Автор: Тихомирова В.Д.
Теги: лица и личные характеристики в патологии характеристики пациентов лечение педиатрия хирургия медицина
ISBN: 978-5-9986-0051-7
Год: 2011
Текст
ДЕТСКАЯОПЕРАТИВНАЯХИРУРГИЯПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВОПод редакцией
В. Д. Тихомировой''-ГМЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО
ДЕТСКАЯ ОПЕРАТИВНАЯ
ХИРУРГИЯ^ Практическое руководствоПод общей редакцией
профессора, доктора медицинских наук
В.Д. ТихомировойМедицинское информационное агентство
Москва
2011
УДК 616-053.2:616-089
ББК 57.3:54.54
Д38Авторы:Е,А, Альхимович, проф., д-р мед. наук; ГА. Баиров, проф., д-р мед. наук,
чл.-корр. АМН РФ; Г.А. Бойков, проф., д-р мед. наук; А.Н. Бубнов, проф., д-р
мед. наук; Л.И, Верещагина, доц., канд. мед. наук; А Г. Земская, проф., д-р мед.
наук; Н.Д. Казанцева, проф., д-р мед. наук; Н.Н. Кова,аева, канд. мед. наук;
А.П. Колесов, проф., д-р мед. наук, акад. АМН РФ; ДД Купатадзе, проф.,
д-р мед, наук; А.П. Лебедева, доц., канд. мед. наук; Н.Н. Молчанов, канд.
мед. наук; Т.Н. Морозова, доц., канд. мед. наук; М.Н. Орлов, доц., канд. мед.
наук; КБ. Осипов, проф., д-р мед. наук; М.Р. Рокицкий, проф., д-р мед. наук;Е.В. Савицкая, канд. мед. наук; И.Н. Соколова, доц., канд. мед. наук; Р.В. Сте¬
панова, канд. мед. наук; В.Д. Тихомирова, проф., д-р мед. наук; ВЛ. Хачатрян,
проф., д-р мед. наук; Э.К. Цыбулькин, проф., д-р мед. наук; А.Я. Шамис, доц.,
канд. мед. наук.Детская оперативная хирургия: Практическое руководство / Под. ред. В.Д. Ти-
Д38 хомировой. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное
агентство», 2011. — 872 с.: ил.ISBN 978-5-9986-0051-7Настоящее руководство, подготовленное ведущими учеными и специалистами
крупнейших медицинских центров Санкт-Петербурга и Казани, охватывает все во¬
просы детской практической хирургии.Подробно представлена техника хирургических вмешательств, в том числе микро-
хирургаческая техника. С учетом необходимости индивидуализации оперативной тех¬
ники даны различные варианты операций, представлены ошибки при их выполнении,
приведены сведения о мерах по их профилактике и лечению. Даны краткие сведения
по эмбриогенезу, возрастной и индивидуальной анатомической изменчивости.Книга предназначена как для практикующих врачей — детских хирургов общего
профиля, так и для других специалистов, имеющих базисные знания но топографи¬
ческой анатомии и оперативной хирургии и некоторый опыт практической работы.Руководство будет интересно также студентам педиатрических факультетов меди¬
цинских вузов.УДК 616-053.2:616-089
ББК 57.3:54.54ISBN 978-5-9986-0051 -7 © Коллектив авторов, 2011© Оформление. ООО «Издательство
«Медицинское информационное
агентство*, 2011Все права защищены. Никакая часть дан¬
ной книги не может быть воспроизведена
в какой-либо форме без письменного раз¬
решения владельцев авторских прав.
ОГЛАВЛЕНИЕC^feduc-ioeue ко второму изданию І 3Ц^едис-юеие к первому изданию 14Стращения 15L Общая часть 161. Общие принципы оперативных вмешательств у детейі М. Р. Рокицкий, Н.Н. Молчанов) 161.1. Выбор операти вного доступа 181.2. Виды операций и показания к оперативному вмешательству 191.3. Современная операционная, хирургический инструментарий 211.4. Детский хирургический стационар одного дня 241.5. Принципы разъединения и соединения тканейв хирургии детского возраста 251 -6. Наложение швов на сосуды 301.7. Инструментальные методы исследования 32Способ лечения полостных образований легких(по М. Р. Рокицкому)А П.Н. Гребневу) 351.8. Инвазивные методы исследования. Ангиография 381.9. Пути внутривенных инфузий 402. Предоперационная подготовка {Э.К. Цыбулькин) 453. Обезболивание {Э.К. Цыбулькин) 523.1. Местное обезболивание 523.2. Общее обезболивание 544. Послеоперационное ведение {Э.К. Цыбулькин) 58Методы экстракорпоральной детоксикации 715. Кожная пластика (Ц.Д. Казанцева) 755.1, Несвободная кожная пластика 795.1.1. Местная кожная шіастика 795.1.2. Пластика лоскутами 845.2. Свободная кожная пластика 905.2.1. Свободная пересадка собственной кожи больного — аутопластика 90
Оглавление5.2.2. Пересадка кожи другого человека (аллопластика), кожи животных
(ксснопластика), других биологических и искусственныхматериалов^ заменяющих кожу (эксплантация) 965.3. Комбинированная пластика 96II. Специальная часть 1006. Операции на мозговом отделе черепа {А. Г. Земская, В. А. Хачатрян) 1006.1. Анатомо-хирургические предпосылки 100Пороки развитая 1076.2. Оперативная хирургия 1116.2.1. Ангиография 1116.2.2. Пункция боковых желудочков мозга 1126.2.3. Длительное наружное дренирование боковых желудочков ИЗ6.2.4. Хирургическая обработка ран черепа 1146.2.5. Операции при переломах костей свода черепа 1156.2.6. Операции при субдуральной гематоме 1166.2.7. Трепанация черепа 1176.2.8. Операции при абсцессах головного мозга 1246.2.9. Операции при черепно-мозговых грыжах 1256.2.10. Операции при краниостенозе 1296.2.11. Операции при гидроцефалии 130Вентрикулостомия 130Ликворошунтирующие операции 1337. Операции на лице и в полости рта 1397.1. Анатомо-хирургические предпосылки (И.Н. Соколова) 139Возрастные особенности 143Боковая область лица {regio facies lateralis) 150Пороки развития 1547.2, Оперативная хирургия (Я. Н. Ковалева) 1577.2.1. Разрезы на лице и в полости рта 1577.2.2. Первичная хирургическая обработка ран лица 1587.2.3. Операция при заглоточном абсцессе 1597.2.4. Операции при короткой уздечке языка (анкилоглоссия) 1607.2.5. Операции при кисте подъязычной слюнной железы (ращ'ле) 1617.2.6. Операции при доброкачеса'венных новообразованияхдругих локализаций 1627.2.7. Операции при опухолях языка 1637.2.8. Операция при врожденной макроглоссии 1647.2.9. Операции при кистах челюстей 1647.2.10. Резекция нижней челюсти 1657.2.11. Резекция верхней челюсттг 1677.2.12. Операции при расщелинах нёба (уранопластика) 1707.2.13. Операции при расщелинах верхней губы (хейлопластика) 1727.2.14. Операции при поперечной расщелине лица 1737.2.15. Операция при косой расщелине лица (колобоме) по Ф. Буриану 1748. Операции на шее {АЛ Бубнов) 1768.1. Анатомо-хирургические предпосылки 176Органы шеи 181Пороки разви'гия шеи 1848.2. Оперативная хирургия 1868.2.1, Разрезы на шее 1868.2.2, Шейная вагосимпатическая блокада 1878.2.3, Вскрытие абсцессов (флегмон) шеи 188
Опаппгние ^_58.2.4. Трахеостомия 1888.2.5. Чрескожная катетеризация трахеи 1908.2.6. Обнажение пищевода 1918.2.7. Операции при врожденной мышечной кривошее 1918.2.8. Операции при эктазиях внутренних яремных вен 1938.2.9. Операции при лимфангиомах шеи 1948.2.10. Операции на срединных кистах и свищах шеи 1958.2 Л1. Операции при боковых свищах и кистах шеи 1978.2.12. Операпли при срединной расщелине шеи 1988.2.13. Операции на щитовидной железе 1999. Опе])ащіи на грудной стейке» молочной железе и плевре 2039.1. Анатомо-хирургические предпосылки (Т. И. Морозова) 203Грудь {thorax) 203Стенки грудной полости 206Молочная железа {mamma) 207Пороки развития 2169.2, Оперативная хирургия {Г.А. Баирое, В.Д. Тихомирова) 2179.2.1. Первичнаіі хирургическая обработка ран грудной стенки 2179.2.2. Разрезы при субпекторальной флегмоне 2189.2.3. Операции при некротической флегмоне новорожденных 2199.2.4. Разрезы при гнойном мастите 2199.2.5. Операции при опухолях молочной железы 2209.2.6. Операции при гинекомастии 2219.2.7. Операции при полимастии 2229.2.8. Резекция ребра 2229.2.9. Пункция плевры 2229.2.10. Дренирование полости плевры 2249.2.11. Выделение и перевязка внутренней грудной артерии 2279.2.12. Операции при врожденной воронкообразнойдеформации іруди 2279.2. ] 3. Операции при килевидной деформации груди 2339.2.14. Операции при расщеплении грудины 23410. Олерашш на диафрагме 23510.1. Анатомо-хирургические предпосылки (Г.Я. Морозова) 235Пороки развития 24210.2. Оперативная хирургия {А.П. Лебедева) 24410.2.1. Операции при диафрагмалышх фыжах 244Операции при врожденной истинной грыжесобственно диафрагмы 244Операции при релаксации диафраг.мы 245Операции при врожденной ложной грыжесобственно диафрагмы 247Операции при грыжах пищеводного отверстия 248Операции при врожденной передней (парастернальной)1рыже диафрагмы 249Операции при френоперикардиальной грыже 251Операции при приобретенных (посттравматических)диафрагмальных грыжах 251Операции при диафрагма.'1ьных грыжах у новорожденных 25210.2.2. Операции при поддиафрагмальном абсцессе 25411. Операции на легких 25711.1, Анатомо-хирургические предпосылки (Т.Н. Морозова) 257Трахея и главные бронхи {trachea et bronchi principales) 257Легкие {pulmones) 262
Оглавление11.2. Оперативная хирургия {Г.А. Бойков, AM. Колесов) 27211.2.1. Оперативные доступы к легким 27411.2.2. Пункция абсцесса легкого 27811.2.3. Дренирование полостей легкого 27811.2.4. Шов бронха и шов легкого 27911.2.5. Пневмолиз и декортикация легкого 28011.2.6. Удаление легкого (пневмонэктомия) 28111.2.7. Удаление доли легкого (лобэктомия) 28611.2.8. Удаление сегментов легкого (сегментэктомия) 29411.2.9. Клиновидная и краевая резекция легкого 30011.2.10. Удаление кист и опухолей легкого 30111.2.11. Экстирпация бронхов (операция Степанова) 30212. Операции на переднем средостении 30412.1. Анатомо-хирургичсские предпосылки {Е.В. Савицкая) 304Вилочковая железа (thymus) 305Перикард {pericardium) 310Сердце {саг) 315Пороки развития 32512.2. Оперативная хирургия {М.Р. Рокицкий) 32812.2.1. Доступы к переднему средостению 328Чресплевральиые доступы 328Внеплевральные доступы 32912.2.2. Медиаститгоскопия 33012.2.3. Дренирование переднего средостения 33012.2.4. Операции при опухолях переднего средостения 33012.2.5. Операции на вилочковой железе 33112.2.6. Операции на перикарде 331Операции при целомических кистах перикарда 331Пункция перикарда 332Перикардиотомия 333Псрикардэктомия (декортикация сердца) 33312.2.7. Операции на открытом артериальном протоке 33412.2.8. Операции при коарктации аорты 33613. Операции на заднем средостении 33913.1. Анатомо-хирурги^іеские предпосылк-и (Т. И. Морозова) 339Пищевод {oesophagus) 339Блуждающие нервы {пп. vagi) 349Грудная аорта 349Непарная и полунепарная вены 350Симпатические стволы 350Пороки развития 351Опухоли и кисты средостения 35413.2. Оперативная хирургия (5.Д. Тихомирова) 35413.2.1. Доступы к заднему средостению 35413.2.2. Дренирование заднего средостения 35513.2.3. Операции при опухолях средостения 35613.2.4. Операции на пищеводе 356Эзофаготомия 357Операции при изолированныхпищеводно-трахеальных свищах 357Операции при атрезии пищевода 359Операции при стенозах пищевода 367Операции при ахалазии пищевода 369
ОгяавпеииеОперации при дивертикулах пищевода 373Операции при доброкачественных опухолях (кистах) пишепода...373Операции при варикозном расширении вен пищевода 373Пластика пищевода кипікой 37414. Операции на передней брюшной стенке 38214.1. Анатомо-хирургические предпосылки (//.Я. Соколова) 382Пороки развития 39314.2. Оперативная хирургия (fi.Д Тихомирова) 39814.2.1. Разрезы передней брюшной стенки 39814.2.2. Диагностическая микролапаротомия 40114.2.3. Обнажение пупочной вены 40114.2.4. Операции при врожденных свишах пупка 40214.2.5. Операции при наружных грыжах живота 403Операции при фыжах пупочного канатика 403Операции при пупочных грыжах 409Операции при грыжах белой линии животаи расхождении прямых мышц живота 411Операции при аплазии мышц брюшной стенки 413Операции при паховых грыжах 414Операции при бедрепных грыжах 41715. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке 42015.1. Анатомо-хирургические предпосылки {Л.Н. Верещагина) 420Печень (hepar) 420Селезенка (lien) (М.Н. Орлов) 43815.2. Оперативная хирургия {Г.А. Баиров, А.Я. Шамис) 44215.2.1. Операции на печени 442Оперативные доступы 442Пункция печени 443Шов печени 443Резекция печени 445Атипичная резекция печени 45015.2.2. Удаление желчного пузыря (холецистэктомия) 45215.2.3. Операции при врожденной непроходимости(а'грезии) желчных путей 45215.2.4. Операции при врожденном расширетши («кисте»)общего желчного протока 45815.2.5. Операции при портальной гипертензии 458Оментогепатопексия 458Оменторенопексия 459Гепатодиафрагмопексия по Хиари—Алферову—Николаеву 459Сосудистые анасто.мозы 45915.2.6. Операции на селезенке (М.И. Орлов) 461Пункция селезенки 461Сцленэктомия 462Зашивание ран селезенки (спленорафия) 463Резекция селезенки 464Органозамещаюшие операции — аутотрансплантацияткани селезенки 46616. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе 46916.1. Анатомо-хирургические предпосылки (Л.Н. Верещагина) 469Желудок igaster) 469Двенадцатиперстная кишка (duodenum) 477Поджелудочная железа (pancreas) 483
Оглавление16.2. Оперативная хирургия (Г.А. Баиров) 48916.2.1. Операции при желудочно-пищеводном рефлюксе 49016.2.2. Операции создашш желудочного свиша (гастростомия) 492Закрытие гастростомы 494Гастротомия, иссечение мембраны желудка 494Операции при аїрезии желудка 49516.2.3. Пилоромиотомия. Пшюропластика 496Зашивание спонтанных разрывов слизистой оболочкижелудка (синдром Мэллори—Вейса) 497Резекция желудка 498Операция типа Таннера 500Желудочно-кишечное соустье 50016.2.4. Дуоденотомия, иссечение мембраны 502Операции при стенозе двенадцатиперстной кишки 50416.2.5. Операции при остром панкреатите 506Операции при кистах поджелудочной железы 507Резекция поджелудочной железы 51017. Операции на тонкой и толстой кишках 51417.1. Анатомо-хирургические предпосылки {Е.А. А-іьхішович) 514Тонкая кишка {intestinum tenue) 515Толстая кишка {intestinum grassum) 52017.2. Оперативная хирургия {Г.А. Баиров) 53017.2.1. Операции на тонкой кишке 530Вскрытие npocjsera кишки (энтеротомия) 530Зашивание раны тонкой кишки 531Резекция гонкой кишки 531Кишечные анастомозы 531Образование кишечного свища (энтеростомия) 534Операщш Микулича 535Интестинопликация 536Аппендэктомия 536Удаление дивертикула Меккеля 539Операиини при инвагинации 540Операции при врожденной кишечной неттроходимости 54417.2.2. Операции на большом сальнике 55217.2.3. Операции при кистах и опухолях брыжейки 55217.2.4. Операции на толстой кишке 553Резекция толстой кишки 553Образование противоестественного заднего прохода{anus praeternaturalis) 555Закрытие противоестественного заднего прохода 556Наложение свиша на толстую кишку (колостомия) 557Закрытие свища на толстой кишке 557Низведение толстой кишки на промежность 55817.2.5. Пункция брюшной полости 56318. Операции иа прямой кишке и лромежности 56418.1. Анатомо-хирургические предпосылки {Е.А. Л'іьхимовин) 564Прямая кишка {rectum) 565Промежность {regio perinealis) 57018.2. Оперативная хирургры {Г.А, Баиров) 57318.2.1. Вскрытие парапроктита ; 57318.2.2. Вскрытие абсцесса дугласова пространства 573
Оглавление 918.2.3. Удаление полипов прямой кишки 57418.2.4. Операции при геморрое 57518.2.5. Операции при выпадении прямой кишки 57518.2.6. Операции промежностной проктошіастики 57718.2.7. Операции комбинированной брюшно-промежностной
проктопластики 58218.2.8. Операции создания сфинктера прямой кишки 58518.2.9. Операции при тератомах крестцово-копчиковой области 58719, Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 59019-1. Анатомо-хирургические предпосылки (Л. Я. Верещагина, И.Н. Соколова) 590Надпочечники {glandulae suprarenales) 590Почки (ren) 595Мочеточники (ureterus) 607Мочевой пузырь (vesica urinaria) 613Предстательная железа (prostata) 619Семенные пузырьки (vesiculae seminales) 621Яичко (testis) 621Придаток яичка (epididymis) 623Семявыносящий проток (ductus deferens) 623Матка (uterus) 624Маточная труба (tuha uterina) 624Яшіник (ovarium) 625Половой член (penis) 626Влагалище (vagina) 626Мочеиспускательный канал (urethra) 62619.2. Оперативная хирургия (И.Б. Осипов) 63119.2.1. Доступы к надпочечникам, почкам и мочеточникам 63119.2.2. Операции на надпочечниках 633Удаление надпочечника (адреналэктсмия) 633Зашивание раны надпочечника 633Резекция надпочечника 63319.2.3. Операции на почках и мочеточниках 634Операция при паранефрите 634Вскрытие гнойника почки 634Декапсуляция почки 634Нефростомия 634Нефротомия 635Нефрэктомия 637Геминефрэктомия 638Пластические операции при удвоении почки(уретерописло- или уретеро-уретеростомия) 639Операции при эктопическом уретероцеле и внепузырнойэктопии устья добавочного мочеточника 640Операции при аномалиях положения почки 642Операции при аномалиях взаимоотношения почек 644Операции при аномалиях структуры почек 646Операции при обструктивных уропатиях 649Операции на пузырно-мочеточниковом соустье 651Операции при пузырно-мочеточниковом рефлюксе 65519.2.4. Операции на мочевом пузыре и мочеиспускательном канале 658Операции отведения мочи из мочевого пузыря 658Операции при инфравезикалъной обструкции 660
10 ОглавлениеОперации при парафимозе 664Операции при экстрофии мочевого пузыря 664Удаление дивертикула мочевого пузыря 670Зашивание разрыва мочевого пузыря 670Операции при гипоспадии 671Операции при эписпадии 67319.2.5. Операции при пороках развития органов мошонки 677Операции при крилторхизме 677Операции при водянке оболочек яичка 678Операции на семенном канатике 679Операции при варикозном расширениивен семенного канатика 680Операции при симптоматическом варикоцсле 68019.2.6. Операции при осгрых хирургических заболеванияхорганов мошонки 68119.2.7. Операция при травме органов мошонки 68119.2.8. Разведение синсхий малых половых губ 68219.2.9. Операции при атрезии девственной плевы 68220. Операщіи на лозвоночнике и спинном мозге 68320.1. Анатомо-хируршческие предпосылки {JJ.H, Верещагина) 683Позвоночный столб {columna vertebratis) 68320.2. Оперативная хирургия 69520.2.1. Люмбальная пункция 69520.2.2. Восходящая миелофафия 69620.2.3. Эпидурография 69720.2.4. Каудальная пункция эпидурального пространства 69820.2.5. Веноспондилография 69920.2.6. Ламинэктомия 70020.2.7. Операции при спинномозговых фыжах 70220.2.8. Операции при нарушениях формирования позвонков 70520.2.9. Операции при нарушениях сегментации позвонков 70720.2.10. Спондилодез 70920.2.11. Операции при перегородке позвоночного канала
(диастематомиелии I типа) 71120.2.12. Операции при травме копчика 71421. Операини на конечностях 71621.1. Апатомо-хирургические предпосылки {Е,Л, Альхимович, М.Н. Орлов) 71621.1.1. Верхние конечности 720Дельтовидная область {regio deltoidea) 720Плечевой сустав {articulatio humeri) 721Подмьшіечная область {regio axillaris) 722Плечо {brachium) 724Локоть {cubitus) 121Локтевой сустав {articulatio cubiti) 729Предплечье (antebrachium) 729Запястье {carpus) 732Лучезапястный сустав {articulatio radiocarped) 733Кисть {manus) 73421.1.2. Нижние конечности 741Ягодичная область {regio glutea) 741Тазобедренный сустав {articulatio coxae) 742Бедро {femur) 747Области колена {regionesgenum) 753
Оглавление 11Коленный сустав {articulatio genus) 754Области голени {regiones cruris) 755Область голеностопного сустава {regio articularis falocruralis) 757Области стопы {regiones pedis) 759Пороки развития 76121.2. Оперативная хирургия 76521.2.1. Первичная хирургическая обработка ран конечностей 76521.2.2. Разрезы на конечностях 76621.2.3. Пункции суставов 76721.2.4. Артротомия 76821.2.5. Операции при гнойных заболеваниях пальцев и кисти 770Операции при панарициях 771Операции при флегмонах кисти 77321.2.6. Операции при вросшем ногте 77421.2.7. Операции при доброкачественных образованиях мягкихтканей конечностей 77521.2.8. Остеотомия 77621.2.9. Резекция кости 77721.2.10. Остеосинтез 779Принципы остеосинтеза 779Остеосинтез при переломах ключицы 780Остеосинтез при переломах плечевой кости 780Остеосинтез при переломах проксимальногоэпи.метафиза плечевой кости 780Остеосинтез при переломах диафиза плечевой кости 781Остеосинтез при чрезмыщелковыхи надмыщелковых переломах 782Остеосинтез при переломах головчатоговозвышения плечевой кости 783Остеосинтез при переломах блока плечевой кости 784Остеосинтез при переломах внутреннего надмыщелка 784Остеосинтез при переломах бедренной кости 785Остеосинтез при перелома.х костей голени 786Варианты остеосинтеза 78721.2.11. Операции при неправильно сросшихся переломах 788Операции при неправильно сросшихся переломах
на протяжении диафиза длинных трубчатыхкостей 788Операции при неправильно сросшихся переломахв области локтевого сустава 788Хирургическая коррекция при нарушенииамплитуды движений 790Одномоментная коррекция деформации метафиза
плечевой кости во фронтальной и сагиттальнойплоскостях по Э.В. Ульриху 791Лечение неправильно сросшихся переломовдистального эпифиза плечевой кости 792Операции при неправильно срастающихся и несросшихсяпереломах внутреннего надмыщелка 792Операции при застарелых повреждениях Монтеджи 79321.2.12. Операции при остеомиелите 795Операции при остром диафизарном остеомиелите 795Операции при хроническом остеомиелите 796
12 Оглавление21.2.13. Ампутация конечностей 797Ампутация плеча 801Ампутация предплечья 801Ампутация бедра 802Ампутация голени 80321.2.14. Операции при аномалиях развития конечностейСтепанова) 804Рассечение и удлинение мышц, сухожилий 804Пересадка мышц 806Операции выравнивания длины конечносгей 808Операции при врожденном вывихе бедра 815Внесуставные операции при врожденном вывихе бедра.
Реконструктивные операции на тазовом компонентепри врожденном вывихе бедра 817Операции открытого вправления врожденного вывиха бедра 821Операции при врожденном псевдоартрозе голени 823Операции при врожденной косолапости 826Операции на костях стопы 829Операции при синдактилии к^гсти 830Операции при полидактилии 832Операции при амниотических перетяжках 83322. Принципы операций на сосудах {Д.Д. Купатадзе) 83422.1. Операции при пороках развития периферических сосудов 84022.1.1. Операции при дисплазии подкожных и межмышечныхвен (синдром Бокенхеймера) 84022.1.2. Операции при дисплазии магистральных вен 84122.1.3. Удаление эмбриональных вен 84522.2. Операции на глубоких венах 84622.3. Операции при аневризме вен 85022.4. Операции при отсутствии клапанов вен 85122.5. Операции при варикозной болезни 85222.5.1. Операции при клапанной недостаточности глубоюіх вен 85222.5.2. Перевязка перфорантных вен 85322.5.3. Операции при артсриовенозных дисплазиях (синдром Вебера) 85322.6. Операции при фиброзно-мышечной дисплазии артерий 85522.6.1. Удаление аневризм периферических артерий 85522.6.2. Удаление аневризмы брюшттой аорты у детей до 3 лет 855Литература 857
ПРЕДИСЛОВИЕ
КО ВТОРОМУ ИЗДАНИЮСо времени выхода в свет первого издания прошло 7 лет. В представляемом ва¬
рианте книги мы сохранили как общую принципиальную ее направленность,
так и фундаментальную основу. В некоторые разделы внесены дополнения и
изменения, продиктованные достижениями науки и требованиями времени.
Эти дополнения обоснованы данными топографической анатомии с у^іетом
широкой индивидуальной изменчивости органов и систем организма ребенка.
Вместе с тем не вызывает сомнений, что с внедрением в практику новых мето-
лик операций, в том числе малоинвазивных (например, эндоскопических), воз¬
растает ответственность оперирующего хирурга, которая обязывает его владеть
абсолютными знаниями и, при необходимости, уметь незамедлительно выпол¬
нить расширенное оперативное вмешательство, основанное на классических
общепризнанных канонах хирургии.Полагаем, что подобная аргументация позволяет считать оправданным пе¬
реиздание настоящего руководства, необходимого как для врачей-хирургов, так
и для учащихся медицинских факультетов.
ПРЕДИСЛОВИЕ
К ПЕРВОМУ ИЗДАНИЮНастоящее руководство предназначено главным образом для врачей — детских
хирургов общего профиля, а также других специалистов, имеющих базисные
знания по топографической анатомии и оперативной хирургии и некоторый
опыт практической работы.В связи с этим разделы топографической анатомии даны сжато и лаконич¬
но, без излишней детализации, но с учетом требований практической хирур¬
гии, с указаниями по возрастной и индивидуальной анатомической изменчи¬
вости органов и систем ребенка, с акцентом на особенности топографической
анатомии у новорожденных и при врожденньгх пороках развития. Для лучшего
понимания формирования последних приведены краткие сведения по эмбрио¬
генезу.Оперативная техника хирургических вмешательств, в том числе микрохи¬
рургическая, представлены подробно, с необходимой, с нашей точки зрения,
детализацией отдельных важных этапов операций. С учетом необходимости
индивидуализации оперативной тактики даны различные варианты операций,
изложены ошибки и опасности при их выполнении, приведены меры по их про¬
филактике и лечению. Намеренно, ввиду особой специфичности, в руководстве
не рассматриваются вопросы кардиохирургии.При изложении всех разделов использованы новые разработки авторов
и коллективов кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии
и кафедры хирургии детского возраста Санкт-Петербургской государственной
педиатрической медицинской академии, а также специалистов Санкт-Петер¬
бургской медицинской академии последипломного образования. Казанского
центра детской хирургии. Поэтому, кроме врачей, руководство может быть ис¬
пользовано в качестве учебного пособия и студентами педиатрических факуль¬
тетов медицинских вузов.
СОКРАЩЕНИЯГБО — гипербарическая оксигенация
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
НЛА — нейролептаналгезия
ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкссдппд — самостоятельное дыхание под постоянным положительным
давлениемхсод — хирургический стационар одного дня
I. ОБЩАЯ ЧАСТЬОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
ОПЕРАТИВНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ДЕТЕЙМ. Р. Рокицкий,Н.Н. МолчановОсновные отличия принципов оперативных вмешательств в детском возрасте
обусловлены нескольк^їми факторами.Прежде всего это анатомо-топографические и физиологические особен¬
ности организма ребенка, нежность и легкая ранимость тканей; повышенная
чувствительность, особенно детей младшего возраста, к кровопотере, охлажде¬
нию, травме; относительная «незрелость» отдельных органов и систем, необ¬
ходимость манипулирования на растуш;их, развивающихся, формир>тощихся
структурах.Вместе с тем особенности операций у детей определяются спецификой заболе¬
ваний, подлежапщх хирургической коррекции, таких как врожденные пороїси раз¬
вития, нередко сочетанные и комбинированные, либо своеобразно текущие гной¬
но-воспалительные процессы, особенно у пациентов младшей возрастной группы.Это диктует необходимость применения совершенно особых приемов и ме¬
тодов их лечения. Указанные факторы требуют от детского хирурга неукосни¬
тельного соблюдения ряда условий, принципов, правил.Принципы выполнения хирургических операций у детей:♦ необходимо четкое знание топофафической анатомии и физиологиче¬
ских особенностей детского организма вообще и возрастной специфики
применительно к конкретному заболеванию и области хирургического
вмешательства;♦ оперативное вмешательство следует выполнять наиболее опытному хи-
рургу;♦ при выборе хирургического вмешательства обязателен учет возрастных
особенностей ребенка и специфики патологического процесса;♦ манипулирование на растущих органах и тканях требует обоснованного
стремления к органосохраняющим вмешательствам, максимальной де¬
ликатности и осторожности при обращении с тканями;
1. Общие принципы оперативных вмешательств у детей 17♦ ограниченность оперативного доступа у новорожденных и грудных де¬
тей требует определенных навыков, диктует рациональность примене¬
ния специальных инструментов;♦ обеспечение комфортных условий для оперируемого ребенка: рацио¬
нальная предоперационная подготовка, согревание его во время опе¬
рации (использование специальных операционных столов с подогре¬
вом), адекватное обезболивание, инфузионная интраоперационная
терапия и т.д.;♦ чрезвычайно важен правильный выбор стратегии и тактики хирургического
лечения, определение оптимального момента для выполнения операции;♦ следует добиваться требуемого результата максимально простым и не-
травматичньтм способом, а при необходимости расчленить операцию на
несколько этапов или выполнить паллиативное вмешательство;♦ необходимо максимально быстрое и деликатное выполнение операции,
особенно у детей младшей возрастной группы, но ни в коем случае не
в ущерб анатомичности и нежности оперирования.Принципы выполнения хирургических вмешательств у детей имеют особен¬
ности в хирургической неонатологии. Приведем слова выдающегося хирурга
У. Потса: «Если бы младенец, кскгорого Вам предстоит оперировать, умел го¬
ворить, он воззвал бы к хирургу: прошу Вас, будьте очень осторожны с моими
крохотными тканями и постарайтесь устранить порок с первого раза. Перелейте
мне кровь, дайте, сколько требуется жизненных соков, кислорода, помните —
я не умею еще переносить боль. Помните это, и я докажу Вам, что способен вы¬
вести самую тяжелую операцию. Вы будете поражены, как быстро пойдет мое
выздоровление, а я навсегда останусь Вам благодарен» {Барнард К. Нежелатель¬
ные элементы. — М., 1979. — С. 285).В силу специфичности и уникальности операции новорожденным должны
«ыполняться исключительно в специализированных центрах, располагающих
подготовленными кадрами детских хирургов-неонатологов, анестезиологов-ре-
аниматологов, медицинских сестер, а также обеспеченных специальной аппа¬
ратурой, инструментарием и оборудованием, предназначенными для проведе¬
ния адекватного обезболивания и послеоперационного выхаживания. Особое
шшмание должно быть уделено обеспечению комфортных условий во время
транспортировки новорожденных (специальные транспортные кувезы, опыт¬
ный сопровождающий персонал).Успех хирургического лечения при пороках развития у новорожденньгх во
многом определяется ранней диагностикой в сочетании с адекватной подготов¬
кой ребенка в условиях роди,тьного дома, организацией экстренного перевода■ центр детской хирургии.Выбор оптимального срока выполнения операции, определение продолжи¬
тельности и объема предоперационной подготовки осуществляются с учетом
«пенки вида патологического процесса, состояния ребенка, его возраста, ос¬
ложнений и вырабатываются совместіїо тремя специалистами — детским хи¬
рургом, педиатром и анестезиологом.План операции по возможности должен предусматривать радикальную кор-
Ііекиию порока наиболее простым и наименее травматичным способом. При
еочетании нескольких врожденных пороков развития первичной коррекции
подлежит тот, с которым связана непосредственная угроза для жизни ребенка.
IB /■ Общая частьПристального внимания требует профилактика до- и интраоперационного
охлаждения новорожденного. Для этого используют кувезы с оптимальным тем¬
пературным режимом, операционные столы с системой подогрева, поддержа¬
ние должной температуры воздуха в операционном зале, введение подофетых
растворов, обертывание ватно-марлевыми повязками конечностей, грелки и т.д.Выполнение оперативного вмешательства у новорожденных требует нали¬
чия специа.1ьных инструментов, адаптированных к условиям операции, — бо¬
лее легкие, изящные, соответствующих размеров. Для этого обычно использу¬
ют нейрохирургические, кардиохирургические, офтальмологические наборы и
наборы для микрохирургии. Отмстим, что операции у новорожденных требуют
применения атравматических игл и современного синтетического шовного ма¬
териала. При оперировании необходима особая деликатность и анатомичность
манипуляций, в частности, разделять ткани предпочтительно острым путем, из¬
бегая их сдавления, размозжения, разминания.Электрокоагуляция и использование электроножа должны быть ограниче¬
ны, применять их следует с максимальной осторожностью, так как невозмож¬
ность точного рег>^лирования интенсивности воздействия на нежные ткани
может привести к их ожогу и повреждению подлежащих органов. Обязателен
тщательнейший контроль над кровопотерей и восполнение ее в ходе операции
(а не после ее завершения). В хирургии новорожденных особенно оправдано
стрем-тение к разумному ускорению операции, однако без ущерба для деликат¬
ности и атравматичности ее.Необходимо также подчеркнуть, что, оперируя новорожденного, хирург
постоянно должен помнить о своеобразном пороге переносимости операции.
Забвение этого правила может поачечь за собой выполнение неоправданно
сложных, многочасовых, травматичных вмешательств, перенести которые ор¬
ганизм ребенка не в состоянии. В подобных случаях методом разумного выбора
служит выполнение паллиативной операции или расчленение вмешательства
на несколько этапов.1.1. ВЫБОР ОПЕРАТИВНОГО ДОСТУПАРациональный доступ во многом обеспечивает успех оперативного вмеша¬
тельства. В последние годы, к сожалению, вопросы выбора оперативного доступа
неоправданно преданы забвению. Все чаше хирурги пользуются стандартными,
привычными подходами к оперируемому органу, не учитывая ни особенностей
конституции данного ребенка, ни его возраста, ни специфики предстоящего
вмешательства. Г.Л, Ратнер (1988) совершенно справедливо подчеркивает, что
неправильно выбранный доступ не только затрудняет и удлиняет операцию, но
и увеличивает кровопотерю, и может привести к серьезным осложнениям.Общепринятыми критериями адекватности оперативного доступа служат
направление оси хирургического действия, глубина раны (наименьшая), угол
операционного действия (возможно более широкий), угол наклона оси опера¬
ционного действия (оптимально — близкий к 90“), максимальная зона доступ¬
ности.Г.Л. Ратнер рекомендует использовать определенные приемы, обеспечива¬
ющие наиболее выгодный доступ:
I. Общие принципы оперативных вмешательств у детей 15♦ оперировать больного под наркозом с хорошей мышечной релакса¬
цией;♦ рассекать апоневроз по длине немного больше, чем кожу;♦ разумно использовать зеркала, ранорасширители, ретракторы;♦ придавать правильное положение больному на операционном столе, ис¬
пользуя валики и различные наклоны;♦ к органам брюшной полости операционный доступ может быть улучшен
эффективной подготовкой кишечника.Наряду с приведенными общими положениями в каждом случае необхо-
лимо учитывать особенности предстоящей операции, возможные сложности
н опасности.Например, при вмешательстве у ребенка с бронхоэктазиями на почве ранее
перенесенной бактериальной деструкции легких следует предвидеть наличие
мопшых плевральных сращений, как правило, уплотняющихся в заднедиафраг¬
мальном направлении.При использовании заднего или заднебокового доступа хирург попадает не¬
посредственно в зону наиболее плотных рубиов, что существенно затрудняет
пневмолиз, делает его травматичным, с риском повреждения сосудов, диафраг¬
мы, паренхимы легкого. В таких случаях передний или переднебоковой доступ
менее травматичен, позволяет лучше ориентироваться в ситуации и избежать
осложнений.1.2. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ И ПОКАЗАНИЯК ОПЕРАТИВНОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУХирургическая операция — это механическое воздействие на ткани и органы
с лечебной или диагностической целью.Различают операции радикальные и паллиативные.Под радикальной операцией понимают вмешательство, обсспечиваюшее
патное устранение патологического процесса и-іи коррекцию врожденного по¬
рока развития.Паллиативная операция лишь устраняет или уменьшает опасный, угрожа¬
ющий жизни симптом болезни, само же заболевание остается. Примером пал¬
лиативного вмешательства может служить наложение желудочного свища при
непроходимости пищевода, что избавляет ребенка от истошения.Операции, в зависимости от характера патологического процесса, могут
проводиться одномоментно или многоэтапно.По срокам выполнения Ю.Ф. Исаков и Ю.М. Лопухин (1977) делят опера-
шш на экстренные, срочные и плановые.При экстренных операциях показания носят, как правило, характер жиз-
венных, заболевание таит непосредственную угрозу для жизни ребенка и требу¬
ет немедленной коррекции. Экстренные операции выполняются в ближайшие
часы после поступления ребенка в клинику или незамедлительно. Откладывание
вмешательства на несколько часов может быть продиктовано состоянием боль¬
ного, необходимостью энергичной предоперационной подготовки, например,
при аппендикулярном перитоните, атрезии пищевода с тяжелой аспирацион-
ной пневмонией и т.д.
20 I. Общая частьСрочные показания возникают при отсутствии необходимости в сиюми¬
нутном вмешательстве, но в то же время операция не может быть отложена на
длительный срок ввиду опасности нарастания патологического процесса или
ттрисоединения тяжелых осложнений. Примером могут служить операции при
атрезии желчевыводящих путей, опухолях.При срочных операциях откладывание вмешательства определяется време¬
нем, необходимым для обследования больного и проведения необходимой пред¬
операционной подготовки.Плановые операции выполняют, когда характер патологического процесса
не связан с прогрессированием, не грозит какими-либо реальными осложне¬
ниями, что позволяет избрать наиболее выгодный возраст для осуществления
хирургического вмешательства.Отмстим, что приведенное выше разделение операций на экстренные, сроч¬
ные и плановые на практике применяется весьма редко. Большинство хирургов
пользуются более простым выделением экстренных (неотложных) операций и
плановых. В плановых иногда выделяют срочноплановые, хотя, на наш взгляд,
вполне достаточно разделения на две названные группы — ведь план, время,
срок выполнения операции определяются с учетом ряда факторов, в том числе
возможности присоединения осложнений, прогрессирования патологического
процесса и т.д.Сроки проведения плановых операций различны (табл. 1.1).Таблица 1.1Сроки оперативных вмешательств при некоторых пороках у детейЗаболеваниеВозрастПаховая грыжас 6 мес.Пупочная грыжас 4-5летРекто-вестибулярный свищс 1 годаМышечная кривошея3 годаБолезнь Гиршпрунгас 1 годаЧерепно-мозговые грыжис ЗлетСрединные кисты и свищи шеи3-5 летНезаращение верхней губыс 6 мес.Синдактилия, полидактилия2-5 летВрожденные локализованные бронхоэктазии1 -3 годаНеобходимо оговорить условность приведенных в таблице данных. С одной
стороны, присоединение осложнений может продиктовать экстренное вмеша¬
тельство, с другой — при ряде заболеваний взгляды врачей в отдельных клини¬
ках на оптимальные сроки вмешательств существенно разнятся.Так, при врожденных бронхоэктазиях или гипоплазии доли легкого с брон¬
хоэктазиями мы оперируем, начиная с і года, в то время как многие другие
выжидают до 3—7 лет. Наконец, следует иметь в виду, что развитие детской
хирургии и анестезиологии, более углубленное изучение и понимание патоло¬
1. Общие принципы оперативных вмешательств у детей 21гических процессов приводят к постоянному пересмотру сроков оперативного
юнешательства, как правило, в сторону более раннего его выполнения.Таким образом, показания к операции и срок ее выполнения у детей опре-
ДЄ.1ЯЮТСЯ с учетом характера основного патологического процесса, наличия или
отсутствия осложнений, состояния ребенка, его компенсаторных возможнос¬
тей, наличия сопутствующих пороков развития или заболеваний, перспектив
неоперативного лечения, степени риска заболевания и планируемой операции,
возраста ребенка. Все эти вопросы в экстренных случаях решаются бригадой
хирургов вместе с анестезиологом, плановые операции обсуждаются на клини¬
ческих конференциях, результаты фиксируются в предоперационном эпикри¬
зе. На проведение операции должно быть получено согласие родителей ребенка
(письменное).При обдумывании плана операции хирургу следует принять во внимание
возможные опасности и осложнения, связанные с локализацией патологиче¬
ского очага (близость магистральных сосудов, жизненно важных органов и об¬
разований, прорастание или тесное спаяние с ними, сложность доступа, тех¬
нические трудности вмешательства и т.д.), возможные нарушения функции
жизненно важных органов и систем (обильное затекание мокроты в здоровые
отделы трахеобронхиального дерева при выделении из плотных плевральных
сращений пораженной доли легкого, нарушения ритма сердечной деятель¬
ности при манипуляциях вблизи блуждающего нерва, на перикарде и т.д.).
Перед операцией даже опытному хирургу следует освежить в памяти особен¬
ности топографоанатомических взаимоотношений в зоне хирургической де¬
ятельности, варианты доступов и техники выполнения операции. Всегда, пла¬
нируя радикальное вмешательство, необходимо продумать и возможные пути
«отступления» — паллиативные пособия, к которым придется прибегнуть при
невозможности выполнения радикальной операции из-за состояния больного,
присоединения интраоперационных осложнений и т.д. Разумно предвидеть и
наиболее частые технические и тактические ошибки, встречающиеся при наме¬
ченном вмешательстве.При гьіанировании операций, пограничных со сферой деятельности других
специалистов (офтальмологов, нейрохирургов, оториноларингологов, челюст¬
но-лицевых хирургов и др.), целесообразно привлечение к участию в операции
соответствующего специалиста.Вмешательства по поводу новообразований должны предусматривать стро¬
жайшее соблюдение правил онкологической радикальности. В таких случаях,
помимо консультации или участия в операции онколога, следует предусмотреть
возможность выполнения квалифицированной экспресс-биопсии для правиль¬
ного решения вопроса о плане и объеме операции.1.3. СОВРЕМЕННАЯ ОПЕРАЦИОННАЯ,ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙК современному операционному блоку предъявляются многообразные
и серьезные требования. В оперблок входят несколько специализированных
помещений — операционный зал (один или несколько), предоперационная,
инструментальная, материальная, стерилизационная, помещения для анесте¬
22 _ і. Общая частьзиологической и реанимационной аппаратуры, душевые и комнаты психологи¬
ческой разгрузки для персонала. Оправдано вьщсление комнаты для введения в
наркоз и выведения из наркоза, что увеличивает эффективность использования
операционной.Площади и планировка операционного блока должны обеспечить возмож¬
ность размещения необходимой аппаратуры и оборудования, непересекаемость
потоков плановых и экстренных больных (обычно экстренную операционную
располагают изолированно), оптимальные условия для подготовки к операции
и ее выполнения, введения больного в наркоз и выведения из него, экстренного
осуществления полного комплекса реанимационных мероприятий.В условиях клинических учреждений устройство операционных должно
предусматривать возможность наблюдения за ходом операции (стеклянный
«колпак» над операционной, телевизионные установки).Обязательное условие нормального функционирования операционной —
стабильная температура в зале около 24—25 “С при эффективной вентиляции,
адекватная освещенность операционной и отдельных ее частей. Специальные
исследования показывают, что общая освещенность на высоте операционно¬
го стола должна быть 1000 лк, в области операционного поля ~ от 9300 лк до
105 ООО лк, на инструментальном столике — не менее 25 ООО лк (Contzen Н.,
1984).Обеспечение условий предупреждения инфицирования операционной
раны — одно из важнейших требований к операционной. В последние годы
этот вопрос привлекает особое внимание. Сегодня недостаточно эффектив¬
ной дезинфекции и стерилизации, необходимо отсутствие инфекции в опера¬
ционной.F. Satdler (1973) выделяет 3 категории операционных.Операционные I категории (в них могут выполняться все общехирургиче¬
ские вмешательства) — это операционные с обычным кондиционированием
воздуха при максимально допустимом уровне микроорганизмов в 1 м^ не бо¬
лее 300.В операционных 11 категории хмогут выполняться сердечно-сосудистые,
ортопедические, травматологические операции, вмешательства на головном и
спинном мозге. Здесь осуществляется более интенсивный воздухообмен, при
содержании не более 120 микроорганизмов в 1 м^ воздуха.В операционных III категории, предназначенных для трансплантации орга¬
нов, необходимо обеспечение ламинарного тока воздуха при числе микроорга¬
низмов от О до 50 в 1 м^ воздуха.В среднем потребность в операционных 1 категории составляет 65%, II —
30%, И!-5%.Даже в операционных I категории следует строго соблюдать режим, макси¬
мально исключив перемещение персонала. Установлено, что человек выделяет
в воздух операционной до 100 тыс. микроорганизмов, при движениях это число
возрастает до 500 тыс., а при ходьбе — до 2,5-5 млн.В последние годы разработаны специальные операционные камеры с ла¬
минарным током фильтруемого воздуха, хирурги и персонал работают в возду¬
хонепроницаемой одежде и шлемах с отсасыванием отработанного и подачей
оксигенированного воздуха (Bruder L., 1973; Mierhans R., 1974).
1. Общие принципы оперативных вмешательств у детей 23Наряду с этим для обеспечения стерильности воздуха в операционной боль¬
шое значение имеет периодическая обработка стен помещения различными
дезинфицирующими и антисептическими растворами, облучение ультрафио¬
летовыми лучами.Для обработки рук хирурга и кожи пациента используют различные анти¬
септические вещества: спирты, красители» формальдегид, галогены, соли ме¬
таллов, фенолы, четвертичные аммониевые соединения, хлоргексидин. Особой
активностью обладают два последних (Gilmore О., 1980).Современный кожный антисептик должен удовлетворять ряду требований:
обладать широким спектром бактерицидного действия, давать быстрый и дли¬
тельный эффект, не раздражать любые участки кожи у лиц любого возраста,
включая новорожденных. Наиболее полно отвечают этим требованиям перво-
мур, йодолан, гибитан, новосепт, зефироль, асептол и др.В последние годы, в связи с распространением вируса иммунодефицита че¬
ловека (ВИЧ) и необходимостью оказания этим больным хирургической помо¬
щи, возникла реальная опасность инфицирования хирурга и переноса инфекции
инструментами. Е. Jaco (1989) предлагает пользоваться для рассечения тканей у
таких пациентов не скальпелем, а углекислотным лазером, обладающим высо¬
ким тепловым, стерилизующим и гемостатическим действием. Использовать
перчатки (лучше латексные) следует не только при операциях, но и при всех ма¬
нипуляциях и процедурах (осмотр слизистых оболочек, поверхностных кожных
травм и т.д.). Необходимо категорическое отстранение от работы персонала с
заболеваниями или повреждениями кожи и слизистых оболочек (Fergusson С.,
І988; Lipsett Р., 1988).В операционном зале размещают один или несколько стационарных опе¬
рационных столов. Для выполнения операций у новорожденных используют
специальные столы с подогревом. Желательна централизованная подача кисло¬
рода, вакуумная установка, обеспечивающая активную аспирацию. Регистри¬
рующая и анестезиологическая аппаратура и оборудование должны быть разме¬
щены так, чтобы не мешать работе персонала операционной. Это же относится
к аппаратуре, необходимой для выполнения операции (установки для электро¬
коагуляции, лазерные приборы и т.д.).В операционной должны быть большой (стационарный) и малые (передвиж¬
ные) инструментальные столы для размещения всех инструментов, нужных для
выполнения данного оперативного вмешательства.Операционный блок обычно располагает несколькими общехирургически-
ми наборами инструментов, а также специализированными наборами для вы¬
полнения операций на органах фудной полости у новорожденных.Использование у детей, особенно младшего возраста, инструментов, рассчи¬
танных на взрослых пациентов, крайне нежелательно, так как это сопряжено с
неизбежным грубым травмированием тканей, чрезмерным их растягиванием и
разминанием. В связи с этим инструментарий для операций у детей постоянно
совершенствуется и обновляется.При разработке инструментов для детской хирургии используют:1) миниатюризацию известных инструментов, применяемых в общей
хирургии (уменьшение рабочей части или размеров пинцетов, за¬
жимов);
24/. Общая часть2) изменение формы, кривизны, гибкости рабочей части известных инст¬
рументов для того, чтобы адаптировать их к определенным условиям
и манипуляциям у детей (различные зеркала, крючки, ножницы);3) создание принципиально новых инструментов, специально предназна¬
ченных для определенных операций и манипуляций у детей (инструмен¬
ты для бронхиальной окклюзии, для отслаивания плевры у новорожден¬
ных и др.) (Рокицкий м.р. и др., 1980).1.4. ДЕТСКИЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ СТАЦИОНАР
ОДНОГО ДНЯВ последние 2—3 десятилетия во многих странах широко практикуют опера¬
ции в амбулаторных условиях.Первые центры «однодневной» хирургии были открыты в I960 г. при кли¬
никах Вашингтонского и Калифорнийскою университетов (США). Первый
подобный центр в нашей стране открыт в і 985 г. на базе детской клин^іеской
больницы им. Н.Ф. Филатова (Москва).Хирургический стационар одного дня (ХСОД) включает операционный
блок — операционный заи на 1-2 стола, посленаркозную палату на 1-2 койки
и собственно отделение с послеоперационной палатой на 5—7 коек, перевязоч¬
ной, материальной и т.д.Для выполнения в год 1200—1300 оперативных вмешательств такому ста¬
ционару необходимы 4 хирурга, 2 анестезиолога, 2 операционные медсестры,
3 анестезиста и вспомогательный персонал.В условиях ХСОД оперативная помощь может осуществляться детям со сле¬
дующими заболеваниями: грыжи (паховые, пупочные, белой линии живота),
водянка ободочек яичка и семенного канатика, варикоцеле (кроме сосудистых
анастомозов), фимоз, крипторхизм (кроме брюшной дистопии), меатальный
стеноз, доброкачественные опухоли небольших размеров (дермоидные кисты,
гемангиомы, гигромы, липомы и др.), синдактилия, полидактилия, амниоти¬
ческие перетяжки.Кроме ТОГО, в ХСОД могут выполняться поднаркозные эндоскопические
исследования (цистоскопия, фиброэзофагогастродуоденоскопия, колоноско-
пия, артроскопия и др.).Ю.Ф. Исаков и соавт. (1989) приводят следующие примерные возрастные
сроки выполнения операций в условиях ХСОД;Пупочная грыжас 5-6 летГ рыжа белой линии животас 2 летПаховая грыжас 1 годаВодянка оболочек яичкас 2 летКиста семенного канатикас 3 летКрипторхизмс 2 летВарикоцеле 11-111 степенипо установлении диагнозаФимозс 3-4 летОперационный блок и постнаркозная папгата ХСОД должны быть оборудо¬
ваны централизованной подводкой кислорода. Обеспечение инструментарием
и аппаратурой соответствует обычной операционной.
I- Общие принципы оперативных вмешательств у детей 251.5. ПРИНЦИПЫ РАЗЪЕДИНЕНИЯ И СОЕДИНЕНИЯ ТКАНЕЙ
В ХИРУРГИИ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТАРазъединение тканей осуществляют острым и тупым путем.Наиболее употребительно послойное рассечение тканей скальпелем, брюш-
шом которого разрезают кожу, подкожную клетчатку.Апоневроз (фасцию), во избежание повреждения подлежащих тканей, рас¬
секают, несколько заходя за пределы кожного разреза, по подведенному под
всго желобоватому зонду или зонду Кохера.Мышцы расслаивают лопаточками Буяльского или двумя сомкнутыми пин-
пстами, при поперечных и некоторых косых разрезах мышцы пересекают.Брюшину перед вскрытием осторожно захватывают кончиками двух зажи¬
мов, подтягивают кверху, подводят под листки брюшины бранши ножниц и,
3(бедившись, что зажимами не захвачена стенка кишки, осторожно делают не-
бачьшой разрез скальпелем. Затем эту рану расширяют ножницами, приподни¬
мая брюшину зажимами и проводя разрез по пальцу.Остановку кровотечения в ране осуществляют захватыванием сосудов за¬
жимами с последующей перевязкой их, наложением обкалывающих швов, при
необходимости производят перевязку сосуда на протяжении.В последние годы для разъединения тканей используют источники различ¬
ной энергии — тепловой, световой. С.Я. Долецкий и соавт. (1980) детально об¬
суждает возможности высокочастотной электрохирургии. Нам представляется,
«пю оптимально сочетание электрохирургического и обычного методов разъеди¬
нения тканей, причем, манипулируя электроножом, следует постоянно следить
за чистотой его рабочей поверхности, а лезвие скальпеля должно быть острым.Лазерная хирургия основана на принципе накопления световой энергии
с последующим высвобождением ее в виде монохроматического излучения.Лазерная система состоит из генератора иааучения и световодов. При рассе¬
чении тканей лучом лазера по линии разреза образуется зона коагулированной
ткани; заживление, как правило, идет первичным натяжением, чему способ¬
ствует бактерицидное действие лазерного излучения и абсолютная стериль¬
ность лазерного луча.Применение лазера в хирургии требует соблюдения ряда условий: персонал,
хирурги и больной должны быть в защитных очках, необходимо следить за точ¬
ной фокусировкой и направлением луча, избегая отражения его и попадания на
незащищенную кожу.Обработка слоев раны расфокусированным лазерным излучением в опти¬
мальном антибактериальном режиме применяется для профилактики раневой
инфекции.Плазменный скальпель — прибор, в котором используется электрически
нейтральная высокотемпературная плазма^ истекающая из рабочей части инст-
pj'MCHTa видимым пучком диаметром от 1 мм до 2,5 см, длиной около 1 см при
температуре до 3000 °С. Плазменный скальпель имеет ряд преимуществ перед
лазерным: он исключает влияние инфракрасного излу^гения и воздействие
заектромагнитного поля, вызывает испарение тканей только по краю разреза,
некроз ограничен глубиной не более 2 мм (Sink W., 1976).Лазерная и плазменная хирургия пока не получили широкого распростра¬
нения из-за сложности аппаратуры и применения, хотя в случаях, где необхо¬
26 /■ Общая частьдимо быстрое оперирование с минимальной кровопотерей (операции у детей
с гемофилией), эти методы, бесспорно, имеют преимущества перед рутинной
хирургической техникой.в последние годы в клиническую практику все шире внедряются методы
криохирургии. Локальное воздействие низких температур на ткани приводит к
двум эффектам — криодеструкции тканей с зоной некроза, всегда меньшей об-
ш,ей зоны криогенного воздействия, и защитному, стимулирующему.Н.С. Пушкарь и Б.П. Сандомирский (1982) вьщеляют следующие фазы этого
процесса. Фаза замораживания и сменяющая се фаза оттаивания характеризу¬
ются повреждением клеточных структур образующимися ледяными кристалла¬
ми, нарушением клеточных белков и ферментных систем за счет перераспреде¬
ления электролитов. Эти фазы определяются интенсивностью и длительностью
криогенного воздействия, температурным градиентом, теплопроводностью
тканей, площадью и глубиной воздействия. Вслед за фазой оттаивания насту¬
пает фаза кровенаполнения, при которой происходит дилатация микрососудов,
замедление кровотока вплоть до стаза, агрегация форменных элементов крови.
Фаза крионекроза (криодеструкции) выявляется через 2-4 ч, к концу первых
суток отчетливо видна демаркационная линия, отграничивающая зону некроза.
Завершающая фаза — фаза регенерации — во многом связана с особенностями
криогенного воздействия и ответа тканей на травму.Принципы соединения тканей в детском возрасте мало отличаются от та¬
ковых в общей хирургии, хотя у детей чаще применяют атравматические иглы,
однорядные швы. При зашивании раны необходимо избегать чрезмерного на¬
тяжения тканей, которое может привести к прорезыванию швов и расхождению
краев раны. Не следует грубо захватывать в кожный шов подкожную жировую
клетчатку, рациональнее ущивать ее тонким кетгутом или синтетическими рас¬
сасывающимися нитями, что позволяет получить тонкий малозаметный рубец.
Необходимо строго соблюдать принцип послойного зашивания раны и соеди¬
нения однородных тканей.Применяемые в детской хирургической практике иглы изготавливают из
высококачественной стали с антикоррозийным покрытием (хром, никель).Различают иглы режущие (трехгранные) и круглые.Режущие применяются для сшивания кожи, подкожной клетчатки апонев¬
роза, фасций, мышц, при этом используют режущие иглы разной кривизны,
длины, диаметра.Различные варианты круглых игл, манипуляции с которыми более деликат¬
ны, употребляют при сшивании тканей полых и паренхиматозных органов, на¬
ложении швов на сосуды, нервы.В детской хирургии широко используются атравматические иглы (нить
вмонтирована в иглу, и место соединения иглы и нити при проведении через
ткани не травмирует их).Ушки хирургических игл могут быть простыми (реже) и разрезными (пру¬
жинящими).при вдевании в ушко иглы нужно избегать развояокнения нити, д.ія этого
нить в пружинящее ушко вдевают путем надавливания ею на вырезку ушка с од¬
новременным протягиванием.
I. Общие принципы оперативных вмешательств у детей 27Длина нити зависит от глубины операционной раны, особенностей доступа
я характера шва. В любом случае при средней длине нити 25-35 см приблизи¬
тельно 6—10 см должны быть проведены через ушко.Иглу захватывают кончиком рабочей части иглодержателя на расстоянии
трети от ушка, в противном случае иглы легко ломаются.Для атравматических игл имеются специальные иглодержатели, при их от¬
сутствии иногда используют жесткие зажимы типа «москит».При прошивании тканей острие иглы должно быть перпендикулярно по от¬
ношению к прошиваемым тканям. Продвижение иглы осуществляют поворо¬
том р\тси с пpИJ^oжeниeм силы соответственно ее кривизне.в качестве шовного ^faтepиaлa использ>тот более 50 типов нитей.По структуре различаюг нити цельные, монофильные, крученые (плете¬
ные), псевдомонофильные (в оболочке) и уплотненные.Все шовные материалы условно делят на рассасывающиеся и нерассасыва-
юшиеся.к первым относятся кетгут, изготавливаемый из кишок круїшого рогато¬
го скота и овец, ряд синтетических материалов. Обычный кетгут рассасывается
в течение 6-12 дней, хромированный — в течение 20-25 дней.К недостаткам кетгута следует отнести раздражающее действие на ткани
(влияние гетерогенного белка), кроме того, он может быть источником инфи¬
цирования. Эти отрицательные свойства несколько снижены у силиконирован-
ного кетгута.К синтетическим рассасывающимся нитям относятся шовные материсшы
из полимеров гликолевой кислоты (дексон) или полипропилена (полилен, цро-
лен). Эти вещества обладают почти всеми свойствами, необходимыми для ни¬
тей, используемых в детской хирургии: они достаточно прочны и эластичны,
легко стерилизуются, нейтральны по отношению к живым тканям, рассасыва¬
ются к 5 О-60-му дню.К нерассасывающимся шовным материалам относится шелк — традицион¬
ный органический хирургический шовный материал. Используется в виде плете¬
ных или крученых нитей, достаточно прочен, но при разволокнении прочность
теряется. В то же время шелк обладает дренирующим «фитильным» действием,
что может привести к инфицированию и образованию лигатурных свищей.Синтетические нерассасывающиеся нити изготавливаются из производных
полиамида (капрон, нейлон, перлон, супрамид и др.) и полиэстера (дакрон,
тефлон и др.). Такие нити прочны, не обладают дренирующи.м свойством, ней-
тратьны по отношению к окружающим тканям.Металлические шовные материалы вюіючают нити различной толщины,
проволочные швы, применяющиеся в ортопедии и травматологии, различные
скобы и скрепки. Тонкие, обычно танталовые, скрепки применяют для механи¬
ческого сшивания тканей.Наложение механического шва осуществляется с помощью сшивающих ап¬
паратов, специальных для сшивания разных органов и тканей (аппараты для ме¬
ханического сшивания пищевода, кишки, бронхов, легочной паренхимы и др.).Скрепки обычно предварительно заряжают в специальные кассеты, поме¬
щаемые в рабочую часть сшивающего аппарата.
28I. Общая частьСтерилизация шовного материала достигается различными способами —
термической обработкой, химическим воздействием, облучением.Различают швы узловые и непрерывные. При сшивании мышц, паренхима¬
тозных тканей на кишечнике нередко используют фигурные тпвы — кисетный,
Z-образные швы (рис. 1.1, а, д, е); при зашивании торакотомической раны для
сближения ребер накладывают полиспастные швы.Среди непрерывных швов выделяют простой, матрацный и с захлестом нити
(шов Мультановского — рис. 1.1, б~г). Завязывают нити швов простым (жен¬
ским), двойным (хирургическим) или морским узлом (рис. 1.2), Специальные
швы используют при сшивании сухожилий (рис. 1.3).Анатомическое строение сухожилий предрасполагает к разволокнению их
концов при попытке наложения швов и прорезыванию последних. Захватыва¬
ние большой массы ткани в шов приводит к ущемлению сшиваемых концов
сухожилия, расстройству кровообращения в них и ухудшению процессов ре¬
генерации, а в последующем к нарушению функционирования, особенно при
операциях на кисти, предплечье.Для сшивания сухожилий используют различные модификации швов
(см. рис. 6.3, а—в), накладывают их с помощью прямой тонкой иглы, применяя
в качестве шовного материала тонкие, но прочные нити.Шов сухожилия может быть первичным, его осуществляют в первые
18—20 ч после травмы, и вторичным, когда целость сухожилия восстанавливают
с учетом особенностей раневого процесса в сроки от 2 недель до 4 месяцев (при
нагноении) после заживления раны.Рис. 1.1. Виды швов:а — узловые; б — простой непрерывный; в — матрацный; г — шов
с захлестом Мультановского; д — кисетный; е — Z-образный
1. Общие принципы оперативных вмешательств у детей29Рис. 1.3. Виды сухожильных швов: а — по Лангу; б — по Кюнео;
е — по Блоха—Бауеру; г — по Беннелу; д — по ПугачевуПри свежей травме, после первичной хирургической обработки раны, на¬
ходят концы сухожилия (при повреждении сгибателей центральный конец рас¬
полагается довольно далеко в проксимальном направлении), захватывают их
тонкими пинцетами и доводят до соприкосновения. При большом расхожде-
шш концов сухожилия рану расширяют продольно по ходу его влагалища. Для
наложения шва концы длинной нити вдевают в две тонкие прямые иглы.Отступив на 1—2 см от края повреждения, сухожилие прокалывают попереч¬
но. Затем отсюда прокалывают его наискось одной и другой иглами, так, чтобы
нити перекрещивались. Этот прием повторяют 2—3 раза, доходя до конца оірез-
ка сухожилия. Таким же способом прошивают другой конец сухожилия, после
чего нити связывают, доводя их края до плотного соприкосновения.Рану послойно зашивают. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой в по¬
ложении, обеспечивающем полный покой органу в течение недели.Для уменьшения натяжения в зоне соединения концов сухожилия исполь¬
зуют адаптационные швы. Для этого центральную часть сухожилия, значитель¬
но проксимальнеє места его повреждения, прошивают поперечно капроновой
нитью или проволокой, концы которых выводят наружу, фиксируя к одной или
к двум металлическим пуговицам (см. рис. 1.3, г, д). Этот шов удаляют через
14-21 день.
зо /■ Общая частьВ последние годы все шире внедряются различные способы бесшовного со¬
единения тканей — клеевые, магнитные и др.Применение медицинских клеев (МК-6, МК-8, уретанового КЛ-3, прола-
мина, неопрона и др.) позволяет обеспечить биологическую герметичность шва,
в то время как при шовном соединении в первые днтт может отмечаться проник¬
новение содержимого полого органа в окружающие ткани. Медицинские клеи
наносят на соединяемые поверхности непосредственно из ампул или с помо¬
щью стеклянных палочек, шпателей и т.д. При соприкосновении клея с тка¬
нями происходит полимеризация и склеивание. Обязательное условие — обез¬
воживание склеиваемых поверхностей. Даже незначительное количество влаги
ведет к отторжению всей цианоакрилатной пленки, что серьезно ограничивает
применение клеев этой группы.Наряду с синтетическими цианоакрилатными клеями получает распростра¬
нение медицинский фибриновый многокомпонентный клей, включающий лио-
филизированный фибриноген, тромбин, 13-й фактор, раствор кальция хлори¬
да и ингибитор фибринолиза апротинин (в двух смесях). Раневую поверхность
орошают из двух разных флаконов, при смешивании содержимого происходит
немедленное образование фибринной пленки (Земсков B.C. и др., 1985; Федо¬
ров В.Д. и др., 19S8).S. Westaby (1980) предложил клеевую полиуретановую пленку для бесшов¬
ного соединения краев раны кожи. Пленка прозрачна, прочна, имеет отверстия,
располагающиеся вдоль раны. Метод предусматривает тщательное сшивание
подкожной жировой клетчатки и сопоставление краев раны кожи, после чего
на нее накладывают пленку. Последнюю удаляют на 10-й день.Для временного закрытия брюшной полости при вмешательствах по пово¬
ду разлитого перитонита предложено использовать застежку-молнию, кото¬
рую вшивают в края раны (к брюшине и фасции). Она обеспечивает возмож¬
ность повторных ревизий и санации. После исчезновения необходимости в
них застежку удаляют и рану брюшной стенки зашивают обычным способом
(Feichmann С. et al, 1984).Новые возможности бесшовного соединения полых органов открыло при¬
менение постоянных магнитов, создаваемых на основе сплавов редкоземельных
металлов с кобальтом. Принцип методики бесшовного магнитного анастомози-
рования полых органов заключается в том, что после подготовки тканей к со¬
единению в избранном для анастомоза месте устанавливают магнитные кольца
или п.1астины (цилиндры); последние, притягиваясь друг к другу, сближают и
сдавливают ткани, нарушая в них кровообрашение, что приводит к некроти-
зированию стенок органа между магнитами. По окружности вне зоны некроза
ткани соединяются и срастаются. На 2—4-е сутки магниты обычно отходят ес¬
тественным щтем, или, при пищеводном анастомозе, их удаляют через гастро-
стому (Исаков Ю.Ф. и др., 1982; Мошкин К.И. и др., 1987).1.6. НАЛОЖЕНИЕ ШВОВ НА СОСУДЫПоказания к наложению шва возникают при повреждении магистраль¬
ных сосудов (в первую очередь артерий), при различных заболеваниях сосудов
и прилегающих тканей, требующих иссечения стенки сосуда.
I. Общие принципы оперативных вмешательств у детей31У детей следует стремиться к восстановлению целости сосуда, даже если
речь идет о венах, ибо нарушение гемодинамики влияет на развитие и рост со-
агасгствуюшего органа или конечности.При наложении сосудистого шва необходимо придерживаться определен-
шіжіфавил.Так, размозженные (пораженные) участки сосуда иссекают в пределах здо¬
ровых тканей, оба его конца деликатно мобилизуют на протяжении 2-4 см, что¬
бы при сопоставлении их не было натяжения, и пережимают атрав матичны ми
зшжжмами.Ширина просветов сшиваемых сосудов должна совпадать; накладывая швы,
следует следить за тем, чтобы адвентициальный слой не вворачивался в просвет
сос>да.Швы накладывают, пользуясь атравматическими иглами. Нити проводят
через все слои сосудистой стенки, отст>тіая на 1 мм от края и друг от друга. Про¬
свет сшиваемых сосудов промывают раствором гепарина и изотоническим раст¬
вором натрия хлорида. Для удаления воздуха из просвета сосуда перед затяги-
вюнем последнего шва сначала снимают зажим на дистальном отрезке сосуда
фщм сшивании артерий) или проксимальном (при сшивании вен).После сшивания сосудов конечности показана иммобилизация последней.При необходимости сшивания сосудов малого диаметра следует пользовать-
са операционным микроскопом или специальными лупами, обеспечивающими
■еобходимое увеличение.при пластике артериального ствола венозным трансплантатом последний
располагают так, чтобы венозные клапаны не мешали току крови.Различные варианты сосудистых швов представлены на рис. 1.4.Использование сосудосшивающих аппаратов значительно ускоряет и облег¬
чает наложение сосудистых анастомозов, способствует снижению числа интра-
ш поатеоперационных осложнений (тромбозов). К недостаткам метода следуетЛіс. 1.4. Сосудистые швы: а — шов Карреля: на концы сосуда накладывают три шва-держалки,
натягивание которых придает просвету сосуда вид треугольника, сшивание краев осуществляют
непрерывным обвивным швом; б — шов Шумакера и Левенберга: края концов сосуда сшиваютнепрерывным матрацным швом
32/. Общая частьотнести большие размеры операдионной раны в связи с необходимостью выде¬
ления сосуда на значительном протяжении.При невозможности восстановления целости сосуда (отсутствие необходи¬
мого инструментария, квалифицированного специалиста и т.д.) следует перевя¬
зать его концы и незамедлительно направить больного в специализированный
сосудистый центр.1.7. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯСреди инструментальных методов исследования наиболее часто применя¬
ются различные эндоскопии с использованием современных оптических сис¬
тем с эластичными световодами.Бронхоскопия. Для проведения бронхоскопии необходим специальный
бронхоскопический кабинет, в котором предусматривается подводка кислоро¬
да, вакуумная или электрическая система аспирации, наркозный аппарат, инст¬
рументарий (дыхательный бронхоскоп, ларингоскоп, набор катетеров, зондов,
интубационных трубок, инструменггы для бронхиальной окклюзии и извлече¬
ния обтуї^атора, набор шипцов и т.д.) (рис. 1.5 и 1.6). Бронхоскопию проводят
с диагностической и лечебной целью.Показания. Инородные тела, опухоли, травма бронхов; бронхиальные сви¬
щи, острые и хронические гнойные заболевания легких, врожденные пороки
развития трахеи и бронхов.Обезболивание: общее.Техника бронхоскопии. После введения миорелаксантов и расслабления голо¬
совых складок осуществляют гипервентиляцию, затем с помощью ларингоскопа
проводят бронхоскопїтческий тубус соответствующего размера (табл. 1.2).На протяжении всей процедуры осуществляют искусственную вентиляцию
легких (ИВЛ). Последовательно осматривают трахею, главные, долевые и сег¬
ментарные бронхи, предварительно отсосав мокроту. Инородные тела удаляют
щипцами, штопоровидным экстрактором или магнитом.Методика бронхиальной окклюзии. Идея бронхиальной окклюзии принадле¬
жит польскому хирургу Р. Рафински (1965), однако ее разработка и внедрение
в клиническую практику осуществлены В.И. Гераськиным. Методика усовер-Рис. 1.5. Бронхоскоп жесткийРис. 1.6. Бронхоскоп мягкий
7. Обнрие принципы оперативных вмешательств у детей33Таблица 1.2Размеры бронхоскопических тубусов применительно к возрасту ребенка(по Е.В. Климаиской, 1972)ВозрастНомер тубусаНедоношенные дети массой до 2 кг3Недоношенные дети массой до 3 кг4Новорожденные и грудные дети до 6 мес.5Дети в возрасте 6-12 мес.5-61-2 года63-4 года6-75-6 лет77-9 лет810-12 лет913-14 лет9-11шенствована М.P. Рокицким и соавт. (1979—1991), уточнены показания, создан
специальный инструмент, существенно облегчающий процедуру.Показаниями к бронхиальной окклюзии служат кровотечение (окклюзия необ¬
ходима для временной остановки кровотечения и подготовки больного к опе-
рапии); неудалимые бронхоскопически инородные тела бронхов (окклюзией
фиксируют инородное тело во избежание его миграции при транспортировке
больного или в ходе операции); бронхоплевральные свищи со значительным
продуванием воздуха, полостные образования в легких (окклюзию сочетают
с дренированием полости, санацией, активной аспирацией и введением в нее
клеевых композиций).Окклюзию осуществляют поролоновой пломбой, которую проводят к месту
поражения бронха специальными щипцами.При легочных кровотечениях и неудалимых инородных телах бронхоско¬
пический обт^'ратор удаляют после остановки кровотечения или удаления ино¬
родного тела путем бронхотомии через операционную рану или при повторной
бронхоскопии.Эндоскопическая диагностика бронхоплевральных свищей возможна не¬
сколькими методами:]) визуальная оценка (локализацию бронхиального свища определяют по
отеку и гиперемии слизистой оболочки бронха, вьщелению из его устья
гнойной или пенистой мокроты);2) бронхоскопическая проба с красителем (во время бронхоскопии в со¬
ответствующую плевральную или внутрилегочную полость пункционно
или через дренаж (при его наличии) вводят раствор фурацилина, окра-
щенный метиленовым синим, при наличии свища окрашенный раствор
выделяется из устья пораженного бронха);3) поисковая окклюзия по В. И. Гераськину (вариант 1; при бронхоскопии
производят последовательную обтурацию долевых бронхов, начиная с
нижнедолевого, и раздувание легкого; прекращение отхождения воздуха
по дренажу позволяет судить о локализации свища);2 Лггекая оперативная XiipsprH^
34і Общая часть4) поисковая вентиляция по В.И. Гераськину (вариант 2: при бронхоско¬
пии под визуальным контролем в устья долевых бронхов последователь¬
но вводят катетер с манжеткой или наружным поролоновым обтурато¬
ром; после герметизации блокированного бронха через катетер проводят
вентиляцию изолированной доли. Поступление воздуха через дренаж
свидетельствует о наличии бронхиального свища);5) способ одновременного проведения диагностики и окклюзии бронхи¬
альных свищей по м.р. Рокицкому, П.Н. Гребневу, С.А. Михееву —
манипуляцию проводят, используя разработанное авторами устрой¬
ство (рис. 1.7), включающее металлическую трубку 6 с полостью для
размещения поролоновой пломбы Ии находящемся в ней подпружи¬
ненным штоком 7 с поршнем 10, снабженную наружной манжеткой-
обтуратором 9 для герметизации просвета бронха и двумя воздуховода¬
ми 12 и 13.При подготовке инструмента к работе в полость помещают поролоновую
пломбу, во время бронхоскопии инструмент вводят в устье исследуемого брон¬
ха, раздувают герметизирующую манжету через наружный воздуховод 3 и 8. За¬
тем по внутреннему воздуховоду 12 и 13 подают воздух, контролируя его поступ¬
ление из плевральной или внутрилегочной полости по дренажу.При подтверждении сообщения исследуемого бронха с плевральной или
внутрилегочной полостью, не извлекая инструмент, нажатием на ручку 1 што¬
ка 7 поршнем IО выталкивают поролоновую пломбу в просвет обтурируемого
бронха. После снятия давления воздуха в манжетке инструмент извлекают. Пос¬
ледний выпускается трех типоразмеров, что позволяет применять его у детей
любого возраста, начиная с периода новорожденности. Преимущества метода
заключаются в его малой травматичности, доступности, выполнения процеду¬
ры под контролем зрения, значительном сокращении времени манипуляции
и совмещении диагностической и лечебной процедур в одной.Обтуратор удаляют бронхоскопическими щипцами и-іи специально разра¬
ботанным инструментом, предсташіяющим собой стержень с укрепленным на
конце гарпунчиком, который, будучи ввинчен в поролоновую пломбу, облегча¬
ет ее извлечение.Рис. 1.7. Устройство для диагностики и одновременной окклюзии бронхоплевральных свищей:1 — ручка: 2 — прижимный винт; 3, 13 — выводы воздуховодов; 4 — пружина; 5 — ручка; 6 — труб¬
ка; 7 — шток; 8, 12 — воздуховод; 9 — резиновая манжетка; /О — площадка выталкивателя;11 — камера для обтуратора
I. Общие принципы оперативных вмешательств у детей35Способ лечения полостных образований легких{по м. р. Рокицкому и П.Н, Гребневу)Показания, Напряженные буллы, абсцессы, остаточные внутрилегочные
дгоричные кисты, врожденные тонкостенные кисты легких.Техника. QpH бронхоскопии одним из описанных выше методов опреде-
шаат бронх, дренирующий полостное образование. Одновременно проводят
чрескожную пункцию и дренирование полости по Сельдингеру или Мональ-
лв. Аспирируют содержимое, санируют полость, используя встречное или про-
шпиое промывание. Проводят временную окклюзию дренирующего бронха,
•сушествляют активную аспирацию из полости. После санации последней в
«пение 1-3 дней в нее вводят растворы, вызывающие асептическое воспаление
^пно1, спиртовой раствор йода, йодинол) или клеевые композиции. При бло-
офованном бронхе и активной аспирации полость спадается, чему способству¬
ет сдавление ее дышашкми отделами легкого (целесообразны сеансы дыхания
Ml повышенным давлением). Дренаж удаляют на 2-5-й день, обтуратор — на
Ш-14-Й день. Проводят рентгенологический контроль.Опасности, ошибки, осложнения. Неадекватное обезболивание, ларингоспазм,
я|іушения гемодинамики, интоксикация, шок, гипоксия, аллергические реак-
1М и др. При бронхоскопии возможны травма слизистой оболочки, перфорация
«разрывы трахеи и бронхов, кровотечение, пневмоторакс, пневмомедиастинум,
вроірессируюшая эмфизема средостения, пневмоперитонеум, ранение близле-
"яшших органов, медиастинит, плеврит, эмболия, септические осложнения.^ Эзофагоскопия. Ее осущест-
С помощью жестких (Брю-
яшгеа, Мезрина, фирмы «Шторц»
или гибких эзофагоскопов
1.8).Показания. Инородные тела
ШПевода, химические его ожо-
тт, варикозное расширение вен, стенозы и дивертикулы, грьгжи пищеводного
Шверстия диафрагмы, новообразования пищевода.# Обезболивание: общее,^ Диаметр тубуса эзофагоскопа подбирают соответственно возрасту пациента
^вя-1.3).Таблица 1.3Рис. 1.8. Эзофагоскоп жесткийРазмеры тубуса эзофагоскопа с учетом возраста ребенка(по Ю.Ф. Исакову, Э.А. Степанову, В,И. Гераськину, 1978)Возраст№ тубуса эзофагоскопадо 1 года51-3 года43-7 лет37-12 лет212-15 лет1
36/. Общая частьПоложение больного — на спине, с валиком под плечами и запрокинутой го¬
ловой.Тубус эзофагоскопа вводят строго по средней линии, ориентируясь на язы¬
чок. После введения тубуса в пишевод его осторожно продвигают, помня о на¬
личии физиологических сужений.Ретроградную эзофагоскопию проводят при необходимости выявления
протяженности стеноза пищевода после химического ожога. Ее осуществляют
через предварительно наложенную гастростому. Продвигая тубус инструмента,
осматривают кардиальный отдел желудка и нижний отдел пищевода. Поиски
кардии лучше начинать от дна желудка, направляя эзофагоскоп к срединной
линии и кзади.Осложнения, Повреждение кардиального отдела, перфорация желудка с раз¬
витием перитонита.Торакоскопия. Применяется у детей при специфических процессах и при
острых нагноительных процессах в легких и плевре (Долецкий С.Я. и др., 1973;
Сергеев В.М. и др., 1983).Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Положение больного’, на спине, реже на здоровом боку.Техника операции. В избранном месте (последнее определяют на основании
клинических и рентгенологических исследованрш) проводят разрез кожи дли¬
ной 2—3 см по верхнему краю ребра и троакаром прокалывают грудную стенку.
После удаления стилета через гильзу троакара вводят торакоскоп (рис. 1.9).При необходимости манипулирования в грудной полости (пересечение или
пережигание спаек, пневмолиз, ушивание свищей и др.) через отдельный разрез
вводят необходимый инструмент и действуют им под контролем зрения. Завер¬
шив процедуры, раны ушивают. При
сохраняющемся пневмотораксе плев¬
ральную полость дренируют.Осложнения. Кровотечение из меж-
реберных сосудов, сращений, повреж¬
денной паренхимы легкого, надрывы
легочной ткани.Фиброгастроинтестиноскопия. В по¬
следние годы этот метод широко при¬
меняется в клинической практике,
в зависимости от возраста используют
фиброскопы диаметром от 7 до 11 мм
производства фирмы «Олимпас» (Япо¬
ния) (рис. 1.10).Показания. Плановые исследова¬
ния проводят при пороках развития,
заболеваниях и опухолях желудка, две¬
надцатиперстной кишки, жел^іевьіво-
дяших путей и поджелудочной железы;
при рецидивирующем болевом абдо-Рис. г. .0. Фиброскоп тонкий общего минальном синдроме; при синдроме
назначения «рвота-срыгивания» у новорожденных
I- Общие принципы оперативных вмешательств у детей37■ грудных детей. Сротеые — при острых кровотечениях из верхних отделов пи¬
щеварительного тракта, при симптомах высокой врожденной кишечной непро-
жонмости, для удаления инородных тел (Степанов Э.А., Мостовая С.С., 1988).Обезболивание. Исследование у новорожденных и детей первых 3 месяцев
жюки проводят без обезболивания; от 3 месяцев до 6—8 лет — под наркозом;
сщ>ше 6—8 лет — под местной анестезией.Колоноскопию проводят при пороках развития, заболеваниях и опухолях
толстой кишки. Для облегчения проведения колоноскопа изначальное положе¬
ние больного — на спине, его приходится изменять во время исследования.Пневмолеритонеум. Показания к введению воздуха в брюшную полость свя-
чаще всего с необходимостью проведения лапароскопии.Обезболивание: общее.Положение больного: на спине.Техника операции. Пункцию брюшной полости обычно производят по бе-
: линии живота, отступив от пупка вниз на 2—4 см. Вблизи избранной точки
^іадьівают шов шелком № 5—6, захватывая апоневроз, и за нити приподни-
брюшную стенку. Иглу с мандреном вводят под утлом 45° в образованный
шжус ло ощущения провала, после этого новокаин из шприца должен свободно
■оступать в брюшную полость. Затем в брюшную полость вводят необходимое
■пличество воздуха.Осюжнения. Повреждение внутренних органов чаше всего происходит при
RWiHH спаечного процесса в брюшной полости. Поэтому предположение о
■вличии спаечного процесса (перенесенные ранее операции) служит противо-
■мсазанием к наложению пневмоперитонеума.Лапароскопия. Показаниями к плановой лапароскопии служат подозрение
ш опухоль брюшной полости, определение пола, уточнение патологического
вроцесса в брюшной полости, взятие материала для биопсии (печени); к неот¬
ложной — тупая травма живота, подозрение на внутреннее кровотечение.Обезболивание: общее.Техника операции. После наложения пневмоперитонеума выше пупка, левее
средней линии, производят разрез кожи длиной 2 см и троакаром прокалыва-
■л* брюшную стенку. Удаляют стилет, через гильзу троакара вводят лапароскоп
(рис. 1.11), осматривают нужную область или орган, осуществляют намеченную
биопсию. Закончив манипуляции, рану брюшной стенки зашивают.Рис. /./t. Лапароскоп
38 У. Общая частьОсложнения. Повреждение или десерозирование внутренних органов.Артроскопия позволяет осмотреть все поверхности сустава и его содержи¬
мое. Исследование проводят артроскопом фирмы «Шторц» и др. (рис. 1.12), под
наркозом или под местной анестезией (у детей старшего возраста).На боковой поверхности сустава производят разрез кожи длиной 2 см, через
него проколом суставной сумки вводят инструмент.1.8. ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.АНГИОГРАФИЯФлебография. Ее обычно производят по поводу пороков развития вен, их за¬
болеваний, повреждений, прилегающих к сосуду новообразований, сдавливаю¬
щих его просвет и нарушающих отток крови.Исследование проводят под общим или местным (у старших детей) обез¬
боливанием. Контрастирующее вещество после проверки на индивидуальную
чувствительность к нему вводят в одну из периферических вен конечности или
внутрикостно, например^ в пяточную кость Д.1Я исследования системы глубоких
вен голени, производят рентгенограммы.і^териография. Показаниями к этому исследованию служат врожденные
и приобретенные заболевания сосудов, их повреждения, состояние после нало¬
жения сосудистого шва (для оценки проходимости анастомоза).Обезболивание: общее.Артериографию осуществляют открытым и закрытым способами.При открытом способе необходимый сосуд выделяют выше исследуемых
отделов. Как правило, для исследования артерий верхней конечности разрез
проводят в подмышечной ямке, нижней — под паховой связкой. Под артерию
подводят турникет и резиновые полоски. После пункции сосуда над иглой затя¬
гивают турникет и в дистальном направлении (по току крови) вводят контрас¬
тирующее вещество. Делают рентгенограммы. Затем артерию промывают 0,25%
раствором новокаина и послойно зашивают рану.При закрытом способе артериографии сосуд фиксируют пальцами, чрес-
кожно пунктируют его иглой под углом 30-35°, В просвет сосуда вводят конт¬
растирующее вещество.Осложнения, кровотечение, тромбоз, инфицирование раны.Аортография. Показана при заболеваниях основного ствола и его ветвей, но¬
вообразованиях забрюшинного пространства, почек.Аортографию проводят открытым и закрытым способами. При первом
разрез кожи производят ниже паховой связки, в проекции бедренной артерии
(рис. 1.13).Выделив сосуд, его берут на две держалки, накладывают атравматической
иглой П- или Z-образный шов на стенки артерии, подтянув держалки, в цен¬
тре шва рассекают стенку сосуда и вводят в его просвет катетер, применяю¬
щийся для ангиокардиографии. Над катетером затягивают шов. Ослабив ли¬
гатуры-держалки, продвигают катетер вверх до необходимого уровня и вводят
10—15 мл 0,25% раствора новокаина. Непосредственно перед нагнетанием
контрастирующего вещества рекомендуется ввести еще 5-10 мл 1% раствора
новокаина.
t. Общие принципы оперативных вмешательств у детей391.13. Открытый метод катетеризации аорты: а — схема исследования: б — между нитями
Якобразного шва сделан продольный разрез артерии и в ее просвет введен сердечный катетерЮЛ. Тихоновым и В.Г. Акопяном (1977) предложена методика трансумби-
явкальной аортографии (рис. 1.14).Она чаще применяется у новорожденных и грудных детей. Разрез кожи дли-
■DH 3-4 см проводят по кожной складке в паховой области. После рассечения
іевроза наружной косой мышцы живота, расслаивания внутренней косой и
їречной мышц вскрывают поперечную фасцию и отыскивают пупочную ар-
1ЕІ1І1Ю. Выделив сосуд, дистальный конец его перевязывают, на проксимальный
шдывают лигатуру. Затем надсекают поперечно стенку сосуда. При необхо-
ІОСТИ просвет его осторожно расширяют мочеточниковыми или сердечными
«жгстерами. Даіее через просвет артерии проводят сердечный катетер, достигая
■собходимого уровня аорты. Завершив исследование, катетер удаляют, пупоч-
щіпо артерию тщательно перевязывают выше и ниже места разреза. Послойно
яшивают рану.Закрытую аортографию осуществляют по методике Ссльдингера.Под паховой связкой, непосредственно над бедренной артерией, делают раз¬
рез кожи длиной 0,5 см. Отыскивают артерию, фиксируют ее пальцами и пун-
кпфуют иглой с мандреном. Иглу продвигают под углом 30° по направлению
верх. Мандрен удаляют, и через иглу вводят металлический проводник, затем
извлекают иг.чу, на проводник нанизывают катетер и продвигают его вместе
40/. Общая частьРис. 1.14. Трансумбиликальный метод катетеризации аорты (по Ю.А. Тихонову и В.Г. Акопя¬
ну). Показан уровень разреза и проекция пупочных артерий. Сердечный катетер введен в аортучерез пупочную артериюс проводником в артерию и аорту. Далее удаляют проводник и осуществляют
контрастирование аорты по описанной выше методике.1.9. ПУТИ ВНУТРИВЕННЫХ ИНФУЗИЙСовременные методы лечения детей с хирургическими заболеваниями
в качестве обязательного компонента включают внутривенное введение лекар¬
ственных веществ и различных растворов. Нередко требуется длительная ин-
фузионная терапия. Тем самым доступ и выбор метода внутривенного введения
определяется целями.Чрескожная венепункция. Показана при необходимости одноразового вну¬
тривенного вливания.Пунктируют обычно вены теменной или лобной области (у новорожден¬
ных), локтевую вену, V. saphenae magnae, вены тыла кисти и стопы (рис. 1.15),При пункции локтевых вен на плечо накладывают жгут, затягивая его так,
чтобы сдавить вены, сохранив артериальный кровоток (контроль по пульсу).
После набухания веньт ее фиксируют пальцем и пунктируют под острым углом,
срез иглы должен находиться спереди. При попадании в просвет сосуда в шпри¬
це, при потягивании поршня на себя, появится кровь. Пункцию других вен про¬
водят после фиксации соответствующего ствола пальцем.
I. Общие принципы оперативных вмешательств у детей41Чрескожная катетеризация вен. Осущест-
венепункцию, через просвет иглы про-
в вену тонкую полиэтиленовую трубку-
тггер на глубину 6—10 см, после чего иглу
■жіекают.Вснесенщя. Показания к венесекции воз-
шкают, когда пункция или катетеризация
■сяы затруднены и необходимо избежать не¬
обоснованной потери времени, либо когда
«SOCCH надежный венозный доступ на период
іранспортировки, для активной инфузион-
шоб терапии.Для венесекции заранее готовят и сте-
ішиїуют набор инструментов; скальпель,
шзные пинцеты (хирургический и 2 анато-
янческих), 3 кровоостанавливающих зажи-
ш, иглодержатель, режущую хирургическую
шху, ножницы, кетгут и шелк (в ампулах),
жревязочный материал и венозные катете-
^ диаметром от 0,5 до 1,5 мм. У детей всех
■оорастов для венесекции удобна v. saphena
спереди от внутренней лодыжки, где
•■а расположена наиболее поверхностно.Техника операции. Обрабатывают опера-
1НОННОЄ поле спиртовым раствором йода и
свиртом и под местной анестезией 1-2 мл
раствора новокаина производят продол ь-
разрез кожи длиной до 2 см, на 0,5-1 см
сди от внутренней лодыжки (рис. 1.16).Анатомическими пинцетами разводят подкожную клетчатку и вьщеляют
■шу. Подводят под нее две кетіутовьте лигатуры, одну завязывают как мож¬
но днстальнее и оттягивают к стопе кровоостанавливающим зажимом. Выше
этой лигатуры вену захватывают анатомическим пинцетом и надрезают стенку
«ваяьпелем на 'Д» окружности сосуда, приподнимают за образовавшийся язы¬
чок стенку вены и вводят в ее просвет на глубину 5—6 см полихлорвиниловый
кжістер или металлическую канюлю. Завязывают над ним вторую кетгутовую
Jidiypy, свободные концы нитей срезают. Рану кожи зашивают. Выступаю-
шш конец катетера фиксируют к коже полосками лейкопластыря.Осложнения. Тромбофлебит. Венесекция может обеспечить длительность
жфузии не более 36—48 ч.Катетеризация центральных вен. Метод подразумевает использование для
■іутривенньгх вливаний верхней или нижней полых вен либо таких крупных
мжистралей, как подключичная, яремная, подвздошная и пупочная вены.
К преимуществам этого пути введения относят возможность переливания
шмшентрированных растворов, быстро разбавляющихся вследствие большого
•бьемного кровотока; позднее развитие тромбофлебитов вследствие трудно-
[ образования тромба в силу значительной скорости кровотока; возможностьРис. 1.15. Места локализации вен,
наиболее удобные для венепунк¬
ции или венесекции
42f. Общая частьРис. 1. W. Венесекция: a-б — этапы операцииполучения крови для лабораторных исследований и измерение центрального
венозного давления, отражающего состояние гемодинамики.В настоящее время распространены два основных доступа к крупным сосу¬
дам — венесекция и чрескожная пункция или катетеризация. Используют вене¬
секцию наружной яремной вены, бедренной, пупочной.Пункция и катетеризация подключичной вены по методігке Сельдиыгера
(1986).Обезболивание: общее (ингаляционный наркоз — фторотан с закисью азота
или не ингаляционная анестезия натрия оксибутиратом).Положение больного: ребенок должен лежать строго горизонтально с вали¬
ком, помещенным под плечевой пояс, голова запрокинута. Голову следует де¬
ржать прямо или повернуть в противоположную от пункции сторону. Высота
валика не более 6 см. Верхние конечности прижаты к туловищу и ротированы
кнаружи, лопатки слегка сведены.Техника операции. Из всех возможных точек пункции (рис. 1.17) у детей
предпочтительна точка Aubistian.Она имеет хороший анатомический ориентир (под ключицей, у места при-
креачения к ней наружной ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы)
и дает наиболее удобный доступ к подключичной вене. Вертикальная линия,
проведенная через латеральный край наружной ножки грудиноключично-со¬
сцевидной мышцы, лежит на 2—3 мм кнутри от медиального края вены, иглу на¬
правляют либо по продолжению линии, соединяющей вершину подмышечной
ямки с границей медиальной и средней третей ключицы (пункция подключич¬
ной вены), либо по биссектрисе утла, образованного линиями, соединяющими
грудиноключичное сочленение соответствующей стороны с акромионом и вер¬
шиной подмышечной ямки (пункция плечеголовной вены).Для пункции подключичной вены используют укороченную тонкую иглу
Бира (наружный диаметр 0,8 мм, длина 4—5 см), леску-проводник диаметром
I. Обите принципы оперативных вмешательств у детей431.17. Пункция и катетеризация подключичной вены по Сельдиигеру (по Г А. Баирову,
С изменениями): а — точки для пункции подключичной вены; б — положение больного и пункция
вены; в — введение проводника через иглу; г — введение катетера по проводнику в венумм и фторопластовый катетер диаметром 0,8-1 мм. Пункцию обязательно
щюшводят иглой, соединенной со шприцем, заполненным 0,25% раствором
жаина.Сделав прокол кожи, иглу направляют под грудиноключичное сочленение
. углом 30-35°. Показателем попадания в вену является появление в шприце
сі|іуи крови при легком потягивании поршня на себя. В просвет иглы вводят
лсску-проводник, иглу удаляют, и по проводнику ввинчивающими движения-
им вводят катетер на глубину 10-15 см. Измеряют глубину введения катетера по
|взнице его длины, которую предварительно точно измеряют, и длины наруж-
■DB части.Глубина введения зависит от стороны пункции и массы тела больного. ДгЛи-
ш венозного пути от нижнего края ключицы до правого предсердия у новорож-
жшшх составляет 45—60 мм слева и 35—43 мм справа. Отсюда глубина введения
«ягетера от кожи справа при массе тела ребенка менее 2000 г составляет 4 см,
щж большей массе тела — 5 см, слева, соответственно, на 0,5 см больше.Катетер и канюлю тш;ательно фиксируют к коже лейкопластырем и прикры-
асептической повязкой. Спустя 8—14 дней, при необходимости продолже-
инфузионной терапии, либо производят смену катетера, либо катетеризи¬
руют вену противоположной стороны.Пункция яремной вены. Вкол иглы производят по наружному краю грудин-
шоё ножки грудиноключично-сосцевидной мышцы на уровне перстневидного
цмша. После вкола иглу продвигают в направлении головки ключицы, под нее.
44 /. Общая частьПункция бедренной вены. Ниже паховой связки пальцем определяют пульси¬
рующую бедренную артерию, иглу вкалывают под углом 30—35° кнутри от бед¬
ренной артерии.Ошибки, опасности, осложнения. При катетеризации магистральных вен воз¬
можны ошибочная пункция артерий с последующим кровотечением; повреж¬
дение плевры (при пункции подключичной вены) с развитием пневмоторакса;
инфекционные осложнения (флебиты, тромбофлебиты) при нарушении пра¬
вил асептики и антисептики; миграция катетера или его части в просвет сосуда,
в полость сердца (при отламывании катетера или шіохой его фиксации).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ
ПОДГОТОВКАЭ.К. ЦыбулькинПодгсяовка к оперативному вмешательству — непременный компонент хирур-
лческого лечения. Она складывается из двух основных частей: специфической
ш нсспецифической. Первая направлена на уменьшение степени декомпенса-
мяи поврежденной системы (например, дренирование и санация трахеобронхи-
аяьного дерева при бронхоэктатической болезни), объем и характер ее зависят
от вида заболевания и метода операции.Неспецифическая предоперационная подготовка включает в себя оценку
шгальных функций и при необходимости их улучшение, медикаментозную
■кшготовку к обезболиванию.Оценка вита^пьных фумюцш и мероприятия по их улучшению. Содержание■ значение этого компонента предоперационной подготовки существенно раз¬
личаются в плановой и неотложной хирургии, а также у новорожденных.Подготовка к плановым оперативным вмешательствам, как правило, мини¬
мальна, так как функциональные нарушения у этих детей обычно обусловлены
•сновным заболеванием, поэтому их лечение специфично. Однако при этом пе-
I реа операцией обязательно следует учитывать 2 фактора: наличие относитель-
I Ш11Х противопоказаний к ней и вероятность скрытых интеркуррентных заболе-
I аюий.[ Противопоказанием к плановым хирургическим вмешательствам считают
I ткубационный период инфекционных заболеваний, сроки менее 1 месяца
: шасле выздоровления от острых респираторных вирусных инфекций, 2 меся-
ш после пневмонии, 6 месяцев после вирусного гепатита. Кроме того, во избе-
пние послеоперационных осложнений нецелесообразно оперировать детей с
анемией (содержание гемоглобина менее 100 т/л), гипопротеинемией (общий
бсяок сыворотки крови менее 50 г/л), тромбоцитопенией, замедлением сверты-
шавия крови (более 8 мин по Ли—Уайту). Для исключения вероятности скры¬
46 /. Общая частьтых сопутствующих заболеваний и очагов инфекции перед операцией ребенка
должны обязательно осмотреть педиатр, отоларинголог и стоматолог. Ему не¬
обходимо сделать клинический анализ крови, исследовать время свертывания
и даительность кровотечения.В неотложной хирургии в предоперационном периоде мероприятия по
улучшению функции жизненно важных органов и систем зависят от характе¬
ра патологического синдрома, доминирующего в клинической картине острого
хирургического заболевания (интоксикация, травматический щок, дыхательная
недостаточность). Однако в задачу подготовки не входит полная нормализация
функции основных органов и систем, необходимо лишь «подтолкнуть» процесс
выздоровления, т.е. перевести патологическое состояние из декомпенсирован-
ного в компенсированное.Задачи предоперационной подготовки при интоксикации сводятся к норма¬
лизации температуры тела больного, улучшению периферического кровотока
и уменьшению степени обезвоживания. Их решают с помощью инфузионной
терапии, которая проводится в следующих целях:1) обеспечение объема жидкости, соответствующего степени дефицита
воды;2) уменьшение энергетического дефицита с нормализацией транспорта
электролитов через клеточную мембрану и предотвращением внутри¬
клеточного отека с помощью концентрированньгх растворов глюкозы
с инсулином;3) улучшение реологических свойств крови и снижение интоксикации
с помощью низкомолекулярных плазмозаменителей;4) нормализация кислотно-основно го состояния крови.Объем жидкости, который требуется ддя ликвидации дефицита воды и элект¬
ролитов, рассчитывают с учетом степени дегидратации и возраста ребенка. При
изотонической или саледефицитных дегидратациях, наиболее частых при хирур¬
гических заболеваниях, расчет основывают на величине гематокритного числа:D-kMгде D — дефицит, л;к — коэффициент, равный 0,33 для детей до 1 года или 0,2 для детей стар¬
ше 1 года;М — масса тела, кг;— гематокритное число у больного;— нормальное гематокритное число.Если определить гематокритное число не удается или лабораторные призна¬
ки гемоконцентрации отсутствуют, то жидкость на предоперационный период
вводят в объеме 2—3% от массы тела (20—30 мл/кг) в течение 2—3 ч.Состав растворов зависит от состояния гемодинамики и стадии обезвожи¬
вания.При декомпенсации кровообращения вначале переливают препараты во-
лемического действия: плазму (10 мл/кг) или реополиглюкин (20 мл/кг). Ос¬
тавшийся объем восполняют 10% раствором глюкозы с инсулином (1 ЕД на 5 г
глюкозы).
2. Л|редолерационная подготовка 47При нормальных показателях центральной гемодинамики и преобладании
интоксикации над обезвоживанием вводят низкомолекулярные кровезамени¬
тели группы гемодеза (10 мл/кг). Инфузию в этих случаях начинают с концент¬
рированных растворов глюкозы.Необходимость коррекции кислотно-основного состояния определяют по
результатам лабораторного контроля, проводимого после введения основных
растворов. Ее начинают, когда стандартный бикарбонат крови падает ниже
15ішоль/л, а дефицит буферных оснований меньше 7 ммоль/л. Для лечения
метаболического ацидоза используют 1,3-4% растворы натрия гидрокарбоната.
У детей старше 2 месяцев применяют гипертонические растворы последнего.
Лозу рассчитывают по формуле:V = 0,5MxBE,яде V — количество 4% раствора натрия гидрокарбоната, мл;М — масса тела ребенка, кг;BE — дефицит буферных оснований, ммоль/л.Несмотря на сравнительную эффективность переливания натрия гидро-
кцібоната, успех в первую очередь зависит от мероприятий, направленных на
■оссгановление нарушенного кровообраш^ения и функции почек. Значитель-
щгю роль при этом играют трансфузии крови и низкомолекулярных кровеза-
меяителей, ганглиоблокирующие препараты. Коррекцию метаболического ал-
ккюза в дооперационном периоде не проводят. Респираторные расстройства
жнслотно-основного состояния ликвидируют в процессе терапии дыхательной
■сдостаточности. Инфузионная терапия, мероприятия по нормаиизации пери¬
ферического кровотока и функции почек способствуют ликвидации лихорадки,
сопровождающей интоксикацию. Помимо этого, назначают жаропонижающие
«рсдства и нейролептики: внутримышечно или внутривенно вводят 50% рас-
пор анальгина (0,1 мл/кг) и 2,5% раствор пипольфена (0,1—0,15 мл/год). При
шсутствии эффекта через 45-60 минут повторяют инъекцию жаропонижающих
«сочетании с дроперидолом (0,05-0,1 мл/кг 0,25% раствора).Подготовка на фоне травматического шока. Лечение обязательно включает
своевременное оперативное вмешательство, которое играет роль важнейшего
■рогавошокового мероприятия.Неотложные операции при шоке любой тяжести показаны при абдоминаль¬
ной травме с повреждением внутренних органов и кровотечением; при череп-
■о-мозговой травме с наружным кровотечением или симптомами сдавления
юювного мозга; при травме позвоночника с симптомами повреждения спин-
шшо мозга; при отрывах и повреждениях конечностей с нарушением целости
щепных сосудов и нервных стволов; при торакальной травме с подозрением
Ю ранение сердца, внутриплевральном кровотечении, массивном размозже-
тшл. легочной ткани, открытом клапанном или напряженном пневмотораксе,
і ’мрмсоабдоминальньїх ранениях. Операции в других случаях проводят только
выведения больного из шока.Комплекс интенсивной терапии зависит от стадии нарушения гемодина-
в которой начаты противошоковые мероприятия. При необходимости
щтренного вмешательства последнее начинают одновременно с началом
48 /. Общая частьтрансфузии крови, обезболивания и лечения дыхательной недостаточности вне
зависимости от стадии нарушения гемодинамики,В стадии централизации кровообращения проводят временную или посто¬
янную остановку наружного кровотечения; спирт-новокаиновые (тримекаино-
вые) блокады области перелома или проводниковые анестезии; иммобилиза¬
цию поврежденных конечностей; вводят наркотические анальгетики (омнопон,
промедол — 1 % раствор 0,1 мл/год жизни); при отсутствии подозрения на трав¬
му черепа или органов брюшной полости — аналгезию ингаляцией метоксиф-
лурана или смесью закиси азота с кислородом в соотношении 1:1.Возможна нейролептаналгезия со снижением дозы фентанила до 0,05 мл/кг
0,25% раствора.Внутривенно вводят жидкость, начиная с любого среднемолекулярного или
белкового кровезаменителя (полиглюкин, поливинол, плазма, альбумин и пр.).
В условиях скорой помощи целесообразно первоначально ввести 20% раствор
глюкозы с инсулином (5 мл/кг), витамином В^ и кокарбоксилазой (10-20 мг/кг);
при первой внутривенной пункции берут кровь для определения группы и ре-
зус-фактора, пробы на индивидуальную совместимость. Полу^шв результаты
исследований, приступают к переливанию больному соответствующей крови.Общий объем крови, среднемолекулярных и белковых кровезаменителей
в условиях остановленного внутреннего или наружного кровотечения, должен
быть, как минимум, 15-20 мл/кг. Эту дозу необходимо перелить в течение 2 ч,
причем не менее 'Д объема должна составлять консервированная кровь. Кон¬
тролируют кровезамещение по динамике центрального венозного давления
(постепенное снижение до нормальных вели^іин, т.е. 4 см вод. ст., или 0,78 кПа,
и среднего почасового диуреза: до I года — 20—25 мл, 3-5 лет— 30-40 мл,
6—14 лет — 50-60 мл).Окончательно адекватность трансфузии оценивают по исчезновению блед¬
ности кожи, цианоза ноггей и губ, тахикардии, на фоне нормальных величин
артериального давления и показателей красной крови (эритроцитов, гемогло¬
бина, гематокритного числа); в сомнительных случаях, когда окончательный
эффект инфузионной терапии не ясен, особенно при сохраняющемся высоком
центральном венозном давлении и появлении признаков застоя в малом круге
кровообращения, показано введение ганглиоблокирующих препаратов (капель¬
ное введение арфонада или одномоментно внутривенно пентамин, доза послед¬
него 2 мг/кг у детей 1-3 лет, 1 мг/кг у 4-8-летних, 0,5 мг/кг у 9—14-летних).
Снижение артериального давления после ганглиолитиков является показанием
для дальнейшей трансфузии крови.В переходной стадии нарушения гемодинамики осуществляют также им¬
мобилизацию поврежденного органа и обезболивание; инфузионную терапию
начинают с любого средне молекулярного или белкового плазмозаменитсля с
последующим максимально быстрым переходом на трансфузию одногруппной
крови. При условии остановленного кровотечения общий объем переливаемых
препаратов не менее 25-30 мл/кг в течение 2 ч, из этого количества консерви¬
рованная кровь должна составлять не менее половины.Если у больного нет повреждений грудной клетки, то в течение первого часа
ему необходимо перелить натрия гидрокарбонат (4% раствор, 5 мл/кг массы
тела); после нормализации центральной гемодинамики целесообразно перелить
2. Гфеїдоперационная подготовка 49шннит (10-15% раствор, 10 мл/кг); показано однократное введение 5-10 мг/кг
порокортизона, особенно при склонности к артериальной гипотензии; следует
влать антибиотикотерапию.В стадии децентрализации кровообращения лечение начинают с немед-
jKHHoft трансфузии волемических препаратов с быстрым переходом на вве-
жние крови, соответствующей группе, резус-фактору больного со скоростью
3D-40 мл/мин. Если в первые 15—20 мин добиться положительного эффекта не
932ЄТСЯ, то скорость инфузии увеличивают вдвое за счет вливания жидкости во
вену, которое начинают с 4% раствора натрия гидрокарбоната (5 мл/кг)
ш низкомолекулярных плазмозаменителей (10 мл/кг). Затем в эту вену также
90ДЯТ кровь.Общая доза переливаемой крови и кровезаменителей диктуется динамикой
состояния больного, однако при остановленном кровотечении она должна быть
ж менее 40 мл/кг. При инфузии подобных объемов следует помнить о необ-
1ШИМ0СТИ нейтрализации цитратов в консерванте (0,5 мл 10% раствора каль-
■ия хлорида на 100 мл крови) и целесообразности прямой гемотрансфузии по
100-150 мл на каждые I ООО-1500 мл крови.При отсутствии первоначального эффекта от трансфузии крови, параллель-
во с переходом на инфузию во вторую вену, больного следует перевести на ис¬
кусственную вентиляцию легких на фоне нейролептаналгезии или обезболива-
шюя натрия оксибутиратом.Показано раннее введение (в первые минуты) гормонов коры надпочечни-
жов(адрезон, гидрокортизон — 10-15 мг/кг).После начала инфузионной терапии и перевода (при необходимости) ребенка
в ИВЛ производят иммобилизацию (без репозиции) поврежденных конечнос¬
тей с использованием проводниковой анестезии или блокады мест переломов.
Осуществляют постоянную катетеризацию мочевого пузыря для учета почасово¬
го диуреза. Контролируют эффективность терапии по соотношению артериаль-
вого давления, центрального венозного давления, почасового диуреза и объема
циркулирующей крови с последующим выбором соответствующего лечения.Профилактика и лечение нарушений дыхания у экстренных больных в пред-
оосрационном периоде рассмотрены в специальном разделе.Для профилактики регургитации и аспирации желудочного содержимого,
везависимо от времени, прошедшего после последнего приема пищи, перед
началом наркоза каждому ребенку вводят зонд в желудок, отсасывают содер¬
жимое, затем зонд удаляют, чтобы он не был проводником при последующей
регургитации.Аспирацию можно предупредить, применив для вводного наркоза закись
азота с кислородом (2:1 или 1; 1) в сочетании с фторотаном, кеталар. Во время
юпубации трахеи целесообразно прижать щитовидный хрящ по направлению к
позвоночнику. С помощью этого приема надежно перекрывается выход из пище¬
вода, что препятствует попаданию в трахею содержимого желудка. Если, несмот¬
ря на принятые меры, аспирация все же происходит, трахеобронхиальное дерево
немедленно тщательно промывают через эндотрахеальную трубку изотониче¬
ским раствором натрия хлорида с антибиотиками. Показана бронхоскопия.Предоперационная подготовка новорожденных предусматривает создание ин¬
дивидуального микроклимата, профилакгику и лечение дыхательной недоста¬
50 /. Общая частьточности, профилактику склеремы, геморрагического синдрома и, при необхо¬
димости, инфузионную и антибактериальную терапию.Индивидуальный микроклимат включает в себя поддержание оптимального
температурного режима, влажности и содержания кислорода во вдыхаемом воз¬
духе. Ребенок должен быть взят в операционную при температуре тела, превы¬
шающей 36 “С, что удается достичь иногда через 3—4 ч.Сразу при поступлении его помещают в инкубатор-кувез, где устанавлива¬
ют температурный режим с учетом степени охлаждения, массы тела, возраста и
степени недонощенности. Детей с низкой (до 1 кг) массой тела предварительно
заворачивают в подогретые пеленки, температуру кувеза устанавливают в пре¬
делах 40 °С и в дальнейшем регулируют в зависимости от реакции ребенка. Если
температура тела повышается до 37—37,2 “С, то в кувезе ее постепенно снижают,
и подбирают оптимальный режим для данного ребенка. Ориентировочный оп¬
тимум для первых суток жизни — 37 ’С, для детей до 1,5 кг массы тела — 35 “С,
для детей выше 1,5 кг — 32 “С. Для доношенных новорожденных 2-3 суток —
34-32 '“С и 30 °С соответственно, с 4 суток — 32 °С, 30 °С и 28 °С. Нормальная
температура тела ребенка (36—36,9 °С) свидетельствует об оптимальной темпе¬
ратуре внутри инкубатора в данный момент.Высокая относительная влажность — второе обязательное условие микро¬
климата в инкубаторе. Относительная влажность для ребенка первого дня жиз¬
ни составляет 90—95%, что способствует уменьшению потерь влаги за счет пер¬
спирации. Для детей в возрасте 2—3 суток относительную влажность в кувезе
уменьшают до 65—70%.Третий компонент индивидуального микроклимата — повышенное содержа¬
ние кислорода в инкубаторе. Если у ребенка нет дыхательной недостаточности, то
конщентрация кислорода в кувезе не должна превышать 30—40%. Аспирационная
пневмония на фоне глубокой степени недоношенности, позднее поступление де¬
тей с атрезией пищевода, склонность ребенка к рецидивирующим долевым ате¬
лектазам (чаще верхней доли правого легкого), синдром Пьера—Робина служат
показаниями к продленной назотрахеальной интубации на весь период предопе¬
рационной подготовки. Санацию в этих случаях повторяют неоднократно.При атрезии пищевода профилактика аспирации состоит в регулярном
(каждые 10-15 мин) отсасывании слизи и слюны изо рта и верхнего сегмента
пищевода. Во избежание травмы слизистой оболочки ротовой полости и трахеи
режим разрежения вакуум-отсоса для недоношенных детей не должен превы¬
шать 0,2 ата (20 кПа), для доношенных — 0,3 ата (30 кПа). При заболеваниях,
сопровождающихся механической или динамической непроходимостью ки¬
шечника, профилактика аспирации сводится к регулярному отсасыванию (каж¬
дые 3—4 ч) желудочного содержимого.Профилактика склеремы должна быть тем активнее, чем сильнее был охлаж¬
ден ребенок при транспортировке и чем больше у него нарушено кровообращение.
Помимо индивидуального температурного режима, назначают препараты, улуч¬
шающие периферический кровоток: эгевит (витамин Е), кофеин. Эгевит показан
веем детям с II—ГУ степенью недонощенности, даже при отсутствии склеремы.Профилактика геморрагического синдрома состоит в обязательном назна¬
чении викасола до операции. Для получения гемостатического эффекта к мо¬
менту операции его вводят за 4—6 ч до начала вмешательства.
2. предоперационная подготовка 51Инфузионная терапия у новорожденных проводится с учетом характера
пс^іажения, степени убьши массы тела и возраста. Характер врожденных рас¬
стройств метаболизма коррелирует с уровнем обструкции пищеварительной
ірубки. Чем выше уровень непроходимости, тем больше абсолютные и относи¬
тельные величины внеклеточного водного пространства и объема плазмы.Дети с атрезией пищевода склонны к внеклеточной гипергидратации и «ги-
псрплазмии», а при атрезии прямой кишки — к внеклеточной «дегидратации».Терапевтические мероприятия не должны усугублять внутриутробно сфор¬
мировавшуюся направленность метаболизма. Необходимость в коррекции вод-
ва-электролитного обмена до операции возникает только тогда, когда экстра-
рснальные патологические потери в первые дни внеутробной жизни приводят
к декомпенсации.При атрезии пищевода, врожденной кишечной непроходимости таким пре-
жлом служат потери, соответствующие убыли более 10% массы тела при рож¬
дении, при врожденном завороте кишечникії, когда ведущим патологическим
процессом является нарушение кровообращения в брыжейке с повышением
шроницаемости кишечной стенки, геморрагией и потерей воды, развивается ане¬
мия, требующая переливания крови независимо от степени убыли массы тела.Особое место среди пороков развития, требующих экстренной хирургиче-
сжой коррекции, занимают большие и гигантские грыжи пупочного канатика
н врожденные эвентрации кишечника. При этих патологических состояниях
■шболее выражен дефицит объема циркулирующей крови. Гиповолемия обу-
сжовлена плазморрагией.Объем водной нагрузки следует рассчитывать на основе возрастньгх суточ-
ШІХ потребностей в жидкости. Ребенок должен получать ту часть потребнос-
жж, которая приходится на время предоперационной подготовки, например
вря 4-часовой подготовке — 'Д, при 8-часовой — 'Д, при 12-часовой — ’Д- При
трыжах пупочного канатика, когда новорожденного оперируют в первые сутки
жизни, объем инфузионной терапии до.тжен соответствовать дефициту плазмы,
что составляет 16—17 мл/кг массы тела.Соответственно особенностям водно-электролитного обмена при пороках раз¬
ится, состав инфузионной среды при атрезии пищевода включает 10% раствор
оюкозы (5% раствор — при гипертермии), при врожденной кишечной непрохо-
jeMocra назначают низкомолекулярные плазмозаменители (реополиглюкин—
Ю мл/кг) или растворы альбумина (0,5 г белка на 1 кг массы тела) с добавлением
109с раствора глюкозы до необходимого объема возрастных потребностей.При больших грыжах пупочного канатика и эвентрации кишечника больно¬
му вводят только растворы альбумина или консервированную плазму.Дооперационная трансфузия крови показана только при анемизации на
фоне непроходимости, обусловленной врожденным заворотом, или при травме
шренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства.При подготовке, не превьппающей 12 ч, препараты калия, как правило, не
■юдят, при большей продолжительности его назначают в дозе 1,5 ммоль/(кг/сут)
после патучения у больного первых порций мочи.Кислотно-основное состояние крови специа-пьной дооперационной кор¬
рекции не требует. Метаболический ацидоз стремятся ликвидировать вторично
за счет улучшения гемодинамики, функций внешнего дыхания и почек.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕЭ.К. ЦыбулькинВ связи с главным принципом детской анестезиологии, гласящем, что ребенок
не должен сознательно и эмоционально присутствовать при оперативном вме¬
шательстве на себе, в детской хирургии больным проводят в основном общее
обезболивание (наркоз), используя местную анестезию лишь как компонент
комбинированного обезболивания.3.1. МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕПод местной анестезией принято понимать обезболивание какого-либо
участка тела, без выключения сознания. Местную анестезию осуществляют, ис¬
пользуя чаще новокаин (прокаин), лидокаин (ксилокаин, ксикаин), тримекаин,
реже ~ дикаин и анестезин, с помощью которых блокируют как ноцицепторы
кожи и слизистых оболочек, так и проведение импульсов в нервных волокнах.
В зависимости от способа местного обезболивания (терминальный или провод¬
никовый) употребляют тот или иной препарат.Терминальная анестезия (анестезия нервных окончаний). Показана при ма¬
нипуляциях на роговице, носовых ходах, слизистых оболочках глотки, гортани.
Достигается нанесением препарата на поверхность ткани (смазывание). Такую
аналгезию способны вызвать 1-3% растворы лидокаина, тримекаина, дикаи¬
на. Объем последнего, вследствие значительной токсичности, ограничивают
1-2 мл. При поверхностных ожогах площадью 5-10% хороший обезболива¬
ющий эффект дают повязки с мазью, содержащей 5% анестезина.Особый вид терминальной анестезии — инфильтрация тканей местным
анестетиком (чаще 0,25—0,5% раствор новокаина). Наибольшую известность
получил метод тугого ползучего инфильтрата по А.В. Вишневскому.Техника выполнения. Первоначально тонкой иглой вводят новокаин внутри-
кожно, образуя «лимонную корочку» по всей линии предполагаемого разреза.
3. Обезболивание53Зіагем баїее толстой иглой нагаетают раствор лоюкаина в подкожную клетчат-
жу. Ииьекцию осуществляют из двух точек, перемещая иглу в двух направлениях
в каждой из них, в виде ромба, послойно инфильтрируют глубжележащие ткани.анестетика должен быть обязательно теплым. Максимальная доза ново-
кашш при этом может достигать 125 мг/кг (50 мл/кг 0,25% растюра) (Scott, 1989).П|К№одннковая анестезия (анестезия нервных стволов, сплетений). Сюда отно¬
сятся: анестезия по Оберсту—Лукашевичу при операциях на пальцах; пери- или
эндоневральная блокада нервов на протяжении, например, при ампутациях; бло¬
када плечевого сплетения или седалищного нерва, начинает получать все боль¬
шее распространение как компонент комбинированного обезболивания во вре¬
мя оперативных вмешательств с микрохирургической техникой (Комаров Б.Д.,
1984; Dalens, 1990); эпидуральная анестезия.За рубежом в последние годы при операциях у недоношенных новорожден¬
ных все чаще применяют спинномозговую анестезию. При спинномозговой
анестезии анестетик вводят субарахноидально после прокола между 111 и IV по¬
ясничными позвонками (GuUageret а]., 1989).Внутрикостный локальный метод обезболивания. Этот метод применяют при
ооераїшях на конечностях. Операцию проводят под жгутом, пунктируют, ис-
оаіьзуя толстую иглу с мандреном, тот или иной участок кости (табл. 3.1), Про¬
калывают мягкие ткани, надкостницу и кортикальный слой кости. Попадание
в губчатое вещество кости подтверждается появлением крови в просвете иглы
после извлечения мандрена. После этого к игле подсоединяют щприц и медлен¬
но вводят 0,5% раствор новокаина (до 2 мл/кг).Новокаиновая блокада при переломах костей таза. Иглу вкалывают на 1—1,5 см
мсдиальнее верхней передней подвздошной ости. Предпосылая вперед новока-
■н и одновременно скользя иглой вдоль внутренней поверхности крыла под-
вааошной кости, проникают на глубину 6—8 см, достигая уровня подвздошной
ямки, куда вводят раствор местного анестетика.Таблица 3.1Уровень наложения жгута и место введения анестетика при внутрикостной
анестезии во время операций на конечностях(по Б.Д. Комарову)Область операцииУровень наложения жгутаМесто введения анестетикаНскняя треть бедраВерхняя треть бедраВнутренний мыщелок
большеберцовой костиКоленный суставСредняя треть бедраТо жеГоленьНижняя треть бедраПяточная костьСтопаТо жеПяточная кость или головки
плюсневых костейЛокняя треть плечаВерхняя треть плечаДистальный эпифиз лучевой,
локтевой костейЛоктевой суставТожеТожеHf¥Vinne4beВерхняя или нижняя треть
плечаДистальный эпифиз лучевой
или головки пястных костейКистьНижняя треть плечаТо же
54I. Общая частьПоясничная паранефральная блокада. Ее применяют при динамической ки¬
шечной непроходимости, функциональной почечной недостаточности.Больного укладывают на бок, на валике под поясницей. После обработки
кожи в вершину угла, образованного ХП ребром и выпрямителями спины, вво¬
дят перпендикулярно игл>\ После ощущения провала при проколе ретропери-
тонеальной фасции в паранефральное пространство нагнетают новокаин. Доза
анестетика — 5 мг/кг.3.2. ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕМедикаментозная подготовка к наркозу должна бьпъ минимальной. Ее харак¬
тер зависит от возраста, состояния больного и тяжести предстоящей операции,У новорожденных и детей первых месяцев жизни основным компонентом
премедикации служат М-холинолитические препараты фуппы атропина. При
травматичных вмешательствах у детей с атрезией пищевода, кишечной непро¬
ходимостью и рядом других заболеваний холинолитики сочетают с антигиста-
минными средствами (пипольфен, супрастин, димедрол). Препараты группы
морфина для премедикации применяют у детей старше 4—6 месяцев. При этом
предпочтение отдают промедолу, который, в отличие от других средств этой
группы, в наименьшей степени угнетает дыхательный центр. Типичная схема
премедикации ддя детей старшего возраста включает также М-холинолитики
(атропин, метацин) и наркотические анальгетики (промедол, омнопон), а при
травматичных операциях — антигистаминньте препараты (пипольфен) и нейро¬
лептики (дроперидол). У эмоционально лаб^ыьных детей, а также при обезбо¬
ливании некоторыми неингаляционными анестетиками (кеталар) премедика-
цию полезно усилить добавлением седуксена или элениума (табл. 3.2).Пути введения средств премедикации зависят от экстренности вмешатель¬
ства и тяжести состояния больного, у наиболее тяжелых больных при непродол¬
жительной предоперационной подготовке, у недоношенных и новорожденных
детей используют внутривенный путь введения за 3-5 мин до начала наркоза.
В неосложненных случаях предпочтительны инъекции в подкожную клетчатку
(за 40—50 мин до операции) или в мышцы (за 20—30 мин). В последние годы,
особенно при операциях, проводимых под комбинированной регионарной мест¬
ной анестезией, в детской анестезиологии вновь стали широко использоватьТаблица 3.2Возрастные дозировки препаратов для премедикации
и послеоперационной аналгезииПрепаратыДоза, млдо 1 года1-4 года5-9 лет10-1 ЗлетАмидопирин 2% р-р3,0-5,05,0-7,010,015,0Анальгин 50% р-р0,1-0,250,51,01,0-2,0Пипольфен 2,5% р-р0,1-0,150,15 на 1 год жизни, но не более 1,5 млОмнопон 1% р-р
Промедол0,05-0,10,1 на 1 год жизни, но не более 1 млАтропин 0,1% р-р0,050,05 на 1 год жизни, но не более 0,5 мл
X Обезболивание55•сочетании с премедикацией ректальный базис-наркоз мидазгитмом (0,3 мг/кг)
шхн гексена^юм (35 мг/кг).Выбор обезболивания зависит от объема и характера оперативного вмеша-
ітьства, а также от тяжести состояния больного. Суммарным отражением этих
ІООТНОШЄНИЙ служит степень анестезиологического риска. Среди множе-
шкал оперативного риска наиболее проста и доступна, по-видимому, клас-
сафнхация, предложенная М.Р. Рокицким и соавт. (1977) (табл. 3.3).Таблица 3.3Факторы риска анестезии и операцииСостояние больногоБаллыВозрастБаллыТравматичностьБаллыУдовлетворительное14-15 лет1Малотравматичная1ОХіДНеЙ тяжести1 -3 годаУмереннаяТяжелоеот 1 мес.
до 1 годаТравматичнаяЮрайне тяжелоедо 1 мес.Особо травматичнаяСтепень риска определяют по сумме баллов: I — 3—4 балла, 11 — 5—6 баллов,
Ш — 7 баллов и более. Экстренность оперативного вмешательства увеличивает
сіспень тяжести на I. Например, степень тяжести состояния ребенка с оценкой
4б1.Ъ1а, оперируемого экстренно, считается не I, а II. С этих позиций экстрен-
■ое вмешательство при оценке более 7 баллов относится к IV степени риска,
Устепень — операция-реанимация.Больным с I—II степенью риска обычно проводят однокомпонентный инга-
тионный или неингаляционный наркоз. При ингаляционной анестезии по-
jny анестетика осуществляют масочным способом, при неннгаляционной по-
;лний используют для поддержания адекватной оксигенации. У детей младшеЗлет при этом следует применять полуоткрытый дыхательный контур, в более
свршем возрасте — полузакрытый.Особенность современного анестезиологического обеспечения в педиат-
рвн — прогрессивное увеличение удельного веса неингаляционной анестезии в
сіруктуре обезболивания. Это объяснимо появлением новых анестетиков крат-
■овре.менного действия, обеспечивающих хорошую управляемость анестезии.К таким препаратам в первую очередь относятся кетамин (кеталар)■ эпонтол.Кегалар вызывает выраженную аналгезию продолжительностью 20-30 .мин,
вооровождаюшуюся сохранностью гортанного и глоточного рефлексов, что
обусловливает профилактику аспирации и регургитации. Гемодинамика при
9ГОМ стабильна, нарушения содержания газов в крови нет. Эффект потенциру¬
ется сочетанным применением седуксена (0,3 мг/кг). Однократная доза кета-
шяра зависит от пути его введения. При болюсном внутривенном введении она
составляет 2-4 мг/кг, при непрерывном микроструйном — 0,2 мг/(кг/мин), при
иугримышечной инъекции дозу увеличивают до 4—6 мг/кг.Ліія эпонтола характерны быстрый эффект, достаточно глубокий наркоз,
быстрое пробуждение, восстановление способности ходить и ориентироваться в
окружающем пространстве. Продолжительность действия однократной дозы —
56 У. Общая часть10-15 мин. Вводят препарат внутривенно в течение 20 секунд в 2,5% растворе
детям 4-6 лет — 0,15-0,2 г, 6—10 лет — 0,2-0,3 г, старше 10 лет — 0,3-0,5 г.Неингаляционные анестетики широко используют в амбулаторной хирур¬
гии, при инструментальных методах обследования, при непродолжительных
оперативных вмешательствах I—II степени риска. В клинической практике для
операций тех же степеней риска чаще применяют ингаляционную анестезию,
которая представляет собой сочетание фторотана с закисью азота в соотноше¬
нии 1 : 1 или 1 :2.Оперативные вмешательства III и больших степеней риска проводят под
комбинированной анестезией. Способ обезболивания — всегда эндотрахеаль-
ный. Независимо от степени риска этот способ также показан абсолютно при
всех торакальных операциях, челюстно-лицевых и при вмешательствах продол¬
жительностью более 2 ч.Вводный наркоз в этих случаях осуществляют либо в виде внутривенной не¬
ингаляционной анестезии, либо вводят препараты в прямую кишку для базис-
наркоза. Для ректального введения используют мидозалам (0,07—0,15 мг/кг),
барбитураты кратковременного действия (гексенал 5% раствор — 25 мг/кг).
При внутривенной индукции чаще применяют кеталар, тиопентал (5—7 мг/кг),
натрия оксибутират (75-100 мг/кг).Интубацию трахеи проводят на фоне предварительной атропинизации
с дополнительной местной анестезией 2% раствором лидокаина и обязатель¬
но после введения релаксантов деполяризующего действия. Искусственную
вентиляцию легких во время операции в большинстве случаев осуществляют с
помощью отечественных или зарубежных респираторов (семейство РО, Сулла
и др.) на фоне миорелаксации препаратами типа панкурония.Основное обезболивание ~ сбалансированная анестезия с опиоидными
анальгетиками (фентанил и его производные, морфин). При нейролептаналге-
зии (НЛА) их сочетают с дроперидолом и закисью азота (соотношение с кисло¬
родом 1: 1,2 : 1). Первоначальные дозы дроперидола составляют 0,4—0,5 мкг/кг,
фентанила 9-10 мкг/кг (для новорожденных — 2-3 мкг/кг). Аналгезию подде¬
рживают фракционным введением фентанила в дозе ’Д—'Д первоначальной че¬
рез каждые 20—30 мин с учетом показаний, которыми служат учащение пульса,
повышение артериального давления у больного. Нейролептик вводят повторно
в половинной дозе при операциях, длящихся более 2 ч.Последнюю инъектдию фентанила производят не позднее, чем за 35—40 мин
до окончания операции (опасность послеоперационного угнетения дыхания),
ингаляцию закиси азота прекращают за 3-4 мин. При кардиохирургических
операциях предпочтение отдают антиноцицептивной анестезии, при которой
на фоне искусственной вентиляции легких кислородом, в сочетании с миоре-
лаксацией, используют только большие дозы наркотических анальгетиков, без
сочетания с нейролептиками и ингаляционными анестетиками. Предпочти¬
тельным препаратом является морфин в суммарной дозе до 3—5 мг/кг.В общей детской хирургии с успехом используют также ингаляционную
анестезию сочетанием фторотана и закиси азота с кислородом с добавлением во
время травматичных этапов операции 0,3-0,5 мг/кг фентанила.Поддерживающая терапия во время операции прежде всего включает вос¬
полнение кровопотери. В детской хирургии основным принципом возмеще¬
3. Обезболивание 57ния служит введение 1 мл крови на 1 мл кровопотери. При НЛА восполнение
жьтжно быть на Vj—‘Д больше. При кровопотере до 10 мл/кг во время операции
■озмешение можно осуществлять с помощью коллоидных кровезаменителей
(желатиноль, реополиглюкин, растворы альбумина). При больших величинах
Чювопотери должна быть обязательной гемотрансфузия.У детей при оперативном вмешательстве трансфузионную терапию следует
осуществлять кровью не более 7 суток хранения после консервации.Обязательный мониторинг во время операции включает контроль над тем¬
пературным режимом, пульсом, артериальным давлением, насыщением крови
кислородом, исследование газов крови и кислотно-основного состояния.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ
ВЕДЕНИЕЭ.К. ЦыбулькинЗадачи послеоперационного ведения: профилактика и терапия болевого синд¬
рома, профилактика осложнений со стороны дыхательной системы, инфузион-
ная терапия, профилактика инфекций и уход за больным.Ликвидация болевого синдрома проводится с целью предотвращения рефлек¬
торных нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем
(периферический сосудистый спазм и тахикардию, гиповентиляции и умень¬
шения эффективности кашля, ателектазы и пневмонии). Для обезболивания
широко применяют ненаркотические анальгетики в комбинации с антигиста-
минными препаратами; анальгетики группы морфина; продленную эпидураль-
ную анестезию и другие виды проводниковой блокады.Анальган, реопирин в сочетании с пииольфеном, дроперидолом дают отчет¬
ливый эффект при болевых ощущениях, исходящих из мышц, костей, нервных
стволов и мозговых оболочек.После операций на органах грудной и брюшной полостей более выраженно¬
го аналгезирующего эффекта можно ожидать от препаратов группы морфина.Наибольшее распространение получили промедол и омнопон, которые де¬
тям вводят только в виде 1 % раствора. Следует учитывать, что у ослабленных
больных во время сна синтетические производные морфина даже в обычных
дозах значительно влияют на вентиляцию легких, снижая ее. Поэтому к их на¬
значению нужно подходить с осторожностью, особенно у детей раннего воз¬
раста.Продленная эпидуральная анестезия получила широкое распространение как
эффективный метод обезболивания в послеоперационном периоде. Во время
продленной эпидуральной анестезии одновременно с аналгезией развивается
симпатическая нервная блокада, благодаря этому предотвращается избыточная
реакция симпатико-адреналовой системы на травму и улучшается трофика в зо¬
не блокады.
4. Послеоперационное ведение 59Показаниями к эпидуральной анестезии в неотложной хирургии у детей яв-
.ипотся тяжелая травма таза и нижних конечностей; послеоперационный пери¬
од после обширных вмешательств на органах грудной клетки, брюшной полос¬
ти и забрюшинного пространства; перитонит; паралитическая непроходимость
кишечника различной этиологии.Пункцию эпидурального пространства осуществляют под наркозом, при
паюжении больного на боку.Техника операции. Для пункции используют специальную иглу (рис. 4.1).в /2 ммРис. 4.1. Модифицированная игла Thouhy для эпидуральной анестезииПроизводят прокол кожи на 0,5—1 см кнаружи от линии, соединяющей ос¬
тистые отростки. Иглу направляют под углом 45“ к сагиттальной плоскости,
к вершине угла, образованного дужкой и остистым отростком позвонка. Пояс¬
ничный отдел позвоночника, особенно у новорожденных и грудных детей, ате-
дует максимально выгнуть.Достигнув концом иглы дужки позвонка, ее поворачивают на 15—20“ к фрон¬
тальной плоскости так, чтобы срезом она вошла в эпидуральное пространство
позади дужки вышележащего позвонка.Попадание в эпидуральное пространство определяют по ощущению провала
ІЮСЛЄ прокола желтой связки. Дополнительным подтверждением правильного
іюложения иглы служит положительный симптом «жидкого мандрена» — пор-
шіень шприца не встречает упругого сопротивления при легком сжатии воздуш¬
ного пузыря, находящегося в шприце над 2 мл изотонического раствора натрия
жоорида. После отсоединения шприца из иглы не должна вытекать жидкость
шш кровь.Через просвет иглы в эпидуральное пространство на глубину 5—6 см вводят
фторопластовый катетер диаметром 0,8—1 мм. Следует учитывать, что анестези¬
рующий раствор распространяется на 4 сегмента вверх и вниз от конца катетера.Свободное скольжение катетера, вводимого через просвет иглы, служит
важным симптомом правильного положения ее в эпидуральном пространстве.После введения катетера иглу удаляют, катетер фиксируют к коже полос¬
ками лейкопластыря и контролируют положение его в эпидуральном простран¬
стве рентгенограммой. В качестве анестетика применяют чаще всего тримекаин■ возрастной дозе.В предупреждении послеоперационных респираторных осложнений важ¬
ную роль играет активное поведение больных, обязательное условие которо¬
го— отсутствие болей, применение вибрационного массажа грудной клетки,
стимуляция кашлевого рефлекса (раздражение носовых ходов, надавливание
вальцами на надбровные дуги), гимнастика.
60 /. Общая частьДетей раннего возраста нужно брать на руки каждый час, изменять их поло¬
жение в кровати.Непременное требование — регулярное отсасывание содержимого из же¬
лудка при паралитической или механической непроходимости, придание боль¬
ному возвышенного положения.Большое значение имеет физиотерапевтическое лечение: токи УВЧ на груд¬
ную клетку и солнечное сплетение (1—2 раза в сутки), электрофорез новокаина,
аэрозоли антибиотиков с эфедрином (изадрином).Самое раннее проявление дыхательной недостаточности в послеоперацион¬
ном периоде — длительное посленаркозное агшоэ. Оно встречается тем чаш,е,
чем младше ребенок. В первые месяцы жизни наиболее часто неадекватность
самостоятельного дыхания может быть обусловлена переохлаждением ребенка
на операционном столе или невосполненной кровопотерей. В более старшем
возрасте дифференциальную диагностику надо начинать с исключения второй
фазы действия миорелаксантов деполяризующего типа или передозировки нар¬
котического вещества.В любом возрасте длительное посленаркозное апноэ может быть также ре¬
зультатом гипоксии в наркозе. Нарастание симптомов дыхательной недоста¬
точности через 6-12 ч после операции бывает следствием постинтубационного
отека подскладочного пространства, появлением внутриплевральных осложне¬
ний после торакальных вмешательств.Отек подскладочного пространства возникает при трудных, травматичньгх
интубациях трахеи или у детей с экссудативным диатезом после продолжитель¬
ного наркоза. В этих случаях больному после операции в трахею 1 -2 раза вводят
глюкокортикоиды (гидрокортизон или преднизолон) в возрастной дозе в соче¬
тании с многократными (8—10 раз в течение первых послеоперационных суток)
аэрозолями раствора натрия гидрокарбоната и бронхолитических средств (иза-
дрин).При прогрессировании стеноза гортани следует прибегать к продленной на-
зотрахеальной интубации, при ее неэффективности — к трахеостомии.Внутриплевральные осложнения после торакальных операций в раннем
послеоперационном периоде чаще всего обусловлены неадекватной работой
плеврального дренажа. Появление признаков дыхательной недостаточности в
этих случаях требует, прежде всего, исключения таких ее причин, как пневмо-
и гемоторакс. В поздние сроки после операции дыхательная недостаточность
бывает результатом пневмонии или ателектазов легких различной распростра¬
ненности.Интоксикация в послеоперационном периоде может быть либо результа¬
том нарушений, не ликвидированных во время предоперационной подготовки,
либо возникает заново вследствие прогрессирования основного гнойно-воспа¬
лительного процесса.Типично преобладание симптоматики нарушения функции жизненно важ¬
ных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной) над ло¬
кальными проявлениями патологического процесса.В послеоперационном периоде интра- и экстракапиллярные патологиче¬
ские состояния более выражены, так как операционная травма, наслоившаяся
на интоксикацию, усугубляет эти изменения. С учетом этого детоксикационная
4. Послеоперационное ведение 61тсралия должна включать мероприятия, направленные на нормализацию пе¬
риферического кровотока, уменьшение знергетііческого дефицита, улучшение
транспорта электролитов через клеточную мембрану, предотвращение избы¬
точного белкового метаболизма, использование антипротеазных средств.Немаловажное значение имеют способы, ускоряющие выведение токсинов
из организма и антибактериальная терапия. Решение большинства из этих задач
возможно методами инфузионной терапии, которую по показаниям сочетают с
назначением контрикала или трасилола и антибиотиков. Быстрой элиминадии
токсинов достигают либо способами, улучшающими диурез у больного (водная
нагрузка или диуретики), либо за счет экстракорпоральной детоксикации (ге¬
мосорбция, гемодиализ).Детоксикационную инфузионную терапию проводят по специальной про¬
грамме, строго регламентируюш;ей количество вводимой жидкости, ее состав и
последовательность переливания различных инфузионньтх сред. Общее коли¬
чество воды, необходимой больному на супш, складывается из объемов, покры-
■аюших минртмальные суточные потребности в жидкости и компенсирующих
ее патологические потери. Суточные потребности в воде и электролитах могут
быть подсчитаны по номограмме Aberdeen в модификации Глазмана (рис. 4.2).
Патологические потери жидкости, треб^тощие компенсации, подразделяют
иаЗвида; чрезмерная перспирация, потери из желудочно-кишечного тракта
и секвестрация в просвете паретически растянутых петель кишечника.Неощутимые потери воды через кожу и легкие при лихорадке возрастают на
12—13% при повышении температуры тела на 1 °С. При пересчете на общий су¬
точный расход воды это означает, что ее потери увеличиваются за сутки в сред¬
нем на 10 мл на 1 кг массы тела на каждый градус повышенной температуры
mia. Усиленную перспирацию при одышке целесообразно корригировать не
столько путем внутривенных добавок жидкости, сколько изменением микро-
кжнмата. Создание атмосферы с 95% относительной влажностью позволяет рез-
MD уменьшить и практически не y^^итывaть потери, обусловленные учащением
дыхания.Патологические потери жидкости из желудочно-кишечного тракта следует
1шно учитывать и компенсировать по объему миллилитр за миллилитр. Харак¬
тер компенсирующей жидкости — 10% раствор глюкозы с 7,5% раствором ка-
jm хлорида (100 :1,5). Величина патологической секвестрации жидкости при
■Ефезе кишечника зависит от его стадии. При 11 стадии пареза уменьшение объ-
сяіа эффективного внеклеточного пространства достигает 20 мл/кг, при J11 ста-
мии — 40 мл/кг.Если учет объема рвотных масс либо режима кишечного свища не осушест-
мш, то считают, что ддя каждого из этих видов потери состакпяют по 20 мл/кг/сут.Количество электролитов рассчитывают по тем же принципам, что и су¬
точный объем жидкости. По номограмме определяют минимальные суточные
■отребности в электролитах и полученный результат суммируют с размерами
штологических потерь. Последние подсчитывают после измерения их объема
с учетом электролитного состава.Потребности в натрии обеспечивают введением кровезаменителей (плазма,
мьбумин, гидролизаты, низкомолекулярные гшазмозаменители), трансфузия-
шш крови. Потребности в калии удобно компенсировать 7,5 % раствором калия
Потребление в суткиПатологические потери в суткиьслео2X1оЛ.к~с<ч1Прямая, соединяющая величины — массы в верхней и нижней горизонталь¬
ных строчках при пересечении со строкой, соответствующей разнице гема-
токритного числа больного и нормального гематокритного числа, позволяет
определить дефицит внеклеточной жидкости. Для вычисления потребностей
в воде и электролитах патологических потерь от возраста или массы тела
больного (верхняя строчка) восстанавливают перпендикуляр до пересечения
с ломаным графиком. Прямая, проведенная через полученную точку парал¬
лельно основанию, позволяет найти искомые величины1 1
51А =Г3 5пj"с_Sічс1с1Sа<ч(ZпсаQ.ЕС ^ъ ^
1-
>VX0<9X.1->с2‘00г*паг32шsi_: п о с:: хю J1?!
5s I2,02.0160400*100■ 2001006050450150■20030040030040060080015020040040075100200200751002002001.81,61,81.6 ■120 ■100 -500700900ЮХ1,5
1,4 ■1.5 '80 ■60 ■
401200
■ 1400
4500
160050060010001400100012002000280050060010001400250300500700250300500700Масса {кг)4 6 8 1012 14 1618 20 22 24 26 28 30 40 50 6070 80Волрзст0:0.5 1 234 5 67 в 9 to12 1420.040,060.080.1 0.07 0.1О.Я0.V 0,13 0.140.150.)60.180.г 0,25 0,3S2t40.080,tj0,16 0.2 0.t5 0.17о.г0.2 0.25 0.28 0.3 0.33 0.35 0.4 0.530,604XЛ ^60.1 0.J3 0,25 0,3 0,22 0.2S0,3□,3 0,38 0.42 0.45 0.50.5S 0,6 0,81,06^ 3
о Ї5 о
1*80.15 0,26 0.33 0,4 0,3 О.ЭЁ0,40,40.5 0.5С 0.6 0,05 0,7 0,81,05 1.358г g.
л Q
с ▼100.20,3 0,40.5 0,3? 0,43 ■0.50.50.6 0.7 0.75 0.8 0.9 1,05,35I.Gfj10120,25 0,35 0.50.6 0.45 0,50.60.60.75 0.850,9 -1.0 1.05 1,? 1.в2.0■ 12"XЇ40.3 0,40,55 0.7 0.5 0,60.70.70.9 1 01,05 1.1Б 1.251,4 1.92,314X16о.л 0.60,65 0.SО.б 0.70.80.810 1,11.2 1,3 1.А 1,62.12,С16Массаі468 1012 14161820 22 2428 304050Дефицит внеклеточной жидкости ( л )Рис. 4.2. Номограмма Aberdeen в модификации И.А. Глазмана для расчета
суточных потребностей и патологических потерь воды и электролитов
4. Послеоперационное ведение 63хлорида (1 мл раствора содержит 1 ммоль калия). Дозу хлора, как правило, спе-
пиально не определяют, так как ее обеспечивают растворами, содержащими
натрий и калий. Потребности в кальции (0,5 ммоль/кг), магнии (0,1 ммоль/кг)
покрывают добавлением 10% раствора кальция глюконата (1 мл раствора со¬
держит 0,25 ммоль кальция) и 25% раствора магния сульфата (1 мл содержит
0,5 ммоль магния). Все электролитные добавки (растворы калия хлорида, каль-
пия глюконата, магния сульфата и др.) необходимо равномерно растворить в
обшем объеме переливаемой глюкозы или других углеводов и вводить на про¬
тяжении суток.Показанием к назначению ингибиторов протеаз (контрикал, трасилол) при
юггоксикации служит острая фаза воспаления. Ее особенность в таком случае
состоит в быстром прогрессировании экссудативного процесса в виде нараста¬
ющих в течение нескольких часов пневмонии, перитонита, миокардита и дру¬
гих проявлений токсических форм гнойно-воспа-1ительных заболеваний или
септицемии. Доза препаратов — 500-1000 ЕД/кг в 50 мл 10% раствора глюкозы
каждые 6 ч. Успех лечения интоксикации невозможен без целенаправленной
антибиотикотерапии. Отсутствие эффекта от перечисленного комплекса де-
токсикационной терапии и быстрое нарастание клинической картины токси-
ко-септического состояния являются показанием к применению методов экст¬
ракорпоральной детоксикации.Послеоперационное ведение новорожденных и недоношенных детей сводится
к выхаживанию, включающему индивидуальный микроклимат и рациона-льное
■скармливание. Индивидуальный микроклимат в послеоперационном периоде
оозаают по тем же принципам, что и до операции, однако в первые 3 суток после
операции, наряду с температурным режимом, важнейшее значение приобрета¬
ет сжсигеноаэрозольная терапия с увлажнением вдыхаемой смеси до 90—95%.
После торакальных оперативных вмещательств первоначально содержание
жислорода во вдыхаемом воздухе должно достигать 70%. В последующем его
снижают до 40—45%,Послеоперационное вскармливание новорожденных проводят дозирова¬
но, с медленно нарастающей нагрузкой грудным молоком, чаше всего через
х»д.Абсолютным показанием к зондовому питанию служит отсутствие сосатель-
■Dix> и глотательного рефлексов и наличие у больного дыхательной и сердечно¬
сосудистой недостаточности.В первые 2 недели послеоперационного периода применяют, как правило,
■остоянный полихлорвиниловый зонд, а затем его вводят лишь при кормлении,
■торое продолжают 15-20 мин. Если ребенок срыгивает, прибегают к капель-
шжу введению молока (3-5 кап./мин).Естественное вскармливание начинают с 10 мл грудного молока каждые
2—3 ч. В каждые последующие сутки объем кормления соответственно увеличи-
ШОТ на 10 или 5 мл, а в возрасте старше 1 месяца — на 20 мл. Когда объем груд¬
нях) молока за одно кормление у недоношенного достигает 40 мл, переходят
с 10-ти на 8-разовое кормление.Соответственно объему пищи рассчитывают количество энергии и белка,
■илученных с грудным молоком. 100 мл его содержит в среднем 1,2 г белка, 7,5 г
уоеводов и 3,4 г жира, что дает около 280,1 кДж (70 ккал). Оставшуюся часть
64/. Общая частьвозрастной потребности в жидкости, энергии и пищевых ингредиентах добав¬
ляют внутривенно. По мере улучшения состояния нагрузку через рот увеличи¬
вают, а доля внутривенно вводимой жидкости падает до полной ее отмены.Инфузионную терапию и парентеральное питание проводят у новорожден¬
ных с учетом возрастных особенностей больных этой группы (табл. 4.1).Таблица 4.1Суточные потребности в воде и электролитах в период новорожденностиВозраст,дниСуточные потребностиВода, мл/кг/сутНатрийКалий1О254060901,8 мл/кг/сут1,5 мл/кг/сут1157-14120-15015-30150Инфузионная терапия имеет особенности при послеоперационном ведении
больных с атрезией пищевода, в раннем послеоперационном периоде при врож¬
денной непроходимости кишечника и при состояниях, сопровождающихся ин¬
токсикацией.При атрезии пищевода инфузионная терапия играет вспомогательную роль.
Ее задача — обеспечить потребности больного в воде и в электролитах, не уси¬
лив типичную для зтого патологшіеского состояния гиперволемию и задержку
натрия.При неосложненном течении суммарная нагрузка жидкостью (внутривен¬
но и через рот) должна составлять 100— 125 % от возрастных суточных потребно¬
стей. Количество натрийсодержащих растворов (коллоидных кровезамените¬
лей) не должно превышать ’/^ объема внутривенных инфузий.При осложненном течении объем нагрузки уменьшают до 75% от возраст¬
ных суточных потребностей с полным отказом от препаратов волемического
действия и растворов солей натрия.Характер инфузионной терапии при врожденной кишечной непроходимо¬
сти определяется сроком восстановления моторно-эвакуаторной функции же¬
лудочно-кишечного тракта.При восстановлении функции в течение недели необходима поддерживаю¬
щая терапия, компенсирующая возрастные потребности в воде и электролитах
и патологические потери из желудка.При длительной функциональной недостаточности кишечника показано
парентеральное питание. Один-два раза в неделю для профилактики ранней
послеоперационной анемии производят трансфузии крови (8—10 мл/кг), 1 раз
в неделю — нативной плазмы (10-15 мл/кг) для обеспечения потребностей
в микроэлементах и жирорастворимых витаминах.
4. Послеоперационное ведение 65При парентеральном питании продолжительностью более 7 дней на фоне
большого объема потерь желудочного содержимого у ребенка, несмотря на до¬
полнительную коррекцию, может возникнуть гипокалиемический метаболи¬
ческий алкалоз. Это состояние требует увеличения возрастной дозы калия хло¬
рида в 2, а в самых тяжелых случаях — в 3 раза.Наряду с выхаживанием, успех послеоперационной терапии новорожден¬
ных зависит от того, насколько удается предотвратить осложнения со стороны
дыхательной системы.Профилактику их начинают еще в операционной, сразу после окончания
наркоза. Она включает рентгенографию грудной клетки и перевод ребенка на
вспомогательную искусственную вентиляцию легких, которая показана при глу¬
боких степенях недоношенности и отсутствии у ребенка сосательного и глота¬
тельного рефлексов, при аспирационных пневмониях с обі-ільннм количеством
трахеобронхиального секрета, после гипоксических осложнений в наркозе.Новорожденные легко, без дополнительного фармакологического угнете¬
ния, адаптируются к эндотрахеатьной трубке. Однако уход за ней требует осо¬
бой тщательности, куда входит постоянное увлажнение и подогревание кисло¬
родно-воздушной смеси. Адекватное самостоятельное дыхание без приступов
цианоза после прекращения оксигенотерапии, исчезновение патологического
секрета в трахее, появление глотательного и каш-тевого рефлексов, нормализа¬
ция парциального давления углекислого газа в капиллярной крови служат при¬
знаками, позволяющими экстубировать больного.Помимо перечисленных мероприятий, ведение больного при неосложнен¬
ном послеоперационном периоде также гфедусматривает лечение болевого
синдрома.У детей с массой тела более 2 кг после торакальных и абдоминальных вме¬
шательств показана продленная эпидуральная анестезия. Катетеризация у де¬
тей с меньшей массой тела технически опасна из-за возможности повреждения
твердой мозговой оболочки.Если не используют эпидуральную анестезию, то аналгезия достигается ре-
іулярньїм назначением анальгина.Оксигенотерапия — важный компонент послеоперационной интенсивной
ісрапии.Показания: шунтодиффузная и смешанная дыхательная недостаточность
ш рахіичньїе виды гипоксии (циркуляторная, тканевая) любого генеза.Оксигенотерапию можно проводить методом увеличения концентрации
кислорода при нормальном атмосферном давлении, создания постоянно¬
го положительного давления в дыхательных путях, гипербари^теской оксиге-
■шшей.При различии механизмов действия этих методов их объединяют высокая
іерапевтическая эффективность, необходимость увлажнения вдыхаемых газов,
■оаможность развития токсического действия кислорода. Увлажнение воздуш-
ш>-кислородной смеси необходимо для сокращения теплопотерь и перспира-
шян при дыхании и, самое главное, для уменьшения повреждающего действия
жислорода на легкие. В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии
используют оксигенотерапию в кувезе или аэрозоль-эжекционную водно-кис-
лоролную смесь.J Jfcincafl оперативная хирі'ргия
66 I. Общая частьАэрозоль создают с помощью эжекционного увлажнителя в детской кисло¬
родной палатке (ДКП-1), аэрозольных аппаратах, ультразвукового увлажнителя.
Водно“ішслородную смесь распыляют под колпак ДКП-1 или в любой другой
аналог кислородной палатки. Аэрозольная смесь может содержать антибиоти¬
ки, муколитические и бронхорасширяющие препараты. При расчете доз этих
лекарственных веществ на одно распыление для новорожденных необходимо
возрастную разовую дозу умножить на 5, т.е. на величину потерь в аэрозоле.
В обычных условиях дяя увлажнения используют увлажнитель с электроподо¬
гревом.Осложнения при оксигенотерапии могут быть результатом как избытка, так
и недостатка увлажнения. Применение ультразвуковых ингаляторов и кувезов
позволяет создать ! 00% относительную влажность газовой смеси, что полностью
блокирует испарение воды и теплопотерю через дььчательные пути. Это вызы¬
вает перегрев ребенка, и уже на 2-м часу пребывания в такой атмосфере у него
развивается гипертермия, которая ликвидируется после снижения влажности.Ингаляция более 4 г воды в 1 минуту, которая достигается при чрезмерном
ультразвуковом увлажнении, может быть причиной водной перегрузки и отека
легких. Недостаточное увлажнение вдыхаемой газовой смеси способствует про¬
явлению токсических эффектов кислорода, последнее, вероятно, тем больше,
чем меньще масса тела и возраст ребенка, выше концентрация кислорода в га¬
зовой смеси и более продолжительна оксигенотерапия. Несмотря на серьезный
характер осложнений оксигенотерапии, при ее правильном проведении риск их
возникновения невелик. Положительное действие кислорода всегда превосхо¬
дит его отрицательное влияние.Об эффективности кислородотерапии судят по клиническим данным и по¬
казателям Ра02 артериальной или артериализированной крови, процента насы¬
щения крови кислородом.В каждом конкретном случае подбирают такой метод оксигенотерапии, при
котором на фоне наименьшей концентрации кислорода во вдыхаемой газовой
смеси удается поддержать рО^ в пределах 8—І0 кПа.Методы оксигенотерапии при нормальном атмосферном давлении отлича¬
ются друг от друга максимальной концентрацией кислорода, которой удается
достичь с их помощью в дыхательных путях больного. Приводим максимальную
концентрацию (в %) кислорода, получаемого больным при различных способах
ингаляции (подача 100% кислорода — табл. 4.2).При ингаляции кислорода необходимо учитывать методические особеннос¬
ти. При всех способах оксигенотерапии обязательно увлажнение. За исключени¬
ем особых показаний (трахеоэндобронхит, наркоз во время операций, микрокли¬
мат в кувезе), воздушно-кислородную смесь специально подогревать на следует.
Скорость потока при ингаляции должна колебаться в пределах 2—3 л/мин.В замкнутых объемах (кислородная палатка, кувез) оксигенотерапия увели¬
чивается, ее величина должна соответствовать утроенной минутной вентиля¬
ции легких у больного (4-5 л/мин). Это предупреждает чрезмерное скопление
углекислого газа в окружающей ребенка атмосфере.При использовании носовых и носоглоточных катетеров их следует смазы¬
вать глицерином для уменьшения раздражения слизистой оболочки дыхатель¬
ных путей.
4. Послеоперационное ведение67Таблица 4.2Зависимость уровня концентрации кислорода в дыхательных путях
от способа ингаляцииСпособ ингаляцииМаксимальная концентрация
в дыхательных путях при подаче
100% кислорода, в %Ингаляция через воронку25-35Носоглоточный катетер, или «усы»40Аугоносовая маска85||сюсая кислородная палатка80і^гвез80•кгаляция через эндотрахеальную трубку100Носоглоточный катетер вводят через нижний НОСОВОЙ ход на глубину, рав-
,|цю расстоянию между крылом носа и козелком уха. В этом случае он распола¬
гается на 1 см ниже язычка. Более высокое его расположение ведет к снижению
?|Врциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе,
f Помимо увлажнения газовой смеси, каждые 30-60 мин в трахею дополни-
закапывают по 2-3 капли стерилычого раствора натрия хлорида (0,9%)
[Пн натрия гидрокарбоната (2%).Методы самостоятельного дыхания под постоянным положительным давле-
(СДППД) сводятся к созданию в дыхательных путях больного постоянно-
жзбыточного давления в пределах 0,392—1,18 кПа (4-12 см вод. ст.).Это давление способствует расправлению микроателектазов, увеличению
ональной емкости легких, нормализации соотношения вентиляция/
ок, уменьшению интерстициального отека и экссудации в альвеолы, уве-
:нию содержания сурфактанта. В результате ликвидируется функциональ-
шут и улучшается диффузия в легких, что приводит к нарастанию PaOj
ви.При сопоставимых концентрациях кислорода во вдыхаемой газовой смеси
нарастание существенно больше, чем можно получить с помощью обычных
ІОВ оксигенотерапии. Благодаря этому обстоятельству СДППД позволяет
ь вероятность возникновения токсических эффектов кислорода.
СДППД противопоказано при пневмотораксе, пневмомедиастинуме, пери-
еской сосудистой недостаточности с артериальной гипотензией, череп-
зговой травме.К способам достижения постоянного положительного давления в дыхатель-
щтях относят использование носовых катетеров но типу «усов», помеще-
пхювы ребенка в пластиковый мешок (мешок Мартина), дыхание через эн-
еальную трубку с дополнительным сопротивлением на выдохе (рис. 4.3).
три системы заканчиваются автоматическим водяным манометром в виде
Боброва с водой, в которую помещена трубка, завершающая магистраль
1ха. Глубина погружения трубки в сантиметрах отражает давление в системе.
Оксигенотерапию при СДППД начинают с 80-100% кислорода при давле-0,784 кПа (8 см вод. ст.). При неэффективности есть возможность дальней-
> ступенчатого повышения давления до 1,18—1,47 кПа (І2—15 см вод. ст.).
68I. Общая частьРис. 4.3. Самостоятельное дыхание с постоянным положительнь>м давлением на выдохе
(СДППД): а — с использованием пластикового мешка (по В.А, Михельоону); б — СДППД черезэндотрахеальную трубку (метод Gregory)Если в течение 20-30 мин признаки гипоксии уменьшаются, то первоначально
начинают снижать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Когда она
достигает безопасного У1ЮВНя (30—40%), постепенно величину положительного
давления доводят до 0,392 кПа (4 см вод. ст.).Этим способом подбирают такие минимаїьньїе величины параметров
СДППД, при которых отсутствуют клинические и лабораторные симптомы ги¬
поксии.Оксигенотерапию в подобранном режиме продолжают в течение несколь¬
ких суток.Следует отметить, что СДППД будет эффективным только тогда, когда его
проводят на фоне поддержания свободной проходимости верхних дыхательных
путей с обязательным увлажнением кислорода.Гипербарическая оксж^кация (ГБО) — метод оксигенотерапии, использо¬
вание которого возможно лишь в специализированных отделениях, оснащен¬
ных барокамерами для новорожденных типа КБ-02, КБ-03.
4. Послеоперационное ведение ИГБО показана при асфиксии новорожденных, в раннем (первые минуты)
■остреанимационном периоде, при геморрагическом шоке, локальных сосу-
іисшх расстройствах, в послеоперационном периоде при больших грыжах пу¬
почного канатика.ГБО противопоказана при острых паренхиматозных поражениях легких
Іпневмониях), пневмотораксе, болезни гиалиновых мембран.В процессе предоперационной подготовки для инфузии применяют пери¬
ферическую венесекцию или венепункцию с катетеризацией вены. Место пун¬
кции определяется характером порока развития. При атрезии пищевода, врож-
жнной кишечной непроходимости — большая подкожная вена на голени; при
аїрезии пишевода, с учетом положения больного во время операции на левом
боку. — сосуды левой конечности; при грыжах пупочного канатика, при диа¬
фрагмальных грыжах, врожденной эвентрации кишечника, атрезии анального
отверстия — сосуды локтевой области.Как правило, длительной инфузионной терапии требуют различные виды
■рожденной кишечной непроходимости, врожденная эвентрация кишечника,
средние и большие грыжи пупочного канатика. В этих случаях до операции по¬
казана первичная катетеризация центральных вен. Обязательное условие при
жом — наличие в дежурной бригаде специалиста, в совершенстве владеющего
этой манипуляцией.Предпочтение следует отдавать пункции и катетеризации подключичной
■юы. Первичными показаниями к венесекции наружной яремной вены служит
■вфузия у детей с массой тела менее 2 кг, наличие сопутствующей черепно-моз¬
говой или спинальной родовой травмы, не позволяющих запрокинуть голову
Іоіьного, безуспешная попытка пункции подключичной вены, отсутствие спе-
! акалиста, ею владеющего.f В первые сутки после операции, если больному не требуется длительная
' ■□стоянная инфузионная терапия, катетер из периферической вены удаляют.В дальнейшем используют либо одномоментные внутривенные вливания,
І інібо капельные инфузии на протяжении нескольких часов.: Если катетеризация центральной вены не была произведена до операции,■ ж появилась необходимость длительной инфузионной терапии, катетеризацию
: всушествляют после операции.Программа инфузионной терапии, т.е. выбор ее объема, состава и последо-
!. шиїльности введения растворов, зависят от показаний. Их делят на состояния,І яри которых необходим преимущественно волемический эффект препаратов;
состояния, требующие коррекции водно-электролитного баланса и детокси-
■■шюнной инфузионной терапии; инфузионная терапия в неосложненном по-
перационном периоде; состояния, при которых необходимо парентераль-
питание. В каждом конкретном случае для этих ситуаций следует выбрать
ооответствуюший кровезаменитель.В зависимости от преимущественного физиологического эффекта все
■ровезаменители могуг быть разделены на преимущественно волемического
жйствия, увеличивающие объем циркулирующей крови (полиглюкин, аль-
%мин); преимущественно детоксикационного и реологического действия,
сорбирующие токсины и усиливающие их выведение с мочой, улучшающие
реаюгические свойства крови, ликвидирующие внутрисосудистую агрегацию
70 I. Общая частьэритроцитов, предотвращающие внутрисосудистое свертывание, улучшающие
периферический кровоток (реополиглюкин, желатиноль, гемодез); осмодиуре¬
тики (маннит).Препараты для парентерального питания обеспечивают энергетические
и белковые нужды организма (белковые гидролизаты, аминокислотные смеси,
альбумин, растворы глюкозы, жировые эмульсии).Следует учитывать, что каждый кровезаменитель, помш^ю сюего основного
назначения, в известной степени полифункционален: высокомолекулярные син-
тетическтте растворы, давая гемодинамический эффект, обеспечивают и детокси¬
кацию за счет низкомолекулярных фракций; растворы низкомолекулярные, поми¬
мо детоксикации, способны поддержать объем циркулирующей крови; белковые
гидролизатьт, наряду с питательным действием, могут уменьшать интоксикацию;
альбумин, обладая высоким коллоидно-осмотическим давлением, увеличивает
объем циркулирующей крови, улучщает детоксикационную функцию печени, ис¬
пользуется в процессах биосинтеза белка при парентеральном ттгании.К группе состояний, требующих детоксикационной терапии, относятся ост¬
рые гнойно-воспалительные процессы при перитоните, сепсисе, стафилокок¬
ковой деструкции легких, токсические пневмонии.в зависимости от степени интоксикации и характера заболевания использу¬
ют компоненты инфузионной терапии или часть из них.Количество электролитов рассчитывают по тем же принципам, что и су¬
точный объем жидкости. По номограмме определяют минимальные суточные
потребности в электролитах, и полученный результат суммируют с размерами
патологических потерь.Парентераліуное питание может быть вспомогательным (если ребенок часть
питательных веществ пол>’чает с пищей) и полным.В зависимости от продолжительности полное парентеральное питание
преследует различные цели. При кратковременной парентеральной терапии
(от 3 до 8 дней) ее основная задача сводится к поддержанию водно-электролит¬
ного обмена и обеспечению минимальных суточных потребностей в пищевых
ингредиентах. При длительном парентеральном питании (до 2 недель и более)
необходимо создать условия для нормального роста и развития ребенка.Показания к парентеральному питанию возникают в следующих ситуациях:
заболевания желудочно-кишечного тракта и операции на нем, продолжительно
ограничивающие прием пищи; длительно текущие комы любой этиологии; тя¬
желые гипотрофии и атрепсия.Для получения положительных результатов при парентеральном питании
больному необходимо обеспечить доставку энергии 480-560 Дж/кг/сут, или
100—140 кал/кг/сут, и азота 0,3—0,4 г/кг/сут (0,16 г азота эквивалентны 1 г бел¬
ка). Потребность в азоте обеспечивается белковыми гидролизатами или амино¬
кислотными смесями отечественного или зарубежного производства.Степень ассимиляции организмом азотистых продуктов различных амино¬
кислотных препаратов практически одинакова. В инструкциях по применению
каждой из аминокислот или белковых гидролизатов указано общее содержание
азота (6-10 г/л).Обеспечения энергетических потребностей достигают с помощью концен¬
трированных растворов глюкозы, утилизация которой нарастает постепенно.
4. Послеоперационное ведение 71Поэтому во избежание осмотического диуреза и гиперосмолярной комы в пер¬
вые дни скорость инфузии глюкозы должна быть не больше 0,5 г/кг/ч. Адапта¬
ция к нагрузке ускоряется при одновременном назначении инсулина; 1 ЕД на
5 г углеводов в течение 1—4 дней; 1 ЕД на 8—10 г углеводов с 5-го по 10-й день;
отмена с И — 14-го дня.Потребности в микроэлементах покрываются трансфузией нативной плаз¬
мы по 10—15 мл/кг 1—2 раза в неделю, а потребности в железе — трансфузией
крови по 10 мл/кг 1 раз в неделю.При длительном парентеральном питании с 3—4-й недели возможно появ¬
ление дефицита незаменимых жирных кислот (тяжелый дерматит, тромбоци-
топения, гепаторенальный синдром), профи.пакгику которого не всегда обес¬
печивают трансфузии плазмы. Поэтому целесообразно в комплекс средств
парентерального питания включить жііровме эмульсии (20% интралипид), ко¬
торые вводят 1 раз в сутки в дозе 15—20 мл/кг, что соответствует 3—4 г жира/кг
(не более 50% общей энергетической ценности) в сочетании с белковыми гид-
ратизатами или аминокислотными смесями, что способствует лу^тшей >тили-
заини азотистых продуктов. Растворы интра.іипида и белковых гидролизатов
ііожно вводить одновременно через Y-образную трубку. К осложнениям, свя¬
занным с применением жировых эмульсий, относятся гиперкоагуляция и тром¬
бозы, метаболический ацидоз, гспатомегалия. Поэтому противопоказанием к
■X назначению является расстройство периферического кровообращения, де-
пиратации, нарушения функции печени, метаболический ацидоз. Для предуп¬
реждения гиперкоагуляции и тромбозов введение эмульсии сочетают с введе-
пем гепарина из расчета 1 ЕД на 1 мл эмульсии.Методы экстракорпоральной детоксикацииАппаратура, предназначенная для экстракорпоральной детоксикации, мето-
JH которой (гемодиализ, гемосорбция, экстракорпоральная квантотерапия) по-
широкое распространение в хирургии в последние десятилетия, имеет од-
■шинную принципиальную схему, которая включает массообменник, насос для
црюи, воздушную ловушку в системе кровообращения и коммуникаций, обеспе-
«ваюшие замкнутую экстракорпоральную систему забора и возврата крови.Характер массообменника зависит от задач детоксикации. Если больному
вобходима коррекция водно-электролитного обмена, кислотно-основного со¬
стояния и удаление патологических продуктов азотистого метаболизма, то ис-
[ ■ользуют гемодиализ, при котором очистка крови проходит в диализаторе, поз-
I нияюшем также при необходимости увеличить удаление избытка воды. Если
I ірсбуется усиление элиминации экэо- и эндотоксинов из организма, например,
щм острых отравлениях и при инфекционных токсикозах на фоне гнойно-
сшгических заболеваний, то в комплексное лечение включают гемосорбцию
<01истку крови путем пропускания ее через активированные угли либо ионо¬
обменные смолы). Улучшение периферического кровотока, иммунокоррекцию
ШІЖНО осуществить с помощью экстракорпоральной квантотерапии, при ко-
'Мрой вместо массообменника подключают ультрафиолетовые, лазерные или
рентгеновские облучатели крови.У детей, особенно новорожденных, возможность применения экстракор-
шоральной детоксикации ограничена абсолютно малыми величинами объема
72 /. Общая частьциркулирующей крови и большой чувствительностью к кровопотере. у ребен¬
ка первых лет жизни удовлетворительно компенсируются изменения не более,
чем 10—15% объема циркулирующей крови, или 8—10 мл на 1 кг массы тела.
