниться следую-
щими воспалительными заболеваниями: пуль-
питом в задержаниом или соседнем с ним про-
резавшемся зубе, воспалением периодонта за-
державшегося или соседнего прорезавшегося зу-
ба, остеомиелитом челюсти, перикоронитом,
периоститом челюсти, лимфаденитом, флегмо-
ной, абсцессом или сочетанием их.
Воспаление в периодонте, челюсти, периосте
и лимфоузлах наблюдается обычно при полуре-
тенции, когда небольшой участок зуба проре-
зался, создав в слизистой оболочке рта своеоб-
разные ворота для проникновения инфекции в
периодонт м челюстную кость Чаше всего вос-
палительные осложнения имеют место при не-
полном, или так называемом затрудненном,
прорезывании нижнего зуба мудрости. Ввиду
большой частоты данного осложнения и чрез-
вычайного разнообразия его проявлений мы
рассмотрим вопрос о затруднением прорезыва-
нии нижнего зуба мудрости в специальной VIII
главе.
Лечение
Лечение задержки прорезывания зубов может
быть: консервативным (ортодонтическим), ап-
паратурно-хирургическим или хирургическим.
Консервативное лечение сводится к тому, что
обеспечивается место для еще не прорезавшего-
ся зуба (путем ортодонтических перемещений
уже прорезавшихся зубов) либо создаются усло-
вия для функционального раздражения десны;
под влиянием его в задержавшемся зубе возбуж-
дается потенция к ускорению прорезывания.
Методика консервативного лечения детально
изучается в курсе ортопедической стоматологии.
М. С. Драгомирецкая н соавт. (1995) осуществ-
ляют аппаратурно-хирургическое лечение ре-
Часть HL Хирургия зубов
73
генции зубов таким способом, обнажают часть
короики ретинированного зуба, приклеивают к
нему «кнопку» (с помощью композитного мате-
риала), к ней подвязывают стальную лигатуру
или эластичное колыю и направляют тягу в
нужном направлении, используя назубную про-
волочную шину-дугу. Хирургическое лечение
применяется большинством врачей лишь в тех
случаях, когда невозможно использовать кон-
сервативные методы или же задержка прорезы-
вания осложнилась каким-либо неврологиче-
ским, онкологическим или одним из перечис-
ленных выше воспалительных заболеваний. Ле-
чение возникших осложнений в связи с задерж-
кой прорезывания зуба обычно сводится к уда-
лению его вместе с патологическим очагом —
новообразованием или воспаленным участком
(киста, секвестрировавшийся участок кости, пе-
рикоронарный капюшон, грануляционная
ткань).
Некоторые авторы считают, что удаление ре-
тинированного зуба, не вызвавшего каких-либо
местных или общих патологических изменений,
не должно производиться Существует также
противоположное мнение, что задержанный зуб
обычно подлежит удалению. «Надежда на то,
что если ои не дает осложнений в данный мо-
мент, то не будет давать их дальше, очень слаба.
Задержанный зуб разрушает соседние зубы,
влияет на их положение и почти всегда инфи-
цируется. Лучше удалить его, если позволяет
общее состояние здоровья, не выжидая ослож-
нений» (П. П. Львов, 1938).
Мы полагаем, что методика лечения больных
с задержкой прорезывания зубов должна опре-
деляться не только наличием или отсутствием
воспалительных и других осложнений, но также
степенью сложности и безопасности самого ме-
тода хирургического вмешательства. При отсут-
ствии каких-либо осложнений нет оснований
производить удаление зуба, особенно при глу-
боком его расположении в толще тела нижней
челюсти. Удаление такого зуба представляется
иногда тяжелым и продолжительным оператив-
ным вмешательством, способным вызвать ряд
ближайших или отдаленных стойких осложне-
ний (кровотечение из нижнеальвеолярной арте-
рии, парестезия, невралгия тройничного нерва,
травматический остеомиелит челюсти). Кстати,
заметим, что удаление ретинированного зуба,
вызвавшего воспаление в окружающих тканях,
обычно бывает менее сложным вмешательством
ввиду размягчения и истончения кости, выпя-
чивания стеики нагноившейся фолликулярной
кисты. Исходя из возможности послеопераци-
онных осложнений в связи с удалением глубоко
расположенных в Кости зубов, мы придержива-
емся того мнения, что их следует удалять только
при наличии явных осложнений или подозре-
ний иа связь предъявляемых больными жалоб с
фактом ретенции. Что же касается поверхностно
расположенных ретинированных зубов, то их
следует удалять даже при отсутствии жалоб со
стороны больных, так как близость таких зубов
к слизистой оболочке рта обусловливает, как
правило, возникновение (рано или поздно) раз-
личного рода воспалительных осложнений в по-
лости рта, в челюстных костях.
Методика удаления ретинированных зубов
может быть весьма различной, что зависит,
главным образом, от их локализации. Хирург
должен выбрать такой подход к ретинирован-
ному зубу, чтобы операция была менее травма-
тичной, непродолжительной и не угрожала
больному тяжелыми общими или местными ос-
ложнениями во время или после нее.
Методы удаления ретинированных зубов
верхней челюсти
Чаще всего хирургам приходится сталкивать-
ся с необходимостью удаления верхних клыков
и резцов, которые иногда бывают сверхком-
плектными. Для решения вопроса о путях под-
хода к удаляемому зубу (вестибулярный или
оральный) необходимо предварительно произве-
сти тщательное рентгенографическое обследо-
вание челюсти (в 2-3 проекциях) или рентгено-
томографию по В. Д. Полторацкой, чтобы вы-
явить место расположения ретинированного зу-
ба. Особенно важно это сделать тогда, когда ии
с вестибулярной, ни с оральной стороны нет
выпячивания десны, что свидетельствовало бы о
степени приближения зуба к небу или переход-
ной складке. Если установлено, что зуб распо-
ложен ближе к наружной поверхности альвео-
лярного отростка, разрез следует делать гори-
зонтально по переходной складке; от переднего
края продлить его вниз. Такой Г-образный раз-
рез дает возможность произвести отслойку дос-
таточной величины треугольного лоскута и тем
самым обнажить весь участок, занятый ретини-
рованным зубом. Можно сделать скобкообраз-
ный разрез.
Во время удаления верхнего клыка не исклю-
чена возможность повреждения верхушек кор-
ней резцов- Для избежания этого рекомендуется
произвести их резекцию (предварительно тре-
панировав, обработав и запломбировав). Если
клык находится вблизи небной поверхности
десны, а тем более если он покрыт здесь лишь
слизистой оболочкой и надкостницей, следует
удалить его через небиый доступ. Когда Корсика
клыка располагается с небной стороны, а вер-
хушка корня — со щечной, удалить такой зуб в
целом виде не представляется возможным; хи-
рург должен распилить его и удалить по частям
(рис. 20). При этом иногда приходится обна-
жить зуб с двух сторон — по переходной складке
и со стороны неба. Образовав трепанационное
отверстие в кости со стороны неба, устанавли-
вают (через отверстие по переходной складке)
74
Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис. 20. Схемы удаления ретинированых клыков верхней челюсти через небный доступ:
а — сделан разрез слизистой оболочки и периоста, б — лоскут (1) отслоен, зуб (2) обнажен и распилен на две части,
е — при помощи элеватора (Г) зуб (2) вывихивается из своего костного ложа
тупое долото на конец корня зуба и ударами
молотка выталкивают зуб в рану на небной по-
верхности челюсти.
Удаляя ретинированные верхние малые корен-
ные зубы, необходимо помнить о близости верх-
нечелюстной пазухи, вскрытие которой во вре
мя операции нежелательно. В связи с этим
нужно очень осторожно пользоваться долотами,
фрезами и трепанами, избегая удаления боль-
ших участков кости. Во время удаления верх-
него зуба мудрости обычно пользуются сначала
долотом, а затем прямым элеватором; прибегая
к нему, не следует сильно нажимать на кость,
чтобы не вызвать отлома бугра верхней челюсти.
Методы удаления ретинированных зубов ниж-
ней челюсти. Оперативный доступ к ретиниро-
ванным зубам нижней челюсти определяется
тем, насколько близко они расположены к краю
челюсти или ее альвеолярному гребню: если
ближе к гребню, удобнее прибегнуть к внутри-
ротовому доступу (рис. 21), а при расположении
зуба у края тела челюсти — к внеротовому. Од-
нако в последнем случае всегда нужно помнить
о возможности повреждения краевой ветви ли-
цевого нерва и пересечения наружной челюст-
ной артерии (у переднего края собственно жева-
тельной мышцы); в связи с этим наружный раз-
рез должен проходить параллельно краю тела
нижней челюсти и отступив от него иа 2-2.5 см.
Если задержанный зуб локализуется в заднем
или верхнем отделе ветви иижней челюсти,
оперировать следует через внеротовой доступ,
производя разрез, окаймляющий угол челюсти.
После пересечения нижиего конца жевательной
мышцы она отсепаровывается от наружной по-
верхности ветви челюсти (вместе с прилежащи-
ми мягкими тканями), далее производится тре-
панация кости над местом расположения рети-
нированного зуба, который затем расшатывается
и вывихивается из своего ложа при помощи
прямого элеватора или штыковидных щипцов.
После сглаживания краев костной раны кюре-
тажной ложкой или фрезами полость в кости
подвергается выскабливанию и промывается
раствором перекиси водорода, иовоиманина или
хлорофиллипта. Отслоенные мягкие ткани во-
дворяются на свое место и подшиваются узлова-
тыми кетгутовыми швами. На кожу — глухие
швы полиамидной или полипропиленовой ни-
тью. Давящая повязка. В послеоперационном
периоде — профилактика нагноения антибиоти-
ками.
Внутриротовые операции удаления нижних
ретинированных зубов производятся тогда, ко-
гда они локализуются ближе к слизистой обо-
лочке десны, чем к краю тела челюсти. Особен-
но часто приходится производить удаление по-
луретинированного нижнего зуба мудрости. Что-
бы обнажить его, делают один разрез десны по
Рис. 21. Направление разреза для обнажения мес-
та расположения зуба мудрости нижней челюсти:
1 - линия намечаемого разреза; 2 - прорезавшаяся часть
коронки зуба
Часть Ц1. Хирургия зубов
75
альвеолярному гребню над зубом мудрости, а
второй — по наружной поверхности десны, на-
чиная от шейки второго моляра, и направляют
его косо вниз и вперед (см. рис. 21).
Очерченный им треугольной формы слизи-
сто-периостальиый лоскут отсепаровывают вниз
и назад. Если этот зуб расположен сравнительно
Рис. 22 Удаление глубоко и полувертикально рас-
положенного зуба мудрости"
л — нависающая над коронкой кость (1) удалена, б — об-
наженная коронка разделена на две части (1 и 2), в — кор-
ни зуба разделены (по линии 1) и подготовлены к удале-
нию тонкими штыковидными шиппами или прямым эле-
ватором
Рис 23. Удаление глубоко расположенного зуба
мудрости с одним мошным и искривленным кор-
нем"
а — удалена нависающая кость (1) и отпилена дистальная
часть коронки (2), рядом с зубом сделано углубление-тра-
ншея (3) для погружения в нее элеватора; б — зуб, выведе-
нный из лунки, упирается остатком коронки (I) в сосед-
ний большей коренной зуб, произведено отсечение ее (по
линии 2), в — корень зуба (1) извлекается элеватором (2)
неглубоко, то после удаления (фрезами) наруж-
ной стенки костного ложа зуба его удаляют эле-
ватором или щипцами Если же зуб наклонен
вперед и выведеиию его препятствует седьмой
зуб, необходимо полностью освободить зуб муд-
рости от нависающей кости либо распилить его
на 2-3 части и последовательно их удалить (рис
22, 23, 24). После промывания раны антибиоти-
ками ее зашивают наглухо полиамидной нитью
(рис. 25). Профилактически назначают антибио-
тики, при необходимости — болеутоляющие
средства.
После удаления ретинированного зуба верх-
ней или нижней челюсти необходимо всегда
тщательно выскоблить из зубного ложа в кости
остатки зубного зачатка, грануляционную ткань,
размягченные края кости. Этим предупреждает-
ся возможное последующее кистообразование
(из остатков зубного фолликула) н ускоряется
Процесс заживления костного дефекта.
Исходы и осложнения
Во время или после операции удаления ре-
тинированных зубов могут быть следующие ос-
ложнения:
1. Повреждение соседнего зуба из-за несоблю-
дения технических правил этого вмешатель-
ства (резкие и грубые движения элеваторами
или долотом, кюретажиой ложкой). Такой
зуб необходимо сразу же реплантировать.
2. Кровотечение ввиду ранения небной млн
подбородочной артерии (останавливают его
прошиванием сосуда в мягких тканях, тугой
тампонадой большого небного или подборо-
дочного отверстия кетгутом либо сдавлением
кости).
3. Вскрытие полости иоса или верхнечелюст-
ной пазухи. Если вскрыта полость носа, ели
зистую оболочку ее ушивают, а в соответст-
вующий носовой ход вводят валик из йодо-
формной марлн. Вскрытие здоровой верхне-
челюстной пазухи не требует особых меро-
приятий Операцию заканчивают наложени-
Рис. 24. Удаление вертикально расположенного
зуба мудрости с двумя конвергирующими корня-
ми:
о ~ удален нависающий костный капюшон (1) и сделана
траншея вдоль наружной поверхности коронки (2) и сзади
нее (3); б — фиссурным бором (1) произведено разделение
корней; в — розовидным бором (1) производится разруше-
ние межкорневой перегородки (2), препятствующей раз-
дельному выведению корней из ячеек (по Г А. Васильеву).
Рис. 25. Схема наложения швов после удале-
ния ретинированного зуба мудрости нижней
челюсти.
76
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ем на рану глухих швов, назначают закапы-
вание в нос сосудосуживающих средств.
4. Возникновение послеоперационной нев-
ралгической боли. Назначают препараты
(пирацетам, анальгин, кодеин, этил морфина
гидрохлорид) и физиотерапевтические про-
цедуры (УВЧ, соллюкс, лампа Минина, токи
Бернара); если этих мероприятий окажется
недостаточно, делают спирто-новокаиновую
блокаду.
5 Нагноение костной раиы, развитие воспале-
ния в окружающих мягких тканях
(периостит, флегмона). О лечении их гово-
рится ниже в соответствующих главах.
Профилактика
Профилактика перечисленных осложнений
состоит в тщательном соблюдении техники опе-
рации удаления зуба: строгое соблюдение асеп-
тики, бережное отношение к тканям, примене-
ние острых боров, фрез, трепанов или долот,
сглаживание острых краев костной раны, удале-
ние опилок промыванием раны антибиотиками
Очень большое значение имеет и послеопера-
ционный уход: давящая повязка для предупреж-
дения гематомы, профилактическое внутримы-
шечное введение антибиотиков, прием бисепто-
ла, жидкая н высококалорийная пища, витами-
ны и т. д.
Я. М. Биберман и ссавт. (I960) для профи-
лактики нагноений ран после удаления полуре-
тинированных зубов рекомендуют вводить ад-
сорбированный стафилококковый анатоксин
(однократно — в день операции или двукратно
— за 7-10 дней до операции и в день операции).
Профилактическая иммунизация позволила со-
кратить число воспалительных осложнений в 6
раз, уменьшить средние сроки послеоперацион-
ного лечения.
Часть Ш Хирургия зубов
77
ГЛАВА VIII
ЗАТРУДНЕННОЕ ПРОРЕЗЫВАНИЕ НИЖНИХ ЗУБОВ МУДРОСТИ
(ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ)
Общие сведения
Под затрудненным прорезыванием нижних
зубов мудрости следует понимать такой процесс,
при котором возникают различного рода воспа-
лительные осложнения — пери коронит, перио-
стит, остеомиелит, флегмона и т- п.
Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости
встречается у 54.6% людей (Е. А. Магна, 1963); при
этом особенно большую угрозу для их здоровья, трудо-
способности и жизни представляют остеомиелиты и
флегмоны, по данным А. Н. Фокиной (1966), флегмоны
имелись у 8.8% больных с затрудненным прорезывани-
ем зубов мудрости
По статистике А В Канопкене (1966), среди 785
больных в возрасте 16-90 лет с различными воспали-
тельными заболеваниями челюстно-лицевой области у
48.2% данное заболевание развилось вследствие пато-
логии прорезывания зубов мудрости. Среди 500 боль--
ных с различными осложнениями прорезывания 8|8
зубов перикорониты отмечены у 54.4%, периоститы у
22.6%, флегмоны - у 8% и т д. Как утверждает
А Н Фокина, около 18% больных с затрудненным про-
резыванием зубов мудрости госпитализируются, при
этом в случае возникновения остеомиелита средняя
Рис. 26. Ретромолярное расстояние (по
А. Т. Руденко).
Рис. 27 Возможные варианты образования
козырька (капюшона) над коронкой зуба
мудрости нижней челюсти"
а — капюшон образовался за счет лишь мягких тканей
(1), возможно лечение без хирургического вмешательства,
б —капюшон состоит из мягких (1) и костной (2) ткани;
необходимо удаление его и зуба; в — зуб мудрости про-
резался в ячейку второго большого коренного зуба, необ-
ходимо удаление части капюшона, чтобы иметь возмож-
ность удалить зуб мудрости
продолжительность койко-дня достигает 9.0±3.1, флег-
мон — от 8±2.10 до 5.4±1 28, периоститов 5 4±046, пе-
рикоронитов — 4.7±0.51. С учетом освобождения от ра-
боты до и после госпитализации средняя продолжи-
тельность нетрудоспособности в связи с отдельными
осложнениями составляет: при перикоронитах —
4.48±0.48; периоститах — 6.8+0 96; флегмонах и абсцес-
сах — 8.6±1.06; язвенном стоматите — 6.33+2.38; остео-
миелите — 14.5+4.48, при прочих осложнениях -
1.15±2.42 дня (А. Н. Фокина, 1966) Самая высокая за-
болеваемость (78%) отмечается в группе наиболее тру-
доспособного населения — от 21 до 30 лет Эти данные
свидетельствуют о том, что нетрудоспособность в связи
с затрудненным прорезыванием зубов мудрости наносит
немалый ущерб экономике.
Актуальность данного раздела челюстно-
лицевой хирургии объективно отражена в том
факте, что ему посвящено множество статей,
ряд диссертаций и монографий.
Патогенез
Так как в подавляющем большинстве случаев
воспалительные осложнения на почве прорезы-
вания зубов возникают в период прорезывания
нижних зубов мудрости, мы в дальнейшем бу-
дем касаться главным образом именно ослож-
нений этого происхождения. По вопросу их па-
тогенеза существует множество предположений,
которые можно объединить в две основные
группы
Первая группа теорий усматривает причину
затрудненного прорезывания нижних зубов
мудрости в первичном воспалении слизистой
оболочки у зуба мудрости, травмируемой самим
же зубом в момент прорезывания Однако, ис-
ходя из этого, можно было бы предположить,
что любая травма слизистой оболочки в области
альвеолярного отростка способна привести к за-
труднению прорезывания любого зуба. Этого,
как известно, не происходит Наоборот, воспа-
ление слизистой оболочки над 818 зубами про-
исходит не до появления бугров зуба над ее по-
верхностью, а после частичного прорезывания,
когда появляется надзубной капюшон, длитель-
ное время служащий местом задержки пищи,
клеток эпителия, микробе®. Из неправильной
трактовки вопроса о том, что является причи-
ной, а что следствием, вытекает и неправильная
лечебная тактика; врач борется с воспалением
капюшона над 818 зубами, но не достигает ра-
дикального излечения.
Согласно второй группе теорий основной
причиной затрудненного прорезывания 8|8 зу-
78
Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стаиа/по.гогаа
бов являются неблагоприятные топографо-ана-
томические взаимоотношения этих зубов с ок-
ружающими тканями, обусловленные недостат-
ком места в челюсти для зуба мудрости. Недос-
таток места — результат редукции нижней че-
люсти в процессе филогенеза, а также недораз-
вития ее в процессе онтогенеза. Например,
нижняя челюсть человекообразной обезьяны во
время дилувиального периода имела расстояние
от суставной головки до резцов в пределах ИС-
124 мм, а у современного человека это расстоя-
ние равно, в среднем, 100 мм. В челюсти гель-
дельбергского человека (дилувиальный период)
ширина зубной дуги достигала 50-58 мм, а у со-
временного человека она не превышает 46 мм.
Редукция нижней челюсти сказалась прежде
всего на области угла нижней челюсти, то есть
на ростковой зоне ее; это сказывается на так
называемом ретромолярном расстоянии, то есть
расстоянии между дистальным краем коронки
второго большого коренного зуба (моляра) н
нижнечелюстным отверстием (рнс. 26). Величи-
на этого расстояния имеет большое значение
для процесса прорезывания зубов.
Ло данным А. Т. Руденко (1961), величина
ретромолярного расстояния в нормально разви-
тых челюстях равна 29 мм, а в челюстях с рети-
нированными зубами мудрости — 22.4 мм; раз-
ница составляет 6.6 мм. А. Т. Руденко также ус-
тановил, что ретенция нижних зубов мудрости
сопровождается, как правило, ретенцией и
верхних зубов мудрости. Это дало основание
предположить, что редукция коснулась не толь-
ко нижней челюсти, но и всего лицевого скеле-
та. Ло данным Moore, Zavelle, Spence (1968), у
современного человека линейные размеры ниж-
ней челюсти в местах прикрепления мышц
уменьшились в среднем на 13%, а нижнечелю-
стной угол увеличился иа 9%. Вне мест прикре-
пления мышц размеры нижней челюсти умень-
шились на 4-6%. Наряду с этим ими отмечено,
что изменение медио-дистального размера ниж-
него первого моляра носит нечетко выражен-
ный характер. Все эти изменения линейных и
угловых размеров нижней челюсти авторы объ-
ясняют уменьшением жеваггельной нагрузки,
обусловленной эволюцией питания
Иногда к этому филогенетическому умень-
шению всех размеров нижней челюсти присое-
диняется еще и нарушение роста челюсти в
процессе развития организма, то есть в процес-
се онтогенеза. В результате перенесенных в дет-
стве инфекций, рахита или гормональных рас-
стройств недостаток места, обусловленный ре-
дукцией челюсти в процессе филогенеза, усу-
губляется диспропорцией между быстротой рос-
та тела человека, с одной стороны, и скоростью
роста альвеолярного отростка — с другой. Запо-
здалому прорезыванию 8|8 зубов способствует
слабая минерализация нижней челюсти
(А. В Канопкене, 1966).
Таким образом, затруднению прорезывания
8|8 зубов способствует прежде всего задержка
развития нижней челюсти в фило- и онтогенезе.
Однако если бы уменьшение размеров челюсти
сопровождалось соответствующим уменьшением
числа и размеров зубов, то места для них было
бы достаточно Вместе с тем твердо установле-
но, что количество зубов у человека и нх разме-
ры с доисторических времен мало изменились.
Это привело к тому, что последний в зубном
ряду большой коренной зуб при прорезывании
не имеет достаточно места в челюсти. В резуль-
тате коронка прорезывающегося нижнего зуба
мудрости не может полностью освободиться от
нависающей сверху крылочелюстной складки и
костного навеса — козырька. Над коронкой об-
разуется капюшон из твердых н мягких тканей
(рис. 27), под которым скапливаются пищевые
продукты, микробы, слизь, слущивающиеся
клетки эпителия. Кроме того, верхняя поверх-
ность капюшона иногда травмируется во время
жевания буграми восьмого зуба-антагониста, а
нижняя поверхность — буграми нижнего зуба
мудрости; обе поверхности капюшона, постоян-
но травмируемые, постепенно изъязвляются.
Весь капюшон и прилежащие к нему участки
слизистой оболочки вдоль внутренней и наруж-
ной поверхностей зуба мудрости воспаляются,
возникает перикороннт.
Клиника воспалительных осложнений
Перикоронит
Перикоронит — наиболее частая форма вос-
палительного осложнения при прорезывании
нижнего зуба мудрости. Ло данным
В. М. Шейнберга (1955) и А. Н. Фокиной
(1966), ом составляет от 75.7 до 54.4% всех ос-
ложнений затрудненного прорезывания зуба
мудрости и характеризуется, прежде всего, бо-
лью, вызванной воспалительным процессом в
околокоронковых тканях. Отек, гиперемия и
инфильтрация капюшона постепенно распро-
страняются на слизистую оболочку нижнего
свода преддверия рта. на десну с язычной сто-
роны, передние небные дуЖкй, собственно Же=
вательную и медиальную крыловидную мышцы.
Возникает тризм, затруднение глотания, лимфа-
денит, перилимфаденит; температура тела по-
вышается до 37.5-37.8 °C Местная температура
слизистой оболочки (в зоне ретромолярного
треугольника) повышается иа 0.5 °C по сравне-
нию со здоровой стороной; то же характерно и
для кожи подчелюстной области на стороне по-
ражения, особенно при выраженных явлениях
лимфаденита.
Часть III. Хирургия зубов
79
Острый перикоронит может перейти в хро-
ническую и рецидивирующую форму либо в пе-
риодонтит, ретромоля рный периостит, перико-
ронарный остеомиелит, остеофлегмону, лимфа-
денит, псрилимфаденит, аденофлегмону. На
почве затрудненного прорезывания зуба мудости
возможно также развитие невралгии тройнич-
ного нерва, пульпита в соседнем (седьмом) зубе
Ретромолярный периостит
Острый перикоронит обычно переходит в
ретромолярный периостит. Это происходит сле-
дующим образом: в результате прогрессирова-
ния клинических явлений перикоронита в рет-
ромоля рной области развивается воспаление пе-
риоста. При этом образуется субпериостальный
абсцесс; по периферии его воспаляются мягкие
ткани — в области крылочелюстной складки,
передней небной дужки, мягкого неба, впереди
всего переднего края ветви челюсти и по пере-
ходной складке слизистой оболочки — над на-
ружной косой линией в пределах восьмого-
шестого зубов. Односторонняя боль в горле до-
полняет картину так называемой перикоронар-
ной (зубной) ангины. Через несколько дней из-
под капюшона начинает выделяться гнойный
экссудат Иногда ретромолярный абсцесс не
вскрывается около зуба мудрости, а распростра-
няется по наружной косой линии до уровня ма-
лых коренных зубов и только здесь опорожняет-
ся, образуя стойко существующий свищ. Это
может привести к диагностическим ошибкам
Так, если шестой или седьмой зуб запломбиро-
ван, появление свища связывают с заболевани-
ем этик зубов и. их удаляют; после этого свищ
перемещается в луночковую рану удаленного
зуба, не давая ей зажить. Врач лечит остеомие-
лит лунки (выскабливание лунки, промывание,
повторные обследования и т. п.) до тех пор, по-
ка не установит истинный источник воспаления.
Образовавшийся в процессе ретромолярного пе-
риостита абсцесс может вскрыться также и в че-
люстно-язычном желобке. Возникающий здесь
свищ врачи нередко склонны связывать с хро-
ническим воспалением протока или паренхимы
поднижнечелюстной слюнной железы, назначив
в таких случаях противовоспалительные и слю-
ногонные средства Таким образом, до вскрытия
абсцесса ретромолярный периостит протекает
остро, а после вскрытия — подостро и хрониче-
ски В фазе острого воспаления всегда имеет
место тризм челюстей, так как в воспаление во-
влекаются собственно жевательная и медиаль-
ная крыловидная мышцы. Это приводит к чисто
механическому затруднению приема пищи.
Кроме того, больной слабеет от интоксикации,
высокой температуры тела (38-38.5 °C). Переход
острого гнойного ретромолярного периостита в
хроническую фазу воспаления знаменует собой
обычно и развитие хронического кортикального
остеомиелита челюсти.
Ретромолярный (перикоронарный)
остеомиелит
Развитие этой формы остеомиелита нижней
челюсти не редкое явление. Однако развитие
ретромолярного остеомиелита нижней челюсти
происходит не только вследствие перикоронита,
но и воспаления периоста в ретромоля рной об-
ласти как результата периодонтита, развиваю-
щегося вокруг восьмого зуба. В таком случае
развивается клинически наиболее тяжелая фор-
ма остеомиелита с последующей секвестрацией
значительных участков челюсти, а в первом и
втором случаях, то есть возникая в связи с пе-
рикоронитом или периоститом, протекает бо-
лее вяло, ведя к образованию небольших корти-
кальных секвестров. Поэтому перикоронарный
остеомиелит в острой фазе может клинически
протекать различно: в ряде случаев, при кото-
рых он является следствием острого периодон-
тита, имеет место бурное и тяжелое проявление
симптомов интоксикации, развитие околочелю-
стных флегмон и абсцессов. Тяжелое состояние
больного усугубляется в таких случаях еще и го-
лоданием, связанным с затруднением или не-
возможностью приема пищи (тризм, резкая
боль при глотании, тошнота, полное отсутствие
аппетита). Боль локализуется во всей половине
нижней челюсти и иррадиирует в ухо, висок,
половину головы на больной стороне. Иногда
развивается симптоматическая невралгия трой-
ничного нерва, связанная с механическим сдав-
лением и химическим раздражением нижнече-
люстного иерва в канале челюсти. Слизистая
оболочка щеки отечна, нависает над седьмым и
восьмым зубами. Зубы и язык обложены. Ино-
гда присоединяющаяся ангина еще более отя-
гощает состояние больного.
Флегмоны и абсцессы
Флегмоны и абсцессы на почве затруднен-
ного прорезывания обычно развиваются в под-
челюстной области, крыловидно-челюстном
пространстве, в окологлоточной клетчатке и
других смежных областях. Из этих участков они
могут, в свою очередь, распространяться в лю-
бом направлении.
Как показали топографо-анатомические ис-
следования Г. Д. Житницкого (1966), в непо-
средственной близости к нижиему зубу мудро-
сти, ретромолярному треугольнику и ретромо-
лярной ямке располагаются прослойки рыхлой
соединительной ткани и жировой клетчатки.
Они имеются между наружной поверхностью,
щечной и внутренней поверхностью переднего
отдела жевательной мышцы, над и под челюст-
ноподъязычной мышцей, задний край которой
располагается всего лишь на 0.8-1 см дистальнее
коронки зуба мудрости. Рыхлая соединительная
клетчатка отмечается также у внутреннего края
ретромолярного треугольника, где проходят
80
Ю. И. Вернадский- Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис 28. Пути возможного распространения вос-
паления вокруг зуба мудрости нижней челюсти:
1 — нижний отдел щеки, 2 — жевательная мышца,
3 - ветвь нижней челюсти; 4 — паренхима околоушной
железы, 5 — медиальная крыловидная мышца; 6 — минда-
лина, 7 — корень языка; Л — дно полости рта.
пучки верхнего сжимателя глотки, вплетающие-
ся в подслизистый слой; эта клетчатка окутыва-
ет расположенную здесь малую слюнную желе-
зу Жировая клетчатка обнаружена вдоль на-
ружной косой линии нижней челюсти. Вот по-
чему инъецируемые в окружности 8|8 зубов
рентгеноконтрастные и быстротвердеющие ве-
щества могут быстро распространяться в тканях,
расположенных на наружной и внутренней по-
верхности тела и ветви нижней челюсти, и про-
никать в клетчатку челюстно-язычного желобка,
подчелюстного треугольника, крыловидно-че-
люстного и окологлоточного пространств, а
также в околоушно-жевательную, шечную и пе-
ритонзиллярную области
Главным путем распространения гнойных
воспалительных процессов при затрудненном
прорезывании 8|8 зубов служит рыхлая соеди-
нительнотканная и жировая клетчатка. По ним
флегмонозное воспаление может распростра-
ниться на наружную поверхность челюсти,
вдоль наружной косой линии, в клетчатку щеч-
ной и околоушно-жевательной областей, зад-
нюю треть подъязычного пространства
(челюстно-язычный желобок), дистальные отде-
лы подчелюстного треугольника, крыловидно-
челюстное и окологлоточное пространства, пе-
ритонзиллярную область (рис. 28).
Клиническое течение и лечение этих ослож-
нений рассматриваются нами в специальной
главе (см. гл. XIV).
Таким образом, затрудненное прорезывание
зуба мудрости — понятие собирательное, очень
емкое и потому должно быть всегда конкрети-
зировано в истории болезни. Диагноз
«затрудненное прорезывание зуба мудрости» ни
о чем конкретно не говорит, не определяет ле-
чебной тактики.
Лечение воспалительных осложнений при за-
трудненном прорезывании нижних зубов мудрости
необходимо проводить, учитывая следующие
обстоятельства: острое или хроническое воспа-
ление, зона его распространения, наличие ано-
малии положения зуба и т. д.
Лечение острых воспалительных
осложнений
К лечению острых перикоронитов стомато-
логи подходят по-разному: тот, кто видит пер-
вопричину затрудненного прорезывания в вос-
палении ретромолярного капюшона, направляет
все усилия на ликвидацию воспаления консер-
вативными методами. Такое лечение обычно да-
ет малый и кратковременный эффект, а в случае
недостатка места для зуба мудрости оказывается
совершенно безуспешным Противовоспали-
тельные мероприятия могут дать стойкий эф-
фект лишь в том случае, когда для прорезыва-
ния зуба имеется место, а образование слизи-
стого капюшона над ним — временное явление,
которое может быть ликвидировано врачом ли-
бо исчезнуть по мере выдвижения зуба из челю-
сти. Если же капюшон состоит из слизистой
оболочки и кости, такое лечение будет безус-
пешным или же даст нестойкий эффект.
Как же определить, достаточно ли места для
прорезывания нижнего зуба мудрости? Для
этого производится осмотр ретромолярной об-
ласти и рентгенографическое исследование утла
нижней челюсти.
Если нижний восьмой зуб находится в вер-
тикальном положении, а дистальный край его
коронки не заходит за передний край ветви че-
люсти и между ними есть свободный промежу-
ток (от 0.5 до 1 см), следует надеяться на проре-
зывание зуба. В этом случае перикоронит ус-
пешно лечат либо консервативно, либо хирур-
гическим путем (но без удаления зуба, то есть
консервативно-хирургически).
Консервативное лечение
Консервативное лечение состоит в следую-
щем: промывание подкапюшонного пространст-
ва; введение под капюшон турунды йодоформ-
ной или с антибиотиком; пенициллин-ново-
каиновая блокада (инфильтрация) ретромоляр-
ной области; УВЧ, грелки иа лимфоузлы, сол-
люкс; анальгетики внутрь. Обычно через 2-3
дня рот постепенно начинает раскрываться все
шире и шире, боль стихает и окончательно ис-
чезает, самочувствие улучшается, трудоспособ-
ность восстанавливается. Для временного пре-
дохранения капюшона от сдавления можно ре-
комендовать пластмассовую каппу, разобщаю-
щую прикус (по А. Е. Магиду, 1963).
Часть IIL Хирургия зубов
81
Консервативно-хирурги ческое лечение
Взамен консервативных мероприятий, тера-
певтический эффект которых сказывается, как
правило, лишь через 2-3 дня, можно применить
более энергичное и быстродействующее лече-
ние, не предусматривающее, однако, удаления
зуба: иссечение (но не рассечение) капюшона
П-образным разрезом над восьмым нижним зу-
бом; диатермокоагуляция или же удаление ка-
пюшона конхотомом либо иссечение его сека-
тором Г. Г. Ярошенко (1966)
В В. Федоров, А И. Кузьмин (1977) для ис-
сечения капюшона использовали обыкновенные
зуботехнические гильзы из нержавеющей стали,
которые протянули через аппарат «Самсон» до
диаметра 10-9.5 и 9-0 мм. В центре верхней час-
та гильзы впаивали угловой зубоврачебный бор.
Гильзу обрезали до высоты I см и край ее за-
остряли карборундовым диском. Такой трепан
вставляли в угловой наконечник и при враще-
нии бормашины одномоментно иссекали ка-
пюшон. При этом коронка зуба становится
полностью открытой.
Радикально-хирургическое лечение
Если на рентгенограмме нижней челюсти
видно, что зуб мудрости наклонен и поэтому не
сможет прорезаться, или над ним нависает ко-
стный козырек, необходимо такой зуб удалить
(как в острой, так и хронической фазе перико-
ронита). Однако в стадии острого перикоронита
удаление зуба, особенно сложное (с при-
менением методов выдалбливания и выпилива-
ния), нередко представляется весьма трудным
вмешательством как для больного, так и для
врача В таких случаях зуб лучше удалить после
стихания явлений острого перикоронита. Тех-
ника атипического удаления ретинированных
зубов мудрости описана в гл VII; здесь мы
лишь указываем на необходимость принимать
все меры профилактики против развития воспа-
лительных осложнений, в частности одно- или
двукратную иммунопрофилактику адсорбиро-
ванным анатоксином. (Я М Биберман и соавт,
1980). Местно - орошать послеоперационную
рану 50% раствором димексида в смеси с окса-
циллином, после чего на 15 мин оставлять ап-
пликацию по переходной складке с 40% лини-
ментом димексида (Л. И Коломиец, 1980).
Лечение острого ретромолярного периостита
состоит из: внутриротового разреза у. зуба муд-
рости, назначения антибиотиков, УВЧ-терапии,
теплых ротовых ванночек (начиная со 2-3 дня
после разреза).
При остром перикоронарном остеомиелите
необходимо осуществить все указанные выше
мероприятия, дополнив их удалением восьмого
зуба, независимо от его положения в челюсти.
При остеофлегмоне — окаймляющий угол
нижней челюсти внеротовой разрез, который
обязательно следует дополнить мероприятиями,
указанными в гл. XIV.
Лечение хронических воспалительных
осложнений
При хроническом воспалительном процессе,
связанном с прорезыванием нижнего зуба муд-
рости (перикоронит, периостит, остеомиелит,
лимфаденит), необходимо выяснить, имеет ли
это заболевание тенденцию к полному исчезно-
вению Если воспаление постепенно уменьша-
ется, а вызвавший его зуб имеет перспективу
правильного прорезывания (для него имеется
место), можно такой зуб сохранить, ограничив-
шись общеукрепляющим консервативным лече-
нием (физиотерапия, аутогемотерапия, витами-
ны и др.). Если же хронический процесс перио-
дически обостряется, необходимо «причинный»
восьмой зуб удалить, а окружавшую его кость
подвергнуть кюретажу. Во избежание обостре-
ния (после такого вмешательства) назначить
профилактическую антибиотикотерапию’ в те-
чение 5-6 дней и десенсибилизирующие препа-
раты Устранение такого очага сенсибилизации
является очень полезным компонентом ком-
плексной терапии и ряда общих и системных
заболеваний, например, эндокардита, красной
волчанки, псориаза (В. Н. Балии, 1979).
Здесь и в других главах при упоминании антибиотиков имеется в виду не только пенициллин, но и другие со-
временные противомикробные средства (цифрам, ципробай, гентамицин, цефазолин, тискам, амоксиклав, цефотак-
сим, климицин, ленданин, нелорсн и др.), из которых врач должен выбрать и применить (в соответствии с диагно-
зом и антибиотикограммой данного больного) необходимый препарат.
ЧАСТЬ ЧЕТВЕРТАЯ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Статистика
Воспалительные процессы в челюстно-
лицевой области чаще всего бывают одонтоген-
ного происхождения. По данным К. Анастасова
(1958), Г. А. Васильева (1961) и других авторов,
больные только с острыми одонтогенными во-
спалениями составляют около 2% общего числа
больных, обращающихся в стоматологические
лечебные учреждения, и около 8% общего числа
больных с хирургическими стоматологическими
заболеваниями. По данным ряда авторов
(Р О Фельдман, 1962, А. А. Коновалова, 1958,
А. Ф. Иванов, 1962 и др.) больные с гнойно-
воспалительными заболеваниями занимают от
40.7 до 67.1% всего коечного фонда стоматологи-
ческих стационаров.
Число госпитализируемых больных находится
в прямой зависимости от уровня постановки
санационной профилактической работы, воз-
росшей патогенности стафилококковой инфек-
ции, ставшей, как принято считать, своеобраз-
ной «чумой XX века»* на фоне изменившейся
реактивности организма современного, особенно
«послечернобыльского» больного.
Число больных с воспалительными заболева-
ниями в каждой конкретно взятой клинике за-
висит от ее тематического профиля. Если кли-
ника сугубо косметическая, то такие больные в
нее не поступают, а если общестоматологичес-
кого профиля, то она 2-3 раза в неделю явля-
ется дежурной клиникой неотложной хирургии
и принимает больных с воспалительными про-
цессами (как, например, клиника Киевского
медицинского института, где количество боль-
ных с воспалительными процессами увеличи-
лось за период с 1964 по 1979 год с 13 до 59%).
Число госпитализируемых больных зависит и
от правильности лечебной тактики врача амбу-
латории при острых одонтогенных периодонти-
тах, обострении хронических периодонтитов и
периоститов, прн ограниченных острых или
обострившихся хронических остеомиелитах.
Так, в хирургической амбулатории при нашей
клинике почти каждый третий обращающийся
больной — с одонтогенным воспалением, однако
госпитализации Подвергаются лишь единицы.
Остальные успешно лечатся в амбулатории. Од-
нако, по данным ЦНИИС (А. И. Рыбаков,
1981), около 50% больных в стоматологических
* Об ошибочности такого представления о роли ста-
филококковой инфекции в XX веке я высказываюсь в
главе XIV.
стационарах бывшего СССР находятся на лече-
нии по поводу только острых гнойных процес-
сов челюстно-лицевой области (не считая про-
цессов хронических), а причинами этого явле-
ния служат: 1) недостаточно широкое примене-
ние мероприятий по профилактике стоматоло-
гических заболеваний, отсутствие их комплекс-
ности, систематичности, завершенности;
2) недоброкачественное и незавершенное лече-
ние пульпита, периодонтита, пародонтоза.
Согласно нашим многолетним наблюдениям
и данным литературы, количество воспалитель-
ных заболеваний челюстно-лицевой области у
детей, к сожалению, неуклонно увеличивается;
при этом 69 5% случаев воспаления имеют
одонтогенную этиологию; группу риска состав-
ляют дети в возрасте 7-12 лет, у которых хрони-
ческий периодонтит обостряется под влиянием
факторов, нарушающих физиологическое ра-
вновесие в организме ребенка (как и взрослого
человека): переохлаждение, переутомление, об-
щие инфекционные заболевания. Чаще всего
дети поступают в клинику по поводу (в убы-
вающем порядке): гнойного периостита челю-
сти, абсцесса, абсцедирующего лимфаденита,
флегмоны, серозного периостита челюсти, се-
розного лимфаденита, острого остеомиелита че-
люсти, воспалительной инфильтрации, хрони-
ческого остеомиелита, обострения хронического
периодонтита, гиперпластического хроническо-
го остеомиелита (В. В. Рогинский, Н. Н. Ко-
ринская, 1996).
Помимо значительного изменения количест-
венной структуры госпитализируемых больных в
челюстно-лицевых стационарах произошли в
последиие годы еще и значительные качествен-
ные изменения в клиническом течении острых
гнойных одонтогенных воспалительных заболе-
ваний челюстно-лицевой области: они зачастую
начинаются очень бурно, агрессивно, а затем
протекают на фоне резкого отяжеления общего
состояния больных и распространения воспале-
ния из одной анатомической области в другую
Поэтому у 65% больных приходится произво-
дить 2-3 или больше операций, применять ком-
плекс мощных лечебных мероприятий, нередко
— реанимационного характера.
Повышению качества диагностики и лечения
может способствовать уяснение врачом четкой
современной классификации одонтогенных
воспалений в челюстных костях и прилежащих
мягких тканях.
Часть IV. Воспалительные заболевания
83
ГЛАВА IX
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРЫХ ОДОНТОГЕННЫХ ВОСПАЛЕНИЙ
ПЕРИОДОНТА, ЧЕЛЮСТЕЙ И ОКОЛОЧЕЛЮСГНЫХ ТКАНЕЙ
Существует три основные точки зрения на
то, как следует классифицировать острые одон-
тогенные воспаления.
Одни исследователи придерживаются мнения,
что периодонтиты, периоститы и остеомиелиты
челюстей, флегмоны окружающих их тканей яв-
ляются лишь отдельными этапами (фазами) од-
ного заболевания — остеомиелита челюсти. Эти
авторы считают, что поскольку периодонт, пе-
риост, костный мозг и окружающие ткани нахо-
дятся в тесной анатомической и физиологиче-
ской связи, то это дает основание не выделять
острые одонтогенные периодонтиты, периости-
ты и флегмоны в самостоятельные нозологиче-
ские формы. Они рассматривают острый перио-
донтит как начало острого остеомиелита челю-
сти Возможность дифференциальной диагно-
стики острого одонтогенного гнойного перио-
донтита и начинающегося острого гнойного
одонтогенного остеомиелита челюсти ставится
этими авторами под сомнение. Поэтому острый
гнойный процесс в периодонте они склонны
рассматривать и как начальную фазу острого
воспаления кости. Например, А. Е. Верлоцкий
(1960) писал: «Мы присоединяемся к тем авто-
рам, которые трактуют всякий диффузный пе-
риодонтит как начальную фазу остеомиелита».
В. И. Лукьяненко (1968) признал, что «в
клиническом отношении периодонтит отнюдь
не равнозначен остеомиелиту, хотя в анатоми-
ческом отношении оба процесса, в сущности,
тождественны». Поэтому он определяет острый
или обострившийся хронический периодонтит
как начальную, или клинико-негативную, фазу
одонтогенного остеомиелита в отличие от кли-
нико-позитивной фазы, при которой не только
анатомически, но уже и клинически выявляют-
ся все признаки остеомиелита — признаки, сви-
детельствующие о вовлечении в процесс всех
элементов, составляющих кость. В. И. Лу-
кьяненко далее указывает, что превращение
клинико-негативной фазы остеомиелита (пери-
одонтита) в клинико-позитивную (остеомиелит)
— трудно регистрируемый процесс и что между
этими фазами имеется много родственных от-
тенков, которые затрудняют в ряде случаев по-
становку точного диагноза. Однако последнее
не может служить достаточным основанием для
их объединения в одну клиническую форму за-
болевания — остеомиелит. Таким образом, один
из наиболее авторитетных современных иссле-
дователей проблемы патогенеза остеомиелита
челюстей считает невозможным только клини-
чески объединить периодонтит с остеомиелитом
в одну нозологическую форму.
Вторая группа авторов выделяет из числа
острых одонтогенных воспалительных процес-
сов периодонтиты и остеомиелиты, но перио-
ститы и флегмоны околочелюстных тканей они
считают не самостоятельными заболеваниями, а
трактуют в качестве фазы или составного ком-
понента в остеомиелитическом процессе. На-
пример, И. Г Лукомский (1943), считая одон-
тогенный остеомиелит осложнением периодон-
тита, в клинической картине острого одонто-
генного остеомиелита различает три этапа
1) остеомиелит альвеолярного отростка и тела
челюсти; 2) поражение непосредственно приле-
жащих тканей — околочелюстные флегмоны;
3) разлитые диффузные флегмоны и сепсис.
Хронологически, по И. Г. Лукомскому, они мо-
гут протекать одновременно и разновременно.
Автор полагает, что эти этапы заболевания не
следует выделять в отдельные нозологические
формы. Вместе с тем четко и убедительно про-
водит патологоанатомическую и клиническую
грань между острым периодонтитом и острым
остеомиелитом, считая, что каждый из них про-
текает настолько характерно, что разграничение
периодонтита и остеомиелита не только необхо-
димо, но н практически возможно.
А. С. Григорьян (1974) в опытах на крысах,
получавших кариесогенную диету, показал, что
острый гнойный и обострившийся хронический
одонтогенные периодонтиты сопровождаются
развитием в прилежащей к периодонту костной
ткани реактивного воспаления; однако послед-
нее «лишь сопутствует основному страданию,
каковым является периодонтит, и ни в коей ме-
ре не может рассматриваться в качестве само-
стоятельной нозологической формы».
И Г. Лукомский, В. И. Лукьяненко и другие
авторы не выделяет острый одонтогенный пе-
риостит в самостоятельную нозологическую
форму, считая, что самостоятельный (не сим-
птоматический) периостит возможен лишь при
затрудненном прорезывании нижнего зуба муд-
рости или в результате травмы периоста.
Третья группа авторов в соответствии с со-
временными клиническими и патологоанато-
мическими данными, а также в интересах уто-
чнения топической методики лечения, учета за-
болеваемости считает не только возможным, но и
необходимым проводить четкую дифференциаль-
ную диагностику всех острых одонтогенных про-
цессов. В частности, А И. Евдокимов и Г. А Ва-
сильев (1964) выделяют в самостоятельные но-
зологические формы такие заболевания, как
острый одонтогенный гнойный периодонтит,
острый гнойный периостит, остеомиелит челю-
84
Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевои хирургии и хирургической стоматологии
сти, остеофлегмону, аденофлегмону, одонтоген-
ный лимфаденит При этом они исходят из об-
щепринятого в медицине стремления выделять
центр воспаления, расположенный в той или
иной части отдельного органа или в окружаю-
щих его тканях (эндокардит, миокардит и пери-
кардит; пневмония и плеврит, хондрит и пери-
хондрит; проктит и парапроктит; васкулит и пе-
риваскулит; лимфаденит и псрилимфаденит,
пульпит и периодонтит и т. п.).
А. С Григорьян в экспериментах на живот-
ных показал, что реактивное воспаление кост-
ной ткани при периодонтите в некоторых слу-
чаях осложняется развитием острого периости-
та
Признавая необходимость и возможность
выделения периоститов и флегмон в самостоя-
тельные заболевания, А. И Евдокимов и
Г. А. Васильев не отрицают, конечно, того, что
развитие указанных воспалительных процессов
связано с перемещением фокуса инфекцион-
ного воспаления от гангренозного зуба в том
или ином направлении. При этом следует под-
черкнуть, что различные проявления воспали-
тельных одонтогенных процессов друг с другом
связаны; по мере нарастания количественных
изменений одно заболевание может переходить
в другое, подобно тому как острый аппендицит,
минуя другие острые процессы, может привести
к генерализованному воспалению всей брюши-
ны, однако острый аппендицит никто не назы-
вает перитонитом. С другой стороны острый
аппендицит далеко не всегда влечет за собой
перитонит; наконец, перитонит не обязательно
возникает при аппендиците.
В чем состоит аргументация классификации
А. И. Евдокимова и Г. А. Васильева?
1 На основании клинического опыта и мате-
риалов патогистологических исследований они
утверждают, что если острый воспалительный
процесс в периодонте выходит за пределы лун-
ки зуба, то прн этом не всегда вслед за периодон-
том поражаются в строго определенной последо-
вательности сначала кость, затем периост, а
потом мягкие ткани, окружающие периост. От-
сутствие такой строгой последовательности
объясняется в известной мере тем, что в области
верхушек многих зубов, особенно верхних, ко-
стная стенка либо очень тонкая, либо совсем
отсутствует, либо узурирована предшествующим
хроническим воспалением в периодонте, паро-
донтитным процессом, кистой. Благодаря этим
анатомическим особенностям или патологиче-
ским изменениям часто бывает так, что вслед за
периодонтитом возникает не остеомиелит челю-
сти, а периостит или флегмона околочелюстных
тканей При этом остеомиелит наблюдается
редко и позже, чем принято считать.
2. Как указывает А. И. Евдокимов, большое
значение для понимания патогенеза одонтоген-
ного периостита челюсти имеют исследования
А. Б Изачика (1914), касающиеся лимфатиче-
ской системы зубов и челюстей, а также
С. В Ланюк (1954), отметившей некоторые осо-
бенности венозных путей этой области Так,
А. Б. Изачик установил, что определенная часть
лимфатических сосудов являет собой непосред-
ственные анастомозы между лимфатической се-
тью периодонта и периоста. Этой связью перио-
донта с периостом А Б Изачик и объясняет
столь большую частоту «парулиса», который во
многих случаях «вылечивается без врачебной
помощи». Конечно, излечение остеомиелита
«без врачебной помоши» представить невоз-
можно, в то время как десневые и субперио-
стальные абсцессы (то есть периоститы или па-
рулисы — флюсы) действительно очень часто
излечиваются без помощи врача.
Вводя в вены взвесь туши через луночки
больших коренных зубов нижней челюсти тру-
пов, С. В. Ланюк отметила, что часть вен, иду-
щих из периапикальных тканей, направляется
по костным канальцам и появляется на наруж-
ной поверхности кости через точечные отвер-
стия; дальше венозные сосуды проникают в пе-
риост челюсти и образуют в ней сплетения. От-
сюда вместе с другими венами, не участвующи-
ми в сплетении, они продолжают путь в сосед-
ние ткани, окружающие челюсть, и впадают в
более крупные венозные стволы.
Следовательно, по данным А. Б. Изачика и
С. В. Ланюк, распространение воспалительного
процесса из периодонта в периост челюсти воз-
можно не только per continuitatem через систему
костномозговых пространств, но и транзитным
путем по венозным и лимфатическим сосудам.
При этом образуются флебиты и тромбозы со-
судов периоста.
3. Следует учитывать, что в разгар острых во-
спалительных явлений в периодонте довольно
часто хотя и имеется реактивный воспалитель-
ный процесс в костной ткани, однако к ее не-
крозу он не ведет*. А поскольку некроз кости
далеко не всегда происходит, то на каком осно-
вании можно говорить о том, что острый одон-
тогенный периодонтит всегда является и нача-
лом остеомиелита? Ведь для остеомиелита
именно и характерен некроз костного мозга и
компактных пластинок.
4. Известно, что клиническое течение даже
одного и того же заболевания у разных людей
может быть различным: либо нормергическим,
либо гиперергическим — с бурным и скорым
нарастанием тяжелых симптомов, либо, наобо-
рот — энергическим (вялым, торпидным); воз-
можно затихание процесса без перехода его на
другие (соседние) ткани. Объясняется это раз-
личием в нервно-рефлекторной регуляции жиз-
Различие патологоанатомических изменений при
острых гнойных периодонтитах и остеомиелитах изло-
жено ниже (гл. X—XII).
Часть IV. Воспалительные заболевания
85
недеятельности организма, отличием во взаимо-
отношениях между процессами возбуждения и
торможения у разных больных Значительную
роль играют степень вирулентности микрофло-
ры, состояние сенсибилизации, уровень актив-
ности желез внутренней секреции и другие фак-
торы. Следовательно, в зависимости от реактив-
ности организма, вирулентности микроорганиз-
мов и других факторов острый периодонтит мо-
жет у одного больного абортироваться, пода-
вляться макроорганизмом, который в таком слу-
чае «не допускает» развития остеомиелитическо-
го процесса; у других людей (ослабленных, ис-
тощенных, организм которых не в состоянии
«обороняться» от микробов) инфекция из вос-
паленного периодонта может по лимфатическим
и кровеносным сосудам сделать «прыжок» в пе-
риост сквозь кость, как бы «минуя» ее, сущест-
венно не затрагивая и не вызывая в ней воспа-
ления — остеомиелита.
Слабой сопротивляемостью организма и на-
личием «сквозных» анатомических (лимфа-
тических и венозных) связей периодонта с пе-
риостом можно объяснить случаи возникнове-
ния изолированных острых гнойных периости-
тов даже в том случае, когда костное вещество у
корней достаточно толстое и не узурировано.
Периостит и в этом случае быстро ликвидирует-
ся после разреза по переходной складке, не за-
вершаясь секвестрацией кости.
Наличием аналогичных связей между перио-
донтом и лимфатическими узлами можно объ-
яснить также развитие одонтогенных аденофлег-
мон, при которых вовсе не видно воспаления
ни в периосте, ни в кости Наконец, этим же
можно объяснить и те редкие случаи, когда на
почве острого гнойного воспаления периодонта
(вокруг одного гангренозного зуба) внезапно и
молниеносно разыгрывается в организме генера-
лизация инфекции — сепсис.
В свете всего вышесказанного становится
понятным, почему не всегда можно и нужно
рассматривать воспаление в периодонте как на-
чальную фазу одонтогенного остеомиелита, а
флегмону — как завершающую фазу остеомие-
лита. Эта последовательность очень часто быва-
ет нарушенной: периостит может быть без ос-
теомиелита, остеомиелит — без флегмоны,
флегмона без периостита или остеомиелита,
лимфаденит — без сочетания с поражением кос-
ти или надкостницы.
5. Возможность выделения острого одонто-
генного периостита или же лимфаденита в само-
стоятельные нозологические формы определя-
ется достаточно характерными клиническими
симптомами, особенностями цитологического
состава гноя, морфологической картиной крови,
СОЭ и др.
6. Подавляющее большинство больных с ост-
рым периоститом челюсти не подлежит госпи-
тализации, в то вре.мя как больной с острым
воспалением челюсти подлежит обязательной
госпитализации.
7. Выделение периостита в отдельную форму
возможно еше и на основании сравнительно бы-
строй (в течение 2-3-5 дней) ликвидации про-
цесса после самостоятельного прорыва гноя в
полость рта или же после произведенного рас-
сечения надкостницы. Если же периостит явля-
ется заболеванием не самостоятельным, а сопут-
ствующим остеомиелиту, эвакуация гноя из
поднадкостничного гнойника не приводит к
столь быстрому выздоровлению и восстановле-
нию трудоспособности.
Поэтому следует подчеркнуть, что для прак-
тического врача необходимы конкретные ориен-
тиры в вопросе о том, где находится основной
очаг воспаления, а где его перифокус, так как от
этого зависят постановка диагноза и выбор ме-
тода наиболее рационального хирургического
вмешательства.
Г. А. Васильев и А. И. Евдокимов справедли-
во настаивают на том, чтобы врачи учитывали
тот факт, что как локализация, так и патологи-
ческие картины одонтогенного периодонтита,
периостита, остеомиелита и околочелюстной
флегмоны отличаются достаточно четкими осо-
бенностями. Это дает право врачу ставить более
конкретный топический диагноз заболевания и
лучше ориентироваться в прогнозе заболевания.
86
Ю И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ГЛАВАХ
ПЕРИОДОНТИТЫ
ОСТРЫЙ ПЕРИОДОНТИТ
(PERIODONTITIS ACUTA)
Этиология и патогенез
Периодонтит может быть инфекционным и
неинфекционным, то есть возникающим на
почве химической (во время лечения зубов) или
механической травмы (удар, ушиб, падение и
т п.). Чаще всего встречаются инфекционные
периодонтиты.
Источником инфекции, поступающей в пе-
риодонт, является, как правило, омертвевшая
пульпа зуба. Из канала корня зуба микробы по-
падают в перицемент через отверстие верхушки
корня. Этому может способствовать давление
пищи во время жевания: гнилостное содержи-
мое канала при этом перемещается, «утрамбо-
вывается» и проникает в периодонт.
Проникает инфекция в периодонт и во время
врачебных манипуляций при лечении гангреноз-
ных или пульпнтных зубов. В результате про-
движения инфекции за верхушку возникают так
называемые апикальные (верхушечные) перио-
донтиты
Второй путь проникновения инфекции в пе-
риодонт — через край десны, то есть через дно
десневого кармана, в результате чего развивает-
ся так называемый маргинальный (краевой) пе-
риодонтит, захватывающий ту часть периодонта,
которая прилежит к шейке зуба
Третий путь проникновения инфекции — гема-
тогенный н лимфогенный (прн гриппе, ангинах,
тифах и других инфекционных заболеваниях).
Четвертый путь — по продолжению, имею-
щий место прн гингиво-стоматнтах, остеомие-
литах, гайморитах, перикоронитах. Остеомиели-
тические периодонтиты возникают одновремен-
но в нескольких интактных зубах при остеомие-
лите челюсти.
Среди неинфекционных периодонтитов разли-
чают I) возникающие от химической травмы пе-
риодонта (имеют место при лечении корней зу-
бов формалином, «царской водкой», мышьяко-
вистым ангидридом и другими ядовитыми и
прижигающими веществами)* , 2) травмати-
ческие периодонтиты, развивающиеся как от
острой (одномоментной) травмы — при ударе
или раскусывании ореха, сахара, косточки, при
пользовании Миллеровской иглой, так и от хро-
* В последнее время встречаются токсические пуль-
питы на почве пломбирования кариозных полостей и
пришеечных клнновгишых дефектов зубов фотополи-
мерными материалами Такие “фотополимерпульпиты”
затем осложняются токсическими периодонтитами
нической травмы (постоянная перегрузка зуба
протезом, лущение семечек, держание гвоздей
илн других предметов между зубами).
В зависимости от клинического течения, сте-
пени распространенности и характера патолого-
анатомических изменений И. Г. Лукомский раз-
личает три формы периодонтитов:
I. Острые (экссудативные) периодонтиты: а)
серозные (ограниченные и разлитые); б) гной-
ные (ограниченные и разлитые).
II. Хронические (пролиферативные) перио-
донтиты: а) фиброзные; б) гранулирующие;
в) гранулематозные.
III. Обострившиеся хронические периодон-
титы.
А. И. Евдокимов (1958) выделяет среди хро-
нических периодонтитов те, которые сочетаются
с гиперцементозом.
Клиника острого серозного периодонтита
Характерна нерезкая самопроизвольная боль,
которая усиливается прн надавливании на зуб и
приеме горячей пищи или воды. Больной заме-
чает, будто зуб вырос или выдвинулся из зубной
лунки. Боль не иррадиирует, поэтому больной
может точно показать больной зуб. Хотя во
время жевания боль и усиливается, однако, если
пациент сомкнет зубы и некоторое время будет
держать челюсти сомкнутыми, боль постепенно
утихает почти полностью либо значительно
уменьшается.
Объективно: как правило, никаких призна-
ков отечности слизистой оболочки десны и над-
костницы не определяется; статика зуба не на-
рушена. Регионарные лимфоузлы (подбо-
родочные или подчелюстные) незначительно
увеличены и слабо болезненны При перкуссии
зуба возникает острая боль.
Патологическая анатомия: покраснение и утолще-
ние периодонта верхушки корня зуба (макроскопичес-
ки); микроскопически — гиперемия, отек и нерезкая
лейкоцитарная инфильтрация верхушечного перицемен-
та.
Лечение
Лечение серозного периодонтита в начале за-
болевания может быль консервативным (если
зуб представляет ценность в функциональном и
косметическом отношениях). К сожалению,
обычно больные обращаются к врачу тогда, ко-
гда стадия серозного воспаления уже миновала и
имеет место гнойное воспаление периодонта.
Нередко острый гнойный периодонтит является
следствием не серозного периодонтита, а гной-
ного пульпита
Часть IV. Воспалительные заболевания
87
Клиника острого гнойного периодонтита
Больные жалуются на резкую, постоянную
пульсирующую боль, иррадиацию боли в ухо,
висок, глаз — по ходу ветвей тройничного нер-
ва; отмечают, что боль несколько уменьшается
при воздействии холода и усиливается от тепла.
Сомкнуть зубы невозможно, так как больной
зуб резко реагирует на малейшее прикосновение
антагониста и даже языка. Губы полностью бо-
льной не смыкает. Больной не может уснуть по-
тому, что в положении лежа боль усиливается
Объективно-, выражение лица страдальческое,
беспокойное (боязнь прикосновения к зубу).
Вокруг больного зуба десна отечна и несколько
гиперемирована; альвеолярные возвышения
сглажены, околочелюстные ткани нормальны
или несколько отечны. Регионарные лимфоузлы
увеличены и болезненны при ощупывании. Вер-
тикальная перкуссия по зубу, производимая да-
же очень осторожно, причиняет мучительную
боль. Горизонтальная перкуссия также вызывает
резкую болевую реакцию. Причинный зуб
обычно гангренозный, расшатан И подвижен В
крови иногда отмечается небольшой лейкоцитоз
при увеличенном количестве сегментоядерных и
юных нейтрофильных гранулоцитов; СОЭ не-
много увеличена (до 20-30 мм/ч) Максимальная
резистентность эритроцитов повышается до 0.3
при сохранении минимальной резистентности в
норме (0 36). Температура тела обычно не по-
вышается, но иногда бывает и субфебрильной.
Степень изменения температуры тела и состава
крови зависит от индивидуального состояния
реактивности больного.
При первичном остром периодонтите особых
изменений на рентгенограмме не отмечается. В
случае развития острого процесса в результате
обострения хронического периодонтита видно
пламеобразное или округленной формы разре-
жение костной ткани.
Патологическая анатомия, в периодонте видна лей-
коцитарная инфильтрация, преимущественно за счет
обилия лимфоцитов; мелкие гнойные очажки, которые
постепенно сливаются, разрушая и отслаивая перице-
мент от корня. В кости лунки развиваются дистрофиче-
ски-реактивные изменения. В стенах лунки, преимуще-
ственно в области ее дна, кость перестраивается: она
рассасывается, в ней появляется ряд лакун, заполнен-
ных остеокластами; при этом расширяются отверстия в
кости, сообщающие периодонт с костным мозгом; про-
исходит вскрытие ряда костномозговых отверстий, ко-
торые в норме отделены от него костью. В костном
мозге отмечаются отечность и инфильтрация лейкоци-
тами, иногда — диффузная гнойная инфильтрация от-
дельных костномозговых пространств.
При этом следует подчеркнуть, что омертве-
ния костной и мозговой ткани не отмечается
Поэтому очажки гнойной инфильтрации при
отсутствии некроза кости не могут быть расце-
нены как «классическое» проявление остеомие-
лита (по Г. А. Васильеву, 1956). В связи с этим
клинические и гистологические данные дают
основание выделять острый гнойный периодонтит
в отдельную нозологическую форму и не считать
его начальной фазой остеомиелита.
Микрофлора при периодонтите обычно сме-
шанная, свойственная содержимому канала
кория зуба, - гнойные и гнилостные микробы.
Однако, по данным Ф. У Ишанходжаевой
(1965), возможно преобладание мономикробной
флоры, в частности — стрептококков.
В молочных и несформированных зубах де-
гей периодонтит может протекать при отсутст-
вии кариозной полости и по типу гранулирую-
щего процесса, а в многокорневых зубах — по
разным типам (Н. М Чуприлина, 1985).
У лиц пожилого и старческого возраста ост-
рый периодонтит возникает редко, а травма-
тический имеет обычно хроническую форму,
г. к. сказывается наличие постоянно действую-
щего травмирующего фактора, нередко обуслов-
ленного нерациональным зубопротезированием
(А. М. Солнцев, А. А. Тимофеев, 1989)
Другие особенности периодонтитов у детей и
стариков рассматриваются в курсе терапевтиче-
ской стоматологии.
Лечение
Задача врача состоит в том, чтобы сначала
уменьшить, а затем ликвидировать боль, воспа-
лительный процесс, предотвратив распростра-
нение гнойного процесса в окружающие ткани.
Все лечебные мероприятия делятся на мест-
ные и общие. Для решения указанных трех за-
дач необходимо обеспечить отток гнойного экс-
судата из периодонта. Для этого нужно прежде
всего решить вопрос о функциональной ценно-
сти «виновного» зуба (который бывает, как Пра-
вило, с большим дефектом) и целесообразности
его сохранения.
Существует несколько путей для обеспечения
оттока гноя из периодонта. Если зуб не сильно
разрушен и сохранение его является желатель-
ным и необходимым, вскрывают полость корон-
ки, очищают и расширяют канал корня зуба,
после чего в кариозную полость из периодонта
выходит капля гноя Благодаря этому боль не-
медленно начинает утихать, уменьшается остро-
та воспалительного процесса. Если же зуб за-
пломбирован, обеспечить отток гноя несколько
труднее, но возможно при хорошей проводни-
ковой анестезии. При этом врач должен прочно
удерживать больной зуб пальцами, чтобы он
был неподвижен во время манипуляций.
Безуспешность консервативной терапии мо-
жет быть обусловлена непроходимостью каналов
(их облитерацией), наличием в канале пульпо-
экстрактора иди бора, изогнутостью корней, а
также понижением защитных иммунобиологи-
ческих свойств организма. При невозможности
создания оттока гнойного экссудата через канал
и полость коронки врач должен найти другой
88
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевои хирургии и хирургической
путь для дренирования периодонта. В таких
случаях, а также когда, несмотря на произве-
денное дренирование канала, острые явления
нарастают, делают разрез по переходной складке,
рассекая слизистую оболочку и периост; через 1-2
дня можно еще раз попытаться обеспечить про-
ходимость канала.
Иногда сочетают отток через канал корня зу-
ба и через разрез по переходной складке.
Если зуб значительно разрушен и не пред-
ставляет анатомо-функциональной ценности
для протезирования, а также при безуспешности
попыток сохранить зуб, его удаляют, после чего
лунку на 24-48 ч дренируют узкой резиновой
или марлевой полоской.
Вопрос об удалении зуба в остром периоде
воспаления периодонта и челюсти длительное
время всесторонне обсуждался в нашей и зару-
бежной печати. Это связано с тем, что изолиро-
ванное удаление зуба не всегда быстро приводит
к ликвидации воспалительных явлений- Мало
того, иногда, когда больной долго не соглашает-
ся удалить зуб (или врач не предлагает ему опе-
рацию), а затем все-таки удаление становится
необходимым, несмотря на это вмешательство,
воспалительный процесс может прогрессиро-
вать: отток обеспечен, а воспаление нарастает,
так как организм уже не справляется с инфекци-
ей и интоксикацией. При этом больные склонны
связывать ухудшение своего состояния с удале-
нием зуба.
Как показали наблюдения ряда авторов, чем
меньше прошло времени от момента развития
острого периодонтита и чем раньше зуб удален,
тем больше сокращается срок ликвидации вос-
палительного процесса и тем легче предупрежда-
ется распространение острого гнойного процесса
на окружающие костные и мягкие ткаии. Из
этого следует, что если у врача нет уверенности
в возможности и необходимости консерватив-
ной терапии, необходимо удалить зуб как мож-
но раньше.
Если зуб представляет функциональную цен-
ность, то есть внатомически достаточно полно-
ценный, его можно удалить, а затем репланти-
ровать после стихания острых явлений воспале-
ния.
Если же больной от удаления зуба отказыва-
ется, нужно предложить ему разрез по переход-
ной складке. После этого проводить антибакте-
риальную терапию, назначить УВЧ (8-10 сеан-
сов) на область воспаления и т. д.
Общие лечебные мероприятия после произве-
денного удаления зуба или разреза по переход-
ной складке состоят в следующем: вслед за
обеспечением оттока гноя назначают антибио-
тики. Одновременно применяют анальгетики,
сочетая их с кофеином (0.3 г) и фенобарбиталом
(0.1 г). Спустя 2-3 дня после вскрытия гнойника
следует применить тепло (грелки, соллюкс — по
15 мин через каждые 2-3 ч), диадинамические
токи Бернара*.
Исходы и осложнения
Если лечение было правильным и эффектив-
ным, наступает полная ликвидация воспали-
тельных явлений; если же лечение ие проводи-
лось, гнойный экссудат, не затрагивая сущест-
венно кость, проникает непосредственно в пе-
риост (по лимфатическим сосудам, расширен-
ным прободающим и центральным каналам),
вызывая острый гнойный периостит челюсти.
Гнойный экссудат может, проникая в кост-
ную ткань, вызывать ограниченный или разли-
той остеомиелит, а в окружающих околочелю-
стных мягких тканях и лимфоузлах — флегмо-
ны, абсцессы, лимфадениты. Однако, чаще
всего гной находит отток через десневой карман
или свищ; тогда острый периодонтит переходит
в хронический, сочетающийся с хроническим
лимфаденитом. Если лечение проводилось ив'
правильно или оказалось неэффективным, воз-
можно развитие тех же осложнений (периостит
или остеомиелит челюсти, флегмона, лимфаде-
нит, переход в хронический периодонтит). Воз-
можно одновременное сочетание всех или неко-
торых из этих процессов, переход одного ос
ложнеиия в другое.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРИОДОНТИТ
(PERIODONTITIS CHRONICA)
Этиология и патогенез
Обычно хронический периодонтит развивает
ся в результате непрерывного и длительного
инфицирования периодонта микрофлорой и
канала корня зуба. Иногда хронический пери
одонтит является исходом острого периодон
тита. Возбудителями являются стрептококки
стафилококки, иногда — разнообразная смешан-
ная флора
Вялость, постепенное нарастание явлеки!
хронического периодонтита объясняются нали-
чием местных мезенхимальных защитных меха-
низмов в периодонте, а также мобилизацией
всех защитных средств организма против посте-
пенно внедряющейся в него микрофлоры.
По клиническому течению и характеру пато-
логоанатомических изменений в околоверху
шечных тканях все хронические периодонтиты
можно разделить на стабильные (фиброзный,
гранулематозный) и активно протекающие (гра-
нулирующие, обострившиеся гранулематозные)
формы (А. X. Асиятилов, 1969). При этом нали-
чие в хроническом очаге воспаления тучных
клеток свидетельствует о стабилизации процес-
са, а исчезновение их — об обострении его.
При наличии возможно применение и более со-
временных отечественных и зарубежных медикаментов.
Часть IV. Воспалительные заболевания
89
Хронический фиброзный периодонтит
Хронический фиброзный периодонтит может
развиваться либо в результате обратного разви-
тия гранулирующего или гранулематозного пе-
риодонтита (последнее чаще всего), либо как
первая форма хронического периодонтита.
Клиника
Жалоб обычно нет, лишь при обострении
появляется боль при жевании и перкуссии (в
вертикальном направлении). Рентгенографиче-
ски определяется расширенная периодонтальная
щель, особенно в верхушечной части; очертания
перицемента при этом неровные, что обуслов-
лено новообразованием цемента (так называе-
мым гиперцементозом). Костная стенка перио-
донтальной щели утолщена, склерозирована и
дает более плотную и широкую тень, чем в
норме.
Патологическая анатомия: макроскопически — пе-
рицемент утолщен либо в околоверхушечной его части,
либо на всем протяжении, цвет утолщенной части — бе-
лый; микроскопически — пучки грубоволокнистой со-
единительной ткани, между пучками местами распола-
гаются очажки крутлоклеточных инфильтратов.
Лечение
Если зуб не подлежит консервативному ле-
чению и не представляет ценности для зубопро-
тезирования, его удаляют, а луночку тщательно
выскабливают маленькой кюретажной ложеч-
кой. Если же зуб не разрушен, но не поддается
консервативному лечению, его подвергают ре-
плантации (по известным методикам).
Хронический гранулирующий периодонтит
Хронический гранулирующий периодонтит —
наиболее активная форма хронического перио-
донтита.
Клиника
Жалобы больных: болезненность при приеме
твердой или горячей пищи, на десне обычно
имеется свищ (давно), который периодически то
открывается, то закрывается. Перед открытием
свища боль усиливается, ухудшается самочувст-
вие. Однако свиш бывает не всегда. Иногда
полностью отсутствуют жалобы на боль; боль-
ной лишь отмечает слабую красноту (гипер-
емию) десны и отечность ее. Объективно; как
правило, зуб разрушен, гангренозный; перкус-
сия по нему причиняет слабую боль; пальпация
десны тоже вызывает боль; десна гиперемиро-
вана, отечна; при надавливании инструментом
надолго остается вдавление (ямка) Нередко на
десне виден свищ с выбухающими грануляция-
ми; он может локализоваться и на лице, подбо-
родке, у края нижней челюсти или внутреннего
угла глаза, в скуловой области, на шее. Канал
корня влажный, со следами крови ввиду про-
растания грануляций. На рентгенограмме отме-
чается неконтурная, неровная зона разрежения
кости вокруг зуба
Патологоанатомическая картина разрастание гра-
нуляций за пределы периодонта; этим вызывается оча-
говая, пламеобразная резорбция кортикального вещест-
ва стенки лунки зуба, выявляемая на рентгенограмме
Среди грануляций — скопления лейкоцитов и гистиоци-
тов, небольшое количество плазматических клеток; ре-
зорбция цемента и дентина корня; наряду с пролифера-
тивными явлениями имеет место и отчетливо выражен-
ная экссудация, особенно в период обострений, кото-
рые бывают связаны с закрыванием свища или ослаб-
лением иммунитета (в связи с перенесенным гриппом,
ангиной, общим охлаждением, переутомлением, нару-
шением режима питания, травмой и т. д.).
Патологоанатомически, микробиологически
и клинически гранулирующий периодонтит
нужно рассматривать как наиболее типичный и
грозный очаг одонтогенной инфекции. Из этого
очага в организм поступают продукты интокси-
кации и возникает его сенсибилизация.
Лечение
Консервативное лечение бывает успешным
лишь при хорошей проходимости корней и воз-
можности их обтурации пломбировочным мате-
риалом; тогда наступает фибротизация, рубце-
вание, то есть клиническое выздоровление. Хи-
рургическое лечение показано при облитерации
корней, а также после неэффективного консер-
вативного лечения. Смысл оперативного лече-
ния состоит в удалении зуба и выскабливании
грануляций из лунки небольшой кюретажной
ложечкой. Если зуб достаточно полноценный,
показана его реплантация (см ниже). Если гра-
нуляции сформировались в подкожную мигри-
рующую гранулему, она должна быть иссечена;
по переходной складке рассекают тяж, а
«виновный» зуб удаляют совсем либо удаляют,
пломбируют и после этого реплантируют.
Хронический гранулематозный периодонтит
Если хронический гранулирующий перио-
донтит не излечивается полностью, он может
принять скрытое, торпидное и бессимптомное
течение. Вокруг очага грануляций постепенно
разрастается волокнистая, соединительно-
тканная капсула. Этот процесс постепенного
охвата, своего рода «обуздывания», «блокирова-
ния» грануляций И. Г. Лукомский назвал грану-
лематозным процессом, который в конце кон-
цов завершается образованием околокорневой
зубной гранулемы.
Клиника
Жалобы больного обычно отсутствуют, так
как явления экссудации почти не выражены. На
рентгенограмме видно округлой формы разре-
жение с ровными, четкими краями; размер его
— от просяного зерна до небольшой горошины.
90
Ю И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Патологическая анатомия, макроскопически: на
верхушке корня удаленного 3)<6a «висит» округлое раз-
растание, цвет его от светло-желтого до темно-
красного; это гранулема, тесно связанная с корнем, и
потому обычно удаляется вместе с ним.
Микроскопически И И. Давиденко (1966) различает
три вида гранулем:
1 Простые гранулемы: а) простые клеточные грану-
лемы, б) простые фибротизирующиеся гранулемы,
в) простые кистозные гранулемы.
2 . Эпителиальные гранулемы: а) эпителиальные кле-
точные гранулемы; б) эпителиальные фибротизирую-
щиеся гранулемы.
3 Эпителиальные кистозные гранулемы а) нефибро-
тизирующиеся гранулемы; б) фибротизирующиеся гра-
нулемы.
Эпителиальные полости в гранулеме впоследствии
сливаются, заполняются воспалительным экссудатом и
жировым детритом, образуя вначале кистогранулему, а
затем — кисту. Увеличиваясь в размерах, гранулема ве-
дет к атрофии костной ткани и деформации десны. Она
может, следовательно, локализоваться не только в тол-
ще кости (спонгиозно), но и под периостом, под слизи-
стой оболочкой десны и под кожей (А. X Асиятилов,
1969).
При электронно-микроскопическом исследовании
(Г. П. Вернадская, Л. А. Стеченко, Т. В. Андреенко,
1991) участка одонтогенных гранулем установлено, что
для них характерно образование моноцитарного ин-
фильтрата и пролиферация элементов соединительной
ткани. Клеточный состав гранулемы представлен моно-
нуклеарными фагоцитами, эпителиоидными и гигант-
скими клетками. У различных больных гранулемы отли-
чаются по набору клеточных элементов: у одних преоб-
ладают в участке гранулематозного воспаления зрелые
эпителиоидные клетки, у других характерно наличие
наряду с эпителиоидными клетками гигантских много-
ядерных клеток. Ультраструктурная организация клеток
свидетельствует об их различной степени зрелости и
функционапьисй активности. Так, моионуклеарные
фагоциты представлены, главным образом, моноцитами
и их более зрелыми формами — макрофагами. Моноци-
ты — небольшие клетки с гладкой поверхностью; в ядре
диффузно расположен хроматин; цитоплазма — умерен-
ной электронной плотности с развитой эндоплазмати-
ческой сетью, комплексом Гольджи, значительным чис-
лом митохондрий и небольших по своим размерам
плотных телец. Макрофаги более разнообразны по
строению и полиморфны по форме. Количество вклю-
чений и вакуолей колеблется у различных клеток, что
считается критерием интенсивности их обмена веществ
и фагоцитоза. Зрелые макрофаги имеют на своей по-
верхности тонкие пальцевидные отростки. В их цито-
плазме много фагоцитарных вакуолей, первичных и
вторичных лизосом, мультнвезикулярных телец, оста-
точных телец различного типа, обломки эритроцитов и
нейтрофилов. В деградирующих макрофагах органоиды
подвергаются деструкции, в цитоплазме появляются
крупные аутофагосомы, сегрессомы и пластинчатые те-
ла.
Эпителиоидные клетки характеризуются уплощен-
ной формой с многочисленными складками на клеточ-
ной поверхности Как правило, такие клетки образуют
агрегационные скопления, тесно переплетаясь своими
отростками по типу соединений «застежки молнии». В
эпителиоидных клетках развит как энергетический, так
и синтетический аппарат, о чем свидетельствует нали-
чие хорошо развитой зернистой и незернистой эндо-
плазматической сети, многочисленных митохондрий. О
секреторной функции эпителиоидных клеток можно
предположить по присутствию в их цитоплазме элек- I
тронноплотных гранул, ограниченных мембранами. В
некоторых гранулах центральная их часть является
электроннопрозрачной. У некоторых больных в очаге
Гранулемы обнаруживаются многоядерные гигантские
клетки, характеризующиеся полиморфизмом. Чаше
всего они содержат от 5 до 10 ядер. Последние характе-
ризуются диффузным расположением хроматина, ин-
вагинациями кариолеммы, наличием ядрышка Цито-
плазма гигантских клеток богата клеточными органел-
лами. Хорошо развиты элементы эндоплазматической
сети, в значительном количестве представлены мито-
хондрии; они округлой формы и небольших размеров.
Наружная и внутримитохондриальные мембраны харак-
теризуются выраженной извитостью. Как и зпителио- I
идные клетки, гигантские клетки содержат темные ос- 1
миофильные гранулы, которые в большей своей части
имеют вытянутую форму Кроме того есть в цитоплазме
гигантских клеток пластинчатые осмиофильные тельца, I
что может свидетельствовать об интенсификации пере-
кисного окисления липидов в клетке. Помимо выше-
указанных клеточных элементов в очаге гранулематоз- I
ного воспаления в некоторых случаях обнаруживаются
агрегации нейтрофилов, лимфоциты, фибробласты,
плазматические клетки. Последние характеризуются
различной функциональной активностью. Цистерны I
эндоплазматической сети у некоторых из них значи-
тельно расширены. Отмечается отшнуровка цистерн, I
заполненных секретом, в межклеточное пространство.
Межклеточное пространство содержит коллагеновые
волокна различной степени зрелости, эластические во-
локна, нити и конгломераты фибрина. Кровеносные
микрососуды в очаге гранулематозного воспаления ха- I I
ракгеризуются изменениями структурной организации
не только сосудистой стенки, но и реологическими рас-
стройствами крови. Эритроциты часто имеют деформи-
рованную форму с выраженными псевдоподиями; отме>
чается адгезия эритроцитов и лейкоцитарных элементов
к сосудистой стенке, диапедез форменных элементов
крови. В таких микрососудах для энортехтяльной вы-
стилки характерно чередование патологически светлых
и темных эндотелиоцитов. Эндотелиальные клетки 11
большей части капилляров отечны, ядра их харакгери- I i
зуются вымыванием хроматина, обнаруживаются явле- |
ния микроплазматоза, появление в цитоплазме микро- В|
фибриллярных структур- Базальная мембрана капилля- И
ров расширена, имеет волокнистое строение. Отмечает-
ся новообразование капилляров.
Таким образом, электронно-микроскопическое изу- И
чение участка гранулематозного воспаления свидетель- I 1
ствует о преимущественном развитии у больных эпике- Н
лиоидных гранулем, характерным признаком которых яв-
ляется агрегация эпителиоидных клеток и формирова- * |
ние гигантских клеток.
Ультраструктурное исследование участка одонтоген-
ных радикулярных кист свидетельствует об их формиро- 1
вании в области хронического воспаления периодонта. И
Подтверждением этому является наличие клеточного И
инфильтрата, состоящего, главным образом, из макро- 11
фагов, плазматических клеток и клеточных элементов
крови Обращает внимание преобладание дистрофте- I 1
ских и деструктивных процессов в клетках инфильтрата |
вплоть до их некроза. Характерным является образова- i
ние электроннопрозрачных гигантских вакуолей. Они I
сдавливают окружающие ткани, вызывая деформацию и . ‘ J
деструкцию их составных элементов. Структура стенок ЬI
кистозных образований представлена, главным образом, I • I
фибробластами, остатками клеточных структур и про- И
лиферируюшими элементами соединительной ткани, в
Часть IV. Воспалительные заболевания
91
состав которой входят коллагеновые волокна различной
степени зрелости, нити и конгломераты фибрина.
Таким образом, возможным источником формиро-
вания одонтогенных кист являются одонтогенные гра-
нулемы. Поскольку наличие хронического воспаления
может быть источником не только кистообразования, но
и представлять собой предопухолевое состояние, следует
принимать меры профилактики развития гранулем в че-
люстных костях.
Лечение
Лечение может быть консервативное или
хирургическое. При небольших размерах грану-
лем (до 0.5-1.8 см) консервативное лечение
приводит к обратному развитию гранулемы, в
том числе и эпителиальных элементов ее.
В тех случаях, когда консервативное лечение
не показано или же оказалось неэффективным,
применяют один из хирургических приемов:
1) удаление зуба (корня) с последующим вы-
скабливанием лунки ложечкой или экскавато-
ром; 2) резекция верхушки корня с одновре-
менным удалением гранулемы; 3) удаление гра-
нулемы (без одновременной резекции верхушки
корня); 4) реплантация зуба, гемисекция, коро-
наро-радикулярная сепарация.
Апикотомия, резекция (ампутация) верхушки
корня (apicotomia; amputatio apicis; resectio
radicis; resectio apicis radicis).
Показания к апикотомии: 1) наличие боль-
шой гранулемы; 2) случайная поломка пульпо-
экстрактора или бора в верхушке корня;
3) травматический перелом корня или перфора-
ция его бором в области верхушки; 4) удаление
секвестров кости в процессе лечения хрониче-
ского остеомиелита.
Противопоказания: 1) значительное разруше-
ние коронки и отсутствие перспективы исполь-
зования зуба для иужд протезирования;
2) значительная подвижность корня.
Подготовка к операции состоит в том, что
утром в день операции завершают лечение кор-
ней зуба (пломбирование их)
Методики операции. Проводят местное обезболива-
ние, делают трапециевидный или овальный разрез сли-
зистой оболочки десны и периоста. Основание лоскута
должно быть обращено к переходной складке Размер
тоскута должен быть больше, чем предполагаемый де-
фект кости на месте гранулемы. Затем отслаивают лос-
кут распатором, трепанируют кость, ампутируют вер-
хушку корня (лучше не долотом, а фиссурным бором) и
извлекают гранулему. Сглаживают выступающую часть
культи, то есть корня зуба Полость в кости выскабли-
вают и промывают раствором антисептиков или анти
биотиков. Укладывают лоскут на свое место и укрепля-
ют 4-3 узловатыми кетгутовыми швами либо рыболов-
ной (полиамидной) леской. Швы снимают на 5-6 день
Во время операции следует обратить внимание на
срез культи зуба, чтобы установить наличие обтурации
канала цементом. При ес отсутствии произвести ретро-
градное пломбирование амальгамой (рис 29)
Рнс. 29. Ретроградное пломбирование амальгамой
верхнего отдела корневого канала во время резек-
ции верхушки корня:
1 — спиливание верхушки корня фиссурным бором;
2 - обработка культи корня фрезой, 3 — пломбирование
амальгамой расширенного участка корневого канала; 4 —
верхний отдел корневого канала запломбирован; на слизи-
сто-надкостничный лоскут наложены швы (по
Г А. Васильеву).
В последние годы операция удаления грану-
лемы и кистогранулемы выполняется без резеци-
рования верхушки зуба. Это позволяет обеспе-
чить зубу более надежную устойчивость в альве-
олярном отростке после операции.
Одним из хирургических методов лечения
хронических и обострившихся хронических пе-
риодонтитов является реплантация зуба, пред-
ложенная Амбруазом Паре в 1594 г. Репланта-
ция зуба на основе всестороннего научного
обоснования наиболее рациональной техники
операции с каждым годом применяется все ча-
ще. Суть этой операции состоит в следующем:
после осторожного извлечения зуба (чтобы не
повредить корень и стенку лунки) выскаблива-
ют лунку, пломбируют каналы и кариозную по-
лость зуба, отпиливают верхушку его корня,
удаляют из лунки сгустки крови и промывают
раствором антибиотиков Затем вставляют зуб в
его луику и укрепляют капповым аппаратом,
шиной из быстротвердеющей пластмассы или
проволокой. Назначают антибиотики внутримы-
шечно. Спустя 1.5-2 месяца зуб приживает и
может функционировать длительное время (2-5-
10 и более лет). Приживление реплантирован-
ного зуба происходит по одному из трех типов,
периодонтальному (при полном сохранении
92
Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
надкостницы альвеолы и остатков периодонта
на корне реплантата), периодонтально-фиброз-
ному (при их частичном сохранении), остеоид-
ному (при их полном отсутствии).
При острых одонтогенных воспалительных
процессах (обострившихся хронических и ост-
рых периодонтитах и при остром остеомиелите)
также широко применяется метод реплантации
зуба (И. К. Широков, 1967). Техника операции
при этом отличается от вышеописанной тем,
что является двухэтапной. Первый этап состоит
лишь в удалении зуба и заполнении лунки там-
поном, смоченным в растворе смеси антибиоти-
ков. Больного отпускают домой, сделав соответ-
ствующие назначения, направленные на ликви-
дацию острого воспаления. Спустя 5-20 дней, то
есть после исчезновения признаков острого
воспаления, зуб, хранившийся в растворе анти-
биотиков при температуре 4 °C, пломбируют и
реплантируют по обычной методике, предвари-
тельно удалив из лунки тампон и грануляции
Следовательно, реплантацию зуба производят на
втором этапе, после ликвидации острого воспале-
ния (периодонтита, остеомиелита или периоста-
та)-
Имеются сообщения об успешном примене-
нии одноэтапной реплантации как однокорне-
вых, так и многокорневых зубов при обостре-
нии хронических и острых периодонтитов, пе-
риоститах и даже ограниченных остеомиелитах
челюстей (Б С Черкасский, 1967; В. И. Сер-
дюков, М. С. Митько, 1989)
При такой одноэтапной реплантации много-
корневого зуба необходимо не только осторож-
но извлечь зуб, но еше сделать и разрез по пере-
ходной складке, дренировав его полоской резин-
ки (на фоне проведения в течение 6-7 дней це-
тенаправленной обшей антибиотикотерапии).
Перед реплантацией зуба (предварительно
запломбированного) из лунки удаляют грануля-
ции. При этом необходимо щадить цемент ре-
плантируемого зуба, не резецировать его вер-
хушку, а периодонт, наоборот, рекомендуется
удалять, так как он инъецирован лейкоцитами.
лимфоцитами, а в области верхушки зуба — во-
все расплавлен. Неудачи реплантации бывают
чаше в случаях применения ее по поводу обост-
рения гранулирующего периодонтита. Некото-
рые ученые (Б. С. Черкасский) рекомендуют не
подвергать реплантированный зуб какой-либо
специальной фиксации, так как последняя мо-
жет придать зубу неестественное положение.
В заключение заметим, что в последние годы
некоторые авторы начинают применять еще и
такие методы лечения хронических периодонти-
тов, как пересадка зубов от трупов, и гемисек-
ция (удаление одного из корней и сохранение
другого в целях использования его в качестве
опоры мостовидного протеза), ампутация од-
ного из корней зуба; коронаро-радикулярная
сепарация. Накопление дальнейшего опыта их
применения покажет, насколько они перспек-
тивны (в смысле получения благоприятных от-
даленных результатов).
прогноз
Реплантированный при остром воспалении
зуб укрепляется и может функционировать че-
рез 30-45 дней. По данным В А Козлова
(1974), обобщившего большой личный опыт ре-
плантации 2249 зубов и данные литературы об
отдаленных результатах реплантации еше 4813
зубов в сроки от 2 до 11 лет, отмечено сохране-
ние в среднем 82.9% реплантированных зубов.
Причины вынужденного удаления или само-
стоятельного выпадения реплантированных зу-
бов: чаще всего постепенная резорбция корней,
реже — неправильная методика немедленной
реплантации при острых и обострившихся хро-
нических воспалительных заболеваниях перио-
донта и челюстной кости.
Таким образом, при соблюдении техники
операции, реплантация зубов способствует со-
хранению их как при хронических, так и острых
одонтогенных процессах в периодонте и окру-
жающих тканях.
Часть IV Воспалительные заболевания
93
ГЛАВА XI
ОСТРЫЙ ОДОНТОГЕННЫЙ ПЕРИОСТИТ ЧЕЛЮСТЕЙ
(PERIOSTITIS ACUTA)
Общие сведения
Принято различать следующие формы одон-
тогенных периоститов: острый, простой хрони-
ческий, оссифицирующий хронический
(Н Н Каспарова, 1985), рарефицируюший хро-
нический (А. С. Григорьян, 1974) Здесь мы
рассмотрим самый частый — острый одонтоген-
ный периостит челюсти — острое абсцедирую-
щее воспаление периоста альвеолярного отрост-
ка либо, что бывает реже, тела челюсти. Неко-
торые авторы обозначают острый гнойный пе-
риостит двойным названием ~ «остит/пери-
остит» или тройным — «острый остит/пери-
остит, транзиторная форма воспаления челю-
сти», подчеркивая тем самым диалектическое
понимание динамики костного процесса воспа-
ления, способности его быть обратимым или же
необратимым (А. С. Григорьян, 1974; Н. А. Гру-
здев, 1978). Локализуется периостит с одной
стороны челюсти, чаще всего — на вестибуляр-
ной, реже — небной или язычной поверхности.
По данным А Н. Фокиной и Д А. Сагатба-
ева (1967), периостит челюстей встречается у
5 2% больных, обращающихся к амбулаторным
врачам-стоматологам, а по данным нашей кли-
ники за 1966 г., среди 1С00 госпитализирован-
ных больных было 15 человек (то есть 1.5%),
страдавших тяжело протекающими острыми пе-
риоститами. Г. К. Сидорчук (1974), в поликли-
нике среди детей в возрасте от 6 месяцев до 16
лет, страдавших одонтогенными воспалениями,
наблюдал периостит челюсти у 50%. Это заболе-
вание, следовательно, лечат главным образом в
условиях амбулатории
Этиология и патогенез
Периостит челюсти обычно является ослож-
нением острого или обострившегося хрониче-
ского периодонтита (апикального или марги-
нального). Он может быть и результатом нагно-
ения корневой или фолликулярной кисты, раны
после удаления зуба, наличия у больного абсце-
дирующей формы пародонтита; может являться
он и осложнением затрудненного прорезывания
зуба мудрости или, наконец, быть сопутству-
ющим явлением при остром одонтогенном ос-
теомиелите Однако, чаще всего (по Я. М. Би-
берману, 1963, - в 78.2% случаев, а по
О Л. Шуловичу, 1969, — в 75% случаев) острый
периостит челюсти — следствие обострения хро-
нического периодонтита. Охлаждение, пере-
утомление, недостаточность питания являются
факторами, предрасполагающими к развитию
острого гнойного периостита.
По данным Ф. У Ишанходжаевой (1965),
при периостите можно выделить до 34 штаммов
бактерий; чаше всего — стрептококки, среди
которых энтерококки составляют 13 видов, ге-
молитические стрептококки — 11; на третьем
месте по частоте высеваемости — лактобактерии
(10 штаммов).
По данным Г К Сидорчука (1974), острые
одонтогенные заболевания (в том числе и пе-
риостит челюсти) возникают в 66% случаев в
связи с проникновением в ткани стафилококка,
в 32% — стрептококка, а в 2% — других микро-
организмов.
По нашим наблюдениям, входными ворота-
ми инфекции как на нижней челюсти, так и на
верхней чаще всего является первый большой
коренной зуб; второе место на верхней челюсти
занимают первые малые коренные зубы, а на
нижней — третьи большие коренные зубы. Од-
нако, по данным А. Ф Медведевой (1965), на
нижней челюсти чаще всего источником одон-
тогенной инфекции является третий большой
коренной зуб, а затем — второй; на верхней че-
люсти первое место принадлежит первому
большому коренному зубу, второе — второму, а
третье — третьему большому коренному зубу
Клиника
В начальном периоде одонтогенный перио-
стит может нарастать медленно, исподволь, вы-
зывая лишь незначительные болевые ощущения.
По мере расширения зоны воспаления и накоп-
ления экссудата под периостом субъективные и
объективные признаки воспаления увеличива-
ются. Однако у большинства больных периостит
развивается быстро и бурно. В анамнезе будут
указания на следующее: в последние дни с каж-
дым часом усиливалась боль в гангренозном зу-
бе; боль вначале иррадиировала в ухо, висок,
глаза, а в последние сутки она несколько
уменьшилась, но появился или резко увеличил-
ся отек лица Прикосновение к зубу (языком,
зубом-антагонистом, пищей, ложкой) болезнен-
но, однако не в такой мере, как раньше, в ста-
дии острого гнойного периодонтита Примене-
ние тепла (полоскание, грелки) не помогает, а
лишь несколько облегчает состояние
(уменьшает боль). Отмечаются некоторые явле-
ния интоксикации (вялость, разбитость, иногда
головная боль). По данным О. Л Шуловича
(1969), температура тела у 44.3% больных дер-
жится в пределах 37-37.5 °C, у 31.8% — от 37.6
до 38 °C; лишь у 14.2% больных — выше 38 °C и
держится повышенной 2-3 дня, затем постепен-
но снижается.
94
Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис 30. Асимметрия лица при одонтогенном
остром гнойном периостите верхней челюсти
Если прошло несколько дней от начала забо-
левания, то появившийся отек лица усиливается
и параллельно с этим нарастает и становится
значительной боль (за счет большого растяже-
ния и химического раздражения периоста челю-
сти).
Объективные признаки зависят от того, где
локализуется очаг воспаления периоста и какова
его протяженность, какова вирулентность мик-
рофлоры, как велика сопротивляемость орга-
низма и т. д По наблюдениям Я. М. Бибер-
мана, воспалительный процесс чаще всего (у
85 6% больных) локализуется на вестибулярной
поверхности верхней или нижней челюсти, реже
— на язычной поверхности нижней челюсти
(9 4%) и еще реже — с небной стороны верхней
челюсти (5%)
Обращает на себя внимание значительная
асимметрия лица; если процесс локализуется с
вестибулярной стороны верхней челюсти, отме-
чается отечность соответствующего участка лица
— нижнего века, верхней части щеки, околоуш-
но-жевательной области, верхней губы, дна носа
(рис. 30). При локализации воспаления на ниж-
ней челюсти, мягких тканей в области угла че-
люсти, шеи. Однако, асимметрия лица может
отсутствовать, если гнойный экссудат распро-
странился на небную поверхность (обычно это
бывает при периостите, исходящем от небных
корней 4 | 4 или от небных корней верхних ко-
ренных зубов); в этом случае подпериостальный
абсцесс не окажет влияния на контуры лица
Если заболевание будет исходить от централь-
ного резца верхней челюсти, абсцесс может об-
разоваться между дном носовой полости и сли-
зистой оболочкой носа. Между костным дном
верхнечелюстной пазухи и ее слизистой оболоч-
кой абсцесс образуется в случаях, когда источ-
ником гнойного процесса являются гангреноз-
ные корни верхних больших или малых корен-
ных зубов. Наконец, он иногда (9.4%) локализу-
ется с язычной стороны альвеолярного отростка
нижней челюсти. Однако, у подавляющего
большинства больных при осмотре полости рта
имеют место отечность, гиперемия и инфиль-
трация, сглаженность по переходной складке, а
затем в течение 3-5 дней появляется флюктуа-
ция в пределах 3-4 зубов. Боль — при перкуссии
по 1-2 зубам.
По мере увеличения размера абсцесса боль
при перкуссии зуба, послужившего источником
инфекции, становится все менее выраженной, а
иногда совсем исчезает.
Если гной распространяется к углу и на ветвь
челюсти, это приводит к появлению тризма —
сведения челюстей, так как возникает рефлек-
торное сокращение воспаленных жевательной и
медиальной крыловидной мыши. Принято раз-
личать три степени тризма.
I степень — когда имеется лишь небольшое
ограничение открывания рта;
I [ степень — рот открывается на I см;
III степень — челюсти полностью сведены,
самостоятельное открывание рта больным со-
вершенно невозможно. В таких случаях осмотр
рта представляет определенные трудности как
для врача, так и для больного.
Особенно тяжело клинически протекают
гнойные периоститы, локализующиеся на твер-
дом небе. Образование абсцесса под периостом
неба сопряжено с появлением резко гипереми-
рованной полушаровидной или овальной при-
пухлости; отслойка плотного и толстого в этом
участке периоста и слизистой оболочки вызыва-
ет вначале ноющую, а затем острую пульси-
рующую боль. Постоянный контакт небного
абсцесса с языком вызывает усиление боли. Са-
мопроизвольное вскрытие небного абсцесса
происходит через сравнительно большой срок
(спустя 7-] 0 дней), после чего нередко развива-
ется вторичный остеомиелит небного отростка
верхней челюсти, о чем свидетельствует отхож-
дение мелких секвестров. Развитие остеомиели-
та небного отростка происходит потому, что
опорожнение небного абсцесса начинается позд-
но и осуществляется не полностью, особенно
при подостром течении. В результате — дли-
тельное нарушение кровообращения костной
основы неба, некротизирование и секвестрация
ее. Однако, говоря о возможности секвестрэк-
томии в связи с вторично развившимся остео-
миелитом челюсти, необходимо подчеркнуть,
что для острых гнойных периоститов челюсти
характерным является отсутствие существен-
ных изменений в кости, которые могли бы при-
вести к образованию секвестров. В этом ~~ одно
из кардинальных отличий острого периостита от
острого остеомиелита челюсти
О тяжести клинического течения периостита
можно судить по содержанию С-реактивного
белка в сыворотке крови, который отсутствует в
Часть IV Воспалительные заболевания
95
крови здоровых людей и появляется при нали-
чии в организме определенных патологических
процессов, связанных с острым воспалением и
деструкцией тканей. С-реактивный белок дает
неспецифическую преципитацию с соматиче-
ским С-полисахаридом пневмококков
При развитии острого одонтогенного перио-
стита челюсти среднее количество С-
реактивного белка на 2 сутки с момента поступ-
ления больного на лечение составляет 2.57+1.08
мм осадка преципитата, на 3 — 2.65±0.84 мм, на
4 — 2.87±1.12 мм, на 5 — 2.66±0.75 мм, а иа 7
сутки — 1.25+1.2 мм осадка преципитата.
Рентгенографическое исследование кости,
прилежащей к очагу воспаления периоста, вы-
яатяет вначале только те изменения, которые
были вызваны раньше хроническим воспалени-
ем вокруг гангренозного зуба. Лишь на 5-8 день
от начала заболевания, когда происходит от-
слойка периоста и некоторая его осеификация,
периостит выявляется рентгенографически, а на
14 сутки от начала заболевания на рентгено-
грамме определяется заполнение лунки ранее
удаленного зуба костной тканью, напластовы-
вающейся с боков и дна лунки. Полное восста-
новление костной ткани лунки удаленного зуба
заканчивается к 2 месяцу. Все это почти соот-
ветствует динамике заживления раны после уда-
ления зуба из неннфицированной лунки.
В соответствии с клиническими признаками
и локализацией очага рекомендуют различать
следующие формы острого одонтогенного пе-
риостита: О серозный и 2) гнойный, локали-
зующийся преимущественно в пределах альвео-
лярного отростка или преимущественно в об-
ласти тела челюсти. Основные клинико-
лабораторные признаки этих трех форм можно
охарактеризовать данными табл. 2-
Со стороны крови можно отметить как уве-
личение, так и сохранение нормального количе-
ства лейкоцитов. Так, по данным Я. М. Би-
бермана, исследовавшего кровь у 272 больных,
увеличение лейкоцитов до 8100-15,000 отмечено
Таблица 2
Дифференциально-диагностические признаки
трех форм острого одонтогенного периостита (по
О. Л. Шуловичу)
Признак Острый серозный периостит Острый гнойный периостит
Преимущест- венно локали- зующийся у альвеолярного отростка Преимущест- венно локали- зующийся у тела челюсти
Температура До 37 3 °C До 37 7 °C До 38 5 °C
СОЗ До 12 мм/ч До 16 мм/ч До 30 мм/ч
Содержание С-реактивного белка До 1 3 мм До Змм До 5 мм
Средний срок утраты трудо- способности 2 76 дня 4В9дня 6 7 дня
у 150 (55%) больных, от 15,000 до 25,000 - у 9,
а у остальных 113 больных (41%) число лейко-
цитов составляло от 4000 до 8000. Количество
сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов
было увеличенным: у 53 больных — до 70%, у 21
— до 76%, у 147 (54%) оно осталось в пределах
нормы, а у 51 больного — пониженным (от 53
до 60%) У 69 из 272 больных наблюдалось уве-
личение содержания юных нейтрофильных гра-
нулоцитов от 8 до 20%. Наряду с этим у 87 из
272 больных было понижено количество эози-
нофильных гранулоцитов до 1%, у 62 — количе-
ство лимфоцитов — от 15 до 20% и у 7 больных
— до 10%. Что касается СОЭ, то у большинства
больных она в период начала воспвления не из-
менялась; спустя 2-4 дня она увеличилась до 15
мм/ч у 183 больных (67%), а у остальных оста-
лась неизмененной.
Описанные изменения со стороны крови не
являются, как правило, существенными и стой-
кими, чем отличаются от изменения крови при
более тяжелых острых воспалениях в челюстно-
лицевой области — остеомиелитах, флегмонах,
острых синуситах, карбункулах и т. д.
Исследование мочи больных с острым гной-
ным периоститом убеждает в том, что в ней не
происходит каких-либо патологических откло-
нений. Клеточный состав гноя субпериосталь-
ного абсцесса весьма разнообразен как по каче-
ству, так и по количеству, что зависит от фазы
воспалительного процесса и реактивности орга-
низма; отличается от гноя при остеомиелите от-
сутствием клеток костного мозга.
Патологическая анатомия. Макроскопически сначала
отмечается припухлость десны вследствие отека, а затем
— инфильтрация периоста, слизистой оболочки. Гной-
ный экссудат скапливается между костью и периостом.
По мере накопления экссудата происходит отслоение
периоста от коркового вещества кости
Микроскопически отмечается следующее: в периосте
— гнойная инфильтрация, а по периферии субперио-
стального абсцесса — новообразование кости В приле-
гающей кости возникают значительные дистрофические
изменения: лакунарное рассасывание вещества, особен-
но со стороны центральных каналов, расширение их и
костномозговых пространств. Твердое костное вещество
замещается клеточно-волокнистым костным мозгом.
Корковое вещество челюсти и прилежащие к нему ко-
стные балочки истончаются и исчезают. Гнойный экс-
судат проникает в периферические участки костномоз-
говых пространств и в центральные каналы. Возникает
более или менее выраженный отек костного мозга в
прилежащем участке альвеолярного отростка. Следова-
тельно, гистологические изменения при гнойном пе-
риостите значительны, однако они не такие, чтобы
можно было говорить о наличии остеомиелита, то есть
о гибели и некрозе значительных участков костного ве-
щества
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз острого гной-
ного периостита следует проводить с острым
гнойным разлитым периодонтитом, острым ос-
96
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Таблица 3
Комплекс лечебных упражнений при лечении острого периостита челюсти*
Исходное положение Описание упражнений Дозировка (колмч раз) Методические указания
Сидя на стуле. Развести руки в стороны - вдох, опустить — 5-6 Медленный темп. Упражнение проводится в состоянии
руки нв коленях вьщох возможного расслабления мышц и височно челюстного сустава
Тоже развести руки в стороны медленно открывая рот. голову отклонить назад, при обратном движении закрыть рот 5-6 Медленный темп Следить за правильностью дыхания
Гоже Максимальный оскал зубов 5-6 Выполнять упражнение сосредоточенно
Тоже Надуть щеки с последующим расслаблением мышц, участвующих в движениях 5-6
Тоже Поднять верхнюю губу, обнажив верхние зубы 5-6 Темп медленный, стремиться мвкомально поджктиать губу
Тоже Опустить нижнюю губу, оскалив нижние зубы 5-6 Тоже
Тоже Произносить звуки «о», «и» 5-6 Правильное произношение звука
Тоже Открыв рот. делать движение языком вперед- назад 5-6
Тоже Выпятить вперед губы, поднимая руки вверх открывать рот с одновременным выдвиганием нижней челюсти 5-6 Медленный темп При поднимании руки - адох при об- ратном движении - выдох
Тоже Круговые движения нижней челюсти с включе- нием мимических мышц 5-6 Медленный темп упражнений. Проводится в состоянии расслабления
Тоже Спокойное дыхание 2-3
* Здесь к ниже таблицы по лечебной физкультуре приводятся по книге А А Соколова и В. И. Заусаева «Применение лечебной физ-
культуры в челюстно-лицевой хирургии». М., «Медицина». 1970.
теомиелитом, флегмоной околочелюстных тка-
ней.
Периодонтит (острый гнойный, разлитой)
отличается локализацией очага воспаления в
пределах одного зуба, отсутствием отека на ли-
це, резкой болью при перкуссии по одному зу-
бу
Острый остеомиелит отличается наличием
периоститных явлений не с одной, а с двух сто-
рон десны, а также более выраженными общи-
ми явлениями интоксикации — ознобами, более
высокой температурой тела (до 39-40 °C), болью
при перкуссии по нескольким зубам, наличием
грубых костных поражений, ведущих к некрозу
и секвестрации отдельных участков кости, более
выраженными изменениями крови и мочи.
Важным дифференциально-диагностическим
признаком является появление в крови С-реак-
тивного белка. По данным А. Ф. Медведевой
(1965) и О. Л. Шуловича (1969), среднее коли-
чество С-реактнвиого белка при остром одон-
тогенном остеомиелите до начала лечения рав-
няется 3.8 мм, а при остром периостите — 2.6
мм, соответственно иа 4-7 сутки — 3 мм и 1.25
мм. При остром одонтогенном остеомиелите
определенное количество С-реактивного белка
обнаруживается и в последующие дни: иа 8-14
день оно равно 2.7 м,м, а иа 15-30 день — 2.3 мм
осадка преципитата.
При периоститах, сопутствующих остеомие-
литу челюсти, в гное всегда имеются клетки ко-
стного мозга (миелоциты, промиелоциты). В
случае развития самостоятельного, а не симпто-
матического (сопутствующего остеомиелиту) пе-
риостита, гной, как правило, не содержит кле-
ток костного мозга.
Флегмона характеризуется не только отечно-
стью кожи липа, но и плотным инфильтратом,
над которым кожа гипереммровача, лоснится, в
складку не собирается. При периостите цвет
кожи обычно не нзмеиен, она собирается в
складку. Общее состояние при быстро нарас-
тающей флегмоне сильно страдает: температура
тела высокая, состав крови и СОЭ носят при-
знаки гнойного процесса в организме.
Лечение
Лечение острого гнойного периостита прово-
дится по-разному в зависимости от фазы разви-
тия болезни и объективного состояния. В на-
чальном периоде, когда еще нет гнойной флюк-
туации, а имеет место лишь небольшой ин-
фильтрат по переходной складке (или на небе),
можно (если зуб надо сохранить) попытаться
достигнуть обратного развития процесса посред-
ством вскрытия полости коронки «виновного»
гангренозного зуба либо Применения тепла
(УВЧ, грелка, соллюкс) в сочетании с антибио-
тиками. В ряде случаев полезно применять по-
вязки по Дубровину (2% желтая ртутная мазь;
0.5% раствор калия перманганата). Если нака-
нуне или непосредственно перед повязкой кожа
была смазана спиртовым раствором йода или
больной принимал УВЧ, мазь по Дубровину
применять не следует. Если все это не помогло,
нужно иа следующий день рассечь инфильтрат
(до кости)
В тех случаях, когда зуб сильно разрушен, а
остатки его (корень) не представляют ценности,
Часть IV Воспалительные заболевания
97
нужно их удалить и назначить общее лечение
без тепловых процедур (возможны кровотечения
из лунки)
И В Яценко и В И- Смаглюк (1990) прове-
ли сравнительную оценку лечения острого
гнойного периостита челюстей под ингаляцион-
ным комбинированным наркозом закисью азо-
та, кислородом и фторотаном и местным обез-
боливанием 2% раствором новокаина и 1% три-
мекаина. Авторы выявили достоверное умень-
шение длительности заболевания при примене-
нии общего обезболивания во время операции
удаления зуба и лечения периоста челюстей.
К сожалению, раннее обращение больного к
врачу (когда лишь начинается процесс воспале-
ния в периосте) наблюдается очень редко
Обычно больной является к хирургу в разгар
воспаления, когда имеется разлитой инфильтрат
или уже ясно очерченный субпериостальный
абсцесс. В этом периоде показан срочный широ-
кий разрез слизистой оболочки и периоста (до
кости) в месте наибольшего выпячивания абс-
цесса или инфильтрата. Разрез нужно вести в
пределах 2-3 зубов (не меньше) для обеспечения
хорошего оттока. Направление разреза в пред-
дверии — по переходной складке, а на небе —
параллельно десне. Лучше на небе делать не
простой линейный разрез, а иссекать треуголь-
ный участок стенки (слизистой оболочки) абс-
цесса (по Г. А. Васильеву). Одновременно с раз-
резом нужно удалить «причинный» зуб, если он
разрушен и не подлежит лечению. В том случае,
когда такой зуб по косметическим или функ-
циональным показаниям может быть сохранен,
его лечат (после стихания острого воспаления).
От удаления зуба мы временно воздержива-
емся еще и в тех случаях, когда общее состоя-
ние больного тяжелое или же сама операция —
удаление зуба — может оказаться продолжитель-
ной и травматичной (аномальное расположение
зуба, глубокое залегание его остатков и т. п.).
Однако по прошествии остроты воспаления
операция эта должна быть произведена.
После вскрытия абсцесса и удаления зуба
необходимо: предложить больному прополо-
скать рот слабым (1:1000) раствором перманга-
ната калия; дренировать разрез узкой резиновой
полоской; на дом назначить теплые полоскания
рта (со следующего дня, если не будет кровоте-
чения из раны). Если общее состояние больного
тяжелое, назначают антибиотики, а через 24-48
ч производят местную короткую антибиотико-
вую блокаду, для чего в 5 мл раствора анестети-
ка растворяют, например, ампициллин и окса-
циллин*. Спустя 2-3 дня можно назначить фи-
* Здесь и ниже необходимо помнить о том, что под-
бор смеси противомикробных средств должен произво-
диться с учетом их совместимости, хорошо изученной
А Б. Черномордиком (1984) и иллюстрированной им
специальными таблицами.
зиотерапевтические процедуры (УВЧ, соллюкс,
лампа Минина). Если состояние больного после
разреза и удаления зуба ухудшилось, это обычно
свидетельствует о переходе периостита в остео-
миелит или флегмону. Поэтому необходимо
госпитализировать больного для соответствую-
щего общего медикаментозного лечения, до-
полняемого иногда разрезами мягких тканей
А. А. Прохончуков и соавт. (1982) рекомен-
дуют сразу же после оперативного вмешательст-
ва применять противовоспалительно-аналь-
гезирующее воздействие излучения гелий-
неонового лазера (ИГНЛ) с параметрами: 100-
200 мВт/см2, 1-2 мин на поле, суммарно — 10-
20 мин, 1-2 раза в сутки, 1-7 суток. В периоде
регенерации — применять ИГНЛ с параметра-
ми, стимулирующими регенерацию тканей: 1-
100 мВт/см2, 30 с — 2 мин на поле, суммарно
15-20 мин, 1 раз в сутки, 1-7 сут. У пожилых и
ослабленных больных плотность мощности 1-50
мВт/см2
В последние годы при лечении острых гной-
ных периоститов все шире применяется метод
отсроченной реплантации зубов, ставших ис-
точником инфекционного воспаления периоста
челюсти (см. гл. X) После стихания острого
воспалеиия удаленный зуб, сохраняющийся не-
сколько дней при температуре не более 4 °C.
водворяется на прежнее место.
Если больной периоститом решительно отка-
зывается от разреза и удаления зуба, можно
произвести проводниковую инфильтрационную
новокаиновую блокаду (0.25% раствором в ко-
личестве 5 мл), которая несколько уменьшает
остроту воспаления и способствует ограничению
его.
При остром гнойном периостите кроме хи-
рургического и лекарственного методов лечения
необходимо применять и лечебную физкультуру.
Ее назначают только после стихания местных
явлений и улучшения общего состояния боль-
ного (табл. 3). Назначают также лечебный мас-
саж и тепловое лечение (парафин, компрессы и
другие физиотерапевтические процедуры).
Прогноз и осложнения
После своевременного и комплексного лече-
ния больные поправляются быстро, становясь
трудоспособными через 3-5 дней. По данным
А. Н. Фокиной и Д. С. Сагатбаева (1967), ран-
нее удаление «виновного» зуба с одновремен-
ным вскрытием субпериостального абсцесса
приводит к выздоровлению в среднем через 3-4
дня.
Имевшийся до вскрытия абсцесса и удаления
зуба лейкоцитоз исчезает через 2-3 дня. СОЭ
нормализуется на 5-6 день. Если произошло са-
мопроизвольное вскрытие субпериостального
абсцесса или же последний вскрыт посредством
разреза, но источник инфекции (гангренозный
Ю- И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
98
зуб, нагноившаяся киста и т. п.) не устранен,
острый процесс в периосте переходит в одну из
перечисленных форм хронического периостита,
а чаще — в простой хронический, периодически
обостряющийся (так называемые повторяющие-
ся «флюсы») В результате повторных обостре-
ний может развиться кортикальный остеомие-
лит челюсти, что потребует вмешательства на
кости (секвестрэктомия, кюретаж) и неизбеж-
ной ликвидации источника инфекции.
Острый периостит может осложниться еще и
флегмонозным воспалением окружающих мяг-
ких тканей либо острым остеомиелитом челю-
сти, лечение которых проводится в условиях
стационара хирургическими методами и меди-
каментозными средствами (разрезы, секвестрэк-
томия, кюретаж, антибактериальная терапия,
СМ. ГЛ. XII-XIV)
Профилактика
Профилактика периоститов сводится к свое-
временному консервативному лечению перио-
донтитов, одонтогенных кист, абсцедирующих
форм пародонтита, стоматита и т. д.
Часть IV. Воспалительные заболевания
99
ГЛАВА XII
ОСТРЫЙ ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ
(OSTEOMYELITIS ACUTA)
Общие сведения. Статистика
В костях челюстей, в которых костный мозг
представлен в незначительном количестве, про-
исходит одновременно процесс воспаления как
в костном, так и в мозговом веществе. Поэтому
применительно к костям челюстей более при-
емлемым был бы термин «паностит». Однако
мы будем пользоваться общепринятым терми-
ном — «остеомиелит», понимая под ним одно-
временное воспаление костного мозга челюсти,
ее костного вещества и прилежащего к нему пе-
риоста.
Среди остеомиелитов костей человеческого
скелета воспаления челюстей встречаются наи-
более часто Это объясняется наличием в челю-
стях зубов, которые подвержены значительному
по своей частоте поражению кариозным про-
цессом, наличием в непосредственной близости
с челюстными костями инфицированных полос-
тей (рта, верхнечелюстных пазух). От челюстных
костей эти инфицированные полости отделены
очень тонким слоем мягких тканей — слизистой
оболочкой десен, слизистой оболочкой верхне-
челюстной пазухи и периостом.
Возраст больных остеомиелитом челюсти -
преимущественно от 16 до 40 лет; однако встре-
чается он в детском и более пожилом возрастах.
Пол. Мужчины и женщины поражаются
примерно одинаково часто. Имеются данные о
том, что у женщин остеомиелит челюсти встре-
чается несколько реже, что объясняется более
внимательным уходом за зубами, своевремен-
ным пломбированием кариозных зубов.
Частота поражений отдельных челюстей.
Нижняя челюсть поражается значительно чаще,
чем верхняя. Так, по данным А. И. Евдокимова,
остеомиелит верхней челюсти составляет 17%, а
нижней — 83%; по данным А. М. Медведевой, —
остеомиелит верхней челюсти — 20%, нижней —
80%. Однако эти данные не отражают истин-
ного соотношения частоты поражения отдель-
ных челюстей; их можно считать достоверными
только по отношению к больным, находящимся
на лечении в стационаре. Что же касается амбу-
латорных больных, то среди них процент лиц с
остеомиелитическим поражением верхней челю-
сти значительно больше. По данным нашей
клиники, среди больных, обращающихся за по-
мощью в поликлинику, остеомиелит верхней
челюсти встречается в 3 раза чаще, чем в ста-
ционаре. Очевидно, остеомиелит верхней челю-
сти протекает значительно легче, чем остеомие-
лит нижней челюсти; поэтому больные с остео-
миелитом верхней челюсти значительно чаще
лечатся в амбулаториях, чем больные с воспале-
нием нижней челюсти; последнее требует, как
правило, госпитализации больного и примене-
ния более длительного и сложного лечения.
Этиология и патогенез
По своему происхождению остеомиелиты че-
люстей классифицируются на инфекционные и
неинфекционные (в результате ушиба и сотря-
сения всех элементов кости). Подавляющее
большинство остеомиелитов челюсти — инфек-
ционные. В зависимости от того, откуда про-
никла инфекция в челюсть, то есть в зависимо-
сти от характера первичного инфекционного
очага, различают одонтогенные (96%) и неодон-
тогенные остеомиелиты (то есть контактные,
гематогенные, травматические, стоматогенные),
встречающиеся у 4% больных.
Возбудителями одонтогенного остеомиелита
челюсти являются микроорганизмы, чаще золо-
тистые и белые стафилококки, стрептококки,
несколько реже пневмококки, пневмобациллы,
кишечная и тифозная палочки, находящиеся в
корне гангренозного зуба и поступающие из ка-
нала корня в периодонт, а затем — в вещество
кости Остеомиелит челюсти вызывается сме-
шанной инфекцией, в то время как остеомиелит
других костей, в которые обычно инфекция по-
падает гематогенным путем, возникает под
влиянием какого-либо одного вида микроорга-
низмов — главным образом стафилококка,
стрептококка и лишь иногда — одновременно
этих двух видов микробов. Указанное обстоя-
тельство — наличие смешанной инфекции — на-
кладывает отпечаток на клиническое течение
остеомиелита челюсти.
Инфекция проникает в челюсть, главным об-
разом, каналикудярным путем, но может про-
никнуть гематогенным и контактным путем, а
также через поврежденную слизистую оболочку
десиы или дна десиевого кармана. Особенно
легко инфекция проникает в кость из перио-
донта; этому благоприятствует наличие в стен-
ках лунок значительного количества мелких от-
верстий (enbra alveolaria), через которые прохо-
дят нервные веточки, кровеносные и лимфати-
ческие сосуды. Имеет значение и предшест-
вующая резорбция стенки зубной лунки
(периодонтит, киста)
Входными воротами одонтогенной инфекции
чаще всего служат нижние большие кореииые
зубы (около 70%), затем — нижние малые ко-
ренные зубы, далее — верхние большие корей-
100
Ю И Вернадский. Основы челюстно-яицевои хирургии и хирургической стоматологии
ные зубы и верхние центральные резцы. Такая
закономерность объясняется тем, что эти зубы
чаще всего поражаются кариозным процессом
Так как инфекция в 96% случаев заболевания
исходит от гангренозных корней, можно рас-
сматривать одонтогенный остеомиелит как ос-
ложнение обострившегося периодонтита; осо-
бенно часто обостряется и вызывает остеомие-
лит гранулирующий периодонтит. Однако во
многих случаях обострение периодонтита ос-
ложняется вначале не острым остеомиелитом, а
острым гнойным периоститом, минуя остеомие-
лит, не затрагивая существенно вещество кости.
Иначе говоря, фокус (центр) воспаления пере-
мещается из периодонта непосредственно в пе-
риост и слизистую оболочку десны, не поражая
кость. В кости отмечаются при этом лишь пери-
фокальные, реактивные патогистологические из-
менения, не завершающиеся секвестрацией кос-
ти.
Остеомиелит челюсти у новорожденных и де-
тей раннего возраста возникает даже тогда, ко-
гда во рту нет еше зубов. Входными воротами
инфекции у них являются мельчайшие ссадины
слизистой оболочки полости рта и кожи лица,
воспаленная слизистая оболочка носа или верх-
нечелюстной пазухи. Инфекция может у детей
распространяться лимфогенным путем, гемато-
генным либо контактным в пределах челюстно-
лицевой области. Возможен гематогенный занос
инфекции из отдаленных гнойных очагов: вос-
паленного пупка, карбункулов, фурункулов.
Мастит, панариций и паронихии у матери также
могут быть одной из причин остеомиелита у но-
ворожденного пациента.
Среди разработанных теорий патогенеза ос-
теомиелита выделяют два основных направле-
ния: первое основывается на локалистических и
узко анатомических концепциях; второе — иа
учете реактивных сил организма, связи местного
процесса с общим состояиием организма.
К первому из указанных направлений относится
инфекционно-эмболическая теория происхождения ге-
матогенных остеомиелитов А. А. Боброва (1889) и Лек-
сера (1894). По их мнению, в костях воспаление возни-
кает благодаря эмболическому переносу инфекции из
первичного очага в ростковые зоны кости, где имеется
мощная сеть извитых широких артериальных сосудов —
капилляров. Лексер предполагал, что эти сосуды не раз-
ветвляются, а слепо заканчиваются и кровообращение в
них происходит замедленно, благодаря чему инфекция
оседает в концевых капиллярах, тромбирует их и вызы-
вает воспаление (тромбангиит). В результате тромбоза
сосудов наступает нарушение кровообращения и пита-
ния кости, возникают очаги некроза, а при присоеди-
нении инфекции — гнойное воспаление кости.
Теория Боброва-Лексера является ошибоч-
ной по следующим причинам: 1) она не учиты-
вает значения микроорганизма в борьбе с пато-
генной микрофлорой и реактивных ответов ор-
ганизма на внедрение инфекции в кость;
2) представление о наличии якобы концевых
капилляров в трубчатых костях и челюстях яв-
ляется устаревшим и не соответствует истине.
Современные исследования показали, что кон-
цевой тип сосудов имеется только во время
внутриутробного периода жизни Последующие
возрастные изменения системы кровоснабжения
сводятся к тому, что система концевых капил-
ляров сменяется системой сосудистых костных
полей с хорошо выраженными анастомозами-
Таким образом, анатомические исследования
лишили эмболическую теорию происхождения
остеомиелитов ее основного материального ар-
гумента, то есть топографо-анатомических
предпосылок.
Ко второму направлению теорий следует отнести,
прежде всего, теорию С. М. Дерижанова, который по-
лучил в эксперименте остеомиелит трубчатых костей
путем введения микробов лишь на фоне предваритель-
ной сенсибилизации животного. Этим исследователь
выявил и доказал существенную роль, которую играют
реактивные процессы макроорганизма в возникновении
остеомиелита. В свете исследований С. М. Дерижанова
клиницистам стало понятно, почему вслед за первым
проникновением бактерий в перицемент не всегда сразу
же возникает остеомиелит челюсти Очевидно, необхо-
димо время для сенсибилизации организма, о чем сви-
детельствует и тот факт, что у большинства больных ос-
теомиелитом челюсти отмечаются в анамнезе повторные
обострения хронического периодонтита (Г. А. Васильев,
1963).
Я. М Снежко (1951), Г. А. Васильев (1951) воспро-
извели в эксперименте остеомиелит челюсти и подтвер-
дили положение С. М. Дерижанова о большом значе-
нии предварительной сенсибилизации для возникновения
остеомиелита в этих костях; реактивность организма
постепенно изменяется под влиянием повторяющихся
обострений периодонтита. Тем самым организм подго-
тавливается (сенсибилизируется) к возникновению ос-
теомиелита. Провоцирующими моментами при этом
служат грипп, охлаждение, длительное нервно-
психическое и физическое переутомление.
Г. И- Семенченко (1958), основываясь на положени-
ях рефлекторной теории патогенеза остеомиелита труб-
чатых костей (Н. Н. Еланский, Б. К. Осипов, В. В. Тур-
бин и др-) и собственных экспериментах на животных,
считает, что ведущую роль в возникновении остеомие-
лита нижней челюсти играет не сенсибилизация орга-
низма, а прежде всего нервно-рефлекторные наруше-
ния. По его мнению, под влиянием патологических им-
пульсов, исходящих из зубочелюстной системы, проис-
ходит нарушение трофики в челюстной кости. В под-
тверждение этой мысли автор приводит свои наблюде-
ния в эксперименте с воздействием на нижний альвео-
лярный нерв хронического механического раздражителя
— металлического кольца.
Значение нервного фактора в патогенезе остеомиели-
та челюсти хорошо показано и опытами Г. А. Василь-
ева, который при одинаковых условиях сенсибилизации
и последующего введения культуры золотистого стафи-
лококка получил у наркотизированных кроликов менее
выраженный экспериментальный остеомиелит, чем у
кроликов бодрствовавших.
В нашей клинике в процессе разработки спо-
соба моделирования одонтогенного остеомиелита
у молодых животных (Ю. А. Юсубов, Ю. И. Бер-
Часть IV Воспалительные заболевания
101
надский, Н. А- Колесова, 1987) и лечения ос-
теомиелитов челюстей у детей установлено, что
вторичная иммуносупрессия (возникающая под
влиянием вирусной или другой инфекции) яв-
ляется главной причиной развития остеомиели-
та челюсти у ребенка: у него развивается остео-
миелит иа фоне нарушения клеточного и гумо-
рального иммунитета. Поэтому профилактика
остеомиелита челюсти у ребенка должна состо-
ять в своевременном выявлении и устранении
причин вторичной иммунологической недостаточ-
ности организма
Таким образом, возникновение и развитие
остеомиелита челюсти зависит от состояния ре-
активности организма больного, степени сенси-
билизации его, состояния нервной системы,
степени сопротивляемости организма. В свою
очередь сопротивляемость организма зависит от
режима питания, труда и отдыха, переохлажде-
ния и переутомления, а также наличия сопутст-
вующих (фоновых) общих заболеваний Напри-
мер, из 71 человека, лечившегося в Бурунди по
поводу остеомиелита челюстей, у 70 человек,
подвергшихся паразитологическому исследова-
нию, обнаружена малярия различной интенсив-
ности паразитемии, что существенно утяжеляло
как клиническую симптоматику, так и лечение
больных; в частности это удлиняло срок фор-
мирования секвестров и отдаляло секвестрэкто-
мию более 8 недель; вскрытие абсцессов резко
ухудшало общее состояние больных. Поэтому
наряду с комплексной обычной фармакотерапи-
ей до и после операции назначались и противо-
малярийные препараты (В. Г. Сой, 1992).
Клиника
В зависимости от клинического течения раз-
личают три формы, или стадии, остеомиелита
острую, подострую, хроническую
П. П. Львов (1938), кроме того, классифици-
рует остеомиелит не только в зависимости от
тяжести и остроты клинического течения, но и
с учетом исхода заболевания, особенно характе-
ра и степени выраженности различных его ос-
ложнений (обезображивание лица, патологиче-
ский перелом кости, смертельные исходы и
т. д.). Он различает три клинические формы:
1) типичная форма — главным образом встреча-
ется у юношей на нижней челюсти; 2) гипо-
форма (абортивный остеомиелит, ограниченный
внутрикостный гнойник, субпериостальным
абсцесс, ограниченная флегмона); эта форма
сопряжена с ограниченным некрозом. Гипо-
форма протекает при полном отсутствии или
недостаточном развитии молодой костной тка-
ни, что способно привести к патологическому
перелому и ложному суставу; 3) гиперформа
(септический остеомиелит, тромбофлебит, диф-
фузный остеомиелит, разлитая остеофлегмона,
газовая или гангренозная инфекция). При ги-
Таблица 4
Классификация одонтогенного остеомиелита
челюсти по А. Ф. Медведевой
Фаза Локали- воспа- зация пения Распростра- ненность процесса Клиническое течение
Без ослож- нений С осложне- ниями
Острая Верхняя Поражение В близлежащих
челюсть альвеолярного отростка тела челюсти областях
Подост- Нижняя Разлитое В отдаленных
рая челюсть (половины или всей челюсти) областях
Хрони- Общего харак-
ческая тера
перформном течении может возникнуть обшир-
ный тотальный некроз челюсти, патологический
перелом челюсти, ползучий некроз. К числу ги-
перформ П. П. Львов относит и те случаи, когда
вместо нормального («достаточного») анатоми-
ческого и функционального «замещения» разви-
ваются гиперостозные образования — уродливое
утолщение челюсти, искривление ее, а также
анкилозы нижней челюсти.
На основании изучения 919 больиых
А. Ф. Медведева (1965) предложила классифи-
кацию одонтогенного остеомиелита челюсти
(табл. 4), которую можно принять как основу
для формулирования диагноза. При этом следу-
ет всегда конкретно указывать на характер воз-
никшего осложнения (абсцесс, флегмона, арт-
рит височно-нижнечелюстного сустава, воспа-
ление верхнечелюстной пазухи).
При острой форме остеомиелита больной
жалуется на острую, иррадиирующую боль в по-
ловине челюсти, общую слабость, озноб, значи-
тельные колебания температуры (в пределах 2-3
°C) в течение суток, затруднение глотания, от-
сутствие аппетита, бессонницу; сознание иногда
затемняется; окружающие отмечают у больного
бредовое состояние.
Объективно: больной бледен, черты лица за-
острившиеся, лоб покрыт холодным липким по-
том. Пульс учащен, нередко аритмичен; тоны
сердца приглушенные ипи даже глухие; запор,
реже — понос; температура тела 39-40°С.
Местно: лицо асимметричное, язык обложен,
слюиа густая, зловоние изо рта, глотание за-
труднено. Перкуторио — острый периодонтит в
нескольких зубах; подвижность их нарастает.
Десна гиперемированная и отечная (обычно с
обеих сторон); может быть вздутие тела челюсти
из-за отека и инфильтрации периоста; отмеча-
ется тризм, симптом Венсана (парестезия поло-
вины нижней губы). Регионарные лимфоузлы
увеличены и болезненны.
В дальнейшем — быстро нарастает картина
острого гнойного периостита, возникают абс-
цессы и флегмоны в окружающих мягких тка-
нях.
102
Ю. И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Если гной нашел себе выход в полость рта
(через отслоенный край десны) или в верхнече-
люстную пазуху, острый процесс стихает; если
же развилась флегмона, то есть основной очаг
воспаления переместился в мягкие ткани, про-
цесс в кости также идет иа убыль. Однако
флегмона вместе с тем и осложняет течение ос-
теомиелита, усиливая тяжесть интоксикации.
Картина крови: у большинства больных чис-
ло лейкоцитов достигает 20,000—28,000 со
сдвигом влево; эозинофильные гранулоциты ис-
чезают; СОЭ — до 40-70 мм/ч; может быть ток-
сическая зернистость лейкоцитов; число лим-
фоцитов снижается до 10-15%.
В оценке тяжести и динамики клинического
течения остеомиелита могут оказать помощь ис-
следования стафилококкового антитоксина и С-
реактивного белка в крови больного По дан-
ным А. Ф. Медведевой, в период с 8 до 21 дня
после операции по поводу острого остеомиелита
имеет место нарастание антитоксина, а затем
медленное снижение. В результате острого забо-
левания у всех больных проба на С-реактивный
белок положительная; после операции она сни-
жается, а с началом выздоровления становится
отрицательной. Чем тяжелее клинически проте-
кает остеомиелит, тем больше содержится в
крови С-реактивного белка.
Белковые фракции сыворотки крови при
остром остеомиелите изменяются достаточно
характерно: уменьшается содержание альбуми-
нов, увеличивается содержание ctj- и особенно
аз-глобулинов.
При острых одонтогенных остеомиелитах,
флегмонах и абсцессах показатели активности
шелочной фосфатазы нейтрофильных лейкоци-
тов крови тем больше, чем тяжелее состояние
больного (при успешном печении — они сни-
жаются). Аналогичная закономерность отмеча-
ется в отношении активности и кислой фосфа-
тазы нейтрофильных лейкоцитов (А. А. Тимо-
феев, 1982).
Изменение мочи: появляется белок, повыша-
ется удельный вес, а в особенно тяжелых случа-
ях — обнаруживаются гиалиновые и зернистые
цилиндры.
На рентгенограмме челюсти изменений не
определяется, если до того их ие было
(хронический периодонтит, нагноившаяся кис-
та, пародонтит).
Описанная клиническая картина характериа
для острого гнойного разлитого остеомиелита,
протекающего обычно, то есть для нормергиче-
ского остеомиелита. В зависимости от реактив-
ности организма, вирулентности микрофлоры,
предшествовавшего приема антибиотиков и от
объема поражения общее состояние может быть
более легким (гипоергическая форма остеомиели-
та) или более тяжелым (гиперергическая форма).
Легкое течение — при ограниченных остеомиели-
тах альвеолярного отростка, невирулентной
микрофлоре, хорошей сопротивляемости орга-
низма, приеме антибиотиков; тяжелое
«молниеносное» течение — при анаэробной
флоре, поражении всей челюсти или значитель-
ного участка ее. Эйфория, наблюдающаяся в
начале острого остеомиелита, сменяется затем
резким упадком сия, снижением артериального
давления, тахикардией. При диффузном остео-
миелите, поражающем все новые участки кости,
может периодически наступать ухудшение со-
стояния больного
Особенно тяжело протекает одонтогенный
остеомиелит в области ветви челюсти, что обу-
словлено наличием здесь, вокруг кости, мощ-
ного мышечного футляра и фасциальных пере-
городок, которые затрудняют опорожнение суб-
периостальных абсцессов, способствуя усилен-
ной интоксикации, появлению полного воспа-
лительного тризма, резкой болезненности при
глотании и, следовательно, истощению боль-
ного от невозможности принимать пищу. Ост-
рый остеомиелит этой локализации может со-
провождаться лейкоцитозом до 22,000-24,000,
резким сдвигом нейтрофильных гранулоцитов
влево (юных 1-2%, палочкоядерных — до 15%).
Содержание белка в моче может доходить до
0.033-0.066% и более. Остеомиелит ветви ос-
ложняется, как правило, флегмоной окологло-
точного или подмассетериального пространства,
околоушной области и т. д.
Наряду со знанием типичных клинических
форм одонтогенного остеомиелита следует
учесть, что в последние годы* у многих больных
изменился характер клинических симптомов и
патологоанатомических признаков при данном
заболевании. В частности, значительно сократи-
лось число случаев тяжелых, диффузных остео-
миелитов челюстей и резко снизилась леталь-
ность. Например, по данным нашей клиники и
других авторов, во многих случаях картина ос-
теомиелита бывает сглаженной, стушеванной
А. И. Евдокимов (1955) отметил, что при этом
клиническая картина не соответствует костным
изменениям: при наличии умеренных воспали-
тельных инфильтратов вокруг челюсти, слабо
выраженной периостальной реакции и не
оформившейся секвестральной капсуле могут
выявляться (на рентгенограмме) большие кост-
ные изменения. Наряду с этим СОЭ, лейкоци-
тоз и другие показатели гемограммы не всегда
соответствуют тяжести деструкции кости. Так,
А. Ф. Медведева указывает, что у 99 (38%) из
256 обследованных больных с острым одонто-
генным остеомиелитом количество лейкоцитов
* Т. е. до 1983 года (когда вышло в свет 2 издание
этой книги и еще не сказывались последствия аварии
на Чернобыльской АЭС. Вопрос о клинике течения ос-
теомиелитов челюстей в постчернобыльской ситуации
изучается, в частности, сотрудниками нашей клиники).
Часть IV. Воспалительные заболевания
ЮЗ
было нормальным (до 8000), а у 43 (15%) из 278
бальных скорость оседания эритроцитов не
превышала норму.
Снижение остроты клинических и гемато-
логических сдвигов у больных отмечено также и
в наблюдениях А. И. Варшавского (1967) На-
пример, только у 29 из 84 больных он отметил
СОЭ выше 35 мм/ч.
Патологическая анатомия. В костном мозге вна-
чале появляются очаги гиперемии, воспалительного
отека, а затем гнойные инфильтраты. Мелкие сосуды
постепенно тромбируются; тромбы подвергаются гной-
ному расплавлению. Очаги гнойного расплавления со-
держат множество микробов. Кроме того, наблюдается
прогрессирующая инфильтрация лейкоцитами костных
балочек и омертвение участков кости, расположенных в
гнойных очагах (Г А. Васильев, 1963) В окружающих
мягких тканях вначале развивается коллатеральное се-
розное воспаление, которое затем приобретает характер
гнойного воспаления. Это приводит к тромбозу сосудов,
проникающих из окружающих мягких тканей в кость. В
результате — еще более грубое нарушение питания оп-
ределенных участков кости и омертвение их. Если
тромбируются магистральные сосуды, происходит
омертвение крупных участков, а иногда — тотальный
некроз; если тромбируются мелкие сосуды, появляются
отдельные кортикальные некротические очаги. Скопле-
ние гноя под периостом приводит к отслойке его от
кости, что влечет за собой расширение зоны некроза
вещества челюсти.
Лечение
Лечение должно состоять из срочного хи-
рургического вмешательства (в области очага
воспаления) и общих мероприятий.
Хирургическое вмешательство преследует
цель обеспечить беспрепятственный отток гноя
(из периодонта, кости и субпериостального абс-
цесса), а общие мероприятия — поднять сопро-
тивляемость организма, способствовать умень-
шению активности и подавлению инфекции,
десенсибилизации организма.
Хирургическое вмешательство состоит из без-
отлагательного удаления «виновного» зуба. Воз-
держаться от этого можно лишь при отсутствии
уверенности в быстром удалении зуба; в этом
случае, а также если больной отказывается от
удаления зуба, следует дренировать каналы;
особенно это полезно у детей. Однако при на-
растающем (несмотря иа принятые меры) ост-
ром остеомиелите, как и при нарастающем ост-
ром периодонтите, удаление зуба является абсо-
лютно показанным вмешательством. В этом не-
обходимо убедить больного и его родственни-
ков. В начале острого остеомиелита удаление
зуба обеспечивает достаточный отток гноя. В
более позднем периоде оно уже не играет ос-
новной роли, поскольку фокус воспаления пе-
ремещается в мягкие ткани, окружающие кость.
Поэтому удаление зуба в позднем периоде
должно обязательно сочетаться с рассечением
тканей в области наиболее отчетливо выражен-
ного воспаления. Рассечение мягких тканей
производится по переходной складке или на
десне с язычной стороны; длина каждого разре-
за должна быть не менее 2-2.5 см. Расшатанные
соседние зубы следует сохранить (зашинировав
их и вылечив затем ретроградный пульпит, если
он развился) Срок ношения шины — до обра-
зования секвестральной коробки, формирование
которой контролируется серией рентгенограмм.
Чтобы обеспечить свободный и продолжи-
тельный отток гноя через произведенный раз-
рез, в него вводят вдвое сложенную или спира-
леобразно свернутую полоску из резины хирур-
гической перчатки. Не рекомендуется вводить в
разрез выпускники из марлевых турунд-полосок:
они быстро пропитываются гноем, набухают и
вскоре становятся своеобразными пробками в
ране. Поэтому применение марли в качестве
тампона-дренажа заметно задерживает выздо-
ровление, поддерживает экссудацию раиы и
требует частых повторных перевязок.
Если «причинный» зуб с достаточно сохра-
нившейся коронкой и может быть использован
в дальнейшем при жевании или как опора для
мостовидного протеза, нужно попытаться про-
извести отсроченную реплантацию этого зуба
(через 5-7 дней), то есть после стихания острых
воспалительных явлений. Для этого рекоменду-
ют следующую методику.
1 . Удаленный зуб очистить в изотоническом
растворе натрия хлорида от крови и гноя, за-
жать в тисках, удалить из кариозной полости
остатки пищи и разрушенный дентин, промыть
полость раствором перекиси водорода и 95%
этиловым спиртом; после препаровки кариоз-
ной полости, расширения каналов корней
дрильборами, обработки каналов раствором пе-
рекиси водорода и 95% этиловым спиртом про-
изводят резекцию верхушки корня зуба.
2 . Поместить удаленный зуб (на 3-4 суток
при температуре 4 °C) в консервирующую жид-
кость, которая готовится следующим образом:
свежее куриное яйцо обтереть 95% этиловым
спиртом, выпилить в скорлупе отверстие О.ЗхО.З
см, встряхнуть яйцо и вылить из него белок в
стерильную градуированную колбу емкостью
100 мл. Добавить в колбу 1 г альбуцида в по-
рошке и до 100 мл раствора Риигера; закрыть ее
н энергично встряхивать до полного растворе-
ния альбуцида и белка. Получаемая консерви-
рующая жидкость становится прозрачной и
имеет желтоватый оттенок.
3 Извлеченный на 3-4 сутки зуб зажать в
тисках, обработать раствором перекиси водорода
и 95% этиловым спиртом, запломбировать кана-
лы, восстановить форму коронки норакрилом и
поместить запломбированный зуб опять в кон-
сервирующую жидкость и хранить в ней (при
температуре 4 °C) до момента реплантации, то
есть до 5-7 дня с момента удаления.
104
Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии I
4 Освободив лунку от сгустков крови, про-
мыть ее новоиманином или хлорофиллиптом,
растворенными в 10 мл изотонического раство-
ра натрия хлорида, и реплантировать зуб. Если
он водворен в лунку верхней челюсти — закре-
пить его шиной из быстротвердеющей пластма-
ссы, которой охватить 3-4 соседних зуба. На ни-
жней челюсти шинирование не рекомендуется.
Общее лечение должно дополнять операцию: в
первые 3-4 суток заоолевания (ориентировоч-
но), т е. в фазе острого (или обострившегося
хронического) остеомиелита, оно состоит в при-
менении комплекса антибиотиков, десенсиби-
лизирующих, антикоагулянтов, дезинтоксикаци-
онных средств, а также средств, способствую-
щих уплотнению стенок сосудов и нормализа-
ции неспецифической реактивности организма
больного. Из числа антибиотиков надлежит вы-
брать обладающие тропизмом к костной ткани
(например, бенемицин, линкомицин, ампицил-
лин, морфоциклин, вибрамицин и др ) или пе-
нициллиназоустойчивые с широким спектром
действия Их можно сочетать с препаратами
нитрофуранового ряда, фитонцидами. Антибио-
тикотерапия в раннем периоде, при наличии
значительных инфильтратов околочелюстных
тканей, иногда дает возможность, избежав на-
ружных (кожных) разрезов, вылечить больного
при условии создания хорошего оттока гноя че-
рез лунку удаленного «виновного» зуба. Однако
в последние годы появляются сообщения о не-
обходимости даже в этих случаях ограниченной
инфильтрации прибегать к профилактическому
рассечению слизистой оболочки надкостницы в
области лунки удаленного зуба. Эти сообщения
подтверждаются и опытом нашей клиники. Не-
обходимо также обоснованно выбирать тот или
иной антибиотик в каждом конкретном случае.
В качестве антикоатулянта можно применять
гепарин, аспирин, дезинтоксиканионного сред-
ства — гемодез, а фибринолитика — трипсин
или химотрипсин. Показано введение остео-
тропных противовоспалительных препаратов к
очагу воспаления по типу инфильтрационной
анестезии (Ю. И Вернадский, К. Я. Передков,
1987) — линкомицина гидрохлорид, рифампи-
цин, тетрациклиновые антоишики, мефинида-
зол, сульфатон.
Одновременно с введением антибиотиков на-
значают больному постельный режим, обильное
питье, молочно-растительную диету, орошение
полости рта. По показаниям назначают сердеч-
ные и анальгезирующие средства, бромиды, в
обязательном порядке витамины — аскорбино-
вую кислоту, холекальциферол, тиамин. Есть
данные (А. И. Химич, I960), свидетельствующие
о полезности применения галаскорбина по 0.5 г
4 раза в сутки внутрь в сочетании с антибиоти-
ками И XTIQDUnoM КЯЛЫ.1ИЯ ПпПАЧЫГ» -ППИЫ^НЯ-ТЬ
десенсибилизирующие средства — димедрол, су-1
прастин.
Для снижения гиперергического фона воспа- I
ления можно вводить (в течение лишь 1-2 су-1
ток) гидрокортизон или преднизолон, а также I
производить шейную вагосимпатическую блока-1
ду (по М. П. Жакову) или блокаду в подвисоч-1
ной ямке (по Берше-Дубову), местную гипотер-1
мию, седативные средства (мепробамат, триок- I
сазин), холинолитики (амизил, атропин), ган- I
глиоблокаторы (гексоний) Для повышения не- I
специфического иммунитета при гиперергиче- I
ском течении воспаления рекомендуют адапто-1
гены (дибазол, элеутерококк), иеспецифические I
стимуляторы (метилурацил, пентоксид), поли-1
витамины, кровезаменители, а при тяжелом со-1
стоянии — прямое переливание крови от родст-1
венников, особенно — детям от их матери.
Если описанное лечение начато в ранней ста-1
дии острого остеомиелита, то этим, как прави- I
ло, воспалительный процесс обрывается в фазе I
обратимых изменений в костной ткани, т. е. в
фазе так называемого остита. Если же лечение I
начато несвоевременно, процесс успевает пере-1
расти в необратимое (гнилостио-некротическое) I
воспаление, захватывающее кость, костный I
мозг, надкостницу. В обоих случаях на 3-4 су- I
тки наступает стабилизация острого воспаления: I
в первом случае с купированием воспаления, во I
втором — с последующей секвестрацией.
Начиная с 4-6 суток от начала болезни, т. е. I
в фазе стабилизации острого остеомиелита, до- I
полнительно назначают: стимуляторы иеспеци- I
фического иммунитета (например, метилурацил, I
пентоксил, пирогенал, продигиозан); токи УВЧ I
(сначала атермическая, а затем — термическая I
дозы) либо ультразвук; подкожно кальцитонин в I
сочетании с таблетками кальция глицерофосфа- I
та; активную иммунизацию при удовлетвори- I
тельной общей реактивности организма (стафи- I
лококковый анатоксин, поликокковая вакцина I
или, что еще лучше, аутовакцина). Применяв- I
шиеся до этой фазы воспаления кортикостерон- I
ды, холод, новокаиновые блокады, седативные I
средства, ганглиоблокаторы, холинолитики I
нужно отменить (Н. А. Груздев, 1978).
Огсцус-г лгглнгмитв сридатви1, «тов&щцулцйе* 1
сопротивляемость организма (настойку эхина- I
цел, экстракт элеутерококка). Одновременно - I
общее УФО, местно — УВЧ терапию.
Через 2-3 дня после хирургического вмеща- I
тельства с успехом можно применить грязелече- I
ние в виде местных аппликаций или электро- I
фореза. Кроме того, необходимо, учитывая ми- I
нический период течения острого остеомиелита, I
правильно подобрать индивидуально доступные I
для каждого больного общеукрепляющие уп- I
ражнения, сочетаемые с упражнениями для I
мчшцьлщгя/.табл Д «6 3^
Часть IV. Воспалительные заболевания
105
ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО ОСТЕО-
МИЕЛИТА ЧЕЛЮСТИ У НОВОРОЖ-
ДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО
ВОЗРАСТА
Детально этот вопрос изучен в диссертациях
А. М. Солнцева, Е. Н. Логановской, И. М Га-
ндзий и других публикациях
Остеомиелит верхней челюсти
Особенностью клинического течения острого
остеомиелита верхней челюсти новорожденных
и детей преддошкольного возраста является то
обстоятельство, что остеомиелит возникает не
на почве одонтогенного периодонтита или пе-
риостита, а других причин (см. выше); возник-
нув в верхнечелюстной кости, острый остеомие-
лит симулирует воспаление смежных областей:
глазницы, глаза, носа, слезных путей и прида-
точных полостей носа. Это затрудняет диагно-
стику и обусловливает запаздывание с лечением.
Нередко, осложняясь сепсисом, остеомиелит
челюсти, особенно верхней, угрожает жизни ре-
бенка.
Следует подчеркнуть, что воспаление верх-
ней челюсти у новорожденных и детей преддо-
школьного возраста (до 3 лет) является остео-
миелитическим процессом, а не секвестрирую-
щим воспалением зубного зачатка, как это счи-
талось раньше. Дело в том, что первично пора-
жается костная ткань, а зачатки зубов
(имеющиеся в челюстях еше до рождения ре-
бенка) вовлекаются в воспаление вторично, что
может привести к их гибели
Локализация очага воспаления у ребенка в
дошкольном возрасте определяется особенно-
стями структуры верхней челюсти: у новорож-
денных и детей дошкольного возраста характер-
на локализация очага в области подглазничного
края, скулового и лобного отростков, в частно-
сти ~ над или кнутри от подглазничного отвер-
стия, где имеется наибольшее количество губча-
того вещества.
С увеличением возраста ребенка, в период
прорезывания зубов чаше поражается альвео-
лярный отросток.
У новорожденных и детей дошкольного воз-
раста некоторые симптомы острого остеомиели-
та верхней челюсти непостоянные; к иим отно-
сятся: гноетечение из носа, из-под век; абсцес-
сы в области нижнего края глазницы; секвест-
рация зубных зачатков. Наряду с этим у ннх
есть и патогномоничные симптомы острого ос-
теомиелита: припуханне щеки, отек век, ин-
фильтраты, абсцессы и свищи (после перехода в
хроническое состояние) на альвеолярном отро-
стке.
Для острого остеомиелита верхней челюсти в
дошкольном возрасте характерно быстрое рас-
пространение воспаления с кости на окружаю-
щие ткани; поэтому строго ограниченной фор-
мы заболевания в этом возрасте не бывает.
У половины детей поражается преимущест-
венно срединная часть верхней челюсти, что со-
провождается гнойным выделением из соответ-
ствующей ноздри и появлением абсцессов у
внутреннего угла глаза.
У другой половины больных остеомиелитом
поражается преимущественно латеральная часть
верхней челюсти, что приводит к образованию
абсцессов у скуловой кости; при этом выделе-
ний из носа илн абсцессов у внутреннего утла
глаза не отмечается.
Входными воротами для внедрения инфек-
ции является слизистая оболочка рта, повреж-
даемая при сосании груди, игрушек, пальцев,
при протирании полости рта ребенка салфетка-
ми или слюнявчиками. С появлением разру-
шенных зубов входными воротами инфекции
могут быть зубы.
Острый остеомиелит верхней челюсти пере-
ходит у подавляющего большинства новорож-
денных и детей раннего возраста в хроническую
форму. У 50% этой группы больных остеомие-
лит верхней челюсти осложняется гайморитом.
Остеомиелит нижней челюсти
По данным нашей клиники и клиники Ки-
евского института усовершенствования врачей
(Академии медицинского последипломного обу-
чения) остеомиелит у детей поражает нижнюю
челюсть в 2 раза чаще (65.6%), чем верхнюю
(35.5%) Что же касается сравнительной частоты
поступления в клинику детей и взрослых по по-
воду остеомиелита челюсти, то дети составляют
38.4% общего числа больных этой категории.
Благодаря терапевтической настороженности
врачей в клинику поступает в остром периоде
заболевания свыше 80% заболевших детей. Наи-
большее количество их (46.8%) поступало по
поводу остеомиелита нижней челюсти в возрас-
те от 7 до 11 лет, причем около 90% детей с ос-
теомиелитами ннжней челюсти одонтогенного
происхождения, 10% — гематогенного и стома-
тогенного (скарлатина, ангина, грипп, туберку-
лез, актиномикоз, стоматит).
Среди детей с одонтогенными остеомиелита-
ми источником инфекции в 65.1% случаев были
постоянные зубы, а в 34.9% — молочные Сле-
довательно, у детей следует лечить в обязатель-
ном порядке как постоянные, так и молочные
зубы. Но особое внимание должно быть обра-
щено на лечение первых больших коренных зу-
бов, которые в 88% случаев были источником
поражения среди всех других постоянных зубов.
Клиника
Характерным для клинического течения бо-
лезни у детей является то, что у большинства из
106
Ю И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Таблица 5
Схема занятий лечебной гимнастикой при лечении острого одонтогенного остеомиелита челюсти
Раздел занятия Описание упражнений Дозировка, минуты Методические указания
Вводный Сидя, статические дыхателыые упражнения 2-3 Дыхание в спокойном, медленном темпе
Динамические дыхательные упражнения в сочетании с движением верхних конечностей 1-2
Основной Специальные жевательные движения чередующиеся с мимическими 10-15 До появления болезненности
Заключитвпь- Комбинированные дыхательные упражнения в сочетании с движениями конечностей и головы е различных направлениях 2-3 Движение головой проделывать не в полном объеме
Таблица 6
Комплекс лечебных упражнений при лечении острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти для
первого клинического периода (применяется на 2-3 день после вскрытия гнойных очагов)
Исходное положение Описание упражнений Дозировка, раз Методические указания
Сидя на стуле перед зеркалом Спокойное дыхание 2 Сосредоточенно, в состоянии расслабления
Сидя на стуле, руки на поясе Отвести плечи назад - вдох; привести е исходное положение — выдох 3-4 Вдох производить через нос, выдох через открытый рот
Сидя на стуле, руки на поясе Поднимать брови вверх с последующим наморщиванием (хмуриться) 3-4 Темп средний Голову не запрокидывать назад
Сидя на стуле. руки на коленях Поднять верхнюю губу, обнажив верхние зубы 6-в Темп средний, дыхание свободное
Сцдя на стуле перед зеркалом Открывать и закрывать рот 5-7 Открывание рта до появления болезненности
Тоже Надуть щеки с последующим расслаблением 3-4 Щеки надуть на вдохе
Тоже Прикусить нижними зубами верхнюю губу 4-5 Дыхание произвольное
Тоже Опустить нижнюю губу, оскалив нижние зубы 3-4 В медленном темпе
Тоже Боковые движения нижней челюстью 3-4 Медленно, до появления цопезненности
Тоже Надуть щеки и передавать воздух с одной половины рта на другую попеременно с обеих сторон 5-6 В медленном темпе
Тоже При закрытом рте кончик языка перемещать по деснам переменно в обе стороны 6 Тоже
Руки на поясе Переменно сгибать и разгибать ноги в коленных суставах 5-6 Дыхание произвольное
Тоже Спокойное дыхание 1-2 Сосредотс»*пъся на вьщохе, расслабить мышцы и височно-нижнечеллстной сустав
них (55.3%) остеомиелит осложняется фле-
гмонами и абсцессами.
В клиническом течении острого одонтоген-
ного остеомиелита нижней челюсти у детей
можно выделить три формы: 1. Легкая форма (у
11.9% детей), при которой клиническая картина
заболевания не выражена благодаря раннему
применению антибиотиков и сульфаниламид-
ных препаратов без хирургического вмешатель-
ства, что, однако, не приводит к ликвидации
процесса, хотя и снимает островоспалительные
явления. К этой же форме мы отнесли случая,
когда заболевание, хотя и имело буриое начало,
но ликвидировалось в течение 5-7 дией благо-
даря своевременному лечению. 2. Тяжелая фор-
ма (у 19.3%): на первый план выступали явле-
ния септического состояния ребенка, а местные
проявления были выражены значительно.
3. Остеомиелит средней тяжести (у 68.8%); на-
блюдалась значительная выраженность местного
очага, а общее состояние детей было средней
тяжести.
Патологическая анатомия. Гистологическое иссле-
дование биопсического и операционного материала
(при секвестрэктомиях) показало следующее: у детей,
больных хроническим остеомиелитом нижней челюсти,
преобладают процессы лакунарного рассасывания кости
над процессами галистереза. Периост при этом оказы-
вается довольно устойчивым и разрушается позже, чем
сама кость. Очевидно, поэтому регенеративные процес-
сы у детей четко выражены еще в стадии острого и по-
дострого воспаления.
Зачатки постоянных зубов вовлекаются постепенно
сначала разрушается насмитова оболочка, а затем про-
исходит дисминерализация твердых тканей зуба и раз-
рушение их.
Часть IV. Воспалительные забо квания
107
Прилежащие к челюсти мягкие ткани (мышцы, сли-
зистая оболочка) разрушаются, и взамен их происходит
образование фиброзной ткани. Этим, очевидно, следует
объяснить столь частое развитие у детей, перенесших
остеомиелит нижней челюсти, контрактуры или анки-
лоза височно-нижнечелюстных суставов.
Диагноз
Диагностика остеомиелита нижней челюсти у
детей весьма затруднительна: лишь у 52.5% диа-
гноз направившего лечебного учреждения сов-
пал с клиническим; в 36.9% — не совпал («опу-
холь», «киста», «паротит», «фиброзная остеоди-
строфия», «ангина Людвига», «острый сиало-
аденит» и др.), а у 10.9% детей диагноз вообще
не был установлен.
Лечение
Лечение острого остеомиелита челюсти у де-
тей имеет особенности.
Лечение остеомиелита верхней челюсти у но-
ворожденных и детей до 3 лет* должно быть
всегда комплексным, с обязательным примене-
нием антибиотиков широкого спектра действия
и ранним внутриротовым оперативным вмеша-
тельством. Разрезы для вскрытия абсцессов це-
лесообразно производить по переходной склад-
ке иад зачатками зубов, чтобы избежать их по-
вреждения. Следует учитывать, что верхнечелю-
стная пазуха у детей до 3-летнего возраста рас-
положена выше дна полости носа, а потому дос-
туп к ней для промывания (в связи с сопутст-
вующим гайморитом) может быть осуществлен
ие через нижний носовой ход (как у взрослых),
а через средний.
Главное внимание должно быть уделено по-
вышению сопротивляемости организма ребенка,
устранению интоксикации путем ликвидации
гнойных очагов и непосредственному воздейст-
вию на возбудитель болезни. Необходим пра-
вильный уход за ребенком: частое проветрива-
ние (аэрация) палаты, своевременная смена бе-
лья, скрупулезное выполнение гигиенических
норм матерью и медицинским персоналом, по-
стоянное наблюдение за функцией пищевого
канала. Дети грудного возраста должны кор-
миться материнским молоком. Если воспали-
тельный процесс препятствует сосанию груди,
сцеженное молоко нужно давать ребенку при
помощи чайной ложки или соски. Учитывая
неизбежное обезвоживание организма ребенка и
в целях дезинтоксикации — вводить 5% раствор
глюкозы внутривенно капельно.
Следует учитывать, что у грудных детей по-
казатели неспецифической реактивности (содер-
жание лизоцима в сыворотке крови, уровень бе-
тализииов, бактерицидная активность сыворот-
ки крови, фагоцитарная активность лейкоцитов
и т. д.) находятся на высоком уровне, а в воз-
* Излагается по А. М. Солнцеву (1965)
расте 1-3 лет они играют основную роль в за-
щите организма ребенка. Однако и истощение
этих показателей происходит у ребенка значи-
тельно быстрее, чем у взрослых, а потому необ-
ходимо принимать энергичные усилия к тому,
чтобы поднять у ребенка иммунологическую
сопротивляемость организма методами активной
или пассивной иммунизации.
Проведенные нами клииико-микробиологи-
ческие и иммунологические исследования пока-
зали, что клиническое течение одонтогенных
острых и хронических остеомиелитов челюстей
у детей значительно отягощено из-за существен-
ного усложнения состава микробной флоры и
иммунологических сдвигов в детском организ-
ме. В частности, изучение содержания Т- и В-
пимфоцитов и бластгрансформированных кле-
ток в периферической крови показало, что у де-
тей при этих формах остеомиелита достоверно
снижены показатели клеточного иммунитета.
Степень снижения содержания Т-лимфонитов и
угнетения их функциональной активности свя-
зано с тяжестью течения остеомиелита. Резкое
уменьшение количества Т-лимфоцитов, бласт-
ных клеток наблюдается при хроническом диф-
фузном остсофлегмонозном процессе. Поэтому
в схему комплексного лечения детей с острыми
и хроническими остеомиелитами необходимо
вводить препараты, корригирующие содержание
Т-лимфопитов и их функциональную актив-
ность (Ю. И. Вернадский, Ю- А. Юсубов, 1983).
Для поднятия сопротивляемости организма
назначают переливание крови (которое может
быть Начато со 2 недели после рождения), вве-
дение у-глобулина, насыщение организма вита-
минами.
Для подавления возбудителя — антибиотико-
терапия с учетом возрастных дозировок для ре-
бенка и чувствительности микрофлоры к анти-
биотикам. Изолированное (без разрезов) приме-
нение их может быть успешным лишь только
тогда, когда оно начато буквально в первый день
заболевания, то есть до начала образования абс-
цессов. В более поздние сроки начатая антибак-
териальная терапия должна обязательно соче-
таться с хирургическим вмешательством — ран-
ним разрезом, до появления флюктуации; раз-
рез ведется в области переходной складки по
месту инфильтрата; иа твердом небе — в сагит-
тальном направлении, чтобы избежать ранения
сосудов. Наружные разрезы (обычно по под-
глазничному краю) производятся только при
наличии флюктуации. Дренирование разрезов
обязательно.
Если остеомиелит был связан с инфекцией
из гангренозного молочного или постоянного
зуба, он подлежит удалению. У детей школьного
возраста (7-15 лет) в ряде случаев возможно
прибегнуть лишь к раскрытию полости корон-
ки, а после стихания картины острого остеоми-
108
Ю И Вернадский. Основы челюапно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Таблица 7
Комплекс лечебных упражнений при лечении острого одонтогенного остеомиелита нижней челюсти во
втором клиническом периоде
Исходное положение Описание упражнений Дозировка, раз Методические указания
Садя на стуле, руки опущены вдоль туловища Спокойное дыхание 5-6 Вдох производится через нос вьщох - через рот
Сидя на ступе перед зеркалом Разводя руки в стороны, открыть рот, опуская руки, закрыл» рот Голову на запрокидывать, упражнение проводить в состоянии расслабления
Сидя на стуле, руки на коленях Привести кисти рук к плечам с последующие разведением а стороны 6—8 Дыхание произвольное
Сидя на стуле, руки на Развести руки в стороны, широко открыв рот взять кистями рук колено и подтянуть к груди Нижнюю челюсть выдвинуть вперед - вдох Затем привести в исходное положение - вьщох 6-8 Колено попеременно менять
Сидя на стуле, руки на поясе Щеки надуть, втянуть и расотасмть 5-6 При надувании - выдох, при втягивании - вдох
Сидя на стуле Выполнять круговые движения головой 3—4 В медленном темпе
Одна рука вытянута, другая — к плечу С одновременной сменой рук проделывать боковые движения нижней челюсти 6-8 Голову не поворачивать Проводить боковые движения нижней челюсти в сторону вытянутой руки
Сидя перед зеркалом Массаж кончиком языка слизистой оболочки рта Оскалить зубы 6—8 Медленные движения в состоянии расслабления мышц
Сидя на стуле перед зеркалом Облизывать нижнюю и верхнюю губы 5-6 Тоже
Сидя на стуле перед зеркалом Поднять руки вверх, открыв рот. нагнуться вперед и пальцами коснуться пола рот закрыть 5-7 Открывание рта без боли
Сидя на стуле, руки на сиденье стула Приседать с опорой на сиденье Медленно открыть рот 5-7 Тоже
Сидя на стуле перед зеркалом Выполнять круговые движения нижней челюстью 4-5 В медленном темпе
Тоже Поднять вверх плечи - вдох, опустить - выдох 4-5 При открывании рта голову запрокинуть назад
Сидя на стуле руки на коленях Спокойное дыхание 1-2 Сосредоточенно, в состоянии расслабления мышц
елита — к консервативному лечению и пломби-
рованию каналов корней и дефекта коронки зу-
ба.
Остеомиелит иижней челюсти у детей нередко
быстро осложняется флегмонозным процессом;
поэтому в таких случаях, помимо внутрирото-
вых хирургических вмешательств (удаление
гангренозного зуба, вскрытие поддесневых абс-
цессов), приходится одновременно производить
и наружный разрез в подчелюстной или под-
подбородочной области с целью вскрытия
флегмоны. При этом следует учитывать воз-
можность ранения краевой ветви лицевого нер-
ва и паренхимы поднижнечелюстной или око-
лоушной слюнной железы Поэтому необходимо
разрез вести лишь в пределах кожи, а дальше —
раздвигать ткани при помощи узкого распатора
или остроконечных щечек хирургического за-
жима
Касаясь вопроса об удалении «причинного»
зуба, следует отметить, что он подлежит удале-
нию, только если является молочным.
Постоянные фронтальные зубы следует, в ча-
стности, сохранять, дренируя их каналы и впо-
следствии пломбируя. Однако постоянные мо-
ляры возможно сохранять лишь в начальном
периоде остеомиелита; при развившемся про-
цессе они подлежат удалению.
При лимфадените необходимо назначать су-
хое тепло в виде согревающих повязок и УВЧ-
терапии; грелки и компрессы нецелесообразны,
так как ухудшают условия местного лимфо- и
кророобращения. усугубляя воспалительный
процесс.
В стадии образования гнойника в околоче-
люстных тканях считаем необходимым произво-
дить его вскрытие с последующей УВЧ-тера-
пией При поверхностных абсцессах можно от-
сасывать гной шприцем с последующим введе-
Часть IK Воспалительные заболевания
109
нием в полость гнойника антибиотиков. При
назначении антибиотиков нужно учитывать воз-
раст ребенка и чувствительность микрофлоры
Наряду с этим следует применять кальция хло-
рид, анальгетики, витамины, при показаниях —
сердечные средства
Указанное лечение дало, по нашим данным
(Ю. И. Вернадский, Е. Н. Логановская, 1969),
хорошие результаты: 94.7% больных детей были
выписаны с выздоровлением, 4.8% — с улучше-
нием состояния; лишь у 0.5% детей острый ос-
теомиелит перешел в хроническую форму
Общие мероприятия при лечении острого ос-
теомиелита нижней челюсти у детей такие же.
каки при поражении верхней челюсти.
Как показали исследования в нашей клинике
(Ю. А. Юсубов, 1988), применение левамизола
местно и внутрь при лечении острого и хрони-
ческого остеомиелита нижней челюсти у моло-
дых кроликов стимулирует местную и систем-
ную иммунологическую реактивность: повышает
естественную активность клеток крови, угнетает
функцию антигеинеспецифических супрессоров
в очаге воспаления, стимулирует регенерацию
костной ткаии. Поэтому применение в клинике
левамизола внутрь (по 2.5 мг на 1 кг массы 2
раза в неделю, в течение 14-21 дней — сообраз-
но со степенью тяжести заболевания и сниже-
ния показателей клеточного иммунитета) в
комплексном лечении острого остеомиелита че-
люсти у детей предотвращает переход острого
процесса в хронический с обширной секвестра-
цией, нормализует показатели клеточного им-
мунитета Введение левамизола в очаг при лече-
нии деструктивного хроиического остеомиелита
челюсти у детей приводило, как правило, к из-
лечению без оперативного вмешательства (сек-
вестрэкгомии). Использование при этом дрена-
жей из клеевой композиций КЛ-3, содержащих
антибиотик и ферменты, ускоряет очищение и
заживление раны. Антибиотики и ферменты
при этом образуют лекарственное депо вокруг
гнойного очага, обеспечивая пролонгированное
действие иа микрофлору и вызывая лизис кост-
ных секвестров
Как показали наблюдения в последнее время
(В. В Рогинский, Н. Н. Коринская, 1996) обя-
зательным является комплексное лечение детей:
дренирование очага инфекции, внутрикостное
промывание воспалительного очага, антибакте-
риальная терапия, применение иммуностимуля-
торов и физиопроцедур, воздействие терапевти-
ческим лазерным аппаратом («Оптоданом»).
До получения аитибиотикограммы — анти-
биотики широкого спектра спектра действия
(например, оксациллин, ампиокс-натрий, не-
тромицин, цефазолин, цефалексин и т. д.), а
при особо тяжелом состоянии ребенка — внут-
ривенно раствор гемодеза, 0.9% раствор натрия
хлорида, 5% раствор глюкозы, растворы
«дисоль», «хлосоль», реополиглюкин; иммуноте-
рапия (тактивин, тимоген)
Прогноз и осложнения
При правильном лечении острые остеомие-
литы у взрослых и детей могут довольно быстро
претерпевать обратное развитие, завершаясь ог-
раниченной секвестрацией пораженных участ-
ков кости либо ограниченной деструкцией кос-
ти.
В случаях запоздалого или нерационального
лечения острый процесс может прогрессировать
— осложняться флегмонами, сепсисом, тромбо-
зами и т. д. (см. гл. XIV) или же переходить в
хроническую форму остеомиелита челюсти (гл.
XIII).
no
Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ГЛАВА XIII
ХРОНИЧЕСКИЙ ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТЕЙ
(OSTEOMYELITIS CHRONICA)
Этиология и патогенез
В подавляющем большинстве случаев хрони-
ческий остеомиелит челюстей является ослож-
нением острого одонтогенного остеомиелита,
реже — одонтогенного периостита, нагноения
челюстной кисты, гайморита. Прорыв гноя в
полость рта, верхнечелюстную пазуху или нару-
жу, а также проведение разрезов приводят к пе-
реходу острого остеомиелита в подострый, ко-
торый постепенно переходит в фазу хрониче-
ского воспаления Поэтому четкой грани между
острым и хроническим течением остеомиелита
не существует. Очевидно, диагностировать у
больного подострый остеомиелит можно тогда,
когда совсем недавно у него имели место высо-
кая температура тела, интоксикация, соответст-
вующая картина крови и другие показатели, ха-
рактерные для острого остеомиелита. Процесс
постепенного снижения этих качественных по-
казателей укладывается в предстааление о подо-
стром воспалительном процессе в челюсти.
Бактериологическое исследование гиоя и
грануляций при хроническом одонтогенном ос-
теомиелите нижней челюсти чаще всего выявля-
ет смешанную микрофлору (стафилококк, стре-
птококк, обычный протей, спириллы Винцета и
Др-) с преобладанием стафилококка.
Клиника
При хроническом остеомиелите больные жа-
луются на наличие одного или нескольких сви-
щей, периодических обострений, связанных с
закрытием свищей. Если с начала заболевания
прошло уже 4-6 недель, в анамнезе могут быть
указания на отторжение секвестров через свищ,
жалобы на асимметрию лица.
Объективно: наличие свищей с гнойным от-
деляемым, грануляции в области устья свища,
наличие секвестров кости, расшатанность зубов
и боль в них. Локализация свищей может быть
весьма разнообразной: по переходной складке,
на поверхности десны, на лице или шее, вплоть
до уровня грудины, могут быть свищи и в заче-
люстной области.
Остановимся подробнее иа перечисленных
основных симптомах развившегося хрониче-
ского остеомиелита, в частности иа причинах об-
разования свищей. Они могут быть следующими:
наличие секвестра в кортикальной или споиги-
озной зоне челюсти или же небольшого участка
разрежения кости, содержащего в себе очаг ин-
фекции, наличие очага воспаления вокруг ин-
фицированного зачатка зуба (как у детей, так и
у взрослых — при наличии у них зачатков зубов
мудрости). Особенно долго держатся свищи у
детей при наличии остеомиелита подглазнич-
ного края
Происхождение грануляций у свищевых хо-
дов связано с наличием инфицированного ино-
родного тела в организме (в данном случае -
секвестра) либо с хроническим воспалением
кости или мягких тканей. Грануляции обычно
розовые и пышные, выбухают из устья свище-
вого хода, свисая в виде папиллом, цветной ка-
пусты красного цвета
Образование секвестров связано, главным
образом, с тромбозом приводящих артериаль-
ных сосудов, то есть сосудов, идущих в кость из
прилежащих мягких тканей.
Тромбоз этих сосудов связан с гнойным про-
цессом в окружающих челюсть мягких тканях —
периоститом, флегмонами. Чем позже вскрыт
сопутствующий острому остеомиелиту субпе-
риостальный абсцесс или флегмонозный очаг,
тем пагубнее сказываются тромбозирующие
факторы на жизненности кости, тем больше зо-
на некроза, так как в тромбоз вовлекается все
больше сосудов. Вот почему в ряде случаев в ок-
ружности зуба, послужившего входными воро-
тами для инфекции, образуется лишь небольшой
секвестр; в области же околочелюстного гной-
ного очага гибнут обширные участки кости. В
связи с особенностями кровоснабжения челю-
стей зоны секвестрации на верхней челюсти бо-
лее ограниченные, чем иа нижней: наличие
обилия анастомозов на верхней челюсти обес-
печивает возможность коллатерального крово-
снабжения. Здесь обычно секвестрируются лишь
небольшие участки альвеолярного отростка или
участки подглазничного края.
На верхней челюсти секвестрация редко бы-
вает обширной. Обычно здесь образуются мел-
кие секвестры в пределах тонкой пластинки
внутренней или наружной стенки альвеолы,
межкорневой или межзубной перегородки.
Лишь, в казууюпииелких- случаях. мпжип. чдПлиь
дать обширную секвестрацию всего альвеоляр-
ного отростка и тела верхней челюсти с перехо-
дом некротического процесса иа подглазничный
край верхней челюсти и скуловую кость. Вслед-
ствие такого разрушения может наступить обез-
ображивание лица.
Остеомиелит верхней челюсти может ослож-
ниться флегмоной скуловой области, что приво-
дит к остеомиелиту скуловой кости и к секвест-
рации части ее. Это явление бывает особенно
часто у больных детского возраста.
Часть IV. Воспалительные заболевания
Рис. 31. Рентгенограмма нижней челюсти взрос-
лого при разлитом одонтогенном хроническом
остеомиелите: деструкция тела и ветви челюсти с
образованием трех крупных секвестров.
На нижней челюсти секвестры имеют более
значительные размеры, так как в канале нижней
челюсти находится магистральный сосуд, пи-
тающий все зубы, альвеолярный отросток и губ-
чатое вещество. Поэтому здесь нередко гибнет
не только участок альвеолярного отростка, но и
значительная часть тела челюсти (рис. 31). «При
этом чем дальше от средней линии, то есть чем
дистальнее расположен зуб, послуживший вход-
ными воротами для инфекции, тем чаще вовле-
каются в процесс (секвестрации) участки тела
челюсти» (Г. А. Васильев, 1963).
Поданным Л. П. Яковлевой (1966), при хро-
ническом одонтогенном остеомиелите преобла-
дала мелкая секвестрация (у 76.15% больных);
значительно реже наблюдалось формирование
крупных секвестров (у 10.85% больных) У ос-
тальных больных (13%) не формировались даже
мелкие секвестры: процесс ограничивался лишь
деструкцией кости.
Иногда небольшие секвестры настолько рас-
сасываются, что уменьшаются до незначи-
тельных размеров (мелкие крупинки). Благодаря
этому они постепенно перемещаются вместе с
гноем к устью свища; способствуют переме-
щению секвестров сокращения жевательной
мускулатуры и движения нижней челюсти.
Наряду с этим в ряде случаев секвестры не
определяются ни клинически, ни рентгенологи-
чески; однако воспаление поддерживается ин-
фекцией, гнездящейся в ограниченном очаге
костного разрежения. Данное обстоятельство
свидетельствует о том, что мелкие секвестры
уже разрушились окружающими грануляциями,
распались на мелкие кусочки, которые либо
полностью затем рассосались, либо незаметно
отошли через свищ вместе с гноем. В прошлые
годы такое течение процесса отмечалось лишь у
детей и подростков; в последнее время ограни-
111
ченные хронические остеомиелиты встречаются
у подавляющего большинства взрослых и детей
(по данным Л. П. Яковлевой — у 73.2%).
Периодические обострения воспалительного
процесса — характерная особенность остеомие-
лита челюсти. Между периодами обострений те-
чение хронического остеомиелита характеризу-
ется отсутствием существенных изменений в
общем состоянии организма: температура тела
держится в пределах 37.3-37.6 °C, небольшое
уменьшение числа эритроцитов и гемоглобина,
слабо выраженный лейкоцитоз с небольшим
сдвигом влево, иногда — лимфопения.
Основные причины обострений-. 1) снижение
реактивности (сопротивляемости) организма в
связи с нарушением акта жевания и нарушени-
ем всего процесса пищеварения, начинающими-
ся с первых дней острого воспаления челюсти
Ослабление организма связано обычно также с
тяжелой интоксикацией в остром, подостром и
хроническом периодах воспаления На этом
фоне дополнительное понижение сопротивляе-
мости организма может возникать на почве на-
рушения питания, режима сна и работы, в связи
с охлаждением, присоединением другого забо-
левания (грипп, ангина, кишечные и другие ин-
токсикации) и т. п.; 2) отставание и замедление
процесса рассасывания секвестра, что приводит
к преждевременному закрытию свищевого хода
(слипанию и сращению стеиок устья его);
3) нерациональный прием антибиотиков (без
сочетания с оперативным удалением секвестра);
4) существование зон склероза в окружности ос-
теомиелитического очага приводит к ухудшению
васкуляризации и, как следствие, замедлению
регенерации костной ткани в области ряда
очагов хронического остеомиелита; 5) длитель-
ное существование отдельных остеомиели-
тических гнезд в альвеолярном отростке или те-
ле челюсти (А. И. Варшавский, 1966).
Обострения остеомиелита приводят к воз-
никновению затеков гноя, абсцессов и флегмо-
нозных воспалений вокруг челюстных костей.
Обострения приводят к ухудшению общего са-
мочувствия, характерным для гнойного воспа-
ления изменениям температуры тела и состава
крови, нетрудоспособности больного Все эти
явления быстро ликвидируются после самопро-
извольного вскрытия гнойников либо после
разреза. Обострения могут повторяться на про-
тяжении многих месяцев и даже ряда лет, если
не проводится радикальное лечение; хрониче-
ский остеомиелит челюсти может привести к
амилоидозу почек.
Расшатанность и боль в зубах. При хроничес-
ком остеомиелите расшатывается не только «ви-
новный» зуб, но и более или менее значитель-
ная группа интактных, рядом стоящих зубов.
При разлитом, диффузном, воспалении могут
расшататься все зубы воспаленной челюсти.
112
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии (
Причиной расшатанности зубов является раз-
рушение периодонта, в частности разрушение
циркулярной связки зуба, а также остеолизис
стенок ячейки. Остеолизис — гуморальный про-
цесс, проходящий в живой кости. Состоит он в
резорбции растворимых фосфорнокислых солей;
в результате резорбции кость становится мяг-
кой, а рентгенологически более лучепроницае-
мой, чем здоровая кость. Это становится замет-
но на снимках через 10—14 дней после начала
острого воспаления, то есть в подострой фазе
Особенности хронических остеомиелитов у
взрослых
Остеомиелит нижней челюсти
Касаясь особенностей клинической характе-
ристики хронического остеомиелита иижней че-
люсти у взрослых, можно отметить возможность
следующих явлений: 1) образование секвестров
всей ветви челюсти или отдельных ее отростков
— венечного или суставного; 2) образование се-
квестра всего тела челюсти; 3) симптом Венса-
на; 4) появление симптомов «спонтанного» пе-
релома.
Если воспалительный очаг локализуется в
толще тела челюсти, то при отсутствии пра-
вильного лечения заболевание характеризуется
многократными обострениями, очень продол-
жительным течением (иногда на протяжении
нескольких лет). Промежутки между обостре-
ниями могут исчисляться неделями, месяцами и
годами. Поражение альвеолярного отростка со-
пряжено с ранней гибелью его периоста и вялой
регенерацией. Еще тяжелее протекает пораже-
ние тела челюсти, часто сопровождаясь обост-
рениями и образованием наружных свищей.
На основании рентгенологических данных в
нашей клинике разработана (С. И. Бух-Чечик,
1949) и применяется следующая классификация
хронического остеомиелита нижней челюсти у
взрослых:
I. Хронический ограниченный остеомиелит
нижией челюсти: а) в близких к слизистой обо-
лочке или коже участках (альвеолярный отрос-
ток, частично тело нижней челюсти, передний
край ветви); б) в участках, отдаленных от слизи-
стой оболочки или кожи.
II. Хронический распространенный остео-
миелит иижней челюсти: I) распространение
процесса по горизонтали: а) поражение альвео-
лярного отростка в пределах нескольких зубов;
б) поражение тела челюсти на большом участке;
2) разлитое поражение половины челюсти по
всей высоте ее (значительного участка тела и
ветви челюсти); 3) распространение процесса по
вертикали с поражением всего поперечника тела
челюсти и ее альвеолярного отростка на не-
большом участке; 4) множественные гнездные
поражения челюсти с секвестрами илн без них.
Все виды указанных форм хронического ос-
теомиелита нижней челюсти могут быть одно-
или двусторонними. Может иметь место сочета-
ние двух или нескольких форм, переход одной
формы в другую. Приведенная классификация
облегчает ие только формулирование диагноза,
но и выбор метода лечения, в частности опреде-
ляет доступ к очагу секвестрации (вне- или
внутриротовой), дайну разреза, необходимость
изготовления шины в предоперационном пе-
риоде и т. д.
Хронический остеомиелит ветви и угла ниж-
ней челюсти иногда протекает по типу гипер-
трофического процесса, характеризующегося
вялым течением и значительным увеличением
объема ветви в результате гиперплазии костного
вещества. При этом по своей клинико-
рентгенологической картине эта форма остео-
миелита напоминает окутывающую форму фиб-
розной остеодистрофии (остеобластокластому) и
специфический остеомиелит (сифилис, актино-
микоз).
Остеомиелит верхней челюсти
1) Остеомиелит задней стенки, то есть в об-
ласти челюстного бугра, протекает тяжелее, чем
остеомиелит других участков. Это связано с тем,
что бугор челюсти соприкасается с крылонеб-
ной и подвисочной ямками; переход флегмо-
нозного воспаления в эти области вызывает тя-
желое состояние, тромбоз и тромбофлебит глу-
боких вен и сплетений лица; 2) возможно воз-
никновение хронического гайморита или же
прорыв гноя в носовую полость (прн локализа-
ции процесса в переднем отделе); секвестры
верхней челюсти могут располагаться в гаймо-
ровой пазухе; 3) возможно возникновение рет-
робульбарной флегмоны; 4) возникающие на-
рушения чувствительности, а также неврит раз-
ветвлений «малой гусиной лапки» связаны со
сдавлением ее ветвей инфильтратом.
Особенности хронических остеомиелитов у
детей
Следует подчеркнуть, что в патогенезе остео-
миелита челюсти ребенка важное значение име-
ет, как показано в нашей клинике (Ю. И. Вер-
надский, Ю. А Юсубов, 1986), нарушение кли-
иико-гуморальных механизмов иммунологиче-
ской реактивности, особенно в системе кле-
точного иммунитета. Предшествующая остео-
миелиту вирусная или другая инфекция в орга-
низме ребенка вызывает вторичную иммуносу-
прессию, которая играет определяющую роль в
патогенезе и клинических проявлениях остео-
миелита челюсти у детей. В частности, степень
деструкции костной ткани зависит от степени
I Часть IV. Воспалительные заболевания
снижения активности естественных киллеров
крови: чем она ниже, тем больше очаг грубой
I деструкции кости; при умеренном ее снижении
наблюдается гиператозная форма остеомиелита.
Остеомиелит нижней челюсти ребенка
Основные жалобы детей или их родителей на
t наличие припухлости, свища и тризма; реже де-
ти жалуются на боль в зубах, челюсти, области
г уха, на головную боль; иногда отсутствует аппс-
тит, отмечаются задержка стула и некоторые за-
труднения глотания, носовые кровотечения.
Объективно', чаще всего поражается альвео-
лярный отросток и тело челюсти, реже — ветвь
Для детей младшего возраста (1-3 года) характе-
рен диффузный остеомиелит, в 3-7-летнем воз-
расте случаи ограниченного н диффузного по-
ражения встречаются одинаково часто, в 7-11
I лет — преобладают ограниченные формы, число
* которых после 11 лет уменьшается за счет уве-
] личения числа случаев разлитого остеомиелита.
I Свищ обычно внеротовой, одиночный, реже
I встречается 2-3 свища. При диффузном пора-
। женин зачастую наблюдается обширная секвест-
рация, а прн ограниченном процессе отмечается
образование лишь 1-3 очагов деструкции, вы-
I полненных грануляциями.
У самых маленьких детей секвестры образу-
ются быстро - через 2-3 недели, у старших -
через 1.5-2 месяца. При молниеносном течении
острого остеомиелита он завершается обшир-
нейшей секвестрацией в 2-3 недели независимо
I от возраста детей.
। Со стороны кровн у 50% детей изменений
нет: у остальных в различной мере выражены
лейкоцитоз, эозинофилия, моноцнтоз. У 10%
। детей отмечаются изменения со стороны мочи:
113
альбуминурия, лейкоциты, много слизи.
В нашей клинике разработана (Е. Н. Лога-
новская) клинико-рентгенологическая класси-
фикация остеомиелитов ннжней челюсти у де-
тей (см. схему).
Мы выделяем три формы клинического тече-
ния остеомиелита нижней челюсти: легкую,
средней тяжести и тяжелую. К легкой форме
относят остеомиелит альвеолярного отростка,
тела челюсти и вторичные остеомиелиты
(«периоститные»), при которых поражается
лишь кортикальное вещество кости из-за нару-
шения его питания в процессе отслойки перио-
ста- К тяжелой форме - поражения половины
челюсти и поражение всей ветви. Остеомиелит
средней тяжести характеризуется гнездным по-
ражением ветви либо вовлечением в процесс уг-
ла челюсти или венечного отростка.
Патологическая анатомия. Еще в подостром перио-
де воспаления появляется грануляционный вал на гра-
нице омертвевшего и уцелевшего от поражения участка
кости. Затем — в фазе хронического воспаления разви-
ваются в большом количестве грануляции, содержащие
множество остеокластов. Последние обусловливают час-
тичное рассасывание кости, а потом отторжение ее. Од-
новременно происходит и регенерация кости вокруг се-
квестра. Этой молодой костной тканью секвестр как бы
«обрастает». Такая вновь образованная ткань вокруг се-
квестра называется секвестральксй капсулой, или сек-
вестральной коробкой, внутренняя поверхность которой
выстлана грануляциями. Скапливающийся в капсуле
гной выделяется через свищевой ход. Секвестры в кап-
суле постепенно узурируются и разрушаются грануля-
циями (как бы «дробятся» последними), а затем частич-
но выделяются вместе с гноем. Одновременно с этим
происходит утолщение стенки коробки за счет разрас-
тания ее внутрь ~ взамен уменьшающегося в размере
секвестра. Чем выше регенераторные способности, тем
| _ Острый ----------j Неодонтогенный |~
ф
{Остеомиелитнижней I
челюсти у детей |
•>| Хронический j
Г Острый №------------1 Одонтогенный
Легкая Средней Тяжелая
форма тяжести форма
Альвеолярный
отросток
->| Хронический"|
Легкая Средней Тяжелая
форма тяжести форма
Тело челюсти
Вторичные или
«периоститные»
остеомиелиты
Угол
Венечный отросток
Гнездное поражение ветви
114
Ю И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
быстрее и активнее происходит замещение разрушаемой
кости новой костной тканью, в создании которой при-
нимают активное участие остеобласты.
Ткань внутренней поверхности секвестральной кап-
сулы имеет губчатое строение и состоит из костных Са-
лочек, окруженных остеоидной тканью По периферии
костных Салочек видны остеобласты. Костные балки
расположены иногда правильно, а в других случаях бес-
порядочно Центральные каналы здесь расширены и
заполнены соединительной тканью По периферии цен-
тральных каналов располагается остеоидная ткань
Промежутки между костными балками заполнены бога-
той клеточными элементами соединительной тканью,
часто — отечной Стенки проходящих здесь сосудов
(артериальных) утолщены, просветы их сужены, иногда
полностью облитерированы. Вены расширены, в них
наблюдается стаз.
Наружная часть секвестральной коробки по своему
строению напоминает компактную костную ткань. В
течение первых 2-3 месяцев от начала заболевания цен-
тральные каналы этих отделов обычно расширены, за-
полнены волокнистой соединительной тканью, иногда
жировым костным мозгом. По периферии центральных
каналов видна остеоидная ткань. Через 5-6 месяцев и
позднее от начала остеомиелитического процесса цен-
тральные каналы большей частью сужены, расположены
беспорядочно. Волокнистая ткань, заполняющая кост-
номозговые пространства, бедна сосудами и клеточны-
ми элементами.
Описанные признаки склерозирования кост-
ной ткани в окружности остеомиелитического
очага, а также изменения со стороны сосудов
несомненно ухудшают условия питания кости и
процесс регенерации ее.
Наблюдаются случаи, когда секвестрация не
происходит: кость рассасывается, а образующая-
ся в ней полость замещается грануляциями
При этом могут происходить спонтанные пере-
ломы. По данным Л. П. Яковлевой, у 13% боль-
ных рентгенологически определяется лишь кар-
тина деструкции кости, но не секвестрации, ли-
бо признаки образования секвестральной ко-
робки.
С другой стороны, иногда наблюдаются слу-
чаи чрезмерно обильного «отложения», напла-
стования вновь образованной костной ткани,
что свидетельствует о гипертрофическом про-
цессе, гиперформе хронического остеомиелита
В результате чрезмерно активного восстановле-
ния кости последняя приобретает веретенооб-
разный вид, что приводит к обезображиванию
лица больного.
В пульпе видонеизмененных зубов у детей в
зоне остеомиелита при гистологическом и элек-
тронно-микроскопических исследованиях выяв-
ляются патоморфологические изменения, свиде-
тельствующие о вторичном (ретроградном) ин-
фицировании их, образовании криптогенных
очагов инфекции, а в интактных остеобластах
обнаруживаются иитрацитоплазматически рас-
положенные грамположительные формы бакте-
рий
Рис. 32. Западение нижнеорбитального края
верхней челюсти и выворот нижнего века на
почве остеомиелита у ребенка.
В нашей и других клиниках в последние го-
ды замечена тенденция к учащению случаев
госпитализации детей по поводу гиперпластиче-
ской формы остеомиелита нижней челюсти. Как
справедливо отмечают М. Л. Стебелькова и
3. П. Антонова (1982), начавшись остро, подо-
стро или первично-хроиически, проявляется это
заболевание на ранних фазах его развития дест-
рукцией и гнойным воспалением, а затем начи-
нает преобладать гиперпластический процесс,
который может проявиться в одной из 3-х сле-
дующих клинико-рентгенологических форм: де-
структивно- гиперпластического остеомиелита,
оссифицирующего периостита или гиперпласти-
ческого остеомиелита. Этиологическим факто-
ром каждой из этих форм является инфекция
либо из разрушенных зубов (у 84.6% больных),
либо из зоны перикоронита (15.4%) — вокруг
чаще всего второго моляра. Развитию и утяже-
лению патологического процесса способствуют
погибшие зачатки постоянных зубов и ретро-
градно инфицированная пульпа на вид неизме-
ненных (интактных) зубов.
Остеомиелит верхней челюсти
У новорожденных и детей раннего возраста
остеомиелит верхней челюсти (по А. М. Солн-
цеву) может длиться несколько месяцев и даже
лет; свищи в полости рта и иа лице носят чрез-
вычайно упорный характер, периодически за-
крываются, а при обострения — вновь открыва-
ются. Рецидивы эти могут быть по несколько
раз в течение года. Свищи у краев глазницы
приводят к рубцовому вывороту век (рис 32)
Деформации мягких тканей лица (западение
нижнеорбитальной области, выворот нижнего
века, увеличение щеки на стороне бывшего ра-
нее патологического процесса и т. п.) развива-
ются в процессе болезни н сразу же после вы-
здоровления. Деформация прикуса и поражен-
ной остеомиелитом верхней челюсти проявля-
ются спустя несколько лет. Иногда с возрастем
Часть IV. Воспалительные заболевания
115
они несколько сглаживаются, но полностью ни-
когда не исчезают.
В результате поражения медиальной полови-
ны верхнечелюстной кости происходит секвест-
рация края грушевидного отверстия, наружной
и нижней стенки верхней челюсти. Если же по-
ражена латеральная половина ее, секвестрации
подвергаются область скулоальвеолярного греб-
ня и подглазничный край. В пределах зубного
ряда остеомиелит оставляет свой след в виде
асимметрии зубного ряда (из-за недоразвития
альвеолярного отростка соответствующей сторо-
ны), аномалий прикуса в сагиттальном и транс-
верзальном направлениях, иногда — ложной
прогении в постоянном прикусе, запоздалого
прорезывания отдельных зубов, частичной аден-
тии, деформаций коронок и неправильного по-
ложения молочных и постоянных зубов.