Отсюда, во избежание гемодинамических осложнений при перфузии, у детей
максимально уменьшают «мертвое» пространство магистралей, используют ро¬
ликовые насосы как не обладающие собственной емкостью для крови и предва¬
рительное заполнение экстракорпоральной системы какой-либо трансфузион-
ной средой (консервированной кровью, плазмой, альбумином, коллоидными
или кристаллоидными кровезамените.чями).В настоящее время у детей используют один из трех способов подключения
больного к экстракорпоральной системе циркуляции: артериовенозный, вено-
венозный и однососудистьтй венозный, или маятникообразный. Выбор способа
циркуляции зависит от метода детоксикации и возраста ребенка.У новорожденных в первые дни жизни, у детей старщего возраста при гемо¬
диализе или необходимости неоднократных процедур чаще всего применяют ар-
териовенозное подключение с забором крови из лучевой HjIM пупочной артерии
и возвратом в центраіьную или периферическую вену. При остром гемодиали¬
зе, гемосорбции у больных любого возраста, когда доступны центральные вены,
возможен выбор вено-венозной циркуляции с забором крови из центральной
(подключичной или бедренной) вены и возвратом в периферическую или дру¬
гую центральную вену. Маятникообразный способ как наиболее простой и тре¬
бующий использования только одного венозного сосуда обычно предпочитают
у детей первых месяцев жизни во время гемосорбции или квантотерапии. В этих
случаях катетеризируют центральную (чаще подкпючичную) вену.Гемодиализ. Показания. Острая почечная недостаточность, развивающаяся
в результате гемотрансфузионных осложнений и синдрома сдааіения. После¬
операционная и послеожоговая острая почечная недостаточность, терминальная
стадия хронической почечной недостаточности при урологических заболевани¬
ях, симптом гипергидратации, возникающий в течение заболевания или его ле¬
чения, отек легких, респираторный дисстрес-синдром взрослых, отек головного
мозга, стойкие нарушения кислотно-основного состояния и гаперкалиемия.Особенности техники, В настоящее время для проведения гемофильтрации,
гемодиализа и ультрафильтрации у детей применяют аппараты гемодиализа с
пластинчатыми или капиллярными диализаторами. Продо-ижительность одно¬
го сеанса зависит от тяжести расстройств гомеостаза и возраста ребенка.Не следует стремиться к быстрой коррекции метаболических расстройств,
она должна быть тем медленнее, чем больше степень расстройств, длительность
их развития и чем младше больной. Средняя продолжительность процедуры
обычно равна 2-3 ч.Экстракорпоральную систему предварительно заполняют консервирован¬
ной кровью ранних сроков хранения, плазмой или альбумином, реже — раство¬
рами кристаллоидов. Средняя скорость перфузии — 120—200 мл/мин. Колеба¬
ния ее зависят от тяжести состояния больного и его возраста. При гемодиализе
используют гепаринизацию с поддержанием продолжительности свертывания
крови по Ли—Уайту более 20 мин.Осложнения гемодиализа можно объединить в 3 группы: технические, мета¬
болические и геморрагические.
4L Послеоперационное ведение 73^ К техническим относятся тромбоз и разгерметизация системы.* Наиболее серьезное метаболическое осложнение — синдром Кеннеди, или
«синдром отдачи» — развитие отека головного мозга через 3—4 ч после диали¬
за. В результате снижения уровня мочевины в крови на 30-40% от исходного
возникает относительное превышение внутриклеточной осмотической концен¬
трации над внеклеточной, что вызывает перераспределение жидкости внутрь
клеток. Ддя профилакгики этого осложнения больному в конце диализа вводят
осмотически активные препараты (концентрированную глюкозу).Геморрагические осложнения могут быть связаны с тотальной гепариниза-
цией и проявляются кровотечениями и кровоизлияниями. Профилактика со¬
стоит в нейтра.1изации гепарина в конце диализа введением протаминсульфата.Гемосорбция. Показания. Токсические формы гнойно-септических заболе¬
ваний (остеомиелит, гнойно-деструктивная пневмония, перитонит), септико-
пиемия, септический шок, постреанимационный синдром, острые экзогенные
отравления. Возрастных противопоказаний к применению этого метода нет.Особенности техники. Для проведения процедуры используют либо колон¬
ки одноразового пользования заводского изштовления, либо, реже, стеклянные
флаконы с адсорбентом с насадкой и щелевым фильтром.Вместимость колонки для детей различного возраста следующая: новорож¬
денные — 50-100 мл, дети 1-5 лет — І0О-2ОО мл, старше 6 лет — 400-500 мл.В настоящее время в нашей стране для гемосорбпии наиболее часто при¬
меняют активированные угли. Наибольшее распространение получили отече¬
ственные гемосорбснты СКН, СУГС, ФАС, использование которых разрешено
в клинической практике.Экстракорпоральную систему перед подключением к больному заполняют
жровью, ее компонентами или кровезамените.чями.Выбор трансфузионной среды определяется характером расстройств го¬
меостаза, имеющимися у больного, а также состоянием гемодинамики, и осу¬
ществляется по общим принципам интенсивной терапии в педиатрии.Используют вено-венозную или маятникообразную циркуляцию.Скорость перфузии зависит от возраста больного и колеблется от 10—
20 мл/мин для новорожденных до 80-100 мл/мин для детей старшего возрас¬
та. Общий объем перфузии, по данным различных авторов, должен колебаться
от 2 до 4 объемов циркулируюш;ей крови больного. При гемосорбции осуществля-
югг гепаринизацию как колонки (2500-5000 ЕД), так и крови больного (500 ЕД/кг).Осложнения: технические — тромбоз колонки либо ее разгерметизация; ге-
модинамические — артериальная гипотензия, тахикардия, обычно обусловлен¬
ные кровопотерей в систему циркуляции и сорбцией циркулирующих катехо-
juaLMHHOB.Чаще всего эти осложнения ликвидируются введением дополнительных
объемов кровезаменителей.при септическом шоке артериальную гипотензию купируют увеличением
скорости введения инотропных препаратов кратковременного действия (дофа¬
мин, добутрекс).Относительно частое осложнение гемосорбции — озноб, возникающий
шбо в процессе манипуляции, либо сразу после нее. Генез этого осложнения не
«сен. Для его ликвидации больному вводят препараты кальция, нейролептики■ сосудорасширяющие средства.
74 I. Общая частьГеморрагические осложнения могут быть связаны не только с гепариниза-
цией, но и с сорбцией тромбоцитов. Признано, что чем меньше совместим с
кровью сорбент, тем больше в постсорбционном периоде выражены анемргя,
тромбоцитопения, гипопротеинемия. Однако современные активированные
угли не более чем на 10— 15% снижают исходный уровень форменных элементов
и белков в крови, и уже на 2-3-и сутки все показатели возвращаются к досорб-
ционным величинам.Ультрафиолетовое облучение аутокрови в настоящее время — единственный
разрешенный к клиническому применению в педиатрической практике метод
квантотерапии. Биологаческое действие этого метода, по-видимому, состоит в
улучшении периферипческого кровотока п\тем расширения сосудов, микроцир¬
куляции, реологических свойств крови и повышении сродства гемоглобина к
кислороду. Нормализация микроциркуляции повышает удаление токсинов из
тканей. Одновременно ультрафиолетовое облучение аутокрови обладает им¬
муностимулирующим действием, прежде всего по отношению к гуморальному
иммунитету. Оно повышает активность В-лимфоцитов и их количество в крови,
а также увели^швает концентрацию циркулирующих иммуноглобулинов G. По¬
ложительный эффект возникает уже после первого сеанса облучения.Показания. Интоксикация, нарушение периферического кровотока, дли¬
тельные истощающие или вялотекущие гнойно-септические и раневые процес¬
сы с вторичной иммунологической недостаточностью.Особенности техники. Для проведения процедуры применяют источник уль¬
трафиолетового облучения с пиком излучения на длине волны 254 нм, которое
через кварцевую кювету воздействует на кровь больного. Это воздействие осу¬
ществляют в момент взятия крови от больного и в период последующего воз¬
вращения ее в организм. Другими словами, система представляет собой разно¬
видность маятникообразной циркуляции с использованием одного венозного
сосуда.Чем м-чадше ребенок, тем предпочтительнее использовать для процедуры
катетеризацию центральной вены. Это необходимо для того, чтобы получить
скорость кровотока 6 мл/мин и обшттй объем облученной крови 2 мл на 1 кг
массы тела больного.Процедуру повторяют через 24-48 ч. Всего курс лечения состоит из 5 сеан¬
сов. Нередко в период интоксикации сочетают ультрафиолетовое облучение
аутокрови с гемосорбцией.Осложнения метода в литературе не описаны.
КОЖНАЯ ПЛАСТИКАН.Д. КазанцеваКожа ребенка нежная и тонкая, она эластична и легкоподвижна. Подкожная
■ЭЕтчатка выражена хорошо. Количество ее уменьшается к 5—7 годам и вновь
врастает в период полового созревания. На туловиш;е и проксимальных отделах
жпнечностей она рыхлая, на ладонной поверхности кистей и стоп плотнее бла-
■оваря большому количеству соединительнотканных волокон, идущих от кожи
ж собственной фасции, фиброзным влагалищам, сухожилиям или надкостнице.Кожа состоит из двух слоев — эпителиального (эпидермис) и соединитель-
■птканного (дермы). Главн^тороль в защитной функции играет эпидермис. Дер¬
ні обуславливает прочность кожи.Эпидермис представлен многослойным эпителием. Внутренний его слой,
■нюсредственно прилежащий к дерме, носит название росткового, или ма,ть-
мгиевого, над ним идут зернистый, блестящий и роговой.Соединительнотканная часть кожи распадается на два неясно разграничен-
ШІХСЛ0Я — сосочковый и сетчатый. Последний граничит с подкожной жировой
жістчаткой (рис. 5.1).Кожа обладает развитым железистым аппаратом. В толще дермы заложе¬
ны эпителиальные включения, называемые придатками кожи. Это сальные и
матовые железы и волосяные фолликулы. Выводные протоки желез и стержни
ваіос располагаются на поверхности кожи. Число их зависит от локализации■ возраста.Изучение возрастных особенностей строения кожи (Казанцева Н.Д., 1969)
■оказало, что по мере роста кожа претерпевает существенные структурные из¬
менения, приобретая окончательное строение к периоду полового созревания.В первый месяц жизни эпидермис очень тонок, разрыхлен, сосочки дермы
дафференцированы слабо, общая толщина их минимальна. Такой покров легко
травмируется и не служит надежной защитой от воздействия вредных внешних
факторов.
76I. Общая частьРис. 5.1. Схематический разрез кожи, показывающий толщину слоя при различных пере¬
садках: 1 — тонкий кожно-эпидермальный трансплантат; 2— толстый кожно-эпидермальный
трансплантат (пересадка цельной кожи); 3 — пересадка всей кожи с подкожной клетчаткой (лоскутна ножке)Постепенно количество радов эпителиальных ісіеток увеличивается, рого¬
вой слой становится более массивным, отчетливее дифференцируются сосочки
дермы, утолщаются коллагеновыс и эластические волокна. Наряду с этим коли¬
чество клеточных элементов в дерме уменьшается.Конечный результат описанных процессов— это утолщение всех сло¬
ев кожи, а следовательно, и увеличение общей толщины кожного покрова
(табл. 5.1). Особенно заметно утолщается сетчатый слой дермы.Хотя у детей старшего возраста толщина кожи может достигать 2500 мкм,
она все же остается более тонкой, чем у взрослых.Наибольшую толщину имеет кожа спины, ягодиц и бедер. Естественно, что
эти участки тела и нужно использовать в качестве донорских мест, особенно
у грудных детей.Таблица 5.1Средняя толщина кожи у детей различного возраста {в микронах)ВозрастСредняя толщина кожиОт рождения до 6 месяцев760,1От 6 месяцев до года1132,6От 1 до 3 лет1199,0От 3 до 7 лет1500,0От 7 до 14 лет1737,9-2500.0
5. Кожная пластика 77Количество придатков у новорожденных в 2,5-3 раза больше, чем у взро-
С1ЫХ, за счет изобилия волосяных фо.іликулов и их зачатков. По мере роста
ребенка количество эпителиальных придатков в дерме уменьшается. Посколь¬
ку срок эпителизаиии донорского дефекта в значительной степени зависит от
катичества придатков в сохранившейся дерме, очевидно, что потенциальные
возможности к заживлению донорских дефектов у детей, особенно младшего
возраста, выше, чем у взрослых.Существуют различные способы кожной гыастики.А. Несвободная кожная пластика (жизнеспособность пересаженной кожи
обеспечивается сосудами питающей ножки, связанной с донорской об¬
ластью);1) местная пластика из тканей, непосредственно или близко прилегаю¬
щих к дефекту':а) перемещением окружающей кожи с помощью нанесения посла¬
бляющих разрезов или образования скользящего лоскута;б) встречными треугольными лоскутами;в) кожно-жировым и островками на скрытой сосудистой или сосу¬
дисто-нервной ножке;2) пластика лоскутами на одной или двух ножках из отдаленных частей
тела:а) языкообразным или П-образным;б) мостовидным;в) стебельчатым.Б. Свободная кожная пластика (жизнеспособность трансплантата обеспе¬
чивается в первые дни за счет процессов диффузии и осмоса из воспри¬
нимающего ложа; с 3-х суток ~ благодаря врастанию капилляров ране¬
вого ложа в трансплантат). Различают следующие варианты свободной
пересадки (Корж АЛ., Делевский Ю.П., 1976);1) аутопластика — пересадка собственной кожи больного трансплан¬
татом:а) полнослойным, включающим всю толщу кожи;б) расщепленным, содержаищм от '/3 до V-j толщи кожи;в) кожно-жировым лоскутом на сосудистой ножке с использовани¬
ем микрохирургической техники;2) аллопластика — пересадка кожи другого человека трансплантатом:а) свежим;б) консервированным;3) ксенопластика — пересадка кожи животных, специально обработан¬
ной и консервированной;4) эксплантация — использование биологических и искусственных ма¬
териалов, заменяющих кожу.При необходимости используется комбинированная кожная пластика (В),
сочетающая разные се виды.По срокам вмешательства пластические операции могут быть:1) первичными, осуществляемыми вслед за хирургической обработкой
раны;2) отсроченными, когда пересадку кожи производят не сразу после обра¬
ботки, но до развития в ране воспалительных изменений;
76I. Общая частьРис. 5.1. Схематический разрез кожи, показываюиулй толщину слоя при различных пере¬
садках: 1— тонкий кожно-эпидермальный трансплантат; 2— толстый кожне-эпидермальный
трансплантат (пересадка цельной кожи): 3 — пересадка всей кожи с подкожной клетчаткой (лоскутна ножке)Постепенно количество рядов эпителиальных клеток увеличивается, рого¬
вой слой становится болсс массивным, отчетливее дифференцируются сосочки
дермы, утолщаются коллагеновые и эластические волокна. Наряду с этим коли¬
чество клеточных элементов в дерме уменьшается.Конечный результат описанных процессов— это утолщение всех сло¬
ев кожи, а следовательно, и увеличение общей толщины кожного покрова
(табл. 5.1). Особенно заметно утолщается сетчатый слой дермы.Хотя у детей старшего возраста толщина кожи может достигать 2500 мкм,
она все же остается более тонкой, чем у взрослых.Наибольшую толщину имеет кожа спины, ягодиц и бедер. Естественно, что
эти участки тела и нужно использовать в качестве донорских мест, особенно
у грудных детей.Таблица 5.1Средняя толщина кожи у детей различного возраста (в микронах)ВозрастСредняя толщина кожиОт рождения до 6 месяцев760,1От 6 месяцев до года1132,6От 1 до 3 лет1199,0От 3 до 7 лет1500,0От 7 до 14 лет1737,9-2500,0
78 /■ Общая часть3) вторичными — ранними — в период заполнения раны грануляционной
тканью и поздними — в период формирования рубцовой ткани.При пластических операциях требуется особенно бережное отношение
к тканям, что достигается совершенным владением хирургической техникой
и использованием соответствующего инструментария.Иссечение рубцов на верхних конечностях, выкраивание лоскутов из мест¬
ных тканей на кисти, разделение сращенных пальцев на кисти производят под
обескровливанием пневматической или механической манжеткой, которые
предупреждают сдавление нервных стволов; на нріжних конечностях допустимо
наложение эластического жгута.Кожу рассекают вместе с подкожной клетчаткой. Линии разрезов должны про¬
ходить вне проекции нервных стволов и сосудов, элективные разрезы — парал¬
лельны кожным складкам и перпендикулярны направлению сокращений мышц.В области суставов линии разрезов располагают в поперечном или скошен¬
ном направлении по отношению к оси конечности. Продольные разрезы допол¬
няют поперечными, придавая им вид ломаной линии, обеспечивающей лучшее
растяжение будущего рубца.Чрезвычайно бережного отношения требует к себе подкожная клетчатка,
очень чувствительная к механическому воздействию инструментов. Препаров¬
ку лоскутов с подкожной клетчаткой осуществляют только острым путем.Перемешение кожи возможно лишь после широкой ее отслойки. Техника
последней зависит от локализации лоскутов. Так, благодаря богатому крово¬
снабжению кожу на лице можно отслаивать широко и довольно поверхностно,
в толще жировой клетчатки. В области туловища и на конечностях отслойку
производят до фасции, включая в лоскут весь слой подкожной клетчатки.По ходу операции осуществляют быстрый и тщательный гемостаз, применяя
зажимы типа «москит» и тонкие кетгутовые лигатуры или электрокоагулятор.
Накладывают кровоостанавливающие зажимы перпендикулярно кровоточаще¬
му сосуду, избегая захватывать окружающие ткани. Капи.,тлярное кровотечение
останавливают салфетками, смоченными горягчим изотоническим раствором
натрия хлорида.При наложении швов используют лапчатые пинцеты, которые меньше трав¬
мируют ткани. Удобнее начинать шов с прокалывания иглой более подвижного
края раны, иглу вкальгеают, отступив от него на 2—4 мм. Острие иглы перед про¬
катом должно занять перпендикулярное положение по отношению к подлежащей
сшиванию ткани. Избегают сютьного натяжения краев раны при их сближении.
Кожу и клетчатку захватывают в один шов, тщательно сопоставляя края раны.Узел завязывают прочно, но без излишнего затягивания. Узловые швы за¬
вязывают аподактильно: для первого узла делают на иглодержателе две петли,
второй образуют затягиванием одной петли. В отдельных случаях может быть
применен непрерывный шов МультаноБСкого.Лучшим материалом д.ія лигатур служат тонкие синтетические нити (поли¬
пропилен), окрашенные в синий или темно-зеленый цвет. Можно использовать
тонкую леску или волос.Бледность края кожи после наложения шва свидетельствует о нарушении
кровоснабжения и требует немедленного его снятия для профилактики разви¬
тия некроза.
5. Кожная пластика После операции на лице рану ведут открыто. На другие части тела накла-
льшают слегка давящие повязки. Конечности иммобилизуют гипсовой лонге-
той. Швы на лице снимают на 5-6-й день, на конечностях и туловище — на
10-14-й день после операции, сделанной в асептических условиях. При заме-
шеник гранулирующего дефекта швы снимают на 6—8-й день.Обезболивание. Пластические операции у детей всегда проводят под наркозом.Положение больного во время операции зависит от лoкaJ^изaции раневого
дефекта и будущей донорской раны. Обработку операционного поля произво-
щщт обычным способом. Кожу двсіждьі смазывают раствором йодоната, а затем
иротирают 70% спиртом. Свежую грануляционную ткань обмывают перед пере-
саіікой водным раствором фурацилина 1: 5000. Длительно существующую, из¬
быточную и рубцово-измененную грануляционную ткань, подлежащую удале¬
нию. и изъязвляющиеся участки рубца, также как и кожу, протирают раствором
ішоната и спиртом.5.1. НЕСВОБОДНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА5.1.1. МЕСТНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКАПеремещеїте окружающей кожи путем нанесения послабляющих разрезов или
«іразование скользящего лоскута. Лоскуты, выкроенные из тканей, непосред¬
ственно прилегающих к дефекту, дают наилучший косметический эффект, так
как по структуре и цвету они более всего подходят к утраченной коже. Этот ме¬
тод выгоден тем, что пластика производится в один этап,Показания. Небольшие дефекты на лице, вызванные механическим повреж-
жнием, иссечением пигментного пятна или ограниченным глубоким ожогом.
Закрытие раны путем сближения кожных лоскутов, вырезанных у ее края, воз¬
можно при пластике небольших дефектов лица, шеи, но недопустимо на конеч¬
ностях, где условия кровообращения менее благоприятны.Обезболивание: ингаляционный наркоз.Техника операции. Линии разрезов намечают с помощью тонкой деревянной
палочки, смоченной в красящем антисептическом растворе. Рана кожи может
быть закрыта путем отслаивания ее краев и их сближения.Перемещение осуществ.1яется за счет растяжения эластичной кожи. Возни¬
кающее натяжение устраняют путем нанесения дв>^х послабляющих разрезов
пара шел ьно крсшм дефекта, отступив от них на расстояние не менее 2 см. Бла¬
годаря этому соседние участки кожи становятся подвижными, и это позволяет
закрыть рану. Иногда производят множество мелких послабляющих разрезов
в шахматном порядке (рис. 5,2, а~в).При наличии вблизи дефекта достаточных запасов здоровой кожи целесо¬
образно использовать ее пля выкраивания лоскута. Лоскут выкраивают вместе с
подкожной клетчаткой и отслаивают его до основания. Іілина лоскута не долж¬
на более чем в 2 раза превосходить его ширину. Передвижение лоскута на пи¬
тающей ножке из тканей, непосредственно прилегающих к дефекту, возможно
в нескольких направлениях;1) прямое скольжение вперед (рис. 5.2, г);2) боковое скольжение (рис. 5.2,
80/. Общая частьI\rWW4.♦I* #
•••дРис. 5.2. Перемещение кожи нанесением послабляющих разрезов и образование
скользящего лоскута: а — мобилизация краев кожной раны; б, в — послабляющие
разрезы; г-ж — смещение лоскута из прилежащей кожи; з — транспозиция лоскута3) поворот лоскута — ротационный лоскут (рис. 5.2, е, ж);4) транспозиция лоскута путем передвижения в горизонтальной и верти¬
кальной плоскостях, переступая через участок здоровой кожи (рис. 5.2, з).Пластика встречными треугольными лоскутами по Лимбергу (1963). По¬
казания, Ограниченные рубцовые тяжи, напрягающиеся при предельных дви¬
жениях конечности и лишь до некоторой степени ограничивающие функцию
сустава, а также более значительное распространение рубиов по сгибательной
поверхности сустава, образующих «плавательную перепонку» или «парус».Сущность метода заключается в перемещении треугольных лоскутов, вы¬
кроенных по скатам рз^цовой складки, дающая удлинение з направлении, где
имелся недостаток кожи, и укорочение там, где она была в избытке.Направление главного натяжения в рубце называется гребнем складки. От
него в обе стороны отходят боковые скаты.Боковые скаты выпуклых и вогнутых складок используют для удлинения
поверхности тела по направлению рубцового тяжа без использования запасов
боковой подвижности или растяжимости соседних тканей.
5. Кожная пластика81іХлина разреза при построении фигур зависит от глубины складки, опреде¬
ляющей запасы кожи. Длина средних и боковых разрезов в схемах встречных тре -
угольных лоскутов по Лимбергу должна быть одинаковой. Но практически края
разреза, проводимого по гребню рубцового тяжа (в направлении наибольшего
укорочения), всегда сокращаются после рассечения и устранения натяжения.
Поэтому рекомендуется этот разрез делать немного длиннее, чем два боковых.Величина разрезов при рассечении рубцов на лице обычно не превышает
2-2,5 см, на шее, верхних и нижних конечностях длина разрезов может быть
больше, но не должна превышать 6—7 см, так как лоскуты, образованные более
іьіинньїми разрезами, менее жизнеспособны. Поэтому при рассечении длин¬
ных рубцовых тяжей следует применять несколько фигур с небольшой длиной
разреза, располагая их на одной линии укорочения, что дает суммарный при*
рост в одном направлении.Наиболее практичны симметричные схемы с углами до 80-90° (рис. 5.3, а, б).
Симметричные схемы треугольных лоскугов эффективны при одинаковой фак¬
туре и подвижности тканей по скатам рубцовых складок.Наиболее часто в клинике применяют симметричные фигуры с углами 60".
Каждую из симметричных фигур с углами 90° рассекают пополам, в результате
чего образуются 4 лоскута с углами у вершины в 45“. Такая фигура дает наиболь¬
ший прирост тканей в длину.При неодинаковых запасах тканей в боковых отделах рубцового тяжа при¬
меняют фигуру с двумя разными по величине углов треуіюльньши лоскутами.Рис. 5.3. Варианты наиболее распространенных фигур при пластике встречными тре¬
угольными лоскутами: а, б — симметричные фигуры; 8, г — асимметричные фигуры
82/, Общая частьИспользование несимметричных схем приводит к неравномерному пере¬
мещению тканей. Треугольник, имеющий меньший угол в своей вершине, пе¬
ремещается значительно больше, чем треугольник с большим утлом. Как уже
было сказано, при устранении длинных рубцовых тяжей может быть использо¬
ван одновременный обмен нескольких сочетанных фигур встречных треуголь¬
ных лоскутов, соприкасающихся своими срединными разрезами (рис. 5.3, б, г).
Для замещения дефектов на поверхности тела треугольные лоскуты нужно рас¬
положить таким образом, чтобы полученный от их перемещения выигрыш тка¬
ней приходился на место изъяна.Положение больного такое, при котором создается максимальное натяжение
рубцовой складки. Наложение жгута при операдии на конечности нежелатель¬
но, так как он мешает оценке степени кровоснабжения лоскута.Техника операции. Захватывают двумя пальцами рубцовую складку, при по¬
мощи красящего антисептика отмечают ее глубину. Последняя определяет дли¬
ну разреза. Затем наносят схемы фигур встреч нььч треугольных лоскутов с учетом
особенностей случая, т.е. запасов боковой подвижности по скатам рубцово¬
го тяжа и фактуры тканей. Рассекают кожу и подкожную клетчатку и отслаи¬
вают лоскуты до их основания. После тщательного гемостаза лоскуты меняют
местами. Пришивать перемещенные лоскуты надо от основания к вершине,
без натяжения, наблюдая за окраской лоскута. При малейшем побелении кожи
надо немедленно снять швы и наложить их вновь. Чтобы избежать травматиза-
ции вершины треугольного лоскута, целесообразно использовать прием, пред¬
ложенный McGregor (1962) (рис. 5.4).Рис. 5.4. Подшивание вершины треугольного лоскута по McGregorПри применении сочетанных фигур встречных треугольных лоскутов вы¬
краивание, перемещение и вшивание каждой из них производят последователь¬
но, что позволяет избежать ошибки во время их перемещения.После наложения швов рану закрывают мягкой асептической повязкой.
Оперированной области придают такое положение, при котором лоскуты не
растягиваются и находятся в состоянии покоя.При рубцовых стяжениях крупных суставов (Юденич В.В., Гришкевич В.М.,
1986; Гришкевич В.М. и др., 1988) предпочитают пластику трапециевидными
лоскутами, считая, что при этом способе наиболее рациона,тьно используется
неповрежденная кожа.Островковая пластика на скрытой сосудистой или сосудисто-нервной ножке.
Этот вид пластики предусматривает выкраивание небольшого кожного лоскута,
5l Кожная пластика83связанного с материнской почвой тонкой
ножкой («пуповиной») (Золтан Я., 1984),
содержащей артерию и вену или сосуды■ нерв в небольшом количестве соедини-
тельной ткани (рис. 5,5).Показания. Изъяны на лице и кисти.Техника операции замещения дефекта
брови (Esser J-, 1917). Разрез кожи в воло¬
систой части височной области по ходу
височной артерии, пульсацию которой оп¬
ределяют пальпаторно. Здесь вырезают из
кожи и подкожной клетчатки лоскут такой
ояошали, которая необходима для восста-
МЖ1ЄНИЯ брови. Лоскут остается связан-
шш с ветвью височной артерии, Кото¬
ру отсепаровывают на всем протяжении
HLfOTb до кожного лоскута. Последний
висит на ножке из артерии. Затем делают
разрез по ходу надбровной дуги. Раны со¬
единяют подкожным тоннелем, через него
проводят ранее подготовленный кожный
жхгкут на артериальной ножке и вшивают
сгов дефектна месте отсутствовавшей брови. Ушивают рану в височной области.Техника кожно-костной реконструкции I пальца. При кожно-костной реконс-
ipvTCUHH I патьца может быть применена пластика нейроваскулярным остров-
живым лоскутом с боковой поверхности соседнего пальца. Операцию предло¬
жил Й. Литтлер (Littler J., 1956) (рис. 5.6).На ладонно-локтевой поверхности мякоти 1П или IV Псшьца выкраивают
кожный островок. Затем из продольного разреза на ладони отсепаровывают со-Рис. 5.5. Замещение донорской раны
выкраиванием лоскута на ножкепо Золтану (схема)А«с. 5.6. Пластика I пальца островковым нейроваскулярным лоскутом по Littler (по BunneI,
с»«зменениями); а — поверхности I и II пальцев, соприкасающиеся при ощупывании предметов;
б — на ладонно-локтееой поверхности мякоти IV пальца выкраивают лоскут; в — сосудисто-нерв-
мгій пучок, связанный с лоскутом, отсепаровывают до уровня поверхностной, артериальной дуги;
г— через тоннель в подкожной клетчатке ладони заимствованный на IV пальце лоскут перемеща¬
ют на ладонно-локтевую поверхность I пгільца
84I. Общая частьсудисто-нервный пучок до уровня поверхностной артериальной дуги. Кожный
лоскут отслаивают дистально над сухожильным влагалищем или периостом.
Затем проводят разрез по ладонной поверхности I пальца. Обе раны соединя¬
ют подкожным тоннелем на ладони, через который лоскут проводят под кожей
тенара на 1 палец и вшивают в раїгу на нем. Донорскую рану закрывают путем
свободной пересадки кожи.5.1.2. ПЛАСТИКА ЛОСКУТАМИЭтот вид пластики применяют при образовании массивных рубцов, вызыва¬
ющих резкое ограничение движений, и плоскостном срастании двух смежных
поверхностей в плотный рубцовый тяж.Пластика языкообразным или П-образным лоскутом. Для закрытия изъянов
кожи на верхней конечности используют лоскут с тыла кисти, предплечья, гру¬
ди, живота; на нижней конечности — с бедра и голени другой ноги (рис. 5.7).При сближении донорской области с воспринимающим участком суставы
конечности фиксируют в среднем физиологическом положении. НедопустимоРис. 5.7. Схема выгодного расположения лоскутов для замещения дефектов на конечностях:а, б — на верхней конечности; в-е — на нижней конечности
5. Кожная пластика 85нятяжение, перегиб и скручивание лоскута. Ддя обеспечения хоропіего питания
лоск\та на всем протяжении обязательно включают в его состав жировую клет-
чатк>-, а на нижних конечностях — и фасцию.В классическом варианте длина лоскута не должна превосходить его ши¬
рину более чем в 2 раза. В зонах с осевым и региональным кровообращением
(паховая, дельтопекторальная, акромиальная) можно увеличить длину переме¬
таемого лоскута, сохраняя его жизнеспособность. Соотношение между его ши¬
риной и длиной достигает при этом 1: 3 (Юденич В.В., Гришкевич В.М., 1986).
Величина лоскута должна быть чуть больше размера предполагаемого дефекта,
а вершина направлена в сторону дефекта.План операции составляют заранее. До операции выбирают место для взятия
лоскута и определяют положение, при котором больной будет находиться после
операции. Затем рисуют на бухмаге шаблон, соответствующий предполагаемой
форме и величине дефекта, и очерчивают его границы на донорском участке,
чтобы наилучшим образом расположить питающую ножку лоскута.Техника операции. Под жгутом иссекают рубец и устраняют деформацию
конечности. После снятия жгута останавливают кровотечение. Раневой дефект
закрывают стерильными влажными салфетками. По заранее подготовленному
шаблону выкраивают кожный лоскут. Донорскую рану зашивают либо путем
сближения ее краев, либо (при значительном натяжении) с помощью свободно¬
го расщепленного трансплантата. Затем подшивают сформированный лоскут к
краям дефеіо:а с трех сторон. Конечность удерживают в вынужденном положс-
ини с помощью гипсовой повязки с широким OKHOAf над местом подшивания
jwcKyra.Опасности и осложнения. К недостаткам способа относятся ранимость и от¬
носительно малая жизнеспособность лоскута, подверженность частично обна¬
женной ножки к инфицированию. Уязвимое место лоскутной пластики — про-
іюпжительность иммобилизации, необходимой для восстановления сосудистых
связей.На втором этапе пластики, через 3-4 недели после первого, делают разрез че¬
рез основание лоскута и зашивают рану донорской области и бывшего дефекта.Пластика мостовидным лоскутом. Мостовидный лоскут отличается нали¬
чием двух ножек, между которыми под лоскут подводят участок конечности с
раной, подлежащей замещению (рис. 5.8). Этот лоскут обычно выкраивают на
брюшной стенке для замещения дефекта тыла кисти.Техника операции. Вначале производят первичную обработку свежей раны
ияц иссекают рубец. После гемостаза раневой дефект закрывают влажны¬
ми салфетками. Далее на животе выкраивают кожную ленту нужной ширины
Сяо 10 см) двумя параллельными разрезами равной длины. Отслаивают лоскуг,
■слючая в него кожу и подкожную клетчатку. Лоскут приподнимают марлевой
петлей и отделяют от подлежащего апоневроза. Рану под лоскутом сшивают,
сближая ее края, в случае натяжения их дополнительно отслаивают. Избыток
хира с лоскута иссекают в виде равномерного тонкого пласта. Участок конеч¬
ности с дефектом кожи подводят под мостовидный лоскут, края лоскута сшива¬
ют с краями дефекта и накладывают мягкую иммобилизующую повязку. Через
3 недели пересекают обе ножки лоскута и зашивают рану донорской области
н бывшего дефекта.
86і. Общая частьРис. 5.8. Выкраивание мостовидного лоскута (схема): а, б — этапы операцииПластика стебельчатым лоскутом. Это многоэтапный способ закрытия де¬
фектов кожи, предложен В.П. Филатовым в 1917 г. Лоскут переносят из отда¬
ленных частей тела, сшивая на период переноса в виде трубки. Метод позволяет
получить кожные лоскуты большого размера.Различают 2 вида стебельчатых лоскутов — острый и обычный. Если по
окончании изготовления стебля одну из его ножек сейчас же отсекают и пере¬
носят на новое место, то стебель называют острым (Гусынин В.А., 1937).Стебель должен быть на Уз шире и длиннее дефекта кожи, который требу¬
ется заместить. Выкраивать стебель рекомендуется только в зоне неизмененной
кожи.Стебель может быть образован на любом участке поверхности тела, где име¬
ется подвижная кожа и ее можно захватить в складку, но лучшим местом служит
передняя брюшная стенка.Для переноса стебля удобнее всего использовать левое предплечье и кисть.
Обычный стебельчатый лоскут оказывается наиболее жизнеспособным, если
соотношение ширины и Д-1ИНЫ составляет 1 : 3, а ось стебля параллельна ходу
сосудов. Для формирования стебля на брюшной стенке наиболее эффективен
способ выкраивания ленты с использованием принципа А.А. Лимберга путем
образования дополнительных треугольных лоскутов у ее концов в модификации
М.В. Мухина (1959) (рис. 5.9), который помогает снять натяжение под ножками
стебля и образование вторичных дефектов вследствие расхождения швов.Показания. Дефекты частей тела ребенка и органов (носа, ушей, щек, подбо¬
родка, нёба, гортани, пищевода, пальцев, полового члена), при тяжелых тоталь¬
ных контрактурах шеи, при необходимости замещения дефектов после иссече¬
ния глубоко распространенных рубцов, ран, язв, остеомиелитических полостей,
после ожогов IV степени и механической травмы (Бутикова Н.И., 1964; Овсян-
кин Н.А.,1967; Щипачева В.И., 1969).Техника формирования стебельчатого лоскута. На месте будущего стебля за¬
хватывают пальцами левой кисти кожную складку. По ее основанию на коже де¬
лают отметки красящим антисептиком, и по ним проводят параллельные линии
на расстоянии 7-9 см друг от друга. На противоположных концах параллельных
линий намечают по одному равнобедренному треугольнику с шириной основа-
Sl Кожная пластика87Рис. 5.9. Выкраивание филатовского стебля в модификации М.В. Мухина;а-г — этапы операции4—5 см и углами 60°. Общая длина стебля слагается из длины продольной
лшии и основания одного из треугольных лоскутов.По намеченным линиям выкраивают кожную ленту. Разрез проводят строго
■српендикулярно к поверхности кожи, до лояшіения жирового слоя (а). Под-
жожную клетчатку по ходу продольных линейных разрезов рассекают наискось,
•направлении от краев ленты к ее середине, чтобы при сшивании стебля избы¬
ток жира не выступа.1 по линии швов. При выкраивании треугольнььх лоскутов
разрез подкожной жировой клетчатки производят так, ^ггобы избыток ее остал¬
ся на треугольном лоскуте.Затем отслаивают кожно-жировую ленту от фасции вместе с дополнитель-
ЯІІМИ треугольными лоскутами (б), останавливают кровотечение, приподняв
шожную ленту на марлевой петле, и приступают к наложению швов.Вначале сшивают края ран, образовавшихся на месте выкраивания тре¬
угольных лоскутов. После этого свертывают ленту в стебель с помощью трех
провизорных швов-держалок у концов параллельных разрезов и в средней части.сближают края дефекта кожи на животе матрацными швами, отступив от
жрая дефекта на расстояние, равное стороне треугольного лоскута (є). Треуголь-
ше лоскуты с обеих сторон вшивают у основания стебельчатого лоскута. Если
■озникаюшее натяжение не позволяет сблизить края дефекта в его средней час¬
та, то прибегают к свободной пластике, закрывая дефект под стеблем расщеп¬
ленным трансплантатом. Рану на стебле зашивают узловым или непрерывным
BDOM Мультановского (г). Операцию заканчивают наложением асептических
салфеток и двух ватных валиков, расположенных параллельно стеблю с обеих
сторон. Сверху накладывают большую салфетку, которую закрепляют клео-
лом. На область стебля, во избежание перетяжек, нельзя накладывать бинто¬
88 /■ Общая частьвую повязку. Швы на стебле снимают на 10—12-й день, на донорской ране — на
14-й день после операции.Для подготовки стебля к перемещению его «тренируют». После снятия швов
ножку, подлежащую отсечению, ежедневно пережимают резиновым жгутиком
вначале на 5 мин, постепенно увеличивают время сдавления до 2 ч.Следующий этап пластики производят через 4—6 недель. На втором этапе
оперативного лечения, если дефект не может быть сразу приближен к месту обра¬
зования стебля, отсеченную ножку стебля перемещают на кисть (Лимберг А.А.,
1966) или на предплечье (Ларин Б.В., 1943).Техника перенесения ножки стебля на кисть (предплечье). Отсекают ножку
стебля от донорского места возможно ближе к ее основанию, чтобы максималь¬
но сохранить длину стебля. Циркулярно рассекают сначала только кожу, затем
подкожную клетчатк>'. Непокрытый кожей конец стебля вшивают в линейный
или полулунный разрез на тыле кисти в области анатомической табакерки или
на предштечье. Длина разреза на руке должна соответствовать диаметру стебля.
Кожные края этой раны и стебля сщивают узловыми швами. Руку, к которой
пришит стебель, обездвиживают гипсовой повязкой. Через 10—12 дней после
пересадки снимают щвы и начинают тренировать противоположную ножку стеб¬
ля, которую отсекают через 4—6 недель при условии надежного приживления
пересаженной ранее ножки. При переносе стебля к ложу будущего дефекта вы¬
годно располагать его у самой границы между рубцами и неизмененной кожей.Этап распластывания стебля на дефект возможен после приживления одной
или обеих ножек по краю будущего дефекта. Первый вариант обеспечивает луч¬
шие возможности для замещения дефекта, так как лоскут, связанный с краем
дефекта одной ножкой, очень пластичен, выдерживает поворот и перегиб. При
переносе обеих ножек к краю будущего дефекта ножки стебля надо располо¬
жить у противоположнььх его концов. Стебель в таких случаях «тренируют» пу¬
тем перетягивания стебля в средней его части. Интервал между этапами пласти¬
ки такой же, как и в предыдущих случаях.Техника распластывания стебля. Операцию натонают с иссечения рубцов
и устранения рубцовой деформации пораженной конечности. Иссекают рубцы
так, чтобы края и дно раны были ровными, одинаковой гл>^ины на всем про¬
тяжении, что обусловливает лучшее приживление стебля. После иссечения руб¬
цов и выведения отдела конечности из порочного положения жпт обязательно
снимают и производят тщательный гемостаз.Расправление стебля до первоначальной ленты производят в следующем
порядке. Экономно иссекают кожный рубец вдоль стебля, разрез углубляют и
несколькими параллельными разрезами через всю толщу жировой клетчатки
рассекают рубцовые сращения в центре трубки. Рассеченную подкожную клет¬
чатку вместе со сформировавшейся внутри стебля рубцовой тканью иссекают
(рис. 5.10). Стебель на двух ножках при распластывании рассекают поперек на
равном расстоянии между ножками, каждую часть обрабатывают отдельно, как
указано выше.Толщина слоя срезаемой клетчатки зависит от назначения стебля. Если его
укладывают на место иссечения массивных рубцов, распространяющихся до
кости, то жировую клетчатку срезают неглубоко. Если же стебель используют
для закрытия тыла стопы или шеи, то клетчатку надо иссечь почти полностью.
5. Кожная пластика89Рис. 5.10, Развертывание трубки {а) и обезжиривание стебельчатого лоскута {б)по в.м. Хитрову (схема)Эго не опасно, так как основные питающие сосуды расположены на границе
собственно кожи и подкожной клетчатки (Хитров В.М., 1944; Михельсон Г.М.,
Шсфтель М.П., 1951).Края лоскута, без растяжения последнего, чтобы предотвратить нарушения
кровообращения в нем, тщательно сшивают с краями дефекта. Для эвакуации
возможной гематомы вводят дренаж. После операдии накладывают мягкую по¬
вязку и гипсовую лонгету. Средняя продолжительность пластики стебельчатым
лоскутом по Филатову составляет 3—6 месяцев.Острый стебельчатый лоскут, имеющий только одну ножку, используют
жяя замещения циркулярных дефектов мягких тканей на дистальных концах
пальцев или для создания избытка кожи перед удлинением культи пальца.
В таких случаях кожную ленту выкраивают с соотношением ширины и длины,
равным 1: 2.Техника выкраивания острого стебельчатого лоскута по методу Pieper (1972).
На конечность накладывают пневматическую манжетку, производят эконом¬
ную хирургическую обработку раны на конце поврежденного пальца или ис¬
секают рубец на конце культи пальца, подлежащего уд.чинению, и мобилизуют
ц)ая кожи. На грудной стенке зигзагообразным разрезом выкраивают лоскуты.
Длина от вершины до основания каждого из них соответствует вертикально-
му размеру дефекта, ширина — половине окружности пальца. Лоскуты отсе-
паровывают, удаляют подкожную клетчатку, сшивают кожу под нихми. Палец
погружают между лоскутами. Вершины лоскутов подшивают к кріїям раны на
пальце. Лоскуты сшивают между собой по боковым поверхностям пальца. За¬
тем накладывают асептическую повязку и гипсовую лонгету на оперированную
жонечность. Через 3 недели лоскут отсекают от донорской области и формируют
юнец пальца, сшивая свободные края кожи между собой.
90 /■ Общая часть5.2. СВОБОДНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА5.2.1. СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА СОБСТВЕННОЙ
КОЖИ ВОЛЬНОГО - АУТОПЛАСТИКАИстория развития свободной пересадки кожи связана с именем Дж. Ревер-
дена, который в 1869 г. сделал успешную свободную пересадку эпидермиса на
гранулирующую рану после травмы. К настоящему времени методы свободной
островковой пластики (пересадка мелких кусочков кожи по Тиршу, Янович-
Чайнскому, Дейвису, Пясецкому) считаются устаревшими и неприемлемыми
вследствие неудовлетворительных донорских участков, плохих косметических
и функциональных результатов.Новой ступенью в развитии метода свободной пересадки кожи стало пред¬
ложение В. Блера и Дж. Брауна (1929) использовать для пересадки расщеплен¬
ные дермоэпидермальные трансттантаты, содержащие от 7^ ДО V? толщи кожи.
Благодаря размножению эпителиальных придатков, находящихся в дерме, соз¬
давались условия для самостоятельной эпителизации донорских участков, ко¬
торые могут быть использованы повторно. Взятие трансплантата осуществляют
с помощью дерматома (Padgett Е., 1942) — инструмента, позволяющего срезать
большие расщепленные трансплантаты заданной толщины.Свободную пересадку расщешенных трансплантатов применяют для за¬
крытия дефекта покровов после перви^гной хирургической обработки ран,
возникших в результате выкраивания и перемещения лоскута на ножке, фор¬
мирования стебельчатого лоскута, образования мостовидного лоскута, после
иссечения рубцов, сосудистых и пигментных пятен, опухолей. Самое широкое
применение свободная пересадка расщепленных трансплантатов завоевала при
лечении глубоких ожогов, ибо расщепленный трансплантат одинаково успеш¬
но приживается как на свежих, так и на гранулирующих ранах (Вихриев B.C.,
Бурмистров В.М., 1986),Свободная пересадка полнослойиого трансплантата. Применение трансплан¬
тата всей толщи кожи возможно только при пересадке на благоприятное ложе,
на фасцию, мышцу, надкостницу. Приступать к выкраиванию трансплантата
можно лишь после того, как закончена подготовка воспринимающего ложа,
очерчены на прозрачной пленке его контуры и вырезан шаблон. При очерчива¬
нии формы дефекта на шаблоне надо учитывать и глубину дефекта. Пересажива¬
емый полнослойный трансплантат должен соответствовать по форме будущему
дефекту, но несколько превосходить его по площади. На шаблоне необходимо
отметить наружную поверхность, не соприкасавшуюся с раной, чтобы не сре¬
зать с донорского участка зеркального изображения трансплантата.Техника свободной пересадки полнослойного трансплантата. Для заимство¬
вания трансплантата наиболее удобна методика Ф.М. Хитрова (1944), которая
позволяет срезать не только полнослойный, но и толстый расщепленный транс¬
плантат и не зашивать донорский дефект. На кожу донорской области накла¬
дывают шаблон и очерчивают его края спиртовым раствором красящего анти¬
септика. Сначала по контуру шаблона острым скальпелем рассекают всю толщу
кожи до подкожной клетчатки. При этом края раны расходятся на расстояние
2—3 мм друг от друга. Затем в толщу кожи вводят 0,25% раствор новокаина, до
образования «лимонной корочки». Остро заточенный скальпель устанавливают
s. Кожная пластика 91шраллельно поверхности кожи и подводят под край рассеченной кожи. Осто¬
рожными плавными пилящими движениями трансплантат постепенно отслаи¬
вают от подкожной клетчатки или расслаивают кожу на уровне глубоких слоев
ікрмьі. При этом нож должен находиться все время в горизонтальном положе-
НШІ. Для облегчения препаровки ассистент растягивает и утшощает кожу до¬
норской области двумя руками. Если на дермальной поверхности трансплантата
остаются жировые дольки, то их надо удалить изогнутыми ножницами, растя¬
нув трансплантат на поверхности пальца. Готовый трансплантат переносят на
область дефекта.Края дефекта кожи, оставшегося после иссечения полнослойного транс-
шантата, после иссечения обнаженной подкожной жировой клетчатки сшива-
ниг узловыми капроновыми швами. Донорский дефект, не имеющий участков
обважения подкожной жировой клетчатки, оставляют под однослойной повяз-
жюй для дальнейшего заживления под струпом.Трансплантат расправляют на поверхности дефекта, сопоставляют его кон¬
туры с контурами дефекта и фиксируют швами. Вначале накладывают наво-
днше редкие швы на длинных шелковых или капроновых нитях, которые ис-
шиьзуют позже для укрепления повязки. Добившись хорошего сопоставления
жраев раны с трансплантатом, накладывают частые узловые швы волосом или
сшпетической нитью. Если раневое ложе неровно, то трансплантат надо под¬
ать к нему несколькими швами.Для эвакуации крови и лимфы трансплантат перфорируют, нанося остроко¬
нечным скальпелем небольшие отверстия в шахматном порядке, параллельно
кокным складкам. При надаативании на трансплантат кровь, скопившаяся под
шшы. должна выделяться через эти отверстия. При пластике на лице по косме¬
тическим соображениям трансплантат лучше не перфорировать, а удалять ско-
ИІІІІІІІ ІІ I под ним кровь введением между швами и под трансплантат желобо-
■агого зонда.Операцию заканчивают наложением давяшей повязки из марлевых салфе-
юк или шариков, над которыми, для их фиксации, завязывают длинные концы
шгтей от наводящих швов. После этого повязку укрепляют бинтом. На конеч-
■ости накладывают гипсовую иммобилизующую лонгету, располагая ее на сторо-
■е пересаженной кожи. При асептическом течении процессов заживления пер-
■рю смену повязюг и снятие швов производят на 10-12-й день после операции.Техника свободной пересадки кожи по В. К. Красовитову {1947). Для пересадки
используют не только оторванную в момент травмы, но и отслоенную кожу, кото¬
рую необходимо полностью отделить от тела пострадавшего, так как она лишена
■ормального кровоснабжения. Отсеченную кожу, которая обычно загрязнена,
ноют мылом и щеткой в проточной воде, масляные пятна удаляют эфиром.После кратковременного погружения кожи в антисептический раствор ее
осушают салфетками, затем иссекают все размятые участки и удаляют жировую
гаетчатку с помощью дерматома или ножниц. Целесообразно вместе с подкож¬
ной клетчаткой иссечь тонкий пласт глубокого слоя дермы, превратив транс-
вжантат из полнослойного в толстый расщепленный, что увеличивает его жиз-
:пособность.Кожный трансплантат перфорируют разрезами-насечками и заворачивают
влажные салфетки до момента пересадки.
92 /■ Общая частьПри обработке раневого дефекта удаляют все нежизнеспособные ткани, со¬
здают хорошее, ровное воспринимающее ложе. Обнаженные кости и суставы,
сосуды и нервы прикрывают жизнеспособными мышцами и фасцией. Жировую
клетчатку иссекают, открытый перелом костей и вывих сустава вгфавляют, кап¬
сулу сустава сшивают. Затем производят тш^атсльный гемостаз.Кожные реплантаты сшивают между собой и с краями раны с таким натя¬
жением, чтобы ткани дна раны выбухали через зияющие насечки, Зателі накла¬
дывают умеренно давящую иммобилиз>лющую повязку. Первую перевязку де¬
лают на 5—7-й день, если нет признаков воспаления в ране. Швы снимают на
7-10-й день.Пересадка расщепленного трансплантата. Показания. Свободная пересадка
расщепленных трансплантатов применяется для закрытия обширных гранули¬
рующих ран после механїіческой травмы или глубоких ожогов, для замещения
свежих ран после иссечения обширных рубцов, опухолей, пигментных пятен,
>^астков некроза на месте глубокого ожога.Большие расщепленные кожные трансплантаты срезают клеевым или элек-
фическим дерматомом. Максимальная толщина трансплантатов не должна
превышать 0,3 мм у детей до года, 0,35 мм — у детей до 3 лет, 0,4 мм — у детей
до 7 лет и 0,5 мм ~ у детей до 14 лет. При обширных раневых дефектах исполь¬
зуют трансплантаты с минимальной толщиной, которая составляет у детей до
года 0,15 мм, у старших — 0,3 мм. Максимальная площадь трансплантатов у де¬
тей фудного и ясельного возраста не должна превышать 200-300 см^ у более
старшртх предел — 1000 см^. Для срезания кожных трансплантатов у детей фуд¬
ного и ясельного возраста ширина барабана клеевого дерматома должна быть
уменьшена до 6-8 см.Техника срезания трансплантата клеевым дерматомом. Перед срезанием
кожи дерматом устанавливают на заданную толщину трансплантата. Для это¬
го при нулевом положении кремальеры между плоскостью барабана и ножом
создают минимальный зазор, позволяющий свободно перемешать барабан, не
задевая ножа. Затем кремальеру перемещают на уровень риски, указывающей
заданную толщину трансплантата.Барабан дерматома и донорскую область тщательно протирают эфиром
(обезжиривают) и покрывают тонким слоем клея. Клей перед употреблением
на ‘Д разбавляют эфиром и взбалтывают (состав дерматомного клея — эфир для
наркоза — 73,5 г, канифоль сосновая — 25 г, каучук натуральный — 1,5 г).Дерматом удерживают левой рукой за рукоятку. Через 2—3 мин после смазы¬
вания кожи клеем и исчезновения блеска на ее поверхности левой рукой плотно
придавливают барабан к коже донорской области, отводя правой рукой нож в
крайнее положение. Соприкасающиеся поверхности барабана и кожи склеива¬
ются между собой.Левой рукой медленно приподнимают переднюю часть барабана, продол¬
жая при этом давление на его среднюю и задние части и стараясь сместить кожу
вместе с барабаном дерматома кпереди. Как только по приподнятому краю ба¬
рабана появляется полоска кожи, правой рукой переводят нож из крайне пра¬
вого положения влево, разрезают приклеившуюся кожу и, продолжая медленно
приподнимать барабан с приклеенной к нему кожей, подрезают ее ножом. В то
время как левая рука производит медленно вращение барабана дерматома, пра-
5. Кожная пластика ^вая рука быстрыми пилящими движениями ножа срезает зпидерма^тьний іьіаст
кожи заданной толщины. Вдоль заднего края барабана трансплантат отсекают
ножницами.Обилие мелких кровоточащих точек, появляющихся на донорской ране по
мере срезания трансплантата, свидетельствует о том, что лезвие ножа проходит
в поверхностном слое дермы. Чем толще захваченный слой дермы, тем реже и
крупнее кровоточащие точки. При срезании всей толщи кожи на донорской
ране появляются жировые дольки подкожной жировой клетчатки. Обнаружив,
■по срез кожи проходит не в том слое, как это намечалось, нужно уменьшить
няи увеличить толщину трансплантата.Во время срезания трансплантата ассистент должен следить за сохранностью
кожи по обеим сторонам барабана дерматома. Она натягивается вместе с частью
кожи, приклеенной к барабану, и может бьггь легко повреждена дерматомііьгм
ножом. Чтобы этого не произошло, ассистенту нужно слегка надавливать на
нее любым тупым* инструментом, предупреждая ее соприкосновение с режущей
кромкой ножа. Трансплантат снимают с барабана, его эпидермальную поверх¬
ность протирают шариком, смоченным в крови больного, чтобы нейтрализо-
ваггь действие клея. Этот прием устраняет прилипание трансплантата к рукам
жирурга и инструментам.Техника срезания трансплантатов электродерматомом. Вначапе устанавли-
■UOT зазор дерматома на заданную толщину и возможную для данного донор¬
ского у^гастка ширину трансплантата. Затем, для лучшего скольжения инстру¬
мента, кожу и нож смазывают вазелиновым маслом. Кожу донорской области
сяегка натягивают левой рукой в направлении, противоположном предстоя¬
щему движению дерматома. Правой рукой удерживают дерматом за рукоятку.
Установив нож под углом 30—40° к поверхности кожи, осуществляют скользя-
■ке движение ножом по поверхности кожи при легком надавливании на нес.
Конец срезаемого трансплантата, появляющегося в зазоре дерматома над но-
JDDM, ассистент подхватывает двумя пинцетами и слегка оттягивает в сторону,
щротивоположную движению дерматома. Срезание электродерматомом кожи с
СІрюшной и грудной стенки возможно только после инфильтрации подкожной
жировой клетчатки изотоніїческим раствором натрия хлорида или 0,25% раст-
■ором новокаина для создания «подушки». Длина трансплантата ограничивает-
С1 размерами донорской области.При o6mnpHbLx термических поражениях и ограниченных запасах здоро¬
вой кожи, пригодной для срезания, расщепленных трансплантатов, применяют
экономные методы пластики — пересадку сетчатых (Tanner J. и соавт., 1964) и
марочных трансплантатов. Для получения сетчатого трансплантата срезанный
HiacT кожи наклеивают эпидермальной поверхностью на плотную пластину и
■срфорируют специальным перфоратором. Благодаря множеству отверстий,
мшнесенных остроконечными ножами перфоратора, трансплантат растягива¬
ется, и площадь его, вследствие их зияния, увеличивается в несколько раз по
•гаошению к первоначальной.Раневую поверхность дермы, оставшуюся после срезания трансплантата, за¬
крывают однослойной марлевой салфеткой, соответствующей по своим разме¬
рам и форме донорской ране, затем накладывают многослойную повязку, кото¬
рую укрепляют бинтом. Через сутки после операции все верхние слои повязки
94 /. Общая частьудаляют, а рану оставляют под одним слоем марли. Заживление происходит под
струпом.Техника подготовки воспринимающего раневого ложа. При свежих травмах
с дефектом кожи производят хирургическую обработку раны и остановку кро¬
вотечения, пигментные пятна иссекают; при рубдовых стяжениях и контрак¬
турах рубцы иссекают или рассекают, устраняют порочное положенріе конечно¬
сти или подвижного органа и осуществляют гемостаз; при безусловно глубоких
ожогах степени иссекают струп. Такая тактика, именуемая ранним хи¬рургическим лечением глубоких ожогов, показана при коагуляционном некро¬
зе обожженных, тканей, при отсутствии вторичного воспаления в окружности
пораженного очага, и возможна не позднее 2—6-го дня после ожога. Струп мо¬
жет быть иссечен вместе с подкожной жировой клетчаткой в одном блоке до
фасции — радикально или послойно-тангенциально до жизнеспособных кро¬
воточащих тканей на уровне дермы или жировой клетчатки.Техника раннего (через 2—6 дней) иссечения струпа при глубоком ожоге. Произ¬
водят разрез, окаймляя пораженный участок на его границе со здоровой кожей.
Затем струп, включающий омертвевшую кожу и подкожную клетчатку, отслаи¬
вают от поверхностной фасции.При тангенциальном способе иссечения струпа, который рекомендуется
при неоднородной глубине поражения, в случае, когда участки ожога ПІБ сте¬
пени чередуются с очагами ожога ША степени, окаймляющим разрезом по краю
струпа рассекают только кожу. Затем с помощью электродерматома производят
послойное иссечение струпа толщиной до 0,3 мм до появления жизнеспособ¬
ных, кровоточащих тканей. При этом жгут не накладывают. Кровотечение ос¬
танавливают с помощью электрокоагуляции и горячих компрессов с изотониче¬
ским раствором натрия хлорида.В период фанулирования раны трансплантат пересаживают на молодую
здоровую грануляционную ткань, имеющую зернистое строение, предваритель¬
но обмыв ее изотоническим раствором натрия хлорида и слегка осушив.Если с момента травмы или ожога прошло более 6 недель и грануляционная
ткань, выполняющая дефект, отечна и избыточна, то ее поверхностный слой
снимают по способу Macomber (1958). Д ля этого осторожно отслаивают ее руко¬
яткой скальпеля от тонкой фиброзной пластинки, располбженной над подкож¬
ной клетчаткой, а затем экономно иссекают поясок нестойкой эпителизации по
краю раны.При свободной пересадке кожи в отдаленные сроки после травмы пласти¬
ческое закрытие фанулируюшей раны сочетают с иссечением рубцовой ткани
по краю раны и на ее дне.Техника свободной пересадки кожи при сплошном замещении дефекта больши¬
ми расщепленными трансп.чантатами. Заготовленные трансплантаты распреде¬
ляют на раневом дефекте, сшивают между собой и подшивают к краям изъяна.
При этом трансплантат обязательно должен прилегать к раневому ложу на всем
протяжении, соответствовать его изгибам и неровностям и в то же время на¬
ходиться в состоянии легкого растяжения, так, чтобы сделанные в нем перфо¬
рации зияли. Если дно раны неровно, то целесообразно несколькими швами
подшить трансплантат к нему в месте наибольшего углубления. Подшивание
больших трансплантатов обеспечивает хороший контакт между краями раны
5. Кожная пластика ^н трансплантатом и предупреждает смещение трансплантата в ближайшем по¬
слеоперационном периоде.Для подшивания пересаженной кожи у детей используют тонкий кетгут,
То) избавляет от необходимости снятия швов в послеоперационном периоде.
Операцию пересадки больших расщепленных трансплантатов заканчивают на¬
ложением сухой черепичной повязки, выполняющей контуры той поверхности,
ва которой ока производилась.Техника пересадки полос, марок и сетчатых трансплантатов. Узкие тонкие
ірансплантатьі, взятые электродерматомом, содержат мало эластических воло¬
кон, а потому не подвержены значительному сокращению и легко расправля-
клся. Их располагают дермальной поверхностью на ране, фиксируют редкими
■шами или ограничиваются наложением давящей повязки.Растянутые во все стороны сетчатые трансплантаты накладывают дермаль-
шж поверхностью на рану, сшивают между собой и прикрепляют редкими шва-
1Ш к ее краям.При марочном методе пластики наклеенные на бумагу и разрезанные на не-
бояьшие квадраты или треугольники трансплантаты накаадывают дермальной
■оверхностью на рану на расстоянии 1—1,5 см друг от друга и удерживают нало¬
женной поверх повязкой с раствором антисептиков или антибиотиков, подоб-
ршыых по чувствительности микрофлоры.При пересадке больших расщепленных трансплантатов и спокойном те-
«шш послеоперационного периода первую перевязку делают на 6-7-й день
■осле пересадки на гранулирующую рану и на 10—12-й день после пересадки
шл свежую рану. При пересадке сетчатых трансгьіантатов, полос и марок реви-
шю раны и смену верхних слоев повязок производят на 4-5-й день после пере-
савки.Свободная пересадка кожно-жирового лоскута на сосудистой ножке с исполь-
анипем методов микрохирургии. Применение микрохирургической техники
щрсгпгсматривает специальную подготовку хирурга, употребление операционно-
ю ішкроскопа, микрохирургического инструментария и сверхтонкого шовно-
■•материала. Особенность метода свободной пересадки лоскутов с подкожной
яяровой ютетчаткой на сосудистой ножке — его значительная трудоемкость и
луштельность. Она связана с необходимостью эффективного анестезиологиче-
СЖ131Х> обеспечения, требует специальной подготовки оператора.Ряд крупных специалистов справедливо считают, что аутотрансплантация
■ровоснабжаемых тканей показана лишь в тех случаях, где конкретная хирур-
ияеская задача не может быть достаточно эффективно решена другим, более
■росгым путем (Белоусов А.Е., Ткаченко С.С., 1988).Непрерывность кровотока в лоскуте при этом методе пластики обеспечи-
шжтся соединением сосуда, питающего лоскут, с главными артериями воспри-
■■мающего ложа, а это достигается соединением микрососудов одинакового
івиметра без натяжения при атравматичной оперативной технике. Комплекс
іЕшей на изолированном сосудистом пучке может быть заимствован из об-
JBCTCH, имеющих сегментарный тип кровоснабжения, например, дельтопек-
юрольной, подмышечной, надчревной, паховой областях, лобно-височных от-
леяах головы, тыле стопы и некоторых других участков. Размер трансплантата
внрсделяется до операции.
96 I. Общая часть5.2.2. ПЕРЕСАДКА КОЖИ ДРУГОГО ЧЕЛОВЕКА (АЛЛОПЛАСТИКА),КОЖИ ЖИВОТНЫХ(КСЕНОПЛАСТИКА), ДРУГИХ БИОЛОГИЧЕСКИХ
И ИСКУССТВЕННЫХ МАТЕРИАЛОВ, ЗАМЕНЯЮЩИХ КОЖУ
(ЭКСПЛАНТАЦИЯ)Эти методы показаны в случаях критических глубоких ожогов, когда пере¬
садка собственной кожи невозможна вследствие обширности дефекта покро¬
вов, дефицита аутопластического материала, пригодного для заимствования,
и крайней тяжести общего состояния пострадавшего, исключаюшей возмож¬
ность дополнительной операционной травмы (Feller J., Jones С., 1986). При
алло- или ксенопластике происходит временное приживление кожи с последу¬
ющим отторжением в связи с иммунологической несовместимостью. Благодаря
их применению улучшается общее состояние пострадавших и становится воз¬
можно окончательное аутопластическое замещение дефекта.Для временного закрыгия обширных раневых дефектов используют ашіо-
трансплантаты, заимствованные непосредственно перед пересадкой у доно-
ров-добровольцев (в детской практике ими могут быть родители пострадавшего
ребенка). Однако чаще применяют аллотрансплантаты, консервированные за¬
мораживанием. Их накапливают и хранят в банках кожи.Ксенотрансплантаты получают от молодых свиней или эмбрионов крупного
рогатого скота, готовят в специальных фабриках-лабораториях, облу^гают у-лу-
чами и выпускают в виде замороженных или лиофилизированных пленок.Техника алло-ксенопластики. Перфорированные аллотрансплантаты рас¬
пределяют на свежей или гранулирующей поверхности, прикрепляют редкими
швами к краю дефекта и сшивают между собой. При пересадке на гранулирую¬
щую рану наложение швов не обязательно. Аллотрансплантаты могут быть рас¬
тянуты и приложены к ране, к которой они прилипают. Поверх накладывают
асептическую повязку.5.3. КОМБИНИРОВАННАЯ ПЛАСТИКАСочетание различных методов пластики кожи применяют в наиболее слож¬
ных случаях, когда возникает необходимость восстановления подвижных орга¬
нов головы, устранения тяжелых рубцовых деформаций и глубоких дефектов в
различных частях тела, а также если один метод пластики не может обеспечить
благоприятного результата. Комбинации разных методов пластики очень мно¬
гочисленны (Блохин Н.Н., 1955), но мы остановимся на описании лишь неко¬
торых, применяемых в детской практике.Устранение тотальной сгибательной рубцовой контракт^фы шеи комбинирован¬
ной местной н свободной пластикой по Кронину. Операция предложена Т. Крони¬
ном (Cronin Т., 1961).Показания. Рубцовая контрактура шеи, сопровождающаяся приращением
подбородка к груди, деформацией лица и выворотом губ.Обезболивание: интубационный наркоз. Интубация трахеи сопряжена с боль-
шилш трудностями. При невозможности интубировать трахею, вследствие вы¬
раженности деформации шеи, вводный наркоз проводят кеталаром, а после
рассечения рубцов и разгибания шеи интубируют трахею и продолжают опера¬
цию под интубационным наркозом.
5- Кожная пластика 97Техника операции. Больной лежит на спине с максимально запрокинутой го¬
ловой. Разрез кожи проізодят по краю рубца із поперечном направлении по от¬
ношению к длиннику шеи. Рубец иссекают в пределах здоровых тканей вместе
с перерожденной подкожной мышцей шеи и поверхностным листком фасции.
Удаляют все рубцово-измененные ткани.Смешенные поднижнечелюстные слюнные железы выделяют из рубцов, пе¬
ремешают кверху в поднижнечелюстную ямку и фиксируют кетгутовым швом
за капсулу к челюстно-подъязычной мышце или переднему брюшку двубрюш-
вой мышцы.Устраняют деформацию шеи, восстанавливают шейно-подбородочный угол.
І^изводят тщательный гемостаз, мобилизуя края раны вместе с подкожной
кжтчаткой. Из здоровой кожи по боковым поверхностям шеи с каждой сторо¬
ны выкраивают по одному (или больше) треугольному лоскуту с вершиной 60%
обращенной книзу, и длиной стороны 4—5 см. Лоскуты отсепаровывают до ос-
вования и поворачивают вершинами к средней линии шеи.Дефект покровов в подчелюстной области и по передней поверхности шеи
якрывают большим расщепленным трансплантатом, взятым клеевым дермато-
акж. Его распределяют с таким расчетом, чтобы он прикрывал всю раневую по-
■qjXHOCTb, а затем подшивают наводящими швами из каїїрона, концы которых
ш обрезают, а используют потом для фиксации повязки. В вогнутых участках
■Чиисплантат подшивают ко дну раны, по краям фиксируют частыми узловы-
■ш швами из тонкой синтетической нити или волоса. Если для закрытия де-
фсяла требуется несколько трансплантатов, то их надо расположить так, чтобы
■■ы проходили в поперечном направлении по отношению к вертикальной осиI. Лоскуты перфорируют разрезами параллельно кожным складкам. Далее
падывают черепичную повязку из салфеток, заполняя ими область шейно-
■цябородочного угла, и над ней связывают дяинные концы капроновых швов.
С*срх\' наклеивают большую марлевую салфетку. Вынужденное положение с
»фОкинутой головой сохраняют на весь послеоперационный период до сня~
П9 швов. На 10—12-е сутки для сохранения формы шеи изготавливают пласт-
■вксовый воротник для постоянного ношения на 6 месяцев, удерживающий го-
JHMy в среднем положении.Пластика перекрестшам лоскутом на пальцах кисти. Показания. Глубокие де¬
фекты покровов на ладонной поверхности пальцев, по протяженности не пре-
нлпаюшие длины двух проксимальных фаланг, которые невозможно закрыть
НЕоными тканями. Их замещают лоскутами на ножке, взятыми с тыльной по-
ас|Яшости основных и средних фаланг соседних пальцев.Обезболивание: ингаляционный наркоз.Техника операции. При механической травме производят экономную обра-
Сопс)’ раны под обескровливанием пневматической манжеткой. Дефект на ла-
івяїной поверхности пальца расширяют с обеих сторон с таким расчетом, что-
te линия швов пришлась на боковую поверхность пальца. При низковольтных
зисктроожогах 111 Б—IV степени струп иссекают до жизнеспособных тканей, дс-
фкгу’ придают четырехугольную форму,Лоскут выкраивают на тыльной поверхности основной или средней фаланги
іюссднего пальца соответственно уровню и размерам дефекта. Основание лоску-
«I датжно быть напрашісно в сторону дефекта, а вершина — в протіівоположную.опсративмпя хирургия
98 /. Общая частьЛоскут отслаивают над паратеноном до его латеральных краев. У ножки лос¬
кута пересекают волокна, фиксирующие его к подлежащим тканям. Затем сни¬
мают пневматическую манжетку и производят гемостаз.Донорскую рану на тыле пальца и основании ножки лоскута закрывают тол¬
стым расщепленным трансплантатом, взятым по выкройке скальпелем с одно¬
именного предплечья. Рану на предплечье закрывают повязкой.Трансплантат подшивают к трем сторонам дефекта на пальце донора и на¬
кладывают на него повязку.Кисть поворачивают ладонью кверху. Отсепарованный лоскут со стороны
межпальцевого промежутка сшивают с краем свободного трансплантата, уже
частично подшитого к донорской ране.После наложения асептической повязки кисть и пальцы иммобилизуют
тыльной гипсовой лонгетой.Ножку лоскута отсекают на 14-21-й день. Края свободного трансплантата
подшивают к краю донорского дефекта на пальце-доноре, а ножку лоскута —
к краю бывшего дефекта на ладонной поверхности пальца.Пластика тенарным лоскутом на кончики пальцев кисти. Показания. Отрывы
кожи в области мякоти пальцев и обнажения костной фаланги.Обезболивание', ингалянионный наркоз.Техника операции. В качестве пластического материала используют кожу ла¬
донной поверхности кисти в области возвышения \ или V пальца. Донорскую
рану на месте вторичного дефекта на ладони замешают свободным расщеплен¬
ным трансплантатом, взятым по выкройке скальпелем с одноименного пред¬
плечья. Размер лоскута должен слегка превышать размер дефекта. Техника
подшивания лоскута и замещения вторичного дефекта на ладони аналогична
описанной выше при пластике пальцевым перекрестным лоскутом.Замедленная лоскутная пластика по А.К. Тычинкиной (1972). Показания. Глу¬
бокие дефекты в дистальных отделах нижней конечности.Обезболивание: ингаляционный наркоз.Техника операции. По размерам предполагаемого дефекта на бедре или голе¬
ни выкраивают лоскуі’ через подкожную клетчатку и глубокую фасцию. Лоскут
вместе с фасцией отслаивают от мышц. Обнаженные мыщцы закрывают рас¬
щепленным трансплантатом, пришивая его к трем краям дефекта фасции на
месте выкроенного лоскута. Четвертый край свободного трансплантата подши¬
вают к фасции на уровне питающей ножки лоскута, отступив от нее на 2—3 см.Кожно-фасциальный лоскут возвращают на прежнее место, уложив ране¬
вой поверхностью на кожный трансплантат. Затем лоскут подшивают к краям
раны. Для профилактики скопления раневого отделяемого под лоскут подводят
два дренажа. Через 10—14 дней выполняют второй этап пластики.Под жгутом иссекают рубец на месте рубцового стяжения и устраняют де¬
формацию. После снятия жгута производят ге.мостаз. Затем лоск\т выкраива¬
ют по свежему рубпу и поднимают над прижившим трансплантатом, удаляют
тонкий слой грануляционной ткани, покрывающей трансплантат, освежают его
края и сшивают края прижившего свободного трансплантата с кожными кра¬
ями донорского дефекта. Закрыв донорскую рану, конечность с подлежащим
замещению дефектом приближают к лоскуту и подшивают его к трем краям де¬
фекта, Ножка лоск>'таостается закрытой свободным трансплантатом. После на-
5. Кожная пластика Мложения повязки вынужденное положение конечности закрепляют с помощью
гипсовой повязки.Последний этап шіастики производят спустя 3 недели — отслаивают конец
свободного трансплантата от ножки лоскута и пересекают ее. Затем наклады¬
вают швы на рану донорской области, и в области дефекта сшивают края сво¬
бодного трансплантата с краями донорской раны, а ножку лоскута — с краем
дефекта. Конечность, на которой закрывали дефект, иммобилизуют гипсовой
лонгетой до снятия швов.Комбинированная ауто-аллопластика по Р. Моулему и Д. Джексону (Mow-
km R., Jagkson D., 1952). Показания. Обширные гранулирующие раны и дсфи-
шгг здоровой кожи, пригодной для пластики.Обезболивание: ингаляционный наркоз.Техника операции. Консервированные или свежие тонкие расщепленныеа.гю- и аутотрансплантаты, срезанные электродерматомом, наклеивают на
б>ліагу и разрезают на полосы шириной 15 мм. Полосы аллотрансплантатов
маркируют красителем (мети.іеновьш синим). Затем полоски размещают на
грану'лирующей поверхности вплотную друг к другу, чередуя ауто- и атлотранс-
плантаты. Поверх трансплантатов накладывают черепицеобразную повязку,
и конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой.Полосы бумаги снимают с поверхности TpaHcnjiaHTaTOB после их прижив¬
ления. При указанной ширине аллотрансплантатов рана заживает без образо¬
вания вторичных дефектов, так как к моменту отторжения аллотрансплантатов
их место замешает эпителий, нарастающий с краев смежных полос аутотранс-
іиантатов.Ауто-ксенопластика по методу китайских авторов (Jang Chin Chun et al., 1982).
Шказания. Обширные, глубокие (более 50% поверхности тела) ожоги, при ле¬
чении в ранние сроки и в период гранулирования ран.Обезболивание: наркоз, при пластике после иссечения глубокого ожога —
эндотрахеальный.Техника операции. Иссекают струп и останавливают кровотечение. Поверх¬
ность раны закрывают сетчатым консервированным ксенотрансплантатом.
В отверстия ксснотрансплантата укладывают мелкие кусочки тонкого расщеп¬
ленного аутотрансплантата. Пространство между аутотрансплантатами должно
быть не менее 1 см, площадь — не менее 0,25 мм% чтобы эпителий аутотранс¬
плантатов мог покрыть коллагеновые пучки дермы ксенотрансплантатов после
отторжения их эпителия. Это возможно, так как дермальная часть свиной кожи
обладает слабыми антигенными свойствами.
II. СПЕЦИАЛЬНАЯ ЧАСТЬОПЕРАЦИИ НА МОЗГОВОМ
ОТДЕЛЕ ЧЕРЕПАA. Г. Земская,B.А. Хачатрян6.1. АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИЭмбриогенез. Закладка нервной системы происходит на 1-й неделе внутри¬
утробного развития в виде медуллярной пластинюі, из которой в дальнейшем
формируется медуллярная трубка. В результате трансформации передней части
медуллярной трубки на 5—6-й неделе образуются мозговые пузыри, из которых
в последующем формируются известные 5 частей головного мозга: 1) конечный
мозг — большие полушария и мозолистое тело; 2) промежуточный мозг — гипо¬
таламус, метаталамус, эпиталамус; 3) средний мозг; 4) мостомозжечок; 5) про¬
долговатый мозг.Задняя часть медуллярной трубки остается более тонкой, из нее образуется
спинной мозг.Уже в конце 7-й недели формируются сосудистые стенки желудочков мозга
и базальные ганглии.Критическими для формирования считаются 10—18-я неделя внутриутроб-
НОІО развития, когда завершается формирование синусов твердой мозговой
оболочки и происходит наиболее интенсивное деление нервных клеток, а не¬
сколько позже — деление глиальных элементов, которое продолжается до двух¬
летнего возраста.Темпы формирования различных отделов центральной нервной системы
разные. Рост и дифференцировка ядер гипоталамуса и мозжечка наиболее вы¬
ражены на 4—5-м месяце, а развитие коры головного мозга особенно активно
лишь в последние месяцы внутриутробного развития.Возрастные особенности. Головной мозг у новорожденных отл№шется отно¬
сительно большой величиной. Крупные борозды и извилины хорошо выраже¬
ны, но имеют малую высоту и глубину. Размеры лобных долей относительно
меньше, а затылочной, наоборот, больше, слабо развит мозжечок, плохо диф-
б. Операции на мозговом отделе черепа 101фсренцировано серое вещество от белого и практически отсутствует миелино-
вая оболочка. Боковые желудочки относительно велики и растянуты.У ребенка к моменту рождения головной мозг составляет 'Д массы тела,
у 12-месячного ребенка это соотношение равняется V,,—У ребенка 5 лет —
от V,. до и у взрослого головной мозг составляет часть массы тела. Мие-
яшизация нервных волокон начинается уже на 6-м месяце внутриутробного
развития (вестибулоспина^1ьный тракт) и завершается лишь к 3-5 годам пост-
вагта.1ьного развития.У новорожденного 1’вердая мозговая оболочка относительно тонкая, сра¬
щена с костями и основанием черепа. Венозные пазухи тонкостенные и от¬
носительно уже, чем у взрослых. Мягкие и паутинные оболочки также тонки,
субдуральнос и субарахноидальное пространства имеют значительно меньшую
■Офину. Напротив, цистерна основания и водопровода мозга значительно
шире, чем у взрослых.Спинномозговая жидкость при рождении ксантохромно-кровянистая,
шониентрация белка составляет 0,4—0,8 г/л, количество клеточных элементов
(3... 30) X lOV-^. Постепенно с возрастом ликвор становится прозрачным, от¬
мечается уменьшеїше количества юіеточньтх элементов и концентрации бел¬
ка. В возрасте 6 месяцев ликвор прозрачный, бесцветный, концентрация белкав,16—0,24 г/л, количество клеточных элементов — (3 ... 10) х 107л.Покровы черепа у новорожденных и грудных детей тонки при сравнительнокрошо развитой подкожной клетчатке. Апоневротическое растяжение (galea
tfoneurotica) выражено слабо.Надкостница, особенно у новорожденных, очень легко отслаивается от
■ости и сращена с ней лишь по ходу костных швов. Этим объясняется более
частое образование ограниченных поднадкостничных гематом.Покровы черепа у детей обильно васкуляризованы, но диаметры главных
артерий и их ветвей еще мало отличаются друг от друга. Вены весьма многочис¬
ленны, имеют больше связей с венами лица и глазницы, чем у взрослых (Сре-
СС.1И М.А., 1957). Вены покровов черепа имеют непосредственную связь с внут-
р«срепными веііами через внутрикостные анастомозы (vv, diploicae); переломы
основания черепа, проникающие в полость носа, носоглотки и среднего уха,
обусловливают сообщение этих полостей с полостью черепа.У детей младшего возраста кости черепа очень тонки, эластичны и подвиж¬
ны, так как соединены при помощи соединительнотканных прослоек. Это слу¬
жит причиной возможности значительного смешения костей и Зсіхожденис друг
на друга без нарушения их целости в процессе родов.У новорожденного большой (передний) родничок имеет размеры 1,5x2 см,
1салый (затылочный) родничок закрыт, а на месте заднебоковых прощупыва¬
ются податливые костные края. Роднички черепа зарастают к концу 1-го или
вачалу 2-го года жизни ребенка. К этому же сроку формируются костные швы,
аттщина костей черепа увеличивается.Лобные пазухи развиваются поздно, лишь к 12-летнему возрасту.У детей, особенно младшего возраста (до 3-4 лет), отдельные слои костей
свода черепа (наружная пластинка, диплоэтический слой, внутренняя плас¬
тика) плохо различимы, и при вдавленных переломах поэтому, как правило,
не происходит отслойки внутренней пластинки, как это бывает у взросльпс.
102 //■ Специальная частьУ новорожденных же и грудных детей подобные вдавлення костей свода черепа
в дальнейшем могут самостоятельно выравниваться.Чем младше ребенок, тем слабее развиты диплоэтические вены (Кондрать¬
ев А.П., 1951).Эмиссарии в костях черепа до 2-летнего возраста выражены слабо. Лишь
к 9 годам значительно увеличивается сеть диплоэтических, а также эмиссарных
вен. Развитие утсазанных сосудов иногда наблюдается при синдроме повыше¬
ния внутричерепного давления и у детей младшего возраста. У новорожденных
и детей первых 2 лет жизни слабо развиты диплоэтические вены, поэтому при
оперативных вмеитательствах на костях черепа кровотечение гораздо слабее,
чем у взрослых. У новорожденного на внутренней поверхности кости sulciae
meningeae выражены слабо, но к концу 1-го года жизни ложе средней оболочеч-
ной артерии усиливается, поэтому при оперативных вмешательствах на черепе
в височной области нужно соблюдать осторожность, чтобы не повредить ее.Внутренняя поверхность костей свода черепа более гладкая, чем у взрослого.
У детей младшего возраста средняя черепная ямка относительно глубже и шире,
а задняя уже и более плоская (в связи с незавершенным развитием мозжечка).
В передней черепной ямке обрашают на себя внимание сравнительно большие
размерь[ решетчатой пластинки. Отверстия в области основания черепа, через
которые проходят нервы, относительно ВЄЛИЮІ, а отверстия для кровеносных
сосудов узки (Валькер Ф.И., 1951). Перечисленные анатомические особенн¬
ости основания черепа после 2 лет жизни начинают сглаживаться и к 6 годам
ПОЧІИ исчезают.У новорожденных костный желобок на чешуе височной кости для средней
оболочечной артерии выражен очень слабо и определяется лишь с 4-месячно¬
го возраста, постепенно преврашаясь в канал или полуканал. К этому же сроку
появляются пахионовы ямки, вначале на лобной кости, а потом на височной.
В связи с этим у детей реже, чем у взрослых, встречаются эпидуральные гема¬
томы, так как средняя оболочечная артерия реже повреждается при переломе
височной кости.Поданным И.К. Мурашова (1953) и нашим наблюдениям, твердая мозговая
оболочка у детей до 6 месяцев плотно сращена с костями основания и свода че¬
репа и только к конц>^ года начинает местами «отделяться» от кости.После 3-летнего возраста оболочка оказывается фиксированной уже только
в зоне костных швов (свод) и на месте костных выступов и гребешков (основание).Очень плотно твердая мозговая оболочка сращена с костями в области ре¬
шетчатой пластинки, в окружности турецкого седла, на скате черепа (блюмен-
баховом скате) и в зоне пирамид височных костей. В связи с этим экстрадурачь-
ные гематомы чаще наблюдаются в области свода черепа и, как правило, носят
ограниченный характер.У новорожденных большой серповидный отросток сравнительно короток,
очень тонок и часто имеет многочисленные мелкие отверстия, с ростом ребен¬
ка отросток уплотняется и становится более прочным.Мозжечковый намет у детей до 3—4 лет значительно укорочен и истончен.
Гипофиз у новорожденного сравнительно хорошо развит и имеет грушевидную
форму, но турецкое се>хпо не уплощено, к двухлетнему возрасту гипофиз при¬
нимает форму, наблюдаемую у взрослого.
6. Операции на мозговом отделе черепа 103Венозные синусы у детей имеют ряд анатомических особенностей. Сагит¬
тальный синус у детей до трех лет в передних отделах узкий, стенки его тон¬
кие. Затылочный синус тоже очень узок и тонок. Это служит одной из причин
повреждения при родовой травме мозжечкового намета и серповидного отрост¬
ка вместе с проходящими в них синусами, что обусловливает сильное внутри¬
черепное кровотечение.Магистральные сосуды головного мозга (передняя, средняя, задняя мозго¬
вые артерии) сформированы уже у новорожденного. Однако по мере роста ре¬
бенка изменяется их диаметр, длина и извилистость. В более старшей группе
(посіє 9 лет) сильнее отличаются друг от друга диаметр основного ствола арте¬
рии и ее ветвей.Артериальные и венозные сосуды головного мозга у детей развиты сравни¬
тельно слабо и не образуют резких изгибов. Длина сосудов и степень их изви¬
листости заметно изменяются в процессе роста ребенка (Валькер Ф.И., 1951).Артерии мягких тканей головы образуют густую анастомотическую сеть
между соседними магистральными стволами и между сосудами обеих сторон.Главные артериальные сосуды мягких тканей покровов черепа располагаются• слое подкожной жировой ктетчатки, а адвентиция их довольно про^шо срастает¬
ся с соединительнотканными перемычками, соединяющими кожу с сухожильным
растяжением. Вследствие этого во время оперативного вмешательства артерии
яяют и сильно кровоточат, так как они натянуты фасииальны.ми перемычками.При рассечении покровов черепа следует учитывать кровоснабжение мяг-
жнх тканей, и разрез производить в зонах, расположенных вне проекции круп¬
ных артерий и вен.Покровы черепа снабжаются кровью в основном за счет ветвей наружной
аншой артерии (а. carotis externa) и лишь лобный отдел лобно-теменно-заты-
іючной области — ветвями внутренней сонной артерии {а. caratis interna).Теменной отдел лобно-теменно-затылочной области снабжается кровью
ветвями поверхностной височной артерии {а. temporalis supeificialis), которая
отходит от а. carotis internae. Они анастомозируют с ветвями надглазничной ар-
jCfHiH (у наружного края глазницы), а таьсже затылочной и задней ушной ар-
терия-ми, исходящими из наружной сонной артерии. В височной области от
поверхностной височной артерии отходит вглубь средняя височная артерия
(а. temporalis media).Затылочный отдел покровов черепа снабжается кровью по двум крупным
а|ггериальным стволам — затылочной {а. occipitalis) и задней ушной {а. auricularis
fost.) артериям.Височная область снабжается кровью по поверхностной височной артерии,
а также передней и задней глубоким височным артериям, залегающим в ви¬
сочной ямке между черепом и височной мышцей, в покровах черепа располо¬
жены крупные вены, идущие соответственно ходу артерий, основные из кото¬
рых — надглазничные вены, поверхностные височные вены, затылочные вены■ задняя ушная вена. Венозная система покровов черепа (рис. 6.1) может иметь
магистральную и мелкопетлистую форму (Сресели М.А., 1972).В мозговом отделе головы существует анатомическое единство четырех яру¬
сов вен: вены покровов свода, внутрикостные вены, вены твердой мозговой
обаточки (венозные пазухи, или синусы), а также внутримозговые вены.
104//. Специальная частьа бРис. 6.1. Венозная система головы. Формы: а — мелкопетлистая; 6 •— магистральнаяТвердая мозговая оболочка снабжается хровью по ветвям передних, средних
и задних артерий (аа. meningea anterior, media et posterior). Наиболее широкую
зону васкуляризации имеет а. meningea media, которая входит в череп через ос¬
тистое отверстие и располагается на внутренней поверхности чешуйчатой части
височной кости, находясь в костном канале или полуканале вблизи ее соедине¬
ния с большим крьыом клиновидной кости. Вены твердой мозговой оболочки
проходят в толще ее вместе с артериями и имеют много анастомозов.При оперативных вмешательствах разрез твердой мозговой оболочки необ¬
ходимо производить по соседству с ходом обол очечных артерий и вен, не по¬
вреждая их крупных стволов.в дупликатуре твердой мозговой оболочки расположены синусы, основные
из которых — верхний продольный, поперечный, сигмовидный, прямой, ниж¬
ний продольный, затылочный, пешеристый, круговой. Локализацию их следу¬
ет учитывать при вскрытии черепа в парасагиттальных и сагиттальных отделах,
а также при доступах к задней черепной ямке и к хиазмально-селлярной области.В венозные синусы впадают вены головного мозга, оболочек, а также вены,
несущие кровь от глазноі'о яблока и среднего уха.Наряду с этим через внутрикостные и эмиссарные вены они связаны с ве¬
нами покровов черепа, лица и венозной системой костей черепа. Основная (V3)
масса венозной крови из сиьгусов твердой мозговой оболочки оттекает через
внутреннюю яремную вену, выходящую из полости черепа через яремные отвер¬
стия, оста.1ьная (’/,) — через систему диплоэтических и эмиссарных вен кости,
а также вены мягких тканей головы в наружную яремную вену (Беков Д.Б.,
1966).Для определения локализапш-і, состояния, хода мозговых сосудов и зон кро¬
воснабжения производят ангиографическое исследование, У детей характерна
малая извитость сифона внутренней сонной артерии, высокое расположение
средней мозговой артерии на боковой ангиограмме относительно горизонталь¬
ной линии черепа, соединяющей нижнюю границу орбиты с наружным слухо¬
вым проходом.А. meningea media расположена под углом 40—50° по отношению к этим ли¬
ниям, а у взрослых — 30—35'’, что связано с более высоким стояїіием сильвиевой
6. Операции на мозговом отделе черепа105борозды вследствие преобладания объема
височной доли у детей при относительно
недоразвитой лобной. Отмечается также
большая ширина просвета магистраль¬
ных сосудов мозга.Скорость кровотока у детей значи¬
тельно больше, поэтому при ангиографии
поїгаление контрастирующего вещества
в венах можно отметить раньше (2—3 с),
чем у взрослых (3-5 с). По сосудам сис¬
темы внутренней сонной артерии контра¬
стирующее вещество переходит в вены
за 2,5—3 с, а наружной — за 5—6 с.Нормальное положение магистраль¬
ных сосудов головного мозга хорошо ил-
jHOCTpnpyeT схема С.С. Брюсовой, кото-
|пя дополнила сетку Кренлейна третьей
горизонтальной линией, идущей парал-
жльно верхней из точки пересечения
зкшей вертикальной линией проекции
сяльвиевой борозды (рис. 6.2).По данным С.С. Брюсовой, передняя
мозговая артерия в своем начальном
участке проецируется в точке d. Дуга ее,«ибаюшая колено мозолистого тела, лежит кпереди от передней вертикали,
цринимая затем направление, параллельное горизонтали. Средняя мозговая ар¬
терия проходит соответственно линии d—І. На несколько миллиметров кзади от
ючки пересечения передней вертикали со средней горизонталью локализуется
место ее деления на основные ветви.Задняя мозговая артерия в месте ее отхождения от основной находится в об¬
ласти пересечения средней вертикали со средней гopизoнтaJ^ью в точке е, Ес ви¬
сочные ветви проецируются ниже, а ветви к затылочной доле — выше средней
горизонтали.Независимо от формы черепа проекция основных стволов остается доволь¬
но постоянной.Свободное внутричерепное пространство у новорожденного очень мало■ составляет только 2,5 % емкости мозга, в то время как у взрослого — 7,5 % (Анд-
ронсску А., 1970). Однако подпаутинное пространство у детей хорошо развито,
особенно большая затылочная цистерна.Таким образом, значительная тонкость костей свода черепа, незаращение
шостных швов, а также выраженное субарахноидальное просфанство (особенно
область мозжечково-мозговой цистерны) дают возможность у детей длительно
компенсировать нарастающее повышение внутричерепного давления в связи
с развивающимися отеком мозга либо в результате формирующейся гематомы
(особенно субдуральной).Ликворосодержащая система включает в себя полости, заполненные спин-
иомозговой жидкостью: желудочки мозга и субарахноидальные пространства.Рис. 6.2. Схема топографии сосудов
головного мозга (по С.С. Брюсовой)
106 у/. Специальная частьОсновной объем ликвора (60-80%) образуют эпителий хориоидшіьного сплете¬
ния, эпендима желудочков и оболочки мозга путем фильтрации плазмы крови.Основная часть спинномозговой жидкости всасывается в венозную систему
мозга через арахноидальные ворсинки (так называемая пахионова грануляция,
которая хорошо развита в парасагипальных областях) (Davson Н., 1976) и не¬
большое количество — через эпендиму желудочков мозга, через мягкую и твер¬
дую мозговые оболочки, а также через влагалище черепных и спинальных нервов
(К.10С013СКИЙ Б.Н, и др., 1960; Барон М.А., Майорова Н.А., 1982; Mithorat Т.,
1975).В нормальных условиях ликворообращение осуществляется следующим об¬
разом: ликвор, образующийся в хориоидальных сплетениях желудочков мозга,
через ликворопроводящие пути поступает в субарахноидальное пространство,
где всасывается. При этом жидкость, образующаяся в боковых желудочках, по¬
ступает через отверстие Монро в 111 желудочек и там смешивается с продукцией
хориоидального сплетения последнего. Из III желудочка ликвор через водопро¬
вод мозга транспортируется в IVжелудочек, где смешивается с жидкостью, в нем
образующейся, и через срединную апертуру IV желудочка (отверстие Мажанди)
поступает в большую цистерну мозга, а через латеральную апертуру IV желудоч¬
ка (отверстие Лушки) перемещается в боковую цистерну моста. Из этих цистерн
ликвор распространяется в субарахноидальном пространстве головного и спин¬
ного мозга, где всасывается в кровь.Скорость образования ликвора (ликворопродукция) варьирует от 0,2 до
0,6 мл/мин (в среднем 0,35 мл/мин). В норме скорость образования ликвора
равна скорости его всасывания. Последняя увеличивается с повышением лик-
ворного давления и уменьшается при увеличении венозного давления в сагит¬
тальном синусе, т.е. скорость ликворорезорбции зависит от разницы ликворно-
го и венозного давлений.Общий объем цереброспинальной жидкости составляет около 100—150 мл
и зависит от возраста. Из этого колїтчества 25—35 мл находится в системе моз¬
говых желудочков и примерно столько же в спинальном субарахноидальнол!
гфостранстве. Остальная часть цереброспинальной жидкости содержится в суб¬
арахноидальном пространстве головного мозга.У детей дошкольного возраста ликворное давление составляет 45—100 мм
вод. ст., а у грудных детей — 30-60 мм вод. ст. (Багрий Е.А., 1981; Цветанова В.,
1986; Хачатрян В.А., 1991; Bradbury, 1983).Головной мозг, его борозды и извилины в первые годы жизни ребенка пре¬
терпевают значительные изменения. Продолжается дифференциация как серо¬
го, так и белого вещества, происходит углубление и увеличение существующих
борозд мозга.К 5 годам жизни сильвиева борозда лежит под теменной костью и только
к 6 годам достигает верхнего края чешуйчатой части височной кости. Роландова
борозда у маленьких детей расположена относительно далеко от венечного шва
и почти сходится с ним под острым углом, в то время как у взрослого она обра¬
зует большой угол с горизонталью (по схеме Кренлейна ~ рис. 6.3).Венечный шов у маленьких детей пересекает лобные извилины более кпе¬
реди. В связи с этим прецентральная борозда до 9 лет проецируется несколько
кзади от коронарного шва. Ламбдовидный шов у ма.теньких детей располагается
6. Операции на мозговом отделе черепа107Рис. 6.3. Краниоцеребральная топография (схема) по Кренлейну;
а — у новорожденного; б — у взрослого (по Ф.И. Валькеру)всего на 1 см кзади от fissurae parietooccipitalis. Мост у новорожденных лежит
вьпое и кпереди от турецкого седла и занимает более горизонтальное положение
вместе с продолговатым мозгом в сравнении со взрослыми (Валькср Ф.И., 1951;
Андронеску А., 1970; Williams Р., Warwick R., 1989).В раннем детском возрасте относительно широк водопровод. В связи с тем,
что расположение борозд и извилин у детей значительно отличается от их рас-
пшожения у взрослых, схема Кренлейнаи Егорова, используемая для проекции
дшей и основных извилин мозга на кости черепа, до 8-9 лет неприемлема.Основные ориентиры схемы (горизонтальные линии, проведенные через
верхние и нижние края орбит) изменяют свое положение с возрастом. Глазни¬
цы у детей расположены низко, а слуховой проход — высоко, и топофафиче-
ские взаимоотношения, типичные для взрослого, начинают определяться лишь
к 9 годам. Поэтому при хирургических операциях у детей раннего возраста нуж¬
но ориентироваться в основном на костные швы.Наличие относительно широких субарахноидаїьньїх пространств, особен¬
но в области большой затылочной цистерны со сравнительно толстым слоем
ликвора и низким даштением, уменьшают степень воздействия травматиче¬
ских факторов, в связи с чем у детей менее выражена очаговая неврологическая
симптоматика при травмах головного мозга. Повышенная гидроцефальность и
пиролабильность детей Cv^yжит основой для раннего развития травматического
отека головного мозга и его обратного развития под влиянием дегидратацион-
ной терапии.При острой черепно-мозговой травме с локальным повреждением мозга
я нарушением кровообращения в нем эластичность сосудов и оболочек голов¬
ного мозга у детей создает благоприятные условия для развития коллатерально¬
го кровообращения.Пороки развитияЧерепно-мозговые грыжи. Характеризуются расположением участков моз¬
говых оболочек, а в большинстве случаев и самого мозга вне полости черепа
под его мягкими покровами. Встречаются с частотой приблизительно 1 случай
108 II. Специальная частьна 4000—5000 рождений. Располагаются преимущественно по средней линии.
В зависимости от локализации различают передние и задние грыжи.Передние грыжи, как правило, имеют фыжевой канал, внутреннее отвер¬
стие которого в виде костного дефекта и дефекта твердой мозговой оболочки
располагается на основании черепа в зоне слепого отверстия {foramen caecum).Грыжевой канал может иметь различные формы и локализации наружно¬
го отверстия, открываясь между лобной и носовыми косточками (носолобная
грыжа), между носовыми косточками (носорешетчатая грыжа), в глазницу (но¬
соглазничная фыжа).Грыжевое выпячивание в большинстве случаев исходит из нижних отделов
лобных долей — мозговое вещество проходит через дефект кости, расположен¬
ный на основании передней черепной ямки (рис. 6.4).Значительно реже встречаются грыжи основания черепа и внутримозговые.
Так, например, наблюдаются задние орбитальные грыжи, с грыжевым отвер¬
стием в области верхней глазничной щели. При базальных фыжах мозговое ве¬
щество с оболочками иногда выпячивается через дефект в клиновидной кости,
проникая в полость носа или носоглотки.Задние мозговые грыжи (рис. 6.5) располагаются в области затьшочной кости
и подразделяются на дырчатые, при которых дефект кости находится в районе
затылочного бугра иди вблизи от него, и клиновидные, когда дефект ограничен
расщепленной частью чешуи затылочной кости и верхним краем большого за¬
тылочного отверстия.Величина черепно-мозговых грыж: раз^іична, иногда они достигают больших
размеров. Снаружи грыжи обычно покрыты кожей.В зависимости от содержимого различают следующие формы мозговых
фыж: I) цефалома — выпячивание измененного мозгового вещества; 2) менин-
гоцеле — выпячивание сосудистой и паутинной оболочек; 3) энцефалоцеле —
грыжевой мешок содержит мозговую ткань, паутинную и сосудистую оболочки;4) энцефалоцистоцеле — выпячивание участка мозга с расположенным в нем
рогом бокового желудочка.Гидроцефалия. Это расширение ликворосодержаших систем и уменьшение
объема мозгового вещества вследствие увеличения ликворопродукции (гипер-
секреторная и гиперпродуктивная водянка) или подавление ликворорезорбции
(арезорбтивная водянка) или нарушения транспорта ликвора от желудочков
мозга в субарахноидальное пространство вследствие стойкого или проходящего
сужения (окклюзии) ликворопроводящих путей (окклюзионная или закрытая
гидроцефалия).Причинами нарушения ликворообращения могут быть воспалительные за¬
болевания нервной системы, родовая или постната-іьная травма, пороки разви¬
тия нервной системы, опухоли головного мозга и др.В результате избыточного накопления ликвора в ликворосодержаших по¬
лостях имеет место распіирение желудочковой системы (желудочковая или
внутренняя гидроцефалия), расширение субарахнондальных пространств (на¬
ружная гидроцефалия) или сочетание обеих форм деформации ликворосодер-
жащих систем (смешанная гидроцефалия).Нарастание клинических и морфологических проявлений свидетельствуето прогрессирующей, в остальных случаях — о стабилизированной гидроцефалии.
6. Операции на мозговом отделе черепа109Рис. 6.4. Передняя черепно-мозговая грыжа.Вид больного и рентгенограмма черепа, где виден дефект лобной костиРис. 6.5. Задняя черепно'мозговая грыжа.Вид больного и рентгенограмма черепа, где виден дефект затылочной кости
110II. Специальная частьДля гидроцефалии у грудных детей характерны истончение костей черепа,
наличие значительного диастаза в области черепных швов, большие размеры
родничков, плоская форма основания черепа, выбухание лобных и теменных
бугров (рис. 6.6).У детей постарше изменения костей черепа менее выражены и гораздо чаше
выявляются углубления пальцевых вдавлений. Мозговой плащ резко истончен,
нередко имеет форму тонкой пластины (рис. 6.7).Рис. 6.6. Гидроцефалия: а - вид спереди; б - вид сзадиРис. 6.7. Относительные размеры (схема) ликворосодержащих систем в норме (а) и при
гидроцефалии (б): 1— субарахноидальное пространство спинного мозга; 2— IV желудо¬
чек; 3—- III желудочек; 4— хориоидальное сплетение бокового желудочка; 5— мозговой плащ;
6 —субарахноидальное пространство головного мозга; 7 —свод черепа; 8 —боковой желудочек.
Стрелками обозначено направление оттока ликвора
6. Операции на мозговом отделе черепа111Боковые желудочки резко расширены и имеют шаровидную форму. Для
закрытой гидроцсфа.1ии характерно сужение цистерн мозга, а также уплош;е-
ние борозд и извилин. При окклюзии межжелудочкового отверстия (отверстия
Монро) часто наблюдается изолированное или преимущественное расширение
одного из боковых желудочков, в случае окклюзии водопровода мозга боковые
желудочки равномерно расширены, расширены также отверстия Монро и III же¬
лудочек, в то время как IV желудочек имеет обычную форму или даже уменьшен.
При нарушении проходимости IV желудочка, помимо боковых и III желудочка,
расишрен и водопровод мозга. Окклюзия отверстий Мажанди и Лушки, как пра¬
вило, сочетается с расширением всех отделов желудочковой системы, отверстия
Монро и водопровода мозга.Краниостеноз. Проявляется преж-
лсвременным зараш;ением одного или
нескольких швов с деформацией чере¬
па, в результате чего повышается внут¬
ричерепное давление. Частота кра-
иностеноза составляет 38% от других
уродств развития черепа, встречается
чаше у мальчиков, чем у девочек. Раз¬
личают парциальный краниостеноз,
когда зарашен коронарный или сагит-
таїьньїй шов, и обш;ий краниостеноз,
жогла преждевременно окостеневают
все черепные швы (рис. 6.8). Наиболее
часто встречается изолированное пре¬
ждевременное зарашение сагиттально¬
го и сочетанное закрытие сагиттально¬
го и коронарного швов. Рис. 6.8. Краниостеноэ6.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ6.2.1. АНГИОГРАФИЯС диагностической целью наиболее часто используют метод каротадной ан-
гаографии, атакже прямую чрескожную синусографию, открытую каротидную
жлитрансумбиликальную церебральную панангиографию, атакже пневмосубду-
рографию. Манипуляцию проводят в рентгеновском кабинете.Показания. Необходимость диагностики вн>тричерепных гематом, врож¬
денных пороков развития сосудистой системы (аргериовенозных, артериаль¬
ных аневризм), окклюзирующих и стенозируюших процессов в магистральных
сосудах ГО.ТІОВНОГО мозга, посттравматических аневризм и различных объемных
процессов (опухоли, кисты, абсцессы) головного мозга.Обезболивание: общее — эндотрахеальный наркоз по спепиа-іьньїм показа¬
ниям, или кейролептаналгезия, возможна местная анестезия,Техника каротидной ангиографии. Для пункции общей сонной артерии игла
жхтжна быть снабжена мандреном, выступающим из ее просвета на 1,5 мм от
острия иглы, иметь скос в 35°, диаметр — 0,5—1 мм, длину — около 50 мм. Ман-
іірен иглы на конце должен быть закруглен, отшлифован.
112 II. Специальная частьНащупывают пульсацию сонной артерии, несколько ниже бифуркации на
уровне шитовидного хряща. Артерию хорошо фиксируют между двумя пальца¬
ми и пунктируют иглой без мандрена. При появлении крови вводят мандрен
в просвет иглы и продвигают иглу глубже по ходу сосуда. Мандрен уда-шют.
С помощью хорошо подогнанной канюли со штыковым запором к игле присо¬
единяют поливиниловую прозрачную трубочку длиной 10-12 см. Другой конец
трубочки должен быть также снабжен канюлей, плотно подходящей к шприцу,
содержащему контрастирующее вещество в количестве от 6 до 12 мл. Препарат
вводят ОДНОМОМС1ГГНО и быстро (3 мл R 1 с) и производят серийные рентгено¬
граммы.Техника сипусографии. Иглой производят косой прокол кожи по средней ли¬
нии переднего (большого) родничка. Иглу проводят медленно глубже, прока¬
лывая при этом сагиттальный синус. При получении крови вводят контрасти¬
рующее вещество, чаще 3-5 мл 60-70% раствора верофафина, и одновременно
производят рентгенограммы с последующим удалением иглы. Кожу смазывают
спиртовым раствором йода и наюіадьівают асептическую повязку.Техника трансумбиликальной церебральной ангиографии. Пупочную артерию
выделяют в ттахово-подвздошной области. Через нее вводят зоад, который про¬
двигают до дуги аорты. Введенное контрастирующее вещество (7—8 мл 60-70%
раствора всрографина) позволяет увидеть на ангиограммах основные стволы
и ветви обеих сонных и обеих позвоночных артерий. После ангиофафии зонд
удаляют, а артерию перевязывают.Техника пиевмосубдурографии. Через боковой угол переднего родничка тол¬
стой иглой прокалывают мягкие ткани и проникают в субдураяьное простран¬
ство, через иглу в случае необходимости, можно ввести хлорвиниловую трубоч¬
ку (для отсасывания гематомы). Иглу проводят под задний отдел лобной или
теменной кости книзу по субдуральному пространству, прижимая ее к внутрен¬
ней поверхности твердой мозговой оболочки, и (для обнаружения субдураль-
ных гематом) вводят 2-3 мл кислорода.6.2.2. ПУНКЦИЯ БОКОВЫХ ЖЕЛУДОЧКОВ МОЗГАПоказания. Определение вентрикулярного давления, исследование состава
ликвора и сравнение его с жидкостью, полученной при люмбальной пункции,
производство вентрикулографии, снижение внутричерепного давления, поста¬
новка постоянного длительного наружного дренажа, введение лекарственных
препаратов.Положение больного при пункции передних рогов боковых желудочков — на
спине, при пункции задних или нижних рогов — на боку.Обезболивание: обтцее, в более старшей возрастной группе может быть ис¬
пользована местная анестезия.Техника пункции переднего рога. Раствором бриллиантового зеленого наме¬
чают срединную линию в лобно-тсменной области в проекции продольного си¬
нуса, коронарный шов и линию разреза кожи для наложения трепанационного
отверстия кпереди от коронарного шва. Рассекают кожу разрезом длиной 2 см
по средней линии или на 2 см латеральнее средней линии, подкожную жировую
клетчатку, апоневроз, надкостницу. На кости в точке Кохера, на 1—2 см кпереди
б. Операции на мозговом отделе черепа 113ОТ коронарного шва и на 2—2,5 см кнаружи от сагиттсшьного шіза, накладыва¬
ют фрезевое отверстие. Глубина залегания переднего рога бокового желудочка
мозга в норме от 5 до 5,5 см, при гидроцефалі-га она значительно уменьшена.
В бессосудистом участке надсекают твердую мозговую оболочку на протяжении
2—3 мм, через эту рану канюлю с иглой вводят в передний рог, направляя их
параллельно сагиттальной плоскости на мысленно представляемую биаурику¬
лярную линию. Удаляют мандрен, появившийся в просвете канюли ликвор бе¬
рут для исследования и присоединяют манометрическую трубку для измерения
давления. По показаниЯхМ производят вентрикулографию, после чего удаляют
иглу tLiH канюлю из желудочка мозга, и рану зашивают послойно ухтовыми
швами шелком или лавсаном (надкостницу, апоневроз и кожу).Пункцию и катетеризацию бокового желудочка можно производить у ново¬
рожденных или у детей с гидроцефальным синдромом путем чрескожной пунк-
1DD1 через разошедшийся коронарный шов или через наружный край большого
родничка.Техника пункции заднего рога. Проекцию наложения фрезевого отверстия
намечают в зоне на 3-4 см кпереди и кнаружи от затылочного б>тра (точка Де¬
нди). Производят линейный разрез покровов черепа длиной 3-4 см до кости
варагіельно стреловидному шву, чтобы намеченная ранее проекционная точка
соответствовала середине разреза. На кости накладывают фрезевое отверстие,• бессосудистом участке рассекают твердую мозговую оболочку и т}тюй иглой
шли специальной канюлей пунктируют боковой желудочек. Иглу вводят на глу-
бинл^ 4-6 см в направлении верхненаружного угла глазницы той же стороны.
Появление жидкости из иглы свидетельствует о нахождении ее в полости жслу-
яочка. После диагностических и лечебных мероприятий иглу или специальную
жанюлю удаляют, накладывают 1—2 шва кетгутом на твердую мозговую оболоч¬
ку и на надкостницу, а затем узловые швы шелком на кожу.6.2.3. ДЛИТЕЛЬНОЕ НАРУЖНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ
БОКОВЫХ ЖЕЛУДОЧКОВСистема длительного дренажа состоит из хлорвиниловой канюли диамет¬
ром 1,5-2 мм с тупо запаянным концом и 4-10 отверстиями на боковой ес по¬
верхности. Канюлю присоединяют к резиновой трубке диаметром 4—5 мм и
длиной 60-100 см, в которую вставлен стеклянный тройник. К последнему мо¬
жет быть присоединен манометр для измерения давления в желудочке. Резино¬
вая трубка отводит жидкость в стеклянный или пластиковый градуированный
резервуар (ликвороприсмник).Показания. Необходимость продолжительного снижения внсутричерепного
давления (в течение 3—5 дней), длительное определение (мониторинг) внутри¬
черепного давления, введение в полость желудочка лекарственных средств.Техника операции. Для пункции переднего рога в типичном месте произво¬
дят разрез мягких тканей, накладывают трспанационное отверстие. Рассекают
твердую мозговую оболочку. В передний рог вводят хлорвинил о в>то канюлю с
иандреном. Как только жидкость начинает выделяться через катіюлю, ее про-
■одягг вглубь на 1,5 см. Удаляют мандрен. На уровне кожных краев на канюлю
накладывают 2 шелковые лигатуры, концы которых затем фиксируют к кожным
114 II. Специальная частьшвам на обе стороны. После этого канюлю соединяют с дренажем, и ликвор по
замкнутой системе поступает в градуированную колбу, что позволяет следить
за количеством выделяемого ликвора и по высоте расположения над головой
пациента регулировать ликвороотток.Осложнения. Длительное (более 2-3 дней) пребывание дренажа в желудочке
ведет к размягчению мозговой ткани в окружности канюли, поступлению лик¬
вора через раневой канал в повязку и инфицированию раны и ликворопроводя-
щих путей.6.2.4. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЧЕРЕПАТравмы черепа и его содержимого подразделяются на закрытые и открытые.
К закрытым относят повреждения покровов черепа без нарушения целости апо¬
невроза и подлежащих костей. При открытой травме определяются поврежде¬
ния мягких покровов головы с переломом подлежащих костей.Непроникаюшие ранені^ія характеризуются сохраненностью твердой мозго¬
вой оболочки, при проникающих — последняя повреждена.Положение больного зависит от расположения раны.Обезболивание: местная анестезия или наркоз. Волосы вокруг раны сбривают.Техника обработки непроникающих ран черепа. Рану промывают струей ан¬
тисептического раствора (фурацилин, риванол, перекись водорода). Удаляют
инородные тела, остатки волос и некротические ткани. Края раны разводят
крючками или ранорасшітрителем. После этого иссекают загрязненные края
раны в ширину на 0,5 см и в глубину до надкостницы. Останавливают крово¬
течение путем коагуляции или лигирования кровеносных сосудов. При упор¬
ных кровотечениях из мягких тканей прошивают лигатурами соответствующие
участки кожи с подкожной жировой клетчаткой. При ранении крупных ветвей
поверхностной височной артерии их перевязывают в месте ранения. После ре¬
визии раны и качества гемостаза рану послойно зашивают.Техника обработки проникающих ран черепа. Струей жидкости удаляют ино¬
родные тела, остатки волос, некротические ткани, костные отломки, мозговой
детрит, сгустки крови. При помоши коагуляции, кровоостанааіивающих зажи¬
мов, лигатур останавливают массивное кровотечение. После этого иссекают за¬
грязненные края раны мягких тканей в ширину на 0,5 см.Обнаружив повреждения костей, рану мягких тканей линейно удлиняют.
Края ее разводят при помощи ранорасширителя Янсена или Эдсона.При наличии трещины кости либо незначительного вдавлення (не более
чем на 0,5—0,7 см) расширять трещины или производить краниотомию не сле¬
дует. Трепанация черепа показана при значительном вдавлении краев кости
или костных отломков (более чем на 1 см). В этом случае кусачками (Борхарда
или ламинэктома) расширяют трещину, щипцами осторожно удаляют костные
отломки и инородные тела (остатки волос, одежды, эпидермиса, некротической
ткани, сгустки крови и т.п.). Крупные костные отломки, вдавленные интракра-
HHajibHo, но сохранившие связь с надкостницей, приподнимают элеватором.
Имеющийся дефект черепа с неровными краями расширяют кусачками до срав¬
нительно здоровых участков кости.При скусывании краев костного дефекта следует помнить о большой лом¬
кости внутренней пластинки кости (у детей старшей возрастной группы — от 12
6L Операции на мозговом отделе черепа 115JO 14 лет), которая хможет отслаиваться при травме и погрузиться под края кост¬
ного дефекта, отломки ее удаляют с помощью мозговой лопатки. Далее иссека¬
ют зафязненныс края твердой мозговой оболочки, удаляют (при проникающих
повреждениях) мозговой детрит, мелкие костные отломки, инородные тела.
Рану промывают изотоническим раствором натрия хлорида. При кровотечении
КЗ мозговых сосудов производят их электрокоагуляцию (лучше биполярную).при повреждении вен или синусов (парасагиттального или поперечного)
шспатьзуют тампонаду кусочками мышцы размерами 2x2... 3 х 2 см, взятыми
КЗ височной области или из бедра. Их быстро прикладывают к кровоточащему
месту и плотно придавливают пальцем на 3—5 мин, затем пробуют ослабить дав-
лснке; если кровотечение остановлено, то мышцу оставляют на месте.При кровотечении из синусов, которое не удается остановить тампонадой,
псшпивают мышцу над зоной повреждения синуса к краям прилежащей твер¬
дой мозговой оболочки, а иногда при массивном повреждении синуса возника¬
ет необходимость в его прошивании спереди и сзади от зоны его повреждения.Твердую мозговую оболочку укладывают на место. Если нет отека мозга, ее
ішивают несколькими узловыми швами. При наличии отека твердую мозговую
обаточку не зашивают. Накладывают узловые швы на надкостницу, височную
шлпт', апоневроз и кожу, на 12—24 ч оставляют дренаж из полоски резины,
шиведенной под кожно-апоневротический лоскут.6.2.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ СВОДА ЧЕРЕПАПоказания. Все виды вдавленных переломов свода черепа со значительным
шением кости внутрь (не менее 1,5—2 см). Проникающий одно- или мно-
катьчатый перелом костей свода черепа с образованием внутримозговой
шатомы. Остро развивающийся синдром сдавления головного мозга (эпиду-
рвяьная, субдуральная, внутримозговая гематома).Обезболивание: общее, эндотрахеальный наркоз.Операции при вдавленнььч переломах костей свода черепа. Техника операции
вдавленных переломах у детей до 1,5лет. По краю границы вдавлення произ¬
водят линейный разрез мягких тканей до кости. Кровоточащие сосуды захваты-
MMDI зажимами и лигируют. Осторожно накладывают фрезевое отверстие, через
■шорое под вдавленный фрагмент к центру его подводят мозговую лопатку и,
I ■спатьзуя принцип рычага, вдавленную кость приподнимают кверху, в резуль-
I -иге она принимает правильную конфигурацию.I Техника операции по И. С. Бабчину, AS. Земской и В.В. Хохговой. ПроизводятI ■ояуовальный разрез покровов черепа, включая надкостницу, и отслаиваютI люск>т от кости по краям вдавленного перелома. От краев вдавленного фраг-
f мента отслаивают надкостницу, накладывают 4 фрезевых отверстия (рис. 6.9, а),
\ через которые вводят проводники с ЛИЛОЙ Хіжигли, и пропиливают кость по ок-
5 рухности поврежденного участка (рис. 6.9, б). Образованный свободный кост-
^ ный трансплантат поворачивают обратной стороной. В результате внутренняя
■оверхность вдавлення становится наружной (выпуклой — рис. 6.9, б).!^им устраняется зона сдавления головного мозга. На края выпиленного
ірансплантата накладывают костные швы шелком по одному с каждой сторо¬
ны (всего 4). Лоскут мягких тканей покровов черепа накладывают на кость,
116и. Специальная частьРис. 6.9. Операция при вдавленном переломе черепа: а-в — этапы операцииИ рану послойно зашивают узловыми швами (надкостница, мышца, апоневроз
и кожа). На 25 ч под кожно-надкостничный лоскут вводят тонкий резиновый
дренаж (перчаточная резина).Операции при оскольчатых переломах костей свода черепа. Техника операции.
Образуют кожно-апоневротическнй подковообразный лоскут или линейный
разрез покровов, отвечаюшлй форме определяемого ощупыванием очага по¬
врежденной кости. Выясняют по краниофамме величину, количество и располо¬
жение костных осколков. Мелкие осколки и особенно внедрившиеся в твердую
мозговую оболочку, а иногда и в ткань головного мозга, осторожно извлекают
пинцетом. Эта процедура требует большой осторожности ввиду возможности
повреждения вен мозга. Болсс крупные осколки, находящиеся в связи с краями
дефекта уцелевшей надкостницы, приподнимают, выравнивают с прилежащи¬
ми неповрежденными отделами свода черепа и оставляют на месте.Если при этом обнаруживают экстрадуральную гематому, то сгустки крови
удаляют.Рану промывают изотоническим раствором натрия хлорида, кровоточаш[ий
оболочсчный сосуд подвергают электрокоагуляции. При повреждении синуса
или парасагиттальных вен, впадающих в синус, дополнительно производят там¬
понаду, чаще кусочком височной мышцы.6.2.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ СУБДУРАЛЬНОЙ ГЕМАТОМЕПоказания. Наличие признаков сдавления головного мозга.Техника операции. Производят либо удаїение вдавленных отломков по опи¬
санной выше методике, либо костно-пластическую трепанацию, если костных
повреждений нет. краниотомию осуществляют с учетом вероятной локализа¬
ции гематомы (рис. 6.10).
6. Операции на мозговом отделе черепа117Рис. 6.10. Типичные локализации гематом (схема):
а — эпидуральные; б— субдуральные; в — внутримозговыеОбычно БО время оперативного вмешательства видно, что твердая мозговая
обаючка напряжена, сине-фиолетового цвета, не передает пульсацию мозга.
В таких случаях делают разрез твердой мозговой оболочки, удаляют сгустки
крови, промывают изотоническим раствором натрия хлорида субдуральное
пространство. Если кровотечение не останавливается, то кровоточащие сосу¬
ды электрокоагулируют, чаще всего это парасагиттальные вены или сосуды из
очага размозжения мозга. При обнаружении очага размозжения мозга нежиз¬
неспособную ткань (мозговой детрит) удаляют струей изотонического раство¬
ра натрия х-юрида с одновременным отсасыванием его. Далее твердую мозго-
щч'ю оболочку' зашивают. Накладывают узловые швы на надкостницу, мыптцы,
покровы черепа с оставлением тонкого резинового дренажа, заведенного под
жожу на 24 часа. При наличии отека головного мозга твердую мозговую обо¬
дочку не зашивают, ее обычно распластывают на поверхности мозга, а образо¬
вавшуюся вследствие отека мозга щель между краями закрывают фибриниой
пяенкой.6.2.7. ТРЕПАНАЦИЯ ЧЕРЕПАДекомпрессивная трепанация черепа. Показания. Прогрессирующее ухудше¬
ние состояния больного с черепно-мозговой травмой за счет нарастания отека
н набухания головного мозга, опухоли мозга.Положение больного: на боку, противоположном стороне трепанации.Обезболивание: эндотрахеа,1Ьный наркоз.Техника операции. Разрез начинают от середины верхнего края скуловой дуги
н ведут его косо и несколько кзади до теменного бугра (рис. 6.11). Ниже верх¬
него края скуловой дуги разрез производить не рекомендуется ввиду опасности
ооврсждения ветвей лицевого нерва.Рассекают кожу с жировой клетчаткой и апоневроз, затем фасцию височ¬
ной мышцы и надкостницу, последнюю распатором отслаивают в обе стороны.
Скелетируют чешую височной кости в зависимости от возраста на у^шстке раз-
ііерами от 3 X 3 см до 6 X 6 см.Иногда для более широкого обнажения височной кости, особенно скуловой
л^ти, приходится дополнительно рассекать фасцию височной мышцы цо верх¬
нему краю скуловой дуги.
118II, Специальная частьРис. 6.11. Резекционная трепанация черепа: а — проекционная линия разреза; б — рассечены
мягкие ткани и скелетирована кость; в — нанесено фрезевое отверстие; г — отделение твердой
мозговой оболочки от кости элеватором; д — расширение фрезевого отверстия кусачками Люэра;
е— сформирован костный дефект; ж — крестовидное рассечение твердой мозговой оболочки
(при декомпрессивной трепанации последнюю не ушивают)После разведения краев раны на чешуе височной кости накладывают одно
фрезевое отверстие, которое затем расширяют кусачками до образования нуж¬
ного трепанационного отверстия.При манипуляции в переднебазальном направлении следует помнить о тон¬
кости височной кости у детей, в связи с чем необходимо тщательно следить за
ходом средней оболочечной артерии, которая либо находится в сформирован¬
ном костном канале, либо у детей младшей возрастной группы до 3 лет — в кост¬
ном ложе. В связи с этим выкусыванис кости производят осторожно, неболь¬
шими кусочками.В случае повреждения средней оболочечной артерии кровотечение останав¬
ливают вмазыванием воска в костный канал, а периферический отрезок арте¬
рии коагулируют.В случае повреждения средней оболочечной артерии вне костного канала
кровотечение останавливают либо прошиванием обоих концов средней оболо¬
чечной артерии, либо электрокоагуляцией.Целесообразно трепанационное отверстие накладывать так, чтобы неболь¬
шая часть его находилась под скуловой дугой и распространялась в направлении
основания черепа. При таком расположении трепанационного отверстия про-
лабирование мозгового вещества в послеоперационном периоде бывает менее
выраженным, так как этому препятствуют височная мышца и ее фасция.
fii Операции на мозговом отделе черепа 119Далее осматривают поверхность твердой мозговой оболочки, степень на¬
пряжения, ход кровеносных сосудов. Затем твердую мозговую ободочку рас¬
секают крестообразно, для лучшей декомпрессии возможны дополнительные
|идиальные насечки. Операцию заканчивают послойным закрытием покровов
черепа, накладывают швы кетгутом на надкостницу, шелком или капроном на
исочну ю мышцу, ее фасцию, на апоневроз и кожу.При резком повышении внутричерепного давления декомпрессивное окно
щжходится делать сравнительно большим, В этих случаях целесообразно про-
жзволить не линейный, а подковообразный разрез кожи, основанием обращен-
шш в сторону уха. Выкроенный кожно-апоневротический лоскут отворачива¬
ют книзу. Дальнейший ход операции описан выше.Возможные осложнения: при локализации патологического процесса в за-
даей черепной ямке декомпрсссивная трепанация черепа в височной области
ксьма опасна, так как может способствовать смещению мозга и ущемлению его
сіваювого отдела с прогрессированием витачьных нарушений. Поэтому н^гж-
■D стремиться накладывать декомпрессивное окно над патологическим очагом
шзи в непосредственной близости от него.Костно-пластическая трепанация. Показания. Опухоли головного мозга, по-
С1СДСТВИЯ открытой и закрытой травмы черепа и головного мозга; некоторые
формы оболочечно-мозговых грыж, а также последствия воспалительных про-
жссов в головном мозге и его оболочках (абсцессы головного мозга, арахнои-
jwiu, гидроцефалия и др.).Паюжение больного зависит от локализации патологического процесса.Техника операции. Производят дугообразный, полуовальный или подково¬
образный разрез мягких тканей над зоной проекции патологического очага с
■снтрацией его на середину трепанационного отверстия. Кожно-мышечно¬
апоневротический лоскут образуют основанием книзу, стремясь включить в
■его височную мышцу и стволы основных артерий {а. temporalis supeffidalis и
pnfunda). Кожу с подкожной клетчаткой и апоневрозом рассекают по намечен-
линии у'частками, в 2—3 приема, осуществляя тщательный гемостаз перед
IM новым продолжением разреза.Чтобы устранить излишнюю кровопотерю, покровы в момент их рассече-
сильно прижимают к костям черепа кончиками пальцев, слегка при этом
растягивая рану в стороны. Кровоточащие сосуды поочередно захватывают за¬
жимами Эдсона.Кожно-апоневротический лоскут отделяют от подлежащей надкостницы
(мышцы) острым или тупым путем (рис. 6. \2,а). Все мелкие сосуды на обратной
стороне лоскута коагулируют.Отверн)0'ый лоскут покрывают марлевой салфеткой, увлажняют 3% раство¬
ром перекиси водорода и прикрепляют к операционной одежде двумя цапками.
Латее формируют надкостнично-мышечно-костный лоскут.Дугообразным разрсзОхМ на 1 см кн>три от разреза кожи рассекают надкост-
шш>\ продолжая нижние концы его на височную мышцу, которую рассекают
месте с фасцией по ходу мышечных волокон. Надкостницу отслаивают распа-
lY^M в обе стороны от разреза на 0,5 см.Ручным или электротрепаном на обнаженной кости образуют 5—6 фрезе-
аых отверстий с расстоянием друг от друга 4—6 см. У детей кости черепа тонкие
120II, Специальная частьРис. 6.12. Костно-пластическая трепанаїмія черепа: а — откинут кожно-апоневротический
лоскут; б~ проведение проводника между костью и твердой мозговой оболочкой; в — между
фрезевыми отверстиями, кость перепиливают проволочной пилой над проводником; г — костно¬
мышечно-надкостничный лоскут отвернут, обнажена твердая мозговая оболочка; д — вскрытие
твердой мозговой оболочки и обнажение коры головного мозга.J — на крючок проводника надета проволочная пила; 2— узкий элеватор, облегчающий выведе¬
ние конца проводника через фрезевое отверстиеИ менее плотные, чем у взрослых, в связи с чем требуется большая осторожность
при работе фрезой.После образования отверстий острой ложкой удаляют остатки внутренней
пластинки кости.При наложении отверстий в нижнем отделе чешуи височной кости, вблизи
наружного края орбиты можно повредить переднюю ветвь средней обол очечной
артерии, лежащую в костном канале или пол у канале. Возникающее при этом
кровотечение останавливают воском (замазывая костный канал) или электро¬
коагуляцией концов поврежденного сосуда.У детей старше 12 лет при образовании костного лоскута надо избежать
вскрытия лобных пазух.При наложении отверстий у средней линии необходимо отступать на 1 —2 см
в сторону, чтобы не повредить подлежащего верхнего сагиттального синуса или
пахионовых грануляций. Так же поступают вблизи поперечного синуса и в об¬
ласти слияния синусов.
CL Операции на мозговом отделе черепа 121После образования фрезевых отверстий кость между ними пропиливают
проволочной пилой. Для этого вначале от одного отверстия в соседнее проводят
ііеталлический проводник для отслойки твердой мозговой оболочки.При наличии сращений проводник обычно не проходит, тогда надо попро¬
бовать провести его через другое отверстие, предварительно разрушив сраще¬
ния заведенной мозговой лопаткой.Когда проводник заведен под кость и выведен в соседнее отверстие, ушко
вроволочной пилы надевают на крючок инструмента и пилу вместе с провод-
шпсом продвигают так, чтобы конец пилы вышел в отверстие. К концам пилы
присоединяют ручки и производят косой распил кости под углом 45“, Таким же
путем соединяют между собой другие фрезевые отверстия.Если проводник из-за сращения твердой мозговой оболочки провести не
удается, то кость между отверстиями прокусывают щшпдами Дальгрена. Кост¬
ный лоскут у основания частично надкусывают, после чего его осторожно при-
иошнимают элеватором, надламывают и отворачивают книзу на ножке из ви-
апной мышцы (рис. 6.12, 6, в, г).Кровотечение из кости останавливают восковой пастой, а из мелких сосудов
псрлой мозговой оболочки — тонким слоем ваты, смоченной 3% раствором пе-
рмоіси водорода.Осматривают наружную поверхность твердой мозговой оболочки. При по-
шішении внутричерепного давления твердая мозговая оболочка напряжена,
ж пульсирует, сосуды гиперемированы. в этих случаях целесообразно снизить
мугричерепное давление путем люмбальной или вентрикулярной пункции■ лгаїь после этого приступить к вскрытию твердой мозговой оболочки.Последнюю рассекают подковообразным разрезом, основание которого об-
ршпено в сторону магистральных сосудов или прилегающих венозных синусов,
оіступив кнутри от трепанационного дефекта на 0,5 см (рис. 6.12, д).Твердую мозговую оболочку вначале вскрывают в бессосудистом участке
оальпелем на маленьком протяжении, затем разрез продолжают специа.чьны“
ми ножницами, которыми немного приподнимают твердую мозговуїо оболоч-
K3f, чем предупреждают повреждение мозговых сосудов. Особую осторожность
сясдует соблюдать при разрезе оболочки вблизи от средней линии.Выкроенный лоскут твердой мозговой оболочки осторожно отворачивают
■сторону.Далее выполняют мозговую часть операции (удаление опухоли, абсцесса,
гематомы, оболочечно-мозгового рубца и др.). Обнаженное вещество мозга пе¬
риодически орошают изотоническим раствором натрия хлорида, кровотечение
ю мозговых сосудов, а также сосудистой оболочки, даже незначительное, оста-
ваїшивают элекгрокоагуляцией, реже — клипированием, иногда прикладыва¬
нием тампона, смоченного раствором перекиси водорода.Если мозговой этап операции заканчивается радикальным удалением пато¬
логического очага (опухоли, гематомы и т.д.) без отека и выбухания мозгового
вешества, то твердую мозговую оболочку зашивают наглухо непрерывным тон-
DfM шелковым швом. Надкостнично-мышечно-костный лоскут укладывают на
место и фиксируют узловыми кстгутовыми швами послойно на надкостницу,
юсочные мышцы и апоневроз. Накладывают узловые швы шелком на кожно-
алоневротический лоскут, заводят резиновую ленту для оттока тканевого от-
122 //. Специальная частьделясмого и крови в задненижнем углу раны на 24 ч, после чего ее извлекают
и завязывают провизорный шов.Осложнения. Если опухоль удалена нерадикально или развился отек мозга,
то твердую мозговую оболочку не зашивают, а обнаженную часть мозга при¬
крывают фибринной пленкой. В костном лоскуте выкусывают декомпрессив-
ное окно (чаше в сторону височной кости) или, при резком отеке мозга, кость
отделяют от надкостницы и удаляют полностью.Трепанация задней черепной ямки. Показания. Опухоли мозжечка, продолго¬
ватого мозга, моста, арахноидиты задней черепной ямки, гематомы мозжечка
и его оболочек, абсцессы мозжечка.Положение больного', на животе, голова находится на специаоьном подголовни¬
ке, лицом вниз. Затылок находится в одной плоскости с задней поверхностью шеи.Обезболивание: эндотрахсальный наркоз.Техника операции. У детей чаще используют срединный подход путем верти¬
кального срединного разреза кожи и подкожной клетчатки по Naffziger, кото¬
рый начинают на 5—6 см выше наружного затылочного буфа и заканчивают на
уровне остистых отростков V—VI шейных позвонков.Края кожной раны отслаивают в обе стороны до затылочных артерий, в ре¬
зультате чего образуется плошадка, в центре которой проецируется затьшочный
бугор.Затем выкраивают мышечно-апоневротический полуромб соответствующей
формы, шириной 2,5—3 см у основания затылочного бугра до линии прикреп¬
ления мышц.По средней линии рассекают мышцы шеи ниже мышечно-надкостничного
ромба до остистого отростка II шейного позвонка.Производят пункцию заднего рога бокового желудочка иглой с хлорвинило¬
вой трубкой. В точке, расположенной на 3—4 см выше и кнаружи от наружного
затылочного бугра, накладывают фрезевое отверстие, через которое пунктиру¬
ют задний боковой желудочек. Иглу из желудочка обычно удаляют, а хлорвини¬
ловую трубочку (дренаж) оставляют до конца операции.Скелетируют затылочную чешую. Широюш распатором отслаивают над¬
костницу вправо и влево от сосцевидных отростков, книзу до края большого
затьолочного отверстия, а кверху — до Uniae nuchae superior. Затем рассекают над¬
костницу на дужке атланта и распатором отслаивают в обе стороны на 1-1,5 см.
Особенно осторожно отслаивают надкостницу по краю большого затылочного
отверстия (позвоночные вены). Глубокие края раны разводят в стороны автома¬
тическим расширителем.На чешуе затылочной кости накладывают фрезевое отверстие над одним из
полушарий мозжечка, осторожно, помня о тонкости затылочной кости, В фре¬
зевое отверстие заводят кусачки Люэра и расширяют дефект кнаружи почти до
сосцевидных отростков, а кверху — до поперечного венозного синуса. Скусы¬
вать кость кверху нужно маленькими порциями, чтобы избежать повреждения
вен, впадающих в поперечный синус, или его самого. Книзу кость удаляют с
включением края большого затылочного отверстия (на протяжении 2—3 см).
На таком же >^астке иссекают дугу атланта кусачками меньших размеров, не
погружая глубоко их лапки, чтобы не повредить позвоночные вены или продол¬
говатый мозг.
fi. Операции на мозговом отделе черепа123РаЗхмер трепанационного дефекта зависит от возраста ребенка и локализа-
шш патологического процесса.У маленьких детей стремятся производить более экономную трепанацию
(в продольном направлении — 4—5 см, в поперечном — 5—7 см). Вскрытие твер-
ікж мозговой оболочки начинают с небольшого линейного разреза в области
дуги атланта. Для снижения внутричерепного давления скальпелем надрезают
иоаіежащую паутинную оболочку и медленно выпускают спинномозговую
жидкость.Из первого разреза специальными ножницами производят Y-образный раз-
1>сз твердой мозговой оболочки в направлении верхненаружных углов трепана-
шюнного отверстия (рис. 6.13).По ходу кругового синуса оболочку рассекают между двумя кровоостанав¬
ливающими зажимами Эдсона на 0,5 см от средней линии. Производят электро-
■аап'ляцию краев кругового синуса, клинообразный лоскут твердой мозговой
сібаючки с основанием к поперечному синусу отворачивают кверху, предва-
цительно прошив его верхушку шелковой лигатурой. Лоскут отворачивают ос¬
трожно, так как могут быть слайки между паутинной оболочкой и сосудами
мозжечка. Затем осматривают содержимое задней ямки. Устанавливают очаг,
щюизводят вмешательство на мозжечке либо ликворопроводящих путях.После окончания мозговой части операции лоскут твердой мозговой обо-
лшки укладывают на место и не пришивают для создания деко.мпрессии. Про¬
длят тщательное послойное ушивание мышц, подшивая при этом шейные
ошы к мышечно-апоневротическому полуромбу, швы в несколько слоев
шейно-затылочной мускулатуры по средней линии, затем — узловые швы на
«жевроз, подкожную жировую клетчатку и кожу. Послойное сшивание всех
шжровных тканей шелком или лавсаном следует производить тшательно и неж-
■D в связи с тонкостью покровов черепа у детей. Шелковые швы накладывают
с маленькими промежутками.Рис. 6.13. Трепанация задней черепной ямки.Рассечение твердой мозговой оболочки
124 //■ Специальная частьОсложнения. При недостаточно тшатслъном сигивании мышц в заключи¬
тельной части операции может развиться ликворея. Если ликвор просачивается
между кожными швами, то накладывают дополнительный шов или швы, либо
производят пункцию переднего рога бокового желудочка и устанавливают на¬
ружный вентикулярный дренаж на 2-3 дня.6.2.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ АБСЦЕССАХ ГОЛОВНОГО МОЗГАСушествуют 3 основных метода лечения абсцессов головного мозга: I) пунк-
ционный; 2) инцизионный; 3) экстирпационный. У детей рашЕСго возраста
(до Злет) почти всегда применяют пункционный или инцизионный метод ле¬
чения.Обезболивание: чаще эндотр^ьхеальный наркоз. При крайне тяжелом состоя¬
нии ребенка раннего возраста при наличии незакрытого переднего родничка и
расположении абсцесса в близкой проекции к нему возможна местная анесте¬
зия для использования пункционного метода.Техника пункционного способа. Через область костного дефекта (при травма¬
тическом абсиессе), родни^ток или специально наложенное декомпрессивное
отверстие в черепе (при метастатическом абсцессе) в мозг вводят толстую иглу
с мандреном по направлению к месту предполагаемого гнойника. Мандрен из¬
влекают и содержимое абсцесса удаляют шприцем. Многократные эвакуации
гноя с последующим промыванием полости антисептическими растворами мо¬
гут привести к ликвидации абсцесса, особенно метастатического.Техника инцизионного (открытого) способа. При наличии свищевого хода
в покровах черепа его иссекают окаймляющим разрезом до кости. Расширяют
костный дефект до границы неизмененной твердой мозговой оболочки. Пора¬
женные участки кости полностью иссекают. При плохо обработанной черепно¬
мозговой ране в эпидуральном пространстве нередко имеются инфицирован¬
ные костные отломки и обрывки волос, которые тшательно удаляют.На твердой мозговой оболочке обычно удается обнаружить свиш, а через
него — вход в полость абсцесса. Зажимом Пеана осторожно расширяют вход в
полость гнойника, избегая повреждения спаек по окружности между мозгом и
его оболочками, которые препятствуют проникновению инфекции в субарах-
ноидальное пространство.Через расширенный свищевой ход опорожняют абсцесс от гноя и костных
осколков, после чего промывают полость изотоническим раствором натрия хло¬
рида или раствором фурацилина. Инородные тела, расположенные вне полости
абсцесса, не удаляют. Если абсцесс имеет хорошо выраженную капсулу, то его
можно промыть раствором пенициллина.Затем в полость гнойника до самого дна вводят дренаж (ленты из перчаточ¬
ной резины) и концы его выводят наружу, обкладывая марлевыми салфетками.Рану покровов черепа зашивают только по углам, осташтяя открытой в цен¬
тре. Дренаж оставляют в полости абсцесса на 3—4 недели, смена его может быть
произведена не ранее, чем через 2 недели, когда образуется заїцитньїй грануля¬
ционный вал.При метастатических абсцессах и целости кожи производят разрез мягких
тканей до кости. На черепе, по общим правилам, образуют декомпрессивное
6. Операции на мозговом отделе черепа 125окно над местом предполагаемого расположения абсцесса. У фудных детей трс-
оанационное отверстие не выкусывают, а вырезают ножницами. Производят
■рестообразный разрез твердой мозговой оболочки и обнажают поверхность
мозга.Затем иглой, надетой на шприц, пунктируют мозговое вещество в направле¬
нии предполагаемой локализации абсцесса. После получения гноя последний
аспирируют отдельными порциями, заменяя его антисептическим раствором до
момента полного просветления жидкости, получаемой из полости абсцесса.В заключение полость абсцесса вновь заполняют антисептическим раство¬
ром, и по игле вскрывают гнойник. Мозговое вещество рассекают скальпелем
ва небольшом участке, необходимом для введения резинового дренажа. Края
пердой мозговой оболочки укладывают на место. Дальнейший ход операции
соответствует описанному выше.Техника экстирпационного способа. Для тотального удаления абсцесса про-
кяодят декомпрессивную или костно-пластическую трепанацию черепа. Если
jr ребенка имеется травматический дефект в кости, то доступ проводят через де¬
фект с иссечением операционного рубца. Твердую мозговую оболочку рассека-
жїт крестообразно. После элекгрокоагуляции поверхностных сосудов мозга на
•пределенном участке кору рассекают электроножом. Мозговую рану разводят
■шателями и осторожно подходят к капсуле абсцесса.Выделение абсцесса производят путем заведения тонких марлевых лент
•зону размягчения мозга на границе с капсулой абсцесса. По мере вьщеления
абсцесса подходящие к нему кровеносные сосуды коагулируют.Образовавшуюся после тотального удаления абсцесса полость в мозге про-
нюают антисептическим раствором. Твердую мозговую оболочку укладывают
шл место и, при отсутствии отека мозга, зашивают непрерывным шелковым
■■ЮМ. Костный лоскут также укладывают на прежнее место, после чего произ¬
водят послойное зашивание раны покровов черепа.Опасности, ошибки, осложнения. При выделении абсцесса возможен про¬
рыв его стенки и вьщеление гноя, в таких случаях после удаления гнойника с
■апсулой мозговую рану промывают антисептическим раствором и дренируют
|см. выше). Твердую мозговую оболочку при этом не зашивают, костный лос-
Чгт удаляют, а на надкостницу и кожно-апоневротический лоскут накпадывают
fXiOBbie швы с оставлением отверстий для дренажей. Иногда дренаж целесооб¬
разно вывести через дополнительное отверстие, сделанное в центре кожно-апо-
иевротического лоскута.6.2.9. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ГРЫЖАХОперации при передних мозговых грыжах. Показания. В плановом порядке
уюление оболочечно-мозговой или мозговой грыжи лучше производить у де¬
тей старше 3 лет. При сочетании грыжи с выраженной водянкой головного
мозга оперативное вмешательство противопоказано. Грыжу не удаляют при
■оспштительном процессе в стенке грыжевого мешка и в головном мозге. Не-
батьшие грыжи с костным дефектом менее 1 см оперируют экстракраниаль-
ным способом, в остальных случаях прибегают к интракраниальной коррек-
пии порока.
126II. Специальная частьОбезболивание: энлотрахеальный наркоз.Положение больного: на спине.Техника экстракраниальной операции. Производят разрез кожи линейный,
дугообразный, овальный, сообразно величине грыжи и состоянию покровов.
Кожу отделяют от грыжевого мешка вплоть до наружного отверстия грыжевого
кана.іа (рис. 6.14, а).Шейку грыжевого мешка осторожно отделяют от краев костного отверстия
и прошивают прочной шелковой лигатурой, завязываемой с обеих сторон, гры¬
жевой мешок отсекают (рис, 6.14, б). Небольшой костный шелевидный дефект
специально не закрывают, а производят лишь послойное сшивание над ним
мягких тканей. При величине наружного отверстия грыжевого канала несколь¬
ко более 1 см в диаметре его целесообразно закрыть костной пластинкой или
штифтом из органического стекла. Последний вставляют в костный дефект и
фиксируют к надкостнице швами, проведенными через имеющееся отверстие
в его шляпке, в заключение операции послойно сшивают мягкие ткани.Техника интракраниааъного способа по П.А. Герцену и В.И. Шишкиной. Перед
операцией делают пневмографию и определяют соотношение между желудоч¬
ковой системой мозга и грыжевым содержимым.Первый этап операции. Производят послойный разрез мягких тканей по
границе волосистой части лба и височных областей. Кожно-апоневротический
лоскут отворачивают в сторону носа. Надкостницу рассекают на 1 см книзу от
разреза кожи, а также по стреловидному шву и параллельно верхнему краю ор¬
биты (рис. 6.15, а).Накладывают фрезевые отверстия по линии разреза надкостницы с проме¬
жутками в 3-5 см так, чтобы после распила образовались два костных лоскута
(рис. 6.15, б). Нижний пропил проводят ближе к краю глазниц, а срединный —
на 1 см кнаружи от средней линии, чтобы избежать повреждения сагиттального
синуса. Оба костных лоскута, каждый на ножке из височной мышцы, отворачи¬
вают в сторону уха. Лобные доли вместе с покрывающей их твердой мозговойРис. 6.14. Удаление передней черепно-мозговой грыжи экстракраниальным доступом:а, б — этапы операции
6. операции на мозговом отделе черепа127дРис. 6.15. Интракраниальный способ ликвидации передней черепно-мозговой грыжиж Герцену—Шишкиной: а ~ линия рассечения надкостницы и локализация фрезевых отверстий;
б — образование двух костных лоскутов; в — приподнимание лобных долей для ревизии экстра-
лцзального пространства основания передней черепной ямки; г — иссечение грыжевого мешка
и пластика дефекта в кости; д — костные лоскуты уложены на место
128II. Специальная частьоболочкой осторожно приподнимают мозговыми шпателями и выделяют шей¬
ку грыжевого мешка (экстрадурально — рис. 6.15, в, г).Этот этап операции облегчается, если предварительно у больного снижа¬
ют внутричерепное давление путем люмбальной или вентрикулярной пункции
и выведением 20-30 мл ликвора.Шейку грыжевого мешка в области костного дефекта на внутреннем осно¬
вании передней черепной ямки прошивают, перевязывают на две стороны и
отсекают дистальнсс наложенной лигатуры. Затем закрывают костный дефект
на основании передней черепной ямки (внутреннее отверстие грыжевого кана¬
ла), для чего используют костную пластинку (из наружной пластинки обнажен¬
ной лобной кос'ги), формалинизированную или замороженную трупную кость,
реже — оргстекло, стирокрші и т.д.Последний способ пластики более удобен, так как позволяет моделировать
и плотно подогнать пластинку к краям костного дефекта, а также фиксировать
ее к краям твердой мозговой оболочки, оставшейся у костного дефекта, проводя
швы через сделанные в трансплантате отверстия.После закрытия внутреннего отверстия грьіжевоі о канала костные лоскуты
укладывают на место и фиксируют 3—4 шелковыми птвами через отверстия, сде¬
ланные дрелью в момеїгг трепанации черепа. Накладывают узловые швы кетгу¬
том на надкостницу, апоневроз и шелковые — на кожу.Техника операции в модификации С.Д- Терновского. Производят дугообраз¬
ный разрез кожи, начинающийся на 1—2 см выше и кзади от наружного края
надбровной дуги одной стороны и ведут по краю волосистой части головы до
такой же точки на другой стороне. Надкостницу рассекают дугообразно, отсту¬
пив на 1 см от разреза кожи. Затем нак^тадывают 2 фрезевых отверстия в области
лобных бугров, и костный лоскут выкраивают шипцами Далъгрена в форме ба¬
бочки (рис. 6.16).Рассечение кости сверху от фрезевых отверстий к средней линии производят
под углом книзу, чтобы избежать ранения верхнего продольного синуса, высота
средней части костного лоскута при этом должна быть не более 2-3 см, считая
кверху от надбровной дуги. Костно-надкостничный лоскут откидывают книзу,
при этом середину основания лоскута обычно над-чамывают. После обработки
ножкії мозговой грыжи для закрытия костного дефекта на основании черепарасслаивают ножом шш тонким долотом
одно из крыльев «бабочки», и внутреннюю
пластинку используют для пластики.Второй этап операции. Удаление отсечен¬
ного грыжевого мешка вместе с содержимым
выполняют внсчерепным способом через1 — 1,5 месяца после первого вмешательства.
Иногда второй этап оказывается H3jTHmHHM,
так как фыжевой мешок и его содержимое к
этому сроку нередко сморщиваются, атіюфи-
руются, рубцуются и западают.Операции при задних мозговых грыжах. По-Рис. 6.16. Формирование костного казаиия. Задние мозговые грыжи, располага-
лоскута при носолобнои грыже ^ ^ ІҐ(поС.д. Терновскому) ясь вблизи ОТ крупных ликворопроводяших
в. Операции на мозговом отделе черепа 129путей, за счет вторичных изменений в оболочках нередко вызывают развитие
ранней гидроцефалии или другие органические поражения головного мозга.Задние мозговые грыжи обычно оперируют в более ранние сроки, чем пере¬
дние, чаще в возрасте от нескольких месяцев до 2 лет.Техника операции. Как правило, грыжу оперируют экстракраниальным спо¬
собом. Делают послойный разрез покровов у основания грыжевого выпячива¬
ния, вьщеляют ножку грыжевого мешка, прочно перевязывают ее шелковой ли¬
гатурой. Грьскевой мешок отсекают, культю вправляют в костный дефект. Если
диаметр костного дефекта небольшой (меньше 1 см), производят лишь послой¬
ное сшивание мягких тканей. При наличии большого дефекта делают пластику.Осложнения. После операции возможно нарастание гидроцефалии. Поэто¬
му в первые 2—3 суток целесообразно использовать постоянный наружный вен¬
трикулярный или люмбальный дренаж, чтобы избежать ликвореи через кожные
швы операционной раны.6.2.10. ОПЕРАЦИИ ПРИ КРАНИОСТЕНОЗЕПоказания. Гипертензионный синдром; прогрессирующие зрительные на¬
рушения; отставание в психофизическом развитии; частые эпилептические
■рнпадки, не поддающиеся медикаментозному лечению.Положение больного', на боку, противоположном стороне вмешательства.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника лоскутной двусторонней краниотомии по А.А. Лрендту. Производят
д[угоо6разный разрез мягких тканей, начиная его на границе волосистой час-
тт головы в области середины лобного бугра, затем вдоль по средней линии до
лмібдовидного шва, далее вниз, параллельно ламбдовидному шву, и кпереди
■D направлению к верхнему краю ушной раковины, не доходя до последнего на
2-3 см. Образованный кожно-апоневротический лобно-теменно-затылочный
шосшут отводят к височной мышце.Отступив от средней линии на 1 см парасагитгально, в области лобного буг-
fB, на границе теменной и височной, теменной и затылочной костей наюіадьі-
5—6 фрезевых отверстий, которые соединяют краниотомической линией
>иной 1,5—2 см с помощью щипцов Люэра. Образованный костный лоскут
«вяьной формы разделяют по теменному бугру надвое (рис. 6.17).Для предупреждения смещения костных лоскутов и резкого выбухания их за
щая височной кости оставляют костные мостики шириной 1 см в теменно-височ-
тшк и лобно-висо1шых областях. Для задержки регенерации кости удаляют над-
явсгаицу в виде ленты шириной 2,5 см от края резецированной кости. Механи¬
чески разрушают камбиальный слой надкостницы по краю кости и соскабливают
■шбиальный слой твердой мозговой оболочки по ходу краниотомических борозд.
Эпем образованный ранее кожно-апоневротический лобно-теменно-затылочный
лоскут укладывают на место, и края сшивают послойно узловыми швами.Подобное вмешательство вторым этапом через 2 недели производят на про-
шоложной стороне.При заращении коронарного и ламбдовидного швов дополнительно рассе-
кость над продольным синусом в поперечном направлении на уровне те-
шых бугров.оперативная хирургия
130II. Специальная частьII IIIРис. 6.17. Операции при краниостенозе:а — выкраивание костных лоскутов при краниостенозе {по А.А. Арендту и В.А. Козыреву); 1 — раз¬
рез кожи и апоневроза: 2 — линия разреза надкостницы; 3 — краниотомическая борозда; 4 — кост¬
ные лоскуты на ножке.б, в, г — формирование моделированных по кривизне свободных костных фрагментов: I — кост¬
ный фрагмент после образования наружных или внутренних борозд; II— фиксация фрагментов
с помощью лигатур или металлических скоб; Ш — участки краниотомии без фиксации; IV— ради¬
альный распил костей; V — фиксация костного фрагмента к твердой мозговой оболочкеКоррекцию краниостеноза можно осуществить операцией с формированием
моделированных по кривизне свободных костных фрагментов (рис 6.17, б, в, г).При сочетании краниостеноза с гидроцефалией вторым этапом производят
ликворошунтирующие операции.6.2.11. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГИДРОЦЕФАЛИИХирургические методы лечения гидроцефатии разделены на 3 группы: опе¬
рации, направленные на подавление ликворопродукции; вмешательства, при¬
водящие к усилению ликворорезорбции; операции, приводящие к формирова¬
нию обходных путей ликворооттока.ВентрикулостомияЦа>7ь операции: формирование сообщения между желудочком мозга и суб-
арахноидальным и/или субдуральным пространством.Вентрикулостомия бокового желудочка. Показания. Разобшсние бокового
и непроходимость III, IV желудочка при наличии объемного процесса, окклю¬
зии отверстия Монро, окклюзия водопровода мозга, окклюзия отверстия Ма-
жанди и Лушки.Положение больного: лежа на спине с ротацией головы на 45“ в противопо¬
ложную сторону операции.Обезболивание: наркоз.Техника операции. После введения 0,25% раствора новокаина в подкожную
клетчатку производят прямой или дугообразный разрез соответственно в лоб¬
ной или теменно-височной области в пределах волосистой части головы. Кожу
и апоневроз отсепаровывают от надкостницы и апоневроза височной мышцы
и при помощи ранорасширителя Эдсона края раны раздвигают.
6. Операции на мозговом отделе черепа 131Место краниотомии выбирают, используя схему краниоцеребральной то¬
пографии Крештейна. Задние отделы верхней лобной извилины или задние от¬
делы верхней теменной извилины должны находиться в центре краниотомии.Накладывают 4 фрезевых отверстия на расстоянии 5—6 см друг от друга так,
чтобы трепанационное окно напоминало квадрат, и обычным способом про¬
изводят костно-пластическую трепанацию. Края костной раны во избежание
■оадушной и жировой эмболии, а также с гемостатической целью покрывают
тонкими полосками ваты, пропитанной растворохм ф>фацилина. Твердую моз-
говуто оболочку вскрывают лоскутным разрезом основанием к средней линии.В бессосудистом участке коагулируют паутинную и мягкую мозговую обо¬
лочку задних отделов верхней лобной извилины или верхней теменной доль-
жн на протяжении 0,8—1 см. Затем узким мозговым шпателем отодвигают кору,
образуя раневой ход, соединяющий полость бокового желудочка с субарахнои-
латьным и субдуральным пространством, коагулируют венозные и артериаль¬
ные сосуды до вскрытия желудочка и появления ликвора.Если во время ревизии бокового желудочка выявляется гипертрофия хорио-
щіального сплетения, то производят электрокоагуляцию его, клипирование или
зкстирпацию (хориоидэктомия).Осуществляют тщательный гемостаз. Твердую мозговую оболочку зашива¬
ет наглухо узловыми шелковыми швами. Костный лоскут укладывают на мес-
Ю- Зашивают надкостницу и кожу узловыми шелковыми швами.Вентрикулостомия III желудочка в области laminae terminalis. Показания.
ОКК.1ЮЗИЯ водопровода мозга, отверстия Мажанди и Лушки, непроходимостьIV желудочка.Техника операции. Проводят дугообразный разрез кожи и апоневроза {galea
i^oneurotica) в лобно-височной области в пределах волосистой части головы
jpraHoft 8—10 см. Кожно-апоневротический лоскут отсепаровывают от надкост-
юшы и апоневроза лобной и височной мышц и отворачивают в сторону ипси-
шгеральной височной области.С помощью 4—5 фрезевых отверстий обычным способом выпиливают кост-
во-надкостнитаый лоскут, основание которого располагают параллельно над¬
бровной дуге и на 1,5-2 см выше. При этом медиальные отделы костного дефек¬
та в лобной области расположены на 2 см дальше от средней линии. Размеры
жраниотомии составляют 6 х 6 см. После выпиливания костно-надкостничного
лоскута его отворачивают в сторону скуловой области.Твердую мозговую оболочку вскрывают параллельно скуловой дуге. Шпате-
ЛЮ1И лобную долю смещают вверх, паутинную оболочку в области хиазмальной
щистерны вскрывают изогнутым макродиссектором.В бессосудистой зоне микродиссектором рассекают lamina terminalis, образуя от¬
верстие шириной 0,3-0,5 см, через которое ликвор поступает в хиазмальную цис-
тсрн}^ (операция Стуккея I) или межножковую цистерну (операция Стуккея II).После тщательного гемостаза твердую мозговую оболочку зашивают наглухо
■к-тковыми узловыми или непрерывным швом. Костный лоскут укладывают на
место. Послойно зашивают надкостницу и кожу шелковыми узловыми швами.Вентрикулостомия IV желудочка. Показания. Окклюзия отверстия Мажанди
н Лушки, непроходимость нижних отделов IV желудочка и большой цистерны
ііозга.
132И. Специальная частьТехника операции. Производят вертикальный разрез кожи от протуберанта
до подостистых отростков II—111 шейного позвонка, рассекают мягкие ткани
до затылочной кости. Кровоточащие сосуды лигируют или коагулируют. Края
раны раздвигают ранорасширителем Эдсона. Кровотечение из костных эмис¬
сарных вен останавливают элсктрокоагуляцией или втиранием воска.Накладывают фрезевое отверстие на затылочную чешую, отступив на 2 см
латерально от средней линии и на 2—2,5 см ниже протуберанта. Кусачками ре¬
зецируют затылочную кость, образуя декомпрессивное окно круглой или оваль¬
ной формы размерами 4 х 5 см.Вертика.1ьным разрезом вскрывают твердую мозговую оболочку на 0,5— і см
латеральнее средней линии, не доходя до поперечного и кругового синусов на0,5—0,8 см. В области средней трети вертикального разреза производят два го¬
ризонтальных, каждый длиной 2,5—3 см, Кровотечение из окципитального си¬
нуса останавливают коагуляцией, кяипированием или перевязкой.Прошивают края лоскутов твердой мозговой оболочки и оттягивают их в сто¬
роны, обнажая поверхность червя и медиальных отделов полушария мозжечка.
Затем рассекают червь мозжечка и арахноидальные спайіси и рубцовые срашения
и восстанавливают ликвороотток из IV желудочка в большую цистерну мозга.После гемостаза зашивают твердую мозговую оболочку, мышцы и кожу уз¬
ловыми шелковыми швами.Вентрикулоцнстерностомия по Торкильдсену (Torkildsen, 1939). Показания.
Окклюзия отверстия Монро, Мажанди и Лушки, непроходимость III желудочка.Техника операции. Производят прямой разрез длиной 2,5—3 см в затвьючной
области параллельно и отступив на 3 см от средней линии. Рассекают кожу, апо¬
невроз и в виде лоскута надкостницу, которую отсепаровывают.Накладывают фрезевое отверстие на 3 см выше наружного затылочного буг¬
ра и на 3 см латеральнее от средней линии (точка Денди — рис. 6.18).Рис. 6.18. Оптимальные точки для катетеризации разных отделов желудочковой системы(схема): 1 — точка Кохера; 2 — наружный слуховой проход; 3 — точка Кива; 4 — точка Денди;
5 — наружный затылочный бугор; 6 — ламбдовидный шов; 7 — сагиттальный шов;8 — коронарный шов; 9 — брегма; W — нос
в- Операции на мозговом отделе черепа 133Крестообразно рассекают твердую мозговую оболочку. На этом месте в бес-
сосудистом участке производят коагуляцию паутинной и мягкой мозговой обо-
ж»чки.Хлорвиниловую трубку с наружным диаметром 1,5—2 мм пункционно вво-
яят в полость заднего рога бокового желудочка. Канюлю направляют в наруж¬
но-верхний угол ипсилатеральной глазницы. После появления ликвора ее фик-
Офуют лигатурой к твердой мозговой оболочке.Длина внутри мозговом части катетера составляет 5—6 см, максимальная глу¬
бина не превышает 6 см.Производят вскрытие большой цистерны мозга (без или с трепанацией за¬
дней черепной ямки). В первом варианте в затылочно-шейной области рассе¬
кают ткани по средней линии длиной 3-4 см. Обнажают и скелетируют дугу
атланта и П шейного позвонка и резецируют их по средней линии шириной1-1,5 см (ламинэктомия или гемиламинэктомия). Затем рассекают твердую
мозговую оболочку ниже кругового синуса разрезом длиной 1-1,5 см.Вскрытие большой цистерны путем трепанации задней черепной ямки при¬
меняют при показаниях к ревизии ее.Производят разрез кожи по средней линии от уровня наружного затылоч-
иого бугра до остистого отростка II или ІЇІ шейного позвонка. Прямым илиV-образным разрезом рассекают мышцы, скелетируют и резецируют чешую
зитылочной кости, заднее полукольцо большого затылочного отверстия и дуги
жстанта. Твердую мозговую оболочку вскрывают Y- или Т-образным разрезом,
яредварительно коагулируют круговой и затылочный синусы.Через подапоневротическое или эпидуральное пространство внемозговой
жонец вентрикулярного катетера выводят в область большой цистерны и ли-
іаіурой фиксируют к твердой мозговой оболочке. После наложения соустья
мышцы апоневроз и кожу послойно зашивают шелковыми узловыми швами
(Снмерницкий Б. П., 1985ХЛИІСВОГОШУНТИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИОтведение ликвора осуществляют с помошью имплантируемых клапанных
сметем в брюшную полость, в кровеносное русло (правое предсердие, яремную
■сну, синусы твердой мозговой оболочки), лимфатическую систему, в плев¬
ральную полость и др. (рис. 6.19).Показаниями к применению ликворошунтирующих операций с использо-
мнием специальных постоянно имплантируемых клапанных систем служат:
1) стойкие нарушения ликворорезорбции, не позволяющие нормализовать
лмкворообрашение в пределах ликворной системы; 2) наличие выраженной
ішфоцефалии, не позволяющей осуществлять бесконтрольный вывод церебро¬
спинальной жидкости вне пределов ликворосодержащих полостей (Scarff, 1963,
Puclens, 1981).Вентрикулоатриостомия. При вентрикулоатриостомии избыточная це¬
реброспинальная жидкость из желудочковой системы выводится в полость пра¬
вого предсердия (рис. 6.20, а).Показания. Наличие декомпенсированной гидроцефалии с высокой кон-
щситрацией белка в ликворе.
134II. Специальная частьРис. 6.19. Дренажные системы для лечения гидроцефалии; а — диафрагмальная; б — плоская.
1 — вентрикулярный катетер; 2 — клапан; 3 — переходник; 4 — место соединения переходника
с дистальным (перитонеальным или венозным) катетером; 5 — дистальный катетерРис. 6.20. Вентрикулоатриостамия: а — схема дренирования; б — рентгенологический
контроль положения дистального конца катетера
6. Операции на мозговом отделе черепа 135Обезболивание, эндотрахсальный наркоз.Положение больного: л^жді на спине, голову несколько запрокидывают назад
и поворачивают на 45“ в сторону, противоположную операционному полю. Под
шею подкладывают валик для облегчения манипуляций на яремной вене.Техника операции. ІХля имплантации вентрикулярного катетера проводят ду-
гэобразный или клюшкообразный разрез кожи соответственно в лобной, заты¬
лочно-теменной или височно-теменной области. Образуются кожно-апоневро-
тнческие и надкостнично-мышечные симметричные лоскуты.Лтя катетеризации переднего рога бокового желудочка накладывают фрезс-
вое отверстие вблизи точки Кохера (на 2 см кпереди и латерально от брегмы),
для имплантации катетера в задний рог отверстия накладывают вблизи точки
Денди (на 3 см выше и латерально от наружного затылочного бугра), а в случае
ммплантации катетера в нижний рог бокового желудочка фрезевое отверстие
накладывают вблизи точки Кива (на 5 см выше наружного слухового отверстия).
Если клапанную систему предполагают фиксировать над фрезевым отверстием,
то диаметр его достигает 1,5 см. В остальных случаях диаметр отверстия не дол¬
жен превышать I см.Твердую мозговую оболочку после предварительной коагуляции вскрыва¬
ют разрезом длиной приблизительно 3 мм. Кору глубиной 2 мм коагулируют,
ш в полость бокового желудочка пункционно вводят вентрикулярный катетер,
направляя его в передний рог бокового желудочка, где отсутствуют сосудистые
сплетения, либо к полюсу нижнего рога.Осуществ-ляют рентгенографический контроль: при npaBHjibHOM положении
жатетер имеет прямой ход, конец его расположен в бухте переднего рога боко¬
вого желудочка (или в полосе нижнего рога), ворсинки выпрямлены и хорошо
Jмффepeнциpyютcя на рентгенограммах.Внемозговую часть вентрикулярного катетера соединяют переходником
с клапанной системой. Необходимо свести к минимуму объем жидкости, вы¬
текающей через катетер, до его соединения с клапанной системой. Не менее
важно, чтобы поступление ликвора через клапанную систему шло непрерътв-
ио. а в клапанах отсутствовал воздух. Наличие воздуха в резервуаре может стать
причиной воздушной эмболии и ранней окклюзии шунта. Для этого перед имп¬
лантацией клапанную систему промывают и заполняют изотоническим раство¬
ром натрия хлорида или дистиллированной водой.Во время операции следует исключить контакт дренажных систем с кожей
н уменьшить д.1ительность нахождения ее в открытом состоянии вне организ¬
ма (на воздухе), чем уменьшается риск послеоперационных осложнений. Для
достижения этой цели во время операции кожу максимально накрывают про¬
стынями, а дренажную систему заворачивают салфетками, смоченными анти¬
септическим раствором.Для имплантации кардиального катетера производят разрез кожи по перед¬
нему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти до
уровня щитовидного хряща, либо поперечный разрез в каротидном треугольни¬
ке по кожной складке. Длина разреза кожи составляет 3—5 см.Тупоконечными крючками Фарабефа отодвигают назад грудиноключично¬
сосцевидную мышцу и обнажают внутреннюю яремную вену. Эту вену выше и
ниже бифуркации берут на лигатуры. Катетеризацию ее производят через обше-
136 //. Специальная частьлицевую, наружную лицевую или верхнюю щитовидную вену. Для этого нож¬
ницами надсекают на или 'Д стенки одну из указанных вен. Через отверстие
в просвет сосуда вводят кардиальный катетер, который затем проводят во внут¬
реннюю яремную вену и по ходу кровотока доводят до правого предсердия.Длину интравазальной части кардиального катетера определяют заранее по
рентгенограмме (расстояние от места предполагаемой пункции до верхней гра¬
ницы предсердия). Положение кардиального катетера контролируют интраопе-
рационной рентгенограммой: конец его должен находиться на проекции пред¬
сердия между телами VI—VII грудных позвонков (рис. 6,20, б).Перед имплантацией кардиальный катетер промывают и заполняют изо¬
тоническим раствором натрия хлорида, а на его экстравазальный конец на¬
кладывают зажим для предотвращения воздушной эмболии. Кровотечение,
возникшее в месте введения катетера в вену, останавливают перевязыванием
периферического конца вены и наложением лигатуры на центральный отрезок
вены в 2—3 мм ниже места катетеризации. Катетер после фиксации должен сво¬
бодно скользить в просвете вены.Возможна прямая пункционная катетеризация внутренней яремной вены
по методике Сельдингера.Возникающее после удатения иглы кровотечение останавливают прижати¬
ем сосуда или наложением кисетного шва вокруг катетера.После имплантации венозного катетера специальным проводником (тупо¬
конечным инструментом) образуют подкожный туннель в теменно-затылочной
и сосцевидной областях, который соединяет рану на шее с раной на голове.
Через подкожный туннель проксимальный конец кардиального катетера выво¬
дят к клапанной системе, для которой формируют ложе в подкожном тунне¬
ле и соединяют с ней переходником. Состояние дренажа проверяют нажатием
пальца на клапан: клапан должен легко прижиматься и быстро восстанавливать
прежнюю форму, В дренажной системе визуально должны отсутствовать сле¬
ды газа. Клапанную систему фиксируют швами к надкостнице. Раны на голове
и шее послойно зашивают наглухо.Венпгрикулоперитонеостомия. При этой операции формируют сообщение
между боковым желудочком мозга и брюшной полостью (рис. 6.21).Положение больного: на спине, голова повернута на 45° в сторону, проти¬
воположную к операционному полю. Под поясницу и под шею подкладывают
валики так, чтобы верхняя половина живота приподнялась. Раствором метиле¬
нового синего или серебра нитрата обозначают линию разреза кожи, а также
проекцию подкожного туннеля.Техника операции. Производят имплантацию вентрикулярного катетера, как
изложено в предыдущем вмешательстве, и соединяют его внемозговой конец
переходником с клапанной системой, последнюю — с перитонеальным кате¬
тером.Затем специальным проводником формируют подкожный тоннель в темен-
но-затьъточной и сосцевидной областяк головы, на переднебоковой поверхно¬
сти шеи, на передней поверхности грудной клетки по грудинной линии.Для проведения перитонеального катетера обычно производят 1—2 допол¬
нительных разреза в сосцевидной области и на грудной клетке, а также по кож¬
ной складке, отступив на 1—1,5 см от его хода. Длина разрезов не превьпиает 1 см.
61 Операции на мозговом отделе черепа137Рис. 6.21. Вентрикулоперитонеостомия: а ~ схема операции; б — компьютерная
томограмма черепа после имплантации вентрикулярного катетераВ надчревной области производят разрез кожи длиной 3—5 см строго ло
срсаней линии. Рассекают апоневроз длиной 2,5—3 см до брюигины. В рану
жрсз подкожный тоннель выводят перитонеальный катетер с надетой на него
■вижеткой (отсекают от катетера шириной 2 мм).Брюшину приподнимают пинцетами и между ними вскрывают разрезом
ЛИНОЙ 3-5 мм.„ В брюшную полость вводят перитонеальный катетер на глубину 10-12 см.
ІІанжетку фиксируют к брюшине лигатурой из кетгута.Раны на голове, животе н в области дополнительного разреза зашивают по-
сяойно.Люмбоперитонеоетомия. при этой операиии осуществляют сообщение меж-
иг субарахноидальным пространством поясничного отдела спинного мозга
■брюшной полостью.Показания. Сообщающиеся формы декомпенсированной гидроцефалии.Паюжение больного: на боку с приподнятым тазовым концом (10—15'’).Техника операции. Намечают линии предполагаемых разрезов на спине и жи-
■пс^ расположение и направление подкожного тоннеля. Рассекают мягкие
«зши по проекции остистых отростков I—II поясничных позвонков. Скеле-
ішруют левую половину дужек IV-V позвонка и проводят гемиламинэктомию.На проксимальный катетер на расстоянии 1 —2 см от конца надевают две
[ЄТКИ шириной 2 мм каждая. Через эти манжетки проводят лигатуру для
^тедующей фиксации их и катетера на внутренней поверхности паутинной
«баточки.После подготовки проксиматьного катетера делают вертикальный разрез
•equoft мозговой оболочки вблизи от средней линии длиной 0,7-0,8 см.Твердую мозговую и арахноидальную оболочки латерально стягивают дву-
■I лигатурами, открывая вход в люмбальное субарахноидальное пространство,
вкоторое вводят в краниальном направлении проксимальный катетер. Послед¬
138 У/. Специальная частьний фиксируют с помощью манжеток и лигатуры к твердой мозговой и к па¬
утинной оболочкам так, чтобы субарахноидальная часть катетера оставалась
прижатой к внутренней поверхности задней стенки спинального канала.Раны арахноидальной и твердой мозговой оболочек зашивают послойно на¬
глухо.Длина субарахноидальной части катетера составляет 2-3 см.Далее образуют подкожный тоннель в левой поясничной и подреберной об¬
ластях, в котором имплантируют промежуточную систему. Затем имплантиру¬
ют перитонеальный катетер. Раны в поясничной области и на животе зашивают
послойно наглухо.
ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ
И В ПОЛОСТИ РТА7.1. АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ{И.Н. Соколова)Основу лица составляет лицевой череп. Границы области проходят: верх¬
няя — по краю волосяного покрова головы, боковая — по основанию ушной
раковины и заднему краю ветви нижней челюсти, нижняя совпадает с углом и
нижнем краем mandibulae. Размеры липа определяются степенью развития ли-
псвого скелета, на кости которого накладываются мягкие ткани.После рождения лицо ребенка, кажущееся удлиненным в результате дефор-
маиии головы, постепенно приобретает округлую форму. Это объясняется нор¬
мальной перестройкой костей черепа, быстрым ростом челюстей и появлением
жировых комочков, обуславливающих характерную для новорожденных округ¬
лость щек. В это же время у ребенка исчезают морщины на лице, одутловатость,
іфітухлость век.У новорожденных лицо широкое, короткое вследствие слабого развития че¬
люстей, жевательных и мимических мышц. Лицевой индекс составляет 62-63%.
Такая величина характерна для широкого лица и обусловлена тем, что высота
лша (расстояние от корня носа до нижнего края подбородка) почти в 2 раза
меньше его ширины:ЛИ = (Н/В)х 100%,где ЛИ — лицевой индекс; Н — высота лицевого черепа; D — скуловой диа¬
метр.В постнатальном периоде изменения пропорций лица связаны в основном
с закономерностями абсолютного и относительного увеличения высоты лица за
счет становления зубочелюстного аппарата (Burke Р., 1988),
140//. Специальная частьВ 2 года лицевой индекс увеличивается до 79%, лицо все еще остается ши¬
роким, к 6 годам он возрастает до 89%, и лицо переходит в среднюю категорию
(Андронеску А., 1970).После 5—6-летнего возраста изменения размеров, определяющих лицевой
индекс, способствуют формированию широкого или узкого лица индивида, что
регулируется механизмами наследственности.В течение первого-второго года жизни высота лица увеличивается с 39
до 8 і мм. У новорожденного высота лица составляет ‘Д длины тела, у взросло¬
го — чуть более Vs> wo индивидуальные отклонения весьма различны.Площадь поверхности лица у новорожденного составляет 13% от всей по¬
верхности головы, у взрослого — приблизительно 31%.По объему лицевой отдел черепа у новорожденных равен '/«объема головы,
у взрослого — ‘Д (Куприянов в.в., Стовичек В.Г., 1987; Andriana Т, et ai., 1988)
(рис. 7.1).Рис. 7.1. Соотношение между мозговым и лицевым отделами черепа новорожденного:а — вид спереди; б — вид сбокуКожа на лице у детей очень тонкая, эластичная, с хорошим тургором, легко
ранима. Ее толщина не более 0,9 мм. Рыхлость рогового слоя сохраняется до
7 лет. Хорошо развита в дерме сеть капилляров, просвечивающая сквозь тонкий
эпидермис; она придает коже детей нежно-розовый цвет.В детском возрасте складки кожи, образующиеся при мимических движени¬
ях (плач, смех и другие эмоции), тотчас же расправляются при прекращении их.Сальные железы кожи лица у новорожденных хорошо функционируют,
в грудном возрасте их функция несколько ослабевает. Особенно богата сальны¬
ми железами кожа кончика и крыльев носа.Развитие потовых желез продолжается и после рождения, их деятельность
проявляется к 3-4-й неделе жизни, но максимального функционирования они
дострїгаютк 5—7 годам (Годорожа Н.Д., Годорожа Н.М., 1981).Подкожная жировая клетчатка распространяется тонким слоем, равномер¬
но насыщена жировой тканью, образует скопления в щечной области в виде
комочка Биша, который заполняет неровности между скуловой дугой, ветвью
нижней челюсти и щечной мышцей.
7. Операции на лице и в полости рта 141Собственная фасция лица у детей выражена слабо, она несколько лучше
представлена лишь в околоушной области, где из нее сформирована капсула
околоушной железы.Все фасции у новорожденных, в том числе и височный апоневроз, расслое¬
ны ячейками жировой ткани на тонкие рыхлые пластинки, пучки коллагеновых
ватокон которых непосредственно переходят в прилежащую к фасциям жиро¬
вую клетчатку.Мимические мышцы составляют прослойку между костями лицевого чере¬
па и кожей, фаницы их не отчетливы.Кровоснабжение лица осуществляется ветвями наружной сонной артерии.
К мышцам и коже лба, носа и век направляются конечные ветви глазной арте¬
рии (а. ophthalmico) из системы внутренней сонной артерии. Венозную кровь от
большинства отделов собирает лицевая вена {v. faciatis). У внутреннего угла глаза
она анастомозирует с носолобной веной (v. nasofrontalia) из системы глазничной
■сны. сообщающейся с пещеристым венозным синусом. Занижнечелюстная
■сна (V. retromandibularis), проходящая в массе околоушной железы позади угла
шнжней челюсти, образуется в результате слияния нескольких височных вен■ имеет в качестве важного притока вену крыловидного венозного сплетения,
сзообшающегося с венами твердой мозговой оболочки. Кровоснабжение лица в
лггском возрасте характеризуется широко развитой сетью анастомозов, связы-
нюших поверхностные и глубокие сосуды, что способствует быстрому зажив¬
лению ран, даже при обширных повреждениях, и редкому их нагноению. При
■ошикновении нагноительного процесса на лице богатство сосудистых анасто¬
мозов может явиться пртгчиной быстрого распространения гнойной инфекции,Лимфоотток осуществляется в регионарные лимфатические узлы: под-
мжнечелюстные, подбородочные, заушные, поверхностные и глубокие около¬
ушные.Чувствительную иннервацию всех органов и тканей лица обеспечивают вет-
т тройничного нерва (п. trigeminus). Жевательная мускулатура иннервируется
ящігательньїми волокнами, входящими в состав III ветви тройничного нерва,
мимические мышцы — разветвлениями лицевого нерва {п. facialis).Эмбриогенез. Развитие лица у человека тесно связано с началом формирова-
шия ротовой полости.На переднем конце тела зародыша утолщенная кожная эктодерма образует
■шячивание — ротовую бухту. Дно ее вместе с энтодермой слепого конца голов¬
ной кишки представляет собой первичную глоточную мембрану.После прорыва глоточной мембраны на 3-й неделе эмбриональной жизни
іюлость ротовой бухты вступает в сообщение с полостью первичной кишки.Ротовая бухта представляет собой зачаток не только ротовой полости, но■ части носовой. Первоначально вход в ротовую бухту имеет вид щели, огра¬
ниченной пятью отростками: непарным (лобным) и парными, производными
первой жаберной дуги — верхнечелюстными и нижнечелюстными.Каждый нижнечелюстной отросток, приближаясь к средней плоскости,
срастается с таким же отростком противоположной стороны, замыкая снизу
вол в ротовую ямку и образуя нижнюю челюсть и нижнюю губу.Верхнечелюстной отросток менее развит и отделен от нижнечелюстного бо¬
роздкой, которая соответствует будущему углу рта.
142И. Специальная частьБлагодаря возникновению обонятельных ямок лобный бугор, нависающий
над ротовой бухтой сверху, подразделяется на несколько отростков. Отросток,
расположенный по средней линии, сохраняет название лобного, а возвышения,
ограничивающие обонятельные ямки, превращаются в медиальные и латераль¬
ные носовые отростки.Между латеральным носовым и верхнечелюстным отростком развивается
орган зрения, отсюда книзу идет слезно-носовая борозда, достигающая попе¬
речной щели, соответствующей будущему отверстию рта.Верхнечелюстные отростки срастаются с ниж¬
нечелюстными в боковых отделах, образуя щетси и
боковые участки верхней челюсти и верхней губы,
однако до средней линии они не доходят, в про¬
странство между ними спускается конец лобного
отростка с отходящими от него носовыми. Сред¬
няя часть лобного отростка образует перегородку
носа, резцовую кость и средний отдел (желобок)
верхней губы. Боковой носовой отросток образует
в дальнейшем крылья носа, лабиринты решетчатой
кости, носовые и слезные кости. При соединении
среднего носового отростка с верхнечелюстным
своей стороны происходит окончательное замыка¬
ние сверху ротовой щели (рис. 7.2).На 6—7-й неделе эмбриональной жизни на
внутренних поверхностях верхнечелюстных от¬
ростков возникают пластинчатые выступы — нёб¬
ные отростки, растущие по направлению к средин¬
ной плоскости, В конце 2-го месяца концы нёбных отростков срастаются между
собой. Их сращение начинается в переднем отделе и распространяется кзади.
Возникшая перегородка представляет собой зачаток твердого и мягкого нёба,
разделяющий первичную ротовую полость в переднем отделе на 2 этажа: верх¬
ний (полость носа) и нижний (полость рта — рис. 7.3).Рис. 7.2. Головной конец за¬
родыша (4-я неделя разви¬
тия); / —лобный отросток;2 — верхнечелюстной отросток;3 — нижнечелюстной отросток;
4 — частично прорвавшаясяглоточная мембранаРис. 7.3. Фронтальный разрез головы зародыша (формирование полости носа и полости рта);1 — перегородка носа; 2 — язык; 3 — кость нижней челюсти; 4 — первичная ротовая полость;5 ~ вторичная ротовая полость; 6 — полость носа; 7 — нёбные отростки
7. Операции на лице и в полости рта143Задний отдел первичной полости рта, куда нёбные отростки не доходят, ос¬
тается неразгороженным. Это — верхний отдел глотки, с которым полость носа
сообщается с помощью хоан, а полость рта ~ через зев. В дальнейшем, в резуль¬
тате отщеплент зачатков губ от зачатков обеих челюстей, образуется предцве-
|же рта.Возрастные особенностиОбласти лица. Двумя горизонтальными линиями, одну из которых проводят
ва \ровне бровей, другую — на уровне ноздрей, лицо разделяют на 3 равные по
высоте отдела (этажа): верхний, средний,
войжний. Собственно лицо составляют
оостедние два, в которых выделяют ряд
топографических областей (рис. 7.4).Область глазницы {regio orbitalis). Гра¬
ницы ее сглажены ввиду слабого развития
вадбровных дуг, скуловой кости и ее лоб-
иого отростка. Брови относительно хо¬
рошо выражены. Веки длиной 18-19 мм,
свободный их край толщиной 1,5—2 мм
снабжен двумя-тремя рядами ресниц,
ш верхнем веке их около 150, на ниж-
вгм — до 70, что значительно больше, чем
f взрослых. Кожа век у детей очень тонкая,
шяшая, бархатистая с хорошим тургором.Хгчрактерная особенность — наличие очень
рыхлой подкожной клетчатки, лишенной
жмра, благодаря этому кожа не спаяна с
мышцами век.У новорожденных глазная щель срав-
иятельно узка. В первые 2—3 года жизни
ова увеличивается, окончательное формирование заканчивается к 8-10 годам,
шооа ее вертикальный размер достигает 14 мм, а горизонтальный — 27-30 мм.Сразу после рождения слеза выделяется 10-20 железками Краузе, располо¬
женными и открывающимися в верхненаружном отделе соединительной обо¬
лочки глаза (пассивное слезотечение), а с 2—4 месяцев — слезной железой (ак-
1ІЖВНОЄ слезоотделение), которая мала по объему, имеет узкие и прямолинейные
■июдные протоки (Аветисов Э.С. и др., 1987).Около 5% детей рождаются с закрытым отверстием костной части носослез-
вого канала.Особенности глазницы новорожденного в том, что ее горизонтальный раз¬
мер больше вертикального, глубина относительно мала.По форме глазница напоминает трехфанную пирамиду. Хорошо развита
только верхняя ее стенка, образованная глазничной частью лобной кости. От¬
носительно велики размеры верхне- и нижнеглазничных щелей, которые ши¬
роко сообщаются соответственно с полостью черепа и с нижневисочной ямкой.
Нижнеглазничная щель затянута соединительнотканной перепонкой, в кото¬рое. 7.4. Анатомические области
лица человека;1 — лобная; 2 — глазничная; 3 — носовая;
4 — подглазничная; 5 — область рта;6 — подбородочная; 7 — щечная;8 — околоушно-жевательная;9 — скуловая; 10 — височная
144И. Специальная частьрой проходят многочисленные сосуды. Толщина мембраны у взрослых больше,
чем у новорожденных в 4 раза.Недалеко от нижлего края глазницы располагаются зачатки коренных зубов.В процессе роста глазница становится глубже и приобретает вид четырех¬
гранной пирамиды. К 8-10 годам форма и размеры ее почти такие же, как
и у взрослых.Тенонова капсула у новорожденных очень тонка. Ретробульбарная клетчат¬
ка обильна. Пристеночное ретробульбарное пространство связано с ретросеп-
тальной щелью век (Аникина Т.Н., 1964). Наружные мышцы глаза отличаются
слабым развитием сухожильной части, которая с возрастом становится более
выраженной, а сами мышцы — толше. Формирование мышц заканчивается
к 2—3 годам, хотя функционируют они с момента рождения.Область носа (regio nasalis). У новорожденного нос короткий, широкий, кон¬
чик закруглен, ноздри открыты кпереди и вниз. С возрастом происходит удли¬
нение спинки носа в связи с увеличением высоты верхней челюсти.Кости носа полностью сформированы, но хрящевая часть развита слабо. Но¬
совая полость новорожденного имеет относительно небольшие размеры. Вви¬
ду того, что носовые раковины толстые и значительно приближены к верхней
стенке (своду) и к нижней (твердому нёбу), верхний и нижний носовые ходы
развиты слабо. Первый удается определить лишь в 30—70%, во втором почти
отсутствует проходимость. Оба хода формируются к 6-7-му месяцу. Средний
носовой ход хорошо выражен, почти прямолинейный.Часто встречается верхняя дополнительная раковина, которая впоследствии
подвергается обратному развитию. Под ней находится недоразвитый и изогну¬
тый дополнительный носовой ход.в первые дни жизни ребенка в связи с физиологическим набуханием слизи¬
стых оболочек, узость ходов может привести к затруднению носового дыхания.Носовая перегородка очень низкая. Слизистая оболочка не имеет развитой
пещеристой ткани, в связи с чем носовые кровотечения у новорожденных край¬
не редки (рис. 7.5). Придаточные полости носа развиты слабо, наиболее выра¬
жена верхнечелюстная. Самой толстой ее стенкой является глазничная. Размеры
верхнсчелюстной пазухи, по данным разных авторов, представлены в табл. 7.1.В первые месяцы жизни глубина пазухи увеличивается до 12 мм. К 1 году
пазуха приобретает треугольную форму, самой толстой стенкой становится на¬
ружная, самой тонкой — глазничная. Особенно интенсивный рост полости от¬
мечается в возрасте от 2 до 5 лет. В период от 6 до 12 лет происходит утолщение
стенок пазухи, изменение формы, которая приближается к трапециевидной,
и значительное увеличение всех размеров.Таблица 7.1Колебания размеров верхнечелюстной пазухи у новорожденныхАвторГлубина, ммВысота, ммШирина, ммН.И. Михайлов, 19377-12, чаще 8-102-8, чаще 4-52-3,5Д.Е. Танфильев, 19645-8спереди; 3-5
сзади: 1-2—Л.И. Фрейдин, 1967632-3
7. Операции на лице и в полости рта1451 23AiC. 7.5. Полость носа (сагиттальный разрез); 1-3 — conchae nasals superior, media et inferior;4 — palatinum durum; 5 — palatinum molle; 6 — ostium pharyngeum tubae auditivaeОбъем верхнечелюстной пазухи у новорожденных равен 1—1,5 см^ (Masa-
mi Т., 1988). О&ьем обеих пазух равен 2,58 см^ у взрослого — 45,08 см1У новорожденных верхнечелюстная пазуха сообщается с полостью носа.
Ориентиром для пункции служит середина верхнего носового хода.Лобные пазухи практически отсутствуют. Имеется лишь незначительная
сюїадха или выпячивание слизистой оболочки в сторону губчатого слоя лобной
кости, чаще в виде кармана, с которым соединяются 2—3 ячейки.Клиновидные пазухи довольно хорошо выражены и представляют собой
яшш на передней поверхности тела основной кости. К 6 годам заметно сильное
взрастание высоты основной пазухи, а к 12 — увеличение ее ширины. Объем
обеих клиновидных пазух у новорожденного равен 0,02 см^ у взрослого объ¬
ем пазух в среднем равен 5,87 см^ Отверстие клиновидной пазухи, открывается
и верхний носовой ход.Этмоидальная часть системы придаточных пазух у новорожденных в основ¬
ном сформирована и состоит из ряда небольших ячеек решетчатой кости. Устья
этих пазух открываются в те межраковинные борозды, из карманообразных раз¬
растаний слизистой оболочки которых они развились. Ячейки довольно быстро
растут в течение первого года жизни. Приблизительно к 14 годам они достигают
размеров, характерных для взрослого.Общая емкость всех придаточных пазух носа у новорожденного (правых
и левых) в среднем составляет 1,26 см^, из них на долю ячеек решетчатой кости
приходится 0,66 см\ у взрослого объем решетчатой пазухи равен 5,32 см^У новорожденного слизистая оболочка всех пазух, за исключением лобной,
усеяна железами. Располагаются они субэпителиально. В слизистой оболочке
верхнечелюстной пазухи окончательное формирование желез заканчивается
к моменту прорезывания всех молочных зубов, в остальных пазухах — к 3—6 годам.
146 //■ Специальная частьНосослезный канал выражен хорошо. Он расположен более вертикально
и относительно короток. Внутри содержатся клапаны-заслонки, выходные от¬
верстия представляют собой сагиттальную щель, лежащую сравнительно близ¬
ко ко дну носовой полости, мало прикрытую нижней носовой раковиной. Такое
положение носослезного канала, а также незначительное количество заслонок
в его просвете благоприятствует переходу инфеыщи из полости носа в глазницу.Область рта (regio oris). При сомкнутых губах полость рта новорожденного
мала и низка вследствие незначительного развития альвеолярных отростков че¬
люстей и почти полного отсутствия свода твердого нёба. В значительной степе¬
ни развита круговая мышца рта, губы имеют хоботообразную форму. Жировые
комки Биша придают щекам упругость.Слизистая оболочка рта хорошо васкуляризована, но несколько суховата
вследствие незначительного количества слюны. Это способствует развитию
местных воспалительных процессов (стоматиты, soor, афты).Кайма губ делится на pars glabra, видимую снаружи, и pat's villosa, хорошо
заметную со стороны слизистой оболочки, на которой имеются высокие эпите¬
лиальные ворсинки. На середине верхней губы имеется бугорок. На внутренней
поверхности бугорку соответствует легкое вдавление, по средней линии кото¬
рого тянется беловатый шов, переходящий в уздечку верхней губы, кроме сре¬
динных уздечек, наблюдаются еще и боковые, расположенные между зачатками
молочных зубов (клыка и первого премоляра).Вдоль свободного края десен верхней и нижней челюстей располагают¬
ся дубликатуры слизистой оболочки, образующие плотные складки (Robin—
Magitot). Лучше всего они выражены на участке появления резцов и клыков.
При сосании эти складки наполняются кровью, что способствует более плотно¬
му обхватыванию соска. На видимой стороне слизистой оболочки губ имеются
«подушечки», разделенные довольно глубокими бороздками, расположенными
поперек губ. Поперечная складчатость губ, валики Лушки—Параундлера, как
и складки Robin—Magitot, обуславливают более совершенный акт сосания.Преддверие рта отграничено от ротовой полости десневым краем, а не аль¬
веолярными отростками, как у взрослых. Для слизистой оболочки передней и
внутренней поверхностей десен характерна вертикальная складчатость, разгра¬
ничивающая закладки будущих молочных зубов. Режущий край десны везде
твердый.Около десен могут локализоваться мукозные кисты, некоторые из них сооб¬
щаются с подчелюстным или подъязычным протоком слюнных желез. Большие
кисты склонны к возникновению воспалительных процессов и требуют хирур¬
гического лечения, маленькие исчезают сами.Твердое нёбо плоское, поверхность его неровная ввиду наличия ряда углуб¬
лений и мелких борозд. Длина твердого нёба у новорожденных колеблется от
24 до 28 мм, у 7-месячного ребенка — 27 мм, в 3 года — 42 мм, в 6 лет — 48 мм
и к 15 годам равна длине взрослого, т.е. 50 мм.Длина твердого и мягкого нёба, начиная от края альвеолярного отростка до
кончика язычка, составляет у новорожденного в среднем 3,9 см, в 5 месяцев —
5,2 см, в 1,5 года — 5,3—6 см и у взрослого — 7—9 см.На шве твердого нёба наблюдаются небольшие узелки, которые представля¬
ют собой скопления эпителиальных клеток (эпителиальные жемчужины) или
7. Операции на лице и в полости рта147боновские узелки, ретенционные кисты слизистых желез (Поттер 3., 1971). Они
■счезают через несколько дней после рождения или в первые недели жизни.Ошзйстая оболочка, покрывающая твердое нёбо, в боковых отделах тесно
qnmena с надкостницей и в переднем толще, чем в заднем и среднем отделах.
Поперечные нёбные складки развиты хорошо. Твердое нёбо отстоит от ниж¬
ней стенки орбиты на 1,5—2 см. Мягкое нёбо расположено почти горизонтально
Срис. 7.6).L 7.6. преддверие рта (а) и полость рта (б): 1 — отверстие выводного протока околоушной
железы; 2 — сосательные валики; 3 — десневый край; 4 — беновские узелкиЯзык {lingua) относительно большой, короткий, широкий. Когда рот закрыт,
языка соприкасаются с деснами, а спинка — с твердым нёбом.Язык прикрепляется ко дну полости рта уздечкой. Уздечка более короткая,
в старшем возрасте, может способствовать появлению борозды на спинке1. Уздечка может быть либо очень тонкой, либо толстой — это имеет значе¬
не при выборе метода хирургического лечения короткой уздечки языка.На корне языка могут наблюдаться ретенционные кисты.Сосочковый аппарат выражен хорошо, хотя в некоторььх местах, главным
образом в середине тела, имеются поля, лишенные сосочков. Вкусовые рецеп-
юры у новорожденных занимают существенно большую площадь, чем у взрос¬
лого. Они захватывают по^гги весь язык, губы, твердое нёбо и щечную поверх-
жхпъ. Раньше всего образуются сосочки желобоватые, потом листовидные,
■ссколько позже грибовидные и нитевидные, у новорожденных в области кон-
чмка языка нередко встречаются крупные сосочки вытянутой формы, покрытые
многослойным плоским неороговевающим эпителием, которые трудно отнести
жжакому-либо виду.в течение первого года жизни происходит интенсивное развитие и станов¬
ление секреторной активности желез языка (Волкова О.В., 1983).Язычная миндалина развита слабо, не содержит лимфатических фолли-»'ЛОВ.Мышечные слои, характерные для языка взрослых, у новорожденных выра¬
жены отчетливо, но волокна значительно тоньше.
148 //. Специальная частьПерегородка языка не доходит до его спинки на 3—4 мм и представлена тон¬
кой вертикальной соединительнотканной пластинкой. На нижней поверхности
языка имеется хорошо выраженная бахромчатая складка, снабженная большим
количеством ворсинок.Под слизистой оболочкой дна полости рта располагаются небольшие подъ¬
язычные железы треугольной формы, в которых иногда могут наблюдаться кис¬
ты в виде круглых или овальных образований. Масса подъязычных желез варьи¬
рует от 0,4 до 0,7 г (Полачек К. и др., 1986).Язычная артерия у новорожденного отходит самостоятельным стволом от
наружной сонной артерии, на уровне И шейного позвонка. Диаметр ветвей ее
относительно больше, чем у взрослого, и у кончика языка она располагается
близко к его нижней поверхности, ^гго следует учитывать при подрезании уздеч¬
ки. В детском возрасте язычная артерия сравнительно часто проходит близко от
нижнего полюса нёбной миндалины. Это необходимо учитывать во время опе¬
рации, чтобы избежать опасного кровотечения.Задние пучки челюстно-подъязычной мышиы {т. mylohyoideus) начинаются
в районе зачатка 6 зуба (у взрослых — позади 8). Толшина этой мышцы — около2 мм. По ходу мышечных пучков иногда обнаруживаются шели, через которые в
подъязычную область могут распространяться воспалительные процессы и ре-
тенционные кисты подъязычной слюнной железы.Над челюстно-подъязычной мышцей находятся парные ложа подъязычной
слюнной железы или боковые клет'шточньте пространства, ограниченные сверху
слизистой оболочкой, снизу — челюстно-подъязычной мышцей, с внутренней
стороны — мышцами языка, а с наружной — надкостницей нижней челюсти;
непарный внутренний межмышечный промежуток между двумя подбородоч¬
но-подъязычными мышцами (тт. geniohyoideus), выполненный тончайшей
прослойкой рыхлой соединительной ткани. Эти клетчаточные пространства
нередко переходят в глубокие межмышечные щели подчелюстной области (Но¬
виков Ю. г., CiwaHOB П.Ф., 1983).В области зева в треугольной ямке, ограниченной дужками, лежат малень¬
кие нёбные миндалинки, покрытые тончайшей капсулой. Величина и форма
миндалин у новорожденного очень изменчивы. Поверхность изначально глад¬
кая, но с постепенным формированием крипт становится дольчатой. К концу2-го года жизни все структурные элементы миндалины развиты, тканевой и
клеточный состав достигает свойственного взрослому разнообразия, усилива¬
ется кровоснабжение. Последующее развитие представляет собой, главным об¬
разом, количественный рост. При открытом зеве у новорожденного миндалины
видны хорошо, так как не всегда прикрыты передними дужками. Начальные
признаки процесса инволюции нёбной миндалины появляются с 4—5 лет.Верхняя {тахШа) и нижняя {mandibula) челюсти к моменту рождения ребен¬
ка развиты слабо, они короткие, основную их часть составляют альвеолярные
отростки, надкостница толстая, эластичная. Из-за малых размеров верхней че¬
люсти зачатки молочных зубов располагаются непосредственно под краем ор¬
биты и отделены от него бороздой, через которую проходят ветви подглазнич¬
ного нерва {п. infraorbitalis).Нижняя челюсть к моменту рождения состоит из двух симметричных по¬
ловинок, связанных по средней линии соединительной тканью, имеет тело за¬
7. Операции на лице и в полости рта149кругленной формы, хорошо выраженные альвеолярный отросток и ветвь квад¬
ратной формы. Величина нижнечелюстного угла у новорожденного — от 138“
до 150°. Рост нижней челюсти происходит за счет альвеолярного отростка, из¬
менения величины угла и суставной головки — под воздействием возрастающей
функциональной нагрузки. По мере роста увеличивается толщина компактного
слоя и изменяется топография нижнечелюстного и подбородочного отверстий.Нижнечелюстной канагт как таковой у новорожденных отсутствует, диа¬
метр входного отверстия, расположенного на уровне верхнего края десневого
отростка, равен 0,3 см, с возрастом увеличивается до 0,5 см. Тотчас под дном
нижнечелюстного канала располагается канал Серреса, содержащий вену. Вход
в него имеет вид узкой щели, расположенной несколько ниже и кзади 07 for.
mtandibularis, и отстоит от угла челюсти на 4-5 мм.Глотка ipharinx) представляет собой конусовидную трубку, обращенную су¬
женным концом вниз. Длина глотки у детей колеблется от 3,8 до 4,2 см. На уров¬
не I11-1V межпозвоночного хряща глотка переходит в пищевод, к 6-12 годам
эта фаница опускается до уровня IV—V позвонка, в подростковом возрасте — доVI-VII шейного позвонка. Все слои стенки глотки выражены достаточно хоро¬
ню. Слизистая оболочка богата кровеносными сосудами.Задняя стенка глотки рыхло отделяется от предпозвоночной фасции сло¬
ем клетчатки. Заглоточное пространство делится проходящей сагиттально со-
еяоинительнотканной перегородкой на две половины, расположенные в центре
сяубоких отделов лица. Через них широко сообщаются между собой клетчаточ-
ные пространства околоушной и подчелюстной областей (Аникина Т.И., 1964).
Окологлоточное пространство располагается кнаружи от основной глоточной
фасции if. pharyngobasilaris) и кнутри от медиальной крыловидной мышцы.Дне. 7.7. Особенности строения носоглотки: 1 — верхняя стенка; 2 — ostiumpharyngeum tubae
auditivae; З — palatinum durum; 4 — palatinum molle
150 //. Специальная частьК внутренней стенкс его прилежит нёбная миндалина, в формировании задних
отделов наружной стенки принимают участие глубокие отделы околоушной же¬
лезы. Вверху окологлоточное пространство достигает основания черепа, сни¬
зу — подъязычной кости. Снизу и спереди клетчатка парафарингеального про¬
странства переходит в клетчатку дна полости рта.Содержимое этого клетчаточного пространства — восходящая нёбная ар¬
терия (й, palatina ascendens), глоточные вены (w. pharyngeae), ветви глоточного
сплетения {plexus pharyngeus), в задних отделах находятся лимфатические узлы,
внутренняя сонная артерия {а. carotis intema), черепные нервы, верхний шей¬
ный узел.Носоглотка у новорожденных короткая, широкая (см. рис. 7.7). Свод не
сформирован. Верхняя стенка наклонена назад и вниз и образует с задней тупой
угол, где располагается хорошо развитая глоточная миндалина. Устья труб щеле-
видной формы. Книзу и кзади от них лежит основная масса трубных миндалин.Значительный рост носоглотки наблюдается в 3—7 и в 14—16 лет. Хоаны
у новорожденного треугольной формы, они быстро растут в течение первого
года жизни, к 5 годам их форма становится, как у взрослого. Ротоглотка у ново¬
рожденного — самый короткий отдел глотки, гортанный отдел имеет наиболь¬
шую длину, воронкообразную форму с хорошо выраженными грушевидными
карманами.Боковая область лица {regio facies lateralis)Щечная область. У новорожденных кожа щеки тонкая, нежная. Жировое
тело щеки, осумкованное капсулой, делится на нижний (поверхностный) и верх¬
ний (глубокий) отделы. Верхний отдел переходит в височный, глазничный и
крылонебный отростки. Височный отросток, идущий между щечной мышцей
(т. buccinator) спереди и внутренней крьшовидной {т. pterygoideus medialis) сза¬
ди, занимает у новорожденных почти половину височной и подвисочной ямок
и соединяет жировой комок с глубокими клетчаточными пространствами этих
полостей черепа. Глазничный отросток прилежит к нижнеглазничной щели
и у 14% детей сообщается с ретробульбарным пространством глазницы.Крылонёбный отросток проникает через верхнеглазничную щель на внут¬
реннюю поверхность клиновидной кости к передней стенке кавернозного си¬
нуса твердой мозговой оболочки (Бородин И.Ф,, 1979).Длина жирового тела, ширина и форма его варьируют. Благодаря наличию
фасциальных отрогов, проникающих в соседние ткани, оно выполняет у ново¬
рожденных роль стабилизатора, создает опору при сосании, препятствует втя¬
гиванию шек. В случаях вовлечения жирового комка в воспалительные процес¬
сы, он становится проводником инфекции из щечной в другие области лица.В стоматологии и PNA в пределах щечной области дополнительно вьщеляют
подглазничную {regio infraorbitalis) и скуловую области {regio zygomatica). С воз¬
растом в подглазничной области формируются три клетчаточных пространства
(подкожное, поверхностное и глубокое), которые создаются двумя слоями ми¬
мических мышц и фасциями лица.В поверхностном клетчаточном пространстве проходят ветви лицевой арте¬
рии {а. facialis), лицевого нерва {п. facialis), вены; в глубоком располагается под¬
глазничный сосудисто-нервный пучок, который выходит на лицо через одно¬
7. Операции на лице и в полости рта 151именное отверстие, отстоящее от орбиты у новорожденных на 3—4 мм. А, facialis
отходит от а. carotis externae обычно на уровне 1 шейного позвонка (у взросло¬
го — III шейный позвонок) и не образует выраженных изгибов. Она перегиба¬
ется через нижнюю челюсть у переднего края жевательной мышцы, выше угла
челюсти на расстоянии до 1,5 см. Хорошо выражены губные артерии, ниж¬
няя начинается выше нижнего края mandibulae на 0,5-0,7 см, а верхняя — на
0,2—0,5 см выше первой. Лицевая вена на уровне края нижней челюсти распо¬
лагается обычно вместе с артерией и, направляясь к медиальному углу глаза,
проходит у передней фанипы жирового тела.Околоушно-жевательная {regio parotideo-masseterica) и височная {regio tempo¬
ralis) области. В околоушно-жевательной области в качестве самостоятельной
части выделяют занижнечелюстную ямку {fossa retromandibularis), где располага¬
ется основная масса околоушной железы.В жевательном пространстве, ограниченном снаружи фасцией жевательной
мышцы, изнутри — фасцией медиальной крыловидной мышцы, по мере раз-
ваития жевательных фасций, формируются три клетчаточные щели: поверхно¬
стная — жевательно-челюстная, средняя — челюстно-крыловидная, глубо¬
кая — межкрыловидная.Поверхностная и средняя шели в верхних отделах непосредственно пере-
жодят в под апоневротическое и глубокое клетчаточные пространства височной
области. Челюстно-крьшовиднал щель сообщается с жировым телом щеки, па-
рафарингеальным пространством и крылонёбной ямкой (Новиков Ю.Г., Степа¬
нов П.Ф., 1983). Околоушная железа (gi parotidea) заполняет хорошо выражен¬
ную зачелюстную ямку и кпереди доходит до заднего края жевательной мышцы,
ж внизу — до угла нижней челюсти,В заднем отделе области и в занижнечелюстной ямке поверхностный листок
собственной фасции лина, расщепляясь, образует ложе околоушной железы,
окружая ее со всех сторон, за исключением глубокой части. У взрослых фасция
щючно связана с железистой тканью и дает вглубь отроги, проходящие между
ікхтьками железы. У новорожденных отроги не выражены, фасиия рыхлая, за¬
дний листок ее практически отсутствует, и железа почти вплотную прилежит
юкологлоточному клетчаточному пространству (рис. 7.8). При гнойных паро¬
титах это обстоятельство способствует распространению инфекционного про¬
цесса.У детей железа бледно-розового цвета, округлой формы. Масса ее, равная
у новорожденного в среднем 0,8 г, к 9 месяцам увеличивается до 5 г, а к 7 го¬
дам — до 7,2 г и в юношеском возрасте достигает массы взрослого — 13—43 г.У новорожденных секреторные участки вполне сформированы, но желези¬
стых элементов мало. Промежутки между ними обширные. Выводные протоки
имеют небольшой диаметр. Общая длина выводных протоков равна 1,4—2,5 см,
у взрослых — 4,5 см, диаметр протока у места выхода из железы у детей раннего
возраста равен 0,2 см, у взрослых — 0,3-0,5 см.До 12 лет проток имеет горизонтальное направление, выпуклостью обра¬
щен вверх и расположен ниже скуловой дуги на 6—8 мм. На уровне передне¬
го края жевательной мышцы он огибает жировое тело сверху и спереди и про¬
никает между ним и щечной мышцей, после чего прободает щечную мышцу и
открывается на слизистой оболочке щеки на уровне первого верхнего моляра
152II. Специальная частьРис. 7.8. Соотношение фасций и клетчаточных пространств лица (схематическое изоб¬
ражение поперечного сечения): 1 — щечная стенка ротовой полости; 2— жевательная мышца;
3 — жевательная фасция; 4 — ветвь нижней челюсти; 5 — фасция околоушной железы; 6 — около¬
ушная железа; 7 — стенка глотки; 8 — медиальная крыловидная мышца; 9 — межфасциальное
клетчаточное пространство; 10 — язык; 11 — зуб осевого позвонка(у взрослых— на уровне второго). Проекция протока соответствует линии, иду¬
щей от основания мочки уха к середине расстояния между нижней губой и кра¬
ем подбородка (Валькер Ф.И., 1956) (рис. 7.9).В ложе околоушной железы располагаются ушно-височный {п. auriculotem-
poralis) и лицевой {п. facialis) нервы, наружная сонная артерия с ее ветвями, за-
нижнечелюстная вена.Рис. 7.9. Щечная область; 1 — corpus adiposum buccae; 2 — gl. parotis;
3 — m. masseter; 4 — ductus parotideus; 5 — m. buccinator
7. Операции на лице и в полости рта153Лицевой нерв входит в железу на расстоянии 1,6—2 см от нижнего края ску¬
ловой дуга и на 0,5—1,6 см от угла нижней челюсти. Длина ствола нерва нахо¬
дится в пределах от 1,3 до 1,5 см и лежит он на глубине от 0,5 до 1,2 см у детей доI года, на глубине 1,5 см — в 7—12 лет и у взрослых погружается в толщу железы
на 1,7-2 см.Ветви лицевого нерва ложатся на фасцию жевательной мышцы, затем на
фасцию жирового тела и подходят к мимическим мышцам.На глубине 1,2—1,4 см сразу за ветвью нижней челюсти в толще железы про¬
ходит наружная сонная артерия. Уровень ее деления — на 0,8—1 см выше угла
челюсти. Здесь же сзади и поверхностнее располагается занижнечелюстная вена
(V. retromandibularls). Она соединяется с крыловидным сплетением и с лицевой
веной, образуя общую лицевую вену {v. facialis) Последняя может располагать¬
ся в непосредственной близости от переднего края изгиба протока околоушной
хе-тезы, что следует учитывать при оперативных доступах в этой области.Глубокая область лица (regio facies profunda). Н.И. Пирогов назвал ее межче¬
люстной областью, Н.К, Лысенков — подвисочной.В ней располагаются крыловидные мышцы, крыловидное венозное сплете¬
ние, верхнечелюстная артерия, верхний и нижнечелюстные нервы.Здесь выделяют подвисочную {fossa infratemporalis) и крылонёбную {fossa
pferygopalatina) ямки, крыловидно-челюстное и окологлоточное кпетчаточные
щюстранства.Глубокий листок собственной фасции лица, образующий футляры для кры-
жвидных мышц, у новорожденных выражен плохо.Клетчаточньте пространства тесно связаны между собой и легко сообщают¬
ся с другими областями. В случае их инфицирования могут развиться глубокие
флегмоны лица.Крыловидное венозное сплетение у новорожденных и детей первых месяцев
жизни представлено сетью мелких, нежных волокон, расположенных на бугреРис. 7. Ю. Анастомозы вен глазницы и лица (сообщения пещеристого синуса с венами на-
ружных покровов черепа): 1 — место впадения общей глазничной вены в пещеристый синус;
2— V. ophthalmica inferior; З — v. facialis posterior; 4~ v. maxillaris /nfema et plexus pterygoideus;
5 —V. facialis anterior; 6~v. angularis и ее анастомоз с v. ophthalmica superior (7)
154 //. Специальная частьверхней челюсти. Из него выходят мелкие вены, которые направляются через
нижнеглазничную шель по ходу верхнечелюстного нерва {п. maxillaris).Кроме поверхностнььх вен лица, это сплетение анастомозирует также и с си¬
нусами твердой мозговой оболочки (через верхнеглазничную щель с пещери¬
стым синусом) (рис. 7.10).в клетчатке крылонебной ямки лежат верхнечелюстная артерия и нерв, кры¬
лонёбный узел, сюда распространяется клетчатка жирового тела шеки.Диаметр верхнечелюстной артерии у новорожденнььх — 1—1,5 мм, к году
становится равным 2 мм, у взрослых увеличивается до 2,7-3,5 мм.У новорожденных а, тах:///дгг'у располагается ниже одноименного нерва, име¬
ет прямолинейный ход. Длина сосуда у годовалого ребенка равна 6,8—8,5 мм,
у взрослых — 13,7-19,8мм, диаметр ветвей у детей колеблется от 0,3 до 0,5 мм,
у взрослых — 1,2—2 мм.В подвисочной ямке кнутри от ветви нижней челюсти находится нижний
альвеолярный нерв {п. alveolatis inferior), а несколько кпереди и глубже — языч¬
ный (н. lingualis) и щечный {п. buccalis). Нижнечелюстной канал имеет прямоли¬
нейное направление и задний его конец полностью не закрыт.Подбородочная область округлая. Подбородочно-губная складка не выра¬
жена. For. mentale и одноименный сосудисто-нервный пучок находятся ближе
к верхнему краю челюсти и удалены от средней линии на 16-17 мм.Пороки развитияВ тех случаях, когда по каким-либо причинам отдельные отростки, форми¬
рующие лицо, не срастаются между собой (полностью или частично), образу¬
ются врожденные уродства лица — расщелины, которые располагаются по ти¬
пичным направлениям, соответственно первоначальным зародышевым щелям
(рис. 7.11).Среди них выделяют расщелины верхней губы, расщелины нёба, расщели¬
ны лица.Врожденные несращения на липе составляют около 30% всех уродств чело¬
века и по частоте занимают 2-3-е место. При этом среди всех несрашений на
лице пороки верхней губы составляют 40,3%, нёба — 32,1%, сочетанные несра-
щсния верхней губы и нёба — 26,7% (Бадалян Х.А., 1984).Расщелины верхней губы делятся на срединные и боковые. Последние мо¬
гут быть односторонними и двусторонними. Односторонние встречаются чаще,
особенно слева. Этот порок возникает в результате неполного сращения сред¬
него носового и верхнечелюстного отростков.в легких случаях щель имеется только в мягких тканях верхней губы и не
распространяется на верхнюю челюсть и нёбную кость — неполная форма рас¬
щелины.При полной форме расщелты верхней губы определяется щель альвеоляр¬
ного отростка, доходящая до носового отверстия.К наиболее тяжелым порокам следует отнести сквозную расщелину верхней
губы, сочетанную с расщелиной альвеолярного отростка и нёба и сопровождаю¬
щуюся деформацией носа. Сквозная двусторонняя расщелина как бы отделяет
среднюю часть верхней губы вместе с межчелюстной костью, которая выстоит
вперед, оставаясь соединенной с сошником и перегородкой носа.
7. Операции на лице и в полости рта155Рис. 7.11. Схема формирования щелей лица (по Бенсону): 1 — лобный отросток;2 — верхнечелюстной отросток; 3 — нижнечелюстной отростокРасщелины нёба делят на несквозные и сквозные, проникающие через аіь-
реатярный отросток в полость рта. Первые подразделяются на полные и частич¬
ные, вторые — на односторонние и двусторонние.Расщелина нёба возникает в результате нарушения процессов сближения
ц»вого и левого нёбных отростков, вследствие чего ротовая и носовая полости
сообщаются друг с другом.Полная несквозная расщелина характеризуется дефектом твердого и мягко¬
го нёба, расположенного по средней линии. Альвеолярный отросток при дан-
жж пороке не изменен.При частичной несквозной расщелине почти всегда имеется дефект мягкого
яёба и задней части твердого.Двусторонняя сквозная расщелина нёба ~ наиболее тяжелая деформация.
В этих случаях между носовой и ротовой полостями образуется широкое дву¬
стороннее сообщение. Мягкое нёбо недоразвито и как бы сливается с нёбными
ду'хками. Зев расширен. Односторонняя сквозная расщелина чаще располага¬
ется слева.Врожденные несращения нёба обычно сопровождаются не только недораз-
мтіем мышц мягкого нёба, но и мышц носоглотки (рис. 7.12).Расщелины лица бывают поперечные, срединные, косые.Поперечной расщелиной лица (макростомия) называют дефект различной
хппш, распространяющийся от угла рта на область щеки. Дефект может быть
156II. Специальная частьШІ11«^лйлГ лРис. 7.12. Формы несращения нёба: а — полное одностороннее; б — полное двустороннее;
в — несращение твердого и мягкого нёба; г— несращение мягкого и частично твердого нёба;д — несращение мягкого нёба; е — короткое мягкое нёбо и скрытая костная щель.1 — место прикрепления мышц мягкого нёба к укороченному краю кости; 2 — внутренний край
мышц мягкого нёба; 3 — тонкая перепонка из слизистой оболочки полости рта и носаС одной и двух сторон. Часто сопровождается деформацией наружного уха. Воз¬
никает при неполном сращении верхнечелюстного и нижнечелюстного отро¬
стков.К более редким дефектам следует отнести срединное рассечение верхней
челюсти в том месте, где средние носовые отростки каждой стороны обычно
срастаются друг с другом.Еще реже встречается срединное рассечение нижней челюсти, которое воз¬
никает вследствие несоединения правого и левого нижнечелюстных отростков.Косая расщелина лица (колобома, или открытая слезно-носовая борозда)
встречается очень редко. Расщелина может быть полной (проникает в полость
рта и носа) или частичной (захватывает только мягкие ткани около глаза).Помимо дефектов, возникающих в местах эмбриональных срастаний, име¬
ется также множество аномалий, обусловленных местными нарущениями роста.Отдельная область, например нижняя челюсть, может отставать в развитии.
Значительное отставание с нарушениями пропорций лица называется микро-
гнатией. При крайних формах микрогнатии часто смещается и положение на¬
ружного уха. Оно остается на шее в месте первичного расположения первой жа¬
берной шели.К местным задержкам роста следует отнести случаи атрезии рта, ненормаль¬
ной формы носа и ряд других аномалий.Лицо служит одним из преимущественных мест локализации гемангиом,
наиболее распространенных сосудистых образований у детей фудного и ран¬
него возраста.
7. Операции на лице и в полости рта 157По данным Г.А, Федореева (1971), от 70 до 80% всех сосудистых образова¬
ний имеют врожденных характер.На лице гсмангиомы локализуются чаще всего в области лба, окружности
глазницы, носощечной области, окружности рта, кончика носа. Такая локали¬
зация гемангиом вокруг естественных отверстий лица и вдоль сращения отде¬
льных его частей объясняют теорией Конгейма (1882). Дизэмбриогенетическая
суть ее состоит в том, что при смещении эмбриональных зачатков тех или иных
тханей остаются аномально расположенные группы клеток, которые при воз¬
действии внешних и внутренних факторов могут превращаться в истинные опу¬
хати.Отмеченная схожесть клинической картины гемангиом одной определен-
вой локализации обусловлена особенностями взаимосвязи отдельных участков
эктодермы, из которой развивается многослойный плоский эпителий, и мезо-
лермы, дающей соединительнотканную основу кожи.7.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ{Н.Н. Ковалева)7.2.1. РАЗРЕЗЫ НА ЛИЦЕ И В ПОЛОСТИ РТАПри выполнении разрезов на лице необходимо учитывать тягу мимических
мышц, чтобы избежать растяжения краев раны, а в послеоперационном перио-
JT ” формирования рубца.Разрезы проводят по линиям естественных складок или в скрытых местах —
во носогубной борозде, окаймляя крылья носа, в заущной, в подчелюстной об-
дктях.в подчелюстной области мягкие ткани рассекают параллельно нижнему
■раю челюсти, отступая от него на 1,5 см, что позволяет избежать повреждения
цраевой ветви лицевого нерва и получить малозаметный рубец.Разрезы в полости рта осуществляют также по ходу естественных складок
саооистой оболочки, чтобы послеоперационные рубцы не препятствовали от-
щигаанию рта, движениям языка.Показания: гнойники при периодонтитах, одонтогенных и гематогенных ос-
івомиелитах.Положение больного', на спине.Обезболивание: наркоз, У старших детей — инфильтративная или проводни-
вжая анестезия.Техника операции. Слизистую оболочку рта обрабатывают раствором фу-
Івнилина. Широким крючком отводят угол рта, после чего остроконечным
скальпелем рассекают слизистую оболочку разрезом длиной не менее 3 см.
Е рану вводят кровоостанавливающий зажим, доходят до кости, раздвигают
брашии, расширяя тем самым рану, и опорожняют гнойник. В рану вводят
выпускник из полоски резины или йодоформной марли и оставляют его на
сутки.Если разрез по переходной складке сочетается с удалением кариозного зуба,
ставшего причиной заболевания, то на лунку накладывают марлевый шарик на
30—40 мин.
158 //. Специальная часть7.2.2. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ЛИЦАТечение раневых процессов на лице отличается повышенной регенератив¬
ной способностью тканей, их резистентностью к микробному загрязнению, что
обусловлено обильной васкуляризацией и иннервацией. Эти особенности влия¬
ют на сроки и технику выполнения обработки ран в челюстно-лицевой области.Наилучшие сроки для первичной хирургической обработки ран лица — пер¬
вые 24 часа с момента травмы, однако анатомические особенности и использо¬
вание антибиотиков позволяют отодвигать их до 36 ч.Хирургическая обработка ран лица включает в себя удаление инородных
тел, удаление свободно лежащих отломков костей и зубов, иссечение только не¬
жизнеспособных тканей, остановку кровотечения.Положение больного: на спине.Обезболивание: общее. При обработке небольших ран используют введение
анестетиков внутривенно или назофарингеальный ингаляционный наркоз. При
обширных ранах обработку производят под эндотрахеальным наркозом.Обработка операционного поля. Кожу вокруг раны троекратно омывают
70% спиртом, саму рану орошают 3% раствором перекиси водорода.Техника операции. Лапчатым пинцетом удаляют из раны инородные тела,
свободно лежащие костные осколки. Останавливают кровотечение путем лиги-
рования кровоточащих сосудов. Орошают рану раствором антибиотиков.Раны полости рта, на языке, в области углов рта, крыльев носа, прирото-
вой области, угла глаза зашивают без иссечения краев с наложением первичных
глухих швов. На кожу накладывают швы конским волосом или полиамидной
нитью, в полости рта в качестве шовного материала используют кетгут.Экономное иссечение кожных краев раны производят только в том случае,
если они размозжены, а глубоких слоев — если ткани некротизированы. Необ¬
ходимость столь осторожного подхода диктуется тем, что широкое иссечение
краев ран при этой локализации приводит к косметическим и функциональным
дефектам — вывороту век, смещению угла глаза, утла рта, крыла носа.При первичной хирургической обработке ран в околоушной и подчелюст¬
ной областях всегда экономно иссекают края раны (0,2—0,3 см), после чего тка¬
ни послойно сшивают, оставляя в ране резиновый выпускник, поскольку здесь
возможно возникновение слюнных свищей, нагноение в связи со значитель¬
ным количеством подкожной клетчатки.Края больших лоскутных ран на лице (рис. 7.13) сближают пластиночными
швами. Для этого используют бронзоа^тюминиевую проволоку, алюминиевые
пластинюі и свинцовые дробинки.На конец лигатурной проволоки надевают пластинку выпуклой поверхно¬
стью к коже (а), снаружи на выступающий конец проволоки надевают дро¬
бинку и расплющивают ее щипцами. Вкол и выкол делают большой режущей
иглой (б), отступая от края раны на 1—2 см. В шов захватывают кожу с подкож¬
ной клетчаткой и мышцы. После выкола иглу убирают, сближают края раны
и расплющивают вторую дробинку. Избыток проволоки срезают (в). Под ме¬
таллические пластинки наклеивают кусочки липкого пластыря. В нижнем углу
раны оставляют дренаж из полоски перчаточной резины или тонкой резиновой
трубки, последнюю фиксируют одним кетгутовым швом.
7. Операции на лице и в полости рта159Рис. 7.13. Подготовка и наложение пластиночных швов (схема, пойснения в тексте)При значительных сквозных дефектах мяг¬
ких тканей, проникающих в полость рта, про¬
изводят обшивание раны, соединяя швами
края кожи и слизистой оболочки (рис. 7.14).3^0 предупреждает образование в последу¬
ющем рубцовых деформаций и контрактур,
а также улучшает условия для возможных в бу¬
дущем пластических операций, направленных
ш закрытие изъяна.Рис. 7.14. Обшивание обширной
посттравматической раны мягких
тканей лица7.2.3. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ЗАГЛОТОЧНОМ
АБСЦЕССЕПоказания. Наличие заглоточного абсцесса.Чаше он наблюдается в раннем детском воз¬
расте (до 2 лет), редко у более старших детей,
в связи с исчезновением после 5-6 лет пред-
оозвоночных лимфоузлов.Положение больного: ребенка поддерживают в вертикальном положении,
прочно фиксируя голову.Обезболивание: местная анестезия путем смазывания задней стенки глотки1-2% раствором дикаина.Техника операции. Рот в открытом состоянии фиксируют роторасширите¬
лем. В полость рта заводят палец, которым прижимают язык к дну полости рта.
Далее длинным остроконечным скальпелем, лезвие которого предварительно
обертывают марлей, оставляя свободным только его кончик, производят разрез
по наиболее выпуклой части гнойника, рассекая его стенку в вертикальном на¬
правлении снизу вверх, после этого быстро наклоняют голову ребенка вперед
и вниз, предупреждая тем самым аспирацию гноя.
160If. Специальная часть7.2А. ОПЕРАЦИИ ПРИ КОРОТКОЙ УЗДЕЧКЕ ЯЗЫКА (АНКИЛОГЛОССИЯ)Анкилоглоссия встречается в двух формах — частичной, при которой тон¬
кая бессосудистая уздечка укорочена, или, реже, полной, когда язык полностью
подпаян к дну полости рта.Показания. Диагностированная анкилоглоссия. При частичной форме опе¬
рация может быть выполнена в периоде новорожденности и на первом году
жизни; при полной — в 2—3 года.Операции при неполной анкилоглоссии у детей первых месяцев жизни. Поло¬
жение больного: вертикальное, голова прочно фиксирована.Техника операции. Без обезболивания, приподнимают язык расширенным
концом желобоватого зонда, натягивают уздечку и рассекают ее маленькими
ножницами с закругленными концами на всем протяжении до достижения до¬
статочной подвижности языка. Наложения швов не требуется.Операция при полной анкилоглоссии у детей старше 1 года. Положение больно¬
го: на спине.Обезболивание: внутривенный наркоз.Техника операции. Рассечение уздечки производят так же, как и в предыду¬
щей операции. После этого на образовавшуюся рану слизистой оболочки языка
и дна полости рта накладывают узловые кетгутовые швы, в результате достига¬
ется остановка кровотечения и предупреждается возможная аспирация крови.Операция при полной анкилоглоссни. При полной анкилоглоссии в раннем
возрасте язык лишь частично отсекают от дна полости рта для улучшения усло¬
вий вскармливания. В возрасте 2—3 лет выполняют радикальную операцию.Положение больного: на спине, с валиком под плечевым поясом.Обезболивание: наркоз эндотрахеальный (назотрахеальный).Техника операции. Кончик языка прошивают шелковой лигатурой и припод¬
нимают кверху. Мягкотканные сращения рассекают маленькими ножницами с
закругленными концами, отделяя язык от дна полости рта до достижения его
подвижности. Мобилизуют слизистую оболочку, чтобы уменьшить натяжение
при сближении ее краев. Раны на нижней поверхности языка и дне полости рта
зашивают узловыми кетгутовыми швами (рис, 7.15).Если местными тканями закрыть рану не удается, то изъян замещают рас¬
щепленным кожным лоскутом. Лоскут фиксируют к краям дефекта слизистой
оболочки дна полости рта и нижней поверхности языка отдельными узловыми
кетгутовыми ШБаМИ.Рис. 7,15. Пластика уздечки языка: а — линия разреза; б — сближение краев раны
в продольном направлении; а — рана зашита в продольном направлении
7. Операции на лице и в полости рта1617.2.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТЕ ПОДЪЯЗЫЧНОЙ СЛЮННОЙ
ЖЕЛЕЗЫ (РАНУЛЕ)Ранулы располагаются в подъязычной области, как правило, бывают одно¬
сторонними, переходя иногда медиальным полюсом на противоположную сто¬
рону. Возникают вследствие закупорки выводного протока слюнной железы. От
полости рта кисту отделяет тонкая оболочка, нижняя стенка кисты срастается
с подъязычной слюнной железой.Показания к операции. Наличие кисты, затрудняющей речь, мешающей акту
глотания и сосания у ребенка любого возраста.Положение больного: на спине, голову поворачивают в сторону, противопо¬
ложную месту локализации кисты.Обезболивание: наркоз.Техника марсушализации кисты (рис 7.16). Разрез производят через наи-
батьщую выпуклость опухоли, ближе к основанию языка. Узким распатором
отделяют слизистую оболочку от стенки кисты, края отсепарованной слизи¬
стой оболочки прошивают кетгутовыми лигатурами и разводят в стороны. Вы¬
ступающую над уровнем дна полости рта стенку кисты срезают ножницами так,
чтобы образовалось широкое отверстие в полость кисты. Стенки последней
выворачивают и сшивают с краями отсепарованной ранее слизистой оболоч-
жи дна полости рта тонкими узловыми кетгутовыми швами. Концы нитей не
Чіезают. В образовавшуюся полость вводят йодоформный тампон и фиксируют
СП), связывая над ним концы трех-четырех ранее наложенных кетгутовых швов.
Остальные концы нитей срезают. Тампон из полости кисты удаляют через
5-4 дня. Образовавшаяся остаточная полость постепенно уменьшается и сов¬
сем исчезает.Цистэктомия. Показания. Небольшие кисты (до 1,5 см в диаметре), которые
іисполагаются на гребне подъязычного валика. У детей старшего возраста опе¬
рация может быть выполнена амбулаторно.Обезболивание: наркоз, у детей старшего юзраста возможна местная анестезия.Техника операции (рис. 7.17). Двумя дугообразными сходящимися разрезами
окаймляют опухолевидное образование. Последнее тупым и частично острым
■утем выделяют из окружающих тканей и удаляют с оставшимся на нем участ¬
ком слизистой оболочки. Образовавшуюся рану зашивают отдельными узловы¬
ми кетгутовыми швами.Рис. 17,16. Цистотомия и марсулиализация кисты: а, 6~ обнажение и вскрытие кисты;
в — подшивание оболочек кисты к краю слизистой оболочки^Лпгкая оперативная хир>ргая
162И. Специальная частьРис. 7.17. Цистэктомия: а — обнажение кисты; б, в — вылущивание кистыЦистосиалоаденэктомия. Показания. Рецидив ранулы.Положение больного: на спине.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Рассекают слизистую оболочку в области кистозного вы-
бу’хания. Тупым путем отделяют слизистую оболочку от оболочки кисты. До¬
ходят до паренхимы слюнной железы, которую отсепаровывают от мышц дна
полости рта в основном тупым и с осторожностью острым путем. Помощник
снаружи надавливает на дно полости рта, чем облегчает удаление кисты вместе
со слюнной железой, кровоточащие сосуды перевязывают, рану слизистой обо¬
лочки зашивают ухювыми швами тонким кетгутом.7.2.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ
ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙОперации при слизистых кистах. Эти оп>'холи располагаются обычно на
внутренней поверхности губ и на границе красной каймы со слизистой оболоч¬
кой преддверия рта. Возможна травматизация их зубами. Операцию выполняют
у детей старше 2—3 лет.Обезболивание: местная анестезия.Техника операции. Помощник удерживает губу больного между I и II паль¬
цами, выворачивая ее. Небольшие кисты иссекают двумя сходящимися разре¬
зами в cai итгальном направлении, по ходу складок губы, захватывая небольшие
участки окружающих тканей. Рану зашивают кстгутовыми щвами.При больших размерах кисты производят разрез также в сагиттальном на¬
правлении через середину опухолевого образования и выделяют стенки его ту¬
пым и острым путем. Желательно не повредить оболочку кисты, но если это
случилось, то последнюю выделяют по частям, но обязательно полностью.Перед тем как наложить швы, проводят тщательную ревизию раны, убеж¬
даются, что в ней не ocTajiocb обрывков оболочек кисты, после чего края раны
сшивают у:зловыми кетгутовыми швами. Накладывают давящую повязку и хо¬
лод на 2 ч.
7. Операции на лице и в полости рта 163Операции при дермоцдных и эпителиальных кистах. Эти опухоли располага¬
ются в подъязычной области между внутренней поверхностью подбородочного
отдела нижней челюсти и подъязычной костью. Они растут в сторону полости
рта, образуют выпячивание под языком и приподнимают его. Удаляют кисты
такой локализации со стороны полости рта у детей 3—5 лет.Положение больного: на спине с приподнятым головным концом. Голова
датжна быть наклонена вперед так, чтобы подбородок касался груди.Обезболивание: эндотрахеапьный наркоз.Техника операции. Помощник надавливает снаружи на дно полости рта,
в результате чего опухоль выпячивается в подъязычную область. После этого
производят дугообразный разрез слизистой оболочки параллельно внутренней
поверхности нижней челюсти от малого коренного зуба на одной стороне до
такого же з>^ба на другой, впереди или позади протоков подчелюстных слюнных
хелез. Отсепаровывают слизистую оболочку, отделяют ее вместе с протоками и
обнажают стенку кисты. Тупо вылущивают кисту ножницами с закругленными
жшшами, после чего перевязывают кровоточащие сосуды. Укладывают слизи¬
стую оболочку на место и края раны сшивают узловыми кетгутовыми швами.7.2.7. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ЯЗЫКАПоказания. Наличие в толще языка или на его поверхности доброкачест¬
венной опухоли, которая имеет тенденцию к росту, мешает движениям языка
Ж1И кровоточит. Чаще иссечение таких опухолей производят у детей в возрасте2 лет.Положение больного: на спине с приподнятым головным концом.Обезболивание. Если опухоль небольшая и располагается поверхностно, то
может быть применен внутривенный наркоз. Если предполагается операция
баїьшого объема и возможно кровотечение, то предпочтителен эндотрахеаль-
■ьш наркоз.Техника операции. При опухолях в толще языка место разреза зависит от ло-
жализации опухоли (корень, спинка, боковая поверхность).Язык прошивают шелковой лигатурой на границе передней и средней тре-и, потягивая за нее, выводят из полости рта. Рассекают ткани в продольном
вправлении. Разводят края раны крючками и, разделяя ткани тупым и острым
яугем, вылущивают опухоль. На рану нак,іадьівают кетгутовые матрацные швы.
При поверхностно располагающихся опухолях таким же образом выводят язык
жз полости рта и двумя сходящимися разрезами иссекают опухоль. Рану заши¬
вают, накладывая узловые кетгутовые швы.Операции при гемангиомах языка. Объем и техника операции зависят от ло-
ка.7изации, характера опухоли и ее протяженности. Небольшие гемангиомы на
шончике языка, боковых поверхностях удаляют одномоментно.Положение больного', лежа на спине.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Ткани языка по периферии от опухоли прошивают кетгу¬
товыми швами (№ 1 или № 2), что уменьшает кровотечение. Далее производят
ркфез, отступив от них на 0,3—0,5 см в сторону опухоли и последнюю иссекают.
Края раны сближают и сшивают шелковыми швами. В редких случаях до one-
164 II. Специальная частьрации накладывают трахеостому, туго тампонируют глотку для предупреждения
аспирации крови,7.2.8. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ МАКРОГЛОССИИПоложение больного и обезболивание аналогичны описанным выше.Техника клиновидного иссечения языка. Остроконечным скальпелем произ¬
водят два разреза, сходящиеся в виде клина с основанием последнего в облас¬
ти кончика языка. Предварительно прошивают кетгутом ткани по периферии
клина П-образньтми швами во избежание кровотечения. Образовавшуюся рану
языка зашивают тремя рядами швов шелком № 1 или № 2.7.2.9. ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТАХ ЧЕЛЮСТЕЙПри кистах небольших размеров у детей старшего возраста операцию про¬
изводят амбулаторно под проводниковой анестезией 2% раствором новокаина
(3—5 мл). Обширные околокорневые кисты могут располагаться в зоне несколь¬
ких зубов, а иногда в области всего тела нижней челюсти. На верхней челюсти
кисты моїуг прорастать в верхнечелюстную пазуху. Большие кисты необходимо
оперировать в условиях стационара под общим обезболиванием.Одонтогенные кисты наблюдаются в детском возрасте в основном от 7
до 12 лет. Они бывают радикулярньтми и фолликулярными.Показания к операции. Наличие кисты, быстрый се рост, нагноение, истон¬
чение костной ткани нижней челюсти вплоть до ее патологического перелома,
а на верхней челюсти — прорастание в верхнечелюстную пазуху.При кистах челюстей выполняют операции в двух модификациях: цистото-
мию и цистэктомию.Положение больного: на спине, голова повернута в сторону, противополож¬
ную поражению.Обезболивание: наркоз эндотрахеальный или внутривенный в зависимости
от объема операции.Техника цистотомии. Крючком Фарабефа оттягивают угол р'га. Помошник
удерживает крючок. Со стороны преддверья полости рта над проекцией кисты
производят разрез трапециевидной или овальной формы с основанием лоскута
в области переходной складки. Рассекают слизистую оболочку и надкостницу.
Распатором лоскут отделяют от кости. Тупыми крючками раздвигают рану так,
чтобы края ее заходили за фаницу кисты на 1—1,5 см. Желобоватым долотом
удаляют наружную костную стенку кисты, после чего костными кусачками Лю-
эра расширяют отверстие в челюсти. В образовавшийся костный дефект высту¬
пает внутренняя стенка кисты. Ее рассекают и удаляют содержимое полости
марлевыми шариками. Перед операцией зубы, располагающиеся в кисте, трепа¬
нируют. Из корневых каналов эвакуируют распавшуюся пульпу и пломбируют
корневые каналы цементом. Если в полости самой кисты имеются корни зубов,
то верхушки однокорневых зубов резецируют. Многокорневые зубы, а также
молочные удаляют. Живые постоянные зубы, находящиеся в зоне кисты и при¬
крытые оболочкой, отделяющей зубы от полости кисты, удалению не подлежат.
После осушения полости кисты слизисто-надкостничный лоскут вворачивают
7. Операции на лице и в полости рта165в нее и плотно тампонируют йодоформными тампонами на 5—6 дней. После их
удаления полость промывают 3% раствором перекиси водорода и вновь рыхло
тампонируют тампонами с фурацилином. Смену тампонов производят каждые
L 3-4 дня. Полость постепенно эпителизируется, уменьшается и исчезает.^ Техника цистэктомии. Подготовку зубов и разрез проводят так же, как и при
цистотомии. После скусывания наружной стенки кисты между ее внутренней
t стенкой и костью вводят тонкий распатор и отслаивают оболочки от кости, ста¬
раясь не повредить их. Кисту удаляют. Резецируют верхушку корня зуба, на¬
ходящегося в кистозной полости. Корневой канал пломбируют ретроградно.
Кистозную полость тщательно выскабливают ложечкой Фолькмана и запол¬
няют гемостатической губкой или биологическим тампоном. Укладывают на
• 1КСТ0 слизисто-надкостничный лоскут и зашивают рапу кетгутовыми швами.При цистэктомии на верхней челюсти, если киста спаялась со слизистой обо-
j лочкой верхнечелюстной пазухи или проросла в последнюю, производят гай МО-
J роггомию с созданием соустья с носовой полостью через нижний носовой ход.
I Рану со стороны преддверия полости рта зашивают наглухо кетгутовыми швами.7.2.10. РЕЗЕКЦИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИРезекция нижней челюсти без нарушения ее непрерывности. Показания. Нали-
доброкачественной опухоли. При этом удаляют нижний край и угол ниж¬
ней челюсти.Положение больного: на спине, голова повернута в сторону, противополож¬
ную поражению.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Если предполагается удаление большого участка кости, то предварительно
в зуботехнической лаборатории изготавливают пластмассовую шину или перед
сиерацией накладывают назубные металлические шины для иммобилизации
чеяюсти, чтобы избежать патологического перелома.Техника операции. Доступ наружный. При локализации оп}0(оли в области
жлл челюсти производят линейный разрез кожи параллельно краю нижней че-
лости и отступая от него клизу на 2 см. При поражении заднего края или угла
чедюсти разрез проводят дугообразно от мочки уха вниз, окаймляя угол челюсти.Послойно рассекают ткани, помня о нахо-
дашейся здесь краевой ветви лицевого нерва.Выйдя непосредственно на кость, вскрывают
надкостницу в области опухоли и распатором
сязеляют ее до здоровой кости на всем протя¬
жении по наружной и внутренней поверхности
ЧЕЛЮСТИ. Намечают участок резекции. С помо¬
щью дрели или дрельбора и бормашины дела-
щгг отверстия на расстоянии 0,5-1 см друг от
друга. Затем долотом производят остеотомию■ удаляют участок кости (рис. 7.18). Мягкие
ікани сближают кетгутовыми швами, на кожунакладывают швы из конского волоса или по- 7.18. Резекция нижнейлиамидной нити. Рану дренируют, е1ГіП^ерь.внїЕ?и®схТ^^
166и. Специальная частьРезекция нижней челюсти с нарушением ее непрерывности. Показания. Злока¬
чественные опухоли, ‘А также обширные остеокластобластомы, адамантиномы с
прорастанием компактного слоя кости. До операции изготавливают специаль¬
ные фиксирующие аппараты — шины Ванкевич, аппарат Рудько или Збаржа.
С их помопіью после операции удерживают фрагменты челюсти, предупреждая
смещение костных отломков. Костно-пластические восстановительные опера¬
ции у детей осуществляют в возрасте после 12 лет.Положение больного: на спине, с поворотом головы в сторону, противопо¬
ложную поражению.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Доступ зависит от размеров и локализации опухоли.При расположении новообразования в области тела челюсти разрез делают,
отступив на 1,5—2 см от ее края. Мягкие ткани отделяют от кости распатором,
подчелюстную слюнную железу отодвигают книзу.Если опухоль не проросла компактный слой, то резекцию производят под-
надкостнично. Для этого рассекают надкостницу по краю челюсти и распато¬
ром отделяют по обе стороны от опухоли до здоровой кости.Выделяют лицевую артерию и вену, перевязывают шелковыми лигатурами
и пересекают. Мягкие ткани отделяют от кости снаружи и внутри до а.іьвео-
лярного отростка. Слизистую оболочку со щечной и язычной сторон рассекают
вблизи щеек зубов. Затем под тело нижней челюсти подводят пилу Джигли и
перепиливают кость (рис. 7.19). Пилу располагают пол т>тіьім углом по отно¬
шению к кости. После перепиливания ее фрагменты удерживают костодержа-
телем. Ска.ттьпелем и ножницами тщательно отделяют от мягких тканей ту часть
челюсти, которая предназначена для удаления.При необходимости резекции челюсти с ее углом или частью ветви отсекают
жевательную мышцу от наружной поверхности нижней челюсти и распатором
отслаивают ее вместе с надкостницей кверху. Конец мышцы прошивают ма¬
трацным швом, что облегчает дальнейшую работу. Затем отводят челюсть кнару¬
жи, отсекают непосредственно у самой кости внутреннюю крыловвдную мыш¬
цу и также накладывают на нее матрацный шов. Вновь проводят пилу Джигли
и перепиливают кость в нa^feчeннoм месте. Линия распила должна проходитьРис. 7.19. Резекция нижней челюсти с нарушением ее непрерывности:а — проведение пилы для перепиливания нижней челюсти;
б — фиксация костного трансплантата
7. Операции на лице и в полости рта 167в 1,5-2 см от границ пораженной кости. Рану зашивают, начиная со стороны
полости рта. Края раны слизистой оболочки сшивают кетгутовыми швами. Вво¬
дят в рот шину Ванксвич или закрепляют фрагменты аппаратом Рудько. Со сто¬
роны кожной раны накладывают второй ряд швов на подслизистый слой.Если одномоментно предполагается произвести костную пластику образо¬
вавшегося изъяна, то на фрагментах челюсти готовят воспринимающие пло-
шадки, для чего долотом убирают кортикальную пластинку на протяжении2—3 см от его края. Измеряют размеры костного дефекта и в соответствии с ними
формируют замещаюш;ий трансп.тіантат. Для этого используют аутокость — на¬
ружную пластинку ребра или лиофилизированный костный аллотрансплантат.
Трансплантат помешают в дефект челюсти губчатым веществом кнутри внак¬
ладку. Просверливают 1—2 отверстия на воспринимающих плоиіадках и на
трансплантате, через которые проводят танталовую или серебряную проволоку.
Тщательно сшивают мягкие ткани, чтобы они плотно прилегали ктранспланта-
т^^ Накладывают послойные швы на рану. Края кожи сшивают швами из кон¬
ского волоса или полиамидной нити. Раны дренируют, оставляя выпускник из
полоскі-і резины или дренаж по Редону на 1-2 суток.Если костные фрагменты закрепляют не внутриротовой шиной, а аппара¬
том Ру'дько И-1И Збаржа, то перед укладыванием трансплантата вблизи его краев
устанавливают накостные зажимы, закрепляя их наружной штангой. Челюсть
ставят в положение правильного прикуса, укладывают и закрепляют костный
трансплантат, как было сказано выше. Одномоментную костную пластику вы-
патняют при доброкачественных опухолях.Резекция нижней челюсти с вычленением в височно-нижнечелюстном суставе.Показания, Злокачественные опухоли нижней челюсти.Техника операции. Производят разрез, окаймляющий ветвь нижней челюсти
и уходящий в подчелюстную область, отступив от края нижней челюсти на 2 см.
Дія вычленения в височно-нижнечелюстном суставе рассекают жевательную и
крыловидную мышцу. Затем пересекают сосуды члпгь выше нижнечелюстного
отверстия, при вьщелении венечного отростка пересекают c>^oжиJ^иe височной
мышиы. Поскольку су'хожитие интимно спаяно с венечным отростком, его час¬
то отсекают вместе с сухожилием. Скальпелем и ножницами непосредственно у
кости пересекают наружную крыловидную мышцу, связку и суставную капсулу.
Кость перепи^тивают на расстоянии 2—3 см от опухоли. Осторожно вывихивают
че-тюсть. Рану послойно зашивают.Осложнения. Кровотечение из внутренней челюстной артерии. Нагноение.7.2.11. РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИЧастичная резекция верхней челюсти. Показания. Доброкачественные опухо¬
ли или злокачественные, локализующиеся в пределах альвеолярного отростка
и не прорастающие в верхнечелюстную пазуху.Техника операции. Проводят разрез слизистой оболочки, отступив на
1 -2 см от края опухоли. Рассекают ткани до кости с основанием лоскута на сто¬
роне переходной складки. Отсепаровывают слизистую оболочку вместе с над¬
костницей. По периферии участка, подлежащего удалению, боро.м или дрелью
наносят отверстия и плоским долотом и молотком иссекают участок альвео¬
168//. Специальная частьлярного отростка вместе с зубом. Верхнечелюстную пазуху не вскрывают. Сли¬
зисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми
швами.При злокачественной опухоли удаляют более значительный участок альвео¬
лярного отростка и часть нёбного отростка. Вскрывают верхнечелюстную пазу¬
ху и создают соустье через нижний носовой ход. До операции изготавливают за¬
щитную пластинку, которую надевают на зубы, подложив йодоформную марлю.Полная резекция верхней челюсти. Показания. Злокачественные опухоли
и запущенные доброкачественные опухоли большой распространенности.Техника операции. Предварительно перевязывают наружную сонную арте¬
рию, чтобы предупредить значительную кровопотерю. В зависимости от распро¬
страненности опухоли резекцию производят с сохранением или без сохранения
нижнеглазничного края, используя для этого различные доступы (рис. 7.20).Доступ Кюстера (рис. 7.20, а). Разрез производят через середину верхней
губы вверх до перегородки носа, далее, огибая крыло носа, ведут вдоль его ската
до внутреннего угла глаза и параллельно ресничному краю нижнего века, отсту¬
пив от него на 2 мм.Доступ Мура (рис. 7.20, б) применяют при распространении опухоли из
задневнутреннего отдела челюсти в область решетчатого лабиринта внутренне¬
го угла глазницы. При нем линию основного разреза продолжают, направляя
вверх по брови.Доступ Барбозе (рис. 7.20, в) удобен при прорастании опухолью буфа верх¬
ней челюсти и проникновении ее в подвисочную ямку. При этом доступе разрез
Кюстера продолжают до козелка уха, что позволяет открыть область височной
и подвисочной ямок.при любом из доступов рассекают мягкие ткани через всю толщу, тщательно
перевязывают кровоточащие сосуды. Далее пересекают круговую мышцу глаза,
не иссекая клетчатку и конъюнктиву. Для предохранения глазного яблока от
повреждения в конъюнктивальный мешок вводят глазной шпатель.После этого рассекают слизистую оболочку преддверия полости рта от губы
до бугра верхней челюсти и отслаивают кожно-жировой лоскут щеки вместе
с мимической мускулатурой.Обнажают переднюю поверхность верхней челюсти, создают на ней остео-
томом борозду, и по этой линии рассекают скуловую кость кусачками Листона.
Нижнє глазничный угол стараются сохранить.Рис. 7.20. Доступы для резекции верхней челюсти:а — по Кюстеру; б — по Муру; б — по Барбозе
7. Операции на лице и в полости рта169Рассекают слизистую оболочку носа по краю носовой вырезки, освобожда¬
ют лобный отросток челюсти и пересекают его по линии, предварительно наме¬
ченной остсотомом.при поражении задневнутреннего отдела верхней челюсти удаляют весь лоб¬
ный отросток. При других локализациях сохраняют нижневнутреннюю стенку
глазницы, если опухоль прорастает глазничную поверхность тела верхней че¬
люсти, то полностью удаляют содержимое глазницы.Надкостницу верхней стенки глазницы и конъюнктиву сохраняют, что об¬
легчает протезирование. Перед рассечением нёбного отростка верхней челюсти
удаляют центральный резец соответствующей стороны.Разрез слизистой оболочки проводят от бугра и соединяют его с разрезом
в преддверия полости рта, по границе твердого и мягкого нёба до средней линии
и лунки центрального резца. Кость рассекают остеотомом по средней линии.
Отделение челюсти между бугром ее и крыловидным отростком производят под
контролем пальца. Далее тщательно отслаивают мягкие ткани и удаляют мо¬
билизованную половину верхней челюсти. Раневую поверхность обрабатывают
35(6 раствором перекиси водорода и на несколько минут прикладывают тампон,
смоченный 96% спиртом. Эффективна также электрокоагуляция.Если не сохранен нижнє глазничный край, то, во избежание провисания
гяазного яблока, из височной мышцы выкраивают лоскут на ножке, формируя
«гамачок* (рис. 7.21, а, б).Раны на щечном лоскуте, височной мышце, использованной для создания
дна глазницы, в подвисочной и крылонёбной ямках закрывают с помощью рас-
нкпленных кожных трансплантатов. Рану со стороны полости рта тампониру¬
ют йодоформной марлей и прижимают защитной пластинкой из пластмассы.
Мягкие ткани на лице помещают на место и нослойно сшивают. На кожу на¬
кладывают швы конским волосом или полиамидной нитью. Смену тампона во
рту производят на 7—8-й день, затем меняют каждые 2—3 дня. Удаляют тампоны
шз полости рта на 15—16-й день, начинают лучевую терапию. Через 3—4 недели
■зготавливают зубной протез.А«с. 7.21. Формирование мышечного лоскута для фиксации глазного яблока при резекции
■врхней челюсти (схема): а — места пересечения венечного отростка {пунктир) и фиксация мышеч¬
ного лоскута к лобному отростку верхней челюсти для создания «гамачка»; б — созданный «гамачок»
170II. Специальная часть7.2.12. ОПЕРАЦИИ ПРИ РАСЩЕЛИНАХ НЁБА (УРАНОПЛАСТИКА)Показания. Наличие у ребенка порока развития нёба.Расщелины мягкого нёба устраняют не ранее 6-летнего возраста. В это вре¬
мя начинается смена молочного прикуса на постоянный, появляются первые
постоянные моляры, верхняя челюсть увеличивается. В связи с этим риск ее
недоразвития в последующем невелик. Операции в более раннем возрасте при¬
водят к отставанию в росте челюсти и нарушению прикуса, которые увеличива¬
ются с возрастом.Полные расщелины нёба устраняют у детей старше 9-10 лет, когда на че¬
люсти имеется большая часть постоянных зубов.Положение больного: на спине, с валиком под плечевым поясом, голова за¬
прокинута.Обезболивание: эндотрахеальный (назотрахеальный) наркоз.Пластику нёба осуществляют местными тканями, используя слизисто-над¬
костничные лоскуты и ткани мягкого нёба. А.А, Лимберг усовершенствовал
имевшиеся методы и разработал операцию, позволяющую одномоментно ре¬
шить стоящие перед хирургом задачи — закрыть расщелину, yдJ^инить мягкое
нёбо, сузить средний отдел глотки.Техника у рано ftmc тики по А.Л. Лимбергу, Максимально открывают рот спе¬
циальным роторасширителем. Освежают края расщелины, срезая остроконеч¬
ным скальпелем полоску слизистой оболочки по ее краю, начиная от расщеп¬
ленного язьртка (рис. 7.22).Язычок оттягивают пинцетом кзади. Выкраивают слизисто-надкостничные
лоскуты, проведя разрезы сразу до кости от вершины расщелины до альвеоляр-Рис. 7.22. Радикальная уранопластика (по А.А, Лимбергу): а — линии разрезов (1 — для освеже¬
ния краев дефекта; 2~ боковой; 3— поперечный); б — лоскуты выкроены и откинуты книэу; в,г —
этапы ламинарной остеотомии, сужение расщелины; д — положение долота, стрелка указывает на¬
правление его движения; е — положение лоскутов к концу операции; ж — сшивание лоскутов
7. Операции на лице и в полости рта 171ного отростка по направлению ко II резцу. Діїлее делают второй разрез по внут¬
ренней поверхности альвеолярного отростка, отступив от шеек зубов на 2—3 мм.Этот разрез начинают от последнего зуба (1 или II моляра). Точно такие же
разрезы производят на другой стороне.После этого прямым распатором отслаивают слизисто-надкостничные лос-
вначале с одной стороны, затем с другой до большого нёбного отверстия.Освобождают выходящий из него сосудисто-нервный пучок, кровоснабжа-
юший и иннервирующий нёбные лоскуты. Для этого узким ступенчатым доло¬
том, по которому ударяют деревянным молотком, перебивают костную стенку
кшьца медиально. Далее, переместив слизисто-надкостничный лоскут кнутри,
лаютом пересекают заднюю стенку нёбного отверстия с латеральной строны.
Резецированный >'часток большого нёбного отверстия удаляют кровоостанав¬
ливающим зажимом или пинцетом. С осуд исто-нервный пучок после этого
ііожно сместить к середине и кзади.То же выполняют с другой стороны.Затем делают разрез в области крыловидной складки, рассекая только сли¬
зистую оболочку. После этого раздвигают клетчатку до внутреішей крыловидной
мышиы. Ткани расслаивают пальцем, обернутым марлей, проникая в глубину меж-
Jiy внугренней крыловидной мышцей и боковой стенкой средней части глотки.в верхней части раны прощупывают крючок крыловидного отростка, про-
М380ДЯТ интерламинарную остеотомию. Используют плоское долото шириной
1-ї,5 см, вводя его по направлению от верхних премоляров противоположной
стороны к заднему краю альвеолярного отростка. Легкими ударами деревянно¬
го молотка откалывают компактную пластинку внутренней поверхности альвео¬
лярного отростка непосредственно кнаружи от нёбного отверстия.Затем ручку долота переводят в среднее положение и устанавливают над цен¬
тральными резцом. Ударами молотка по ручке долота рассекают пирамидаль¬
ный отросток и получают расщеп между внутренней и наружной пластинками
Чиыловидного отростка. Долото убирают, в расщеп вводят распатор и надламы-
юют медиальную пластинку, смещая ее к середине. В рану вводят тампон с пе¬
рекисью водорода. Такую же остеотомию производят на другой стороне. После
этого слизисто-надкостничные лоскуты можно сместить к середине и сдвинуть
ближе к задней стенке глотки.Затем приступают к пластике нёба. Вначале накладывают узловые швы кет-
птом (№ 0—00) на слизистую оболочку носовой поверхности мягкого нёба и
таюім же кетгутом — погружные швы на мышцы мягкого нёба. Лоскуты в об¬
ласти твердого нёба сшивают кетгутом № 1—2 или капроном. В переднем отделе
слизисто-надкостничные лоскуты соединяют с лоскутом, оставленным у пере-
iiHiLX резцов. Для предупреждения расхождения краев раны на границе твердо¬
го и мягкого нёба используют матрацный шов, нак^тадываемый через все слои
веба шелковой нитью или капроном № 2. После этого раны в области боковых
стенок глотки тампонируют йодоформными тампонами, чтобы они отжима-
лм к середине внутреннюю пластинку крьшовидного отростка. Раны в области
альвеолярных отростков также тампонируют йодоформной марлей. По средней
лшии накладывают марлевые тампоны для того, чтобы они оказывали некото¬
рое давление на лоскуты. Операцию заканчивают надеванием заранее изготов¬
ленной защитной пластинки.
172II. Специальная частьПервую перевязку производят на 7-е сутки. Удаляют поверхностные там¬
поны, орошают полость рта 3% раствором перекиси водорода. Разрыхляют и
подтягивают тампоны в окологлоточном пространстве. Перевязку завершают
накладыванием ксероформных тампонов и надеванием защитной пластинки.
В последующем перевязки производят через 2—3 дня. Меняют поверхностные
тампоны и подтягивают тампоны из окологлоточного пространства, раны ко¬
торого постепенно заполняются грануляциями. Все тампоны удаляют спустя3 недели после операции.Осложнения. Ранние и поздние кровотечения. Расхождение лоскутов на гра¬
нице твердого и мягкого нёба-7.2, 13. ОПЕРАЦИИ ПРИ РАСЩЕЛИНАХ ВЕРХНЕЙ ГУБЫ
{ХЕЙЛОПЛАСТИКА)Показания. Наличие порока. Операцию производят в возрасте от 6 месяцев
до 1 года, в зависимости от формы порока.Положение больного: на спине, с невысоким валиком под плечевым поясом.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. При односторонней расщелине верхней губы хейлопла-
стику выполняют так называемым угловым методом. Суть его состоит в уд¬
линении губы, для чего измеряют укорочение губы на стороне расщелины и
рассчитывают, какой величины треугольный лоскут необходимо выкроить и
переместить с малого участка губы на больший. Угловой метод позволяет полу¬
чить любое удлинение губы, которое необходимо. Для этого на красной кайме
намечают ориентировочные точки «лука Купидона» М, N, А (рис. 7,23, а, б).Степень укорочения верхней губы определяется разницей длины сторон ее
фильтрума.Для удлинения губы на большем внутреннем участке г>'бы производят сквоз¬
ной разрез тканей, идущий от высокой точки «лука Купидона» М, N и пересе¬
кающий фильтрум в поперечном напраштении. Длина разреза зависит от сте¬
пени уже опрелтеленного укорочения губы. После этого разреза образуется рана
треугольной формы, губа опускается до уровня малого наружного ее участка,Рис. 7.23. Хей л оп ластика при односторонней расщелине верхней губы (схема):
а — нанесение ориентировочных точек для расчета лоскутов; 6 — линии разрезов
для выкраивания лоскутов; в — вид верхней губы после перемещения лоскутов.А ~ высокая точка в области малого фрагмента губы; В — вершина треугольника на малом фраг¬
менте губы; D —треугольник Лимберга для создания дна носа; М— высокая точка дуги Купидона
на большом фрагменте губы; M-N — линия разреза в области фильтрума. Заштрихованы участкииссечения краев расщелины
7. Операции на лице и в полости рта173на котором выкраивают треугольный лоскут, стороны которого А-В-С равны
величине укорочения. Выкроенный лоскут малого участка перемещают в рану
треугольной формы на большем участке.Для мобилизации тканей верхней губы и коррекции крыла носа по своду
преддверия рта на соответствующей стороне делают разрез зигзагообразной
формы длиной не более 2-2,5 см. Распатором отслаивают поднадкостнично
ткани у основания крыла носа от передней поверхности верхней челюсти в об¬
ласти края грушевидного отверстия.Для создания дна носа выкраивают треугольник Лимберга (Д), который пе¬
ремешают к средней линии вместе с крылом носа. Вершину треугольного лос¬
кута вшивают в разрез, сделанный на перегородке носа по Гранине кожи и сли¬
зистой оболочки. Расслаивают также и медиальную ножку крыльного хряш^а.
Ткани сшивают послойно, начиная с преддверия полости рта, тонкими кетгу-
товыми швами. На кожу накладывают швы конским волосом или полиамидной
нитью для получения малозаметного рубца (рис. 7.23, в).Осложнения, Расхождение краев раны, формирование деформирующего
рубца, требующего повторной пластической операции.Операции при двусторонней расщелине верхней іубьі. При устранении дву¬
сторонней расщелины необходимо предварительное ортодонтическое лечение,
направленное на установку в правильное положение резцовой кости. Его начи¬
нают уже в родильном доме. Двустороннюю расщелину верхней губы устраняют
вщномоментно в возрасте ребенка 6—8 месяцев.Техника операции. Кожную часть «хоботка» используют для формирована
средней части губы. Операцию начинают с освежения краев расщелины. Разре¬
зы производят на границе кожи и красной каймы до точек пересечения боково¬
го валика с линией «лука Купидона».Для мобилизации боковых отделов губы производят разрезы с обеих сто¬
рон длиной 2-2,5 см зигзагообразно (типа кочерги). Распатором отслаива¬
ют поднадкостнично основание крыла
воса от передней поверхности верхней
челюсти справа и слева, что позволяет
переместить его в сторону перегородки■ поставить в более прави..іьнос поло¬
жение. Боковые части губы подводят к
средней линии и послойно накладывают
ншы. Срединный бугорок верхней губы
формируют из лоскутов красной каймы а ббоковых частей губы (рис. 7.24). На крас- j 24. Хейлопластика при двусторон-HVTO кайму накладывают швы капроном, ней расщелине верхней губы: а — обра-1« УП'ЯТУ — iitRKi кппогя итти эование лоскутов; б —сшивание боковыхва кожу — швы из конского волоса или лоскутов и срединной части губьї.натиамидной нити. 1,2 — линии разрезов7.2.14. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОПЕРЕЧНОЙ РАСЩЕЛИНЕ ЛИЦАПоказания. Наличие порока.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Разрезы проводят на границе кожи и слизистой оболочки
:ки, окаймляя поперечную расщелину сверху и снизу.
174И. Специальная частьРис. 7.25. Операция при поперечной расщелине лица:а ~ освежение краев расщелины; б — формирование угла ртаОтсепаровывают мягкие ткани и выделяют верхнюю и нижнюю части рас¬
щепленной круговой мышцы рта. Для создания угла рта, определения его места,
измеряют расстояние от срединной линии до здоровой половины и по послед¬
ней намечают место угла рта на стороне расщелины. На этом уровне путем иссе¬
чения части слизистой оболочки нижней губы образуют площадку. Кетгутовы-
ми швами ушивают вначале слизистую оболочку рта, а затем круговую мышцу.
Избыток слизистой оболочки поворачивают книзу и отдельными швами под¬
шивают к образованной ранее площадке на нижней губе (рис. 7.25). Для кож¬
ных швов используют конский волос и полиамидную нить.При двусторонней поперечной расщелине положение углов рта определяют
по так называемой зрачковой линии, т.е. по двулт вертикальным линиям, прове¬
денным через середины зрачков до ротовой щели. Симметричность проверяют,
производя измерение от центра верхней губы в обе стороны. Выполнение опе¬
рации аналогично описанному выше.7.2.15. ОПЕРАЦИЯ ПРИ КОСОЙ РАСЩЕЛИНЕ ЛИЦА (КОЛОБОМЕ)ПОФ. БУРИАНУПоказания. Наличие расщелины.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Производят разрез, освежая края косой расщелины на
всем ее протяжении. В области внутреннего угла глаза иссекают края выверну-Рис. 7.26. Устранение косой расщелины лица по Буриану;а — иссечены края расщелины и выкроены кожные лоскуты; 6 ~ раны зашиты
7. Операции на лице и в полости рта 175той конъюнктивы нижнего века, вворачивают вовнутрь и накладывают узловые
кетгутоБые швы. Для удлинения укороченного расстояния между нижним ве¬
ком и верхней губой выкраивают кожно-полкожно-жировой лоскут на ножке у
корня носа и перемещают в разрез под нижним веком. На подкожную клетчатку
накладывают узловые швы тонким кетгутом, на кожу -- швы из конского воло¬
са иди полиамидной нити (рис. 7.26),Осложнения. При натяжении возможен частичный некроз верхушки кожно¬
го лоскута, расхождение краев раны в области щеки. Избежать осложнений поз¬
воляет максимально возможное удлинение кожи применением разнообразных
конструкций встречных треугольных лоскутов.
ОПЕРАЦИИ НА ШЕЕА.Н. Бубнов8.1. АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИВозрастные особенности. Границы шеи у новорожденных и грудных детей
проецируются на соответствующий отдел позвоночника несколько выше, чем
у взрослых. Так, яремная вырезка у них находится на уровне верхнего края или
середины I грудного позвонка, а apertura thoracis superior почти го¬ризонтально. Проекция органов также отличается от таковой у взрослых. Все
органы шеи располагаются у детей на 2-3 позвонка выше, чем у взрослых. Шея
относительно более короткая и толстая. При длине ее у новорожденных 7-8 см
окружность составляет 21 —23 см.Определение наружных ориентиров у фудных детей несколько затруднено,
однако обычно удается пальпировать подъязычную кость и ш;итовидный хрящ.
Вследствие слабого развития мышц с трудом удается определить лишь медиаль¬
ный край грудиноключично-сосцсвищной мышцы.Кожа шеи тонкая, образует отчетливо выраженные складки, подкожная
клетчатка развита хорошо, достигая 4—5 мм.У детей, также как и у взрослых, различают 5 фасций шеи (рис. 8.1), листки
которых у них отличаются не только тонкостью, но и тем, что отдельные колла-
геновые волокна фасций далеко отстоят друг от друга и щели между их пучками
заполнены жировой клетчаткой. В связи с этим при воспалительных процессах
гной из одного фасциального ложа легко проникает в соседнее (рис. 8.2).Гнойники, расположенные поверхностно (кнаружи от глубокой фасции шеи)
обычно вскрываются наружу, через кожу. При медленном формировании гной¬
ника он может, опускаясь книзу, распространиться по подкожной клетчатке впе¬
реди ключицы на верхние отделы соответствующей половины ФУДНОЙ клетки.в подчелюстной области, дном которой служит т. mylohyoideus, гнойники
локализуются между нижней челюстью и подъязьиной костью и обычно, рас¬
пространяясь кнаружи, могут прорываться через кожу, а также распространя-
8. Операции на шее177Ас. 8.1. Фасции шеи: I— fascia superficialis; II— lamina superficialis fasciae colli propriae; III —
щропеиговіз omoclawcularis; IV— fascia endocervicalis; V— fascia praevertebralis. 1 — m. trapezius; 2 —
m. scalenus ant; 3— сосудист-нервный пучок; 4 — т. omohyoideus; 5 — т. stemodeidomastoideus;
6— m. thyreohyoideus; 7 ~ т. sternothyroideus; 8 — т. platisma myoideus; 9 — гортань; 10 — щитовидная11 — пищевод; 12 — фасциальная пластинка, отделяющая передний отдел шеи от заднегоftic. 8.2. Локализация гнойников на шее; 1 — заглоточный абсцесс; 2, 3,8— околопозвоноч-
иые абсцессы; 4 —абсцесс между трахеей и пищеводом; 5 — предгрудинный абсцесс; б —поверх-
иостный абсцесс медиального треугольника; 7 — глубокий абсцесс в предорганном пространстве,
распростроняющийся в переднее средостение; 9 — подчелюстной и подподбородочный абсцессы
178 //. Специальная частьться книзу в сторону грудной клетки или по ходу язычной и лицевой артерии,
вплоть до основного сосудистого пучка шеи, и далее в средостение.Инфекция при ангине Людовика может распространяться вокр>т заднего
края т, mylohyoideus, вовлекать анатомические образования около основания
языка и глотки. Возникающий при этом массивный отек гортани может приве¬
сти к смерти вследствие асфиксии.При скоплении экссудата в spatium interaponeuroticum supmsternale он, как
правило, изливается кнаружи, но может прорываться и кзади, проникая меж¬
ду прикрепляющимися к задней поверхности грудины тт. sternohyoidei и
тт. sternothyreoidei или перфорирует их и опускается книзу позади грудины,
впереди IV фасции, появляясь в верхних межреберьях рядом с грудиной.Экссудация в пространстве между IV фасцией и поверхностными слоями
может возникать из абсцессов щитовидной железы и распространяется чаще
вниз, чем латерально. Листки глубокой фасции сливаются по сторонам с ложем
сосудов и фасцией, покрывающей заднюю сторону тт. sternocleidomastoidei.
В этом пространстве лежат тт. sternohyoidei, sternothyreoidei, глубже находится
претрахеальная фасция, а поверхностный листок глубокой фасции впереди,
поэтому гной может распространяться по задней поверхности этих мышц вниз
позади грудины впереди v. brachiocephalicae и дуги аорты. В то же время между
претрахеальной и превертебральной фасциями он не может распространяться
в сторону далее, чем влагалище сосудистого пучка, поэтому обычно проникает
вдоль трахеи и пищевода в заднее средостение. Пространство между этими сло¬
ями называют иногда висцеральным, в нем находятся пищевод, трахея и щи¬
товидная железа. Гной в этом пространстве может проникать в трахею, глотку
и пищевод или даже распространяться наружу в ложе сосудистого пучка.При гнойниках, локализующихся на передней поверхности щитовидной желе¬
зы, гной может расплавить тонкий париетальный листок эндоцсрвикальной фас¬
ции и, распространяясь вдоль задней поверхности грудино-подъязычных и груди-
но-щитовидных мыщц, проникнуть в верхние отделы переднего средостения.г ной позади превертебральной фасции как следствие расплавления тел поз¬
вонков может вовлекать в процесс заднюю стенку глотки, формируя заглоточ¬
ный абсцесс, может распространяться также вдоль лестничных мышц и пучков
плечевого сплетения в подмышечную впадину. На шее эти гнойники определя¬
ются позади сонных артерий и у наружного края грудиноключично-сосцевид¬
ных мышц. При расположении гнойника в ложе сосудистого пучка возможно
расплавление сосудистой стенки и аррозионное кровотечение, при распростра¬
нении вдоль сосудов — прорывы в верхнее средостение или в органное про¬
странство шеи, а вдоль трахеи и пищевода — в грудную клетку. Снаружи гной
может распространяться в задний шейный треугольник между ІП и V фасциями
и определяться над ключицей.Если гнойник локализуется в латеральном шейном треугольнике впереди
превертебральной фасции, то он определяется в передней части треугольника
и имеет тенденцию к самостоятельному опорожнению путем прорыва через
кожу. Его распространению книзу препятствует прикрепление глубокой фас¬
ции к ключице там, где она сливается с предпозвоночной фасцией. При распо¬
ложении глубже у фасции (т.е. кзади от нее) экссудат может распространяться
вдоль пучков плечевого сплетения и подключичной артерии в подмышечную
8. Операции на шее179впадину, чему способствует и реберно-клювовидная фасция, препятствующая
распространению гноя в передние отделы грудной клетки.Клетчатонные пространства выражены хорошо. Вследствие рыхлости око-
лоорганной клетчатки возможна значительно большая смещаемость органов
при поворотах головы, и эта же особенность паравазальной и параневральной
клетчатки позволяет легко выделять сосуды и нервы.Вариабельность размеров шеи приводит к тому, что в некоторых случа¬
ях у коротких младенцев с толстой шеей перстневидный хрящ лежит почти на
уровне яремной вырезки, а перешеек щитовидной железы сверху и большие со¬
суды, отходящие от дуги аорты, и вилочковая железа снизу резко ограничивают
операционное поле.Области шеи. Мышечные треугольники у новорожденных и детей младщего
возраста не контурируются. Срединный треугольник шеи имеет высот>' 6—8 см
и разделяется на regio suprahyoidea и regio infrahyoidea подъязычной костью, рас-
патоженной на уровне ТІ шейного позвонка в горизонтальной плоскости. Рас¬
стояние между ней и щитовидным хрящом составляет 0,2—0,3 см у новорожден¬
ных, 0,5-1 см — у детей до 5 лет и 1,5-2 см — у более старших детей.Подчелюстной треугольник (рис. 8.3) имеет несколько иную форму, чем
у взрослых, так как сухожильная дуга двубрюшной мышцы, составляющая его
нижнюю границу, более отлога вследствие сравнительно высокого положения
подъязычной кости и косого направления шиловидного отростка. Лишь верх¬
немедиальный отдел его занят подчелюстной слюнной железой, ложе которой
образовано II фасцией шеи {lamina superficialis fasciae colli propriae).Подчелюстная железа округлой формы, размеры ее у новорожденных 1,5 х 1 х
X 1 см и масса около 1,5 г, к задненаружным отделам ее прилежит лицевая вена.
Длина выводного протока 2,5—3 см.Остальные отделы подчелюстного треугольника заполнены рыхлой клетчаткой.Вдоль нижнего края нижней челюсти расположена группа из 6-8 лимфати¬
ческих узлов. Клетчаточное пространство между 11 и III фасциями, расположен¬
ное у вершины срединного треугольника (spatium interaponeuroticum suprasternale),
ж превышает 0,5 см в высоту, слепые мешки Грубера (sacci coed retrostemoclei-
domasToidei) практически отсутствуют. Подъязычный нерв, составляющий верх¬
нюю границу треугольника Пирогова, имеет у новорожденных и грудных детей
диаметр около 0,1 см. Язычная артерия в виде пологой дуги может лежать внеAcl 8.3. Подчелюстной треугольниктт: 1 — т. digastricus; 2 — gl. sub-
mandibularis; З —a. et v. facialis,c■'Uy
180//. Специальная частьпределов треугольника Пирогова. Лимфатические узлы в колипчестве Ш-12 ок¬
ружают внутреннюю яремную вену. Большая фуппа лимфоузлов расположена
впереди гортани.Сонный треугольник (рис. 8.4) по форме приближается к равнобедренному.
В пределах его обычно расположен основной сосудисто-нервный пучок шеи.
Реже он может быть пррікрьіт грудиноключично-сосцевидной мышцей.Деление обшей сонной артерии на внутреннюю и наружную находится
сравнительно высоко на уровне II шейного позвонка, обычно у верхнего края
щитовидного хряща, но иногда на расстоянии до 2 см выше или ниже его.Грудиноключїгшо-сосцевидная мышгца у новорожденных и грудных детей
контурирустся слабо. Поверхностные вены шеи, за исключением наружной
яремной вены, пересекающей ее в косом направлении, обычно становятся ви¬
димыми лишь у 6—7-летних детей.Из-под заднего края мышцы выходят ветви шейного сплетения. Наиболее
высоко относительно верхнего края ключицы лежит п. occipitalis minor (2,5-
3,5 см), затем п. auricularis magnus (2—2,5 см), п. transversuscoUivi п. supraclavicularis
(1,5-2 см).Влагалище грудиноключично-сосцевидной мышцы развито хорошо, к зад¬
ней стенке его прилежит основной сосудисто-нервный пу*юк шеи, расположение
элементов которого соответствует таковому у взрослых (снаружи — внутренняя
яремная вена, изнутри — сонная артерия, а между ними кзади — блуждающий
нерв). Однако размеры их у детей значительно различаются. Так, диаметр внут¬
ренней яремной вены почти не превышает диаметра внутренней сонной артерии,
а последний лишь незначительно больше диаметра блуждающего нерва.Стенки крупных вен на шее фиксированы соединительнотканными образо¬
ваниями к стенкам влагалища сосудистого пучка. Это препятствует их спадению
при возникновении отрицательного давления в просвете во время дыхательных
движений. Именно поэтому при ранений крупных вен на шее возможно воз¬
никновение воздушной эмболии.в нижних отделах области грудиноключично-сосцевидной мышцы распо¬
лагается лестнично-позвоночный треугольник, офаниченный передней лест¬
ничной мышцей, участком длинной мышцы шеи и подютючи^шой артерии.Рис. 8.4. Сонный треугскльник шеи:1 — V. jugularis interna', 2 ~ т. sternocieido-
mastoideus; З —а. carotis communisРис. 8.5. Боковой треугольник шеи:1 — р1. brachialis-, 2 —v. subclavia; З —а. sub-
clavia\ 4 —n. phrenicus
8. Операции на шее 181В пределах этого треушльника от подключичной артерии отходит позвоночная
артерия и щито-шейный ствол.Боковой треугольник шеи (рис. 8.5), основание которого у новорожденных
равно 1,5—2,5 см и высота 4-5,5 см, по форме приближается к прямоугольному
с вершиной, обращенной несколько кзади.Подкожная мьшша шеи в нижних отделах его не развита. Под поверхност¬
ной фасцией находятся ветви шейного сплетения и наружная яремная вена.
Группа поверхностных лимфоузлов в количестве 6—12 расположена по ходу
ветвей шейного сплетения и внутренней яремной вены. Под П фасцией много
рыхлой клетчатки, достигающей в центре и нижних отделах треугольника около
0,5 см толщины; она широко переходит в клетчатку под трапециевидной мыш¬
цей и около заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы, а также за
ключицу на глубину до I см.Проходящая в боковом треугольнике шеи наружная ветвь добавочного нерва
млходит из-под края груди ноключично-сосцевидной мышцы сзади на 3—4 см
выше ключицы и, направляясь кзади и книзу, скрывается под передним краем
трапециевидной мышцы на высоте 1—2 см над ключицей.М. omohyoideus ограничивает в нижнемедиальном углу области trigonum
amoclaviculare, покрытый ПІ фасцией, со сторонами до 8 см. В пределах его рас-
поіоженьт подключичные сосуды и плечевое сплетение, исключая начальный
асаел верхнего первичного пучка, лежащего в trigonum omotrapezoideum.Предлестничное пространство относительно узкое. Подключичная вена■ пределах бокового треугольника шеи имеет протяженность 0,5—0,6 см и мо¬
жет выступать над ключицей. Место впадения наружной яремной вены обычно
покрыто краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, но может быть распо-
жїжено до 0,3 см латераїїьнее ее.Выше ключицы на 2-2,5 см, между передней и средней лестничными мыш-
вами или между волокнами передней, появляется верхний первичный пучок
■яечевого сплетения. Ниже места его выхода мышечные волокна вновь смыка-
■лся, и пучок ложится поверх средней лестничной мышцы. На 1,5—2 см ниже
■оявляется средний пу’юк, в этом месте лестничные мышцы расходятся, обра-
35W промежуток греугольной формы с основанием до 1 см.Перед средним пучком располагается нижний, непосредственно под которым
лежит подключившая артерия, Ддина расположенного в межлестничном промежут-
■Е отдела артерии, почти всегда прикрытого ключицей, варьирует от 0,5 до 0,7 см.Размеры пучков плечевого сплетения вариабельны. Сравнительно большие
размеры сплетения, более высокое расположение и тонкий слой покровных
іканей, по-видимому, способствует повышенной травматизации его при родах,
которая может быть вызвана даже простым надавливанием пальцев акушерки
m подключичную область.Диафрагмальный нерв лежит в борозде между передней и средней лестішч-
яими мышцами, а затем на высоте 2—3 см над ключицей, после получения вет-
в от V шейного позвонка, отклоняется медиально и ложится поверх передней.Органы шкиГортань. У детей она расположена относительно выше, чем у взрослых,
т перстневидный хрящ проецируется у младенцев на уровне ПІ—IV шейных
позвонков (у взрослых на VI-VII).
182 II. Специальная частьФорму ее сравнивают с воронкой, основанием обращенной кверху, фрон¬
тальный размер преобладает над сагиттальным и на уровне перстневидного хря¬
ща составляет у новорожденного от 0,2 до 0,35 см, длина же равняется 1,5—1,6 см.Высота щитовидного хряща у новорожденных— 0,8—1,1 см, у детей
2—3 лет — 1 -2 см, 4-7 лет — 1,5-2,5 см.Высота передней дужки перстневидного хряща у новорожденных —
0,2-0,3 см, а задней — 0,9-1,1 см.Истинные голосовые складки плоские, расположены относительно высоко.
Голосовая шель узкая, проецируется на уровень 11-ТИ шейного позвонков.Складки преддверия и голосовые складки располагаются горизонтально
и плоскость их образует с гьюскостью надгортанника острый угол (у взрослых —
прямой).Слизистая оболочка и под слизистый слой тонкие, нежные, имеются мно¬
жественные, хорошо выраженные сосуды, что приводит к быстрому развитию
отека при воспалении или травме.Трахея. Длина шейного отдела трахеи у новорожденного 1,5—2,7 см, ребенка
2—3 лет — 2,5—4 см, 4—5 лет — 3,5—5 см, 6—10 лет — 5—6,5 см,На поперечном сечении трахея имеет форму эллипса с преобладаюшим
фронтальным диаметром, который на уровне И кольца трахеи равен у ново¬
рожденного 0,3-0,5 см, ребенка 2—3 лет — 0,5-0,6 см, 4-6 лет — 0,7-0,9 см,7-10 лет — 0,9-1,2 см.Расположена трахея высоко; у детей до 6 лет вверху несколько справа от
средней линии. Хрящи ее эластичны, мягки, слой подкожной клетчатки срав¬
нительно толстый. Хрящевая часть трахеальных колец относительно мала, со¬
единительнотканная задняя стенка, наоборот, велика по сравнению с тем, что
наблюдается у взрослых.Пищевод. Переход глотки в шейный отдел пищевода у новорожденных соот¬
ветствует уровню хряща между ПІ и IV шейными позвонками, а переход послед¬
него в грудной отдел находится на уровне вырезки рукоятки грудины или сере¬
дине I грудного позвонка. Диаметр пищевода до 0,5 см фронтальный и до 0,3 см
сагиттальный. Оральный конец его обычно расположен в срединно-сагитталь-
ной плоскости, далее он отклоняется влево на уровне VU шейного — I грудно¬
го позвонков, правый край его находится в 0,3—0,4 см от срединной плоскости
тела. Спереди пищевод почти полностью прикрыт трахеей, лищь незначитель¬
но выстоит внизу из-под ее левого края. У новорожденных с ним соприкаса¬
ются заднебоковые отделы щитовидной железы, а сосудисто-нервный пучок
расположен от него на расстоянии до 0,4 см. Возвратные нервы прилежат к его
переднебоковой стенке.Щігговидная железа. Эмбриогенез. У эмбрионов длиной 1,5-2,5 мм на 4-й не¬
деле внутриутробного развития зачаток щитовидной железы возникает как эваги-
нация дна первичной глотки. Он располагается по средней линии шеи между 1-й
и 2-й жаберными дугами и связан ножкой с tuberculum inpar, который позднее ста¬
новится foramen caecum языка. Опускіїясь, щитовидная железа сохраняет эту связь
в виде тяжа клеток с резидуальным просветом в центре, который идет от слепого
отверстия языка вниз, переходя в пирамидальїіую долю щитовидной железы.К середине 2-го месяца внутриутробного развития развивающаяся подъ¬
язычная кость разделяет щито-подъязычный проток на верхний и нижний отде¬
8. Операции на шее183лы, при этом ductus thyreoglossus чаще проходит через середину тела кости, иног¬
да спереди или сзади от нее, будучи интимно связанным с os hyoideum. К концу8-й недели внутриутробного развития ductus thyreoglossus подвергается обратно¬
му развитию и исчезает.Возрастные особенности. Форма щитовидной железы у детей (рис. 8.6), как
и у взрослых, отличается значительной вариабельностью, но чаще имеет форму
подковы или буквы Н.Размеры органа у новорожденных и детей раннего грудного возраста отно¬
сительно велики: длина боковой доли — 2,5 см, ширина — 1,5 см и толщина —
ло 1 см. Высота перешейка достигает 1,5 см, при этом верхний край его лежит
на уровне перстневидного хряща, а нижний может достигать 5-го трахеального
кольца, в то время как у взрослых он располагается на I—3-м кольцах трахеи.Кровоснабжается железа щитовидными артериями — верхними, нижними
и непостоянной низшей (а. thyroidea ima).Верхние щитовидные артерии короткие, отходят от наружной сонной обыч¬
но выше уровня деления обшей сонной артерии. Диаметр их относительно боль¬
шой — до 2,5 мм. У верхнего полюса делятся чаше экстраорганно на переднюю
и заднюю ветви.Нижние щитовидные артерии даже у грудных детей относительно длин¬
ны — до 2-3 мм, диаметр их — 1,5-2,5 мм, деление на ветви происходит чаще
на боковой поверхности железы.Вены развиты хорошо, особенно непарное венозное сплетение, тесно свя¬
занное с венами вилочковой железы.Нервы следуют к железе по ходу щитовидных артерий, формируя периарте-
риальные сплетения (ход гортанных нервов подробно представлен в разделе об
«шеративных вмешательствах на щитовидной железе).Паращитовидные железы (обычно 4) — образования овоидной формы,
желтовато-коричневого цвета, размеры которых у новорожденных: длина —1,5-3 мм, ширина — 1 -2 мм и высота — 0,7—1,5 мм — локализуются обычно по
задней поверхности щитовидной железы, хотя могут определяться и в окружа¬
ющих щитовидную железу тканях.Рис. 8.6. Различия формы и положения щитовидной железы {а—г)
184II. Специальная частьРис. 8.7. Расположение околощито-
видных желез (вид сзади): 1 ~ а. cara¬
tis communis-, 2-а. thyroidea sup.; З — gi.
parathyreoidea sup.\ 4— gl. thyreoidea;
5-а. thyreoidea inf.\ 6— gl. parathyreoidea
inf. ]7~n. laryngeus inf.Верхняя пара располагается у задней
поверхности верхнего полюса на фани-
це верхней и средней третей. Ні-іжняя
пара — на заднелатеральной поверхнос¬
ти доли на границе средней и нижней
третей. При увеличении железы они оп¬
ределяются несколько ниже указанных
ориентиров (рис. 8.7).При выполнении операции следу¬
ет идентифицировать 3 или, по крайней
мере, 2 из них. Удаленную железу следует
тщательно осмотреть, часть подозритель¬
ного на паращитовидную железу участка
ткани направить на срочное гистологи¬
ческое исследование и при пoлy^reнии
подтверждения — имплантировать.Пороки развития шеиСрединные кисты и свищи шеи. Если
ductus thyreoglossus не подвергается обрат¬
ному развитию во внутриутробном пе¬
риоде, то он может сохраняться на всем протяжении или в виде отдельных скоп¬
лений клеток по ходу протока. При этом вследствие продолжающейся секреции
эпителиальными клетками резидуальный просвет растягивается и формируется
киста. Она может определяться по средней линии щей или ^гуть в стороне от
нее на всем протяжении от regio suprahyoidea до яремной ямки, чаще между щи¬
товидным хрящом и подъязычной костью. Некроз кожи, покрывающей кисту,
вследствие давления или нагноения, приводит к образованию свищевого от¬
верстия. Полость кисты выстлана обычно цилиндрическим или мерцательным,
а иногда частично плоскт^м эпителием, обычно содержит слизь, но если часть
эишх^лия представлена плоским, то содержимое может быть крошковатым или
тестообразным, желтоватого цвета.При наличии свищевого хода рядом с ним обнаруживаются маленькие ще¬
левидные или неправильно ветвящиеся боковые карманы, проникающие на
несколько миллиметров в окружающие ткани. Исследование удаленной цен¬
тральной части подъязычной кости выявляет зачастую неправильной формы,
ветвящийся, выстланный эпителием проток, проходящий через вещество кости
или периост.Боковые свищи и кисты шеи формируются из остатков ductus thymopharyngeus
и расцениваются как нарушение развития жаберного аппарата.Свищи шеи могут возникнуть из 1-й жаберной борозды, внутреннее отвер¬
стие их открывается в слуховую (евстахиеву) трубу, а наружное лока^іизуется в
подчелюстной области или впереди слухового прохода. Киста, возникшая на
шее из 1-й жаберной щели, локализуется в подчелюстной области. 2-я жабер¬
ная борозда — наиболее частый источник образования боковых свищей и кист
шеи. Внутреннее отверстие свища открывается в этом случае в глотку, у задней
8. Операции на шее 1в5складки миндаликовой ямки или основания миндалины, а наружное — у меди¬
ального края грудиноключично-сосцевидной мышцы, чаще вдоль нижней тре¬
ти его. Кисты определяются в переднем треугольнике шеи обычно выше, чем
наружные отверстия свищей, т.е. преимущественно вдоль средней трети груди¬
ноключично-сосцевидной мышцы.Свищи, возникающие из 3-й жаберной борозды, располагаются латерально
от внутренней и наружной сонных артерий и кзади и книзу от п. ghssophaiyngeus.
Наружное отверстие открывается в надключичной области у латерального края
ірудиноключично-сосцевидной мышцы или между ножками ее.Боковые свищи, называемые также бранхиогенными, могут быть полными,
проходящими через ткани щей и имеющими внутренние и наружные отверстия,
н неполными, имеющими одно, чаще наружное, открывающееся на кожу от¬
верстие и слепой ход, идущий на то или иное расстояние в глубь тканей. Иногда
отмечается сочетание свиша с кистой. В редких случаях боковые жаберные дуги
с двух сторон НС сливаются по средней линии. Если это происходит с нижними
лугами, то возникает небольшая киста по средней линии шеи. Если отмечается
нарушение слияния вышележащих дуг, то формируется средишіая расщелина
шеи. представляющая собой слегка >тлубленный участок, выстланный мокну¬
щим, шелушащимся эпидермисом.Хрящевые остатки не полностью исчезнувших жаберных дуг в виде >'^їастков
іряша неправильной формы могут локализоваться в подкожной клетчатке шеи,
обычно кпереди от нижней трети грудиноключично-сосцевидной мышцы.Внутренняя поверхность боковых кист и свищей выстлана плоским или тщ-
лшшрическим эпителием. Выделение слизи из свища отмечается в большинс¬
тве ату чаев сразу после рождения.Лимфангиомы шеи. Впервые на связь лимфангиомы шеи с нарушением раз-
■гтия лимфатической системы указала Sabin (1904), Она связала возникновение
Jимфaнгиoм с аномалиями развития зачатков лимфоидной системы на ранних
стадиях эмбриогенеза. Лимфангиомы состоят из тонкостенных кист, выстлан¬
ных плоским эпителием и наполненных желтоватой жидкостью, между кото-
fUMH зачастую имеется сообщение. В стенки могут быть включены зоны лим¬
фоидной инфильтрации, а сама киста нередко связана с группами увеличенных
іиііфоузлов, В строме лимфангиомы иногда наряду с фиброзными элементами
обнаруживают мышечные волокна и нервы, происхождение которых спорно.
Среди кист нередко встречаются многочисленные содержащие кровь капилля¬
ры^ иногда расширенные в виде кавернозных полостей, что свидетельствует о
жт, что в формировании лимфангиомы, наряду с лимфатической, может при-
■оиать участие и кровеносная система.Хотя лимфангиома и относится к доброкачественным образованиям, но
• процессе роста она, проникая между анатомическими структурами, может
быстро распространяться в соседние анатомические области ~ лицо, шею, сре-
жжтение. При этом капсула кист интимно срастается с сосудами и нервами,
шюгда охватывая их целиком.Кривошея. О существовании этого заболевания вспоминает Плутарх, связы¬
вая его с именем Александра Македонского. Впервые оперативное вмешатель-
стао при мышечной кривошее, по-видимому, было произведено в Амстердаме
»1641 г. (Minnius),
186II. Специальная частьПораженная грудиноключично-сосцевидная мышца укорачивается, что
сопровождается наклоном головы в больную сторону и поворотом лица в здо¬
ровую. При исследовании обнаруживают внутримышечный фиброз» проявля¬
ющийся отложением коллагена и фибробластов вокруг отдельных мышечных
волокон, которые подвергаются атрофии. Интенсивность процесса и его рас¬
пространенность неодинаковы в различных у^іастках мышцы и у разных боль¬
ных, чем объясняется тяжесть клинических симптомов кривошеи.Язычная «щитовидная железа» — порок развития, при котором зачаток желе¬
зы задерживается у места своего возникновения близ foramen caecum языка, где
и происходит формирование органа. Размеры железы в этом случае могут варьи¬
ровать от небольшого узелка до значительной опухоли, занимающей большую
часть заднего отдела спинки языка. При этом у 65% детей ткань щитовидной
железы на шее отсутствует. Значительные размеры опухоли приводят к нару¬
шению глотания и фонации и служат показанием для удаления ее оперативным
путем.8.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ8.2.1. РАЗРЕЗЫ НА ШЕЕРазрезы производят для вскрытия абсцессов и флегл^он и для оперативного
доступа к анатомическим образованиям шеи.Доступы к сосудам, нервам и органам шеи, помимо обычных требований
удобства для выполнения оперативного приема и малой травматичности, долж¬
ны удовлетворять еше и специальному требованию косметичности, т.е. после их
заживления не должно оставаться заметных рубцов. Последние должны быть по
возможности или скрыты в естественных складках кожи, или располагаться на
закрывающихся одеждой частях.Все разрезы могут быть разделены на 3 группы (рис. 8.8).Вертикальные разрезы располагаются по длиннику шеи, к ним относятся
продольные разрезы по средней линии для вмешательств на трахее, диагональ-Рис. 8.8. Направление разрезов на шее: / — в подбородочной области; 2 — в подчелюстной
области; 3 — по срединной линии шеи; 4 —в грудиноключично-сосцевидной области; 5 — ворот¬
никовый разрез; 6 — в надключичных областях
8. Операции на шее 187ные вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы для доступа
к основному сосудисто-нервному пучку или к пищеводу.Поперечные разрезы представлены, прежде всего, группой воротникооб¬
разных разрезов по Кохеру, которые совпадают с направлением эластических
ваюкон и кожных складок. Они производятся в различных отделах шеи для до-
ст>тта к щитовидной и подчелюстной железам, иссечения кист и свищей, уст¬
ранения кривошеи и вскрытия абсцессов. Поперечные разрезы не зияют, дают,
как правило, тонкий рубеи, скрывающийся в естественных складках кожи, но
при несоответствии их направления длинной оси органа ухудшают операцион¬
ный обзор.Лоскутные разрезы производятся при оперативных вмешательствах, сопро¬
вождающихся обширным иссечением пораженных тканей, например, туберку¬
лезном лимфадените или метастазах злокачественных опухолей в шейные лим-
фоух1ы.Хорошее кровоснабжение шеи требует тщательного гемостаза во время опе¬
ративного вмешательства, чтобы уменьшить опасность кровотечения в после-
сшерационном периоде.Если оперативное вмешательство сопровождается значительной отслойкой
мягких тканей или образованием полости после удаления пораженного пато¬
логическим процессом органа, это пространство должно быть дренировано,
чтобы предупредить скопление в нем серозно-геморрагического отделяемого,
дренирование лучше осуществлять с использованием активной аспирации экс-
О'лата (вакуум-дренаж).Зашивать раны следует послойно, используя тонкий шовный материал■ щадящую технику. Швы снимают на 3—4-е сутки после оперативного вмеша¬
тельства.При хирургической обработке ран шеи, учитывая хорошее кровоснабжение
области и необходимость достижения удовлетворительного косметического ре-
з>т1ьтата, иссечение краев кожной раны следует ограничить лишь явно нежиз¬
неспособными тканями.Вены, ввиду опасности воздушной эмболии, необходимо выделять и пересе¬
кать между наложенными зажимами.При зашивании ран шеи не следует брать в шов кожу и подкожную мышцу
шеи вместе, так как это может привести к образованию втянутого, смещающе¬
гося при сокращении подкожной мышцы шеи, рубца.При возникновении кровотечения в поелеоперацгюнном периоде тактика
должна быть активной, так как даже сравнительно небольшое количество ско¬
пившейся в полости шеи крови может вызвать компрессию воздухоносных пу¬
тей и блуждающих нервов и гибель больного. Пациента срочно бер^т' в опера-
пионную и в условиях полноценного обезболивания производят ревизию раны,
опорожняют гематому и осуществляют гемостаз.8.2.2. ШЕЙНАЯ ВАГОСИМПАТИЧЕСКАЯ БЛОКАДАПоказания. Шок при травме грудной клетки, острая пневмония, отек лег¬
ких. Кроме того, шейную вагосимпатическую блокаду применяют при некото¬
рых операциях на органах грудной клетки и как дифференциально-диагностиче¬
ский прием при остром аппендиците.
188 //. Специальная частьПоложение больного: на спине, с валиком, подложенным под лопатки. На
стороне операции руку больного вытягивают вдоль туловища, опуская предпле¬
чье, голову поворачивают в противоположную сторону и слегка запрокидывают.Техника операции. По заднему краю грудиноключично-сосцевидной мыш¬
цы на границе между нижней и средней ее третями производят внутрикожную
анестезию. Затем через эту точку делают прокол иглой с присоединенным к ней
шприцем, заполненным 0,25% раствором новокаина.Предпосылая струю новокаина, иглу медленно продвигают вглубь, к перед¬
ней поверхности позвонков, направляя ее несколько кверху и кнутри от места
прокола кожи.Чтобы своевременно диагностировать повреждение сосудистого пучка шеи,
поршень шприца периодически следует потягивать на себя — отсутствие появ¬
ления в нем крови свидетельствует о правильном направлении иглы.Иглу вводят, пока она не достигнет позвонка. Затем ее оттягивают на не¬
сколько миллиметров и вводят от 10 до 30 мл (в зависимости от возраста ребен¬
ка) 0,25% раствора новокаина.Анестетик, распространяясь по клетчатке, омывает блуждаюш,ий нерв, сим¬
патический и, в значительной степени, диафрагмальный нервы. После введения
нужного количества новокаина иглу извлекают. Свидетельством правильного
выполнения блокады служит синдром Горнера (сужение зрачка, глазной шели,
западение глазного яблока и гиперемия щеки на стороне блокады).Осложнения. При повреждении сосудов шеи иглу извлекают и прижимают
место пункции на несколько минут.8.2.3. ВСКРЫТИЕ АБСЦЕССОВ {ФЛЕГМОН) ШЕИВскрытие гнойников на шее проводят в условиях полноценного обезболи¬
вания, у детей предпочтителен наркоз.Разрезы производят над местом флюктуации или размягчения с учетом
общих требований, изложенных выше. Скальпелем рассекают лишь кожу и
поверхностную фасцию и далее проникают в полость гнойника тупым путем
сомкнутыми браншами кровоостанавливающего зажима. При возникновении
кровотечения для остановки его выполняют тугую тампонаду раны. При неуда¬
че, в случае кровотечения из крупной артерии, необходимо осуществить пере¬
вязку артерии на протяжении.Опасности и осложнения. При вскрытии абсцессов реальную опасность
представляет повреждение крупных кровеносных сосудов, а в подчелюстной
области — нижней ветви лицевого нерва.8.2.4. ТРАХЕОСТОМИЯПервое упоминание относится к 124 г. до н.э. (Асклепий). О выполнении
трахеостомии впервые сообщил Brasavalus в 1546 г.Показания. Остро возникшая или хроническая прогрессирующая обструк¬
ция гортани, вызванная воспалительным процессом, травмой, опухолью. За¬
держка трахеобронхиального отделяемого, требующая постоянной санации.
Нарушения дыхания, вызванные поражением центральной нервной системы
8. Операции на шее189При тяжелой черепно-мозговой травме, и перевод больного на длительную ис¬
кусственную вентиляцию легких.Показания к экстренной трахеостомии в настоящее время значительно су¬
жены. В большинстве случаев она может быть заменена интубацией трахеи или
эпу манипуляцию следует выполнить как предварительный этап для устранения
явлений дыхательной недостаточности и нормализации сердечной деятельно¬
сти. Кроме того, фиксация трахеи интубационной трубкой облегчает последу¬
ющее выполнение трахеостомии. У детей обычно выполняют нижнюю трахео-
стомию.Обезболивание: местная инфильтрационная анестезия или наркоз, однако
постедний можно использовать обычно лишь после интубации трахеи.Положение больного: на спине, с валиком под плечами, шея разогнута, под¬
бородок строго по средней линии.Техника нижней трахеостомии. Производят вертикальный разрез от перст¬
невидного хряща до яремной вырезки или воротникообразный разрез над
яремной вырезкой длиной 2—2,5 см. Рассекают кожу и п^татизму, останавли¬
вают кровотечение из анастомозов передних яремных вен. По средней линии
рассекают И и TTI фасции шеи (белая линия шеи обычно не выражена). Отводят
в стороны фудино-подъязычные и груди но-щитовидные мышцы, проникают в
претрахеальное пространство, рассекают IV фасцию и обнажают кольца трахеи
Срис. 8.9).Перешеек щитовидной железы, прикрывающий три верхние кольца трахеи,
отодвигают кверху. При широком перешейке железы иногда приходится тупо
сяделять его от трахеи, пересекать между зажимами и лигировать с прошива¬
нием. При наличии а. и V, thyroideae imae необходимо лигаровать и пересечь их.
Производят тщательный гемостаз, чтобы кровь не затекала в трахею. Трахею
фиксируют острым однозубым крючком, вколотым ниже второго хряша, и под¬
тягивают кверху. По средней линии рассекают 2—3 кольца трахеи. Разрез тра¬
ки не следует выполнять слишком низко, так как при наклоне головы ребенка
шіеред нижний угол такой раны уходит в грудную полость, что при отсутствии
герметичности может привести к возникновению эмфиземы средостения.
Удерживая фахею острым крючком, разводят края раны кровоостанавливаю-
ишм зажимом или стандартным расширителем Труссо. Анестезиолог подтяги-
юет интубационную трубку так, чтобы конец ее находился над верхним утлом? ; IРис. 8.9. Трахеостомия: а — вскрытие трахеи; б — разведение раны расширителем Труссо;
в — введение трахеостомической трубки (канюли); г — фиксация трахеостомической трубки
190 И. Специальная частьраны и она остава/іась в голосовой щели. Вводят трахеостомическую канюлю
перпендикулярно оси шеи, одновременно продвигая ее в трахею и поворачивая
по оси, и через коннектор присоединяют к аппарату для искусственной венти¬
ляции легких.Длина и кривизна трубки подбирается индивидуально, чтобы предотвратить
давление ее конца на стенку трахеи, травматизацию карины и смещение труб¬
ки в правый бронх. Предпочтительнее использовать трубки, изготовленные из
мягких пластичных материшіов, а не металлические.Ориентировочный наружный диаметр канюли для новорожденных — 5 мм,
детей 3-6 месяцев — 5,5-6 мм, для детей более старшего возраста — 7 мм.Если на слух определяется выхождение воздуха из трахеотомической раны,
то канюлю необходимо заменить трубкой большего диаметра.Канюлю фиксируют за щиток тесемкой, завязанной вокруг шеи. Во время
фиксации голову ребенка следует наклонить вперед.Накладывают швы на кожу верхнего угла раны, под щиток канюли подводят
марлевую салфетку.При использовании воротникового доступа давление верхнего лоскута на
трахеостомическую канюлю может вызвать разворот ее в трахее кзади, что ухуд¬
шает прохождение воздуха, а в дальнейшем может привести к некрозу задней
стенки. Поэтому, заканчивая операцию, следует, при необходимости, произ¬
вести небольшой вертикальный разрез верхнего лоскута над канюлей.Ошибки и осложнения. Небольшой поворот головы приводит к смешению
трахеи, что затрудняет нахождение ее в ране. При грубых манипуляциях или
аномалиях отхождения ветвей от дуги аорты возможно повреждение крупных
сосудов с возникновением кровотечения или воздушной эмболии.При повреждении мембранозной части трахеи и пищевода возникают флег¬
моны или абсцессы шеи. В этом случае наиболее опасно развитие заднего медиа-
стинита или трахеопищеводного свища.При несоответствии диаметра трахеостомической трубки и разреза трахеи
может развиться подкожная эмфизема.Насильственное введение канюли через слишком маленький разрез может
привести к отрыву слизистой оболочю! и обструкции ею просвета трахеи.8.2.5. ЧРЕСКОЖНАЯ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ТРАХЕИПоказания. Необходимость санации 6p0HxnajibH0r0 дерева при гнойных за¬
болеваниях бронхов и легких.Техника операции. Определяют перстневидный хрящ. Разрез кожи длиной
2-3 мм производят над трахеей на середине расстояния между перстневидным
хрящом и яремной вырезкой. Иглой типа Дюфо, направляемой косо вниз, про¬
калывают мягкие ткани и переднюю стенку трахеи. Попадание в просвет опреде¬
ляют по выхождению воздуха из иглы в момент выдоха или, при наличии брон¬
хоскопа, по соприкосновению иглы с его тубусом. Тубус подтягивают кверху, но
не извлекают из голосовой щели, а иглу продвигают вперед и вниз. Если просвет
иглы достаточно широк, то катетер нужного диаметра проводят через нее.Может быть использована методика Сельдингера: по просвету иглы в тра¬
хею вводят эластичную леску, иглу изшгекают. Используя леску как проводник.
8. Операции на шее 191полиэтиленовый катетер необходимого диаметра проводят в просвет трахеи
и устанавливают над бифуркацией. Катетер фиксируют лейхопластырем к коже
шеи.Опасности и осложнения. Повреждение сосудов при прохождении иглы во
время пункции мимо трахеи. Повреждение пищевода при проколе обеих стенок
трахеи и передней стенки пищевода. Эмфизема шеи при несоответствии диа¬
метров отверстия в трахее и катетера.8.2.6. ОБНАЖЕНИЕ ПИЩЕВОДАПоказания. Ранение пищевода, инородные тела, пороки развития пищевода.Положение больного: на спине, под плечи подложен валик, шея разогнута,
голова повернута в сторону, противоположную доступу.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Разрез осуществляют вдоль переднего края грудиноклю-
чично-сосцевидной мышцы от середины мышцы до рукоятки ФУДИНЫ (доступ
может быть выполнен через поперечный разрез над ключицей с пересечением
ірулиноключично-сосцевидной мышцы). Рассекают кожу, поверхностную фас¬
цию шеи, платизму и наружную стенку влагалища грудиноключично-сосцевид-
вой мышцы. Вскрывают заднюю стенку влагалища мышцы, открывая основной
сосудисто-нервный пучок шеи.Грудиноключично-сосцевидную мышцу отводят кнаружи вместе с сосуди¬
сто-нервным пучком, м. stemohyoideus, т, stemothyroideus и боковую долю щи¬
товидной железы отводят медиально. М. omohyoideus также отодвигают вниз и
іісдиально или пересекают. Проходящие к доле щитовидной железы позади
обшей сонной артерии нижние щитовидные сосуды тщательно лигируют и пе¬
ресекают как можно дальше от железы во избежание повреждения их при даль¬
нейших манипуляциях.Определяют переднюю стенку позвоночника и трахею, тупо разделяют
жлетчатку между ними в нижнем отделе раны, и обнажают пишевод, выделяю¬
щийся серовато-красной мышечной стенкой. На последнюю накладывают две
прошивных лигатуры и подтягивают в рану.Опасности и осложнения. Отрыв нижних щитовидных сосудов и кровоте¬
чение. Следует помнить о том, что нижняя щитовидная артерия проходит к
жіелезе позади общей сонной артерии, у медиального края которой и следует
искать ее.Повреждение п. recurrens, проходящего в трахеопищеводной бороздке. Его
желательно видеть при выделении стенки пищевода. Не следует пересекать
нижнюю щитовидную артерию у щитовидной железы, так как именно здесь
расположен перекрест нерва с артерией.8.2.7. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ МЫШЕЧНОЙ КРИВОШЕЕПоказания. Операции подлежат дети с кривошеей в возрасте 2—3 лет.Положение больного: на спине, валик подкладывают под верхние грудные
возвонки, шея разогнута, голова слегка повернута в противоположную сто¬
рону’.
192II. Специальная частьОбезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника открытой миотомии. Производят воротниковый разрез по есте¬
ственной складке кожи над нижней третью грудиноключично-сосцевидной
мышцы длиной 2—3 см. Рассекают кожу и подкожную мышцу шеи, лигируют и
пересекают наружную и переднюю яремные вены, если они находятся в зоне опе¬
рационного разреза. Рассекают II фасцию, образующую переднюю стенку влага-
лиша грудиноключично-сосцевидной мьпццы, и вьщеляют сначала передний край
мышцы, лигируя короткие сосуды, кровоснабжающие ее, затем задний, стараясь
избежать повреждения поверхностных нервов шейного сплетения, выходящих из-
под него. Приподнимая мышцу, осторожно отделяют от фасции ее заднюю поверх¬
ность и подводят под нее изогнутый зажим. Над зажимом рассекают мьпццу в
поперечном направлении на уровне слияния грудинной и ключичной ножек, на1,5—2 см ниже выходящего из-под заднего края п. accessorius (рис. 8.10). Выполня¬
ют тщательный гемостаз электрокоагуляцией и лигированием.Накладывают зажимы на углы пересеченной мышцы и, приподнимая за
них, отделяют заднюю ее поверхность от фасции на протяжении 2—3 см вверх и
вниз от линии разреза. Осматривают фасцию, образующую влагалище сосудов.
У старших детей оно нередко фиброзно изменено, плотное и напряженное. Рас¬
секают его по линии пересечения мышцы. Разрез фасции продолжают до пе¬
реднего края трапециевидной мышцы кзади и к срединной линии шеи спереди.
Благодаря подвижности кожи эго удается без расширения кожного разреза.Во время ротации головы хирург пальпацией в глубине раны определяет ос¬
тавшиеся не пересеченными рубцовые тяжи и напряженные участки фасции и
под визуальным контролем рассекает их. Диастаз краев мышиы после рассече¬
ния должен достигать 4 см. Тщательно лигируют кровоточащие сосуды. Отде¬
льными узловыми швами зашивают подкожную мышцу шеи и кожу. Наклады¬
вают повязку в положении гиперкоррекции.Возможен вариант операции с пластическим удлинением мышц (операция
Федерля). В этом слу^гае ключичную ножку мышцы пересекают у самого места
прикрепления к кости и выделяют ее кверху до места соединения ее с грудинной
частью. Эту часть пересекают на месте ее перехода в общее мышечное брюшко.Рис. 8.10. Устранение кривошеи путем пересечения укороченной грудиноключично¬
сосцевидной мышцы: /— т. stemohyo\deus\ 2— т. omohyoideus] 3— п. accessorius'.
4 —т. trapezius; 5, 6 —а. carotis communis et v. jugularis interna] 7—т. sternocteidomastoideus
8. Операции на шее193Рис. 8.11. Удлинение грудиноключично-сосцевидной мышцы по Федерлю;а — уровень пересечения ножек мышцы; б — сшивание ножек.1 — грудинная ножка; 2 — ключичная ножкаПосле редрессации шеи и головы верхнюю культю ключичной части пришива¬
ют к нижней грудинной (рис. 8.11).Осложнения и опасности. При выделении задней поверхности грудиноклю¬
чично-сосцевидной мышцы следует соблюдать особую осторожность ввиду
опасности повреждения лежащей под ней v. jugularis internae. При рассечении
фасции сосудистого влагалища необходимо избегать повреждения ansae nervi
kypoglossl.8.2. а ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭКТАЗИЯХ ВНУТРЕННИХ ЯРЕМНЫХ ВЕНПоказания. Врожденная эктазия вен шеи.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Положение больного: на спине, шея разогнута.Техника операции. Поперечным разрезом рассекают кожу, подкожную клет¬
чатку и платизму от заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы до
средней линии, или косым разрезом на уровне ее средней трети. Кожу моби¬
лизуют до края нижней челюсти и до ключицы, стараясь сохранить поверхно-
сшые вены.Вдоль переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы рассекают
переднюю стенку ее влагалища. Otbozwt мышцу кнаружи.Рассекают заднюю стенку влагалища, обнажают основной сосудисто-не¬
рвный пучок шеи. Отводят кнаружи а. carotis communis. V. jugularis interna вы¬
деляют, начиная с неизмененных отделов выше и ниже эктазии. Выделив их,
подводят под вену тонкие резиновые турникеты для пережатия просвета при
возникновении кровотечения.Тупым и острым путем выделяют эктазированный участок, все впадающие
в него вены тщательно перевязывают и пересекают. Прекращение кровотока по
одной V, jugularis interna не приводит к нарушению мозгового кровообращения,
поэтому эктазированный у^іасток может быть иссечен после перевязки веноз¬
ного ствола выше и ниже его. Если расширенный участок сохраняют, то его
обертывают синтетической нитью-спиралью или тканью и создают муфту.■ Дстскам оперативная xnpv-ргия
194 //■ Специальная частьПри наличии подходящего пластического материала предпочтение в по¬
следние годы отдают аутопластике (например, формирование футляра при
помощи аутовены).Протез выкраивают после измерения д,тины и ширины эктазированного
участка с таким расчетом, чтобы после сщивания вокруг вены края его захо¬
дили на неизмененные участки сосуда на 1-1,5 см, а диаметр муфты был на
0,5—0,8 см больще диаметра здорового сегмента.Ткань оборачивают вокруг сосуда, края лоскута сшивают 2-рядным швом.
Рассеченные мягкие ткани послойно сшивают. На кожу накладывают узловые
шелковые швы.Опасности и осложнения. Повреждение истонченной стенки v. jugularis
internae или впадающих в нее вен при выделении эктазированного участка со¬
провождается сильным кровотечением, поэтому необходимо предварительное
подведение турникетов, в послеоперационном периоде возможно нагноение
раны вследствие отторжения капронового футляра из-за нарушения асептики
или аллергической реаісции. Синтетическую ткань следует удалить.8.2.9. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЛИМФАНГИОМАХ ШЕИПоказания. Наличие лимфангиомы у ребенка в возрасте 6 месяцев. Вмеша¬
тельство следует выполнять раньше, если отмечается быстрый рост образова¬
ния, нарушение дыхания и глотания.Положение больного: на спине, с валиком под лопатками, голова слегка по¬
вернута в противоположную сторону.Обезболивание', эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Производят поперечный разрез над основной массой опу¬
холи. Рассекают кожу и начинают осторожно вьщелять стенку кисты. Для удер¬
жания и отведения кожных лоскутов используют острые крючки.Стенку кисты во избежание повреждения не следует захватывать пинцетами
и зажимами, ее удерживают лишь с помощью смоченных изотоническим раст¬
вором натрия хлорида марлевых салфеток и шариков.Методичную препаровку острым и тупым путем осуществляют от поверх¬
ностных отделов кисты к глубжележащим. Во время операции обычно выясня¬
ется, что образование гораздо более разветвлено, чем казалось, и отдельные ее
«языки» распространяются во всех направлениях между сосудами и нервами,
иногда вовлекая в процесс сонную артерию, яремную вену и плечевое сплетение.Хотя цель операции — возможно более радикальное удаление лимфангио¬
мы, но если отделение нерва от стенки кисты чревато опасностью его повреж¬
дения, целесообразно оставить небольшой участок капсулы на нерве. Однако
это не служит основанием діш оставления больших участков капсулы, так как
может привести к рецидиву заболевания.Если лимфангиома распространяется на подмышечную впадину, то сначала
выделяют шейную часть ее до ключицы, затем через отдельный широкий разрез
в подмышечной впадине выделяют аксиллярную часть по направлению к клю¬
чице и извлекают препарат через шейный разрез.При распространении лимфангиомы в средостение и невозможности уда¬
лить ее из шейного доступа, после вьщеления шейной ее части разрез от передне-
8. Операции на шее195ГО конца продолжают вертикально вниз по срединной линии груди, производят
продольную срединную стернотомию, из которой и удаляют медиастинальную
часть лимфангиомы.После тщательного лигирования кровеносных и лимфатических сосудов
во всех отделах обширного операционного поля накладывают узловые швы
на кожу. Дополнительного иссечения кожных лоскутов для лучшей адаптации
краев раны, как правило, не требуется.Несмотря на стремление к полному иссечению лимфангиомы, остаются
участки капсулы, что ведет к скоплению жидкости под лоскутами. Поэтому для
лучшего их прилегания целесообразно произвести дренирование операционной
раны, используя активную аспирацию раневого отделяемого, применив, на¬
пример, вакуум-дренаж по Редону. Дренажные трубки вводят через отдельные
колотые раны в кожных лоскутах перед зашиванием раны и сохраняют до пре¬
кращения интенсивного отделения жидкости (обычно 2-3 сут).Опасности и осложнения. Необходимо соблюдать осторожность при рассече¬
нии истонченной, растянутой над опухолью кожи, так как глубокий разрез мо¬
жет привести к повреждению стенки и вытеканию жидкости из всех кистозных
полостей. Спадение сообщающихся тонкостенных кист сделает практически
невозможным идентификацию и полное удаление их.Возможно повреждение добавочного нерва, что приводит к параличу тра¬
пециевидной мышцы и ветви или ствола лицевого нерва при распространении
лимфангиомы на лицо. Визуально зачастую невозможно идентифицировать их
во время оперативного вмешательства, поэтому большую помощь может ока¬
зать электростимуляция, которую следует проводить в отношении всех образо¬
ваний, вызывающих сомнение.8.2.10. ОПЕРАЦИИ НА СРЕДИННЫХ КИСТАХ И СВИЩАХ ШЕИПоказания. Наличие срединной кисты или свища шеи у ребенка 3-5 лет.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Положение больного: на спине, шея разогргута, для чего под лопатки подкла-
дывают валик.Техника иссечения срединного свища. Перед операцией в свищевой ход для
лучшего его выявления вводят краситель или быстротвердеющ>то пластмассу.Производят полуовальный разрез кожи и подкожной мышцы шеи, окайм-
дкющий свищевое отверстие (рис. 8.12, а), тупо раздвигают тт. sternohyoidei.Р^лс. 8.12. Иссечение срединного свища шеи: а-д — этапы операции
196 //. Специальная частьрассекают фасцию над протоком по направлению к под:ьязычной кости и выде¬
ляют свищ из окружающих тканей до os hyoideum (рис. 8.12,6).Центральный отдел тела кости резецируют на протяжении 0,8—1 см, даже
если проток не проходит через вещество кости. Резекцию производят кусачками
Листона, а у детей до 2 лет она может быть выполнена ножницами (рис. 8.12, в).Проток или киста должны быть иссечены целиком вместе с участком подъ¬
язычной кости, оставление даже небольшого количества ткани может привести
к рецидиву.Резекцию подъязычной кости проводят осторожно, чтобы не повредить
надгортанник, расположенный кзади от нее.При выделении ductus thyreoglossus увидеть стенку протока не представляет¬
ся возможным. Необходимо вести иссечение в пределах окружающих проток
тканей, выделяя тяж диаметром 10 мм. Выше подъязычной кости проток вьще-
ляют в толще мышц языка до слепого отверстия, иссекать которое не следует.
Концевой отдел протока у слизистой оболочки языка перевязывают и отсекают
(рис. 8.12, г).При выделении внутриязычной части протока задача облегчается, если
анестезиолог, поместив палец в рот пациента, надавливает на область слепо¬
го отверстия вниз и вперед. Этот прием помогает полному выделению протока
и в то же время позволяет избежать ненужного вскрытия ротовой полости.Накладывают швы на тт. genioglossi. Концы пересеченной кости могут быть
сближены швами, наложенными на окружающие фиброзные ткани. Далее сши¬
вают подкожную мышцу шеи и кожу (рис. 8.12, <?).Техника иссечения срединной кисты. Поперечный разрез длиной не менее 2 см
над кистой следует проводить, используя естественную складку кожи и ориен-
тіфуя середину его на среднюю линию шеи.Рассекают кожу и подкожную мышцу шеи. Тупо по белой линии разводят
грудино-подъязычные мышцы. Рассекают фасцию, покрывающую кисту, и ту¬
пым путем выделяют ее из окружающих тканей. При выделении нижнего полю¬
са следует иссечь тяж, соединяюший его с пирамидальной долей щитовидной
железы. Дальнейшее вьщеление ductus thyreoglossus производят в соответствии
с техникой, описанной выше.Ошибки, опасности, осложнения. Иссечение срединной кисты не следует вы¬
полнять из продольного разреза, после которого зачастую образуется грубый
послеоперационный рубец.За срединную кисту шеи может быть принята эктопированная ткань щи¬
товидной железы, когда железа отсутствует на обычном месте и единственный
>^асток тиреоидной паренхимы в виде округлого образования диаметром около
2 см располагается спереди os hyoidei.В этом случае необходимо придерживаться следующих правил. При малей¬
шем сомнении в природе образования его необходимо вскрыть, прежде чем
вьщелять из окружающих тканей. При обнаружении ткани щитовидной железы
удалять ее можно, лишь убедившись в наличии щитовидной железы на обыч¬
ном месте. Если это невозможно сделать из основного доступа, то производят
дополнительный поперечный разрез над проекцией перешейка щитовидной
железы. При отсутствии железы на обычном месте обнаруженную тиреоид-
ную ткань можно рассечь в срединно-сагиттальной плоскости, что исключает
в. Операции на шее197повреждение питающих сосудов и, несколько раздвинув в стороны, поместить
под тт. sternohyoidei, что позволит сохранить функционирующую тиреоидную
ткань и обеспечит хороший косметический результат.8.2.11. ОПЕРАЦИИ ПРИ БОКОВЫХ СВИЩАХ И КИСТАХ ШЕИПоказания. Наличие кисты или свища у детей старше 3—5 лет.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Положение больного: на спине с валиком под лопатками, шея разогнута, го¬
лова повернута в сторону, противоположную стороне расположения свищевого
отверстия или кисты.Техника иссечения свища. Двумя полулунными разрезами окаймляют на¬
ружное отверстие свища так, чтобы длинная ось эллипса была ориентирована
в поперечном направлении, а свищ находіілся в центре его. Если планирует¬
ся вьщеление из одного разреза, что возможно при свищах, открывающихся
выше середины грудиноключично-сосцевидной мыщцы, то длина его должна
быть примерно равна расстоянию от наружного отверстия до fossae tonsillaris
(рис. 8.13).Рассекают кожу и подкожную мышцу шеи, лоскут отпрепаровывают кверху
по передней поверхности грудиноключично-сосцевидной мышцы. По передне-
*<у краю рассекают глубокую фасцию и открывают свищевой ход.Отодвигая мышцу сзади, приподнимают уже мобилизованную часть свище¬
вого хода, отделяют его от окружающих тканей кверху.На уровне верхнего края щитовидного хряща свищевой ход поворачивает
жнутри и, наиболее часто проходя через бифуркацию а. carotis communis, дости¬
гает стенки глотки в области миндаликовой ямки. Непосредственно под ним
проходит п. hypoglossus, а выше находится заднее брюшко т. digastrici.Свищ выделяют до слизистой оболочки глотки, лигируют и отсекают.Если этот этап выполнен тщательно и длина оставшейся культи не превы¬
шает 2—3 мм, то необходимости инвагинировать ее в полость глотки нет. Если
наружное отверстие свища открывается нт-іже середины грудиноключично-со-
спевидной мышцы, то не следует стремиться выделить свищевой ход из одного
разреза. Необходимо прибегнуть к методу «ступенчатых» разрезов. После осво¬
бождения из окружающих тканей нижних отделов свищевого хода из неболь¬
шого эллипсоидного разреза производят второй горизонтальный разрез у краяРис. 8.13. Иссечение бокового свища шеи: а~в — этапы операции.1 — п. hypoglossus, 2-а. CBrotis externa\ З — выделенный свищевый ход
198 //■ Специальная частьнижней челюсти, соединяют их тоннелем под кожей, переводят в него моби¬
лизованную часть свищевого хода. Вьщеление верхних отделов свишевого хода
осуществ.п[яют из этого разреза.Техника иссечения кисты. Для горизонтального разреза над кистой желатель¬
но использовать естественную складку кожи.Рассекают кожу и подкожную мышцу шеи до глубокой фасции. Лоскуты
отодвигают кверху и книзу. Глубокую фасцию рассекают вдоль переднего края
грудиноключично-сосцевидной мышцы. Эту мышцу отодвигают кзади, а т. ster-
nohyoideus— кпереди. Рассекают фасцию сосудистого влагалища и подходят к
стенке кисты. Тупо выделяют кисту из окружающих тканей. На ножку кисты,
которая обычно находится кзади от внутренней яремной вены, накладывают
зажим, и кисту удаляют. Лигируют сосуды ножки.Если киста сочетается с внутренним свищом, то его выделяют, как описа¬
но выше. Послойно узловыми швами зашивают глубокую фасцию, подкожную
мышцу шеи и кожу.Опасности и осложнения. Горизонтальные разрезы кожи при выполнении
оперативного вмешательства предпочтительнее диагональных вдоль перед¬
него края грудинок/тючично-сосцевидной мышцы, так как последние могут
заживать с образованием грубого рубиа, особенно заметного при повороте го¬
ловы.При выделении боковой кисты требуется особая осторожность в момент от¬
деления передневнутреннего отдела, так как здесь она прилежит к тонкостен¬
ной V. jugularis intema.Выделяя свищевой ход в области бифуркации сонной артерии, необходимо
помнить о проходящем непосредственно под ним «. hypoglossi, появление атро¬
фии и девиации языка после операции будет свидетельствовать о его поврежде¬
нии.Неполное удаление свищевого хода может привести к рецидиву. Поэтому
при выделении его верхних отделов желательно, чтобы анестезиолог поместил
палец в рот ребенка и осторожно надавливал кнаружи на область миндаликовой
ямки. Это улучшает экспозицию и позволяет хирургу определить, когда он до¬
стигнет слизистой оболочки глотки, избежать ненужного ее вскрытия.При удалении свища, исходящего из 1-й жаберной щели, следует помнить
о том, что свищевой ход, направляющийся к наружному слуховому проходу
(или открывающийся в него), проходит в непосредственной близости от ствола
или ветвей лицевого нерва, которые должны быть идентифицированы, выделе¬
ны и защищены при выполнении оперативного вмешательства.8.2.12. ОПЕРАЦИИ ПРИ СРЕДИННОЙ РАСЩЕЛИНЕ ШЕИТехника операции. Выполняют эллипсовидный вертикальный разрез, окайм¬
ляющий расщелину. При стягивании краев раны в вертикальном направлении
используют пластические методы закрытия, основанные на перемещении кож¬
ных лоскутов.Удаление хрящевых остатков. Иссечение выполняют из эллипсоидного раз¬
реза вместе с участком кожи над хрящевым остатком в пределах неизмененных
тканей. Рану послойно зашивают наглухо.
g. Операции на шее 1998.2.13. ОПЕРАЦИИ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕВ зависимости от показаний вьшолняют удаление шитовидной железы і-іли
ее доли (гемитиреоидэктомию) или резекцию ее.Удаление ищтовіщной железы. Показанием к тиреоидэктомии служат рас¬
пространенные злокачественные новообразования щитовидной железы.Положение больного: на спине, с валиком под плечами, шея разогнута и долж¬
на находиться выше уровня сердца, чтобы избежать венозного стаза. Весьма
удобен специальный подголовник, предложенный Е.С. Драчинской.Обезболивание: эндотрахеальньпт наркоз.Техника операции. Воротниковый разрез производят на I —2 см выше фудины
через естественную складку кожи. Длина разреза зависит от степени увеличения
шитовидной железы, обычно его концы слегка заходят за медиальный край гру¬
диноключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку
и подкожную мышцу шеи, мелкие вены, проходяшие в подкожной клетчатке,
лигируют или коагулируют.Кожу и подкожную мышцу шеи по верхнему краю раны мобилизуют на про¬
тяжении 1 - 2 см и отодвигают крючком. Более обширная мобилизация может
привести к ухудшению космет№іеского результата вследствие возникновения
плотного инфильтрата в верхнем лоскуте и нависанрія его.Вень[, лежашие под поверхностной фасцией, рассекают между зажимами
и лигируют. Тупо проникают между грудиноключично-сосцевидной мышцей и
т. stemohyoidei и отводят в стороны и кзади грудиноключично-сосцевидные мышды.
Рассекают II и III фасции по средней линии шеи (белая линия обычно не выражена),
раздвигают в стороны грудиноключично-сосцевидные мышцы и т. stemohyoidei.Для получения более широкого доступа указанные мышцы или лишь
т. stemohyoidei можно пересечь. При их пересечении следует зашищать зондом
Кохера подлежащую щитовидную железу, так как расширенные вены передней
поверхности ее легко могут быть повреждены.Пальпацией уточняют характер патологических изменений в щитовидной
железе. Уда.іение щитовидной железы удобнее начинать с рассечения перешей¬
ка при отсутствии значительных его изменений. Тупо разделяя клетчатку над
перстневидным хрящом, выделяют верхний край перешейка. Если имеется пи¬
рамидальная доля, то ее выделяют из окружающей к^тетчатки, над верхушкой ее
накладывают 2 зажима, рассекают и лигируют сосуды (рис. 8.14).Разделяют клетчатку у нііжнего края перешейка. V. thyroideae imae, идущую
по передней поверхности трахеи к arcus venosus juguli, лигируют и пересекают.Перешеек железы тупо освобождают от подлежащей трахеи, пережимают
двумя зажимами и рассекают. Заднюю его поверхность освобождают до боко¬
вой стенки трахеи.Далее приступают к удалению одной из долей, обьгшо правой. Рассекают
поддерживающую связку железы, проходящую между хрящами гортани и пе¬
редневнутренней поверхностью верхнего полюса. Это позволяет увидеть бо¬
роздку между т. cricothyroidea и медиальной поверхностью верхнего полюса.
Долю железы отодвигают медиально, перевязывают и пересекают срединную
вену или вены, подходящие к ее латеральной поверхности. Эти вены могут быть
легко повреждены при вьщелении верхнего полюса. Сосуды верхнего полюса
выделяют и рассекают между лигатурами. На центральный конец артерии на-
200II. Специальная частьРис. 8.14. Субтотзльная резекция щитовидной железы: а — пересечение передних яремных
вен и коротких мышц шеи; б — выделение верхних полюсов щитовидной железы; s — перевяз¬
ка верхних щитовидных артерий; г — перевязка нижней щитовидной артерии; д — пересечение
перешейка; е — отсечение долей железы; ж — формирование оставляемых участков тиреоиднойпаренхимы.1 — т. sternohyoideus; 2—v. jugularis anterior, З —т. sternocleidomastoideusi 4-а. thyroidea su¬
perior, 5 — доля щитовидной железы; 6-а. thyroidea ir^ferior; 7 — перешеек щитовидной железыкладывают две лигатуры. При высоком делении артерии лигируют ее ветви, из
которых наиболее постоянны передняя, медиальная и задняя.Этот этап операции облегчается при оттягивании железы книзу. Однако
рекомендуемое в большинстве руководств прошивание паренхимы железы не¬
редко ведет к прорезываниго лигатур в измененной железе при их потягивании
и может быть заменено прижатием верхнего полюса железы назад-вниз марле¬
вым шариком в зажиме или подведением под полюс лигатурной иглы Купера.Мобилизованньїіі верхний полюс оттягивают вниз, и у задней его поверхности
обычно на границе верхней и средней третей находят и осторожно отделяют кзади
верхнюю парашитовидную железу. Долю отодвигают медиадьно, натягивая рых¬
лую соединительную ткань между обшей сонной артерией и щитовидной железой.
8. Операции на шее 201Тупо разделяя ее, находят нижнюю щитовидную артерию. Возвратный нерв
обычно пересекает ее там, где она входит в железу. Однако перевязка ее на рас¬
стоянии от железы нецелесообразна, так как ухудшается кровоснабжение пара-
шитовидных желез. Поэтому, строго придерживаясь капсулы доли, пережима¬
ют и лигируют 13ЄТВИ нижней шитовидной артерии там, где они входят в ткань
железы, отодвигая клетчатку, где проходит возвратный нерв, в сторону.Здесь же на границе средней и нижней третей доли в разветвлении нижней
щитовидной артерии обычно располагается и нижняя парашитовидная железа,
которую также необходимо сохранить.После лигирования артериальных сосудов мобилизуют нижний полюс доли.
Иногда он опускается за грудину, откуда обычно может быть извлечен подве¬
денным под него пальцем.Тщательно лигируют у капсулы и рассекают между лигатурами все мелкие
кровеносные сосуды, отходящие вниз от полюса. Культя такого сосуда уходит
вниз за грудину, и при возникновении кровотечения его трудно остановить.Заднемедиальные отделы доли выделяют, чередуя отделение ткани железы
от боковой поверхїюсти трахеи и по задней ее поверхности, поэтапно захваты¬
вая капсулу железы кровоостанавливающими зажимами типа «москит». Эти от¬
делы железы могут заходить далеко позади трахеи, охватывая ее кольцевидно.После окончания выделения и удаления правой доли приступают к выделе¬
нию левой и выполняют их аналогично. Проводят тщательный гемостаз. К ло¬
жу железы подводят дренажные трубки для активной аспирации раневого отде¬
ляемого, фиксируя их кетгутовым швом к мышце. Последовательно сшивают
пересеченные мышцы, подкожную мышцу шеи и кожу.дренажные трубки извлекают через 24—48 ч после операции, после прекра¬
шения поступления раневого отделяемого.Швы снимают через 3 суток.Ошибки и осложненияПовреждение нижнего гортанного (возвратного) нерва приводит к параличу
ипсилатеральной голосовой складки, что проявляется затруднением дыхания
при физической нагрузке и изменением голоса. Двустороннее повреждение со-
щювождается афонией и тяжелым нарушением дыхания, могущим потребовать
наложения трахеостомы.У нижнего полюса, где нерв лежит не всегда в трахеопищеводной борозде,
но может идти латеральнее ее, особую опасность представляет так называемый
*невозвращающийсях> п. recurrens. Он отходит от шейного отдела блуждающего
нерва на уровне гортани или щитовидной железы и идет прямо к гортани, не
делая петли вокруг а. subclaviae. Хирург, очень внимательно относящийся к об¬
разованиям, идущим к гортани вдоль трахеи, не столь осторожен в отношении
элементов, подходящих к ней снаружи.Пересечение нерва с нижней щитовидной артерией. Отношение нерва к арте¬
рии весьма изменчиво, но сводится в основном к трем вариантам: нерв проходит
впереди артерии или ее ветвей, позади них или между ветвями а. thyroideae. При
последнем варианте нерв, будучи фиксирован вилкой сосудов, легко подтяги¬
вается при ротации железы во время операции, прилегая вплотную к его задней
202 II. Специальная частьповерхности. Для уменьшения опасности повреждения на этом уровне необ¬
ходимо перевязывать и пересекать ветви нижней щитовидной артерии у места
вхождения их в ткани железы.На уровне двух или трех верхних колец трахеи щитовидная железа прикреп¬
лена к гортани значительным участком соединительной ткани, это — поддержи¬
вающая связка щитовидной железы. Возвратный нерв лежит здесь в теснейшем
контакте со щитовидной железой, в 25% случаев проходя через связку, а в 10%
даже прободая ткань железы. Для того чтобы предотвратить его повреждение,
необходимо отделять железу в области подвещивающсй связки, оставляя тон¬
кую полоску ткани ее на трахее.Повреждение верхних гортанных нервов. Наружная ветвь п. iaryngei superiores
проходит в непосредственной близости к верхней щитовидной артерии и может
быть повреждена при ее лигировании, что приводит к ослаблению и повыше¬
нию утомляемости голоса. Избежать этого осложнения позволяет тщательная
идентификация и выделение верхней щитовидной артерии, особенно внутрен¬
ней ее ветви, перед лигированием и пересечением.Повреждение или удаление паращитовидных желез ведет к возникновению
тетании.Субтотальная резекция щитовидной железы. Техника операции. Обнажают
щитовидную железу, как было описано выше, далее приступают к формирова¬
нию оставляемой ее части. Наибатьшее распространение получили два способа
оперативного вмешательства.Первый способ. Двухсторонняя субтотальная резекция щитовидной железы по
О. В. Николаеву. После вьщеления долей и перевязки верхних и нижних щито¬
видных артерий резецируют обе доли, сохраняя заднемедиальные их отделы,
прилегающие к трахеопищеводной борозде и, таким образом, частично прикры¬
вающие проходящие здесь возвратные нервы и нижнюю пару паращитовидных
желез. Размеры тиреоидных остатков для детей старшего возраста — 2 х 1 х 1 см
с каждой стороны, что соответствует примерно 4 г общей массы оставляемой
ткани щитовидной железы. Остаток фиксируют узловыми швами кетгутом к за¬
дней поверхности трахеи так, чтобы поверхность его была покрыта капсулой.Второй способ. Гемитиреоидэктомия с резекцией контралатеральной доли по
Е.С. Драчинской. Преимушества этой методики в возможности более точного
определения массы тиреоидного остатка и отсутствии технических трудностей
при необходимости выполнения повторного оперативного вмешательства при
рецидиве заболевания.После выделения и удаления одной доли, обычно правой, приступают к вы¬
делению другой. Его начинают с нижнего полюса. Манипулируя в пространстве
между париетальным и висцеральным листками IV фасции, мобилизуют долю,
сохраняя лишь верхние щитовидные сосуды. Затем приступают к формирова*
нию оставляемой части железы - обычно, верхнего полюса, хорошо кровоснаб¬
жаемого ветвями аа. thyroidei superiores. При субтотальной резекции необходимо
возможно точно определить массу тиреоидного остатка. При визуальной оценке
оставляемой части возможны значительные ошибки, поэтому необходимо из¬
мерять оставляемую часть, исходя из того, что 1 см^ железы весит около 1 г, или
пользоваться визуальным сравнением с эталонами, имеюш;ими форму и разме¬
ры тиреоидных остатков различной массы.
ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ
СТЕНКЕ, МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЕ И ПЛЕВРЕ9.1. АНАТОМО-ХИРУРГИЧЄСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ(Т,И. Морозова)Грудь (thorax)Эмбриогенез. Эмбриональными источниками образования ребер и грудины
служат сегментированные правый и левый отделы мезодермы — сомиты. Ме¬
зенхимные элементы мигрируют из внутреннего листка сомита в сторону хорды
и нервной трубки, окружая их и формируя будущие кости — позвонки, которые
проходят перепончатую, хрящевую и костную стадии развития.Ребрам предществует перепончатый, а затем и хрящевой остов, развиваю¬
щийся из мышечной перегородки (миосепты).Первоначально закладки ребер обнаруживаются вблизи всех позвонков,
а затем они остаются только в грудном отделе. Сохраняя первичный метамер-
ный ход, ребра растут в вентральном направлении, причем передний конец их
>толщен и слит в вертикально расположенную пластинку — так называемый
грудинный валик, будущую грудину.В течение 2-го месяца внутриутробного развития кзади от средней подмы¬
шечной линии на уровне будущего угла появляется ядро окостенения. Вначале
оно возникает в средних отделах ребер, а затем в остальных, причем процесс
окостенения распространяется по внутренней стороне ребра быстрее, чем по
наружной.Вторичные ядра появляются уже после рождения в возрасте от 8 до 11 лет;
одно — для головки ребра, два — для реберного бугорка. Соединение тела ребра
с бугорком происходит в 18-19 лет, а тела с головкой — в 20-25 лет жизни (Анд-
ронескуА., 1970).Грудина формируется путем соединения двух симметричных половин вер¬
тикальных мезенхимных полосок (фудинных валиков) на вентральных концах
204 //. Специальная частьребер, отделенных друг от друга перепончатой тканью. На 3-м месяце внутри¬
утробного развития устанавливается их соединение: сначала в верхних отделах
(рукоятка грудины), затем в средних (тело), позже всего — мечевидный отрос¬
ток; последний иногда может быть не полностью сращенным (раздвоение ме¬
чевидного отростка).В течение 6-го месяца внутриутробного развития в центральной части руко¬
ятки появляется ядро окостенения, а иногда еще два втори^шых ядра для клю¬
чичных вырезок, которые сливаются в области рукоятки в возрасте около 25 лет.Первичные ядра окостенения в теле грудины располагаются между ребер¬
ными вырезками. Они, как правило, парные, но часто между второй и третьей
вырезками имеется только одно ядро. Всего в теле отмечается 7—8 ядер окосте¬
нения (иногда 6—13). Они затем сливаются между собой, и к концу 10-го года
жизни отчетливо видны 4 костных сегмента грудины, разделенных хрящевыми
перегородками.К восемнадцати годам тело грудины представлено единой костью, которая
сформировалась путем окостенения хрящевых перегородок с каудального кон¬
ца к краниальному.Хрящевая прослойка остается лишь между рукояткой и телом на уровне угла
грудины. Мечевидный отросток имеет одно ядро окостенения, но в большин¬
стве слу*іаев остается хрящевым. Лишь к 30—35 годам жизни полностью закан¬
чивается окостенение грудины.Возрастные особенности. Границы. Верхняя граница груди определяется услов¬
ной линией, проходящей от остистого отростка VII шейного позвонка к верхним
краям акромиально-ключичного сустава, грудино-ключичного сустава и ярем¬
ной вырезки, а далее следует по тем же ориентирам противоположной стороны.У новорожденных она расположена относительно высоко, что связано с го¬
ризонтальным ходом 1 ребра, высоким положением плечевого пояса, ключты
и верхнего края грудины. Последний проецируется на середину или верхний
край тела I грудного позвонка.Нижняя граница проходит от остистого отростка XII грудного позвонка по
нижнему краю XII ребра, свободным концам XII—XI ребер, а затем по реберной
дуге к мечевидному отростку, и переходит на противоположную сторону по тем
же ориентирам. Нижняя граница груди у новорожденных имеет почти горизон¬
тальное направление в связи с горизонтальным положением ребер и широко
развернутым эпигастральным углом.Топографоанатомические области груди у детей те же, что и у взрослых
(рис. 9.1).Форма, У новорожденных грудь относительно короткая и широкая внизу.
Отмечаются две формы груди: усеченной пирамиды и неправильного конуса.При пирамидальной форме места соединения ребер с хрящами и реберные
углы ясно выражены и приближаются к прямому, а передняя, боковые и задняя
стенки ее уплощены.При конусовидной грудной клетке передняя стенка несколько выпукла,
места соединения ребер с хрящами образуют дуги, а выпуклые боковые стенки
переходят в плоскую заднюю.У новорожденных чаще встречается первая (пирамидальная) форма фуд-
ной клетки. Однако на 2-м году жизни, в связи с переменой положения тела из
9. Операции на грудной стенке, молочной железе и плевре205Рис. 9.1. Области груди: а — передняя поверхность (1 — переднесрединная; 2,3 — передневерх-
—4,5 — передненижние), б — задняя поверхность {1 — заднесрединная; 2,3 — задневерхние;4 й — г?ялнйнижни«\ниегоризонтального в вертикальное, постепенно сглаживаются реберно-хряшевые
углы, и форма груди становится конусовидной.В дальнейшем наблюдается значительное увеличение верхних отделов гру¬
ди по сравнению с нижними вследствие развития плечевого пояса, усиления
лыхательной функции, а также уменьшения относительных размеров органов
рюшной полости (печени) и опускания куполов диафрагмы.В результате к 7-8 годам у мальчиков и к 6-7 годам у девочек грудная клетка
приобретает форму конуса, но с основанием кверху; к 12—13 годам формиро¬
вание ее заканчивается и грудная клетка полу^шет очертания, характерные для
взрослых, в зависимости от пола.Кроме отмеченных конфигураций груди, следует указать, что новорожден¬
ным свойственно заметное сужение верхнего ее отдела (до IV ребра) в связи
с незначительным объемом легких и расширение нижнего отдела вследствие
увеличенных размеров печени и высокого положения куполов диафрагмы. В це¬
лом же грудная клетка в раннем детском возрасте пластична и легко изменяет
конфигурацию при развитии опухолей, кист средостения, при наличии выпота
в плевральных полостях и т.д.Размеры, Наиболее интенсивное увеличение груди наблюдается в течение
первых 3 лет жизни, особенно на первом году. В дальнейшем этот процесс не¬
сколько замедляется, однако в возрасте 6—9 лет, а также в период полового со-
Ч)евания темп роста грудной клетки вновь заметно увеличивается. Увеличение
размеров грудной клетки (переднезаднего и поперечного) происходит нерав¬
номерно. На горизонтальном разрезе фор.ма грудной клетки новорожденного
приближается к кругу, т.е. все диаметры ее почти равны.Например, по А.П. Дорон, переднезадний диаметр равняется 7,5—10,5 см,
а поперечный — 7-11 см. Но затем грудная клетка начинает интенсивнее расти
во фронтальной гшоскости, и к 2 годам поперечный диаметр превосходит пе¬
реднезадний на 2—3 см, а к 10—12 годам становится почти вдвое больше перед¬
незаднего. Абсолютные размеры окружности груди представлены в табл. 9.1.