Таким образом, особенность остеомиелити-
ческого поражения верхней челюсти у новорож-
денных и детей раннего возраста сводится к уг-
розе вторичных, следовых тяжелых анатомиче-
ских и функциональных деформаций, которые
впоследствии требуют дополнительных ортопе-
дических или хирургических вмешательств.
Диагноз
Диагностика хронического остеомиелита че-
люсти обычно не вызывает затруднений, если
анамнез и объективный статус укладываются в
типичную клинико-рентгенологическую карти-
ну. Значительным подспорьем в диагностике
может служить рентгенография челюсти с пря-
мым увеличением изображения. При помощи
рентгенаппарата, снабженного острофокусной
трубкой и имеющего специальную приставку,
можно удалять пленку от объекта на заданное
расстояние. Структурные элементы кости на
полученных рентгенограммах видны более чет-
ко, чем на обычной рентгенограмме. То же от-
мечается и в отношении деструктивных измене-
ний небольших размеров, мелких секвестров,
переломов корней зубов, взаимоотношения ме-
жду корнями их и остеомиелитическим очагом.
Диагностическую ценность представляет ана-
лиз белковых фракций сыворотки крови: при
хроническом остеомиелите характерным являет-
ся диспротеинемия: снижение содержания аль-
буминов на 5.2%, увеличение глобулинов на
6.1%, снижение на 31.6% выделения с мочой
гиппуровой кислоты; содержание фибриногена
увеличено на 43.2% по сравнению с нормой.
Холинэргическая активность слюны понижает-
ся, в то время как активность ацетилхолинэсте-
разы крови повышается, при этом отмечается
повышение содержания натрия в слюне и неко-
торое снижение его в сыворотке крови; содер-
жание кальция в слюне и сыворотке крови уве-
личивается, неорганического фосфора в слюне
— понижается, а в крови — повышается. Эти
сдвиги в электролитном обмене долго сохраня-
ются и после клинически констатируемого вы-
здоровления. Ф. С. Хамитов (1979) при всех
формах хронических остеомиелитов челюстей
через 2-5 недель после клинического выздоров-
ления и в промежутках между рецидивами от-
мечает значительное повышение фагоцитарной
активности лейкоцитов.
Проба на С-реактивный белок в крови боль-
ного хроническим остеомиелитом (в отличие от
острого) оказывается либо слабоположительной
— среднее количество белка составляет 0.81 мм
(А. Ф. Медведева, 1965), либо эта реакция от-
рицательная.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика типично
протекающего хронического остеомиелита че-
люсти основывается на следующих характерных
симптомах этого заболевания: свищи с гнойным
отделяемым; грануляции у свищевых ходов; се-
квестры; расшатанность зубного ряда; незначи-
тельное повышение температуры тела; периоди-
ческие обострения воспаления со значительным
повышением температуры тела, ухудшением
общего самочувствия; увеличенная СОЭ, лейко-
цитоз, иногда — лимфоцитоз. При зондирова-
нии свищей определяются шероховатость кости,
свободные подвижные секвестры. На рентгено-
грамме видны секвестры, имеющие более плот-
ную тень, чем демаркационная зона; вокруг
очага разрежения — субпериостальные наслое-
ния. Однако необходимо помнить и о возмож-
ности в настоящее время резко ограниченных,
стертых форм клинического течения остеомие-
лита в связи с обстоятельствами, упомянутыми
выше при рассмотрении клинических особенно-
стей острого и хронического остеомиелита
(эпоха антибиотиков, повышенной радиацион-
ной и нитритной загрязненности почвы, воды,
продуктов питания и т. д_).
При хроническом остеомиелите проводят
дифференциальную диагностику с такими забо-
леваниями: мигрирующей подкожной грануле-
мой, раком челюсти, актиномикозом, турберку-
лезом, сифилисом, саркомой, фиброзной дис-
плазией челюсти. Для мигрирующей гранулемы
характерным является хроническое воспаление
подкожных лимфоузлов, периодически переме-
щающееся с одного места на другое; при этом
всегда налицо источник инфекции (гранулиру-
ющий периодонтит, нагноившаяся киста, хро-
нический перикоронит и т. п.), после устра-
нения которой подкожная гранулема вскоре
фибротизируется, свищ над ней закрывается.
Рак верхней челюсти, обычно начинающийся
со слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи
и прорастающий костные стенки ее, диагности-
руют как остеомиелит. Однако тщательное изу-
чение данных анамнеза (отсутствие признаков
116
Ю И. Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
острого гнойного периодонтита, периостита или
остеомиелита) и объективного исследования
(пальпация, рентгенография, риноскопия, био-
псия) дает возможность установить диагноз зло-
качественной опухоли, исходящей из верхнече-
люстной пазухи
Рак нижней челюсти, как правило, начинает-
ся со слизистой оболочки десны, и ему не
предшествуют обычно никакие признаки ост-
рого остеомиелита или периостита.
Актиномикоз челюстных костей отличается
тем, что он начинается обычно с поражения
мягких тканей и сопровождается характерным,
очень твердым (деревянистым) инфильтратом в
них, наличием нескольких свищей, из которых
выделяется крошковатый гной (за счет включе-
ния в него друз). Кожно-аллергические пробы
помогают подтвердить или отвергнуть диагноз
актиномикоза (см. гл. XVII).
Туберкулез челюсти, в отличие от банального
хронического одонтогенного остеомиелита, ха-
рактеризуется более длительным (месяцы, годы)
течением, болезненностью в области воспале-
ния, наличием отчетливо выраженного лимфа-
денита и перилимфаденита в поднижнечелюст-
ных и шейных лимфоузлах. Если туберкулезное
поражение челюсти имеет гематогенный харак-
тер, отмечается поражение других органов —
легких, гортани, полости рта и т. д.
Сифилис челюсти отличается от остеомиелита
наличием одновременного существования очагов
специфического размягчения и склероза кост-
ного вещества, а также оссифицирующего пе-
риостита; это создает характерную рентгеногра-
фическую картину мраморности костного ри-
сунка. Из множественных евнщей выделяются
иногда мелкие секвестры.
Гиперостозные формы хронического остео-
миелита нижней челюсти (обычно — ветви и уг-
ла ее) следует еще дифференцировать с сарко-
мой. При этом нужно учитывать возможность
такого анамнеза, в котором трудно бывает уста-
новить связь заболевания с предшествовавшим
острым воспалением Гистологическое исследо-
вание кусочка иссеченной «опухоли» разрешает
вопрос о диагнозе.
У больных детского возраста хронический
остеомиелит ветви челюсти приходится диффе-
ренцировать с фиброзной дисплазией, для кото-
рой характерно: незаметное начало, постепенно
и очень медленно нарастающая асимметрия ли-
ца за счет припухлости в области ветви челюсти,
иногда некоторый тризм и даже воспалитель-
ный процесс под кожей из-за длительного при-
менения тепла; на рентгеновском снимке при
этом видна увеличенная в размерах ветвь челю-
сти с наличием в ней участков остеопороза,
разрежений и уплотнений; реакция со стороны
периоста отсутствует.
В нашей клинике доказано (Ю- А. Юсубов,
1988), что для дифференциальной диагностики
гиперостозной формы остеомиелита нижней че-
люсти играют решающую роль такие показате-
ли, как присущее остеомиелиту снижение коли-
чества Т-лимфоцитов крови и их бласттранс-
формирующей способности.
Лечение
Лечение хронического одонтогенного остео-
миелита челюсти состоит из местных (хирур-
гических) вмешательств и общетерапевтических
мероприятий, направленных на укрепление ор-
ганизма больного. Хирургическое лечение пре-
дусматривает удаление «причинного» гангреноз-
ного зуба и секвестрировавшихся участков че-
люсти.
В нашей клинике показано (Л- Ф Корчак,
1966), что включение в лечебный комплекс про-
теиназ и нуклеаз оказывает благоприятное
влияние на течение воспалительных процессов;
рентгенологически в динамике отмечается при
этом рассасывание секвестров, что дает возмож-
ность в некоторых случаях (при небольшого
размера секвестрах) избежать секвестрэктомий.
Для этого с целью промывания свищей реко-
мендуем 25 мг химопсина и 25 мг рибонуклеазы
ex tempore растворять в 25-50 мл физиологиче-
ского раствора. Для парентерального примене-
ния рекомендуем 10-15 внутримышечных инъ-
екций раствора химотрипсина (по 5 мг два раза
в сутки в течение 6-7 дней)
Нами также установлено (Ю- И. Бернадский,
Ю. А. Юсубов, 1988), что назначение детям ле-
вамизола внутрь по 2.5 мг/кг массы тела 2 раза
в неделю в течение 14-20 дней (сообразно сте-
пени тяжести болезни и снижения показателей
клеточного иммунитета), а также введение его в
очаг воспаления, стимулирует цитолитическую
активность клеток крови, угнетает функцию
клеток-супрессоров, стимулирует регенерацию
костной ткани, а также способствует избежать
применения секвестрэктомии. Дополнительное
использование дренажей из клеевой компози-
ции КЛ-3, содержащих антибиотики и фермен-
ты (например, трипсин), ускоряет очищение и
заживление раны. Антибиотики и трипсин,
диффундирующие из дренажа в ткани раны,
создают вокруг гнойного очага лекарственное
депо пролонгированного действия на микро-
флору; трипсин способствует лизису секвестров
и гнойных клеточных элементов.
Если же врач лечит ребенка без этих средств,
то секвестрэктомию на нижней челюсти должен
проводить через 5-6 недель с момента начала
острого процесса. Более раннее вмешательство
на этой кости, когда еще не образовалась доста-
точно прочная секвестральная коробка может
привести к перелому челюсти в очаге воспале-
ния.
Часть IV Воспалительные заболевания
117
В целях профилактики перелома, а при на-
личии его — для предупреждения смешения от-
ломков, накладывают фиксирующую или ис-
правляющую прикус шину. Мы обычно пользу-
емся жесткой шиной типа шины Вебера с на-
клонной плоскостью из пластмассы или метал-
ла. Эта шина одевается на нижние зубы здоро-
вой половины нижней челюсти, а наклонная
плоскость заходит с вестибулярной стороны на
зубы верхней челюсти и удерживает нижнюю
челюсть в правильном соотношений с верхней
челюстью. Если на здоровой стороне нижней
челюсти зубы отсутствуют, наклонную плос-
кость фиксируют на зубах верхней челюсти, и
она удерживает нижнюю челюсть в правильном
положений, опираясь на ее альвеолярный от-
росток На верхней челюсти, где процесс оттор-
жения омертвевших участков проходит более
быстро и где спонтанный перелом и нарушение
непрерывности челюсти не грозят больному,
можно оперировать раньше — через 4-5 недель
от начала заболевания. На верхней челюсти пе-
риостальная реакция обычно выражена слабо, и
поэтому рассчитывать здесь на образование
мошной секвестральной капсулы нельзя. Осо-
бенно нужно своевременно предпринять секве-
стрэктомию на верхней челюсти в том случае,
если начинает развиваться диффузный хрониче-
ский воспалительный процесс, так как он мо-
жет распространиться на всю слизистую обо-
лочку верхнечелюстной пазухи, то есть ослож-
ниться гайморитом.
Методика секвестрэктомии: анестезия проводнико-
вая и (для обескровливания мягких тканей) инфильтра-
ционная. Направление оперативного доступа к очагу
секвестрации и объем вмешательства на нижней челю-
сти определяются расположением секвестров и степе-
нью протяженности поражения хроническим остеомие-
литом. Если секвестр находится в толще альвеолярного
отростка, производят внутриротовой разрез (трапецие-
видный или угловидный) на десне; если же очаг воспа-
ления ближе расположен к краю нижней челюсти, раз-
рез (линейный) ведут снаружи, обычно вдоль края ниж-
ней челюсти, отступив от него вниз на 2 см. При верти-
кальном поражении тела нижней челюсти ограничен-
ным процессом необходимо предвидеть возможность
перелома во время операции, поэтому следует для про-
филактики надеть гладкую назубную проволочную ши-
ну.
После разреза кожи тупо отслаивают мягкие ткани
до кости, находят и расширяют свищевой ход, ведущий
в секвестральную коробку; извлекают секвестр, промы-
вают (но не выскабливают!) секвестральную полость ра-
створом перекиси водорода и т. п.; после высушивания
полости тампонами или промывания изотоническим
раствором натрия хлорида секвестральную полость за-
шивают наглухо.
Для сокращения срока лечения больных сек-
вестральную полость заполняют консервиро-
ванной брюшиной животных или спонгиозной
аллохладокостью, хорошо пропитанной раство-
ром смеси антибиотиков, к которым чувстви-
тельна микрофлора свищевого отделяемого. За-
полнение костной полости вновь образуемой
костью при этом значительно ускоряется Мож-
но использовать также аутогенную кость и бре-
фокость. Несмотря на то, что полость, образо-
вавшаяся после секвестрэктомии, инфицирова-
на, а слизисто-периостальный лоскут над поло-
стью воспален и в некоторых местах пронизан
свищевыми отверстиями, заживление раны в
большинстве случаев происходит первичным
натяжением Зашивание раны после радикаль-
ной секвестрэктомии значительно сокращает
срок послеоперационного пребывания больного
в клинике Кроме того, оно является часто хо-
рошим методом борьбы с нередко значитель-
ными послеоперационными кровотечениями из
раны.
Если отделились не все секвестры, а лишь
часть их, мы тоже оперируем, но удаляем толь-
ко свободно лежащие секвестры. Рану в этом
случае не зашиваем, а тампонируем, смочив
тампон в смеси антибиотиков, или применяем
мазь Вишневского. Чтобы не тормозить восста-
новление кости, прекращаем тампонаду костной
раны в тот момент, когда в ней появятся грану-
ляции. Прекратив тампонирование, следует пе-
рейти к частым промываниям раны слабыми
антисептическими растворами или же заливать
ее мазью Вишневского. Раневое углубление при
этом часто является местом для стока гноя и
выхождения остальных секвестров по мере их
отторжения. Если причинный зуб не был ранее
удален, мы его удаляем в процессе секвестрэк-
томии. Опыт показывает, что удаление
«виновного» зуба вместе с соседними разрушен-
ными гангренозными зубами (если таковые
имеются) благотворно отражается на последую-
щем течении распространенного остеомиелита
При этом создаются условия для лучшего стока
гноя, увлекающего за собой и секвестры, быст-
рее наступает ограничение воспалительного
очага. Все это ускоряет образование прочной
секвестральной капсулы.
В тех случаях, когда «виновный» зуб пред
ставляет косметическую или функциональную
ценность, можно его не удалять, а ограничиться
резекцией верхушки корня с последующим (или
одновременным) пломбированием; возможна и
реплантация «виновного» зуба.
Оперируя через внеротовой подход, следует
учитывать анатомические особенности около-
ушной области, чтобы избежать ранения около-
ушной слюнной железы и ветвей лицевого нер-
ва. При гипертрофической форме воспаления
ветви нижней челюсти хирургическое лечение
должно состоять в удалении напластованной
пораженной костной ткани и секвестров из сек-
вестральной коробки.
При упорно рецидивирующем хроническом
остеомиелите челюсти необходимо применять
современные методы повышения активного и
118
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
пассивного иммунитета. Как показали исследо-
вания в нашей клинике и данные С. А. Лени-
ной (1988), для оценки состояния организма
больного, определения соответствующего плана
лечения и его эффективности следует изучать
такие факторы неспецифической защиты, как
фагоцитарная активность нейтрофилов крови по
трем показателям (фагоцитарный индекс, фаго-
цитарное число, коэффициент завершенности
фагоцитоза), уровень лизоцима и показатели
клеточного, гуморального звеньев иммунитета
(число Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулины
сыворотки и слюны). Повышение концентрация
IgG на фоне снижения уровня IgA и лизоцима,
а также появление в ротовой жидкости IgM яв-
ляется неблагоприятным прогностическим при-
знаком. Для выявления степени интоксикации
организма и прогнозирования исхода заболева-
ния полезно использовать простой и достаточно
информативный показатель крови — лейкоци-
тарный индекс интоксикации.
Если есть возможность, то следует использо-
вать метод гипербарической оксигенации в со-
четании с большими дозами антибиотиков.
Т Nakajima и соавт. (1977) применяют внутри-
артериальное введение больших доз антибиоти-
ков, избегая тромбообразования сосудов путем
заполнения катетера, введенного в артерию, ге-
парином (2000 ЕД). Убедиться в том, что анти-
биотик будет поступать именно в зоиу пораже-
ния, можно путем предварительного введения в
катетер синьки (она изливается через свищи).
В качестве патогенетического метода лечения
рекомендуется С. А. Асииной провести 5 сеан-
сов гипербарической оксигенации, служащей
физическим способом иммунной коррекции
при хроническом остеомиелите челюсти.
На основании супрессивной теории остео-
миелита челюстей, разработанной нашим со-
трудником Ю. А. Юсубовым (1988) примени-
тельно к больным детского возраста, в нашей
клинике для взрослых больных успешно приме-
няется (К. Я. Передков) следующая схема ис-
пользования иммуномодулятора декариса (лева-
мизола): комбинируем прием декариса внутрь в
течение 3 дней по 150 мг в день (1 табл.); этот
курс повторяется 3 раза через неделю. Местно
(к очагу воспаления) вводится по типу инфиль-
трационной анестезии 0.1% раствор этого же
препарата. Указанная терапия приводит к зна-
чительному рассасыванию ^сформировавшихся
секвестров. Кроме того, больным проводим сти-
мулирующую специфическую и неспецифичес-
кую терапию (желательно целенаправленную
после иммунологического анализа крови),
включая парентеральное введение анаболичес-
ких стероидов Детям внутрь назначается по
этой же схеме лишь 50 мг левамизола.
Особенности хирургического лечения хро-
нических остеомиелитов у детей
Верхняя челюсть
У детей раннего возраста секвестрэктомию
можно производить под проводниковой анесте-
зией, одиако лучше — под наркозом. Учитывая
важную роль зачатков молочных зубов в разви-
тии челюстей и формировании прикуса, необ-
ходимо во время секвестрэктомии чрезвычайно
бережно относиться к ним и це прибегать к уда-
лению даже в тех случаях, когда зубные зачатки
находятся в зоне воспаления, но признаков их
гибели (изменение цвета, обособление от окру-
жающих тканей) не отмечается Удаление зачат-
ков постоянных зубов у детей не сопровождает-
ся нарушением роста челюсти и не приводит к
развитию ее деформации, если при извлечении
зачатков врач не проявляет чрезмерного радика-
лизма в отношении кости, прилежащей к ним
Нижняя челюсть
Секвестрэктомию следует производить очень
осторожно и лишь после полного отделения се-
квестра. Оперативный доступ зависит от лока-
лизации очага поражения: при поражении аль-
веолярного отростка и тела ~~ внутриротовой,
при поражении нижнего края челюсти, угла или
ветви — внеротовой. Удаляются лишь свободно-
лежащие секвестры кости и потемневшие
(некротизированные) зачатки зубов, без каких-
либо попыток насильственного изъятия их и
выскабливания секвестральной полости. По-
следнюю следует лишь промыт» раствором ан-
тисептического средства или антибиотика. Под-
черкиваем, что подлежат удалению лишь изме-
ненные в цвете зачатки; если они имеют обыч-
ную белую окраску, их следует сохранить, так
как после восстановления кости они нормально
развиваются. Периодонтитный зуб, послужив-
ший источником инфекции, если он молочный,
подлежит удалению; постоянный зуб следует, по
возможности, щадить.
В некоторых случаях, например при легкой
или средней по тяжести клинического течения
форме заболевания, возможно только консерва-
тивное лечение без хирургического вмешатель-
ства, это обычно возможно при ограниченных
формах, без видимых на рентгенограмме секве-
стров.
В целях профилактики намечающегося пере-
лома челюсти ребенка рекомендуют одно-
челюстную шину с наклонной плоскостью, об-
щеукрепляющее лечение (переливание крови,
введение у-глобулина, физиотерапевтические
процедуры, спирт-новокаиновые блокады III
ветви тройничного нерва и ДР-)- Антибиотики
при хроническом остеомиелите нижней челюсти
у детей применять не следует. Однако, т. к. у
82% детей хронический остеомиелит нижней
Часть IV. Воспалительные заболевания
119
челюсти вызывается стафилококком, в патоге-
нетическую терапию до и после операции сле-
дует включать препараты антистафилококкового
действия (стафилококковый анатоксин, стафи-
лококковый бактериофаг, аутовакцина). В ста-
дии острого остеомиелита челюсти у ребенка
воздействие на макроорганизм должно включать
в себя неспецифическую и специфическую сти-
муляцию, десенсибилизацию, дезинтоксикацию,
нормализацию обмена. Пассивная иммунизация
допустима по строгим жизненным показаниям.
В стадии же хронического воспаления необхо-
димы массивная стимулирующая терапия, пре-
дупреждение интеркурентных заболеваний, ос-
торожная, по жизненным показаниям, активная
иммунизация (при обострений — пассивная).
Как показали исследования в нашей клинике
(Ю. А. Юсубов, 1981), а также данные литерату-
ры, левамизол, назначаемый детям с остеомие-
литом челюсти в терапевтических возрастных
дозах, стимулирует иммунологическую реактив-
ность за счет усиления макрофагальной актив-
ности, повышения активности клеток-киллеров,
что связано с его влиянием на регуляторные Т-
клетки. Это благотворно влияет на скорость вы-
здоровления детей. В период выжидания опти-
мальных условий для операции, а также после
секвестрэктомии у взрослых и у детей необхо-
димо проводить активную консервативную те-
рапию для поднятия реактивных сил организма,
укрепления его, а именно: диетотерапию, вита-
минотерапию, медикаментозное лечение, сти-
мулирующую физиотерапию. Эти мероприятия
направлены на ускорение отторжения секвест-
ров и образования прочной секвестральной ко-
робки
Диетотерапия и витаминотерапия: назначвет-
ся кашицеобразная или жидкая пища в зависи-
мости от общего состояния больного и степени
разрушения кости. Пища должна быть доста-
точно калорийной и богатой витаминами
(аскорбиновой кислотой, кальциферолами, ре-
тинолом). Ряд авторов показали, что хрониче-
ский остеомиелит челюсти, особенно распро-
страненная форма его, протекает при явно вы-
раженном С-гиповитаминозе. Недостаточность
аскорбиновой кислоты развивается благодаря
повышенному потреблению организмом этого
витамина при данном заболевании. Поэтому мы
стараемся вводить в организм больного аскор-
биновую кислоту в количестве, превышающем
ежедневную потребность здорового организма
(90-100 мг). Этот витамин участвует в клеточ-
ном дыхании, уменьшает проницаемость стенок
кровеносных сосудов; он активирует функции
кроветворных органов.
Особо важная роль принадлежит аскорбино-
вой кислоте в биосинтезе коллагена, который
составляет 25-30% всех белковых ресурсов орга-
низма и от которого во многом зависит общий
тонус как здорового, так и больного человека
Однако злоупотреблять большими дозами ас-
корбиновой кислоты нельзя; одним из продуктов
распада ее в тканях является щавелевая кислота.
Накопление ее далеко не безразлично для нор-
мальной деятельности почек. Поэтому комиссия
ВОЗ установила, что максимальная суточная до-
за аскорбиновой кислоты не должна превышать
2.5 мг на I кг массы больного, о чем должны
хорошо помнить все врачи. Мы предпочитаем
не насыщать организм больных препаратами ас-
корбиновой кислоты, а рекомендуем употреб-
лять большое количество свежих соков овошей
(томатный. Капустный, морковный и др.), ком-
потов, киселей и настоек из свежих ягод н
фруктов, так как с этими пищевыми продукта-
ми вводятся и другие витамины, а также необ-
ходимые для организма минеральные вещества.
При хроническом остеомиелите челюсти на-
блюдается фиброзное набухание стенок сосудов
и повышение проницаемости их, которые при-
водят к повышению альбумин-глобулинового
показателя. Поэтому больному назначают 10%
раствор кальция хлорида (внутрь), способст-
вующего уплотнению сосудистой стенки и этим
препятствующего прохождению сквозь нее гру-
бодисперсных глобулинов.
Если прогрессирующий остеопороз кости и
интенсивное образование секвестров преобла-
дают над процессом восстановления костной
ткани и угрожают образованием патологиче-
ского перелома, а в лучшем случае — более дли-
тельным течением заболевания, следует также
назначить кальция хлорид, но только одновре-
менно с кальциферолами и общим облучением
кварцевой лампой (регулирующими минераль-
ный обмен) Кальциферолы облегчают всасыва-
ние кальция и фосфора из пищевого канала;
благодаря этому указанные элементы в большем
количестве доставляются тканям.
Наблюдающуюся у больных гиперкальцие-
мическую реакцию способен устранить кальци-
тонин (КТ), который рекомендуется вводить по
схеме: за 40 мин до введения КТ больной при-
нимает внутрь 1 г кальция глюконата в виде
таблеток. КТ, разведенный в 0.5% растворе три-
мекаина (или новокаина), вводят внутримы-
шечно ежедневно 1 раз в сутки в дозе 50 ЕД
(международная единица активности КТ) на од-
ну инъекцию. Один курс лечения составляет 20
дней; суммарная доза на курс — 1000 ЕД- КТ
способствует нормализации белкового состава
крови, ее биохимических и морфологических
показателей.
С целью стимуляции регенераторных спо-
собностей организма и усиления местной реак-
ции рекомендуется аутогемотерапия либо пере-
ливание крови (если больной значительно ис-
тощен).
120
Ю И- Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
В последние годы все большее значение при-
обретают иммунологические методы повышения
сопротивляемости к инфекции, гнездящейся в
очаге хронического воспаления — способы пас-
сивной и активной иммунизации. Ввиду боль-
шого значения остановимся кратко на них.
Средства активной иммунизации (у взрослых
и детей). I) Стафилококковый анатоксин адсор-
бированный. Вводят (после вскрытия флегмоны
или абсцесса) подкожно по схеме: 0.5-0.5-1 мл;
интервалы между введениями — 5-7 дней. Для
детей в возрасте до 3 лет схема такая: 0.1-0.2-
0.3-0 4 мл с интервалами в 4-5 дней между инъ-
екциями. На 4-5 день после первой инъекции в
сыворотке крови больных повышается содержа-
ние специфических антител, увеличивается титр
лизоцима в слюие и сыворотке крови. Общее
состояние больных улучшается, быстро норма-
лизуется морфологический состав крови, со-
кращается срок пребывания в стационаре.
2) Нативный стафилококковый анатоксин
вводят подкожно по схеме: 0.1-0.3-0.5-0.7-1.0-
1.2-1.5-1.7-2.0 мл с интервалом в 3-5 дней меж-
ду каждой инъекцией. Достаточно высокий те-
рапевтический эффект может быть уже после
первых 3-4 инъекций
3) Стафилококковый антифагин. Взрослым и
детям вводится подкожно ежедневно по схеме:
0 2-0.3-0.4-0.5-0.6-0.7-0.8-0.9-1.0 мл.
4) Стафилококковый бактериофаг вводят
ежедневно подкожно или внутримышечно в на-
растающих дозах по схеме: 0.5-1.0-1.5-2.0-2.0
мл. В не разведенном (нативном) виде пригоден
для промывания (орошения) ран и свищей, для
пропитывания марлевых тампонов (в количестве
от 5 до 200 мл). После секвестрэктомии и час-
тичного ушивания ран инфильтруют окружаю-
щие ткани 4-5 мл бактериофага. При промыва-
нии гнойных ран бактериофагом уменьшается
гнойное отделяемое, закрываются внутрирото-
вые свищи.
Средства пассивной иммунизации. 1) Анти-
сгафилококковый у-глобулин (АСГТ). Вводят
внутримышечно по 300-1200 ME иа курс, сооб-
разуясь с клииической картиной: при относи-
тельно легкой — по 100 ME в течение 3 дней,
при тяжелом течении — по 100 ME 3 раза в день
в течение 3 дней, а далее — по 100 ME через
день. Содержащиеся в АСГГ готовые антитела
нейтрализуют токсины, усиливают противомик-
робное действие антибиотиков; обладает препа-
рат противовоспалительным, десенсибилизи-
рующим и противоаллергическим действием.
2) Антистафилококковая плазма (АСП). Со-
четание инъекций АСГГ с внутривенным введе-
нием АСП (100-200 мл в соответствии с тяже-
стью интоксикации больного) дает высокий те-
рапевтический эффект. Вводят ее ежедневно (в
течение 4-5 дней) внутривенно капельно боль-
ным с одноименной группой крови из расчета 5
мл на 1 кг массы. Сочетанием внутримышечных
инъекций АСГГ и внутривенных вливаний АСП
вначале вызывается обильное гнойное отделе-
ние из раны (в течение суток), а затем — резкое
уменьшение экссудации; рана очищается и гра-
нулирует значительно быстрее, чем у больных,
которым плазма ие вводилась. Сочетание этих
препаратов благотворно действует как средство
для промываний свищей и полостей после сек-
вестрэктомии.
3) Кровь предварительно иммунизированных
доноров. Иммунизируют донора адсорбирован-
ным стафилококковым анатоксином путем вве-
дения ему 0.5-1.0-1.5-2.0 мл анатоксина с ин-
тервалами в 3 дня между инъекциями. После 4
инъекции выжидают 7-10 дней; к этому време-
ни в сыворотке кровн иммунизируемого донора
уровень анти-о-токсина достигает необходимого
уровня, а потому возможно прямое переливание
его крови больному.
Антибиотикотерапию следует производить
лишь в случае обострения хронического остео-
миелита, а также после секвестрэктомии, чтобы
предупредить обострение остеомиелита.
Помимо вышеназванного лечения, назначают
частые орошения полости рта слабыми антисеп-
тическими растворами (лучше их чередовать:
раствор калия перманганата с раствором очи-
щенной соды); если свищи открылись в полость
рта, сода способствует лучшему очищению ее,
так как она растворяет слизь, а калия перманга-
нат дезинфицирует полость рта.
При наличии внеротовых свищей с гнойным
отделяемым накладывают асептическую повяз-
ку. Повязка должна быть стерильной, хорошо
всасывать отделяемое из свищей и препятство-
вать раздражению кожи вокруг свища. Перед
наложением повязки кожу обрабатывают анти-
септическими растворами, протирают стериль-
ными марлевыми салфетками и смазывают сте-
рильным вазелином нли рыбьим жиром.
Лечебная гимнастика. Профилактику стойких
контрактур жевательных мышц следует начи-
нать еще в остром периоде заболевания; в ста-
дии хронического воспаления она должна осу-
ществляться еще более активно.
Часть IV. Воспалительные заболевания
121
Рис. 33. Одонтогенный остеомиелит нижней челюсти:
а — рентгенограмма челюсти взрослого человека резко выражена деформация тела
нижней челюсти; б — деформация чица, как следствие разлитого одонтогенного остео-
миелита нижней челюсти (перенесенного в семилетием возрасте) с обширной секвест-
рацией резко недоразвит нижней отдел лица, недоразвитие и западание подбородка
кзади, западение в области угла и ветви челюсти
Только с помощью длительных активных
движений челюсти можно предупредить разви-
тие грубых рубцов в пораженных воспалитель-
ным процессом околочелюстных мягких тканях.
Для механотерапии не требуется особой слож-
ной аппаратуры. Систематические активные уп-
ражнения нижней челюсти (главным образом,
открывание и закрывание рта) и пассивная ме-
ханотерапия с помощью пробковых или резино-
вых распорок достаточны для устранения этого
осложнения, тягостного для больного и плохо
поддающегося в запущенных случаях лечению.
Благотворное действие физических упражнений
объясняется усилением крово- и лимфотока,
чем обеспечивается ускоренное рассасывание
токсических продуктов воспаления, уменьшение
степени ацидоза в зоне воспаления (за счет уси-
ления окислительно-восстаиовительных процес-
сов); усиливающаяся активная гиперемия в зоне
воспаления стимулирует фагоцитарные функ-
ции.
Прогноз, осложнения и исходы
Среди осложнений следует назвать следую-
щие:
1 Развитие абсцессов и флегмой в околочелю-
стных тканях.
2. Генерализация инфекции (септическое со-
стояние).
3. Патологический перелом.
4. Ложный сустав
5 Деформация челюсти (рис. 33 а):
6 а) микрогения;
7. б) микрогнатия;
8. в) отсутствие (недоразвитие) альвеолярного
отростка. Деформация чаше всего возникает
в результате перенесенного в детском воз-
расте остеомиелита(рис. 33 б).
9. Адентия (частичная или полная).
10. Контрактура нижней челюсти (рубцовая,
воспалительная).
11. Анкилоз височно-челюстного сустава
(результат околочелюстных флегмон или
воспаления сустава — артрита и сращения
суставных поверхностей)
12. Хронический отит. По данным нашей кли-
ники, хронический одонтогенный остеомие-
лит ветви нижней челюсти дает особенно
тяжелые осложнения и исходы: деформация
челюсти — у 22% больных, отиты — у 9%,
патологические переломы — у 4.1%; у 7%
больных детей отмечаются односторонние
микрогении.
Профилактика
Профилактика хронического остеомиелита
включает: I) осмотры полости рта; 2) своевре-
менное и рациональное лечение кариеса, пуль-
пита, периодонтита, остеомиелита, периостита и
острого остеомиелита челюстей.
122
Ю. И. Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ГЛАВА XIV
ОДОНТОГЕННЫЕ И СТОМАТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ - ФЛЕГМОНЫ И АБСЦЕССЫ
Общие сведения
Под флегмоной (от греч. phlegmone — воспа-
ление) подразумевается гнойное разлитое вос-
паление клетчатки, расположенной под кожей,
слизистой оболочкой, между мышцами и фас-
пи ями.
Абсцессом (abscessus), или гнойником, назы-
вается ограниченный в виде полости гнойный
очаг, возникающий в результате гнойного рас-
плавления подслизистой, подкожной, межмы-
шечной, межфасциальной клетчатки, лимфоуз-
лов, мышечной ткани или кости; абсцессы об-
разуются чаще всего в мягких тканях. Отграни-
чение абсцесса происходит в результате образо-
вания вокруг него стенки из слоя грануляцион-
ной ткани
Флегмонозное воспаление обычно приводит
к образованию глубоко или поверхностно рас-
положенного гнойного очага Этот очаг не име-
ет всех классических признаков абсцесса, для
которого, в частности, характерна определенная
отграниченность и четкая очерченность зоны
воспаления. С другой стороны, абсцесс может
перерасти в флегмону, потеряв основной,
«классический» свой признак — отграничен-
ность. Поэтому в некоторых случаях провести
строгую грань между ограниченной флегмоной
н абсцессом бывает трудно.
Статистика
Количество больных, госпитализируемых в
челюстно-лицевые стационары по поводу флег-
мон и абсцессов, колеблется от 30 до 70% об-
щего числа госпитализируемых. Особенно велик
их удельный вес в условиях районных и некли-
нических областных челюстно-лицевых стацио-
наров.
Согласно нашим наблюдениям и литератур-
ным данным, причинами столь значительного
учащения случаев госпитализации больных по по-
воду флегмон челюстно-лицевой области явля-
ется. 1) несвоевременное и недостаточно качест-
венное лечение периодонтитов (неполное запол-
нение каналов корней пломбировочным мате-
риалов); неудовлетворительная медикаментоз-
ная и механическая обработка так называемых
непроходимых каналов и т. д. 2) Отсутствие
диспансерного наблюдения за больным, у которого
не достигнуто качественное пломбирование
корневых каналов, что приводит к несвоевре-
менному выполнению врачом периостотомии
по поводу развившегося острого периостита.
3) Недостаточность санитарно-просветительной
работы среди населения, в результате чего боль-
ные вообще не обращаются к стоматологу за ле-
чебной помощью. 4) Снижение чувствительно-
сти одонтогенной микрофлоры к антибиотикам и
сульфаниламидам; это, в свою очередь, обу-
словлено массовым нерациональным, без долж-
ных к тому показаний применением антибиоти-
ков (в малых дозах и кратковременными курса-
ми), особенно при лечении пародонтита, перио-
донтитов, болезней слизистой оболочки, перио-
ститов, гайморитов, фурункулов лица.
5) Значительное учащение случаев атипичного
(гипоформного) клинического течения флегмоны,
вызванной слабовирулентной микрофлорой; в
результате слабой выраженности местных сим-
птомов либо общих симптомов флегмоны врач
самоуспокаивается, не направляя больного в
стационар для радикального лечения; он держит
больного в домашних условиях до тех пор, пока
вяло текущая флегмона не обострится, вызвав
резкий подъем температуры тела и ухудшение
общего состояния. Иногда поздняя госпитали-
зация объясняется нежеланием больного госпи-
тализироваться, его стремлением обойтись ан-
тибиотикотерапией, домашней «физиотерапи-
ей». 6) Учащение случаев развития «предвестни-
ков» будущей флегмоны — острых периоститов и
лимфаденитов — после удаления зубов по пово-
ду как «спокойных» (хронически протекающих)
периодонтитов, так и обострившихся. Это уча-
щение объясняется постепенной сенсибилиза-
цией организма больных — носителей одонто-
генной инфекции; чем чаще были в анамнезе
обострения хронического периодонтита, тем бо-
лее вероятность сенсибилизации больных По-
сле удаления зубов у них развивается (в костной
лунке, периосте, лимфатических узлах) гипер-
ергическое воспаление, ведущее к нарушению
микроциркуляции (из-за повышения сверты-
ваемости крови). В целях профилактики нару-
шений в микрососуаистом русле Н. А. Груздев
рекомендует перед удалением зубов в схему
предоперационной премедикации вводить гепа-
рин и тем самым предупреждать закупорку мел-
ких сосудов, иа фоне которой быстро развивает-
ся острый гнойный процесс в кости, периосте
лимфатических узлах и в прилежащих к ним
мягких тканях. 7) Учащение случаев удаления зу-
бов и периостотомий у больных, страдающих
сахарным диабетом или алкоголизмом, то есть на
фоне пониженной сопротивляемости организма
больного, что ведет к замедленному заживлению
луночковой раны, прогрессированию периости-
та, лимфаденита. 8) По нашим данным
Часть [V- Воспалительные заболевания
123
(Ю. И. Вернадский, В. Н. Козлов и др., 1988),
частота заболеваний людей одонтогенными фле-
гмонами зависит и от времени года: максималь-
ное число госпитализаций по поводу их (как и
число летальных исходов) приходится на март-
апрель и на осенний период (сентябрь-ноябрь).
Это дает основание рекомендовать особенно
усиленные общеукрепляющие воздействия на
организм больных, имеющих периодонтитные
зубы, одонтогенные кисты, накануне и во время
этих периодов года.
Этиология и патогенез
Для возникновения флегмонозного воспале-
ния необходимы обязательные факторы мест-
ного и общего характера. Обязательным факто-
ром местного характера является инфекция.
Существуют значительные отличия в данных
о характере как возбудителей одонтогенных
воспалений, так и степени чувствительности их
к антибиотикам Например, В. Ф. Чистякова
(1958), наблюдавшая 300 больных с флегмонами
дна полости рта, у всех обнаружила смешанную
микрофлору, а у 31% из числа обследованных
на анаэробы наряду с этим выделены еще и
представители четырех видов анаэробных мик-
робов: анаэробный стрептококк — у 19% боль-
ных, bac. perfringens — у 10% и т. д. Эти анаэро-
бы патогенны, так как содержат такие энзимы,
как лецитиназа, гиалуронидаза, фибринолизин
и антикоагулаза.
В последние годы этиология флегмон изме-
нилась. Среди возбудителей околочелюстных
флегмон и абсцессов ведущая роль принадлежит
стафилококкам, удельный вес которых достигает
69%. Интересно, что более чем в половине слу-
чаев (58.7%) это непатогенные формы стафило-
кокка, что свидетельствует о ведущем значении
в патогенезе околочелюстных флегмон и абс-
цессов специфической (аллергической) пере-
стройки реактивности организма больного.
Нас давно настораживал тот факт, что в ряде
случаев гной, полученный во время вскрытия
одонтогенной флегмоны или абсцесса, оказыва-
ется «стерильным»; пришлось предположить,
что в таких случаях возбудителем воспаления
оказываются не привычные для нас и легко вы-
являемые возбудители, а какие-то новые виды
микрофлоры, не выявляемые обычными мето-
дами исследований. Это подтвердилось в иссле-
дованиях нашего сотрудника (В. Г. Бургонского,
1978), производившего параллельное изучение
состава микрофлоры наших больных в двух ла-
бораториях - больничной (в аэробных услови-
ях) и кафедры микробиологии (в анаэробных
условиях), а также в работах В. И. Кочеровца и
соавт. (1982). По данным А. П. Колесова и со-
авт. (1964), применение диагностической мето-
дики, позволяющей учитывать дополнительно
некоторых аэробов, привело к тому, что удель-
ный вес стафилококка в общем микробном пей-
заже различных хирургических инфекций соста-
вил лишь 17%; если бы применены были тради-
ционные бактериологические методы, то на фо-
не выявленной микрофлоры доля стафилококка
превысила бы 60%. Поэтому авторы считают ус-
тановленным, что самую значительную катего-
рию гнойно-воспалительных заболеваний чело-
века вызывают смешанные (анаэробно-аэробные)
инфекции, протекающие с участием неспорооб-
разующих бактерий. Нам кажется, что пресло-
вутая эпоха «стафилококковой чумы» была рож-
дена несовершенством все еще практикуемых
бактериологических методик исследований, в том
числе и при исследовании микрофлоры одон-
тогенных флегмон, абсцессов и т. д. Это под-
тверждается исследованиями А. Ю. Миронова и
соавт. (1988), которые установили, что видовой
состав микрофлоры, высеянной только из гной-
ного отделяемого, не в полной мере отражает
степень активности процесса и не может быть
достоверным критерием степени бактериальной
загрязненности раны, тогда как определение со-
держания бактерий в 1 г ткани, взятой из глуби-
ны раны, позволяет более объективно оценить
ее, бактериальную активность инфекционного
процесса и эффективность лечения.
Источники инфекции. Все источники инфек-
ции, попадающей в челюстно-лицевую область
и способной вызвать здесь воспалительный
процесс, можно условно разделить на восемь
групп.
Одонтогенные источники инфекции (у 84%
больных) — это гангренозные зубы и их корни,
через отверстия верхушек которых инфекция
проникает в лимфатические и кровеносные со-
суды, распространяясь в периодонт, кость и ок-
ружающие мягкие ткани. В подавляющем боль-
шинстве флегмоны и абсцессы челюстно-
лицевой области являются одонтогенными.
Гингивальными источниками являются:
а) гнойно-воспалительные патологические дес-
невые карманы при пародонтите в стадии аль-
веолярной пиореи; б) язвенно-некротические
гингивиты. Мукостомитогенными источниками
инфекции являются язвенно-некротические
стоматиты и глосситы, а также любое травмати-
ческое воспаление на слизистой оболочке рта и
языка. Интраоссальными источниками являются
инфекционно-воспалительные процессы в че-
люстях, скуловых костях и верхнечелюстных па-
зухах: остеомиелиты, периоститы, оститы, на-
гноившиеся кисты и кистогранулемы, затруд-
ненное прорезывание зубов мудрости, гаймори-
ты, зигоматиты; зоны травматических перело-
мов челюстей, скуловых, носовых, височных,
лобиых костей также можно отнести к данной
группе источников инфекции. Саливаторные ис-
точники — гнездящиеся в воспаленных слюн-
ных протоках и железах при так называемой
124
Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
слюннокаменнои болезни. Тонзиллярно-гло-
точными источниками являются: крипты око-
логлоточных миндалин (при хроническом или
остром воспалении их), а также воспалительные
очаги в носоглотке. Риногенным источником
служит воспаленная слизистая оболочка носа, а
отогенным — воспаление ушной раковины, слу-
хового прохода, среднего и внутреннего уха.
Из числа прочих источников инфекции, спо-
собной вызвать флегмонозное воспаление,
можно назвать фурункулы, карбункулы, нагно-
ившиеся атеромы, сикозы, конъюнктивиты,
фронтиты, этмоидиты, общие инфекционные
процессы и любые локализованные гнойно-
воспалительные процессы вне головы, откуда
инфекция может проникать гематогенным пу-
тем в челюстно-лицевую область.
Особо следует отметить возможность внедре-
ния инфекции в околочелюстные ткани благо-
даря применению плохо стерилизованного ане-
стезирующего средства или недостаточного со-
блюдения правил обработки полости рта при
внутриротовых инъекциях.
Путями проникновения инфекции из ука-
занных источников служат лимфатические и ве-
нозные сосуды, а также межмышечная и меж-
фасциальная клетчатка, по которой может про-
исходить распространение воспаления путем
прорыва, расплавления окружающих тканей.
Механическим препятствием к распростране-
нию воспаления служат плотные фасции.
В ряде случаев, даже при наличии явно про-
являющегося одонтогенного, стоматогенного
или другого очага, флегмона не развивается, так
как для ее развития необходимы еще и предпо-
сылки общего характера, ослабление иммуно-
биологических свойств организма, сенсибилиза-
ция его, расстройство корковой регуляции. В
опытах М. К. Петровой показано, например,
как можно у собак при экспериментальном
неврозе легко вызвать язвенные процессы
(стоматиты) и отиты, нарушить функцию дыха-
ния и слюновыделения. Если у эксперимен-
тальных животных вызвать интоксикацию иа
фоне предварительного экспериментального пе-
ренапряжения высшей нервной деятельности,
то при этом условии интоксикация протекает
очень тяжело и продолжительно.
В зависимости от степени вирулентности
микрофлоры, уровня иммунобиологических
способностей организма и особенностей выс-
шей нервной деятельности гнойно-воспалитель-
ные процессы могут протекать совершеиио по-
разному: очень бурно, с тяжелыми общими и
местными нарушениями, умеренно активно или
гипореактивно — вяло, исподволь и длительно,
без существенных общих и местных клиниче-
ских проявлений, приобретая хронический ха-
рактер.
Клиника флегмон
С точки зрения клинических проявлений,
топографической анатомии и тактики хирурги-
ческого лечения следует различать (по
А. И Евдокимову, 1964) следующие виды флег-
мой и абсцессов: 1) флегмоны и абсцессы в
пределах топографо-анатомических областей
лица (щек, глазницы, скуловой и височной об-
ластей); 2) околочелюстные флегмоны и абсцес-
сы, располагающиеся в непосредственном со-
седстве с челюстными костями; 3) флегмоиы
дна полости рта; 4) окологлоточные флегмоны,
локализующиеся в окологлоточном пространст-
ве; 5) флегмоны языка, 6) флегмоны шеи, раз-
вивающиеся ниже верхней шейной складки.
Околочелюстные флегмоны и абсцессы в си-
лу распространения их по клетчатке около че-
люстей подразделяются на парамандибулярные
и парамаксиллярные
М. Б. Фабрикант (1935) делит околочелюст-
ные флегмоны на флегмоиы подкожной основы
и флегмоны межмышечной клетчатки, так как
считает, что флегмоны подкожной основы могут
быть либо ограниченными, либо разлитыми, в
то время как межмышечные флегмоны всегда
имеют разлитой характер
В зависимости от того, являются ли причаст-
ными к процессу флегмонозного воспаления
костная ткань или лимфоузлы, различают ос-
теофлегмоиы и аденофлегмоны. Если окояоче-
люстная флегмона развилась в результате пере-
хода воспаления с кости иа окружающие че-
люсть ткани, она может быть названа остео-
флегмоной, если флегмоне предшествует лим-
фаденит, она называется аденофлегмоной.
При некоторых локализациях флегмон есть
характерные признаки, на которых мы остано-
вимся ниже. Однако для флегмонозных пора-
жений любой локализации существует и ряд об-
щих признаков:
1 Явления значительной интоксикации, то
есть общая слабость, потеря аппетита, потли-
вость, ознобы, учащение пульса и дыхания.
Иногда бывает тромбоз шейных и лицевых вен.
В периферической крови обычно отмечается
значительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной
формулы влево, увеличение количества нейтро-
фильных гранулоцитов, уменьшение количества
эозинофильных гранулоцитов, СОЭ до 70 мм/ч.
При особенно тяжелом состоянии больного раз-
вивается лимфопения (число лимфоцитов
уменьшается до 10%), на фоне которой эозино-
фильные гранулоциты исчезают, а количество
нейтрофильных гранулоцитов увеличивается до
80% и более.
Эти морфологические исследования крови
прочно вошлн в арсенал обязательных методов
практически при всех заболеваниях. Однако с
накоплением опыта была выявлена недостаточ-
ная их информативность, что привело к соэда-
Часть IV. Воспалительные заболевания
125
челюстно-лицевой области, показала,
нию различных индексов лейкоцитов (Кальф-
Калифа, Машковского, Крепса и др.). В по-
следнее время большое значение приобретают
тесты, характеризующие метаболическую актив-
ность клеток крови. Одним из таких тестов яв-
ляется исследование щелочной фосфатазы ней-
трофильных гранулоцитов, активность которой
закономерно изменяется при целом ряде пато-
логических процессов (М. Г. Шубин, 1967;
Б- С. Каплан, В. И Соловьев, 1970; Е. П. По-
номарева, 1975; В. П. Ковчун и соавт. 1987 и
др ). М. А. Авакимян (1975), изучавшая фосфа-
тазную активность нейтрофилов (ФАН) при
острых хирургических воспалительных заболе-
ваниях
что активность фермента изменяется параллель-
но остроте и тяжести патологического процесса.
Для здоровых людей характерно наличие в пе-
риферической крови нейтрофилов 0, I и П-й
групп активности фермента. При возникнове-
нии острого воспалительного процесса в пери-
ферической крови появляются гранулоциты III
и IV группы активности щелочной фосфатазы
Активность фермента выявляется с помощью
метода азосочетания по М. Г. Шубичу с выве-
дением показателя ФАН по принципу Kaplow
(1955).
Показатель ФАН дает только количественное
представление о ферменте, в то время как кли-
нициста интересуют и качественные изменения.
Этому требованию отвечает индекс ФАН, пред-
ложенный М. Г. Шубичем и М. А. Авакимян,
которой учитывает удельный вес гранулоцитов
различных групп активности. Индекс ФАН вы-
водится на основании разиости между суммой
нейтрофилов 0-1-II групп активности и суммой
нейтрофилов, принадлежащих к Ш-IV группам
активности, деленной на 100 подсчитываемых
нейтрофилов.
м (0 + I + H)-(in + IV)
Индекс ФАН =----------—---------
Крайние колебания индекса ФАН находятся
в пределах от +1 до —1. При индексе ФАН от
+ 1 до +0 8 наличие деструктивного процесса в
тканях исключается. При нахождении индекса
ФАН в пределах от +0 8 до 0 имеется большая
вероятность деструктивных изменений в очаге
воспаления, а при индексе ФАН от 0 до — 1 на-
личие деструктивного процесса не вызывает со-
мнения и таких больных необходимо опериро-
вать в неотложном порядке. При одном и том
же показателе ФАН в выборе хирургической
тактики предпочтение должно отдаваться ин-
дексу ФАН, который более точно отражает ди-
намику патологического процесса и позволяет
своевременно менять врачебную тактику.
Со стороны почек могут быть явления ток-
сического нефрита Особенно тяжело клиниче-
ски протекают гнилостно-некротические и газо-
вые флегмоны.
2. Проявление нарушений терморегуляции —
температура тела повышается, иногда до 40 °C.
3. Если картина флегмонозной интоксикации
резко нарастает, а местная воспалительная ре-
акция выражена слабо, это может являться
признаком прорыва вирулентной инфекции через
местный ретикулоэндотелиальный барьер и регио-
нарные лимфоузлы, что свидетельствует о резком
понижении сопротивляемости организма и яв-
ляется основанием для плохого прогноза.
Тяжесть и динамику неспецифического вос-
палительного процесса в мягких тканях челюст-
но-лицевой области можно оценить при помо-
щи следующих наиболее информативных лабо-
раторных показателей: лейкоцитоза и абсолют-
ного содержания разных форм лейкоцитов, лей-
коцитарного индекса интоксикации, концен-
трации лактата крови, активности аэробных
фракций лактатдегидрогеназЫ-
А. А. Колмакова и Р. Ф. Морозова (1985),
изучая активность некоторых компонентов кал-
ликреин-кининовой системы (спонтанную эсте-
разную активность, прекалликреин, ингибитор
калликреииа) в плазме крови у больных с гной-
ными заболеваниями и травмой челюстно-
лицевой области, отметили резкую активацию
калликреин-кининовой системы, снижение
прекалликреина и ингибитора калликреииа,
особенио у больных с гнойными заболевания-
ми. Равновесие калликреин-кининовой системы
в организме поддерживается ингибитором, а
чрезмерная активация кининовой системы мо-
жет привести к ухудшению течения основного
заболевания, а иногда к нарушению жизненно
важных органов.
У больных с разлитыми гнойными процесса-
ми лица и шеи часто развиваются нарушения в
системе гомеостаза и жизненно важных органов.
Поэтому при лечении данного контингента
больных, помимо широкого вскрытия гнойных
очагов, требуется проведение реанимационных
мероприятий в специально оборудованных для
этого палатах интенсивной терапии.
4. При стафилококковом поражении мягких
тканей челюстно-лицевой области и челюстей
отмечается разнонаправленный характер измене-
ний факторов естественного иммунитета: уве-
личение концентрации р-лизинов (особенно
при деструкции тканей), снижение уровня а-
антитоксина и бактерицидной активности сыво-
ротки крови, иммуноглобулинов. В остром пе-
риоде воспаления в организме резко усиливают-
ся анаэробные процессы, о чем свидетельствует
увеличение количества лактата крови в 2 раза,
его количество резко увеличивается у наиболее
тяжелых больных. По мере выздоровления ко-
личество лактата в крови уменьшается, а увели-
чивается содержание пирувата, что свидетельст-
вует об усилении аэробных процессов в орга-
низме больного. Проведенные в нашей клинике
126
Ю- И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
исследования (С. С. Ковцур, 1985) показали,
что общепринятые клинике-лабораторные дан-
ные не всегда в полной мере отражают тяжесть
и динамику течения флегмон. Более точно сте-
пень тяжести их можно определить с помощью
следующих тестов: содержание молочной, пиро-
виноградной кислот в крови и их соотношение;
содержание и соотношение лимонной кислоты
с пировиноградной; состояние кислотно-осно-
вного равновесия (КОР); активность окисли-
тельно-восстановительных ферментов в грану-
лоцитах периферической крови. Выявленное
достоверное снижение содержания лимонной
кислоты указывает на нарушение цикла трикар-
боновых кислот, от которого зависит обеспече-
ние энергией всех обменных процессов в орга-
низме. Выявляемое изменение КОР свидетель-
ствует от тягостном для больных изменении го-
меостаза в сторону метаболического ацидоза,
особенно — при тяжелых формах флегмон; на-
пример, по данным В. И Карандашова (1988),
разлитые флегмоны лица и шеи вызывают гру-
бые нарушения со стороны печени (повышение
в крови активности щелочной, фосфатазы, ала-
нинаминотрансферазы, глутамиламинотрансфе-
разы и сорбитдегидрогеназы), почек (олигурия,
анурия, снижение клиренса эндогенного креа-
тинина и др.), миокарда (нарушение автоматиз-
ма и ритма), крови (повышение вязкости, адге-
зии и агрегации форменных элементов и др ),
легких, а также в функциях системы клеточного
и гуморального иммунитета.
5. Местные клинические симптомы флегмон —
зависят от их локализации. Например, д ля всех
флегмон, располагающихся поверхностно (под
кожей), характерно наличие разлитой припухло-
сти, плотной и болезненной при пальпации,
разлитой гиперемии кожи; при этом кожа в
складку не собирается, она напряжена, лоснит-
ся; лицо асимметрично. При глубоком располо-
жении флегмоны (в крыловидно-челюстном и
окологлоточном пространстве, в толще языка и
т. д.) изменения кожи и асимметрия лица отсут-
ствуют или выражены незначительно
6 Для всех флегмон челюстно-лицевой области
характерным является-. 1) в той или иной мере
выраженное нарушение подвижности челюсти
вплоть до полного сведения (тризма) челюстей;
2) нарушение и резкая болезненность акта же-
вания, глотании, особенно при локализации
флегмоны в крыловидно-челюстном или суб-
массетериальном пространстве, а также в любом
другом случае вовлечения в воспаление жева-
тельной мускулатуры (рис. 36, 37);
3) расстройство артикуляции речи и дыхания;
речь больного становится невнятной, сиплой
или хриплой в силу отечности стенок полости
рта, трахеи, голосовых связок; 4) нарушение
слюноотделения: слюна становится вязкой, тя-
гучей н с трудом сплевывается.
Особенности клинической картины флег-
мон у нерационально леченных больных
Выше была описана «классическая»
(«нормергическая») клиническая картина флег-
моны. Однако, даже еще до аварии на ЧАЭС (в
«предчернобыльские» годы), нами и другими ав-
торами отмечались существенные изменения в
знакомой ранее клинике флегмон у многих
больных: все чаше наблюдались больные, у ко-
торых местные проявления заболевания не соот-
ветствовали общей реакции организма. По дан-
ным литературы, тогда у 47.4% больных при по-
ступлении в клинику температура тела не пре-
вышала 37.5 °C, в то время как в 1929-1935 гг. у
такой же категории больных температура тела
выше 39 °C встречалась у 18.9%, а выше 38 °C —
у 53.3%. В «предчернобыльские» годы больных с
температурой выше 39 °C было 4.9%; выше 38°С
- 27.8%. У большинства больных (56.5%) число
лейкоцитов в периферической крови не превы-
шало нормы, незначительное увеличение их от-
мечено у 25.3%, у 18.2% больных число лейко-
цитов достигало 10,000 в 1 мм3- Исследования в
нашей клинике тогда показали (В. Г. Бордонос,
Е. Н. Логановская, Л. Н. Чернышова, 1982), что
содержание иммуноглобулинов (1g) классов А,
G, М, комплемента, а также фагоцитарная ак-
тивность лейкоцитов при флегмонах являлись
объективными показателями тяжести течения
болезни и могли помочь врачу прогнозировать
ее течение и исход. В частности, количество IgA
в разгар воспаления резко снижалось, при
улучшении состояния больного — повышалось,
а в случае отягощения состояния — продолжало
снижаться. То же происходило и с IgG.
Помимо этого, тогда — до аварии на ЧАЭС —
отмечен низкий уровень а-антитоксина и бак-
терицидной активности сыворотки крови
(Л. М. Цепов, 1961), увеличение уровня С-
реактавного белка, лейкоцитарного индекса ин-
токсикации, лактата, лактатдегидрогеназы
(А. В. Куракин и соавт., 196!) и другие резкие
биохимические и морфологические сдвиги в
крови. Поэтому не удивительно, что при тяже-
лых флегмонах челюстно-лицевой области у
больных отмечались поражение миокарда, пече-
ни и почек. Одним из ярких показателей степе-
ни тяжести интоксикации больных флегмонами
являлась концентрация сиаловой кислоты в
крови: она повышалась пропорционально сте-
пени интоксикации, т к сиалемия вызывается
выходом в кровь денатурированных остатков
клеток, содержащих сиаловую кислоту, а также
усилением синтеза сиалопротеинов в печени
(как ответной реакции на интоксикацию). По
данным В. И Карандашова И соавт. (1983), при
ограниченных флегмонах челюстно-лицевой об-
ласти концентрация сиаловой кислоты равна
108 мг%, а при разлитых и соответственно
большей интоксикации — 120 мг%. При тяже-
Часть IV. Воспалительные заболевания
127
лых флегмонах челюстно-лицевой области у
больных отмечалось поражение миокарда, пече-
ни и почек.
Помимо топической топографо-анатоми-
ческой дифференциальной диагностики флег-
мон челюстно-лицевой области необходимо
учитывать, что флегмоны одной и той же лока-
лизации у разных больных могут протекать совер-
шенно различно, что находится в прямой зависи-
мости от реактивности организма каждого забо-
левшего. Например, поднижнечелюстная флег-
мона у одного больного протекает нормергиче-
ски, у другого — гиперергически, у третьего —
гипоергически.
У одного больного прогноз благоприятный, у
другого сомнительный, у третьего — угрожаю-
щий. Клинический опыт имеет огромное значе-
ние при определении индивидуализированной
течебной тактики и стратегии. Однако не у ка-
ждого врача этот опыт уже имеется, поэтому
важно использовать современные точные мето-
ды дифференциальной диагностики флегмон
(определение уровня иммунологической реак-
тивности больных, изучение функций печени).
В нашей клинике флегмоны с бурной общей
реакцией и значительными местными проявле-
ниями наблюдались примерно лишь в одной
трети (34-35%) случаев от общего числа боль-
ных с флегмонами, состояние которых потребо-
вало их госпитализации. В остальных (65%) слу-
чаях отмечалось атипичное клиническое течение
флегмон. При этом среди атипичного клиниче-
ского течения можно выделить: а) случаи не-
значительных местных проявлений на фоне об-
щего легкого течения заболевания, б) случаи
резко выраженных местных воспалительных яв-
лений на фоне общего удовлетворительного со-
стояния; в) случаи малозаметных местных про-
явлений воспаления на фоне тяжелого септиче-
ского состояния.
У 15-16% больных с флегмонами мы наблю-
дали такие формы воспаления, которые имели
распространенный характер уже в момент
приема больных в клинику либо распростра-
нявшиеся (в клинике) из одной области в дру-
гую, в том числе и в глубокие отделы шеи, в
средостение. В связи с этим увеличилось число
больных, которым производилась не одна, а не-
сколько операций («довскрытие» флегмоны).
В современных «постчернобыльских» условиях
при атипичном течении флегмон показатели
лейкограммы тоже и тем более не всегда могут
быть объективным ориентиром в оценке остро-
ты флегмонозного процесса и ответной реакции
организма Необходимы дополнительные иссле-
дования, в частности — повторные моноцито-
граммы, исследование сдвигов в белках крови,
наличия С-реактивиого белка.
Если раньше увеличение СОЭ выше 30 мм/ч
отмечалось только у 14% больных, то теперь ко
дню поступления в клинику у 51.1% больных
СОЭ превышает 30 мм/ч, а увеличение ее до 20
мм/ч выявляется у 82.2% больных.
Фагоцитарная активность лейкоцитов и ком-
племент сыворотки, как правило, снижаются
параллельно с отяжелением состояния больного
(Л. Ф. Позняк, 1987, 1992).
В чем причина описанных изменений? Пре-
жде всего в нерациональном амбулаторном лече-
нии больного до поступления в стационар. Боль-
шинство больных были направлены в стационар
спустя 6 дней от начала заболевания; до этого
они лечились в поликлинике антибиотиками
(раз в сутки или через день!). Больной зуб при
этом у 55% больных врачи не удаляли. Часто
среди этой группы больных и отмечаются ати-
пично протекающие флегмоны
Интерес данного явления состоит в том, что,
попадая в стационар, больные с атипичными
флегмонами плохо или совсем не поддаются ан-
тибиотикотерапии, так как у них до поступле-
ния в стационар уже вырабатываются антибио-
тикоустойчивые формы микроорганизмов. Под
влиянием длительного нерационального приема
антибиотиков в малых дозах развивается со-
стояние сенсибилизации организма с возмож-
ными при этом тяжкими анафилактическими
реакциями в ответ на антибиотикотерапию в
стационаре.
Однако, атипичное течение одонтогенного
флегмонозного воспаления не всегда обусловле-
но предшествовавшей нерациональной антибио-
тикотерапией; огромную роль в этом играют
еще и непрерывно возрастающие контакты здо-
ровых людей с раздражителями, обладающими
способностью изменять иммунологическую ре-
активность организма: авария на Чернобыльской
АЭС, насыщение питьевой воды ядовитыми отхо-
дами промышленных производств и химическими
удобрениями, нервно-психические перегрузки на ра-
боте. стрессовые ситуации в быту и т. п.
В связи с вышеизложенным необходимы
дальнейшие углубленные разработки всех проблем
«постчернобыльской» медицины, в частности —
черепно-челюстно-лицевой хирургии, стомато-
логии, ИММУНОЛОГИИ
Особенности клинического течения
флегмон у лиц пожилого и старческого воз-
расте
Анализ причин обращаемости в челюстно-
лицевую клинику лиц пожилого и старческого
возраста показал (Ю. И. Вернадский и соавт.,
1981, 1982, 1987), что среди них около 26% об-
ратилось по поводу флегмон и абсцессов и что
имеющиеся у этой категории больных сопутст-
вующие заболевания (атеросклероз, кардиоскле-
роз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет,
эмфизема легких н т. д.) сильно отягощали
клиническое течение воспалительного процесса.
128
Ю. И. Бернадский Основы челюстно-лииевой хирургии и хирургической стоматологии
В частности, общее состояние их не соответст-
вовало тяжести воспаления, при увеличенной
СОЭ, значительном лейкоцитозе н повышенной
температуре тела обычно определялся малобо-
лезненный н медленно нарастающий инфильт-
рат, чем предопределялось длительное самоле-
чение, позднее обращение нх в клнннку, отяго-
щение общего состояния н распространение
флегмоны в соседние области. В крови у этой
группы больных увеличивалось содержание гру-
бодисперсных белков (у-глобулнны), была резко
выражена реакция на С-реактивный белок; те-
чение флегмоны у них, как правило, было вя-
лым, длительным (18-20 и более дней).
По данным К. А. Молчановой и М. Ф. Фе-
дотова (1974), совпадение диагноза, установлен-
ного в направившем учреждении, с диагнозом в
клинике отмечается у пожилых и стариков лишь
в 36%; судя по нашим наблюдениям н материа-
лам К). Ф. Григорчука (1987), это объясняется
тем, что заболевание у ннх начинается медлен-
нее, чем у лиц среднего и молодого возраста,
более постепеннее распространяется из одной
области в другую на фоне невысокой темпера-
туры и небольшой болевой реакции. Вместе с
тем у них флегмоны сопровождаются выражен-
ной диспротеннемней, высоким уровнем С-
реактивного белка, повышением показателей
дифениламнновой пробы сыворотки кровн,
морфологического состава последней и СОЭ
Имеющиеся в организме многочисленные со-
путствующие заболевания н флегмона обуслов-
ливают развитие синдрома взаимного отягоще-
ния. На этом фоне с первых дней болезни
флегмоной у пожилых н стариков уменьшается
содержание катионных белков лейкоцитов
(гранулоцитов) периферической крови.
Наличие ряда соматических заболеваний у
них диктует необходимость привлечения к об-
следованию и лечению специалистов разных
профилей (интернист, эндокринолог, уролог,
гематолог, невролог и др.). В частности следует
учитывать существенные особенности клиниче-
ского течения абсцессов, некрозов и флегмон у
больных лейкозом. Согласно данным
В. С. Дмитриевой и др., а также нашим наблю-
дениям, у больных лейкозами одонтогенные
воспалительные процессы протекают вяло, дли-
тельно, без классических признаков острого
воспаления, которое у них чаще всего носит ха-
рактер вяло протекающего абсцесса либо некро-
тического распада регионарного лимфатиче-
ского узла без существенно выраженной воспа-
лительной реакции вокруг; значительно реже
дело доходит до разлитого воспаления подкож-
ной и межмышечной основы.
Так как у лейкозных больных резко снижен
клеточный н гуморальный иммунитет, то одон-
тогенная и стоматогеиная инфекция (не вызы-
вающая у нелейкозных больных обычно ника-
кой особой реакции) становится для них весьма
патогенной. Вот почему у лейкозных больных
чаще всего воспалительные процессы локализу-
ются в челюстно-лицевой области, сочетаясь с
проктитами. Развиваются они обычно в развер-
нутой стадии лейкоза, но не развиваются в пе-
риод ремиссии, когда н следует проводить (на
фоне специфического лечения лейкоза) профи-
лактику одонтогенного абсцедирования, некро-
зов, флегмон: обязательно удалить периодон-
титные зубы, так как вокруг их корней в стадии
обострения лейкоза развивается, как правило,
поражение костного мозга и собственно кости-
Нам приходилось наблюдать больных, кото-
рым в 2-3-4 приема вскрывались флегмонозные
очаги, локализовавшиеся в 10-12-15 (в общей
сложности) топографо-анатомических околоче-
люстных и шейных областях. Некоторые нз них
поступали в состоянии тяжелого сепсиса н по-
гибали от распространения гнойного воспале-
ния в переднее заднее средостение, необрати-
мых изменений сердца, почек, печени. Такие
разлитые и весьма запущенные флегмоны явля-
ются, как правило, результатом запоздалого об-
ращения к врачу, неразумного самолечения, на-
личия тяжелых сопутствующих заболеваний
(диабет, лейкоз, сердечно-сосудистая декомпен-
сация, хронический алкоголизм н т. д.), консер-
вативно-выжидательной тактики амбулаторных
врачей и, как следствие, несвоевременной гос-
питализации больного
Особенности клинического течения
флегмон у детей
Существенные различия в анатомии и фи-
зиологии челюстио-лицевой области взрослых и
детей неизбежно ведут к различию в клиниче-
ском течении флегмон у представителей этих
групп (Я. А. Рушенбах, 1964). Эти различия ка-
саются как характера местных изменений и рас-
пространенности гнойного процесса, так и ее
чувствительности к антибиотикам.
Острые гнойные процессы у детей составля-
ют около 15 5% всех челюстно-лицевых заболе-
ваний (Н- Г. Попов и В. В. Неустроев, 1965).
Следует, в частности, иметь в виду, что мест-
ные и общие патологические симптомы значи-
тельно быстрее нарастают у детей до 3 лет, что
связано с реактивностью н лабильностью нерв-
ной системы. С возрастом скорость развития
общих нарушений при флегмоне у них снижа-
ется.
У детей флегмоны распространяются быст-
рее, чем у взрослых, н становятся разлитыми по
трем причинам: незначительность толщины
фасций; рыхлость фасций; наличие обильной
жировой клетчатки в межфасциальных проме-
жутках.
Быстрое развитие интоксикации у ннх обу-
словлено тем, что обильная сосудистая сеть спо-
Часть IV Воспалительные заболевания
129
собствует бурному и быстрому всасыванию ток-
синов из гнойного очага.
J. Hamlyn (1978) описал острую гемиплегию у
ребенка вследствие одонтогенного абсцесса,
только после 2.5 недели интенсивной терапии
удалось ликвидировать явления гемиплегии
Гнойное расплавление лимфоузлов с после-
дующим развитием перилимфадеиитов и аде-
нофлегмон происходит у детей быстрее (к 4-5
дню от момента заболевания), тогда как у
взрослых это происходит значительно позже
(после 9-10 дня)
Патологические изменения в гемограмме бы-
вают, как правило, более выраженными У детей,
чем у взрослых.
Патологические элементы в моче (белок,
эритроциты, цилиндры) при флегмонах чаще
обнаруживаются у лиц пожилого и среднего
возраста, а у детей — редко
Температурная реакция при одонтогенных
аденофлегмонах более выражена у детей. У
большинства больных до 14 лет отмечено по-
вышение температуры тела до 38.3-38.5 °C, то-
гда как у взрослых в последние годы она бывает
значительно реже.
Клинические особенности флегмон неко-
торых локализаций
При флегмонах подглазничной области
(phlegmone regionis infraoibitalis) очень рано по-
является инфильтрат и отечность век и скуло-
вой области, а верхняя губа неподвижна. Забо-
левание протекает с острой мучительной болью,
так как экссудат механически и химически раз-
дражает все ветви малой гусиной лапки
(неврит). В клинической картине флегмоны
глазничной области (phlegmone regionis orbitale)
характерными являются: а) хемоз — отек пере-
ходной складки конъюнктивы; б) экзофтальм —
выпячивание глазного яблока; в) диплопия —
двоение в глазах из-за смешения глазного ябло-
ка; г) ограничение подвижности глазного ябло-
ка, д) в тяжелых случаях наблюдаются невро-
логические осложнения (меииигит); е) в тяже-
лых случаях наблюдаются неврологические ос-
ложнения (менингит, потеря зрения, абсцесс
мозга); ж) снижение остроты зрения.
Если процесс распространяется в глазницу нз
верхнечелюстной полости, отмечается припух-
лость преимущественно нижнего века, а глазное
яблоко при этом смещается несколько кверху.
Если же воспаление респространилось в орбиту
из подвисочной и крылонебной ямки или по
системе передней лицевой вены, оба века на-
пряжены одинаково, а глазное яблоко смещено
вперед.
При распространении гнойного воспалитель-
ного процесса в орбиту из лобной или решетча-
той пазух припухлость век больше всего выра-
жена в верхнемедиальном углу глазницы, а
глазное яблоко смещено в латеральную сторону
и вниз (В. С. Стародубцев и соавт., 1981).
Если флегмона ретробульбарной клетчатки
является следствием распространения воспале-
ния из крылонебной или подвисочной ямы в
орбиту (через нижнюю глазничную щель), то
одиим из самых ранних симптомов воспаления
в орбите будет боль или, наоборот, гипэстезия
при надавливании на глазное яблоко на стороне
поражения. Для выявления этого глазо-
подвисочного симптома накладываем большие
пальцы обеих рук на сомкнутые веки обоих глаз
и равномерно слегка надавливаем на глазные
яблоки (рис. 34).
Флегмоны скуловой области возникают чаще
всего у детей благодаря распространению ин-
фекции от гангренозных молочных коренных
зубов верхней челюсти; корни этих зубов иногда
близко подходят к скуловой кости. Характер-
ным для флегмоны скуловой области является
быстрое нарастание отека в области век и верх-
него свода преддверия рта у коренных зубов.
Клиническая картина флегмоны щечной об-
ласти (phlegmone regionis buccalis) (рис 35) при
прочих равных условиях зависит от того, на ка-
кой глубине развивается фокус воспаления: под
кожей или под слизистой оболочкой. Если фо-
кус воспаления расположен ближе к коже, пре-
обладает асимметрия лица (сглаженность носо-
губной борозды, отек щеки и век), гиперемия
кожи; при этом раскрывание рта ограничено
незначительно, так как слизистая оболочка ще-
ки не инфильтрирована, носит признаки отека.
Если же фокус воспаления находится под сли-
зистой оболочкой, преобладают изменения со
стороны полости рта: гиперемия и синюшность
слизистой оболочки, отек и выбухание ее в по-
лость рта, наличие на ней отпечатков зубов;
раскрывание рта при этом резко ограничено.
Аденофлегмоны щечной области и воспаление
клетчатки щеки протекают клинически менее
остро и менее тяжело, чем флегмоны в толще
жирового тела щеки (комка Биша) (так назы-
ваемые «бишаиты»).
При флегмонах височной области (phlegmone
regionis temporalis): значительная головная боль,
полный или почти полный тризм челюстей В
зависимости от топографо-анатомических осо-
бенностей расположения гнойио-воспалитель-
ного процесса данной локализации следует раз-
личать четыре вида флегмон: а) поверхностную,
когда воспаление протекает в клетчатке между
кожей и височным апоневрозом; симптом
флюктуации в таком случае проявляется легко;
б) срединную — распространение процесса либо
в рыхлой жировой клетчатке между апоневро-
зом и височной мышцей, либо в замкнутом
фасциальном пространстве над скуловой дугой,
между двумя листками височного апоневроза
(один из них прикрепляется к наружной, а
130
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис. 35. Флегмона щечной области.
Рис 34 Метод выявления симптома повышенной
или пониженной чувствительности глазного ябло-
ка (при надавливании) на стороне разлитой флег-
моны подвисочной и крылонебной ямок при рас-
пространении ее на клетчатку позади глазного яб-
лока.
другой — к внутренней поверхности дуги). Для
диагностики необходимо прибегнуть к пункции,
если у хирурга нет достаточного опыта в опре-
делении симптома флюктуации; в) глубокую, ло-
кализующуюся в клетчатке между височной
мышцей и дном височной ямы, в связи с чем
здесь всегда требуется диагностическая пунк-
ция; г) разлитую, при которой вовлечены в вос-
паление все три вышеупомянутые области: над
и под апоневрозом, под мышцей. Вот почему в
клинической картине осложнений после глубо-
ких флегмон височной области следует иметь в
виду возможность появления вторичного остео-
миелита височной кости, который заканчивается
частичным некрозом кости и угрожает вовлече-
нием в воспаление окружающих костных и мяг-
ких тканей.
Флегмоны подвисочной и крылонебной ямок
(phlegmone fossae mfratemporalis et phlegmone
fossae pterjgopalatinae) встречаются в практике
всех челюстно-лицевых стационаров довольно
часто, составляя около 1% от общего числа
флегмон и абсцессов одонтогенного происхож-
дения. Возникают эти флегмоны обычно в ре-
зультате заноса инфекции в подвисочную яму
во время туберальной анестезии, а также как
осложнение флегмон в височной, окологлоточ-
ной областях или в крылочелюстном простран-
стве. При этом заболевание начинается с воз-
никновения здесь плотного воспалительного
инфильтрата без признаков гнойного расплав-
ления клетчатки. По данным Ю- Г. Ломова-
Оппокова, дальнейшее развитие клинической
картины флегмоны может закончиться одним из
трех следующих вариантов: 1) формированием
абсцессов в подвисочной ямке, с локализацией
гнойного очага преимущественно в клетчатке
около бугра верхней челюсти или одновремен-
ным распространением его в клетчатку височно-
крыловидного промежутка; 2) формированием
подвисочно-крылонебного абсцесса (локали-
зующегося в клетчатке около бугра верхней че-
люсти и клетчатке крылонебной ямки);
3) развитием подвисочно-крылонебной флегмо-
ны, при которой в гнойный процесс вовлечена
вся клетчатка подвисочной и крылонебной ям.
Поэтому нужно точно учитывать анамнез и
симптоматику заболевания с самого начала его
развития. Для флегмон подвисочных и крыло-
небных ям характерными являются: а) отеч-
ность, сглаженность или выбухание слизистой
оболочки верхнего свода преддверия рта (в об-
ласти больших коренных зубов); б) тризм челю-
стей I или II степени в силу воспаления внут-
ренней крыловидной и височной мышц, реф-
лекторно сократившихся.
При флегмонах в области жевательной мыш-
цы гной может распространяться кзади от жева-
тельной мышцы, на уровне мочки уха, что объ-
ясняется наличием прохода между мышцей и
наружной поверхностью верхней трети ветви
челюсти; в результате — впереди уха появляется
ограниченная припухлость.
Флегмона клетчатки, расположенной в мас-
сетеро-мандибулярном пространстве (субмассе-
териальная флегмона), характеризуется припух-
лостью в околоушно-жевательной области (рис.
36), резко болезненным инфильтратом в преде-
лах границ жевательной мышцы, стойким триз-
мом; при этом передний край жевательной
мышцы инфильтрирован и резко болезненный
при ощупывании.
Флегмона жевательной мышцы характеризу-
ется яркими наружными проявлениями: разли-
Часть /И Воспалительные заболевания
131
Рис. 37. Флегмона подчелюстной области. Рас-
крывание рта ограничено.
Рис 36. Флегмона жевательной области. Раскры-
вание рта резко ограничено.
той инфильтрат занимает область жевательной
мышцы, отек распространяется вверх — до ску-
ловой дуги и нижнего века, а книзу — за край
нижней челюсти (иногда — до верхней шейной
складки), кзади — в позадичелюстную ямку, а
спереди — захватывает носогубную борозду. Ко-
жа в складку не собирается, хотя в цвете снача-
ла не изменена. Задний край ветви и угол челю-
сти пальпировать невозможно. Рот открывается
на 3-5 мм, реже — на 10-15 мм. Слизистая обо-
лочка заднего отдела щеки отечна, с отпечатка-
ми коронок больших коренных зубов и тестова-
той полоской по линии смыкания зубов. Боль
при пальпации передне-внутренней поверхно-
сти жевательной мьшщы.
Флегмона околоушно-жевательной области: раз-
литая и резко болезненная припухлость в око-
лоушно-жевательной, щечной н нижней части
височной областей. Вдоль скуловой дуги - вы-
раженное углубление — перемычка (менее отеч-
ные ткани). Общее самочувствие больного тя-
желое, свидетельствующее о значительной ин-
токсикации. Пальпация верхней части ин-
фильтрата нередко бывает более болезненной,
чем нижней. Рот открывается на 2-5 мм. Отек
верхнего свода преддверия рта может распро-
страняться на слизистую оболочку крылочелю-
стной складки. Передний край жевательной
мышцы инфильтрирован. Общее состояние
больного характеризуется выраженной интокси-
кацией, сопровождающейся появлением соот-
ветствующих изменений состава крови, мочи и
температуры тела.
Флегмона подчелюстного треугольника
(phlegmone regionis submaxillaris s. trigonis
submaxillaris) характеризуется значительным
отеком, распространяющимся в некоторых слу-
чаях до ключицы и даже рукоятки грудины
Рис 38 Флегмона дна полости рта.
Рис. 39. Флегмона крыловидно-челюстного про-
странства. Раскрывание рта резко ограничено,
отечность щеки.
132
Ю. И. Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
(рис. 37). Тризм достигает II-III степени, а
иногда едва выражен, что зависит от того, во-
влечены в процесс ткани челюстио-язычного
желобка или нет. Если развивается аденофлег-
мона, то общие признаки интоксикации и ме-
стные признаки воспаления нарастают посте-
пенно, при небольшом тризме. Симптом флюк-
туации при аденофлегмоне определить бывает
труднее, чем при остеофлегмоне.
Некоторые авторы рекомендуют выделять
следующие частные клинические формы одон-
тогенных воспалений в подчелюстной области:
инфильтраты всего подчелюстного треугольни-
ка, абсцессы переднего или заднего отдела его,
флегмоны подчелюстного треугольника, про-
грессирующие флегмоны.
При флегмонах языка (phlegmone linguae),
особенно его корня, резко нарушается речь;
иногда оиа становится совершенно невнятной,
отекает область надгортанника, в результате
чего значительно затрудняется дыхание и у
больного может развиться асфиксия.
Флегмоны подъязычной области (phlegmone
regionis sublingualis) приводят к оттеснению язы-
ка вверх - к небу. При этом отечная инфильт-
рированная слизистая оболочка подъязычных
областей поднимается вверх, симулируя появле-
ние второго языка; небные дужки становятся
гиперемированными, отечными, в результате
наступает сужение глоточного кольца.
Флегмона дна полости рта (phlegmone fundi
cavi oris), начавшись, как обычно бывает, с под-
челюстной флегмоны и гнойного процесса в че-
люстно-язычном желобке, распространяется на
все ткани дна полости рта выше и ниже диа-
фрагмы Характеризуется она одутловатостью
всего лица, бледно-цианотическим цветом ко-
жи, наличием плотного, разлитого инфильтрата
в обеих подчелюстных и подподбородочной об-
ластях (рис. 38), сухостью языка (который по-
крывается грязно-коричневым налетом), а также
невозможностью сомкнуть зубы и губы.
Подъязычные валики и бахромчатые складки
резко отечны и образуют подобие второго язы-
ка; слизистая оболочка подъязычных валиков
покрыта сероватым фибринозным налетом
(смесь плазмы и отторгшегося эпителия).
Однако, в ранние сроки заболевания, если вос-
паление носит гнойно-гнилостный характер,
наблюдается несоответствие между клинической
картиной тяжелой обшей интоксикации боль-
ного и скудными местными симптомами; чем
ниже реактивность организма, тем ярче прояв-
ляется это несоответствие. Поэтому у 82.4%
больных при поступлении в клинику определя-
ется септическое состояние, которое в 32.7%
случаев осложняется серьезными септическими
заболеваниями (пневмония, тромбофлебит, эн-
докардит, перикардит, пиелонефрит, эмпиема
плевральной полости, медиастинит и др.). У
всех больных с гнойно-гнилостными флегмона-
ми дна полости рта в той или иной степени вы-
ражены признаки дыхательной недостаточности,
а у каждого третьего — реальная угроза асфик-
сии (Н. Д. Лесовая, Л. Е. Пундина, 1981). В свя-
зи с этим следует всегда помнить о симптомах
этих грозных осложнений, а особенно —
переднего медиастинита: 1) симптом Иванова —
одышка, дисфагия и загрудинные боли при от-
тягивании сосудисто-нервного пучка шеи квер-
ху; 2) симптом Равич-Щербо — втяжение тканей
в области яремной впадииы при вдохе;
3) симптом Герке — усиление загрудинных бо-
лей при запрокидывании головы кзади;
4) симптом Рутенбурга-Ревуцкого — усиление
загрудинных болей, одышка и дисфагия при
пассивных смещениях трахеи; 5) симптом По-
пова — постоянное покашливание (в связи с
отеком дна полости рта, глотки, гортани) и по-
явление болей в области средостения при поко-
лачивании по пяткам больного при вытяжении
ног в горизонтальном положении. Если развил-
ся задний медиастинит, больной ощущает пуль-
сирующую боль в груди, усиливающуюся при
глотании слюны и пиши, во время глубокого
вдоха (симптом Ридингера), а объективно про-
является паравертебральный симптом Равич-
Щербо-Штейиберга (ригидность длинных
мышц спины), пастозность области грудных по-
звонков, расширение межреберных вен; появля-
ется выпот в плевре и перикарде (результат
сдавления непарной и полунепарной вен). Сле-
дует также подчеркнуть, что больные медиасти-
нитом обычно принимают в постели
«улиткообразное» положение: приближают со-
гнутые (в коленях) ноги к подбородку. Вместе с
тем в некоторых случаях наблюдаются и пара-
доксальные симптомы: больной очень возбуж-
ден, говорлив, склоиеи к шуткам, а на следую-
щий день он умирает от тяжелейшей интокси-
кации, вызвавшей описываемую эйфорию. По-
этому больные медиастинитом подлежат немед-
ленному переводу в торакальное отделение для
неотложной торакотомии и последующего ком-
плексного лечения под наблюдением торакаль-
ного хирурга. Если же это невозможно, челюст-
ио-лицевой хирург обязан произвести медиа-
стинотомию самостоятельно (лично), используя,
например, методику В. Г. Центило (1986) кото-
рая пригодна для дренирования как переднего
медиастинума, так и заднего. В. Г. Центило рас-
секает строго по средней линии шеи егг перст-
невидного хряща до грудины кожу, подкожную
клетчатку, грудино-подъязычную и грудино-
щитовидиую мышцы, перешеек щитовидной
железы. Перешеек и левую долю щитовидной
железы отводит кнаружи (при короткой и ши-
рокой шее пересекает грудинную ножку кива-
тельной мышцы), освобождает боковую стенку
трахеи и расположенного под ней пишевода.
Часть IV Воспалительные заболевания
133
Указательным пальцем входит между задней
стенкой пищевода и предпозвоночной фасцией.
При движении пальца кверху рану сообщает с
позадиглоточным пространством, книзу — с
задним средостением. При поражении перед-
него средостения дренирование выполняет по
претрахеадьной клетчатке.
Флегмона крыловидно-челюстного простран-
ства (phlegmone spatii pterygomandibularis) (рис.
39) характеризуется следующими особенностя-
ми' рано развивается тризм челюстей, который
быстро достигает II и даже III степени; так же
рано и быстро нарастает симптом резкой боли
при глотании; долго отсутствуют внешние при-
знаки воспаления: имеют место только увеличе-
ние и болезненность лимфатических узлов.
Лишь после значительного прогрессирования
местного процесса появляется болезненный
инфильтрат под углом нижней челюсти
Флегмона окологлоточного пространства
(phlegmone spatii parapharingei). В зависимости
от распространения процесса различают флег-
моны: 1) переднего окологлоточного простран-
ства; 2) заднего окологлоточного пространства;
3) заглоточного пространства; 4) всего около-
глоточного пространства; 5) окологлоточного и
заглоточного пространства; 6) окологлоточные
флегмоны в сочетании с гнойниками челюстно-
лицевой области различных локализаций-
Начинается окологлоточная флегмона с при-
знаков, характерных для односторонней анги-
ны: боль, отдающая при глотании в ухо, воспа-
ление поднижнечелюстных и шейных лимфоуз-
лов, высокая температура тела (38-40°С), потеря
аппетита, нарушение гемопоэза. Затем появля-
ется прерывистое дыхание, осиплость голоса,
резкая боль и затрудненное глотание. Отмечает-
ся увеличение и болезненность прикаротидных
лимфоузлов и располагающихся вдоль грудино-
ключично-сосцевидной МЫШЦЫ.
При осмотре рта (раскрывать его нужно мед-
ленно!) — резкая асимметрия зева в связи с ин-
фильтрацией стенки глотки, небных дужек н
мягкого неба на больной стороне, отечность
язычка.
Учитывая наличие сообщений окологлоточ-
ного пространства с подчелюстным, подъязыч-
ным и другими пространствами, а также с клет-
чаткой лицевой области, при определении места
разреза необходимо обязательно помнить и о
доступе для одновременного вскрытия флегмон
различной локализации.
Ангина Женсуля-Людвига (Angina Gensouli-
Ludwigi).
Ангина Женсуля-Людвига, или гнилостно-
некротическая флегмона дна полости рта, впер-
вые описана в 1830 г. Gensoule, а в 1836 г.
Ludwig.
Возбудители: анаэробные микробы, гемоли-
тический стрептококк, фузоспириллярный сим-
биоз, кишечная палочка. По данным
Ю. И. Махмудова (1987), основным возбудите-
лем клостридиальных анаэробных флегмон че-
люстно-лицевой области является клостридиум
перфрингерс, обнаруженная у 86.9% больных
классической ангиной Людвига, у 74.2% —
больных анаэробно-гнилостно-некротической
формой, у 67.04% — больных гнойно-
анаэробной формой флегмоны В 98.4% случаев
клостридиальная инфекция выявляется в ассо-
циации с аэробной флорой.
Патологическая анатомия: мышцы дна полости рта
значительно утолщаются, некротизируются на всем
протяжении или в отдельных участках; никакого гное-
образования нет, образуются лишь небольшие очаги
размягчения и расплавления мышц. Из этих очагов при
разрезе выделяется незначительное количество ихороз-
ной жидкости грязно-коричневого цвета с неприятным
запахом и пузырьками газа В остальных участках мыш-
цы выглядят сухими, мало кровоточащими, как бы сва-
ренными Никаких признаков экссудации или проли-
ферации не отмечается
Клиника ангины Женсуля-Людвига
Характеризуется эта флегмона особенно тя-
желой интоксикацией больных и значительной
выраженностью местных симптомов: дыхание
резко учащенное, прерывистое, затрудненное,
зрачки расширены; больные принимают вынуж-
денное положение сидя. Возбуждение быстро
сменяется апатией, угнетением деятельности
сердца. Несмотря на значительную обширность
отека и инфильтрата под языком, кожа иад ме-
стом поражения в первые дни (3-5) не измене-
на, собирается в складку, а впоследствии — по-
крывается характерными отдельными пятнами
бронзового цвета. Это объясняется тем, что ос-
новной процесс локализуется в мышцах дна рта;
что же касается расположенных ниже диафраг-
мы полости рта лимфоузлов, подкожной основы
и слюнных желез, то они долго существенно не
инфильтрируются и не отекают; вследствие на-
растающего отека гортани развивается асфик-
сия.
Р. С. Brigs (1979) описал стеноз выводного
протока поднижнечелюстной слюнной железы
при ангине Женсуля-Людвига.
При флегмоне Женсуля-Людвига характерна
выраженная интоксикация: рвота, бред, сильная
головная боль; грубые изменения крови — лей-
копения, лимфопения, резкий сдвиг лейкоци-
тарной формулы влево, падение содержания ге-
моглобина и увеличение СОЭ до 60-70 мм/ч.
Смерть наступает от интоксикации, сепсиса
и гипоксин, которые приводят к падению сер-
дечной деятельности. До применения перелива-
ния крови и антибиотиков смертность достигала
40-60%.
134
Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Лечение см ниже
Клиника абсцессов
В процессе образования абсцесса вокруг него
развивается ограниченная, резко болезненная
при надавливании припухлость; гиперемия ко-
жи и слизистой оболочки рта; сравнительно не-
большое повышение температуры тела. При
этом появляется значительная самопроизволь-
ная боль, которая по мере расплавления ин-
фильтрированных тканей постепенно уменьша-
ется
Абсцесс обычно располагается на щеке, но
может локализоваться в глубине языка, около-
глоточного пространства, в челюстно-язычном
желобке, клыковой ямке и т. д. Начинается
процесс с инфильтрации, быстро приводящей к
образованию осумкованной полости с гноем,
которую можно выявить при помощи симптома
флюктуации или пункции. Пальпация вызывает
значительную боль на ограниченном участке.
Раскрывание рта в той или иной мере ограни-
чено Общая температурная реакция обычно
выражена слабо (37.5—37.8—38е С). Явления ин-
токсикации: вялость, разбитость, слабость про-
являются в меньшей мере, чем при флегмоноз-
ном активном воспалении. Со стороны крови
иногда имеет место небольшой лейкоцитоз, уве-
личение числа сегментоядерных нейтрофильных
гранулоцитов и увеличение СОЭ.
Особенности клинического проявления
абсцессов некоторых локализаций
Абсцессы челюстно-язычного желобка (absce-
ssus sulce mandibulo-lingualis) очень хорошо изу-
чены и описаны С. В. Ланюк (1955)
Под челюстно-язычным желобком понимает-
ся чадьеобразиое углубление, расположенное в
задие-боковом отделе подъязычной области, на-
чинающееся сразу же позади подъязычного ва-
лика, в пределах больших коренных зубов. Ог-
раничено оно боковой поверхностью корня
языка и внутренней поверхностью тела нижней
челюсти. Симптомы абсцесса челюстно-
язычного желобка: острая боль при глотании в
связи со сдавлением язычного нерва, наличие
тризма II—III степени, отсутствие припухлости в
подчелюстной области либо незначительный
лимфаденит, отсутствие изменений впереди и
позади желобка, то есть в области caruncula
sublingualis, подъязычного валика и в зеве.
Абсцесс подъязычного валика (abscessus plicae
sublingualis), образованного из подъязычной же-
лезы и окружающей ее клетчатки, отличается от
абсцесса челюстно-язычиого желобка тем, что
локализуется впереди от последнего, вызывает
нерезко выраженную боль при глотании, а рас-
крывание рта остается более свободным.
Абсцесс крыловидно-челюстного пространства
(abscessus spatii pterygomandibularis) развивается
чаще всего при проникновении инфекции из
гангренозных зубов мудрости или в результате
погрешностей (пользование нестерильным обез-
боливающим раствором) мандибулярной анесте-
зии. Нередко абсцессы крыловидно-челюстного
пространства развиваются в связи с затруднен-
ным прорезыванием нижних зубов мудрости.
При осмотре больного обращает внимание бес-
покойное его поведение, выражение страдания
в глазах, обильное слюнотечение, так как глота-
ние слюны резко затруднено
Раскрывание рта достигает всего лишь 2-4
мм Под углом нижней челюсти — болезненный
инфильтрат, но кожа в этой области в цвете ие
изменена, подвижна.
Абсцессы языка (abscessus linguae) клинически
проявляются различно в зависимости от их ло-
кализации: абсцессы тела языка — в виде огра-
ниченной припухлости спиики языка (слева или
справа), резко затрудняющей прием пиши и
речь, абсцессы корня языка протекают иа фоне
удушья больного, припухлости заднего отдела
подподбородочной области и при отсутствии
припухлости тела языка. Больной беспокоен,
одержим страхом перед возможной смертью,
зрачки у него расширены, рот открыт, слюна
изливается наружу.
Абсцесс щеки. Клиника зависит от локализа-
ции: при подкожно располагающемся абсцессе
преобладают изменения кожи, а при располо-
жении абсцесса под слизистой оболочкой пре-
обладают ее изменения. Бимануальное исследо-
вание позволяет уточнить локализацию (глубину
расположения) абсцесса
Абсцесс клыковой ямки. В отличие от острого
гнойного периостита, исходящего от верхних
фронтальных зубов и малых коренных зубов,
абсцесс клыковой ямки локализуется выше пе-
реходной складки, которая при этом бывает
только отечной.
Лечение флегмон и абсцессов
Воспаление, в том числе воспаление одон-
тогенного происхождения, является ответом це-
лостного организма на повреждение; например,
недавно стадо известно, что бронхо-легочные
осложнения при гнойных процессах в челюст-
но-лицевой области развиваются либо еще до
поступления иа стационарное лечеиие (у 15%),
либо на 2-3 сутки или позже (у 85% больных)
(Л. М- Музави, 1990). «Реакция эта сложная и
выражается прежде всего комплексом микросо-
судистык изменений, в которые весьма интимно
вплетаются биохимические процессы, связан-
ные с активацией физиологически активных
вешеств и ферментов (в первую очередь протео-
литических, лизосомальных и др.). Затем следу-
ют клеточные реакции, направленные на лик-
видацию повреждающего агента и поврежден-
ных тканей или же на изоляцию последних от
Часть IV. Воспалительные заболевания
135
остальных здоровых тканей» (А. М Чернух,
1979). Вот почему лечение всякого воспалитель-
ного процесса в области мягких тканей и костей
челюстно-лицевой области следует осуществлять
комплексом мероприятий как местных, так и
общих. Простой разрез в зоне инфильтрата или
абсцесса и постельный режим после разреза и
дренирования раны являются тем минимальным
лечебным комплексом, который способен бла-
готворно действовать на все звенья реакции це-
лостного организма. Однако чаще бывает, что
такого лечения недостаточно
Лечение флегмон может быть консерватив-
ным исключительно редко. Основным методом
лечения является хирургический
Консервативное лечение применяется в очень
редких случаях, когда процесс находится еще в
самой начальной стадии серозного воспаления и
местные явления выражены слабо, а самочувст-
вие больного удовлетворительное, температура
тела субфебрильная и больной не соглашается
на разрез.
В настоящее время применять одно лишь
консервативное лечение любого острого одон-
тогенного воспаления возможно только при
строго определенных условиях (А. И. Рыбаков,
1981); 1) в самом начале заболевания и если уст-
ранен источник инфекции; 2) если больной на-
ходится под постоянным наблюдение врача, как
правило, в стационаре; 3) если применяется не
только местная терапия (тепло, холод, мази и
др.), но и одновременно введение внутрь анти-
биотиков, антисептиков, симптоматических
средств общего действия.
Консервативное лечение может заключаться
в следующем:
1) антибиотикотерапия в сочетании с дезин-
токсикационными препаратами; 2) повязка по
Дубровину (на 12ч). Вместо повязки Дубровина
можно применить УВЧ (ежедневно по 5-10
мии, всего 5-6 сеансов); 3) при начинающихся
флегмонах поднижнечелюстных, подбородочной
и подъязычных областей можно рекомендовать
тригеминосимпатическую блокаду по
М. П. Жаков}' (1953, I960), осуществляемую
0.25% раствором новокаина по 10-12 мл с обеих
сторон. Лечебное значение этой блокады осно-
вано на воздействии слабого раствора новокаи-
на иа П и Ш ветви тройничного нерва, крыло-
небный и ушной симпатические узлы с их ко-
решками и ветвями, а также на симпатические
нервные сплетения внутренних челюстных арте-
рий и их ветвей.
Техника блокады, боковая поверхность лица
двукратно обрабатывается этиловым спиртом
или 5% спиртовым раствором йода. Место укола
иглы - на 2.5 см кпереди от основания козелка
ушной раковины, под нижним краем скуловой
дуги. Игла продвигается строго перпендикуляр-
но к поверхности кожи на 3.5 см. Продвиганию
иглы все время предпосылается струя новокаи-
нового раствора путем непрерывного давления
на поршень шприца. Прн отведении поршня
шприца в обратном направлении убеждаются,
что конец иглы находится вне сосуда, так как в
шприц не поступает кровь. При флегмонах ука-
занной локализации в стадии серозного воспале-
ния, когда еще нет императивных показаний к
немедленному разрезу, блокада нередко вызыва-
ет прекращение дальнейшего развития воспале-
ния и рассасывание инфильтрата без разреза.
Еще лучше в качестве блокирующего раствора
применять антибиотико-новокаиновую смесь
После такой блокады, как правило, отмечается
улучшение общего состояния больного, сниже-
ние температуры тела, уменьшение или полное
прекращение боли, тризма, улучшение глота-
ния. В серозной стадии воспаления можно при-
менить и физиотерапию надтональным корон-
ным разрядом при помощи аппарата Д. А. Си-
ницкого — «Ультратона», выпускаемого серий-
но; применением его в этой стадии также мож-
но достигнуть купирования воспаления без хи-
рургического вмешательства (В. А. Киселев и со-
авт., 1981).
Если стадия серозного воспаления упущена
или консервативное лечение в этой стадии не
привело к успеху и началась фаза гнойной экс-
судации, необходимо срочно прибегнуть к хи-
рургическому вмешательству, дополнив его ме-
роприятиями общего воздействия. В случае ка-
тегорического отказа больного от разреза можно
прибегнуть к двусторонней тригеминосимпати-
ческой блокаде, которая в разгаре флегмоноз-
ного воспаления ведет к быстрому отграниче-
нию очага и образованию гнойника, самопроиз-
вольно вскрывающегося. Однако, следует под-
черкнуть, что в указанной фазе воспаления ос-
новным мероприятием является только хирургиче-
ское вмешательство, которое заключается в ран-
нем вскрытии флегмоны или абсцесса.
Отказ больного от операции следует отметить
в истории болезни и заверить эту запись подпи-
сями заведующего кафедрой, отделением, до-
цента или двух дежурантов (врача, сестры, ня-
ни), т. к. в случае осложнений или смерти
больного эта запись будет иметь большое юри-
дическое значение.
С первого дня поступления тяжелого флег-
монозного больного в больницу необходимо
применять весь комплекс средств интенсивной
и радикальной терапии (хирургическое, проти-
вовоспалительное, антигистаминное, десенси-
билизирующее, дезинтоксикационное, общеук-
репляющее лечение).
Цель операции — срочио эвакуировать ос-
новную массу гноя и обеспечить в последующем
свободный его отток.
Если больной получал дома противовоспали-
тельные и жаропонижающие препараты, темпе-
136
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ратура может быть не высокой; однако, это не
служит противопоказанием к операции. К со-
жалению, врачи поликлиник часто не учитыва-
ют как фазностъ воспаления, так и затушеван-
ность его остроты нерациональной консерватив-
ной терапией. Нерациональность ее состоит в
том, что врач ограничивается назначением лишь
кальция хлорида или димедрола или содовых
полосканий полости рта или согревающих ком-
прессов и т. д. Антибактериальные препараты
либо назначаются в очень малых («гомеопати-
ческих») дозах и к тому же без одновременного
назначения очень необходимых витаминов, ли-
бо совсем не назначаются.
Намереваясь вскрыть флегмону или абсцесс,
врач обязан наметить план наиболее рацио-
нального обезболивания, так как вскрытие ост-
рых гнойных воспалительных очагов в челюст-
но-лицевой области с обильной сетью чувстви-
тельных нервных окончаний является очень бо-
лезненным. Особенно мучительно переносят
больные раздвигание тканей в глубине раны.
Рекомендуемое некоторыми авторами введе-
ние перед операцией 1-2 мл 1% раствора омно-
пона не оказывает существенного облегчения.
На основании опыта нашей клиники мы ре-
комендуем вскрывать флегмоны под кратковре-
менным общим обезболиванием. Вскрытие
флегмоны под местным (даже потенцирован-
ным) обезболиванием считаем допустимым
лишь при отсутствии опытного анестезиолога.
О. Ф. Конобевцев и соавт. (1979) рекоменду-
ют согласовывать методику обезболивания при
вскрытии флегмон со степенью риска от при-
менения того или иного вида обезболивания.
Рекомендуемая ими схема учета степени риска
достаточно конкретна и практически примени-
ма.
Рнск I — общее обезболивание у больных в воз-
расте 16-70 лет без сопутствующих сома-
тических заболеваний с локализованными
воспалительными процессами, зани-
мающими 1-2 анатомические области.
Анестезиологическое обеспечение больных
этой группы заключается в осуществлении кон-
троля деятельности органов и систем. Предопе-
рационная подготовка, как правило, не требует-
ся В качестве способа обезболивания рекомен-
дуется наркоз. Наиболее приемлемыми являют-
ся анестезирующие препараты кратковремен-
ного действия, не угнетающие дыхания Про-
филактика нарушений проходимости верхних
дыхательных путей осуществляется путем ис-
пользования назофарингеальной грубкн и там-
понады глотки.
Наркоз можно проводить с использованием
следующих методик, а) внутривенный наркоз
сомбревином, кетамином или комбинацией
сомбревина с седуксеном, оксибутиратом на-
трия, кетамином; б) ингаляционный наркоз —
назофарингеальная или масочная анестезия
фторотаном, закисью азота и кислородом;
в) комбинированный наркоз.
Риск II — общее обезболивание у больных с со-
путствующими соматическими заболева-
ниями и локализованными воспалительны-
ми процессами, занимающими 1-2 ана-
томические области. А — сопутствую!iще
соматические заболевания в стадии ком-
пенсации. Больные старше 70 лет. Б —
сопутствующие соматические заболева-
ния находятся в стадии декомпенсации.
Анестезиологическое обеспечение больных
этой группы определяется характером подгруп-
пы. В подгруппе А тактика анестезиологиче-
ского обеспечения аналогична тактике, исполь-
зуемой в первой группе. В ряде случаев возни-
кает необходимость в проведении мероприятий
по профилактике перехода компенсированного
соматического заболевания в декомпенсирован-
ное, что определяется индивидуально. В под-
группе Б при наличии декомпенсированных со-
матических заболеваний обязательно проведе-
ние предоперационного лечения больных в за- I
внсимости от степени декомпенсации и харак-
тера соматического заболевания. В ряде случаев
может быть отдано предпочтение применению
местной анестезии, особенно при ограниченном
воспалительном процессе. Риск наркоза значи-
телен, поэтому проведение его возможно лишь
специалистами высокой квалификации.
Риск III — обшее обезболивание у больных без
сопутствующих соматических заболеваний
с разлитыми воспалительными процесса-
ми, сопровождающимкся развитием на-
рушения дыхания, септическим состоя-
нием н другими явлениями, характерны- I
ми для основного заболевания.
Больные этой группы нуждаются в очень
тщательной предоперационной подготовке. В
качестве способа обезболивания должен исполь-
зоваться только наркоз, так как при развитии
разлитого воспалительного процесса местная
анестезия неэффективна Техника проведения
наркоза аналогична технике проведения наркоза
у больных первой группы. Риск наркоза при
этом значителен.
Риск IV — общее обезболивание у больных с со-
путствующими соматическими заболева-
ниями и разлитыми воспалительными
процессами.
Анестезиологическое обеспечение больных
этой группы заключается в Проведении реани-
мационных мероприятий в предоперационном пе-
риоде, во время операции и в послеоперационном
периоде. Рекомендуется уже в предоперацион-
ном периоде переводить больных этой группы
на искусственную вентиляцию легких и осуще-
ствлять интенсивную терапию. Больные должны
находиться в реанимационном отделении. В ка-
Часть IV Воспалительные заболевания
137
Рис. 40 Линии иссечения участка слизистой обо-
лочки и периоста для вскрытия небного абсцесса
(по Г А. Васильеву).
честве обезболивания должен применяться нар-
коз.
Риск V — обшее обезболивание у больных, нпхо-
дящихся в агональном состоянии.
Предложенная выше тактика анестезиологи-
ческого обеспечения позволяет осуществить не
только адекватную анестезию и интенсивную
терапию, но и прогнозировать анестезиологиче-
ский риск у больных с флегмонами челюстно-
лицевой области, снизить в два раза число ле-
тальных исходов.
П. Ю. Столяренко (1988, 1991), на основа-
нии анализа 20-летнего опыта применения нар-
коза в клинике, изучения показателей газооб-
мена и КОС крови, анестезиологических оши-
бок и осложнений, наиболее адекватными спосо-
бами обезболивания при флегмонах челюстно-
лицевой области и шеи считает масочный и на-
зофарингеальный наркоз газонаркотической сме-
сью фторотана, закиси азота и кислорода, а
также комбинированное обезболивание субнарко-
тическими дозами общих анестетиков (закись
азота, калипсол) в сочетании с местной анесте-
зией.
Разрез на лице производится с учетом: а) рас-
положения ветвей лицевого нерва, а также
крупных артерий и вен; б) косметического зна-
чения рубца, образующегося после операции
Вскрывать абсцесс на передней части твер-
дого неба необходимо путем иссечения участка
слизистой оболочки и периоста (рис. 40), так
как в этой зоне края линейного разреза уже че-
рез несколько часов после операции слипаются
и препятствуют отделению гноя, а введенный
резиновый или другой дренаж очень раздражает
верхушку языка.
Вскрытие субмассетериальной флегмоны нуж-
но производить так, чтобы избежать горизон-
тального рассечения жевательной мышцы, вле-
кущего за собой стойкую контрактуру. Доста-
точно вертикально расслоить ее через разрез,
окаймляющий угол нижней челюсти, и дрени-
ровать рану на протяжении недели.
Аналогичной тактики следует придерживать-
ся при вскрытии флегмоны крыловидно-
челюстного пространства и подвисочной флегмо-
ны, чтобы избежать стойких рубцовых измене-
ний в мышце и связанной с этим контрактуры
нижней челюсти.
С. Н. Федотов, Т. А. Киселев (1982) предло-
жили оригинальный способ хирургического ле-
чения абсцессов и флегмон корня языка', делают
разрез по уздечке языка — на всем протяжении,
после чего кровоостанавливающим зажимом
проникают вглубь тканей — к корню языка,
бранши инструмента разводят, гнойную полость
дренируют. Оперативное вмешательство произ-
водится атравматично, сроки нетрудоспособно-
сти сокращаются на 3-7 дней. Не остаются руб-
цы на лице. При применении других доступов
всегда есть риск кровотечений, распространения
воспалительного процесса.
При вскрытии остеофлегмон в подчелюстной
и подбородочной областях типичными ошибками
являются: 1) Хирург делает необоснованно ма-
ленький («запоночный») разрез кожи; 2) Хирург
рассекает кожу широко, но кожная основа,
фасция и другие мягкие ткани рассекаются им
не во всю глубину: в результате образуется ворон-
кообразная раневая щель, очень быстро пере-
стающая обеспечивать свободный отток гноя;
3) Незначительный размер раны в ее глубине не
позволяет хирургу пальцем или инструментом
войти в места скопления гноя; хирург иногда
ошибочно вовсе не планирует такую ревизию
мягких тканей и кости, а также расширение ра-
ны в глубине ее; 4) Операция производится не
под наркозом, а под местной непотенцирован-
ной анестезией, что не позволяет хирургу произ-
вести полноценное вмешательство с ревизией
всех возможных очагов скопления гноя и пора-
женной кости, введением дренажей во все глу-
бокие отделы раны.
И. Худояров, А. К Арифджанов (1976) раз-
работали метод лечения одонтогенных абсцес-
сов и флегмон через два малых (0.5-0.75 см) раз-
реза, отстоящих друг от друга на 3-4 см. Через
эти разрезы раздвигают ткани зажимами типа
«москит», чтобы эвакуировать гной. Затем меж-
ду разрезами-проколами создают в гнойном
очаге сообщение (коитрапертуру). При ороше-
нии гнойной полости через один разрез-прокол
промывная жидкость вливается, а изливается
через другой. После вскрытия флегмоны и про-
мывания полости в последнюю вводят наконеч-
ник отсоса, чтобы отсосать гной и промывной
раствор. Затем в рану вводят полиэтиленовые
дренажные трубки (с множеством боковых от-
верстий размером 1.5-2 мм), которые обеспечи-
138
Ю. И. Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
вают свободный отток гноя. Перевязки произ-
водят ежедневно, повторяя аспирацию гноя из
раны через разрезы-проколы.
В последние годы отмечается значительное
усиление тяжести и атипичности течения одон-
тогенных флегмон, имеющих тенденцию к рас-
пространению в нескольких анатомических об-
ластях лица и шеи, что представляет особую
опасность для больного (Ю. И. Бернадский,
1986, 1997). Гнойно-воспалительный процесс
может из височной области, подвисочной и
крылонебной ямок довольно легко проникнуть
в полость черепа, а из крыловидно-челюстного
и окологлоточного пространства — в область
шеи и средостение с развитием таких тяжелых
осложнений как гнойный медиастинит, ме-
нингоэнцефалит, абсцесс головного мозга. По-
этому при лечении этой категории больных
особое внимание должно уделяться созданию
условий для широкой эвакуации гнойного экс-
судата одновременно из всех клетчаточных про-
странств, вовлеченных в воспалительный про-
цесс. Существующие в настоящее время опера-
тивные доступы при вскрытии флегмон лица,
распространяющихся одновременно на область
височной, подвисочной и крылонебной ямок,
традиционно предполагают радиальные или
дугообразные разрезы в височной области, а
также и со стороны полости рта. Дренирование
же подчелюстного, крыловидно-челюстного и
окологлоточного пространств осуществляется
обычно через еще один разрез мягких тканей в
поднижнечелюстной области.
Недостатками оперативных методов с дрени-
рованием через полость рта являются возможные
операционные и послеоперационные осложне-
ния: обтурация верхних дыхательных путей сгу-
стками крови, постоянная аспирация и пиофа-
гия (заглатывание) гнойного отделяемого из
внутриротового разреза, прогрессирующее рас-
пространение гнойно-воспалительиого процесса
на соседние топографо-анатомические области.
С целью устранения вышеназванных недос-
татков и создания более лучших условий для
проведения диализа гнойных ран нами предло-
жен новый способ внеротового одновременного
проточного дренирования всех глубоких клетча-
точных пространств лица*.
Способ осуществляется следующим образом:
в височной области делаем разрез в радиальном
направлении, проникаем с помощью хирургиче-
ского зажима к центру инфекционно-воспа-
лительного очага височной области до скулового
отростка височной кости, проводим ревизию
подвисочной и крылонебной ямок, опорожняя
гнойное содержимое. Чтобы эффективно дре-
нировать нижние отделы этих пространств,
Вернадский Ю. И., Козлов В. Н., Шестаков Ю. Н.
Способ дренирования клетчаточных пространств лица,
ас. №1454411 от 12.12.1986 г.
производим контрапертурный разрез длиной 5-6
см в поднижнечелюстной области параллельно
краю нижней челюсти, скальпелем отсекаем ме-
диальную крыловидную мышцу у места прикре-
пления ее к углу нижней челюсти с ревизией
крыловидно-челюстиого, окологлоточного про-
странств, проводим хирургический зажим по
внутренней поверхности угла и ветви нижней
челюсти до медиальной стороны скулового от-
ростка височной кости, где тупым путем соеди-
няем верхний и нижний разрезы между собой,
устанавливаем перфорированную полихлорви-
ниловую трубку для проведения проточного
диализа раны.
Предлагаемый способ применяется при раз-
литых одонтогенных флегмонах, распростра-
нившихся иа височную область, подвисочную и
крылонебную ямки, крыловидно-челюстное и
окологлоточные пространства.
Дренирование глубоких клетчаточных про-
странств лица через наружные разрезы позволя-
ет проводить оперативное вмешательство под
общим обезболиванием без интубации трахеи и
тампонады ротоглотки; это позволяло сократить
продолжительность операции, уменьшить число
оперативных осложнений, связанных с прове-
дением эндотрахеального наркоза. Контраперту-
ра в подчелюстной области обеспечивает хоро-
ший отток гнойного экссудата из нижних отде-
лов височной области, подвисочной и крыло-
небной ямок, позволяя установить систему для
одновременного проведения диализа глубоких
клетчаточных пространств лица растворами ан-
тисептиков, что невозможно было бы осущест-
вить при создании внутриротовой контраперту-
ры. Такое длительное орошение глубоких клет-
чэточных пространств лица возможно только
благодаря наличию двух сообщающихся между
собой наружных (!) разрезов, исключающих воз-
можность образования гнойных затеков, спо-
собствующих, как известно, дальнейшему рас-
пространению гнойной инфекции в соседние
топографо-анатомические области лица, разви-
тию сепсиса, абсцесса мозга, менингоэнцефали-
та с летальным исходом. Дренирование глубо-
ких клетчаточных пространств лица через сооб-
щающиеся между собой наружные разрезы спо-
собствует быстрому купированию воспалитель-
ного процесса, сокращению сроков печения.
Постоянное орошение гнойной раны позволяет
сократишь срок альтернативной и экссудатив-
ной фаз воспаления и активизировать пролифе-
ративную фазу, а через 4-5 дней после вскрытия
флегмоны - накладывать отсроченные швы на
рану.
Вместе с разрезом, как правило, производит-
ся и удаление зуба, послужившего источником
инфекции. Противопоказано удаление зуба
только при наличии значительных трудностей
удаления его или наличии показаний к сохра-
Часть IV Воспалительные заболевания
139
нению зубов по функционально-косметическим
соображениям.
При вскрытии флегмон или абсцессов в рану
вводят не тампон, а выпускник (например, из
перчаточной резины), и вот почему. Еще в
1912 г. Н. Н. Петров в экспериментах на жи-
вотных убедительно доказал, как уже через 6 ч
марлевые дренажи-тампоны превращаются в
пропитанные гноем пробки, препятствующие
оттоку экссудата из раны. По данным
В. И. Стручкова и соавт (1975), марлевый дре-
наж-тампон обладает отсасывающими свойства-
ми на протяжении лишь нескольких часов, а в
конце первых суток он уже оказывает обратное
действие на течение раневого процесса. Поэто-
му для дренажа рекомендуется использовать
выпускники из лавсановых или летилановых
нитей. При ограниченных флегмонах и абсцес-
сах показан вакуумный дренаж.
А А. Тимофеев, А. М. Солнцев и соавт.
(1988) для лечения глубоко расположенных
гнойников предложили и с успехом применяют
Y-образный сдвоенный трубчатый дренаж, изго-
тавливаемый из эластичных трубок одноразовых
систем для переливания крови.
Если после разреза не появился гной в ране,
разрез все же рационален, так как уменьшает
напряжение в тканях, улучшает местные окис-
лительно-восстановительные процессы, обеспе-
чивает отток гноя, образующегося позже — че-
рез 2-3 дня. После разреза необходимо дрени-
ровать рану полоской перчаточной резины или
сдвоенным трубчатым дренажом. Если рана
имеет признаки гнилостно-некротического рас-
пада, ее орошают (из шприца) \% раствором
калия перманганата или 3% раствором перекиси
водорода. С целью уменьшения всасывания ток-
синов в организм через раневую поверхность на
нее накладывают салфетки, смоченные в гипер-
тоническом (5%) растворе натрия хлорида или
20% растворе магния сульфата. Вводят внутри-
мышечно 1 мл 2% раствора димедрола 1 раз в
сутки илн внутривенно ежедневно 10 мл 40%
раствора гексаметилентетрамина. Для дезинток-
сикации налаживается инфузионная терапия.
При этом следят за деятельностью почек и мо-
чевого пузыря.
Может применяться сухой дренирующий по-
лимерный сорбент “регеикур”, 2 г которого
вводятся в рану внутри марлевой салфетки-
дренажа трубчатой формы. При разлитых флег-
монах требуются 2-3 такие турунды. Такая ак-
тивная местная сорбция позволяет отказаться от
антибактериальной терапии у 27% больных (В.
Ю. Кисин и соавт., 1992).
Вскрывая флегмону или абсцесс у больного,
страдающего лейкозом, необходимо не только
сочетать это со специфическим лечением ос-
новного заболевания, но еще и провести про-
филактику геморрагических осложнений: в пре-
доперационном периоде произвести трансфузию
1-8 доз тромбоцитарной массы, а также исполь-
зовать препараты общего и местного гемостати-
ческого действия: дицинон, е-аминокапроновую
кислоту (ЭАКК), андроксон, гемостатическую
губку, фибрин. Во вскрытую полость гнойника
— вводить тампоны, смоченные в растворе
ЭАКК, а лунки удаленных зубов — тампониро-
вать гемостатической губкой. С целью исключе-
ния дополнительного травмирования тканей иг-
лами (при местном обезболивании) вскрытие
флегмон, абсцессов и удаление «виновных» зу-
бов производить под внутривенным наркозом
Все эти меры обеспечивают отсутствие гемор-
рагических осложнений после операции
(В. С. Дмитриева, А. М. Аванесов, 1984).
Медикаментозное лечение. При флегмонах,
вызванных анаэробной инфекцией, вводят
(подкожно или внутримышечно по способу
Безредки) противогангренозные сыворотки:
против bac perfringens — 1500 АЕ, против Ьас
oedematicus — 2500 АЕ, против bac. histoliticus —
500 АЕ, Против vibrion septicus — 500 АЕ. Если
же отмечено слабое действие первой инъекции,
сыворотку вводят повторно через 12-14 ч. Сле-
дует, однако, оговориться, что в последнее вре-
мя вопрос о целесообразности введения анти-
гангренозной сыворотки пересматривается.
С первых часов поступления больного в ста-
ционар или на поликлиническое лечение необ-
ходимо начать введение комплекса антибиоти-
ков, послав гной из раны больного в лаборато-
рию для определения бактериальной флоры его
и чувствительности ммкробо» в том числе и
бактероидов, к антибиотикам.
Антибиотикотерапию начинают с первых же
часов пребывания в стационаре, т. е. до получе-
ния результатов исследования Микрофлоры гноя
иа чувствительность ее к антибиотикам.
Иногда (прежде всего у наиболее тяжелых
больных) требуются дополнительные (конт-
рольные) исследования чувствительности мик-
рофлоры либо в той же лаборатории, либо па-
раллельно (одновременно) в двух различных лабо-
раториях, особенно тогда, когда начатая (в со-
ответствии с первым исследованием) антибио-
тикотерапия оказывается неэффективной Такая
контрольная проверка чувствительности может
оказаться очень полезной для своевременного
внесения коррекции в проводимую (с первого
дня поступления больного на лечение) антибио-
тикотерапию. После исследования чувствитель-
ности микрофлоры гноя к отдельным видам ан-
тибиотиков необходимо внести в схему лечения
соответствующие коррективы, заменив недейст-
венные антибиотики наиболее эффективными.
Вводить их следует не менее 7-8 дней, до прекра-
щения острых явлений.
По данным Д. И. Щербатюка (1988), особен-
но полезно внутриартериальнное введение анти-
140
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
биотиков в рекомендуемых суточных дозах (и в
течение сравнительно непродолжительного вре-
мени); при флегмонах поднижнечелюстной об-
ласти, дна полости рта и шеи целесообразно
проводить это через катетер, введенный в лице-
вую артерию, а при флегмонах около верхней
челюсти — в наружную сонную. Чтобы поддер-
живать постоянную концентрацию антибиотика
в кровн, используют аппаратный метод. По его
данным, такая антибиотикотерапия (на фоне
предварительной хорошей ревизии гнойного
очага, некротомии, внутрираневого диализа)
позволяет накладывать на рану первичный шов,
что обеспечивает заживление ран по типу пер-
вичного заживления у 91.9% больных и снижает
частоту осложнений до 2.7%. Однако, автор
считает первичный шов противопоказанным
при наличии симптомов гнилостно-некроти-
ческой анаэробной флегмоны.
Врачу следует хорошо помнить, что если
гнойный процесс вызван стафилококком в ас-
социации с кишечной палочкой или протеем,
бактерицидное действие пенициллина сводится
к нулю. Адаптируясь к окружающей среде, ста-
филококк поражает чужую клетку, становится
устойчивым благодаря вырабатываемым им
ферментам «агрессии» и «зашиты»; среди них —
коагулаза, способствующая тромбообразованию
вокруг гнойного очага, нарушающая тем самым
микроциркуляцию (Н- Н. Бажанов и соавт.,
1981). Если стафилококк или другой микроб,
вызвавший флегмону, оказался чувствительным
к какому-то антибиотику, то через 1-2 недели
чувствительность эта падает, нередко до нуля.
Поэтому так важно периодически менять вводи-
мые антибиотики, контролируя чувствитель-
ность микрофлоры к каждому из них. При этом
никакого перерыва между ранее и вновь вводи-
мым антибиотиком не должно быть.
Благоприятный результат обеспечивается при
сочетании ампициллина с канамицином или
мономицином, эритромицина с тетрациклином.
В случаях тяжелых септических состояний
рекомендуется внутривенное введение антибио-
тиков цефалоспоринового (например, цепорин,
рондомицин) и тетрациклинового (например,
сигмомицин) рядов (С. В. Грицук, 1982).
К сожалению, у некоторых больных в анам-
незе при поступлении дежурный врач устанав-
ливает лекарственную аллергию на большинство
применяемых антибиотиков. В таких случаях
нужно соблюдать особую осторожность приме-
нения любых антибиотиков, обязательно проводя
кожную пробу на их переносимость. Кроме внут-
рикожных проб, чувствительность можно про-
верить так: на дно полости рта наносят 1-2 кап-
ли раствора лекарства (например, антибиотика),
выжидают 15 мин. При первом появлении зуда
и покраснения кожи на отдельных участках тела
больной выплевывает раствор и прополаскивает
рот. Если зуда и гиперемии нет в течение 15
минут, исследуемое лекарство пригодно для
данного больного. Испытываемый таким мето-
дом раствор антибиотика должен содержать не
более 25,000-50,000 ЕД; для исследования дру-
гих лекарств рекомендуется брать ’Д разовой
его дозы. Если же установлено, что все имею-
щиеся в отделении антибиотики тоже неперено-
симы больным, можно вводить внутримышечно
2 раза в сутки (утром и вечером) по 10 мг тима-
лина в 2 мл раствора анестетика; курс — не ме-
нее 5-7 суток (на курс лечения — до 100-140 мг
тималина). Этим можно полностью исключить
нужду в антибиотиках, т. к. субъективно и объ-
ективно тималии улучшает течение воспали-
тельного процесса (стимулируя нормализацию
содержания лимфоцитов, всех классов имму-
ноглобулинов) (В. Г. Морозов и соавт., 1978;
П Я. Шимченко и соавт., 1982). Трудно пере-
оценить препарат, столь успешно нормализую-
щий клеточный и гуморальный иммунитет.
В связи с уменьшением в настоящее время
чувствительности микрофлоры ко многим анти-
биотикам следует прибегать к новым антибио-
тика.» наиболее широкого спектра действия, к
которым микрофлора из одонтогенных очагов
весьма чувствительна. После вскрытия флегмо-
ны можно применить ежедневное обкалывание
тканей 0.5% раствором новокаина с соответст-
вующим антибиотиком, к которому микрофлора
больного оказалась чувствительной
Комплексное лечение больных с флегмонами
с применением антиоксидантов и гепарина
привело к сокращению сроков снижения тем-
пературной реакции на 1.3 дня, отделения гноя
из раны — иа 2.7 дня, пребывания в стационаре
— иа 7.3 дня (В. Ф. Чистякова и соавт., 1980).
Как показали наблюдения нашей клиники
(С. С. Ковцур и соавт., 1981), на течение после-
операционного периода благотворно влияет
прием внутрь карбостимулина и калия оротата в
терапевтических дозах сообразно с возрастом и
весом больного. Карбостимулии представляет
собой смесь лимоннокислых солей марганца,
магния, цинка и меди с бикарбонатом натрия;
эта смесь применяется внутрь трижды в день по
2.2 грамма в течение 7-10 дней. Оба препарата
— карбостимулии и калия оротат— способны
снижать общий и локальный ацидоз тканей ор-
ганизма больного, чем способствуют нормали-
зации функции всех органов и систем его.
Для поддержания нормальной деятельности
сердца применяются камфора, адонизид, на-
стойка ландыша. Для нормализации сна назна-
чают препараты брома, наркотики.
А. А. Тимофеев, А. М. Солнцев и соавт.
(1988) с успехом проводят после вскрытия
флегмоны специфическую гипосенсибилизи-
рующую терапию микробными аллергенами; на
3 сутки этой терапии авторы отмечают значи-
Часть IV. Воспалительные заболевания
141
тельное уменьшение количества жалоб больных,
размягчение и уменьшение инфильтрата; на 3-4
дня раньше констатируют очишение и гранули-
рование раны.
Существенно помогают больным гнойно-
воспалительными процессами на фоне сахар-
ного диабета сеансы гемосорбции, которая спо-
собствует нормализации липидного обмена,
корригирует микроциркуляцию (В. П. Збруев,
В. Г. Пчелин, 1995).
Н. Н. Бажанов и соавт. (1996) установили
снижение тимической активности слюны и сы-
воротки крови, которая после вскрытия флег-
моны снижается еше на 0.5-1 ЕД. По величине
тимической активности слюны и крови и их со-
отношению можно прогнозировать динамику
лечения воспаления, применение иммуномоду-
лятора тактивина (подкожно 1 раз в день в те-
чение 5 дней) существенно помогает осуществ-
лять лечение больных, особенно с широко раз-
литыми флегмонами на лице и шее на фоне тя-
желых сопутствующих заболеваний (сахарный
диабет в фазе декомпенсации в сочетании с
желчнокаменной болезнью).
Диета “ молочно-растительная витаминизи-
рованная, обильное питье; необходимо следить
за работой кишечника.
Н. Г. Попов, М. А. Губин и соавт. (1972) прн
диффузных и тяжелых формах острых гнойных
воспалительных процессах челюстно-лицевой
области, сопровождающихся нарушением акта
жевания и приема пищи естественным путем,
предложили вводить внутривенно белковые
препараты, а также 5 или 10% раствор глюкозы
с витаминами группы В и С, инсулином н гид-
рокортизоном; это улучшало общее состояние
больного, способствовало нормализации мор-
фологического и биохимического состава крови,
регуляции и стимуляции обмена веществ, что
приводило к более быстрому достижению поло-
жительного терапевтического эффекта.
Режим — постельный; тщательный уход за
полостью рта.
Уход за послеоперационной раной. Врач должен
учитывать, что раневой процесс характеризуется
стадийностью (фазовостью) течения. В течении
раневого процесса при заживлении гнойных ран
выделяют следующие стадии: а) воспаления или
гидратации, б) образования н созревания грану-
ляционной ткани, в) дегидратации и г) эпителн-
зации. Выделение этих стадий, несмотря на их
определенную последовательность, носит услов-
ный характер, поскольку провести строгую грань
между окончанием одной стадии и началом
другой не представляется возможным.
При воспалении в стадии гидратации отме-
чаются значительные изменения в кислотно-
щелочном равновесии (истощение буферных
систем, развитие некомпенсированного ацидоза,
гипоксия тканей, накопление в них углекисло-
ты). В тяжелых случаях pH тканей достигает 5.4
(при норме pH — 7.2). Столь значительные из-
менения pH в очаге воспаления ведут к гибели
тканей, чему предшествует активная фаза ин-
фильтративной экссудации
Воспаление влечет за собой изменения в
электролитном составе внутренней среды; на-
пример, если в стадии серозного воспаления
количество калия, высвободившегося из распа-
дающихся клеток, достигает 0.3-0.4 ммоль/л
(1.2-1.6 мг%), то в гнойном экссудате — 5.1 (200
мг%) и более ммоль/л. Меняется и соотноше-
ние коэффициента К+/Са++.
Параллельно с накоплением продуктов не-
полного окисления (молочной, масляной и
других органических кислот) изменяется амино-
кислотный состав тканей. Накопление, напри-
мер, адениловой и аденозинтрифосфорной ки-
слот, эуглобулина (некрозина), обладающих
токсическим действием, приводит к распаду
тканей, повышению проницаемости тканевых
мембран, нарастанию ацидоза и изменения
электролитов, изменению состава коллоидов,
скоплению жидкости в межклеточных про-
странствах, набуханию коллоидов в клетках,
гидратации коллоидов, переходу их из состоя-
ния геля в золь, осмотической гипертензии. Эти
процессы приводят к плазмолизу клеточных
мембран (вторичному некрозу). Усиленный рас-
пад клеток, накопление свободных ионов уси-
ливают глубину физико-химических нарушений
в ране, приводят к повышению осмотического
давления и, как следствие, усилению рас-
стройств кровообращения, экссудации и кле-
точной инфильтрации.
Продукты распада клеток и накапливающие-
ся продукты нарушенного обмена веществ в зо-
не воспаления, бактериальные ферменты вызы-
вают воспалительную реакцию в прилежаших
тканях.
Стадия дегидратации и регенерации в гнойной
ране характеризуется накоплением мукополиса-
харидов, шелочной фосфатазы; в клетках фиб-
робластического ряда определяются глюкурони-
даза, сукциндегидраза, гексокиназа и другие
ферменты, играющие благотворную роль в гра-
нулировании и рубцевании гнойной раны, ко-
торая потом переходит в завершающую стадию
— эпител изации.
Местные и общие лечебные мероприятия пре-
следуют одну цель — поднять сопротивляемость
организма против инфекции, усилить регенера-
торные процессы. Доказана (А. А. Колмакова и
соавт., 1982) высокая эффективность приема
метилурацила (по 0.5 г 3-4 раза в день после
еды с момента поступления больного в стацио-
нар). Мы с успехом применяем в этих же целях
пентоксид (по 0.2-0.4 г 3-4 раза в день после
еды) в течение 15-20 дней, в зависимости от тя-
жести флегмоны.
142
Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Стимулирующее действие на иммунобиоло-
гические процессы организма оказывает стафи-
лококковый анатоксин (повышается устойчи-
вость клеток тканей к возбудителю, увеличива-
ется фагоцитарная и переваривающая актив-
ность нейтрофильных гранулоцитов и макро-
фагов, нарастает уровень анатоксина в крови).
Пероральная иммунизация стафилококковым
анатоксином в таблетках способствует повыше-
нию не только сопротивляемости организма в
целом, но и воспаленных тканей в челюстно-
лицевой области к стафилококковой инфекции;
это проявляется в нарастании продукции IgA и
повышению титра стафилококкового антиток-
сина в слюне (Е. А. Земская и соавт., 1982).
Введение анатоксина необходимо сочетать с Би-
тами нотерапией.
У особенно тяжелых больных следует пользо-
ваться стафилококковым у-глобулином. При
септических состояниях мы с успехом вводим
морфоциклин, гемодез, неокомпеисан, витами-
ны.
После вскрытия флегмон и абсцессов благо-
творное влияние оказывают бактериофаг
(стафилококковый и стрептококковый) и проте-
олитические ферменты (трипсин и химотрип-
син). Вначале для обработки раны в течение 2-4
суток применяется бактериофаг, а затем протео-
литические ферменты (как для обработки раны,
так и для парентерального введения). Курс ле-
чения продолжают до наложения швов на края
раны или ее эпителизации.
В 1918 г. A. Carrel и G. Dehelly предложили
активное (вакуумное) отсасывание раневого от-
деляемого с целью ускорения перевода раны из
стадии гидратации в стадию дегидратации и ре-
генерации- Этот метод давно начали внедрять в
гнойную челюстно-лицевую хирургию, а в по-
следние годы при лечении флегмон применяет-
ся не только отсасывание гнойного отделяемо-
го, но еще и постоянное промывание раны ан-
тисептическими растворами. То и другое уско-
ряет процесс экссудации н перевод раны в ста-
дию грануляции. Если раньше отсасывание гноя
проводилось в течение 20 мин, то в настоящее
время применяется постоянное отсасывание
экссудата. Для этого трубчатый дренаж соеди-
няют с аппаратом Боброва, электроотсосом или
со шприцем Жаиэ и в течение 3-5 суток перио-
дически создают вакуум. Для этого вокруг дре-
нажной трубки, введенной в рану, накладывают
глухие швы, а для усиления герметичности (по
месту соприкосновения краев раны с трубкой)
помешают ватные валики, пропитанные клео-
лом или клеем БФ Такое длительное (перио-
дическое и особенно постоянное) отсасывание
экссудата сокращает сроки лечения, устраняет
необходимость частых перевязок и нанесения
длинных разрезов, что имеет в челюстно-лице-
вой области колоссальное косметическое значе-
ние.
Благотворное влияние вакуумного дрениро-
вания теперь хорошо известно. Если после
вскрытия флегмоны устанавливаются обычные
дренажи из резиновых трубок и полосок, то
имевшее место (до операции) снижение скоро-
сти кровотока (в частности — венозного) через
сутки после операции усиливается из-за увели-
чения отека тканей; улучшение всех реографи-
ческих показателей отмечается только на 7-е су-
тки после операции. Если же хирург после ана-
логичного вскрытия флегмоны устанавливает
вакуумный дренаж (отсасывание), то уже через 8
мин артериальный кровоток в очаге воспаления
стабилизируется, а через 10 минут — уменьша-
ются явления венозного застоя. Лишь только в
первые минуты после начала отсасывания ухуд-
шается приток крови, что объясняется, очевид-
но, спазмирующей реакцией сосудов на допол-
нительный раздражитель — отрицательное дав-
ление в тканях (В. А. Ольшевский и соавт.,
1982).
Для ускорения выздоровления больных фле-
гмонами теперь широко используются не только
периодическое или постояниое вакуумное отса-
сывание гнойного экссудата, но н постоянное
промывание раны каким-либо антисептическим
раствором Например, М. Э. Мухсииов,
И. Я. Ашанин (1977) для промывания глубоких
гнойных ран применили аппарат непрерывного
действия, состоящий нз шприца, иглы длиной
до 15 см с отверстиями по бокам и тройника-
насадки, соединенного резиновой трубкой с со-
судом для антисептического раствора.
Чтобы непрерывно орошать рану, некоторые
авторы предлагают использовать часть системы,
употребляемой при одноразовом внутрисосуди-
стом вливании (рис. 41). От иее отрезают мяг-
кую капсулу с сетчатым фильтром и трубками
длиной 13—15 см. На трубке, ведущей к капсу-
ле, фиксируют пластмассовый зажим от этой же
системы, это позволяет после заполнения кап-
сулы антисептическим раствором (например,
0.5% раствор хлоргексидина биглюконата) соз-
дать в системе герметичность и регулировать
скорость поступления раствора из капсулы в
рану. Трубку, идущую от капсулы, перфориру-
ют, вводят в рану и временно фиксируют лига-
турой в ране. Рядом с трубкой вводят в рану
еще и отводящий дренаж для создания оттока
из глубины раны. На рану накладывают асепти-
ческую повязку с гипертоническим раствором
натрия хлорида. По мере освобождения капсулы
ее пополняют антисептическим раствором.
А. А. Тимофеев (1989) рекомендует осущест-
влять диализ раны через сдвоенный дренаж, со-
стоящий из параллельно расположенных и со-
единенных термическим способом эластических
Часть /И Воспалительные заболевания
143
трубок со сквозными отверстиями на внутрен-
не-боковой поверхности их.
Для промывания ран во время перевязок и
постоянного диализа можно применить как
давно известные антисептические растворы, так
и новые. Например, Н. А. Захаров и соавт.
(1990) для диализа ран применяют 20% настой-
ку березовых почек (на 70% этиловом спирте),
предварительно разведенную дистиллированной
водой (1:30). Такое лечение оказалось эффек-
тивным даже у больных с антибиотикоустойчи-
вой микробной флорой. МИ. Кузин и соавт.
(1973) используют жидкость следующего соста-
ва: калия хлорид 0.6 г, натрия хлорид 10 г,
кальция хлорид 0.4 г, канамицин 0.5 г, лизоцим
02 г, новокаин 0.25 г, вода 1000 мл. Учитывая,
что образующиеся (в результате аутолиза тка-
ней) энзимы и бактериальные токсины приво-
дят к образованию большого количества кини-
нов, Е- Schima (1970) в состав раствора для диа-
лиза включает 500,000 ЕД трасилола и 400 мл
неомакродекса. Пригоден для этих целей и рас-
твор лизоцима. Приготовить его можно в боль-
нице. Для этого берут яйца и протирают их
спиртом, осторожно отделяют белок от желтка и
к белку (объем которого определяют в стериль-
ной мензурке или градуированном стакане) до-
бавляют удвоенное количество 0.5% раствора
натрия хлорида. Эту смесь разводят (1:15) таким
же раствором натрия хлорида Затем pH разве-
денной смеси доводят до 4.4-46; для этого до-
бавляют к ней 10% раствор лимонной кислоты.
Постепенно помешивая, подкисленную смесь
кипятят в течение 3-5 мин на слабом огне, сле-
дя за тем, чтобы не образовывалась пена, в ко-
торой скопился лизоцим. Смесь охлаждают и
нейтрализуют ее химически чистым мелом до
pH 7-7.2, а затем центрифугируют. Полученную
надосэдочную жидкость, в которой содержится
лизоцим, обязательно фильтруют через двойной
бумажный фильтр- Прозрачный фильтрат, полу-
ченный при этом, можно хранить в хорошо за-
крытой посуде в течение 15 дней (при темпера-
туре 4 °C), однако, если он помутнеет, пользо-
ваться им не следует.
В качестве раствора для постоянного диали-
за, после вскрытия глубоких флегмон, можно
применять эктерицид, декаметоксин, декамин и
этониЙ. Очень полезно при лечении флегмон
орошать рану аэрозольным препаратом нитазола
(Н. Д. Лесовая и соавт., 1989) либо аутогенной
паротидной слюной по методу С. М. Хегая
(1990): один конец катетера вводится в проток
околоушной железы, а второй — в слюносбор-
ник, из которого врач или больной направляет
(через каждые 30-40 минут) слюну в полость
вскрытой флегмоны в течение всей фазы очи-
щения ее от гнойного экссудата.
Сравнительная экспериментальная и клини-
ческая оценка эффективности диализа 0.2% рас-
твором хлоргексидина, раствором фурацилина
(1:5000) и 0.5% раствором калия перманганата
показала, что хлоргексидин оказывает наиболее
четко выраженное бактерицидное действие по
отношению к неспорообразующим бактериям:
уже после 5 минут диализа отмечается гибель
80% всех микробов, через 2ч — 96%, а спустя
4 ч выявляются лишь единичные микробы. Его
действие ускоряет процесс заживления гнойных
ран (Т. Г. Гапоненко и соавт., 1983).
В заключение необходимо подчеркнуть, что
диализ особенно показан после внеротового вскры-
тия глубоких флегмон (подвисочной и крыло-
небной ямок, височной области, окологлоточ-
ных и крыловидно-челюстных пространств,
тканей дна полости рта и шеи), где всегда есть
угроза затеков гноя и распространения инфекции
в соседние участки
Некоторые авторы при тяжелых формах
флегмон рекомендуют, не ожидая результатов
анализа чувствительности микрофлоры к анти-
биотикам, назначать инъекции препаратов
группы пенициллина по 1,000,000 ЕД и гепари-
на по 5000 ЕД 6 раз в сутки, смесь, включаю-
щую 1 мл 2% раствора промедола, 2 мл 50%
раствора анальгина и 1 мл 1% раствора димед-
рола 1 раз в сутки. Кроме того, внутрь назнача-
ют фурагин по 0.2 2 раза в сутки, 10% раствор
кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в
день. Внутривенно капельно назначают в тече-
ние суток следующие препараты: 200 мл 4%
раствора натрия бикарбоната, 60 мг преднизо-
лона, 500 мг тетраолеана, 400 мл гемодеза, 400
мл 5% раствора глюкозы с 4 ЕД инсулина, 1 мл
1% раствора АТФ, 100 мг кокарбоксилазы, 5 мл
5% раствора аскорбиновой кислоты, 200 мл изо-
тонического раствора натрия хлорида, 10 мл
10% раствора кальция глюконата и 20 мг лазик-
са. Препараты в этих дозах вводят ежедневно в
течение 4 суток.
Мы в нашей клинике с успехом применяем
смесь следующего состава: морфоциклина
250,000 ЕД (или олеандомицина фосфата 1-2 г,
или ампициллина либо олеоморфоциклина 250
мг); гемодеза 300 мл, 4% раствора глюкозы 500
мл, инсулина 6 ЕД; кокарбоксилазы гидрохло-
рида 0.1 г; 2% раствора димедрола 1 мл ; 3% рас-
твора тиамина бромида 1 мл; 5% раствора пири-
доксина 1 мл; 5% раствора аскорбиновой кисло-
ты 1 мл; 50% раствора анальгина 2 мл и 40%
раствора гексаметилентетрамина 10 мл.
X. К. Каршиев и соавт. (1991) предложили вво-
дить в схему лечения флегмон челюстно-
лицевой области индуктор цитохрома Р-450
бензонал по 0.1 3 раза в день в течение 7-8 су-
ток. На их взгляд, бензонал дает возможность
более эффективно устранять нарушения внут-
ренней среды организма, создавать оптималь-
ные условия для ускорения биосинтетических и
окислительных процессов на уровне клеток, что
144
Ю. И Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис 41 Больном с разлитой флегмоной подчелюстной и зачелюстной областей до операции (а) и после
вскрытия флегмоны, наложения системы для постоянного диализа рань) (б) по метолу В. А Сукачева
(объяснение в тексте).
служит важным звеном стабильной компенса-
ции гомеостаза.
Что касается преднизолона, то его включают
в инфузионную смесь в случаях, когда воспале-
ние имеет тенденцию «расползаться» в соседние
анатомические области, а также при общем ис-
тощении организма больного.
При лечении флегмон с успехом используют
ферментотерапию Ферменты можно применять
местно — в ране (смачивая, пропитывая тампо-
ны в ферменте, растворенном гипертоническим
раствором натрия хлорида) и парентерально (по
5 мг химопсина или химотрипсина в 2 мл изо-
тонического раствора) в течение 2-3 дней после
вскрытия флегмоны. Применение ферментов
позволяет у многих больных наложить ранний
вторичный шов (на 7-8 день) после вскрытия
флегмоны в подчелюстной области. Перспек-
тивность использования ферментов очевидна,
ибо в естественных условиях основная роль в
разрешении гнойного воспаления принадлежит
ферментам, которые приводят к очншению
гнойных очагов от девитализированных тканей,
к нормализации кровоснабжения в очаге воспа-
ления благодаря лизису фибрина в кровеносных
и лимфатических капиллярах и уменьшению
гипоксии, ацидоза, нормализации обмена ве-
ществ и т. д.
В нашей клинике (В. И. Сердюков и соавт.,
1989, 1993) при лечении гнойных ран лица и
шеи применяются энтеросорбенты - полиме-
тилсилоксан с гентамицином, гемосорбент
СНК-2к., а также активированный угольный во-
локнистый материал (АУВМ «Днепр'») медицин-
ского назначения. После вскрытия гнойного
очага рана дренируется, покрывается стериль-
ной салфеткой, а затем указанным материалом,
чем обеспечивается детоксикация, снижение
микробной обсемененности раны и быстрое
очищение ее от некротических тканей.
С целью уменьшения гипоксии и ацидоза
необходимо использовать локальную и, если у !
врача есть возможность, общую оксигенотера-
пию. Она должна осуществляться в виде инга-
ляции больным увлажненного кислорода, аэра-
ции раны во время перевязок (промывание ра-
ны 5% раствором калия перманганата, 3% рас-
твором перекиси водорода)-
А. М. Ахмед (1989) при гиперергически про-
текающих флегмонах наряду с целенаправлен-
ной антибиотикотерапией рекомендует энзимо-
терапию: кристаллический лизоцим внутримы-
шечно по 150 мг 2 раза в сутки (6-7 дней), а ме-
стно — промывание раны растворами РНК-азы,
ДНК-азы или лизоцима.
В нашей клинике разработан (С. С. Ковцур,
1985) способ существенного улучшения биосин-
тетических процессов (повышения активности
дыхательных ферментов) путем применения са-
мой смеси в сочетании с другими лечебными
мероприятиями (калия оротат по 0.5 г 3 раза в
сутки, витамины В], В^). Солевая смесь состоит
из натрия бикарбоната (25 частей), магния
сульфата (3 части), марганца сульфата (0.1 час-
ти), циика сульфата (0.1 части), натрия цитрата
(8 частей).
Касаясь особенностей лечения флегмон у по-
жилых и стариков, необходимо подчеркнуть по-
лезность назначения после операции гериатри-
ческих средств: витаминных комплексов
(декамевит, ундевит), витамино-микроэлемент-
ного комплекса (квадевит) в сочетании с пре-
паратами пиримидинового ряда (пентоксид, ме-
тилурацил) (Ю. Ф. Григорчук, 1987).
При наличии у больного гнилостной инфек-
ции П. К>. Столяренко (1979) рекомендует ис-
Часть IV Воспалительные заболевания
145
пользовать подкожное введение кислорода в клет-
чатку, окружающую воспалительный очаг. Ме-
тодика такова: кислород вводится наркозным
аппаратом Тройник герметично соединяется
через переходник и резиновую трубку с двух-
граммовым шприцем и иглой для внутривенных
вливаний. Инъекции производятся в конце пе-
ревязок в подкожную клетчатку в двух точках
около воспалительного очага. Поступление ки-
слорода контролируется визуально (появляются
небольшая припухлость и крепитация). Под-
кожное введение кислорода благотворно дейст-
вует на нарушенные окислительно-восстанови-
тельные процессы в тканях и, возможно, оказы-
вает рефлекторное действие иа дыхательный и
вазомоторный центры, что, в свою очередь,
улучшает респираторную и циркуляторную
функции организма больного.
При нарастающих явлениях интоксикации,
особенно после вскрытия анаэробных флегмон
дна полости рта, языка и шеи, при нарастании
явлений сепсиса и медиастинита, некоторые ав-
торы настойчиво рекомендуют послеоперацион-
ную гипербарическую оксигенацию- Применение
ее обосновывается тем, что выраженные при
флегмонах нарушения микроциркуляции (из-за
повреждения мелких сосудов), сдавление сосу-
дов отечной жидкостью, стаз и тромбоз обу-
словливают резкое снижение снабжения тканей
кислородом. Вдыхание больным атмосферного
воздуха (содержащего лишь 21% кислорода)
оказывается недостаточным для нормализации
окислительных процессов в организме.
Гипербарическая оксигенация устраняет ги-
поксию тканей, нормализует обменные процес-
сы в ране, оказывает бактериостатическое дей-
ствие на микрофлору, улучшает репаративные
процессы.
При этом следует иметь в виду, что дости-
гаемая врачом гипероксия угнетает не только
анаэробную микрофлору, ио и гнойную аэроб-
ную, которая при ряде условий может оказывать
гакое же патогенное действие, как и облигатные
анаэробы. Доказано, например, что кислород
под давлением 2 атм. бактерицидно действует на
золотистый стафилококк, протей и даже синег-
нойную палочку (G В. Stansele, 1964;
W К. Slack и соавт., 1964). Естественно, что ги-
пероксия повышает активность действия анти-
биотиков. Действуя по типу неспецифического
раздражителя, кислород воздействует на реак-
тивность организма, усиливая активность цен-
тральной нервной системы и иммунологических
процессов.
Методика гипербарической оксигенотерапии. До
начала лечения в барокамере больному проводится
рентгенологическое исследование легких, чтобы исклю-
чить наличие свободных полостей в них, определяется
проходимость слуховых труб, снимаются мазевые по-
вязки.
Барокамера заполняется воздухом, и в нее помеща-
ют больного Подъем давления в камере до 2.02х102 кПа
осуществляется в течение 12-15 мин. На высоте давле-
ния больной в течение 45 минут получает ингаляции
чистого увлажненного кислорода. Такой режим обеспе-
чивает высокое насыщение тканей кислородом, не ока-
зывая токсического действия.
Частота сеансов в течение суток и общее число их на
курс лечения назначаются индивидуально в зависимо-
сти от тяжести общего состояния больного и характера
местных изменений в ране.
При этом нужно учитывать, что нельзя при-
менять ГБО шаблонно эмпирически, т. к., если
доза ГБО начинает превышать определенный
физиологический предел насыщения тканей ки-
слородом, приспособительные реакции орга-
низма сменяются патологическими из-за токси-
ческого действия передозированного кислорода
(Б. В. Петровский, С. Н. Ефуни, 1976)
По данным И. С. Карапетяна (1984), в усло-
виях острого флегмонозного воспаления ГБО
оказывает быстрое ингибирующее действие на
анаэробы, увеличивая активность аэробов, вы-
деляющих литические ферменты и очищающих
рану от некротизированных тканей. Позже, по-
сле 2-5 сеансов ГБО, происходит стимуляция
фагоцитоза и лизоцима, нормализуется содер-
жание всех классов иммуноглобулинов крови.
А. А. Прохончуков и соавт. (1982) рекомен-
дуют сразу же после вскрытия абсцесса или
флегмоны применять излучение гелий-
неонового лазера (ИГНЛ) в противовоспали-
тельном и анальгетическом параметре: 100-200
мВт/см2, 1-2 минуты иа поле, суммарно 15-20
минут, 1-2 раза в сутки, 1-5 суток, а в период
регенерации и заживления раны: 1-100 мВт/см2,
0.5-2 мин на поле, суммарно 15-20 мин, 1 раз в
сутки, 1-7 суток. У пожилых и ослабленных 1-
50 мВт/см2.
Клинический результат от применения гипер-
барической оксигенации проявляется через 4-5
сеансов: снижаются явления интоксикации,
уменьшается лихорадка, нормализуются показа-
тели крови. В области раны уменьшаются боль
и отек, улучшается отделение гноя из раны, ус-
коряется отторжение некротических тканей. Че-
рез 10—12 сеансов гипербарической оксигена-
ции рана покрывается розовыми крупнозерни-
стыми грануляциями
Встречаемые теперь у большинства (81.8%)
больных флегмонами челюстно-лицевой области
анаэробы бактероиды (фрагилис, фузобактери-
ум, меланиногеникус) исчезают из ран после 5
сеансов ГБО; следовательно, этот метод лечения
является не только патогенетическим способом
лечения анаэробной инфекции, но и средством
оказания многостороннего действия на микро-
организм, средством восстановления физиоло-
гического равновесия жизнеобеспечивающих
систем в целом (Н- Н. Бажанов и соавт., 1983);
высокополезное действие ГБО выявляется у
больных и с признаками сопутствующей дыха-
146
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
тельной недостаточности (В. Н. Александров и
соавт., 1983)-
В. Н. Балин (1988) в эксперименте и клини-
ке доказал особенную полезность сочетанного
применения ГБО с ИГНЛ и ультразвука при ле-
чении флегмой челюстно-лицевой области: от-
мечается комбинированный иммуностимули-
рующий, иммуномодулирующий и десенсибили-
зирующий эффект в системах специфического и
неспецифического клеточного и гуморального
иммунитета. При этом существенно увеличива-
ется диапазон колебаний уровня иммунологиче-
ских показателей, что обеспечивает повышенную
приспособляемость иммунного ответа на заболе-
вание: нормализуется система свертывания и ан-
тисвертывания крови, функция печени и почек,
улучшаются показатели анаэробного тканевого
дыхания, активизируется функция церулоплаз-
мина и метаболизм меди, сдерживается развитие
некроза в воспаленных тканях, ускоренно нор-
мализуются показатели периферической крови,
а также быстро устраняются гипердинамические
сдвиги в системе центральной гемодинамики.
Так как дыхательные и метаболические на-
рушения взаимосвязаны и усугубляют друг дру-
га, необходимо проводить лечебные мероприя-
тия, направленные иа устранение их, одновре-
менно. Для коррекции обменного ацидоза ис-
пользуется 4% раствор натрия гидрокарбоната,
потребность в котором определяется врачом-
реаниматологом по специальной формуле. Вво-
дят обычно 2/з расчетной дозы, что в среднем
равно 150-200 мл.
В первые часы после вскрытия флегмоны в
челюстно-лицевой области и в области шеи у
оперированного больного наблюдаются призна-
ки усиления интоксикации за счет всасывания из
операционной раны токсинов и продуктов тка-
невого распада Усиление интоксикации сопро-
вождается увеличением нагрузки на сердечно-
сосудистую, эндокринную, дыхательную систе-
мы, которые обеспечивают поддержание гомео-
стаза У некоторых больных такая дополнитель-
ная (усилившаяся) интоксикация может вызвать
срыв компенсаторных способностей организма
и привести к гибели В связи с этим у тяжело-
больных при нарастании интоксикации нужно
проводить не только гипербарическую оксиге-
нацию, но еще и интенсивную дезинтоксикаци-
онную терапию — введение гемодеза или не-
окомпенсана, способных адсорбировать токси-
ческие продукты, усиливать диурез и, следова-
тельно. стимулировать выведение токсинов с
мочой. У лихорадящих больных гемодез оказы-
вает гипотермическое действие. Гемодез вводят
внутривенно капельно (в количестве 200-400 мл
по 30-60 капель в минуту) вместе с изотониче-
ским раствором натрия хлорида (400-1000 мл),
растворами витаминов группы В и С, антибио-
тиками широкого спектра действия (например,
морфоциклина, цепорииа, ристомицина и т. д.).
Одновременно с дезинтоксикационными
средствами и антибиотиками необходимо на-
значать больному обильное щелочное питье.
Для лечения флегмон применяется кокар-
боксилаза — кофермент тиамина, принимаю-
щего участие в углеводном обмене. Ее рекомен-
дуется назначать по 50-100 мг в течение 5-7
дней.
В последнее время начинает успешно приме-
няться гемосорбция с использованием, напри-
мер, активированного угля СКН-М. Показана
гемосорбция при тяжелых септических состоя-
ниях больных на почве генерализации инфек-
ции, вызвавшей обширные флегмоны, карбун-
кулы, остеомиелиты челюстей, осложнившиеся
менингитом, абсцессом мозга, гнойным медиа-
стинитом и т. п. (М. А. Губин и соавт., 1982).
Хорошие результаты отмечаются также от при-
менения форсированного диуреза и гемодилюции
под контролем за уровнем концентрации сиало- I
вой кислоты в крови (В. И. Карандашов и со-
авт., 1983).
В случае развития септического шока иеобхо- :
дима особенно интенсивная комплексная тера- i
пия в условиях реанимационного отделения по
методике, рекомендованной В. И. Каранда-
шовым и Е. Б. Петуховым: наряду с введением
белковых препаратов, раствора глюкозы с инсу-
лином, электролитных и реологически активных
средств, применяют квантовую гемотерапию:
взятую из локтевой вены кровь (из расчета 1.5
мл/кг) помещают в стерильный флакон с 3.8%
раствором натрия нитрата и проводят облучение
ее в специальной камере из кварцевого стекла I
ксеноновой лампой XL-1500 с расстояния 50 см
в течение 10 мин; при облучении через кровь
пропускают кислород; затем вводят кровь
(внутривенно) больному. Инфузии облученной
крови проводят 2-5 раз с интервалом в 1 день.
Реинфузированная кровь оказывает антитокси- I
ческое и каталитическое воздействие на орга-
низм, нормализует функцию печени, повышает
фагоцитоз, увеличивает число лимфоцитов и
нейтрофильных гранулоцитов. Все это вместе |
взятое позволяет спасти жизнь больного.
Д
к
(
л
Р
X
в
п
р
ц
с
м
X
т
и
н
У детей с гнойно-септическими воспаления-
ми челюстно-лицевой области часто отмечается
значительная депрессия системы фибринолиза'
время лнзиса эуглобулинов увеличено в 2-4
раза, Хагеман-зависимый фибринолиз увеличен
в 7-8 раз. Поэтому при умеренной депрессии
этой системы А. А. Баранов (1992) применял
гепарин в дозе 5000-20,000 ЕД/кг/ч, спазмоли-1
тики, компламин (4-8 мг/кг), а при увеличении |
времени лизиса эуглобулинов более чем в 3-4
раза, Хагеман-зависимого фибринолиза в 7-8
раз, индивидуально определял показания к
фибринолизину, препаратам стрептазы. Так, ги-
н
р
Г(
м
м
н
п
н
н
зг
н
OJ
р;
те
чт
ст
дг
TV
о»
Часть IV. Воспалительные забоквания
147
перфибринолиз купировал применением кон-
трикала в дозе до 2000 ЕД/кг/сутки, преднизо-
лона, переливанием свежезамороженной плазмы
(до 15 мг/кг). В результате, срок пребывания де-
тей в отделении реанимации уменьшался на 3,1
дня, а в стационаре — на 7 суток, сокращался
срок фебрилитета.
Иногда после вскрытия околочелюстной
флегмоны или абсцесса, после операции иа
верхнечелюстной пазухе рана упорно долго не
заживает, превращаясь в стойкий свищевой ход
со сравнительно скудным отделяемым. Если по-
стоянные промывания такого свища антисепти-
ческими растворами и общеукрепляющее лече-
ние не приносят успеха, а производимые обсле-
дования, включая фнстулографию, не выявляют
какого-либо инфицированного инородного тела
(секвестра кости, осколка металла, дерева и
т. п.), необходимо провести тщательную реви-
зию свища. Причиной столь длительного воспа-
ления может быть и случайно оставленный В
ране во время операции марлевый шарик или
тампон, и оторвавшийся конец дренажного ре-
зинового выпускника-полоски, обычно выре-
заемой из уже не пригодной к употреблению
хирургической перчатки Последняя, изготавли-
ваемая из латекса (коллоидной системы, дис-
персная фаза которой состоит из глобул сфери-
ческой формы), в раневом секрете способна
размягчаться и отсеквестрироваться; оставаясь в
глубине раны и образуя своеобразный химиче-
ски активный и инфицированный «секвестр»,
месяцами и годами поддерживает вокруг себя
хроническое пролиферативное воспаление, ко-
торое врач в конце концов начинает считать
инфицированной опухолью. Такие воспалитель-
ные «опухоли» А. И. Евдокимов в шутку назы-
вал «марлёмами» и «резиномами».
В связи с изложенным, нами (Ю. И. Бер-
надский, Ю- Д. Гершуни) предложено метить
резиновые дренажи либо импрегнацией рент-
генконтрастного вещества, либо металлически-
ми скобками-швами, которые на рентгенограм-
мах достаточно хорошо видны даже при условии
наслоения тени дренажной резины на костную
ткаиь (рис. 42).
Учитывая довольно нередкие случаи «исчез-
новения» резиновых дренажей-полосок в глуби-
не гнойных полостных ран, необходимо наре-
зать более длинные полоски перчаточной рези-
ны, а концы их либо фиксировать к краю раны
одним швом, либо продевать (выступающий из
раны конец дренажа) английской булавкой- Ла-
тексные дренажи следует менять ежедневно,
чтобы они не успевали размягчиться и не секве-
стрировались в глубине раны.
После вскрытия флегмоны или абсцесса, по
данным Л. Р. Рубина, хорошо выраженное про-
тивовоспалительное и анальгетическое действие
оказывает флюктуоризация ~ беспорядочно ме-
няющиеся токи в диапазоне звуковой частоты
(так называемый «электрический шум»). При
этом боль исчезает после 1-3 процедур, актив-
ное рассасывание воспалительного инфильтрата
— после 3-8 процедур. Из других физиотерапев-
тических средств можно назвать озокеритотера-
пию и ультразвук (10—12 процедур).
Полезной оказалась УЗ-обработка флегмоны
(широко вскрытой) по методике, описанной
Н. Н. Бажановым и соавт. (1984): конец волно-
вода вводится в рану (ие допуская соприкосно-
вения его с тканями), в которую непрерывно
подается струя раствора фурацилина 1:5000 (до
150 мл); продолжительность процедуры 30 с. За-
тем подают струей 100 мл 0-5% раствора ново-
каина, содержащего 50 мг трипсина илн химоп-
сина, продолжая УЗ-обработку еще 30 с. Режим
работы УЗ-генератора, интенсивность 2-2.5
Вт/см2, частота колебаний — 20-25 кГц, ампли-
туда 30-35 мкм.
Есть данные (Т. Г Гусейнова и соавт., 1984),
что для ультразвуковой кавитации можно с
большим успехом вместо раствора фурацилииа
сначала применять (в качестве акустических
сред) растворы следующих веществ: 1) раствор
хлоргексидина биглюконата (0.5%); 2) ново-
иманина (1:50 - 1:100); 3) диоксидина (1:10 -
1:30); 4)димексида (1:50) и фибролизина (1:50)
в соотношении 1:1 и другие антисептики, а в
стадии некролиза и очищения раны — протео-
литические ферменты.
С целью профилактики послеоперационных
бронхо-легочных осложнений П. Ю. Сто-
ляренко (1992) предлагается метод вибропнев-
момассажа грудной клетки аппаратом
«ТЭБИОМ», основанный на явлении биомеха-
нического резонанса. Сущность биомеханиче-
ского резонанса заключается в усилении мы-
шечного сокращения напряженной мышцы при
внешних периодических механических воздей-
ствиях на биомеханический комплекс в диапа-
зоне от 5 до 30 Гц. Процедура массажа сочета-
ется с глубоким дыханием, постуральным дре-
нажем и откашливанием. Продолжительность
вибропневмомассажа постепенно возрастает от 1
до 10 мин. Количество сеансов от 3 до 5. Виб-
ропневмомассаж способствует усилению кашле-
вого рефлекса, улучшению бронхиальной про-
ходимости и эвакуаторной функции трахео-
бронхиального дерева, предотвращению образо-
вания ателектазов. Метод значительно увеличи-
вает возможность функциональной реабилита-
ции тяжелых больных в раннем послеопераци-
онном периоде, может применяться в операци-
онной, в палате или реанимационном отделе-
нии.
При лечении флегмон и абсцессов применя-
ют и лечебную физкультуру (ЛФК). Назначают
ее со 2-3-го дня после хирургического вмеша-
тельства, строго дозируя нагрузку, комбинируя
148
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургически стоматологии
Рис. 42. Рентгеноконтрастные перчаточно-резиновые дренажи:
а — полоски из перчаточной резины мечены металлическими шовными скобками; б — рентгенограмма дренированного
дна полости рта: видны металлические метки дренажной полоски (на месте введения ее в рану после вскрытия подчелю-
стной флегмоны); в — рентгенограмма тела нижней челюсти, на фоне контуров которого видна тень дренажной резиновой
полоски, импрегнированной висмутом (Ю. И. Вернадский, Ю. Д Гершуни, 1983).
специальные мимические упражнения с движе-
ниями головы. В частности, при флегмонах
подглазничной области и абсцессах клыковой
ямки рекомендуется комплекс упражнений, ко-
торый приводится в табл. 8. При тех же заболе-
ваниях в щечной и скуловой областях через 2-3
дня после операции подбирают индивидуально
комплекс упражнений.
Если флегмона локализуется в височной об-
ласти, подвисочной и крылонебной ямках, ле-
чебную физкультуру начинают через 3- 4 дня по-
сле вскрытия при условии начала клинического
улучшения состояния больного. Примерный ком-
плекс упражнений для этих целей приводится в
табл. 9.
Прогноз
Острота клинического течения флегмон и
абсцессов, а также осложнения их зависят от
сопротивляемости организма, вирулентности
микрофлоры и топографо-анатомических соот-
ношений в области воспаления. Распростране-
ние флегмонозного процесса может привести к
вовлечению соседних, все новых и новых облас-
тей, вплоть до всей шеи, средостения, орбиты и
головного мозга, летальному исходу; так, на-
пример, среди больных, у которых разлитая
флегмона развивается на фоне бронхо-легочных
воспалений либо последние развиваются на фо-
не уже имеющейся флегмоны, смертность дос-
тигает от 50% (при гнойных флегмонозных
процессах) до 83% при гнойно-некротических
процессах) (Л. М. Мувази, 1990). Флегмона
подвисочной ямки может распространяться че-
рез нижнюю глазничную щель в глазницу, а за-
тем по отрогу жирового тела щеки возможен
переход ее в щечную область и крыловидно-
челюстное пространство. Флегмона подчелюст-
ного треугольника — в подъязычную область,
окологлоточное пространство, по ходу лицевой
артерии и передней лицевой вены — в каротид-
ное пространство шеи. Флегмона окологлоточ-
ного пространства может распространиться по
ходу восходящей небной вены в миндалину;
возникающий тромбофлебит этой вены может
распространиться на общую вену лица, внут-
реннюю и наружную яремные вены.
В последние годы особенно участились гроз-
ные осложнения одонтогенных флегмон: септи-
ческий тромбоз кавернозного синуса, медиасти-
ниты и т. п. В связи с этим крайне нежелательно
преждевременно выписывать больных из стацио-
нара. Особенно это относится к лицам недоста-
точно дисциплинированным, склонным нару-
шать предписания врача, проживающим в об-
щежитиях, находящимся в командировках и не
имеющим условий для нормального высокока-
лорийного питания, соблюдения режима и т д.
Как показали исследования в нашей клинике
(Л. Ф. Позняк, 1981), воспалительные процессы
в челюстно-лицевой области характеризуются
гипоальбуминемией, увеличением СРВ* (про-
порционально остроте и обширности воспале-
ния), повышением фагоцитарной активности
нейтрофильных лейкоцитов, увеличением СОЭ,
числа промоноцитов и уменьшением полимор-
фомоноцитов. По мере приближения к выздо-
ровлению отмечается тенденция к нормализа-
ции этих гематологических показателей, что
убедительно является благоприятным прогности-
ческим признаком.
Большое прогностические значение имеет
также изучение калликреин-кининовой системы
и уровня глюкокортикоидного гормона коры
надпочечников — кортизола. Ведь под влиянием
бактериальных токсинов, гипоксии, ацидоза,
поступления в кровь продуктов тканевого рас-
пада, эндотоксинов лизосомального происхож-
дения и полипептидов со средней молекулярной
массой резко усиливается кининогенез и функ-
ции коры надпочечников; так, активность кал-
ликреина на высоте гнойного процесса до опе-
* С-реактивный белок.
Часть IV Воспалительные заболевания
149
Таблица 8
Физические упражнения для составления комплексов лечебной гимнастики при лечении абсцессов
клыковой ямки и флегмон подглазничной области
Раздел занятий Описание упражнений Дозировка Методические указания
Вводный Сидя руки на коленях Статические дыхательные упражнения 2 мин Проводятся в медленном темпе сосредоточение на выдохе
Упражнение для верхних конечностей в сочетании с мимическими движениями 4-5 раз Медленный темп Включаются наиболее доступные мимические движения для выполнения
Основной Сидя, специальные мимические и жевательные движения (упражнения для мышц лица и жевательных мышц, мышц языка и неба} 10-15 мин Упражнения проводятся с небольшой амплитудой, не вызывая болевых ощущений, симметрично для здоровой и больней половины лице
Заключительный Комбинированные дыхательные упражнения в сочетании с движениями конечностей и головы в различных направлениях 2-3 мин Движения головы проделываются в полном объеме соблюдается ритм дыхания
Упражнение на расслабление конечностей туловища и мышц челюстно-лицевой области 1-2 мин Медленный темп
рации в 2.4 раза превышает уровень калликреи-
на в плазме здоровых людей Наряду с этим, со-
держание кининогена значительно снижено в I
сутки заболевания, а уровень кортизола в 2 раза
Превышает физиологическую норму. При благо-
приятном течении послеоперационного периода
все эти показатели, свидетельствующие об адап-
тации организма к необычной в нем ситуации
(флегмона, наркоз, операционный стресс, по-
слеоперационные боли), постепенно нормали-
зуются Если же наблюдается снижение уровня
кортизола ниже нормы, это служит плохим
прогностическим признаком, указывающим на
срыв компенсаторных возможностей организма
больного и требующим коррекции глюкокорти-
коидной недостаточности.
Если одонтогенная или стоматогенная флег-
мона протекает особенно тяжело, то для сниже-
ния кининогенеза необходимо включить в ком-
плекс лечебных мероприятий поливалентные
ингибиторы протеиназ - контрикал, трасилол,
гордокс (В. И. Карандашов и соавт., 1983). Это
же относится и к необходимости снижения по-
вышенного содержания глюкозы и азота моче-
вины в крови до нормального уровня, нормали-
зации содержания электролитов (В. С. Ста-
родубцев и соавт., 1983).
Среди осложнений одонтогенных флегмон
особо достойны внимания одонтогенные медиа-
стиниты. По данным литературы и нашим лич-
ным наблюдениям, одонтогенный медиастинит
— очень тяжелое гнойное осложнение, которое
в свою очередь может осложниться множеством
тяжких заболеваний. Поэтому профилактика
одонтогенного медиастинита и лечение его
должны быть направлены на тщательное и
множественное дренирование очагов флегмо-
нозного воспаления в челюстно-лицевой облас-
ти и на шее, комплексную антибактериальную,
дезинтоксикационную и гипероксибарическую
терапию. Большое значение имеет своевремен-
ное (предельно раннее) привлечение к лечению
медиастинита квалифицированного торакаль-
ного или общего хирурга, владеющего методами
торакотомии, пункции перикарда и плевраль-
ной полости, перевязки крупных сосудов шеи
В случае развития заднего медиастинита, или
его сочетания с передним, В. Г- Центило (1986)
успешно пользуется методикой дренирования
воспалительного процесса, описанной ниже.
Лечение
Лечение таких больных должно проводиться
под контролем иммунологических показателей
(количество Т-клеток, сывороточных бетализи-
иов; титр специфических антител и т. д.).
Важнейшим патогенетическим фактором раз-
вития асфиксии, ателектаза, воспалительных
бронхо-легочных осложнений, летального исхода
является аспирация (П. Ю. Столяренко.
N. И. Кирсанов, И. М. Федяев, 1991). У боль-
ных с флегмонами, локализующимися вблизи
верхних дыхательных путей, она может встре-
чаться в двух вариантах — в виде однократной
аспирации (во время наркоза) и аспирацион-
ного синдрома. Последний возникает чаще и
характеризуется перманентной аспирацией, обу-
словленной нарушением замыкательной функ-
ции надгортанника, угнетением кашлевого реф-
лекса. Расстройство функции надгортанника
развивается вследствие нарушения акта глота-
ния, операционной травмы мышц дна полости
рта, глотки, а также нарушения иннервации и
отека мягких тканей ротоглотки и надгортанни-
ка.
С целью совершенствования диагностики ас-
пирационного синдрома П- Ю. Столяренко
(1989) разработал рентгеноконтрастный способ
исследования, позволяющий выявлять аспира-
цию как в пред- и послеоперационном периоде,
так и во время операции. Принципиальное от-
личие способа заключается в том, что фиксиру-
ются не изменения в легочной ткани, насту-
пающие после аспирации, а сам факт попада-
ния йодолипола в дыхательные пути из ротоглот-
ки. Последний четко контрастируется на
150 Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Таблица 9
Комплекс лечебной гимнастики при лечении флегмон височной области, подвисочной и крылонебной ямок
Исходное положение Описание упражнений Дозировка, к-во раз Методические указания
Сидя руки на Развести руки в стороны запрокинув голову, открыть рот—вдох, опустить руки - закрыть рот 5-6
Тоже Отвести руки назад, нижнюю челюсть выдвинуть вперед и в сторону То же в другую сторону е-7 Вьщвинуть нижнюю челюсть до предела
Тоже Выполнять ритмичные движения нижней челюстью в направлении открывания рта с последующим легким постукивание зубами 1 Темп средний
Гоже Собрать губы в трубочку, выдвигая их вперед, с последующим убиранием губ в полость рта с нажиманием до предела на область зубов 1 Тоже
Тоже Открывать рот с посторонней помощью, захватив руками нижнюю челюсть 1D-12 Тоже
Тоже Круговые движения нижней челюстью с помощью руки и самостоятельно 10-12 Тоже
Сидя, руки на коленях Жевание мякиша - медленный ритм движений прижимая рукой больную сторону 1 Тоже
Сидя перед зеркалом руки на коленях Боковые движения нижней челюстью с одновременным оттягиванием угла рта и напряжением мышц щечной и скуловой областей - вверх То же в другую сторону 10-12 Тоже
Сидя на стуле перед зеркалом Попеременный поворот головы то в одну то в другую сторону с максимальным выдвижением нижней челюсти вперед 12-14 Тоже
Тоже Набрав воздух за правую щеку, попеременно переводить его с одной стороны в другую при закрытом рте 12-14 Тоже
Тоже Поднимание и опускание нижней губы 10-12 Тоже
Тоже Развести руки в стороны встав со стула - вдох, при обратном движении - выдох 1D-12 Тоже
Тоже Спокойное дыхание Тоже
Примечание Нагрузка дозируется с учетом индивидуальных особенностей и болевых ошушений.
рентгенограмме, причем даже при отсутствии
широко известных симптомов поперхивания,
когда создается ложное впечатление об отсутст-
вии аспирационного синдрома (П Ю. Столя-
ренко, А. И- Кирсанов, 1989).
Способ осуществляется следующим образом.
Определяется переносимость больным препара-
тов йода — смазывается слизистая оболочка по-
лости рта йодолиполом. При отсутствии повы-
шенной чувствительности шприцем с тупым на-
конечником в ротоглотку вводится 10-20 мл йо-
долипола порциями по 5 мл 3-4 раза с интерва-
лом в 3-4 мин и просят проглотить Через 5-15
мии после введения йодолипола производят
рентгенографию органов грудной клетки в ин-
тересующих врача проекциях. При наличии ас-
пирации контрастное вещество обнаруживается
на рентгенограммах в просвете гортани, трахеи
и бронхов до 6-8 порядка, напоминая бронхо-
грамму. По рентгенограмме одновременно оп-
ределяется ширина тени средостения с целью
выявления возможного медиастинита. Данный
способ легко выполним, атравматичен н неин-
вазивен, документирует наличие и степень вы-
раженности аспирации, выявляет направление
потока аспирируемых масс, позволяет прогно-
зировать возможность развития воспалительных
бронхолегочных осложнений. У 43% больных с
флегмонами, локализующимися вблизи верхних
дыхательных путей, выявлен аспирационный
синдром.
В нашей клинике в целях прогнозирования
тяжелых осложнений флегмон разработаны че-
тыре метода.
Первый (Ю. И. Вернадский, С. С. Ковцур,
Т- Н. Радловская, 1983) основан на исследова-
нии у больного степени угнетения окислительно-
восстановительных ферментов в гранулоцитах
крови: сукцинат-феназинметасульфат-оксидо-
редуктазы, сукцинат-цитохром-С-оксидоредук-
тазы и др. Этот метод позволяет врачу предви-
деть необходимость принятия самых энергич-
ных комплексных мероприятий для нормализа-
ции кислотно-основного равновесия в организ-
ме больного. Тенденция к нормализации актив-
ности этих ферментов свидетельствует о том,
что лечение идет успешно, дальнейшее угнете-
ние ее — о возможности осложнений.
Второй (Е. Н. Логановская, Л. Н. Чернышо-
ва, 1985) — на изучении показателей неспецифи-
ческого иммунитета: одновременное снижение
содержания IgG, IgM в сыворотке крови боль-
ного соответствует наличию (или присоедине-
нию) тяжелой анаэробной инфекции, против
которой необходимо предпринимать комплекс
энергичных мероприятий.
Третий метод (Я. А. Кульбашная, 1988, 1990)
основан на изучении реакции бласттрансфор-
мации лимфоцитов (РБТЛ) и реакции ингибиции
миграции лейкоцитов (ИМЛ)'- чем ниже показа-
тели этих реакций, тем хуже прогноз и тем ак-
тивнее необходимо лечить больного, в частно-
Часть IV. Воспалительные заболевания
151
ста — назначением иммуностимуляторов
(например, стафилококкового анатоксина).
Четвертый метод (Ю. И. Бернадский,
В. Н. Козлов, Ю. Н. Шестаков и др., 1987) со-
стоит в том, что больному шестикратно (в 7, 11,
15, 19, 23, 2 ч) в первые сутки послеоперацион-
ного периода измеряют температуру тела и, если
вместо ожидаемого подъема значений темпера-
туры тела в 11, 15 и 19ч, она окажется макси-
мальной в 7 ч и минимальной в 19 ч этих первых
суток, следует предвидеть осложненное течение
флегмонозного процесса (дальнейшее распро-
странение его в соседние анатомические облас-
ти, необходимость повторных операций — т. н.
«довскрытий», перехода к более решительному
комплексному лечению и т. д.).
А. А. Тимофеев, А. М. Солнцев и соавт.
(1988) с целью определения эффективности ле-
чения флегмон с успехом использовали показа-
тели функциональной активности лейкоцитов пе-
риферической крови: например, после успешного
лечения содержание щелочной фосфатазы по-
степенно уменьшалось и через 7-10 суток нор-
мализовалось. Для прогнозирования тяжести те-
чения флегмон, инфильтратов, абсцессов
А. А. Тимофеев (1988) рекомендует определять
содержание катионных белков в нейтрофилах,
эмигрировавших в полость рта через слизистую
оболочку щеки: понижение ниже нормы содер-
жания этих белков указывает на неблагоприят-
ное течение воспаления, а повышение — на ак-
тивизацию защитных сил организма.
Н. М. Мандриевская (1997) изучила некото-
рые показатели липидного обмена- содержание
а-токоферола (а-ГФ), малонового диальдегида
(МДА) и устойчивость липопротеиновых ком-
плексов (ЛПК) в сыворотке крови при острых
воспалительных процессах мягких тканей и ус-
тановила важную роль липидных компонентов
антиоксидантной системы в формировании ост-
рого воспаления (абсцессов, флегмон на разной
глубине, а особенно при распространении их в
два и более клетчаточных пространства:
Биочими Контроль Абсцессы Поверхно- Глубокие Флегмоны
ческие (п-40) стные флегмоны двух и бо-
показа- здоровые флегмоны лее клетча-
тели люди точных
а-ТФ 27 4±0.9
(мкМ/л)
МДА 49.414.0
(усл. ед J
ЛПК(ДИ) 63,9±5.1
23,1+09 193107 15,9+10 1120+04
69,414 8 90,014.1 126 7±7,6 1726+8.7
92,4+7 3 126,3±6.5 159,6±9 1 204.0+10,9
Данные достоверно отличаются от контроля
(р<0.001) и могут использоваться в практике для
оценки тяжести нарушения гомеостаза больных
и прогнозирования исхода болезни.
Профилактика
Профилактика абсцессов и одонтогенных
флегмон, острых остеомиелитов и периоститов,
а также их грозных осложнений заключается в
своевременной санации кариозных зубов, а при
лечении одонтогенных периодонтитов и перио-
ститов — в широком рассечений периоста. В
связи с этим и необходимостью в профилакти-
ческих мерах против грозных осложнений, вы-
зываемых перечисленными острыми одонтоген-
ными воспалениями, весьма способна играть
положительную роль хорошо налаженная работа
пунктов неотложной помощи челюстно-
лицевым больным в крупных областных, крае-
вых, республиканских городах; например, орга-
низованный при нашей клинике такой пункт за
3 года (1977-79) принял 753 больных с флегмо-
нами, где им оказывалась помощь высококва-
лифицированными врачами. Опыт показывает,
что на таких пунктах необходимо: 1) обеспечить
круглосуточное дежурство 2 челюстно-лицевых
хирургов; 2) всех больных с флегмонами госпи-
тализировать в обязательном порядке и немед-
ленно; 3) обеспечить возможность осуществить
весь комплекс немедленных клннико-
лабораторных исследований и получить кон-
сультации специалистов по показаниям, осо-
бенно для лиц пожилого и старческого возрас-
тов; 4) обеспечить возможность вскрытия флег-
мон под общим обезболиванием и назначения
антибиотиков широкого спектра действия до
получения бактериограммы и данных о чувстви-
тельности возбудителей флегмоны к антибиоти-
кам; 5) создать возможность парентерального
питания для больных при невозможности прие-
ма пищи через рот, обеспечив больных совре-
менными энпитами.
Во всех ЦРБ для этих же целей необходимо
иметь несколько челюстно-лицевых коек (в хи-
рургическом отделении) для немедленной гос-
питализации больных с флегмонами, остеомие-
литами и другими острыми одонтогенными вос-
палениями, а также переломами челюстей. Этим
больным неотложную хирургическую специали-
зированную помощь должен оказывать хорошо
подготовленный (в интернатуре, клинической
ординатуре или на продолжительных курсах
усовершенствования) челюстно-лицевой хирург,
возглавляющий работу хирургического стомато-
логического кабинета при ЦРБ или же район-
ной стоматологической поликлинике.
152
Ю И. Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
глава XV
ОДОНТОГЕННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ
(ГАЙМОРИТ)
Общие сведения
Воспаление верхнечелюстной пазухи отно-
сится к компетенции как стоматологов, так и
отоларингологов — в зависимости от генеза
этого заболевания
По данным М. Азимова (1977), больные с
одонтогенными гайморитами составляют 4-4.2%
числа всех больных, находящихся в специали-
зированном стоматологическом стационаре. В
клинике кафедры хирургической стоматологии
нашего института количество таких больных в
1966 г. составляло 0.7%, в 1973 году - 2.8%, в
1979 г — 3.5%, а в 1987 г. — 6.9% по отношению
к общему числу госпитализированных больных
(Т. С. Ладина-Мухаметзянова, 1989).
Патогенез
Гайморит возникает при проникновении в
верхнечелюстную пазуху инфекции. В зависи-
мости от характера, пути проникновения ин-
фекции, патогенеза различают гаймориты: одон-
тогенные, риногенные, гематогенные, травмати-
ческие и аллергические
Одонтогенный гайморит возникает чаще всего
в результате распространения инфекции из вос-
паленного периодонта (обычно — верхних ма7
лых или больших коренных зубов, реже — клы-
ков), то есть из очагов острого или хрониче-
ского периодонтита. Возможность такого рас-
пространения инфекции объясняется рядом об-
стоятельств, на первом месте среди которых
стоит топографо-анатомическая близость вер-
хушек указанных зубов к слизистой оболочке
дна верхнечелюстной пазухи. Начав свое разви-
тие на 10 неделе жизни человека, верхнечелю-
стная пазуха постепенно увеличивается, дости-
гая 15-40 см3. В случае чрезмерного ее развития
дно пазухи опускается в альвеолярный отросток.
Обычно расстояние между верхушками верх-
них малых и больших коренных зубов и дном
верхнечелюстной пазухи колеблется от 0 до 10-
12 мм, в результате чего у многих людей кост-
ная перегородка между слизистой оболочкой
пазухи и верхушками зубов ничтожно тонка или
совсем отсутствует. В таких случаях верхушки
зубов непосредственно бывают покрыты только
слизистой оболочкой (рис. 43).
Чем ниже дно верхнечелюстной пазухи, чем
больше пневматизирована верхняя челюсть, тем
больше возможности инфицирования верхнече-
люстной пазухи из околоверхушечной зоны ко-
стной ткани.
Выстлана эта пазуха многослойным цилинд-
рическим мерцательным эпителием, лежащим
непосредственно на периосте, что определяет
быстрый переход воспаления слизистой оболоч-
ки на челюстную кость, периодонт, пульпу зу-
бов и наоборот.
Если костная перегородка между периодон-
том и слизистой оболочкой верхнечелюстной
пазухи выражена даже достаточно хорошо, она
нередко разрушается в процессе гранулирующего
или гранулематозного периодонтитного процесса,
истончается и исчезает. В результате происходит
сближение очага воспаления со слизистой обо-
лочкой верхнечелюстной пазухи (рис. 44) Раз-
рушение костной ткани возможно и при разрас-
тании кистозной полости или кисто-гранулемы.
Нагноение кисты, а также воспаление альвео-
лярного отростка (остеомиелит) могут ослож-
ниться гайморитом. Оперативные вмешательст-
ва На альвеолярном отростке (в лунке) тоже
могут вызывать или обострять гайморит, кото-
рый нередко возникает в результате проникно-
вения инфекции в верхнечелюстную пазуху из
рта Через «послеэкстракционный свищ» Боль-
шая часть больных при наличии свиша страдает
хроническим гайморитом.
Изучив патогенез одонтогенных гайморитов,
И Г. Лукомский различает два вида их: одон-
тогенные токсические (катаральные) и одонто-
генные инфекционные гаймориты, токсический
возникает в результате проникновения в верх-
нечелюстную пазуху не самих микроорганизмов,
а продуктов воспаления, вызванного ими в пе-
риодонте или в альвеолярном отростке. Это пе-
рифокальное воспаление носит катаральный ха-
рактер, а поэтому быстро излечивается под
влиянием медикаментозного (общего или мест-
ного внутриполостного) лечения и устранения
очага воспаления в периодонте. Инфекционный
одонтогенный гайморит возникает при проник-
новении инфекции из одонтогенного очага по
костной ткани или венозным и артериальным
капиллярам, отходящим от верхней альвеоляр-
ной венозной и артериальной сети к венозному
сплетению в слизистой оболочке верхнечелюст-
ной пазухи Эта форма воспаления, перейдя в
хроническую стадию, требует и удаления очага
инфекции, и гайморотомии.
Клиника
Одонтогенные гаймориты по своему клиниче-
скому течению могут быть острыми, подострыми
и хроническими, а также представлять собой
обострение хронического воспаления.
Г. Н. Марченко (1966) предлагает следующую
клиническую классификацию:
Часть IV Воспалительные заболевания
153
I. Закрытая форма: а) гаймориты на почве
хронических периодонтитов и 6) гаймориты на
почве нагноения одонтогенных кист, вросших в
верхнечелюстную полость.
II . Открытая форма: а) перфоративные гай-
мориты и 6) гаймориты, развившиеся как ос-
ложнение хронического остеомиелита альвео-
лярного отростка или тела челюсти
Эта классификация достаточно четкая и
удобная для использования.
По характеру патоморфологических измене-
ний одонтогенные гаймориты можно разделить
на катаральные, гнойные, полипозные, гнойно-
полипозные.
ОСТРЫЙ ОДОНТОГЕННЫЙ
ГАЙМОРИТ
Клиника
Острый одонтогенный гайморит возникает
как следствие острого гнойного или обострив-
шегося периодонтита, острого остеомиелита,
нагноения кист. Нередко он представляет собой
обострение хронического гайморита.
При остром воспалении верхнечелюстной па-
зухи жалобы больных сводятся к следующему:
боль и тяжесть в соответствующей половине ли-
ца; боль иррадиирует в лобную, затылочную и
височную области, а также верхние зубы, симу-
лируя пульпит; заложенность соответствующей
половины носа и ослабление обоняния; выделе-
ние слизи из ноздри на больной стороне (осо-
бенно прн наклоне головы вперед) и затрудне-
ние дыхания; общая вялость, повышение тем-
пературы тела от 37 5 до 39 °C; нарушение сна
Диагностика
Следует отметить, что каждый из перечис-
ленных симптомов может отсутствовать вообще
или быть слабо выраженным. Объективно отме-
чается отечная, болезненная при пальпации ще-
ка со слегка лоснящейся кожей, слизистая обо-
лочка полости носа гиперемирована и отечна;
под средней раковиной — гнойный экссудат.
Перкуссия по одному-трем зубам на больной
стороне вызывает боль (один или несколько из
них обычно гангренозные, разрушенные). Пер-
куссия по скуловой кости также причиняет
боль. Диафаноскопия обнаруживает затемнение
верхнечелюстной пазухи. Рентгенограмма пазу-
хи: определяется эавуалнрованность или (при
эмпиеме) резкое затемнение (рнс. 45); на рент-
генограмме альвеолярного отростка видны яв-
ления хронического периодонтита, кисто-
гранулема или нагноившаяся киста; структура
костной перегородки между очагом воспаления
у верхушки зуба и дном верхнечелюстной пазу-
хи нарушена.
При проколе верхнечелюстной пазухи через
нижний носовой ход или по переходной склад-
ке слизистой оболочки можно получить гной-
ный экссудат, находящийся в пазухе.
В крови ~ лейкоцитоз, увеличение СОЭ,
числа палочкоядерных лейкоцитов.
Патологическая анатомия. При остром катаральном
гайморите: отек и гиперемия слизистой оболочки; во-
круг сосудов и слизистых желез — круглоклеточная ин-
фильтрация. При остром гнойном гайморите появляет-
ся гнойный экссудат, более резко выражена круглокле-
точная инфильтрация всей слизистой оболочки
Лечение
Лечение острого одонтогенного гайморита
является в основном консервативным и пресле-
дует цели; создать свободный выход экссудату
из верхнечелюстной пазухи, устранить зубной
очаг инфекции и подавить инфекцию в верхне-
челюстной пазухе. Для достижения этих целей
применяются следующие способы: для расши-
рения ostium maxillarae смазывают слизистую
Рис. 43. Схема соотношения верхушек корней
зубов с дном верхнечелюстной пазухи при
пневматическом типе верхней челюсти.
Рис. 44. Распространение обострившегося хрони-
ческого периодонтита на слизистую оболочку дна
верхнечелюстной пазухи (схема).
154
JO. И. Вернадский. Основы челюапно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
оболочку или закапывают в нос сосудосужи-
вающие средства (2% раствор эфедрина, 0.1%
адреналина гидрохлорида с 1-2% раствором ди-
каина, кокаина, санорин, нафтизин). Если эти
меры не обеспечивают свободного оттока, по-
лость промывают через перфорационное отвер-
стие в нижнем носовом ходу или через лунку
ранее удаленного зуба, то есть через свищевой
ход. Для промывания применяют растворы
этакридина лактата, перекиси водорода, калия
перманганата, 10% кальция хлорида или анти-
биотики, протеолитические ферменты (трипсин,
химотрипсин) Промывание пазух при острых и
обострившихся хронических гайморитах 0.5%
раствором этония и. 0.005% растедром. декаме-
токсина сокращает срок заболевания на 4-5 су-
ток Следует, однако, учитывать, что промыва-
ние пазухи через прокол ее троакаром или иг-
лой — не столь уж безопасная манипуляция, как
это принято думать. Во-первых, притупленный
конец троакара или игла, используемых для
промывания пазухи через прокол или же лунку
удаленного зуба, может попасть п<ЭД слизистую
оболочку ее, а потому введением раствора анти-
септика можно вызвать резко болезненную от-
слойку слизистой оболочки пазухи от кости. Во-
вторых, если врач не позаботился заблаговре-
менно применить сосудосуживающие капли в
нос, будет затруднен отток вводимого в пазуху
раствора через ostium maxillarae; в связи с этим
больной будет испытывать резкие распирающие
боли, которые особенно сильными будут тогда,
когда затруднен отток промывной жидкости еще
и через узкое перфорационное отверстие. В та-
ких случаях нужно чередовать наполнение пазу-
хи раствором антисептика с отсасыванием про-
мывной жидкости до тех пор, пока не будет эта
жидкость прозрачной Завершать промывание
Рис. 45. Рентгенограмма верхней челюсти при
остром одонтогенном гайморите.
На стороне воспаления резко выражено затемнение пазу-
хи. особенно в нижней ее части.
пазухи нужно введением 1-1.5 мл концентриро-
ванного раствора антибиотика широкого спек-
тра действия на срок до 1.5-2 ч, то есть до
инактивации этого антибиотика.
Учитывая, что при гайморите происходит
сенсибилизация организма больного, назначают
десенсибилизирующие препараты (внутривенно
10% раствор кальция хлорида; внутрь — димед-
рол, гистоглобул ин, дипразин, диазолин и т п.),
а для повышения иммунологической сопротив-
ляемости — экстракт алоэ, фибс, общее УФ0
или применяют другие общеизвестные способы
иммунотерапии (см. гл. XIII). Наряду с этим
устраняют сенсибилизирующий одонтогенный
источник инфекции, т. е. удаляют периодончп-
ный зуб или тщательно медикаментозно лечат
его в комбинации с физиотерапией (УВЧ, сол-
люкс). Наряду с местным медикаментозным и
хирургическим лечением острого гайморита не-
обходимо назначать и общетерапевтические
средства — инъекции антибиотиков, прием
внутрь анальгезирующих, жаропонижающих и,
по показаниям, сердечных средств
Прогноз
При правильном лечении наступает выздо-
ровление Возможные осложнения острого
одонтогенного гайморита: переход в хрониче-
скую форму; периостит или остеомиелит верх
ней челюсти; абсцесс или флегмона клетчатки
глазницы; переход воспаления на лобную пазу-
ху, решетчатый лабиринт; флебит (воспаление)
вен лица, орбиты, пещеристой и верхней про-
дольной внутричерепных пазух; абсцессы мозга,
менингит; сепсис.
Профилактика
Профилактика гайморитов заключается в
своевременном лечении болезней зубов, паро-
донта, кист челюстей, остеомиелита.
ХРОНИЧЕСКИЕ ОДОНТОГЕННЫЕ
ГАЙМОРИТЫ
Клиника
Хронические одонтогенные гаймориты раз-
виваются обычно из хронических периодонти-
тов или являются исходом и осложнением ост-
рого гайморита. В ряде случаев воспаление про-
текает латентно, бессимптомно, поэтому жалобы
могут отсутствовать, но, как правило, больные
жалуются на ощущение тяжести в голове, в об-
ласти дба и виска, закладывание носа, наруше-
ние обоняния, понижение трудоспособности
(особенно у лиц умственного труда); иногда от-
мечается гнилостно-зловонный запах из носа, а
прн задержке оттока экссудата из полости воз-
никают симптомы острого гайморита. Объек-
тивные данные: гнойное отделяемое через
ostium maxillarae; слизистая оболочка носа ино-
Часть IV. Воспалительные заболевания
155
Рис 46. Рентгенограмма верхней челюсти при
хроническом одонтогенном гайморите.