206II. Специальная частьТаблица 9.1Средние размеры окружности груди(по А. Андронеску)ВозрастНа уровнеподмышечных ямок, сммечевидного отростка, смНоворожденный32,933,81 год44,02 года49,34 года51,351,55 лет52,852,5В дальнейшем происходит большее нарастание размеров верхней окружно¬
сти, нижняя же все отчетливее отстает в темпе роста, и у взрослых (20 лет) они
равняются соответственно 89,3 и 80,8 см. Некоторые авторы констатируют уве¬
личение окружности груди по сравнению с данными более раннего времени.Вероятно, указанные изменения — часть обшего процесса акселерации че¬
ловека.Наружные ориентиры. У новорожденных спереди пальпируются яремная
вырезка рукоятки грудины и ключица; слабо определяется подключичная ямка,
дельтовидно-грудная борозда и угол соединения рукоятки с телом грудины,
а также большая грудная мышца. По переднебоковой поверхности прощупы¬
ваются ребра и относительно широкие межреберья. Сзади легко пальпируются
остистые отростки грудных позвонков, угол и внутренний край лопатки.Указанные ориентиры проступают с ростом ребенка (с 3-5 лет) все более
четко.Стенки грудной полостиПоверхностные слои. Кожа новорожденного покрыта казеиновой смазкой
и имеет слегка сероватый оттенок. После удаления смазки вследствие хорошо
развитой системы капилляров в ответ на термическое раздражение (ванна) при¬
обретает реактивную красноту (эритема новорожденных). Через 2-3 дня эрите¬
ма начинает исчезать.На ошупь кожа бархатисто-мягкая, с хорошим тургором, но очень нежна
и легко ранима.Эпидермис тонкий, особенно на боковых отделах груди (0,08—0,1 мм), на
передней поверхности — 0,15—0,25 мм и несколько больший — на задней. Он
легко отделяется от подлежащей дермы вследствие слабого развития базальной
мембраны. Этим объясняется возможность мацерации и инфицирования кожи
у новорожденных.Дерма содержит поперечно расположенные коллагеновые волокна, которые
нарастают с возрастом; эластические волокна появляются только после 6 лет и
достигают наибольшей выраженности у взрослых к 35 годам. Эти обстоятель¬
ства характеризуют отсутствие у новорожденных так называемых линий разде¬
ления областей (лангеровских линий). Кожные сосочки, потовые железы разви¬
ты слабо, сатьные железы единичны и разбросаны. У девочек потовые железы
9. Операции на грудной стенке, молочной железе и плевре 207подмышечной области к 3 годам располагаются слоями, но не функционируют.
Функция их становится цикличной с 12-13 лет. У мальчиков этот процесс оп¬
ределяется позже — к 15-16 годам.Волосяной покров у новорожденных представлен в области фуди в виде ла-
нуго (зародышевого пушка), который либо остается в том же виде, либо заменя¬
ется волосами (на груди и спине у мужчин).Подкожная жировая клетчатка у новорожденных представлена относитель¬
но хорошо на передней поверхности груди и спине; она более плотная вследст¬
вие большего содержания твердых жирных кислот, чем у детей старшего возрас¬
та и взрослых. Поверхностная фасция тонкая на переднебоковой поверхности
ФУДи и более четко выражена на задней.Молочная железа (mamma). Эмбриогенез, По происхождению железа — кож¬
ное образование и возникает из потовььч желез апокринного типа. Первичный
эпителиальный зачаток ее исходит из эпидермы на 2-м месяце внутри>тробного
развития. Этот зачаток имеет вид полоски, которая тянется с обеих сторон от
подмышечной области до паховой. Из указанной полоски вначале возникают
несколько железок, которые на 3-м месяце развития редуцируются, за исклю¬
чением двух, находящихся в грудном отделе.У 4-месячных плодов железистый зачаток отдает идущие косо вниз много¬
численные (20-26) вторичные короткие отростки. В дальнейшем они постепен¬
но удлиняются и превращаются в выводные протоки, на концах которых возни¬
кают колбообразные расширения — будущие железистые дольки, достигающие
своими разветвлениями верхних слоев подкожной клетчатки.Выводные протоки открываются в центре наружной поверхности желези¬
стого зачатка, приобретающего к этому времени вид воронкообразного углуб¬
ления на коже. В конце внуфиутробного развития из мелких вторичных прото¬
ков путем выпячивания их стенок образуются молочные дольки, первичный же
эпителиальный зачаток подвергается роговому перерождению.Возрастные особенности. Молочная железа расположена в толще подкожной
жировой клетчатки на уровне ПІ ребра по среднеключичной линии.Средние размеры железы у новорожденных — 1,5 х 0,5 см.У маленьких детей капсула железы очень тонкая, связочный аппарат выра¬
жен слабо. Выводные протоки железы в наружных отделах ампулообразно рас¬
ширены.Сосок формируется после рождения ребенка из щелевидного углубления на
коже сначала путем уплошения его, а затем выпячивания над уровнем кожи.
К 3 годам сосок отчетливо выражен, окружен ареолярной полоской шириной
приблизительно 1 см. Длина соска около 0,2 см. В строении желез существен¬
ных половых различий не выявляется.Железа состоит из долек-пузырьков, обычно цилиндрической формы. Доль¬
ки расположены на некотором расстоянии друг от друга и без четких фаниц
переходягг в выводные протоки. Количество протоков колеблется от 8 до 10. Со¬
единительная ткань желез превалирует над железистой,В первые дни после рождения молочной железе свойственна повышенная
секреторная деятельность (независимо от пола новорожденного). Такое физио¬
логическое состояние железы морфологически характеризуется расширением и
некоторым разрастанием млечных протоков, появлением в них секрета, близ¬
208 И. Специальная частького по своему составу к молозиву беременных женщин, а также клеточной ин¬
фильтрацией и разрыхлением стромы органа.В первые годы жизни ребенка в молочной железе происходят небольшие
изменения количественного характера (увеличение числа млечных протоков и
стромы органа). Заметное нарастание размеров железы происходит у девочек
с 10-12 лет.Млечные протоки не только увеличиваются в диаметре, но и ветвятся, в них
появляется большое количество боковых выпячиваний (железистых пузырьков,
или альвеол). Соединительнотканная строма желез становится рыхлой и обога¬
щается клеточными элементами: лимфоцитами, гистиоцитами, миелобластами,
миелоцитами и даже нормобластами (Гордеева Л .И., 1960). В основе этого явле¬
ния лежит циркуляция гормонов матери в крови ребенка. После прекращения
секреторной деятельности млечные протоки спадаются, соединительная ткань
несколько уплотняется и уменьшается сосудистая сеть.Кровоснабжение железы осуществляется III—VI перфорирующими ветвя¬
ми вн>тренней фудной артерии, ветвями, отходяпщми от бокоюй артерии фуди,
а также боковыми и передними перфорирующими ветвями III—VII мещэебер-
ных артерий. Число отдельных сосудов и область их распространения колеблются.Дополнительными источниками кровоснабжения служат собственная арте¬
рия груди иторакоакромиальная артерия. Медиальная часть железы, кожи, вен¬
чика и соска кровоснабжаются преимущественно за счет внутренней фудной
артерии; латеральные — за счет боковой артерии груди.Венозный отток происходит по глубоким и поверхностным венам. Первые
сопровождают перечисленные выше артерии. Поверхностные составляют под¬
кожную сеть, кровь из которой отгекает преимущественно в подмышечную и
яремную вены, в области венчика соска подкожные вены нередко образуют вы¬
раженное кольцо.Лимфатические сосуды железы представлены сетью капилляров. Характер¬
ная ее особенность у маленьких детей — налит^ше связей между сосудами парен¬
химы железы и кожи соска (с возрастом эта связь исчезает).Отток лимфы происходит от латеральных и латерально-верхних частей
железы в 2—3 крупных лимфатических сосуда, которые проходят по большой
ФУДНОЙ мышце (частично по нижнему ее краю) и впадают в лимфатические
узлы подмышечной впадины, лежащие преимущественно вокруг одноименной
вены.Сосуды эти представляют собой основные пути оттока лимфы от молочной
железы. По ходу указанных лимфатических сосудов, а именно на третьем зуб¬
це передней зубчатой мышцы, часто находится лимфатический узел, который
обычно прежде других поражается раковым метастазом.От медиа.1ьных частей железы лимфа собирается в сосуды, которые иногда
прободают межреберья (с первого по пятое) по околофудинной линии и впада¬
ют в фудинные лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренних груд¬
ных сосудов. По указанному пути опухолевые клетки переносятся в переднее
средостение.Лимфатическая сеть нижнемедиального участка железы, кроме того, анас-
томозирует с лимфатическими сосудами надчревной области и далее с сосудами
пристеночной плевры, поддиафрагмального пространства и печени.
9- Операции на грудной стенке, молочной железе и плевре 209От задней поверхности молочной железы могут начинаться 2—3 лимфати¬
ческих сосуда, которые проходят сквозь большую грудную мышцу на переднюю
поверхность малой грудной мышцы. Отсюда они следуют вверх, прободают
/ coracoclavicostalis и достигают подключичных лимфатрпеских узлов, лежащих
по ходу подключичной вены и далее в надключичные. В области грудных мышц
на протяжении лимфатических сосудов часто имеются отдельные узелки, наи¬
более выраженный из которых расположен на внутренней поверхности боль¬
шой грудной мышцы.Следует заметить, что лимфатические сосуды молочной железы соединяют¬
ся с таковыми же сосудами большой и малой трудных мышц.Лимфатическая сеть молочной железы также широко связана с поверхност¬
ной сетью лимфатических сосудов кожи этой области. При помощи поверхност¬
ных лимфатических путей, а также более глубоких, в том числе через грудинные
ухты, осуществляется соединение лимфатических сосудов обеих молочных же¬
лез, что объясняет возможность появления двустороннего рака этого органа.Глубокая (паренхиматозная) и поверхностная (подкожная и внутрикожная)
лимфатические сети широко аиастомозируют между собой и формируют так
называемое подареолярное лимфати^іескос сплетение, состоящее из отводящих
лимфатических сосудов.Главный путь оттока лимфы от молочной железы проходит по лимфатиче-
оош сосудам, расположенным вдоль боковой артерии груди, в фуппу подмы¬
шечных лимфатических узлов. Возможно также наличие сосудов, впадающих
в подъязычные и грудинные узлы.Иннервация железы осуществляется передними ветвями II—VII межре-
верных нервов. На задней поверхности железы образуется глубокое нервное
сплетение, от которого отходят ветви, формирующие собственно сплетение.
Последнее располагается в междольковых промежутках и иннервирует непос¬
редственно железистую ткань, протоки и сосуды. Кожа в области молочной же¬
лезы иннервируется ветвями подключичных нервов (из шейного сплетения),
а также боковыми кожными ветвями II—VI межреберных нервов. Ареола и со¬
сок снабжаются от боковых ветвей IV, реже — V и VI межреберных нервов.Средние слои. Поверхностная и глубокая пластинки собственной фасции
у маленьких детей крайне тонки, вторая выражена несколько лучше. Большая
ш малая грудные мышцы, а также подключичная развиты слабо, сухожильные
части их относительно большие.С возрастом увеличиваются число и толщина мышечных волокон, количе¬
ство волокнистой соединительной ткани между ними, появляются жировые от¬
ложения.к 12—15 годам большие грудные мыдшы, особенно у мальчиков, уже хоро-
пю контурированы.Ключица у детей младшего возраста расположена сравнительно высоко. На
поперечном распиле она выглядит округлой, с почти одинаковой толщиной на
всем протяжении. Изгибы ее выражены слабо, бугристости в зоне прикрепле¬
ния мышц сглажены.К моменту рождения в ключице определяются окостеневшие наружная
и средняя части (за счет основного диафизарного ядра окостенения) и хря-
шевой остов грудинного конца. Особенность ключицы — наличие плотной
210II. Специальная частьи легко отслаивающейся надкостницы. Поэтому ее переломы обычно не со¬
провождаются разрывом надкостничного ф^таяра и смещением фрагментов
(поднадкостничные переломы).Суставные поверхности акромиально-ключичного и грудино-ключичного
суставов выражены слабо, капсула и связки очень тонкие.Сосудисто-нервный пучок, расположенный в пределах ключично-ірудноге
треугольника (подключичные артерия и вена, плечевое сплетение), имеет осо¬
бенности (в последние годы интерес к этим сосудам возрос в связи с частым
использованием вены для пункции и длительного введения жидкостей).Trigonum clavipectorale (рис. 9.2) треугольной (чаше) или трапециевидной
формы, с основанием у новорожденных 15—27 мм. М. subclavius определяется
отчетливо, снаружи напоминает четырехугольник (шириной 4—6 мм) или вере¬
тено (2-3 мм). Глубокое субпекторальное пространство толщиной 4-7 мм бо¬
лее выражено, чем поверхностное (2—3 мм).Рис. 9.2. Различия формы trigonum clavipectorale (по Д.Д. Купатадзе); а — треугольная,
высокое впадение v. cephalicae; б — трапециевидная, низкое впадение cephalicae.1 — V. cephalica] 2 —v. subclavia\ З —a. subclavia\ 4 — pi. brachialisКнаружи, как обычно, распатожена вена, глубже и латеральнее — артерия и
плечевое сплетение. В целом сосудисто-нервный пучок прилежит ближе к клю¬
чице, чем к I ребру. Сращения адвентиции и передней поверхности вены с вла¬
галищем подключичной мышцы выражены слабо.Диаметр V. subclaviae варьирует от 3 до 5 мм (чаще 4 мм), а. suhclaviae —2,5—3 мм. Угол, образуемый веной с грудинным концом ключицы (открытый
кнутри), изменчив — от 105 до 135° (чаще ПО''). Смежный угол, составленный
теми же компонентами, но открытый кнаружи, — от 45 до 55“ (чаше 50“).Промежуток от медиального края вены до грудиноключичного сустава ко¬
леблется от 15 до 20 мм (чаще 15—17 мм), а от латерального края до акромио¬
на — от 24 до 32 мм (чаше 25-27 мм).Вертикальная линия, проведенная через латеральный край наружной ножки
грудиноключично-сосцевидной мыщцы, лежит на 2-3 мм кнутри от медиаль¬
ного края вены (реже кнаружи).К cephalica (диаметр 1—1,5 мм) впадает в v. subclavia у верхнего края т. pectoralis
minor или под ключицей (реже). В сагитгальной плоскости, проведенной на 10 мм
латеральнее грудино-ключичного сочленения, v, subclavia находится на глубине
9. Операции на грудной стенке, молочной железе и плевре21117—20 мм от поверхности кожи. Нижний край ключицы (рис. 9.3) располагается
кпереди от вены на 6-8 мм и выше нее на 4-6 мм.Рис. 9.3. Топография v. subciaviae под ключицей на сагиттальных срезах (по Д.Д. Купатадзе);
а — 10 мм латеральнеє грудиноключичного сустава; б — 15 мм латеральнее того же сустава.1 — V. subciavia; 2-а. subclavia\ З — pi. brachialis-, 4 — ключица; 5 — купол плевры;
б — 1 ребро; справа — проекционная линия подключичной веныВена отстоит от купола плевры на 14—17 мм, а от верхнего края I ребра —
на 18—20 мм. Глубина залегания вены в той же плоскости, но проведенной на
15 мм латеральнее указанного сочленения, составляет 19—22 мм, ключица рас¬
полагается на 11—14 мм кпереди и 12-15 мм кверху от v. subciaviae. Проекция
подключичной вены соответствует линии, проведенной от точки между меди¬
альной и средней третями ключицы — к вершине подмышечной ямки.Катетер, введенный в подключичную вену у нижнего края ключицы, прохо¬
дит до правого предсердия путь, длина которого измеряется от 45 до 60 мм слева
и от 35 до 43 мм справа.Собственная фасция у новорожденных в передненижней области груди раз¬
вита очень слабо.Начальная часть наружной косой мышцы характеризуется более горизон¬
тальным направлением и лежит в одном слое с передней зубчатой мышцей,
зубцы последней выражены незначительно. Прямсія мышца живота имеет тон¬
кие и узкие сухожильные пучки. Межфасциальный слой определяется в виде
едва заметной прослойки клетчатки на задней поверхности передней зубчатой
и прямой мышц. Собственная фасция в переднесрединной области груди отли¬
чается несколько большей плотностью, чем в других отделах, и прочно связана
с надкостницей грудины.Задневерхняя область груди наибольшая по площади и количеству слоев.
Однако у новорожденных ее анатомические компоненты дифференцированы
еще не четко. Это объясняется недоразвитием мышц, наличием тонких полу¬
прозрачных фасциальных листков, слабой выраженностью клетчаточных про¬
странств.Собственная фасция (поверхностная и глубокая пластинки) имеет ввд тон¬
кой прослойки. Наружный мышечный слой (трапециевидная и широкая мыш¬
цы спины) развит слабо. Мышцы, составляюшие более глубокий слой (мышца,
поднимаюшая лопатку, большая и малая ромбовидные, большая и малая круг¬
лые, надостная и подостная), характеризуются незначительной толшиной.Лопатка лежит относительно высоко, более латерально и имеет неправиль¬
ную треугольную форму с небольшими выступами по наружному и внутренне¬
212 Специальная частьму краям. Основная масса ее состоит из хрящевой ткани (акромион и клюво¬
видный отросток, суставная впадина, нижний угол, медиальный край). Костная
ткань обнаруживается только в области тела и гребня. Надкостница легко от¬
слаивается.Клетчатка представлена небольшими скоплениями в пределах подостной
и надостной ямок, спереди от т^^апециевидной мышцы, а также на передней по¬
верхности лопатки.С возрастом происходит оссификация лопатки и постепенное смещение ее
на свойственные взрослым ориентиры.Задненижняя область груди характеризуется очень тонким слоем покровных
тканей. Поверхностная и глубокая пластинки собственной фасции, широкая
мышца спины, задненижняя зубчатая мышиа, клетчатка имеют те же особен¬
ности. что и соответствующие слои других областей груди.Заднесрелинная область наименьшая по площади и наибольшая по толщине
мышечного покрова. Поверхностная пластинка собственной фасции, образую¬
щая влагалища трапециевидной и широкой мыши спины, весьма тонка. Глу¬
бокая ее пластинка if. thoracolumbalis) несколько плотнее, особенно в нижних
отделах. Длинные и короткие мышцы спины дифференцированы слабо. В даль¬
нейшем, по мерс развития мышц фуди и плечевого пояса, происходит утол¬
щение фасциальных листков, особенно глубокого листка собственной фасции,
в межфасциальньтх щелях увеличивается количество рыхлой клетчатки, в ней
появляются жировые включения.Глубокие слои, включающие область фудины (передняя стенка грудной
клетки), область ребер (боковые стенки) и область позвоночника (задняя стен¬
ка), у новорожденных имеют ряд отличительных особенностей.грудина состоит из гиалинового хряща, ее длина варьирует в пределах9,5—10,3 см, а толщина — 2,5 мм. Отдельные части кости (рукоятка, тело, ме¬
чевидный отросток) выражены не отчетливо. В области тела встречаются
врожденные щели и отверстия. Форма отростка может быть мечевидной, пря¬
моугольной, остроконечной, раздвоенной. Угол в месте соединения рукоятки
с телом выражен слабо. В грудине определяется от 4 до 10 точек окостенения,
располагающихся в рукоятке (1-2) и теле (3-8) (Лунева-Николаева Л.А., 1963).Ребра имеют почти горизонтальное направление. Угол их нак,юна, по дан¬
ным Н.П. Гундобина, колеблется от 70 до 80°. При этом от I до IX ребра углы на¬
клона равны между собой, а от X до XII они постепенно уменьшаются. Величина
эпигастрального угла варьирует от 70° до US'". Наличие широко развернутого угла
открывает широкий доступ к органам фуди и подреберья через брюшную стенку.С возрастом происходит опускание ребер, эпигастральный угол уменьшает¬
ся: к 1 году — до 90°, к 3 годам — до 60°, к 8-12 — до 50*, в 12—16 лет — до 40°.Изменение величины эпигастрального угла и направления ребер связано,
прежде всего, с уменьшением относительных размеров печени.Следует отметить, что во всех возрастных фуппах отчетливо выражена ин¬
дивидуальная изменчивость. У новорожденных реберная борозда почти не
выражена, верхний и нижний края закруглены, наружная поверхность более
плоская. Реберные дуги сглажены, а места соединения реберных хрящей с реб¬
ром образуют ясно заметный угол. Хрящи VI—IX ребер связаны между собой
соединительнотканными прослойками, а X ребро, как правило, оканчивается
9. Операции на грудной стенке, молочной железе и плевре 213свободно на уровне задней или средней подмышечной линии (IU свободное
ребро). Надкостница относительно толстая, поэтому переломы ребер обычно
ве сопровождаются смещением отломков (поднадкостничные переломы).Межреберья относительно широкие, разница в их ширине спереди и сза-
ми незначительна. Межреберные мышцы (наружные и внутренние) дифферен-
иированы слабо. Несколько более четко выявляются наружные межреберные
оязки. Сосудисто-нервный пучок расположен ближе к внутрифудной фасции■ ввиду слабой выраженности реберной борозды почти не прикрыт костью.
Указанные взаимоотношения необходимо учитывать при разрезах, пункциях
м других манипуляциях в межреберьях.Внуїрифудная фасция на всем протяжении имеет вид тонкой пластинки,
которая рыхло спаяна с париетальной плеврой. Возможность их легкого разъ-
сюшения может быть использована для осуш,ествления внеплевральных досту-
■ов к органам средостения.Плевра {pleura). Эмбриогенез, Эмбриональным зачатком плевры служит ме¬
зодерма, ее симметричные вентральные части — спланхнотомы. Последние
■юникают на 20—21-й день внутриутробного развития в виде двух тяжей, при-
іюгаюших снаружи к эктодерме. Вскоре спланхнотомы расслаиваются и между
■ими появляется полость целом.Целом, или вторичная полость тела эмбриона, в краниальном отделе раз-
шаыстся посредством плеврокардиальных, плевроперитонеальных складок и
■срвичной диафрагмой (поперечной перегородкой) на парные плевральные по-
JOGTH — полость перикарда и полость брюшины.До 6-й недели у эмбриона плевральные полости соединяются отверстием
с брюшной. При незаращении этого отверстия формируются врожденные диа¬
фрагмальные грыжи.Париетальный и висцеральный листки спланхнотома приобретают эпите-
JИЮпoдoбнyю структуру и дают начало целомическому эпителию — мезотелию.Правый и левый париетальные листки выстилают плевральную полость,
ж висцеральные тесно срастаются с тканью легких. Соединительнотканная под¬
стилка плевры развивается из мезенхимы.Возрастные особенности. Различают париетальный и висцеральный отделы
■иеврм, в первом, кроме того, выделяют костальную и медиастинальную части.Париетальная плевра у детей раннего возраста чрезвычайно тонкая, в осо¬
бенности медиастинальная. Несмотря на это, она на всем протяжении легко от¬
слаивается от параплевральной клетчатки и внугригрудной фасции.В дальнейшем происходит не только утолщение плевральных листков■ фасции, но и увеличение прочности фиксации их друг к другу. После 5 лет
30ІШ прочного прикрепления плевры примерно такие же, как и у взрослых
(Валькер Ф.И., 1938, 1951), Висцеральная плевра, составляюш,ая серозный по-
жров легкого и плотно срастающаяся с ним, образует перегородки, отделяющие
жгочные дольки друг от друга; междольковьте перегородки развиты отчетливо.
Структура париетальной и висцеральной плевры имеет общие черты и характе¬
ризуется слабым развитием субмезотелиального и эластического слоев, а также
многослойностью мезотелиального покрова.Границы париетальной плевры меняются на протяжении периода новорож-
лснности. Так, купол плевры у ребенка до первьк дыхательных движений про¬
214II. Специальная частьецируется выше, чем у детей с установившимся дыханием. Это связано с боль¬
шей степенью наклона верхних ребер и фудины и постепенным переходом
в более горизонтальное положение их после первых дыхательных движений.Вслед за установлением верхних ребер в горизонтальное положение купо¬
ла плевры опускаются и выстоят над І ребром у грудных детей не более чем на
0,5 см, у 5-летних — на 2-3 см.Передняя фаница париетальной плевры у еще не дышавшего младенца так¬
же проецируется иначе: она проходит почти отвесно и расположена дальше от
срединной линии, особенно справа.После установления дыхания происходит некоторое сближение передних
фаниц вследствие сдавления их расправляющимися легкими, причем этот про¬
цесс осуществляется несколько быстрее справа, чем слева.У дышавшего новорожденного правая передняя фаница плевры проеци¬
руется на сочленение I ребра с грудиной, затем смещается вниз и медиально,
образует на уровне Пи ПI ребер дугообразный изгиб вблизи правого края гру¬
дины. Далее плевра следует вниз до середины длины хрящей V и VI ребер и по¬
ворачивает кнаружи, переходя в нижнюю фаницу.Левая передняя фаница проходит через середину (или наружную феть) хря¬
ща I ребра к внутренней трети (или середине) хряща UI ребра.Затем граница отклоняется латерально и вниз, косо пересекает посередине
хрящи V и VI ребер и переходит в нижнюю границу.Величина верхнего и нижнего передних межплевральных промежутков ин¬
дивидуально изменчива (рис. 9.4) и колеблется, соответственно, от 1,2 до 2,5 см
и от 1,5 до 3 см. Наиболее узкий участок (до 0,5 см) межплеврального поля —
на уровне III ребра.Рис. 9.4. Различия передних границ париетальной плевры:а — узкое межплевральное поле; б — широкое межплевральное поле
9. Операции на грудной стенке, молочной железе и плевре215С возрастом передние границы правой и левой париетальной плевры при-
баижаются к таковым у взрослых.Степень выраженности межплевральных полей индивидуально изменчи¬
ва. Нижние и задние границы плевры также вариабельны. Например, нижняя
граница обоих плевральных мешков определяется у новорожденных по средней
ключичной линии на уровне VII или VIII ребра, по средней подмышечной —
IX или X, по околопозвоночной — XII ребра.Синусы плевры не только относительно глубоки, но спереди ввиду нали¬
чия большой вилочковой железы выделяются дополнительные резервные про¬
странства плевральных полостей (рис. 9.5): грудино-ви-ючковое и псрикардо-
вилочковое углубления.у недышавшего ребенка, ввиду ателектаза легких, синусы особенно хорошо
представлены, причем справа больше. В дальнейшем, с увеличением дыхатель¬
ной экскурсии легких, по мере их расправления и увеличения объема, завороты
плевральных мешков постепенно уменьшаются и Быравниваются с обеих сто¬
рон (Валькер Ф. И., 1951).Кровоснабжение париетальной плевры осуществляется из разнообразных ис¬
точников: аа. intercostales, а, thoracica intema, а. pericardiacophrenica и др., а вис-
дералъной — за счет rami bronchi ales и а. pulmonalis. Отток крови происходит по
оаноименным венам, причем вены диафрагмальной плевры включаются в сис¬
тему портокавальных и каво-кавальных анастомозов.Компенсаторное расширение вен диафрагмальной плевры, наблюдаемое
при затруднении кровотока в названных венозных системах, может нарушить
процессы резорбции серозной жидкости из плевральных полостей, что нередко
наблюдается при окклюзиях воротной вены печени или полых вен, в том числе
и у новорожденных.Рис. 9.5. Углубления плевры: а — вид справа; б — вид слева.1 — вилочковая железа; 2 — корень легкого; 3 — грудино-вилочковое углубление;
4 — перикардо-вилочковое углубление; 5 — реберно-диафрагмальное углубление
216II. Специальная частьКроме того, вены париетальной плевры (особенно медиастинальной) связа¬
ны с малым кругом кровообращения через анастомозы с vv. bronchiales.Кровь от висцеральной плевры оттекает по одноименным с артериями ве¬
нам, т.е. в большой и малый круг кровообращения.Архитектоника внутриорганных сосудов характеризуется слабой дифферен¬
циацией их сетей.Лимфатические образования париетальных листков отличает еще не закон¬
ченное формирование втор№шых сетей капилляров, наливше лишь отдельных
слепых выростов, незамкнутых петель, а также лакун в местах слияния со¬
судов.Нервы к париетальной плевре отходят от межреберных и диафрагмальных,
а к висцеральной — от легочного сплетения. У маленьких детей диаметры вне-
органных нервов, по сравнению с сосудами, относительно больше. Внутриор-
ганные ветви также представлены отчетливо, однако нервных окончаний отме¬
чается сравнительно мало (Торская И.В., 1947, 1953).Пороки развитияПороки развития грудины. Врожденные пороки развития грудины проявля¬
ются ее деформацией или недоразвитием. Наиболее часто встречается так назы¬
ваемая воронкообразная грудь (рис. 9.6).В этом случае нижний отдел грудины, соответствующие ребра и мечевид¬
ный отросток образуют углубление, которое может достигать значительных раз¬
меров, образуя по отношению к позвоночнику угол до 45°. Иногда воронкооб¬
разная грудь сочетается с дефектом грудной стенки и эктопией сердца, но такие
дети обычно нежизнеспособны.Причину воронкообразного западения усматривают в фиброзных измене¬
ниях грудинной части диафрагмы (загрудинная связка), нарушающих нормаль-Рис. 9.7. Килевидная
деформация груди
9. Операции на грудной стенке, молочной железе и плевре217ный рост кости и реберных хрящей. Некото¬
рые авторы объясняют порок ненормальным
ростом ребер в длину, приводящим к ворон¬
кообразному западению или килевидному
выпячиванию грудной клетки.Различают симметричные и асимметрич¬
ные, а также шіосюїе, широкие и узкие де¬
формации. В зависимости от степени клини¬
ческой тяжести порока определяют легкие,
средние и тяжелые формы.Врожденная килевидная деформация
грудной клетки (рис. 9.7) встречается в сле¬
дующих формах (Фокин А.А., 1986): ма-
нубриокостаньная (характеризуется вы¬
пячиванием соединения рукоятки с телом
грудины и уменьшением угла между ними),
корпорокостальная (выпячивание тела гру¬
дины и прилегающих ребер с западением
нижних ребер) и костальная (выступание
ребер с одной из сторон вследствие чрезмер¬
ного роста ребер вблизи грудины, последняя
при этом, как правило, ротирована).Расщепление грудины полное или частичное ~ редкий порок развития, воз¬
никает при несрашении рукоятки, тела грудины. В результате органы переднего
средостения покрыты только мягкими тканями, флотирующими при дыхании
(рис. 9.8).Пороки развития молочной железы. Полимастия проявляется наличием доба¬
вочных желез, которые располагаются по линии эмбриональной полоски, иду¬
щей от подмышечной впадины до внутренней части паховой складки, а иногда
на внутренней поверхности бедра. Добавочные железы могут лежать симмет¬
рично или асимметрично. Число их различно. Они представляют собой нереду-
пированные закладки молочных желез.Политаїия — наличие дополнительных сосков с ареолами по ходу той же
змбрионшіьной полоски.Гинекомастия — увеличение молочных желез у лиц мужского пола, которое
возникает вследствие гормональной дисфункции в препубертатном периоде.
У девочек в этом же периоде может развиться гипертрофия молочных желез.Рис. 19.8. Врожденное
расщепление грудины9.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ(Ґ.А. Баиров, В.Д. Тихомирова)9.2.1. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН ГРУДНОЙ СТЕНКИ
Показания. Наличие ран фудной стенки.У детей чаще наблюдаются ушибленные и резаные непроникающие раны.
Крайне редко (при падении ребенка на колющий предмет) может возникнуть
проникающее ранение.
218 И. Специальная частьПервичная хирургическая обработка считается ранней, если она произве¬
дена в первые с}пгки после травмы, отсроченной — в сроки от 24 до 48 ч и позд¬
ней — в сроки более 48 ч после ранения.Обработка операционного поля. Рану и поверхность кожи вокруг нее тща¬
тельно протирают спиртовым раствором йода и спиртом.Обезболивание: кратковременный наркоз (у детей младшего возраста), мест¬
ная анестезия (у старших детей) или эндотрахеальный наркоз при проника¬
ющих ранениях.Техника операции. Операцию начинают с ревизии раны, ее разводят и тща¬
тельно осматривают внутреннюю поверхность. При резаных ранах обычно не
бывает некротизированных тканей, и хирургическую обработку (при ранних и
отсроченных формах) ограничивают наложением капроновых швов на кожу.
При глубоких ранах проводят гемостаз и накладывают кетгутовые швы на по¬
врежденные ткани (мышцы, фасцию). При ушибленных ранах иссекают края и
размозженные ткани, останавливают кровотечение, обшивая сосуды лигатура¬
ми. Во всех случаях раневую поверхность обрабатывают растворами антибиоти¬
ков. После этого накладывают швы. Заканчивая операцию, в клетчатку вокруг
обработанной раны вводят антибиотики.При проникающем ранении рану расширяют, убеждаются в отсутствии
повреждений органов грудной полости (при наличии повреждений производят
расширенную торакотомию и ликвидируют выявленные повреждения легкого,
сосудов и др.). Рану зашивают послойно наглухо, восстанавливая полную гер¬
метичность плевральной полости.9.2.2. РАЗРЕЗЫ ПРИ СУБПЕКТОРАЛЬНОЙ ФЛЕГМОНЕПоказания. Воспалительные явления в субпскторальном пространстве с на¬
личием инфильтрации и очагов гнойного расплавления. В случаях поздней диаг¬
ностики возможно распространение субпекторальной флегмоны в подлопаточ¬
ное пространство и в область подмышечной ямки.Положение: больного укладывают на спину, при необходимости вскрытия
гнойных очагов в подлопаточной области — на здоровый бок.Обезболивание: наркоз.Техника операции. Разрез длиной 2-5 см производят по наружному или ниж¬
нему краю большой грудной мышцы на уровне расположения флегмоны, выяв¬
ленной при тщательном осмотре и пальпации.Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Затем в рану вводят кро¬
воостанавливающий зажим. Проникают под т. pectoralis major в полость гной¬
ника. При появлении гноя бранши инструмента разводят и в таком положении
извлекают из раны, расширяя раневой ход.Проводят ревизию полости гнойника пальцем, разделяют перемычки
и вскрывают карманы, затеки, промывают раствором антибиотиков, дрениру¬
ют полосками резины (дренажной трубочкой с боковыми разрезами). В слу'іа-
ях значительного распространения гнойника соответственно его локализации
производят дополнительные разрезы и через них также вводят дренажи. Закон¬
чив операцию, накладывают повязку с раствором антисептиков или антибио¬
тиков.
9. Операции на грудной стенке, молочной железе и плевре2199.2.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕКРОТИЧЕСКОЙ ФЛЕГМОНЕ НОВОРОЖДЕННЫХПоказания. Некротическая флсто¬
на у новорожденного токсико-септиче-
ской или простой формы. Во всех случа¬
ях срочное оперативное вмешательство
осуществляют вслед за установлением
диагноза.Положение больного зависит от лока¬
лизации поражения. При наличии перед¬
негрудного расположения флегмоны —
на спине, при лопаточной и поясн№гно-
крестцовой области — на животе.Обезболивание: кратковременный
наркоз.Техника операции. Некротическую
флегмону вскрывают в центре разрезом
длиной 1,5—2 см. Затем на всем отсло¬
енном участке кожи производят еще
несколько таких же небольших разрезов
в шахматном порядке (рис. 9.9).Обычно вьщелястся скудное коли¬
чество серозно-гнойной жидкости, кото¬
рою берут на посев и определение чувст¬
вительности микробов к анпибиотикам.при позднем поступлении во время
операции через разрезы отходит гной
с комочками некротизировавшейся под¬
кожной жировой клетчатки.При значительных по размеру пора¬
жениях делают дополнительные разре¬
зы-насечки по краю воспштенных тка¬
ней на границе со здоровыми. Количество их зависит от величины флегмоны,
но расстояние между ними не должно превышать 2-3 см.Раны осторожно промывают 3% раствором перекиси водорода, не дренируют■ покрывают ктажной повязкой с растворами антисептиков или антибиотиков.Необходим повторный осмотр области поражения через 6—8 ч после опера¬
ции. Если при этом выявляется распространение воспалительного процесса, то
лелают дополнительные разрезы-насечки по фанице с невоспаленной кожей.Рис. 9.9. Множественные разрезы-насеч¬
ки при некротической флегмоне
новорожденных (схема)9.2.4. РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНОМ МАСТИТЕПоказания. Наличие инфильтрата в области молочной железы с очагом раз¬
мягчения, расположенного в железе или ретромаммарно.Положение больного: на спине.Обезбо.аивание: кратковременный наркоз. У детей старшего возраста при по¬
верхностном мастите допустимо использование местной анестезии 0,25% раст¬
вором новокаина с антибиотиками.
220II. Специальная частьРис. 9.10. Разрезы при маститах; а — разрезы при мастите у новорожденного (схема); б — раз¬
рез при ретромаммарном мастите; в — радиальные разрезы при поверхностном маститеТехника операции. Разрез длиной 1,5-2 см проводят через очаг размягче¬
ния, начиная от ареолы, в радиальном направлении. Получив гной, берут его
на посев и определение чувствительности выделенных микроорганизмов к ан¬
тибиотикам. В полость гнойника вводят желобоватый зонд и уточняют границы
гнойного расплавления тканей. При значительной отслойке кожи производят
небольшие добавочные разрезы (1—1,5 см) на фанице со здоровыми тканями
(рис. 9.10). В раны вводят тонкие резиновые полоски (их удаляют через сугки)
и накладывают влажную повязку.Для вскрытия глубоких абсцессов, расположенных позади молочной желе¬
зы, используют дугообразный разрез, который проводят под железой. Для это¬
го железу оттягивают кверху и рассекают мягкие ткани по переходной складке,
доходят до гнойника. Этот доступ обеспечивает хороший отток гноя, а после
заживления раны формируется малозаметный рубец, не деформирующий мо¬
лочную железу.9.2.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫПоказания. Узловатые формы гиперплазии молочных желез с прогрессиру¬
ющим ростом служат обоснованием операции — секторальной резекции. При
наличии злокачественных опухолей показано полное удаление молочной желе¬
зы (маммэктомия).Положение больной: на спине, с отведенной рукой на стороне локализации
опухоли.
9. Операции на грудной стенке, молочной железе и плевре 221Обезболивание: общее.Техника секторальной резекции. В соответствующем квадрант е молочной же¬
лезы производят линейный разрез, ориентированный радиально к соску. После
отсепаровывания лоскута кожи и расширения краев раны до здоровых тканей
вокруг опухоли намечают подлежащий резекции сегмент молочной железы и
удаляют его. Секторальную резекцию осуществляют вне образования, при этом
иссекают систему одного или двух млечных протоков. Важно удалить сектор
железы во всю ее толщу, вшють до грудной фасции, что обеспечит необходимую
радикальность операции. На ткань железы накладывают 2 этажа швов: вначале
захватывают глубокие слои, затем сближают поверхностные слои ткани желе¬
зы, сшивают подкожную клетчатку и кожу, тщательно сопоставляют края раны.
В нижний угол ее вводят резиновую полоску-выпускник на 24 ч.Техника удаления молочной железы. Производят 2 дугообразных разреза,
окаймляющих железу. Разрезы начинают от места прикрепления большой груд¬
ной мышцы к плечевой кости и заканчивают над проекцией V—VI ребра.Кожу отсепаровывают до ключицы, до края грудины, до реберной дуги,
а кзади — до переднего края широкой мышцы спины.Рассекают грудную фасцию. Не доходя на 3—4 см до плечевой кости, пересе¬
кают большую грудную мышцу и далее отделяют ее грудинно-реберный отдел,
отслаивают мышцу книзу вместе с молочной железой. При этом пересекают пе¬
редние грудные нервы и vasa thoracoacromialia, последние перевязывают. Затем
)’датяют все лимфатические узлы, расположенные вдоль подмышечной вены
(которую осторожно изолируют и стараются не повредить), на боковой поверх¬
ности грудной клетки и по ходу подлопаточной артерии. При удалении послед¬
них следует избежать повреждения пп. subscapulares, ранение которых приводит
к невозможности отведения плеча назад. Операцию завершают тщательной ос¬
тановкой кровотечения и послойным зашиванием раны. Дренаж вводят через
контрапертуру в области наружного края лопатки.9.2.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГИНЕКОМАСТИИПоказания. К лечению приступают только после выяснения причины забо¬
левания. Гинекомастия, возникшая у мальчика в юношеском возрасте, подвер¬
гается обратному развитию и не требует специального лечения.Однако если молочная железа имеет тенденцию к прогрессивному росту,
д.1ительно не исчезает, а имеющийся недостаток становится навязчивой идеей,
■едущей к депрессии, то ставят относительные показания к оперативному вме¬
шательству.Узловатые формы гинекомастии с прогрессирующим ростом служат абсо¬
лютным показанием к операции.Положение больного: на спине.Обезболивание: наркоз.Техника операции. У детей удаляют молочную железу с сохранением соска.
Под соском делают поперечный или полулунный разрез. Кожу вместе с соском
отпрепаровывают и отводят кверху, тупо и остро полностью выделяют из ок¬
ружающих тканей молочную железу вместе с опухолевым образованием и уда¬
ляют. Верхний отсепарованный лоскут вместе с соском укладывают на место,
222 II. Специальная частьфиксируя кетгутовыми швами к фасции. Края кожной раны сшивают узловыми
шелковыми швами. В нижний угол раны вводят резиновую полоску. Наклады¬
вают давящую повязку9.2.7. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОЛИМАСТИИПоказания. Наличие дополнительной молочной железы у девочки в возрасте
13-14 лет.Обезболивание: масочный наркоз.Положение больной: на спине.Техника операции. Производят 2 разреза, окаймляя сосок дополнительной
железы (она обычно малых размеров). Отсепаровывают кожу с подкожной
клетчаткой и полностью иссекают ткань железы. Сосок удаляют вместе с кож¬
ным лоскутом. Накладывают послойные кетгутовые швы, а клетчатку и кожу
сшивают тонкими капроновыми швами.9.2.8. РЕЗЕКЦИЯ РЕБРАПоказания. Воспалительные заболевания (остеомиелит, туберкулез), опу¬
холи ребра; иссечение здоровых ребер для расширения оперативного доступа
к органам грудной полости; исправления деформаций фудной клетки или для
использования ребер при свободной костной пластике.Положение больного: лежа на спине или здоровом боку.Обезболивание: наркоз.Техника операции. Разрез кожи производят по ходу ребра, подлежащего ре¬
зекции (длина разреза и его локализация зависят от показаний). Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, фасцию и мышцы грудной стенки до надкостницы, рану
расширяют тупыми крючками. Обнаженную надкостницу рассекают вдоль реб¬
ра, а у концов разреза дополнительно поперек, и отслаивают от наружной и бо¬
ковых поверхностей распатором Фарабефа. Отделение надкостницы от задней
поверхности ребра производят сильно согнутым элеватором или соответству¬
ющего размера распатором Дуайена. Инструмент подводят под ребро, плотно
прижимают к внутренней его поверхности и осторожно продвигают вправо и
влево в пределах подлежащей резекции части. Освобожденное от надкостницы
ребро пересекают поперечно кусачками Дуайена сначала у одного края, затем
у другого. У грудных детей ребро легко пересекается ножницами Купера или
небольшими кусачками Листона, у старших — реберными кусачками Дуайена
(малых размеров).Резекция ребра при остеомиелите технически труднее из-за сращения при¬
лежащих ребер между собой и рубцового изменения надкостницы. В таких слу¬
чаях очень осторожно отделяют надкостницу от задней поверхности ребра, что¬
бы не поранить плевру и не вызвать пневмоторакса. Иногда приходится удалять
несколько сращенных между собой ребер.9.2.9. ПУНКЦИЯ ПЛЕВРЫПоказания. Пункцию плевры применяют с диагностической и лечебной це¬
лями при выпотных гьтевритах, гемотораксе и пневмотораксе.
9. Операции на грудной стенке, молочной железе и плевре223Рис. 9.11. Положение и фиксация
больного при пункции плеврыПоложение больного: грудному ребенку
спеленывают ноги и усаживают так, чтобы
спина была обращена к краю стола; голову
и руки фиксирует помощник. Детей стар¬
шего возраста удерживают при пункции,
как указано на рис. 9.11. Во всех случаях до
пункции детям вводят сердечные средства.При пневмотораксе, гемотораксе и то¬
тальной эмпиеме у детей пункцию обычно
производят Б пятом-шестом межреберье по
средней или задней подмышечной линии,
при ограниченных эмпиемах место проко¬
ла определяют перкуторно, учитывая дан¬
ные рентгеноскопии. Пункция плевры тре¬
бует строгого соблюдения правил асептики.Обезболивание: местная анестезия
0,25% раствором новокаина с добавлени¬
ем антибиотика (на 10 мл раствора 75 ООО—100 ООО ЕД). Премедикадия за 30 мин
ло операции в соответствии с возрастом.Техника операции. Пальцами нащупывают межреберье в месте предпола¬
гаемой пункции, избранный участок послойно анестезируют. Иглой диамет¬
ром не менее 1 мм, соединенной короткой резиновой трубкой со щприцем
(рис. 9.12), прокалывают фудную стенку по верхнему краю нижележащего ребра.Глубину введения иглы определяют индивидуально, в зависимости от воз¬
раста и упитанности ребенка, наличия пристеночных шварт. Вначале иглу вво¬
дят на глубину 1,5-2 см и, если гноя не обнаруживают, продвигают дальше.Во избежание слишком глубокого проникновения иглы в полость плевры
R ранения легкого у маленьких и беспокойных детей рекомендуют отмечать
нужную глубину на игле еще до начала пункции.Проникновение иглы в полость плевры ощущается по внезапному прекра-
шению сопротивления.Шприцем удаляют жидкость. Для более полной эвакуации жидкости тело
ребенка наклоняют в сторону пункции; для предупреждения обратного заса¬
сывания воздуха Б полость плевры, перед каждым снятием шприца, резиновую
трі-бку пережимают зажимом.Применение шприца позволяет извлекать жидкость медленно, что особен¬
но важно у маленьких детей: быстрое отсасывание может привести к резкому
ухудшению общего состояния вследствие наступающего смещения весьма по¬
движных органов средостения.Рис. 9.12. Игла для пункции плевры; 1 — игла диаметром не менее 1 мм; 2 — резиновая
трубка длиной 5-6 см; 3 — канюля для присоединения к шприцу
224 II. Специальная частьУ старших детей пользуются специальным аппаратом Потена, которым
удобно удалять большое количество жидкости.Во время пункции тщательно следят за изменением общего состояния боль¬
ного. Появление болей, кашля, кровянистой примеси в содержимом шприиа
указывает на необходимость прекращения отсасывания жидкости (Тернов-
ский С.Д., І959).После удаления экссудата в плевральную полость вводят раствор антибио¬
тика в дозах, соответствующих возрасту ребенка.Иглу извлекают быстрым движением, предварительно захватив кожу вокруг
нее пальцами левой руки. Остающийся в мягких тканях после удаления иглы узкий
канал тотчас же сжимают, что предупреждает засасьтание в полость плевры возду¬
ха и просачивание экссудата. Место прокола прикрывают ютеоловой наклейкой.9.2.10. ДРЕНИРОВАНИЕ ПОЛОСТИ ПЛЕВРЫПоказания, Острый гнойный плеврит (пиопневмоторакс, пневмоторакс),
состояние после некоторых операций на легких и органах средостения, безус¬
пешное лечение повторными пункциями пиоторакса.Положение больного: то же, что и при пункции (см. рис. 9.11), или лежа на
ЗД01ЮВ0М боку с подложенным под грудь валиком.Обезболивание: местное (0,25% раствор новокаина с добавлением антибио¬
тиков).Техника операции (рис. 9.13). Горизонтальный разрез кожи длиной 0,5-1 см
производят на месте пробной пункции, обьршо по передней или средней под¬
мышечной линии на уровне пятого-шестого межреберья. Лезвие скальпеля
должно располагаться параллельно ребру, прокол делают по верхнему краю ни¬
жележащего ребра.Затем берут резиновую трубку диаметром 5—6 мм со срезанным косо кон¬
цом, захватывают кровоостанавливающим зажимом Бильрота и вводят через
образованную рану в полость плевры. Введенную трубку фиксируют к коже
шелковым швом и для полной герметизации края отверстия заклеивают лей¬
копластырем. Дополнительно резиновый дренаж укрепляют тонкой полоской
марли, которую завязывают вокруг груди больного.Эвакуируют патологическое содержимое из плевральной полости методом
активной аспирации. При невозможности ее проведения используют дренаж по
Бюлау (система пассивной аспирации).Техника активной аспирации. Свободный конец дренажа присоединяют
к системе водоструйного (электрического) отсоса для создания отрицательного
давления в полости плевры и эвакуации содержимого (рис. 9.14).Отрицательное давление в системе регулируют в зависимости от возраста
ребенка, его самочувствия и длительности заболевания.При наличии внутреннего бронхиального свища, нарушающего гермети¬
зацию, необходимо усиливать аспирацию до тех пор, пока количество отсасы¬
ваемого воздуха не будет превышать количество поступающего через свищ на¬
столько, что возникнет необходимое отрицательное давление.Для измерения давления в системе дренажа следует пользоваться водяным
манометром, который автоматически сохраняет заданный режим.
9. Операции на грудной стенке, молочной железе и плевре225Рік. 9.13. Дренирование плевральной полости: а ~ положение больного и проекция разреза;
б— рассечение кожи; в — разъединение мышцы зажимом Бильрота и введение резинового дре¬
нажа: г-ж — фиксация дренажной трубки лейкопластырем или швомft*c. 9.14. Схема активной аспирации; а — дренажная трубка из полости плевры присоединена
к банке Боброва, где отрицательное давление создают с помощью струйного или электрического
отсоса; через тройник к системе подключен манометр (М); б — водяной затвор, позволяющий со¬
хранить заданное давлениеI Лгтская оперативная хир>ргия
226II. Специальная частьСхема водяного манометра. Трубку А (диаметр 1 см) проводят через гермети¬
ческую пробку сосуда и конец погружают в жидкость на глубину л: см (х — не¬
обходимое давление, в см вод. ст.)- Затем манометр подключают через трубку В
к тройнику системы. Если в системе давление выше X см вод. ст,, то через сво¬
бодную трубку А начинает поступать воздух, компенсируя излишнее давление;
если разрежение меньше х см вод, ст., то вода поднимется по трубке А на соот¬
ветствующую высоту. Для создания постоянного нужного давления отсос регу¬
лируют таким образом, чтобы через трубку А непрерывно поступали пузырьки
воздуха. При этом сила отсасывания будет слегка повышена, но давление в сис¬
теме останется заданным за счет прохождения воздуха через свободную трубку
манометра. Снижение давления воды в водопроводном кране, к которому под¬
ключен отсос, не отразится на системе аспирации — отрицательное давление
останется прежним, только воздух будет засасываться через трубку в меньшем
количестве.Техника пассивной аспирации по Бюлау. После торакотомии и введения в по¬
лость плевры резинового дренажа последний фиксируют к коже швом и лей¬
копластырем. Наружный конец дренажа соединяют стеклянным переходником
с длинной резиновой трубкой, которую опускают в сосуд с антисептической
жидкостью, куда после снятия с дренажа зажима начинает поступать гной. На
конце резиновой трубки следует создать клапан из резинового пальца от тонкой
хирургической перчатки для предупреждения обратного засасывания воздуха
при случайном нарушении сифона (рис. 9Л5). Продолжительность дренирова-Рис. 9.15. Сифонный дренаж по Бюлау и устройство клапана аля предупреііщения
обратного засасывания воздуха при нарушении сифона:1 — распорка внутри пальца от резиновой перчатки: 2 — трубка
9. Операции на грудной стенке, молочной железе и плевре 227ния зависит от степени расправления легкого и наличия гноя в полости плевры.
После удаления дренажной трубки рану грудной стенки стягивают полоской
пластыря и закрывают асептической повязкой.9.2.11. ВЫДЕЛЕНИЕ И ПЕРЕВЯЗКА ВНУТРЕННЕЙ ГРУДНОЙ АРТЕРИИПоказания. Ранение артерии при оперативной коррекции пороков развития
грудной стенки, при доступах к органам переднего средостения.Обезболивание: наркоз.Техника операции. Разрез длиной 3-4 см проводят на уровне второго-третье-
го межреберья параллельно краю грудины и отступая от него кнаружи на 1 см.Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, большую груд-
ную мышцу и глубокий листок фасции. Далее тупым путем раздвигают волокна
межреберных мышц. Пересечения ребер не требуется. Доходят до слоя жировой
клетчатки, в толще которой отыскивают а. thoracica interna и сопровождающие
ее вены. Осторожно, стараясь не повредить плевру, вьщеляют артерию, подво¬
дят под нее лигатуры и перевязывают. Рану мягких тканей ушивают послойно
наглухо.9.2.12. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ВОРОНКООБРАЗНОЙ
ДЕФОРМАЦИИ ГРУДИПоказания. Хирургическому лечению іюдлежат все дети с воронкообразной
деформацией груди при наличии выраженных функциональных нарушений
(повышенная утомляемость, склонность к простудным заболеваниям, симптом
«парадокса вдоха», нарущения функции сердца и легких, выявленные при кли¬
ническом обследовании), которые могут возникать в любом возрасте, даже у но¬
ворожденных, но чаще от 3 до 5 лет при наличии деформации ІІ-ПІ степени.Необходима операция и у детей с изменениями осанки, искривлением поз¬
воночника, коррекция которых возможна лишь после устранения воронкооб¬
разной деформации.Кроме этого, у части старших детей операция показана при значительных
косметических нарушениях.Относительные показания к хирургической коррекции возникают при на¬
личии у детей школьного возраста фиксированной деформации І-П степени
при отсутствии функциональных нарушений или жалоб больного.Степень деформации определяют отношением наименьшей высоты ретро-
стернального пространства (расстояние между задней поверхностью грудины и
передней поверхностью позвонков) к наибольшей высоте, измеряемой на рент-
генофаммах в боковой проекции (рис. 9.16).Для лучшего контрастирования вдавлення на кожу ребенка наносят по средней
линии фудины тонкую полоску цинковых белил от начала искривления до верши¬
ны мечевидного отростка. Полученное при делении частное, большее 0,8, характе¬
ризует деформацию I степени, от 0,7 до 0,5 — II степень и менее 0,5 — Ш степень.Положение больного: на спине с подложенным под лопатк'и тонким валиком.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз с применением деполяризующих
мышечных релаксантов.
228//. Специальная частьРис. 9.16. Определение степени деформации (схема).На рентгенограмме (боковая проекция) измеряют наименьшую высоту ретростериапьного
пространства (а-б) и наибольшую высоту (е-г); показатель (а-б) / (в-г) характеризуетстепень деформацииРис. 9.17. Схема расчета протяженности резекции реберных сегментов
9. Операции на грудной стенке, молочной железе и плевре 229До операции рассчитывают протяженность резекции для каждого деформи¬
рованного ребра (рис. 9.17) по следующей методике: на уровне смежных ребер
снимают точный контур деформации (изгибая на больном по форме вдавления
свинцовую проволоку (рис. 9.17, а) и воспроизводят его на бумаге (рис. 9.17, б).
На контурограмме соединяют дугообразной линией вершины искривлений ре¬
бер. На вершине вдавления откладывают ширину грудины (В—В,) и проециру¬
ют на линию, соединяющую вершины искривленных ребер (С-С,). Расстояние
между точками А и С соответствует длине участков ребер, которые необходимо
осгавить при исправлении деформации. На соответствующей стороне вдавле¬
ния от точки В откладывают циркулем найденную величину, равную А-С (фи¬
гурная скобка), и таким путем находят минимальный размер сегментов, подле¬
жащих иссечению, — А—Д (заштрихован).Техника торакопластики по Ravitch—Gross (с изменениями). Проводят попе¬
речный волнообразный разрез по среднему отделу деформации (ниже молоч¬
ных желез). Ткани рассекают до надкостницы, мобилизуют кожу, подкожную
клетчатку в обе стороны от разреза, широко освобождая деформированный от¬
дел грудной клетки. Отсекают мечевидный отросток, прямые мышцы живота и
отслаивают от ребер диафрагму на протяжении 5—6 см, пересекая при этом «за-
грудинную связку» в обе стороны от средней линии. За грудину вводят 20—25 мл
0,25% раствора новокаина и отделяют от внутренней поверхности деформиро¬
ванной грудины и ребер париетальные листки плевры и перикард (рис. 9.18, а).По краю воронки производят частичную поднадхрящичную (поднадкост-
ничную) резекцию искривленных ребер. Переднюю часть надхрящницы ис¬
секают во избежание образования в дальнейшем экзостозов. Протяженность
участка ребер, подлежащих резекции, устанавливают до операции п>тем расче¬
та (см. рис, 9.17). Эти же ребра пересекают поперечно, отступая от грудины на
0,5-1 см.Затем на вершине искривления производят поперечную остеотомию гру¬
дины (рис. 9.18, б) с иссечением клина из передней пластины (заднюю надла¬
мывают). Пересекают фудину в продольном направлении, а в ряде слу^гаев для
устранения искривления необходимо дополнительно ее поперечно пересечь
(наружную пластину, заднюю надломить) в среднем или нижнем отделе дефор¬
мации. Края резецированных ребер соединяют отдельными капроновыми шва¬
ми. Тело грудины в средней части прошивают толстой капроновой нитью для
последующего вытяжения за нее (рис. 9.18, tf). Такие же нити проводят вокруг
явух-трех мобилизованных симметричных ребер. Потягивая за проведенные
нити, корригируют деформацию (рис. 9.18, г) и, если остаются западения, на¬
кладывают дополнительные тракционньте нити. При ранении плевры дефект
зашивают кетгутовыми швами. Прямые мышцы живота подшивают на свое
место, деформированный мечевидный отросток удаляют или частично резеци-
1>уют. Наложенные тракционные нити проводят наружу через проколы кожи.
Далее рану грудной стенки зашивают послойно наглухо. Выведенные тракци-
сжные швы завязывают при достаточном натяжении над специальной шиной
Маршева.Техника торакопластики по Г.А. Баирову (для детей до 5—7 лет). Первый
разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4—5 см проводят над основанием
мечевидного отростка, последний обнажают и захватывают зажимом Кохе-
230II. Специальная частьРис. 9.18. Операция при воронкообразной груди у детей старшего возраста по Равичу—
Гроссу с изменениями; а — отсепарована кожа с подкожной клетчаткой на всем протяжении де¬
формации, отсечен мечевидный отросток, отделены диафрагма, плевральные листки и перикард
от задней поеерхности грудины и ребер; б — пунктиром показаны места пересечения ребер и гру¬
дины; участки ребер, подлежащие резекции, заштрихованы; в — ребра после резекции и пересе¬
чения грудины сшиты капроновыми швами, наложены тракционные швы на тело грудины и вокруг
VI ребра: гположение грудины после исправления деформациира, отсекают от грудины и оттягивают книзу вместе с прямой мышцей живота
(рис. 9.19, й).При этом bhhbjihctch так называемая загрудинная связка — плотный тяж,
идущий от задней поверхности мечевидного отростка к диафрагме. После вве¬
дения за грудину'Ш— 15 мл 0,25% раствора новокаина ее рассекают. Тупым путем
(патьцем) отслаивают от внутренней поверхности грудины и деформированных
ребер прилежащие к ним листки париетальной плевры и перикарда. По краям
вдавлення делают 4 небольших продольных разреза кожи длиной 3—4 см с таким
расчетом, чтобы из каждой раны можно было обработать выше и ниже распо¬
ложенное ребро. Выполняют моби.1изацию воронкообразного отдела грудной
клетки: отступая от грудины на 0,5— 1 см, пересекают каждое ребро, резецируют
сегменты ребер у вершины их искривления (величину резекции рассчитывают
до операции) (рис. 9.19, б).
9. Операции на грудной стенке, молочной железе и плевре231•"Чр^ У/ ’ . -ЗУ "Р*к. 9.19. Операция при воронкообразной груди по Г.А. Баирову; а — через разрез над ме¬
чевидным отростком последний отсекают и оттягивают вниз; б — разрезы кожи, через которые
будут резецированы ребра {участки, подлежащие удалению, заштрихованы), рассечены парас-
тернально и пересечена грудина {показано пунктиром); в — момент резекции ребра; г— пересе¬
чение ребра у грудины; д — дистальный отдел грудины пересекают в продольном направлении из
первой нижней раны; е — положение иглы при прошивании грудины для наложения тракционного
шва; ж — тракционные швы укреплены на шине И.А. МаршеваНесколько сместив кожную рану к вершине искривления ребра и тупо рас¬
слоив над ним мышцы, поднадхряшнично, стараясь не повредить плевру и со-
су'ды (при ранении последние прошивают и перевязывают), резецируют необхо¬
димый сегмент (рис. 9.19, в), не затрагивая зону роста (место перехода костной
части ребра в хрящевую). Надхрящницу, кроме задней поверхности, иссекают.
Затем кожную рану смещают к средней линии и добавочно пересекают ребро у
грудины. Для облегчения пересечения следует нажать пальцем на свободный
конец ребра (рис. 9.19, г).Закончив резекцию и пересечение всех ребер, образующих деформацию,
производят дополнительный срединный разрез кожи (3—4 см) над началом
искриатения грудины и тонким долотом пересекают ее наружную пластинку
232 //, Специальная часть(контролируя введенным за фудину пальцем). Внутреннюю пластинку надла¬
мывают, оказывая давление изнутри.При наличии искривления в нижнем отделе грудины ее рассекают продоль¬
но из первого полукружного разреза (рис. 9.19, д). Концы резецированных ре¬
бер сшивают капроновыми швами. Мобилизованную грудину чрескожно про¬
шивают толстой капроновой или шелковой нитью для последующей фиксации,
вытяжения за нее и исправления деформации (рис. 9.19, е). При потягивании за
тракционную нить необходимо убедиться, что вдавливание полностью и равно¬
мерно исправляется.Если же в одном из отделов «воронки» западение остается, то в этом месте
производят дополнительную тракцию за прошитую вокруг ребра или нижнего
отдела грудины нить. Иногда накладывают 3—4 такие нити.Раны зашивают послойно при условии полного и равномерного расправле¬
ния грудной стенки. Тракционные нити проводят через соответствующие от¬
верстия специальной винипластовой шины, предложенной И.А. Маршевым
(рис. 9.19, ж), и завязывают над марлевым шариком при некотором натяжении,
достаточном для удержания выровненной части грудины и ребер. Края шины
помещают на поролоновую или резиновую губку. Созданную для постоянного
натяжения и фиксации конструкцию закрывают легкой марлевой повязкой на
клеоле.Ос^гожнения, ошибки, опасности. Ранение париетальной плевры чаще про¬
исходит справа в реберно-фудинном углу и сопровождается развитием пнев¬
моторакса. Большие дефекты целесообразно зашить кетгутовыми швами. Пос¬
ле операции необходимо пунктировать плевральную полость и удалить воздух.
Если после этого пневмоторакс сохраняется и нарастает, то ставят показания
к дренированию плевральной полости и активной аспирации воздуха.Ранение внутренней грудной артерии сопровождается массивным кровоте¬
чением. Для остановки его перевязывают артерию в ране или на протяжении.В настоящее время наиболее перспективными признаются методики кор¬
рекции воронкообразной деформации груди с использованием внутренних
фиксирующих устройств — металлических пластин, позволяющих исправлять
деформацию. D. Nuss предложил малоинвазивный способ вмешательства, без
нарушения целости костно-хрящевой основы грудной стенки, что в значитель¬
ной мере улучшает косметические результаты операции.Техника операции по D. Nuss. Производят разрезы кожи длиной 3—5 см, с двух
сторон на боковых поверхностях грудной клетки в V или VI межреберьях. Ту¬
пым путем формируют тоннель за грудиной. Через кожные разрезы и тоннель
справа налево проводят заранее С-образную изогнутую металлическую пласти¬
ну. Длина последней должна быть равна расстоянию от правой до левой сред¬
ней подмышечной линии пациента. Пластину проводят вогнутой стороной к
фудине и затем поворачивают ее на 180“ вокруг оси, при этом выпуклая сторона
пластины обращается к грудине. В результате грудина и передние отделы ребер
выводятся в анатомически правильное положение. Пластину фиксируют шва¬
ми к ребрам и оставляют на срок от одного года до четырех лет (в зависимости
от исходной степени деформации и сопутствующей патологии). Спустя указан¬
ный срок пластину удаляют по линии старых швов. Грудина и ребра при этом
сохраняют приданную форму.
9. Операции на грудной стенке, молочной железе и плевре 233Отрицательный момент данной методики в том, что металлическая пласти¬
на (чаще титановая), установленная за грудину, будучи жесткой конструкцией,
офаничивает не только экскурсию грудной клетки, но и негативно влияет на
объемный рост, что может привести к развитию вторичной деформации кост¬
ных структур.Более удачным вариантом внутрифудной фиксации при торакопластике
воронкообразной деформации можно признать использование пластин из спе¬
циального материала (никелида титана) с эффектом памяти (институт хирургии
им. А,В. Вишневского). Этот металл при охлаждении до 0° в течение 3 мин ста¬
новится чрезвычайно эластичным и податливым, что позволяет хирургу рука¬
ми свободно изменить форму пластины так, как это необходимо для удобства
имплантации. Затем при нафевании до температуры тела она восстанавливает
первоначально задаііную (эффект памяти) форму, фиксируя грудину в анато¬
мически правильном положении. Исходная форма пластины восстанавливает¬
ся постепенно в течение 2—3 ч, тем самым меньше травмируются подлежащие
ткани. Благодаря сверхупругости материала, из которого изготовлена пластина,
стабилизация фудино-реберного комплекса не жесткая (как при использова¬
нии пластин из других металлов), а динамическая. В результате снимается пере-
фузка тканей в местах закрепления пластаны при движениях грудной клетки.9.2.13. ОПЕРАЦИИ ПРИ КИЛЕВИДНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ГРУДИПоказания. Наличие килевидной деформации груди с выраженным косме¬
тическим недостатком и нарушение функции органов фудной полости. Опера¬
цию производят в возрасте 5—6 лет.Положение больного: n?L спине с подложенным под лопатки тонким валиком.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Поперечный волнообразный разрез 10-15 см проводят
над средним отделом деформации. Мобилизуют кожу с подкожной клетчаткой
в обе стороны от разреза, широко освобождая килеввдно выступающий отдел
фудины и ребер. Отсекают мечевидный отросток и частично прямые мышцы
живота, оттягивают их книзу.За грудину вводят 10-20 мл 0,25 % раствора новокаина и пальцем отслаивают
плевральные листки и перикард от внутренней поверхности грудины и ребер.Затем поднадхрящично (поднадкостнично) с обеих сторон иссекают ребра
на вершине западения протяженностью 1-1,5 см. Избыточную часть надхрящ¬
ницы иссекают. Пересекают под контролем пальца находящуюся за грудиной
наружную пластинку ее на границе искривления, а на вершине киля резециру¬
ют 1—1,5 см кости (рис. 9.20, й, б).Пересеченные ребра и фудину сшивают отдельными капроновыми швами,
рану послойно зашивают. Накладывают давящую лейкопластырную повязку
(рис. 9.20, в). После операции производят рентгенологическое исследование
ФУдной клетки. При на^іичии пневмоторакса полость плевры пунктируют и от¬
сасывают воздух шприцем.При килевидной деформации в настоящее время также широко применя¬
ются металлические пластины-фиксаторы, удерживающие костные фрагменты
в анатомически правильном положении.
234II. Специальная частьРис. 9.20. Операция при килевидной деформации груди: а, б ~ участки грудины и ребер,
подлежащие резекции {заштриховано); в — давящая лейкопластырная повязка9.2.14. ОПЕРАЦИИ ПРИ РАСЩЕПЛЕНИИ ГРУДИНЫПоказания, Наличие расщепления фудины.Положение больного: на спине с подложенным под лопатки валиком.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Производят продольный разрез кожи от яремной вы¬
резки по краю грудины до конца расщепления. Кожу с подкожной клетчаткой
осторожно отсепаровывают в обе стороны, широко освобождая дефект груди¬
ны. Края последней на всем протяжении освежают соскабливанием тканей до
хряща острой ложечкой Фолькмана. Затем накладывают несколько капроно¬
вых швов вокруг грудины через межреберья. Производят попытку сближения
краев грудины путем потягивания за два верхних шва. Если полное сближение
невозможно, то поднадкостнично с обеих сторон пересекают первые 3—4 ребра
непосредственно у грудины. После этого завязывают фиксирующие швы, на¬
чиная от вершины расщепления. Полученный избыток кожи иссекают и рану
послойно зашивают наглухо.
ОПЕРАЦИИ НА ДИАФРАГМЕ10.1. ДНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ{Т.Н. Морозова)Эмбриогенез. Диафрагма закладывается на уровне 111—IV шейных сегментов,
из трех мезодермальных зачатков — вентрального, дорсального и двух боковых
(столбы Ускова). Вентральный участок начинает развиваться на 4-й неделе
внутриутробного периода и растет в дорсальном направлении между сердцем
и желудком, образуя поперечную перегородку {septum transversum). На 6-й не¬
деле начинают развиваться дорсальный и боковые зачатки. Последние разрас¬
таются по бокам от задней стенки плевроперитонеальной полости эмбриона и
называются плевроперитонеальной перегородкой {septum pleuroperitoneale), или
столбами Ускова. Увеличиваясь в вертикальном направлении и соединяясь с
поперечной перегородкой, они образуют первичную диафрагму. До момента их
полного срастания (8—10-я недели внутриутробного периода) грудная и брюш¬
ная полости эмбриона соединяются друг с другом посредством плевроперито¬
неального отверстия {foramen pleuroperitoneale).Первичная диафрагма представляет собой соединительнотканную пластин¬
ку, в которую на 1-м месяце внутриутробной жизни начинают врастать мио-
меры. Этот процесс заканчивается обычно на 3-м месяце эмбрионального раз¬
вития, и диафрагма приобретает мышечную структуру (вторичная диафрагма).
Одновременно она опускается в связи с перемещением сердца и развитием лег¬
ких. К концу 3-го месяца она имеет уже куполообразную форму, а места при-
ідрепления ее находятся на уровне VII фудного — I поясничного позвонков.Задержка развития диафрагмы в эмбриональном периоде приводит к воз¬
никновению врожденных диафрагмальных грьгяс: собственно диафрагмы, пе¬
реднего ее отдела, пищеводного отверстия.Возрастные особенности. Диафрагма (грудобрюпшая прсфааа) характеризует¬
ся относительно высоким положением, слабым развитием сухожильного центра.
236 //. Специальная частьМасса ее по отношению к массе всей скелетной мускулатуры составляет у но¬
ворожденного 5,3% (у взрослого — 1,02-1,34%), что объясняется ее большой
физиологической нагрузкой как основной дыхательной мышцы (межреберные
мышцы развиты слабо). После первых дыхательных движений отмечается не¬
которое опускание куполов диафрагмы вследствие повышения ее физиологи¬
ческого тонуса.Форма диафрагмы на изолированном препарате имеет очертания круга
или овала с преобладанием фронтального (реже — сагиттального) диаметра,
что связано с возрастными особенностями грудной клетки новорожденного.
В дальнейшие возрастные периоды форма ее меняется: преобладает фронталь¬
ный размер над сагиттальным. In situ диафрагма вдается в грудную полость в
виде двух куполов, причем у новорожденных четко выраженного разграничения
между ними нет. Иногда она может быть представлена и одним сферическим
выступом (Бараков В.Я., 1973). С возрастом у детей правый купол становится
несколько выше и шире левого.Размеры ее in situ варьируют в сагиттальной плоскости от 5,4 до 10 см (чаще
7-8 см), по среднеключичной линии — от 7,5 до І2 см (чаще 8-9 см); фронталь¬
ный же колеблется от 10 до 16 см, чаще 12-13 см (Сафарова Ф.Х., 1974).Положение диафрагмы меняется от момента рождения и на протяжении
всего периода новорожденности (рис. 10.1),При рождении правый купол проецируется на пятое межреберье или VI реб¬
ро (спереди) и на VII грудной позвонок (сзади). После первых дыхательных
движений купол опускается до уровня VII ребра (спереди) и VIII грудного поз¬
вонка (сзади). К концу периода новорожденности границы соответствуют ниж¬
ним краям VTI ребра и VIII позвонка. Левый купол обычно располагается на
половину межреберного промежутка (или позвонка) ниже. Экскурсия мышцы
при дыхании относительно большая и охватывает пределы трех ребер, тогда как
у взрослых — только двух (Андронеску А,, 1970). Синтопия ее отличается зна-Рис. 10.1. проекция куполов диафрагмы в первые часы жизни (пунктир)
и к концу периода новорожденности (сплошная линия)
10. Операции на диафрагме 237чительной площадью соприкосновения с большими печенью, надпочечника¬
ми, почками и поджелудочной железой. Желудок, двенадцатиперстная кишка,
а также flexura coli dextra и sinistra, наоборот, прилежат к диафрагме на сравни¬
тельно меньшей площади.Со стороны органов грудной полости отмечается широкое поле поперечно
расположенного сердца.У детей первого года жизни правый купол диафрагмы проецируется на
VII—IX грудной позвонок, у 5-летних — на IX—X позвонок, у детей старше
7 лет — на X—XI грудной позвонок. Левый же купол находится обычно на один
позвонок ниже. Однако высота стояния диафрагмы у детей подвержена боль¬
шим индивидуальным различиям.На уровень ее расположения влияют внутрибрюшное давление, степень на¬
полнения полых органов (желудка и кишечника). Особенно подвижна диафраг¬
ма у новорожденных, так как мышечные пучки ее тонки, а сухожильная часть
развита очень слабо и относительно мала по занимаемой площади.У фудных детей ножки диафрагмы еще слабо дифференцированы, лишь
с возрастом граница между ними становится более отчетливой. Медиальные
ножки плотно охватывают пищевод, в то время как у детей старшего возраста
наблюдается более свободное его положение в области пищеводного отверстия.Последнее в большинстве случаев располагается влево от аортального от¬
верстия, но иногда занимает срединное положение и даже может оказать¬
ся справа. Размеры его у детей до года определяются в пределах 0,5-1,6 см;
у 2-3-летних — 0,6-2 см; от 3 до 7 лет — 0,7—2,3 см; в возрасте 7—10 лет —
0,8—2,6 см, у детей старше 10 лет — от 0,7 до 2,5 см (Долецкий С.Я., I960).Отделы. Сухожильный центр у новорожденных составляет 12—15% всей пло-
поди диафрагмы. Очертания его напоминают трилистник, а иногда подкову. Пе¬
редний лист имеет вид трапеции (реже — треугольника или овала), левый — овала
■ли прямоугольника, а правый — прямоугольника (чаще) или овала (реже). При
этом правый боковой лист обычно несколько длиннее и значительно (в 1,5 раза)
HOfpe левого. Кроме того, для новорожденного характерно некоторое смещение
<^ожильного центра вправо относительно срединной сагиттальной плоскости.Мышечная часть лучше представлена в реберном отделе. Грудинный состо-
WT из двух-трех пучков, а в ряде случаев вовсе отсутствует; тогда в этом месте
ммеются «слабые» участки (Шилова А.В., 1939). Реберный отдел имеет разное
ваправление относительно узких мышечных пучков: в передних участках — па¬
раллельное, в задних — веерообразное. Поясничная часть небольшой величи¬
ны, со слабо контурирующимися ножками. Внутренние ножки коротки, начало
нх располагается в пределах I—IV поясничных позвонков (правая ножка может
быть на один позвонок длиннее левой). Протяженность их варьирует от 4,9
то 5,7 см, ширина — от 0,8 до 1,2 см, а толщина — от 0,3 до 0,4 см. Сухожильное
кшп>цо ножек тонкое, шириной 1—2 мм. Средние ножки — не постоянные,грудинореберные и пояснично-реберные треугольники выражены по-раз-
ному, однако у новорожденного они встречаются чаще и бывают относительно
батьшими. Высота их индивидуально меняется: 1,15 ± 0,08 см (справа) и 1,45 ±
±0,18 см (слева), а основание, соответственно, 1,3 ± 0,13 см и 1,25 ± 0,17 см.Отверстие нижней полой вены занимает несколько большую часть сухо¬
жильного центра на границе между передним и правым его листами. На верхней
238II. Специальная частьповерхности диафрагмы оно располагается справа и сзади от перикардиального
поля, на нижней — в углу между серповидной и правой частью венечной связ¬
ки печени. Стенка нижней полой вены фиксирована переплетающимися сухо¬
жильными волокнами диафрагмы и дополнительно — отрогами правой части
диафрагмально-пищеводной связки. Внеперикардиальное поле вены соответ¬
ствует правой половине задней полуокружности сосуда. От срединной линии
тела foramen venae cavae отстоит на 0,4—1,2 см (чаще 0,5—0,8 см). Его диаметр
варьирует в пределах 0,7—1,6 см, а толщина диафрагмы по краю отверстия —
0,1-0,3 см.Пищеводное отверстие (рис, 10.2) обычно формируется расхождением пуч¬
ков правой внутренней ножки, иногда присоединяется часть волокон левой
ножки, укрепляющая заднюю его полуокружность; перекрестом правой и левой
ножек оно образуется значительно реже.Форма его— овальная или щелевидная. Отверстие представляет собой,
в сущности, воронкообразное углубление, т.е. канал протяженностью от 0,4
до 1,2 см (чаще 0,5—0,7 см), направленный сверху вниз и вперед. На плоско¬
сти диафрагмы размеры его варьируют: сагиттальный — от 1,3 до 1,8 см (чаше1,5—1,6 см), фронтальный — от 0,5 до 1,4 см (чаще 0,5—0,7 см).Аортаяьное отверстие имеет щелевидную или дугообразную форму и образо¬
вано относительно близко расположенными медиальными ножками. Как и пи¬
щеводное, оно представлено в виде короткого канала, длина которого колеблется
от 1,1 до 2,1 см (чаще 1,6-1,8 см), а ширина ~ от 0,6 до 1,3 см (чаще 0,8-1,1 см).Между сухожильным краем и проходящей через отверстие аортой имеется
слой клетчатки толщиной 1—2 мм. Вследствие тонкости фасциальных покровов
межножковая пластинка нежная, хотя и отчетливо выражена. Ее высота варь¬
ирует от 0,4 до 1,4 см (чаще 1 см), а ширина — от 0,3 до 1,8 см (чаще — 1,4—1,5 см).
Взаиморасположение отверстий индивидуально изменчиво. Пищеводное отвер¬
стие чаще лежит влево от аортального, иногда занимает срединное положение
и значительно реже смещено вправо. Оно отстоит от аортального на 1,2—2,1 см
(чаще 1,2-1,6 см), а от венозного — на 1,1 —1,8 см (чаще — 1,1 см). От передней
грудной стенки hiatus oesophageus отдалено на 3,7—6,8 см, чаще — 4,5—5 см.Рис. 10.2. Различия в формировании Mafus oesophageus со стороны нижней поверхности
диафрагмы (по Ф.Х. Сафаровой): а — пищеводное отверстие сформировано расхождением
пучков правой ножки; 6 — частично укреплено пучками лавой ножки; в — расположено междулевой и правой ножками,1 — hiatus oesophageus; 2 — crus dextrum\ З — crus sinistrum
10. Операции на диафрагме 239Связки. Верхняя и нижняя диафрагмальные фасции сращены между собой
в пределах грудино-реберного треугольника, по бокам и сзади сухожильного
центра, а также в области ножек. Верхняя фасция вблизи грудины (впереди пери¬
карда) связана с плевральными листками и укрепляет грудинную часть мышцы.Такое же соединение правого и левого медиастинальных листков за счет
фасции имеется и сзади перикарда, вблизи пищеводного отверстия. Эта фасци¬
альная пластинка носит название диафрагмально-пищеводной связки (связка
Морозова—Саввина); протяженность ее достигает 2-3 см (Harrington, 1955).
Поданным Ф.Х. Сафаровой (1974), связка фиксирована к плевре на высоте
0,6—1,3 см (чаще 0,7 см) справа и 0,4—0,7 см (чаще — 0,6 см) слева.От переднего края аортального отверстия дупликатура нижней диафраг¬
мальной фасции переходит на заднюю поверхность брюшного отдела пищево¬
да и кардиальный отдел желудка, образуя диафрагма.іьно-кардиальную связку
хтиной 1,5-2 см.Выделяют также дупликатуры нижней диафрагмальной фасции, следующие
от каждой из внутренних ножек к органам живота: от левой внутренней нож¬
ки — к flexura duodenojejunalis, от правой ножки — к начальному отделу две¬
надцатиперстной кишки и caput pancreatis. Они ограничивают забрюшинное
околоаортальное клетчаточное пространство в области отхождения от аорты
truncus coeliacus и а, mesentericae superior. В фасциальный покров так называемо¬
го пищеводного канала вплетаются волокна от капсулы почки. Таким образом,
в пределах аортального и пищеводного отверстий фасции фиксируют не только
проходящие через них аорту и пищевод, но и близлежащие органы грудной и
рюшной полостей: грудной отдел пищевода, медиастинальную плевру, кар¬
диальный отдел желудка, начальный и конечный отделы двенадцатиперстной
кишки, головку поджелудочной железы, капсулы почек и др.Серозные участки. Перикардиальное поле диафрагмы располагается в пре¬
делах переднего листка сухожильного центра, несколько распространяясь на
мышечную часть вправо и влево. Перикард фиксирован к мышечной части
рыхло, а в области сухожильного центра, особенно по его краю, отделяется с
трудом. Сагиттальный размер его варьирует от 2,3 до 5,5 см (чаще 3-3,5 см),
а фронтальный — от 2,8 до 5,5 см (чаще 4-4,5 см). От грудины передний край
патя отстоит на 0,7—1,5 см (чаще — 1 см). У новорожденного отмечается до¬
полнительная фасция заднелевой стенки перикардиального поля посредством
соединительнотканных перемычек, идущих от пищевода.Плевра покрывает диафрагму на значительном протяжении. В несерозные
участки располагаются впереди и позади перикарда (переднее и заднее внеплев-
ральные поля — рис. 10.3).Переднее поле соответствует положению фудинной части диафрагмы и гру¬
дино-реберных треугольников и может быть узким или широким, расстояние
между правым и левым медиастинальньтми листками здесь варьирует от 0,5
до 3,5 см (чаще — 1-1,5 см).Заднее внеплевральное поле прилежит к поясничной части мышцы, и в об¬
ласти пищеводного отверстия его ширина колеблется от 0,7 до ] ,6 см (чаще —
0,6—0,7 см), а у аортального — около 2 см,В пределах диафрагмально-реберных синусов серозный покров диафрагмы
не достигает нижних участков ее, а продолжается в виде складки между мьшщей
240и. Специальная частьРис. Ю.З. Различия внесерозных полей диафрагмы со стороны грудной полости(по Ф.Х. Сафаровой): а — узкие поля; б — широкие (заштрихованы).1 — переднее внеплевральное поле; 2 — перикард; 3 — for. v. cavae-, 4 — медиастинальная
плевра; 5 — hiatus oesophageus\ 6 — заднее внеплевральное поле; 7 — hiatus aorticusРис. 10.4. Различия внесерозных полей диафрагмы со стороны брюшной полости(по Ф.Х. Сафаровой): а — узкие поля; б — широкие.1 — печень; 2 — желудок; 3 — поджелудочная железа; 4 — надпочечники; 5 — почки;6 — двенадцатиперстная кишка; 7 — Ид. gastrophrenicum-, v — for. v. cavae',ОЄ — hiatus oesophageus; a — hiatus aorticusИ реберным отделом грудной стенки. Таким образом, здесь также формируется
внеплевральное поле, высота которого составляет по средней ключичной линии
приблизительно 0,3 см, по средней подмышечной и лопаточной — 0,5-0,6 см,
что позволяет и у новорожденных производить внеплеврально пункцию и тора-
котомию (Бараков В.Я., 1973; Сафарова Ф.Х., 1974).Брюшной отдел диафрагмы характеризуется относительно большими вне-
серозными полями (рис. 10.4), что обусловлено относительно крупными пече¬
нью, надпочечниками, почками и поджелудочной железой.
10. Операции на диафрагме 241Сравнительно большой внебрюшинный отдел кардиальной части желудка
и пищевода, видимо, имеет значение (с учетом других факторов) для образова¬
ния врожденнььх грыж пишеводного отверстия. Однако и здесь отмечаются ин¬
дивидуальные различия: внесерозные участки могут быть узкими или широкими.Строение. Для диафрагмы новорожденного характерна незаконченная диф-
ференнировка мышечных волокон. Однако по сравнению с другими скелетны¬
ми мышцами они оказываются более зрелыми, а все виды волокнистых струк¬
тур и рыхлой соединительной ткани представлены богаче.Иннервационный аппарат (рецепторы, двигательные окончания), хотя
и недостаточно дифференцирован, но расположен уже более зонально, особен¬
но окончания.Сосуды. У младенцев особенно развиты нижние диафрагмальные артерии,
отходящие от брюшной аорты. Число их варьирует от 1 до 4 (обычно 2), а диа¬
метр — от 1,5 до 2 мм. За их счет снабжаются края пищеводного отверстия, по¬
ясничный отдел и большая часть реберного. Сосуды вступают в мышцу вместе
с диафрагмальными нервами. Анастомозы между правой и левой артериями
особенно развиты в пределах сухожильного центра (Маточкин Н.Н., 1970), Не¬
сколько меньшими по диаметру являются аа. musculophrenicae и аа. cardia-
cophrenicae. Характерно также, что правая нижняя диафрагмальная артерия
окаймляет правый край отверстия нижней полой вены, а иногда своими ветвя¬
ми почти полностью окружает его. Левая нижняя диафрагмальная артерия рас¬
положена на расстоянии от 2 до 10 мм от левого края пищеводного отверстия.Вены также относительно хорошо развиты. Их внутриорганные сплетения
выражены четко и составляют систему портокавальных и кавокавальных анас¬
томозов. Наиболее крупными из них являются также vv. phrenicae inferiores, чис¬
лом от I до 9 (чаще по 2 на каждой стороне). Правые вливаются в нижнюю по¬
лую вену, а левые — как непосредственно в полую (от передненаружного отдела
мышцы), так и в левую почечную (от пояснично-реберного отдела). Зона ниж¬
них диафрагмальных вен соответствует границам коронарных и серповидной
связок. Кро.ме того, кровь отводится по многочисленным венам — спутникам
артерий. Лимфатические внутриорганные сети расположены соответственно
слоям диафрагмы. Формирование капилляров еще не закончено, имеются сле¬
пые одиночные вьфосты, незамкнутые петли, лакуны в местах слияния. Вне-
органные пути и узлы лежат по ходу вен, а также в области естественных отвер¬
стий. Отгок лимфы осуществляется в грудной проток непосредственно, а также
через межреберные, средостенные, загрудинные, желудочные и другие регио¬
нарные сосуды и узлы.Нервы диафрагмы (диафрагмальные, межреберные, блуждающие и симпа¬
тические) относительно крупные. Вне- и внутриорганные сплетения выявля¬
ются отчетливо, рецепторный аппарат (по сравнению с другими скелетными
мышцами) дифференцирован полнее. Правый диафрагмальный нерв прони¬
кает в сухожильный центр вблизи отверстия нижней полой вены, разделяясь
на 2-3 ветви. Левый вступает в мышечную часть обычно одним стволом. Ин¬
нервация мышцы в пределах пищеводного отверстия происходит от диафраг¬
мальных нервов и trunci vagales. Последние проходят спереди и сзади пищевода
и отдают веточки в состав диафрагмального сплетения, которое распространя¬
ется по ходу нижних диафрагмальных артерий. Чревное сплетение посылает
242и. Специальная частьстволики к ножкам диафрагмы и к диафрагмальным сплетениям. Распределе¬
ние внутриорганных нервных пучков идет по ходу сосудистых (Бараков В.Я.,
Маточкин Н,Н., 1970).В раннем детском возрасте обычно хорошо выражены грудино-реберные
треугольники, равно как и пояснично-реберные. Последние, как правило, бы¬
вают двусторонними, и с возрастом относительные размеры их уменьшаются.У новорожденных благодаря большим размерам левой доли печени зона
соприкосновения ее с нижней поверхностью диафрагмы относительно велика:
граница эта заходит за левую сосковую линию, но уже к первому полугодию она
смешается до левой парастернальной (Валькер Ф.И., 1951),Пороки развитияГрыжи собственно диафрагмы встречаются наиболее часто и подразделяются
на истинные (выпячивания истонченной зоны диафрагмы) и ложные (выпаде¬
ние внутренностей через дефекты ее куполов). Локализация выпячивания или
дефекта и форма грыжевых ворот могут быть различными (рис. 10.5).В основе возникновения истинных диафрагманьных грыж лежит задержка
дифференциации диафрагмы из первїїчной соединительнотканной во вторич¬
ную мышечную, приводяшая к истончению и выпячиванию части ее в фудную
полость, вследствие более высокого внутрибрюшного давления. Выпячивание
ограниченной зоны (до 30% плошади кзпгтола) чаще наблюдается с правой сто¬
роны (а) в переднем, центральном или заднем отделах купола. Выпячивание же
значительной зоны (до 80% плошади купола) обычно бывает левосторонним (б)
и, как правило, пристеночным, что может повести к образованию скользящих
грыж. Полное отсутствие развитого мышечного слоя одной из половин диа¬
фрагмы приводит к ее расслаблению — релаксации (в), которое обычно локали¬
зуется слева, при этом купол диафрагмы может достигать уровня И ребра.Дефекты диафрагмы возникают в результате несрастания ее зачатков между
собой и располагаются, как правило, в левой половине ее. Форма изъянов мо-Рис. 10.5. Форма и положение грыжевых ворот при грыжах собственно диафрагмы(по С.Я. Долецкому); а — истончение ограниченного, вентрально расположенного участка
правого купола диафрагмы; б — пристеночное истончение значительного участка
левого купола; е — релаксация левого купола; г — щелевидный дефект левого купола;
д — пристеночный треугольный дефект правого купола; е — аплазия левого купола
10. Операции на диафрагме243жет быть различной: шелевипной, овальной или треугольной. Узкие щели нахо¬
дятся обычно в области пояснично-реберного отдела диафрагмы пристеночно
или вблизи задней грудной стенки (г). Значительные дефекты (до 80% площади
купола) бывают треугольной или овальной формы и локализуются в боковых
отделах купола ((?). Полное отсутствие (аплазия) одной из половин диафрагмы
чаше наблюдается также слева (е).Грыжи пищеводного отверстия (рис. 10.6) также частый вид пороков развития
диафрагмы.В процессе образования грыж имеют значение многие моменты: задержка
опускания желудка, задержка формирования пищеводного отверстия и облите¬
рация серозных эмбриональных карманов, превращающихся затем в грыжевой
мешок, и др.При грыже пищеводного отверстия происходит смещение части или всего
желудка, покрытого дупликатурой серозной оболочки, в заднее средостение.
Грыжи пищеводного отверстия подразделяются на грыжи с приподнятым пи¬
щеводом (а) и околопишеводные (б). В первом случае пищевод имеет нормаль-
нуто длину, но изогнут на протяжении, так как кардиальный отдел желудка на¬
ходится выше диафрагмы. Во втором случае, при на.іичии околопищеводной
грыжи, пищевод расположен обычно, а желудок или часть его смещен в груд-
HVTO полость.Рис. 10.6. Виды грыж пищеводного отверстия {по С.Я. Долецкому):
а — грыжа с приподнятым пищеводом; б — околопищеводная грыжаРис. 10.7. Парастернальная грыжа диафрагмы (по А.В. Шацкому):
а — вид спереди; б — вид сбоку
244II. Специальная частьК грыжам переднего отдела диафрагмы относятся парастернальные (рис. 10.7)
и френо-перикардиальные. Парастернальные — истинные грыжи и возникают
при наличии расширенного грудино-реберного треугольника. Френо-перикар-
диальные грьтжрт встречаются очень редко, относятся к ложным, смещение ор¬
ганов при них происходит из брюшной полости в перикардиальную.10.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ{А.П. Лебедева)10.2.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖАХДоступ при оперативном лечении диафрагмачьной грыжи может быть транс¬
абдоминальным или трансторакальным. Выбор доступа зависит от вида грыжи
и ее локализации.Операции при врожденной истинной грыже собственно диафрагмыПоказания. Наличие диафрагмальной грыжи. Операцию производят по ус¬
тановлении диагноза.Положение больного при левосторонней истинной грыже: на спине. Под по¬
ясницу подкладьтвают валик.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции при левосторонней истинной грыже собственно диафраг¬
мы. Трансректальным доступом слева вскрывают брюшную полость. Осуще¬
ствляют ревизию верхних ее отделов. Ор¬
ганы осторожно выводят из грыжевого
мешка, предварительно в него вводят воз¬
дух (рис. 10.8).Для этого через дефект диафрагмы под
контролем пальца в грудную полость вво¬
дят металлический катетер, присоединяют
20-миллилитровый шприц и через него на¬
гнетают воздух. Низведение содержимого
грьгяси обычно происходит легко, так как
между органами и мешком не бывает спаек.
Затем грыжевой мешок выводят в брюшную
полость, при центральном расположении,
когда площадь его не превышает половины
всей поверхности купола диафрагмы, мешок
иссекают, а края диафрагмальной мышцы
сшивают двумя рядами отдельных капроно¬
вых или шелковых швов (рис. 10.9, й, б).
Истонченную зону диафрагмы можноР«. Ю.В. наложение пневмоторакса УШИТЬ ршюм параллельных сборных швов,
При операции ПО ПОВОДУ диафраг- которые нак,іадьівают не реже 1,5 см другяо2?!^омТвГевр5ь?ую“от^^^ друга- Первый вкол и последний вы-через отверстие В диафрагме ПОД КОНТ- КОЛ делают В мышечной части диафрагмыролем пальца введен толстый металл и- то
ческий катетер
10. Операции на диафрагме245Рис. 10.9. Пластика истонченной части диафрагмы: а— граница иссечения истонченной
части диафрагмы; б — на края образованного отверстия диафрагмы наложены швы; s — ушива¬
ние истонченной части диафрагмы двумя рядами параллельных гофрирующих швов; г — пластика
истонченной части диафрагмы грыжевым мешкомПри малом размере истонченного участка диафрагмы для ликвидации де¬
фекта используют кисетный шов, который накладывают по его краю. После
этого избыток грыжевого мешка выводят в брюшную полость.Поверх собранного в кисет грыжевого мешка накладывают 2-3 узловых кап¬
роновых или шелковых шва. При наложении швов надо помнить о возможнос¬
ти сращения легкого с грыжевым мешком. При наличии сраш;ений вскрывают
мешок и ликвидируют их острым и тупым путем.Если плошадь истонченной части превышает половину всей поверхности
пораженного купола, то для пластики диафрагмы используют грыжевой мешок.
Последний рассекают продольно соответственно длинной оси и подшивают к
мышечной части по краю ее с таким расчетом, чтобы образовалась дупликатура
из фыжевого мешка (рис. 10.9, г).При пристеночном расположении фыжевого мешка возникает так называе¬
мая скользящая грыжа. При этом истонченную зону рассекают дугообразно над
смещенными органами, которые вместе с частью грыжевого мешка смещают
книзу. Затем свободный край диафрагмы подшивают к межреберным мышцам
узловыми швами. Для большей прочности в шов включают надкостницу приле¬
жащего ребра. При значительной площадке истонченной зоны пристеночный
участок можно укрепить съемными петлеобразными швами по В.Ф. Войно-
Ясенецкому. Если после пластики в диафрагме остается участок, создающий
предпосылки к возникновению рецидива, то это место укрепляют подшивани¬
ем селезенки или левой доли печени. Брюшную полость послойно зашивают
наглухо. Пневмоторакс устраняют путем торакоцентеза и подключения аппара¬
та активной аспирации.Для закрытия больших дефектов используют аллопластику из медленно
рассасывающегося материала, например, капрона. После рассечения диа¬
фрагмы между листками истонченной части помещают сетку или лоскут ткани
(рис. 10.10).Операции при релаксации диафрагмыПоказания. Релаксация диафрагмы с наличием функциональных наруше¬
ний сердечно-сосудистой и дыхательной системы.Положение больного: на здоровом боку, под поясницу подкладывают валик.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
24ЄII. Специальная частьеРис. 10.10. Техника фиксации капроновой сетки между листками истонченной зоны
диафрагмы: а — низведение диафрагмы; б — поперечное ее рассечение; е — фиксация
переднего листка; г — подшивание капроновой сетки; д — фиксация заднего листка;
е — пластика в законченном видеТехника операции. Производят торакотомию в седьмом межреберье слева.
Осматривают диафрагму, выясняя степень ее истончения. Далее осуществля¬
ют пластику в зависимости от анатомических особенностей. Купол диафрагмы
рассекают продольно или поперечно, образовавшиеся лоскуты накладывают
друг на друга и сшивают отдельными капроновыми швами, удваивая диафрагму
(рис. 10.11, а).Образуют складку истонченной части диафрагмы, не рассекая ее, и сшивают
ткани отдельными швами сначала по реберному краю, а затем вершину полу-
10. Операции на диафрагме247Рис. 10.11. Пластика диафрагмы при релаксации: а — удвоение диафрагмы после
продольного ее рассечения; б, в — сшивание истонченной части без рассечения
диафрагмы; г, д — наложение швов после крестообразного рассечения —
создание четырехслойной диафрагмыченной склалки подшивают к противоположной стороне диафрагмы, утраивая,
таким образом, ее купол (рис. 10.11, в).Истонченную часть диафрагмы рассекают крестообразно, образуя, таким
образом, 4 лоскута, и подшивают по краю вершину каждого из них к основанию
противоположного, образуя, таким образом, четырехслойную грудобрюшную
преграду (рис. 10.11, г, д). Закончив пластику диафрагмы, зашивают послой¬
но торакотомическую рану. Пневмоторакс ликвидируют путем дренирования
грудной полости и подсоединения аппарата активной аспирации.Релаксация диафрагмы справа лишь при значительной степени выражен¬
ности может потребовать оперативного вмешательства. Трансторакальным до¬
ступом выполняют один из видов пластики, как изложено выше.Операции при врожденной ложной грыже собственно диафрагмыЛожные грыжи обычно бывают левосторонними.Показания. Наличие левосторонней грыжи собственно диафрагмы.
Положение больного: на спине, под поясничный отдел подкладьшают валик.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
248II. Специальная частьТехника операции. Брюшную полость вскрывают трансректальным разрезом
слева. Производят пальцевое обследование и выявляют локализацию дефекта
в диафрагме, определяют объем и характер содержимого грыжи. Брюшные ор¬
ганы низводят из грудной полости осторожным потягиванием. Для того чтобы
низведение было менее травматичным, предварительно накладывают пневмо¬
торакс. После низведения брюшных органов ушивают дефект диафрагмы. Вид
пластики зависит от величины и расположения дефекта. При заднем щелевид¬
ном дефекте и наличии пристеночного мышечного валика (остаток диафрагмы)
края дефекта сшивают без освежения их двумя рядами отдельных узловых шел¬
ковых или капроновых швов.При овальной или треугольной форме дефекта края его сближают матрац¬
ными или отдельными узловыми швами. Завершив пластику дефекта диафраг¬
мы, брюшную полость зашивают послойно наглухо. Для ликвидации пневмо¬
торакса производят торакоиентез, в плевральную полость вводят резиновую
трубку и подключают аппарат активной аспирации с минимальным давлением
4—5 см вод. ст.Операции при грыжах пищеводиого отверстияПоказания. Диагностированная грыжа пищеводного отверстия.Положение больного: на боку, под поясничный отдел подкладывают валик.
Рука на стороне операции отведена и фиксирована к дуге операционного стола.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. В желудок через нос вводят тонкий
зонд.Техника операции при правосторонней грыже. Грудную полость вскрывают
в VII межреберье разрезом от среднеключичной до лопаточной линии. В пере¬
днем углу раны при необходимости пересекают VI ребро. Кровоточаш,ие сосу¬
ды перевязывают. Рану расширяют полуавтоматическим ранорасширителем.
В нижнем отделе заднего средостения около пищевода выделяют грьокевой ме¬
шок и вскрывают его продольно между пинцетами (рис. 10.12, а).Органы, находящиеся в грыжевом мешке, низводят в брюшную полость.
Грыжевой мешок иссекают полностью, но осторожно, стараясь не травмироватьВРис. 10.12. Операция при грыже пищеводного отверстия трансторакальным доступом;а — рассечение грыжевого мешка и иссечение его (граница иссечения показана пунктиром);
6 — сшивание медиальных ножек диафрагмы отдельными шелковыми швами; в — фиксация
пищевода к ножкам диафрагмы в местах их соприкосновения
10. Операции на диафрагме 249блуждающий нерв. Затем мобилизуют кверху пищевод на 3-5 см. Медиальные
ножки диафрагмы сшивают отдельными капроновыми или шелковыми швами
под контролем зрения или пальца, захватывая в шов всю толщу мышцы и пе¬
ремещая пищевод в переднемедиальный отдел грыжевых ворот (рис. 10.12, б).
После ушивания пищеводный канал должен свободно пропускать ііалец хи¬
рурга. Пластику грыжевых ворот заканчивают фиксацией пищевода 2-3 щвами
к ножкам диафрагмы в месте их соприкосновения (рис. 10.12, в). Грудную по¬
лость послойно зашивают наглухо. Для ликвидации пневмоторакса производят
торакоцентез и подключают аппарат активной аспирации.Техника операции при левосторонней грыже. Можно использовать как тора-
котомический, так и трансабдоминальный доступ.Производят срединную лапаротомию разрезом от мечевидного отростка
до пупка, огибая его слева. Моби,тизуют левую долю печени, пересекая тре¬
угольную связку и левый отдел венечной связки, печень отводят вниз. Желу¬
док оттягивают вправо и вниз, после чего обнаруживают пищеводное кольцо
диафрагмы. Смещенные в грудную полость органы, обычно петли тонкой и
толстой кишок, низводят в брюшную полость. Затем производят два циркуляр¬
ных разреза брюшины (грыжевой мешок) в области пищеводного отверстия и
у кардии (рис. 10.13, й), мешок вьщеляют (рис. 10,13, б) и уда-тяют, стараясь не
травмировать бл>'ждающий нерв. После этого мобилизуют пищевод так, чтобы
абдоминальный его отдел на протяжении 2-3 см располагался яиже пищевод¬
ного отдела диафрагмы (рис. 10.13, в, г).Расширенное пищеводное отверстие уіпивают отдельными шелковыми шва¬
ми позади пищевода, смещая его в переднелатеральньтй отдел грыжевых ворот
диафрагмы (рис. !0.13, д, е). Шов проводят через всю толщу мышечной ножки
под контролем зрения и пальца. Вновь сформированное пищеводное отверстие
должно пропускать палец хирурга. Затем пищевод фиксируют к медиальным
ножкам диафрагмы отдельными шелковыми швами. Рану передней брюшной
стенки послойно зашивают наглухо.Операции при врожденной передней (парлстернлльной) грыже диафраі мьіПередние грыжи проходят через щель Лоррея, всегда имеют грыжевой ме¬
шок и располагаются в переднем средостении, между перикардом и грудиной.Показания. Наличие парастсрнальной грыжи диафрагмы. Операцию произ-
■одяпг по установлении диагноза.Положение больного: на спине, под поясничный отдел подкладывают не-
баїьшой валик.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Производят срединную лапаротомию разрезом от мече-
■юшого отростка, огибая пупок слева. Находят грыжевые ворота. Из грыжевого
мешка низводят в брюшную полость органы, сместившиеся в переднее средо¬
стение, осторожным потягиванием их вниз. Грыжевые ворота расширяют тупы¬
ми крючками. Производят ревизию грыжевого мешка, последний отслаивают от
оариетальной плевры и от перикарда, при помощи влажных марлевых тупферов
щжи применяют гидравлическую препаровку. После выделения мешок захваты¬
вают зажимами и отсекают по краю дефекта диафрагмы. Грыжевые ворота за-
250II. Специальная частьРис. 10.13. Этапы операции при грыже пищеводного отверстия трансабдоминальным
доступом (по С.Я. Долецкому): а — линия циркулярных разрезов брюшины; б ~ иссечение
грыжевого мешка: а, г — мобилизация пищевода; д — смещение пищевода в переднебоковой
отдел грыжевых ворот; е — зашивание пищеводного отверстия отдельными узловыми
шелковыми швами и фиксация пищевода к медиальным ножкам диафрагмышйвают отдельными швами, накладываемыми на мышечный слой диафрагмы.
Второй ряд швов накладывают на париетальную брюшину, перитонизируя пер¬
вый ряд швов, С.Я. Долецкий считает, что грыжевой мешок можно не иссекать,
особенно в тех случаях, когда бывает технически трудно его выделить. Рециди¬
вов не бывает. Рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо.
10. Операции на диафрагме 251Операции при френоперик.\рдиальной грыжеФреноперикардиальньге грыжи всегда ложные. В перикарде имеется дефект,
который соединяет полость перикарда с брюшной полостью.Техника операции. Брюшную полость вскрывают срединным разрезом от ме¬
чевидного отростка, огибая пупок слева. Выявляют грыжевые ворота. Из полос¬
ти перикарда кишечные петли низводят в брюшную полость. Зашивают дефект
в перикарде, линию швов прикрывают лоскутом из париетальной брюшины,
повернутой на ножке, или сальником. При этом надо помнить, что к сердцу
должна прилегать серозная оболочка. Для прочности под лоскут можно подкла-
дывать аллотрансплантат, который должен быть изолирован от полости пери¬
карда. Со стороны брюшной полости его изолировать не обязательно, так как
здесь он прикрывается печенью и в последующем с ней срастается. Переднюю
брюшную стенку послойно зашивают наглухо.Операции при приобретенных (постгравматических) диафрагмальных грыжахОперации при острой посттравматической грыже. Показания. Разрыв диафраг¬
мы, смещение органов брюшной полости в грудную. Операцию производят по
срочным показаниям в ближайшие часы после травмы.Положение больного: на спине, под поясничный отдел подкладывают валик.Обезбашвание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Производят срединную лапаротомию. Осуществляют
ревизию диафрагмы и органов брюшной полости. При острой травме органы
брюшной полости обычно «вколочены» в рану диафрагмы и ущемлены в ней.
Расширяют рану диафрагмы и вводят воздух в плевральную полость (см. выше).
Освобождают ущемленные органы, низводят их в брюшную полость и тщатель¬
но осматривают. При обнаружении повреждений восстанавливают целостность
органов. Дефект диафрагмы зашивают двумя рядами отдельных шелковых
швов. Для ликвидации пневмоторакса производят торакоцентез и подключают
аппарат активной аспирации. Переднюю брюшную стенку послойно зашивают
наглухо.Операции при хронической посттравматической диафрагмальной грыже. Пока¬
зания. Наличие хронической посттравматической грыжи. Ликвидация грыжи,
возникшей после тупой травмы живота, требует трансабдоминального доступа.
При грыже, возникшей после огнестрельного или ножевого ранения, ввиду на¬
личия спаек, показан трансторакальный доступ.Техника операции. Лапаротомию производят трансректальным доступом, на
стороне грыжи. Послойно вскрывают брюшную полость. Производят ревизию
места повреждения диафрагмы. Сращения рассекают так, чтобы не десерози-
ровать мобилизуемые органы (на них оставляют ткань рубцов или диафрагмы).
После полного освобождения смещенных органов и низведения их дефект в
диафрагме зашивают двумя рядами швов. При наличии значительного дефекта,
когда не удается сблизить края раны диафрагмы, вшивают капроновую сетку-
заплату. Рану передней брюшной стенки послойно зашивают наглухо.Торакотомию производят переднебоковым доступом в седьмом межреберье
на стороне грыжи. Послойно вскрывают грудную клетку, при необходимости
пересекают спереди одно или два ребра, расположенные выше. Все сращения
252 Ч. Специальная частьмежду плеврой и смещенными органами рассекают ножницами. Обнажают края
дефекта диафрагмы, расширяют его тупыми крючками, после чего мобилизо¬
ванные органы осторожно погружают в брюшную полость. Дефект диафрагмы
зашивают двумя рядами узловых шелковых швов. Рану грудной стенки послой¬
но зашивают наглухо. Плевральную полость дренируют и подключают систему
активной аспирации. Степень расправления легкого и ликвидацию гемоторакса
контролируют рентгенологически.Операции при диафрагмальных грыжах у новорожденныхПоказания. Врожденная левосторонняя диафрагмальная грыжа собственно
диафрагмы, с признаками «асфиксического ущемления». Операцию проводят
в первые часы после рождения ребенка.Положение больного: на спине, на уровне лопаток подкладывают валик.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Производят л апаротомию правосторонним трансректаль¬
ным доступом. Послойно вскрывают брюшную полость. Брюшину вскрывают
между пинцетами и рассекают подлине раны с задним листком апоневроза пря¬
мой мышцы живота. После вскрытия брюшной полости осматривают ее содер¬
жимое, обращают особое внимание на верхние отделы, выявляя особенности
расположения органов, внедренных в грудную полость.Определяют размеры, форму и локализацию дефеісга в диафрагме. По краю
дефекта в грудную полость под контролем папьца вводят толстый металличе¬
ский катетер и через него с помощью 20-миллилитрового шприца нагнетают
40-60 мл воздуха. После наложения пневмоторакса низводят органы в брюш¬
ную полость. Начинают с осторожного потягивания тонкой кишки, затем тол¬
стой и в последнюю очередь низводят паренхиматозные органы.Для низведения в брюшную полость селезенки расширяют дефект в диа¬
фрагме тупыми крючками или пальцем.При высоком расположении левой почки она должна быть низведена ниже
диафрагмы. Для этого в околопочечную клетчатку вводят 0,25% раствор ново¬
каина в возрастной дозе.При расположении в грудной полости селезенки и желудка с хвостом под¬
желудочной железы их низводят вместе, расширяя дефект в диафрагме.После низведения органов брюшной полости осуществляют ревизию плев¬
ральной полости и легкого. Если грыжа истинная, то грыжевой мешок захваты¬
вают пинцетом и осторожно извлекают в брюшную полость, затем его вскрыва¬
ют, осматривают легкое и плевральную полость, после чего мешок иссекают по
краю дефекта диафрагмы (рис. 10.14).Пластика диафрагмы зависит от величины и формы ее дефекта и от вели¬
чины грыжевого мешка. Если мышечный валик диафрагмы выражен хорошо
и дефект имеет щелевидную форму, то его зашивают узловыми шелковыми
швами. Если мышечный валик отсутствует или выражен плохо, то накладывают
1 —2 укрепляющих погружных шва вокруг ребра по Г.А. Баирову. Для этого край
диафрагмы прошивают П-образно прочной шелковой нитью, один конец кото¬
рой выводят длинной иглой в восьмом межреберье изнутри наружу с выколом
через кожу (рис. 10.15).
10. Операции на диафрагме253Рис. 10.14. Пластика истинной диафрагмальной грыжи у новорожденных: а — грыжевой
мешок захватывают у вершины и извлекают в брюшную полость; б — грыжевой мешок
вскрывают и иссекают по краю дефекта диафрагмыft.'//АРис. 10.15. Пластика диафрагмы при ложной диафрагмальной грыже (по Г.А. Баирову):
а — мышечный валик вдоль грудной стенки отсутствует; наложены два укрепляющих
погружных шва вокруг ребра с выколом наружу в восьмом межреберье; обратный
вкол иглы производят в то же отверстие, проводят иглу вокруг ребра
и выкапывают в грудную полость; б — лигатуру завязываютОбратный вкол иглы производят в то же отверстие, проводят иглу вокруг
ребра и выкалывают в грудную полость через седьмое межреберье. При завя¬
зывании узла край диафрагмы подтягивают к грудной стенке, а снаружи ниіь
погружают под кожу. При больших размерах отверстия в центре диафрагмы на
края его накладывают швы-держалки и, потягивая за них, придают дефекту ли¬
нейную форму, а затем сближают края раны при помощи П-образных швов;
завязывая последние, ликвидируют дефект.
254//. Специальная частьДефект треугольной формы обычно
удается зашить отдельными узловыми
или П-образными швами. После лик¬
видации дефекта диафрагмы произво¬
дят ревизию органов брюшной полости
для выявления сопутствующих пороков
развития. После этого в корень брыжей¬
ки вводят 5—7 мл 0,25% раствора ново¬
каина, и органы погружают в брюшную
полость. Рану брюшной стенки послой¬
но зашивают наглухо. Плевральную по¬
лость дренируют (рис. 10.16ІОшибки, опасности, осложнения. При
недоразвитии брюшной полости погру¬
жение низведенных органов приводит к
повышению внутрибрюшного давления.
Предотвратить осложнение позволя¬
ет этапная пластика брюшной стенки.
На первом этапе отсепаровывают кожу
брюшной стенки и сшивают эти лоскуты
над внутренними органами (формируют
вентральную грыжу). Вторым этапом,
через 7-10 дней, иссекают еще неокреп¬
ший послеоперационный рубец, погру¬
жают внутренние органы в брюшную по¬
лость и послойно зашивают брюшину, апоневроз и кожу, т.е. восстанавливают
нормальные анатомические соотношения тканей передней брюшной стенки.Рис. 10.16. Дренирование плевральной
полости у новорожденных после ликви¬
дации диафрагмальной грыжи10.2.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОДЦИАФРАГМАЛЬНОМ АБСЦЕССЕПоказания. Наличие поддиафрагмального абсцесса. В соответствии с лока¬
лизацией и степенью распространения гнойника используют переднебоковой,
задний, внебрюшинные, внеплевральный или чресплевральный доступы.Положение больного: на спине или на здоровом боку, под туловище подло¬
жен валик.Обезболивание: масочный, при тяжелом состоянии — эндотрахеальный
наркоз.Техника операции. Переднебоковой подреберный внебрюшинный доступ
(рис. 10.17).Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят па¬
раллельно реберной дуге на 1 см ниже нее, начиная от наружного края прямой
мышцы живота до передней подмышечной линии. При необходимости разрез
продолжают до средней подмышечной линии.Тупо, по ходу волокон, раздвигают наружную, внутреннюю косые, рассека¬
ют апоневроз поперечной мышцы живота, не повреждая поперечную фасцию.Тупым крючком приподнимают реберную дугу и оттягивают ее вверх.Далее обнажают внутрибрюшную фасцию, которую вместе с брюшиной
и предбрюшинной клетчаткой осторожно отслаивают от нижней поверхности
диафрагмы. Этот этап операции обычно особых трудностей не представляет.
10. Операции на диафрагме255Рис. 10.17. Внебрюшинный подреберный доступ к абсцессу в правом
первдневерхнем поддиафрагмальном пространствеОпределяют очаг размягчения (флюктуации) и вскрывают абсцесс неболь¬
шим разрезом брюшины вместе с /. endoabdominalis. Если же флюктуация неот¬
четлива или вовсе не определяется, то прибегают к предварительной пункции
гнойника с последующим его вскрытием по игле.Задний внебрюшинный доступ. Разрез длиной 8—10 см делают по нижнему
]фаю XII ребра. Рассекают мягкие ткани до поперечной фасции. Тупым крюч¬
ком оттягивают нижние зубцы диафрагмы. От диафрагмы осторожно, тупым
путем, в направлении вверх к ее куполу отделяют фасцию вместе с брюшиной.
Подойдя к гнойнику, его вскрывают.Внеплевральный доступ через spatium praediaphragmaticum по А.В. Мельникову
(рис. 10.18).Рис. 10.18. Доступы к поддиафрагмальному пространству (схема распила нижнего
края грудной клетки и верхнего края брюшной стенки по А.В. Мельникову): 1 — sinus
costo-diaphragmaticus', 2 — spatium praediaphragmaticum-, 3 ~ диафрагма
256 //. Специальная частьРазрез проводят параллельно краю реберно-диафрагмального синуса выше
реберной дуги на два поперечника пальца. Края разреза растягивают крючками.
Поднадкостнично резецируют IX и X ребра. Рассекают внутригрудную фасцию
и обнажают реберно-диафрагмальный синус. Осторожно пересекают связки
и тупо отделяют край синуса (плевру) от передней поверхности диафрагмы. За¬
тем рассекают диафрагму параллельно краю отслоенной плевры и проникают в
поддиафрагмальное пространство. Верхний край разреза диафрагмы сшивают
узловыми швами с краем рассеченных мышц грудной стенки и таким образом
полностью изолируют плевральную полость.Чресплевральный доступ (рис. 10.18). Разрез длиной 8-10 см проводят по
X ребру через все слои до надкостницы. Надкостницу (передний листок) рас¬
секают на протяжении 8—10 см и резецируют поднадкостнично X ребро. Через
задний листок надкостницы пунктируют абсцесс, убеждаются в наличии гноя
и рассекают надкостницу. Для предупреждения попадания гноя в плевральную
полость (в момент и после вскрытия абсцесса) ее изолируют путем наложения
непрерывного обкалывающего петлеобразного шва вокруг места предполагае¬
мого разреза для вскрытия абсцесса. Игла должна проходить сквозь внутрифуд-
ную фасцию, реберную и диафрагмальную плевру и диафрагму. Следует избе¬
гать попадания иглы в полость абсцесса. В центре обшитого участка рассекают
внутрифудную фасцию, плевральные листки и диафрагму. Входят в полость
абсцесса.При всех доступах опорожнять полость поддиафрагмального абсцесса сле¬
дует медленно во избежание кровотечения и коллапса. После эвакуации гноя
полость абсцесса тщательно обследуют пальцем, разделяют сращения (острым
или тупым путем), ликвидируют карманы, наличие которых препятствует отто¬
ку гноя и спадению стенок полости. В ее отлогие места вводят резиновую фуб-
к>^ и тампон-сигару, оставшееся пространство заполняют марлевым тампоном,
смоченным гипертоническим раствором натрия хлорида или пропитанные ма¬
зью Вишневского.Ошибки, опасности, осложнения. При переднем доступе возможна задержка
эвакуации гноя из полости абсцесса вследствие плотного прилегания края ре¬
берной дуги к печени. В таких случаях требуется наложение контрапертуры.Для этого, отступив на 4—5 см кнаружи от основного разреза, дополнитель¬
но рассекают кожу с подкожной клетчаткой длиной до 3 см. В основную рану^
вводят корнцанг и продвигают его в направлении дополнительной, выпячивают
кончиками зажима мягкие ткани, фасцию рассекают и тупо раздвигают все мы¬
шечные слои, обнажая инструмент. Бранши корнцанга раздвигают, захватыва¬
ют марлевый тампон, смоченный гипертоническим раствором натрия хлорида
или пропитанным мазью Вишневского, и проводят его в полость абсцесса.
ОПЕРАЦИИ НА ЛЕГКИХ11.1. АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ{Т.Н. Морозова)Трахея и главные бронхи {trachea et bronchi principales)Эмбриогенез. Уже на 3-й неделе развития эмбриона на вентральной поверх¬
ности глоточной кишки появляется выпячивание эпителия, которое, посте¬
пенно разрастаясь в каудальном направлении, превращается в трубку, а затем
отшнуровывается. Сохраняется лишь связь в краниальной части ее с глоточным
отделом вторичной кишки,К концу 3-й и началу 4-й недели на хвостовом отделе трубки обозначают¬
ся два выпячивания — зачатка бронхов, при этом правое — более широкое и
короткое, левое — узкое и длинное, в дальнейшем идет процесс разветвления
бронхов вплоть до альвеол.Из мезенхимы, окружающей эти образования, развиваются остальные со¬
ставные элементы трахеи и бронхов: хрящи, гладкие мышцы, соединительная
ткань, сосуды. Эпителиальную основу трахеи и бронхов составляет эпителий
кожного типа, развившийся из прехордальной пластинки. Слизистые железы
формируются из эпителия.На 8-й неделе внутриутробного периода развития окружающая эпителиаль-
н\то трубку мезенхима уплотняется, образует сегменты, в которых появляются
хрящевые пластины, не замкнутые дорсально. Одновременно дифференциру¬
ются волокна гладкой мускулатуры. К концу 8-й недели развивающиеся хрящи
и мышечные волокна определяются уже отчетливо. В эти же сроки появляются
эластические волокна, идет невротизация и васкуляризация дыхательной труб¬
ки. К концу 5-го месяца развития все составные части трахеи и бронхов уже
сформированы.♦Детаан оперативная хирургия
258II. Специальная частьВследствие общности эмбриональной закладки дыхательных путей с пи¬
щеварительным трактом в случае нарушения развития этих органов на этапах
эмбриогенеза возможно появление различных пороков (трахеопищеводные,
бронхопищеводные свиши и др.).Возрастные особенности. Положение. Трахея расположена в области шеи
и в грудной полости (переднее средостение). Грудной отдел ее составляет у но¬
ворожденных Vs всей длины органа, у взрослых же — около Vj.Начало трахеи у новорожденных проецируется на III или IV шейные поз¬
вонки, с возрастом опускается на V—VI шейные позвонки.Бифуркация у новорожденных проецируется на уровне нижнего края телаIII или IV грудного позвонка. У детей первого года жизни она располагается на
уровне нижнего края тела III фудного позвонка, у 2-летних — на середине телаIV позвонка, в возрасте 6 лет — верхнего края V позвонка, а у 12-летних — телаVI грудного позвонка.На переднюю грудную стенку бифуркация трахеи проецируется у детей ран¬
него возраста — на I ребро, у подростков — на II.Отмечается известная взаимосвязь между скелетотопией трахеи и формой
грудной клетки (рис. 11.1).По отношению к срединной линии тела отмечается заметное смешение ее
вправо, реже она лежит в срединной сагиттальной плоскости или же отклоня¬
ется вправо только ее бифуркация. Положение трахеи у живого изменяется при
дыхании: во время вдоха она выпрямлена, во время выдоха — изогнута; изгиб,
по наблюдению К. К. Васильевой (1967), отмечается на уровне VII шейного поз¬
вонка и может быть как во фронтальной плоскости (влево), так и в сагиттальной
(кпереди). Глубина расположения трахеи по отношению к передней грудной
стенке различна: у недышавшего ребенка она более приближена кпереди, чем
у дышавшего. После установления дыхания это соотношение связано с формой
груди: при конусовидной грудной клетке трахея располагается глубже, при пи¬
рамидальной — поверхностнее.Рт. 11.1. Различия положения бифуркации трахеи и главных бронхов
при конусови/ц10й (а) и пирамидальной (б) формах грудной клетки
11. Операции на легких259Угол бифуркации трахеи колеблется от 40 до 90°. Углы отклонения глав¬
ных бронхов от продольной оси трахеи варьируют: правый — от 15 до 30°, ле¬
вый — от 20” до 40°. При томографическом клиническом обследовании ново¬
рожденных выяштено, что проксимальные отрезки обоих бронхов отклоняются
от трахеи одинаково; в дистальных же отделах направление бронхов меняется,
и слева угол отклонения становится больше, чем справа. Кроме того, при вдо¬
хе угол бифуркации уменьшается (бронхи располагаются более отвесно); при
выдохе — увеличивается (бронхи как бы приподнимаются). Колебания угла в
зависимости от фазы дыхания составляют от 10 до 20“ (Линденбратен Д .С., Лин-
денбратен Л.Д., 1957).Форма трахеи может быть относительно короткой и широкой или длинной
и узкой. Внешние очертания ее напоминают конус с основанием, направлен¬
ным вверх, цилиндр или веретено. На поперечном сечении обычно она имеет
форму эллипса с преобладаюш:им фронтальным диаметром, реже — круга или
полуовала, удлиненного в сагиттальной плоскости.Главные бронхи бывают цилиндрической или воронкообразной формы.
Расширенные участки расположены в дистальных отделах (у места деления на
долевые) или в проксимальных (вблизи бифуркации).Размеры. Длина трахеи у новорожденных колеблется от 3,2 до 4,5 см, при
этом шейный отдел относительно длиннее и составляет Yj всей протяженности
органа. Фронтальный диаметр на уровне I грудного позвонка варьирует от 0,5
до 0,8 см, сагиттальный — от 0,5 до 0,7 см.Главные бронхи у маленьких детей относительно узки.Правый главный бронх делится на верхнедолевой, среднедолевой и нижне¬
долевой. Между двумя последними существует так называемый промежуточ¬
ный бронх. У детей первого года жизни длина его в среднем равна 0,7 см, а ши¬
рина — около 0,6 см; у 5-летних длина промежуточного бронха определяется в1 см, а ширина — 0,9 см; к 12 годам размеры этого бронха увеличиваются соот¬
ветственно до 1,2 и 1,3 см в среднем.Левый главный бронх разделяется на верхнедолевой и нижнедолевой. Ддина
главных бронхов у новорожденных колеблется от 0,6 до 0,8 см (правого) и от 1,3
до 1,6 см (левого), ширина — соответственно от 0,5 до 0,7 см и от 0,4 до 0,6 см. Сред-
ние размеры главных и долевых бронхов у детей представлены в табл. 11.1 и 11.2.При дыхательных экскурсиях у детей изменяются размеры трахеи и бронхов;
в фазе вдоха просвет их становится несколько больше, в фазе выдоха — меньше.Таблица 11.1Средние размеры (см) главных бронхов у детей(поТ.И. Морозовой)ВозрастСправаСлевадлинаширинадлинаширинаДо 1 года0,60,51,30,6От 1 года до 2 лет0,80,81,50,7От 2 до 5 лет1,41,02,21,0От 5 до 10 лет1,41,02,21,0От 10 до 15 лет2,01,53,01,3
Таблица 11.2Средние размеры (см) долевых бронхов у детей(поТ.И. Морозовой)ВозрастСправаСлеваверхнедолевойсреднедолевойнижнедолевойверхнедолевойнижнедолевойдлинаширинадлинаширинадлинаширинадлинаширинадлинаширинаДо 1 года0,50,40.70,40.40,7-0.80,30,60,40.3-0,4От 1 до 2 лет0,60,80,70,60,40,70.30,7-0.80,40.6-0,8От 2 до 5 лет0,71,00.90,70,60,80,31,1-1.30,50.6-0.8От 5 до 10 лет0,7-0,81,30,9-1,00,7-0,80,60,80,51,3-1,50.50,8От 10 до 15 лет1,01,3-1,51,2-1,40.91.01,0-1,30,8-1,01,5-1,90.70,9-1,2
11. Операции на легких 261Синтопия шейного отдела трахеи детально описана в разделе «Шея». В груд¬
ном отделе впереди трахеи располагается дуга аорты, левая безымянная вена,
перикард с сердцем. Между безымянной артерией (справа) и левой общей сон¬
ной артерией (слева) к трахее прилежит вилочковая железа, верхушки долей ко¬
торой нередко прикрывают у маленьких детей переднюю поверхность шейного
отдела трахеи. Сзади на всем протяжении к трахее прилежит пищевод.В связи с оперативными вмешательствами, производимыми на этих органах
по поводу пороков развития, важна их взаимная топофафия. В шейном отделе
пищевод чаще расположен чуть слева от левого края трахеи. В начале грудно¬
го отдела он, пересекая трахею сзади, ложится кнаружи от правого края трахеи
и таким образом пересекает сзади начальный отдел правого бронха.Правый главный бронх сверху прикрыт концевым отделом безымянной
вены вблизи ее слияния с верхней полой веной.Легочные артерии располагаются впереди обоих главных бронхов, причем
левая артерия полностью прикрывает левый бронх, а правая лишь нижнюю по¬
ловину правого.Сбоку от трахеи, в правой и левой трахеопищеводных бороздах, располага¬
ются соотвстсгвующие возвратные нервы и нижние щитовидные артерии.Связки трахеи выражены слабо, мышечные пучки в них не опреде.іяются.
Околотрахеальная клетчатка рыхлая, с небольшим количеством жировых вклю¬
чений, вследствие чего орган легко смещается на всем протяжении.Строение. Трахея обладает относительно слабой упругостью вследствие тон¬
кости ее стенки (толщина около I мм) и хрящевых колец. Число последних ва¬
рьирует от 15 до 20, высота их — от 1 до 3 мм.Слизистая оболочка рыхлая, богата клеточными элементами и кровеносны¬
ми сосудами; при бронхоскопии она интенсивно розовая, особенно в перепон¬
чатой части. При воспалительных процессах легко набухает, что может приве¬
сти к асфиксии.Секреторные железы и эластические волокна развиты слабо; слой гладких
мышечных волокон хорошо выражен в перепончатой части, а .между хрящевы¬
ми кольцами представлен единичными пучками (Гундобин Н.П., 1937). Строе¬
ние бронхов такое же, как и трахеи, число хрящевых колец в них колеблется от 4
до 8 (справа) и от 8 до 12 (слева).Сосуды. Источники артериачьного снабжения трахеи и бронхов варьируют.
В шейном отделе ими могут быть а. thyroidea inferior, а. thoracica interna', в труд¬
ном — rami bronchiales, rami oesophagei, aa. intercostales 1 w //и др.Трахеальные и бронхиальные ветви крайние тонки, а число и топография их
весьма изменчивы (рис. 11.2).Отток крови происходит по одноименным венам, главным образом
в W. thyroideae, bronchiales, v. thoracica interna, w. azygos, hemiazygos и др.Внутриорганные сосуды, в том числе и лимфатические, имеются во всех
слоях (особенно в перепончатой и межхрящевой частях) в виде поверхностного,
подслизистого и слизистого сплетений. Последнее развито у новорожденных
наиболее хорошо. Лимфатические капилляры дифференцированы недостаточ¬
но. Экстраорганные лимфатические пути связаны с трахеальными верхними
и нижними, трахеобронхиальными, бронхопульмональными, передними и за¬
дними медиастинальными узлами.
262//. Специальная частьРис. 11.2. Положение гг. bronchiales ка пере/шей (а) и задней {б) поверхности трахеи
и бронхов: 1 — грудной отдел аорты; 2 — пищевод; 3 — гг. bronchialesНервы. Положение и количество ветвей, иннервирующих трахею и брон¬
хи, изменчиво. Источники их (стволы блуждающих и возвратных нервов, вет¬
ви шейных и верхних грудных уз.тов пограничного ствола), равно как и сами
ветви, хорошо контурируготся. Интраорганные сплетения, узлы и рецепторный
аппарат преимущественно располагаются на задней стенкс трахеи и бронхов.
В младшем детском возрасте отмечается относительная насыщенность рецеп¬
торами слизистой оболочки, что при ее раздражении может привести к рефлек¬
торным спазмам, отеку и даже ателектазу легкого.Легкие (pu(mones)Эмбриогенез. К концу 5-й недели уже полностью сформирована эпителиаль¬
ная основа дыхательной трубки. Дальнейшее формирование внутрилегочных
бронхов происходит ди- или трихотомически путем выпячивания дистальных
отделов бронхов и врастания lix в окружающую мезенхиму. Этот процесс про¬
должается до 6-го месяца внутриутробного периода, когда все истончающаяся
система бронхиального дерева заканчивается образованием альвеол. Последние
возникают на стенках самых тонких разветвлений бронхов, альвеолярных ходах
и на концевых пузырчатых расширениях в виде многочисленных выпячиваний.
Одновременно происходит преобразование эпителия дыхательных путей.С 4-го месяца внутриутробного развития многослойный эпителий дыхатель¬
ной трубки замещается мерцательным, а в альвеолах превращается в плоский
однослойный эндотелий. В концевых ветвлениях бронхов и в альвеолах разви¬
вается хорошо выраженный слой эластических волокон.Формирование остальных составных элементов легкого идет параллельно
в дистальном направлении. В бронхах II и III порядков хрящи появляются на
3-м месяце, IV и V порядка — на 4—5-м месяце, а к 6-му месяцу внутриутробного
развития в структуре бронхов хорошо представлены гладкомышечные волокна.Первичная капиллярная сеть возникает из мезенхимы — единая для трахеи,
бронхов, легких и пищевода. На ранних стадиях развития она единственная
11. Операции на легких 263в кровоснабжении легкого. Устанавливается связь ее со спинной аортой, а так¬
же с кардинальными венами.Начиная с 5-й недели эмбриогенеза из 6-й ттары жаберных артериальных дуг
образуются правая и левая легочные артерии, периферические капилляры кото¬
рых анастомозируют с первичной сетью легкого. Эти анастомозы сохраняются
в течение всей жизни человека и составляют связь бронхиальных сосудов (боль¬
шой круг кровообращеніія) и легочных (малый круг).Легочные артерии вначале располагаются по бокам от трахеи и спереди от
главных бронхов. На 6-й неделе они укорачиваются, идут почти горизонтально,
а затем сливаются с легочным стволом, развивающимся из артериального ство¬
ла путем перешнуровки и деления на восходящую аорту и легочный ствол.Легочные вены формируются на 5~7-й неделе в легочной строме из капил¬
лярной сети и в виде одиночного ствола открываются в левое предсердие. В даль¬
нейшем общий ствол каждой из легочных вен все более входит в состав стенки
предсердия и уже не одной, а по две легочные вены — справа и слева, впада¬
ющие в левое предсердие. Одновременно происходит разделение общей пер¬
вичной сосудистой сети на сосуды органов дыхательной системы и пищевода.Начиная с 7-го месяца внутриутробного развития появляются первые дыха¬
тельные движения плода, при этом легкие остаются в состоянии ателектаза.В раннем периоде развития легкое гладкое. К 3—4-й неделе на его поверх¬
ности появляются борозды, которые делят левое легкое на 3, а правое — на 5 до¬
лей. В дальнейшем происходит слияние долей и к началу 2-го месяца эмбриоге¬
неза в левом легком остается 2 доли, а в правом — 3.Возрастные особенности. Правое и левое легкие располагаются в соответству¬
ющих плевральных полостях, В первые часы после рождения легкие изменяют
форму, массу, объем и положение. Анатомическая характеристика их связана
со степенью фз^кпиональной нагрузки — дыханием, с формой грудной клетки
и положением ребер.Форма легких недышавшего ребенка напоминает конус разной степени вы¬
раженности с относительно короткой высотой и широким основанием (легкое
сжато), легочные края заострены и спереди почти не прикрывают сердце; на
правом легком отчетливо представлена incisura thy mica. Рельеф поверхностей
сглажен, в частности, слабо выражены вдавлення от аорты, сонной и подклю¬
чичной артерий, сердца, куполов диафрагмы.Установление дыхания и расправление легкого приводит к более удлинен¬
ному конусовидному очертанию органа, сглаживанию его краев, а затем к по¬
степенному появлению вдавлений на поверхностях от перечисленных выше
образований.Размеры легких варьируют. Масса их у новорожденных равна в среднем 57 г,
у детей 1 года — 225 г, у 6-летних — 350-400 г, а к 15 годам она достигает
600-900 г, причем правое легкое во всех возрастах примерно в 1,2 раза тяжелее
левого.Увеличение массы и объема легких происходит за счет разрастания стромы
органа, сосудов, бронхов и альвеол. Последние, по мнению А.И. Струкова, не
только увеличиваются в размерах, но и у детей до 7 лет могут вновь образовы¬
ваться путем дифференцировки конечных ветвей дерева. Объем легких у ново¬
рожденных равен 67 см^ к 8 годам он увеличивается приблизительно в 8 раз,
а к 15 годам — в 10 раз (Тур А.Ф., 1964).
264 //. Специальная частьПоложение. Легкие занимают в грудной полости относительно большой
объем. Проекция их на грудную клетку изменяется в зависимости от степени
расправления и индивидуально варьирует.Верхушка не наполненного воздухом легкого располагается чуть выше
грудинного конца I ребра, у дышавшего же ребенка — не выступает за I фу-
дино-реберное сочленение (кажушееся опускание верхушки легкого связано с
интенсивным поднятием ребер и их горизонтальным положением вслед за ус¬
тановлением дыхания).Передние фаницы легких изменяются еще больше. У недышавшего младен¬
ца они значительно смещены кнаружи, не заполняют реберно-средостенный
синус, а справа, в пределах вил очковой железы, представлены в виде глубокой
вырезки, дуга которой по ГП ребру может отстоять от фудины на расстояние
от 0,5 до 2 см, т.е, достигать средней ключичной линии (Жолобов Л.К., І959);
слева подобная вырезка имеется на уровне сердца, и передняя фаница левого
легкого подходит по IV ребру почти к передней подмышечной линии.у дышавшего новорожденного передние края легких постепенно расправ¬
ляются, приближаются к срединной линии, заполняют реберно-средостенные
синусы, и проекция их на переднюю фудную стенку совмеш,ается с проекцией
передних плевральных фаниц, столь же варьируя.У маленьких детей междолевые щели выражены слабо — в виде неглубоких
борозд, особенно горизонтальная щель, разделяющая верхнюю и среднюю доли
справа. Проецируется она почти горизонтально от средней подмышечной ли¬
нии до места прикрепления ПІ реберного хряща к фудине (у старших детей —
по проекции третьего межреберья ШИ ГУ ребра). Косая межлолевая щель справа
начинается на уровне ІП фудного позвонка, идет косо сверху вниз и вперед и
заканчивается на границе внутренней и средней третей купола диафрагмы. Ле¬
вая косая междолевая борозда начинается несколько выше и идет более отвесно.У новорожденных верхняя и средняя доли правого легкого имеют почти рав¬
ную величину, а нижняя значительно большей верхней. Приблизительно к 2 го¬
дам соотношения размеров долей становятся такими же, как у взрослых (Вал ькер
Ф.И., 1959). Вследствие развития фудной клетки, некоторого смешения ребер
книзу и кнутри верхушки легких постепенно поднимаются над уровнем I ребра
и ключицы. Нижняя фаница легких опускается по лопаточной линии с IX—X
до Х-ХТ ребра, по подмышечной линии — с VIF—VIH до VUI—IX ребра.Форма ворот легких индивидуально изменчива, но слева обычно более ши¬
рокая и короткая, а справа — узкая и длинная. Форма корня легкого прибли¬
жается к цилиндрической, хотя он может быть и в виде усеченного конуса с
широким основанием, направленным в сторону ворот или средостения. У ново¬
рожденных границы корня легкого слегка смещены вверх. Верхний край корня
с обеих сторон при клиническом рентгенологическом обследовании проециру¬
ется спереди на V, нижний — на VI ребро; сзади фаницы корня определяются
в пределах тел V и VI фудных позвонков, иногда левый корень опускается до
VI—VII грудного позвонка (Цимбал О.Л., 1968). В дальнейшие возрастные пе¬
риоды наблюдаются такие же индивидуальные различия.Синтопия легкого у новорожденных отличается относительно большой пло¬
щадью прилегания к вилочковои железе и сердцу, а также постепенным появ¬
лением (в связи с расправлением легких после первых дыхательных движений)
11. Операции на легких 265вдавлений от соседствующих органов: ребер, сосудов, сердца, куполов диафраг¬
мы и др.Корень легкого в длину (высоту) к концу первого года достигает 2,8—2,9 см
(справа) и 2,2—2,4 см (слева). У 5-летних детей средние размеры длины правого
корня составляют 3,2-3,4 см и левого — 2,6-2,7 см. К 15 годам указанные раз¬
меры возрастают до 4-5 см (справа) и 3,4-4 см (слева). Ширина экстраперикар-
диального отдела правого и левого корня подвержена выраженной индивиду¬
альной изменчивости в каждой возрастной фуппе. Наиболее широким корень
легкого бывает на уровне верхних легочных вен (середина корня) и наименее —
на уровне нижних легочных вен (нижний край корня).Переднезадний размер (толшина) корня у детей до года равен 1-1,2 см
(справа) и 1,2-1,5 см (слева); к 5 годам он увеличивается в среднем до 1,8 см
(справа) и до 2,5 см (слева). Все размеры корня легкого в значительной степени
зависят от состояния и выраженности лимфатических узлов и околокорневой
клетчатки. Последняя у маленьких детей более рыхлая, чем у взрослых, не со¬
держит жира и относительно богата кровеносными сосудами.Приблизительно к 10 годам между легочными сосудами и бронхами, а также
и под корневой плеврой имеется уже выраженный слой жировой клетчатки.Взаиморасположение элементов корня у детей индивидуально различно не
только справа и слева, но и на одной и той же стороне (рис, 11.3—11.6).Справа у верхнего края корня располагается бронх, ниже него — легочная
артерия, еще ниже — верхняя, а затем нижняя легочные вены. Другие варианты
синтопии элементов правого корня (бронх находится на одном уровне с легоч¬
ной артерией или ниже ее) наблюдаются крайне редко.В левом корне наиболее высоко лежит легочная артерия; в различном поло¬
жении по отношению к ней находятся левый бронх и верхняя легочная вена.Ниже артерии располагается верхняя легочная вена, затем бронх, и у нижне¬
го края корня — нижняя легочная вена.Бронх может лежать выше или на одном уровне с верхней легочной веной,
причем подобные разновидности встречаются у новорожденных почти в поло¬
вине случаев, что связано, по-ввдимому, с более высокой проекцией бифурка¬
ции трахеи и главных бронхов.Взаимоотношение элементов корня во фронтальной плоскости в обоих
легких таково: к передней фанице ворот приближена верхняя легочная вена,
позади нее — легочная артерия, затем бронх, и наиболее отдаленной является
нижняя легочная вена.Наблюдаются и другие случаи: нижняя легочная вена находится в одной
фронтальной плоскости с бронхом или верхней легочной веной, легочная арте¬
рия и верхняя легочная вена располагаются также на одном уровне. В перечис¬
ленных вариантах легочная артерия обычно почти на половину своей передней
полуокружности прикрыта верхней легочной веной, иногда полностью лежит
позади вены (последний вариант слева крайне редок).Нижняя легочная вена находится на большем или меньшем расстоянии от
верхней, реже частично или полностью скрыта позади верхней легочной вены.В соответствии с международной анатомической номенклатурой оба лег¬
ких, независимо от степени выраженности междолевых щелей, подразделяются
на следующие доли и сегменты (рис. 11,7).
266//. Специальная частьРис. 11.3. Топография корня правого легкого (вид спереди): 1 — непарная вена;
2 — верхняя полая вена; 3 — правый диафрагмальный нерв; 4 — главный бронх;5 — легочная артерия: 6 — верхняя легочная В0на; 7 — корневая плевра
(рассечена и отведена в сторону); 8 — нижняя легочная венаРис. 11.4. Топография корня левого легкого {вид спереди): 1 — дуга аорты; 2 — левый
блуждающий нерв; 3 — левый диафрагмальный нерв; 4 — легочная артерия; 5 — корневая
плеера (рассечена и отведена в сторону); б — верхняя легочная вена;7 — нижняя легочная вена
11. Операции на легких267Рис. 11.5. Различия топографии элементов корня правого легкого:1 бронх; — легочная артерия; 3,4— верхняя и нижняя легочные веныРис. 11.6. Различия топографии элементов корня левого легкого:1 — бронх; 2 — легочная артерия; 3,4 — верхняя и нижняя легочные вены
268//. Специальная часть'-.'ч
,— ,-Рис. 11.7. Проекция бронхолегочных сегментов на грудную стенку (по Ф. Ковач и 3. Жебек,
с изменениями): а — спереди; 6 — сзади; в — справа; г — слева,1 — зед. apicale; 2 — seg. posterius', З — seg. anterius-, 4 — seg. laterale {lingulare superius); 5 — seg.
mediale {lingulare inferius); 6 — seg. apicale superius; 7 — seg. basale mediale {cardiacum) не виден;
8 — seg. basale anterius, 9 — seg. basale laterale; 10 — seg. basale posterius.СправаВерхняя доля:1. Верхушечный сегмент.2. Задний сегмент.3. Передний сегмент.Средняя доля:4. Наружный сегмент.5. Внутренний сегмент.Нижняя доля:6. Верхний сегмент.7. Внутреннебазальный сегмент.8. Переднебазальный сегмент.9. Наружнобазапьный сегмент.10. Заднебазальный сегмент.СлеваВерхняя доля:1. Верхушечный сегмент.2. Задний сегмент.3. Передний сегмент.4. Верхнеязычковый сегмент.5. Нижнеязычковый сегмент.Нижняя доля:6. Верхушечный (верхний) сегмент.7. Принаждежит к 8-му сегменту, спере¬
ди прикрьи 5-м сегментом, сзади 10-м.8. Переднебазапьный сегмент.9. Наружнобазальный сегмент.10. Заднебазальный сегмент.Доли, сегменты. В воротах верхней доли правого легкого артерия обычно
располагается впереди бронха; несколько ниже или кпереди от нее лежит вена.
До входа в ткань легкого артерия делится на сегментарные ветви для верхушеч¬
ного и переднего сегментов. Заднесегментарная артерия, идущая к воротам со¬
ответствующего сегмента, как правило, отходит от нисходящей ветви правой
легочной артерии и в воротах доли лежит позади верхнедолевого бронха, почти
поперечно пересекая его. В области ворот верхушечного сегмента к верхней по¬
верхности бронха прилежат одна или две сегментарные артерии, а к передней —
11. Операции на легких 269сегментарные вены. В воротах заднего сегмента бронх занимает центральное
положение; к нижнезадней поверхности его прилегает одноименная артерия.Иногда по верхневнутреннему краю бронха идет еще одна артериальная
ветвь от верхнего ствола правой легочной артерии. Из сегмента выходят одна
или две вены, впадающие в верхнюю, а иногда и в нижнюю легочные вены; рас¬
полагаются они по задненаружной поверхности сегментарного бронха.В области ворот средней доли правого легкого артерия идет выше и несколь¬
ко кзади от бронха; спереди она частично или полностью прикрыта одноимен¬
ными венами. В ряде случаев к средней доле подходят две, три и даже четыре
артерии, которые являются стволами как верхней, так и нисходящей ветвей
правой легочной артерии. В воротах наружного сегмента артерия лежит лате-
ральнее бронха, а вена — впереди него, К внутреннему сегменту артерия подхо¬
дит по передненаружному краю бронха, а вены — кнутри от него,В воротах нїїжней доли правого легкого артерия лежит у наружного или
задненаружного края бронха, венозные стволы, образующие нижнюю легоч¬
ную вену, примыкают к внутреннезадней его поверхности. Начальные отрез¬
ки нижнедолевых артерий и бронха прикрыты спереди пересекающими их в
поперечном направлении среднедолевыми сосудами. К верхнему сегменту ар¬
терия (иногда две или три ее ветви) подходит в промежутке между верхнедоле¬
вым и среднедолевым бронхами, находясь полностью позади основного ствола
верхней легочной вены, в самих воротах она располагается выше одноименного
бронха, по нижней поверхности которого проходят венозные стволы (один, два
или три) составляющие затем нижнюю легочную вену. В воротах всех базальных
сегментов бронх занимает промежуточное положение: артерия лежит кпереди
и кнаружи от него, вена — сзади и кнутри.Слева в воротах верхней доли сосуды находятся впереди бронха, причем
вена располагается у нижнего или нижнепереднего края артерии. В воротах
верхушечного и переднего сегментов одна или две артерии проходят по верхне¬
внутренней и нижневнутренней поверхностям соответствующих бронхов; вены
лежат еще более кнаружи и поверхностнее и вливаются в верхнюю легочную
вену (иногда общим стволом с заднесегментарной). К заднему сегменту арте¬
рия подходит, прилегая к верхнезадней поверхности бронха, а вена (одна или
две) — кпереди от него. В воротах язычка артерия лежит выше и латеральнее од¬
ноименного бронха, вена (одна или две) — впереди и несколько ниже. В верхне¬
язычковый сегмент артерия входит, располагаясь по верхненаружной, а ве¬
на — по нижневнутренней поверхностям бронха. В воротах нижнеязычкового
сегмента артерия соседствует с верхненаружным краем бронха, вена — с ниж¬
невнутренним.В пределах ворот нижней доли левого легкого артерия касается задненаруж¬
ной, а вена— задневнутренней поверхности бронха. К верхнему сегменту этой
доли одна или две артерии подходят, примыкая к верхнездднему краю бронха,
вена впереди или несколько ниже него. В нижнебазальные сегменты одноимен¬
ные артерии входят по наружной или задненаружной поверхности соответству¬
ющих бронхов, а нижнесегментарнъте вены — по внутренней или задневнутренней.Фиксирующий аппарат легкого представлен тонкой, легко подвижной ле¬
гочной связкой. Длина ее колеблется от 8 до 15 мм. Клетчатка между листками
связки — без жировых включений. В пределах ворот и корня легкого прослойки
270 //■ Специальная частьрыхлой клетчатки незначительны, вследствие чего к элементам корня близко
прилежит плевра, а сами образования легко отдел5потся друг от друга.Строение легкого у новорожденных отличается относительным богатством
межуточной ткани и капиллярных сетей (цвет органа — от розового до интен¬
сивно-красного), а также гладкомышечных волокон внутрилегочной части
бронхиального дерева, слабым развитием ретикулярных и почти полным от¬
сутствием эластических волокон. Последняя особенность, по мнению S. Engel
(1947) и Я.Л. Шика (1967), снижает прочность легочной ткани, объясняя склон¬
ность ее к разрывам. Альвеолярные ходы сравнительно длинные, а число альве¬
ол невелико. Диаметр альвеол у недышавшего ребенка — около 0,05 мм, у ды¬
шавшего — от 0,1 до 0,15 мм.Легочные артерии и вены (сосуды газообмена) имеют более горизонтальное
направление. Деление артерии на ветви (слияние вен), как правило, приближе¬
но к воротам легкого или же находится в пределах прикорневой зоны легочной
ткани.Верхняя (горизонтальная) ветвь легочной артерии незначительная по раз¬
меру, смешена к верхнему краю корня; она снабжает верхушечный и задний
сегменты верхней доли (иногда оба сегментарных сосуда идут в пределах корня
легкого раздельно). Нисходящая ветвь легочной артерии лежит в междолевой
щели и отдает сосуды к остальным отделам легкого.Топофафия долевых и сегментарных ветвей весьма непостоянна. Чаще всего
от передней полуокружности нисходящего ствола отходят персднесегментарная
артерия верхней доли, а также артерия средней доли справа (слева — язычка),
причем сосуды к этим отделам могут отходить и в виде сегментарных; от задней
полуокружности нисходящей ветви начинаются заднесегментарная артерия
верхней доли, а несколько латеральнее — верхнесегментарная нижней доли.
Артерии к базальным сегментам нижней доли отходят от конечного отрезка
нисходящей ветви, называемого общей базальной артерией (рис. 11.8).Длина экстраперикардиального участка легочных артерий у детей первого
года жизни составляет в среднем 0,3—0,4 см, а ширина — 0,6—1 см; у 2-летних
длина равна 0,6-0,7 см, ширина — 0,7-0,8 см. К 5 годам ширина правой и левой
легочных артерий увеличивается до I—1,2 см, а к 15 годам — до 1,5—1,7 см. Дли¬
на сосуда в экстраперикардиальном поле сильно варьирует; в ряде случаев ос¬
новной ствол правой и левой легочных артерий в пределах корня легкого прак¬
тически отсутствует, так как артерия тотчас по выходе из полости перикарда
делится на свои постоянные ветви (верхнюю и нисходящую). Индивидуальные
различия ширины легочных артерий также отчетливо выражены во всех возраст¬
ных группах. У детей первого года жизни, например, этот размер колеблется
от 0,4 до 1,4 см, у 15-летних — от 0,9 до 2 см.Средние размеры длины верхней ветви легочных артерий у годовалых детей
составляют 0,4—0,5 см; у 2-летних — 0,7—0,8 см; в возрасте 10—15 лет — 0,8—
0,9 см. Ширина этого сосуда в первый год равняется в среднем 0,4 см, у детей2 лет — 0,5—0,6 см; у 15-летних — около 1 см. Нисходящий ствол легочных ар¬
терий весьма короток, и длина его у детей первого года составляет 0,2—0,3 см,
а в возрасте 15 лет — около 0,7 см. Ширина этой ветви у годовалых детей рав¬
на примерно 0,4 см, к 5 годам она увеличивается до 0,6-0,7 см, а к 15 годам —
до 0,8-0,9 см в среднем.
11. Операции на легких271Рис. 11.8. Нисходящая ветвь легочной артерии (со стороны междолевой борозды): 1 — ле¬
вый блуждающий нерв; 2 — дуга аорты; 3 — лимфатические узлы; 4 — нисходящая ветвь левой
легочной артерии; 5,6 — артерии верхушечного (верхнего) сегмента нижней доли; 7 — общая ба¬
зальная артерия и базальный бронх: 8 — нижняя доля; 9 — верхняя доля; 10 — артерии и бронх
5гзымка; 11 — добавочная артерия переднего сегмента; 12 — верхнедолевой бронх; 13 — артериизаднего сегментаВерхние легочные вены образуются, как правило, от слияния двух венозных
стволов: верхнедолевой и среднедолевой вен (справа) или общего венозного
ствола трех первых сегментов верхней доли и вены язычка той же доли (слева).
У маленьких детей уровень впадения верхних легочных вен в левое предсердие
проецируется на передний отдел 111 межреберья, у старших детей — на 1—2 меж-
реберья ниже. Нижние легочные вены образуются от слияния 3-4 сегментар¬
ных вен нижних долей.Длина обоих венозных стволов в правом и левом корне легкого сильно ва-
1и>ирует. Так, у детей 5 лет она может находиться в пределах от 0,2 до 1,2 см.
Ширина верхних легочных вен у годовалых детей равна 0,3-0,5 см, у 2-лет¬
них — 0,7 см, в возрасте 5 лет — около 1 см, а 10—15-летних — 1,3—1,4 см. Ши¬
рина нижних легочных вен у детей I года примерно равна 0,4 см, к 2 годам она
достигает 0,7 см, а у 15-летних — в среднем 0,8—0,9 см.Сосуды питания легкого (бронхиальные артерии и вены) описаны в разделе
«Трахея и бронхи».Лимфатические сосуды характеризуются широким соединением с внутри-
легочными, бронхиальными и трахеальными лимфатическими узлами. Диффе-
ренцировка петель в лимфатических капиллярах намечена еш;е слабо, а коли¬
чество поверхностных отводящих сосудов невелико, и они более приближены
к краям легкого.Лимфатические узлы у корня легкого и в прикорневой области у детей от¬
носительно велики, мягкой консистенции и обычно не спаяны с окружающими
272 //. Специальная частьтканями. Располагаются они в местах разветвления бронхов, но могут находить¬
ся и под корневой плеврой. При патологических процессах в грудной полости
не только увеличивается объем лимфатических узлов, но и образуются реактив¬
ные спайки, в которые вовлекаются стенки бронхов и легочных сосудов. В ряде
случаев лимфатические узлы бывают настолько велики и тесно спаяны с сосу¬
дами корня, что выделение последних становится почти невозможным.Степень выраженности внешнего строения и топотрафии легочного сплете¬
ния весьма вариабельна. У новорожденных уже различаются концентрированная
и рассыпная формы легочного сплетения {plexus pulmonalis). Характерная особен¬
ность — относительная выраженность нервных экстраорганных стволов наряду с
недостаточной дифференциацией внутриорганных рецепторных аппаратов, спле¬
тений и узлов, в частности в стенках легочных сосудов (Куприянов В.В., 1952).Пороки развития. Сравнительно редко встречаются такие пороки, как пол¬
ное отсутствие легкого или его отделов, недоразвитие легкого, при котором на¬
блюдается аплазия или гипоплазия соответствующих бронхов.Легочная секвестрация — порок, характеризующийся наличием зачатка ле¬
гочной ткани, расположенной вне или внутри нормально развитоїх) легкого. Этот
участок не имеет сообщения с бронхами, снабжается аномальными артериями, от¬
ходящими от грудной или брюшной аорты, межреберных или нижних диафраг¬
мальных артерий. Чаше порок локализуется в базальных сегментах, представляет
собой ателектатическую массу легочной ткани с кистами, содержащі^іми жидкость.Долевая (лобарная) эмфизема — возникает вследствие неполной прохо¬
димости приводящего бронха и образованием в нем вентильного механизма
вследствие дефектов развития хрящевых колец, гипертрофии слизистой обо¬
лочки (Степанов Э.А., Водолазов Ю.А., 1963). Поражаются чаще верхние доли,
реже — средние и нижние. Пораженная доля резко раздута воздухом, увеличе¬
на, напряжена, не спадается при сдавлении ее снаружи.Кисты легкого — могут быть одиночными и множественными. При множест¬
венных кистах говорят о поликистозном легком. Причиной порока служит на¬
рушение формирования бронхов и альвеол в период эмбрионального развития,
а также врожденная недостаточность иннервации этих зачатков, что влечет за
собой в последующем их расширение. Кисты могут иметь различные размеры
и локализацию, содержать воздух и жидкость.Бронхоэктазии — расширения бронхов, возникают вследствие хронических
гнойно-воспалительных процессов в бронхолегочной системе, у детей могут
иметь врожденный характер. По форме различают цилиндрические, мешотча¬
тые и смешанные бронхоэктазии.11.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ(Г.Д. Бойков, А.П. Колесов)Операции на легких у детей отличаются от операций у взрослых. Детям, осо¬
бенно младшего возраста, не свойственно формирование значительного фибро-
торакса, но характерна выраженная гиперплазия лимфоузлов в корне легкого
и его долей, существенно затрудняющая выделение их элементов.Эластичность каркаса грудной стенки позволяет получать достаточно сво¬
бодный доступ для манипуляций в плевральной полости, даже у маленьких де¬
тей, не только без резекции ребер, но даже и без их пересечения.
11. Операции на легких 273После любой по объему резекции легкого для уменьшения плевральной по¬
лости не требуется выполнять такие сложные, а подчас и калечащие операции,
как мышечная торакопластика или пересадка куполадиафрагмы, применяющие¬
ся у взрослых. Податливость грудной стенки, органов средостения и диафрагмы
способствует естественному уменьшению объема плевральной полости, что
препятствует псрерастяжению остающейся после резекции части легкого.Вместе с тем тонкость и слабость плевральных листков у детей не позволяет
осущестізлять надежную плевризацию культей бронхов.В детской легочной хирургии в большей степени, чем у взрослых, нашло
применение сшивающих аппаратов типа УКЛ. При этом используются они не
столько по прямому назначению — для ушивания корня легкого, сколько для
изолированного прошивания бронха или выполнешш так называемых атипич¬
ных резекций легкого (ютиновидных, плоскостных, краевых), а также прошива¬
ния в массе корня доли или сегмента.В то же время необходимо подчеркнуть, что при удалении легкого и выпол¬
нении всех видов его резекции незыблемым должен оставаться принцип раздель¬
ной обработки элементов корня. Прошивание корня легкого в массе допустимо
лишь в исключительных случаях, когда по жизненным показаниям нельзя те-
pjTTb время на выделение его элементов и необходимо завершить операцию как
можно быстрее.Методика аппаратного шва бронха танталовыми скобками вполне себя
оправдала. У ребенка в связи с эластичностью стенки бронха отрицательные
свойства аппаратного шва проявляются значительно меньше, чем у взрослых.
При резекции легких однорядный шов бронха, выполнявшийся аппаратом
УКБ, был в свое время заменен более надежным двухрядным швом, накладыва¬
емым с помощью аппаратов типа УКЛ.У детей более актуальна проблема подбора используемых сшивающих аппа¬
ратов подобного рода, так как с возрастом существенно изменяются как разме¬
ры бронхов, так и толщина их стенок. Сшивающие аппараты УКЛ-60, УКЛ-40,
УУС, У КС, УАП и т.п. различаются не только размерами магазина, но и вели¬
чиной скобок, предназначенных для сшивания тканей определенной толщины.
Без учета этого может быть либо негерметичен шов бронха, либо от чрезмерного
сдавления аппаратом его стенки окажутся размозженными. Ни то, ни другое не¬
допустимо. Вот почему нельзя использовать один и тот же сшивающий аппарат
для прошивания любых бронхов, начиная с главных и кончая сегментарными.После операции могут возникнуть грубые перегибы бронхов, нарушающие
нх дренажную функцию, и даже полный необратимый заворот оставшейся части
легкого. Предупредить эти осложнения позволяет интраоперационная фиксация
легкого, производимая после его резекции. Для этого подшивают передние отде-
.1Ы остающейся части легкого к перикардиальному жиру и для более надежного
удержания ее в оптимальном положении дополнительно фиксируют к париеталь¬
ной плевре. Фиксация может осуществляться как с помощью швов, так и клея.Техника их выполнения состоит в следующем. При шовной фиксации тон-
вой синтетической нитью (№ о или № 00) на кишечной или атравматической
(лучше) игле висцеральную плевру подшивают к париетальному листку. После
полного расправления оставшихся сегментов легкого (анестезиолог повышает
даатение в дьгчательиой системе наркозного аппарата) оператор рукой придает
274 II. Специальная частьим оптимальное положение в плевральной полости (в зависимости от характера
и объема резекции легкого). Одним или двумя широкими стежками, по возмож¬
ности не проникая в ткань легкого, прошивают висцеральную и париетальную
плевру. Шов затягивают только до соприкосновения плевральных листков, что¬
бы не прорезать их при завязывании узла.Шовную фиксацию осуществляют в двух или трех местах, применительно
к конкретному объему резекции легкого.Недостатки шовной фиксации: поступление воздуха через отверстия, обра¬
зовавшиеся после вкола иглы при прошивании ткани легкого и возможность
прорезывания швов в послеоперационном периоде с образованием вторичного
пневмоторакса.Этих недостатков лишена клеевая фиксация легкого, которая осуществляет¬
ся с помощью любого медицинского клея (МК6, МК7, МК8).Простерилизованную снаружи тубу с клеем вскрывают в стерильных усло¬
виях согласно инструкции. Анестезиолог после искусственной гипервентиля¬
ции легких полностью расправляет оставшуюся после резекции часть легкого
и задерживает на вдохе в течение 30 секунд. Хирург наносит клей из тубы через
иглу на переднюю поверхность легкого на площади 2-3 см и рукой прижимает
легкое этой поверхностью к выбранному участку париетальной плевры. После
экспозиции в течение около 1 минуты легкое отпускают, и оно оказывается до¬
статочно надежно фиксировано к грудной стенке.Внедрение в практику эндоскопов позволяет осуществлять малотравматич-
ные и бескровные методики оперативных вмешательств.11.2.1. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ЛЕГКИМШирокое обнажение легкого, необходимое для его удаления или резекции,
осуществляют через переднебоковой или заднебоковой доступы. Каждый из них
имеет свои особенности, достоинства и недостатки. Наименее травматична для
мышц грудной стенки переднебоковая торакотомия, при которой не пересека¬
ются широкие мышцы спины, при правильном выполнении переднебокового
доступа он наиболее косметичен для девочек.Переднебоковой доступ. От^іичается тем, что при нем в наименьшей степе¬
ни нарушается функция второго легкого и сердечно-сосудистой системы, так
как во время операции средостение лишь незначительно смещается в сторону
здорового легкого. При положении ребенка во время операции на спине умень¬
шается также возможность затекания мокроты в бронхиальное дерево этого лег¬
кого. Последнее обстоятельство облегчает проведение наркоза.Показания. Доступ выгоден при удалении любой из долей обоих легких,
верхней и нижней билобэктомии справа, а также при частичных, включая сег¬
ментарные, резскшіях передних отделов легких. Удобен он и для удаления всего
легкого.Положение больного: на спине; под половину груди, на стороне которой про¬
изводится вмешательство, подкладывают продольный валик, что придает ре¬
бенку наиболее удобное для оперируюпіего полубоковое положение. Руку на
стороне операции отводят в сторону или вверх и фиксируют к подставке бинтом
или специальными мягкими манжетами.
11. Операции на легких275Рис. 11.9. Линия разреза при
переднебоковом доступе
к легкомуТехника операции. Разрез начинают на >фов-
не 11—III ребра, несколько отступив кнаружи от
окологрудин ной линии; загабая подуте, прово¬
дят сразу же ниже соска и далее до средней или
задней подмышечной линии, опуская его здесь
до уровня верхнего края VI11 ребра (рис. 11.9).У девочек разрез кожи производят не выше
середины расстояния между соском и кра¬
ем реберной дуги, начиная от хряща IV ребра.!^им предотвращается повреждение области
будущей молочной железы и создаются усло¬
вия, при которых после формирования железы
операционный рубец окажется на ее кожной
складке. Послойно рассекают кожу, подкож¬
ную клетчатку, собственную фасцию, грудинные и реберные порции большой
грудной мышцы, в задней части разреза отсекают прикрепления передней зуб¬
чатой мышцы и далее тупо расслаивают кзади ее пучки. Вьтстоящий край широ¬
кой мышцы спины тупо отслаивают и оттягивают кнаружи.Выбор межреберья для вскрытия плевральной полости определяется харак¬
тером предстоящего оперативного вмешательства. При удалении верхней доли
целесообразно избрать доступ в плевральную полость через третье межреберье,
а при удалении всего легкого или нижней доли — вскрыть ее на 1—2 межреберья
ниже. Разрез проводят вблизи верхнего края нижележащего ребра, чтобы избе¬
жать повреждения сосудов.После рассечения межреберных мышц вскрывают между сосковой и пере¬
дней подмышечной линиями париетальную плевру. Разрез плевры удлиняют
ножницами возможно дальше кзади.В медиальном углу разреза надо остерегаться повреждения внутригрудных
ЧУгерий и вены, что может вызвать обильное кровотечение, остановка которо¬
го потребует времени. Для предупреждения этого осложнения следует подвести
изнутри П палец левой кисти и, нащупав концом его боковую вырезку грудины
V места прикрепления к ней хрящей ребер, вести разрез под контролем пальца.
Не доводя разрез на 2—3 см до ощущаемой пальцем вырезки грудины, ослабив
давление пальцем, следует проверить, не попали ли сосуды в разрез. В послед¬
нем случае под контролем пальца накладывают кровоостанавливающие изогну¬
тые зажимы и прошивают ткани.Для расширения доступа у грудины можно пересечь хрящ вышележащего
ребра, но в подавляющем большинстве случаев в этом нет необходимости.Затем максимально разводят края раны и ориентируются в сращениях — ха¬
рактере их и протяженности. При разведении ранорасширителем краев раны
надо избежать повреждения легкого. Это особенно необходимо при плотных
сращениях, обычно свидетельствующих о близости гнойного очага. Поврежде¬
ние легкого в таком случае равносильно инфицированию операционного поля.Разделять сращения следует преимущественно острым путем, хотя это не¬
сколько дольше, чем тупое вьщеление легкого. Рассечение сращений ножницами,
особенно если оно производится вблизи легкого, и по возможности отступая ог
грудной стенки (равно как от средостения, перикарда и диафрагмы), способствует
276 У/. Специальная частьуменьшению кровотечения, предварительное введение раствора новокаина в сра¬
щения и иодшгеврально также может способствовать уменьшению кровопотери.Освободив переднебоковую поверхность легкого от срашений, вводят ребер¬
ный ранорасширитель, крючки которого лучше лежат, если наложены на края
рсбер в задней части разреза. Предварительно края раны гфикрывают влажны¬
ми марлевыми салфетками, что хорошо изолирует и предохраняет от инфици¬
рования мышечную рану и предупреждает соскальзывание ранорасширителя.После удаления пораженного отдела легкого послойно закрывают рану груд¬
ной стенки. Ребра сближают двумя прочными капроновыми, лавсановыми или
кетгутовыми швами, проводимыми через межреберья. Накладывают непрерыв¬
ный или узловой капроновый шов на переднюю зубчатую и большую грудную
мышцы, чем восстанавливают целость собственной фасции. Накладывают швы
на кожу. Линию кожных швов закрывают наклейкой.Заднебоковой доступ. Использование этого доступа значительно облегчает
разделение плевральных срашений, которые в большинстве случаев макси¬
мально выражены по заднебоковой и диафрагмальной поверхностям легкого.
Облегчает этот доступ также и обработку бронха.Но заднебоковой доступ обладает и недостатками. Наиболее сушественный
из них — неблагоприятное влияние бокового положения ребенка во время опе¬
рации на деятельность здорового легкого и сердечно-сосудистой системы.Вполне реальной становится также угроза затекания мокроты в противопо¬
ложное легкое, тем более что применение блокады бронха, предотврашающей
это осложнение, у детей младшего возраста довольно затруднительно.Выгоднее в этом отношении положение ребенка на животе, которое использу¬
ют некоторые хирурги, оперирующие на легком с применением заднего доступа,Весьма существенный недостаток заднебокового доступа — его травматич-
ность для мышц грудной стенки по сравнению с переднебоковым доступом.Показания. Заднебоковой доступ особенно показан при резекции всей группы
базальных сегментов (базальной пирамиды) как изолированно, так и в сочетании
с удалением средней доли справа и язьггковых сегментов слева (так называемых
поперечных резекциях). В условиях этого доступа меньше травмируется во время
операции остающийся верхний (шестой) сегмент нижней доли. Удобен заднебо¬
ковой доступ и при резекции сегментов, расположенных на задней поверхностилегкого (изолированное удаление заднего сег-
, мента верхней доли и шестого сегмента нижней^ ^ ‘ ^ доли, а также при выполнении бронхотомии ишва бронха при его повреждении или пластики
бронха).Положение больного. Ребенка укладывают на
поперечном валике на здоровый бок или живот.
Руки отводят кверху и фиксируют к подставке.Техника операции. Разрез начинают от уров¬
ня остистого отростка IV грудного позвонка и
по паравсртебральной линии доводят до ниж¬
него угла лопатки; обогнув последнюю, егоРис. 7 7.70 Линия разреза при продолжают по VI ребру до передней подмы-
заднебоковом доступе ^ , ік легкому щечной линии (рис. 1 1.10).
11. Операции на легких 277По ходу разреза кожи рассекают все мышцы до ребер: в вертикальной час¬
ти — нижние волокна трапециевидной мышцы и подлежащие пучки большой
ромбовидной мышцы; в горизонтальной части разреза — широкую мышцу спи¬
ны и часть зубчатой мышцы.Для сведения до минимума кровопотери при рассечении мышечного мас¬
сива целесообразно пользоваться следующим приемом. Под всю толщу мышц
после их тупой отсепароізки подводят два пальца левой кисти. Раздвинутыми
пальцами мышечные слои приподнимают и натягивают. Рассекают мышцы
между пальцами послойно парциально, постоянно осуществляя гемостаз. Мы¬
шечные сосуды перевязывают или коагулируют.Плевральную полость вскрывают в межреберье или по ложу предвари¬
тельно отсепарованной надкостницы ребра. При удалении базальных сег¬
ментов нижней доли избирают уровень V или VI ребра и вскрывают полость
iLiespu по межреберью. При вскрытии грудной клетки через ложе ребра над¬
секают над ним сзади край длинной мышцы спины, после чего ее сдвигают
кнутри. Рассекают вдоль ребра надкостницу и с помощью распаторов отслаи¬
вают ее. Затем по верхнему краю ребра и несколько кзади него рассекают
внутренний листок надкостницы, внутригрудную фасцию и пристеночную
плевру.Перед тем как раздвинуть края раны и ввести в нее ранорасширитель, разъ¬
единяют плевральные сращения вдоль разреза. Плоскостные спайки удобнее
разделить вначале на отдельные пучки или пластины, а затем уже пересечь нож¬
ницами. Предварительная перевязка или захватывание этих спаек зажимами
оказывается излишним, так как у детей они обычно мало васкуляризованы. Для
расширения доступа могут быть пересечены сзади у позвоночника также сосед¬
ние ребра.Закрытие раны грудной стенки производят в зависимости от того, была ли
плевральная полость вскрыта через надкостницу ребра или по межреберью.
В первом случае непрерывным кетгутовым швом, захватывающим пристеноч¬
ную плевру и рассеченную надкостницу, герметизируют плевральную полость.
Затем сшивают таким же непрерывным швом зубчатую и ромбовидную мышцы,
а во втором слое — широкую мышцу спины и нижнюю часть трапециевидной
мышцы. Если доступ в плевральную полость был выполнен по межреберью, то
■начале двумя прочными швами вплотную сближают ребра, а затем накладыва¬
ют непрерывный кетгутовый или капроновый шов на пересеченные межребер-
иые мышцы. Далее послойно восстанавливают целость обоих мышечных слоев,
фасции и кожи.Оба описанных выше доступа у детей первого полуїодия жизни не обес-
■счивают хирургу необходимой свободы манипуляций, и в этой возрастной
ір>тше при любом внутригрудном оперативном вмешательстве, как правило,
■риходится использовать широкую боковую торакотомию. Последняя как бы
объединяет переднебоковой и заднебоковой доступы, позволяя достаточно ши¬
роко открыть плевральную полость у маленького ребенка. Разрез кожи при этом
jwcryne осуществляют по ходу выбранного межреберья, начиная от середины
расстояния между краем грудины и сосковой линией и заканчивая лопаточной
лнией. В остальном элементы техники торакотомии аналогичны описанным
ранее.
278 //. Специальная часть11.2.2. ПУНКЦИЯ АБСЦЕССА ЛЕГКОГОПоказания. Пункцию производят у больных с абсцессами и нагноившимися
кистами легкого Д.ТЯ удаления гноя из полостей и введения в них лекарственных
веществ.Место для прокола избирают в области наибольшего приближения гной¬
ника или кисты к грудной стенке. Здесь обычно очень рано возникают плев¬
ральные спайки, препятствующие проникновению воздуха и гнояг при пункцин
в свободную плевральную полость.Положение багьиого. Ребенка укладывают на валик с умеренно опущенной
вниз головой. Области груди, избранной для пункции, придают возвышенное
положение.Обезболивание. Пункцию гнойников легкого, в отличие от пункции плев¬
ральной полости, предпочтительнее выполнять под наркозом.Техника операции. Выбирают 20-миллилитровый шприц с хорошо притертой
длинной иглой, имеющей диаметр просвета не менее 1 мм. Проверив проходи¬
мость иглы, шприц заполняют 0,25% раствором новокаина.Прокол производят над верхним краем ребра. Пройдя иглой кожу и мышцы, на¬
чинают слегка надавливать на поршень, предпосылая дальнейшему продвижению
иглы раствор новокаина. В момент вхождения иглы в полость кис^ш или абсцес¬
са палец хирурга, надавливающий на поршень, испытывает заметное уменьшение
сопротивления. Зафиксировав шприц в этом положении, осторожно оттягивают
порше№ назад. Если в шприце іюкажется гной (иногда с пузырьками воздуха), то
производят максимальное его удаление. Затем к игле присоединяют заранее приго¬
товленный шприц с раствором антибиотика, который вводят в полость.Если абсцесс или киста широко сообщаются с бронхом, то ребенок начина¬
ет кашлять, поэтому вводить раствор надо медленно.Оставив в шприце 2-3 мл раствора, начинают извлекать иглу из легкого, все
врелія надавливая на поршень и тем самым орошая пункционный канал анти¬
биотиком. Место прокола закрывают небольшой наклейкой.11.2.3. ДРЕНИРОВАНИЕ ПОЛОСТЕЙ ЛЕГКОГОПоказания. Абсцессы легкого, нагноившиеся и раздувающиеся кисты (в по¬
следнем случае — как паллиативное мероприятие для снятия синдрома внут-
ригрудного напряжения).Положение больного зависит от локализации гнойника. Гнойники обычно
располагаются в заднебоковых отделах легкого, и поэтому выполнять вмеша¬
тельство удобнее при положении ребенка на здоровом боку или на животе.Обезболивание. Дренирование внутрилегочных полостей в любом возрасте
целесообразно выполнять под наркозом.Техника операции. По описанным выше правилам производят пункцию абс¬
цесса (кисты) легкого. Убедившись, что полость достаточно хорошо опорожня¬
ется через иглу, удаляют часть ее содержимого для снятия напряжения.Далее приступают к дренированию, которое может быть выполнено двояко;
1) катетеризацией внутрилегочной полости по Мональди для систематического
промывания гнойника и введения лекарственных веществ и 2) дренирование по¬
лости с помощью торакоцентеза и введения в гнойник толстой дренажной трубки.
11. Операции на легких 279При первом способе прокол внутрилегочной полости осуществляют толстой
иглой (троакаром) диаметром 0,3-0,5 см, через просвет которой в гнойник или
кисту вводят тонкий пластмассовый катетер с боковыми отверстиями. Катетер
фиксируют швом или лейкопластырем к коже груди.Дренировать внутрилегочную полость можно и используя метод Сельдин-
гера, широко применяемый при катетеризации сосудов. По данной методике в
абсцесс (кисту) через пункционную иглу вводят упругий проводник типа толс¬
той рыболовной лески. Свободный конец проводника проводят через просвет
пластикового катетера с предварительно оплавленным и вытянутым концом.
Катетер вращательными движениями вводят в легочную полость по проводни¬
ку. После этого проводник удаляют, и катетер фиксируют к коже.Дренирование внутрилегочной полости путем торакоцентеза аналогично
технике дренирования плевральной полости и лучше осуществлять его по пред¬
варительно введенной игле. Между иглой и верхним краем нижележащего реб¬
ра концом скальпеля в межреберье прока^іьівают кожу и мышцы грудной стенки
по ширине, соответствующей диаметру выбранной дренажной трубки. По ходу
пункционной иглы в полость абсцесса (кисты) проникают концом изогнуто¬
го кровоостанавливающего зажима с длинными тупыми браншами. Раздвигая
бранши, формируют будущий дренажный канал. С помощью этого зажима в
полость гнойника вводят дренажную трубку с 1—2 боковыми отверстиями и
фиксируют ее кожным швом. При наличии троакара большого диаметра можно
вводить достаточно широкую дренажную трубку через его просвет, в чем есть
немалые преимущества. Введенную в полость гнойника легкого дренажную
трубку соединяют с аппаратом активной аспирации. При этом полость не толь¬
ко постоянно и более эффективно опорожняется от содержимого, но и созда¬
ющееся отрицательное давление способствует ее спадению и облитерации.После дренирования абсцесса (кисты) легкого, осуществляемого любым
методом, необходим рентгеновский контроль для подтверждения правильнос¬
ти положения дренажной трубки. Если абсцесс легкого или киста (врожденная
и приобретенная) осложняются раздуванием, то временно для снятия синдрома
внутригрудного напряжения дренировать их полость можно и с помощью тол¬
стой иглы (типа иглы Дюфо). На канюлю иглы (фиксированной лейкопласты¬
рем к коже грудной стенки) надевают и привязывают клапан, изготовленный из
паїьпа тонкой резиновой перчатки, имеющей прорезь на конце.11.2.4. ШОВ БРОНХА И ШОВ ЛЕГКОГОПоказания. Трансторакальное удаление вклинившихся аспирированных
инородных тел, реже — при открытой и закрытой травме грудной клетки.Техника операции. Бронх после бронхотомии или повреждения зашивают
путем наложения одиночных узловых щвов синтетической нитью на атравма-
тяческой игле. В шов захватывают всю толщу стениг бронха за исключением
слизистой оболочки. Накладывают швы с интервалом 2—3 мм.Раны легкого зашивают только после лигирования кровоточащих сосудов
ш поврежденных мелких бронхов. Накладывают либо отдельные узловые швы,
либо непрерывный обвивной шов. Поверхностные раны легкого целесообразно
•осбще не зашивать. При размозжении ткани легкого выполняют краевую или
280 //. Специальная частьклиновидную его резекцию, в случае обширного повреждения легкого следует
производить сегментарную резекцию или лобэктомию./1.2.5. ПНЕВМОЛИЗ И ДЕКОРТИКАЦИЯ ЛЕГКОГОПоказания. Хроническая эмпиема плевры с образованием массивной фиб¬
розной капсулы; фиброторакс, приведший к резкому уменьшению объема
плевральной полости и сдавлению легкого.Следует заметить, что у детей в силу больших рспаративных возможностей
организма необходимость в подобных вмешательствах возникает довольно ред¬
ко, особенно как самостоятельный вид операции. Вместе с тем элементы пневмо¬
лиза и декортикации легкого в той или иной степени присутствуют, как правило,
при выполнении гюБТорных резекций легкого, а также операций по поводу пос¬
ледствий легочно-плевральных форм острой деструктивной пневмонии, когда
наблюдается более или менее выраженная облитерация плевраяьной полости.Обезболивание: эндотрахеалькый наркоз.Техника операции. Наиболее удобным доступом служит переднебоковая или
широкая боковая торакотомия, обычно в пятом межреберье, при необходимости
с пересечением или резекцией ребра. При повторных резекциях легкого доступ
в грудную полость целесообразно осуществлять межреберьем ниже или выше
бывшей ранее торакотомии (лучше с иссечением кожного рубца). Это позволя¬
ет надежнее предотвратить повреждение легкого при вьщелении его из сраще¬
ний с грудной стенкой, особенно плотных в области операционного рубца.Степень выраженности п.тевральных сращений, а также плотности и массив¬
ности фиброзных шварт бывает неодинаковой в разных отделах грудной полости.
Наиболее массивными, достигая подчас хрящевой консистенции, они, как пра¬
вило, бывают по заднебоковой и диафрагмальной поверхности. Войти в грудную
полость, не повреждая легкое, легче в передних се отделах. Не следует это делать
слишком медиально (кнутри от срсднеключичной линии), чтобы избежать воз¬
можного вскрытия перикарда, который здесь нередко спаян с грудной стенкой.Выделять легкое начинают по передней поверхности, где его сращения
с грудной стенкой наименее выражены.Технические приемы осуществления этого вмешательства изложены при
описании доступов в грудную полость. По мере освобождения легкого расши¬
ряют торакотомическую рану.Прежде чем приступить к иссечению массивных фиброзных шварт при
фибротораксе или толстостенного эмпиемного мешка при хронической эмпиеме
плевры, следует освободить от сращении корень легкого так, чтобы он стал досту¬
пен для пережатия в случае возникновения массивного легочного кровотечения.Если нет уверенности в сохранении целости эмпиемного мешка при выде¬
лении, лу^гше его предварительно вскрыть, опорожнить и санировать, обрабо¬
тав антисептиками.Иссечение эмпиемного мешка или фиброзных шварт при фибротораксе
следует начинать с отделения их от грудной стенки. Поскольку фиброзным из¬
менениям в большей степени подвержен париетальный листок плевры, в срав¬
нении с висцеральным, в ряде слу^шев отделение фиброзной шварты приходит¬
ся гфоизводить экстраплеврально, т.е. выполнять частичную плеврэктомию.
11. Операции на легких 281При отделении шварты от грудной стенки нужно быть предельно осторож¬
ным, сохраняя париетальную плевру в области перехода ее в медиастинальную и
висцеральную у корня легкого, а также вблизи купола плевры ввиду опасности
повреждения подключичных сосудов.Следующий этап — диафрагмолиз, т.е. отделение шварты от купола диафраг¬
мы, Произюдить это след>^ет преимущественно острым путем, войдя в слой меж¬
ду диафрагмой и швартой. Облегчает манипуляции вьшедение в рану и оттягива¬
ние кверху легкого вместе с фиброзной швартой, взятой на легочный зажим. При
этом тупфером ассистент отодвигает освобождающуюся поверхность диафрагмы
книзу, натягивая ее. Часть шварты может быть остааісна в области облитериро-
ванного заднего синуса диафрагмьі, где она особенно плотна и трудноудалима.После диафрагмолиза приступают к удалению фиброзных напластований
с поверхности легкого, т.е. выполняют собственно пневмолиз. Необходимо вой¬
ти в слой между фиброзной капсулой эмпиемы (или швартой) и висцеральной
плеврой, разъединяя их с помощью ножниц, маленького тупфера или тупого
кровоостанавливающего зажима. В местах, где разделение без повреждения лег¬
кого невозможно ввиду особо плотных сращений, небольшие островки шварт
могут быть оставлены на поверхности легкого.С особой осторожностью следует манипулировать вблизи сосудов корня
легкого.После пневмолиза легкое обычно хорошо расправляется. При наличии
в легком необратимых изменений (бронхоэктазий, внутрилегочных полостей,
карнификации) декортикация легкого сочетается с его типичной резекцией,11.2.6. УДАЛЕНИЕ ЛЕГКОГО {ПНЕВМОНЭКТОМИЯ)Показания. Удаление легкого у детей чаще всего производят по поводу брон¬
хоэктазий или т>^беркулеза и значительно реже при кистах и абсцессах. В отде¬
льных случаях операцию делают при различных аномалиях, изредка встречаю¬
щихся опухолях или последствиях травм (разрывы и рубцовые стенозы бронхов
после закрытых повреждений фуди).При наличии абсолютных показаний (резкое нарушение дыхания при разду¬
вающихся, так называемых баллонных кистах, легочное кровотечение, тяжелое
течение нагноительного процесса, не поддающееся терапевтическому лечению
и др.) удаление легкого может быть произведено у ребенка любого возраста,
начиная с первых дней жизни. Однако риск подобных вмешательств в раннем
фудном возрасте значительно выше. Поэтому при отсутствии жизненных пока¬
заний операцию на легком целесообразно отложить, по крайней мере, до второ¬
го полугодия жизни или выполнять ее у детей старше 1 года.Обезболивание. Лучшим методом обезболивания при внуфигрудных операциях
у детей является эндотрахеа.1ьный наркоз с искусственной вентиляцией легких.Удаление левого легкого. Операцию производят из переднебокового досту¬
па. Плевральную полость вскрывают в четвертом или пятом межреберье. Раз¬
деляют плевральные сращения, особенно осторожно при выделении язычка
верхней доли и базальных отделов нижней доли легкого. Обычно в этих местах
располагаются наиболее крупные бронхоэктатические полости, которые могут
быть легко вскрыты при рассечении плевральных спаек.
282 //. Специальная частьРазделение сращений в труднодоступных участках плевральной полости
значительно облегчается смещением легкого в противоположную сторону и
выведением его в рану с помощью оконнатых зажимов. Этим же приемом поль¬
зуются при обработке легочных сосудов и бронха. Последнюю следует произво¬
дить раздельно.Прошивание всего корня легкого или доли его с помощью аппарата УКЛ
применять не следует, так как при этом остается длинная культя бронха. Ис¬
пользование данной методики оправдано лишь при наличии жизненных пока¬
заний, когда операция должна быть заверщена в кратчайший срок.Допустимо прощивание танталовыми скобками артерии вместе с легочны¬
ми венами и отдельно от них — бронха, который пересекают возможно цент¬
ральнеє. Но и пользуясь такой методикой, хирург обязан уметь четко вьщелить
и обработать любой сосуд легкого. Лишь при этом условии он располагает сво¬
бодой действий и свободой выбора, что позволяет в каждом случае производить
операцию, наиболее отвечающую характеру патологического процесса.Выделение сосудов в корне легкого производят обычно тупым путем при по¬
мощи маленького марлевого шарика, туго свернутого и взятого в самый коней
зажима Микулича. Освобождать заднюю стенку сосудов удобно также пальцем,
что позволяет обойти сосуд сразу на большом протяжении.Если встречаются очень плотные сращения адвентиции сосудов с лимфати¬
ческими узлами или клетчаткой, имеющие иногда рубцовый характер, их разде¬
ляют концами ножниц, пережимая сомнительные тяжи кровоостанавливающи¬
ми изогнутыми зажимами с удлиненными браншами.Мелкие вены, кровотечение из которых затрудняет препаровку основных
сосудов, перевязывают тонким шелком.У детей младшего возраста корень легкого спереди может быть частично
прикрыт большой вилочковой железой. Для доступа к сосудам край железы от¬
деляют и отводят медиально.Препарировать корень легкого и ориентироваться в особенностях его топо¬
графии лучше всего с верхнего края ~ с вьщеления легочной артерии.Легочная артерия в левом легком располагается первой сверху (рис. 11.11).
Нередко у места входа в легочную паренхиму на нее надвигается верхняя легоч¬
ная вена и первая от верхушки легкого впадающая в нее вена.Медиастинальную плевру, покрывающую сосуды, отслаивают марлевым
шариком по направлению к сердцу, открывают верхнюю стенку артерии.Далее от подлежащих тканей вначале отслаивают верхний край и переднюю
стенку артерии, а затем и заднюю. Сдвинув шариком ствол верхней легочной
вены в направлении нижнего края корня легкого и придерживая ее в таком по¬
ложении, другим шариком или пальцем выделяют нижний край артерии.Таким путем удается постепенно обойти артерию сверху и сзади и завести
под нее зажим Федорова. Обычно при этом на кончике зажима выпячивается
в виде тонкого слоя клетчатка, которую отделяют марлевым шариком или над¬
резают скальпелем. Затем осторожно раздвигают бранши зажима и выделяют
значительный участок ствола артерии. Не вынимая зажима Федорова, к концу"
его подводят крепкую шелковую лигатуру (№ 4—5), захватывают ее и выводят
из-под сосуда. Потом заканчивают освобождение артерии на всем протяжении
(от перикарда до ворот легкого). Убедившись в том, что ствол артерии хоро-
11. Операции на легких283Рис. 11.11. Удаление левого легкого.Обнажен корень легкого, верхняя легочная вена перевязана и пересечена.1 — бронх; 2 — культя верхней легочной вены; 3 — легочная артерия;4 — диафрагмальный нерв; 5 — блуждающий нерв; 6 — аорташо изолирован, вторично подводят под него зажим Федорова, и с его помощью
проводят такую же, как и первая, лигатуру. Потягивая за дистальную лигатуру,
завязывают возможно ближе к перикарду проксимальную лигатуру. Затем за¬
вязывают дистальную лигатуру и под артерию снова подводят зажим Федорова
или изогнутый зонд. Приподнимая на нем артерию, прошивают и перевязыва¬
ют ее вблизи от проксимальной лигатуры (на расстоянии 3—5 мм). Для нало¬
жения прошивной лигатуры используют шелк № 3-4. После этого пересекают
артерию вблизи от дистальной лигатуры.Приступают к изолированию легочных вен, начиная с верхней. Иногда ос¬
новной ствол верхней легочной вены настолько короток, что практически от¬
сутствует (3—4 ветви сливаются в одно русло вблизи от перикарда).Вьшеление верхней вены начинают сверху. Задняя ее стенка прилежит к брон-
х\\ и поэтому выделение сосуда легче производить вблизи от перикарда. Убедив¬
шись в том, что зажимом Федорова (или диссектором, ес.аи калибр сосудов очень
мал) удаїюсь обойти основной ствол вены выше слияния всех ее притоков, под¬
водят под сосуд шелковую лигатуру № 4 или 5, которую завязывают как можно
центральнеє. Дальнейшую обработку вены производят так же, как и артерии.Нижняя легочная вена располагается сразу же и глубже верхней. Нередко
она окружена лимфатическими узлами, которые затрудняют выделение сосу¬
да. Поэтому, прежде чем приступить к его обработке, надо выделить легочную
связку. Чтобы облегчить доступ к связке, нижнюю долю отводят кверх>' и кна-
p>^H. Легочная связка при этом натягивается, и ее рассекают между зажимами
вшотную до контурирующегося нижнего края нижней вены легкого, вблизи от
которого постоянно располагается крупный лимфатический узел.Закончив обработку вен, приступают к выделению бронха. Чем короче оста¬
ется культя бронха, тем больше гарантии избежать образования бронхиального
свища. Поэтому выделить бронх надо так, чтобы можно было пересечь его у би¬
фуркации трахеи.
284//, Специальная частьЛимфатические узлы, окружающие бронх, отодвигают в сторону. Марлевым
шариком сдвигают с передней поверхности бронха листок перикарда вместе с
культями сосудов. Если при этом возникает кровотечение из случайно повреж¬
денной бронхиальной артерии, его следует сразу же остановить, прошив сосуд
тонкой лигатурой. Наиболее надежно обрабатывать культю бронха с помощью
аппарата УКЛ или другого аналог№іного сшивающего аппарата в соответствии
с размерами прошиваемого бронха (рис. 11.12). При их отсутствии можно поль¬
зоваться бронхоуишвателем или же закрыть бронх однорядным капроновым
швом. При этом важно, чтобы задняя губа культи бронха была по возможности
длиннее передней.Периферический конец бронха захватывают зажимом Микулича или брон¬
хофиксатором Куприянова, что предотвращает инфицирование операционно¬
го поля. Прошивание бронха производят по мере его пересечения, после сма¬
зывания спиртовым раствором йода. Швы не должны быть частыми, чтобы не
ухудшить питание краев культи. Надежно закрыть просвет главного бронха у
ребенка удается 3—4 швами. Для проверки их герметичности анестезиолог, по
просьбе хирурга, повышает давление в наркозном аппарате.Убедившись, что прохождения воздуха нет, прист5тают к наложению швов
на медиастинальную плевру, стремясь в первую очередь прикрыть ею культю
бронха.Для уменьшения объема плевральной полости и более быстрой се облитера¬
ции производят френикотрипсию путем кратковременного сдавления кровоос¬
танавливающим зажимом диафрагмального нерва у купола диафрагмы.Перед закрытием полости плевры ее дренируют. Дня этого в восьмом-де¬
вятом межреберье по задней подмышечной линии проводят кровоостанавли¬
вающий изогнутый зажим, которым захватывают конец резиновой дренажной
трубки и выводят ее наружу, фиксируя к коже 1-2 шелковыми швами. Перифе¬
рический конец дренажной трубки соединяют с системой подводного дренажаРис. 11.12. прошивание бронха механическим бронхоушивателем
11. Операцш на легких285ПО Бюлау или, лучше, с модифицированной системой с использованием банки
аппарата Боброва. Дренажную трубку удаляют на следующий день.Удаление правого легкого. Техника вскрытия полости плевры и выделения
элементов корня легкого в основном не отличается от техники при удалении ле¬
вого легкого. Особенности определяются различиями в топографии корня пра¬
вого легкого. Разделение сращений в области корня и препаровку его элементов
начинают сверху, ориентируясь по положению непарной вены, которая тотчас
над бронхом впадает в верхнюю полую вену.Существенная особенность в обработке сосудов корня правого легкого ~
вьщеление и рассечение фасциальной связки, прикрывающей легочную арте¬
рию (рис. 11.13).Эта связка идет сверху от стенки верхней полой вены и перикарда к наруж¬
ной поверхности артерии. Чтобы освободить этот сосуд, связку необходимо
рассечь, предварительно обойдя ее изогнутым зондом. При рассечении связки
вблизи от перикарда возможно вскрытие полости перикарда, поэтому разрез
надо проводить посередине между перикардом и легочной артерией. Отодви¬
нув затем кнутри верхнюю полую вену, начинают выделять верхнюю полуок¬
ружность легочной артерии. Освободив ее на некотором протяжении, пальцем
или марлевым шариком, захваченным в зажим Микулича, стремятся сзади как
можно глубже зайти под сосуд. Заканчивают освобождение сосуда с помощью
зажима Федорова. Как и слева, легочную артерию пересекают после наложения
на ее центральный конец обычной и прошивной лигатур (шелк № 3, 4 или 5,
в зависимости от возраста ребенка и калибра сосуда).Выделение верхней легочной вены производят вблизи от перикарда, где ее
легче обойти, не рискуя повредить крупную заднесегментарную вену верхней
дачи. Этот сосуд впадает сзади в основной ствол вены и поэтому почти не виден
со стороны передней поверхности корня легкого.в остальном обработка легочных вен в корне правого легкого не отличается
от аналогичных этапов левосторонней пневмонэктомии.Не представляет больших особенностей и обработка правого главного брон¬
ха, который значительно короче левого. Выделение его до бифуркации трахеи
облегчается отведением кнутри и кверху полой и непарной вен.Рис. 11.13. Удаление правого легкого.Обнажен корень легкого, взяты на лигатуры артерия и верхняя легочная вена
286 II. Специальная частьОперацию заканчивают плевризацией культи бронха, френикотрипсией,
проверкой гемостаза и введением в плевральную полость антибиотиков и дре¬
нажной трубки.11.2.7, УДАЛЕНИЕ ДОЛИ ЛЕГКОГО {ЛОБЭКТОМИЯ)Показания. У детей чаще всего бронхоэктазии, реже — врожденные и при¬
обретенные кисты, хронические абсцессы, туберкулез, при которых поражение
ограничено пределами доли легкого. В отдельных случаях лобэктомию произво¬
дят по поводу различных аномалий (врожденная лобарная эмфизема, кистозная
гипоплазия, внутрилегочные артериовенозные аневризмы, добавочные бронхи,
внутридолевая «секвестрация»), опухолей и последствий травмы.Не показано хирургическое лечение при маловыраженных цилиндрических
бронхоэктазиях с благоприятным клиническим течением. Резекция легкого
противопоказана также при бронхоэктазиях, захватывающих значительную
часть обоих легких. Бесперспективно оперативное лечение детей с выражен¬
ным амилоидозом, хотя его умеренные степени следует рассматривать лишь в
качестве относительного противопоказания для выполнения всех видов резек¬
ций легкого, в том числе и лобэктомий.Противопоказаны резекции легких у детей при сочетании хирургических
болезней с бронхиальной астмой, которая после операции, как правило, сохра¬
няется и приобретает более тяжелое течение.Техника операции (обилие положения). Удаление как обеих верхних и нижних
долей, так и средней доли правого легкого удобнее производить из переднебо¬
кового доступа.После вскрытия плевральной полости приступают к выделению легкого из
сращений. Освободить полностью следует не только пораженную, но и здоро¬
вую долю. Это облепшет ее расправление в послеоперационном периоде. Разъ¬
единение долей по междолевым щелям удобнее производить при несколько
повышенном давлении в дыхательной системе наркозного аппарата, так как
границы полностью спавшихся долей различаются хуже, чем раздутых.Обработку элементов корня доли начинают с перевязки ветвей легочной ар¬
терии, однако это не обязательно. Обработке артерий иногда предшествует пе¬
ревязка долевых вен. Выделение долевых артериальных стволов и их перевязку
при удалении обеих нижних долей и средней доли справа удобнее производить
из главной косой междолевой щели, а при удалении верхних долей — со сторо¬
ны корня легкого и из горизонтальной верхней междолевой щели справа.Затем выделяют и перевязывают венозные стволы в корне легкого.После обработки сосудов освобождают и пересекают долевой бронх, оста¬
ющаяся его культя должна быть по возможности короткой. Техника перевязки
сосудов и обработка культи бронха не отличаются от описанной при пневмон-
эктомии.Плевризацию культей долевых бронхов у детей обьшно не производят. Для
предупреждения ателектазов и для лучшего расправления остающейся доли во
время операции, после предварительного отсасывания мокроты из бронхиаль¬
ного дерева, рекомендуется периодически повышать давление в дыхательной
системе наркозного аппарата. Это же необходимо сделать в конце операции.
1 і. Операции на легких 287когда проверяют проходимость бронхов остающейся доли, а также выявляют
ранее не замеченные повреждения легочной ткани.Дренирование плевральной полости после лобэктомий производят по-раз-
ному. При удалении верхних долей нередко применяют две дренажные трубки:
одну вводят в обычном месте над диафрагмой, а другую — спереди во втором
межреберье. Применение двух дренажей пoзвoJ^яeт полностью удалить из плев¬
ральной полости не только жітдкость, но и воздух, что необходимо Д.ИЯ расправ¬
ления оставшихся отделов легкого.Эта же цель, особенно после удаления нижних долей, может быть достигну¬
та одним длинным дренажем с множественными отверстиями (выполненными
в шахматном порядке), который располагают от диафрагмы до купола плевры.
Такая дренажная трубка должна быть достаточно толстой и трудно сжимаемой,
но в то же время не слишком толстостенной и не чрезмерно жесткой, в этом
случае она не перестает функционировать при частичном расправлении легкого
и обеспечит полное удаление жидкости и воздуха из плевральной полости. У ку¬
пола плевры трубку фиксируют изнутри к грудной стенке одним кетгутовым
швом. Нижнее боковое отверстие в дренаже должно располагаться над самым
скатом диафрагмы.После наложения швов на рану фудной стенки для расправления доли
электроаспиратором удаляют воздух из плевральной полости, одновременно
повышая давление в наркозном аппарате. Степень расправления оставшейся
доли и состояние противоположного легкого контролируют сразу же после опе¬
рации рентгенограммой. Дренирование плевральной полости при полностью
расправленном легком обычно осуществляют в течение 2—3 суток.Удаление верхней доли правого легкого. Начинают с выделения первой верх¬
недолевой ветви легочной артерии, идущей к верхушечному и переднему сег¬
ментам верхней доли. Сосуд расположен поверхностнее других элементов кор¬
ня легкого и сравнительно быстро делится на сегментарные артерии.Выделив первую верхнедолевую артерию, а затем и вену верхней доли, их
перевязывают и пересекают. При этом необходимо сохранить самую нижнюю
ветвь верхней легочной вены (по сути, среднедолевую вену).После этого оказывается возможным выделить и пересечь вторую верхнедо¬
левую ветвь легочной артерии — заднесегментарную артерию, расположенную
кзади от верхнедолевой вены и отходящую от задненаружной стенки нисходя¬
щего ствола легочной артерии.Выделение и обработка этой артерии может представлять значительные
трудности. Вскоре после отхождения от основного ствола заднесегментар¬
ная артерия проникает со стороны междолевой щели в толщу верхней доли
(рис. 11.14). Располагаюш;иеся в этом месте увеличенные лимфатические узлы
не позволяют обнажить артерию на значительном протяжении. Попытка фор¬
сировать выделение сосуда может привести к его отрыву от нисходящего ствола
легочной артерии.Выделение долевого бронха после предварительного пересечения сосудов не
вызывает особых трудностей. Иногда этому мешают крупные лимфатические
узлы, находящиеся в развилке бронхов и спаянные с нижней стенкой верхнедо¬
левого бронха. Пересекают бронх, на 6—7 мм отступив от места его отхождения,
чтобы при наложении швов на культю не рисковать сужением просвета общего
288//, Специальная частьРис. 11.14. Удаление верхней доли правого легкого.Передняя верхнедолевая артерия и вена перевязаны и пересечены, подведена лигатура под
заднесегментарную артерию. 1 — главный бронх правого легкого; 2 — непарная вена;3 — диафрагмальный нерв; 4 — легочная артерия: 5 — верхняя легочная вена;6 — нижняя легочная венаствола бронха для средней и нижней долей. Затем разделяют оставшиеся ераше-
ния и удаляют долю.Определенные трудности могут возникнуть при отделении верхней доли по
междолевым щелям. Последние бывают заращены вследствие патологическо¬
го процесса или не выражены в силу анатомического слияния долей, особенно
средней и верхней, в обоих случаях целесообразно отделять верхнюю долю от
средней по методике, применяемой при ссгментэктомиях, суть которой состоит
в следующем.После обработки верхнедолевого бронха повышают давление в дыхательной
системе наркозного аппарата. При этом выявляют границу между спавшейся
верхней и воздушной средней долями легкого. Вдоль этой границы скальпелем
надсекают висцеральную плевру, начиная от корня легкого, после чего марле¬
вым тупфером отслаивают верхнюю долю от средней. Процедура облегчается
одновременным потягиванием за периферический конец пересеченного бронха
верхней доли.Полностью расправив оставшиеся доли, приступают к их фиксации, для чего
вначале пересекают легочную связку. После этого нижняя доля .легко смещает¬
ся кверху, что создает условия для фиксации ее верхнего (шестого) сегмента без
натяжения к куполу плевры. Тонкой нитью на атравматической игле или синте¬
тической нитью № 1 или О (капрон, лавсан и т.п.) на кишечной игле висцераль¬
ную плевру купола шестого сегмента подшивают одним швом к париетальной
плевре у ее купола. Вторым швом фиксируют среднюю долю к париетальной
плевре передней грудной стенки в области II—III ребра. Это предотвращает пе¬
ремещение средней доли к куполу плевры на место удаленной верхней доли,
неминуемо ведущее к перегибу среднедолевого бронха с вытекающими из этого
последствиями. Фиксация легкого может также быть достигнута с помощью ме¬
11. Операции на легких289дицинского клея. Плевральную полость дренируют, и послойно зашивают рану
грудной стенки.Удаление средней доли правого легкого. Операцию чаще всего производят по
поводу так называемого среднедолевого синдрома. Нередко среднюю долю уда¬
ляют одновременно с нижней или верхней, с которыми она совместно вовлека¬
ется в патологический процесс.Начинают лобэктомию с выделения и перевязки наиболее доступной сред¬
недолевой вены (рис. 11.15). Для этого на передней поверхности корня легкого
разрезают листок плевры вблизи от перехода на перикард над проекцией верх¬
ней лешчной вены.Затем выделяют, перевязывают и пересекают нижнюю ветвь этого сосуда,
функционирующего как среднедолевая вена.Изредка вена средней доли впадает в предсердие самостоятельным стволом
или сливается с нижней веной легкого.Оттянув кверху и кнаружи среднюю долю, удается со стороны главной меж-
долевой щели выделить артерии средней доли, чапіе их бывает две.Изолирование ножки средней доли значительно облегчается, если удается
разделить щель на достаточную глубину.Бронх средней доли расположен сразу же позади и несколько выше сред¬
недолевой вены. Выделение бронха может быть крайне затруднено вследствие
интимного спаяния его стенки с многочисленными лимфатическими узлами.
Приходится остерегаться не только случайного повреждения крупных сосудов
(нижней вены и нисходящей легочной артерии), находящихся в непосредствен¬
ной близости от бронха, но и нижнедолевого бронха.Удаление средней доли производят по описанной выше методике, исполь¬
зуемой при удалении верхней доли, тупо и остро разделяя сращения в областиРис. 11.15. Удаление средней доли правого легкого:а — среднедолевая вена перевязана и пересечена; б — перевязка среднедолевой артерии.
1 — среднедолевой бронх; 2 — артерия средней доли10 Летская оперативная хирургия
290//. Специальная частьверхней междолевой щели. Фиксации остающихся долей легкого после удале¬
ния средней доли не требуется, так как они естественным путем хорошо запол¬
няют весь объем плевральной полости без сушественного изменения своего
анатомического положения.Удаление нижней доли правого легкого. Освобождают долю из сращений,
разделяют главную междолевую щель и подходят к легочной артерии, которая
располагается впереди бронха. В глубине щели определяют место отхождения
артерий к средней доле (рис. 11.16).Если нижняя из среднедолевых артерий и верхушечная сегментарная арте¬
рия нижней доли отходят от основного ствола на одном уровне, то ниже этого
места изолированно перевязывают оба артериальных сосуда нижней доли: вер¬
хушечный сегментарный и общий базальный — вблизи от его деления на сег¬
ментарные базальные артерии.Выделяя верхушечную сегментарную артерию, следует убедиться в том, что
перевязывается сосуд, идущий к нижней доле, а не заднесегментарная артерия
верхней доли, отходящая от основного ствола в том же направлении, что и вер¬
хушечная (кзади, но на 0,5—2 см выше последней).Выделению и обработке вены предшествует разделение легочной связки,
сосуды которой необходимо перевязать.После этого долю легко отводят от средостения и диафрагмы, что облегчает
последующее освобождение нижней вены и ее обработку.Надо помнить о возможности существования дополнительных сосудов, по¬
этому всякий обозначающийся в сращениях тяж рассекают между зажимами.Если ствол вены особенно короток, то его следует пересечь по зажиму без
наложения периферической лигатуры, но с обязательной перевязкой централь-Рис. 11.16. Удаление нижней доли правого легкого:а — перевязка общей базальной и верхушечной сегментарной артерий;
б — закончена изолированная обработка базального
и верхушечного сегментарного бронхов
11, Операции на легких 291ного конца обычной и прошивной лигатурами. Пересечение вены по зажиму
удлиняет культю сосуда на несколько миллиметров. Возникающее при этом
иногда кровотечение вследствие соскальзывания зажима с периферического
конца сосуда сравнительно легко может быть остановлено, особенно если доля
к этому времени полностью выделена из сращений.При пересечении нижнедолевого бронха необходимо соблюдать осторож¬
ность ввиду того, что сегментарный бронх верхушки нижней доли часто отходит
почти на одном уровне со среднедолевым бронхом. Наложение швов при таких
соотношениях на культю бронха выше отхождения верхушечного сегментарно¬
го неизбежно приведет к сужению бронха средней доли. Поэтому приходится
раздельно пересекать и зашивать идущий кзади верхушечный бронх и бронх,
направляющийся к базальным сегментам нижней доли.После полного расправления оставшейся части легкого верхнюю долю фик¬
сируют к передней грудной стенке. Свободный периферический конец сред¬
ней доли фиксируют путем подшивания его плевры к перикардиальному жиру
в сердечно-диафрагмальном углу.При наличии спаечного процесса в плевральной полости легкое не следует
полностью выделять из сращений. Спайки, остающиеся у купола плевры, со¬
здают естественную фиксацию верхней доли.Удаление средней и нижней долей правого легкого (нижнюю билобэктомию)
также удобнее производить из переднебокового доступа.После разделения сращений приступают к выделению легочной артерии
в глубине главной междолевой щели. Перевязку сосуда производят сразу же
ниже уровня отхождения заднесегментарной артерии верхней доли.Затем спереди в корне легкого выделяют, перевязывают и пересекают сред¬
недолевую вену и ніокнюю вену легкого.После пересечения сосудов разделяют до конца междолевую щель. Так же,
как и при изолированном удалении средней доли, может оказаться необходи¬
мым пройти через легочную ткань, чтобы отделить среднюю долю от верхней
в прикорневой области, где щель нередко отсутствует.Оттянув книзу и кнаружи удаляемые доли, выделяют промежуточный бронх.
Для получения предельно короткой культи промежуточный бронх стараются
пересечь значительно выше места отхождения бронха средней доли и верхушеч¬
ного сегментарного бронха нижней доли, возможно ближе к устью верхнедоле¬
вого бронха,В большей степени гарантирует оставление минимально короткой культи
промежуточного бронха приводимая ниже видоизмененная методика нижней
билобэктомии. Она технически более сложна и таит больше опасностей по¬
вреждения начального отдела нисходящего ствола легочной артерии, остановка
кровотечения из которого существенно затруднена до выделения сосуда. По¬
этому рекомендовать использование данной методики можно хирургу, доста¬
точно владеющему техникой легочной хирургии.Обработку элементов корня начинают с выделения, перевязки и пересече¬
ния среднедолевой вены, сразу под ней находится бронх средней доли, а еше
глубже за ним и проксимальнеє — верхняя ветвь среднедолевой артерии. На¬
хождение и выделение последней облегчается после некоторой мобилизации
и отведения кверху свободного края основного ствола верхней легочной вены.
292 /А Специальная частьОриентируясь по среднедолевой артерии, выделяют с помощью тупого кро¬
воостанавливающего зажима и зажима Федорова нисходящий ствол легочной
артерии, вблизи корня верхней доли перевязывают двумя лигатурами (шелк
№ 5), одна из которых прошивная, и пересекают после перевязки ее перифери¬
ческого конца.Выделяют, перевязывают и пересекают нижнюю легочную вену. Корень
удаляемой части легкого освобождают от лимфоузлов средостения с удалением
последних.в верхней горизонтальной междолевой щели под культей нисходящего
ствола легочной артерии выделяют промежуточный бронх, берут на держалку
из толстой нити, мобилизуют до устья верхнедолевого бронха, вблизи которого
прошивают и пересекают.Нижнюю и среднюю доли убирают одним блоком, потягивая за их корень
и окончательно разделяя острым и тупым путем сращения с верхней долей.После ревизии на гемостаз и герметичность культи бронха оставшуюся верх¬
нюю долго полностью расправляют. Переднюю ее поверхность фиксируют к пе¬
редней грудной стенке. Периферический конец переднего сегмента фиксируют
швом к перикардиальному жиру.Удаление верхней доли левого легкого. После рассечения или тупого разде¬
ления плеврального листка, прикрывающего спереди и сверху корень легкого,
выделяют ствол легочной артерии. Марлевым шариком в зажиме Микулича от¬
тесняют плевру и клетчатку в сторону ворот легкого и, следуя по верхней полу¬
окружности легочной артерии, доходят до места деления ее на ветви.Изолируют первую верхнедолевую ветвь, которая обычно сразу же делится на
две сегментарные артерии: для верхушечного и заднего сегмента верхней доли.Вторую верхнедолевую ветвь (переднесегментарную артерию, отходящую
на этом же уровне, но от передней стенки легочной артерии) также выделяют
и перевязывают со стороны корня легкого.Отодвигают верхнюю долю кнутри и книзу. Рассекают висцеральную плевру
в междолевой шели и выделяют поворачивающую здесь книзу легочную артерию.Находят вторую ветвь сосуда к переднему сегменту верхней доли, которая
отходит от передней стенки легочной артерии. Несколько ниже этой артерии
и тоже от передней поверхности основного нисходящего артериального ствола
отходит язычковая артерия (одним или двумя стволами). Для вьщеления и пере¬
вязки язычковой артерии язычок необходимо приподнять кверху и кнутри,Пo^гrи на одном уровне апи тотчас ниже язы^гковой артерии, но от наруж¬
нозадней стенки основного ствола, отходит верхушечная сегментарная артерия
нижней доли, которую можно ошибочно принять за верхнедолевой сосуд.Закончив обработку артерий верхней доли, вновь возвращаются к корню
легкого и перевязывают верхнюю легочную вену. Выделение задней стенки
вены лучше начинать сверху (в отличие от верхней вены правого легкого, кото¬
рую легче выде;шть снизу). После рассечения вены тупо разделяют периброн-
хиальную клетчатку.Особую осторожность соблюдают, выделяя заднюю стенку верхнедолевого
бронха, так как сразу же за бронхом расположен нисходящий ствол легочной
артерии. Нельзя оставлять слишком короткую культю бронха, это серьезно за¬
труднит наложение швов и может привести к сужению бронха нижней доли.
11. Операции на легких293Фиксацию оставшейся нижней доли осуществляют путем подшивания вис¬
церальной плевры верхнего (шестого) сегмента к куполу париетальной плевры.
Для того чтобы переместить нижнюю долю кверху, необходимо предварительно
перессчь нижнюю легочную связку, взяв ее на зажимы, с последующим лиги-
рованием. Вторым швом переднюю поверхность доли фиксируют к передней
грудной стенке Б области ПІ—IV ребер.Удаление нижней доли левого легкого. Операцию начинают с разделения
плевральных сращений и разведения долей по междолевой щели. Затем рассе¬
кают висцеральную гьтевру в глубине шели и тупо выделяют артерии, идущие к
нижней доле. Кнаружи и сзади располагается верхушечная сегментарная арте¬
рия (рис. 11.17), а кпереди и кнутри от нее ~ обшая базальная, вскоре делящая¬
ся на базальные сегментарные ветви.Оба основных нижнедолевых ствола перевязывают изолировано. Перевязка
общего ствола нргжнедолевой артерии выше места отхождения сегментарного
сосуда к верхушке нижней доли возможна лишь при высоком отхождении языч¬
ковой артерии, когда нет опасности ее попадания в общую лигатуру. У места
деления нижнедолевой артерии на ее ветви обычно располагается пакет лим¬
фатических узлов, тесно связанных со стенкой сосудов и затрудняющих их пре-
паровк>'. Лимфатические узлы хорошо васкуляризованы, и отделение их от ар¬
терий и бронха сопровождается кровотечением, что требует наложения лигатур
на мелкие сосуды.После пересечения артерий нижней доли приступают к разделению легоч¬
ной связки, а затем выделяют и обрабатывают нижнюю легочную вену.Зажим Федорова, которым выделяют вену, должен проходить возможно
центральнее, вблизи перикарда, где базальная и верхушечная вены нижней
доли сливаются в один общий ствол. Нужно помнить и о том, что в ряде случа¬
ев нижняя и верхняя легочные вены перед впадением в перикард сливаются в
общий ствол, в этих условиях вена верхушечного сегмента нижней доли можетРис. 11.17. Удаление нижней доли левого легкого:а — перевязана общая базальная артерия, подведена лигатура под верхушечную сегментарную
артерию: б — пересечен общий базальный бронх, пережат бронх верхушечного сегмента
294 //, Специальная частьвпадать в развилку верхней и нижней вены сзади и может быть не замечена и, не
попав в лигатуру, пересечена. Вторая опасность этого варианта состоит в том,
что хирург может принять общий венозный ствол за нижнюю легочную вену.Нижнедолевой бронх расположен наиболее глубоко, кзади и медиальнее ар¬
терии. Его выделение и обработку производят по обшим правилам.После полного расправления легкое фиксируют 1-2 швами рши с помощью
медицинского клея к передней поверхности грудной стенки. Этим предотвра¬
щается возможность заворота оставшейся верхней доли.11.2.8. УДАЛЕНИЕ СЕГМЕНТОВ ЛЕГКОГО (СЕГМЕНТЭКТОМИЯ)Показания. Бронхоэктазии, бронхогенные кисты и туберкулезные пораже¬
ния легкого, ограниченные пределами 1 -2 сегментов.Техника операции. При удалении отдельных сегментов легкого используют
различные оперативные доступы. Из переднебокового доступа удобно удалять
передний сегмент верхней доли и язычок, из заднебокового — задний сегмент
верхней доли. Верхушечный сегмент нижней доли и фуппу базальных сегмен¬
тов этой доли легче удалять из заднебокового доступа. Однако эти операции
оказываются вполне осуществимыми и при переднебоковом разрезе, если толь¬
ко больному придают полубоковое положение. Последующее описание техни¬
ки сегментэктомии приводится применительно к наиболее выгодному из ука¬
занных оперативных доступов.Одна из основных трудностей выполнения описываемой операции заклю¬
чается в скрытом расположении корня сегмента, бронх и сосуды которого, как
правило, прикрыты легочной тканью. Для точной ориентировки в анатомиче¬
ских отношениях необходимо поступать следующим образом.Разделяют плевральные сращения и освобождают легкое. Сращения следует
пересекать вблизи легкого, чтобы на висцеральной плевре по возможности не
оставалось обрывков тканей, которые мешают определению границ сегментов
во время операции и препятствуют полному расправлению оставляемых участ¬
ков легкого после ее окончания.Вначале выделяют сегментарную артерию, а затем бронх, но при удалении
заднего и верхушечного сегмента верхней доли правого легкого удобнее посту¬
пить наоборот.Изолированная перевязка сегментарных вен не обязательна, так как в ходе
выделения сегмента постепенно перевязывают все венозные сосуды, по кото¬
рым оттекает из него кровь.Закончив обработку артерии и бронха, выявляют границу отделяемого сег¬
мента и вдоль нее частично надсекают висцеральную плевру. Определению фа-
ниц между сегментами способствует наступающий после пережатия бронха ате¬
лектаз легочной ткани. Дополнительным ориентиром служат подплевралъные
межсегментарные вены.Последующее вьщеление сегмента производят тупым путем и обязательно
от корня к периферии. Удаление сегмента от периферии к центру не позволяет
удерживаться в пределах межсегментарной фаницьт.В момент вьшеления сегмента особое внимание обращают на глубокие меж¬
сегментарные вены. Сеть этих вен, расположенная на соприкасающихся поверх¬
11. Операции на легких 295ностях сегментов, указывает направление, в котором должно идти расслоение
сегментов.Потягивая за периферический конец пересеченного бронха и одновременно
отслаивая марлевым тупфером или пальцем соседние сегменты, проникают в
глубь ткани легкого по направлению к надсеченной плевре. Все обнаруживаю¬
щиеся при этом сосуды, которые направляются к удаляемому сегменту, захва¬
тывают зажимами и пересекают.Цитируют захваченные вены после удаления сегмента. Кровотечение из
мелких сосудов останавливают с помощью тампонов, смоченных раствором
тромбина, или горячим изотоническим раствором натрия хлорида.Если оказываются поврежденными мелкие бронхи, их следует перевязать,
предварительно захватив тонким зажимом. Наблюдающееся просачивание
пузырьков воздуха из альвеол не требует принятия специальных мер. Хорошо
функционирующий дренаж легко преодолевает действие подобных мельчай¬
ших альвеолярных свищей.Легкое расправляется, приклеивается к париетальной плевре, и поступле¬
ние воздуха в плевральную полость после операции быстро прекращается. По¬
пытки прошить ткань легкого для остановки просачивания воздуха приводят
лишь к еще большему ее повреждению.Анатомичное выполнение сегментэктомии делает излишним плевризацию
образовавшейся раневой поверхности.Фиксацию легкого после удаления отдельных сегментов обычно не произ¬
водят. Осуществляют ее лишь при удалении всей группы базальных сегментов
(базальной «пирамиды») или после так называемой поперечной резекции (уда¬
лении базальных и язычковых сегментов слева и базальных сегментов и средней
доли справа). Фиксировать остающуюся часть легкого необходимо и после сег¬
ментарной резекции в сочетании с лобэктомией (комбинированной резекции
легкого).Операцию заканчивают введением дренажа в плевральную полость и тща¬
тельным послойным зашиванием раны грудной стенки.Удаление заднего сегмента верхней доли правого легкого. После вскрытия
плевральной полости заднебоковым доступом острым путем разделяют сраще¬
ния с грудной стенкой и в междолевой щели. Отыскивают и выделяют сегмен¬
тарный бронх, для чего широко раскрывают задневерхнюю полуокружность
корня легкого. Обнаружив верхнедолевой бронх, отпрепаровывают его к пери¬
ферии и обнажают его заднюю стенку. Край легкого, надвигающийся на бронх,
приходится сдвинуть шариком или надсечь на небольшую глубину. Таким обра¬
зом удается дойти до места деления долевого бронха на сегментарные ветви. Две
из них (бронхи верхушечного и заднего сегментов) располагаются сзади в одной
плоскости (рис. 11.18).Верхушечный сегментарный бронх идет кверху, параллельно средостению,
и лежит медиальнсе. Задний сегментарный бронх направляется кнаружи.Для выделения сегментарных бронхов очень удобен изогнутый зонд или
тупой изогнутый сосудистый зажим. Этим же зажимом бронх захватывают на
расстоянии примерно 0,5—1 см от места его отхождения от долевого бронха.
Центральнеє зажима бронх пересекают и на культю накладывают 1-2 узловых
шелковых шва.
296II. Специальная частьРис. 11.18. Удаление заднего сегмента верхней доли правого легкого:а — обнажен корень заднего сегмента; б — бронх заднего сегмента пересечен и ушит.1 — верхнедолевой бронх; 2 — непарная вена; 3 — нижняя доля легкого;4 — культя сегментарного бронха; 5 — сегментарная артерияВполне оправдала себя простая перевязка сегментарных (а у маленьких де¬
тей и долевых) бронхов.После обработки бронха приступают к отысканию сегментарной артерии.
Обычно этот момент операции не вызывает особых трудностей, так как сосуд
располагается тотчас же кпереди от бронха. Доступ к артерии может быть значи¬
тельно облегчен, если потягиванием за зажим, наложенный на периферический
конец бронха, широко раскрывают место залегания сегментарной артерии.Закончив обработку сосуда, оператор просит анестезиолога повысить дав¬
ление в дыхательной системе наркозного аппарата и тем самым расправить
легкое. При этом выявляются границы спавшегося заднего сегмента, по краям
которого скальпелем надсекают висцеральную плевру.Возникающее кровотечение из мелких подплевральных сосудов обычно не¬
велико. Часть кровоточащих сосудов может быть захвачена в момент рассечения
плевры, но окончательную остановку кровотечения производят после удаления
сегмента.Межсегментарные анастомозирующие вены натягивают при отслаивании
удаляемого сегмента и по мере их выявления пересекают. Запаздывание с обра¬
боткой межсегментарных анастомозов может привести (при продолжающемся
потягивании за бронх) к повреждению основных межсегментарных вен и к над¬
рыву легочной паренхимы. При анатомичном разделении сегментов кровотече¬
ние оказывается незначительным.Просачивание воздуха через обнаженную поверхность легкого обычно бы¬
вает небольшим. Поступлением мелких пузырьков воздуха из альвеол можно
пренебречь. Если же случайно были вскрыты мелкие бронхи, то их следует пе¬
ревязать И-1И обколоть, предварительно захватив тонким зажимом.Удаление верхушечного сегмента нижней долн правого легкого. Разделяют сра¬
щения по задней поверхности легкого. При этом на остающихся частях легкого
(на заднем сегменте верхней доли и базальных сегментах нижней) не должно ос¬
таваться плотного панциря из шварт, который препятствует расправлению лег¬
11. Операции на легких 297кого в послеоперационном периоде и тем самым способствует формированию
остаточных полостей на месте удаленного сегмента. Затем осторожно разделя¬
ют срашения в междолевой щели вплоть до самых задних ее отделов. Верхушку
нижней доли захватывают легочным зажимом и оттягивают книзу, а верхнюю
и среднюю доли — кпереди и кверху, в глубине междолевой щели обнажают
легочную артерию с ветвями к средней и нижней долям.Верхушечная сегментарная артерия (первый нижнедолевой сосуд) отходит
от задненаружной стенки нисходящего ствола легочной артерии. Лишь изредка
к этому сегменту подходят две артерии, обычно же сосуд бывает одиночным,
и вскоре делится на две субсегментарные ветви.После перевязки и пересечения артерии тотчас же кзади и глубже ее обнару¬
живают верхушечный сегментарный бронх (первая нижнедолевая ветвь), кото¬
рый располагается несколько ниже или даже на одном уровне со среднедолевым
бронхом. При выделении бронха возможно ранение обшей базальной артерии,
если она плохо видна оператору. После пересечения бронха и потягивания за
его периферический конец натягивается и становится хорошо видимой вена
верхушечного сегмента. Вену перевязывают и пересекают. Сегмент удаляют по
обшим правилам.Удаление группы базальных сегментов нижней доли правого легкого. Опера¬
цию производят из заднебокового доступа. Последовательность выделения и
пересечения сосудов и бронха аналогична таковой при удалении верхушечного
сегмента. Однако порядок освобождения и перевязки сосудов целесообразно
изменить при значительной инфильтрации или уплотнении базальных сегмен¬
тов, когда они не спадаются после вскрытия плевры. В этих случаях, заканчивая
разделение сращений по задней и диафрагмальной поверхностям нижней доли,
сразу же рассекают легочную связку, выделяют и обрабатывают общую базаль¬
ную вену — нижний и наиболее значительный приток нижней вены легкого.
Пересечение связки и вены заметно увеличивает подвижность доли, позволяет
лучше вывести ее в рану и облегчает последующую обработку артерии и бронха.Общая базальная артерия, протяженность которой измеряется расстояни¬
ем от верхушечной сегментарной артерии до места отхождения первой сегмен¬
тарной базальной артерии (рис. 11.19), обычно имеет длину 0,5—1 см. Поэтому
приходится перевязывать не только основной ствол артерии, но и отдельные
сегментарные ветви.Для правильной и надежной перевязки сосуда необходимо освободить ар¬
терию на большом протяжении как кверху (для предупреждения ошибочной
перевязки верхушечного или среднедолевых сосудов), так и книзу. Так же по¬
ступают и с бронхом, помня, что слишком высокое его пересечение опасно
ввиду вероятного при этом сужения просвета верхушечного или среднедолевого
бронха в момент натожения швов на культю общего базального бронха.Удаление базальных сегментов производят, как обычно, потягиванием за
периферический конец пересеченного бронха и одновременно тупым отслаи¬
ванием верхушки нижней доли (рис. 11.20).Оставшиеся отделы легкого полностью расправляют. Переднюю поверх¬
ность верхней доли фиксируют к передней реберной плевре, конец средней
доли подшивают к перикардиальному жиру в кардиодиафрагмальном углу, а ос¬
тавшийся верхний сегмент (шестой) нижней доли следует фиксировать одним
298И. Специальная частьРис. 11.19. Удаление базальных сегментов нижней доли правого легкого.Перевязана базальная артерияРис. 11.20. Удаление базальных сегментов нижней доли правого легкого;а — артерия и бронх пересечены; б — отслаивание базальных сегментовШВОМ к задней костальной плевре и вторым — к заднему краю средней доли.
В условиях такой фиксации оставшиеся сегменты легкого займут оптимальное
положение. При этом на купол диафрагмы при его подъеме после операции ля¬
гут раневая (межсегментарная) поверхность шестого сегмента и средняя доля.Удаление язычковых сегментов. Удаление язычка у детей в подавляющем
большинстве случаев производят вместе с нижней долей, совместно поражае¬
мой патологическим процессом.Вначале разъединяют плевральные сращения и освобождают язычок, кото¬
рый обычно фиксирован в переднем реберно-диафрагмальном синусе и сращен
11. Операции на легких 299С перикардом и прилежащей к нему, иногда очень кровоточивой, жировой клет¬
чаткой. Широко рассекают легочную плевру в глубине междолевой щели. Вы¬
деляют нижнедолевые артерии, одновременно распрепаровывают язычковый
сосуд (сосуды). Язычковая артерия, чаще одиночная, легко обнаруживается в
междолевой щели. Она берет начало на передней или передневнутренней стен¬
ке нисходящего ствола легочной артерии.Обработав сосуды в междолевой тцели, легкое отводят кнаружи и перевя¬
зывают язычковую вену, являющуюся самым нижним притоком верхней ле¬
гочной вены. Периферический конец пересеченной язычковой вены сдвигают
в сторону легкого и в обнажившемся после этого прикорневом участке язычка
нащупывают пальцем бронх. Он проходит тотчас же позади и чуть выше языч¬
ковой вены. Осторожно освобождают верхнюю стенку бронха, так как здесь в
опасной близости проходит крупная межсегментарная вена, впадающая в пе¬
реднесегментарную вену верхней доли легкого. Обойдя язычковый бронх со
всех сторон, освобождают его к периферии до места деления на два сегментар¬
ных ствола.Небольшая длина общего язычкового бронха заставляет быть особенно вни¬
мательным, чтобы случайно не принять за общий ствол один нижнеязычковый
бронх. Нельзя допустить также второй возможной ошибки, заключающейся в
слишком высоком пересечении язычкового бронха. После пересечения культя
последнего должна быть не менее 0,5 см длиной, что позволяет надежно за¬
шить ее.Далее надсекают висцеральную плевру по границе спавшегося язычка (для
батее четкого выявления этой границы анестезиолог должен расправить легкое,
повысив давление газовой смеси в дыхательной системе наркозного аппарата).
Затем начинают отделять язычок от остальной части верхней доли, пользуясь
потягиванием за периферический конец бронха и отслаивая сегмент тупфером.Хорошо выраженная сеть межсегментарных вен должна быть обязатель¬
но сохранена и оставлена на нижней поверхности переднего сегмента верхней
Ж1ЛИ (рис. 11.21).Кровотечение из мелких сосудов останавливают с помощью тампонов.При правильно выполненном удалении язычка целость бронхов нигде не
нарушается, поэтому отпадает всякая необходимость накладывать швы на
ткань легкого. Наблюдающееся иногда незначительное просачивание воздуха
из легочной паренхимы не препятствует полному расправлению оставшихся
сегментов.После изолированного удаления язычковых сегментов фиксации остаю¬
щихся отделов легкого не требуется. Иначе обстоит дело после удаления языч¬
ковых сегментов вместе с нижней долей, в этих случаях фиксация остающихся
трех верхних сегментов необходима для профилактики их заворота и придания
им оптимального положения.Висцеральную плевру передней поверхности оставшихся трех сегментов,
после их расправления, фиксируют к передней париетальной плевре в областиII—ПІ ребер. Свободный конец переднего сегмента подшивают к перикарди¬
альному жиру.Удаление сегментов нижней доли левого легкого аналогично технике удале¬
ния соответствующих сегментов нижней доли правого легкого.
300и. Специальная частьРис. 11.21. Удаление язычковых сегментов верхней доли левого легкого: а — лигатура
подведена под язычковую вену; б — язычковая вена пересечена, выделен бронх язычка, позади
него расположена язычковая артерия; в — сосуда и бронх обработаны, на нижней поверхности
верхней доли видна сеть сегментарных вен11.2.9. КЛИНОВИДНАЯ И КРАЕВАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЛЕГКОГОПоказания. Небольшие и поверхностно расположенные доброкачественные
опухоли и кисты, а также туберкуломы, которые не могут быть вылущены из
легочной ткани. Периферически расположенные одиночные абсцессы легкого
при неизмененной остальной части доли.Обезболивание. В любом возрасте ребенка предпочтительнее эндотрахеаль-
ный наркоз.Техника операции. Производят переднебоковую или заднебоковую торако-
томию, в зависимости от локализации патологического очага, разделяют имею¬
щиеся плевральные сращения. Затем ощупыванием легкого уточняют характер
и границы изменений.Двумя изогнутыми зажимами (рис. 11.22), наложенными навстречу друг дру¬
гу, изолируют намеченный для резекции участок легочной ікани и иссекают его.Выше зажимов круглой иглой накладывают матрацные иівьі, после чего за¬
жимы снимают. Если шов герметичен и кровотечения нет, можно закончить
операцию наложением нескольких узловых щвов, подкрепляющих матрацный
шов. Если после снятия зажимов линия разреза легкого начинает кровоточить
или пропускать воздух, то следует прошить ее вторым непрерывным шелковым
швом. После этого легкое расправляют.
11. Операции на легких301Рис. 11.22. Клиновиідная резекция легкого; а — пораженный участок отжат клеммами,
начато его удаление; б — наложение швов на легкоеАналогичным образом выполняется и краевая резекция легкою с помощью
одного длинного изогнутого или прямого (в зависимости от условий) зажима.
Эта операция может быть выполнена с использованием вместо зажимов сши¬
вающего аппарата типа УКЛ, При этом отпадает необходимость в наложении
ручного непрерывного шва и можно ограничиться лишь плевризапией танта¬
ловых швов.11.2.10. УДАЛЕНИЕ КИСТ И ОПУХОЛЕЙ ЛЕГКОГОПоказания. Эхинококк, подплеврально расположенные бронхогенные кис¬
ты и периферические опухоли (невриномы, аденомы, гамартомы и т.п.)-Техника операции. Выбор доступа определяется локализацией внутрилегоч-
ного патологического образования. Разрез должен быть большим, как при ре¬
зекции легкого. Обнажают легкое в области залегания кисты или опухоли, раз¬
деляют плевральные сращения.При эхинококке легкого далее поступают в зависимости от размеров кис¬
ты. Малый размер кисты (до 4-5 см в диаметре) позволяет удалить ее целиком,
без предварительного опорожнения. Для этого изолируют операционное поле
несколькими большими салфетками и осторожно рассекают над кистой висце¬
ральную плевру и поверхностный слой легкого. Заранее по обе стороны от пред-
патагаемой линии разреза на легочную ткань накладывают два опорных шва
ели захватывают плевру кровоостанавливающими или окончатыми зажимами.
Эгами же зажимами захватывают края разреза и марлевым шариком сдвигают
их в стороны, обнажая фиброзную оболочку кисты. Последнюю очень осторож¬
но берут зажимом и надсекают кончиком ножниц. Вновь перемещают зажимы,
накладывая их на края фиброзной капсулы. Зондом Кохера или маленьким мар¬
левым шариком очень осторожно отслаивают фиброзную оболочку паразита от
302 У/. Специальная частьхитиновой. Это делают вначале на небольшом протяжении, а затем расширяют
в обе стороны разрез фиброзной капсулы и продолжают расслаивание оболочек,
соединенных друг с другом нежными пленками. Для облегчения ізьілушивания
кисты часть фиброзной капсулы вместе с покрывающей ее плеврой иссекают.
Широко растянув затем края капсулы, осторожно выталкивают марлевым шари¬
ком или пальцем кисту в салфетку. Хитиновая оболочка остается неповрежденной.При более значительных размерах кисты надеяться на сохранение ее целос¬
ти трудно. В этих случаях предварительно, до рассечения плевры и фиброзной
оболочки, пунктируют кисту толстой иглой или троакаром и MaxcHMajibHo опо¬
рожняют ее. Затем приступают к обнажению хитиновой оболочки описанным
выше способом. Спавшуюся хитиновую оболочку извлекают пинцетом. Если в
кисте осталось значительное количество жидкости, то под ее тяжестью возмо¬
жен разрыв хитиновой оболочки в момент извлечения. Поэтому снизу к краю
рассеченной фиброзной капсулы обязательно подводят большую салфетку или
почкообразный тазик.После удаления кисты фиброзную оболочку протирают изнутри 2% раство¬
ром формалина. Дополнительно иссекают края фиброзной оболочки, чтобы
уменьшить глубину внутрилегочной полости, образованной фиброзной капсу¬
лой. Края ее после иссечения в местах, где капсула или прилежащая легочная
ткань кровоточат, обшивают тонким кетгутом. Тщательно осматривают дно об¬
разовавшейся в легком воронки, открывающиеся в нее устья бронхов проши¬
вают шелком и перевязывают, делают гемостаз. При больших размерах внутри¬
легочной полости целесообразно сблизить ее стенки отдельными кетгутовыми
швами; при небольших размерах кисты полость обычно не ушивают. Операцию
заканчивают распраатением легкого и введением дренажа и антибиотиков. Рану
грудной стенки послойно закрывают.При удалении бронхогенных кист также редко удается сохранить целость
их стенки. Поэтому лучше всего сразу вскрьггь кисту на участке, ближе всего
расположенном к плевре. Опорожнив кисту и протерев ее внутреннюю поверх¬
ность спиртовым раствором йода, приступают к постепенному отслаиванию
легкого от стенки ьсисты. При этом пересекают ножницами отдельные фиброз¬
ные тяжи, которыми киста связана с окружающей легочной тканью. Особенна
много их на поверхности кисты, обращенной к корню легкого. Нередко здесь
обнаруживают довольно крупные сосуды и одно или несколько бронхиальных
разветвлений, впадающих в кисту. Эти сосуды и бронхи перевязывают шелком,
после чего заканчивают тупое вылущивание кисты. В заключение иссекают ис¬
тонченный наружный слой легкого, превращая ложе удаленной кисты в ворон¬
ку. Край легкого обшивают кетгутом. В полость плевры вводят дренаж и анти¬
биотики, рану грудной клетки закрывают по обшим правилам.11.2.11. ЭКСТИРПАЦИЯ БРОНХОВ {ОПЕРАЦИЯ СТЕПАНОВА)Показания. Обширные двусторонние поражения легких при бронхоэкгази-
ях, когда сохранение сосудистого русла может предотвратить развитие или про-
фессирование легочной гипертензии.Возможны два варианта операции: 1) изолированное удаление пораженных
бронхов, включая субсегменгарные (без легочной паренхимы), ~ субтотатъ-
11. Операции на легких 303ная экстирпация бронхов; 2) сегментарная резекция проксимальных участков
бронха с зашиванием его концов.Техника операции. Доступ заднебоковой, при котором удобнее всего мани¬
пулировать на задних отделах корня легкого, выделить бронх без выделения со¬
судов.Первый вариант. Бронх пораженного отдела легкого вьаделяют путем пре¬
паровки в центральных отделах. Для наименьшей травматизации оставляемых
отделов легкого бронх лучше выделять через паренхиму пораженного сегмента.
При экстирпации бронхов базальных сегментов разделяют междолевую борозду
и выделяют базальный бронх сразу же после отхождения бронха VI сегмента.
Подход к среднедолевому бронху и бронху язычковых сегментов также лучше
осуществлять со стороны межцолевой борозды. При необходимости сосуды бе¬
рут на держалки и отводят в сторону от выделяемого бронха. Затем бронх пере¬
вязывают, прошивают капроновым швом и пересекают ниже отхождения брон¬
ха здорового участка легкого. Предварительно проводят пробную вентиляцию,
с помощью которой уточняют место предполагаемого пересечения бронха.Из периферических отделов пересеченного бронха, взятого на держалки,
аспирируют мокроту, и культю обрабатывают спиртовым раствором йода, за¬
тем удаляемый бронх захватывают зажимом в дистальном направлении до его
ближайшего разветвления. Сопровождающие бронх артерии и вены отодвига¬
ют до бифуркации бронха, где они также начинают делиться на более мелкие
ветви, В области бифуркации бронх опять пересекают и каждый из стволов за¬
хватывают зажимом и осторожно выделяют без повреждения сосудов опять до
бифуркации.По этому же принципу производят экстирпацию бронхов вплоть до субсег-
ментарных, т.е. до тех пор, пока в бронхе имеется хрящевой остов. Дистальную
культю перевязывают кетгутом. Раневую поверхность санируют салфеткой со
спиртом. Производят тщательный гемостаз. Центральную культю бронха плев-
ризуют.Второй вариант используют при цилиндрических бронхоэктазиях или оди¬
ночном сегментарном поражении. При этом варианте в зоне поражения резеци¬
руют проксимальный участок бронха на протяжении 1—2 см, включая ближай¬
шую его бифуркацию. После выделения бронха его пересекают максимально
центрально, проксимальный конец зашивают. Резецируют участок дистального
конца бронха, и остающуюся ісультю также зашивают. Между культями интер-
нонируют легочную ткань.При обоих вариантах операцию заканчивают дренированием плевральной
полости и послойным зашиванием раны грудной стенки.
ОПЕРАЦИИ НА ПЕРЕДНЕМ
СРЕДОСТЕНИИ12.1. АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ{Е.В. Савицкая)Верхняя граница средостения у новорожденных — верхнее грудное отвер¬
стие, имеет почти горизонтальное направление (высокое положение ребер и
вырезки рукоятки грудины), передняя — сглажена соответственно плоской гру¬
дине, задняя — также плоская вследствие слабых сагиттальных изгибов позво¬
ночника. Боковые границы — медиастиналъная плевра — повторяют очертания
соседствующих сердца, крупных сосудов, вилочковой железы, нижняя — вы¬
соко стоящей диафрагмы. С возрастом верхняя граница спереди отклоняется
вниз — от верхнего края 1 грудного позвонка у новорожденных до 11— 111 грудно¬
го позвонка у 6—7-летних. Проекция средостения определяется: спереди ~ гра¬
ницами грудины без мечевидного отростка, сзади — грудным отделом позво¬
ночника от 1 до X-XI грудных позвонков.Положение средостения в грудной полости несимметрично: Уз его смещены
влево от срединной сагиттальной плоскости тем больше, чем шире грудь, у ново¬
рожденных и груднььх детей средостение легкоподвижно из-за нежности связоч¬
ного аппарата и клетчаточных прослоек, почти лишенных жировых элементов.У новорожденных и детей последующих возрастных периодов наблюда¬
ются 2 крайние формы средостения: 1) широкая, короткая; 2) узкая, высокая.
Первая сочетается с конусовидной конфигурацией груди, высоким стоянием
диафрагмы, поперечным положением сердца, широкой вилочковой железой,
расширенным пучком магистральных сосудов; вторая — с пирамидальной фор¬
мой груди, плоской диафрагмой, косым положением сердца, узкой вилочковой
железой, сближением магистральных сосудов.Средостение у новорожденных относительно велико, занимает половину
Фудной полости, с возрастом оно уменьшается до ‘Д ее объема. Наибольший по-
Передняя черепно-мозговая грыжа (к стр. 107)Задняя черепно-мозговая грыжа (к стр. 107)
Врожденная аплазия мышц передней брюшной стенки (к стр. 393)Грыжа пупочного канатика (omphalocele) больших размеров (к стр. 393)
Врожденная эвентрация (к стр. 394)Тератома крестцово-копчиковой области (к стр. 587)
Экстрофия мочевого пузыря у мальчика (к стр. 619)Спинно-мозговая грыжа (миелоцеле) (к стр. 693)
12. Операции на переднем средостении 305перечник оно имеет в нижнем отделе, где расположено сердце, и в верхнем, со¬
держащем крупные сосуды и вил очковую железу, наименьший — на уровне ворот
легкого, благодаря чему конфигурация области напоминает песочные часы.В последующие возрастные периоды в связи с переходом сердца в косовер-
тикальнос положение, уменьшением вилочковой железы, удлинением ворот
невязок легких, средостение приобретает грушевидную форму с основанием,
обращенным вверх.в период роста различают 3 рентгенологических типа средостения: 1) тип
фудного ребенка, когда тень сердца занимает больше его половины, ее ниж¬
ний край достигает каудального края IV грудного позвонка; 2) переходный тип
представлен высокой сердечной тенью, по левому краю которой и краниально
от дуги желудочков появляется вторая дуга, соответствующая легочной артерии
или левому предсердию, сердечная область занимает44-45% всего средостения,
а ее нижний край расположен на уровне каудального края V грудного позвон¬
ка; 3) тип взрослого наблюдается в возрасте уже около 4 лет, при этом на левой
стороне сердечной тени, занимающей 43% срсдосіения, находятся три дуги,
а ее нижняя граница расположена на середине или на нижнем крае VII грудно¬
го позвонка (Андронеску А., 1970). Указанные ориентиры служат диагностиче¬
скими признаками при медиастинографии.Клетчатка средостения, наиболее поверхностный ее слой, позади грудины
у новорожденных практически отсутствует, и к передней грудной стенке непо¬
средственно прилежат вилочковая железа и перикард. В промежутке между
ними, ниже края рукоятки грудины, имеется небольшое скопление рыхлой
клетчатки, что делает возможным образование здесь медиастинальных грыж
при давлении со стороны соседних областей (Цимбал О.Л., I 960). С возрастом
к-іетчатка средостения значительно нарастает, она сообщается с клетчаткой
шеи, забрюшинного пространства и межуточной тканью легких, поэтому при
ранениях шеи кровяные и гнойные затеки по клетчатке претрахеального и ретро-
висцерального пространства сравнительно легко распространяются в средосте¬
ние, а при пневмотораксе воздух по клетчатке проникает на шею и далее на лицо.Лимфатические узлы, расположенные в поверхностном клетчаточном слое
средостения (передние), у новорожденных и грудных детей наиболее выражены
в верхнем отделе, что обусловлено наличием функционирующей вилочковой
железы, и представлены двумя вертикальными и одной поперечной цепью уз¬
лов. BepTHKajibHbie цепи — левая, на передней поверхности дуги аорты, по ходу
левой общей сонной артерии, и правая, латерально от верхней полой вены, со¬
держит 1 —3 узла, диаметром не более 5 мм, поперечная — 3—4 у места впадения
вен вилочковой железы в плечеголовные вены и 1-2 — но краям железы. Пре- и
латероперикардиальные узлы нижнего отдела средостения выражены в мень¬
шей степени, их не более двух, диаметром 1 —2 мм.Задние лимфатические узлы (2—5) — околопишеводные и околоаортальные,
лежат на уровне легочных вен и пищеводного отверстия диафрагмы.ВшючковАЯ ЖЕЛЕЗА (thymus)Эмбриогенез. Вилочковая железа развивается со 2-го месяца эмбрионально¬
го периода из парных 3-го и частично 4-го жаберных карманов. В начале эпите¬
лиальный отросток растет каудально и, достигая сердца, формируется в желези-ІI Лехская опера гипнай хирургия
306//. Специальная частьстое образование — зачаток вилочковой железы, проксимальная часть которого
становится ее протоком {ductus thymopharyngeus). Последний в дальнейшем ре-
дуцируется. Если же развитие этой части зачатка продолжается, то образуются
добавочные вил очковые железы.Позднее основной зачаток железы сегментируется, в ней появляются соеди¬
нительнотканные элементы и кровеносные сосуды. Две половины (левая и пра¬
вая) железы сближаются, и она приобретает свой окончательный вид.На 6-й неделе развития по своему строению железа — чисто эпителиальное
образование.На 7—8-й неделе, после проникновения мезенхимальных элементов и кро¬
веносных сосудов, в ней появляются первичные лимфоциты, и железа превра¬
щается в лимфоэпителиальный орган.На 3-м месяце формируются доли с корковым и медуллярным слоями,
с тельцами Гассаля. Дальнейшее развитие приводит лишь к увеличению объема
и массы органа. Рост железы продолжается и в постнатальном периоде, макси¬
мальная относительная масса (по отношению к массе тела) наблюдается в период
полового созревания, после чего начинается ее инволюция (Кемилева 3., 1984).Возрастные особенности. Форма железы напоминает вилы или лист тимьяна,
растения, используемого в религиозном культе, отсюда происходит ее назва¬
ние (вилочковая железа, или thymus). Конфиг>фация се приближается к четы¬
рехугольной пирамиде, расположенной основанием и большей частью тела в
грудной полости, раздвоенной верхушкой выступающей в область шеи. Орган
-состоит чаще всего (70%) из двух долей, реже — из трех—четырех, иногда из
пяти и совсем редко — из одной (рис. 12.1).Доли тесно прилегают друг к другу и даже заходят одна на другую, но их
можно легко разделить. Каудальные концы их соединяются, придавая железе
U- или V-образную форму. Форма каждой доли у новорожденных и грудных де¬
тей конусообразная, с широким закругленным основанием и заостренным верх¬
ним полюсом (шейные рожки); у старших детей -- чаще узкая коническая или
цилиндрическая (Жолобов Л.К., 1977). Изначально железа розовая по цвету,
у 3—5-летних становится бело-сероватой, у старших — с желтоватым оттенком
вследствие начинающегося жирового перерождения, У маленьких детей железаРис. 12.1. Различия формы и числа долей вилочковой железы (по Л.К. Жолобову);
а — двухдолевая; б — трехдолевая; в — четырехдолевая
12. Операции на переднем средостении 307очень мягкая, и соседние с ней органы оставляют на ее поверхности отпечатки,
с возрастом она становится плотнее.Размеры железы варьируют. У девочек они обычно меньше, у мальчиков —
больше. По данным Л.К. Жолобова, у новорожденных длина правой доли со¬
ставляет 5,2—7,4 см, левой — 5—5,5 см; ширина правой — 1,7—2,3 см, левой —1,5-3,2 см; толщина правой доли 0,7— 1,2 см, левой — 0,9—1,3 см. Масса железы
у новорожденных достигает 10,3—14,4 г, у грудных детей — 11—24 г, у 1—5-лет¬
них — 23-37 г, у 11-15-летних — в среднем 21 г, у 20-25-летних — 18,6 г.Положение железы изменяется с возрастом. У новорожденных и детей
до 5 лет она на 2-2,5 см выступает над яремной вырезкой, в связи с чем в ней
различают шейную и грудную части. Нижний полюс правой доли располагается
между верхним краем IV и нижним V реберного хряща, левой — между нижним
краем 111 и нижним краем IV. Наружные границы вилочковой железы выходят
за пределы тела и рукоятки грудины на 0,5—2 см справа, на 1—2,5 см — слева.У детей 5—7 лет она проецируется вверху на 1—1,5 см над рукояткой груди¬
ны, внизу — на III—IV ребре.У более старших детей, как и у взрослых, верхний край органа находится
дистальнее от края яремной вырезки. Нижняя граница железы с возрастом сме¬
шается кверху до II-III реберного хряща.Синтопия. У детей до 5 лет шейная часть железы соприкасается спереди
с грудинощитовидными и грудиноподъязычными мышцами, сзади — с трахе¬
ей и непарным шитоввдным сплетением, иногда с левым возвратным нервом
и левым краем пищевода, что следует учитывать при тимэктомии. Боковыми
поверхностями железа прилежит справа к внутренней яремной вене, общей
сонной артерии, к блуждающему нерву; слева — к сосудам и нерву, аналогич¬
но перечисленным, а также к нижней щитовидной артерии. Верхние полюса
соединены со щитовидной железой щито вил очковыми связками, в толще ко¬
торых располагаются вилочковая ветвь нижней щитовидной артерии, а иногда
нижние паращитовидные железы. Последние могут соприкасаться с верхними
полюсами железы.Грудная часть вилочковой железы передней поверхностью прилежит к гру¬
дине, к прикреплению грудинощитовидных мышц, к верхней грудинопери¬
кардиальной связке, фудиноключичным суставам, реберным хрящам, первым
пяти межреберьям, поперечной мышце груди, внутренним грудным сосудам.От стеню-і груди она отделена правым и левьш реберно-медиастиналъным
синусом плевры, свободным от нее остается лишь незначительный участок
(0,5 X 1,5 см) органа за рукояткой грудины.Грудной отдел железы прикрывает верхнюю полую, плечеголовные вены,
начальные отделы плечеголовного ствола, левой сонной и подключичной арте¬
рии, дугу аорты, левый блуждающий, левый и правый диафрагмальные нервы.
Последние вместе с перикардодиафрагмальными сосудами непосредственно
касаются железы на протяжении от середины I до нижнего (справа) или верхне¬
го (слева) края I! 1 реберного хряща.Нижняя поверхность капсулы железы, в основном правой доли, соединена
с перикардом.С возрастом площадь соприкосновения органа с указанными образовани¬
ями уменьшается, расширяется вне плевральное поле, между листками медиа-
308II. Специальная частьстиналъной плевры и капсулой пояшіяются жировые отложения. Наружные
границы органа постепенно смещаются к срединной линии, и его проекцион¬
ное поле суживается (рис. 12.2).Строение. Железу покрывает тонкая соединительнотканная капсула (обо¬
лочка), которая отдает перегородки и разделяет ее на дольки {lobuli thy mid), со¬
стоящие из KOpKOBOix» и мозгового вещества, с преобладанием первого.Рис. 12.2. Топография вилочковой железы у детей разного возраста:а — у новорожденного; б — у ребенка 6 лет.1 — вилочковая железа; 2 — перикард с заключенным в нем сердцем; 3 — левое легкое;
4 — правое легкое; 5 — медиастинальная плевра; 6 — трахея;7 — общая сонная артерия; S ~ левая плечеголовная вена
12. Операции на переднем средостении309У новорожденных железа отличается обилием паренхимы, эпителиальных
и лимфоидных клеток. Большое количество телец гассаля свидетельствует о зре¬
лости ткани уже к моменту рождения, максимум их приходится на 10—12-летний
возраст. Вещество железь[ пронизывает густая сеть кровеносных капилляров.В период от 3 до 15 лет отмечается стабилизация в строении органа. После
15 лет происходит инволюция железы, сопровождающаяся уменьшением числа
лимфоцитов, особенно в корковом слое, разрастанием соединительнотканной
стромьт и жировой ткани. Процесс этот индивидуал ей и зависит от условий жизни
организма: например, при голодании он ускоряется. В редких случаях он совсем
не наступает, что связывают с недостаточностью глюкокортикоидной функции
коры надпочечников (Агеев Л.К., 1973; Becker R. и соавт., 1971). Иногда может
существовать дополнительная вилочковая железа, очень редко — несколько.Кровоснабжение вилочковой железы осуществляется множеством мелких
артерий — аа. thymici, берущими начало от правой и левой внутренних грудных,
нижних щитовидных артерий, плечеголовного ствола, дуги аорты, щитошейно-
го ствола, подк.1Ючичньтх артерий (рис. 12.3). В возрасте до 5 лет в паренхиме
железы образуются густые артериальные сети, после 7 лет они редеют, и с на¬
ступлением инволюции железы остаются одиночные сосуды.Венозное русло во много раз шире артериального. Оттекает кровь во внут¬
ренние грудные, левую плечеголовную и нижние щитовидные вены.Рис. 12.3. Артерии вилочковой железы; 1 — щитовидная железа; 2— верхняя вилочковая
артерия; 3 — средняя вилочково-щитовидная артерия; 4 -- латеральная вилочковая артерия;
5 — вилочковая железа; 6 — внутренняя грудная артерия; 7 — анастомоз под перешейком;в — нижняя щитовидная артерия
310 II. Специальная частьСосудистые ворота железы расположены, главным образом, сверху и снару¬
жи, поэтому для их сохранности при оперативном обнажении дуги аорты, верх¬
ней полой вены и других крупных сосудов железу следует отделітгь от перикарда
и откинуїь кверху.Лимфатические капшшяры образуют в органе поверхностную (иодкапсу-
лярную) и глубокую (паренхиматозную) сеть. Регионарными лимфоузлами яв¬
ляются передние яремные узлы шеи, парастсрнальные, прсдперикардиальные,
задние средостенные.Источники иннервации {ganglia nodosa, пп. vagi, trunci simpatici, пп. laryngea
superiores, nn. hypoglossi, периартериальные сплетения) непостоянны, как и ко¬
личество нервных ветвей, и уровень вхождения их в железу. Нервы достигают
органа самостоятельно или сопровождая сосуды (Иосифов Г.М., 1989).Перикард (pericardium)Эмбриогенез. Первичная (примитивная) полость перикарда возникает одно¬
временно с закладкой сердечной трубки и предстааіена краниальным отделом
внугризародышевого целома. С развитием поперечной перегородки она час¬
тично обособляется в плевроперикардиальную полость, еще сообщающуюся
с краниальным отделом целома посредством плевроперитонеальных каналов,
расположенных в дорсальном отделе зародыша по сторонам кишечной трубки.
С ростом поперечной перегородки заложенные в ее толще кювьсровы протоки
изменяют свое положение. Они смещаются в краниомедиальном направлении,
образуя при этом впадаюиіис в плевроперикардиальную полость складки тре¬
угольной формы (плевроперикардиальные). Последние, постепенно сближаясь
уже у эмбриона длиной 11 мм, срастаются между собой, отделяя таким образом
перикардиаіьную полость от плевральной.Возрастные особенности. В перикарде расположены начальные отделы вос¬
ходящей аорты, легочный ствол, устья полых и легочных вен. Он состоит из
наружного, фиброзного и серозного слоев, в последнем различают париеталь¬
ный листок и висцеральный, или эпикард. Париетальный листок ограничивает
снаружи серозную перикардиальную полость, cavitas pericardialis, содержащую
небольшое количество серозной жидкости. Перикард прикреплен к соседни.м
образованиям, что имеет значение для фиксации сердца в определенном поло¬
жении. Он препятствует чрезмерному растяжению сердца в момент диастолы,
яатяется важной рефлексогенной зоной, участвующей в регуляции кровообра¬
щения, обладая многочисленными сосудистыми и нервными связями с серд¬
цем, легкими, пищеводом и другими оргатіами.Форма перикарда у новорожденных и грудных детей почти шарообразная,
соответствует округлым очертаниям сердца. В дальнейшем она принимает вид
усеченного конуса, обращенного вершиной кверху. У детей брахиморфного те¬
лосложения он низкий с широким основанием, долихоморфного — вытянутый,
с узким основанием.Размеры перикарда у новорожденных составляют: переднезадний — 3,2 с.м.
продольный — 3,5 см, поперечный — 4,2 см; у детей 2—5 лет переднезадний —3,5-4 см, продольный— 5,5-7 см, а поперечный — 6,2-7,8 см; в 13-17лет
соответственно: 4,2-5,5; 7-10,1 см. Орган у девочек несколько меньше, чем
у матьчиков.
12. Операции на переднем средостении311Отделы. В перикарде различают передний (грудино-реберный), нижний
(диафрагмальный), два боковых (плевральных) и задний (мсдиастинальный)
отделы.Передний отдел в виде выпуклой кпереди треугольной пластинки простира¬
ется от переходной связки перикарда на восходящей аорте и легочном стволе до
диафрагмы. У новорожденных и детей раннего возраста он относительно боль¬
ше, чем у взрослых, медиастинальная плевра прикрывает его незначительно
из-за крупной вилочковой железы. Внеплевральньтй участок перикарда может
иметь форму песочных часов или сплошной широкой полосы. Диафрагмальный
отдел до 1 года чаше (54%) имеет форму треугольника, основанием обращенно¬
го кпереди, вершиной кзади, реже (46%) — овальную, поперечный его размер
колеблется от 3 до 5,5 см, а продольный — от 3 до 6 см. Продольный размер
постепенно нарастает, и у старших детей он, как правило, больше поперечного.
Боковые (плевральные) отделы перикарда у детей разного возраста pa3jiH4Hbi по
форме и размерам и зависят от положения плевральных листков.Задний (медиастинальный) отдел в виде пластинки треугольной формы
располагается между сосудами корня легкого. У маленьких детей высота его
составляет 3,5 см, ширина (у основания) — до 4,2 см, в старшем возрасте вы¬
сота 5-8,6 см, ширина — на уровне верхних легочных вен — 1,5-4,7 см, ниж¬
них легочных вен — 2,6—4,8 см (Кондратьев Г.И., 1964). Средостенная стенка
перикарда в местах перехода париетального листка в висцеральный имеет от 2
до 6 складок, чаше их две: вертикальная и горизонтальная. Иногда существуют
дополнительные складки для каждой из левых легочных вен, верхней правой,
редуцированного ствола верхней полой вены (складка Воробьева—Маршалла).
Линия перехода перикарда в эпикард имеет различную конфигурацию в зависи¬
мости от количества складок (рис. 12.4). У новорожденных и детей раннего воз^
раста рельеф внутренней поверхности его задней стенки сравнительно гладкий,
так как карманы и завороты едва заметны и непостоянны. Отчетливо выражены
лишь поперечная и косая пазухи.Поперечная пазуха (sinus transversus pericardii) ограничена спереди и сверху
задней поверхностью восходящей аорты и легочного ствола; сзади — правойРис. 12.4. Различия переходных складок задней стенки перикарда:а — большое число складок; б — малое число складок
312 ^/, Специальная частьлегочной артерией и задней стенкой перикарда; снизу — желобоватым углубле¬
нием между левым желудочком сердца и предсердиями. У детей раніїего возрас¬
та она шелевидная, у старших — широкая: диаметр правого ее входа достигает4,5—5 см, левого — 3-3,9 см, в средней части — 1,2—2,2 см, соединяет задний
верхний отдел околосердечной полости с передним. Введя турникет в попе¬
речный синус, можно охватить им аорту и легочную артерию при операциях на
этих сосудах и сердце. Образование спаек и заращение поперечного синуса при
гнойных перикардитах изолирует гнойные скопления в пределах верхней части
задней околосердечной полости. В таких случаях невозможно рассчитывать на
лечебный эффект пункции перикарда и следует прибегать к перикардиотомии.Косая пазуха (sinus obliquus pericardii) спереди ограничена задней поверхно¬
стью левого предсердия, сзади — задней стенкой перикарда, слева — консчтіьі-
ми отделами легочных вен, справа — нижней полой веной. Для се осмотра вер¬
хушку сердца следует отвести вперед и вверх. В зависимости от ширины входа
в пазуху (от 2 до 6 см) она может быть открытой или полузакрытой. При узком
входе воспсьтительные процессы и снайки в облас! и косой пазухи могут полно¬
стью ее отграничивать от остсыьной околосердечной полости. В таких случаях
пункциями невозможно эвакуировать гнойное содержимое.Передненижний синус образован переходом грудино-реберной части пери¬
карда в диафрагмальную, располагается дугообразно во фронтальной плоскости
и имеет форму желоба. Это наиболее глубокая пазуха перикарда, при перикар¬
дитах, гсмо- и гидроперикардитах в нем, прежде всего, скапливасюя жидкость.
Поэтому рекомендуется производить пункцию именно э гого отдела перикарда.Толщина париетального листка перикарда составляет 1 — 1,5 мм, однако
при гнойных и слипчивых перикардитах, вследствие фиброзных отложений и
развития спаек, она может достигать 5—7,5 мм. Неизмененный перикард пред¬
ставляет собой блестящую оболочку серо вато-розоватого цвета, в раннем воз¬
расте он серовато-голубоватый, отличается прозрачностью и эластичностью,
способностью к растяжению. У старших детей он мало растяжим, при быст¬
ром накоплении в его полости жидкости, количество которой может достигать
300-500 мл, клинически наблюдается сдавление («тампонада») сердца.Положениепсрикарла в средостении неси.мметрично. В раннем возрасте око¬
ло Vj его находится слева от срединной сагиттальной плоскости и 'Д — справа.
Позднее намечается тенденция к некоторому смеш;снию его вправо. Д^ія ново¬
рожденных и грудных детей характерно более краниальное положение перикар¬
да — между I Уи IX грудными позвонками; купол cio находится на линии, соеди¬
няющей грудиноключичные сочленения, нижняя граница —- на середине пятых
мсжреберий. У старших детей, как и у взрослых, ра;шичают высокое и низкое
расположение перикарда. Первому соответствуют указанные выше ориентиры,
второму — хрящи П и VII ребер; относительно позвоночника — V и XI грудные
позвонки.Большое пракп'ическое значение имеет грудино-реберная часть перикарда,
поскольку через нее можно осуществить зкстраплсвріьіьньїй доступ к нему и
к сердцу. Чаще всего она проецируется на нижнюю половину грудины и кон¬
цы V и VI левых рсбер, по данным же Г.С. Вавилова (1952), на передний конец
последнего истинного левого ребра, каким бы оно пи было (VI, VII или VIП),
независимо от возраста, пола и формы грудной клетки.
12. Операции на переднем средостении313У новорожденных и детей до 2 лет жизни грудино-реберная поверхность пе¬
рикарда на значительном протяжении покрыта вилочкобой железой, площадь
соприкосновения с мсдиастинальной плеврой относительна мала. После 2 лет
с железой соприкасаются только верхние отделы передней стенки перикарда
(рис, 12.5), нижние — с реберно-средостенными сит^сами плевры, грудиной и
реберными хряшами, задний — тесно прилегает к пищеводу, трахее, бронхам,
аорте, блуждающиА! нервам и плевре (ввиду слабого развития клетчатки), что
следует учитывать при оперативных вмешательствах. У старших детей перикард
соприкасается с пищеводом только на уровне нижних легочных вен, на осталь¬
ном протяжении между }[ими находится слой жировой клетчатки.Боковые (плевральные) отделы перикарда у новорожденных на всем про¬
тяжении плотно соприкасаются с медиастиналъной плеврой, диафрагмальны¬
ми нервами и сосудами. В 7—12 лет вдоль диафрагмальных нервов, передних и
задних краев этой части перикарда появляется значительный слой клетчатки,
что позволяет здесь свободно отслаивать плевру, на остальном же протяжении
разделение их затруднено. Нижний отдел перикарда у новорожденных на от¬
носительно большой площади фиксирован к диафрагме в сухожильном центре
и в мышечной части. С сухожильным центром сращения сравнительно слабые
и легко разъединяются. Связки с соседними органами (верхние и нижние гру-
дино-перикардиальные) развиты слабо, а поэтому перикард весьма подвижен
(Бараков В.Я., 1966).Рис. 12.5. Топография грудино-реберной части перикарда {по Л.К. Жолобову);
а — у новорожденного; б — у ребенка с 6 лет.1 — вилочковая железа; 2 — граница перикарда; 3 — внеплевральный
участок перикарда (черный штрих}
314 fl. Специальная частьВзаимоотношения серозных листков перикарда с сердцем в области его ос¬
нования различны. У детей до 2 лет передняя поверхность восходящей аорты на
всем протяжении покрыта эпикардом, переходная складка между париетальным
и висцеральным листками простирается по аорте до устья /г. hrachiocephalicus.
У старших детей, как и у взрослых, она лежит на 1 см ниже. Легочный ствол
покрыт эпикардом только в нижней половине. Устье нижней полой вены может
быть покрыто эпикардом с двух, трех или со всех сторон, а иногда находится вне
полости перикарда. Верхняя полая вена чаще располагается внутриперикарди-
а.чьно, реже правая и задняя поверхности се лишены серозного покрова. Устья
легочных вен покрыты только спереди и с боков.Характерна д.ія раннего детского возраста относительно небольшая протя¬
женность внутриперикардиальных отделов сосудов основания сердца.Число легочных вен, проходящих через полость перикарда и самостоятельно
впадающих в левое предсердие, варьирует: левых — от 1 до X правых — от 2 до 4.Строение. Перикард состоит из 3 оболочек: рыхлой соединительнотканной,
фиброзной и серозной. В первой, окружающей перикард, располагаются сосу¬
ды, снабжающие ее кровью, нервные ветви. Фиброзная и серозная оболочки со¬
стоят из мсзотелия, базальной мембраны и 4 слоев коллагеновых и эластических
волокон. У новорожденных и грудных детей волокнистые структуры развиты
слабо, особенно в поверхностных слоях, в результате чего перикард у них очень
тонкий, прозрачный. В глубоком коллагеново-эластическом слое располагают¬
ся сосудистые, лимфатические сети, нервные сплетения и окончания. Через все
слои перикарда проходят так назы ваемые «насасывающие люки» — сложно уст¬
роенные аппараты резорбции полостной жидкости. Вследствие рыхлости мезо-
телия, бедности коллагеново-эластическими элементами и богатства лимфати¬
ческими капиллярами у новорожденных имеются более благоприятные условия
для всасывания полостной жидкости.Источники кровоснабжения перикарда — ветви а, thoracicae internae и груд¬
ной аорты. Кол№іество их может достигать 7 — это перикардодиафрагмальные,
средостенные, бронхиальные, пищеводные, межреберные артерии и артерии
вил очковой железы, в переходных складках перикарда содержатся сосудистые
к.іубочки, участвующие в продукции внутриперикардиальной жидкости.У детей раннего возраста переднюю стенку перикарда васкуляризирует хо¬
рошо развитая а. pericardiacophrenica, отдающая верхние, нижние и передние
ветви, широко анастомозирующие и образующие сосудистое кольцо. Среди со¬
судов, снабжающих заднюю стенку, наиболее крупные гг. hronchiales.Лимфатическая сеть однослойная (у взрослых — трехслойная), лежит в глу¬
боком волокнистом слое. Отводящие сосуды соединяются в лимфатических
узлах корня легкого, переднего и заднего средостения, часть из них проникает
через диафрагму в узлы полости живота.Нервы — блуждающие и симпатические — формируют поверхностные и глу¬
бокие экстракардиальные, передние и задние легочные, пищеводное, аорталь¬
ное и диафрагмальные сплетения. В иннервации перикарда участвуют также
левый возвратный и межреберные нервы. Наличие мощной чувствительной
иннервации перикарда требует тщательной анестезии его при вмешательствах
на сердце, легких и пищеводе. Наименее травматичными в смысле поврежде¬
ния нервов можно считать разрезы перикарда, проходящие в средней части его
передней стенки.
12. Операции на переднем средостении 315Пороки развития. Рамичают дефекты, дивертикулы и кисты перикарда.Дефекты (порок описан впервые М.Р. Колумбусом в 1559 г.) возможны
в 3 вариантах: полное отсутствие перикарда, формирование общей плевропе¬
рикард иалъной оболочки сердца и левого легкого, частичный дефект. Чаще
наблюдается частичное отсутствие левой половины перикарда, наличие сооб¬
щения между полостями перикарда и плевры. Формирование данной аномалии
связывают со слищком быстрой редукцией левого кювьерова протока, в связи
с чем не завершается его перемещение и отделение перикардиальной полости
от плевральной. В таких случаях левый диафрагмальный нерв располагается
на внутренней поверхности передней грудной стенки. Нередко частичное или
полное отсутствие перикарда сочетается с другими дефектами — отсутствием
диафрагмы, эктопией сердца.Врожденные дивертикулы {кисты) представляют собой выпячивание кнару¬
жи париетального листка перикарда мешковидной їіли бухтообразной формы
с тонкими стенками. Полость выпячивания сообщается с полостью перикарда
(дивертикул) или отделена от нее (киста). В полости кисты содержится жид¬
кость. В основе этих образований лежит порок формирования перикардиально¬
го и плевроперикардиального целомов (Абрикосов А.И., Струков А.И,, 1961).Сердце {сог)Эмбриогенез. Закладка сердца определяется в шейной области у зародыша
1,5 мм длиной в конце 2-й недели внутриутробного развития в виде двух параса-
гиттальных щелей эндокардиальных мешков, возникающих из спланхнической
мезодермы.В течение 3-й недели из парных зачатков формируется первичная сердечная
трубка, которая значительно удлиняется и делает S-образный изгиб. В задний
ее отдел впадают две крупные пупочные и две желточные вены. Первые, соеди¬
няющиеся задними концами в одну, несут кровь из ворсинчатой оболочки, вто¬
рые — из желточного пузыря. От передних отделов сердечной трубки отходят
две первичные аорты, каждая участвует в формировании 6 артериальных дут.Развитие сердца проходит 4 фазы — от одно- до четырехкамерного.Однокамерное сердце наблюдается у эмбриона длиной 2,15 мм и представ¬
ляет собой сердечную петлю, образующуюся в результате неравномерного роста
сердечной трубки. В ней различают следующие друг за другом в каудально-крани¬
альном направлении; венозный синус, в который впадаю^г пупочные и желточные
вены, венозный и артериальный oтдeJ^ы в форме колена и артериальный ствол.Следующая стадия развития характеризуется разрастанием венозного и арте¬
риального отделов и образованием двухкамерного сердца, в котором различают
венозный синус, принимающий, кроме пупочных и желточных вен, 2 протока
Кювье, несущие кровь от всего тела зародыша; общее предсердие, сформиро¬
вавшееся из венозного отдела сердечной петли, окружающие своими ушками
артериальный ствол; общий желудочек, образовавшийся из двух колен артери¬
ального отдела трубки, соединенный с предсердием узким ушковым каналом,
и артериальный ствол, отграниченный от желудочка небольшим сужением. На
этой стадии существует лишь большой круг кровообращения.Трехкамерное сердце формируется на 4-й неделе развития у эмбриона дли¬
ной 7 мм. Общее предсердие делится на два посредством серповидной склад¬
316 //■ Специальная частьки эндокарда — первичной мсжпредсердной перегородки между верхнезадней
частью предсердий и серединой ушкового канала. В ней имеется овальное окно.
Стенка ушкового канала утолщается, справа и слева в ней образуются два нред-
сердно-желудочковых отверстия, соединяющих оба предсердия с общим желу¬
дочком. Затем образуется вторичная межпредсердная перегородка, начинающа¬
яся от мускулатуры предсердий, также имеющей овальное окно (второе). Оно
расположено несколько кзади от первого и вследствие этого больше ирикрыто
первичной мсжпредсердной перегородкой, которая в дальнейшем трансфор¬
мируется в клапан овального отверстия, а утолщенный край вторичной пере¬
городки, ограничивающий последнее, остается как Umhus foraminis ovalis, В эмб¬
риональном периоде давление в левом предсердии невелико, поэтому кровь
свободно проходит в него из правого предсердия через овальное окно. После
рождения клапан овального отверстия закрывает его, а позднее срастается с пе¬
регородкой.Четырехкамерное сердце образуется у эмбриона длиной 10 мм (5—6-я не¬
дели развития) п>тем разделения общего желудочка на две камеры продольной
мыше^шой перегородкой, растущей вверх к ушковому каналу. В артериальном
стволе также возникает перегородка, срастающаяся с перегородкой желудочка
и разделяющая его на 2 сосуда: слева — начальный отдел аорты, отходящий от
левого желудочка, и начальный отдел легочного ствола справа от перегородки
отходит от правого желудочка. Часть перегородки артериального ствола соеди¬
няется с межжелудочковой. В этом месте имеется только соединительная ткань
{pars membranacea). Если соединение перегородок желудочка и артериального
ствола не произойдет, то остается неполное разделение желудочков (незараще-
нис межжелудочковой перегородки). Нарушение деления артериального ствола
обусловливает образование сужений и перемещений правого и левого артери¬
альных конусов, начальных отделов аорты и легочного ствола.Полулунные клапаны аорты, truncuspulmonalis, образуются из валиков эндо¬
карда, расположенных на границе с желудочками. Створки предсердно-желу¬
дочковых клапанов формируются из эндокардиальньгх выростов стенки ушко¬
вого канала. В четырехкамерном сердце правая часть венозного синуса сливается
с правым предсердием, левая с исчезновением левого протока Кювье сужается и
превращается в венечную пазуху сердца {sinus coronarius). Правый проток Кювье
преобразуется в верхнюю полую вену, в правое же предсердие впадает нижняя
полая вена. Выросты эндокарда венозного синуса образуют клапаны нижней
полой вены и венечной пазухи. Вначале легочные вены открываются общим
стволом, но затем стенка его и венозного синуса образуют заднюю стенку ле¬
вого предсердия, и все четыре легочные вены оказываются открывающимися
непосредственно в предсердие.После рождения происходят изменения в строении сердца и направлении
кровотока вследствие установления легочного дыхания и прекращения плацен¬
тарного кровотока.Возрастные особенности. У новорожденных величина сердца по сравнению
с объемом грудной полости велика. Это результат артериовенозных сообщений
(овальное отверстие, артериальный проток) в период внутриутробного развития,
вызывающих расширение сердечных полостей. В течение 2 недель после рожде¬
ния величина сердца уменьшается в результате закрытия овального окна и арте¬
12. Операции на переднем средостении 317риального протока (ductus arteriosus). В последующем оно вновь увеличивается
и к концу первого года превосходит первоначальное вдвое. Принято считать, что
сердце в любом возрасте соответствует размеру кисти человека, сжатой в кулак.Масса сердца зт^еличииастся в течение всей жизни человека. У новорож¬
денного она в среднем равна 24 г (11,4-49,5 г) и составляет 0,8-0,9% от массы
тела ребенка, а у взрослого — 0,48—0,52%. Первоначальный желудочковый ин¬
декс (отношение массы правого желудочка к массе левого) равен 1,2-1,4, после5—11 дней жизни ребенка — около 0,9. Масса левого желудочка увеличивается
за счет усиленного роста мышечной ткани, обусловленного новыми условиями
кровообращения. В 16-летнем возрасте соотношение между левым и правым
желудочками составляеі’ 2:1,Активный рост сердца происходит на первом году жизни и в период поло¬
вого созревания; к 8 месяцам общая масса его увеличивается в 2, к 2—3 годам —
в 3, в 5 лет — в 4, в 16 лет — в 11 раз. До 11 лет у мальчиков она больше, чем у де¬
вочек, а в 13—14 лет — наоборот. После 16 лет сердце ма.аьчиков опять тяжелее,
чем у девочек.Форма сердца у новорожденных почти шарообразная, поперечный диаметр
равен продольному или даже превышает его, что связано с недостаточным раз¬
витием желудочков и относительно большими размерами предсердий. Грудино-
реберрїую (переднюю) цоверхность органа образуют правое предсердие, правый
желудочек и сравнительно небольшая часть левого; верхние се отделы прикрыты
крупными ушками предсердий. Венечная, передняя и задняя межжелудочковые
борозды рельефны ввиду отсутствия подэпикардиальной к^іетчатки. Верхушка
сердца закруглена, имеет хорошо выраженн>то вырезку. К 5—6 годам нараста¬
ют размеры желудочков, и орган принимает конусообразную форму. В преде¬
лах одного возраста сердце у мальчиков до 12 лет конусообразное, у девочек12—15 лет — умеренно овальное. На форму сердца влияет конфигурация фуд-
ной клетки: у лиц брахиморфного телосложения форма сердца чаще округлая,
долихоморфного — конусообразная, иноіда оно «капельное».Размеры сердца варьируют. У новорожденных передняя длина его
2,7—3,1см, задняя — 2,5—2,8, наибольшая ширина — 2,7—3,9 см; переднеза¬
дний размер — 1,7—2,6 см; вместимость полостей — 25—35 см^ правая поло¬
вина сердца у них более вместительна. Объем правого предсердия — 7—10 см\
почти вдвое превосходит вместимость левого, — 4—5 см1 Вместимость желу¬
дочков почти одинакова (соответственно 8—10 см^ и 6—10 см^).К 2 годам размеры сердца увеличиваются в пол гора раза, длина его у детей2-3 лет составляет 5-5,1 см, ширина — 5,9-6,1 см, переднезадний— 2,9—3,1 см.
Затем развитие органа замедляется, только к 7 годам его линейные размеры уд¬
ваиваются, в 15-16 лет они, по сравнению с новорожденным, увеличиваются
втрое.В течение 1-го года предсердия развиваются быстрее, чем желудочки, со2-го года интенсивность одинакова, после 10 лет желудочки опережают пред¬
сердия. Постепенно увеличивается толщи я а стенок желудочков, причем лево¬
го — значительно больше (табл. 12,1).Положение сердца у новорожденных отражает высокий уровень стояния
диафрагмы и особенности грудной клетки: при конусовидной — положение его
поперечное, при пирамидальной — косое и вертикальное (встречается реже).
318И. Специальная частьТаблица 12.1Толщина стенок желудочков, в мм(по А.А. Фальку)Возраст,
в годахЛевогоу основа¬
нияв средней
частиу верхушкиПравогоу основа¬
нияв средней
частиу верхушки1-46.4-7,26,5-7,53,7-4,52,9-3,22,6-3,01,7-2,18-127.8-9.08,3-9,54,5-5,53,2-3,72,7-3,72.0-2J12-1610.0-10,310,0-11,75,2-6,53,5-4,03,0-3,72,3-2,8В первые часы после рождения происходят изменения в топографии орга¬
на: передний отдел его диафрагмальной поверхности становится более подня¬
тым, верхушка перемещается кпереди, передняя поверхность приближается к
грудной стенке. Угол наклона (между продольной осью органа и горизонталь¬
ной плоскостью, проведенной через его верхушку) увеличивается с 25—30" до
45-50°. Грудино-реберная поверхность соприкасается с грудной стенкой только
на уровне желудочков и прилегает к вилочковой железе на уровне предсердий.Сердце почти со всех сторон непосредственно прилежит к перикарду. Вне-
перикардиальные участки задней поверхности левого и правого предсердий
плотно соприкасаются с пищеводом и главными бронхами (Гончарова М.Н.,
1963).Скелетотопически сердце у детей до 1 года проецируется между rV-VIII
грудными позвонками, верхняя граница чаще (74%) определяется во втором
межреберье, реже — на уровне II (12%) или верхнего края III ребра (14%), ниж¬
няя — V ребра. Верхушка (сердечный толчок) определяется в четвертом межре¬
берье или на V ребре, всегда снаружи от левой среднеключичной линии.Сердечное пространство в первые часы жизни велико: правая граница серд¬
ца в III-IV межреберьях находится на середине передней подмышечной и сред¬
неключичной линий; левая — снаружи от левой среднеключичной линии. Через
8 ч после рождения сердечное пространство уменьшается, при этом правая гра¬
ница сердца приближается к правому краю грудины и отстоит от него на 1-1,5
см. Правое предсердно-желудочковое отверстие и трехстворчатый клапан про¬
ецируются на середину грудины по линии прикрепления IV ребра; одноимен¬
ное левое и двустворчатый клапан — на левый край фудины у III реберного хря¬
ща; овальная ямка — на правую половину грудины по IV ребру; правое и левое
артериальные отверстия и полулунные клапаны легочного ствола и аорты — на
левый край грудины на уровне третьего .мсжреберья.У детей от 1 года до 6 лет граница сердца справа проходит несколько кнутри
от правой окологрудинной линии, нижняя — достигает верхних краев VI ребер¬
ных хрящей, слева — по среднеключичной линии или немного кнутри от нее.
Здесь же (или чуть-чуть медиа-іьнсе) в IV—V межреберье находится верхушка
сердца.Проекции отверстий и клапанов сердца сравнительно с детьми до 1 года изме¬
няются мало. От 6 до 12 лет правая фаница лежит на 1—1,5 см кнаружи от праю-
го края фудины, нижняя — по нижним краям VI реберных хрящей или по шес¬
тому межреберью; левая — на I — 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
/2. Операции на переднем средостении319Верхушка сердца определяется в пятом межреберье. Проекция отверстий
и клапанов сердца, легочной артерии и аорты не отличаются от проекции их
у взрослых (рис. 12.6).Строение. Ушки предсердий у детей имеют две крайиие формы: короткая
и узкая, длинная и широкая. В возрасте до 4 лет левое ушко чаше червеобразной
формы, правое — конической; у более старших левое бывает двух- и трехлопаст¬
ным, правое — в форме треугольника, трапеции или овала, У новорожденных
ушки предсердий очень большие, покрывают основание сердца и верхнюю часть
передней и боковой поверхностей желудочков, нередко соприкасаясь между со¬
бой верхушками. Длина левого (по наружной и внутренней поверхности) варьи¬
рует: у детей до 1 года — 0,8—2,5 см, до 4 лет — 1 —3 см, в 13— 15 лет — 1—4,3 см.Рис. 12.6. Положение сердца у детей разного возраста {по М.Н. Гончаровой):
а — у детей до 6 месяцев: б — от 6 месяцев до 1 года; в — от 1 года до 4 лет;
г — от4 до 6 лет; д — от 6 до 8 лет; е — после 8 лет
320и. Специальная частьОбычно длина правого ушка на 1-1,5 мм меньше, чем левого. Диаметр устья
правого ушка несколько больше левого.Межпредсердная перегородка у детей до I года очень тонкая — 0,1—0,2 см,
у старших достигает 0,7—1,7 см. Овальная ямка чаще находится в среднем от¬
деле перегородки (центра,1ьное положение), при высоком задний край ее при¬
ближен к устью нижней полой вены и венечного синуса, при низком — к атрио-
вентрик>трному отверстию (рис. 12.7).У детей первых месяцев жизни овальное окно представляет собой канал,
прикрытый со стороны левого предсердия эндокардиальнок складкой, выпол¬
няющей функцию клапана. Зарашение его полное и неполное, в зависимости
от величины заслонки, происходит на 5—10-м месяце жизни. При неполном
закрытии между передним краем окна и полулунной вырезки заслонки имеет¬
ся открытая щель 0,2-0,6 см. Со стороны правого предсердия область оваль¬
ного окна имеет вид ямки (fossa ovalis). Размеры ее: продольный у грудных де¬
тей — 0,3-0,5 см, поперечный — 0,4-0,6 см; у старших детей соответственно
0,9-2,1 см и 0,7—2 см.Межжелудочковая перегородка в своем перепончатом отделе у новорож¬
денных и детей до 2 лет плотно соприкасается со стенкой аорты. Продольный
размер этого отдела — 2-3 мм, он очень тонкий (около I мм). Длина мышечной
части перегородки желудочков почти равняется продольному диаметру серд¬
ца, в 5-7-летнем возрасте она становится на 1-1,5 см короче передней длины
сердца, в дальнейшем разница возрастает до 2—2,5 см. Толщина мышечной ча¬
сти перегородки у детей до 1 года — 0,5—0,7 см, одинаковая на всем протяже¬
нии и на 0,2—0,3 см превосходит толщину наружной стенки левого желудочка.Рис. 12.7. Различия положения овальной ямки (по Е В. Савицкой):
а — высокое; б — срединное; в — низкое./ — овальная ямка; 2 — атриовентрикулярное кольцо;3 — верхняя полая вена; 4 — нижняя полая вена
12. Операции на переднем средостении321У старших детей, как и у взрослых, она нарастает по направлению к верхушке
сердца, а в средней трети равна толщине стенки левого желудочка на этом же
уровне. Форма мышечной части перегородки на фронтальном сечении у ново¬
рожденных и детей до 1 года цилиндрическая, у 10-12-летних — усеченного ко¬
нуса с вершиной, обращенной кверху (Савицкая Е.В., 1960) (рис. 12.8).Трабекулы, равномерно покрывающие всю внутреннюю поверхность сердца
в раннем возрасте, к 5-7 годам сохраняются только в отдельных местах желудоч¬
ков и предсердий. После 15 лет в правом желудочке они значительно крупнее,
чем ІЗ левом. Сосочковые мышцы — передние и задние — относительно мелкие,
чаше цилиндрической, нередко многоголовчатой, реже — конусовидной фор¬
мы. с ростом желудочков сердца в длину они проецируются на уровне сред¬
ней трети продольной оси органа. Окружность правого и левого предсердно-
желудочковых отверстий при рождении одинаковая. В последующем периметр
правого начинает преобладать над левым. Створки клапанов у новорожденных
тонкие, двустворчатый имеет более четкие контуры, чем трехстворчатый.Наиболее сильное развитие клапанного аппарата наблюдается после
14—15 лет. В правом желудочке сосочковые мышцы остаются сравнительно
слабыми, в левом становятся более мощными, сухожильные нити — тонкими и
длинными, в правом атриовентрик>^лярном клапане число створок колеблется
от 3 до 7. В левом (митральном) чаще выражена одна створка, остальная часть
имеет ширину 3—5 мм; реже он состоит из 3—6 лепестков.Число сосочковых мышц варьирует в правом желудочке от 2 до 9, в левом —
от 2 до 6 и не всегда соответствует числу створок. Соотношение между длиной
мышечной и сухожильной частей сосочков у детей до 1 года выражается как
1:0,3, у старших детей ~ 1:1.Отверстия аорты и легочного ствола у новорожденных относительно ши¬
рокие, соответственно большому просвету и объему этих сосудов. Первый
на уровне полулунных клапанов колеблется от 1,8 до 2,! см, второй — от 2,1
до 2,6 см; у детей до 1 года составляет 1,8-3,3; 1-4 лет — 3,4-3,8; 8—12 лет —4,5-4,9; 15-17 лет ~ 5-5,4 см.Рис. 12.8. Внутренняя поверхность желудочков сердца новорожденного(на фронтальном срезе, по Е.В. Савицкой): а — передняя; б — задняя.1 — septum interventriculare; 2,3 — тт. papillares anteriores et posteriores]4 — vaiva atrioventricularis sinistra
322 И. Специальная частьДлина восходящего отдела аорты у детей до 1 года достигает 1,5—2
1-4 года — 2-2,5; 4-6 лет — 2,5-3 см.Отверстие легочного ствола у детей до 1 года — 2,2-3,7; 1-4 лет — 3,7-4,3
8-12 лет -- 4,5-5,2; 15-17 лет — 5,4-5,8 см.Длина легочного ствола у детей до 6 месяцев колеблется в пределах 0,75— 1,56-12 месяцев -1 -2; 1 -6 лет — 1,5-3 см.Заслонки клапанов аорты и легочного ствола отличаются незначительным
содержанием гладкомышечной ткани и кровеносных сосудов. Свободный край
перепончатой части заслонок фестончатый за счет узлообразных утолщений
эндотелия (узлы Albini — рудименты кровеносных сосудов и мышечных воло¬
кон клапана плода). Количество их варьирует от 6 до 10 на каждой створке (Со¬
колов В.В., 1967; Копейкин Н.Г., 1967).Верхняя полая вена в интраперикардиальном отделе у новорожденных пред¬
ставлена коротким стволом, с наружным диаметром 4—10 мм, расположенным
вертикально и справа от средней линии. Проекция ее на переднюю фудную
стенку в большинстве случаев выходит за пределы грудины, у старших детей она
отклоняется вправо к первому-второму межреберью.Взаимоотнощение вены с восходящей частью аорты весьма непостоянны-
Наиболее часто (74,8%) они находятся во фронтальной плоскости (справа —
вена, слева — восходящая аорта) и между ними имеется промежуток в 3—10 мм,
реже (24,7%) они соприкасаются друг с другом, либо (0,5%) восходящая аорта
своей выпуклостью наслаивается на верхнюю полую вену.Двойная верхняя полая вена (правая и левая) встречается приблизительно
в 1%, левая представляет собой необлитерировавшийся эмбриональный про¬
ток Кювье. Проходит в венечной борозде позади левого предсердия и, вливаясь
в венечный синус, открывается в правом предсердии.Стенка сердца новорожденных и грудных детей нежная, эластичная. Эндо¬
кард рыхлый и имеет двухслойное строение. Толщина его почти втрое меньше,
чем у детей старшего возраста. Внутренняя оболочка сердца особенно тонка
в правом желудочке. Эпикард очень тонкий вследствие рыхлости мезотелия
и бедности коллагеново-эластическими элементами.Миокард предсердий и желудочков имеет одинаковое строение и сохраня¬
ет черты эмбриональной структуры: не разделенный на слои мышечный пласт
с большим количеством ядер, резко выраженная синцитиальность.В связи с особенностями кровообращения в антенатальном периоде у но-
ворождсннььх наблюдается очаговая гипертрофия мышечных волокон правого
желудочка и прилежащей к нему части межжелудочковой перегородки, сосоч¬
ковых мышц, трабекулярных перекладин. К полутора годам жизни миокард уже
трехслойный. Внутренний и наружный слои, как и у взрослого, продольные,
а средний — циркулярный, последний наиболее выражен в левом желудочке.
Получают развитие трабекулы и сосочковые мышцы. В волокнах определяется
поперечная полосатость. От 2 до 10 лет сердце растет, дифференцировка мио¬
карда выражена слабо. С возрастом увеличивается прослойка соединительной
ткани в составе межжелудочковой и межпредсердной перегородок (Украин¬
ский В.Г., 1967; Габченко А.К., 1975).Проводящая система сердца к моменту рождения сформирована и состоит
из двух отделов: синусопредсердного (синусовый узел Киса—Фляка, пучки Вен-
12. Операции на переднем средостении 323кенбаха и Шенберга) и предсердно-желудочкового (узел Ашофа—Тавара, атрио¬
вентрикулярный пучок Гиса, правая и левая его ножки). Оба отдела соединены
между собой многочисленными нервными ветвями. Предсердно-желудочковый
узел залегает в межпредсердной перегородке, под эпикардом, реже — в миокар¬
де; пучок Гиса — в мышечном слое межжелудочковой перегородки, редко —
в толще перепончатого отдела перегородки. Для новорожденных характерны
относительно большие размеры пучка Гиса: ширина колеблется от 0,3 До 1,5 мм,
длина — от 2 до 5 мм. Они увеличиваются с возрастом медленно, происходит
относительное уменьшение конечных его разветвленийАртериальное снабжение сердца осуществляется из трех различных по свое¬
му характеру и назначению источников. Первый, главный, — это венечные
артерии сердца; второй — система сосудов Вьессена-Тебезия (остатки интер¬
трабекулярного кровообращения сердца эмбриона) берут начало в левом пред¬
сердии и желудочке и оканчиваются короткими венами в правом предсердии и
желудочке; третий источник — ветви нисходящей аорты, в частности медиасти-
нальные и бронхиальные артерии.Количество коронарных артерий варьирует от 1 до 4, чаще 2 — правая и ле¬
вая, просвет левой обычно больше, чем правой. Артерии ветвятся по рассып¬
ному и реже — по магистральному типу. Локализация устьев коронарных арте¬
рий изменчива: на уровне свободного края клапана аорты (несколько выше или
ниже), посередине и^1и ближе к углу заслонки. При этом левое устье находится
на 1—3 мм выше правого.Изредка встречается отхождение венечных артерий от легочного ствола.
В таких случаях стенки сердца снабжаются венозной кровью, что обуславливает
развитие раннего склероза миокарда и даже аневризмы левого желудочка.По ходу передней межжелудочковой артерии и левой огибающей ветви у де¬
тей разного возраста встречаются одинаково часто мышечные «мостики», по-
фужающие сосуды в миокард на некотором протяжении.Правая венечная артерия и окружающая ветвь левого сосуда на передней
поверхности сердца у новорожденных и грудных детей прикрыты ушками пред¬
сердий; передняя межжелудочковая ветвь спускается по одноименной борозде
или слева от нее на расстоянии 3—5 мм; ввиду отсутствия паравазальной клет¬
чатки артерия плотно прилегает к большой вене сердца.Задняя межжелудочковая ветвь лежит в соответствующей борозде, верхуш¬
ки сердца достигает редко, чаще заканчивается на расстоянии 3—7 мм от нее.
Большинство межвенечных и внутривенечных анастомозов расположены под
эпикардом.Сосуды Вьессена—Тебезия у матеньких детей многочисленны, имеют отно¬
сительно крупный калибр и широкие устья, находятся в стенках правого пред¬
сердия и правого желудочка вокруг овального отверстия, в области гребенчатььх
мышц, артериального конуса, верхушки сердца, в основании сосочковых мышц.
Существует мнение, что сосуды Вьессена—Тебезия выполняют не только дре¬
нажную, но и трофическую функцию, особенно те из них, которые вступают
в соустья с венечными артериями (Савицкая Е.В., 1987).Венечные вены у новорожденных менее развиты. У детей до 2 лет нередко
отсутствуют левая краевая вена (у взрослых она постоянна). С возрастом веноз¬
ная сеть по объему начинает значительно превосходить артериальную.
324If. Специальная частьБольшинство венечных вен впадает в венечный синус сердца {sinus coro¬
narius), представляющий собой остаток эмбрионального левого протока Кювье
на задней поверхности сердца в левой венечной борозде. Венечный синус впа¬
дает в правое предсердие между заслонкой нижней полой вены и перегородкой
предсердий. На месте его впадения имеется заслонка венечного синуса (тебе-
зиева заслонка), плотно прикрывающая устье венечного синуса и направля¬
ющая струю крови к предсердно-желудочковому отверстию.Лимфатические сосуды в стенке сердца представлены субэндокардиаль-
ными, внутримышечными, внутриэпикардиальными и субэпикардиальными,
идущими по ходу венечных сосудов. Левый впадает в один из околотрахеальных
лимфатических узлов, правый вливается в один из левых верхних узлов перед¬
него средостения.Иннервация. Нервный аппарат сердца состоит из двух отделов — внссердеч-
ного и внутрисердечного. Внесердечный отдел представлен нервными провод¬
никами, связывающими сердце с центральной нервной системой, а также с не¬
рвными образованиями других органов. К внутрисердечному отделу относятся
нервные сплетения и окончания, а также скопления глиозных масс, располо¬
женных в самом сердце.Источниками иннервации сердца служат ветви шейного и грудного отделов
симпатических стволов, шейной и грудной частей блуждающих нервов и их вет¬
вей (верхние гортанные и возвратные нервы), диафрагмального и подъязычного
нервов. Различают два экстракардиальных сплетения: поверхностное, располо¬
женное впереди дуги аорты и ее ветвей, и глубокое — на передней поверхности
нижней части трахеи. Оба сплетения тесно связаны друг с другом и представля¬
ют собой анатомическое единое образование.По данным С.И. Арутюнян (1945), симпатические экстракардиальные нер¬
вы у новорожденных и плодов развиты сильнее, чем ветви блуждающих нер¬
вов, а количество связей между ними относительно невелико, с этими мор¬
фологическими особенностями нервов сердца можно связать особенносги его
деятельности у новорожденных и грудных детей (лабильность, неправильный
пульс и др.).Подэпикардиальные нервные сплетения у новорожденных и детей до 2 лет
расположены поверхностно, непосредственно под эпикардом (ввиду отсутствияРис. 12.9. Различия формы левого переднего подэпикардиального нервного сплетения(по Е.В. Савицкой): а — концентрированная; 6 — дисперсная
12. Операции на переднем средостении325подэгшкардиальной клетчатки), интрамуральные нервно-узловые поля — в на¬
ружных слоях миокарда. Строение нервных сплетений венечных сосудов из¬
менчиво (рис. 12.9). У детей старшего возраста подэпикардиальные сплетения
расположены в подэпикардиальной клетчатке, имеют петлистое многоярусное
строение.У новорожденных и грудных детей интрамуральные сплетения в слоях меж-
предсердіюй, перепончатой, межжелудочковой перегородок отличаются особой
густотой. Во всех слоях стенки сердца содержатся двигательные и чувствитель¬
ные окончания, особенно густо насыщены края и дно овальной ямки, поэтому
она служш своеобразной рецепторной зоной.Пороки развитияОткрытый артериальный (боталлов) проток. Во внуфиуфобном периоде раз¬
вития кровь из правого желудочка сердца лишь частично переходит в легкие,
а в большей своей части направляется в нисходяшую аорту через артериальный
(бота,гюв) проток, соединяюпїий легочный ствол с аортой. Он функционирует
до начала легочного дыхания и затем постспснно облиггерируется, превращаясь
в артериальную связку (%. arteriosum). Проток может оставаться открытым {duc¬
tus arteriosus apertus), что у детей до 1 года встречается сравнительно часто (10%).Артериальный проток (рис. 12.10) отходит чаше от легочного ствола у места
бифуркации (93%), от верхіїсй поверхности левой его ветви и реже — от правой.
Впадает проток в нижний край аорты, напротив левой подк.тючичной артерии
или немного дистальнее.Рис. і2.10. Топография артериального протока (по Б.К. Осипову):1 — левый возвратный нерв; 2 — левый блуждающий нерв; 3 — артериальный
проток; 4 — левая легочная артерия; 5 — дуга аорты
326II. Специальная частьПри правосторонней дуге аорты он может соединять верхнюю часть нисхо¬
дящей аорты с правой ветвью легочной артерии.Обычно проток почти целиком располагается внеперикардиально, за ис¬
ключением небольшого участка, прилегающего к легочной артерии. Перикард
нередко образует здесь заворот, окружая проток в виде муфты.Спереди проток покрыт левой медиастинальной плеврой, на уровне дуги
аорты вблизи от него проходят левые диафрагмальный и блуждающие нервы:
первый на расстоянии 2 см от легочного конца протока, второй соприкасается
с его аортальным устьем.Снизу проток и дуіу аорты огибает левый возвратный нерв. При выделении
протока во время операции следует избегать повреждения указанных нервов.Задняя поверхность протока соприкасается с левым главным бронхом, ок¬
руженным слоем рыхлой клетчатки. Нередки склеротические изменения этой
клетчатки и сращения со стенкой протока (Кутушев Ф.Х., 1962).Артериальный проток имеет цилиндрическую форму с основанием, обра¬
щенным к легочному стволу (чаще) или к аорте (реже). Иногда он может иметь
вид расширенного аневризматического мешка с истонченными стенками.Длина канала колеблется от 1 до 16 мм (чаще 6-9 мм), ширина от 2 до 7 мм
(чаще 3-6 мм).У 9-15-летних детей размеры протока колеблются от 9 до 12 мм в длину
и от 6 до 20 мм в ширину (Бакулев А.Н., 1955).Различают два вида протоков — узкие и длинные и широкие и короткие,
последние чаще остаются открытыми (рис. 12. И).Отверстие протока со стороны аорты обычно уже, чем со стороны легочной
артерии и прикрыто клапанообразной заслонкой.Иногда встречаются непосредственные соустья между легочной артерией
и аортой.Стенка функционирующего артериального протока содержит мышечные
волокна и большое количество соединительной ткани, которая с возрастом раз¬
растается. Проецируется проток у детей до 6 месяцев на левый край грудины
у места прикрепления II ребра, у детей старшего возраста — во втором межре-Рис. 12.11. Различия формы артериального протока; а — длинный узкий; б — короткий широкий
12. Операции на переднем средостении327берье, слева около грудины или у боковой левой поверхности тела III грудного
позвонка.Коарктация аорты (рис. 12.12) — сужение или полное закрытие ее просвета
на ограниченном участке. Порок возникает в результате неправюіьного разви¬
тия сосудов, формирующих аорту. Сужение чаше всего располагается на месте
перехода дуги аорты в нисходящую часть (перешеек аорты). Заболевание впер¬
вые описано Meckel в 1750 г., а термин «коарктация>> был предложен в 1838 г.
Merrier.Различают коаркгацию изолированную (перед и^іи после подключичной ар¬
терии); коарктацию в сочетании с врожденными сердечно-сосудистыми анома¬
лиями, в том числе с незарашением артерисшъного (боталлова) протока; в соче¬
тании с приобретенными пороками сердца.Протяженность сужения может варьировать от 5 до 50 мм. При диафраг¬
мальном типе сужения внешний диаметр аорты на уровне сужения не изменен.
Просвет ее при этом перекрыт диафрагмой толщиной 3—4 мм, серповидной
формы или с отверстием Б центре.при коарктации аорты в ней рано наступают атероматозные изменения.Престенотический и постстенотичсский участки обычно расширены. В месте
сужения стенка сосуда истончена и бедна эластическими волокнами.Рис. 12.12. Коарктация аорты (по А.А. Вишневскому и Н.К. Галанкину):
а — коарктация перешейка аорты; б — коарктация в сочетании
с незаращением артериального протока.1 — участок сужения; 2 — нисходящая грудная аорта; 3 — левая подключичная артерия
328II. Специальная частьРис. 12.13. Коллатеральные пути тока крови при коарктации аорты (по А Д. Джагоряну);1 — коарктация; 2 — артериальная связка; 3 — левая подключичная артерия; 4 — внутренняя
грудная артерия; 5 — первая межреберная артерия; 6 — вторая межреберная артерия;7 — Третья межреберная артерия; 8 — нижняя надчревная артерияНаблюдается усиленное развитие коллатералей: 1) между ветвями подклю¬
чичной артерии и 1-П—III межреберньтми; 2) между I межреберной артерией
(выше сужения) и II и III межреберными (ниже сужения); 3) между внутренней
грудной и нижней надчревной артериями (рис. 12.13).При наличии открытого ар'гсриального протока сужение может распола¬
гаться центральнеє, напротив или ниже еш устья. Сужение нроксимальней
впадения артериального протока называют предуктальным, дистальней — пост-
дуктальным.12.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ{М. Р. Рокицкий)12.2.1. ДОСТУПЫ К ПЕРЕДНЕМУ СРЕДОСТЕНИЮВсе виды доступов к переднему средостению разделяют на чресплевраль-
ные, внеплевральные и комбинированные. Выбор доступа определяется осо¬
бенностями и локализацией патологического процесса, его распространенно¬
стью и вовлечением в него окружающих тканей и органов.Чресплевральиыё доступыПоказания. Наличие опухолей, кист переднего средостения с внутригруд-
ной локализацией; повреждения сердца, магистральных сосудов, целомические
кисты перикарда, слипчивый перикардит; врожденные пороки сердца (откры¬
тый артериальный проток).
12. Операции на переднем средостении 329Чресгшевральные доступы разделяют на верхние (по третьему-четвертому
межреберью), средние (по четвертому-пятому межрсберью) и нижние (по шес¬
тому-седьмому мсжреберъю). Различают переднебоковые и боковые, без пере¬
сечения хрящей и ребер и с пересечением их. Поперечный чрездвуплевральный
доступ с пересечением грудины или без него применяют при редко встречаю¬
щихся гигантских опухолях переднего средостения, удаление которых через од¬
носторонний доступ невозможно технически.ВНЕПЛЕВРАЛЬНЫЕ ДОСТУПЫк ним относят надгрудинный и продольный чрезгрудинный.Надгрудинный виеплевральный доступ. Показания. Наличие ныряющего или
загрудинного зоба, медиастиноскопия и ревизия верхнепереднего средостения,
при верхних передних медиастинитах, прогрессирующей медиастинальной эм¬
физеме.Положение больного: на спине, с ва-тиком под плечами и откинутой назад го¬
ловой.Обезболивание: общее, у де-гей старшего возраста возможна местная анестезия.Техника операции. Дутообразным разрезом непосредственно над верхним
іфаем рукоятки грудины рассекают кожу и подкожную клетчатку, передний
листок шейной фасции, оттесняют в стороны вены претрахеального сплетения.
Обнаружив в ране низко расположенный перешеек щитовидной железы, его
отодвигают кверху и, постоянно ориентируясь на трахею, вскрывают прстрахе-
альную фасцию. После этого пальцем продвигаются вдоль по трахее, отслаивая
встречающиеся образования и сосуды, и создают тоннель в парафахеальном
пространствеПри необходимости более широкого доступа пересекают у места при¬
крепления к грудине т. stemocleidomastoideus, рассекают или расслаивают
т. stemothyroideus и т. stemohyoideus.После завершения основного этапа операции рану послойно зашивают,
тщательно восстанавливая целость соответствующих мышц.Продольный внеплевральный чрезгрудинш^й доступ (стернотомия). Показания.
Наличие опухолей переднесреднего отдела средостения; необходимость внут-
рисердечных вмешательств.Обезболивание: эндотрахеа^тьный наркоз.Техника операции. Продольным разрезом рассекают кожу, подкожную жи¬
ровую клетчатку и апоневроз от рукоятки грудины до мечевидного отрост¬
ка. Тупым путем, продвигаясь вдоль задней стенки грудины, создают тоннель
(иногда предварительно резецируют мечевидный отросток^ Пилой Джигли
или долотом, защищая органы средостения специальным зеркатом-шпателем,
рассекают грудину. Края ее разводят в стороны острыми крючками или рано-
расширителем. Выполняют основной этап операции, после чего края грудины
стягивают шелковыми или металличесюіми швами. Кровотечение из костных
краев пересеченной грудины останавливают втиранием стерильного воска, ге~
мостатической губкой или прижатием салфеток с горячим изотоническим рас¬
твором натрия хлорида.Комбинированные доступы (сочетание вне- и чресплевральных доступов) ис¬
пользуют редко, при невозможности радикального удаления новообразования
из одного из названных выше.
330 //■ Специальная часть12.2.2. МЕДИАСТИНОСКОПИЯВпервые этот метод исследования описан Carlens в 1959 г.Показания. Образования неясной этиологии, располагающиеся в области
трахеи и главных бронхов, необходимость в диагностической биопсии.Техника операции. Осуществляют надгрудинный верхний доступ. Обнажа¬
ют трахею. Скользя пальцем вдоль ее передней поверхности, создают тоннель,
в который затем вводят медиастиноскоп. Осматривают область средостения,
после ревизии при необходимости производят биопсию. Завершив процедуру,
рану зашивают послойно наглухо.12.2.3. ДРЕНИРОВАНИЕ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯПоказания. Медиастиниты, локатизованные и распространенные.При передних верхних медиастинитах производят супраюгулярную медиа-
стинотомию, при распространенных — позадигрудинную тоннелизацию.Обезболивание: общее. У детей старшего возраста при супраюгулярной ме-
диастинотомии по поводу медиастинальной эмфиземы возможно выполнение
операции под местной анестезией. В таких случаях послойно инфильтрируют
ткани 0,25% раствором новокаина по ходу разреза, затем длинной иглой, изо¬
гнутой под углом 45", нагнетают анестетик в ткани передневерхнего средосте¬
ния, для чего направляют иглу за грудину и, предпосылая струю новокаина,
продвигают ее, скользя по задней поверхности грудины.Техника супраюгулярной медиастинотомни. Непосредственно над рукояткой
грудины производят дугообразный разрез кожииподкожнойжировой клетчатки
длиной 3—4 см. После рассечения переднего листка фасции шеи, тупым путем
(пальцем) продвигаются вниз вдоль внутренней поверхности грудины, создавая
непосредственно позади нее тоннель. После появления гноя (медиастинит, абс¬
цесс) или воздуха (прогрессирующая медиастинальная эмфизема) в него вводят
дренаж. На кожную рану наютадывают 2 наводящих шва, не завязывая их.Техника позадигрудинной тоннелизации переднего средостения. Производят
два небольших разреза — первый сразу над рукояткой грудины и второй непос¬
редственно под мечевидным отростком, последний при необходимости резеци¬
руют. Далее снизу вверх тупым путем, используя изогнутый зажим, продвига¬
ются вдоль задней стенки грудины и формируют тоннель, в качестве дренажа
используют специальную длинную трубку с множественными боковыми отвер¬
стиями. Захватив зажимом трубку, проводят ее через тоннель так, чтобы концы
выстояли в ранах над яремной вырезкой и под мечевидным отростком. Тем са¬
мым дренируют все переднее средостение. Раны не зашивают.12.2А. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПЕРЕДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯПоказания. Диагностированное новообразование переднего средостения.
Эта локализация опухолей характерна для дермоидных кист, тератом, сосудис¬
тых новообразований и лимфосарком.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Доступ избирают в зависимости от локализации и рас¬
пространения опухолевого процесса. Обнажают опухоль. При наличии хорошо
12. Операции на переднем средостении 331выраженной капсулы опухоль тупым и острым путем вьщеляют из окр>окающих
тканей, перевязывают ее сосудистую ножку и удаляют.Выделение сосудистых опухолей и лршфосарком технически чрезвычайно
трудно осуществимы вследствие прорастания в окружающие ткани. Чтобы избе¬
жать повреждения крупных сосудов, требуется осторожность, методическая пре¬
паровка с испо.чьзованием гидравлической, лигирование каждого тяжа и спай¬
ки. подходящей к опухоли. Допустимо удаление опухоли путем кускования ее.12.2.5. ОПЕРАЦИИ НА ВИЛОЧКОВОЙЖЕЛЕЗЕПоказания. Опухоли и кисты вилочковой железы. Опухоли могут быть зре¬
лыми (лимфоцитарная тимома, липотимома и др.) и незрелыми (эпителиаль¬
ная, лимфоэпителиальная и др.).Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. При асимметрично расположенных тимомах удобны
переднебоковая или боковая торакотомия в третьем-четвертом межреберье
(чресплевральный доступ); при центральном расположении образования,
а также при злокачественных опухолях с прорастанием в ткани средостения,
оправдана продольная стернотомия (внеплевральный доступ); при шейно-ме-
диастинальной локализации новообразования или его узлов предпочтителен
комбинированный доступ — шейная медиастинотомия и чресплевральная то¬
ракотомия (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., І975). При мобилизации вилочковой
железы тщательно выделяют все подходящие к ней спереди артерии и вены,
идущие от внутренних фудных сосудов. При необходимости их перевязывают и
пересекают. Заднюю поверхность железы осторожно oтдeJ'lяют от стволов круп¬
ных вен, впадающих в соответствующие плечеголовные сплетения.Зрелые опухоли, как правило, имеют округлую форму и хорошо выражен¬
ную капсулу. Их вылущивают полностью. При краевом расположении опухоли
осуществляют краевую резекцию железы.При незрелых тимомах, прорастающих в ггрилегающие ткани и органы,
круттные сосуды обычно интимно спаяны с опухолью. В таких случаях ставят
вопрос либо о краевой резекции сосуда с последующей его пластикой, либо ог¬
раничиваются частичной экстирпацией опухоли, позволяющей устранить син-
дро.м сдавления трахеи и сосудов. После тщательного гемостаза раны послойно
зашивают наглухо. Средостение дренируют.12.2.6. ОПЕРАЦИИ НА ПЕРИКАРДЕОперации при целомических кистах перикардаТермин «целомическая киста перикарда» предложен в 1940 г. Lambert. На¬
ряду с этим до последнего времени их обозначают также как мезотелиальные
кисты средостения (перикарда), плевродиафрагмальные кисты, целомические
перикардиальные кисты средостения.Показания. Целомическая киста перикарда.Положение больного: на здоровом боку.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Осуществляют переднебоковую или боковую торакото-
пию в пятом межреберье. Легкое отодвигают вверх после перевязки и Пересе-
332II. Специальная частьчсния легочно-диафрагмальной связки. Обнажают кисту. Отделяют ее от пе¬
рикарда и диафрагмы. Плотные сращения пересекают и лигируют. Тщательно
вьщсляют ножку кисты, соединяющую последнюю с перикардом, прошивают
се, перевязывают и пересекают. Препарат кисты удаляют. Торакотомическую
рану зашивают послойію наглухо.Опасности, ошибки, осложнения. Операции, выполняемые вблизи сердца
и связанные с необходимостью его оттеснения зеркалами, могут повлечь за
собой нарушения ритма сердечной деятельности. В таких случаях рекоменду¬
ется делать перерывы в операции, избегать чрезмерной травматизации сердца.
П. Кеслер (1981) предлагает для снижения возбудимости миокарда применять
прокаинамид.Пункция перикардаПоказания, Наличие в полости перикарда жидкости (серозного или гнойно¬
го экссудата, крови).Положение больного: сидя или полусидя.Обезболивание: местная анестезия.Техника операции. Выбирают наиболее выгодную точку для пункции. Спра¬
ва — это IV межреберье у края грудины; слева — от ПІ до VI межреберья у края
грудины, V межреберье отступив на 1,5 см от края грудины; левый реберно-ме¬
чевидный угол (под хряпюм VII ребра) — точка Ларрея. Этот последний доступ
употребляют наиболее часто (рис. 12.14).После местной анестезии иглой, соединенной со шприцем, заполненным
новокаином (0,25% раствор), производят прокол в левом реберно-мечевидном
углу. После введения иглы за мечевидный отросток ее направляют паралчсль-Рис. 12.14. Точки для пункции перикарда:1 — III межреберье слева от грудины; 2 — IV межреберье слева от грудины (точка Пирогова);
3 — V межреберье слева от грудины; 4 — V межреберье по среднеключичной линии; 5 — VI меж¬
реберье слева от грудины (точка Войнич—Сяножецкого); 6 — под хрящом VII ребра (точка
Ларрея); 7 — IV межреберье справа от грудины (точка Шапошникова)
12. Операции на переднем средостении 333но задней стенке грудины вверх, предпосылая струю новокаина. На глубине3-5 см, после ощущения некоторого сопротивления и последующего провала,
игла попадает в полость перикарда. Полностью удаляют содержимое и промы¬
вают полость раствором антибиотиков.При гнойных перикардитах осуществляют дренирование полости перикар¬
да по Сельдингеру для последующих промываний и введения антибиотиков.Ошибки, опасности, осложнения. Пункции перикарда через передние пара-
стернальные точки слева чаще сопровождаются повреждением миокарда или
коронарных сосудов. Правосторонний доступ опасен возможностью поврежде¬
ния плевры и легкого (Либов С.Л., 1979).ПерикардиотомияПоказания. Гнойные или гнойно-фибринозные перикардиты, при неэффек¬
тивности пункпионного лечения или дренирования тонкой трубочкой по мето¬
дике Селілцингсра.Обезболивание: общее.Техника закрытой перикардиотомии. В точке Ларрся надсекают кожу и под¬
кожную клетчатку и вводят в полость перикарда тонкий (диаметр 3-5 мм) тро¬
акар, через который проводят пластиковый катетер с боковыми отверстиями.
Кожу зашивают, фиксируя катетер шовными нитями. В последующем произво¬
дят периодические промывания полости перикарда растворами антибиотиков
и антисептиков.При неэффективности закрытой перикардиотомии, что связано с мощными
гнойно-фибринозными наслоениями, прибегают к открытой перикардиотомии.Техника открытой перикардиотомии. Производят разрез по Кохеру слева
вдоль хряща Vn ребра, с резекцией хряща. Тупым путем раздвигают клетчатку,
отслаивают плевру и вскрывают перикард. После удаления гноя пальцем про¬
водят ревизию передней и задней поверхности сердца, освобождая их от насло¬
ений фибрина. Эту процедуру перемежают с промыванием полости перикарда
струей теплого раствора. После отмывания фибрина полость перикарда дрени¬
руют пластиковым катетером и рану зашивают.Открытую пери кардиотомию по В. М. Минцу выполняют так же, но рану не
зашивают наглухо, возможно оставление тампонов (в детской практике эту ме¬
тодику применяют редко),Т. Lajos и соавт. (1975) предлагают доступ к перикарду путем резекции мече¬
видного отростка, дренирование полости его проводить двумя дренажами, заво¬
дя один кпереди, а второй кзади от сердца, что обеспечивает лучшую эвакуацию
содержимого.Перикардэктомия (дккортикация сердцл)Показания. Слипчивый перикардит.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Выбор доступа во многом определяется отделом сердца,
который необходимо освободить от рубцов.При тотальном поражении с блокадой устья полых вен наибольшие возмож¬
ности обеспечивает срединная стернотомия или чрездвуплевральный доступ.
Отсутствие блокады полых вен позволяет ограничить вмешательство освобож¬
334 //, Специальная частьдением левого желудочка. Оптимальным при этом является левосторонний
трансплевральный доступ в четвертом-пятом межреберье (Либов С.Л., 1963).Декортикацию сердца в любом случае следует начинать с левого желудоч¬
ка, так как освобождение правого желудочка при блокированном левом может
повлечь за собой острую правожелудочковую недостаточность. Вначале произ¬
водят небольшой разрез перикардиального рубца над левым желудочком, затем
тупым путем проникают до эпикардишіьного рубца — именно в слое между пе¬
рикардиальным и эпикардиальным рубцами наиболее легко удается произвес¬
ти отделение измененного перикарда. Эту манипуляцию производят путем ос¬
торожного отслаивания перикардиа.тьного рубца маленьким препаровальным
тупфером и диссекторами.После создания своеобразного тоннеля, длиной 2—4 см, перикард над ним
рассекают и, осторожно приподнимая перикардиальный рубец, продолжают
отделение его от эпикардиального в стороны, иссекая освободившиеся участки
перикарда.Одновременное выделение перикардиального и эпикардиального рубцов
нецелесообразно, оно опасно реальной возможностью повреждения коронар¬
ных сосудов и сквозного ранения сердца, при прорастании эпикардиального
рубца в толщу миокарда.Иссечение перикардиального рубца производят таким образом, чтобы осво¬
бодить левый желудочек, включая верхушку сердца и часть правого желудочка.После иссечения перикардиального рубца приступают к удалению эпикар-
диальных наслоений. Этот этап операции более сложен и травматичен, однако
пренебрежение им недопустимо. Многие авторы указывают на полную неэф¬
фективность перикардэктомии при сохраненном эпикардиапьном рубце, огра¬
ничивающем экскурсии сердца.Удаление эпикардиального рубца осуществляют с применением вышеука¬
занных приемов. Однако при чрезмерных сложностях или прорастании рубцов
в толщу миокарда следует ограничиться нанесением насечек или частичным ис¬
сечением эпикардиального рубца, освобождающим сердце.С.Л. Либов считает оправданным завершать операцию фиксацией легкого
к правому краю перикардиального дефекта, интерпонируя его между передней
поверхностью сердца и грудной стенкой, однако этот прием не нашел широкого
применения.Ошибки, опасности, осложнения. Сравнительно часто при перикардэктомии
повреждаются веточки коронарных артерий, возникает проникающее повреж¬
дение миокарда. В обоих случаях кровотечение останавливают прижатием паль¬
ца с последующим наложением атравматических щвов.При манипуляциях в области предсердий и устьев полых вен необходима
особая деликатность, ибо тонкая стенка предсердий и устья полых вен легко
могут быть повреждены, что чревато опасным, трудноостанавливаемым крово¬
течением.12.2.7. ОПЕРАЦИИ НА ОТКРЫТОМ АРТЕРИАЛЬНОМ ПРОТОКЕПоказания. Наличие врожденного порока сердца — открытого артериально¬
го (боталлова) протока.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
12. Операции на переднем средостении335Положение больного: на здоровом боку.Техника операции. Доступ боковой или заднебоковой в четвертом межребе-
рье слева. Оттесняют легкое книзу. Отыскивают место расположения артери¬
ального протока, ориентируясь на, как правило, отчетливо выявляемую усилен¬
ную пульсацию легочной артерии и своеобразное дрожание, выявляемое при ее
пальпации. Проток соединяет легочную артерию с аортой, располагаясь напро¬
тив места отхождения левой подключичной артерии, над ним также отчетливо
определяется дрожание. Характерно, что при надавливании на область распо¬
ложения открытого артериального протока дрожание стенки легочной артерии
исчезает.Над аортой под медиастинальную плевру вводят 0,25% раствор новокаина
и вдоль передней стенки аорты рассекают плевру и подлежащую клетчатку до
адвентициального слоя (рис. 12,15, а).На медиальный край разреза накладывают держалки и, оттягивая образо¬
ванный лоскут вверх и медиально, тупым путем мобилизуют его по направ¬
лению к протоку и легочной артерии. Тем самым оказываются выделенными
передняя стенка артериального протока и передняя стенка легочной артерии.
При этой методике блуждающий и возвратный нервы оказываются смещенны¬
ми медиально и вверх, что устраняет риск их повреждения (рис. 12.15, б). Затем
маленькими тупферами-горошинами осторожно выделяют внутреннюю стен¬
ку аорты и верхний край протока. Таким же образом освобождают его нижний
край, после чего чрезвычайно осторожными движениями диссектора вьщеляют
заднюю стенку артериального протока.С.Л. Либов для уменьшения риска повреждения протока предпочитает на¬
чинать его мобилизацию с обработки аорты и проведения резиновых трубочек-
турникетов выше и ниже протока. Для этого аорту обходят пальцем и при помо¬
щи диссектора проводят резиновые трубки. После освобождения тупым путемfVc. t2.15. Этапы перевязки артериального протока; а — разрез медиастинальной клетчатки
над аортой; б — блуждающий нерв отошел вместе с медиастинальным лоскутом, обнажен арте¬
риальный проток; под проток со стороны аорты подведен зажим,1 — легочная артерия; 2 — артериальный проток; 3 — аорта; 4 — блуждающий
нерв; 5 — левая подключичная артерия; 6 — легкое
336 II. Специальная частьверхнего и нижнего краев протока сверху под аорту проводят тупоконечный
диссектор и, осторожно смещая и разворачивая его по направлению к прото¬
ку, выделяют заднюю стснку последнего и проводят конец инструмента ниже
протока. Тем самым он оказывается лежащим на изгибе диссектора. Браншами
диссектора захватывают две смоченные вазелиновым маслом лигатуры (шелк
№ 4—5) и проводят под проток, после чего проток перевязывают, завязывая
нити сначала у аортального конца, а затем у легочной артерии. Между этими ли¬
гатурами, при возможности, целесообразно наложить прошивную на атравма-
тической игле. Предварительное передавливание протока пальцем и контроль
нач показателями гемодинамики и электрокардиограммой позволяют избежать
перевязки имеющегося в редких случаях компенсирующего открытого артериа¬
льного протока.Перекрытие просвета артериального протока возможно с применением
механического шва (аппараты УАП, УУС и др.). Ряд авторов (Gross R., 1953;
Boyd D., 1956), опасаясь реканализации протока, предпочитают осуществлять
его пересечение, используя различные варианты швов и зажимов. Однако со¬
поставляя риск такой операции с редкостью рецидивов при правильном выпол¬
нении л иіирования протока, мы отдаем предпочтение пос;іедней.Ошибки, опасности, осложнения. При наличии эндартериита стенки протока
и легочной артерии становятся очень хрупкими, манипуляции в этой области
моїуг привести к разрыву их, прорезыванию лигатурой. Все это диктует пре¬
дельную осторожность, неторопливость и внимание при выполнении этих эта¬
пов операции.^2.2Я. ОПЕРАЦИИ ПРИ КОАРКТАЦИИ АОРТЫХирургическое вмешательство при коарктаиии аорты направлено на восста-
поштение полной проходимости грудной аорты. Высокоэффективным методо.м
у детей грудного возраста признается пластика аорты лоскуто.м левой подклю¬
чичной артерии. Анатомические взаимоотношения последней и грудной части
аорты позволяют выполнить операцию быстро, что особенно важно для ново¬
рожденных. Кроме того, эта методика в большей степени предупреждает реко-
арктацию аорты (Бураковский В,И., Бокерия Л.А., 1996). При определенных
анатомических условиях возможно осуществление резекции суженного участка
аорты с наложением анастомоза конец в конец.Показания. Наличие коарктации аорты — абсолютное іюказание к опера¬
ции, риск которой неодинаков в разные возрастные периоды и зависит от тя¬
жести состояния пациента, анатомической формы порока и расстройств кро¬
вообращения.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз или внутривенный ііаркоз фента-
нилом (50 мк1’/кг), с аппаратной искусственной вентиляцией легких и мышеч¬
ной релаксацией. Перед операцией катетеризируют периферическую артерию
{а. radialis dextra), для контроля параметров центральной гемодинамики, и цен-
TpajibHyro вен>', для обеспечения эффективной инфузионной терапии и возмож¬
ности введения необходимых медикаментов.Положение больного: на правом боку, на валике, с отведенной кпереди и квер¬
ху левой рукой.
12. Операции на переднем средостении 337Техника операции устранения коарктации аорты с использованием метода
истмопластиш аорты лоскутом левой подключичной артерии. Производят задне-
боковую левостороннюю торакотомию в ill межреберье, без резекции ребра.
Левое легкое отодвигают медиально, обнажая нисходящую часть аорты. Вис¬
церальную плевру над ней рассекают продольно строго посередине сосуда, от
уровня первой пары межреберных до середины подключичной артерии. Повер¬
хностную межреберную вену коагулируют.На дистальный от хирурга край рассеченной плевры накладывают 3-4 дер¬
жалки, с их помощью отводят висцеральную плевру и легкое медиально, что
позволяет избежать длительной компрессии легкого. Далее освобождают от па-
рааортальной клетчатки тупым и острым путем аорту, вьщеляют ее вместе с от¬
крытым артериальным протоком (артериальной связкой) и левой подключич¬
ной артерией (от задней поверхности последней часто отходит так называемая
артерия Аббот, которую можно повредить при грубой препаровке). Межребер-
ные артерии сохраняют.Артериальную связку или открытый артериальный проток перевязывают
шелковой (№ 8) лигатурой. У новорожденных с предуктальной формой коарк¬
тации проток следует перевязывать непосредственно перед пережатием аорты,
чтобы минимизировать время нарушения кровообращения в нижней половине
тела.После выделения аорты (от левой сонной артерии до второй пары межре¬
берных артерий) перевязывают левую подключичную артерию вместе с левой
позвоночной, остальные ветви подключичной артерии не перевязывают. (Пе¬
ревязка подключичной артерии необходима дня профилактики синдрома пере¬
тока «обкрадывания» крови из вертебробазилярной системы в левую руку.)Аорту пережимают двумя сосудистыми зажимами: первый накладывают на
дугу аорты дистальнее отхождения левой сонной артерии, второй — дисталь-
нее места сужения, с одновременным пережатием межреберных артерий. Пос¬
ле отсечения подключичной артерии от ее ветвей аорту рассекают дистальнее
сужения и продолжают разрез на подключичную артерию. При обнаружении
стенозирующей мембраны в просвете аорты ее иссекают (очень важно иссечь
все измененные ткани). Затем рассеченную подключичную артерию вшивают
в диастаз разреза аорты таким образом, чтобы дистальный край подключичной
артерии оказался проксимальнеє места сужения не менее чем на 3 см. Сшива¬
ние сосудов производят непрерывным швом.После истмопластики вначале снимают дистальный зажим с аорты, после
чего под контролем артериального давления постепенно снимают проксималь¬
ный зажим. Осуществляют остановку кровотечения прижатием сосудов. Сши¬
вают висцеральную плевру над аортой и зашивают рану грудной клетки, остав¬
ляя в плевральной полости дренаж.Техника операции резекции коарктации аорты с анастомозом конец в конец.
Производят заднебоковую торакотомию слева в ПІ—IV межреберье. Осущест-
пляют подход к грудной аорте, отведя с помощью держалок рассеченную вис¬
церальную плевру и левое легкое медиально. Проксимальный зажим на аорту
накладывают так, чтобы сохранить проходимость подключичной артерии (со¬
храняется коллатеральное кровообращение) и избежать перевязки крупных
межреберных артерий.П Летская оператипная хирургии
338 У/. Специальная частьПосле пережатия аорты производят максимальную резекцию суженного
участка со стенозируюшей мембраной, иссекая все фиброзные ткани. Свобод¬
ные концы аорты сближают и сшивают заднюю стенку анастомоза обвивным
швом, переднюю стенку для предупреждения стенозирования целесообразно
сшивать П-образными швами (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1996). Закры¬
вают рану грудной клетки. Оставляют дренаж.Ошибки, опасности, осложнения. 1. Острая ишемия спинного мозга вслед¬
ствие нарушения кровотока по спинномозговым ветвям во время пережатия
аорты. Поэтому следует использовать основные пути профилактики осложне¬
ния: максимально возможно сократить время пережатия аорты и применять
меры зашиты спинного мозга от гипоксии.2. Рекоарктация — рецидив сужения аорты — развивается в результате тех¬
нических погрешностей проведения первичного операционного вмешатель¬
ства.
ОПЕРАЦИИ НА ЗАДНЕМ
СРЕДОСТЕНИИ13.1. АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ{Т.Н. Морозова)Заднее средостение {mediastinum posterius) включает в себя пищевод, правый
и левый блуждающие нервы, грудной лимфатический проток, непарную и по-
лунепарную вены, правый и левый симпатические стволы, лимфатические узлы
и клетчатку, связывающую указанные органы.Заднее средостение представляет собой узкое пространство, имеющее вер¬
тикальное направление с едва намеченным изгибом кзади соответственно ходу
грудного отдела позвоночника. Заключенные в нем органы, сосуды и нервы у
новорожденных и детей первых лет жизни окружены незначительным слоем
рыхлой клетчатки, более выраженной в нижних отделах, что обусловливает
смешаемость органов средостения при патологических процессах в плевраль¬
ных полостях и в легких, с возрастом появляется, кроме рыхлой, жировая клет¬
чатка, укрепляются связи органов, уменьшается их подвижность.ПишЕвод {oesophagus)Эмбриогенез. На ранних стадиях развития эмбриона из крыши желточного
мешка выде.чяется зародышевый щиток, который к началу 3-й недели приоб¬
ретает форму желобка. Из него образуется эмбриональная вторичная кищка
с внутри- и внезародышевыми частями. Внутризародышевая подразделяется
на переднюю, идущую к головному концу эмбриона, среднюю, сохраняющую
сообщение с желточным мешком, и заднюю, направляющуюся к каудальному
концу зародыша.Передний и задний отделы вторичной кишки заканчиваются слепо, плотно
подходят к участкам кожной эктодермы, формируя ротовую и анальную мем¬
браны. В месте соприкосновения переднего слепого конца кишечной трубки
340 II. Специальная частьс кожной эктодермой переднего конца тела эмбриона эктодерма образует впя-
чивание — ротовую бухту. Ее дно вместе с эпителием переднего конца кишеч¬
ной трубки образуют первичную глоточную перепонку. После прорыва ее на4-й неделе полость передней кишки соединяется с внешней средой через рото¬
вое отверстие.Из эктодермы ротовой бухты развивается эпителий преддверия рта, а из ма¬
териала прехордальной пластинки — эпителиальная выстилка остальной, боль¬
шей части ротовой полости, глотки, пищевода и дыхательных щт'ей (вплоть до
альвеол).Каудальнее ротового отверстия передняя кишка значительно расширяется,
образуя глотку. В латеральных отделах из нее формируется четыре пары глоточ¬
ных карманов. Ниже их кишка резко суживается и в виде узкой трубки — пище¬
вода — следует до желудка, который к этому времени приобретает характерную
для него форму. Вначале пищевод очень короткий, но по мере перемещения
желудка в каудальном направлении он заметно удлиняется и у 7-недельного эмб¬
риона составляет около 40% от длины всего зародыша.Посередине дна глотки, на уровне задней пары глоточных карманов, на3-й неделе внутриутробного развития появляется трахеальный желобок. Ста¬
новясь все более длинным, он превращается в трубчатый вырост — трахею, на
дистальном конце которой образуются два уплотнения — перви^шые бронхи¬
альные почки. На 5-й неделе эмбриональной жизни они дают разветвления сис¬
темы бронхов обоих легких.Наряду с анатомическим формированием пищевода происходит процесс
гистогенеза. Эпителиальная выстилка органа берет начало из эпителия прехор¬
дальной пластинки (эпителий кожного типа).По данным А.Г. Кнорре (1959, 1971), выстилка пищевода представлена вна¬
чале однослойным призматическим эпителием, позднее, пройдя через стадию
мерцательного эпителия, переходит в многослойный плоский.в конце 2-го месяца внутриутробного развития эпителий пищевода бурно
пролиферирует и, вследствие отставания в росте мезенхимы, не уплощается на
базальном слое и заполняет весь пищевод, просвет которого в это время очень
мал. Эту стадию называют «стадией плотного шнура».Затем, к концу 7-й недели при нормальном развитии, скоп,іения эпителия
начинают рассасываться, образуя небольшие пустоты — вакуоли, которые, ук¬
рупняясь, сливаются между собой. Эта «стадия вакуолизации» заканчивается к
8-9-й неделе полной реканализацией пищевода, увеличением его просвета, пе¬
рераспределением эпителиальных клеток и образованием складок.Одновременно с этим процессом в стенке пищевода развивается мышечная
оболочка, внутренний слой которой — кольцевидный, наружный — продоль¬
ный. При этом в верхней части органа эти мышцы состоят из поперечно-поло¬
сатой мускулатуры, в остальных — из гладкой. Снаружи он покрыт адвентици-
ей, которая постепенно переходит в подлежащую к ней ткань.К 20-й неделе внутриутробного периода развития пищевод как орган уже
вполне сформирован и по своему физиологическому и функциональному со¬
стоянию почти соответствует пищеводу новорожденного ребенка.Возрастные особенности. Пищевод располагается в заднем средостении,
кпереди от позвоночника. Клетчатка средостения в первые годы жизни ребсн-
13. Операции на заднем средостении341ка рыхлая, с небольшим количеством жира. Особенно хорошо выражен слой
рыхлой предпишеводной клетчатки в нижних отделах средостения, что созда¬
ет предпосылки к образованию здесь так называемых медиастинальных грыж,
возникающих при повышении давления в одной из половин грудной полости.Кроме того, связки средостения у маленьких детей чрезвычайно нежны и
не являются препятствием к смещению органов, у старших же детей клетчатка
становится более плотной, богатой жировыми включениями, а связки пищево¬
да и аорты лучше выраженными.Пищевод принято условно подразделять на 3 зоны:1) от места начала его до верхнего края дуги аорты;2) от верхнего края дуги аорты до нижнего края левой нижней легочной
вены;3) от левой нижней легочной вены до кардиальной части желудка.В первую зону входят шейный и верхняя часть грудного отделов пищевода,
во вторую — средняя часть фудного отдела, в третью — нижняя часть грудного
отдела, диафрагмальная и брюшная части пищевода.Форма и положение. У детей раннего возраста пищевод слегка сжат в передне-
заднем направлении, просвет его постепенно увеличивается книзу и вблизи же¬
лудка оканчивается воронкообразным расширением, т.е. имеет конусовидную
форму. Место перехода глотки в пищевод у новорожденных проецируется наIII—IV шейный позвонок, у 2-летних — между ГУ и V позвонками, к 10— 12 годам
начальный отдел его смещается до уровня V-VI, а к 15 годам — до VI-VI1 шей¬
ных позвонков. Грудной отдел пищевода в первые годы жизни простирается отI фудного позвонка (или от яремной вырезки) до X, у детей старше 10 лет —
от II до X фудных позвонков.Физиологические сужения пищевода у маленьких детей выражены слабо.
По Н.И. Ансерову, несколько отчетливее определяется верхнее сужение, рас¬
положенное на уровне перстневидного хряща. А.Н. Шкарин же считает, что
в раннем возрасте более других выражено нижнее сужение, находящееся на
0,5—1 см выше пищеводного отверстия диафрагмы. Расстояние от верхних рез¬
цов до сужений пищевода у детей представлено в табл. 13.1.Фронтальные и сагиттальные изгибы пищевода индивидуально изменчивы,
Степень выраженности фронтальных и сагиттальных изгибов у новорожденных
представлена на рис. 13.1.Таблица 13.1Средние расстояния (см) от верхнепередних резцов
до сужений пищевода у детей{по Гаккеру)ВозрастВерхнее сужениеСреднее сужениеНижнее сужениеДо 3 месяцев7,512,5191 год 2 месяца1014222 года1015235 лет1017269 лет11192815 лет142933
342II. Специальная частьРис. 13.1. Различия фронтальных (слева) и саггитальных (справа) изгибов пищевода:а, в — более Bbfраженные; б, г — менее выраженныеВ начале шейного отдела он обычно располагается симметрично или слег¬
ка отклонен влево (на 1—2 мм), на уровне VII шейного и I грудного позвонков
(граница между шейным и грудным отделами) правый край его предельно уда¬
лен от средней линии тела на 3—4 мм влево, на І1І—IV позвонке пищевод лежит
па 3-4 мм вправо, а ниже VI вновь переходит на левую сторону, и в брюшном
отделе (X грудной позвонок) правый край его находится на 1-8 мм от срединно-
сагиттальной плоскости.Таким образом, наибольшее отклонение органа влево определяется на уров¬
не VII шейного •— I грудного и X грудного позвонков, а вправо — на IV грудном.Сагиттальные изгибы пишевода не представлены в связи с отсутствием
шейного лордоза и едва намеченного грудного кифоза позвоночника. Однако
в области ИІ—IV грудных позвонков пищевод, прижатый до этого к позвоноч¬
нику, отклоняется кпереди и постепенно все более удаляется от него. При этом
расстояние между позвоночником и пищеводом индивидуально варьирует: на
уровне IV грудного позвонка (начало средней трети грудного отдела) — от 1
до 5 мм, VII позвонка (начало нижней трети) — от 2 до 8 мм, на уровне X поз¬
вонка (брюшной отдел) — от 2 до 9 мм.Положение пищевода по отношению к передней поверхности торса также
резко варьирует, особенно в грудном и брюшном отделах. При грудной юіеткс с
уд.аипенпым переднезадним диаметром (конусовидная форма груди) орган ле¬
жит глубже, чем при укороченном (пирамидальная форма).В шейном отделе пищевод уда^тен от собственной фаспии шеи (II фаспия по
Шевкуненко) на 6-8 мм; в грудном — расположен от внутренней поверхности
грудины на расстоянии от 9 до 24 мм (верхняя треть), от 15 до 28 мм (средняя
треть), от 12 до 32 мм (нижняя треть); в брюшном отделе — от 16 до 30 мм от
внугрснней поверхности передней брюшной стенки.Размеры. Соотношение длины туловища и пищевода у детей первого года
жизни соответствует 1:0,53. До 2 лет эти размеры увеличиваются равномерно.