На стороне воспаления определяется завуалированность
пазухи, особенно в нижне-боковой части ее. В соустье по-
лости, сообщающей ее с полостью рта, введены два зонда
гда отечна и гиперемирована; обычно же слизи-
стая оболочка полости носа при одонтогенных
гайморитах, в отличие от риногенных, не изме-
нена и поэтому отток экссудата через естест-
венное отверстие из верхнечелюстной пазухи в
нос не затруднен. Хронический гайморит отри-
цательно сказывается на состоянии зрительного
нерва на стороне поражения; из функциональ-
ных нарушений в нем отмечается: снижение
остроты зрения в пределах 0.5-3.0 диоптрий,
расстройство цветоощущения и адаптации; оф-
тальмоскопически можно выявить умеренную
или выраженную гиперемию н завуалирован -
ность границ диска, заполнение отечной тканью
сосудистой воронки, проминенцию соска в
стекловидное тело н отек сетчатки
(Г. Д. Жабоедов, 1981). На рентгенограмме при-
даточных полостей носа верхнечелюстная пазуха
на больной стороне завуалирована (рис. 46) в
той степени, в какой выражены отек и полипо-
зные разрастания ее слизистой оболочки. При
наличии в полости гноя иа рентгенограмме,
произведенной при вертикальном положении
головы, будет видна четкая граница уровня
жидкости. Если через имеющийся свиш ввести
контрастное вещество в полость, то прн нали-
чии в ней полипов на рентгенограмме будет ви-
ден рисунок пристеночного дефекта наполне-
ния. Из послеэкстракциоиного свита могут вы-
даваться красные грануляционные или серые
полипозные разрастания. Так как хронический
одонтогенный гайморит относится к числу сто-
матогенных очагов сенсибилизации организма,
способных стимулировать выработку антигенов,
тем самым он иногда отягощает и обостряет
клиническое течение других органных, систем-
ных илн общих заболеваний, например, крас-
ной волчанки, псориаза (В. Н. Балин).
Диагностика
Все описанные симптомы не являются строго
обязательными. Это зависит от общей сопро-
тивляемости организма, вирулентности микро-
флоры, наличия свищевого хода в верхнечелю-
стную пазуху и степени обеспечения по нему
оттока экссудата в полость рта, от степени отеч-
ности слизистой оболочки носа и экссудации в
носовую полость. Симптомы одонтогенного
гайморита с перфорацией дна верхнечелюстной
пазухи бывают в таком соотношении: головная
боль — у 43.6% больных, боль н ощущение тя-
жести в области верхней челюсти — у 80.7%,
прохождение воздуха из полости рта в полость
носа — у 67.9%, прохождение жидкости — у
46.1%, выделения из лункн (свища) после уда-
ления зуба — у 67.1%, выделения нз носа — у
23.1%, отечность слизистой носа н гипертрофия
носовых раковин — у 33.3%. В связи с этим ди-
агноз одонтогенного хронического гайморита
должен основываться на комплексе симптомов.
Дифференциальный диагноз
Предоперационный диагноз одонтогенного
гайморита с достаточной степенью вероятности
может быть установлен только на основании
комплексного обследования: тщательного анам-
неза, клинического наблюдения и обследования
больного (лабораторных исследований, рентге-
нографии, диафаноскопии, а в некоторых слу-
чаях — пункции). Иногда встречаются значи-
тельные трудности при проведении дифферен-
циальной диагностики между рнногенными и
одонтогенными гайморитами, несмотря иа то
что клиническое течение одонтогенных гаймо-
ритов имеет ряд отличительных особенностей
(табл. 10) в сравнении с рнногенными гаймори-
тами.
Хронический одонтогенный гайморит следу-
ет дифференцировать с хроническим аллергиче-
ским воспалением слизистой оболочки верхнече-
люстной пазухи.
Значение аллергии в воспалительных пора-
жениях придаточных полостей носа хорошо ос-
вещено в литературе Около 70% хронических
синуситов имеют в своей основе аллергию как
фактор, способствующий переходу процесса в
хроническую форму Вместе с тем хронический
аллергический гайморит может быть источни-
ком сенсибилизации организма больного.
В анамнезе больных с аллергическим гаймо-
ритом могут иметь место указания на наличие
проявлений аллергии в виде экземы или нейро-
дермита, аллергического конъюнктивита, отека
Квинке, экссудативных диатезов, пищевой или
медикаментозной непереносимости В анамнезе
156
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
родственников имеются также указания на ал-
лергические заболевания. От одонтогенных гай-
моритов аллергические отличаются, во-первых,
отсутствием указания на связь с острым или
обострившимся хроническим периодонтитом
Во-вторых, об аллергическом происхождении
гайморита свидетельствуют следующие анамне-
стические и объективные данные: более значи-
тельная продолжительность аллергического гай-
морита, протекающего на фоне частых обостре-
ний и ремиссий; распространение воспаления
на слизистую оболочку носа и других придаточ-
ных полостей его; обильные выделения жидкой
или вязкой прозрачной слизи из коса; резкий
отек слизистой оболочки носа и ее дряблый и
синюшный вид, наличие в носу полипов; безус-
пешность применения сосудосуживающих
средств (например, адреналина) и других обыч-
ных медикаментозных средств. У большинства
больных с аллергическим гайморитом отмеча-
ются повышенная эозинофилия носового секре-
та и положительная реакция с бактериальными
аллергенами (особенно при одновременном по-
липозном поражении верхнечелюстной полости
и этмоидите)
Одонтогенный хронический гайморит необ-
ходимо дифференцировать со злокачественным
новообразованием слизистой оболочки верхнече-
люстной пазухи. Злокачественное новообразо-
вание характеризуется рядом субъективных и
объективных симптомов, которые будут различ-
ными в зависимости от того, где — на какой
стенке — локализуется опухоль. Веским доказа-
тельством новообразования являются рентге-
нографические указания на деструкцию стенок
верхнечелюстной пазухи Кроме того, со значи-
тельной степенью достоверности можно устано-
вить диагноз рака верхнечелюстной пазухи на
основании радиоиндикациониых исследований
с применением изотопов фосфора.
В последнее время появились сообщения о
применении диагностической эндоантральной
скопни. Однако для окончательного диагноза
желательна эндоназальная биопсия или гисто-
логическое исследование материала, получен-
ного при гайморотомии. Поэтому каждый врач,
оперируя одонтогенный гайморит, должен пом-
нить о возможности злокачественного перерож-
дения воспаленной слизистой оболочки. О не-
обходимости онкологической настороженности
свидетельствуют как данные литературы, так и
наши личные наблюдения.
Патологическая анатомия. Гистологическая картина
зависит от того, какая форма хронического гайморита
имеет место. Различают: катаральные, гнойные, поли-
позные и полипозно-гнойные хронические гаймориты
Поэтому может быть обнаружена или картина хрониче-
ского катара, или хронического гнойного инфильтриро-
вания, или полипозно-гиперпластического изменения
слизистой оболочки, в которой может произойти гибель
мерцательного эпителия и метаплазия его в плоский
многорядный. Одонтогенный хронический гайморит у
*/з больных развивается на ограниченном участке сли-
зистой оболочки — только на передней и нижней стен-
ках верхнечелюстной пазухи, кроме того, нередко быва-
ет разрушение кости этих стенок в результате предшест-
вовавшего гаймориту хронического периодонтита или
Таблица 10
Сравнительная характеристика объективных клинических признаков и результатов лечения при одон-
тогенных и риногенных гайморитах
Дифференциально- Гаймориты
диагностический фактор Одонтогенные Риногенные
Источник инфекции Гангренозный зуб (периодонтит), нагноив- Воспаленная слизистая оболочка носа решетчатого шаяся кисте, остеомиелит верхней челюсти лабиринта, лобного синуса, гематогенная инфекция
Вовлечение костного вещества Обычно имеет место Обычно не имеет места
верхней челюсти е воспаление Поражение других синусов Нет Обычно имеет место сочетание двустороннего гаймо-
(наряду с поражением верхней челюсти пазухи) рига с другими синуситами
Локализация преимущественного Слизистая оболочка прежде всего поражает- Слизистая оболочка прежде всего поражается на внут-
(первичного и последующего) ся в области дна пазухи и ее передней стен- ренней стенке пазухи, и воспаление постепенно рас-
поражения слизистой оболочки ки. зачастую хронически одонтогенный пространяется на всю пазуху
пазухи гайморит носит характер ограниченного вос- паления в указанных эонах
Наличие гнойных выделений в Могут отсутствовать Обязательно имеют место
среднем носовом ходу Наличие свищевых ходов в по- Могут иметь место (после удаления зуба, в Отсутствуют всегда
лости рта результате секвестрации альвеолярного от- ростка)
Наличие гнойных выделений из Могут иметь место Отсутствуют всегда
свища верхнечелюстной пазухи Эффективность верхнечелюст- Весьма редко приводит к выздоровлению или Зачастую приводит к выздоровлению или улучшению
ной терапии (пункция - промы- вание полости) улучшению
Эффективность хирургического Гайморотомия с удалением одонтогенного Оперативное лечение нередко оказывается безуспеш-
лечения источника инфекции и секвестров приводит, ным и приводит к рацидивам, так как источник инфек- как правило к стойкому выздоровлению ции в носовой полости и других синусах остается не
устраненным
Часть IV Воспалительные заболевания
157
остеомиелита. Значительный дефект костного вещества
может образоваться в результате врастания одонтоген-
ной кисты в верхнечелюстную пазуху и связанной с
этим атрофии от давления. Если содержимое кисты
нагнаивается, то края дефекта и ближайшие к ним уча-
стки альвеолярного отростка имеют признаки остео-
миелита Слизистая оболочка альвеолярного отростка
при этом воспалена и испещрена свищевыми ходами,
что совершенно не свойственно риногенным гаймори-
там.
При одонтогенных гайморитах с наличием перфора-
ционных или свишевых ходов степень и характер пора-
жения различных стенок верхнечелюстной пазухи не-
одинаковы. При хроническом процессе воспаление мо-
жет носить ограниченный характер с преимущественной
локализацией его в области нижней и наружной стенок
Такой ограниченный характер поражения позволяет со-
хранить интактную слизистую оболочку верхнечелюст-
ной пазухи на довольно больших участках с целью
обеспечения регенерации слизистой оболочки в местах
произведенного во время операции кюретажа полости
Полипозные включения измененной слизистой обо-
лочки верхнечелюстной пазухи имеют место при одон-
тогенных воспалениях различной давности При этом
могут наблюдаться даже костные изменения, которые
локализуются преимущественно в области передней
стенки В кости определяется рассасывание и созидание
новой костной стенки по типу изменений, происходя-
щих при хроническом остеомиелите Следует помнить,
что при риногснных гайморитах картина хронического
остеомиелита не наблюдается Среди полипов верхнече-
люстной пазухи всегда имеется серозно-гнойный экссу-
дат Путем цитологического исследования смыва или
отсасываемого материала из верхнечелюстной пазухи
можно судить не только о стадии воспалительного про-
цесса в пазухе, но даже диагностировать факт перерож-
дения воспалительного процесса в новообразователь-
ный. Об этом свидетельствует наличие атипических кле-
ток в смывах со слизистой оболочки верхнечелюстных
пазух.
Лечение
Лечение хронического одонтогенного гаймо-
рита преследует следующие пели: 1) прекратить
дальнейшее инфицирование верхнечелюстной
пазухи и удалить измененную слизистую обо-
лочку; 2) прекратить поступление в организм
продуктов воспаления и жизнедеятельности
микроорганизмов, то есть устранить очаг сенси-
билизации всего организма больного, на фоне
которых более тяжело протекают другие орган-
ные, системные или общие заболевания. Для
решения этих задач прибегают вначале к удале-
нию зуба, вызвавшего гайморит, и промывани-
ям верхнечелюстной пазухи. Если такое лечение
окажется безуспешным, производят операцию,
целью которой является удаление полипозно
измененной слизистой оболочки полости и соз-
дание широкого соустья между ней и нижним
носовым ходом. Этим обеспечивается свобод-
ный отток экссудата из верхнечелюстной пазу-
хи Для ускорения ликвидации острого гной-
ного или гнойно-хронического неполипозного
гайморита необходимо промыть 5-6 раз верхне-
челюстную пазуху (через перфорационное от-
верстие в лунке зуба) 6 мл 0.5% раствора ново-
каина, в котором растворены: какой-либо про-
теолитический фермент (химопсин, химотрип-
син, трипсин в количестве 20 мг) и пенициллин
(1,000,000 ЕД) У больных с прободением дна
пазухи, сочетающимся с катаральной формой
хронического неполипозного гайморита, выздо-
ровление наступает обычно после 3-4 промыва-
ний, а в случаях использования комбинации
фермента с антибиотиками — после 2-3 промы-
ваний. Операцию следует предпринять после
описанного предварительного медикаментоз-
ного лечения, которое следует сочетать с физио-
терапией, закапыванием в нос раствора эфедри-
на или другого сосудосуживающего средства.
Обезболивание при гайморотомии: палати-
нальная, инцизивная и туберальная проводни-
ковая анестезия сочетаются с плексус-
анестезиеЙ по переходной складке. Учитывая,
что процесс выскабливания патологически из-
мененной слизистой оболочки остается все же
довольно болезненным, несмотря на произве-
денные инъекции анестезирующего раствора,
мы рекомендуем сочетать их с предоперацион-
ной медикаментозной подготовкой, способной
потенцировать и пролонгировать действие ане-
стезирующих веществ. Наиболее часто в нашей
клинике применяется для этой цели премеди
кация по схемам №1 или №3 Ю И. Вернад-
ского, а также нейролептаналгезия
Методика операции. Многие хирурги пользу-
ются методом Калдвела-Люка, то есть вскрыва-
ют верхнечелюстную пазуху горизонтальным
разрезом в преддверии рта и трепанируют ее в
области клыковой ямки. Для этого на передней
стенке производят ряд перфорационных отвер-
стий (по А. И Евдокимову), которые затем со-
единяют между собой при помощи фиссурного
бора (рис. 47) или стамески. Вскрытие передней
стенки верхнечелюстной пазухи можно произве-
сти также специальными трепанами, предло-
женными Г. Н. Марченко или М. Л. Заксоном
(рис. 48). Если нет соустья пазухи с полостью
рта, а синусит развился на почве хронического
остеомиелита, необходимо произвести гайморо-
томию и одновременно секвестрэктомию; для
этого следует делать разрез на десне с учетом
возможности свободного доступа к секвестрам,
лучше пользоваться трапециевидным разрезом
по Нейману-Заславскому и обнажить весь ос-
теомиелитический очаг (рис. 49).
В случае необходимости произвести не толь-
ко кюретаж верхнечелюстной пазухи, но и за-
крытие имеющегося свища (в области ранее
удаленного зуба), мы рекомендуем (Г. П. Вер-
надская, Ю. И. Вернадский, 1984) специальный
«двузубый разрез» для осуществления гайморо-
томии и последующего пластического закрытия
соустья; он существенно отличается от извест-
ного разреза Неймана-Заславского следующим:
158
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-тщевой хирургии и хирургической стоматологии
1) линия горизонтального разреза на переход-
ной складке к десне имеет не изломанную трапе-
циевидную форму, а закругленную-, этим частично
исключается наползание перемещаемого вниз
слизисто-надкостничного лоскута на слизистую
оболочку десны ниже разреза; 2) от обоих своих
концов разрезы на переходной складке продол-
жаются (на 3-4 мм) вверх, по типу разреза
«кочерги»; этим самым смещение лоскута вниз
значительно облегчается, уменьшается опас-
ность наложения его на слизистую десны, а
также снижается степень натяжения в швах;
3) надкостница образованного лоскута рассека-
ется не только у его основания, но и вдоль верти-
кальных частей разреза, отходящих вверх от
концов разрезов «кочерги».
Все эти особенности подхода к гайморовой
пазухе и десневому свищу практически сводят к
нулю вероятность расхождения швов после опе-
рации, иногда наблюдающегося из-за повышен-
ного натяжения в них и наползания трапецие-
видного слизисто-надкостничного лоскута на
слизистую оболочку десны.
В тех случаях, когда альвеолярный отросток
разрушен остеомиелитическим процессом,
вскрытие верхнечелюстной пазухи можно на-
чать путем расширения верхнего свода секвест-
ральной полости, не прибегая к специальной
трепанации кости в клыковой ямке. Так же по-
ступают и при наличии дефекта в дне верхнече-
люстной пазухи в результате проросшей в нее
кистозной полости: удалив оболочку кисты,
расширяют вход из кистозной полости в верх-
нечелюстную пазуху. Из пазухи удаляются вся
патологически измененная оболочка и полипы;
здоровая или мало измененная слизистая обо-
лочка сохраняется. Свищевой ход (на месте уда-
ленного зуба) тщательно выскабливается с це-
лью ликвидации его эпителиальных стенок. За-
тем хирург создает (при помощи специального
Рис 47. Вскрытие верхнечелюстной пазухи по
А. И. Евдокимову:
нанесенные перфорационные отверстия соединяются фис-
сурным бором друг с другом.
трепана и ножниц) соустье между верхнечелю-
стной пазухой и нижним носовым ходом, про-
мывает ее раствором перекиси водорода и изо-
тоническим раствором натрия хлорида, вводит в
полость йодоформный тампон (смоченный в ва-
зелиновом масле), конец которого выводит на-
ружу через соустье и соответствующую ноздрю.
При ограниченных хронических одонтогенных
остеомиелитах можно не создавать риногаймо-
ростомию. Операция заканчивается тем, что
слизистопериостальный лоскут перемещается с
преддверия полости рта на десну и подшивается
к небному краю раны на альвеолярном гребне.
В послеоперационном периоде назначают
антибактериальные и анальгезирующие средст-
ва Через 3-4 дня тампон, введенный во время
операции с гемостатической целью, извлекают
через соустье в нижнем носовом ходе; пазуху
ежедневно промывают слабыми, слегка подогре-
тыми (до 35 °C) растворами антисептиков. На
5-6 день снимают швы. Спустя 9-10 дней после
операции больного выписывают для амбулатор-
ного наблюдения. Промывание верхнечелюст-
ной пазухи продолжают (через 2-3 дня) до тех
пор, пока промывные воды не будут чистыми.
Вопрос о необходимости тампонады верхне-
челюстной пазухи давно пересматривается, но
все еще окончательно не решен. Г Н Мар-
ченко (1966) указывает, что тампонада имеет
рад недостатков, тампон раздражает рану,
склеивается с ней и плохо отсасывает отделяе-
мое, которое под действием микрофлоры раз-
лагается; больные при этом жалуются на тя-
жесть в челюсти. Извлечение тампона сопрово-
ждается болью, а в ряде случаев — последую-
щим кровотечением Поэтому, отказавшись от
тампонады верхнечелюстной пазухи (после опе-
рации), Г Н Марченко предложила оставлять в
ней только систему из двух полихлорвиниловых
трубок: длина наружной дренажной трубки — 8
см, диаметр отверстия — 2 мм, толщина стенки
ее — I мм. Длина внутренней трубки, которая
введена в дренажную, — 9 см. диаметр отвер-
стия — 1.2 мм. Внутренняя трубка сделана
длиннее для того, чтобы во время промывания
пазухи было удобнее вводить через нее промыв-
ную жидкость, получая ее обратно по наружной
трубке (внутреннюю трубку перед промыванием
пазухи вводят в дренажную). Ввиду того что
трубки эластичные, их легко вводить в верхне-
челюстную пазуху во время операции; они не
склеиваются с раной. Кроме того, через дре-
нажную трубку хорошо осуществляется отделе-
ние секрета после операции. По данным
Г. Н. Марченко, раннее промывание пазухи (на
2-3 день после операции) в сочетании с мест-
ным применением антибиотиков способствует
быстрому снижению эмиграции лейкоцитов
(судя по их числу в промывных водах), что сви-
детельствует об уменьшении воспаления в ели-
Часть IV. Воспалительные заболевания
159
Рис 48. Трепаны для вскрытия верхнечелюстной пазухи'
л - по Г Н Марченко, б — по М Л. Заксону
зистой оболочке пазухи. Местная антибиотико-
терапия приводит к ускорению стихания после-
операционного воспаления и нормализации со-
стояния оставленных участков слизистой обо-
лочки в верхнечелюстной пазухе
Для подавления роста микрофлоры и обеспе-
чения эвакуации раневого экссудата из верхне-
челюстной пазухи после гайморотомии полезно
применять летилан-лавса новые тампоны Для
этой же цели рекомендуют и тампон из ксено-
генной брюшины, импрегнированный антибио-
тиками, к которым чувствительна микрофлора
данного больного
Нами (Ю. И. Вернадский, Ю. Д. Гершуни,
1972) предложен и применяется принципиально
новый способ гемостаза (рис. 50 а, б, в). В верх-
нечелюстную пазуху через трепанационное от-
верстие вводим тонкостенный эластический ре-
зиновый баллон. Через образованное соустье
между верхнечелюстной пазухой и полостью но-
са выводим наружу с помощью кровоостанавли-
вающего зажима трубку (2) и страховочную нить
(3). соединенные с баллоном (1). Страховочная
Рис. 49. Направление разрезов при операции по
поводу хронического одонтогенного гайморита
(по Нейману-Заславскому).
нить необходима для того, чтобы можно было
извлечь баллон из верхнечелюстной пазухи даже
в том случае, если вдруг произойдет отрыв
трубки от баллона и он останется в пазухе. Вы-
веденный конец трубки состыковываем с труб-
кой, соединенной с контрольным баллоном (1),
который необходим дли того, чтобы после уши-
вания раны во рту можно было бы убедиться,
что достигнутое в баллоне давление воздуха со-
храняется на постоянном уровне. Перед затяги-
ванием двух последних швов на ране в полости
рта в баллон с помощью тонометра нагнетаем
воздух (давление от 10 7 до 16 0 кПа)
При этом кровь и раневой экссудат полно-
стью вытесняются из верхнечелюстной пазухи в
полость рта и в нос, а расправившийся баллон
плотно прилегает к стенкам верхнечелюстной
пазухи на всем ее протяжении. После отсоеди-
нения тонометра конец трубки герметизируем
заглушкой. Контрольный баллон, страховочную
нить и трубку закрепляем на щеке противопо-
ложной стороны лейкопластырем или цирку-
лярной повязкой из бинта (рис. 50 б, в)
На 2-3 день после операции отсасываем
шприцем воздух из баллона, создаем в нем от-
рицательное давление, благодаря чему баллон
сморщивается и превращается в тонкую, ослиз-
ненную раневым экссудатом эластическую по-
лоску, которую безболезненно извлекаем из верх-
нечелюстной пазухи в течение 2-3 с.
Опыт применения этого способа показвл, что
благодаря ему достигается хороший гемостаз,
безболезненность извлечения, отсутствие жалоб
больных до и после тампонады пазухи, возмож-
ность введения баллона в пазуху через соустье
со стороны носа при вторичных кровотечениях.
Способ исключает возможность аллергической
реакции. Все это позволяет рекомендовать его
для практического применения при операциях
по поводу хронических одонтогенных гаймори-
тов
160
Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Лечение перфоративных гайморитов
Большой практический интерес имеет про-
блема лечения гайморитов, сочетающихся с
перфорационным отверстием в области дна
верхнечелюстной пазухи — на месте удаленного
зуба, а также вопрос о закрытии этого отверстия
при отсутствии картины одонтогенного гаймо-
рита. Комплекс лечебных мер при перфорации
должен зависеть от наличия или отсутствия
воспалительных явлений в пазухе, нх характера
и степени протяженности. Согласно исследова-
ниям Г. Б. Трошковой (1987), развитие перфо-
ративного гайморита можно представить схема-
тически так: 1) в первые 40 ч после удаления
зуба и перфорации пазухи развивается отек сли-
зистой оболочки (ОСО) без выраженной ин-
фильтрации лейкоцитами; 2) в течение 3-14 су-
ток' выраженный ОСО, преобладание нейтро-
фильной инфильтрации, на отдельных участках
слизистой оболочки — отсутствие эпителия,
массивные наложения детрита; 3) в период от 2
недель до 2 месяцев: умеренный ОСО; собст-
венный слой оболочки на отдельных участках
представлен грануляционной тканью, в толще
его, вокруг сосудов и протоков слизистых желез
— скопления клеточных элементов (преимуще-
ственно плазматических клеток с примесью
лейкоцитов); 4) в период от 2 до 4 месяцев- пре-
обладает фиброз стромы, в отдельных участках
— очаговая инфильтрация нейтрофилами и пла-
зматическими клетками; дефекты эпителиаль-
ного пласта и участков переходного эпителия;
5) после 4 месяцев: фиброз стромы, участки
трансформации мерцательного эпителия в пло-
ский; в строме — отдельные скопления нейтро-
фильных лейкоцитов по типу микроабсцессов.
На основании этой патогистологической ха-
рактеристики рекомендуется производить пла-
стическое устранение ороантрального сообще-
ния либо в течение первых 48 ч после перфорации,
либо в период от 2 до 8 недель.
В ряде случаев возможно самопроизвольное
закрытие перфорационного отверстия в лунке
удаленного зуба. Это может иметь место в трех
случаях 1) прн отсутствии в пазухе инородных
тел (корень зуба) и воспалительных изменений;
2) при остром воспалении ее; 3) прн обострении
хронического гайморита, но без явлений поли-
поза. В первом случае достаточно сделать за-
щитную пластинку или протез из быстротвер-
деющей пластмассы (АКР-100, стиракрил),
плотно прилегающих к перфорационному от-
верстию, чтобы прн помощи их изолировать
верхнечелюстную пазуху от полости рта. Во вто-
ром и третьем случаях необходимы: 1) промы-
вания верхнечелюстной пазухи (ежедневно, в
течение 6-10 дней) раствором фурацилина
(1:5000) и введение в пазуху 1,000,000 БД пени-
циллина в 10 мл 0.5% раствора новокаина);
2) физиотерапия (УВЧ, соллюкс, диатермия,
дарсонвализация); 3) введение в полость носа 3-
5% раствора эфедрина гидрохлорида, нафтизина
или санорина. В последние годы по предложе-
нию Г. П. Вернадской с успехом применяется
для промываиня гайморовых пазух новый анти-
септик — балнз-2.
После прекращения гнойного отделяемого и
затихания острого илн обострившегося воспали-
тельного процесса необходимо изготовить за-
щитную пластинку.
Пластическое закрытие перфорационного от-
верстия местными тканями без вмешательства
на верхнечелюстной пазухе показано в следую-
щих случаях: 1) при наличии перфорационного
отверстия значительных размеров или свище-
вого хода на месте прободения верхнечелюстной
пазухи без явлений гайморита; 2) прн хрониче-
ском неполнпозном гайморите, сопровождаю-
Рис. 50. Схема (а) применения пневматического устройства для гемостаза после операции по поводу
хронического гайморита:
б, в больной на второй день после гайморотомии (перед удалением пневматического устройства); виден контрольный
баллон (7), эластическая трубка (2), страховочная нить (J)
Часть IV. Воспалительные заболевания
161
щемся только утолщением слизистой оболочки
пазухи (что определяется рентгенографией с
применением контрастного вещества); 3) при
отсутствии изменений функциональной мо-
бильности холодовых рецепторов кожи скуло-
вой области. Эту операцию следует предпринять
в стационаре после вышеописанного консерва-
тивного лечения Вместе с тем, Н. И. Рассанова
с соавт. (1985) считают возможным реко-
мендовать более широкое применение лечения
одонтогенных перфоративных гайморитов и в
амбулаторных условиях, включая комплексную
противовоспалительную терапию с последую-
щим устранением соустья.
Операция состоит в скусывании выступаю-
щих краев лунки на месте перфорации, пере-
мещении и подшивании (к иебному краю раны)
слизисто-надкостничного лоскута с переходной
складки и вестибулярной поверхности десны по
вышеописанной методике
Пластическое закрытие перфорационного от-
верстия с одномоментным вмешательством на
верхнечелюстной пазухе, но без образования ан-
троназоанастомоза, является показанным у
больных, у которых после консервативного ле-
чения сохраняются клинические явления хро-
нического гайморита, а при гайморографии (с
контрастированием) устанавливается или утол-
щение, или полипозное изменение ограничен-
ного участка слизистой оболочки пазухи — око-
ло корня ранее удаленного зуба
Радикальную гайморотомию (с образованием
соустья с нижним носовым ходом) в сочетании
с пластическим закрытием перфорационного
отверстия следует рекомендовать при полипо-
зном изменении всей слизистой оболочки по-
лости или значительной части ее.
Во всех случаях, когда наряду с перфорацией
дна верхнечелюстной пазухи имеет место и про-
талкивание корня зуба в нее, показана гайморо-
томия. Если при этом окажется, что слизистая
оболочка пазухи не воспалена, следует ограни-
читься лишь извлечением корня, промыванием
пазухи антибиотиками и пластическим закрыти-
ем перфорационного отверстия лоскутом с вес-
тибулярной поверхности десны, который дол-
жен быть соответственно выкроен (в начале
операции). Для закрытия соустья между верхне-
челюстной пазухой и полостью рта можно вос-
пользоваться как этим лоскутом, так и лоскутом
с небной поверхности. Рекомендуется некото-
рыми авторами также пересадка свободного
лоскута слизистой оболочки со щеки, либо с
боковой стенки носа (в последнем случае лоскут
формируют во время образования соустья между
носовой, и верхнечелюстной полостями) Лос-
кут фиксируется тампоном-пробкой, вводимым
в освеженный свищ, а тампон — акрилатовым
пелотом с Кламмерами.
Для устранения перфораций между верхнече-
люстной пазухой и полостью рта можно исполь-
зовать фибринную пленку.
В подавляющем большинстве случаев сооб-
щение рта и пазухи удается устранить при по-
мощи мобильного и толстого слизисто-пери-
остального вестибулярного лоскута. При этом
следует позаботиться о том, чтобы хорошо сме-
стить его на поверхность дефекта десны и тща-
тельно подшить к слизистой оболочке у небного
края дефекта так, чтобы линия швов не оказа-
лась провисающей над зияющей лункой. Для
этого необходимо конец вестибулярного лоскута
деэпителизировать и в таком виде подвести под
отслоенную у лунки слизистую оболочку со сторо-
ны неба. Линию швов прикрывают йодоформ-
ной марлей, которую удерживают изготов-
ленной перед операцией защитной небной пла-
стинкой из пластмассы. На 5-6 день пластинку
снимают, линию швов очищают от остатков
пищи и укладывают свежий тампон еще на 3-4
дня. После этого больной пользуется пластин-
кой еще в течение 5-7 дней, но только во время
приема пиши. Однако, мы, как правило, не
пользуемся пластинкой, однако лоскут подши-
ваем только полиамидной леской, избегая кет-
гутовых швов, обладающих способностью набу-
хать, раздражать окружающие ткани.
Лишь в тех редких случаях, когда мобилиза-
ция вестибулярного трапециевидного лоскута,
почему-либо измененного рубцами, невозмож-
на, Приходится выкраивать пластический мате-
риал не с вестибулярной, а небной стороны и
перемещать его на область соустья. При этом
необходимо устранять стоящий конус на дис-
тальио-латеральном крае небного слизисто-пе-
риостального лоскута, чтобы улучшить его при
легание к шейке рядом расположенного зуба
Мы почти в 100% случаев с успехом используем
трапециевидный лоскут из вестибулярной по-
верхности десны
Детальное описание всех новых модифика-
ций методов устранения соустья верхнечелюст-
ной пазухи имеется в методических рекоменда-
циях В. А. Сукачева и соавт. (Лечение перфора-
ций и свнщей верхнечелюстных пазух, М.,
Медиздат РВСН, 1997)
Перед защиванием раны на месте гайморо-
томии следует тщательно проверить верхнече-
люстную пазуху, чтобы случайно не оставить в
ней промокший кровью шарик, который может
очень плотно склеиться со стенкой пазухи и ос-
таться незамеченным. После операции в таком
случае обязательно разовьется нагноение в пазу-
хе с постоянным выделением гноя в полость
носа.
При повторных операциях, а также при цис-
тэктосинусотомии, приводящей к образованию
значительного костного дефекта, Г. Б. Трош-
кова (1987) рекомендует операцию с использо-
162
Ю И Вернадский. Основы челюапио-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ванием костной пластики остеоиндуктивным
пластическим материалом — аллогенным деми-
нерализованным костным трансплантатом в ви-
де тонкой эластичной пластины, изготовленной
из кортикального слоя большеберцовой кости и
консервированной в 0.25% растворе формалина
с мономицином (1 г на 1л).
При любой форме гайморита и любом методе
хирургического лечения не следует забывать о
необходимости применять после операции не
только бактериостатические и антибактериаль-
ные средства, но и десенсибилизирующие пре-
параты, а в нос закапывать сосудосуживающие
средства (эфедрин, нафтизин, санорин и г. п.),
чтобы обеспечить беспрепятственный отток ра-
невого отделяемого из верхнечелюстной пазухи
наружу (через нос), а также аэрацию.
Наряду с медикаментозным воздействием на
больного необходимо позаботиться о нормализа-
ции иммунного статуса оперированного боль-
ного, т. к. исследования в нашей клинике
(Т С Мухаметзянова, Е. Г. Гаркавая, 1989) вы-
явили, что имеющиеся до операции снижение
числа Т-лимфоцитов (42.5±4.0) и трансформи-
рованных лимфоцитов (48.4±4.34), а также по-
вышение содержания В-лимфоцитов (43.6±3.66)
не нормализуется даже через 10-12 суток после
операции.
Прогноз
У некоторых больных (около 6%) возможно
расхождение швов в преддверии рта, развитие
остеомиелита верхней челюсти, образование со-
общения между верхнечелюстной пазухой и по-
лостью рта. При правильном лечении гайморита
наступает клиническое выздоровление, которое
может сочетаться (примерно у 12% больных) с
более или менее продолжительной парестезией
или гиперестезией зубов на стороне операции.
В тех случаях, когда применяется не щадя-
щая операция (предусматривающая удаление не
всей, а лишь полипозно измененной слизистой
оболочки гайморовой пазухи, без формирования
соустья между ней и нижним носовым ходом), а
«классическая» радикальная гайморотомия (с
удалением всей слизистой оболочки, образова-
нием указанного соустья), результаты операции
могут быть значительно хуже: так, по данным
А. Г. Шаргородского (1959), хорошие и удовле-
творительные результаты после «классической»
операции получены у 60% оперированных; у ос-
тальных сохранился после операции ряд тяже-
лых симптомов гайморита (выделения из носа,
затрудненность носового дыхания, нарушение
обоняния, головные боли), хотя полноценность
соустья между пазухой и нижним ходом при
контрольных осмотрах была регистрирована у
90% оперированных.
По нашему мнению, почти у всех больных
одонтогенными гайморитами нет нужды в удале-
нии всей оболочки пазухи', достаточно удалить
только полипозно измененную, а воспаленную
следует всегда оставлять; после удаления поли-
пов и источника одонтогенной инфекции (зуб,
нагноившаяся киста) воспаление прекращается.
Профилактика
Профилактика одонтогенных гайморитов
включает лечение и профилактику кариеса зу-
бов, пульпитов, периодонтитов и одонтогенных
остеомиелитов.
Часть IV Воспалительные заболевания
163
ГЛАВА XVI
НЕОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА
ФУРУНКУЛЫ И КАРБУНКУЛЫ
Общие сведения
Фурункулы и карбункулы составляют 30%
среди заболеваний кожи. При этом около 28%
фурункулов и карбункулов локализуются на ли-
це. Среди госпитализированных в нашу клини-
ку хирургической стоматологии больные с фу-
рункулами и карбункулами лица в 1970 г соста-
вили лишь 0.9%, в 1975 г. — 4.1%, а в 1979 г. —
6.6% общего числа больных.
Этиология и патогенез
Возбудитель фурункулов и карбункулов —
чаще золотистый стафилококк, реже — стрепто-
кокки, кишечная палочка, протей, энтерококки.
Патогенез фурункулов и карбункулов имеет
много общего. На неповрежденной коже здоро-
вого человека постоянно имеются иепатогенные
стафилококки; встречаются и патогенные фор-
мы, ио клинически они себя не проявляют, пото-
му что неповрежденный роговой слой эпидер-
миса в результате постоянного шелушения удаля-
ет микрофлору с поверхности кожи. Выделяе-
мое железами кожи сало, содержащее свободную
жирную кислоту, а также выделяющийся пот
обладают антимикробными свойствами благодаря
кислой реакции Положительным фактором яв-
ляется также антагонизм между постоянно при-
сутствующими на коже микроорганизмами и
попадающими на нее извне. Однако в целом
защитная функция кожи зависит от общего со-
стояния организма и условий внешней среды.
При снижении общей реактивности организма
создаются благоприятные условия для повыше-
ния патогенности микрофлоры, инфицирования
кожи и развития в ней гнойничков, фурункулов
и карбункулов. Особенно это наблюдается при
несоблюдении санитарно-гигиенического режи-
ма, загрязнении кожи, выдавливании угрей и
гнойников, переохлаждении или перегревании
организма.
Предрасполагающими факторами могут быть
различные общие заболевания (диабет, авита-
миноз и т. д.). У больных с сахарным диабетом
фурункулез протекает очень тяжело и длитель-
но. При появлении фурункула, и особенно при
повторных фурункулах, всегда следует подумать
о наличии у больного диабета.
Большое значение имеет также локализация
воспалительного очага в зависимости от топо-
графо-анатомических особенностей челюстно-
лицевой области. Наиболее опасными являются
фурункулы и карбункулы, располагающиеся в об-
ласти верхней губы, носогубной борозды, углов
рта. Выделение их в отдельную группу обуслов-
лено особой тяжестью клинического течения.
Фурункулы, особенно карбункулы в области
нижней губы, подбородка, могут быть в ряде
случаев не менее опасными.
Фурункул
Фурункул (furunculus) — острое гнойно-
некротическое воспаление волосяного фоллику-
ла и окружающей соединительной ткани; воз-
никает в результате внедрения извне патоген-
ных и вирулентных стафилококков (золотистых
или белых).
Патологоанатомические изменения при фурункуле
сводятся к некрозу волосяного фолликула, сальной же-
лезы и окружающей соединительной ткани; в центре
некротических масс — очаги скопления стафилококков.
Вокруг омертвевших тканей виден широкий вал из сег-
ментоядерных нейтрофильных гранулоцитов и макро-
фагов, проникающих в зону некроза Далее отек,
расширение кровеносных и лимфатических сосудов и
инфильтрат из нейтрофильных гранулоцитов, лимфоци-
тов и плазматических клеток. Эпителий отслоен, под
ним — гнойный пузырек.
Локализуется фурункул обычно на подбородке, гу-
бах, на носу, реже — на лбу и щеках.
Клиника
Начинается болезнь с явлений фолликулита,
распространяющегося вокруг устья волосяного
фолликула. Спустя 1-2 суток в собственно коже
появляется воспалительный инфильтрат в фор-
ме нерезко ограниченного узла, быстро увели-
чивающегося и слегка возвышающегося (в виде
конуса) над окружающей здоровой кожей. Кожа
над инфильтратом окрашена в багрово-синюш-
ный цвет. В этой стадии больные жалуются на
значительную болезненность. Через 3-4 дня от
начала заболевания в центре инфильтрата выяв-
ляется флюктуация; на месте подсохшей к это-
му времени начальной пустулы возникает но-
вая, достигающая в диаметре 0.5 см. Вскоре фу-
рункул вскрывается и из него выделяется в не-
большом количестве гной. На месте вскрытия
видна верхушка так называемого некротиче-
ского стержня. Постепенно гноевыделение
уменьшается, и некротический стержень оттор-
гается. Кратерообразная язва-рана заполняется
грануляциями и заживает с образованием не-
сколько втянутого рубца.
Диагноз
Диагноз обычно не вызывает затруднений,
однако, если в центре пузырька содержится се-
розно-кровянистая жидкость или имеются чер-
ные корки, необходимо дифференцировать ба-
164
Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
нальный фурункул от сибиреязвенного фурун-
кула (с помощью бактериологического исследо-
вания содержимого пузырька или материала,
взятого из-под корочки).
Лечение
Лечение должно проводиться в стационаре,
быть строго индивидуализированным и зависеть
от особенностей той или иной стадии заболева-
ния, от общего состояния больного, местных и
общих осложнений. Без врачебного вмешатель-
ства болезнь иногда может завершиться выздо-
ровлением через 8-10 дней. Задача врача состо-
ит в том, чтобы сократить этот срок и предупре-
дить развитие грозных осложнений фурункула
(карбункул, флегмона, тромбофлебит лицевой
вены, сепсис, тромбоз кавернозного синуса,
гнойный базальный менингит и т. д ).
Практика свидетельствует, что при фурунку-
лах лица с непрогрессирующим инфильтратом в
области очага, когда процесс не имеет тенден-
ции к распространению, а также при удовлетво-
рительном обшем состоянии, то есть при доста-
точности обшего и местного иммунитета, покой
мимической мускулатуры и комплексная кон-
сервативная терапия оказываются вполне доста-
точными- С первых же минут лечения (жела-
тельно в условиях стационара) больному запре-
щают говорить и переводят его на питание че-
рез поильник.
Окружающую кожу протирают эфиром, 70%
этиловым или 2% салициловым спиртом. Ок-
ружность фурункула инфильтрируют 0.5% рас-
твором новокаина. Инфильтрацию повторяют
2-3 раза. Если температура у больного несколь-
ко повышена, применяют антибиотики, вита-
мины, неспецифическую иммунотерапию и фи-
зиотерапию (сухое тепло, соллюкс, УФО). Лю-
бая операция в неосложненных стадиях заболева-
ния может оказаться вредной, так как она нару-
шает стойкость защитного барьера, способству-
ет внедрению и распространению инфекции и уве-
личивает опасность тромбофлебита и других ос-
ложнений.
Хорошие результаты получены при примене-
нии в качестве консервативного способа лече-
ния местной гипотермии, которая позволяет со-
кратить срок болезни с 8-10 до 4 дней, если
больной обращается за помощью в начальной
стадии развития фурункула н до 5 дней — при
обращении в стадии абсцедирования. Методика
гипотермии- кожу в окружности фурункула об-
рабатывают 95% этиловым спиртом, затем с по-
мощью хлорэтила создают валик из инея на
границе инфильтрата. Длится замораживание
5-10 с. Гипотермия способствует абортивному
течению процесса у 23.4% больных, сокращает
срок лечения в 2 роза.
В стадии абсцедирования абсцесс вскрывают.
Н Д. Лесовая. В. И. Багаутдинова (1995) при
лечении фурункула или карбункула для профи-
лактики тромбоза и лимфангита производят
разрезы по верхней и нижней границах ин-
фильтрата и дренируют его (на фоне введения
0 5% раствора новокаина с адреналином вокруг
воспалительного очага). Дальнейшее накопле-
ние фактических клинических наблюдений по-
кажет, насколько эффективен этот метод, столь
заманчивый тем, что оставляет, очевидно, меиее
заметные рубцы, чем рубцы после линейных, а
тем более — крестообразных разрезов по центру
фурункульного абсцесса или обширного кар-
бункула.
По данным А. А Прохончукова и соавт.
(1982), в начальной стадии фурункула для обрат-
ного развития полезно применить ИГНЛ в ин-
гибирующей дозе. В период инфильтрации и абс-
цедирования показано ИГНЛ в противовоспали-
тельных параметрах, а в стадии разрешения -
стимулирующих регенерацию -тканей по схеме,
описанной выше в разделе о лечении флегмон и
абсцессов.
Л. Ф. Позняк (1990, 1991) предложила ис-
пользовать в комплексном лечении фурункулов
и карбункулов челюстно-лицевой области 0.1%
раствор иовоиманина, который является хоро-
шим стимулятором неспецифической зашиты
организма. Кроме того, она доказала немало-
важную зависимость тяжести клиники этих за-
болеваний от группы крови: у больных с 0 (I)
группой криви они протекали тяжелее, чем при А
(II) группе.
При появлении метастатических очагов наря-
ду с указанными консервативными методами
лечения применяют хирургический метод,. Когда
клиническое течение фурункула начинает при-
обретать «малигненный» характер (общее тяже-
лое состояние, высокая температура с ознобами)
и процесс имеет тенденцию к распространению
в окружающие ткани (перерастает в карбункул
лица), описанное консервативное лечение уже
небезопасно. В этих случаях на фоне общей ин-
тенсивной комплексной терапии (внутри-
каротидной инфузии антибиотиков широкого
спектра действия, внутривенного капельного
введения гемодеза, витаминов и т. д.) окруж-
ность карбункула ежедневно обрабатывают ан-
тисептиками, а его присыпают окисью цинка в
виде 10% присыпки или закрывают повязками с
эмульсиями или мазями, содержащими анти-
биотики. Если такое лечение не дает положи-
тельного результата или процесс прогрессирует,
следует прибегнуть к превентивной перевязке
угловой вены либо передней лицевой вены
(когда процесс локализован в области иижней
тубы и подбородка) или радикальному опера-
тивному вмешательству, обеспечивающему широ-
кий отток экссудата отовсюду, куда проникла
инфекция. Такая тактика может избавить боль-
ного от тяжелых осложнений.
%стпь /И Воспалительные заболевания
165
Если фурункул или карбункул развился на
фоне сахарного диабета, общее лечение должно
быть не только бактериостатическим или бакте-
рицидным, ио еще и антидиабетическим (при
консультации терапевта или эндокринолога),
при ежедневном контроле уровня сахарной кри-
вой в крови. Локальное же лечение можно при-
менить, например, по схеме Л. А. Козиенко и
соавт. (1981): в стадиях инфильтрации, нагное-
ния и некроза — наложить повязку, пропитан-
ную раствором следующего состава: 100 мл 10%
раствора натрия хлорида + 2 мл хлористоводо-
родной кислоты разведенной + 5 г пепсина.
Пепсин способствует протеолизу некротических
масс, а гипертонический раствор натрия хлори-
да облегчает отток экссудата. По мере высыха-
ния повязки, ее нужно смачивать указанной
смесью. Через несколько дней наступает час-
тичное, а затем и полное отторжение «стержня»
- некротических тканей. Этот процесс разре-
шения воспаления и отторжения, происходит
медленнее, чем у лиц, не страдающих диабетом,
а участки некроза — более значительные в их
размерах. После очищения раны от некротиче-
ских масс наложить повязку с инсулином, кото-
рый стимулирует биосинтез РНК, рибонуклеи-
дов, белков и тем самым оказывает благоприят-
ное воздействие на обменные процессы в клет-
ке, а это в свою очередь, — на процесс эпители-
зации раны.
Прогноз и осложнения
Фурункулы нередко самоизлечиваются на
8-10 день, но иногда объем фурункула и коли-
чество гноя увеличиваются, некротический
стержень почти полностью расплавляется, раз-
вивается картина абсцесса и флегмонозного
воспаления- Особенно тяжело может протекать
фурункул на верхней губе, где при попытках вы-
давливания он принимает характер злокачест-
венного течения-, увеличиваются отек и инфильт-
рация тканей вокруг него, развивается гнойный
тромбофлебит лицевых вей, который, в свою
очередь, может осложниться менингитом, сеп-
сисом или септикопиемией с образованием рас-
сеянных в организме абсцессов и гематогенных
остеомиелитических очагов. Наряду с усилением
боли в области фурункула появляются общие
признаки гнойного воспаления: повышается
температура, увеличивается СОЭ, появляется
озноб, профузный пот, бледность кожи и т. п.
До недавних пор злокачественно протекаю-
щие фурункулы лица заканчивались летально.
Теперь под влиянием своевременно начатой ин-
тенсивной антибиотикотерапии летальность
сведена к нулю. Фурункул лица (особенно -
абсцедирующая форма) может осложниться раз-
витием карбункула (см. ниже) или остеомиелита
иижней челюсти. Чаще всего это бывает в ре-
зультате попыток «выдавить» фурункул или ле-
чить его согревающими компрессами, применяя
циркулярные повязки.
Профилактика
См. ниже («Карбункул»).
Карбункул
Общие сведения
Карбункул (carbunculus) — разлитое гнойно-
некротическое воспаление кожи и подкожной
основы, исходящее из нескольких луковиц во-
лосяных мешочков и сальных желез.
По сводной статистике Л. Д. Дымарского и
Н. С. Тимофеева (1951), около 28.4% карбунку-
лов и фурункулов локализуется на лице.
Развивается карбункул в результате одновре-
менного внедрения инфекции (чаще — стафи-
лококка, реже — стрептококка и других микро-
бов) в несколько фолликулов волос и сальных
желез Чаше всего он возникает у пожилых, ис-
тощенных больных, страдающих авитаминозом,
диабетом, а также в связи с попыткой выдавить
фурункул на губе, подбородке или щеке.
В детском и юношеском возрасте наблюдает-
ся редко, что объясняется особенностями мор-
фологических структур кожи и подкожной
клетчатки: отсутствием прочных эластических
волокон в подкожной клетчатке и коже, неглу-
бокими протоками сальных желез, отсутствием
волос на лице и др.
Механизм развития аналогичен фурункулам
(см. выше).
Патологическая анатомия. Карбункул характеризу-
ется наличием плотного инфильтрата в глубоких слоях
кожи и подкожной основы. Кожа изд ним напряжена,
лоснится и имеет сине-багровый цвет, эпидермис от-
слаивается. Иногда появляется сначала несколько плот-
ных узлов, которые вскоре сливаются в сплошной,
плотный инфильтрат, распространяющийся вглубь и
вширь, На поверхности — множество плотных гнойни-
ков-пузырьков и некротических пробок. Если карбун-
кул располагается на губе или щеке, лицо становится
резко асимметричным как за счет инфильтрата, так и
отека, распространяющегося на вышележащий отдел
лица; нос при этом смещается в здоровую сторону.
Карбункулу всегда сопутствует картина острого сетча-
того яимфангоита и регионарного лимфаденита. Посте-
пенно развивается некроз фолликулов волос, сальных
желез, подкожной основы и кожи. Венозные сосуды пе-
реполняются кровью и тромбозируются, что приводит к
усилению отечности лица и на здоровой его половине
Артериальные сосуды сдавливаются экссудатом. В силу
этих циркуляторных расстройств, а также проникнове-
ния в стенки сосудов токсинов и эндотоксинов зона
некроза увеличивается, некротический процесс прева-
лирует над гнойным расплавлением. В конечном итоге
на некротизирующейся коже образуется ряд отверстий,
через которые выделяется гнойно-некротическая масса
кровянистого цвета. В глубине некроз может распро-
страниться на фасцию, мышцы и челюстную кость.
166
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Клиника
Клиническая картина зависит от фазы воспа-
ления. В начале она напоминает ассоциацию
еще не слившихся друг с другом фурункулов, а
в разгаре воспаления и некроза — плотный си-
не-багрового цвета инфильтрат со значительным
отеком вокруг, иногда сетчатым лимфангоитом
и всегда лимфаденитом поднижнечелюстных,
подподбородочных и даже шейных узлов. В
центре инфильтрата синюшность кожи выраже-
на особенно резко, к периферии она бледнеет,
сменяясь гиперемией. Имевшие вначале место
отдельные гнойно-некротические «головки»,
или «стержни», постепенно сливаются и пред-
ставляют собой значительный участок некроза.
Больные жалуются на постоянно возрастаю-
щую значительную боль, которая зависит от
развивающегося напряжения в коже.
Общее состояние больного тяжелое: ознобы,
бред, поты, температура тела достигает 39-40°С,
аппетит отсутствует, язык обложен, слабость,
запор. В крови, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ.
Лишь после отторжения некротических масс
процесс приостанавливается, общее состояние
улучшается, уменьшаются отечность и зона ин-
фильтрата.
Диагноз
Диагноз карбункула не представляет трудно-
стей, если есть перечисленные выше симптомы.
От фурункула карбункул отличается наличием
нескольких точек нагноения (стержней). Сибире-
язвенный карбункул (pustula maligna) отличается
ощущением онемения в центре его, наличием
специфического возбудителя и на месте
вскрывшегося снне-красного пузырька — обра-
зованием темного струпа.
Лечение
Лечение всегда следует проводить в условиях
стационара, обеспечив больному полный покой.
Лечебная тактика при карбункулах лица требует
индивидуального подхода. Необходим строгий
учет индивидуальных особенностей больного, а
также характера, стадии развития и клиниче-
ского течения этого заболевания. Такой подход
с гибкой индивидуализацией лечебной тактики
имеет практические преимущества перед шаб-
лонным применением во всех случаях одного и
того же метода — консервативного или хирурги-
ческого вмешательства При относительно бла-
гоприятном течении производят инфильтрацию
основания карбункула и окружающих тканей
5-10 мл 0.25-0.5% раствора новокаина с добав-
лением к нему антибиотиков широкого спектра
действия. Внутримышечно вводят антибиотики,
к которым чувствительна микрофлора карбунку-
ла данного больного. Параллельно с антибиотико-
терапией (в ударных дозах) назначают анальге-
тики и облучение карбункула кварцевой лам-
пой.
В запущенных случаях необходимо хирургиче-
ское вмешательство — разрез под местным по-
тенцированным новокаиновым или лидокаино-
вым обезболиванием или общим обезболивани-
ем; если карбункул небольших размеров — ли-
нейный разрез, если больших — крестообраз-
ный. Образующиеся четыре треугольных лоскута
широко отслаивают и отворачивают вверх,
омертвевшие ткани иссекают. Рану заполняют
марлевыми салфетками, смоченными, напри-
мер, в диоксипласте (В. И. Багаутдинова, 1994)
или аэросиле-полисорбе (А. М. Савкин, 1981),
иммосгенте (А. А. Тимофеев, 1994) и т. д. Если
ничего этого хирург не имеет, он может запол-
нить рану салфетками, смоченными в гиперто-
ническом растворе натрия хлорида, или мазе-
выми тампонами (стрептоцидная, тетрацикли-
новая эмульсия).
В нашей клинике при лечении карбункулов
и фурункулов выявлена высокая терапевтиче-
ская эффективность дефлогина, обладающего
бактериостатическим, противовоспалительным,
противоотечным, некролитическим и десенси-
билизирующим действием. В комплексе с вве-
дением антибиотиков и вскрытием абсцесса де-
флогин вводится на турунде в гнойную полость;
сверху накладывается повязка, пропитанная де-
флогином. При инфильтративной форме де-
флогии вводится методом ультрафонофореза
(аппаратом «Ультразвук-Т5»)_ На 2 день отмеча-
ется уменьшение отека и инфильтрата, усиление
оттока гноя, расплавление некротических тка-
ней, а боль исчезает. В сравнении с контроль-
ной группой больных, получавших такое же ле-
чение, ио без применения дефлогина, у лечив-
шихся с применением дефлогина срок пребыва-
ния в клинике сократился в среднем на 2 кой-
ко-дня при фурункулах и на 4.2 — при карбун-
кулах (Н- А. Березовская, 1981).
С. М. Климова и соавт. (1995), исследуя им-
мунологические показатели больных с карбун-
кулами и фурункулами (функциональное со-
стояние Т-лимфоцитов, уровня циркулирующих
иммунных комплексов) и биохимические пока-
затели крови у них, чем определяли врачебную
тактику воздействия на организм (введение так-
тивииа, детоксикационная терапия и т. л.).
Режим и диета
Очень важным назначением при карбункулах
лица является запрет больному разговаривать,
улыбаться и производить жевательные движе-
ния; пиша поэтому должна быть жидкая или
кашицеобразная. Вместе с тем она должна быть
высокопитательной и витаминизированной.
Часть IV. Воспалительные заболевания
Прогноз
Осложнения и смертность при карбункулах ли-
ца. По данным Л. Ю. Дымарского и Н. С. Ти-
мофеева (1951), доброкачественное течение кар-
бункулов осложняется у 13% больных, а при
злокачественном течении осложнения наблю-
даются у 80% больных.
Осложнения могут быть местными и общи-
ми. К числу местных осложнений относятся:
воспаление регионарных лимфоузлов (у 67.8%
больных), экзема лица, острый гнойный отит,
рожистое воспаление лица.
Общие осложнения: 1. Флегмона ретробуль-
барной клетчатки, тромбоз кавернозного синуса
(у 7.1% больных) и гнойный менингит (у 2.6%).
Эти осложнения связаны с тромбозом угловой
вены, что приводит к изменению направления
тока крови в ней. Обычно кровь по угловой ве-
не течет из вей глазницы в лицевую вену, а при
карбункуле щеки или верхней губы кровь уст-
ремляется из лицевой вены в вены глазницы и
затем в пещеристое тело 2. Метастатические
пневмонии и гнойные плевриты (у 14% больных).
Нередко эти пневмонии сочетаются с гнойным
менингитом 3. Абсцессы почек (встречаются у
71% больных и являются одним из поздних
проявлений сепсиса). 4. Метастатические абс-
цессы в мягких тканях, костях и гнойные арт-
риты (отмечены у 12% больных, обычно уже
страдающих сепсисом или менингитом). Среди
костей пораженными могут быть челюсти, кости
конечностей и лобная кость. Панариций возни-
кает у 11.2% больных. 5 Сепсис отмечен у 21.4%
больных.
Смертность при карбункулах и фурункулах
лица колеблется в больших пределах — от 0 до
82%. По данным Л. Ю. Дымарского и
Н С. Тимофеева, смертность при инфильтра-
тивно-токсических карбункулах равна 5-9%, а
при флегмонозных — 20%. По наблюдениям ав-
торов, все больные с прогрессивной или септи-
ческой формой карбункула погибли.
Профилактика
Профилактика фурункулов и карбункулов:
а) санпросветработа среди населения относи-
тельно необходимости соблюдать гигиеиу кожи
и не допускать выдавливания угрей на лице; та-
кая санпросветработа очень необходима даже в
современных условиях рыночных отношений,
так как народ наш в своей массе еще не нау-
чился ценить важность сохранения своего здо-
ровья для рынка труда; б) выявление скрытых
форм диабета', в) своевременное лечеиие экзе-
мы, сикоза, гиповитаминоза и других заболева-
ний, снижающих сопротивляемость организма
человека.
167
СИБИРСКАЯ ЯЗВА
Общие сведения
Сибирская язва (anthrax, синонимы: chaibon,
нем. Milzbrand, сибирка, злокачественный кар-
бункул, сибиреязвенный карбункул, огневик,
персидский огонь, pustula maligna) встречается
на лице редко, а потому представляет трудности
для дифференциации с фурункулом.
Сибирская язва — это инфекционная болезнь
из группы зоонозов, встречается у людей в виде
единичных, групповых заболеваний и вспышек;
протекает она в кожной, легочиой, кишечной и
септической фермах.
Этиология и патогенез
Возбудитель ~ сибиреязвенная бацилла (Вас.
anthracis). Источником заражения человека яв-
ляются, главным образом, больные домашние
животные. Заражение может произойти и при
уходе за больными животными (у ветеринаров,
зоотехников и др.), при вынужденном убое жи-
вотного, снятии щкуры с него, разделке туши,
при соприкосновении с животным сырьем (ко-
жа, шерсть, щетина, рога, копыта и др.) в про-
цессе хранения и транспортировки его. Нако-
нец, заражение возможно при использовании
меховой одежды, щеток, кисточек для бритья,
при употреблении в пишу мяса и мясных изде-
лий, а также вдыхании инфицированного возду-
ха.
Входными воротами для инфекции являются
трещины, ссадины, дефекты кожи и слизистой
оболочки. Через кожу головы (в том числе ли-
ца) и шеи заражается 40% пострадавших, а по
данным Л. А. Розеньер — лишь на лице сибире-
язвенный карбункул обнаружен у 37 3% боль-
ных.
Инкубационный период в среднем равен 2-3
дням, порой он достигает 8 дней.
Патологическая анатомия. На месте внедрения ин-
фекции (через кожу лица) развивается сибиреязвенный
карбункул — своеобразный очаг серозно-геморраги-
ческого воспаления и некроза; на вершине его — вези-
кула с серозно-геморрагическим содержимым или
плотный черновато-бурый струп. Вокруг струпа — ряд
пузырьков с кровянистым экссудатом- Кожа и подкож-
ная основа вокруг карбункула отечны, пропитаны се-
розно-геморрагическим экссудатом. Микроскопическая
картина: в области струпа — некроз тканей, уходящий
глубоко в толщу кожи; вокруг участка некроза кожа и
подлежащая клетчатка пропитаны серозно-геморраги-
ческим экссудатом с примесью нейтрофильных грану-
лоцитов и фибрина. Никогда не наблюдается нагное-
ния, абсцессов. В воспалительных тканях обилие сиби-
реязвенных бацилл, фагоцитоз их нейтрофильными
гранулоцитами и гистиоцитами не отмечается.
Клиника
При кожной ферме сибирской язвы на коже,
в месте входных ворот, появляется красноватого
168
Ю. И. Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
или синеватого цвета пятнышко 1-3 мм в диа-
метре; оно похоже на след укуса блохи Спустя
несколько часов в этом месте образуется медно-
красная папула, слегка зудящая. Через 12-24 ч
папула превращается в везикулу (диаметром 2-3
мм), наполненную красноватым содержимым.
Появляется ощущение сильного зуда. Поэтому
больные обычно срывают везикулу; реже она
вскрывается сама. При этом ее тонкие стенки
спадаются, образуется язва, покрытая темно-
коричиевой коркой. Спустя сутки середина по-
раженного участка становится совершенно чер-
ной и очень твердой, а вокруг появляется крас-
ная кайма, что напоминает черный уголек на
красном фоне. Это послужило основанием для
названия anthrax (от греч. — уголь). Вокруг ука-
занного струпа образуется венчик из везикул,
похожих на первичную везикулу. За счет вскры-
тия этих везикул диаметр основного струпа уве-
личивается до 0.5-3 см.
Второй (после струпа) кардинальный при-
знак — более или менее широко распространяю-
щийся отек лица, особенно выраженный в уча-
стках с рыхлой клетчаткой (веки); иногда даже
возникает некроз век. Карбункул на губе сопро-
вождается отеком не только слизистой оболочки
губы, стенок всей полости рта, но и языка, ды-
хательных путей, что приводит иногда к асфик-
сии. Отечные ткани бледные, тестовягой конси-
стенции, лишены блеска. На этом фоне струп
выглядит как бы вдавленным в окружающую
кожу
Третий симптом — отсутствие болезненности
как в области карбункула, так и отекших тканей
(даже уколы не вызывают боли). Что касается
реакции регионарных лимфоузлов, то они уве-
личены и слегка болезненны
Общее состояние и самочувствие в первые 2
суток с момента появления первых признаков
назревающего карбункула вполне удовлетвори-
тельные Б конце 2 суток появляются признаки
интоксикации (озноб, температура тела достига-
ет 37.5-39 °C, слабость, головная боль, голово-
кружение, тошнота, рвота и т. д.). Пульс учаща-
ется, артериальное давление снижается. Период
лихорадки длится 3-6 дней, заканчиваясь в по-
давляющем большинстве случаев критическим
падением температуры тела и выздоровлением.
Струп отторгается через 10-30 дней, оставляя
после себя рубец.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с фу-
рункулом, вульгарным карбункулом, рожей,
укусом насекомых, сапными узелками, кожной
формой чумы и туляремии.
Фурункулы и вульгарные карбункулы отличают-
ся резкой болезненностью, воспалительной ре-
акцией, сравнительно меньшей отечностью и
наличием гноя.
Рожистое воспаление — внезапным резким
повышением температуры тела с выраженным
ознобом, четкими границами гиперемии и оте-
ка, значительной болезненностью.
Укус насекомых выясняется из анамнеза и
вскоре проявляется быстрым отеком, если про-
вести по коже ватой, смоченной раствором ам-
миака, иа месте укуса появится буроватое пят-
но. Остальные из перечисленных выше заболе-
ваний встречаются исключительно редко.
Лечение
Лечение должно проводиться в инфекцион-
ном отделении и состоит из возможно раннего
введения противосибиреязвенной сыворотки, ан-
тибиотиков, сердечных средств, вливания глю-
козы — 5% раствора. Местно — повязка с хлор-
тетрациклина гидрохлоридом или тетрацикли-
новой мазью на протяжении 8-10 дней
Прогноз
Б редких случаях на фоне снижения темпе-
ратуры тела и улучшения общего самочувствия
внезапно состояние ухудшается, температура те-
ла повышается до 40-41°C, больные становятся
резко возбужденными. Появляются одышка,
цианоз. Общее состояние прогрессивно и быст-
ро ухудшается, пульс становится частым, ните-
видным или совсем не прощупывается Смерть
наступает при явлениях коллапса от сибиреяз-
венного сепсиса (перед смертью в крови опреде-
ляется множество сибиреязвенных палочек).
Смертность достигает 15%.
РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
Общие сведения
Рожа (erisipelas faciei — от диалектного
«рожа» — роза) — инфекционное заболевание
кожи или (реже) слизистой оболочки полости
рта, известное еще со времен Гиппократа и Га-
лена Рожа кожиых покровов волосистой часта
головы составляет, по различным данным, от 35
до 83%, а рожа лица — около 45% всех случаев
первичного заболевания.
Этиология и патогенез
Возбудителем является streptococcus pyogenes
(гемолитические стрептококки группы А, со-
гласно классификации Ланс-Фильда). Впервые
эти микробы при роже были найдены в 1874 г
Bilrot. Локализуется возбудитель в лимфатиче-
ских сосудах, подкожной основе и поверхност-
ных слоях кожи. Особенно много их в перифе-
рической зоне очага поражения.
Рожа может быть первичная и вторичная.
Первичная развивается как результат местного
внедрения инфекции и как результат ее гема-
тогенного заноса. Экзогенное попадание в кожу
возможно при расчесах, выдавливании угрей на
Часть IV. Воспалительные заболевания
169
лице, ранениях и операциях. Вторичное рожи-
стое воспаление возникает как осложнение кар-
бункула или фурункула лица, реже — околоче-
люстной флегмоны.
В патогенезе рожи в ряде случаев играет роль
аллергическая перестройка организма на вне-
дряющийся стрептококк (рожистая реакция на
стрептококк — по И. В. Давыдовскому); в дру-
гих случаях — повышенная вегетативная реак-
тивность. Эти два фактора иногда выступают
сочетано, составляя фон, на котором проявляет-
ся инфекция, а при рецидивирующей роже -
латентная инфекция, служащая хроническим
очагом раздражения и сенсибилизации. Многие
больные (около 23%) страдают от частых реци-
дивов рожи, механизм развития которых соот-
ветствует механизму развития парааллергии под
влиянием факторов, оживляющих тлеюшую ин-
фекцию. Рецидивы в значительной мере объяс-
няются стойким нарушением крово- И лимфо-
тока, а также дефицитом р-глобулинов В тканях
Клиника
Инкубационный период длится 24-72 ч.
Предвестники заболевания - отек, чувство зуда
и жжения, а затем — озноб, повышение темпе-
ратуры тела до 39-40 °C и выше; на коже лица
(обычно около естественных отверстий — носа,
рта, глаз) появляется резко очерченная языко-
образная или узорчатая краснота, которая свои-
ми изломанными очертаниями похожа на гео-
графическую карту. Кожа здесь приподнята,
лоснится. Поражение лица обычно симметрич-
ное и напоминает по своей обшей форме крылья
бабочки. Это картина наиболее легкой фазы бо-
лезни — эритематозной рожи, которая может,
очень быстро распространяясь (до 2-3 см/ч), за-
хватить все лицо, волосистую часть головы, за-
тылок и шею. Через несколько часов, а иногда
спустя 24—48 ч после предвестников возникает
регионарный лимфаденит.
Эритематозная форма вскоре может перейти
в буллезную (erysipelas bullosum), характеризую-
щуюся появлением пузырей с серозной жидко-
стью, а затем с гноем (erysipelas pustulosum),
сравнительно редко — в гангренозную (erysipelas
gangrenosum) или флегмонозную (erysipelas
phlegmonosum). Если процесс завершается фа-
зой пузырей, они вскрываются, и иа их месте
образуются желтоватые плотные корки. После
эритематозной формы болезни и отторжения
корок кожа шелушится, волосы (борода, брови,
усы) выпадают, кожа из-за нарушения лимфо-
обращения утолщается.
Флегмонозная и гангренозная формы рожи раз-
ливакжя .иа «лиде м xpxwsw У .По-
жилых и ослабленных людей, вызывая или ти-
ИМЧНуК> флЫМ&НУ КОЖИ Н П&ЗК&ЖНОЙ ОСНОВЫ,
или гибель кожи и рубец. Распространение ро-
жи на волосистую часть головы может привести
к отслойке всей кожи, сепсису и менингиту.
Патологическая анатомия имеет место экссудатив-
но-серозное воспаление, выраженное в различной сте-
пени — в зависимости от фазы процесса и его тяжести
Начинается он с образования макроскопически замет-
ного резко гиперемированного и ограниченного очага,
который вскоре превращается в рожистую бляшку
Микроскопически в ней видна картина серозного вос-
паления дермы, преимущественно в ретикулярном слое
кожи. В серозном экссудате, скапливающемся также и в
полостях волосяных луковиц, видны в большом количе-
стве нейтрофильные лейкоциты с примесью лимфоци-
тов. Кровеносные сосуды резко расширены и перепоя
йены кровью, лимфатические — лимфой, содержащей
обилие стрептококков. В эпидермисе бляшки — десква-
мация и паракератоз. Спустя некоторое время все опи-
санные изменения видны и за пределами бляшки, обу-
словливая клинику наиболее частой формы рожи —
erysipelas eiythematosum (от греч. erytros красный и pella
- кожа) Нагноение может не ограничиться кожей и
перейти на подкожную основу, давая картину флегмо-
нозного изменения ее На трупе диагностировать рожу
трудно, так как отсутствует или слабо выражен симптом
красноты Только припухлость ткани, волдыри на коже
и диффузное пропитывание ее и подкожной основы
светлой соломенно-желтой жидкостью позволяют уста-
новить правильный патолого-анатомический диагноз.
Дифференциальный диагноз
Необходимо дифференцировать рожу с раз-
личного рода эритемами и дерматитами, от ко-
торых оиа легко отличается характерным анам-
незом (внезапное начало с ознобом, иногда —
рвотой) и видом рожистой бляшки (лоснится,
болезненная, плотная, не исчезает при давле-
нии); края рожистого поражения резко очерче-
ны, приподняты в виде валика, чего также нет
при эритеме, как и высокой температуры тела.
Красная экзема (eczema rubrum) захватывает
все лицо с самого начала, без резких границ пе-
рехода в здоровую кожу; температура тела не
повышается или повышается незначительно.
Нерожистый лимфангоит отличается наличи-
ем красных полос или мелкой красной сеточки
на коже — соответственно ходу лимфатических
сосудов. При рожистом же лимфадените эти по-
лосы идут от края типичной рожистой красно-
ты. напоминая ее лучистые разветвления.
Лечение
Обший покой, желательно в условиях от-
дельной палаты хирургического или инфекцион-
ного отделения (при недостаточной ясности ди-
агноза), общеукрепляющая (высокопитательная
н витаминизированная) диета; пища должна
быть мягкой, не требующей разжевывания
(местный покой).
б" основе этиотропного лечения — антибио-
тики. Дозы — в соответствии с тяжестью тече-
ния процесса.
При ограниченной эритематозной форме дос-
таточно назначить антибиотики в сочетании с
170
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ультрафиолетовым облучением (эритемными
или субэритемными дозами). Обычно после 1-2
сеансов УФО на фоне приема антибиотика тем-
пература тела критически падает.
При гангренозной форме УФО противопоказа-
но, а при флегмонозной — применяется с осторо-
жностью (не более 1-2 сеансов). Исходя из пре-
дположения об аллергической природе рожи,
полезно применять антиаллергические средства,
например, димедрол (по О.ОЗ-О.О5 г — 3 раза в
день на протяжении 5-10 дней) в сочетании с
бромистыми препаратами. В конце шелушения
кожу смазывать ртугно-внтамннной мазью.
В случае рецидива — повторный курс указан-
ного лечения, затем повторять его 3-4 раза через
каждые 24 недели. При наличии флегмонозного
процесса — обязательная госпитализация боль-
ного и вскрытие флегмоны.
Прогноз
В настоящее время рожу уже не рассматри-
вают как весьма контагиозное инфекционное
заболевание. Благодаря высокой эффективности
перечисленных средств (антибиотики, УФО) ле-
чат рожу и в домашних условиях. Госпитализа-
ция в хирургическое отделение нежелательна,
однако она необходима при флегмонозной и
гангренозной формах.
Профилактика
При внутригоспитальном поражении допус-
каются перевязки больных рожей в обших
гнойных перевязочных и содержание их в об-
щих палатах. Однако необходимо при этом
строго соблюдать все правила асептики и анти-
септики (перевязку раны, осложнившейся ро-
жей, производят в перчатках, пользуясь инстру-
ментами; использованные перчатки и инстру-
менты после перевязки кипятить отдельно, а
бинты и вату — сжигать и т. д.) Перевязывать
больного рожей следует в конце перевязочного
дня, а в палате выделить для него отдельное
судно н «утку», следя за тем, чтобы этими пред-
метами не пользовались другие больные. Ауто-
инфекция больных, в частности при карбунку-
лах лица, может быть предупреждена мерами,
повышающими сопротивляемость организма
больного: усиленное питание, витамины, квар-
цевое облучение, свежнй воздух и хорошее
дневное освещение в палатах, лечебная физ-
культура н т. п. При перевязках ран на лице и
шее необходимо тщательно осуществлять туалет
кожи вокруг раны.
НОМА (ВОДЯНОЙ РАК)
Общие сведения
Нома (noma, cancer aqaticus, от греч, поте —
разъедающая, распространяющаяся язва) в на-
стоящее время считается своеобразной формой
влажной гангрены тканей полости рта, лица и
челюстей, а не гангренозно-некротическим сто-
матитом, как это было принято раньше. Термин
«водяной рак» предложен в XVII в в силу
внешнего вида пораженных тканей (отечность,
инфильтрация их) и свойством данного процес-
са распространяться быстро на соседние мягкие
и костные ткани.
Этиология и патогенез
Этиология не выяснена. Номой болеют,
главным образом, дети, ослабленные или исто-
щенные в результате какого-нибудь инфекци-
онного заболевания или голодания. Развивается
она илн на фоне еше не закончившейся общей
инфекции, или вскоре после нее; особенно час-
то — после кори и дизентерии, а у взрослых —
при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
(рис. 52). В развитии предшествующего номе
гангренозного стоматита играет роль смешанная
инфекция полости рта, а также Вас. perfringens.
Контагиозность номы оспаривается: очевидно,
имеет место не передача номатозного инфекта
от человека к человеку, а одновременное или
почти одновременное воздействие смешанной,
ранее сапрофитной микрофлоры полости рта у
группы людей (например, членов семьи) в силу
одинаково неблагоприятных общих (бытовых,
алиментарных) условий.
Клиника
На слизистой оболочке рта появляется очаг
гангренозного стоматита; некроз слизистой обо-
лочки обычно быстро распространяется на под-
слизистую жировую клетчатку, мимическую
мускулатуру, подкожную основу, фасцию и, на-
конец, кожу.
Чаще всего начинается стоматит вблизи угла
рта, на щеке или губе в виде небольшого пу-
зырька илн геморрагического пятна, быстро
изъязвляющихся. Иногда стоматит начинается с
Рис. 51 Последствия номы, перенесенной в
детстве: дефект и рубцовая деформация щеки,
обеих губ, крыла носа, нижнего века; деформация
зубных рядов на обеих челюстях.
Часть IV. Воспалительные заболевания
171
гингивита и быстро распространяется на пере-
ходную складку слизистой оболочки, щеку или
губу. Язва остается стабильной непродолжи-
тельное время, а затем начинает прогрессиро-
вать. Изо рта исходит зловоние, лицо постепен-
но все больше и больше отекает; на коже, соот-
ветственно месту расположения язвы на слизи-
стой оболочке, появляется сероватое, а затем
черное пятно; на месте его через 2-5 дней от
начала заболевания происходит перфорация
тканей щеки, губы или угла рта. иногда всех
тканей одновременно (рис. 52).
Некроз распространяется на десны, приводя
к расшатыванию зубов; может перейти и на дно
полости рта, язык, небо, зев. Очаг разрушения
на щеке может распространяться на тело верх-
ней челюсти (вызывая вскрытие верхнечелюст-
ной пазухи) или на тело ннжней, приводя к па-
тологическому перелому. Пораженные и омерт-
вевшие мягкие ткани превращаются в мягкую
грязно-серую зловонную массу, постепенно
чернеющую Изо рта на шею стекает обильная
зловонная слюна.
Температура тела в начале заболевания по-
вышается до 38-40°С, сопровождаясь тяжелым
общим самочувствием и объективным состояни-
ем: бред, рвота, понос (из-за заглатывания нек-
ротических масс), пневмония, гангрена легкого,
сепсис. Все это раньше приводило к смерти.
При более доброкачественном течении изъязв-
ление и некроз тканей могут ограничиться не-
большим участком шеки и губы. При этом чем
больше участок гибели мягких тканей, тем
больше зона последующего рубцевания и тем
более упорная резвивается контрактура нижнем
челюсти: рубцевание может распространиться
на подглазничную область, веки, нос, лоб, вы-
зывая значительную обезображенность лица
(рис. 51) и мимической его функции.
К коматозному поражению лица может при-
соединиться нома половых органов, главным об-
разом у девочек (noma pudendi) Реже присое-
диняется нома ушных раковин, шеи, бедра, об-
ласти заднего прохода.
Патологическая анатомия. Заболевание вначале ха-
рактеризуется отеком и клеточной (лейкоциты) ин-
фильтрацией слизистой оболочки рта, затем — гангре-
нозным распадом ее и смежных тканей Под микроско-
пом видны некротизировавшиеся тканевые элементы в
виде мелкозернистого детрита; наряду с этим — ткани в
состоянии некробиоза, затромбированные сосуды, кри-
сталлы гемотоидина На границе со здоровыми тканями
лейкоцитарная инфильтрация и обилие микрофлоры
(спирохета Венсана, веретенообразная палочка, у 40%
больных — Вас perfringens) В тканях, граничащих с
некротическими массами и находящихся на некотором
расстоянии, — резкий отек, гиперемия сосудов, стазы,
тромбоз Демаркационная воспалительная зона или вы-
ражена очень слабо, или вовсе отсутствует, что свиде-
тельствует об отсутствии должной сопротивляемости
больного организма
Диагноз
Диагностика номы не представляет трудно-
стей, но у малышей грудного возраста начало ее
может оказаться незамеченным. Ному следует
дифференцировать от номоподобных процессов
(некроза слизистой оболочки стенок полости
рта или кожи околоротовой области при агра-
нулоцитозе н тяжелых сердечно-сосудистых за-
болеваниях у взрослых), при которых нет стек-
ловидного отека кожи вокруг очага некроза (см
«Гранулематоз Вегенера»).
Лечение
Лечение должно быть направлено прежде
всего на поднятие сопротивляемости организма
больного и подавление жизнедеятельности мик-
рофлоры в очаге поражения. Старые методы
(полоскания рта, прижигания и выжигание
омертвевших тканей н т. п.) в настоящее время
не применяются. Рекомендуется вводить анти-
биотики одновременно внутримышечно (через
4-12 ч в зависимости от тяжести заболевания н
массы больного) н местно — в виде инфильтри-
рования тканей в окружности зоны поражения
1% раствором новокаина с антибиотиком. В со-
ответствии с данными пробы на чувствитель-
ность микрофлоры к антибиотикам иногда при-
ходится выбирать другой антибиотик Следует
ввести в окружность номатозно измененных
тканей противогангренозную сыворотку.
На рану — антибиотики в порошках или там-
пон, смоченный в растворе какого-нибудь анти-
септика (калия перманганата, фурацилнна, меди
сульфата).
Для поднятия сопротивляемости организма
рекомендуется вводить 50-100 мл свежей крови,
аскорбиновую кислоту (по 0.3-0.5 г 2-3 раза в
день), никотиновую кислоту (0.2-0.4 г 3 раза в
день), тиамин (0.01-0.015 г 3 раза в день), пен-
токсид (по 0.2 г 2-3 раза в день), иммунотера-
певтические препараты (см. гл. XIV)
Прогноз
Прогноз в прежние годы был почти всегда
неблагоприятным, смертность достигала 75-
100%. После введения антибиотикотерапин она
снизилась йо 8.5%.
При лечении процесс приостанавливается,
раны очищаются, гранулируют, а затем эпите-
лизируются. Процесс этот медленный. Под эпи-
телием постепенно образуются рубцы. Чтобы
избежать контрактуры челюсти (см. рнс. 52 а),
необходимо изготовить межчелюстные распорки
нз быстротвердеюшей пластмассы или устано-
вить между зубными рядами распорки нз рези-
ны.
После заживления раны н формирования
дефекта производят восстановительные опера-
ции.
172
Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Профилактика
1. Лечение общего соматического заболевания,
на фоне которого обычно развивается нома
(детские инфекции, заболевания сердечно-
сосудистой системы, авитаминозы и т. д.)_
2. Профилактика стоматитов у тяжелых инфек-
ционных больных при гипо- и авитаминозах.
ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА
Этиология и патогенез
Синонимы этого заболевания (синдром Ве-
генера, инфекционный некротический грануле-
матоз, прогрессирующая смертельная грануле-
матозная язва носа и лица Стюарта (J. Stewart,
1933). злокачественная неспецифическая грану-
лема, некротический гранулематоз верхних ды-
хательных путей, нома взрослых людей и т. д.)
подчеркивают особую тяжесть этого заболева-
ния, участившегося в последние десятилетия.
Впервые описано оно Клингером (М. Klin-
ger) в 1931 году как разновидность узелкового
периартернита, а более подробно — Вегенером
(F. Wegener) в 1936-1939 г.г.
Чаше болеют люди обоях полов в возрасте
20-60 лет, реже — дети и старики. Поражаются у
них обычно верхние дыхательные пути, полость
рта, околочелюстные мягкие ткани лица, верх-
няя или нижняя челюсть, внутренние органы,
мышцы и кости скелета. Предполагают важную
патогенетическую роль аутоиммунных процес-
сов. Сейчас принято относить синдром Вегенера
к системным васкулитам.
Клиника
Обычно после удаления зуба у тяжелого об-
щетерапевтического больного (страдающего ды-
хательной и сердечно-сосудистой недостаточно-
стью II—III степеней, бронхиальной астмой,
эмфиземой легких, пневмосклерозом, кахексией
и т. п. неблагоприятным «фоновым» заболева-
нием) появляется инфильтрация, а затем некроз
тканей пародонта, кожи лица, подчелюстной
области. Со временем здесь образуется глубокая
язва, на дне которой видна обнажившаяся ниж-
няя или верхняя (рис. 52 а, б) челюстная кость;
развивающийся некроз кости приводит к пато-
логическому перелому тела нижней челюсти
(рис. 52 а) либо вскрытию передней стенки гай-
моровой пазухи, разрушению нижнеорбиталь-
ного края глазницы, грушевидного отверстия
(рис. 52 б).
Из образующегося сквозного дефекта стенки
полости рта выделяется зловонная слюна: резко
нарушается функция речи из-за невозможности
смыкания губы и дисфункции языка, вовлекае-
мого в некротический процесс. Края образую-
щихся язв неровные, имеют серовато-красный
или серо-черный оттенок. В глубине язвы видно
обнажившееся тело нижней нли верхней челю-
сти, ее альвеолярный отросток и расположен-
ные в нем зубы.
Иногда язвенно-некротический распад начи-
нается с мягких тканей дна полости рта, вовле-
кая нижнюю и боковую поверхность языка и
внутреннюю поверхность десны, затем он рас-
пространяется и на нижнюю челюсть лица.
В ряде случаев заболевание с самого начала
проявляется в виде так называемой злокачест-
венной гранулемы носа-, начавшись с некротиче-
ски-язвенного воспаления слизистой оболочки
носа, через несколько недель заболевание пере-
ходит на кожу его крыльев, кончика и перего-
родки, а затем — соседние ткани лица, слизи-
стую оболочку рта.
В крови может отмечаться эритропения, лей-
Рис. 52. Болезнь Вегенера (нома взрослых);
а — дистрофический процесс начался с переходной складки в области нижних зубов и распространился на мягкие ткани
подбородка и нижней губы, в глубине дистрофической язвы видна оголившаяся кость нижней челюсти; б — дистрофиче-
ский процесс начался с десны верхней челюсти, распространился на щеку, нос, нижнее веко и переднюю стенку верхне-
челюстной пазухи После отторжения некротических масс и эпителизации изготовлен зктопротез из пластмассы.
Часть IV. Воспалительные заболевания
коцитоз, увеличение СОЭ. Температура субфеб-
рильная, с периодическим подъемом до 39 °C.
Нам* приходилось наблюдать больных, у ко-
торых заболевание начиналось с язвенно-не-
кротического поражения не только липа, но и
мягкого неба, либо окологлоточных миндалин,
либо слизистой оболочки подъязычных валиков,
либо краев экстракционной раны и прилежащей
слизистой оболочки переходной складки.
В литературе описаны поражения болезнью
Вегенера трахеобронхиального дерева, легких,
пищевода поджелудочной железы, миокарда,
глаза и др.
Патологическая анатомия. Макроскопически видна
злокачественная гранулема в виде либо гнойно-
некротических, язвенно-некротических, либо фибро-
пластических изменений во рту, на лице, в зеве, в носу,
придаточных пазух, гортани, глотке Микроскопически
в одних случаях определяются васкулиты, некротизи-
рующиеся полиморфноклеточные гранулемы (иногда с
примесью гигантских многоядерных клеток, но без эо-
зинофильных лейкоцитов) и вторичные изменения тка-
ней, обусловленные циркуляторными нарушениями,
начинающимися с мукоидного набухания стенок сосу-
дов, затем их фибриноидного изменения. Позже это пе-
реходит в склероз сосудов на фоне клеточных инфильт-
ратов в них, что указывает на рецидивирующий и ал-
лергический (гиперэргический) характер процесса. В
других случаях отмечается генерализация сосудистых и
гранулематозных изменений с поражением внутренних
органов, кожи и мышц туловища и конечностей, нерв-
ной системы.
Диагноз
Диагностика затруднительная. Диагноз при-
ходится обычно ставить на основе клинических
173
признаков. В анамнезе бывают указания на без-
успешное лечение сифилиса, рака, параназаль-
ных синуситов, туберкулеза и т. д. При биопсии
можно выявить в той или иной мере выражен-
ные описанные выше патогистологические из-
менения.
Лечение
Лечение симптоматическое: массивные дозы
глюкокортикоидов (преднизолон по 60-80 мг в
день) в сочетания с антибиотиками широкого
спектра действия. Иногда эффективна рентгено-
терапия (носоглотки и легких), применение ци-
тостатиков.
Прогноз
Прогноз в большинстве случаев неблагопри-
ятный. Больные погибают на фоне патологиче-
ских изменений в сердечно-сосудистой, дыха-
тельной системах.
Профилактика
Профилактика болезни не разработана. Воз-
можна лишь профилактика ее рецидивов
(предупреждение интеркуррентных заболеваний,
физических и умственных переутомлений,
чрезмерной инсоляции, переохлаждение, голо-
дание), поддерживающая терапия преднизоло-
ном.
* Под словом «нам» здесь и ниже подразумеваю себя
и моих сотрудников
174
Ю. И. Вернадский Основы челюстно-мщевой хирургии и хирургической стоматологии
ГЛАВА XVII
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
АКТИНОМИКОЗ
Общие сведения
Больные с актиномикозом челюстно-лицевой
области (лица, полости рта, челюстей) и шеи
состаапяют около 60-80% общего числа боль-
ных, страдающих этим заболеванием.
По данным Т Г Робустовой и В. В. Ро-
гинского (1976), актиномикоз среди воспали-
тельных процессов челюстно-лицевой области
составляет от 6 до 8%, по данным Л. А. Луцик,
Е. В. Гоцко и И Я. Ломницкото (1980), — 7.8%.
Мужчины заболевают примерно в 2-3 раза ча-
ще, чем женщины. Возраст больных бывает раз-
личным (от 3 до 83 лет), ио наиболее часто бо-
леют люди в возрасте 40-50 лет. Раньше счита-
ли, что чаще всего заболевают актиномикозом
жители сельской местности, связанные с сель-
скохозяйственными (полевыми) работами. В на-
стоящее время установлено, что заболеваемость
эта не связана ни с родом занятий больных, ни
с местом жительства.
Этиология и патогенез
Открыт возбудитель актиномикоза в 1877 г.
Bollinger у животных, а в 1878 г Israel впервые
обнаружил в воспалительных опухолях человека
аналогичные образования, назвав их «лучистым
грибком человека». Эти грибы постоянно веге-
тируют в полости рта человека, в его верхних
дыхательных путях, пищевом канале. В полости
рта человека возбудитель можно найти у шеек
зубов, в десневых карманах, в ретромолярных
капюшонах, в кариозных зубах. Для стоматолога
важно знать, что в соскобах с зубов здоровых (в
отношении актиномикоза) людей можно регу-
лярно выделять аэробные лучистые грибы, сре-
ди которых обнаруживаются культуры, обла-
дающие способностью к лизису, аналогичному
лизису лучистых грибов, выделяемых при акти-
номикозе. Это свидетельствует о потенциальном
значении анаэробных лучистых грибов полости
рта в этиологии актиномикоза. Вместе с тем
следует учитывать и факт наличия актиномице-
тов на колосьях злаков и стеблях трав, откуда
они могут легко проникать в организм человека.
Раньше считалось, что заражение происходит
главным образом экзогенным путем. Теперь ус-
тановлено, что заражение челюстно-лнцевой об-
ласти и шеи актиномицетами происходит обыч-
но эндогенно, а иногда и экзогенно — из поло-
сти рта (через капюшон над зубом мудрости,
гангренозные зубы, десневой карман, разрывы
слизистой оболочки, операционные разрезы в
полости рта) или через поврежденную кожу.
Однократного попадания лучистых грибов в
ткани недостаточно для возникновения заболе-
вания. Только после повторного проникновения
их, когда развивается состояние сенсибилиза-
ции, возникает картина актиномикоза. Инкуба-
ционный период длится 1-3 недели после вне-
дрения актиномицетов. Иногда лучистые грибы,
попав в челюстно-лицевую или другую область,
прорастают в стенку кровеносных сосудов и
рассеиваются по всему организму — в почки,
легкие, головной мозг, кожу, кости, суставы и
т. д., вызывая картину генерализованного акти-
номикоза. Постоянное присутствие актиноми-
цетов в полости рта человека и относительная
редкость заболевания актиномикозом объясня-
ются врожденным иммунитетом к подавляюще-
му большинству микробов, обитающих на коже
и слизистых оболочках, который, однако, может
нарушаться в зависимости от таких местных не-
благоприятных факторов, как воспаление и
травма, а главным образом — от общих причин,
снижающих реактивность организма и повы-
шающих его чувствительность к возбудителю. В
связи с этим следует всегд а настороженно отно-
ситься к банальному хроническому одонтоген-
ному воспалительному процессу, слишком долго
продолжающемуся и вызывающему как мест-
ные, так и общие изменения. К банальному
воспалению может присоединиться актиноми-
котическое. Значение не только специфической,
но и неспецифической сенсибилизации доказа-
но в опытах на животных Т. Г. Робустовой.
Путями распространения инфекции при акти-
номикозе являются: контактный, лимфогенный
и гематогенный. Распространяясь контактным
путем, актиномикотические друзы проникают в
рыхлую клетчатку и соединительнотканные
прослойки органов и тканей; образуя специфи-
ческие гранулемы, поражают прилежашие ткани
и разрушают их.
Особенно большое значение имеет лимфоген-
ный путь распространения друз. Меньшее зна-
чение имеет гематогенный путь, однако воз-
можность прорастания лучистых грибов в стен-
ку сосуда й метастазирование их в другие орга-
ны по кровеносному руслу вполне вероятна.
Часть IV. Воспалительные заболевания
175
Рис. 53. Шейно-лицевая форма актиномикоза:
а, б — неосложненная форма, в — тот же больной в период осложненного актиномикоза
1F1
Патологическая анатомия. Различают две формы
морфологического проявления актиномикоза: гнойно-
некротическую и фиброзную. На месте внедрения лучи-
стого триба появляются характерные плотные, малопод-
вижные или совсем неподвижные гранулемы и ин-
фильтраты, воспалительные опухоли В центре их со-
держатся друзы грибов — шаровидные сплетения мно-
жества отдельных грибов-актиномицетов, образующих
плотные крупинки желтовато-серого цвета, размером с
просяное зерно и меньше Вокруг друз скапливаются
лимфоциты или плазматические клетки, а также ксан-
томные клетки, то есть соединительнотканные клетки, в
протоплазме которых имеются капельки жира — липои-
дов Специфические гранулемы-узелки со временем
паддвергаюгся некробиозу и расплавлению, но рядом с
ними появляются новые гранулемы; расплавившиеся
гранулемы разрушают кожу и образуют свишевьге ходы
на коже или слизистой оболочке. Если периферический
слой гранулем, состоящий из соединительной ткани,
разрастается и уплотняется, воспалительный инфильт-
рат приобретает деревянистую плотность (фиброзная
форма).
Описанные две морфологические формы (гнойно-
некротическая и фиброзная) в различных сочетаниях
встречаются у человека, отчего клинические проявления
актиномикоза отличаются большим разнообразием.
Классификация актиномикоза головы и
шеи
Актиномикоз головы и шеи разделяют на три
группы в зависимости от глубины поражения:
1) глубокая, или мышечная, форма, локализую-
щаяся в толще мышц и межмышечной клетчат-
ке, 2) подкожная форма — локализуется в под-
кожной основе; 3) кожная форма — захватывает
только кожу. К. И. Бердыган (1958) классифи-
цировал актиномикоз челюстно-лицевой и
шейной областей следующим образом:
1) кожная форма; 2) кожно-мышечная форма;
3) костно-мышечная, которая в свою очередь
делится наг а) деструктивную и б) неопластичес-
кую; 4) генерализованная форма, захватываю-
щая кожу, мышиы, кость, слизистую оболочку
полости рта.
По нашим наблюдениям, наиболее всеобъ-
емлющей следует признать классификацию,
предложенную Т. Г. Робустовой (1992): кожная
(встречается у 0.3% больных актиномикозом че-
люстно-лицевой области), подкозкная (у 16.9%),
подслизистая (0.6%), слизистая (0.3%), одонто-
генная актиномикозная гранулема, локализую-
щаяся в коже и подкожной клетчатке, подсли-
зистой ткани и поднадкостнично (8.9%), под-
кожномышечная (28.9%), актиномикоз лимфа-
тических узлов (30.7%), актинслапсоз периоста
челюсти (0.9%), актиномикоз кости челюсти
(6.9%), актиномикоз органов полости рта и
других отделов челюстно-лицевой области
(язык, слюнные железы, миндалины верхнече-
люстные пазухи, придатки глаз) -- 36.5%. Клас-
сификация эта предусматривает выделение сре-
ди кожных форм - пустулезной, бугорковой и
смешанной, а среди подкожных форм — абсце-
дирующей, гуммозной и смешанной.
К числу осложнений подкожномежмышечной
формы актиномикоза относят: вторичное акти-
номикотическое поражение костей лицевого
скелета, а также метастазирование и генерали-
зацию актиномикотического процесса.
Клиника
По клиническому течению следует различать
актиномикоз, неосложненный вторичной инфек-
цией, и актиномикоз, осложненный вторичной
инфекцией. Кроме того, в зависимости от вы-
раженности клинических симптомов и нх тяже-
сти, нужно различать легкую, среднюю и тяже-
лую формы актиномикоза.
Клиника неосложненного актиномикоза. Чаше
всего в мягких тканях ретромолярного тре-
угольника, лица, шеи, подчелюстной области
(рис. 53 а, б) появляется безболезненный или
176
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
малоболезненный инфильтрат, в пределах 1-2
лимфоузлов. На первых порах он имеет вид ог-
раниченного узла, плотного, подвижного, не
спаянного с окружающими тканями. В более
поздней стадии процесс не имеет резких гра-
ниц, становясь разлитым, не контурированным
Палъпаторно выявляют «деревянистой» плотно-
сти инфильтрат, безболезненный или слабоболез-
ненный при надавливании. Локализуясь в около-
ушной, зачелюстной областях, ретромолярном
треугольнике, воспалительный процесс распро-
страняется на жевательную мускулатуру н вызы-
вает сравнительно ранний симптом - безболез-
ненный тризм челюстей; позже появляется отеч-
ность половины лица, век, нарушение мимиче-
ской мускулатуры. Значительный инфильтрат
шеи затрудняет повороты головы. Попытка от-
крыть рот не вызывает, как правило, болевой
реакции Температура тела субфебрильная, об-
щее состояние больного удовлетворительное, но
постепенно больные худеют из-за невозможно-
сти нормально питаться. Через различные сроки
от момента появления инфильтрата наступает
размягчение его, а кожа над ним приобретает
красно-синюшно-фнолетовый оттенок, появля-
ются множественные кожные и внутриротовые
свншн, через которые наружу илн в полость рта
выделяется своеобразный гной с крупниками
друз. Кожа вокруг свищей истончена. Количест-
во гноя то значительное, то скудное, то совер-
шенно исчезает, после чего свищн закрываются,
но через некоторое время они рецидивируют,
возникая рядом. Если процесс локализуется под
кожей и не вовлекает жевательную мускулатуру,
тризм отсутствует, но подкожные шаровидные
инфильтраты быстрее размягчаются и быстрее
осложняются свншамн.
Клиника осложненного актиномикоза (рнс. 53
в). Если к актиномикозу присоединяется вто-
ричная инфекция, заболевание протекает более
тяжело, с высокой температурой тела и инток-
сикацией. После проводимых разрезов или са-
мопроизвольного вскрытия абсцессов н флег-
мон остаются незаживающие стойкие свищи.
Осложненной формой актиномикоза следует
считать н такую, при которой в процесс вовле-
каются челюсть, кость орбиты, скуловая кость,
височная н лобные кости, а также более отда-
ленные участки организма, т. е. когда наступает
генерализация процесса (актиномикотический
сепсис). С 1970 года участились случаи мета-
стазирования актиномикоза в мозг н оргвиы
брюшной полости.
Тяжелым н грозным осложнением актиноми-
коза челюстно-лнцевой области и шеи является
амилоидоз внутренних органов, развивающийся
обычно на фоне тяжелых сопутствующих забо-
леваний; очевидно, актиномикоз н снижение
иммунобиологической сопротивляемости этих
больных обусловливают постоянное всасывание
в их организм продуктов тканевого распада, что
влечет за собой глубокие нарушения обмена
веществ в организме, а прежде всего — белко-
вого. Следовательно, даже без присоединения
вторичной инфекции они представляют собой
очень тяжелое хроническое заболевание.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Только около 8% больным актиномикозом
устанавливается правильный диагноз вне кли-
ники. Это объясняется тем, что многие врачи
ошибочно представляют себе актиномикоз как
заболевание, начинающееся и заканчивающееся од-
нотипно. Однако, актиномикоз проявляется
весьма разнообразно, что выходит далеко за
пределы трафаретных представлений, обычных
для практического врача. Поэтому каждый
практический врач обязан научиться отличать
актиномикоз от банальных (неспецифических)
воспалительных процессов — ретромолярного
периостита в связи с затрудненным прорезыва-
нием нижнего зуба мудрости, острого н хрони-
ческого одонтогенного остеомиелита, одонто-
генной подкожной мигрирующей 1ранулемы,
туберкулеза челюсти, языка, лимфоузлов, верх-
нечелюстных пазух и др
Для этого следует прежде всего всегда твердо
помнить, что все острые одонтогенные процессы
отличаются особым анамнезом, наличием ган-
гренозного зуба, высокой температурой тела,
болью, изменениями картины крови, быстро
идущими на убыль после операции н медика-
ментозного лечения.
Для хронического остеомиелита челюсти ха-
рактерны следующие симптомы: одиночный
свищ, наличие остеопороза и секвестра или
грануляций, выпирающих из свнща; кожа не
имеет синюшного оттенка, а инфильтрат не
имеет деревянистой плотности и множества
свищей. Секвестрэктомии и кюретаж приводят
к выздоровлению.
Одонтогенная подкожная гранулема (см. гл.
XVIII) всегда имеет тяж, ведущий к «причин-
ному» — гангренозному зубу, удаление зуба
приводит, как правило, к излечению.
Туберкулез челюсти (см. ниже) также характе-
ризуется рядом специфических симптомов, как
и поражение им лимфоузлов (см. гл. XVII)
Несмотря на довольно определенную чет-
кость клинической симптоматики перечислен-
ных заболеваний, во многих случаях точное
обоснование диагноза актиномикоза представ-
ляет значительные трудности, а потому врачу
приходится прибегать к ряду специальных ис-
следований (микробиологических, иммунологи-
ческих, гистологических н др.).
Данные микроскопирования. Если имеется
свнщ, в гное можно обнаружить друзы актино-
мннетов; если же еше нет свища, добывают
гной пункцией или через разрез. В гное видны
Часть IV Воспалительные заболевания
177
зернышки желтовато-серого цвета. Их кладут на
предметное стекло, придавливают покровным
стеклом; под предметное стекло опускают 1-2
капли 5% раствора едкого кали, растворяющего
белые и красные кровяные шарики, или дис-
тиллированной воды (Т. Г. Робустова, 1958)
Под микроскопом видны друзы, то есть коло-
нии гриба; они округлой формы, бесструктур-
ные в центре и ветвисто-радиальные по пери-
ферии. Под большим увеличением в центре ко-
лонии видны ветвящиеся тонкие нити мицелия
в виде войлочного клубка, от которого отходят
булавовидные образования с колбообразиыми
вздутиями на концах.
Опытный глаз может заметить и характерные
для актиномикоза ксантомные клетки. При этом
необходимо учитывать, что в отдельных случаях
обнаружение лучистого гриба не является осно-
ванием для установления диагноза актиномико-
за, так как у некоторых больных с наличием че-
люстной кисты, хронического остеомиелита, ра-
ка и других заболеваний иногда можно обнару-
жить в отделяемом актиномикотические друзы.
В этих случаях наличие триба следует рассмат-
ривать как вторичную инфекцию.
Данные биопсии: под микроскопом видны ха-
рактерные актиномикотические гранулемы
Данные кожно-аллергической реакции и иммунодиаг-
ностики
Кожно-аллергическая реакция по Д. И. Ленину: 0.3
мл актинолизата (фильтрат лизированных культур лучи-
стых грибов, выделенных из актиномикотических оча-
гов человека) вводят в толшу кожи на сгибательной по-
верхности предплечья. Рядом, на расстоянии 10 см,
вводят Q 3 мл мясопептонного бульона Вскоре в местах
инъекции появляются волдыри, которые через |—2 ч
исчезают. Сменяющая их эритема держится до 12 ч и
также исчезает. Если человек болен, эритема на месте
введения актинолизата исчезает только через 36—48 ч.
Отчетливые результаты этой пробы получаются, по
Д И. Ленину, у 92.1% больных. При этом у 13.5% отме-
чается не только местная аллергическая реакция на
месте инъекция актинолизата, но и общая, сопровож-
дающаяся повышением температуры тела до 37.5—40°С
Однако и при других заболеваниях эта кожно-аллер-
гическая реакция может быть положительной Так, при
туберкулезе легких она бывает положительной у 12 2%
больных, при туберкулезе кожи — у 25 6%, при раке и
других заболеваниях — у 12% больных. Н. В. Гарифу-
лина (1966) обнаружила положительную кожно-аллер-
гическую реакцию у 80.77% больных с различными вос-
палительными процессами в области лица и шеи. Наря-
ду с этим только у 68.7% больных из числа действи-
тельно болевших актиномикозом кожно-аллергическая
реакция оказалась положительной, а у остальных — от-
рицательной. В свете этих данных есть основания со-
мневаться в строгой специфичности кожно-аллергичес-
кой реакции с актинолизатом при актиномикозе лица и
шеи Более специфичным диагностическим антигеном,
чем актинолизат, является созданная в 1959 г. в Инсти-
туте медицинской паразитологии и тропической меди-
цины специальная актиномииетная поливалентная вак-
цина (АП В)
Серологическая или иммунологическая реакция ста-
вится с поливалентным актинолизатом (в качестве ан-
тигена) и сывороткой крови больного. Эта реакция
впервые предложена в 1922 г Walker, а затем разрабо-
тана С. Ф. Дмитриевым, М. Ф. Фирюковой, Г. О. Су-
теевым, Д. И. Асииным и др Оценка результата этой
реакции связывания комплемента происходит тотчас же
после наступления гемолиза в контрольной пробирке
Отчетливые и точные данные эта реакция дает в 92—
80% случаев актиномикоза. Наибольшее количество по
ложигельных серологических реакций можно получить
у больных со значительной давностью актиномикоза,
что характеризует эту реакцию как особенно ценную
для диагностики запущенных форм данного заболева-
ния Кожно-аллергическая реакция у этих больных час-
то бывает отрицательной, а микробиологическая диаг-
ностика затруднительной.
Следовательно, идеально точной пробы на
актиномикоз пока еще нет. Поэтому необходи-
мо в ряде случаев прибегать к серии диагности-
ческих способов, иммунодиагностической кож-
ной пробе, серологической реакции с актиноли-
затом (в качестве антигена), к посеву патологи-
ческого материала (гноя, мокроты) на соответ-
ствующие питательные среды. При помоши та-
кого комплекса исследований можно установить
диагноз актиномикоза даже в ранних, скрытых
и стертых его формах.
Учитывая большое число диагностических
ошибок при актиномикозе, столь многогранном
по своей симптоматике и локализации,
С. А. Бурова (1983) вместе с 28 специалистами-
стоматологами подвергла математической обра-
ботке 125 симптомов и выделила из них 35
симптомов, наиболее весомых для диагноза
«актиномикоз», т. е. являющихся наиболее ин-
формативными для дифференциальной диагно-
стики актиномикоза с другими заболеваниями
челюстно-лицевой области. Среднее значение
весомости основных из них характеризуется
следующими цифрами (М±т): течение заболе-
вания хроническое - у 12.8+0.89%; кожа над
очагом поражения синюшная — у 12.04+0.85%,
наличие в анамнезе одного или нескольких обо-
стрений — 12.00+0.96%; давность заболевания 3-
4 месяца — 11.68+0.99%; начало заболевания
постепенное — 11 07+0.93%; незначительная
боль в очаге поражения — 11 54+0.95%, течение
болезни рецидивирующее, инфильтрат плотный,
множество свищей на коже — 11.68+0.99%;
причина заболевания — перелом нижней челю-
сти или удаление зуба — 11.04+1.04%; после
вскрытия очага инфильтрат уменьшается незна-
чительно - у 10.93+1.06%; кожа над очагом по-
ражения: фиолетовая — 10-57+1.01%, плотная —
10.07+1.07%, бугристая — 9-04+1.24%, валико-
образно складчатая — 10.43+1.13%; флюктуация
в виде мелких очагов (10.25+1.10%) поверхност-
ная — 9-89+1-12%; причина заболевания - пе-
рикоронит — 10.89+1.08%; давность заболевания
1—2 месяца — 9-43+1.15%, а 10 месяцев -
9-04+1.24%; сохранение трудоспособности при
наличии очага поражения — 9.25+1.19%; затруд-
178
Ю. И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ненное открывание рта — 9.61 ±1.11 %; инфильт-
рат глубокий — 9.07+1.23% и безболезненный —
9.8б±1.20%, наличие одного свища -
9-07±2.15%; выделения из свища крошковидные
- 11.04±1.11% или гнойные - 8.96±1.10%; об-
наружены друзы лучистого гриба -
Ц.86±0.92%; границы инфильтрата четкие -
9-64+1.10%.
Как видно, нн один симптом не является
строго обязательным, а потому и патогномо-
ничным для актиномикоза. Следовательно, ди-
агноз актиномикоза можно ставить лишь на ос-
новании наличия совокупности нескольких сим-
птомов
Лечение
Лечение актиномикоза должно быть комби-
нированным, то есть необходимо сочетать сле-
дующие консервативные и хирургические меро-
приятия.
Внутрикожная актинолизатотерапия по Ле-
нину: 20-25 инъекций с интервалами в 2-3 дня.
Во время первой инъекции (производимой, как
и последующие, через тонкую иглу туберкули-
нового шприца) вводят 0.5 мл; второй — 0.7 мл;
третьей - 0.9 мл актинолизата Доза каждой
следующей инъекции повышается на 0.1 мл; к
14 инъекции она достигает 2 мл и такой остает-
ся до конца лечения.
А. И. Евдокимов и Г. А. Васильев (1959)
приводят другую, более интенсивную схему ак-
тинолизатотерапии. После первого курса — пе-
рерыв 1 -2 месяца.
Внутрикожные инъекции показаны при кож-
ной форме актиномикоза, а внутримышечные и
подкожные введения актинолизата — при более
глубоком поражении; вводят актинолизат по 3
мл 2 раза в неделю, всего 15-20 инъекций. По-
сле клинического выздоровления показан курс
профилактического актинолизатного лечения.
Актинолизатотерапия при челюстно-лицевом
актиномикозе дает хороший результат. В основе
воздействия актинолизатов лежит повышение
иммуногенной деятельности организма, чем
объясняется наибольший процент стойкого вы-
здоровления.
Кроме актинолизата, в качестве специфиче-
ского иммунотерапевтического средства можно
применить и актиномицетную поливалентную
вакцину (АПВ), которая по своему лечебному
действию ие уступает актииолизату, а по сокра-
щению сроков лечения даже превосходит его
АП В можно применять в условиях стационара и
поликлиники, изолированно либо сочетанием с
другими методами лечения.
Методика. АП В вводят б толщу кожи сгибательных
поверхностей предплечий в возрастающих дозах: при
первом введении - 0.1 мл, при каждом последующем
добавляют по 0.1 мл, доводя дозу до I мл (в 1 мл АПВ
содержится I млрд, микробных тел). В дальнейшем эту
дозу не меняют до конца курса лечения. В каждую точ-
ку вводят по 0 1 мл вакцины, каждый раз — в новое ме-
сто; 10-ю дозу вводят в 10 точек, отстоящих друг от
друга на 4—5 см (по 5 точек на каждом предплечье) Че-
рез несколько часов на месте инъекции появляется
плотная папула темно-красного цвета, рассасывающая-
ся в течение 4—7 дней АПВ вводят 2 раза в неделю (с
интервалом в 3—4 дня). Курс лечения составляет 20-25
инъекций. Если после этого лечения не наступило вы-
здоровление, лечение возобновляется через месяц по
той же схеме. При достижении клинического выздоров-
ления проводят профилактический курс иммунотерапия
АПВ (10 инъекций).
Антибиотикотерапия направлена против вто-
ричной инфекции и актиномицетов. Дело в том,
что вторичная инфекция может понижать реак-
тивные способности, сопротивляемость орга-
низма, а этим самым — ухудшать течение акти-
номикотического процесса. Антибиотики воз-
действуют на вторичную инфекцию, этим моби-
лизуются сниженные резервные силы организма
для борьбы с актиномицетами. Кроме того, ан-
тибиотики широкого спектра действия способ-
ны еще и угнетать рост актиномицетов. Поэто-
му хирурги с успехом проводят интенсивную
комплексную антибиотикотерапию как вторич-
ных воспалительных наслоений прн актиноми-
козе, так и основного заболевания. Назначать
следует антибактериальные препараты только
широкого спектра действия, т. к. кроме актино-
мицетов в ране обычно присутствуют самые раз-
нообразные микроорганизмы.
Назначение фтивазида. Этот препарат обычно
назначают при туберкулезе, однако ввиду био-
логического родства актиномицета с туберку-
лезной палочкой фтивазид обладает хорошим
противоактиномикозным действием. Назначают
его по 0.3 г 3 раза или 0.5 г 2 раза в день, по-
степенно увеличивая дозы (до 2 г в сутки), сле-
дя за состоянием больного. Курс лечения - от 3
до 8 месяцев
Рентгенотерапию назначают в сочетании с
иммунотерапией и антибиотиками либо в соче-
тании с калия йодидом, который вводится, по
К. И. Бердыгану, в виде 4-5% раствора (per os)
по 1 столовой ложке 4-6 раз в день; можно на-
значать и натрия йодид, но внутривенно — 10%
раствор в восходящих дозах от 10 до 50 мл еже-
дневно. Назначают лучевое лечение (0 4-0 5 Гр);
после ликвидации острого процесса — по 1-1.5
Гр. Общая доза — до 15 Гр на поле.
Стимулирующая терапия проводится в виде
аугогемотерапии, гемотрансфузии, усиленного
питания и т. п. Как указывают Т. Г. Робустова и
соавт- (1983), при лечении актиномикоза вклю-
чать физиотерапевтические компоненты в ком-
плексе лечебных мероприятий необходимо
строго по показаниям. Они показаны при нор-
ме- и гиперэргическом воспалении, но проти-
вопоказаны при гипоэргическом воспалении и
энергии у больных с другими сопутствующими
Часть IV Воспалительные заболевания
179
заболеваниями. Кроме того, не рекомендуется
применять физметоды у детей при актиноми-
козном периостите, костном продуктивно-
деструктивном актиномикозе
УФ-облучение показано (в качестве десенси-
билизирующего, общеукрепляющего, противо-
воспалительного и стимулирующего средства)
на стадии формирования поверхностных акти-
номикозных очагов, а также при абсцедирую-
щем лимфадените поверхностных лимфатиче-
ских узлов
Флюктуоризация показана при подслизистой
форме, одонтогенной актиномикозной грануле-
ме, поражении периоста челюстей, языка и
миндалин.
Ультразвук (5-10 процедур) ежедневно по
стабильной методике (импульсный режим, ин-
тенсивность 0.05-0.5 Вт/см2 в течение 10 мин)
целесообразно использовать для рассасывания
остаточных вялотекущих инфильтратов, при
упорных актиномикотических лимфаденитах.
Лечение гелий-неоновым лазером дает хорошие
результаты при одонтогенной подкожной грану-
леме, подкожно-межмышечной форме, пораже-
нии лимфатических узлов и слюнных желез.
Обычно достаточно 5-10 ультразвуковых проце-
дур по 3 мин при плотности воздействия 0.3
мВт/см2, с использованием препаратов йода,
гидрокортизона.
Электрофорез с хлоридом кальция, димекси-
дом, димедролом (5-10 процедур) полезно за-
вершать 10-15 сеансами электрофореза с йодом
или лидазой при большей выраженности рубцо-
во-продуктивных изменений в подкожных и
кожных слоях поражения актиномикозом. При
гиперпластическом актиномикозном лимфаде-
ните лучшие результаты получаются после ио-
нофореза с хлоридом кальция, димедролом, ди-
мексидом (5-10 сеансов), а затем йодом, лида-
зой или другими ферментами Плотные кожные
рубцы, периоститные утолщения после костного
актиномикоза у взрослых хорошо подвергаются
рассасыванию после 5-10 сеансов ионо- и фо-
нофореза с гидрокортизоном. При остаточных
внутрикостных очагах нужно сочетать ионофо-
рез с димексидом, лидазой (10-15 сеансов), фо-
нофорезом с гидрокортизоном (10-15 сеансов).
Хирургическое лечение состоит в эвакуации со-
держимого затеков и абсцессов; лучше это де-
лать путем отсасывания, а не разрезов, так как
через разрез возможно присоединение вторич-
ной инфекции Нагноившиеся лимфоузлы лица
вскрывают и выскабливают. При обширном и
запущенном актиномикозе головы и шеи неред-
ко приходится одновременно проводить ком-
плекс мероприятий, чтобы снять наслоение ба-
нального воспалительного процесса, подавить
основной — актиномикотический процесс, по-
высить сопротивляемость и регенераторные
способности организма
Лечебная физкультура показана как элемент
комплексного лечения в течение всей болезни,
исключая периоды обострения на почве присое-
динения вторичной инфекции. Методист и сам
больной должны проводить упражнения, схема
и комплекс которых представлены в табл 11,
12. В числе активных и активно-пассивных фи-
зических упражнений в комплексах лечебной
гимнастики и при самостоятельных занятиях по
заданиям систематически выполнять по 4—5 раз
в день специальные упражнения для мимиче-
ских и жевательных мышц в соответствии с ре-
комендуемой темой занятия и содержанием
примерного комплекса лечебной гимнастики.
Применение специальных упражнений для ми-
мических мышц рекомендуется проводить сим-
метрично для здоровой и пораженной половин
лица. Допускается по медицинским показаниям
комплексное применение лечебной физической
культуры с физиотерапией, лечебным массажем
и другими терапевтическими методами лечения.
Профилактика
Профилактика актиномикоза заключается
прежде всего в санации полости рта и осущест-
влении комплекса общеукрепляющих меро-
приятий, гигиене полости рта, где всегда имеет-
ся возбудитель актиномикоза
Особенности актиномикоза у детей
Общие сведения
Особенности клинических проявлений акти-
номикоза у детей определяются следующим:
Таблица 11
Схема лечебной гимнастики при лечении актиномикоза челюстно-лицевой области
Раздел занятия Описание упражнения Дозировка, Методические указания
_______________________________________________________ минут______________
Вводный Сидя, стоя упражнения общеукрепляющие и дыхетель- 2-3 Выполнять в среднем темпе
Основной Комбинированные упражнения для жевательных и мими- ческих мышц с упражнениями общеукрепляющими для конеч-юстей и корпуса тела Жевательные упражнения с усилием, с самосопротивлением Применение механо- терапевтических приборов для разработки височно-че- люстного сустава Мимические упражнения 20-25 Все движения для челюстно-височного сус- тава проделывать с максимальной ампли- тудой, .гретергееая чувство болезненно-
Заключительный Упражнения дыхательные с участием верхнего плечевого пояса, головы и мышц шеи и плечевого пояса 2-3 Темп средний
180
Ю И Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Таблица 12
Комплекс упражнений лечебной гимнастики при лечении актиномикоза челюстно-лицевой области
Исходное положение Описание упражнений Дозировка, кол-во раз Методические указания
Стоя руки опущены но- ги на ширине плеч Развести руки в стороны, запрокинув голову - едох. опустить руки - выдох 5-6 Темп средний
Тоже Поднять руки вверх, открыть рот - вдох, опустить руки, за- крыть рот - выдох 6-7 Открыть рот до появления болез- ненности
Тоже Сделать два рывка согнутыми в локтях руками назад и два рывка вытянуть»ии руками тоже назад 4-5 Темп средний
Стоя руки на поясе Развести руки в стороны, широко открыть рот подтянуть по- очередно колени к груди, челюсть выдвинуть вперед 6-7 Челюсть вь1двинуть до макси мального предела
Сидя перед зеркалом Собрать губы «в трубочку», вытянуть их вперед, с последую- щим убиранием губ в полость рта. нажимая до предела на область зубов
Тоже Открывание рта с помощью роторасширителя 10-12 Претерпевая чувство болезнен- ности
Тоже Боковые движения челюстью с помощью руки, взявшись большим пальцем за подбородок 6-10 Медленно до предела
Тоже Круговые движения челюстью, тоже с помощью руки, с захва- том подбородка 6-8 Медленно до появления болез- ненности
Стоя ноги вместе, руки опущены Встать на носки - едох. приседая, руки вытянуть вперед, ши- роко открыть рот - выдох 6-8 Темп средний
Сидя перед зеркалом Боковые движения нижнай челюстью с одновременным оття- гиванием угла рта и подтягиванием мышц щечной и скуловой областей - вверх, то же в другую сторону 6-8
Тоже Попеременный поворот головы в сторону, с максимальным выдвижением нижней челюсти вперед 6-10 Плечи не поднимать
Сидя на стуле Поднять руки вверх, широко открыть рот встать со стула - едох. сесть на стул, закрыть рот - выдох 3-4 Темп выполнения средний Мак- симальное открывание рта
Кисти рук к плечам Круговые движения локтями вперед вверх назад, вниз, тоже в обратную сторону 4-5
Сидя на ступе, руки опу- щены вдоль туловища Развести руки в стороны - вдох, опустить — выдох 4-5 На раз-два — едох, на три- четыре-пять — еьщох
1) высокой регенеративной способностью их
челюстно-лицевой области, обусловленной бо-
лее обильным, чем у взрослых, кровоснабжени-
ем этой зоны; 2) несовершенством развития
лимфатической системы, особенно ~ у детей
раннего возраста; 3) низкой минерализацией
челюстей; 4) большой шириной и многочислен-
ностью костных каналов в челюстях; 5) значи-
тельной массой спонгиозного вещества и тонко-
стью кортикальных пластинок челюстей;
6) значительной шириной каналов корней и от-
верстий верхушек корней в зубах. Последнее
обстоятельство, в частности, играет большую
роль в возникновении актиномикотических пе-
риодонтитов и остеомиелитов. Актиномикоз по-
ражает детей в возрасте от 5 до 14 лет, но чаще
в 12-14 лет.
Патогенез
Среди патогенетических факторов общего
характера прежде всего отмечают следующие:
1) склонность нервной системы ребенка неадек-
ватно (гиперэргически) реагировать на внедре-
ние гриба и присоединяющуюся (вторичную)
инфекцию; 2) незавершенность развития и
дифференцировки органов и систем, в частно-
сти центральной нервной системы ребенка,
лимфатической системы; 3) высокую чувстви-
тельность лимфатической системы ребенка к
инфекционным возбудителям.
Проникает возбудитель чаще всего через ка-
налы корней в периодонт, а затем — в костное
вещество; реже через входные отверстия, воз-
никшие в связи с травмой слизистой оболочки
полости рта (перелом челюсти, ушибы, удаление
зубов). Возможно заражение и через лакуны
миндалин.
Лучистые грибы в полости рта ребенка явля-
ются чаще всего сапрофитами, одиако прони-
кающая вместе с ними гноеродная инфекция
снижает сопротивляемость организма ребенка и
тем самым создает благоприятный фон для ак-
тивизации актиномицетов, приобретающих па-
тогенные свойства. Развитию актиномикоза
способствуют и перенесенные ребенком острые
или хронические воспаления в челюстно-
лицевой области, общие инфекционные заболе-
вания, тонзиллиты, ангины, ожоги тела, травма-
тические повреждения
Клиника
Клинические формы актиномикоза у детей те
же, что и у взрослых, однако поражение кожи у
них бывает редко. Подкожная форма у детей
отличается от подкожной формы у взрослых
тем, что она чаще представляет у ребенка вто-
ричный специфический процесс на фоне пред-
шествовавшего ему банального одонтогенного
периостита или остеомиелита; в таких случаях
подкожный очаг воспаления находится вблизи
одонтогенных или стоматогениых ворот внедре-
Честь IV. Воспалительные заболевания
181
ния лучистого гриба. Наиболее часто у детей в
челюстно-лицевой области встречается внутри-
костная форма актиномикоза. Различают сле-
дующие ее варианты: 1) центральное поражение
главным образом нижней челюсти, подобно
внутрикостной гумме, то есть микотическое
воспаление кости, и 2) гипертрофический ос-
теопериостит. При центральном варианте пора-
жения рентгенографически обнаруживается
(чаще в области угла нижней челюсти) очаг раз-
режения (округлой или овальной формы), ок-
руженный зоной остеосклероза. Это заболева-
ние протекает по типу вялотекущего хрониче-
ского остеомиелита. Актиномикотический ос-
теомиелит (костная форма) вначале подобен ба-
нальному острому остеомиелиту: острое начало
с явлениями интоксикации (тошнота, рвота,
высокая температура тела). После вскрытия
субпериостального абсцесса или флегмоны ост-
рое течение переходит в типичное хроиическое
актиномикотическое воспаление, не поддаю-
щееся общепринятым методам лечения. На 8—
10 день заболевания на рентгенограмме можно
увидеть рарефикацию пораженного участка кос-
ти, где в дальнейшем четко выявляется деструк-
ция ее. Образующиеся секвестры мелкие,
игольчатые. Постепенно разрушительный про-
цесс распространяется на ветвь челюсти, височ-
но-нижнечелюстной сустав, а также на все тело
челюсти и заложенные в ней фолликулы посто-
янных зубов. Возможен патологический пере-
лом нижней челюсти.
Диагноз. Лечение
Диагностика и лечение актиномикоза у детей
мало чем отличаются от таковых у взрослых
Дифференцировать актиномикоз у детей нужно
от банального одонтогенного и стоматогенного
остеомиелита, фиброзной остеодисплазии, ту-
беркулеза, злокачественных новообразований
челюсти и заболеваний системы крови.
Следует иметь в виду, что пробная специфи-
ческая иммунотерапия актинолизатом уже после
5-6 инъекций может дать выражеиный лечеб-
ный эффект. Единственным противопоказанием
для такого лечения является новообразование,
при котором актинолизат способствует прогрес-
сированию опухолевого роста, ускорению рас-
пада опухоли Поэтому перед принятием реше-
ния о применении пробной актинолизатотера-
пии необходимо исключить наличие новообра-
зования (например, методом биопсии), а также
устранить входные ворота для поступления но-
вых порций актиномицелия; в частности, обяза-
тельно провести санацию зубов молочных и по-
стоянных. Актинолизатотерапию производят де-
тям внутримышечно: по 2 мл 2 раза в неделю
(20 инъекций). Этот метод предпочтительнее
внутрикожного введения из-за меньшей болез-
ненности. что для детей является весьма суще-
ственным обстоятельством. Как и у взрослых,
полезно использовать димексидотерапию.
Л. А. Луцик и соавт. (1980) рекомендуют, в ча-
стиости, применять электрофорез 0.25% раство-
ра димексида в буферном растворе (борной ки-
слоты — 6.2 г, хлорида калия — 7.4 г, едкого на-
тра — 0.3 г, дистиллированной воды — 500 мл)
Этот раствор димексида смешивается-с 10-15 мл
1% раствора трипсина или химотрипсина. Сме-
шанным раствором пропитывается фильтро-
вальная бумага, прикладывается к пластинке
электрода и фиксируется на месте воспаления.
Димексид и трипсин вводят с катода, а димек-
сид и химотрипсин — с анода. Если нет воз-
можности прибегнуть в электрофорезу, авторы
рекомендуют эту же смесь в виде аппликаций
Специфическое лечение актинолизатом необхо-
димо сочетать с общеукрепляющими и стиму-
лирующими методами лечения.
ТУБЕРКУЛЕЗ
Патогенез. Пути заражения
Туберкулезные поражения челюстных костей,
слизистой оболочки рта, языка, околочелюст-
ных тканей являются местным проявлением ге-
нерализованной туберкулезной инфекции. В че-
люстные кости палочка туберкулеза может по-
пасть следующими путями: 1) гематогенным —
по кровеносным сосудам 2) лимфогенным — по
лимфатическим сосудам, 3) по ннтраканалику-
лярным путям — по дыхательной и пищевари-
тельной трубкам; 4) по продолжению — со сли-
зистой оболочки десны, языка
Клиника
Следует различать две клинические формы
поражения: а) заболевание челюсти туберкуле-
зом у детей и подростков, пораженных первич-
ным туберкулезным комплексом; б) поражение
челюсти у взрослых больных с активным спе-
цифическим процессом в легких.
Первая форма (туберкулез у детей и подрост-
ков). В результате распространения инфекции
из первичного туберкулезного комплекса (по
лимфатическим и кровеносным сосудам) в че-
люстной кости обычно развивается одиночный
костный очаг Если он поражает верхнюю че-
люсть, то локализуется на передней поверхно-
сти ее в области нижнего края глазницы, или на
боковой поверхности ~ скуловом отростке, или
на альвеолярном отростке. На нижней челюсти
туберкулез локализуется обычно в области ветви
челюсти или альвеолярного отростка.
Течение туберкулеза челюстей у детей и под-
ростков в большинстве случаев «доброкачест-
венное», вялое. Как правило, заболевание про-
текает без существенных болевых ощущений, но
с отчетливым хроническим лимфаденитом
182
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис 54 Туберкулезный остеомиелит угла и ветви
нижней челюсти: тризм.
виден мелкий секвестр. Впоследствии, когда
процесс затихает, вокруг туберкулезного очага
видна зона уплотнения — склероза костной тка-
ни.
Дифференциальный диагноз
В некоторых случаях размягчение инфильт-
рата можно принять за актиномикотический
очаг. Для уточнения необходимо провести серо-
логические и патогистологические исследова-
ния. Увеличение лимфоузлов может быть и при
хроническом гнойном одонтогенном воспали-
тельном процессе челюсти. Для уточнения ди-
агноза следует учесть все данные анамнеза, на-
личие или отсутствие гангренозного зуба в об-
ласти поражения, характер рентгенографических
данных и бактериоскопических.
Рак челюсти, сочетающийся с образованием
пакета плотных лимфоузлов, отличается более
выраженным разрушением кости, распадом
Поднижнечелюстные лимфоузлы, а позже кож-
ные и расположенные в шейном треугольнике
узлы увеличиваются, становятся плотными, на-
поминая метастаз при злокачественном образо-
вании. Пораженные туберкулезом узлы спаива-
ются друг с другом, образуя малоподвижные па-
кеты Впоследствии возможен казеозный
(творожистый) распад центральных участков,
которые становятся размягченными. Рядом с
пораженным участком кости происходит ин-
фильтрирование прилежащих мягких тканей,
спаивание их с пораженной костью. Если про-
цесс локализуется в области угла челюсти (рис.
54), инфильтрируется жевательная мышца и
возникает тризм. Инфильтрат постепенно раз-
мягчается, кожа в области его краснеет, затем
принимает синюшную окраску. На месте раз-
мягчения инфильтрата мягких тканей, под си-
нюшной кожей, образуется «холодный» абсцесс,
который может самопроизвольно вскрыться че-
рез несколько свищевых ходов (рис. 55 а). Если
это не происходит, абсцесс необходимо
вскрыть. Из свишевых ходов выступают вялые
грануляции и выделяется белесовато-зелено-
ватый гной водянистой консистенции с приме-
сью творожистых комочков При зондировании
свищей, образовавшихся после самопроизволь-
ного вскрытия или разреза, удается обнаружить
костный дефект или полость, стенки которой
покрыты грануляциями, а внутри располагаются
очень плотные, склерозированные кусочки кос-
ти — секвестры. Временами свищи закрываются,
рубцуются, но затем рядом образуются новые.
Остающиеся рубцы — втянутые, атрофические,
обезображивающие лицо и шею (рис. 55 б)
Рентгенограммы челюстей начального периода
заболевания выявляют постепенное разрушение
кости в виде округлого очага, не имеюшего чет-
ких границ (рис. 56). Иногда в такой полости
Рис. 55. Туберкулез тела и угла нижней челюсти,
лимфоузлов и кожи:
свищевые ходы (л): рубцовая деформация подбородочного
и подчелюстных отделов в результате перенесенного ту-
беркулеза нижней челюсти, лимфоузлов (б).
Рис. 56. Рентгенограмма нижней челюсти, пора-
женной туберкулезом:
деструктивные изменения альвеолярного отростка и мен-
тального отдела. Периостальной реакции нет.
Часть IV. Воспалительные заболевания
183
подчелюстных тканей, кахексией.
Одонтогенная подкожная гранулема во многом
напоминает туберкулезный очаг: в подкожной
основе щеки образуется инфильтрат, над кото-
рым кожа приобретает синюшный оттенок. За-
тем инфильтрат нагнаивается и абсцесс вскры-
вается, образуя свищ со скудным отделяемым.
Однако, одонтогенная подкожная гранулема
всегда связана с хроническим периодонтитом
или хроническим остеомиелитом. Связь грану-
лемы с воспалительным процессом в периодон-
те зуба определяется наличием тяжа от зуба к
гранулеме.
Вторая форма туберкулеза челюсти, наблю-
дающаяся у больных с активным туберкулезом
легких, возникает в связи с поражением кост-
ной ткани челюстей туберкулезной инфекцией
по одному из следующих путей: по продолже-
нию (со слизистой оболочки десны, языка, не-
ба), через каналы гангренозных зубов или дес-
невой карман. В результате распада туберкулез-
ных инфильтратов и бугорков на слизистой
оболочке десны образуются поверхностные, рез-
ко болезненные язвы с подрытыми краями
Желтоватое дно язвы имеет зернистый вид, по-
крыто мелкими розоватыми или желтоватыми
грануляциями. Язва постепенно увеличивается в
размере за счет распада соседних бугорков на
слизистой оболочке. Шейки зубов при этом об-
нажаются; процесс постепенно переходит в
толщу кости и периодонт зубов; зубы расшаты-
ваются и выпадают, а на их месте остаются не-
заживающие костные язвенно-некротические
дефекты луночек. Они замещаются грануляция-
ми, содержащими туберкулезные бугорки.
При поражении кости туберкулезной инфек-
цией через каналы гангренозных зубов или через
дно десневого кармана специфическое заболева-
ние вначале трудно диагностировать, так как
окраска десиы при этом долго остается неизме-
ненной. Только после разрушения значительных
участков губчатого и кортикального вещества
слизистая оболочка начинает краснеть, припу-
хать, а затем на ней появляется один или не-
сколько свишей, из которых выделяется жидкий
гной с примесью творожистых комков. Вокруг
зубов, находящихся в зоне туберкулезного по-
ражения, еще до возникновения свищей разви-
ваются симптомы туберкулезного периодонтита
(нерезко выраженная и постепенно нарастаю-
щая боль, прогрессирующая расшатанность зу-
бов), иногда — оссифицирующий периостит,
проявляющийся в форме некоторого утолщения
периоста альвеолярного отростка. При прогрес-
сировании туберкулеза челюсти и присоедине-
нии вторичного, банального, вяло текущего ос-
теомиелитического процесса отделяются секве-
стры, появляются новые свищевые ходы. На
верхней челюсти может возникнуть сообщение
между полостью рта и верхнечелюстной пазухой
или полостью носа. На нижней челюсти опи-
санный одонтогенно-каналикулярный туберку-
лезный процесс альвеолярного отростка и тела
челюсти может перейти на угол, а затем ветвь
ее, вызывая здесь спонтанный (патологический)
перелом Регионарные лимфоузлы увеличивают-
ся, спаиваются в пакеты, уплотняются.
Рентгенографические данные. При туберкулез-
ном поражении альвеолярного отростка возни-
кает очаг деструкции костной ткани в области
нескольких зубов. Часто этот очаг имеет округ-
лые очертания с неровными краями и иногда
полукруглыми углублениями по периферии.
Наряду с этим могут быть и мелкие секвестры.
Если процесс активный, прогрессирующий, во-
круг явно выраженного ограниченного очага де-
струкции видна полоса остеопороза. При вер-
хушечном туберкулезном периодонтите рентге-
нограмма не будет иметь никаких специфиче-
ских особенностей. Она сходна с типичной кар-
тиной гранулирующего периодонтита. На серии
снимков видно прогрессирование очага дест-
рукции. При маргинальном туберкулезном пе-
риодонтите посредством серии рентгенограмм
выявляется постепенное исчезновение компакт-
ного костного вещества по краю лунки, расса-
сывание костных перекладин (трабекул) в об-
ласти межлуночковых перегородок, остеопороз
прилежащих участков кости.
Для уточнения диагноза производят: микроско-
пические исследования мазков гноя, содержимого
язв и костных полостей на предмет обнаружения
туберкулезных палочек, микроскопическое ис-
следование биопсированного кусочка прилегаю-
щих мягких или костной ткани; прививку мор-
ским свинкам полученного материала.
Печение
Лечение включает: общеукрепляющие меро-
приятия, натрия пара-амииосалицалат по 6-10 г
в сутки (по схеме); тубазид (фтиваэид) по схеме;
стрептомицина сульфат по 250,000—300,000 ЕД
2 раза в сутки на протяжении 3-4 месяцев.
Оперативные вмешательства можно произво-
дить только при наличии ограниченных, затих-
ших костных очагов. Из числа операций воз-
можно следующее: удаление зубов, вокруг кото-
рых периодонт поражен туберкулезным процес-
сом, выскабливание грануляций и размягченных
участков кости, удаление секвестров, ушивание
или тампонирование образующейся полости йо-
доформной марлей.
Прогноз
Прогноз зависит главным образом от эффек-
тивности общих противотуберкулезных меро-
приятий.
184
Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Профилактика
Профилактика заключается в проведении
общих и местных противотуберкулезных меро-
приятий (хорошее питание, улучшение условий
труда, профилактика кариеса, заболеваний сли-
зистой оболочки рта, пародонта)
СИФИЛИС
Общие сведения. Клиника
Первичные поражения полости рта сифили-
сом проявляются только на слизистой оболочке,
не проникая в костную ткань. Во вторичном пе-
риоде развивается периостит, который никогда
не приводит к образованию субпериостального
гнойника, как это бывает при банальном одон-
тогенном периостите. Сифилитический перио-
стит протекает вяло, диффузно, поражая боль-
шой участок периоста, приобретающего тесто-
видную консистенцию. После излечения его ос-
таются на челюсти плоские возвышения. Сифи-
лис челюсти обычно развивается только в тре-
тичном периоде в результате гуммозного пора-
жения кости или периоста. Иногда имеет место
переход процесса с мягких тканей на челюсть
Клиническое течение сифилиса в третичном пе-
риоде зависит от начальной локализации про-
цесса и от глубины поражения. В связи с этим
следует различать третичный сифилис слизистой
оболочки десны, периоста челюсти, тела челю-
стей и их отростков или ветвей нижней челю-
сти
Поражение слизистой оболочки десны, тре-
тичным сифилисом характеризуется полукольце-
видным группированием бугорковых сифилидов
в пределах 2-4 зубов Слизистая оболочка при
этом гиперемирована, утолщена, бугриста. Бу-
горки могут или рассасываться, или распадать-
ся, образуя язвы неправильной формы с круты-
ми либо пологими краями. Язвы покрыты серо-
ватым распадом, секвестрации кости при этом
не происходит. В эоне бугоркового сифилида
или изъязвления зубы становятся подвижными
в результате развитий специфического сифили-
тического периодонтита При перкуссии опре-
деляется болевая реакция. На рентгенограмме
видны мелкие очаги остеопороза
Для третичного поражения периоста челюсти
характерным является наличие диффузной, пло-
тноватой, слегка болезненной гуммозной при-
пухлости. Жалобы больных могут сводиться к
ночной самопроизвольной боли в области пора-
жения. Периостальная гумма, достигнув 3-4 см
в диаметре, размягчается, вскрывается, на ее
месте появляется изъязвление. На рентгено-
грамме этой области видны округлые мелкие
(несколько миллиметров) очаги остеопороза,
окруженные узким венчиком склерозированной
костной ткани. В области периодонта определя-
ется разрушение компактной пластинки лунок
зубов по типу разлитого хронического гранули-
рующего периодонтита. Если периостальная
гумма локализуется по краям нижней челюсти,
то на рентгенограмме будет видна узура корти-
кального участка. Иногда, наоборот, вместо узу-
ры виден бурно разросшийся периост (результат
чрезмерной периостальной реакции), дающий
волнообразную тень по краю челюсти. После
окончания рубцевания периостальной гуммы на
кости остается валикообразное небольшое
утолщение или значительное новообразование
кости — массивное утолщение челюсти.
Гуммозное поражение тела и отростков челю-
стей. Излюбленным местом локализации гумм
является твердое небо. Чаще всего они появля-
ются на его носовой поверхности, разрушают
небные отростки и приводят к перфорации не-
ба. В начальной фазе гуммозного остеомиелита
жалобы больных сводятся к острой боли, потере
чувствительности в зонах разветвления носо-
небного, подбородочного илн подглазничного
нервов. При поражении гуммой верхней челю-
сти приподнимается дно носовой полости или
деформируются контуры верхнечелюстной пазу-
хи: на нижней челюсти утолщается, деформиру-
ется тело или угол ее, возникает тризм. Мягкие
ткани спаиваются с гуммозным костным оча-
гом, образуя плотный инфильтрат вокруг челю-
сти. Кожа принимает багрово-красный или ли-
ловый оттенок и истончается.
Гуммозное поражение челюстной кости и
прилежащих тканей заканчивается распадом,
образованием одного или нескольких свищевых
ходов и выделением из них мутного крошкова-
того гноя. Постепенно размер свищей увеличи-
вается, и они превращаются в язву с нависающи-
ми, плотноватыми краями. Зондированием сви-
ща или дна язвы можно ощутить шероховатую
костную поверхность.
На рентгенограмме челюсти наблюдается
картина мраморности, обусловленная чередова-
нием разбросанных очагов деструкции (разре-
жения и склероза ограниченных участков ко-
сти). Если сифилитическое поражение распо-
лагается в толще тела челюсти, на рентгено-
грамме может быть ясно виден значительных
размеров округлый дефект кости, вокруг кото-
рого может определяться полоса склероза.
Поражение небных отростков приводит к об-
разованию срединного дефекта твердого неба и
гнусавости. Нередко данные рентгенограммы
свидетельствуют о том, что поражение неба со-
четается с поражением альвеолярного отростка
(рис. 57).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз представляет
значительные трудности из-за общих сходных
признаков с рядом заболеваний Неспецифиче-
Часть IV. Воспалительные заболевания
185
ские одонтогенные хронические остеомиелиты
челюсти отличаются наличием одонтогенного
источника инфекции, зубного камня, непра-
вильно наложенной пломбы. Устранение их ве-
дет к выздоровлению. Актиномикотические ин-
фильтраты отличаются от гуммы значительной
плотностью и множеством свищей. Злокачест-
венное новообразование распадается более мед-
ленно, чем гумма, а костное поражение при
этом обнаруживается на рентгенограмме как
значительный бесформенный дефект кости, во-
круг которого зона склероза не обнаруживается.
Туберкулезное поражение челюстей протекает
медленнее, чем сифилитическое.
Туберкулез отличается еще и тем, что лока-
лизуется главным образом в области верхних рез-
цов и клыков, распространяясь иа передний от-
дел твердого неба
Лечение
Лечение должно быть специфическим и со-
четаться с санацией полости рта. Хирургические
вмешательства в виде удаления зубов и секвест-
рэктомии возможны лишь после затихания и
отграничения процесса под влиянием общего
лечения. Удаление расшатанных зубов произво-
дится только по строгим показаниям, т. к. после
консервативного лечения они укрепляются.
Профилактика
Профилактика сифилиса челюстных костей
состоит из тех же мероприятий, что и профи-
лактика сифилиса других органов; в отношении
Рис. 57. Схема рентгенограммы неба при гуммоз-
ном поражении:
7 — дефект альвеолярного отростка; 2 — дефект твердого
неба (по В. И. Панову)
челюстно-лицевой области имеет особое значе-
ние контактный способ передачи при поцелуях,
пользовании общим полотенцем, при бритье,
лечении зубов и полости рта.
186
fO. И. Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ГЛАВА XVIII
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ СОСУДОВ
И УЗЛОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ
(ЛИМФАНГОИТЫ, ЛИМФАДЕНИТЫ, АДЕНОФЛЕГМОНЫ)
ЛИМФАНГОИТЫ
Этиология и патогенез
Лимфангоит, или лимфангит (lymphangitis), —
воспаление лимфатических сосудов — возникает
в результате проникновения микрофлоры, ее
токсинов в лимфатические пути. Развивается
лимфангоит при воспалительных процессах в
периодонте, периосте, челюстных костях, сли-
зистой оболочке рта, коже лица, мышцах и т. д.
Может иметь место и при попадании в лимфа-
тические сосуда распадающихся клеток опухо-
ли, а также инородных тел
Клиника
Клинически лимфангоиты делятся иа острые
и хронические; острый процесс развивается в
поверхностных или глубоких сетях лимфатиче-
ских сосудов. Хронический — является результа-
том перехода острого процесса в вяло проте-
кающий, что обычно связано со слабой сопро-
тивляемостью организма или нерациональным
приемом антибиотиков.
В соответствии с топографией пораженных
сосудов острый лимфангоит делится на сетча-
тый (ретикулярный) и стволовой (трункуляр-
ный).
Ретикулярный, или сетчатый (lymphangitis
reticularis), лимфангоит характеризуется воспа-
лением поверхностно располагающейся сети
мельчайших лимфатических сосудов вокруг ра-
ны, фурункула, карбункула, ссадины или тре-
щины на губе и т. п. В результате появляются
гиперемия и болезненность, напоминающие
картину рожистого воспаления, а затем - узкие
красные полоски, идущие от очага инфекции по
направлению к регионарным лимфоузлам. Тем-
пература тела повышается до 38-39 °C, появля-
ется озноб и другие признаки интоксикации
(обложенный язык, головная боль, потеря аппе-
тита и т п)
Трункулярный, или стволовой (lymphangitis
truncularis), лимфангоит локализуется в более
крупных лимфатических сосудах: на коже появ-
ляются 1-2 ярко-красные полосы, тянущиеся от
первичного очага инфекции к поднижнечелю-
стным или шейным регионарным лимфоузлам.
Появление этих полос связано с воспалитель-
ной гиперемией vasa vasorum стенки лимфати-
ческого сосуда. По ходу полос вначале отмеча-
ется тупая боль, а затем пальпаторно определя-
ется болезненное уплотнение; вокруг полос
возникают отек и напряженность прилежащих к
сосуду тканей. По мере перехода воспаления с
сосуда на окружающие ткани (перилимфангоит)
зона красноты на коже расширяется, увеличива-
ется отечность ткаией лица и шеи и рано разви-
вается лимфаденит в подчелюстной или шейной
области.
Глубокие лимфатические сосуды обычно по-
ражаются на фоне воспаления мелких поверх-
ностных сосудов,
Патологическая анатомия. Для лимфангоита харак-
терно воспалительное набухание стенок пораженного
лимфатического сосуда, увеличение проницаемости его
и экссудация. Клетчатка вдоль сосуда пропитывается
лейкоцитами (перилимфангоит). Свертывание фибрина
в сосудах приводит к их тромбозу и лимфостазу, что
клинически определяется отечностью лица. Регионар-
ные лимфоузлы увеличиваются за счет реактивного
воспаления.
Диагноз
Диагностика поверхностного (сетчатого)
лимфангоита не представляет трудности, если
видны красные полосы на коже. При наличии
сплошной гиперемии можно ошибочно диагно-
стировать рожистое воспаление, а при отечно-
сти на почве трункулярного лимфангоита -
флебит и при разлитой припухлости — флегмо-
ну. Глубокий лимфангоит может симулировать
наличие тромбофлебита.
Лечение
Лечение должно быть направлено прежде
всего на ликвидацию первичного очага инфек-
ции — периодонтита, фурункула, карбункула и
т. п. Помимо местного хирургического вмеша-
тельства, назначают антибиотики и др
Прогноз
Если приняты лечебные меры (см. ниже) или
организм больного справился с поступающей из
основного очага инфекцией, описанные явле-
ния воспаления постепенно стихают, боль исче-
зает. При неблагоприятном течении появляются
четкообразные абсцессы по ходу воспаленного
лимфатического сосуда, может развиться септи-
ческое состояние. При этом оказываются ие
только воспаленными, но и гнойно-некро-
тически расплавленными регионарные лимфо-
узлы, вокруг которых быстро развиваются пери-
лимфаденит и аденофлегмона.
Часть IV Воспалительные заболевания
187
Профилактика
Профилактика включает своевременное лече-
ние исходных заболеваний (периодонтит, пери-
остит, остеомиелит, стоматит, гайморит и др.)
ЛИМФАДЕНИТЫ
Общие сведения
Лимфаденит (lymphadenitis) - воспаление
лимфоузлов, часто сочетающееся с лимфангои-
том. Лимфадениты классифицируются на ин-
фекционные и травматические; первые разде-
ляются на неспецифические и специфические;
первые и вторые могут быть острыми и хрони-
ческими Сообразно с источником инфекции
они могут быть одонтогенными и неодонтоген-
ными (стоматогенными, риногенными и т. д.)_
Специфические подразделяются на туберкулез-
ные, сифилитические (склеротические), акти-
номикотические, вирусные, вакцинальные. По
характеру экссудата все лимфадениты делятся
на серозные, гнойные, а по патологоанатомиче-
скому признаку и клиническому течению еще
выделяются и хронические гиперпластические
(или продуктивные) лимфадениты.
Практическое значение имеют в первую оче-
редь поверхностные и глубокие лимфадениты
лица и шеи В области лица различают лимфа-
тические узлы щечные, околоушные и нижне-
челюстные, которые располагаются в следую-
щих местах: у внутреннего угла глаза, вблизи
подглазничного отверстия, в верхнем отделе но-
согубной борозды (на уровне носовых отвер-
стий), в клетчатке над срединой щечной мыш-
цы (по линии, соединяющей угол рта с ушной
раковиной).
В клетчатке на наружной поверхности тела
нижней челюсти и впереди места прикрепления
жевательной мышцы расположены (1-2) так на-
зываемые надчелюстные, или нижнечелюстные,
лимфоузлы. По данным многих авторов, щеч-
ные и нижнечелюстные узлы относятся к непо-
стоянным.
В околоушной области имеются поверхност-
но расположенные узлы — впереди наружного
слухового прохода, непосредственно под около-
ушно-жевательной фасцией; глубокие узлы (1-2)
находятся между дольками околоушной железы
соответственно уровню ушной мочки. Узлы (1-
3) располагаются позади угла нижней челюсти,
сразу же под ушной раковиной; они прикрыты
околоушной слюнной железой.
Позадиушные узлы (1-4) расположены в об-
ласти сосцевидного отростка.
Поднижнечелюстные лимфоузлы делят на три
группы: передние, средние и задние. Распола-
гаются они книзу и медиально от угла челюсти,
в ложе поднижнечелюстной слюнной железы,
но вне ее капсулы.
Подбородочные лимфоузлы (обычно их 2-3)
лежат в треугольнике между передними брюш-
ками двубрюшных мышц и подъязычной ко-
стью
Лимфоузлы языка расположены в толще его
•— между челюстно-язычными и подбородочно-
язычными мышцами.
Поверхностные и глубокие узлы шеи локали-
зуются в виде многочисленной сети и цепочек,
тянущихся вдоль крупных сосудов, нервов и
грудино-ключично-сосцевидных мышц.
Щечные, нижнечелюстные, поднижнечелю-
стные и подбородочные лимфоузлы принимают
В себя пимфу (а с ней — и инфекцию) из зубной
системы, челюстей, слюнных желез, слизистой
оболочки, придаточных пазух носа и полости
рта. Особенное клиническое значение имеет
воспаление щечных, нижнечелюстных и под-
нижнечелюстных лимфатических узлов, имею-
щих идентичную структуру, что позволяет рас-
сматривать их как регионарные лимфоузлы пер-
вого порядка по отношению к большим и ма-
лым коренным зубам и деснам верхней и ниж-
ней челюстей.
Этиология и патогенез
Лимфадениты в подчелюстной и подборо-
дочной областях, а также в области шеи могут
носить характер одонтогенных или неодонто-
генных воспалительных процессов. Одонтоген-
ные воспалительные процессы в периодонте,
костях лица, верхнечелюстной пазухе, мягких
тканях лица и полости рта неизбежно приводят
к проникновению инфекции в соответствующие
регионарные лимфоузлы — подчелюстные, под-
бородочные, шечные, околоушные, шейные. В
результате этого развиваются симптоматические
лимфадениты в указанных узлах. При этом мо-
гут иметь место как неспецифические, так и
специфические лимфадениты.
В группу неодонтогенных лимфаденитов вхо-
дят такие, которые не имеют патогенетической
связи с зубо-челюстной системой. К ним мож-
но, в частности, отнести так называемые стома-
тогенные, риногенные, отогенные и прочие
симптоматические лимфадениты, развивающие-
ся на почве стоматитов, гингивитов, глосситов,
ринитов, воспалительных заболеваний уха Ре-
гионарные лимфадениты нередко возникают в
связи с более нли менее выраженным повреж-
дением кожи или слизистой оболочки рта: на
месте травмы создаются входные ворота для
инфекции.
Следует особенно остановиться на так назы-
ваемых вакцинальной этиологии специфических
лимфаденитах. В результате многомиллионных
наблюдений за вакцинированными БЦЖ людь-
ми твердо доказано, что специфическая профи-
лактика туберкулеза безвредна и эффективна
Однако известны и осложнения, возникающие в
188
Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
связи с вакцинацией БЦЖ; среди них значитель-
ное место принадлежит вакцинальным лимфа-
денитам. До последнего времени этиология этих
осложнений была неизвестна, т. к. поиски
этиологического начала вакцинальных ослож-
нений в большинстве случаев оставались безус-
пешными. Открытие Н. А. Шмелева и соавт.
(1976) позволило установить этиологический
фактор и патогенез вакцинального лимфадени-
та; оказалось, что микобактерии вакцины БЦЖ
в организме вакцинированных детей подверга-
ются последовательной Л-трансформации в не-
стабильные и условно стабильные Л-формы
БЦЖ; дано описание Л-форм БЦЖ, представ-
лена динамика их морфологических превраще-
ний в процессе Л-трансформации и реверсии в
бактериальные формы. Уже через две недели по-
сле вакцинации БЦЖ в организме вакциниро-
ванного под влиянием механизмов естественной
резистенции происходит интенсивная трансфор-
мация бактериальных клеток вакцины в их Л-
формы. Последние длительно (до 11 лет) перси-
стируют в организме вакцинированных детей
Стабильные и нестабильные Л-формы БЦЖ яв-
ляются вариантами микобактерий БЦЖ, спо-
собными вызывать в организме ответные мор-
фологические реакции, присущие вакцине
БЦЖ, что обусловливает иммунизирующий эф-
фект вакцины БЦЖ на протяжении 11 лет. Дли-
тельно персистирующие в организме вакцини-
рованных Л-формы микобактерий БЦЖ могут
быть этиологическим фактором осложненного
течения вакцинного процесса. У детей с низкой
или измененной общей резистентностью организ-
ма Л-формы вызывают хронические кальцинирую-
щиеся казеозные лимфадениты, которые могут
прогрессировать и давать ограниченное лимфоген-
ное распространение. Послевакцинные лимфаде-
ниты могут явиться источником интоксикации
ребенка. Л-формы микобактерий БЦЖ способны
вызвать как малое туберкулезное, так и неспе-
цифическое воспаление У всех детей с после-
вакцинным лимфаденитом данные анамнеза го-
ворят о сниженных резистентных свойствах ор-
ганизма: частые респираторные заболевания,
хронический тонзиллит, рахит, экссудативный
диатез и т. д. Таким образом, это открытие
(зарегистрированное 23.12.1976 г. за № 180)
разъяснило нам одну из причин лимфаденитов у
детей и их патогенез после вакцинации БЦЖ, а
также послужило основанием для разработки
нового подхода к вакцинации детей БЦЖ (сроки
вакцинации детей, сообразно с общей резистент-
ностью организма; сроки ревакцинации и т. д.).
Классификация
Различают острые и хронические лимфаде-
ниты, специфические и неспецифические. Ост-
рые делятся иа серозные и гнойные, а хрониче-
ские — на гиперпластические и гнойные лимфа-
дениты.
Острые лимфадениты
Клиника
Острое воспаление начинается с ощущения
некоторой неловкости при движении головой,
тупой боли в области пораженного узла или
группы узлов. Как при серозной, так и гипер-
пластической формах увеличившиеся лимфоуз-
лы хорошо определяются пальпаторио, при
этом они несколько болезненны и имеют плот-
но-эластическую консистенцию. Общие нару-
шения в начале воспаления могут отсутствовать
или же быть слабо выраженными. Серозное
воспаление редко переходит в гнойный процесс,
оио постепенно стихает в соответствии с эффек-
тивностью лечения основного заболевания, вы-
звавшего воспаление лимфатических сосудов и
регионарных узлов. Узлы постепенно уменьша-
ются в размерах, становятся менее болезненны-
ми и приобретают через несколько недель свою
обычную форму и консистенцию. При неблаго-
приятном течении серозного воспаления оно
может перейти в гнойное- в области узла появ-
ляется инфильтрат (перилимфаденит), узел ста-
новится малоподвижным, спаивается с другими
узлами, образуя с ними пакет, нагнаивается-
Температура тела повышается до 37.2-37.8 °C,
со стороны крови появляются изменения, ха-
рактерные для гнойников. Общее самочувствие
и состояние больного нередко нарушаются -
появляется недомогание, разбитость, теряется
аппетит и т. д. Воспаленный лимфоузел посте-
пенно расплавляется и обусловливает образова-
ние свищевого хода (с переходом заболевания в
хроническую форму) или развитие аденофлег-
моны (см. ниже). При остром гнойном лимфа-
дените общие показатели его (изменения со
стороны крови, мочи, температурная реакция)
могут как бы затушевываться и быть объяснены
как изменения вследствие основного одонто-
генного или иеодонтогенного воспаления, по-
служившего причиной лимфаденита. Процесс
гнойного расплавления узла (или узлов) может
развиваться быстро — в течение нескольких
дней, а иногда и медленно, даже после ликви-
дации основного процесса иа лице, челюсти и в
полости рта. В челюстно-лицевой области чаще
всего встречаются лимфадениты в поднижнече-
люстных лимфоузлах, так как оии являются ос-
новными узлами первого этапа на пути лимфа-
тического оттока из данной области. На втором
месте по частоте стоят воспалительные процес-
сы в подбородочных, а также в околоушных и
надчелюстных узлах. Одонтогенные лимфадени-
ты, развивающиеся на фойе острого или хрони-
ческого лейкоза, обычно носят множественный
характер, локализуясь одновременно на лице, в
Часть IV Воспалительные заболевания
189
подчелюстных областях и шее При одонтоген-
ном источнике инфекции, локализующемся с
одной стороны, лимфаденит может быть двусто-
ронним, так как при лейкозе резко снижены все
виды защитных иммунологических механизмов
Острые лимфадениты у детей
В детском возрасте имеются более благопри-
ятные условия для развития одонтогеииых и не-
одонтогенных околочелюстных лимфаденитов:
богато развитая лимфатическая сеть, широкие
лимфатические пути, большая восприимчивость
лимфатического аппарата к инфекции.
Причиной острого околочелюстного лимфа-
денита у детей могут быть ангина, хронический
тонзиллит, гнойничковые заболевания кожи,
периодонтиты, периоститы, остеомиелиты, раз-
личные общие инфекционные заболевания.
С. Н Лютиков (1992) считает, что причиной
острых иеспецифических лимфаденитов челю-
стно-лицевой локализации у детей от 3 месяцев
до 12 лет может быть ОРВИ, протекающая без
выраженных поражений верхних дыхательных
путей. Применив обычную серологическую ди-
агностику и экспресс-метод диагностики ОРВИ
с помощью флюоресцирующих антител, автор
установил, что в патогенезе этой формы лимфа-
денита главную роль играет микст-инфекция,
причем на первоначальном этапе ведущей явля-
ется респираторно-вирусная инфекция, посте-
пенно приводящая лимфоидную ткань к исто-
щению; это благоприятствует развитию бакте-
риальной флоры и гнойному расплавлению
лимфоузла. Поэтому лечение детей с острым
лимфаденитом этой формы должно быть ком-
плексным, включающим санацию первичного
очага инфекции, находящегося в носоглотке.
Как показали исследования на нашей кафед-
ре (Л. В. Харьков, И. Л Чехова, 1996), для оп-
ределения стадий развития лимфаденитов у де-
тей являются такие неинвазивные методы: тер-
мография, индексы соотношения нейтрофилов
и лимфоцитов крови (ИСНЛ), нейтрофилов и
эозинофилов (ИСНЭ), нейтрофилов и моноци-
тов (ИСНМ), лимфоцитов и моноцитов
(ИСЛМ), моноцитов и эозинофилов (ИСМЭ);
они же имеют и прогностическое значение (у
детей в возрасте 6—15 лет), а еще другую, весьма
углубленную дифференциально-диагностичес-
кую исследовательскую работу по отношению к
многочисленным поражениям лимфатических
узлов (у больных в возрасте от 15 до 77 лет),
провел наш сотрудник В. В Процык (1997), ко-
торый пришел к следующим выводам:
1. Компьютерная эхотомография позволяет
визуализировать как поверхностные, так и глу-
бокие лимфатические узлы головы и шеи, опре-
делить их структуру, размеры, взаимоотношение
с прилегающими тканями, а также проводить
прицельную пункционную аспирационную био-
псию
2. Диагностическая чувствительность цито-
логического метода в установлении характера
патологии лимфатических узлов челюстно-
лицевой области и шеи составила 93.0%, диаг-
ностическая специфичность — 93.2% и диагно-
стическая эффективность — 93 1%. Высокие по-
казатели диагностической эффективности по-
зволяют рекомендовать данный метод как обя-
зательный диагностический тест, при обследо-
вании больных с лимфаденопатиями челюстно-
лицевой области и шеи.
3. Применение цитохимических методов мо-
жет быть рекомендовано в сложных для диффе-
ренциальной диагностики лимфопролифератив-
ных заболеваний (реактивных гиперплазий,
Л ГМ, НЗЛ’, метастатических (злокачественных)
поражениях).
4. Применение таких цитохимических реак-
ций как кислая фосфатаза и неспецифическая
эстераза позволяют дифференцировать лимфо-
идные новообразования Т-клеточной, В-кле-
точной и гистиоцитарной природы.
5. Цитологический и цитохимический мето-
ды не заменяют гистологический метод иссле-
дования, который должен быть основным в
дифференциальной диагностике лимфаденопа-
тий челюстно-лицевой области и шеи
Клиника
Начинается острый лимфаденит у ребенка с
общего недомогания, повышения температуры
тела; появляется различной величины припух-
лость в подчелюстной, подбородочной или
другой области, где кожа сохраняет свою обыч-
ную окраску.
Границы припухлости четкие, то есть узлы
подвижные, не спаянные с окружающими тка-
нями. При пальпации эта припухлость длитель-
ное время остается безболезненной. При про-
грессировании поражения лимфоузел становит-
ся малоподвижным, появляется отек окружаю-
щих тканей, распространяющийся на веки и
шею. Однако общее состояние остается удовле-
творительным: температура тела повышается
обычно не выше 38 °C, высокий лейкоцитоз
отмечается только у некоторых больных. До-
вольно часто серозное воспаление быстро пере-
ходит в гнойный лимфаденит, перил имфаденит
и в аденофлегмону (см. ниже).
Патологическая анатомия. В начале острого воспа-
ления - гиперемия узла, расширение его синусов и
слущивание эндотелия. Далее — нарастающее серозное
пропитывание паренхимы узла, не выходящее за преде-
лы его капсулы, пролиферация элементов лимфоидной
ткани и лейкоцитарная инфильтрация. В дальнейшем
усиливается диапедез полинуклеаров и экссудат может
принять гнойный характер, наступает гибель лимфоузла
Лимфогранулематоза, неходжскинских злокачест-
венных лимфом.
190
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис. 58. Внешний вид больного при так называемой подкожной одонтогенной мигрирующей гранулеме,
возникшей на почве периодонтита нижнего зуба мудрости:
а — до операции, б — на 3-Й день после операции: видна линия швов
и его гнойное расплавление. При гнойном лимфадените
развивается и периаденит Обратное развитие процесса
возможно только в стадиях серозного или гиперпласти-
ческого воспаления.
Лечение — см. ниже.
Хронические лимфадениты
Клиника
Хронический неспецифический лимфаденит
развивается в результате затихания острого про-
цесса или вызывается слабовирулентными мик-
роорганизмами. Характеризуется увеличением
лимфоузлов до различных размеров и ограниче-
нием их подвижности. Прощупываются отдель-
ные, четко определяемые узлы, безболезненные,
но достаточно плотные.
Общее самочувствие больного обычно ие на-
рушено. Нагноение лимфоузлов при хрониче-
ском неспецифическом воспалении бывает ред-
ко; оно является признаком перехода хрониче-
ского процесса в острый из-за вспышки дрем-
лющей инфекции. Если одонтогенный или
другой источник инфекции длительное время
«бомбардирует» узел, то он в процессе хрониче-
ского воспаления постепенно разрушается, за-
мещается грануляционной тканью; время от
времени здесь возникают обострения; послед-
ние в конечном итоге приводят к перфорации
кожи и образованию свища, который со време-
нем закрывается и рубцуется Затем возникает
свищ рядом; это известно в литературе под на-
званием мигрирующей гранулемы лица (рис.
58).
Хронический специфический лимфаденит
имеет, как правило, туберкулезную или актино-
микотическую этиологию и поражает нижнече-
люстные, поднижнечелюстные, зачелюстные и
шейные узлы. Иногда он сочетается с пораже-
нием лимфоузлов в других участках тела, в том
числе бронхиальных и забрюшинных.
Туберкулезные и актиномикотические хрони-
ческие лимфадениты вначале протекают весьма
сходно, создавая картину так называемой под-
кожной мигрирующей гранулемы лица или под-
челюстной области. В более позднем периоде
актиномикотический лимфаденит отличается
большей наклонностью к нагноению и образо-
ванию свищей. Течение туберкулезного лимфа-
денита отличается большим разнообразием, что
зависит от стадии заболевания, количества по-
раженных лимфоузлов, реакции окружающих
узел тканей и др
Диагноз и дифференциальный диагноз
Хроническое банальное и специфическое
одонтогенное воспаление лимфоузлов лица
принято (в литературе) объединять в понятие
«одонтогенной подкожной гранулемы лица»,
«мигрирующей гранулемы лица», «ползучей
гранулемы лица», «мигрирующей гранулемы
щеки». Этот термин является, по существу, со-
бирательным, включающим в себя все виды не-
специфических хронических одонтогенных
гнойных лимфаденитов и нагноившихся специ-
фических одонтогенных процессов в лимфоуз-
лах и подкожной клетчатке лица. Такое объеди-
нение считается допустимым потому, что по
своему клиническому течению все эти заболе-
вания весьма сходны друг с другом. Так,
С. П. Бардышева считает возможным объеди-
нить под этим названием «одонтогенный неспе-
цифический хронический гнойный лимфаденит
с подкожной формой актиномикоза лица и ак-
тиномикозом щечных и нижнечелюстных лим-
фатических узлов». Мы полагаем, что всякая
«ондотогенная мигрирующая гранулема лица»,
будь она неспецифической или специфической,
Часть IV Воспалительные заболевания
191
всегда начинается с поражения регионарного
лимфоузла или группы узлов Поэтому пра-
вильнее говорить о неспецифических и специ-
фических лимфаденитах или их осложнениях,
характеризуя их раздельно и предлагая доста-
точно четко дифференцированную терапию для
каждого больного. Однако некоторые авторы
(Л. М. Рабинович, 1967, и др.) предлагают вновь
выделять воспаление подкожной клетчатки ли-
ца, то есть «подкожную одонтогенную грануле-
му лица», в самостоятельную нозологическую
единицу, не считаясь с тем, что она, в сущно-
сти, вначале является поражением лимфоузла и
только впоследствии — поражением соседних
тканей (клетчатка, кожа, мышца, кость). Обра-
зование грануляционной ткани — следствие
воспаления, разрушения и замещения лимфоуз-
ла и прилежашей к нему ткани, но не первона-
чально исходное заболевание.
Выделяют четыре клинические формы подкож-
ной гранулемы (по Л. М. Рабиновичу): началь-
ную, стационарную, ползучую н абсцедирую-
щую. В клиническом течении различают два пе-
риода: скрытый (начальный) и период кожных
проявлений (стационарная, ползучая и абсцеди-
рующая формы болезни).
В начальной фазе заболевания под кожей об-
разуются грануляции без существенного скоп-
ления гноя. Затем подкожные гранулемы на-
гнаиваются, образуя на липе неглубокие свищи,
из которых выделяется скудное количество
гнойно-кровянистого экссудата. Вскоре эти
свишн (1-2-3) закрываются, но по мере скопле-
ния экссудата вновь открываются или образуют-
ся новые свнщи рядом с зарубцевавшимися ста-
рыми В силу распространения процесса на со-
седние ткани он и приобретает «ползущий» ха-
рактер.
По гистологическому строению подкожную
одонтогенную гранулему делят на пять типов'.
экссудативно-продуктивный. продуктивный,
рубцующийся, смешанный и гранулематозный.
Описанная клиннко-гистологнческая характери-
стика вполне укладывается в представление о
начальном или осложнившемся лимфадените
(перилнмфаденит, нагноение лимфатического
узла) в связи с поступлением одонтогенной н
неодонтогенной инфекции в узел Поэтому нет
основания пользоваться устаревшим собира-
тельным термином «одонтогенная подкожная
гранулема лица»; лучше устанавливать диагноз
лимфаденита, указывая, если возможно, источ-
ник инфекции (одонтогенный, стоматогенный,
риногенный, отогенный и т. п.), ее характер
(актиномикотический, туберкулезный, люэтиче-
ский и т. п.), фазу воспаления (острое, хрониче-
ское) и осложнения.
Практически важно прежде всего установить,
является ли лимфаденит банальным или специ-
фическим. В связи с этим следует учитывать,
что для туберкулезного лимфаденита характерны
полное, как правило, отсутствие воспалитель-
ных явлений в полости рта, челюстях, на лице,
в околочелюстных тканях; сравнительно мед-
ленное и нередко двустороннее нарастание про-
цесса воспаления в лимфоузлах, длительный
субфебрилитет, положительная реакция Манту,
стерильность полученного при пункции гноя.
Если хронический лимфаденит имеет сифи-
литическую этиологию, то при этом в анамнезе
или объективном статусе имеются доказательст-
ва этой болезни (реакция Вассермана, наличие
специфических разрушений носа, неба, мягких
тканей в области зева и др.).
Диагноз актиномикоза лимфоузлов устанав-
ливается на основании характерного анамнеза,
плотности инфильтрата, иммунореакций, дан-
ных патологических или цитологических иссле-
дований.
Аденофлегмона от лимфаденита отличается
более обширной зоной поражения, напряжен-
ностью кожи и более выраженными общими
нарушениями (см. ниже).
Сиалоаденит (воспаление околоушной или.
поднижнечелюстной слюнной железы) отлича-
ется наличием гнойного или серозно-гнойного
отделяемого нз выводного протока железы. Если
прн хроническом лимфадените отмечается буг-
ристость инфильтрата, необходимо исключить
новообразование. В таких случаях показана
биопсия.
Сифилитическое поражение узла характеризу-
ется значительным его уплотнением и наличием
в анамнезе и объективном статусе соответст-
вующих данных (см. выше).
Болезнь Брилла-Симмерса, или лимфома гиган-
тофолликулярная — один из наиболее доброкаче-
ственных вариантов лимфосарком. Она может в
течение многих лет представлять собой бессим-
томное увеличение околоушных, поднижнече-
люстных, подбородочных лимфатических узлов,
плотных на ощупь и тем самым наводящих на
мысль о хроническом неспецифическом лимфа-
дените или о реактивной фолликулярной ги-
перплазии. Диагноз гигантофолликулярной
лимфомы (известной еще н под названием ме-
дулярной лимфасаркомы — по классификации
ВОЗ, 1976) ставится лишь при гистологическом
исследовании Так как при этой болезни со
временем наступает генерализация (поражение
близлежащих и отдаленных лимфатических уз-
лов с вовлечением кожи, подкожной основы,
миндалин, внутренних органов, костного моз-
га), следует не медлить с радикальным удалением
пальпируемых узлов и тщательным гистологиче-
ским исследованием их.
Лечение
Лечение острого серозного и хронического
лимфаденитов должно быть консервативным
192
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
только тогда, когда врач не может установить
источник (входных ворот) инфекции в полости
рта, зубах, челюстях, лице, ЛОР-органах н т. д.
В таких случаях применяются: сухое тепло,
УВЧ-терапия, короткие новокаино-антибио-
тиковые блокады.
А. А. Тимофеев (1989) для лечения острых
серозных лимфаденитов и воспалительных ин-
фильтратов рекомендует производить ежедневно
на стороне поражения в течение 5 дней ново-
каиновые блокады верхнего шейного и звездча-
того симпатического ганглиев, а после вскрытия
гнойных лимфаденитов — внутримышечное вве-
дение лизоцима (200 мг 2 раза в сут. первые три
дня, 100 мг 2 раза в сут. в последующие 3 дня)
без сочетания его с антибиотикотерапией. Бло-
кады полезны, т. к. симпатические волокна
шейных ганглиев нинервируют гладкомышеч-
ные элементы, находящиеся в капсуле и трабе-
кулах лимфатических узлов челюстно-лицевой
области и шеи, что обеспечивает сокращение
последних и способствует проталкиванию лим-
фы в отводящие сосуды. В воспалительном
очаге нервные волокна находятся в состоянии
парабиоза, степень которого зависит от тяжести
воспалительного процесса. Антипарабиотиче-
ским свойством обладает новокаин
Блокада верхнего шейного симпатического
ганглия выполняется следующим образом: на
границе верхней и средней трети длины груди-
но-ключично-сосковой мышцы, по заднему ее
краю, делается вкол иглы длиной 5-7 см (в за-
висимости от индивидуальных особенностей
шеи), последняя продвигается до боковых отро-
стков II—III шейных позвонков, вводится 3-5
мл 1-2% раствора новокаина.
Блокаду звездчатого ганглия осуществляют
следующим образом: определяют точку, где на-
ходится середина линии, соединяющей перстне-
видный хрящ и грудино-ключичное соединение,
в проекции этой точки, на переднем крае гру-
дино-ключично-сосковой мышцы, делают вкол
иглы и продвигают ее к поперечному отростку
шестого шейного позвонка (здесь располагается
звездчатый ганглий, который объединяет ниж-
ний шейный и первый грудной симпатические
узлы), вводят 3-5 мл 1-2% раствора новокаина
Об эффективности проведенной блокады
шейных симпатических узлов судят по появле-
нию на соответствующей стороне симптомо-
комплекса, именуемого синдромом Бернара-
Горнера: сужение зрачка (миоз), западение
глазного яблока (энофтальм), опущение верх-
него века (птоз), покраснение кожи лица, уве-
личение слюноотделения).
Очень хорошее действие оказывают и повяз-
ки-компрессы по Дубровину (смазывание кожи
4% желтой ртутной мазью и покрытие салфет-
ками, смоченными в насыщенном растворе ка-
лия перманганата, вощеной бумагой, ватой и
бинтом). Необходимо помнить, что до и после
повязки нельзя применять УВЧ и смазывать
кожу спиртовым раствором йода (возможно раз-
дражение кожи!). Очень полезно применять
согревающие компрессы с 30% раствором ди-
мекевда.
Если источник инфекции не установлен и
произошло нагноение узла (или пакета узлов),
необходимо вскрыть образовавшийся абсцесс и
дренировать его. В отдельных случаях удается
обойтись отсасыванием гноя и заполнением по-
лости гнойника раствором антибиотиков.
Если источник инфекции определенно уста-
новлен, необходимо его устранить применением
антибактериальных препаратов или хирургиче-
ского вмешательства (удаление периодонтитного
зуба, вылущивание нагноившейся кисты, лик-
видация нависающего воспаленного капюшона
над прорезывающимся зубом, лечение гаймори-
та, остеомиелита, периостита и т. д.). При нали-
чии связи между нагноившимся лимфоузлом и
одонтогенным источником инфекции обычно
достаточно устранить последний, чтобы лимфа-
денит или перилимфаденит прекратился. Одна-
ко в ряде случаев помимо вмешательства на зубе
(удаление его, реплантация, резекция верхушки
корня и др.) еше необходимо произвести разрез
по переходной складке, чтобы рассечь грануляци-
онно-воспалительный тяж, идущий от зуба к
очагу нагноения в мягких тканях. Разрез по пе-
реходной складке дренируют йодоформной мар-
левой полоской. В результате полностью пре-
кращается поступление новых порций инфек-
ции из зубо-челюстной системы.
Если нагноение лимфоузла привело к разру-
шению и рубцовой деформации кожи, нужно
иссечь рубцово измененные ткани, удалить всю
грануляционную ткань как в глубине очага по-
ражения, так и на внутренней поверхности рас-
сеченной кожи, промыть рану и послойно ее
ушить (см. рис. 58 б).
Специфические туберкулезные лимфадениты
необходимо лечить в специализированных лечеб-
ных учреждениях. При этом санация полости
рта обязательна. Аденоактиномикоз, как и под-
кожная форма актиномикотических поражений
лица и шеи, успешно поддается иммунотерапии
(см. гл. XVII); в случае нагноения лимфоузлов
показано вскрытие очага, выскабливание грану-
ляций и введение антибиотиков (местно и внут-
римышечно). Однако, следует помнить, что ис-
точником специфической инфекции нередко
является гангренозный зуб. Поэтому лечение
специфического лимфаденита нужно начинать с
санации полости рта.
Лечение лимфаденитов, развившихся на фо-
не лейкоза, должно проводиться стоматологом в
гематологической клинике с использованием
современных цитостатических препаратов
(например, винкристина, метотрексата, меркап-
Часть IV Воспалительные заболевания
193
гопурина, преднизолона) на фоне возможно
раннего обязательного устранения источника
одонтогенной инфекции (удаление периодон-
титного «виновного» зуба, вскрытие субперио-
стальных абсцессов, терапия и дренирование
верхнечелюстной пазухи, цистэктомия н т. д.).
Если перилимфаденит осложнился флегмо-
ной, ее необходимо вскрыть, не дожидаясь
флюктуации, чтобы возможно раньше умень-
шить интоксикацию организма больного и пре-
дупредить развитие вторичных некрозов в раз-
личных отделах. Рану тщательно дренируют и
проводят ее диализ с помощью антибиотиков и
антисептиков в соответствии с чувствительно-
стью микрофлоры к ним.
Профилактика
Профилактика острых и хронических лимфа-
денитов состоит из общих и местных противо-
кариозных мероприятий: своевремеиного лече-
ния кариеса зубов и его осложнений, устране-
ния неодонтогенных источников инфекции
(лечение стоматитов, рнннтов, гингивитов,
глосситов, отитов, фурункулов, карбункулов и
т. д.), лечения травматических повреждений
слизистой оболочки рта и кожи лица, повыше-
ния резистентности оргаинзма людей и т. д.
АДЕНОФЛЕГМОНЫ
В результате нагноения воспаленного лимфо-
узла иногда происходит прорыв капсулы его.
При этом гной проникает в окружающую рых-
лую клетчатку, в результате чего развивается
аденофлегмона (adenophlegmone).
Клиника
Аденофлегмоны у взрослых людей развивают-
ся и протекают, как правило, значительно мед-
леннее и более спокойно, чем остеофлегмоны.
У большинства больных температура тела при
аденофлегмоне не повышается более 38-38.7 °C;
только у некоторых больных достигает 39 °C.
Сдвиг со стороны крови выражается в умерен-
ном лейкоцитозе и нейтрофилезе. Ускорение
СОЭ достигает 35-40 мм/ч, что свойственно
всякому торпидно (вяло) протекающему гной-
ному процессу. Картина значительной воспали-
тельной интоксикации бывает у небольшого
числа больных.
У детей аденофлегмоны обычно бывают в
возрасте 3-7 лет на почве гнойного расплавле-
ния капсулы одного или нескольких лимфати-
ческих узлов, чаще всего — в подчелюстной об-
ласти, реже — в подбородочной или околоуш-
ной- В связи с присущей детям повышенной ре-
акцией на инфекционных возбудителей, аде-
нофлегмоны протекают у них более тяжело, чем
у большинства взрослых: с самого начала ребе-
нок плохо спит или же совсем лишается сна,
беспокойный, плохо ест, температура тела у
него повышается до 39-40 °C.
Объективно — кожа в зоне аденофлегмоны
напряжена, гиперемирована, лоснится, в склад-
ку не собирается. Пальпаторно определяется
размягчение в центральной части инфильтрата
Лейкоцитоз у детей достигает 9000-13,000, СОЭ
увеличивается до 10-20 мм/ч. Особенно тяжело
клинически протекают аденофлегмоны у детей
на почве нагноения лимфатических узлов в
толще паренхимы околоушных слюнных желез, так
как на пути гнойного экссудата, «стремящегося»
прорваться наружу, всегда стоит капсула железы
и плотная околоушная жевательная фасция
Лечение
Лечение аденофлегмон — хирургическое
(вскрытие флегмоны, дренирование) в сочета-
нии с антибиотикотерапией и физиотерапией
Если клинически и лабораторно установлен
специфический характер аденофлегмоны, после
операции проводят специфическое антибакте-
риальное лечение.
Профилактика
Профилактика сводится к своевременному
лечению и предупреждению острых и хрониче-
ских лимфаденитов.
194
Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ГЛАВА XIX
ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ И ИХ ВЫВОДНЫХ ПРОТОКОВ
(СИАЛОАДЕНИТЫ И СИАЛОДОХИТЫ)
Воспаление паренхимы слюнной железы на-
зывается сиалоаденитом (siaioadenitis), а вывод-
ного протока ее — сиалодохитом (sialodochitis)
Этиология и патогенез
Этиологическими факторами могут быть
нейрогенные или нейро-эндокринные наруше-
ния функции слюнных желез, а также попада-
ние в них инфекции. Воспаления нейрогенного
происхождения возникают при операциях на
желудке, пищеводе или кишках; воспаления
нейро-эндокринного характера развиваются после
овариотомий, при орхитах. Инфекционные вос-
паления возникают в случае попадания микро-
организмов в железу из соседних или отдален-
ных областей.
Как показали исследования О. В. Рыбалова и
Л М. Саяпиной (1996), большие слюнные желе-
зы чутко реагируют на воспаление в околожеле-
зистых тканях уменьшением клеточиого состава
секрета. При средней и тяжелой степенях этой
реакции развивается в железе контактный сиа-
лоаденит, что обязывает врача усилить комплекс
лечебно-профилактических мер
Возможны следующие пути проникновения
инфекции в слюнные железы и их выводные
протоки: стоматогенный, гематогенный, лим-
фогенный и контактный (per continuitatem).
Стоматогенный путь имеет место при стомати-
тах, экскориациях, попадании инородных тел в
протоки, гематогенный — при общих инфекци-
онных заболеваниях, сепсисе; лимфогенный —
при воспалительных процессах в челюстно-
лицевой области.
Вначале развивается лимфаденит внутри
слюнной железы (так называемый псевдосиалоа-
денит), а затем воспаление переходит на парен-
химу железы По продолжению воспаление воз-
никает при наличии околочелюстных флегмон,
фурункулов, дерматитов, отитов, фарингитов и
остеомиелитов. Обязательным условием проявле-
ния инфекции в слюнной железе является сиало-
стаз на почве нарушения нервной регуляции,
торможения парасимпатической иннервации.
Частота локализации сиалоаденитов и сиало-
дохитов околоушные железы занимают первое
место; поднижнечелюстные — второе и подъя-
зычные — третье место. Сравнительно редко
имеет место сочетанное поражение, то есть вос-
паление нескольких желез одновременно.
ВОСПАЛЕНИЕ ОКОЛОУШНЫХ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ - ПАРОТИТ
Паротит (parotitis) по своему клиническому
течению можно разделить на острый, хрониче-
ский и обострившийся хронический. В соответ-
ствии с этиологическим фактором они бывают
инфекционными и нейро-эндокринными По
характеру инфекции — банальными неспецифи-
ческими (гнойные) и специфическими
(вирусные, туберкулезные, актмномикотические
и сифилитические).
Вирусным паротитом является так называе-
мая «свинка», или эпидемический паротит, про-
текающий сначала остро. Патолого-
анатомически хронические паротиты делятся на
паренхиматозные и интерстициальные.
Острые эпидемические паротиты
Общие сведения. Этиология
Острый эпидемический паротит (свинка) яв-
ляется общим инфекционным заболеванием,
впервые описанным Гиппократом в V в. до н. э.
Возбудитель — фильтрующийся вирус, выделен-
ный впервые Jonson и Goodpasture в 1934 г.
Возникает преимущественно у детей 5-16 лет,
однако может быть как в более раннем возрасте,
так и у взрослых Чаще всего регистрируются
случаи заболевания в холодные периоды года.
Носителями инфекции служат больные и пере-
болевшие паротитом на протяжении 14 дней
после клинического выздоровления. Поэтому в
коллективах детей (школы, детские сады, ин-
тернаты) и взрослых (воинские части, корабли,
общежития рабочих и студентов) могут возник-
нуть эпидемии паротита Из 207 эпидемий 53
имели место в войсках. Во время I мировой
войны во французской армии 10% всех заболе-
ваний среди солдат приходилось на паротит;
эпидемии паротита отмечены во время II миро-
вой войны среди военнослужащих США.
Клиника
В продромальном периоде часто отмечается
стоматит. Затем появляется высокая температу-
ра тела — до 38-39 °C, малоболезненная припух-
лость, оттопыривание мочек ушей, гипосалива-
ция.
Пальпаторно определяются три болевые точ-
ки'. впереди козелка уха, у верхушки сосцевид-
ного отростка, над вырезкой нижней челюсти.
Лихорадка длится 5-7 дней. Нередко отмечается
Часть /И Воспалительные заболевания
195
отечность и гиперемия слизистой оболочки зева
н вокруг отверстия выводного протока слюнной
железы. Болевые ощущения усиливаются при
жевании, открывании рта, а иногда и при виде
острой пищи Нередко больные жалуются на су-
хость в полости рта. Припухлость желез в пер-
вые 3-5 дней нарастает в следующие 4-7 дней
она достигает максимальных размеров, затем, в
течение 4-7 дней — уменьшается. В целом она
может удерживаться от 2 до 4 недель.
Кроме околоушных желез, нередко в пато-
логический процесс вовлекается пищевой канал:
больные жалуются на боль в надчревной облас-
ти, потерю аппетита, тошноту, рвоту, отвраще-
ние к острой пище, запоры (у взрослых) или
поносы (у детей) У многих больных в той или
иной мере страдают поджелудочная железа и
сердечно-сосудистая система (ощущение боли в
области сердца, сердцебиение, одышка; тоны
сердца приглушенные).
Некоторые авторы отмечают поражение нерв-
ной системы в различных проявлениях: менин-
гиты, менингоэнцефалиты, невриты, параличи,
астении и нарушение психики.
Возможно поражение органа зрения
(дакриоадениты, хемоз, неврит глазного нерва,
вплоть до слепоты, паралич глазодвигательного
нерва) и органа слуха (воспаление среднего уха
и др.).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз в первую оче-
редь необходимо проводить с ложным пароти-
том Р. Л. Герценберга, развивающимся как ос-
ложнение затрудненного прорезывания зуба
мудрости и представляющим картину односто-
роннего поражения лимфоузлов, заложенных в
капсуле околоушной железы При ложном паро-
тите слюноотделение не нарушается. Это забо-
левание, по сути, является лимфаденитом, а не
поражением паренхимы или протоков слюнной
железы.
Паренхиматозный паротит отличается от
эпидемического длительным, хроническим те-
чением, периодическими обострениями. Как
правило, это — двустороннее заболевание.
Болезнь Микулича поражает все слюнные и
слезные железы, также отличаясь хроническим
течением
Лечение
Лечение должно быть направлено на преду-
преждение нагноения из-за присоединившейся
инфекции. Специфической терапин до настоя-
щего времени еще нет. Большое значение имеет
постельный режим на 7-15 дней, уход за поло-
стью рта, жидкая пища, согревающие компрес-
сы, частые полоскания полости рта антисепти-
ческими растворами. Для ускорения рассасыва-
ния инфильтрата применяют повязки по Дубро-
вину или повязку из смеси серой ртутной мази,
хлороформа и ихтиола в равных частях. Очень
полезны согревающие компрессы с 30% раство-
ром димексида.
По данным В. И. Вакуленко и соавт. (1995),
хорошие результаты при лечении острых сиа-
лоаденитов дает пероральное применение фузи-
дина натрия, внутриносовое введение интерфе-
роновой мази в сочетании с воздействием пере-
менного магнитного поля.
Для профилактики осложнений применяют
антибиотики на протяжении 5-7 дней. При на-
гноении — разрез, антибиотики и продолжение
общеукрепляющего лечения Разрезы произво-
дят с учетом направления ветвей лицевого нер-
ва, рассекая скальпелем только кожу и подкож-
ную основу, далее — тупо (кровоостанавлива-
ющим зажимом) расслаивают капсулу и желези-
стую ткань. Наиболее рациональным является
сочетание разреза, окаймляющего угол нижней
челюсти, с разрезом под скуловой дугой. Оба
разреза тупо соединяют друг с другом в толще
железы. Рану обильно промывают антибиотика-
ми, а при наличии признаков некроза желези-
стой ткани — желательно воспользоваться рас-
твором химотрипсина. Одновременно промы-
вают железу через выводной проток
Исходы и осложнения
Особенно тяжело протекает паротит у взрос-
лых мужчин, осложняясь перечисленными забо-
леваниями, а также острыми орхитами. При
этом температура тела повышается до 39-40 °C,
возникает боль в области яичка, увеличение его,
альбуминурия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз,
наступает атрофия яичка. Однако, у подавляю-
щего большинства больных паротит благопо-
лучно заканчивается самоизлечением через 2-4
недели. Реже наблюдаются нагноение и рас-
плавление железы, некроз щеки по типу номы,
образование слюнных свищей, рубцовой кон-
трактуры ннжней челюсти.
После перенесенного эпидемического паро-
тита остается довольно стойкий иммунитет. Од-
нако, есть указания на возможность рецидива
эпидемического паротита, хотя известно, что
эпидемический паротит в отдаленных сроках не
оставляет после себя морфологических и функ-
циональных нарушений околоушных слюнных
желез.
Профилактика
Профилактика эпидемического паротита за-
ключается в изоляции больных на время болез-
ни и 14 дней после исчезновения у них клини-
ческих проявлений.
196
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Острые неэпидемические паротиты
Этиология и патогенез
Причиной неэпидемических паротитов могут
быть как общие, так и местные факторы. К
числу первых относятся: инфекционные болез-
ни (тиф, грипп, корь, скарлатина и др.), хи-
рургические операции в брюшной полости, нс-
тошение и обезвоживание организма, сопрово-
ждающиеся сухостью полости рта. Возможны и
местные факторы: воспалительные процессы в
полости рта (стоматиты), попадание инфициро-
ванных тел в выводные протоки, отиты, остео-
миелиты челюсти, гаймориты, лимфадениты.
Клиника
Появляется стреляющая боль и припухлость
в области одной (реже обеих) слюнной железы,
температура тела достигает 39 °C и выше; в кро-
ви - изменения, характерные для гнойного
процесса. Довольно быстро припухает вся око-
лоушная область; оттопыривается мочка уха;
развивается тризм, затрудняется глотание и ды-
хание; появляется сухость во рту. Кожа впереди
ушной раковины сглажена. Сужен слуховой
проход, снижена острота слуха. Прн легком
массировании железы из ее протока появляется
мутная, а затем гнойная слизистая жидкость
Острота воспаления нарастает к 3-4 дню, а за-
тем идет на убыль. Долго после этого держится
уплотнение всей околоушной области.
Патологическая анатомия. Различают катаральную,
гнойную и гангренозную формы острых неэпидемиче-
ских паротитов При гнойной форме в железе происхо-
дит распад паренхимы с некрозом ее железистой ткани,
образованием мелких и крупных очагов нагноения, не-
редко друг с другом сообщающихся. Капсула железы
затрудняет выход гноя в подкожную основу, поэтому
появляется интенсивная рвушая боль. Гной нередко
прорывает в наружный слуховой проход, со стороны
которого железа не покрыта собственной фасцией. Если
распространение гноя происходит по глоточному отро-
стку околоушной железы, развивается окологлоточная
флегмона, которая может перейти в глубокую флегмону
шеи и медиастинит. При гангренозной форме паротита
имеют место обширный некроз тканей и тяжелое сеп-
тическое состояние. На этом фоне воспаление может
распространиться как вниз (вдоль сосудисто-нервного
пучка) - в средостение, так и вверх — к основанию че-
репа. Возможно развитие тромбозов и флебитов в сис-
теме лицевой вены, поражение мозговых синусов.
И В. Яценко (1992) отмечает, что в отдаленные сро-
ки изменения в околоушных железах зависят от клини-
ко-морфологической формы перенесенного воспаления.
Острый серозный и гнойный паротит без абсцедирова-
ния не вызывает в слюнной железе выраженных морфо-
функциональных нарушений Гнойно-некротическая
форма паротита вызывает частичное или полное скле-
розирование паренхимы со снижением биофункцио-
нальных способностей железы В случае распростране-
ния процесса вдоль ветви нижней челюсти развивается
воспаление височно-нижнечелюстного сустава, которое
может завершиться анкилозированием его; возможно
развитие рубцовой контрактуры.
Острый гнойный паротит у больных, оперированных
на брюшной полости, развивается на 4-9 день после опе-
рации и представляет грозное осложнение, приводящее
иногда к смертельному исходу, особенно у истощенных
больных. Механизм возникновения послеоперационных
паротитов объясняют рефлекторным снижением или
прекращением слюноотделения околоушных желез; это
приводит к прекращению бактерицидного действия слюны
на микрофлору (полости рта), повышению активности ее
и проникновению в проток железы, а затем — и в па-
ренхиму ее. Поэтому санация полости рта у общехи-
рургических больных, а также гигиенический уход за
ней в значительной степени являются мерами профи-
лактики послеоперационных паротитов.
Дифференциальный диагноз
При флегмоне околоушной области отсутствует
гноевьщеление нз протока железы. При лимфа-
дените (или псевдопаротите) также нет гноевы-
делеиия из слюнного протока. Хорошим диф-
ференциально-диагностическим тестом является
(А. Ф. Коваленко, 1982) повышенные показате-
ли активности ферментов слюны (а-амилазы,
пероксидазы н др.), характерные именно для
острых н хронических паротитов
Лечение
В начале заболевания - консервативное: су-
хое тепло, УВЧ, компрессы с димексидом. На-
ряду с назначением сульфаниламидных препа-
ратов вводят внутримышечно антибиотики на
0.5-1% растворе новокаина.
На начальной стадии процесса хорошие ре-
зультаты дает также следующая схема лечения
(Ю. И. Вернадский, К. Я. Передков, 1987): про-
водятся антибиотико-новокаиновые блокады по
типу ползучего инфильтрата снаружи подкожно
(вокруг капсулы железы) и интраорально по хо-
ду выводного протока. Кроме этого, делается
компресс-болтушка на основе 20% димексида с
добавлением кортикостероидных препаратов
(преднизолона, гидрокортизона, дексазона), ре-
опирина (пирабутола), димедрола, эуфиллина,
антибиотика широкого спектра действия (жела-
тельно — для парентерального введения).
Внутрь обязательно дается уробесал (уросал)
или гексаметилентетрамин.
При тяжелом состоянии — антибиотики че-
рез каждые 3 ч, пропитывание подслизистой
основы по ходу протока раствором антибиотика,
а внутрь салол (фенилсалицилат) с уротропином
(метанамином) по 0.3-0.5 г. Хороший эффект
отмечается при промывании мелких протоков
железы химотрипсином.
Из пиши необходимо исключить острые
(слюнногенные) вещества, чтобы обеспечить
железе функциональный покой
В случае нагноения железы производят раз-
рез, огибающий угол челюсти; рассекают кожу,
подкожную основу, околоушно-жевательную
Часть IV. Воспалительные заболевания
197
фасцию; затем тупо раздвигают края раны. Вто-
рой разрез ведут вдоль скуловой дуги. Обяза-
тельным является дренирование раны, пока не
отойдут некротические участки. К сожалению, у
больных, перенесших тяжелую полостную опе-
рацию или истощенных, даже своевременная
эвакуация гноя не всегда останавливает распро-
странение процесса. В итоге — гнойный паротит
становится причиной дальнейшего ухудшения
состояния больного; температура тела удержи-
вается в пределах 39 °C и больше. В таких слу-
чаях полезно назначать жаропонижающие сред-
ства
При распространении воспаления железы
вниз на щею показан разрез вдоль переднего
края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а
при сепсисе необходимо вводить большое коли-
чество жидкости (под кожу); внутривенно —
уротропин, глюкоза; внутримышечно — анти-
биотики. Вместе с тем следует произвести посев
крови на стерильность, не ожидая эффекта ука-
занного лечения. Если в крови обнаружится
стафилококк, необходимо начать специфиче-
ское лечение нативным стафилококковым ана-
токсином в сочетании с витаминами и антигис-
таминными Препаратами (димедрол, дипразин,
этизин, диазол ин).
Прогноз
Прогноз неэпидемического паротита обычно
благоприятный. Помимо перечисленных выше
осложнений, следует иметь в виду еще и стой-
кие слюнные свищи, которые устраняются пла-
стическими операциями. В самом начале обра-
зования слюнного свища следует попытаться
ликвидировать его прижиганиями 30% раство-
ром серебра нитрата.
В случаях сочетания гнойного паротита с
бронхолегочными осложнениями пессимистиче-
ский прогноз с летальным исходом возможен у
75% больных. Только интенсивная общая ком-
плексная терапия с включением в нее диализа
рамы и ежедневного очищения ее аэрозольным
препаратом нитазола позволяет снизить смерт-
ность таких больных до 25% (Л М. Мувази.