13. Операции на заднем средостении343Рис. 13.2. Синтопия шейного отдела
пищевода (горизонтальный срез на
уровне V шейного позвонка): 1 — пи¬
щевод; 2— сосудисто-нервный пучок
{а. carotis communis, v. jugularis interna,
n. vagus)', 3 — трахея; 4 — щитовидная
железа; 5 —п. laringeus recurrensВ последующие годы пищевод постепенно отстает от роста туловища, и это со¬
отношение у взрослых становится равным 1:0,27. Абсолютная длина пищевода
у новорожденных состаатяет в среднем 10 см, у детей 1 года — 12 см, к 5 го¬
дам она становится равной примерно 16 см,
к 10годам— 18 см и к 15 годам — около
19 см. Поперечный диаметр пищевода до2 месяцев равен 0,7-0,8 см, у 2-летних —
около 1 см, ак 12 годам — 1,2—1,5 см. Одна¬
ко указанные размеры имеют индивидуаль¬
ные колебания в каждой возрастной группе.Например, длина пищевода у новорожден¬
ных может варьировать от И до 17 см, что
зависит не только от роста ребенка, но и от
тонуса стенки пищевода. Наиболее измен¬
чива длина брюшного отдела, которая у но¬
ворожденных может колебаться в пределах
от 0,3 до 1,4 см, а у детей старше 10 лет —
от 0,4 см до 3,4 см.Синтопия пищевода различна в раз¬
ных отделах. В шейном он іраничит с тра¬
хеей, щитовидной железой, возвратными
нервами, сосудисто-нервным пучком шеи
(рис. 13.2).Тесно соседствуя с трахеей, он может быть то полностью прикрыт ею спере¬
ди, то выстоять несколько из-за ее левого края. Заднебоковыс отделы полюсов
щитовидной железы у новорожденного на всем протяжении шеи соприкасаются
с пищеводом, причем слева на большей плошади, чем справа. Оба возвратных
нерва тесно прилежат к боковым отделам органа. Сосудисто-нервный п>^юк
(сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв) расположен от
него на расстоянии 1—4 мм справа и 2-4 мм — слева.В верхней трети грудной полости пищевод соседствует с трахеей, левой об¬
щей сонной артерией, блуждающими и возвратиьши нервами, левой безымян¬
ной веной (рис. 13.3).На уровне I грудного позвонка своим левым краем он выстоит из-за трахеи
на 1—2 мм, а правым заходит за нее на 2—4 мм, поэтому правая трахеопище¬
водная борозда несколько шире левой. Левый сосуд и сто-нервный пучок при¬
лежит к пищеводу ближе, чем правый. Так, если левый блуждающий нерв ка¬
сается стенки органа, то правый смещен кпереди от него на 1—6 мм. В пределах11 фудного позвонка к переднелевой стороне пищевода прилежит дорсальный
отрезок дуги аорты, а топография блуждающих нервов резко изменяется: пра¬
вый приближается к пищеводу, а левый отходит латерально, к дуге аорты. На
уровне 111 позвонка пищевод прикрыт спереди бифуркацией трахеи; положение
блуждающих нервов вновь изменяется: левый касается края пищевода, а пра¬
вый оттеснен от него дугой непарной вены.В средней трети грудной отдел пищевода соседствует с бифуркацией трахеи,
бронхами, непарной веной, нисходящей аортой, задней стенкой перикарда и
блуждающими нервами. В пределах IV позвонка он прикрыт спереди бифур ка-
344//. Специальная частьцией трахеи, а ниже этого уровня к его
переднебоковым поверхностям примы¬
кают бронхи, которые в пределах V-VI позвонков полностью отходят в сто¬
рону ворот легких и с пищеводом уже не
соседствуют. Непарная вена находится
справа и сзади от органа, в зависимости
от степени отклонения его от позвоноч¬
ника или тесно соседствует с ним, или
удалена от него до 4 мм. По отношению
к грудной аорте пищевод постепен¬
но смещается вперед и вправо. Так, на
уровне IV позвонка они, как правило,
находятся во фронтальной плоскости
(пищевод — справа), а в области VI поз¬
вонка пищевод расположен уже у перед¬
неправой поверхности сосуда. С пери¬
кардом он непосредственно соседствует
на протяжении V-VI (иногда IV—VI)
позвонков. Вследствие более выражен¬
ного у новорожденного горизонтального
наклона продольной оси сердца на пи¬
щевод всегда проецируется левое пред¬
сердие. Оба блуждающих нерва близко
подходят к соответствующим краям
пищевода и вблизи границы средней и
нижней третей грудного отдела органа
формируют на его стенках сплетения.Нижний отрезок грудного отде¬
ла пищевода соседствует с непарной и
нижней полой венами, аортой, пище¬
водными сплетениями блуждающих
нервов, медиастинальными плеврами и
диафрагмой. Расстояние между пище¬
водом и непарной веной, также как и в
вышележащем отделе, зависит от сте¬
пени отклонения его от позвоночника в
сагиттальной плоскости. Так, на уровнеVII фудного позвонка дистанция меж¬
ду ними колеблется от 2 до 5 мм, а на
уровне IX — от 2 до 7 мм. При этом вена
всегда находится справа и сзади от пи¬
щевода. По отношению к грудной аорте
пищевод все более смещается кпереди и
в пределах VM позвонка непосредствен¬
но соседствует с передней полуокружностью аорты или отстоит от нее до 3 мм.
Топография блуждающих нервов сохраняется. Плевральные мсдиастинальныеРис. 13.3. Синтопия грудного отдела пи¬
щевода. Горизонтальные срезы на уровне
ІІІ (а), V (б) и IX (8) грудных позвонков: 1 — пи¬
щевод; 2 — трахея; 3 ~ легочный ствол; 4 —
грудной отдел аорты; 5— вилочковая желе¬
за; 6— нижняя полая вена; 7 — блуждающий
нерв; 8 — V. azygos; 9 — нижняя полая вена;
10— левое предсердие; 11— диафрагма;/2—печень
13. Операции на заднем средостении345ЛИСТКИ прилежат к боковым поверхностям пищевода на всем протяжении его
нижнегрудного участка: ширина медиастинального пространства здесь равня¬
ется 4—7 мм. На уровне IX позвонка пишевод проходит через диафрагму и, рас¬
полагаясь в пределах пищеводного канала ее, отстоит от аорты на 12—21 мм, а от
нижней полой вены — на 11—18 мм.Синтопия брюшного отдела пищеюда
новорожденного своеобразна вследствие
больших размеров печени, смещения ее во¬
рот влево (нередко за срединную линию),
а также вследствие относительно больших
размеров надпочечников (рис. 13.4).По выходе из пищеводного отверстия
диафрагмы орган отклоняется вперед и
влево, отстоя от брюшной аорты на разном
расстоянии — от 20 до 40 мм, а от левого
надпочечника— всего лишь на 2-3мм.Пищевод полностью прикрыт спереди об¬
ширной левой долей печени и отделен от
нее щелевидным пространством шириной
1-3 мм; ворота печени удалены от перед¬
неправой его поверхности на 2—4 мм.Связки пищевода выражены слабо,
некоторые из них, например, пищевод¬
но-трахеальные и пищеводно-фасци¬
альные (с предпозвоночной фасцией)
практически отсутствуют. В средней тре¬
ти грудного отдела определяется пище¬
водно-аортальная связка. Нижнегрудной
участок пищевода более прочно фикси¬
рован с помощью межплевральной связ¬
ки, простирающейся от уровня VII—VI II
яо IX грудных позвонков (до пищеводно¬
го отверстия диафрагмы). В адвентицию
наддиафрагмального сегмента пищевода
вплетаются волокна верхней диафраг¬
мальной фасции (рис. 13.5),Отроги этой же фасции, выстилая
изнутри пищеводный канал диафрагмы,
спускаются вниз к брюшному отделу ор¬
гана и также срастаются с наружной его
стенкой. Нижняя диафрагмальная фас¬
ция (внутренняя фасция живота) допол-
нител ьно укрепляет пищевод у выхода его Рис. 13.5. Отношение пищевода к краямиз hiatus oesophageus и вместе с листком oesophageus (схематизировано по^ , Ф Х. Сафаровой): 1 — париетальная плев-верхнеи фасции формирует соединитель- ра; 2 — брюшина; 3 — поддиафрагмальнаянотканное кольцо вокруг органа (Сафаро- клетчатка; 4,5 — нижняя и верхняя диафраг-
лч V ^ мальные фасции; 6 — околопищеводнаява Ф.Х,, 1973; Саропссю и соавт., 1973). клетчатка; 7 —диафрагма; 8— пищеводРис. 13.4. Синтопия брюшного отдела
пищевода (горизонтальный срез на уров¬
не X грудного позвонка): 1 — брюшной от¬
дел аорты; 2— надпочечник; 3— селезен¬
ка; 4 — желудок; 5 — печень; 6 — пищевод;7—V. azygos
346 II. Специальная частьВвиду относительно большой печени и смещения ее ворот влево у ново¬
рожденного своеобразно расположены брюшинные листки вокруг пищевода:
связь ее с диафрагмой осуществляется за счет короткой и широкой связки, на¬
правленной кзади и вправо от пищевода, и с воротами печени — более длинной
и узкой, плущей вперед и влево.Околопищеводная клетчатка рыхлая, в средних и нижних отделах грудной
полости выражена лучше, чем в верхних.Строение. Наружная оболочка относительно богата эластическими волок¬
нами. В местах фиксации связок пищевода, особенно вблизи диафрагмы, она
укреплена фасциа.1ьными пучками. Кроме того, нежные соединительноткан¬
ные перемычки околопишеводной клетчатки переходят в адвентипию. Мышеч¬
ная оболочка развита слабо, и циркулярные волокна распределены равномерно,
в то время как продольные в шейном отделе и в верхней трети грудного (до би¬
фуркации трахеи) больше сосредоточены сзади, и передняя стенка истончена
на всем участке соприкосновения с трахеей. Некоторое уменьшение продоль¬
ного слоя отмечается и в срсднегрудном отделе.Подслизистый слой относительно хорошо развит, насыщен кровеносными
сосудами (особенно венами), а также лимфоидными элементами. Коллагеновые
же волокна, соединительнотканные сосочки, трубчатые железы развиты значи¬
тельно слабее. Слизистая оболочка в верхних отделах гладкая, а в нижних об¬
разует небольшое количество складок, неглубоко вдающихся в просвет органа.Эпителиальный покров состоит из 6—8 рядов, два поверхностных слоя ко¬
торых представлены плоскими клетками, а остальные составляют промежуточ¬
ную и базальную зоны эпителия. Иногда процесс формирования многослой¬
ного плоского покровного эпителия не закончен, и могут встречаться клетки
мертщтельного эпителия.Слизистая оболочка также богата кровеносными сосудами и клеточными
элементами, но имеет слабо развитый собственный мышечный слой, клетчатку
и железы. Характерна прямолинейность границы между эпителием и подлежа¬
щей тканью.Артерии пищевода, их число и места отхождения весьма изменчивы. Шей¬
ный отдел получает до 7 ветвей от каждой из нижних щитовидных артерий. Они
нередко отходят общими стволами с сосудами мышц и клетчатки. Встречаются
также непостоянные источники: а. intercostalis suprema, а. thoracica interna и др.Артерии шейного отдела отличают сегментарность, несколько большая про¬
тяженность правосторонних ветвей (вследствие отклонения пищевода влево),
вхождение в стенку пищевода на передне- или заднебоковой его поверхностях.Грудной отдел снабжается нижними щитовидными, бронхиальными, меж-
реберными (до VII включительно), а диафрагмальный участок — диафрагмаль¬
ными и восходящей ветвью левой желудочной артерии. Количество пищеводных
ветвей от каждого из источников варьирует от 1 до 6, а длина — от 5 до 30 мм.
В стенку органа они проникают преимущественно через заднебоковые (правые)
и переднебоковые (левые) поверхности. Дополнительными источниками могут
быть Тг. costocervicalis и thyreocemcalis, а. phrenica superior щу.Брюшной отдел обеспечивается ветвями левой желудочной артерии, наи¬
более кр>ттными из всех пищеводных сосудов. Число их колеблется от 1 до 3,
а длина — от 0,5 до 2,5 см. Они отходят как от левой желудочной артерии (для
13. Операции на заднем средостении347правого края и задней поверхности пищевода), так и от ее пищеводно-желу¬
дочной ветви (для переднелевой части органа). Дополнительными источниками
служат левая нижняя диафрагмальная, верхняя надпочечная и др.По ходу пищевода в параорганной клетчатке имеются анастомозы, распо¬
ложенные между соседствующими артериями. Особое практическое значение
имеют внеорганные связи с артерия\ти желудка, степень выраженности их ин¬
дивидуально различна (рис. 13.6).В адвентицию проникают тонкие ветви, следуюище далее в мышечный,
подслизистый и слизистый слои, формируя сплетения в виде петель разно¬
го характера. В наружном они имеют оватьную или веретенообразную форму,
в мышечном — узкопетлистую, вытянутую в длину, а R под слизистом и слизи¬
стом — мелкопетлистую густую сеть.Вены. Слизистая оболочка содержит узкопетлистую сеть. В подслизистом
слое внутристеночные вены наиболее выражены и на границе с глоткой пред¬
ставлены мощным сплетение.м. Ф.П. Маркизов (1959) рассматривает данное
сплетение как часть анагомо-физиологического жома пищевода, В брющном
отделе гакже определяется венозное сплетение, уступающее, однако, по вели¬
чине пище водно-глоточному, в грудном отделе этого слоя формируются ради¬
ально идущие из всех оболочек органа вены. Мышечный слой содержит круп¬
нопетлистую вытянутую в длину сеть, адвентициальный — широкопетлистую.Рис. 13.6. Внеорганные артерии пищевода и их связь с сосудами желудка:а — большое количество; б меньшее количество связей
348//. Специальная частьВнеорганными сосудами являются венозные выпускники, отводящие кровь
в непарную вену, а также многочисленные вены-спутницы. При портальной
гипертензии внутриорганные вены пищевода переполняются кровью и могут
являться источником кровотечения.Сплетения лимфатических капилляров и сосудов расположены преимуще¬
ственно в подслизистом слое. Отгок лимфы осуществляется главным образом
в узлы заднего средостения.Нервы (рис. 13.7). Постоянными источниками иннервации шейного отде¬
ла пищевода служат возвратные нервы, от которых отходят 2—6 (справа) и І—4
(слева) ветвей, внедряющихся в заднебоковую стенку органа, преимущественно
в нижнем или в среднем его отрезке, протяженность этих нервов от 1 до 10 мм.Пограничный симпатический ствол шейного отдела, как правило, самосто¬
ятельных ветвей к пищеводу не посьыает, но от него ответвляются СТВ0ЛИЮ1 Б
состав возвратного (или сердечных) нервов, от которых, в свою очередь, отхо¬
дят пищеводные нервы длиной от 2 до 22 мм. Характерно некоторое удлинение
петли возвратных нервов: ее проекция справа определяется на уровне ПІ, а сле¬
ва — IV грудных позвонков.Грудной отдел получает ветви от блуждающих нервов и аортального сплете¬
ния. Nn, приближаются к пищеводу на уровне VII шейного и I фудного поз¬
вонков. В пределах V-VI (справа) и VII-VIИ (слева) позвонков обоими ствола¬
ми формируются сплетения, где отчетливо выделяется по 2—3 ствола с каждойРис. 13.7. Внеорганные нервы пищевода; а — справа; б — слева.7 — tr. sympathicus] 2 —п. vagus-, З —п. laringeus recurrens, 4 — pf. oesophageus,
5 — oesophagus; 6,7— trunci vagales anterior et posterior
13. Операции на заднем средостении 349стороны и разное число связей. Отходящие многочисленные короткие стволики
проникают в заднебоковую (справа) или переднебоковую (слева) стенки органа.
Нижние грудные ганглии дают непостоянные по числу и уровню ветви, которые
нередко следуют на противоположную сторону пищевода.Брюшной отдел получает rami oesophagei от truncus vagalis anteriorn posterior,
a также от чревных нервов и солнечного сплетения. Адвентициальное и подад-
вентициальное нервные сплетения сформированы относительно крупными
пучками, мышечное сплетение состоит в основном из безмякотных волокон.Внутриорганные узлы слабо дифференцированы, лишены отростков и рас¬
положены среди сети нервных волокон.Блуждающие нервм (пп. vagi)Ствол правого блуждающего нерва входит в средостение через верхнюю
апертуру между правыми подключичными артерией и веной. Ниже артерии
от него отходит правый гортанный нерв, а сам ствол блуждающего нерва от¬
клоняется кзади и подходит к заднеправой поверхности пищевода выше дуги
непарной вены. Тотчас на пищеводе он распадается на ветви, образующие на
заднеправой поверхности пищевода у детей отчетливо выраженное сплетение,
особенно у новорожденных.Одновременно от правого блуждающего нерва отходят ветви, составляющие
правое легочное сплетение, которое преимущественно расположено на задней
поверхности правого корня легкого.Ствол левого блуждающего нерва входит в средостение также через верх¬
нюю апертуру, располагаясь между левой общей сонной артерией и левой под¬
ключичной артерией, а затем на переднебоковой поверхности дуги аорты; спе¬
реди он прикрыт левой безымянной артерией. Чуть ниже дуги аорты от него
отходит левый нижний гортанный нерв. Ствол блуждающего нерва отклоняется
кзади и подходит к переднелевой поверхности пищевода на уровне верхнего
края левого главного бронха и образует круглопетлистое нервное сплетение.
Левый блуждающий нерв также формирует левое легочное сплетение, идущее
преимущественно по задней поверхности левого корня легкого. Оба нервные
сплетения пищевода проходят вместе с ним через пищеводное отверстие диа¬
фрагмы и в брюшном отделе располагаются в виде заднего и переднего стволов.Грудная АОРТАПроецируется на уровне от IV-V грудных позвонков (перешеек) до X-XI.
Она расположена левее срединной линии и имеет почти прямолинейное на¬
правление (ее изгибы выражены весьма слабо).Длина грудной аорты у новорожденных в среднем равна 55 мм; периметр
ее составляет около 14 мм, а на уровне диафрагмы приближается к 12 мм. Тол¬
щина стенки также уменьшается в каудальном направлении. Длина перешейка,
наиболее узкого места аорты, составляет 3,87 ± 0,22 мм, а периметр его прибли¬
жается к 10 мм.В первые 2—3 года жизни ребенка дуга аорты прилежит к заднелевому краю
пищевода, в более старшем возрасте — окружает его слева и сзади, как у взрос¬
лых. К моменту рождения внутренняя оболочка аорты обычно имеет хорошо
350 Я. Специальная частьдифференцированный эндотелий, под эндотелиальную прослойку и внутрен¬
нюю эластическую мембрану; із средней определяются, главным образом, глад¬
комышечные волокна. Наружная оболочка характеризуется относительной
плотностью. В каудальном направлении интима и адвентиция утолщаются, в то
время как мышечный слой становится тоньше. Эластические волокна состав¬
ляют основу среднего слоя, где имеют главным образом циркулярное направ¬
ление. В интиме они образ^тот рыхлую сеть, а в адвентиции — тонкие, различ¬
ной длины пучки. Коллагеновые волокна составляют основу наружного слоя,
шфкулярно ориентированы в среднем и слабо выражены во внутреннем слое
(Мусаев Т.М., 1965).Грудной лимфатический проток начинается на различных уровнях: от XI груд¬
ного до II поясничного позвонка. Цистерна протока не выражена и в первые
недели жизни интенсивно формируется, что, по мнению Д.А. Жданова (1952),
связано с ускорением лимфообращения, обусловленным приемами пищи и ак¬
тивной функцией двигательного аппарата.Длина протока у новорожденных колеблется от 6 до 8 см. Различия в толщи¬
не стенки начального и конечного отделов незначительны.Эластические волокна в субэндотелиальном слое хорошо выражены. Коли¬
чество клапанов в сосуде вариабельно, Чаше они встречаются на всем протя¬
жении, реже — только в местах сдавления протока соседними органами (у диа¬
фрагмы, между позвоночнико.м, аортой и пищеводом).D. thoracicus обычно представлен одиночным стволом (реже имеется допол¬
нительный сосуд — d, hemithoracicus), а в единичных случаях — несколькими
короткими стволами, не сообщающимися друг с другом. Положение грудной
части протока изменчиво. Он может прилежать к середине пищевода или к его
правому краю, реже располагается между пищеводо.м и аортой. С уровня V груд¬
ного позвонка проток отклоняется влево, на II-III позвонках отходит от пище¬
вода.Не114РИ.\Я и полутгепарная веныОпределяются в виде относительно хорошо сформированных сосудов,
к azygos отличается прямолинейным напраатением, изгибы ее наблюдаются
редко. Устье вены, равно как и место впадения в v. cava superior, проецируется
относительно высоко, V. hemiazygos впадает в непарную на уровне VII 1-Х груд¬
ных позвонков. Индивидуальные различия системы v. представлены дву¬
мя крайними формами. Первая отличается равномерной выраженностью обоих
стволов непарной и полунепарной вен, располагающихся симметрично по бо¬
ковым отделам позвоночника. Для второй характерно наличие одного развито-
ю ствола непарной вены (Агеенко Л.Ф., 1966).Симпатические стволыВ грудном отделе представлены мелкими узелками, количество которых ва¬
риабельно — от 6 до 16. В ряде случаев наблюдается звездчатый узел. Правый
и левый стволы занимают наиболее латеральное положение по отношению ко
всем органам заднего средостения. В большинстве случаев они проецируются
соответственно на foramina intervertebralia, смешаясь иногда кнутри или кнару¬
13. Операции на заднем средостении351жи от них. Хорошо выражены связи между симпатическими ганглиями и блуж¬
дающими нервами. К моменту рождения обычно также четко прослеживаются
внеорганные нервные сплетения средостеніія.Лимфатические узлы у новорожденных мелкие (2-3 мм), у детей старшего
возраста достигают 10—12 мм, расположены вдоль пищевода и аорты (3—6 уз¬
лов) и соединены между собой единичными сосудами.Поюки РАЗВИТИЯТесная генетическая связь пищевода, трахеи и бронхов определяет характер
врожденных пороков развития этих органов. Среди различных дефектов пище¬
вода наиболее часто встречаются атрезии, пищеводно-трахеальные свищи, су¬
жения и дивертику^лы.Атрезия пищевода — полное отсутствие просвета органа вследствие недораз¬
вития его по протяжению или при наличии внутренней слизистой мембраны.
Эти анатомические изменения приводят к непроходимости органа. Участки
пищевода выше и ниже места запустения имеют вид слепых мешков, из кото¬
рых верхний всегда заметно расширен, а нижний — обычной величины или iie-
сколько сужен. Различают типичные (рис. 13.8) и атипичные (рис. 13.9) формы
порока.Рис. 13.8. Типичные формы атрезии пищевода (по Ґ.А. Баирову и З.А. Трофимовой):
а — полное отсутствие пищевода; б — пищевод образует два изолированных слепых мешка;
в — верхний сегмент пищевода оканчивается слепо, нижний соединен с трахеей (выше
бифуркации) свищевым ходом; г — верхний сегмент пищевода оканчивается слепо,
нижний соединен свищевым ходом с бифуркацией трахеи; д — верхний сегмент
соединен с трахеей свищевым ходом, нижний — слепой; е — оба сегмента
пищевода соединены с трахеей свищевыми ходами
352и. Специальная частьРис. 13.9. Атипичные формы атрезии пищевода (по В.Д. Тихомировой): а — мембранозная
форма; б — сегменты пищевода соприкасаются по протяжению, трахеопищеводный свищ рас¬
положен выше уровня слепого конца верхнего сегмента; в — изолированная киста пищевода;
г — стеноз нижнего сегмента пищевода; д — мембрана нижнего сегмента пищевода; е — «непол¬
ное удвоение» пищевода; ж — свищевые ходы верхнего и нижнего сегментов пищевода слива¬
ются в единый ствол при впадении в трахею; з — атреэия пищевода с сообщением нижнего сег¬
мента с правым главным бронхом; и — атрезия пищевода без свища, имеется трахеопищеводныйдивертикул; /с — нижний сегмент пищевода является продолжением трахеи, легкое одноНаиболее часто встречаются сочетания атрезии пищевода с пищеводно-тра¬
хеальной фистулой, из них в 85-90% наблюдаются атрезии со слепым верхним
сешентом пищевода и соединением нижнего его сегмента с дыхательными
путями. Место расположения пищеводно-трахеальной фистулы непостоянно
13. Операции на заднем средостении353И может находиться выше бифуркации трахеи, на уровне ее и даже в области
бронха (чаще — правого). Более типична высокая локализация свищей — от 0,3
до 4 см над бифуркацией. По отношению к продольной оси последней они рас¬
полагаются по средней линии задней поверхности трахеи или по заднебоковым
ее сторонам, чаще по заднеправому краю.Пищеводно-трахеальные свищи без атрезии пищевода бывают трех вариантов
(рис. 13,10): пищевод и трахея развиты нормально, но соединены между собой
свищевым ходом, относительно длинным и узким (а) или коротким и широ¬
ким (б); соустье может быть настолько велико, что на некотором протяжении
оба органа имеют как бы одну стенку (в). Наиболее частый порок развития —
первая из описанных форм, и очень редкий — третья.Сужения пищевода встречаются обычно в виде циркулярной, перепончатой
форм и сужения на почве разрастания слизистой оболочки желудка. Наиболее
часто встречается первая форма стеноза, при которой сужение просвета насту¬
пает за счет мышечного слоя. При этом внешние контуры пищевода изменены,
место сужения отчетливо определяется на глаз, участок выше стеноза расши¬
рен, а ниже — обычной величины или несколько сужен. Две другие формы сте¬
ноза встречаются крайне редко, наружные контуры органа при этом почти не
изменены.Дивертикул пищевода представляет собой офаниченное выпячивание его
стенки, имеющее сообщение с ним различной ширины. Размеры и локализа¬
ция дивертикулов различны. По расположению их делят на глоточные (глоточ¬
но-пищеводные) и собственно пишеводные. Последние могут находиться на
уровне бифуркации трахеи, над диафрагмой или в пределах какого-либо участ¬
ка пищевода.Аномалии длины пищевода встречаются в виде его укорочения. При этом же-
лу^док располагается высоко и кардиальный отдел его может проецироваться на
уровне VH—VI грудных позвонков.Рис. 13.10. Виды пищеводно-трахеальных свищей (по ГА, Баирову и З.А. Трофимовой):
а — узкий и длинный; б — короткий и широкий: в — пищевод и трахея
на протяжении имеют одну стенку
354 II. Специальная частьОпухоли и кисты средостенияПроисхождение их связывают с нарушением эмбриогенеза органов средо¬
стения. Дермоидная киста исходит из эктодермальной ткани (эпидермиса,
дермы, кожных желез), содержимое состоит из эпителиальных клеток, секре¬
та сальных желез, волос. Тератома происходит из тканей, развивающихся бо¬
лее чем из одного зародышевого листка (хрящ, кости и др.)- Энтероцистомы
находятся обычно в заднем средостении справа. Строение их стенки сходно с
различными участками желудочно-кишечного тракта, более всего — пищево¬
да. Бронхогенная (внелегочная) киста часто состоит из соединительной ткани,
а равно и из хрящевой (Осипов Б.К., 1953), изнутри выстлана мерцательным
эпителием. Нейрогенные опухоли исходят из экто- и мсзодермальных оболочек
нервов (невриномы) или из ганглиозных клеток пограничного симпатического
ствола (ганглионевромы) и, как правило, относятся к опухолям заднего средо¬
стения.Размеры, форма и расположение новообразований средостения различны,
а следовательно, различны и топографоанатомичсские взаимоотношения их
с его органами.13.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ{В.Д- Тихомирова)13.2.1, ДОСТУПЫ К ЗАДНЕМУ СРЕДОСТЕНИЮПри операциях на заднем средостении применяют вне- и чресплевральные
подходы. Выбор доступа зависит от характера патологического процесса. В част-
ности, при гнойных поражениях допустимо использование только внеплевраль-
ного доступа, предупреждающего инфицирование плевральной полости.Задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову. Доступ осуществляют
при травматических повреждениях пищевода, гнойных медиастинитах у детей
старшего возраста. В раннем детском возрасте его применение противопока¬
зано ввиду травматичности и неудовлетворительных отдаленных результатов
(синостозирование ребер, приводящее к тяжелым деформациям типа кифоско-
лиозов).Положение больного: на животе.Техника операции. Разрез начинают от П ребра проводят до VI параллельно
позвоночнику, отступая от него на 1,5—2 см, и плавно поворачивают к лопатке.
Обнажают ребра (1I-VI) от надкостницы и резецируют каждое на протяжении
до 2 см. Тщательно перевязывают межреберные сосуды и пересекают их вместе
с надкостницей и межреберными мышцами. Осторожно анажными неболь¬
шими тупферами отслаивают плевру от головок ребер и боковой поверхности
позвоночника, отводят ее и легкое латерально. Раздвигают клетчатку. Мобили-
з>тот, перевязывают и пересекают непарную вену. Да.тее выполняют основной
этап операции, после чего рану послойно зашивают, стараясь последовательно
сшить надкостницу всех резецированных ребер. Мышцы сшрівают кетгутом, на
кожу накладывают капроновые швы.Внеплевральиые доступы по межреберью. Техника заднебокового доступа.
Больной лежит на боку, рука поднята кверху и фиксирована к дуге операци¬
13. Операции на заднем средостении 355онного стола. Производят разрез мягких тканей грудной стенки от сосковой
до паравертебральной линии. Обнажив межреберные мышцы, осторожно пе¬
ресекают их волокна острым ска^чьпелем до париетальной плевры. Плевру от¬
слаивают маленьким влажным тупфером от внутренней поверхности выше- и
нижележащих ребер и по протяжению до переднего и заднего концов разреза
межреберных мышц. На края ребер накладывают небольшие тонкие влажные
салфетки и рану раздвигают крючками Фарабефа, после чего продолжают от¬
слаивать костальную плевру во всех направлениях: кверху, освобождая купол
плевры, книзу на 2-3 ребра, кпереди до хрящевой части, кзади, обнажая голо¬
вки ребер и боковую поверхность позвоночника. По мере мобилизации плевры
торакотомическую рану раздвигают полуавтоматическим ранорасширителем.
Отделяют медиастинальный се листок до корня легкого (последнее в плевраль¬
ном мешке отодвигают кпереди) и входят в средостение.Чтобы не повредить плевру при ее отслаивании, тупфером следует скользить
по фудной стенке, а отслоенный участок плевры вместе с легким постоянно
отдавливать от нее тупым инструментом (тупфером или лопаткой Буяльского).
Это позволяет манипулировать под визуальным контролем.Наиболее плотно ткани обычно срашены у хрящевых отделов ребер и в кор¬
не легкого, здесь разделять их нужно особенно осторожно. Если разрыв плевры
все-таки произошел, то его следует немедленно зашить отдельными узловыми
швами атравматическои иглой.Техника заднего доступа. Больной лежит на левом боку, правая рука отве¬
дена кпереди и опущена вниз. В результате смещения лопатки пространство
между ней и позвоночником расширяется. Разрез кожи проводят в четвертом
межреберье от средней подмышечной линии до длинных мышц спины. Тупо
раздвигают мышцы; широчайшую мышцу спины книзу, трапециевидную и
хіинньїе мышцы спины кзади, ромбовидную и круглую мышцы кверху, пере¬
днюю зубчатую — кпереди. В образовавшемся мышечном пространстве обна¬
жаются межреберные мышцы, которые рассекают и далее операцию продолжа¬
ют, как изложено выше.Чресплевральные доступы. Торакотомию по межреберью осуществляют без
пересечения или резекции ребер по общепринятой методике. Вскрывают груд¬
ную полость. Легкое отодвигают кпереди и книзу (кверху), в зависимости от ло¬
кализации патологического очага. Под медиастинальную плевру вводят 0,25%
раствор новокаина и продольно рассекают ее.При осуществлении доступов по межреберью к верхним отделам средосте¬
ния неизбежен контакт с к a:^gos. Перевязка и пересечение ее допустимы толь¬
ко тогда, когда сосуд лежит в проекции хирургического вмешательства и затруд¬
няет техническое его выполнение. Во всех других случаях следует стремиться
к сохранению этого крупного венозного ствола.13.2.2. ДРЕНИРОВАНИЕ ЗАДНЕГО СРЕДОСТЕНИЯПоказания, Гнойный медиастинит, разрывы пищевода при травме, несосто¬
ятельность швов стенки пищевода.Обезболивание: эвдотрахеальный наркоз.Техника операции. Внеплевр^итьным доступом по Насилову или по межре¬
берью подходят к средостению. Экссудат удаляют отсосом или салфетками.
356 //. Специальная частьВ полость вводят резиновый дренаж-трубку и марлевый тампон, смоченный
раствором антибиотиков. Кожную рану сближают 1—2 швами до тампона и дре¬
нажа, поверх накладывают повязку.Если показания к дренированию возникают в ходе оперативного вмешатель¬
ства на пшцеводе, то его осушествляют через небольшой разрез мягких тканей в
нижележащем межреберье, отслаивают плевру и к пищеводу подводят дренаж.
При чресплевральном доступе после завершения основного этапа вмешатель¬
ства дренаж оставляют в плевральной полости, его вводят также через неболь¬
шой дополнительный разрез фудной стенки в нижележащем межреберье. Ос¬
новную торакотомическую рану зашивают послойно наглухо.13.2.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ СРЕДОСТЕНИЯПоказания. Новообразование в области заднего средостения. У детей это,
как правило, доброкачественные опухоли нейрогенной природы или кисты.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Положение больного: на здоровом боку, с поднятой и фиксированной к дуге
операционного стола рукой.Техника операции. Производят торакотомию в межреберье, соответственно
локализации опухоли. Вскрыв плевральную полость, отодвигают легкое, под
медиастинальную плевру вводят 0,25% раствор новокаина и рассекают ее про¬
дольно над опухолью. Края рассеченной плевры захватывают зажимами типа
«москит» и, используя гидравлическую препаровку, отслаивают ее, обнажая
опухоль.Опухоль тупым путем, лучше всего пальцем, отделяют от головок ребер и бо¬
ковой поверхности тел позвонков до сосудистой ножки. На нее накладывают
зажим, над ним опухоль отсекают, ножку перевязывают шелковой лигатурой.
Если в ходе препаровки произошел отрыв опухоли, то осушествляют ревизию
ее ложа, тщательно лигируют все кровоточащие сосуды. При больших размерах
опухоли допустимо удаление ее путем кускования. При интимном сращении с
тканями реберно-позвоночного угла, с крупными сосудами опухоль удаляют
подкапсульно. При расположении части опухоли в спинномозговом канале его
вскрывают, для чего производят ламинэктомию и удаляют внутреннюю часть
опухоли. Кровотечение останавливают втиранием в кость воска, сосуды пере¬
вязывают.После удаления опухоли накладывают узловые швы на медиастинальную
плевру, рану грудной стенки зашивают послойно наглухо. Дренирования обыч¬
но не требуется.13.2.4. ОПЕРАЦИИ НА ПИЩЕВОДЕСвоеобразие строения пищевода предъявляет особые требования к зашива¬
нию его стенки, хотя, как и на других органах пищеварительной системы, швы
должны быть асептичными, гемостатичными и при минимальной травме тка¬
ней стенки органа обеспечивать герметичность анастомоза.На пищеводе применяют как однорядные, так и двухрядные швы. Каждый
из них имеет достоинства и недостатки. При однорядном шве сводится к мини¬
13. Операции на заднем средостении 357муму травма и воспа-тсние тканей. Что касается механической прочности, обес¬
печения соответствия всех слоев стенки органа (в частности, подслизистого,
что благоприятствует процессам регенерации тканей в зоне анастомоза), то они
несравненно выше при двухрядном шве. В связи с тем что пищевод не имеет
серозного покрова, для прочности в шов всегда нужно захватывать слизистую
оболочку. Избежать нарушения пристеночного кровообращения в большей
степентї позволяют узловые швы. в настоящее время довольно широко приме¬
няют непрерывный шов.в качестве шовного материала используют тонкие синтетические нити (вик-
рил 6/0) на атравматической игле или танталовые скобки, воспалительная ре¬
акция на которые мала, заживление происходит без образования грануляций,
с формированием линейного эластичного рубца (Кирпатовский И.Д., 1954; Кора-
белъников И.Д., 1967; Гольдина Б.Г., Гуткин B.C., 1969; Labaz Z., Denes J., 1972).У новорожденных при манипуляциях на пищеводе необходимо избегать за¬
хватывания его стенок металлическими инструментами, для сближения концов
пищевода следует использовать нити-держалки, при завязывании швов нити
затягивать только до плотного соприкосновения тканей, не допуская их чрез¬
мерного сдавления и прорезывания.ЭзофаготомияПоказания. Инородные тела пищевода, при безуспешной попытке извлече¬
ния их с помощью эндоскопа.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Доступом по межреберью на уровне расположения ино¬
родного тела подходят к средостению. Раздвигают клетчатку, вьщеляют пище¬
вод, ориентируясь на блуждающие нервы. Пальпацией обнаруживают инород¬
ное тело. Выше и ниже его под пищевод подводят резиновые держалки. Веточки
білуждающего нерва тщательно отпрепаровывают и отодвигают. Стенку пище¬
вода рассекают поперечно у нижнего полюса инородного тела, захватывают
его зажимом и извлекают, потягивая книзу. Отверстие в пищеводе закрывают
двумя рядами щвов, наБсладывая первый через все слои, во второй — захваты¬
вая мышечно-адвентициальный. Средостение дренируют. Рану грудной стенки
послойно зашивают наглухо.Операции при изолированных пищеводно-трахеальных свищахПоказания. Соустье между пищеводом и трахеей, подтвержденное эндоско¬
пическим исследованием.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Осуществляют задний вне плевральный доступ по четвер¬
тому межреберью справа. Непарную вену перевязывают и пересекают, если она
лежит в проекции свища и затрудняет подход к нему. Пищевод мобилизуют в
области соустья и по протяжению выше и ниже его не менее чем на 1,5 см. Тща¬
тельно со всех сторон выделяют свищевой ход, от размеров которого зависит
дальнейшая тактика.При узком и длинном свище под него подводят иглой Дешана две шелковые
лигатуры, перевязывают вблизи стенки трахеи и пищевода и между ними пере¬
358II. Специальная частьс екают. Культю на трахее погружают вторым рядом швов атравматической иг¬
лой и прикрывают медиастинальной гьтеврой, которую фиксируют к ес стенке
1—2 іивами. Культю на пищеводе погружают 2—3 мышечно-адвентициальными
швами.При коротком и широком соустье его рассекают. Образовавшийся дефект
в стенке трахеи ликвидируют наложением двух рядов швов в продольном на¬
правлении с последующей плевритизацией.Рану в стенке пищевода зашивают в косопоперечном напрааіении двумя
рядами швов, в первый захватывают все слои стенки, во второй — только мы¬
шечно-адвентициальный. Средостение дренируют. Торакотомическую рапу за¬
шивают послойно наглухо.Опасности, ошибки, осложнения, Пневмомсдиастинум, медиастинит в ре¬
зультате несостоятельности швов на трахее или на пиш,еводе. Сужение просвета
трахеи при продольном зашивании дефекта больших размеров. Избежать ос¬
ложнения можно, если разделять соустье за счет иссечения тканей стенки пи-
шевода, сшиванием которых закрыть дефект в трахее. Проходимость пищевода
при этом восстанавливают наложением анастомоза конец в конец (рис. 13.11).Рис. 13.11. Операция при изолированном трахеопищеводном соустье, имеющем общую
стенку на протяжении; а— приводящий и отводящий концы пищевода отсечены, дефекты
в стенке трахеи зашивают продольно узловыми швами; б — наложение анастомоза пищеводаконец в конец
13. Операции на заднем средостении 359Операции при лтрезии пищеводаКоррекция порока пищевода может быть осуществлена одномоментно, на¬
ложением первичного прямого анастомоза, с восстановлением анатомической и
функциональной целости пищевода у новорожденного, либо этапно, путем от¬
сроченного эзофаго-эзофагоанастомоза или формированием у новорожденного
шейной и брюшной эзофагостомы (гастростомы) и созданием искусственного
пищевода ребенку в возрасте 2 лет. Выбор того или иного метода лечения осно¬
вывается на индивидуальных анатомических особенностях проявления порока.Показания. Атрезия пищевода, подтвержденная зондированием и рентге¬
нографией с контрастирующим веществом (0,5 мл йодолипола), с помощью ко¬
торых, кроме того, определяется предварительный анатомический тип порока
{с трахеопищеводным свищом или без него), а также уровень атрезии (высокая,
низкая). Оптима.1ьными сроками для операции являются первые часы жизни
ребенка, при отсутствии аспирационной пневмонии и нарушений гомеостаза.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. В верхний сегмент пищевода вво¬
дят резиновый катетер.Обработка операционного поля. Обрабатывают ірудную стенку справа, брюш¬
ную стенку и шею 3% спиртовым раствором йода и спиртом, и закрывают опе¬
рационное поле таким образом, чтобы при необходимости лапаротомии и опе¬
рации на шее вмешательство можно было продолжить в асептических условиях.Техника операции. Осуществляют заднебоковой вне- или чресплевраль-
ный доступ справа в четвертом межреберье. При высокой атрезии (на уровне
VII шейного — I грудного позвонков) разрез делают в третьем межреберье.ІХля ревизии средостения непарную вену вначале осторожно отодвигают
кпереди тупым крючком, в дальнейшем эту крупную вену следует сохранить,
и только если она лежит в плоскости предполагаемого анастомоза (проекция
III грудного позвонка, на уровне которого v. azygos впадает в v. cava superior) и
затрудняет техническое выполнение операции, ее мобилизуют, перевязывают
двумя лигатурами и между ними пересекают.Поиски верхнего сегмента облегчает находящийся в нем катетер. Ориен¬
тирами нижнего служат блуждающие нервы, идущие по его боковым стенкам,
и раздувание сегмента, синхронное с дыханием вследствие попадания в него
воздуха через трахеопищеводный свищ. Под нижний сегмент подводят резино¬
вую держалку и тщательно выделяют его до трахеи. Измеряют ширину свища.
Если он узкий (до 0,7 см), то его перевязывают двумя лигатурами, накладывая
первую у самой стенки трахеи, вторую — отступив от нее дистальнее на 0,2 см
(рис. 13.12), периферическая лигатура может быть прошивной.При широком соустье дефект в трахее зашивают продольно узловыми шва¬
ми атравматической иглой. До пересечения нижнего сегмента пищевода между
ним и слепым концом верхнего измеряют диастаз, используя специальный раз¬
движной пинцет (Тихомирова В.Д., 1978) (рис. 13.12, 7). Протяженность диа¬
стаза определяет дальнейший ход операции. Практика показала, что сближение
концов пищевода без натяжения возможно при диастазе в пределах 1,5 + 0,2 см
(в зависимости от степени физического развития новорожденного). Это позво¬
ляет осуществить наложение прямого анастомоза. Во всех других случаях при¬
бегают к этапному лечению порока.
360II. Специальная частьРис. 13.12. Операция при атрезии пищевода. Обработка трахеопищеводного свища:1 — верхний сегмент, 2 — трахеопищеводное соустье; 3 — лигатуры; 4 — непарная вена;5 — нижний сегмент; 6 — резиновая держалка; 7 — специальный раздвижной пинцет
для измерения диастаза и поперечника сегментов пищеводаКоррекция атрезии пищевода созданием первичного прямого эзофаго-эзофаго-
анастомоза. Показания, Все анатомические типы атрезии пищевода, при кото¬
рых имеется допустимый, в пределах 1,5 ± 0,2 см, диастаз между сегментами.Техника операции. После перевязки трахеопищеводного свища на нижний
ссгмент пищевода дистальнее предполагаемого уровня пересечения на 0,5—0,7 см
накладывают симметрично два пгеа-держалки и выделяют его по длине еще на1-1,5 см, осторожно, стараясь не повредить блуждающие нервы. После этого
пищевод пересекают и обязательно проверяют проходимость нижнего сегмен¬
та введением через него в желудок резинового катетера (Тихомирова В.Д., 1978;
Wortenson W., 1975). Далее приступают к мобилизации верхнего сегмента. На вер-
щину его накладывают шов-держалку, с помощью которой пищевод оттягивают
книзу и кнаружи, выделяют из окружающих тканей на протяжении до 1,5 см.
Плотные сращения обычно бывают между пищеводом и трахеей. Их надсекают
ножницами или скальпелем и затем раздвигают маленьким влажным тупфером.
На боковые стенки верхнего сегмента накладывают СРімметрично два шва-де¬
ржалки. После завершения мобилизации измеряют ширину обоих сегментов.Выбор способа эзофаго-эзофагоанастомоза определяется абсолютными
размерами диаметров (ширины) верхнего и нижнего сегментов и соответствием
их друг другу. При совпадении диаметров или при разнице между ними, не пре¬
вышающей '/4. возможно наложение анастомоза типа конец в конец по одному
из известных способов, с учетом индивидуальных анатомических особенностей
порока.Техника простого анастомоза конец в конец. Потягиванием за нити-держал-
ки сегменты пищевода сближают до соприкосновения, 3—4 швами атравмати-
ческой иглой сшивают задние стенки сегментов, захватывая при этом только их
13. Операции на заднем средостении361мышечно-адвентициальные слои. Швы накладывают, отступая от свободного
края нижнего сегмента на 0,2 см (наружный ряд задней губы анастомоза). Затем
верхний сегмент вскрывают по вершине поперечным разрезом, который прово¬
дят выше линии швов на 0,2 см, и 3—4 швами через все слои сшивают пищевод
по задней полуокружности (внутренний ряд задней губы анастомоза). Его пере¬
днюю полуокружность формируют над тонкой поливиниловой трубкой, прове¬
денной через нос и пиш^евод в желудок. Сначала накладывают швы с захватом
всех слоев стенки пищевода, но так, чтобы вкол и выкол иглы были со стороны
слизистой оболочки и при завязывании нитей узел находился в просвете пище¬
вода (внутренний ряд передней губы анастомоза — рис. 13.13, 7). Затем наклады¬
вают мыщечно-адвентициальные швы по передней полуокружности пищевода
(наружный рад передней губы анастомоза). В общей сложности при формирова¬
нии анастомоза накладывают 6-8 внутренних и столько же наружных щвов.Рис. 13.13. Способы эзофагоанастомозов при атрезии пищевода (схемы); 1 — простое
сшивание сегментов конец в конец; 2~ телескопический по Haight; 3 — по Ladd; 4 — по Daniel;
5 — косой по Gross—Livaditis; 6 — по Ten—Kate; 7 — по Okmian—Livaditis
362II. Специальная частьСпособ Haight (телескопический анастомоз). Ткани сшивают отдельными
узловыми швами в 2 ряда. Первым рядом швов захватывают только слизистую
оболочку верхнего сегмента и все слои нижнего сегмента (рис. 13.13, 2). Вторым
рядом швов сшивают мышечные оболочки обоих сегментов пищевода.Способ Ladd, Концы пишевода сближают с помощью специальных обвив-
ных швов, четыре пары которых симметрично накладывают на оба сегмента пи¬
щевода. Такие швы позволяют избежать прорезывания тканей при сближении
их (рис. 13.13, 5).Способ Daniel. При создании анастомоза используют катетер. Верхний сег¬
мент пишевода вскрывают на вершине слепого мешка поперечным разрезом
длиной 0,5 см. Через отверстие выводят катетер и продвигают его в нижний
сегмент до желудка. Далее нижний сегмент фиксируют на катетере, завязав на
нем нeдaJ^eкo от края шелковую лигатуру, и протягивают в верхьшй cenvtenT на
глубину не менее 1 см. Края раны верхнего сегмента подшивают к нижнему уз¬
ловыми швами (рис. 13.13, 4).Если соотношение ширины сегмеїггов допускает наложение анастомоза коней
в конец, но абсолютное значение их просвета в милJTимeтpax мало, что нередко на¬
блюдается у недоношенньсс детей, то целесообразно применить косой анастомоз.Способ Gross—Scott. Сегменты пищевода вскрывают разрезами, идущими
косо, под углом 45” к продольной оси пишевода, после чего края их сближают
обвивными швами, захватывая все слои стенок (внутренний ряд швов) и вторым
рядом узловых швов сшивают мышечно-адвентициальные слои (рис. 13.13, 5).Если верхний сегаент значительно шире нижнего (иногда почти в 2 раза), то це¬
лесообразно вьшолнять анастомозы, при которых достигается расширение его зоны.Техника анастомоза конец в бок. Проксимштьный свободный конец нижнего
сегмента перевязывают шелковой лигатурой. Затем адвентициально-мышечны¬
ми швами подшивают слепой конец верхнего сегмента к боковой поверхности
нижнего на протяжении не менее 1,5 см. Вскрывают просветы обоих сегментов,
рассекая верхний поперечно, а нижний продольно, и накладывают внутренний
ряд швов через все слои, таким образом формируют заднюю губу анастомоза.
Переднюю губу образуют наложением внутреннего ряда швов, захватывая все
слои стенок и наружного с захватом только мышечных оболочек (рис. 13.14, а, б).
После того как анастомоз закончен, к>^льтю нижнего сегмента подшивают к
боковой стенке верхнего 1—2 швами атравматической иглой так, чтобы слизи¬
стая оболочка была полностью прикрыта (рис. 13.14, в, г).Рис. 13.14. Анастомоз конец в бок при атрезии пищевода; а-г ~~ этапы операции
13. Операции на заднем средостении 363При aнaтoми4ecкo^f варианте порока, когда сегменты пищевода имеют об-
шую заднюю мышечную стенку, также показано наложение анастомоза конец в
бок. При этом мышечный слой не следует разрушать, так как он формирует ес¬
тественный «наружный ряд» задней губы анастомоза. После вскрытия просвета
пищеводных концов сшивание тканей не отличается от методики, описанной
выше.Способ Баирова. Дугообразным разрезом образуют лоскут с основанием на
вершине верхнего сегмента и отворачивают его книзу. Нижний сегмент рассе¬
кают книзу продольно на протяжении 1 см. Обвивньтм швом фиксируют верши¬
ну лоскута верхнего сегмента к вершине продольного разреза нижнего сегмента.
Такими же игвами сшивают сегменты по всей окружности. Линию анастомоза
\тсрепляют вторым рядом швов.Способ Теп—Kate. На передней стенке верхнего сегмента пише вода дугооб¬
разным разрезом выкраивают лоскут, основание которого обращено к верши¬
не еле ГЮГО мешка. Лоскут отворачивают книзу, в результате чего он становится
продолжением задней стенки верхнего сегмента. Свободный край лоскута под¬
шивают к нижнему отрезку пищевода, отступив от его проксимального конца
на 0,5 см и охватывая его циркулярно. Далее над ним сшивают лоскут в виде
трубки, накладывая швы в продольном направлении (см. рис. 13ЛЗ, в}.Способ Okmian—Livaditis. Верхний сегмент вскрывают на вершине слепо¬
го мешка, и тремя краевыми швами с захватом всех слоев пищевода сближают
задние стенки сегментов. Вследствие натяжения края передних стенок обоих
сегментов расходятся, образуя зияющую рану пищевода. Отступя от края раны
на I см кверху, верхний ссг.мент рассекают поперечным разрезом по передней
полуокружности. После этого 4 швами сближают передние стенки сегментов,
таким образом формируют анастомоз однорядными узловыми швами. Как ком¬
пенсация натяжения в зоне анастомоза поперечная рана на передней стенке
верхнего сегмента растягивается по вертикальной оси и приобретает ромбовид¬
ную форму (рис. 13,13, 7). Эту рану зашивают продольно наложением одного
ряда узловых швов. В результате операции удается значительно снизить натя¬
жение швов в зоне анастомоза и сделать приблизительно равными по диаметру
верхний и нижний сегменты. А. Livaditis (1973) при выполнении этой операции
леласт только поперечную миотомию.Механическое сшивание сегментов пищевода. Кроме ручного, возможно ме¬
ханическое сшивание сегментов пищевода с использованием аппарата С ПН-7.Показания к применению сшивающего аппарата те же, что и для наложения
ручного анастомоза конец в конец. Кроме того, он позволяет на-южить анасто¬
моз при высокой атрезии (уровень VII шейного — I грудного позвонка), когда
вру'чную сшить сегменты пищевода очень трудно или совсем невозможно.Аппарат Д-1Я сшивания пищевода у новорожденных при его атрезии (СПН-7)
состоит из следующих основных частей: корпуса, стержня, упорной головки,
щ^ансона, толкателя, рукояток и предохранителя подвижной рукоятки
(рис. 13.15, а).Принцип действия аппарата основан на том, что стенки пищевода, сбли¬
женные наружными оболочками до определенного зазора (0,8 мм или 1,2 мм),
сшиваются конец в конец путем прокалывания их через все слои П-образными
танталовыми скобками, которые, загибаясь в В-образную форму, прочно соеди-
364И. Специальная частьРис. 13.15. Аппарат для сшивания пищевода при его атрезии у новорожденных (СПН-7);а — общий вид и детали аппарата; б — введение аппарата в верхний сегмент пищевода;в-е — этапы операции,1 — упорная головка; 2 — корпус; 3 — предохранитель; 4 — фиксатор; 5 — стерженьняют их. Одновременно с прошиванием стенок пищевода пуансоном произво¬
дится высечение Б них круглого отверстия, образующего просвет анастомоза.Техника операции. На свободный конец отсеченного нижнего сегмента пи¬
щевода накладывают кисетный или обвивной шов тонкой нитью атравмати-
ческой иглой. Верхний сегмент мобилизуют на протяжении 1—1,5 см. Перед
началом работы отсоединяют упорную головку от стержня, затем заостренный
конец стержня убирают внутрь корпуса и закрепляют в таком положении фик¬
сатором.Корпус аппарата, смазанный вазелиновым маслом, вводят в ротовую по¬
лость больного и осторожно, без насилия, проводят в пищевод, при этом голо¬
ву ребенка следует запрокидывать так, чтобы устранить изгиб глотки. Верхний
слепой сегмент пищевода как бы натягивают концом корпуса аппарата.Открыв фиксатор, хирург продвигает стержень вперед до упора, при этом
стенка пищевода на вершине слепого мешка прокалывается острым концом
стержня и последний выходит в операционную рану (рис. 13.15, /5).Анатоми^теским пинцетом хирург берет оливу за плоские срезы и подводит
ее к заостренному концу стержня так, чтобы в паз стержня вошел выступ на
оливе. Затем вращением стержня оливу навинчивают на него до упора. Оливу
со стержнем погружают в нижний сегмент пищевода, затягивают и завязывают
ранее наложенный обвивной шов (рис. 13.15, в). После этого осторожно сбли¬
13. Операции на заднем средостении 365жают упорную головку (оливу) с корпусом аппарата и плавным сведением ру¬
кояток производят наложение циркулярного механического шва через все слои
стенок пищевода и высечение тканей (рис. 13.15, г).После образования анастомоза упорную головку осторожно отводят от кор¬
пуса аппарата на 0,5—1 см и через зону анастомоза продвигают конец корпу¬
са аппарата, слегка вращая еш в одном направлении (рис. 13.15, д). Как толь¬
ко анастомоз пройден, упорную головку подтягивают вшютную к корпусу,
и в сомкнутом состоянии выводят из пищевода весь аппарат (рис. 13.15, е).
После этого анастомоз укрепляют наложением 3-4 (второй ряд) узловых швов
атравматической иглой. Перед этим завершающим этапом формирования анас¬
томоза под визуальным контролем через зону анастомоза проводят носожелу¬
дочную тонкую поливиниловую трубку и сохраняют ее в таком положении на
протяжении 8—12 дней послеоперационного периода.Многоэтапное лечение атрезии пищевода. Показания. Атрезия пищевода
с большим диастазом, не позволяющим у новорожденного без натяжения со¬
поставить сегменты пищевода и наложить одномоментный, прямой анастомоз.Первым этапом осуществляют вмешательства, направленные на преду¬
преждение аспирации и развития пневмонии и обеспечивающие возможность
кормления ребенка.При необходимости этапной коррекции атрезии пищевода предпочтительно
прибегать к вмешательствам, позволяющим в итоге проводить пластику пище¬
вода собственными тканями, т.е. восстанавливать проходимость естественного
пищевода ребенка.Методика отсроченного первичного анастомоза. Правосторонним доступом
вскрывают грудную клетку. Ликвидируют трахеопищеводный свищ, Обвивным
швом закрывают просвет нижнего сегмента пищевода, после чего фиксируют
его максимально высоко к межреберным мышцам в области реберно-позвоноч-
ного угла.Ретроплевральное пространство дренируют. Рану грудной стенки зашивают
послойно, наглухо.Производят лапаротомию и накладывают гастростому.Налаживают постоянную активную аспирацию и пассивный отток слюны
из верхнего сегмента пищевода через назоэзофагеальный катетер (лучше двух-
просветный).Спустя 8-10 недель (сроки моїут колебаться от 2 недель до 6 месяцев), про¬
водят контрастное рентгенологическое обследование для определения величи¬
ны диастаза между сегментами пищевода. По клиническим наблюдениям неко¬
торых авторов (Клепиков И., Нагар X., 2004) сокращение диастаза происходит
в основном за счет роста нижнего сегмента.При благоприятных условиях осуществляют реторакотомию и накладывают
эзофаго-эзофагоанастомоз одним из известных способов.Техника двойной эзофагостомии по Г.А. Баирову. Обнаружив при ревизии сре¬
достения анатомический вариант порока, не позволяющий наложить прямой
анастомоз, непарную вену отодвигают кпереди и удерживают в таком положе¬
нии тупым крючком. Обрабатывают трахеопищеводный свищ, пищевод пере¬
секают, предварительно перевязав его дистальнее места пересечения шелковой
лигатурой (рис. 13.16, а).
366II. Специальная частьРис. 13.16. Операция двойной эзофагостомии (по Г.А. Баирову).Выведение нижнего сегмента пищевода на брюшную стенку: а — дистальный сегмент пищево¬
да выделен до пищеводного отверстия диафрагмы; б, в — расширяют пищеводное отверстие
диафрагмы: через парамедианный доступ слева нижний сегмент пищевода низводят в брюшную
полость; г,д — производят добавочный небольшой разрез в эпигастральной области слева и вы¬
водят пищевод на брюшную стенку, подшивая его узловыми швами к брюшине и к коже; е — опе¬
рация завершенаПотягивая за лигатуру, нижний сегмент выделяют на всем протяжении до
диафрагмы, тщательно сдвигая с его поверхности блуждающие нервы. Обнажа¬
ют эзофагеальное кольцо диафрагмы, осторожно пальпем разделяют все сраще¬
ния и расширяют пишеводный канал. В грудную полость подтягивают желудок,
рассекают вокруг кардиального отдела брюшину, тупым путем разъединяют
спайки, стараясь не повредить блуждающие нервы и пищеводные ветви левой
желудочной артерии. В результате проведенных манипуляций нижний сегмент
пищевода вместе с кардиальным отделом и дном желудка становятся нефикси¬
рованными и доступными для перемешения. После этого осуществляют моби¬
лизацию верхнего сегмента, выделяют его из окружающих тканей, максимально
высоко проникая в область шеи. Торакотомическую рану прикрывают стериль¬
ной салфеткой, ребенка поворачивают на спину.Формирование брюшной (нижней) эзофагостомы. Осуществляют верхнюю ла-
паротомию парамедианным доступом слева. Предлежащий к ране желудок захва¬
тывают влажной салфеткой и оттягивают книзу. Обходят пальцем кардию и из¬
влекают в брюшную полость из грудной через расширенный пищеводный канал
диафрагмы мобилизованный ранее нижний сегмент пишевода (рис. 13.16, в).В надчревной области слева, отступив кнаружи от основной лапаротомиче-
ской раны приблизительно на 1,5 см, делают второй разрез длиной 1 см, рассекая
13. Операции на заднем средостении 367все слои брюшной стенки. Через него в брюшную полость проникают зажимом,
которым захватывают свободный конец пищевода и выводят его наружу. Стенку
пищевода подшивают со стороны брюшной полости тремя швами к брюшине
(рис. 13.16, г, д) и затем четырьмя швами к коже. Через сформированную стому
в желудок вводят тонкий эластичный резиновый катетер, который фиксируют
к коже полоской пластыря. Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо
(рис. 13.16, ё).Формирование шейной (верхней) эзофагостомы. Под лопатки ребенка под-
кладывают небольшой валик и голову поворачивают направо. Разрез кожи на
шее слева длиной до 1,5 см начинают несколько выше ключицы и продолжают
вверх, вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Фас¬
ции рассекают, мышцы раздвигают тупым путем. Стволы внутренней яремной
вены и обшей сонной артерии и блуждающий нерв отводят кнаружи вместе с
грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Верхний сегмент пищевода находят
по катетеру, введенному в него перед началом операции. Обнажают пищевод,
подводят под него диссектор и выделяют в дистальном направлении до слепо¬
го конца. Последний выводят в рану, наюіадьівают на него прошивную лигату¬
ру-держалку и, потягивая за нее, мобилизуют до глотки. Не допуская ротации,
в глубине пищевод фиксируют 1-2 швами атравматической иглой к мышцам.
Затем вскрывают его на вершине слепого мешка и, захватывая все слои стенки
пищевода, подшивают его к краям кожной раны 6-8 узловыми швами. Сфор-
Шірованную эзофагостому прикрывают салфеткой с вазелиновым маслом.Завершив шейный этап операции, послойно зашивают торакотомическую
ран>'.Опасности, ошибки, осложнения. При затруднении выведения сегментов пи¬
щевода на шею или в брюшную полость их дополнительно мобилизуют через
торакотомическую рану, в связи с чем зашивать ее следует на завершающем эта¬
пе оперативного вмешательства. При моби.лизации нижнего сегмента возможно
повреждение блуждающих нервов, грудного лимфатического протока, ранение
печени при расширении пищеводного канала диафрагмы инструментом. Из¬
бежать осложнений позволяет препаровка под визуааьным контролем и тупым
путем, лучше пальцем. Следует помнить о возможности правостороннего рас-
патожения аорты; чтобы ошибочно не принять ее за пищевод, нужно ориенти¬
роваться на расположение блуждающих нервов, а также наличие пульсации.Выявив слишком короткий нижний сегмент пищевода (обычно при атрезии
пишевода без трахеопищеводного свища), следует ограничиться гастростоми-
ей, не пьггаясь формировать брюшную эзофагостому.После операции двойной эзофагостомии (или эзофагогастростомии) детям
в возрасте 2 лет производят операцию создания искусственного пищевода.Операции при стенозах пишеводаПоказания. Сужения пищевода с явлениями дисфагии.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз, в пищевод через рот вводят тонкий
зонд (у новорожденных — катетер).Техника операции. Производят заднебоковую торакотомию в четвертом
межреберье справа при расположении стриктуры в верхних отделах и в седьмом
межреберье слева — при локализации его в нижних отделах пищевода.
368И. Специальная частьОтодвигают легкое. Под медиастинальную плевру вводят 0,25% раствор но¬
вокаина и продольно рассекают ее над пищеводом на уровне сужения. Пищевод
тупым путем выделяют из окружающих тканей не менее чем на 2—3 см выше и
ниже стриктуры, подводят под него резиновые держалки и подтягивают в рану.
Далее приступают к ликвидации стеноза, избирая один из вариантов эзофаго-
эзофагоанастомоза.Продольное рассечение суженной части пищевода с поперечным сшиванием
(применяют при протяженности стенозадо 1,5 см) {рис. 13.17, а).Продольным разрезом длиной 1,5 см рассекают переднюю стенку пищево¬
да над зоной сужения, предварительно отгран№шв операционное поле салфет¬
ками. Катетер из иредстенотического отдела пищевода продвигают через рас¬
сеченную область в желудок. Над катетером рану стенки пищевода зашивают
в поперечном направлении двумя рядами узловых швов атравматической иглой.Рис. 13.17. Операции при стенозах пищевода; а — продольное рассечение зоны стеноза с по¬
перечным сшиванием; 6 — пластика перемещением треугольного лоскута; в — боковой анасто¬
моз по В.Д. Тихомировой; г — обходной анастомоз бок в бок
13. Операции на заднем средостении 369Тщательно перевязывают все кровоточащие сосуды, после чего накладывают
швы на медиастинальную плевру, расправляют легкое и зашивают торакотоми-
ческую рану. Средостение дренируют. Зонд в желудке (если нет гастростомы)
оставляют для кормления в ближайшем послеоперационном периоде.Пластика стеноза перемещением треугольного лоскута стенки пищевода. По¬
казана при значительно выраженном предстенотическом расширении.На передней стенке расширенного приводящего отдела пищевода двумя
сходящимися косыми разрезами выкраивают треугольный лоскут, вершина
которого обращена к зоне стеноза. От вершины лоскута разрез продолжают в
дистальном направлении продольно, рассекая пищевод над местом сужения и
в начальном отделе нижнего сегмента. Затем накладывают шов на вершину тре¬
угольного лоскута, перемещают его книзу и подшивают к месту окончания про¬
дольного разреза. Края перемещенного лоскута и продольного разреза сшивают
над катетером двумя рядами швов атравматической иглой (рис. 13,17, б).Пластика суженой части пищевода анастомозом бок в бок по В.Д. Тихомиро¬
вой. Показана при ацентричном расположении стриктуры с резким предстено-
тическим расширением.На всем протяжении суженного участка пищевод рассекают продольно. От
верхнего конца этого разреза делают второй, идущий косо вниз к вершине про¬
висающего слепого мешка приводящего отдела пищевода (рис. 13.17, в). Далее
формируют анастомоз: одним рядом швов сшивают внутренние края продоль¬
ного и косого разрезов, захватывая все слои стенок пищевода, затем через зону
анастомоза в желудок проводят зонд и над ним после этого накладывают 2 ряда
швов на наружные края раны.Резекция суженного отдела пищевода с на.пожением анастомоза конец в конец
(применяют при протяженности стенозадо 2,5 см с незначительным прсдстено-
тическом расширении). На пищевод выше и ниже места предполагаемой резек¬
ции накладывают по 2 шва-держаїки. Между ними пищевод поперечно пересе¬
кают и удаляют суженный участок. Приступают к формированию анастомоза:
концы пищевода сближают, подтягивая за нити-держалки, первым рядом узло¬
вых швов сшивают мышечно-адвентициальные слои задней стенки пищевода,
вторым рядом — слизистую оболочку, затем накладывают 2 ряда узловых швов
на переднюю стенку пищевода над катетером (зондом).Пластика суженной части пищевода обходным анастомозом бок в бок. Пище¬
вод выводят в рану и фиксируют на двух держалках. Переднюю его стенку выше
и ниже сужения рассекают в поперечном направлении (рис. 13.17, г). Края раз¬
резов, ближайшие друг к другу, сшивают узловыми швами, широко захватывая
все слои стенки пищевода. Если расстояние между внутренними краями разре¬
зов превышает 1,5 см, то их предварительно сближают мышечно-адвентициаль¬
ными швами (первый ряд задней губы анастомоза). Затем накладывают 2 ряда
і'зловьіх швов на переднюю губу анастомоза.Операции при ахалазии пищеводаПоказания. Ахалазия пищевода с выраженным проявлениями дисфагии при
неэффективности или невозможности кардиодилатации.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. В пищевод через рот вводят зонд.; ’ Лсгскяя опсративнан хирургии
370И. Специальная частьПоложение больного: на правом боку, с поднятой и фиксированной к дуге опера¬
ционного стола левой рукой. Под грудную клетку подкладьгаакхг небольшой валик.При операциях по поводу ахалазии пищевода можно использовать как тора-
котомический, так и лапаротомический доступ.Техника операции. При торакотомическом доступе боковым разрезом слева
в седьмом межреберье вскрывают грудную полость. Перевязывают и пересекают
легочно-диафрагмальную связку. Легкое отводят кверху и кпереди. Под медиа-
стинальную плевру нагнетают 7—10 мл 0,25% раствора новокаина и рассекают
ее продольно до диафрагмы. Эзофагеальный канал тупо расширяют. Тупфером
раздвигают клетчатку, обнажают пищевод, подводят под него резиновую де¬
ржалку и, потягивая за нее, выделяют абдоминальную часть пищевода и кардию.При чрезбрюшинном доступе производят верхнюю срединную лапаротомию.
Пересекают левую венечную связку печени и отводят левую долю. Обнажают кар-
дисшьныи отдел желудка. Надсекают брюшину, покрывающую переднюю стенку
абдоминального отрезка пищевода. Под него подводят держалку. Диафрагму рас¬
секают кверху на 2—3 см, прошивают кровоточащие сосуды. Тупым путем выде¬
ляют пищевод до расширенной части и подтягивают в брюшную полость.После мобилизации пищевода приступают к кардиопластике.Эзофагокардиомиотомия по Heller.
Продольным разрезом рассекают мы¬
шечную оболочку по передней стенке пи¬
щевода до подслизистого слоя, начиная
\ Л от расширенной части его до перехода в\ І желудок. Ориентиром последнего служитпоявление вен подслизистого слоя, кото¬
рые располагаются перпендикулярно к
оси разреза. Края рассеченной мышечной
оболочки раздвигают маленьким тупфе¬
ром в стороны так, чтобы в рану прола-
бировал подслизистый слой (рис. 13.18).
Оставшиеся на нем мышечные волокна
тщательно пересекают, стараясь не по¬
вредить слизистую оболочку. Образован¬
ную мышечную рану в стенке пищевода ничем не прикрывают.При торакотомическом доступе накладывают швы на медиастинальную
плевру, плевральную полость дренируют. Рану грудной стенки зашивают по¬
слойно наглухо. При лапаротомическом доступе зашивают рану брюшной стен¬
ки. При слабо развитом мышечном слое целесообразно пластическое закрытие
раны стенки пищевода.Эзофагокардиомиотомия с пластикой диафрагмальным лоскутом по Б. В. Пет¬
ровскому. Осуществляют торакотомический доступ. Закончив выделение пище¬
вода из клетчатки средостения, кпереди от него зажимами захватывают диафраг¬
му и из ее переднебоковой части выкраивают П-образный лоскут, основанием
обращенный к пищеводному отверстию, но не доходящий до него (рис. 13.19).Сохранение пищеводного кольца диафрагмы предотвращает развитие же¬
лудочно-пищеводного рефлюкса. Кровоточащие сосуды рассеченной диафраг¬
мы прошивают и перевязывают. Под пищевод подводят резиновую держалку,Рт. 13.18. Эзофагокардиомиотомия
по Heller из абдоминального доступа
13. Операции на заднем средостении371ft<c. 13.19. Кардиопластика по Петровскому: а — выкроен П-образный мышечный лоскут из
диафрагмы, рассечена поперечно мышечная оболочка пищевода выше сужения; б — произведе¬
на продольная миотомия от поперечного разреза до су б кардиального отдела желудка, и основа-
«♦е П-образного лоскута диафрагмы подшито к краю серозно-мышечной раны кардиального от¬
дела желудка; в — диафрагмальный лоскут подшит по периметру к краям рассеченной мышечной
оболочки пищевода; г — наложение узловых швов на дефект диафрагмыразделяют пищеводно-диафрагмальные сращения. Потягивая за держалку, вы¬
деляют нижний отдел пищевода и выводят через пищеводный канал диафраг¬
мы в плевральную полость абдоминальный его отрезок и кардиальный отдел
желудка. В расширенной части (выше кардии на 5-6 см) рассекают поперечно
мышечную оболочку до подслизистого слоя приблизительно на Уз окружности
пищевода. От середины этого разреза делают продольный разрез, проходящий
до кардии. Края образованного Т-образного разреза мышечной оболочки раз¬
двигают, обнажая подслизистый слой стенки пищевода. Тщательно пересекают
все мышечные волокна, стараясь не повредить слизистую оболочку. Через раз¬
рез в диафрагме в брюшную полость вводят палец и инвагинируют в полость
пищевода переднюю стенку желудка, тем самым дополнительно растягивают
кардию. Основание П-образного лоскута диафрагмы фиксируют узловыми
швами атравматической иглой к серозно-мышечной оболочке нижнего конца
раны, затем края диафрагмального лоскута подшивают к краям разреза мышеч¬
ной оболочки пищевода по всему периметру. Дефект в диафрагме, образовав¬
шийся после выкраивания П-образного лоскута, зашивают узловыми швами.Лоскут диафрагмы можно выкраивать в ввде треугольника, основанием об¬
ращенного к позвоночнику (рис. 13.20, а, б). Рассечение мышечной оболочки
при этом ограничивают только нанесением продольного разреза. Подшивание
лоскута и дальнейший ход операции производят, как изложено выше.
372If. Специальная частьЭзофагокардиомиотомия с гастропластикой по Суворовой ТА. (рис. 13.20, <?).
Мышечную оболочку передней стенки пищевода рассекают продольно до под-
слизистого слоя на протяжении от расширенной его части до перехода в желудок,
ориентируясь на подслизистые вены, расположенные перпендикулярно разрезу.
Края рассеченной мышечной оболочки раздвигают в стороны, обнажая пролаби-
рующий подслизистый слой. К краям мышечной раны пищевода и кардии подши¬
вают дно желудка узловыми швами атравматической иглой по всему ее периметру.Эзофагокардиомиопластика по Готтштейну—Шалимову (рис. 13.21). При¬
меняют лапаротомический доступ. Выделяют пищевод, рассекают мышечную
оболочку, начиная с расширенной части, на протяжении суженного отрезка до
подслизистого слоя. Тупфером отделяют последний на Уз окружности пище¬
вода по длине мышечной раны его стенки. Края мышечной оболочки сшивают
узловыми швами атравматической иглой в поперечном направлении, один из
которых в середине П-образный. Швы затягивают поочередно, начиная с кон¬
цов раны. Диафрагму зашивают частично. Стенку желудка фиксируют к кра¬
ям диафрагмы выше шва на пищеводе (диафрагмофундопексия), что является
в известной мере профи-іактикой рефлюкса.Ошибки, опасности, осложнения. 1. Повреждение слизистой оболочки при
миотомии. Для своевременного выявления осложнения пользуются следую¬
щим приемом: через зонд, находящийся в пищеводе, шприцем вводят воздух
(рис. 13.22), Неповрежденная слизистая оболочка при этом натягивается и эва-Рт. 13.20. Эзофагокардиомиотомия {а) с пластикой треугольным
лоскутом диафрагмы (б), дном желудка по Суворовой (е)а ' '• \\\ в / (/S’ гРис. 13.21. Кардиопластика по Готтштейну—Шалимову: а-г— этапы операции
13. Операции на заднем средостении373Рис. 13.22. Проба с воздухом по¬
сле эзофагокардиомиотомии(по Ю,Ф. Исакову). При введении
воздуха через зонд в пищевод
неповрежденная слизистая оболочка
пролабирует в мышечную ранугинирует в мышечную рану его стенки (Иса¬
ков Ю.Ф. и др., 1989).2. Неполное рассечение мышечной обо¬
лочки, что в дальнейшем приводит к рецидиву
заболевания.Операции при диверіикулах пипі;еводаПоказания. Дивертикул пищевода с явле¬
ниями воспаления и дисфагии.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника дивертикулэктомии. Произво¬
дят торакотомию, сторона и уровень которой
определяются локализацией дивертикула.После введения новокаина продольно рассе¬
кают медиастинальную плевру, раздвигают
клетчатку средостения, обнажают пищевод.Берут его на держалку и мобилизуют на про¬
тяжении 5—6 см, особенно осторожно выделяя
из окружающих тканей стенку выпячивания.Продольно рассекают мышечную оболочку
пищевода на 2—3 см кверху и книзу от дивер¬
тикула. У ОСНОВсШИЯ последнего циркулярно
надсекают ткани до подслизистого слоя, выде¬
ляют его шейку, прошивают ее, перевязывают и пересекают. Образовавшуюся
культю погружают узловыми швами, сшивая продольные мышцы пищевода,
адвентицию. Накладывают редкие швы на медиастинальную плевру. Дрени¬
руют плевральную полость. Рану грудной стенки зашивают послойно наглухо.Операции при доброкачественных опухолях (кистах) пищеводаОбезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника энуклеации опухоли (кисты). Осуществляют чресплсвральный то-
ракотомичсский доступ соответственно расположению патологического очага.
Вскрывают продольно медиастинальную плевру над опухолью, обнажают пи¬
щевод и выделяют его на протяжении выше и ниже новообразования. На вер¬
шину новообразования накладывают Z-образный шов-держалку. Мышечную
оболочку рассекают и, поіягивая за держалку, опухоль тупфером вьшущивают,
не повреждая слизистую оболочку. Рану мышечной оболочки пищевода заши¬
вают продольно узловыми швами атравматической иглой. Накладывают швы
на медиастинальную плевру. Торакотомическую рану зашивают послойно на¬
глухо. Дренирования обычно не требуется.Ошибки, опасности, осложнения. Несостоятельность швов при иссечении ди-
вертик>'ла. Ранение слизистой оболочки при удалении опухоли. Медиастинит,Операции при варикозном расширении вен пищеводаПоказания. Порта^іьная гипертензия, осложнившаяся кровотечением из вен
пищевода, при безуспешности консервативного лечения (тампонады зондом
Блэкмора).
374 II. Специальная частьОбезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Производят заднє боковую торакотомию по седьмому
межреберью. Вскрывают плевральную полость. Перевязывают и пересекают
легочно-диафрагмальную связку, легкое отодвигают кпереди и кверху. Про¬
дольно рассекают мсдиастинальную плевру. Раздвигают клетчатку средосте¬
ния, обнажают пищевод, проводят под него резиновую держалку и мобилизуют
до диафрагмы. Вскрывают просвет пищевода продольным разрезом его стенки
т протяжении 5-6 см. На края раны накладывают швы-держалки и разводят
их в стороны. Становятся видимыми цепочки узлов варикозно расширенных
вен, расположенных в подслизистом слое. Их прошивают обвивными швами,
которые накладывают с интервалом 1 -1,5 см в шахматном порядке, не захваты¬
вая мышечную оболочку. После этого рану в стенке пищевода закрывают двумя
рядами узловых швов в продольном направлении. На медиастинальную плев¬
ру накладывают редкие швы. Грудную полость дренируют, Торакотомическую
рану зашивают послойно наглухо.Ошибки, опасности, осложнения. Возможно сильное кровотечение в резуль¬
тате прокалывания вен иглой при наложении обвивных швов. Для остановки
его пищевод сдавливают пальцами выше и ниже раны, после чего дополнитель¬
но накладывают обвивные швы.Профилактика осложнения сводится к внимательному и аккуратному об¬
шиванию вен.Пластика пищевода кишкойРазличают эзофагопластику тотальную, с восстановлением пищевода на
всем протяжении от шейного отдела до желудка, и сегментарную, при которой
замещают лишь участок пищевода.Тотальная эзофагопластика. При создании искусственного пищевода в ка¬
честве трансплантата используют тонкую или толстую кишку, желудок, распо¬
лагая их загрудинно и.ти предгрудинно в подкожном тоннеле (антеторакальный
пищевод), в изо- или антиперистальтическом направлении.При выборе трансплантата ориентируются на его кровоснабжение, которое
ДО-1ЖНО быть достаточным при мобилизации д.іинного отрезка кишки.И все же при необходимости формирования искусственного пищевода у ре¬
бенка предпочтение отдают загрудинной изоперистальтической эзофагоплас-
тике поперечной ободочной кишкой, наиболее выгодной как косметически,
так и функционально. Преимущества ее заключаются в том, что всю кишечную
трубку нового пищевода можно взять целиком, сравнительно большой диаметр
кишки обеспечивает свободное прохождение пищи, толстая кишка малопет¬
листа и слабо перистальтирует, как правило, она достаточно хорошо кровоснаб-
жается и нередко имеет дитинную подвижную брыжейку, что благоприятствует
ее перемещению.Показания. Непроходимость пищевода в результате распространенного руб¬
цового стеноза, при неэффективности бужирования. Атрезия пищевода, корри¬
гированная у новорожденного операцией двойной эзофагостомии или шейной
эзофагостомией и гастростомией; этим детям тоталысую эзофагопластику осу-
щесталяют в возрасте 2 лет.
13. Операции на заднем средостении375Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника создания искусственного пищевода из поперечной ободочной кишки
с участком нисходящей. Производят верхнюю срединную лапаротомию. Пере¬
вязывают и пересекают круглую связку печени. Петли тонкой кишки смешают
в нижний отдел брюшной полости. По краю поперечной ободочной кишки в
бессосудистой зоне отсекают большой сальник. Мобилизацию толстой кишки
начинают с пересечения связок, фиксирующих левый и правый изгибы colon.
Далее рассекают желудочно-ободочную связку и париетальные листки брюши¬
ны в боковых каналах вдоль наружных краев нисходящей и восходящей обо¬
дочной кишки. Выводят в рану ободочную кишку и осматривают в проходящем
свете натянутую брыжейку (рис. 13.23).Рис. 13.23. Тотальная ээофа гоп ласти ка. Выкраивание трансплантата из восходящей ободоч¬
ной с участком подвздошной кишки (а); из поперечной ободочной кишки (б); поперечной с частью
нисходящей ободочной кишки (е); из начального отдела тощей кишки (г)
376II. Специальная частьТрансплантат из поперечной ободочной кишки с частью нисходящей может
быть взят при хорошо выраженной а. соИса sinistra и arcus Riolani, а также сосу¬
дистых анастомозах с а. cotica media.Чтобы убедиться в достаточности кровоснабжения трансплантата, средние
ободочные артерию и вену пережимают мягкими сосудистыми зажимами или
пальцами.Если при этом кишка сохраняет жизнеспособность (не изменяется ее цвет,
не возбуждается перистальтика, пульсируют сосуды), то приступают к выкраи¬
ванию трансплантата. Намечают длину его. Она должна соответствовать рас¬
стоянию от уровня фиксации кишки стволом ободочной артерии до угла ниж¬
ней челюсти.При обработке а. и v. coiici mediae нужно учитывать разный уровень ветв¬
ления артерии и слияния вен. Перед тем как перевязать сосуды, их необходи¬
мо обнажить и изолировать. Для этого вдоль сосудов рассекают справа и слева
брюшину, обнажают основные стволы, скелетируют их небольшим тупфером
(рис. 13.24), После этого обнаженные сосуды раздельно перевязывают двумя
лигатурами, оставляя культи их стволов со стороны кишки не менее 1,5 см,
и между ними пересекают.Рис. 13.24. Выделение сосудов брыжейки при мобилизации кишечного трансплантата;а — рассечение брыжейки вдоль сосуда; б, в — выделение сосуда путем расслоения и рассечения
листков брюшины; г — на мобилизованный сосуд наложены зажимы
13. Операции на заднем средостении 377Брыжейку толстой кишки рассекают по бессосудистым полям вдоль рио-
лановой дуги и пристеночного сосуда нисходящей части. Отступив от средних
ободочных сосудов несколько вправо, перевязывают и пересекают сосудистую
аркаду под кишкой. На этом уровне ее пережимают мягкими кишечными жома¬
ми и пересекают между ними. Отводящий отдел кишки (оральный конец транс¬
плантата) перевязывают, и культю погружают кисетным швом, шелковую нить
которого не срезают и используют в дальнейшем как проводник при перемеще¬
нии трансплантата в загрудинное пространство.Далее обрабатывают аркады между левой ободочной и сигмовидной артери¬
ями и пересекают между зажимами в намеченном месте нисходящую кишку.Закончив формирование трансплантата, проверяют возможность выведе¬
ния его на шею. Для этого трансплантат осторожно извлекают из брюшной по¬
лости и укладывают на переднюю грудную стенку. Убедившись в том, что длина
трансплантата достаточная, его возвращают в брюшную полость и прикрывают
теплой влажной салфеткой. После этого восстанавливают непрерывность толс¬
той кишки наложением анастомоза конец в конец спереди от сосудистой ножки
трансплантата. Дефект в брыжейке зашивают узловыми швами тонким кетгутом.Создание загрудинного тоннеля начинают из брюшной полости. В верхнем
>тлу раны захватывают зажимами и оттягивают книзу края брюшины. Кожу и
апоневроз приподнимают крючками. Под мечевидным отростком надсекают
справа и слева прикрепление диафрагмы. В образованное достаточно широкое
окно заводят тупые крючки, которыми приподнимают кверху грудную стенку.
Клетчатку средостения после введения в нее 20—30 мл 0,25 % раствора новокаина
возможно выше раздвигают тупфером и пальцами на ширину грудины, осторож¬
но отслаивая плевру. Далее формирование тоннеля продолжают со стороны шеи.Над яремной вырезкой делают поперечный дугообразный разрез кожи, по¬
слойно рассекают фасции, проникают в претрахеальное пространство и осто¬
рожно отодвигают плевру. Затем вводят пальцы в загрудинное пространство со
стороны шеи и брюшной полости и, продвигаясь навстречу друг другу, разделя¬
ют все сращения между внутригрудной фасцией и плеврой, расширяют загру-
динный тоннель, делая его достаточным для проведения трансплантата.Продолжая удерживать грудную стенк)^ в приподнятом положении с помо¬
щью проводника (обычно используют корнцанг), захватывают шелковую нить
от кисетного шва на оральном конце трансплантата и под визуальным конт¬
ролем проводят мобилизованную кишку в загрудинное пространство, избегая
перегибов и ротации ес. Культю кишечного трансплантата вскрывают попереч¬
ным разрезом и подшивают к кожной ране, формируя стому.После этого дистальный конец трансплантата анастомозируют с желудком,
используя антирефлюксную методику Степанова—Разумовского.Выше или ниже существующей гастростомы переднюю стенку желудка ин¬
фильтрируют 0,25% раствором новокаина, и в этом месте производят миотомию
поперечным разрезом длиной до 3 см. Из этой раны расслаивают мышечный и
подслизистый слои протяженностью до 5—6 см. у нижнего конца тоннеля де¬
лают второй поперечный разрез до 4 см длиной, идущий параллельно первому.
Рассекают все слои стенки и вскрывают просвет желудка. Через верхнюю рану и
тоннель проводят аборальный конец кишечного трансплантата и накладывают
анастомоз конец в бок, захватывая в швы все слои стенки кишки и слизисто-
378//. Специальная частьподслизистый слой передней стенки желудка. Над анастомозом зашивают серо¬
зно-мышечную рану узловыми швами. Края верхней серозно-мышечной раны
подшивают узловыми швами к стенке трансплантата (рис. 13.25).У детей с двойной эзофагостомой трансплантат анастомозируют с пище¬
водом. Для этого выделяют из спаек преджелудочный отдел пищевода на всем
протяжении от париетальной брюшины до желудка. Отступив от внутренней
поверхности передней брюшной стенки на 1,5—2 см, пищевод рассекают про¬
дольным разрезом длиной 2,5—3 см (соответственно поперечнику кишечного
трансплантата) и накладывают анастомоз, вшивая конец кишки в бок пище¬
вода двумя рядами швов атравматичсской иглой. Предварительно через брюш¬
ную эзофагостому в желудок проводят резиновую трубку, которую фиксиру¬
ют к коже и удерживают в течение 12—14 дней, т.е. до заживления анастомоза.
В послеоперационном периоде она служит для кормления ребенка. Сохранение
кардии и ее замыкательной функции предупреждает у этих больных развитие
желудочно-пищеводного рефлюкса.Рану на передней брюшной стенке зашивают послойно наглухо. Заверша¬
ют формирование искусственного пищевода наложением шейного анастомоза
спустя 2 недели после основной операции. Производят разрезы кожи, окайм-Рис. 13.25. Антирефлюксиая методика Степанова—Разумовского при анастомозировании
кишечного трансплантата с желудком; а — разрезы стенки желудка для создания тоннеля;
б — аборальный отдел пищевода проведен через тоннель и наложен ээофагогастроанастомоз
конец в бок; в — операция в законченном виде
13. Операции на заднем средостении 379ляя шейную эзофагостому и колостому. Иссекают кожные ободки и обе раны
соединяют линейным разрезом. Мобилизуют шейный отдел пищевода и ки¬
шечный трансплантат. На боковые их стенки накладывают по 2 шва-держалки
и подтягивают друг к другу.Для увеличения просвета пищевода при отсечении его от кожи разрез про¬
водят косо или дополнительно рассекают стенку продольно настолько, чтобы
диаметр пищевода и трансшіаіггата совпадали. После этого накладывают анас¬
томоз конец в конец двумя рядами швов атравматической иглой. Переднюю
губу анастомоза сшивают над зондом, проведенным через рот, шейный отдел
пищевода в трансплантат. Рану на шее зашивают послойно, между швами ос¬
тавляют резиновый выпускник.Правая половина толстой кишки с отрезком подвздошной пригодна для эзо-
фагопластики, когда сосудистые аркады между основными артериальными
стволами {а. соИса media и а. ИеосоНса) достаточно развиты и образуют непре-
рывщ>1й краевой сосуд, анастомозирующий с сосудами подвздошной кишки.
Надежность кровоснабжения трансплантата проверяют временным пережати¬
ем (мягким сосудистым зажимом или пальиами) подвздошно-ободочной арте¬
рии. После мобилизации слепой кишки обязательно удаляют червеобразный
отросток. Непрерывность кишечника восстанавливают анастомозом конец
подвздошной кишки в бок поперечной ободочной.Тонкокишечный трансплантат формируют в начальном отделе тощей киш¬
ки, где хорошо выражены бессосудистые поля брыжейки, имеется достаточная
Хїина сосудистых стволов и наибольший калибр кишечных артерий и аркад
между ними. Приподняв сальник, извлекают начальный отдел тощей кишки.
В проходящем свете осматривают сосуды брыжейки {см. рис. 13.23, г).Первый от связки Трейтца прямой артериальный стволик и сопровождающую
его вену сохраняют для обеспечения короткого приводящего отдела тощей кишки
после ее пересечения. Рассекают брыжейку по бессосудистым полям между І1-111
и rv радиальными артериями и венами, обнажают их стволы ниже бифуркации,
перевязывают и пересекают. Перед перевязкой IV артерии на нее временно на¬
кладывают мягкий сосудистый зажим либо передавливают пальцами. Непосредс¬
твенно над пересеченной сосудистой аркадой между Т и II радиальными артериями
проксимально и вблизи V радиальной артерии дистально на кишку накладывают
зажим и пересекают ее, выкраивая трансплантат. Мобилизованную кишку укпа-
дывают впереди поперечной ободочной и впереди желудка и дальше проводят че¬
рез загрудинное пространство нашею (Петров Б.А., СытникА.П., 1972).Ошибки, опасности, осложнения. I. Недостаточная длина трансплантата.
Удлинить его позволяет: а) рассечение всех бессосудистых участков брыжей¬
ки; 6) мобилизация корня брыжейки тонкой кишкой по Хундадзе — рассекают
поперек задний листок париетальной брюшины, сначата под куполом слепой
кишки и далее к позвоночнику; тупым путем корень брыжейки тонкой киш¬
ки вместе со слепой отслаивают по рыхлой клетчатке кверху до нижнего гори¬
зонтального колена двенадцатиперстной кишки. В результате мобилизованный
у-часток тонкой кишки становится значительно более подв^іжньїм, что позволя¬
ет свободно вывести его на шею.2. При формировании желудочно(пишеводно)-кишечного анастомоза недо¬
пустимо образование избыточной петли трансплантата непосредственно перед
анастомозом.
380 /У. Специальная часть3. При появлении признаков нарушения кровоснабжения трансплантата,
выведенного на шею, его немедленно извлекают из загрудинного пространства,
перемещают в брюшную полость и оставляют там на 5—7 дней, после чего пов¬
торяют попытку проведения кишки в загрудинное пространство. Более наде¬
жен в подобных ситуациях метод обеспечения дополнительного кровоснабже¬
ния трансплантата путем наложения сосудистого анастомоза с использованием
микрохирургической техники.Для этого осуществляют доступ к внутренним грудным сосудам справа или
слева от грудины на уровне прикрепления I-IV ребер. Производят продольный
разрез, отступив от наружного края грудины на расстояние, равное толщине
Г пальца оперируемого, поднадхрящнично резецируют хрящевую часть ребер
на протяжении 1,5-2 см. Внутренние грудные сосуды выделяют’ на протяжении
2 см. Тупым путем формируют сообщение с эагрудинным тоннелем и через него
выводят дополнительную сосудистую ножку кишки к подготовленной внутрен¬
ней грудной артерии. Под операционным микроскопом накладывают сосудис¬
тый анастомоз между кишечной и внутренней грудной артерией. После восста¬
новления кровообращения наблюдают за изменением цвета орального сегмента
трансплантата. В случае появления в нем признаков венозной недостаточности
производят вшивание аутовенозной вставки (из v. saphenae magnae) между ки¬
шечной веной дополнительной сосудистой ножки и наружной яремной веной.
Использование внутренней грудной вены нежелательно из-за ее малого диамет¬
ра (Иванов А.П., 1990).Сегментарная пластика пищевода кишкой. Показания, Непроходимость пи¬
щевода при стриктуре его на ограниченном участке.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Верхним срединным разрезом вскрывают брюшную по¬
лость. Выкраивают трансплантат на сосудистой ножке из толстой или тонкой
кишки необходимой длины. Свободные концы трансплантата зашивают дву¬
мя рядами швов. Далее мобилизуют левую долю печени, пересекая печеночно-
диафрагмальную связку, рассекают правые ножки диафрагмы и перемешают
трансплантат в плевральную полость, проводя его впереди желудка. Восстанав¬
ливают непрерывность кишки анастомозом конец в конец. Зашивают дефект
в брыжейке. Накладывают послойные швы на рану брюшной стенки.Производят торакотомию справа. Рассекают медиастинальную плевру на
уровне стриктуры. Мобилизуют пищевод выше и ниже сужения, после чего к
нему подводят подготовленный pafiee кишечный трансплантат и приступают
к анастомозированию. Первым накладывают нижний анастомоз, вшивая коней
кишки в бок пищевода, а затем верхний по типу бок в бок. Редкими узловыми
швами сближают края медиастинальной плевры. Послойно зашивают торако-
томическую рану. Плевральную полость дренируют.Сегментарная эзофагопластика с использованием мнкрососудистой техники.
Показания. Высокая (в области шеи) непроходимость пищевода. Метод ауто¬
трансплантации участка кишки с реваскуляризацией путем наложения сосу¬
дистых анастомозов позволяет осуществить сегментарное замещение пищевода
свободным кишечным трансплантатом. В качестве трансплантата могут быть
использованы различные отделы толстой и тонкой кишки (см. рис. 13.23). При
использовании толстой кишки наиболее выгодно применять сегменты, питає-
13. Операции на заднем средостении 381мые среднеободочными, левыми ободочными и сигмовидными сосудами. При
использовании тонкокишечного трансплантата оптимальным является тоще¬
кишечный трансплантат, сформированный на И—V радиальной артерии и соот¬
ветственно на II—III радисільной вене. В случае необходимости создания длин¬
ной сосудистой ножки можно использовать фрагмент подвздошной кишки на
подвздошно-ободочных сосудах.Техника операции по Л. П. Иванову. Продольным разрезом спереди от фудино-
ключично-сосцевидной мышцы выделяют шейный отдел пишевода, который
необходимо заменить кишечным трансплантатом. Далее производят подготов¬
ку донорских сосудов. Оптимальными источниками артериального кровотока
на шее служат а. carotis extema, а. thyroidea superior, truncus thyreocervicalis, В каче¬
стве венозных сосудов желательно использовать ствол наружной яремной вены,
которую выделяют на протяжении, и после пересечения ее проксимальный ко¬
нец перемещают в зону анастомозирования. Возможно использование яремной
вены с применением бокового отжатия сосудистым зажимом и формирования
анастомоза с кишечной веной по типу конец в бок. Закончив подготовку донор¬
ских сосудов, производят лапаротомию и мобилизуют кишечный трансплан¬
тат нужной длины. Сосудистую ножку выделяют проксимально и пересекают
над лигатурой. После этого кишку помещают в охлажденный до +4 °С раствор
Рингера с гепарином. Затем трансплантат переносят в шейную рану, и под опе¬
рационным микроскопом накладывают микрососудистые анастомозы между
подготовленными шейными и кишечными сосудами. Срок ишемии кишки не
должен превышать 60 минут. После восстановления кровотока кишка приобре¬
тает обычную окраску и начинает перистальтировать. После этого формируют
анастомозы трансплантата с пищеводом, ушивают операционн>то рану. Опера¬
цию заканчивают наложением кишечного анастомоза по месту взятия транс¬
плантата, для восстановления непрерывности кишки. Зашивают дефект в бры¬
жейке, Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.
ОПЕРАЦИИ НА ПЕРЕДНЕЙ
БРЮШНОЙ СТЕНКЕ14.1. АНАТОМО-ХИРУРГИЧЄСКИЄ ПРЕДПОСЫЛКИ{И.Н. Соколова)Эмбриогенез. Зачатки передней брюшной стенки появляются на 3-4-й неде¬
ле эмбрионального развития. Первоначально они состоят из 2 слоев: наружно¬
го — недифференцированная эндоабдоминалъная фасция (эктобласт) и внут¬
реннего — пристеночная брюшина (мезобласт).В начале 5-й недели в верхней половине живота появляются зачатки боко¬
вых и прямых мышц, которые образуются из медиальной пластинки мезодермы.
Формируется третий слой брюшной стенки — мышечный. Указанные зачатки
растут книзу, где встречаются с дистальными частями проводниковых связок
{gubernaculi testis), идущих вниз по одной с каждой стороны к хместу будущих
внутренних отверстий паховых каналов. К 7—10-й неделе эти мышцы замыкают
брюшную полость спереди, оставляя открытым только пупочное кольцо.На 3-м месяце начинается процесс дифференциации мышц на 3 слоя.Параллельно на 8--9-Й неделе внутриутробного развития в результате уси¬
ления процессов роста в мускулатуре передней стенки происходит образование
тяжей в 3 направлениях: I) сухожильная линия в виде дуги {linea arcuata semilu¬
naris Douglassf) — от лобковой кости до лобкового симфиза, состоящая из сухо¬
жильных дугообразных волокон поперечной мышцы; 2) паховая дуга — от па¬
ховой связки до лобковой кости, в состав которой входят сухожильные волокна
внутренней косой и поперечной мышц; 3) полулунная линия {linea semilunaris
Spigelii) — от ребер до лобковой кости.Из этих дуг, которые составляют одну обшую систему укрепления, образует¬
ся общая дуга опоры о лобковую кость — серповидный апоневроз (falx аропеи-
rotica inguinalis).
14. Операции на передней брюшной стенке383Образование фиброзных тяжей и апоневрозов объясняется натяжением тка¬
ни в процессе роста, а образование сухожильных дуг, вероятнее всего, задерж¬
кой развития мышечной ткани.К укрепляющим сухожильным образованиям надо отнести и межъямко-
вую связку, расположенную между наружной и средней паховыми ямками (lig.
interfoveolare Hesselbachi), имеющую при хорошем развитии форму двойной дуги,
охватывающей снизу и изнутри глубокое отверстие пахового канала. Эти сухо¬
жильные дуги имеют очень большое значение в укреплении паховой области и
передней брюшной стенки. Недостаточное дх развитие, особенно паховой дуги
и межъямочковой (гессельбаховой) связки, может привести в дальнейшем к ос¬
лаблению всей паховой области и образованию грыж.На процесс формирования паховой области влияет также развитие и окон¬
чательное положение таза.Возрастные особенности. Область ограничена сверху — мечевидным отрост¬
ком, реберными дугами и концами XI и XII ребер, снизу — подвздошными
гребнями и передними верхними подвздошными остями, лобковой костью.у новорожденных и детей первых лет жизни эти костные ориентиры вы¬
ражены слабо, при пальпации определяются с трудом, хорошо заметны только
реберные дуги; живот у них имеет форму конуса, широким основанием обра¬
щенного вверх.Из-за недостаточно развитых мышц и апоневрозов передняя брюшная стен¬
ка не обладает выраженным рельефом и резко выпячивается вперед. По мере
усиления мышечного тонуса исчезает отвисл ость живота, уменьшается выпук¬
лость. У детей школьного возраста он становится плоским, подтянутым.Область переднебоковой стенки топографически разделяется на epigastrium,
mesogastrium и hypogastrium, отграниченные друг от друга горизонтальными
линиями, из которых верхняя соединяет выступы десятых ребер, а нижняя —
передние верхние подвздошные ости. Каждый из этих отделов делится еще
на 3 двумя линиями, проведенными слева и справа от нижних точек X ребер
к лобковым бугоркам (рис. 14.1).Рис. 14.1. Области живота; 1 — regio hypochondnca\ 2 — regio abdominalis lateralis]
З — regio inguinalis-, 4 — regio pubica] 5 — regio umbilicalis', 6 — regio epigastrica
384II. Специальная частьСоотношение размеров областей и отделов передней стенки живота у детей
несколько иное, чем у взрослых. Так, epigastrium сравнительно велика, имеет
форму треугольника с основанием, обращенным книзу. На форму и размеры
области напчревья у новорожденных влияет большой эпигастральный угол, до¬
стигающий в среднем 84-85°, к 2-5 годам величина его уменьшается до 58-60°.Mesogastrium — наиболее обширна, hypogastrium — относительно небольшая,
особенно паховые области.Расстояние между мечевидным отростком и лобковым симфизом колеб¬
лется от 8,5 до 15 см, при этом соотношения длины от мечевидного отростка
до пупка и от пупка до лобкового симфиза выражаются как 2:1. По мере роста
ребенка уровень расположения пупка как бы поднимается. К 7 годам гтупок ло¬
кализуется примерно на середине расстояния между лобковой костью и мече¬
видным отростком ФУДИНЫ.Поперечные размеры между нижними краями X ребер варьируют oi’ И
ДО 15 см, а между передними верхними подвздошными остями — от 7 до 11 см
(Кирпатовский И.Д., Бочаров В.Я., 1974).Возрастные изменения формы и размеров отдельных областей передней
стенки живота, а также топографо-анатомических взаимоотношений органов
брюшной полости отражаются на проекции органов на переднюю стенку жи¬
вота. У взрослого проекция печени занимает, главным образом, правую под¬
реберную и собственно надчревную области; у новорожденных, вследствие
относительно большой величины и развитой левой доли органа, она распро¬
страняется еще и в левое подреберье, пупочную и даже боковые области живота.
В отдельных случаях нижняя граница печени у новорожденных близко подхо¬
дит к подвздошному гребню.в связи с недостаточным развитием к моменту рождения восходящей обо¬
дочной кишки проекция слепой и основания червеобразного отростка находит¬
ся на уровне пупочной горизонтали или на 0,5—2 см выше (рис. 14.2).Рис. 14.2. Проекция органов брюшной полости на области переднебоковой брюшной стенки:1 — печень; 2 — желудок; 3 — селезенка; 4 — толстая кишка; 5 —• мочевой пузырь
f 4. Операции на передней брюшной стенке 385Слои передней стенки живота представлены кожей с подкожной клетчаткой
и поверхностной фасцией, собственной фасцией, мышцами, поперечной фас¬
цией {fascia transversalis), предбрюшинным жиром и париетальной брюшиной.У новорожденных и детей до 3—5 лет кожа живота очень тонкая, нежная,
эластичная, лишена волосяного покрова, прочно соединена с подлежащими
образованиями лишь в области пупка. Подкожная жировая клетчатка хорошо
развита, пронизана большим количеством соединительнотканных тяжей, иду¬
щих от поверхностной фасции. Обилие жировой клетчатки в нижних отделах
живота, где ее толщина достигает 1—1,5 см, приводит к образованию на коже
в этих отделах хорошо выраженных, но легко разглаживающихся поперечных
складок, которых нет у детей старшего возраста, начиная с 7—8 лет, и у взросльпс
25-40 лет.Поверхностная фасция ниже уровня пупка состоит из двух листков: по¬
верхностный очень тонок, имеет рыхлое строение и в своих отрогах содержит
большое количество жира, глубокий (фасция Томпсона) представляет собой
довольно плотное образование, которое у детей можно принять за апоневроз
наружной косой мышцы.По данным Корнейчук В.А. и Киевской Е.М., у новорожденных глубокий
листок фасции не выражен, Валькер Ф.И, указывает на наличие только одного
листка фасции.Собственная фасция живота тонкая, рыхлая, прикрепляется к паховой связ¬
ке и к краям наружного отверстия пахового канала.Мьшщы передней стенки живота у новорожденных и в период раннего дет¬
ства характеризуются сегментарным строением, а также слабым развитием мы¬
шечных волокон и всех соединительнотканных структур, чем определяется об¬
щая слабость брюшного пресса. Мышцы с трудом отделяются одна от другой,
переход мышечной части в апоневротическую у маленьких детей происходит
без резкой іраницьі, и поэтому спигелиева линия слабо выражена. Между по¬
следней и латеральным краем прямых мышц от реберной дуги до паховой связ¬
ки с обеих сторон тянутся апоневротические полосы шириной от 0,5 до 2,5 см.
Эти участки брюшной стенки, лишенные мышечного покрова, слабые места,
податливые к растяжению, и могут служить местами грыжевых выпячиваний.Формирование мышечно-апоневротического комплекса передней стенки
живота завершается к 16-18 годам. При разрезах передней стенки живота у де¬
тей и подростков весьма нежелательно повреждение мышечно-апоневротиче¬
ских границ, которые служат зонами роста.Наружная косая мышца живота {т. obliquus externus abdominis) имеет косой ход
волокон: сверху вниз и снаружи внутрь. На передней стенке она представлена,
главным образом, апоневрозом и своей мышечно-апоневротической границей.Переход мышечной части в апоневротическую выражен слабо, имеет зубча¬
тый контур и удален от наружного края прямой мышцы живота на уровне пупка
на 0,6 см, у ребенка одного года — на 1 см, в 5 лет — на 1,5 см, у взрослых — на
0,5-4,1 см.Бурный рост мышц и апоневроза происходит от 4 до 7 лет. Верхний край
наружной косой мышцы проецируется на переднюю стенку живота у новорож¬
денных в среднем на 0,7 см выше подвздошного гребня, у детей от 2 до 5 лет —
на 1,7 см, в 7-14 лет — на 2,3 см и у взрослых — от 2,5 до 3 см.
386И. Специальная частьВнутренняя косая мышца живота (т. obliquus internus abdominis), распола¬
гаясь непосредственно под наружной, имеет ход волокон, перпендикулярный
к нарзгясной косой мышце — снизу вверх и снаружи внутрь. Мышечная и апо¬
невротическая части ее развиты по сравнению с наружной мышцей лучше, но
ослаблены в нижнем отделе, где от мышцы отходят волокна к семенному кана¬
тику. По отношению к грудной клетке внутренняя косая мышца располагает¬
ся на уровне X ребра, относительно редко — VIIL Расстояние от ее мышечной
части до середины лобкового симфиза у новорожденных равно 1,2—1,5 см и в
первые месяцы жизни интенсивно увеличивается почти в 2 раза. К 17 годам и
у взрослых оно равно 3,5 см. Ширина апоневрозов наружной и внутренней ко¬
сых мышц живота, т.е. расстояние от срединной линии до мышечной части этих
мышц на уровне пупка, приведена в табл. 14.),Если волокна внутренней косой мышцы не достигают наружного края пря¬
мой, то между обеими мышцами остается сухожильная полоска. Мышечная
часть поперечной мышцы живота представлена лишь в нижней части этого
пространства, и поэтому оно сплошь сухожильное, всегда шире справа и может
достигать у новорожденных от 1 до 8 см, в 2 — 0,7—18 см, в 7-14 лет — 3—23 см и
у взрослых — 4,5 см. В детском возрасте, когда апоневрозы еще не развиты, эти
безмышечные промежутки — слабые места передней стенки живота.Поперечная мышца {т. transversus abdominis) имеет поперечное направле¬
ние волокон. Ширина мышечной части на уровне IX ребер и межостистой ли¬
нии одинакова и равна в среднем 2—2,5 см у детей и 4,5 см у взрослых. Шири¬
на апоневроза поперечной мышцы на уровне пупка составляет у детей 3,5 см,
а у взрослых — 8—9 см.Прямая мышца живота {т. rectus abdominis) располагается продольно, слева
и справа от срединной линии. Сегментарное строение этой мышцы, отчетли¬
вое у новорожденных, сглаживается в течение первого года жизни, но следы его
могут остаться на всю жизнь. Верхняя граница мышцы проецируется на уров¬
не V ребра или межреберья, реже — IV и совсем редко — VI. Ширина прямой
мышцы уменьшается сверху вниз и часто бывает различной справа и слева.У новорожденных ширина мышцы на уровне верхнего края в среднем2—2,5 см, в течение года увеличивается в 2 раза, к 17 годам — в 3 раза и к 25 го¬
дам — в 4 раза.В первые годы жизни именно в подчревных сегментах интенсивно нарастает
толщина прямой мышцы. Сухожильные перемычки (не более 4) у новорожден-Таблица 14.1Возрастная изменчивость ширины (в см) апоневрозов косых мышц животаВозрастнаяизменчивостьНаружная косая мышцаВнутренняя косая мышцамин.макс.ср.мин.макс.ср.Новорожденный2,64,53,21,03,82,51-2 года4,06,05.13,04,54,24-5 лет4,76,55,53,55,54,4512-14 лет5,08,05,74,06,45,1Взрослый4,011,57,54,610,26,5
14. Операции на передней брюшной стенке 387ных представляют собой тонкие, едва видимые полоски между отдельными сег¬
ментами. Они располагаются горизонтально и относительно симметрично.У детей первого полугодия положение, форма, толщина и ширина сухо¬
жильных перемычек значительно более разнообразны, чем у взрослых. Они не
могут быть точными ориентирами для нахождения соответствующих сосудов и
нервов, так как их расположение и проекция сосудисто-нервных образований
обычно не совпадают.Влагалище прямой мышцы состоит из передней и задней стенок. Первая
образуется, главным образом, из апоневроза т. obliquus externus abdominis, вто¬
рая — из апоневроза т. transversus abdominis.Сухожильное растяжение т. obliquus internus abdominis у латерального края
прямой мышцы расщепляется на две пластинки, из которых наружная входит
в состав передней стенки влагалища, а внутренняя — в состав задней стенки.По срединной линии живота сухожильные волокна правой стороны пере¬
плетаются с таковыми левой и образуют белую линию {linea alba).Ниже пупка задняя стенка влагалища образована fascia transversatis, так как
все апоневрозы переходят на переднюю поверхность прямой мышцы. Место
этого перехода {linea semilunaris Douglassi) проходит ниже пупка приблизительно
на 3-5 см.Белая линия живота у грудных детей отличается относительно большой ши¬
риной и малой толщиной. У детей до 2 лет ширина белой линии на уровне ме¬
чевидного отростка колеблется от 0,2 до 3,5 см, между мечевидным отростком и
пупком — от 0,3 до 3 см и на уровне пупка — от 0,5 до 2,8 см. Книзу от пупка ши¬
рина белой линии убывает, и вблизи лобка она имеет вид тонкого тяжа, целиком
расположенного впереди от прямых мышц, которые соприкасаются здесь сво¬
ими внутренними краями. В отдельных случаях белая линия может быть оди¬
накова на всем своем протяжении. В связи с этим ее форма бывает конусовид¬
ной или цилиндрической, в верхней части белой линии вблизи пупка нередки
истонченные участки, с продолговатыми узкими щелями, через некоторые из
них проходят сосудисто-нервные пучки. Величина этих щелей колеблется от 0,5
до 1 см. Они нередко служат воротами для внедрения предбрюшинной клетчат¬
ки и брюшины.Поперечная фасция (fascia transversatis) очень тонкая, прозрачная. В пахо¬
вой области на уровне наружной паховой ямки она в виде воронки переходит
на семенной канатик (круглую связку матки). В пределах пупочно-пузырного
треугольника у новорожденных между поперечной фасцией и предпузырной
пластинкой располагается соединительнотканная прослойка — остаток аллан¬
тоисного мешка. Она тянется от пупочного кольца до верх>'шки мочевого пу¬
зыря и состоит из двух листков, между которыми находятся пупочные артерии
и мочевой проток. От аллантоисной пластинки отходит отрог, срастающийся с
белой линией и делящий предпузырное клет^гаточное пространство на правую
и левую половину. Предбрюшинная клетчатка {reta subserosa) слабо выражена.Париетальная брюшина у детей до года по всей задней стенке прямой
мышцы плотно спаяна с поперечной фасцией, за исключением regio inguinalis,
где эти листки разделены слоем предбрюшинной клетчатки. Внутренняя по¬
верхность передней брюшной стенки у маленьких детей менее рельефна, чем
у взрослых.
388//. Специальная частьНадпузырная ямка находится высоко, plica umbiUcalis mediana образована не
только мочевым протоком, но и мочевым пузырем, выступающим за край лоб¬
кового симфиза. Эта складка распространяется на всю ширину прямых мышц и
медиальные отделы паховых областей. Plicae umbilicales mediales тоже выражены
отчетливо, в них заключены сравнительно крупные пупочные артерии.Plicae umbilicales laterales, покрывающие нижние надчревные артерии, почти
не выступают над поверхностью брюшинного покрова, в связи с чем граница
между медиальной и латеральной паховыми ямками выражена неясно.В паховой области видна лишь fossa inguinalis lateralis, через которую прохо¬
дит семенной канатик (круглая связка матки). Область fossae inguinalis medialis
частично закрыта мочевым пузырем и пупочными артериями (рис, 14.3).Кровоснабжение переднебоковой стенки живота осуществляется поверх¬
ностными и глубокими артериями. Поверхностные {аа. epigastrica superfitialis,
circumflexa ilium superficialis, pudenda externa) располагаются в подкожной жиро¬
вой клетчатке между двумя листками поверхностной фасции и отдают свои ко¬
нечные ветви к коже, причем направление кожных сосудов соответствует линии
се натяжения.При выкраивании кожных лоскутов для пластических целей на передне-
боковой стенке живота для сохранения питаюших сосудов необходимо брать
в лоскут всю толшу подкожной жировой клетчатіси с поверхностной фасцией.Остальные поверхностные сосуды представляют собой ветви глубоких ар¬
терий — верхней и нижней надчревных, нижних шести межребернььч, глубокой
артерии, огибающей подвздошную кость.Верхняя надчревная артерия {а. epigastrica superior) выходит из-под ре¬
берной дуги на разли^шых уровнях; от вершины надчревного угла до хрящейРис. 14.3. Складки и ямки на внутренней поверхности передней брюшной стенки:1 — plica umbilicalis mediana', 2 — plicae umbilicales mediates-, З — plicae umbilicales
laterals; 4 — fossae inguinales mediales] 5 — fossae inguinales laterals
14. Операции на передней брюшной стенке 389VIII—IX ребер и проникает в ложе прямой мышды живота на расстояние
1,5-3 см от основания мечевидного отростка. Анастомоз верхней и нижней
надчревных артерий очень тонок и располагается на уровне IX-X ребра, что со¬
ответствует второй сухожильной перемычке. У новорожденных этот анастомоз
по отношению к прямой мышце располагается на равном расстоянии от меди¬
ального и латерального краев. У детей 7-J 4 лет расстояние от срединного края
мышцы до анастомоза составляет 1,5-2,5 см.Нижняя надчревная артерия (а. epigastrica inferior) — ветвь наружной под¬
вздошной артерии. У места своего начала она с внутренней стороны огибает
семенной канатик и, направляясь кверху и медиально, образует брюшинную
складку {plica umbilicatis lateralis), отграничивающую латеральную паховую ямку
от медиальной. У наружного края прямой мышцы артерия прободает попереч¬
ную фасцию и входит во влагалище прямой мышды живота. Между задним лист¬
ком влагалища и т. rectus abdominis она направляется к середине дугообразной
линии (Дугласа) и выше нее анастомозирует с верхней надчревной артерией.Этот анастомоз имеет важное практическое значение: благодаря ему вос¬
станавливается коллатеральное кровообращение при затруднениях кровотока
в брюшной аорте, в обшей или наружной подвздошной артерии.У детей нижняя надчревная артерия проходит на одинаковом расстоянии
от наружного и внутреннею краев прямой мышцы живота, у взрослых — ближе
к наружному краю.Глубокая артерия, окружающая подвздошную кость {а. circumflexa ilium
profunda), отходит от латеральной поверхности наружной подвздошной арте¬
рии в предбрюшинной клетчатке и направляется вдоль внутренней поверхно¬
сти подвздошного гребня вблизи паховой связки и параллельно ей. Она отдаст
мышцам нижнего отдела боковой стенки живота несколько ветвей, из которых
одна заслуживает внимания. Это восходящая ветвь {ramus ascendens), которая
проникает через апоневроз поперечной мышцы и направляется вверх в ш;ели
между ней и внутренней косой, при производстве слишком высокого и лате¬
рального косого разреза, параллельного паховой связке, можно повредить эту
ветвь.У новорожденных глубокая артерия проецируется на паховой линии на
1,2 см к середине несимметрично справа и слева. К 3 годам это расстояние со¬
ставляет 2 см, к 7 — 3,2 см, в 14 лет — 3,5 см и у взрослых — 3,5—4 см.Нижние задние межреберные артерии {аа. intercostales posteriores) располага¬
ются между внутренней косой и поперечной мышцами, отдают поверхностные
ветви к коже, мышечные ветви к мышцам, конечные их ветви в области влага¬
лища прямой мышцы живота. Артерии брюшной стенки широко анастомози-
руют между собой.Основные венозные стволы сопровождают одноименные артерии и отводят
кровь в трех направлениях: в систему верхней и нижней польк вен и воротной
вены. Связь с последней у новорожденных особенно развита, так как вены пупоч¬
ной области анастомозируют не только с vv. paraumbilicales, но и с v. umbilicalis.Строение вен переднебоковой стенки живота крайне индивидуально, они
моїуг иметь как сетевидную, так и магистральную форму. Эти различия, по-
видимому, в известной мере определяют пути распространения инфекции при
наличии патологических процессов (тромбозы, тромбофлебиты).
390II. Специальная частьЛимфатическое русло кожи передней брюшной стенки представлено двумя се-
тя\1и лимфатических капилляров: поверхностной и глубокой. Обе сети залегают
в соединительнотканном слое кожи и соединяются друг с другом своими петлями.Поверхностные лимфатические сосуды основной массой вливаются в под¬
мышечные и поверхностные паховые узлы. Глубокие лимфатические сосуды
проходят в подлежащие слои брюшной стенки и впадают в поясничные лимфа¬
тические узлы.У новорожденных выявлена взаимосвязь лимфатических сосудов кожи
и париетальной брюшины. При инфицировании пупочной раны это может
способствовать перенесению инфекции на брюшину. Взаимосвязь между лим¬
фатическими сосудами, идущими по ходу v. thoracoepigastrica, и сосудами кожи
пупочного кольца и пупочной области способствует возникновению маститов
у детей при воспаления кожи в области пупка.Иннервацию передней брюшной стенки осуществляют ветви 7—8 нижних меж-
реберных нервов {пп. intercostales), подвздошно-подчревный («. iliohypogastricus) и
подвздошно-поясничный {п. ilioinguinalis) нервы, основные стволы которых рас¬
полагаются между внутренней косой и поперечной мышцами живота.Конечные ветви проникают во влагалище прямой мышцы живота, распо¬
лагаются по задней его стенке, затем проникают в саму мьшщу, отдавая ветви
к ней, выходят, главным образом, через сухожильные перемычки на переднюю
поверхность мышцы и направляются к коже как поверхностные передние кож¬
ные нервы.Ддя новорожденных и детей первого года жизни характерна ссгментарность
иннервации, в связи с этим и проекция точек внедрения нервов в толщу пря¬
мой мышцы у маленького ребенка представляет собой более или менее сим¬
метричную картину. К 7 годам такое соотношение меняется, а к 9—12 годам ход
и распределение нервов уже асимметричны. Возрастные изменения особенно
характерны для X, XI и ХП межреберных нервов. У детей в первые годы жизни
отмечается более горизонтальное расположение нижних пяти межреберных не¬
рвов в мышцах передней стенки живота.Пупочная область (regio umbilicalis) — часть передней брюшной стенки, рас¬
положенная в mesogastrium, офаниченная с боков полуовальными линиями,
соответствующими наружным краям прямых мышц живота. В области рас¬
положен пупок, прикрывающий пупочное кольцо — отверстие в белой линии
живота, через которое в брюшную полость плода во внутриутробном периодепроходят пупочная вена, пупочные артерии,
мочевой и желточный протоки, формирую¬
щие пуповину {рис. 14.4).Пупочное кольцо образуют сухожиль¬
ные волокна белой линии живота; поверх¬
ностные из них, связанные с апоневрозами
наружной и внутренней косой мышц, име¬
ют косое направление, более глубокие —
круговое. Они формируют круглое или по¬
луовальное отверстие, продольный диаметр
которого колеблется от 0,9 до 1,2 см попе¬
речный — от 0,5 до 0,7 см (рис. 14,5),1Рис. 14.4. Положение сосудов
в области пупочного кольца; 1 — пу¬
почная вена; 2 — пупочные артерии
14. Операции на передней брюшной стенке 391- ^ ІІ - К=^ it.
б - л ':Г ». ’■Рис. 14.5. Различия в отношении пупочной фасции к пупочному кольцу:а — фасция не достигает верхнего края кольца; б — закрывает его верхнюю половинуПолностью пупочное кольцо закрывается только после отпадения пупови¬
ны, между 5—10-м днями. В течение последующих 3—4 недель рана зарубцовы¬
вается, и на ее месте образуется пупок, представляющий собой втянутый соеди¬
нительнотканный рубец в результате сращения кожи с краем пупочного кольца
и париетальным листком брюшины.Наиболее часто пупок имеет форму круглой ямки с высокими краями, на
дле которой иногда виден небольшой сосочек — остаток прикрепления пупови¬
ны. В пределах пупочного кольца подкожный жировой слой и предбрющинная
клетчатка отсутствуют, поэтому кожа образует складки. Одновременно с обра¬
зованием п)01ка происходит замыкание кольца.Прочность тканей, покрывающих его, неодинакова. Наиболее плотная
нижняя половина кольца, где сохраняются остатки пупочных артерий, хорошо
выраженная адвентиция которых в первые недели жизни превращается в руб¬
цовую ткань. Прочности нижнего отдела способствуют и остатки мочевого про¬
тока. Верхняя половина кольца более слабая. Здесь проходит только пупочная
вена с ее тонкими стенками и слабо выраженной адвентицией.Пупочная вена располагается очень близко от верхнего края пупочных арте¬
рий (на расстоянии 1 -3 мм), диаметр пупочной вены колеблется от 4 до 6,5 мм,
и поэтому между стенкой вены и верхним краем пупочного кольца остается
свободное пространство, покрытое только тонким слоем соединительной ткани
и пупочной фасцией.Пупочная фасция — часть внутрибрюшной фасции {fascia endoabdominalis).
Слабо выраженная, рыхлая фасция, не доходящая до верхнего края пупочного
кольца, создает анатомические предпосылки для образования грыж.При хорошо выраженной пупочной фасции имеется пупочный канал, об¬
разованный спереди белой линией живота, сзади — пупочной фасцией, с бо¬
ков — влагалищами прямых мышц живота. В канале проходят пупочная вена и
артерии. Нижнее отверстие канала находится у верхнего края пупочного кольца,
а верхнее — на 3 см выше него. Пупочный канал служит местом выхода косых
пупочных грыж. Когда он не выражен, возникают грыжи, называемые прямыми.Пупочная область характеризуется своеобразной васку.іяризацией, связан¬
ной с перестройкой кровообращения при рождении. Артерии пупочной обла¬
392 II. Специальная частьсти — это ветви поверхностных, верхних и нижних надчревных, верхних пузыр¬
ных, а также пупочных артерий, проходимость которых в определенной части
сохраняется и в постнатальном периоде.Ветви аа. epigastricae формируют вокруг пупка анастомозирующие кольца —
поверхностное (кожно-подкожное) и глубокое (мышечно-подбрюшинное).
Здесь же находится кольцеобразное венозное сплетение, широко анастомози-
рующее с венами передней брюшной стенки и с воротной веной.к системе V. portae относятся пупочная (v. umbilicalis) и околопупочные вены
(w. paraumhilicales)^ к системе v, cavae inferior — поверхностные и нижние над¬
чревные, и к системе V. cavae superior — верхние надчревные. Все они образуют
между собой анастомозы.Пупочная вена — относительно крупный сосуд, проецируется по средней
линии живота, располагается между поперечной фасцией живота и брюшиной.
К моменту рождения ребенка длина пупочной вены достигает 70 мм, диаметр
просвета в месте впадения в воротную вену — 6,5 мм. После перевязки пупо¬
вины наступает функциональное закрытие протока пупочной вены. Начиная с
10-го дня в течение 1-1,5 месяцев дистальный участок сосуда на протяжении
0,4—2 см подвергается облитерации, на остальном протяжении в ней сохраняет¬
ся просвет диаметром от 0,6 до 1,4 мм. Редко наблюдаемое полное незаращение
пупочной вены сочетается с врожденной портальной гипертензией. У новорож¬
денных и даже у детей более старшего возраста пупочная вена может быть выде¬
лена из окружающей ткани, разбужирована и использована в качестве доступа
в сосуды системы воротной вены. Учитывая эту связь, пупочную вену уже сра¬
зу после рождения можно использовать для лечебных мероприятий (заменное
переливание крови при гемолитической болезни новорожденных, регионарная
перфузия лекарственных веществ при реанимации новорожденных и т.д.).Паховая область (regio inguinalis) занимает боковые отделы hypogastrium. Ин¬
терес представляет, главным образом, нижняя часть области, которая выделяет¬
ся под названием пахового треугольника {trigonum inguinalis).Паховый треугольник ограничен: снизу — паховой связкой; медиально —
наружным краем прямой мышцы; сверху — горизонталью, проводимой через
точку, лежашую на границе наружной и средней третей паховой связки к пря¬
мой мышце живота.В паховом треугольнике между нижними краями внутренней косой и попе¬
речной мышц живота и желобом паховой связки имеется мышечный дефект,
называемый паховым промежутком. Степень прочности брюшной стенки в па¬
ховой области определяется высотой пахового промежутка; чем он выше, тем
слабее брюшная стенка. В нижнем внутреннем углу пахового треугольника рас¬
положен паховый канал, содержащий у мальчиков семенной канатик, а у дево¬
чек — круглую связку матки.Паховый канал {canalis inguinalis) у новорожденных обоего пола имеет почти
прямой ход и длину от 0,7 до 1,5 см. К 1 году канал приобретает косое направ¬
ление, длина его увеличивается до 2,5 см, в 2—5 лет — от 2,5 до 4,1 см. Передняя
стенка канала образована только апоневрозом косой наружной мышцы живота.
Поверхностное паховое кольцо {annulus inguinalis superficialis) располагается от¬
носительно высоко, ограничено двумя ножками {crus laterale и mediale), имеет
различную форму: овальную, треугольную, щелевидную (рис. 14.6).
14. Операции на передней брюшной стенке393Рис. 14.6. Различия формы пахового промежутка: а — овальная; б — треугольнаяРазмеры его относительно велики: поперечный колеблется у мальчиков от
0,6 до I см, у девочек — от 0,2 до 0,6 см; продольный от 0,3 до 0,6 см у детей
обоего пола.Нижняя стенка пахового канала (%. inguinale) длиной от 3 до 5 см. Верх¬
няя — сращенные нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота.Если верхняя стенка имеет направление, параллельное паховой связке, то
паховый промежуток приобретает щелевидную форму. При овальной и особен¬
но треугольной форме пахового промежутка сокращение вщтреннсй косой и
поперечной мышц живота не сопровождается закрытием его, и таким образом
создаются благоприятные условия для формирования грьок.Размеры промежутка колеблются у мальчиков от 0,5 до 0,7 см (длина) и от0,5 до 1,7 см (высота).Заднюю стенку образует fascia transversalis.Глубокое паховое кольцо {annulus inguinalis profundus) представляет собой
воронкообразное углубление в поперечной фасции, прикрытое складкой пари¬
етальной брющины, диаметром от 0,2 до 0,4 см.У новорожденных и детей первого года жизни паховый канал изнутри не¬
редко выстлан влагалищным отростком брюшины, который у мальчиков входит
в состав семенного канатика, а у девочек располагается на передней поверхно¬
сти круглой связки матки.Пороки развитияВрожденная ап.шзия мышц передней брюшной стенки — редкий порок, появ¬
ляющийся вследствие задержки в развитии симметр№шьтх миотомов на самых
ранних стадиях эмбрионального периода. Брюшная стенка в этих случаях со¬
стоит из кожи, поперечной фасции и пристеночной брюшины, дряблая. Жи¬
вот больших размеров, отвислый (лягушачий). Образуется врожденная грыжа
{hernia ventralis congenita).Грыжа пупочного канатика {omphalocele). Врожденный порок, при котором
не происходит сращения по белой линии живота, хотя все элементы брюшной
стенки нормально сформированы, апоневроз и мышцы как бы раздвинуты,
и внутренние органы находятся в расширенном основании пупочного канати¬
ка. Мышцы и кожа над выпячиванием отсутствуют, органы брюшной полости
покрывают тонкие прозрачные или полупрозрачные оболочки, переходящие
в пупочный канатик.
394 II. Специальная частьПорок встречается редко, 1 на 5000-6000 родов. Если задержка развития на¬
ступает до 3-го месяца внутриутробной жизни (собственно эмбриональная гры¬
жа), то имеются, как правило, плотные срашения грыжевого мешка с печенью.
Мезобласт, из которого образуется капсула печени, к тому времени не успевает
развиться, и примитивная оболочка соединена непосредственно с паренхимой
печени.Грыжа у гьюда образуется в более поздние сроки. При этой форме грыжевой
мешок выстлан изнутри брюшиной, сращения оболочек с печенью отсутствуют.Принятая классификация (Тихомирова В.Д., 1963) предусматривает раз¬
деление грыж на 3 группы в зависимости от размеров грыжевого выпячивания
и сопутствующих осложнений.1. Небольшие грыжи (до 5 см в диаметре).2. Средние грыжи (до 8 см в диаметре).3. Большие грьБки (свыше 8 см в диаметре),А. Неосложненные грыжи:1) неизмененные оболочки.Б. Осложненные грыжи:1) внутриутробный разрыв оболочек (врожденная эвентрация);2) незаращение желточного протока (кишечный свищ);3) некроз оболочек.Содержимым грыжевого мешка при фьгжах пупочного канатика могут быть
практически все подвижные органы брюшной полости.Гастрошизис {gastroschisis) характеризуется наличием дефекта в брюшной
стенке, справа от пуповины, не более 2—3 с.м в диаметре, через который вы¬
падает не совершивший поворот короткий отдел кишечника. Грыжевой мешок
никогда не развивается.Грыжа белой линии живота наблюдается у детей обычно старше 3 лет. Воз¬
никновение ее обусловлено наличием в апоневрозе шелевидного дефекта, через
который внутрибрюшное давление выталкивает предбрюшинную клетчатку с
прилежащей париетальной брюшиной в подкожную клетчатку. Грыжевым со¬
держимым может быть cajTbHHK или кишечная петля. Апоневротических щелей
может быть несколько, располагаются они латеральнее срединной линии. Если
дефект в апоневрозе и грыжевое выпячивание располагаются над пупочным
кольцом, то принято говорить о параумбиликальной грыже.Свищи пупка. В генезе этих пороков большое значение имеет нарушение
нормального развития элементов пупочного канатика, в частности, пупочно-
кишечного, желточного протока {ductus omphaloentericus) и мочевого протока
{urachus).Желточный проток, соединяющий среднюю кишку зародыша с желточным
мешком, при переходе на п-тацентарное кровообращение запустевает, а к 11-й не¬
деле полностью атрофируется. В случаях его полного сохранения после отпа¬
дения пуповины у ребенка формируется полный пупочно-кишечный свищ, из
которого выделяется меконий. при незаращении только пупочного конца про¬
тока образуется неполный свищ пупка. При сохранении проксимального его
отдела возникает дивертикул Меккеля (рис, 14.7).Стебелек аллантоиса, располагающийся в пуповине, постепенно редуци¬
руется и на 2-3-м месяце эмбриона-чьной жизни образуется мочевой проток.
14. Операции на передней брюшной стенке395Рис. 14.7. Варианты неполного обратного развития желточного протока (ductus omphatoentericus):
а — незаращение наружного конца (неполный свищ пупка): б — открытый желточный проток
(полный свищ пупка); в — внутрибрюшинная киста (энтерокистома); г — дивертикул МеккеляПО которому моча плода отходит в околоплодные воды. Облитерация мочевого
протока начинается с 5-го месяца. К концу внутриутробного периода просвет
мочевого протока обычно закрывается, он облитерируется, превращаясь в связ-
к>’ {lig. umbilicale mediana). При сохранении протока образуется полный мочевой
свищ, моча выделяется при переполнении мочевого пузыря из пупка. Непол¬
ный образуется из незаросшего пупочного конца мочевого протока. В тех слу¬
чаях, когда не облитерируется пузырный конец протока, образуется дивертикул
мочевого пузыря (рис. 14.8).Рис. 14.8. Аномалии мочевого протока {urachus): а — полный свищ пупка; б — неполный свищ
пупка; в — киста мочевого протока; г — дивертикул мочевого пузыря
396 И. Специальная частьПаховые грыжи составляют 92-95% всех грыж и в 55% случаев возникают
в первые недели и месяцы жизни ребенка. При паховых грыжах через паховый
канал в незаращенный влагалищный отросток брюшины выпадают внутренние
органы.Формирование врожденных паховых грыж связано с процессом опускания
яичка, У эмбриона мужского пола яичко располагается в забрюшинном про¬
странстве, сбоку от позвоночника, с трех сторон окруженное брюшиной. От
нижнего полюса яичка в забрюшинном пространстве тянется соединитель¬
нотканный тяж — проводник яичка {gubernaculum testis). На уровне будущего
внутреннего пахового кольца проводник яичка проникает в мошонку и вееро¬
образно расщепляется. В том месте, где брюшина переходит на проводник яич¬
ка, на 2—3-м месяце происходит образование влагалищного отростка (processus
vaginalis testis) в виде небольшого углубления. Позже постепенно формируется
длинный и узкий мешок.Нисхождение влагалищного отростка брюшины через межмытиечную щель
происходит на 5-м месяце, т.е, раньше, чем опускание яичка, которое находится
еще высоко.На 3-м месяце развития три слоя мышц приближаются к проводнику яичка
и располагаются вокруг него следующим образом: наружная косая мыпща про¬
ходит по его передней и нижней поверхности, вн^тгренняя косая и поперечная
идут сверху и сбоку.На 4-м месяце происходит увеличение нижнего конца проводника яичка,
раздвигающего волокна боковых мышц живота, выпячивающего апоневроз
наружной косой мышцы и образующего как бы канал. Брюшина утолщается,
влапшищный отросток делается длиннее, яичко, покрытое со всех сторон брю¬
шиной, на 4-м месяце начинает опускаться.На 5—7-м месяце оно, имея свою брыжейку, достигает нижнего отдела пере¬
дней брюшной стенки, т.е. места глубокого кольца пахового канала, через кото¬
рый проходит влагалищный отросток, а позади него ~ проводник яичка.К концу 7-го месяца яичко проходит через образовавшийся паховый канал,
на 8-м оказывается в верхней, а на 9-м ~ в нижней части мошонки, оттягивая за
собой все слои брюшной стенки и покрываясь ими.Проводник яичка к моменту рождения атрофируется, и остается небольшое об¬
разование в виде связки, идущей от хвостоюй части придатка яичка к области дна
внутренней поверхности мошонки. Влагалишный отросток зарастает, и полость се¬
розной оболочки яичка отделяется от свободной брюшинной полости (рис, 14.9).Иногда имеет место полное или частичное незаращение рг. vaginalis. При
слабом развитии мышечно-апоневротических образований паховой области в
полость влагалищного отростка могут входить внутренние органы живота, фор¬
мируя тестикулярную фыж)^. Незаращение лишь проксимального отдела от¬
ростка ведет к образованию канатиковой грьош.У новорожденных преобладают тестикулярные формы паховых грыж. Пра-
вocтopoнI^яя паховая грыжа наблюдается в 3 раза чаще.У зародышей женского пола больших изменений в паховом канале не про¬
исходит, так как в нем проходит круглая связка матки и развитие влагалищно¬
го отростка, называемого Нуккиевым дивертикулом, останавливается в самом
паховом канале. Паховые грыжи у девочек встречаются в 9—10 раз реже, чем
у мальчиков (ДолецкийС.Я., Окулов А.Б., 1978) (рис. 14.10).
14. Операции на передней брюшной стенке397Рис. 14.9. Фазы опускания яичка: а — яичко располагается в поясничной области позади брю¬
шины; б — яичко приближается к тазу; в — яичко опустилось на дно мошонки позади влагалищ¬
ного отростка брюшины, часть последнего, расположенная выше яичка, еш|,е не облитерирована;
г — облитерация влагалищ,ного отростка выше яичкаРис. 14.10. Нарушение облитерации влагалищного отростка брюшины (формы паховых грыж):а — паховая грыжа; б — пахово-мошоночная яичковая грыжа; в — пахово-мошоночнаяканатиковая грыжаПри косых паховых грыжах выпячивание грыжевого мешка начинается из
латеральной паховой ямки через внутреннее паховое кольцо. Грыжевой мешок
проходит через весь паховый канал и спускается из поверхностного пахового
кольца в подкожнуго клетчатку пахово-мошоночной области. Грыжевой мешок
находится кнаружи от нижней надчревной артерии и вместе с элементами се¬
менного канатика покрыт общей оболочкой. По отношению к последним гры¬
жевой мешок занимает наружное положение. Развитие косой паховой грыжи
обычно связано со слабостью передней стенки пахового канала.Появление прямых паховых грыж обычно обусловлено высоким паховым
промежутком, узостью нижней части прямой мышцы живота и слабым строе-
398II. Специальная частьРис. 14.11. Топография паховых грыж (полусхематично): а — косая паховая грыжа; б - прямаяпаховая грыжа; в - врожденная косая паховая грыжа.1 — наружная косая мышца живота; 2 — внутренняя косая мышца живота; 3 — поперечная мышца
живота; 4— поперечная фасция; 5— париетальная брюшина; б — нижняя надчревная артерия;
7— пупочная артерия; 8— мочевой проток; Э— надпузырная ямка; 10— медиальная паховая
ямка; 11 — петля кишки; 12 — грыжевой мешок; 13 — влагапиш,ная оболочка яичка; 14 — наружная
семенная фасция; 15 — семявыносящий проток; 16 — ячейка грыжевого мешканием задней стенки пахового канала. Грыжевой мешок формируется выпячи¬
ванием брюшины внутренней паховой ямки, при этом разволокняются и рас¬
слаиваются ткани задней стенкя пахового канала. Грыжевой мешок проходит
в этом случае не через весь паховый канал, а только через его подкожное от¬
верстие и ршеет вертикальное направление. Семенной канатик находится кна¬
ружи от брюшины и обычно легко от нее отделяется во время грыжесечения
(рис. 14.11).14.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ(В.Д. Тихомирова)14.2.1. РАЗРЕЗЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИРазрезы передней брюшной стенки производят, главным образом, для обес¬
печения доступов к органам полости живота, а также для вскрытия гнойников.
В зависимости от направления линии рассечения кожи различают разрезы про¬
дольные, косые, поперечные, углообразные (рис. 14.12).-Ж'.,
?-v)10Н'A'1*
л, fпРис. 14.12. Разрезы передней брюшной стенки.Продольные: 1 — срединный; 2 — верхнесрединный; 3 — нижнесрединный; 4 — парамедиан-
ный; 5 — трансректапьный; 6 — параректальный.Косые: 7 — по Кохеру; 8 — по Мак Бурнею—Волковичу—Дьяконову; 14 —в паховой облас™.
Поперечные: 9 — верхний; 10 — нижний; углообразные; 11 —ио Брайцеву; 12 — по Рио-Бран¬
ко; /3 — по Федорову
14. Операции на передней брюшной стенке 399Разрез должен отвечать определенным требованиям: быть по возможности
малотравматичным, обеспечивать достаточную широту для осуществления вме¬
шательства, быть удобным для зашивания тканей.При выполнении разрезов необходимо соблюдение принципа послойного
разъединения и соединения тканей. Рассечение тканей следует производить в
соответствии с избранным разрезом, однако стремиться апоневроз и мышцы
раздвигать по ходу их волокон, мышца, кроме того, может быть просто отодви¬
нута в сторону.У новорожденных и детей младшего возраста очень важно, чтобы линии
швов имели разное направление или перекрывались нерассеченными тканями.Не следует стремиться делать разрез слишком маленьким, так как при рас¬
ширении раны крючками в ходе операции ткани раздавливаются, что небла¬
гоприятно отражается на процессах заживления. Слишком большие разрезы
ихчишне травмируют ткани брюшной стенки, нарушают их иннервацию. Про¬
тяженность разреза регламентируется анатомическими данными, объемом вме¬
шательства и опытом хирурга.Продольшіїе разрезы. Срединный разрез может быть верхним, средним
и нижним. Среднесрединный разрез проводят по срединной линии живота, от¬
ступив от мечевидного отростка на 2,5—3 см. Огибают пупок слева (чтобы не
повредить круглую связку печени) и заканчивают, не доходя до лобка на 2-3 см.Рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз белой линии, пупочное
кольцо окаймляют слева, не рассекая его, захватывают пинцетами брюшину
и вскрывают ее по всей длине кожного разреза.Доступ обеспечивает широкий подход практически ко всем внутренним ор¬
ганам полости живота. При верхнем срединном разрезе ткани рассекают от ме¬
чевидного отростка до пупка, при нижнем — от пупка до лобка.Завершив операцию, сшивают брюшину вместе с поперечной фасцией уз¬
ловыми кетгутовыми швами, апоневроз — шелковыми, и кожу — капроновыми
швами.В детской хирургии срединные разрезы употребляют сравнительно редко
в связи с тем, что в силу особенностей кровоснабжения заживление раны про¬
исходит медленно, значительное растяжение швов мышцами брюшного прес¬
са может привести к их прорезыванию и расхождению раны, а непосредствен¬
ный контакт с пупочными сосудами опасен инфицированием тканей брюшной
стенки.При лапаротомии у детей, особенно у новорожденных и грудных, обычно ис¬
пользуют парамедианный доступ, а также параректальный и трансректальный.Парамедианный разрез проводят вдоль внутреннего края прямой мышцы жи¬
вота. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, обнажают апоневроз влагалища
прямой мышцы и продольным разрезом вскрывают его переднюю стенку ближе
к внутреннему краю мышцы. Мышцу крючком отодвигают кнаружи и рассека¬
ют задний листок апоневроза, поперечную фасцию и брюшину. При закрытии
раны сшивают брюшину вместе с поперечной фасцией и задним листком апо¬
невроза влагалища, мышцу укладывают на место, соединяют края апоневроза
передней стенки влагалища и далее подкожную клетчатку и кожу,Параректальный разрез осуществляют аналогично предьщущему, только ли¬
нии рассечения кожи, апоневроза влагалища прямой мышцы проводят по на¬
ружному ее краю, а саму мышцу отодвигают кнутри.
^0 //. Специальная частьТрансректальный разрез по иентру продольной оси прямой мыш¬цы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, передний листок апоневротиче¬
ского влагалища. Пересекают сухожильные перемычки, кровоточащие сосуды
прошивают и перевязывают. Волокна прямой мышцы раздвигают двумя пинце¬
тами продольно по длине кожной раны, затем рассекают в том же направлении
задний листок апоневроза, поперечную фасцию и брюшину. Если не требуется
игарокой лапаротомии, то разрез делают только между сухожильными перемыч¬
ками. Завершив операцию, накладывают швы на брюшину вместе с поперечной
фасцисй задним листком апоневротического влагалища, сшивают края разве¬
денной мышцы кетгутовыми швами, переднюю стенку апоневроза шелковыми
и кожу капроновыми швами.При парамедианном, параректальном и трансрсктальном разрезах линии
швов на апоневрозе не совпадают и, кроме того, перекрываются прямой мыш¬
цей, что в значительной мере повышает их прочность.Косые разрезы. Направление линии рассечения тканей при них не совпадает
с плоскостью наибольшего натяжения брюшных мышц, меньше повреждаются
межреберные нервы, поэтому процессы заживления раны протекают лучше, од¬
нако протяженность косых разрезов сравнительно небольшая, в связи с чем они
не пригодны при вмешательствах, предполагающих ревизию брюшной полос¬
ти. Косые разрезы обеспечивают хороший подход к селезенке, желчевыводя-
щим путям, желчному пузырю, к печени, в нижних отделах живота эти разрезы
проводят параллельно паховой связке при доступах к паховым грыжам.Косой попеременный разрез Мак Бурнея—Волковича—Дьяконова используют
для доступа к слепой кишке и червеобразному отростку. Намечают проекцию
разреза. Ею служит перпендикуляр, пересекающий горизонтальную линию, со¬
единяющую пупок с правой верхней передней подвздошной остью, на границе
ее наружной и внутренней третей (точка Мак Бурнея).У детей до 3 лет, в связи с относительно высоким расположением у них сле¬
пой кишки, горизонтальная линия делит вертикальную пополам, у старших де¬
тей 'Д разреза приходится выше этой линии, а V3 — ниже.Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию. Соответ¬
ственно направлению и длине этого разреза вскрывают по зонду апоневроз на¬
ружной косой мышцы живота. Скальпелем надсекают перимизий внутренней
косой мышцы, саму мышцу и подлежащую поперечную раздвигают двумя пин¬
цетами по ходу волокон, т.е. перпендикулярно к оси кожного разреза. Обнажа¬
ют брюшину. Захватывают ее двумя зажимами, подтягивают в рану и рассекают
вверх и вниз по ходу кожной раны.Завершив операцию, брюшину по краям захватывают зажимами, в центре
раны накладьгеают прошивную кетгутовую лигатуру и перевязывают на две сто¬
роны либо уіиивают дефект узловыми швами. Затем сшивают мышцы, апоневроз
и кожу.Косые разрезы в подреберье удобны для доступа к селезенке, желчным прото¬
кам, желчному пузырю, печени. Разрез кожи проводят параллельно реберной
дуге (соответственно справа или слева) и отступив от нее на 1,5—2 см, начиная
от срединной линии. Рассекают передний листок влагалища прямой мышцы,
саму мышцу и задний листок апоневроза. Продолжая разрез кнаружи в на¬
правлении кожной раны, рассекают апоневрозы наружной и внутренней косых
14. Операции на передней брюшной стенке 401и поперечной мыши и расслаивают эти мышцы по ходу мышечных волокон.
Брюшину вскрывают на всем протяжении кожного разреза. Закончив основной
этап операции, закрывают рану, накладывая швы на брюшину вместе с попе¬
речной фасцией, тщательно сшивают все пересеченные мышцы и апоневрозы.
Кровоточаш[ие сосуды прошивают и перевязывают (электрокоагулируют).Поперечные разрезы. При поперечных разрезах меньше, чем при других, нару¬
шается иннервация брюшной стенки, вследствие чего создаются благоприятные
условия для заживления послеоперационной раны. Они обеспечивают хороший
подход к желудку (в верхних отделах), поперечной ободочной кишке, в нижних —
к органам малого таза. Прямые мышцы с одной или с двух сторон пересекают,
также как и апоневрозы, в том числе белую линию живота. При зашивании раны
особые трудности возникают на этапе восстановления прямых мышщ.Углообразные разрезы. При них сочетают разрезы, разные по направлению.
В результате на передней брюшной стенке образуются мягкотканные лоскуты,
которые делают доступ более широким и удобным. Углообразные разрезы ис¬
пользуют при подходе к печени, селезенке, к кишечнику. Их нередко называют
угловыми. Разрез проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз
на 4-5 см, а затем плавно поворачивают направо (к печени) или налево (к селе¬
зенке). Апоневроз и мышцы рассекают, как при косых (поперечных) разрезах.Разрез Брайцева начинают также по срединной линии, отступив от мечевид¬
ного отростка на 2—3 см. Не доходя приблизительно 2 см до пупка, его повора¬
чивают направо и продолжают косо вниз по направлению к правой подвздош¬
ной ямке. Послойно рассекают кожу, апоневроз белой линии, затем по ходу
кожного разреза косо пересекают передний листок влагалища прямой мышцы,
саму мышцу отодвигают крючком кнаружи и рассекают в том же направлении
задний листок апоневротического влагалища, брюидину, предварительно пере¬
вязав круглую связку.14.2.2. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ МИКРОЛАПАРОТОМИЯПоказания, Закрытая травма живота, подозрение на внутрибрюшное крово¬
течение.Обезболивание: наркоз.Техника операции. Намечают разрез длиной около 3 см по белой линии, на
середине между мечевидным отростком и пупком. Послойно рассекают кожу,
клетчатку, апоневроз, поперечную фасцию до брюшины. Последнюю захва¬
тывают двумя пинцетами и подтягивают в рану так, чтобы она выступала над
поверхностью кожи. Удерживают брюшину в таком положении и рассекают ее
между пинцетами. Края разреза захватывают зажимами и в брюшную полость
вводят металлический катетер. Далее осуществляют методику «шарящего» ка¬
тетера либо проводят лапароскопию.14.2.3. ОБНАЖЕНИЕ ПУПОЧНОЙ ВЕНЫПоказания. Проведение гепатографии, необходимость пролонгированного
введения лекарственных препаратов в печень. У новорожденных для заменного
переливания крови.14 Детская оперитивман хирургии
402 II. Специальная частьОбезболивание: общее.Техника операции. Разрезом ло белой линии живота выше пупка рассека¬
ют кожу, клетчатку, апоневроз. Брюшину осторожно отслаивают тупфером до
внутреннего края правой прямой мышцы, извлекают лежашіую в круглой связке
печени пупочную вену, мобилизуют ее до пупка и на 2-3 см по направлению
к печени. Под вену подводят на игле Дешана 2 шелковые лигатуры, дисталь¬
ную завязывают на два узла, и выше нее вену захватывают глазным пинцетом
и надсекают ее на половину окружности. Дальнейший ход операции зависит от
возраста ребенка. У новорожденных просвет вены зияет, в него свободно вво¬
дят тонкий катетер и над ним завязывают лигатуру. У детей старшего возраста
вену предварительно бужируют специальным бужом, который вводят в вену и,
осторожно врашая, продвигают в направлении печени. Показателем восстанов¬
ления просвета вены служит появление крови после извлечения бужа. В вену
вводят катетер, укрепляют его лигатурой и зашивают кожную рану до катетера.14.2.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ СВИЩАХ ПУПКАПоказания. Незарашение желточного или мочевого протока. В слу^іае полно¬
го незаращения желточного протока операцию производят: при широком сви¬
ще в первые 2 недели жизни ребенка, при узком (точечном) — в конце первого
месяца жизни. При открытом мочевом свище оперируют в возрасте не ранее
1 года. Неполные свищи пупка, при безуспешности консервативного лечения,
подлежат операции в возрасте после 6 месяцев.Обезболивание: наркоз.Техника операции при полном незаращении желточного протока. Рассекают
кожу, окаймляя свищ. Просвет свища закрывают, сшивая непрерывным швом
оставшуюся на нем кожу. Рану расширяют кверху и книзу, послойно вскрывают
брюшную полость. Желточный проток вьщеляют из сращений с окружающими
тканями и, осторожно потягивая его, извлекают из брюшной полости вместе с
петлей тонкой кишки, несущей свищ. Свищ иссекают у самой стенки кишки и
удатяют вместе с вырезанным кожным пупком. Отверстие в стенке кишки за¬
шивают в косом или поперечном направлении двумя рядами узловых швов на
атравматической игле. При широком просвете свища, равном диаметру кишки,
производят резекцию этого участка тонкой кишки с наложением анастомоза
конец в конец. Кишку погружают в брюшную полость. На рану брюшной стен¬
ки накладывают послойные швы.Техника операции при полном незаращении мочевого протока. Разрез кожи
и зашивание просвета свища производят так же, как и в предыдущей операции.
Далее разрез продолжают по срединной линии книзу до лобкового симфиза.
Рассекают кожу, клетчатку и апоневроз. Брюшину не вскрывают. Потягивая за
ушитую культю, осторожно, чтобы не поранить брюшину, выделяют проток до
мочевого пузыря. Непосредственно у стенки пузыря свищевой ход перевязыва¬
ют шелковой лигатурой, отсекают и удаляют вместе с кожным пупком. Культю
мочевого протока смазывают спиртовым раствором йода и погружают отде¬
льными узловыми швами.При широком основании протока отверстие в стенке мочевого пузыря, об¬
разовавшееся после отсечения свищевого хода, зашивают двумя рядами швовч,
14. Операции на передней брюшной стенке 403внутренний шов накладывают тонким кетгутом, без захвата слизистой оболоч¬
ки мочевого пузыря.Рану брюшной стенки зашивают наглухо. В мочевом пузыре на 1—2 суток
оставляют катетер.Техника операции при неполных свии^ах пупка. Производят два полуовальных
разреза кожи и подлежащих тканей до брюшины, окайм.іяя пупок. Выделяют
свищевой ход и иссекают его вместе с кожным пупком. Рану передней брюш¬
ной стенки зашивают послойно наглухо. Если при мобилизация неполного сви¬
ща пупка обнаруживают тяж, идущий от его вершины в брюшную полость, то
производят срединную лапаротомию, извлекают петлю кишки, к которой он
подходит. Далее тяж отсекают у стенки кишки и перитонизируют культю ки¬
сетным ШВОхМ.Осложнения. Инфицирование раны брюшной стенюі, вскрытие брюшной
полости при мобилизации урахуса.и. 2.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ НАРУЖНЫХ ГРЫЖАХ ЖИВОТАНаличие слабых мест на передней брюшной стенке предрасполагает к фор-
шірованию грыж, которые могут быть врожденными и приобретенными. Опе¬
ративное вмешательство при грыже любой локализации включает несколько
последовательно исполняемых этапов; 1) доступ; 2) обработка грыжевого меш¬
ка; 3) пластическое закрытие грьикевых ворот.Доступ должен быть достаточным по размерам, но не вызывать грубых нару¬
шений функции тканей, в частности мышц, и иннервации передней брюшной
стенки. У детей в равной мере применяют косые, поперечные, полуовальные
разрезы. Грыжевой мешок, имеющий шейку, тело и вершину, представлен брю¬
шиной, которая тем тоньше, чем младше ребенок. Особенность паховых грыж
у мальчиков — это отсутствие сформированного семенного канатика, в связи с
чем элементы, его составляющие (семявыносящий проток и сосуды), расплас¬
таны на брюшине, лежат раздельно. Это создает определенные технические
трудности при вьщелении грыжевого мешка.При закрытии грыжевых ворот используют как послойное восстановление
брюшной стенки, так и утолщение ее на месте дефекта, либо удвоение за счет
всех или некоторых ее тканей. При больших дефектах прибегают к комбиниро¬
ванным способам пластики,ОпКРАЦИИ ПРИ ГРЫЖАХ ПУПОЧНОГО КАНАТИКАНоворожденных с грыжами пупочного канатика следует оперировать экст¬
ренно в первые сутки после рождения, при наличии противопоказаний (гной¬
но-некротическое расплавление оболочек, тяжелые сопутствующие пороки раз¬
вития, глубокая недоношенность, гигантские грыжи) проводят консервативное
лечение, В зависимости от величины грыжи применяют одномоментную ради¬
кальную операцию, при которой восстанавливают нормальные анатомические
соотношения брюшной стенки, или двухмоментную, в первый этап которой пе¬
реводят грыжу пупочного канатика в вентральную грыжу, а во второй — ликви¬
дируют вентральную фыжу, корригируя нарушенную синтопию внутрибрюш-
ных органов и производят пластику дефекта передней брюшной стенки.
404ft. Специальная частьОдномоментная радикальная операция. Показания. Небольшие и средние
грыжи (до 5—8 см в диаметре), содержащие кишечные петли.Обезболивание: наркоз.Техника операции по Океп (рис. 14.13). Разрез проводят у основания фыжи,
отступив кнаружи от линии перехода кожи в оболочки грыжевого мешка на
0,2-0,3 см.Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию
до апоневроза прямых мышц живота. Тщательно выделяют внутренний край
апоневроза, который ограничивает дефект брюшной стенки и служит грыжевы¬
ми воротами. Отыскивают пупочные сосуды (вену у верхнего полюса дефекта,
две артерии — у нижнего), мобилизуют их очень осторожно до места перехо¬
да под апоневроз, подводят иглой Дешана кетгутовую лигатуру, перевязывают
и пересекают.Не следует захватывать пупочные сосуды зажимами, они легко разрываются.Затем вскрывают брюшину на вершине грыжевого мешка (производят ла-
паротомию) и погружают в брюшную полость содержимое грыжи. Полностью
иссекают все оболочки грыжевого мешка вместе с кожным ободком у его осно*
вания, после чего закрывают дефект брюшной стенки, послойно сшивая узло¬
выми швами брюшину и апоневроз, подкожную клетчатку и кожу. Некоторый
избыток кожи, который образуется после сшивания апоневроза, используют
для формирования кожной складки наподобие пупка, для чего на подкожную
клетчатку накладывают кисетный или Z-образный шов, а на кожу — два шва
в поперечном направлении.Ошибки, опасности, осложнения. При наличии сращений грыжевого мешка
с подлежащими внутренними органами не следует стремиться к полному уда-Рис. 14.13. Операция Океп при грыже пупочного канатика; а — разрезом, окаймляющим
основание грыжи, вскрывают брюшную полость; б — иссекают оболочки грыжевого мешка;
в, г — послойно зашивают рану брюшной стенки
14. Операции на передней брюшной стенке405лению амниотической оболочки. Ее иссекают частично, а участки» спаянные
с кишечными петлями, погружают в брюшную полость.Захватывание пупочных сосудов зажимами может привести к разрыву их
и кровотечению.При фыжах пупочного канатика, осложненных незаращением желточного
протока, оперативное вмешательство начинают с закрытия кишечного свища
путем наложения швов на отсепарованные по его окружности оболочки. Затем
грыжевой мешок вскрывают по вершине и выводят в рану петлю тонкой киш¬
ки, несущую желточный проток, который резецируют клиновидно либо вместе
с участком кишки.При средних грыжах полушаровидной формы после погружения содержи¬
мого без заметного насилия, попытка сближения краев грыжевых ворот сопро¬
вождается появлением признаков повышения внутрибрюшного давления. В та¬
ких случаях следует прибегнуть к аутопластике дефекта.Техника аутопластики по способу Brenner {рж. 14,14). Отделяют амниотиче¬
скую оболочку и вартонову студень от брюшинного мешка. Если он был вскрыт,
то рану зашивают кетгутовътми швами. Затем с обеих сторон дугообразными
разрезами, сходящимися сверху и снизу по белой линии, рассекают переднюю
стенку апоневротического влагалища прямых мышц, отсепаровывают лоскуты
до дефекта, отворачивают их к средней линии, один подшивают к краю апонев¬
роза противоположной стороны, другой накладывают на него (как полы пальто)
и фиксируют отдельными шелковыми швами. Образуется дупликатура апонев¬
роза, укрепляющая грыжевые ворота.Рис. 14.14. Пластика дефекта брюшной стенки по Brenner.
Отсепарированы лоскуты апоневроза передних стенок влагалищ прямых мышц
и подшиты к внутренним краям этих мышц (как полы пальто)
406II. Специальная частьПри грыжах фибовидной или шаровидной формы размеры дефекта брюш¬
ной стенки невелики. Чтобы избежать излишней травматизации внутренних
органов при их вправлении в брюшную полость, грыжевые ворота необходимо
рассечь по белой линии кверху и книзу на 1—1,5 см.Двухмоментная операция. Показания. Грыжи больших размеров (свыше 8 см
в диаметре) и средние, содержащие печень.Обезболивание: общее.Техника первого этапа по Benedickt—Gross (рис. 14.15). Разрез мягких тканей,
обработку пупочных сосудов производят так же, как и при радикальной опе¬
рации. Далее полностью или частично отслаивают амниотическую оболочку и
вартонову студень от брюшины и удаляют их. Полоску кожи, оставшуюся после
разреза у основания грыжи, иссекают. Брюшную полость не вскрывают. Учас¬
тки поверхности грыжевого мешка, где амнион не удален вследствие интимно¬
го сраш,ения его с подлежащей брюшиной, дополнительно смазывают спиртом
и 3% спиртовым раствором йода.Обработав грыжевой мешок, приступают к формированию кожных лоску¬
тов. Для этого кожу по подкожной клетчатке отсепаровывают до боковых от¬
делов живота (до выпрямителей спины), до мечевидного отростка и лобка. Все
кровоточащие сосуды тщательно перевязывают. Кожные лоскуты надвигают
на грыжевое выпячивание, покрытое брюшиной, края их сшивают узловымиРис. 14.15. Операция Benedikt—Gross при грыже пупочного канатика; а — рассечена кожа
у основания грыжи; б — удалены амниотическая оболочка и вартонова студень; в — отсепарован-
ные лоскуты кожи перфорированы и надвинуты на грыжевое выпячивание; г — операция в закон¬
ченном виде (сформирована вентральная грыжа)
14. Операции на передней брюшной стенке 407капроновыми швами по срединной линии. Для уменьшения натяжения лоску¬
тов кожу перфорируют множественными разрезами-насечками остроконечным
глазным скальпелем. Разрезы длиной до 0,5 см наносят в шахматном порядке по
всей поверхности кожного лоскута.Операцию первого этапа можно дополнить укреплением брюшной стенки
капроновой сеткой. Создание внутреннего пелота в последующем способствует
удержанию органов в брюшной полости и увеличению объема последней.Техника операции. После обработки грьгясевого мешка и мобилизации кожи,
как изложено выше, грыжевое выпячивание покрывают капроновой сеткой,
которую с небольшим натяжением подшивают к апоневрозу по краю дефекта
частыми, с интервалом не более 0,5 см, капроновыми швами. Затем укладывают
и сшивают лоскуты кожи, перфорацию их не производят (опасность инфици¬
рования раны).Ошибки, опасности, осложнения. Повышение внутрибрюшного давления
при ушивании кожи. Предупредить его позволяет тщательная и более распро¬
страненная мобилизация кожи с перфорацией ее разрезами, насечками.Краевой некроз кожи вследствие натяжения швов. Его можно избежать,
фиксируя лоскуты кожи отдельными швами-При грибовидных или шаровидных грыжах грыжевой мешок и его содержи¬
мое распластывают поверх апоневроза брюшной стенки в виде запонки и при¬
давливают к ней кожей.В ходе операции при этих формах грыжи необходимо широко (кверху до ме¬
чевидного отростка и книзу до лобкового симфиза) рассечь апоневротическое
кольцо по белой линии живота (грыжа приобретает полушаровидную форму).При врожденной эвентрации или гастрошизисе характер операции опреде¬
ляется объемом эвентрированных органов. Осуществляя операцию Benedickt—
Gross, лоскуты кожи не перфорируют.Второй этап двухмоментной операции — ликвидацию вентральной грыжи —
производят у детей в возрасте 1 года.Обезболивание: э\щотх>г.х^‘шьяът наркоз. Перед операцией пунктируют и ка¬
тетеризируют подключичную и бедренную вены для измерения центрального
венозного давления.Техника операции. Восстановление нарушенной синтопии внутренних органов
брюшной полости. Двумя дугообразными разрезами окаймляют рубцово-изме¬
ненную кожу по вершине грыжевого выпячивания и иссекают ее. Используя
гидравлическую препаровку 0,1 % раствором новокаина, отсепаровывают кожу
с подкожной клетчаткой от брюшинного грыжевого мешка, обнажают апо¬
невроз по краю дефекта и на всем протяжении прямых мышц. Затем широко
вскрывают брюшную полость, рассекая грыжевой мешок по срединной линии.
Тупым и острым путем разделяют все спайки и сращения. После освобождения
всех органов производят ревизию брюшной полости. Визуально определяют
расположение внутренних органов, особенно тщательно исследуют положение,
форму, сосудистую ножку печени. Обычно печень бывает достаточно подвиж¬
ной ввиду отсутствия естественного связочного аппарата, свободно свисает на
брюшинной складке, идущей к мечевидному отростку и диафрагме. Печеноч¬
ные сосуды, воротная вена расширены и удлинены. Круглая связка укорочена,
тонкая.
408II. Специальная частьПосле мобилизации печени тонкую кишку низводят из правого поддиа-
фрагмального пространства и извлекают из брюшной полости. Кишечные пет¬
ли покрывают теплой влажной салфеткой, в корень брыжейки, всегда общей
для тонкой и толстой кишок, вводят 20-30 мл 0,25% раствора новокаина. Да¬
лее осторожно, чтобы не перегнуть и не перекрутить сосудистую ножку, печень
перемеш;ают в поддиафрагмальное пространство. Если цвет ее не изменяется
(признак сохранения кровообращения), приданное положение фиксируют
подшиванием органа 4—5 отдельными лавсановыми швами к реберному краю
диафрагмы. В шов захватывают рубцово-измененную капсулу печени.После этой манипуляции центральное венозное давление в верхней и ниж¬
ней полых венах не должно повышаться более чем в 2 раза от исходного.Затем смещают желудок влево, толстую кишку располагают так, чтобы сле¬
пая находилась в правой подвздошной области. Ее, а также восходящую обо¬
дочную, фиксируют 3—5 капроновыми швами к заднему листку париетальной
брюшины правого бокового канала, в результате формируется правый (пече¬
ночный) изгиб ободочной кишки. Тонкую кишку помещают в средний отдел
живота.Завершив перемещение органов, приступают к пластике передней брюш¬
ной стенки. При этом необходимо применить такой способ закрытия большого
дефекта брюшной стенки, который позволяет избежать существенного умень¬
шения объема брюшной полости.Пластика передней брюшной стенки по В.Д, Тихомировой (рис. 14.16). Над
внутренними органами зашивают брюшину частично иссеченного грыжевого
мешка. Апоневроз передней стенки влагалища прямььх мышц рассекают вдоль
наружного ил края продольными разрезами симметрично с обеих сторон. Пра¬
вый и левый разрезы соединяют у верхнего и нижнего концов дефекта.Острым скальпелем отсепаровывают апоневроз от прямых мышц. Кровото¬
чащие сосуды в области сухожильных перемычек перевязывают. ОбразованныеРис. 14.16. Пластика передней брюшной стенки при больших дефектах по В.Д, Тихомировой
(схема): а — сшивание отсепарованного апоневроза передних стенок влагалищ прямых мышц жи¬
вота; б — сближение краев растянутых прямых мышц; в — вшивание капроновой сетки в дефект
апоневроза передней стенки влагалищ прямых мышц
14. Операции на передней брюшной стенке409лоскуты апоневроза отворачивают к срединной линии и сшивают их частыми
узловыми шелковыми швами, которые накладывают, начиная от углов раны в
направлении к центру, что позволяет избежать их прорезывания. После этого
надсекают перемизий прямых мышц, распластывают их на апоневрозе и сбли¬
жают редкими кетгутовыми швами. На обнаженные прямые мышцы наклады¬
вают капроновую сетку (с шириной ячеек 0,5 см), которую подшивают частыми
узловыми швами тонким капроном к оставшимся по периферии краям рассе¬
ченного апоневроза по всему периметру раны. Рану обильно орошают раство¬
ром антибиотиков. Кожные лоскуты укладывают на место, избыток кожи ис¬
секают. Для лучшего прилегания к подлежащим тканям лоскуты подшивают к
ним редкими швами тонким кетгутом. На кожу накладывают капроновые швы.
В нижнем углу раны оставляют резиновый выпускник на 1 сутки. Избыток кожи
обычно позволяет сформировать подобие кожного пупка, как указано выше.Ошибки, опасности, осложнения: перегиб сосудов печени, кровотечение, по¬
вышение внутри брюшного давления, гематома под лоскутами кожи, краевой
некроз кожи.Операции при штточных грыжахПоказания. Наличие пупочной грыжи у ребенка в возрасте старше 3 лет.
До этого возраста пупочные грыжи лечат консервативно.Обезболивание: наркоз.Положение больного: на спине.Техника операции по Spitzy (рис. 14.17). Разрез кожи в виде полукруга про¬
водят, отступив на 1—2 см книзу от основания грыжевого выпячивания. Кожу
отсепаровывают вместе с подкожной клетчаткой кверху, обнажая апоневроз
прямых мышц живота вокруг грыжевых ворот.Вьщеляют грыжевой мешок из клетчатки, освобождая его шейку в области
пупочного кольца от сращений с помощью тупфера и скальпеля. Верхушку гры¬
жевого мешка (его дистальную часть) оставляют в связи с отсепарованным кож¬
ным лоскутом (с кожным пупком). На фыжевой мешок, ближе к его верхушке,...іщІРис. 14.17. Операция Spitzy при пупочной грыже: а — выделен грыжевой мешок; б — грыжевой
мешок вскрыт и прошит у шейки; в — ушивание пупочного кольца
410И. Специальная частьРис. 14.18. Ушивание пупочного кольца по Lexer: а — наложение кисетного шва по периметру
грыжевых ворот: б — сшивание апоневроза влагалищ прямых мышц животанакладывают две прошивные лигатуры, выше которых брюшину рассекают по¬
перечным разрезом. Содержимое грыжи пофужают в брюшную полость, раз¬
делив предварительно имеющиеся сращения. Грыжевой мешок у шейки про¬
шивают шелковой лигатурой, перевязывают на две стороны и отсекают. Часть
его, оставшуюся у кожного лоскута, обрабатывают спиртовым раствором йода
и оставляют на месте. Затем производят пластику грыжевых ворот. Для этого
захватывают края апоневроза пупочного кольца в поперечном или продольном
направлении и сближают их с помощью узловых шелковых швов. Кожный лос¬
кут помещают на место и рану зашивают. В подкожную клетчатку вводят рези¬
новый выпускник.Пластика пупочного кольца по способу Lexer (рис. 14.18). После обработки
грыжевого мешка в грыжевое отверстие вводят палец, вокруг него, захватывая
край апоневроза, наюіадьівают кисетный шов прочной шелковой нитью. Мед¬
ленно извлекая палец из пупочного кольца, кисетный шов затягивают и завязы¬
вают. После пластики грыжевых ворот зашивают кожную рану.Операции при ущемленной пупочной грыже. Техника операции. Разрез кожи
и выделение грыжевого мешка производят так, как изложено выше. Вскрыв
грыжевой мешок, захватывают влажной салфеткой ущемленный орган. Двумянебольшими разрезами рассекают попереч¬
но апоневроз до брюшины. Жизнеспособ¬
ные органы вправляют в брюшную полость.
Зашивают рану брюшины и приступают
к пластике грыжевых ворот.Способ Мауо (рис. 14.19). Накладывают
U-образные швы шелком на апоневроти¬
ческие лоскуты так, чтобы нижний лоскут
ложился под верхний. Затем свободный
край верхнего лоскуга подшивают узловы¬
ми швами к передней поверхности нижнего
(создается дугыикатура апоневроза).Ошибки, опасности, осложнения: краеюй
некроз кожи, нагноение подкожной гематомы.Рис. 14.19. Пластика пупочного коль¬
ца по Меуо. После рассечения в попе¬
речном направлении лоскуты апонев¬
роза прошивают П-образными швами
и фиксируют их в виде дупликатуры
14. Операции на передней брюшной стенке411Операции при грыжах белой линии живота и расхождении прямых мышц животаПоказания, Наличие грыжи белой линии живота у ребенка в возрасте старше
5 лет (при уш;емлении — операция экстренная); диастаз прямых мышц у ребен¬
ка старше 7 лет.Обезболивание: наркоз.Техника операции. При грыже белой линии продольным разрезом над гры¬
жевым выпячиванием рассекают послойно кожу, подкожную клетчатку, поверх¬
ностную фасцию. Выделяют фыжевой мешок, освобождая его из клетчатки.
Тщательно обнажают апоневроз и края грыжевых ворот. Брюшинный мешок у
верхушки захватывают двумя зажимами и между ними вскрывают. Осматрива¬
ют содержимое, погружают его в брюшную полость, потягивая кверху грыжевой
мешок за зажимы. Шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязы¬
вают на две стороны, и выше нее мешок отсекают. Затем закрывают грыжевые
ворота.При диастазе прямых мышц разрез проводят строго по срединной линии от
.мечевидного отростка до пупка. После рассечения кожи подкожную клетчатку
тщательно отделяют от апоневроза до наружных краев прямых мышц. Пластику
брюшной стенки осуществляют по одному из известных способов, в зависимо¬
сти от особенностей случая.Способ Championiere—Вишневского (рис. 14,20). Дефект закрывают двумя ря¬
дами швов. Первым рядом узловых швов сшивают края апоневроза грыжевых
ворот, вторым рядом захватывают и сближают апоневроз передних стенок вла¬
галища прямых мышц по медиальному их краю.(апоневротическая пластика, рис. 14.21, а). Первым рядом
швов сближают прямые мышцы. Вдоль их медиального края делают пара.ътель-
ные разрезы с обеих сторон, рассекают переднюю стенку апоневротического
Благалиша и внутренние края разрезов сшивают (второй ряд швов). После этого
накладывают швы третьего ряда, захватывая наружные края рассеченного апо¬
невроза.Рис. 14.20. Пластика брюшной стенки по Shampioniere—Вишневскому: а — сшивание краев
дефекта; б — наложение второго ряда швов с захватом передних стенок апоневротическихвлагалищ прямых мышц живота
412И. Специальная частьРис. 14.21. Различные способы пластического закрытия дефектов передней брюшной
стенки: по Напалкову (а), по Piccoli — подшивание краев апоневроза к прямым мышцам (дупли-
катура) (б), по Сапежко — создание дупликатуры прямых мышцживота (а), по Мартынову (г),
а: 1 — сшивают края дефекта и продольно рассекают передние стенки апоневротических влага¬
лищ прямых мышц; 2— накладывают швы, захватывающие внутренние края рассеченного апо¬
невроза; 3 — сшивание наружных краев ран апоневротических влагалищ прямых мышц живота.