1990).
Профилактика
Профилактика неэпидемических паротитов:
гигиеничное содержание рта при стоматитах,
общих инфекциях и после лапаротомии; слю-
ногонные средства — пилокарпина гидрохлорид
(1% - по 4-6 капель 3-4 раза в день) или слю-
ногонная микстура Acidi hydrochlorici diluti —
4.0 + Aq. distillatae 200.0 (по I столовой ложке 3
раза в день перед едой). Полезно назначать
внутрь дезинфицирующие препараты, способ-
ные выделяться через слюнные железы (фенил-
салицилат 0.3 г и гексаметилентетрамин 0.3 г по
3-4 раза в день).
Хронические паротиты
Касаясь патогенеза хронических воспалений
околоушных слюнных желез, О. В. Рыбалов и
соавт (1995) считают, что острый паротит не
лежит в основе развития хронического паротита
и что в развитии последнего имеют значение
повреждения клеточных мембран секреторных
элементов железы.
Существует ряд классификаций хронических
паротитов. Так, И. Ф. Ромачева делит их на па-
ротиты с поражением паренхимы околоушной
слюнной железы, с поражением выводных про-
токов и паротиты с поражением стромы железы.
А. В. Клементов делит хронические паротиты на
две основные группы: паренхиматозные и ин-
терстициальные, причем каждая из них может
быть в периоде обострения. Эти классификации
являются наиболее приемлемыми в практике.
Хронические паротиты нередко протекают
очень долго без субъективных расстройств и
впервые диагностируются лишь при обострении.
Поэтому есть смысл выделять в отдельную
группу так называемые обострившиеся хрониче-
ские неспецифические паротиты. У взрослых
больных одинаково часто наблюдаются парен-
химатозные и интерстициальные паротиты,
причем у лиц старше 46 лет — в связи с гормо-
нальной дисфункцией половых желез (В. А Зак,
1975).
Хронический паренхиматозный паротит
Клиника
Жалобы больных весьма разнообразные и за-
висят от стадии заболевания. В начале его — на
наличие безболезненной припухлости, иногда
увеличивающейся при приеме пищи; в ряде
случаев больными отмечается ощущение прив-
куса гноя во рту. Припухлость железы достигает
иногда больших размеров, имеет четкие грани-
цы. Заболевание обычно поражает одну железу,
длится годами, давая периодические обостре-
ния, и при этом симулирует картину эпидеми-
ческого паротита.
Объективно-, при пальпации определяется
увеличенная, плотно-бугрнстая и безболезнен-
ная железа. Во время массирования ее из про-
тока в довольно большом количестве выделяет-
ся слюна с примесью гноя или фибринозных
сгустков.
На контрастных сиалограммах в сравнении с
нормальной (рис. 59 а) в начале заболевания
(рис. 59 б) видна деформация протоков II-1V
порядка, а позже (рис. 59 в) — гибель этих про-
токов и прилежащих участков железы; на сним-
ке видны характерные полости, заполненные
контрастным веществом. Эти полости в далеко
зашедших случаях теряют свои очертания, сли-
ваясь друг с другом; число их увеличивается
(рис. 60). В процессе воспаления может погиб-
198
Ю. И. Вернадский.. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
»»
Рис, 59 Сиалограммы околоушной слюнной железы:
а - неизмененной, б — в начальной фазе воспаления железы отмечается некоторое сужение и деформация протоков II,
III, IV порядков, е — во второй фазе хронического воспаления магистральный выводной проток сужен, протоки II—IV
порядков определяются лишь в отдельных местах, паренхима железы представлена в виде множества различной величины
и формы полостей
нуть вся паренхима железы и заместиться фиб-
розной тканью. При этом главный выводной
проток, потеряв тонус, резко расширяется и
принимает колбообразные очертания.
Радиосиалотрафичесхие исследования (И. Ф.
Ромачева, 1973; Г А. Васильев, Л. Ю. Годин,
И Ф Ромачева, 1974) при хроническом парен-
химатозном паротите показывают, что для на-
чальной стадии болезни характерно быстрое на-
растание радиоактивности в области поражен-
ной железы в течение первых 30 мин и удлине-
ние времени максимального накопления радио-
активности.
В стадии выраженных признаков отмечается
более медленное накопление радиоактивного
соединения в железе.
В поздней стадии болезни на радио-
сиадограмме пораженных околоушных желез
четко выявляются сосудистые отрезки, но сек-
реторный и экскреторный сегменты кривой
резко изменены или отсутствуют; радиоактив-
ность пораженных желез низкая.
Цитологическая картина пункгата и секрета слюн-
ной железы имеют общие черты, дополняя друг друга и
отражая морфологическое состояние железистого и вы-
водного аппарата. Специфические черты цитограмм та-
кие; появляющаяся уже на ранних стадиях болезни вос-
палительная деструкция паренхимы железы, гипертро-
фия железистого и протокового эпителия (что расцени-
вается Д. С. Саркисовым, 1975, как фактор компенса-
торной регенерации), резкое увеличение количества
клеток воспаления, лимфоидных и ретикулярных эле-
ментов (поли- и мононуклеаров), инфильтрирующих
паренхиму железы (А. Г. Кац, 1982).
С морфологической точки зрения паренхиматозный и
интерстициальный сиалоадениты являются не само-
стоятельными морфологическими формами, а вариан-
тами одного и того же патологического процесса
(Н. Д. Лесовая и соавт., 1981)
У детей с активным и не активным течением
хронического паренхиматозного паротита в фазе
обострения проведено радиоиммуннологическое
исследование гормональной активности гипо-
физа и щитовидной железы. Результаты иссле-
дований показали повышенное содержание в
Рис. 60. Сиалограммы околоушных слюнных же-
лез в поздней фазе хронического воспаления:
а — магистральный выводной проток сужен и деформиро-
ван; протоки II, III и IV порядков отсутствуют; железистая
часть в виде небольших бесформенных полостей; б — вся
паренхима железы разрушена и представляет собой мно-
жество больших полостей, обильно заполненных контра-
стным веществом- Выводные протоки I-1V порядков не
определяются.
Часть IV. Воспалительные заболевания
199
сыворотке крови тиреотропного гормона гипо-
физа и трийодтиронина (П. И. Ткаченко, 1987).
Обострение хронического паренхиматозного
паротита, как правило, возникает в осеннее
время (при переохлаждении) и характеризуется
колющей болью (во время еды) в пораженной
железе, увеличением припухлости ее, повыше-
нием температуры тела до 38°С и больше; появ-
ляется ограничение открывания рта. Обострение
стихает (под влиянием тепла или самостоятель-
но), но через некоторое время вновь повторяет-
ся. Объективно: припухлость околоушной об-
ласти, болезненность и бугристость железы при
пальпации, напряженность кожи. Слизистая
оболочка щеки отечная; выводной проток желе-
зы пальпируется в виде тяжа, устье протока зия-
ет, при массировании железы из протока выде-
ляется сгустившаяся слюна с примесью фиброз-
ных включений и гноя. В ряде случаев описан-
ная картина обострения быстро переходит во
флегмону околоушно-жевательной области (см
гл XIV).
Лечение
Лечение весьма сложное даже в начальных
стадиях заболевания, так как погибшая парен-
хима железы не способна регенерировать. Зада-
ча лечения состоит в том, чтобы приостановить
прогрессирование болезни и ее обострение Для
этого определяют характер микрофлоры, выде-
ляющейся из протока, н чувствительность ее к
антибиотикам Затем бужируют выводной про-
ток глазными зондами или тонкими пластмас-
совыми нитями, концы которых несколько оп-
лавлены (в виде головки портняжной булавки).
Помимо этого, ежедневно промывают железу
растворами соответствующих антибиотиков.
Введение раствора в проток производится мед-
ленно, до появления ощущения давления (ио не
боли!) в области железы. Затем вводят смесь ан-
тибиотиков (к которым микрофлора протока
оказалась чувствительна) в 2 мл 0.5% раствора
новокаина и массируют железу, освобождая ее
от влитых антибиотиков и слизистс-гнойных
масс. Чередуя эти две процедуры, добиваются по-
лучения чистой слюны, после чего еще раз вво-
дят те же антибиотики в большем количестве и
оставляют в железе. Такое промывание железы
проводят ежедневно до клинического выздоров-
ления. Для этой же цели рекомендуется приме-
нять раствор химотрипсина, обладающего проте-
олитическими свойствами (расщепляет фиброз-
ные сгустки, разжижает сгустившуюся слюну,
облегчая выведение ее из протоков). Чтобы по-
лучить нужной концентрации раствор, во фла-
кон с химотрипсином добавляют 5 мл изотони-
ческого раствора натрия хлорида. Некоторые ав-
торы считают, что противовоспалительным дей-
ствием обладает йодолнпол, поэтому повторе-
ние сиалографни приводит вслед за небольшим
обострением к существенному улучшению сали-
вации, замедлению процесса склерозирования
железы*. Хорошо также действуют раствор калия
йодида (начиная с 2% раствора по 1 столовой
ложке 3 раза в день, повышают концентрацию
до 10% и проводят курс этого лечения в течение
2.5 месяца), инъекции галантамина или пироге-
нала (25 инъекций по индивидуально подобран-
ной схеме). Выздоровление может произойти
быстрее, если приведенное выше лечение соче-
тать с местными новокаиновыми блокадами (50-
60 мл 0.5% раствора новокаина вводят в железу,
повторяя это через 2-3 дня до 12 раз), гальвани-
зацией области железы (ежедневно в течение 30-
40 дней) Противовоспалительно действует и
рентгенотерапия (по 1 Гр с перерывами в 2-3
дня, суммарная доза 5-8 Гр). В редких случаях
безуспешного консервативного лечения прибе-
гают к полному или частичному удалению по-
раженной околоушной железы по современным
методам, обеспечивающим сохранность лице-
вого нерва.
В нашей практике за последние 20 лет ни-
когда не приходилось прибегать к экстирпации
околоушной железы в связи с хроническим не-
эпидемическим паротитом, так как консерва-
тивное лечение (даже в случаях сравнительно
малой эффективности его) приносило больным
настолько существенное субъективное облегче-
ние, что они отказывались от паротидэктомии.
Наш опыт убеждает, что показания к субтоталь-
ной, а тем более — к тотальной паротидэктомии
при хроническом паротите действительно могут
быть очень сужены, так как риск обезображива-
ния лица после нее не идет ни в какие сравне-
ния с перспективой упорного и настойчивого
консервативного лечения хронического пароти-
та и профилактики его обострения.
А. М. Солнцев, В С. Колесов, И. Б. Кин-
дрась (1986), учитывая недостатки паротидэкто-
мии (возможность травматического неврита ли-
цевого нерва, аурикуло-темпорального синдро-
ма и др.), а также перевязки околоушного про-
тока (возможность соскальзывания лигатуры,
боли после операции, абсцедирование железы,
образование кист выводного протока и др.),
разработали новый способ лечения хронических
паротитов: производится экстирпация околоуш-
ного протока внутриротовым доступом и одно-
моментно — химическая денервация ушно-височ-
ного нерва (путем введения 1.0 мл 2% раствора
новокаина в 80% этиловом спирте между верх-
ним краем козелка ушной раковины и задней
А. М. Солнцев и соавт. (1978), основываясь на
экспериментальных данных, подвергают сомнению про-
тивовоспалительное действие йодолипола и рекоменду-
ют производить контрастную сиалографию при помощи
водорастворимых рентгеноконтрастных веществ (76%
раствора визотраста, 75% — уротраста, 76% — верогра-
фина, 76% - урографина и др.)
200
Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
поверхностью мыщелкового отростка нижней
челюсти на глубину 1.5-2.0 см, в зависимости от
толщины здесь жировой ткани). Авторы приме-
нили способ успешно у 53 больных.
Еще более атравматичный способ лечения
хронических часто рецидивирующих паренхима-
тозных сиалоадеиитов разработал С. А. Хмелев
(1987); в поздней стадии заболевания автор до-
бивается погашения функции воспаленной железы
трехкратной инстилляцией этилового спирта в
нарастающей концентрации (60-80-96) либо пя-
тикратной инстилляции 2% раствора хлорамина,
приготовленного ex tempore. Первой инстилля-
ции доджей предшествовать тщательный массаж
пораженной железы с целью удаления из нее
остатков рентгеноконтрастного вещества и сек-
рета железы. В случае введения спирта необхо-
димо предварительно произвести премедика-
цию, новокаиновую блокаду и промыть железу
раствором антисептика.
Лечение обострения хронического паренхи-
матозного паротита направлено на профилакти-
ку флегмонозного поражения околоушно-
жевательной области; назначают УВЧ, соллюкс,
внутримышечные инъекции антибиотиков с
учетом чувствительности к ним микрофлоры
отделяемого из выводного протока. Внутрь на-
значают гексаметилентетрамин с фенилсалици-
латом или 2% раствор калия йодида. Гексамети-
лентетрамин назначают, учитывая, что после
всасывания он выделяется из организма не
только почками с мочой, но и слюнными железа-
ми со слюной. Механизм следующий: после вса-
сывания в кишечнике он встречает в зоне вос-
паления кислую среду и благодаря этому распа-
дается на формальдегид и аммиак (по формуле:
(CH2)6N4 + 6Н2О = 6НСО3 + ЫНз). В воспа-
ленной железе, следовательно, из гексаметилен-
тетрамина выделяется вещество — формальде-
гид, являющееся активным антисептическим
средством, оказывающим противовоспалитель-
ное действие. Фенилсалицилат, приходя в со-
прикосновение со щелочным содержимым пи-
щевого канала, распадается на салициловую ки-
слоту и фенол, эти вещества всасываются и,
проходя через печень, частично вступают в со-
единение с гликогеном, серной и глюкуроновой
кислотами. Часть же фенола, не успевая всту-
пить в парные соединения, проникает в боль-
шой круг кровообращения, в том числе — в
воспаленную слюнную железу, иа которую ока-
зывает антисептическое действие.
Н. С. Скрипников, В. Ф. Чистякова,
В. И. Митченок, Л. Я. Богашова, Е. В. Борисова
(1990) установили у больных сйаладеиитами
чрезмерное накопление в организме продуктов
окисления липидов, что нарушает функциони-
рование биологических мембран, снижает их
резистентность и повышает проницаемость. При
моделировании синдрома пероксидации у 126
животных диагностированы морфологические
изменения слюнных желез. Применение анти-
оксидантов в комплексном лечеиии сиаладени-
тов позволило ускорить выздоровление и сокра-
тить дни нетрудоспособности у больных.
В. И. Митченок (1992) предлагает методику
двукратного промывания железы 0.5% раство-
ром диоксидина с последующим массажем и
инстилляцией в протоковую систему 1-1.5 мл
водного раствора вилозена. На курс лечения 3-
10 инстиляций. Осложнений не наблюдали.
О. В. Рыбалов, И. В Яценко (1992) предла-
гают как в период обострения, так и в период
ремиссии сиаладеиитов наряду с иммуномоду-
пирующими препаратами применять и мембра-
ностабилизирующие, антиоксидантые средства.
С целью профилактики обострений рекоменду-
ют аскорутин по 1 табл. 3 раза в день на протя-
жении месяца, токоферола ацетат 5% 100 мг в
день, теоникол 0.15 3 раза в день на протяже-
нии месяца
Прогноз
Если описанное лечение обострения болезни
ие приводит к стиханию процесса и ои перехо-
дит в флегмонозное воспаление, показано рас-
сечение тканей и такое же медикаментозное ле-
чение, как при остром гнойном паротите
(см. выше).
По данным И. В. Яценко (1992), у больных
хроническим паренхиматозным паротитом ис-
ход заболевания зависит от актианости процесса
и возраста, первых проявлений заболевания
Прн первом проявлении хронического паротита
в детском возрасте исход заболевания относи-
тельно благоприятный — 15.79% — выздоровле-
ние, 56.58% — стойкое улучшение, у 27.63% со-
стояние оставалось без перемен. У больных с
первым проявлением хронического паренхима-
тозного паротита после 15 лет выздоровление
установлено лишь у 8% больных, у 24% наблю-
далось стойкое улучшение, у 24% состояние ос-
тавалось без изменений и у 44% больных забо-
левание прогрессировало с развитием признаков
болезни Шегрена. О. В. Рыбалов, В. И. Яценко
(1995) разработали оригинальный способ про-
гнозирования течения и исхода хронического
паренхиматозного паротита, использовав систе-
му, основанную иа методе последовательного
статистического анализа.
Хронический интерстициальный паротит
Среди хронических воспалений околоушных
слюнных желез интерстициальное воспаление
бывает сравнительно редко и составляет только
10% обшего числа хронического паротита.
В основе заболевания лежит реактивное раз-
растание междольковой соединительной ткани
без разрушения железистого вещества.
Часть IV. Воспалительные заболевания
201
Клиника
Жалобы больных сводятся к косметическому
дискомфорту: их беспокоит наличие припухло-
сти в области железы. В прошлом больные от-
мечают периодическое покалывание и тяжесть в
железе, переходящие в легкую щемящую боль
В холодное время года степень увеличения же-
лезы повышается
Поражаются чаще обе околоушные железы,
кожа над которыми остается неизмененной.
Пальпаторно определяется безболезненная, мяг-
кой консистенции, увеличенная железа. При
массировании ее из протока выделяется чистая
слюна, но в скудном количестве, так как функ-
ция железы снижается. В период обострения
воспаления больные отмечают незначительную
ноющую боль в пораженной железе. С помощью
сиалографии выявляют сужение выводных про-
токов, которые оказываются достаточно хорошо
контурированными. В стадии выраженных при-
знаков хронического интерстициального сиа-
лоаденита происходит значительное (в 2 раза в
сравнении с началом болезни) угнетение сяюно-
выделения, повышенная десквамация эпители-
альных клеток выводных протоков. На сиало-
грамме заметно сужение выводных протоков,
которые хорошо контурируются.
Лечение
Назначают курс облучения рентгеновскими
лучами по 0.6-0.9 Гр через каждые 2-3 дня,
суммарно — от 6 до 8 Гр на железу. Этим дос-
тигается вполне удовлетворительный лечебный
эффект. В качестве противосклеротического
средства можно применять пирогенал в комби-
нации с новокаиновыми блокадами, а для
улучшения функции железы — галантамин в
обычных дозах.
Заключение
Завершая рассмотрение вопроса о лечении
неспецифических острых и хронических паро-
титов у взрослых больных, следует отметить, что
у некоторых из них эти болезни сопровождают-
ся нарушением углеводного обмена (из-за не-
достаточности инсулярного аппарата); поэтому
все больные с неспецифическими паротитами
подлежат обязательному эндокринологическому
обследованию на предмет выявления у них са-
харного диабета и соответствующего лечения
(Н. Н. Михайленко, 1986).
Проблеме лечения воспалений слюнных же-
лез большое внимание продолжают уделять со-
трудники кафедры челюстно-лицевой хирургии
Киевского института усовершенствования вра-
чей Например, А. А Тимофеев, Н. П Максю-
тина, Д. В. Топчий, Г. Н. Войтенко, П. П. Ба-
ланда (1990) предложили местное применение
гельного раствора кверцетина для лечения вос-
палительных заболеваний околоушных желез;
этот метод лечения повышает эффективность
проводимой комплексной медикаментозной те-
рапии у больных.
Наряду с этим А. А. Тимофеев, Д. В. Топчий,
В. Г. Любарец (1991) разработали принципиаль-
но новый метод воздействия гелий-неоновым
лазерным излучением на паренхиму околоушной
железы путем внутрижелезистого облучения ее
через выводной проток (с помощью гибкого
световода), а А. А Тимофеев, Д. В. Топчий
(1992) провели сравнительную оценку
противовоспалительного действия лазерного об-
лучения воспаленных слюнных желез в зависи-
мости от пути воздействия иа железу и доказа-
ли, что для паренхиматозного паротита наиболее
эффективно использование внутрижелезистого
пути воздействия на железу, а при лечении
лимфогенного паротита более эффективно на-
ружное локальное облучение околоушно-жева-
тельной области, так как у этих больных воспа-
лительный процесс в железе расположен более
поверхностно.
Особенности клиники и лечения хрониче-
ских неспепифнческих паротитов у детей
По данным К. Махсумова (1984) и нашим
наблюдениям, болезнь у детей чаше всего воз-
никает на базе ранее перенесенного острого
эпидемического паротита и протекает сначала
скрытно, а затем обостряется. Частотой и коли-
чеством рецидивов определяется тяжесть хрони-
ческого паротита, однако, существует и другая
точка зрения (О. В Рыбалов, 1987): хрониче-
ский паренхиматозный паротит может проте-
кать у ребенка длительное время клинически не-
заметно и иметь врожденный генез О. В. Рыба-
лов подчеркивает второстепенность микробного
фактора в этиологии хронического сналоадеиита
у детей и ведущую роль снижения специфиче-
ской и неспецифической защиты организма
Обострение сиалоаденита зависит от поражения
ребенка инфекционными или простудными за-
болеваниями, поражения ЛОР-органов, слизи-
стой оболочки полости рта, от одонтогенных
очагов инфекции. Обострение хронического па-
ротита у детей сопровождается снижений ак-
тивности амилазы и повышением количества
сахара в секрете околоушных слюнных желез.
Синтезируя новейшие данные литературы
(X. Махсумов, 1984, Н. Н. Михайленко, 1986;
Г. Б. Хасанова, 1987; О. В. Рыбалов, 1987) и
собственные наблюдения, можно рекомендовать
к руководству следующую схему обследования и
лечения детей в разные периоды заболевания. В
начальном (скрытом) периоде', в условиях дис-
пансеризации в хирургическом стоматологиче-
ском кабинете произвести общеклиническое
комплексное обследование и лечеиие, консуль-
тации с педиатрами, ЛОР-врачами и другими
специалистами, а также тщательное локальное
202
Ю И. Вернадский. Основы че иоетно-лицевай хирургии и хирургической стоматологии
обследование: зондирование протоков, бужиро-
вание их, определение вязкости слюнного сек-
рета, его прозрачности; обязательное изучение
секреторной функции; цитологическое и бакте-
риологическое, биохимическое исследование
секрета железы; иммунологическое общее и ло-
кальное (слюна) обследование, сиалография.
Санация ЛОР-органов и полости рта, лечение
хронических соматических заболеваний, закали-
вание.
В периоде клинически явно заметного хрониче-
ского воспаления', общие гипосенсибилизирую-
щие и антибактериальные препараты, инстил-
ляция в железу антибиотиков, раствора хлоро-
филлипта с 20-30% раствором димексида; элек-
трофорез раствора димексида или 10% эмульсии
дибунола. Внутрь — поливитамины, пеитоксил,
мстилурацил. Полезно назначать прием ретино-
ла ацетата и продигиозана на фоне введения в
околоушные железы масла семян шиповника и
электрофореза, аскорбиновой кислоты.
В период обострения легкой и средней тяже-
сти без абсцедирования — общая антибактери-
альная терапия, гипосенсибилизация, общее ук-
репление ребенка, инстилляция в железу рас-
твора хлорофиллипта или антибиотика, ком-
прессы с 3% раствором димексида, электрофо-
рез 10% эмульсии дибунола.
В период обострения с абсцедированием.
вскрытие абсцесса, обработка раны 2% раство-
ром хлорофиллипта, 30% раствором димексида,
желе солкосерила, дренирование раны полоска-
ми из КЛ-3, пропитанными антибиотиками, об-
лучение спины ребенка УФ-лучами.
Как рекомендует О. В. Рыбалов, дети с ост-
рым воспалением слюнных желез должны нахо-
диться под диспансерным наблюдением от 2 до
5 лет (сообразно с тяжестью заболевания); пе-
риодичность осмотров: при легкой степени — 1
раз в год, средней — 2, тяжелой — 3 раза; дина-
мика изменений должна быть зафиксирована в
ежегодном эпикризе с обязательным отражением
данных сиалометрии, вязкости и прозрачности
секрета, его цитологического исследования.
Сиалография производится 1 раз в 2—3 года.
При хроническом течении паренхиматозного
паротита срок наблюдений — не меиее 5 лет
(осмотры 2 раза в год — в осенние и весенние
месяцы; сиалография 1 раз в два года).
СИАЛОЗЫ
В этой группе поражений слюнных желез
Г. И. Семченко, А. Ф. Коваленко (1982) выде-
ляют следующие заболевания: 1) аллергические
(при псориазе, склеродермии, полиартритах,
синдроме Шегрена, болезни Микулича, син-
дроме Герфорта); 2) метаболические (при нару-
шении обмена веществ, циррозе печени, эндок-
ринных расстройствах); 3) нервно-рефлекторные
(послеоперационные, посттравматические);
4) циркуляционные (при сосудистых расстрой-
ствах); 5) смешанные — при комбинации этио-
логических факторов (А. Ф. Коваленко, 1982).
Почти такой градации придерживаются и
А. А. Солнцев, В. С. Колесов, Н. А. Колесова
(1991).
Для всех сиалозов характерным является хро-
ническое, постепенно нарастающее или же реци-
дивирующее безболезненное увеличение крупных
слюнных желез. Это дало повод некоторым авто-
рам называть заболевание сиалоаденомегалией
(в частности, поражение околоушных желез па-
ротидомегалией). Kirtner (цит. по А. А. Опоки-
ну, 1916) называл такие «опухоли» слюнных же-
лез «воспалительными опухолями», Н. Р. Шас-
тин (1945) — «хроническим опуханием», S. Ra-
uch (1956) — «сиалозом», И. Ф. Ромачева (1973)
— «реактивно-дистрофическим процессом»,
В. С. Коваленко, Н. С. Коваль (1984) — «сим-
птоматической сиалопатией» н т. д.
Как показали исследования в нашей клинике
(В. С. Коваленко и соавт., 1981), для хрониче-
ских паротитов характерно рентгенографически
выявляемое расширение протоков железы, а для
больных симптоматическими сиалозами сужение
их и наличие в железе различной формы и ве-
личины полостей. При бактериологическом ис-
следовании содержимого выводных протоков
больных сиалозами микрофлора не выявляется,
а хроническими паротитами — в большинстве
случаев выявляется. Протеолитическая актив-
ность ферментов слюны при паротитах более
выражена, чем у больные сиалозами и у здоро-
вых людей Отмечается также тенденция к по-
вышению эстеразной и кининазной активности
слюны околоушных желез при паротите Так
как при всех сиалозах слюновыделение снижено
или отсутствует, то всем им свойственна сухость
полости рта (ксеростомия).
Сиалозы преимущественно аллергического
происхождения
Этиология
Аллергические сиалозы развиваются при
коллагенозах. Аллергическая сиалозная реакция
слюнных желез может также наблюдаться при
антибиотикотерапии (пенициллином, хлормице-
тин), употреблении аспирина, тиоурацила, не-
которых пищевых аллергенов. По данным
L. Sazama, для сиалоза характерно снижение со-
держания в слюне натрия и повышение — ка-
лия; в мазке из выдавленной капли слюны (если
удается ее получить) можно обнаружить удли-
ненные веретенообразные клетки эпителия
слюнного протока и небольшое количество
лимфоцитов и лейкоцитов. Обнаружение их
(как и микробов) говорит о присоединении воспа-
ления к сиалозу.
Часть IV. Воспалительные заболевания
203
Сиалозы нейрогенные
К ним относят: 1) синдром АОР (adiposites,
oligomenorrhea, parotideomegalia); 2) синдром
SSS (salivo-sudoripare-syndrom); 3) синдром Фрея
(Frey) или синдром n. auriculotemporalis.
Этиология, клиника
Синдром АОР, возникающий обычно у пожи-
лых женщин на почве расстройства функции
гипоталамической области, характеризуется об-
щим ожирением и безболезненным увеличени-
ем околоушных (реже и подчелюстных) слюн-
ных желез Может появиться жалоба на непри-
ятное ощущение распирания в пораженных же-
лезах. Сиалограмма долго не выявляет отклоне-
ний, функция желез тоже долгое время не на-
рушается. Общее ожирение и сиаломегалия
проявляются на фойе затяжных и обильных
менструаций, расстройств менструального цик-
ла, а иногда еще и психических нарушений.
Синдром SSS: сильная потливость и гипере-
мия кожи в околоушно-жевательных областях.,
иногда становящейся болезненной. Появляются
эти симптомы во время еды, сопровождаемой
обильным слезотечением. Может этот синдром
появиться и вне приема пиши, на фоне тепло-
вого раздражения
Обычно односторонний синдром Фрея появ-
ляется после случайных ранений околоушной
железы, гнойного паротита, паротидэктомии.
Клинически он сходен с синдромом SSS, но от-
личается односторонним поражением околоуш-
ной области; появляется он не надолго и обыч-
но самопроизвольно исчезает.
Лечение
Лечение нейрогенных сиалозов должно быть
патогенетическим и осуществляться под наблю-
дением невропатолога; при синдроме Фрея от-
мечен успех от алкоголизации n. Auricuio-
temporalis.
Прогноз
Прогноз благоприятный.
Сиалозы алиментарные
К ним относятся сиалозы, вызванные недос-
таточно сбалансированным питанием: 1) Тере-
зинский синдром; 2) Синдром Квашиоркора
(Kwashiorkor); 3) Алкогольный цирротический
сиалоз. Несколько условно к алиментарным
сиалозам можно отнести липотропное пораже-
ние околоушиых желез
Этиология, патогенез, клиника
Терезинский синдром отмечен в Чехии во вре-
мя II мировой войны у заключенных в Терезин -
ском концентрационном лагере. В связи с дли-
тельным белковым голоданием у 40% заклю-
ченных отмечалось ие только общее истощение.
но еще двустороннее симметричное увеличение
слюнных желез; гистологически в них обнару-
живалась гиперплазия паренхимы. Некоторые
авторы объясняют этот синдром еще и недос-
татком витаминов комплекса В.
Синдром Квашиоркора является следствием
недостаточности калорийности пищи в целом, в
особенности из-за недостатка протеинов. Про-
является в системном увеличении слюнных же-
лез на фоне признаков истощения; некоторые
авторы полагают, что при этом имеется простой
отек паренхимы железы.
Алкогольный цирротический синдром характе-
ризуется циррозом печени, мягкой консистен-
цией и безболезненностью увеличенных около-
ушных желез, функция которых остается нор-
мальной. Сиалография объективно подтвержда-
ет хорошую функцию желез.
Лечение
Лечение алиментарных сиалозов состоит в
нормализации режима питания, назначения
диетотерапии. Полезно наряду с этим приме-
нить препараты йода (внутрь и введение в па-
ренхиму железы) — липойодол, йодтон; если
имеется вторичиое воспаление железы из-за
восходящей инфекции — антибиотикотерапию
Для лечения аллергических форм сиалозоаде-
нита Л. Д. Чудак (1983) рекомендует препараты
нуклеаз и панкреатина, а для лечения метабо-
лического и нейроциркуляторного сиалозоаде-
нита — ингибиторы протеаз. При нейроциркуяя-
торных формах можно использовать спазмоли-
тики (например, папаверин по 0.2 мл 1 раз в су-
тки) вместе с трипсином кристаллическим
(назначается по 0.2 мл два раза в сутки); нук-
леазами (РНК-аза и ДНК-аза по 0.2 мг два раза
в сутки), панкреатином по 0.2 мг в сутки, инги-
битором протеолитических ферментов контри-
калом — по 6000 АТрЕ на 1 кг массы тела.
Обязательным является комплексная терапия
основного общего заболевания, на фоне которого
развился сиалозоадеиит.
Н. Diamant (1960) для лечения сиалопатиче-
ских «опухолей» околоушных желез предложил
специальную операцию — перевязку выводного
протока: под местной анестезией вводит в про-
ток зонд на глубину двух сантиметров, после
чего рассекает слизистую оболочку по зонду,
начиная от устья. Затем проток захватывают за-
жимом и слегка подтягивают. После освобожде-
ния протока от слизистой оболочки накладыва-
ют лигатуру из шелка, проток пересекают, сли-
зистую оболочку ушивают. Мы убедились в по-
лезности применения перевязки выводного про-
тока околоушной железы, ио иногда приходится
дополнять ее рентгенотерапией.
204
Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Прогноз
При условии нормализации питания и соот-
ветствующего медикаментозного лечения ос-
новного заболевания (по показаниям) прогноз
благоприятный, как и после перевязки протоков
железы
Сиалозы преимущественно гормонального
происхождения
Этиология и клиника
К ним относятся двусторонние иевоспали-
тельные увеличения околоушных желез, сопро-
вождающиеся расстройством обмена глицидов.
Считается (L. Sazama, 1971), что у больных диа-
бетом такое увеличение околоушных желез яв-
ляется компенсаторным при дисфункции ост-
ровков Лангерганса Аналогичная сиаломегалия
может развиваться при нарушении функции по-
ловых желез (у женщин), при дисфункции ги-
пофиза, щитовидной железы, надпочечников.
Сиалограмма свидетельствует о вторичном вос-
палении околоушных желез, обусловленном
восходящей инфекцией из полости рта. Гисто-
логическое строение пораженных слюнных желез
либо нормальное, либо отличается липомато-
зом
Лечение
Лечение должно быть направлено на ликви-
дацию соответствующего гормонального нару-
шения.
Прогноз
Прогноз зависит от успешности патогенети-
ческой терапии.
Синдромы с поражением слюнных желез
К ним относятся синдромы: Гужеро-Гоувер-
са-Шегрена, Микулича, Герфорта (Gougert-
Houvers-Sjogren; Miculich; Heeford).
Синдром Гужеро-Гоуверса-Шегрена
Синдром Гужеро-Гоуверса-Шегрена сформу-
лирован в литературе после того, как в 1925 г.
Gougert (Гужеро) описал, что сухость слизистой
рта у некоторых больных сопровождается сухо-
стью и других слизистых оболочек, в 1927 г.
Houvers (Гоуверс) установил связь сухости по-
лости рта с полиартритом и сухим конъюктиви-
том, а в 1933 г. Шегрен (Sjogren) описал эти все
признаки вместе с явлениями паротита. Этот
синдром чаще поражает женщин в возрасте
старше 40 лет, но может быть у детей обоего
пола в возрасте 2—13 лет.
Клиника
Больные жалуются на резкую сухость во рту,
невозможность разговаривать и принимать пи-
щу без частого увлажнения рта; особенно затруд-
нен прием сухой пищи. Болезнь характеризуется
комплексом симптомов: ксеростомия, рециди-
вирующие припухания околоушных желез, ксе-
рофтальмия и кератоконъюнктивит, ринофа-
рингит, сухой ларинготрахеит, хронический по-
лиартрит. Заболевание хроническое, тянется го-
дами, приводя к атрофии слюнных и слезных
желез, чем объясняется резкая сухость полости
рта и конъюнктивы. При осмотре лица отмеча-
ется: припухлость околоушных областей, су-
хость губ, покрытых корками и слущивающимся
эпителием.
На ресницах утром — отложение густого
гнойного секрета, трудно отмываемого. Пора-
женные этой болезнью плачут без слез. У детей
может постепенно развиться повышенная сти-
раемость зубов, а у взрослых в полости рта —
слизистая оболочка сухая, испещренная склад-
ками и трещинами, гиперемированная; масси-
рование околоушных желез с целью получения
слюны из протоков оказывается безуспешным
Исходя из того положения, что при этом
синдроме происходит генерализованное пораже-
ние экстреторных желез, А. М. Солнцев,
В. С. Колесов, Н А Колесова (1981) предполо-
жили, что подчелюстные слюнные железы тоже
страдают при этом сиалозе. На основании
функциональных, рентгенологических и морфо-
логических исследований ими установлено, что
страдает секреторная функция этих желез из-за
грубых деструктивных изменений (альтерация
железистой ткани, замещение ее лимфоидными
элементами), что обусловливает разнообразие
рентгенографической картины при сиалографии
поднижнечелюстных желез. Сиалография выяв-
ляет гибель паренхимы железы; типичного ри-
сунка разветвлений протоков не видно, так как
они частично облитерированы, а частично рас-
ширены. Введенный в железу йодолипол излива-
ется обратно весьма медленно, что свидетельст-
вует о резком снижении экскреторной функции
железы. Экспериментальные и клинические ис-
следования Л. Д. Чулака (1983) позволяют ре-
комендовать для дифференциации различных
форм сиалозоаденитов использование показате-
лей ферментативной активности слюны (РНК-
аз и протеиназ)
При цитологическом исследовании отмечает-
ся повышенная слущиваемость эпителия вывод-
ного протока, а у некоторых больных — глубокое
поражение эпителия выводных протоков и па-
ренхимы железы: наличие бокаловидных н рес-
нитчатых клеток, пластов воспалительно изме-
ненного эпителия и клеток экссудата.
Существует корреляция изменений в боль-
ших слюниых железах с нарушениями в малых
слюнных железах. Поэтому биопсия малых
слюнных желез может быть использована для
диагностики этого сиалоза. К тому же элек-
Часть IV. Воспалительные заболевания
205
тронно-микроскопические исследования пока-
зали (Н. С. Перминова, 1981), что клинически
регистрируемые проявления этого сиалоза сов-
падают с далеко зашедшими фазами развития
патоморфологических изменений, когда речь
может идти уже о декомпенсированном статусе
в железе Оказалось, что морфологические из-
менения при этом сиалозе появляются значи-
тельно раньше, чем считалось до настоящего
времени. Уже в I стадии заболевания есть изме-
нения в митохондриях и аппарате Гольджи, т. е.
речь идет нс о функциональных, а о комплексе
структурных изменений. Следовательно, начало
процесса выходит далеко за рамки так называе-
мой I стадии, протекающей бессимптомно.
Дифференциальный диагноз
Так как у 62% больных, страдающих парен-
химатозным паротитом, имеются признаки бо-
лезни Шегрена, рекомендуется прежде всего от-
личать эти два заболевания. Для болезни Шегрена
(БШ) характерно (Г. И. Ронь, 1986): двусторон-
нее, а не одностороннее поражение околоушных
желез, наличие прогрессирующей сухости полости
рта уже в начальной, а не в поздней стадии забо-
левания, при ортопантосиалографии — наличие
симметричного, а не одностороннего, располо-
жения полостей в обеих околоушных железах,
одинаковая, а не разная степень поражения
функции околоушных желез, определяемой ра-
диосиалографически и сиалометрически: нали-
чие поражения функции не только двух боль-
ших слюнных желез, но и всех малых слюнных
желез и снижение функции слезных желез. При
БШ — стойкое повышение СОЭ, фагоцитарной
активности лейкоцитов, количества гамма-
глобулинов, иммуноглобулина G, лизоцима сы-
воротки и слюны.
Лечение
Лечение разработано недостаточно. Благо-
приятный результат можно получить при при-
менении коротких новокаиновых блокад или
гальванизации слюнных желез. И. С. Перминова
и соавт. (1981), предполагая нервио-рефлек-
торный механизм развития этого сиалоза, реко-
мендуют рефлексотерапию его; по их данным,
проведение 3 курсов рефлексотерапии приводит
к стойкому исчезновению ряда патологических
симптомов у 65% больных, особенно — в I—II
клинических стадиях этого заболевания. В 111
стадии длительной ремиссии достичь обычно не
удается. А. М. Солнцев и соавт. (1983) отмечали
положительное влияние противовоспалительной
рентгентерапии при сиалозах и других заболева-
ниях слюнных желез, сопровождающихся
обильным развитием лимфоидной ткани в желе-
зе; реитгентерапию при этом проводили на ус-
тановке РУН-17 при напряжении генерирова-
ния 180 кВ и силе тока 15 мА; величина поля
облучения составляла (в зависимости от разме-
ров облучаемой железы) 6x8 см или 8x10 см, ра-
зовая доза равнялась 0.5-0.6 Гр с интервалами
между фракциями 1-2 дня, а суммарная разовая
доза 1.6-2.4 Гр Прн двустороннем поражении
облучению подвергали поочередно обе железы
(в день облучали одну железу). У больных син-
дромом Шегрена облучали и поднижнечелюст-
ные слюнные железы. Авторы считают обяза-
тельной предлучевую диагностическую пункци-
онную биопсию, т. к. в случае обнаружения раз-
растания в железе не лимфоидной, а соедини-
тельной ткани, рентгеитерапию считают проти-
вопоказанной.
Проводить лечение таких больных необходи-
мо в содружестве с невропатологами, офтальмо-
логами и терапевтами.
М. А. Губин и соавт. (1996) с успехом при-
меняют при болезни Шегрена плазмаферез (в
условиях челюстно-лицевого стационара) пре-
рывистым методом с эксфузией за один сеанс
до 1 л плазмы (1-3 сеанса на курс).
Прогноз
Прогноз благоприятный, если диагноз по-
ставлен в I клинической стадии и своевременно
начато лечение
Болезнь Микулича
Этиология
Заболевание описал Miculicz еще в 1892 г.,
однако этиология его до сих пор ие установле-
на. Некоторые авторы связывают заболевание с
иервно-трофическими и эндокринными рас-
стройствами, туберкулезной инфекцией, лим-
фоматозом. А. И Абрикосов не считает болезнь
Микулича самостоятельной нозологической
формой, а относит ее к числу проявлений раз-
нообразных поражений лимфатических тканей в
слюнных и слезных железах. Поэтому автор
считает возможным относить ее к алейкемиче-
ским или лейкемическим лимфаденозам: если
поражены только слюнные и слезные железы,
заболевание можно рассматривать как своеоб-
разный местный алейкемический лимфаденоз;
если же изменены и лимфоузлы в селезенке,
болезнь Микулича должна обозначать частное
выражение общего алейкемического лимфаде-
ноза. По мнению А. И. Пачеса, это заболевание
можно отнести к коллагеназам.
Клиника
Хотя патолого-анатомически болезнь прояв-
ляется в двух формах (лимфоматоз и гранулема-
тоз), клиника ее почти всегда одинакова. Боль-
ной вначале отмечает постепенное безболезнен-
ное увеличение обеих околоушных, а затем — под-
нижнечелюстных слюнных желез. Внешний вид
больных с самого начала напоминает картину
206
/О. И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
эпидемического паротита (с той лишь разницей,
что общее состояние у них не нарушается). Глаз-
ные щели суживаются в пределах их наружной
трети. В первоначальном периоде болезни
слюнные железы функционируют нормально,
но вскоре появляется сухость полости рта из-за
недостатка слюны. Некоторые больные отмеча-
ют зуд кожи лица и тела. Однако почти всегда
только признаки внешней обезображен ности
приводят больного к врачу.
Объективно: видна вышеописанная деформа-
ция лица, цвет кожи не изменен; пальпаторно
определяются плотные, бугристые, безболезнен-
ные увеличенные железы. Верхние веки опуще-
ны. Такие же изменения отмечаются и в малых
слюнных железах - губных, щечных, небных,
язычных Иногда увеличена и селезенка. В
поздних стадиях заболевания иногда отмечается
стоматит и конъюнктивит. В начале слюна про-
зрачная, а затем она становится мутной, что
свидетельствует о развившемся сиалоадените.
Сиалограмма в начальной фазе заболевания, ха-
рактеризующейся значительной гиперплазией
Лимфатических элементов железы, свидетельст-
вует об отсутствии заполнения мелких протоков
вследствие сдавления их лимфоидной тканью.
Протоки первого порядка пока остаются нор-
мальными Позже, из-за разрастания лимфоид-
ной ткани, гибели паренхимы железы и рубце-
вания. видны выполненные контрастным веще-
ством более или менее крупные полости. Вне-
железистая часть стенонова протока расширена.
Диагноз
Диагноз основывается на анамнезе и данных
объективного исследования, которые необходи-
мо дополнять биопсией. При микроскопии мож-
но обнаружить разрастание лимфоидной ткани,
состоящей главным образом из лимфоцитов и
лимфобластов Могут встретиться и эозино-
фильные гранулоциты, плазматические и ги-
гантские клетки. Разрастание лимфоидной тка-
ни происходит вначале вокруг крупных сосудов
и протоков, позже — и внутри долек железы. В
разгаре болезни лимфоидной тканью замешают-
ся паренхима, концевые и более крупные отде-
лы выводных протоков. Как результат заболева-
ния в железах обычно отмечаются явления скле~
роза.
Лечение
Лечение состоит в применении рентгеноте-
рапии, которая оказывается достаточно успеш-
ной при ограниченных формах лимфоматоза и
гранулематоза. При далеко зашедшей форме,
когда железы замещены рубцами и полостями,
рентгенотерапия неэффективна. Некоторые ав-
торы отмечают благоприятное влияние приема
внутрь раствора калия йодида и препаратов
мышьяка.
Прогноз
Прогноз при начальных формах болезни, не
сочетающейся с генерализованным лимфомато-
зом, — благоприятный; при генерализованном
лммфоматозе — неблагоприятный.
Синдром Герфорта
Описан датским офтальмологом
(С Н Heerford, 1909)
Клиника
Основные клинические признаки этого син-
дрома: безболезненное увеличение околоушных
желез, поражение увеального тракта
(iridocyclitis, uveitis), незначительное, как прави-
ло, повышение температуры. Приблизительно
лишь у 25% больных температура достигает
38.5°С (названа Герфортом febris uveoparotidea).
Болезнь распространяется и на слизистую верх-
них дыхательных путей; иногда вызывает пара-
лич лицевых нервов. Женщины поражаются в 2
раза чаще мужчин; возраст больных — средний.
В гистологическом строении пораженной
околоушной железы можно обнаружить эпите-
лиоидные гранулемы с гигантскими клетками,
эпителий слюнных протоков пролиферирует в
их просвет.
Лечение
Хорошие терапевтические результаты дости-
гаются применением кортикостероидов.
Прогноз
Прогноз сравнительно благоприятный. Часто
симптомы проходят и без лечения. Однако сле-
дует иметь в виду, что синехии в увеальном
тракте могут обусловливать повышение давле-
ния в глазных яблоках и слепоту из-за вторич-
ной глаукомы.
Синдром Герфорда может рецидивировать.
Синдром Микулича
Синдром Микулича — патогенетически неод-
нородные увеличения лимфатических узлов в
области больших или малых слюнных желез иа
почве различных общих заболеваний (гемо-
бластоза, туберкулеза, саркоидоза, сифилиса,
метастазов злокачественных опухолей и т. д.)-
Однако, диагноз «синдром Микулича», по мне-
нию А. М. Солнцева и соавт. (1991), правоме-
рен при условии одновременного поражения как
лимфатических узлов, так и самих слюнных же-
лез, а лечение его должно осуществляться в спе-
циализированных учреждениях на основе уста-
новления первопричины болезни.
Чаапь IV. Воспалительные заболевания
207
ВОСПАЛЕНИЕ
ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ И
ПОДЪЯЗЫЧНЫХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Воспалительные процессы указанных слюн-
ных желез могут быть острыми и хроническими,
серозными и гнойными, сопровождающимися
или не сопровождающимися камнеобразовани-
ем По виду возбудителя воспаления делятся на
неспецифические и специфические.
Обычно воспаление подъязычной железы
протекает в сочетании с воспалением подниж-
нечелюстной слюнной железы; изолированное
воспаление подъязычной железы встречается
редко.
Острое гнойное воспаление
поднижнечелюстных слюнных желез
Различают несколько возможных путей ин-
фицирования слюнных желез: стоматогенный,
гематогенный, лимфогенный и по продолже-
нию. Наиболее часто осуществляется стомато-
генный путь распространения инфекции.
Клиника
Жалобы на острую боль при глотании; су-
хость во рту, боль, усиливающуюся при приеме
пиши. Внешне заметна асимметрия поднижне-
челюстных областей и половин дна полости рта
Слизистая оболочка дна рта отечна и гипереми-
рована, а на подъязычном сосочке виден гной,
истекающий из протока железы. Пальпаторно
определяется округлой формы инфильтрат мяг-
ких тканей подчелюстной области и тяж по ходу
выводного протока. Иногда заметна отечность и
приподнятость соответствующей половины язы-
ка. Бимануальным исследованием определяется
плотный болезненный тяж, соответствующий
расположению выводного протока и свидетель-
ствующий о вовлечении его в воспалительный
процесс (sialodochitis). Возможен переход воспа-
тения на дно полости рта, развитие флегмоны
поднижнечелюстной или подподбородочной об-
ласти.
Лечение
Вначале общие и местные мероприятия, как
и при остром неэпидемическом паротите (см.
выше) В случае нагноения поднижнечелюстной
слюнной железы производят разрез в подниж-
нечелюстной области, отступя от края тела
нижней челюсти на 1.5-2 см и параллельно ему.
После рассечения кожи, подкожной основы,
подкожной мышцы шен и фасции железы нуж-
но тупо раздвинуть ткань железы и опорожиить
гнойник. Иногда вместе с вытекающим в рану
гноем отходит один или несколько слюнных
камней. Рану дренируют на 3-5 дней, после чего
она заживает, не оставляя свишевых ходов.
При острых паротитах и субмаксиллитах
применяется и лечебная физкультура. Назнача-
ется она через 6-7 дней после стихания явлений
острого воспаления или через 3-4 дня после
вскрытия абсцесса железы. Упражнения локаль-
ные, направлены на улучшение открывания рта,
реабилитацию мимических мышц (открывание
и закрывание рта, выдвигание нижней челюсти
вперед, боковые и круговые движения челю-
стью, собирание губ «в трубочку», втягивание
губ и расслабление их, попеременное смещение
углов рта в сторону, имитация жевания, массаж
языком слизистой оболочки рта, оскал зубов,
произношение звуков), а упражнения общие ~
движения головы, туловища, конечностей — на
улучшение кровообращения как в зоне воспале-
ния, так и во всем организме. Необходимо под-
черкнуть полезность сочетания лечебной физ-
культуры с физиотерапевтическими процедура-
ми, назначение и дозировка которых входят в
компетенцию врача-физиотерапевта.
Хронические воспаления поднижнечелюст-
ных слюнных желез
Хронические поднижнечелюстные сиалоаде-
ниты делятся на экссудативные и продуктивные
паренхиматозные.
Хронические экссудативные сиалоадениты
обычно являются результатом острого воспале-
ния
Хронический экссудативный сиалоаденит
Клиника
Особых жалоб больные не предъявляют. Из
зияюшего протока выделяются фибринозные сгу-
стки, гнойный секрет и желеобразная сгустив-
шаяся слюна. На контрастной рентгенограмме
видны резко расширенные внутрижелезистые
протоки, контуры которых, однако, сохранены.
Позже в них определяются веретенообразные и
шарообразные расширения. Иногда видны
мешкообразные расширения основного протока
железы, появляющиеся при потере тонуса мы-
шечной его стенки и частичной замене ее со-
единительной тканью; расширены протоки II
Ш порядков.
Периодически хронический сиалоаденит мо-
жет обостряться, в ряде случаев обострение пе-
реходит в флегмонозное воспаление клетчатки
подчелюстного треугольника.
Лечение
Лечение хронического воспаления сводится к
усилению саливации с целью увеличения отхо-
ждения гнойного экссудата. Для этого приме-
няют слюнногонные препараты, УВЧ, соллюкс.
Назначают внутрь 2% раствор йодида калия, об-
калывание железы и ее протока раствором ан-
тибиотиков. Если сиалограмма свидетельствует
208
[О. И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
о наличии значительных расширений главных
протоков и одновременного сужения их устьев,
показана операция в целях создания широкого
устья. При значительных изменениях желези-
стой ткани поднижнечелюстные и подъязычные
железы удаляются (первые — через подчелюст-
ной разрез, вторые — внугриротовой)
Хронический продуктивный паренхиматоз-
ный сиалоаденит
Клиника
Больной отмечает неприятные выделения изо
рта, припухание железы; боли при этом нет.
Объективно определяется асимметрия подчелю-
стных областей; опухоль достигает размеров
апельсина, имея продолговатую или округлую
форму, плотная, безболезненная. На сиало-
грамме отмечается отсутствие рисунка железы,
так как мелкие разветвления изменены рубцами
и не наполняются контрастным веществом.
Патологическая анатомия. Определяется разраста-
ние междольковой соединительной ткани с лимфоци-
тарной инфильтрацией железистых долек, которые по-
степенно атрофируются.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз должен прово-
диться со слюииокамеииой болезнью, болезнью
Микулича и смешанной опухолью слюнной же-
лезы Слюннокаменная болезнь отличается нали-
чием в железе камня, что можно определить на
рентгенограмме.
При болезни Микулича (лимфоматоз) имеет
место системное заболевание слюнных и слез-
ных желез. Суть его — в патологическом разрас-
тании лимфоидной ткани; слюнные железы на
контрастной сиалотрамме имеют нормальный
рисунок Железы увеличены, ио подвижны, так
как их капсула никогда не срастается с кожей
или слизистой оболочкой.
Смешанная опухоль (плеоморфная аденома)
слюнной железы отличается бугристой поверх-
ностью из-за смешанного характера ее гисто-
логического строения. Никаких неприятных
выделений изо рта при этом больной не отмеча-
ет. Слюна, выдавливаемая из протока, имеет
нормальный цвет и обычную консистенцию.
Лечение
Лечение может быть консервативным или
хирургическим. Консервативные мероприятия
аналогичны тем, которые указаны в разделе о
лечении хронических паротитов (см. выше). Ес-
ли воспаление поддерживается благодаря нали-
чию в железе или ее протоке слюнного камня и
при этом данные сиалотраммы свидетельствуют
о незначительной степени деструкции паренхи-
мы железы, достаточно ограничиться удалением
камня. В противном случае нет смысла сохра-
нять железу, функциональная ценность которой
сведена к нулю или ничтожна. Сохранение ее
ставит больного под угрозу периодических обост-
рений процесса и повторения флегмон в подчелю-
стной области.
ВОСПАЛЕНИЕ ВЫВОДНЫХ
ПРОТОКОВ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Сиалодохиты развиваются по тем же причи-
нам, что и сиалоадениты; сиалодохиты могут
быть острыми и хроническими.
Острый сиалодохит
Острый сиалодохит (sialodochitis) диагности-
руется сравнительно редко, так как воспаление
обычно не ограничивается только протоком, а
быстро переходит на железу.
Клиника
При остром воспалении больные жалуются
на острую, колющую боль при приеме пищи.
Объективно: отмечается, что устье выводного
протока зияет, гиперемировано, а при надавли-
вании на его дистальный отдел из протока вы-
деляется капля гноя или сяизисто-гнойиой
жидкости. Пальпаторно можно выявить, что
железа несколько инфильтрирована и болезнен-
на.
Лечение
Назначают антисептические теплые растворы
для частых полосканий полости рта. Подслизи-
стый слой по ходу выводного протока инфильт-
рируют 5-10 мл раствора антисептического
средства на 0.5% растворе анестетика (лидокаин
или тримекаин) Инфильтрацию проводят 2-3
раза с интервалом в одни сутки. Острый сиало-
дохит может постепенно перейти в хрониче-
ский.
Хронический сиалодохит
Клиника
Больные жалуются на постоянное обильное
самопроизвольное слюноотделение, особенно
при еде и разговоре. Слюиа имеет солоноватый
привкус. Пальпаторно определяется утолщение
протока в виде тяжа. Тяж исчезает или умень-
шается после легкого массирования, при кото-
ром проток опорожняется от скопившейся слю-
ны, содержащей комочки слизи. Периодически
хронический сиалодохит может обостряться,
приобретая вышеупомянутые признаки острого
сиалодохита. Сиалография, проводимая в раз-
личных стадиях сиалодохита, позволяет выявить
расширение главного протока, а также протоков
I-II порядка, имеющих вначале ровные конту-
ры. Позже видно расширение протоков всех по-
рядков, контуры которых становятся неровными
(чередуются участки большего и меньшего рас-
Часть IV. Воспалительные заболевания
209
Рис 61 Поражение околоушной слюнной железы
актиномикозом, распространившееся на подкож-
ную основу и кожу.
ширения) Постепенно наступает частичное
склерозирование паренхимы железы
Лечение
Лечение хронического сиалодохита консерва-
тивное, такое же, как и хронического сиалоадс-
нита. В случае безуспешности консервативных
мер можно прибегнуть и к хирургическому спо-
собу — рассечению и расширению устья вывод-
ного протока.
При неспецифических острых сиалоаденитах
рекомендуется (А А Прохончуков и соавт.,
1982) для снятия воспаления, отека, болезнен-
ности применять ИГНЛ в противовоспалитель-
ных, анальгетических параметрах, а после лик-
видации явлений воспаления — ИГНЛ в пара-
метрах, стимулирующих слюновыделение, кле-
точную пролиферацию, что описано выше при
рассмотрении вопроса о лечении флегмон и
абсцессов челюстно-лицевой области. При хро-
нических сиалоаденитах в период ремиссии по-
лезны 5-6 сеансов ИГНЛ с интервалами в 3-4
недели
СПЕЦИФИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Туберкулез слюнных желез
Туберкулез слюнных желез встречается редко
и развивается при генерализации туберкулезной
инфекции, которая попадает в слюнные железы
из основных очагов гематогенным и лимфоген-
ным путями. Существует тесная анатомическая
и функциональная связь между лимфатической
системой полости рта, зева и лимфоузлами око-
лоушной железы. Эта связь определяет необхо-
димость обращать внимание на состояние око-
лоушных желез больных туберкулезом полости
рта и носовой части глотки.
Клиника
Клиника туберкулеза слюнных желез в вы-
раженной фазе характеризуется увеличением их
в виде ограниченной или разлитой плотной
припухлости, на фоне которой могут быть очаги
размягчения. Заболевание протекает медленно.
Некоторые больные туберкулезным паротитом
жалуются на паралич мимической мускулатуры
или невралгическую боль в области больной по-
ловины лица. Кожа над железой в воспаление
не вовлекается. Иногда имеет место сообщение
очага размягчения с основным протоком желе-
зы, это проявляется наличием мутного цвета
хлопьевидных выделений из протока В стадии
обширной туберкулезной инфильтрации слюн-
ной железы на рентгенограмме можно заметить
обызвествленные лимфоузлы, а на сиалограмме
— установить непосредственную связь этих
обызвествлений с системой мелких слюнных
протоков. Подвергшиеся распаду участки желе-
зы проецируются в виде каверн, наполненных
контрастным веществом
Диагноз
Казеозный распад пораженных лимфоузлов
бывает редко и сопровождается перфорацией
кожи и образованием свищевых ходов, что об-
легчает постановку диагноза. К сожалению, в
начальных стадиях заболевание имеет настолько
неопределенные симптомы, что без специфиче-
ской реакции, исследования выделений из про-
тока или пунктата на БК установить диагноз не
представляется возможным.
Лечение
Медикаментозно-специфическое и общеук-
репляющее. В случае безуспешности его пока-
зано частичное удаление железы в пределах ви-
димо здоровых тканей.
Актиномикоз слюнной железы
Актиномикоз слюнной железы может разви-
ваться первично (гриб проникает из полости рта
по протоку слюнной железы) или вторично (с
прилежащей пораженной кожи, подкожной ос-
новы и мышц).
Клиника
Первичное поражение в начале заболевания
характеризуется уплотнением слюнной железы,
периодически то увеличивающимся, го умень-
шающимся. Постепенно инфильтрат увеличива-
ется и становится все плотнее, а границы желе-
зы — хорошо контурированными и заметными.
Пальпация железы безболезненная, слюновыде-
ление из протока прекращается или резко
210
Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
уменьшается Жалобы больных к этом периоде
сводятся к ощущению покалывания, тяжести и
зуда в железе. Общее состояние больных почти
не нарушается, температура тела — субфебриль-
ная. Описанная картина может наблюдаться от
нескольких недель до 2-3 месяцев, симулируя
новообразование железы и затрудняя диагно-
стику. В дальнейшем инфильтрат постепенно
распространяется на подкожную основу, а затем
— кожу над железой (рис. 61). Образуются очаги
размягчения и абсцедирования. В случае при-
соединения вторичной инфекции развивается
картина острого гнойного сиалоадеиита: повы-
шается температура тела до 38-39 °C, общее со-
стояние ухудшается; развивается тризм, особен-
но при поражении околоушной железы, и т. д.
Очаги размягчения и абсцедирования вскоре
вскрываются, образуя ряд свищей на фоне деревя-
нистого инфильтрата. Температура тела падает,
самочувствие больного улучшается, и заболева-
ние далее протекает как обычный шейно-
лицевой актиномикоз (см. гл. XVII).
Вторичное поражение околоушной или под-
нижнечелюстной железы развивается per
continuitatem с кожи, подкожной и межмышеч-
ной клетчатки. При этом на первый план вы-
ступают симптомы подкожно-межмышечного
актиномикоза (см. гл. XVII); о поражении па-
ренхимы железы свидетельствует только появ-
ление гнойного отделяемого из протока соот-
ветствующей слюнной железы По излечении
актиномикоза отмечаются признаки дисфунк-
ции слюнной железы в связи с рубцовыми из-
менениями как в главном протоке, так и в раз-
личных участках паренхимы ее.
Диагностика и лечение (см. гл. XVII)
Сифилис слюнных желез
Проявление болезни во вторичном периоде:
быстро развиваются воспалительные явления,
железа увеличивается и уплотняется, что приво-
дит к ограничению подвижности в височно-
челюстном суставе. У некоторых больных на-
ступает абсцедирование. В третичном периоде
развивается картина хронического сиалоадеиита
с наличием бугристого уплотнения железы, что
симулирует злокачественное новообразование.
При этом в одних случаях происходит образо-
вание в стреме многочисленных небольших
размеров гумм, а в паренхиме — деструктивные
изменения, подобные тем, какие бывают при
интерстициальных сиалоаденитах. В других слу-
чаях возникают одиночные гуммы, которые, по-
степенно размягчаясь, вскрываются на поверх-
ности кожи.
Диагноз
Диагностика должна основываться на выше-
описанных симптомах и специфических реак-
циях (Вассермана, Закса-Витебского, цитохоле-
вая реакция). Обязательна консультация вене-
ролога. Это поражение необходимо дифферен-
цировать с новообразованием и актиномикозом,
туберкулезом и неспецифическими сиалоадени-
тами, а иногда (при поражении всех желез) — и
с болезнью Микулича. Наиболее быстро и точно
помогают диагностировать сифилитическое вос-
паление железы соответствующие данные анам-
неза, гистологического исследования материала
биопсии н положительные серологические ре-
акции.
Лечение
Специфическое противосифилитическое.
СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
(SIALOLYTHIASIS)
Общие сведения
Первые указания на возможность образова-
ния «маленьких камушков вокруг языка» име-
ются в сочинениях Гиппократа; Гален также
наблюдал у больных слюну, смешанную «с ма-
ленькими телами, похожими на градинки».
Термин «слюнные камни» предложил Scherer
в 1937 г., установивший впервые связь конкре-
ментов полости рта со слюнными железами;
термин «слюннокаменная болезнь» предложен
Л. П- Лазаревичем (1930). В странах бывшего
СССР к настоящему времени имеется значи-
тельное число монографических ц. диссертаци-
онных исследований по данной теме. Несмотря
на достаточное освещение данного вбйроса в
литературе, количество диагностических (а сле-
довательно — и лечебно-тактических) ошибок,
допускаемых в поликлиниках при слюннока-
менной болезни, все еще очень велико (у 30-
88% больных).
Слюннокаменная болезнь составляет от 40 до
60% всех заболеваний слюнных желез. Это обя-
зывает практических врачей основательно изу-
чать все аспекты слюннокаменной болезни По
данным В. М. Соболевой (1966), болезнь встре-
чается у жителей города в 3 раза чаще, чем у
сельского населения; мужчин она поражает в
1.5 раза чаще, чем женщин, преимущественно в
возрасте около 30 лет.
Г. Б. Хасанова (1987) установила различную
частоту локализации слюнных камней в разных
возрастных группах. В труппах больных молодого
возраста локализация камня в протоке выявлена
у 28% больных слюннокаменной болезнью, у
людей зрелого возраста — у 58%, среднего —
62%.
Наиболее часто поражается поднижнечелю-
стная железа и вартонов проток. Так, по дан-
ным М. Н. Михайлова (1957), подчелюстные
слюнные железы и их протоки были поражены
Часть IV Воспалительные заболевания
211
у 89.5% больных, подъязычные железы ~ у
7.5%, а околоушные — у 3% больных. Локализу-
ется в поднижнечелюстных железах чаще у лиц
зрелого и среднего возраста Для молодых ха-
рактерно расположение камня в протоке, для
зрелых и пожилых — во внутрижелезистой части
или одновременно в протоке и в паренхиме же-
лезы, чем определяется симптоматика заболева-
ния (Г. Б. Хасанова, 1987).
Патогенез
Патогенез камнеобразования окончательно
не выяснен. Существует ряд теорий. Например,
еще в 1899 г. В. В. Подвысоцкий указывал на
четыре условия, способствующие камнеобразо-
ванию: задержка выделения слюны (приводящая
к ее застою и сгущению); повышение концен-
трации свежей слюны; появление в слюне ино-
родных веществ — бактерий, сгустков фибрина,
слизи, отторгнувшихся клеток, изменение со-
става слюны (химические процессы разложения
в ней, способствующие выпадению нераствори-
мых соединений). Некоторые авторы придают
большое значение попаданию микробов в про-
ток железы, особенно актиномицетов.
Современные авторы трактуют процесс кам-
необразования следующим образом: возникшее
воспаление в выводных протоках и паренхиме
слюнных желез приводит к отеку стенок прото-
ков и сужению их просвета; это влечет за собой
затруднение оттока и застой слюны. Кроме то-
го, воспаление и воздействие микроорганизмов
нарушают физико-химическую структуру стенки
выводного протока, вызывают отторжение кле-
точных элементов стенок протоков, выпадение
геля. Отторгнувшиеся клетки и гель образуют
комки, которые составляют ядро будущего кам-
ня. Это ядро постепенно инкрустируется солями
извести, выпадающими из слюны в результате
застоя или изменения ее состава. В частности,
существенную роль в камнеобразовании играет
такой фактор, как повышение содержания
кальция и фосфора в плазме крови, отмеченное
у больных слюннокаменной болезнью.
Преимущественное поражение слюннока-
менной болезнью лиц среднего и пожилого воз-
раста объяснено в исследованиях Р- П. По-
дорожной (1959~1963), которая установила, то
возрастные изменения биохимического состава
слюны и проникновение ряда веществ через
слюнные железы способствуют, по мере роста и
старения организма, выпадению слюнного кам-
ня Ее данные свидетельствуют о том, что с воз-
растом в слюне уменьшается количество раство-
римых веществ и увеличивается концентрация
осаждаемых соединений Возможно, что в обра-
зовании слюнных камней определенную роль
играет и А-авитаминоз, так как, по данным
Г С Гребенщикова (1951), питание продуктами
с низким содержанием ретинола ведет к воз-
никновению мочекаменной оолезни Высказан-
ное некоторыми авторами предположение о на-
личии связи слюннокаменной болезни с други-
ми «каменными» заболеваниями не подтверди-
лось при обследовании больных с урологиче-
скими заболеваниями в санаториях Трускавца.
Наиболее частая локализация слюнных кам-
ней в поднижнечелюстных железах связана с
тем, что в местах изгибов вартонова протока пе-
ристальтика его выражена значительно слабее,
чем в других участках. Это способствует застою
слюны и выпадению из нее солей. Этому про-
цессу благоприятствуют и такие факторы, как
большие размеры протока и паренхимы под-
нижнечелюстной слюнной железы, частое раз-
дражение устья протока и окружающей слизи-
стой оболочки дна рта пищей и другими раз-
дражителями, наличие в слюне поднижнечелю-
стной железы большого количества белковых
веществ и наличие в протоке железы диверти-
кулов. Определенную роль играет и ишемия
слюнных желез: в эксперименте на животных
показано, что уже через 30 мии после начала
ишемической ситуации наступают очень грубые
функциональные и морфологические измене-
ния, регистрируемые на субмикроскопическом
уровне. Это приводит к набуханию стенок про-
токов, сужению их просвета, десквамации эпи-
телия стенок, застою секрета, образованию
осадка (В. Г. Сай, 1981)
Таким образом, процесс образования слюн-
ных камней весьма сложен, зависит от ряда ме-
стных и общих факторов, среди которых следует
учитывать и такие, как сила ответной воспали-
тельной реакции организма и, в частности, тка-
ней железы, на внедрение микроорганизмов, на
травматические воздействия и др.
Патологическая анатомия Изменения в протоке со-
стоят в следующем, расширение его и хроническое вос-
паление стенок, периодическое абсцедирование и флег-
моны вокруг камня. Изменения в железе: хроническое
воспаление с круглоклеточной инфильтрацией, разрас-
тание соединительной ткани, а также атрофия желези-
стой паренхимы. Патогистологические изменения ха-
рактеризуются хроническим воспалением слюнной же-
лезы, склерозом и атрофией железистой ткани. Наибо-
лее значительные изменения с почти полной атрофией
паренхимы железы наблюдаются при длительном тече-
нии болезни, а также при наличии в железе множества
камней. В некоторых случаях, наряду с сильно изме-
ненными дольками железы, на сравнительно неболь-
шом расстоянии от места расположения камня можно
обнаружить вполне сохранившуюся железистую ткань и
выводные протоки, имеющие обычным просвет. Хотя и
редко, но можно обнаружить друзы лучистого гриба как
в паренхиме пораженной железы, так и в толще слюн-
ных камней. Это свидетельствует об определенной роли
актиномикотического поражения в развитии камнеобра-
зования. Размер обнаруживаемых слюнных камней ко-
леблется от песчинки до объема куриного яйца, масса —
до 35 г; форма: в протоках они продолговатые, а парен-
химе — овальные, цвет камней серовато-желтый, серо-
вато-белый; поверхность их шероховатая. Химический
состав* 70-75% камня составляет фосфорнокислый
212
Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Таблица 13
Схема дифференциально-диагностических при-
знаков слюннокяменной болезни и лимфопетрифика-
тов, флеболитов (Ф. И- Лапидус, Ю. И. Вернад-
ский, 1970)
Характеристика Слюнные камни Петрификаты лим-
выявленной фоузлов, флеболиты
тени
Контуры Четкие Неровные
Количество Обычно единичные Часто множественные
Форма Круглая овальная четкообразная Полиморфная
Характер Гомогенная, иногда слоистая Пестрая
кальций, 5-10% — углекислый калий, натрий, магний,
хлор, железо; 25-30% — белок, эпителий, муцин
Клиника
Клиника зависит от длительности заболева-
ния, размеров и локализации камня, степени
разрушения и поражения паренхимы железы, от
наличия или отсутствия обострения, степени
инфицирования железы микрофлорой, от реак-
тивности и сопротивляемости организма боль-
ного и от других факторов.
Н.Д. Лесовая (1955) выделяет три формы
клинического течения болезни: калькулезный
сиалоадснит, калькулезный сиалодохит, кальку-
лезный сиалоаденит и сиалодохит. Эта класси-
фикация не отражает большую вариабельность
локализации и клинического проявления болез-
ни Более полной является классификация,
предложенная А. В Клементовым (1956, I960),
которая учитывает как локализацию камня, так
и остроту заболевания, а также факт возмож-
ного самопроизвольного отхождения или удале-
ния его.
Классификация слюннокаменной болезни по
А. В. Клементову
I Слюннокаменная болезнь с локализацией камня в
протоке железы. I) поднижнечелюстной; 2) около-
ушной; 3) подъязычной а) без клинических проявлений
воспаления в железе, б) с хроническим воспалением
железы, в) с обострением хронического воспаления же-
лезы
II Слюннокаменная болезнь с локализацией камня
в железе: I) поднижнечелюстной; 2) околоушной,
3) подъязычной, а) без клинических проявлений воспа-
ления в железе, б) с хроническим воспалением железы,
в) с обострением хронического воспаления железы
III Хроническое воспаление железы на почве слюн-
нокаменной болезни: I) поднижнечелюстной; 2) около-
ушной, 3) подъязычной: а) после самопроизвольного от-
хождения камня, б) после оперативного удаления камня
В этой классификации не выделена острая
форма воспаления, так как симптомы острого
воспаления все i да возникают на фоне давно
имеющихся признаков хронического воспале-
ния. Это обстоятельство позволило В. С. Кова-
ленко (1970) и Н- Д. Лесовой (1973) тоже не вы-
делять понятие «острый калькулезный сиалоа-
денит», а ограничиться лишь понятием
«обострившийся хронический сиалоадеиит».
Классификация А. В Клементова не предусмат-
ривает практически очень важного для врача об-
стоятельства — места локализации камня в про-
токе поднижнечелюстных слюнных желез. Этого
недостатка лишены классификации сиалоадени-
тов, разработанные В. С. Коваленко (1970) и
Н. Д. Лесовой (1973)
Продолжительность скрытого или внешне
заметного хронического воспаления зависит ст
многих факторов, среди которых большое зна-
чение имеет степень эластичности и возмож-
ность растяжения тканей, составляющих стенку
выводного протока слюнной железы Если ка-
мень образовался в протоке, но размер его еще
невелик и слюновыделение возможно, заболе-
вание вначале проходит почти незаметно для
больного. Кроме незначительной боли и неко-
торой «неловкости» в области протока, больной
ничего не испытывает. Позже, в результате на-
ступившей обтурации протока, появляется зна-
чительная по своей интенсивности ноющая и
стреляющая боль во время приема пищи или
при виде ее, особенно кислой (слюнная коли-
ка); железа при этом припухает. Боль иррадии-
рует при наличии камня в вартоновом протоке
по направлению к корню языка, при камне в
протоке околоушной железы “ в ухо. Наблюде-
ния нашей клиники в последние годы показы-
вают, что слюнная колика иногда появляется и
при наличии небольшого камня. Очевидно, в
этих случаях играет роль понижение эластично-
сти и растяжимости стенки протока в связи с
хроническим воспалением в ней. С другой сто-
роны, иногда очень большие камни не вызыва-
ют обтурации, так как под влиянием нх давле-
ния стенка протока постепенно истончается и
атрофируется, теряет способность эластического
сокращения. Мы наблюдали больного, у кото-
рого слюнный камень размером 1.2x1.5x1 2 см
не вызывал неприятных субъективных ощуще-
ний до тех пор, пока в протоке не образовалось
перфорационное отверстие и камень не начал
раздражать десну.
При развитии обтурации протока и появле-
нии слюнной колики пальпаторно определяется
следующее: железа несколько увеличена, тесто-
образной консистенции. При легком массиро-
вании ее из протока выделяется слизисто-
гнойный экссудат. На рентгенограмме видны
лишь плотные н крупные камни: мелкие и мяг-
кие камни рентгенографически распознать
очень трудно.
Если камень локализуется не в протоке, а в
паренхиме железы, скрытый период воспаления
протекает значительно дольше. Появившуюся
припухлость в области железы нередко связы-
вают с простудой и лечат теплом. Вскоре при-
пухлость начинает возникать часто, особенно
при приеме острой кислой пищи, ощущении
Часть IV. Воспалительные заболевания
213
Рис. 62. Выявление слюнного камня методом рентгенографии:
а — на обычной рентгенограмме дна полости рта камень не определяется; б, в — на рентгенограммах после укладки по
В. С. Коваленко камень четко определяется.
запаха любимых блюд, фруктов, напитков. Про-
цесс становится хроническим, неоднократно
обостряющимся. Периодически появляющаяся
припухлость железы приобретает все более
стойкий и болезненный характер, становясь
плотной и достигая порой величины куриного
яйца. При этом кожа над припухлостью в цвете
не изменена, собирается в складку.
Обострение заболевания у лиц молодого воз-
раста по сравнению с пожилыми сопровождает-
ся подъемом температуры тела до высоких цифр
(38.5-39 °C и выше), с выраженными в различ-
ной степени признаками интоксикации; у 80%
больных обострение заболевания протекает с
быстрой динамикой и распространением колла-
терального отека мягких тканей на соседние
анатомические области. В 55% наблюдений от-
мечается выраженная реакция поднижнечелю-
стных лимфатических узлов.
Боли носят чаще постоянных и иррадии-
рующий характер. У трети больных воспали-
тельная реакция характеризуется появлением
абсцессов в полости рта, которые вскрываются с
образованием свища (Г Б. Хасанова, 1987).
Особенности калькулезных паротитов1, если
камень находится в главном протоке железы,
припухлость щеки определяется не столько сна-
ружи, сколько со стороны гиперемированной
слизистой оболочки рта. Если же камень нахо-
дится в толще паренхимы железы, железа бывает
увеличена, боль иррадиирует в ухо, висок и за-
тылок, а со стороны слизистой оболочки рта
гиперемия отмечается лишь около устья вывод-
ного протока, из которого выделяется густая
слюна с примесью гноя. В отличие от некальку-
лезного неспецифического хронического паро-
тита слюннокаменная болезнь околоушной же-
лезы протекает без признаков тотального гной-
ного воспаления.
Диагноз
Диагностика слюннокаменной болезни осно-
вывается на данных анамнеза (увеличение
слюнной железы при еде, слюнные колики, од-
носторонняя боль при глотании и т. д.), осмотра
(изменения конфигурации тканей в области
слюнной железы, гиперемия слизистой оболоч-
ки над выводным протоком, выделение из него
слюны необычного цвета и консистенции), би-
мануального и рентгенологического обследова-
ния (рентгенография, сиалография). Биману-
альное обследование позволяет пропальпировать
камень, расположенный в выводном протоке
любой из трех пар крупных желез, особенно —
поднижнечелюстных. Техника обследования:
указательный палец одной руки (правой — при
обследовании правой железы, левой — при об-
следовании левой железы) вводят в рот и кладут
в челюстно-язычный желобок; тремя пальцами
другой руки подают железу по направлению к
введенному в рот пальцу Этим удается прощу-
пать железу, после чего, передвигая пальцы к
устью выводного протока, прощупывают его
При этом нужно не забывать о соблюдении ос-
торожности, чтобы не протолкнуть камень из
протока в железу, что затрудняет впоследствии
операцию удаления камня. Для этого пальпа-
цию протока следует производить по направле-
нию сзади наперед Если камень локализуется в
паренхиме железы, бимануальным обследовани-
ем устанавливается значительное увеличение
железы, ставшей плотной и болезненной.
Рентгенография поднижнечелюстных слюн-
ных желез обычно производится по известной
методике В. Г. Гинзбурга (1937): больного в бо-
ковом положении с открытым ртом укладывают
так, что снимаемая (больная) сторона прилегает
к кассете, а центральный луч проходит (через
широко открытый рот) косо между верхней и
нижней челюстью. В нашей клинике предложе-
на (В. С. Коваленко, 1962) и применяется такая
укладка, которая существенно увеличивает воз-
можность рентгенографического выявления
камня как в протоке, так и в паренхиме под-
нижнечелюстных желез (рис. 62): рентгеноплен-
ку помещаем между зубами, а луч направляем
перпендикулярно к ней через угол нижней че-
люсти пораженной стороны (см. рис. 9). Для
214
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
выявления камня в передней трети поднижне-
челюстного выводного (вартонова) протока
В. С Коваленко предложила специальную ук-
ладку (рис. 63)
Для выявления камня в стеноновам протоке
пленку закладывают в преддверие рта за щеку;
больной фиксирует ее указательным пальцем;
центрвльный луч направляют снаружи перпен-
дикулярно к тканям щеки. Слюнные камни в
околоушной железе хорошо выявляются на ак-
сиальном снимке черепа. Камни слюнных же-
лез, контурирующиеся на рентгенограмме, нуж-
но дифференцировать от заключенных в железе
обызвествленных лимфоузлов, пораженных ту-
беркулезом, и флеболитов. Для этого можно
пользоваться схемой Ф. И. Лапидус (1967), ко-
торую мы несколько уточнили и дополнили
(табл. 13)
Контрастная еиалоренггенография произво-
дится (только в случаях хронического воспале-
ния) следующим образом: при помощи легкого
массирования обследуемой железы добиваются
опорожнения ее, после чего вводят затупленный
конец инъекционной иглы в выводной проток.
Чтобы вернее избежать его травмирования, ку-
сочек олова предварительно напаивают на ко-
нец иглы, придавая ему вид миниатюрной оли-
вы На иглу надевают шприц, содержащий кон-
трастное вещество (для околоушной железы
достаточно 1.5-2 мл, для поднижнечелюстной —
1-1.5 мл) Введение его производят медленно,
до появления у больного ощущения легкого
распирания или покалывания в железе. После
извлечения иглы из протока оно сразу начинает
изливаться обратно- поэтому рентгенографию
нужно произвести немедленно. По сиалограмме
можно определить не только наличие слюнного
камня, его размер и локализацию, но и те из-
менения в железе, которые произошли в резуль-
тате заболевания; это позволяет решать вопрос
о судьбе железы: если не определяется грубое и
обширное ее разрушение, можно ограничиться
только извлечением камня (через рот или на-
ружный разрез), сохранив саму железу. Сиало-
графия позволяет выявить рентгенпроницаемые
камни При обострении слюннокаменной бо-
лезни сиалографня противопоказана.
Дифференциальный диагноз
Необходимо отличать слюннокаменную бо-
лезнь от хронического или острого сиалоадени-
та, злокачественного или доброкачественного
новообразования, неспецифического лимфаде-
нита, кистовидной опухоли, флегмоны, пери-
тонзиллярного абсцесса, острого остеомиелита
нижней челюсти и др. В последние годы число
диагностических ошибок уменьшается, но все
еще остается значительным. Внимательный ана-
лиз данных анамнеза и объективного обследо-
вания (см. выше) помогает установить правиль-
ный диагноз. В особо затруднительных для ди-
агностики случаях хронического течения болез-
ни можно прибегнуть к удалению поднижнече-
люстной железы и последующему гистологиче-
скому исследованию ее. При затруднениях в
дифференцировании слюннокаменной болезни
со злокачественным новообразованием можно с
успехом использовать метод радиоиндикацион-
ного исследования с применением радиоактив-
ного фосфора.
Лечение
Лечение главным образом хирургическое.
Цель его — извлечь камень из протока или па-
ренхимы. Если камень в протоке, делают внуг-
риротовой разрез по ходу протока; после этого
наступает стойкое выздоровление. Если камень
в паренхиме поднижнечелюстной железы, то или
экстирпируют железу (через внеротовой разрез),
или удаляют камень через рот.
М Ф. Даценко (1932), А. И. Евдокимов и
С. В. Ланюк (1959), В. С. Коваленко (1962) и
другие настаивают на проведении внутрирото-
вых операций при наличии камня в поднижне-
челюстной железе. В. М. Соболева (1965) спра-
ведливо рекомендует прибегать к экстирпации
железы тогда, когда в ней определяется множе-
ство камней или же каменный песок, при реци-
дивах и непрекращаюшемся воспалении после
самопроизвольного отхождения камней, а
Я. В. Кречко (1973) — когда в ней имеются мел-
кие камни или резко выраженные изменения
паренхимы, особенно при выраженных призна-
ках калькулезного сивлоаденита. Считаю
(Ю. И. Вернадский, 1983), что внеротовой ме-
тод удаления камня вместе с поднижнечелюст-
ной слюнной железой показан при наличии об-
щих противопоказаний к внутриротовым опера-
Рис. 63. Укладка по В. С. Коваленко для выявле-
ния камня в передней трети поднижнечелюстного
протока.
Часть IV Воспалительные заболевания
215
циям, малых размерах камня (в виде песка, уда-
ление которого из железы практически невы-
полнимо), рубцовых изменениях тканей, окру-
жающих железу (после случайной травмы или
неоднократных операций), а также после то-
тального гнойного расплавления железы н без-
успешности консервативного лечения, частых
изнуряющих обострений, при анатомической и
функциональной неполноценности паренхимы
железистой тканн (легко определяемыми мето-
дом сиалографии, сиалометрии и цитологиче-
ских исследований). Во всех этих случаях пред-
почитаю избавить больных от многократных
госпитализаций (и вскрытий гнойников) одной
радикальной операцией — экстирпацией факти-
чески ставшей непригодной для больного желе-
зы, функция которой может нормализоваться
лишь через 10 лет после извлечения камня че-
рез рот, то есть без экстирпации железы В ос-
тальных случаях можно сохранять железу, отда-
вая предпочтение внутриротовому подходу для
удаления камней, так как они локализуются
главным образом в верхней части подчелюстной
железы на месте перегиба ее через задний край
челюстно-подъязычной мышцы. Диалогичной
тактики придерживается и Д. Б. Шаяхметов
(1990).
Для облегчения процесса операции с приме-
нением внутриротового доступа В. М. Соболева
предложила специальный роторанорасширитель.
В процессе удаления камня из железы его
ложе следует промывать из шприца раствором
фурацилина и одновременно отсасывать его из
раны слюноотсосом, а окружающую камень
капсулу, содержащую иногда очаги обызвеста-
ления, рекомендуется иссекать. Эти меры на-
правлены на профилактику оставления песка в
ране н рецидива камнеобразования. Если слюн-
ной камень локализуется в паренхиме околоуш-
ной железы, его нужно вылущить через внеро-
товой разрез.
Производя экстирпацию поднижнечелюстной
слюнной железы, следует помнить о возможно-
сти ранения краевой веточки лицевого нерва в
том случае, если разрез производить, как реко-
мендуется в некоторых руководствах, параллель-
но краю тела нижней челюсти (на расстоянии 2
см ниже его). Поэтому некоторыми авторами
рекомендуется вести разрез по линии, соеди-
няющей середину подбородка с точкой, распо-
лагающейся на 2 см ниже угла нижней челюсти.
А. В. Клементов (I960) рекомендует разрез, на-
чинающийся от переднего края грудино-
ключично-сосцевидной мышцы на 2 см ниже
утла нижней челюсти и продолжающийся по ес-
тественной складке перехода подчелюстной об-
ласти на боковую поверхность шеи; на уровне
переднего края жевательной мышцы расстояние
от разреза до нижнечелюстного края не должно
быть менее 3 см (чтобы избежать ранения крае-
вой веточки лицевого нерва); длина разреза — 6-
7 см. Я прибегаю в своей практике к несколько
изогнутому разрезу, проходящему по линии, со-
единяющей следующие три точки: 1) на 2 см
ниже угла нижней челюсти в зоне зуба мудро-
сти; 2) на 3.5 см ниже края нижней челюсти в
зоне нижнего шестого моляра; 3) на 2 см ниже
края челюсти в зоне клыка. Такая изогнутость
линии разреза книзу в ее средней части обеспечи-
вает сохранность маргинальной веточки лицевого
нерва и вместе с тем более широкий доступ к
железе.
При калькулезном паротите в зависимости
от расположения камня дифференцируется и
доступ; так, при пребукцинаторном расположе-
нии рекомендуется внутриротовой доступ для
рассечения канала и извлечения камня, а при
ретробукционарном — паротидэктомия, но не-
обходимо предварительное тщательное обследо-
вание (внеротовая рентгенография и сиалогра-
фия), чтобы выявить расположение камня. Од-
нако мы считаем, что паротидэктомия (с сохра-
нением лицевого нерва) — крайняя мера, к ко-
торой следует прибегать лишь после неудачной
попытки удалить камень через внутриротовой
или внеротовой доступ.
После удаления поднижнечелюстной слюн-
ной железы по поводу слюннокаменной болез-
ни или хронического ее воспаления следует вве-
сти в рану (между швами) на 3-4 дня резиновый
выпускник (закрепив его швом у края раны,
чтобы он не стал причиной «резиномы») и на-
ложить повязку с плотным ватным валиком в
подчелюстной области. Этим создается давление
на месте операции, необходимое для предупре-
ждения образования гематомы, способной сме-
щать ткани дна полости рта, язык и стенку
глотки.
Если после операции появилось резкое вы-
пячивание дна рта, следует взять больного в пе-
ревязочную, снять повязку и 3—4 шва, удалить
гематому и, при наличии продолжающегося
кровотечения, произвести перевязку кровото-
чащего сосуда. Если кровотечение не обнаруже-
но, рану тампонируют йодоформной марлей. На
следующий день после операции необходимо
произвести перевязку, так как первая повязка
уже к вечеру или утру становится промокшей
(кровью, лимфой, изливающимся между швами
обезболивающим раствором). Эту повязку нуж-
но снять, линию швов и прилежащую кожу об-
работать 95% этиловым спиртом, после чего на-
ложить новую стерильную повязку. На 3-4 день
после операции производят вторую перевязку и
при этом извлекают резиновый выпускник или
марлевый тампон. Если из раны нет отделяе-
мого, линию швов закрывают на 8-9 день сте-
рильной марлевой полоской, укрепляемой лег-
кой клеоловой повязкой. На 8-9 день швы сни-
216
Ю И- Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
мают и больного выписывают для амбулатор-
ного лечения.
В связи с развивающимися после операции
отеком, тризмом и болью при глотании (из-за
инфильтрации окружающих рану ткаией) на-
значают на 3-4 дня жидкую диету, частые оро-
шения полости рта теплым раствором соды или
фурацилина. Для ускорения процесса рассасы-
вания инфильтрата назначают (с 5 дня) УВЧ,
соллюкс на оперированную подчелюстную об-
ласть, а с 9-10 дня — парафинотерапию.
В случаях, когда больной обращается к врачу
в период обострения хронического калькулез-
ного сиалоаденита и сиалодохита, необходимо
широко вскрыть проток слюнной железы для
обеспечения свободного оттока гноя. При этом
нередко удается извлечь камень, расположен-
ный в протоке Если камень не отошел вместе с
гноем и не определяется (при осторожном зон-
дировании) в ране, не следует предпринимать
специальных попыток найти и извлечь его;
нужно выждать несколько дней, пока ликвиди-
руется острота воспаления. Иногда камень от-
торгается и выходит в рот через рану на 2-3
день после произведенного разреза.
После оперативного вмешательства (разрез в
остром периоде воспаления или извлечение
камня в хроническом периоде) обязательно на-
значают антибиотики (внутримышечно) и суль-
фаниламиды в целях профилактики дальней-
шего распространения воспаления на ткани дна
полости рта, щадящую (протертую) пищу, час-
тые полоскания рта слабыми антисептиками,
анальгетики. Полезное действие после операции
оказывает прием внутрь гексаметилентетрамина
с фенилсалицилатом по 0 3 г 3 раза в день.
Консервативное лечение слюниокаменной
болезни допустимо лишь после самопроизволь-
ного отхождения камня и наличия лишь оста-
точного хронического сиалоаденита или сиало-
дохита.
Прогноз
Отдаленные результаты хирургического лече-
ния слюннокаменной болезни благоприятны у
подавляющего большинства больных
По данным В. М. Соболевой, вскоре после
удаления камня из железы функция ее восста-
навливается; количественные и качественные
показатели слюновыделения (в том числе вяз-
кость слюны, pH ее, концентрация ионов каль-
ция. магния, фосфора, калия и т. д.) через не-
которое время устанавливаются в пределах нор-
мы. По данным Я. В. Кречко (1973), после уда-
ления камня из выводного протока железы при
отсутствии выраженного сиалоаденита и после
удаления камня в стадии обострения воспале-
ния нормализация функции железы отмечается
лишь через 6 месяцев. Если же камень был не в
протоке, а в железе, то восстановление секре-
торной функции и нормализация цитологиче-
ских данных в слюне происходят через 7-12 ме-
сяцев после операции. При слюннокаменной
болезни с выраженными признаками сиалоаде-
нита нормализация цитологической картины
происходит в сроки до одного года, но функция
железы снижена значительно дольше — до 10
лет.
Осложнения
Возможны различного рода осложнения, в
частности рецидив заболевания; это может быть
после самостоятельного отхождения или внуг-
риротового хирургического удаления камня из
протока (железы). Причина рецидива может за-
ключаться в наклонности организма к камнеоб-
разованию или в недостаточной радикальности
операции, когда при удалении камня из выводного
протока остается кусочек его или песок, послу-
живший основой для повториого камнеобразо-
вания. Бывают случаи, когда у больного, имев-
шего несколько камней, хирургу удалось удалить
только часть из них; причиной такого непол-
ного удаления может быть как трудность обна-
ружения мелких камней в ране, так и их
«неуловимость» на рентгенограмме (из-за рент-
генпроницаемости).
Парез краевой ветви, лицевого нерва встреча-
ется сравнительно редко и возникает в результа-
те неправильного нанесения разреза на коже и
подкожной основе или в результате сдавления
нерва. В большинстве случаев явления пареза от
сдавления иерва вскоре после операции или
спустя 3—4 месяца бесследно проходят; ускоре-
нию этого может способствовать физиотерапия.
Если же перерезан нерв, остается стойкая поте-
ря тонуса треугольной мышцы нижней губы.
Рубцовые изменения протока железы с явле-
ниями задержки слюновыделения и связанные с
этим обострения болезни возникают в редких
случаях после внутриротового удаления камней
из поднижнечелюстной железы. При таком ос-
ложнении показаны мероприятия с целью лик-
видации обострения, а затем — удаление железы
через подчелюстной доступ. Можно попытаться
устранить рубцовые стяжения путем пластиче-
ского формирования устья протока.
Потеря чувствительности половины языка
может сохраняться до 3 лет и более. Причиной
этого осложнения является грубая операцион-
ная травма дна полости рта вследствие недоста-
точного освещения, несовершенства техниче-
ского мастерства хирурга, неопытности асси-
стентов и др. Лечение физиотерапевтическое в
сочетании с назначением дибазола, галантамина
и др.
Часть IV Воспалительные заболевания
217
ГЛАВА XX
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ (АРТРИТЫ И
АРТРОЗЫ)
Топографо-анатомические особенности ви-
сочно-нижнечелюстных суставов в значитель-
ной мере определяют как клиническую картину
их воспаления, так и применяемое лечение. В
связи с этим необходимо, хотя бы кратко, оста-
новиться на этих особенностях.
Височно-нижнечелюстной сустав образован
мыщелковым отростком нижней челюсти (ргос.
condylaris) и нижнечелюстной ямкой височной
кости. Суставная головка, имеющая эллипсоид-
ную форму, покрыта хрящом преимущественно
спереди и сверху, а ямка височной кости — в
переднем отделе, начиная от каменисто-
барабанной щели; через нее из барабанной по-
лости выходит наружу барабанная струна. Ин-
фекция из среднего уха нередко попадает через
эту щель в сустав, вызывая воспаление его.
Отличительными особенностями височно-нижне-
челюстного сустава являются: I) сочленяющиеся по-
верхности его покрыты не гиалиновым, а тонким и не-
прочным соединительно-тканным хрящом. Этим опреде-
ляется частая ранимость сустава, склонность к быстро-
му расплавлению хряща под влиянием воспаления и
замещению его рубцовой или костной тканью
(анкилозы); 2) капсула сустава имеет неоднородное
строение: спереди она тонкая, свободная и легко растя-
гивается, а сзади значительно утолщена; растяжимость
и непрочность переднего отдела капсулы определяют
кекостъ, с которой происходит вывихивание суставной
головки кпереди; 3) снаружи сустав укреплен прочной
связкой (lig. laterafe), волокна которой, начинаясь ши-
роко от основания скулового отростка височной кости,
идут вниз и назад, сходятся на наружной и задней сто-
ронах шейки мыщелкового отростка нижней челюсти;
часть волокон интимно сращена с капсулой. Благодаря
такой структуре связка надежно защищает сустав сна
ружи и препятствует чрезмерному опусканию сустав-
ной головки вниз, а также смещению ее наружу и
внутрь (при ударах); 4) в полости сустава располагается
суставной диск (discus articulans), имеющий двояковог-
нутую форму: в центре он тонкий (1-2 мм), а по краям
толстый (3-4 мм). Диск состоит из фиброзного хряща,
краями он сращен с капсулой и потому разделяет ее на
два этажа: верхний и нижний. Функциональное значе-
ние диска весьма велико: он компенсирует отсутствие
полной конгруэнтности сочленяющихся костных по-
верхностей и обеспечивает вместе с тем широкий диа-
пазон движений нижней челюсти. Так, при опускании и
поднимании нижней челюсти диск и суставнвя ямка
(справа и слева) механически составляют одно целое,
так как диск остается неподвижным. При выдвигании
подбородка вперед и особенно значительном опускании
его вниз диск совершает движение вперед вместе с сус-
тавной головкой, выходит из суставной ямкн и устанав-
ливается на суставном бугорке; чрезмерное смещение
головки и диска определяет вывих или подвывих ниж-
ней челюсти. В процессе смешения нижней челюсти в
стороны диск на одной стороне совершает экскурсию
вперед вместе с суставной головкой; а на другой -
вращается вместе с ней вокруг вертикальной оси. При
сочетанных движениях в суставе диск способствует без-
болезненности и легкости смещения суставной головки.
Вместе с тем появление артритических и дегенератив-
ных изменений в суставном диске влечет за собой огра-
ничение и болезненность движений в суставе.
АРТРИТЫ ВИСОЧНО-
НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Артриты (греч. arthron — сустав) - большая
группа воспалительных и воспалительно-
дистрофических заболеваний суставов.
Классификация
В соответствии с классификацией, принятой
в 1951 г. пленумом Всесоюзного антиревматиче-
ского комитета, все артриты подразделяются на
инфекционные, неинфекционные (или дистро-
фические) и травматические. Первые делятся на
неспецифические (ревматические, ревматоид-
ные) и специфические (гонорейные, гриппоз-
ные, скарлатинозные, туберкулезные, бруцел-
лезные и т. д.) Неинфекционные артриты
(дистрофические, или артрозы) делятся на об-
менно-дистрофические, нейродистрофические,
эидокринопатические и др. Травматические
артриты возникают на почве хронической мик-
ротравмы (при нарушении функции зубных ря-
дов) или острой травмы (ушибы, удары, огне-
стрельные и неогнестрельные ранения — откры-
тые и закрытые).
П. Г. Сысолятин и соавт. (1997) на основа-
нии анализа болезни ВНЧС у 2040 пациентов
все заболевания ВНЧС делят на артикулярные
(связанные с поражением суставных тканей) и
неартикулярные (связанные с болезнями жева-
тельных мышц). К первым отнесены артриты
воспалительные и невоспалительные (из-за
внутренних нарушений, остеоартрозов, анкило-
зов, врожденных аномалий, опухолей), а к чис-
лу неартикулярных — бруксизм, болевой син-
дром дисфункции ВНЧС, контрактуры жева-
тельных мышц.
Исходя из наблюдений сотрудников нашей
клиники, мы считаем целесообразным класси-
фицировать неспецифические воспалительные и
дистрофические заболевания височно-нижнеч-
елюстного сустава в три группы (В. И. Бур-
гонская, 1968):
I — артриты: острые и хронические:
218
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
II - артрозы: склерозирующие и деформи-
рующие;
III — артрито-артрозы.
В свою очередь все артриты удобно делить на
травматические, ревматоидные и ревматические.
Перечисленные клинические формы характери-
зуются следующим.
Острые артриты
Этиология
Одномоментная травма (удар, ушиб), чрез-
мерно широкий зевок, удаление зуба, разгрыза-
ние орехов, косточек или корок; крик во время
родов, тонзилэктомия и др. А. А. Лимберг
(1959) отмечает, что у ,/з больных с поврежде-
ниями височно-нижнечелюстных суставов при-
чиной заболевания было наложение щипцов во
время родов; Bitter (1958) отмечает ночное
скрежетание зубами, сильное сжатие челюстей
при выполнении тяжелых работ, ненормальное
положение головы во время сна, наличие высо-
кой коронки или пломбы, чрезмерное действие
ортодонтической аппаратуры. Singlair (1959) на-
блюдал острые артриты у летчиков и водолазов
из-за сильного прижатия зубами мундштука ки-
слородного баллона.
Многие авторы придают особое значение
профессиональным и спортивным травмам.
Клиника
Острые артриты начинаются, как правило, с
острой боли в одном или двух суставах, усили-
вающейся при движениях нижней челюсти
Боль нередко иррадиирует в ухо, висок, голову
У ряда больных наблюдается припухлость
(воспалительный инфильтрат) околосуставных
тканей и гиперемия кожи впереди козелка уха.
Открывание рта ограничено до 0.3-0.5 см между
резцами-антагонистами. Больные плохо едят,
беспокойно спят, жалуются на общее недомога-
ние, теряют трудоспособность. Температура при
этом может и не повышаться, если процессу не
сопутствуют грипп или ангина. Почти не изме-
няется состав крови, за исключением СОЭ, ко-
торая иногда бывает увеличенной. Если острый
артрит возник в результате травмы, он может
сопровождаться разрывом связочного аппарата,
кровоизлиянием в сустав.
Травматические острые воспаления височно-
нижнечелюстных суставов встречаются довольно
часто Так, среди наблюдавшихся в нашей кли-
нике (В. И. Бургонская) 230 больных с артрита-
ми у 96 имел место острый травматический
артрит. Больные жалуются на острую боль в од-
ном или двух височно-нижнечелюстных суста-
вах, наступившую после одномоментной значи-
тельной травмы или чрезмерного раскрывания
рта. Раскрывание рта, жевание, прием пищи и
даже речь становятся затрудненными.
Объективно: ограничение подвижности ниж-
ней челюсти, припухлость тканей вокруг сустава
вследствие отека, инфильтрации или кровоиз-
лияния в полость сустава. При надавливании
рукой на подбородок боль резко усиливается.
При рентгенографии суставов обычно не выяв-
ляется никаких существенных изменений, за
исключением случаев кровоизлияния или се-
розного выпота в сустав: тогда суставная щель
оказывается расширенной.
Патологическая анатомия острого травматического
артрита: сначала — кровоизлияние и серозная экссуда-
ция в полость сустава, затем в ней организуются сероз-
но-кровянистые сгустки; в фазе подострого и острого
воспаления они постепенно превращаются в фиброзные
спайки. На фоне покоя и щажения сустава это ведет к
образованию фиброзного анкилоза. У детей травма мо-
жет привести к разрушению внутрисуставного диска и
мягкого покрова суставных поверхностей, то есть обна-
жению костного вещества суставной головки и сустав-
ной ямки. В итоге у ребенка может развиться костный
анкилоз.
Острым артритам инфекционного происхожде-
ния предшествуют грипп или ангина, отит, пе-
риостит челюстей (чаще верхней), гайморит или
другой инфекционный процесс (холецистит и
т. д.). У больных с ревматическим артритом па-
тологический процесс локализуется чаше всего в
обоих височно-нижнечелюстных суставах; рев-
матические пробы положительные (опаловая,
дифениламиновая и др.), а со стороны сердца у
больных почти всегда можно выявить пороки,
ревмокардит и другие поражения. У больных
ревматоидным артритом процесс локализуется
чаще в одном височио-нижнечелюстном, ио од-
новременно вовлечены в воспаление и другие
суставы (колеииый, плечевой и др.). Со сторо-
ны сердца, кроме возрастных (миокардио-
дистрофия и др.), изменений не выявляется
Ревматические и ревматоидные острые артриты,
как, впрочем, и хронические, развиваются
обычно вследствие распространения инфекции
либо гематогенным путем, либо, что бывает ча-
ще, по продолжению (отит, остеомиелит челю-
сти, флегмона околоушной области, паротит,
мастоидит).
У детей чаще всего артрит развивается на
почве гнойного воспаления среднего уха. Арт-
рит может возникать и на почве хронической
инфекции в организме, в том числе одонтоген-
ного хрониосепсиса, ревматического полиартри-
та (острого или хронического)
Дифференциальный диагноз
Острый артрит височно-нижнечелюстного
сустава нужно дифференцировать с острым оти-
том, невралгией ветвей тройничного нерва. Ир-
радиация боли в ухо, висок нередко вынуждает
больных обращаться к оторинолярингологу,
невропатологу, которые иногда ошибочно уста-
навливают у больных отит, невралгию ветвей
тройничного нерва. Ограниченное открывание
Часть IV. Воспалительные заболевания
219
рта и боль по ходу ветви нижней челюсти и зу-
бов исключают диагноз острого перикоронита
при затрудненном прорезывании нижиего зуба
мудрости.
Лечение
Лечение острых артритов (травматических и
нетравматических) преследует цель — как мож-
но скорее добиться рассасывания крови и экс-
судата; для этого наряду с временной (на 2-3
дня) иммобилизацией сустава (пращевидная по-
вязка и межзубная прокладка) следует 1-2 раза
ввести в полость сустава смесь, состоящую из 2
мл новокаинового раствора (2%), 1 мл гидро-
кортизона и антибиотика. Перерыв между пер-
вой и второй инъекцией — 2-3 дня. Гидрокорти-
зон, обладающий фибринолитическим действи-
ем, способствует рассасыванию фибрина крови
и экссудата; новокаин приводит к быстрому
снятию боли, а антибиотик предупреждает раз-
витие инфекции, попавшей в сустав гематоген-
ным путем. Противопоказаниями к введению
гидрокортизона являются: болезни печени и по-
чек, недостаточность сердца и беременность.
Одновременно следует назначить компресс с
ронидазой: I чайную ложку порошка ронидазы
нужно высыпать на влажную марлевую салфет-
ку из 4-5 слоев, наложить ее иа область сустава
и зафиксировать на ночь круговой повязкой из
бинта. Применять компрессы следует 15 дней
подряд. Ронидаза, проникая в околосуставные
ткаии и в сустав, способствует распаду гиалуро-
новой кислоты — склеивающего вещества со-
единительной ткани, то есть увеличению про-
ницаемости тканей и ускорению движения
жидкостей в межтканевых пространствах. Это
приводит к быстрому рассасыванию сгустков
крови и серозного экссудата в суставе Вместо
компрессов с ронидазой можно применить ио-
нофорез пчелиного яда (вирапии), содержащего
гиалуронидазу, а при отсутствии вирапина -
ионофорез с калия йодидом и новокаином, ди-
мексвдом. Помимо этого, необходимо назна-
чить анальгетики, аскорбиновую кислоту (по
100 мг в сутки). Очень хороший болеутоляющий
эффект оказывают диадинамические токи Бер-
нара (1-3 сеанса).
Дифференцированный подход к выбору
средств лечения острого травматического и ост-
рого инфекционного неспецифического артрита
(ревматоидного, ревматического) представлен в
табл. 14 (см. схемы лечения №1 и 2). Кроме
указанных в ней медикаментов и физиотерапев-
тических процедур рекомендуется (X. А. Калам-
каров, Ю. А. Петросов, 1982) повысить прикус
и тем самым обеспечить покой в суставе-, с этой
целью изготовить пластмассовую каппу на все
зубы одной челюсти с разобщением прикуса в
области премоляров на 2-2.5 мм или съемную
пластиику с окклюзионными накладками иа
жевательные зубы
Прогноз
Спустя 3-4 дия после начала лечения у всех
больных исчезает боль в суставе, суставная щель
постепенно уменьшается, а через 5-10 дней по-
является возможность разжевывать пищу; лишь
у некоторых больных (около 6%) в течение еще
2-3 недель сохраняется некоторая тугоподвиж-
ность в суставе.
Хронические артриты височно-нижнечелюст-
ного сустава тоже можно разделить на травма-
тические, ревматоидные и ревматические.
Хронические травматические артриты
Патогенез
Если при потере больших и малых коренных
зубов восстановление зубов (протезированием)
произведено неправильно, суставные головки
нижней челюсти занимают порочное положение
в нижнечелюстных ямках. В результате этого
происходит постоянное травмирование внутри-
суставного диска, хрящевого покрова суставной
головки и суставной поверхности нижнечелюст-
ной ямки Это приводит к асептическому трав-
матическому артриту, сопровождающемуся бо-
лее или менее выражен и ыми дистрофическими
изменениями в суставе.
Клиника
Неприятные ощущения постепенно перерас-
тают в значительную) боль от малейшего дви-
жения суставной головки во время разговора
или жевания. Если же к травматическому фак-
тору присоединится инфекция, развивается кар-
тина гнойного воспаления, приводящего к рас-
плавлению суставного диска и хрящевых покро-
вов, а иногда — к секвестрации суставной го-
ловки В результате происходит замещение по-
гибших тканей рубцами и анкилозирование сус-
тава (фиброзное или костное). Особенно тяже-
лые деформации наступают у детей после гибе-
ли суставной головки.
По данным Ю. А. Петросова (1981), в пато-
генезе дисфункций суставов играют роль 3 фак-
тора: а) нарушение координации мышечных со-
кращений; б) вторичные изменения в зубных
рядах (потеря зубов, стертость их коронок и
следующие за этим снижение прикуса); в) пато-
логические изменения в суставе. Ю. А. Петро-
сов первый фактор называет основным. Думает-
ся, что каждый из них весьма важен. Следует с
ним согласиться в том, что лечение лишь ано-
малий прикуса не устраняет нарушений функ-
ции сустава; вместе с тем добавим, что в лечеб-
ные мероприятия следует обязательно включать
не только меры иа улучшение координации
Ю И- Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
220
мышечных сокращений, но и устранение или
хотя бы смягчение степени патологических из-
менений в суставе. Иногда у больных с травма-
тическим хроническим артритом отмечается
синдром Костена, который характеризуется сле-
дующим: головная боль, головокружение, шум в
ушах, понижение слуха, иногда сухость во рту
либо жжение в языке.
Хронические инфекционные неспецифиче-
ские артриты
Этиология и патогенез
Причину заболевания обычно связывают с
перенесенной в прошлом травмой, а также с
полиартритом, ревматизмом и т. д.
Клиника
Заболевание протекает вяло на фойе общего
удовлетворительного состояния Больные жалу-
ются на сравнительно небольшую самопроиз-
вольную боль, которая значительно усиливается
при попытке раскрыть рот. Раскрывание рта не-
возможно илн ограничено до 2 см, а жевание
почти невозможно из-за резкой болезненности
Впереди козелка уха может появиться нерезко
выраженная припухлость тканей. В околосус-
тавных тканях обычно значительных изменений
не заметно Ограничение движений нижней че-
люсти и смещение ее в сторону объясняется
слипчивым воспалением синовиальной оболоч-
ки с последующим рубцеванием ее (через 3 и
более месяцев от начала заболевания).
На рентгенограмме: сужение суставной щели,
деструктивные н реактивные изменения субхои-
дральной пластинки суставной головки и сус-
тавной ямки. Характерным симптомом хрониче-
ских артритов является хруст — один из первых
признаков нарушения функции височно-
нижнечелюстного сустава. Хруст может быть
умеренным и обнаруживаться только при паль-
паторном обследовании суставной головки через
наружный слуховой проход, может быть гру-
бым, резким, свободно устанавливающимся по-
сторонними лицами на слух. Могут еше наблю-
даться субъективные нарушения чувствительно-
сти кожи лица в зоне сустава, виска, околоуш-
ной области (покалывание, «ползание мура-
шек», боль при надавливании на ушную рако-
вину). Обследованием кожно-болевой чувстви-
тельности выявляется повышением ее в пред-
ушной и височной областях (В. А. Хватаева,
1982).
Обострение хронического неспецифического
артрита сопровождается припухлостью тканей,
окружающих больной сустав, ограничением
движений нижней челюсти со смещением сред-
ней линии в сторону больного либо здорового
сустава, в зависимости от того, какой процесс
происходит в суставе — слипчивый с рубцевани-
ем либо экссудативный с растяжением сустав-
ной капсулы из-за большого скопления жидко-
сти. Обострение хронического артрита височно-
нижнечелюстного сустава не всегда сопровожда-
ется повышением температуры, изменением со-
става крови (за исключением увеличения СОЭ).
У больных ревматическим артритом при обост-
рении заболевания выявляются положительные
или слабоположительные ревматические пробы
Боль при обострении имеет различный ха-
рактер: ноющая, колющая, стреляющая: боль
может ограничиваться областью больного суста-
ва, иррадиировать в позадиушную, височную и
подчелюстную области.
При давлении на подбородок или угол нижней
челюсти боль в суставе резко усиливается (этим
способом хорошо выявляется как наличие боли,
так и ее характер).
Хронический ревматический артрит
Обычно локализуется в обоих височно-
нижнечелюстных суставах, протекая с периоди-
ческими обострениями, которые сопровождают-
ся субфебрильной температурой тела, болью в
обоих височно-челюстных, а порой и в других
суставах. Реакция со стороны околосуставных
тканей при этом выражена слабо. Функция сус-
тава, как правило, нарушается. Под влиянием
комплексного лечения воспалительные явления
очень быстро идут на убыль.
Ревматоидный артрит
У больных ревматоидным артритом патоло-
гический процесс чаще локализуется в одном
суставе, но одновременно бывают поражены не-
сколько других суставов (колейный, голеностоп-
ный и т. а ). Во всех этих суставах при переох-
лаждении возобновляется боль, а скованность
остается постоянно Если у больных ревматиче-
ским артритом височно-нижнечелюстного сус-
тава выявляются патологические изменения со
стороны сердца (ревмокардит и др.), то у этой
группы больных они почти не выявляются. На-
ряду с перечисленными отличительными при-
знаками следует отметить, что у больных хрони-
ческим ревматоидным артритом лечение не дает
столь заметного улучшения (даже после повтор-
ных курсов комплексного лечения), как у боль-
ных ревматическим артритом
На рентгенограммах при всех формах хрони-
ческого артрита височно-нижнечелюстного сус-
тава отмечаются изменения со стороны сустав-
ной щели — расширение ее при экссудативной
форме и сужение прн рубцовых изменениях.
Иногда можно заметить и реактивные измене-
ния субхондральной пластинки суставной го-
ловки и впадины, склеротические изменения,
кистовидные просветления, увеличение экс-
курсии суставной головки. Склеротические из-
менения наступают в случае, если процесс при-
Часть IV Воспалительные заболевания
221
обретает затяжной, хронический характер и по-
являются грубые дистрофические изменения
тканей.
Патологическая анатомия. Вначале острого воспа-
ления процесс локализуется в капсуле сустава или при-
лежащих участках кости (суставная головка, височная
кость), в дальнейшем вовлекается внутрисуставной диск
и хрящевой покров суставных поверхностей. В результа-
те наступает разволокнение, резорбция и некроз хряща,
развитие грубоволокнистой соединительной ткани внут-
ри сустава (фиброзный анкилоз) или костное сращение
суставных поверхностей (костный анкилоз).
Диагноз
Диагноз хронических артритов должен осно-
вываться на тщательно собранном анамнезе,
данных объективного обследования, в том числе
обычного рентгенографического и томографиче-
ского.
Очень полезно использовать и внутрисустав-
ную визиоскопию, визиографию. А. И. Мирзой
(1992) с успехом используется для дифференци-
альной диагностики электромиография и тер-
мография (см. ниже).
Хронический артрит следует дифференциро-
вать с хроническим паротитом, для которого ха-
рактерно нарушение секреции околоушной же-
лезы.
Лечение
Лечение представляет довольно сложную за-
дачу, так как требуемая на определенных этапах
длительная иммобилизация и разгрузка сустава
встречает значительные трудности Они связаны
с особенностями функции челюстей (жевание,
речь, участие в акте глотания), движения кото-
рых совсем или почти полностью невозможно
выключить Поэтому лечение острых и хрониче-
ских неспецифических инфекционных артритов
включает комплекс мероприятий, которые сле-
дует применять в той или иной комбинации:
1. Устранение источника инфекции — воспа-
лительного очага вне сустава (санация очагов
инфекции — в зубах, среднем ухе, миндалинах,
верхнечелюстных пазухах, кишках, мочевом пу-
зыре и других органах). Перед удалением ган-
гренозных зубов, воспаленных миндалин, гай-
моротомией и т. п. следует провести профилак-
тическое лечение (кислотой ацетилсалициловой,
бруфеном, вольтареном и антибиотиками), что-
бы предупредить обострение аргрита после опе-
рации.
2. Стимулирование общей иммунологической
реактивности и десенсибилизация организма: а)
усиленное (калорийное и витаминизированное)
питание; б) сочетание аспирина с производны-
ми кортизона ацетата или преднизолона, корти-
котропин. Лечение кортикостероидами жела-
тельно проводить, консультируясь с терапевтом.
3. Разгрузка сустава и обеспечение его покоя,
для чего устанавливается резиновая прокладка
между коренными зубами 5-10 мм толщиной, а
подбородочный отдел нижней челюсти подтяги-
вается вверх при помоши пращи и эластической
тяги к головной шапочке.
4. Физиотерапия: в остром периоде — легкое
тепло (согревающий компресс, УВЧ, соллюкс),
а по исчезновении его — электрофорез с вира-
пином или медицинской желчью, парафиновые
аппликации В стадии обострения хронического
артрита, при остром травматическом артрите
полезна электростимуляция жевательных мышц
по методу А. И. Мирзы, А А Полубелова,
Г. Ф. Колесникова (1988): воздействие осущест-
вляется отечественными электростимуляторами
типа «Миоритм» и «СНМ 2-01» с обеих сторон
(справа и слева) на жевательные мышцы с по-
мощью параллельных двух электродов, распо-
ложенных накожно: один в области проекции
височно-нижнечелюстных суставов, другой ~ в
месте прикрепления собственно жевательных
мышц к нижней челюсти. Процедура продолжа-
ется в первые два сеанса 15-20 минут. Затем
время воздействия увеличивается до 30-40 ми-
нут за сеанс в режиме сокращений средней си-
лы Количество сеансов 10 на курс. Всего про-
водится 3 курса с интервалом 15-20 дней.
Электростимуляционные сигналы представ-
ляют собой чередующиеся пучки импульсов с
паузами между ними При этом импульсы би-
полярные с частотой повторения 60 Гц (СНМ-
2-01) и частотно-модулированым пучком им-
пульсов (миоритм). Длительность пучка импуль-
сов составляет 2-4 с, длительность паузы — 2-
4 с.
При электростимуляции с помошью аппарата
СНМ-2-01 применяются электроды физиотера-
певтические, не требующие предварительного
смачивания
5 В хронической фазе — рациональное зубо-
протезирование.
В графах №3 и 4 таблицы 14, составленной
В. И. Бургонской, представлены дифференци-
рованные схемы лечения травматических (по
схеме №4) и инфекционных неспецифических
(по схеме №3) хронических артритов. Они ос-
нованы на сочетании перечисленных выше спо-
собов и средств лечения.
АРТРОЗЫ ВИСОЧНО-
НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ
Этиология и патогенез
В патогенезе дисфункций височно-нижне-
челюстных суставов играют роль три фактора,
взаимно между собой связанные и взаимно обу-
словленные: 1) нарушение координации мы-
шечных сокращений; 2) вторичные изменения в
зубных рядах; 3) патологические изменения в
суставе.
222
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Различного рода артрозы возникают обычно
как дальнейшее усугубление артритических из-
менений, а также на почве обменных, нейроди-
строфических и эндокринопатических пораже-
ний сустава. Под их воздействием развиваются
неинфекционные дегенеративные сдвиги и из-
менения в тканях сустава Возникающие при
этом явления асептического воспаления носят
характер вторичного процесса. В связи с этим
некоторые авторы называют такие заболевания
не артрозами, а артрозо-артритами, или дегене-
ративными артритами, артропатиями, гипер-
трофическими артритами. К числу обменно-
дистрофических артрозов относят подагрические
(arthritis urica) — острые и хронические, являю-
щиеся проявлением подагры. К нейродистрофи-
ческим артрозам относится так называемый де-
формирующий артрит (arthritis deformans). В на-
стоящее время считается установленным, что
при деформирующих артритах имеет место на-
рушение местного (в суставе) и общего обмена
кислых мукополисахаридов. Это выражается в
нарушении равновесия фермент-субстратной
системы гиалуронидаза — кислые мукополиса-
хариды в крови, в количественных и качествен-
ных изменениях кислых мукополисахаридов в
тканях сустава с последующим развитием скле-
роза капсулы и деструкции сочленяющихся по-
верхностей суставной головки и суставной ям-
ки.
На возникновение патологических процессов
в суставе влияет состояние сосудистой системы,
по которой обеспечивается кровоснабжение сус-
тавной головки нижней челюсти. Закупорка или
облитерация сосудов передней поверхности его
(в связи с незначительностью числа коллатера-
лей здесь) может привести к нарушению пита-
ния мениска и эпифизарного отдела суставной
головки и к дистрофическим изменениям всех
тканей сустава
Патологическая анатомия. Артрозы характеризуют-
ся остеосклерозом и деформацией суставных головок и
суставных ямок. При деформирующих артрозо-артритах
происходит нарушение местного (в суставе) и общего
обмена кислых мукополисахаридов, что приводит к ко-
личественным и качественным изменениям кислых му-
кополисахаридов в тканях сустава с последующим раз-
витием склероза капсулы и деструкции сочленяющихся
поверхностей суставной головки и суставной ямки.
Клиника и диагностика
Артроз височно-нижнечелюстного сустава в
отличие от артрита имеет более выраженную
рентгенологическую характеристику — нечеткость
контуров суставных поверхностей костей, пред-
ставляющихся неровными, зазубренными, изъе-
денными, либо проявляется деформацией сус-
тавной головки с наличием крючков, остеофи-
тов и др. Клинические же проявления артроза
выражены слабее, так как вовлечение в процесс
хряща и кости не вызывает боли.
Боль присоединяется лишь тогда, когда про-
цесс поражает наиболее чувствительную часть
сустава — синовиальную оболочку суставной
капсулы. У больных артрозом височно-
нижнечелюстного сустава заболевание протекает
«незаметно» Больные предъявляют жалобы, в
основном, на различное по силе щелканье, хло-
панье, треск (хруст) в суставе, тугоподвижность,
по утрам — тупую боль и чувство скованности,
которое в течение дня (после «разработки» сус-
тава) исчезает. Отсутствие боли и слабые прояв-
ления всех других клинических симптомов яв-
ляются усугубляющим фактором — больные об-
ращаются к врачу на той стадии заболевания,
когда в суставе возникают необратимые изме-
нения. Боль и щелканье могут появляться и ис-
чезать вне какой-либо связи с другими призна-
ками поражения, могут варьировать по силе и
наблюдаться во всех фазах движения нижней
челюсти.
Последовательность возникновения перечис-
ленных симптомов у больных бывает различной.
Часто процесс начинается с щелканья, боль
присоединяется спустя 2-5 месяцев, а иногда и
через год, когда нарушается и функция сустава:
ограничивается объем движений вниз и в сто-
рону. Порой же экскурсии иижней челюсти
увеличиваются из-за перерастяжения связочного
аппарата и капсулы. Иногда отмечается увели-
чение экскурсии суставной головки в здоровом
суставе, что объясняется компенсаторным при-
способлением здорового сочленения к изменен-
ной функции нижней челюсти вследствие огра-
ничения экскурсии в больном суставе.
В зависимости от степени поражения височ-
но-нижнечелюстного сустава изображение его
на рентгенограмме бывает разным. Так, при
склерозирующем артрозе на рентгенограммах оп-
ределяется сужение суставной щели, склерози-
рование замыкательных пластинок с некоторой
деформацией суставной головки.
При деформирующем артрозе дегенеративные
процессы развиваются, по всей вероятности,
одновременно с репаративными, на рентгено-
граммах выявляется резкая деформация сустав-
ной головки и бугорка (за счет краевых костных
разрастаний, остеофитов, гиперостозов). Отме-
чается резкое нарушение экскурсий суставной
головки.
По данным Л. И Перси на и соавт. (1988),
уровень суставного шума, фиксируемого на фо-
ноартрограммах, выше, чем в норме, что осо-
бенно выражено при развившемся артрозе
У большинства детей первыми выраженными
симптомами деформирующего артроза являются
признаки задержки роста и деформация нижней
челюсти. Мягкие ткани щеки на недоразвитой
стороне располагаются с избытком, выглядит
эта щека округлой, а на больной стороне — рас-
тянутой и уплощенной.
Часть IV Воспалительные заболевания
223
Таблица 14
Схема лечения воспалительных и дистофических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (по
В. И. Бургонской, 1968)
Острые артриты Хронические артриты Артрозы, атртрито-артрозы
Ревматоидные, ревматические Травматические Ревматоидные, ревматические Травматические
Схема №1 Схема №2 Схема №3 Схема №4 Схема №5
Препараты Анальгин, амидопирин по Аспирин, амидопирин (10 Втирание вирапина либо Компрессы с желчью
антиаллергические. 0 25 г 3 раза в день (3-5 дней) компрессы с ронидазой ежедневно на ночь
антибактериальные стимулирующие общую реактивность организма (витамины, калорийное питание, переливание крови и др.) дней) на ночь с одновременной иммобилизацией нижней челюсти (7-10 дней) в течение месяца
Покой, постельный режим Пища жидкая Согревающие компрессы Рациональное Электрофорез с
полужидкая на ночь с одновременной иммобилизацией нижней челюсти (до 2 недепь) протезирование исправление прикуса медицинской консервированной желчью на область сустава31
Иммобилизация сустава Компрессы на область больного сустава с ронидазойи одновременной иммобилизацией нижней челюсти (7-10 дней) Физметоды УВЧ. электрофорез с пчелиным ядом - вирапином21 - или консервированной медицинской желчью (по показаниям) Физметоды УВЧ. электрофорез с вирапином или желчью (по показаниям) Парафинотерапия
Согревающий компресс на Физметоды УВЧ Устранение хронических Гидрокортизон с лидазой - Грязелечение
ночь (7-10 дней) Пища жидкая, полужидкая электрофорез с новокаином и калия йодидом (попеременно), соллюкс, диадинамия Лидаза или педрокортизон (по показаниям), внутрисуставное введение то 1 мл 2-4 инъекции с интервалами воспалительных очагов (больные зубы, отит, гайморит, тонзиллит, холецистит и др) внутрисуставное введение по 1 мп 3-4 инъекции через 3 дня При обострении процесса - иммобилизация нижней челюсти затем механотерапия
Физметоды УВЧ.
электрофорез с
новокаином'1 и калия
йодидом (попеременно),
соллюкс диадинамия,
парафин, песок
Втирания вирапина и
аналыезирующей
эмульсии в область
сустава
По показаниям
гидрокортизон
(внутрисуставное введение
по 1 мл 3-4 инъекции с
интервалами е 3-4 дня)
Устранение хронических
воспалительных очагов
(больные зубы, отит
тонзиллит, гайморит
холецистит и др)
Вводить с электрода «+» (плюс)
Я Методика: до начала лечения электрофорезом втирать внрапин в область сустава 2-3 дня. При одностороннем артрите сила тока 3
мА, при двустороннем — 6 мА, длительность процедуры - 10 мин, курс — 10 сеансов. Вводить с электрода «+» (плюс).
Методика: фланелевую прокладку из 6 слоев смачивают теплой водой, фильтровальную бумагу (2 слоя) смачивают желчью и
отжимают, вводить с электрода «+» (плюс) Длительность сеанса - 10 минут, курс лечения — 10 сеансов.
Угол рта на здоровой стороне смещен вниз,
благодаря чему бывают случаи установления
ошибочного диагноза паралича лицевого нерва
Прикус ребенка становится патологическим
(перекрестным), нарушается соразмерность
верхней и нижней челюсти Если поражены оба
сустава, недоразвитыми становятся обе полови-
ны нижней челюсти со всеми вытекающими по-
следствиями (двусторонняя микрогения или
ретрогнатия, западание языка и надгортанника,
резкий храп во время сна, общее недоразвитие
ребенка и т. п.).
Как при одностороннем, так и двустороннем
поражении суставов постепенно нарастает огра-
224
Ю. И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ничение движений нижней челюсти. Деформи-
рующий остеоартроз может способствовать раз-
витию костного анкилоза
Лечение
Лечение артрозов следует проводить по схеме
№5 (см. табл. 14); основным компонентом этой
схемы является воздействие на сустав медицин-
ской желчью (компрессы и ионофорез); если
есть противопоказания к применению электро-
фореза, следует ограничиться компрессами жел-
чи, парафинотерапией, грязелечением. В случае
обострения артроза — иммобилизовать на 7-10
дней нижнюю челюсть, после чего начать по-
степенно усиливающуюся активную механоте-
рапию.
По данным Р. М. Егорова и И. С. Кара-
петяна (1982), резкие боли в суставе снимает
курс новокаиновых блокад вокруг сустава. (4-5
инъекций через 2-3 дня) 0.25% раствором ново-
каина по А. В. Вишневскому, либо прием
внутрь бруфена (по 2 таблетки 3 раза в день)
или индоцида (индометацина) по 1 капсуле 2-3
раза в день Если же эти средства не оказывают
благоприятного действия в течение нескольких
месяцев и сохраняются боли, рекомендуется
ввести в нижний отдел сустава 0.5 мл эмульсии
гидрокортизона ацетата и провести блокаду уш-
но-височного нерва 1% раствором новокаина
или тримекаина Повторные инъекции гидро-
кортизона ацетата производить не раньше чем
через 10 недель после первой инъекции.
Из вспомогательных (ортопедических)
средств при артрозах можно назвать: несъемную
коронковую шину с наклонной плоскостью,
небную пластинку с наклонной плоскостью, на-
кусочную пластинку, каппы, несъемную огра-
ничивающую шину. Все они, подобранные ор-
топедом индивидуально, способствуют либо
нормализации положения суставных головок,
либо разгрузке больного сустава (-ов), либо то-
му и другому одновременно. Необходимо также
осуществить ортопедическую или ортодонтиче-
скую нормализацию соотношения обоих зубных
рядов (X. А. Каламкаров, Ю. А. Петросов). От-
мечено, что значительное улучшение при ост-
рых и хронических артритах и артрозо-артритах
ВНЧС достигается от применения низкоэнерге-
тического лазера по 10 мин ежедневно до сти-
хания признаков воспаления и 3-5 сеансов по-
сле достигнутого успеха (А. Г Кац и соавт.,
1983)
Деформирующий артроз лечат иногда мето-
дом кондилэктомии с одномоментной артропла-
стикой височно-нижнечелюстного сустава лио-
филизированным аллотрансплантатом из ниж-
ней челюсти с суставной головкой (так назы-
ваемая ортотопическая пересадка нижией челю-
сти).
АРТРИТО-АРТРОЗЫ ВИСОЧНО-
НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВОВ
Этиология и патогенез
Этот вид поражения является сочетанием
дегенеративных изменений в суставе с воспали-
тельным процессом. Возникновение боли у
больных артрито-артрозом связано с перенесен-
ным гриппом, ангиной, простудными заболева-
ниями либо с острой травмой, потерей зубов,
изменениями в прикусе и т. д.
Клиника
Вначале болезнь протекает по типу острого
артрита, затем принимает затяжной хрониче-
ский характер с периодическими обострениями,
чаще всего весной и осенью. На рентгенограм-
мах височно-нижнечелюстного сустава у этой
группы больных выявляются деструктивные и
реактивные изменения, сужение либо расшире-
ние суставной щели, частичная резорбция сус-
тавной головки, деформация суставного бугорка
и др.
Лечение
Лечение артрито-артроза следует осуществ-
лять одновременно по двум схемам: 3 и 5 (см.
табл. 14) при заболевании инфекционного про-
исхождения; по 4 и 5 — травматического проис-
хождения. В период обострения нужно иммоби-
лизовать нижнюю челюсть круговой марлевой
повязкой, а после ликвидации обострения ре-
комендовать механотерапию. Если же, несмотря
на повторение курсов лечения по любой из
схем, лечебный эффект был недостаточным, мы
вводим в сустав (при отсутствии противопока-
заний к применению стероидных гормонов)
гидрокортизон, иногда в сочетании с лидазой.
Для предупреждения возможных побочных яв-
лений число инъекций (по 0.6-1 мл) с переры-
вами в 3 дня не должно превышать 3-4
Хорошие результаты дают компрессы на ос-
нове димексида 20% с добавлением гормонов
(гидрокортизон, преднизолон, дексазон), пира-
бутола (реопирина) (Ю. И. Вернадский,
К. Я. Передков, 1987), а также околосуставные
инъекции румалона (плазмола) курсом №10
(В. И. Бургонская, К. Я. Передков, 1987). По
данным А. А. Прохончукова и соавт. (1982), при
наличии симптомов воспаления, отека, болевых
ощущений при артритах и артрозах ВНЧС пока-
зало применение излучения гелий-иеоиового
лазера (ИГНЛ) в параметрах, описанных в главе
о лечении флегмой и абсцессов: после ликвида-
ции отека и инфильтрации, а также при хрони-
ческих артритах и артрозах — показано ИГНЛ в
стимулирующих обмен параметрах: 90-100
мВт/см2, 1-2 мин на поле, суммарно 10-15 мин,
Часть IV. Воспалительные заболевания
225
1-2 раза в сутки, 10-15 суток; повторные курсы
1 раз в 3 месяца.
Результаты биохимических, морфологиче-
ских, гистологических, иммунологических ис-
следований позволили А. С. Иванову (1988) ре-
комендовать включение ИГНЛ (при плотности
мощности до 4 мВт/см2 по 1 минуте в течение
7-14 сеансов) в комплексное лечение артритов и
артрозов ВНЧС’ снижение болей и восстанов-
ление амплитуды движений автором достигнуто
у 50 9% больных артритами и у 49.6% больных
артрозами. Автор считает, что в механизме ле-
чебного действия ИГНЛ существенное значение
имеет состояние антиоксидантной системы
клетки, т. к. при передозировке лазерного излу-
чения благотворное влияние оказывает приме-
нение антиоксидантов — увитола и аскорбино-
вой кислоты.
При выявлении на рентгенограмме увеличе-
ния экскурсии суставной головки из-за перерас-
тяжения суставной капсулы и связочного аппара-
та (в результате длительной неправильной
функции сустава) необходимо у этой группы
больных ограничить отведение нижней челюсти,
которое в процессе лечения следует регулиро-
вать. Для этого В И- Бургонская и Л. В. Хо-
дорович (1968) предложили несъемный аппарат
с регулируемым ограничителем из монолитной
полиамидной нити (рис. 64), имеющий ряд
преимуществ перед другими аппаратами. Он
легок и удобен, прост в изготовлении, дает воз-
можность легко регулировать степень отведения
нижней челюсти с помощью укорочения нити.
Прогноз
Отдаленные результаты лечения в большин-
стве случаев благоприятны. Больные полностью
избавляются от боли, хруста, неловкости в сус-
таве и ограничения открывания рта. Движения
нижней челюсти у них становятся свободными,
в полном объеме и безболезненными. Иногда в
суставе сохраняется незначительный хруст, но
боль присоединяется лишь периодически (при
переохлаждении, в сырую погоду). В единичных
случаях наступает лишь временное улучшение,
истощая боль возобновляется и после повтор-
ных курсов лечения. Отсутствие эффекта от
проведенного лечения у таких больных следует
объяснить не только давностью заболевания
(более 2 лет), но также и тем, что лечатся они
нерегулярно и не выполняют всех назначений.
В таких случаях следует предложить больному
повторное лечение (1-3 курса).
Результаты лечения неспецифических по-
ражений впсочно-пижнечелюстных суста-
вов
Результаты лечения артритов, артрозов и арт-
рито-артрозов следует оценивать по исчезнове-
нию жалоб больных на хруст й боль в суставе,
Рис. 64. Аппарат-ограничитель В И. Бургонской
и П. В. Ходоровича
появлению возможности свободного раскрыва-
ния рта, приема и разжевывания пищи. Если
лечение проведено своевременно и правильно, за-
болевание обычно проходит бесследно. В про-
тивном случае может развиться ограничение
подвижности в суставе в связи с образованием
фиброзных спаек {фиброзный анкилоз) или пол-
ное прекращение движений в нем в силу кост-
ного сращения суставных поверхностей
(костный анкилоз). При выраженных дистрофи-
ческих изменениях в суставе и гипертрофии
суставной головки некоторые авторы рекомен-
дуют прибегать к хирургическому лечению: ме-
нискэктомии или резекции суставной головки.
Однако, в нашей практике после внедрения ме-
тодик консервативного лечения по
В И. Бургонской прибегать к применению хи-
рургических вмешательств не приходилось, так
как результаты консервативного лечения удов-
летворительные.
ИНФЕКЦИОННО-СПЕЦИФИЧЕСКИЕ
АРТРИТЫ
Этиология и патогенез
Инфекционно-специфические артриты
встречаются значительно реже, чем артриты не-
специфические. Различают артриты туберкулез-
ный, актиномикотический, гонорейный, сифи-
литический, дизентерийный, бруцеллезный и
ДР-
Пути проникновения инфекции в сустав. Ту-
беркулезный и актииомикотический артриты
чаше всего возникают как следствие контакт-
ного заражения височио-нижнечелюстного сус-
тава. Гонорейный, сифилитический, ревматиче-
ский и другие артриты — в результате попада-
ния инфекции в сустав гематогенным путем.
Клиника и патологическая анатомия
Туберкулезный артрит обычно развивается в
результате распространения процесса с ветви
нижней челюсти, среднего уха, височной кости
или мягких тканей, окружающих сустав и пора-
226
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
женных скрофулодермой. Возможно также про-
никновение возбудителя туберкулеза из легких,
верхних дыхательных путей и других отделов по
кровеносным и лимфатическим сосудам.
Протекает туберкулез сустава длительно и
приводит к резорбции и разрушению поверхно-
сти мыщелкового отростка, развитию фиброз-
ного анкилоза.
Гонорейный артрит возникает, как правило, в
остром или подостром периоде гонореи, а ино-
гда при обострении хронической формы. Тече-
ние острого или подострого периода характери-
зуется острой болью, припухлостью сустава, су-
жением наружного слухового прохода. Вначале
развивается серозное, затем серозно-фиброзное
и, наконец, гнойное воспаление (эмпиема) всей
суставной сумки. Это приводит к разрушению
мягких тканей, покрывающих сустав, и внутри-
суставного диска. Заболевание завершается, как
правило, грубыми изменениями хрящевого по-
крова суставных поверхностей, что приводит к
анкилозированию.
Сифилитический артрит чаще развивается
контактным путем из гуммы, локализующейся
в окружающих тканях, например в околоушной
слюнной железе. Возможно также поражение
гематогенным путем. Течение вялое, хрониче-
ское, сопровождается небольшой болью.
При контактном поражении отмечают (на
рентгенограмме) периостальные утолщения и
деформации в области суставного отростка и
ветви нижней челюсти. В случае гематогенного
заноса инфекции может быть выявлен очаг де-
струкции в центре суставной головки и краевой
дефект ее Правильное и своевременно начатое
специфическое лечение и механотерапия преду-
преждают возникновение анкилоза.
Актиномикотический артрит является ослож-
нением шейно-лицевого актиномикоза, распро-
страняющегося на капсулу височно-нижне-
челюстного сустава. При этом резко ограничива-
ется подвижность нижней челюсти (тризм), так
как одновременно с суставом в воспалительный
процесс вовлекается и жевательная мускулатура.
Течение заболевания, как всякого грибного по-
ражения, вялое, с периодическими обострения-
ми воспаления в окружающих мягких тканях.
Между обострениями существенных болевых
ощущений больной не испытывает. Лишь при
надавливании на подбородок (в передне-заднем
направлении) появляется боль в суставе. Про-
цесс поражает лишь суставную капсулу; поэтому
после ликвидации заболевания остается только
слабо выраженное ограничение подвижности
нижней челюсти.
Лечение
Лечение специфических инфекционных арт-
ритов должно быть направлено на ликвидацию
основного процесса.
Завершая рассмотрение одонтогенных и не-
одонтогенных воспалений в челюстно-лицевой
области, необходимо подчеркнуть исключитель-
ную актуальность проблемы прогнозирования
тяжелых осложнений и исходов этих заболева-
ний. Особенно актуальных является прогнози-
рование исходов острой одонтогенной инфек-
ции, приводящей нередко к длительной нетру-
доспособности, инвалидизации, а" порой —
смертельному исходу. В этом отношении следу-
ет воспользоваться несколькими ценными со-
временными прогностическими тестами. Заслу-
живает внимания предложение Н. К. Артю-
шенко (1985): при колебаниях концентрации ио-
нов калия в плазме крови в пределах 4.7+0.25
ммоль/л и ионов натрия в пределах 135±5.5
ммоль/л у больных, поступающих в стационар в
1-3 сутки от начала заболевания, можно пред-
видеть более легкое течение, чем при аналогич-
ных заболеваниях у людей с изменением этих
показателей соответственно в пределах 4.1+Ю.25
и 126+2 ммоль/л. У больных, поступающих на
лечение в более поздние сроки, в случае изме-
нения показателей концентрации ионов калия в
плазме крови в пределах 4.2±0.3 ммоль/л, а ио-
нов натрия — 132+2 ммоль/л и ниже, можно
предвидеть более тяжелое и длительное течение
заболевания, чем у аналогичных больных с ко-
лебаниями концентрации электролитов в преде-
лах (соответственно): 4.5+0.45 и 135+1.5 ммоль/л
и выше Методика обладает высокой информа-
тивностью, достоверностью (работоспособность
— не менее 80%) (В. А. Козлов, 1988).
В нашей клинике показано (В. А. Бордонос и
соавт., 1982), что в разгар острого одонтоген-
ного воспаления наблюдается резкое снижение
содержания иммуноглобулина А, а в процессе ус-
пешного лечения его уровень нормализуется.
Если же это не происходит, лечение нужно счи-
тать неэффективным, а дальнейшее снижение
уровня IgA — предвестником осложнений. Вме-
сте с тем повышение количества IgG является
благоприятным признаком, а снижение его го-
ворит об ареактивности организма и потому
служит грозным прогностическим предупрежде-
нием.
Еще более простым и быстрым способом
прогнозирования осложнений является предло-
женное нами (Ю И Вернадский, В. Н. Козлов
и др., 1989) изучение суточного биоритма тем-
пературы тела больного' она измеряется на сле-
дующий день после операции в 2, 7, 11, 15, 19,
23 ч медсестрой; по результатам измерений вы-
черчивается кривая. Если прогноз благоприят-
ный, кривая имеет тенденцию к снижению в 2
ч и 7 ч, если же кривая извращена, можно
предвидеть осложненное течение.
Часть IV Воспалительные заболевания
СИНДРОМ БОЛЕВОЙ ДИСФУНКЦИИ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ
СУСТАВОВ*
Среди заболеваний височно-нижне-
челюстных суставов наиболее распространен-
ным является синдром болевой дисфункции
(СБД ВНЧС).
Ю. А Петросов (1982), А. И. Мирза (1989)
считают, что дисфункциональные состояния
ВНЧС встречаются значительно чаще, чем вос-
палительные и дегенеративные заболевания.
Клиника
Клиническая картина синдрома болевой
дисфункции ВНЧС весьма разнообразна и
сложна, часто сопровождается невралгическими
болями с иррадиацией в ухо, висок, затылок,
шею, ключицу, шумом и заложенностью ушей,
снижением слуха, головными болями, голово-
кружением, слезотечением. В связи с этим зна-
чительная часть таких больных первично обра-
щается к врачам других профилей
(отоларингологам, невропатологам, офтальмо-
логам, терапевтам, хирургам), которые, будучи
227
недостаточно знакомыми с данным заболевани-
ем, часто ограничиваются только симптоматиче-
ским лечением. В подобных случаях, в связи с
отсутствием этиологического лечения, напряже-
ние жевательных мышц возрастает, а со време-
нем в спазмированных мышцах образуются
«узелки некроза». В результате нарушается
функция жевательных мышц, наступает диско-
ординация в их работе. Симптомы дисфункции
жевательных мышц могут существовать и разви-
ваться на протяжении длительного времени и
привести к морфологическим изменениям в ви-
сочно-нижнечелюстном суставе и зубах (Harold
Gelb, 1985).
Дифференциальный диагноз и лечение
Дифференциальная диагностика и лечение
синдрома болевой дисфункции ВНЧС, разрабо-
танные А, И Мирзой по материалам исследова-
ния и лечения 266 больных, приводятся в табл.
14 а, б, в, г.
* Этот раздел представлен по материалам докторской
диссертации и публикаций в прессе (1989-1993) работ
А. И. Мирзы.
228
Ю. И. Бернадский Основы челюстно-лгщевой хирургии и хирургической стоматологии
Таблица 14 а
Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся заболеваний височно-нижнечелюстного
сустава (А- И. Мирза, 1993) _______ _
Синдром бо- Артрит Артроз
дисфункции острый хроничес-
I. Жалобы
Головная боль (постоянная, тупая, ноющая}
Тупая ноющая боль В области ВНЧС
Резкие боли в суставе ВНЧС
Острое начало заболевания
Хроническое течение заболевания (от 6-ти мер. до нескольких лет)
Боль усиливается
при движении нижней челюсти
при попытке широко открыть рот
во время приема пищи, особенно твердой
вследствие эмоционального напряжения
после переохлаждения
после длительного разговора
Открывание рта ограничено из-за болей (до 10 мм)
Невозможность движений нижней челюстью
Боль иррадиирует
в ухо
в висок
в теменную область
в глотку
е язык
в затылок
в боковую часть шеи
в руку
Щелканье в вмсочно-нижнечелкютноы суставе
Хруст в височно-нижнечелюстном суставе
Снижение слуха
Чувство заложенности в ухе (шум)
Слезотечение
Светобоязнь
Подергивание мышц под глазом
Скрежетание и сжатие зубов во сне
Чувство сведения челюстей после сна
Чувство скованности и боли в жевательных мышцах
Чувство жжения во рту
Гугоподвижностъ в суставе в конце дня
Тугоподаижность, скованность в суставе по утрам
В течение дня нижняя челюсть «разрабатывается»
Парестезия слизистой полости рта
Повышение температуры тела
Острое начало
Внезапное повышение температуры тела
Установлен ревматизм
Установлен полиартрит
Заболевание началось внезапно
II. Анамнез заболевания
во время пережввьвания твердой пищи
при широком открывании рта
на приеме у стоматолога
после пробуждения
после пломбирования зубов
после протезирования зубов
после удара (ушиба) в нижнюю челюсть
после удара в область ВНЧС
Заболевание началось постепенно с тугопсдвижностм, скованности движений
нижней челюсти по утрам
Часть IV Воспалительные заболевания
229
Симптомы
Артрит
Синдром бо-
левой
дисфункции острый хроничес-
Артроз
Тугоподеижность в суставе временами проходила
Заболевание характеризуется волнообразным течением с периодическими обо- ♦
стрениями
Провоцирующими факторами являются
переохлаждение
стресс (нервное напряжение) ***
прием твердой пищи +++
широкое открывание рта **+
III. Данные объективных исследований суставов И жевательных мыши
Щелканье
Хруст
Крепитация
Открывание рта ограничено
При открывании рта нижняя челюсть смещается в сторону
При опускании нижняя челюсть совершает S-обвазное движение
Отмечается асимметрия лица
глазная щель ужа (на соответствующей стороне)
угол рта приподнят (на соответствующей стороне)
Тягучая слюна
Отложение зубного камня
Следы истирания на зубах
Не определяется состояние физиологического покоя нижней челюсти
Боль резко увеличивается при любых движениях нижней челюсти
Асимметрия лица за счет отечности
Гематома на лице
Ссадины на лице
Припухлость впереди козелка уха
Наличие болезненных и спазмированных участков в мышцах
собственно жевательной
височной
латеральной крыловидной
медиальной крыловидной
надподъязычных
грудино-клк>*нио-сосцевидных
задних шейных.
Отсутствие признаков воспаления в области ВНЧС
Наличие признаков воспаления в области ВНЧС
гиперемия
отечность (припухлость)
болезненность
нарушение функции сустава
При пальпации наружного слухового прохода
слуховой проход свободный
слуховой проход сужен, болезненность
передняя стенка безболезненная
передняя стенка болезненная
Пальпация височно-нижнечелюстного сустава безболезненная
Боль в суставе усиливается при надавливании на подбородок
Повышена чувствитегъность кожи лица в области ВНЧС, виска, околоушной об-
ласти
Снижена чувствительность в этих же областях
Боль при надавливании на козелок уха
Ограничен объем движений нижней челюсти на одной стороне
Увеличен объем движений нижней челюсти на другой стороне
Температура тепа повышена
Изменения в крови
Реыттеногюгическое исследование
Костные структуры ВНЧС не изменены
Асимметрия распсложектя суставных головок
230
Ю. И Вернадский- Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Симптомы
Асимметрия суставных щелей
Расширение суставной щели
Сужение суставной щели
Эрозия кортикальной пластинки суставной головки и суставного бугорка
Уплотнение (склероз) кортикальной пластинки суставной головки и суставного
бугорка
Наличие экзофитов (шпор) на суставных поверхностях
Деформация головки нижней челюсти
Уплощение суставного бугорка
Укорочение шейки суставного отростка
Синдром бо- Артрит
левой
дисфункции острый хроничес-
кий
Артроз
Таблица 14 б Данные абсолютных температур (°C) при различных заболеваниях ВНЧС (А. И. Мирза)
Контрольная группа Синдром болевой дисфункции Артрит Артроз
Исследуемая область До После приема нитроглицерина До После приема нитроглицерина До После приема нитроглицерина До После приема нитроглицерина
Кожная проекция ВНЧС 362+0 03 36 921013 38.410.1 36 87+0 12 37 621001 38651013 357510 03 36 28*003
Кожная проекция жева- тельных мышц 3571*0.14 36 11*0 03 37 311011 36 33Ю17 37 41*013 380310 07 3521*002 35.92.02
Таблица 14 в Данные градиентов температур (дТ, ’С) при различных заболеваниях ВНЧС (по материалам активной термографии) (А. И. Мирза)
Исследуемая Контрольная группа Синдром болевой дисфункции Артрит Артроз
область До После До После До После До После
приема нитроглицери- на - приема нитроглицери- на приема нитроглицери- приема нитроглицери- на на
Кожная проекция ВНЧС Кожная проекция жева- тельных мышц 0 3610 03 0 87*0 02 0 3210.04 0 63Ю.11 1 35*0.02 0 96*0 13 04310 32 0461001 187*017 2 131005 -0 63*002 02Ю.02 1 1310 02 1 76Ю 03 -0 13*0 03 0 3610 02
После опроса и объективного обследования больного по всем тестам, представленным в таблицах 14 а, б, в, врач легко может провести дифференциальную диагностику между СБД, артритами и артрозами ВНЧС, а выбрать схему предстоящего лечения ему могут помочь ориен- тиры, представленные А- И. Мирзой в таблицах под номером 14 г (разделы: 1-А тип, 1-Б тип, 2 тип, 3 тип). Благодаря столь детальному тестированию жалоб больных и объективных данных (визуальных, пальпаторных, функциональных, абсолютных показателей температур в кожной проекции ВНЧС и жевательных мышц, данных ингредиентов температур в этих же проекциях) значительно облегчается задача лечения столь сложных стомато-неврологических больных.
Часть IV. Воспалительные заболевания
231
Таблица 14 г
Характеристика и лечение синдрома болевой дисфункции ВНЧС в зависимости от типа смещения нижней
челюсти (по А. И. Мирзе)
I-A тип — смещение нижней челюсти вправо (в положении привычной окклюзии)
Правая сторона Левая сторона
Клиническая картина Возможное лечение Клиническая картина Возможное лечение
Жалобы тупые ноющие боли в Блокада двигательных пучков Жалобы, щелканье в левом ви- Ограничить движение в суставе
области правота ВНЧС Боль связана с движением нижней челюсти и усиливается при же- вании Боль иррадиирует в пра- вое ухо, висок, заушную и те- менную области Чувство зало- женности или ползания мурашек в правом ухе. Слезотечение из правого глаза тройничного нерва по Егорову (у подвисочного гребня) противо- болевая терапия (электростиму- ляция, ацетилсалициловая ки- слота или один из следующих препаратов вольтареи, индоме- тацин бруфенидр) сочно-нижнечелюстном суставе Нормализовать высоту прикуса
Объективно, определяется бо- Электростимуляция жевательных Объективно болезненность и Электростимуляция надподъя-
лезненность и уплотнения мышц, массаж, миогимнастика, уплотнения наружной крыло- зычных мышц левой стороны
- собственно жевательной мыш- цы, - средних и задних пучков височ- ной мышцы -заднего брюшка двубрюшной МЫШЦЫ компрессы видной мышцы слева (за бугром верхней челюсти) Миогимнастика
Отмечается стертость бугров на жевательных зубах Устранение окклюзионных нару- шений Двустороннее жевание Периодонтит моляров или пре- моляров Лечение периодонта
Привычная сторона жевания - правая Добиться двустороннего жевания Повышающие прикус пломбы, коронки, протезы, каппы, наку- сочные пластинки Приилифоека пломб Замена несъемных протезов Коррекция съемных протезов, капп наку- сочных пластинок
Нижний зуб мудрости выдвинулся Удалить или укоротить нижний Верхний левый зуб мудрости вы- Удалить или укоротить верхний'
в сторону отсутствующего анта- правый зуб мудрости предот- двинулся в сторону отсутствую- левый зуб мудрости, предотвра-
тениста вратив его дальнейшее выдви- жение щего антагониста тив его дальнейшее выдвиже- ние
Перекрестный прикус Ортодонтическое лечение Перекрестный прикус Ортодонтическое печение
Занижены окклюзионные контак- ты искусственных зубов на не- съемных и съемных протезах Повысить окклюзионные контак- ты, переделав протезы Частичное и полное отсутствие жевательных зубов Рациональное протезирование
Феномен Годона-Попова, блоки- Устранить феномен Годоно- Феномен Годона-Попова блоки- Устранить феномен Годоно-
рующий смещение нижней че- люсти влево Попова рующий смещение нижней че- люсти влево Попова
Рентгенологически в положении Установить нижнюю челюсть в На сагиттальной томограмме в Установить нижнюю челюсть в
привычной окклюзии спределя- правильное положение полеженкт привычной окклюзии правильное положение
ется смещение правой сустав- (нормализовать окклюзию, снять определяется смещение головки (нормализовать окклюзию, Снять
ной головки вверх и кзади спазм жевательных мышц) нижней челюсти вперед и вниз спазм жевательных мышц)
Эпектромлографически отмеча- Устранить окклюзионные меру- На эпактромиограмме определи- Эгектростим.упяция Миогимна-
ется повышенная амплитуда биопотенциалов правой височ- ной и собственно жевательной мышц шеиия Электростимуляция над- подъязычных мышц ются отдельные залпы биопо- тенциалов с височных и жева- тельных мышц, совпадающие со щелканьем
1-Б тип — смешение нижией челюсти влево (в положении привычной окклюзии)
Правая сторона Левая сторона
Клиническая картина Возможное лечение Клиническая картина Возможное лечение
Жалобы щелканье в правом ви- Ограничить движение в суставе Жалобы тупые ноющие боли в Блокада двигательных пучков
сочно нижнечетюстном суставе Нормализовать высоту прикуса области левого ВНЧС Боль свя- зана с движением нижней челю- сти и усиливается при жевании Боль иррадиирует в левое ухо, висок заушную и теменную об- ласти Чувство заложенности пли ползания мурашек в левом ухе Слезотечение из левого тройничного нерва по Егорову (у подвисочного гребня) Противо- болевая терапия (электростимуляция, ацетилса- лициловая кислота или один из следующих препаратов вольта- ран, индометацин, бруфен и ДР)
Объективно болезненность и Электростимуляция надподъя- Объективно определяется бо- Электростимуляция жевательных
уплотнегыя наружной крыло- зычных мышц левой стороны лезненность и уплотнения мышц, массаж, миогимнастика.
видной мышцы справа (за буг- ром верхней челюсти) Миогимнастика - собственно жевательной мыш- цы. - средних и задних пучков височ- ной мышцы. компрессы
232 Ю- И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Правая сторона Левая сторона
Клиническая картина Возможное лечение Клиническая картина Возможное лечение
Периодонтит моляров или пре- Лечение периодонта - заднего брюшка двубрюшной мышцы Отмечается стертость бугров на Устранение склоозионных мару-
моляров жевательных зубах шений. Двустороннее жевание
Повышающие прикус пломбы. Пришлифовка пломб Замена Привычная сторона жевания - Добиться двустороннего жевания
коронки, протезы, каппы паку- несъемных протезов Коррекция левая
сочные пластинки Верхний правый зуб мудрости съемных протезов, капп, наку- сочных пластинок Удалить или укоротить верхний Нижний зуб мудрости вь|двинул- Удалить или укоротить нижний
выдвинулся в сторону отсутст- правый зуб мудрости, предот- ся в сторону отсутствующего зуб мудрости, предотвратив его
вующего антагониста вратив его дальнейшее выдви- антагониста дальнейшее выдвижение
Перекрестный прикус жение Ортодонтическое лечение Перекрестный прикус Ортодонтическое лечение
Частичное и полное отсутствие Рациональное протезирование Занижены окклюзионные контак- Повысить окклюзионные контак-
жевательных зубов ты искусственных зубов на не- ты. переделав протезы
Феномен Гсдона-Попова, блоки- Устранить феномен Гсдоно- съемных и съемных протезах Феномен Годона-Попова блоки- Устранить феномен Гсдоно-
рующий смещение нижней че- Попова рующий смещение нижней че- Попова
люсти вправо Рентгенологически в положении Установить нижнюю челюсть в люсти впрво Рентгенологически в положении Установить нижнюю челюсть в
привычной окклюзии определи- правильное положение привитой окклюзии определи- правильное положение
ется смещение головки нижней (нормализовать окклюзию снять ется смещение левой суставной (нормализовать окклюзию, снять
челюсти вперед и вниз спазм жевательных мышц) головки вверх и кзади спазм жевательных мышц)
Электромиографически регист- Электростимуляция Миогимна- Электромиографически отмена- Устранить окклюзионные нару-
рируются отдельные залпы био- стика ется повышенная амплитуда шения Электростимуляция над-
потенциалов с височных и жева- биопотенциалов левой височной ПОДЪЯЗЫЧНЫХ МЫШЦ
тельных мышц, совпадающие со щелканьем и собственно жевательной МЫШЦ Термографически отмечается гипертермия левой околоушно- жевательной области (ДТ=1 5- 2 2’С) Устранить окклюзионные нару- шения Снять спазм жеватель- ных МЫШЦ
II тип - смешение нижней челюсти кзади (в положении привычной окклюзии)
Клиническая картина Лечение
Жалобы Электростимуляция надподъязычных мышц.
- двусторонние тупые боли в области правого и левого височно- Миогимнастика
нижнечелюстного сустава. Ацетилсалициловая кислота или один из следующих препаратов
- боли связаны с движением нижней челюсти и усиливаются при жевании. амидопирин анальгин, индометацин, бруфен (ибупрофен)
- боли также усиливаются В положении на спине - щелканье в суставах - в начале открывания рта. - в конце закрывания рга Ограничение Открывания рта
Объективно Электростимуляция
Болезненность и уплотнения Гипотермия (хлорэтил)
- задних пучков височных мышц, - мышц дна полости рта, - шейных мышц, - затылочных мышц Компрессы
Со стороны зубных рядов возможны - двухсторонняя стертость жевательных зубов или их кариозное разрушение Санация и восстановление высоты премоляров и моляров коронка-
- уменьшение высоты коронок премоляров и моляров в результате Восстановление нормальной высоты премоляров и моляров. Заме-
чрезмерного их препарирования под коронки или мостовидные протезы. не неполноценных протезов
- нижние зубы мудрости выдвинулись в сторону отсутствующих ан- Удаление или укорочение нижних зубов мудрости, а также вреду-
тагонистсв преждение их дальнейшего вь|движения
- двухсторонняя потеря жевательных зубов (при ортогнатическом и прогнатическом прикусе} Рациональное протезирование
Рентгенологически в положении привычной окклюзии наблюдается Установление нижнэй челюсти в правильном положении
смещение суставных головок кзади, сужение верхне- и заднесу- ставных щелей
Электромиографически регистрируется повышение биопотенциалов Восстановление правильной межчелюстной взаимосвязи
височных и собственно жевательных мышц Электростимуляция надподъязычных мышц Миогимнастика, массаж
Часть IV. Воспалительные заболевания 233
III тип “ смещение нижней челюсти кпереди (в положении привычной окклюзии)
Клиническая картина Лечение
Жалобы. Двухстсрсы-ие тупые ноющие боли в области правого и левого височно- нижнечелюстного сустава Боли связаны с движениями нижней челюсти и усиливаются при жевании Щелканье в суставах - в конце открывания рта - в начале закрывания рта Временами щелканье самопроизвольно исчезает Электростимуляция собственно жевательных и височных мышц. Массаж, компрессы Ацетилсалициловая кислота или амидопирин, или анальгин, или индометацин или бруфен (ибупрофен) Ограничить открывание рта Аппарат П С. Ходороеича-В И Бургонской или Ю А Петросова Электростимуляция собственно жевательных и височных мышц Миогимнастика
Объективно Болезненность и уплотнение - наружных крыловидных мышц справа и слева" - передних лучков височных мышц, - чрезмерное протрузионное движение обеих суставных головок (разболтанность суставов) Повышение окклюзионной высоты в области жевательных зубов на плом- бах. протезах с двух сторон Стертость эубое при прогеническом и прямом прикусе Рентгенологически" на сагиттальных томограммах ВНЧС наблюдается сме- щение суставных головок кпереди, расширение задне- и верхнесустаеной щели На рентгенограммах суставов при максимально открытом рта наблюдается расположение суставных головок у вершин суставных бугорков Электромистрафичеии регистрируется псеькиение биопотенциалов собст- венно жевательных и височных мышц снижение биопотенциалов над- подъяэычных мышц Электростимуляция Миогимнастика Массаж Утончить окпюзионные поверхности пломб Переделать неполноценные протезы Рациональное протезирование Восстановление правильной межчелюстной взаимосвязи Электростимуляция мышц дна полости рта Мисоииастика Массаж.
234
Ю И Бернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ГЛАВА XXI
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРОЦЕССАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ
ОБЛАСТИ*
Реабилитации. в^швушжянусой. группы
больных - это система государственных, соци-
ально-экономических, медицинских, профес-
сиональных, педагогических, психологических и
других мероприятий, направленных на преду-
преждение заболеваний, ведущих к временной
или стойкой утрате трудоспособности, и на воз-
вращении больных и инвалидов (детей и взрос-
лых) в общество и К общественно-полезному
труду. При реабилитации больного выделяется
два основных направления: медицинская и со-
циально-трудовая реабилитация. Задачей меди-
цинской реабилитации является максимальное
восстановление утраченных или ослабленных
функций, а проводится она по следующим
принципам: 1) раннее начало реабилитационных
мероприятий; 2) этапное лечение от начала за-
болевания до окончательного его исхода;
3) преемственность и непрерывность лечения на
всех этапах, его комплексность,
4) индивидуализация реабилитационных меро-
приятий с учетом личностных особенностей ка-
ждого больного.
В решении поставленных задач решающее
значение имеет этапность и преемственность в
работе различных учебных учреждений. Реаби-
литация больных с флегмонами челюстно-
лицевой локализации должна осуществляться в
том же кабинете, в котором осуществляется
реабилитационные мероприятия по отношению
к больным с повреждениями лица, челюстей,
височно-нижнечелюстных суставов и полости
рта
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ
КАБИНЕТОВ РЕАБИЛИТАЦИИ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВЫХ БОЛЬНЫХ
Организация кабинета реабилитации позво-
ляет значительно сократить сроки стационар-
ного лечения больных, что приводит к увеличе-
нию пропускной способности стационарных от-
для сказания высококвалифицирован-
ной хирургической стоматологической помощи,
уменьшению числа осложнений у больных за
Излагается с учетом положений методических рекоменда-
ций (составленных сотрудниками ЦНИИС Т. М. Лурье,
В. А. Сукачевым, В. А. Семкиной, Ю Н. Ростокиной и Горьков-
ского мединститута И. Д. Клялиной), а также опыта кафедры
хирургической стоматологии и чслюстао-чищвой хирургии На
ммемалымяо Медицинского Университета им А. А. богомольца
счет преемственного целенаправленного лече-
ния в постгоспитальном периоде, сокращению
числа повторных госпитализаций по поводу воз-
никших осложнений, а также позволяет сокра-
тить сроки временной нетрудоспособности у
наблюдаемых больных и, как следствие выше-
изложенного, дает возможность получить значи-
тельный экономический эффект.
Кабинет реабилитации организуется в зави-
симости от местных условий в составе област-
ной или городской стоматологической поли-
клиники, районной в крупных городах, в стома-
тологических поликлиниках или отделениях
ЦРБ; кабинет является организационно-
методическим, консультативным и учебным
центром по реабилитации хирургических челю-
стно-лицевых больных в постгоспитальном пе-
риоде, а также по обучению и специализации
медицинского персонала. Работа кабинета
должна проводиться согласованно с деятельно-
стью стационарных челюстно-лицевых отделе-
ний и клиник институтов. При наличии базовой
клиники (отделения) кафедры хирургической
стоматологии или курса стоматологии целесооб-
разна организация кабинета в этой поликлини-
ке. На должность врачей этих кабинетов следует
назначить врачей-стоматологов, прошедших спе-
циализацию в стационаре (клиническая ордина-
тура, курсы). Штаты кабинета выделяются из
общего числа штатных должностей поликлини-
ки или города путем соответствующей органи-
зации рабочего времени врача хирурга-
стоматолога. Научно обоснована целесообраз-
ность организации кабинета реабилитации на
одну врачебную должность при наличии ста-
ционарных стоматологических отделений мощ-
ностью в 30 коек, а при наличии в стационаре
лишь нескольких выделенных стоматологиче-
ских коек — работа врача на 0.5 ставки или
расширения функций кабинета. Функции этого
врача могут быть расширены за счет оказания
экстренной помощи больным с повреждениями
челюстно-лицевой области и осуществление
nepBPfWfortT кой'сул'ьтатй'йнбго приема плановых
больных с записью в амбулаторной карте обос-
нований к госпитализации.
Организация кабинета практически не требу-
ет каких-либо материальных особых дополни-
тельных затрат. Одним из возможных вариантов
организации работы врача кабинета реабилита-
ции может быть поочередная работа в нем вра-
чей стационарных отделений и поликлиники.
Организация кабинета реабилитации позволяет
Часть IV. Воспалительные заболевания
235
сконцентрировать хирургических стоматологи-
ческих больных с постгоспитальном периоде в
одном лечебном учреждении, обеспечить им
высококвалифицированную помошь, разгрузить
другие амбулаторные стоматологические учреж-
дения. При планировании и организации каби-
нетов реабилитации следует руководствоваться
«Правилами устройства и эксплуатации стома-
тологических поликлиник, отделений, кабине-
тов и зуботехннческих лабораторий» (1964), а
при оснащении оборудованием, инструментари-
ем, бельем и мебелью можно использовать та-
бель оборудования больниц и поликлиник В
дополнение к перечню инструментов, белья и
мебели в кабинете реабилитации должно быть
установлено зеркало для обучения больных
приемам лечебной гимнастики и массажа. Дан-
ные правила н табель позволяют достигнуть оп-
тимальных условий для нормальной организа-
ции работы кабинета реабилитации по долечи-
ванию хирургических стоматологических и че-
люстно-лицевых больных в постгоспитальном
периоде.
Прием больных в кабинете проводится вра-
чом н медицинской сестрой. В процессе работы
в кабинете используется следующая медицин-
ская документация: 1) медицинская карта сто-
матологического больного, подробная выписка
из медицинской карты стационарного больного.
2) Дневник учета работы врача-стоматолога и
дневник работы врача поликлиники
(амбулатории), диспансера для учета челюстно-
лицевых больных. 3) Направления на консуль-
тацию и во вспомогательные кабинеты.
4) Журнал записи амбулаторных операций.
5) Журнал учета процедур. 6) Справки о вре-
менной нетрудоспособности в связи с бытовой
травмой. 7) Картотека медицинских карт стома-
тологических больных, находящихся на долечи-
вании в кабинете реабилитации с расположени-
ем по нозологии заболеваний. 8) Картотека
контрольных карт диспансерных наблюдений
больных, состоящих на диспансерном наблюде-
нии по нозологии заболеваний. 9) Листок еже-
дневного учета работы врача-стоматолога. 10)
Рецепты (взрослый, детский) 11) Направления
на анализы.
Мне кажется, что обилие такой документа-
ции не вызвано необходимостью, но способно
«утопить» врача в бумаготворчестве, отвлекать
его от действительно полезной лечебно-
консультативной работы. Организаторы здраво-
охранения должны, очевидно, пересмотреть
вышеприведенный список документов, оставив
лишь крайне необходимые. Все действия врача
должны отражаться в диспансерно-реабили-
тационной карте. Оценка работы врача-
реабилитолога должна проводиться только экс-
пертами-специалистами, на основании анализа
указанных карт и контрольного осмотра вы-
званных (на осмотр) больных, а не канцеляри-
стом статотдела, т. е. без учета полезности рабо-
ты врача, ее результативности для здоровья
больных.
В функциональные обязанности врача кабинета
реабилитации входят-. 1) Изучение предъявляе-
мой больными и ведение последующей меди-
цинской документации. 2) Осмотр и необходи-
мое инструментальное и лабораторное обследо-
вание больного. 3) Направление на рентген-
радиологическое и другое исследование, по по-
казаниям. 4) Организация необходимых кон-
сультаций специалистов. 5) Составление инди-
видуального плана проведения реабилитацион-
ных мероприятий в постгоспитальном периоде.
6) Проведение перевязок. 7) Хирургическая са-
нация полости рта, направление на санацию в
терапевтическое отделение к участковому врачу
или специально выделенному для санации хи-
рургических больных. 8) Проведение оператив-
ных вмешательств у больных по экстренным
показаниям и в плановом порядке (наложение
вторичных швов на гранулирующую рану, уда-
ление зубов, вскрытие абсцессов и другие амбу-
латорные операции. 9) Организация своевре-
менной повторной госпитализации больных с
стационаре по показаниям. 10) Обучение боль-
ных приемам проведения лечебной гимнастики
и массажа. 11) Контроль за восстановлением ут-
раченной функции в процессе выздоровления
12) Снятие межчелюстного вытяжения и шин.
13) Проведение экспертизы нетрудоспособно-
сти. 14) Контроль за работой медицинской сест-
ры кабинета. 15) Контроль за хранением меди-
каментов. 16) Проведение сравнительной оцен-
ки различных методов лечения больных, при-
меняемых в стационаре и в кабинете реабили-
тации. 17) Анализ осложнений, возникающих у
больных в постгоспитальном периоде и подроб-
ное обсуждение их с сотрудниками стационара.
18) Оформление выписок из амбулаторных карт
по запросам различных организаций и учрежде-
ний. 19) Составление годовых отчетов о работе
кабинета. 20) Проведение санитарно-просве-
тительной работы среди больных.
В функции медицинской сестры кабинета реа-
билитации входят: 1) подготовка кабинета к ра-
боте; 2) стерилизация инструментария и работа
у стерильного стола; 3) подготовка стерильного
перевязочного материала, необходимых доку-
ментов и форменных бланков; 4) определение
очередности приема; 5) помощь врачу во время
проведения перевязок и операций; 6) участие в
проведения реабилитационных мероприятий;
7) производство подкожных, внутримышечных
и внутривенных инъекций; 8) ведение меди-
цинской документации.
236
Ю И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ЭТАПЫ МЕДИЦИНСКОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВЫХ БОЛЬНЫХ И ЗАДАЧИ,
РЕШАЕМЫЕ НА НИХ.
Завершая рассмотрение вопроса о реабилита-
ции стоматологических больных, обращающих-
ся за неотложной помощью, следует подчерк-
нуть, что 61.4% нз ннх нуждаются в амбулатор-
ном долечивании нх (В- А. Козлов, 1988); это
налагает на органы здравоохранения обязан-
ность создавать специальные реабилитационные
кабинеты, а при челюстно-лицевых стационарах
— палаты кратковременного (на несколько часов
или 1-2 суток) пребывания оперированных в
амбулаторных условиях. Особенно в этой вре-
менной госпитализации нуждаются люди пожи-
лого и старческого возраста, а также прочие па-
циенты, перенесшие в поликлинике атипиче-
ское удаление зубов, кист челюсти, опухолей и
т. д. на фоне отягощенного общесоматического
статуса.
Задачей начального этапа медицинской реа-
билитации является установление правильного
диагноза и оказание врачебной помощи в объе-
ме, обеспечивающем преемственное и целена-
правленное начало реабилитационных меро-
приятий. После выполнения этой задачи выше-
указанные группы больных направляются на
стационарное лечение.
Приемное отделение специализированного ле-
чебного учреждения — это место начального
этапа связующее звено между различными ле-
чебными учреждениями амбулаторно-поликли-
нического типа. В нем уточняется диагноз и на-
чинается проведение врачебных манипуляций,
влияющих на дальнейшее течение заболевания
и профилактику возможных осложнений.
Стационарное челюстно-лицевое отделение —
второй этап медицинской реабилитации боль-
ных с флегмонами и другими хирургическими
заболеваниями челюстно-лицевой области. В
задачи его входят: ликвидация острых явлений
воспаления, анатомическое восстановление ор-
гана и профилактика возможных осложнений
как основного, так и сопутствующих заболева-
ний. Срок стационарного лечения зависит от
тяжести флегмонозного воспаления и определя-
ется индивидуально.
Постгоспитальный период является заключи-
тельным этапом медицинской реабилитации.
Задача этого этапа: продолжение преемствен-
ного лечения, профилактика возможных ослож-
нений и восстановление утраченной в результа-
те травмы или заболевания функции. Наиболее
полно реабилитационные мероприятия на за-
ключительном этапе могут быть осуществлены в
кабинете реабилитации хирургических челюст-
но-лицевых больных. Организация кабинета
реабилитации и объем проводимых в нем меро-
приятий обеспечивает преемственность, непре-
рывность их выполнения и оптимальный исход
медицинской реабилитации. Остановимся под-
робнее на постгоспитальном этапе реабилита-
ции, т. к. Выше (главы XII-XX) подробно рас-
смотрены мероприятия, осуществляемые в усло-
виях стационара. Реабилитация больных с
флегмоиамн челюстно-лицевой области в реа-
билитационном кабинете должна основываться
на учете особенностей клинического течения
флегмон челюстно-лицевой области в зависимо-
сти от распространенности процесса н возраста
больных и осуществляться по принципу строго
дифференцированного подхода к лечению каж-
дого больного н в постгоспитальиом периоде. В
связи с этим всех больных с флегмонами челюст-
но-лицевой области разделяют на 4 группы-. 1 —
больные с флегмонами челюстно-лнцевой об-
ласти, локализующимися в одном клетчаточном
пространстве; 2 — больные с тяжелыми форма-
ми флегмон: в воспалительный процесс вовле-
чены два и более клетчаточных пространств че-
люстно-лицевой области; 3 — больные с флег-
монами челюстно-лицевой области пожилого и
старческого возрасти и сопутствующими сома-
тическими заболеваниями; 4 — больные анало-
гичные, но детского возраста.
Больные с флегмонами должны выписывать-
ся из стационара с наложенными вторичными
швами на гранулирующую рану и направляться
в кабинет реабилитации на следующий день по-
сле выписки.
У всех больных в постгоспнтальном периоде
выявляются остаточные явления воспаления
(отека мягких тканей, нарушения функции
мышц и косметические нарушения) Степень
выраженности этих остаточных явлений зависит
от тяжести перенесенного заболевания, локали-
зации воспалительного процесса и возраста
больного. Имеются некоторые различия в про-
ведении реабилитационных мероприятий в по-
стгоспитальном периоде в зависимости от при-
надлежности к группам больных, выделенных
на этапе стационарного лечения.
У больных 1 группы в кабинете реабилитации
проводят контроль за состоянием раны и ходом
заживления лунок удаленных зубов. Во время
перевязки рану промывают растворами антисеп-
тиков (фурацилин 1:5000), хлоргексидин бнглю-
конат 0.05%, сальвин, бисептол) с помощью ка-
нюли, введенной между наложенными швами
Рану промывают в первые 3 дня после выписки
из стационара. При благоприятном течении
процесса швы снимают на 5 сутки после их на-
ложения. При появлении признаков обострения
воспаления (увеличение отека мягких тканей,
боли в области раны, гиперемия краев раны)
часть швов снимают сразу же, края раны разво-
дят и в дальнейшем заживление раны осуществ-
ляет с применением мазевых повязок. Продол-
Часть IV Воспалительные забокваиия
231
жают процедуры, начатые в стационаре, вплоть
до завершения их курса (УВЧ-терапия или маг-
нитотерапия) с последующим переходом к ульт-
развуковой терапии (на курс 6-8 воздействий)
В зависимости от локализации процесса у
больных определяется различной степени выра-
женности воспалительная контрактура, устране-
ние которой достигается применением ком-
плекса лечебной гимнастики для расширения
активно-пассивных движений и дальнейшего
восстановления функции челюстно-лицевой об-
ласти по рекомендациям А. А Соколова,
В. И. Заусава механотерапию проводят в каби-
нете реабилитации под контролем врача, с ис-
пользованием роторасширителя, а в домашних
условиях больным рекомендуют для этой цели
использовать бельевую пришепку. Из физиоте-
рапевтических процедур применяется ультра-
звуковая терапия в сочетании с массажем и теп-
лолечением, на курс — 8-10 процедур
Для терапевтической санации полости рта
больным этой группы, как правило, не требует-
ся проведения медикаментозной терапии в по-
стгоспитальном периоде.
Реабилитационные мероприятия для больных
2 группы включают те же процедуры, какие
проводятся больным 1 группы, но продолжи-
тельность их увеличивается в 2-3 раза. Больным
этой группы в комплекс мероприятий обяза-
тельно включают стимулирующие препараты
(метилурацмл, пентокснл, неробол, карбостиму-
ЛИИ и др.), витамины С, В. Особое внимание
необходимо обращать во 2 группе на процесс
заживления лунки зуба, служившего источни-
ком развития воспалительного процесса в око-
лочелюстных тканях Наиболее частым ослож-
нением, встречающимся в лостгоспитальном
периоде, является остеомиелит лунки
«причинного» зуба, нередко переходящий на те-
ло нижней челюсти. Больным этой группы про-
водят рентгенологическое обследование через 2-
3 недели после начала заболевания, что позво-
ляет проследить за развитием воспалительного
процесса и перестройки костной ткани в облас-
ти лунки «причинного» зуба. При наличии сво-
бодно лежащих секвестров проводят секвестрэк-
томию.
При проведении реабилитационных меро-
приятий у больных 3 группы необходимо при-
влекать участкового терапевта, направляя их к
нему с подробной выпиской из истории болез-
ни на консультацию. В соответствии с рекомен-
дациями терапевта, касающихся соматического
заболевания, проводят назначения медикамен-
тозных средств и диеты, что обеспечивает наи-
более оптимальные условия для ликвидации ос-
таточных явлений воспалительного процесса. В
силу наличия сопутствующих соматических за-
болеваний больным этой группы противопока-
зано, как правило, использование физических
Таблица 14 д
Сроки стационарного лечения и нетрудоспособно-
сти больных с флегмонами челюстно-лицевой облас-
ти (в странах СНГ)
Группы больных Срок стационарного лечения (в днях) Срок нетрудоспо- собности (в днях)
6-8 11-13
2 17-19 29-31
3 20-21 27-29
методов, поэтому первостепенное значение
приобретают методы массажа, лечебной гимна-
стики и механотерапии. С целью воздействия на
область воспаления осуществляются ежедневные
перевязки, тщательный уход за полостью рта,
контроль за ходом заживления лунок удаленных
зубов, особенно «причинного».
Реабилитация больных детского возраста
должна проводиться в содружестве с консуль-
тантом-педиатром (хирургом, интернистом,
психотерапевтом — по показаниям); челюстно-
лицевой хирург должен всегда учитывать, что
детский организм — не уменьшенная копия орга-
низма взрослого человека, а тем более — старого,
пожилого больного.
У больных всех групп необходимо обращать
внимание на длительно сохраняющиеся, вяло-
текущие и нередко приводящие к обострению
воспалительные процессы, которые могут быть
обусловлены наличием той или иной формы ту-
беркулеза, малярии и т. п., недиагностирован-
ных на предыдущих этапах.
Реабилитационные мероприятия не могут
быть полноценными без использования объек-
тивных методов обследования, позволяющих
прогнозировать осложнения и осуществлять
контроль за течением заболевания и за восста-
новлением функции поврежденного органа.
При лечении больных на всех этапах следует
применять ряд необходимых клинико-
лабораторных диагностических исследований
(клинические анализы крови и мочи, биохими-
ческое исследование крови, бактериологическое
изучение содержимого ран с определением чув-
ствительности высеянной микрофлоры к анти-
биотикам и др.). С учетом данных анализов (в
том числе на туберкулез, сифилис, малярию и
т. д. — по показаниям) корригируется проводи-
мое лечение.
Следует подчеркнуть, что приведенные в
табл. 14 д сроки стандартного лечения и нетру-
доспособности установлены задолго до катаст-
рофы на Чернобыльской АЭС. Они весьма при-
близительны, а тем более для зои радиацион-
ного заражения и районов, где население стра-
дает от малярии, резко ухудшающей морфоло-
гический состав крови челюстно-лицевых боль-
ных. (В. Г. Сай, 1992).
Что же касается больных 4 группы, то в ней
сроки реабилитации пока еще не обобщены
ЧАСТЬ ПЯТАЯ
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
НОВООБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
ГЛАВА XXII
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «ОПУХОЛЬ». КЛАССИФИКАЦИЯ И
ТЕОРИИ ПРОИСХОЖДЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ
По определению академика Н. Н. Блохина
(1971), «опухолевые заболевания представляют
собой особый вид патологии, широко распро-
страненной в природе, характеризующейся
безудержным и относительно автономным рос-
том и размножением клеток в очаге заболева-
ния. При этом рост опухоли происходит из пер-
вичного зачатка без вовлечения в процесс окру-
жающих неизмененных клеток. Однако озлока-
чествленная клетка передает свои свойства и
способность к росту всем последующим поко-
лениям клеток. Прн этом отмечается анаплазия
тканей, т е возврат к более примитивному ти-
пу. Характерным для злокачественных опухолей
является также инфильтративный рост и мета-
стазирование»
Опухоль, новообразование («neoplasma» от
греч. «neos» — новый, «plasma» — образование)
или бластома (от греч. «blastos» — росток) явля-
ются общепринятыми синонимами, обозначаю-
щими как доброкачественные, так и злокачест-
венные онкологические процессы. При этом
упомянутые термины не дают конкретного
представления о характере опухоли с патогисто-
логической и клинической сторон.
Поэтому употребляются и более конкретные
термины; например, рак (от лат. — cancer) обо-
значает злокачественное образование эпители-
ального происхождения (экто- или эндодер-
мального эпителия); саркома (от греч. — «sarx»
— мясо н «оша» — опухоль) — злокачественное
новообразование соединительнотканного проис-
хождения; в зависимости от того, из какой
именно мезодермальной ткани исходит саркома,
принято различать остеосаркомы, миосаркомы,
фибросаркомы и т. д.
Если же злокачественная опухоль исходит из
эпителиальной и соединительной ткани, ее на-
зывают карциносаркомой.
От истинных опухолей необходимо отличать
образования, которые лишь симптомом припух-
лости, выпячиванием, деформацией органа на-
поминают истинную неоплазму, а по своей сути
являются проявлением воспалительного процес-
са, кистообразования, гематом и т. п.
Классификация опухолей челюстно-лицевой
области
По заданию Всемирной организации здраво-
охранения (ВОЗ) специальным комитетам раз-
работаны Международные гистологические
классификации опухолей головы и шеи. Эти
классификации предусматривают деление всех
опухолей по их клиническому признаку на доб-
рокачественные и злокачественные, а по гисто-
генезу на следующие группы: I — эпителиаль-
ные опухоли; II — опухоли мягких тканей; III
— опухоли костей и хрящей; IV — опухоли
лимфоидной н кроветворной системы; V — опу-
холи смешанного генеза; VI — вторичные опу-
холи; VII — неклассифицируемые опухоли; VIII
— опухолеподобные состояния. Само по себе
наименование этих групп вызывает мысль о
том, что указанные Международные гистологи-
ческие и клинические классификации нуждают-
ся в совершенствовании; например, выделение
группы под названием «опухоли мягких тканей»
нельзя признать удачным, так как опухоли I и
IV группы тоже никак нельзя назвать опухоля-
ми из твердых тканей. Далеко не четко звучит и
понятие «неклассифицируемые опухоли». Деле-
ние новообразований только на доброкачест-
венные и злокачественные тоже вызывает со-
мнение, так как в начальной стадии малигниза-
ции опухоли установить четкие границы между
доброкачественными и злокачественными опу-
холями просто невозможно ни клинически, ни
даже гистологически; ведь не во всех участках
биопсированной ткани можно увидеть признаки
злокачественного перерождения. Поэтому
А. И. Пачес (1983) справедливо делит все опу-
холи на доброкачественные, промежуточные
(местно-деструктирующие) и злокачественные.
Наконец, необходимо помнить, что некоторые
так называемые «опухоли» только фактом нали-
чия деформирующей припухлости органа поро-
ждают предположение о наличии новообразова-
ния, а на самом деле это — диспластический
процесс или кистообразование, которое вообще
нельзя считать онкологическим процессом.
Клинициста не может удовлетворить класси-
фикация опухолей только по их гистологиче-
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
239
скому строению. Следует поэтому согласиться с
А И, Пачесом в том, что в основу классифика-
ции должны быть положены клинические, мор-
фологические и биологические признаки опухо-
лей различных локализаций, и что только зло-
качественные опухоли кожи лица и всего тела
могут классифицироваться по единому принци-
пу.
Созданный в 1971 году Комитет по изучению
опухолей головы и шеи (председатель А. И. Па-
чес) при Всесоюзном научном обществе онко-
логов разработал классификации опухолей че-
люстно-лицевой области различной локализа-
ции. Они будут рассмотрены ниже в соответст-
вующих главах
Статистика опухолей челюстно-лицевой
области
Вопрос о частоте доброкачественных опухо-
лей в масштабе бывшего СССР изучен недоста-
точно. Поэтому при рассмотрении доброкачест-
венных опухолей различных локализаций при-
ходится опираться на имеющиеся статистиче-
ские данные по обращаемости больных в от-
дельные клиники. Так, по данным
И С. Карапетяна и соавт. (1993), в стационар-
ных отделениях двух кафедр хирургической
стоматологии ММСИ в 1960-1986 г.г. произве-
дено 3626 (86%) операций по поводу доброкаче-
ственных и только 571 (14%) — по поводу зло-
качественных новообразований, а в поликлини-
ке в 1985-1989 г.г. из 4273 больных оперировано
соответственно 99.95% и 0 05%
В нашей клинике в 1964-1988 г.г. подверга-
лись лечению по поводу опухолей челюстно-
лицевой области 4217 больных; из них у 2753
человек (65%) — диагностирована доброкачест-
венная опухоль, у 589 человек (14%) — злокаче-
ственная, у 875 человек (21%) — смешанная
опухоль слюнной железы.
Наряду с этим И. С. Карапетян и соавторы
утверждают, что опухоли лица, челюстей, орга-
нов полости рта составляют, по их данным, бо-
лее 13% всех других стоматологических образо-
ваний. К сожалению, авторы не указывают как
и где этот процент был установлен (в Москве, в
бывшем СССР и т. д.)?
Что же касается статистики одних только
злокачественных опухолей, то она изучена го-
раздо лучше, т. е. не только по данным обра-
щаемости, но и по данным массовых онкологи-
ческих осмотров, обширных сводных статисти-
ческих данным материалов онкоучреждений
республик. Так, по последним сообщениям
А. И. Пачеса (1983), злокачественные опухоли
головы и шеи составляют около 20-30% от об-
щего числа онкологических поражений населе-
ния бывшего СССР Из этого числа одни лишь
злокачественные эпителиальные опухоли верх-
ней и нижней челюсти составляют 1.5-3%. В
1970-1979 г.г. число больных на 100 тыс. жите-
лей возрастало с каждым годом: в 1970 г. оно
составило 177.2 чел., в 1974 — 190.9 чел., в 1976
— 194.9 чел., в 1978 —199, в 1979 — 201.6 чел.
Организация помощи онкобольным
Приказ министра Здравоохранения бывшего
СССР от 29 апреля 1976 г. за №425 предусмат-
ривал организацию специальных отделений для
больных с опухолями головы и шеи в составе
НИИ онкологии и крупных онкологических об-
ластных, краевых и Республиканских диспансе-
ров (имеющих 200-250 коек). Работу этих отде-
лений направлял и координировал Всесоюзный
онкологический научный центр (ВОНЦ) АМН
бывшего СССР, при котором в 1965 г. органи-
зовано отделение опухолей головы и шеи, руко-
водимое профессором А. И. Пачесом. Отделе-
ния опухолей головы и шеи созданы в Москве,
Ленинграде, Киеве, Харькове, Вильнюсе и
других крупных городах; в остальных городах и
областях помощь оказывается районными онко-
пунктами, городскими и областными онкологи-
ческими диспансерами. Значительную часть он-
кологических больных курируют многочислен-
ные коллективы клиник или кафедр хирургиче-
ской стоматологии медицинских институтов и
институтов усовершенствования врачей.
Отделения опухолей головы и шеи при онко-
логических институтах и диспансерах онкологии
становятся организационно-методическими
центрами по вопросам оказания своевременной
и квалифицированной помощи профилирован-
ным больным в масштабах Республики, края,
области, города, района, села.
Основные особенности доброкачественных
н злокачественных опухолей
Доброкачественные опухоли отличаются от
злокачественных следующим: 1). Некоторые из
них бывают врожденными, т. к. являются след-
ствием пороков развития (остеомы, тератомы,
гемангиомы, лимфангиомы и др.). 2). Растут
медленно, достаточно четко отграничены от ок-
ружающих здоровых тканей, иногда даже имеют
капсулу. 3). Если локализуются в мягких тканях,
то длительно сохраняют подвижность. 4). Как
правило не дают метастазов. 5). Гистологически
имеют однородное строение, а их клетки, даже
будучи атипичными, напоминают клетки, вхо-
дящие в строение здоровой ткани, из которой
опухоль исходит. 6). Способны озлокачествлять-
ся, хотя с некоторыми это происходит очень
редко (ангиомы, остеомы). 7). Могут иметь один
или несколько злокачественных аналогов; на-
пример, аденома может превратиться в злокаче-
ственную аденому, аденокарциному, базально-
клеточную аденому, цистаденому и др.
240
Ю И Бернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Основные особенности злокачественных опухо-
лей: 1) В опухоли происходит постоянная де-
дифференцировка клеточных элементов, т. е.
наблюдается анаплазия — образование все ме-
нее и менее дифференцированной ткани (от
греч «апа» - обратно, «plasis» — формирование)
Чем больше выражена анаплазия, тем более вы-
ражена злокачественность опухоли. 2). Каждая
анаплазированная (недифференцированная)
клетка наследует свои свойства следующим по-
колениям; прн этом в каждой новой популяции
степень анаплазии нарастает. 3). Чем более вы-
ражена в опухоли дедифференциация, тем бы-
стрее опухоль нарастает, тем больше становится
ее масса. 4). Опухоль способна давать метастазы
и прорастать в соседние ткани; четкой границы
между злокачественной опухолью и окружаю-
щими здоровыми тканями проследить невоз-
можно 5) Функция злокачественных клеток
носнт «неорганизованный» характер и не сооб-
разована с потребностями жизнедеятельности
организма; например, у больных со злокачест-
венными новообразованиями челюстно-лицевой
области отмечается снижение клеточного и гумо-
рального иммунитета: увеличение содержания
сывороточных иммуноглобулинов А и С наряду
с угнетением состояния клеточного иммунитета,
особенно у больных с иизкоднфференцирован-
ной гистологической структурой опухоли
(В Арсанов, 1979, и др.). Изменения в сопро-
тивляемости организма нарастают по мере рас-
пространения ракового процесса. Отмечающая-
ся у этих больных до операции гиперкоагуляция
крови на фоне депрессии фибринолиза усугуб-
ляется под влиянием хирургической травмы
(О. Е. Малевич, А П Стырник, 1975; И. С. Пи-
нелис, 1981 и др.) Как и у других онкологиче-
ских больных у них страдают основные функ-
ции ряда органов и систем (А. М. Губин, 1970 и
др.)
Этиология и патогенез опухолей
Существует несколько теорий возникновения
новообразований; сущность нх сводится к сле-
дующему: 1). Теория раздражения (выдвинутая в
1863 г. Р. Вирховым): опухоли возникают вслед-
ствие длительного хронического раздражения
(механического, химического, термического,
эндокринного, нейрогенного и т. д_); примеры:
развитие рака верхней челюсти под влиянием
зубных протезов и их кламмеров или хрониче-
ского гайморита; развитие рака челюсти на поч-
ве длительно протекающего хронического ба-
нального остеомиелита илн гранулирующего пе-
риодонтита, актиномикоза, туберкулеза и т. д.
2). Эмбриональная теория Конгейма: опухоли
возникают из зародышевых клеток или их скоп-
ления, которые могут развиваться (в различных
участках эмбриона) в избыточном количестве, в
большем, чем нужно для постройки части орга-
на. Некоторые оставшиеся неутютребленными
клетки могут со временем превратиться в ис-
точник опухолевого роста. Происходит это под
влиянием внутренних или внешних раздражаю-
щих факторов. Примеры: развитие рака из
слюнной железы, расположенной случайно в
толще одной из миндалин; развитие рака челю-
сти из эпителиальных клеток Маляссэ-Астахова
3). Инфекиионно-вирусогенетическая теория. Она
поэтапно разрабатывалась П. И. Кубасовым
(1889), Д. И. Ивановским (1892), К. Rous (1911),
R. Shope (1933), F. Bitther (1936) и др. К на-
стоящему времени описано уже свыше ста виру-
сов, являющихся бесспорно онкогенными
(способными вызвать опухоли у различных жи-
вотных). Они делятся на две группы: 1) со-
держащие РНК и 2) содержащие ДНК.
Особенности онковирусов: 1) способны стиму-
лировать рост клеток, в которых они размно-
жаются; 2) обладают некоторым тропизмом к
определенным тканям, например — эпителию;
3) оставаясь в латентном состоянии, действуют
синергически (совместно) с канцерогенными
веществами, вызывая наиболее злокачественные
опухоли; 4) внедряясь в клетку, онковирус из-
меняет ее генетически, чем и обусловливается
его онкогенность.
Каждая из перечисленных теорий в опреде-
ленной мере объясняет этиологию и патогенез
онкообразованнй; однако, эта проблема еше
окончательно не решена. Возможно, что онко-
логический процесс полиэтиологичен н поэтому
нуждается в дальнейшем изучении.
Канцерогенные вещества
Химические и биологические вещества, спо-
собные вызвать злокачественное новообразова-
ние, называют канцерогенными. Поводом к
изучению их послужило описание в 1775 г. Пот-
том рака мошоикн у трубочистов. Затем была
замечена повышенная заболеваемость раком
легких у шахтеров, мочевого пузыря у рабочих
заводов, вырабатывающих анилиновые краски и
г. д. В 1933 г. получен очень сильный канцеро-
ген (3,4-бензпирен) из каменноугольной смолы.
Экспериментальным путем получен ряд
других химических веществ, способных вызы-
вать канцерогенез. Канцерогены можно разде-
лить на химические, физические, биологиче-
ские; к числу химических канцерогенов относят
вещества органического происхождения (поли-
циклические углеводороды), неорганического
происхождения (мышьяк, хроматы), а также эн-
догенные вещества (желчные кислоты, гормо-
ны). К серии физических канцерогенных факто-
ров относят: все виды лучей ионизирующего из-
лучения, ультрафиолетовые лучн (например,
солнечная радиация), хроническую н однократ-
ную травму (ушибы, отморожения, ожоги). К
Часть К Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
241
биологическим канцерогенам относятся различ-
ного рода вирусы.
Канцерогены, воздействуя на органы и ткаии
различных животных и человека, способны вы-
звать доброкачественные и злокачественные
опухоли спустя определенный (для каждого ви-
да животных) латентный период, продолжи-
тельность которого зависит от химического
строения канцерогена, способов его введения,
чувствительности животного и др. факторов;
так, у мышей, живущих около 2 лет, этот пери-
од длится 6-8 месяцев, у обезьян (живущих 20-
25 лет) — 8-10 лет, а у человека — 15-20 лет.
Механизм действия канцерогенов изучен не-
достаточно, однако есть основания предпола-
гать, что они, соединяясь с белками, нарушают
обмен вешеств в зоне приложения и во всем
организме; особенно страдают структуры РНК и
ДНК Доказательством их общетоксического
действия является то, что опухоль может воз-
никнуть не только в месте приложения канце-
рогена, но и в отдаленных участках организма;
например, при смазывании кожи кролика дег-
тем происходят различные изменения во внут-
ренних органах (нефрит, гепатит и т. д.). У ра-
ковых больных аналогично страдают внутренние
органы, развивается лейкоцитарный сдвиг вле-
во К сильным экзогенным канцерогенам отно-
сятся также рентгеновские лучи и ультрафиоле-
товое излучение; поэтому у рентгенологов ино-
гда развивается рак кожи, кисти и предплечья, а
у работниц часовых фабрик, которые при нане-
сении люминесцентной краски на циферблат
часов поправляют кисточку губами, — саркомы
костей, т. к. проглатываемый при этом радий
скапливается в костях и стимулирует саркомо-
генез. Люди, работающие с радиоактивными
веществами и не соблюдающие правил охраны
их труда, заболевают лейкозом в 10 раз чаще,
чем люди других специальностей. Длительное
травмирование слизистой полости рта (плохо
или давно изготовленными съемными протеза-
ми с «присосами», протяжными Кламмерами,
нависающими пломбами или острыми краями
разрушенных зубов) способно спровоцировать
рак полости рта.