г: 1 — рассекают апоневроз вдоль края прямой мышцы справа, сшивают медиальные края апо¬
невроза влагалищ; 2 — лоскут апоневроза укладывают поверх швов и подшивают к передней
стенке влагалища правой прямой мышцы животаСпособ Piccoli (рис. 14.21, б) (Монаков Н.З., 1959). Строго по срединной ли¬
нии рассекают алоневроз, который с одной стороны отслаивают от брюшины до
края прямой мышцы. Матрацным швом захватывают край апоневроза вместе с
брюшиной другой стороны, проводят его в образованный карман и подшивают
к внутренней поверхности апоневроза на границе с прямой мышцей. Образо¬
вавшийся свободный лоскут апоневроза накладывают поверх предыдущего и
фиксируют шелковыми швами к медиальному краю влагалища прямой мышцы
противоположной стороны.Способ Сапежко (мышечно-апоневротическое удвоение брюшной стен¬
ки — рис. 14,21, в). Кожу с подкожной клет^іаткой отсепаровывают по обеим
сторонам от срединной линии, полностью обнажая передние стенки влагалищ
прямых мышц. Рассекают по белой линии апоневроз и брюшину, захватыва¬
ют кетгутовьтми швами левый край брюшин но-мышечно-апоневротического
лоскута и, максимально натягивая его, подшивают к внутренней (брюшинной)
14. Операции на передней брюшной стенке413поверхности правого. После этого край правого лоскута фиксируют узловыми
шелковыми швами с натяжением к апоневрозу левого.Способ Мартынова (pvic. 14.21, г). Продольно рассекают апоневроз вдоль края
прямой мышцы справа. Затем сшивают апоневроз медиальных краев влагалищ,
не захватывая в шов мышцу. Образовавшийся слева лоскут укладывают поверх
швов и подшивают к передней стенке влагалища правой прямой мышиы.Завершив пластику брюшной стенки, зашивают кожную рану.Операции ири аплазии мышц ерюшной стенкиПластику передней брюшной стенки (рис. 14.22) производят у детей в воз¬
расте после года. При нарушении функции мочевыводящих путей возникают
показания к операции в более раннем возрасте.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Вначале определяют размеры возможного уменьшения
брюшной стенки и живота. Для этого на равном расстоянии по обе стороны от
срединной линии захватывают кожу, оттягивая ее кверху так, чтобы боковые
отделы живота приобрели форму, приближенную к нормальной. Основание
образованной складки кожи маркируют метиленовым синим. После того как
кожная складка расправлена, на брюшной стенке остается очерченный в виде
овала избыточный участок кожи. Часть брюшной стенки, подлежащая пласти¬
ке, повторяет его размеры. Двумя дугообразными разрезами рассекают кожу по
внутреннему краю линий, нанесенных красителем, и образовавшийся между
ними лоскут кожи иссекают по подкожной клетчатке.Рис. 14.22. Операция при аплазии мышц брюшной станки по Г.А. Баирову: а — сформирова¬
на складка брюшной стенки; 6 — очерчена линия разреза и иссечения кожи; е — по правому краю
кожного разреза вскрыта брюшная полость; г, д — этапы удвоения брюшной стенки
414 //. Специальная частьВдоль правого края кожного разреза, рассекая ткани брюшной стенки, про¬
изводят лапаротомию от мечевидного отростка до лобка. Образованный фасци¬
ально-брюшинный лоскут слева перемешают в брюшную полость под правую
часть и подшивают с натяжением к внутренней ее поверхности отдельными уз¬
ловыми шелковыми швами (на всем протяжении к реберной дуге и на всем про¬
тяжении к внутренней поверхности правой части брюшной стенки). Правый
лоскут брюшной стенки укладывают поверх подшитого левого и фиксируют к
нему узловыми шелковыми швами (как полы пальто). После этого накладыва¬
ют швы на клетчатку и кожу.Осложнения. При неправильном расчете размеров лоскута кожи, подлежа¬
щего иссечению, возникает некроз краев кожи.Операции при паховых грыжахПоказания. Паховая грыжа у ребенка старше 6 месяцев. При ущемлении
производят неотложную операцию.Обезболивание: наркоз.Техника операции. Производят косой разрез в паховой области параллель¬
но и несколько выше паховой связки, либо поперечный вдоль паховой склад¬
ки. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.
С помощью влажного тупфера тщательно очищают апоневроз наружной косой
мышцы живота, ножки подкожного пахового кольца и паховую связку.По передней поверхности грыжевого выпячивания продольно надсекают
ниже верхнего края пахового кольца/ cremasterica, под ней тупым путем также
продольно раздвигают волокна т. cremaster. Далее общую влагалищную обо¬
лочку надсекают и раздвигают кверху и книзу. Под ней находится брюшинный
грыжевой мешок, его захватывают двумя пинцетами и подтягивают в рану, ос¬
торожно выделяя из оболочек.Следует помнить, что у мальчиков элементы семенного канатика расплас¬
таны на грыжевом мешке: семявыносящий проток располагается по задневнуг-
ренней его поверхности, сосуды — по передненаружной.Выделенный до шейки грыжевой мешок захватывают двумя зажимами у дна
и между ними вскрывают. Осматривают содержимое, вправляют его в брюшную
полость.Затем мешок рассекают по направлению к шейке, края его захватывают
3—4 зажимами по периметру, зажимы раздвигают в стороны так, чтобы стал хо¬
рошо видимым вход в брюшную полость.Шейку мешка прошивают шелковой лигатурой, перевязывают на две сторо¬
ны и дистальную часть мешка отсекают. При прави,іьной обработке грыжевого
мешка культя его самостоятельно погружается в брюшную полость.Если выделение всего грыжевого мешка затруднено из-за сращений и со¬
провождается травматизацией элементов семенного канатика, то выделяют
лишь шейку мешка, а тело и дно оставляют на месте нетронутыми.При тестикулярных грыжах грыжевой мешок выделяют у шейки, пересека¬
ют, дистальную часть мешка либо выворачивают серозным покровом наружу
(по Винкельману), либо частично иссекают, оставляя ту часть, которая интим¬
но спаяна с яичком.
14. Операции на передней брюшной стенке 415При скользящих грыжах после выделения и вскрытия грыжевого мешка
гфошивную лигатуру накладывают дистальнее органа, являющегося его стен¬
кой, культю при этом следует вправить в брюшную полость.Наложение кисетного шва на шейку фыжевого мешка изнутри чревато
ущемлением элементов семенного канатика, поэтому прибегать к этой методи¬
ке у детей опасно.Удалив грыжевой мешок, тщательно перевязывают все кровоточащие со¬
суды. Далее приступают к пластике грыжевых
ворот.У детей применяют наиболее простые и ща¬
дящие способы, учитывая при этом степень
развития апоневроза наружной косой мышцы
живота и возраст ребенка.Способ Ру—Краснобаева (апоневротическая
пластика с укреплением передней стенки па¬
хового канала без вскрытия последнего). Пер¬
вым швом захватывают ножки наружного па¬
хового кольца, суживая его настолько, чтобы
отверстие не сдавливало элементы семенного
канатика (должно пропускать кончик мизин¬
ца). В результате сближения ножек образуется
апоневротическая складка, края которой сши- р^с. и.23. Укрепление переднейвают еще 3-4 шелковыми узловыми швами стенш псового каналапо Ру—Краснобаеву(рис. 14.23).Способ Ру—Оппеля (мышечно-апоневротическая пластика передней стенки
пахового канала, также без вскрытия последнего). Применение этого способа
показано при широком наружном кольце и слаборазвитом апоневрозе. Первый
шов проводят так же, как и при предыдущей операции. Последующими шва¬
ми верхнюю складку апоневроза захватывают вместе с подлежащими мышцами
(внутренней косой и поперечной) и подшивают к паховой связке.Способ Мартынова (апоневротическая пластика передней стенки пахового
канала со вскрытием его). Этот способ применим у детей старшего возраста и
при ущемленных грыжах (рис, 14.24). Отдельными узловыми швами захватыва¬
ют верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы и подшива¬
ют его к внутренней поверхности паховой связки. Нижний лоскут апоневроза
накладывают на предыдущий (как полы пальто) и фиксируют к нему шелковы¬
ми швами.Способ Боброва (мышечно-апоневротическая пластика передней стенки па¬
хового канала со вскрытием его). Шелковыми узловыми швами захватывают
верхний край рассеченного апоневроза наружной косой мышцы вместе с под¬
лежащими внутренней косой и поперечной мышцами, подшивая их к паховой
связке вместе с оставшимся на ней лоскутом апоневроза. Завершив пластику
пахового канала, послойно зашивают рану брюшной стенки.При паховых фыжах у девочек наружное паховое кольцо зашивают наглухо.Ошибки, опасности, осложнения:1) пластика пахового канала Томпсоновой фасцией приводит к рецидиву
грыжи в ближайшее время;
416II. Специальная частьРис. 14.24. Пластика пахового канала по Мартынову.Паховый канал вскрыт: а — край верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота
подшит к внутренней поверхности паховой связки; б — нижний лоскут уложен поверх и фиксиро¬
ван к верхнему (создана дупликатура апоневроза)2) прокол бедреннььч сосудов при наложении первых швов на ножкм апо¬
невроза (его можно избежать, если проводить иглу поверхностно, захва¬
тывая апоневроз больше по плоскости);3) сдавление элементов семенного канатика в чрезмерно суженном пахо¬
вом кольце;4) захватывание в шов подвздошно-пахового нерва.Особенности техники операции при ущемленной паховой грыже. Доступ тот
же, что и при вправимых грыжах. Обнажают апоневроз наружной косой мыш¬
цы и ущемляющее кольцо. Для предупреждения инфицирования тканей пато¬
генной флорой транссудата, скапливающегося в грыжевом мешке, рану тща¬
тельно отграничивают большими марлевыми салфетками и только после этого
мешок вскрывают по передней поверхности. Транссудат удаляют с помощью
электроотсоса или салфетки. В рану извлекают содержимое грыжи, захватыва¬
ют влажной теплой салфеткой и удерживают во избежание самопроизвольного
погружения его в брюшную полость. Вслед за этим рассекают по зонду Кохера
ущемляющее кольцо и апоневроз наружной косой мышцы (переднюю стенку
пахового канала — рис. 14.25).Рис. 14.25. Операция при ущемленной грыже:а — грыжевой мешок вскрыт по передней поверхности; б — рассечение ущемляющего кольца
14. Операции на передней брюшной стенке417Осматривают ущемленные органы. Если после отогревания они приобрели
нормальную окраск)', имеют блестящий серозный покров, хорошо пульсирую¬
щие сосуды брыжейки и в стенке кишки, видимую перистальтику, то их вправ¬
ляют в брюшную полость, при нежизнеспособности петли кишки ее подтяги¬
вают в рану и резецируют в пределах здоровых тканей по общим правилам.Выделяют из оболочек грыжевой мешок, от¬
деляют элементы семенного канатика. Дальней¬
ший ход операции такой же, как и при вправимых
грыжах. Пластику пахового канала производят
обычно по способу Мартынова, у ослабленных,
недоношенных детей — по способу Боброва.Ошибки, опасности, осложнения связаны
с несоблюдением последовательности осущест¬
вления этапов вмешательства:1) инфицирование тканей раны и брюшной
полости флорой транссудата;2) самопроизвольное вправление ущемлен¬
ных органов может потребовать лапаро-
томии;3) наличие ретроградного ущемления, для
его распознавания необходимо извлечь
из брюшной полости дополнительную
петлю кишки (рис. 14.26),Рис. /4.26. Ретроградное ущем¬
ление. Одна из петель ущемлен¬
ной кишки находится в брюшной
полостиОперации при ведренных грыжахПоказания. Наличие бедренной грыжи у ребенка (чаще у девочек).Обезболивание: наркоз.Техника операции. Разрез проводят параллельно паховой связке и несколько
ниже ее, но наибольшей выпуклости грыжевого выпячивания. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку и поверхностную фасцию- F. cribrosa разъединяют марле¬
вым тупфером, чтобы избежать ранения большой подкожной вены бедра. Затем
приступают к вьщелению фыжевого мешка, соблюдая особую осторожность
снаружи, где радом с ним лежит бедренная вена. Захватывают его на вершине
двумя зажимами и вскрьшают небольшим разрезом между ними. Содержимое
грьски погружают в брюшную полость. На края отверстия грыжевого мешка по
окружности накладывают 3-4 зажима, разводят брюшину так, чтобы был виден
вход в брюшную полость. Шейку грыжевого мешка прошивают шелковой ли¬
гатурой, перевязывают на две стороны и дистальную его часть отсекают. Затем
осуществляют пластику бедренного канала.Способ Bassini. Отдельными узловыми швами подшивают паховую связ¬
ку к лобковой кости, тем самым ушивают внутреннее отверстие бедренно¬
го канала. Для закрытия наружного отверстия несколькими швами сшивают
prfalciformis fasciae latae с гребенчатой фасцией. После этого накладывают швы
на кожу (рис. 14.27).Способ Ruggi—Parlavecchio. По этому способу бедренную грыжу опериру¬
ют через паховый канал. Кожу рассекают выше паховой связки и параллель-
418II. Специальная частьРис. 14.27. Операция при бедренной грыже по Бассини. Паховая связка подшита
к надкостнице лобковой кости (ликвидировано внутреннее отверстие бедренного канала).1 — Ид. inguinale; 2 — Ид. lacunare; 3 — os pubis; 4 — fascia pectinea;5 — v. femoralis; 6 — margo falciformis fasciae lataeНО ей. Обнажают паховое кольцо и апоневроз наружной косой мышцы живота,
вскрывают переднюю стенку пахового канала. Отводят кверху край внутренней
косой и поперечной мышц и (у девочек) круглую связку. Рассекают попереч¬
ную фасцию (заднюю стенку пахового канала) и подходят к шейке грыжевого
мешка. Грыжевой мешок выделяют, вскрывают, прошивают у шейки, перевя¬
зывают на две стороны и дистальную часть отсекают. Затем закрывают бедрен¬
ное кольцо, сшивая двумя-тремя шелковыми швами паховую связку с куперо¬
вой (рис. 14.28). После этого восстанавливают целость стенок пахового канала
и послойно зашивают брюшную стенку.Рис. 14.28. Операция при бедренной фыже по Ruggi—Pariavecchio (паховый способ операции).После рассечения поперечной фасции наложены швы изнутри между паховой, лакунарнойи куперовой связками
14. Операции на передней брюшной стейке 419Ошибки, опасности, осложнения. При ушивании бедренного кольца воз¬
можно ранение бедренной вены или большой подкожной вены бедра. При
уш,емленной грыже — ранение а. obturatoriae в момент рассечения бедренного
кольца. Необходимо также помнить о том, что нередко а, obturatoria отходит от
а. epigastricae inferior vi проходит в глубину таза позади lig, Gimbemati. В таких слу¬
чаях эти сосуды окружают изнутри грыжевые ворота, образуя «венец смерти»
{corona mortis).
ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ,
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
И СЕЛЕЗЕНКЕ15.1. АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ{Л.Н. Верещагина)Печень (hepar)Эмбриогенез. Зачаток печени появляется на 3-й неделе эмбрионального раз¬
вития. Он представляет собой выпячивание эктодермального эпителия вент¬
ральной стенки первичной средней кишки, именно того ее отдела, из которого
формируется двенадцатиперстная кишка. Это выпячивание называют по-раз¬
ному: печеночный дивертрткул, печеночная бухта, печеночное поле и т,д.В центральной своей части выпячивание имеет углубление в виде желоба,
разделяющее его на переднюю — вентрокраниальную, или печеночную, и за¬
днюю — дорсокаудальную, или пузырную, части. Первая врастает в мезенхиму
вентральной брыжейки и образует паренхиму печени: ее эпителий разрастается,
приобретает вид тяжей, связанных друг с другом многочисленными анастомо¬
зами.В дальнейшем эпителиальные тяжи располагаются более упорядочено — из
их дистальных отделов образуются печеночные балки (секреторная часть пече¬
ни), из проксимальных — внутрипеченочные желчные ходы, печеночные про¬
токи. Между печеночными балками развивается лабиринт широких капилля-
ров-синусоидов.Мезодермальные листки вентральной брыжейки превращаются в соедини¬
тельнотканную капсулу печени, междольковую соединительную ткань, соеди¬
нительную ткань и гладкие мышцы желчных протоков.Задняя, пузырная часть печеночного дивертикула находится в непосред¬
ственной связи с двенадцатиперстной кишкой и вентральным зачатком подже¬
лудочной железы, в ней имеется закладка желчного пузыря и желчных протоков
в виде тяжей эпителиальных клеток, окруженных мезенхимой.
75. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке 421Первоначально в вентральные отделы пузырного зачатка впадают печеноч¬
ные протоки. Постепенно этот отдел зачатка удлиняется в каудальном направ¬
лении, образуется узкая трубка с множеством впадающих в нее печеночных
протоков — это будущий пузырный проток.Дистальный конец трубки замкнут, не имеет просвета. К концу 5-й неде¬
ли он мешкообразно расширяется, в нем появляется полость — будущий желч¬
ный пузырь. Полость разделена на ряд ячеек соединительнотканными перего¬
родками. Такие перегородки имеются также по ходу пузырного и печеночного
протоков, к моменту рождения все перегородки рассасываются. На 4-й неделе
центральная часть печеночного дивертик>^ла, соединяющая его с двенадцати¬
перстной кишкой, трансформируется в общий желчный проток. От места стыка
протока желчного пузыря и протоков печени, в правую и левую массы печени
вторично в виде эпителиальных тяжей врастают правый и левый протоки пече¬
ни. Последние по мере развития долей печени разветвляются в систему мелких
протоков.Возрастные особенности. Печень новорожденного занимает V^—‘Д объема
брюшной полости (у взрослых — Уз) и заполняет не только правое, но и все ле¬
вое подреберье и надчревную область. Обращает также на себя внимание от¬
носительно большая ее масса — 120—150 г, составляющая 4—5% от массы тела
(у взрослых около 3% — см. Белугина В.А., 1955).Форма печени новорожденных и маленьких детей отличается большей вы¬
пуклостью диафрагмальной поверхности и уллощенностью висцеральной. Ор¬
ган может иметь округлую (чаще), вытянутую, треугольную или неправильную
форму (Шапкина А.П., 1966; Недбай Б.А., 1967). Диафрагмальная поверхность
печени гладкая, выпуклая — больше на правой доле. На левой определяется
сердечное вдавление, тесно примыкающее к серповидной связке.Внебрюшинное поле охватывает в основном заднюю поверхность правой
доли. Очертания его индивидуально весьма изменчивы (рис. 15.1).Рис. 15.1. Индивидуальные различия формы внебрюшиниого поля печени новорожденных:а — широкое поле; б — узкое поле./ — серповидная связка печени; 2 — внебрюшинное поле печени; 3 — нижняя полая вена
422II. Специальная частьПоперечный размер areae nudae варьирует от 1,5 до 8,5 см, вертикальный —
от 0,7 до 2,5 см. Борозда нижней полой вены чаще сравнительно неглубокая, от¬
крытая, lig. venosum очень тонкая, задняя полуокружность нижней полой вены
выступает из борозды и прилежит к диафрагме. Нередко борозда представляет
собой канал, содержащий нижнюю полую вену. В области внебрюшинного поля
имеется тонкий слой соединительной ткани, которая сообщается с клетчаткой
между листками малого сальника, серповидной связки, вокруг пищевода, с за-
брюшинной клетчаткой. Во всех указанных направлениях могут распростра¬
няться затеки крови при травме задних отделов печени.Нижний край печени ровный. Incisura vesicalis, соответствующая дну желч¬
ного пузыря, чаще отсутствует или выражена слабо. Incisura ligamenti teretis по
протяженности варьирует от 0,3 до 0,2 см, что обусловлено степенью закруг¬
ленности медиальных краев правой и левой классических долей органа. Висце¬
ральная поверхность печени имеет слабо выраженные вдавлення от прилежа¬
щих органов.Ямка желчного пузыря по форме соответствует очертаниям заключенного
в ней органа, может быть мелкой и глубокой, короткой (не достигать нижнего
края печени) и длинной. В последнем случае хорошо выражена incisura vesicalis.Рельеф висцеральной поверхности печени связан с особенностями строения
щели круглой связки {fissura lig. teretis). Примерно в наблюдений она зияет на
всем протяжении и сзади свободно сообщается с поперечной бороздой. В таких
случаях отчетливо определяются границы между правой и левой долями.Нередко края щели замыкает паренхиматозный мостик, превращая ее в канал.Если края щели замкнуты на всем протяжении, то правая и левая доли пече¬
ни оказываются слитыми друг с другом, граница между ними не определяется.Паренхиматозный мостик может быть узким, закрывая только часть щели
ближе к заднему или переднему ее концу (рис. 15.2).Иногда на висцеральной поверхности правой доли органа имеются добавоч¬
ные борозды и дольки. Некоторые из них являются непосредственным продол¬
жением поперечной борозды {porta hepatis) и содержат ветви правой печеночной
артерии. Дополнительные дольки обычно имеют небольшие размеры, распола¬
гаются на правой и квадратных долях.Ворота печени чаще смещены к ее заднему краю. Как и у взрослых, они мо¬
гут иметь открытый, закрытый и переходный тип строения. В первом случае
поперечная борозда широкая, с боков не замкнута, благоприятствует более сво-Рис. 15.2. Индивидуальные различия рельефа висцеральной поверхности печени ново¬
рожденных: а — левая продольная борозда отсутствует; 6 — помимо левой продольной борозды
имеется дополнительная на нижней поверхности правой доли
15. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке423бодному доступу как к долевым, так и к сегментарным кровеносным сосудам
и желчным протокам. Закрытый тип ворот характеризуется меньшими раз¬
мерами, отсутствием сообщения с левой сагиттальной бороздой (наличие па¬
ренхиматозного мостика между квадратной и левой долями печени), а также
отсутствием добавочных борозд. Доступ к кровеносным и желчным сосудам за¬
труднен.Размеры органа широко варьируют. Так, длина его у новорожденных нахо¬
дится в пределах от И до 14,5 см, в возрасте от 3 до 6 месяцев — от 12,5 до 15 см,
от 1 года до 4 лет — от 17 до 21 см. Толщина соответственно меняется от 1,5
до 2 см, от 2 до 2,5 см и от 2,5 до 3 см.Индивидуальные размеры печени и ее долей необходимо принимать во вни¬
мание во время оперативных вмешательств, в частности при резекции органа
(опухоли, кисты, травмы и др.), глубины погружения дренажной трубки для хо-
лангиостомии при атрезии наружных желчных протоков.Положение печени может быть дорсопетальным, при этом ее внебрюшинное
поле большое и орган фиксируется к задней брюшной стенке на сравнительно
большом протяжении; вентропетальным, когда внебрюшинное поле невелико,
представлено в виде узкой полоски.Верхняя граница печени проходит справа по среднеключичной линии — на
уровне V ребра, слева — на одно ребро ниже. Нижняя граница идет по краю ре¬
берной дуги, у новорожденных — выступает на 2-3 см (рис. 15.3).Верхняя поверхность печени соприкасается с диафрагмой. Снизу дорсально
к левой доле прилежит селезенка; вентрально нижняя поверхность левой доли
касается желудка, левого изгиба поперечной ободочной и петель тонкой кишки.
Задняя поверхность правой доли и дорсальные отделы ее нижней поверхности
примыкают к надпочечнику и к почке. Вентрально нижняя поверхность правой
доли примыкает к поперечной, верхней половине восходящей ободочной киш¬
ки и в некоторых случаях — к слепой. Нижний край правой доли прикрывает
петли тонкой кишки, и его положение обычно соответствует фанице нижней
и средней третей передней поверхности правой почки, хотя здесь могут наблю¬
даться значительные индивидуальные различия.Связки печени многочисленны: lig. triangulare, lig coronarium, ligfalcifonne и ее
продолжение — lig. teres — нежны и эластичны, состоят из листков прозрачной
брюшины. У новорожденных lig. hepatogastricum в длину достигает 14—34 мм,
а lig. hepatoduodenale — 11 —20 мм, через ее наружный листок отчетливо кон-Рис. 15.3. Границы печени новорожденных; а — вид опереди; б — вид сзади
424 //■ Специальная частьтурируются желчные и кровеносные сосуды. Слабое развитие фиксирующего
аппарата объясняет сравнительно легкую смещаемость печени, что, наряду с
большими ее размерами, в известной степени способствует закрытым повреж¬
дениям органа, которые обычно происходят в момент родового акта или іфи
выполнении манипуляций, направленных на оживление ребенка (Баиров ГЛ.
и соавт., 1984). У старших детей связочный аппарат укрепляется и прочнее фик¬
сирует печень.Сосуды. Одна из отличительных анатомических особенностей печени ново¬
рожденных — это наличие открытых венозного (аранциева) протока и пупоч¬
ной вены.Венозный проток служит непосредственным продолжением пупочной вены
или берет начало от левой ветви воротной. В первом случае обычно он впадает
в нижнюю полую, во втором — Б задневерхнюю печеночную и оказывается сме¬
щенным вправо от оси пупочной вены. Осмотр его при этом бывает затруднен,
так как спереди он прикрыт хвостатой долей печени.Венозный (аранциев) проток имеет воронкообразную форму — в конеч¬
ном отделе расщирен, в начальном несколько сужен. Длина его варьирует от
12 до 35 мм, а ширина в начальном отделе (у воротной вены) — от 1,5 до 3 мм,
в среднем — от 2 до 3,5 мм, в конечном (у нижней полой вены) — от 2 до 5 мм.Вопреки утверждениям некоторых авторов, что аранциев проток сразу же
после рождения превращается в соединительнотканный тяж, в настоящее вре¬
мя доказано, что у новорожденных как правило он проходим (Есенов Б.А., До-
винер Д. Г., 1962). Считается, что функционирующий проток может привести к
билирубинемии, так как кровь поступает из воротной вены в нижнюю полую
вену, минуя печень.Пупочная вена, по сравнению с другими сосудами, имеет широкий просвет
и по диаметру приближается к воротной.Источником кровоснабжения печени служит чревный ствол, нередко встре¬
чаются и дополнительные — верхняя брыжеечная артерия и брюшная аорта.
Общая печеночная артерия берет начало от tr. coeliacus на уровне I пояснично¬
го позвонка и проходит несколько косо позади головки поджелудочной железы
и двенадцатиперстной кишки.У новорожденных а. hepatica communis варьирует в длину от 4 до 13 мм, про¬
должаясь в ствол а. hepaticae propriae, которая имеет в длину от 2 по 7 мм. Бифур¬
кация последней располагается вблизи слияния общего печеночного и пузыр¬
ного протоков. Иногда собственно печеночная артерия отсутствует, если общая
печеночная распадается на 3 ветви; желудочно-двенадцатиперстную, правую,
левую ветви печеночной артерии (рассыпная форма — рис. 15.4).R. sinister лежит слева от общего печеночного протока, пересекает левую
ветвь воротной вены и вступает в печень рядом с левым печеночным протоком,
длина ее колеблется от 0,6 до 1 см. В некоторых случаях эта артерия идет двумя
стволами, каждый из которых представляет сегментарный сосуд. Встречаются
добавочные сосуды к левой доле, чаще от желудочно-двенадцатиперстной или
правой желудочной артерии, являющиеся сегментарными ветвями.R. dexter проходит между общим печеночным протоком и воротной веной,
далее — позади пузырного протока и шейки желчного пузыря впереди правой
ветви V. portae. Длина сосуда варьирует от 6 до 12 мм. Иногда эта артерия на-
15. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке425/ 8чкнается от общей печеночной, верхней брыжеечной, чревной или аорты. По
Е.В. Якубовской, первый вариант встречается в 47%. Нетипично возникший
сосуд длиннее обычного, начальный его отдел проходит позади головки под¬
желудочной железы и двенадцатиперстной кишки, в печеночно-двенадцати¬
перстной связке он занимает краевое положение — справа и несколько сзади от
общего желчного и пузырного протоков, он может быть основным или допол¬
нительным, в воротах печени правая и левая печеночные артерии делятся по
рассыпному или по магистральному типу.Воротная вена. Начальный отдел лежит на уровне тела X11 грудного, Іили И
поясничного позвонков, позади головки поджелудочной железы. Число исто¬
ков вены колеблется от 2 до 5. Чаще она формируется слиянием лвух вен — се¬
лезеночной и верхней брыжеечной (рис. 15.5).Вены желчного пузыря (1—2) вливаются в воротную в области ее бифурка¬
ции или в правую ветвь. Основной ствол воротной вены обычно цилиндриче¬
ской формы, длина его варьирует от 1,6 по 4,4 см, диаметр в начальной час¬
ти — от 3 до 5 мм. Деление на правую и левую ветви происходит под углом
160—180°, иногда ствол распадается на 3 и 4 ветви. Увеличение диаметра с воз¬
растом происходит постепенно, ускорение этого процесса наблюдается в воз¬
расте 11—14 лет. Длина правой ветви колеблется от 0,4 по 1,2 см. Она закрыта
желчным пузырем и начальной частью пузырного протока, правой ветвью пе¬
ченочной артерии. Левая ветвь в длину варьирует от 0,3 до 1,5 см. Впереди нее
проходит левый печеночный проток и левая печеночная артерия, в некоторых
случаях она находится в вилке между сегментарными артериями.При воротах печени закрытого типа к воротной вене тесно прилежит пече¬
ночная артерия и ее ветви.
426II. Специальная частьРис. 15.5. Различия формы воротной вены:а — из двух; б — из трех; в — из четырех; г — из пяти источников.1 — V. portae] 2—V. gastricasin.-. З —v. Henalis; 4 — v. mesenterica
superior, 5 — v. mesenterica inferior, 6 — v. jejunalisПри открытых воротах печеночная артерия на 2—3 мм удалена от левого края
вены, иногда справа от нее находятся правая ветвь печеночной артерии или пу¬
зырная артерия (при нетипичном возниюювении). Крайне редко воротная вена
оказывается впереди общей печеночной артерии (также возникшей нетипично).Печеночные вены варьируют от 3 до 7, из них правая, левая и срединная
наиболее постоянны. Каждая дренирует зону, составляющую одноименную ка-
вальную долю печени, и впадает в нижнюю полую. Печеночные вены не имеют
клапанов (Доронина Л.В,, 1957; Кузнецов Б.Г., 1957).Нервы отходят от печеночного сплетения, лежащего вокруг обшей печеноч¬
ной артерии, воротной вены и желчных протоков. В одних случаях в состав его
входят 6-8 нервных стволов, между которыми имеются редкие связи, ганглии
в сплетении отсутствуют или единичные (концентрированная форма). В дру¬
гих — сплетение имеет вид крупно- или мелкопетлистой сети благодаря нали¬
чию значительного количества связей между нервными стволами и .мелкими
ганглиозными скоплениями (дисперстная форма — рис. 15.6).
15. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке427Рис. 15.6. Различия формы печеночного нервного сплетения (вид сзади};а — концентрированная; 6 — дисперсная.1 — а. hepatica communis\ 2 —v. portae; З — duodenum-, 4 — общий желчный протокСтроение. Фиброзная капсула тонкая, соединительная ткань содержит неж¬
ные коллагеновые и тонкие эластические волокна.В печени выделяют относительно обособленные сосудистые доли и сегмен¬
ты, не соответствующие долям печени, определяемым на ее поверхности (Шап-
кин B.C., Сонголов Г.И., 1972; Healy, Schroi, 1953). В основе схемы сегментар¬
ного строения лежит принцип разветвления воротной вены (рис. 15.7). Ее ветви
первого порядка принято расценивать как долевые, второго — как секіораль-
ные и третьего — как сегментарные. Ветвям вены соответствуют интраорганные
разветвления печеночной артерии.На основании изучения зон кровоснабжения ветвями воротной вены и пе¬
ченочной артерии в печени вьщсляют две функционшіьно обособленные поло¬
вины (доли) — правую и левую. Границей между ними служит бессосудистая
«щель» (главная воротная щель), соответствующая п^юскости, проведенной че¬
рез середину пузырной вырезки и ямку нижней полой вены. Она имеет наютон
к нижней поверхности печени в 80—90°. Ее проекция соответствует бифурка¬
ции воротной вены, которая в некоторых случаях может быть смешена вправо
(чаще) или влево, что следует иметь в виду при перевязке ветвей. Каждая поло¬
вина (доля) печени состоит из двух секторов — парамедианного и латерального,
подразделяющихся на сегменты. В отличие от правой половины печени, в левой
секторы не определяются в тех случаях, когда сегментарные вены ответвляют¬
ся непосредственно от левой долевой ветви V. portae. Граница между правыми,
парамедианным и латеральным секторами проходит в «бессосудистой щели»
(правая воротная щель), соответствующей плоскости, проведенной от устья
правой верхней печеночной вены к правому углу печени вдоль нижнего края ее,
«Бессосудистая щель», отделяющая левый латеральный от левого парамедиан¬
ного сектора (левая воротная щель), лежит в плоскости, проведенной под ост¬
рым углом к нижней поверхности органа от ямки венозной связки (аранциева
протока) к середине левого края печени. По Г.И, Сонтолову (1972), количество
сегментов постоянно и равно 8, независимо от характера ветвления воротной
вены. Индивидуальная изменчивость их проявляется в рахіичии размеров, по¬
ложения и числа элементов глиссоновой ножки.
428и. Специальная частьРис. 15- 7. Различия уровня сегментарных и секторальных ветвей воротниковой вены в пра¬
вой половине печени (по Г.И. Сонголову): частная форма деления правой ветви (а); варианты ее
деления при отсутствии; долевой вены (б), секторальной правой латеральной (е), секторальной
правой парамедианиой (г), долевой и секторальной ветвей (д), обеих секторальных ветвей (е).I — правая парамедианная (секторальная); // — правая латеральная (секторальная); 5-S — сегмен¬
тарные; v.p. — ствол воротной вены; v.p.cf. — правая ветвь воротной; v.p.s. — левая ветвь воротной
вены. Стрелками показаны дополнительные уровни ответвления секторальных и сегментарных венСегменты печени (рис. 15.8) в левой половине (доле) принято обозначать как
I, II, III, IV, в правой - V, VI, VII, VIII.I сегмент (или дорсальная доля по А.П. Шапкиной) соответствует террито¬
рии хвостатой доли и хвостатого отростка. Чаще в него поступает кровь как из
пр:і I ч і. так и из левой ветви воротной вены, редко — только из левой. Этот сег-
МЄІ11 проецируется на висцеральную поверхность органа и граничит слева со II,
спереди — с IV, справа — с VII сегментами.II сегмент (дорсальный сегмент левой доли) всегда снабжается 1—2 ветвями
левой воротной, возникающими на границе ее поперечного и пупочного от¬
делов. III сепуіент (вентральный сегмент левой доли) имеет одну, редко — две
вены, которые берут начало от луковицы левой ветви воротной.II и III сегменты по величине примерно равны, граница между ними прохо¬
дит строго во фронтальной плоскости посередине левого латерального сектора.
15. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке429V 'g'Рис. 15.8. Сегментарное строение печени (по Г.И. Сонголову):
а — диафрагмальная поверхность: 6 — висцеральная поверхность.Римскими цифрами обозначены сегменты: 00' — срединная (междолевая) щель Rex-Cantlie;
SS’ — левая портальная; dd' — правая портальная; в — проекция сегментов на висцеральную по¬
верхность; г— на диафрагмальную поверхность. Штрих-пунктир — типичная проекция межсег-
ментарных границ. Заштрихованы участки зон, где наблюдаются различия размеров и границпроекции соседних сегментовОднако после 14 лет 111 сегмент растет более интенсивно, поэтому граница меж¬
ду ним и II сегментом смещается назад.IV сегмент (вентромедиальный сегмент левой половины печени) соответ¬
ствует зоне распределения ветвей воротной вены, отходящих от медиальной
поверхности ее пупочного отдела, у новорожденных он относительно большой.
Количество ветвей непостоянно и колеблется от 3 до 8 (чаще 4—6). Проекцион¬
ное поле этого сегмента на поверхность печени находится в пределах квадрат¬
ной доли, на диафрагмальной — между линиями прикрепления серповидной
связки слева и Rex-Cantlie справа.V сегмент (вентромедиальный сегмент правой половины печени) охватыва¬
ет территорию 1—3 ветвей правой парамедианной вены. Он граничит слева (по
П.10СК0СТИ главной междолевой щели) — с VI, сзади (по плоскости межсегмен-
тарной щели правого парамедианного сектора) — с VIII сегментами.
430//. Специальная частьЩель между V и VIII сегментами расположена по оси восходящей части пра¬
вой парамедианной вены. Проекционное поле V сегмента на диафрагмальной
поверхности правой доли занимает всю ее вентральную часть, на висцеральной
представляет собой треугольной формы участок кнаружи от правого края ложа
желчного пузыря.VI сегмент (вентролатеральный сегмент правой половины печени) получает
кровь по 1—3 ветвям, отходящим от правой латеральной вены, правой ветви во¬
ротной или непосредственно от ее основного ствола.Малососудистая щель между VT и VII сегментами лежит строго во фронталь¬
ной плоскости посередине между передним и задним краями правой половины
печени, он (VI сегмент) граничит слева по плоскости правой воротной щели с V
по VII — дорсолатеральный сегмент правой половины печени — обеспечивают2-3-я ветви правой воротной вены или ее основного ствола, граница его с VIII
проходит по правой портальной щели.VIII — дорсомедиальный сегмент правой половины печени — занимает об¬
ласть ветвления 1—3-й ветвей правой парамедианной вены (чаще), правой ветви
воротной или правой латеральной вены. Во всех возрастных группах он самый
большой, проецируется только на диафрагмальную поверхность печени и гра¬
ничит слева с IV, справа — с VII и спереди — с Vсегментами.Желчный пузырь {vesica fellea). Форма органа разнообразна (рис. 15.9), наи¬
более часто встречается цилиндрическая или грушевидная, реже — веретено¬
образная и S-образная, последняя нередко связана с необычным положением
пузырной артерии. При цилиндрической и веретенообразной формах наблю¬
дается мещкообразное выпячивание стенки в области шейки. Своим слепым
концом он обращен назад и прикрывает пузырный проток, а в некоторых слу¬
чаях — общий печеночный и даже общий желчный.Желчный пузырь в большинстве случаев полностью скрыт печенью, что за¬
трудняет его пальпаторное и рентгенолопріеское обследование. Ложе пузыря
может быть мелким или глубоким. Первое обычно имеет невысокие, пологие
края, нижняя полуокружность пузыря заметно выдается над поверхностью пече¬
ни, складка брюшины (с печени на пузырь) определяется хорошо. Для глубокого
ложа свойственны высокие края, плотно охватываюшде орган и скрывающие его
с боков и частью снизу. В таких случаях для осмотра пузыря необходимо раздви¬
нуть его ложе.Рис. 15.9. Различия формы желчного пузыря: а — цилиндрическая;
б — грушевидная; в — веретенообразная; г — S-образная
15. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке431Рис. 15.10. Внепеченочное поло¬
жение дна и части тела желчного
пузыря: 1 — vesica fellea \ 2 — ductus
hepaticus', З — duodenum-, 4~v. por¬
ta-, 5-а. hepatica propriaПодобное скрытое положение органа от¬
носят к внутрипеченочному, однако внутри-
печеночной локализацией пузыря правильнее
считать такую, когда он погружен в паренхиму
печени и дня доступа к нему последнюю надо
рассечь (рис, 15.10),Проекция пузыря на переднюю брюшную
стенку на уровне реберной дуги соответствует
точке, лежащей на 0,5 см медиальнее правой
среднеключичной линии. Положение пузыря
по отношению к брюшинному покрову харак¬
теризуется непостоянством величины его pars
nuda, поперечные размеры последней могут
составлять ‘Д—’Д часть его окружности. Вне-
брюшинное поле распространяется от шейки
до дна или только до середины тела пузыря. Снизу пузырь соприкасается с по¬
перечной ободочной кишкой и с петлями тонкой кишки.Размеры пузыря (умеренно наполненного) весьма различны: длина — от 1,4
до 5,7 см, ширина — от 0,5 до 1,6 см. Короткий пузырь может сочетаться с отно¬
сительно большой печенью и наоборот.Связки. Иногда определяется Ug. cysticocolicum (рис. 15.11), содержащая со¬
суды. Наличие этой связки обусловливает необычное положение поперечной
ободочной кишки и затрудняет доступ к желчному пузырю, желчным протокам
и двенадцатиперстной кишке.Кровоснабжение желчного пузыря осуществляется пузырной артерией, отхо¬
дящей от правой ветви печеночной позади общего печеночного протока. Она на¬
правляется к боковым отделам шейки пузыря, где и разветвляется. В некоторых
случаях одна из ветвей проходит снизу, поперек шейки, огибая ее в виде кольца
(с возрастом такой сосуд может явиться причиной сдавления желчного хода).
Нередко она имеет другие источники (рис. 15.12). Наряду с основной, встреча¬
ются добавочные пузырные артерии, которые ответвляются от любой из арте¬
рий, заложенной в % hepatoduodenale, поэтому и топография их непостоянна.Пузырные вены (1-2) сопровождают одноименную артерию и впадают
в правую ветвь, основной ствол или левую ветвь V. portae. Часть крови оттекаета бfttc. 15.11. Различия пузырно-толстокишечной связки; а — с одной стороны; б — с двух сторон
432II. Специальная частьРис. 15.12. Различия положения пузырной артерии в печеночно-двенадцатиперстной связке:а — артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной; б — от верхней брыжеечной; в — от
правой ветви печеночной; г— от собственно печеночной; д — две пузырные артерии от правойветви печеночной артерии.1 — а. hepatica communis] 2-а. hepatica propria-, З — ramus sinister, 4 — ramus dexter,5 —V. porta; 6-а. gastroduodenaiis\ 7-а. cystica; 8 ~ a. mesenterica superiorчерез венозные пути, находящиеся в соединительнотканной прослойке между
пузырем и печенью и внедряющиеся непосредственно в ткань последней.Нервы к желчному пузырю отходят от печеночного сплетения и распростра¬
няются на его стенках преимущественно по ходу пузырной артерии.Внепеченочные желчные протоки. Отток желчи в общий печеночный про¬
ток совершается по долевым желчным ходам. Общий печеночный проток чаще
формируется из двух — правого и левого долевых. Нередко в его образовании
принимают участие три, четыре и пять истоков, представляющих собой секто¬
ральные и сегментарные желчные ходы. Левый долевой проток, как правило,
(98%) формируется из двух и редко — из трех желчных ходов. В отличие от пра-
15. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке433ВОЙ анатомической половины печени распределение желчных путей в левой ха¬
рактеризуется относительно большим постоянством. OlTOK желчи от хвостатой
лоли (I сегмента) чаше (81%) совершается в оба долевых желчных хода, а в не¬
которых случаях — только в правый или только в левый.Общий печеночный проток {ductus hepaticus communis) имеет длину от 0,5
до 1,8 см, чаше бывает одной длины и диаметра с пузырным. Иногда оба прото¬
ка идут, тесно прилегая іхруг к другу, при этом пузырный лежит поверхностнее
общего печеночного, в других сл>'чаях между ними находятся правая печеноч¬
ная и пузырная артерии. Формирование ductus hepaticus communis из правого и
левого печеночных происходит на уровне бифуркации воротной вены. В не¬
которых случаях в его образовании принимают участие дополнительные желч¬
ные ходы, чаще один — из левой, два — из правой долей печени, они впадают
в проксимальную его часть, а иногда в общий желчный и пузырный протоки.
Повреждение и перевязка такого протока могут привести к затруднению оттока
желчи из соответствующего сегмента. Редко встречается обратное расположе¬
ние желчных сосудов: пузырь и его проток повернуты влево, а общий печеноч¬
ный — вправо. Во взаиморасположении протока с правой печеночной артерией
отмечаются два варианта; артерия пересекает его сзади или спереди.Пузырный проток {ductus cysticus) у новорожденных по длине варьирует от
0,2 до 1,8 см. Располагаясь в печеночно-двенадцатиперстной связке, он обыч¬
но в начальной части образует изгиб. Иногда изгиб едва намечается, иногда же
настолько отчетлив, что в протоке можно различить восходящее и нисходя¬
щее колено. Пузырный проток с общим печеночным соединяется под острым,
реже под прямым углом и перед слиянием иногда обвивает его в виде спирали
(рис. 15.13). Наиболее интенсивный рост протока наблюдается до 3 лет.711M"U I ■^ Рис. 15.13. Различия формирования общего желчного протока: а — параллельное располо¬
жение пузырного и общего печеночного протоков; б — протоки соединяются под острым углом;
в — пузырный проток перед слиянием обвивает общий печеночный! 5 Детскан оперативная хирурі ия
434 II. Специальная частьОбщий желчный проток {ductus choledochus) — длиной от 13 до 22 мм {pars
supraduodenatis и pars retroduodenalis относятся как 1:3). В lig. hepatoduodenalis
обычно расположены общий желчный проток справа, печеночная артерия —
слева, между ними — воротная вена. Иногда в свободном крае находятся во¬
ротная вена, правая печеночная или пузырная артерия (при атипичном воз¬
никновении), а впереди желчных ходов — дополнительные (сегментарные)
артериальные стволы к правой или левой доле печени.Кровоснабжение внепеченочных желчных протоков осуществляется по ар¬
териальным ветвям, отделяющимся от соседствующей с протоком более круп¬
ной артерии, в стенках протока они образуют тончайшие артериальные сети.
Вены располагаются по ходу соответствующих артерий.Лимфатические сосуды и лимфоузлы расположены слева в области шей¬
ки желчного пузыря, в начальной части пузырного, по ходу общего желчного
протока, общей печеночной артерии, позади головки поджелудочной железы.
Лимфатические узлы, находящиеся в печеночно-двенадцатиперстной связке,
иногда могут вызывать сдавление кровеносных и желчных сосудов и явиться
причиной нарушения кровообращения и оттока желчи.Пороки развития желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Врож¬
денные пороки развития желчного пузыря проявляются в увеличении числа,
в анома^тиях формы, размеров, положения органа. Обычно они сочетаются с
неправильным развитием и желчных ходов, возникают в результате полного
отсутствия или нарушения закладки и роста желчного пузыря и желчных хо¬
дов в эмбриогенезе. Некоторые из них приводят к резкому изменению функции
печени с развитием цирроза. Врожденные пороки желчного пузыря и желчных
протоков состав.тяют примерно 6—8% всех аномалий у человека.Аплазия (агенезия) желчного пузыря — полное его отсутствие. Желчные про¬
токи впадают в двенадцатиперстную кишку, частота порока, по данным аутоп¬
сий, — 1:7500.Гипоплазия желчного пузыря — резкое уменьшение всех размеров органа,
объем полости незначительный.Атрезия желчного пузыря — отсутствие полости желчного пузыря. Он пред¬
ставлен плотным фиброзным тяжом, не имеющим просвета. При этом желчные
ходы полностью или частично облитерированы.Удвоение желчного пузыря (рис. 15,14). Имеются два желчных пузыря, один
из них расположен в необычном для него месте: на левой доле (иногда в па¬
ренхиме) печени, в щели круглой связки, в стенке желудка. Удвоение желчного
пузыря — следствие или двух закладок органа, или расшепления (продольно¬
го, поперечного) одной закладки в эмбриогенезе. Каждый пузырь имеет свой
проток, впадающий в общий желчный самостоятельно, в некоторых случаях —
предварительно объединивщись с соседним. Иногда от желчного пузыря отде¬
ляются 2 пузырных протока, каждый из которых впадает в общий желчный.Дивертикул желчного пузыря — мешкообразное выпячивание его стенки.
Возникает в случаях сдавления стеніси пузыря эмбриональным тяжем или при
наличии дефекта в мышечной оболочке органа.Аномалии расположения (дистопии) желчного пузыря (рис. 15.15). Орган име¬
ет необычную локализацию: в области левой доли, задней поверхности печени,
в поперечной борозде (поперечное положение), в круглой связке, к аномалиям
относят также внутрипеченочное положение пузыря и так называемый бл>'жда-
ющий желчный пузырь, т.е. пузырь, имеющий брыжейку.
15. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке435Рис. 15.14. В|щы удвоения желчного пузыря {по Г.А. Баирову)Рис. 15.15. Сочетание атрезии желчного протока с неправильной формой, дистопией
желчного пузыря и аномалийным впадением печеночного протока в желчный пузырь;1 — правая; 2— квадратная; 3 — левая доли печени; 4 — воротная вена; 5 — общая печеночная
артерия (позади вены); 6 — желчный пузырь; 7 ~ печеночный проток; 8 — ямка желчного пузыря
436 //. Специальная частьВрожденные пороки внепеченочных желчных протоков по своему анатоми¬
ческому проявлению весьма разнообразны. Чаще они сочетаются с аномалиями
желчного пузыря и других органов.Атрезии желчных протоков характеризуются отсутствием в них просвета,
что связано с нарушением эмбриогенеза на стадии реканализации желчных
протоков. Существует и другая точка зрения: атрезия желчных ходов наступает
в результате внутриутробно перенесенного перитонита с образованием спаек в
области печеночно-двенадцатиперстной связки и ворот печени. Встречаются
нечасто — 1 на 20—30 тыс. новорожденных.Различают атрезию:1) внепеченочных желчных ходов:а) включая желчный пузырь;б) с уменьшенным желчным пузырем;в) с увеличенным желчным пузырем;2) общего желчного протока;3) общего печеночного протока;4) правого, левого печеночного, пузырного протоков;5) внутрипеченочных желчных ходов (рис. 15.16).Гипоплазия желчных протоков — аномалия, при которой желчные протоки
на одном из своих участков представлены плотным тонким тяжем, имеющим
незначительный просвет, что затрудняет эвакуацию желчи и может привести
к развитию билиарного цирроза печени.Врожденное расширение — киста общего желчного протока. Причиной воз¬
никновения может быть слабое развитие или полное отсутствие мышечного
слоя в стенках протока, наличие сужения в его дистальной части, образования
вентильного клапана. В таких наблюдениях проток переполнен желчью, по вне¬
шнему виду похож на атипичный желчный пузырь, лежащий между листками
печеночно-двенадцатиперстной связки. Он резко расширен в поперечнике,
имеет неправильные, округлые очертания, тонкие стенки, напряжен. При на¬
личии клапана он периодически опорожняется.Врожденные дивертикулы желчных протоков могут быть единичными и мно¬
жественными, локализуются по ходу общего печеночного и общего желчно¬
го протоков, в общем желчном протоке чаще развиваются в pars retro- и pars
intraduodenalis. Возникают дивертикулы в результате слабого развития или пол¬
ного отсутствия на данном участке мышечного слоя стенки протока. Размеры
дивертикулов — от просяного зерна и больше.Врожденные аномалии желчного пузыря и внепеченочных желчных прото¬
ков сопровождаются характерными изменениями хирургической анатомии в
области печеночно-двенадцатиперстной связки, ворот и висцеральной поверх¬
ности печени. В больщинстве случаев аномалийные желчный пузырь и желч¬
ные протоки окружены плотным слоем фиброзной ткани, которая отодвигает
от них брющину, что затрудняет их распознавание. Ворота печени расщирены,
открытого типа, шель круглой связки зияет, однако к содержимому ворот по¬
дойти трудно из-за многочисленных тяжей между воротами печени и двенад¬
цатиперстной кишкой. Иногда присутствует пузырно-толстокишечная связка.
Аномалийный желчный пузырь и желчные ходы обычно сочетаются с атипич¬
ной печеночной артерией, наличием добавочных правой печеночной и пузыр-
15. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке437Ptic. 15.16. Виды недоразвития наружных желчных путей (по Г.А. Баирову): а — атрезия дисталь¬
ной части общего желчного протока; б — атрезия желчного пузыря и дистального отдела общего
желчного протока; в — атрезия желчного пузыря и всего общего желчного протока; г — атрезия всех
наружных желчных протоков при наличии желчного пузыря; д — атрезия печеночных протоков при на¬
личии желчного пузыря и общего желчного протока; є — атрезия всех наружных желчных протоков и
желчного пузыря; ж — атрезия наружных и внутрипеченочных желчных протоков при наличии желчно¬
го пузыря; 3 — атрезия наружных и внутрипеченочных желчных протоков при наличии желчного пузы¬
ря и общего желчного протока; и — атрезия внутрипеченочных и всех наружных желчных протоковНОЙ артерий. При этом артериальные сосуды могут находиться позади воротной
вены. По ходу печеночной артерии и ее ветвей в большинстве наблюдений об¬
наруживаются лимфатические узлы, иногда они располагаются в виде цепочки,
некоторые из них имеют значительные размеры. На висцеральной поверхности
печени определяются добавочные борозды, вырезки. Сама печень больших раз¬
меров, темного цвета.
438 //. Специальная частьСелезенка (lien){ММ. Орлов)Эмбриогенез. Зачаток селезенки обнаруживается у эмбриона на 5-й неделе
развития в задней стенке сальника у большой кривизны желудка, когда про¬
исходит агрегация мезенхимальных клеток между двумя слоями верхней части
дорсального мезогастрия. Эти агрегации клеток формируются одновременно
в нескольких областях и в последующем сливаются.Мезснхіімаїьнне клетки образуют соединительнотканный остов селезенки, ко¬
торый создает систему лакун, содержащих эритроциты и стволовые элементы крови.На 3-м месяце растущая селезенка начинает отграничиваться от стенки
сальника. Связь с последним сохраняется только в том месте, где в дальнейшем
развиваются ворота селезенки.С формированием сальниковой сумки часть дорсального мезогастрия сли¬
вается с брюшиной задней стенки живота. Положение селезенки становится
интраперитонеальное, но сохраняется связь с задней стенкой брюшной полости
у места прикрепления к ней диафрагмы, а вентрально — с желудком.После отделения от стенки сальника на внутреннем и наружном краях се¬
лезенки появляются вырезки, а на передней и задней поверхности — борозды.
Иногда они так глубоки, что могут полностью отделить часть органа, формируя
добавочные селезенки (Gentry L. и соавт., 1982). С ростом плода глубина борозд
уменьшается, но они не исчезают и сохраняются после рождения, придавая ор¬
гану дольчатый вид (Dreyer В., 1961).Дифференциация селезеночной ткани начинается на 7-й неделе внутриут¬
робной жизни, В начале развивается строма селезенки — капсула и трабекулы,
а позднее — паренхима. Дифференциация ее на белую и красную пульпу проис¬
ходит на 7-м месяце развития.Возрастные особенности. Селезенка может иметь эллипсовидную, полулун¬
ную или треугольную форму.Диафрагмальная поверхность органа выпуклая, обращена кнаружи, квер¬
ху и кзади, соприкасается с диафрагмой. Висцеральная поверхность обращена
внутрь, имеет продольное углубление — ворота селезенки, которые разделяют ее
на 3 части: желудочную, расположенную кпереди и соприкасающуюся с задней
поверхностью дна и тела желудка (у новорожденных участок этой поверхности
селезенки в ее нижнем отделе прилегает к хвосту поджелудочной железы), по¬
чечную, лежащую кзади от ворот и прилегающую к верхнему полюсу левой поч¬
ки и левому надпочечнику, и ободочную поверхность — небольшую площадку
на переднем конце селезенки, контактирующую с левым изгибом ободочной
кишки и селезеночно-почечной связкой.Края селезенки ровные или извилистые, всегда имеют от 1 до 4 вырезок,
различных по глубине и форме. Некоторые вырезки продолжаются на диафраг¬
мальную поверхность, сливаясь с бороздами, которые пересекают диафраг¬
мальную поверхность селезенки косо, поперечно, придавая ей дольчатый вид
(рис. 15.17). Глубина их варьирует от О, I до 0,6 см, д,тина — до 3,7 см, число не
превышает 4. На висцеральной поверхности имеются бороздки, но неглубокие,
короткие, некоторые из них достигают ворот.Брюшина покрьгеает селезенку со всех сторон, кроме ворот. Серозный покров
плотно прилежит к фиброзной капсуле. Капсула тонкая, полупрозрачная, весьма
/5. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке439Рис. 15.17. Индивидуальные различия внешнего строения селезенки;а — краевые вырезки; 6 — бороздки на диафрагмальной поверхностизііастичная, легко отделяется от паренхимы. Брюшинные складки-связки подхо¬
дят к соседним органам и удерживают селезенку в определенном положении: же-
л}'дочно-селезеночная (lig. gastrolienalis) идет к большой кривизне и дну желудка,
диафрагмально-селезеночная {lig. кгепісоНепаІіч) — к диафрагме, ноджелудочно-
селезеночная (%. pancreaticolienalis) — к поджелудочной железе, ободочно-селезе¬
ночно-диафрагмальная, или подвешивающая селезенку связка, отходит от нижней
поверхности диафрагмы и прикрепляется к левому углу поперечной ободочной
кишки, образуя карман, в который ^^ттирастся передний конец селезенки.Размеры селезенки непостоянны и изменяются с возрастом (табл. 15.1).Селезенка проецируется между IX и XI ребрами. При высоком положении
она находится между VIII и X, при низком — между X и XII ребрами. Направле¬
ние продольной оси селезенки у новорожденных и детей младшего возраста бо¬
лее горизонтальное, у старших — косое. Задний конец (верхний полюс) органа
отделен от диафрагмы левой долей печени, что характерно для новорожденных
и грудных детей. Нередко встречаются добавочные селезенки округлой формы,
диаметром до 1 см, которые располагаются в воротах селезенки, в желудочно¬
селезеночной связке, иногда их обнаруживают в большом сальнике или в бры¬
жейке поперечной ободочной кишки.Кровоснабжение с&^езенки осушествляется селезеночной артерией (а. Иепа-
lis), которая является ветвью чревного ствола и проходит позади верхнего края
поджелудочной железы, отдавая ветви к последней, дну желудка и большому
сальнику. Деление ее по магистральному или рассыпному типу происходит в
промежутке между хвостом поджелудочной железы и селезенкой, реже — в во¬
ротах или в области хвоста поджелудочной железы (рис. 15.18).Таблица 15.1Возрастные различия размеров селезенкиВозрастные группыРазмеры, смдлинаширинатолщинаНоворожденные2,3-4,62.1-3,50,9-2,1Младший возраст5,7-6,23,2-4,52,3-3,5Старший возраст (до 14 лет)7,1-10,25,1-7,13,7-5.1
440И. Специальная частьРис. 15.18. Индивидуальные различия места деления основного ствола селезеночной артерии:а — в воротах селезенки; б — в области хвоста поджелудочной железыПри магистральном типе строения основной ствол селезеночной артерии,
подойдя к воротам органа, делает дугообразный изгиб и направляется назад и
вверх, последовательно отдавая 2-4 ветви, одна из которых в области заднего
края ворот селезенки внедряется в ее паренхиму в виде концевой ветви основ¬
ного ствола.При рассыпном типе деления селезеночная артерия распадается на 2—3 почти
равные по диаметру ветви. От основного ствола а. НепаШ обычно в области хвостаподжелудочной железы отделяются полюс¬
ные ветви, которые идут чаще к переднему,
реже к заднему концу селезенки, где погру¬
жаются в ее паренхиму вне ворот, не отдавая
боковых ветвей. Короткие артерии желудка
(аа. gastricae breves) отходят от а. lienalis и ее
ветвей, распределяясь на протяжении желу¬
дочно-селезеночной связки, число их варьи¬
рует от 2 до 5. Левая желудочно-сальниковая
артерия {а. gastroepiploica sinistra) чаще отхо¬
дит от основного ствола селезеночной арте¬
рии, реже от ее передней ветви.и нтраорганные сосуды селезенки образу¬
ются делением а. lienalis в ее воротах на ветви
первого и второго порядка. Последние, раз¬
деляясь на мелкие веточки, расходятся в раз¬
ных направлениях, достигая периферических
отделов селезенки (рис. 15.19). Они занимают
отдельные объемные участки органа — арте-Рис. ts.ia. Интраорганныв отделы Риальные сегменты, которые объединены в
сосудистого русла селезенки: 1 — более Крупный комплекс — зону, источни-З^Тдаферичесш"^; 4-“|ртериаль: кровоснабжения которой служит ветвь
ный сегмент; 5 — артериальная зона первого ПОрЯДКа и ЄЄ разветвления.
15. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке441Количество зон в селезенке варьирует от 2 до 4 и находится в связи с ти¬
пом делені-ія селезеночной артерии: при магистральном типе чаше имеются
3 зоны — передняя, срединная и задняя, первые две содержат по два, задняя —
три сегмента; при рассыпном — чаще встречаются 2 реже — 3 зоны. В первом
случае наблюдается бифуркация, во втором — трифуркация селезеночной арте¬
рии (рис. 15.20).Каждая зона всегда состоит из двух сегментов. Положение зон в селезенке
последовательное — от переднего к заднему ее концу. Зоны отделяются друг от
друга малососудистьтми промежутками, ширина которых варьирует от 4 до 9 мм.
Через каждый межзональный промежуток из одной зоны в другую переходят
мелкие сосудистые веточки, поэтому изолированность сосудистых зон весьма
относительна. Проекция межзональных промежутков на диафрагмальную по¬
верхность органа обычно совпадает с имеющимися на ней бороздками, которые
могут служить ориентирами для определения межзональных малососудистых
промежутков (рис. 15.21). Межзональным промежуткам также соответствуют
глубокие (не менее 8 мм) вырезки на краях селезенки.Венозный отток происходит по селезеночной вене (v. lienalis), которая со¬
провождает одноименную артерию и впадает в v. portae.Лимфатические сосуды селезенки располагаются под капсулой и в перифе¬
рическом отделе паренхимы. Выйдя из пульпы, они у ворот селезенки впадают
в поджелудочно-селезеночные лимфатические узлы, которые располагаются на
всем пути селезеночной вены до чревных лимфатических узлов.Иннервация се^іезеики осуществляется ветвями чревного сплетения и право¬
го блуждающего нерва, которые по ходу кровеносных сосудов образуют селезе¬
ночное нервное сплетение и проникают в ткань селезенки.Рис. 15.20. Е^аимосвязь количества зон селезенки и формы ветвления селезеночной артерии(коррозионные препараты): а — две зоны при бифуркации; б — три зоны при трифуркации селе¬
зеночной артерии
442//, Специальная частьРис. 15,21. Проекция межзональных промежутков на диафрагмальную поверхность селезенки(сопоставление сосудистого слепка органа с первоначальной его формой); а — селезенка; б — еекоррозионный препарат (схема).СА— селезеночная артерия, ВЗ, СЗ, ИЗ — зональные артерии, СГ — сегментарные артерии;
МБ — межзональные бороздки; МП — межзональные (малососудистые) промежутки15.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ{Г.А. Баиров, А.Я. Шамис)15.2.1. ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИОперативные доступыДоступы при операциях на печени и желчных ходах разнообразны, однако
у детей из-за присущей им эластичности грудной клетки, а также большой под¬
вижности печени вследствие наличия длинных и растяжимых печеночных свя¬
зок обычно ограничиваются брюшными доступами. При правосторонних резек¬
циях печени применимы доступы Федорова, Кера, Рио-Бранко, при операциях
на левой половине печени — верхняя срединная лапаротомия (см. рис. 14.12).
Любой из этих доступов после ревизии печени может быть дополнен цродоль-
15. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке 443ной нижней срединной стерномедиастинотомией, что бывает необходимым
при удалении одной из половин печени или ири парамедианных лобэктомиях.Пункция печениПоказания. Чрескожная чреспеченочная холангиография, биопсия печени
при дифференциальной диагностике желтухи и морфологической оценке со¬
стояния печени.Положение больного', на спине (при заднем экстраперитонеальном доступе —
на животе).Обезболивание: наркоз.Техника чрескожной чреспеченочной холангиографии. Пункцию выполняют иг¬
лой до 1 мм диаметром, длиной 10—15 см и с хорошо подобранным мандреном.При переднем доступе пункцию производят в точке, расположенной на3-5 см правее срединной линии, несколько ниже реберной дуги. Иглу направ¬
ляют спереди назад под углом 45° к поверхности тела и проводят через брюш-
н>то стенку, а затем вводят в печень на глубину 6-Ю см (во время дыхательной
паузы).При боковом доступе пункцию выполняют в девятом межреберьс по средней
подмышечной линии. Иглу направляют строго перпендикулярно сагиттальной
плоскости и проводят на глубину 8-10 см.При заднем экстраперитонеальном доступе пункцию производят по нижне¬
му краю XI ребра, отступив на 6—8 см от линии остистых отростков, и, несколько
наклоняя иглу вверх, вводят ее в печень на 8—10 см. После этого из иглы извле¬
кают мандрен, присоединяют шприц, заполненный 0,25% раствором новокаи¬
на. В шприце создают отрицательное давление и медленно подтягивают иглу из
печени. Засасывание в шприц желчи свидетельствует о нахождении конца иглы
в просвете внутрипеченочного желґчного протока.Техника чрескожной биопсии печени. Пункцию печени производят иглой
с диаметром 1-2 мм, длиной 7-8 см и срезанным концом под углом 45’. Прокол
кожи выполняют в девятом межреберье справа по средней подмышечной линии
(при боковом доступе) или справа несколько ниже реберной дуги (передний до¬
ступ). После прокола кожи и передней брюшной стенки иглу быстрыми толч¬
ками вводят в паренхиму печени на глубину 3—4 см. Затем медленно извлекают
иглу, создавая в ней присоединенным шприцем отрицательное давление, что
позволяет изв.іечь пунктат.Шов ПЕЧЕНИПоказания. Ранения печени и закрытая травма.Положение больного: на спине, под поясницу подложен валик.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Производят послойный разрез передней брюшной стенки
по Федорову, отступив от правой реберной дуги на 2—4 см, открывающий луч¬
ший доступ для ревизии печени. По вскрытии брюшной полости отсосом или
влажными марлевыми салфетками удаляют кровь и кровяные сгустки. Произ¬
водят тшательный осмотр органа и уточняют место и степень его повреждения.
Обнаруженную рану печени закрывают в зависимости от ее характера разными
приемами (рис. 15.22).
444II. Специальная частьРис. 15.22. Шов печени при различных видах ее повреждения: а — края раны сведены от¬
дельными узловыми швами; б — наложены два ряда швов (по обеим сторонам раны), противо¬
положные нити которых связаны; в-д — обкалывающий шов Кузнецова—Панского или Girdano;е — пластика раны печени сальникомРану с ровными краями (у детей встречается наиболее часто) зашивают от¬
дельными шелковыми швами. Шов необходимо наложить так, чтобы он про¬
ходил поперечно по отношению к печеночным сосудам. Прокол делают круг¬
лой иглой, отступив на 1,5 см от краев раны. Края сближают, после чего нити
завязывают. Если рана проходит поперечно к внутрипеченочным сосудам, то
рекомендуют наложение двух рядов швов (по обеим сторонам раны), противо¬
положные нити которых затем завязывают. Кровоточащие отдельные крупные
сосуды до зашивания раны обкалывают и перевязывают по упрощенной мето¬
дике, разработанной М.М. Кузнецовым и Ю.Р. Пенским (1894).При ранах печени больших размеров, когда не удается достаточно сбли¬
зить ее края, рекомендуют пользоваться тампонадой раны сальником на ножке.
Сальник вводят в рану, после чего накладывают фиксирующий узловой кетгу-
товый шов печени, но без раздавливания ее паренхимы. Тампонаду раны пече¬
ни мышцей у детей обычно не применяют.В слу^їаях повреждения верхней поверхности печени для гемостаза пользу¬
ются приемом Г.Ф. Николаева: печень фиксируют несколькими швами к диа¬
фрагме. Убедившись, что паренхиматозное кровотечение остановлено, в рану
печени засыпают сухие антибиотики, смешанные с гемостатической губкой.
Брюшную полость послойно закрывают наглухо. При значительных ранах пе¬
чени в брюшной полости оставляют на 3—4 дня марлевый тонкий тампон и для
повторного введения антибиотиков — резиновый дренаж (введенный через до¬
полнительный разрез в поясничной области справа).
15, Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке445Резекция печениПоказания. Опухоли печени, травма с повреждением крупных сосудов
и внутриорганных желчных ходов.Положение больного: на спине с подложенным под поясницу валиком.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника правосторонней гемигепатэктомии. Брюшную полость вскрывают
типичным доступом (Федорова, Кера, Рио-Бранко).После ревизии печени определяют границы удаляемой половины, которые
проходят по нижней поверхности органа соответственно линии Рекс—Кантля,
а на диафрагмальной поверхности печени — по линии, соединяющей середину
ямки желчного пузыря с местом впадения правой печеночной вены в нижнюю
полую (плоскость, соединяющая эти линии, — главная фиссура печени). Резек¬
цию проводят в определенной последовательности. Сначала мобилизуют пе¬
чень. Для этого пересекают кр^тлую связку (между зажимами) и серповидную,
последнюю отсекают как можно ближе к печени (рис. 15,23).Потягиванием за эти связки печень выводят кпереди, после чего рассека¬
ют правую треугольную и правую часть венечной связки. Последнюю выделя¬
ют особенно осторожно, так как в медиальной ее части брюшина переходит на
нижнюю полую и печеночные вены. Заднюю поверхность печени осторожными
движениями тупо отделяют от прилежащей к ней диафрагмы.После этого выделяют сосудисто-секреторные элементы в воротах печени.
Печень подтягивают в рану за зажимы, наложенные на круглую и серповидную
связки, отводят вверх.При открытой форме ворот раздельное выделение и перевязка правььч вет¬
вей воротной вены, печеночных артерий и желчного протока возможны после
продольного рассечения соединительнотканной воротной пластинки.При закрытой форме ворот применяют методику Ш ап кина: по ходу правой
сосудисто-секреторной ножки осторожно отслаивают ткань печени и проводят
зажим.Рис. 15.23. Правосторонняя гемигепатэктомия.Пересечение венечной связки при мобилизации печени
446II. Специальная частьЗатем ткань печени над ним прошивают двумя лигатурами и пересекают
(рис. 15.24). Этот прием может быть повторен 2—3 раза, до полного выделения
сосудов и протока из покрываюшсй их печеночной паренхимы.Рис. 15.24. Выделение сосудисто-секреторной ножки при закрытой форме ворот(по B.C. Шапкину): а-г — этапы операцииПри промежуточной форме ворот рассекают мешающую вьшелению правой
сосудисто-секреторной ножки ткань печени, как бы продолжая направление
поперечной воротной борозды, и раскрывают эту рану печени ретракторами,
обнажая и оттягивая от паренхимы на большом протяжении правые стволы со¬
судов и протока.Первой перевязывают и пересекают правую печеночную артерию, после чего
вся правая половина печени темнеет. Если изменения цвета на каком-то участ¬
ке не происходит, значит имеется атипично отходящая артерия (чаще всего пра¬
вая парамедианная), которую находят, перевязывают и пересекают. Затем пере¬
вязывают правую воротную вену и правый печеночный проток (рис. 15.25, а).Раздельная перевязка сосудов и протока не всегда удается у детей до 1 года,
так как диаметр артерии и протока у них очень мал, и отделение их от воротной
вены связано с опасностью ранения этих трубчатых структур. В таких случаях
перевязку правой сосудисто-секреторной ножки проводят экстракапсулярно:
все элементы вместе с клетчаткой и покрывающей их воротной пластинкой от¬
деляют от ткани печени и перевязывают двумя лигатурами, между которыми
псрссскают. Как крайнюю меру можно применять обкалывание сосудисто-сек¬
реторной ножки правой части печени через паренхиму.После этого приступают к вьщелению и перевязке печеночных вен
(рис. 15.25, б). Потягиванием за связки печень смещают вниз и влево. Внача¬
ле находят правую верхнюю печеночную вену. Она на небольшом протяжении
выступает над поверхностью печени перед впадением в нижнюю полую вену.
Ее осторожно отделяют от окружающей паренхимы. Свободный участок этой
вены бывает очень коротким, поэтому на него накладывают одну лигатуру,
15, Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке447/Vc. 15.25. Этапы правосторонней гемигепатэктомии; а — раздельное выделение сосудисто-
секрюторных элементов; б — выделение и перевязка правой печеночной вены; s — правая поло¬
вина печени удалена (видна сагиттальная вена)./ — правая воротная вена; 2 — правая печеночная артерия; 3 — правый печеночный проток.Печеночную артерию перевязывают и пересекаюта вместо второй производят прошивание через ткань печени. Между лигатура¬
ми вену рассекают.Отделение правой половины печени производят малой лопаточкой Буяль-
ского по границе между светлой и темной ее частями, отступив в сторону удаля¬
емой половины на 0,5 см. Это предупреждает повреждение сосудов и протоков
оставшейся части печени. Начинают разделение от переднего края органа пос¬
ле мобилизации правой половины желчного пузыря паратлельно линии Рек¬
са—Кантля. При последующей препаровке на глубине от 2 до 4 см от переднего
края в проекции главной фиссуры находят основной ствол сагиттальной вены.
Дальнеїтшее разделение печени ведут таким образом, чтобы сагиттаїьная вена
оставалась погруженной в ткань левой половины печени, а ветви, идущие к уда¬
ляемой части органа, перевязывают и пересекают. После полного разделения
печени по главной фиссуре отделяют правую половину органа от нижней полой
вены так, чтобы участок ткани оставался на ее стенке. Встречающиеся при тупом
разделении печеночной паренхимы мелкие сосуды лигируют или обшивают.После удаления правой половины печени производят тщательный гемостаз.
Кровоточащие мелкие сосуды осторожно захватывают зажимами по плоскости
раневой поверхности печени и перевязывают. В ряде случаев возможно неглу¬
бокое обшивание кровоточащих участков.Закрытие культи печени осуществляют подшиванием к ее краям диафраг¬
мы, желчного пузыря, остатков связочного аппарата и париетальной брюшины,
покрывающей околопеченочную клетчатк}^ Если анатомические особенности
не позволяют достаточно хорошо отграничить культю от брюшной полости вы¬
шеуказанным способом, то к ней дополнительно подшивают сальник на ножке.
448II. Специальная частьВ образованную около раневой поверхности органа щель через отдельный раз¬
рез в поясничной области вводят трубку, второй дренаж подводят в подпече-
ночное пространство.Техника левосторонней гемигепатэктомии. После ревизии печени опреде¬
ляют границы удаляемой половины органа, которые проходят по плоскости
срединной фиссуры. Операция состоит из тех же последовательных этапов, что
и удаление правой половины органа.Мобилизацию левой половины печени производят пересечением между
зажимами круглой и серповидной связок. Путем тракции печень отводят вниз
и вправо, после чего рассекают ножницами натянутые венечную и левую тре¬
угольную связки. При пересечении медиальной части венечной связки необ¬
ходимо убедиться в том, что в ней не проходит атипично расположенная левая
диафрагмальная вена. Найденный сосуд обшивают и перевязывают.Выделение сосудисто-секреторных элементов в воротах печени проводят
после рассечения воротной пластинки. Наиболее близко к поверхности распо¬
лагается левая печеночная артерия, несколько глубже и выше нее — печеноч¬
ный проток, а кзади — воротная вена (рис. 15.26, а).В псрв>то очередь перевязывают левую печеночную артерию, после чего ле¬
вая половина печени приобретает темную окраску. Если цвет IV сегмента (квад¬
ратной доли) не изменился, то его артериальное снабжение идет за счет бассей¬
на правой печеночной артерии (10-22%). Перевязку артерии IV сегмента при
таком варианте производят в последуюш[ем при разделении печени по главной
фиссуре.Перевязку печеночного протока проводят отдельно или совместно с левой
ветвью воротной вены. Левая ветвь воротной вены в 2—3 раза длиннее правой,
ее необходимо выделить на протяжении 1—2 см до борозды круглой связки,
так как при транспозиции сосудов справа налево правая парамедианная вена в1,5—2,2% отходит от левой воротной вены. Перевязку левой воротной вены при
таком варианте производят дистальнее места отхождения от нее правой параме-
дианной вены.Выделяют и перевязывают печеночные вены. Для этого печень оттягивают
вниз и вправо, после чего становится видна левая печеночная вена у места свое¬
го впадения в нижнюю полую. Ее отслаивают от ткани печени диссектором илиа бРис. 15.26. Левосторонняя гемигепатэктомия: а, 6 — этапы операции
15. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке449небольшим тупфером и перевязывают двумя лигатурами, дистальная из кото¬
рых при коротком стволе может быть прошивной. Перед лигированием левой
печеночной вены необходимо проконтролировать место ее слияния со средин¬
ной веной или перевязывать ее как можно ближе к удаляемой части органа. Это
связано с тем, что в половине случаев у детей левая печеночная вена перед своим
впадением в нижнюю полую вену сливается в один ствол с сагиттальной. Длина
общего ствола не превышает 0,5 см. Перевязка его грозит лишением опока из
средней кавальной доли печени. Чем старше ребенок, тем меньше вероятность
совместного впадения левой и срединной печеночных вен.Отделение левой половины печени проводят так же, как и при правосторон¬
ней гемигепатэктомии, по границе между светлой и темной ее частями, отсту¬
пив в сторону удаляемой половины на 0,5 см от главной фиссуры органа. Это
гарантирует от повреждения срединной печеночной вены, остающейся погру¬
женной в печеночную ткань правой половины печени.Разделение проводят тупым путем (лопаточкой Буяльского), а натягиваю¬
щиеся при этом медиальные притоки сагиттальной вены перевязывают и пере¬
секают. После отделения удаляемой части органа тщательно лигируют все кро¬
воточащие сосуды (рис. 15.26, б)-Закрытие культи печени при левосторонней гемигепатэктомии осуществля¬
ют подшиванием отдельными швами диафрагмы, малого и большого сальника.
Снизу раневую поверхность прикрывают левым краем желчного пузыря. К куль¬
те печени подводят один дренаж, а другой— в подпеченочное пространство.Техника левосторонней кавальной лобэктомии. После ревизии печени опреде¬
ляют границы удаляемой доли, которые на диафрагмальной поверхности пече¬
ни проходят по основанию серповидной связки, а на нижней — через борозды
круглой связки и венозного протока.Мобилизацию печени осущестатяют путем пересечения круглой связки как
можно ближе к передней брюшной стенке и серповидной связке у диафрагмы.
Затем рассекают левую треугольную и левую половину венечной связки.Вьщеление сосудисто-секреторных элементов в воротах печени прово¬
дят после подтягивания за связки печени вверх и вперед. Осматривают ворота
печени и борозду круглой связки, при наличии над ней мостика печеночной
паренхимы его прошивают двумя ли¬
гатурами и между ними пересекают.Затем сосудисто-секреторный пучок
борозды круглой связки тупо экстра-
капсулярно отделяют от левой каваль¬
ной доли, при оттягивании этой доли
тупферами или тупыми крючками
влево между ней и лежащей в бороз¬
де круглой связки левой парамедиан-
ной веной натягиваются и становятся
.хорошо видны расположенные кпе¬
реди сосуды и проток III сегмента, а
на уровне поперечной борозды сосу¬
дисто-секреторная ножка И сегмента ^5.2^ Левосторонняя навальная лоб-
. ^ эктомия. Выделение сосудисто-секреторных
(рис. 13.2/). ножек второго (а) и третьего (б) сегментов
450II. Специальная частьЛигирование сосудисто-секреторных ножек этих сегментов осуществляют
прошиванием через ткань печени. Иглу проводят, отступив на 0,5 см влево от
борозды круглой связки, что позволяет избежать ранения левой парамедианной
вены. Иногда к 111 и II сегментам отходят несколько мелких сосудов от полуок¬
ружности левой парамедианной вены, которые необходимо перевязать и пере¬
сечь.Выделение и перевязку левой печеночной вены производят так же, как и при
левосторонней гемигепатэктомии.Отделение левой кавальной доли печени проводят тупым путем по плоско¬
сти, лежащей параллельно левой кавальной фиссуре. Для этого, отступив на
0,5 см от борозды круглой связки влево, параллельно ей надсекают капсулу пе¬
чени и разделяют тупым путем ткань печени. При отделении левой кавальной
доли может наблюдаться небольшое кровотечение из мелких печеночных вен.
Эти сосуды лигируют.Закрытие культи печени при удалении левой кавальной доли производят
путем сшивания серповидной, круглой и остатков венечной связок. Брюшную
полость дренируют резиновой трубкой, подведенной к культе печени.Атипичная резекция печениАтипичную резекцию чаще всего производят при травме печени.Следует помнить об опасных зонах атипичной резекции у детей, в преде¬
лах которых при операции может быть повреждение сосудов остающейся час¬
ти печени (рис. 15.28). В правой половине печени наиболее опасным является
повреждение сосудисто-секреторной ножки парамедианной доли, после чего
большая у детей по размерам парамедианная доля лишается кровоснабжения.
Сосуды этой доли расположены у детей на 0,3-0,7 см правее линии Рекса —
Кантля, кпереди и выше ворот. Ранение может быть нанесено при клиновидной
резекции печени в области ямки желчного пузыря, если вершина клина идет до
ворот печени.Место деления правой латеральной вены
на ветви VI и VII сегмента также может быть
повреждено при атипичной клиновидной
резекции правого угла печени. Эта опас¬
ность возрастает при дугообразном типе
строения правой латеральной вены, от кото¬
рой в ее начале отходят ветви к VII сегмен¬
ту. При повреждении ее изгиба или места
бифуркации возникает некроз остающегося
заднего VII сегмента правой латеральной
доли печени.Третье опасное место — область борозды
круглой связки печени, в которой проходит
сосудисто-секреторная ножка левой параме¬
дианной и латеральной долей. При клино¬
видной резекции печени в месте отхождения
от нее круглой связки может быть ранен шшРис. 15.28. Опасные зоны при атипич¬
ных резекциях печени (заштрихова¬
ны). 1 — клиновидная резекция правого
угла печени: 2 — клиновидная резекция
печени в области желчного пузыря;
3— клиновидная резекция в области
борозды круглой связки печени
15. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке451перевязан слепой мешок левой парамедианной вены, вследствие чего часть III
н IV сегментов подвергается девитализации. Во избежание ранения левой пара¬
медианной вены швы наютадывают через ткань печени на 0,5— 1 см левее бороз¬
лы круглой связки.Все атипичные резекции можно разделить на поверхностные, краевые, кли¬
новидные, поперечные и резекции-вылущивания.Показания. Опухоли, повреждения печени, биопсия.Техника поверхностной резекции печени. Поверхностную резекцию применя¬
ют при расположении доброкачественной опухоли на поверхности печени. Ис¬
секают поверхностно новообразование. При этих резекциях не повреждаются
внутриорганные трубчатые структуры печени. Кровоточашую раневую поверх-
иость после удаления опухоли обкалывают по плоскости разреза печеночной
ткани и закрывают подшиванием связок, сальника или прилегающей частью
лиафрагмы.Техника краевой резекции. Краевые резекции наиболее просты, так как край
печени богат соединительнотканной стромой, меньше прорезывается и крово¬
точит. При прошивании печени вокруг места резекции применяют швы Кузне¬
цова—Пенского или Жордано. После отсечения участка печени раневую поверх¬
ность можно укрыть круглой связкой или сальником на ножке.Техника клиновидной резекции. Клиновидную резекцию чаще применяют
при локализации опухоли в области правого переднего угла печени или по ее
переднему краю. Иссечение участка печени производят после наложения ге-
мостатических швов. Укрытие дефекта при клиновидном иссечении достигает¬
ся гепатизацией — сшиванием краев раны.Клиновидные резекции применяют также для биопсии печени. Гемостати-
ческие шъы накладывает через один прокол иглой с двойной нитью. Каждую
нить завязывают под углом друг к другу (рис. 15.29), и между ними иссекают
участок печени.Рис. 15.29. Клиновидная биопсия печени;а — проведены двойные нити; б — лигатуры завязаны на две стороны.
Пунктиром обозначена граница резецируемого участка печени
452 //. Специальная часть15.2.2. УДАЛЕНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ {ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ)Показания. Пороки развития желчного пузыря, острый деструктивный,
калькулезный, хронический холецистит.Положение больного: на спине с подложенным под поясницу валиком.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Брюшную полость вскрывают разрезом Федорова или
Кохера в правом подреберье параллельно реберной дуге.Удаление желчного пузыря от шейки. В воротах печени мобилизуют пузыр¬
ную артерию, перевязывают и пересекают ее между двумя лигатурами. Далее
пузырный проток осторожно выделяют и перевязывают возможно ближе к об¬
щему желчному (0,5 см) двумя шелковыми лигатурами, а ближе к желчному
пузырю его пережимают зажимом Бильрота и пересекают между ним и лига¬
турами. Культи обрабатывают спиртовым раствором йода. После этого разрез
брюшинного листка печеночно-двенадцатиперстной связки продолжают в виде
двух полуовалов вокруг желчного пузыря. Лоскуты отсепаровывают, вылущива¬
ют пузырь и удаляют. Ложе его засыпают сухими антибиотиками и псритоїшзи-
руют лоскутом сальника.Удаление желчного пузыря от дна. Рассекают брюшинный листок, который
осторожно тупо сдвигают с пузыря. Пузырь в области дна захватывают оконча-
тым зажимом и, подтягивая кверху, отделяют от ложа тупым путем. Для моби¬
лизации пузырного протока пузырную артерию пересекают между лигатурами.
Затем ближе к общему желчному протоку накладывают две лигат^фы на ductus
cysticus, пересекают его между ними, и желчный пузырь удаляют. Ложе засьпта-
ют сухими антибиотиками, перитонизируют.После холецистэктомии через отдельный небольшой разрез в правой пояс¬
ничной области к культе пузырного протока подводят резиновую ниппельную
тру-бку (для введения антибиотиков) и тампон. Брюшную полость послойно за¬
шивают после введения антибиотиков.15.2.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
[АТРЕЗИИ) ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙУспех лечения зависит от своевременного проведения операции.Большинство хирургов считают детей операбельными при атрезии дисталь¬
ных oтдeJЮв наружных желчных протоков. Мы разработали операцию, повысив¬
шую возможность успеха вмешательства при так называемой неоперабельной
форме атрезии (при отсутствии всех наружных протоков). Характер оператив¬
ного вмешательства окончательно решается во время операции.Показания, Атрезия желчных путей. Операцию проводят в возрасте до 3 месяцев.Положение больного: на спине, под поясницу подкладывают тонкий валик.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Косой послойный разрез по Федорову длиной 7-9 см про¬
изводят справа параллельно реберной дуге, отступив от нее на 1,5—2 см. Вскры¬
вают послойно брюшную полость. Край печени, обычно оказывающийся ниже
уровня разреза передней брюшной стенки, оттягивают тупым крючком вверх,
после чего становится возможной ревизия наружных желчных протоков.
15. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке453Дальнейший ход операции зависит от формы атрезии, окончательно уста¬
навливаемой только во время хирургическотх) вмешательства. Это облегчается
■ведением в желчные ходы небольшого количества (около 1 мл) раствора ново-
жаина, подкрашенного метиленовым синим. В отдельных случаях для выясне¬
ния степени атрезии на операционном столе пользуются холангиографией, ДJ^я
вонтрастирования желчных протоков используют подогретое йодированное
масло или кардиотраст. Контрастирующее вещество вводят в желчный пузырь
путем пункции его тонкой иглой.Наличие одного из наружных желчных ходов позволяет создать соустье меж¬
ду ним и двенадцатиперстной кишкой. Некоторые хирурги образуют анастомоз
наружных желчных ходов с более подвижным желудком. Этот невыгодный путь
может быть использован только в исключительных случаях при плотно фикси¬
рованной двенадцатиперстной кишке.Соустье желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой показано при атре¬
зии общего желчного протока (рис. 15.30).Область операции изолируют узкими марлевыми полосками, пропитанны¬
ми раствором антибиотиков. Двенадцатиперстную кишку подтягивают кпереди
ж подшивают к желчному пузырю на протяжении 2,5—3 см 4—5 отдельными уз¬
ловыми швами, образуя первый ряд серо-серозных швов будущего анастомоза.
Дія предупреждения прокола слизистой оболочки истонченного пузыря и про¬
резывания швов применяют атравматические иглы. Затем вскрывают просвет
двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря на протяжении 2-2,5 см {а).
Заднюю полуокружность анастомоза сшивают краевым непрерывным швом (б),
после чего таким же швом соединяют переднюю полуокружность и укрепляют
ее вторым рядом серо-серозных швов (tf).Соустье общего желчного протока с двенадцатиперстной кишкой применяют
при атрезии дистального отдела общего желчного протока и желчного пузы¬
ря. Расширенную дистальную часть имеющегося желчного протока вьщеляют
на протяжении до 1,5 см и вершину его подшивают непрерывными серо-серо¬
зными швами к двенадцатиперстной кишке, образуя первый ряд пшов буду¬
щего анастомоза. Отступив от линии швов на 2—3 мм, узким остроконечнымРис. 15.30. Формирование соустья желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой:а — наложен первый ряд швов на заднюю губу анастомоза, вскрыт просвет желчного пузыря
и двенадцатиперстной кишки; 6 — сшивают задние губы анастомоза краевым непрерывным
швом; в — передние края анастомоза укреплены вторым рядом серо*серозных швов
454II. Специальная частьскальпелем вскрывают просвет протока и кишки (рис. 15.31, а). Длина разреза
не должна превышать диаметра протока.На задние губы анастомоза атравматическими иглами накладывают краевой не-
прерьгеный шов (рис. 15.31, б), после чего в просвет соустья вюдягг тонкую резино¬
вую трубку-дренаж длиной 2-3 см. Переднюю полуокружность анастомоза обш;его
желчного протока и двенадцатиперстной кишки соединяют тем же краевым швом
и накладывают завершающий второй ряд серо-серозных швов (рис. 15.31, €?).Соустье печеночных протоков с двенадцатиперстной кишкой производят при ат-
резии общего желчного протока и желчного пузыря. Отсепаровывают расширен¬
ные печеночные протоки правой и левой долей печени в проксимальном направле-
нии на 1,5-2 см. Двенадцатиперстную кишку подтягивают кпереди и подшивают
к мобилизованным протокам 4-5 серо-серозными швами тонкими атравматиче¬
скими иглами на возможно большем протяжении (первый ряд анастомоза). От¬
ступив на 2—3 мм от линии швов, вскрывают просвет кишки и протоков разрезом
не более 1 см (рис. 15.32, «), после чего накладьюают краевой непрерывный шов
(атравматическими иглами) на заднюю и переднюю полуокружности анастомоза
(рис. 15.32, б) и затем образуют второй ряд укрепляющих швов (рис. 15.32, в).Рис. 15.31. Образование соустья мемсду расширенным общим желчным протоком и две¬
надцатиперстной кишкой: а — наложен первый ряд серо-серозных швов; просветы желчного
протока и двенадцатиперстной кишки вскрыты; б — задние губы анастомоза сшивают непрерыв¬
ным швом; в — анастомоз завершен наложением серо-серозного шва на передние губы. В про¬
свете соустья оставлен тонкий резиновый дренаж (обозначен пунктиром)Рис. 15.32. Образование соустья печеночных протоков с двенадцатиперстной кишкой;а — наложен первый ряд швов на заднюю полуокружность анастомоза, вскрыты просветы рас¬
ширенной части печеночных протоков и двенадцатиперстной кишки; б — задние губы анастомоза
сшивают краевым непрерывным швом; в — передние края анастомоза укрепляют узловыми серо¬
серозными швами
15. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке 455Соустье внутрипеченочных желчных протоков в обеих долях печени с желудоч-
та-кишечньш трактом (по ГЛ. Баирову) применяют у детей при атрезии обоих
■еченочных желчных протоков. Левую долю печени анастомозируют с жслуд-
«0м, а правую долю — с двенадцатиперстной (при наличии рудиментарного
желчного пузыря) или с тощей кишкой.Соустье внутрипеченочных желчных протоков левой доли печени с желудком
вроизводится следующим образом. Переднюю стенку препилорического отде¬
ла желудка подшивают отдельными шелковыми швами на протяжении 4-5 см
к нижней поверхности средней части левой доли печени, отступая от ее перед¬
него края на 1,5-2 см. Над линией швов нижний край печени срезают с таким
їисчетом, чтобы образовалась рана овальной формы 2 х 1,5 см глубиной до 1 см.
В центре этой раны стилетом от троакара создают добавочный ход, идущий в
глубину печеночной ткани на 2—3 см. Вследствие цирроза печени кровотечение
при этом не бывает обильным и обьртно прекращается от временной тампона¬
ды раны марлевой салфеткой. В созданное троакаром отверстие вводят тонкую
даойную полиэтиленовую трубку-дренаж длиной до 3 см (рис. 15.33, а). Затем
просвет желудка вскрывают соответственно размерам раны печени, отступая от
линии первого ряда швов на 1 см. Стенку желудка по краю образованного отвер¬
стия подшивают через все слои отдельными кетгутовьтми швами к ткани печени
вокруг раны (рис. 15.33, б). Впереди анастомоз укрепляют вторым радом узловых
шелковых швов (рис. 15.33, в). Таким образом, рана печени с зияющими внугри-
печеночными протоками и дренажем оказывается открытой в просвет желудка.Рис 15.33. Образование соустья внутрипеченочных желчных протоков левой доли печени
с желудком; а — передняя стенка желудка подшита к нижней поверхности печени. Над линией
швов произведена краевая резекция печени, в центре образованной раны создан добавочный ход
в печеночную ткань, куда введена дренажная трубка; просвет желудка вскрыт; 6 — стенку желудка
подшивают узловыми кетгутовыми швами к ткани печени по окружности раны; а — передние губы
анастомоза укрепляют вторым рядом швов
456If. Специальная частьСоустье внутрипечепочных желчных протоков правой доли печени с двенад¬
цатиперстной кишкой применяют при сохранившемся желчном пузыре, стен¬
ки которого используют для создания анастомоза. Желчный пузырь на всем
протяжении подшивают к стенке їсишки непрерывным серо-серозным швом.
Несколько отступая от первой линии швов, пузырь вскрывают на протяжении1,5—2 см. Края его прошивают нитями-держалками и разводят (рис. 15.34, а).
Через дно пузыря троакаром наносят рану печеночной ткани в глубину на
2—3 см. Рану тупо слегка расширяют, и в нее заводят зажимом Бильрота тонкую
двойную полиэтиленовуютрубку-дренаж длиной до 3 см. Просвет кишки вскры¬
вают соответственно протяженности разреза на пузыре, после чего накладыва¬
ют кетгуговый шов на заднюю полуокружность анастомоза (рис. 15.34, 6). Вы¬
ступающий из раны печени конец дренажа проводят в просвет кишки и над ним
накладывают двухрядный шов на передний отдел анастомоза (рис. 15.34, в, г).Рис. 15.34. Образование соустья внутрипеченочных желчных протоков правой доли пе¬
чени с двенадцатиперстной кишкой при сохраненном рудиментарном желчном пузыре;а — желчный пузырь подшит к двенадцатиперстной кишке и продольно вскрыт; б — на задней стенке
пузыря образована рана, идуїцая в ткань печени, куда введен дренаж; вскрыт просвет двенадцати¬
перстной кишки; в — задние губы анастомоза сшиты непрерывным краевым швом; передние губы
сшивают над дренажем; г — вид соустья после второго ряда швов на переднюю губу анастомоза
15. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке457Соустье внутрипеченочных желчных протоков правой доли печени с тощей
іши/кой делают при отсутствии желчного пузыря. Берут петлю тощей кишки на
расстоянии 20—25 см от ее начала, проводят через созданное в брыжейке попе¬
речной ободочной кишки отверстие и подшивают узловыми шелковыми шва¬
ми на протяжении 4—5 см к нижней поверхности правой доли печени, отступая
от ее переднего края на 1,5 см. Нал линией швов образуют узкую рану печени
(3 X 1,5 см), которую углубляют в центре проколом до 2 см. После гемостаза
в глубину раны печени вводят тонкую полиэтиленовую трубку-дренаж. Затем
вскрывают просвет кишки и образуют соустье двухрядными шелковыми швами
(рис. 15.35) по методике, описанной выше дая анастомоза левой доли печени с
желудком. Операцию заканчивают наложением брауновского анастомоза. Это
добавочное соустье между приводящим и отводящим коленом тощей кишки
образуют на расстоянии 10—15 см от вершины петли, подшитой к печени. Края
отверстия в брьЕкейке поперечной ободочной кишки фиксируют к серозной
оболочке проведенной петли тощей кишки.Рис. 15.35. Образование соустья внутрипеченочных желчных протоков правой доли пече¬
ни с тощей кишкой; а — петля тощей кишки подшита к печени и в ней образована рака, через
которую в паренхиму печени введен дренаж. Вскрыт просвет кишки; б— стенка кишки подшита
отдельными кетгутовыми швами к печени по окружности раны; в — передние губы анастомоза ук¬
реплены вторым рядом швов
458 и. Специальная частьПосле окончания наложения анастомоза через отдельный прокол в правой
поясничной области к месту операции подводят ниппельную резиновую трубку
для введения антибиотиков и узкий марлевый тампон. Рану передней стенки
живота послойно зашивают наглухо.При полном отсутствии наружных желчных путей применяется также опе¬
рация Касаи; на участке 2 х 1,5 см в воротах печени удаляют фиброзные ткани,
сращения и капсулу печени. Освобожденный у^іасток анастомозируют с двенад¬
цатиперстной кишкой.15.2.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОМ РАСШИРЕНИИ («КИСТЕ»)ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКАПоказания. Наличие кисты.Положение больного: на спине, с подложенным под поясницу валиком.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника на,южения прямого анастомоза кистознорасширенного желчного про¬
тока с двенадцатиперстной кишкой. Разрезом по Федорову или верхним сре¬
динным вскрывают брюшную полость. Обнаруживают кисту, пунктируют ее,
и отсасывают содержимое. Частично иссекают стенку кисты, затем создают
двухрядный анастомоз между кистой и двенадцатиперстной кишкой шириной1,5-2 см. Удаляют желчный пузырь. Через отдельный разрез в правой пояс¬
ничной области к месту анастомоза подводят ниппельный резиновый дренаж и
тонкий марлевый тампон. Брюшную полость послойно зашивают. После окон¬
чания операции через оставленный дренаж вводят антибиотики.15.2.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИУ детей младшего (дошкольного) возраста прибегают к операциям, направ¬
ленным на разобщение кoллaтepaJ^ьнoгo кровообращения в пишеводе и желуд¬
ке, снятию вторичного тртперсплснизма, создание условий для улучшения ре¬
генеративного процесса в печени. У старших детей целесообразно наложение
сосудистых анастомозов.ОМЕНТОГЕПАТОПЕКСИЯПоложение больного: на спине, с подложенным под поясницу валиком.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. По вскрытии брюшной полости верхним срединным раз¬
резом опреде.іяют величину сальника. При небольших его размерах, отступив
от переднего края правой доли печени на 2—3 см, накладывают 2 шва-держалки
на расстоянии 5—6 см друг от друга. Между нитями поверхностно резецируют
край печени с образованием овальной раны 4 х 2 см (при кровотечении сосуды
печени прошивают). Кране печени подводят сальник и фиксируют его нитями-
держалками. Затем накладывают несколько швов, фиксирующих сальник по
краю раны печени (рис. 15.36).При достаточных размерах сальника его продольно разделяют на 2 части.
Затем одну из них подшивают к правой доле печени по краям образованной по¬
верхностной раны, а вторую — к левой доле, где производят вначале поверхно-
15. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке 459Рис. 15.36. Оментогепатопексия и резекция участка левой доли печенистную резекцию 3 X 4 см (или протирают это место специальной металлической
шеткой) и тем же способом подшивают сальник.Резецированный участок печени направляют на гистологическое исследо¬
вание для уточнения диагноза. Рану брюшной стенки послойно зашивают на¬
глухо.ОМЕПТОРЕНОПЕКСИЯПосле вскрытия брюшной полости параллельно левому реберному краю
нисходящий отдел толстой кишки отводят медиально. Нащупывают почку, вво¬
дят над ней 10—15 мл 0,25% раствора новокаина под задний листок брюшины,
который рассекают на протяжении 4-6 см. Через разрез, края которого разво¬
дят, освобождают от клетчатки всю переднюю поверхность почки и надсекают
ее капсулу разрезами 2—3 см в длину.Затем переднюю поверхность окутывают подведенным лоскутом большого
сальника на сосудистой ножке и фиксируют его к полюсам почки 4—6 швами.
Рану париетальной брюшины суживают. Брюшную полость послойно зашива¬
ют наглухо.Гепатодиафрагмопексия по Хиари—Алферову—НиколаевуПосле вскрытия брюшной полости и ревизии печени осторожно оттесняют
ее в поддиафрагмальное пространство. Затем подшивают передний край печени
к диафрагме (предварительно скарифицируют поверхности). После гепатопек-
сии диафрагма плотно прилегает к поверхности печени. Для удаїения раневого
отделяемого в замкнутое ш;елевидное пространство между печенью и диафраг¬
мой через небольшой отдельный разрез в правой поясничной области вводят
дренажную трубку. Брюшную полость послойно зашивают наглухо.СООДИСТЫЕ АНАСТОМОЗЫПоказания. Портальная гипертензия.Положение больного: на спине с подложенным под поясницу валиком.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
460и. Специальная частьЦентральный спленоренальный сосудистый анастомоз с удалением селезенки.
Брюшную полость вскрывают параллельно левому реберному краю. Определя¬
ют топографию селезеночной артерии и перевязывают ее. После пересечения
между зажимами диафрагмально-селезеночной, селезеночно-поперечнообо¬
лочной и селезеночно-желудочной связок селезенку откидывают кпереди и
производят бережную отсепаровку начального участка селезеночной вены, ко¬
торую пережимают по возможности ближе к воротам и пересекают между зажи¬
мами. Селезенку удаляют.После этого продолжают вьщеление сслезсночной вены из окружаютцих тка¬
ней, так, чтобы длина мобилизованного участка составляла не менее 5-6 см. Далее
подготашшвают к пгунтированию левую почечную вену. Дяя зтоіХ) вскрывают па¬
риетальную брюшину над проекцией сосудистой ножки почки и с осторожностью
вьшеляюг на протяжении 4-5 см почечную вену. Под вену подводят два турникета,
накладывают на нее боковой сосудистый жом и выкраивают в стенке вены отверс¬
тие, равное просвету селезеночной вены. Затем сслезеночную вену подводят к по¬
чечной вене и накладывают сосудистый анастомоз — конец селезеночной вены в
бок почечной венът. Шьют непрерывным — на две полуокружности — выворачива¬
ющим швом (типа Горслея) синтетической нитью № 6/0 или 7/0 (это позволяет при
росте ребенка увеличиваться диаметрам вен в области анастомоза). По окончании
сшивания снимают зажимы последовательно с почечной, затем — с селезеночной
вены и, убедившись в герметичности анастомоза, восстанавливают целость парие¬
тальной брюшины и зашивают наглухо брюшную полость (рис. 15.37).Мезентерико-кавалъный анастомоз. Брюишую полость вскрывают верхним
срединным разрезом. Сдвигают поперечную ободочную кишку вверх, а тон¬
кую — влево. Надсекают брюшину брыжейки тонкой кишки над проекцией
брыжеечной вены — правее от пульсирующей верхней брыжеечьюй артерии.
Выделяют ствол верхней брыжеечной вены на протяжении 6—7 см и пересека¬
ют его сразу после отхождения вены, собирающей кровь от правой половины
толстой кишки. Дистальный конец вены перевязывают, а на проксимальном
оставляют зажим. Далее находят нижнюю полую вену и на протяжении 7-8 см
обнажают ее переднюю и боковые поверхности. После наложения на нижнюю
иолую вену бокового сосудистого жома в ней выкраивают отверстие, соответ-Рис. 15.37. Сосудистые анастомозы при портальной гипертензии (схема): а — спленоренальг-
ный анастомоз {по типу конец в бок); б — портокавальный анастомоз (по типу бок в бок)
>5. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке 461сгвующее диаметру верхней мезентериальной вены, и накладывают сосудистое
соустье конец верхней брыжеечной вены в бок нижней полой вены. Техника
наложения анастомоза такая же, как при спленоренальном шунтировании.Лортокавальный анастомоз. Производят лапаротомию параллельно левой
реберной дуге. Двенадцатиперстную кишку отводят после рассечения парие¬
тальной брюшины по верхнему ее краю. В воротах печени разделяют спайки и
выделяют на протяжении 4-6 см воротную и прилежащий участок нижней по¬
лой вены. Затем приступают к созданию анастомоза бок в бок. Для этого стволы
•оротной и нижней полой вен пережимают боковыми сосудистыми зажимами
с оставлением участка для сохранения кровотока. В пережатых отделах в стен¬
ках сосудов иссекают овальные окна одинакового диаметра. Выворачивающи¬
ми сосудистыми швами создают портокавальный анастомоз. После окончания
операции производят мезентерикографию для проверки проходимости анасто¬
моза. Брюшн>то полость послойно зашивают наглухо.Все перечисленные операции следует дополнять изолированной перевязкой
селезеночной артерии без удаления селезенки.15.2.6. ОПЕРАЦИИ НА СЕЛЕЗЕНКЕ
{М.Н. Орлов)Оперативные доступы. При операциях на селезенке применяют косые или
углообразные доступы. Косой доступ осуществляют разрезом в левом подребе-
рьс параллельно реберной дуге, от наружного края прямой мышцы до передней
оодмышечной линии. Наружную, внутреннюю и поперечную мышцы пересе¬
кают по ходу кожного разрезало передней подмышечной линии. Кровоточащие
сосуды прошивают у края мышцы и перевязывают. Далее пересекают попереч¬
ную фасцию и париетальную брюшину. Углообразный доступ выполняют от ме¬
чевидного отростка грудины книзу по белой линии и, не доходя до пупка 3 см,
его плавно дугообразно продолжают влево до передней подмышечной линии.
Рассекают в поперечном направлении переднюю стенку апоневротического
магалища левой прямой мышцы живота, мышцу отводят медиально и вскры¬
вают заднюю стенку ее влагалища. Угловая лапаротомия позволяет получить бо¬
лее широкий дост>'п к селезенке и левому подциафрагмальному пространству.Пункция селезенкиПункцию селезенки выполняют для измерения внутриселезеночного дав¬
ления и проведения спленопортографии — контрастирование сосудов порталь¬
ной системы введением в пульпу селезенки йодсодержащих препаратов (кардио¬
траст, диодон или гипак).Показания. Спленомегалия и желудочно-кишечные кровотечения неясной
этиологии, синдром портальной гипертензии, гепатомегалия неясной этиоло¬
гии и случаи, когда необходимо исключить поражение сосудов системы v, portae
и уточнить границы патологического процесса в печени.Положение больного: на спине, с отведенной вверх левой рукой.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз с использованием миорелаксантов.Техника операции. Пункцию селезенки производят в момент апноэ иглой
хтиной 10 см и диаметром просвета до 1 мм (с мандреном). Прокол осущест-
462II. Специальная частьштяют в IX—X мсжреберье по средней или задней подмышечной линии. В левом
подреберье рукой надавливают на переднюю брюшную стенку и прижимают
селезенку к грудной стенке. Мягкие ткани грудной стенки прокалывают иглой
и вводят ее на глубину 3 см. Из иглы извлекают мандрен и убеждаются в пра¬
вильном положении иглы по вытекаюшим из нее каплям крови. Затем иглу еще
продвигают в глубину паренхимы органа на 1 см. К игле подсоединяют фле¬
ботонометр Вальдмана и измеряют внутриселезеночное давление (в норме оно
колеблется в пределах 80—150 мм вод, ст.). Затем приступают к спленопорто-
графии. Быстро, струйно в течение 6—7 с вводят всю дозу контрастирующего
вещества в пульпу селезенки (из расчета 1 мл на 1 кг массы тела ребенка, но не
более 20 мл), и тотчас делают рентгенограмму. При наличии сериографа первый
снимок производят после введения половины дозы контрастирующего вещест¬
ва и делают 5 рентгенограмм с интервалом в 2 с.Ошибки, опасности, осложнения. Введение контрастирующего вещества под
капсулу селезенки или в брюшную полость. Разрыв паренхимы селезенки иглой
при самостоятельном дыхании ребенка,СПЛЕНЭКТОМИЯПоказания. Спленомегалия при кистах, опухолях, портальная гипертензия
с явлениями гиперспленизма, травматические повреждения (обширное размоз-
жение, отрыв селезенки от сосудистой ножки), заболевания крови (гемолити¬
ческая анемия, тромбоцитопеническая пурпура и др.).Положение больного: на спине, под спину подкладывают валик; в желудок
вводят зонд.Обезболивание. Во всех случаях операции на селезенке проводят под эндо-
трахеальным наркозом.Техника операции (рис. 15.38). Производят лапаротомию косым или углооб¬
разным разрезом. Желудок оттягивают вправо, селезенку отводят слегка кпе¬
реди и кверху, накладывают две лигатуры на селезеноч но-ободочную связку,
которую рассекают и тем самым освобождают передний полюс селезенки.Продвигаясь снизу вверх, между лигатурами постепенно рассекают желудоч¬
но-селезеночную связку с проходящими в ней короткими артериями и венами
желудка (лигатуры накладывают ближе к селезенке). В результате открывается
доступ к воротам селезенки. Продолжая оттягивать желудок вправо, левой рукой
вывихивают в рану селезенку из поддиафрагмального пространства, удерживаяРис. 15.38. Спленэктомия: а — выделение селезенки; б — пересечение желудочно-селезеночном
связки и ее сосудов; в — перевязка селезеночной артерии; г — перевязка селезеночной вены
15. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке 463ее в этом положении, разъединяют сращения между выпуклой поверхностью
селезенки и нижней поверхностью диафрагмы, рассекая их ножницами и следя
за тем, чтобы не надорвать капсулу и паренхиму селезенки. Между зажимами
пересекают и перевязывают диафрагмально-селезеночную и поджелудочно-
селезеночную связки. В ложе селезенки укладывают теплую влажную салфет¬
ку. Далее приступают к обработке сосудистой ножки. Диссектором выделяют
селезеночные артерию и вену, перевязывают их у селезенки. На центральный
конец артерии накладывают две шелковых лигатуры с расстоянием между ними
0,5 см, на вену — одну, после чего их пересекают ножницами между лигатурой
и воротами органа, и селезенку удаляют. В зависимости от условий операции
сосудистую ножку можно пересечь между двумя зажимами, удалить селезенку
М3 брюшной полости, и затем наложить на культю ножки прочную шелковую
лигатуру, а потом в культе захватить зажимом каждый зияющий сосуд и пере¬
вязать их дополнительной лигатурой, либо наложить одну общую добавочную
лигатуру. Из ложа удаляют салфетку и проводят окончательный гемостаз, пе¬
ревязывают или прошивают кровоточащие сосуды. Сшивают края раны задней
париетальной брюшины. Брюшную полость зашивают послойно узловыми
кетгутовыми швами, захватывая брюшину с внутрибрюшной фасцией и далее
5ШШЦЫ. На апоневроз и кожу накладывают шелковые узловые швы.Мобилизацию селезенки можно начинать от заднего конца (верхнего полю¬
са) к переднему (нижнему полюсу), пересекая между лигатурами вначале диа¬
фрагмально-селезеночную, а затем остальные связки органа.Опасности, ошибки, осложнения. Повреждение стенки желудка или хвоста
поджелудочной железы при перевязке и пересечении соответственно желудоч-
но-селезеночной связки или сосудов в воротах селезенки. При ранении желудка
дефект зашивают двумя рядами швов. При повреждении хвоста поджелудочной
железы проводят перитонизацию участка лоскутом большого сальника.Зашивание ран се.іезенки (спленорлфия)Показания. Наличие поверхностных ран селезенки и глубоких без поврежде¬
ния сосудистой ножки.Техника операции. Доступ к селезенке тот же, В рану выводят селезенку
и удерживают ее в этом положении. Сшивание краев раны селезенки произво¬
дят хирургаческой изогнутой иглой, делая вкол и выкол отступив на расстояние
1 см от ее краев и доходя до ее дна. Отдельные узловые швы накладывают на рас¬
стоянии 0,5—0,8 см друг от друга. Шовные нити завязывают до сближения краев
раны. Глубокие (до 2 см) раны селезенки зашивают П-образными кеггутовыми
швами с использованием фрагмента большого сальника на сосудистой ножке
или изолированного сальника. Выкраивают лоскут у левого края сальника с та¬
ким расчетом, чтобы длина его бьыа достаточной и достигала раны селезенки.
Изогнутой колющей иглой прокалывают край лоскута сальника и на расстоя¬
нии около 1,5 см от края раны селезенки проводят иглу в паренхиму до ее дна.
Выкол делают, отступив 1,5 см на противоположной стороне раны, нанизывая
лоскут сальника на иглу, и последнюю извлекают. Затем, сделав стежок дли¬
ной 2 см, иглу проводят в обратном направлении. Шовные нити завязывают,
прилагая такое усилие, чтобы края раны плотно соприкасались друг с другом.
Ткань сальника не позволяет нитям прорезать паренхиму органа. Следующий
П-образный шов накладывают внахлест предыдущему (рис. 15.39).
464II. Специальная часть-2Рис. 15.39. Спленорафия П-об¬
разными швами с оментоспле-
нопексией; / — П-образный шов;
2 — лоскут большого сальника
подшит к ране селезенкиПрямой транспаренхиматозный шов с по¬
мощью сшивающего устройства (рис, 15.40) —
это разновидность П-образного.Дистальные концы стержней вкалывают
в паренхиму органа в отдалении от раны не ме¬
нее 2 см и проводят перпендикулярно к плос¬
кости повреждения с таким расчетом, чтобы
концы стержней вышли из ткани селезенки
на таком же расстоянии. Каждый конец шов¬
ной нити извлекают пинцетом из поперечного
отверстия стержня, захватывают зажимом и,
удерживая их, удаляют стержни из селезенки в
обратном направлении. Нити связывают между
собой у места вкола и выкола до соприкоснове¬
ния краев раны (рис. 15.41). Этим швом мож¬
но одновременно сшить 2—3 раны, имеющие
одинаковое направление по отношению к про¬
дольной оси селезенки (рис. 15.42) (Тихомиро¬
ва В.Д., Орлов М.Н., 1989).Резекция селезенкиПоказания, Отрывы концов (полюсов) селезенки, размозжение с множест¬
венными ранами на ограниченном у'іастке (не превышающем V3 органа), сквоз¬
ные раны с повреждением ветвей селезеночной артерии (при жизнеспособности
НС менее ‘/3 селезенки), в зависимости от характера повреждения производят
либо анатомическую (типичную) резекцию (удаление участка нежизнеспособ¬
ной ткани в пределах зоны селезенки, имеющей автономное кровоснабжение),
либо атипичную, экономную.Техника операции. В воротах селезенки лигируют и пересекают зональные
артерии и вены, относящиеся к поврежденной части селезенки (рис. 15.43)
и соответствующие связки.Находят бороздки на диафрагмальной поверхности и вырезки на краю се¬
лезенки, служащие внешними ориентирами межзонального малососудистого
промежутка, через который следует производить резекцию. Отступив на 1 см от
нее в пределах жизнеспособной паренхимы накладывают кетгутовые П-образ-
ные или пря\ше транспаренхиматозные швы через всю толщу паренхимы се¬
лезенки (перпендикулярно продольной оси селезенки) внахлест друг с другом.
15. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке465Рис. 15.41. Спленорафия сшивающим устройством: а — проведение стержней с шовными
НІГТЯМИ через рану; б — удаление стержней из селезенки; в — шовные нити завязаны, края раныплотно сближеныРис. 15.42. Спленорафия сшивающим устройством при поперечном направлении двух ран.а — стержни с шовными нитями проведены в паренхиме через две раны; б — шовные нити завя¬
заны, края ран плотно сближены16 Детская опсратипияя хирзргия
Рис. 15.43. Резекция селезенки: а — лигированы и пересечены зональные артерия и вена (/):
б — прошивание селезенки прямыми транспаренхиматозными швами (2); бороздка на поверх¬
ности селезенки, через которую будет проведена резекция (3): в — резекция селезенки через
малососудистый межзональный промежутокШовные нити связывают после каждого прошивания сначала на задней поверх¬
ности селезенки, затем на передней (или наоборот), свободные концы их бер>т
на зажимы.Из левой части большого сальника выкраивают лоскут на сосудистой ножхе
достаточной длины. После этого поперечно рассекают ткань селезенки по на¬
меченной ранее линии. На раневую поверхность укладывают лоск^пг сальника
и фиксируют его нитями гемостатических швов.Такая последовательность выполнения этапов вмешательства позволяет
в значительной мере предотвратить кровопотерю в ходе операции и создает ус¬
ловия надежного гемостаза.При атипичной резекции техника операции та же, что и при анатомической,
однако рассечение паренхимы производят вне границ малососудистых межзо¬
нальных промежутков. Поэтому, выполняя операцию, можно импровизировать
и изменять последовательность этапов вмешательства. Оментолиенопексия не¬
обходима.Осло.жнения. Кровотечение, обусловленное прорезыванием паренхимы се-
лезенкіі шовными нитями при сильном стягивании лигатур, целесообразно
пытаться остановить подшиванием к ране лоскута большого сальника, взятого
свободно или на ножке. При непрекращающемся кровотечении операцию за¬
канчивают спленэктомией.ОрГАНОЗАМЕШДЮЩИЕ операции — АУТ0ТРАНСП.1АНТАЦИЯ ТКАНИ СЕЛЕЗЕНКИПоказания. Вынужденная спленэктомия при травме селезенки.Противопоказания, Наличие добавочных селезенок.Техника операции. С удаленной селезенки пинцетом снимают капсулу на
у'іастке жизнеспособной ткани, скальпелем рассекают паренхиму с таким рас¬
четом, чтобы получился фрагмент, имеющий форму квадрата со стороной не
более I см. Затем скальпелем или лезвием бритвы отсекают поверхностный
слой, формируя фрагмент кубической формы, либо в форме параллелепипеда
(рис. 15.44).Ткань опускают в стаканчик с теплым изотоническим раствором натрия
хлорида и в течение 1 минуты, путем потряхивания, отмывают аутотрансплан-
15. Операции на печени, желчевыводящих путях и селезенке467Рис. 15.44. Аутотрансплантация селезеночной ткани; а — отсечение фрагмента селезенки;
б, в — аутотрансплантация фрагмента селезеночной ткани в большой сальник (б — вид спереди,а — вид сбоку, схема).1 — имплантат селезеночной ткани перед погружением в большой сальник кисетным швом;2 — имплантат, погруженный в большой сальник; 3 — дно желудка; 4 ~ поперечная
ободочная кишка; 5 — брыжейка поперечной ободочной кишки; 6 — большой сальниктат от крови. Имплантацию производят в большой сальник вблизи левого из¬
гиба поперечной ободочной кишки. Здесь накладывают кисетный кетгутовый
шов с диаметром около 1,5 см, в центре его укладывают фрагмент селезеночной
ткани, и кисет над ним затягивают. Таким образом, трансшіантат оказывается в
мешочке сальника. Малая подвижность, хорошая васкуляризация создают бла¬
гоприятные условия дтя прижишіения.Оптимальная форма фрагмента — кубик со стороной около 8 мм, либо па¬
раллелепипед размерами 10 х 10x3 мм.Аутотрансплантация измельченной ткани селезенки. Размельчение селезе¬
ночной паренхимы для достижения однородности пульпы осуществляют либо
специальным автоматическим устройством, позволяюшим выжимать ткань се¬
лезенки через викриловую сстку, используя давление поршня (Матинян Н.С.,
468 У/. Специальная часть1986), либо растирать ткань селезенки на металлической терке (Tavassoli М.
исоавт., 1973). Далее имплантируют гомогенат в ткань большого сальника и
затягивают над ним ранее наложенный кисетный шов, либо в малый сальник,
сделав в нем туннель с помош;ью зажима типа «москит», либо в предбрюшин-
ную клетчатку с последующим сшиванием участка брюшины.Опасности, ошибки, осложнения. Пересадка больших фрагментов вместе
с капсулой, без предварительного промывания, имплантация его в брыжейку
толстой кишки, в малый сальник, в мышцы ведет к нарушению васкуляризации
и рассасыванию трансплантата.
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ,ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙКИШКЕИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ16.1. АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ{Л.Н. Верещагина)Желудок {gaster)Эмбриогенез. Закладка желудка появляется на 1-м месяце внутриутробного
развития (длина зародыша 4 мм) в виде веретенообразного расширения задне¬
го отдела передней кишки. Дорсальное выпячивание веретена развито сильнее,
чем вентральное. Это связано с тем, что отдельные части органа растут нерав¬
номерно — краниальные интенсивнее, чем каудальные. В результате этого на¬
блюдается более раннее (на 3-м месяце) формирование свода и тела желудка по
сравнению с пилорической частью (5-й месяц). Дефинитивные формы желуд¬
ка — результат индивидуальных особенностей темпов роста его отделов (Лойт-
раАЛ., 1974;Турдыев М., 1974).Первоначально желудок, как часть кишечной трубки, расположен между лис¬
тками серозной оболочки вертикально в срединно-сагиттальной плоскости. Одна
поверхность желудка обращена вправо, другая — влево, входное отверстие — кра-
ниально, выходное — каудально. Серозная оболочка переходит с малой кривизны
на вентральную, с большой кривизны ~ на дорсальную стенку брюшной полости
и образует соответственно mesogastrium ventralis и mesogastrium dorsalis. В дальней¬
шем происходит поворот органа по продольной и поперечной осям. В результате
он приобретает косое положение, причем его пилорический отдел от срединной
линии находится справа, кардиальный — слева, левая поверхность становится
передней, правая — задней. Большая кривизна смещается влево и книзу. К ней
примыкает зачаток селезенки, находящийся между листками дорсальной бры¬
жейки. Таким образом, расположение желудка становится фронтальным.По мере поворота желудка претерпевают изменения и его брыжейки. Так,
дорсальная брыжейка, служащая источником развития большого сальника,
470 //. Специальная частьследуя за большой кривизной желудка, удлиняется и также переходит во фрон-
тальн>то плоскость. При этом в ней появ.тяется выпячивание, которое по мере
роста брюшинных листков углубляется книзу и влево.к концу 2-го месяца внутриутробного развития образуется зачаток большо¬
го сальника в виде складки дорсальной брыжейки, расположенной у большой
кривизны желудка. Углубление — карман внутри складки, представляюш,ее
первичную bursa omentalis, слепым концом обращено каудально, открытым —
краниаїтьно, каждая его стенка состоит из двух листков брюшины.В дальнейшем большой сальник растет книзу, проходя впереди кііВіечника.
Его задняя дубликатура срастается с поперечной ободочной кишкой и ее бры¬
жейкой, а также с пристеночной брюшиной над colon. В результате поджелу¬
дочная железа, дорсальный зачаток которой находи,лся в дорсальной брыжейке,
оказывается расположенной забрюшинно.Часть брыжейки между желудком и поперечной ободочной кишкой превра¬
щается в желудочно-ободочную, между желудком и селезенкой — в желудочно-
селезеночную связки.Из вентра-іьной брыжейки, по мере развития печени, формируется малый
сальник, состоящий из двух листков брюшины, соединяющих ворота печени и
малую кривизну желудка. В дальнейшем происходит срастание передней и зад¬
ней стенок большого сальника от его свободного края до поперечной ободоч¬
ной кишки и закрытие соответствующего отдела полости bursae omentalis. По¬
лость сохраняется только в той части, которая находится позади желудка и его
связок. С общей брюшинной полостью поіюсть сальниковой сумки сообщается
посредством сальникового канала. Кана.л к моменту рождения трансформиру¬
ется в сальниковое отверстие.На протяжении внутриутробного периода имеют место значительные из¬
менения в синтопии и скелетотопии желудка. Закладка желудка у зародыша
4,5-9,5 мм находится глубоко позади закладки печени, окружающей его с трех
сторон, дорсально к ней прилежит закладка надпочечника, mesonephros, селе¬
зенка, краниально— левое легкое (через плевроперитонеа^тьное отверстие).
Только с 8 месяца внутриутробного развития желудок начинает выступать из-
под края печени.На ранних стадиях желудок лежит высоко. Его кардиальный отдел у плодов
3 месяцев соответствует IX грудному позвонку.Первойa4ajibH0 стенки будущего желудка состоят из двух слоев — эпите¬
лиального и мезенхимного. Эпителий, выстилающий желудок, развивается
из эктодермального слоя первичной кишки, соединительная ткань и мышеч¬
ная оболочка — из клеток мезенхимы. Слизистая оболочка состоит из эпите¬
лия, желез, развивающихся из него, и гонкого опорного слоя соединительной
ткани. Последний представляет собой собственный слой слизистой оболочки.
В се глубинных слоях имеется нежный слой гладкой мускулатуры. На 10-й не¬
деле начинают развиваться железы слизистой оболочки, на 12-й неделе диффе¬
ренцируются обкладочные клетки, на 4-5-м месяце появляются пилорические
и кардиальные железы желудка, содержащие пепсин.Подслизистый слой содержит много кровеносных сосудов и состоит из рых¬
ло расположенных волокон. В отдельных местах в нем содержатся лимфоидные
фолликулы и железы, врастающие в него из слизистой оболочки.
/ 6. Операции на желудке, двенадца типерстной кишке и поджелудочной железе 471Мышечная оболочка формируется постепенно. На 3-м месяце развития
имеется один слой циркулярных мышц, возникающих прежде всего в области
малой кривизны, на 4-м начинает формироваться продольный, на 8-м — косой
слои. В разных отделах желудка степень их развития неодинакова (Турдыев М.,
1974; Лойтра А.А., 1979). Серозная оболочка образуется из мезодермы. Форми¬
рование основных 4 слоев в стенках желудка определяется к 8-й неделе эмбрио¬
нального развития.Возрастные особенности. Форма желудка во многом связана с фазой пигцева-
рения, степенью его наполнения и состоянием соседних органов. Вместе с тем в
конфигурации органа у новорожденных, так же как и у взрослых, можно вьще-
лить две крайние формы индивидуальной изменчивости — форму рыболовного
крючка и бычьего рога (рис. 16.1).В первом сл>"чае слабо выражено дно, тело вытянуто в длину, во втором —
дно отчетливо выступает над кардиальной частью, а тело относительно широкое.
Между этими формами определяется ряд переходных — форма чулка, мешка,
веретенообразная, квадратная и др. (Соболев В.К., 1970; Андронеску А., 1970).Передняя стенка желудка при его умеренном наполнении выпуклая, задняя
уплощена. Малая кривизна чаше представлена ломаной линией в виде непра-
ви-шьной буквы V, при этом место излома линии соответствует incisum angularis,
переходу тела в привратниковую часть. Большая кривизна пустого желудка об¬
ращена влево, умеренно наполненного — вперед, и отделена от кардиальной
части incisura cardiaca. У новорожденных дно (свод) желудка еше мал. Его высо¬
та составляет примерно 0,5-1 см. Величина кардиальной вырезки индивидуаль¬
но изменчива, чаще она имеет острый (80-85°), реже — тупой угол. Затворное
устройство, включая клапан Губарева, выражено слабо.Пилорическая часть чаше имеет коническую, реже — цилиндрическую фор¬
му. Первая характеризуется плавным, вторая — более резким, почти под пря¬
мым углом, переходом corpus ventriculi в antrum руlaricum.Sulcus intermedius — граница между canalis pyloricum и vestibulum pyloricum —
выражена слабо. С возрастом наблюдается дифференциация отдельных час¬
тей желудка. К 4—6 месяцам более рельефной становится пилорическая часть,
к 10 месяцам — область дна. На краю привратника слизистая оболочка образу¬
ет складку в виде валика, выступающую в полость двенадцатиперстной кишки.Рис. 16.1. Различия формы желудка у новорожденных:а — в виде рыболовного крючка; б — в виде бычьего рога
472II. Специальная частьСредняя анатомическая вместимость желудка сразу после рождения около
30 см\ средняя же физиологическая, определенная при жизни до и после корм¬
ления, составляет 7 см1В течение первого дня физиологическая вместимость удваивается, на3-й день — учетверяется, на 4-й — увеличивается в 7 раз, на И)-й — достигает
80 см'\ после 4-го дня жизни анатомическая и физиологическая вместимость
сближаются между собой.В конце 1-го месяца вместимость желудка колеблется от 80 до 100 см^, в даль¬
нейшем она увеличивается каждый месяц в среднем на 20—25 см^ и к 6 месяцам
достигает 140-200 см^ к 1 году — 250-300 см\ к 2 годам 490-588 см^ к 3 го¬
дам — 575-680 см\ к 4 годам — 640—750 cм^Размеры желудка, выявленные при клиническом рентгенологическом ис¬
следовании, изменчивы: длина от 5 до 7 см, ширина от 2,5 до 3,5 см.Канал привратника у новорожденных расположен горизонтаяъно и направ¬
лен кзади, длина его варьирует от 0,6 до 1 см, ширина — от 0,4 до 1,2 см, окруж¬
ность составляет примерно 2 см, к 8 годам она удваивается.Среди прочих форм желудок в виде рыболовного крючка относительно уже
и длиннее.Положение желудка, как правило, вертикальное. Большая часть его (около
находится в левом подреберье, меньшая — в надчревной области. Вход в же¬
лудок расположен между X-XI грудными, привратник — между XII грудным
и II поясничным позвонками, чаще на уровне 1 поясничного позвонка (Цим¬
бал О.Л., 1968; Жолобов Л.К., Петкевич Г.В., 1970). От срединной линии кар¬
диальный отдел может быть отклонен на 3—15 мм влево, а pylorus — на 1—5 мм
вправо, реже они занимают срединное положение (рис. 16.2). На покров тела
pars cardiaca проецируется на уровне прикрепления VII ребра к грудине,
ventriculi — на нижний край V ребра по среднеключичной линии. Желудок от¬
носительно легко смещаем, чем длиннее брюшной отдел пищевода, тем больше
подвижность pars cardiaca.- ■ •■■'ІРис. 16.2. Различия в скеяетотопии желудка (схема рентгенограммы по Л.К. Жолобову
иГ.В. Петкевичу); а — высокое положение: pars cardiaca на уровне X грудного позвонка, pans
pylorica — на уровне I поясничного; б — низкое положение: pars cardiaca ~ на уровне XI грудного,
pars pylorica — на уровне 11 поясничного позвонка
t6. Операции на желудке, двенадца типерстной кишке и поджелудочной железе 473У новорожденных спереди желудок полностью прикрыт печенью и с перед¬
ней брюшной стенкой не соприкасается (рис. 16.3). К \іалой кривизне приле¬
жит хвостатая доля, снизу к большой кривизне — colon transversum, слева бли¬
же к дну— селезенка. Взаиморасположение желудка и поперечной ободочной
кишки индивидуально изменчиво: последняя чаще лежит параллельно большой
кривизне, несколько отступив от нее вниз, иногда кишка находится в глубине и
большая кривизна желудка прикрывает ее спереди полностью или только в ле¬
вой (чаще) или правой ее половине. С возрастом, по мере уменьшения относи¬
тельных размеров печени, увеличивается поле соприкосновения задней поверх¬
ности желудка с диафрагмой, а передней —• с передней стенкой живота. В связи
с сокращением размеров надпочечников расширяется зона контакта желудка
через брюшину с левой почкой.Брюшина покрывает переднюю стенку желудка полностью, причем в верх¬
них отделах она довольно легко смещается, благодаря наличию под ней рыхлой
соединительной ткани. Свободная от брюшины часть большой кривизны по
ширине не превышает 1-3 мм. Отношение к серозному покрову задней стен¬
ки непостоянно, что связано с особенностями хода брюшины в области bursae
omentalis. Чаще переход ее на заднюю стенку живота ттроисходит на уровне входа
в желудок и выхода из него. В таких случаях она распространяется по всей зад¬
ней стенке, включая pars cardiaca, fundus, pylorus. Реже линия перехода прокси¬
мально находится на границе дна и тела или даже в верхних отделах последнего,
а дистально — в области incisurae angularis. В этом случае остаются вне серозного
покрова залняя поверхность привратниковой части, что ограничивает подвиж¬
ность желудка.Связки поверхностные — lig. gastrophrenicum и hepato-gastricum — составля¬
ют часть передней стенки полости сальниковой сумки, lig. gastrocoUcum и lig.
gastrolienale входят в состав передненижней и левой стенок bursae amentatis.Рис. 16.3. Различия полей соприкосновения желудка с соседними органами:а — передняя поверхность; 6 — задняя поверхность.1 — facies hepatica] 2 — facies lienafis; З — facies diafragmatica; 4 — facies pancreatica\5 — facies suprarenalis] 6 — facies libera] 7 — facies coiica
474 //. Специальная частьГлубокие связки (складки) непостоянны в числе, размерах, положении. Же¬
лудочно-поджелудочные — чаще двойные, реже одиночные. В первом случае
одна из связок (большая) соединяет верхнюю треть малой кривизны и заднюю
брюшную стенку вдоль верхнего края тела и хвоста поджелудочной железы.
Иногда желудочный край указанной связки идет не по малой кривизне, а пере¬
секает заднюю поверхность pars cardiaca или верхнюю часть дна желудка. Рас¬
пространяясь влево, эта связка переходит в желудочно-селезеночную. Другая,
меньшая — привратниково-поджелудочная — соединяет заднюю поверхность
привратника с головкой и телом поджелудочной железы, справа переходит
в желудочно-ободочную.Стенки желудка имеют 4 слоя: слизистый, подслизистый, мышечный и се¬
розный. Слизистая оболочка собрана в хорошо выраженные складки, толщина
ее нарастает от дна к привратнику, где достигает максимума (здесь она в 2-5 раз
толще, чем при входе в желудок). Подслизистый слой содержит рыхлую соеди¬
нительную ткань с множеством клеточных элементов, в нем находятся сосу¬
дистые, лимфатические и нервные (Мейснера) сплетения. Этот слой обладает
большой механической прочностью.Мышечная оболочка состоит их трех слоев: наружного (продольного), сред¬
него (циркулярного) и внутреннего (косого). Продольный слой имеет выражен¬
ную концентрацию в пилорическом отделе, по большой и малой кривизнам.
Циркулярный слой наиболее выражен в кардиальном и пилорическом отделах,
косой ~ в области малой кривизны, дна и кардиальной части желудка. В тече¬
ние первого года жизни наблюдается выраженное утолщение мышечной обо¬
лочки кардии.Между мышечными слоями желудка находится нервное сплетение Ауербаха
{plexus mesentericus), кровеносные и лимфатические сосуды. Серозная оболочка
представлена рыхлой соединительной тканью разной толщины на протяжении
желудка (Аношина Г.М., 1967; Deren, 1971).Нежные слои стенок желудка легко рани.мы, что следует учитывать при опе¬
рациях, в частности, при гастростомии необходимо применять очень мягкие
трубки, чтобы избежать пролежней.Использование респиратора для оживления новорожденного может сопро¬
вождаться переполнением желудка воздухом и разрывом его мышечной оболоч¬
ки с последующим прободением всех слоев.Спонтанные перфорации стенок органа, наблюдаемые иногда у новорож¬
денных, также связывают с особенностями его строения (Moore, 1964; Rees
и соавт., 1968),Артерии желудка многочисленны, имеют различные источники. А, gastrica
sinistra начинается от truncus coeliacus в 83% случаев. На малую кривизну она ло¬
жится у основания пищевода, следуя далее между листками малого сальника,
отдает ветви к передней и задней стенке органа, анастомозирует с правой желу¬
дочной, образуя верхнюю артериальную дугу.А. gastrica dextra чаще является ветвью а. hepaticae propriae (85%). От места
возникновения она идет между листками lig. hepatogastricum к верхнему краю
привратника, отдает к нему и к начальному отделу двенадцатиперстной киш¬
ки ветви и далее следует вдоль малой кривизны на соединение с левой желу¬
дочной.
16. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе 475А. gastfvepiploica sinistra отходит от селезеночной, чаще от ее нижней ветви,
на уровне середины тела или хвоста поджелудочной железы и располагается в
желудочно-селезеночной и желудочно-ободочной связках вдоль большой кри¬
визны желудка. Она анастомозирует с а. gastmepiploica dextra, образуя нижнюю
артериальную дугу, отдающую ветви к передней и задней стенкам желудка.
А. gastfvepiploica dextra обычно берет начало от а. gastroduodemlis. Относительно
большой кривизны сс ветви располагаются перпендикулярно, в отличие от вет¬
вей одноименной левой артерии. Ла. gastricae breves в количестве 1—5 чаше (73%)
начинаются от основного ствола а. Uenalis, реже — от ее ветвей (Орлов М.Н.,
1987; Пашко АЛ., 1990).Ветви верхней артериальной дуги проходят в подсерозном слое и проникают
в подслизистый, анастомозируя с аналогичными ветвями нижней артериальной
дуги, формируя артериальные сети. Сплетение подслизистого слоя — наиболее
мощное, соединено со сплетениями других оболочек. Сплетения в слизистой
оболочке у новорожденных имеют прямолинейный ход сосудов, у детей 6 лет
они извитые, а у взрослых образуют спирали и завитки.Вены желудка сопровождают одноименные артерии, обеспечивая оп'ок кро¬
ви в воротную вену. Каждая из них характеризуется непостоянством положения
своего устья. Пилорическая вена Мейо — анастомоз между правой желудочно-
сальниковой и правой желудочной венами — у новорожденных выражена ин¬
дивидуально. Если она определяется, то представляет собой довольно крупную
(диаметром до 1-1,5 мм), рельефно контурирующ>тося магистраль, поперечно
пересекающую переднюю стенку привратника на 1-2 мм кнутри от его наруж¬
ного края. Во время хирургических вмешательств в пилорическом отделе эта
вена может служить ориентиром при определении границы между двенадцати¬
перстной кишкой и привратником, что очень важно для предупреждения слу¬
чайного вскрытия кишки.Лимфатические сосуды желудка представлены капиллярами в каждом из
с-юев. Они впадают в узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны,
по верхнему краю поджелудочной железы, в печеночно-двенадцатиперстной
связке, а также по ходу чревного ствола, в воротах селезенки.Нервы желудка многочисленны. Truncus vagalis posterior на уровне входа пи¬
щевода R желудок отдает 2-3 ветви к задней поверхности pars cardiaca и к малой
кривизне, которые распространяются по задней поверхности желудка.Truncusvagalisanteriorw^vi подходе к желудку отдает от 2до 6 ветвей (рис. 16.4),
иннервирующих cardia, малую кривизну и переднюю стенку органа.По ходу верхней и нижней артериальных дуг в паравазальной клетчатке
располагаются верхнее и нижнее желудочные сплетения. Первое в левой своей
половине образовано преимущественно ветвями чревного и верхнего брыжееч¬
ного сплетений, а в правой — печеночного. Второе сформировано печеночным
и селезеночным сплетениями, посылающими ветви по ходу а. gastroduodenalis,
аа gastroepiploica dextra et sinistra, aa gastricae breves.Пороки развитня желудка. Врожденный пилоростеноз — сужение пилориче¬
ского канала, в основе которого лежит избыточный рост мышечного слоя при¬
вратника в эмбриогенезе. Не исключается неврогенная природа аномалии. При
этом пилорическая часть желудка резко утолщена, плотная, округлой продол¬
говатой формы (рис. 16,5). Слизистая оболочка собрана в продольные складки,
476II. Специальная частьРис. 16.4. Различия парасимпатических ветвей к желудку: а — большое число; б — малое числоРис. 16.5. Продольный разрез через привратник при пилоростенозе.1 — «шпора», образованная выпячиванием привратника в просвет двенадцатиперстной кишки;2 — карман слизистой оболочкиЧТО приводит К закрытию просвета привратника. Утолщенный мышечный слой
его в виде «шпоры» выпячивается внутрь двенадцатиперстной кишки, при этом
слизистая оболочка последней образует глубокие карманы. Наличие «шпоры»
необходимо учитывать, ч'гобы избежать ранения слизистой оболочки и вскры¬
тия просвета двенадцатиперстной кишки во время операции.Лтрезия желудка анатомически проявляется в виде аплазии слизистой обо¬
лочки на небольшом протяжении или в виде мембраны, состоящей из дубли-
катуры слизистой оболочки, перекрывающей препилорический отдел желудка
полностью или частично.Удвоение желудка возникает при нарушении формирования первичной ки¬
шечной трубки. При этом рядом с нормальным желудком существует еще доба¬
вочное полое образование. Оно может иметь форму узкого мешка, сообщающе¬
го нижнюю треть пищевода с привратником, располагаться позади основного,
имея с ним общую стенку, либо быть обособленным. Обычно добавочный же¬
лудок сообщается с основным, иногда он замкнут. Кровоснабжение органа мо¬
жет быть автономным.
16. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе 477Дивертикулы желудка — единичные или множественные мешковидные вы¬
пячивания его стенки, локализуются чаще по задней поверхности органа.Грудной желудок ■— расположение желудка в грудной полости, обычно в зад¬
нем средостении, при этом малая кривизна его обращена вперед, большая —
назад. Возникает аномалия при нарушении в эмбриональном периоде процес¬
сов поворота и перемещения в каудальном направлении зачатка желудка.Двенадцатиперстная кишка {duodenum)Эмбриогенез. Двенадцатиперстная кишка развивается из каудального отрез¬
ка первичной кишки (Герке П.Я., 1957).Первоначально она подвижна, образует петлю выпуклостью кпереди, рас¬
положена строго Б срединной сагиттальной плоскости, имеет вентральную и
дорсальную брЬЕ*кейки. Следуя за желудком, двенадцатиперстная кишка пово¬
рачивается вправо, ложится на заднюю брюшную стенку справа от позвоночни¬
ка, выпуклостью кнаружи.Перитонеальный покров, а также дорсальная брыжейка кишки срастаются
с пристеночной брюшиной, так возникает вторичная ее фиксация. Если оста¬
ется брыжейка, то сохраняется подвижность кишки. Остаток вентральной бры¬
жейки после развития в ней печени трансформируется в печеночно-двенадца¬
типерстную связку.Основные черты формы и положения двенадцатиперстной кишки появля¬
ются уже у зародышей 7,5—10 мм длины. На 2-м месяце развития кишка имеет
углообразную форму. В дальнейшем определение формы двенадцатиперстной
кишки связано с неравномерным ростом ее отделов и с развитием головки под¬
желудочной железы. Наиболее интенсивно растет верхняя горизонтальная часть.
Ее окончательное формирование приходится на 6-й, нижней горизонтальной и
восходящей — на 4-й месяцы внутриутробного развития. Параллельно с ростом
и формированием двенадцатиперстной кишки происходят изменения в поло¬
жении, главным образом ее каудального конца.Стенка двенадцатиперстной кишки у эмбрионов длиной 4,5—5,8 мм пред¬
ставлена двумя слоями — внутренним эпителиальным и наружным мезенхим¬
ным. Эпителий расположен в 2—3 ряда, с ростом зародыша (6—7 мм длины), по
мере образования кровеносных сосудов и улучшения питания стенки кишки,
он усиленно пролиферирует, образуя эпителиальные пробки, закупоривающие
просвет большей части кишки — стадия плотного шн^фа. Она сменяется обрат¬
ной стадией — вакуолизации и ре канализации кишки, которая заканчивается
к 8-10-й неделе внутриутробной жизни. С этого момента кишечник частич¬
но функционирует. Если рассасывание пробок идет замедленно или вовсе не
происходит, то в них врастает соединительная ткань, что приводит к атрезии,
стенозу, удвоению кишки. Образование вторичного просвета совпадаете появ¬
лением закладок ворсинок путем выпячиваний эпителия и подстилающей его
мезенхимы в просвет кишки.Наиболее интенсивный рост ворсин происходит на 4—5-м месяце, зачатки
крипт появляются на 3—4-м месяце развития в краниальном конце кишки.Несколько позднее образуются дуоденальные железы сначала в верхней,
а затем и в нижней горизонтальных частях.
478И. Специальная частьНа протяжении эмбрионального развития изменяется положение papillae
duodeni major. Первоначально он находится высоко, с 4-го месяца с усилени¬
ем роста верхней горизонтальной части смешается в каудальном направлении
и располагается на задней стенке верхней трети pars descendens duodeni.Мышечная оболочка кишки дифференцируется на 7-10-й неделе внутри¬
утробного периода. В начале обособляется внутренний слой циркулярных, за¬
тем — наружный слой продольных гладких мышц (Тавер Р.А., 1969). В отделах
кишки, прилежащих к поджелудочной железе, продольный слой мышечной
оболочки не развивается. В мышечной оболочке находится нервное сплетение
(ауэрбахово).Серозный слой начинает отделяться от подлежаших слоев только после об¬
разования зачатка мьшіечной оболочки.Возрастные особенности. Фо/?л<й двенадцатиперстной кишки (рис. 16.6) у но¬
ворожденных индивидуально изменчива и обусловливается отсутствием нижней
горизонтальной части. Верхняя часть, как правило, слабо выражена и направ¬
лена спереди назад и несколько вниз. Нисходяшая часть расположена верти¬
кально справа от позвоночника на уровне III—IV поясничных позвонков. Под
углом 25-40° она дугообразно поворачивает вверх и влево, переходя в восходя¬
щую часть. Угол открыт кверху и влево, находится впереди нижней полой вены.
Нисходящее и восходящее колена кишки по длине примерно одинаковы.Длина всей кишки у новорожденных составляет от 7 до 13 см, а ее частей —
верхней — от 1 до 3 см, нисходящей — от 2,2 до 4 см, горизонтальной (ниж¬
ней) — от 1,1 до 2,7 см. Относительная длина кишки увеличивается до 4 меся¬
цев, после чего темп ее роста замедляется. Наружный диаметр находится соот¬
ветственно в пределах от 0,7 до 1,5 см (Жолобов Л.К., 1970).Рис. 16.6. Различия формы двенадцатиперстной кишки у новорожденных (по Л К. Жолобову):
а — кольцевидная; б — П-образная; в — U-образная; г — подковообразная; д — V-образная
1 g. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе 479Двенадцатиперстная кишка у новорожденных и детей раннего грудного воз¬
раста проецируется на XII грудной — IV поясничный позвонок, у взрослых —
XII грудной — V поясничный. Начало pars superior duodeni обычно соответствует
срединной линии тела или смещено чугь вправо от нее. Расположение этой час¬
ти кишки соответствует чаще верхнему краю тела I поясничного, pars horisontalis
{inferior) чаще находится на уровне 111 поясничного позвонка, место перехода
двенадцатиперстной кишки в тощую в большинстве случаев совершается на вы¬
соте тела И поясничного позвонка.Особенности синтопии во многом связаны с уровнем положения двенадца¬
типерстной кишки, степенью наполнения как ее самой, так и других органов.Верхняя часть двенадцатиперстной кишки довольно подвижна. Спереди
она соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, с нижней по¬
верхностью желчного пузыря, начальной частью пузырного протока и находя¬
щимися здесь кровеносными сосудами {гг. dexter и sinister а. hepaticae propriae,
fl. cystica), к нижнему ее краю тесно примыкает головка поджелудочной железы,
сзади, в области верхнего изгиба — общий желчный проток, общая печеночная
артерия и воротная вена.Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки задней стенкой прочно
фиксирована к дорсальной стенке полости живота. Спереди, примерно на се¬
редине длины, ее пересекает косо, справа налево, снизу вверх брыжейка colon
transversum, закрывая нижние ее участки. При очень короткой брыжейке попе¬
речная ободочная кишка своей задней поверхностью соприкасается с нисходя¬
щей частью двенадцатиперстной кишки.Обследование верхнего участка нисходящей кишки со стороны верхне¬
го этажа брюшной полости возможно после отстранения вверх прилежащей к
нему печени, в то время как нижний участок pars desdendens доступен со сторо¬
ны нижнего этажа брюшной полости после отведения вверх поперечной обо¬
лочной кишки и ее брыжейки.Латеральный край двенадцатиперстной кишки и ее нижний изгиб у ново¬
рожденных касаются медиального края и нижнемедиального угла правого над¬
почечника, иногда наслаиваясь на него спереди. В таких случаях между надпо¬
чечником и кишкой находится нижняя полая вена. Нижний изгиб достигает
ворот правой почки, а иногда нижнего ее конца. Медиальная сторона pars desden¬
dens duodeni тесно прютежит к головке поджелудочной железы, их соединяет
плотная фиброзная ткань, в которой содержатся гладкие мышечные волокна.В нисходящую часть двенадцатиперстной кишки открываются панкреати¬
ческий и общий желчный протоки. последнего располагается
на задней стенке кишки и прободает ее на границе верхней и средней третей.Горизонтатьная (нижняя) часть двенадцатиперстной кишки расположе¬
на ниже брыжейки поперечной ободочной, а ее дистальные отделы — позади
брыжейки тонкой кишки, и может быть обследована со стороны нижнего этажа
брюшной полости. Зта часть кишки прочно фиксирована к задней брюшной
стенке, неподвижна. По сравнению со взрослыми, она меньше выступает кпе¬
реди, ввиду слабо выраженного поясничного изгиба позвоночника, тесно при¬
лежит к головке поджелудочной железы и нижней полой вене. Между верхним
краем кишки и нижним краем головки поджелудочной железы лежат верхние
брыжеечные артерии и вена. Проходя в корень брыжейки тонкой кишки, они
480 Н. Специальная частьгтересекают переднюю поверхность нижней горизонтальной части двенадцати¬
перстной кишки. Граница между двенадцатиперстной кишкой и началом то¬
щей обозначена в виде хорошо выраженного изгиба — flexura duodenojejunalis,
расположенного под корнем mesocolon.Связки двенадцатиперстной кишки у новорожденных и маленьких детей
очень нежны и легко растяжимы, что делает ее относительно более подвижной,
чем у взрослых.Печеночно-двенадцатиперстная связка поддерживает верхнюю часть, верх¬
ний изгиб и начальный отдел нисходящей части кишки, является передней
стенкой сальникового отверстия и содержит между своими листками обший
печеночный проток справа, общую печеночную артерию слева и между ними
и сзади воротную вену.Здесь же в связке, ближе к латеральному краю кишки располагаются желу¬
дочно-двенадцатиперстная и правая желудочная артерии, посылающие свои
ветви к стенке кишки, лимфатические пути, идущие от пилорического отдела
желудка, головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки к воротам
печени, а также печеночное нервное сплетение. Нередко печеночно-двенадца¬
типерстная связка, а равно и pars supramesocolica duodeni бывают спереди закры¬
ты дополнительными связками, соединяющими желчный пузырь с поперечной
ободочной {lig, cysticocolicum) и с двенадцатиперстной {lig. cysticoduodenum) киш¬
ками, что затрудняет осмотр как печеночно-двенадцатиперстной связки, так
и указанного отдела двенадцатиперстной кишки.Двенадцатиперстно-почечная связка образована складкой брюшины между
верхней частью двенадцатиперстной кишки и правой почкой, она ограничивает
снизу сальниковое отверстие, выражена не всегда отчетливо, позади нее прохо¬
дит начальная часть общей печеночной артерии.Двенадцатиперстно-ободочная связка {lig. duodenocolicum) соединяет ниж¬
ний край pars superior duodeni и colon transversum. В ней проходит правая желу¬
дочно-сальниковая артерия.Lig. suspensorium duodeni — связка Трейута — тонкая, узкая, нежная, содер¬
жит тонкие мышечные волокна, служащие продолжением циркулярного мы¬
шечного слоя стенки pars ascendens duodeni.После 12 лет между мьпиечными волокнами появляются многочисленные
эластические волокна.Строение двенадцатиперстной кишки аналогично строению других отделов
желудочно-кишечного тракта. Стенки ее состоят из 4 слоев — слизистого, под-
слизистого, мышечного, серозного.Слизистая оболочка сравнительно толстая, складчатая. У новорожденных
количество поперечных складок почти вдвое меньше, чем у взрослых, а в на¬
чальной части кишки они почти отсутствуют. В первые 3 года жизни общее чис¬
ло их заметно увеличивается.Отверстия основного и добавочного общего желчного протока поджелудоч¬
ной железы открываются в области papillae duodeni major и minor и легко могут
быть обнаружены в самом раннем возрасте.Толщина подслизистого слоя зависит от количества и степени развития
дуоденальных (бруннеровых) желез. Здесь находятся артериальные и венозные
сплетения, подслизистое нервное сплетение.
16. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе 481Ткани подслизистого слоя уплотнены в местах фиксации кишки к задней
брюшной стенке» головке поджелудочной железы.Мышечная оболочка двенадцатиперстной кишки, состоящая из циркуляр¬
ного (внутреннего) и продольного (наружного) мышечных слоев, тонкая, осо¬
бенно в начальном отделе и в области соприкосновения с головкой поджелудоч¬
ной железы. Медиальная стенка нисходящей части двенадцатиперстной кишки
обычно имеет всего один слой циркулярной мускулатуры, который в области
flexurae duodenojejunalis утолщается, образуя дистальный сфинктер.Основными источниками кровоснабжения служат аа. pancreaticoduodenalis: пе¬
редние, верхние и нижние, задние верхние и нижние. Верхние и нижние ар¬
терии анастомозируют между собой и образуют соответственно переднюю и
заднюю артериальные дуги, посылающие свои ветви к кишке и поджелудочной
железе (рис. 16.7).Отток крови происходит в систему воротной вены по одноименным с арте¬
риями венам, из которых формируются венозные дуги, расположенные рядом
с артериальными соответственно на передней и задней поверхности головки
поджелудочной железы в желобе между нею и двенадцатиперстной кишкой.
Количество, места впадения панкреатодуоденальных вен (верхних, нижних,
передних и задних) индивидуально различны.Регионарные лимфатические узлы для двенадцатиперстной кишки распо¬
ложены в печеночно-двенадцатиперстной, печеночно-желудочной связках, по
верхнему и нижнему краю привратника, по ходу передней и задней панкреато¬
дуоденальных сосудистых дуг.Источники иннервации — правый и левый блуждающие нервы, чревное, верх¬
нее брыжеечное, переднее и заднее печеночные, верхнее и нижнее желудочные,
желудочно-двенадцатиперстное сплетения (Надеждин В.Н., 1949). Ветви ука¬
занных нервов и сплетений образуют переднее и заднее поджелудочно-двенад¬
цатиперстное нервное сплетения, локализующиеся на одноименных артери¬
альных дугах двенадцатиперстной кишки. Исходящие из них нервные ветви по
ходу сосудов, а также самостоятельно, достигают кишечной стенки и внедряют-Рис. 16.7. Различия артерий двенадцатиперстной кишки (по Л.К. Жолобову):
а — снабжение преимущественно за счет верхних; б — за счет нижних ветвей.1 — а. gastroduodenalis] 2-а. mesenterica superior
482II. Специальная часть2)3)4)ся в нес. Поджелудочно-двенадцатиперстные нервные сплетения имеют связи
со сплетениями соседних органов, в частности, с печеночным.Пороки развития двенадцатиперстной кишки. Врожденные аномалии двенад¬
цатиперстной кишки приводят к полной или частичной высокой кишечной не¬
проходимости. Выделяют:1) атрезии;стенозы, возникающие вследствие локализованной гипертрофии стен¬
ки, наличия в просвете кишки клапана, мембраны, сдавления кишки
эмбриональными тяжами, кольцевидной поджелудочной железой, верх¬
ней брыжеечной артерией, высокорасположенной слепой кишкой;
дивертикулы;неправильное положение двенадцатиперстной кишки — подвижная две¬
надцатиперстная кишка {duodenum mobile).Атрезия двенадцатиперстной кишки — полное отсутствие просвета кишки.
Возникает в результате нарушения в эмбриогенезе стадии вакуолизации и река¬
нализации кишки.Хирургическая анатомия порока характеризуется сильным расширением
и истончением стенок отделов кишки, находящихся выше атрезии (рис. 16.8).Чаше всего просвет кишки закрыт ниже papillae duodeni major Кишка состо¬
ит из двух разобщенных частей: верхняя краниальная часть заканчивается сле¬
по, не имеет соединения с нижней каудальной частью. Расположенная ниже ат¬
резии часть двенадцатиперстной кишки контурируется неотчетливо, находится
в спавшемся состоянии. Иногда участок атрезии представлен тонким плотным
тяжем из рубцовой ткани, в котором при гистологическом исследовании опре¬
деляются все структурные элементы кишечной стенки.Стенозы двенадцатиперстной кишки могут быть обусловлены гипертрофией
мышечного слоя на ограниченном участке, наличием в просвете кишки клапа¬
на, представляющего собой складку слизистой оболочки. Иногда просвет киш¬
ки может быть закрыт мембраной, состоящей из двух слоев кишечного эпите¬
лия и расположенного между ними подслизистого слоя. В мембране имеются
небольшие отверстия, обусловливающие частичную проходимость. Стенозы
двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления ее кольцевидной поджелу¬
дочной железой встречаются редко. Воз¬
никают они, по мнению одних авторов,
при неправильном ее повороте, по мне¬
нию других, — в результате чрезмерно¬
го разрастания головки поджелудочной
железы в эмбриогенезе. Кольцо железы
охватывает нисходящую часть двенадца¬
типерстной кишки полностью или толь¬
ко спереди, вызывая ее сдавление и за¬
труднение проходимости.Дивертикул двенадцатиперстной киш¬
ки представляет собой мешковидное
выпячивание стенки кишки, обычно по
вогнутому краю. Возникает при непра-
ренная часть кишш вильном формировании в эмбриогенезе
16. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе 483мышечной оболочки кишки, в ней образуются «слабые места» или «окна», че¬
рез кагорые под влиянием внутридуоденального давления выпячивается сли¬
зистая оболочка. Дивертикул двенадцатиперстной кишки нередко сочетается
с наличием их в других отделах желудочно-кишечного тракта.Размеры дивертикула варьируют от незначительных (с булавочную головку)
до величины горошины и больше, с полостью кишки он сообшается более или
менее узким каналом.Неправильное положение двенадцатиперстной кишки {duodenum mobile) воз¬
никает при неосуществленном ее повороте вокруг продольной оси и отсутствии
фиксации как самой кишки, так и ее дорсальной брыжейки к задней брюшной
стенке. Встречается редко. Подвижой кишка может быть как в одной какой-
либо своей части (чаше верхней), так и на всем протяжении.Наличие брыжейки приводит к перегибам кишки, к перегибам и натяжению
печеночно-двенадцатиперстной связки с находящимися в ней кровеносными и
желчными сосудами. Это может стать причиной желтухи, затруднения оттока
крови из органов брюшной полости, опорожнения двенадцатиперстной кишки.
Указанные явления нарастают при вертикальном положении ребенка.Поджелудочная железл {pancreas)Эмбриогенез. Поджелудочная железа развивается из появляюш;ихся на4-5-й неделе внутриутробного развития энтодермальных выпячиваний средней
части первичной кишки. Первоначально образуется дорсальный и вслед за ним,
в виде лево- и правосторонних выступов общего желчного протока, два вент¬
ральных зачатка (рис. 16,9).Рис. 16.9. Развитие закладок поджелудочной железы из первичной кишки {по О.В. Пронину).
1 — желудок; 2 — дорсальная закладка; 3 — вентральная закладка; 4 — желчный пузырь;5 — общий желчный проток; 6 — печеночные протоки
484 //. Специальная частьПоследние вскоре сливаются и дают начало головке поджелудочной желе¬
зы, расположенной между зачатками с одной стороны — двенадцатиперстной
кишки, с другой — печени, желчного пузыря и желчных ходов.в процессе роста закладки поджелудочной железы внедряются в окружаю¬
щую мезенхиму, располагаясь между листками брыжейки первичной кишки.Дорсальный зачаток поджелудочной железы растет быстрее вентрального,
имеет дольчатое строение, из него формируются тело и хвост органа.На 7-й неделе внутриутробного развития, благодаря вращению кишечной
петли вправо, вентральный зачаток со связанным с ним желчным ходом смеша¬
ется, постепенно сближаясь с дорсальным, и срастается с ним.Проток вентрального зачатка после соединения со средней частью подобно¬
го дорсальной закладки, становится главным панкреатическим (вирсунговым)
протоком, открывающимся в двенадцатиперстную кишку.Проксимальная часть протока дорсального зачатка сохраняется в виде сан-
тори ниева протока и впадает в двенадцатиперстную кишку выше вирсунгова.
Если первый рсд>т[ируется, то единственным выводным протоком поджелудоч¬
ной железы остается вирсунгов. Напротив, в случаях, когда соединение прото¬
ков вентральной и дорсальной закладки не происходит, в поджелудочной желе¬
зе сохраняются две выводные системы.Каждый из зачатков поджелудочной железы представляет собой сеть анас-
томозируюших эктодермальных эпителиальных тяжей и трубок, окруженных
мезенхимой. Из трубок возникают почки, постепенно формирующиеся в аци-
нусы. Появление секреторных гранул и специфических ферментов в ацинарных
клетках происходит на 5-м месяце эмбриогенеза. Первичные эпителиальные
грубки превращаются в систему выводных протоков.Островки Л ангерГанса закладываются на 3-м месяце внутриутробного перио¬
да в виде компактных почек на стенках первичных выводных протоков и сразу
же отделяются от них, погружаясь в окружающую мезенхиму. Ранее всего они
появляются в теле и хвосте органа. В начале процесса развития островки Лан-
герганса составляют большую часть массы железы (Кнорре А.Г., 1967). К мо¬
менту рождения большинство островков уже заканчивают свое формирование.Возрастгале особенности. Поджелудочная железа у новорожденных и малень¬
ких детей имеет мягкую консистенцию, бледно-розовый цвет, гладкую поверх¬
ность, на которой отчетливо определяется дольчатость. К 1 году жргзни орган
становш'ся плотным, отдельные дольки тесно прилежат друг к другу. Плотность
железы с возрастом увеличивается, на поверхности появляется бугристость.Форма поджелудочной железы индивидуально изменчива и связана с осо¬
бенностями эмбриогенеза. In situ определяются две основные (крайние) фор¬
мы — вытянутая и изогнутая, молоткообразная (Кайсарьянц Г.А., 1977). В пер¬
вом случае орган прямолинеен, все его отделы находятся на одном уровне, во
втором — он изогнут, головка и тело образуют угол около 90", открытый книзу.
Иногда наблюдается неправильная форма железы, когда разграничить отде¬
льные ее части удается с трудом (рис. 16.10).При изогаутой форме органа хорошо выражен крючковидный отросток
и вырезка поджелудочной железы. В некоторых случаях перешеек выступает
вперед в виде гребня. Сальниковый бугор становится отчетливым в возрасте
около 6 месяцев.
16. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе 485Рис. 16.10. Индивидуальные различия формы поджелудочной железы (по Г.А. Кайсарьянц):а — прямолинейная; б — изогнутаяНа поперечном сечении разным отделам железы свойственна неодинаковая
форма: в области головки она овальная, тела — призматическая, хвоста — эл¬
липсовидная.С возрастом внешняя форма железы изменяется мало, однако при нерав¬
номерном развитии железистой ткани отдельные ее части могут изменять свою
конфигурацию и положение. Края, разграничиваюшие поверхности железы,
независимо от возраста, могут быть ровными, волнообразными, бугристыми.Борозда, в которой располагаются селезеночные сосуды, весьма поверхност¬
на или совсем отсутствует, у новорожденных и грудных детей капсула органа
тонкая, окутывает его в виде прозрачной вушти, постепенно она уплотняется,
делается менее податливой.Размеры поджелудочной железы имеют большие колебания даже в пределах
одной возрастной группы (табл. 16.1). У новорожденных длина органа колеб¬
лется от 3 до 7 см (чаще 4—5 см), ширина ~ от 0,5 до 1,6 см, толщина — от 0,5 до
1,3 см. Масса железы при рождении — 2—3,6 г, что составляет 0,07% от общей
массы тела. В первые 2 месяца жизни железа растет медленно, наиболее интен¬
сивно — в период от 6 месяцев до 2 лет (Кайсарьянц Г.А., 1967).Положение. Поджелудочная железа располагается в собственно надчревной
области и в левом подреберье. На переднюю брюшную стенку головка ее прое¬
цируется справа от белой линии на 1,7—3 см выше путтка, тело и хвост — слева
от белой линии на 2,5—4,5 см выше пупка. Скелетотопически головка определя¬
ется на уровне от XI грудного до III поясничного позвонка, чаще между нижней
половиной XII грудного и I поясничного, тело — от XII грудного до ІІІП0ЯС-Таблица 16.1Максимальная и минимальная длина (в см)
поджелудочной железы различных возрастных групп(по Ґ.А. Кайсарьянц)Новорожденные
до 1 мес.От 1
до 6 мес.От 6 месяцев
до 1 годаОт 1 года
до 2 летОт2
до 5 летОт 5
до 10 летминмаксминмаксминмаксминмаксминмаксминмакс4,57,04,78,06,08.07.710,87.510,59.511,0
486 II. Специальная частьничного, хвост — от X грудного до I поясничного, чаще на уровне нижней по¬
ловины XII грудного позвонка (Худайбердыев Д., I960).Синтопия имеет характерные возрастные особенности и индивидуально
варьирует. Топографоанатомически железа наиболее тесно соприкасается с за-
брюшинно расположенными органами и сосудами. Головка железы особенно
прочно связана с нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, в одних слу¬
чаях между ними имеются сращения в виде узкой полоски вдоль вогнутого края
нисходящей части кишки, в других — железа может охватывать pars descendens
почти с трех сторон. Спереди головка поджелудочной железы на уровне ее сред¬
ней трети в 63% случаев пересекает корень брыжейки, в некоторых случаях он
может располагаться выше или ниже. Нижний край головки, особенно крючко¬
видный отросток, тесно прилежит к верхней брыжеечной артерии и вене.На передней поверхности головки расположены анастомозирующие между
собой верхние и нижние панкреатодуоденальные артерии и вены, задняя поверх¬
ность тесно связана с обшим желчным протоком, воротной веной, ее корнями и
притоками. Общий желчный проток, как и ствол воротной вены, нередко быва¬
ет погружен в паренхиму органа. Расположенные также позади головки нижняя
полая вена, устье правой почечной вены и начальная часть правой почечной
артерии отделены от нее тонким слоем рьіх-іой клетчатки.Тело органа огибает позвоночник, находится позади заднего листка парие¬
тальной брюшины, составляющего дорсатьную стенку bursae omentalis. Спере¬
ди его заслоняет желудок. При высоком положении железы оно выступает над
малой кривизной желудка. Селезеночная артерия обычно проходит выше од¬
ноименной вены, располагсіясь сзади, вдоль верхнего края тела железы, однако
взаиморасположение указанных сосудов с органом может индивидуально варьи¬
ровать.Позади тела поджелудочной железы находятся брюшная аорта, отделяющи¬
еся от нее чревный ствол и верхняя брыжеечная артерия. На стенках сосудов
лежат узлы чревного и верхнего брыжеечного нервных сплетений с отходящими
от них многочисленными ветвями к органам брюшной полости.Вдоль нижнего края тела и хвоста железы прикрепляется корень брыжейки
поперечной ободочной кишки, иногда он прикрывает часть передней поверх¬
ности тела органа. Хвост поджелудочной железы спереди прилежит к дну же¬
лудка, но отделен от него узкой перитонеальной щелью bursa omentalis. На верх¬
нем крае хвоста обычно локализуются селезеночные сосуды. Конечные отделы
хвоста закіїюченьт между листками lig. phrenicoUenaleiA примыкают к медиальной
поверхности селезенки ниже ее ворот. У новорожденных Всіжной особенностью
является большое поле соприкосновения задней поверхности хвоста железы с
надпочечником, а по мере уменьшения его размеров — с левой почкой. К пер¬
вому году жизни взаиморасположение этих двух органов приближается к тако¬
вому у старших детей (рис. 16.11).Протоки поджелудочной железы. Основной выводной проток (вирсун-
гов) идет внутри железы слева направо, в хвосте и теле он расположен более
центрально (относительно толщины органа), в головке — ближе к задней по¬
верхности, где в него впадает добавочный (санториниев), который занимает
верхнепередние ее отделы. Далее, соединившись с общим желчным протоком,
он проникает в двенадцатиперстную кишку, открываясь на большом сосочке.
16. Операции^ на желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе 487Рис. 16.11. Большое поле соприкосновения поджелудочной железы
с надпочечником у новорожденных (по И.Н. Соколовой).1 — правый надпочечник; 2 — правая почка; 3 — нижняя полая вена; 4 — аорта; 5 — левая почка;6 — левый надпочечник; 7 — поджелудочная железа; 8 — печень; 9 — двенадцатиперстная
кишка; 10 — селезенка; 11 — желудокПо мере приближения протока к кишке диаметр его увеличивается за счет впа¬
дения долъковых ходов. Анатомические соотношения конечных отделов общего
желчного и панкреатического протоков могут быть различными. В месте соеди¬
нения их образуется печеночно-поджелудочная ампула. Примерно в 20% слу¬
чаев эти протоки на большом сосочке открываются отдельными устьями, при
этом обший желчный всегда выше. В 6—10% случаев основной и добавочный
протоки поджелудочной железы открываются в двенадцатиперстную кишку
каждый самостоятельным устьем: основной — на большом, добавочный — на
малом сосочке. Конечный отдел ductus pancreatic us окружен мышечным сфинк¬
тером, являюшимся частью сфинктера Одди. Он состоит из тонкого слоя цир-
KyjTHpHbix и косых мышечных волокон, которые вплетаются в стенку протока.У новорожденных поджелудочная железа имеет хорошо выраженные (до
0,3 мм в диаметре) дольки и широкие (0,05 мм) междольковые соединитель¬
нотканные прослойки, в которых проходят кровеносные и лимфатические со¬
суды, нервы и выводные протоки.Экзокринный аппарат железы развивается, постепенно вытесняя соедини¬
тельную ткань, составляющую значительно больший пронент массы железы у
детей после рождения. Только к двум годам гистологическое строение железы
начинает приближаться к таковому у взрослых.К особенностям развития поджелудочной железы у детей относится не¬
зрелость экзокринной части и мощное раннее развитие функционирующего
эндокринного аппарата. Абсолютное и относительное число островков Лан-
488//. Специальная частьгерганса очень велико. У ребенка 6 месяцев их в среднем до 121 ООО, у взрос¬
лого — 800 ООО. В детском возрасте островки могут находиться в междольковой
соединительной ткани.Сосуды. Артерии поджелудочной железы возникают из желудочно-двенадца¬
типерстной, селезеночной и верхней брыжеечной артерий. Ветви их (задневерх¬
няя, передневерхняя, нижние панкреатодуоденальные), широко анастомозируя
между собой, образуют мощные экстра- и интраорганные артериальные сети.Вены сопровождают одноименные артерии и впадают в селезеночную, верх¬
нюю брыжеечную, воротную вены. Внеорганньте вены поджелудочной железы
имеют связи с венами жировой капсулы левой почки, левой надпочечниковой,
большого сальника.Лимфатические сосуды поджелудочной железы образуют густую сеть, тесно
связанную с лимфатической системой двенадцатиперстной кишки, желчного
пузыря, желчных протоков. Отток лимфы совершается в регионарные лимфо¬
узлы Б области ворот печени, желудка, селезенки, брьокейки тонкой и попереч¬
ной ободочной кишки, левого надпочечника.Нервы. Симпатические безмякотные волокна поступают в железу из чрев¬
ного сплетения через околососудистые {р1. hepaticus, р1. iienalis, pi mesenterucus
superior), кроме того, в железу входят мякотные волокна от блуждающего нерва.