Значительную роль играют эндогенные
(вырабатываемые в организме) канцерогены —
стероидные гормоны, витамины группы Д,
желчные кислоты, близко примыкающие по
своему химическому строению к полицикличе-
ским углеводородам. Вещества, полученные пу-
тем перегонки тканей почки при температуре
800-920°С после введения мышам вызывали
различные злокачественные опухоли. Л- М. Ша-
бад (1957) установил, что бензольные экстракты
печени больных раком и неопухолевыми забо-
леваниями вызывают саркомы на месте введе-
ния экстракта и другие опухоли в отдаленных
органах Циркулирующие в организме различ-
ные гормоны обладают одним общим свойст-
вом: они могут возбуждать пролиферативные
реакции во всех тканях; например, при раке
внутренних органов и молочной железы в эн-
докринных органах происходит ряд морфологи-
ческих нарушений (в щитовидной и половых
железах, в гипофизе, поджелудочной железе,
надпочечниках). Это влечет за собой нарушение
внутритканевого обмена, усиление регенератор-
ных процессов и в итоге — возникновение рака,
в том числе рака полости рта, лица, челюстей.
Вот почему многочисленные клинические и
экспериментальные данные позволили Р. Е. Ка-
вецкому (1953) сформулировать положение:
«рак всегда и с самого начала является общим
заболеванием всего организма». Поэтому изле-
чение больного от одной опухоли ие означает
полного его выздоровления, т. к. канцероген,
возможно, остался в организме и продолжает
свое действие на различные органы и ткани,
вследствие чего во многих тканях могут возник-
нуть предраковые изменения, являющиеся ис-
точниками новых опухолей, а потому лечебные
мероприятия по поводу опухоли должны быть
направлены не только на ликвидацию ее, но и на
нормализацию гормонального баланса, повы-
шение иммунных и защитных сил организма,
нормализацию обмена веществ, повышение
функции системы соединительной ткани, т. е.
должна быть применена комплексная патогене-
тическая терапия, обеспечивающая благоприят-
ное воздействие на все органы и системы орга-
низма (С. М. Слинчак, 1981). В условиях со-
блюдения системы строгой диспансеризации
онкобольных реализация этого принципа впол-
не осуществима.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Статистика
Доброкачественные опухоли челюстно-
лицевой области подразделяются на неодонто-
генные и одонтогенные, то есть генетически и
структурно связанные с зубами или их фолли-
кулами. По консистенции тканей, входящих в
состав опухолей, их можно разделить на твердо-
тканные, мягкотканные и смешанные (твердо-
мягкотканные).
По данным нашей клиники за 15 лет, из 7626
госпитализированных больных у 7.8% обнару-
жены следующие неодонтогенные опухоли, (в
количественно убывающем порядке): остеобла-
стокластомы, ретенционные кисты, смешанные
опухоли, гемангиомы, дермоидные кисты, фиб-
ромы, папилломы, лимфангиомы, остеомы, ро-
димые пигментные пятна, липомы, нейрофиб-
ромы, атеромы, хондромы, ангиофибромы,
242
fO. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии « хирургической стоматологии
лимфофибромы, лимфаденомы, аденофибромы.
Следовательно, практически нет такой доброка-
чественной опухоли, которая бы ие встречалась
в челюстно-лицевой области.
Доброкачественные опухоли: 1) опухоли, ло-
кализующиеся только в околочелюстных мягких
тканях: 2) локализующиеся в челюстных костях
и 3) опухоли, способные поражать как мягкие
ткани, так и челюстные кости
Клиническая классификация
доброкачественных первичных опухолей и
опухоленодобных образований челюстей
Согласно классификации А. А. Колесова
(1964) все опухоли и опухолеподобные образо-
вания в соответствии с их происхождением под-
разделяются на 3 группы: 1) остеогенные, 2) не-
остеогенные и неодоитогенные и 3) одонто-
генные.
Признавая принципиальную целесообраз-
ность такой классификации, считаем необходи-
мым включить в нее ряд заболеваний, не на-
шедших в ней отражения, а групповую принад-
лежность некоторых болезней изменить. На-
пример, есть больше оснований относить эози-
нофильную гранулему к числу остеогенных опу-
холеподобных образований, а не в группу неос-
теогенных опухолеподобных процессов, так как
это доброкачественная костномозговая ретику-
лома с эозинофилией.
В группу остеогенных опухолеподобных об-
разований полагаем возможным и нужным от-
нести гипертиреоидную остеодистрофию, гипе-
ростозы, симметричные экзостозы на нижней
челюсти и гипертрофию небного валика.
Холестеатомы челюстей, являющиеся, по су-
ти, эпидермоидными кистами, целесообразно
отнести к неостеогенным опухолеподобным об-
разованиям, а к числу одонтогенных опухолепо-
добных образований отнести «банальные»
(негигантоклеточные) эпулиды, парадентальные
(ретромолярные) кисты; одонтогенные фибромы
— к одонтогеккым опухолям.
С учетом этих и других дополнений совре-
менную классификацию первичных доброкаче-
ственных и опухолеподобных образований че-
люстей можно представить в следующем виде
(табл. 15)
Представленная в таблице классификация
достаточно удобная для практического приме-
нения.
По характеру своего строения все доброкаче-
ственные опухоли челюстно-лицевой области
делятся на неодонтогенные и одонтогенные,
эпителиальные, соединительно-тканные, сме-
шанные. Эпителиальные опухоли могут исхо-
дить из эпителия слизистой оболочки рта, верх-
нечелюстных пазух, эндотелия сосудов, эмале-
вого органа зуба и т. д. Источником доброкаче-
ственных соединительно-тканных опухолей мо-
жет служить дентин, цемент, челюстная кость,
мышца, хрящ, подкожная основа, соединитель-
но-тканные элементы любой другой локализа-
ции и происхождения.
Несколько условным, а потому в определен-
ной мере и спорным, является выделение в че-
люстно-лицевой области группы опухолеподоб-
ных образований (дисплазия костей, херувизм,
различного рода остозы, холестеатома, кисты
челюстей, цементомы и др.). Тем не менее, ис-
ходя из оссйенностей патогенеза, строения,
клинического проявления и способов лечения
их, мы считаем целесообразным, следуя
А А. Колесову, рассматривать эти образования
в отдельных главах.
Таблица 15
Классификация первичных доброкачественных
опухолей и опухолеподобных образований челю-
стей (Ю. И. Вернадский, 1983)________________
Г руппа опухолей и опухолеподоб- ных образований Опухоли Опухолепадобные образования
Остеогенные Остеома Остеоид-остеома Оствобластокласто- Фиброзная дисплазия Херувизм Деформирующий остоэ г иперпаратираоидная фиброзная остеодис- трофия Гиперостоз Экзостоз Эозинофильная грану-
Неостеогенные и неодонтогвнные Гемангиома Гемангиозндотели- Фиброма Неврофиброма Неврилеммома Миксома Хондрома Холестеатома
Одонтогенные Адамантинома Одонтома мягкая Одонтома твердая Одонтогенная фиб- рома Одонтогенные кисты челюстей а) радикулярная киста б) фолликулярная киста в) ретромолярная киста г) первичная одонтоген- ная киста Цементома «Ьтиапьнь*,» токлеточный) зпулид
‘ Гемангиоэндотелиома занимает промежуточное ме-
сто между гемангиомой и гемангиосаркомой.
Что же касается доброкачественных мягко-
тканных опухолей, то рекомендуем взять за ос-
нову в практической работе классификацию,
предложенную Е. Ю. Симановской (1968), со-
гласно которой эти опухоли делятся на три ос-
новные группы:
I. Поражение слизистой оболочки и мягких
тканей рта: опухоли из эпителия (папилломы);
соединительной ткани и ее производных
(фибромы, липомы, хондромы); из мышечной
ткани (миомы); из нервной ткани (невриномы,
нейрофибромы, нейрофиброматоз); из сосудов
(гемангиомы, лимфангиомы, гемангиоэндоте-
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
243
лиомы доброкачественные), из пигментной тка-
ни (пигментный невус).
II. Поражение слюнных желез (больших и
малых): опухоли из эпителия (аденомы, адено-
лимфомы, смётанные опухоли, мукоэпидер-
моиды высокодифференцированные); из соеди-
нительной ткани (липомы); из сосудов
(гемангиомы, гемангиоэндотелиомы доброкаче-
ственные); из нервной ткани (невриномы). Ко
II группе относятся опухолеподобные образова-
ния — ретенционные кисты.
III. Поражение кожи и подкожных мягких
тканей лица: опухоли из эпителия (папилломы);
из соединительной ткани (фибромы и липомы);
из сосудов (гемангиомы, лимфангиомы, добро-
качественные гемангиоэндотелиомы); из нерв-
ной ткани (невриномы, нейрофибромы и ней-
рофиброматоз): из пигментной ткани
(пигментный невус). К Щ группе относятся
опухолеподобные образования: эпидермоидные
кисты, дермоидные кисты, атеромы, а также
«прочие образования» — ринофима, брахиоген-
ные кисты и тератомы.
ГЛАВА XXIII
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Классификация
Согласно Международной гистологической
классификации ВОЗ, Женева, 1980, №12, разде-
лы IV, V, все опухоли мягких тканей и опухоле-
вые поражения кожи делятся на следующие
группы: А. Опухоли фиброзной ткани.
Б. Опухоли жировой ткани. В. Опухоли мышц.
Г. Опухоли кровеносных сосудов. Д. Опухоли
лимфатических сосудов. Е. Опухоли перифери-
ческих нервов. Ж. Опухолеподобные ксантом-
ные поражения 3. Прочие опухоли и опухоле-
подобные поражения
К сожалению, эта классификация мягких
тканей не предусматривает возможности разви-
тия в челюстно-лицевой области опухолей эпи-
телиального происхождения (папилломы губ и
слизистой оболочки полости рта).
Что же касается опухолеподобных ксантом-
ных поражений кожи лица (группа «Ж»), то к
ним относятся следующие: 1. Ксантома. 2. Фиб-
рома. 3. Атипичная фиброксантома. 4. Юве-
нильная ксантагранулома. 5. Ретикулогистио-
цитарная транулома (ретикулогистиоцитома).
Среди вышеупомянутых «прочих опухолей и
опухолеподобных поражений» (группа «3»)
Международная гистологическая классификация
предусматривает следующее: I. Зериисто-кле-
точная опухоль. 2. Остеома кожи. 3. Хондрома
кожи. 4. Миксома. 5. Очаговое ослизнение ко-
жи. 6. Миксоидная киста кожи. 7. Фиброзная
гамартома младенцев. 8. Псевдосаркома. 9. Рев-
матоидный узелок. 10. Псевдоревматоидный
узелок (глубокая кольцевидная гранулема).
11. Опухолевый кальциноз. 12. Другие.
В числе кожных опухолей и опухолеподоб-
ных изменений гематопоэтической и лимфоид-
ной ткани относятся: А Грибовидный микоз.
Б. Пигментная крапивница (мастоцитома).
В. Лейкозы. Г. Реактивная лимфоидная гипер-
плазия. Д. Доброкачественная лимфоцитома
кожи. Е. Доброкачественный лимфоцитарный
инфильтрат Джесснера. Ж. Гистиоцитоз. 3. Эо-
зинофильная гранулема.
Мы остановимся в этой главе лишь на наи-
более распространенных мягкотканных опухо-
лях, встречающихся в практике челюстно-
лицевого хирурга, стоматолога. К их числу от-
носятся следующие доброкачественные неодон-
тогенные опухоли сосудистые опухоли
(гемангиомы, лимфангиомы), ретенционные
кисты, смешанные опухоли, дермоидные кисты,
фибромы, папилломы, нейрофибромы, атеромы,
хондромы и другие более редко встречающиеся
новообразования.
Ретенционные кисты и смешанные опухоли
слюнных желез будут рассмотрены ниже (см. гл.
XXXIII).
ГЕМАНГИОМЫ ЛИЦА И ОРГАНОВ
ПОЛОСТИ РТА
Общие сведения
Гемангиома (от haema — кровь, angion — со-
суд) — доброкачественная опухоль, возникаю-
щая на почве врожденного порока развития
кровеносных сосудов, а потому проявляется с
детского возраста. По данным нашей клиники,
гемангиома встречается у 12.83% больных, гос-
питализируемых по поводу доброкачественных
новообразований лица и челюстей У подав-
ляющего большинства из них локализуется в
мягких тканях, лишь изредка прорастая в челю-
стные кости и еще реже локализуясь только в
челюстях
В отличие от других доброкачественных опу-
холей гемангиома обладает инфильтрирующим
ростом, может рецидивировать, однако она не
способна метастазировать. Гемангиомы в виде
красных (иногда фиолетово-красных) пятен ли-
бо бугристых выбуханий могут возникать в пер-
вые месяцы жизни ребенка иа совершенно чис-
той до того коже. Первоначальное поражение
244
Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
может локализоваться также в подкожной осно-
ве, слизистой или подслизистой оболочке,
мышцах и костях челюстно-лицевой области
Постепенно разрастаясь, гемангиома может дос-
тигать больших размеров
Классификация
Клинико-анатомическая классификация со-
судистых опухолей по Н. И. Кондрашину (1963)
выделяет следующие виды гемангиом:
1. Простая. 2 Кавернозная. 3. Ветвистая
4. Комбинированная (простая + кавернозная;
кавернозная + ветвистая). 5 Смешанная
(ге манг иолимфома, гемангиофиброма, нейро-
ангиофиброма). 6. Системный ангиоматоз.
Международная гистологическая классифи-
кация опухолей и опухолеподобных поражений
сосудов выделяет такие разновидности опухолей
в мягких тканях 1 Доброкачественная геман-
гиоэндотелиома 2. Капиллярная гемангиома
(юношеская гемангиома) 3. Кавернозная ге-
мангиома. 4. Венозная гемангиома. 5. Гроз-
девидная (ветвистая) гемангиома (артериальная,
венозная, артериовенозная). 6. Внутримы-
шечная гемангиома (капиллярная, кавернозная
или артерио-венозная) 7 Системный геман-
гиоматоз 8. Гемангиоматоз с врожденным арте-
рио-венозным свищом или без него. 9 Гло-
мусная опухоль (гиомангиома) 10 Ангиомиома
(сосудистая лейомиома) 11. «Гемангиома» гра
нуляционного типа (пиогенная гранулема)
Для практических целей хирурга-стоматолога
достаточно приемлемой является рабочая клас-
сификация сосудистых опухолей, выработанная
в Московском медицинском стоматологическом
институте П. М Горбушиной (1978). В ней вы-
деляются следующие формы гемангиом мягких
тканей челюстно-лицевой области I Кавер-
нозные или пещеристые: а) инкапсули-
рованные; б) диффузные. 2. Капиллярные или
простые: а) поверхностные, б) глубокие. 3. Гроз-
девидные или ветвистые а) артериальные,
б) венозные. 4. Фиброангиомы: 1) капиллярные;
2) кавернозные; 3) ветвистые: а) быстро расту-
щие; б) медленно растущие. Однако в нашей
клинике на основании гистологических иссле-
дований структуры гемангиомы, их иннервации
и микроциркуляции разработана (Д. В. Дудко,
1987) рабочая классификация, учитывающая па-
тогенез , темп развития и структуру опухоли;
это позволяет правильно определить как время,
так и способ лечения больного. В частности, мы
выделяем: 1. Врожденные (медленно растущие)
гемангиомы. 2) Травматические, имевшие место
у 93°с больных детей, возникшие при родах
(быстро растущие). 3) Травматические, возник-
шие после рождения (истинные — быстро рас-
тущие, ложные — медленно растущие) Естест-
венно, что быстро растущие гемангиомы подле-
жат безотлагательному лечению, а медленно
растущие можно лечить и несколько позже, и
более консервативно, чем быстро растущие
Наиболее часто в практической работе врача
встречаются гемангиомы капиллярные, ветви-
стые, кавернозные или же сочетание их. В связи
с этим мы ограничимся характеристикой этих
трех разновидностей гемангиом
Капиллярная гемангиома
Капиллярная, или простая, гемангиома
(haemangioma capitlares simplex) представляет со-
бой плоский, пятнистый, розово-красный или
синюшно-багровый участок ткани, состоящий
из обильного скопления новообразованных ка-
пилляров и артериол, переплетающихся и ана-
стомозирующих друг с другом. Капилляры могут
Рис. 65. Кавернозная гемангиома щеки и околоушно-жевательиой области'
а - больная до лечения, б - после склерозирующей терапии
Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
245
Рис. 66 Рентгенограмма области угла нижней че-
люсти больного- видны тени нескольких флеболи-
тов, наслоившиеся друг на друга (указано стрелка-
ми).
быть артериальными или венозными. Локали-
зуются гемангиомы либо на слизистой оболочке
рта, либо на коже лица. При нажатии на пора-
женный участок (пальцем или инструментом)
он бледнеет, а по прекращении давления при-
обретает прежнюю окраску Постепенно разрас-
таясь, капиллярная гемангиома поражает под-
кожную или подслизистую клетчатку; иногда
этот процесс протекает быстро, чаще — медлен-
но. Бывает чередование периодов быстрого рос-
та и стабильного состояния. В редких случаях
она исчезает или уменьшается без лечения.
Гроздевидная гемангиома
Гроздевидная (ветвистая) гемангиома
(haemangioma racemosum) состоит из клубка
широких и извитых артериальных сосудов. Ар-
териальная гемангиома пульсирует. Благодаря
наличию во многих ветвистых гемангиомах ар-
терио-венозных анастомозов над ними нередко
выслушивается систолический шум. Этим они
напоминают ветвистую аневризму, и потому
принадлежность их к опухолям оспаривается.
При наклоне головы вниз ветвистая гемангиома
увеличивается в размерах.
Кавернозная гемангиома
Кавернозная, или пещеристая, гемангиома
(haemangioma cavemosnm) состоит из группы
крупных, выстланных эпителием и заполненных
кровью полостей. Отдельные полости сообща-
ются друг с другом либо разделены тонкими со-
единительно-тканными перемычками, содер-
жащими небольшое количество эластических и
мышечных волокон Благодаря наличию кавер-
нозных полостей, сообщающихся друг с другом,
для этого вида гемангиом характерным является
признак «сжатия» и «наливания»: при сжатии
пальцами они спадаются, а затем постепенно
наполняются кровью Опухоль может быть ок-
ружена капсулой или иметь диффузный харак-
тер. На разрезе оиа имеет вид крупнопетлистой
губки, пронизанной многочисленными отвер-
стиями и ходами. Кавернозные гемангиомы
могут поражать не только мягкие ткани лица
(рис. 65), язык, слизистую оболочку и подсли-
зистый слой полости рта, шею, но н челюсти
(см. гл. XXIV) Определить истинные границы
таких опухолей очень важно, но и очень трудно.
Как показал опыт нашей клиники (Д. В. Дудко.
1987), метод тепловизионной диагностики ге-
мангиом лица и шеи у детей позволяет с доста-
точно высокой степенью достоверности уточ-
нить топический диагноз, правильно спланиро-
вать лечение и контроль его эффективности.
Метод прост, доступен и безвреден для орга-
низма ребенка. Он не вызывает трудностей у
врача и неприятных ощущений у пациентов.
Иногда можно пальпаторно определить в
толще кавернозной или гроздевидной геман-
гиомы плотные округлые образования, пред-
ставляющие собой петрифицированные громбы-
флеболиты. При надавливании на них больные
испытывают выраженную боль. Так как степень
кальцификации флеболитов различна, то на
разрезе они имеют неоднородное строение и
различную плотность, а на рентгенограмме обу-
словливают неоднородную тень (рис. 66 а). Ко-
личество флеболитов может быть различным —
от одного до 20-30 и более — в зависимости от
размеров гемангиомы. Например, у больного X.
удалены 23 флеболита размером от I до 10 мм в
наибольшем поперечнике (рис. 66 б).
Помимо описанных трех основных форм ге-
мангиом, в клинике можно наблюдать больных,
у которых одновременно имеются участки, по-
раженные гемангиомами различной формы. Та-
кая гемангиома является сочетанной, но в ней
всегда преобладает либо участок простого, либо
кавернозного, либо гроздевидного поражения.
Дифференциальный диагноз
Необходимо дифференцировать гемангиому'
мягких тканей от лимфангиомы н родимых пя-
тен. Лимфангиомы бывают также простыми, кис-
тевидными и кавернозными, одиако отличаются
от гемангиом цветом Кожа над лимфангиомой
иногда имеет бледный оттенок. При пункции
лимфангиом обнаруживается светлая или муг-
246
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ная жидкость (лимфа), В отличие от лимфанги-
ом гемангиомы легко спадаются. Иногда ге-
мангиому можно сжать пальцами почти до пол-
ного ее исчезновения
Пигментные родимые пятна (nevus pigmen-
tosus) представляют собой бледно-красные или
кофейного цвета пятна, образующиеся вследст-
вие разрастания эндотелиальных клеток лимфа-
тических сосудов и пигментных клеток
(меланоцитов), содержащих черный пигмент
меланин. Отличительным признаком пятен яв-
ляется то, что при надавливании на них пиг-
ментная окраска не исчезает.
Лечение
Небольшие простые (капиллярные) геман-
гиомы лечат с помощью электрокоагуляции, лу-
чевой терапии, прижигания снегом углекисло-
ты. В последнее время для лечения гемангиом у
грудных и более старших детей успешно ис-
пользуются современные конструкции низко-
вольтных рентгеновских установок. Они позво-
ляют производить рентгеновское облучение ге-
мангиом у детей с малых расстояний. Преиму-
щества этого вида терапии в его доступности,
безболезненности, возможности точной дози-
ровки, краткости экспозиции (всего 2-5 мин) и
хороших условиях защиты персонала
(А Лазарева, 1961). Пользуясь близкодистанци-
онной низковольтной терапией, достигают
стойкого излечения подавляющего большинства
детей (до 93%), причем у 6% из них — с хоро-
шим косметическим результатом- Ребенка груд-
ного возраста облучают однократно при дози-
ровке в 6 Гр, что обычно приводит к бесслед-
ному исчезновению опухоли через 4-5 недель.
Иногда облучение повторяют 1-3 раза в течение
1 5-4 месяцев, чтобы общая доза достигла 20-25
Гр
Согласно инструкции Министерства здраво-
охранения бывшей РСФСР от 10.11.1952 г. до-
пускается суммарная доза в 25-30 Гр. Однако,
по последним данным, такие дозы могут в ряде
случаев вызывать выраженную местную, а ино-
гда и общую реакцию на облучение, трофиче-
ские расстройства, вплоть до нарушения роста
облученных тканей и органов (см. гл. XXXIV).
Поэтому близкодистаициониую терапию реко-
мендуют проводить разовыми дозами от 0.4 до
1-99 Гр. Лечение малыми разовыми и суммар-
ными дозами излучения является безопасным
даже для детей первых месяцев жизни. Наибо-
лее чувствительными к лучевой терапии явля-
ются только так называемые гипертрофические,
или простые, гемангиомы кожи, которые, соот-
ветственно классификации A. IO. Соловка
(1965), характеризуются следующими клиниче-
скими признаками: ярко-малиновая или багро-
во-синюшная опухоль выступает над. поверхно-
стью кожи и имеет четкие ровные или фестон-
чатые края; поверхность — бугристая; при на-
давливании легко сжимается и бледнеет, а по
устранении давления — вновь приобретает
прежние размеры и окраску (симптом эрек-
тильности). Располагаясь под кожей, проявляет-
ся в виде припухлости с просвечивающим через
кожу синеватым окрашиванием. Часто в центре
такой опухоли имеется точечное, фестончатое,
мелкобугристое малиновое пятно, приподни-
мающееся иад окружающей поверхностью. Что
же касается ветвистых и кавернозных гемангиом
у детей, то считается уже установленным факт
их резистентности по отношению к лучевой те-
рапии малыми дозами; потому рекомендуется
применять другие методы лечения.
При небольших продолговатой формы ге-
мангиомах лица как у детей, так и у взрослых
можно с успехом применить иссечение изме-
ненного участка кожи с последующей мобили-
зацией, сближением и сшиванием краев образо-
вавшегося дефекта кожи. Если же размер и ок-
руглая форма капиллярной гемангиомы не по-
зволяют произвести это одноэтапно, операцию
делают в 2-3 этапа, постепенно иссекая опухоль
по частям и отсеяаровывая края здоровой кожи,
чтобы закрыть ею образовавшуюся рану. Учиты-
вая возможность значительного увеличения не-
которых гемангиом на первом году жизни ре-
бенка, рекомендуется оперировать детей с быст-
ро растущими гемангиомами лица как можно
раньше, даже в первые 2-3 недели после рожде-
ния.
Большие капиллярные гемангиомы на лице ис-
секают обычно одноразово или в 2-3 этапа; об-
разовавшуюся рану частично ушивают за счет
отсепаровки соседней здоровой кожи. Контуры
остальной, еше не закрытой части раны, пере-
носят на отмытую рентгеновскую пленку или
целлофан; иссекают соответствующий участок
кожи на животе или внутренней поверхности
плеча и переносят кожу иа рану.
Ветвистые и кавернозные гемангиомы в облас-
ти губ и шек следует иссекать, максимально
щадя разветвления лицевого нерва и околоуш-
ный проток. До начала такой операции реко-
мендуется учитывать, что у больных даже с ог-
раниченными кавернозными гемангиомами не-
сколько повышена фибринолитическая актив-
ность, а у больных с диффузными кавернозны-
ми гемангиомами показатели общей сверты-
вающей активности крови понижены.
Как указывают Н. Я. Косорукова и
В. М. Месина (1980), в симптоматике геманги-
ом любой локализации существенное значение
имеет кровоточивость, которая проявляется во
время хирургического вмешательства или при
случайной, даже незначительной травме, осо-
бенно, если гемангиома расположена в местах с
наиболее развитой сосудистой сетью или явля-
ется обширной. Поэтому исследованию сверты-
Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
247
вающей системы у больных с гемангиомами
придается большое практическое значение; на-
пример, у больных с кавернозными гемангио-
мами (классификация Н. И. Кондрашина) в до-
операционном периоде фибринолитическая ак-
тивность плазмы крови общего русла и ее эуг-
лобулиновой фракции повышена в 1.5-2 раза
Повышенная активность фибринолитической
системы (ПАФС) и состояние гипокоагуляции
являются приспособнтельно-зашитными реак-
циями, направленными против тромбообразо-
вания; при предъявлении к организму повы-
шенных требований (травма, хирургическое
амешательство) ПАФС становится патологиче-
ской, приводящей к фибринолитическому кро-
вотечению. Влияние местного фибринолиза в
гемангиоме на фибринолитическую систему
общего русла крови очень велико, однако раз-
мер опухоли не определяет и не коррелирует со
степенью фибринолиза. Профилактическое пре-
доперационное введение ингибиторов повы-
шенного фибринолиза (е-амннокапроковой ки-
слоты — ЭАКК, парааминометилбензойной ки-
слоты — ПАМ Ба, пара-аминометил цикло-
гексанкарбоксиловой кислоты — АМСНА, тра-
силола, инипрола и др.) у больных с гемангио-
мами с целью предупреждения фибринолитиче-
ского кровотечения во время операции может
быть опасным, поскольку подавление этой при-
способительно-зашитной реакции до операции
может способствовать усиленному микросвер-
тыванию и тромбоэмболии во время хирургиче-
ского вмешательства, когда происходит значи-
тельное выделение тромбопластина тканей. В то
же время при удалении гемангиомы чрезмерно
стимулируется процесс фибринолиза крови; по-
этому необходимо применить ингибиторы фиб-
ринолиза, ио сочетая их с гепарином. При
подготовке к операции удаления гемангиом раз-
личной формы н размеров необходимы полный
контроль состояния свертывающей и противо-
свертывающей систем периферической крови и
готовности активной и целенаправленной по-
моши только при возникновении кровотечения.
Для полной оценки свертывающей и противо-
свертывающей систем крови в предоперацион-
ном периоде у больных с гемангиомами можно
рекомендовать тромбоэластографию, определе-
ние содержания фибриногена, общей фибрино-
литической активности плазмы крови.
При возникшей угрозе фибринолитического
кровотечения, когда были применены ингиби-
торы фибринолиза, или при благополучном ис-
ходе операции необходим также полный кон-
троль свертывающей и противосвертывающей
систем крови во избежание угрозы тромбообра-
зования в послеоперационном периоде.
В последние годы появились сообщения об
успешной эмболизации приводящих сосудов
силиконовыми «тромбами» (Vigneul и соавт.,
1978). W Bethmann с сотрудниками (1979) при
лечении кавернозных гемангиом использует как
электрокоагуляцию, так и селективную эмболо-
терапию, состоящую в том, что приводящие со-
суды тоже подвергаются закупорке. L Toman
(1979) при обширных гемангиомах сочетает хи-
рургическое лечение с эмболизацией приводя-
щих сосудов как у детей, так и у взрослых: для
этой цели используют нативный резорбирован-
ный коллаген (F. Bersekow и соавт., 1982).
Г. Якомб и Т. К. Ружило (1995) считают, что
в отдельных случаях небольших гемангиом мо-
жет быть успешной криохирургия, а в случаях
обширной гемангиомы рекомендуют криохи-
рургию как вступительную процедуру перед хи-
рургическим вмешательством. К сожалению, ос-
тающиеся после криохирургического воздейст-
вия рубцы требуют последующего хирургиче-
ского иссечения
Для лечения обширных кавернозных и вет-
вистых гемангиом на губах, щеках, подбородке,
в внсочно-околоушных областях метод хирурги-
ческого удаления (иссечения) мало пригоден,
так как он связан с угрозой повреждения лице-
вого нерва и возникновения паралича мимиче-
ской мускулатуры. В некоторых случаях н об-
щее состояние больного не позволяет предпри-
нять обширное хирургическое вмешательство
Тогда полезно прибегнуть к методу, разрабо-
танному в нашей клинике Д. В. Дудко (1987): по-
лимер и мономер клеевой композиции КЛ-3 со-
единяют в обычном шприце (10 или 20 мл) и в
момент полимеризации вводят в опухоль по-
средством соответствующей мглы. Пенистая
масса клея КЛ-3 в момент полимеризации (в
опухоли) расширяется в объеме, заполняя все ее
полости и оказывает на стенки давление изнут-
ри. Метод позволяет остановить приток крови к
опухоли и, тем самым, прекратить ее дальней-
шее развитие. Клеевая композиция постепенно
подвергается деструкции, прорастает и замеша-
ется соединительной тканью. Если клея введено
много, этот процесс длится до 3-х лет, что по-
зволяет произвести операцию у подросшего ре-
бенка без риска и осложнений. Чтобы стимули-
ровать разрастание соединительной ткани, в
КЛ-3 добавляется в терапевтических дозах
преднизолон, а для профилактики нагноения —
антибиотики, которые поступают в ткань опу-
холи по мере рассасывания клея. Через 8-9 ме-
сяцев можно удалить остатки клея.
Существуют и другие методы склерозирую-
щей терапии. Склерозирующая терапия по
Dowling. Для склерозирующих инъекций приме-
нялись различные химические вещества, однако
в последнее время, используя предложение
Dowling (1928), хирурги прибегают чаще всего к
смеси хииина с уретаном (по прописи: Uretani
— 0.6; Chinini muriatic! — 1.25; Aquae destillatae
- 10.0).
248
Ю. И. Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Методика. Отступив на 1-2 мм от видимых на коже
краев опухоли вводят в нее из 8-10 точек через тонкую
инъекционную иглу по 0.1 мл раствора, максимальная
доза которого равна 1-1.5 мл. Возникающий после инъ-
екции отек исчезает спустя 6-10 дней. После исчезнове-
ния отека и рассасывания воспалительного инфильтрата
можно произвести повторное обкалывание между мес-
тами ранее производившихся инъекций или ближе к
центру опухоли.
В результате введения хинии-уретана кровь в
сосудах свертывается, сосуды в опухоли запусте-
вают, она уменьшается и рубцуется. Этот метод
неудобен, во-первых, тем, что число инъекций
слишком велико и производятся они без обез-
боливания. Во-вторых, в результате химического
воздействия гибнет не только опухолевая ткань,
но и прилежащая здоровая кожа, подкожная
основа, мышцы. В-третьих, не исключена воз-
можность передозировки и интоксикации. В-
четвертых, продолжительность описанного ле-
чения значительная (при больших размерах
опухоли — от нескольких месяцев до 1-2 лет).
Наконец, у многих больных детей эти процеду-
ры не только оказываются малоэффективными
или совсем безуспешными, но и оставляют тяж-
кий след в психике в связи с многократно пе-
режитой болью и страхом во время лечения.
Склерозирующая терапия по методу
П. М. Горбушиной
Чтобы повысить эффективность и сократить
продолжительность склерозирующей терапии
хинин-уретановой смесью, П. М. Горбушина
дополняет эти инъекции тугим (эластическим)
бинтованием. При обширных кавернозных ге-
мангиомах, глубоко расположенных под кожей,
П. М. Горбушина однократно вводит хинин-
уретан из одного укола в дозе 5-6 мл. Повторно
раствор вводят через 2-4 дня от края развивше-
гося воспалительного инфильтрата, последова-
тельно, как бы «наступая» на опухоль.
Р. А. Свешникова (1973), чтобы сократить
число инъекций хинин-уретановой смеси, мо-
дифицировала метод П. М. Горбушиной. При
этом опухоль очерчивают бриллиантовым зеле-
ным, условно делят ее на несколько сегментов
(соответственно размерам опухоли) Затем, от-
ступя от края одного из сегментов на 0.5-1 см,
производят вкол иглы и вводят одномоментно
(от 0.5 до 2 мл, соответственно возрасту боль-
ного) склерозирующую смесь от периферии к
центру на всю величину сегмента. Через 2-3 дня
склерозирующую смесь вводят в следующий
сегмент и так повторяют до тех пор (от 3 до 12
сеансов), пока вся опухоль не будет пропитана
склерозирующим раствором.
Склерозирующая терапия кавернозных
гемангиом по В. С. Агапову
В условиях стационара равномерно инфильт-
рируют всю опухолевую ткань склерозирующим
раствором следующего состава: 95% этилового
спирта 70.0 + новокаина 1.0 + дистиллирован-
ной воды 29.0. Вкол иглы делают отступив от
границы опухоли на 1-2 см. Перед введением
смеси ассистент давлением руки опорожняет
сосудистое образование, после чего, под кон-
тролем пальцев, хирург вводит инъекционную
иглу иа всю ее длину. Во время введения иглы
из иее выпускают склерозирующий раствор.
Раствор вводят в нескольких направлениях до
получения плотного инфильтрата. Склерози-
рующий раствор попадает в строму, каверны и
отдельные расширенные сосуды. После этого
накладывают давящую повязку. Одноразово
вводится не более 90 мл раствора Через 12-15
дней инъекцию повторяют, а еще спустя 5-7
дней больного выписывают из клиники Спустя
3 месяца проводят второй курс, а если необхо-
димо — третий и четвертый курсы инъекций
На месте возникающих инфильтратов развива-
ется рубцовая ткань. Возникающие избытки
кожи иссекаются При лечении по В. С. Ага-
пову возможна алкогольная интоксикация, в
связи с чем автор рекомендует осуществлять ал-
коголизацию опухоли под масочным фторотан-
закисио-кислородным наркозом. В процессе ле-
чения (обычно 2-3 курса) приходится давать
наркоз одному и тому же больному от 2 до 8
раз. Существенные сдвиги со стороны мочи,
возможность алкогольной интоксикации и не-
обходимость неоднократного наркотизирования
больного в значительной мере снижают цен-
ность этого способа склерозирующей терапии.
Поэтому Л. С. Криштопенко (1983) рекомендует
у детей (с капиллярными гемангиомами) в воз-
расте от 1 до 12 месяцев вводить спирт из рас-
чета 2.5-3 мл на 1 кг массы тела ребенка, ио не
более 25 мл одномоментно. Анализы показали
безвредность этого количества спирта.
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
249
Рис. 67. Склерозирующая терапия кавернозной гемангиомы щеки по I варианту способа
Ю. И. Вернадского:
а - больной до лечения; б — наложен зажим О- В. Бабашева, блокирующий кровообращение в опухоли;
в - после лечения.
Склерозирующая терапия по методу
Ю. И. Вернадского
Чтобы исключить все описанные недостатки
склерозирующей терапии, применяю принци-
пиально новый метод, осуществляемый в один
либо (сравнительно редко) в 2-4 сеанса. Мето-
дика основана на том, чтобы, не нанося коже
лица травмы, блокировать в опухоли приток и
отток крови, извлечь имеющуюся в ней кровь и
взамен нее ввести вещество, которое способно
вызвать коагуляцию внутренней оболочки рас-
ширившихся сосудов и каверн в опухоли. Впо-
следствии происходит фибротизация и запусте-
Рис. 68. Три варианта гемостатических зажимов
Г. Г. Ярошенко, предназначенные для захваты-
вания удаляемых ретенционных кист, папиллом и
других опухолей на губах, щеках я языке. Пригод-
ны и при осуществлении склерозирующей терапии
небольших кавернозных гемангиом по способу
Ю. И. Вернадского.
вание сосудов и каверн, а соседние с ними здо-
ровые ткани остаются неповрежденными или
повреждаются незначительно. Мимическая мус-
кулатура сохраняет свою функцию.
Существует два варианта методики склерози-
рующей терапии по Ю. И. Вернадскому:
/ вариант показан при лечении опухоли с
большими, сообщающимися друг с другом, кавер-
нами (рис. 67), когда удается легко их опорож-
нить.
Методика. Зажимом Г. Г. Ярошенко (рис. 68) или
О. В. Бабашева (рис. 67 б) захватывают опухоль, вводят
вокруг наружного контура кольца зажима 0.25% раствор
новокаина, чтобы, с одной стороны, обезболить проце-
дуру, а с другой — более надежно блокировать приток и
отток крови из каверн опухоли. Пустым инъекционным
шприцем тщательно отсасывают из опухоли кровь, в
результате чего она спадается. Сняв с иглы цилиндр
шприца, выливают из него кровь и наполняют таким же
количеством чистого 95% этилового спирта. Присоеди-
няют шприц к игле и вводят спирт в опухоль на 1 ч. За
эго время происходит сильный химический ожог инти-
мы кавернозных полостей и входящих в них сосудов.
Через 1 ч отсасываю введенный спирт из каверн и про-
мываю полости изотоническим раствором натрия хло-
рида, после этого зажим снимаю и накладываю давя-
щую повязку. Такой метод склерозирующей терапии
называю аспирационно-инъекционным
II вариант метода склерозирующей терапии
— промывание опухоли этиловым спиртом.
Этот метод показан в тех случаях, когда невоз-
можно отсосать из опухоли всю кровь, так как
каверны ее мелкие и друг с другом сообщаются
недостаточно широко (рис. 69). Если эту струк-
турную особенность опухоли не удается устано-
вить еше до операции, операцию начинаю с ас-
пирационно-инъекционного метода (I варианта)
склерозирующей терапии; если невозможно от-
250
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис. 69 Склерозирующая терапия
кавернозной гемангиомы около-
ушно-жевательной области по И ва-
рианту способа Ю. И. Вернадского:
а — больной до лечения; б — после лече-
ния.
сосать всю кровь, сразу же перехожу ко II вари-
анту — промыванию опухоли спиртом.
Методика. При помощи одного из указанных зажи-
мов и тугой инфильтрации окружающих опухоль мягких
тканей 0.25% раствором новокаина блокирую приток и
отток крови в опухоли В 5-8-10 местах (в зависимости
от величины опухоли) глубоко прокалываю ее инъекци-
онной иглой. Через проколы блокированная в опухоли
кровь изливается наружу Наполнив 2-5 20-граммовых
шприцев чистым этиловым спиртом, постепенно ввожу
через инъекционную иглу от 20 до 100 мл спирта в опу-
холь* . При этом спирт начинает фонтанировать из опу-
холи наружу через проколы кожи, как бы процеживаясь
сквозь вещество опухоли (необходимо беречь глаза и
слизистую оболочку носа больного от попадания спир-
та, для чего их прикрываю салфетками). Процедура
длится 3-5 мин, после чего «процеживаю» через опухоль
еще 80-100 мл изотонического раствора натрия хлорида,
чтобы вместе с ним полностью извлечь спирт из опухо-
ли. Снимаю зажим, накладываю давящую повязку.
После описанной процедуры (по I или II ва-
рианту) развивается значительный отек тканей
выше и на уровне опухоли, переходя даже на
противоположную сторону. В зоне самой опухо-
ли уже на 2-й день возникает воспалительный
инфильтрат, который постепенно (в течение 3-6
недель и более) рассасывается Прн этом проис-
ходит запустение полостей опухоли и уменьше-
ние ее размеров соответственно симметричной
стороне (рис. 67 е; 69 б). Окружающие здоровые
ткани оказываются либо совсем неповрежден-
ными, либо поврежденными незначительно.
Если описанная методика применена при ге-
мангиоме языка или мягкого неба, где опухоль
обычно интимно сращена со слизистой оболоч-
кой, последняя неизбежно вовлекается в некро-
тический процесс н отторгается. В таких случа-
ях на языке и небе, после отторжения некроти-
* Количество спирта прямо пропорционально вели-
чине кавернозных образований.
зировавшихся тканей, образуется гранулирую-
щая рана, своей формой повторяющая все раз-
ветвления гемангиомы. Постепенно рана эпите-
лизируется, при этом функциональные свойства
языка и неба или совсем не нарушаются, или
страдают незначительно. На коже лица иногда
остаются небольшие (1x1 мм) плоские рубцы в
местах некоторых проколов ее инъекционными
иглами. Однако большого косметического
ущерба они не причиняют.
Противопоказано применение I и II вариан-
тов склерозирующей терапии прн локализации
гемангиомы за пределами губ, шек, языка и
мягкого неба, то есть в таких участках, где не-
возможно захватить опухоль кольцевидным за-
жимом и избежать алкогольной интоксикации
(шея, подчелюстные области, дно полости рта,
височная область, нос, челюстные кости).
Склерозирующая терапия по
П. В. Ходоровичу
Для склерозирования небольших по разме-
рам капиллярных, ветвистых н кавернозных ге-
мангиом можно с успехом применить предло-
женный П. В. Ходоровичем 90% раствор три-
хлоруксусной кислоты в сочетаннн с 2% раство-
ром дикаина (в соотношении: 5 частей 90% рас-
твора трихлоруксусной кислоты и 1 часть рас-
твора дикаина). Учитывая высокую токсичность
дикаина, одноразовая доза этой смеси не долж-
на превышать (в зависимости от возраста боль-
ного) 0.02-0.06 мл. Инъекции в область геман-
гиомы производятся туберкулиновым шприцем.
Склерозирование по методу И. И. Козаченко
Склерозирование по методу И. И. Козаченко
осуществляется послойно с образованием сетча-
того рубца на различной глубине гемангиомы,
что позволяет сократить количество повторных
инъекций в 2-3 раза, исключив передозировку и
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
251
скопление склерозирующего раствора и после-
дующее глубокое рубцевание. Для этого автор
предложил применять металлическую пластину
с отверстиями и инъекционные иглы с ограни-
чителями, позволяющими погружать иглу на
глубину от 1 до 15 мм. Например, при кавер-
нозных, ветвистых и смешанных гемангиомах в
три слоя: I — в зоне базального слоя опухоли
(7-10 мм), II — в середине ее (5-6 мм), III —
внутри дермы (2-3 мм); при этом объем склеро-
зирующего раствора при каждом вколе должен
составлять: в I слое — 0.4 мл, во II — 0.3 мл, в
III — 0.2 мл. Автор, применяя 2% раствор сали-
циловой кислоты на 96° спирте, повторные
инъекции рекомендует проводить при капил-
лярных и звездчатых гемангиомах не ранее 15
дней, а при кавернозных, ветвистых, смешан-
ных — не ранее 21 дня
Склерозирующая терапия по Д. В. Дудко
Производится при капиллярных гемангиомах
путем внутрикожного введения 10% раствора
хлорида кальция безыгольным инъектором БИ-
8 в шахматном порядке в течение 4-8 сеансов.
Для лечения гемангиом полости рта можно
применять криохирургию. Криохирургия не вы-
зывает деформации тканей, при остаточных яв-
лениях может быть выполнена повторно.
Хороший склерозирующий эффект оказывает
внутритканевая биактивная электрокоагуляция
(оптимальная плотность тока — 15-20 мА/мм2
при неподвижном положении электрода и 30-40
мА/мм2 прн коагуляции движущимся электро-
дом). Этот метод эффективен при поверхност-
ных капиллярных, глубоких кавернозных и вет-
вистых гемангиомах.
Гормонотерапия по Г. Г. Свешникову
Гормонотерапия гемангиом была впервые
применена зарубежными авторами в 1955 году
(Meeks Е. A. et al ). Она должна применяться
осторожно, под строгим врачебным контролем,
прн быстро прогрессирующих гемангиомах,
распространении их на пограничные области и
органы или угрозе нарушения жизненно важ-
ных функций (зрение, дыхание и т. д.), либо в
областях сложной анатомической локализации,
где невозможно применить другие методы лече-
ния. С целью снижения риска от применения
стероидов при лечении обширных гемангиом
челюстно-лицевой области у детей Г- Г. Свеш-
ников (1990) использует гормонотерапию по
альтенирующей схеме нз расчета 2-4 мг предни-
золона внутрь 1 кг веса ребенка через день, уг-
ром в два приема: в 6 часов — 2/3 дозы и в 9 ча-
сов — !/з. Лечение проводит он под наблюдени-
ем со стороны педиатра (контроль пульса, АД,
анализы кровн, кала на скрытую кровь). При
проведении этого лечения в больших дозах на-
значает витамины А, С, богатую солями каль-
ция и калия диету с пониженным содержанием
солей натрия. Если ребенок находится на груд-
ном вскармливании, на такую диету переводит-
ся также и мать.
Альтенирующая схема применения предни-
золона обеспечивает отсутствие гормонозависи-
мости и дает возможность сразу, без понижения
дозы, прекратить курс лечения, если в этом есть
необходимость. Курс лечения проводится в те-
чение 24-28 дней; если одного курса недоста-
точно, курс лечения повторяют через 2 месяца.
Внутриопухолевое введение гормонов
Г. Г. Свешников использует лишь при лечении
небольших гемангиом у детей в сложных анато-
мических зонах. Методика сводится к одно-
кратному введению гормонов непосредственно в
опухоль в больших дозах.
Как отмечают многие авторы, механизм дей-
ствия кортикостероидов неизвестен, тем не ме-
нее клинически выявлено, что высокая доза
кортикостероидов обеспечивает ингибирующее
воздействие на опухоль, а низкая доза гормонов
имеет стимулирующее действие на разрастание
гормоночувствительных гемангиом (Brown S. Н.
et al., 1972; FostN. G. et al., 1968; Robbut-
tii G. B., 1972; Zarem H. A. et al., 1967). В зави-
симости от размеров опухоли вводится одномо-
ментно до 80 мг кеналога и до 12 мг дексазона в
разных шприцах. Введение гормонов в опухоль
проводится под кратковременным масочным
наркозом.
С целью уменьшения возможных осложне-
ний от введения гормональных препаратов
Г. Г. Свешников прибегает к лечению геманги-
ом у детей введением нх с помощью микроэлек-
трофореза, т. е. проводит мнкротоковый элек-
трофорез растворами кортикостероидов путем
воздействия непосредственно на опухоль в те-
чение курса непрерывно аппаратом
«Гелиоток» на фотопреобразователях, Количест-
во курсов определяется в соответствии с дина-
микой регрессии опухоли; курс лечения — 20
дней.
Эффективность гормонотерапии гемангиом
по Г Г- Свешникову представлена на рис. 70
(1-8).
Лечение гемангиом лазерным излучением
В последние годы все более широко приме-
няются оптические квантовые генераторы для
фотокоагуляцни сосудистых опухолей. Аргоно-
вый лазер имеет способность селективно воз-
действовать на пигментные пятна (Apfel-
berg D. В., 1981; Craig R. D. P. et al., 1985) ввиду
того, что красный пигмент гемоглобин селек-
тивно адсорбирует свет лазера, который затем
преобразуется в тепловое излучение и в резуль-
тате этого наступает коагуляция слоя дермы.
Наилучшие результаты получены при лечении
ярко-красной поверхности (Maillard G. F. et al,
252
Ю. И Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис. 70. Результаты гормонотерапии гемангиом по Г. Г Свешникову:
1а ребенок В , 3 мес.; капиллярно-кавернозная гемангиома лища и шеи до лечения; 16 — он же через 2 года после
интеральной гормонотерапии.
2а - ребенок Н . 7 мес.; обширная капиллярная гемангиома верхнего века правого глаза; б - тот же ребенок через
2.5 года после трехкратного внутриопухолевого введения гормонов (левый глаз закрыт для лечения косоглазия
правого глаза
За - ребенок Ф, 1 г 3 мес.; капиллярная гемангиома левой ушной раковины до лечения, б — он же через 6 мес
после внутриопухолевого однократного введения гормонов.
4а — ребенок Д., 7 мес, капиллярная гемангиома левой щеки до лечения; б — он же через 4 года после лечения
электрофорезом с гормонами.
1985) После воздействия лазерным лучом через
месяц происходит замещение раневой поверх-
ности фиброзной тканью или незначительные
атрофические изменения кожи (Carruth J. A. et
al., 1984)
Лазерная терапия врожденных капиллярных
пятен у взрослых больных дает хорошие резуль-
таты; к сожалению, результаты при лечении де-
тей не достигают такого эффекта, т. к. развива-
ются гипертрофические рубцы у более 50%
больных (Smith J. D., Cook Т. А., 1984).
Фотовыпаривание врожденных капиллярных
пятен проводится расфокусированным лучом
мощностью 20-40%, до побеления пятен. Рана
ведется открытым способом, под струпом, обра-
батывается 5% раствором перманганата калия.
До удаления всей опухоли обязательно прово-
дить контрольное фотовыпаривание на неболь-
шой поверхности
В. В Багатов (1984) провел лечение 84 паци-
ентов с гемангиомами с использованием уста-
новки «Скальпель-1» Он применял два вида
вмешательства: иссечение опухоли у 33 боль-
ных, фотовыпаривание у 51 больного. После ле-
чения больных получены удовлетворительные
результаты у всех больных.
К числу склерозирующих методов можно от-
нести еще и прошивание обширной кавернозной
гемангиомы шек, губ, околоушной области; его
можно сочетать с криодеструкцией, электро-
коагуляцией, алкоголизацией и другими спосо-
бами физического или химического вызывания
рубцового замещения полостей каверны.
Опухоли, широко распространяющиеся иа
лицо, подчелюстные области и иа шею, прихо-
дится удалять в условиях искусственной гипо-
тензии, на фоне предварительного прошивания
или другого способа склерозирующей терапии.
Особенности лечения гемангиом околоушной
области
Большие трудности возникают при удалении
гемангиомы, проросшей в околоушную слюн-
ную железу. Располагаясь первоначально в по-
задичелюстной ямке, гемангиома со временем
распространяется на щеку, скуловую и височ-
ную области, а также шею. При этом ветви ли-
цевого нерва оказываются включенными в ге-
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
253
мангиому Поэтому удаление ее угрожает боль-
ному повреждением их и параличом соответст-
вующих мимических мышц. Л О. Цекадзе
(1953) на анатомических препаратах пытался
производить полное удаление околоушной же-
лезы без поврежден ия ветвей лицевого нерва и
пришел к выводу, что этого можно добиться, но
при условии, если хирург будет тщательно и ос-
торожно препарировать каждую веточку нерва.
Г. П. Ковтунович (1953) предложил технику
экстирпации околоушной железы по поводу
опухолей, состоящую в_ тщательном препариро-
вании ветвей лицевого нерва, начиная от пери-
ферии к центру (спереди назад). При этом автор
в качестве ориентира избрал конечные веточки
лицевого нерва и околоушный проток.
В. Г- Муха (1958) использовал эту операцию для
лечения гемангиом околоушной области Он ус-
тановил, что сам лицевой нерв очень устойчив к
прорастанию ангиомами и потому по своему
цвету хорошо выделяется в ране на фоне тка-
ней, пораженных опухолью.
Методика операции по Г. П. Ковтуновичу Разрез
кожи начинают впереди ушной раковины, вертикально
опускают книзу, огибают мочку уха, затем вновь на-
правляются вниз, повторяя кривизну угла нижней че-
люсти по нижнему краю ес тела В случае прорастания
ангиомой обширных участков кожи ее иссекают боль-
шими полуовальными разрезами. Кожу отпрепаровыва-
ют так, чтобы полностью обнажить всю предушную об-
ласть до наружного угла глаза и рта. В радиусе 2 см от
височно-скулового шва тупым способом с помощью
глазных ножниц и пинцета, среди жировой клетчатки,
выделяют височные и скуловые веточки лицевого нерва.
По ходу их, опускаясь вниз, рассекая и раздвигая ткань
околоушной железы, отпрепаровывают верхнюю ветвь
лицевого нерва. Считая ангиому доброкачественной
опухолью, хирург рассекает ее по ходу ветвей нерва.
После пересечения и лигирования височных сосудов
отделяют железу от височно-нижнечелюстного сустава,
ушной раковины, наружного слухового прохода вплоть
до ствола лицевого нерва. Освобожденную часть железы
оттягивают к себе. Выделив околоушный проток, его
пересекают После этого верхний отдел железы отвора-
чивают книзу; отпрепаровывают нижнюю его ветвь. На
этом заканчивается удаление предневральной части же-
лезы. Позадиневральный отдел ее удобнее удалить при
подходе сзади и снизу. Поэтому отпрепарованную ниж-
нюю ветвь нерва с ее ответвлениями поднимают крюч-
ком и оттягивают в сторону скуловой кости. Этим соз-
дается достаточный доступ для удаления позадинев-
рального отдела железы, который ножницами освобож-
дают от сосцевидного и шиловидного отростков. В этот
момент перевязывают наружную сонную артерию За-
тем железу отделяют от задней поверхности ветви ниж-
ней челюсти, перевязывают внутреннюю челюстную ар-
терию и вывихивают позадиневральный отдел околоуш-
ной железы из позадичелюстной ямки
По данным В. Г. Мухи (1958), описанная
операция во всех 22 случаях ее применения за-
кончилась эффективно Наблюдавшийся у 5
больных нестойкий парез мимической мускула-
туры исчез через 5-30 дней после операции.
ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ
Общие сведения
Эмбриональные кисты и свищи дна полости
рта и шеи составляют около 1.44% стоматологи-
ческих заболеваний. Такая редкость их предо-
пределяет очень большую частоту диагностиче-
ских ошибок.
Патогенез
Патогенез боковых кист и свищей шеи до
сих пор трактуется разноречиво. Одни исследо-
ватели считают их производными второй жа-
берной шели и второго глоточного кармана;
другие — образование боковых кист и свишей
шеи связывают с необлитерированностью зоб-
но-глоточного протока, третьи выдвигают лим-
фоэпителиальную теорию, рассматривая их как
пороки развития лимфоузлов. Наконец, сущест-
вует предположение, что боковые кисты и сви-
щи шеи передаются либо по наследству, либо
возникают под влиянием различных тератоген-
ных факторов в первые дни и недели беремен-
ности. К. И. Черенова (1978) на основе анализа
более 450 наблюдений за больными с боковыми
кистами шеи и свищевыми ходами пришла к
выводу, что полные врожденные боковые свищи
шеи являются необлитерированными зобно-
глоточными протоками, а боковые кисты шеи
— производными не зобно-глоточного протока,
как утверждай р. И. Венгловский, а абберантной
или дополнительной вилочковой - слезой.
Подтверждением этого предположения явля-
ются обнаруженные эпителиальные «жемчужи-
ны» типа телец вилочковой железы в стейках
боковых кист шеи
Классификация
Классификация эмбриональных кист и сви-
щей представлена в литературе разноречиво.
В. М. Безруков (1965), учитывая клинические
проявления и локализацию дермоидных кист и
свищей, делит их на три группы; 1. Кисты и
свищи околоушной области (предушные свищи,
околоушно-зачелюстные кисты и свищи).
2. Срединные кисты и свищи шеи (кисты корня
языка, кисты над- и под подъязычной костью,
свищи полные, неполные наружные и неполные
внутренние). 3 Боковые кисты и свищи шеи
(свищи могут быть полными, неполными на-
ружными и неполными внутренними).
Если следовать патогенетическому принципу
классификации кист и свищей с учетом их ло-
кализации, макро- и микроструктуре, то можно
принять рабочую схему — классификацию,
предложенную К. И. Череновой (1973) (табл.
16)
254
Ю. И Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Клиника
Первые признаки дермоидных кист лица за-
мечаются сразу же после рождения ребенка, а
на шее — обычно после 5 лет. Естествен ио, что
любой свищ замечается сразу же после его воз-
никновения. Часто больные являются к врачу
лишь в стадии нагноения кисты
Выявление ранних признаков эмбрио-
нальных кист челюстно-лицевой области и шеи
зачастую очень трудное. Чаще всего они не
причиняют больным страданий, а потому выяв-
ляются случайно. Этим и объясняется то, что к
врачу такие больные обращаются, как правило.
лишь в возрасте 15-20 лет. При этом их жалобы
чаще всего сводятся к косметическим наруше-
ниям (асимметрии) лица или шеи (рис. 71, 72,
73). Если содержимое кисты нагнаивается, по-
является боль и ухудшается общее самочувствие.
Если свищ существует с рождения, больные жа-
луются на выделения из него. Дермоидные кис-
ты лица по некоторым признакам (конси-
стенции, форме) похожи на атерому, липому,
подкожную кавернозную гемангиому, эпидер-
мальную травматическую кисту и мозговую
грыжу. В отличие от дермоидных кист дна по-
лости рта, в дермоидных кистах лица много
сальных желез и хорошо выражены эластиче-
Таблииа 16
Характеристика эмбриональный кист и свищей лица, дна полости рта и шеи (рабочая схема по
К. И. Черновой)
Наименование кист и свищей Источник происхождения Локализация н глубина залегания Анатомическое строение Гнстологическое строение
дермоидные кисты Отшнуровавшиеся участки эктодермы в период ее нормального погружения В надбровной области, у корня носа, в орбите, у края грушевидного отверстия В костном углублении на периосте Однополостные Эпителий многослойный ороговевающий с наличием производных кожи — сальных, потовых желез и волосяных луковиц
дермоидные и эпидермоидные кисты дне полости рта В подъязычной, подбородочной, подчелюстной областях Между мышцами дна полости рта Однополостные, реже многополостные и множественные Эпителий многослойный плоский В эпидермоидных кистах отсутствуют производные
Подъязычно- щитовидные дермоидные кисты На подъязычно-щитовидной мембране Под мышцами между подъязычной костью и вырезкой щитовидного хряща Однополостные Эпителий многослойный плоский ороговевающий с наличием сальных желез.
Срединные кисты и Язычный, щитовидный У корня языка Над и под Чаще Эпителий м-югослойный
свищи (тиреоглоссальные) проток эктопированные слюнные и слизистые железы подъязычной костью Под мышцами и между мышцами многоос постные цилиндрический и многоядерный мерцательный, иногда чередующийся с плоскоклеточным Наличие эктопированных долек щитовидной железы, слюнных и слизистых желез
Боковые кисты Эктопированные В околоушной и зачелюстной Однополостные и Эпителий многоядерный
околоушной области и слюнные железы и остатки жаберного аппарата Эпителий абберантной вилочковой железы областях На паренхиме околоушной слюнной железы, под ней. Под второй фасцией шви Под грудино-клк?*тчно- сосцевидной мышцей между второй и четвертой фасциями шеи На внутренней яремной вене многополсстные мерцательный и многослойный цилиндрический, реже плоскоклеточный, с наличием лимфоидной ткани Встречаются сальные железы Эпителий МНОГОСЛОЙНЫЙ плоский неороговевающий иногда чередующийся с многоядерным мерцательным. С наличием лимфоидной ткани и телец Гассаля
Боковые свищи лица и Остатки жаберного аппарата Наружное отверстие в предушной области, под углом челюсти. Внутреннее - в слуховом проходе Однополостные. Эпителий многослойный с наличием сальных, потовых желез и волосяных луковиц.
Необлитерированный зобно-глоточный проток. Наружное отверстие свища у основания шеи впереди грудино- ключично-сосцевидной мышцы Боковой свищ проходит под второй фасцией шеи Внутреннее —в глотке у основания миндалины за небно-глоточной дужкой Однополостные Эпителий многослойный плоский неороговевающий и многоядерный Наличие лимфоидной ткани и фолликулов
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лииевой области
255
ские волокна. В эпидермисе дермоидов лица
обнаружен гликоген, много рибонуклеопротеи-
дов, что К. И. Черенова связывает с усиленны-
ми процессами ороговения и кератизации.
Предушные свищи, иногда бывая двусторон-
ними, своими устьями открываются впереди
основания завитка ушной раковины, имея диа-
метр около одного миллиметра. Если надавить
на козелок, то из свища выделяется сметанооб-
разная и салоподобная масса в виде тонкого бе-
лесоватого червячка. Иногда такой свищ закры-
вается затвердевшей пробкой из этой массы и
нагнаивается, в результате чего вокруг развива-
ется воспаление с перихондритом наружного
слухового прохода, формированием абсцесса
под кожей впереди козелка. Свищевой ход на-
правляется вниз кзади и медиально, доходя до
хряшевой части наружного слухового прохода,
вплетаясь в его толшу.
Кисты в околоушной н зачелюстной областях
локализуются под задним полюсом или основ-
ной массой околоушной слюнной железы (чем
напоминают кисту или опухоль ее) и далее про-
никают к стволу лицевого нерва, примыкая к
хряшевому отделу наружного слухового прохода
Если происходит нагноение такой кисты и про-
рыв содержимого ее наружу, то устье свища
обычно локализуется между передним краем
грудино-ключично-сосцевидной мышцы и уг-
лом нижней челюсти
Срединные кисты и свищи шеи
Локализуются по средней линии между вы-
резкой щитовидного хряща и подъязычной ко-
стью, однако иногда свишевое устье может быть
и в нижних отделах шеи или несколько сбоку от
средней линии, поэтому название «срединных»
у них не всегда оправданное. Клинически они
протекают бессимптомно до тех пор, пока не
нагноятся. До этого же киста беспокоит боль-
ного лишь тем, что создает впечатление второго
подбородка и обезображивает профиль шеи, а
свищ — постоянным илн периодическим отде-
ляемым, имеющим слизисто-гнойный вид и
пачкающим шею, одежду.
Диагноз
Диагноз ставится на основании тщательно
собранного анамнеза, обнаружения в пунктате
кисты шеи эпителиальных клеток, слизи, лей-
коцитов, единичных кристаллов холестерина.
Контрастная рентгенография свищей с приме-
нением кардиотраста, 40% сергозина или йодо-
липола позволяет обнаружить свищевой выход
во рту постоянно на одном месте — через сле-
пое отверстие языка. На своем пути свищевой
ход направляется к середине подъязычной кос-
ти, иногда — прободая ее, а чаще — огибает
верхний край подъязычной кости и под углом в
40-50° продолжается в направлении слепого от-
верстия. Замечено, что у 30% больных свищевой
ход имеет одно или множество разветвлений,
что очень важно учитывать во время операции
(с точки зрения возможного оставления этих
разветвлений и последующих рецидивов кисто-
образования, нагноения кисты, рецидива свища
на шее).
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать срединные кисты и сви-
щи шеи нужно с туберкулезным или актиноми-
котическим лимфаденитом, перихондритом
хрящей гортани, остеомиелитом подъязычной
кости и нижней челюсти, кистозной формой
лимфангиомы, подчелюстным сиалоаденитом,
дермоидной кистой, венозной гемангиомой,
аневризмой сосудов шеи, локальной формой
лимфогранулематоза и др. Столь большой пере-
чень объясняет значительную частоту диагно-
стических ошибок при кистах и свищах шеи (от
Рис. 71. Подъязычная дермоид- ^ис Подбородочная дермо- Рис. 73. Дермоидная киста левой
ная киста. идная киста. подчелюстной области
256
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис. 74 Боковая киста шеи
40.9% до 51 %).
Для дифференциации кисты или свища от
других заболеваний полезна наливка их крася-
щим веществом, например метиленовым синим,
который изливается в рот через слепое отвер-
стие и окрашивает полость рта; кроме того сле-
дует в соответствии с подозреваемым сходным
заболеванием применить кожно-аллергическую
пробу (актиномикоз, туберкулез), пункционную
биопсию (лимфогрануломатоз, дермоидная кис-
та), пункцию (аневризма, гемангиома) и т. д.
Боковые кисты шеи
Боковые кисты шеи, развивающиеся из эк-
топированного остатка жаберного аппарата,
обычно проявляются в юношеском возрасте или
позже, вызывая асимметрию лица, а в случае
нагноения симулируют флегмонозный процесс.
После самопроизвольного вскрытия нагноив-
шейся кисты или разреза ее хирургом остается
постоянно действующий, а иногда —- временно
закрывающийся свищевой ход на боковой по-
верхности шеи
Боковые кисты шеи локализуются довольно
типично, залегая по ходу переднего края груди-
но-ключично-сосцевидной мышцы или же под
ней, в зачелюстной ямке; внизу они могут дос-
тигать надключичной области. Эти кисты, дос-
тигая больших размеров, деформируют шею
(рис. 74) Они слегка смещаются в передне-зад-
нем направлении, имеют плотно-эластическую
консистенцию; кожа над ними не изменяется в
цвете, остается неспаянной с кистой.
Клинические признаки
Безболезненное и постепенное увеличение
кисты в течение долгого времени обычно ставит
врача перед трудной дифференциально-
диагностической задачей, так как в этой зоне
бывает множество других сходных (по асиммет-
рии шеи) заболеваний: холодный специфиче-
ский абсцесс, аневризма, смешанная опухоль
околоушной слюнной железы, невринома, хе-
модектома, лимфосаркома, хронический специ-
фический перилимфаденит, липома, кистовид-
ная лимфангиома, бранхиогенный рак и др. По-
этому диагностических ошибок здесь врачи до-
пускают великое множество
Гистологическая картина. Внутренняя поверхность
боковых кист шеи может быть представлена бородавча-
тыми разрастаниями из лимфоидных фолликулов или
покрыта лимфоидными фолликулами и гребнеобразны-
ми тяжами. В боковых кистах шеи часто встречаются
эпителиальные «жемчужные» образования типа телец
Гассаля, тучные и плазматические клетки, редко бывают
элементы паращитовидной железы и совсем нет произ-
водных кожи. Эластических волокон в стенках боковых
кист шеи почти нет; эпителий, выстилающий кисту —
многослойный плоский. Если киста неоднократно на-
гнаивалась, этот эпителий становится утолщенным, а
подлежащая ткань — грубо-фиброзной, коллагеновые
волокна истончаются и приобретают вид комковатых
масс. В утолщенном пласте эпителия увеличивается со-
держание рибонуклеопротеидов. Количество тучных
клеток в стенке кисты резко уменьшается, что говорит о
коллагениэации основы стенки кисты (К. И. Черенова,
1973) Толщина стенки боковой кисты шеи, в отличие
от дермоидной и срединной, составляет 2-7 мм. Данные
морфо-гистохимических исследований свидетельствуют
о возможном утолщении и метаплазии эпителия стенки
кисты и его наклонности к ороговеванию. Учитывая эти
обстоите пьства, боковые кисты шеи нужно отнести к
доброкачественным опухолям шеи.
Диагноз
Диагноз боковых кист шеи должен подкреп-
ляться данными цитологического исследования
пунктата содержимого кисты. Пунктат — жид-
кий, светло-желтый либо бурый, слизистый с
единичными цилиндрическими и слущенными
клетками плоскоклеточного эпителия, кристал-
лами холестерина, лимфоцитами и эритроцита-
ми. Химический состав пунктата: сухой остаток
7.6-10%, белок 2-10.3% (белковый коэффициент
0.4-1.0), альбумины 29.0-47.5%, глобулины 52.5-
71%, холестерин 8.6-23.4 ммоль/л (333-905
мг%), сахар и редуцирующие вещества 0.14-0.88
ммоль/л (22.5-159 мг%). Даже в случае нагное-
ния кисты помимо гноя в ней всегда обнаружи-
ваются эпителиальные элементы.
Боковые свищи шен
Боковые свищи шеи делятся на истинно
врожденные и возникшие в связи с нагноением
стенок и содержимого боковой кисты шеи. Пер-
вые могут быть полными — имеющими два от-
верстия (наружное и внутреннее, открывающее-
ся на стенке глотки), и неполными — имеющи-
ми либо выход в глотку, либо — наружу; вторые
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
257
являются неполными, то есть с одним лишь на-
ружным устьем, обусловленным прорывом гноя
на шею или произведенным врачами разрезом.
Диагностика
Помимо анализа данных тщательно собран-
ного анамнеза, пальпации прибегают к пункции
с последующим цитологическим и биохимиче-
ским исследованием пуиктата, контрастной
рентгенографии и расширенной биопсии
(удаление кисты или свиша с последующим па-
тогистологически м исследованием). Содержи-
мое иенагноившихся боковых и срединных эпи-
телиальных кист представляет собой светло-
серую тягучую слизистую жидкость, в которой
обнаруживаются клетки слущившегося эпителия
и единичные лейкоциты (Ю. Б. Богдасаров,
1967), а содержимое нагноившейся кисты — со-
ответствующий гнойный экссудат с примесью
слизи. При биохимическом исследовании содер-
жимого иенагноившихся срединных и боковых
кист шен обнаруживают до 3.1-17.4 ммоль/л
(120-674% мг%) холестерина, а при дермоидных
- до 39.8 ммоль/л (1540 мг%) (Н. А. Груздев,
1965). Контрастную цистографию следует про-
изводить в день операции по методике
Ю. Б. Богдасарова (1967) подогретым до 50"С
раствором йодолипола (20%) с последующей
рентгенографией в двух проекциях (передней и
боковой). Одиако, можно применить и реко-
мендуемую Л. Р. Епишевой (1972) смесь йодо-
липола с эфиром в соотношении 10:2, так как
эфиром разжижается йодолипол и салоподобная
масса, если киста оказывается дермоидной. По-
сле отсасывания 1-3 мл содержимого кисты и
введения 4 мл йодолипола производят рентге-
нографию области кисты в передней и боковой
проекциях. Наполнение свишевых ходов рент-
генконтрастным веществом предпочтительно
производить через канюли Н. А. Груздева
(обычная инъекционная игла с напаянной на
конце воронкообразной муфтой из самотвер-
деющей пластмассы) либо через обычную инъ-
екционную иглу с коротким срезом. На контра-
стной рентгенограмме боковые и срединные
кисты шеи выглядят образованиями с довольно
четкими контурами, однако их свищевые раз-
ветвления нередко ведут либо к подъязычной
кости, либо к корню языка, боковой стейке
глотки. Такие же разветвления можно наблю-
дать и при рентгенконтрастировании свищевых
ходов.
Лечение
Лечение всех вышеописанных кист и свищей
подчелюстных отделов и шеи должно быть ра-
дикальным хирургическим. Сроки операции оп-
ределяют индивидуально, но стремятся опери-
ровать не ранее 7-10-летнего возраста, если кис-
та не подвергается периодическому нагноению,
а свищ — обтурации. Если наступило нагное-
ние, нужно вскрыть гнойник и купировать вос-
паление физиотерапевтическими и другими
способами; если же воспаление в нагноившейся
кисте выражено не резко, предпочтительно кон-
сервативное лечение (физиотерапия, отсасыва-
ние содержимого кисты).
Удаление боковой или срединной эпители-
альной кисты шеи производят радикально —
вместе с отрогами ее, ведущими к подъязычной
кисте или слепому отверстию корня языка, бо-
ковой стенке глотки. Если отрог перфорирует
тело подъязычной кости, резецируют соответст-
вующий участок ее. Оставление нередуцирован-
ных остатков щитовидно-язычного тракта неиз-
бежно приводит к рецидиву кисты или образо-
ванию незаживающего свища на месте опера-
ции.
Удаление боковых кист шеи производят
(через разрез вдоль переднего края грудино-
ключичио-сосцевидной мышцы) ножницами,
тупо, осторожно отодвигая по пути крупные со-
суды и нервы, передний край этой мышцы ото-
двигают тупым крючком латерально, чем обес-
печивается хорошее обозрение кнсты и доступ к
сосудам шеи.
Удаление срединных и боковых свищей шеи
начинают с наполнения их красящим вещест-
вом. Благодаря прокрашиванию разветвлений
удается всех их удалить в одном блоке, вместе с
основным свищевым ходом. Если последний
прободает тело подъязычной кости, нужно, обя-
зательно резецировав соответствующую часть ее,
продолжать дальше выделять оставшуюся часть
свища, обычно окруженного иесколько склеро-
зированной (на почве периодических обостре-
ний воспаления) соединительной тканью.
Прогноз
Только радикальное иссечение свища вместе
с его устьем на слизистой оболочке языка или
боковой стейке глотки исключает возникнове-
ние рецидивов, а также злокачественного пере-
рождения кисты или стенок ее свиша.
АТЕРОМА (ATHEROMA)
От греч. «атере» — кашица. Это — ретенци-
онная киста сальной железы кожи. Развивается
вследствие закупорки сгустившимся салом на-
ружного отверстия выводного протока железы.
Закупорка протока чаще всего происходит в ре-
зультате травматического воздействия на стенки
его, (при попытках выдавить черные «угри» —
сгустившийся и потемневший экскрет сальной
железы).
258
Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис. 75. Фиброма десны.
Клиника
Атеромы встречаются на лине и в области
волосистой части головы Могут быть одиноч-
ными и множественными Они медленно и без-
болезненно увеличиваются, имеют полушаро-
видную форму, гладкую поверхность и всегда
связаны с кожей.
Стенка атеромы состоит из плоского эпите-
лия и соединительной ткани. Содержимое —
капли жира, кристаллы холестерина, ороговев-
шие клетки эпителия, детрит
Лечение
Радикальное удаление атеромы. Если имеется
нагноившаяся атерома, нужно ее вскрыть, уда-
лить содержимое, выскоблить стенки кисты,
смазать образующуюся полость спиртовым рас-
твором йода, ввести йодоформный тампон и
дать ране зажить вторичным натяжением. Если
операция произведена радикально, наступает
заживление первичным натяжением. В случае
оставления в раце хотя бы небольшой частицы
стенки атеромы она развивается вновь. Если
операция не произведена, атерома рано или
поздно, развившись до больЫих размеров, на-
гнаивается, содержимое ее прорывается через
свищевой ход наружу
Прогноз после радикального иссечения
благоприятный, а после нерадикальной опера-
ции наступает рецидив.
ФИБРОЗНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
Фиброзные новообразования, состоящие из
фиброзной ткани, делятся на одиночные фиб-
ромы, симметричные фибромы и фиброматоз
десен.
В нашей клинике за 15 лет больные с фиб-
розными новообразованиями составляли 6.83%
от числа госпитализированных по поводу доб-
рокачественных опухолей.
Фиброма одиночная
Локализуются одиночные фибромы на десне
(рис. 75), в толще слизистой оболочки рта или в
глубжележащих тканях щек, губ, мягкого неба,
на языке, в челюстях (гл. XXIV)
Клиника
Встречается два вида фибром: мелкие — огра-
ниченные и крупные. Оба вида в свою очередь
делятся на мягкие и твердые. Размер фибром
определяется сроком и темпом развития. Растут
они очень медленно, годами не причиняя боль-
ному никаких беспокойств. Сравнительно быст-
рее растут мягкие фибромы, особенно фнбро-
ангиомы (которые чаще всего подвергаются
травматизации, а поэтому кровоточат, воспаля-
ются и, в связи с этим, вызывают болевые
ощущения). Фибромы сначала растут безболез-
ненно, но затем вызывают слабую боль, жжение
и покалывание при приеме пищи. Пальпаторно
в толще неизмененной в цвете слизистой обо-
лочки щеки или в подслизистой клетчатке оп-
ределяется плотноватой консистенции опухоль
на широком основании, реже — на ножке, не
вызывающая никаких болевых ощущений. Не-
большие фибромы обычно менее плотные, чем
крупные. Границы фибром четкие, округлые;
опухоль подвижная, безболезненная при паль-
пации. Если она ущемляется между зубами во
время жевания, поверхность ее может изъяз-
виться и носить признаки воспаления
(гиперемия, отек).
Гистологическая картина фибром в мягких тканях
полости рта и лица разнообразная: в одних случаях
преобладают плотные фиброзные волокна (твердые
фибромы), в других — клеточные элементы соедини-
тельной ткани (мягкие фибромы), иногда видно боль-
шое число кровеносных сосудов, жира, миксоидной,
нервной или даже костной ткани. Поэтому принято
различать типичные фибромы от фибролитом, фибро-
миксом, фиброневрином и фиброостеом. Покрыты они
многослойным плоским эпителием. В. Ф. Ермолов от-
мечает, что при наличии круглоклеточной инфильтра-
ции под эпителием и в ткани фибромы может иметь ме-
сто врастание эпителия в подлежащую ткань с отшну-
ровкой эпителиальных комплексов, опухоль покрыта
соединительной капсулой- В последнее время выделяют
еще и гигантоклеточные фибромы, составляющие около
4.7% всех фибром. В 48.9% случаев гигантоклеточные
фибромы локализуются на деснах, в языке, щеках, губах
(S Syrjanen, 1982) Гигантоклеточные фибромы образо-
ваны плотной фиброзной тканью, в которой имеются
большие звездчатые гиганские фибробласты с несколь-
кими ядрами и напоминающие клетки Лангенгарса.
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
259
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо
проводить с эпителиомой (если фиброма распо-
лагается на слизистой оболочке рта или под ко-
жей лица) и с фиброматозом десен (когда фиб-
рома располагается на десне). Эпителиома от-
личается от фибромы более мягкой консистен-
цией и наличием узкой ножки, а фиброматоз
десен, в отличие от фибромы десиы, имеет раз-
литой характер
Лечение
Лечение одиночных фибром в мягких тканях
заключается в полном иссечении опухоли и на-
ложении нескольких погружных и узловатых
швов на кожу или слизистую оболочку рта.
Симметричные фибромы
Клиника
Симметричные фибромы локализуются на
небных поверхностях десен (одновременно с
обеих сторон), иногда на язычной поверхности
нижней челюсти. Форма их несколько вытяну-
тая — сливообразная. Консистенция плотнова-
тая. Между фибромами и зубным рядом образу-
ется щелевидный просвет, в котором могут ска-
пливаться пищевые остатки, слущивающиеся
клетки эпителия и слюна. Симметричные фиб-
ромы растут медленно на протяжении многих
яет.
Лечение
Лечение оперативное', с обеих сторон иссе-
кают опухоль до периоста. Если при этом ранят
небную артерию, ее необходимо лигировать.
После операции раневые поверхности закрыва-
ют йодоформной марлей; поверх ее одевают за-
щитную небную пластинку.
Прогноз благоприятный
Фиброматоз десен
Клиника
Заболевание характеризуется более или меиее
выраженной гипертрофией множества десневых
сосочков, десневого края или генерализованной
гипертрофией всей десны вплоть до переходной
складки. При этом обычно поражаются десны
верхней и нижней челюстей. Фиброматозные
разрастания могут достигать больших размеров,
полностью закрывать коронки зубов с вестибу-
лярной и частично язычной сторон. Разрастания
могут иметь дольчатое строение либо выглядеть
как сплошное утолщение десны. Отдельные
дольки можно смещать рукой или инструмен-
том. Сплошное утолщение называют слоново-
стью десен (elephantiasis gingivae).
При длительном существовании фиброматоза
десен возможно разрушение альвеолярного от-
ростка с последующим появлением симптома
дистопии и расшатанности зубов.
Гистологическое строение
Плотная волокнистая соединительная ткань,
иногда среди фиброзной ткани можно встретить
костные или цементоподобные включения.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с па-
родонтитом и остеомиелитом альвеолярного от-
ростка.
Лечение
Иссекают разрастания десен до периоста. Ра-
невую поверхность покрывают йодоформной
марлей, а сверху — защитной пластинкой (на
верхней челюсти). На нижней челюсти ограни-
чиваются лишь временным покрытием йодо-
формной марлей.
Прогноз
Обычно после операции удается достичь
стойкого размера десны и освобождения зубов
от нависающих фиброзных разрастаний Одна-
ко, в ряде случаев, несмотря на радикальность
лечения, возникают рецидивы фиброматоза де-
сен, а иногда — малигнизация, особенно при не-
достаточной радикальности операции
ПАПИЛЛОМЫ И ПАПИЛЛОМАТОЗ
В нашей клинике за последние 15 лет нахо-
дилось на лечении по поводу папиллом лица и
полости рта 3.93% всех больных, госпитализи-
рованных по поводу доброкачественных опухо-
лей. Подавляющее большинство их страдало па-
пилломатозом полости рта; некоторые из них
были приняты на стационарное лечение в связи
с тяжелым общим состоянием (сопутствующий
диабет, нарушения деятельности сердечно-
сосудистой системы, печени, почек и т. д.).
Папилломатозы делят на реактивные и не-
опластические. К реактивным папилломатозам
относят воспалительную папиллярную гипер-
плазию твердого неба и альвеолярных отрост-
ков, никотиновый папилломатоз неба, травма-
тический папилломатоз слизистой оболочки
шек, губ н языка, ромбовидный папилломатоз
языка. Перечисленные заболевания представля-
ют собой гиперплазию покровного эпителия
вследствие хронического воздействия различных
раздражителей (механических, термических, хи-
мических или микробных).
Неопластические папилломатозы проявляют-
ся множественными узелковыми возвышения-
ми, расположенными изолированно или сли-
вающимися друг с другом. Обычно они появля-
260
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ются группами, преимущественно в молодом
возрасте; иногда неопластическому папиллома-
тозу сопутствуют бородавки на коже.
Клиника и дифференциальный диагноз
Папилломы (papillome) встречаются в полос-
ти рта и на коже лица. Они обычно бывают
одиночными, в виде мягкого образования, ок-
руглой или несколько вытянутой формы, на
ножке, белесоватые, размером от 0.2 до 2 см.
Локализуются на языке, слизистой оболочке
щек, мягкого или твердого неба. Слизистая обо-
лочка над папилломой в цвете ие изменена.
Консистенция опухоли мягкая, она эластичная,
однако иногда, особенно на лице, встречаются
плотные папилломы, поверхность которых под-
верглась гиперкератозным измеиеииям. В ряде
случаев поверхность папилломы изъязвляется,
уплотняется и начинает кровоточить при ма-
лейшем прикосновении. В некоторых случаях
наблюдается папилломатоз — несколько пло-
ских папилломных разрастаний иа слизистой
оболочке губы, щеки или неба.
Папилломы слизистой оболочки рта у детей
отличаются от опухолей взрослых более выра-
женной ветвистостью, мягкой консистенцией,
незначительностью явления ороговения, редко
изъязвляются.
Целесообразно разделить все папилломы сли-
зистой оболочки рта на истинные и ложные.
Под истинными понимают экзо- или эндофит-
ные разрастания эпителия над соединительно-
тканной стромой Все остальные сосочковые
разрастания, лишь внешне похожие на папил-
лому, а в гистологической основе своей пред-
ставляющие другую опухоль или порок разви-
тия, следует относить к ложным папилломам.
Окончательный диагноз папилломы ставят
только после получения патогистологического
исследования. Если в результате обнаружено
примерно одинаковое по количеству разраста-
ние эпителиальной и другой какой-то ткани,
это должно отмечаться в диагнозе (например:
фиброэпителиома, гемангиоэпителиома, гем-
лимфоэпителиома и т. п.).
Лечение
Одиночные папилломы радикально иссекают
скальпелем или электроножом. При реактивных
папилломатозах необходимо устранить раздра-
жающий фактор (сменить протез, прекратить
курение, исправить нависающие пломбы и
т. д.). Если этим не прекращается дальнейший
рост новообразований, их радикально иссекают
в один или несколько приемов. При неопласти-
ческих папилломатозах одномоментно или этап-
но иссекают все патологические разрастания.
Прогноз
Малигнизация папиллом отмечена у 1.25%
больных- После своевременного удаления па-
пиллом прогноз благоприятный.
ЛИМФАНГИОМЫ
Лимфангиома (lymphangioma) — новообразо-
вание, исходящее из лимфатических сосудов
Представляет собой порок развития сосудов в
эмбриональном периоде, а потому клинически
проявляет себя уже, как правило, в самом ран-
нем детском возрасте (у 70% детей диагностиру-
ется при рождении либо вскоре после рожде-
ния)
По данным нашей клиники, лимфангиомы
встречаются у 2.73% больных, госпитализируе-
мых по поводу доброкачественных опухолей че-
люстно-лицевой области.
Согласно классификации ВОЗ (Женева,
1974), лимфомы делятся на капиллярные, ка-
вернозные и кистозные; однако, считаем полез-
ным различить еще гемангиолимфомы или, как
выражается Н. Н. Бессчастная (1983), лимфан-
гиомы, обладающие пролиферативным ростом.
Клиника
Лимфангиомы характеризуются медленным,
но прогрессивным ростом Однако, на опреде-
ленном этапе рост опухоли прекращается и мо-
жет произойти обратное развитие за счет запус-
теваиия лимфатических сосудов, разрастания и
склероза межуточной ткани. В разультате не-
большая лимфангиома может превратиться в
мягкую рубцовую ткань. Крупные кавернозные
опухоли обычно разрастаются еще больше.
Опухоль нередко сочетается с другими поро-
ками развития: гемангиомой, неврофибромато-
зом, атрофией мускулатуры, отсутствием или
задержкой роста конечностей.
Излюбленной локализацией лимфангиом в
челюстно-лицевой области являются: губы (рис.
76), щеки, околоушно-жевательиые области, нос
(рис 77), язык (рис. 78). Лимфангиома челюст-
но-лицевой области может распространиться на
шею, грудь, в подмышечную ямку. Развившаяся
опухоль возвышается иад окружающей кожей в
виде разрастаний, имеющих диаметр 1-2 см и
более. Кожа в цвете либо ие изменена, либо со-
держит плотные участки темно-красного цвета.
Пальпация безболезненна. Гистологическое
строение (см. ниже) определяет клиническую
картину. Так, при наличии простой лимфан-
гиомы языка или губы имеет место диффузное
увеличение этих органов, приобретающих не-
сколько тестоватую консистенцию. Локализуясь
в толще кожи, она выглядит как поверхностная
лимфэктазия.
Кистозная форма лимфангиомы может дос-
тигать больших размеров, распространяясь на
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
261
Рис. 76. Лимфангиома верхней
губы.
Рис. 77. Лимфангиома носа-
а — больная до операции; б — после операции.
слизистую оболочку рта, лицо, язык, шеки и
шею. При этом кожа в зоне опухоли истончает-
ся, через нее просвечивается жидкость, кажу-
щаяся синеватой, хотя она в действительности
имеет светло-молочный цвет лнмфы.
Пальпация лимфангиомы безболезненна, оп-
ределяется флюктуация, чего не бывает при пе-
щеристых формах опухоли. Характерным сим-
птомом кавернозных и кистозных лимфангиом
является наличие плотных включений, соответ-
ствующих соединительно-тканным перегород-
кам между отдельными пешерамн и кистами.
Постепенно разрастаясь, лимфангиома может
распространиться на шею и вызвать затрудне-
Рис. 78. Лимфангиома языка.
ния глотания и дыхания, а затем прорасти под
ключицу и в средостение. В случае проникно-
вения в кистозную полость инфекции наступает
тяжелое осложнение — воспаление лимфангио-
мы: она увеличивается, уплотняется, становится
болезненной, отдельные кисты могут нагнаи-
ваться: температура тела при этом повышается,
общее самочувствие ухудшается.
Диагноз
В типичных случаях диагноз не вызывает за-
труднений. Для подтверждения диагноза пока-
зана пункция, при которой отсасывается про-
зрачная желтоватая или светло-молочная жид-
кость. Если к жидкости примешивается кровь,
это свидетельствует о наличии сообщения меж-
ду опухолью и сосудом или о сочетании лим-
фангиомы с гемангиомой- Лимфангиомы губ
нужно отличать от хейлитов, синдрома Микули-
ча (см. гл. XIX). В этих случаях большим под-
спорьем является гистологическое исследование
(биопсия).
Патологическая анатомия. Гистологически лимфан-
гиомы делятся на простые (лимфэктазии, или
lymphangioma simplex, seu capillarae), кавернозные и
кистовидные (lymphangioma varicosum, lymphangioma
cysticum).
Лимфэктазии — расширения лимфатических сосудов
и щелей, наполненных лимфой и заложенных в соеди-
нительной ткани. Иногда такие расширенные лимфати-
ческие сосуды и щели локализуются среди мышц языка,
губ, щек, дермы лица. Ограниченная и поверхностно
расположенная в коже лица лимфангиома
(circumscriptum) состоит из кистозно расширенных
лимфатических сосудов в самых верхних слоях дермы,
содержащих коагулированную лимфу и лимфоциты
Иногда такая лимфангиома содержит лимфатические
сосуды, полностью окруженные эпидермисом, что на-
поминает ангиокератому. В других случаях в коже лица
встречаются бесцветные родимые пятна, которые, оче-
262
Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис. 79 Липома шеки в процессе вылущивания
(Oral surgery, 1967, 25,4)
видно, имеют близкое отношение к лимфангиомам (см
«Родимые пятна»).
Кавернозная лимфангиома (lymphangioma cavemosum)
состоит из беспорядочно расположенных полостей, вы-
стланных эндотелием, заполненных лимфой и отделен-
ных друг от друга перегородками (из фиброзной осно-
вы. пучков гладких мышечных волокон, включений жи-
ровой клетчатки)
Кистовидная лимфангиома (lymphangioma cisticum),
или кистозная конгенитальная гигрома, состоит из од-
ной или многих камер, заполненных содержимым мо-
лочного цвета, иногда — серозным содержимым с при-
месью детрита или холестерина. В коже лица могут
быть образования, известные под названием бесцветных
родимых пятен
Лечение
Лечение хирургическое — радикальное уда-
ление всей опухоли. Если лимфангиома имеет
сравнительно небольшие размеры и локализует-
ся в толще губы, щеки, подоородка, околоушно-
височной области и при этом можно блокиро-
вать лимфообращение в опухоли зажимом, сле-
дует провести склерозирующую терапию по ме-
тоду Ю И Вернадского, достаточно подробно
описанную выше (см. «Гемангиомы»).
У маленьких детей при больших кистозных
лимфангиомах, распространяющихся на шею,
следует попытаться провести склерозирующую
терапию путем пункционного отсасывания со-
держимого кистозной полости (полостей) и вве-
дения (через ту же иглу) 3-5 мл 70ЯЬ этилового
спирта. При мелкокамерных лимфангиомах
пункция с введением этилового спирта успеха
не приносит.
Многокамерные и кавернозные лимфангио-
мы шеи, сращенные интимно с окружающими
тканями, крупными сосудами и нервами, уда-
ляют только при отсутствии явлений нагноения
в возрасте не ранее 6-12 месяцев с соблюдением
всех противошоковых мер, так как у детей с
лимфангиомами нередко отмечаются изменения ,
со стороны лимфатической системы и вилочко-
вой железы (status thymicolymphaticus). Еще до
начала операции, осуществляемой под эндотра- |
хеальиым наркозом и при искусственной венти-
ляции легких, необходимо наладить систему для
внутривенного переливания крови, полиглюки-
на и других противошоковых растворов. Пока-
занием к такой ранней радикальной операции
является нарушение дыхания. Если полное уда-
ление лимфангиомы оказывается технически
трудным, хирург должен ограничиться частич-1
ным удалением ее. Правда, после этого могут
быть рецидивы опухоли на месте частичного ее
удаления. Метастазов лимфангиома не дает.
Противопоказана операция в случае присоеди-
нения воспалительного процесса, когда следует
ограничиться антибиотикотерапией, а при на- ;
гноении — рассечь ее и лечить вскрытую кисту
по общим правилам. Только после полной ликви-
дации воспалительных наслоений можно предпри-
нять попытку полного пли частичного удаления ,
лимфангиомы под прикрытием антибиотикотера-
пии.
Лучевую терапию лимфангиом применять ие
следует, так как излечения она не приносит, а
возникающие в результате облучения воспали-
тельные наслоения в окружающей опухоль тка-
ни впоследствии затрудняют радикальную опе-
рацию из-за возникших рубцовых спаек.
Прогноз
При небольших лимфангиомах — благопри-
ятный, при обширных лимфангиомах лица, 1
подчелюстной области и шеи у грудных детей —
сомнительный.
ЛИПОМЫ ЛИЦА И СТЕНОК ПОЛОСТИ
РТА
Общие сведения
Липома (lipoma от греч. lipos-жир; синонимы
— жировик, липобластома) развивается из под-
кожной жировой ткани лица. Отличается липо-
ма от подкожного жира атипичностью строения,
прежде всего неравномерностью величины и
особой выраженностью жировых долек опухоли.
Липомы встречаются приблизительно у 2%
больных, находящихся на лечении по поводу
доброкачественных новообразований- Локали-
зуются липомы под кожей лба, в толще шек
(рис 79), губ, в околоушной области, подчелю-
стных областях; сравнительно редко встречают-
ся они в толще языка, под слизистой оболочкой
дна полости рта, неба и под периостом десны
Клиника
Липома начинает развиваться в юношеском
или более старшем возрасте, однако к врачу
Часть И Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
263
Рис. 80 Нейрофиброма (нейролеммома) языка,
вид сбоку (Oral surgery, 1966. 21.2).
больные обращаются обычно в 30 лет и позже; у
женщин липомы встречаются чаше. Размеры
опухоли самые разнообразные, что зависит от
давности появления ее Растет липома медленно
и безболезненно. Пальпаторно определяется
мягкая (lipoma molle) либо плотная (lipoma
durum) опухоль, слегка подвижная, не спаянная
с кожей и слизистой оболочкой (за исключени-
ем десны).
Гистологически опухоль подразделяется на несколько
типов, что зависит от преобладания в ней жирового
компонента или других тканей: липофиброма, фибро-
липома, ангиолипома, миолипома, миксолипома. Чаще
всего встречаются липомы мягкие, состоящие преиму-
щественно из жировых долек, окруженных соедини-
тельно-тканными перемычками. К каждой дольке кровь
поступает по отдельному сосуду Вся опухоль обычно
заключена в капсулу; реже отмечается диффузное раз-
растание жира без капсулы.
Дифференциальиый диагноз
Дифференциальный диагноз затруднителен в
отношении дермоидной кисты, с которой неред-
ко смешивают липому; лишь макроскопическое
исследование удаленной опухоли на операцион-
ном столе позволяет отличить ее от дермоида.
При дифференциации с атеромой следует пом-
нить, что атерома отличается спаянностью с
кожей; киста слюнной железы — наличием сим-
птома флюктуации и получаемой при пункции
характерной жидкости (слюна).
Лечение
Лечение липом только хирургическое: вылу-
щивание опухоли вместе с капсулой Удаление
диффузных липом затруднено, удается оно
иногда лишь частично; в результате — длитель-
ное время сквозь швы из зашитой раны выделя-
ется серозная жидкость с примесью жира.
Прогноз благоприятный.
НЕЙРОФИБРОМА ЛИЦА И СТЕНОК
ПОЛОСТИ РТА
Общие сведения
Нейрофиброма (neurofibroma от греч. neuron
— нерв и лат. fibra — волокно) развивается из
оболочек периферических нервов Существует
мнение, что клетки опухоли имеют нейроэкто-
дермальное происхождение, то есть являются
производными нейролеммы (шванновской обо-
лочки); в связи с этим опухоль описывается еще
и под названием шванномы, леммсмы
Возникновение ее в области лица и полости
рта связано с пороком развития зачатков трой-
ничного или лицевого нерва.
Располагается опухоль по отношению к нер-
ву или моноцентрически (в толще нерва опре-
деляется один узел), илн полицеитрически (в
толще нерва определяется ряд узлов, частично
соединенных между собой). Нейрофибромы и
нейрофиброматоз отмечены в нашей клинике у
1.87% больных, госпитализированных по поводу
доброкачественных новообразований челюстно-
лицевой области
Локализуются нейрофибромы чаще всего в
толше щеки (уходя обычно своим внутренним
полюсом под скуловую кость), в области подбо-
родочных отверстий, виска, языка.
Клиника
В начальной стадии заболевания больной яв-
ляется к врачу с жалобой на наличие болезнен-
ной (реже — безболезненной) опухоли, вызы-
вающей асимметрию липа. Болезненная опухоль
побуждает, естественно, обращаться к врачу в
ранние сроки. Пальпаторно определяется под
кожей щеки, подбородка, виска, в языке (рис.
80) плотная, а иногда мягкая опухоль размерами
от 1 до 10 см и более. Степень плотности опу-
холи зависит от удельного веса фиброзных раз-
растаний: если в опухоли их мало, она мягкая и
по своей структуре приближается к иевроме.
Пальпация нередко вызывает значительные бо-
левые ощущения, иррадиирующие по ходу
тройничного нерва.
В более поздней стадии нейрофиброма имеет
вид свешивающихся на иожке четкообразиых
мягких полиповидных узлов (nodulus
molluscum). Иногда развивается громадная гого-
264
Ю И Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ская опухоль, почти не возвышающаяся над по-
верхностью лица, языка или, наоборот, имею-
щая вид выпуклых бугров, перетянутых глубо-
кими бороздами- Это, как правило, запущенная
форма нейрофибромы, которая зачастую сочета-
ется с нейрофибромами другой локализации и
имеет некоторые симптомы, характерные для
нейрофиброматоза (см. ниже)
Патологическая анатомия. Опухоль может иметь
вид плотно-эластического одиночного узла или не-
скольких соединенных между собой веретенообразных
или четкоподобных расширений одного нервного ство-
ла. На разрезе опухоль имеет белый или желтоватый
цвет, как правило, она плотная, реже мягкая
(липомообразная), дольчатая, волокнистого строения,
могут быть заметны маленькие кисты с кровянистым
содержимым. Нейрофиброма, как и нейрома, имеет два
типа гистологического строения: фибриллярный и ре-
тикулярный.
Фибриллярный, или фасцикулярный, тип отличается
наличием характерных веретенообразных клеток
(похожих на фибробласты), являющихся соединитель-
нотканными оболочками нерва. Они тесно прилежат
друг к другу и собираются в пучки. Опухоль очень бедна
стромой В отдельных случаях видны так называемые
тельца Верокаи — клетки, образующие полипообразные
структуры, аналогичные таким же у неврином.
Ретикулярный тип строения не содержит телец Ве-
рокаи, фибриллы в нем образуют сплетение в виде сети;
в петлях ее расположены овальные или округлые клет-
ки, принимающие иногда кольцевидное расположение.
Характерной является слизистая дистрофия, ведущая к
образованию кистозных полостей, заполненных жидким
слизистым содержимым. Иногда при этом типе наблю-
дается накопление жира в клетках опухоли
(нейрофиброксантома или нейроксантома) В развитии
нейрофиброматозной ткани принимают участие как
собственно нервные волокна, так и соединительно-
тканные элементы эндо- и периневрия.
Диагноз
Диагноз основывается на медленном росте
опухоли, расположенной по ходу ветвей трой-
ничного или лицевого нерва, плотно-
эластической консистенции, гладкой поверхно-
сти и болезненности опухоли.
Лечение
Лечение хирургическое: под местной анесте-
зией производят разрез кожи и подкожной ос-
новы сообразно с направлением ветвей лице-
вого нерва. Затем методом тупой отсепаровки
тканей вылущивают нейрофиброму, не повреж-
дая прилежащих разветвлений лицевого нерва.
Чтобы легче было ориентироваться в ране отно-
сительно границ опухоли, некоторые хирурги
вводят в опухоль инъекционную иглу и по ней
— 0.2-0.3% водный раствор метиленового си-
него, который быстро распространяется в пре-
делах опухоли и окрашивает ее, четко обрисо-
вывая. После этого производят инфильтрацион-
ную анестезию.
Прогноз благоприятный.
РОДИМЫЕ ПЯТНА КОЖИ ЛИЦА
Общие сведения
Родимое пятно, или невус (naevus), представ-
ляет собой врожденную ограниченную диспла-
зию кожи, отличающуюся особым цветом
(гиперпигментация или депигментация), не-
нормальным развитием сосудов, особым видом
поверхности (бородавчатость, иногда — волоси-
стость).
Невусы лица составляют более половины
всех случаев невусов на коже человека. Излюб-
ленной локализацией на лице является глазо-
щечная область. По данным нашей клиники,
родимые пятна лица отмечаются у 2.48% боль-
ных, госпитализируемых по поводу доброкаче-
ственных опухолей челюстно-лицевой области.
Патогенез
Изучен недостаточно В последнее время
большинство авторов склоняется к мнению
Masson (1926) о том, что родимые пятна проис-
ходят из шванновских оболочек внутрикожных
нервов, н рассматривают невусы как порок раз-
вития («закладки») чувствительных нервов ко-
жи. В ряде случаев невусы проявляются лишь
после рождения человека и называются поздни-
ми, происхождение которых объясняется тоже
эмбриональным пороком развития, до опреде-
ленного времени остававшимся скрытым нз-за
недостатка в клетках зрелого меланина.
Клиника
Различают невусы пигментные, депигмент-
ные н сосудистые. Пигментные невусы делятся
на внутридермальные, пограничные, смешан-
ные.
Внутридермальные невусы встречаются чаще
всего н характеризуются расположением клеток
в толще собственно кожи. Пигмент содержится
в различных количествах. Если его в клетках
очень много, можно обнаружить в пятне мела-
нофоры н очаговые инфильтраты. Цвет таких
пятен темно-коричневый или черный. Состоит
невус из гнезд и пятен пигментных клеток, ло-
кализующихся в верхних слоях дермы, окру-
женных тонкими пучками коллагена. Пигмент-
ные клетки — многоугольные, овальные или
кубические, с нежной сеткой фибрилл, которы-
ми они отделяются друг от друга. Это отличает
невус от обычного эпидермоидного эпителия, в
котором клетки друг с другом соприкасаются.
Типнчные клетки невуса имеют хорошо очер-
ченную гомогенную протоплазму, большое
круглое или овальное бледное пузырьковидное
ядро. Выглядят внутридермальные невусы как
ограниченное, гладкое или слегка бородавчатое
образование различных размеров, покрытое
иногда довольно жесткими, нередко темными
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
265
Рис. 81. Обширное родимое пятно щеки, около-
ушно-жевательной и височной областей, имеющее
густой волосистый покров.
волосами (рис. 81). Иногда отмечается гиперке-
ратоз и папилломатоз. Случаи малигнизации
внутридермального невуса наблюдаются редко.
К внутридермальным невусам относится го-
лубой невус, отличающийся тем, что ои обычно
одиночный, располагается иа лице и руках
(редко —- в других местах), склонен малигнизи-
роваться. В голубом невусе (naevus caeruleus)
пигмент находится в удлиненных, похожих на
фибробласты, клетках, лучками лежащих в глу-
бине дермы, параллельно эпидермису.
Пограничный невус отличается наличием пиг-
ментированных клеток иа границе между эпи-
дермисом и дермой. Под микроскопом видны
клетки в виде более или менее хорошо очерчен-
ных гиезд или сплошных конгломератов. Клет-
ки имеют кубическую или веретенообразную
ферму. Многие из невусов этой формы могут
мал игнизироваться.
Смешанный невус: клетки располагаются час-
тично в дерме, частично — иа границе дермы и
эпидермиса. С течением времени возможно
превращение пограничного невуса в смешан-
ный, а затем во внутридермальиый.
Дифференциальный диагноз
Необходимо отличать пигментные иевусы от
гемангиом и меланом. От первых невусы отли-
чаются тем, что в результате нажатия на них
пальцем они ие бледнеют, а сохраняют свою
прежнюю окраску.
Меланомы кожи отличаются наличием уве-
личенных регионарных лимфоузлов, в то время
как само пигментное пятно при этом иногда
даже уменьшается в размерах. Для распознава-
ния заболевания используют дополнительные
методы исследования- клиническую дермато-
скопию, индикацию радиоактивным фосфором,
электротермометрию и др. Разница температур
между поверхностью невуса и симметричным
участком здоровой кожи достигает 0-9-23%.
Лечение
Тактика врача определяется локализацией
невуса и величиной его площади: небольшие —
одномоментно радикально иссекают либо уда-
ляют при помоши диатермокоагуляции. Боль-
шие невусы удаляют в один или несколько
приемов, мобилизуя края образующегося дефек-
та кожи и закрывая рану за счет перемещения
соседней здоровой кожи. При удалении пиг-
ментного невуса разрез необходимо делать по
здоровой коже, то есть отступив от границ пятна
на 3-4 мм. Иссекать необходимо пораженную
кожу во всю ее глубину, захватывая и тонкий
слой подлежащей клетчатки.
В случае, когда образующийся дефект кожи
закрыть перемещением местных тканей невоз-
можно, прибегают к свободной пересадке кожи
с заушной области, верхней части грудной клет-
ки или внутренней поверхности плеча (см- рис
87). Кожу с поверхности живота, бедер брать не
следует, так как она не подходит для пересадки
на лицо. Если невус распространяется на веки и
брови, следует удалить сначала основную часть
его (на щеках, лбу, на носу), а через 3-4 недели
убрать ту часть, которая расположена иа веках,
оперируя каждое веко отдельно, с интервалом в
2-3 недели, чтобы не закрывать повязками оба
глаза одновременно.
Произведя иссечение пятна в области брови,
нужно сразу же пересадить на раневую поверх-
ность соответствующую по форме и размерам
полоску волосистой кожи из заушной области,
сообразуясь с направлением волос На ней.
После иссечения пигментных невусов наблюда-
ется тенденция к образованию келоидных рубцов.
Чтобы предупредить их возникновение, реко-
мендуется на 6-7-й день после операции назна-
чить облучение лучами Букки, не ожидая появле-
ния первых признаков келоида.
Прогноз
Прогноз благоприятный, однако следует из-
бегать случайного удаления меланомы, ошибочно
принятой за пигментный невус (в связи с ее
темно-коричневой окраской). Меланома кожи —
злокачественное новообразование; хирургиче-
ское лечение ее должно проводиться особенно
радикально: удаление в пределах здоровых тка-
ней до апоневроза с одновременным удалением
лимфоузлов (более подробно см. гл. XXXII). По-
этому простая радикальная операция по поводу
такого вневуса» может привести к метастазиро-
ванию его и гибели больного.
266
Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
НЕЙРОФИБРОМАТОЗ ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Общие сведения
Нейрофиброматоз (neurofibromatosis, neurino-
matosis, болезнь Реклингаузена, врожденный
нейрофиброматозный элефантиаз Брумса и др.)
— заболевание, характеризующееся развитием
множества опухолей по ходу нервных стволов
(преимущественно расположенных в коже) на
фоне специфических нервных, гормональных и
костных нарушений.
Этиология и патогенез
Реклингаузен в 1882 г., отмечая единство па-
тогенеза множественных фибром и невром ко-
жи, развивающихся в эндо- и периневрии,
предложил термин «неврофиброматоз».
Существует две теории этиологии и патогене-
за болезни. Теория смещения зародышевых закла-
док, предложенная в 1878 г Конгеймом, нахо-
дит свое подтверждение в тех случаях, когда на-
ряду с болезнью Реклингаузена имеют место и
другие пороки эмбрионального развития. Со-
гласно второй теории, причиной нейрофибро-
матоза служит системное нарушение функции же-
лез внутренней секреции и равновесия вегетатив-
ной нервной системы. В. А. Савицкий (1966), де-
тально изучивший нейрофиброматоз челюстно-
лицевой области, склонен видеть причину ней-
рофиброматоза во внутриутробном смещении
зародышевых закладок, которое может не про-
являть себя клинически до воздействия
«толчкового момента»: инфекция, травма, пере-
стройка организма, психические и различные
физические воздействия на человека.
Клиника
Нет ни одного органа или ткани в организме,
где ие мог бы локализоваться очаг иейрофибро-
матоза. Однако наиболее типичным для болезни
Реклингаузена является комплекс симптомов
поражения кожи, костей и эндокринных желез.
Симптомы заболевания могут проявляться с
момента рождения ребенка, ио чаще онн обна-
руживаются несколько позже — в раннем дет-
ском возрасте; впервые редко проявляются в
юношеском возрасте. Что же касается возраста
больных, когда они обращаются в клинику, то
он весьма разнообразен- Так, лишь 10 из 98
больных, наблюдавшихся В. А. Савицким, по-
ступили в клинику в возрасте до L0 лет, 25 че-
ловек — в возрасте от 11 до 20 лет, 38 человек
— в 21-30 лет, а остальные — позже. Мужчины
заболевают несколько чаще, чем женшины. К
числу сравнительно наиболее постоянных при-
знаков, известных под названием тетрады Дар-
ив, относятся: типичная пигментация кожи,
своеобразные опухоли кожн и подкожной осно-
вы, опухоли нервных стволов, физические и
психические нарушения у больных. Остановим-
ся на них подробнее.
Рис. 82. Поражение половины лица нейрофибро-
матозом типа элефантиазиса (наблюдение
В. А. Савицкого).
Рис. 83. Пигментированная форма нейрофиброма-
тоза (наблюдение В. А. Савицкого)
Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
267
Рис. 84. Дефект затылочной кости при нейрофиб-
роматозе (наблюдение В. А. Савицкого).
Рис. 85. Опухоль альвеолярного отростка и неба
при нейрофиброматозе, дефект зубного ряда,
аномалия положения резцов в области опухоли
(наблюдение В. А. Савицкого)
Типичная пигментация кожи в виде пятен
цвета кофе с молоком отмечается у 25-75% боль-
ных еще при рождении. Локализуются пятна
обычно на коже передней поверхности конеч-
ностей, подмышечных ямок, поясницы. Отли-
чаются эти пятна от пигментных родимых пятен
тем, что реже встречаются на доступных сол-
нечному воздействию местах (лицо, кисти рук,
шея). Величина, форма и количество пятен у
всех больных весьма различные. Интенсивность
окраски также различная, даже у одного и того
же больного она колеблется от светло-желтой до
интенсивно-коричневой, синей или лилово-
синей, теряющей признак «примешанного мо-
лока». Пятна имеют гладкую поверхность, не
выдаются над окружающей кожей.
Опухоли кожи и подкожной основы могут быть
представлены весьма разнообразно как в отноше-
нии -их количества, так и размеров. Локализуют-
ся они на коже лица, туловища, конечностей,
имея у одних больных вид четко выраженных
ограниченных опухолей, у других — бородавок
или полипов, у третьих — распространенных
кожных разрастаний. Кроме этого, имеются
различия в отношении величины, формы, окра-
ски, морфологической картины, сопутствующих
поражений, а также подхода к вопросу о хи-
рургическом лечении В связи с этим все кож-
ные проявления нейрофнброматоза делят на три
типа (по В. А. Савицкому); 1) элефантиазис
(слоновость); 2) множественная узловая форма
нейрофиброматоза и 3) массивные пигментиро-
ванные кожные разрастания. При нейрофибро-
матозе первого типа (элефантиазис) в большин-
стве случаев имеется одна значительных разме-
ров нейрофиброма с резко выраженными изме-
нениями костей, глаза и других участков лица
(рис. 82). При втором типе болезни количество
опухолей может достигать нескольких десятков
тысяч, не вызывая костных изменений и нару-
шений органов лица (см. рис. 88 а). Третий тип
болезни отличается своеобразной окраской (рис.
83) и более плотной консистенцией опухолей, а
также выраженными изменениями органов по-
лости рта. При первом и втором типах болезни
в структуре опухоли преобладает нервная ткань,
а при третьем типе — фиброзная, благодаря че-
му такого типа нейрофибромы трудно отличить
от обычных фибром.
Опухоли нервных стволов могут обнаруживать-
ся в любом органе или ткани лица, туловища,
конечностей. Поражаются преимущественно пе-
риферические нервные проводники, редко вовле-
каются в заболевание висцеральные нервы. Ес-
ли имеется изолированное поражение корешков
черепных или спинальных нервов, эту форму
болезни называют центральным нейрофиброма-
тозом.
Физический и психические недостатки боль-
ного, представляющие четвертый симптом тет-
рады Дарне, некоторые авторы не относят к
числу обязательных симптомов болезни Рек-
лингаузена. Так, В. А. Савицкий из 98 больных
с различными кожиыми проявлениями нейро-
фиброматоза лица обнаружил явное физическое
268
JO. И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис. 86 Этапное хирурги-
ческое лечение элефан-
тиазисной формы нейро-
фиброматоза:
а — больная до операции, б —
после первого этапа операции
(удалена опухоль в области
глаза и виска; раневая поверх-
ность закрыта отсепарирован-
ной кожей.
недоразвитие лишь у 2, нервно-психические
расстройства — у 14 человек.
К числу сопутствующих признаков нейро-
фиброматоза в челюстно-лицевой области отно-
сятся: деструкция костей лицевого и мозгового
черепа (рис. 84), поражение органа зрения (см
рис. 82, 86 а), наличие зубо-челюстных анома-
лий (рнс. 85) Аномалии формы лицевой части
черепа проявляются в утолщении или истонче-
нии костей, неправильном их положении н
форме, дефектах и деформациях или даже от-
сутствии целых отделов альвеолярного отростка
и т. д. У некоторых больных наблюдаются рез-
кие нарушения прикуса, аномалии формы и по-
ложения зубов, макроглоссня, ведущая к обра-
зованию открытого прикуса. При нейрофнбро-
матозе с преимущественной локализацией про-
цесса в области век или в непосредственной
близости с областью глаза могут быть поражены
все отделы глаза, в первую очередь — веки
(особенно верхнее), светопреломляющие среды.
Своеобразные узелки на радужной оболочке — па-
тогномоничный симптом нейрофиброматоза,
имеющий значение в дифференциальной диаг-
ностике.
Из эндокринных нарушений при нейрофиб-
роматозе в первую очередь наблюдаются изме-
нения гипофиза (что сопровождается акромега-
лией), а также поражение щитовидной и надпо-
чечных желез. Если функция коркового вещества
надпочечных желез еще ие нарушена, то пока-
затели общей свертывающей активности плазмы
крови существенно не изменены, а показатели
антисвертывающей системы, фибринолитиче-
ская активность н содержание свободного гепа-
рина повышены. Если же функция надпочечных
желез нарушается, указанные сдвиги выражены
еще резче.
Патологическая анатомия. Согласно теории, пред-
ложенной еще Реклингаузеном, нейрофибромы разви-
ваются из соединительно-тканных элементов эндо- и
периневрия. Сторонники второй теории, выдвинутой
Verocay, склонны считать нейролемму источником ней-
рофиброматозных разрастаний. Морфологическая
структура нейрофиброматозных опухолей свидетельст-
вует о наличии в них как производных шванновских
оболочек, так и пери- и эндоневрия. Поэтому возможно
развитие неврофибром из всех этих тканей. В области
пигментных пятен — значительное количество желтова-
то-коричневого пигмента в базальном слое эпителия,
особенно в апикальной части клеток; сама дерма не из-
менена Гистологические исследования В. А. Савицкого
показали, что опухолевая ткань, локализующаяся в
толще кожи, замещает собой преимущественно глубо-
кий слой дермы. При этом между эпидермисом и опу-
холевой тканью располагается то узкая, то довольно
широкая прослойка фиброзной соединительной ткани,
более рыхлой в сосочковом слое дермы и более плотной
— в сетчатом слое ее. В молодых, формирующихся опу-
холевых узлах имеются разрастания как нервных, так и
соединительно-тканных элементов эндо- и периневрия
В созревающих опухолях преобладают разрастания со-
единительной ткани в ущерб собственно нервным про-
водникам, в которых нарастает дистрофия. В зрелых
опухолевых узлах имеются лишь остатки распадающих-
ся нервных волокон.
Исследования с помощью нейтроцоакгивационного
анализа костей в области опухолевых образований мяг-
ких тканей лица при нейрофиброматозе показало*, что
в рентгенологически измененных участках наблюдается
статистически достоверное снижение содержания иссле-
дованных химических элементов: кальция, скандия,
хрома, железа, кобальта, сурьмы, цинка Отсутствие из-
менений содержания указанных химических элементов
в крови позволяет сделать вывод, что выявленное сни-
жение уровня этих элементов в костях лица имеют ло-
кальный характер.
Описанный сдвиг в химической характеристике кост-
ной ткани, по-видимому, отражает в ней патологиче-
ские изменения, что нашло подтверждение в результа-
X. К. Садыков - «Клиника, диагностика, пато-
морфология нейрофиброматоза ЧЛО». — Автореферат
дисс. К.М.Н., Ташкент, 1991.
Часть V Доброкачественные новообразования челюстио-ницевои области
269
Рис. 87. Хирургическое лечение элефантиазисной формы нейрофиброматоза с применением метода сво-
бодной пересадки кожи:
а — больная до операции, б — после операции
тах проведенных гистологических исследований. В це-
лом, изменения костных структур квалифицируются как
атрофические. Для них характерно уменьшение массы
костного вещества при сохранении формы костных об-
разований. Этот процесс в большей степени детермини-
руется давлением на кость опухолевых тканей, что,
впрочем, не исключает участия в его формировании не-
которых элементов сопутствующего нейрофиброматозу
синдрома дизонтогенеза костной ткани. Результаты про-
веденных исследований свидетельствуют о снижении в
костной ткани ряда химических элементов и развитии в
ней атрофических изменений и процессов резорбции
вплоть до рарефикации кости, что закономерно сопро-
вождает элефантиазную форму нейрофиброматоза че-
люстно-лицевой области
На основании этих результатов можно считать, что
описанные изменения в костях в области поражения
нейрофиброматозом, а также в отдаленных участках ко-
стного скелета, следует отнести в группу основных при-
знаков этого опухолевого заболевания
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать узловую форму нейро-
фиброматоза необходимо с множественными
фибромами и папилломами кожи лица, элефан-
тиазисную форму — с лимфангиомой мягких
тканей лица, а пигментную форму — с пигмент-
ным невусом. Отличительные признаки этих за-
болеваний представлены выше.
Лечение
Лечение нейрофиброматоза хирургическое.
Планируя операции по поводу нейрофиброма-
тоза челюстно-лицевой области, необходимо ис-
ходить из следующих принципов: 1) макси-
мально возможное удаление опухоли во избежа-
ние рецидивов ее; 2) восстановление утрачен-
ной органом функции; 3) максимальное шаже-
ние мягких тканей лица в целях использования
их При последующих пластических операциях.
При наличии общих физических и психических
расстройств необходимы консультация и лече-
ние у соответствующих специалистов
(невропатолог, эндокринолог, психиатр).
Хирургическое лечение может быть одно-
этапным и двух-, трехэтапным, а иногда и
многоэтапным. Применяются следующие виды
хирургического лечения: полное или частичное
вылущивание опухоли (с сохранением или без
сохранения кожи), электрокоагуляция, корриги-
рующие операции. Кожно-пластические опера-
ции при удалении опухоли могут осуществлять-
ся за счет местных тканей и свободно переса-
живаемой кожи.
Полное вылущивание опухоли показано при
нейрофиброматозе типа элефантиазиса неболь-
ших размеров, когда опухоль занимает сравни-
тельно небольшую и четко ограниченную пло-
щадь: лобную, височную, подчелюстную, заты-
лочную, реже щечную Операция заключается в
широкой отсепаровке кожи (покрывающей ней-
рофиброму) и вылущивании всей опухоли,
включая ее основание Отсепарованную кожу
используют для закрытия раны Часть кожи при
этом может оказаться лишней; в таком случае
избыток ее отсекают.
Если элефантиазисное поражение занимает
обширную площадь, например половину лица,
полное одномоментное вылущивание опухоли
осуществить невозможно. Тогда производят
частичное вылущивание и удаление опухоли,
сохраняя отсепарованную кожу для закрытия
послеоперационного дефекта (рис 86). Чтобы
избежать излишней кровопотери во время опера-
ции, кожу и подкожную основу вокруг опухоли
следует предварительно прошить.
При наличии множественных узловатых об-
разований нли пигментированных нейрофибром
обычно производится иссечение пораженного
участка вместе с покрывающей его кожей. Пиг-
ментированную кожу на лице иет смысла отсе-
270
Ю И. Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис 88. Хирургическое лечение множественного узловатого нейрофиброматоза с применением свобод-
ной пересадки кожи и электрокоа1уляции:
а — больной до операции; б — после операции (наблюдение В. А Савицкого).
паровывать, так как она не пригодна для ис-
пользования в пластических целях. Если обра-
зующиеся дефекты кожи невелики, их устраня-
ют местно-пластическими операциями, если же
они велики — свободной пересадкой кожи с
других участков тела (рис. 87).
После иссечения элефантиазисных разраста-
ний кожи, а также после удаления пигментиро-
ванных нейрофибром необходимо через некото-
рое время произвести ряд корригирующих опе-
раций, целью которых является придание опе-
рированной половине лица такой формы и ве-
личины, которые бы соответствовали непора-
женной половине лица.
При наличии множества мелких (диаметром
менее 5 мм) нейрофиброматозиых узелков (рис.
88 а) следует прибегнуть к электрокоагуляции
их, так как технически бывает очень трудно или
совсем невозможно иссечь все мелкие узелки.
Кроме того, оии располагаются в толще кожи,
не проникая в подкожную основу; поэтому по-
сле отторжения струпов, возникающих в резуль-
тате коагуляции, образуются неглубокие рубцы
(рис. 88 б).
Прогноз
После лечения нейрофиброматозного эле-
фантиазиса возможность рецидива не исключе-
на, однако хирургическое лечение следует про-
изводить. В случае рецидива опухоли нужно
операцию повторить. После лечения узловой
формы болезни рецидивов не бывает, если опе-
рация произведена радикально. Пигментирова-
ние — кожные проявления нейрофиброматоза
— обычно удается радикально ликвидировать.
МИОБЛАСТОМА ЗЕРНИСТО-
КЛЕТОЧНАЯ (Опухоль Абрикосова)
Впервые описанная в 1854 г. Вебером
(Weber), а в 1926 г. детально изученная
А. И. Абрикосовым, имеет ряд синонимов: зер-
нисто-клеточная опухоль, миобластома, миома
из миобластов, опухоль Абрикосова. Правиль-
нее было бы назвать ее опухолью Вебера-
Абрикосова.
Макроскопически имеет вид беловато-розового узла
величиной до 3.5-20 см и более в диаметре, иногда бе-
лесоватого цвета на разрезе. Микроскопическая картина
весьма разнообразна: наличие комплексов крупных по-
лигональных клеток, строма нежно-волокнистая, бедная
сосудами, иногда в ее клетках обнаруживаются мио-
фибриллы; иногда — атипичные мышечные волокна,
фибробласты, недифференцированные клетки мезенхи-
мы. Обнаружение этих опухолей у новорожденных под-
тверждает гипотезу о возможном гамартромном проис-
хождении с связи с недифференцированной мезенхи-
мой.
Клиника
Чаше располагается в языке, на деснах, ниж-
них и верхних конечностях, гортани, гипофизе.
Растет, как правило, экспансивно, но может
инфильтрировать в окружающие ткани, особен-
но — в толщу языка. У недавно оперированного
в нашей клинике новорожденного одна опухоль
размером 15x10x8 см располагалась на ножке на
альвеолярном отростке иижней челюсти, вторая
размером 6x5x4 см и третья диаметром 2 см —
иа альвеолярном отростке верхней челюсти, а
Часть V- Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
271
Рис. 89. а — новорожденный с наличием
грех миобластом, исходивших из десен
обеих челюстей и передней трети языка
б, в — тот же ребенок (во время сна и
зевоты) спустя 3 недели после удаления
опухолей; г—новорожденный с мезенхи-
момой, которая исходила из середины
верхней губы (до операции)
четвертая опухоль диаметром 0.3 см обнаружена
на поверхности передней трети языка Макро-
скопически это были бугристые образования
плотной консистенции; на разрезе серые участ-
ки чередовались с белесоватыми; при гистоло-
гическом исследовании — опухолевые клетки
крупные, с нечеткими контурами, светлой
глыбчатой («зернистой») цитоплазмой. Соеди-
нительно-тканная строма развита слабо, пред-
ставляет узкие прослойки, разделяющие круп-
ные поля опухолевых клеток (Ю. Д. Гершуни,
VI Б. Чистякова, 1990).
Диагноз
Диагноз устанавливают лишь при гистологи-
ческом исследовании удаленной опухоли, т к.
дифференцировать ее нужно от альвеолярной
саркомы, ксантомы, онкоцитомы, параганглио-
мы.
Лечение — только оперативное (см. рис. 89
б).
Прогноз
Прогноз благоприятный, однако нужно
иметь в виду и возможность рецидива опухоли,
что требует от больных постоянно находиться
под наблюдением хирурга, а развившиеся де-
формации челюстей устранять ортодонтически
или ортопедически.
МЕЗЕНХИМОМА
Это название опухоли ввел А. Р Stout в 1948
г., однако она имеет и синонимы: ангиофибро-
липома, рабдомиофиброангиома, зернистокле-
точная опухоль; это отражает разнообразие как
взглядов на ее происхождение (из плюропо-
тентных клеток мезенхимы, из метаплазирован-
ных ее дериватов), так и различие вариантов
гистологического строения этой сравнительно
редкой опухоли челюстно-лицевой области
(сочетание жирового, мышечного, хрящевого,
костного и других компонентов) Это же об-
стоятельство обязывает врача дифференцировать
мезенхимому от липомы, миомы, капиллярной
ангиомы, миосаркомы, липосаркомы и некото-
рых других опухолей
Клиника
Располагается она, главным образом, в толще
мышц конечностей и шеи, реже в забрюшинной
клетчатке, но иногда и мышцах лица. Напри-
мер, в нашей клинике оперирован новорожден-
ный ребенок (рис. 89 в), у которого эта опухоль
исходила нз мышцы середины верхней губы.
Опухоль имела размеры 8x7x6 см, была покрыта
кожей и характеризовалась обычной умеренио-
эластичной консистенцией, располагаясь на уз-
кой ножке. На разрезе вид ее был пестрый: уча-
стки красно-бурого цвета чередовались с беле-
соватыми, плотными, слоистыми участками и
зонами ослизнения, а микроскопически отмеча-
лось: многокамерное строение, участки рыхлой
и фиброзной соединительной ткани, зоны мик-
соматоза, обилие сосудов синусоидного типа;
присутствие во всех участках опухоли поли-
морфных веретенообразных, овальных и звезд-
чатых клеток (производных мезенхимы)
(Ю. Д. Гершуни, М. Б. Чистякова, 1990).
Лечение мезенхимом — оперативное.
272
Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Прогноз чаще неблагоприятный, т. к
возможны рецидив и малигнизация опухоли,
что побуждает врача, больного или родителей
(если речь идет о ребенке) постоянно осуществ-
лять контрольные осмотры области, где удалена
была опухоль.
ГЛАВА XXIV
ОСТЕОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ
ОСТЕОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ
Общие сведения
Остеома (от os — кость) — сравнительно
редкая опухоль челюстей, построенная из отно-
сительно зрелой костной ткани; располагается в
губчатом или кортикальном веществе челюсти.
Остеома чаще локализуется на нижней челюсти,
но может быть на внутренней стейке верхнече-
люстной пазухи, в полости носа, а также в тол-
ще околоушной железы. По материалам нашей
клиники, она обнаруживается у 2.73% больных,
поступивших на стационарное лечение по пово-
ду доброкачественных опухолей. По данным
А. А Колосова (1964), остеома составляет 6%
всех первичных опухолей и опухолевидных об-
разований челюстей.
Клиника
Остеомы растут очень медленно, длительные
годы не давая о себе знать. Первые жалобы
больных зависят от локализации и объема опу-
холи: развившись в толще нижней челюсти, она
со временем вызывает невралгическую боль в
нижнелуночковом нерве и асимметрию нижней
половины лица; локализуясь на венечном отро-
стке, вызывает постепенно нарастающее огра-
ничение движений нижней челюсти, а прорас-
тая в полость носа — затрудняет дыхание через
соответствующую половину носа.
Позже всего проявляет себя остеома, врос-
шая в верхнечелюстную пазуху и постепенно
заполняющая ее; при этом остеома приобретает
форму полости и обнаруживается либо случайно
при рентгенографическом обследовании прида-
точных пазух или верхней челюсти по другому
поводу, либо в результате постепенного нарас-
тания асимметрии лица, либо развития контрак-
туры нижней челюсти. Контрактура бывает свя-
зана с деформацией и смещением бугра верхней
челюсти опухолью кнаружи.
Размеры остеомы зависят от того, на каком
году роста опухоли производится обследование:
при длительном периоде роста размер опухоли
может быть значительным.
Малые остеомы обычно не причиняют ника-
ких функциональных или косметических рас-
стройств; развиваются они безболезненно. Од-
нако, достигнув больших размеров, могут не
только деформировать лицо и вызвать ограни-
чение открывания рта, но и сместить глазное
яблоко.
Гистологически остеомы делятся на компактные,
губчатые и мягкие. Первые отличаются от нормальной
компактной кости нарушением архитектоники и узкими
сосудистыми каналами (osteoma ebumeum, seu
compactum). Каналы остеонов в них почти полностью
отсутствуют. Губчатая (или спонгиозная) остеома
(osteoma spongiosum) имеет' губчатое, порозное вещест-
во. В отличие от нормальной губчатой кости балки в
спонгиозной остеоме расположены беспорядочно, не в
соответствии с функциональной структурой; степень
зрелости их различная — от пластинчатого и до прими-
тивно тонковолокнистого. На рентгенограмме — напо-
минает очаг остеодистрофии или адамантиному Пери-
ферийные отделы ее выглядят более плотными, то есть
контрастными. Мягкие остеомы состоят из костного
вещества, отличающегося наличием больших костно-
мозговых полостей.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагностика компактных остеом не пред-
ставляет трудности: четкий рентгенографиче-
ский симптом «плюс ткань» свидетельствует о
наличии плотной остеомы, выделяющейся на
фоне более рентгенопроницаемой кости. Губча-
тые и мягкие остеомы нужно отличать от остео-
бластокластом, солидных адамантином, костных
дисплазий (см. ниже), а также остеофитов, эк-
зостозов, хронических периоститов.
Особые трудности могут быть при диффе-
ренциации остеом с остеодисплазиями. Послед-
ние отличаются незрелостью костной ткани,
выявляемой при гистологическом исследовании.
При исследовании кусочков кости, взятых с по-
верхности очага поражения, можно обнаружить
участки зрелой кости с явлениями рассасывания
и формированием своеобразных трабекулярных
структур. Именно эти структуры иногда оши-
бочно расцениваются как губчатая остеома.
Костные шипы — остеофиты или более круп-
ные выступы — экзостозы нередко возникают в
результате травматического раздражения или
хронического воспаления периоста челюсти, что
можно выявить у больных при сборе анамнеза.
Лечение
Лечение остеом только хирургическое — ра-
дикальное удаление опухоли, производимое в
случае функциональных или косметических на-
рушений, а также при наличии показаний к
операции в связи с предстоящим съемным зу-
бопротезированием.
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
273
На внутренней поверхности нижней челюсти
иногда бывают врожденные, симметрично рас-
положенные экзостозы, которые нельзя диагно-
стировать как остеомы. Это же относится к torus
palatinus. Однако в интересах создания опти-
мальных условий для изготовления и использо-
вания съемных протезов приходится иногда
прибегать к хирургическому удалению остео-
мных разрастаний (скалывание, обработка фре-
зой) этих выступов.
Прогноз благоприятный.
ОСТЕОИДНЫЕ ОСТЕОМЫ
Общие сведения
Остеоидостеому, или мягкую остеому
(osteoidosteoma, sen osteoma molle), некоторые
авторы относят не к истинным опухолям, а к
проявлению реактивного воспаления Встреча-
ется она в челюстях исключительно редко (по
А. А. Колесову — у 0.5% больных с опухолями и
опухолевидными образованиями челюстей).
Локализуется мягкая остеома в губчатом или
корковом веществе кости, или субпериостально
Размер опухоли небольшой — от 5 до 20 мм в
диаметре
Клиника
Проявляется ноющей, периодически обост-
ряющейся болью, особенно в ночное время. Ха-
рактерным при этом считается болеутоляющее
действие аспирина. Локализуясь поверхностно,
вызывает асимметрию лица
Диагноз
На рентгенограмме определяется очерченная
зона просветления по периферии и повышенная
ренттенопроницаемость опухоли в центральной
ее части. Это иногда напоминает картину ок-
руглой одонтомы Однако, может быть отмечен
другой вариант — сплошная, не очерченная по-
вышенная ренттенопроницаемость всей опухо-
ли
Гистологически мягкая остеома характеризуется на-
личием остеогенной соединительной ткани с необызве-
ствяенными или слабо обызвествленными балочками.
Вокруг этого очага опухоли нередко развивается фиб-
розная капсула или зона склероза.
Поставить диагноз без предварительного па-
тогистологического исследования практически
невозможно.
Лечение — тщательное выскабливание.
Прогноз — возможны рецидивы.
ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМЫ
Общие сведения
Среди первичных опухолей челюстных кос-
тей остеобластокластомы составляют 65%, из
них: центрально расположенные — 17%, а пе-
риферические (так называемые гигантоклеточ-
ные эпулиды) — 48% (А. А. Колесов, 1964).
По данным нашей клиники, остеобластокла-
стомы занимают первое место среди неодонто-
генных доброкачественных опухолей челюсти,
составляя 20.7% (+ 1.84%). Это новообразование
имеет много различных наименований, напри-
мер — гигантома, гигантоклеточная опухоль,
бурая опухоль, внутрикостный эпулид (по
И. Г. Лукомскому), местная фиброзная остео-
дистрофия (по Stenholm), остеобластокластома
(по А. В. Русакову).
Микроскопическое строение остеобластокластом ха-
рактеризуется наличием двух основных типов опухоле-
вых клеток: а) многоядерных гигантских клеток, при-
нимающих участие в рассасывании костных балочек
(остеокласты), и б) одноядерных гигантских клеток, яв-
ляющихся клетками остеобластического ряда, то есть
принимающими участие в построении новых костных
балочек; этот процесс воссоздания нередко можно на-
блюдать в периферическом отделе опухоли. Одноядер-
ные клетки называются остеобластами. Таким образом,
между основными гистологическими элементами гиган-
токлеточного эпулида и остеобластокластомы нет прин-
ципиального отличия.
Разница между ними состоит лишь в следующих то-
пографических и гистологических особенностях:
1. Гигантоклеточный эпулид локализуется на десне и
потому называется периферической формой остеобла-
стокластомы, в то время как расположенная в толще
челюсти опухоль является ее центральной формой.
2. Центральная форма остеобластокластомы, в отли-
чие от периферической, имеет на разрезе пестрый или
бурый вид за счет наличия множества пронизывающих
ее геморрагических очагов и распавшегося гемосидери-
на, полостей в виде кровяных или серозных кист.
Иногда эта опухоль бывает окружена фиброзной обо-
лочкой, а кровеносные сосуды находятся только в пе-
риферических отделах опухоли. В глубине ее элементы
крови располагаются непосредственно среди тканевых
элементов Эго явление неправильно расценивается как
кровоизлияние. Кровь циркулирует среди опухолевых
элементов очень медленно, в отдельных местах проис-
ходит оседание эритроцитов, отстой плазмы, своего ро-
ла «заболачивание» кости. Осевшие эритроциты под-
вергаются распаду, гемоглобин их превращается в гемо-
сидерин, что и придает центральной остеобластокла-
стоме характерный бурый оттенок; это же послужило
основанием к наименованию ее «бурой опухолью»
(brauner tumor)
В участках застоя крови создаются кровяные или се-
розные костные полости, а иногда вся опухоль превра-
щается в единую кистозную полость (кистозная форма
остеобластокластомы), напоминая этим далеко зашед-
шую форму кистозной адамантиномы челюсти. Если
содержимое кисты подверглось организации, это ведет к
образованию в ней фиброзных участков.
Описанная гистологическая структура характерна
для подавляющего большинства центральных остеобла-
274
К) И Бернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис. 90 Периферическая форма остеобластокла-
стомы верхней челюсти.
стокластом. Однако может быть еще и так называемый
ееретеиообразноклеточный и хондроматозный варианты
этой опухоли. В первом варианте преобладают веретено-
образные одноядерные элементы (что делает ее схожей
с всретенообраэноклеточной саркомой), а во втором от-
мечается наличие не только участков типа остеобла-
стокластомы, но и более или менее обширных разрас-
таний однородных клеток типа хондробластов, среди
которых происходит образование основного вещества,
характерного для хрящевой ткани.
Поражают остеобластокластомы, главным
образом, лиц женского пола в возрасте от 11 до
20 лет Локализуются на нижней челюсти почти
вдвое чаще, чем на верхней, причем излюблен-
ным местом роста их является область иижних
больших коренных зубов, а на верхней челюсти
— малых коренных зубов.
Клиника
Жалобы больных разнообразные и зависят от
локализации и стадии развития опухоли (обычно
на наличие асимметрии лица вследствие мед-
ленно растущей опухоли, лишь изредка болез-
ненной). Иногда больные жалуются еще и на
периодически возникающий воспалительный
процесс в области опухоли, завершающийся по-
явлением гнойного свища на десне или на лице.
При этом больные иногда отмечают появление
симптома неустойчивости и подвижности зубов,
находящихся в зоне опухоли.
Появление воспалительных наслоений со сви-
щами (см. рис. 91 а) является одной из отличи-
тельных особенностей остеобластокластом че-
люстей (в трубчатых костях гигантомы не ос-
ложняются воспалением). Появление воспале-
ния и свищей связано с наличием кариозного
зуба и инфекции полости рта Инфицирование
опухоли происходит либо маргинальным путем
через периодонт, либо через рану после удале-
ния зуба или самопроизвольного его выпадения.
Если опухоль локализуется вблизи височно-
нижнечелюстного сустава, больной может
предъявить жалобы на боль при движении че-
люсти, особенно во время жевания.
Клиника периферической
остеобластокластомы
Клиническое течение периферической остео-
бластокластомы ничем принципиально не отли-
чается от типичных зпулидов (наадесневиков),
описание которых представлено ниже; больные
рано обращают внимание на вздутие десны,
«дикое мясо» на ней и с этим являются к врачу
(рис. 90). Объективно на десне определяется
бледно-розовая опухоль; размеры ее различные
Рис. 91. Центральная форма остеобластокластомы, достигшей гигантских размеров:
а — внешний вид опухоли (кожа над опухолью изъязвилась в нескольких местах); б — рентгенограмма пораженной нижней
челюсти того же больного
Часть И Доброкачественные новообразования ие иостно-лицевой области
275
В зависимости от длительности болезни. Основа-
ние. в отличие от обычного эпулида,— широкое,
охватывающее зону нескольких зубов, более или
менее уже подвижных.
В результате травмирования пищей появля-
ется изъязвление слизистой оболочки над таким
эпулидом, регионарный лимфаденит, боль, суб-
фебрильная температура тела и соответствую-
щие степени присоединившегося воспаления
изменения со стороны крови.
Клиника центральной
остеобластокластомы
Установить начало развития центральной
формы остеобластокластомы сложно, так как
заболевание развивается обычно медленно, не-
заметно Только у некоторых больных рано по-
является боль в области опухоли или находя-
щихся в ней зубах Общее состояние длительное
время не нарушается; лишь после достижения
больших размеров опухоли оно нарушается из-
за затруднений в приеме пищи или инфициро-
вания опухолевой ткани (в силу размозжения
слизистой оболочки над ней зубами-
антагонистами). Центральные остеобластокла-
стомы проявляются в виде утолщения или вере-
тенообразного вздутия тела челюсти, где слизи-
стая оболочка в цвете остается долго неизме-
ненной
По своей клинико-рентгенологической и
морфологической характеристике остеобласток-
ластомы подразделяются на ячеистые и литиче-
ские; А. А. Колесов выделяет еще кистозную
форму.
Ячеистая форма отличается весьма мед-
ленным ростом, наблюдается она в зрелом и
пожилом возрасте, редко приводит к истонче-
нию коркового вещества кости. Зубы в области
такой опухоли обычно сохраняют свое положе-
ние и свойственную им степень электровозбу-
димости.
Литическая форма наблюдается чаще всего
в раннем детском и в юношеском возрасте. От-
личается быстрым агрессивным ростом, разру-
шением кости, сравнительно ранней расшатан-
ностью зубов, поражением кортикального веще-
ства челюсти и ее периоста.
Кистозная форма наблюдается чаще в мо-
лодом возрасте; первые жалобы обычно связаны
с ощущением зубной боли. Располагается опу-
холь в челюстной кости несколько эксцентрич-
но, обусловливая вздутие тела челюсти со сто-
роны преддверия полости рта; поверхность опу-
холи здесь гладкая, куполообразная. Пальпатор-
но можно определить очаг истончения кости —
симптом пергаментного хруста (Дюпюитрен)
или пластмассовой игрушки (Ю И. Вер-
надский)
При любой форме центральной остеобла-
стокластомы регионарные лимфоузлы не воспа-
ляются; цвет кожи не изменен. Однако по дос-
тижении гигантских размеров (рис. 91) на коже
могут появиться изъязвления с гнойным отде-
ляемым в силу присоединившегося остеомиели-
та. Еще раньше может наступить изъязвление
слизистой оболочки рта. Если к остеобластокла-
стоме присоединяется одонтогенный или стома-
тогенный воспалительный процесс, клиниче-
ская картина резко меняется за счет симптомов
воспаления в слизистой оболочке, периосте, ко-
стном веществе, коже и регионарных лимфоуз-
лах Может быть повышение температуры тела,
появление значительных болевых ощущений.
После образования свищевого хода острота вос-
паления стихает, остается опухоль со свищевым
ходом на десне или лице. Каких-либо морфо-
логических изменений в крови больных не от-
мечается.
Диагноз
Пункция гигантомы позволяет обнаружить
жидкость самых различных оттенков — от бу-
рого до светло-желтого. Иногда можно получить
в небольшом количестве кровь. Никогда в
пунктате не определяется холестерин.
Рентгенологическая картина. При ячеистой
форме отмечается множество мелких и мель-
чайших полостей, отделенных друг от друга ба-
ночками — перегородками различной толщины.
Эти балочки пересекаются в различных направ-
лениях, придавая опухоли мелкоячеистый ха-
рактер. Сама челюсть выглядит веретенообраз-
ной (в 2 раза больше по сравнению с обычными
размерами) и истонченной
Для литической формы характерным является
наличие однородного дефекта кости, напоми-
нающего кисту. Однако в отличие от кистозной
формы, всегда имеющей четкие уплотненные
контуры полости, границы полости при литиче-
ской форме опухоли выглядят неровными и сма-
занными. Нижний край нижней челюсти при
кистозной и литической формах бывает резко
истонченным и имеющим вид скорлупы. Корни
зубов, оказавшихся в зоне опухоли, как прави-
ло, выглядят резорбированными и «усечен-
ными» на 1/з или даже больше своей длины.
Согласно рентгенологическим данным, Л. С. На-
гапетяи (1967) выделяет пять фаз течения ос-
теобластокластом: I) фаза начальных проявле-
ний опухолевого роста; 2) фаза прогрессивного
роста и биологической компенсации; 3) фаза
агрессивного роста; 4) фаза обратного развития
и 5) фаза озлокачествлеиия. С такой классифи-
кацией рентгенологической картины по фазам
согласиться нельзя, так как некоторые из пере-
численных «фаз» не являются обязательными-, в
частности, очень редко бывает «фаза агрессив-
ного роста», свойственная лишь литической
форме опухоли. «Фаза обратного развития» воз-
можна после лечения опухоли рентгеновскими
276
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис 92. Хирургическое лечение остеобластокластом больших размеров методом экзартикуляиии полови-
ны нижней челюсти:
а — больной до операции; б — после операций.
лучами. Поэтому логически неверно называть ее
обязательной фазой проявления опухоли. Что
касается «фазы озлокачествления», то она еще
более редко бывает и скорее относится к кате-
гории «исход» или «осложнение», чем «фаза»
заболевания
Дифференциальный диагноз
Центральные остеобластокластомы трудно
отдифференцировать от солидных адамантином
и сарком. Лишь патогистологическим исследо-
ванием можно отвергнуть диагноз солидной
адамантиномы. Когда солидная адамантинома
переходит в кистозную, тогда она сравнительио
легко может быть дифференцирована по дан-
ным рентгенографии (поликистозный рисунок)
и пункции (кристаллы холестерина).
Отличием от саркомы является значительная
длительность развития остеобластокластомы (3-
5-10 и более лет) и резорбция корней. Вспомо-
гательную роль для дифференциации с сарко-
мами может играть метод диагностики с помо-
щью радиоактивного фосфора (32Р). Производя
биопсию, необходимо учитывать, что ткань ос-
теобластокластомы неоднородна по своему
строению и потому подлежит исследованию на
различных глубинах.
Лечение
Можно рекомендовать хирургическое вмеша-
тельство как основной метод лечения остеобла-
стокластом. Экскохлеацию небольших по разме-
рам ячеистых или кистозных форм опухолей
нижней челюсти нужно дополнять выскаблива-
нием граничащей с ней кости.
При небольших опухолях литической формы,
а также при обширных ячеистых и кистозных
остеобластокластомах рекомендуем производить
особенно тщательную экскохлеацию с выскаб-
ливанием до здоровой кости либо резекцию
нижней челюсти (рис. 92) При удовлетвори-
тельном состоянии больного можно резекцию
челюсти сочетать с одномоментной аутоостео-
пластикой.
Чтобы избежать дополнительной травмы,
связанной со взятием костнопластического ма-
териала у больного, можно прибегнуть к ис-
пользованию лиофилизированного аллотранс-
плантата по Н. А. Плотникову или применить
нашу методику (см. гл. XXV) проваривания и
механической обработки опухолевой части че-
люсти и возвращения ее на свое прежнее место
(см. рис. 106, 107). Наша методика технически
более простая и достаточно эффективная в кос-
метическом и функциональном отношениях.
Резекция всей верхней челюсти, как и экзар-
тикуляция половины нижней челюсти (тем бо-
лее всей), требуется исключительно редко, в ос-
новном при повторных рецидивах опухоли.
Лечение периферических остеобластокластом
(resp. гигантоклеточных эпулвдов) состоит в ре-
зекции альвеолярного отростка вместе с расша-
танными зубами, находящимися в зоне этого
эпупида.
Лучевое лечение малоэффективно.
Если все же лучевая терапия применена, то
следует учитывать, что рентгенографически до-
кументируемый эффект отмечается спустя до-
вольно длительный период времени (3-4 месяца
и более). Поэтому не нужно делать слишком
поспешных выводов о неудаче лучевой терапии
даже в том случае, если после ее проведения в
ближайшие недели на рентгенограммах наблю-
дается нарастание литического процесса в кос-
Часть У Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
277
ти. Лучевую терапию не следует применять в
случае рецидива после раз уже проводившегося
лучевого лечения; при рецидиве опухоли нико-
гда нет уверенности в отсутствии озлокачеств-
ления, при котором лучевая терапия неэффек-
тивна
Прогноз
По мнению некоторых авторов, остеобла-
стокластомы ие способны озлокачествляться
Наряду с этим имеются указания, что оии могут
не только рецидивировать (при нерадикальиом
лечении), но и подвергаться оэлокачествлению
(по А. А. Колесову).
ГЛАВА XXV
ОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ И
ОСТЕОДИСТРОФИИ ЧЕЛЮСТЕЙ
ФИБРОЗНАЯ ДИСПЛАЗИЯ
Общие сведения
Впервые фиброзную остеодисплазию выде-
лил В. Р. Брайцев в 1927 г., когда он представил
четкое описание морфологической картины за-
болевания. До этого фиброзная дисплазия опи-
сывалась под различными названиями, чаше
всего как фиброзная остеодистрофия, односто-
ронняя фиброзная остеодистрофия, фиброки-
стозная болезнь, фиброостеома и др. В 1938 г.
Lichtenstein подтвердил исследования
В Р Брайцева, и потому теперь этот процесс
именуется как опухоль Брайцева — Лихтен-
штейна.
В классификации А. А. Колесова
фиброзная дисплазия отнесена к. разряду ос-
теогенных опухолеподобных образований, а
Т П. Виноградовой — к доброкачественным
опухолям.
По данным челюстно-лицевой клиники Мо-
сковского медицинского стоматологического
института (А. А. Колесов, 1964), фиброзная
Рис. 93. Бугристое вздутие верхней челюсти, по-
раженной фиброзной дисплазией у взрослого
больного.
дисплазия встречается у 7 8% больных с пора-
жением челюстей опухолями и опухолеподоб-
ными образованиями.
Патогенез
Патогенез окончательно не выяснен. По
мнению В. Р. Брайцева (1927), Lichtenstein
(1938, 1942), Jaffe (1942), в основе фиброзной
остеодисплазии лежит нарушение нормального
процесса костеобразования, заключающееся в
том, что на определенной стадии развития ме-
зенхима дифференцируется не в костную ткань,
а в фиброзную.
Клиника
Заболевание проявляется чаще всего в дет-
ском и юношеском возрасте, редко — у взрос-
лых. Протекает в течение долгого времени
скрыто. Лишь у единичных больных отмечаются
болевые ощущения. Нередко заболевание обна-
руживается в первые годы жизни. У детей на-
блюдаются случаи бурного, а также цикличе-
ского течения. Фиброзная дисплазия встречает-
ся в 3-4 раза чаще у женщин, чем у мужчин.
Чаще всего проявляется в виде мон^оссального
или же одностороннего полиоссалы э заболе-
вания Помимо поражения диафиз,, ых отде-
лов трубчатых костей, бедра, большеберцовой
кости, а также плечевых, лучевых костей, лока-
лизуется в скелете лица и мозгового черепа. На
конечностях проявляется болью, вздутием, де-
формацией или укорочением, хромотой. Кост-
ные разрастания в мозговом и лицевом черепе
бывают односторонними и поэтому вызывают
значительную асимметрию лица. Излюбленной
локализации фиброзной дисплазии в челюстях
нет. Сформированный очаг на челюсти выгля-
дит как костное вздутие или неравномерная
бугристость кости (рис. 93). Если «опухоль» ло-
кализуется у края орбиты, появляется симптом
выпячивания глазного яблока из деформиро-
ванной и суженной глазницы. Это приводит к
одностороннему «львиному» обезображиванию
черепа На нижней челюсти у детей может
иметь место как диффузное поражение всей че-
люсти, так и изолированное вовлечение в про-
цесс лишь одной суставной головки. При пора-
278
Ю. И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
женин нижней челюсти функция ее, как прави-
ло, не страдает, рот открывается свободно, же-
вание остается безболезненным.
В некоторых случаях полиоссалъной фиброз-
ной остеодисплазии имеет место (преиму-
щественно у девочек) синдром Олбрайта, харак-
теризующийся наличием не только костных из-
менений, но и преждевременным половым со-
зреванием, пигментными пятнами на коже, ко-
торые создают впечатление географической кар-
ты. Локализуются они, главным образом, на
животе, спине, ягодицах, боковой поверхности
туловища, промежности и бедрах. Shira с соавт.
(1975) наблюдал фиброзную дисплазию нижней
челюсти с клиническими проявлениями в виде
эпизодического роста опухоли, самопроизволь-
ной боли, припухлости, лихорадки, увеличения
СОЭ Проводимая антибиотикотерапия давала
только кратковременный эффект. Из очагов по-
ражения высеяны грамположительные микро-
организмы, которые, по мнению авторов, явля-
ются присоединившейся флорой. Аналогичную
картину мы наблюдали при фиброзной остео-
дисплазии ветвей челюсти, когда родители для
лечения у ребенка воспаления в околоушной
области долгое время применяли тепловые про-
цедуры. В таких случаях чрезмерность тепловых
процедур может вести даже к абсцедированию,
образованию свища, после чего больного начи-
нают ошибочно лечить по поводу хронического
остеомиелита ветви челюсти.
Диагноз
Рентгенологическая картина фиброзной дис-
плазии полиморфна. Это обусловлено тем, на ка-
кой фазе развития нормальной кости наступило
извращение остеогенеза и какой морфологиче-
ский компонент преобладает в момент обследо-
вания Кроме того, картина поражения зависит
и от того, на какой челюсти (верхней или ниж-
ней) оно локализуется. Так, на нижней челюсти,
особенно у детей, чаще встречаются изменения
ячеистого характера на фоне увеличения и взду-
тия кости. Эти изменения могут быть как одно-,
так и двусторонними, симметричными. В одних
случаях отмечается преобладание неравномер-
ного уплотнения кости, в других — довольно
четко очерченный дефект костного вещества
овальной формы или диффузное чередование
участков поражения костной ткани с очагами
уплотнения.
На верхней челюсти поражение всегда одно-
стороннее, чаще достигающее значительной
степени плотности и облитерации верхнечелю-
стной пазухи, вплоть до полного исчезновения ее.
Однако могут быть, наоборот, случаи увеличения
верхнечелюстной пазухи и затемнения ее, на
фоне которого видна более интенсивная тень
вдающегося в полость мягкотканного образова-
ния, иногда с замыкающей костной
Рис. 94. Внугриротовая рентгенограмма верхней
челюсти взрослого больного, пораженной фиб-
розной дисплазией
«скорлупой» по краю его. На фоне диспластиче-
ских очагов рассасывание корней зубов не на-
блюдается (рис. 94). Определяемые иногда на
рентгенограмме периостальные наслоения при
диффузной форме дисплазии нижней челюсти
нередко наводят на ошибочную мысль об ос-
теогенной саркоме или хроническом остеомие-
лите челюсти
При всех формах фиброзной остеодисплазии
отсутствуют какие-либо общие биохимические
изменения в организме; в частности, уровень
кальция и фосфора в плазме крови, как прави-
ло, не изменяется. Лишь у некоторых больных
замечено увеличение кальция и уменьшение
фосфора крови.
Течение хроническое, длительное, но добро-
качественное. Лишь в некоторых случаях на-
блюдается озлокачествление патологического
очага с превращением его в веретенообразную,
круглоклеточную, полиморфноклеточную сар-
кому или фибросаркому.
Патологическая анатомия. Макроскопически фибро-
зная дисплазия выглядит разнообразно; чаще всего имеет
вид крошащейся ткани, наподобие костных размягчен-
ных пластинок, между которыми находится серая или
бурая мягкая ткань. У некоторых больных «опухоль»
имеет серый цвет, упругую консистенцию либо отлича-
ется мясистым видом; иногда ткань выглядит ослизнен-
ной и негомогенной. Микроскопически: разрастание па-
тологической остеогенной ткани, в которой могут пре-
обладать коллагеновые волокна с вытянутыми клетками
типа фибробластов или же рыхло расположенные неж-
ные коллагеновые волокна со звездчатыми или округ-
лыми клетками. Среди них примитивно построенные
костные балочки, окаймленные остеобластами, слабо
обызвествленные, сохраняющие примитивную структу-
ру. Количество их может быть различным даже у одного
и того же больного в одной и той же кости — от еди-
ничных до густой сети типа остеомы. Все это позволяет
хирургу в одних случаях вычерпать ложкой измененную
ткань, а в других — вылущить с применением некото-
рого усилия.
Чошь V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
279
Дифференциальный диагноз
Фиброзную дисплазию необходимо диффе-
ренцировать с генерализованной фиброзной остео-
дистрофией (болезнь Энгеля-Реклингаузена),
остеобластокластомой, саркомой, кистами, хро-
ническим остеомиелитом челюсти и Др. Первые
два заболевания отличаются, во-первых, тем,
что при них имеет место большое количество
остеокластов, остеокластическая резорбция кос-
ти, кровяные «озера» и «заболачивание кости» с
образованием кист; всего этого нет при фиброз-
ной остеодисплазии. Во-вторых, генерализован-
ная фиброзная остеодистрофия развивается в
нормально развитой кости, в то время как фиб-
розная дисплазия является врожденным наруше-
нием процесса костеобразования. В третьих,
при болезни Энгеля — Реклингаузена имеет ме-
сто гиперкальциемия.
Для остеогенной саркомы характерным явля-
ется быстрое развитие и разрушение коркового
вещества, а также периостальные разрастания —
появление «козырька Бредена» и спикул.
Хондросаркома хотя и протекает более мед-
ленно, но локализуется чаше в переднем отделе
верхней челюсти и шейке суставных отростков
Сравнительно четко и часто саркому (особенно
остеогенную) можно обнаружить при примене-
нии радиоиндикационного метода исследова-
ния, так как в ней более активно фиксируется
радиоактивный фосфор.
Одонтогенная киста отличается светло-
янтарным пунктатом с примесью кристаллов
холестерина и бопее четкими контурами дефек-
та на рентгенограмме.
От хронического остеомиелита челюсти фиб-
розную остеодисплазию отличает то, что при
остеомиелите в анамнезе будет указание на
имевшееся острое начало заболевания, а дис-
плазия начинается исподволь, медленно про-
грессируя, обычно незаметно для больного
Когда появляется асимметрия лица в результате
диспластического увеличения челюсти (обычно
в области ветви нижней челюсти) на фоне неко-
торых болевых ощущений, больные (или роди-
тели больных детей) Применяют тепловые про-
цедуры, что приводит в начале к застойным, а
затем — воспалительным явлениям в коже и
подкожной основе, провоцируя этим постанов-
ку диагноза остеомиелита челюсти. Однако, ука-
занные особенности анамнеза о начале заболе-
вания и типичная для дисплазии рентгенологи-
ческая картина, при отсутствии внутриротовых
или наружных свишей, помогают установить
диагноз фиброзной остеодисплазии. Гистологи-
ческое исследование рассеивает всякие сомне-
иия.
Лечение
Лечение фиброзной остеодисплазии хирурги-
ческое — выскабливание. Возникший дефект
челюсти постепенно замещается костной тка-
нью Некоторые авторы при фиброзной диспла-
зии нижней челюсти применяют радикальную
операцию, состояшую в частичной субперио-
стальной резекции нижней челюС-ти с одновре-
менной костной пластикой. Нам представляется
это допустимым лишь у взрослых больных при
условии резкой деформации лица- Лучевая те-
рапия при фиброзной дисплазии положитель-
ного результата не дает.
ХЕРУВИЗМ
Херувизмом называется одна из разновидно-
стей диспластического поражения нижней че-
люсти, характеризующегося симметричным
вздутием кости в области обоих ее углов. В ре-
зультате этого лицо Приобретает почти квадрат-
ную и одутловато-округлую форму, подобную
лицу херувима.
Патогенез
Патогенез заболевания изучен недостаточно,
однако большинство авторов склонно относить
его за счет нарушения костеобразования под
влиянием неврогенных и инкреторных факто-
ров Отмечается передача болезни по наследст-
ву, что дало повод к появлению весьма вырази-
тельных синонимов: «семейная поликистозная
болезнь», «семейная фиброзная дисплазия»,
«семейная двусторонняя гигантоклеточная опу-
холь челюсти».
Клиника
Болезнь начинается вскоре после рождения
или в 1.5-3 года; развивается медленно, безбо-
лезненно, достигая четкой картины к 15-18 ме-
сяцам. Обычно родители и окружающие не ви-
дят патологии, относят деформацию лица за
счет упитанности ребенка.
В период полового созревания болезнь про-
грессирует, вызывая болевые ощущения, а по
окончании этого периода процесс приостанав-
ливается, размеры углов челюсти постепенно
уменьшаются, лицо приобретает более нормаль-
ные очертания Процесс может претерпеть об-
ратное развитие. По данным В. В- Рогинского, в
половине случаев при херувизме у детей обна-
руживается увеличение не только нижней, но
одновременно и верхней челюсти.
Пальлаторно в области углов нижней челю-
сти определяются куполообразные вздутия;
внутренняя поверхность нижней челюсти при
этом не изменяется.
Характерной особенностью херувизма явля-
ется либо нарушение закладки зубных зачатков
(что проявляется впоследствии в той или иной
степени выраженной адентией), либо наруше-
ние сроков прорезывания, формы и локализа-
ции уже прорезавшихся зубов
280
Ю. И. Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Диагноз
Рентгенологически определяется кистозное
поражение челюсти (границы «кист» с возрас-
том становятся нечеткими, а число их уменьша-
ется) Нижнечелюстная кость вздута, истончена,
а впереди углов имеет нормальную структуру.
Гистологически видны широкие поля клеточно-
волокнистой фиброзной ткани, среди которой множест-
во узелков из скоплений гигантских многоядерных кле-
ток типа остеокластов, что приводит нередко к ошибоч-
ной постановке диагноза остеобластокластомы или ги-
перпаратиреоидной фиброзной остеодистрофии. Однако
в отличие от остеобластокластомы при херувизме нет
главного ее компонента — пролиферирующих остеобла-
стов Если гистологическое исследование проводится в
стадии обратного развития херувизма, в области пато-
логического очага видны образовывающиеся костные
балочки, которые со временем станут более мощными и
заместят диспластический дефект в кости.
Лечение
Лечение консервативное: достаточно лишь
наблюдать за больным, так как с возрастом бо-
лезнь регрессирует, лицо обретает нормальную
форму. В детском возрасте необходима ортодон-
тическая помощь; взрослым по показаниям из-
готавливаются протезы.
Прогноз
В детском возрасте хирургическая помощь
неэффективна, так как через 1-2 года наблюда-
ются рецидивы. Однако иногда приходится ус-
тупать настойчивым требованиям больного, ко-
торого угнетает квадратная форма лица, и уст-
ранять деформацию хирургическим путем (через
разрезы, окаймляющие углы челюсти).
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ остоз
(БОЛЕЗНЬ ПЕДЖЕТА,
ДЕФОРМИРУЮЩАЯ
ОСТЕОДИСТРОФИЯ)
Общие сведения
В 1877 г. Peget описал редкое и своеобразное
заболевание скелета, которое считал хрониче-
ским воспалительным процессом и назвал его
osteitis deformans. Начиная с работ Stenholm
(1924), это заболевание, как и болезнь Энгеля —
Реклингаузена, ученые иачали относить не к
воспалительным, а к остеодистрофическим про-
цессам, считая их разновидностями одного и
того же страдания. Однако в 1932 г. Schmorl ус-
тановил, что эти заболевания должны различать-
ся как в этиологическом, так и патологоанато-
мическом отношениях: при болезни Педжета
костное вещество имеет совершение другую
структуру, чем при болезни Энгеля — Реклин-
гаузена.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез болезни Педжета вы-
яснены недостаточно. Попытки связать ее с си-
филитической инфекцией, ревматизмом, эндок-
ринными заболеваниями, травмой, антигенны-
ми влияниями, конституциональной неполно-
ценностью скелета и его перегрузкой ие полу-
чили всеобщего признания. Более достоверным
следует признать предположение А. В. Русакова
о том, что болезнь Педжета относится к диспла-
стическим процессам, близким к опухолям, а
возможно, и Представляет собой своеобразную
костную опухоль В основе такой точки зрения
лежат данные о непрерывной функциональной
перестройке кости, в процессе которой проис-
ходит не только разрушение, но и рост ее, на-
поминающий рост опухоли
Микроскопическая картина болезни Педжета свиде-
тельствует об усиленной патологической перестройке
кости: появляется множество так называемых линий
склеивания, где процесс рассасывания кости приоста-
навливается, а в последующем происходит напластыва-
ние нового костного вещества. Бесконечная смена этих
двух процессов, протекающих вне физиологических
границ, обусловливает характерную макро- и микро-
структуру пораженных костей. Рассасывание происхо-
дит при участии остеокластов; образуются глубокие ла-
куны, костный мозг замещается рыхло-волокнистой
тканью разросшегося эндоста. Содержание органиче-
ских веществ в пораженных костях увеличено, а неор-
ганических — резко уменьшено На этом фоне нередко
развивается остеосаркома.
Клиника
Деформирующий остоз чаще наблюдается у
мужчин в возрасте свыше 40 лет, хотя возникает
и значительно раньше — в детском или юноше-
ском возрасте. Schmorl различает две формы бо-
лезни Педжета: моиооссальную и полиоссаль-
ную. В отличие от болезни Энгеля — Реклин-
гаузена, при полиоссальиой форме болезни
Педжета никогда не поражаются все кости На-
рушения обычно ограничиваются теми костями,
которые несут значительную механическую на-
грузку: бедренная, большеберцовая, позвоноч-
ный столб, кости мозгового и лицевого черепа.
При этом пораженные кости подвергаются рез-
кой деформации. В частности, при поражении
лицевых костей возникает типичная деформа-
ция: утолщение скуловых костей, западение пе-
реносицы, утолщение подбородка. Лицо приоб-
ретает сходство с львиной мордой, что дало ос-
нование назвать это состояние как leontiasis
ossea При этом возможно развитие невралгии
ветвей тройничного иерва.
Прн локализации процесса в мозговом чере-
пе отмечается головная боль, увеличение ок-
ружности черепа, которая может достичь 70 см.
Постепенно мозговой череп нависает над лице-
вым. Лицо кажется маленьким, иногда возника-
ет нарушение психики, спутанность сознания.
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
281
Диагноз
На рентгенограмме кости, пораженной бо-
лезнью Педжета, определяется беспорядочное
чередование сравнительно плотных и разрых-
ленных участков, что напоминает мозаику из
хлопьевидных участков, схожих с комками ваты.
В ряде случаев можно видеть мелкие кистозные
полости; кость утолщена.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо
проводить с болезнью Энгеля — Реклингаузена,
сифилитическим поражением и акромегалией
лицевых костей. В связи с этим необходимо
помнить, что нарушений общего характера при
болезни Педжета не отмечается, в том числе
нет изменений в количественном составе каль-
ция и фосфора крови, чем отличается это забо-
левание от болезни Энгеля — Реклингаузена.
При генерализованной остеодистрофии, как и
при болезни Педжета, происходит рассасывание
старой и образование новой кости; однако гис-
тологическая разница между ними существенная:
при болезни Педжета наряду с разрастанием со-
единительной и остеоидной тканей имеются
гнездные очаги обызвествления новообразован-
ной кости, которые обусловливают деформацию
и неровный рельеф пораженной кости. В отли-
чие от гипертиреоидной остеодистрофин, при
болезни Педжета резко активизируется остео-
пластическая функция периоста. Кроме того,
следует иметь в виду то, что генерализованная
остеодистрофия поражает чаще людей более мо-
лодых и преимущественно женского пола.
Сифилитическое поражение отличается тем,
что оно не вызывает увеличения черепных кос-
тей, редко локализуется в эпифизах. Гуммозные
деструктивные очаги расположены более субпе-
риостально: периостальная реакция прн сифи-
лисе бывает очень часто, а при болезни Педжета
— отсутствует
Акромегалия не сопровождается структурны-
ми изменениями костного вещества, как это
имеет место При болезни Педжета
Лечение
Лечение деформирующей остеодистрофии
является симптоматическим и паллиативным:
для уменьшения головной боли, невралгии
тройничного нерва можно применить лучевое
лечение. Назначают витаминотерапию, гидроте-
рапию, покой, усиленное питание. Хирургиче-
ские вмешательства в виде сдалбливания резко
выступающих частей лицевых костей носят су-
iy6o косметический характер. Производятся оии
с помощью долота, фрезы или остеотома.
ПАРАТИРЕОИДНАЯ
(ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ) ФИБРОЗНАЯ
ОСТЕОДИСТРОФИЯ, ИЛИ БОЛЕЗНЬ
ЭНГЕЛЯ-РЕКЛИНГАУЗЕНА
Общие сведения
В 1864 г. Engel описал макроскопическую
картину, а в 1891 г. Recklinhausen — микроско-
пическую характеристику системного заболева-
ния скелета, которое было ими названо фиб-
розным оститом. Авторы полагали, что в основе
данного заболевания лежит воспаление кости,
приводящее к замещению костного вещества
фиброзной тканью. Однако в 1924 г. Stenholm
на основании своих исследований решительно
высказался против воспалительной природы за-
болевания, описанного Engel и Recklinhausen,
считая, что эта болезиь имеет в своей основе не
воспаление, а дистрофию; поэтому автор пред-
ложил именовать ее фиброзной остеодистрофи-
ей
Патогенез
Патогенез заболевания достаточно хорошо
изучен А. В. Русаковым (1925), который дока-
зал, что болезнь Энгеля — Реклингаузена —
своеобразное эндокринное заболевание, разви-
вающееся в результате опухолевого увеличения
и гиперфункции паращитовидной железы, по
его мнению, под влиянием избыточной выра-
ботки паратиреоидина происходит бурная пере-
стройка в костях скелета. Это дало основание
А. В. Русакову предложить новое название бо-
лезни — паратиреоидная остеодистрофия, наи-
более радикальное средство лечения которой —
удаление опухоли околощитовидной железы
Венский хирург Mandi (1926) подтвердил на
практике правильность такой патогенетической
трактовки заболевания и теоретического обос-
нования операции, предложенной Русаковым.
Однако, по его мнению, в происхождении гене-
рализованной остеодистрофии играет роль не
только гиперфункция околощитовидной железы.
Это вытекает из того, что в эксперименте вве-
дение гормона указанной железы вызывает из-
менения лишь подобные, но не полностью
идентичные всем признакам болезни Очевидно,
есть еще какие-то другие факторы, которые иг-
рают роль в ее возникиовении-
Патолвгическая анатомия. Сущность микроскопи-
ческих изменений при болезни Энгеля-Реклингаузена
состоит в следующем: костный мозг подвергается по-
степенному очаговому рассасыванию и замещению во-
локнистой соединительной тканью; костные балочки
подвергаются лакунарному рассасыванию. Это приво-
дит к образованию костных полостей, истончению кор-
кового вещества и постепенной замене его примитив-
ными костными структурами, неполноценными в меха-
ническом отношении, но сохраняющими функционалы
282
Ю И Бернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ную направленность Образующиеся из них костные
балочки быстро подвергаются рассасыванию и замеще-
нию такими же недолговечными образованиями. В не-
которых случаях пролиферация остеогенной ткани про-
текает настолько бурно, что твердые костные балочки
не образуются и происходит разрастание лишь костеоб-
разовательных клеток. Данный процесс приводит к воз-
никновению серозных и кровяных кист. В отличие от
процессов, отмечаемых при остеобластокластомах, здесь
нет бластоматозного компонента опухоли. В результате
быстрой и прогрессирующей декальцинации костей во
всем организме наступают характерные изменения: в
почках, легких, пищеварительной системе откладывают-
ся соли кальция. Развивается картина известкового
нефроза, нефрокальциноза, почечных камней, калькулез-
ного пиелонефрита Известь откладывается в клетках пе-
чени, в стенках артерий конечностей, что может при-
вести к гангрене пальцев Вследствие усиленной пере-
стройки костей резко возрастает потребность организма
в холекалышфероле (витамине D3), которая не покры-
вается обычными количествами его в пите.
Клиника
Вначале очаги поражения костной ткани ни-
чем себя не проявляют. Поражения челюстной
кости во многом внешне напоминают проявле-
ния остеобластокластомы; однако из-за отсутст-
вия активного и отчетливо выраженного бла-
стоматозного процесса кость мало увеличивает-
ся в своем объеме или даже совсем не увеличи-
вается.
Более характерным для паратиреоидной ос-
теодистрофии является размягчение и деформа-
ция костей без существенного увеличения их объе-
ма. Особенно незначительное место имеют
внешне заметные изменения при наличии мало-
активной опухоли околощитовидной железы.
Диагноз
Постоянным симптомом болезни является
гиперкальциемия — повышение содержания
кальция в плазме крови до 3.49-4.99 ммоль/л (в
норме 2.25-2.74 ммоль/л) и понижение содер-
жания неорганического фосфора до 0.48
ммоль/л (при норме 0.97-1-13 ммоль/л). При
пункции можно получить кровь, а если в кости
уже сформировалась серозная киста — жидкость
без кристаллов холестерина. На рентгенограмме
определяется разрежение и истончение не толь-
ко челюстей, но и других костей.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика с одонтоген-
ной кистой основывается на том, что киста на
рентгенограмме имеет более четкие и ясно оп-
ределяемые очертания, а прн пункции ее можно
получить светло-янтарную жидкость с кристал-
лами холестерина.
Что же касается адамантиномы, саркомы и
миксомы челюстей, то решающим фактором в
дифференциации их с болезнью Энгеля — Рек-
лингаузена является наличие изменений со сто-
роны крови н других костей при болезни Энге-
ля — Реклингаузена и отсутствие этих измене-
ний при указанных трех опухолях.
Лечение
Лечение генерализованной остеодистрофии
должно быть патогенетическим — оперативное
удаление увеличенной паращитовидной железы.
Кроме того, следует назначать поливитамины
(А, В[, В i2, С, D) в сочетании с общим кварце-
вым облучением, ионофорезом кальция хлорида
в области пораженной челюсти.
Прогноз
Течение болезни хроническое, вялое; описа-
ны лишь отдельные случаи острой паратирео-
идной остеодистрофии со смертельным исходом
(от интоксикации в связи с массивным поступ-
лением в кровь большого количества паратгор-
мона). При запоздалом лечении прогноз небла-
гоприятный (возможны переломы различных
костей, петрификация почек с развитием неф-
ропатии — почечного камнеобразования, пие-
лонефрита, петрификация легких, перифериче-
ских сосудов и т. д.).
ГИПЕРОСТОЗЫ ЧЕЛЮСТЕЙ У ДЕТЕЙ
Общие сведения
Гиперостозы челюстей наблюдаются в по-
следние годы все чаше, особенно у детей Это
приводит к постановке ошибочного диагноза
опухоли челюсти со всеми вытекающими из
этого последствиями. Так, по данным детской
челюстно-лицевой клиники Московского меди-
цинского стоматологического института, коли-
чество детей с продуктивно-воспалительиыми
гиперостозными деформациями челюстей со-
ставляет 11% общего числа поступающих в эту
клинику с диагнозом различных первичиокост-
ных новообразований
Патогенез
Гиперостоз челюсти — не новообразование, а
результат перенесенного ребенком периостита
или паностита. Челюсти детей очень часто под-
вергаются ушибам, травмам или инфицирова-
нию со стороны полости рта (стоматиты, перио-
донтиты). Поэтому одной нз ведущих причин
гиперостоэов является травма. Гиперостозы че-
люстей, диагностируемые иногда как опухоли,
возникают часто на почве хронических периодон-
титов молочных и постоянных зубов. Широкое
сообщение инфицированной полости детского
зуба (через незакрывшееся апикальное отвер-
стие еще «сформировавшегося корня), а также
благоприятные условия для распространения
инфекции в спонгиозе челюсти приводят к бур-
ной эндостальной и периостальной реакции
кости иа воспалительный процесс в периодонте.
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
283
Процесс в кости носит реактивный гиперпла-
стический характер и проявляется иногда толь-
ко новообразованием кости или какими-либо
другими симптомами. Последнее часто и приво-
дит к постановке ошибочного диагноза
«опухоли».
Причиной гиперостозов могут быть и первич-
но-хронические одонтогенные остеомиелиты че-
люстей у детей. Появление в последние годы
этих опухолевидных форм остеомиелита челю-
сти можно объяснить наличием штаммов ослаб-
ленных вирусов, нерациональным применением
антибиотиков и высокой реактивностью дет-
ского организма. Такая форма остеомиелита
развивается исподволь, торпидно, без острых
проявлений воспаления и без подъема темпера-
туры. Больной или его родители в ряде случаев
обнаруживают заболевание только при появле-
нии асимметрии лица, связанной с развивав-
шейся костной деформацией.
Причиной гиперостозов могут быть актино-
микотические остеомиелиты челюсти ребенка.
Внедрение друз в кость происходит через ган-
гренозный зуб, периодонтальную щель. В ответ
на это развивается гиперпластическая хрониче-
ская реакция со стороны кости. Лишь биопсия
помогает разрешить в таких случаях вопрос о
диагнозе. Наконец, причиной гиперостоза бы-
вает появление гиперпластического остеогенеза
в ответ на хроническую микротравму периоста,
которая в таких случаях проявляет избыточную
функциональную активность. Микротравма
возникает под влиянием раздражающего воздей-
ствия края съемного протеза или его кламмера.
Рентгенологическая картина гиперостоза при
первично-хроническом остеомиелите детской
челюсти может в значительной мере напоминать
фиброзную остеодисплазию, остеобластокласто-
му или саркому.
Гистологическая характеристика гиперостозов, воз-
никающих в ответ на воспаление или травму: опреде-
ляются структуры, являющиеся продуктом реактивных
разрастаний костной ткани — костные трабекулы раз-
личной степени зрелости, что отражает этапы созрева-
ния вновь образуемой кости. Костные балки распола-
гаются упорядоченно, в соответствии с функцией челю-
сти; некоторые из них, однако, расположены хаотиче-
ски, что имитирует картину фиброзной дисплазии. В
гиперостозном образовании видна повсеместная диф-
фузная или очаговая лимфогистиоцитарная инфильтра-
ция, совсем нехарактерная для дисплазии.
Диагноз
В свете клинико-рентгенологических и гис-
тологических сопоставлений можно думать, что
хирурги и патологоанатомы под терминами
«фиброзный остит» и «местная фиброзная ос-
теодистрофия» часто описывают банальные ги-
перостозы челюстных костей воспалительного
или травматического происхождения. Поэтому
для постановки точного диагноза гиперостоза
необходим комплекс клинико-рентгено-
логических, серологических, лабораторно-гисто-
логических и других исследований
Дифференциальный диагноз
Гиперостозы травматического и воспалитель-
ного происхождения следует дифференцировать
с деформирующим остозом (см. выше), симмет-
ричными экзостозами нижней челюсти, чрез-
мерно развитым иебиым торусом (см. ниже).
Лечение
Лечение хирургическое. Производится ска-
лывание избыточной кости долотом или спили-
вание при помощи фрезы, циркулярной пилы-
Разрез производится так, чтобы обеспечить
ближайший доступ к очагу гиперостоза. Пред-
почтительно производить оперативное вмеша-
тельство через внутриротовой доступ.
Прогноз благоприятный.
ЭКЗОСТОЗЫ
Общие сведения
Экзостозы челюстей — костные наросты на
небе, внутренней поверхности нижней челюсти,
на стенках альвеолярных или суставных отрост-
ков — составляют 7% всех случаев экзостозов
(А. А. Кьяндский, 1938).
Патогенез
Развитие их обычно бывает трудно связать с
воздействием какого-либо раздражителя.
Клиника
Клинически экзостозы характеризуются как
гладкие выступы, над которыми слизистая обо-
лочка в цвете не изменена, они безболезненны,
не причиняют никаких беспокойств, однако
препятствуют стабилизации протезов, а в облас-
ти чрезмерно развитого torus palatinus протез
может приводить к травмированию и изъязвле-
нию слизистой оболочки.
Локализуясь в области суставного отростка
нижней челюсти, экзостоз обусловливает боле-
вые ощущения и ограничение раскрывания рта,
смещение подбородочного отдела челюсти в
здоровую сторону (рис. 95), нарушение прикуса.
Лечение
Лечение экзостозов состоит в сдалбливании
их долотом и сглаживании фрезами и ложками.
При экзостозах в области суставного отростка
приходится иногда прибегать к удалению де-
формированного суставного отростка, после
чего жалобы на боль прекращаются, а контур
лица и прикус нормализуются.
Прогноз благоприятный.
284
Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис. 95 Экзостоз суставного отростка нижней че-
люсти обусловливает смещение подбородка в здо-
ровую сторону и нарушение прикуса.
ЭОЗИНОФИЛЬНАЯ ГРАНУЛЕМА
Общие сведения
Эозинофильная гранулема (болезнь Тараты-
нова) впервые была выделена в самостоятель-
ную нозологическую форму Н. И Таратыновым
в 1913 г как псевдотурберкулезная гранулема
неясной этиологии Сущность заболевания со-
стоит в разрастании в костном мозге своеобраз-
ной ретикулогранулематозной ткани, богатой
эозинофильными лейкоцитами. В дальнейшем
это заболевание описывалось под названием
травматической миеломы, гигантоклеточной
саркомы, атипического остеомиелита и т. д По-
этому до настоящего времени еще дискутирует-
ся вопрос не только о сущности заболевания,
но и о том, к какой группе патологических
процессов отнести его: к опухолям, воспали-
тельным процессам или процессам, стоящим
пока вне рамок классификации Учитывая ха-
рактер клинико-рентгенологических и гисто-
логических изменений, мы склонны относить
эозинофильную гранулему к числу костных процес-
сов, стоящих на грани между новообразованием и
дисплазией, которые вместе взятые приводят к
убыли костного вещества без тенденции к воспол-
нению его. Поэтому мы относим эозинофильную
гранулему к группе новообразований несколько
условно
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез изучены недостаточ-
но. Одни авторы причину болезни видят в
травме, другие — в инфекции, которая прово-
цирует воспалительную реакцию со стороны ко-
стного мозга, сопровождающуюся в дальнейшем
гиперплазией ретикулярных клеток; в частно-
сти, высказывается мнение о ведущей роли ви-
русов. Некоторые авторы связывают болезнь с
аллергической реакцией на внедрение фильт-
рующегося вируса. С. А. Рейнберг относит эо-
зинофильную гранулему к ксантоматозам.
Клиника
До исследований Л. Н Цегельник (1961-
1963) отсутствовали подробные обобщения от-
носительно особенностей строения и клиниче-
ских симптомов эозинофильной гранулемы в
челюстных костях. Лишь на основании ее ис-
следований стало возможным выделение трех
клинико-рентгенологических форм эозинофиль-
ной гранулемы сообразно с характером ее тече-
ния, строения и локализацией в этих костях.
1. Очаговая, или гнездная, форма, развиваю-
щаяся в отдаленных от альвеолярного отростка
участках тела и ветви нижней челюсти Больные
с этой формой болезни обращаются к врачу по
поводу наличия слегка болезненной припухло-
сти челюсти, без симптомов ярко выраженного
острого воспаления и каких-либо изменений на
деснах. Рентгенологически проявляется эта фор-
ма заболевания й виде ограниченных очагов,
напоминающих остеолитические дырчатые очаги
кругло-овальной формы.
Патологическая анатомия. Любая форма эозино-
фильной гранулемы макроскопически имеет вид рых-
лой, распадающейся, бледно-синюшной полипообраз-
ной ткани, а микроскопически опухоль состоит из пла-
стов, образующихся из ретикулоэндотелиальных эле-
ментов и диффузно или группами располагающихся
скоплений эозинофильных лейкоцитов. Однако, каждая
из трех упомянутых клинико-рентгенологических форм
этой области в челюстных костях обладает некоторыми
особенностями гистологического строения Так, первая
(очаговая) форма отличается относительным однообра-
зием в строении ретикулярных клеток, отсутствием сре-
ди них митозов, слабо выраженной лимфоидно-
плазматической инфильтрацией Ретикулярные клетки,
образующие пласты, располагаются рыхло, четко опре-
деляется протоплазматический синцитий.
2. Диффузная форма, начавшись с развития в
альвеолярном отростке, распространяется на тело
и ветвь челюсти и завершается проявлениями в
полости рта. В клиническом течении этой фор-
мы выделяют два периода: начальный и период
выраженных явлений. В начальном периоде
больные предъявляют жалобы на «зуд» или
стойкие болевые ощущения во внешне совер-
шенно здоровых зубах, кровоточивость десен,
появление гнилостного запаха изо рта, посте-
пенное обнажение и усиливающуюся расшатан-
ность зубов. Определяются такие симптомы
обычно в области малых и больших коренных
зубов нижней челюсти, реже — одновременно
на верхней и нижней челюсти. В последние го-
ды все чаще наблюдают эозинофильную грану-
Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
285
лему, которая диффузно поражает верхнюю и
нижнюю челюсть.
Объективно: обильное отложение зубного
камня (над и под десной), разрыхленность и
отечность десен, подвижность зубов; на рентге-
нограмме — деструктивные горизонтально очер-
ченные остеолитические изменения в межзуб-
ных перегородках пораженных участков либо в
беззубом альвеолярном отростке. Постепенно (в
течение нескольких лет) описанные жалобы и
объективно заметные изменения усиливаются, у
больного развивается второй период болезни. В
первом периоде (выраженных явлений) в силу
прогрессирования местных изменений уже при
первом осмотре больного появляется необходи-
мость удалить едва удерживающиеся в десне зу-
бы: после этого остаются длительно незажи-
вающие раны-лунки, прикосновение к которым
причиняет резкую боль. Рентгенографическая
картина в этом периоде имеет две разновидно-
сти: либо ограниченные очаги поражения в раз-
личных отделах альвеолярного отростка и тела
челюсти, либо диффузное поражение (рис. 96).
Первая разновидность характеризуется наличием
округлых деструктивных очагов или же очагов
неправильной формы с неровными, изъеденны-
ми контурами. Зона остеолиза в области очага
имеет неоднородный характер: местами (обычно
по периферии очага) сохранен нежный рисунок
кости, а в центральных отделах очага он совер-
шенно отсутствует. Вторая разновидность: диф-
фузное поражение (альвеолярного отростка и
тела челюсти) в виде множественных, друг с
другом сливающихся очагов деструкции, конту-
ры которых крупнофестончатые, местами —
расплывчатые и нечеткие. Со стороны крови
может быть умеренный лейкоцитоз (до 15,000-
Рис. 96. Рентгенограмма тела нижней и верхней
челюстей, пораженных эозинофильной грануле-
мой. Очаги поражения — а, б.
17,000) и увеличение количества эозинофиль-
ных гранулоцитов (до 10-15%).
Гистологически диффузная форма болезни отличает-
ся от очаговой формы четко выраженной воспалитель-
ной инфильтрацией и относительно более компактным
расположением ретикулярных элементов, среди которых
можно встретить единичные митозы. Наличие воспали-
тельной инфильтрации нередко стушевывает типич-
ность строения эозинофильной гранулемы и затрудняет
диагностику.
3. Генерализованная форма отличается наличи-
ем поражения не только челюстей, но и других
костей. При этом рентгенологические измене-
ния в челюстных костях происходят как по типу
очагового, так и по типу диффузного пораже-
ния. У подавляющего большинства больных
видны язвенно-некротические изменения со сто-
роны слизистой оболочки десеи, что чаще всего
и побуждает больного обратиться к врачу. В
Крови больного можно обнаружить увеличение
количества эозинофильных гранулоцитов, лей-
коцитоз.
Микроскопически этот вариант эозинофильной гра-
нулемы отличается тем, что помимо наличия в ней ти-
пичных структур, свойственных первой и второй фор-
мам заболевания, имеется еще большее количество ми-
тозов среди ретикулярных клеток, а также скопления
гигантских клеток. Эти две особенности генерализован-
ной формы болезни свидетельствуют о высокой степени
раздражения клеточных элементов костного мозга
Детальные комплексные (гистологические, гистохи-
мические, электронно-микроскопические) исследования
клеток эозинофильной гранулемы челюстных костей
позволили выявить некоторые новые данные об осо-
бенностях структуры и функции составляющих ее кле-
ток: 1) эозинофилы имеют характерные гранулемы и
находятся нередко в состоянии дегрануляции;
2) гистиоциты содержат своеобразные комплексы, тесно
связанные с аппаратом Гольджи и клеточной оболоч-
кой; 3) некоторые гистиоциты выполняют функцию
макрофагов, поглощающих у части цитоплазмы эози-
нофилов, отдельные их гранулы и эритроциты. Предпо-
лагается, что наличие мембранных комплексов в гис-
тиоцитах сообщает особые свойства клеточной оболоч-
ке, что, возможно, и обусловливает природу инвазив-
ного роста эозинофильной гранулемы; 4) наличие
большого количества эозинофилов в эозинофильной
Гранулеме определяет очаговость поражения в отличие
от диссеминированных форм гистиоцитозов-Х (болезни
Леттер-Зиве, Хенда-Шюллер-Крисчена), что, по-
видимому, зависит от реактивности организма и возрас-
та больного (Н. Н. Клейменова и соавт., 1981)
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика эозино-
фильной гранулемы должна проводиться с уче-
том симптомов пародонтита, болезни Хенда-
Шюллера-Крисчена, синдрома Папильона-
Лефевра, кисты, миеломной болезни, саркомы
Юинга, рака. Обычно встречающаяся у боль-
шинства больных разлитая форма пародонтита,
охватившая все зубы верхней и нижней челю-
286
Ю. И. Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
сти, уже легко может быть диагностирована на
основании факта такой обширной локализации.
Для болезни Хенда-Шюллера-Крисчена харак-
терным является множественное поражение
костей скелета в сочетании с вовлечением в
процесс паренхиматозных органов и лимфоузлов,
изменений в крови, наличие липоидных включе-
ний в клеточных элементах материала биопсии
(так называемый ксантомный вид клеток). За-
болевают чаше мальчики в возрасте от 1 до 7
лет
Синдром Папильона-Лефевра включает в себя
атрофические изменения со стороны альвеоляр-
ного отростка, наличие характерного гиперкера-
тоза стоп и ладоней с образованием на них
трещин; это Придает им сходство с географиче-
ской картой. На участках, менее подверженных
ороговению, отмечается усиленное потоотделе-
ние. Заболевание начинается в 3-6-летнем воз-
расте, но может быть и у взрослых. В ряде слу-
чаев поражает несколько членов одной и той же
семьи.
Ненагноившаяся одонтогенная киста опреде-
ляется по четким рентгенографическим очерта-
ниям, наличию «гангренозного» зуба или за-
держке прорезывания одного из зубов, фолли-
кул которого послужил основой для развития
фолликулярной кисты; пунктат кисты — желто-
ватый, с примесью кристаллов холестерина; при
нагноении кисты — с примесью гноя.
Лечение
Лечение направлено на полное удаление па-
тологического очага либо на подавление проли-
феративной способности ретикулоэндотелиаль-
ных элементов костного мозга в зоне пораже-
ния. Для этого при очаговой форме поражения
достаточно применить хирургическое выскабли-
вание очага. При диффузной форме — после вы-
скабливания необходимо провести курс рентге-
нотерапии при суммарной дозе от 5 до 10 Гр на
очаг поражения. При генерализованной форме
болезни назначают рентгенотерапию в дозе до 8
Гр на очаг поражения (по 1-1.5 Гр в один се-
анс).
Предложено для лечения эозинофильной
гранулемы кожи применять кортикостероидные
препараты, противомалярийные средства или
электрокоагуляцию и криотерапию (Nemeth,
1977).
Прогноз благоприятный при очаговой форме
заболевания, остальные формы требуют упор-
ного комплексного лечения
ГЛАВА XXVI
НЕОСТЕОГЕННЫЕ И НЕОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ
К неостеогенной группе опухолей челюстей
можно отнести: гемангиомы, гемангиоэндоте-
лиомы, фибромы, неврофибромы, невролеммо-
мы, миксомы, хондромы. В разряд неостеоген-
ных опухолеподобных образований можно отне-
сти холестеатому
ГЕМАНГИОМА
Общие сведения
Изолированные гемангиомы челюстей встре-
чаются сравнительно редко. Чаще имеет место
сочетание гемангиомы мягких тканей лица или
полости рта с гемангиомой челюсти. В таких
случаях слизистая оболочка десен и неба бывает
ярко-красного или сине-багрового цвета, что
облегчает постановку диагноза
Значительно труднее установить диагноз ге-
мангиомы челюсти в тех случаях, когда окру-
жающие мягкие ткани не вовлечены в пораже-
ние. Такие изолированные гемангиомы челю-
стей могут проявляться повышенной «бес-
причинной» кровоточивостью десен; при лече-
нии пульпитов и периодонтитов возникает
упорная кровоточивость из корневых каналов
Серьезным осложнением является мощное арте-
риальное кровотечение из гемангиомы челюсти
в том случае, когда поставлен неправильный
диагноз (остеобластокластома, остеодисплазия,
остеофиброма и т. п.) и производится биопсия
или удаление расположенного в зоне гемангио-
мы резко расшатанного зуба Такое внезапно
возникшее кровотечение может оказаться
смертельным, особенно в случае возникновения
его в условиях поликлиники, на приеме у не-
опытного врача Однако чаще всего больные с
гемангиомой челюсти обращаются в клинику по
поводу повышенной кровоточивости из десен
или из канала зуба
Клиника
Клиника зависит от локализации, степени
распространения опухоли и ее гистологического
строения. Гемангиома челюсти может быть ог-
раниченной и распространенной, капиллярной
и кавернозной. Распространяясь на кортикаль-
ную часть челюсти, она может обусловить сим-
птом целлулоидной игрушки или симптом
флюктуации, истончив или полностью разрушив
на определенном участке спонгиозную и корти-
кальную ткань челюсти. При этом возможно
разрушение альвеолярного отростка и связанное
с этим прогрессивное усиление симптома рас-
шатанности зубов, вздутия кости (рис 97), в
связи с чем больной может явиться к врачу с
Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
287
Рис 97. Вздутие верхней челюсти, пораженной
гемангиомой
просьбой удалить такой препятствующий жева-
нию зуб или даже группу зубов.
Прорастая из надкостницы в слизистую обо-
лочку десны, гемангиома челюсти становится
заметной по своему синюшному цвету; зубы
при этом едва удерживаются в мягких тканях. В
таких случаях больные обращаются к врачу по
поводу неоднократно повторяющихся упорных
кровотечений из десны, из полости разрушен-
ного зуба или из носа. Значительной асиммет-
рии лица при гемангиоме обычно не отмечает-
ся, так как чрезмерного разрушения челюсти не
происходит из-за кровотечений
На рентгенограмме гемангиома челюсти про-
является вздутием кости, мелко- или средне-
ячеистым рисунком, иногда имеют место пе-
риостальные наслоения.
Патоюгическая анатомия Внутрикостные геман-
гиомы челюстей бывают, как правило, кавернозными,
ветвистыми или сочетаются с капиллярными. Реже они
представляют собой сплетение ветвистых аневризм либо
сплетение расширенных крупных сосудов. В еще более
редких случаях гистологическая картина представляет
преимущественно капиллярную форму гемангиомы
Диагноз
Диагностика гемангиом челюстей представ-
ляет значительные трудности тогда, когда отсут-
ствуют жалобы на кровоточивость десен и опу-
холь не приблизилась к слизистой оболочке дес-
ны В таких случаях приходится дифференциро-
вать гемангиому от остеобластокластомы (гл.
XXIV), адамантиномы, миксомы (см. ниже).
Пункция гемангиомы почти всегда является
достаточным ориентиром. Однако отсутствие
крови в шприце еще не дает полного основания
отвергнуть диагноз гемангиомы. Поэтому в та-
ком случае следует повторить пункцию с другого
полюса опухоли, а полученный пунктат при пер-
вой пункции подвергнуть цитологическому ис-
следованию.
Большим подспорьем в неясных случаях яв-
ляется биопсия. Однако, решившись на взятие
кусочка подозреваемой гемангиомы, хирург
должен быть готов к тому, что во время биопсии
появится сильное кровотечение, которое необхо-
димо будет срочно остановить и произвести вос-
полнение кровопотери.
Желательно до хирургического вмешательст-
ва произвести ангиографию лицевого скелета,
благодаря которой можно установить источник
гемангиомы, а также обширность ее распро-
странения к основанию черепа (при локализа-
ции на верхней челюсти). Ангиографию должен
производить специально подготовленный рент-
генолог. Наконец, нужно отметить, что каждый
больной с гемангиомой лица должен быть тща-
тельно обследован для выявления у него ге-
мангиомы челюсти Раннее выявление ее спо-
собствует раннему применению консервативных
способов лечения.
Лечение
Небольшие костные гемангиомы можно лик-
видировать повторными инъекциями в опухоль
L-2 мл 95% этилового спирта или 2% раствора
салициловой кислоты на 80% спирте, раствора
хинина гидрохлорида с уретаном и др. Послед-
ний раствор выписывают по прописи: уретана
— 6.5, хинина гидрохлорида — 12-5, дистилли-
рованной воды — 100.0. Количество одноразово
вводимого хининуретанового раствора — от 3 до
5 мл. вводят его с интервалами в 3-5 дней до 12-
20 раз (в зависимости от размеров опухоли).
В результате введения склерозирующих рас-
творов происходит свертывание крови в полос-
тях гемангиомы, фибротизация и запустение их.
В нашей клинике при костных гемангиомах
челюстей у детей костная полость пломбируется
с помощью полимерного адгезива КЛ-3, харак-
теризующегося высокой эластичностью; он яв-
ляется полиуретаном, который имеет опреде-
ленное соотношение открытых и закрытых пор.
Вводится КЛ-3 через иглу с помошью шприца.
Метод обладает следующими преимуществами:
1) удается добиться остановки кровотечения из
костной полости за счет большой поверхности
полимера; 2) постепенно рассасываясь, адгезив
замещается соединительной тканью, а затем ко-
стью; 3)способ атравматичен и быстро осущест-
вляется технически; 4) метод высокоэффективен
(Л. В. Харьков и соавт., 1995).
Наиболее обширные гемангиомы челюсти
обычно подвергаются хирургическому лечению
Если гемангиома локализуется на верхней челю-
сти, производят резекцию ее. При локализации
гемангиомы в толще тела нижней челюсти мож-
но произвести (через экстраоральный доступ)
резекцию наружной кортикальной пластинки
288
Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
челюсти, при этом широко раскрыть гемангио-
му, перевязать приводящие к ней сосуды, за-
тампонировать дно костной раны лоскутом же-
вательной мышцы. После этого наружную рану
сообщить с полостью рта (путем разреза по пе-
реходной складке), на наружную рану наложить
послойные швы, а со стороны полости рта рану
тампонировать йодоформной марлей на 7-10
дней. Еще до начала операции необходимо в
гемостатических целях произвести двусторон-
нюю перевязку наружных сонных артерий, а во
время операции следить за адекватным воспол-
нением кровопотери. При наличии противопо-
казаний к операции необходимо провести курс
глубокой рентгенотерапии.
Прогноз благоприятный лишь при ус-
ловии раннего выявления и лечения гемангиомы
в челюсти. В противном случае возможны пере-
ломы кости, обильные профузные кровотече-
ния.
ГЕМАНГИОЭНДОТЕЛИОМА
Общие сведения
Эта опухоль встречается в челюстных костях
исключительно редко. А. А. Колосовым (1964)
отмечено лишь 2 случая из 1034 опухолей челю-
стей
Патогенез
Опухоль исходит из эндотелия кровеносных
сосудов челюсти. По степени зрелости занимает
промежуточное положение между гемангиомой
и гемангиосаркомой.
Клиника
Наблюдается, главным образом, у детей. От-
личается от ангиом более быстрым ростом с ин-
фильтрацией и прорастанием в окружающие
ткани; чаще вызывает кровотечение и изъязвле-
ния слизистого покрова десны.
Локализуясь за нижним зубом мудрости, ге-
мангиоэндотелиома способна прорастать кзади
и кнутри — в толщу мягкого неба; при этом
экстраоссальная часть опухоли приобретает буг-
ристый рельеф, она слегка болезненна, имеет
мягко-эластическую консистенцию. Регионар-
ные лимфатические узлы при этой опухоли не
увеличены. Если происходит перерождение опу-
холи в гемангиосаркому, при этом на рентге-
нограмме определяется обширная зона деструк-
ции челюстной кости.
Патологическая анатомия. Макроскопически опухоль
имеет вид довольно плотных узлов, на разрезе — порис-
тая, красновато-серого цвета. Возможно наличие в ней
мелких полостей. Микроскопически гемангиоэндотелио-
ма сходна с гемангиомой, но отличается от нее тем, что
пролиферирующий эндотелий сосудов характеризуется
резким полиморфизмом и может расти сплошной кле-
точной массой, затушевывая сосудистый рисунок опу-
холи. Разрастания эндотелия кровеносных сосудов мо-
туг иметь также вид тяжей и трубок, заполненных кро-
вью.
Лечение
Глубокая рентгенотерапия е последующим
радикальным удалением опухоли в пределах
здоровых тканей. Некоторые хирурги предпри-
нимают только хирургическое радикальное уда-
ление опухоли, что вряд ли можно считать оп-
равданным.
Прогноз благоприятный лишь при условии
раннего выявления и комплексного лечения.
ФИБРОМА
Общие сведения
Фибромы челюстей встречаются, по данным
А. А. Колесова (1964), у 2% больных, госпитали-
зированных в челюстно-лицевую клинику по
поводу первичных опухолей и опухолеподобных
образований челюстей. Чаще (в 3 раза) встреча-
ются они у лиц женского пола, в возрасте 10-60
лет, локализуясь главным образом на нижней
челюсти н твердом небе.
Клиника
Развиваясь вначале медленно и безболезнен-
но, опухоль может быть обнаружена случайно,
после появления парестезии губы или незначи-
тельной боли в нижней челюсти (результат
сдавливания нижнечелюстного нерва в канале
челюсти).
По данным литературы и нашим наблюдени-
ям, следует различать три варианта возможного
клинического течения фибромы нижней челю-
сти: 1) когда опухоль локализуется в толще кос-
ти, благодаря чему кость веретенообразно утол-
щается; при этом опухоль не прорастает в ок-
ружающие ткани; 2) когда, наоборот, тело че-
Рис. 98. Фиброма твердого неба.
Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
289
люсти разрушается опухолью, локализующейся
на внутренней поверхности ее и в толще мягких
тканей дна полости рта; 3) когда исходит из
небных отростков верхней челюсти и выпячива-
ется над поверхностью твердого неба (рис. 98)
Гистологически возможно выделить три формы внут-
рикостных фибром челюстей: простая, петрифицирую-
щая и одонтогенная (А. А. Колесов, 1964)
Простая фиброма состоит из грубо-волокнистой со-
единительной ткани со значительным количеством кол-
лагеновых волокон и небольшим количеством крове-
носных сосудов Иногда встречаются миксоматозные
гнезда с наличием слизеподобного вещества
Петрифицирующая фиброма характеризуется тем, что
отдельные участки опухоли пропитываются солями
кальция, хотя здесь и не определяются признаки кости
Одонтогенная фиброма содержит элементы, похожие
на эмбриональную ткань зубного сосочка Эти фибро-
мы отличаются от мягкой одонтомы отсутствием эпите-
лиальных включений
Диагноз
Рентгенологически при наличии виутриче-
люстной фибромы определяется четко очерчен-
ный, округлый или овальный очаг разрушения
кости. Иногда он локализуется в теле челюсти,
иногда — в альвеолярном отростке и распро-
страняется на тело челюсти. В последнем случае
клинически на десне можно обнаружить выбу-
хающие в рот 1-2 узла опухоли.
Если имеется фиброма петрифицирующая, на
рентгенограмме определяются плотные участки,
а при наличии миксоматозных включений вид-
ны очаги разрежения.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз нужно прово-
дить с учетом сходных симптомов саркомы (у
детей), кисты резцового канала и хондромы
(при локализации фибромы в переднем отделе
верхней челюсти), в других случаях — симпто-
мов остеобластокластомы, фиброзной дисплазии
и адамантиномы.
Лечение
Фиброму, локализующуюся в толще нижней
челюсти, нужно вылущить через трепанацион-
ное отверстие, которое создают по переходной
складке или у края ннжней челюсти. Последний
путь используется, как правило, и при фибро-
мах, локализующихся на внутренней поверхно-
сти тела нижней челюсти. При наличии фибро-
миксомы необходима операция по типу резек-
ции челюсти в пределах здоровых тканей, так
как возможен рецидив опухоли.
Лучевая терапия при фибромах челюстей не-
эффективна.
Прогноз после хирургического лечения бла-
гоприятный.
НЕЙРОФИБРОМА (НЕВРИЛЕММОМА)
Общие сведения
Нейрофиброма, илн неврилеммома, встреча-
ется очень редко в толще челюстных костей.
Например, А. А. Колесов из 1034 случаев опу-
холей в челюстях отметил нейрофиброму лишь
6 раз. Подробная характеристика строения этой
опухоли представлена в гл. XXIII
Патогенез
Нейрофиброма развивается на нижней челю-
сти из заложенного здесь нижнелуночкового
нерва, а на верхней челюсти — из разветвлений
верхнелуночкового нерва.
Опухоль может достигать размеров сливы;
постепенно нарастающие боли сменяются паре-
стезией или анестезией половины нижней губы
или соответствующих зубов верхней челюсти.
Клиника
Клиническая картина не имеет специфиче-
ских симптомов, поэтому диагноз устанавлива-
ется только после операции при гистологиче-
ском исследовании.
Лечение
Лечение хирургическое: необходимо полно-
стью удалить опухоль. Лучевая терапия неэф-
фективна.
Прогноз благоприятный
МИКСОМА
Общие сведения
Миксома (myxoma от греч, глуха — слизь)
занимает промежуточное место между новооб-
разованиями из волокнистой соединительной
ткани и опухолями из хряща, кости и жира. Не-
которые исследователи считают миксому опухо-
лью, развивающейся из эмбриональной мезен-
химальной ткани.
В челюстных костях встречается, по данным
А. А. Колосова (1964), редко (1.2%); клинически
и рентгенологически не диагностируется. Чаще
поражает возраст от 14 до 30 лет. Продолжи-
тельность болезни до поступления в клинику —
от 3 месяцев до 4 лет. Локализуется главным
образом в передне-боковом отделе нижней че-
люсти и боковом отделе верхней челюсти. Не-
редко сочетается с другими опухолями, потому
приобретает двойное название — миксоховдро-
ма, фибромиксома, миксолипома, миксосарко-
ма и др.
290
Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Патогенез
Миксома растет из-под надкостницы, из сли-
зистых сумок вблизи сустава, слизистой оболоч-
ки верхнечелюстной пазухи.
Патологическая анатомия Макроскопически выгля-
дит как однородная, желеподобная. бледно-сероватого
или молочного цвета масса По данным А. А Колесова
(1964), она не имеет оболочек, а по другим
(Е. В. Рыжков и др., 1960) — каждый узел миксомы по-
крыт тонкой фиброзной капсулой. На разрезе ткань
опухоли сочная, влажная, цвет опухоли варьирует от
белого до серо-красного. Микроскопически состоит из
прозрачного основного вещества, содержащего муцин, в
котором видны характерные для слизистой ткани звезд-
чатые миксобласты — треугольные, веретенообразные и
паукообразные клетки с нитевидными отростками, со-
единяющимися между собой и образующими сложную
сеть.
Клиника
Миксома растет медленно, безболезненно,
прорастая в окружающую кость в виде бухтооб-
разных углублений. Достигнув значительных
размеров, она приводит к деформации челюсти
в виде плотного безболезненного гладкого вы-
пячивания. Врастая в альвеолярный отросток,
вызывает смещение зубов в деформацию зуб-
ного ряда, локализуясь в области ветви челю-
сти, может симулировать болезнь околоушной
слюнной железы или жевательной мышцы
(киста, миома).
Диагноз
Рентгенографическая картина довольно ти-
пичная (рис 99): на фоне разрежения костной
ткаии видны четко определяемые ячейки; опу-
холь ие имеет четких границ и пограничного
склероза кости; отмечается тенденция вызывать
рассасывание корней зубов. Однако аналогичное
ячеистое строение может быть при остеобла-
стокластоме, фиброзной дисплазии и кистозной
адамантиноме. Поэтому окончательный диагноз
устанавливается обычно на основании пункции
Рис. 99. Миксома.
или гистологического исследования, разрешаю-
щих сомнения.
Лечение
Лечение хирургическое; оперативное вмеша-
тельство заключается в удалении опухоли в пре-
делах заведомо здоровой кости. Ограничиваться
одним лишь выскабливанием нельзя, так как бух-
тообразность контуров опухоли исключает ра-
дикальность такой операции
Лучевая терапия неэффективна. DaiefT с со-
авт. (1974) успешно лечил быстро развиваю-
щуюся фибромиксому нижней челюсти с помо-
щью резекции нижней челюсти с опухолью в
пределах от 7 до 5 зубов с одномоментной пла-
стикой образовавшегося дефекта костным
трансплантатом Перфорированная шина по
Пери использовалась в целях дополнительной
фиксации костных фрагментов и трансплантата.
Мы рекомендуем прибегать к более простой
операции: резецировать пораженный участок
кости субпериостально, проварить его в кипя-
щем физиологическом растворе натрия хлорида,
убрать веретенообразные вздутия и реплантиро-
вать в периостальное ложе, закрепив в прежнем
положении спинами Киршнера либо иакостиым
проволочным швом (см. рис. 106). Можно также
прибегнуть и к остеопластике лиофилизирован-
ной аллокостью по методу Н. А. Плотникова,
если такой материал доступен хирургу.
Прогноз благоприятный.
ХОНДРОМА
Общие сведения
Хоидромы (chondroma) челюстей составляют,
по данным А. А. Колесова, 1.3% всех первичных
опухолей и опухолеподобных образований че-
люстных костей. В нашей клинике хондромы
обнаружены у 1.24% больных, поступивших на
лечение по поводу доброкачественных новооб-
разований лица и челюстей.
Встречается у больных любого возраста — от
11 до 69 лет, чаше у женшин.
Клиника
Локализуется хондрома обычно в переднем
отделе верхней челюсти по ходу срединного шва
(рис. 100 а), реже встречается в области сустав-
ного и альвеолярного отростков нижней челю-
сти (рис. 100 б).
Следует различать экхондромы и энхондро-
мы. Растут они медленно: продолжительность
болезни до поступления больных в клинику с
экхондромами достигает 2-6 лет, а с энхондро-
мамн — от 3 месяцев до 20-40 лет.
Экхондрома проявляется в форме круглой или
овальной плотной, а иногда — плотно-
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
291
эластичной опухоли. Поверхность ее может
быть гладкой или дольчатой и бугристой. Опу-
холь имеет широкое основание, располагается
на вестибулярной поверхности верхней челюсти
или охватывает в виде седла ее альвеолярный
отросток с обеих стари. Верхняя губа при этом
приподнята и оттеснена вперед; ротовая щель
при большой экхондроме может не смыкаться.
Слизистая оболочка, покрывающая опухоль,
анемична. Опухоль безболезненна, спаяна с ко-
стью, возможно прорастание ее в носовую по-
лость, верхнечелюстную пазуху и орбиту, в свя-
зи с чем отмечается иногда невралгическая боль
и парестезии.
Рентгенографическая картина экхондромы
типичная; на передней стенке верхней челюсти
определяется образование, внутри которого —
участки обызвествления. Они разные по форме
и размерам. Наружные контуры опухоли на
рентгенограмме определяются с трудом, если в
ней мало очагов обызвествления.
Дифференцироватъ экхондрому легко; при
этом нужно иметь в виду фиброзную дисплазию
кости, плотную фиброму, обызвествленный
эпулид Гистологическое исследование позволя-
ет уточнить окончательный диагноз. Экхондро-
мы, особенно обызвествленные во многих мес-
тах, очень склонны к рецидивам после опера-
ций.
Энхондромы локализуются как в верхней, так
и в нижней челюсти. Растет опухоль обычно
медленно (до 20-40 лет), ничем не проявляя се-
бя. Первыми признаками бывают: боль, под-
вижность и смещение зубов в зоне опухоли За-
тем появляется выпячивание — плотное, непод-
вижное, спаянное с костью, часто болезненное
при пальпации, иногда с симптомом пергамент-
ного хруста.
Рентгенографически выглядит как киста, в
которую обращены рассасывающиеся корни зу-
бов. В других случаях убыль костного вещества
почти не улавливается, так как опухоль обызве-
ствлена или оссифицирована.
Дифференцировать энховдрому
нужно с кистой, фиброзной дисплазией, цен-
тральной фибромой. Окончательный диагноз
устанавливается на основе патогистологического
исследования
Патологическая анатомия. Макроскопически хон-
дрома имеет перламутровый блеск или бледно-
желтоватую окраску; она покрыта тонкой фиброзной
капсулой. Хондромиксома на разрезе иногда имеет кис-
тозные пространства, наполненные вязким прозрачным
веществом.
Микроскопически хондрома обычно состоит из гиа-
линового хряща с прослойками соединительной ткани,
содержащими сосуды Слагается опухоль из основного
вещества, в котором могут быть очаги ослизнения,
обызвествления или окостенения, а также хрящевых
клеток. В соответствии со структурными особенностями
различают хондромиксомы, петрифицирующие хондро-
мы, остеохондромы Выраженное обызвествление явля-
ется предвестником возможного злокачественного пере-
рождения хондромы в хондросаркому; неблагоприятно
протекают хондромиксомы.
Лечение
Лечение — радикальное удаление методом
экономной (возможно — частичной) резекции
челюсти, но в пределах явно здоровых тканей
После нерадикального удаления возможны ре-
цидивы с перерождением опухоли в хондросар-
кому. Лучевая терапия при любом виде хондро-
мы неэффективна.
Прогноз
Прогноз благоприятный при условии ради-
кального хирургического лечения в ранней ста-
дии заболевания.
ХОЛЕСТЕАТОМА
Холестеатому (cholesteatoma, жемчужная опу-
Рис. 100 Хондрома верхней (а) и нижней (б) челюсти
292
К) И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
холь) челюсти мы относим к числу неостеоген-
ных опухолеподобных образований, а не к ис-
тинным опухолям, так как это действительно
лишь опухолеподобное образование, содержа-
щее роговые массы и кристаллы холестерина.
Развиваются холестеатомы в результате ди-
зонтогенеза (так называемые истинные, или
врожденные, холестеатомы) либо вследствие
травматического или другого хронического вос-
палительного процесса (так называемые ложные
холестеатомы).
Холестеатомы челюстей — редкое заболева-
ние. В. К. Беккер в 1947 г обнаружил описание
лишь 16 случаев ее (8 на верхней и 8 на нижней
челюсти). После этого появлялись описания от-
дельных наблюдений. Большей частью холестеа-
томы описываются оториноларингологами, так
как эта опухоль обычно локализуется в зоне
формирования среднего уха и гайморовых по-
лостей
Патологическая анатомия. Холестеатомы челюстей
бывают двух видов: 1) эпидермоид, не содержащий зуба,
и 2) околозубная (фолликулярная) киста, окружающая
коронку непрорезавшегося зуба, но содержащая холе-
стеатомные массы. В последнем случае, в отличие от
фолликулярной кисты, внутренняя выстилка холестеа-
томы больше соответствует эпителию кожного покрова
с присущими ему элементами рогового слоя, чем эпите-
лию слизистой оболочки полости рта. Поэтому внутри
холестеатомной полости всегда содержится масса,
имеющая перламутровый, напоминающий жемчуг,
блеск (этот блеск быстро исчезает после вскрытия холе-
стеатомы под влиянием контакта ее с внешней средой).
Жемчужный блеск холестеатомы обусловлен наличием в
ней концентрически наслоенных друг на друга клеточ-
ных агрегатов из ороговевшего эпителия, что дало
Cnivielhier (1829) повод назвать холестеатому жемчуж-
ной опухолью Наличие в ней холестерина, придающего
опухоли сальный, стеариновый вид (после исчезновения
жемчужного блеска), послужило для Muller (1838) осно-
ванием назвать эту опухоль холестеатомой. Капсула хо-
лестеатомы состоит из наружного — соединительно-
тканного и внутреннего — эпидермоидного слоев; внут-
ренний образован многослойным плоским эпителием,
идентичным эпидермису кожи, но с меньшим количест-
вом слоев эпителиальных клеток.
Клиника и диагностика
Холестеатома челюстей почти ничем ие от-
личается от одонтогенных кист, а иногда может
напоминать 2-3-камерную кистозную адаманти-
ному. Поэтому точный диагноз холестеатомы
обычно устанавливается лишь на основании со-
вокупности рентгенографических и гистологи-
ческих исследований. При помоши пункции
(обязательно широкой иглой) можно получить
материал для гистологического и биохимиче-
ского исследований. В пунктате можно обнару-
жить, в частности, до 160-180 мг% холестерина
Лечение
Лечение состоит в полной экстирпации холе-
стеатомной кисты или цистотомин. Предпочти-
тельно произвести экстирпацию и заполнить
костную полость алло- или ксенотранспланта-
том из губчатой части костной ткани.
Прогноз благоприятный.
ГЛАВА XXVII
ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
Одонтогенными опухолями называются такие
новообразования, которые являются следствием
неправильной дифференциации погрузившегося
в челюсть первичного эпителия полости рта и
мезенхимы; эта дифференциация происходит в
направлении формирования таких структур, ко-
торые подобны зубным тканям, зубу в целом на
различных стадиях его развития или представ-
ляют собой производные зубных тканей. Со-
гласно морфологической и генетической клас-
сификации (по И. И. Ермолаеву, 1964), все
одонтогенные новообразования делятся на три
основные группы — эпителиальные, соедини-
тельно-тканные и смешанные. Каждая из них
делится на подгруппы:
I Одонтогенные образования эпителиальной
природы: А. Одонтогенные кисты воспалитель-
ного происхождения (корневые, зубосодержа-
щие, парадентарные). Б. Одонтогенные кисты,
являющиеся пороком развития зубообразова-
тельного эпителия (первичные, фолликулярные
и кисты прорезывания). В. Адамантиномы.
Г Одонтогенные раки.
П. Одонтогенные образования соединительно-
тканной природы; А. Одонтогенные фибромы.
Б. Цементомы. В. Одонтогенные саркомы.
III. Одонтогенные образования эпителиаль-
ной и соединительно-тканной природы:
А. Мягкие одонтомы. Б. Твердые (обызвест-
вленные) одонтомы (все разновидности их,
включая эмалевые капли).
Исходя из клинико-морфологических пози-
ций, мы считаем целесообразным делить все
одонтогенные опухоли на следующие две ос-
новные группы: доброкачественные (адаман-
тинома, мягкая одонтома, одонтогенная фибро-
ма) и злокачественные (одонтогенный рак,
одонтогенная саркома). Кроме того, к числу
опухолеподобных образований воспалительного
или врожденного происхождения относим одон-
тогенные кисты (радикулярная, фолликулярная,
парадентарная), цементому и банальные эпули-
ды (то есть негигантоклеточные наддесневики)
Подробная классификационная схема добро-
качественных опухолей челюстей представлена
нами выше. Мы рассмотрим одонтогенные доб-
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
293
рокачественные опухоли, принадлежность кото-
рых к неоплазмам является несомненной: ада-
мантиному, мягкую одонтому и одонтогенную
фиброму. Однако, этому предпошлем некоторые
статистические данные относительно частоты
одонтогенных опухолей
Статистика. И. И. Ермолаев (1964) установил, что
одонтогенные опухоли и опухолеподобные новообразо
вания, включая корневые и фолликулярные кисты, со-
ставляют более 51% общею числа доброкачественных
новообразований челюстш^х костей При этом 34.3%
приходится на корневые кисты, 6.3% — фолликуляр-
ные, 9.5% — адамантиномь1,2.1% — одонтомы, 2% — на
цементомы. По данным С. О Никогосовой (1967), ко-
торая не относит радикулярные кисты к числу одонто-
генных опухолей и базирует свои статистические расче-
ты на 179 наблюдениях больных челюстно-лицевой
клиники Еревана, одонтогенные опухоли составляют
46.74% общего количества больных с опухолями челю-
стей. При этом из 179 человек у 64.3% были эпулиды, у
25.13% — фолликулярные кисты, у 8.81% — адаманти-
номы и у 1.78% — одонтомы
АДАМАНТИНОМА (АМЕЛОБЛАСТОМА)
Общие сведения
Под адамантиномами челюстей следует под-
разумевать группу одонтогенных опухолей эпи-
телиального происхождения. Множество сино-
нимов этого термина (многокамерная кистома,
пролиферирующая челюстная киста, централь-
ная парадентариая кистома, кистоаденома ада-
мантинум и т. д.) свидетельствует как о сложно-
сти ее строения, так и серьезности клинических
проявлений.
Встречается адамантинома преимущественно
у больных в возрасте от 21 до 40 лет, однако
может быть у новорожденных и стариков. По-
ражает главным образом женщин.
Локализуется чаще ца нижней челюсти в об-
ласти угла и ветви ее, реже тела челюсти; чаще
всего развивается в области нижних зубов муд-
рости.
Патогенез
Патогенез адамантином тесно связан с во-
просом о происхождении эпителиальных кле-
ток, из которых растет адамантинома. Напри-
мер, Falkson (1879), А. И. Абрикосов (1956) и
другие связывают происхождение адамантином
с эпителием эмалевого органа зубного зачатка:
Magitot (1872) и О. В. Петрова (1956) полагают,
что эпителий, из которого растет эта опухоль,
возникает в челюсти Путем метаплазии из со-
единительной ткани; Malassez (1885),
Н. А. Астахов (1908), В. Я. Брайцев (1907),
Г. Д. Воскресенский (1900) и другие связывают
происхождение адамантином с эпителиальными
остатками (островками) в периодонте и кости
челюстей. Наконец, ряд авторов (Krompecher,
1918; И. Г. Лукомский, 1927, А. Л. Козырева,
1959, Н. Я Резинков, 1965, и др.) полагают, что
адамантинома возникает за счет разрастания и
погружения в кость эпителия полости рта или
верхнечелюстной пазухи. Однако, И. Г. Лу-
комский и А. Л. Козырева допускают возникно-
вение данной опухоли в ряде случаев из эмале-
вого органа зубного зачатка, а Н. Я. Резинков —
из эпителиальных остатков Мадяссе. Об этом
свидетельствует гистологическое разнообразие
адамантином, а также нахождение эмали в ада-
мантиномах у некоторых больных.
Клиника
Больные являются с жалобами на внезапно
замеченную ими (или окружающими) асиммет-
рию лица. Из анамнеза удается выявить допол-
нительно жалобы и симптомы, которые можно
связать с развитием опухоли: 1) ноющая тупая
боль в челюстях и зубах, которая в прошлом
приводила больного (не раз уже) к мысли о не-
обходимости удалить интактные зубы;
2) периодически наблюдающиеся на пораженной
стороне явления периостита или флегмонозного
воспаления; 3) свищи на слизистой оболочке рта
с гнойным отделяемым; 4) длительно незажи-
вающие после удаления зубов раны, из которых
выделяется мутная жидкость; 5) при опухолях,
достигших больших размеров, больные жалуют-
ся на затруднение функции жевания, речи и
даже дыхания.
Объективно' в ранних стадиях отмечается ве-
ретенообразное вздутие тела челюсти; при этом
опухоль представляется гладкой иди слегка не-
ровной — бугристой, плотной (костной) конси-
стенции. Кожные покровы над Опухолью в цве-
те не изменены, собираются в складку; иногда
несколько бледноваты. Позднее Появляются при-
знаки кистозного новообразования: очаги пер-
гаментного хруста, флюктуация; кожа над опу-
холью истончается, бледнеет, появляется види-
мая сосудистая сеть, она трудно собирается в
складку.
Со временем кожа истончается и даже может
доходить до изъязвления над местами наиболее
выраженных костных выпячиваний.
Регионарные лимфоузлы не увеличены при
том условии, если содержимое кистозных по-
лостей еще не нагноилось и к опухолевому про-
цессу не присоединилось воспаление кости.
Зубы в области опухоли обычно достаточно
устойчивы, но могут быть и несколько расшата-
ны (при наличии хронического воспалительного
фона).
Слизистая оболочка десны нормальной окра-
ски или цианогична.
Рентгенографические данные весьма вариа-
бельны. А. Л. Козырева (1959) описала девять
вариантов костных изменений, которые воз-
можно выявить на рентгенограмме (рис. 101).
1. Ряд округлых полостей. 2. Одна костная по-
294
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис. 101. Схемы основных вариантов рентгенографической картины ада-
мантином нижней челюсти (по А. Л. Козыревой) Описание в тексте.
лость, окруженная множеством более мелких
полостей. 3. Ряд округлых полостей, в 1-2 из
которых заключен зубной фолликул или сфор-
мированный зуб. 4. Многоугольные полости.
5 Крупнопетлистая структура костн за счет
множества мелких кист. 6. Несколько единич-
ных крупных кистозных полостей. 7. Одна
большая кистозная полость с неровными края-
ми 8. Одна большая полость, в которую обра-
щены корни зубов (напоминает радикулярную
кисту). 9. Одна большая киста, в которую обра-
щена коронковая часть непрорезавшегося зуба.
Этот вариант напоминает фолликулярную кис-
ту
Важнейшей рентгенологической чертой ада-
мантином является различная степень прозрачно-
сти тени полостей (рис 102). Полости могут
обладать малой, средней и высокой степенью
прозрачности. Центральные отделы кистозных
полостей прозрачнее, чем краевые. В однока-
мерных адамантиномах удается видеть полоску
полутени вдоль костных границ опухоли. Не-
равномерность прозрачности тени особенно
четко выражена в поликистозных адамантино-
мах.
При присоединении воспаления кисты кон-
туры ее изменяются, становясь размытыми, а в
отдельных участках они иногда исчезают. Про-
зрачность тени полостей резко снижается.
Иногда в кистозных полостях заметен горизон-
тальный уровень жидкости. Многочисленность и
разнообразие жалоб, объективной клинической и
рентгенографической картины весьма затрудняют
постановку диагноза. Поэтому только комплекс-
ное (рентгено-гистологическое) обследование
больного позволяет по-
ставить правильный ди-
агноз.
Паталогоанатомическая
картина зависит от характера
исследуемой адамантиномы.
Согласно классификации
Bluemm (1901) она макро- и
микроскопически может быть
или плотной (adamantinoma
solidutn), или кистозной (ada-
mantinoma cysticum). Плотная
адамантинома состоит из
стромы (соединительной тка-
ни) и паренхимы — эпите-
лиальных клеток, которые в
виде тяжей пронизывают
строму, образуя ячейки в опу-
холи, по периферии которых
расположены высокие цилин-
дрические клетки, а ближе к
центру звездчатые, что со-
ответствует картине разви-
вающегося эмалевого органа
В кистозной адамантиноме
соединительно-тканная стро-
ма представлена менее рель-
ефно, чем в массивной, полости которой определяются
лишь микроскопически. В процессе своего развития
массивная адамантинома постепенно превращается в
кистозную вследствие слияния мелких полостей в не-
сколько более крупных или даже в одну большую по-
лость, содержащую жидкость Нередко в такой полости
/ложно обнаружить кристаллы холестерина, что сближа-
ет кистозную адамантиному с банальной радикулярной
или фолликулярной кистой Наличие в адамантиноме
эпителиальной ткани определяет возможность мвлигни-
зации ее
Существует много других классификаций
адамантином, среди которых особое внимание
привлекают клинико-рентгенологические (Сат-
peil, 1951, Ю. А. Зорин, 1958); однако и они все
еще полностью не удовлетворяют клинициста.
Большой вклад в разработку гистологической
классификации внесли И- М. ПеЙсахович
(1955), Б. И. Мигунов (1963), И. И. Ермолаев
(1964). Так, И. И. Ермолаев выделил девять вари-
антов микроскопического строения адамантино-
мы: 1. Наличие эпителиальных образований,
напоминающих строение эмалевого органа.
2. Массивно-трабекулярное или альвеолярное
строение паренхимы, значительно преобладаю-
щей над фиброзной основой. 3. Преобладание
крупных онкоцитоподобных клеток, являющих-
ся, вероятно, следствием дистрофических изме-
нений в эпителии. 4. Эпидермоидное строение
эпителиальной паренхимы с выраженным ан-
гиоматозом и очагами кровоизлияния. 5. На-
личие эпителиальных структур в виде тонких,
сильно ветвящихся тяжей, напоминающих
«зубообразовательную пластинку». 6. Преобла-
дание массивных тяжей или комплексов из
плотно расположенных клеток базального типа
Часть К Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
295
без дальнейшей их дифференциации. 7 Нали-
чие конгруэнтно расположенных эпителиальных
клеток; сходных с клетками шиповидного слоя,
гиалинозом стромы с образованием шаровидных
тел, подвергающихся иногда обызвествлению.
8 Наличие своеобразных аденоматозных эпи-
телиальных структур с накоплением оксифиль-
ной субстанции и очагами обызвествления.
9 Мелкие комплексы альвеолярного строения
из пигментсодержащих клеток.
М. И. Мигович (1968) обнаружил у 7 боль-
ных сочетание нескольких из вышеописанных гис-
тологических вариантов, на основании чего вы-
делил десятый вариант, назвав его смешанным.
Г. И. Осипов (1971), помимо классического
типа строения адамантиномы (опухоль, цен-
тральная часть эпителиальных комплексов ко-
торой представлена крупными овальной или
округлой формы клетками с резко оксифильной
зернистой цитоплазмой и небольшим, иногда
гиперхромным ядром, расположенным на пе-
риферии клетки), выделяет еще пять вариантов
опухоли: 1. Состоящая из чередующихся полей
цилиндрических и звездчатых эпителиальных
клеток, без образования изолированных ком-
плексов. 2. Состоящая из обширных пластов
многослойного плоского эпителия, ограничен-
ных на периферии цилиндрическим или куби-
ческим эпителием. 3. Напоминающая базалиому
и состоящая из разрастаний цилиндрического
или кубического эпителия в виде мелких альве-
ол, тяжей и розетковидных структур. 4 Имею-
щая вид сплошных полей из конгруэнтно рас-
положенных полигональных клеток. 5. Пред-
ставленная узкими тяжами и трабекулами, со-
стоящими из 2-3 рядов клеток цилиндрического
или кубического эпителия; в отдельных участ-
ках такой опухоли — железистоподобные струк-
туры.
В. А. Волковым (1990) проведено комплексное
исследование амелобластом (АБ) челюстей с ис-
пользованием клинического, морфо-гистологи-
ческого, гистометрического, визуально-коли-
чественного методов, с вычислением СГЦП
(средний гистохимический цветовой показатель)
ДНК, РНК, ГАГ (гликозамингликаны), ШИК-
положительных веществ, фосфолипидов, коэф-
фициента клеточной гетерогенности (ККГ), ин-
декса клеточной инфильтрации (ИКИ) и изуче-
нием особенностей митотического режима с оп-
ределением митотического индекса (МИ), в ре-
зультате которого получены новые объективные
диагностические и прогностические критерии,
имеющие математическое выражение. На осно-
вании проведенного комплексного исследова-
ния и последующего сопоставления полученных
данных с отдаленными результатами лечения
выделено четыре группы АБ. 1 — доброкачествен-
ные, не дававшие рецидивов после оператив-
ного вмешательства до 10 лет; II — рецидивные,
при которых наблюдались рецидивы после опе-
ративного вмешательства до 10 лет; III — злока-
чественные в результате малигнизации на фоне
рецидивов; IV — злокачественные, имеющие
все признаки злокачественности при первичном
обращении.
При сопоставлении I, II, III, IV групп АБ
прослеживались определенные закономерности:
происходило от I к IV группе нарастание СГЦП
ДНК, СГЦП РНК, ККГ, фосфолипидов, ГАГ и
постепенное снижение СГЦП ШИК-
положительных веществ, в основном за счет
почти полного исчезновения гликогена и час-
тичного снижения СГЦП Н МПС.
Изменения этих показателей с каждым но-
вым рецидивом нарастали и достигали макси-
Рис. 102. Некоторые варианты рентгенографической картины при адамантиноме:
а - две крупные кисты (одна в области тела и угла челюсти, вторая — ветви ее); на границе между ними — ретинирован-
ный зуб мудрости. По вертикали челюсть увеличена незначительно; б — множество округлых, прилежащих друг к другу
кист средней величины в области тела, угла и всей ветви челюсти (симптом «мыльных пузырей»). Соответственно уровню
верхушек корней первого большого коренного зу&а — дефект коркового вешества Зуб мудрости глубоко кнклюдирован в
порочном положении. По вертикали тело челюсти увеличено незначительно; в — множество мелких и средних по величи-
не кист в области тела, угла и ветви, опухоль разрушила альвеолярный отросток в области двух отсутствующих больших
коренных зубов. Инклюдированный зуб мудрости находится выше канала челюсти, частично - нал периостом; г — мно-
жество вытянутых, почти прямоугольных кист в области тела, угла и ветви; опухолью резко деформирован и почти в два
раза увеличен вертикальный размер тела челюсти; впереди корней второго большого коренного зуба — овальный дефект
коркового вещества альвеолярного отростка.
296
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
мума в злокачественных АБ, развившихся на
фоне рецидивных и еще больше — в злокачест-
венных АБ, обнаруженных при первичном об-
ращении; в такой же последовательности усили-
вался неоонтогенез. По направлению от I груп-
пы к IV происходило уменьшение процентной
доли стромы, занятой клеточным инфильтра-
том, прямо пропорционально уменьшению зна-
чений ИКИ. В то же время увеличивался мито-
тический индекс, число клеток, делящихся в
метафазе, нарастало число патологических ми-
тозов и различных их форм.
Анализ материала и сопоставление его с от-
даленными результатами лечения показал, что
для лечения при определении первой группы АБ
следует рекомендовать щадящий метод, в виде
экономной резекции с сохранением непрерывности
нижней челюсти. Вторая группа АБ требует ре-
зекции с нарушением непрерывности челюстной
кости
Для III и IV групп АБ необходимы вмеша-
тельства, применяющиеся при лечении злокаче-
ственных новообразований.
Предпринятое комплексное исследование
позволило определить не только клинико-
морфо-гистохимические и морфометрические
особенности, но и дифференциально-диагно-
стические критерии, имеющие математическое
выражение, и на их основе прогнозировать тече-
ние АБ, применить в каждом конкретном наблю-
дении наиболее рациональную тактику, определив
необходимый объем оперативного вмешательства.
Для гистологического строения адамантином
характерно также отсутствие четких границ опу-
холи, наличие отростков и выступов, инфильт-
рирующих окружающие ткани. Специальными
сопоставлениями послойных рентгенограмм и
гистологических исследований Ю. А. Зорин
(1965) и Н. Н. Мазалова (1974) установили на-
личие в кости отрогов опухоли в виде ветвящих-
ся тяжей, проникающих на глубину до 0.5-0.7 см и
вызывающих неравномерное рассасывание кос-
ти, в своем большинстве не видимое на рентге-
нограмме Этим определяется необходимость
радикального удаления опухоли, отступая от
рентгенографически определяемых ее очерта-
ний...
Дифференциальная диагностика
Необходимо иметь в виду частые ошибки,
основанные на ряде признаков, свойственных
не только адамантиноме, ио и саркоме, раку,
остеобластокластоме челюстей, фолликулярной
и радикулярной кистам, остеоме и другим забо-
леваниям. Особенно затруднена дифференци-
альная диагностика, когда адамантинома лока-
лизуется в углу иижней челюсти и ее помимо
вышеперечисленных образований необходимо
дифференцировать с парадентарной кистой.
Рис. 103. Схема экономной резекции нижней че-
люсти по П. В. Наумову:
а — жевательная и медиальная крыловидная мышцы от-
слоены, б — дефект челюсти после частичной резекции
ветви вместе с венечным отростком, в — жевательная и
медиальная мышцы подшиты к изъяну нижней челюсти.
одонтомой, гемангиомой, холестеатомой, фиб-
ромой, эозинофильной гранулемой,
Нужно учитывать, что саркома, в отличие от
адамантиномы, растет быстро, нарушает общее
самочувствие больного, рано вызывает сильную
боль, приводит к расшатанности зубов, так как
разрушает костную ткань. На рентгенограмме
при саркоме определяется дефект кости с изъе-
денными, неровными краями; саркома вызывает
периостальную реакцию, которая рентгеногра-
фически выявляется в виде шипов-спикул.
При дифференциации адамантиномы и рака
следует иметь в виду, что рак встречается в по-
жилом возрасте значительно чаще, чем адаман-
тиномы, и локализуется обычно на верхней че-
люсти. Распространяется рак в нижнечелюстную
кость со слизистой оболочки рта (весьма редко
рак поражает нижнюю челюсть первично), по-
этому изъязвление слизистой оболочки десны
возникает на ранних стадиях ракового пораже-
ния; При этом рано нарушается общее состоя-
ние больного, поражаются также метастазами
лимфоузлы. При помощи рентгенографии вы-
являют дефект кости с неровными, изъеденны-
ми краями.
Остеобластокластома характеризуется сле-
дующим: отсутствием болевых ощущений; резко
выраженной резорбцией корней зубов, обра-
щенных в опухоль; неизмененными лимфоузла-
ми; при пункции опухоли получают кровь; на
ков разрежения кости и очагов уплотнения;
иногда они разграничены плотными перегород-
ками.
Радикулярная киста отличается от адаманти-
номы тем, что имеющийся в кости четко очер-
ченный (а не бухтообразный) дефект явно свя-
зан с гангренозным зубом. Креме того, анамнез
заболевания существенно отличается.
Фолликулярная киста развивается на месте
отсутствующего интактного зуба; растет она
безболезненно.
Остеома челюсти отличается однородностью
и плотностью («плюс ткань») рентгенографиче-
ской тени; при попытке пункции опухоли ощу-
Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой обмети
297
Рис, 104. Пластмассовая шина Вебера с наклон-
ной плоскостью надета на участок челюсти, со-
хранившейся после частичной резекции ее по по-
воду адамантиномы.
шается значительное сопротивление кости, что
и исключает возможность проведения ее.
Лечение
Лечение адамантином должно быть ради-
кальным во избежание рецидивов, которые уве-
личивают угрозу малигнизации. По утвержде-
нию И. И- Ермолаева (1964), возможность зло-
качественного перерождения адамантиномы (в
карциному) отмечается у 1.5-4% больных. Гра-
ницы опухоли простираются далеко в костное
вещество в виде причудливых отростковидных
разветвлений; поэтому методом выбора является
резекция пораженного участка челюсти в преде-
лах здоровых тканей, то есть отступя на 1-1.5
см от рентгенографически определяемых границ
опухоли.
Следует подчеркнуть необходимость соблю-
дения радикализма при лечении адамантином.
Только радикальным удалением опухоли можно
предупредить возникновение рецидива. После
выскабливания опухоли, даже дополняемого лу-
чевой терапией, нередко возникают рецидивы.
Поэтому лишь при небольших очагах поражения
адамантиномой можно оперировать ее, не на-
рушая непрерывности нижней челюсти, напри-
мер, применив экономную резекцию по
П. В. Наумову (1965), которая состоит в сле-
дующем: 1) разрезы тканей со стороны кожи
лица и полости рта, обеспечивающие широкий
обзор операционного поля; 2) удаление опухоли
одним блоком или по частям под контролем
глаза (рис. 103), 3) обработка краев костного
изъяна челюсти кусачками и долотом с захва-
том здоровых тканей не менее чем на 1 см во все
стороны от границ видимого расположения опухо-
ли-, 4) заполнение изъяна челюстной кости же-
вательной мышцей на питающей ножке;
5) послойное наложение швов на края операци-
онной раны. Как утверждает автор, заполнение
изъяна челюсти жевательной мышцей не приво-
дит к стойкой контрактуре. Наряду с механоте-
рапией рекомендуется раннее (через 3-4 месяца
после операции) зубное протезирование, спо-
собствующее регенерации кости.
При обширном поражении челюстной кости
наиболее радикальным способом является ре-
зекция или экзартикуляция челюсти с одномо-
ментной аутоостеопластикой. Если адамантино-
ма проросла в околочелюстные ткани, субперио-
стальная резекция недопустима. Нужно удалить
и прилежащие пораженные ткани. С целью соз-
дания оптимальных условий для «приживления»
остеопластического материала или же пластмас-
сы необходимо предусмотреть фиксацию остав-
шихся фрагментов нижней челюсти. Для этого
следует применить внеротовые аппараты или же
назубные проволочные, пластмассовые зубо-
десневые шины (М. М. Ванкевич, Вебер), аппа-
рат А. И. Бетельмана или другие методы фикса-
ции (рис. 104). При наличии на здоровой сто-
роне зубов-антагонистов желательно пользо-
ваться аппаратом А. И. Бетельмана.
При тотальном поражении всей нижней че-
люсти показана полная экзартикуляция нижней
челюсти. После воротникообразного разреза
кожи обнажают нижнюю челюсть, язык берут
на лигатуру, производят распил челюсти по
средней линии, субпериостально вычленяют
вначале одну половину нижней челюсти, а за-
тем — вторую. Если при этом вскрывается по-
лость рта (б область имеющихся зубов), слизи-
стую оболочку тщательно ушивают 2-3 слоями
швов Один слой швов накладывают непосред-
ственно на слизистую оболочку, второй — на
периост и третий — на подлежащие ткани. В
периостальное ложе помещают костный ауто-
трансплантат (по Н. И. Бутиковой), аллохладо-
кость или пластмассовый вкладыш, отмодели-
рованный по форме удаленной челюсти (рис.
105). Перспективной является остеопластика
лиофилизированной ортотопической костью
В послеоперационном периоде назначают
антибиотики, сульфаниламидные препараты,
анальгетики и другие симптоматические средст-
ва. Пиша для таких больных должна быть жид-
кой, калорийной и витаминизированной.
Начиная с 1961 года мы завершаем субпе-
риостальную резекцию или экзартикуляцию по-
раженного участка нижней челюсти выварива-
нием и реплантацией костного фрагмента (рис
106). После 25-30 мин. кипячения опухолевого
участка кости (в физиологическом растворе на-
трия хлорида) моделируем его по форме сим-
метричной части нижней челюсти и водворяем
на прежнее место. Фиксацию фрагментов на
месте распила производим при помощи шва
кости полиамидной нитью или хромированным
298
Ю. И. Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
(длительно не рассасывающимся) кетгутом (рис.
106, в). Применение этой методики в течение 26
лет убеждает в том, что она обеспечивает отлич-
ные косметические и функциональные резуль-
таты (рис. 107) без нанесения больному дополни-
тельной травмы, связанной с забором у него ау-
тотрансплантата кости (нз ребра, подвздош-
ной кости и др )- Прокипяченный костный ре-
плантат служит биологическим стимулятором
остеогенеза и остовом для регенерирующей ко-
стной ткани, воспроизводящей архитектонику
челюсти. Через 2.5-3 месяца он как бы срастает-
ся (костной мозолью) со здоровой костной тка-
нью, а затем постепенно рассасывается и заме-
щается (за 6-9 месяцев) новообразованным ко-
стным веществом за счет элементов периоста,
эндоста, ретикулярной ткани костного мозга и
клеток сосудов. Примечательно, что ни в одном
из 30 наших первых наблюдений, прослежен-
ных в сроки от 1 года до 17 лет, не отмечено
рецидива адамантиномы, хотя во многих случа-
ях ею был в той или иной мере поражен и пе-
риост, который мы удаляли лишь частично — в
местах только наибольшего веретенообразного
вздутия кости. В последнее время вместо прова-
ривания костного реплантата некоторыми авто-
рами применяется 10-минутное замораживание
его в жидком азоте, а костные полости в мем
заполняются размельченной губчатой аутоко-
стью, взятой нз подвздошной кости (П. Г. Сы-
лолятин, И. А. Панин, 1997).
Реллантационная остеопластика при лечении
адамантином противопоказана в старческом воз-
расте, при значительном истончении костной
ткани на большом протяжении или при полном
замещении костной ткани мягкотканной опухо-
лью, после применения (в предоперационном
периоде) лучевой терапии-
c. Д. Сидоров (1981) сообщает об успешном
применении для лечения адамантином и остео-
бластокластом сочетания экскохлеации опухоли
с обработкой костной раны жидкой струей азота
нз стоматологического ручного крнораспылите-
ля. Струю жидкого азота он подавал через зату-
пленную инъекционную иглу на расстоянии 2-
4 мм от кости с нескольких полей, с экспозици-
ей 3-6 мин. Обработку стенок полости произво-
дил еще несколько раз: при смене тампона на
9-10 сутки после операции, а затем 1-2 раза с
интервалом в 5-7 суток. Отдаленные результаты
(от 6 месяцев до 5 лет) были благоприятными.
Дальнейшее накопление наблюдений покажет,
насколько перспективна эта методика криовоз-
действия.
Прогноз благоприятный, если адамантинома
удалена радикально.
МЯГКАЯ ОДОНТОМА
Общие сведения
Одонтома (odontoma, греч. odons, odontos —
зуб) представляет собой опухоль из конгломера-
та различных зубных тканей. Мягкая одонтома
является ранней стадией образования твердой
одонтомы. Она принадлежит к группе наиболее
редких одонтогенных опухолей. И. И. Ермолаев,
обобщив материалы всех челюстно-лицевых
клиник Москвы, приводит всего лишь 7 случаев
данного новообразования.
Патологическая анатомия. Макроскопически мягкая
одонтома представляет собой на разрезе мягкую, почти
гомогенную ткань сероватого цвета, с отчетливо опре-
деляющимися более плотными прослойками и тяжами
белого цвета. Иногда могут наблюдаться мелкие плот-
ные, петрифицированные очаги или зачатки зубов.
Микроскопическая картина; среди нежной ретику-
лярной, иногда мезенхимоподобной ткани, напоми-
нающей ткань зубного сосочка на ранних стадиях раз-
вития зуба, видны эпителиальные образования различ-
ной формы и строения (тяжи из однородных или по-
лигональных эпителиальных клеток, или с вытянутыми
Рис. 105. Хирургическое лечение адамантиномы о применением пластмассового имплантата:
а — больная до операции; б — после операции.
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
299
Рис. 106. Схема реплантационной остеопластики
нижней челюсти при лечении адамантином по
Ю. И. Вернадскому:
а — по сторонам от намечаемых линий распила челюсти
бором проделаны отверстия для последующего наложения
костных швов, б — резецированный фрагмент челюсти, на
котором обозначены линии нивелировки кости; в — резе-
цированный фрагмент челюсти после кипячения и моде-
лировки возвращен на свое место и зафиксирован че-
тырьмя костными швами
цилиндрическими клетками). Могут встретиться участ-
ки концентрических скоплений соедпиительно-тканных
клеточных элементов. Эпителиальные тяжи иногдл гра-
ничат с узкой гомогенной полосой остеоподобной бел-
ковой субстанции, похожей на предентин В мягкой
одонтоме может наблюдаться относительно высокая
степень дифференциации клеточных элементов и обра-
зование парапластической дентиноподобной, цементо-
подобной и эмалеподобной субстанций. Однако в своей
основе мягкая одонтома остается низкодифференциро-
ванной и представляет истинную опухоль со свойствен-
ным ей безграничным, нередко инфильтрирующим рос-
том.
Присутствие в мягких одонтомах низкодифференци-
рованных соадинительно-тканных клеток отчасти объ-
ясняет возможность возникновения в них злокачест-
венных опухолей типа одонтосарком.
Клиника
Клиника мягких одонтом не имеет типичных
признаков. Можно только отметить, что они
встречаются чаще у молодых пациентов, в пе-
риод формирования постоянных зубов. Локали-
зуются на обеих челюстях, обычно — в зоне
больших коренных зубов. Эта опухоль чаще на-
поминает адамантиному, характеризуясь равно-
мерным нлн бугристым вздутием челюсти Раз-
рушив наружную пластинку коркового вещества
челюсти, она прорастает в прилежащие мягкие
ткани или выпячивается в полость рта. В по-
следнем случае в полости рта определяется буг-
ристая, синюшная опухоль упруго-эластической
консистенции, кровоточащая от легкой травмы
Внешний вид такого новообразования на десне
напоминает эпулид.
В одних случаях на рентгенограмме можно
видеть поликистозное образование, напоми-
нающее адамантиному; в отличие от нее, замет-
но нарушение кортикального слоя, отсутствие
выраженной границы опухоли со здоровой тка-
нью. Иногда в опухоли видны постоянные зубы
или их зачатки. В других случаях на рентгено-
грамме видны полости с довольно четкими кон-
турами, подобно кистозным образованиям.
Диагноз
Диагностика мягкой одонтомы весьма за-
труднительна; окончательный диагноз ставится
только на основании патогистологического ис-
следования.
Лечение
Мягкая одонтома с низкой степенью диффе-
ренциации составляющих ее клеточных элемен-
тов, обладающая определенной потенцией к ма-
лигнизации, должна быть удалена путем резек-
ции челюсти в пределах заведомо здоровых тка-
ней. Если же данные бнопснн свидетельствуют
о наличии в одонтоме высокодифференциро-
ванных клеток, то есть об отсутствии склонно-
сти опухоли к инфильтрирующему росту, можно
ограничиться вылущиванием ее с удалением не-
значительных участков прилежащей кости.
Прогноз
Мягкая одонтома может превращаться в
твердую одонтому или в одонтогенную саркому
(например, веретенообразноклеточную). При
Рис. 107. Хирургическое лечение адамантиномы по методу Ю. И. Вернадского — за счет проваренного и
отмоделированного реплантата:
на рентгенограммах нижней челюсти больного до операции (а — фас, б — профиль) определяется кистозная адамантинома
тела челюсти; в - больной через 8 лет после операции (лицо полностью сохранило симметричность.
300
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
нерадикальном лечении возможны неоднократ-
ные рецидивы и малигнизация
ТВЕРДАЯ ОДОНТОМА
Общие сведения
Твердая одонтома — одонтогенное «ново-
образование»; состоящее из твердых элементов
зуба, пульпы и периодонта в различных сочета-
ниях и количественных соотношениях.
Статистика. Существовавшее представление об ис-
ключительной редкости этого новообразования является
устаревшим Например, А. Л Козырева (1959) описыва-
ет 21 и А. А. Колесов (1969) — 86 случаев данного забо-
левания. И И. Ермолаев (1964) приводит данные о 85
наблюдениях. По его данным, больные с одонтомами
составляют в условиях челюстно-лицевого стационара
7 6Яо общего числа больных с новообразованиями челю-
стей и около 9% общего числа с доброкачественными
опухолями челюстей (исключая радикулярные кисты)
Встречаются одонтомы приблизительно оди-
наково часто как у мужчин, так и у женщин
Появляются они обычно в молодом возрасте,
хотя иногда описываются случаи позднего вы-
явления, например в 53-летнем возрасте
Излюбленной локализацией этих опухолей
является угол нижней челюсти и прилежащие к
нему участки ветви и тела ее. По наблюдениям
большинства авторов, значительно реже твер-
дые одонтомы локализуются на верхней челю-
сти, однако И- И. Ермолаев (1959) отмечает
почти одинаковую частоту Поражения верхней
Рис. 108. Одонтома верхней челюсти, прорезав-
шаяся на десне с небной стороны
и нижней челюстей.
Гистогенез твердых одонтом окончательно еще не
изучен; некоторые авторы относят их к числу истинных
новообразований, а другие исследователи — к порокам
развития — гамартомам (греч. hamartia — ошибка, не-
правильность), то есть неправильно сформированным
эмбриональным комплексом опухолевого вида, без ви-
димых признаков прогрессирующего роста. Гамартомы
могут стать источником прогрессивно растущей опухо-
ли, называемой гамартобластомой. В качестве первич-
ного морфологического субстрата, из которого растет
одонтома, некоторые авторы называют: 1) слизистую
оболочку рта; при этом не дается объяснение частому
отсутствию одного или нескольких зубов в области ло-
кализации одонтомы; 2) эпителиальные клетки Маляс-
се, сам факт существования которых некоторые авторы
оспаривают, полагая, что эти клетки — не что иное, как
клетки эндотелия кровеносных сосудов, попавшие в
гистологический срез при микроскопическом исследо-
вании; 3) ткань зубной пластинки, свернувшейся в клу-
бок; 4) все ткани нормальных или сверхкомплектных
зубных зачатков Последнее предположение следует
считать наиболее вероятным, так как оно объясняет
почти неизменно сопутствующий одонтомам признак —
отсутствие одного или нескольких зубов в зоне распо-
ложения одонтомы. Кроме того, указанная версия под-
тверждается и тем, что одонтомам присуща склонность
к прорезыванию, а иногда и проявление их в молодом
возрасте, когда происходит прорезывание нижних седь-
мых и восьмых зубов. А. А. Колесов относит цементомы
к числу опухолеподобных образований.
Классификация твердых одонтом
(по А. И. Евдокимову)
Патологическая анатомия В зависимости от осо-
бенностей структуры твердые одонтомы классифициру-
ются (по А- И. Евдокимову — см. схему) на сложные,
сложно-смешанные, простые и кистозные. Первые
(сложные) состоят из нескольких зубоподобных образо-
ваний и зубных зачатков, в той или иной степени уже
развившихся, но слившихся в один конгломерат. В ряде
случаев можно обнаружить в такой одонтоме множество
рудиментарных зубов или зубоподобных образований.
Гистологически одонтомы можно разделить на денти-
номы, цементодонтомы, адамантомы, смешанные одон-
томы. Дентиномы состоят преимущественно из денти-
на; цементодонтомы — главным образом из цемента и
дентина, представленных примерно в одинаковом коли-
честве; цементомы состоят из цемента, цементобластов
и цементиклов — округлых цементных телец, а иногда и
костных включений; адамантомы — в основном из эма-
ли, образуя так называемые эмалевые капли. Смешанные
одонтомы состоят из беспорядочно представленных (в
различных соотношениях) гистологических структур
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
301
всех тканей зуба — дентина, эмали, цемента, пульпы,
периодонта и костного вещества челюсти. Среди них
могут быть высоко- и низкоорганизованные дентиклы.
Наружная поверхность твердых одонтом обычно по-
крыта волокнистой соединительной капсулой. Никаких
признаков пролиферации в окружающую кость нет Это
— доброкачественные новообразования, обладающие
медленным экспансивным ростом
Клиника
Одонтомы сложные проявляются плотными,
безболезненными выбуханиями челюстной кос-
ти с неровной поверхностью, а рентгенографиче-
ски — неоднородной плотной тканью, интен-
сивность которой адекватна плотности зуба.
Края этой тени зачастую фестончатые или ши-
повидные, напоминающие очертания малины,
виноградной грозди или тутовой ягоды. Вокруг
тени видна полоска просветления, за которой
идет обычная тень кости или несколько уплот-
ненная (склерозированная) костная полоска.
Зона просветления вокруг одонтомы у пожилых
людей может отсутствовать.
Сложно-смешанные одонтомы состоят из бес-
порядочно перемешанных твердых н мягких
тканей зуба в виде сплошного конгломерата; в
нем могут находиться лишь отдельные, более
или менее сформированные зубы- Поэтому на
рентгенограмме сложно-смешанная одонтома
выявляется как неоднородная плотная тень ок-
руглой или овальной формы с относительно
ровными очертаниями н зоной просветления по
периферии.
Простые одонтомы включают в себя либо
конгломерат тканей одного зубного зачатка, ли-
бо состоят нз одного зубоподобного образова-
ния.
Простые одонтомы подразделяются, в свою
очередь, на полные (состоящие нз всего зубного
зачатка и имеющие зубоподобную или округлую
форму) и неполные (состоящие нз части его). В
зависимости от того, в каком участке зуба раз-
вилась неполная одонтома и какую часть зуба,
следовательно, деформировала, она называется
корневой или коронковой; вместе с тем одон-
тома может носить характер пародонтомы, ко-
торая имеет вид привеска на нормально разви-
Рис 109 а. Рентгенограмма сложно-смешанной
одонтомы верхней челюсти, заполнившей всю
верхнечелюстную пазуху и деформировавшей ее
стенки. На противоположной стороне контуры
здоровой верхнечелюстной пазухи очерчены белой
линией.
Рис. 109 б. Фотоснимок удаленной одонтомы этой
же больной; виден наибоьший размер опухоли (на
линейке от 6 до 10.5 см), полностью сформиро-
ванные коронки большого (1) и малого (2) корен-
ных зубов верхней челюсти. Пунктиром обозначе-
на резецированная часть опухоли для гистологи-
ческого исследования (образовавшийся после
этого дефект опухоли заменен пластмассой).
Рис. 109 в. Фотоснимок той же опухоли в другой
проекции: виден один сформированный корень
(а) и часть коронки (б) того же верхнего большого
коренного зуба, а так же контуры нескольких зу-
бов, не покрытых еше эмалевой тканью (в, г, д, е,
ж). Буквой «И» обозначена пластмасса, которой
заполнен иссеченный (для гистологического ис-
следования) фрагмент опухоли.
302
Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
том и прорезавшемся зубе.
Кистозная одонтома локализуется в фоллику-
лярной кисте, поэтому клинические и рентге-
нографические данные ее соответствуют тако-
вым при фолликулярной кисте, с той лишь раз-
ницей, что на рентгенограмме будет определять-
ся в полости кисты не обычной формы ретениро-
ванный зуб, а одонтома.
Клинические проявления одонтом зависят от
их структуры, размера и локализации, а также
наличия воспалительных осложнений. Обычно
они проявляются в связи с «прорезыванием» на
поверхности десны через перфорированную
слизистую оболочку появляется костеподобное
образование (рис. 108). Вокруг отверстия созда-
стся карман из слизистой оболочки, в который
попадают пищевые массы, слюна, микроорга-
низмы. В связи с этим вокруг одонтомы начи-
нает развиваться хронический воспалительный
процесс в мягких тканях и кости. Периодически
хроническое воспаление может обостряться, на-
рушая общее самочувствие и вызывая значи-
тельные болевые ощущения. Иногда на коже
лица, в подчелюстной области и на слизистой
оболочке рта появляются, в связи с этим, свищи
с гнойным отделяемым. Острый воспалитель-
ный процесс вокруг одонтомы вызывает воспа-
ление в регионарных лимфоузлах (лимфаденит)
Мы наблюдали больную, у которой большая
сложно-смешанная одонтома, заполнившая всю
верхнечелюстную пазуху (рис. 109), оттеснила
задне-наружную стенку ее и тем самым обусло-
вила ограничение подвижности нижней челюсти
(контрактуру). Лишь после удаления одонтомы
и резекции вздутой верхней челюсти можно бы-
ло нормально открывать рот.
В области одонтомы почти всегда отсутствует
в зубном ряду одни или два зуба.
Диагностика
Рентгенографические различия одонтом сле-
дующие: при наличии сложной одонтомы видна
интенсивная тень дольчатого строения, обрам-
ленная шиповидными или округлыми выступа-
ми, напоминая тутовую ягоду; в ряде случаев
контуры могут быть и ровные. Округлая тень
одонтомы напоминает остеому.
Простые неполные одонтомы проявляются в
виде интенсивной тени увеличенной и дефор-
мированной коронковой (коронковая одонтома)
или корневой (корневая одонтома) части зуба.
Простые полные одонтомы дают на рентге-
нограмме округлую или зубоподобную интен-
сивную тень. Ввиду неоднородности гистологи-
ческой структуры одонтом и беспорядочного
чередования в ней мягких (пульпа, периодонт)
и твердых тканей, тень одонтомы может быть
негомогенной, «пегой».
Между твердой одонтомой и челюстной ко-
стью почти всегда имеется полоска просветле-
ния, за которой следует узкая полоска склероза
кости
Лечение
Лечение одонтом только хирургическое: тща-
тельное удаление нх вместе с соединительно-
тканной капсулой. Нерадикальное удаление
одонтомы приводит к рецидивам.
Операционный доступ может быть как внут-
риротовым (при расположении одонтомы в
толше альвеолярною отростка), так и внерото-
вым (при локализации опухоли в теле, ветви че-
люсти или ее ангулярном отделе). Для обеспе-
чения радикального удаления опухоли необхо-
димо создать достаточное по величине отверстие
в кости, чтобы извлечь опухоль из своего ложа,
а ложе тщательно выскоблить.
В послеоперационном периоде образующаяся
костная полость постепенно заполняется кост-
ным веществом Можно рекомендовать запол-
нять полости, образующиеся после удаления
опухоли, консервированной на холоде губчатой
ксено- или аллокостью либо другим
«пломбировочным» материалом, применяемым
в хирургии и ортопедии для стимулирования ос-
теогенеза (гипсовая пломба, биологический ан-
тисептический тампон, лиофилизированная
кость и др.).
Прогноз благоприятный.
ОДОНТОГЕННАЯ ФИБРОМА
Общие сведения
Одонтогенная фиброма челюсти отличается
от обычной внутричелюстной фибромы тем, что,
во-первых, в ией имеются остатки зубообра-
зуюшего эпителия среди соединительно-
тканной массы опухоли. Эпителиальные вклю-
чения выглядят как очень редкие, мелкие ост-
ровки и отдельные тяжи, которые состоят из
однородных овально-круглых клеток. Эти вклю-
чения могут быть в форме небольших гроздепо-
добных одиночных комплексов, в центре кото-
рых заметно некоторое разрежение клеточных
элементов. Во-вторых, строение одонтогенных
фибром иногда имеет некоторое сходство со
строением ткани пульпы зуба.
Патогенез
Источником одонтогенной фибромы у детей
может служить дифференцированная соедини-
тельная ткаиь, происходящая из эмбриональной
мезенхимы зубного бугорка, или ткань фолли-
кула зуба. У взрослых опухоль развивается из
периодонтальных тканей.
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
303
Клиника и рентгенологическая
характеристика
Длительное время одонтогенная фиброма
ничем не проявляется. На рентгенограмме мож-
но видеть гомогенный очаг повышенной рент-
генопроницаемости кости, в котором определя-
ется мелкая и крупная петлистость. Такой очаг
нередко примыкает к фолликулу еше не проре-
завшихся 1-2 зубов. При этом долго не обнару-
живается деформация (вздутие) челюстной кос-
ти. В случае кальцификации фиброматозной
ткани на рентгенограмме можно отметить до-
вольно четко очерченную тень опухоли, напо-
минающую кистозную полость со склерозиро-
ванными контурами. Содержимое такой
«кисты» имеет различную степень рентгенопро-
ницаемости — сообразно со степенью кальци-
фикации отдельных участков фибромы.
Диагноз
Установить точный диагноз можно только
после патогистологического исследования опу-
холи. При этом одонтогенную фиброму необхо-
димо дифференцировать с мягкой одонтомой,
при которой оба компонента опухоли
(эпителиальный и соединительно-тканный),
развиваясь комплексно, представляют собой
единое целое и как бы отражают определенную
раннюю стадию развития зубного зачатка
(И. И. Ермолаев, А. А. Колесов. 1963)
Лечение
Лечение одонтогенных фибром заключается в
полном удалении их в пределах здоровых тка-
ней.
Прогноз
Прогноз благоприятный, однако М. И. Ми-
гович и соавт. (1996) описали редкостный слу-
чай озлокачествления цементирующей фибромы
нижней челюсти.
ГЛАВА XXVIII
ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ
К числу одонтогенных опухолеподобных об-
разований следует относить одонтогенные и
травматические кисты челюстей, цемеитомы и
банальные эпулилы (не содержашие гигантских
клеток).
ОДОНТОГЕННЫЕ КИСТЫ
Одонтогенные кисты (от греч. kystis — пу-
зырь) делят на радикулярные и фолликулярные
Условно мы относим к ним еще ретромолярные
кисты, первичные одонтогенные кисты
Радикулярные кисты
Общие сведения
Чаще всего (в 94-96% всех случаев кистооб-
разованиЙ в челюстях) встречаются радикуляр-
ные кисты, происхождение которых изучалось
многочисленными исследователями. Ранее
предполагалось, что радикулярная киста фор-
мируется из внутричелюстного гнойника, одна-
ко эта теория в настоящее время имеет лишь
историческое значение.
Патогенез. Современная патология связывает меха-
низм образования околокорневой кисты с эпителиаль-
ными клеточными включениями в апикальных очагах
Происхождение этих включений объясняется по-
разному. Например, Н. А. Астахов (1907) и другие счи-
тают, что кисты возникают из остатков эмбрионального
эпителия зубообразовательной пластинки. Эти остатки
эпителия известны под названием клеток Маляссе-
Астахова, или debrix epitheliaus paradentanes. Однако,
Н. Н Несмеянов (1906), А Л. Козырева (1954) полага-
ют, что так называемые клетки Маляссе являются не
чем иным, как эндотелиальными клетками сосудистой
стенки, случайно попадающими в срез гистологиче-
ского препарата Cravitch считает возможным прораста-
ние эпителия десны в кость по свищевому каналу
Schuster (1908), И. Г. Лукомский (1927) утверждают, что
эпителиальные клетки в периодонте и кости появляют-
ся в результате вегетации и проникновения в кость наи-
более глубоких слоев эпителия десны О. В. Петрова
представила экспериментальные доказательства воз-
можности метаплазии эпителиальных клеток из грану-
ляционной ткани, развивающейся в связи с хрониче-
ским периодонтитом. Это мнение является созвучным с
высказываниями А. И. Абрикосова, допускающего воз-
можность того, что однородного способа образования
кистовидных полостей в гранулеме не существует и что
начало разрастания ткани иногда идет среди эпители-
альных элементов, а иногда среди соединительной, гра-
нуляционной ткани эпителиальной гранулемы.
Расходясь во взглядах на механизм происхождения
эпителиальных включений в кости и периодонте, боль-
шинство авторов, однако, солидарны в том, что кисто-
образование происходят из эпителиальных элементов в
основном под влиянием раздражающего воздействия вос-
палительного процесса в периодонте. Этим, собственно,
и объясняется столь значительный удельный вес имен-
но радикулярных кист (94-96%) по сравнению с фолли-
кулярными (всего 4-6%). Возникновение кистозного
образования в челюстных костях не на фоне хрониче-
ского воспаления, то есть без наличия активизирую-
щего влияния продуктов воспаления, необходимо объ-
яснить, очевидно, другими факторами (инкреторными,
обменными, наследственными и др.)-
Механизм образования радикулярной кисты
из эпителиальных клеток представляется в на-
стоящее время в следующих чертах: под влия-
нием химического и механического раздраже-
ния продуктами воспаления эпителиальные
304
Ю. И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
элементы в периодонте разрастаются и размно-
жаются, образуя микроскопические полости,
которые постепенно наполняются транссудатом,
благодаря чему в них повышается давление. Это
приводит к образованию кистогранулем, увели-
чению объема кисты, усилению давления ее
стенок на окружающую костную ткань; в ре-
зультате происходит вначале атрофия губчатого,
а затем коркового вещества челюсти. Внутри-
кистозное давление может колебаться от 1.3 (10
мм рт. ст.) до 10.7 кПа (80 мм рт. ст.), находясь
в зависимости от интенсивности воспалитель-
ного процесса.
Sakuma (1974) на основании иммунологиче-
ских исследований пришел к выводу, что клет-
ки стенок радикулярных кист способны продуци-
ровать антитела по отношению к содержимому
кисты и что иммунный механизм играет важную
роль в росте кисты.
Существенным подкреплением теории воспа-
лительного патогенеза радикулярных кист явля-
ются исследования Г. П. Вернадской и
Т А Куценко (1986): изучив у 40 больных фиб-
ринолитическую активность оболочки кисты и
прилегающей к ней костной ткани, они устано-
вили, что для хронического гранулематозного
периодонтита характерно увеличение фибрино-
литической способности оболочки кисты в 4.7
раза с одновременным повышением на 26%
фибринолитической активности прилегающей к
ней костной ткани. Повышение местного по-
тенциала фибринолиза в 3-4.8 раза регистриро-
валось у больных с кистогранулемами челюстей.
Однако, при обострении воспалительного про-
цесса в кистогранулемах наблюдалось снижение
фибринолитического потенциала костной ткани
с одновременным увеличением (в 2.8 раза) фиб-
ринолитической способности ее оболочки.
Местный фибринолиз при радикулярных
кистах находился на еще более высоком уровне,
превышая его показатели (зарегистрированные у
больных с хроническим гранулематозным пе-
риодонтитом) в 1.2-1.6 раза. Вместе с тем, в
процессе нагноения радикулярных кист наблю-
далось снижение местного фибринолиза в очаге
поражения; на начальных этапах отмечалось
снижение до 40% высокой фибринолитической
способности тканей оболочки и прилегающей к
ней кости, а в процессе разгара нагноения
прогрессировала ингибиция тканевого фибри-
нолиза.
Полученные результаты позволили прийти к
заключению о существенной роли фибринолити-
ческого потенциала тканей очага поражения в
патогенезе развития одонтогенных кист челю-
стей; при этом динамика изменения фибрино-
литической способности оболочки и прилегаю-
щих к кисте костной ткани имеет прогностиче-
ское значение и открывает возможность приме-
нения патогенетически обоснованного метода
лечения (с применением ингибитора протеолиза
— амбена с гемостатической губкой, о чем будет
сказано ниже)
Дальнейшее развитие и увеличение размеров
кисты зависят также от того, в каких анатоми-
ческих областях она возникла. Если она локали-
зуется в области нижних резцов, клыков и малых
коренных зубов, то развитие, как правило, про-
исходит в вестибулярном направлении, так как
не встречает здесь значительного сопротивления
со стороны наружного коркового слоя челюсти
Процесс резорбции кости, связанный с увели-
чивающимся внутриполостным давлением по-
степенно накапливающейся жидкости, происхо-
дит быстрее в рыхлой губчатой ткани и в тон-
кой наружной (вестибулярной) пластинке ниж-
ней челюсти.
Развиваясь в области больших коренных зубов,
где слои коркового вещества почти одинаковы с
обеих сторон, киста, как правило, равномерно
раздвигает их, придавая телу нижней челюсти и
альвеолярному отростку форму веретена. При
этом киста также разрастается кпереди и кзади,
сдавливает губчатое вещество и вызывает атро-
фию его. Оттесняя нижнечелюстной канал кни-
зу (рис. ПО), срастается с сосудисто-нервным
пучком, находящимся в канале.
Если киста исходит от корней нижнего зуба
мудрости, она обычно развивается в направле-
нии кзади и кверху, разрушая угол и ветвь че-
люсти.
Кисты, развивающиеся из кистогранулем
верхних зубов (за исключением вторых резцов),
продвигаются в вестибулярном направлении
Что же касается кист, исходящих от вторых рез-
цов, верхушки которых обычно обращены к не-
бу, то они постепенно разрушают слой корко-
вого вещества кости с небной стороны.
При наличии у верхних центральных резцов
длинных корней, киста отодвигает вверх ниж-
нюю стенку грушевидного отверстия, обуслов-
ливая образование валика на дне полости носа
(«валик Гербера»).
Если верхнечелюстная кость хорошо пневма-
тизирована, с хорошо развитыми верхнечелюст-
ными пазухами, в которые проникли верхушки
зубов, то кистозное образование постепенно
врастает в верхнечелюстную пазуху, оттесняя
дно ее вверх и внутрь (рис. 111). При высоком
своде неба киста равномерно раздвигает обе
пластинки коркового вещества и щелевидно
распространяется вверх, вперед и назад, вызы-
вая атрофию губчатого вещества в пределах не-
скольких зубов и деформируя верхнечелюстную
пазуху
По данным М. Ф. Рождественской (1967),
околокорневые кисты, деформирующие верхне-
челюстную пазуху, составляют 45.8% числа всех
околокорневых кист верхней челюсти и выяв-
ляются у больных в возрасте 20-60 лет. В распо-
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
305
ложении этого вида кист отмечается определен-
ная закономерность: на первом месте по частоте
находится область первых больших коренных
зубов, на втором — область первых малых ко-
ренных зубов, на третьем — вторых малых ко-
ренных зубов, на четвертом — вторых больших
коренных зубов, на пятом — область третьих
больших коренных зубов. Однако, установлено,
что кисты верхней челюсти могут расти в сто-
рону верхнечелюстной пазухи не только от
больших коренных зубов, но и от резцов. Они
могут одновременно выпячиваться как в сторо-
ну полости носа, так и в сторону верхнечелюст-
ной пазухи, не нарушая прн этом конфигурации
лица.
Для изучения степени деформации верхнече-
люстной пазухи кистой автор рекомендует метод
переноса на кальку контуров верхнечелюстной
пазухи и кисты с рентгенограмм (в подбородоч-
но-носовой и боковой проекциях). Затем на
этот фон наносятся параллельные горизонталь-
ные и вертикальные линии, находящиеся на
равном расстоянии друг от друга, которые делят
его между границами пазухи на 4 равные части.
О степени деформации верхнечелюстной пазухи
кистой можно судить, сравнивая соотношение
границ этих «четвертинок» с границами кисты.
Рентгенологически различает четыре степени
деформации верхнечелюстной пазухи: если киста
достигает своим верхним полюсом (на схеме в
фас и профиль) первой горизонтальной линии,
то такая степень деформации верхнечелюстной
пазухи является первой. Если верхний полюс
кисты достигает уровня второй горизонтальной
линии, то такая степень деформации верхнече-
люстной пазухи является второй; третьей и чет-
вертой степенями деформации верхнечелюстной
пазухи — когда верхний полюс кисты доходит
до третьей и четвертой горизонтали. Имея такие
данные о степени деформации верхнечелюстной
пазухи, хирург может получить подлинное пред-
ставление о форме и величине самой кисты.
Радикулярные кисты челюстей вызывают ат-
рофию не только губчатого и коркового вещест-
ва челюстей; их развитие нередко приводит к
сдавливанию и атрофии сосудисто-нервных пуч-
ков, подходящих к отверстиям верхушек зубов.
В результате этого нарушается кровоснабжение
пульпы зуба, что приводит к атрофии ее и нек-
розу.
Если растут две кисты, исходящие от двух
рядом стоящих зубов, вначале можно видеть
каждую кисту в отдельности. Со временем они
сливаются в одну кисту и на рентгенограмме
дают как бы картину кистозной адамантиномы.
Патологическая анатомия. Радикулярная киста име-
ет соединительно-тканную оболочку, выстланную внут-
ри слоем эпителия, построенного, как правило, по типу
покровного плоского эпителия полости рта. Однако кис-
ты, исходящие от верхних зубов, иногда выстланы ци-
линдрическим эпителием по типу слизистой оболочки
верхнечелюстной полости. Выявлены два типа нервов
кисты в зависимости от их отношения к кистозной обо-
лочке: пери- и интракапсулярные. Характерно, что в
интракапсулярных (то есть проросших в оболочку кис-
ты) нервах обнаруживаются различные изменения дис-
трофического характера. Очевидно, киста является ис-
точником постоянного раздражения вросших в нее нер-
вов, то есть источником нервно-рефлекторных раздраже-
ний, передающихся в центральную нервную систему
Sakuma и соавт. (1976) на основе гистологического ана-
лиза кальцифицированных одонтогенных кист считают,
что более правильно называть их кистозной кальцифи-
цированной одонтогенной опухолью.
Рис. 111. Схема врастания радикулярной кисты в
верхнечелюстную пазуху и деформирования верх-
ней челюсти:
кистозная полость (3) почти полностью заместила верхне-
челюстную пазуху (2); внутренняя стенка синуса (1) де-
формирована, а кость наружной стенки (4) истончена и
частично разрушена
Рис. ПО. Рентгенограмма нижней челюсти с ради-
кулярной кистой, продвинувшейся вперед до
клыка и назад до восьмого зуба. Нижнечелюстной
канал оттеснен вниз.
306
Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Клиника и диагностика радикулярных кист
В начальной стадии развития, когда еще нет
внешне заметных деформаций альвеолярного
отростка или тела челюсти, киста (или кисто-
гранулема) протекает бессимптомно. Поэтому
диагноз кисты на ранней стадии можно устано-
вить лишь при помощи рентгенограммы, на кото-
рой видна ясно очерченная тень очага разруше-
ния костного вещества (минус ткань). В даль-
нейшем, когда происходит деформация кости,
признаки кисты обращают на себя внимание
как самого пациента, так и врача, а позже и ок-
ружающих лиц. Появляющееся вздутие альвео-
лярного отростка нередко обусловливает асим-
метрию лица. При объективном обследовании
определяется изменение конфигурации альвео-
лярного отростка и тела челюсти в виде округ-
лого выпячивания, которое, в зависимости от
направления роста кисты, может локализоваться
с вестибулярной или небной поверхности, а
иногда представляется в виде веретенообразного
вздутия альвеолярного отростка. Размер выпя-
чивания зависит от стадии (срока) развития
кисты и колеблется от горошины до куриного
яйца. Слизистая оболочка н периост над выпя-
чиванием не изменены. Со временем появляет-
ся симптом пергаментного хруста (симптом
Рунге-Дюпюитрена) или симптом резиновой либо
пластмассовой игрушки (Ю И. Вернадский,
1966): при пальпации истонченной костной
стенки кисты ощущается пружинистость стенки.
Постепенно прогрессирующая атрофия кости
приводит к появлению в костной стенке кисты
«окна», над которым остаются натянутыми
лишь периост и слизистая оболочка В результа-
те этого появляется новый симптом — флюк-
туация (зыбление) содержимого кисты.
На рентгенограмме челюсти определяется
лишенный структуры участок кости, имеющий
более или менее четко очерченные границы.
Рис. 112. Рентгенограмма верхней челюсти:
налитая контрастным веществом радикулярная киста (1)
внедрилась в верхнечелюстную пазуху (2) и в значительной
степени заполнила ее просвет
Корни соседних зубов оказываются отодвину-
тыми. Костная граница периодонтальной щели
зуба, от которого растет киста, разрушена и по-
тому на рентгенограмме не контурируется.
При пункции кистозной полости (толстой иг-
лой) получают янтарно-светлую жидкость с
примесью холестериновых зерен-блесток. Если
содержимое кисты полностью отсосать -и, не из-
влекая иглы, заполнить ее контрастным вещест-
вом (йодолипол, йодипин, торотраст и т.д.), на
рентгенограмме будет определяться четко очер-
ченная тень контрастного вещества. При этом
между этой тенью и костной стенкой кисты бу-
дет определяться дефект наполнения, соответст-
вующий толщине мягкой оболочки кисты (рис
112).
Таким образом, для развившейся радикуляр-
ной кисты характерными будут следующие ос-
новные симптомы: внешне заметная деформа-
ция кости; позже — симптом пергаментного
хруста, продавливаемой пластмассовой или ре-
зиновой игрушки; еще позже — симптом флюк-
туации; наличие специфического пунктата
(янтарный цвет, блестки холестерина); дивер-
генция корней зубов.
В случае нагноения ко всем этим объективным
симптомам присоединяются покраснение, отеч-
ность и инфильтрация окружающих тканей, а
также жалобы больных на более или меиее вы-
раженную боль в области кисты и повышение
температуры тела. По данным нашей клиники
(Аль Надаф Атиф, 1987), клинически заметно
нагноившиеся кисты у госпитализируемых
больных встречаются в разные годы у 36.6-40%.
Однако, в содержимом кист 74.5% больных вы-
севаются бактерии кокковой флоры, клебсиелы
и другие грамотрицательные палочки, грампо-
ложительные бактерии, спорообразующие па-
лочки, дрожжеподобные грибы рода кандида; в
37.9% случаях выявлены облигатные формы
анаэробов, бактериоиды типа всилонелла и ме-
ланиногеникус. Следовательно, потенциальная
вероятность нагноения кисты имеется у 75 боль-
ных из 100.
Если нагноение содержимого кисты перехо-
дит в острый остеомиелит челюсти, появляются
симптомы этого заболевания. Причиной на-
гноения кисты и обострения воспалительного
процесса в ее стенке является инфекция в кана-
ле того гангренозного зуба, вокруг корня кото-
рого образовалась киста, отделенная от верхуш-
ки корня обычно лишь корневой оболочкой.
Активизация внутриканальной инфекции про-
исходит в результате ослабления иммунобио-
логических свойств организма под влиянием
какого-либо общего заболевания (грипп, анги-
на, интоксикация, гиповитаминоз, хрониосеп-
сис), травмы, переохлаждения, переутомления,
недосыпания т. д. Провоцирующим фактором
может послужить удар по зубу, стоматит, гинги-
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
307
вит, перелом челюсти, гайморит, оперативное
вмешательство на рядом расположенных участ-
ках кости, неосторожная попытка врача лечить
«гангренозный» зуб, у верхушки которого обра-
зовалась киста
Чтобы отличить банальный острый одонто-
генный остеомиелит (то есть возникший на
почве обострения хронического периодонтита)
от остеомиелита, развившегося в связи с на-
гноением радикулярной кисты, необходима
рентгенограмма челюсти, на которой в таких
случаях можно видеть несколько расплывчатые
границы костного дефекта в области нагноив-
шейся кистозной полости; вначале эта размы-
тость или расплывчатость границ кисты может
коснуться лишь отдельных участков ее, а затем
— всей костной стенки кисты.
Радикулярные кисты, врастающие в верхне-
челюстную пазуху и тем самым деформирующие
ее, клинически протекают несколько своеобраз-
но. В частности, сопоставление сроков проявле-
ния первых симптомов болезни при кистах, де-
формирующих верхнечелюстную пазуху, со сро-
ками поступления больных на стационарное ле-
чение и размерами кист свидетельствует о факте
весьма длительного бессимптомного развития
такого рода кист, что ведет к поздней обращае- -
мости и госпитализации Клиническая картина
таких кист отличается большим многообразием
и зависит от их локализации, размеров, степени
деформации ими верхнечелюстной пазухи, а
также от характера содержимого кисты и об-
щего состояния организма Наиболее характер-
ными симптомами рассматриваемых кист явля-
ются: выпячивание и истончение стеиок верх-
ней челюсти, податливость их, наличие симпто-
ма Рунге-Дюпюитрена, валика Гербера, разру-
шенных «причинных» зубов или зубца с отрица-
тельной электровозбудимостью пульпы, кон-
вергенции зубов, формирование свищей в об-
ласти альвеолярного отростка челюсти. Около
64% больных поступают в клинику на лечение в
стадии нагноения содержимого кисты. Из них у
12% нагноение носит характер острого воспали-
тельного процесса, а у 52% — хронического, с
образованием свишей на десне, в лунках уда-
ленных зубов, на коже лица, в полости иоса
(М. Ф. Рождественская, 1967).
Все перечисленные, а также гистохимические
исследования позволили А У. Рахметовой
(1966) окончательно и убедительно доказать, что
радикулярные кисты, как имеющие воспали-
тельный генез, нет оснований относить к числу
опухолей В связи с этим мы помещаем их в
приведенной выше классификации (табл. 15) в
рубрику опухолеподобных образований челюстей
Дифференциальный диагноз
Радикулярную кисту нижней челюсти необ-
ходимо дифференцировать прежде всего с кис-
тозной адамантиномой и фолликулярной кис-
той, кистозной и литической формами остео-
бластокластомы, фиброзной дисплазией, внут-
рикостной гемангиомой, фибромой, мягкой
одонтомой. Столь большой перечень сходных
заболеваний объясняет столь же значительную
частоту диагностических ошибок при радику-
лярных кистах челюстей (по данным
М- Ф. Рождественской, 1976, на верхней челю-
сти ошибочный диагноз устанавливается у 20.6%).
Ошибки объясняются значительным сходством
кист с опухолевыми процессами: деформация
лица за счет увеличения объема (контура) челю-
сти, рентгенологически выявляемого дефекта
костного вещества; конвергенция корней зубов
и дивергенция их коронок; подвижность зубов,
нарушение их электровозбуднмости и другие
симптомы, имеющие место и при других опухо-
лях, при дисплазии челюстей (Т. В. Сми-
ренская, В. С. Агапов, 1981).
Адамантинома отличается отсутствием связи
с «гангренозным» зубом и, как правило, много-
камерным строением. Даже при кистозной
форме адамантиномы границы опухолевого рос-
та ее ие являются строго очерченными; этим
объясняется необходимость более радикальной
(резекция) операции, чем при кистообразова-
нии. В связи с необходимостью такого вмеша-
тельства, связанного иногда с нарушением не-
прерывности нижней челюсти или преднаме-
ренным вторжением хирурга в верхнечелюстную
пазуху или полость носа, окончательный диаг-
ноз адамантиномы ставится только после пред-
варительной биопсии н патогистологического
исследования.
Фолликулярная киста обычно развивается не
в альвеолярном отростке, а в теле челюсти, то
есть глубже, чем радикулярная киста; развитие
фолликулярной кисты не связано с инфекцией
«гангренозного» зуба, то есть не проходит ста-
дии гранулематозного периодонтита и кистотра-
нулемы. Наконец, фолликулярная киста содер-
жит в себе интактный зуб или его коронковую
часть.
Кистозная и литическая формы остеобла-
стокластомы отличаются тем, что пунктат имеет
не янтарио-опалесцирующий, а бурый или жел-
товатый цвет; иногда пунктат с кровью, ио, в
отличие от кист, не содержит зерен холестери-
на.
Фиброзная дисплазия — заболевание врожден-
ное, не связано с наличием хронического пе-
риодонтита; она не имеет признаков флюктуа-
ции, всегда плотной (костной) консистенции;
активно увеличивается кость в детском и юно-
шеском возрасте, а у взрослых наступает стаби-
лизация, в то время как киста растет в течение
всей жизни больного, пока не будет удалена или
не вскроется самостоятельно.
308
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Внутрикостная кистозная гемангиома редко
бывает самостоятельным заболеванием, не по-
ражающим слизистую оболочку десен; в отли-
чие от радикулярной кисты, она не имеет на
рентгенограмме четких границ, характеризуется
крупнопетлистым рисунком кости. Прн пунк-
ции врач получает кровь, а после извлечения
нглы — видна иногда пульсирующая струйка
крови нз места прокола слизистой десны.
Радикулярную кисту необходимо дифферен-
цировать от одонтогенной фибромы, мягкой
одонтомы, при которых невозможно получить
какой-либо пунктах.
Дифференциальный диагноз околокорневых
кист, деформирующих верхнечелюстную пазуху,
необходимо проводить с острым и хроническим
одонтогенным гайморитом, абсцессом и флегмо-
ной, кистой слизистой оболочки верхнечелюст-
ной пазухи, фолликулярной кистой, реже — с
адамантиномой, раком и саркомой. Например,
Р. Morano, К. Hartman (1974) описали одонто-
генную мукоэпидермоидную карциному, распо-
ложенную в одонтогенной кисте; при пальпа-
ции опухоли определялась флюктуация, а рент-
генологическая картина характеризовалась на-
личием дефекта костной ткани с четкими гра-
ницами. Отмечалось распространение опухоли в
сторону верхнечелюстной пазухи с нарушением
целостности ее нижней стенкн. У больного уда-
лили три больших коренных зуба и была вы-
полнена цистэктомия, создано соустье с ниж-
ним носовым ходом. При гистологическом ис-
следовании удаленной кисты обнаружена муко-
эпидермоидная карцинома, располагающаяся на
внутренней стенке оболочки кисты Данная
опухоль обнаружена только гистологически.
В качестве вспомогательного метода диффе-
ренциальной диагностики показано применение
контрастной рентгенографии в двух проекциях
(в прямой и боковой) и тбмографин Указанные
методы исследования дают возможность уточ-
нить размеры и топографию кисты, состояние
слизистой оболочки н костных стенок верхнече-
люстной пазухи. В частности, целесообразными
являются следующие рентгенограммы: обзорная
(в подбородочно-носовой проекции); контраст-
ные в двух проекциях (прямой и боковой) и
контактные (внутриротовые) альвеолярного от-
ростка в зоне кисты. Томографию целесообраз-
но производить в случае дифференциально-
диагностических затруднений, когда обзорная и
контрастные рентгенограммы недостаточны для
установления диагноза, а также в тех случаях,
когда клиническое течение кисты, деформи-
рующей верхнечелюстную пазуху, сопровожда-
ется тризмом, препятствующим качественному
выполнению обычной рентгенографии.
Лечение радикулярных кист
Лечение радикулярных кист хирургическое.
Лишь прн небольших кистах, диаметр которых
не превышает 1-1.5 см, можно пытаться лечить
консервативно. Радикальным методом лечения
является оперативное вмешательство. В 1892 и
1910 гг. Partch предложил два метода операций-
цистотомию (так называемая «операция Partch
I») и цистэктомию («операция Partch II»).
Цистотомия, илн пластическая цистотомия,
хотя н известна под названием «Partch I», одна-
ко предложена значительно раньше Dupuytren.
Заслуга Partch состоит лишь в разработке этого
метода и детальном опнсании его. Поэтому Пра-
вильнее операцию называть пластической цис-
тотомией Дюпюнтрена-Партча. Применяется
она теперь с каждым годом все реже Сущность
ее состоит в том, что из полости кисты созда-
ется дополнительная бухта полости рта или его
преддверия. Показанием к проведению цистото-
мни на нижней челюсти раньше считалось на-
личие кисты больших размеров, удаление
(вылущивание) которой грозит некоторыми ос-
ложнениями, например ранением нижнеальвео-
лярного сосудисто-нервного пучка или перело-
мом нижней челюсти. В настоящее время эти
«противопоказания» игнорируются, так как при
достаточном опыте хирурга почти все описан-
ные осложнения маловероятны. Однако и те-
перь у больного пожилого илн старческого воз-
раста следует воздерживаться от вылущивания
оболочки кисты, так как нельзя рассчитывать на
быстрое восстановление костн в зоне в силу
возрастного снижения регенераторных способ-
ностей организма. Показана цистотомия на
нижней челюсти прн радикулярных кистах ос-
лабленным, истощенным каким-либо другим
заболеванием больным, а также лицам с тяже-
лыми заболеваниями сердечно-сосудистой сис-
темы, при которых нежелательна сравнительно
продолжительная и травматичная операция, ка-
кой является цистэктомия. Цистотомия на
нижней челюсти показана в ряде случаев детям,
у которых вылущивание кисты не всегда удается
произвести, не повредив фолликулов постоян-
ных зубов.
На верхней челюсти при кистах, деформи-
рующих верхнечелюстную пазуху, следует при-
менять цистотомию по ограниченным показа-
ниям. Здесь она целесообразна только тогда,
когда киста располагается на уровне нескольких
зубов с живой пульпой, а также при лечении
кист у детей, у которых цистэктомия может
привести к повреждению фолликулов постоян-
ных зубов.
Техника цистотамии. Из наружно-передней стенки
кисты выкраивается слизисто-периостально-эпители-
альиый (выстилка кисты) лоскут на ножке, обращенной
к десневому краю; при этом содержимое кисты излива-
ется в полость рта и отсасывается слюноотсосом или
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лииевои области
309
высушивается марлевыми шариками. Образованный
лоскут на ножке освобождают от костной прослойки и
вворачивают в полость кисты, затем тампоном, которым
тампонируется вся кистозная полость, прижимают лос-
кут к стенке ее Через 6-7 дней тампон извлекают.
Ввернутый лоскут оказывается сросшимся со стенкой
кисты. Полость промывают раствором фурацилина
(1:5000), 3% раствором перекиси водорода или калия
перманганата (1.3000). В последующем такие промыва-
ния производит сам больной, пользуясь резиновым бал-
лоном. Кистозная полость постепенно уменьшается в
размерах, дно ее уплощается и, в конечном итоге, вы-
равнивается со слизистой оболочкой рта.
Некоторыми особенностями отличается пистотомия
в тех случаях, когда киста верхней челюсти достигла
значительных размеров, проросла в верхнечелюстную
пазуху и оказалась отграниченной от ос пиков ее лишь
своей собственной оболочкой и слизистой оболочкой
верхнечелюстной пазухи Обычно это имеет место у лиц
пожилого и старческого возраста, то есть при снижении
восстановительных возможностей организма В таких
случаях показана операция, называемая цисто-гайморо-
назоанастомозом Смысл ее состоит в том, что оболочку
кисты не удаляют, а только вскрывают, верхнечелюст-
ную пазуху и нижний носовой ход сообщают между со-
бой и с полостью кисты, образуя единую большую по-
лость, а рану в полости рта зашивают наглухо.
Преимуществом цистотомии с оставлением
сообщения кисты с полостью рта является срав-
нительная простота оперативного вмешательст-
ва, незначительная травматичность, безопас-
ность и доступность выполнения се каждым
врачом. После цистотомии почти исключена
возможность рецидива кисты.
Недостатком данного метода хирургического
лечения является, во-первых, то обстоятельство,
что больной должен длительное время (при
больших кистах много месяцев и больше года)
заботиться о гигиеничном содержании кистоз-
ной бухты, промывая ее 2-3 раза в день Во-
вторых, процесс восстаиовления костного веще-
ства в области кистозной полости предоставлен
сам себе- он ие стимулируется никакими мест-
ными активными врачебными мероприятиями.
Цистэктомия заключается в полном удале-
нии (вылущивание, выскабливание) оболочки
кисты с последующим зашиванием раны наглу-
хо. Показанием к цистэктомии до недавнего
времени считали небольшой размер кисты (в
диаметре до 2 см), что позволяет вылущивать
ее, не повреждая соседние нервио-сосудистые
пучки и слизистую оболочку верхнечелюстной
пазухи или полости носа Однако в последние
годы широко проводятся цистэктомии и при
больших кистах
Техника цистэктомии. Производят, например, дуго-
образный разрез, обращенный своей выпуклостью к
десневому краю. Отслаивают слизисто-периостальный
лоскут, чем обнажают наружно-переднюю костную
стенку кисты. В кости шаровидным бором проделывают
ряд трепанационных отверстий и соединяют их между
собой фиссурным бором, ножницами или долотом. Еще
лучше пользоваться трепанами Г. Н. Марченко (см рис.
Рис. 113 Различных размеров трепаны Г Г. Яро-
шенко для образования окна в костной стенке
кисты.
48, а) или Г Г. Ярошенко (рис. 113). В нашей клинике
М. Л. Заксон предложил цилиндрический трепан с
копьевидным бором в центре (см. рис. 48, б), что ис-
ключает скольжение трепана по кортикальной поверх-
ности кости. После удаления костной стенки кистозная
оболочка под влиянием внутрикистозного давления вы-
пячивается в рану Захватив оболочку кисты зажимом
или пинцетом, вылущивают ее вместе с содержимым,
лучше всего применять для этого узкий и плоский
подъемник. Если во время вылущивания кистозной
оболочки обнажаются верхушки зубов, их резецируют, а
зубы пломбируют.
Для решения вопроса о возможности сохранения
здоровых зубов, прилежащих к оболочке кисты, следует
электрометрически определить жизнеспособность пуль-
пы в них до и после удаления кисты.
В костную полость, содержавшую в себе кисту, из-
ливается кровь, формирующаяся в сгусток крови, кото-
рый постепенно фибротизируется и превращается в со-
единительную, а затем в костную ткань. Этот процесс
протекает очень медленно и продолжается иногда 1-3
года и более. Поэтому в последнее время хирурги стре-
мятся стимулировать костеобразовательный процесс
при помощи тампонады полости тем или иным вещест-
вом, способным ускорить остеопоэз. Этим существенно
ускоряется процесс заполнения дефекта вновь обра-
зующейся костной тканью (рис. 114).
Чтобы избежать нагноения тампонируемого вещест-
ва, следует перед операцией произвести исследование
на чувствительность микрофлоры пунктата и полости
рта к антибиотикам. Это позволяет проводить в после-
операционном периоде целенаправленную антибиоти-
котерапию
Заполнение костной полости измельченным губча-
тым костным веществом алло- или ксенокости, консер-
вированной холодом, можно применять у больных всех
возрастов. Но прежде всего оно показано лицам пожи-
лого возраста, так как регенерация костной ткани у них
особенно замедленна.
Большой дефект в костн является абсолютным пока-
занием к пластическому заполнению его консервиро-
ванным губчатым костным веществом. В небольших ко-
стных полостях и без заполнения консервированной
костью быстро происходит организация сгустка крови,
который редко нагнаивается и распадается. В больших
же полостях требуется много времени для организации
сгустка крови, кроме того, он легко распадается и часто
нагнаивается Плотное заполнение полости измельчен-
ным губчатым веществом уменьшает объем сгустка кро-
ви, что способствует лучшей его организации.
Однако не во всех случаях больших кист можно
применять пластику алло- или ксенокостью. Она про-
тивопоказана в следующих случаях: I) когда есть сви-
310
Ю. И. Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
щевые ходы на слизистой оболочке рта в области кисты
и плотное ушивание ее после цистэктомии не представ-
ляется возможным; 2) когда заблаговременно — до цис-
тэктомии — не определено чувствительность микрофло-
ры, содержимого кисты и полости рта к антибиотикам;
3) при удалении кист, вросших в верхнечелюстную па-
зуху или полость носа и перфорировавших их костное
дно на большом протяжении, независимо от того, по-
вреждена ли слизистая оболочка этих полостей или нет;
4) при кистах верхней челюсти, вызвавших обширные
разрушения костной ткани с небной стороны; 5) при
кистах нижней челюсти, обусловивших развитие дефек-
та кости с язычной стороны.
Методика заполнения полости консервированной
костью, разработанная Н. С. Коваль (1964-1965), состо-
ит в следующем. Консервированную кость перед опера-
цией необходимо для оттаивания погрузить на 20-30
мин в раствор антибиотиков, к которым чувствительна
микрофлора полости рта и содержимого кисты. Губча-
тое вещество выскабливается костной ложкой из голов-
ки или метафиза бедренной ксенокости. В тигельке пе-
ремешивают его с антибиотиками (300,000-500,000 ЕД),
к которым чувствительна микрофлора пунктата кисты и
полости рта.
После удаления оболочки кисты полость плотно за-
полняют измельченным губчатым веществом. Если кис-
той разрушена стенка нижнечелюстного канала и сосу-
дисто-нервный пучок расположен на дне полости, то
следует перекрыть его вначале кусочком консервиро-
ванного хряща или же пластинкой коркового вещества
кости (чтобы не травмировать пучок). После этого по-
лость заполняют губчатым веществом. Так же рекомен-
дуется поступать и при перфорации костной (на не-
большом протяжении) стенки верхнечелюстной пазухи
и полости носа. Если киста не перфорировала наруж-
ную стенку челюсти, а только истончила ее, при обра-
зовании доступа к кисте вырезают (скальпелем) или
выпиливают (бором) истонченную пластинку кости, а
затем (после заполнения костной полости губчатым ве-
ществом) ее укладывают на прежнее место. Рана тща-
тельно ушивается наглухо синтетическими нитями.
В послеоперационном периоде в течение 7-
10 дней назначают направленную антибиотико-
терапию в сочетании с сульфаниламидными
препаратами. Кроме того, обязательно рекомен-
дуют гемостатические средства в тех же дози-
ровках, что и в предоперационном периоде.
Ежедневно производят туалет полости рта и
внутриротовой раны. Внеротовые швы, как пра-
вило, не обрабатывают. Их осматривают лишь
по показаниям (чрезмерно выраженный отек
тканей, боль в области раны, пропитывание по-
вязки кровью, необходимость удаления дрена-
жа). Швы снимают на 7-10-й день после опера-
ции, и больного выписывают из клиники для
последующего амбулаторного наблюдения на
протяжении 3-4 дней. После амбулаторно про-
веденной операции швы снимают на 7-10-й
день и разрешают больному приступить к рабо-
те.
Аллергические реакции после заполнения
костной полости алло- или ксенокостью не от-
мечаются.
Penev (1974) послеоперационную полость ре-
комендует заполнять либо измельченной замо-
роженной, либо лиофилизированной губчатой
аллокостью, a Spengos (1974) — облученной ал-
логенной костью
Если нет возможности использовать гомохла-
докость, можно прибегнуть к приемам, приме-
няемым в обшей хирургии для стимуляции ос-
теогенеза при хронических остеомиелитах
(например, заполнить костную полость сте-
рильным гипсом, замешанным на изотониче-
ском растворе натрия хлорида с антибиотиками,
биологической губкой, гемостатическим тампо-
ном, биопластмассой и другими препаратами
крови).
Вопреки утверждениям И. И. Иванова (1970),
Н. К. Загубелюка (1971), рекомендующих за-
полнять полости лиофилизированной аллоко-
стью (мука, щебенка, цельный губчатый транс-
плантат), Ю. Г. Ушкалов (1972) считает, что
наиболее активным стимулятором костной ре-
генерации является гипс; затем следует измель-
ченная аутокость, измельченная аутомышца, а
на последнем месте по силе стимулирующего
действия стоит лиофилизированная аллокость.
Очевидно, вопрос о степени стимулирующей
активности различных материалов нуждается в
дополнительных исследованиях.
Неудачи, подстерегающие больного и врача
при использовании пломбировочных материа-
лов, побудили Д. Л. Корытного (1972) и
М. Д. Мишину (1973) использовать метод
«канализации» костных стенок вылущенной
Рис. 114. Результаты цистэктомии с заполнением костной полости гомохладокостью по способу
Н. С. Гулиевой-Коваль:
а — рентгенограмма до операции; б - через 7 дней после операции в полости кисты видно губчатое вещество гомохла-
докости; в — через 6 месяцев после операции — полное восстановление костной структуры в области бывшей кисты.
Часгуь V. Доброкачественные новообразования челюстно-яйцевой области
311
Рис. 115 Способ «канализации* кортикальной
стенки костной полости после цистэктомии (по
Д. Л. Корытному).
кисты: после вылушнвания ее шаровидным бо-
ром наносят на стенках костной полости насеч-
ки в пределах компактного вещества, углубляясь
до губчатого вещества (рис. 115); расстояние
между насечками — 2-3 мм, число их — сооб-
разно с величиной полости. При нанесении на-
сечек на верхней челюсти не следует проникать
в верхнечелюстную пазуху, а на нижней челю-
сти — в нижнечелюстной канал.
Мы считаем, что стимулировать остеогенез
не нужно, если у больного киста небольших раз-
меров (до 1.5 см в диаметре). В таких случаях
достаточно того, чтобы сгусток крови заполнил
костную полость. Во избежание продавливания
лоскута в полость кости (что имеет место обыч-
но в тех случаях, когда дефект не замешается
каким-либо из перечисленных материалов, а ос-
тается заполненным лишь сгустком крови) сле-
дует выкраивать его с таким расчетом, чтобы он
был несколько шире предполагаемого дефекта в
кости.
Прн наличии кистозной полости больших
размеров можно применить лазер. Прн этом
наиболее приемлемым для применения в кли-
нике 15-минутной процедуры облучения гелий-
неоновым лазером с целью воздействия на про-
цесс остеогенеза с помощью монохроматиче-
ского красного излучения следует считать на-
чальный 2-3-недельный период образования ко-
стно-тканевых структур (И. Я. Ломнинкий,
Э. В. Бнняшевский, 1983)
В нашей кянннке по предложению
Г П Вернадской и Т. А. Куценко (1986) при-
менен (Атефом Надафом, 1987) метод оптими-
зации условий для остеогенеза после цистэкто-
мии путем заполнения костной полости гемо-
статической губкой с амбеном и антибиотиками
(например, смесью ампиокса и бисептола, пред-
ложенной Ф. Ф. Возным и Н. С. Коваль). По
данным Г. П. Вернадской и Т А- Куценко, по-
чожительное влияние амбена связано с тем, что
фибринолитическая активность кости, приле-
гающей к оболочке кисты, в 4.7 раза выше, чем
у практически здоровых людей; поэтому амбен,
являясь ингибитором протеолиза, способствует
сохранению образовавшегося в полости кровяного
сгустка; антисептики же предупреждают на-
гноение и распад его.
Судя по данным литературы (Г. Г- Мингазов,
А. Г. Гизатулин, 1986), в качестве биостимуля-
тора остеогенеза можно с успехом применить и
аллогенную плацентарную ткань, а Г. П. Вер-
надская, А. Б. Мельниченко (1992) — рекомен-
дуют использовать ильмоплант Р-1.
Для заполнения послеоперационных кистоз-
ных полостей и других дефектов в челюстях
можно использовать новый биологический
трансплантат — биоплант (лиофилизированная
плацента), который не вызывает побочных и
аллергических реакций, но обладает выражен-
ным регенеративным, гемостатическим н про-
тивовоспалительным действием, проверен на
отсутствие ннфнцнрованности ВИЧ. Опыт при-
менения дает основание рекомендовать его для
широки! практики в клинике и амбулатории
(Г. П. Вернадская, 1995).
При лечении радикулярной кисты, вызвав-
шей деформацию верхнечелюстной пазухи, цис-
тэктомия, завершающаяся образованием цисто-
гайморо-назоанастомоза, показана в тех случа-
ях, когда имеет место хронический гайморит с
выраженными патологическими изменениями в
слизистой оболочке и костных стенках верхне-
челюстной пазухи. Если же слизистая оболочка
верхнечелюстной пазухи не изменена и целост-
ность костных стенок ее сохранена, показана
цистэктомия без объединения полости кисты с
верхнечелюстной пазухой. При этом нужно учи-
тывать следующее: опасность прободения стен-
ки пазухи во время вылущивания кисты можно
уменьшить, если его производить после предва-
рительного вскрытия кисты и удаления из нее
содержимого; удаление оболочки кисты вовсе
не обязательно приводит к повреждению зуб-
ного сосудисто-нервного пучка и некрозу пуль-
пы зубов, прилегающих к полости кисты. По-
этому корни зубов с живой пульпой, располо-
женные в пределах кисты, в момент операции
не следует резецировать; депульпация и плом-
бирование этих зубов могут быть Проведены, по
показаниям, в послеоперационном периоде после
тщательного электроодонтодиагностического
обследования чувствительности зубов.
Нами предложен и с успехом применен
(Г. П. Вернадская, Ю. И. Вернадский, а.с.
№1792658, 1990-1993) новый способ цистэкто-
мии, отличающийся тем, что после удаления
кистозной оболочки костная полость заполняет-
ся (пломбируется) мелкодисперстной зубной тка-
нью, замешанной на крови в соотношении 2:1
Для получения такого порошка из зубных тка-
ней нами (совместно с сотрудниками института
сверхтвердых материалов АН Украины) сконст-
312
fO. И Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
руирован аппрат-мельница. Остеогенетическое
воздействие предложенной зубной «пломбы»
иллюстрировано на рис. 116.
Преимущества цистэктомии перед цистото-
мией состоят в следующем: 1) отсутствие необ-
ходимости в длительном послеоперационном
уходе за искусственно созданной бухтой полос-
ти рта или верхнечелюстной пазухи;
2) возможность преднамеренного ускорения ре-
паративных процессов в челюсти при помощи
заполнения костной полости тем или иным
стимулятором остеопоэза (аллокость, ксено-
кость, гипс, биологический тампон, стрептоцид,
паста С. П. Мудрого, гемостатическая губка с
амбеном и антибиотиками и т. д.).
Недостатки цистэктомии: 1) возможность
обнажения нижнеальвеолярного нерва и после-
дующее возникновение длительной парестезии в
области соответствующей половины нижней гу-
бы и подбородка; 2) необходимость наружного
оперативного доступа, если киста локализуется
в толще тела челюсти, угла или ветви ее;
3) возможность вскрытия здоровой верхнечелю-
стной или носовой полости, что влечет иногда
необходимость сразу же переходить и к более
трудоемкой и травматичной операции — цисто-
гайморо-назоанастомозу; 4) необходимость в
депульпации и пломбировании ряда интактных
зубов, которые в результате вылущивания кисты
могут оказаться лишенными питания через от-
верстия верхушек зубов (в силу разрыва сосуди-
стых пучков и сплетений); 5) сомнительность
радикализма операции в том случае, если киста
ранее нагнаивалась и оболочка ее при этом ин-
тимно срасталась с частично резорбированной
костью Если оставить хотя бы ничтожное коли-
чество эпителиальных элементов кистозной обо-
лочки, то это может вызвать рецидив кисты.
В случаях, когда по определенным причинам
нельзя применить цистэктомию с последующим
глухим зашиванием раны, а цистотомия являет-
Рис. 116. Способ хирургического лечения нагно-
ившихся кист челюстей (объяснения в тексте)
ся нежелательной, рекомендуется прибегнуть к
так называемой «пластической цистэктомии»:
удалить оболочку кисты, тампонировать кост-
ную полость йодоформной марлей с одновремен-
ным вворачиванием лоскута слизистой оболочки
рта. Удовлетворительное восстановление кост-
ной ткани происходит в срок до одного года.
В случае нагноения кисты оперативное лече-
ние осуществляют в два этапа: вскрывают кисту
в месте наибольшего истончения костной стеи-
ки ее, дренируют полость кисты, а после пере-
хода острого воспаления в хроническое — про-
изводят цистэктомию. Однако, в нашей клини-
ке В. И. Сердюков и С. И. Лысенко (1990)
предложили более щадящий метод хирургиче-
ского лечения нагноившихся кист челюстей
(рис. 116) ; под проводниковым обезболиванием
двумя вертикальными разрезами (1) от свобод-
ного края десны до переходной складки на вес-
тибулярной поверхности альвеолярного отрост-
ка челюсти за пределами проекции кистозной
полости вскрывают абсцесс и раны сообщают
между собой в поднадкостничном пространстве
(по типу контрапертуры). Приподняв мостовид-
ный лоскут (2) с помощью бора и углового иа-
конечника, удаляют участок вестибулярной
стенки кисты, состоящий из костной и кистоз-
ной оболочки (3). После эвакуации содержи-
мого кисты ее полость дренируют Т-образной
эластичной трубкой для промывания и отвода
гноя (4). Острый воспалительный процесс за-
канчивается в течение 4-6 дней, а в фиксиро-
ванном в области шеек зубов лоскуте восстанав-
ливается кровообращение. Поэтому на 5-7 день
проводят горизонтальный разрез по краю десны
(5), отслаивают и опрокидывают трапециевид-
ный слизисто-надкостничный лоскут и далее
завершают цистэктомию.
Послеоперационный период
После цистэктомии с наложением глухого
шва возможно нагноение кровяного сгустка или
же помешенного в челюстную полость костного
губчатого вещества (алло- или ксенокости). В
таких случаях нужно назначить направленную
внутримышечную антибиотикотерапию по об-
щим правилам и снять 2-3 шва; рану вести по-
луоткрытым методом, предоставив возможность
гнойному экссудату беспрепятственно истекать
в рот.
Чтобы избежать нагноения алло- или ксено-
кости, которой с целью стимуляции остеогенеза
заполнена полость кисты, необходимо в после-
операционном периоде проводить профилакти-
ческую антибиотикотерапию, определив до опе-
рации чувствительность микрофлоры содержи-
мого кисты и полости рта к антибиотикам.
Прогноз благоприятный.
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
313
Рис. 117. Рентгенограмма фолликулярной кисты
нижней челюсти.
Фолликулярные кисты
Патогенез и строение
Под термином «фолликулярные кисты» объе-
диняются две группы кист. Первая группа харак-
теризуется наличием признаков длительного и
довольно интенсивного хронического воспале-
ния вокруг корней прорезавшихся молочных
или постоянных зубов. Такое воспаление слу-
жит причиной длительного химического раздра-
жения подлежащего или расположенного не-
сколько кпереди (или кзади) фолликула посто-
янного зуба, вокруг которого и развивается кис-
та. Вторая группа — собственно фолликулярные
кисты, являющиеся результатом порока разви-
тия зубообразовательного эпителия (кистовид-
иого перерождения тканей фолликула). Этим,
очевидно, объясняется то обстоятельство, что в
тесной связи с собственно фолликулярной кис-
той всегда находится нормальный, или руди-
ментарный, или сверхкомплектный зуб, полно-
стью либо частично закончивший свое развитие.
Этот зуб располагается в толще челюсти, то есть
всегда оказывается еще непрорезавшимся.
В свете такого деления фолликулярных кист
на две группы становится понятным различие в
точках зрения относительно этиологических
факторов в происхождении кист. Например, не-
которые авторы (Ф. И. Лапидиуе. 1928,
Т. И. Альбанская, 1936, н др.) считают, что
причиной кистообразования вокруг непроре-
завшегося зуба является воспалительный про-
цесс в области молочного или соседнего посто-
янного зуба. Hammer в образовании фоллику-
лярной кисты главную роль отводит ретенции
зуба
В отдельных случаях можно наблюдать обра-
зование у одного и того же больного множества
фолликулярных кист. Это дает основание счи-
тать возможным наличие индивидуальной пред-
расположенности к кистообразованию
Клиника
Клиника фолликулярных кист мало чем от-
личается от клиники радикулярных кист. Диаг-
ноз основывается на следующих признаках
медленное, безболезненное возникновение и
увеличение асимметрии тела челюсти (что быва-
ет чаще) или альвеолярного отростка, наличие
связи кисты с аномалией прорезывания зуба;
отсутствие, как правило, «гангренозных» зубов,
с которыми можно было бы связать происхож-
дение кисты; наличие весьма характерной
рентгенографической картины: резко очерчен-
ного овального или круглого дефекта костного
вещества (рис. 117), погружение коронковой
части непрорезавшегося зуба в костный дефект
или полное расположение его в зоне дефекта
кости. Пункция кисты дает прозрачную жид-
кость янтарного цвета с примесью кристаллов
холестерина.
Нагноение фолликулярных кист происходит
значительно реже, чем радикулярных, генетиче-
ски связанных всегда с «гангренозным» зубом.
С. О. Никогосова (1973) на протяжении 20
лет наблюдала 45 больных с фолликулярными
кистами с различным количеством зубов в них
(от 1 до 7). Особый интерес представляет на-
блюдение фолликулярной кисты, которая зани-
мала тело нижней челюсти от шестого до шес-
того зуба с наличием в ней 4 зубов в сочетании
с 23 ретенированными зубами в толще альвео-
лярного отростка над кистой. Течение этой кис-
ты было бессимптомное. Произведена цистэк-
томия с предварительным наложением назубной
проволочной шины (с целью профилактики пе-
релома). Благодаря хорошим репаративным
свойствам кости через 3.5 месяца после опера-
ции отмечалось значительное восстановление
костной ткани.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят с
раковой или саркоматозной опухолью, абсцес-
сом или кистозной формой адамантиномы. Ес-
ли первые три заболевания можно легко от-
дифференцировать на основании анамнеза
(быстрое развитие, боль, кахексия, повышение
температуры тела и т. д.) и объективного иссле-
дования (наличие ракового распада, получение
гноя из резко болезненного гнойника, получе-
ние крови при пункции саркомы и т. д.), то
кистозную адамантиному иногда трудно отли-
чить от фолликулярной кисты. Это объясняется
наличием многих сходных признаков между
этими заболеваниями. Окончательное заключе-
ние можно сделать лишь после предваритель-
ного патогнстологического исследования.
Лечение
Лечение фолликулярных кист оперативное.
Применяют пластическую цистотомию или цис-
НЗак 2062
314
Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
тэктомию Вопрос о методе операции решается
в соответствии с локализацией кисты, наличием
нагноения ее, перспективами прорезывания ре-
тенированного зуба
Пластическая цистотомия наиболее показана
у детей, так как она обеспечивает возможность
окончательного развития, перемещения и пра-
вильного прорезывания ретеиироваииого зуба,
вокруг которого развилась киста. С целью обес-
печения места для прорезывания зуба иногда
прибегают к ортодонтическим мероприятиям в
послеоперационном периоде (создание шины-
распорки между двумя соседними зубами, вы-
тяжение ретенированного зуба в правильном
направлении и др.). У взрослых людей, когда
нет уверенности в том, что инклюдированный
на дне кисты зуб займет свое место в зубном
ряду, его следует удалить.
Цистэктомия производится, как правило, у
взрослых. В целях ускорения остеопоэза иа мес-
те операции мы рекомендуем заполнять обра-
зующийся костный дефект в челюсти губчатой
ксено- или аллохладокостью, что успешно про-
водится в нашей клинике не только при удале-
нии радикулярных, но и фолликулярных кист
(Н С. Гулиева, 1964). Опыт сотрудников нашей
клиники показывает, что и при кистах значи-
тельных размеров (свыше 2 см в диаметре) воз-
можно удаление кистозной оболочки без ос-
ложнений, если операции ие предшествовало
нагноение содержимого кисты. Большие полос-
ти мы обязательно заполняем консервирован-
ным и обработанным в растворе антибиотиков
губчатым костным веществом, чтобы не только
ускорить заполнение костного дефекта, но и
предупредить накопление в нем кровяного сгу-
стка, способного нередко нагнаиваться.
На верхней челюсти предлагавшиеся ранее операции
(сообщение полости кисты с носом по Герберту, объе-
динение кисты с верхнечелюстной пазухой без создания
сообщения с нижним носовым ходом по Jackes) не
применяются, так как они менее рациональны, чем
вышеописанные.
Если при фолликулярных кистах первой
группы (имеющих воспалительное происхожде-
ние) с одинаковым успехом можно применить
как цистотомию, так и цистэктомию, то при
кистах второй группы (собственно фолликуляр-
ных кистах) является наиболее обоснованным, с
точки зрения онкологического радикализма, ме-
тод цистэктомии, то есть полное удаление всей
оболочки кисты.
Прогноз
При лечении любой одонтогенной кисты
возникновение рецидива ее должно наводить на
мысль не только о недостаточно тщательном
удалении кистозной оболочки, но и о возмож-
ности существенной диагностической ошибки,
то есть операции, предпринятой при наличии
кистозиой формы адамантиномы. Поэтому гис-
тологическое исследование каждой удаленной
кистозной оболочки должно быть строго обяза-
тельным.
Ретромолярные (парадентарные) кисты
К ретромолярным кистам относятся такие
кистозные «новообразования», которые локали-
зуются обычно в области угла нижией челюсти,
сразу же позади нижнего зуба мудрости.
Патогенез
Происхождение их связано с хроническим
воспалительным процессом в околозубных тка-
нях, который возникает в связи с затрудненным
прорезыванием зуба мудрости. Это приводит к
кистозному превращению воспалительных раз-
растаний покровного эпителия под навесом
(капюшоном) мягких тканей над прорезываю-
щимся зубом.
Лечение
Лечение хирургическое: можно с одинаковым
успехом применить цистотомию или цистэкто-
мию.
Прогноз благоприятный.
Первичные одонтогенные кисты
Патогенез и клиника
Особую группу составляют одонтогенные
кистозные образования, у которых отсутствует
прямая аиатомо-топографическая связь с проре-
завшимися зубами, или зубными зачатками, или
с процессрм самого прорезывания зуба. Харак-
тер микроскопическое строения и некоторые
особеииости клинико-рентгенологических про-
явлений этих кист дают возможность рассмат-
ривать их как порок развития одонтогенного
эпителия. Окончательный диагноз можно ста-
вить, основываясь иа данных гистологического
исследования материала биопсии.
Лечение
Лечение первичных кист должно быть ради-
кальным — проведение цистэктомии.
Прогноз благоприятный.
Особенности одонтогенных кист челюстей у
детей
Клиника
Одонтогенные кисты детей делят иа пять
клинических форм: 1) неиагноившиеся кисты с
бессимптомным течением; 2) иенагноившиеся
кисты с симптомами доброкачественной опухо-
ли; 3) нагноившиеся кисты с симптомами ост-
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
315
рого воспаления', 4) нагноившиеся кисты с сим-
птомами хронического воспаления без деформа-
ции кости; 5) нагноившиеся кисты с симптома-
ми хронического воспаления и деформации кости.
Локализуются кисты на нижней челюсти в 3-
4 раза чаще, чем на верхней. Киста радикуляр-
ная, развивающаяся вследствие воспалительного
процесса около корня молочного зуба, достиг-
нув значительных размеров, становится
«зубосодержащей», то есть в ее просвете оказы-
вается коронка нижележащего непрорезавшего-
ся еще постоянного зуба. Следовательно, у детей
нужно отличать кисты «зубосодержащие» от
кист истинно фолликулярных, являющихся по-
роком развития зубообразовательного эпителия.
Наиболее часто кисты встречаются у детей в
возрасте от 7 до 12 лет (67.1%), реже в 3-7 лет
(17.2%), еще реже — в период полевого созре-
вания (от 12 до 18 лет — у 15.4%) и в преддо-
школьном возрасте (1-3 года — у 0.3%). Маль-
чики составляют большинство больных (58.6%)
с кистами челюстей.
Наиболее часто у детей встречаются
«зубосодержащие кисты» от молочных зубов
(59.8%), реже — радикулярные от постоянных
зубов (18.2%), еще реже — радикулярные от мо-
лочных (15.9%), фолликулярные кисты (6.6%).
Клиническими симптомами кист являются:
выбухание стенки челюсти, симптом пергамент-
ного хруста или, лучше сказать, симптом пласт-
массовой игрушки (Ю. И. Бернадский), валик
Гербера в переднем отделе верхней челюсти,
свищи, конвергенция зубов. Следует подчерк-
нуть, что все эти классические признаки кист
встречаются у детей чаще и раньше, чем у взрос-
лых больных.
Диагноз
Диагноз и дифференциальный диагноз ос-
новывается, главным образом, на данных рент-
генографии и пункции кисты; последняя у де-
тей широко не практикуется по известным
(чисто психологическим) соображениям. Диф-
ференциальный диагноз от околокорневых
«зубосодержащих» кист затруднен из-за интим-
ного соотношения корней молочных зубов и за-
чатков постоянных зубов с кистозной полостью
Рентгенографическая картина при этом может
показаться неинформативной. Однако, при
очень пристальном (иногда — через лупу) рас-
смотрении рентгенограммы небольшой (до 1.5
см в диаметре) околокорневой кисты, исходя-
щей от молочного зуба, можно четко выявить
пластинку коркового вещества, ограничиваю-
щую кость в виде тонкой, непрерывной и рав-
номерной линии просветления. Это говорит о
том, что фолликул постоянного зуба еще не
включен в полость кисты, а лишь прилежит к
ней. Рентгенограмма «зубосодержащей» кисты
позволяет выявить, что эта линия просветления
прослеживается только в области зоны развития
еще не сформировавшегося постоянного зуба.
Степень погружения его в кисту зависит от раз-
меров последней, а это в, свою очередь, зависит
прежде всего от возраста ребенка.
Значительно труднее дифференцировать кис-
ты, локализующиеся в боковых отделах нижней
челюсти и исходящие от постоянных зубов;
здесь их приходится отличать от кистозных
форм фиброзной дисплазии, остеобластокла-
стом, адамантином при помощи биопсии.
При околокорневых кистах, исходящих от
молочных зубов верхней челюсти, можно уви-
деть кистозную полость и оттесненные зачатки
постоянных зубов на фоне кистозной полости.
При кисте больших размеров она определяется
в виде купола, проецирующегося на разных
уровнях верхнечелюстной пазухи. В центре
этого купола видна зона просветления, соответ-
ствующая полости кисты, в которой расположе-
ны зачатки постоянных зубов, находящихся на
одной из стадий развития. Дифференцировать
околокорневые кисты с «зубосодержащими» на
верхней челюсти возможно только при помощи
контрастной рентгенографии (контрастное ве-
щество вводят либо через свищ, если имеется
нагноившаяся киста, либо путем пункции кис-
ты) или же томографии, панорамной рентгено-
графии.
Патологическая анатомия. В подавляющем боль-
шинстве случаев в околокорневых кистах от молочных
зубов и *зубосодержащих» кистах эпителиальная вы-
стилка не обнаруживается. Стенка этих кист покрыта
грануляционной тканью. В одонтогенных кистах верх-
ней челюсти, интимно прилежащих к верхнечелюстной
пазухе, видна разнородная эпителиальная выстилка: в
местах соприкосновения с пазухой она состоит из
многоядерного кубического эпителия, в остальных — из
многослойного плоского.
На стенках длительно существующих кист имеются
выраженные признаки воспалительно-дистрофических
процессов (продуктивное воспаление, жировая дистро-
фия, погружной рост эпителия).
Лечение
Выбор метода лечения одонтогенных кист у
детей, в отличие от взрослых, зависит от вида
кисты, ее локализации, состояния и расположе-
ния фолликулов постоянных зубов, сохранение
которых является обязательным при наличии
условий их прорезывания.
Цистэктомия у детей производится в нашей
клинике в следующих случаях: 1) при наличии
околокорневой кисты, исходящей от постоян-
ного зуба; 2) при околокорневых кистах, воз-
никших от молочных зубов, в тех случаях, когда
вылущивание оболочки кисты не угрожает рас-
положенным рядом с кистой фолликулам по-
стоянных зубов и ие сопряжено с необходимо-
стью их удаления; 3) при фолликулярных кис-
тах, когда фолликул зуба расположен у наруж-
316
Ю И- Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ной стенки челюсти и не может быть сохранен,
так как препятствует раскрытию и тампонаде
кистозной полости; 4) в случае фолликулярных
кист, содержащих полностью сформированный
комплектный или сверхкомплектный зуб, так
как прорезывание таких зубов не представляется
возможным. При удалении околокорневой кис-
ты с близко прилежащими фолликулами посто-
янных зубов необходимо соблюдать особую ос-
торожность, чтобы не Повредить и не удалить их
одновременно с вылущиваемой оболочкой кис-
ты.
Цистэктомию у детей можно иногда сочетать
с реплантацией зачатков постоянных зубов, во-
влеченных в кисту. Однако эффективность этой
реплантации обратно пропорциональна степени
травматичности воздействия на зачаток. По
данным С. X. Радвана (1972), реплантация за-
чатков при цистэктомии у детей заканчивается
правильным прорезыванием и развитием зуба
при кистах малых и средних размеров в тех слу-
чаях, когда длина корня зуба в момент реплан-
тации уже достигла ’/з-2/з нормальной; при
кистах больших размеров — в случаях, когда
зубной зачаток уже имеет лунку и не смешен в
вертикальном направлении. Г. П. Рузин и соавт.
(1974) при лечении кист у детей с успехом при-
меняют брефопласт, полагая что брефотранс-
плантат наиболее целесообразен из всех сущест-
вующих видов пластического материала. Ои бы-
стро перестраивается, не задерживает и не на-
рушает роста челюстей; обладая выраженным
репаративным и стимулирующим свойством,
способствует быстрому восстановлению строе-
ния челюсти ребенка. Противопоказаний к
применению брефокости не выявлено.
Еще некоторые замечания к выбору метода и
техники операции у ребенка:
1. Фолликулярную кисту с расположенным в
ней и еще не сформированным зубом следует
оперировать по методу цистотомии в целях со-
хранения фолликула постоянного зуба.
2. Вопрос о выборе метода операции около-
корневой кисты, возникшей у корня молочного
зуба в период сменного прикуса и прилегающей
к фолликулам постоянных зубов, окончательно
решается непосредственно во время операции,
так как не всегда клинико-рентгенографически
удается определить отношение к кисте молоч-
ного зуба н фолликула постоянного зуба, четко
дифференцировать фолликулярную и околокор-
невую кисту. Если в полости кисты свободно
выстоит коронка фолликула зуба и оболочка
кисты фиксирована у шейки этого зуба, диагно-
стируется фолликулярная киста и соответствен-
но проводится цистотомии.
В случаях, когда в полости кисты не выявля-
ется коронковая часть зуба, устанавливается ди-
агноз околокорневой кисты, исходящей от мо-
лочного зуба, и необходимо пытаться вылущить
оболочку кисты. Если при выделении ее выяв-
ляется интимная связь (сращение) с прилегаю-
щим фолликулом постоянного зуба, применяет-
ся цистотомия и, наоборот, в случае, когда уда-
ется отделить оболочку кисты от фолликула по-
стоянного зуба, необходимо произвести цистэк-
томию с ушиванием раны наглухо.
3. Техника цистотомии у детей имеет неко-
торые особенности Например, сам -подход к
кисте при цистотомии у детей зависит от разме-
ра кисты и локализации фолликула постоянного
зуба: к небольшим фолликулярным или около-
корневым кистам, возникшим от молочных зу-
бов, расположенным в пределах альвеолярного
отростка и при правильном положении фолли-
кула у края альвеолярного гребня, вполне дос-
таточен доступ через лунку удаленного молоч-
ного зуба. Тампонада и послеоперационное
промывание кистозной полости проводятся че-
рез лунку удаленного зуба. Иногда бывает необ-
ходимо лишь расширить вход в полость кисты
путем частичного снятия наружной стенки лун-
ки.
4. Если фолликул зуба расположен у дна кис-
тозной полости на нижней челюсти или у свода
ее на верхней челюсти и смещен ближе к зад-
ней стенке полости, желательно выкраивать и
отсепаровывать трапециевидный слизисто-
периостальный лоскут. При этом удаляется обо-
лочка кисты не только в пределах передней
стенки челюсти, но и у дна или свода костной
полости до фолликула зуба; раневая поверх-
ность в кости перекрывается ввернутым в по-
лость слизисто-периостальным лоскутом. Это
ускоряет регенерацию костной ткани и ликви-
дацию послеоперационной полости, так как к
костной ране прилежит периост, обладающий
остеогенетическими свойствами.
5. При расположении фолликула у дна или
свода костной полости ближе к наружной стен-
ке челюсти удаляется наружная костная стенка
и оболочка кисты, прилежащая к ней. При этом
выкраивается полулунной формы лоскут слизи-
стой оболочки (без периоста), основанием об-
ращенный к переходной складке Обычно этот
лоскут сокращается, уменьшается в размерах и
после погружения в кистозную полость легко
срастается с краем оставшейся оболочки кисты
Выкраивание слизисто-периостального лоскута
в таких случаях нецелесообразно еще и потому,
что за счет периоста лоскута у края дефекта бу-
дут более активно протекать регенеративные
процессы костной ткани, чем у ее диа, где пе-
риост отсутствует. Это может привести к суже-
нию входа в полость, а следовательно, и к реци-
диву кисты.
Часть V Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
317
ЦЕМЕНТОМЫ
Общие сведения
Под термином «цементомы» понимается
группа одонтогенных «опухолей» соедини-
тельнотканного происхождения, основным и
характерным элементом которых является гру-
боволокнистая ткань, сходная с цементом
Цементомы, согласно классификации одон-
тогенных опухолей по А. И. Евдокимову, отно-
сятся к неполным простым одонтомам.
По данным И. И. Ермолаева (1959), цемен-
томы и одонтомы составляют 11% всех видов
доброкачественных опухолей челюстей, причем
цементомы встречаются в 4 раза реже твердых
одонтом.
Патогенез
Подавляющее большинство цементом гене-
тически тесно связано с корнем зуба, но неко-
торые развиваются самостоятельно, не будучи
связанными с зубом и его цементом.
Клиника
Цементомы наблюдаются преимущественно у
женщин и локализуются, главным образом, на
нижней челюсти в области ее тела и угла. У 30%
больных ведущим симптомом цементомы явля-
ется боль, которая возникает во время приема
пищи н разговора. При пальпации все больные
отмечают боль. Болевые ощущения возникают в
тех случаях, когда кортикальный слой челюсти
оказывается уже перфорированным и отдельные
участки опухоли оказывают давление на надко-
стницу челюсти.
В некоторых случаях цементома выходит за
пределы надкостницы и слизистой оболочки,
как бы прорезываясь в полость рта и образуя
перфорационное отверстие, через которое легко
проникает инфекция. Изредка инфицирование
цементомы и прилежащих к ией костных тка-
ней происходит через канал гангренозного зуба,
на корне которого образовалась цементома.
Следует отметить, что они осложняются инфек-
ционным воспалением значительно реже, чем
сложные н сложно-смешанные одонтомы.
В динамике рентгенологической и гистоло-
гической характеристики цементом можно вы-
делить три стадию, первая отличается наличием
(на рентгенограмме) остеолитических очагов,
лишенных костного рисунка; морфологически
это сопровождается замещением кости челюсти
разрастаниями клеточно-волокнистой ткани; во
второй стадии на фоне остеолитического очага
начинают появляться округлые мелкие плотные
тени, а морфологически выявляются участки
новообразованного цемента среди клеточно-
волокнистой ткани, в третьей стадии отмеча-
ются относительно крупные, более или меиее
гомогенные участки высокой рентгенографиче-
ской плотности, появившиеся на месте прежних
зон остеолиза; при этом морфологически имеет
место слияние отдельных цементиклей и обра-
зование цемента.
В микроскопической характеристике цементом
И. И. Ермолаев отмечает три разновидности их. Первая
представляет собой беспорядочные разрастания грубо-
волокнистой твердой ткани, сходной с цементом зуба.
Вторая имеет много общего с остеобластокластомами,
так как отличается сочетанием следующих процессов: а)
разрастание клеточно-волокнистой ткани, являющейся
матрицей твердых структур, б) замещение костной тка-
ни цементоподобной тканью; в) перестройка цементо-
подобной ткани — лакунарное рассасывание под влия-
нием цементокластов. Вторую разновидность опухоли
автор поэтому называет цементобластокластомой. Тре-
тья разновидность цементомы отличается наличием
клеточно-волокнистой ткани, в которой видны слои-
стые образования гипа цементиклей Сходство тканей
опухоли приводит иногда к ошибочной оценке всей
опухоли как фибромы или фибросаркомы.
Очевидно, эти разновидности структуры опу-
холи являются отражением стадийности ее раз-
вития. В связи с различием морфологической
структуры отмечается различие и в рентгеноло-
гической характеристике их на разных стадиях
развития.
Диагноз
Диагностика цементомы не вызывает затруд-
нений тогда, когда на рентгенограмме опреде-
ляется овальная, круглая или бесформенная,
почти однородная тень в области корня зуба. В
других случаях вместо тени может определяться
зона просветления (минус ткань), на фоне ко-
торой видны несколько мелких плотных теней
неправильной формы. Наконец, следует отме-
тить, что у ряда больных имеет место большое
число теней от мельчайших плотных зерен, со-
ответствующих глыбкам сформировавшегося
цемента — цементиклям.
Дифференцировать цементомы необходимо с
остеобластокластомой, остеомой, остеохондро-
мой, радикулярной кистой, остеогенной сарко-
мой, остеоид-остеомой и др. Гистологическое
исследование и рентгенография в сочетании с
клиническими данными обычно легко вносят
ясность и позволяют установить точный диаг-
ноз, однако Anneroth н соавт. (1975) подчерки-
вают, что в связи со сходной гистологической
картиной доброкачественную цементобластому
трудно иногда дифференцировать от остеоид-
остеомы, остеобластомы, цементоподрбиых но-
вообразований.
Лечение
Лечение цементом только хирургическое.
Операция показана при наличии боли, прогрес-
сивного роста «опухоли», хронического воспа-
ления вокруг ее, назревающей угрозы патологи-
318
Ю И. Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ческого перелома челюсти, функциональных и
косметических нарушений
Во время операции зуб, спаянный с цемен-
томой, подлежит удалению. Опухоли, богатые
клеточными элементами и обладающие про-
грессивным ростом, нужно удалить вместе с
прилежащими тканями для избежания рециди-
ва. Резекция верхушки корня допустима лишь в
однокорневых зубах и при наличии возможно-
сти радикального удаления опухоли.
Прогноз благоприятный
ЭПУЛИДЫ (НАДДЕСНЕВИКИ)
Общие сведения
Под этим термином (от греч. epi — на, во-
круг и ulon — десна) понимается «ново-
образование», локализующееся иа десне. До-
словный русский перевод этого слова —
«наддесневик»
Встречаются эпулиды в практике врача-
стоматолога весьма часто, например, по мате-
риалам кафедры хирургической стоматологии
Московского стоматологического института, ко-
личество больных, оперируемых по поводу эпу-
лидов, составляет около 250 человек в год.
Патогенез
Источником роста эпулидов обычно является
периодонт, чем и определяется тот факт, что но
беззубой челюсти эпулиды практически не разви-
ваются. Однако возможно произрастание эпу-
лида, особенно — гигантоклеточного, из эндо-
ста и периоста челюсти.
Предрасполагающим фактором для разраста-
ния эпулида является травма десневого края
нерационально изготовленным протезом или
пищевыми массами (при аномальном располо-
жении зубов). Значение механического и хими-
ческого раздражителей в развитии эпулидов
представлено Р- С. Степановым (1958), которо-
му удалось получить в эксперименте абсцессы и
опухоли, напоминавшие эпулид плотной конси-
стенции, величиной от просяного зерна до го-
рошины. Гистологическая структура их свиде-
тельствовала о наличии, как правило, продук-
тивного воспаления с переходом в склероз и
фиброз пораженных тканей десны Вторым
предрасполагающим фактором является беремен-
ность; это вытекает из того, что под влиянием
беременности эпулиды начинают быстрее расти;
кроме того, во время беременности они особен-
но часто рецидивируют.
В классификации опухолей и опухолеподоб-
ных образований, разработанной А. А. Колесо-
вым, нашли место только эпулиды гигантокле-
точные, то есть периферическая форма остео-
бластокластомы, которые им отнесены к числу
Рис. 118. Эпулид верхней челюсти особо больших
размеров, заполнивший часть преддверия рта и
распластавшийся на большей поверхности неба.
остеогенных доброкачественных опухолей Все
другие формы эпулидов в классификацию не
вошли. Вместе с тем большинство клиницистов
и патологоанатомов склонно относить их к
группе одонтогенных опухолей. Мы их рассмот-
рим в этой главе, условно назвав, в отличие от
эпулидов гигантоклеточных, эпулидами «обыч-
ными», или "банальными».
Клиническая картина
Эпулид представляет собой грибовидное раз-
растание (рис. 118) на более или менее отчетли-
во выраженной ножке. Чаще всего она узкая,
уходящая в периодонт фронтального или малого
коренного зуба.
В соответствии со структурой консистенция
эпулида может быть мягкой (ангиоматозная
форма) или твердой (преобладание фиброзных
элементов), а цвет красный, светло-красный,
иногда — бурый, синюшный.
Размер эпулида увеличивается постепенно,
поэтому он встречается от 0.2 см до 2-3 см и
более в диаметре. Нередко эпулид настолько
увеличивается в своих размерах, что занимает
значительную часть преддверия рта и распро-
страняется в собственно полость рта, оттесняя
язык или располагаясь на небной поверхности
десны. Опухоль всегда покрыта неизьязвленным
эпителием; если же она ущемляется и травми-
руется между зубами-антагонистами, то изъязв-
ляется и покрывается грязио-серым налетом.
Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области
319
При небольших размерах эпулида устойчи-
вость рядом расположенных зубов не нарушает-
ся.
По мере увеличения размеров эпулида и
прорастания ножки его в толщу альвеол сосед-
них зубов они постепенно расшатываются.
Возраст больных — чаще от 20 до 40 лет; од-
нако Blair, Edwards (1977) описали и случай
врожденного эпулида у новорожденной девочки:
одно новообразование располагалось на верхней
челюсти, второе — на нижней, где оно достига-
ло размера 5x3x3 см, выступая из полости рта и
мешая дыханию и сосанию
Примерно в 2-3 раза преобладают лица жен-
ского пола. Особенно часто эпулиды наблюдают-
ся у беременных.
Патологическая анатомия эпулидов весьма разнооб-
разна, что дает повод к разному толкованию сущности
этого заболевания Некоторые авторы относят эпулиды
к числу злокачественных опухолей, другие — к числу
доброкачественных, в то время как имеются сторонни-
ки и того мнения, что это не бластоматозное образова-
ние, а продукт остеодистрофического процесса. Так,
Beckman и др. относят их к числу гигантоклеточных
сарком, Н. Н. Петров — веретенообразноклеточных
сарком, И Г. Лукомский — к остеофибромам; по его
мнению, вначале эпулиды содержат много гигантских
клеток, а затем — преимущественно фиброзную ткань.
Perthes считает возможным отнести часть эпулидов к
фиброматозным, а другую — к саркоматозным опухо-
лям Wassermann и др., признавая за некоторыми эпу-
лидами характер доброкачественных соединительно-
тканных опухолей, другую часть их относят к числу
воспалительных разрастаний Р. С. Степанов (1958),
А В. Рывкинд (1964), не признавая саркоматозной ха-
рактеристики эпулидов, считают их гранулемами, под-
раддепяющимися на простые, ангиоматозные и гиган-
токлеточные Существует мнение, что эпулиды пред-
ставляют собой очаг фиброзной остеодистрофии, так
как в основе этого процесса лежит обеднение кости со-
лями извести, расщепление, рарефикация и лакунарное
рассасывание кости, разрастание соединительной ткани
и превращение (замещение) костного мозга в фиброз-
ную ткань
Л. И. Лехциер (1950) предлагает различать
эпулиды гранулематозные, ангиофиброматоз-
ные, фиброматозные, гигантоклеточные и кост-
ные: в то же время М. К. Костомарова и
А. С. Ольшанецкий суживают классификацию
эпулидов до двух форм: фиброзной и гиганток-
леточной.
В результате проведенных морфологических,
гистохимических и клинических исследований
И. К. Королева (1965) разделяются все эпулиды
на две большие группы: а) эпулиды типа фиб-
ромы, эпулиды типа ангиомы и эпулиды типа
остеобластокластомы; б) опухолеподобные раз-
растания (эпулиды воспалительной природы,
эпулиды гормональной природы). Вторая груп-
па эпулидов выделена на основании не гисто-
логических, а патогенетических критериев. По-
этому деление эпулидов на две группы, не по
одному какому-либо критерию, а по двум
(гистологическая структура и патогенетический
фактор), нельзя признать оправданным.
Из соображений лечебной тактики, в частно-
сти из необходимости радикального удаления их,
полагаем целесообразным все виды наддесневиков
(эпулидов) делить на две основные группы: а) ги-
гантоклеточные, которые мы относим к пери-
ферической форме остеобластокластом, и б)
банальные, то есть не опухолевой, а воспали-
тельной или же нейро-эндокринной природы, к
которым относим фиброзные и ангиоматозные
эпулиды.
Особое место занимают врожденные эпули-
ды, описанные Glair, Edwards (1977); они были
представлены многогранными клетками с боль-
шим количеством эозинофильных гранул в ци-
топлазме. Ядра клеток — овальной формы, не-
больших размеров, расположены в центре или
на периферии клеток. Фигуры митоза отсутст-
вуют Определяется значительное количество
капилляров. Такая гистоструктура представляет,
очевидно, один из вариантов ангиоматозных
эпулидов.
Дифференциальный диагноз
Эпулиды следует отличать от гипертрофиче-
ского гингивита, фиброматоза десен и десневых
полипов («ложные эпулиды», по
И. Г. Лукомскому), а также злокачественных
опухолей (рак и саркома).
Гипертрофический гингивит, как и эпулиды,
особенно проявляется у беременных женщин.
Однако, в отличие от фиброматоза и эпулидов,
он самостоятельно прекращается вскоре после
окончания беременности.
Фиброматоз десен, в отличие от эпулида,
обычно не имеет столь четких границ, а посте-
пенно принимает вид наплывов, прорастающих
всю десневую поверхность альвеолярных отро-
стков и покрывающих коронки зубов сплошной
массой. Лишь у отдельных больных (и притом
только в начале своего развития) фиброматоз
ограничивается разрастанием одного межзуб-
ного сосочка, подобно тому, как начинается
эпулид или гипертрофический гингивит.
Десневые полипы, или «ложные эпулиды»
И. Г. Лукомского, представляют собой эпители-
альные выросты на десне со значительными
вегетациями эпителия. Они также нередко по-
являются во время беременности, однако по
окончании ее могут полностью или частично
подвергнуться обратному развитию. Эпулиды же
никогда не исчезают самостоятельно. Полип
всегда имеет нормальный цвет покрывающей
его слизистой оболочки, мягкую консистенцию,
не кровоточит, растет больше в длину, имеет
узкую ножку.
В отлнчне от злокачественной опухоли эпулид
растет медленно, не изъязвляется, локализуется
320
/О. И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической сточатоюгии
обычно в пределах передних и передне-боковых
зубов (в то время как локализация рака и сар-
комы вариабельна); эпулид не вызывает вздутия
челюсти, растет на ножке, не поражает глубо-
ких отделов тела челюсти, а также края нижней
челюсти Злокачественная опухоль никогда не
имеет ножки. Эпулид не вызывает болевых
ощущений и кахексии, в то время как рак и
саркома обычно причиняют больным тяжкие
болевые страдания и приводят к истощению.
Рентгенографически эпулид характеризуется не-
которой резорбцией илн остеопорозом альвео-
лярного отростка, а для злокачественной опухо-
ли характерен значительный дефект кости с
изъеденными краями.
Учитывая описанные данные о многообразии
гистологического строения зпулидов и их гене-
за, приходится думать, что эпулид — понятие
собирательное (топографо-анатомическое и кли-
ническое), то есть включающее в себя различ-
ные (гиперпластические, бластоматозные и вос-
палительные) разрастания, обнаруживаемые на
десне (Т. Л. Виноградова и соавт., 1961). Среди
образований, именуемых эпулидами, к истин-
ным опухолям относятся гигантоклеточные эпу-
лиды, а ангиоматозные и фиброзные являются
результатом воспалительного илн нейро-
эндокринного процесса. Поэтому, ставя диагноз
эпулида, необходимо в скобках обозначить, какой
именно его вид имеет место в данном конкретном
случае: ангиоматозный, фиброзный, гигантокле-
точный (resp. остеобластокластома).
Лечение
Лечение зпулидов хирургическое Удалять
необходимо не только сам эпулид, но и его осно-
ву — ножку, глубоко уходящую в альвеолярный
отросток. Хотя все хирурги-стоматологи схо-
дятся во мнении о необходимости хирургиче-
ского лечения, однако вопрос о степени ради-
кальности операции и сохранении зубов в зоне
эпулида трактуется по-разному. Так,
С. Н. Вайсблат рекомендовал удалять эпулид
вместе с альвеолярным отростком лишь тогда,
когда возник рецидив. При первичном вмеша-
тельстве он допускал вылущивание эпулида с
сохранением зубов и альвеолярного отростка.
Е. Е. Платонов избегает резекции альвеолярного
отростка и удаления зубов, расположенных в
зоне ножки эпулида; для профилактики реци-
дива он рекомендует производить (после удале-
ния опухоли с основанием ее) обработку опера-
ционного поля 80% этиловым спиртом.
М. Б. Фабрикант предлагает прижигать опера-
ционное поле гальванокаутером (при фиброз-
ной форме эпулида). В противоположность этим
экономным и полурадикальным операциям суще-
ствуют и другие методики, смысл которых сво-
дится к радикальному удалению опухоли вместе
со всей пораженной частью альвеолярного отро-
стка и включенными в нее зубами. Столь раз-
личный подход к решению вопроса о границах
оперативного вмешательства порожден, с одной
стороны, различием гистологического строения
зпулидов. а с другой — частыми рецидивами
(после нерадикалъных операций) и случаями ма-
лигнизации зпулидов.
Очевидно, единого взгляда иа вопрос о гра-
ницах оперативного вмешательства при эпули-
дах быть не может, так как в каждом конкрет-
ном случае зона поражения альвеолярного отро-
стка различна. Поэтому необходимо перед опе-
рацией провести тщательное клиническое и
рентгенологическое исследование, после чего
решать вопрос о том, следует или не следует
жертвовать зубами и большим участком альвео-
лярного отростка. Во всяком случае хирург дол-
жен придерживаться единого и основного
принципа онкологии — радикального удаления
опухоли во избежание рецидива при максимальной
экономии непораженных тканей. В случае не-
больших банальных эпулидов, когда на рентге-
нограмме еще не определяется очаг остеопороза
альвеолярного гребня, можно не прибегать к
удалению зубов и ограничиться удалением толь-
ко опухоли о последующим обязательным вы-
скабливанием кровоточащей эоны (основания
ножки эпулида) небольшой хирургической лож-
кой, стоматологическим экскаватором или же
фрезами, приводимыми в движение бормаши-
ной. После этого костная рана подлежит обра-
ботке 96% спиртом, электрокоагулятором или
пиоцидом.
Во время такого вмешательства возможно
некоторое оголение одной из поверхностей
шейки или корня зуба. Рану закрывают мобили-
зованным слизисто-периостальным лоскутом
десны. Необходимо в послеоперационном пе-
риоде принять меры для устранения в оголен-
ных корнях болевых ощущений (если они воз-
никли) путем обработки обнаженных участков
известными анальгезирующими пастами.
Если эпулид имеет широкое основание и вы-
звал расшатанность 2-3 зубов, нужно думать о
гигантоклеточном эпулиде, то есть перифериче-
ской форме остеобластокластомы; это требует от
хирурга радикального удаления всей опухоли в
пределах здоровых тканей- Помимо указанного
метода лечения зпулидов возможно применение
и криодеструкции их.
Профилактика зпулидов вытекает из пато-
генетических факторов: необходимо устранять
раздражения десен, особенно у беременных.
Прогноз благоприятный.
ЧАСТЬ ШЕСТАЯ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ
ГЛАВА XXIX
РАК ГУБЫ И ЛИЦА
РАК ГУБЫ
Общие сведения
По данным крупных периферийных боль-
ниц, рак губы занимает I, II, II! места среди ра-
ка других органов. По данным Н. П. Напалкова
(1978-1981), однако, заболеваемость, например
раком губы в 1970-1979 на 100,000 жителей
всего бывшего СССР составляла, в 1971 г. —
6.1; в 1974 - 5.8; в 1976 - 5.7; в 1977 - 5.5; в
1979 — 5.4. В соотношении со всеми злокачест-
венными опухолями рак губы составлял в 1977
г. почти 3% и по частоте занимал 8-9-е место.
Локализация
У 3494 нз 3674 больных рак локализовался на
нижней губе (95.1%), на верхней 4.9%
(А. В Козлова)
Пол и возраст
Рак губы почти исключительно бывает у
мужчин (91 5%), поражая преимущественно
больных в возрасте 40-50-60 лет.
Этиологические и предрасполагающие
факторы
1 Внешние неблагоприятные экологические
воздействия, в частности атмосферные влияния
(83.9% больных работает, по данным
А. В. Козловой, на открытом воздухе), среди
них — солнечные лучи, резкие изменения тем-
пературы и влажности воздуха. Ультрафиолето-
вые лучи обладают канцерогенным действием.
Неблагоприятные метеорологические факторы
влекут за собой реактивную диффузную гипер-
плазию рогового слоя эпителия промежуточной
части туб, огрубение и сухость ее, потерю эла-
стичности. Это обусловливает легкую травмати-
зацию и появление стойкого хронического про-
лиферативного процесса в губе с нарушением
местного обмена и образованием меиее диффе-
ренцированных клеток, легко подвергающихся
озлокачествлению. Ввиду того что воздействие
солнечной радиаций одинаково и на другие от-
делы лица, принято считать, что избирательное
поражение губы раковым процессом объясняет-
ся прежде всего местными тканевыми микро-
анатомическими особенностями. При этом
имеют значение толщина и плотность рогового
слоя. Тонкая и нежная промежуточная часть в
среднем отделе губы более ранима, чем в боко-
вых отделах, где слизистая оболочка утолщена.
2. Повреждение и раздражение губы различ-
ными удерживаемыми во рту «по привычке»
предметами (гвозди, болты, веревка, проволока
и т. п.), а также острыми краями зубов.
3. Курение ускоряет малигкизацию процесса.
Однако действие на губу табачных продуктов и
механической травмы (сигарами, трубкой) счи-
тается преувеличенным.
4. Атрофия покровов в пожилом возрасте
также способствует повышению ранимости
промежуточной части.
Перечисленные факторы приводят к появле-
нию предраковых заболеваний, значение диаг-
ностики и лечения которых исключительно ве-
лико
Предраковые заболевания*. Под термином
«предрак» следует понимать такие длительно
существующие хронические заболевания, на
почве которых всегда или часто возникают зло-
качественные новообразования.
Заболевания, которые всегда превращаются в
рак, называются облигатными, а заболевания, на
почве которых не всегда развиваются злокачест-
венные новообразования, называются факуль-
тативными. В понятие предракового заболева-
ния или состояния вкладывается комплекс кли-
нических, морфологических, цитологических и
биохимических изменений. Морфологические из-
менения состоят в атипическом разрастании
эпителия, пролиферации его в подлежащие тка-
ни (ко без инвазии), клеточной атипичкости,
деполяризации, появлении протоплазматиче-
ских ядер и др. Биохимические изменения в тка-
нях заключаются в наличии фосфатазы, увели-
чении количества воды, изменении холестери-
новых субстанций, связывании функциональ-
ных белковых вешеств тиоловыми ядами и др.
Предраковые заболевания губы отмечены в
анамнезе у 92-97% больных (И. Т. Шевченко.
1954, 1965). Следовательно, эти состояния поч-
ти обязательны (облигатные). Поэтому реальная
профилактика рака губы зависит от самих боль-
ных и врачей, прежде всего — стоматологов.
* О спорности содержания принятого в литературе
понятия «предрак* см в гл. XXX.
322
Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Классификация
Комитетом по изучению опухолей головы и
шеи предложена (1977) для практического при*
менения следующая классификация предраков
красной каймы губ: А. Процессы с высокой час-
тотой озлокачествления (облигатные):
1) Бородавчатый предрак; 2) Ограниченный ги-
перкератоз; 3) Хейлит Манганотги. Б. Процессы
с малой частотой озлокачествления. то есть фа-
культативные: 1) Лейкоплакия веррукозная;
2) Кератоакантома; 3) Кожный рог; 4) Папил-
лома с озлокачествлением; 5) Эрозивно-язвен-
ная и гиперкеротическая форма красной вол-
чанки и красного плоского лишая; 6) Пост-
лучевой хейлит.
В целом можно согласиться с этой класси-
фикацией, однако, вряд ли следует относить
«папиллому с озлокачествлением» в число фа-
культативных предраков, коль она уже носит
признак озлокачествления.
Подробное описание предраков красной губы
имеется в специальной терапевтико-стомато-
логической литературе (иапример, в моногра-
фии А. Л. Машкиллейсона «Предрак красной
каймы губ и слизистой оболочки рта». М., Ме-
дицина, 1970 и также недавно опубликованной
монографии И С. Карапетяна и соавт. «Пред-
раковые состояния, опухоли, опухолеподобные
поражения и кисты лица, органов полости рта,
челюстей и шеи», М., 1993), поэтому мы здесь
остановимся на описании лишь неучтенного
вышеприведенной классификацией диффузного
дискератоза Фолькмана — довольно опасного
предрака губ.
К числу предраковых заболеваний губы отно-
сятся: диффузный дискератоз, или так называе-
мый хронический хейлит (Folkmann, 1870), то
есть дегенеративно-пролиферативный процесс
со своеобразным изменением мальпигиева слоя,
увеличением объема клеток, учащением мито-
зов, нарушением нормального процесса орого-
вения и т. д.
По данным Ariel, у 38% больных раком по-
ражению губы предшествовал кератоз красной
каймы, хейлит или дегенеративные изменения
всех тканей губы.
Клиника дискератоза: красная
кайма теряет свой блеск, становится матовой,
тусклой, сухой; эпителий ее грубеет, утолщает-
ся, легко шелушится.
Лечение должно состоять в изменении
условий работы, прекращении курения, смазы-
вании (убы жиром. При безуспешности — рент-
генотерапия мягкими лучами, вызывающими
смену эпителиального покрова красной каймы
и выздоровление. Если нет возможности для лу-
чевой терапии, следует иссечь всю красную
кайму и восстановить ее слизистой оболочкой
преддверия рта.
На фоне диффузного дискератоза иногда
развиваются очаги локализованного дискератоза
— пролиферация эпителия в виде продуктив-
ного или деструктивного процесса. Следует раз-
личать две формы локализованного дискератоза-
а) продуктивная форма — вначале появляется
лейкоплакическая бледность, а затем плоский
или шиловидный, шероховатый, роговой вы-
ступ, иногда в виде кожного рога; б) де-
структивная форма — ограниченные дефекты
эпителия в виде эрозий, язв или щелевидного
дефекта; по краям дефекта образуются эпители-
альные выступы.
Лечение локализованного дискератоза осуще-
ствляется предпочтительно рентгенотерапией
или путем операции Предварительно произво-
дят биопсию. Лишь при неудаче — радиотера-
пия методом обкалывания.
Операция состоит в следующем: а) при на-
чальных поверхностных и ограниченных пора-
жениях — электрокоагуляция, приводящая к
разрушению пораженного участка; б) при глу-
боких, давно существующих, особенно продук-
тивных процессах — иссечение участка губы в
пределах здоровых тканей с гистологическим
исследованием полученного материала.
Папиллома губы — четкий очаг пролифера-
ции эпителия в виде шиповидного, выдающего-
ся в толщу губы выступа с шероховатой, вор-
синчатой поверхностью. Это — экзофитный не-
обратимый очаг, который обладает прогрессив-
ными наклонностями и потому рассматривается
как потенциальный рак. Около Vs всех случаев
рака губы развивается из папиллом.
Лечение Если дискератозные измене-
ния губы можно рассматривать как обратимый
процесс, как обратимую фазу неспецифических
подготовительных изменений, то папиллом —
как предраковое состояние. Поэтому лечение
папилломы губы должно быть радикальным —
хирургическим.
П р о г н о з всех предраковых заболеваний
зависит от своевременности выявления их и
степени рациональности лечения Если пра-
вильное лечение начато на ранних стадиях забо-
левания. прогноз благоприятный.
Клиника
Предраковое заболевание длится месяцами и
годами, потому переход в рак может быть не
замечен Иногда — после травмы с образовани-
ем дефекта, на фоне длительного заживления —
рак развивается быстро. О наступлении малиг-
низации свидетельствует потеря эластичности
тканей, приобретающих твердую консистенцию,
появление валикообразного венчика по перифе-
рии.
Сформированная раковая опухоль губы пред-
ставляет собой круглое, болезненное утолщение,
плотное на ощупь, с нерезкими, теряющимися
границами. Иногда опухоль развивается в виде
цветной капусты, имеющей мокнущую поверх-
ность.
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
323
Рис 119. Рак нижней губы III стадии.
Рис. 120 Рак верхней губы III стадии.
Кроме папиллярных форм, наблюдается и яз-
венная, при которой преобладают деструктивные
(разрушительные) явления над пролифератив-
ными. Язва имеет неправильную, кратерообраз-
ную форму, изъеденные и вывороченные края;
бывает окружена деревянистым инфильтратом.
Язвенная форма рака губы протекает более зло-
качественно, чем папиллярная.
В клиническом течении рака губы принято
различать четыре стадии:
I стадия — ограниченная опухоль или язва
диаметром 1-1.5 см в толще слизистой оболочки
и подслизистой основы промежуточной части,
без метастазов;
II стадия — опухоль, занимающая не более
половины губы В регионарных лимфоузлах оп-
ределяется I -2 подвижных метастаза',
III стадия — опухоль, занимающая большую
часть губы с прорастанием в толщу ее или рас-
пространением на угол рта, щеки, подбородок
(рис. 119, 120). В поднижнечелюстных, подбо-
родочных областях имеются выраженные, огра-
ниченно подвижные одиночные или множест-
венные метастазы. Опухоли меньших размеров
могут быть с ограниченно подвижными регио-
нарными метастазами;
IV стадия — распадающаяся опухоль, зани-
мающая большую часть губы с прорастанием
всей толщн ее и распространением не только на
угол рта, подбородок, но и на костный скелет
верхней или нижней челюсти. Неподвижные,
иногда распадающиеся метастазы в регионар-
ных лимфоузлах. Опухоль любого размера с
одиночными неподвижными или отдаленными
метастазами.
Классификация рака губы по системе TNM
(1978) выглядит так:
Т — первичная опухоль:
Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma
in situ);
ТО — первичная опухоль не определяется;
Т1 — опухоль находится в пределах губы: 2
см или менее в наибольшем измерении;
Т2 — опухоль находится в пределах губы:
больше 2 см, но не больше 4 см в наибольшем
измерении;
ТЗ — опухоль находится в пределах губы:
больше 4 см в наибольшем измерении;
Т4 — опухоль распространяется на соседние
органы: кость, язык, кожу шеи ит. д.;
ТХ — определить в полной мере распростра-
ненность первичной опухоли невозможно.
N — регионарные лимфатические узлы;
NO — регионарные лимфатические узлы не
пальпируются;
N1 — пальпируются смещаемые лимфатиче-
ские узлы на стороне поражения;
N2 — пальпируются смещаемые лимфатиче-
ские узлы на противоположной или с обеих
сторон;
N3 — пальпируются несмещаемые лимфати-
ческие узлы;
NX — оценить состояние лимфатических уз-
лов невозможно.
М — отдаленные метастазы
МО — признаков отдаленных метастазов нет;
Ml — отдаленные метастазы определяются;
MX — определить отдаленные метастазы не-
возможно.
Группировка по стадиям:
Стадия I — Tl; NO; МО
Стадия II — Т2; NO; МО
Стадия III - ТЗ; NO; МО
либо —Т1.Т2, ТЗ; N1; МО
Стадия IV — Т4; NO, N1; МО
любая Т+; N2 N3; МО
любая Т+; любая N; Ml
Обычно диагностика рака губы не представ-
ляет трудности Однако отмечено, что у 27%
больных, оперированных по поводу карциномы
нижней губы, диагноз не был подтвержден гис-
тологически. Особенно много было ошибочных
324
Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
диагнозов у больных, у которых заподозрен рак
1 стадии; у 81.2% таких больных обнаружено
неопухолевое заболевание. Таким образом, сле-
дует избегать как нераспознавания диагноза, так
и гипердиагностики.
Существует ряд диагностических реакций на
рак: 1) полярографическое нсследованне сыво-
ротки крови для определения кривой содержа-
ния SH групп; к сожалению, эта реакция бывает
положительной н при хронических воспали-
тельных процессах; 2) осадочная реакция — изу-
чение качественного состава белков сыворотки
крови, в частности выявление белка, условно
названного нерастворимым (он относится к у-
глобулинам, но в какой-то степени является ге-
терогенным по сравнению с у-глобулнном сы-
воротки крови здоровых людей); эта реакция
оказывается положительной у 90% раковых
больных (С. М. Слинчак, 1981); 3) усовершенст-
вованная М. Д. Филюриным (1981) хейлоскопия
(с включением в технику исследования удале-
ния роговых масс и корок под обезболиванием,
обработки поверхности исследуемой части губы
химотрипсином и кедровым маслом, примене-
ния норадреналиновой пробы и спирта) умень-
шает трудности клинической диагностики он-
копроцессов на губе при ороговении; она по-
зволяет до получения данных гистологического
исследования поставить правильный диагноз у
80 3±2 5% больных Совместное применение
хейлоскопин и усовершенствованной автором
хейломикроскопии повышает точность клиниче-
ского диагноза до 88.0+3.3%. Для хейломикро-
скопической картины рака характерно скопле-
ние различной величины и формы ядер, мелких
и крупных, вытянутых и округлых, расположен-
ных хаотично; местами ядра как бы слившиеся.
Это говорит о нарушении ядерно-цитоплаз-
матического соотношения, что подтверждается
последующим гистологическим исследованием.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика имеет осо-
бенности в зависимости от стадии ракового
процесса: а) в начальных стадиях нужно диффе-
ренцировать рак губы от первичного сифилити-
ческого склероза и герпетического поражения гу-
бы. При первичном сифилитическом склерозе
увеличенные лимфатические узлы многочис-
ленны, одиако они хорошо подвижны, в то
время как при раке — неподвижны ввиду нали-
чия ранних спаек с подлежащими тканями. Прн
herpes вначале видны единичные пузырьки, ко-
торые впоследствии вскрываются; они всегда
окружены мягким, болезненным воспалитель-
ным ободком; лимфатические узлы при этом
мягкие, подвижные н болезненные. Эти сим-
птомы отсутствуют при раковом поражении;
б) в поздних стадиях рак губы нужно дифферен-
цировать от распавшейся гуммы и туберкулез-
ной язвы. Признаки их описаны выше.
Лечение
Лечение рака губы нередко производится не-
правильно. Так, по данным Е, Ф. Дроздовой
(1961), 25% больных с наличием раковой опухо-
ли на губе в различных учреждениях подверга-
лись неправильному консервативному лечению,
которое приводило к быстрому распростране-
нию ракового процесса.
В настоящее время ведущим, наиболее эф-
фективным методом лечения рака нижней губы
является комбинированный метод. Он слагается
из двух этапов Первый этап лечения направлен
на ликвидацию первичного очага на губе, вто-
рой — на борьбу с регионарными лимфатиче-
скими метастазами.
Наиболее эффективным методом борьбы с
первичными опухолевыми очагами в настоящее
время является лучевое лечение — рентгено-
нли радиевая терапия. При небольших опухо-
лях, от 0.5 до 1 см в диаметре, расположенных
не ближе 1.5 см от угла рта, одинаково эффек-
тивным является и хирургическое лечение —
широкое квадратное илн в виде прямоугольника
(но не клиновидное) иссечение с последующим
пластическим закрытием дефекта местными
тканями. По мнению некоторых авторов
(Е. Ф. Дроздова, 1961, и др.), в I и II стадии ра-
ка нижней губы возможно применение с одина-
ковым успехом как хирургического, так и луче-
вого лечения, однако после применения хи-
рургического лечения необходимо прибегать к
рентгенотерапии с целью профилактики реци-
дивов рака губы.
В связи с широким применением рентгено-
и радийлечения отмечено наличие рентгене- и
раднйустойчивых форм рака губы (по
Л. Д. Василенко и А. И. Ракову, они достигают
15%), которые также требуют хирургического
вмешательства. Хирургическое лечение наиболее
рационально и при рецидивах опухоли после
лучевого лечения.
Лечение первичного опухолевого очага во
всех стадиях поражения следует начинать с обя-
зательной санации полости рта.
Разработанный Р. В. Михайловой (1970) ме-
тод внутритканевой гамматерапии рака иижней
губы с помощью нейлоновых полых нитей с
гранулами радиоактивного кобальта особенно
рекомендуется автором прн локализации рака в
области углов рта, прн язвенно-ннфиль-
тративных формах этого новообразования, а
также в случаях его рецидивов. По данным
Р. В. Михайловой, этот метод позволяет достиг-
нуть регрессии первичного опухолевого очага гу-
бы в 100% случаев. При наблюдении за больны-
ми в течение до 5 лет стойкое излечение выяв-
лено у 86.1% общего числа излеченных.
Л. И. Трушкевич и соавт. (1976) с успехом ис-
пользовали метод аппликационной криохирургии с
помощью прибора, разработанного и выпол-
ненного в Институте физики АН Украины.
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
325
Второй этап лечения, направленный на борь-
бу с регионарными метастазами, осуществляется
хирургическим методом Он обязателен во всех
стадиях заболевания и независимо от того, оп-
ределяются или не определяются увеличенные
регионарные лимфатические узлы. Заключается
оперативное лечение в радикальном иссечении
всего лимфатического аппарата верхнего отдела
шеи, подбородочной области, обеих подчелюст-
ных областей вместе с подчелюстными слюн-
ными железами и жировой клетчаткой единым
блоком. Операцию не производят лишь у ослаб-
ленных людей престарелого возраста. При хи-
рургическом способе лечения рака губы в 1 ста-
дии возможно произвести операцию на губе и
одновременно — второй этап хирургического
лечения (удаление лимфоузлов).
Третий этап: при гистологически доказан-
ных метастазах непосредственно после заживле-
ния раны желательно проведение добавочно од-
ного курса послеоперационной рентгенотера-
пии.
Наиболее благоприятные результаты лечения
тогда, когда оно проводится в ранних стадиях
развития ракового процесса.
Как справедливо указывают В. И. Воробьев
(1978), В. И. Милько с соавт. (1980) и др., ши-
роко используют при лечении рака губы в I и II
стадии способы лучевой терапии; особенно эф-
фективна — близкодистанционная рентгентера-
пия, внутритканевая гамма-терапия, электроно-
терапия. Применяется и хирургический компо-
нент лечения, однако лучевая терапия обеспе-
чивает более высокий процент излечения пер-
вичного очага, а также лучший функциональ-
ный и косметический результаты.
Лечение метастазов в лимфатические узлы
следует проводить хирургическим методом по
окончании лучевой реакции в области первич-
ного очага, то есть через 2-3 недели после по-
следнего сеанса. Удаленные лимфатические уз-
лы подлежат гистологическому исследованию.
При обнаружении в них клеток опухоли зоны
иссеченных узлов и пути лимфооттока подвер-
гают дистанционной лучевой терапии. Лучевое
лечение метастазов авторы считают нецелесооб-
разным ввиду их высокой резистентности.
Лучевому лечению рака губы должна пред-
шествовать санация полости рта.
Условия близкодистанционной рентгеноте-
рапии: напряжение генерирования 60 кВ, сила
тока 6-10 мА, РИП 5-7 см, соответствующая
фильтрация; поле облучения должно включать
первичный очаг и 1-2 см окружающих здоровых
тканей; одноразовая доза 3-5 Гр при обшей
очаговой дозе 60-70 Гр. Что же касается лучевой
внутритканевой терапии закрытыми препарата-
ми (иглы, нейлоновые нити с изотопом 60Со и
другие, расположенные чаще в одной плоско-
сти), то оиа проводится в течение 6-8 дней не-
прерывным облучением дозой 0.3-0.4 Гр до об-
щей очаговой дозы 55-60 Гр. Чтобы не облуча-
лись при этом окружающие ткани, применяют
фигурные экраны из просвинцованной резины.
После лимфаденэктомии назначают дистан-
ционную рентгене- или гамматерапию на под-
челюстную и подбородочную области при тан-
генциальном направлении пучка лучей однора-
зовой дозой 2-2.5 Гр, суммарно 40-50 Гр. Если
лимфатические узлы плотные и увеличенные,
рекомендуется радиохирургический метод облу-
чения общей дозой до 50 Гр. Дистанционное
облучение при этом не требуется.
В III-IV стадии заболевания авторы рекомен-
дуют электронную терапию общей очаговой до-
зой до 70 Гр или дистанционную рентгенотера-
пию (160-200 кВ) с последующей близкодистан-
ционной рентгенотерапией или внутритканевой
гамма-терапией. Суммарные очаговые дозы воз-
растают до 80-90 Гр. Одновременно облучают
зоны расположения метастазов дозами в 50-60
Гр.
Стойкое излечение при лучевой терапии рака
нижней губы, отсутствие метастазов в I стадии
наблюдается у 90% больных, а во П — в 80-84%
случаев. С появлением метастазов процент из-
лечения заметно снижается и сроки наблюдения
сокращаются (В. И. Милько и соавт.).
Л. И. Трушкевич и соавт. (1976), В. В. Шен-
таль и соавт. (1976), Т. Д. Таболинская,
В. В. Шенталь (1977), применяя криодеструк-
цию рака губы, подчеркивают то обстоятельст-
во, что лечение первичного очага в I-II стадии
можно проводить амбулвторно; метод прост, не
требует анестезии, а потому особенно показан у
пожилых больных, отягощенных сопутствую-
щими заболеваниями.
Прогноз
Прогноз рака губы зависит от тех же факто-
ров, что и прогноз рака кожи лица (см. ниже);
например, Rigard и соавт. (1973) на основе ана-
лиза результатов лечения 1072 больных отмеча-
ют, что 5-летнее излечение составляет при Т1 —
100%, при Т2 — 97, при ТЗ — 57%. Хуже ре-
зультаты при распространенных локализациях
первичного очага с регионарными метастазами
(А. А. Протопопов, В. Б. Шабеляиский, 1975,
Zorgensen и др., 1973); так, по данным анализа
результатов лечения 1106 больных раком губы,
отмечается, что излечение больных с метастаза-
ми в 3 раза меньше, чем без метастазов в регио-
нарные лимфоузлы (Wojciszek, 1971).
В системе современного здравоохранения
имеются все объективные условия для раннего
выявления и рационального комплексного ле-
чения раковой болезни (санпросветработа, дис-
пансеризация, бесплатность и массовость про-
филактических осмотров, наличие широкой се-
ти онкопункгов и онкодиспансеров и т. д.)
Роль и значение стоматологических учреждений
в выявлении ранних форм рака и предраковых
326
Ю И. Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
заболеваний исключительно велики; согласно
приказа М3 бывшего СССР №1129 от 2.XI. 1979
г. «О введении в действие инструкции по даль-
нейшему совершенствованию диспансеризации
больных в амбулаторно-поликлинических учре-
ждениях для взрослых» в обязанности хирургов-
стоматологов входят мероприятия по выявле-
нию и диспансерному наблюдению больных со
злокачественными новообразованиями лица и
челюстей.
РАК ЛИЦА
Общие сведения
Предраковые заболевания
Среди всех злокачественных опухолей чело-
века около 4-9% локализуются в коже; при этом
59-94% кожных раков локализуется на лице.
К предраковым состояниям кожи лица отно-
сят- угри, фурункулы, уплотнения, старческие
бородавки, язвы, ссадины, пигментные пятна,
рубцы после ожога или волчанки. Примерно у
2% больных волчанкой развивается рак лица.
С учетом Международной классификации
опухолей кожи и выводов Комитета по изуче-
нию опухолей головы и шеи, А. И. Пачес (1983)
выделяет следующие предраковые заболевания
кожи: А. С высокой частотой озлокачествления
(облигатные): 1. Пигментная ксеродерма
М. Kaposi. Б С малой частотой озлокачествле-
ния (факультативные), к которым относятся:
1. Поздиие лучевые язвы кожи. 2. Кожный рог.
3. Мышьяковистые кератозы. 4. Актинические
кератозы. 5. Туберкулезная волчанка. 6. Трофи-
ческие язвы и другие хронически протекающие
язвенные и гранулематозные поражения кожи
(лепра, сифилис, красная волчанка, глубокие
микозы и др.)
Клиническая картина
Клиническое течение рака кожи лица зави-
сит от ряда факторов: гистологического строе-
ния опухоли и характера предшествовавшего
лечения (прижигания, мазевые повязки, нера-
дикальное иссечеине). Если применялся нера-
циональный способ лечения, раковый процесс
развивается быстрее, чем в тех случаях, когда
такое лечение не применялось.
Различают три формы рака кожи лица: по-
верхностную, инфильтрирующую (глубоко про-
никающую) и папиллярную.
При поверхностной, форме (чаше базально-
клеточный рак, или канкроид) больные жалуют-
ся на незначительное ощущение зуда в пора-
женном участке. Развитие происходит медлен-
но; появляется несколько плотных, гладких или
шероховатых узлов желтого цвета или серовато-
белых бляшек. Они незначительно возвышаются
над окружающей кожей. Со временем появляет-
ся мокнутие, эрозии (в центре), кровоточивость
и образуется корка.
Инфильтрирующая форма рака кожи лица от-
личается тем, что чаще представляет собой
плоскоклеточное поражение, начавшееся из
рассеянных в глубине кожи дистопированных
эпителиальных зачатков, из волосяных мешоч-
ков или кожных желез. Этим определяется глу-
бокое и инфильтративное поражение кожи.
Вначале оно имеет вид гладких, плотных узел-
ков, покрытых неизмененным эпидермисом,
впоследствии превращающихся в кратерообраз-
ную язву. Часть их дает метастаз в регионарные
лимфатические узлы и имеет склонность про-
растать в подкожную клетчатку. Эту форму рака
некоторые авторы называют злокачественной яз-
вой (ulcus rodens).
Папиллярная форма клинически выглядит как
быстро растущая папиллома (вырост над ко-
жей), дающая ранние метастазы и вызывающая
кахексию. Прорастает она вглубь и вширь в ви-
де экзофитного поражения бугристо-сосоч-
кового характера. В соответствии со степенью
распространения делится на четыре стадии:
I стадия — поверхностная опухоль диаметром
до 2 см, локализуется в пределах собственно
кожи без инфильтрации в соседние ткани;
II стадия — опухоль диаметром больше 2 см,
с прорастанием в подкожную клетчатку;
III стадия — опухоль инфильтрирует более
глубокие слои мягких тканей, ио не поражает
еще хрящ носа или челюсть;
IV стадия — опухоль инфильтрирует подле-
жащий хрящ и кость. Метастазы появляются в
III-IV стадии, чаше при плоскоклеточной форме
рака.
Классификация рака кожи по системе TNM,
прошедшая апробацию в 1967-1971 г.г. и под-
твержденная в 1978 г. (А. И. Пачес, 1983), вы-
глядит следующим образом:
Tis — преинвазивиая карцинома (carcinoma
in situ) ;
ТО — первичная опухоль не определяется;
Т1 — опухоль 2 см или менее в наибольшем
измерении, строго поверхностная или экзофит-
ная;
Т2 — опухоль более 2 см, но не более 5 см в
наибольшем измерении, или с минимальной
инфильтрацией кожи, вне зависимости от раз-
мера;
ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем из-
мерении или с глубокой инфильтрацией кожи,
вне зависимости от размера;
Т4 — опухоль распространяется на другие
органы, такие как хрящ, мышцы, кость;
ТХ — определить в полной мере распростра-
ненность первичной опухоли невозможно
Примечание. В случае многочисленных одновремен-
ных опухолей определяется опухоль с самой высокой
категорией Т, а число отдельных опухолей отражается в
скобках, например: (5) Т2
Часть VI Зюкачестегнные новообразования челюстно-лицевой области
327
N — регионарные лимфатические узлы.
NO — не определяется поражение регионар-
ных лимфатических узлов;
N1 — определяется поражение смещаемых
гомолатеральных лимфатических узлов;
N2 — определяется поражение смещаемых
контралатеральных узлов или узлов с обеих сто-
рон;
N3 — определяется поражение несмещаемых
регионарных лимфатических узлов;
NX — оценить состояние лимфатических уз-
лов невозможно.
М — отдаленные метастазы:
МО — признаков отдаленных метастазов нет;
Ml — отдаленные метастазы определяются;
MX — определить присутствие отдаленных
метастазов невозможно.
Дифференцировать рак кожи лица необходи-
мо от волчанки, актиномикоза, беспигментной
меланомы, фибромы, келоидного рубца. При
помощи биопсии разрещается вопрос о точном
диагнозе.
Гистологическое строение. Наиболее часто (у 20-
80%) больных встречается базально-клеточный рак
(базалиомы); реже (18-25%) — плоскоклеточный рак,
еще реже встречаются переходные и другие формы Ба-
залиомы, обладая местно-деструкгирующим ростом, не
дают метастазов. Поэтому некоторые авторы относят их
к числу доброкачественных опухолей, другие — к про-
межуточной форме (между доброкачественной и злока-
чественной), третьи — к раку. Базалиомы имеют весьма
многообразное гистологическое и топографо-анато-
мическое строение, что детально описано в Междуна-
родной классификации и в специальной литературе.
К сожалению, своевременные диагностика и
лечение рака кожи лица стоматологами пред-
ставляют собой до сих пор весьма актуальную
задачу Например, по данным М. Г. Алиева
(1973), свыше 40% больных раком кожи лица в
III и IV стадии заболевания, обращавшихся к
стоматологам ло поводу заболеваний полости
рта, получали эту помощь, но не направлялись на
лечение у онколога, так как у них стоматологи
диагноза рака кожи лица не устанавливали. Это
говорит о необходимости усиления воспитания
онконастороженности у стоматологов.
Лечение
Лечение следует проводить с учетом гисто-
логического строения рака, клинического тече-
ния и стадии заболевания, локализации первич-
ного очага и метастазов.
При отсутствии метастазов обычно приме-
няют только лучевую терапию, обеспечивающую
хороший функционально-косметический эф-
фект.
При начальных стадиях базалиомы и карци-
номы кожи применяют короткофокусную
рентгенотерапию, проводя ее ежедневно при
очаговой дозе 300 рад (3 Гр), в суммарной дозе
5000-7500 рад (50-75 Гр). При раке кожи в об-
лучаемое поле нужно включить и окружающие
ткани (в пределах 1.5-2 см от края опухоли).
А. И. Пачес (1983) отмечал хорошие результаты
лечения рака I стадии от применения химиоте-
рапии (омаиновой мази) и хирургического ле-
чения, а Н. В. Мусин (1964) —• от омаино-
преднизолоновой мази (0.5 г преднизолона на
100 г 0.5% омаиновой. мази) в виде 15-18 аппли-
каций.
При раке кожи II стадии чаще применяют
наружную аппликационную радиевую терапию
при мощности излучения 30-60 р/ч и суммар-
ной дозе 4000-5500 рад (40-55 Гр). При раке ко-
жи III и IV стадии применяют комбинирован
ное лечение.
В последние годы с успехом начато приме-
нение (только при I-П стадиях рака кожи) лучей
лазера, однако пока еще недостаточно разрабо-
тан вопрос о показаниях к применению их при
других стадиях. Более основательно разработана
и успешно применяется криодеструкция
(криотерапия) рака кожи лица, детально опи-
санная в монографии «Криогенный метод лече-
ния опухолей головы и шеи» (А. И. Пачес и со-
авт., 1978). В ней приводится опыт положитель-
ных результатов (отсутствие рецидивов и мета-
стазов в сроки от 6 мес. до 3 лет) у 96.6% боль-
ных; в 1983 г. А. И. Пачес сообщил, что в 1-11
стадиях излечивается рак кожи (в сроки до 6
лет) при помощи криотерапии у 100% больных,
а при более распространенных формах — у 60-
74%. Криогенный метод оказался эффективным
в случаях радиорезистентности рака кожи, а лу-
чевые поражения (реакции) кожи после лучевой
терапии не являются противопоказанием к
криовоздействию. При наличии метастазов их
удаляют по общим правилам (одним блоком с
окружающей клетчаткой) и укладывают в рану
препараты радия, мезотория и др. В случае раз-
вития рака на почве волчанки, келовдных и
других рубцов, а также в связи с рецидивами
после лучевой терапии необходимо применить
хирургическое иссечение или криодеструкцию
ракового очага, завершив это местно-
пластической операцией или свободной пере-
садкой кожи для закрытия образовавшегося де-
фекта.
В ряде случаев, когда больные отказываются
от пластической операции или есть противопо-
казания к ней, приходится закрывать дефект
(носа, губы, теки, орбиты) эктопротезом.
328
Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ГЛАВА XXX
РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА
Заболеваемость злокачественными опухолями
полости рта составляет 2.7 иа 100,000 населения
и имеет тенденцию к нарастанию (Н. П. Напал-
ков и соавт., 1980), а особенно — после аварии
на ЧАЭС и полигонах. Поэтому теперь особен-
но очень важно своевременно предупреждать,
выявлять и лечить предраковые состояния, а
также выявлять и лечить начальные формы рака
полости рта.
Существуют следующие методы функцио-
нального исследования в диагностике и лечении
онкостоматологических больных, в частности —
при поражении слизистой оболочки полости
рта: 1) Функционально-диагностическая рент-
генография. 2). Функционально-диагностичес-
кая лимфография с помощью, например, хро-
молимфотраста (который можно сочетать с ци-
тостатическим препаратом диоксадэтом, чем
придается лимфографии не только диагностиче-
ская, но и лечебная роль). 3). Тепловизионное
сканирование с помощью, например, установки
марки ТВ-03, «Рубин-2». 4). Симметричная
электротермометрия с помощью электротермо-
метра ТЭМП-1. 5). Капилляроскопия с помо-
щью капилляроскопа М-70-А. 6) Реография с
помощью реоплетизмографа РПГ-2-02 Подроб-
ное описание этих методов можно найти в мо-
нографии В. А. Дунаевского и Ю. А. Шеломен-
цева «Предопухолевые заболевания и злокачест-
венные опухоли слизистых оболочек полости
рта», Л., «Медицина», 1986. — 183 с.
ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА
Общие сведения
А. Л. Машкиллейсон (1970) составил доста-
точно полную следующую классификацию
предраковых изменений слизистой оболочки
полости рта и красной каймы губ. I. Облигатные
предраковые заболевания: 1) болезнь Боуэна и
эритроплазия Кейра; 2) бородавчатый и узелко-
вый предрак красной каймы; 3) абразивный
преканцерозиый хейлит Мангонотти; 4) ограни-
ченный предраковый гиперкератоз красной
каймы. II. Факультативные предраковые забо-
левания с большей потенциальной злокачествен-
ностью: 1) лейкоплакия эрозивная и веррукоз-
ная; 2) папиллома и папилломатоз неба;
3) кожный рог (на границе красной каймы);
4) кератоакантома. III. Факультативные предра-
ковые заболевания с меньшей потенциальной
злокачественностью: 1) лейкоплакия плоская;
2) хронические язвы слизистой оболочки рта;
3) эрозивные и гиперкератические формы крас-
ной волчанки и красного плоского лишая крас-
ной каймы губ; 4) хронические трещины губ;
5) пострентгеновский хейлит и стоматит;
6) метеорологический и актинический хейлит.
I группа предраков является облигатной, то
есть дает перерождение во всех случаях; II
группа приводит к малигнизации в 15-30% слу-
чаев; III группа — не более чем в 6% случаев.
Однако И И. Ермолаев, Б. Д. Кабаков и
Н. М. Александров (1978) относят к облигатным
предопухолевым процессам только лишь бо-
лезнь Боуэна, а к факультативным — веррукоз-
ную лейкоплакию, папилломатоз, эрозивно-
язвениую и гиперкератическую формы красной
волчанки и красного плоского лишая, постлуче-
вой стоматит.
Выявление н ликвидация предраковых со-
стояний — важнейшая задача каждого врача.
Как возникают предраковые состояния? Всякая
болезнь всегда является выражением борьбы
организма с вредными факторами внешней сре-
ды. Нормально функционирующий организм,
обладая огромной способностью к компенса-
ции, обеспечивает правильную функцию за-
щитных механизмов на всем протяжении болез-
ни. Функции организма постоянно уравнове-
шиваются с изменяющимися условиями жизне-
деятельности, возникающими по ходу болезни;
этим обусловливается выздоровление человека.
Одно из проявлений физиологической функции
организма — репаративный регенеративный
рост является защитной деятельностью орга-
низма. Она направлена на устранение дефектов
ткани, образующихся в связи с воздействием
внешних раздражителей. Однако вследствие по-
стоянно действующего чрезвычайного раздра-
жителя, особенно прерывистого, защитные
функции организма истощаются, а затем из-
вращаются. При нарушении нормальной функ-
ции организма, в частности головного мозга,
могут наступить стойкие расстройства функций
внутренних органов и связанные с этим струк-
турно-морфологические перестройки заболев-
шего органа. В результате наступает фиксация
патологических соотношений в организме. Рост
тканей при этом может носить атипический ха-
рактер, свойственный патологическому процес-
су, который уже является предраковым.
По данным бывшего Ленинградского онко-
логического института, в результате 20-летних
наблюдений установлено, что предраковые про-
цессы предшествовали раку кожи в 97% случаев,
раку нижней губы — в 92-97%, полости рта — в
88.7%, прямой кишки — в 73%, шейки матки —
в 50.5%, молочной железы — в 49-7%. Эти дан-
ные аналогичны наблюдениям Киевского науч-
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
329
но-исследовательского института рентгенологии
и радиологии
Известны случаи обратного развития некото-
рых раковых и предраковых процессов (в на-
чальной стадии), например после лучевой тера-
пии или аппликаций фитонцидных препаратов.
Предраковые состояния, являясь одним из эта-
пов развития злокачественного процесса, далеко
не всегда превращаются в раковую болезнь. Отсю-
да вытекает заключение об огромном значении со-
стояния организма. В частности, значение со-
стояния центральной нервной системы для раз-
вития онкологических заболеваний установлено
в ряде обстоятельных работ, например класси-
ческими исследованиями М К Петровой, ко-
торая под влиянием «срывов» высшей нервной
деятельности у собак вызывала у них дистрофи-
ческие изменения кожи, появление доброкаче-
ственных опухолей и развитие злокачественных
новообразований. В повторных исследованиях
А. К. Воскресенской при ослаблении функцио-
нального состояния коры головного мозга с од-
новременным воздействием канцерогенных ве-
ществ у собак получено развитие папиллом. В
своих интересных экспериментах Е. Л. Кожев-
никова вызывала «срывы» высшей нервной дея-
тельности у мышей, сопровождавшиеся ослаб-
лением защитной и уравновешивающей дея-
тельности центральной нервной системы, а
также одновременно воздействовала канцеро-
генными веществами. В результате этого автор
отмечала более ускоренное образование предра-
ковых изменений в виде папиллом, которые в
дальнейшем превращались в злокачественные
опухоли. С другой стороны, под влиянием воз-
действия селезеночным препаратом на организм
животного достигнуто образование предраковых
папилломных разрастаний, а вместе с тем и
злокачественных опухолей. Эти данные особен-
но важны: они показывают, что, задерживая
развитие предраковых изменений, можно зна-
чительно ослабить или предотвратить Процесс
образования злокачественных опухолей.
Таким образом, экспериментальные исследо-
вания Подтверждают, что между действием по-
вреждающего начала и появлением рака Прохо-
дит значительный промежуток времени, харак-
теризующийся развитием ряда воспалительных
пролиферативных процессов, именуемых пред-
раковым состоянием.
Сторонники вирусной этиологии рака рас-
сматривают предраковые изменения (возника-
ющие под влиянием не только канцерогенных
веществ, но и огромного количества биологиче-
ских, химических, физических и лучевых фак-
торов) как благоприятную почву для размноже-
ния опухолеродного вируса и проявления его
малпгнизирующего действия.
Предраковые состояния — важное звено в развитии
злокачественной опухоли. Но, придавая предраковым
изменениям большое значение в генезе рака, нельзя (как
считают некоторые авторы) злоупотреблять термином
«предрак» Часто пользуются термином «облигатный
предрак», подразумевая состояние, якобы обязательно
ведущее к раку. Это утверждение неправильно хотя бы
потому, что предраковое состояние обратимо. Если за-
щитные силы организма или лечебные меры успешно
противодействуют данному состоянию, предраковый и
даже раковый процесс в его начальных стадиях может
ликвидироваться
Итак, предраковое состояние представляет собой па-
тологический процесс, развивающийся в организме под
влиянием различного рода болезнетворных начал, воз-
действующих на органы и ткани через рецепторные и
рефлекторные механизмы. Только при определенных
условиях, при постоянном и длительном воздействии
вредных агентов эти изменения приобретают стойкий
характер и сопровождаются нарушением биохимических
процессов, строения тканей и клеток, изменением типа
их обмена, характерного для роста раковых опухолей
Отсюда ясно, насколько необходимо с помощью лечеб-
ных мероприятий разрушить рефгекторную дугу устано-
вившихся патологических соотношений в организме
Этого можно достигнуть только при устранении вред-
ных факторов среды и при восстановлении нормальной
функции клеток коры головного мозга. Следует также
учитывать, что предраковое состояние само по себе яв-
ляется источником импульсов, поддерживающих корти-
кальную недостаточность. Следовательно, возникает не-
обходимость и местного лечебного воздействия на пред-
раковый процесс.
Научная концепция, утверждающая, что злокачест-
венные опухоли развиваются на почве предраковых со-
стояний, характерных для определенных форм заболе-
ваний, позволяет правильно организовать профилакти-
ку рака. Осуществляется это путем выявления и лечения
предшествующих заболеваний, устранения различных
раздражителей, оздоровления труда и быта, правильного
физического воспитания. Ведущие онкологи нашей
страны справедливо считают борьбу с предраковыми за-
болеваниями наиболее эффективными мероприятиями в
противораковой борьбе.
Факторы, способствующие развитию
предрака слизистой оболочки рта
1. Курение — приводит к раздражению слизи-
стой оболочки полости рта и красной каймы губ
канцерогенными веществами, содержащимися в
табаке и табачном дыме: фенол, бензпирен, фе-
нантрен, креозот. Кроме того, имеются данные,
что в табаке содержится некоторое количество
элемента полония, излучающего у-лучи. Поэтому
в моче у курящих количество полония в 6 раз пре-
вышает количество его в моче у некурящих. Че-
ловек, выкуривший две пачки сигарет, получает
дозу облучения в 36 рад, в то время как макси-
мально допустимая доза, установленная между-
народным соглашением по радиации — 5 рад.
Кроме того, обнаружены в дыме табака радио-
активные свинец (210РЬ) и висмут (210Bi), излу-
чающие р-частицы. В связи с этим, очевидно,
среди больных раком органов полости рта около
45-80% составляют курильщики, так как суще-
ствует прямая связь между частотой рака полос-
ти рта и интенсивного, продолжительного куре-
330
Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ния: риск заболевания раком полости рта, по
сравнению с некурящими, у мужчин, выкури-
вающих 1 -2 пачки сигарет в день в течение бо-
лее 10 лет, возрастает в 13-17 раз; у выкури-
вающих 11 сигар и более — 8-11 раз. Для куря-
щих более 10 лет и бросивших курить 1-3 года
тому назад риск возникновения рака полости
рта по сравнению с некурящими, равен 9; для
некурящих 4-6 лет — 3.5, 7-15 лет — 3.2, а не-
курящих более 15 лет — 1.6.
2. Закладывание под язык наса — смеси из
мелкого табака, золы, хлопкового, кунжутного
или минерального масла (как и употребление
жвачки «бетель», то есть смеси из листьев кус-
тарника бетель, плодов ореховой пальмы, листь-
ев табака и гашеной извести) приводит к силь-
ному химическому раздражению слизистой обо-
лочки. Известно более 12 видов этой смеси,
применяемой взамен других дурманящих ве-
ществ (в переводе с арабского слово «нас» озна-
чает легкий сон, дремота, забытье).
В южной Индии употребление бетеля приве-
ло к тому, что рак полости рта составил 70%
всех форм регистрируемого рака, то есть занял
первое место.
В Таджикистане предраковые процессы от-
мечаются в 32 2 случая на 1000 обследованных
потребителей «наса», в то время как на 1000 че-
ловек, не употребляющих его, приходится лишь
7.6 случая поражений. Среди 1000 горожан,
употребляющих «нас», предопухолевых заболе-
ваний приходится 16.6 случая, а среди сельских
жителей — 34.4. Морфологические исследова-
ния у них показали, что патологические изме-
нения в слизистой оболочке рта потребителей
«наса» протекают по типу хронического воспа-
ления с большей или меньшей степенью выра-
женности фиброза подслизистого слоя и с не-
равномерной атрофией слизистой оболочки,
иногда с папилломатозом ее. Степень и частота
этих изменений стоят в зависимости от продол-
жительности потребления «наса» (С. Ш.Джу-
лиев, 1968). Употреблением «наса» определяется
и частота локализации рака. В Бухарской облас-
ти, например, в результате привычки коренного
населения закладывать «нас» под язык патоло-
гический процесс в 78.4% случаев развивается в
передних отделах слизистой оболочки полости
рта (К. Т. Файзиев, 1973). В этом отношении
представляют интерес и данные A. Miller (1974)
о локализации ракового процесса у больных не-
которых других стран; например, в Канаде рак
губы встречается наиболее часто (300 на 10,000
жителей) по сравнению с другими странами; в
Юго-Восточной Азии высок процент заболева-
ния раком языка и слизистой оболочки ротовой
полости Рак полости рта у жителей некоторых
районов Канады составляет довольно высокий
процент; например, в Ньюфаундленде рак губы
— наиболее частое злокачественное заболевание
в сравнении с показателями других стран, в
Квебеке довольно высок процент заболевания
раком языка и полости рта. Это вызвано неуме-
ренным потреблением табака в различных его
видах: курение, жевание, применение настоек и
т. д. Не случайно ВОЗ периодически объявляет
определенный год годом борьбы с курением,
продолжает настойчиво пропагандировать борь-
бу с курением. Этому следуют и правительства
некоторых цивилизованных стран.
3. Механическая травма слизистой оболочки,
особенно языка, острыми краями кариозных зу-
бов или плохо прилаженными протезами.
Кормление лабораторных крыс сухим овсом
приводит к частым ранениям слизистой оболоч-
ки рта острыми сетями зерновых оболочек, по-
явлению мелких язв, а затем — к гиперплазии и
малигнизации эпителия. Р. С. Степанов (1959)
вызывал хроническую травму десен животных
занозами из спичек и получал опухолевидные об-
разования, напоминавшие эпулиды.
4. Злоупотребление алкоголем, (resp. химиче-
ские ожоги спиртом), пристрастие к слишком
горячей пище и напиткам (чай, кофе, молоко и
т. д.), спешный прием пиши без достаточного
размельчения ее зубами, расстройство орогове-
ния слизистой оболочки и губ в результате не-
достатка витамина А приводят к термическим,
физическим эндокринным нарушениям в тка-
нях организма.
И. Т. Шевченко (1965) приводит данные о
предшествовавшем раздражающем действии на
слизистую оболочку у 208 больных раком языка;
в частности, травма острыми краями зубов от-
мечена у 33 человек, зубными протезами — у
13, курением — у 81, острыми блюдами — у 19,
горячей пищей — у 12 человек и т. д.
Статистика предраковых состояний слизи-
стой оболочки полости рта, приводимая сотруд-
никами бывшего Ленинградского института он-
кологии, свидетельствует о том, что раку полос-
ти рта они предшествуют у 88.7% больных.
А. И. Раков и В. А. Гремилов (1966) приводят
более низкие показатели — 20%.
Клиника предрака полости рта
Клиника предрака полости рта, губ и языка
охватывает следующие заболевания: дискерато-
зы, длительно незаживающие глубокие трещины
и язвы, лейкоплакии, папилломы и др.
Дискератозы клинически могут проявляться в
виде гиперкератоза, деструктивных изменений,
изъязвлений.
Лечение-, смягчающие средства, прекращение
курения, иссечение пораженных тканей с по-
следующим гистологическим анализом.
Длительно незаживающие язвы и трещины,
(особенно с инфильтрированными краями), по
данным Института онкологии АМН бывшего
СССР, послужили почвой для развития рака у
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
331
43% больных, а узлы и уплотнения — у 34%
больных.
Лечение: устранение раздражителя — кариоз-
ного зуба, неправильно прилаженного протеза,
запрещение курения и приема острой пиши,
прекращение различного рода прижиганий и
т. д. Если это не помогает — иссечение язвы с
последующей коагуляцией ее или наложением
швов.
Лейкоплакия. Появляющиеся на слизистой
оболочке полости рта белесоватые участки име-
новались различными авторами по-разному:
эпителиоматоз, ихтиоз и др. Однако, предло-
женный (Schwamer, 1877) термин «лейкоплакия»
получил широкое распространение. По данным
биопсий, лейкоплакия встречается у 27.9%
умерших, а по данным массовых обследований
— у 1.9-1.58% (О. Р. Мамедов, 1965).
Классификация Некоторые авторы выделяют
следующие формы лейкоплакии: плоская, воз-
вышающаяся, бородавчатая, эрозивная, язвен-
ная; Л. М. Милехин (1967) разделяет лейкопла-
кии на поверхностную (с подвижными подле-
жащими тканями) и глубокую (с неподвижными
тканями). Однако, в клинической Практике ча-
ще всего используется классификация
А- С. Ольшанецкого (1952): I форма — лейкоп-
лакическое пятно (нежное, голубоватое, глад-
кое, неощутимое для пальца); в этой стадии уг-
розы рака еще нет; II форма — поверхность
пятна шероховата, цвет его темный и на нем
появляются трещины, то есть развивается лей-
кокератоз. Здесь нужно ожидать близкую ма-
лигнизацию; III форма — под лейкокератозным
пятном определяется уплотнение и инфильтра-
ция слизистой оболочки, что свидетельствует о
возникновении рака на почве лейкоплакии. По
данным Института онкологии АМН бывшего
СССР, лейкоплакическне кератозы послужили
почвой для рака полости рта у 19% больных. С
другой стороны, имеются данные как о менее,
так и о более значительном числе случаев ма-
лигнизации лейкоплакии от 14.5 (по
М. Savadina, 1955) до 60% (по D. Wisberger,
1957). О. Р. Мамедов (1965) установил, что при
бородавчатой и эрозивной формах лейкоплакии
в отпечатках с их поверхности можно обнару-
жить большое количество молодых эпителиаль-
ных клеток с явлениями дискариоза, что харак-
терно для предзлокачественных изменений кле-
ток.
Sonkodi, G. Kesztheiyi (1977) наблюдали белое
губчатое родимое пятно. Оно встречается во рту
и напоминает лейкоплакию, может быть обна-
ружено во время рождения, но максимальных
размеров достигает в подростковом возрасте,
имеет бессимптомное, доброкачественное тече-
ние, поражение обычно бывает симметричным
Оно может встречаться и на половых органах, в
глотке, полости носа. Слизистая оболочка при
этом утолщена, белая, волнистая или складча-
тая, внешне губчатая. Наблюдается преоблада-
ние аутосомальной наследственности. При
дифференциальной диагностике следует учиты-
вать лимфатический отек и возможность хрони-
ческой травмы щеки
Лечение пред рака полости рта
Современные методы лечения предопухоле-
вых заболеваний полости рта: 1). Хирургическое
(скальпелем) иссечение очага поражения.
2). Криодеструкция очага с целью последующего
замещения зоны некроза рубцовой тканью; по
мнению В. А. Дунаевского, Ю. А. Шеломенцева
(1986), она показана, во-первых, если неболь-
шой очаг (до 1 см в диаметре) расположен в
местах, где оперативное вмешательство затруд-
нено, например, на слизистой оболочке боковой
стенки ротовой части глотки; во-вторых, если
очаг значительных размеров, но без признаков
малигнизации (например, веррукозная или вер-
рукозно-бородавчатая лейкоплакия) и с нару-
шением функции близлежащих органов.
3). Гелий-неоновое излучение (ИГНЛ) — само-
стоятельно или в комбинации с криовоздейст-
вием (А. А. Караскуа, 1988); в частности, при
удалении гиперкератотнческой формы лейкоп-
лакии, дискератозов красной каймы губ следует
применять расфокусированный лазерный луч
плотностью мощности 2-3 Вт/см2, при энерге-
тической экспозиции 20-90 Дж/см2. При эро-
зивио-язвенных и веррукозных формах лейкоп-
лакии, хейлите Манганотти, папилломатозе, па-
пилломе оптимальной плотностью мощности
является 3-5 Вг/см2, энергетическая экспозиция
60-200 Дж/см2. При выраженных явлениях па-
пилломатоза, хронических язвах, фибромах оп-
тимальной плотностью мощности является 6-12
Вт/см2, энергетическая экспозиция 180-720
Дж/см2. При локализации предраков в дисталь-
ных отделах полости рта показано применение
хирургического лазерного воздействия.
4). Противовирусная интерферонотерапия — прн
афтозном стоматите, эрозивно-язвенном крас-
ном плоском лишае. 5) Прочие способы — глав-
ным образом противовоспалительные, смягчаю-
щие полоскания (шалфей, ромашка); удовлетво-
рительный результат при поверхностной лейко-
плакии в стадии пятна дает применение вита-
минов А и Bp
Для лечения бородавчатой лейкоплакии сли-
зистой оболочки полости рта И. И. Ермолаев,
Б. Д. Кабаков и Н. М. Александров (1978) ре-
комендуют последовательные аппликации зон
поражения бальзамом Шостаковского, 10% ме-
тилурациловой эмульсией, облепиховым мас-
лом, масляным раствором витамина А в течение
2-4 месяцев 3 раза в день по 20 мин, а внутрь —
витамин А по 6600-9900 ЕД 5 раз в день, вита-
мины группы В и D в лечебных дозах. Если
332
Ю. И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
эффект не наступил в течение 4-5 месяцев, по-
казано хирургическое удаление.
Папилломы полости рта рассмотрены нами
выше
Профилактика предраковых заболеваний
Профилактика предраковых заболеваний
должна проводиться в двух направлениях: сани-
тарно-гигиеническом и клиническом.
Санитарно-гигиеническая профилактика пре-
дусматривает. а) предупреждение химических
канцерогенных воздействий: прекращение ку-
рения, употребления «наса». злоупотребления
алкогольными напитками, острой пишей;
строгое соблюдение правил охраны труда рабо-
чих на производствах, связанных с получением
сажи, синтетического каучука, фтористых со-
единений, соли и т. д.; б) предупреждение кан-
церогенного воздействия физических и биологи-
ческих факторов (рентгеновского и радиоактив-
ного излучений, радиоактивных изотопов, све-
тящихся циферблатов, очень горячей пищи, ви-
руса герпес и т. д.); в) предупреждение воздей-
ствия модифицирующих факторов (приведение
полости рта в санированное состояние, кон-
троль за его состоянием; устранение разноме-
таллических протезов и пломб, использование
растительной пищи, богатой витаминами А, В,
С и микроэлементами; при наличии химических
раздражителей иа производстве — частое полос-
кание рта кипяченой водой, раствором питьевой
соды).
Клиническая профилактика включает в себя:
а) проведение профилактических осмотров по-
лости рта населения; б) формирование и обсле-
дование групп повышенного риска с целью
раннего выявления предопухолевых заболева-
ний и опухолей полости рта (из числа лиц дли-
тельно и много курящих — не менее пачки си-
гарет более 10 лет; рабочих, связанных с пере-
работкой угля, нефти, продуктов коксохимии;
работающих с двигателями внутреннего сгора-
ния; жующих табак и «нас»; злоупотребляющих
алкоголем; имеющих различные хронические
воспалительные поражения слизистой оболочки
полости рта и желудочно-кишечного тракта,
авитаминозные стоматиты и т. д.).
РАК ПОЛОСТИ РТА
Общие сведения
В Англии рак полости рта составляет 6-10%
общего числа раковых поражений, в США —
3“о всех видов рака, в южной Индии — 70%, в
бывшем СССР от 4.1% (в Литве) до 12.7% (в
Казахстане); на Украине их количество равно
7.6%, в бывшей РСФСР — 7.3%
(С. М. Слиичак, 1981), а в последние годы —
после аварии на ЧАЭС, а также в связи с про-
чими неблагоприятными экологическими воз-
действиями — значительно увеличивается.
Н. Д. Лесовая и соавт. (1978) провели клини-
ко-статистический анализ частоты, локализа-
ции, вида и форм опухолей органов полости
рта, лица и челюстей у больных, лечившихся в
1969-1974 гг в челюстно-лицевом отделении
Полтавской областной клинической больницы.
Получеиные данные составляют 19% по отно-
шению ко всем патологическим процессам дан-
ной локализации. Злокачественные опухоли на-
блюдали у 12% онкологических больных челю-
стно-лицевого профиля и у 2.3% всех больных
челюстно-лицевого отделения.
По данным Н. П Напалкова и соавт (1978-
1981), заболеваемость населения бывшего СССР
раком полости рта и глотки составляла иа
100,000 жителей в 1970 г. — 1.9, в 1975 г. — 2.4,
а в 1979 г. — 3.1. Поэтому в практике челюстно-
лицевого хирурга и стоматолога раковые боль-
ные не представляют собой редкость. Тем не
менее амбулаторные врачи нередко затрудняют-
ся в постановке правильного диагноза, особен-
но — в ранней стадии ракового поражения по-
лости рта. Вместе с тем страдания, вызываемые
этой формой рака, крайне тяжелые.
Что касается частоты рака полости рта у де-
тей, то, согласно статистическим данным ВОЗ,
во многих странах на втором месте после травмы
стоят опухоли как причина детской смертности
Опухоли челюстно-лицевой области, no-
видимому, находятся на первом месте (в срав-
нении с травмой).
Статистически обработав материал, касаю-
щийся 195 зарегистрированных в госпитале слу-
чаев опухолей у детей, Н. Koch (1974) приходит
к выводу, что у детей злокачественные опухоли
головы и шеи обнаружены только в 0-075% слу-
чаев. Данные различных авторов по этому пово-
ду колеблются от 0.2 до 2.1%. Каждая десятая
саркома обнаруживается у детей, а карцинома у
детей встречается меиее часто.
Среди взрослых больных мужчины заболева-
ют раком полости рта в 3-6 раз чаще, чем жен-
щины.
Этиология
По данным Н. Н. Петрова и других, установ-
лены и практически изучены различные усло-
вия, в результате которых на слизистой оболоч-
ке рта и языка возникают раковые поражения
(см. выше). Поэтому и профилактика рака дан-
ной локализации приобретает весьма реальные
перспективы .
Патологическая анатомия. Различают три макро-
скопические формы рака полости рта и языка'
а) сосочковое разрастание — твердый выступ, свободно
возвышающийся над поверхностью слизистой оболоч
ки, вначале — неизъязвляющийся и окруженный лишь
незначительным инфильтратом; б) раковая язва — кра-
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
333
горообразная (с утолщенным и плотным валикообраз-
ным краем, кровоточащая, не имеющая наклонности к
эпителизации; в) раковый инфильтрат — твердое, не-
ровное, узловатое утолщение тканей, покрытое истон-
ченной и неподвижной слизистой оболочкой. Нередко
эти формы комбинируются друг с другом в различных
сочетаниях.
Гистологическое строение раковых поражений зави-
сит от их локализации: 1) почти все раки передних отде-
лов полости рта — плоскоклеточные, с более или менее
выраженным ороговением (здесь очень редко бывают
базально-клеточные формы рака); 2) в задних отделах
часто наблюдаются низкодифференцированные раки и
разнообразные опухоли из так называемых переходных
клеток, ретикулярных клеток и лимфоцитов, перепле-
тающихся с эпителиальными элементами в своеобраз-
ные опухоли, называемые лимфоэпителиомами
Ю. Л. Аргунова (1962) наблюдала одинаково часто
ороговевающие и неороговеваюшие формы рака полос-
ти рта, в то время как Н. Н Петров в большинстве слу-
чаев констатировал плоскоклеточные ороговевающие
формы.
Клиническая картина
Клиника рака полости рта характеризуется
большим разнообразием первичных признаков и
выраженных форм злокачественного процесса:
язвы, инфильтраты, боль в зубах, кровоточи-
вость десен.
Если опухоль прорастает в верхнюю челюсть
— кровотечения или сукровичные выделения из
носа, затруднение носового дыхания, экзоф-
тальм, слезотечение, затруднение открывания
рта, парестезии кожи лица, губ, зубов или неба
и т. п. Раковая опухоль дна полости рта очень
рано вызывает затруднения речи и приема пи-
щи.
Различают четыре стадии рака слизистой
оболочки полости рта.
I стадия — опухоль (сосочковое разрастание),
инфильтрат или язва в диаметре до 2 см, не вы-
ходящая за пределы какого-нибудь отдела по-
лости рта (щека, десна, небо, дно полости рта),
ограничена слизистой оболочкой. В регионар-
ных лимфатических узлах метастазы не опреде-
ляются.
II стадия — поражение такого же или боль-
шего диаметра, не выходящее за пределы како-
го-либо одного отдела полости рта, хотя и рас-
пространяющееся в подслизистый слой. В ре-
гионарных лимфатических узлах — единичные
подвижные метастазы.
III стадия — опухоль внедрилась в подлежа-
щие мягкие ткани (но не глубже периоста че-
люсти), распространилась на соседние отделы
полости рта (например, со щеки на десну). В
регионарных лимфатических узлах — множест-
венные подвижные или ограниченно подвижные
метастазы размерами до 2 см в диаметре либо
опухоль меньшего размера, ио в регионарных
лимфатических узлах определяются ограничен-
но подвижные или двусторонние метастазы
IV стадия — поражение распространяется на
несколько отделов полости рта и глубоко ин-
фильтрирует подлежащие ткани, кости лица,
изъязвляет кожу его. В регионарных лимфати-
ческих узлах — неподвижные или распадающиеся
метастазы, или опухоль меньших размеров, но
с наличием отдаленных метастазов.
Помимо классификации злокачественных
опухолей по стадиям, применяется классифика-
ция их по системе TNM, предложенная Коми-
тетом Международного противоракового союза.
Она основана на оценке трех элементов —
TNM, среди которых Т (tumor) — степень рас-
пространения первичной опухоли; N (nodulus)
— наличие или отсутствие метастазов в регио-
нарных лимфоузлах, а М (metastasis) — метаста-
зов в отдаленных органах. Для символов Т и N
предусмотрено четыре подразделения, а для М
— два.
Условно степень распространения опухолей,
локализующихся в полости рта и челюстях, мо-
жет быть обозначена таким образом
ТО — первичная опухоль не определяется;
Т1 — опухоль до 1 см в наибольшем измере-
нии и поражает одну анатомическую часть орга-
на;
Т2 — опухоль до 2 см в наибольшем измере-
нии и поражает не более двух анатомических
частей;
ТЗ — опухоль более 3 см в наибольшем из-
мерении и поражает больше двух анатомических
частей органа;
Т4 — опухоль поражает большую часть орга-
на и распространяется на соседние анатомиче-
ские структуры.
Распространение метастазов в регионарные
лимфоузлы:
NO — лимфоузлы не определяются;
N1 — на стороне поражения смещаемые
лимфоузлы;
N2 — двусторонние смещаемые или ограни-
ченно смещаемые узлы;
N3 — односторонние несмещаемые узлы;
N4 — двусторонние не смещаемые узлы, ли-
бо односторонние не смещаемые лимфоузлы,
спаянные с ближайшими тканями.
Распространение метастазов в отдаленные
органы:
Ml — отдаленные метастазы не определяются;
М2 — имеются отдаленные метастазы.
Группировка по стадиям н TNM:
Стадия I — Tl; NO; МО
Стадия II — Т2; NO; МО
Стадия III — ТЗ; NO; МО
либо — Tl, Т2, ТЗ; N1; МО
Стадия IV - Т4; NO, N1; МО
любая Т+; N2 N3; МО
любая Т+; любая N; Ml
334
Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Тяжесть клинического течения рака слизи-
стой оболочки рта обусловливается следующими
обстоятельствами:
1) обильной васкуляризацией тканей;
2) обширной связью между поверхностными и
глубокими лимфатическими сосудами;
3) непрерывностью воздействия на опухоль раз-
дражающих факторов (механических, химиче-
ских, термических, инфекционных); 4) наруше-
нием процесса жевания и глотания пищи
(гиповитаминоз, снижение барьерной функции
печени и т. д.); 5) болевыми ощущениями, воз-
никающими при движении языка, губ, щек,
глотки в очаге опухоли или язвы.
Диагноз
Диагностика рака слизистой оболочки рта
основывается на описанных выше характерных
макроскопических и клинических проявлениях
болезни. Значительную помощь в диагностике
оказывает радиоиндикационный метод диагно-
стики, эксцизионная биопсия с последующей
коагуляцией места иссечения кусочка опухоли,
расширенная биопсия, аспирационная биопсия
(пункция). Л. Д. Анисимова (1963) изучала дан-
ные пункции у 139 больных и пришла к выводу,
что пункция может заменить эксцизионную
биопсию.
Дифференциальная диагностика
Рассматривая вопрос диагностики рака сли-
зистой оболочки рта, S. Kennet (1974) все доб-
рокачественные поражения ее делит на четыре
группы: 1) эволюционные поражения; 2) воспа-
лительные гиперплазии; 3) доброкачественные
опухоли: 4) смешанные поражения, стимули-
рующие рак. К первой группе относятся: пиг-
ментный невус слизистой оболочки рта, сре-
динный ромбовидный глоссит, щитовидный
язык (эпителий щитовидной железы, пророс-
ший в слепое отверстие языка), ко второй —
фиброэпителиальный полип, бороздковый эпу-
лид, пиогенная гранулема, опухоль беременно-
сти, периферическая гигантоклеточная грануле-
ма, к третьей — папиллома. К смешанным по-
ражениям, стимулирующим рак, отнесена деку-
битальная язва и киста слизистой оболочки
(мукоцеле). Автор указывает, что из-за столь
разнообразных канцероподобиых доброкачест-
венных поражений слизистой оболочки рта
дифференциальная диагностика их и исключе-
ние злокачественного заболевания довольно за-
труднительны. Дня постановки диагноза можно,
кроме приведенных выше методов, использо-
вать цитологию, стоматоскопию, люминесцент-
ные и другие методы диагностики. А. Г. Шар-
городский и В. С. Воронин (1974) совпадение
цитологических (соскоб, отпечаток, пунктат из
глубоко залегающих тканей) и патогистологиче-
ских диагнозов отметили в 96.4% случа-
ев. V. Popescu, М. Sturra (1968) применили сто-
матоскопию — освещали слизистую оболочку
рта интенсивным потоком света. При этом про-
свечиваются все слои щек и губ и видны очаги
предраковых и раковых изменений в поверхно-
стных и глубоких слоях.
На возможность стоматоскопической диагно-
стики некоторых предраковых заболеваний и
рака слизистой оболочки рта и губ указывает
А. А. Кунин (1969). Одиако он подчеркивает
необходимость расширенной стоматоскопии
(наряду с пробой Шиллера применять 4% ук-
сусную кислоту, окраску слизистой оболочки
1% раствором толуидинового голубого и раство-
ром гематоксилина по А. Б. Деражне). G.
Camilleri (1968), исследуя эксфолиативные со-
скобы со слизистой оболочки рта, приготовлен-
ные по Папаниколиу, нашел, что характерными
признаками малигнизании являются индивиду-
альные изменения как самих клеток, так и их
ядер, а также клеточного окружения. Эксфолиа-
тивное цитологическое исследование оказыва-
лось полезным и при распознавании рецидива
плоскоклеточных карцином после лучевого ле-
чения.
Е. С. Малевич, А. П. Стырник (1973),
И. А. Хабудаева (1978) исследовали состояние
свертывающей системы крови у больных со зло-
качественными новообразованиями органов по-
лости рта и челюстей и установили, что имеют-
ся нарушения в системе свертывания крови в
сторону гиперкоагуляции. На третьи-седьмые су-
тки послеоперационного периода они достигают
наибольшей степени выраженности
В последнее время большое диагностическое
значение придается тесту Болена, исследование
которого очень простое: производится укол
пальца, к свободно выступающей капле крови
прикасаются три раза обезжиренным предмет-
ным стеклом, чтобы получить три капли крови.
Первая капля для исследования мало пригодна,
так как она наиболее толстая. Вторая и третья
— более тонкие — после высыхания на воздухе
исследуются сухими системами микроскопа,
сначала при увеличении 8x10, затем 4x10. Если у
больного нет злокачественного новообразования,
высохшие капли представлены в виде сплошной
массы эритроцитов, заключенных в густую корич-
невую сетку из ветвящихся нитей фибрина (это
отрицательный тест Болена). Если же больной
поражен раком, эритроциты агглютинируются в
островки, окруженные пустотами, а коричневая
сетка фибрина становится скудной, прерыви-
стой (это положительный тест Болена)
(Р. К. Колтун и соавт., 1974). Очевидно, между
этим тестом и фактом повышенной гиперкоагу-
ляции крови у раковых больных имеется прямая
связь. Эти два диагностических теста следует
всегда учитывать.
Часть И. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
335
Лечение
При локализации рака в подъязычной области
или в области щеки лечение начинают с лучевой
терапии, затем производят электрокоагуляцию
очага поражения или применяют локальную ги-
пертермию специальном аппаратурой. Второй
этап лечения — операция Крайля (спустя около
месяца после первой операции, когда исчезнут
явления реактивного эпителиита и дерматита).
Если при раке слизистой оболочки рта отсут-
ствуют клинически выявляемые метастазы либо
они есть, но подвижные, изолированные и не
спаянные с грудино-ключично-сосцевидной
мышцей, можно в этом случае не прибегать к
операции Крайля, а ограничиться фасциально-
футлярным удалением шейкой клетчатки.
При раке мягкого неба — сначала облучение,
а после стихаиия лучевого реактивного воспале-
иия — коагуляция очага. Если опухоль на твер-
дом небе, ее очерчивают (после предваритель-
ного облучения) коагуляционным валом до гра-
ницы с альвеолярным отростком, затем коагу-
лируют мягкие ткани и костный остов, удаляя
его после этого с помощью долота, кусачек,
электроиожа. В случае обнаружения инфильт-
рации опухоли в носовую Полость удаляют сли-
зистую оболочку дна носовой полости вместе с
нижней носовой раковиной При срединном
расположении опухоли иа твердом небе резеци-
руют (методом постепенной коагуляции) ниж-
нюю часть костной перегородки носа.
Лечение рака слизистой оболочки десны про-
водят по той же схеме: через 3-4 недели после
облучения — электрокоагупируют или электро-
эксцизируют очаг поражения, отступив от его
видимых границ на 1.5-2 см; проваренную кость
удаляют ложками и кусачками. В II-IV стадии
поражения производят операцию Ванаха или
Крайля (одновременно или спустя 3-4 недели
после первичного вмешательства). В ряде кли-
ник актиническое и хирургическое лечение со-
четается с применением химиотерапевтических
препаратов.
Burkhardt, Holtje (1975) предложили при
плоскоклеточном раке органов полости рта
применять внутриартериально блеомицин.
Если при раке слизистой оболочки рта отсут-
ствует клинически выявляемые метастазы либо
они есть, ио подвижные, изолированные и не
спаянные с грудино-ключичио-сосцевидной
мышцей, можно в этом случае не прибегать к
операции Крайля, а ограничиться фасциальио-
футлярным удалением шейной клетчатки. Бла-
годаря развитию ингаляционного наркоза все
чаще хирургическое лечение производят в один
этап.
Метод криодеструкции используется в ряде
клиник достаточно успешно (Л. И. Трушкевич,
1979; А. И. Пачес, 1983). Криогенный метод по-
казан при раке полости рта I-II стадии, оста-
точных опухолях и ограниченных рецидивах, а
также при раке передних отделов полости рта
III стадии, если есть противопоказания к хи-
рургическому лечению. Криодеструкцня может
применяться в качестве компонента комбини-
рованного лечения или же самостоятельно. При
наличии регионариых метастазов криовоздейст-
вие иа первичный очаг производится одномо-
ментно с иссечением шейной клетчатки.
Следует, однако, иметь в виду, что еше ие
решен важный вопрос о времени удаления явно
определяемых метастазов, а также вопрос о це-
лесообразности профилактического удаления
лимфатических узлов шеи, в которых еще не
определяются метастазы. Некоторые хирурги
являются сторонниками удаления метастазов
одноэтапио с удалением первичного очага еди-
ным блоком; другие предлагают удалять мета-
стазы спустя 6-7 дней после удаления первич-
ного очага, третьи удлиняют этот интервал до 2
недель; четвертые — удаляют метастазы еще
позже — после обретения уверенности в стой-
ком излечении первичного очага ракового по-
ражения в полости рта. Наконец, ряд авторов
предлагает вообще не производить удаление ре-
гионарных узлов как при наличии пальпируе-
мых в них метастазов, так и профилактически
— при отсутствии в них пальпируемых метаста-
зов, а ограничиться лишь обучением регионарных
метастазов и непораженных лимфатических уз-
лов; против такого метода лечения и профилак-
тики метастазов возражают многие ученые ве-
дущих онкологических центров. В частности,
известны очень интересные и убедительные до-
воды в пользу радикального удаления не только
метастазов, но и профилактического удаления
всех лимфоузлов как на стороне поражения, так и
на противоположной стороне-, у одной группы
больных раком полости рта при отсутствии ме-
тастазов на Шее (NO) на одной стороне не про-
изводилось облучение, а у другой группы — оно
проводилось. Через 5 лет в первой группе мета-
стазы развились у 24% больных, а во второй —
лишь у 3%. Кроме того, установлено, что при
облучении контралатеральной стороны
(противоположной зоне поражения во рту) ме-
тастазы здесь развились в 1.7%, при отсутствии
облучения — в 12%. Микроскопическое иссле-
дование удаленных лимфатических узлов, в ко-
торых при клиническом обследовании не опре-
делялись метастазы, показало наличие метаста-
зов в 20-40% узлов.
Все эти личные и другие данные позволили
А. И. Пачесу (1983) определить следующую так-
тику в отношении регионарных лимфатических
узлов и метастазов: 1). Во всех случаях рака по-
лости рта при наличии метастазов с одной или
с обеих сторон необходимо облучение их парал-
лельно с лучевым лечением первичного опухо-
левого очага. 2). Через 2-3 недели после окон-
336
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
чания облучения производится одномоментно
электроиссечение первичного очага и фасциально-
футлярное удаление шейной клетчатки на сторо-
не расположения метастаза. 3). Спустя 2 недели
после этого — иссечение шейной клетчатки (по
этой же методике) на противоположной стороне
шеи. 4). Если же метастазы множественные и
прорастают внутреннюю яремную вену, удале-
ние шейной клетчатки производить по Крайлю.
5). Если после окончания лечения первичного
опухолевого очага полости рта регионарные ме-
тастазы на шее не определяются, через 3 недели
всегда производится двустороннее футлярно-
фасциальное иссечение шейной клетчатки. От
этого можно воздержаться только в двух редких
случаях: а) у ослабленных и престарелых боль-
ных, у которых до облучения процесс отнесен
был к I стадии (Т1, NO, МО); б) у больных ра-
ком слизистой оболочки альвеолярных краев
верхней челюсти и твердого неба I-П стадии,
т. к. при этой локализации регионарное мета-
стазирование наблюдается значительно реже,
чем при других локализациях рака во рту.
Химиотерапия рака полости рта достаточно
еше не разработана. Имеющиеся данные пока-
зывают, что при этой локализации его только
метотрексат и блеомицин у некоторых больных
при систематическбм применении их вызывают
частичную регрессию опухоли. При раке дна
полости рта достигается у разных больных раз-
ная степень регрессии: результаты ее не стой-
кие, вскоре рост опухоли возобновляется.
Очевидно, химиотерапия не может успешно
применяться самостоятельно, не в комплексе с
другими средствами воздействия на первичный
очаг и регионарные лимфатические узлы
(например, в сочетании с облучением).
Комбинированное лечение рака органов по-
лости рта и губы детально представлено в сбор-
нике «Лечение злокачественных опухолей челю-
стно-лицевой области» (М._ Медицина. 1978), а
ГЛАВА XXXI
РАК ЯЗЫКА
Общие сведения
Рак языка составляет около 2% всех злокаче-
ственных новообразований человека и занимает
первое место среди новообразований органов
полости рта (около 55%). Мужчины болеют в 2
раза чаще, чем женщины. Наиболее поражае-
мый возраст — 40-70 лет
Причины предраковых заболеваний слизи-
стой оболочки полости рта и языка см. в гл.
XXIX, XXX
Клиника
Вначале появляется болезненный и твердый
при пальпации инфильтрат, не имеющий рез-
также в монографии А. И. Пачеса «Опухоли го-
ловы и шеи» (М.. Медицина, 1983, с. 165-178).
Прогноз
Прогноз зависит от ряда факторов: стадии
заболевания, в которой начато лечение; степени
злокачественности; длительности (темпов) раз-
вития опухоли, ее размеров, формы роста; на-
личия или отсутствия регионарных или отда-
ленных метастазов; структуры опухоли; степени
выраженности лимфоплазмоцитариой реакции
вокруг опухоли; глубины инвазии; правильности
предпринятого лечения. По данным современ-
ной литературы 5-летняя выживаемость при ле-
чении рака полости рта, отнесенного к Т1, хи-
рургически или лучевой терапией составляет 75-
80%, при Т2 — 50-60%. Если используются со-
временные методы лечения, 5-летняя выживае-
мость больных при раке слизистой оболочки
щеки составляет 47%, десны — 40%, дна полости
рта — 36%, твердого неба — 25%, мягкого неба
— 20-25%, языка —30%. Если произошло про-
растание рака полости рта в кость, то 5-летняя
выживаемость составляет еще меньший про-
цент, а при отсутствии прорастания — 47%.
Трехлетняя выживаемость при раке I-IJ стадии
и ограниченных рецидивах составляет около
90%, если проводилось криотерапевтическое
воздействие на очаг поражения. После комби-
нированных и расширенных операций по пово-
ду рака ТЗ-Т4 5-летняя выживаемость достигает
31.7-13%. Все больные с двусторонними мета-
стазами погибали, главным образом, от повтор-
ного метастазирования.
Н. Platz, R. Fries, М. Hudec (1992) на основе
изучения прогноза рака полости рта и губ у
1485 больных разработали методику индивиду-
ального компьютерного прогнозирования исходов
лечения этого заболевания и рекомендуют ее для
использования во всех клиниках.
ких границ при переходе в здоровую ткань. Жа-
лобы больных — на боль при еде и разговоре,
иррадиацию ее в ухо и зубы нижней челюсти.
Иногда явно виден травмирующий фактор —
зуб, протез. Довольно быстро инфильтрат изъ-
язвляется. В некоторых случаях язва отсутствует,
но слизистая оболочка рта спаяна с плотным
очагом в толще языка. При этом сравнительно
рано проявляются метастазы в регионарных
лимфоузлах, тканях дна полости, рта, в челю-
сти.
Локализуется рак языка чаще на боковой по-
верхности его, в области коренных зубов.
По мере иарастания местных морфологиче-
ских изменений на слизистой оболочке языка
Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
337
происходит расширение зоны нарушенной вку-
совой чувствительности. Особенно искажается
восприятие сладкого и горького. Наблюдаются
случаи полной потери вкусовых ощущений или
значительные извращения вкуса
Классификация
По степени распространения различают че-
тыре стадии рака языка:
I стадия — ограниченная опухоль или язва
размерами от 0.5 до I см в диаметре, распола-
гающаяся в толще слизистой оболочки и под-
слизистой основы. Метастазов в регионарных
узлах при этом нет.
11 стадия — опухоль или язва больших раз-
меров — до 2 см в диаметре, врастающая в тол-
щу подлежащей мышечной ткани, но ие выхо-
дящая за пределы половины языка. В подчелю-
стных и подбородочной областях отмечаются
единичные подвижные метастазы.
III стадия — опухоль или язва занимает поло-
вину языка и переходит за среднюю линию его
или на дно полости рта. Подвижность языка ог-
раничена. Определяются подвижные множест-
венные регионарные метастазы или единичные,
но ограниченно подвижные.
IV стадия — большая опухоль или язва, по-
ражающая большую часть языка, распространя-
ется нс только на соседние мягкие ткани, но и
на кости лицевого скелета. Имеются множест-
венные регионарные, ограниченно подвижные,
или одиночные, но неподвижные, метастазы.
Каковы пути метастазирования при раке
языка? Из опухолей переднего отдела языка ме-
тастазирование происходит прежде всего в под-
нижнечелюстные, легко удаляемые лимфоузлы,
из опухолей заднего отдела — в глубокие шей-
ные лимфоузлы, а также в трудно доступные
для хирурга зашиловидные узлы.
Клинически наиболее тяжело протекает рак
корня языка, встречающийся у 20% больных
этой категории. Здесь обычно локализуются эк-
зофитные формы рака из недифференцирован-
ных или малодифференцированных клеток пе-
реходного эпителия. Они метастазируют в за-
глоточные лимфоузлы, на надгортанник, минда-
лины и в стенки глотки. Более чем в 75% случа-
ев метастазы появляются под сосцевидным отро-
стком и жевательной мышцей.
При локализации рака в переднем отделе
языка метастазы под сосцевидным отростком
появляются лишь у 13-65% больных.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика рака языка
бывает иногда крайне затруднительной, особен-
но в начале заболевания, когда имеется только
поверхностное изъязвление или (что бывает ре-
же) плотный узел на несколько приподнятом
основании. Симулировать наличие инфильтра-
тивной формы рака языка может хористома —
узловатое опухолеподобное образование, разви-
вающееся на почве дизонтогений (отщепления
и неправильного расположения клеточных
групп разных зародышевых листков в период
эмбрионального развития). И. А. Федосов (1968)
наблюдал 134 больных с опухолями языка, в
значительной части напоминавших инфильтра-
тивную или папиллярную форму рака языка
Это были опухоли эпителиального, соедини-
тельно-тканного, миогенного, неврогенного
происхождения и строения. Вот почему в 80%
случаев начальных форм рака языка диагноз ус-
танавливается неправильно. Вместе с тем про-
медление в постановке правильного диагноза
может быть роковым, так как рак языка растет
очень быстро, рано инфильтрирует лимфоузлы
(особенно дна полости рта), быстро переходит
на дно рта, поражая поднижнечелюстные лим-
фоузлы, затем — верхние и нижние глубоколе-
жащие узлы шеи.
В течение 3 месяцев от начала заболевания
возможно столь быстрое развитие рака языка,
что при первичном осмотре специалист нередко
может уже констатировать очевидные признаки
запущенности заболевания (например, наличие
метастазов).
Рак языка нужно отличать от актиномикоти-
ческого поражения, туберкулезных, травматиче-
ских и гуммозных язв. При этом следует иметь
в виду следующие дифференциально-диагно-
стические признаки: при актиномикозе опреде-
ляется один или несколько шаровидных плот-
ных узлов без резких границ; они нередко изъ-
язвляются, дают свищевые ходы с отделяемым,
в котором определяются друзы или мицелий лу-
чистого гриба. Рядом можно обнаружить ранее
зарубцевавшиеся очаги, чего не бывает при ра-
ке. Если актиномикотический узел распался, то
язва имеет бухтообразиое дно, местами покры-
тое желтоватыми точками — крупинками; при
исследовании нх обнаруживаются друзы.
Туберкулезная язва отличается от раковой
мягкими подрытыми фестончатыми краями;
располагается она обычно на фоне не очень
твердого инфильтрата. Локализуется чаще на
спинке языка, реже — на боковых поверхностях
его. Дно язвы неглубокое, серо-желтого цвета, с
легко кровоточащими мелкими грануляциями
(«аппельмус»). Вокруг язвы — широкий воспа-
лительный пояс; прикосновение к ней очень
болезненное.
Травматическая язва локализуется главным
образом на крае языка: связана она с наличием
травмирующего зуба, протеза или его кламмера.
Язва резко отграничена, неправильной формы,
окаймлена мягким на ощупь иифильтратом,
неглубокая, с розовато-желтым дном. После
устранения травмирующего источника она через
338
Ю. И. Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
несколько дней заживает, оставляя незаметный
безболезненный рубец.
Гуммозная язва: при распаде гуммы образуют-
ся язвы с гладкими краями, как бы выбитыми
пробойником и совсем не похожими на выпук-
лые валикообразяые края ракового изъязвления.
Локализуется гумма главным образом на вер-
хушке языка; она мало болезненна и имеет саль-
ное дно.
Лечение
Лечению рака языка должна предшествовать
тщательная санация полости рта и зубов, так
как гнездящаяся в них инфекция способна уси-
ливать разрушительное действие раковой опухо-
ли, понижать ее чувствительность к ионизи-
рующему излучению, повышать опасность воз-
никновения различных местных и отдаленных
осложнений (пневмоний, гангрены легкого,
сепсиса и др.) в связи с любыми манипуляция-
ми во рту В частности, лучевая реакция слизи-
стой оболочки (радиоэпителиит) проявляется
особенно тяжело в несанированной полости рта,
при наличии кариозных зубов, корней, амаль-
гамовых пломб, обильных зубных отложений
Радиоэпителиит — прогрессирующий дис-
трофический процесс, бывает особенно обшир-
ным при дистанционной гамма-терапии, когда в
зону воздействия ионизирующего излучения
попадают большие участки слизистой оболочки.
Наиболее чувствительной является слизистая
оболочка мягкого неба.
Санация состоит в удалении разрушенных
зубов и зубного камня, пломбировании зубов,
поддающихся лечению, и кюретаже десневых
карманов. Удаление металлических коронок и
пломб в настоящее время не обязательно, так
как их можно покрыть пластмассовыми защит-
ными пластинками (каппы).
Г. М. Барер рекомендует перед каждым облу-
чением орошать полость рта в течение 5 мин 1-
2% раствором цигидрохлорида в физиологиче-
ском растворе натрия хлорида с добавлением
натрия гидрокарбоната в равных с цистамина
дигидохлорида весовых соотношениях. Это ока-
зывает защитный эффект: поражение слизистой
оболочки выражено слабо.
Лечение рака языка должно быть, как прави-
ло, комбинированным и включать в себя следую-
щие три этапа; 1) предоперационное облучение
первичного опухолевидного очага; 2) радикаль-
ную электрохирургическую операцию на первич-
ном очаге; 3) широкое двустороннее хирургиче-
ское иссечение одним блоком лимфатического
аппарата подбородочной, подчелюстных облас-
тей и шеи от нижней челюсти до ключицы и от
средней линии до переднего края трапециевид-
ной мышцы той или другой стороны.
При такой методике борьба с первичным
опухолевым очагом языка осуществляется более
надежно, чем при чисто хирургическом лече-
нии. Первый этап лечения значительно разру-
шает первичную опухоль и подавляет потенцию
размножения и роста опухолевидных элементов,
сводит до минимума опасность имплантации в
ране жизнеспособных раковых клеток при по-
следующем хирургическом вмешательстве.
Борьба с лимфатическими Метастазами явля-
ется завершающим и всегда обязательным эта-
пом комбинированного лечения, независимо от
того, определяются до операции метастазы в
лимфоузлах или нет.
Первый этап лечения рака языка. Наиболее
рациональным методом предоперационного об-
лучения первичного опухолевого очага является
телерадиевое с радиоактивными препаратами,
сочетаемое с одновременной короткофокусной
рентгенотерапией.
В последние годы широко применяют внут-
ритканевое облучение, преимущества которого
состоят в том, что внедрением игл с радиоак-
тивными препаратами достигается равномерное
облучение опухоли в течение длительного пе-
риода времени; кроме того, иглы можно вво-
дить в такие места, которые недоступны для
применения локализаторов близкофокусных ап-
паратов. Внедрение игл производят под местной
анестезией специальными внедрителями.
Второй этап лечения — операция. Из двух
видов электрохирургического вмешательства на
первичном очаге (злектроэксцизия или широкая
электрокоагуляция) при локализации опухоли
на боковой поверхности языка наиболее ради-
кальным является элекгроэксцизия пораженной
половины языка, проводимая широко в преде-
лах здоровых тканей, отступя иа 2 см от опухо-
ли, с обкалыванием ложа опухоли иглами с ра-
диоактивными препаратами в заключительном
этапе операции.
Уже в начальных стадиях злокачественных
опухолей средней трети языка с целью обеспе-
чения радикализма операции В. Г. Центило
(1991, 1992) вместе с участком языка резецирует
в необходимых пределах часть его скелетных
мышц, по ходу волокон которых может распро-
страняться опухоль и участок слизистой оболоч-
ки подъязычной области вместе с подъязычной
слюнной железой.
Для этого производит разрез от уздечки язы-
ка до передней небной дужки, отступив на 0.5
см от внутреннего края нижней челюсти. Сли-
зистую оболочку вместе с протоком поднижне-
челюстной слюнной железы оттягивает к ниж-
ней челюсти. Мобилизует подъязычную слюн-
ную железу. Подтягивает язык кверху. Пересе-
кает в нижнем отделе раны подбородочно-
язычную мышцу, волокна ее иссекает соответ-
ственно резецируемому участку языка. В рану
укладывает марлевую салфетку. Последним эта-
Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
339
пом операции выполняет в необходимом объеме
электрорезекцию языка.
При переходе опухоли на небную дужку или
частично на дно полости рта необходимо рас-
ширить вмешательство в сторону изъятия од-
ного из этих участков. Операцию проводят под
наркозом.
Для лучшего вытягивания язык берут на
шелковую лигатуру-держалку. Обеспечив хоро-
шую экспозицию, электроножом намечают пре-
делы иссечения тканей языка. Целесообразность
этой манипуляции следует особо подчеркнуть,
так как в процессе самой резекции изменяются
анатомические взаимоотношения, что может
повести к отклонению от намеченного плана.
Поверхность всякой изъязвившейся опухоли
необходимо химически или электрохирургиче-
скн коагулировать.
В целях уменьшения кровотечения при злек-
троэксцизии языка обычно рекомендуется пред-
варительнвя перевязка наружной сонной арте-
рии. Можно заменить перевязку сосуда петле-
вым швом из толстого кетгута, накладываемым
крутой иглой через всю половину языка далеко
позади опухоли, у самого корня его (по
А. И Савицкому и В И. Янишевскому) Затя-
гиваемый шов, как жгутом, перетягивает поло-
вину языка и тем самым выключает кровоснаб-
жение в удаляемой его части. При необходимо-
сти одновременно удалить и небную дужку на
нее накладывают добавочную лигатуру. Крово-
течение со дна полости рта останавливается
электрокоагуляцией.
В связи с расширением объема операции за
счет включения в блок удаляемых тканей участ-
ков скелетных мышц языка и тканей дна полос-
ти рта петлевидная лигатура, наложенная у кор-
ня языка, не всегда обеспечивает достаточное
обескровливание операционного поля. Необхо-
дима предварительная перевязка язычной арте-
рии. Однако, существующие способы доступа к
язычной артерии предусматривают пересечение
путей лимфооттока от раковой опухоли языка,
травмирование лимфатических узлов, могущих
содержать метастазы и опасных в смысле разви-
тия имплантационных метастазов. Поэтому
представляет практическую ценность внутриро-
товой доступ к язычной артерии, разработанный
В. Г. Центило (1990). Артерия перевязывается
после пересечения подъязычно-язычной мыш-
цы по ходу выполнения им же разработанной и
описанной выше методики резекции языка.
Обеспечивается полное обескровливание опера-
ционного поля, постоянный визуальный кон-
троль за ходом резекции языка н операционная
рана находится в стороне от лимфатических уз-
лов.
Половинную электроэксцизию языка лучше
всего производить начиная от верхушки его.
Постепенно рассекая язык и вслед за этим на-
кладывая кетгутовые швы на оставшуюся его
часть, можно почти бескровно дойти до корня
языка. Поперечное отсечение удаляемой поло-
вины языка лучше производить от его середины
кнаружи (это значительно удобнее, чем обратное
сечение снаружи внутрь, в особенности при
плохом открывании рта). По окончании резек-
ции языка в оставшуюся половину его, соответ-
ственно месту расположения удаляемой опухо-
ли, внедряются в виде частокола 3-5 игл с ра-
диоактивными препаратами.
В случаях глубоко проникающих опухолей
успех может быть достигнут также обширной
глубокой электрокоагуляцией пораженного от-
дела языка.
После операции в полости рта и в подчелю-
стной области развивается значительный отек,
затруднение глотания, повышается температура
села. В связи с этим необходима тшательнвя
предоперационнвя санация рта, а после опера-
ции — антибнотикотерапия.
При вторичных кровотечениях иногда пока-
зана двусторонняя перевязка наружных сонных
артерий.
С целью удаления метастазов на шее разрез
кожи ведут под краем нижней челюсти от угла
до середины подбородка и второй — перпенди-
кулярно к нему, несколько отступая кнутри от
угла челюсти вниз до ключицы. Зона удаления
клетчатки и лимфоузлов шеи простирается от
ключицы до края нижней челюсти с захватом
поднижнечелюстной слюнной железы и ниж-
него полюса околоушной железы.
При наличии метастазов, спаянных с яремной
веной, иа стороне поражения показана типичная
операция по Крайлю с резекцией внутренней
яремной вены и грудино-ключично-сосце-
видной мышцы. В случаях обнаружения еди-
ничных, хорошо подвижных (сомнительных)
метастазов, не спаянных с внутренней яремной
веной, операция может ограничиваться широ-
ким иссечением клетчатки и лимфоузлов вдоль
сосудисто-нервного пучка, без резекции вены и
мышцы. В первом случае (при спаянности мета-
стазов с яремной веной) после операции по
Крайлю на стороне поражения и при гистоло-
гически доказанных метастазах операция на
второй стороне производится позднее, то есть
через 2-3 недели. Во втором случае — с двух
сторон одновременно. Следует особенно под-
черкнуть необходимость тщательного удаления
лимфоузлов и клетчатки в зачелюстной зоне у
сосцевидного отростка. Изъятие всех уловимых
образований производят одним блоком. Изоли-
рованное удаление отдельных прощупываемых
метастатических узлов как вмешательство, при-
носящее больным лишь непоправимое зло и уско-
ряющее их гибель, решительно запрещается.
В. Г. Центило (1991) разработал и успешно
применяет способ фасциально-футлярного ис-
340
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
сечения шейной клетчатки вместе с лимфатиче-
скими узлами при наличии одиночных подвиж-
ных лимфатических узлов, пальпируемых вдоль
внутренней яремной вены.
Способ заключается в том, что с целью обес-
печения адекватного доступа к передней по-
верхности шеи, позадичелюстной ямке, удале-
ния в блоке тканей лимфоузлов подподборо-
дочного треугольника и расположенных вдоль
топаточно-подъязычной мышцы, производят
два кожных разреза: первый — от сосцевидного
отростка вдоль задней поверхности грудино-
ключично-сосцевидной мышцы к ключице и
грудино-ключичному сочленению противопо-
ложной стороны, второй — от уровня прикреп-
ления переднего брюшка двубрюшной мышцы
противоположной стороны через большой рог
подъязыной кости к первому разрезу, а также в
блоке удаляемых тканей резецируют грудинную
порцию грудино-ключично-сосцевидной мыш-
цы, лопаточно-подъязычную мышцу и клетчат-
ку подподбородочного треугольника.
Третий этап лечения — лечение регионарных
метастазов — достигается хирургическим вме-
шательством. Операцию производят через 2.5-3
недели после второго этапа лечения. Обезболи-
вание — потенцированное проводниковое, а
еще лучше — ингаляционный наркоз.
Лечение рака языка на разных стадиях разви-
тия. I стадия: а) при редкой локализации опу-
холи — на верхушке языка — допускают элек-
троэксцизию очага поражения без предвари-
тельного облучения, отступая от видимой гра-
ницы опухоли не менее чем на 2 см. При этом
рану зашивают наглухо и обкалывают ложе 3-4
иглами, содержащими по 2-3 мг радия (на су-
тки). Через 2-3 недели производят радикальное
удаление лимфатического аппарата шеи по вы-
шеописанному способу; б) при локализации
опухоли на боковой поверхности языка обяза-
тельно проводят лечение в большом плане в три
этапа, как при II стадии ракового поражения.
II стадия: первый этап лечения заключается в
лучевой терапии (см. выше). Через 2-3 недели
— второй этап лечения — электроэксцизия или
электрокоагуляция с обкалыванием ложа опухо-
ли 4-5 иглами, содержащими 2-3 мг радия на
сутки. Через 2-3 недели — радикальное удале-
ние лимфатического аппарата шеи по вышеопи-
санному способу.
III стадия: в первом этапе лечения дистанци-
онная радиевая терапия с двух полей (щечное и
подчелюстное). Второй и третий этапы лечения
— как при II стадии, с той лишь разницей, что
в связи с меньшей подвижностью шейных мета-
стазов чаще показана операция по Крайлю на сто-
роне поражения.
IV стадия, хирургическое лечение обычно не
показано, может быть проведена паллиативная
лучевая терапия.
Некоторые авторы (В. С. Процык, Л. И. Тру-
шкевич, Н. Г. Соловьева) применяют следую-
щие методики лечения: первый этап — предопе-
рационная крупнофракционная дистанционная
телегамматерапия по интенсивной методике
(ежедневное облучение дозой 5±0.5 Гр, суммар-
ная доза — 20+5 Гр) либо по интенсивно-
прерывистой методике (облучение через 48 ч;
разовая доза 5±0.5 Гр, суммарная — ЗО±5 Гр);
второй этап — радикальная лечебная или про-
филактическая шейная лимфаденэктомия, ре-
зекция языка в пределах здоровых тканей и
внутритканевая гамма-терапия культи его игла-
ми с 60Со.
При предоперационной крупнофракционной
телегамматерапии по интенсивной методике у
больных уже к концу облучения отмечается не-
которое уменьшение объема опухоли, что кор-
релирует с теоретически ожидаемой депопуля-
цией новообразования. Одиако, достигнутое
при этом уменьшение (в 10~5 раз) исходного ко-
личества репродуктивно способных клеток пер-
вичной опухоли не может обеспечить локаль-
ного излечения.
По данным Ellis (1963), в 1 см3 опухоли че-
ловека 109 клеток. Следовательно, при таком
режиме облучения в первичном очаге сохраня-
ется достаточно большое количество (104) жиз-
неспособных клеток новообразования на каж-
дый см3 исходного объема опухоли, что и обу-
словливает в дальнейшем развитие рецидива за-
болевания.
При морфологическом исследовании опухоли
непосредственно после окончания крупнофрак-
ционной телегамматерапии по интенсивной ме-
тодике обнаружены выраженные деструктивные
и некробиотические изменения опухолевых кле-
ток. Однако имеются и жизнеспособные потенци-
ально репродуктивные опухолевые клетки. Поэто-
му на втором этапе лечения этим больным уда-
ляют половину языка и внедряют радиоактив-
ные иглы.
Преимущества лечения рака языка с исполь-
зованием предоперационной крупнофракцион-
ной дистанционной телегамматерапии по ин-
тенсивной методике заключается в тем, что оно
в короткий срок (3-5 дней) подавляет митотиче-
скую активность и вызывает выраженные дест-
руктивные и некротические изменения в опухо-
левых клетках, снижает воспалительную реак-
цию окружающих тканей. Эти факторы позво-
ляют провести электрохирургический этап лече-
ния в условиях повышенной абластики до раз-
вития лучевого эпителиита.
Цель внутритканевой терапии — полная лик-
видация жизнеспособных опухолевых клеток,
которые могли остаться в культе языка после
интенсивной телегамматерапии и резекции его.
Метод с применением фракционной телегамма-
терапии по интенсивной методике оправдан
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
341
психологически и экономически, так как он по-
зволяет в один этап провести радикальное лече-
ние, повышает эффективность его, сокрашает
сроки пребывания больных в стационаре.
При комбинированном лечении с предопе-
рационной крупиофракниониой телегамматера-
пией по интенсивно-прерывистой методике
второй, хирургический этап лечения выполняет-
ся спустя 3-4 недели после окончания предопе-
рационного облучения.
Целью такой методики предоперационной
лучевой терапии является максимальный рег-
ресс опухоли. Вместе с тем через 2-3 недели по-
сле окончания лучевой терапии проходят явле-
ния лучевого эпителиита и эпидермита, а мито-
тическая активность опухолевых клеток еше не
возобновляется. Данные морфологического ис-
следования, полученные при изучении препара-
тов опухоли, подтверждают это (резко выраже-
ны некротические и деструктивные изменения,
митотическая активность подавлена).
В процессе лечения крупнофракционными
методами интенсивной и интенсивно-
прерывистой телегамматерапии требуется тща-
тельный уход за полостью рта (обильное и час-
тое орошение растворами риванола, фурацили-
на, отварами зверобоя, ромашки)
С целью дегидратации тканей после каждого
сеанса облучения назначают внутримышечные
инъекции 20% раствора сернокислой Магнезии
(10 мл). С целью дезинтоксикации больных вво-
дят ежедневно внутримышечно по 2 мл сплени-
на и аскорбиновой кислоты, через день — тиа-
мина хлорид и пиридоксина гидрохлорид, по
показаниям — внутривенные капельные влива-
ния гемодеза, белковых заменителей, цельной
крови
В процессе лечения больные должны полу-
чать высококалорийную, богатую витаминами,
щадящую диету.
Второй этап лечения включает радикальную
лечебную или профилактическую шейную лим-
фаденэктомию, перевязку наружной сонной ар-
терии, а также электрорезекцию опухоли языка
в пределах здоровых тканей и внедрение радио-
активных игл с 60Со в ложе удаленной опухоли.
При локализации злокачественной опухоли в
области корня языка, дистальных отделах дна
полости рта (ротоглотка), а также верхней челю-
сти первые метастазы нередко появляются в
окологлоточных лимфатических узлах, которые
ие входят в блок удаляемых тканей при опера-
ции Крайля. Поэтому В. Г. Центило (1991) раз-
работал методику лимфаденэктомии, позво-
ляющую удалить в блоке тканей лимфатические
узлы из области боковой стеики глотки, обеспе-
чивающую абластичность операции, снижение
ее травматичности.
Указанная цель достигается тем, что выделе-
ние блока тканей начинают со стороны перед-
него края трапециевидной мышцы, рассекают
ткани до уровня пятой шейной фасции, в слое
лестничных мышц проходят до передней по-
верхности позвонков (предпозвоночная фас-
ция), отделяют глотку, освобождают ее от окру-
жающей клетчатки вместе с лимфатическими
узлами, выделяют из блока общую и внутрен-
нюю сонные артерии с сопровождающим их
блуждающим нервом или без него,' отсекают
выделенный блок тканей над ключицей и гру-
диной вместе с кивательной мышцей, внутрен-
ней яремной веной и лопаточно-подъязычной
мышцей, а затем выделяют блок тканей из пе-
редней поверхности шеи, надподязычной облас-
ти и позадичелюстной ямки.
В институте радиологии АМН бывшего
СССР начато успешное применение (при пер-
вичном раке языка и дна полости рта, рециди-
вах его и остаточных опухолях) контактной те-
рапии источниками нейтронов калифорния —
252Cf. Особенно хороша эта методика при реци-
дивах рака и остаточных его проявлениях, когда
обычные методы облучения уже себя исчерпали.
Химиотерапевтическим воздействием при ра-
ке языка достигается различная степень регрес-
сии опухоли, однако это зачастую лишь вре-
менное явление, после чего наступает возобнов-
ление роста опухоли.
Поэтому химиотерапия должна сочетаться с
облучением или другим способом лечения.
Криотерапия при раке языка находится в ста-
дии разработки, однако первые сведения о ее
результатах обнадеживающие.
Прогноз и отдаленные результаты лечения
При I стадии заболевания результаты лече-
ния наиболее эффективные: 66% больных при
обследовании через 5 лет здоровы; во П стадии
оказываются здоровыми 17.8% больных, в III
стадии — около 3%. Из этих данных следует
вывод, что лечение рака языка должно быть по
возможности ранним и комбинированным От-
даленные результаты лечения во многом опре-
деляются наличием или отсутствием метастази-
рования: если к концу лечения первичного ра-
кового поражения в языке регионарные мета-
стазы иа шее не определяются, то 5-летняя вы-
живаемость составляет 67%, если метастазы ста-
ли проявляться — 31%, а если лечение начина-
лось при наличии метастазов двусторонних —
16%.
В последние годы в онкологической практи-
ке применяется так называемый комплексный
метод, включающий ие только различные спо-
собы лучевой терапии, хирургические вмеша-
тельства, но и применение антибластических
средств и стимулирующих, то есть патогенети-
ческих, воздействий.
При этом преследуется цель повысить сопро-
тивляемость организма опухолевому росту, нор-
342
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
мализацию обменных процессов, стимулировать
кроветворение, соединительно-тканные и им-
мунологические реакции. Кроме того, патогене-
тическая терапия предусматривает благотворное
воздействие на эндокринные функции организ-
ма, нормализацию нервно-психической дея-
тельности, подавление вторичных воспалитель-
ных реакций. В комплекс этих мероприятий
включают гематостатические, бактериостатиче-
ские, болеутоляющие средства, климато-, окси-
гено- и диетотерапию.
Применение описанного комплексного метода
повышает в 1.5-2,5 раза продолжительность
жизни больных при раке желудка, матки, яич-
ников н молочной железы. Это дает основание
рассчитывать и на повышение эффективности
лечения этим методом рака полости рта, языка
и челюстей. В. С. Процык и соавт. (1979), при-
менив вышеприведенную комплексную тера-
пию, получили обнадеживающие результаты.
Завершая рассмотрение вопроса о злокачест-
венных новообразованиях в слизистой оболочке
полости рта подчеркнем, что один лишь хи-
рургический метод лечения показан только в
двух случаях: 1) при опухолях, определяемых
формулой T2-N0-M0, т. е. без перехода иа со-
седние органы, без признаков регионарного и
отдаленного метастазирования; 2) при общесо-
матических нарушениях, когда комплексное ле-
чение не может быть предпринято; тогда хи-
рургическое вмешательство (иссечение опухоли
в пределах здоровых тканей и перевязка наруж-
ной сонной артерии) является паллиативным.
По данным В. А. Дунаевского, Ю. А- Шело-
меицева (1988), хирургическое лечение предпри-
нято только у 16.7% больных, госпитализиро-
ванных в онкостоматологический стационар по
поводу злокачественных опухолей слизистой
оболочки полости рта; только лучевое лечение
предпринято было у 26.7% больных, у которых
не было показано хирургическое вмешательство
и комбинированное лечение (при T3-N2-M0);
химиотерапевтическое лечение применено у
6.2% больных, которые безуспешно ранее лечи-
лись лучевым либо другим способом. У 24.3%
проводилось комбинированное лечение (лучевая
терапия плюс операция) — у больных, у кото-
рых стадия процесса соответствовала TL-N1-M0,
а общее состояние позволяло планировать опе-
рацию. При заболеваниях ТЗ—N0-M0 (на фоне
общесоматического благополучия) и T3-N0-M0
(на фоне нарушений общего самочувствия) про-
водилось комплексное, т. е. химио-лучевое ле-
чение, показанное у 14.4% больных. У 9-5%
больных авторы прибегали к криогенному спо-
собу лечения. Оценка этих способов по бли-
жайшим и отдаленным результатам показывают,
что они должны избираться каждый раз сугубо
индивидуализирование с учетом величины опухо-
ли, наличия ближайших и отдаленных метаста-
зов, а также состояния иммунокомпетентных
систем организма больного.
ГЛАВА XXXII
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
РАК ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Общие сведения
Злокачественные новообразования верхней
челюсти составляют 2-4% злокачественных опу-
холей человека.
В нашей клинике в течение 15 лет лечилось
310 больных со злокачественными опухолями
челюстно-лицевой области. Среди них 40.6%
болели раком верхней челюсти.
Предрасполагающими факторами рака верхней
челюсти являются хронические воспаления верх-
нечелюстных пазух; пародонтит; однократная
сильная травма (удар) верхней челюсти; много-
кратные травмы слизистой оболочки рта проте-
зами, кариозными зубами, выступающими
краями пломб, коронкой или зубным камнем;
травма присосами; дискератозы — лейкоплакии,
гиперкератозы: папилломы верхнечелюстной па-
зухи; курение.
К числу облигатных предраков верхней челю-
сти относятся полипы слизистой оболочки, па-
пилломы и лейкоплакии; к числу факультатив-
ных — остальные.
Патологическая анатомия. В 68 9%-82.8% случаев
рак верхней челюсти бывает плоскоклеточным орогове-
вающим и неороговеваюшим. Появление плоскокле-
точного рака в верхнечелюстной пазухе (выстланной
цилиндрическим эпителием) вызвано хроническим вос-
палением ее или травмированием, в результате чего
происходит метаплазия цилиндрического эпителия в
плоский
Сравнительно редко в верхнечелюстной пазухе
встречаются цилиндроклеточный рак, аденокарцинома,
плоскоклеточный рак без ороговения. Он, представляя
собой менее зрелую' форму рака, клинически отличает-
ся более тяжелым проявлением и характеризуется быст-
рым развитием.
На твердом небе и альвеолярном отростке верхней
челюсти наиболее часто обнаруживаются плоскоклеточ-
ный ороговевающий рак покровного эпителия, адено-
карциномы, цилиндромы, мукоэпидермоидные и ма-
лигнизированные смешанные опухоли. Центральная
карцинома встречается на челюстях очень редко. Она
развивается преимущественно из эпителия зубного со-
сочка, эпителиальных островков Маляссе, из эпителия
кисты или одонтогенной опухоли. Кистозная карцино-
ма в начальной стадии развития ничем не отличается от
кисты и, как правило, обнаруживается лишь при опера-
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
343
тивном удалении кисты. Рак из эпителиальных остров-
ков Маляссе напоминает остеолитическую опухоль, на
рентгенограмме можно проследить ее диффузный ин-
фильтративный рост.
Карцинома верхнечелюстной пазухи, развившаяся из
ее слизистой оболочки, выстлана цилиндрическим эпи-
телием или многослойным плоским эпителием Н. Brun
(1956) и другие авторы уточняют, что медиальные стен-
ки верхнечелюстной полости поражаются чаще цилинд-
роклеточным раком, аденокарциномой или же сарко-
мой, а остальные отделы — плоскоклеточным раком.
Клиническая картина
Клиника рака верхней челюсти характеризу-
ется многими, однако не всегда обязательными
симптомами. Например, расстройство носового
дыхания отмечается у 21% больных, боль — у
20.4%, деформация лица — у 21% больных. Не-
которые больные замечают смещение носа, по-
явление гнойных, зловонных, с примесью крови
выделений из носа (14.3%), свидетельствующих
о распаде опухоли. Носовые кровотечения от-
мечены у 5-33% больных; смешение, расшатан-
ность н выпадение зубов — у 6 9% больных.
Иногда зубы безболезненно «вырастают», выпа-
дают, то есть выталкиваются опухолью из обыч-
ного положения. Стоматологу также важно
знать, что при раке верхней челюсти, исходя-
щем из слизистой оболочки верхнечелюстной
пазухи, из-за сдавливания опухолью нервных
окончаний рано наблюдается длительная тупая
боль в интактных зубах; затем она начинает ир-
радиировать по всей челюсти. Трепанация
«больных» зубов или удаление их при этом не
приносят облегчения; боль часто даже нараста-
ет после удаления зуба.
У 6.3% больных отмечается расстройство
зрения в связи с выпячиванием глазного яблока
вперед (экзофтальм) и ограничением подвижно-
сти его; понижение остроты зрения может по-
степенно нарастать, вплоть до слепоты и т. д.
Сравнительно рано могут появиться метаста-
зы рака в области задних и боковых стенок
глотки, которые связаны с верхней челюстью
лимфатическими путями. Поднижнечелюстные
лимфоузлы поражаются в запушенных фазах
болезни.
Почему же при раке верхней челюсти не
всегда выражены все симптомы? Это объясняет-
ся сложными топографо-анатомическими усло-
виями верхней челюсти (близость орбиты, по-
лости носа и полости рта, наличие альвеоляр-
ного отростка с зубами). Так как симптоматика
рака верхней челюсти зависит от локализации
его, ряд авторов классифицирует рак в этой
кости в соответствии с топографо-анатоми-
ческим расположением опухоли. Например,
L.Ohngren (1933) двумя мысленно проводимыми
плоскостями делит верхнюю челюсть на 4 сег-
мента: передний нижне-внутренний, прередний
нижне-наружный, верхний задне-внутренний,
верхний задне-наружный. По его данным, опу-
холи в переднем нижне-внутреннем сегменте об-
ладают меньшей злокачественностью и более
доступны хирургическому вмешательству, чем
рак в переднем нижне-наружном сегменте, из
которого он, распространяясь кзади, поражает
ветвь иижней челюсти и дает ранние метастазы
в ретромандибулярные лимфатические узлы.
Опухоли из верхнего задне-внутреннего сегмента,
распространяясь в решетчатый лабиринт, рано
поражают мозговые оболочки, быстро метаста-
зируют в позадиглоточные узлы; опухоли этой
локализации труднее других доступны для хи-
рургического вмешательства, независимо от гис-
тологической структуры. Опухоли же наружной
верхне-задней части, наоборот, считает L.Ohn-
gren менее злокачественными, т. к. они, хотя и
распространяются в глазницу и крылонебную
ямку, доступны для электрохирургического
вмешательства.
Отношение хирургов к этой классификации
рака верхней челюсти по Онгрену различное:
М. А Волкова (1951) полностью ее поддержива-
ет и использует в практике, а Б. А. Рудявский
(1950) считает схему его не вполне удовлетво-
ряющей практику, так как при тотальных пора-
жениях челюсти, де-мол, весьма трудно опреде-
лить принадлежность опухоли к той или иной
области. По этой же причине Г. П. Иоаниидис
(1966) находит схему Онгрена пригодной лишь
для диагностики раковых процессов в начальной
стадии, когда опухоль находится в пределах од-
ного из сегментов челюсти. Мы тоже считаем,
что в сравнительно небольшом органе — верх-
ней челюсти — установить локализацию опухо-
ли в одном из ее небольших сегментов на осно-
ве анамнеза, осмотра, пальпации и обычной
рентгенографии вряд ли возможно Однако при
условии использования томографии можно бо-
лее точно определить поражение того или иного
сегмента в начальной (I-II) стадии ракового
процесса.
Для диагностики обширных поражений верх-
ней челюсти можно использовать классифика-
цию F. Leroux, A. Ennuyer (1951) и F. Bacless
(1952); они справедливо считают, что больные к
иам — врачам — являются обычно тогда, когда
опухоль вышла из какого-то одного сегмента, а
потому предлагают делить опухоли на 2 группы:
I. Распространенные этмоидальные опухоли,
распространяющиеся в следующих направлени-
ях: I) кверху — к лобной кости; 2) кверху и
кнутри — к задней трети носовой перегородки;
3) кнаружи — к орбите; 4) в гайморову полость;
5) назад — в носоглотку или основную пазуху.
II. Распространенные верхнечелюстные опухо-
ли, подразделяющиеся на: 1) опухоли верхнего
отдела (растущие с верхне-заднего участка орби-
ты на скуловую кость, решетчатую кость, осно-
вание орбиты); 2) опухоли среднего отдела, ко-
торые в зависимости от основного направления
344
Ю. И. Бернадский. Основы чеиостка-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
роста могут разрушить различные стенки верх-
нечелюстной полости, а потому делятся еще н
на: а) опухоли медиальной стенки верхнечелю-
стной полости, б) опухоли передней и нижней
стенки, в) опухоли задней стенки, г) опухоли
всех стенок гайморовой полости; 3) опухоли
нижнего отдела верхней челюсти: а) ограни-
ченные альвеолярным отростком и не прони-
кающие в гайморову полость, 6) распростра-
ненные кверху и кзади в гайморову пазуху и
крылонебную ямку.
Эта классификация рассматривает опухоли в
аспекте их динамического роста, т. е. с учетом
исходного и конечного пункта прорастания, что
далеко не всегда удается установить (по анамне-
зу) у больного, явившегося к врачу впервые в
запущенной стадии рака верхней челюсти. И
справедливо спрашивает Г. П. Иоаннидис
(1966): куда отнести опухоль, распространив-
шуюся в два-три отдела приводимых выше
классификаций? Где у них исходное место? От-
ветить на это не так просто, а потому он пред-
лагает клинико-топографическую классификацию,
позволяющую уяснить не только диагноз, но и
выработать план лечения Г. П Иоаннидис ус-
ловно делит верхнюю челюсть плоскостью, про-
ходящей от внутреннего угла глаза через ячейку
шестого верхнего зуба и заднюю носовую ость
(spina nasaiis posterior). При этом челюсть делит-
ся на две части: передне-внутреннюю и задне-
наружную, а опухоли на 4 группы: 1. Опухоли
верхнечелюстной полости, не вышедшие за ее
пределы, г. е. не разрушившие костные стенки
полости. 2. Опухоли передне-внутренней зоны
(ниже и кнутри от условно принятой плоско-
сти). 3. Опухоли задне-наружной зоны (выше к
кнаружи от условной плоскости). 4. Опухоли,
поражающие всю верхнюю челюсть, т. е. рас-
пространяющиеся на вышеуказанные зоны.
Мы с своей практике определяем локализа-
цию и размер опухоли по данным анамнеза, ос-
мотра, пальпации и рентгенологического обсле-
дования верхней челюсти При этом берем во
внимание, что если опухоль исходит из слизи-
стой оболочки нижнего отдела верхнечелюстной
пазухи, будут отмечаться ранняя деформация
лица (щеки, крыла носа), быстрое изъязвление
десны, смещение зубов и выпадение их, удале-
ние зубов по поводу «невралгической боли»,
«затрудненного прорезывания» или «кисты»;
упорное кровотечение после удаления зуба и др
На внутриротовой рентгенограмме альвеоляр-
ного отростка будет видна рарефикация его без
четких границ, нарушение линий дна гайморо-
вой полости.
Если опухоль исходит нз нижне-заднего отде-
ла верхнечелюстной пазухи и вышла за ее пре-
делы, наступает сдавливание нижнечелюстного
нерва, результатом чего являются парестезии
нижней губы. При этом проросшая в ретротубе-
Рис. 121. Рак верхней челюсти II стадии, исходя-
щий из слизистой оболочки твердого неба. Опу-
холь распространилась на альвеолярный отросток.
ральную область опухоль способна чисто меха-
нически обусловить контрактуру нижней челю-
сти. На рентген-томограмме верхней челюсти
будет видно разрушение задне-наружной части
стенки гайморовой полости, а иногда и рарефи-
кация переднего края ветви нижней челюсти.
При прорастании опухоли, исходящей из
слизистой оболочки верхней стенки верхнечелю-
стной пазухи, за пределы ее поражается в пер-
вую очередь нижняя стенка орбиты. Однако
долгое время опухоль остается Нераспознанной,
и больных длительно лечат симптоматически по
поводу пульпита, гайморита или невралгии
тройничного нерва. При этом отмечаются: час-
тые и обильные носовые кровотечения; отек
век, нарушение слезоотделения; появление
припухлости у внутреннего угла глаза, пучегла-
зие, диплопия, снижение зрения; симптомы нев-
ралгии подглазничного нерва. Рентгенографиче-
ски будет выявляться затемнение верхней части
полости, прорастание опухоли в орбиту, размы
тость нижнего края ее
Клиническая картина злокачественной опу-
холи, исходящей из слизистой оболочки твер-
дого неба, сходна с клиникой рака заднего отде-
ла альвеолярного отростка. Распространяясь,
язва поражает мягкое небо, иногда переходит на
другую сторону и может охватить альвеолярный
отросток (рис 121). Боль или отсутствует, или
носит тупой, ноющий характер.
Рак твердого неба и альвеолярного отростка
характеризуется ранним появлением боли. Экзо-
фитная форма рака на небе и альвеолярных от-
ростках — явление редкое. Клиническое тече-
ние локализующихся здесь цилиндром, мукоэпи-
дермоидных и озлокачествлениых смешанных
опухолей отличается медленным прогрессирова-
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
345
Рис. 122. Рентгенограмма верхней челюсти, пора-
женной раком; видно гомогенное затемнение
верхнечелюстной пазухи и деструкция костных
стенок ее.
нием инфильтративного роста и поздним (но
частым) метастазированием.
Если рак исходит из слизистой оболочки
внутренней стенки верхнечелюстной пазухи,
очень рано появляются «носовые симптомы»;
односторонняя заложенность носового хода и
связанные с этим потеря обоняния и затрудне-
ние дыхания, периодические носовые кровоте-
чения, появление кровянисто-гнойных выделе-
ний (из носа) со зловонно-ихорозным запахом.
Прн риноскопии отмечаются отек слизистой
оболочки носа, полипозные разрастания в сред-
ней носовой раковине, смещение боковой стен-
ки носа внутрь.
Проросшая в нос опухоль имеет серо-
пепельный оттенок и плотную консистенцию;
довольно часто бывает изъязвившейся.
Анализируя данные анамнеза и объективного
обследования, необходимо помнить о возможно-
сти вторичного поражения слизистой оболочки
внутренне-верхнего отдела верхнечелюстной пазу-
хи вследствие прорастания опухоли из решетча-
того лабиринта или из носовой полости. И на-
оборот, возможно прорастание опухоли из
верхнечелюстной пазухи в этмоидальную кость,
верхний отдел носовой полости, в глазницу Из
решетчатой пазухи опухоль может распростра-
ниться в носоглотку, орбиту, верхнечелюстную
пазуху, к основанию черепа. Поэтому следует
каждого больного с подозрением на раковое по-
ражение верхней челюсти консультировать с
отоларингологом, а также производить заднюю и
переднюю риноскопию.
При раке верхней челюсти на рентгенограм-
ме (рис. 122) определяется резкое затемнение
верхнечелюстной пазухи пораженной стороны
(на фоне отсутствия гноя прн пробной пункции
через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи
илн через ннжний носовой ход). Если опухоль
вышла за пределы пазухи, видна деструкция той
или другой стенки ее: либо в области скулоаль-
веолярного гребня, либо подглазничного края,
либо медиальной стенки.
При поражении верхне-наружной части че-
люсти поражается и скуловая кость, которую
нередко приходится частично или полностью
резецировать во время операции.
Общее состояние долго не нарушается Затем
быстро развивается раковая интоксикация и ка-
хексия. Причиной смерти является интоксика-
ция, истощение, пневмония или обильное кро-
вотечение из распавшейся раковой опухоли
(эрозия крупного сосуда).
В зависимости от величины зоны поражения
и клинической картины различают четыре ста-
дии рака верхней челюсти:
I стадия — опухоль ограничена пределами
верхнечелюстной пазухи и не вызывает деструк-
ции ее костных стенок; метастазов в этой ста-
дии еще нет.
II стадия — опухоль переходит на костные
стенки верхнечелюстной пазухи, обусловливая
очаговую деструкцию их, но не выходит за пре-
делы ее. Одиночные метастазы в лимфоузлах
первого этапа (задних или боковых лимфоузлах
глотки) клинически могут не определяться.
III стадия — опухоль верхнечелюстной пазу-
хи выходит за пределы ее костных стенок и про-
никает в полость рта, носа или решетчатый ла-
биринт, в глазницу, крылонебную ямку, обу-
словливая соответственно деформацию или
очаговое разрушение твердого неба, смещение
глазного яблока или ограничение движения его
и др. Выявляются одиночные метастазы в лим-
фоузлы подчелюстной области или шеи.
IV стадия — опухоль распространяется далеко
за пределы верхнечелюстной пазухи, прорастая
или изъязвляясь на коже лица; переходит на
скуловую кость, вторую половину верхней че-
люсти, врастая в носовую полость, орбиту или
крылонебную ямку. Выражены неподвижные,
иногда распадающиеся метастазы в лимфоузлах
подчелюстной области и шеи.
Следовательно, весьма важным критерием для
определения стадии поражения является установ-
ление факта наличия метастазов. При опреде-
лении метастазов необходимо пользоваться
клиническими и гистологическими тестами. У
больных со злокачественными новообразова-
ниями верхней челюсти подозрение на метаста-
зы должны вызывать даже незначительно увели-
ченные и плотные (нужно еще добавить — без-
болезненные), подвижные лимфоузлы. Метастазы
в более поздней стадии характеризуются про-
грессивным безболезненным увеличением и уп-
346
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
лотнением лимфоузлов. Если же они стали не-
подвижными и спаянными с окружающими
тканями, это свидетельствует о разрушении
оболочки узла опухолью. Г. П. Иоаннидис у 107
из 204 больных со злокачественным (раковым)
поражением верхней челюсти определил увели-
чение поднижнечелюстных лимфоузлов, а гис-
тологическое и клиническое подтверждение ме-
тастаза — у 50 человек.
Однако, эти данные дают лишь приблизи-
тельное представление о частоте метастазирова-
ния, так как при опухоли верхней челюсти ра-
ковые клетки заносятся лимфой сначала в лим-
фоузлы, лежащие в задней стенке глотки и но-
соглотки, а затем попадают в глубокие шейные,
зачелюстные и только после этого — в подни-
жечелюстные лимфоузлы. Следовательно, клет-
ки проходят длинный путь, пока врач сможет
пропальпироватъ пораженный узел. Фактически
частота метастазирования значительно большая;
потому диагностика рака / степени практически
исключается, а лечебная тактика должна исхо-
дить из этого факта.
Диагноз
Диагностика рака челюсти представляет зна-
чительные трудности. Например, по данным
Р. А. Мельникова (1963), диагностические
ошибки при распознавании рака верхнечелюст-
ной пазухи достигают 25.8%. Из-за ошибок в
диагностике, несвоевременного направления на
радикальное лечение около 21% больных со
злокачественными опухолями поступали в нашу
клинику в состоянии неоперабельноста.
По данным В. С. Процыка (1984), причина-
ми поздней диагностики злокачественных опу-
холей верхней челюсти являются : бессимптом-
ное течение заболевание, несвоевременное об-
ращение больных (54.0±2.8%) и врачебные
ошибки (37.7+2.6%).
Дифференциальная диагностика
Необходимо дифференцировать рак верхней
челюсти с хроническим гайморитом, хрониче-
ским одонтогенным или специфическим
(актиномикоз, туберкулез, сифилис) остеомие-
литом, эозинофильной гранулемой, эпулидом,
остеомой, адамантиномой, фибромой, нагноив-
шейся челюстной кистой и саркомой.
Гайморит отличается более значительным
выделением гноя (без примеси сукровицы), уси-
ливающимся по утрам; отсутствием выпячива-
ния передней стенки верхнечелюстной пазухи,
расшатанности зубов, кахексии, гнездных раз-
рушений костных стенок верхнечелюстной па-
зухи; наличием гноя при пробиом проколе.
Хронический остеомиелит верхней челюсти
отличается наличием одного или нескольких
свищей, что свидетельствует о большой давности
заболевания, не характерной для рака, отсутстви-
ем выделений из одной ноздри и признаков ка-
хексии.
Для туберкулезной язвы на десне характерным
является отсутствие опухолевидных, выворочен-
ных краев и наличие неровных, подрытых краев
без инфильтрации их, резкая болезненность очага
поражения, устойчивость зубов в области его,
отсутствие рентгенографически выявляемой ре-
зорбции кости.
Сифилитическая язва отличается подрыто-
стью краев, сальным налетом на дне, устойчиво-
стью зубов, наличием на рентгенограмме не де-
струкции кости, а, наоборот, утолщения за счет
периостальных наслоений.
Актиномикоз в раннем периоде заболевания
можно отличить лишь по наличию друз в гное
или пункгате, а в более позднем, когда вовлека-
ются мягкие ткани, актиномикоз легко отлича-
ется цианотичиостью и неподвижностью кожи,
деревянистым инфильтратом, свищами с крош-
ковидным гноем и выделением друз, положи-
тельными серологическими пробами.
Эозинофильную гранулему, или псевдотуберку-
лезную гранулему Н. И. Таратынова (1913), не-
которые авторы (Т. П. Виноградова, 1955) отно-
сят к числу доброкачественных опухолей. Диаг-
ностику данного заболевания см. выше.
Эпулид. При травмировании зубами-
антагонистами он изъязвляется, язва покрывает-
ся гнойным налетом, а края ее уплотняются;
вследствие присоединения инфекции возникает
регионарный лимфаденит; зубы расшатываются;
на рентгенограмме определяется разрежение
кости.
Дифференциальный диагноз проводится на
основании анамнеза, наличия ножки у эпулида,
отсутствия раковой кахексии.
Остеома верхнечелюстной пазухи характери-
зуется указанием в анамнезе на асимметрию
лица с детства, устойчивостью зубов, неизме-
ненным состоянием слизистой оболочки рта,
наличием на рентгенограмме гомогенной тени с
четкими контурами.
Адамантинома характеризуется медленным,
безболезненным ростом, устойчивостью зубов, от-
сутствием поражения лимфоузлов, определени-
ем на рентгенограмме бесструктурной тени с
отдельными просветленными очагами и резко
очерченной границей (солидная форма) или
кист, отделенных друг от друга различной тол-
щины костными перегородками (кистозная
форма).
Фиброма отличается тем, что на рентгено-
грамме определяется ровная, резко выраженная
граница опухоли, отделяющая ее от стенок верх-
нечелюстной пазухи, а также данными биопсии.
Ненагноивиюяся киста челюсти отличается
вздутием альвеолярного отростка наряду с от-
сутствием изъязвления десны и расшатанности
зубов, ранним выпячиванием передней стенки
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
347
верхнечелюстной пазухи, отсутствием врастания
в глазницу (признаков экзофтальма) и выделе-
ний из носа; наличием симптомов пергамент-
ного хруста; отсутствием кахексии; наличием
характерной янтарной жидкости с блестками хо-
лестерина, получаемой при проколе (мутной
при нагноении); наличием обращенного в кисту
корня зуба (при радикулярной кисте) или ко-
ронки 1 -2 зубов (при фолликулярной кисте). На
рентгенограмме определяются четкие контуры
кистозной полости, а в случае нагноения — по-
теря четкости
Таким образом, рак верхней челюсти следует,
прежде всего, отличать от различного рода вос-
палительных процессов и доброкачественных
опухолей. Для решения этого весьма важного и
принципиального вопроса неоценимую услугу
может оказать радиоизотопный метод обследова-
ния больного. Этот метод дает более достовер-
ные данные, чем клинико-рентгенологическое
или гистологическое Исследование-
Применение радиоизотопного диагностиче-
ского обследования противопоказано у бере-
менных и детей. Однако, эти противопоказания
относительные, в ряде случаев ими приходится
пренебрегать, если радиоизотопное обследова-
ние является методом выбора.
Сравнительно сложным, но и перспективным
является метод артериографии. Если при воспа-
лительных заболеваниях верхнечелюстной пазу-
хи заметных изменений в архитектонике сосу-
дов, их калибра и кровотока не удается обнару-
жить, то при злокачественных опухолях верхней
челюсти эти критерии претерпевают существен-
ные изменения; происходит смещение сосудов
и появляются новые; кроме того, существующие
сосуды изменяются (увеличивается их калибр и
форма), происходит задержка контрастного ве-
щества в них и удлиняются все фазы контрасти-
рования.
По данным М- А. Авакимян (1980), при зло-
качественных новообразованиях повышается
фосфатазная активность нейтрофильных грану-
лоцитов. Радикальное оперативное вмешатель-
ство способствует нормализации активности
фермента, а появление метастазов или рецидива
приводит к повторному росту активности ще-
лочной фосфатазы.
Реакция Блэка, по данным М. А. Авакимян,
приобретает достоверное диагностическое зна-
чение при злокачественных опухолях, если вре-
мя обесцвечивания метиленовой сини превыша-
ет 16 мин. Диагностическая ценность данной
реакции еще больше возрастает в сочетании с
повышенной фосфатазной активностью ней-
трофильных гранулоцитов.
Существенную помощь в уточнении диагноза
рака верхней челюсти может оказать томогра-
фия верхнечелюстной пазухи в боковой проек-
ции (так как при этом наиболее четко видна
задняя стенка пазухи, крылонебная ямка и
смежные зоны), цитологическое исследование
пунктата, соскоба, промывных вод, отпечатков,
а также радиометрия верхнечелюстных пазух с
75 метионином Повышенное накопление 75
метионина в первичных злокачественных опу-
холях (более 130%) и рецидивах (выше 120%)
может быть надежно зарегистрировано даже при
однократном измерении спустя 1 ч после внут-
ривенного введения препарата. Способ не толь-
ко разрешает сложность дифференциальной ди-
агностики, но в определенной степени способ-
ствует уточнению локализации и направления
роста опухоли.
Лечение
В настоящее время, по мнению большинства
авторов, наиболее рациональным и эффектив-
ным методом лечения злокачественных опухо-
лей верхней челюсти является комбинированный
метод, который предусматривает: 1) предопера-
ционную санацию полости рта; 2) предопера-
ционную лучевую терапию; 3) предопера-
ционную ортопедическую подготовку;
4) резекцию верхней челюсти с последующим
укладыванием в рану препаратов радия;
5) удаление лимфоузлов и жировой клетчатки
(одним блоком) в подчелюстной и шейной об-
ластях (операция Крайля) при раке II—III—IV
стадии, то есть при наличии метастазов.
Предоперационная лучевая терапия используется для
подавления активности размножения и роста опухоле-
вых элементов, а также уменьшения размеров самой
опухоли; это облегчает последующее оперативное вме-
шательство и сводит до минимума опасность рассеива-
ния в ране активных опухолевых элементов при после-
дующем хирургическом вмешательстве. Предопераци-
онное облучение при злокачественных опухолях верх-
ней челюсти может быть осуществлено как с помощью
радия, так и рентгенотерапии.
Предоперационное облучение следует начинать после
предварительной двусторонней перевязки наружных
сонных артерий (за 2-3 дня до облучения). Обескровли-
вание, достигаемое после перевязки, приводит к тому,
что ткани выносят более массивные дозы облучения. Бла-
годаря этому удается излечить многие опухоли, не усту-
пающие обычным методам лучевой терапии. К сожале-
нию, эта предварительная операция осуществляется
редко, и больные направляются на облучение без пере-
вязки наружных сонных артерий.
Наиболее рациональным методом облучения счита-
ется телеоблучение. При отсутствии же телерадиевого
аппарата вполне надежным является наружное облуче-
ние с помощью аппликатора. При отсутствии необхо-
димого количества радия следует использовать глубокую
рентгенотерапию.
Под влиянием лучевой терапии происходит повы-
шение активности желудочных желез в состоянии на-
тощак и снижается ответная реакция желудка на меха-
ническое раздражение, отмечается увеличение моторной
активности и амплитуды сокращений желудка Степень
этих секреторных и моторных изменений желудка нахо-
дится в прямой зависимости от тяжести трофических
повреждений в слизистой оболочке полости рта под
348
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
влиянием проникающей радиации. Следовательно, об-
лучаемый больной должен обеспечиваться соответствую-
щим режимом питания.
Третий этап лечения — ортопедическая под-
готовка к операции. Ее следует начинать после
стихания реактивных явлений на коже и луче-
вого эпителиита на слизистой оболочке рта
(примерно через 3-5 недель).
По нашим наблюдениям и данным литерату-
ры, наиболее эффективных функциональных и
косметических результатов достигают после из-
готовления резекционого протеза еще до опера-
ции. Коррекцию и фиксацию его производят
сразу же после операции при помощи быстрот-
вердеющей пластмассы.
Главное требование, предъявляемое к резек-
ционному протезу, состоит в достаточной его
фиксации на зубах противоположной (здоровой)
стороны, в максимальной разгрузке и сохране-
нии опорных зубов на здоровой стороне. Заго-
товленный до операции протез верхней челюсти
не должен содержать обтурирующей «пробки»,
но обязательно должен иметь зубы, антагони-
рующие с нижними зубами; это благоприятно
влияет на психику больных и лучше восстанав-
ливает функцию зубо-челюстного аппарата.
Если рациональный протез-обтуратор невоз-
можно прочие закрепить на зубах противопо-
ложной стороны, его можно укрепить при по-
мощи внеротовых стержней — «усов», на кото-
рых коепятся резиновые трубки или полоски.
Второй конец трубок или полосок фиксируется
на бортах головной шапочки.
Непосредственный резекционный протез не-
обходимо через 4-5 недель после операции под-
вергнуть коррекции, а через 4-6 месяцев — пере-
делке.
Четвертый этап лечения — резекция челю-
сти, преимущественно электрохирургическая.
В ранних случаях (1 стадия) при целости ко-
стных стенок верхнечелюстной пазухи, а также
прн отсутствии электрохирургической аппарату-
ры допустимо производить резекцию челюсти
обычным хирургическим способом, но с после-
дующим укладыванием в операционную рану
препаратов радия. Удаление челюсти должно
быть полным, то есть включать удаление внут-
ренней стенки верхнечелюстной пазухи и носо-
вых раковин. Если опухоль проросла в решетча-
тый лабиринт, необходимо удалить решетчатый
лабиринт. Лишь при опухолях твердого неба или
альвеолярного отростка можно ограничиться
частичным удалением челюсти, то есть поражен-
ных отделов ее
Методика электрохирургической резекции верхней
челюсти. После проведения предоперационной медика-
ментозной седативной подготовки и осуществления ин-
тубационного наркоза производят инфильтрацию окру-
жающих тканей слабым (0,25%) раствором новокаина и
смазывание слизистой оболочки носа 3% раствором ди-
каина. Если перед лучевой терапией не была произве-
дена перевязка наружных сонных артерий, операцию на-
чинают с предварительной перевязки наружной сонной
артерии (лучше — двусторонней, причем несколько выше
отхождения верхней щитовидной артерии). Наложение
лигатуры именно на этом уровне предупреждает воз-
никновение тромбоза в системе общей сонной артерии
и не нарушает кровоснабжения в щитовидной железе.
Предварительная перевязка наружных сонных арте-
рий служит профилактикой излишней кровопотери во
время операции и возможных послеоперационных кровоте-
чений, а кроме того, способствует уменьшению питания
патологически измененных тканей.
Существующие доступы к наружной сонной артерии
в ходе операции требуют выделения внутренней ярем-
ной вены и отведения ее кнаружи вместе с кивательной
мышцей в области сонного треугольника. В процессе
этой манипуляции неизбежно разрываются пути лим-
фооттока от злокачественных опухолей челюстно-
лицевой области и травмируются окружающие вену
спереди и снаружи лимфатические коллекторные узлы,
могущие содержать метастазы рака. Возникает реальная
угрозе имплантации раковых клеток в рану и дальней-
шего проталкивания метастазов по лимфатическим пу-
тям.
При высоком расположении бифуркации общей
сонной артерии появляется необходимость в пересече-
нии лицевой вены у впадения ее во внутреннюю ярем-
ную Здесь пересекаются все лимфатические сосуды,
собирающие лимфу, оттекающую от поднижнечелюст-
ных и подподбородочных лимфатических узлов, что
также способствует реализации имплантированных ме-
тастазов.
Поэтому при необходимости перевязки наружной
сонной артерии или доступа к ней для химиотерапии у
больных со злокачественными опухолями челюстно-
нтшевой области предпочтительнее пользоваться мето-
дом В. Г. Центилло (1991). Разрез кожи длиной около 7-
8 см ведут по заднему краю кивательной мышцы так,
чтобы середина разреза приходилась на уровень верх-
него края щитовидного хряща. Рассекают кожу, под-
кожную клетчатку и подлежащие ткани до уровня лест-
ничных мышц. В этом случае тупо проходят сзади напе-
ред до передней поверхности позвонков. В нижнем углу
раны кпереди и поверхностней пальцем определяют
пульсацию общей сонной артерии, выделяют ее из па-
равазальной клетчатки, поднимаются по ней кверху до
уровня бифуркации и обнажают внутреннюю и наруж-
ную сонную артерии.
При заднем доступе к сонным артериям обеспечива-
ется абластичностъ операции в саязи с тем, что опера-
ционная рана не пересекается с регионарными путями
лимфооттока и регионарными лимфатическими уатами.
Кроме того, по сравнению с традиционными доступами
к наружной сонной артерии исключается возможность
повреждения внутренней яремной и лицевой вен, блуж-
дающего и подъязычного нервов, уменьшается объем опе-
ративного вмешательства.
Используя возможности интубационного наркоза и
управляемого дыхания, весьма желательно производить
резекцию верхней челюсти одномоментно с операцией
Крайля, особенно при раке III—IV стадии.
Отечественные (А. И. Пачес, В. А Дунаевский,
П. В. Наумов, Ю. И. Вернадский и др.) и зарубежные
(V. Popescu, 1981; L. Capozzi et al., 1981; J. Toman, 1981;
A. Muller, 1981, и др.) авторы все больше расширяют
показания к радикальному хирургическому вмешательст-
ву при распространенных поражениях челюстей и кожи
лица, рекомендуя первичную и вторичную остеопласти-
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
349
ку, кожную пластику и ортопедическую реабилитацию
зоны хирургического вмешательства (эктопротезирова-
ние)
Для большей радикальности следует удалить верх-
нюю челюсть через широкий доступ — посредством об-
нажения ее разрезами типа Вебера. Разрез на лице про-
изводят скальпелем, отпрепаровку же лоскута от кости
— электроножом или лазерным скальпелем. Затем игло-
видным электродом, вкалываемым до кости, наносится
коагуляционный вал вдоль средней линии твердого неба
и поперек по его границе с мягким небом на поражен-
ной стороне Ток применяют не сильный, избегая появ-
ления искры Применять слабый ток следует потому,
что при сильном токе игла быстро покрывается коату-
лированными тканями, что будет препятствовать про-
хождению тока. Слизистую оболочку десны и неба рас-
секают по нанесенному валу элекгроножом до кости и
коагулируют край разреза удаляемой части, после чего
ее несколько сдвигают распатором. В образовавшуюся
борозду укладывают смоченную изотоническим или но-
вокаиновым раствором узкую марлевую полоску в 4
слоя, сквозь которую небольшим шариковым электро-
дом коагулируют кость по ходу разреза мягких тканей
Увлажнение марлевых полосок необходимо для про-
варивания кости, иначе возникает только поверхност-
ное ее обжигание. Таким же образом, но дисковидным
электродом, коагулируется передняя стенка верхнече-
люстной пазухи. Сбив часть ее долотом, отверстие рас-
ширяют кусачками. Обнажившаяся опухоль коагулиру-
ется дисковидным или вилкообразным электродом, ко-
торый может быть изготовлен из обыкновенной столо-
вой вилки Этапной коагуляцией на глубину 1-2 см и
вычерпыванием сваренной ткани электропетлей, острой
ложкой или иссекая ее электроножом постепенно уда-
ляют всю опухоль, не опасаясь вызвать офтальмит или
тромбоз пещеристого синуса от перегрева. Вычерпывать
следует осторожно, не доводя электропетлю до кровото-
чащего слоя. После удаления всей сваренной опухоли
оставшиеся стенки верхнечелюстной пазухи коагулиру-
ют и удаляют долотом и щипцами, включая и подлежа-
щую удалению часть твердого неба Необходимо отме-
тить, что при чрезмерно глубокой коагуляции верхней
стенки (дна глазницы) мотуг наступить осложнения со
стороны глаза — отек клетчатки со сдавливанием зри-
тельного нерва, неврит и некроз глазного яблока.
В. Г. Центило (1991) при задне-наружной локализа-
ции злокачественных опухолей верхней челюсти в на-
чальных стадиях опухолевого процесса выполняет до-
полнительный разрез по крыловидно-нижнечелюстной
складке, через который в блоке с верхней челюстью резе-
цирует медиальную крыловидную мышцу вместе с ча-
стью клетчатки переднего окологлоточного пространст-
ва. Этим повышается радикализм и абластичность опе-
ративного вмешательства: пораженный участок верхней
челюсти не обнажается, а удаляется в окружении при-
лежащих к нему мягких тканей, чем предупреждается
развитием контрактуры нижней челюсти.
При необходимости вмешательство распространяет-
ся на решетчатый лабиринт, глазницу, основную пазуху
и боковую стенку глотки. Коагуляция средней и верх-
ней носовых раковин и решетчатого лабиринта является
наиболее трудной частью операции. Здесь нельзя допус-
кать поспешности, так как быстрое продвижение может
привести к перегреву тканей, что, в свою очередь, может
привести к некрозу крыши носовой полости (дырчатой
пластинки решетчатой кости) с последующим менинги-
том, абсцессом мозга и другими осложнениями. Сва-
ренные части лабиринта иссекают очень острым малым
конхотомом или не очень острой ложечкой (во избежа-
ние травматизации тканей). Всегда возникающее при
удалении щипцами коагулированной задней стенки че-
люсти значительное кровотечение из внутренней верх-
нечелюстной артерии останавливают лигированием со-
судов или пропусканием коагулирующего тока через
зажим
Швы и тампонада раны В заключение операции
производят дополнительную поверхностную коагуля-
цию всей раневой полости. Между задним краем разре-
за слизистой оболочки щеки и мягким небом наклады-
вают 1-2 шва, затем в полость укладывают марлевые (не
йодоформные) тампоны шириной в 1 5-2 см, сложен-
ные в виде гармошки; толщина их — не менее 0.75-1 см
(после крепкого сдавливания пальцами) Тампоны пре-
дохраняют глазное яблоко и носовую перегородку от
воздействия лучей радия, укладываемого в полость. В
нижнюю половину операционной полости, к местам,
где чаще всего бывают рецидивы и метастазы
(крылонебная ямка, боковая и задняя стенки глотки), в
тампоне вводят 2-3-4 препарата радия.
Сшивание кожи лица. При восстановлении лица край
отделенного кожного лоскута необходимо пришивать во
всю его толщу с тем, чтобы лучше сблизить края разре-
за.
Операция без разрезов на лице. Операция на не-
бе. Если опухоль локализуется только на твер-
дом небе, можно не применять наружного разре-
за, а оперировать со стороны полости рта. При
поражениях твердого неба оно очерчивается
коагуляционным валом до границы с альвео-
лярным отростком. Стенка полости носа также
коагулируется. Одновременно следует удалить и
слизистую оболочку нижнего носового хода с
нижней носовой раковиной Срединное распо-
ложение опухоли вынуждает к коагуляции и ре-
зекции нижней части носовой перегородки. Де-
фект в небе тампонируют на 2, максимум — на
5 дней до свободного отхождения тампонов.
Тампон не следует удалять раньше этого срока
во избежание кровотечения. Операция заканчи-
вается введением временного протеза-
обтуратора, изготовленного перед операцией;
йодоформ употреблять нельзя, так как он дает
вторичное излучение при наличии радия и вы-
зывает ожоги.
Операция на альвеолярном отростке. Если по-
ражение локализуется на альвеолярном отрост-
ке, его коагулируют как с язычной, так и со
щечной поверхностей. Зубы на границе резек-
ции отростка удаляют. Лунки их коагулируют
шариковым электродом с укладыванием кончи-
ка влажной марлевой тесемки- После коагуля-
ции альвеолярный отросток сбивают долотом
или удаляют кусачками.
Послеоперационный период. Сверху наложен-
ной после операции повязки укладывают пу-
зырь со льдом (на 2-3 дня), назначают анальге-
тики (на 3-4 дня) и антибиотики (на 6-8 дней).
В послеоперационном периоде больной нуж-
дается в тщательном уходе за полостью рта —
ежедневных неоднократных ирригациях и в пи-
тании при помощи поильника. Ежедневно про-
изводят осмотр и туалет трахеотомической труб-
350
Ю. И. Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ки (промывание) и отсасывание слизи из трахеи
при помощи вакуум-насоса При особо тяжелом
состоянии больного питание в течение 5-6 дней
производят через зонд, введенный в желудок
через рот или нос
Первая перевязка — на 5-6-й день после опе-
рации — состоит в удаления протеза-обтуратора,
тампона, промывании раневой поверхности де-
зодорирующим антисептическим раствором
(например, раствором калия перманганата в
концентрации 1:3000 или раствором фурацили-
на 1:5000). К тому времени рана покрывается
свежими грануляциями.
Если между тампонами были уложены иглы с
радиоактивными препаратами, первую перевяз-
ку производят в соответствии с расчетами облу-
чения
Последующие перевязки производят через 2-
3 дня На 15-18-й день после операции тампо-
наду прекращают, а протез-обтуратор подверга-
ют коррекции при помощи быстротвердеющей
пластмассы, добиваясь тщательной изоляции
полости рта от полости носа и раны. Этим
обеспечивается четкость речи и исключается
возможность попадания пищи в нос, достигает-
ся нормализация дыхания
Если внутрираневая закладка радионосных
игл не производилась, с 15-20-го дня начинают
послеоперационную глубокую рентгенотерапию
Дефект неба следует 2-3 раза в неделю ос-
матривать. В случае появления рецидивов необ-
ходимо своевременно коагулировать их. В со-
мнительных случаях необходим контроль путем
БИОПСИИ.
Отторжение некротизировавшихся тканей
стенок полости идет медленно, заканчиваясь
через 3-5 недель. Коагулированные костные
стенки секвестрируются не менее 2 месяцев. Не
следует удалять некротические ткани энергич-
ными манипуляциями, пинцетами, корнцанга-
ми и ножницами. Можно удалить лишь ото-
шедшие нависающие части, в противном случае
наступает кровотечение; вскрытие кровеносной и
лимфатической сети способствует проникнове-
нию инфекции в них.
Благодаря производимому в предоперацион-
ном периоде зубопротезированию у больных
после операции полностью, как правило, вос-
станавливается нарушенная функция речи,
нормализуется дыхание и глотание К сожале-
нию, косметический результат лечения, даже на
фоне ортопедической помощи больным, все
еще остается недостаточным.
Эффективность процесса жевания зависит от
количества сохранившихся опорных зубов на
здоровой стороне. В том случае, если они пол-
ностью отсутствуют, обычно хороший функцио-
нальный эффект получить не удается.
Стремясь повысить функциональный и кос-
метический результаты операции, Л. Р. Балон
(1967) усовершенствовал и существенно допол-
нил методику резекции верхней челюсти по
Лауэрсу и методику создания мышечной опоры
для глазного яблока по Кенигу'.
Резекция верхней челюсти по Лауэрсу-Балону
позволяет расширить показания к этой опера-
ции при распространении опухоли на решетча-
тую, лобную кость и основные пазухи, область
глазницы, крылонебную область и задние отде-
лы нижней челюсти. Производят операцию под
интубационным наркозом.
Техника операции. После нанесения спиртовым рас-
твором метиленовой сини линий разреза для подчелю-
стного доступа и по переднему краю грудино-
ключично-сосцевидной мышцы перевязывают наруж-
ную сонную артерию. Затем по намеченной средней
линии производят сквозной разрез нижней губы. Чтобы
исключить образование втянутого рубца на промежу-
точной части губы, разрез ведут дугообразно к здоровой
стороне. Далее разрез продолжают по средней линии
подбородка до кости, а затем (в пределах поверхностной
фасции шеи) на подчелюстную область, до переднего
края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Слизистую оболочку нижнего свода преддверия рта
рассекают до периоста, отступая на 3-4 мм кнаружи от
переходной складки
Мягкие ткани наружной поверхности нижней челю-
сти отслаивают тупым путем. При распространении
опухолевого процесса на задне-наружный отдел верхней
челюсти, а особенно на крыловидно-челюстную область
и задний отдел нижней челюсти, отслаивают и жева-
тельную мышцу.
Разрез слизистой оболочки в верхнем своде преддве-
рия рта начинают от средней линии верхней челюсти и,
в зависимости от распространения опухоли, производят
его в пределах нррмадьнги тканей. В дистальноР части
этот разрез соединяют с разрезом слизистой оболочки
ТГЬ wtH&ftMt} •иьгдау TtptMfljepwi fm,. СУЬнгжмюч WftWiW,
челюсть и резецируют ее по общепринятой методике с
применением фиссурных боров, циркулярной пилы,
электроножа.
В целях абластичности операции открытые язвенные
поверхности опухоли подвергают электрокоагуляции.
После резекции верхней челюсти создают миопла-
стическую опору для глазного яблока путем пересадки
височной мышцы: отсекают сухожилие ее от венечного
отростка, мобилизуют и смещают всю мышцу в Сторону
глазного яблока. Венечный отросток резецируют, за-
крепляют сухожильный конец мышцы швами к раневой
поверхности глазницы и слизистой оболочке носа. Этим
создается опора для глазного яблока и вместе с тем соз-
даются предпосылки к предупреждению контрактуры
нижней челюсти
Чтобы предупредить развитие послеоперационной
контрактуры нижней челюсти (что мешает протезиро-
ванию резецированной челюсти) следует пересечь все
жевательные мышцы на стороне операции, а также при-
крыть обнаженные мышечные ткани слизистой оболоч-
ки в ретромолярной области, где, благодаря поднижне-
челюстному доступу, можно выкроить соответствующий
лоскут. Этим лоскутом удается не только прикрыть
нижне-задний отдел раны, где располагаются обнажен-
ные мышцы и ветвь нижней челюсти, но в значитель-
ной мере уменьшить размеры дефекта заднего отдела
твердого неба.
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
351
Рис. 123. Больной, оперированный по Лауэрсу-
Балону, через 5 дней после операции. Линия швов
проходит в подчелюстной области и на нижней
губе.
Образовавшийся дефект после резекции верхней че-
люсти заполняют тампоном, пропитанным смесью вазе-
линового масла с антибиотиком. Тампон удерживают
защитной небной пластинкой. Операцию заканчивают
соединением краев ран слизистой оболочки нижнего
отдела преддверия рта и послойным ушиванием наруж-
ной раны (рис. 123). В углах поднижнечелюстной раны
оставляют выпускники
Если есть необходимость в одновременном удалении
лимфатического аппарата подчелюстной области
(операция Банаха) и шеи (операция Крайля), го благо-
даря губо-подбородочно-поднижнечелюстному разрезу
облегчается одновременное выполнение этих операций.
Резекция верхней, челюсти, по Дунаевскому —
Соловьеву. Если опухоль распространилась на
внутренний и наружный отделы верхней челю-
сти, в полость носа, крьыовидно-челюстное
пространство и скуловую область.
В. А. Дунаевский н М. М. Соловьев (1974) при-
бегают к комбинированному доступу — выше-
описанному поднижнечелюстному разрезу по
Балону-Лауэрсу, сочетаемому с переднемеди-
альным разрезом по Нелатону (1856). Опера-
тивное вмешательство они начинают с перевяз-
ки наружной сонной артерии на стороне пора-
жения, для чего проводят разрез от угла нижней
челюсти вниз н несколько назад. Затем верх-
нюю часть разреза продолжают в подчелюстную
область, рассекают нижнюю губу по ее средин-
ной линии и производят типичный разрез по
Нелатону. Отслаивание мягких тканей от ниж-
ней и верхней челюстей осуществляют с пересе-
чением подбородочного и подглазничного сосу-
дисто-нервных пучков. Слизистую оболочку пе-
ресекают по верхней и нижией переходной
складке преддверия рта и по наружному краю
крыловидно-челюстной складки. Если же опу-
холь проросла в глазницу и необходимо удалить
глаз, верхнюю часть разреза Нелатона продол-
жают в горизонтальном направлении, пересекая
внутреннюю комиссуру верхнего и нижнего век,
рассекают конъюнктиву по линии перехода ее с
глазного яблока на веко.
Рекомендуемый В. А. Дунаевским и
М. М. Соловьевым доступ позволяет удалить
всю обширно распространившуюся опухоль
единым блоком, включая, если необходимо, и
пораженную ветвь нижней челюсти.
Детальное описание операции при раке или
саркоме верхней челюсти можно найти в специ-
альных руководствах и статьях по этому вопро-
су, в частности в работе Н. М. Александрова
(1978).
В послеоперационном периоде Л. Р. Балан
рекомендует во всех случаях (в течение 8-10
дней) применять местную гипотермию в виде
прикладывания на оперированную область пу-
зыря или резиновой перчатки, наполненной
льдом, а В. Ф. Рудько и соавт. (1979) рекомен-
дуют применять гепарин пролонгированного
действия в комплексе послеоперационных ле-
чебных средств (под постоянным контролем за
состоянием системы свертывания крови).
После снятия швов (с 10-12-го дня) назна-
чают лучевую терапию, а также механотерапию
н миогимиастику в целях предупреждения кон-
трактуры нижней челюсти.
По данным С. С. Александрова (1984), за-
живление послеоперационной раны в области
удаленной верхней челюсти протекает так: I фа-
за — экссудативное воспаление в первые 4-6 су-
ток; II фаза — дегидратация, начинающаяся на
5-6 сутки; III фаза — пролиферация, начинаю-
щаяся на 15-20 сутки; IV фаза — активное руб-
цевание (начинается с 50-60 суток и длится до
180 дней). В связи с этим автор предлагает сле-
дующие сроки для протезирования: 1) непо-
средственно после операции одевается резекци-
онный протез из АКР-15 илн АКР-бесцветной;
2) на 18-20 сутки — заменить его на форми-
рующий протез с зубами; 3) через 20-30 дней
установить окончательный резекционный про-
тез.
Чтобы ускорить процесс заживления раны,
автор рекомендует назначить больным гала-
скорбнн внутрь в терапевтических дозах сооб-
разно с весом больного.
Данные С. С. Александрова подтверждают
установку В. А. Дунаевского (1976), Б. Д. Каба-
кова, М. А. Слепченко (1978) относительно не-
обходимости поэтапного ортопедического посо-
бия всем онкостоматологическим больным, на-
чиная с операционного стола и кончая полно-
ценной анатомо-функииоиальной реабилитаци-
ей, которая включает теперь еще н использова-
ние предложенного Д. А. Ивановой (1986) но-
вого силоксанового каучука. Последний можно
352
Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
использовать, в частности, для обтурирующей
части верхнечелюстных резекционных протезов,
заменяющих образующийся дефект верхней че-
люсти и ее зубов.
Прогноз
А. И. Пачес, Н. А. Климанова (1978) провели
анализ послеоперационных осложнений и по-
слеоперационной летальности при различных
видах оперативных вмешательств. Послеопера-
ционной летальности при типичных и комби-
нированных операциях не отмечено, а при рас-
ширенных типичных и расширенных комбини-
рованных она составила от 4.4 до 10.5%. Наибо-
лее тяжелые послеоперационные осложнения
(кровотечения из эрозированного артериального
сосуда и незаживление операционной раны) на-
блюдались при расширенных типичных и рас-
ширенных комбинированных операциях и со-
ставили от 13.6 до 15% числа осложнений, свя-
занных с заживлением операционной раны.
Результаты лечения зависят от стадии заболе-
вания и того, насколько тщательно проведено
комплексное лечение. По нашим наблюдениям,
среди 245 больных, леченных комплексным ме-
тодом, рецидивы отмечены в ближайшие меся-
цы у 19% больных. По данным В. Г. Шикова
(1968), рецидивы рака твердого неба и альвео-
лярного отростка наблюдаются у 7.5% больных.
Наиболее упорно и многократно рецидивируют ци-
линдромы. Лечение рецидивов следует осуществ-
лять комплексным методом.
Р А. Мельников (1971) отметил, что после
лучевой терапии прожили 5 и более лет лишь
5.9±2.5% больных, а после комбинированного
лечения — 25.1±3 4%. Данные Ю. И. Воробьева
(1972) более удовлетворительные: пятилетняя
выживаемость составляет 46.3±7.8% у больных
во II стадии и 30.6±3.9% — в III стадии рака
верхней челюсти. Сравнивая результаты обыч-
ных («кровавых») и электрохирургических ре-
зекций верхней челюсти, Г. П Иоаннидис
(1966) указывает, что живыми через 5 лет оказа-
лись соответственно 19% и 49% оперированных,
а после комбинированного лечения — более
50%
САРКОМА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Саркома верхней челюсти встречается в 9 раз
реже, чем рак. Она развивается из соединитель-
но-тканных элементов — периоста кости, кост-
ного мозга. В отличие от рака верхней челюсти
саркома характеризуется быстрым ростом, ин-
тенсивным прорастанием в окружающие ткани,
более поздним изъязвлением, более быстрым и
ранним появлением асимметрии лица (глазное
яблоко при этом резко смещается вперед и
вверх, опухоль выступает из соответствующей
ноздри, а нос резко смешается в здоровую сто-
рону) (рис. 124, 125). В ряде случаев рано появ-
ляются метастазы опухоли в поднижнечелюст-
ные, шейные, подмышечные и более отдален-
ные лимфоузлы (рис 126).
Причинами запущенности сарком верхней
челюсти обычно являются: позднее первичное
обращение к врачу (в среднем через один год),
несовершенство клинической и патогистологи-
ческой диагностики, скрытость и малосимптом-
ность течения болезни.
Дифференциальная диагностика
В отличие от раковой опухоли саркоматозная
— более мягкая, полипообразная, имеет более
«сочный» вид — от ярко-красного до розового
цвета. Нередко больные долго «лечатся» по по-
воду полипа носа или эпулида. Возникающие
профузные кровотечения и рецидивы после
удаления таких «полипов» наводят на мысль о
злокачественной опухоли. Когда наступает изъ-
язвление саркомы, ее трудно отличить от рака.
Патологическая анатомия. Чаще всего встречаются
веретеноклеточная и круглоклеточная формы остеосар-
комы. Реже можно встретить хондрофибросаркому или
фибросаркому, миосаркому Клинически наиболее зло-
качественно протекают круглоклеточные саркомы из
мелких клеток.
Лечение
Лечение комбинированное: сначала химиоте-
рапевтическое, лучевое, затем хирургическое —
резекция челюсти, послеоперационное облуче-
ние регионарных метастазов и удаление их.
Лечению злокачественных новообразований
вообще и верхней челюсти в частности уделяет-
ся много внимания. Так, в клинике Киевского
научно-исследовательского рентгенорадиологи-
ческого и онкологического института разрабо-
тана (В. С. Процык, Л. И. Трушкевич, Н. Г. Со-
ловьева, 1979) применяется методика комбини-
рованного воздействия на раковую или сарком-
ную опухоль верхней челюсти, которая заклю-
чается в следующем Вначале проводят предопе-
рационную регионарную фракционную внутри-
артериальную химиотерапию и крупнофракци-
онную дистанционную гамма-терапию по ин-
тенсивной или интенсивно-прерывистой мето-
дике, а затем электрохирургическую резекцию
верхней челюсти с внутри полостной гамма-
терапией. Региональную внутриартериальную
химиотерапию проводят путем катетеризации
наружной сонной артерии или непосредственно
челюстной артерии катетером диаметром 0.8-1.5
мм. Катетер соединяют со специальной капсу-
лой-клапаном. Для определения правильности
выполненной катетеризации следует ввести в
катетер 2-3 мл 1% раствора метиленового си-
него, который окрашивает зону разветвления
артерии. Для внутриартериальной инфузии
применяют сочетание препаратов с различным
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
353
механизмом действия (метотрексат+бензотэф,
сарколизин+бензотэф, тиофосфамид+бензо-
тэф). Препараты вводят через равные проме-
жутки времени по 5 мг 4 раза в сутки (на курс
— от 50 до 120 мг каждого препарата в зависи-
мости от переносимости их больным, реакции
опухоли и прилежаших к ней тканей).
Применение внутриартериальной инфузии
химиопрепаратов позволяет получить заметную
регрессию опухоли у 56.5% больных, особенно
часто (у 61.9%) — при сочетании метотрексата и
бензотэфа. Если больные перед этим проходили
курс лучевой терапии, то регрессия опухоли ли-
бо не наступала, либо была незначительной.
В ряде случаев использование внутриартери-
альной инфузии химиопрепаратов способствует
переходу злокачественной опухоли из неопера-
бельного состояния в операбельное.
Лучевое лечение начинают через 25 дней по-
сле окончания регионарной химиотерапии и
осуществляют аппаратом «Рокус». Облучение
может проводиться- 1) по интенсивной методи-
ке, осуществляемой ежедневно (разовая доза на
очаг составляет 5±0.5 Гр, а суммарная — 15-20
Гр); 2) по интенсивно-прерывистой методике —
через день (по 5+0.5 Гр на очаг, суммарная доза
— 30±5 Гр). В первом случае электрохнрургиче-
ская резекция верхней челюсти выполняется на
следующий день после лучевого лечения, а во
втором — операция выполняется после дости-
жения максимальной регрессии опухоли.
После операции и гемостаза изготавливают
индивидуальный аппликатор из стенса, в кото-
ром при помощи металлического стержня
(диаметром 4 мм), вмонтированного в электро-
паяльник, образуют 4-5 сквозных отверстий
(отступя на 0.5 см от края аппликатора и на
расстоянии I см друг от друга). В эти отверстия
вводят радиоактивный кобальт (б0Со) и запаи-
вают воском или пластилином. Расположение
радиоактивных источников осуществляется с
учетом облучения всего ложа удаленной опухо-
ли. Срок облучения вычисляют исходя из необ-
ходимой суммарной дозы облучения, количества
и активности препаратов, их размещения сооб-
разно с масштабами ложа, предшествовавшего
лечения, гистологической характеристики опу-
холи. обшего состояния больного и др.
Прогноз
После комбинированного лечения с приме-
нением интенсивной методики облучения реци-
дивы рака верхнечелюстной пазухи возникли у
32±9.5% больных, а трехлетняя выживаемость
составила 58.4±14.8%. Рецидивы также возник-
ли у больных с саркомами остеогенного и неяс-
ного генеза. После комбинированного лечения
с применением интенсивно-прерывистой мето-
дики облучения рецидивы рака верхнечелюст-
ной пазухи отмечены у ЗО.З±8.1% больных, а
трехлетняя выживаемость — у 69.7±7.9% боль-
НЫХ-
На основании многолетнего опыта лечения
рака и сарком верхней челюсти В. С. Процык,
Л. И. Трушкевич н Н. Г. Соловьева считают,
что у больных с 1—II стадией заболевания хоро-
шие результаты достигаются после обоих вари-
антов комбинированного лечения. Однако более
рациональным является применение доопера-
ционной лучевой терапии по интенсивной ме-
тодике у больных со II стадией заболевания, так
как при этом сокращается срок лечения на 2-3
Рис 125. Саркома верхней челюсти,
деформировавшая орбиту и сместив-
шая нос.
Рис. 126. Саркома верхней
челюсти; раниие метастазы в
лимфатические узлы шеи
Рис. 124. Фибросаркома
верхней челюсти; интенсив-
ное прорастание опухоли в
полость иоса и кожу.
354
Ю. И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
недели. При обширной опухоли (III—IV стадия
заболевания) наиболее эффективным является
комбинированное лечение с использованием
лучевой терапии по интенсивно-прерывистой
методике.
ГЛАВА ХХХШ
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
РАК НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Общие сведения
Рак нижней челюсти встречается в 2-3 раза
реже, чем верхней, и, по данным нашей клини-
ки, составляет 21% с&щего числа все* больны*
со злокачественными новообразованиями. По-
ражает он больных преимущественно в возрасте
от 40 до 60 лет, чаще — мужчин.
Причины возникновения рака нижней челю-
сти весьма разнообразны. Большое значение для
его возникновения имеют механические, хими-
ческие и термические факторы: длительные раз-
дражения слизистой оболочки десны, а также
хронические воспалительные процессы
(пародонтит, остеомиелит челюсти, нагноив-
шиеся кисты, актиномикоз) могут служить при-
чиной развития рака.
Предраковыми заболеваниями нижней челюсти
являются: лейкоплакии и лейкокератозы, дис-
кератозы, папилломы и другие доброкачествен-
ные опухоли, а также пролежневые язвы.
Исходным источником рака нижней челюсти
является эпителий десны и челюстных кист,
эпителиальные остатки (клетки Маляссе-
Астахова) в периодонте. Иногда имеет место
метастазирование ракового процесса в челюсть
из почек или щитовидной железы, желудка, мо-
лочной железы, предстательной железы, из ре-
гионарного лимфатического узла, пораженного
метастатическим раком.
Клиника
Особенности клинического течения рака
нижней челюсти зависят от места, где началась
малигнизация, и направления, в каком развива-
ется опухоль. Если процесс начался из толщи
тела челюсти — рано появляется невралгическая
боль, отдающая в ухо и висок, развивается за-
метное утолщение нижней челюсти, парестезия
нижней губы При поражении угла и ветви че-
люсти — рано появляется тризм челюстей, взду-
тие угла и ветви.
Если же раковым процессом поражается под-
бородочный отдел, ранними признаками будут
бугристость и вздутие подбородка, быстрое ин-
фильтрирование подбородочных мягких ткаией.
Раковая опухоль на слизистой оболочке дес-
ны нижней челюсти может довольно быстро вы-
зывать разрушение тканей щеки и распростра-
ниться на мягкие ткани подчелюстной области
и тубы (рис 127). В случаях, когда опухоль ис-
ходит из слизистой оболочки десны (рис. 128),
рано возникает язва с губовидными разраста-
ниями. При этом зубы быстро расшатываются
В некоторых случаях этот процесс протекает
Рис. 127. Рак нижней челюсти IV стадии, рас-
пространившийся иа ткани щек, губ и подчелю-
стной области.
Рис. 128. Раковая опухоль, развившаяся из зпули-
доподобного новообразования иа десне нижней
челюсти.
Часть VI Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
355
Рис. 129. Рак альвеолярного отростка и тела ниж-
ней челюсти (рентгенограмма).
безболезненно, в других — со значительными
болевыми ощущениями. Тогда зубы выдвигают-
ся из лунок и выпадают Инфильтрат десиы ра-
но распространяется на дно полости рта, язык,
губу или щеку
Дифференциальный диагноз
Рак нижней челюсти, где бы он ии начался,
сопряжен с появлением хронического периости-
та и остеомиелита, которые никогда самостоя-
тельно не прекращаются, в том числе и после
выскабливания лунки удаленного зуба.
Присоединение к раковому процессу воспа-
ления в челюсти и в лимфоузлах приводит к
тому, что рак быстро прогрессирует.
Особенно трудно дифференцировать рак
нижней челюсти с остеомиелитом в тех случаях,
когда слизистая оболочка не поражена, но имеет-
ся гангренозный зуб. При наличии остеомиели-
та у 30% больных диагностируется рак нижней
челюсти. Если к раковому процессу челюсти
присоединяется остеомиелит, это ведет к лим-
фадениту в узлах, пораженных раком.
Для уточнения диагноза врач должен внима-
тельно обследовать больного, что дает возмож-
ность отметить характерные для рака нижней
челюсти симптомы: атипичность течения пере-
численных воспалительных процессов; отсутст-
вие в анамнезе указаний на острое начало забо-
левания; отсутствие «виновного» гангренозного
зуба почти во всех случаях рака челюсти или,
наоборот, наличие кистозной полости и перио-
дических обострений воспаления кистозной
опухоли; кахексия, упадок сил у больного.
На рентгенограмме в начальной стадии забо-
левания видна зона костной деструкции округ-
лой формы с неровными, бухтообразными изъе-
денными краями; окружающая кость — пороз-
иая (рис. 129). В дальнейшем отмечается про-
растание опухоли в межзубные промежутки при
отсутствии процессов репарации — периостита
и склероза кости При остеомиелите, наоборот,
рентгенографически определяются более или
менее крупные секвестры (отличающиеся боль-
шей плотностью, чем окружающая их нормаль-
ная кость) и реактивные изменения со стороны
периоста в виде периостальных наслоений.
Лечение
Лечение комбинированное: лучевое и хи-
рургическое. Лучевой этап лечения предпочти-
тельно производить до операции методом даль-
нодистанционной гамма-терайии. Проводят ее
ежедневно, определяя количество полей сооб-
разно с размером поражения и наличием регио-
нарных метастазов. Суммарная доза равна 40-50
Гр Спустя 3 недели осуществляют хирургиче-
ское вмешательство, состоящее из резекции или
вычленения половины (всей) нижней челюсти
вместе с пораженными мягкими тканями.
Метастазы удаляются по общим правилам,
как при раке языка и губы.
До операции необходимо изготовить фикси-
рующий аппарат (шину М. М. Ванкевич или
А. И. Степанова, аппарат А. И. Бетельмана и
т. д.).
Касаясь объема операции на челюсти, следу-
ет подчеркнуть, что даже при самых поверхност-
ных поражениях раковой опухолью участков аль-
веолярного отростка показана сквозная резекция
нижней челюсти, отступя от патологического
очага. При локализации опухоли в области
средней трети бокового отдела челюсти резек-
цию следует осуществлять от подбородка до
нижнечелюстного отверстия; если вовлечен и
угол челюсти, нужно производить половинное
вычленение ее вместе с периостом. Если рак
носит характер центрального поражения челю-
сти и при этом не пророс в надкостницу и ие
обусловил регионарных метастазов, резекцию в
пределах здоровых тканей завершают первичной
костной пластикой.
В случае наличия единичного подчелюстного
метастаза, резекцию проводят одновременно (в
едином блоке) с верхним фасциально-
футлярным иссечением клетчатки на стороне
поражения челюсти; если же метастазы находят-
ся у бифуркации общей сонной артерии, резек-
цию сочетают с полномасштабным футлярно-
фасциальным иссечением шейной клетчатки
или же с операцией Крайня.
Необходимо также помнить о тенденции ра-
кового процесса к распространению по сосуди-
сто-нервному пучку нижней челюсти далеко за
пределы рентгенографически определяемых
границ опухоли. Поэтому при поражении тела
челюсти с вовлечением сосудисто-нервного пучка
показана резекция ее с экзартикуляцией.
Резекцию челюсти (см. ниже) необходимо
сочетать с одномоментной остеопластикой
356
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
(аутоостео- или аллопластика лиофилизирован-
ным трансплантатом). Однако вопрос о первич-
ной костной пластике после резекции должен
решаться с учетом тяжести операции и общего
состояния больного и облученных мягких тка-
ней, возможности прочной иммобилизации пе-
ресаженного трансплантата и т. д.
С нашей точки зрения, первичная остеопла-
стика может быть предпринята лишь у больного
неистощенного, среднего или молодого возрасти
при условии, если у хирурга есть достаточно ос-
нований рассчитывать на стойкий результат
удаления очага ракового поражения и остеопла-
стики В противном случае от первичной остео-
пластики следует воздержаться и произвести ее
спустя 2-3 года, когда прояснится вопрос о ста-
бильности излечения от ракового поражения и
пройдет опасность спровоцировать (остеоплас-
тикой) рецидив ракового процесса.
Химиотерапия рака нижней челюсти нахо-
дится в стадии разработки и результаты ее пока
говорят о том, что современные химиопрепара-
ты не удовлетворяют предъявляемым к ним тре-
бованиям (А. И. Пачес, 1983).
Прогноз
Опубликованные данные разноречивы. Об-
щепризнанным является тот факт, что результа-
ты лечения первичного рака нижней челюсти
хуже, чем при лечении рака верхней челюсти.
При оперативном лечении через 5 лет отсутст-
вуют рецидивы и метастазы у 20-30% опериро-
ванных больных (А. И. Пачес, 1971). После
комбинированного лечения 5 лет живут без ре-
цидивов и метастазов 45% больных
(Б Д. Кабаков, 1978).
САРКОМА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Общие сведения
Истинные первичные неэпителиальные зло-
качественные опухоли челюстей — саркомы —
составляют до 9% общего числа новообразова-
ний костей.
Как и саркома верхней челюсти, она поража-
ет лиц более молодого возраста, чем рак — от
21 до 40 лет и даже детей.
Различают саркомы центральные и перио-
стальные (периферические) Центральные —
растут из глубины кости, а периостальные — из
периоста или поверхностных слоев кости
А. И. Пачес (197!) делит саркомы нижней че-
люсти на остеогенные (остеогенная саркома,
злокачественная остеобластокластома, хондро-
саркома) и неостеогенные (фибросаркома, мик-
сосаркома, гемангиосаркома, саркома Юинга,
гемангиоэндотелиома, ретикулосаркома, соли-
тарная миелома).
К саркомам, прорастающим в кость нижней
челюсти и являющимся вторичными пораже-
ниями ее, можно отнести рабдомиосаркому,
ангиолейомиосаркому, синовиальную фибро-
саркому и другие опухоли, исходящие из окру-
жающих мягких тканей челюстио-лицевой об-
ласти.
Клиника
Саркома нижней челюсти характеризуется
более быстрым (чем при раке) ростом, приво-
дящим к смещению языка, дна полости рта,
гортани, глотки, а также асимметрии лица. При
этом долго может ие наступать изъязвление, что
не характерно ДЛЯ рака. Одновременно может
проявиться симптом пергаментного хруста, ха-
рактерный для кист, что свидетельствует о зна-
чительном разрушении костномозгового веще-
ства и сохранении лишь тонкого слоя коркового
вещества кости. При возникновении саркомы
быстро развиваются болевые ощущения в зубах
и деснах, но затем, в силу сдавливания нервов,
они исчезают и сменяются парестезией полови-
ны подбородка и нижней губы. Смешение и
расшатанность зубов наступают быстро, особен-
но при центральных саркомах.
Появление язв отмечается в позднем периоде
развития опухоли. Кахексия и общая слабость
долго отсутствуют.
Некоторые виды остеогенных сарком разви-
ваются, наоборот, очень медленно, годами', при
этом метастазы в отдаленные органы развивают-
ся чаще, чем при быстрорастущих саркомах.
Дифференциальный диагноз
Необходимо отличать саркому иижней челю-
сти от фиброматоза десен, рака, кисты и воспа-
лительного процесса.
Фиброматоз десен характеризуется обычно
диффузным поражением челюсти в области аль-
веолярного отростка. Как правило, фиброматоз
локализуется на обеих челюстях, представляя
валикообразное утолшенне десны бледного или,
наоборот, интенсивно-красного цвета. Отдель-
ные лопасти разросшейся десны покрывают зу-
бы, консистенция — мягкая, но иногда может
быть и плотной. Тело челюсти никогда не быва-
ет утолщенным.
В отличие от рака нижней челюсти саркома
характеризуется более быстрым ростом, удовле-
творительным общим самочувствием больного,
отсутствием изъязвлений, наличием на рентге-
нограмме костных выступов лучистого строения
(при периостальных саркомах), а также образо-
ванием кистоподобной полости (прн централь-
ной локализации).
От кисты саркома отличается отсутствием
связи с «виновным» гангренозным зубом и чет-
ких контуров полости, характерных для кисты.
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
357
Если саркома растет особенно быстро, можно
подумать не о злокачественной опухоли, а вос-
палительном процессе. Однако он, в отличие от
саркомы, сопровождается более острой болью,
повышением температуры тела, явлениями ин-
токсикации и соответствующими (воспалитель-
ными) изменениями крови.
Грануляционно-клеточная саркома Юиига —
обычно остро возникающая опухоль, чаще — у
детей, в зоне открытой гранулирующей раны
или в глубине ее, в костном мозгу или корти-
кальном слое челюсти. Доброкачественным па-
толого-анатомическим началом ее может яв-
ляться пиогенная гранулема, имитирующая кар-
тину одонтогенного остеомиелита. Известны
случаи возникновения саркомы Юинга из орга-
низующихся гематом у детей и взрослых на мес-
те ушибов, ударов, падений лицом вниз. По-
этому при наличии гематомы следует иметь в
виду возможность постоянной смены характер-
ной для нее известной клинической картины
(смена окраски кожных покровов, постепенное
уменьшение асимметрии лица, нормализация
температуры тела, исчезновение болезненности
при пальпации и т. д.) на быстро прогресси-
рующий саркомиый процесс с широким мета-
стазированием.
Лечение
Лечение саркомы нижней челюсти такое же,
как и рака нижней челюсти — комбинированное,
то есть хирургическое и лучевое. Первый этап
лечения начинается с санации полости рта. По
окончании лучевой терапии, спустя 3-5 недель,
в течение которых стихают лучевой зпителиит и
дерматит, проводят хирургический этап лечения
— резекцию или экзартикуляцию нижней челю-
сти. При наличии показаний одномоментно
производят ее остеопластику. Резекцию челюсти
желательно осуществлять электрохирургическим
методом.
Методика резекции нижней челюсти по пово-
ду рака или саркомы отличается от методики
при доброкачественной опухоли тем, что опера-
цию следует производить особенно абластично:
одновременно с удалением опухоли кости уда-
ляют прилежащие к ней мягкие ткани, лимфа-
тического аппарата подчелюстной (а иногда и
шейной) области. В результате вмешательство
оказывается более травматичным и продолжи-
тельным. Поэтому его лучше всего выполнять
под наркозом (дополняя его инфильтрацией
тканей раствором анестетика) с одновременным
переливанием крови или кровезамещаюших
жидкостей.
Положение больного во время операции —
на спиие с подложенным под плечи валиком.
Операцию начинают с абластичного удаления
лимфатического аппарата шеи, в процессе чего
перевязывают наружную сонную артерию. Если
раком II стадии поражен подбородочный отдел,
необходимо удалить лимфатический аппарат и
окружающую его клетчатку в подбородочной и
подчелюстных областях, а также обе поднижне-
челюстные слюиные железы.
При резекции бокового участка тела челюсти
или экзартикуляции половины ее разрез ведут
по средней линии иижней губы, а далее — вниз
и назад, отступая от края челюсти примерно на
1.5-2 см, соответственно проекции двубрюшной
мышцы. Заканчивают разрез кожи несколько
ниже места прикрепления грудино-ключично-
сосцевидной мышцы к вершине сосцевидного
отростка. Рассекают подкожную основу, фасцию
и подкожную мышцу шеи, вскрывают подчелю-
стной треугольник и обнажают передний край
грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Если
необходимо удалить и лимфатический аппарат
шеи, производят почти перпендикулярно к под-
челюстному разрезу еще один разрез — вдоль
переднего края грудино-ключично-сосцевидной
мышцы до ключицы. Удаление лимфатического
аппарата начинают снизу, от ключицы, вверх,
одним блоком с окружающей клетчаткой.
После окончания операции по методу Банаха
и Крайня подводят проволочную пилу под тело
челюсти, отступя от границы опухоли кпередн
иа 2 см, и производят ее распил. Затем, захватив
передний конец удаляемого фрагмента челюсти
костодержателем, отсекают от челюсти, про-
двигаясь по переходной складке, мягкие ткани
щеки и дна полости рта, стараясь при этом идти
в пределах здоровых тканей и не повредить
внутреннюю сонную артерию. Освобождают
угол и ветвь челюсти от мягких тканей, если это
диктуется локализацией опухоли. Подводят
проволочную пилу на 2 см дистальнее опухоли
и также производят распил челюсти. Резециро-
ванный участок кости выводят из раны одним
блоком с примыкающей клетчаткой подчелюстной
области и поднижнечелюстной слюнной железой.
Если производится вычленение половины
челюсти, но венечный отросток ие поражен
опухолью, следует пересечь кусачками вершину
венечного отростка, так как отделение ее от од-
ноименной мышцы представляет трудности, за-
тягивающие операцию
При вычленении опухоли не следует форси-
ровать вывихивание ее головки, ибо это может
привести к перелому челюсти в участке опухоли
и нарушению абластичности. Во избежание ос-
ложнений вычленение челюсти следует произ-
водить методически, рассекая медиальную кры-
ловидную мышцу, связки и волокна латераль-
ной крыловидной мышцы. При этом вычленяе-
мую половину челюсти отводят (костными
щипцами) несколько киаружи, чтобы лучше ви-
деть глубину раны и ие повредить внутреннюю
сонную артерию. Кровотечение из пересеченной
нижней альвеолярной артерии обычно бывает
358
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
незначительным, и его легко остановить тампо-
надой и перевязкой этого сосуда. Рану обильно
орошают и инфильтрируют вокруг антибиоти-
ками
Зашивая рану, нужно стремиться сблизить
край слизистой оболочки дна рта со слизистой
оболочкой шеки. Если это невозможно сделать
из-за обширности ракового поражения и выну-
жденного широкого иссечения тканей, рану со
стороны полости рта наглухо не ушивают, а
тампонируют йодоформенной марлей На под-
кожную основу и кожу накладывают швы.
Для предупреждения смещения оставшейся
части челюсти пользуются одним из вышеупо-
мянутых фиксирующих аппаратов, а чтобы из-
бежать резкого западания тканей на стороне
операции, в рану вводят пластмассовый вкла-
дыш, по своим размерам и форме соответст-
вующий удаленному фрагменту челюсти. Этот
вкладыш готовят до операции, ориентируясь по
рентгеновскому снимку здоровой части челю-
сти. Пластмассовый вкладыш впоследствии
должен быть заменен ауто- или аллотрансплан-
татом.
Прогноз
Прогноз при саркоме нижней челюсти пока
остается неудовлетворительным. После оконча-
ния лечения 5 лет живет 20% больных
(Б. Д. Кабаков. 1978).
ГЛАВА XXXIV
МЕЛАНОМЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Общие сведения
Меланома (от греческого «melanos» — тем-
ный, черный) — термин, предложенный в 1838
г. Карсвеллом, имеет синонимы: меланобласто-
ма, неврокарцинома, меланомалигнома, мела-
носаркома
Хотя меланомы челюстно-лицевой области
встречаются редко, они являются наиболее тя-
желым онкологическим заболеванием ее.
Поражают меланомы почти одинаково часто
мужчин и женщин в возрасте, главным образом,
от 21 до 43 лет Локализуются: на коже лица,
слизистой оболочке рта, в околоушной железе.
Меланомы кожи лица составляют около 20%
всех меланом кожи, развиваются из пигментных
и беспигментных иевусов, причем травма и
солнечное облучение их имеют большое патоге-
нетическое значение.
Меланомы слизистой оболочки рта состав-
ляют около 2% других локализаций: во рту они
бывают в области десны, твердого или мягкого
неба, где им обычно предшествуют меланотиче-
ские предкарциноматозы (пигментированные
папилломы, пигментные пятна), травмирование
которых пишей и протезами приводит к разви-
тию злокачественной меланомы.
Патогенез
Исходной клеткой, из которой растет мела-
нома, является меланоцит, продуцирующий
черный пигмент — меланин. Меланоциты у всех
людей находятся не только в основном слое
эпидермиса, но и в слизистой оболочке полости
рта, глотки, в конце прямой кишки, оболочках
мозга, в надпочечных железах. Поэтому челюст-
но-лицевой хирург и стоматолог-хирург может
встретиться со случаями, когда меланома лока-
лизуется не только на лице или полости рта, ио
одновременно в других отделах организма.
Патологически огромное скопление мелано-
цитов на коже называется «невусом» (от латин-
ского «naevus» — родимое пятно), которое мо-
жет быть как врожденным, так и приобретен-
ным.
К числу предмеланоматозных или мелано-
опасных невусов относятся: синий или голубой
иевус Ота, гиганский пигментный иевус, а так-
же меланоз Дюбрея.
Синий невус (невус Ядсона-Тиче) — резко ог-
раниченное круглое или овальное сине-черное
пятно размером от 1 до 5 мм. Кроме лица мо-
жет быть на конечностях. Проявляется после
рождения, чаще всего у лиц мужского пола.
Невус Ота — поражает кожу лица, конъюнк-
тиву, глазное яблоко. Пигментирован у разных
больных в разной степени.
Гиганский пигментный невус — врожденный,
занимает область спины, большую часть конеч-
ностей, живота, лица. Покрыт бородавчатыми
наростами, трещинами, волосками.
В отличие от перечисленных невусов, кото-
рые обладают малой частотой озлокачествления
и поэтому не относятся к числу облигатных, ме-
ланоз Дюбрея, обладающий значительной потен-
цией к озлокачествлению, относится к облигат-
ным онкосостояииям. Он представляет собой
пигментное пятно различной величины, непра-
вильной фермы, коричневого или коричнево-
темного, иногда синевато-коричневого цвета.
На поверхности его видны бородавчатые разрас-
тания или кератичекие напластования.
Меланоз Дюбрея подвергается малигнизации
у 75% больных (Beerman, 1955). По данным
Mischer (1960), третья часть злокачественных
меланом развивается у человека на почве мела-
ноза Дюбрея.
Признаки начала злокачественного перерож-
дения «спокойного» пигментного пятна:
1) усиление или ослабление (!) пигментации;
2) образование отдельных узелков в части пиг-
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
359
ментного пятна или по всей его поверхности;
3) ускорение роста и уплотнение пигментного
пятна; 4) появление застойной ареолы вокруг
основания пятна; 5) развитие пигментных и не-
пигментных радиальных разрастаний в разные
стороны от пятна.
Иногда меланома поражает здоровую на вид
кожу, развиваясь из имеющихся здесь мелано-
цитов; по данным А. И. Пачеса и М. М. Ни-
винской (1983), такие меланомы составляют
20% общего числа пигментных злокачественных
опухолей кожи.
Первичная беспигментная меланобластома
околоушной слюнной железы может развиться
после неоднократных рецидивов эпителиальной
опухоли этой железы.
Патологическая анатомия. Различают три основных
типа строения меланом: 1) опухоль состоит из верете-
нообразной формы или вытянутых клеток с большим
количеством митозов, кровоизлияний и некрозов. Сре-
ди опухолевых клеток встречаются гигантские с круп-
ным одним или несколькими ядрами, расположенными
эксцентрично. Эта картина очень сближает меланому с
веретенообразной или полиморфноклеточной саркомой,
что дало повод называть ее меланосаркомой. Если стро-
ма опухоли развита значительно, патогистологическим
диагнозом может быть фибромеланосаркома; 2) в опу-
холи представлено множество клеток кубической фор-
мы (с гиперхромными ядрами), с выраженным поли-
морфизмом, большим количеством митозов, наличием
гигантских многоядерных клеток с широкой светлой
протоплазмой. Строма развита очень слабо. Такая
структура сходна с канцерозным процессом, поэтому
эту форму опухоли называют меланокарциномой',
3) выделяют еще меланоэндотелиому, состоящую из кле-
ток с очень широким поясом протоплазмы; клетки эти
тесными рядами прилегают друг к другу; хроматиновая
сеть ядер представляется четко выраженной.
Количество меланина в меланомах значительно
варьирует; в ряде случаев они совсем лишены пигмента,
а в других — количество его колеблется от нескольких
зерен буровато-желтого цвета до массы глыбчатого тем-
но-коричневого, черного пигмента во всей протоплазме.
Одиако, независимо от количества меланина в клетках
опухоли, реакция с диоксифенилаланином, выявляю-
щая промеланин, обычно резко положительная.
Клиника
Клиника злокачественных меланом весьма
вариабельная Это предопределяется как разли-
чием исходного (фонового) поражения кожи
или слизистой оболочки рта, так и локализаци-
ей, формой, окраской, консистенцией, темпом
роста меланомы и т. д. В одном случае это слег-
ка возвышающееся темное пигментное пятно, в
другом — как папилломатозное шероховатое
пигментированное выпячивание на широком
основании, в третьем — грибовидный выступ
Форма этих образований может быть оваль-
ной, круглой, полигональной, неопределенной.
Обычно поражается один участок кожи или
слизистой оболочки, но могут быть поражения в
двух или больше местах, расположенных рядом
или слившихся в один конгломерат. На ощупь
меланомы бывают либо мягкими, либо плотны-
ми.
Окраска их колеблется от аспидно-черной до
беспигментной, а размеры — от булавочной го-
ловки до 2.5 см в диаметре
Темп роста разнообразный, но обычно раз-
меры опухоли небольшие, так как из-за высо-
кой злокачественности нелечениые больные бы-
стро погибают.
Классификация
А. И. Пачес и М. М. Нивинская (1983) сооб-
разно с клинической картиной выделяют сле-
дующие четыре формы злокачественных мела-
ном: 1) плоская форма (опухоль немного высту-
пает над уровнем кожи, поверхность ее гладкая
или на отдельных участках изъязвленная, не-
правильной или овальной формы); 2) плоско-
бугристая форма (на плоской опухоли выступает
бугристый узел); 3) узловатая форма (опухоль
имеет внд папиллярного новообразования с
гладкой или изъязвленной поверхностью);
4) папилломатозная форма (опухоль состоит из
Множества сосочковых новообразований).
Однако, продолжаются поиски оптимального
варианта классификации. Так, Кларком
(W. Clark, 1971) предложено различать 5 степе-
ней (уровней) глубины прорастания меланомы: I
уровень — опухоль не прорастает в мембрану
эпидермиса, II уровень — опухоль прорастает
ретикулярный слой; III уровень — опухоль дос-
тигает верхней половины ретикулярного слоя
(на уровне потовых желез); IV уровень — опу-
холь прорастает ретикулярный слой; V уровень
— опухоль прорастает подкожный жировой
слой.
Международная классификация по системе
TNM (в издании 1978 года) не предусматривает
определение размера опухоли (Т) до лечения из-
за несоответствия видимого размера опухоли и
истинной распространенности ее под кожей или
под слизистой оболочкой Поэтому долечебная
клиническая классификация меланом по TNM
выглядит так:
Т — Первичная опухоль (не определяется).
N —- Регионарные лимфатические узлы: МО
— поражение регионарных лимфатических уз-
лов не определяется; N1 — определяется пора-
жение регионарных лимфатических узлов; N4 —
определяется поражение близлежащих к регио-
нарным лимфатических узлов; NX — оценить
состояние регионарных и близлежащих к ним
лимфатических узлов невозможно.
Примечание, категории под N2 и N3 не применяют-
ся; контралатеральные лимфатические узлы классифи-
цируется категорией NI.
М — Отдаленные метастазы: МО — отдален-
ные метастазы не наблюдаются; MI — опреде-
ляются отдаленные метастазы; MX — оценить
состояние отдаленных метастазов невозможно.
360
Ю. И. Бернадааш. Основы челюапно-лнцевой хирургии и хирургической стоматологии
Определяемый после хирургического лечения
размер меланомы (рТ) может в сравнении со
стадией (уровнем) характеризоваться так: I уро-
вень рТО — опухоль ие определяется; И уровень
(рТ1) — не более 0.75 мм кожи; III уровень
(рТ2) — 0.75-1.5 мм кожи; IV уровень (рТЗ) —
1.5-3 мм кожи; V уровень (рТ4) — более чем 3
мм кожи и подкожной основы. Следует согла-
ситься с А. И. Пачесом в том, что своеобразные
особенности течения меланомы, бессимптомное
развитие ее метастазирования, неадекватность
видимых и определяемых до операции размеров
и фактических размеров ее распространения
обязывают относиться к определению стадии
заболевания с большой осторожностью.
У всех больных с растущей меланомой вскоре
возникают метастазы в регионарных лимфоузлах
как на сторане первичной опухоли, так и на про-
тивоположной.
Метастазы локализуются в боковой стейке
глотки, небной миндалине, а иногда — в верх-
ней челюсти, скуловой кости, головном мозге и
переднем средостении.
Метастазирование меланом не имеет законо-
мерности, а особенности течения (бессимптом-
ное развитие метастазирования, неадекватность
размеров ее и истинной распространенности
процесса) обусловливают необходимость отно-
ситься к вопросу определения стадии заболева-
ния с большой осторожностью. Меланома мо-
жет метастазировать в нижнюю челюсть из
различных областей организма больного.
Лечение
По данным Киевского научно-исследователь-
ского рентгенорадиологического и онкологиче-
ского института, при помощи комбинирован-
ного метода лечения меланом у 60% больных
имеют место хорошие отдаленные результаты, в
то время как при электрохирургическом методе
остаются в живых через 5 лет только около 37%
больных, а после применения изолированной
короткофокусной лучевой терапии — 50-55%
больных. Комбинированный метод состоит из
применения предоперационной короткофокус-
ной рентгенотерапии и последующей электро-
эксцизии опухоли. При этом следует иметь в
виду что диапазон чувствительности меланом к
излучению весьма велик: у одних больных ме-
ланома может ие реагировать на дозу 300-350
Гр, а у других — полностью исчезает от дозы в
80-100 Гр.
Хирургический этап лечения должен состоять
из широкой электроэксцизии опухоли (отступая
от краев ее не менее чем на 3 см) и одномо-
ментного удаления метастазов в регионарных
лимфоузлах шеи. Во время операции рекоменду-
ется проводить или близкофокусное облучение
операционного поля или укладывать в рану ра-
диоактивные препараты.
Близкофокусиая рентгенотерапия на фоне
введения противоопухолевого химиотерапевти-
ческого препарата (например, хриэомаллина,
оливомицина, урантина) существенно повышает
клинические результаты лечения. Химиопрепа-
раты усиливают лучевую деструкцию и регрес-
сию опухоли.
Обнадеживающие результаты получены от
применения криогенной терапии меланом, осо-
бенно — локализующихся в областях, где воз-
можность широкого иссечения опухоли ограни-
чена; показана она, конечно, и при небольших
поражениях, когда хирургическое вмешательст-
во противопоказано по состоянию сердечно-
сосудистой системы или другим причинам
Рак и меланома являются болезнью всего
организма, и поэтому воздействие на опухоль
нужно сочетать с общим воздействием на обмен
веществ в организме больного, на его компенса-
торные и защитные механизмы. Поэтому в по-
следние годы изучаются возможности иммуно-
терапии меланом и иммунохимиопрофилактики
рецидивов и метастазов. В частности, применя-
ются в клиниках различные иммунологические
воздействия: 1) введение сыворотки от иммун-
ных доноров или больных со спонтанной рег-
рессией опухоли (пассивная иммунотерапия);
2) введение сенсибилизированных лимфоцитов
(собственных или донорских), то есть осуществ-
ление адаптивной иммунотерапии; 3) введение
различных бактериальных вакцин (активная не-
специфическая иммуностимуляция); 4) введение
ауто- или аллогенных опухолевых клеток или
клеточных фракций (активная специфическая
иммуностимуляция).
Прогноз
В настоящее время выживаемость больных
через 5 лет колеблется в пределах 40%, что го-
ворит о необходимости сочетать криодесгрук-
цию с хирургическим воздействием, химиотера-
певтическим, иммунологическим воздействием,
добиваться потенцирования каждого из этих
средств.
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
361
ГЛАВА XXXV
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Классификация
Как показывает опыт различных челюстно-
лицевых клиник, а также наш личный, одной из
наиболее частых форм новообразований, с ко-
торыми приходится сталкиваться практическому
врачу, являются опухоли слюнных желез. Вме-
сте с тем клиническая дифференциация добро-
качественных н злокачественных опухолей
Таблица. 17
Систематика опухолей слюнных желез по
материалам ВОНЦ АМН СССР (1959-1980
г.г.) сообразно с международной классификапи-
ей (ВОЗ, №7, 1972 г.)______________________
Число больных %
1 Эпителиальные опухоли 755 94 4
А. Аденомы 434 Б42
1 Полиморфная аденома (смешанная опухоль) 379 47 3
2. Мономорфные аденомы 55 6В
а) аденолимфсма 32 40
б) оксифильная аденома 3 03
в) другие типы 20 2.5
Б ЬЛукозпидергхмднан опухоль 82 102
В Ацинозноклеточная опухоль 13 1 6
Г Карциномы 226 20 25
1 Аденокистозная карцинома (цилиндрома) 105 131
2 Аденокарцинома 50 62
3. Эпидермоидная карцинома 16 20
4 Недифференцированная карцинома 30 37
5 Карцинома в полиморфной аденоме (злокачественная опухоль) 25 31
(( Неэпителиальные опухоли 20 25
А. Доброкачественные 15 1 6
1. Гемангиома 4
2 Гемангиоперицитома 3
3 Неврилеммома 3
4, Нейрофиброма
5 Липома
Б. Злокачественные 5 06
1. Ангиогенная саркома
2 Рабдомиосаркома
3 Веретеноклеточная саркома (без уточнения гистогенеза) 1
III. Ноклассифп^ирсеатые ОПухо/м S Об
IV Родственные состояния (заболевания неопухолевой природы, которые клинически принимаются за опухоль) 10 1 8
1 Доброкачественные тхмфоэпитвгиаль^ые поражения 2 Сиалоз 10 1 25
3 Онкоцитоз
слюнных желез зачастую представляет большие
трудности даже для опытных онкологов, челю-
стно-лицевых хирургов и хнрурсов-стомато-
логов. Например, по данным ВОНЦ АМН быв-
шего СССР (А. И. Пачес, 1983), ошибки в ди-
агнозах направивших учреждений отмечены в
60%, а ошибочный диагноз в стационаре соста-
вил около 10%. Примерно такие же данные со-
общают н другие авторы. Это объясняется двумя
обстоятельствами: 1) общепринятые гистологи-
ческие критерии злокачественности и доброка-
чественности (то есть незрелости и зрелости)
опухоли при оценке новообразований слюнных
желез «имеют весьма относительную ценность»
(В. В. Паникаровский, 1964). Это обстоятельст-
во приводит к тому, что, во-первых, имеется
выраженная тенденция включать разнообразные
формы новообразований слюнных желез в
группу так называемых смешанных опухолей
или эпителием. При этом практически объеди-
няются в одну группу доброкачественных эпи-
телиом такие опухоли, которые имеют совер-
шенно различное строение и далеко не одина-
ковый прогноз; 2) ориентация на обычные гис-
тологические критерии привела к тому, что до
последнего времени не было хорошо разрабо-
танной клннико-морфологической классифика-
ции, то есть такой, которая помогла бы ориен-
тироваться врачу в этом трудном разделе онко-
логии.
Классификация опухолей слюнных желез
длительное время не была завершена н остава-
лась запутанной, так как нн гистологические,
ни клинические признаки не позволяют вполне
четко разграничить эпителиальные опухоли от
так называемых смешанных, злокачественные —
от доброкачественных.
После обстоятельных исследований В. В. Па-
никаровского (1958-1964) стало возможным
упорядочение классификации опухолей слюн-
ных желез. Изучив гистологическую структуру
1557 опухолей больших и малых слюнных же-
лез, а также проследив клиническую симптома-
тику и отдаленные результаты лечения (от по-
лугола до 36 лет) у 1267 больных,
В. В. Г1аникаровский смог представить довольно
стройную классификацию новообразований
слюнных желез. Исходя из нее, а также основ-
ных положений Международной гистологиче-
ской классификации опухолей слюнных желез
№7 (1972) Всемирной организации здравоохра-
нения, комитет по изучению опухолей головы и
шеи бывшего Всесоюзного научного общества
онкологов утвердил следующую классификацию
опухолей слюнных желез (табл. 17).
362
Ю. И Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
А-И Пачес (1968, 1971), С. Л. Дарьялова
(1972) делят все опухоли околоушных слюнных
желез на три клинические группы: доброкачест-
венные (аденома, адсиолимфома, смешанная
опухоль, фиброма, гемангиома, хондрома, ли-
пома и др.), местно деструктору ющие, или про-
межуточные (мукоэпидермоидная, цилиндрома)
и злокачественные (рак, саркомы — озлокачест-
вившиеся и доброкачественные).
Учитывая интересы больных, т. е. возмож-
ность ошибочного отнесения врачом злокачест-
венной формы эпидермоида и цилиндромы к
доброкачественной опухоли, мы считаем более
«безопасным» для жизни больного делить все опу-
холи слюнных желез только на доброкачественные
и злокачественные; поэтому к последним отно-
сим и упомянутые местно деструктирующие.
Классификация злокачественных опухолей
слюнных желез по клиническим признакам.
/х.. Околоушная слюнная железа
Стадия 1. Опухоль диаметром до 1 см распо-
лагается в паренхиме железы и не распростра-
няется иа ее капсулу. Кожа над опухолью не-
много возвышается или этих изменений нет
Регионарные и отдаленные метастазы не опре-
деляются.
Стадия П-а Опухоль диаметром не более 3
см, при осмотре совершенно отчетливо высту-
пает в околоушной жевательной области. Кап-
сула железы вовлечена в процесс. Выявляются
симптомы поражения отдельных ветвей лице-
вого нерва. Регионарные и отдаленные метаста-
зы не определяются.
Стадия П-б. Опухоль, как при I и П-а ста-
дии, однако определяется небольшой одиноч-
ный смещаемый регионарный метастаз на сто-
роне расположения новообразования. Отдален-
ные метастазы не определяются.
Стадия III-а. Опухоль поражает большую
u.ar'Ti. гя'ппгплпмпй железы и поопастает в одну
из окружающих анатомических структур (в ко-
жу, нижнюю челюсть, сосцевидный отросток,
височную кость, наружный слуховой проход,
жевательную мышцу и т. д.). Определяются
симптомы пареза, паралича мимических мышц.
Регионарные и отдаленные метастазы не опре-
деляются
Стадия III-б. Опухоль, как при 1, И-а или
Ш-а стадии, однако определяются множествен-
ные смещаемые регионарные метастазы или
одиночный ограниченно смещаемый узел на
стороне новообразования. Отдаленные метаста-
зы не определяются.
Стадия IV-a. Опухоль околоушной железы на
значительном протяжении прорастает в не-
сколько окружающих анатомических структур.
Паралич мимической мускулатуры. Регионар-
ные и отдаленные метастазы не определяются.
Стадия IV-б. Опухоль любых размеров, одна-
ко определяются множественные несмещаемые
конгломераты метастатических узлов, прорас-
тающие в окружающие ткани и органы, или от-
даленные метастазы
Б. Поднижнечелюстная слюнная железа
Стадия I. Опухоль диаметром не более 1 см
располагается в паренхиме железы, отделена от
капсулы прослойкой железистой ткани. Регио-
нарные и отдаленные метастазы не определяют-
ся.
Стадия П-а. Опухоль диаметром ие более 2
см. Целостность капсулы не нарушена. В подче-
люстной области контурируется новообразова-
ние. Регионарные и отдаленные метастазы не
определяются.
Стадия П-б. Опухоль, как при I и П-а ста-
дии, однако определяется небольшой одиноч-
ный смещаемый регионарный метастаз на сто-
роне поражения Отдаленные метастазы не оп-
ределяются.
Стадия Ш-а. Опухоль поражает всю подниж-
нечелюстную железу и прорастает в одну из ок-
ружающих анатомических структур (в кожу,
нижнюю челюсть, дно полости рта и т. д.). Оп-
ределяются симптомы поражения краевой ветви
лицевого нерва. Регионарные и отдаленные ме-
тастазы не определяются.
Стадия III. Опухоль, как при I, П-а или III
стадии, однако определяются множественные
смещаемые регионарные метастазы или оди-
ночный ограниченно подвижный узел на сторо-
не поражения. Отдаленные метастазы не опре-
деляются.
Стадия IV-a. Опухоль не смещаемая, на зна-
чительном протяжении прорастает в несколько
окружающих анатомических структур. Пораже-
ние краевой ветви лицевого нерва. Регионарные
и отдаленные метастазы не определяются.
Стадия IV-б. Опухоль любых размеров, одна-
ко определяются множественные конгломераты
метастатических узлов, прорастающие в окру-
жающие ткани и органы, или отдаленные мета-
стазы.
В. Малые слюнные железы
Распространенность злокачественных опухо-
лей малых слюнных желез определяется по
классификации эпителиальных опухолей орга-
нов полости рта.
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
363
Частота
Около 60% всех опухолей, локализующихся в
слюнных железах, относятся к доброкачествен-
ным; удельный вес злокачественных опухолей,
наблюдавшихся в разных клиниках, колеблется
от 10 до 46%, т. к. в этих клиниках применя-
лись разные классификации, т. е. различные
критерии оценки доброкачественности или зло-
качественности опухоли.
По данным клиники ВОНЦ АМН бывшего
СССР, эпителиальные опухоли составляют
94.4% (адеиомы, мукоэпидермоиды, ацинознок-
леточная опухоль, карциномы), неэпителиаль-
ные — 2.5%, неклассифицированные опухоли —
0.6%, а родственные заболевания неопухолевой
природы (сиалоз, онкоцитоз и т. п.) — 1.8%.
Частота отдельных форм новообразований
слюнных желез представлена в табл. 18, из ко-
торой вытекает, что в слюнных железах чаше
всего встречаются смешанные опухоли (у 60.3%
больных) и рак (17.5%).
Данные о частоте и локализации новообразо-
ваний в больших и малых слюнных железах
представлены в табл. 19. Из нее следует, что
чаще всего поражаются околоушные железы
(46 4% больных), железы твердого и мягкого не-
Таблица 18
Частота различных форм новообразований в
слюнных железах
Микроскопический диагноз Абс. кол-во %
Смешанная опухоль 939 60 3
Рак 272 17 5
Цилиндрома 151 97
Мукоэпидермоидная опухоль 132 65
Аденогиифома 26 1.7
Ангиома 13 0S
Аденома 10 06
Саркома 9 06
Нейринома 4 02
Липома 01
Итого 1557 100
Таблица 19
Частота поражений опухолями больших и
малых слюнных желез________________________
Локализация Абс. кол-во %
Околоушная железа 722 46.4
Твердое и мягкое небо 407 26.1
Поднижнечелюстная железа 148 9.5
Щека 67 43
Язык 46 30
Верхняя губа 43 26
Подъязычная железа 36 23
Верхняя челюсть 30 1 9
Ретромолярная область 19 1 2
Нижняя челюсть 12 ое
Нижняя губа п 06
Кожа 8 05
Верхнечелюстная пазуха 7 04
Глотка 3 02
Итого 1557 100
ба (26.1%), поднижнечелюстные железы (9.5%).
железы щек (4.3%) и языка (3%)
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
Аденома
Общие сведения
Аденома встречается редко, составляя лишь
0.6% всех опухолей слюнных желез. Локализует-
ся, как правило, в нижнем полюсе околоушных
слюнных желез, иногда — на небе. Поражает
одинаково часто как мужчин, так и женщин.
Встречается преимущественно у лиц в возрасте
30-40 лет.
Патологическая анатомия Опухоль состоит из мо-
номорфных эпителиальных структур. Цитоплазма их
может быть базофильной, светлой, оксифильной. Клет-
ки оксифильноклеточной аденомы — крупные, одно-
родные, полигональной формы с оксифильной зерни-
стой цитоплазмой и пикнотическим ядром. Эпителий в
аденомах образует солидные пли железистоподобные
структуры (В В. Паникаровский и соавт., 1971) Обыч-
но аденомы отграничены от окружающих тканей хоро-
шо выраженной фиброзной капсулой.
Клиника аденомы
Консистенция опухоли плотная, она медлен-
но растет, безболезненная, имеет гладкую по-
верхность, хорошо инкапсулирована и не быва-
ет спаяна с окружающими тканями.
Лечение
Вылущивание опухоли вместе с фиброзной
капсулой.
Прогноз благоприятный.
Аденолимфома
Общие сведения
Аденолимфома имеет 24 синонима названия.
Составляет от 4 до 10% всех опухолей слюнных
железистоподобных структур Локализуется
преимущественно в нижней или задней части
околоушных желез, встречается и в добавочных
долях их.
Патологическая анатомия. Чаще всего микроскопи-
чески опухоль состоит из многочисленных полостей с
простыми или разветвленными папиллярными высту-
пами, выстланными железистым эпителием.
Клиника
Аденолимфома растет медленно, безболез-
ненно, постепенно вызывая асимметрию около-
ушных областей. Пальпаторно опухоль мягко-
эластическая, с довольно четкими контурами.
364
Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Лечение
Радикальная хирургическая экстирпация
опухоли с удалением прилежащей части железы.
Рекомендуется не ограничиваться простым вы-
лущиванием опухоли, т.к. никогда нет полной
уверенности в доброкачественном характере ее.
Прогноз в общем благоприятный, однако
описаны случаи малигнизации и метастазирова-
ния папиллярной кистаденолимфомы в легкие
(Glaser, 1962).
СМЕШАННЫЕ ОПУХОЛИ
(ПОЛИМОРФНЫЕ ИЛИ
ПЛЕОМОРФНЫЕ АДЕНОМЫ)
Общие сведения
По данным В.В. Паникаровского (1964), в
околоушных слюнных железах смешанная опу-
холь встречается у 51.8% больных, на твердом и
мягком небе — у 27.9%, в поднижнечелюстных
слюнных железах — у 9-6%, на щеках — у 4.8%,
верхней губе — у 4.5%; совсем редко — в рет-
ромолярной области (0.2%), глотке (0.1%),
подъязычных железах (0.3%). По данным
А. И. Пачеса (1983), смешанные опухоли среди
других новообразований околоушных желез со-
ставляют 49.4%.
Размеры опухоли самые различные, от 0.5х0.5
см до 10x15 см; чаще всего больные являются с
опухолями сравнительно небольших размеров
(2x4 см). Масса опухоли (измеряемая после уда-
ления ее) достигает иногда 1.5 кг и более (рис.
130).
Патологическая анатомия. У первично оперируемых
больных опухоль выгладит одним инкапсулированным
узлом; рецидивировавшие опухоли у половины больных
носят многоузелковый характер. Опухолевый узел имеет
тонкую фиброзную капсулу. На разрезе опухоль серо-
белого или несколько желтоватого оттенка, неоднород-
ного строения: наряду с плотными и блестящими участ-
ками видны участки, напоминающие вскрытые слизи-
стые кисты различных размеров. У некоторых больных
капсула опухоли легко отделяется от опухолевой массы.
Микроскопически в смешанных опухолях наряду с
эпителиальными новообразованиями обнаруживаются
фиброзные, миксоподобные и хондроподобные структу-
ры, а в некоторых случаях и островки костной ткани.
Этим и определяется название («смешанная») опухоли
При микроскопическом изучении поперечного среза
опухоли заметна пестрая картина: видны строма и ско-
пления клеточных элементов Строма состоит из волок-
нистой соединительной ткани, слизистой ткани, хряще-
вого и малинового вещества Клеточные скопления —
это эндотелиальные и эпителиальные клетки. Различ-
ные морфологические структуры располагаются в непо-
средственной близости и взаимно переходят друг в
друга. Эпителиальные образования тесно связаны пере-
ходными формами с миксохондроидными структурами;
местами удается проследить миграцию миоэпителиаль-
ных элементов в миксоидные участки опухолевой тка-
ни.
Исследования ткани опухоли на ультраструктурном
уровне показало (Н. А. Краевский и соавт., 1982), что в
морфогенезе как эпителиальных, так и «мезен-
химальных» зон принимают участие эпителиальные и
миоэпителиальные клеточные элементы. Эти исследо-
вания подтверждают теорию эпителиального происхож-
дения плеоморфной («смешанной») аденомы слюнных
желез.
Так как издавна общепринятый термин «смешанная
опухоль» не отражает сущности новообразования, то
теперь принят комиссией ВОЗ новый термин —
«плеоморфная аденома».
Клиника
Больные жалуются на постепенно (иногда —
в течение многих лет) и медленно увеличиваю-
щуюся асимметрию околоушных (см. рис. 130)
или подчелюстных областей; реже — на появле-
ние безболезненной опухоли на небе (рис. 131),
губе, щеке и т. д. Обычно посещение врача бы-
вает связано с тем, что в последнее время опу-
холь стала расти несколько быстрее. Такое ус-
корение роста нередко вызывается попытками
Рис. 130. Смешанная опухоль (плеоморфная аденома) околоушной слюнной железы:
а — больная до удаления опухоли; б — на рентгенограмме видны костные включения в веществе опухоли; в — та
же больная после операции.
Часть VI- Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
365
Рис. 131. Смешанная опухоль в области твердого
и мягкого неба.
больного устранить опухоль применением тен-
товых процедур. В редких случаях больные от-
мечают незначительную боль в зоне опухоли.
Боль появляется периодически и, как правило,
без видимых причин; только иногда больные
связывают боль с переохлаждением.
Объективно: опухоль безболезненная, под-
вижная, имеет округлую или овально-
вытянутую форму, бугристую или гладкую по-
верхность, плотно-эластическую консистенцию.
Кожа (или слизистая оболочка) над опухолью
обычно не изменена. Если опухоль достигла
больших размеров, возможно появление изъязв-
лений слизистой оболочки.
Известно, что после удаления смешанных
опухолей они нередко рецидивируют. Разгадка
явления кроется в гистологической структуре
доброкачественной опухоли. В фиброзной кап-
суле опухоли довольно часто встречаются желе-
зистоподобные опухолевые ходы. Иногда в тол-
ще капсулы обнаруживаются мелкие дольки
опухолевой паренхимы. В некоторых опухолях,
имеющих макроскопически хорошо выражен-
ную фиброзную капсулу, под микроскопом вы-
являются участки, где комплексы опухолевых
клеток через небольшой дефект капсулы прони-
кают в прилежащие ткани. Иногда почковидные
выросты, исходящие из опухоли, погружаются в
нормальную ткань. Таким образом, наличие
микроскопических дефектов капсулы, прораста-
ние капсулы клеточными опухолевыми элемен-
тами и погружение отростков опухоли в окру-
жающие ткани может обусловливать неради-
кальность операции н возникновение рециди-
вов.
Диагноз
Диагноз устанавливают на основании клини-
ческих, рентгенологических и гистологических
данных заболевания. А в последние годы для
постановки диагноза применяют цитологиче-
ские и цитохимические исследования. Послед-
ние позволяют дать морфологическую оценку
клеток и выявить степень их дифференциации
более чем у 80% больных. Важнейшими диагно-
стическими тестами при цитологической диф-
ференциации смешанных опухолей, цилиндром
н мукоэпвдермовдов являются различные коли-
чественные соотношения и варианты взаимо-
расположения межклеточного вещества и кле-
ток. Наличие сочетания «древовидных» тяжей,
«слизисто-дистрофических» и «альвеолярных»
структур является патогномоничным для сме-
шанных опухолей.
Биопсия опухоли позволяет судить о ее ха-
рактере в 100% случаев. Ограничением к при-
менению этого метода являются малые размеры
опухолевого узла — менее 2 см в диаметре.
При диагностике можно применять методику
двойного контрастирования околоушной слюн-
ной железы (контрастирование протоков железы
йодолиполом с одновременным введением газа
— закиси азота — в окружающие железу мягкие
ткани). Этот метод дает возможность установить
размеры, характер и локализацию новообразо-
вания околоушной слюнной железы.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику смешанных
опухолей необходимо проводить с саркоматоз-
ными и раковыми поражениями слюнных же-
лез, для которых характерен значительно более
быстрый рост.
Кисты в области желез отличаются симпто-
мом флюктуации, а пункция их позволяет вы-
явить наличие жидкости.
Саркоидоз околоушных и поднижнечелюст-
ных слюнных желез протекает медленно, в те-
чение многих месяцев, поражая часто не одну, а
обе симметричные железы не одновременно.
Вовлекаются также бронхопульмональные лим-
фатические узлы; это выявляется при рентгено-
логическом обследовании грудной полости. Па-
тогистологическое исследование удаленной
«смешанной опухоли» окончательно удостоверя-
ет наличие саркоидоза.
Лечение
Большинство авторов считает смешанные
опухоли рентгенрезистентными и потому реко-
мендует хирургическое лечение. Некоторые ав-
торы предпочитают комбинированное лечение.
Предоперационное облучение, по данным
А. В. Клементова (1965) и А. И. Пачеса (1983),
производить совершенно нецелесообразно, так
как, во-первых, развивающиеся в результате об-
366
Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
лучения рубцово-склеротические изменения за-
трудняют выделение ветвей лицевого нерва во
время операции; во-вторых, оболочка опухоли
становится более рыхлой и легко травмируется,
что снижает абластичность операции.
Хорошие результаты дает рентгенохирургиче-
ский метод лечения смешанных опухолей
(М. А. Москаленко, 1964), состоящий в том, что
опухоль радикально удаляют и в процессе опе-
рации близкофокусно облучают рентгеновскими
лучами (с одного или нескольких полей — в за-
висимости от размеров поля). Этот метод, в от-
личие от внутритканевой лучевой терапии, дает
возможность строго локализованно и равномер-
но облучить все участки ложа опухоли необхо-
димой дозой лучевой энергии, не повреждая со-
седние здоровые ткани. При отсутствии призна-
ков мапигнизации применяют 25 Гр на поле;
если при этом опухоль удалена нерадикально —
30 Гр. В случае наличия признаков малигниза-
ции на 5-й неделе после операции проводят до-
полнительно курс глубокой рентгенотерапии (25
Гр на поле).
Современные методы операций по удалению
смешанных опухолей околоушные слюнных же-
лез обеспечивают сохранение ветвей лицевого
нерва.
Метод Г. П Ковтуновнча и В. Г Мухи удобнее при-
менять в условиях эцдотрахеального наркоза при при-
менении миорелаксантов Он показан при расположе-
нии опухоли в передней или средней части околоушной
слюнной железы Больного укладывают на спину; под
плечи подкладывают валик; голова повернута в сторону,
противоположную месту операции. Операция состоит
из восьми этапов.
1 Разрез кожи по Ковтуновичу — непосредственно
впереди ушной раковины, огибая мочку уха; далее раз-
рез направляют в сторону сосцевидного отростка, а от-
туда полукруглой линией ведут вниз и вперед — в под-
челюстную область. Кожно-подкожный лоскут отпрепа-
ровывают кпереди, заворачивая его при этом вверх до
обнажения переднего края железы и жевательной мыш-
цы
2. В пределах скулового бугра, скуловой дуги и пе-
редне-верхнего края околоушной слюнной железы, сре-
ди жировой клетчатки обнаруживают височные и ску-
ловые веточки лицевого нерва. По ходу их рассекают и
частично тупо раздвигают (браншами ножниц) вещест-
во околоушной железы; в направлении сперели назад
бережно выделяют веточки нерва из окружающих тка-
ней
3. Мысленно представляя проекцию верхней ветви
лицевого нерва (по линии: мочка уха — наружный угол
глаза), не торопясь, тщательно, этап за этапом, выде-
ляют ее вплоть до ствола. При этом предварительно пе-
ревязывают поперечные сосуды липа
4. Отделяют железу от височно-нижнечелюстного
сустава, ушной раковины, наружного слухового прохо-
да, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и частично
от ветви нижней челюсти, вплоть до ствола лицевого
нерва. Выводной проток железы пересекают и отводя-
щий конец его перевязывают кетгутом
5 Окончательно выделяют ствол лицевого нерва.
6. Начиная от раздвоения ствола лицевого нерва, ос-
вобождают его нижнюю ветвь (ramus marginalis) и по-
путно производят окончательное удаление предневраль-
ного отдела околоушной слюнной железы. При этом
большой ушной нерв пересекают, а наружную яремную
вену предварительно перевязывают, затем пересекают.
7 Бережно тупыми крючками и нитями-держалками
поднимают нижнюю ветвь с ее ответвлениями, а также
частично ствол лицевого нерва и отводят в сторону ще-
ки. Глазными ножницами и лапчатым пинцетом отде-
ляют капсулу железы от сосцевидного и шиловидного
отростков.
8. Перевязывают наружную сонную артерию и зад-
нюю яйцевую вену, тупоконечными ножницами отде-
ляют вещество железы от задней поверхности ветви
нижней челюсти Перевязывают и пересекают внутрен-
нюю скуловую артерию, удаляют позадиневральный от-
дел околоушной слюнной железы. Кожную рану уши-
вают узловатыми швами (капрон, лавсан или полипро-
пилен).
Метод Родена отличается в принципе от метода
Ковтуновича-Мухи тем, что сначала находят основной
ствол лицевого нерва (между сосцевидным отростком и
задним краем ветви нижней челюсти), а затем отыски-
вают место деления ствола на основные ветви; препа-
ровку их ведут от центра к периферии.
Метод Ковтуновича-Мухи более удобен, так
как, во-первых, для отыскания основного ство-
ла лицевого нерва в веществе железы (по Роде-
ну) нет никаких опознавательных ориентиров;
во-вторых, глубина залегания ствола не менее 2
см; поэтому во время операции образуется глу-
бокая и узкая рана, в которой хирург может
легко пересечь нерв, не заметив его. Возможное
ранение одной из периферических ветвей лице-
вого нерва при операции по Ковтуновичу-Мухе
может привести к меньшему обезображиванию
лица, чем повреждение основного ствола при
операции по Родену. В-третьих, начинать моби-
лизацию околоушной железы от периферии к
центру значительно легче, проще и удобнее, чем
с центральной части, где проходит ствол лице-
вого нерва. Однако, учитывая факт наличия
многовариантности разветвлений лицевого нер-
ва, А. И. Пачес (1983) предпочитает принцип
Редона, для реализации которого предлагает но-
вый, более удобный доступ к стволу лицевого
нерва, чем те, которые предлагали Редон, Ков-
тунович, Мартин и Снструнку при удалении
аденомы околоушной слюнной железы.
А И. Пачес (1983), А М. Солнцев, В. С. Ко-
лесов и Н. А Колесова (1991) настаивают иа
строго дифференцированием подходе к выбору
метода операции в зависимости от размеров и
локализации смешанной опухоли околоушной
слюнной железы, что более надежно гарантиру-
ет нетювреждаемость ветвей лицевого нерва.
Мы придерживаемся такой же точки зрения:
нет стандартного доступа к опухоли, как нет и
стандартных (по локализации и размеру) опухо-
лей.
После операции удаления околоушной
слюнной железы в нижний угол раны между
Часть VL Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
367
швами вводят резиновый выпускник. Линия
швов покрывается слегка давящей повязкой с
целью профилактики гематомы, а при частич-
ной резекции железы — скопления слюны под
кожей.
На следующий день промокшую повязку
снимают, линию швов и прилежащие участки
кожи обрабатывают 95% этиловым спиртом и
закрывают стерильной повязкой. На 3-4-й день
накладывают новую повязку и извлекают выпу-
скник
Необходимо учитывать, что послеоперацион-
ный инфильтрат может привести к сдавливанию
выводного протока и образованию стойкого слюн-
ного свища (А. В. Клементов, 1963). Поэтому
при отсутствии подозрения на наличие малиг-
низации воспаленной железы нужно с 6-7-го
дня назначать УВЧ-облучение подчелюстной
области. Заметим, что УВЧ-облучение подчелю-
стной области благотворно влияет на восстанов-
ление проводимости сдавленных инфильтратом
или травмированных крючком разветвлений ли-
цевого нерва.
В послеоперационном периоде возможно
нагноение гематомы. Для предупреждения этого
необходимо назначать с первого же послеопера-
ционного дня антибиотики и сульфаниламид-
ные препараты, а при первой перевязке слегка
развести края раны между двумя швами или не-
сколько подвигать выпускник и выяснить, нет
ли гематомы. В случае обнаружения гематомы
снять несколько швов, гематому удалить и при
наличии кровоточащего сосуда — перевязать
его, рану затампонировать на 3-4 дня йодофор-
менной марлей.
Если на месте операции долго сохраняется
нерассасывающийся инфильтрат, А. В. Кле-
ментов и К. Э. Нотман рекомендуют лучевую
терапию, одновременно являющуюся мерой
профилактики возникновения стойкого после-
операционного слюнного свища. С этой же це-
лью в послеоперационном периоде назначают
0.1% раствор атропина сульфата по 5-8 капель
4-6 раз в день перед едой на протяжении 7-8
дней после хирургического вмешательства.
Описанная тотальная паротидэктомии с со-
хранением ветвей лицевого нерва показана при
смешанных опухолях больших размеров, реци-
дивах их, поражении глоточного отростка желе-
зы.
Субтотальное удаление железы в плоскости
расположения ветвей лицевого нерва произво-
дят при расположении смешанной опухоли в
толще железы или занимающей значительную
долю поверхностной части железы.
Резекция ее небольшой части показана при
опухолях размером до 2 см в одном из полюсов
или в заднем крае железы. Резекцию глоточного
отростка ее производят тогда, когда опухоль
расположена в нем (отростке) и выбухает в
глотку или в мягкое небо; для этого через подче-
люстной доступ (разрез от подбородочной об-
ласти до сосцевидного отростка) перевязывают
наружную сонную артерию, удаляют подчелю-
стную слюнную железу, а затем тупым путем
отделяют опухоль от стенки глотки, основания
черепа и других окружающих тканей. Опухоль
выталкивают в рану и резецируют весь глоточ-
ный отросток железы.
Если имеется рецидив смешанной опухоли,
паротидэктомию производят в едином блоке
околоушной железы и рецидивирующей опухо-
ли, вместе с окружающими тканями и кожей (с
рубцом), где ранее манипулировал хирург
(А. И. Пачес, 1983)
Осложнения
1). Временный или стойкий парез либо пара-
лич некоторых или всех мимических мышц; ес-
ли не произошло пересечение ветвей лицевого
нерва, парез исчезает через '/з-6 месяцев без
всякого лечения. Для ускорения ликвидации
пареза следует применять ЛФК мимической
мускулатуры, витамины группы В, массаж.
2). Довольно частым осложнением субтотальной
и тотальной паротидэктомии является нарушение
чувствительности мочки ушной раковины, свя-
занное с пересечением большого ушного нерва.
В части случаев чувствительность восстанавли-
вается в течение первого года после операции, у
остальных больных она носит стойкий характер
Учитывая это обстоятельство, в ходе препариро-
вания железы следует стараться по возможности
сохранить ветви большого ушного нерва, иду-
щие к мочке уха (И. Б Киндрась, 1985).
3). Появление точечной слюнной фистулы, кото-
рая вскоре исчезает самостоятельно либо под
влиянием приема атропина, белладонны или
тугого бинтования. 4). Возможно развитие аури-
кулотемпорального синдрома Фрея: зуд, боли,
гиперстезия и гиперемия околоушно-
жевательной области, появление здесь капель
пота при приеме пищи. По данным
А. М. Солнцева и В. С. Колесова (1979, 1985),
И. Б. Киндрася (1985, 1987), это осложнение
развивается примерно у 40-43.3% больных в
сроки от 3 месяцев до 4 лет после операции и
носит стойкий характер Возникновение его
связывают с патологической регенерацией уш-
но-височного нерва, являющегося источником
парасимпатической иннервации для железы и
травмированного во время операции. После
операции регенерирующие волокна его враста-
ют в кожу и иннервируют потовые железы и со-
суды кожи околоушной области Поэтому вку-
совые раздражения приводят к усиленному по-
тоотделению и покраснению кожи Предлагае-
мые хирургические методы лечения этого ос-
ложнения (перерезка ушио-височного нерва,
спиртовые блокады его разветвлений, рентген-
368
Ю. И. Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
облучение области зрительного бугра и др.) не
всегда эффективны, а порой не безопасны. Вме-
сте с тем замечено, что под влиянием смазыва-
ния кожи 3% скополаминовой мазью эти явле-
ния обычно проходят через 2-3 недели.
Прогноз
Результаты комбинированного лечения, по
данттьтм А.. И. Пгмеса (Д964\. ргшбниьа смешан-
иых опухолей околоушной слюнной железы от-
мечены у 3% больных (наступают они в течение
первого года после лечения); параличи всех вет-
вей лицевого нерва — у 2%: частичные парали-
чи — у 12%; по данным В. В. Папикаровского
(1964); рецидивы после операции отмечаются у
7.4% больных, а малигнизация — у 5.8%.
По данным других авторов, рецидивы сме-
шанных опухолей колеблются от 1.5 до 35%;
американские хирурги считают, что повторные
рецидивы после удаления уже рецидивировав-
ших опухолей следует ожидать у 25% больных,
А. И. Пачес (1983) — только у 3%. Однако даже
таким прогнозом подчеркивается высокая от-
ветственность хирурга, производящего первую
операцию.
Для сокращения числа рецидивов и преду-
преждения малигнизации рекомендуется: а) при
смешанных опухолях больших размеров, много-
узелковых формах этой опухоли, расположен-
ной под ветвями лицевого нерва, а также при
рецидивах опухоли — удаление ее с одновре-
менной экстирпацией железы, сохраняя ветви
лицевого нерва; б) при первичных смешанных
опухолях небольших размеров, особенно распо-
ложенных у заднего края железы — удаление
опухоли с одновременной частичной резекцией
прилегающей части железы.
В настоящее время хирурги полностью отка-
зались от удаления опухоли без иссечения при-
легающей части железы, так как эта методика
чаще всего дает рецидивы.
Заканчивая рассмотрение вопроса о лечении
доброкачественных опухолей околоушных
слюнных желез, необходимо подчеркнуть, что
операция на них — очень деликатное дело, ко-
торое следует поручать самым опытным хирур-
гам Даже в весьма авторитетных клиниках ос-
ложнения после операций на слюнных железах
— весьма частое явление. Так, по данным
И. Б. Кицдрася (1987), в челюстно-лицевой
клинике Киевского института усовершенствова-
ния врачей*, где оперируют очень опытные спе-
циалисты, из 395 больных опухолями околоуш-
ных желез послеоперационный травматический
неврит развился у 71.3% оперированных (при
тотальной паротидэктомии — у 100% больных,
субтотальной — у 67%). Слюнные свищи разви-
лись у 9% больных, «слюнные опухоли» — у
Теперь именуемой академией последипломного
обучения врачей.
4.1%, аурикуло-темпоральный синдром — у
43.3%. Эти данные свидетельствуют в пользу
необходимости дальнейшего совершенствования
лечения этой категории больных.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ
СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
По йанмъил нашей клиники, алокаяествен-
иые опухоли слюнных желез встречаются у 4.2%
больных, поступающих на лечение по поводу
злокачественных новообразований челюстно-
лицевой области.
Мукоэпидермоидные опухоли
Мукоэпидермоиды составляют от 8.3 до 8.5%
всех опухолей слюнных желез (В. В. Пани-
каровский, 1964; Vamos, Csiba, 1964).
Локализуются они, главным образом, в око-
лоушных железах: реже — на твердом и мягком
небе, в ретромолярной зоне, языке, дне полости
рта, альвеолярном отростке. Размеры опухоли от
1x1x1 СМ ДО 7x6x3 см
По гистологической структуре мукоэпидермоиды де-
лят на две подгруппы: I) высокодифференцированные
(с более или менее выраженной слизистой дифферен-
цировкой клеток): 2) низкодифференцированные (пре-
валируют мелкие индифферентные клетки типа проме-
жуточных).
Это позволяет отнести часть мукоэпидермоидов к
опухолям доброкачественным, а часть — к злокачест-
венным (мукоэпидермоидным ракам).
А А. Лобенко и соавт. (1996) при болезнях
слюнных желез используют ультразвуковое ис-
следование и предполагают, что неровность и
нечеткость контуров, неоднородность эхострук-
туры свидетельствуют о «малигнизации объем-
ного процесса» в слюнной железе
Клиника
Течение патологического процесса зависит от
гистологической структуры: высокодиффереи-
цированные опухоли относительно доброкачест-
венные, а низкодифференцированные характе-
ризуются злокачественным клиническим тече-
нием, подобно раку слюнных желез. При этом
отмечается инфилырирующе-пролиферативный
рост, рецидивы, иногда — метастазы
Давность заболевания может быть различной
— от I до 8 лет. Некоторые больные отмечают
быстрый рост опухоли в последние месяцы.
Мукоэпидермоиды обладают высоким потен-
циалом злокачественности, а потому относятся
к числу «пограничных» или «полузлока-
чествеиных» опухолей.
Лечение
Лечение должно быть комбинированным-, пре-
доперационная телегамматерапия и радикальное
иссечение опухоли вместе со всей железой. В
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
369
ряде случаев операция должна включать и опе-
рацию Крайля (при низкодифференцированных
формах). Чтобы решить вопрос об операции
Крайля, необходимо использовать во время опе-
рации метод гистологической экспресс-
диагиостики. Отпрепаровка и сохранение ветвей
лицевого иерва допустимы лишь при ограни-
ченных, небольших размеров опухолях, не обла-
дающих инфильтративным ростом и располо-
женных вне непосредственной близости к вет-
вям лицевого нерва. В противном случае прихо-
дится удалять всю железу с опухолью, жертвуя
целостью лицевого нерва
Предоперационная доза облучения должна
быть порядка 50-60 Гр.
Предоперационное облучение способствует
уменьшению новообразования, ликвидации
часто сопутствующего мукоэпидермоидам вос-
паления железы, формированию фиброзной
капсулы или ее подобия, способных ограничить
опухоль от окружающей железистой ткани. Если
же предоперационное облучение не производи-
лось, то после операции суммарная очаговая до-
за должна составлять 45-55 Гр.
Цилиндромы
Цилиндромы составляют 9.7% опухолей
слюнных желез. Гистологически характеризуют-
ся альвеолярным расположением однородных
кубовидных эпителиальных клеток и образова-
нием в альвеолах множества округлых полостей,
заполненных слизью или веществом, имеющим
характер аморфного гиалина.
Опухоль имеет обманчиво зрелое, доброкаче-
ственное строение эпителиальной паренхимы,
однако в ней во всех случаях наблюдаются и
инфильтративные явлеиия. Поэтому они склон-
ны метастазировать; по данным Н Я. Бродской
(1981), метастазирование цилиндром происходит
гематогенным путем, главным образом, в лег-
кие; однако, даже с этими метастазами больные
живут, по ее сведениям, довольно долго — до
7*/г лет.
В зависимости от превалирования тех или
иных гистоструктур опухоли делятся на два ви-
да: 1) преимущественно фиброзно-альвеолярные
и 2) преимущественно солидные (альвеолярные
и трабекулярные).
Локализуются чаще на границе твердого и
мягкого неба, реже — в больших слюни ых же-
лезах и в области корня языка.
Клиника
Больные в 50% случаев предъявляют жалобы
на боль (вначале местную, а затем — иррадии-
рующую). Опухоли имеют плотно-эластическую
консистенцию. Растут они вначале медленно,
уподобляясь по темпу роста смешанным опухо-
лям; в поздних стадиях цилиндромы растут бы-
стро. Способны многократно рецидивировать
(после оперативных вмешательств) и метастази-
ровать (около 50% больных погибают)
Лечение
Лечение должно быть комбинированным:
предоперационная телегамматерапия и ради-
кальное удаление опухоли вместе со всей желе-
зой. Сохранение ветвей лицевого иерва допус-
тимо лишь при цилиндромах небольших разме-
ров без признаков инфильтративного быстрого
роста, расположенных вне непосредственной
близости к ветвям нерва.
Рак слюнных желез
Рак составляет 17.5% всех новообразований
слюнных желез. Гистологически он подразделя-
ется иа цилиндроклеточный, плоскоклеточный
и недифференцированный.
Если макроскопически видно, что в опухоли
преобладает соединительная ткань, такая форма
называется скирром. Если же преобладают кле-
точные элементы, а соединительная ткань вы-
ражена меньше, такой рак называют мозговиком.
Поражает рак преимущественно следующие
слюнные железы: околоушные, твердого и мяг-
кого иеба и поднижнечелюстные.
Клиника
В ряде случаев рак слюнной железы развива-
ется медленно. Больные указывают, что дли-
тельное время им устанавливали диагноз добро-
качественной опухоли, подтвержденный данны-
ми биопсии. Около 21% больных раком страда-
ли в начале заболевания «смешанной» опухо-
лью, которая впоследствии малигнизировалась
(В. В. Паникаровский, 1964).
Протекает рак слюнной железы очень быстро,
вызывая острую боль с иррадиацией, изъязвле-
ние кожи и слизистой оболочки; изъязвленная
опухоль инфицируется.
Лечение
После удаления раковой опухоли она вскоре
рецидивирует. Рак слюнных желез довольно
часто (по данным Н. Я Бродской, 1981, и дру-
гих авторов — от 20 до 50%) осложняется мета-
стазированием, приводя к кахексии и смерти.
Поэтому лечение рака слюнной железы следует
начинать как можно раньше. Ойо состоит из
предоперационного облучения, иссечения опухоли
вместе со всей железой и заключенным в ней нер-
вом.
Одновременно с раковой опухолью должны
быть удалены регионарные лимфоузлы вместе с
окружающей жировой клетчаткой, отводящими
лимфатическими сосудами (по А. И. Пачесу).
Следует учитывать, что предоперационное
облучение слюнных желез резко снижает сали-
вацию и связанную с этим степень самоочище-
370
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ния полости рта Наиболее значительное ухуд-
шение гигиенического состояния полости рта
имеет место при двустороннем облучении всех
слюнных желез в дозах 55-70 Гр
Поэтому тщательный и регулярный уход за
полостью рта является строго обязательным: он
снижает степень проявления местных лучевых
реакций (радиоэпителиита), что обеспечивает
более легкую переносимость больными лучевой
терапии и позволяет проводить ее радикально,
без перерывов (Ю. И. Воробьев и соавт., 1983)
Саркома слюнных желез
Саркома слюнных желез встречается весьма
редко, составляя менее 1% случаев их злокаче-
ственного поражения.
Локализуется она исключительно в околоуш-
ных железах (В. В. Паникаровский, 1964). Ха-
рактерным (в отличие от рака) является отсут-
ствие раннего увеличения лимфоузлов.
Лечение саркомы околоушных слюнных же-
лез должно быть комбинированным: лучевая те-
рапия с последующим радикальным удалением
всей железы вместе с опухолью.
Дифференциальная диагностика опухолей
слюнных желез
Следует применять не только обычную экс-
цизионную биопсию, но и радиологическое об-
следование опухоли (при помощи радиоактив-
ного фосфора 32Р) и сиалографию. Пункцион-
но-цитологический метод может быть использо-
ван для дифференциации этих опухолей от
лимфаденитов, дермоидных кист и липом.
Опыт нашей клиники (О. В. Бабашев, 1966;
В. Н- Чигринец, 1966) позволяет считать, что
при помощи радиоактивного фосфора можно,
не прибегая к пункции или иссечению кусочка
ткани, различать злокачественные опухоли
слюнных желез и доброкачественные: последние
накапливают в себе радиоактивный фосфор в
значительно меньшей мере, чем злокачествен-
ные опухоли. Однако Л. П. Мальчикова (1974)
отметила относительно высокий процент несов-
падений при диагностике опухолей околоушной
слюнной железы этим же радиоактивным пре-
паратом (25.9%), а потому считает целесообраз-
ным рекомендовать применение его лишь в со-
четании с другими способами исследования. В
частности, установлено, что у больных со злока-
чественными опухолями околоушных СЛЮННЫК
желез отмечается гипоальбуминемия, увеличе-
ние у-глобулинов и повышенная свертываемость
крови.
При сиалографии доброкачественной опухо-
ли на сиалограмме виден своеобразный дефект
наполнения контрастной массой мелких прото-
ков железы на границе с опухолью. В отличие
от картины при опухоли слюнные протоки при
воспалительном процессе увеличены, расширены
или деформированы. На сиалограмме при зло-
качественной опухоли видно, что нормальный
рисунок разветвлений протоков обрывается иа
границе с опухолью.
Мы в нашей клинике в последние годы для
усиления степени точности предоперационной
и интраоперационной диагностики, т. е. немед-
ленной оценки (на операционном столе) степе-
ни радикальности произведенной операции по
поводу доброкачественных или злокачественных
опухолей головы и шеи, применяем тетрацик-
линовую люминисцентную микроскопию (ТЛМ), а
в целях профилактики послеоперационных ре-
цидивов опухоли предпочитаем в качестве ре-
жущего инструмента использовать СО2-лазерный
скальпель (Н. И. Базаров, Ю. И. Вернадский,
1990; Н. И. Базаров, 1990). Отдаленные резуль-
таты этого приема изучаются и будут опублико-
ваны.
Прогноз
Представление о частоте рецидивов и леталь-
ности при различных опухолях слюнных желез,
с применением обычного — не лазерного
скальпеля, дают данные табл. 20, из которых
видно, что после радикального удаления неко-
торые опухоли вовсе ие рецидивируют (аденома,
ангиомы, нейриномы). В то же время видно,
что мукоэпидермоидная опухоль, цилиндрома и
рак способны не только часто рецидивировать,
но и приводить к смерти.
Смертность от рака слюнных желез достигает
52.7% уже к концу 3-го года после лечения
(табл 21); к 10 годам она составляет 72%.
Смертность от цилиндром ниже, но уже к кон-
цу 6-го года после операции равна 51.7%, а 10-
го года — 68.6%.
По данным И. И. Ермолаева (1978), выжи-
ваемость при цилиндромах может составлять
через 5 лет — 86%, а через 15 лет — 50%-
Послеоперационная дистанционная гамма-
терапия у больных злокачественными опухоля-
Таблица 20
Рецидивнрованне и летальность по группам опу-
холей (в абс. цифрах)___________________________
Микроскопический Копи- Здоро- Реци- Смерть
диагноз честно вы див
наблю-
дений
Аденома 8 8
Аденолимфома 19 18 1
Смешанная опухоль 769 712 S7
Рак 226 71 26 129
Цилиндрома 111 40 27 54
Мукоэпидермоидная опу- 109 82 14 13
холь
Ангиома 7 7
Нейринома 3 3
Липома - -
Саркома 5-15
Честь VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
371
Таблица 21
Данные о динамике смертности в группах муко-
эпидермоидных опухолей, , цилиндром и рака
Гсд наблюде- Мукоэпидер- Цилиндрома Рак
имя после моидная опу-
операции холь
Смертность, %
1-и 3,6 9.9 29,7
2-й 5,9 16,8 44,2
341 7.1 24.4 52,7
4-й 10,1 366 56,6
5-й 10.1 46,7 62,1
6-й 10.1 51 7 66.7
7-й 14,4 55.6 69.2
6-й 14.4 57,6 71,0
9-й 14.4 65,8 72 0
10-й 14,4 68,6 72.0
ми околоушной слюнной железы снизила про-
цент рецидивов с 65 (только хирургическое ле-
чение) до 17; прн комбинированном лечении
пятилетняя выживаемость составляет 39.5%
(Rossman, 1975). По данным А. И. Пачеса
(1977), после комбинированного лечения муко-
эпидермоидных опухолей и мукоэпидермоид-
ного рака излечение составляет 80-90% сообраз-
но с вариантом строения мукоэпидермоида. По
данным А. И. Пачес (1983), прогноз при адено-
карциноме и других ввдах карцином слюнных
желез, в том числе озлокачествленных поли-
морфных смешанных опухолях, примерно оди-
наково неудовлетворительный: излечение на-
блюдается лишь в 20-25%. Трудоспособность у
ряда больных через несколько месяцев восста-
навливается, однако у многих она снижается из-
за паралича мимических мышц н отека лица. В
тех клиниках, где начали применять современ-
ный метод комбинированного лечения и совре-
менные комбинированные радикальные опера-
ции, результаты несколько улучшились: рециди-
вы наблюдаются в 40-44%, метастазы в регио-
нарные лимфатические узлы — в 47-50%. Хуже
результаты лечения злокачественных опухолей
поднижнечелюстных слюнных желез в сравне-
нии с опухолями околоушной железы.
КИСТЫ БОЛЬШИХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ
По данным 3. Л. Терешиной (1966),
А. М. Солнцева, В. С. Колесова (1979), ретен-
ционные кисты встречаются чаще всего в подъ-
язычной слюнной железе; на втором месте по
частоте стоят кисты околоушных желез, на
третьем — кисты поднижнечелюстных слюнных
желез. Кроме того, существуют и кисты в малых
слюнных железах, обильно рассеянных по всей
слизистой оболочке полости рта.
Все кисты систематизируются на 4 группы:
1) кисты больших и малых слюнных желез, эпи-
телиальная выстилка в которых отсутствует
полностью илн определяется лишь на отдельных
участках внутренней поверхности капсулы кис-
ты; 2) кистовидные расширения протоков
больших и малых желез слюнных; на всей внут-
ренней стенке этих кист имеется эпителиальная
выстилка, а в железе выражен воспалительный
процесс; 3) кисты околоушных желез, возни-
кающие после травмы или операции на них;
4) кнсты подъязычных желез, распространив-
шиеся в область поднижнечелюстного треуголь-
ника (С. Г. Безруков, 1983).
Обычно к врачу обращаются больные в воз-
расте от 3 до 30 лет. В более старшем возрасте
обращаются лишь единичные больные, а у де-
тей до 3 лет можно отметить только врожден-
ные кистовидные расширения выводных прото-
ков поднижнечелюстных слюнных желез.
Этиология
Причиной образования ретенционной кисты
могут быть: травма, воспалительные процессы и
врожденные атрезин выводных протоков. При-
чину ретенционной кисты в околоушных и под-
нижнечелюстных железах установить удается до-
вольно легко, так как в анамнезе обычно есть
указание на перенесенный паротит, субмаксил-
лит или травму. Что же касается кист подъя-
зычных желез, то из-за наличия в них большого
количества выводиых протоков острые воспале-
ния (сублингвалиты) почти никогда не развива-
ются. Воспаление с самого начала приобретает
хронический характер и остается незамеченным
(больными).
Гистологическое исследование может вы-
явить у таких больных явные признаки хрони-
ческого паренхиматозного сублингвалита, одна-
ко никаких клинических симптомов воспаления
не отмечает ни больной, ни врач. Следователь-
но, отсутствие в анамнезе жалоб на имевшееся
воспаление еще не свидетельствует о невоспали-
тельной природе кисты. Обязательность травма-
тического компонента в генезе так называемых
ретенционных кист убедительно доказана в экс-
периментах С. Г. Безрукова.
Кисты подъязычных слюнных желез
Классификация
3. Л Терешина (1966) делит чаще всего
встречающиеся кисты подъязычных слюнных
желез на: 1) кистовидные расширения большого
и малых подъязычных протоков; 2) кисты па-
ренхимы подъязычных желез, разновидностью
которых являются так называемые распростра-
няющиеся кисты подъязычных желез, то есть
распространившиеся в соседние области
(подчелюстную, подбородочную и др.).
Клиника
Кистовидные расширения протоков локали-
зуются на определенном, обычно ограниченном
372
Ю- И Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Рис. 132. Киста подъязычной слюнной железы
участке дна полости рта, между верхним краем
железы и слизистой оболочки дна полости рта.
Кисты паренхимы из-за наличия плотных со-
единительных перекладин между дольками рас-
тут не в сторону железы, а, отслаивая тонкую
капсулу, выходят в клетчатку ее ложа. Такие
кисты располагаются над диафрагмой дна по-
лости рта (рис. 132) Они не имеют четко выра-
женной оболочки, что очень затрудняет их выде-
ление во время операции и объясняет нерадикалъ-
ностъ вмешательства, после которого часто бы-
вают рецидивы и последующие «прорастания»
кист в клетчатку, расположенную ниже диа-
фрагмы рта.
Такие распространяющиеся кисты проника-
ют из клетчаточного ложа железы в околожеле-
зистую клетчатку противоположной стороны и
на шею. Во многих случаях они принимают
форму «песочных часов», одна часть которых
расположена над диафрагмой полости рта, другая
— под нею, а промежуточная часть — в мышеч-
ной шели дна полости рта.
Пути распространения кист определяются
величиной их, исходной локализацией в железе,
рубцовыми изменениями слизистой оболочки
дна полости рта после неудачно (нерадикально)
проведенных ранее операций.
Диагностика
Диагностика ретенционных кист может быть
основана на данных исследования пунктата и
контрастной сиалографии.
Обнаружение в пунктате птиалина свидетель-
ствует именно о ретенционной кисте слюнной
железы, а не о кисте другого происхождения и
характера (см. ниже). На сиалограмме можно
видеть дефект наполнения железы и тень кон-
трастной массы, заполняющей кисту; если эта
тень является продолжением протока, по сиа-
лограмме можно установить связь между кистой
и протоком.
Путем контрастрирования с последующей
рентгенографией слюииой кисты представляется
возможным установить размеры ее, контуры и
пути распространения, что важно знать перед
операцией, особенно — перед удалением боль-
ших кист, распространяющихся на шею.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать слюнную кисту нужно с
кистозной полостью, развивающейся в слюнной
железе в связи с дегенеративным распадом опу-
холи ее (смешанной, злокачественной), с дер-
моидными и паразитарными кистами. При био-
химическом исследовании пунктата, легко по-
лучаемого из ретенционной слюнной кисты,
обнаруживается амилолитическая активность
слюны. Для этого можно воспользоваться спе-
циальными реакциями: ферментативного гидро-
лиза крахмала, реакцией Троммера, реакцией с
фелинговой жидкостью.
Эти биохимические реакции можно считать
специфическими для исследования и диагностики
ретенционных слюнных кист.
Лечение
Лечение может быть консервативным либо
консервативно-хирургическим. Консервативное
лечение не связано с операцией, а консерватив-
но-хирургическое, хотя и предусматривает ее,
обеспечивает, во-первых, сохранение слюнной
железы, в которой сформировалась киста, и, во-
вторых, сохранение лицевого нерва, если киста
локализуется в околоушной слюнной железе.
Консервативное лечение, рекомендуемое
3. Л. Терешиной, показано при наличии кисты
подъязычной железы, полностью расположен-
ной в поддиафрагмальной (то есть иадподъя-
зычной) области.
Методика. Производят пункцию кисты со стороны
кожи, шприцем отсасывают содержимое кисты, а затем
ее полость промывают раствором, предложенным
Н. И. Краузе. Этот раствор представляет собой изото-
нический раствор натрия хлорида, насыщенный газооб-
разным хлором и его производными, свободно выде-
ляющимся при реакции взаимодействия бертолетовой и
поваренной солей с 33% раствором азотной кислоты.
После этого кисту наполняют новой порцией раствора
на 1-2 дня.
Число пункций и промываний кисты колеблется от
1 до 5. Раствор Краузе (в отличие от 10% спиртового
раствора йода, 3% раствора карболовой кислоты и дру-
гих растворов, предложенных ранее) обладает мягким
денатурирующим действием, сказывающимся на по-
верхностном слое кистозной оболочки: он не вызывает
некроза и развития воспалительного процесса.
Часть VL Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
373
Консервативно-хирургическое лечение заключа-
ется в создании широкого соустья кисты с по-
лостью рта: иссекают всю стенку кисты, высту-
пающую в полость рта, чтобы не оставалось ни-
каких «нависающих» краев. На край раны на-
кладывают частые узловатые швы или обвивной
шов; полость тщательно тампонируют.
При кистовидных расширенных протоках
можно ограничиться иссечением в стенке их
небольшого окна, которое сразу начинает
функционировать как устье протока и эту роль
выполняет затем постоянно.
Эти методы показаны при локализации кис-
ты или кистевидного расширения протока не-
посредственно под слизистой оболочкой дна
полости рта.
Если киста распространяется в надподьязыч-
иую область и имеет выраженную форму
«песочных часов», прибегают к комбинированно-
му способу лечения: снаружи вводят денатури-
рующий раствор Н. И Краузе (см. выше); под
действием его происходит рубцевание самой уз-
кой (промежуточной) части «часов», находящей-
ся в межмышечном участке дна полости рта. В
результате этого «песочные часы» разобщаются
на две самостоятельные полости: наддиафраг-
мальную и поддиафрагмальную. Вслед за про-
межуточной частью кисты рубцуется и внерото-
вая (поддиафрагмальная) полость. Верхнюю по-
лость, прилегающую ко дну рта, раскрывают по
описанному ниже методу пластической цисто-
томии.' вначале через внеротовой доступ удаля-
ют часть кисты, расположенную под диафраг-
мой полости рта. а после этого — через внутри-
ротовой разрез — удаляют наддиафрагмальную
часть кисты вместе с железой, то есть выполня-
ют цистосиалоаденэктомию в два этапа.
А. В. Клементов (1975) рекомендует сначала пе-
ревязать шелковой нитью перешеек между дву-
мя полостями этих «песочных часов» и отсечь
нижнюю полость — поддиафрагмальную; на-
ружную рану послойно зашить. Затем произве-
сти внутриротовой этап операции по типу пла-
стической цистотомии — создать широкое устье
верхней части кисты с полостью рта.
Прогноз
Мы считаем такое сочетание частичной экс-
тирпации кисты с пластической цистотомией
методом выбора, так как если киста подъязыч-
ной железы приобрела вид «песочных часов», то
ее стейка настолько бывает истонченной, что
выделение ее из окружающих тканей крайне за-
труднительно и не всегда выполнимо; оставле-
ние же даже небольших участков стеики кисты
под слизистой оболочкой дна полости рта всегда
грозит рецидивом кистообразования.
Кисты околоушных слюнных желез
Кисты околоушных слюнных желез могут
быть врожденными и приобретенными — как
следствие обтурации основного протока или од-
ного из протоков II—Ш порядка.
Обтурация протока может возникнуть на
почве хронического воспаления, травматиче-
ского рубцевания, в том числе после операци-
онной травмы. Растут они медленно, но могут
достигать больших размеров.
Капсула кисты в травмированной паренхиме
слюнной железы образуется из коллагеновых
волокон и Не содержит внутренней эпителиаль-
ной выстилки; последняя определяется только у
больных с кистовидным расширением протока
(С. Г. Безруков).
Клиника
В области всей околоушной железы или же
ее части (чаще — нижней) отмечается безболез-
ненная при пальпации тестовидная и флюктуи-
рующая припухлость, над которой кожа собира-
ется в складку. При легком массировании об-
ласти железы слюна из ее протока не выделяет-
ся. Если киста расположена в глубине железы и
еще не имеет значительных размеров, а сим-
птом флюктуации не определяется, плотность
ощущаемого под пальцами небольшого выпячи-
вания наводит на мысль о начале развития опу-
холи (смешанная опухоль, аденома, аденофиб-
рома). В таких случаях получение слюны при
пункции облегчает диагностику.
Так как глоточный отросток околоушной
слюнной железы не покрыт фасцией, развив-
шаяся в нижне-заднем отделе киста распростра-
няется не наружу, а внутрь. Она постепенно
увеличивается в сторону шиловидного отростка
и приближается к основанию черепа.
Диагноз
Диагностика должна основываться на паль-
пации, пункции и контрастной рентгеиырафии.
Дифференцировать кисту около-
ушной слюнной железы необходимо с кавер-
нозной гемангиомой, при которой с помощью
пункции можно выявить в каверне кровь. При
наличии мягкой липомы пунктата не будет.
Лечение
Оптимальный вариант лечения — удаление
кисты хирургическим путем — Представляет
большую трудность из-за тонкости кистозной
стеики и наличия в железе разветвлений лице-
вого нерва. Тем не менее метод частичной или
полной паротидэктомии теперь употребляется
довольно часто. В зависимости от размера кис-
ты и объема паротидэктомии чаще всего приме-
няют разрез кожи либо по Г. П. Ковтуновичу,
либо по Ковтуновичу-Клементову, которые
обеспечивают достаточный доступ к кисте и
Ю. И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
374
обозрение раны, позволяющее произвести паро-
тидэктомию в необходимых пределах и отпре-
паровку разветвлений лицевого нерва.
Оптимальным методом обезболивания при
этом является эндотрахеальный наркоз, благо-
даря которому не нарушаются анатомические
взаимоотношения в зоне манипуляций хирурга.
Можно применить и консервативно-
хирургический метод операции по 3. Л. Тере-
шиной (1966), преследующий цель соединения
кисты с полостью рта и обеспечения постоян-
ного дренажа кисты. Для этого формируют но-
вый выводной проток околоушной железы из
лоскута слизистой оболочки щеки, основанием
своим обращенного к крылочелюстной складке,
вершина лоскута подшивается к внутренней по-
верхности оболочки кисты. Достоин внимания
и консервативный метод лечения травматиче-
ских кист С. Г. Безрукова, основанный на вы-
явленном им факте отсутствия внутренней эпи-
телиальной выстилки в капсуле кисты. Метод
предусматривает постоянное отсасывание содер-
жимого кисты с периодическим введением в ее по-
лость 10% раствора натрия хлорида. Эта своего
рода вакуумно-склерозирующая терапия приво-
дит к взаимному прилеганию стенок кисты, уг-
нетению сохранившейся части железы, разви-
тию асептического воспаления в ней, рубцева-
нию и облитерации полости кисты.
Кисты поднижнечелюстных слюнных желез
Если киста образовалась в поднижнечелюст-
ной слюнной железе, то она располагается ниже
диафрагмы полости рта, распространяясь из
подчелюстной области на боковую поверхность
шеи. При этом в полости рта нет существенного
выпячивания и смещения языка, как это бывает
при кнстах подъязычных слюнных желез.
Лечение
Кисту поднижнечелюстной железы следует
удалять вместе со всей железой по двум причи-
нам: 1) оставление ее может послужить причи-
ной рецидива кистообразования; 2) кистообра-
зование приводит к значительным изменениям
во всей слюнной железе, а потому оставление ее
не избавит больного от хронического сиалоаде-
нита, который уже развивается к тому времени.
Во время экстирпации поднижнечелюстной
слюнной железы (вместе с ее кистой) необхо-
димо соблюдать особую осторожность, так как
оболочка кисты очень тонкая и обычно прилега-
ет к коже подчелюстной области, а потому хи-
рург может ее перфорировать в самом начале
операции. В результате содержимое кисты изли-
вается в рану, стенки ее спадаются, после чего
выделение кистозного мешка становится более
затруднительным Чтобы избежать перфорации,
необходимо выделять кисту постепенно, осто-
рожно тупым путем, поочередно манипулируя
зажимом (типа «москит») и тупыми изогнутыми
ножницами.
В случае возникновения перфорации следует
содержимое кисты удалить электроотсосом, вве-
сти в ее полость палец и под контролем глаза
тупо и остро отделить кистозную оболочку от
окружающих тканей, а затем удалить и саму же-
лезу.
Прогноз благоприятный.
ГЛАВА XXXVI
ЛИМФОМА АФРИКАНСКАЯ (ЛИМФОМА БЕРКИТТА; СИНДРОМ
БЕРКИТТА; ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ЛИМФОМА; МУЛЬТИНЕНТРИЧЕ-
СКАЯ ЛИМФОМА)
Общие сведения
Это — злокачественная лимфоидная опухоль,
локализующаяся, в основном, вне лимфатиче-
ских узлов в зоне верхней челюсти, почек, яич-
ников. Описана в отчетах английских миссио-
неров в Уганде в конце XIX в., а нозологиче-
скую самостоятельность опухоли установил в
1958 г. английский врач D. Burkitt (Беркитт).
Чаще всего встречается в Нигерии, Кении,
Танзании, Заире, Южной Родезии, ЮАР, Гане,
Папуа, Новой Гвинее, Надии. В Западной Ни-
герии составляет 70% всех злокачественных но-
вообразований у детей. В странах бывшего
СССР описано лишь 2 случая этой болезни.
Этиология
Неравномерное распространение (от единич-
ных случаев во многих других странах Африки и
Азии до массовых поражений населения) обу-
словлено, очевидно, определенными климатиче-
скими условиями — влажностью, температурой
в стране или ее части, наличием ряда вирусов
(денге, желтой лихорадки, герпесоподобных,
ДНК-содержащих вирусов Эпштейна-Барра).
Существует концепция, будто бы лимфома
Беркитта развивается у людей с уже имеющейся
хронической пролиферацией лимфоидно-
гистиоцитарной ткани, причиной чего может
быть малярия, географическая распространен-
ность которой в Африке соответствует террито-
рии «лимфомного пояса».
Клиника
Болезнь начинается остро: появляется опухо-
леподобный узел в области лица (либо почки,
яичников), разрушая кортикальные пластинки
Часть VI. Зюкачественные новообразования челюстно-лицевой области
375
Рис. 133 Внешний вид двух больных, пораженных лимфомой Беркитта.
вокруг зубов и их зачатков; быстро наступает
генерализация опухолевых узлов в челюстно-
лицевой области, в органах брюшной полости,
таза, в позвонки, полость черепа. Быстрое рас-
пространение опухолей вызывает появление
разнообразных компрессионных симптомов.
Особенно опасны опухолевые разрастания в
оболочках спинного и головного мозга, вызы-
вающие различные неврологические нарушения
(нижняя параплегия при сдавливании спинного
мозга и т. д.).
Рентгенографически в челюстных костях оп-
ределяются сначала небольшие участки разре-
жения; позже они сливаются в обширные очаги
остеолиза, в которых могут оказаться зубы или
их фолликулы.
В крови вначале изменения не отмечаются,
но при обширном поражении костного мозга
может возникнуть лимфоцитоз, нормобластоз,
изредка — небольшое число опухолевых клеток.
Болезнь может сопровождаться картиной ост-
рого лимфобластного лейкоза -
Соответственно степени распространения за-
болевания в момент первого врачебного обсле-
дования может выявляться соответствующая
стадия заболевания: 1 стадия характеризуется
поражением одной анатомической области; 2-А
стадия — поражением двух смежных областей;
2-Б стадия — поражением более двух областей
по одну сторону диафрагмы; 3 стадия — пора-
жением по обе стороны диафрагмы, но без во-
влечения центральной нервной системы (ЦНС);
4 стадия — поражением с вовлечением ЦНС.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз не встречает за-
труднений в очагах эндемии: у ребенка видна
быстро растущая опухоль в зоне челюстей (рис.
133) или в брюшной полости.
Патогистологически обнаруживают картину
«звездного неба», а лабораторно — положитель-
ную реакцию иммунофлюоресценции между
взвесью опухолевых клеток и сывороткой крови
заведомо больного лимфомой Беркитта. Труднее
поставить диагноз в странах, где болезнь бывает
эпизодически; в таких случаях в основу диагно-
стики можно взять серологическую реакцию.
Дифференцировать лимфому Беркитта следу-
ет с некоторыми заболеваниями из группы зло-
качественных лимфом (гематосарком — ретику-
лосаркомой, лимфогранулематозом, гиганто-
фолликулярной лимфомой Брилла-Симмерса
(см. гл. XVIII — раздел «Лимфадениты»), лим-
фоэпителиомой, саркомой Юинга); кроме того,
необходимо отличать рентгенологические при-
знаки болезни Беркитта от лизиса кости при эо-
зинофильной гранулеме челюстных костей (см.
гл. XXIV, раздел «Эозинофильная гранулема»).
Лечение
Болезнь Беркитта высокочувствительная к
некоторым химиотерапевтическим препаратам,
особенно циклофосфану, который применяется
однократно внутривенно (в дозе 3040 мг/кг),
при запущенных стадиях болезни бывает необ-
ходима повторная инъекция через 1014 дней
после первой. В I—II стадиях обычно достаточ-
ной оказывается одна инъекция.
Из других алкилирующих препаратов приме-
няют (внутривенно) эмбихин: 0.2-0.3 мг/кг в
день в течение 4-5 суток подряд; повторные
курсы — спустя 3-4 недели. Возможно приме-
нение и новоэмбихина, мелфалана и других ва-
риантов сарколизина, которые более эффектив-
ны, чем циклофосфан. Препараты сарколизина
применяются в больших дозах (1-2 мг/кг) одно-
кратно или повторно, но с большими интерва-
лами. В тяжелых стадиях, сопровождающихся
поражением ЦНС, вводят (ннтралюмбально)
метотрексат (начиная с 5 мг и повышая дози-
ровку при последующих введениях).
В дополнение к химиотерапии для усиления
ее эффекта применяют лучевую терапию, ак-
тивную иммунизацию облученными аутологич-
ными клетками, пассивную иммунизацию сы-
вороткой больных с высокой иммунологической
активностью, вакцинирование БЦЖ и т. п.
376
Ю. И. Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Хирургические вмешательства на челюстях не
применяют из-за обильной васкуляризации {как
челюстей, лица, так н самой опухоли), обуслов-
ливающей опасность тяжелых интра- и посто-
перационноых кровотечений (Ю. И. Лорис,
1976).
ГЛАВА XXXVII
ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-
ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Общие сведения
Ввиду того, что поражение злокачественной
опухолью — процесс не локальный, а болезнь
всего организма, хирургический и лучевой мето-
ды лечения не являются единственными. Разра-
ботка методов общего (медикаментозного) воз-
действия на организм онкологического боль-
ного признана в настоящее время вполне обос-
нованной и перспективной, так как у онкологи-
ческого больного почти всегда имеются какие-
либо сопутствующие заболевания, отягощающие
опухолевый процесс. Например, по данным
В. Т. Лукьяненко (1984), у 82.88% раковых че-
люстно-лицевых больных имеются различного
рода локальные заболевания (пародонтит, хро-
нические периодонтиты, декубитальные язвы,
лейкоплакии и т. п.), а у 69-21% — поражения
сердечно-сосудистой системы н органов дыха-
ния. У всех больных автор обнаружил умеренно
выраженную эритропению, недостаток гемогло-
бина, повышенную СОЭ, снижение объема цирку-
лирующей крови на 10-20%, дефицит циркули-
рующего белка на 22%>, повышение содержания
IgG (при I—II и III стадиях опухоли) и снижение
всех сывороточных иммуноглобулинов в IV стадии
болезни; это свидетельствует об истощении им-
мунной системы больного.
Теоретические основы химиотерапии зало-
жены в Киевском научно-исследовательском
реитгенорадиологическом и онкологическом
институте А. А. Кронтовским в 1932 г. В даль-
нейшем химиотерапия стала развиваться как у
нас в стране, так и за рубежом
Прошло немного лет со времени первых
публикаций о противоопухолевых свойствах
«азотистых ипритов» — бисбетахлорэтиламинов
Однако за эти годы химиотерапия рака сущест-
венно продвинулась вперед. В настоящее время
получено более 30 противоопухолевых препара-
тов, многие из них в бывшем Советском Союзе
разрешены к применению (например, новоэм-
битол, эмбитол, лопай, беизотэф, сарколизин,
тиофосфамид, колхамин, Циклофосфан и др.)
Кроме того, применяются 3 препарата, обла-
дающие симптоматическим действием (круцин,
иеоцид, чага). Каждый из противоопухолевых
препаратов обладает действием лишь против
определенного вида злокачественных опухолей.
Это объясняется бесконечным разнообразием
вариантов опухолей (более 100), которые имеют
свои биохимические особенности, зависящие от
органной и тканевой специфичности клеток,
которые подверглись малигннзации.
До настоящего времени химиотерапию при-
меняли почти исключительно при далеко за-
шедших стадиях злокачественных опухолей, не
подлежащих хирургическому или лучевому ле-
чению. Несмотря иа эти условия, неблагопри-
ятные для каких бы то ни было методов лече-
ния, химиотерапия оказалась способной давать
тот или иной эффект, начиная от временной и
частичной регрессии опухолей или ремиссии
болезни и кончая практическим излечением на
5 н более лет.
В последние годы все больше выясняется
значение химиотерапии как помощника хирур-
гического лечения запущенных форм рака и
расширяющего показания к применению его и
улучшающего отдаленные результаты.
Первую задачу осуществляет предоперацион-
ная химиотерапия. При этом используется одна
важная закономерность: метастазы опухолей
большей частью чувствительнее к химиотера-
пии, чем первичные новообразования. Учиты-
вая, что препятствием к хирургическому вмеша-
тельству нередко бывают местные и отдаленные
метастазы, вполне законна попытка врачей вы-
звать их регрессию, чтобы сделать операцию бо-
лее перспективной. Накопилось уже немало
данных об эффективности химиотерапии у
больных, оперировать которых до сих пор счи-
тали нецелесообразным. Лекарственное лечение
имеет цель сделать оперативное вмешательство
более перспективным
Вторая задача химиотерапии — улучшить от-
даленные результаты хирургического лечения
злокачественных опухолей, которые пока остав-
ляют желать лучшего Целесообразность после-
операционной химиотерапии основана не толь-
ко на гом, что метастазы более чувствительны к
препаратам, чем первичная опухоль, но и на
другой закономерности; эффект химиотерапии
обратно пропорционален объему опухолевых
тканей. Поэтому, если первичная опухоль и
крупные регионарные метастазы удалены, соз-
дается возможность вызвать регрессию остав-
шихся мелких метастазов с помощью химиоте-
рапии и уничтожить рассеянные в организме
опухолевые клетки.
Установить эффективность послеоперацион-
ной химиотерапии — задача довольно сложная,
однако принципиально доказана полезность как
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
377
пред-, так и послеоперационной химиотерапии
при онкологических заболеваниях. Это свиде-
тельствует о том, что в лечении рака наступил
этап, когда химиотерапия стала еще одним ме-
тодом лечения совместно с хирургическим и лу-
чевым.
В настоящее время применяют 2 метода хи-
миотерапии рака челюстно-лицевой области:
инфузионный и перфузионный.
Инфузия — подведение химиопрепарата в зо-
ну локализации опухоли через артериальное
русло.
Перфузия — циркуляция химиопрепарата в
максимально изолированном участке кровенос-
ного русла при помощи аппарата для экстра-
корпорального кровообращения.
Метод каротидной ннфузин. Под местной анестезией
обычным разрезом обнажают, а затем перевязывают (с
обеих сторон) наружные сонные артерии, верхние щи-
товидные, язычные, затылочные артерии, а также об-
щие лицевые и наружные яремные вены. Лицевую арте-
рию не перевязывают в том случае, если имеет место
поражение злокачественной опухолью мягких тканей
лица
В наружную сонную артерию вводят катетер из по-
лиэтилена или фторопласта (наружный диаметр 2-4 мм
соответственно диаметру просвета сосуда). Катетер вво-
дят в просвет сосуда через поперечный разрез стенки
его. Введенный в артерию катетер фиксируют обвивным
сосудистым швом. Концы лигатуры и катетера выводят
за пределы раны.
Химиопрепарат вводят капельным или фракцион-
ным методом- Капельным — на протяжении 48-72 ч че-
рез систему переливания крови; фракционным — по-
средством шприца, причем после введения препарата
катетер оставляют в артерии, а наружный конец его за-
паивают на пламени зажженной спички или горелки.
При повторном введении препарата запаянный конец
катетера срезают ножницами.
Дозу химиопрепарата назначают учитывая массу и
общее состояние больного. Она должна быть, как пра-
вило, максимально переносимой. Например, общая до-
за сарколизина от 100 до 450 мг, тиофосфамвда — в
пределах 250-500 мг, циклофосфана — до 4000 мг.
Инфузия осуществляется несколько раз на протяже-
нии 10-50 дней, в зависимости от общего состояния
больного и химиотерапевтического эффекта.
Во время введения препаратов больные в течение
30-40 мин, а иногда н дольше ощущают жжение в по-
раженной области. Затем возникает отек мягких тканей,
может наступить облысение части головы и лица, ше-
лушение кожи; возможно повышение температуры тела,
рвота, лейкопения.
После извлечения катетера из артерии, не раскрывая
операционной раны, подтягивают концы лигатуры и
ушивают отверстие в стенке артерии.
Результаты применения инфузии и
обкалывания тканей
химиотерапевтическими препаратами
Б. Л. Кронштейн и В. Г. Ходжаев (1964) со-
четали регионарную инфузию — химиотерапию
с обучением- У одной группы больных они про-
водили ее до облучения, а у другой — после
него. В первой группе больных непосредствен-
ный лечебный эффект прослежен в течение
первых 7 дней: опухоли уменьшились в разме-
рах, боль утихла или полностью исчезла. На
этом фоне действие последующей лучевой тера-
пии заметно усиливалось: распад опухолевой
ткани наступал от применения значительно
меньшей дозы лучевой энергии. Положитель-
ные результаты были получены и во второй
группе больных
Ф. Л. Гардашников (1965) получил ободряю-
щие результаты при лечении 34 больных, при-
меняя внутривенно до или после операции
тиофосфамид и бензотэф, сарколизин — внутрь
и тиофосфамид — внутриартериально. Автор
добился улучшения у 29 больных и выздоровле-
ния — у 5 больных. Е. С. Малевич (1965) вво-
дил химиопрепараты (тиофосфамид, эндоксан,
циклофосфан) 27 больным с неоперабельными
опухолями челюстно-лицевой области. При
этом автор наблюдал уменьшение или исчезно-
вение боли, улучшение общего состояния,
уменьшение размеров опухолей и переход их из
неоперабельного в операбельное состояние.
Н. В. Фетисов (1965), применяя внутримы-
шечно, внутривенно н непосредственно в ткани
опухоли (обкалывание) различные химиопрепара-
ты (тиофосфамил, пиоциданин, диметан, ди-
пин, бензотэф и циклофосфан), наблюдал уп-
лотнение опухоли и ее тенденцию как бы
«отделиться» от здоровых тканей, уменьшиться;
однако опухоль не исчезала. Наряду с этим ав-
тор наблюдал угнетение кроветворения, что за-
ставило его проводить (в порядке подготовки к
операции) ряд мероприятий, направленных на
восстановление функции кроветворных органов.
В период этой подготовки опухоль вновь бурно
развивалась, а общее состояние больного стано-
вилось тяжелым.
Ю. А. Аверьянов (1966) разработал в экспе-
рименте методы длительной внутриартериальной
химиотерапии при опухолях челюстно-лицевой
области. Применяя их у 27 больных, автор уста-
новил, что в результате инфузии тиотэфа и
бромурацила через наружную сонную артерию
(на протяжении 5-6 дней) у многих больных
отмечены уменьшение и распад опухоли, запол-
нение раны грануляционной тканью и эпители-
зация язвенной поверхности. Степень угнетения
кроветворения и повреждения слизистой обо-
лочки кишок, печени и почек (у животных) ме-
нее выражена при непрерывной инфузии, чем
при повторных однократных ежедневных внут-
ривенных инъекциях тех же доз препарата.
Опыты автора весьма интересны, однако мало-
численность клинических наблюдений не по-
зволяет сделать окончательное заключение о
клинической ценности их.
И. М. Милославский и Б. М. Даценко (1967)
считают, что единственным методом, обеспечи-
вающим постоянно высокую концентрацию ци-
тостатического препарата, является метод ло-
378
Ю. И- Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
калькой внутриартериальной инфузии. Сущ-
ность этого метода, примененного авторами у
48 больных, состояла в том, что химиопрепарат
(применяли тиотэф и сарколизин) через специ-
альный катетер многократно вводили в строго
определенную артерию и воздействовали на
кровоснабжаемую этой артерией область, в зоне
которой располагалась опухоль. Лечение прово-
дили у больных раком III—IV стадии, не подле-
жащих хирургическому лечению и лучевой те-
рапии (в связи с резистентностью опухоли).
Результаты: у всех больных отмечены умень-
шение или ликвидация боли, снижение явлений
интоксикации; уменьшение размеров опухоли
(или язвы) у половины больных. Лишь в от-
дельных случаях удалось добиться клинического
излечения. У ряда больных после курса химио-
терапии (препарат вводили в дозе 40-50 мг каж-
дые 3-4 дня с обязательным промыванием кате-
тера раствором гепарина; суммарная доза пре-
парата — 350-45С мг) проведены лучевая тера-
пия первичного очага или регионарных метаста-
зов либо хирургическое вмешательство в очаге
поражения. Авторы предупреждают о возмож-
ности как общих, так и местных осложнений,
связанных с внутриартериальной инфузией.
Meyza, Smiechwska (1969) у 20 больных (из 66
с неоперабельными злокачественными Новооб-
разованиями) благодаря предварительной внут-
риартериальной инфузии химиопрепаратов до-
бились такого регресса опухоли, что это позво-
лило сделать радикальную операцию удаления
опухоли.
Наиболее выраженный эффект от примене-
ния химиотерапии получил Bilder (1969). Он
использовал комбинации антиметаболита-
метотрексата и митостатикума-прорезида. Каж-
дый из этих препаратов в отдельности действует
на определенную фазу митоза. Такой синерги-
ческий цитоз не оказывает серьезного токсиче-
ского воздействия на организм. Автор вводил
метотрексат (10-20 мг) медленно — в течение
суток, доводя общую дозу на курс лечения до
60-140 мг. Ежедневная доза прорезида достигала
600-800 мг, а общая — 3200-5600 мг.
Результаты применения перфузии
Удовлетворительные результаты отметила
В. А. Соколова (1965) при лечении 17 больных,
у которых после перевязки соответствующих
кровеносных сосудов проводили перфузию бен-
зотэфом с последующей телегамматерапией. В
зависимости от локализации опухоли беизотэф
вводили в язычную артерию (при раке языка),
наружную челюстную (при опухоли полости
рта) или в наружную сонную артерию (при опу-
холи верхней челюсти). Разовая доза препарата
— 30 мг, суммарная — не превышала 310 мг.
Положительный эффект отмечен у 16 человек:
уменьшение размеров опухоли и боли, сниже-
ние саливации; у 2 больных опухоль исчезла
полностью Лишь у 1 из 17 человек отмечено
ускорение роста опухоли. Однако
И. К. Варница (1965) положительный эффект от
применения регионарной химиотерапии беизо-
тэфом отметил лишь в начале лечения. Ни в
одном случае автор не достиг исчезновения
опухоли; больные погибали примерно в те же
строки, как и при других методах лечения.
А. И. Гнатышак (1966) прибегал к перфузии
раковой опухоли верхней челюсти и околоуш-
ной железы. Он установил, что около 20% ме-
ченного 35S метионина оттекало через шейно-
лицевую веку, только следы радиоактивного
вещества были обнаружены в крови глубокой
яремиой вены, а основное количество его попа-
ло в общий круг кровообращения. Автор вводил
каждому больному не менее 3-4 противоопухо-
левых препаратов (циклофосфан, бензотэф,
этимидин, сарколизин и др.), однако улучшение
достигалось на непродолжительное время. По-
этому автор перешел к артериальной инфузии
химиопрепарата, осуществив ее у 4 больных ра-
ком языка и 2 — верхней челюсти. При раке
языка получены положительные результаты, а
при раке верхней челюсти — менее благоприят-
ные.
И. М, Милославский и Б. М. Даценко (1967),
применяющие химиотерапию при поражениях
челюстно-лицевой области с 1964 г., отмечают,
что регионарная перфузия имеет ряд сущест-
венных недостатков, главным среди которых
является кратковременность контакта химиоп-
репарата с опухолевой тканью (1-1.5 ч). За этот
период препарат адсорбируют лишь клетки, на-
ходящиеся в стадии активного роста и обмена
(фаза подготовки к делению); в период митоза
клетки оказываются нечувствительными к пре-
парату, Вместе с тем опухолевый конгломерат
состоит из клеток, находящихся в различных
стадиях развития, поэтому только длительное (7-
дневное) воздействие химиопрепарата на опу-
холь способно обеспечить поражение 90—100%
клеток. Кроме того, авторы подчеркивают, что
лишь длительное лекарственное воздействие на
несколько поколений опухолевых клеток ведет к
накоплению в них необратимых патологических
мутаций хромосом и именно это является ос-
новным фактором их гибели. На основании ис-
следований авторы пришли к выводу, что со-
временная методика регионарной перфузии яв-
ляется малоперспективной.
На основании экспериментальных исследо-
ваний и клинических наблюдений Л. В. Боро-
дуля (1968) химиотерапию злокачественных но-
вообразований челюстно-лицевой области ре-
комендует проводить по следующим схемам.
1. Регионарная внутриартериальная химиоте-
рапия + операция + лучевое лечение Такое
комбинированное лечение наиболее эффектив-
но при опухолях III стадии.
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
379
2. Внутриартериальная химиотерапия + луче-
вое лечение и, в случае возможности, + опера-
ция; рекомендуется при IV стадии заболевания,
когда больной иноперабельный.
3. Операция + послеоперационная химиоте-
рапия + лучевое лечение; рекомендуется при
второй стадии заболевания.
По данным Л. В. Бородули, легче других
подвержены обратному развитию опухоли, ло-
кализующиеся на языке, дне полости рта, верх-
ней челюсти. Менее эффективна химиотерапия
при опухолях нижней челюсти и околоушной
железы. Наилучший эффект автор отмечал от
применения тиофосфамида; эндоксан и цикло-
фосфан, по его наблюдениям, оказались менее
активными.
Однако И. Ф. Мунтяну (1974), применяя в
предоперационном и послеоперационном пе-
риоде циклофосфан, в 22 случаях из 34 получил
хороший результат.
Из методов химиотерапии в настоящее время
наиболее широко применяется фракционный.
Он осуществляется путем катетеризации наруж-
ной сонной артерии или ее ветвей с последую-
щим введением через катетер противоопухоле-
вого препарата либо через 1-3 ч, либо ударными
дозами 1 раз в 2-3 дня. Преимущества фракци-
онного метода состоят в следующем-
1) простота, 2) возможность сочетания его с
другими методами, 3) сохранение катетера для
повторных курсов, 4) создание больному воз-
можности двигаться.
Чтобы увеличить срок нахождения препарата
в зоне опухоли и в целях уменьшения выброса
его в общий круг кровообращения, разработаны
методы выключения кровотока (посредством
перевязки регионарных вен и артерий).
По данным А. И. Пачеса и соавт. (1974),
наиболее эффективными препаратами для внут-
риартериального введения являются: сарколи-
зин, тиофосфамид, метотрексат. В. С. Процык и
соавт (1979) подчеркивают полезность сочета-
ния введений метотрексата с бензотэфом, а
В. Я. Демидов и соавт. (1977) — фторурацила и
циклофосфана.
О высокой эффективности различных спосо-
бов химиотерапевтического воздействия на зло-
качественные опухоли в челюстно-лицевой об-
ласти сообщали многие участники состоявшихся
в 1979 и 1992 г.г. конгрессах Международной
ассоциации челюстно-лицевых хирургов
(F. Bandhidy, М. Shinizu, Z. Bilder и др.). Одна-
ко отечественные и зарубежные ученые едино-
душны в том, что химиотерапия не может быть
самостоятельным способом лечения, так как оиа
не обеспечивает стойкой регрессии опухоли.
А. И. Пачес и соавт. (1974) подчеркивают, что
внутриартериальная химиотерапия в настоящее
время не должна применяться как самостоя-
тельный метод лечения даже при достижении
полной регрессии опухоли, так как стойкая рег-
рессия бывает лишь в единичных случаях
(только у 1-2% больных).
Из ныне существующих препаратов и мето-
дов применения их ни один не является еще
совершенным, полностью отвечающим требова-
ниям клиники. В настоящее время еще нет та-
кого препарата, который действовал бы избира-
тельно только иа ткань опухоли, не повреждая
соседние здоровые ткани и не влияя иа весь
организм. Не выработана еще и достаточно эф-
фективная методика нифузии и перфузии. В
связи с этим В. Т. Лукьяненко (1984) разработал
способ цитологического определения эффек-
тивности воздействия химиопрепарата на опу-
холи. Способ в сочетании с клинической оцен-
кой изменений в опухолевом очаге позволяет
уже после 1-2 инфузий цитостатического препа-
рата иметь представление о его эффективности
и, в случае ее слабости, перейти на применение
другого химиопрепарата.
Помимо внутриартериального и внутритка-
невого введения химиотерапевтических препа-
ратов разрабатывается еще и сочетание аппли-
кационного введения их с последующим хи-
рургическим вмешательством, актинотерапией.
Например, А. И. Пачес (1983) хороший резуль-
тат при раке кожи лица в 1 стадии получил от
применения омаиновой мази, а Н. В. Мусин
(1964) — омаинопреднизолоновой.
Лучевая терапия на фоне введения хризома-
лина и аурантина сопровождается усилением
воздействия на клетки меланомы, а химиотера-
пия методом системного введения противоопу-
холевых препаратов не дала при меланомах
ощутимых результатов (А. И. Пачес, 1983).
Возлагаются сейчас надежды на иммунохи-
миопрофилактику рецидивов и метастазов зло-
качественных новообразований. По последним
данным, при раке слизистой оболочки рта толь-
ко метотрексат и блеомицин вызывают у неко-
торых больных частичную регрессию опухолей
нижней челюсти в общем-то нечувствительных
к химиотерапевтическим препаратам.
Не получили применения и продолжают изу-
чаться лекарственный, гормональный и химио-
хирургический методы лечения злокачественных
опухолей слюнных желез. Лишь метотрексат и
сарколизии у некоторых больных раком боль-
ших слюнных желез вызывает значительную
регрессию опухоли (А. И. Пачес).
Локализованная форма саркомы Юинга у де-
тей может подвергнуться полной регрессии при
умелом сочетании рентгеновского облучения и
полихимиотерапии: сначала облучение (суммар-
ная доза 60 Гр), а затем химиотерапия: винкри-
стин по 0.05 мг/кг раз в 7 дней, циклофосфан
15 мг/кг 1 раз в неделю, дактиномицин 12 мг/кг
два раза в неделю и метотрексат 0.15 мг/кг 2
раза в неделю в течение трех недель); при нали-
чии метастазов производится дополнительное их
облучение (Л. А. Дурнов, С. А. Папоян, 1983).
380
Ю- И- Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Одной из самых уязвимых сторон химиотера-
пии является ее способность значительно
(больше, чем после хирургического или луче-
вого лечения) снижать клеточный н гумораль-
ный иммунитет леченых больных. Это обязыва-
ет врачей включать в схему любого химиотера-
певтического комплекса еще и средства, стиму-
лирующие клеточный и гуморальный иммуни-
тет. Поэтому продолжается дальнейшая разра-
ботка химиотерапии злокачественных опухолей,
локализующихся в челюстно-лицевой области.
Особенно перспективным в челюстно-лнпевой
онкологии является метод регионарной перфу-
зии, хотя он и связан со значительными трудно-
стями, которые нужно еще преодолеть в част-
ности, исключить утечку химиопрепарата (от 50
до 90%) во время перфузии, чтобы исключить
повреждение кроветворной системы.
Сочетание химиотерапии, хирургического и
лучевого лечения опухолей является особенно
перспективным у детей, так как низкодиффе-
ренцированные опухоли, наиболее часто встре-
чающиеся в детском возрасте, очень чувстви-
тельны к действию химиопрепаратов и ионизи-
рующему излучению.
Изыскание новых химиотерапевтических
препаратов и методов их применения — одна из
существенных задач современной онкологии.
ГЛАВА ХХХУ1П
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО УСТРАНЕНИЯ
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ ДЕФЕКТОВ И ДЕФОРМАЦИЙ У
ЛЕЧЕННЫХ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. ЛЕЧЕНИЕ ЛУЧЕВЫХ
НЕКРОЗОВ
Общие сведении
Хирургические вмешательства по поводу зло-
качественных опухолей челюстно-лицевой об-
ласти приводят обычно к значительному обез-
ображиванию лица и резким нарушениям
функции речи, глотания, жевания н дыхания
Это обязывает хирурга планировать не только
удаление опухоли, но и одномоментное устране-
ние образующегося дефекта с целью полного
или частичного сохранения указанных функ-
ций, обеспечения социальной реабилитации
больного. Поэтому в последнее время все боль-
шее число хирургов склоняется к мысли о необ-
ходимости одновременно с удалением опухоли
производить пластическую операцию для заме-
щения образующихся дефектов костей и мягких
тканей лица, языка (А. Т. Аббасов, 1967;
Н. М. Александров, 1969; Д. А. Алиев, 1977;
В. А. Дунаевский, 1976; А. И. Неробеев и соавт.,
1982; Н. Н. Блохин и соавт., 1988 и др.).
Опыт многих челюстно-лицевых клиник убе-
дительно доказал, насколько остро необходима
первичная пластическая операция. Впоследствии,
из-за происходящего рубцевания и перемеще-
ния тканей, не только усиливаются функцио-
нальные нарушения, но и существенно ухудша-
ются условия для пластических, реконструктив-
ных н восстановительных хирургических опера-
ций.
Состоявшиеся в 1979-1996 годах конгрессы
Международной, Европейской и национальных
Ассоциаций черепно-челюстно-лицевых хирур-
гов четко определили главную цель челюстно-
лицевой онкологии — усовершенствование ме-
тодов ликвидации опухоли в сочетании с пла-
стическим или ортопедическим устранением
образующихся послеоперационных дефектов
как мягких, так н костных тканей. Нам пред-
ставляется остро необходимым: 1) совер-
шенствование микрохирургической техники пе-
ресадки свободных кожных, кожно-жировых,
кожно-мышечных лоскутов в области лица;
2) изыскание новых более совершенных (в кос-
метическом н функциональном отношениях)
пластических масс и других материалов для
сложных челюстно-лицевых замещающих про-
тезов больным, которым временно или посто-
янно противопоказаны сложные и многоэтап-
ные восстановительные хирургические вмеша-
тельства.
В настоящее время доказано, что первично
произведенные восстановительные операции не
способствуют возникновению рецидивов опухо-
лей. Более того, процент рецидивов при пер-
вичной пластике значительно ниже, чем при от-
сроченных операциях. Эти рецидивы развива-
ются только по краю кожного трансплантата, не
прорастая в него.
По мнению многих авторов, производимая
до и после операции лучевая терапия лишь не-
значительно влияет на заживление послеопера-
ционной раны и приживление кожных транс-
плантатов. Однако, по нашему мнению, прн
планировании пластической операции следует
всегда учитывать как степень обширности и
глубины дефекта, давность его, так и сам факт
имевшей место предоперационной лучевой те-
рапии. Последняя, судя по нашему опыту, суще-
ственно снижает регенеративные способности
тканей и отрицательно сказывается на резуль-
татах пластики. Требуется использование спе-
циальных мероприятий, известных из общей
хирургии, для поднятия тонуса облученных тка-
ней и всего организма.
Мало того, как показали некоторые клиниче-
ские наблюдения и экспериментальные иссле-
дования, предоперационная лучевая терапия
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
381
злокачественных опухолей лица и челюстей
иногда не только малоэффективна, но и безре-
зультатна. Наряду с этим она заметно поврежда-
ет ткани, что затрудняет проведение первичных
восстановительных операций, особенно если
возникает необходимость в перемещении тка-
ней, связанном с ухудшением или временным
прекращением кровоснабжения в транспланта-
тах. Применение двукратного (до- н послеопе-
рационного) облучения значительно задержива-
ет реактивную фазу в тканях ложа и трансплан-
татов, удлиняя сроки приживления их. Наибо-
лее эффективной и наименее повреждающей
является послеоперационная лучевая терапия.
Что касается влияния цитотоксических ве-
ществ, применяемых при химиотерапии злока-
чественных опухолей в челюстно-лнцевой об-
ласти, то необходимо отметить, что онн ухуд-
шают процессы заживления послеоперационных
ран (чаще бывают нагноения их, расхождения
швов, а созревание соединительно-тканного
рубца, костной мозоли в челюсти, дериватов в
кожном трансплантате заметно тормозится).
Как лучевая терапия, так н химиотерапия не
только подавляют рост опухоли, но и замедляют
репаративные процессы.
Небезразличным для тканей является способ
иссечения опухоли. Так, установлено (Г. Леви-
не, 1979), что между силой электрического тока
н степенью термического повреждения ткани
прн воздействии элекгроножом есть прямо про-
порциональная зависимость и что первичным
натяжением заживают лишь те электрохирурги-
ческие раны, края которых хорошо кровоточат.
Следовательно, приступая к операции удале-
ния опухоли, хирург должен учитывать факт
предшествовавшего облучения, его давность, со-
стояние мягких и костных тканей после этого
облучения и т. д.
Классификация дефектов и деформаций
Дополняя классификацию, предложенную
П В. Наумовым (1966), мы делим все дефекты
н деформации челюстно-лнцевой области у
оперированных онкологических больных и у
больных, подлежащих операции (удаление опу-
холи), на следующие группы:
А. Ло локализации: 1) в мягких тканях; 2) в
костных; 3) в мягких и костных тканях, а также
в хрящевом отделе носа.
Б. По характеру предшествовавшего лечения:
1) после лучевой терапии; 2) после операции
обычным способом; 3) после электрохирургиче-
ской операции; 4) после облучения и операции;
5) после химиотерапии н операции; 6) после
тройного воздействия — химиотерапии, облуче-
ния и операции.
В. Ло времени произведенного хирургиче-
ского удаления опухоли: 1) операция произведена
давно; 2) операция произведена сегодня
(больной еще находится на операционном сто-
ле).
Лечение
В отношении больных, которым ранее про-
изводили лучевую или химиотерапию массив-
ными дозами, необходимо особенно тщательно
следить за состоянием лейко- и эритропоэза до
и после операции, проводя общетерапевтиче-
скую (стимулирующую) подготовку н заботясь
об особенно высокой энергетической и вита-
минной ценности питания. В этом отношении
большую положительную роль может сыграть
применение специализированных продуктов пи-
тания — энпитов, которые показали их хоро-
шую переносимость онкологическими больны-
ми, надежность полного введения диеты, воз-
можность дозирования, высокую эффектив-
ность.
Эн питы более полно удовлетворяют потребно-
сти больных, чем обычная больничная
«трубочная» диета. Например, потеря в массе
тела больных, питающихся энпитами, не пре-
вышает 1.5-2 кг, а питающиеся обычной
«трубочной» больничной пищей — 5-6 кг. Азо-
тистый баланс с 6-го послеоперационного дня
бывает у первых, как правило, положительным
н составляет от +1.23 до +2.22 г/сут, а у вторых
— отрицательным (от -8.1 до 0.32 г/сут). Уро-
вень общего белка у I-й группы снижается на 6-
8 сутки на 9-13%, а у П-й группы на 15-16%;
восстановление его уровня происходит соответ-
ственно на 12-е и на 20-е сутки. Следовательно,
при использовании больничной «трубочной»
диеты наблюдается частичное голодание боль-
ных, что объясняется следующим: 1) малым на-
бором традиционных продуктов, годных для
прохождения через трубку-зонд; 2) отсутствием
в пищеблоках больниц специальной техники
для гомогенизации блюд и продуктов; 3) высо-
кими потребностями больных в энергии, белке
и других нутриентах вследствие катаболической
фазы обмена веществ в послеоперационном пе-
риоде; 4) длительным однообразием питания с
определенным дефицитом биологически важных
нутриентов, которых съедал бы больной с
большим аппетитом; 5) нерационально высоким
назначением в «трубочный» стол жнра.
Установлено, что адекватное питание энпн-
тами играет существенную роль в повышении
сопротивляемости организма за счет, в частно-
сти, продукции Т- и В-лимфоцитов; больные,
питающиеся диетой с включением энпитов, не
испытывают чувство голода, не страдают дис-
пептнческими расстройствами (Ю. К. Сызран-
цев, Ю. И. Травиикова, 1983).
Во время местно-пластической операции у
таких больных нужно стремиться к особенно
хорошей мобилизации перемещаемых тканей и
сближению их без какого-либо натяжения;
382
Ю. И Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
нельзя травмировать перемещаемые ткани
(пинцетами, зажимами, крючками, салфетками
и т. п.).
Простое сближение краев изъяна после облу-
чения и удаления опухоли применять не следу-
ет, так как при этом не происходит рассредото-
чения патологически измененных тканей.
Подавляющее большинство изъянов и дефектов,
возникающих в связи с хирургическим удалением
опухоли, можно и нужно устранять одновременно,
то есть сразу же после удаления опухоли. На-
пример, по данным П. В. Наумова, операция
удаления опухоли была совмещена с восстано-
вительной операцией у всех 236 больных, опе-
рированных автором. При этом у 180 человек
применены местно-пластические операции, у 10
— филатовский стебель, у 31 — свободная пере-
садка кожи, у 13 — пересадка кожно-жировых
лоскутов, у 2 человек — мнопластика.
При удалении поверхностных опухолей кожи
лица с большой площадью поражения возни-
кающие изъяны П. В. Наумов (1966) рекомен-
дует замещать одномоментно пересаживаемыми
кожными лоскутами (расщепленными или во
всю толщину). При более глубоких дефектах —
кожно-жировымн лоскутами. Если дефект неве-
лик, желательно заместить его лоскутом кожи
на ножке
Для закрытия глубоких дефектов мягких тка-
ней челюстно-лицевой области после онкологи-
ческих операций в последние годы начинают
применять кожно-мышечные лоскуты с вклю-
чением большой трудной мышцы как на сторо-
не опухоли, так и на противоположной. Кожно-
мышечные лоскуты выкраиваются по островко-
вому типу на сосудистой питающей ножке н по
туннелю под мягкими тканями шен перемеща-
ются в область послеоперационного дефекта
(А. И. Неробеев, 1982; S. М. Baek и соавт., 1982;
D. F. Hodkinson, 1982 н др.).
Развивая идею Pichler (1923) и Н. Н. Соко-
лова (1939), И. М. Александров и И. П. Голян
(1966) разработали методику закрытия раны, ос-
тающейся на месте резецированной верхней че-
люсти, посредством тонкого кожного лоскута
размером 15к5 см. Лоскут фиксируют кетгуто-
выми швами по краям раны, прижимают мат-
рацным швом (через толщу щеки) и йодоформ-
ной марлей. В результате этого создаются бла-
гоприятные условия Для последующего протези-
рования дефекта, образующегося на месте уда-
ленной челюсти
Н, М. Александров (1969) утверждает, что
первичная пластика не влияет на частоту воз-
никновения рецидивов злокачественных опухо-
лей и не ограничивает применение лучевой и
химиотерапии. Если предоперационная лучевая
терапия увеличивает число послеоперационных
осложнений, то проводимая после операции
(начиная с 6-7-го дня) — не влияет на репара-
тивные процессы. По его данным, план первич-
ной местной пластики должен учитывать пони-
женную жизнеспособность тканей, облученных
или подвергшихся воздействию химиопрепара-
тов; в частности, нужно брать более широкие у
основания н менее длинные, чем обычно, лоску-
ты мягких тканей После операции необходимо
обеспечить хороший уход за больным, приме-
нять антибиотики и гипотермию, чтобы не до-
пустить отторжения пересаженных тканей на
лице.
При пластике местными тканями следует
производить разрезы с учетом перекрытия полей
облучения, в пределах которых жизнеспособ-
ность ткани более понижена, а после операции
осуществлять тщательный уход за раной н ак-
тивную противовоспалительную медикаментоз-
ную терапию, чтобы предупредить развитие
присоединяющейся вторичной инфекции в зоне
возможного некроза перемещенного лоскута.
Присоединение вторичной инфекции, особенно
синегнойной палочки, усиливает некротический
распад тканей (И. И. Ермолаев, Н. М. Алек-
сандров, 1978).
Перспективным является свободная пересад-
ка кожно-жировых трансплантатов с использо-
ванием успехов микрососудистой хирургической
техники. При выборе места формирования лос-
кута, его размеров и формы учитывают положе-
ние основных подкожных сосудов, которые
должны включаться в трансплантат
М. М. Соловьев (1976) для восстановления
дна полости рта при радикальных операциях по
поводу рака слизистой оболочки рта и языка
использовал грудино-ключично-сосцевидную мыш-
цу в том или ином варианте. Это способствова-
ло более раннему и совершенному восстановле-
нию функции глотания, речи, обеспечивало
лучший косметический результат, создавало
благоприятные условия для проведения после-
дующих костнопластических операций.
Некоторые авторы используют массивный
дельто-пекторальный лоскут, описанный
V. Bakamjian (1964). А. И. Неробеев (1982) зна-
чительно усовершенствовал методику примене-
ния дельто-пекторального лоскута при обшир-
ных послеоперационных дефектах дна полости
рта н подбородочного отдела нижней челюсти-
он выкраивает на передней поверхности шеи
языкообразный лоскут (с основанием к подбо-
родку) и использует его в дальнейшем для соз-
дания внутренней выстилки дна полости рта
Для формирования подбородка и кожной вы-
стилки дна рта использует дельто-пекторальный
лоскут. Метод А. И. Неробеева значительно ус-
коряет и упрощает пластику дна рта, а космети-
ческий результат операции получается весьма
хороший.
Г. Левике (1978) рекомендует после электро-
хнрургического иссечения опухолей на лице за-
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
383
крывать возникающие при этом дефекты либо
ротационным лоскутом, либо лоскутом на ши-
рокой иожке. Чтобы повысить жизнеспособ-
ность их, предлагает применять местную гипо-
термию.
д
Рис. 134. Способ формирования широких и длин-
ных стебельчатых лоскутов по Ю. И. Вернадскому
(объяснения в тексте).
Применение филатовского стебля для пер-
вичного замещения дефектов мягких тканей
возможно лишь в случаях, когда опухоль добро-
качественная и не имеет тенденции к быстрому
росту, а удаление ее можно отложить (на время
формирования и миграции стебля к месту бу-
дущего дефекта) без ущерба для исхода опера-
ции.
Чтобы снизить риск циркуляторных рас-
стройств в филатовском стебле и в прилежащих
к нему участках донорской почвы, предложен
(Ю. И. Вернадский, а.с. №360936, 1972) и при-
меняется специальный способ подготовки до-
норской почвы к формированию стебля: за 7-8
дней до формирования стебля хирургом захва-
тывается максимально широкая складка кожи
(рис. 134 а) и прошивается (желательно под
наркозом) у ее основания непрерывным П-
образным швом из толстой капроновой нити
(рис. 134 б). Чтобы предупредить прорезывание
шва, по обе стороны кожной складки под стяж-
ки шва укладывается резиновая дренажная
трубка (рис. 134 б) обернутая несколькими
слоями марли. Спустя 7-8 дней (в течение кото-
рых постепенно уменьшается тургор донорской
кожи, а в самой складке кожи налаживается
крово- и лимфообращение) производятся разре-
зы кожи по обеим сторонам кожной складки,
чтобы отсечь ее от донорской почвы. По мере
отсечения складки на ее края и края донорской
почвы немедленно накладываются швы (рис.
134 г). При этом отсепаровка краев кожи на до-
норской почве совсем или почти совсем не
нужна. Благодаря последнему обстоятельству и
немедленному наложению швов кровопотеря, а
также расход времени на операцию сводятся до
минимума, что имеет особое значение для ослаб-
ленных онкологических больных Метод имеет
следующие преимущества: а) до операции фор-
мирования стебля хирург снижает тургор до-
норской кожи, что облегчает наложение швов и
уменьшает угрозу последующего значительного
натяжения в кожных швах как на донорском
участке кожи, так и на самом стебле Филатова;
б) еще до формирования стебля из кожной
складки в ней в определеииой степени налажи-
вается крово- и лимфообращение через будущие
ножки стебля, что снижает угрозу возможных
впоследствии циркуляторных расстройств в бу-
дущем стебле; в) в процессе формирования
стебля нет нужды в обширной и, следовательно,
травматичной отсепаровке кожной ленты, а
также в выкраивании дополнительных тре-
угольных лоскутов у основания ножек стебля.
Все особенности операции обусловливают
снижение степени травматичности хирургиче-
ского вмешательства в целом, что имеет исклю-
чительно важное значение для онкологических
больных.
384
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Недостатком описанного метода является
только то, что линия швов на стебле находится
напротив линии швов на донорской почве (рис.
134 д). Поэтому, во избежание раздражения ко-
жи усиками узловатых швов, мы подкладываем
под стебель на 8-10 дней (до снятия швов) по-
лоску из йодоформной марли.
Первичную остеопластику нижней челюсти
желательно производить только методом ауто-
трансплантации и лишь при доброкачественных
опухолях, а также при раковом поражении I—II
стадии, когда нет еще метастазов, или они име-
ются, но пока еще единичные (в подчелюстной
области, на шее), не инфильтрирующие окру-
жающую ткань. Первичная костная пластика
нижней челюсти создает благоприятные условия
для быстрейшего восстановления функции же-
вания, речи и дыхания. Однако, при значитель-
ном распространении опухолевого процесса,
требующего не только резекции челюсти, но и
иссечения обширных участков прилежащих
мягких тканей, а также при отсутствии уверен-
ности в возможности полного удаления злока-
чественной опухоли, следует от первичной ос-
теопластики воздержаться и ограничиться вве-
дением в дефект какого-либо имплантата до
выяснения исхода.
Минимальным сроком выжидания до одно-
моментной костной пластики после облучения
является период в 3 недели (по П. В. Наумову).
Мы в своей практике обычно после лучевой те-
рапии выжидаем 4-5 недель.
Имплантация металлических распорок, им-
медиатпротезы и ксенопластака нижней челю-
сти могут быть использованы у лиц престаре-
лого возраста или ослабленных онкологическим
заболеванием.
Таким образом, приступая к удалению опу-
холи, хирург должен тщательно продумать план
непосредственных и отсроченных восстанови-
тельных операций, методикой которых сам обя-
зан владеть. Одно лишь удаление опухоли не отве-
чает уровню развития современной челюстно-
лицевой хирургии.
ЛУЧЕВЫЕ НЕКРОЗЫ
Общие сведения
Частота лучевых некрозов нижней челюсти
достигает 3.6-37%. Лучевые остеомиелиты верх-
ней челюсти Ю. И. Воробьев (1978) наблюдал у
13 из 18 больных, получивших курс лучевой те-
рапии при суммарных очаговых дозах 35-60 Гр
(продолжительность курса 3 недели). Возникли
лучевые остеомиелиты в течение первого —
второго года после окончания лучевой терапии
Могут они у некоторых больных возникать со-
всем рано после окончания облучения (через
несколько недель) или более поздно — через 3
года и более.
Патогенез
Патогенез остеонекрозов челюстей объясня-
ется (по В. А. Петрову) следующим образом: со-
держащиеся в кости минеральные вещества об-
ладают значительно большей, чем окружающие
мягкие ткани, способностью поглощать лучевую
энергию. Особенно чувствительны к облучению
кости больных в детском и юношеском возрас-
те. Под влиянием облучения возникает гиали-
новое перерождение эндотелия, облитерация и
тромбоз сосудов периоста и костного мозга, что
приводит к нарушению питания и некрозу уча-
стков кости. Такой асептический некроз может
существовать очень долго без каких-либо кли-
нических и рентгенологических проявлений.
Пусковым механизмом клинического проявле-
ния является травма (удаление зуба, давление
съемного протеза и т. д.) и последующее присое-
динение инфекции, обострение околоверхушечных
одонтогенных воспалений. Некоторые авторы
полагают, что возникновение лучевого некроза
челюсти к большинстве случаев вызывается на-
рушением методики облучения: превышение
допустимой толерантной дозы облучения, недо-
оценка сопутствующих местных или общих за-
болеваний (хронический периодонтит, абсцеди-
рующая форма пародонтита, мигрирующая под-
кожная гранулема, диабет и др.).
Клиника
Лучевые некрозы одновременно мягких тка-
ней лица, челюстей и скуловых костей делятся
на острые (возникающие через 2-3 месяца после
окончания курса облучения) и хронические
(возникающие через 6 месяцев — 10 лет после
повторных курсов лучевой терапии). Однако
клинически они протекают почти идентично:
появляются постоянная острая боль, расшаты-
вание и выпадение зубов; вокруг небольшого
некротического участка кости происходит рас-
сасывание ее, ведущее к появлению свища и пе-
релому нижней челюсти или вскрытию верхне-
челюстной пазухи. Участок нижней челюсти
может обнажиться через перфорационное от-
верстие в мягких тканях лица или подчелюст-
ной области, где предварительно возникает
свищевой ход, не имеющий тенденции к зажив-
лению. Из-за присоединения инфекции разви-
вается картина, сходная с хроническим остео-
миелитом, что затрудняет диагностику.
На рентгенограмме практически нельзя вы-
явить границу некроза и здоровой кости: дест-
рукция имеет тенденцию к диффузному распро-
странению по кости; периостальная реакция от-
сутствует. Если есть секвестры, то это вовсе не
говорит об ограничении и разрешении гиойно-
некротического разрушения кости, т. к. спустя
Часть VI. Злокачественные новообразования челюстно-лицевой области
385
непродолжительное время появляются новые
очаги некротической деструкции рядом с участ-
ками секвестрации.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз должен преду-
сматривать отличие лучевого некроза от хрони-
ческого остеомиелита на основании характер-
ного для некроза анамнеза (факт облучения),
объективной картины и торпидного клиниче-
ского течения. Большие затруднения вызывает
дифференциация лучевого некроза и рецидива опу-
холи. Для решения этих вопросов следует при-
бегать к консультации опытного рентгенолога.
Лечение
Лечение остеонекрозов — крайне трудное.
Оно может быть хирургическим и консерватив-
ным. Хирургический состоит в том, что иссека-
ют пораженные мягкие ткани, резецируют уча-
стки костной ткани. Дефект мягких тканей за-
мещают местными тканями (лоскутами на нож-
ке) или филатовским стеблем, а дефект кости —
свободно пересаживаемыми костными транс-
плантатами.
Рекомендуемое некоторыми авторами кон-
сервативное лечение (промывание свищей, кю-
ретаж, применение анальгетиков, наркотиков,
общеукрепляющей терапии и т. д.) приносит
успех лишь при легких формах процесса, не со-
провождающихся обнажением кости и патоло-
гическими переломами ее. В тяжелых случаях
консервативная терапия должна быть направле-
на на повышение общей сопротивляемости орга-
низма больного и повышение локальной проти-
вовоспалительной резистентности, ускорение об-
разования секвестров из нежизнеспособных уча-
стков кости и отторжения их. Для этих целей
применять можно пентоксил, неробол, элеуте-
рококк н т. п.
В клинике ММСИ с успехом применяестя
тирокальцитонин (ТКТ) в сочетании с анаболи-
ческими стероидами, в частности — иероболи-
лом. Основанием к такой комбинации являются
данные литературы об усилении репаративных
процессов в костной ткани и снижении прони-
цаемости клеточных мембран под влиянием
ТКТ, а также активации синтетических процес-
сов (в том числе создании костной матрицы)
под воздействием анаболических стероидов,
действием которых усиливается ТКТ. В этой
клинике в первые 5 дней больные получают
ТКТ по 50 ед MRC в сутки внутримышечно. С
6-го дня дозу снижают до 30 ед MRC, а с 14-го
— до 15 ед MRC в сутки. Перед введением ТКА
больные принимают внутрь 1.0 г глюконата
кальция, на 6-ой день вместе с ТКТ больным
вводят масляный раствор нероболила по 1.0 мл
на инъекцию (2 раза в неделю). Эта комбина-
ция (ТКТ + нероболил) вводится в течение 20
дней. Препараты применяют до и после опера-
ции в виде повторных курсов с перерывом меж-
ду курсами l-P/z мес- Если возникла необходи-
мость в операции, ее проводят по типу некроэк-
томии с внутриротовым подходом. Под влияни-
ем такого комплексного лечения значительно
улучшается общее состояние больных, умень-
шаются или исчезают изнуряющие боли, значи-
тельно уменьшается выделение гаоя из свищей,
ускоряется образование секвестров, сокращается
продолжительность пребывания больных в кли-
нике — до 61.3 койко-дня (вместо 86.6 койко-
дней у больных, леченных обычным консерва-
тивным методом). Остеорадионекрозы беззубых
челюстей протекают благоприятнее и в боль-
шинстве случаев завершаются секвестрацией
альвеолярного отростка с сохранением непре-
рывности тела челюсти; при наличии зубов в зоне
радионекроза процесс протекает тяжелее, с от-
торжением больших участков тела кости. При
анализе отдаленных (до 5 лет) результатов опи-
санного комплексного лечения рецидивы бо-
лезни были выявлены лишь у 13% наблюдав-
шихся больных (П. Н. Лаптев, 1979)-
Выжидательно-консервативная тактика обу-
словливает смертность от лучевых некрозов (без
рецидивов опухолей) в 21.6% случаев (Marchetta
и соавт., 1978), а резекция или экзартикуляция
пораженной части нижней челюсти приводит к
прекращению процесса и выздоровлению боль-
ных.
После резекции некротического фрагмента
иижней челюсти наиболее совершенным мето-
дом фиксации следует считать способы внут-
реннего остеосинтеза — гвозди, спицы, метал-
лические или пластмассовые пластинки, приме-
няемые в качестве временных иммедиат — про-
тезов.
Одна из сложностей лечения остеонекроза
состоит в том, что рентгенографически бывает
трудно установить границу здоровой и пора-
женной костной ткани, чем должен определять-
ся размер некрэктомии и длина трансплантата.
В связи с этим рекомендуется выполнять остео-
томию отступив на 2 см от видимой границы
поражения кости.
Лучевые некрозы языка н дна нолости рта
По данным литературы, частота лучевых по-
вреждений органов полости рта после контакт-
ной лучевой терапии варьирует от 7 до 60%.
При сочетанной или внутритканевой лучевой
терапии у 165 больных это осложнение возник-
ло у 35 (21.2%) больных (Г. Г. Матякин и соавт.,
1988), причем лучевые язвы языка или дна по-
лости рта — у 25 человек, а сочетание язвы мяг-
ких тканей с лучевым некрозом альвеолярного
отростка — у 10 человек. Начиная с 1984 года,
Г. Г. Матякин и соавт. успешно лечат больных с
постлучевыми язвами слизистой оболочки языка
JO. И. Вернадский- Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
386
так: 2 раза в день язвенную поверхность обраба-
тывают раствором антисептиков, высушивают н
посыпают протеолитическими ферментами
(химопснн, химотрипсин, трипсин) в кристал-
лическом виде и покрывают альгипором (это —
лиофилизированный гель натриевых и кальцие-
вых солей альгиновой кислоты, содержащий 4%
фурацилнна; он обладает дренирующими, гемо-
статическими и остеостимулнрующимн свойст-
вами). После стихания перифокальных воспали-
тельных явлений — удаляют некротизирован-
ную ткань. Последующие перевязки выполняют
только с альгипором в сочетании с апплика-
циями масел шиповника, облепихи, каротолнна
до полной эпителизацнн язвенных поверхно-
стей. Лечение по этой методике сокращает сро-
ки полной эпителизадии в 1.5-2 раза. В случае
неэффективности этого консервативного лече-
ния рекомендуется вполне эффективное хи-
рургическое. гемнглоссэктомию, клиновидное
иссечение язвы.
В целях профилактики лучевых повреждений
авторы с 1985 г. у 50 больных осуществляли
внутритканевую лучевую терапию в сочетании с
СВЧ-гипертермией и крупно-фракционным
дистанционным облучением. Среди этих боль-
ных лучевое осложнение — только у 2 человек
(4%). Кроме этой профилактической меры авто-
ры рекомендуют осуществлять и традиционные:
санация зубов, снятие металлических протезов,
защита зубов специальными каппами. Для изго-
товления защитных конструкций Д. А. Иванова
(1986) рекомендует новую силоксановую компо-
зицию (каучук).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Абдрахманов С. А. Сравнительная оценка некоторых
методов местного обезболивания стоматологических
больных по данным функциональных показателей по-
чек//Автореф лисе. ... канд. мед наук. — Киев, 1968.—
15 с.
«Миотон» в управлении движениями/ Л. С. Алеев,
М И. Вовк, В. Н. Горбанов, А Б Шевченко. — Киев,
1980. - 143 с,
Авакимян М А. Изменения активности щелочной
фосфатазы нейтрофильных лейкоцитов периферической
крови при различных заболеваниях челюстно-лицевой
области/ Дисс .. канд. мед. наук — Краснодар, 1979- —
201 с.
Алеев Л. С. Бюелектрична система «Мютон» i рухов!
функнн людини// Bict. АН УРСР. — 1969, Вип. 4 — С
70-80
Алеев Л. С Значение программного биоэлектриче-
ского управления в комплексном лечении больных со
спастическими нарушениями сосудистого телкза.// Вра-
чебн дело. — 1969, №9. - С. 68-73
Алеев Л. С. Опыт лечения невритов лицевого нерва
с помощью программного многоканального биоэлек-
трического управления// Журн. невропатологии и пси-
хиатрии им. С С. Корсакова. - 1973, № 3 - С. 345-
350.
Алеев Л. С., Вовк М И Параметры стимулирую-
щего сигнала в устройствах биоэлектрического управле-
ния мышечной активностью человека// Применение
электростимуляции в клинической практике — М„
1978. - С. 37-40.
Аль-Надиф Атиф. Профилактика нагноения ран по-
сле операции по поводу кист челюстей и стимулящия
регенерации костной ткани в зоне операции/ Автореф.
дисс. ... канд. мед. наук. — Киев, 1987. — 20 с.
Ленина С. А. Разработка показаний к применению
гипербарической оксигенации в комплексном лечении
хронического остеомиелита нижней челюсти с учетом
реактивности организма/ Автореф дисс. канд. Мед
наук. — М., 1988. - 15 с.
Атмажитова И. Г. Ядерно-магнитная резонансная
томография в диагностике болезни и синдрома Шегре-
на. BicHMK стоматологи, 1997, 3, 362-365.
Ахмед А. М. Клиническое значение факторов неспе-
цифической антимикробной защиты полости рта при
острых гнойных одоногенных заболеваниях мягких тка-
ней челюстно-лицевой области/ Автореф. дисс .. канд
мед. наук. — Львов, 1989. — 17 с.
Балинський Б. Т.» Готь I. М., Качмар Т. В.,
Фыинська Т. Ф., Шпарик Я. В. Внутрниньоартергальна
юмютерап'ш в комплекешкування злояюсних пухлин
щелепно-лицево! дыянки// Вгсник стоматологи. — 1994,
№ 1. - С 27-29.
Бабашев О. В. Клиника, дифференциальная диагно-
стика и лечение остеобластокластом челюстно-лицевой
области/ / Автореф дисс. ... канд. мед. наук — Киев,
1965. — 14 с.
Бабич Н. И. Сиалография водорастворимыми рент-
геноконтрастными веществами в диагностике заболева-
ний слюнных желез (клинико-экспериментальное ис-
следование)/Дисс. ... канд. мед. наук. — Киев, 1984.
Баданин В. В., Хватова В- А. Исследование больных
с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава В
сб Материалы Международной научно-практической
конференции, Ижевск, 1995, 68-69.
Бажанов Н. Н., Арион В. Я., Сысоева О. П. Такти-
вины в комплексном лечении острых воспалительных
заболеваний челюстно-лицевой области// Стоматоло-
гия. - 1996, № 2. - С. 31-33.
Бажанов Н. Н., Ганина С. С. Обезболивание в по-
ликлинической стоматологической практике. — М.,
1979. - 188 с.
Бажанов Н. Н., Дмитриева В. С , Аржанцев П. 3.,
Молчанова К. А., Заусаев В. И., Плотников Н. А.,
Рудько В. Ф, Сукачев В. А. Острые гнойные заболева-
ния мягких тканей челюстно-лицевой области// Тр VI1
Всссоюзн. съезда стоматологов. — М., 1981. — С. 35-47.
Бажанов Н. Н., Чикорин А. К. Ультразвуковая обра-
ботка гнойных ран в комплексной терапии флегмон ли-
ца и щей//Стоматология. — 1982, № 1. — С. 42-45.
Бажанов Н. Н , Шалабаев К. 3., Горельчикова В Г,
Лыскин Г. И Бактероиды и лечение флегмон челюст-
но-лицевой области// Стоматология. — 1983, № 4. С
32-34.
Базаров Н. И. Диагностика и оценка эффективности
лечения опухолей челюстно-лицевой области/ Автореф
дисс. . канд. мед наук — Киев, 1990 — 21 с.
Базаров Н. И , Бернадский Ю И., Маланчук В А.
Способ лечения опухолей верхней челюсти А. с №
1792651/ Изобретения. — 1993, № 5. — С. 12.
Байшулаков А. А. Применение иммуномодуляторов
в комплексном лечении больных с одонтогенными вос-
палительными заболеваниями/ Автореф. дисс. ... канд.
мед. наук. — Л., 1990. — 19 с.
Баранов А. А. Состояние системы фибринолиза у
детей с гнойно-септическими заболеваниями челюстно-
лицевой области. В сб.: Регионарная научно-пракг.
конф, стоматологов... Тез. докл. Часть I, Ижевск. 1992.
с. 49.
Безруков В. М., Мещерякова Е. Г., Тышевич Л. В.,
Литвинова В. А. Влияние ослабленного геомагнитного
поля на состав патогенной микрофлоры инфицирован-
ных ран у больных с хроническим травматическим и
одонтогенным остеомиелитом нижней челюсти// Вюник
стоматологи — 1995, № 4. — С. 262-264.
Безруков В. М., Михайлова Р. И., Семкин В. А. Со-
временные принципы лечения больных с острыми
одонтогенными воспалительными заболеваниями челю-
стно-лицевой области/ VII Всесоюзн. съезд стоматоло-
гов (Тез. докл). — М_, 1981. — С. 61-63.
Безруков С. Г. Кисты больших и малых слюнных
желез/ Дисс. ... канд. мед. наук. — Киев, 1983. — 148 с.
Белобров Ю. П , Панько Г. И. Влияние премедика-
ции галоперидолом на состояние сердечно-сосудистой
системы у стоматологических больных перед операци-
ей// Стоматология. — 1983, № 1. - С. 47-49.
Вернадская Г. П Биоплант для заполнения костных
дефектов// Вгсник стоматологи. - 1995, №2. - С. 125-
126
Вернадская Г. П. Седативная премедикация настой-
кой пиона перед амбулаторными вмешательствами в
полости рта/ В кн.: Материалы VII съезда стоматологов
УССР. - Львов-Киев, 1989. - С. 129-130.
Вернадская Г. П., Бернадский Ю. И. Способ цист-
эктомий челюстей. А.с. № 1792658/ Изобретения. -
1993, № 5. - С. 12.
Вернадская Г. П., Вишняк Г. Н., Павлова В. А.,
Щербина В. А. Применение амифера для профилактики
кровотечений после удаления зуба/ В кн.: Профилакти-
ка стоматологических заболеваний, (республ. сб. научн.
трудов). - М., 1986. - С. 127-128
Вернадская Г. П., Вишняк Г. Н., Щербина В. А. и
соавт. Опыт применения диоксидина для обработки
операционного поля в полости рта перед хирургичке-
388
Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
ским вмешательством// Стоматология. - 1985, № 4. -
С. 30-34.
Вернадская Г. П_, Вьюницкий И. П., Щербина Л. Г.
Витальное депульпирование зубов с применением ами-
фера в комплексном лечении генерализованного паро-
донтита// Стоматология: Республ. межведомственный
сб. Вып. 23. - Киев, 1988. - С. 44-46.
Вернадская Г. П., Куценко Т. А. Результаты приме-
нения ломадена и порошка зубных тканей при хирурги-
ческом лечении кист челюстей/ В сб.: Труды съезда
стоматологов Грузии. — Тбилиси, 1991. — С. 100-103.
Вернадская Г. П., Куценко Т. А. и соавт. Эффектив-
ность применения гемостатической губки с амбеном и
димексвдом при лечении альвеолитов/ В сб.: Тезисы
докладов VII научно-практической конференции стома-
тологов Киевской области. — Белая Церковь, 1985. — С.
28.
Вернадская Г. П., Стенченко Л. А., Андриенко Т. А.
Электронно-микроскопическая характеристика одон-
тогенной гранулемы и радикулярной кисты/ Стомато-
логия: Республ. межведомственный сб. Вып. 26. — Киев,
1991. - С. 55-62
Вернадская Г. П., Тимофеев А. А., Куценко Т А.
Эффективность лечения препаратом бализ-2 воспали-
тельных процессов челюстно-лицевой области/ II съезд
стоматологов Закавказья (сб. научн. тр.) — Тбилиси,
1988. - С. 179-181.
Вернадский Ю. И. Изменение времени свертывания
крови у челюстно-лицевых больных под влиянием пре-
доперационной седативной подготовки аминазином и
лагохилусом/ Фарм. терапия при нарушении свертыва-
ния крови — Краснодар, 1960. — С. 153-157.
Вернадский Ю. И. Изменение сосудистых безуслов-
ных и условных рефлексов в связи с операцией у челю-
стно-лицевых больных/ Сб. научн. трудов Кубанского
мед. ин-та. — Краснодар, 1957. — С. 311-317.
Вернадский Ю. И. Итоги и перспективы разработки
проблемы обезболивания в стоматологии// Научн. сес-
сия Харьковского гос. мед. ин-та (Тез. докл.) — Харь-
ков, 1962. - С. 9-10.
Вернадский Ю. И. Клинические и гистологические
исследования метода реплантации резецированной
нижней челюсти, пораженной адамантиномой или дру-
кой доброкачественной опухолью// Stomatologie DDR.
- 1975, Me 27. - С. 635-639.
Вернадский Ю. И. Лечение кавернозных гемангиом
путем «промывания» их полостей спиртом и лечение
адамантином и остеобластопластом методом репланта-
ции проваренной опухолевой ткани// Актуальные про-
блемы стоматологии: Сб. научн. трудов. — Донецк, 1965
-С 67-69.
Вернадский Ю. И. Материалы к проблеме обезболи-
вания в хирургической стоматологии/ Дисс. ... докг
мед. наук. — Краснодар, 1957; Автореф. дисс. ... докг
мед. наук. — М., 1958. - 35 с.
Вернадский Ю. И. Материалы о реактивности челю-
стно-лицевых больных на операционную травму. Со-
общ. I. — Стоматология, — 1957. - № 4. — С. 37-39; со-
общение II — там же. — 1957 — № 6. — С. 33-39.
Вернадский Ю. И. Опыт применения аминазина при
операциях в челюстно-лицевой области/ Научн. сессия
Кубанского мед. ин-та (Тез. докл.) - Краснодар, 1957.
- С. 77-78.
Вернадский Ю. И. Опыт применения нового анесте-
зирующего препарата (мезакаина, тримекаина) в челю-
стно-лицевой хирургии/ Научн. сессия Кубанского мед.
ин-та: Тез. докл. — Краснодар, 1959. ~ С. 15-16.
Вернадский Ю И Основы хирургической стомато-
логии. - Киев, 1970 — 482 с.; — изд. 2-е перер. и доп. —
Киев, 1983. 1984. - 391 с.
Вернадский Ю. И. Применение умеренной нейроп-
легии и транквилизаторов у стоматологических боль-
ных// Труды III съезда стоматологов Украины (Тез.
докл.) - Киев, 1964. - С. 357-361.
Вернадский Ю. И. Советская стоматологическая ли-
тература (1917-1945 г. г.) - М., 1951. ~ Т. 1. - 891 с.
Вернадский Ю. И. Xipyprinwa стоматолопя. — Кшв,
1966. - 396 с.
Вернадский Ю. И., Березовская Н. А., Маланчук В.
А., Ковцур С. С., Скворцова И. Г. Итоги разработки
вопросов о воспалительных процессах и реконструктив-
но-восстановительных операциях в челюстно-лицевой
области в 1985—1987 гг/ II съезд стоматологов Закавка-
зья (Тез. докл). — Тбилиси, 1988. — С. 177-179.
Вернадский Ю. И., Вернадская Г. П. Врач и больной
в стоматологии. - Киев, 1990. — 148 с.
Вернадский Ю. И., Вернадская Г. П_, Бордонос В.
Г., Каюкова (Кульбашная) Я. А. и соавт. Новое в ком-
плексном изучении клиники, диагностики, лечении и
прогнозировании исходов некоторых воспалительных
заболеваний челюстно-лицевой области/ Тезисы докла-
дов на Международном контрессе челюстно-лицевых
хирургов. — Лейпциг, 1985.
Вернадский Ю. И.» Вернадская Г. П., Денисенко А.
Г. Удаление зубов у больных гемофилией// Стоматоло-
гия. - 1988, Т. 67, N.4. - С. 31-33.
Вернадский Ю. И., Вернадская Г. П., Куценко Т. А.,
Надаф Атеф. Способ цистэктомии челюстей/ В сб.: Но-
вые технические решения в стоматологии.(Тез. докл.). —
Куйбышев, 1990. - С. 18-19.
Вернадский Ю. И., Бордонос В. Г., Возный Ф. Ф.,
Каюкова (Кульбашная) Я. А. и соавт. Итоги клиниче-
ских, микробиологических, иммунологических и био-
химических исследований при гнойно-воспалительных
заболеваниях челюстно-лицевой области в 1981-1984 гг/
Тез. докл. VIII конференции стоматологов Латвийской
ССР. - Рига, 1984. - С. 99-101.
Вернадский Ю. И., Возный Ф. Ф. Изменение пока-
зателей свертываемости крови у больных гипертониче-
ской болезнью в период хирургической санации полос-
ти рта// Стоматология. — 1983, № 3 - С. 54-56
Вернадский Ю. И., Возный Ф. Ф. Особенности хи-
рургической санации полости рта больных постинфарк-
тным кардиосклерозом// Актуальные вопросы стомато-
логии (Сб. научн. трудов) - Полтава, 1981. — С. 86.
Вернадский Ю. И., Гершуни Ю. Д. Пневматический
метод тампонады гайморовой полости// Стоматология
- 1977, № 2. - С. 93-94.
Вернадский Ю И, Дудко Д. В., Токарский В. Ф
Особенности течения и лечения острых одонтогенных
воспалительных процессов в челюстно-лицевой области
у детей/ В кн.: Профилактика и лечение одонтогенной
инфекции. - М-, 1989. — С. 10-12.
Вернадский Ю. И., Дудко Д. В., Чистякова В. Ф. и
соавт. Лечение доброкачественных опухолей мягких
тканей челюстно-лицевой локализации/ Методические
рекомендации. — Киев, 1987. — 15 с.
Вернадский Ю. И., Заксон М. Л., Бургонский В. Г.
Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
у больных пожилого и старческого возраста. — Киев,
1987. - 103 с.
Вернадский Ю. И., Заксон М. Л., Козлюк В. И
Особенности клинического течения и лечения флегмон
челюстно-лицевой области у лиц пожилого и старче-
ского возраста/ VII Всесоюзн. съезд стоматологов (Тез.
докл.) - М., 1981. - С. 63-64.
Вернадский Ю. И., Заславский Н. И. Одонтогенные
гаймориты. М., 1968. — 135 с.
Список литературы
389
Вернадский Ю. И., Заславский Н. И Очерки гной-
ной челюстно-лицевой хирургии. - Ташкент, 1978. -
211 с.
Вернадский Ю. И., Заславский Н. И, Вернадская Г
П. Гнойная хирургия челюстно-лицевой области. — Ки-
ев, 1983— 241 с.
Вернадский Ю. И., Ковалева Е. А. Состав для лече-
ния атрофии альвеолярного отростка и способ его при-
менения/ В сб.: Тезисы докладов Куйбышевской обла-
стной научно-практической конференции медицинских
работников. — Куйбышев, 1990. — С. 11-12; А.с. №
789105 от 28.09,1979/ Бюлл. изобретений, открытий,
1989, № 4. - С. 14
Вернадский Ю И., Козлов В Н. Способ одновре-
менного дренирования клетчаточных пространств лица
А.с. № 145411 от 12.12.1986/ Бюлл. изобретений, откры-
тий. — 1989, bfe 4 — С. 14; Стоматология. — 1989, № 2. -
С. 29-30.
Вернадский Ю. И., Козлов В. Н., Баретдинов М. М.,
Мингазов Г. Г. О связи частоты возникновения, тяже-
сти течения и исходов одонтогенных флегмон с време
нами года/ Стоматология: Межвед. сборник научн. тру-
дов. Вып. 23. — Киев, 1988. — С. 67-68.
Вернадский Ю. И., Козлов В. Н_, Шестаков Ю Н
Клиническая классификация температурных реакций
при одонтогенных флегмонах с учетом суточных био-
ритмов температуры тела/ В кн.’ Материалы VII съезда
стоматологов У»фаины. — Киев, 1989. — С. 130-131.
Вернадский Ю. И., Козлов В. Н., Шестаков Ю. Н.,
Баретдинов М. М., Сулейманов А. М. Способ прогно-
зирования осложнений при одонтогенных флегмонах А
с № 789105/ Открытия, изобретения, пром образцы,
товарные знаки. - 1991. — № 32. — С. 22.
Вернадский Ю. И., Коломиеи Л Н. Опыт ком-
плексного лечения острых одонтогенных периоститов/
Гр. объединенного научн. общ. Аджарии. Т X (XVI). —
Батуми, 1981. — С. 47-50.
Вернадский Ю И., Кросноленский В. В- Одонто-
генные гаймориты по материалам клиники хирургиче-
ской стоматологии Киевского мединститута/ Актуаль-
ные проблемы стоматологии: Сб. научн. трудов. — До-
нецк, 1965. - С. 103-104.
Вернадский Ю. И., Кульбашная Я. А. Клинико-
морфологическая характеристика одонтогенных флег-
мон по материалам челюстно-лицевой клиники Киев-
ского медицинского института (1981-1985 гт.)/ Актуаль-
ные вопросы диагностики, лечения и профилактики
стоматологических заболеваний. (Тез. докл.) — Чебок-
сары, 1988. - С. 54-55.
Вернадский Ю. И„ Кульбашная Я. А. и соавт. Итоги
изучения вопроса по проблеме патогенеза, лечения и
профилактики воспалительных заболеваний челюстно-
лицевой области/ Материалы XIX Международного
конгресса челюстно-лицевых хирургов. — Гавана, 1989
-С 48-50.
Вернадский Ю И., Кульбашная Я. А., Афонина Г.
Б. Диагностика и прогнозирование степени тяжести
одонтогенных флегмон с помощью мммунологтеских
способов исследования// Стоматология. — 1990, № 6. —
С. 32-33.
Вернадский Ю. И., Логановская Е. Н. Остеомиелиты
нижней челюсти у детей. - Киев., 1973. — 21 с.
Вернадский Ю. И., Передков К. Я. Способ анесте-
зии тройничного нерва// Бюлл. изобретений. — 1993- —
№ 5. - С. 12.
Вернадский Ю. И., Пинский И. X- Советская стома-
тологическая литература (1946-1958). - М.. 1965. Т 2. —
696 с.
Вернадский Ю. И., Шестаков Ю. Н_, Козлов В. Н.
Способ одновременного дренирования глубоких клетча-
точных пространств при одонтогенных флегмонах/ Ин-
формационно-методическое письмо. — Уфа, 1988. — 8
с., а также: Стоматология, 1989, № 2. — С. 29-30.
Вернадский Ю. И., Юсубов Ю. А. Иммуномодели-
рующее действие левамизола в комплексном лечении
детей с одонтогенным остеомиелитом челюстей// Сто-
матология. — 1988, № 1 — С. 69-71.
Вернадский Ю- И., Юсубов Ю А. Клинические,
микробиологические и иммунологические показатели
при одонтогенном остеомиелите челюстей у детей//
Стоматология. — 1983, № 4. — С. 65-67
Вернадский Ю. И., Юсубов Ю. А- Одонтогенные ос-
теомиелиты челюстей у детей// Стоматология - 1986.
№ 6. - С. 35-37.
Вернадский Ю. И., Юсубов Ю. А. Патогенетическое
лечение остеомиелитов челюстей у детей/ С сб.: Тезися
докладов 11 съезда стоматологов Узбекистана. — Таш-
кент, 1986. - С. 123-124.
Вернадский Ю. И., Юсубов Ю. А. Эксперименталь-
ное изучение основных звеньев патогенеза остеомиели-
та челюстей с целью оптимизации его лечения и про-
филактики осложнений/ Профилактика стоматологиче-
ских осложнений: Сб научн. трудов — М., 1986. — С.
65-68.
Вернадский Ю. И., Юсубов Ю. А., Колесова Н А.
Способ моделирования одонтогенного остеомиелита.
А.с № 1439668 от 11.11 1987// Бюллетень изобретений,
открытий. — 1988, № 43. - С.245.
Биберман Я. М., Кац А. Г., Мордвинова Н. Б., Шу-
това А. П. Специфическая иммунопрофилактика после-
операционных воспалительных осложнений в условиях
стоматологической поликлиники// Стоматология. —
1980, № 2. - С. 51-53.
Биберман Я. М., Стародубцев В. С., Шутова А. П
Антисептики в комплексном лечении больных с около-
челюстными обсцессами и флекмонами// Стомато-
логия. - 1996, № 6. - С. 25-27.
Блохин Н. Н., Фалилеев Г. В., Матякин Е. Г., Ува-
ров А. А. О необходимости применения одномоментных
восстановительных операций после удаления злокачест-
венных опухолей головы и шец// Вопр. онкологии —
1988, № 8. - С. 918-925.
Богатов А. И. Современные методы диагностики и
лечения больных с острыми перфорациями и инород-
ными телами верхнечелюстных пазух/ Метод, рек. —
Куйбышев, 1990. — 8 с.
Бондарь В. С. Спорные вопросы клинической диаг-
ностики и лечения свищей и кист шеи// Стоматология.
- 1981, № 5. - С. 55-56.
Борисенко В. И., Печковский К. Е. Применение по-
лиметилоксана в хирургическом лечении генерализо-
ванного пародонтита// Вгсник стоматологи — 1994, №
1. - С. 30-33
Бургонская В. И Воспалительные и дистрофические
заболевания вичочно-нижнечелюсгного сустава/ Авто-
реф. дисс.... канд- мед. наук. — Киев, 1968. - 19 с.
Бургонский В. Г. Особенности клинического тече-
ния одонтогенных воспалительных заболеваний челю-
стно-лицевой области// Стоматология. — 1978. № 1. —
С. 37-39.
Бурова С. А. Применение метода экспертных оценок
с целью выявления информативных клинических пара-
метров для дифференциальной диагностики актиноми-
коза челюстно-лицевой области// Стоматология —
1983, №4 - С. 45-47.
Васьковская Г. П., Абрамова Е. Н. Развитие рака на
очагах красного плоского лишая слизистой оболочки
полости рта и красной каймы губ// Стоматология. —
1981, №3.-С. 46-48.
390
Я?. И. Бернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Вакуленко В. I., Голуб Г. В., Карук Е. В. Лжування
хворих захворюваннями слинних залоз. Вхсник стомато-
логи, 1995, 1, 25-28.
Вахтин В. И. Состояние гемостаза при лазерной те-
рапии воспалительно-деструктивных заболеваний лица
и шеи/ Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М., 1995. —
20 с.
Вовк Ю. В., Гоцко Е. В., Каминская В. И. Диффе-
ренцированная премедикация при лечении одонтоген-
ных флегмон челюстно-лицевой области// Стоматоло-
гия - 1988, № 5. - С. 40-42.
Возный Ф. Ф. Лечебная тактика стоматолога при
хирургической санации полости рта у больных хрониче-
ской ишемической болезною сердца: Дисс. ... канд. мед
наук. — Киев, 1980. — 180 с.
Волков В. А. Клинико-морфо-гистохимические осо-
бенности амелобластом челюстей. Автореф. дисс. ...
канд. мед. наук — Краснодар, 1990. — 24 с.
Воробьев Ю. И., Боровский Е. В., Нурмагомедов А.
М , Саранцева И. П. Гигиеническое состояние полости
рта при лучевом лечении злокачественных опухолей че-
люстно-лицевой области// Стоматология. — 1983, N? 1.
- С 43-45.
Воспалительные процессы челюстно-лицевой облас-
ти и их последствия/ Сб. маучн. трудов. — Краснодар,
1983. С. 110-143.
Гапоненко Т Г , Печеркина С. А., Кислых Ф. И.,
Дудин А. Б. Оценка эффективности хлоргексвдина при
лечении больных с острыми воспалительными процес-
сами челюстно-лицевой области// Стоматология —
1983, № 1. - С. 41-43.
Гарляускайте И. Ю. Ефективнгсть лазеротерапи при
гадготовщ хворих ииемхчною хворобою серия до
операии у шелепно-лицевШ шлянш/ Автореф. дисс. ...
канд. мед. наук. — Кшв, 1993 — 17 с.
Гарляускайте И. Ю., Чуманченко А. В., Довбыш Н.
А. Лазеротерапия в предоперационной подготовке
больных ИБС/ Актуальные вопросы теоретической и
клинической медицины: Тез. докладов. — Полтава, 1991
- Т 2. - С. 55-56
Гершуни Ю. Д. Хирургическое лечение переломов
мыщелкового отростка нижней челюсти: Дисс ... канд.
мед. наук. — 1986.
Гершуни Ю. Д., Чистякова М. Б. Врожденная зер-
нистоклеточная опухоль// Архив патологии. — 1990, Т.
52, № 11. - С. 60-62.
Гершуни Ю. Д., Чистякова М. Б. Мезенхимома ред-
кой локализации у новорожденного// Стоматология. —
1990, № 4. - С. 86.
Годоржа П. Д., Забежинский М. А. Профилактика
опухолей полости рта// Стоматология. — 1982, № 1. -
С 86-88.
Горбушина П- М. Сосудистые новообразования ли-
ца, челюстей и органов полости рта. М. Медицина,
1978. 151 с.
Григорчук Ю. Ф Клиника и лечение флегмон и
абсцессов челюстио-линевой области у людей пожилого
и старческого возраста/ Автореф. дисс. ... докт. мед. на-
ук. — Киев, 1987. — 45 с.
Груздев Н. А. Острая одонтогенная инфекция. М. :
Медицина, 1978. - 184 с.
Губин М. А, Родионов В. Н., Прохоренко А. Г.,
Моисеенко В. С., Бугаков Е. М., Вахтин В. И. Приме-
нение гемосорбции при лечении гнойно-септических
процессов в челюстно-линевой области// Стоматология.
- 1982, № 6. - С. 76-77.
Губин М. А , Щербаченко О. И., Лободов Б В. —
Применение плазмафереза в лечении болезни (синдро-
ма) Шегрена// Стоматология. —1996, № 3. — С. 24-26.
Гулунян Э. А., Лалаев К В. Методика остановки
кровотечения препаратом амифер (капрофер): Метод,
рекомендации. — Ереван, 1982. — 8 с.
Гуцан А. Э. Справочник: Челюстно-лицевые опера-
ции. — изд. 2-е — Витебск, 1997. — 367 с.
Гуцан А. Э., Бернадский Ю. И. (ред.). Справочник
челюстно-лицевых операций. — Кишинев, 1990. — 290 с.
Данилевский Н. Ф., Грохольский А. П. Применение
местной гипотермии в стоматологии/ Методические ре-
комендации. — Киев, 1982. — 19 с.
Денисенко А. Г Местная гемостатическая терапия
при хирургической санации стоматологических больных
с повышенным риском кровоточивости: Автореф. дисс.
... канд. мед. наук. — Киев, 1987. — 23 с.
Денисенко А. Г., Вернадский Ю. И. Местная гемо-
статическая терапия при удалении зубов у больных с
нарушениями свертываемости крови: Информационное
письмо. — Киев, 1988. — 3 с.
Денисов А. Б. Механизмы патологических и приспо-
собительных процессов при заболеваниях слюнных же-
лез (эксперим. исследование). Автореф. дисс. докт.
мед. наук. — М_, 1995. — 30 с.
Дмитриева В. С Особенности клиники острых вос-
палительных заболеваний челюстно-лицевой области у
больных лейкозами и принципы оказания стоматологи-
ческой помощи/ VII Всесоюзн. съезд стоматологов (Тез.
докл.) - М., 1981. - с. 80-83.
Дмитриева В. С. Острые одонтогенные воспалитель-
ные процессы и их осложнения. — М , 1969. — 215 с.
Дмитриева В С., Аванесов А. М Профилактика ге-
моррагических осложнений при оперативных вмеша-
тельствах в челюстно-лицевой обасти у больных лейко-
зом// Вести, хирургии. - 1984, № 12. - С. 84-85.
Долбилов В. Н- Оценка отдельных видов местного
обезболивания по данным некоторых функций печени/
Автореф. дисс ... канд. мед. наук. — Киев, 1969.—16 с.
Драгомирецька М. С., Готь I М., Макеев В. Ф.,
Масний 3. П. Апаратурно-хтрурпчне лжування ретеншх
зуСнв// Новини стоматологи. — 1995, № 1 (2). — С. 53-
56.
Драновский Г. Е. Аллотрансплантация зубных зачат-
ков/ Автореф. дисс. .. докт. мед. наук — М_, 1978. — 51
с.
Дробцюн Л. В. Замещение дефектов нижней челю-
сти прокипяченным реплантатом при лечении адаман-
тином и некоторых других доброкачественных опухо-
лей/ Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Киев, 1975 —
16 с.
Дудко Д. В. Гарляускайте И. Ю. Влияние лазероте-
рапии на заживление послеоперационной раны в челю-
стно-лицевой области// Актуальные проблемы стомато-
логии: Сб. научн. трудов. — Тбилиси, 1991 — С. 128-130.
Дудко Д. В. Лечение гемангиом челюстно-лицевой
области у детей/ Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. —
Киев, 1987. - 33 с.
Дунаевский В. А., Шеломенцев Ю. А. Предопухоле-
вые заболевания и злокачественные опухоли слизистых
оболочек полости рта. — Л., 1986. — 182 с.
Дурнов Л. А., Папоян С. А. Химиотерапия опухоле-
вых заболеваний у детей. — Ереван, 1983. — С. 141-145.
Егоров П. М. Анатомо-топографические обоснова-
ния блокады нижнелуночкового и язычного нервов//
Стоматология- — 1981, № 1 — с. 34-37.
Егоров П. М., Карапетян И. С. Остеоартроз височ-
но-нижнечедюстного сустава// Стоматология. - 1982,
Ns 1 - С. 54-56.
Ермолов В. Ф- Доброкачественные новообразования
и опухолеподобные образования слизистой оболочки
полости рта/ Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М.,
1995. - 22 с.
Список литературы
391
Житкова Г. А. Профилактика и лечение альвеолитов:
Автореф. дисс.... кацд. мед. наук. — Киев, 1988. - 24 с.
Зайцев Л. А. Профилактика осложнений при удале-
нии глубоко залегающих остатков корней зубов: Авто-
реф дисс. ... канд. мед. наук. — Киев, 1986. — 21 с.
Земскова 3. С., Дорожкова И. Р., Кушникова Н. Д.
К патогенезу хронических лимфаденитов у детей после
внутрикожной вакцинации БЦЖ// Педиатрия. — 1976,
№ 9. - С. 71-77.
Зуев В. П., Пчелин В. Г. Роль плазмосорбции в кор-
рекции кимроциркуляторных нарушений у больных с
кнойно-воспалительными процессами челюстно-
лицевой области и сахарным диабетом// Стоматология.
- 1995, № 2. - С. 40-41; 1995, № 3. - С. 36-37.
Иванов А. С. Патогенетические механизмы развития
и комплексное лечение остеоартроза височно-
нижнечелюстного сустава с применением излучения ге-
лий-неонового лазера/ Автореф. дисс. ... докг. мед. на-
ук. — М., 1992. — 41 с.
Иванов А. С. Применение гелий-неонового лазера в
комплексном лечении артритов и артрозов височно-
нижнечелюстного сустава/ Автореф. дисс. . канд. мед.
наук. — Л., 1988. - 42 с.
Иванова Д. А. Ортопедическое обеспечение онко-
стоматологических больных на этапах лечения/ Авто-
реф. дисс.... канд. мед. наук. - Л., 1988. - 24 с.
Ивенский Н. И. Разработка метода чрескожной
электронейростимуляции для снятия боли после стома-
тологических операций/ Автореф. дисс. ... канд. мед.
наук. - М , 1984. - 21 с.
Иоанидис Г. П Злокачественные опухоли верхней
челюсти. — Ташкент, 1966. — 150 с.
Кабаков Б. Д.» Ермолаев И. И., Воробьев Ю. И.,
Александров Н. М. Лечение злокачественных опухолей
челюстно-лицевой области. — М., 1978. — 342 с.
Карандашов В. И Патогенез, клиника и лечение
одонтогенных разлитых гнойно-воспалительных заболе-
ваний лица и шеи/ Автореф. дисс. ... докг. мед. наук —
М., 1988. - 33 с.
Карандашов В. И., Петухов Е. Б. Квантовая гемоте-
рапия в лечении больных с флегмонами лица и шеи//
Стоматология — 1984, № 1 — С. 45-47.
Карандашов В. И., Петухов Е. Б. Содержание сиало-
вой кислоты в крови больных с флегмонами челюстно-
лицевой области// Стоматология. — 1983, № 1. — С. 39-
41
Карапетян И. С. Гипербарическая оксигенация в
практике лечения острых воспалительных процессов и
травматических повреждений челюстно-лицевой облас-
ти//Гипербарическая медицина. — М., 1983. — С. 268-
270.: Автореф. дисс. ... докг. мед. наук. - М-. 1984. — 31
Карапетян И. С., Губайдулина Е Я., Цегельник Л.
Н. Предраковые состояния, опухоли, опухолеподобные
поражения и кисты лица, органов полости рта, челю-
стей и шеи. - М., 1993. — 208 с
Каршиев X. К., Хакимов 3. 3., Рахимов А X. Срав-
нительное изучение влияния бензонала и рифомицина
на показатели антипириновой пробы у больных с флег-
монами челюстно-лицевой области// Медицинский
журнал Узбекистана. - 1991, № 8. — С. 78.
Кац А. Г. Цитограмма пункгата и секрета слюнных
желез при хроническом паренхиматозном паротите//
Стоматология — 1982, № 1. — С. 59-61.
Кац, А- Г., Биберман Я. М-, Забокрицкая Д. М. и
соавт. Бактериофаг и протеолитические ферменты при
лечении одонтогенных абсцессов и флегмон// Стомато-
логия. - 1980, № 2. - С. 29-31.
Каюкова (Кульбашная) Я. А. Влияние внешней сре-
ды на возникновение и клиническое проявление врож-
денных несрашений губы и неба по материалам клини-
ки кафедры хирургической стоматологии/ Всесоюзная
студенческая научная конференция «Факторы внешней
среды и их влияние на организм человека» (Тез. докла-
дов.) — Киев., 1981. — С. 186.
Киндрась И. Б. Осложнения после оперативных
вмешательств на околоушной железе, их профилактика
и лечение/ Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Киев,
1987. - 21 с.
Киселев В. А., Ковтун В. П., Шелюженко В. И.,
Авакиаман М. А., Свешникова р. А., Зак В. А., Киселе-
ва Н. Ф. Организационные мероприятия по оказанию
помощи при воспалительных процессах челюстно-
лицевой области/ VII Всесоюзн. съезд стоматологов
(Тез. докл.) — М., 1981. — С. 77-80.
Кисин В. Ю-, Перминов А. Н., Рогов К. А. Исполь-
зование сухого дренирующего сорбента “регенкур” при
лечении одонтогенных флегмон лица и шеи. В сб.: Ре-
гиональная научно-практ. конф, стоматологов ... Тез.
докл., Ч. I, Ижевск, 1992, С. 51-52.
Клейменова Н. Н., Скородумова И. В., Цегельник Л.
Н. Субмикроскопическое строение клеток эозинофиль-
ной гранулемы челюстей// Стоматология. — 1981, № 4.
- С. 38-43.
Клементов Д. В. Болезни слюнных желез. — Л., 1976.
- 110 с.
Климова С. М., Багаутдинова В. Г., Люова Н. Д.
Лгкування ускладнених форм фурункул!в i карбуикул1в
обличчя з викорнстанням методов диференшальног
ошнки резистентносп органгзму// Новини стоматолога.
- 1995, № 3 (4). - С. 69-70.
Коваленко В. С. Особенности клинического тече-
ния, диагностики и лечения неэпидемических сиалоа-
денитов/ Дисс. ... докт. мед. наук. — Киев, 1970. — 380 с.
Коваленко В. С., Коваль Н. С., Дробцюн Л. В., Ки-
зым А. И. Дифференциальная диагностика некальку-
лезных сиалоаденитов/ Актуальные вопросы стомато-
логии (Сб. научн. трудов ) — Полтава, 1981. — С. 85-86.
Коваль Н. С. Хирургическое лечение околокорневых
и фолликулярных кист челюстей. — Киев, 1975. — 23 с.
Ковцур С. С. Дифференциальная диагностика и ле-
чение флегмон челюстно-лицевой области/ Автореф.
дисс.... канд. мед. наук. — Киев, 1985. — 21 с.
Ковцур С С., Вернадский Ю. И., Коваль Н. С.,
Радловская 3. Т., Федуров В В. Способ диагностики
флегмон. А с. № 1005775/ Открытия, изобретения,
пром, образцы, товарные знаки. - 1983. - № II. С. 20.
Ковцур С. С., Федуров В. В., Радловская 3. Т. Ак-
тивность дыхательных ферментов у больных флегмона-
ми челюстно-лицевой области до и после лечения/ Ак-
туальные вопросы стоматологии (Сб. научн. трудов.) —
Полтава, 1981. — С. 80.
Ковцур С. С., Федуров В. В., Радловская 3. Т., Вер-
надский Ю. И. Дегидрогеназы лейкоцитов крови у
больных острыми воспалительными заболеваниями че-
люстно-лицевой области// Стоматология. - 1981, № 5.
- С. 50-51.
Ковчун В. П., Киселева Н. Ф., Авакимян М. А.,
Старченко О. Д. Показатели цитохимических исследо-
ваний нейтрофильных лейкоцитов и сыворотки крови у
больных с тяжелыми воспалительными заболеваниями
челюстно-лицевой области/ В кн.: Клиника, диагности-
ка, лечение и профилактика воспалительных процессов
челюстно-лицевой области. — Свердловск, 1987. — С.
49-54.
Козаченко И. И. Склерозирующая гемангиома лица/
Автореф- дисс. ... канд. мед. наук. - Киев, 1988 — 22 с.
Козиенко Л. А., Яблонская Н. И., Безруков С. Г
Лечение при фурункулах челюстно-лицевой области у
392
Ю И Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
больных сахарным диабетом// Хирургическая стомато-
логия, Выл. IJ. - Клев, 1981. — С. 29-31.
Козлов В. А. Неотложная стационарная стоматоло-
гическая помощь. ~ Л., 1988. — 284 с.
Козлов В. А. Основные показания к госпитализации
взрослых больных с острой одонтогенной инфекцией.
Л., 1979. - 18 с.
Козлов В. Н. Лечение и прогнозирование осложне-
ний одонтогенных флегмон/ Автореф. дисс. ... канд.
мед. наук. — Киев, 1990 — 22 с.
Колесов А. А. Новообразования лицевого скелета. —
М., 1969. - 168 с.
Колесов А. П.» Немченко В. И., Столбовой П. В.
Особенности современного этапа изучения хирургиче-
ской инфекции// Вести хирургии. — 1984, № 12. — С.
3-6.
Колесов В. С. Хронические сиалоадениты, сиалозы,
синдромы с поражением слюнных желез/ Автореф.
дисс.... канд. мед. наук. — Киев, 1987. — 44 с.
Колмокова А. А., Морозова Р. Ф. Состояние кал-
ликреин-кининовой системы у больных с воспалитель-
ными заболеваниями и травмой челюстно-лицевой об-
ласти/ В сб.: Актуальные вопросы стоматологнии. — М-,
1985.-С. 113-116.
Коломиец Л. И. Комплексное лечение больных ост-
рым одонтогенным периоститом, альвеолитом, острым
и обострившимся хроническим перикоронаритом с
применением диметилсульфаксида, эктерицида и окса-
цилина/ Автореф. дисс. ... канд. мед. наук — Киев,
1983. ~20с.
Коломиец Л. И. Эффективность эктерицида, ДМСО
и оксациллина при лечении острых одонтогенных вос-
палительных заболеваний челюстей// Стоматология. —
1981, №4. 'С. 33-35.
Комок А. С., Малевич О. Е., Водотыка А. А. Изме-
нение иммунной реактивности организма в процессе
лечения больных со злокачественными опухолями че-
люстно-лицевой локализации// Хирургическая и орто-
педическая стоматология: Вып. II. — Киев, 1981. — С.
47-50.
Комок А. С., Шмат С. М., Комской М. П-, Матро-
сов Ю. П., Стырник А. П. Опыт применения холода с
целью предупреждения ближайших послеоперационных
и посттравматических осложнений в челюстно-лицевой
области/ В ки.: Вопросы челюстно-лицевой хирургии. —
Тбилиси, 1991. — С. 93.
Конобевцев О. Ф. Местная анестезия безыгольным
струйным способом// Обезболивание в поликлиниче-
ской стоматологической практике — М.: «Медицина»,
1979. - С. 53-59.
Конобевцев О. Ф-, Грицук С. Ф., Вячкилева Н. К.,
Чериоусенко А. С., Пресс В. А. Анестезиологическое
обеспечение больных с флегмонами челюстно-лицевой
области/ Метод, рекомендации. — М„ 1980. — 15 с.
Конобевцев О. Ф., Иванов В С., Максимовский Ю.
М., Лопатин А С., Кондауров В. Н-, Голубченко Е. М.,
Полевая Н П. Профилактика и лечение лекарственного
шока в стоматологической практике/ Метод, рекомен-
дации. — М , 1987. — 24 с.
Конобевцев О. Ф., Иванова Л. А., Батыров Т. У.,
Безрукова А. П., Шапиро А. И. Местная пролонгиро-
ванная анестезия раствором тримекаин-коллагенового
комплекска// Стоматология. — 1982, № 6. — С. 66-69.
Кормак Л. Ф. Применение ферментов протеолиза и
нуклеаз в комплексном лечении одонтогенных гнойно-
воспалительных процессов челюстно-лицевой области/
Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Киев, 1972. — 23 с.
Корытный Д. Л. Зубные кисты. — Алма-Ата, 1972. —
141 с
Косорукова Н. Я., Мессина В. М. Лабораторное об-
следование больных с гемангиомами челюстно-лицевой
области с целью предупреждения кровотечения при
оперативных вмешательствах и в послеоперационном
периоде/ Метод, рекомендации. - М., 1980. — 7 с.
Краевский Н. А., Бедоус Т. А., Литвинова Л. В. Не-
которые вопросы гистогенеза и морфогенеза плеоморф-
ной аденомы слюнных желез// Архив патологии. —
1982, № 4. - С. 9-17.
Криогенный метод лечения опухолей головы и шеи/
А. И. Пачес, В. В. Шенталь, Т. II. Птаха, А. Б. Рикберг,
Л. И. Трушкевич. — М., 1978. — 163 с.
Крыкляс Г. Г., Гулюк А. Г., Ганиченко П. А. Метод
хирургического устранения антро-орального соустья.
Bichhk стоматологи. — 1997, Ns 3. — С. 479-480.
Кудинов В. А. Операционная рана — как патогене-
тический фоктор в развитии операционной болезни по-
сле хирургического вмешательства на верхнечелюстной
пазухе// Вклйк стоматологи. — 1996, Ns 4. — С. 283-285.
Кульбашная Я А. Индивидуализация медикаментоз-
ной терапии при одонтогенных флегмонах// Сборник
трудов стоматологов Молдовы. — Кишинев, 1991. — С.
56-58.
Кульбашная Я. А. Микрофлора очага воспаления и
клиническое течение одонтогенных флегмой// Мате-
рная ы VII Республиканской научно-практической кон-
ференции врачей-стоматологов. — Махачкала, 1977. —
С. 58-60.
Кульбашная Я. А. Совершенствование методов диаг-
ностики, лечения и прогнозирования исходов одонто-
генных флегмон/ Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. —
Киев, 1990. - 16 с.
Кульбашная Я. А. Способ определения степени тя-
жести одонтогенной флегмоны. А. с. Ns 1464086// Бюл-
летень «Открытия и изобретения» - 1989, № 9. — С.
194.
Кульбашная Я. А., Вернадский Ю. И., Афонина Г.
Б. Диагностика и прогнозирование степени тяжести
одонтогенных флегмон с помощью иммунологических
методов исследования// Стоматология. — 1990, № 6. —
С. 32-33.
Куракин А. В., Карапетян И- С, Воложин А. И.,
Померанцева Е. Н., Сидельникова Г. М. Сравнитель-
ный анализ лабораторных показателей у больных с не-
специфическими воспалительными процессами челюст-
но-лицевой области// Стоматология. — 1981, № 2. — С
20-23.
Куракин А. В., Карапетян И. С., Воложин А. И.,
Померанцева Е. Н., Сидельникова Г. М. Применение
гипербарической оксигенации в комплексном лечении
острых воспалительных процессов мягких тканей челю-
стно-лицевой области// Стоматология. — 1982, Ns 5. —
С. 36-38.
Лалаев К. В. Применение в хирургической стомато-
логии гемостатического препарата амифер/ Автореф.
дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1980. — 20 с.
Лаптев П. И. Применение тирокальцитонина в ком-
плексе с нероболом в лечении остеорадионекроза ниж-
ней челюсти// Стоматология. — 1979, Ns 4. — С. 40-42.
Левенец А. А., Поляков А. В., Шувалов С. М. Лече-
ние гнойных ран лица и шеи фонофорезом коммплекса
антисептиков/ Методические рекомендации. — Красно-
ярск, 1987. - 9 с.
Левкович А. Н. Хирургическое лечение околокорне-
вых кист и хирургического периодонтита с сохранением
анатомической формы и функции зуба/ Автореф. дисс.
... канд. мед. наук. — Киев, 1990. — 21 с.
Лепилин А. В. Премедикация больных гипертониче-
ской болезнью при проведении амбулаторных стомато-
Список литературы
393
логических операций/ Автореф. дисс... канд. мед. наук
- М., 1986. - 20 с.
Лесовая Н. Д. Клиника и лечение слюннокаменной
болезни подчелюстных желез/ Дисс. . докт. мед. наук.
- Киев, 1972. - 401 с.
Лгсова Н. Д., Багаутдинова В. I. Xipypri'iHe
Л1кування абсцедуючих фурункугав та карбункулов об-
личия// BicHiK стоматологи. — 1995, № 2. — С. 109-111.
Л1ХЩЫСИЙ О. М. Особливосп диагностики, клйпчного
nepebiry I Л1кування фурункул’ш i карбункулов обличчя/
Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Кшв, 1996. — 21 с.
Лихота А. Н Клиника, диагностика и лечение одон-
тогенных лимфаденитов/ Автореф. дисс. ... канд. мед.
наук. — Киев, 1988. - 23 с.
Лобенко А А., Гульченко Ю. И., Гоженко А И.
Ультразвук в диагностике заболеваний слюнных желез//
Вкшк стоматологи. — 1996, № 4. — С. 286-289.
Логановская Е. Н_, Каюкова (Кульбашная) Я. А.,
Афонина Г. Б. Нарушения иммунологической реактив-
ности и их коррекция у больных с одонтогенными
флегмонами/ Тезисы V Республ. научн. конф, по ал-
лергологии. — Киев, Ивано-Франковск. — 1983. — С.
127.
Логановская Е. Н., Чернышова Л. Н. Состояние
иммунологической реактивности организма в динамике
лечения больных флегмонами челюстно-лицевой лока-
лизации/ Актуальные вопросы стоматологии. (Сб. на-
учн. работ.) - Полтава, 1981. — С. 81
Логановская Е. Н., Чернышова Л. Н. Способ опре-
деления инфицирования одонтогенной флегмоны. А с.
№ 1412737 от 01. 04. 88
Логановская Е. Н-, Чернышова Л Н. Каюкова
(Кульбашная) Я. А. Профилактика осложнений одон-
тогенных флегмон/ VI съезд стоматологов УССР: (Тез.
докл.) - Киев, 1984. - С. 131-132.
Ломницкий И. Я., Биняшевский Э. В. Механизм
стимулирования репаратианого остеогенеза лазерным
излучением// Стоматология. - 1983, № 5. — С. 18-20.
Лукьяненко В. Т. Особенности развития рака челю-
стно-лицевой области и пути повышения эффективно-
сти его комбинированного лечения/ Автореф. дисс.
докт. мед. наук. — М., 1984. - 34 с.
Лурье Т. М , Семкин В. А., Сукачев В. А., Ростокин
Ю. Н., Киняпина И. Д. Медицинская реабилитация
больных с переломами нижней челюсти и флегмонами
челюстно-лицевой области (организация кабинетов реа-
билитации, схемы лечения). - М., 1982. — 23 с.
Лурье Т. М., Смирнова Н. Н., Попова Д. М. Стома-
тология детского возраста. Указатель отечественной и
зарубежной литературы за 1973—77 г. г. — М., 1978. —
144 с.
Лурье Т. М., Смирнова Н. Н., Фоминская Т. В. Он-
кология в стоматологии. Указатель отечественной и за-
рубежной литературы за 1975—1979 гг. — М., ЦНИИС.
- 121 с.
Лурье Т. М., Фоминская Т. В., Поз Е. Л. Воспали-
тельные заболевания челюстно-лицевой области. Указа-
тель отечественной и зарубежной литературы за 1974—
1978 г. г. - М_, 1979. - 109 с.
Лысенко С. И., Сердюков В. И. Остановка кровоте-
чений после удаления зубов и профилактика осложне-
ний/ Комплексное лечение и профилактика стомато-
логических заболеваний: Материалы VII съезда стома-
тологов УССР. - Киев, 1989. - С. 168-169.
Лысенко С. И. Профилактика и патогенетическое
лечение кровотечения после удаления зубов/ Автореф.
дисс.... канд- мед. наук. — Киев, 1991 - 16 с.
Лютиков С. Н. Вирусологические аспекты острого
неспецифического лимфаденита челюстно-лицевой об-
ласти у детей. В сб.: Регионарная научно-практ. конф
стоматологов... Тез. докл. Часть I, Ижевск, 1992, с. 76.
Магид Е. А., Шейнберг В. М , Житницкий Г. Д. За-
трудненное прорезывание нижних зубов мудрости и
связанные с ним осложнения.— Волгоград, 1970 — 122 с.
Максимова О. П., Каспарова Н. Н., Дроботько Л. Н
Методы исследования детей со стоматологическими за-
болеваниями/ Руководство по стоматологии детского
возраста — М., 1976. - С. 31-48.
Максудов М. М., Гусейнов Р. Р. Особенности тече-
ния послеоперационного периода при удалении зубов у
больных сахарным диабетом// Стоматология. — 1983, №
I. - С. 29-31.
Маланчук В. А., Гарляускайте И. Ю. Способ лече-
ния хронического остеомиелита челюстей. А.с. №
1797906// Изобретения. - 1993, № 8. - С. 22.
Мандриевская Н. М. Состояние липвдных компо-
нентов антиоксидантной системы при воспалении мяг-
ких тканей// BicHiK стоматологи. - 1997, № 3. - С. 301-
303
Матякин Г. Г., Андросов Н. С., Шамилов А К.,
Шумаева О. Д. Лучевые повреждения органов полости
рта// Стоматология. — 1988, № 5. — С. 33-36.
Махмудов Ю. И. Клостридиальная анаэробная ин-
фекция челюстно-лицевой области/ Автореф. дисс. ...
кавд. мед. наук. — Киев, 1987. - 21 с.
Машкиллейсон А. Л. Предрак красной каймы губ и
слизистой оболочки рта. — М., 1970. — 271 с.
Медяник А Н. Профилактика альвеолита после уда-
ления зуба// BicHiK стоматологи. - 1997. № 3. — С. 484-
485.
Мигович М. I. Клиника, диагностика и лечение ада-
мантином чедюстей/ Автореф. дисс. . канд. мед. наук.
- Киев, 1989. - 22 с.
Мигович М. 1., Винарчук-Патерега В. В. Епошмш
захворвання, синдроми та симптоми в х1рургичтй сто-
матологи/ Метод, рекомендацй. — Льв1в, 1992. — 36 с.
Мигович М. I., Огоновский Р. 3., Грицина I. В.,
Мигович 1. М- Цементуюча ф/брома з ознамами зло-
HKicHo’i// Новини стоматологи. — 1996, № 2-3 (7-8). —
С. 45-46.
Мигович М- И. Клиника. Диагностика и лечение
адамантином челюстей/ Автореф. дисс. ... канд. мед. на-
ук. - Львов, 1968. - 20 с
Мингазов Г. Г. Женская плацентарная ткань — эф-
фективное гемостатическое средство.— Уфа, 1986. - 4 с.
Мингазов Г. Г., Гизатуллин А. Г. Способ замещения
костных полостей/ Информационное письмо. - Уфа,
1986. - 4 с.
Мингазов Г. Г., Кузнецов О. Е. Способ профилакти-
ки и лечения альвеолита/ Информационное письмо. —
Уфа, 1986. - 4 с.
Мингазов Г. Г., Чуйкин С. В. Одонтогенный сепсис/
Информационно-методическое письмо. - Уфа, 1985. -
21 с.
Мирза А. И Автоматизированный комплекс
«Стоматолог»/ Биомедицинская кибернетика. (Сб. на-
учн. трудов.) - 1989. - С 97-101.
Мирза А. И. О подходе к созданию интегрированной
системы автоматизации процессов диагностики и лече-
ния заболеваний ансочно-нижнечелюстных суставов/
Математические методы и программное обеспечение в
системах принятия решений и проектирования. (Сб.
научн. трудов.) - 1990. — С. 97-101.
Мирза А. И. Синдром болевой дисфункции височ-
но-нижнечелюстных суставов/ Методические рекомен-
дации. — Киев, 1993. — 24 с.
Мирза А. И., Колесников Г. Ф., Полубелов А. А.
Способ лечения бруксизма А. с. № 1736509 от 01. 02
92.
394
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирурги» и хирургической стоматологии
Миронов А. Ю., Пашков Е. П., Черноглазое Е. М.
Видовой и количественный показатель микрофлоры
при флегмонах челюстно-лицевой области// Стомато-
яогия. - 1988, № 5. - С. 42-43.
Митченок В. И. Способ коррекции антиоксидантов
иммунологического статуса при хроническом сиалоаде-
ните/ Научно-практ. конф., посвященная юбилею Мак-
сименко (Тез. докл.) — Полтава, 1992. — С. ИЗ.
Михайленко Н. И. Возрастные особенности клини-
ческого течения и лечения неспецифмческих паротитов/
Автореф. дисс.... канд. мед наук. — Киев, 1986 - 23 с.
Михайленко Н. И. Некоторые показатели углевод-
ного обмена при неспецифическом паротите// Хирур-
гическая и ортопедическая стоматология. Вып. И. —
Клев, 1981 - С. 15-18.
Молчанова К. А„ Карандашов В. Н Клиническая
смерть и реанимация при тяжелых одонтогенных воспа-
лительных процессах// Стоматология — 1978, № 2. — С.
39-41.
Молчанова К А., Федотов М. Ф Особенности вос-
палительных процессов челюстно-лицевой области у
лиц пожилого и старческого возрастам// Стоматология
- 1974, № 2. - С. 81-82.
Мувази Л. М. Острые воспалительные процессы че-
люстно-лицевой области с бронхо-пульмональными ос-
ложнениями/ Автореф. дисс. .. канд. мед. наук. — Киев,
1990. - 23 с.
Мунтяну И Ф. Способ лечения невралгии тройнич-
ного Изобретения стран мира. — 1989, № 24,
вып. 14 - С 6.
Мунтяну И. Ф. Тканевая терапия невралгии трой-
ничного нерва// Стоматология. - 1989, № 2. — С. 29-
33.
Мунтяну И. Ф., Иваненко И. Н., Котеля Г. И. Заго-
товка, стерилизация и применение нерва, взятого от
трупа, при невралгиях тройничного нерва/ 1-й съезд
стоматологов Молдавской ССР. (Тез. докл.) — Киши-
нев- 1988. - С. 137-138.
Мухаметзянова Т. С. Комплексное лечение одонто-
генных перфоративных гайморитов/ Автореф. дисс. .
канд. мед наук - Киев, 1990. - 22 с.
Мухсумов X. Особенности клиники и лечения хро-
нических неспецифических паротитов у детей/ Автореф.
дисс.... канд. мед. наук. - Львов, 1984. — 20 с.
Наумов П. В. Первичные восстановительные опера-
ции при лечении опухолей мягких тканей лица. — М..
1973. - 95 с.
Неребеев А- И. Ускоренное формирование дна по-
лости рта после деструктивных онкологических опера-
ций// Стоматология. — 1982, № 5. - С 42-45
Новоселов Р. Д. Остеомиелит челюстей в раннем
детском возрасте/ Одонтогенные воспалительные забо-
левания челюстно-лицевой области.(Материалы Vi на-
учно-практической конф, стоматологов Калининской
области.) ~ Калинин, 1976. — С. 34-41.
Одинец Е. В Хирургическое лечение хронических
периодонтитов, обострившихся хронических периодон-
титов и острых гнойных периоститов методом реплан-
тации зубов/ Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Киев,
1966. - 16 с.
Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних орга-
нов. Том 3, ки. 2. — Витебск, 1997. — 480 с.
Окушко В. Р., Галенко В. В., Чижевский И. В. Спо-
соб стимуляции прорезывания задержанных зубов. А-с.
№ 1809762// Бюлл. изобретений, открытий. — 1993, №
14. - С. 219.
Ольшевский В. А., Колтун Р. К., Мусин М- Н. Ре-
гионарное кровообращение при острых одонтогенных
воспалительных заболеваниях по данным реографии и
его изменение под влиянием вакуумного дренирова-
ния// Стоматология. - 1982, № 5. — С. 38-41.
Панасюк А. П. Клиника и лечение гемангиом голо-
вы и шеи у детей/ Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. —
Киев, 1988. - 22 с.
Панахиан В. М. Оглы. Внутрмвоздушное примене-
ние низкочастотного ультразвука в комплексном лече-
нии гнойно-воспалительных заболеваний верхнечелю-
стных пазух/ Автореф дисс. ... кавд. мед. наук — Баку.
1996. - 23 с.
Пачес А. И. Опухоли головы и шеи. — М., 1971. -
387 с. ; 1983. - 413 с.
Пачес А. И., Любаев В. Л., Шенталь В. В. Метотрек-
сат в лечении рака слизистой оболочки полости рта//
Стоматология. — 1973, № 2 - С. 38.
Пермшов О. Б. Прогнозування та профилактика зз-
пальних захворювань щелепно-лицьовб» дшянки/ Авто-
реф. дисс.... кавд. мед. наук. — Киев, 1993. — 22 с.
Перминова Н. С. Морфофункциональная характери-
стика малых слюнных желез человека при синдроме
Шегрена// Стоматология. — 1981, № 3. — С. 9-11.
Персии Л. С., Хватова В. А., Копейкин В. Н., Ко-
сенко С. Э., Куликов Н. С. Фонографический метод ди-
агностики заболеваний височно-нижнечелюстного сус-
тава и устройство для его осуществления// Стоматоло-
гия. - 1988, № 5. - С. 38-40.
Петровский Б. В., Ефуни С. Н. Основы гипербари-
ческой оксигенации. — М., 1976.
Петросов Ю. А. Этиология и патогенез хронических
заболеваний височно-нижнечелюстного сустава// Сто-
матология. — 1981, №2." С. 28-30.
Пиннелис И. С, Дифференцированные подходы к
лечению некоторых заболеваний челюстно-лицевой об-
ласти, сопровождающиеся тромбогеморрагическим син-
дромом/ Автореф. дисс. ... докг. мед. наук. - М., 1986.
-33 с.
Пиннелис И. С. Тканевые факторы свертывания
крови у больных опухолями органов полости рта и че-
люстей// Стоматология. — 1981, № 3. — С. 51-53.
Пинский И. X. Материалы к истории развития со-
ветской стоматологической науки в послевоенные годы
(1946-1958 г.г.)/ Автореф. дисс... канд. мед. наук — М.,
1961. - 24 с.
Пичеев Н. С., Столяренко П. Ю-, Федяев И. М.
Особенности анестезиологического и реанимационного
обеспечения при вскрытии флегмон дна полости рта/
Анестезиологическое обеспечение и интенсивная тера-
пия критических состояний (2-й съезд анестезиологов-
реаниматологов республики Беларусь) (Тез. докл.) ~
Минск, 1991. - С. 163-164.
Позняк Л. Ф. Изменение неспецифической иммуно-
логической реактивности организма больных фурунку-
лами и карбункулами челюстно-лицевой области при
применении (в комплексном лечении) фитотерапии/ В
ки.: вопросы челюстно-лицевой хирургии. — Тбилиси,
1991. - С. 113-117.
Позняк Л . Ф. Наш досвш гйкування фурункулов та
карбункулов обличая/ Труд! IV Контресу cbitoboj Феде-
рацц Украшських Локарських Товариств. (Тези.) —
Харюв, 1992 - С. 271.
Позняк Л. Ф. Прогностическое значение диспротеи-
немии, ЦРБ, ФСОЭ, фагоцитарной активности лейко-
цитов, монограммы у больных острыми одонтогенными
воспаяительными процессами челюстно-лицевой лока-
лизации// Актуальные вопросы стоматологии. — Полта-
ва, 1981. - С. 78-79.
Позняк Л. Ф. Профилактика осложнений путем
применения продигиозана в качестве стимулятора им-
мунологических факторов при воспалительных процес-
сах в челюстно-лицевой области/ Комплексная профи-
Список литературы
395
лакгика стоматологических заболеваний. (Сборник тру-
дов VI съезда стоматологов Украины.) — 1984 — С 122-
123.
Позняк Л. Ф. Совершенствование метода лечения
фурункулов и карбункулов в челюстно-лицевой облас-
ти/ Труды съезда стоматологов Республики Грузия. -
1981. - С. 152-157.
Позняк Л. Ф Сравнительная оценка некоторых
шовных материалов, применяемых в хирургической
стоматологии. — Киев, 1965. — 15 с.
Позняк Л. Ф. Факторы неспецифической защиты
организма при воспалительных процессах в челюстно-
лицевой области/ Сборник выездной сессии Всесоюз-
ного общества стоматологов в г. Свердловске.) — 1987
- С. 19-20.
Поляков Н Г. Дренирование в хирургии. — Киев,
1978 — 129 с.
Попов Н. Г., Губин М. А., Губина Л К., Сердюков
В. И. Применение парентерального питания в челюст-
но-лицевой хирургии/ Проблемы парентерального пи-
тания в челюстно-лицевой хирургии (1 Всесоюзная
конференция) (Тез. докл.) — Львов, 1972. — С. 131-133.
Профилактика и лечение одонтогенной инфекции/
Труды ЦНИИС. - М., 1980. - с. 150-152.
Прохончуков А А., Александров, Бугай Е. П., Пи-
ликни А С., Жижина Н. А. и соавт Применение излу-
чения гелий-неонового лазера в хирургической стомато-
логии/ Методические рекомендации. - М-, 1982. ~ 27 с.
Процык В В. Дифференциальная диагностика лим-
фаденита в челюстно-лицевой области/Работа на соис-
кание звания магистра-стоматолога.-- Киев, 1997.~ 94 с.
Процык В. С Комбинированное лечение злокачест-
венных опухолей верхней челюсти/ Автореф. дисс. ...
ДОКТ- мед. наук. — Киев, 1984. — 34 с.
Пушкевич Л. И-, Проник В С. Комбинированная
криохирургия и химиотерапия радиорезистентных форм
и рецидивов рака (полости рта, кожи, губ)/ Информа-
ционное письмо. Вып. 4 — Киев, 1985. — 2 с.
Радловская 3. Т., Ковнур С. С Показатели кинино-
вой системы крови в диагностике флегмон челюстно-
лицевой области/ В кн.. Вопросы челюстно-лицевой
хирургии. — Тбилиси, 1991. — С. 121-123.
Рассанова Н. И., Ходорович П В., Сердюков В. И.
Комплексное лечение перфоративных одонтогенных
гайморитов/ VII научно-практическая конференция
стоматологов Киевской области. (Тез. докл.) — Белая
Церковь, 1985. - С. 39.
Рибалов О. В., Яценко И. В. Прогнозирование исхо-
да хронического паренхиматозного паротита// BicHiK
стоматологи. — 1995, № 1. — С. 29-32.
Рибалов О. В-, Яценко 1. В., Андр'шнова О. В.
Оцшка показникт'в выьнорадикального окисления
лнйщв у хворих хрошчним паренхиматозни i
епщем’шним паротитом та у oci6, як! перенесли гострий
поротит// Новини стоматологи. — 1995, № 3 (4). — С.
17.
Рижик В. М, Дудш П. Ф., Рузин Г. П., Чечш О. Д.
Юп'шко-ренггенолоп'чна диференшйна диагностика за-
хворювань скронево-нижньощелепних сутлсб1в// BicHiK
стоматологи. - 1995, № 2. — С. 114-117-
Робустова Т. Г. Классификация актиномикоза челю-
стно-лицевой области и шеи// Стоматология. — 1982,
№ 2. - С. 36-40.
Робустова Т. Г., Губин М. А. и соавт. Пути профи-
лактики и лечения распространенных воспалений челю-
стно-лицевой области и их осложнений// Стоматоло-
гия. - 1995, № 1 - С. 31-33.
Рогинский В. В., Петрина Е. С., Евдокимова В. М.
Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челю-
сти с преобладанием деструктивных процессов у детей//
Стоматология. — 1981, № 1. — С. 59-61
Ромашов Ф. Н., Дмитриева В. С„ Герасимов А. А
Оперативное лечение флегмон. — М., 1979. ~ 76 с.
Ронь Г. И. Дифференциальная диагностика хрони-
ческого паренхиматозного паротита и болезни
(синдрома) Шегрена с поражением околоушных слюн-
ных желез/ Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Пермь,
1986. - 25 с.
Ростокин Ю. Н-, Семкин В. А., Баскаков А. П
Ошибки при лечении больных с одонтогенными воспа-
лительными заболеваниями// Стоматология. — 1982, №
4 - С. 58-59
Руденко А. Т. Витаминная обеспеченность больных
с челюстно-лицевой травмой// Вести, хирургии. — 1970,
№ 7. - С. 54-57.
Рудько В. Ф., Бизяев А. Ф., Тугайлов И. А. Борьба с
болью в хирургической стоматологии/ Труды VII Все-
союзного съезда стоматологов. — М., 1981. — С. 100-104.
Рудько В. Ф., Хабудаева И. А., Агапой В. С. Влияние
гепарина пролонгированного действия на течение по-
слеоперационного периода У (больных со злокачествен-
ными новообразованиями органов полости рта и челю-
стей// Стоматология, - 1979, № I. — С. 75-76.
Рузин Г. П., Денисенко А. Г., Воляк Н. Н., Перми-
нов А. Б., Челий А. И. Лечение острых воспалительных
заболеваний челюстно-лицевой области у детей с уче-
том иммунограммы и с применением новых средств и
методов/ В кн.: Профилактика и лечение стоматологи-
ческих заболеваний у детей. — Уфа, 1992. — С. 58-60.
Рузин Г. П., Кузнецов С. П., Болгов Д. Ф_, Захаров
Ю С. Некротическая флегмона челюстно-лицевой об-
ласти у новорожденных// Стоматология. ~ 1978, № 2. —
С. 76-79.
Руководство по стоматологии детского возраста/
Под. ред. А. И. Евдокимова, Т. Ф. Виноградовой — М.,
1976 - 360 с.
Рыбаков А. И. Важная проблема современной сто-
матологии// Стоматология. — 1981, №2. - С. 6-8.
Рыбаков А- Н., Ермолаев И. И. Состояние проблемы
стоматогенной инфекции на современном этапе разви-
тия стоматологии/ Труды ЦНИИС: Экспериментальная
И клиническая стоматология. — 1975. — Т. 5, Ч- 2. — С.
189-196
Рыбалов О. В. Клиника, диагностика, лечение и
профилактика острого и хронического сиалоаденитов у
детей/ Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. — М., 1987. —
41 с
Рыбалов О. В- Состояние околоушных слюнных же-
лез у детей, перенесших эпидемический паротит// Сто-
матология. — 1982, № 6. — С. 34-35.
Рыбалов О. В., Саяпина Л М. Функционально-
морфологическая перестройка околоушных и подниж-
нечелюстных слюнных желез на этапах развития кон-
тактного сиалоаденита// Втснж стоматологи. — 1996, №
4. - С. 290-292.
Сазама Л. Болезни слюнных желез. — Прага, 1971. —
252 с.
Сай В. Г. Одонтогенный остеомиелит у населения
республики Бурунди/ Стоматология: Респ. межвел.
сборник. Вып. 27. - Киев, 1992. — С. 65-68.
Свешникова Г. Г. Результаты комплексного лечения
детей с гемангиомами челюстно-лицевой области в ус-
ловиях диспансерного наблюдения/ Автореф. дисс. ..
канд. мед. наук. — ML, 1990. - 22 с.
Семенченко Г И., Вакуленко В. И., Крикляс Г. Г,
Лукьяненко В. А. Способ хирургического устранения
соустья полости рта с верхнечелюстной пазухой// Сто-
матология. — 1987, Т. 66,. № 2. ~ С. 36-38.
396
Ю. И. Бернадский, Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Семенченко Г. И., Дяченко Ю. В., Голуб Г. Б. Про-
филактика и лечение гнойно-воспалительных заболева-
ний челюстно-лицевой области. — Одесса, 1978. — 16 с.
Семенченко Г. И., Коваленко А. Ф., Левицкий А. П.
Клиника и лечение воспалительных и воспалительно-
дистрофических заболеваний слюнных желез. — Киев,
1977. - 16 с
Семенченко Г. И., Крикляс Г. Г., Гулюк А. Г.,
Атанасов О. О. Кл1Н1ко-лабораторН1 особливосп перебь
гу гострих одонтогенних запальних захворювань// Но-
вини стоматологи. — 1995, № 4 (5). — С. 45-47.
Сердюков В. И. Значение парентерального и зондо-
во-желудочного кормления детей после некоторых опе-
раций в челюстно-лицевой области/ Автореф. дисс. ...
канд. мед. наук. — Киев, 1972. — 25 с.
Сердюков В. I., Моложанов I О., Маланчук В О.
Застосування вуглеволокнистых сорбенттв та iMoGtni-
зованих на них л’ткарских препара-пв у комплексному
лткуваннг запальних захворювань щелепно-лицево!
ддлянки/ Ыформацтйний лист. — КитВ, 1993. — 2 с.
Сердюков В И., Лысенко С. И. Способ хирургиче-
ского лечения нагноившихся кист челюстей. А. с. №
1618394
Сердюков В. И., Митько М. С. Метод первичной
(срочной) реплантации зубов при обострившихся хро-
нических периодонтитах и периоститах челюстей/ Сто-
матология: Республ. межведомственный сборник. Вып
24. - Киев, 1989. - С. 82-85.
Сердюков В. И., Скворцова И. Г., Чуганский И. В., Ас-
тапенко Е. А. Аппликационный метод применения ад-
сорбентов в комплексном лечении гнойно-воспа-
лительных процессов челюстно-лицевой области/ Про-
филактика стоматологических заболеваний: Тез. докл. —
Воронеж, 1989. - С. 70-71.
Сидерман А. П. Премедикация мепротаном при ма-
лых стоматологических операциях у больных с сердеч-
но-сосудистой патологией/ Автореф. дисс .. канд мед
наук. — Харьков, 1970 — 18 с.
Сидорчук Г. К. Острые одонтогенные воспалитель-
ные заболевания у детей (остеомиелит, периостит, аль-
веолит, перикоронарит)/ Автореф. дисс. ... канд. мед.
наук — Киев, 1974. — 19 с.
Скарбенчук А Р. Функциональные изменения сер-
дечно-сосудистой системы в связи с операциями у сто-
матологических больных/ Автореф. дисс. ... канд. мед
наук — Киев, 1970. — 217 с.
Слинчак С М. Онкология. — Киев, 1981- — 380 с
Слинчак С. М., Процык В. С Комбинированное ле-
чение рака верхней челюсти — Киев, 1975. — 16 с.
Соколов А. А., Заусаев В. И. Применение лечебной
физической культуры в челюстно-лицевой хирургии. —
М_. 1970. - 258 с.
Солнцев А. М. Остеомиелит верхней челюсти у но-
ворожденных и детей раннего возраста/ Автореф. дисс
.. докт. мед. наук. — Киев, 1965. - 19 с
Солнцев А. М. Остеомиелит челюстей. — Киев, 1970
- 210 с.
Солнцев А. М., Колесов В. С. Доброкачественные
опухоли лица, челюстей и органов полости рта. — Киев,
1985 - 150 с.
Солнцев А. М-. Колесов В. С- Изменения подчелю-
стных слюнных желез при синдроме Шегрена// Стома-
тология. - 1981, № 5. — С. 48-50.
Солнцев А. М., Колесов В. С. Опухоли слюнных же-
лез (Лекция). — М., 1985. - 22 с.
Солнцев А. М., Колесов В. С. Хирургия слюнных
желез. — Киев, 1979. - 134 с.
Солнцев А. М-, Колесов В. С., Киндрась И. Б. Спо-
соб лечения хронических паротитов А. с. № 1223892 /
Открытия, изобретения. — 1986, № 14. — С. 11
Солнцев А. М., Колесов В. С., Колесова Н. А. Забо-
левания слюнных желез. — Киев, 1991. — 310 с.
Солнцев А. М., Колесов В. С., Цветкова В. В., Кра-
вец А. С. Применение противовоспалительной лучевой
терапии для лечения неопухолевых заболеваний слюн-
ных желез// Стоматология. — 1983, № I. — С. 37-39.
Солнцев А. М., Тимофеев А. А. Одонтогенные вос-
палительные заболевания. — Киев, 1989. —.331 с.
Соловьев М. М. Некоторые вопросы патогенеза,
клиники, лечения одонтогенных воспалительных забо-
леваний челюстно-лицевой области/ Автореф. дисс.
докт. мед. наук. — Ленинград, 1971. — 31 с.
Соловьев М. М. Современные состояния проблемы
острой одонтогенной инфекции и повреждений челю-
стно-лицевой области// Стоматология. — 1981, № 2. -
С. 8-14.
Соловьев М. М., Худояров И Одонтогенные воспа-
лительные заболевания челюстей и прилежащих тканей.
— Ташкент, 1979- ~ 163 с.
Соловьев М М., Худояров И., Маллабиу Г. А, При-
менение поверхностно-активных веществ при лечении
больных с острыми одонтогенными воспалительными
процессами// Стоматология. — 1975, № 3. - С. 24-32.
Стародубцев В. С., Забокрицкая Д. М., Израилов В
А Одонтогенные флегмоны ретробульбарной области
(клиника и лечение)// Стоматология. - 1981, № 5. — С.
38-40.
Стебелькова М- Л., Антипова 3. П. Воспалительные
процессы нижней челюсти детей с преобладанием ги-
перпластических реакций// Стоматология. — 1982, № 6
-С 46-51.
Столяренко П. Ю. Биомеханика в профилактике
бронхолегочных осложнений/ Биомеханика на защите
жизни и здоровья человека (1 Всероссийская конфе-
ренция-ярмарка 9-12 ноября 1992 г. ). Тез. докл. — Н.
Новгород, 1992. — Т. 1. — С. 227.
Столяренко П. Ю. Комбинированное обезболивание
небольшими дозами наркотических препаратов в соче-
тании с местной анестезией при острых воспалительных
процессах челюстно-лицевой области/ Профилактика,
лечение и реабилитация воспалительных заболеваний
челюстно-лицевой области: Сб. научн. трудов (под ред
проф. Т. Г. Робустовой). - М., 1988. - С. 32-36.
Столяренко П. Ю. Проводниковое обезболивание и
продленные проводниковые блокады в челюстно-
лицевой хирургии/ Методические рекомендации дня су-
бординаторов-стоматологов. — Куйбышев, 1987, - 20 с.
Столяренко П. Ю. Продленная новокаиновая блока-
да в челюстно-лицевой хирургии.— Самара, 1996.— 72 с.
Столяренко П. Ю. Продленная проводниковая бло-
када в хирургической стоматологии/ Актуальные вопро-
сы стоматологии: Сборник научн. трудов (под. ред.
проф. М. И. Федяева). - Самара, 1992. — С. 138-141.
Столяренко П. Ю. Профилактика и лечение нару-
шений внешнего дыхания у больных с флегмонами че-
люстно-лицевой области/ Автореф. дисс. ... канд. мед.
наук. — М., 1980, — 16 с.
Столяренко П. Ю. Профилактика и лечение нару-
шений внешнего дыхания у больных с флегмонами че-
люстно-лицевой области и шеи. — Куйбышев, 1979- —
12 с.
Столяренко П. Ю. Современные технологии мест-
ного обезболивания в стоматологии/ Методические ре-
комендации. - Самара, — 38 с.
Столяренко П. Ю., Кирсанов А- И. Диагностика ас-
пирации в челюстно-лицевой хирургии/ Сб. научн. ра-
бот Куйбышевского ВМФ. Вып. 19 — Куйбышев, 1991.
- С. 102-103.
Столяренко П Ю., Федяев И. М. Использование
ультракаина при микрохирургических операциях на
Список литературы
397
альвеолярных отростках// Вестник стоматологии -
1997, № 2. - С. 3.
Стручков В- В., Григорян А. В., Гостишев В. К
Гнойная рана. — М., 1975. — 311 с.
Сукачев В. А., Грицай Н. П и соавт. Неотложная
помощь при перфорации дна гайморовой пазухи и сви-
щей// Воен -мед. журнал. — 1993, №7 - С. 68-69.
Сукачев В. А., Козлов Ю И , Кулаков А. А. Лечение
перфораций и свишей верхнечелюстной пазухи/ Мето-
дические рекомендации. — М., 1997. — 32 с.
Сукачев В. А., Козлов Ю. И., Семкин В. А. Фикса-
ция челюстей/ Методические рекомендации. — 1996. —
88 с.
Сунцов В Г., Дисталь В. А., Ивасенко П. И., Ива-
нова Г. Г., Иванов А. Л. Врачебная этика и деонтологи-
ческие принципы на амбулаторном стоматологическом
приеме// Стоматология. — 1983, № 1. — С 67-69.
Сызранцев Ю. К., Травников Ю И. Энтеральное
питание онкологических бальных после расширенных
операций в челюстно-лицевой области и иаал/J Стома-
тология — 1983, № 1.-С. 45-47.
Сысолятин П. Г., Безруков В. М., Ильин А А. Клас-
сификация заболеваний височно-нижнечелюстного сус-
тава// Стоматология. — 1997, № 3. — С. 29-34.
Тарасенко С В. Применение диоксизола и сульфйо-
довизола при местном лечении одонтогенных флегмон
челюстно-лицевой области/Автореф. дисс. — канд. мед.
наук. — М., 1996. — 17 с.
Тимофеев А. А. Гнойная хирургия челюстно-
лицевой области и шеи: Учебное пособие. — Киев, 1995.
- 172 с.
Тимофеев А. А. Диагностика, лечение и профилак-
тика острых одонтогенных воспалительных заболеваний
мягких тканей/ Автореф. дисс. ... докг. мед. наук. — Ки-
ев, 1988. - 44 с.
Тимофеев А. А. Руководство по челюстно-лицевой
хирургии и хирургической стоматологии Том 1
(Пропедевтика обследования и лечения больных при
воспалительных процессах) - Киев, 1997 — 54 с.
Тимофеев А. А., Киндрась И. Б Причины возник-
новения, диагностика и особенности лечения гиойно-
воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области
и шеи// Bich'ik стоматологи. - 1997, № 1. - С. 86-89-
Тимофеев А. А., Лихннцклй А М. Диагностика и
лечение фурункулов и крбинкулов челюстно-лицевой
области// BicHiK стоматологи. — 1997, № 1.-С. 81-86.
Тимофеев А. А., Максютина Н. П., Топчий Д. В. и
соавт. Применение раствора кверцетина для лечения
воспалительных заболеваний околоушно-жевательной
области// Клин, хирургия. — 1980, № 19. — С. 20-22.
Тимофеев А. А., Солнцев А. М., Лихота А. Н Ран-
няя диагностика и лечение острых воспалительных
процессов мягких тканей лица и шеи/ Методические
рекомендации. — Киев, 1989-
Тимофеев А. А., Солнцев А М., Марченко Г Н.,
Войцеховская Т. Г. Особенности течения и лечения
одонтогенных абсцессов и флегмон/ Стоматология:
Респ. межведомственный сборник. Вып. 23. — Киев,
1988. - С. 68-72.
Тимофеев А А., Топчий Д. В. Сравнительная опенка
эффективности применения гелий-неонового лазерного
излучения для лечения некоторых воспалительных за-
болеваний околоушно-жевательной области/ Актуаль-
ные проблемы биологии и медицины. — Киев, 1992. —
Т. 2. - С. 38-40.
Тимофеев А. А., Топчий Д. В., Горбань А. И. и со-
авт. Воспалительные заболевания челюстно-лицевой
области по материалам работы за 1969-1989 г. г/ Стома-
тология: Респ. межведомственный сборник. Вып. 26. -
Киев, 1991. - С. 92-94
Тимофеев А. А., Топчий Д. В., Любарец В. Г. При-
менение лазерного облучения для лечения воспалитель-
ных заболеваний околоушно-жевательной области/ Ак-
туальные проблемы биологии и медицины. — Киев,
1991 -Т 1. -С. 231-234.
Ткаченко П. И. Патогенетические аспекты терапии
хронического паренхиматозного паротита у детей/ Дисс.
... канд. мед. наук. — Калинин, 1987.
Топало В. М- Доброкачественный симметричный
липоматоз с преимущественной локализацией в области
шеи и его хирургическое лечение/ Автореф. дисс. ...
докг. мед. наук. — М., 1991. — 46 с.
Трошкова Г. Б. Клинико-экспериментальное обос-
нование методов оперативного лечения больных одон-
тогенным верхне-челюстным синуситом, осложненным
ороавтруальным сообщением/ Автореф. дисс. ... канд.
мед наук. — Л., 1987. - 24 с.
Трушкевич Л. И., Кондрацкал Р. И., Грушина В. А
Методика й непосредственные результаты криохирургии
рака губы// Стоматология. - 1976, № 1. — С. 37-39.
Трушкевич Л. И., Процык В. С. Комбинированная
криохирургия и химиотерапия радиорезистивных форм
и рецидивов рака (полости рта, кожи лица, губ)/ Ин-
формационное письмо. Вып. 4. - Киев, 1985. - 2 с.
Ушаков А И., Иванов С. Ю., Гончаров И. Ю-, Уша-
кова Т. М. Применение композиционного препарата
МК-9М при хирургических амбулаторных операциях на
альвеолярных отростках// Новое в стоматологии. —
1997, № 5(55). - С. 32-34.
Федигрко В. О. Нейрохфургзчне Л1'кування невро-
лопчних захворювань. «Все о медицине*. - Киев, 1997
- № 2. - С.1
Федяев И. М. (рея.) Актуальные вопросы стомато-
логии/ Сб. научн. трудов- ~ Самара, 1992. — 166 с
Харьков Л. В., Корчак Л- Ф., Яковенко Л. Н. Ошиб-
ки в диагностике и врачебная тактика при костных ге-
мангиомах челюстей у детей// BicHiK стоматолога. -
1995, №2.-С. 121-123.
Харьков Л. В., Чехова И. Л. Диагностика неспеци-
фических лимфаденитов челюстно-лицевой области у
декйН BicHiK стоматолога. — 1996, № 3 - С. 224-229-
Хасанова Г. Б. Клиника и лечение слюннокаменной
болезни поднижнечелюстных желез в возрастном аспек-
те/ Автореф. дисс.... канд. мед. наук. — Минск, 1987. -
20 с.
Хватова В. А Заболевания височно-нижнечелюст-
ного сустава, — М., 1982. — 157 с.
Хватова В А. Заболевания височно-нижнечелюст-
ного сустава и методы лечения// Новое в стоматологии.
— 1997, № 7(57). - С. 35-41.
Хегай С. М. Диализ гнойных ран паротидной аутос-
люной в комплексном лечении одонтогенных флегмон:
Автореф. дисс ... канд. мед. наук. — Киев, 1990. — 17 с.
Хидиров А. X., Вернадский Ю. И., Чекман И. С
Применение этония в комплексном лечении и профи-
лактике альвеолитов/ Стоматология: Респ. межведомст-
венный сборник. Вып. 26. - Киев, 1991. — С. 105-107.
Химич А. И. Применение олеандомицина, галаскор-
бина и местной гипотермии при лечении острых одон-
тогенных гиойно-воспалительных заболеваний. — Ал-
ма-Ата, 1969. — 12 с.
Химич И. В. Особенности обезболивания у больных
пожилого и старческого Возраста при амбулаторных
стоматологических операциях/ Автореф. дисс. ... канд.
мед. наук. - М., 1990. - 21 с.
Хмеляев С. А. Склерозирующий метод в комплекс-
ном лечении хронических сиалоаденитов/ Автореф.
дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1987. — 20 с.
Центило В. Г. Деяк! аспект «мплантащйного мета-
стазування злоякзених пухлин язика i дна порожнини
398
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
рта// Новини стоматологи — 1995, № 3 (4). — С. 53-
56.
Центило В. Г. Медиастинальные осложнения флег-
мон дна полости рта// BicHiK стоматолоп!’. — 1996, № 4.
-С. 193-198-
Центило В. Г Способ доступа к сонным артериям в
лопаточно-подъязычном треугольнике при злокачест-
венных опухолях челюстно-лицевой области. А. с. №
4872011/ 14 от 11.09. 91.
Центило В. Г. Способ доступа к язычной артерии. А
с. № 4878059/ 14 от И. 09. 91
Центило В. Г. Способ лечения позадиглоточных, по-
задипищеводных флегмон и флегмон переднего и зад-
него средостения. А. с. Ьй 1242130 от 08. 03. 86.
Центило В- Г. Способ резекции верхней челюсти
при злокачественных опухолях ее задне-наружной лока-
лизации. А с. № 4888565/ 14 от 27. 06. 91.
Центило В Г- Способ резекции языка при началь-
ных стадиях злокачественных опухолей средней его тре-
ти. А. с. № 4871862/ 14 от 24. 04. 91.
Центило В. Г. Способ шейной лимфаденэктомии
при злокачественных опухолях ротоглотки. А с. №
4871952/ 14 от 22. 04. 91.
Центило В. Г. Способ шейной лимфаденэктомии
при метастазах злокачественных опухолей степени N0-1.
А. с. Лй 4881842/ 14 от 25. 11.91
Цепов Л- М. Показатели гуморального иммунитета у
больных стафилококковыми инфекциями челюстно-ли-
цевой области// Стоматология. — 1981, №1.- С. 19-20.
Цепов Л М. Применение протеолитических фер-
ментов в комплексном лечении воспалительных заболе-
ваний мягких тканей лица и челюстей. — Смоленск,
1974. - 7 с.
Цепов Л. М. Стоматологические аспекты СПИДа и
информированность студентов и врачей// Стоматоло-
гия. - 1990, N? 2. - С. 82-84.
Чабан Н. А. Зависимость тяжести клинического те-
чения острых одонтогенных воспалений от функцио-
нального состояния антиоксидантной системы орга-
низма/ Автореф. дисс. .. канд. мед. наук. — С.-Петер-
бург, 1991 -24 с.
Черкасский Б. С. К вопросу о реплантации зубов
при острых воспалительных процессах/ Труды стомато-
логов Литовской ССР. — Каунас, 1967. — С. 253-257.
Чернышова Л. Н. Изменения некоторых физиологи-
ческих показателей при стоматологических операциях
под местным обезболиванием с премедикацией/ Дисс.
... канд. мед. наук. — Киев, 1969. — 241 с.
Чехова И. Л. Диагностика и лечение острых неспе-
цифических лимфаденитов челюстно-лицевой области и
шеи у детей/ Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Киев,
1994. - 19 с
Чигринец В. Н. Диагностика злокачественных ново-
образований челюстно-лицевой области/ Автореф. дисс.
... канд. мед. наук. — Киев, 1967. — 22 с.
Чистякова В. Ф-, Черкас Г. Т]., Овчаренко О. И.
Применение эктерицида при лечении гнойных ран че-
люстно-лицевой области// Стоматология. — 1976, bfe 2
- С. 94-95.
Чудаков О. П. (ред. ) Актуальные проблемы стома-
тологии/ Респ. межведомственный сборник научн ра-
бот - Минск, 1983. - С. 50-60, 64-72, 79-81
Чудаков О. П., Лукашевич А П., Ластовка И. А
Способ лечения свищей верхнечелюстной пазухи. А. с.
№ 1621892, 1991.
Чумаков Ф. И., Кратуле Р. В. Саркоидоз челюстно-
лицевой области и уха// Стоматология. — 1983, № 1. —
С. 81-83.
Шалумов А. 3., Робустова Т. Г., Неробеев А И., Ка-
раян А С. Применение диализа гнойных ран в ком-
плексном лечении флегмон лица и шеи// Хирургия. —
1980, № 11.-С. 23-27.
Шаргородский А Г., Воронин В. С. Организация
специализированной помощи больным злокачествен-
ными опухолями мягких тканей лица, органов полости
рта и челюстей. — Смоленск, 1974. — 20 с.
Шаяхметов Д Б. Клинико-экспериментальное обос-
нование объема хирургического вмешательства и реаби-
литации при лечении больных калькулезным сиалоаде-
нитом/ Автореф. дисс. . канд мед. наук. — Л., 1990. —
20 с.
Шишкин В В Оптимизация репаративной регене-
рации тканей альвеолярного отростка после операции
удаления зуба/ Автореф дисс. канд мед. наук —
Пермь, 1990
Шмелев Н. А, Дорожкова И. Р., Земскова 3. С. Яв-
ления L-трансформации в организме вакцинированных
детей: Открытие. Зарегистрировано в СССР в 1976 г.—
М , 1977. - С. 29-33.
Шувалов С. М Злокачественные опухоли рото-
глотки. — Винница, 1996 — 231 с.
Шугайлов И. А Повышение эффективности обезбо-
ливания при хирургическом лечении стоматологический
заболеваний/ Автореф. дисс .. докт. мед. наук. — М .
1984. - 40 с
Щербатюк Д. И. Местное лечение острых гнойных
процессов челюстно-лицевой области/ Методические
рекомендации. — Кишинев, 1986. — 24 с.
Щербатюк Д. И. Пути повышения эффективности
комплексного лечения больных флегмонами челюстно-
лицевой области и профилактики осложнений/ Авто-
реф. дисс. — докт. мед. наук. — М., 1988. — 44 с.
Юсубов Ю. А. Особенности клинического течения и
лечения остеомиелита челюстей у ретек/! Актуальные
вопросы стоматологии — Полтава, 1981. — С. 153
Юсубов Ю. А. Патогенез, диагностика и лечение ос-
теомиелитов челюстей у детей/ Автореф дисс докт.
мед. наук. — Киев, 1988 — 45 с.
Яжомб Г., Ружило Т. К Лщування геманпом
обличчя методом Kpioxipyprii// Новини стоматологй'. —
1995, № 3 (4). - С. 20-26.
Яковенко Л. Л. Возможности магнитной резонанс-
ной термографии с ультранизким полем в диагностике
опухолей челюстно-лицевой области/ Автореф. днсс. ...
канд. мед. наук. - СПб, 1995. — 20 с.
Ярошенко Г. Г. Усовершенствование методики лече-
ния доброкачественных опухолей мягких тканей лица,
перикоронаритов и кист челюстей с помощью предло-
женных инструментов/ Автореф. дисс. ... канд. мед. на-
ук. — Киев, 1970. - 31 с.
Яценко И. В. Анализ исходов и прогноз у больных
острым и хроническим паротитом/ Автореф. дисс
канд. мед. наук. — Полтава, 1992.
Яцкив А И., Трушкевич Л Н., Мельник А. Н. Сто-
матоскопическая и цитоморфологическая диагностика
предраковых процессов и ранних форм рака челюстно-
лицевой локализации/ Методические рекомендации. —
Киев, 1978. - 22 с.
Вернадский Ю. И. Нови основни предложения в
хирургите стоматологията. — София, 1973. — С. 80-96.
Вернадский Ю. И. Къе лечението на адамантинома
на челюстие и хемангиома на лицето/ Национальна
конференция на хирургичн. стоматологията и лицево-
челюстно хирургия с международно участие. — Варна,
1978. - С. 100-101
Скрипников Н. С., Чистякова В. Ф., Митченок В.
И., Богашова Л Я., Борисова Е. В. Патогенетически
основи за прилагане на антиоксцданти в
профилактиката и личението на в’зпалителните процеси
Список литературы
399
на слюнчените жлези// XV национален конгрес по
стоматология. - Пловдив, 1990. — С. 87.
Aleev L. S., Bunin S. G., Vovk M L, Gobanev V N.,
Shevchenko A. B-, Batchev F. V. Bioelectricaily Controlled
Electric Stimulator of Human Muscles// Official Gazette. -
J979. - V. 985, No 4 (Patent U. S. A. No 4165750).
Aleev L. S., Vovk M. I. Tie Role of Feed-Backs in
Motor Control on the Basis of Programmed Biostimulation
of Muscles// Fifth International Symposium on Motor
Control. — Varna, Bulgaria. — 1985.
Alichniewicz A-, Jablonski M. Doszczetna operacja
dysplazji wloknistej kosci zuchwy z jednoczasowa
odtworcza// Cras. stomat. 1974, 27, I. — S. 13-17.
Anneroth G., Isacsson G., Siahrdsson A Benign
Cementoblastoma (True Cementoma)// Oral. Surg - 1975,
40. 'V. I. - P. 141-147.
Archer W H. Oral surgery (3-d edition)
Philadelphia, London. — 1967. — 947 p
Baret M., Talec P., Daoulas R., Arnold J. Granulome
eosinophile A propos d’une localization maxillaire diffuse ot
isolec// Rev. Stomat - 1974, 75, 5. - P. 813-820.
Berger C J., Disane F. C, Topazian R. G
Rhinocerebral Mucormycosis: Diagnosis and Treatment//
Oral Surg. - 1975, 40. - V. 1. - P. 27-33
Bernadskiy Yu. I Kluusche und lustologische
Untersuchungen zur Mehtode det Replantotionen des an
einen Adamantmom Oder emem anderen benignen Tumor
erkrankten und resezierten Dnterkiefers// Stomatologic der
DDR - 1977. - No. 10. - P. 635-639.
Bernadskiy Yu 1 , Bemadskaya G P, Dudko J. V.,
Khrakov L. V., Kutsenko T. A., Nadaf A., Khimitch A I ,
Yusubov Yu. A. Result of the study on Pathogenesis.
Diahnosis and Treatment of some Tumours and Thutnor-
like Neoplasms of face and juws// XIV Congresso
Latmoamericano de Cirurgia Maxilofaciai, VII Congresso de
la Cirurgia Maxilofaciai de Cuba Programma/ Resuments.
12-14 de abrtll de 1989. - Cuba, 1980. - P. 30-31.
Bernadskiy Yu I., Bemadskaya G. P, Kinevsky O.,
Mishta V On the prevention of ankilosis reccurence of
tetnporo-mandibular articulations// World congress for
MaxiUo-facial surgery Surrento-Napolt, 25-28 May, 1982
Abstracts Moduzzi Editore. — Bolgona, 1982. — No 112.
Bernadskiy Yu. I., Drobciun L. Replantation of resected
in the treatment of benign tumors. (An experimental
morphological and roentgenological study)// Acta
stotnatologica mtemationalia - 1984, V 5. — No. 5. - P.
86-93.
Bernadskiy Yu. 1., Dudko J. V, Khrakov L. V., Yusubov
Yu. A., Kulbashnaya Ja. A., Loganovskaya Je. N., Tokarsky
V. F., Themosova L. N. Studies on pathogenesis, treatment
and prevention of inflammatory diseases in maxilofaciai
region// там же. — P. 48-49-
Bemadskiy Yu. 1., Garshuni Yu. D Pneumatische art
der Hamostase bei der anrrotomie des Highmontis// World
congress of Maxillo-facial surgery Abstracts. Bucharest, 20-
22 May. — 198!. — P- 33.
Bernadskiy Yu I., Mirza A I, Nikishaeva S. F.
Thennographia of the face for diagnosis of diseases// Journal
of cranio-maxillo-facial. - 1992. - V. 20. — No. 6. - P. 39.
Bethmann W., Schotike G., Decked F. Hamangiome im
Kindesalter. Societatis chirurgiae maxillo-facialis congress’s
intemationalis qvartus: Abstract. — Pragae, 1979. — S. 50.
Blair A. E, Edwards M. Congenital Epulis of the
newborn// Oral Surg. — 1977, 43, 5. ~ P. 687-691.
Bossuyt M., Degreef H-, Verhoeve L. Het vasocellulaire
naevus syndroom// Acta stomat. belg. - 1974, 7i, 3. — P.
265-284.
Burkhardt, Holtje W. The Effects of Intraarterial
Blomycin Therapy on Squamous Cell Carcinoma of the Oral
Cavity// J. max.-fac. Surg. - 1975. - No. 3. — V. 4 - P
217-230.
Capozzi L., Januetti G. Possibilites de reconstruction do
massif facial apres resection paniale// World congress of
maxilla-facial surgery. Abstracts. Bucharest. Romania. -
1981, 20-22 May - P. 7
Coly G., Waillant J. M., Leyder S., Evans J., Giriistry
D. Noma facial et almbeau delta-pectoral modifie// Rew
Stomat. - 1978. - V. 79. - No. 3. - P. 219-225.
Daieff C. Y., Gross D., Bealluais M.
Resectionrecoiistruction mandibulaire par vote buccale pour
fibrome// Rev. Stomat. - 1974. - V. 75 — No. 6 - P-
859-866.
Danko J., Satko 1. Maligne lymphadenopatic krku bez
zistema primamej priciny// Cs. Stomat — 1978. — No. 6 —
P. 422-427.
Freedman P. D., Lumerman H_, Gae J. Calcifying
Odontogenic cyst A Review and Analysts of Seventy Cuse&J/
Oral Surg. - 1975. - 40. - V. 1. - P. 93-106
Geider S. A., Graf W Zur Problematik der
bakteriologischen Diagtiostik und gezielten
Antibiotjkalherapie bei pyogenen Infektionen im
KieferGesichts-Bereich// Dtsch zahnartztl. Z. — 1978. -
33 -11. - P. 771-773.
Giallorenzi A. F., Weiss W. W., Furman D. 1.,
Greenwald A. M. Septic Cavernous Sinus thrombosis m a
Diabetic after Dental Extraction// J oral Surg. — 1974. —
32 - No 12. - P. 924-930.
Houston G D The giant eelfibroma// Oral surg.
1982 - 53. - No 6. - P. 582-587.
Kennett S. Benign Lestoons Simulating Oral Cancer// J.
Canad. dent Ass. - 1974. - 40. - No. Э - P. 203-206.
Kmkuta 1., Popescu V. Problems of reconstructive
surgery in the irradiated face cancers// World congress of
maxillo-facial surgery. Abstracts. Bucharest. Romania. 1981
20-22 May - P. 14.
Koch H. Statistical Evakuattcn of Tumours of the Head
and Neck in Infancy and childhood// J. max.-fee Surg —
1974. - 2. - No. 1. - P. 26-31
Kruger E. Diagnostik und Therapie der
Mundschleimhautkaarzinome// Qumtessenz. — 1975- — 26.
- No. 2. - S. 81-90
Kryst L, Piekarezyk, Tuderek G. Reconstruction of the
mandibule after resection for benign neoplasms// World
congress of maxilla-facial surgery Abstracts. Bucharest
Romania, 20-22 May, 1981. - P. 24-25-
Lentrodt J., Krapp J., Fntzemeier C. U. Odontogene
Weichteileiteruiigen im Mund-KieferGesuchtsbereich//
Dtsch. zahnarztl. Z. — 1978. - 33 — No. 11. - S. 752-759.
Liversedge R. L. Oral Malignant Melanoma// Brit J.
Oral Surg. - 1975. - 13. - No. 1. - P. 40-55.
Lownte J. F., Reitzik M Monostonic Paget's Disease of
Che Mandible//J. Dent. - 1976. - V. 4. - P. 157-160.
Marano P. D., Hartman K. S. Central Mucoepidermoid
Carcinoma Arising in a Maxillary Odontogenic Cyst// J.
Oral Surg. - 1974. - 32. - No. 12 - P. 915-919
Matthews R. W. An evalution of dextranomer granules as
a new method treatment of alveolar osteitis// Brit. dent.
Journal. - 1982 - 152. - No. 5. - P. 157-159.
McClendon E. H. Lingual osseous Choristoma// Oral
Surg. - 1975 - No. 39 - V. 1. - P. 39-44.
Miller A. Der deltopektorale lappen in der
rekonstniktiven Kiefer-gesichts-chirurgie// World congress
of maxilla-facial surgery. Abstracts. Bucharest. Romania, 20-
22 May. 1981. -P 18-
Miller B- The Epidemiology of Oral Cancer// J. Canad.
dent. Ass. - 1974. - 40. - 3. - P. 211-216.
Nemeth. Granuloma eosinophiheum facie// Pract.
zubm. Lek. - 1977. - 25. - 5. - P. 129-131.
400
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Palkovacs В. Gyokeresuesok gyokeresatomatagitoval valo
eltavohtasanak ujabb modszere Fogorv. Szle. — 1977. - 70.
-6 - S. 179-180.
Pape K. Cheruvismus. Societatis chirurgie Maxillo-
facialis congressus intemationalis qvartus. : Abstract. Pragae,
1979 - P 28.
Platz H., Fries R., Hudec M. Computer-aided individual
prognoses of cell carcinomas of the lips, oral cavity and
oropharynx// Int. oral, and maxillo-fac. surg. — 1992. — V.
21 - No 3. - P. 150-155.
Popescu V. Certaines principes de la Hirurgie de
rehabilitation maxilla-faciale apres les resections des
tumeures malignes// World congress of maxilla-facial
surgery. Abstracts. Bucharest. Romania, 20-22 May, 1981. ~
P 10-11.
Rasmussen О. C., Bakke M Psoriatic arthritic of the
temporomandibular joint// Oral surg — 1982. — 53. — No.
4. - P. 351-357
Robutti G. B-, Musco L and Mazzola R. Treatment of
hemangiomas by oral prednisone therapy// Chir. Plast.
(Berl. ). - 1972. - No. 1. - P 95-108.
Smith Y. D., Cook T. A. Argon laser treatment of
hemangiomas in children// Int- -I- Pediatr. Otolaryngol. -
1984. - V. 7. - No. 2. - P. 153-158.
Tsentilo V. G. Means of the Tongue Resection at Early
Stage of Malignant Tumours of its Third Middle Part// 17-
th Congress of International Assotiation for Maxillo-Facial
Surgery. 1992. St. Peterburg- Abstract. — P. 161.
Wynder E. L., Stellman S. D. Cancer res. — 1977. — V.
37 - P. 4608-4622.
Zarem H. A. and Edgerton M. T. Induced resolution of
cavernous hemangiomas following prednisolone therapy//
Plast. Reconstr/ - 1967. - V. 39. - P. 76-83
ПРЕДМЕТЫЫЙ УКАЗАТЕЛЬ
А
Абсцесс(ы) 79, 122
— крыловидно-челюстного пространства 134
— на почве затрудненного прорезывания
зубов 79
— подъязычного валика 134
— челюстно-язычного желобка 134
- щеки 134
— языка 134
Адамантинома 293
Аденолимфома 363
Аденома 363
Аденофлегмона 193
Актиномикоз 174
— неосложненный 175
- осложненный 176
- особенности у детей 179
— слюнной железы 209
- челюстей 175
Амелобластома 293
Анамнез 1
Ангина Женсуля-Людвига 133
Аномалия положения зубов 71
Артрит(ы) височно-нижнечелюстного
сустава 217
— инфекционно-специфические 225
------ актиномикотический 226
---гонорейный 226
------ сифилитический 226
---туберкулезный 225
- острые 218
— хронические
---ревматический 220
---ревматоидный 220
---травматический 219
Артрито-артрозы височно-нижнечелюстных
суставов 224
Артрозы височно-нижнечелюстных
суставов 221
Атерома 257
Б
Болезнь
— Микулича 205
- Педжета 280
— Реклнигаузеиа 266
— слюннокаменная 210
— Энгеля-Реклингаузена 281
Боль в луночковой ране 65
В
Вакцина поливалентная актииомицетная 175
Воспаление поднижнечелюстных слюнных
желез 207
— острое гнойное 207
- хроническое 207
Г
Гайморит 152
— одонтогенный 152
--острый 153
--хронический 154
Гайморотомия 157
Гемангиома 243
- гроздевидная (ветвистая) 245
— кавернозная, или пещеристая 245
— капиллярная, или простая 244
- околоушной области 252
- челюстей 286
Гемангиоэндотелиома 288
Гингивит гипертрофический 319
Гиперостозы 282
Гранулема
~ эозинофильная 284
Гранулематоз Вегенера 172
д
Деонтология 2
Деформирующий остоз 280
Дискератозы 330
- диффузный 322
Дисплазия фиброзная 277
3
Затрудненное прорезывание нижних зубов
мудрости 77
И
Интоксикация
- адреналином 36
— местноанестезирующим веществом 35
К
Карбункул 165
Кисты
— врожденные 253
— одонтогенные 303
особенности у детей 314
— околоушной и зачелюстной областей 255
— первичные 314
— радикулярные 303
— ретенционные 314
— ретромолярные (парадентальные) 314
402
Ю И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической сточатологии
- слюнных желез 371
— околоушных желез 373
— поднижнечелюстных желез 374
— подъязычных желез 371
— фолликулярные 313
— шеи253
---боковые 256
---срединные 262
Коллапс 69
Кровотечение
— луночковое 61
— профузное из операционной раны 63
Костные шипы 283
Л
Лейкоплакии 331
Лимфадениты 187
— острые 188
---у детей 189
— хронический 190
Лимфангиомы 260
Лимфангоиты 186
Лимфома 374
Липома 262
М
Мезенхимома 271
Меланома кожи 358
Миелобластома 270
Миксома 289
Н
Невус(ы) 264
— внутридермальные 264
— пограничный 265
— смешанный 265
Нейрофиброма 263
Нейрофиброматоз 266
Новообразования
— доброкачественные 241
---мягких тканей 243
— злокачественные 321
Нома 170
О
Обезболивание Местное 13
— выбор метода 13
— непотен цированное 14
---неинъекционное 14
---аппликационное 14
---инъекционное 15
---инфильтрационное 16, 17
---- показания к применению 16
---проводниковое 18
---периферическое 19
— потенцированное 23
------показания и противопоказания к
применению 23
Обезболивающие вещества 13
Обморок 68
Обследование объективное 2,5
- полости рта 5
Одонтома(ы)
— мягкая 298
— твердая 300
Операция удаления зуба 47
---подготовка полости рта 51
---показания 47
---противопоказания 48
---местные 50
---общие 48
---техника 51
Опухоли
— мукоэпидермоидные 368
— слюнных желез 361
---доброкачественные 363
---злокачественные 368
---смешанные 364
Осложнения местные
— во время удаления зуба 56
---внезапное профузное кровотечение 60
---вскрытие дна верхнечелюстной пазухи
вывих и удаление соседнего зуба 62
—- вывих нижней челюсти 57
---отлом
—---бугра верхней челюсти 58
---соседнего участка альвеолярного
отростка 57
---перелом
---зуба-антагониста 56
---нижней челюсти 57
---удаляемого зуба или его корня 56
---повреждение мягких тканей 60
---проталкивание корня зуба 60
— во время или непосредственно после
инъекции
---диплопия 39
-— ишемия кожи 38
---повреждения иижней губы и угла рта 43
---поломка инъекционной иглы 43
---ранение нервов 40
-— ранение сосудов 39
---травматический парез или паралич
лицевого нерва 42
---функциональный паралич или парез
мимических мышц 39, 41
— выявляющиеся через некоторое время
после анестезин 43
---гнойное воспаление 44
---дерматит 46
---некроз тканей 45
---послеинъекционная боль 44
---пульпиты и периодонтиты 46
— казуистические 61
— после удаления зуба 61
“ — боль в луночковой ране 64
---луночковое кровотечение 61
Предметный указатель
403
---нарушение чувствительности 67
---неврологические нарушения 67
---молочных зубов 68
Осложнения общие
— во время удаления зуба
---коллапс 69
---обморок 35, 68
---шок 37, 70
Осмотр лица 2
Остеобластокластома(ы) 273
— кистозная 275
— литическая 275
— периферическая 274
— центральная 275
— ячеистая 275
Остеома(ы)
— верхнечелюстной пазухи 272
— остеоидные 273
— челюстей 272
Остеомиелит 99
— верхней челюсти у детей 107, 114,118
— у новорожденных и дошкольников 105
— нижней челюсти у детей 105, 108, 113,118
— хронический 110
— челюстей 99
---острый одонтогенный 99
---хронический одонтогенный ПО
П
Папиллома(ы) и папилломатоз 259
— губы 322
Паротит(ы) 194
— ложный 196
— острые 194
---неэпидемические 196
---эпидемические 194
— хронические 197
---интерстициальный 200
---паренхиматозный 197
Перелом
— нижней челюсти 57
— зуба-антагониста 56
— удаляемого зуба или его корня 56
Перикоронит 78
Периодонтит(ы) 86
— острый 86
— послеинъекционные 45
— хронический 88
---гранулирующий 89
---гранулематозный 89
---фиброзный 89
Периостит 93
- ретромолярный 79
— челюсти 93
Подготовка
— к операции 11
полости рта 11
психотерапевтическая 10
рук хирурга 11
— к наркозу 10
— операционного поля 11
— ортопедические мероприятия 10
Послеоперационная подготовка раны по
С П. Мудрому 55
Премедикация 30
— в амбулаторных условиях 30
по схеме Богородицкой 31
по схеме Панина 30
по схеме Покотило и Банной 30
— взрослых в условиях стационара 27
---по схеме №1 Вернадского 27
---по схеме №2 Вернадского 28
---по схеме №3 Вернадского 28
---по схеме Кольцовой 29
---по схеме Пащенко 29
---по схеме Чернышевой 29
детей в условиях стационара 29
---по схеме Вернадского 30
---по схеме Юрченко 29
— при заболеваниях сердца и сосудов 31
~ — по Вернадскому и Сидерману 31
---по Возному 32
---по Кадырову 31
Проталкивание корня зуба 60
Пульпиты послеинъекциоиные 45
Р
Рак
- тубы 321
— верхней челюсти 342
— лица 326
— нижней челюсти 354
— полости рта 332
— слюнных желез 369
— языка 336
Резекция
— верхней челюсти 348
по Лауэрсу-Балону 350
по Дунаевскому-Соловьеву 35]
— нижней челюсти 357
— ребра
Рожистое воспаление 168
С
Саркома
— верхней челюсти 352
— нижней челюсти 356
— слюнных желез 370
Свищи
— предушные 255
— шеи
------ боковые 256
---срединные 263
Седативная подготовка больных
к операции 27
— в амбулаторных условиях 30
— в условиях стационара взрослых 27
— в условиях стационара детей 29
404
Ю. И. Вернадский. Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Секвестрэктомии 117
Сиалоаденит 194
- острый 207
— хронический 207
---экссудативный 207
---паренхиматозный продуктивный 208
Сиалография 7
Сиалодохит 194
— острый 208
— хронический 208
Сиалозы 202
Сибирская язва 167
Синдром
— болевой дисфункции височно-
нижнечелюстного сустава 227
— Герфорта 206
— Гужеро-Шегрена 204
— Микулича 206
Сифилис 184
— слюнных желез 191, 210
— челюсти 184
Склерозирующая терапия 248
Т
Терапия склерозирующая 248
— по Агапову 248
— по Dowling 250
— по методу Вернадского 249
— по методу Горбушиной 248
Туберкулез 181
— слюнных желез 209
— челюсти 181
У
Удаление зуба 47
— подготовка полости рта 51
— показания 47
— противопоказания 48
---местные 50
---общие 48
— техника операции 51
— уход за раной 53
---у больных гемофилией 54
Ф
Фиброма(ы) 258
— одиночная 258
— одонтогенная 302
— симметричные 259
Фиброматоз десен 259
Флегмона 79, 122
— в области
--жевательной мышцы 130
--височной 129
--дна полости рта 132
--крыловидно-челюстного
пространства 133
— на почве затрудненного прорезывания
зубов 79
— окологлоточного пространства 133
- околоушно-жевательной области 131
— подглазничной области 129
— подчелюстного треугольника 131
— подъязыной области 132
- скуловой области 129
- субмассетериальная 130
- щечной области 129
- языка 132
Фурункул 163
X
Херувизм 279
Холестеатома 291
Хондрома 290
Хондросаркома 342
ц
Цементомы 317
Цилиндромы 369
Цистотомия 308
Цистэктомия 309
Ш
Шок 37, 70
Э
Экзостозы 283
Экстирпация
— околоушной слюнной железы по
Ковтуновичу 368
Эпулвды 318
— ложные
Я
Язва
— гуммозная 184
— туберкулезная 181
A. H. Окороков
Диагностика болезней внутренних органов
Том 1
Диагностика болезней органов пищева-
рения
Том 2
Диагностика ревматических и системных
заболеваний соединительной ткани
Диагностика эндокринных заболеваний
Том 3
Диагностика болезней органов дыхания
Том 4
Диагностика болезней системы крови
Том 5
Диагностика болезней системы крови
Диагностика болезней почек
Том 6
Диагностика болезней сердца и сосудов
Атеросклероз. ИБС
Том 7
Диагностика болезней сердца и сосудов
Артериальная гипертензия. Арте-
риальная гипотензия. Синкопальные
состояния. Нейроциркуляторная ди-
стония
Лечение болезней внутренних органов
Том 1
Лечение болезней органов дыхания
Лечение болезней органов пищеварения
Том 3, книга 1
Лечение болезней сердца и сосудов
Том 2
Лечение ревматических заболеваний
Лечение эндокринных заболеваний
Лечение болезней почек
Том 3, книга 2
Лечение болезней сердца и сосудов
(окончание)
Лечение болезней системы крови
Имеются в продаже
А. Н. Окороков. Лечение болезней внутренних органов.
Тома 1, 2, 3 (книга I), 3 (книга 2).
А. Н. Окороков. Диагностика болезней внутренних органов.
Тома 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7.
Дж. Затучни. Лекарственные средства в акушерстве
И гинекологии. Пер. с англ, под общей ред. В. К). Мартова.
К. Рэдклиф. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых
половым путем. Пер. с англ.
А. Н. Окороков. Ревматоидный артрит.
(Серия «Вам поставили диагноз...»).
А. Н. Окороков. Деформирующий остеоартроз.
(Серия «Вам поставили диагноз...»).
А. Н. Окороков. Подагра.
(Серия «Вам поставили диагноз...»).
А. Н. Окороков. Остеопороз.
(Серия «Вам поставили диагноз...»).
Л. Т. Левин. Хирургические болезни уха.
(Серия «Классика медицины»).
П. Уайт. Ключи к диагностике и лечению болезней сердца. Пер. с англ.
(Серия «Классика медицины»).
С. Трэвис. Гастроэнтерология. Пер. с англ.
(Серия «Клинический консультант»).
К. Уилисс. Атлас тазовой хирургии. Пер. с англ.
Г. Винд. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз.
Атлас. Пер. с англ.
Г. Дж. Постон. Прннцирь| оперативной хирургии. Пер. с англ.
(Серия «Библиотека хирурга»).
Ю. Б. Мартов. Хирургии язвенной болезни.
(Серия «Библиотека хирурга»),
10. Б. Мартов. Острый деструктивный панкреатит.
(Серия «Библиотека хирурга»).
П. Бараш. Клиническая анестезиология. Пер. с англ.
В. 10. Мартов. Лекарственные средства в анестезиологии.
(Серия «Карманный справочник врача»).
А. А. Чиркин. Липидный обмен.
(Серия «Карманный справочник врача»)
И. М. Арестова. Генитальные инфекции и беременность.
(Серия «Карманный справочник врача»)
Ю. И. Вернадский. Основы челюстио-лицевой хирургии и хирургической
стоматологии. 3-е изд., перераб. и дополненное.
Ю. И. Вернадский. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-
лицевой области. 3-е изд., перераб. и дополненное.
Имеются в продаже
А. Э. Гуцан. Челюстно-лицевые операции. Справочник.
Д. Фэлэйс. Экстренная помощь в стоматологии. Пер. с англ.
С. В. Капустин. УЗИ мочевого пузыря, мочеточников и почек.
М. Хофер. Ультразвуковая диагностика. Базовый курс. Пер. с англ.
Р. Биссет. Дифференциальный диагноз при абдоминальном УЗИ. Пер. с англ.
Г. Чен. Руководство по технике выполнения врачебных манипуляций. Пер. с англ.,
2-е изд.
Б. Чернов, фармакотерапия неотложных состояний. Пер. с англ.
Дж. Нельсон. Антибактериальная терапия в педиатрии. Пер. с англ.
А. Я. Катин. Акупунктурная сегментно-зональная вегетотерапия.
(Серия «Гомеопатия»),
А. Я. Катин. Гомеопатия в клинической дерматологии.
(Серия «Гомеопатия»),
А. Я. Катин. Гомеопатия в клинической онкологии.
(Серия «Гомеопатия»).
А. И. Ятусевич. Ветеринарная и медицинская паразитология.
Н. П. Базеко. Все секреты здорового питания.
(Серия «Энциклопедия здоровья»).
Е. Санина. Секреты успешной беременности.
(Серия «Энциклопедия здоровья»).
Е. Боборико. Женские секреты; менопауза.
(Серия «Энциклопедия здоровья»).
В. П. Адаскевич. Популярная венерология.
(Серия «Энцик юпедия здоровья»).
Как заказать книги
В Республике Беларусь:
• 210035, г. Витебск, а/я 29
тел. +375 212 235 705
e-mail: belmedkniga@mail.ru
• «Книга-почтой» в РБ
210015, г. Витебск, а/я 170
В Украине:
• «Книга-плюс»,
тел. +380 44 246 8054
e-mail: bookplus@gu.kiev.ua
• «Книга-почтой» в Украине
21037, г. Винница, а/я 4539
В России:
• «МЕДпресс-Информ», г. Москва
тел. +7 095 951 8248
e-mail: vivanoff@mtu-net.ru
• «ТОП-книга», г. Новосибирск
тел. +7 3832 361 026, 361 027
e-mail: chernokolpakov_m@top-kniga. ru
• 420088, г. Казань, а/я 73
тел. +7 8432 363 229
e-mail: erudit@mi.ru
• «Книга-почтой» в РФ
123592, г. Москва, а/я 16
Производственно-практическое издание
Вернадский Юрий Иосифович
ОСНОВЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
Медицинский редактор доцент Г. П. Вернадская
Редакторы: Ф. И. Плешков, Б. И. Черный
Подготовка оригинала-макета: В. А. Костюченко
Обложка Ф. И. Плешкова
Подписано в печать с готовых диапозитивов 18.09.2003.
Формат 70xl00*/i6.. Печать офсетная. Бумага офсетная,
[арнитура Тип Таймс. Усл. печ. л. 14,00 Тираж 2000 экз.
Заказ 2062.
ООО «Медицинская литература». Лицензия ЛР № 065380.
117071, г. Москва, ул. Орджоникидзе, 13/2.
При участии издателя Б. И. Черника. Лицензия ЛВ № 287.
210035, г. Витебск-35, а/я 29.
Республиканское унитарное предприятие
«Издательство «Белорусский Дом печати».
220013, Минск, пр. Ф. Скорины, 79.
“Юрий Иосифович Вернадский,
профессор, доктор медицинских наук,
родился в январе 1915 г. в г. Малине
Киевской области...
В течение своей долгой
профессиональной карьеры, длящейся
57 лет, Ю. И. Вернадский организовал и
возглавлял 4 клиники челюстно-
лицевой хирургии: в Красноярске,
Краснодаре, Харькове и Киеве
(детскую). Организовал 2 краевых
научных общества стоматологов
(Красноярск, Краснодар) и был их
первым председателем. Был главным
стоматологом и челюстно-лицевым
хирургом Красноярского края,
председателем научного общества
стоматологов Украины, почетным
председателем Всесоюзного научного
общества стоматологов...
Профессор Вернадский является
почетным председателем или членом
19 международных и отечественных
научных ассоциаций стоматологов и
челюстно-лицевых хирургов. Он был
почетным участником семи Всемирных
и двух Европейских конгрессов по
челюстно-лицевой хирургии. Является
автором или соавтором 410
публикаций. Под его руководством 69
учеников стали докторами и
кандидатами медицинских наук.”
Цит. по “International Who’s Who of
Intellectuals”, 1997, p. 38.