Большинство исследователей отмечают общность в иннервации поджелудоч¬
ной железы, двенадцатиперстной кишки, печени, желчных ходов. Это обуслов¬
ливает их тесную анатомо-функциональную связь и зависимость.Пороки развития поджелудочной железы. Кольцевидная поджелудочная же¬
леза — pancreas annulare (рис. 16.12) — появляется при чрезмерном разрастании
ее вентрального зачатка. Некоторые авторы связывают этот порок с неправиль¬
ным поворотом двенадцатиперстной кишки, когда с ее нисходящей частью ро¬
тируется и вентральный зачаток поджелудочной железы.Анатомическое выражение аномалии состоит в том, что паренхима, образу¬
ющая головку железы, кольцом со всех сторон окружает pars descendens duodeni,
сужая ее просвет. Иногда кольцо бывает разомкнуто спереди. В таких случа-Рис. 16.12. Кольцевидная поджелудочная железа (по Г.А. Кайсарьянц)
16. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе 489ях масса железы, лежащая, на передней стенке нисходящей части двенаддати-
перстной кишки, разделена продольной щелью на правую и левую половины.
Сквозь щель видна кишка. Редко їЧ)ловка железы охватывает нисходящую часть
кищки только спереди и с боков, оставляя свободной ее заднюю поверхность.
Кшіьііевидная часть железы имеет выводной проток, который вместе с ней оги¬
бает кишку и соединяется с главным. Часть протока, расположенная в задней
полуокружности кольца, может быть сдаатена тканью железы (Тошовский В.
и др., 1953). Pars annulare железы суживает просвет двенадцатиперстной кишки
и приводит к явлениям кишечной непроходимости.Расщепленная поджелудочная железа — pancreas divisum — результат недораз¬
вития одной из эмбриональных закладок железы. Головка органа разобщена с те¬
лом и хвостом. Каждая часть органа имеет самостоятельный выводной проток.Добавочные поджелудочные железы — pancreas accessorium, или abberans,
встречаются сравнительно редко, в количестве 2—3. Размеры их варьируют от
просяного зерна до лесного ореха и больше. По гистологическому строению они
чаще содержат все элементы, свойственные основной железе, иногда же состо¬
ят только из эндокринной или, наоборот, только из экзокринной части органа.
Локализуются в различных отделах желудочно-кипіечного тракта — в стенках
желудка, тощей, подвздошной, слепой кишки, желчного пузыря, в брыжейках.16.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ{Г.А. Баиров)При сшивании полых органов брюшной полости следует помнить о том, что
каждый из них имеет часть, покрытую брюшиной {pars peritonea lis), и часть, ли¬
шенную брюшинного покрова {pars nuda).В зависимости от того, на какой участок наложен шов, прочность его будет
различной. Так, шов, наложенный через брюшину, практически сразу стано¬
вится герметичным, в то время как шов через pars nuda — непрочный и легко
расходится.На желз'дкс и кишечнике применяют два вида швов — краевой и серо-сероз¬
ный. В краевой можно захватывать только слизистую оболочку либо слизистую
и мышечную оболочки или все слои стенки, включая и серозный. Последний
применяется наиболее широко.Серо-серозный шов по Ламберу выполняют в нескольких вариантах: в шов
захватывают только брюшину, либо брюшину и мышцу. По своему характеру
серо-серозные швы — инвагинирующие.Шов может быть одно- и многорядным. Чаще используют многорядные
(двух- трехрядные) швы, хотя в последние годы появляются сторонники одно¬
рядного шва.При сшивании краев анастомоза применяют как непрерывные швы, таки уз¬
ловые. При этом в качестве первого шва на переднюю губу анастомоза наклады¬
вают непрерывный скорняжный шов Шмидена, делая вкольт иглы со стороны
слизистой оболочки, у детей нередко его заменяют узловымр! вворачивающими
швами, делая вкол иглы вначале со стороны слизистой оболочки, а затем — со
стороны серозной оболочки. Узел завязывают на внутренней поверхности (со
стороны слизистой оболочки) кишки.
490 II. Специальная частьПри выполнении операций на полых органах требуется соблюдение особых
мер, предупреждающих затекание их содержимого в брюшную полость и ее за¬
грязнение. Поэтому:1) все операции на желудке и кишечнике необходимо производить на орга¬
не, выведенном из брюшной полости;2) между краем лапаротомной раны и выведенным органом следует поме¬
щать в брюшную полость большие влажные салфетки, закрепляя их кон¬
цы зажимами;3) участок органа, где предполагается вскрытие его просвета, дополнитель¬
но обкладывают большими влажными салфетками;4) после наложения первого ряда швов, закры вающих просвет органа, преж¬
де чем приступить к наложению серо-серозного шва, обязательно про¬
изводят туалет операционного поля — к участку кишки с анастомозом
прикладывают влажную салфетку; удаляют все отграничивающие сал¬
фетки, меняют все инструменты, бывшие в употреблении; операцион¬
ная бригада меняет перчатки или обрабатывает их антисептиками; затем
вновь обкладывают операционное поле стери^тьным бельем и влажными
большими салфетками.Для предупреждения истечения содержимого из полого органа их пережи¬
мают эластичными жомами, которые накладывают только после окончания
первого серо-серозного шва. Однако, несмотря на эластичность, жомы все же
повреждают кишечную стенку, поэтому от их применения нередко отказывают¬
ся. Тогда перед наложением анастомоза для фиксации линии шва накладывают
два шва-держалки у концов будущего соустья, потягиванием за которые при¬
поднимают его края. Содержимое кишки, вытекающее при ее вскрытии, отса¬
сывают электроотсосом или удаляют салфетками (промокнув один раз, салфет¬
ку выбрасывают).16.2.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ ЖЕЛУДОЧНО-ПИЩЕВОДНОМ РЕФЛЮКСЕПоказания, Натичие желудочно-пищеводного рефлюкса. Выполнять опера¬
цию лучше до развития пептических осложнений.Положение больного: на спине, с подложенным под поясничную область ва¬
ликом.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника фундопликации по Ниссену. Производят верхнюю срединную лапа-
ротомию. Левую долю печени мобилизуют и отводят вправо. Желудок подтяги¬
вают за большую кривизну, смещая его книзу и влево. Вьщеляют кардиальный
отдел желудка и пишевод в поддиафрагмальном отделе. Под пищевод подводят
резиновый катетер-держалку (рис. 16.13, а) и подтягивают его книзу, осторожно
выделяя из пищеводного канала и клетчатки средостения, низводят на 3—4 см
под диафрагму.Желудок (после введения в него зонда через пищевод) мобилизуют в об¬
ласти дна по большой кривизне. Вскрывают большую сальниковую сумку,
и тупфером смещают стенку фундального отдела желудка кверху, под низведен¬
ный пищевод. Последний окутывают стенкой желудка в виде манжеты. Края ее
сшивают кпереди от пищевода 4-5 серозно-мышечными швами (рис. 16.13, б).
16. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе 491Рис. 16.13. Фундопликация по Ниссену; а, б — этапы операцииВерхним швом, наложенным непосредственно под диафрагмой, захватывают
и мышечную стенку пишевода, фиксируя его к желудку. Манжету по верхнему
краю подшивают двумя капроновыми швами к нижней поверхности диафраг¬
мы. Удаляют зонд из желудка. Операцию заканчивают пилоропластикой и по¬
слойным зашиванием раны брюшной стенки.Техника операции Каншина в модификации Гераськина. Вскрывают брюшную
полость верхним срединным разрезом. Вначале мобилизуют левую долю пе¬
чени, сдвигают ее вправо, затем малую кривизну желудка на 3—4 см, большую
кривизну — на 7з ее длины. Через пищевод в желудок вводят зонд. Кардиаль¬
ный отдел желудка формируют в виде трубки, как бы удлиняющей пищевод на¬
ложением узловых серозно-мышечных швов (рис. 16.14).Рис. 16.14. Клапанная гастропликация по Каншину с модификацией Гераськина: а — карди¬
альный отдел желудка сформирован в виде трубки, «удлиняющей» пищевод; б — фундопликацион-
ная манжета окутывает ранее сформированную желудочную трубку на % окружности; произведена
пил ороп ласти ка (продольное рассечение пилорического канала с поперечным зашиванием раны)
492//. Специальная частьСформированную в виде фубки часть кардиального отдела желудка окуты¬
вают фундогіликационной манжетой, которая, в отличие от операции Каншина,
окружает сформированный в трубку кардиальный отдел желудка не полностью,
а подшивается к ее краям, охватывая всего окружности. Операцию закан¬
чивают нилоропластикой. Рану послойно зашивают наглухо. Зонд из желудка
удаляют.16.2.2. ОПЕРАЦИИ СОЗДАНИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО СВИЩА {ГАСТРОСТОМИЯ)Желудочный свищ у детей образуют преимущественно по методике Штам¬
ма—Кад ера или Витцеля—Терновского. Достоинства этих способов заключают¬
ся в простоте техники и относительно малом использовании стенки желудка.Показания. Непроходимость пищевода вследствие ожога, повреждения, по¬
роков развития.Положение больного: на спине, с подложенным под поясничную область ва¬
ликом.Обезболивание: наркоз.Техника операции по Штамму—Кадеру (рис. 16.15).Рис. 16.15. Гастростомия по Штамму—Кадеру: а — наложены два серозно-мышечных кисет¬
ных шва, в центре которых стенка желудка рассечена; б —в просвет желудка введена резиновая
трубка, вокруг которой затянут внутренний кисетный шов; в — затянут наружный кисетный шов;
г— гастростомическая трубка выведена наружу через дополнительный разрез брюшной стенки,
желудок подшит изнутри к париетальной брюшине
16. Операции на желудке, двенадца типерстной кишке и поджелудочной железе 493Производят левый трансректальный или параректальный разрез, начиная
от реберного края, протяженностью 6—7 см (у новорожденных и грудных де¬
тей — 3—5 см). Вскрывают брюшную полость, крючками разводят края раны.
Анатомическим пинцетом захватывают стенку передней поверхности желудка и
осторожно выводят в рану. Возможно ближе к дну желудка выбирают малососу¬
дистый участок и в середине его накладывают два концентрически расположен¬
ных серозно-мышечных кисетных шва- Первый шов с диаметром окружности1—1,5 см, второй — на расстоянии 1 — 1,5 см от первого, в зависимости от воз¬
раста больного, В центре окружности, ограниченной швами, узким скальпелем
прокалывают желудок и в образованное отверстие вводят резиновую трубку (до
1 см в диаметре). Вокруг трубки затягивают сначала внутренний кисетный шов,
затем наружный. Далее делают разрез брюшной стенки в левом подреберье,
через который выводят катетер. Желудок фиксируют к брюшине изнутри дву¬
мя-тремя швами. Рану (основную) зашивают послойно наглухо. Гастростомиче-
скую трубку фиксируют к брюшной стенкс полоской лейкопластыря.У детей старшего возраста после затягивания кисетных швов переднюю
поверхность желудка вокруг' трубки фиксируют несколькими тонкими капро¬
новыми швами к париетальной брюшине. Рану брюшной стенки послойно за¬
шивают наглухо, оставляя гастростомическую трубку между швами. Одним из
кожных швов фиксируют находящуюся в центре раны трубку. Дополнительно
ее прикрепляют к телу ребенка лейкопластырем и марлевым пояском.По окончании операции проверяют проходимость трубки, для чего через
воронку в желудок вводят 5—8 мл раствора глюкозы.Техника операции по Витцелю—Терновскому (рис. 16.16).Рис. 16.16. Гастростомия по Витцелю—Терновскому; а — просвет желудка вскрыт в центре ки¬
сетного шва и в него вставлена резиновая трубка; б — кисетный шов затянут, на стенку желудка
наложены узловые швы; в — швы затянуты над трубкой, последняя погружена в стенку желудка:
г — рана брюшной стенки зашита, трубка фиксирована в нижнем ее углу
494 //- Специальная частьПрименяют указанный выше доступ к желудку. На его переднюю стенку
в малососудистом участке накладывают капроновой нитью кисетный серозно¬
мышечный шов диаметром 1 — 1,5 см, в центре его скальпелем образуют отвер¬
стие и заводят в желудок резиновую трубку. Шов затягивают вокруг трубки.
Последнюю затем погружают в стенку желудка. Для этого ее укладывают на
передней поверхности желудка с таким расчетом, чтобы конец трубки, нахо¬
дящийся в желудке, был направлен в сторону кардиального отдела, а наружная
часть — к большой кривизне. Вокруг трубки с помощью нескольких серозно¬
мышечных швов образуют туннель из стенки желудка. Для этого вкол и выкол
иглы производят по обе стороны от трубки и затем нити завязывают над ней.
Стенку желудка вблизи свободного конца гастростомической трубки подшива¬
ют несколькими швами к брюшине. Рану брюшной стенки зашивают послойно.
Трубку выводят на брюшную стенку в нижней части раны и фиксируют одним
из кожных швов.Закрытие гастростомыПоказания. Восстановление проходимости пищевода.Техника операции. Производят окаймляющий разрез вокруг свища, отсту¬
пив от выступающей слизистой оболочки желудка на 0,5 см. Рану расширяют
за счет разрезов вдоль имеющегося рубца на передней брюшной стенке. Рас¬
секают клетчатку, фасцию. Выделенную часть свища захватывают зажимом
Бильрота и, подтягивая за него, продолжают выделение свищевого хода, тупо
и остро разъединяя рубцовые ткани. Вскрывают брюшную полость на протяже¬
нии кожных разрезов. Желудок подтягивают в рану, берут на швы-держалки и
рассекают стенку желудка вокруг сформированного свищевого хода, удаляя его.
Образовавшееся отверстие в желудке зашивают двухрядным тонким капроно¬
вым или шелковым швом. Брюшную полость после иссечения рубцов мягких
тканей брюшной стенки послойно зашивают наглухо.Гастротомия, иссечение мембраны жрлудкаПоказания. Диагностированная у новорожденного мембрана желудка (или
гипертрофированная складка слизистой оболочки).Положение: на спине, с подведением валика под нижний грудной отдел.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Производят верхнюю трансректальную лапаротомию сле¬
ва (нецелесообразно применять косые и поперечные разрезы, так как анома¬
лии желудка могут сочетаться с другими пороками развития пищеварительного
тракта, для коррекции которых требуется расширенная лапаротомия). Брюш¬
ную полость вскрывают послойно. Извлекают поперечную ободочную кишку,
желудок, обнажают верхнюю часть двенадцатиперстной кишки. После ревизии
пилородуоденального сегмента и выявления мембраны (или при подозрении на
наличие перегородки либо гипертрофированной слизистой оболочкі^) произво¬
дят гастротомию в препилорической части желудка, в участке передней стенки
с наименьшим количеством ветвей желудочно-сальниковых сосудов. Разведя
края отверстия в стенке желудка, осматривают место входа в канал привратни¬
ка. Если мембрана находится дистальнее гастротомии, то разрез несколько рас¬
16. Операции на желудке, двенадцатиперстной шшке и поджелудочной железе 495ширяют. Края гастротомической раны берут на швы-держалки. Стенку мемб¬
раны (складку гипертрофированной слизистой оболочки желудка) захватывают
зажимом Кохера, подтягивают и осторожно иссекают ножницакіи до мышечной
оболочки. После удаления мембраны восстанавливают целость слизистой обо¬
лочки желудка тонкими атравматическими швами.Гастротомическую рану сшивают двухрядными узловыми швами в попе¬
речном направлении. Желудок вправляют в брюшную полость. Операционную
рану послойно зашивают наглухо.Операции при атрезии желудкаПри шнуровидной атрезии
или сегментарной аплазии сли¬
зистой оболочки в препилори-
ческом отделе приходится прибе¬
гать к гастродуоденоанастомозу
у новорожденных детей.Показания. Наличие непро¬
ходимости желудка.Обезболивание: эндотрахеаль-
ный наркоз.Техника операции. Произво¬
дят правостороннюю трансрек-
та-1ьную лапаротомию. После
вскрытия брюшной полости и
извлечения пилорического от¬
дела желудка обнаруживают пе¬
решеек в виде песочных часов.Если при этом газ из желудка
не проникает в двенадцатиперст¬
ную кишку, а кишечные петли
спавшиеся, то обнаруженные из¬
менения позволяют установить
атрезию желудка (шнуровидную
или сегментарную аплазию сли¬
зистой оболочки).Приступая к наложению гастродуоденоанастомоза, важно помнить о распо¬
ложении в этой области а. gastrica dextra (сверху) и а. gastroepiploica dextra (сза¬
ди), продолжающейся книзу в а, gastroduodenalis. Стволы этих артерий корот¬
ки, близко прилегают к пилорическому отделу желудка, а поэтому необходимо
перевязать, прошивая почти интрамурально, отходящие от них веточки. Затем
на стенку желудка и двенадцатиперстной кишки накладывают швы-держалки.
Рассекают продольно серозно-мышечный слой желудка (рис. 16.17, а). Находят
слепые концы мешков слизистой оболочки обоих органов, вскрывают их и сши¬
вают по типу конец в конец отдельными узловыми швами на атравматической
игле (рис. 16.17, б). Рану стенки желудка зашивают в поперечном направлении
(рис. 16.17, в).Рис.16.17. Создание гастродуоденоанастомоза(пояснения в тексте)
496II. Специальная частьПосле наложения заднего ряда швов на слизисіую оболочку через пищевод
и желудок в двенадцатиперстную и тощую кишку проводят тонкую трубку для
энтерального питания, а в желудке оставляют вторую трубку дяя декомпрессии.
Желудок вправляют в брюшную полость. Рану передней брюшной стенки за¬
шивают наглухо.16.2.3. ПИЛОРОМИОТОМИЯ. ПИЛОРОПЛАСТИКАПоказания, Диагностированный пилоростсноз. Операцию обычно проводят
у детей первых месяцев жизни, Пилоропластика у детей показана преимущест¬
венно как дополнительное вмешательство при антирефлюксных и других вос¬
становительных операциях на пищеводе и желудке.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции по Фреде—Веберу—Рамштедту. Лапаротомию производят
гфодольным трансректальным или поперечным разрезом в подреберной облас¬
ти справа. После вскрытия брюшной полости в рану за переднюю стеїіку из¬
влекают пилорическую часть желудка. Если желудок лежит в глубине, а предле¬
жит толстая кишка, то можно извлечь сначала поперечную ободочную кишку,
при этом за ней подтянется большая кривизна желудка, а когда стенка желудка
фиксирована пальцами через салфетку, colon погружают и извлекают pylorus.
Последний удерживают двумя пальцами левой руки так, чтобы его бессосудис-
тый участок находился в центре. До рассечения мышечной оболочки следует
определить место перехода пилорической части в двенадцатиперстную кишку,
помня о том, что слизистая оболочка кишки образует в стенке выходного отдела
желудка карман, который можно легко повредить скальпелем (рис. 16.18, а).Разрез следует производить неглубоко, не проникая ножом в под слизистый
слой (рис. 16.18, б). Затем инструментом (не острым) с округлыми браншамиРис. 16.18. Пилоромиотомия по Фреде—Веберу—Рамштедту {пояснения в тексте)
16. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе 497края разреза разводят в стороны (рис. 16,18, в), при этом тупым путем (желобо¬
ватым зондом) разделяют перемычки над под слизистым слоем. Очень осторож¬
но, постепенно, отверстие в мышечной оболочке расширяют до тех пор, пока
не будет полностью освобожден подслизистый слой от сдавления патологиче¬
ски развитыми мышечными волокнами. Если pylorus имеет большую толщину и
есть опасения повредить слизистую оболочку при миотомии, то можно в углах
разреза сделать насечки в стороны. Пилорическую часть погружают в брюшную
полость. Проводят контроль гемостаза, перевязывают обнаруженные кровото¬
чащие сосуды. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.Опасности, ошибки и осложнения. Если во время операции произошло по¬
вреждение слизистой оболочки, то перфорационное отверстие зашивают, над
ним сшивают рассеченную мышечную оболочку и брюшину, а затем производят
пилоромиотомию, отступив от линии швов на 0,8-1 см. Если при новом разрезе
неизбежно пересечение одного или нескольких гастродуоденальных сосудов, то
лучше их предварительно прошить и лигировать.Техника nwioponjjacmuKU. Вскрывают брюшную полость в правой подре¬
берной области. Если пилоропластика — часть большой операции, то ее осу¬
ществляют через основной доступ. Желудок подтягивают за переднюю стенку
и извлекают в рану пилорический отдел. Захватывают пшіьцами левой руки
pylorus, и в центре бессосудистого отдела накладывают два серозно-мышечных
шва-держалки. Производят продольный разрез, вскрывая просвет двенадцати¬
перстной кишки, привратника и желудка (см. рис. 16.14. Клапанная гастропли-
кация по Каншину с модификацией Гераськина). Затем края раны сшивают в
поперечном направлении двухрядным швом. Желудок погружают в брюшную
полость. После окончания операции рану брюшной полости послойно зашива¬
ют наглухо.Зашивание спонтанных разрывов сіизистой оболочки желудка(синдром Мэллори—Вейса)Показания. Желудочное кровотечение при неэффективности консерватив¬
ных мер (диатермическая и лазерная коагуляция).Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Производят верхнюю срединную лапаротомию или
трансректальный доступ слева у детей до 3 лет. Захватывают желудок ана¬
томическим пинцетом и подтягивают в рану, возможно больше освобождая
его по передней поверхности. Затем в бессосудистом участке определяют
место продольной гастротомии, накладывают 2 шва-держалки и вскрывают
между ними желудок разрезом длиной 3-4 см. За нити края раны разводят в
стороны и отсасывают содержимое (слизь, кровь). Осматривают стенки же¬
лудка, находят источник кровотечения обычно в кардиальном отделе. Пос¬
ле обработки антисептическим раствором участок поврежденной слизистой
оболочки прошивают отдельными тонкими капроновыми нитями. При про¬
должающемся артериальном кровотечении производят перевязку левой же¬
лудочной артерии. Убедившись, что кровотечение ликвидировано, на рану
желудка накладывают двухрядные швы. Брюшную полость послойно заши¬
вают наглухо.1 Детская оперативная хирургия
498 //. Специальная частьРезекция желудкаУ детей при необходимости резекции желудка применяют способ Бильрот-1,
при котором иссекают пилорический и антральный отделы желудка и наклады¬
вают анастомоз между нижней частью культи желудка и двенадцатиперстной
кишкой по типу конец в конец.Показания. Ожоги желудка с резким стенозом пилорического отдела, язвы,
опухоли.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника резекции желудка по способу Бильрот-1 (рис. 16.19). Производят
верхнюю срединную лапаротомию. Из брюшной полости извлекают желудок.
В начале мобилизуют его большую кривизну отсечением желудочно-ободочной
связки, которое начинают со средней трети большой кривизны в бессосудистом
участке, затем, направляясь кверху вдоль большой кривизны и книзу, поэтапно
пережимают связку зажимами и пересекают между ними. Дойдя до верхней тре¬
ти желудка, перевязывают и пересекают а. и v. gastroepiploicae sinistrae, а у при¬
вратника — аналогичные правые сосуды.Для мобилизации начальной части двенадцатиперстной кишки рассекают
листки желудочно-ободочной связки, перевязывают и пересекают все сосудис¬
тые веточки, подходящие к ее передней и задней стенкам. Поперечную ободоч¬
ную кишку и большой сальник погружают в брюшную полость и приступают
к мобилизации малой кривизны.Пальцем или изогнутым зажимом проходят позади желудка, делают отверс¬
тие в бессосудистом участке малого са-тьника и далее поэтапно между зажимами
рассекают его, направляясь сначала вверх и влево, где мобилизуют левые желу¬
дочные артерию и вену, перевязывают их и пересекают. На центральный конец
артерии наютадывают вторую лигатуру, В области привратника перевязывают
и пересекают правые желудочные артерию и вену. Двенадцатиперстную кишку
мобилизуют на протяжении 2—3 см, после этого на пилорический отдел желуд¬
ка и начальную часть двенадцатиперстной кишки накладывают жомы, между
ними желудок отсекают и отворачивают влево. В средней трети желудок пере¬
жимают жомом Пайра, а выше и параллельно ему накладывают еш;с два зажима
навстречу друг другу, при этом нижним, наложенным от большой кривизны,
захватывают такую часть желудка, которая соответствует диаметру двенадцати¬
перстной кишки. После этого желудок подводят к двенадцатиперстной кишке
и, отступив на 0,7—0,8 см от зажимов, сшивают серозно-мышечными швами их
задние стенки. Нити швов срезают, оставляя крайние, которые в дальнейшем
служат держалками. Затем желудок пересекают между жомом и зажимами, пре¬
парат удаляют. Наложив на малую кривизну выше зажима шов-держалку, от¬
секают край желудочной стенки вместе с верхним зажимом, образовавшуюся
рану верхней части культи желудка зашивают двумя рядами швов. Затем сре¬
зают вместе с жомом стенку двенадцатиперстной кишки и часть стенки желуд¬
ка, на которой еще находился зажим, и между ними накладывают анастомоз
двухрядным швом. Особенно тщательно зашивают его верхний угол на стыке
трех швов. Здесь целесообразно наложить несколько дополнительных швов.
Закончив анастомоз, срезают нити-держалки, зашивают дефекты в желудочно-
ободочной и печеночно-желудочной связках. Рану брюшной полости послойно
зашивают наглухо.
16. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе 499Рис. 16.19. Резекция желудка поспособу Бильрот-1: а — начальный этап мобилизации большой
кривизны; б — наложение серозно-мышечных швов на задние стенки желудка и двенадцатипер¬
стной кишки; пунктиром указана линия отсечения удаляемой части желудка; в — этапы отсечения
краев стенок желудка и двенадцатиперстной кишки; ушивание раны верхней части культи желуд¬
ка; г — наложение непрерывного шва на заднюю губу анастомоза; д — наложение швов Шмидена
на переднюю стенку анастомоза, завершение операции.1 — а. etv. gastroepiploicae sinistrae-, 2 — Ид. gastrocolicunr,З а. et V. gastroepiploicae dextrae', 4 — gasterОшибки, опасности, осложнения. Повреждение средней ободочной артерии
при обработке желудочно-ободочной связки; при мобилизации малой кривиз¬
ны в верхних отделах следует остерегаться повреждения добавочной печеноч¬
ной артерии, отходящей от левой желудочной (она направляется в толще малого
сальника к левой доле печени, и пересечение ее приводит к нарушению кро¬
воснабжения последней); неосторожные манипуляции при перевязке правых
желудочных артерии и вены чреваты повреждением образований в печеночно¬
дуоденальной связке.
500II. Специальная частьОперация типа ТаннераПоказания. Кровотечение из расширенных вен дистального отдела пищево¬
да при портальной гипертензии.Положение больного: на спліне, под поясничную область подкладывают тон¬
кий валик.Обезболивание: эндотрахеальньгй наркоз.Техника операции. Производят верхнюю срединную лапаротомию. Крюч¬
ками расширяют рану, желудок подтягивают за большую кривизну, мобилизу¬
ют его в области кардиального отдела. Затем, отступив от пищевода на 3—5 см,
начинают прошивать его стенку по окружности капроновыми нитями. В шов
захватывают все слои желудка с расстоянием между вколом и выколом иглы0,5—1 см. Второй шов начинают вколом иглы, не доходя на 1—2 мм до и со сто¬
роны выкола первого (рис. 16.20). Первый шов завязывают, затем накладывают
следующий шов, также проводя вкол иглы рядом (не доходя 1 —2 мм) с выхожде-
нием нити ітредьтдущего шва. Последующие швы проводят по той же схеме во¬
круг всего желудка. Чтобы случайно не захватить в шов противоположную стен¬
ку желудка, в желудок через зонд, введенный до начала операции, периодически
нагнетают воздух. Нити срезают и накладывают погружные серозно-мышечные
швы над первым рядом скорняжных швов. Таким образом проводят перевяз¬
ку всех внутриорганных желудочно-пищеводных сосудов. Желудок погружают
в брюшную полость. Операционную рану послойно зашивают.Желудочно-кишечное соустьеУ детей, как правило, производят заднюю гастроэнтеростомию по Гаккеру
{gastroenterostomia retroeo Пса posterior).Показания. Непроходимость привратника, врожденная непроходимость
верхнего отдела двенадцатиперстной кишки на почве ее атрезии, сдавление
опухолью, спайками и др.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. Перед операцией в желудок вводят
зонд и отсасывают содержимое.Рис. 16.20. Операция типа Таннера: а — наложение скорняжных швов через все слои желудка;б — второй ряд серозно-мышечных швов
16. Операции на желудке, двенадца типерстной кишке и поджелудочной железе 501Техника операции. После вскрытия брюшной полости парамедианным верх¬
ним доступом в рану извлекают желудок и поперечную ободочную кишку, кото¬
рую откидывают кверху и обнажают заднюю поверхность се брыжейки. Извле¬
кают петлю тощей кишки возможно ближе к plica duodenojejunalis и удерживают
ее пальцами с помощью влажной марлевой салфетки. Если при этом наступила
эвентрация петель тонкой кишки (обычно бывает у новорожденных), то в ее
брыжейку вводят 5-7 мл 0,25% раствора новокаина, отводят в сторону и осто¬
рожно анатомическим пинцетом извлекают начальную часть тощей кишки. От¬
мечают приводящий и отводящий концы тощей кишки, накладывая прошив¬
ные лигатуры, которые пережимают разными зажимами (Кохера—Бильрота).
Этот прием полностью предупреждает возможную в дальнейшем ошибку опре¬
деления приводящего и отводящего колен. После этого натягивают брыжейку
поперечной ободочной кишки, и в бессосудистом участке непосредственно ря¬
дом с подготовленной петлей тощей кишки тупым путем или рассекая образуют
отверстие шириной 3-5 см, в него вытягивают стенку желудка возможно ближе
к привратнику и большой кривизне.После этого приступают к наложению анастомоза. По отношению к оси же¬
лудка анастомоз может быть вертикальным, косым и параллельным большой
кривизне. Линия анастомоза должна проходить на расстоянии 4—6 см от при¬
вратника, ближе к большой кривизне, причем приводящую петлю располага¬
ют на 3—4 см выше большой кривизны, а отводящую — на 1—2 см не доходя
до нее. Извлеченную тощую кишку прикладывают к желудку изоперистальти¬
чески — приводящее колено должно соответствовать кардиальному отрезку же¬
лудка, отводящее — привратнику. Накладывают два шелковых шва-держалки
соответственно углам анастомоза. Потягивая за держалки, между ними накла¬
дывают задний серозно-мышечный непрерывный шов капроновыми нитями
(атравматические иглы у новорожденных и фудных детей). Протяженность шва
должна несколько превышать размер анастомоза (2—4 см, что зависит от возрас¬
та ребенка). Концы нитей захватывают одноименными зажимами. Тщательно
отграничив брюшную полость, вскрывают просвет тощей кишки и желудка, для
чего поочередно приподнимают анатомическим пинцетом их стенку (вначале
кишки) и рассекают скальпелем. Разрез должен располагаться вблизи заднего
шва (2—2,5 мм).Для предупреждения загрязнения брюшной полости содержимым желуд¬
ка его отсасывают аспиратором. Разрез продолжают соответственно длине
анастомоза, не доходя до концов серозно-мышечного шва. Задний и передний
края анастомоза сшивают непрерывным (через все слои кишки и желудка)
кетгутовым швом (передневнутренний шов осуществляют по методу Шми¬
де на — вкол иглы производят со стороны слизистой оболочки). Заканчивая
анастомоз, накладывают непрерывный (атравматическими иглами) передний
серозно-мышечный шов. Концы нитей заднего и переднего швов связывают
узлом. Проверяют герметичность швов и проходимость анастомоза путем на¬
давливания на желудок. Область анастомоза по краю отверстия фиксируют
несколькими шелковыми швами к брыжейке поперечной ободочной кишки.
Приводящую петлю тощей кишки несколькими швами подшивают к поверх¬
ности желудка.
502 //■ Специальная часть16.2.4. ДУОДЕНОТОМИЯ, ИССЕЧЕНИЕ МЕМБРАНЫХарактер операций при мембранах двенадцатиперстной кишки в значитель¬
ной степени зависит от разнообразия форм и видов дуоденальных перегородок и
уровня впадения выводных протоков печени и поджелудочной железы, в связи
с этим принято производить циркулярное иссечение одиночной мембраны при
расположении ее в зоне, удаленной от большого сосочка двенадцатиперстной
кишки, и сегментарную резекцию в случаях нахождения в ней или в непосред¬
ственной близости от нее большого сосочка.Показания. Наличие одиночной мембраны.Положение больного: на спине, В желудок вводят зонд.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Брюшную полость вскрывают правосторонним трансрек¬
тальным разрезом. Ревизию двенадцатиперстной кишки начинают после от¬
ведения поперечной ободочной кишки влево книзу, а края печени — вправо
кверху. Осмотр пилорического отдела и начального отдела двенадцатиперстной
кишки позволяет обнаружить высокую мембрану по разнице в диаметрах выше-
и нижележащих отделов.Для выявления мембраны в нижних отделах двенадцатиперстной кишки из¬
влекают тонкую кишку, брыжейку отводят вправо вверх, обследуя оставшуюся
нисходящ>то часть двенадцатиперстной кишюі и нижний горизонтальный от¬
дел ее. При этом может быть легко обнаружена мембрана по признакам, опи¬
санным выше. Над этим участком вскрывают брюшину, стенку кишки берут
на швы-держалки. Дуоденотомию начинают с небольшого разреза выше места
прикрепления мембраны. Эвакуируют содержимое из расширенного отдела.
Убедившись в наличии мембраны путем осмотра и зондирования, продолжают
разрез кишки ниже перегородки (рис. 16.21).После вскрытия просвета двенадцатиперстной кишки необходимо убедить¬
ся в том, что мембрана не связана с желчными выводными протоками. Осто¬
рожно смешан край разреза вверх и вниз, осматривают мембрану после просу¬
шивания слизистой оболочки. По выделению желчи при легком надавливании
(тупфером или пальцем) на желчный пузырь обнаруживают большой сосочек
двенадцатиперстной кишки. Циркулярное иссечение мембраны производят
ножницами, без подтягивания ее, так как при этом возможно повреждение зад¬
ней стенки КИШКі^І.Сегментарную резекцию мембраны выполняют в тех же случаях, когда желч¬
ные пути впадают в ее стенку или в стенку кишки в непосредственной близости
от перегородки, иногда раздваиваясь в основании мембраны. Мембрану иссе¬
кают, ocTaBjTHH ту часть ее (в виде сектора), в которую впадают протоки. На об¬
разующуюся рану слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки после иссе¬
чения мембраны {цирк>7тярной или сегментарной) накладывают узловые швы
нитью на атравматической игле, при этом не следует захватывать ткани глубоко,
чтобы не подтянуть в шов примыкающую поджелудочную железу. Рану стенки
кишки зашивают в косопоперечном направлении двумя рядами узловых швов.
Восстанавливают целость брюшинного покрова над двенадцатиперстной киш¬
кой. Брюшную полость зашивают наглухо.Опасности, ошибки и осложнения. Повреждение большого сосочка двенад¬
цатиперстной кишки при иссечении перегородки или захватывание его в шов
16. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе 503Рис. 16.21. Иссечение мембраны двенадцатиперстной кишки; а — вскрытие просвета кишки
выше и ниже мембраны; б — иссечение мембраны; в — наложение швов на слизистую оболочку
после иссечения мембраны; г — рана в стенке двенадцатиперстной кишки зашитаМОЖНО предупредить путем тщательной диагностики во время операции. Чтобы
не пропустить одну из множественных мембран, следует ревизовать всю две¬
надцатиперстную кишку с проведением катетера в тощую кишку. Повреждение
задней стенки кишки при иссечении мембраны обычно происходит, если мемб¬
рану иссекают, интенсивно подтягивая ее. Целесообразнее иссекать перегород¬
ку на распластанной стенке кишки.
504 II. Специальная частьОперации при стенозе двенадцатиперстной кишкиНужный характер операции при стенозе устанавливают во время ревизии
двенадцатиперстной кишки в зависимости от его вида.Показания. Прогрессирующая высокая кишечная непроходимость при кли-
нико-рентгенологических данных, свидетельствующих о декомпенсации сте¬
ноза двенадцатиперстной кишки.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.При наружном стенозе, вызванном кольцевидной поджелудочной железой
И.1И сдавлением артерией, применяют 2 вида операций: дуодено-дуоденосто-
мию, если сегмент, расположенный ниже кольца поджелудочной железы, мож¬
но переместить к супрастенотическому отделу без натяжения, и дуоденоеюно-
стомию — при широком перешейке поджелудочной железы и малоподвижном
коротком отводящем сегменте двенадцатиперстной кишки.Техника дуоденодуоденостомии. Брюшную полость вскрывают верхним
трансректальным доступом. Типично мобилизуют дистальный отдел двенац-
цатиперстной кишки и смещают в сторону проксимального. Сегменты сопо¬
ставляют и фиксируют по линии сопоставления серозно-мышечными швами
(рис. 16.22).Вскрывают просвет сначала отводящ;его, а затем приводящего отделов, со¬
держимое эвакуируют электроаспиратором. Важно вскрыть просветы таким об¬
разом, чтобы линии разрезов и их углы совпадали. Накладывают ряд узловых
внутренних швов через всю толщу стенки кишки, после чего к месту анастомо¬
за подводят введенную через пищевод и желудок в двенадцатиперстную кишку
тонкую полиэтиленовую трубку, перемещая ее по дистальному сегменту две¬
надцатиперстной кишки в тощую. Затем сшивают узловыми погружными шва¬
ми передний край анастомоза, который укреплякл" вторым рядом серозно-мы¬
шечных швов. Брюшную полость послойно зашивают наглухо.Техника дуодеиоеюностомии. Соединение двенадцатиперстной кишки и то¬
щей производят бок в бок при возможно короткой петле тощей кишки. Сопос¬
тавленные сегменгьт сшивают серозно-мышечными швами. Вскрывают просвет
обоих сегментов (отводящего и затем приводящего), отсасывают содержимое.
Наклады вают отдельные узловые швы (лучше атравматические) через всю толшу
стенки кишки. Затем проводят в тощую кишку полиэтиленовую тонкую трубку,
подведенную к анастомозу через пищевод и желудок. Сшивают передний край
погружными y3jiOBbiMH швами и накладывают второй ряд серозно-мышечных
швов. Брюшную полость послойно зашивают.Техника операции при стенозе двенадцатиперстной кишки, вызванном наруше¬
нием ее ротации. По вскрытии брюшной полости верхним трансректальным до¬
ступом справа производят ревизию двенадцатиперстной кишки, обнаруживают
расширенный ее отдел.Чаще стеноз локализуется в забрюшинно расположенной дистальной части
кишки и развивается вследствие сдавления се фасциальными образованиями
(рис. 16.23).Стеноз ликвидируют путем рассечения брюшины, покрывающей собран¬
ные в складки сегменты двенадцатиперстной кишки и соединительнотканных
тяжей, гофрирующих ее, с последующим осторожным расправлением сегмен-
16. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе 505Рис. 16.22. Дуодено-дуоденоанастомоз: а — фиксация сопоставляемых отделов кишки отде¬
льными узловыми швами, просветы приводящего и отводящего отделов кишки вскрыты; б — сши¬
вание погружными швами переднего края анастомоза; в — наложение второго ряда швовтов (оберегать нервно-сосудистые панкреатодуоденальные связи). Заканчивая
операцию, производят осмотр зоны перехода двенадцатиперстной кишки в то¬
щую, и если обнаруживают дополнительные брюшинные карманы и складки,
то их зашивают для предотвращения в будущем ущемления в них петель тонкой
кишки.При выявленной неротированной двенадцатиперстной кишке правую по¬
ловину поперечной ободочной кишки вплоть до изгиба ее отводят к центру
50еII. Специальная частьРис. 16.23. Операция при нарушении ротации двенадцатиперстной кишки:а — линия разреза брюшины; б — сегменты кишки расправленыИ вверх. Затем вьщеляют двенадцатиперстную кишку и начальный отдел тощей,
тщательно сохраняя соединительнотканные листки и брюшину так, чтобы ветви
верхней брыжеечной артерии не оказались оголенными. Перемешают двенад¬
цатиперстную кишку и начальный отдел тонкой в положение, близкое к норме.
Брюшную полость послойно зашивают наглухо.Техника операции при истинном (внутреннем) стенозе двенадцатиперстной
кишки. При выявленном во время ревизии стенозе производят продольную дуо-
денотомию, начиная от расширенной части через сужение, для ревизии кишки
со стороны просвета и исключения мембраны. Если после ревизии установлен
диагноз истинного стеноза, то отверстие в стенке кишки зашивают в косопопе¬
речном направлении двухрядным швом. До наложения передних швов в тошую
кишку проводят тонкий зонд (полиэтиленовую трубку), подведенный к анас¬
томозу через пищевод и желудок. Заканчивая операцию, брюшную полость по¬
слойно зашивают наглухо.16.2.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕПоказания. Острый панкреатит, диагностированный до операции или при
лапаротомии по поводу другого заболевания по характерным признакам — на¬
личию стеариновых бляшек — участков жирового некроза на сальнике и тонкой
кишке.
16. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе 507Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Производят верхнюю срединную лапаротомию. При
вскрытии брюшной полости эвакуируют электроотсосом выпот (посылают в
лабораторию для определения активности амилазы). Последовательно осмат¬
ривают селезенку, печень, после введения в брыжейку 10—15 мл 0,25% раствора
новокаина эвентрируют тонкую кишку. Затем рассекают желудочно-ободочную
связку, вскрывая таким образом сальниковую сумку, отсасывают экссудат и об¬
следуют железу. Осмотром и осторожной пальпацией определяют характер пора¬
жения поджелудочной железы и намечают объем оперативного вмешательства.При отеке поджелудочная железа увеличена, бледная, матового оттенка, твер¬
дая на ощупь. Отек может распространяться на окружающую клетчатку. Кровоиз¬
лияний не видно или заметны точечные геморрагии. В таких случаях производят
обкалывание железы из 4—5 точек (на 0,5 см выше верхнего края и по нижнему
краю). В клетчатку вводят 50-70 мл 0,25% раствора новокаина с трасилолом или
контрикалом (50 ООО ЕД) и антибиотиками. Обкалывание следует проводить с
большой осторожностью в связи с наличием расширенных и напряженных со¬
судов, окружающих железу. После этого через отдельный прокол в левом подре¬
берье в полость сальниковой сумки вводят тонкую полиэтиленовую трубку для
введения антибиотиков, и брюшную полость зашивают послойно наглухо.При геморрагическом некрозе поджелудочная железа резко отечна, напряже¬
на. На ее поверхности определяются подкапсульные кровоизлияния, темные
уттлотненные участки геморрагического некроза, гематомы, налеты фибрина.
Если имеются большие очаги некроза и обширные гематомы, над этими ме¬
стами небольшими продольными разрезами поверхностно надсекают капсулу
железы или тупым путем осторожно вскрывают гематому. В сальниковую су.мку
подводят сигарный марлево-резиновый тампон и ирригатор, выводя их через
отдельный небольшой разрез в левой поясничной области. Рану брюшной стен¬
ки зашивают наглухо.При гнойном панкреатите железа увеличена, пестрая, с участками геморра¬
гического гнойного некроза и секвестрации. При наличии большого скопления
гноя в сальниковой сумке А.В. Смирнов советует подшить желудочно-ободоч-
ную связку к ране брюшной стенки и только после этого вскрывать гнойник.
Осторожно опорожнив полость, ее промывают раствором новокаина с траси¬
лолом, видимые гнойники вскрывают рассечением брюшины и капсулы и там¬
понируют, подведя 2—3 тампона и дренажную тонкую трубку через отдельный
разрез в поясничной области. Дополнительно в брюшную полость через про¬
кол слева вводят микроирригатор для инфузии антибиотиков. Рану передней
брюшной стенки послойно зашивают наглухо.Операции при кистах поджелудочной железыУ детей чаше встречаются ложные кисты после перенесенной травмы подже¬
лудочной железы или деструктивного панкреатита и крайне редко — врожден¬
ные кисты. Они локализуются преимущественно в области хвоста и тела под¬
желудочной железы, распространяясь в полость сальниковой сумки, растягивая
ее, оттесняя вперед и кверху, а поперечною ободочную кишку книзу и кпереди,
иногда располагаясь между листками брыжейки. У детей применяют три основ¬
ных вида операции: марсупиализацию, удаление кисты и внутренний дренаж.
508II. Специальная частьПоказания. Наличие кистозного образования в поджелудочной железе.Положение больного: на сііиііє, с подложенным под поясницу валиком.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Оперативный доступ при всех видах операции ■— верхняя срединная лапаро-
томия. Разрез при необходимости дугообразно расширяют влево.Техника марсупиализации. После вскрытия брюшной полости определяют
локализацию и распространенность кисты, рассекают над ее наиболее выступа¬
ющей частью брюшину, частично отслаивают ее края, захватывают их зажима¬
ми Бильрота. Тщательно отграничив брюшную полость влажными салфетками,
пунктируют кисту, отсасывают содержимое (посылают на анализы) и вскрыва¬
ют. При наличии многокамерности отдельные камеры соединяют в одну тупым
пз'тем, разделяя перемычки пальцем. Стенки кисты выделяют и избыток их ис¬
секают с таким расчетом, чтобы оставшаяся полость возможно больше прибли¬
жалась по форме к шелсвидной. Края стенки кисты подшивают по периметру к
брюшине вместе с апоневрозом (без кожи), образуя вход в полость протяжен¬
ностью 4-6 см, куда заводят 2—4 тампона до ее дна и полиэтиленовую трубку
для лучшего оттока жидкости. Рану брюшной стенки зашивают до тампонов
(рис. 16.24).Техника иссечения кисты. У вершины кисты под покрываюш[ую ее брюшину
вводят 0,25 % раствор новокаина, кисту рассекают на верхнем полюсе и осторож¬
но отслаивают в обе стороны (рис. 16.25, <г). Полная экстирпация без вскрытия
просвета кисты удается редко. Обычно выделение ее возможно на значитель¬
ном протяжении до участков, где имеется плотное сращение с другими внутрен¬
ними органами или крупными сосудами. Затем кисту пунктируют, отсасывают
содержимое и вскрывают. Да.іьнейшее выделение ведут под контролем пальца,
введенного в просвет кисты, и при помощи гидравлической препаровки. Если
какой-либо участок оболочки технически убрать невозможно, то пользуются
приемом А.В. Мельникова — иссекаю г только внутренний ее слой («мостовид¬
ная резекция» — рис. 16.25, б, в).Закончив экстирпацию кисты, тш,ательно лигируют сосуды ее ложа. Если
имеется повреждение ткани поджелудочной железы, этот участок ушивают и
прикрывают его брюшиной и сальником. К ложу кисты через отдельный разрез
в поясничной области подводят сигарный тампон и дренаж. Брюшную полость
послойно зашивают наглухо.Рис. 16.24. Марсупиализация кисты поджелудочной железы: а — отслаивание брюшины;
б — частичное иссечение стенок кисты; в — стенки кисты подшиты к брюшине и апоневрозу;в полость кисты введены тампоны
16. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе 509Рис. 16.25. Иссечение кисты поджелудочной железы; а, б — выделение кисты;
в — мостовидная резекция по МельниковуТехника внутреннего дренирования. По¬
сле вскрытия брюшной полости обследу¬
ют пршіежащую к желудку выступающую
часть кисты, находят бессосудистый учас¬
ток на малом сальнике, рассекают его на
протяжении 5-6 см параллельно малой
кривизне желудка и отслаивают в виде
лоскута кнутри. Атравматической иглой
накладывают первый ряд швов будущего
анастомоза. Затем пунктируют кисту и
отсасывают содержимое, вскрывают же¬
лудок и кисту двумя параллельными ли¬
нии швов разрезами (3—4 см), края кото¬
рых сшивают отдельными капроновь[ми
швами (рис. 16.26). Анастомоз укрепля¬
ют вторым рядом швов и дополнительно
подшивают к желудку лоскут сальника.Брюшную полость закрывают наглухо.Рис. 16.26. Внутреннее дренирование
(цистогастростомия)
510II. Специальная частьРезекция поджелудочной железыПоказания. Резекцию поджелудочной железы производят в связи с наличи¬
ем опухоли. Возможно удаление панкреатодуоденальной части, головки и части
тела поджелудочной железы, тела и хвоста вместе с селезенкой или только ее
хвоста и селезенки в зависимости от расположения опухоли.Положение больного: на спине, с подложенным под поясницу валиком.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника панкреатодуоденальной резекции. Производят верхнюю срединную
лапаротомию с дополнительным пересечением правой прямой мышцы на уров¬
не пупка (клюшкообразный разрез Брайцева). Подвергают ревизии органы
брюшной полости. После рассечения желудочно-ободочной связки осматри¬
вают поверхность поджелудочной железы. Мобилизуют двенадцатиперстную
кишку по Кохеру (рис. 16.27).Определяют возможность и объем вмешательства. Затем приступают к резек¬
ции желудка и двенадцатиперстной кишки. Мобилизуют 'Д желудка по малой
и большой кривизне, прошивают его аппаратами У КЛ и пересекают (рис. 16.28).Культи после обработки спиртовым раствором йода отводят влево и вправо,
обнажая печеночную артерию, воротную вену и общий желчный проток. От¬
ходящие от печеночной артерии правую желудочную и желудочно-двенадцати-
перстную артерии перевязывают и пересекают. Общий желчный проток также
пересекают, сохраняя желчный пузырь (рис. 16.29).После этого приступают к выделению поджелудочной железы. Следует пом¬
нить, что опухоль может быть интимно спаяна с брыжейкой и воротной веной.
После вьщеления железы накладывают зажим на удаляемую ее часть, ближе
к головке (дистальный конец не раздавливать) (рис. 16.30).'i ‘Z \Рис. 16.27. Мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы(по Кохеру): а — рассечение брюшины по краю кишки; б — выделение задней поверхности
головки поджелудочной железы с «подковой» двенадцатиперстной кишки
(по О.В, Николаеву и Э.Г. Вайнберг)
16. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе 511Рис. 16.28. Мобилизация и пересечение
желудка при панкреатодуоденальной
резекцииРис. 16.29. Панкреатодуоденальная
резекция, пересечение общего
желчного протокаПри пересечении железы из дистальной части выделяется большое коли¬
чество панкреатического сока» который удаляют электроотсосом, после чего
на культю накладывают узловые шелковые швы, оставляя свободным проток.
Затем пережимают двенадцатиперстную кишку двумя зажимами и пересекают
Б нижнем горизонтальном ее колене на уровне мезентериальных сосудов.Рис. 16.30. Панкреатодуоденальная резекция, удаление опухоли поджелудочной железы;а — пересечение перешейка железы; б — пересеченные концы поджелудочной железы разверну¬
ты; в — дистальный конец поджелудочной железы зашит, оставлен свободным проток
510//. Специальная частьРезекция поджелудочной железыПоказания. Резекцию поджелудочной железы производят в связи с наличи¬
ем опухоли. Возможно удаление панкреатодуоденальной части, головки и части
тела поджелудочной железы, тела и хвоста вместе с селезенкой или только ее
хвоста и селезенки в зависимости от расположения опухоли.Положение больного: на спине, с подложенным под поясницу валиком.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника панкреатодуоденальной резекции. Производят верхнюю срединную
лапаротомию с дополнительным пересечением правой прямой мышцы на уров¬
не пупка (клюшкообразный разрез Брайцева). Подвергают ревизии органы
брюшной полости. После рассечения желудочно-ободочной связки осматри¬
вают поверхность поджелудочной железы. Мобилизуют двенадцатиперстную
кишку по Кохеру (рис. 16.27).Определяют возможность и объем вмешательства. Затем приступают к резек¬
ции желудка и двенадцатиперстной кишки. Мобилизуют желудка по малой
и большой кривизне, прошивают его аппаратами УКЛ и пересекают (рис. 16.28).Культи после обработки спиртовым раствором йода отводят влево и вправо,
обнажая печеночную артерию, воротную вену и общий желчный проток. От¬
ходящие от печеночной артерии правую желудочную и желудочно-две наддати-
перетную артерии перевязывают и пересекают. Общий желчный проток также
пересекают, сохраняя желчный пузырь (рис. 16.29).После этого приступают к выделению поджелудочной железы. Следует пом¬
нить, что опухоль может быть интимно спаяна с брыжейкой и воротной веной.
После выделения железы накладывают зажим на удаляемую ее часть, ближе
к головке (дистальный конец не раздавливать) (рис. 16.30).Рис. 16.27. Мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы(по Кохеру): а — рассечение брюшины по краю кишки; б — выделение задней поверхности
головки поджелудочной железы с «подковой» двенадцатиперстной кишки
(по О.В. Николаеву и Э.Г. Вайнберг)
512//. Специальная частьДистальную культю формируют двумя кисетными швами. Весь препарат
СД желудка, двенадцатиперстная кишка, обший желчный проток и головка
поджелудочной железы), держащийся на крючковидном отростке, отсекают.
Последний прошивают (беречь мезентериальные сосуды и воротную вену).Приступают к реконструктивному этапу, который представлен 3 составляю¬
щими (по А.А. Шалимову).1. Создание панкреатоеюноанастомоза. Вшивают конец культи железы в бок
петли тощей кишки (30-40 см), проведенный в окно брыжейки. Первый ряд
шелковых швов накладывают на серозную оболочку тощей кишки и на капсулу
задней поверхности железы. Затем на тощей кишке делают разрез, соответству¬
ющий по длине размералі культи железы. Вторым рядом швов сшивают капсулу
задней поверхности и серозно-мышечный слой кишки (рис. 16.31, а). Слизистую
оболочку кишки вскрывают соответственно диаметру и месту прилегания панк¬
реатического протока, последний изолированно вшивают в слизистую оболочку
кишки (рис. 16.31, б). Завершают создание передней губы панкреатоеюноанасто¬
моза. Линию анастомоза прикрывают приводящей петлей кишки (рис. 16.31, ^).2. Создание холедохоеюноанастомоза. Отступив проксимальнеє на 15-20 см
от ранее наложенного анастомоза, накладывают серо-серозные швы между
кишкой и общим желчным протоком, при этом последний укладывают поперек
кишки. После вскрытия кишки однорядными швами создают анастомоз и ин-а 6 GРис. 16.31. Формирование панкреатоеюноанастомоза (пояснения в тексте)Рис. 16.32. Холедохоеюноанастомоз с погружением линии швов в складку стенки кишки:а — формирование задней губы анастомоза: б, в — завершение создания анастомоза и погруже¬
ние линии швов в складку стенки кишки
16. Операции на желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе 513вагинируют его в стенку кишки серозно-мышечными швами (рис. 16.32). Киш¬
ку фиксируют к воротам печени.3. Создание гастроеюностомы по Финстереру. Отступив 40 см от холсдохоею-
ноанастомоза, накладывают анастомоз между тощей кишкой и культей желуд¬
ка, при этом петлю кишки фиксируют к малой его кривизне, а весь анастомоз
вшивают в окно mesocolon так, чтобы верхняя часть анастомоза располагалась
выше (рис. 16.33).На этом реконструктивный этап заканчивают. Панкреатоеюноанастомоз
погружают редкими швами забрюшинно. Через отдельные разрезы к панкреа-
тоеюноанастомозу и холедохоеюноанастомозу подводят 2 дренажа. Брюшную
полость послойно зашивают наглухо.Техника резекции тела и хвоста поджелудочной железы. Производят верхнюю
срединную лапаротомию. После ревизии и определения операбельности рассе¬
кают брюшину под железой и последнюю вместе с селезенкой выводят в рану.
Перевязывают и пересекают селезеночные артерию и вену.Поджелудочную железу пересекают в пределах здоровых тканей. Тело и хвост
ее, а также селезенку вместе с окружающей клетчаткой и лимфоузлами удаляют.
Перевязывают проток железы, культю зашивают узловыми или П-образными
швами и перитонизируют. Через отдельный разрез к культе железы подводят
резиновый дренаж. Рану брюшной полости послойно зашивают наглухо.Рис. 16.33. Гастроеюноанастомоз по Финстереру при панкреатодуоденальной резекции;а — культя желудка частично ушита, наложен первый ряд серозно-мышечных швов, кишка вскры¬
та, начато наложение внутреннего ряда швов задней губы анастомоза; б — создание анастомоза
завершено, приводящую петлю кишки фиксируют узловыми серозно-мышечными швами к малой
кривизне желудка; в — операция завершена
ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ
И ТОЛСТОЙ КИШКАХ17.1. АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ{Е.А. Альхимович)Кишечник подразделяют на отделы, выделяя тонкую и толстую кишку.Тонкая кишка — это часть кишечника, начинающаяся от желудка и доходя-
иіая до слепой кишки. На каждом конце се имеются физиологические сужения.
В проксимальной части тонкой кишки находится привратник, отделяющий же¬
лудок от двенадцатиперстной кишки, в дистальном — илеоцекальный клапан
перед входом в слепую.Кроме двенадцатиперстной, в тонкой кишке выделяют еще два отдела — то¬
щую {intestinum jejunum) и подвздошную {intestinum i/eum). Четкой границы пере¬
хода между ними нет, однако тощая кишка чаще пустая, имеет бледно-розовую
окраску, а подвздошная обычно наполнена, голубоватого цвета.Длина тонкой кишки у новорожденных составляет 250—300 см, у взрослых —
от 550 до 1100 см. Vs єе составляет тощая и Vj — подвздошная (Сорока В.Г.,
1972).Обиіая длина толстой кишки колеблется у новорожденных от 35,2 до 75,6 см,
в 1 год — от 77 до 83 см. В дальнейшем длина толстой кишки увеличивается еже¬
годно приблизительно на 2-3 см, достигая с индивидуальными колебаниями
к 10-12 годам 112—116 см, у взрослых— 155—200 см. Толстой кишке присуши
характерные внешние отличия: наличие выпячиваний (haustrae), продольных
лентовидных полос {taeniae) и жировых подвесок {appendices epiploices).В нижнем этаже брюшной полости париетальная брюшина при переходе
с боковой брюшной стенки на восходящую и нисходящую ободочную КИШК>’
образует боковые каналы. Правый боковой канат ограничен латерально бо¬
ковой стенкой живота, медиально — внутренним краем восходящей ободоч¬
ной кишки. ІСнизу канал сообщается с recessus retrocaecalis, кверху открывается
17. Операции на тонкой и толстой кишках 515в правое поддиафрагмальное пространство (предпосылка формирования под-
диафрагмального абсцесса при гнойном аппендиците). В силу высокого поло¬
жения слепой кишки и недоразвитой восходящей ободочной, у новорожденных
канал короткий и относительно неглубокий.Левый боковой канал латерально офаничен боковой стенкой живота, меди¬
ально — нисходящей ободочной кишкой. Этот канал у маленьких детей более
длинный и глубокий, по сравнению с правым. Сверху его сообщению с верхним
этажом брюшной полости препятствует хорошо выраженная уже у новорожден¬
ных lig.ffenicocoticum. В связи с этим при травме селезенки изливающаяся кровь
накапливается в верхнем этаже брюшной полости, Клизу левый боковой канал
переходит в малый таз.Висцеральная брюшина, покрывающая медиальные боковые поверхно¬
сти восходящей и нисходящей ободочной кишки, переходя на заднюю стенку
н брыжейку тонкой кишки, образует две мезентериальные пазухи (синусы).
Sinus mesentericus ограничен латерально восходящей ободочной кишкой,
сверху — брыжейкой поперечной ободочной, медиально — корнем брыжейки
тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной. Sinus mesentericus sinister
латерально ограничен нисходящей ободочной и брыжейкой сигмовидной, ме¬
диально — корнем брыжейки тонкой кишки. Вверху оба синуса сообщаются
между собой Hdija, flexura duodenojejumlis. Правый синус внизу упирается в слабо
выраженный у детей и мелкий incessus ileocaecalis superior, а левый переходит в
полость малого таза. У новорожденных, в силу незавершенного поворота ки¬
шечника и более поперечного положения корня брыжейки тонкой кишки, пра¬
вый синус больше левого.Тонкая кишка {intestinum tenue)Эмбриогенез. На 3-й неделе у зародыша длиной 3 мм из эктодермы образу¬
ется первичная кишечная трубка, соединенная желточным стебельком с желточ¬
ным мешком.На 4-й неделе начинается процесс дифференциации органов брюшной по¬
лости. Латеральная мезодерма на каждой стороне зародыша расщепляется на
две части (листка) — висцеральную и соматическую. Висцеральная сливается
с энтодермой, из которой формируется слизистая оболочка с ее железами, а из
мезодермы образуются мышечный слой, серозная оболочка и брыжейка кишки.В этот же период из боковой пластинки мезодермы образуются два лист¬
ка серозной оболочки — париета^тьный и висцеральный, последний покрывает
кишечную трубку со всех сторон, за исключением узких полос, где к ней при¬
крепляются две брыжейки — дорсальная и вентральная.Вследствие этого образуются две целомические полости, которые разделе¬
ны между собой дорсальной и вентральной брыжейками и сагиттально распо¬
ложенной кишкой.На 5-й неделе происходит интенсивный рост кишетеой трубки в длину,
в результате чего образуется петля, в которой выделяют передний, средний и
задний отделы. Из переднего колена средней кишки развиваются двенадцати-
перстно-тощекищечный изгиб, тощая и начальная часть подвздошной кишки,
а из заднего — дистальная часть подвздошной и часть толстой.
516 //. Специальная частьУ 6-недельного эмбриона ішшечная трубка растет быстрее, чем полость
тела, вследствие чего средний ее отдел входит в пупочный канатик. Проток,
соединяющий кишку с полостью желточного мешка, в этот период начинает
запустевать, к 3-му месяцу полностью исчезает, и кіішка теряет связь с пупком.
При задержке обратного развития желточного протока возможно образование
врожденных пороков.На 7-й неделе эктодермальный эпителий тонкой кишки пролиферирует до
такой степени, что местами кишечник становится непроходимым. Однако это
временное закрытие просвета вскоре исчезает, и кишечная трубка изнутри по¬
крывается однослойным цилиндрическим эпителием с образованием ворсинок
и либеркюновых крипт.Одновременно происходит ротация кишки. В первый период (от 7-й до
10-й недели) петля тонкой кишки, находяш;аяся в пупочном канатике, повора¬
чивается на 90° против хода часовой стрелки по отношению к верхней брыжееч¬
ной артерии и переходит из сагиттальной плоскости в горизонтальное положе¬
ние. Во втором периоде (11 — 16 недель) осуществляется поворот кишечника на
270“ от первичного сагиттального положения, тонкая кишка приобретает харак¬
терное спиральное свертывание.В третий период (4—5-й месяц) терминальный отдел подвздошной киш¬
ки спускается из правого верхнего квадранта в правую подвздошную область.
После завершения ротации тонкой кишки начинается процесс фиксации бры¬
жейки, которая сохраняет связь с задней брюшной стенкой там, где начинается
верхняя брыжеечная артерия. Корень брыжейки тонкой кишки фиксируется,
начиная от flexurae duodenojejunal is по направлению косо вниз и вправо к слепой
кишке. На 4-м месяце в тонкой кишке скапливается меконий, который обра¬
зуется из слизи, отторгнутых клеток эпителия, желчи и волосков, заглоченных
с околоплодной жидкостью, к 7-му месяцу внутриутробного развития тонкая
кишка в основном сформирована как в морфологическом отношении (слои,
железы, лимфоидные элементы), так и в функциональном.Возрастные особенности. Форма тонкой кишки у детей раннего возраста при
умеренном наполнении напоминает цилиндрическую трубку, а во время пери¬
стальтического сокращения приобретает вид четок.Длина тонкой кишки у новорожденных варьирует от 150 до 300 см (Жело¬
бов Л. К., 1977). Нарастание длины особенно выражено на 2-м месяце жизни,
в возрасте от 1 до 3 лет и в период полового созревания.Диаметр тонкой кишки у новорожденных колеблется от 0,7 до 1,7 см, на
первом году жизни составляет 1,6 см, в 2—3 года — 2,3 см, у взрослых, в сравне¬
нии с новорожденными, увеличивается в 5-6 раз.Начало тонкой кишки — flexura duodenojejunalis и терминальный отдел под¬
вздошной — место впадения в слепую, у новорожденных располагаются, соот¬
ветственно, первое — на уровне ХП грудного или 1 поясничного, второе — на
П поясничном, а конец подвздошной кишки находится на уровне крестцово-
подвздошного сочленения. Петли тонкой кишки у детей первого года жизни
в верхнем отделе прикрыты печенью, а на всем остальном протяжении непо¬
средственно прилегают к передней брюшной стенке, последнее с развитием
большого сальника постепенно уменьшается. К 6-7 годам он уже полностью
прикрывает их спереди (Кайсарьянц Г.А., 1967). У новорожденных тонкая киш¬
17. Операции на тонкой и толстой кишках 517ка располагается в пупочной и надчревной областях и обычно не доходит до
малого таза. Петли тощей кишки располагаются более горизонтально в левой
половине брюшной полости, а подвздошной — вертикально книзу и справа.Брыжейка тонкой кишки (mesenterium) представляет собой дубликатуру
брюшины, посредством которой кишка прикреплена к задней стенке живота.
В ней выделяют корень — место прикрепления к задней брюшной стенке — и
свободный край, в который заключена тонкая кишка. Между листками брю¬
шины располагаются верхняя брыжеечная артерия с ее ветвями, одноименные
вены, лимфатические сосуды с их узлами, нервы и жировая клетчатка. Длина
корня колеблется от 2,7 до 5,5 см, у взрослых — от 15 до 23 см. Высота (длина)
брыжейки в начальном отделе небольшая (1 — 1,5 см), постепенно увеличивает¬
ся к ее середине до 17-23 см и у места перехода подвздошной кишки в слепую
составляет 5—7 см. У новорожденных верхняя точка корня брыжейки слева мо¬
жет лежать на уровне I-II поясничного позвонков, нижняя — справа на уровне
подвздошного гребня (соответствует III поясничному позвонку), с возрастом
происходит опускание точек фиксации корня брыжейки и к 12-14 годам первая
находится на уровне 11 поясничного позвонка, а вторая — у правого крестцово-
подвздошного сочленения. Направление линии прикрепления корня брыжей¬
ки к задней брюшной стенке по отношению к срединной продольной оси у но¬
ворожденных приближается к горизонтальной, а у взрослых — к косой (сверху
вниз и слева направо).Слизистая оболочка тонкой кишки бедна соединительнотканной основой,
кровеносными сосудами, клеточными и лимфоидными элементами. В первые
месяцы после рождения появ^іяются едва заметные складки. С возрастом вы¬
сота и частота складок увеличиваются. Наличие складок слизистой оболочки
в тощей кишке придает ей перистый рисунок, в то время как внутренняя по¬
верхность подвздошной кишки гладкая. Бруннеровы и либеркюновы железы
недоразвиты, ворсинки многочисленны. В тонком подслизистом слое имеется
обильная сеть кровеносных и лимфатических сосудов. Последние в этом слое
образуют солитарные лимфатические фолликулы. В мышечной оболочке раз¬
личают внутренний, так называемый специальный, с циркулярной ориентаци¬
ей мышечных волокон, промежуточный, и слой с продольно расположенными
мышечными волокнами.Кровоснабжение тонкой кишки осуществляет верхняя брыжеечная артерия
(а. mesenterica superior), которая отходит от брюшной аорты на уровне XI груд¬
ного — II поясничного позвонков и направляется почти вертикально вниз в не¬
посредственной близости от нее. Диаметр ствола в начальном его отделе равен
половине диаметра аорты. Форма деления преимущественно магистральная,
хотя иногда встречается рассыпная (рис, 17.1).Кишечные ветви в количестве 12—22 отходят от левой поверхности артерии
и идут к тощей {aa.jejunales) и подвздошной {аа. Неї). Они делятся на два ствола
и участвуют в образовании дугообразных анастомозов с соседними кишечными
артериями, формируя дуги первого порядка. Ряд артерий ветвятся дальше, со¬
единяясь между собой поперечно идущими сосудами, образуя аркады до 4 по¬
рядков. В начале тонкой кишки, как правило, виден один ряд аркад, в средней
ее части число аркад достигает максимума, а в конце они опять располагаются в
один ряд. От сосуда, ближе всего расположенного к брыжеечной части тонкой
518//, Специальная частьРис. 17.1. Крайние формы изменчивости верхней брыжеечной артерии у новорожденных:а — магистральная форма; б — рассыпная формаКИШКИ, лишенной брюшинного покрова (pars nuda), к ее стенке отходят прямые
артерии, которые дают веточки к передней и задней ее стенкам. Каждая из них
анастомозирует друг с другом на свободном крае кишки (рис. 17.2).Терминальный отдел подвздошной кишки менее других обеспечен артери-
а,1ьными сосудами. Это связано прежде всего с тем, что в области этого участ¬
ка происходит анастомозирование ветвей подвздошно-ободочной артерии и
последней ветви (нижней) тонкокишечной артерии. При мобилизации кишки
перевязка непрямых сосудов во всех cлy^гaяx ветвления (за исключением аркад¬
ной формы) приводит к нарушению кровоснабжения терминального отрезка
ее, а при анастомозировании — к несостоятельности швов.Вены тонкой кишки сопровождают одноименные артерии, осуществляя
отток в V. polia. Лимфоотток происходит в центратьные 2—3 узла, которые ле¬
жат на стволах аа. и vv. mesentericae superiores, в том месте, где сосуды прикрыты
поджелудочной железой. Пути из этих узлов частью впадают в корни грудного
протока, частью в узлы на передней и боковой поверхности аорты.Нервы тонкой кишки — это ветви верхнего брыжеечного сплетения, в со¬
став которого входят волокна парасимпатической {п. vagi) и симпатической
{пп. splanchnici major et minor) вегетативной нервной системы.Рілс. 17.2. Индивидуальные различия формирования артериальных аркад тонкой кишкм:а — деление артерии в начальном отделе тонкой кишки; 6 — деление артерии в среднем отделетонкой кишки
17. Операции на тонкой и толстой кишках519Большой сальник {omentum major) состоит из 4 листков брюшины, между ко¬
торыми проходят сосуды, нервы, окруженные жировыми включениями, у ново¬
рожденных и детей первых лет жизни жировая прослойка практически отсутс¬
твует, Начинаясь от большой кривизны желудка, он спускается вниз и может
быть одно-, двух- и многолопастным (рис. 17,3).Отдельные фрагменты частично или полностью обособлены друг от друга
и снабжены собственными кровеносными сосудами. Размеры большого саль¬
ника (длина, ширина, площадь) вариабельны. У новорожденных длина сво¬
бодной части большого сальника — от 1,5 до 6 см, ширина — от 4 до 12,5 см.
У детей старше года свободная часть всегда больше половины его общей части.
В течение первого года жизни линейные размеры сальника увеличиваются в 2,
а площадь — в 3 раза.У новорожденных и детей первых 6 месяцев жизни большой сальник чаще
бывает смещен влево от срединной линии, нижний край его находится выше
пупка. В возрасте от 6 месяцев до 4 лет он чаше смещен вправо, и нижний край
его располагается ниже пупка.Кровоснабжение большого сальника происходит из левой и правой желу¬
дочно-сальниковых артерий. От правой отходят 3-10 ветвей, идущж радиально
к его свободному краю.Пороки развития тонкой кишки. Из общего числа пороков кишечника поро¬
ки развития тонкой кишки составляют от 83 до 96% (Тошовский В., Вихитил О.,
1957). Наиболее часто встречаются пороки развития самой кишечной трубки —
атрезии, стенозы (Tojota Т., 1986), либо сдавления ее снаружи (завороты, спай¬
ки, аномально расположенные сосуды, опухоли). Атрезии тонкой кишки могут
быть единичными и множественными, сочетаться с различными аномалиями
развития брыжейки (дефекты брыжейки) и сосудов, иметь разную локализа¬
цию. Стенозы образуются за счет мембран (складки из слизистой оболочки),
гипертрофии других слоев кишечной стенки. При атрезии и реже при стенозе
приводящая петля тонкой кишки резко расширена — до 5 см, отводящий же,
спавшийся участок кишки, имеет диаметр всего 0,3—0,4 см.Удвоение тонкой кишки (дубликатуры) в виде толстостенных кистозных
образований или удлиненных добавочных сегментов кишки в форме рога или
двустволки располагаются на брыжеечном крае или боковой стенке тонкой
кишки (Долецкий С.Я., Давтян Э.М., 1979) (рис. 17.4).Рис. 17.3. Различия формы большого сальника (по В.И. Шифрину):
а — однолопастный; б — двухлопастный; в — многолопастный
520//. Специальная частьРис. 17.4. Изолированное удвоение подвздошной кишки (по С.Я. Долецкому и Э.М. Давтяну)Дивертикул Меккеля — слепое выпячивание стенки подвздошной кишки,
представляет собой остаток незаращенного со стороны кішіки желточного
протока {ductus omphalo-entericus). Обычно он располагается в нижнем отделе
тонкой кишки на расстоянии 20—70 см от илеоцекального угла. Он может быть
конической, цилиндрической и неправильной формы, с широким или узким
основанием и достигать 3—8 см в длину. Стенка дивертикула по своему строе¬
нию аналогична тонкой кишке, но в его слизистой оболочке могут находиться
дистопированные участки поджелудочной железы, слизистой оболочки желуд¬
ка и других органов. С последним связано образование пептических язв (Кай-
сарьянцГЛ., 1967).Врожденный заворот обусловлен незавершенным поворотом средней киш¬
ки. Поворот кишсчіїика в обратном направлении приводит к извращенному
положению внутренностей {situs viscerum inversum).Стеноз тонкой кишки может вызвать сохранившийся (персистирующий)
тяж пупочно-брыжеечной артерии, который свободно, вне брыжейки, пересе¬
кает брюшную полость, начинаясь от аорты в зоне выхода верхней брыжеечной
артерии, по направлению к пупку.При внутренних грыжах смешенные кишечные петли покрыты листками
брюпшны, образующими своеобразный грыжевой мешок. Их относят к истин¬
ным грыжам. Среди внутренних фыжчаще наблюдаются чрезбрыжеечные гры¬
жи (27%), а затем грыжи Трейута (21%). При грыже Трейута необходимо учи¬
тывать проходя шую в верхней складке восходящую ветвь нижней брыжеечной
вены, а снизу и сбоку — левую ободочную артерию. Рассечение плотно ущемля¬
ющего кольца недопустимо. При межбрыжеечных грыжах освобождение ушем-
ляюпі;его кольца следует производить с учетом ветвления брыжеечных сосудов.Толст.АЛ КИШКА {intestinum grassum)Эмбриогенез. Терминальный отдел подвздошной кишки, слепая, ободочная
развиваются из заднего отдела (колена) средней кишки. У эмбриона 7 мм появ¬
ляется зачаток слепой кишки, который представлен выпячиванием конической
формы на вентральной стороне кишечной трубки. Вершина его острая, обраще¬
на в сторону подвздошной кишки.
17. Операции на тонкой и толстой кишках 521Далее происходит перестройка кишечной трубки в связи с изменением по¬
ложения подвздошной кишки по отношению к слепой, и между ними образу¬
ется угол.Позднее, на 9-й неделе, появляется U-образное искриапение между слепой
и подвздошной кишкой. Этот срок становится исходным для образования valva
ileocaecalis. Затем увеличивается искривление между слепой и подвздошной,
появляется борозда между ними. К моменту рождения отчетливо выделяется
слепая кишка и червеобразный отросток.Формирование ободочной кишки связано с процессом вращения кишечни¬
ка. Во второй его стадии дистальное колено пупочной петли перекидывается
спереди от проксимального и перекрещивает его на уровне двенадцатиперстной
кишки. Это приводит к тому, что развивающаяся слепая кишка оказывается ле¬
жащей очень высоко справа, у нижнего края печени. С этого места толстая киш¬
ка принимает поперечное направление, идет справа налево, в левое подреберье
впереди двенадцатиперстной кишки. Поперечная часть толстой кишки, достиг¬
нув левого изгиба, резко меняет горизонтальное направление на вертикальное
и переходит в нисходяш>то кишку, а последняя — в прямую.В третьей стадии вращения происходит дальнейший рост кишки и переме¬
щение слепой, выше которой развивается colon ascendens. Дорсальная брыжейка
на флангах срастается с задней стенкой тела, что ведет к регрессу брыжейки сле¬
пой кишки, восходящей ободочной, правого ее изгиба и нисходящей части тол¬
стой кишки. Дистальный отдел толстой кишки (первичной), непосредственно
следующий за пупочной петлей, представляет собой заднюю кишку зародыша.
Последняя образует левую треть поперечной ободочной кишки, нисходящую
и сигмовидную.Возрастные особенности. Слепая кишка {caecum) у новорожденных обычно
имеет конусовидную или воронкообразную форму, к 2 годам — вид слепого
мешка, равномерно расширенного (переходная форма), к 7 — кишка соответ¬
ствует форме взрослого.У новорожденного длина ее колеблется от 1 до 3,5 см. В возрасте от 6 до 15 лет
слепая кишка продолжает увеличиваться главным образом в длину и весьма не¬
значительно в ширину.Выделяют две крайние ее позиции — высокую и низкую. У новорожденных,
как правило, она располагается выше передней верхней подвздошной ос і и —
проецируется на уровне IV—V поясничных позвонков. По мере роста ребенка,
завершения в иостнатальном периоде поворота кишки и роста восходящей обо¬
дочной, слепая кишка постепенно опускается и занимает положение в правой
подвздошной ямке. При высоком расположении слепая кишка фаничит сверху
с нижней поверхностью печени и желчным пузырем (рис. 17.5).у новорожденных и детей раннего возраста забрюшинная клетчатка выра¬
жена слабо, поэтому выведение слепой кишки в рану и манипуляции на ней
могут привести к повреждению забрюшинной фасции.Кишка покры1’а брюшиной со всех сторон. Recessus ileocaecalis superior у ма¬
леньких детей выражен слабо. К 5—7 годам он представляет собой относительно
глубокую ямку, где могут скапливаться выпот, гной или кровь. Recessus ileocaecalis
/и/ёг/or выражен хорошо. У новорожденных имеется передняя его стенка, обра¬
зованная дубликатурой брюшины, идущей от слепой кишки на подвздошную.
522//. Специальная частьРис. 17.5. Различия в положении слепой кишки: а — высокое; б — низкоеприкрывая при этом основание червеобразного отростка. Нижний карман со¬
единяется с recessus retrocaecalis, который продолжается в правый боковой канал
брюшной полости.Илеоцек(Ь1ьный отде.а — наиболее сложный анатомически и функциональ¬
но состоит из терминального отдела подвздошной, слепой, начала восходящей
ободочной кишок и червеобразного отростка. Он участвует в активной регуля¬
ции моторной деятельности кишечника, высокочувствителен к химизму химуса
и как «внутренний анализатор координирует проведение содержимого тонкой
кишки в толстую» (Дьтскин ЕА., 1972). В месте перехода подвздошной кишки в
слепую находится илеоцекальный клапан, препятствующий забрасыванию хи¬
муса из толстой кишки в тонкую.Илеоцекальный клапан (баугиниева (Bauchini) — заслонка) представля¬
ет собой свободные складки слизистой оболочки, обращенные в просвет сле¬
пой кишки, снабженные циркулярными мышцами. Эти кольцевые мышцы
Ф,И. Валькер (1951) считал сфинктером.Илеоцекальный клапан открывается в слепую кишку отверстием {ostium
Ueocaecalis). Форма его зависит от длины уздечек (их две). При короткой пра¬
вой (задней) уздечке задняя полусфера ostium Ueocaecalis подтягивается к слепой
кишке и отверстие по форме приближается к треугольному, при длинной — от¬
верстие овальное или круглое. Если обе уздечки хорошо развиты, то оно прини¬
мает щелевидную форму (рис 17.6).Щелевидную форму илеоцека-тьный клапан преобретает у детей к 2 годам
жизни.По отношению к верхушке слепой кишки ostium Ueocaecalis может занимать
высокое или низкое положение: при первом — нижняя губа заслонки находится
на расстоянии 22 мм от отверстия червеобразного отростка, а при низком — все¬
го на 4 мм (чаше 10—15 мм). Последнее обстоятельство имеет важное практичес¬
кое значение. При погружном способе удаления червеобразного отростка захва¬
тывание в шов губы приводит к нарушению функции илеоцекального клапана.
17. Операции на тонкой и толстой кишках523Рис. 17.6. Различия в строении илеоцекального клапана (ба^иниевой заслонки) и форме
ostii ileocaecale: а — вентральная уздечка отсутствует, дорсальная — короткая, отверстие —
круглое; б, в — вентральная уздечка отсутствует, задняя длинная, отверстие овальное
или треугольное; г — обе уздечки выражены, отверстие щелевидное./ — дорсальная уздечка; 2 — вентральная уздечкаЧервеобразный отросток у новорожденных всегда имеет воронкообразные
очертания у основания и поэтому яаіяется как бы продолжением слепой киш¬
ки. Ostium appendicis vemiformis у детей младшего возраста зияет, поэтому в от¬
росток свободно забрасывается содержимое из слепой кишки и не задержива¬
ется в нем.Размеры червеобразного отростка изменчивы. Длина его у новорожденных2-3 см, иногда может достигать 10 см. На первом году жизни ребенка он про¬
должает удлиняться, а затем растет медленнее и к 5 годам его д,іина составляет
7-8 см.Положение червеобразного отростка разнообразно (рис. 17.7). Если верхуш¬
ка отростка свисает в полость малого таза, то она может достигать у девочек яич¬
ника. Наличие непостоянной связки lig. appendiculoovaricum от корня брыжейки
отростка к правой широкой связке матки обеспечивает переход воспалительных
процессов с одного органа на другой.
524//. Специальная часшРис. 17.7. Различия в положении червеобразного отростка у новорожденных; а — ретроме^кальное (ретроперитонеальное); 6 — тазовое; в — центральное (по направлению к пупку); г — поя-печеночное; д — латеральноеОбодочная кишка {colon) включает четыре отдела: восходящий, поперечный,
нисходящий и сигмовидный.По форме восходящая ободочная кишка {colon ascendens) у новорожденных
напоминает относительно короткую, но щирокую цилиіщрическую трубку, со
слабо выраженными teniae и haustrae. Она имеет прямолинейный ход, направ¬
лена снизу вверх и снаружи хнутри, образуя с поперечной ободочной кишкой в
области правого изгиба тупой федко острый) угол, открытый книзу. Придаточ¬
ные сальники {appendices epiploices) появляются на 2-м году жизни, одновремен¬
но с удлинением ободочной кишки.Длина восходящей ободочной кишки невелика, и у новорожденных варьи¬
рует от 2,1 до 10 см, она короче нисходящей. С 4-летнего возраста длина их вы¬
равнивается, а позже 7 лет устанавливается отношение, характерное для взрос¬
лого человека (Валькер Ф.И., 1951). Она сравнительно легко смещается, ввиду
слабо выраженной околокищечной клетчатки, несмотря на обычно мезопери-
тонеальное положение.Поперечная ободочная кишка {colon transversus) no форме индивидуально
изменчива. Длина ес у новорожденных колеблется от 11,6 до 29,4 см. К году
жизни ребенка кишка имеет длину от 26 до 28 см, а к IО годам достигает в сред¬
нем 35 см. Положение ободочной кишки так же вариабельно и по отношению
к нижнему краю печени у новорожденных можно вьщслить 4 варианта положе¬
ния кишки (рис. 17.8).По отношению к уровню пупка в большинстве случаев она проецируется
выше, реже находится на одном с ним уровне или несколько ниже.Правый изгиб чаще прилегает к желчному пузырю, но может контактиро¬
вать с пилорическим отделом желудка или находиться на незначительном уда¬
лении от него. Левый изгиб располагается на уровне верхней трети левой почки,
реже по ее латеральному краю или примыкает к ней с медиальной стороны.Нижний край селезенки может пристегать к кишке сзади, накладываться на
нее спереди, соприкасаться с верхней стенкой, отстоять от кишки на 0,5-2 см
(рис. 17.9).Переход поперечной ободочной в нисходящую происходит обычно под ост¬
рым углом.Colon transversum отличается большой подвижностью и имеет развитую бры¬
жейку высотой от 2,1 до 7 см. Правый и левый изгибы ее всегда фиксированы
17. Операции на тонкой и толстой кишках525Рис. 17.8. Различия отношений поперечной ободочной кишки с печенью; а — правый изгиб
кишки находится под печенью; б — оба изгиба под печенью; а — верхний край кишки не заходитпод печень; г — кишка скрыта печеньюв ^i' I 'Рис. 17.9, Взаимоотношения левого изгиба поперечной ободочной кишки и нижнего края
селезенки: а — нижний край селезенки прилегает к задней поверхности кишки; б — находится
впереди кишки; в~ соприкасается с ее верхней стенкой; г — селезенка находится на удаленииот кишки
526II. Специальная частьк прилежащим органам нежными связками, и поэтому их удается легко сме¬
щать: ligg. hepatocolicum,frenicocolicum dextra, colicolienalis, phrenicocolicum sinistra.Нисходящая ободочная кищка {colon descendens) имеет 1 -2 неглубоких из¬
гиба медиальной стенки, занимает несколько косое положение, ее каудальный
отрезок обычно отклонен кнутри. Реже кишка без изгибов принимает почти
вертикальное положение. Контур ее более рельефен за счет лу^іще выраженных
taeniae и haustrae. Длина colon descendens — от 2,2 до 14 см, диаметр кишки у но¬
ворожденных колеблется от 0,6 до 2,5 см. В течение первого года жизни она уве¬
личивается в 2 раза, от 1 года до 5 лет — на одну треть и от 5 до 10 лет — на одн>'
четверть. После 10 лет длина нисходящей ободочной кишки нарастает мало,
taeniae и haustrae, appendices epiploices становятся отчетливыми у людей среднего
возраста. Проксимальный сегмент проецируется в пределах Х-ХИ ребер. Место
перехода нисходящей ободочной кишки в сигмовидную находится обычно выше
передней верхней подвздощной ости и лишь изредка определяется на ее уровне.Взаимоотношения между нисходящей ободочной кишкой и левой почкой
непостоянны (рис. 17.10). Кишка расположена мезоперитонеально. Вслед¬
ствие тонкости брющинного листка и слабо развитой клетчатки позади кишки
{paracolon) она все же легко смещается и может занимать то более латеральное,
то более медиальное положение.Сигмовидная кишка {colon sigmoideum) по форме соответствует наименова¬
нию. К моменту рождения обладает относительно большой длиной и ее петли
находятся в правой половине живота, соприкасаясь со слепой кишкой, а иногда
достигают правого изгиба ободочной кишки. Реже кишка относительно корот¬
кая, делает один-два S-образных изгиба и расположена слева от позвоночни¬
ка — в левой подвздошной ямке (рис. 17.11). Первая форма характерна для но¬
ворожденных, вторая чаще встречается у детей более старшего возраста.Сигмовидная ободочная кишка отли^іается от всех других отделов толстой
кишки наличием более выраженных taeniae, haustrae, appendices epiploices.Ее длина у новорожденных составляет от 10 до 30 см, у детей до I года ко¬
леблется в пределах от 20 до 28 см, от 1 года до 5 лет — в пределах 30 см, от 5 доРис. 17.10. Различия взаимоотношений нисходящей кишки и левой почки новорожденных;а — кишка прилежит к латеральному краю почки; б — расположена на середине почки;
в — прилежит к медиальному ее краю
/ 7. Операции на тонкой и толстой кишках527Ш ■■'w*j<jia(Рис. 17.11. Крайние различия в положении сигмовидной кишки новорожденных;а — левостороннее; б — правостороннее10 лет — ОТ 30 ДО 37 см. Диаметр кишки у новорожденных различный — от 0,6
до 3 см.Скелетотопически проксимальный отдел кишки лежит на уровне III—IV по¬
ясничных позвонков, а дистальный соответствует уровню мыса крестца. Зона ее
проекции на передней брюшной стенке — это правая или левая параректальные
области. Боковые границы этой зоны в большинстве случаев соответствуют на¬
ружным краям прямой мышцы живота.До 5-летнего возраста петли сигмовидной кишки лежат преимущественно
над входом в полость малого таза и только начиная с этого возраста опускаются
в него (Валькер Ф.И., 1951). Длина брыжейки у новорожденных резко варьирует
от 2 до 9 см.Эпителий слизистой оболочки colon однослойный, цилиндрический, в эпи¬
телии либеркюновы крипты неглубокие, узкий просвет их заполнен слизью.
Подслизистый слой очень тонкий, здесь находятся основные сосудистые спле¬
тения (артериальные, венозные), а также подслизистое, или мейснерово, спле¬
тение и лимфоидные фолликулы. Мышечная оболочка толстой кишки состоит
из двух слоев гладкомышечной ткани: наружного (продольного) и внутреннего
(циркулярного). Утолщение с возрастом продольного мышечного слоя, окуты¬
вающего толстую кишку несплошным слоем, образует отдельные скопления в
виде трех лент (taeniae). Между слоями мышечной оболочки находится очень
тонкая прослойка нежной рыхлой клетчатки, в которой проходят сосуды и рас¬
полагается межмышечное (ауэрбахово) нервное сплетение. Серозная оболочка
(висцеральная брюшина) тонкая, нежная, тесно прилегает к мышечной и повто¬
ряет ее рельеф. Наиболее прочна и устойчива к растяжению подслизистая обо¬
лочка. Прошивание подслизистого слоя увеличивает механическую прочность
серозно-мышечных швов в 2-3 раза (Райкевич Н.П., 1963).Кровоснабжение толстая кишка получает из верхней и нижней брыжеечных
артерий, которые отдают к ней от 3 до 6 ветвей. Они характеризуются неодина-
528//. Специальная частьРис. 17.12. Различия в строении артерий толстой кишки (схема):
большое (а) и малое (б) число ветвей и аркадковой длиной, более частым отхождением ветвей, изменчивых в числе, форме
деления, а также образуемых ими аркад (Альхимович Е.А., 1988) (рис, 17.12).Подвздошно-ободочная артерия {а. ИеосоИса) возникает из верхней брыжееч¬
ной. Более чем в половине случаев начальный отдел сосуда прикрыт одноимев-
ной веной. А. ИеосоНса отдает специальную ветвь к червеобразному отростку.
В области илеоцекального угла артерии первого порядка, а чаше второго, фор¬
мируют аркалы.Правая ободочная артерия {а. cotica dextra) наиболее индивидуально измен¬
чива, начинается от верхней брыжеечной, чаще от средней или подвздошно-
ободочной. В 15% случаев правая ободочная артерия вообще отсутствует. Она
отличается тем, что ее ветви лишь в 15,6% случаев формируют аркады, чиато
которых не превышает 1—2. Между верхней ветвью артериального сосуда, иду¬
щего от й. ileocoUcae, и нижней ветвью а. соНса dextra формируется краевой арте¬
риальный сосуд. Он выявляется в 80% наблюдений, в 10% отсутствует. Краевой
артериальный сосуд между ветвями а. соИсае dextrae и а. соНсае mediae отличает¬
ся постоянством.Средняя ободочная артерия (й. соИса media) начинается от а. mesentericae
superior обычно одним коротким стволом. Артериальные аркады формируются
в 86% случаев числом от 1 до 6. Крайняя ветвь средней ободочной артерии, про¬
ходя слева вдоль брыясеечного края поперечной ободочной кишки, анастомози-
рует с крайними правыми сосудами левой ободочной, в результате формируется
отчетливо выявляемый сосуд-анастомоз между верхней и нижней брыжеечны¬
ми артериями (риолановадуга).Левая ободочная артерия {а. соИса sinistra) отходит от а. mesenterica inferior.
Из основного ствола возникает от 2 до 6 ветвей, которые формируют аркады чи¬
слом от 1 до 5. Они относительно велики по сравнению с аркадами из системы
средней ободочной артерии. Между нижней ветвью левой ободочной артерии и
верхней ветвью сигмовидной вдоль брыжеечного края проходит краевой сосуд,
от него или непосредственно от ветвей левой ободочной артерии к брыжееч¬
ному краю ЇОЇШКИ подходят прямые сосуды. Сигмовидная ободочная артерия
{а. sigmoidea) — вторая ветвь нижней брыжеечной. Это относительно крупная
17. Операции на тонкой и толстой кишках 529ветвь, делящаяся на 2-5 стволиков, формирующих аркады большим числом,
расположенные в 2 яруса. Сигмовидная артерия связана прямым краевым анас¬
томозом с верхней нрямокишсчной артерией.Взаимоотношение артерий и вен толстой кишки у детей раннего возраста
имеет отличительные особенности. Подвздошно-ободочная артерия отходит
чаще выше места впадения одноименной вены. Длина артериального ствола не¬
сколько меньше венозного. Количество прямых артерий больше, чем венозных.
Хілина правой ободочной артерии больше соответствующей вены. Уровень деле¬
ния артерии и слияния вены чаще совпадают, реже — артерия делится ниже или
выше формирования вены. Средняя ободочная артерия чаще возникает ниже
уровня владения вены, реже их уровни совпадают и только в 4% случаев арте¬
рия проходит выше соединения вены. Артериальный ствол короче венозного.
Количество прямых артерий больше, чем таковых вен. Левая ободочная арте¬
рия ветвится одинаково часто выше уровня образования вены, ниже его или их
уровни совпадают. Длина артериального ствола значительно превышает веноз¬
ный. Число прямых артерий больше числа вен. Уровень отхождения сигмовид¬
ной артерии (94%) находится ниже устья соответствующей вены. Ствол артерии
значительно короче вены. Это значит, что уровень отхождения артериальных и
венозных стволов, их длина неодинаковы. Количество прямых артерий по от¬
делам кишки превалирует над числом вен. Небольшую длину, м^ыый диаметр и
направление артерий необходимо учитывать при мобилизации кншки. Малей¬
шее натяжение, сдавление или перегибы ведут к нарушению питания кишечной
стенки и несостоятельности швов анастомоза. Разный уровень деления артерий
и слияния вен диктует необходимость раздельной перевязки сосудов, особенно
при заготовке трансплат атов из толстой кишки nj\s\ пластики пишевода.Лимфооїток из толстой кишки осуществляется в узлы и лимфатические спле¬
тения, сопровождающие а. mesenterica superior. Особенность детей раннего возрас¬
та — большая концентрация лимфатических узлов и области илеоцекального уїла.Основные источники симпатической иннервации толстой кишки —
р1. mesentericus superior (слепая, восходящая ободочная, правая половина по¬
перечной ободочной) и р1. mesentericus inferior (левая половина поперечной
ободочной, нисходящая ободочная и сигмовидная). Интраорганные нервные
сплетения — подсерознос, межмышечное (ауэрбахово), подслизистос (мейсне-
рово).Пороки развития толстой кишки составляют от 5 до 17% от общего числа по¬
роков желудочно-кишечного тракта.Лтреши толстой кишки проявляются в двух формах; перепончатой и мешот¬
чатой. При первой имеется различной толщины мембрана, перскрьгвіїющая весь
просвет кишки. При второй — один из сегментов толстой кишки заканчивается
слепым мешком или карманом. Остальная часть кишки сохраняет нормальную
трубчатую структуру.Стеноз — сужение просвета кишки, в результате наличия тонкой перепонки
либо локального утолщения кишечной стенки.Удвоение толстой кишки относится к порокам ранних стадий эмбриональ¬
ного развития и наблюдается на протяжении от нескольких сантиметров до зна¬
чительной протяженности (Баиров Г.А., Манкина Н.С., 1977; Абрамова Н.Е.,
Абрамов Л.А., 1985). Различают кистозные, дивертикулярные и трубчатые1S Детская uiieivilHBhaii хир>ріи)і
530 //. Специальная часть(тубулярные) формы удвоені^ія. Кистозная форма представляет собой оваль^
ное или шаровидное кистозное образование, расположенное рядом с основной
трубкой, интимно связанное с ней общим мышечным слоем стенки и питаю¬
щими сосудами. Иногда может иметь собственную брыжейку.Дивертикулярная форма характеризуется наличием пальцеобразного вырос¬
та вдоль основной кишечной трубки. При трубчатой форме удвоение толстой
кишки встречается на ограниченном участке или на значительном протяжении.
Просветы обеих трубок почти одинаковы, отделены друг от друга перегородкой.
При тотальном удвоении имеются два анальных отверстия, сочетающиеся с уд¬
воением половых органов (Долецкий С.Я., Давтян Э.М., 1979).Мегаколон — порок развития, при котором отмечается резкое расширение
всей толстой кишки, иногда сочетающееся с ее удлинением. Врожденный мега¬
колон подразде.іяют на первичный и вторичный.Первичный мегаколон проявляется в виде мегадолихоколон или идиопа-
тического мегаколон. При первой форме определяется врожденный гигантизм
в длине кишки и умеренное расширение. При второй ~ врожденный гигантизм
с преимущественным увеличением диаметра кишки.Вторичный врожденный мегаколон возникает в резу.чьтате механического
прегапгствия в нижнем отделе толстой кишки (стеноз прямой кишки, свищевые
формы атрезии заднего прохода) или врожденном аганглиозе толстой кишки.
последняя форма получила название болезни Гиршпрунга (ошісана им в 1886 г.).Разлі^іают три формы течения болезни Гиршпрунга: острую (встречает¬
ся только у новорожденных), подострую (1—3 месяца) и хроническую (в более
старшем возрасте) (Исаков Ю.Ф., 1965; Сози Т.А., 1965; Баиров Г.А., 1968).Основным признаком болезни Гиршпрунга служит наличие суженного дис¬
тального отдела кишки с резким предстснотическим расширением ее. Чаше
(70-75%) пораженный участок короткий, захватывает ректосигмоидальную зону
или сигмовидную кишку. Реже (20%) процесс распространяется выше, включая
нисходящую ободочную и левый изгиб ободочной кишки. Совсем редко (1—2%)
возможно полное поражение всей толстой кишки (синдром Зельцера—Вильсо¬
на). Протяженность спастической зоны колеблется от 2—3 до 40 см, перисталь¬
тика в ней не прослеживается (Долецкий С.Я., Кризовская Н.И., 1958).17.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ{Г.А. Баиров)17.2.1. ОПЕРАЦИИ НА ТОНКОЙ КИШКЕВскрытие просвета кишки (энтеротомия)Показания. Инородные тела, язвы, малые опухолевидные образования.Обезболивание', наркоз.Техника операции. Производят лапаротомию параректальным разрезом. Из¬
влекают петлю кишки, находят пораженный участок. Просвет кишки пережи¬
мают выше и ниже предполагаемого разреза пальцами или мягкими кишечны¬
ми жомами. Накладывают 2 шва-держалки и между ними продольным разрезом
необходимой длины послойно вскрывают тонким скальпелем просвет кишки.
Отсасывают содержимое, и после обработки слизистой оболочки спиртовым
17. Операции на тонкой и толстой кишках 531раствором йода осуществляют основное хирургическое вмешательство (удале¬
ние опухоли, зашивание язвы, извлечение инородного тела). Зашивают рану
кишки и брюшную полость.Зашивание раіім тонкой кишкиПоказания. Колотое резаное ранение стенки кишки.Техника операции. Производят срединную лапаротомию и ревизию места ра¬
нения. При небольшой колотой ране накладывают вокруг нее (отступив от края
на 0,5-0,7 см) кисетный серозно-мышечный шов, при затягивании которого
края раны тонким пинцетом погружают в просвет кишки.Раны протяженностью до 1,5—2 см зашивают двухрядным швом в попереч¬
ном или продольном направлении (в зависимости от характера ранения). Внут¬
ренний шов накладывают кетгутом через все слои стенки кишки с внедрением
краев по Шмидену. Наружный серозно-мышечный шов накладывают узловы¬
ми шелковыми или капроновыми нитями.Продольные значительные по протяженности (более 2 см) раны зашивают
в поперечном направлении двухрядным швом шелковыми (капроновыми) ни¬
тями. Брюшную полость зашивают наглухо.Резекция тонкой кииікиПоказания. Некроз кишкіи при различных видах непроходимости, травмы,
наличие опухоли, удвоение кишки.Положение больного: на спине, с подложенным под поясницу валиком.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Отделяют брыжейку от удаляемого отдела тонкой кишки
параллельно ее краю с перевязкой и пересечением прямых артерий или клино¬
видно (при обширных резекциях) с пересечением сосудов ближе к корню бры¬
жейки. Затем на дистальный и проксимальный концы удаляемого отдела кишки
накладывают в косом направдении (до 45°) к брыжеечному краю по два жестких
зажима, которые располагают на 0,5—0,7 см друг от друга (рис. 17.13). Кишку пе¬
ресекают между зажимами и удаляют. Края оставленной кітшки обрабатывают
спиртовым раствором йода и приступают к созданию необходимого анастомоза.Кишечные анастомозыУ детей обычно применяют два вида кишечных анастомозов: конец в конец
и коней в бок. Анасто.мозы по типу бок в бок используют редко у детей старшего
возраста.Техника наложения анастомоза конец в конец (рис. 17.14). Пережатые жестки¬
ми зажимами дистальный и проксимальный концы кишки сближают и накла¬
дывают два шва-держалки на уровне будущего анастомоза. Между ними, отсту¬
пив от пережимаюшего зажима на 0,5 см, кишку сшивают отдельными тонкими
шелковыми (капроновыми) серозномышечными швами (рис, 17.14, а). Затем
отсекают удаляемые участки кишки по краю оставшихся на них зажимов, отса¬
сывают содержимое кишки, обрабатывают ее края спиртовым раствором йода.
Задние края (губы) анастомоза сшивают отдельными узловыми швами через
все слои (рис. 17.14, б). Передние губы анастомоза сшивают также отдельными
532и. Специальная частьРис. 17.13. Резекция тонкой кишки; а, б, в — этапы перевязки и пересечения брыжейки вдол»
стенки кишки; г — клиновидное рассечение брыжейкикапроновыми вворачивающими швами (рис. 17.14, в). При наложении внутренне¬
го ряда швов может быть использован непрерывный шов Шмидена (рис. 17,14, г).
Зака№1ивают анастомоз вторым рядом серозно-мышечных швов (рис. 17.14, d). Де¬
фект брыжейки зашивают кетгутовыми швами (рис. 17.14, д). Проверяют проходи¬
мость анастомоза (рис. 17.14, е). Брюшную полость зашивают послойно наглухо.Техника наложения анастомоза бок в бок (рис. 17.15). После резекции кишки
формируют культи приводящего и отводящего отделов. Отрезки кишки изопе-
ристальтртчески прикладывают один к другому и на протяжении 6—7 см соединя¬
ют отдельными серозно-мышечными швами, накладывая их на расстоянии 0,5 см
один от другого, параллельно и несколько отступив от свободного края кишки.
Затем на расстоянии 0,5 см от наложенных швов вскрывают одну из кишечных
петель, отсасывают содержимое и продолжают рассечение стенки, не доходя 1 см
до края линии первых швов (рис. 17.15, а). Таким же образом вскрывают про¬
свет другой кишки. Обрабатывают края ран спиртовым раствором йода. Задние
губы анастомоза сшивают узловыми или непрерывным швом Шмидена, через все
слои кишечной стенки (рис. 17.15, 6), передние края сшивают той же нитью ввсь
рачивающим швом Шмидена (либо узловыми вворачивающими швами) и затем
накладывают второй ряд серозно-мьшіечньїх швов. Концы культей фиксируют
нecкoлbKи^ш тонкими капроновыми швами к стенке кишки. Дефект брыжейки
зашивают кетгутовыми швами. Брюшную полость зашивают наглухо.Техника наложения анастомоза конец в бок. Двумя жесткими зажимами пе¬
режимают подлежащую удалению кишку на уровне отводящего и приводящего
участков в местах будущей резекции. Кишку рассекают между зажимами. Резе¬
цированный участок ее удаляют. Культи на оставшихся зажимах обрабатывают
спиртовым раствором йода.После резекции формируют культю отводящего отдела трехрядным швом
(при резекции илеоцекального угла) или отводят его конец через отдельный
17. Операции на тонкой и толстой кишках533Рис. 17.14. Кишечный анастомоз конец в конец: а-е — этапы операцииразрез передней брюшной стенки (при энтеростомии и создании Т-образно-
го анастомоза). Затем создают двухрядный анастомоз конец в бок. Для этого
на расстоянии 5-6 см от ушитой культи по taenia libera или свободному краю
тонкой кишки подводят пережатый конец приводящего отдела и соединяют
отдельными тонкими серозно-мышечными швами. После наложения мягких
зажимов операционное поле изолируют салфетками. Вскрывают параллель¬
но швам просвет отводящей кишки и отсекают по зажиму приводящий. Края
ран обрабатывают спиртовым раствором йода и создают анастомоз двухрядны¬
ми швами — первый (внутренний) ряд задней губы — отдельными швами или
534II. Специальная частьРис. 17.15. Кишечный анастомоз бок в бок: а — первый чистый узловой шов по Ламберу; вскры¬
тие просветов обеих соединяемых кишечных петель; б — сшивание задних губ непрерывным вво-рачиваюш,им швом Шмидена; г — наложение второго чистого узлового шва по Ламберунепрерывной нитью, передней губы — непрерывными или отдельными вво¬
рачивающими швами. Второй ряд серозно-мышечных швов накладывают по
общепринятой методике. Дефект в брыжейке зашивают, брюшную полость за¬
крывают наглухо.Образование кишечного свища (энтеросгомия)Показания, Спаечная непроходимость, пороки развития дистальных отделов
кишечника, многоэтапная операция.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника энтеростомии. Производят срединную (парамедианную) лапарото-
мию. Петлю кишки подводят к ране и подшивают отдельными тонкими шелко¬
выми (капроновыми) швами атравматической иглой к брюшине и апоневрозу
(рис. 17.16). Затем кишку фиксируют редкими швами к коже, образуя внебрю-
шинную площадку размерами 4x2 см.Окр>'жность раны покрывают слоем стерильной цинковой пасты, электро¬
ножом крестообразно вскрывают просвет кишки и тщательно отсасывают со¬
держимое.
17. Операции на тонкой и толстой кишках535Рис. 17.16. Энтеростомия; а — стенка кишки подшита к брюшине, апоневрозу; б — кишка фикси¬
рована узловыми швами к коже, крестообразным разрезом вскрывают ее просветОперация МикуличаПоказания, Мекониальная непроходимость.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Парамедианным разрезом справа вскрывают брюшную по¬
лость. Выводят в рану 25—30 см растянутой меконием части подвздошной кииіки
и отсекают ее от брыжейки после лигирования сосудов последней. Приводящий
и отводящий концы освобожденной петли кишки в виде двустволки у основания
соединяют между собой двумя рядами отдельных щелковых серо-серозных щвов
на протяжении 4—5 см. Затем производят дополнительный разрез брюшной
стенки протяженностью 3—4 см. и через него выводят мобилизованную петлю
кишки, которую фиксируют к брюшине и коже отдельными шелковыми шва¬
ми (рис. 17Л7). Рану брюшной стенки послойно зашивают. Выведенный учас¬
ток кишки резецируют, отступив на 0,5— 1 см от кожи. При этом образуются две
энтсростомы: проксимальная, через которую опорожняется содержимое ки¬
шечника и вводят панкреатин, и дистальная, через которую промывают и
растягивают систематическими клизмами терминальный отдел подвздош¬
ной и толстую кишку. Через 5-6 дней на «шпору» накладывают раздавливаю¬
щий зажим. Постепенно сжимая бранши, перегородку разрушают. Просвет
приводящей и отводящей петель кишки соединяется на протяжении 3—4 см.Рис. 17.17. Операция двойной илеостомии по Микуличу; а — мобилизованная часть кишки вы¬
ведена в рану; приводящий и отводящ,ий отделы сшиты между собой в виде двустволки, края вы¬
веденной кишки узловыми швами фиксированы к коже; б — выведенная часть кишки отсечена. На
образованную «шпору» накладывают раздавливающий зажим-клемму, в результате перегородкапостепенно разрушается (а)
536//. Специальная частьИн ТЕСТИНОГЬІИКАЦИЯПоказания. Хроническая рецидивирующая форма спаечной непроходимосга.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника интестшюпликациипо Яо^'г/о(модификация Д.А. Арапова и К.С, Си-
моняна). Брюшную полость вскрывают гтарамедианным (срединным) разрезом.
Извлекают петлю подвздошной кишки и смещают большой сальник, рассекая
имеющиеся спайки, выделяют всю тонкую кишку. Затем ее укладывают пет¬
лями по 10-15 см и сшивают их между собой непрерывными или отдельными
тонкими капроновыми швами. Складки брыжейки также сшивают (рис. 17.18).
Ю.Ф. Исаков, Э.А, Степанов и Т.В. Красовская (1988) рекомендуют петли киш¬
ки фиксировать специальным клеем. Заканчивая операцию, брюшную полость
зашивают наглухо.Рис. 17.18. Интестинопликация; а, б — сшивание петель тонкой кишки иепрерь?вным швомАппендэктомияПоказания. Острый аппендицит. Единственным противопоказанием к экс¬
тренному хирургическому вмешательству служит наличие плотного неподвиж¬
ного аппендикулярного инфильтрата.Обезболивание: наркоз.Техника операции (рис. 17.19). Наиболее часто пользуются косым перемен¬
ным разрезом в правой подвздошной области по Мак-Бернею—Волковичу-
Дьяконову. Реже применяют параректальный разрез справа по Леннандеру.При вскрытии брюшной полости обнаруженный экссудат отсасывают, бе¬
рут на посев. Слепую кишку вместе с червеобразным отростком выводят в рану.
Край брыжейки у верхушки отростка захватывают зажимом, растягивают ее,
прокалывают иглой Де шана у основания отростка, перевязывают шелком и от-
17. Операции на тонкой и толстой кишках537Рис. 17.19. Аппендэктомия: а — у верхушки отростка брыжейку захватывают зажимом Бильрота,
оттягивают отросток кверху и у его основания прокалывают брыжейку иглой Дешана; б — бры¬
жейку перевязывают шелковой лигатурой и пересекают; е — на стенку слепой кишки у основания
отростка накладывают кисетный шов: г — отросток у основания пережимают зажимом Кохера и
по этому месту перевязывают кетгутовой лигатурой; д — отсечение отростка между лигатурой и
вновь наложенным выше нее зажимом Кохера; е — погружение культи отростка в стенку слепойкишки, затягивание кисетного шва
538 II. Специальная частьсекают (при короткой брыжейке или наличии спаек брыжейку перевязывают
по частям).Если к отростку припаян сальник, его прошивают кетгутовой нитью вне ин¬
фильтрированной части, отсекают и культю перитонизируют.Отделенный от брыжейки червеобразный отросток приподнимают и вокр>т
его основания на слепой кишке накладывают кисетный шов. Затем зажимом
Кохера пережимают основание отростка и, перевязав его на этом месте кетг\-
товой нитью, вновь накладывают зажим на отросток выше на 1 см и отсекают
.между лигатурой и зажимом. Культю отростка смазывают спиртовым раствором
йода и погружают кисетным швом в стенку слепой кишки.Следует помнить, что при деструктивных формах аппендицита и особенно
при перитоните кисетный шов образуют большего диаметра, чтобы была воз¬
можность хорошо погрузить культю отростка в отечн>то стенку слепой кишки.
При необходимости культю прикрывают добавочным Z-образным швом.Если червеобразный отросток вывести в рану не удается (ретроцекальное
или тазовое положение отростка, спайки), его удаляют ретрофадно. Для этого
слепую кишку максимально подтягивают в рану, находят основание отростка и
проводят под него узкую марлевую полоску-держалку. Затем пережимают осно¬
вание отростка зажимом и перевязывают по этому месту кетгутовой лигатурой.
Отступив от лигатуры 0,5 см, накладывают зажим, и по его краю отросток пере¬
секают. Культю обрабатывают спиртовым раствором йода и погружают кисет¬
ным швом.После этого слепая кишка становится более мобильной, ее подтягивают
в рану, и пальцем осторожно ощупывают место фиксации верхушки отростка.
При наличии рыхлых спаек их осторожно разделяют, плотные срашения рассе¬
кают между зажимами и лигируют. Выделенный отросток извлекают в рану, его
брыжейку перевязывают шелковой нитью.Необходимо убедиться в том, что весь отросток с его верхушкой удалены,
так как бывают случаи, когда верхушка отростка отрывается и остается в глуби¬
не брюшной полости. В таких случаях следует попытаться обнаружить и удалить
верхушку отростка. Если это не удается, то к предполагаемому местонахожде¬
нию верхушки необходимо подвести тампон и ниппельный дренаж для после¬
дующего введения через него антибиотиков.Если отросток не изменен и-1и мало изменен, а клинически явления перито¬
нита были достаточно выражены, то необходимо до аппендэктомии произвести
ревизию органов брюшной полости (перед ревизией в брыжейку вводят 0,25%
раствор новокаина). В первую очередь эвентрируют петли подвздошной кишки
на протяжении 80-100 см от илеоцекального утла. У детей можно обнаружить
воспаленный дивертикул Меккеля или удвоение кишки, которые подлежат уда¬
лению.Если в брыжейке тонкой кишки видны увеличенные лимфоузлы, то один
из них следует взять на гистологическое исследование. Для этого над лимфа¬
тическим узлом, расположенным вдали от сосудов брыжейки, надсекают парие¬
тальную брюшину, узел приподнимают пинцетом, и зажимом типа «москит»
пережимают сосуды, идущие к этому узлу. Узел иссекают, сосуды лигируют. На
брюшину накладывают швы кетгутом. У девочек производят ош;упывание яич¬
ников и матки, при увеличении их подтягивают в рану и осматривают.
17. Операции на тонкой и толстой кишках 539В случаях незначительных изменений в отростке применяют инвагинаци-
онный метод алпендэктомии. Техника операции не отличается от обычной
(см. выше) до момента обработки брыжейки, которую отсекают вплотную к
стенке червеобразного отростка. Далее на слепую кишку, вокруг основания
отростка и отступив от него на 0,5 см, накладывают шелковый кисетный шов.
Верхушку отростка сдавливают марлевым шариком, чтобы сделать се дряб¬
лой, а затем захватывают марлевым шариком так, чтобы свободными остались
только 0,3-0,5 см верхушки, которую инвагинируют в просвет червеобразного
отростка с помощью пуговчатого зонда. При инвагинировании половины от¬
ростка марлевый шарик выбрасывают, и дальнейшее погружение производят
при подтягивании за свободные концы кисетного шва. При этой манипуляции
зонду придают направление вверх по ходу восходящего отдела толстой кишки.
После полного погружения червеобразного отростка кисетный шов завязывают
на один узел, а зонд извлекают, кисетный шов затягивают туже, и завязывают
второй узел. Слепую кишку погружают в брюшную полость. Рану послойно за¬
шивают наглухо,При перитонитах гнойный выпот удаляют электроотсосом, а не марлевыми
салфетками, во избежание травмирования серозной оболочки кишки и последу¬
ющего образования спаек. По окончании операции в брюшной полости остав¬
ляют 1-2 ниппельных дренажа, выведенных через отдельный прокол передней
брюшной стенки, Д-1Я введения антибиотиков в послеоперационном периоде.Тампоны в брюшную полость вводят только при частично неудаленном от¬
ростке и при невозможности полностью остановить кровотечение из рыхлых
спаек, в остальных случаях брюшную полость зашивают наглухо. При пери¬
тонитах и деструктивных аппендицитах у детей с большим слоем подкожной
жировой клетчатки к брюшине подводят на 1 -2 дня тонкий резиновый выпуск¬
ник. Если измененный отросток находился в ретроцекальном пространстве, то
следует производить дренирование забрюшинной клетчатки через небольшой
дополнительный разрез в поясничной области.УдллЕНИЕ дивЕРтику'ля МеккеляПоказания. Острые заболевания, вызванные дивертикулом Меккеля (ост¬
рый дивертикулит, кишечная непроходимость, пептические язвы и др.). Удале¬
ние дивертикула многие хирурги производят при случайном его обнаружении,
во время лапаротомии, проводимой по поводу других заболеваний.Обезболивание: наркоз.Техника операции. После вскрытия брюшной полости правым парамедиан-
ным разрезом производят ревизию тонкой кишки. Дивертикул обычно нахо¬
дят в 40-80 см от илеоцекального угла. Техника удаления дивертикула зависит
от диаметра его основания. При узком основании, не более 0,7 см, удаление
осуществляют по правилам, применяемым при алпендэктомии. При более
широком — производят клиновидную резекцию дивертикула. Для этого его
захватывают зажимом. На кишку у вершины убираемого клина, основанием об¬
ращенного к свободному ее краю, накладывают два шва-держалки. Иссекают
подлежащий удалению клиновидный участок кишки, отсасывают содержимое,
и рану зашивают двухрядным швом косо или поперечно (рис. 17.20).
540II. Специальная частьРис. 17.20. Клиновидная резекция дивертикула Меккеля: а — верхушку дивертикула захва¬
тывают зажимом, у вершин предполагаемого разреза (ближе к брыжеечному краю кишки) накла¬
дывают лигатуры-держалки; б — после иссечения дивертикула рану в стенке кишки растягивают
лигатурами-держалками; в — сшивание раны в поперечном направленииОперацию обычно заканчивают аппсидэктомисй. Брюшную полость заши¬
вают наглухо. Если ширина основания дивертикула достигает диаметра несу¬
щей его кишки, то осушествляют резекцию этого у^іастка по общим правилам
с наложением анастомоза конец в конец.Операции при инвагинацииСуществуют два основных способа дсзинвагинации — консервативный
и оперативный. Каждый из этих не конкурирующих методов имеет строгие по¬
казания и противопоказания, в зависимости от которых определяют индивиду¬
альный выбор метода лечения.Оперативный метод дезинвагинации. Показания. Инвагинация у детей старше
1 года, поздние сроки поступления от начала заболевания (свыше 12 ч), нечет¬
кий анамнез, рецидив, выпадение инвагината через прямую кишку.Обезболивание: эндотрахеалъньтй наркоз.Техника операции. Брюшную полость вскрывают парамедианным разрезом
справа или доступом по Брайцеву, у старших детей — срединным, который дает воз¬
можность тщательной ревизии и при необходимости может быть легко расширен.Ревизию брюшной полости начинают без эвентрации кишечника, соб¬
людая определенную последовательность. Хіирург вводит в брюшную полость
несколько пальцев (у старших детей — всю кисть) и вначаїе ощупывает попе¬
речную ободочную кишку, где чаще всего локализуется внедрение, продвигая
пальцы по направлению к слепой. Не обнаружив инвагината, обследует обо¬
дочную кишку в дистальном направлении: в случаях толсто-толстокишсчного
внедрения головка может находиться в нисходящем отделе или в сигмовидной
кишке, при отрицательных данных следует обследовать тонкую кишку, начи¬
ная от илеоцекального клапана в оральном направлении.Найденный инвагинат осторожно подтягивают и выводят в рану. Иногда во
время этих манипуляций происходит расправление инвагината. В таких слу*га¬
17. Операции на тонкой и толстой кишках541ях следует осмотреть кишку, выяснить локализадию и протяженность бывшего
внедрения. Кишка в этом месте несколько отечна, цианотична, возможны мел¬
кие кровоизлияния на серозной оболочке, застойные сосуды брыжейки.После введения в брыжейку 10—15 ліл 0,25% раствора новокаина и согре¬
вания петли кишки компрессами с теплым изотоническим раствором натрия
хлорида (15-20 мин) кишка обычно принимает нормальную окраску, что слу¬
жит признаком ее жизнеспособности. Невосстановившаяся пульсация сосудов,
обширные кровоизлияния, синюшная окраска являются показанием к резек¬
ции кишки. Выявленная механическая причина инвагинации (опухоль, киста,
дивертикул) также служат показанием к резекции.После выведения инвагината его покрывают влажной теплой марлевой сал¬
феткой, в брыжейку кишки вводят 10—20 мл 0,25% раствора новокаина и при¬
ступают к дезинвагинации.При толстокишечном и слепо-ободочном внедрении расправление в боль¬
шинстве случаев происходит без затруднений. Хирург охватывает и сжима¬
ет двумя пальцами кишку у головки инвагината, постепенно проталкивая ее
в оральном направлении (рис. 17.21).В более сложных случаях, при внедрении подвздошной кишки в ободочную,
инвагинат вьщавливают двумя руками. При многоцилиндровой инвагинации
вначале расправляют толстокишечную часть, затем подвздошно-ободочную.
Торопливость и применение значительной силы при этом ответственном этапе
операции недопустимы.Следует помнить, что самое трудное место дезинвагинации при подвздош¬
но-ободочном внедрении — это область ущемляющего кольца илеоцекального
клапана.При дезинвагинации не следует подтягивать за отрезок кишки, расположен¬
ный оральнее шейки инвагината. Это грозит излишней травмой и разрывамиРис. 17.21. Дезинвагинация; а — головку инвагината проталкивают в оральном направлении пу¬
тем сжимания кишки между двумя пальцами; б — при подвздошно-ободочном внедрении «выдав¬
ливание» инвагината производят двумя руками
542 /А Специальная частьсерозной оболочки внедренной кишки. Исключение из этого правила допусти¬
мо только при расправлении prolapsus соїі invaginati. В этих случаях хирург захва¬
тывает внедренную толстую кишку со стороны брюшной полости и осторожно
подтягивает ее, а ассистент одновременно со стороны промежности вправляет
инвагинат в прямую кишку, надавливая на выпавшую часть салфеткой, смочен¬
ной вазелиновым маслом.После того как произошло вправление выпавшего инвагината, и головка его
определяется в толстой кишке, кишку выводят в рану. Дезинвагинацию закан¬
чивают обычным способом.После расправления инвагинации петлю кишки согревают влажными сал¬
фетками и проверяют ее жизнеспособность. Если после отогревания в течение
10-15 минут пульсация сосудов брыжейки полностью не восстанавливается,
остается резкий цианоз и отек кишки на ограниченном участке, нет видимой
перистальтики или определяются обширные кровоизлияния, отслаивающие
серозную оболочку и прощупывающиеся в просвете кишки, то производят ре¬
зекцию измененной петли. Малейшие сомнения в жизнеспособности дезинва-
гинированного отдела кишки служат показанием к ее резекции.Если дезинвагинация оказывается технически сложной (при попытках рас¬
правления появляются надрывы кишечной стенки или определяется некроз
внедренных отделов кишки), то следует одномоментно резецировать всю массу
инвагината без его расправления. Подобная тактика показана при позднем по¬
ступлении, когда у ребенка выявлена тяжелая интоксикация.Заканчивают операцию послойным зашиванием брюшной полости.Неоперативный метод дезинвагинации. Показания. Диагностированная инва¬
гинация у детей первого года жизни при поступлении в сроки 12 ч от начала
заболевания.Положение: ребенка укладывают на стол рентгеновского аппарата на спину,
с разведенными ногами.Обезболивание: за 30—40 мин до вмешательства больному вводят раствор
промедола и атропина подкожно в возрастной дозе. Расправление инвагинации
производят в рентгеновском кабинете (лучше под контролем аппарата с элек¬
тронно-оптическим преобразователем). Беспокойным детям дают кратковре¬
менный масочный наркоз закисью азота.Закрытое (дозированное) расправле-
f — ние инвагинации по Л.М. Рошат. В пря-I ^ кишку вводят резиновый катетер\ С обтуратором (рис. 17.22), Обтуратор
раздувают и несколько подтягивают,
/ плотно закрывая тем самым анальное—' отверстие. Включают рентгеновский ап-J парат, и уточняют под экраном правиль-™ ность положения катетера.^ Затем начинают нагнетать в толстуюкишку воздух, контролируя его поступ-
Рис. 77.22. Прибор для неоперативного ление периодическим ВКЛЮЧЄНИЄМ ЭК-расправления инвагината. рана. Обычно довольно отчетливо видно1 — манометр; 2 — обтуратор ампулы пря- к ^мойкишки;3, 4 —баллоны Ричардсона заполнение гаЗОМ СИП^ЮВИДНОИ КИШКИ,
17. Операции на тонкой и толстой кишках 543затем поперечной части ободочной. Выявив тень головки инвагината, дав¬
ление воздуха в системе повышают до 5,3-9,3 кПа (50-70 мм рт.ст.). Воздух
вводят толчками быстрым сжатием (2—3 раза) баллона Ричардсона (показа¬
ния манометра снимают в луче электрического фонарика с красным светом).
Через каждые 40—50 с вк^тючают рентгеновский аппарат для контроля за рас¬
правлением. Если ребенок начинает плакать, то кратковременно в системе
повышается давление до 10,7—12 кПа (80—90 мм рт.ст.), Подобное повышение
давления не опасно. Дез инвагинация наступает через 3—4 мин. Этот момент
фиксируют рентгенограммой для окончательного уточнения расправления
инвагинации.Закрытое ступенеобразное расправление инвагинации по В. М. Портнову.
В прямую кишку вводят катетер аппарата для консервативной дезинвагинации.
Не раздувая обтуратор, нагнетают воздух, постепенно повышая давление до
4,5—6,3 кПа (30—40 мм рт.ст.). Производят рентгенограмму брюшной полости
и по ней уточняют наличие инвагинации, ее локализацию и форму.Если диагностировано тонкокишечное или подвздошно-ободочное внедре¬
ние, то дальнейшее консервативное лечение прекращают, и ребенка переводят
в операционную для хирургического вмешательства. Если выявлено толстоки¬
шечное внедрение, то больному подкожно вводят растворы промедола и атро¬
пина и через 20-30 мин приступают к расправлению инвагинации.Раздувают обтуратор и медленно нагнетают в просвет кишки воздух, доводя
давление до 8 кПа (60 мм рт.ст.). Это давление поддерживают в течение 1—2 мин,
и одновременно проводят легкий массаж передней брюшной стенки над проек¬
цией инвагинации. Показателем начинающегося расправления (смещения го¬
ловки инвагината в оральном напрааіении) служит медленное снижение внут-
рикишечного давления.Если давление не падает, то нагнетание воздуха можно продолжить в безо¬
пасных пределах, но с обязательными интервалами после каждого повышения
на 1,3 кПа (10 мм рт.ст.), во время которых следят за показаниями манометра.
В случае падения дашіения (начало дезинвагинации) его поддерживают на до¬
стигнутом уровне в течение 1—2 мин, и производят массаж передней брюшной
стенки.Ступенчатое нагнетание воздуха позволяет расправить инвагинацию мини¬
мальным внутрикишечным дав^тением.Прекратившееся снижение внутри кишечного давления указывает на де¬
зинвагинацию. После этого производят повторную рентгенографию брюшной
полости, зонд отсоединяют от аппарата и оставляют в прямой кишке для отве¬
дения введенного воздуха.Результаты проведенного лечения оценивают преимущественно по рентге¬
нологическим признакам:1) заполнение воздухом всей толстой кишки;2) отсутствие характерной тени инвагината;3) появление значительного количества воздуха в тонкой кишке.Осложненияf ошибки, опасности. Перфорация ьшшки в связи с некрозом прирасправлении инвагинации в поздние сроки после начала заболевания (более
12 ч). Недостаточно правильная оценка окончательной (полной) дезинвагина¬
ции при нагнетании воздуха.
544 //. Специальная частьОперации при врожденной кишечной непроходимостиВрожденная кишсчіїая непроходимость имеет несколько основных вариан¬
тов, связанных с характером порока развития и требующих различных методов
хирургической коррекции (нарупіение ротации средней кишки, атрезия, мемб¬
рана, кистозное удвоение и т.д.). Окончательный диагноз, вид реконструктив¬
ной операции обычно устанавливают во время лапаротомии.Операции при нарушении ротации и фиксации средней кишки. Показания. Ки¬
шечная непроходимость или перитонит при перфорации полого органа.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Доступ для всех операций при пороках данной группы — правосторонняя
трансректальная лапаротомия.Техника операции при изолированном завороте тонкой кишки. Визуально оце¬
нивают состояние кишки, вовлеченной в заворот. Если нет некроза и перфо¬
рации, то пытаются ликвидировать заворот и освободить петли тонкой киш¬
ки, после чего их согревают теп.1ыми салфетками, смоченными изотоническим
раствором натрия хлорида, в брыжейку вводят 0,25% раствор новокаина. При
нормализации цвета кишки, восстановлении пульсации сосудов в брыжейке
и стенке кишки, перистальтики кишку погружают в брюшную полость и рану
зашивают послойно, наглухо. При наличии некроза кишки резекцию произ¬
водят значительно шире (на 10-12 см) видимых нарушений кровообращения.
Поскольку при изолированном завороте тонкой кишки, как правило, не наблю¬
дается существенного различия в ширине приводящего и отводящего сегмен¬
тов, то тонко-тонкокишсчный анастомоз накладывают по типу конец в коней
(см. рис. 17.14). Если в заворот вовлечен терминальный отдел подвздошной
кишки, резецируют илеоцекальный угол и анастомоз накладывают по типу ко¬
нец тонкой в бок толстой кишки.Техника операции при завороте средней кишки. При неосложненном завороте
средней кишки после сю ликві-шации вводят новокаин в брыжейку. Посколь¬
ку в заворот средней кишки вовлекаются и тонкая, и толстая кишка, имсюш;ие
неправильно развитую общую брыжейку, то в случае нарушения кровообраще¬
ния при данном пороке обычно развивается обширный некроз, который рас¬
пространяется на всю тонкую кишку. Реже некроз кишки может ограничиться
ущемленным ссгмситом, незначительным по протяженности.Илеостомы после резекции кишки всегда нежелательны, так как приводят
к быстрому истощению ребенка и требуют ранних повторных оперативных вме¬
шательств. Поэтому необходимо стремиться к реконструктивным операциям
даже при обширных нарушениях кровообращения.Если изменения кровообращения отмечаются и в терминальном отделе
подвздошной кишки, то производят резекцию илеоцекального угла с создани¬
ем анастомоза конеті тонкой кишки в бок толстой. Резекции следует проводить
с максимальным сохранением брыжеечных сосудов и тщательной ревизией их.Обычная клиновидная резекция брыжейки, как правило, невозможна из-за
аномалии структуры самой брыжейки. Более того, иссекая брыжейку клином,
можно повредить магистральные сосуды, атипично идущие к оставленным сег¬
ментам. Поэтому перевязку и пересечение сосудов брыжейки следует произво¬
дить как можно ближе к кишке. В зависимости от того, какие отделы кишечника
17. Операции на тонкой и толстой кишках545остались после резекции, используют различные виды анастомозов. Поскольку'
некроз кишки всегда сопровождается явлениями перитонита, то после завер¬
шения анастомоза в брюшной полости необходимо оставить микроирригатор
для введения антибиотиков в послеоперационном периоде, после чего рану
брюшной стенки послойно зашивают наглухо.Ошибки и осложнения при операциях по поводу заворота средней кишки свя¬
заны так же, как и при изолированном завороте тонкой кишки, прежде всего с
недостаточной по объему резекцией (в результате недооценки нарушений кро¬
вообращения), что ведет к несостоятельности анастомоза.Техника операции при неротированной и нефиксированной толстой кишке
{операция Ледда). После вскрытия брюшной полости осторожно извлекают
кишечник, и реконструкцию начинают с расправления заворота вокруг корня
патологически развитой брыжейки по ходу часовой стрелки или против него
(в зависимости от направления заворота — рис. 17.23, й).Рис. 17.23. Операция Ледда; а — направление (указано стрелкой) расправления заворота;
6 — положение слепой кишки после ликвидации заворота; в, г — рассечение брюшинных сраще¬
ний; д — положение тонкой и толстой кишки после завершения операции
546II. Специальная частьПосле ликвидации заворота видно, что начальный отдел тонкой кишки
находится в толще стебля брыжейки, а слепая, восходящая и поперечная обо¬
дочная кишка могут располагаться на поверхности или быть замурованы в так
называемые связки Ледда (рис. 17.23, б). Полностью освобождают двенадцати¬
перстную кищку от патологических брюшинных срашений путем рассечения
их (рис. 17.23, в). Выделяют из стебля брыжейки начальный отдел тонкой киш¬
ки (рис. 17.23, г). Разделяют соединительнотканные сращения, освобождаютот
сдавления сосуды брыжейки. Кишку укладывают в расправленном положении,
при этом правая половина толстой кишки оказывается в среднем или левом от¬
деле брюшной полости в силу ее недостаточной ротации (рис. 17.23, <?). В даль¬
нейшем происходят самостоятельные перемещение и фиксация толстой кишки
в правой подвздошной области. Если не обнаружено сопутствующих пороков
кишечника и нарушений кровообращения, то операцию заканчивают зашива¬
нием брюшной стенки послойно наглухо.Ошибки и осложнения: недостаточное освобождение двенадцатиперстной
кишки от сдавления в зоне перехода кишечной трубки в толшу стебельчатой
брыжейки; повреждение магистра.іьньіх сосудов при расправлении брыжейки.Техника операции при грыже Трейтца (левой мезентерико-париетальной).
Производят лапаротомию, устанавливают вариант перехода брюшины с две¬
надцатиперстной кишки на заднюю брюшную стенку, а также расположение
ветвей нижних брыжеечных сосудов (рис. 17.24).Рис. 17.24. Операция при мезентерико-париетальных грыжах; а, б — при левой (Трейтца)грыже; а, г— при правой грыже
17. Операции на тонкой и толстой кишках 547Находящуюся в парадуоденальном кармане брюшины тонкую кишку
(рис. 17.24, а) низводят в брюшную полость. При фыже Трейтца (одном из наибо¬
лее частых и известных вариантов леюй мезснтерико-париеталъной грыжи) пос¬
ле изштечсния кишки из парадуоденального кармана создают plica duodenojejunalis
путем подшивания переднего края фыжсвых ворот к брюшине задней брюш¬
ной стенки. Тем самым восстанашіивают нормальные топографические отно¬
шения кишечника и брюшины и ликвидируют грыжевые ворота (рис. 17.24, б).Техника операции при правоймезентерико-париетальной грыже. После вскры¬
тия брюшной полости и установления характера порока (рис. 17.24, в) внача¬
ле из грьБкевого мешка извлекают тонкую кишку и затем илеоцекальный угол
(если он бьы расположен в грыжевом мешке). После изаіечения кишечника и
расправления брыжейки ушивают грыжевые ворота, и создают двенадцатипсрст-
но-тощекишечный изгиб (рис. 17.24, г). Затем восстанавливают фиксацию пра¬
вой половины толстой кишки, подшивая ее к задней брюшной стенке.Ошибки и осложнения при операшіях по поводу мезентерико-париетальных
грыж связаны с попытками иссечения грыжевого мешка. При этом возможно
повреждение сосудов брыжейки и органов забрюшинного пространства (над¬
почечник, мочеточник, нижняя полая вена).Техника операции при фиксации слепой кишки в неправильном положении. Если
при фиксации слепой кишки в неправильном положении имеется заворот, то
его ликвидируют в первую очередь. Последующий характер вмешательства оп¬
ределяется вариантом данного порока. При слепо-толстокишечном типе фик¬
сации слепой кишки в неправильном положении необходимо произвести мо¬
билизацию слепой кишки, отделив ее от поперечной ободочной (рис. 17.25, а).
Слепую кишку переводят вправо и фиксируют в подвздошной области кетгуто-
выми швами (рис. 17.25, б). При подвздошно-тощекишечном варианте фикса¬
ции слепой кишки в неправильном положении разделяют брюшинные сраще¬
ния между терминальным отделом подвздошной кишки и начальным отделом
тощей (рис, 17.25, в)у тем самым создавая возможность дальнейшей ротации
и фиксации слепой кишки в процессе послеродового развития.Техника операции при уш^етении кишечника в отверстиях брыжейки тонкой
кишки. При ущемлении в дефекте брыжейки неизмененной кишечной петли (или
петель) и отсутствии других пороков (рис. 17.26, а) кишечную петлю извлекают из
отверстия и последнее ушивают отдельными швами (рис. 17.26, б). Если отверстие
брыжейки расположено у ее корня, по краю дефекта нередко проходит основной
ствол верхней брьпкеечной вены (рис. 17.26, в), поэтому ушивать отверстие необ¬
ходимо с большой осторожностью, стараясь не повредить сосуд (рис. 17.26, г). Если
внедрившаяся в дефект кишка ущемлена в отверстии у корня брыжейки, то ущем¬
ляющее кольцо рассекают только посте ревизии хода верхних брыжеечных артерии
и вены. При некрозе ущемленного сегмента кишки его резецируют и накладывают
анастомоз конец в конец.Операции при атрезиях тонкой кишки. Врожденная непроходимость тонкой
кишки связана с единичной и множественной ее атрезией. Применяют не¬
сколько основных видов вмешательства — резекцию тонкой кишки с анастомо¬
зами конец в конец и конец в бок, с использованием Т-образного разгрузочного
анастомоза.Анастомоз конец в конец возможен только в тех случаях, когда просвет при-
юдяшей кишки превышает просвет отводящей менее чем в 1,5 раза. В осталь-
Рис. 17.25. Операции при фиксации слепой кишки в неправильном положении; а ~ мобш*#-зация слепой кишки; 6 — слепая кишка переведена и фиксирована кетгутовыми швами в правой
подвздошной области; в — подвздошно-тош,екишечный вариант фиксации слепой кишкиных слу^таях при резекции тонкой кишки показано создание анастомоза конев
в бок с использованием Т-образного разгрузочного анастомоза.При мембранозных атрезиях производят иссечение мембраны в начальнсмі
и среднем отделах тонкой кишки без значительного супрастенотического рас¬
ширения, при котором возможна деструкция ее стенки.Положение больного при всех операциях: на спине, с подложенным под по¬
ясницу валиком.Обезболивание: эндотрахеалъный наркоз.Техника резещии тонкой кишки с анастомозом конец в конец. После перевяз¬
ки и пересечения сосудов брыжейки удаляют подлежащий резекции сегмент
кишки, предварительно наложив на нее зажимы. Производят адекватное со¬
поставление анастомозируемых сегментов по брыжеечному краю. Накладыва¬
ют ряд серозно-мышечных швов нитью на атравматической игле. Отсекают уча¬
сток ьсишки с зажимами. Зашивают задний внутренний край анастомоза через
все слои. Передний край анастомоза зашивают через все слои вворачивающими
швами узлами внутрь. Завершают анастомоз серозно-мышечным рядом швов.
Наложение анастомоза конец в конец возможно в косом направлении. Брюш¬
ную полость послойно зашивают наглухо.Техника резекции тонкой кишки с анастомозом конец в бок и создания Т-образ¬
ного разгрузочного анастомоза. Перед резекцией кишки и наложением анасто¬
моза предварительно необходимо определить, каковы будут топографические
соотношения после резекции и анастомозирования, учитывая при этом, что от
будущего анастомоза до кожной стомы должен располагаться участок отводя¬
щей кишки длиной не менее 10 см. Для этого после рассечения брыжейки и ес
17. Операции на тонкой и толстой кишках549Рис. 17.26. Операции при ущемлении кишки в отверстиях брыжейки тонкой кишки: а — ло¬
кализация дефекта в бессосудистом участке брыжейки; 6 — дефект зашит; в — дефект тесно при¬
лежит к брыжеечному сосуду; г — зашивание дефектасосудов с последовательным лигированием их с целью подготовки приводящего
и отводящего отделов к анастомозированию (рис. 17.27, а) оценивают располо¬
жение перемещенных и сопоставленных сегаентов и состояние сосудов.Накладывают зажим на уровне резекции расширенной кищки. Сопоставля¬
ют приводящий и отводящий отделы (рис. 17.27, б) и накладывают задний ряд
узловых серозно-мыщечных швов. Приводящий отдел отсекают но зажиму над
линией швов (рис. 17.27, в). Пересекают отводящую кишку вдоль предполагае¬
мой линии анастомоза (рис. 17.27, г). Продольный разрез отводящего сегмента
производят таким образом, чтобы между серозно-мышечными швами и швами
через всс слои оставалась зона, достаточная для сшивания сегментов. Накла¬
дывают задний ряд швов анастомоза путем сшивания стенок сегментов через
все слои узловыми швами нитью на атравматической игле (рис. 17.27, д). Через
отводящий отдел вводят две трубки: более широкую в проксимальный отдел для
разгрузки, тонкую — в дистальный сегмент (рис. 17.27, е). Подготавливают куль¬
тю отводящего отдела для проведения через брюшную стенку (рис. 17.27, ж).
Зашивают, передний край анастомоза погружными швами узлами внутрь
(рис. 17.27, з), затем накладывают ряд серозно-мышечных швов (рис. 17.27, и).
В брюшной стенке образуют отверстие для энтеростомы (рис. 17.27, к), и че¬
рез него выводят свободный конец (до анастомоза) отводящего отдела киш¬
ки (рис. 17.27, л), который подшивают к брюшине (рис. 17.27, м), мышечно¬
апоневротическому слою и коже брюшной стенки (рис. 17.27, н). Брыжейку
550II. Специальная частьРис. 17.27. Резекция тонкой кишки и создание Т-образного разгрузочного анастомоза:а-о — этапы операциивыведенного отдела прикрепляют к брюшной стенке таким образом, чтобы вок¬
руг нее не мог произойти заворот или ущемление (рис. 17.27, о). После окон¬
чания анастомоза органы брюшной полости укладывают в оп тимальном для
функции положении, и рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Ка¬
тетеры, находящиеся в энтеростоме, прикрепляют к коже брюшной стенки и
маркируют. На кожу вокруг стомы накладывают слой пасты и повязку, на сли¬
зистую оболочку выведенной кишки — жировую повязку.Закрытие кишечного свища при Т-образном анастомозе производится в воз¬
расте от 6 месяцев до 1 года. Цель повторной операции — не только ликвидация
17. Операции на тонкой и толстой кишках551стомы, но и удаление всего участка кишки, вьшеденного на брюшную стенку от
анастомоза.Если во время первого вмешательства при создании Т-образного анастомоза
брыжейка выведенного отдела по каким-либо причинам не была прикреплена к
брюшной стенке, то повторная операиия должна быть предпринята, даже если
кишечный свищ самостоятельно закрьыся, так как вокруг выведенного участка
может возникнуть заворот.Непосредственный характер резекции при заключительном вмешательстве
определяется состоянием кишки в зоне анастомоза, а также соотношением диа¬
метров основной и выведенной кишки. Сужение выведенного участка при со¬
ответствии диаметра зоны анастомоза диаметру других отделов тонкой киштси
(клинически в этих случаях кишечный свиш практически не функционирует)
позволяет удалрггь сегмент, соединяющий їсишечник с брюшной стенкой, по типу
аппендэктомии с перевязкой у основания, отсечением и погружением культи в
кисетный шов. При равных диаметрах вьшеденного участка и зоны анастомоза
производят клиновидную резекцию. Если при повторной операции отмечается
резкое расширение зоны анастомоза, то приходится осуществлять резекцию от¬
дела, несущего выведенную кишку, с наложением анастомоза конец в конец.Иссечение мембраны тонкой кишки. Показания. Единичная мембрана, как прави¬
ло, с отверстием без значительного расширения приводящего oтдeJ^a (рис. 17.28, а).Рис. 17.28. Иссечение мембраны тонкой кишки; а-д — этапы операции
552 //■ Специальная частьПоложение: лежа на спине, в желудок введен зонд.Техника операции. Производят правостороннюю трансректальную лапарото-
мию и ревизию кишки, В месте перехода расширенного участка тонкой кишки в
суженный определяется некоторое втяжение кишечной стенки, через которую
просвечивает белесоватый валик. Пальпаторно может определяться уплотне¬
ние в просвете кишки. Над зоной определяющейся мембраны продольно рас¬
секают кишку (рис. 17.28, 6). Мембрану циркулярно иссекают (рис. 17.28, в). На
образовавшийся дефект слизисто-подслизистого слоя накладывают отдельные
узловые швы (рис. 17.28, г). Рану кишки зашивают в поперечном направлении
отдельными вворачивающими швами узлами внутрь (рис. 17.28, (?) и рядом серо¬
зно-мышечных узловых швов. Брюшную полость послойно зашивают наглухо.Ошибки и осложнения. При иссечении мембраны возможно повреждение зад¬
ней стенки кишки. Ликвидируют дефект наложением двух рядов швов на ки¬
шечную стенку по линии повреждения.17.2.2. ОПЕРАЦИИ НА БОЛЬШОМ САЛЬНИКЕПоказания. Во всех случаях диагностированная киста подлежит оперативно¬
му удалению с частью сальника. Резекция сальника показана при острых и хро¬
нических оментитах.Положение: на спине, под поясницу подложен валик.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Производят срединную или парамедианную лапарото-
мию. Если киста не спаяна с органами брюшной полости и с париетальной
брюшиной, то операция заключается в резекции сальника вместе с новообра¬
зованием (вылущивание нерационально, так как оно обычно сопровождается
кровотечением из легкоранимых окружающих сосудов). Для этого перевязыва¬
ют и пересекают связанные с кистой сосуды, и ножницами между лигатурами
осторожно иссекают опухоль. Образовавшийся в сальнике дефект зашивают от¬
дельными кетгутовыми швами. Клсту, расположенную на узком основании, от¬
секают после перевязки ножки с последующей перитонизацией. При наличии
спаек, что чаще бывает при оментите, их осторожно разделяют тупым путем,
выводят воспаленный участок (инфильтрат) и удаляют его, резецируя вокруг
сальник по границе с воспаленным участком. При перитонеальных изменениях
в брюшную полость вводят антибиотики. Рану брюшной стенки послойно за¬
шивают наглухо.17.2.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ КИСТАХ И ОПУХОЛЯХ БРЫЖЕЙКИПоказания. Кисты или опухоли брыжейки. Выбор метода операции опреде¬
ляется видом найденной кисты (опухоли) и состоянием больного.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Производят срединную лапаротомию. Ревизией брюшной
полости устанавливают локализацию кисты (опухоли), ее размер, подвижность,
характер и распространенность спаечного процесса. Вылущивание возмож¬
но при небольшой опухоли, изолированной однокамерной или многокамер¬
ной кисте брыжейки, не спаянной с кишечной стенкой. Петлю кишки вместе
17. Операции иа тонкой и толстой кишках 553с опухолью извлекают из брюшной полости. После введения 0,25% раствора
новокаина между стенкой кисты и брюшинным листком последний осторожно
надсекают над выступающей частью кисты (опухоли), беруг края на зажимы,
и тупым и острым путем отслаивают элементы брыжейки. При необходимости
перевязывают и пересекают мелкие сосуды. Опухоль удаляют. Образовавшийся
в брыжейке дефект зашивают отдельными кепуговыми швами.Иссечение кисты вместе с резекцией прилегающей петли кишки применя¬
ют в случаях многокамерных лимфангиом. Протяженность резекции зависит от
размеров опухоли, осуществляют ее по общим правилам.17.2.4. ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕРезекция толстой кишкиПоказания. Резекцию толстой кишки производят при различных врожден¬
ных заболеваниях, опухолях, нарушении кровоснабжения, травме, полипозе и
др. В зависимости от локализации патологического очага выполняют резекцию
илеоцекального отдела, поперечной ободочной кишки, левостороннюю кол-
эктомию и субтотальную резекцию.Положение: на спине с подложенным под поясницу валиком.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника резекции илеоцекального угла. Производят лапаротомию парамсди-
анным разрезом справа. Выводят слепую кишку и, определив фаницу резек¬
ции, соответственно мобилизуют восходящий отдел толстой кишки. Для этого
рассекают вдоль кишки париетальную брюшину, которую вместе с брыжейкой
тупым путем отпрепаровывают в медиальном направлении. Отступив не менее
10 см от илеоцекального юіапана, подвздошную кишку пересекают между зажи¬
мами, затем рассекают брыжейку, и лигируют сосуды толстой кишки до грани¬
цы резекции (рис. 17.29, й).Отводящий отдел colon берут на держалки, иа приводящий — накладывают
зажим. Операционное поле изолируют салфеткой, кишку пересекают по краю
зажима и удаляют (рис. 17.29, б). Ассистент удерживает оставшуюся часть толс¬
той кишки за нити-держалки. Просвет ее смазывают спидговым раствором йода
(имеющееся содержимое предварительно удаляют электроотсосом) и зашивают
трехрядными швами (первый ряд — непрерывный шов, остальные — узловые).
Затем создают двухрядный анастомоз конец в бок на расстоянии 5—7 см от за¬
шитой культи по taenia libera (рис. 17,29, ^). Дефект в брыжейке зашивают отде¬
льными кетгутовыми швами.Техника резекции сегмента кишки (необходимость удаления 10—15 см по ее
длине). Намеченный для удаления участок толстой кишки изолируют мягкими
жомами в пределах здоровых ее отделов. Перевязывают и рассекают (между дву¬
мя лигатурами) краевые веточки сосудистой аркады. Отступив от мягких жомов
на 1 см в сторону пораженной части, накладывают жесткие зажимы. Брюшную
полость отграничивают марлевыми салфетками, и пораженный сегмент кишки
резецируют. Анастомоз накладывают конец в конец.Техника резекции поперечной ободочной кишки. Пересекают lig. gastrocolicum,
приподнимают большой сальник и, поэтапно лигируя сосуды, отсекают его от
кишки. После обработки сосудов брыжейки по обоим концам удаляемого уча-
554II. Специальная частьРис. 17.29. Резекция илеоцекального угла; а-в — этапы операциистка кишки накладывают по два зажима, между которыми ее пересекают и уда¬
ляют, Затем восстанавливают непрерывность їсишечной трубки анастомозом
конец в конец. Дефект в брыжейке ликвидируют, сближая его края кетгутовыми
швами.Техника левосторонней колэктомии. Нисходяшую кишку оттягивают вправо.
Ножницами в бессосудистом участке рассекают брюшинный листок от сигмо¬
видной кишки до левого изгиба colon. Затем осторожно тупым путем кишку от¬
слаивают от задней стенки живота вправо. Пересекают связки толстой кишки с
диафрагмой, селезенкой и желудком (левую латеральную часть), отделяют боль¬
шой сальник. После этого всю левую половину выводят в рану, перевязывают и
рассекают сосуды брыжейки (до аа, sigmoideae). На проксимальный и дисталь¬
ный концы удаляемого участка накладывают по два раздавливающих зажима,
между которыми кишку пересекают. Анастомоз накладывают конец в конец.Техника субтотаяьной резекции толстой кишки. После мобилизации толстой
кишки до дистального отдела сигмовидной производят ее резекцию (по методи-
17. Операции на тонкой и толстой кишках555ке, изложенной выше — резекции илеоцекальной части, поперечной ободочной
и левосторонняя колэктомия). Затем после ушивания культи создают анастомоз
трехрядным швом конец подвздошной кишки в бок сигмовидной. Брюшную
полость зашивают наглухо.Образование противоестественного заднего прохода (anus praeternaturalis)Показания. Выключение нижележащих отделов толстой кишки как первый
этап (подготовительный) операции при повреждениях и пороках развития ее и
аноректальной области.Положение: на спине, с подложенным под поясницу валиком.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции по Р.А. Гирдаладзе с изменениями. Разрезом в нижнем пра¬
вом квадранте живота (рис. 17.30) послойно вскрывают брюшную полость.
В ране извлекают петлю восходящей толстой кишки.Рис. 17.30. Создание противоестественного заднего прохода (по Р.А. Гирдаладзе, с измене¬
ниями): а — линия разреза; б — образование окна в брыжейке; в — выкраивание апоневротиче¬
ских лоскутов; г— проведение апоневротических лоскутов через брыжеечное окно; д — подшива¬
ние апоневротических лоскутов; е — операция завершена
556 //■ Специальная частьНа расстоянии от илеоцекального угла около 10— 15 см в брыжейке выведен¬
ной петли образуют отверстие, через которое проводят тонкую резиновую труб¬
ку или марлевую держалку. Затем приступают к выкраиванию двух встречных
апоневротических лоскутов из рассеченного апоневроза наружной косой мыш¬
цы живота. Апоневротический лоскут, который будет прилежать к приводящему
отделу, берут с мышечными волокнами. Подтягивая «держалку», из брюшной
полости извлекают петлю толстой кишки, и через отверстие в брыжейке про¬
водят выкроенные лоскуты, которые подшивают к противоположным краям
апоневроза. Оба колена выведенной петли кишки несколькими швами крепят
к апоневротическим лоскутам. Далее послойно к выведенной петле подшивают
гонкими капроновыми нитями брюшину, мышцы с апоневрозом и кожу. Швы
на брюшину накладывают с промежутками не более 0,5 см. Апоневроз и мыш¬
цы подшивают несколько выше предыдущего слоя с промежутком между шва¬
ми около 1 см, а затем с таким же интервалом к кишке подшивают кожу. Для
предупреждения эвагинации тщательно сшивают между собой ткани по углам
раны. На выведенную кишку накладывают салфетку с вазелиновым маслом, ко¬
торую укрепляют клеоловой повязкой.При правильном выполнении всех технических моментов выведения пет¬
ля должна свободно «сидеть» на апоневротических лоскутах, а кончик указа¬
тельного пальца при легком давлении сверху через стенку кишки проходить в
приводящее и отводящее колена. При недостаточно длинной петле она натяги¬
вается на апоневротических лоскутах, в связи с чем могут возникнуть явления
непроходимости, просвет выведенной кишки вскрывают через 2—3 дня после
операции.Техника операции. Электроножом по taenia libera делают разрез стенки выве¬
денной кишки на протяжении 3—5 см. «Шпора» при таком направлении разреза
получается более широкой. Края вскрытой кишки к коже не подшивают. Они
постепенно выворачиваются и через некоторое время срастаются с краями опе¬
рационной раны. Этот процесс длится обычно 10-15 дней. В первые дни иногда
возникает незначительное кровотечение из краев рассеченной кишечной стен¬
ки. К 12-му дню снимают кожно-ккшечные швы.Закрытие противоестественного заднего проходаПоказания. Восстановление проходимости толстой кишки.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Отступив на 0,5 см от края наружного отверстия сви¬
ща, производят окаймляющие разрезы кожи. Края образовавшегося лоскута
сшивают над наружными отверстиями противоестественного заднего прохода
(рис. 17.31, а).Двумя крючками оттягивают левый край раны и вскрывают брюшную по¬
лость. В образовавшееся отверстие вводят палец. Нашупав петлю кишки, несу¬
щую свищ, хирург располагает палец таким образом, »ггобы он находился между
ней и брюшной стенкой. Одновременно смещают кишку на себя. Разрез ведут
по пальцу, через все слои, как можно ближе к ушитому свищу (рис, 17,31, 5).
Ассистент производит гемостаз. Когда выделение верхней полуокружности за¬
кончено, изменяют положение пальца, смещая петлю кишки от себя. Выделя¬
ют нижнюю полуокружность свища. После рассечения спаек кишку с ушитым
/ 7. Операции на тонкой и толстой кишках557а б в гРис. 17.31. Закрытие противоестественного заднего прохода: а-г ~ этапы операцииСВИЩОМ ВЫВОДЯТ ИЗ раны и приступают к ее ревизии. Апоневротические лоску¬
ты, образовавшие «шпору», пересекают и иссекают во время выделения свища.
Происходит «оседание)> брыжеечного края. После этого на боковые стенки ьси-
шечной петли на уровне ушитого свища накладывают два шва-держалки. Учас¬
ток кишки, несущий свищ, иссекают по зажиму Кохера, наложенному тотчас
ниже ушитого наружного отверстия (рис. 17.31, в). Образовавшийся дефект
растягивают держалками в поперечном направлении и зашивают трехрядными
отдельными шелковыми швами (рис. 17.31, г).Если противоестественный задний проход по каким-то причинам функцио¬
нирует длительно, то происходит значительное сужение выключенного отдела
толстой кишки и атрофия ее стенки, что создаст определенные трудности при
закрытии свища. После иссечения участка кишки, несущего свищ, образуется
циркулярный дефект, имеющий несоответствие диаметров приводящего и от¬
водящего сегментов, проходимость кишки в таких случаях можно восстанавли¬
вать созданием анастомоза конец в бок или конец в конец путем косого отсече¬
ния отводящего у*іастка кишки.Наіюженик свища на толстую кишку (колосгомия)Показания. Непроходимость, повреждение дистального отдела толстой кшики.Техника операции. Брюшную полость вскрывают косым или параректаль-
ным разрезом длиной 7—S см в правой или левой подвздошной области (в за¬
висимости от локализации накладываемого свища). Извлекают толстую киш¬
ку, и подшивают серозную оболочку по краю разреза к париетальной брюшине
отдельными капроновыми швами. В центре образовавшейся на дне раны пло¬
щадки рассекают стенку кишки по taenia libera разрезом 1,5—2 см, и подшивают
края кишки, захватывая все ее слои, к коже отдельными швами, образуя губо-
видный свищ.Закрытие свища на толстой кишкеТехника операции. Производят окаймляющий разрез, отст>тшв на 0,5—1 см
от края свища, освобождая кишку до апоневроза. Края свища сшивают непре¬
рывным швом для предупреждения инфицирования раны. Несколько отступив
от кишки, вскрывают брюшную полость, разделяют имеющиеся спайки и ос¬
торожно, под контролем введенного в брюшную полость пальца, освобождают
всю свищевую площадку, и кишку извлекают в рану. Накладывают на нее мягкие
жомы, иссекают рубцовые края свища. Образовавшееся в толстой кишке отвер¬
стие зашивают в поперечном направлении трехрядными капроновыми швами.
558Н. Специальная частьПосле введения антибиотиков брюшную полость послойно зашивают наглухо.
В редких случаях, когда при натичии обширных спаек и рубцовых изменений в
области свища его иссечение невозможно, производят резекцию участка кишки
со свищом с образованием анастомоза конец в конец.НИЗВІІДЕНИЕ толстой КИШКИ НА ПРОМЕЖНОСТЬБрюшно-промежностная резекция аганглионарного сегмента толстой киш¬
ки при болезни Гиршпрунга является радикальной и патогенетически обосно¬
ванной операцией. Наиболее часто пользуются тремя основными видами опера¬
ции: Свенсона—Исакова, Дюамеля—Баироваи Соаве—Ленюшкина. Операцию
выполняют две бригады врачей (4 человека).Показания. Болезнь Гиршпрунга у детей в возрасте 1 года. При острой форме
операцию производят в первые месяцы жизни.Положение больного: на спине, с разведенными ногами. Под таз подкладыва-
ют п-юский валик. В мочевой пузырь вводят катетер.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Операция Свенсона—Исакова (рис. 17.32). Первый этап. Производят сре¬
динную лапаротомию (начиная выше пупка на 2-3 см). В рану выводят сигмо¬
видную кишку, устанавливают уровень и протяженность а ганглионарной зоны
и степень расширения вышележащих отделов.Если нисходящий отдел фиксирован спайками к париетальной брюшине, то
их рассекают после введения 0,25% раствора новокаина. Затем выбирают место
резекции, которое до.тжно включать всю зону аганглиоза (суженную часть) и
не менее 10—12 см выше места сужения. Соответственно этому отделу у краяРис. 17,32. Операция Свенсона—Исакова: а — мобилизация брыжейки толстой кишки (пунк¬
тиром обозначен уровень резекции); б — в просвет мобилизованной кишки введен специальный
инструмент, на котором кишка перевязана; а — эвагинация сигмовидной (/ ) и прямой (2) кишки
через задний проход; г~е — отсечение (поэтапно) эвагинированных участков и наложение ректо-сигмоидального анастомоза
17. Операции на тонкой и толстой кишках 559кишки перевязывают pi пересекают питающие сосуды. Мобилизуют брыжейку
проксимально расположенного отдела толстой кишки для свободного низведе¬
ния ее на промежность вместо удаленного участка (рис. 17.32, а). Проверяют
возможность низведения мобилизованного проксимального отдела толстой
кишки до уровня заднепроходного отверстия. Затем выделяют прямую кишку
после рассечения над ней париетального листка тазовой брюшины и введения
40-50 мл 0,25% раствора новокаина. Тупым и острым путем, пересекая между
лигатурами сосуды, идущие к кишке, мобилизуют ее в дистальном направле¬
нии по передней поверхности, не доходя 2—3 см до анального отверстия, а по
заднебоковым отделам — несколько глубже (на 1,5 см до анального отверстия).
Выделять прямую кишку следует осторожно, стараясь возможно меньше трав¬
мировать ткани, не повреждая нервные ветви мочевого пузыря, семявыводящих
протоков и семенных пузырьков. На границе предполагаемой резекции накла¬
дывают четыре временных контрольных шва в косом направлении соответс¬
твенно уровню мобилизации прямой кишки, по одному на брыжеечный (более
дистально) и свободный край кишки (более проксимально); два других — на
боковые поверхности, которые делят окружность расширенного отдела на че¬
тыре равных сегмента. Наложенные швы будут указывать уровень низведения
толстой кишки через заднепроходное отверстие.Второй этап. Через растянутый пальцами задний проход вводят металли¬
ческую трубку с утолщением на конце примерно до середины мобилизованной
кишки, последнюю со стороны брюшной полости перевязывают прочной ни¬
тью на трубке ниже утолщения (рис. 17.32, б). Подтягивая за дистальный конец
трубки, кишку выводят через задний проход наружу, выворачивая ее. Образу¬
ются два цилиндра: наружный — прямая кишка (вывернутая слизистой оболоч¬
кой наружу) и внутренний — низведенная сигмовидная кишка (рис. 17.32, в).
Эвагинированную кишку тщательно обмывают раствором ртути дихлорида,
кожу промежности обрабатывают 3% спиртовым раствором йода со спиртом и
операционное поле повторно отграничивают стерильным бельем. Переднюю
полуокружность прямой кишки рассекают через все слои, отступив на 1,5—2 см
от слизисто-кожной складки заднего прохода. Через образованное отверстие
пинцетом подтягивают низведенную кишку до контрольных швов и сшивают
отдельными шелковыми швами край прямой кишки (через все слои) с серозно¬
мышечной оболочкой сигмовидной. Затем рассекают заднюю полуокружность
прямой кишки и заканчивают первый ряд анастомоза (рис. 17.32, г). Примерно
на 0,7—1 см дистальнее пересекают сигмовидную кишку на половину окруж¬
ности и сшивают отдельными швами ее слизистую оболочку со слизистой обо¬
лочкой прямой кишки (рис. 17.32, д). Затем выведенную наружу кишку отсека¬
ют полностью, заканчивают второй ряд анастомоза (рис. 17.32, е) и впраатяют
его в заднепроходное отверстие. В толстую кишку, выше места анастомоза на
20—30 см, вводят широкую газоотводную трубку, которую оставляют после опе¬
рации. При значительной разнице в диаметрах расширенной низведенной час¬
ти толстой и прямой кишки анастомоз осуществляют в косом направлении или
облегчают наложение швов продольным рассечением выведенной части пря¬
мой кишки на 3—4 лоскута, которые разворачивают в разные стороны.Третий этап. Одновременно с наложением анастомоза вторая бригада хи¬
рургов заканчивает операцию в брюшной полости: тазовые листки париеталь¬
560II. Специальная частьной брюшины подшивают к серозной оболочке низведенной кишки. Окно
в брыжейке зашивают отдельными кетгутовыми швами. Брюшную полость
закрывают наглухо. В околоректальное пространство через отдельный прокол
(между анальным отверстием и копчиком) вводят тонкий резиновый дренаж.Операция Дюамеля—Баирова (рис. 17.33). Первый этап. Брюшную полость
вскрывают левым парамедианным разрезом от уровня пупка до лобка.Мобилизацию сигмовидной кишки осуществляют по методике, изложенной
выше.Убедившисьвхорошейпульсациисосудовмобилизоізаннойкишки, накла¬
дывают на ее стенку два временных контрольных піва, на 1—2 см проксимальнеє
фаницьт предполагаемой резекции (лучше брать цветные нити). Затем сигмо¬
видную кишку перевязывают у места перехода в прямую прочной шелковой ли¬
гатурой. В параректальную клетчатку вводят 15—20 мл 0,25% раствора новокаи¬
на, слева от прямой кишки надсекают париетальную брюшину (4—5 см), и тупьш
путем образуют тоннель между крестцом и задней поверхностью прямой кишки
до наружного сфинктера (рис. 17.33, а). В образованный тоннель для гемостаза
временно вводят тампон. На прямую кишку у места ее перехода в забрюшинную
часть (дистальнее ранее наложенной перетягивающей лигатуры) накладывают
швы-дepжav^ки, над которыми кишку прошивают аппаратом УКЛ или УКБРис. 17.33. Операция Дюамеля—Баирова: а— создание позади прямокишечного тоннеля:
б — свободный конец сигмовидной кишки закрыт резиновым колпачком; в рассечение слизис¬
той оболочки прямой кишки по задней полуокружности; г — соединение просвета прямой кишки
с тоннелем выше внутреннего сфинктера; д — низведение сигмовидной кишки на промежность:
е — подшивание низведенной кишки после ее резекции к слизистой оболочке прямой; ж — нало¬
жение зажима Баирова на «шпору»
/ 7. Операции на тонкой и толстой кишках 561и пересекают, отступив проксимально на 0,5 см. На культю прямой кишки на¬
кладывают один ряд погружных серозно-мышечных шелковых швов, которые
временно не отсекают, используя их как держаїки для последующих манипу¬
ляций при окончании операции. Свободный конец пересеченной сигмовидной
кишки обрабатывают спиртовым раствором йода и закрывают стерильным ре¬
зиновым колпачком (па.іец от перчатки), который фиксируют прочной лигату¬
рой (рис. 17,33, 6).Второй этап. После смазывания слабым спиртовым раствором йода и спир¬
том слизистой оболочки прямой кишки сфинктер осторожно растягивают
пальцами. На кожу симметрично у правого и левого края заднепроходного от¬
верстия накладывают два шва, подтягивая за которые расширяют anus (нити
можно фиксировать подшиванием к коже ягодиц). По нижней полуокружности
заднепроходного отверстия, отступив в глубину на 0,5 см от кожного края, от¬
слаивают слизистую оболочку на 1,5 см, и на этом уровне рассекают все слои
прямой кишки (не повреждая внутреннего сфинктера) до соединения с просве¬
том ранее сформированного тоннеля (рис. 17.33, в, г). Через образованную рану
проводят в брюшную полость корнцанг, захватывают культю мобилизованной
сигмовидной кишки и осторожно низводят ее на промежность (рис. 17.33, д).
Проведение кишки контролирует ассистент со стороны брюшной полости
(правильное положение брыжеечного края). Подлежащую удалению зону аган-
глиоза и расширенную часть низведенной кишюі резецируют (соответственно
контрольным швам) и заднюю полуокружность ес тщательно подшивают через
все слои по краю раны у заднепроходного отверстия. Свободную переднюю
полуокружность сшивают редкими швами с задней стенкой мобилизованной
части прямой кишки. На сформированную таким образом шпору накладывают
раздавливающий зажим (рис, 17.33, ж). Его положение контролируют со сторо¬
ны брюшной полости. Концы наложенного зажима должны быть расположены
близко ко дну культи прямой кишки. Через отдельный прокол кожи между коп¬
чиком и заднепроходным отверстием вводят тонкий резиновый дренаж в око-
лоректальное пространство для опорожнения гематомы.Третий этап — окончание операции со стороны брюшной полости (произво¬
дит одновременно вторая бригада хирургов). Культю прямой кишки фиксируют
несколькими швами к свободному краю низведенной кишки. После введения
растворов антибиотиков в околоректальное пространство париетальный листок
тазовой брюшины подшивают тонкими узловыми швами к серозной оболочке
по окружности сигмовидной кишки и к остаткам ее брыжейки. Брюшную по¬
лость послойно зашивают наглухо.Операция Соаве—Ленюшкина {рцс. 17.34). Первый этап. Производят средин¬
ную лапаротомию. После мобилизации, необходимой для низведения части
сигмовидной кишкл, и маркировки 3—4 швами границы резекции приступают
к основному этапу операции.На 7—10 см выше переходной складки брюшины производят поперечный
разрез серозно-мышечного слоя кишки (рис. 17,34, dt). Осторожно тупым и ос¬
трым путем отслаивают стенку внутреннего цилиндра от серозно-мышечного
«футляра». По мерс его освобождения разрез продолжают циркулярно, а на края
наружного слоя накладывают нити-держалки (рис. 17.34, б), подтягивание за
которые облегчает мобилизацию слизистой оболочки прямой кишки. Демуко-19 детская оперативная хирургия
562И. Специальная частьРис. 17.34. Операция Соаве—Ленюшкина: а — рассечение серозно-мышечной оболочки кишки;
6 — выделение серозно-мышечного «футляра» цилиндра; в, г — стенка прямой кишки захваче¬
на корнцангом, введенным в нее через задний проход и эвагинирована вместе с сигмовидной;
д — иссечение избытка низведенной кишки; е — наложение анастомозазацию заканчивают на уровне внутреннего сфинктера (2—2,5 см выше линии
перехода слизистой оболочки прямой кишки в кожу).Второй этап. Промежность и просвет прямой кишки обрабатывают 3%
спиртовым раствором йода. Задний проход расширяют, вводят корнцанг, кото¬
рым захватывают стенку кишки (рис. 17.34, в, г). Затем производят ее эвагина-
цию. При этом образуются два цилиндра: наружный (мобилизованная слизис¬
тая оболочка) и внутренний, состояшіий из низведенной сигмовидной кишки.
После обработки вывернутой кишки раствором ртути дихлорида (1:1000), от¬
ступив на 3—4 см от линии перехода слизистой оболочки в кожу, циркулярно
пересекают наружный цилиндр (рис. 17.34, д), внутренний — подтягивают до
маркир>тош:их швов. Край оставшейся вывернутой слизистой оболочки прямой
кишки несколькими швами подшивают к серозной оболочке сигмовидной киш¬
ки. Последнюю отсекают, отступив от линии швов на 6-7 см. В просвет кишки
вводят толстый резиновый зонд, на котором культю перевязывают. Со стороны
17. Операции на тонкой и толстой кишках 563брюшной полости край серозно-мышечного «футляра» подшивают к серозной
оболочке низведенной кишки. Восстанавливают целость тазовой брюшины.
Операционную рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо.Третий этап. Через 15—20 дней отсекают избыточную часть выведенной
кишки. Для этого используют ступенчатый метод, Вначале рассекают серо¬
зно-мышечный слой культи вместе с полоской (2-3 мм) вывернутой слизистой
оболочки прямой кишки. Затем, несколько оттянув края раны, пересекают сли¬
зистую оболочку низведенной сигмовидной кишки. Таким образом, освобож¬
дают края слизистой оболочки наружного и внутреннего цилиндров, которые
соединяют редкими отдельными кеттутовыми швами (рис. 17,34, ё). Анастомоз
погружается в просвет анального канала.І 7.2.5. ПУНКЦИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИПоказания. Эвакуация жидкости при асците, один из этапов диагностиче¬
ской лапаротомии.Положение больного: полусидячее.Обезболивание: у старших детей местное, у дошкольников — кратковремен¬
ный наркоз.Техника пункции брюшной полости. До начала операции катетером опорож¬
няют мочевой пузырь во избежание его ранения. Прокол производят на середи¬
не расстояния от пупка до лобка или несколько кнаружи на соответствующей
стороне. Смещают кожу на месте прокола (для предупреждения асцитических
свищей) и кончиком скальпеля делают небольшой разрез (0,5 см). Через него
прокалывают троакаром остальные слои брюшной стенки, вводят его в брюш¬
ную полость и извлекают стилет. При асците жидкость выпускают медленно,
наблюдая за пульсом и дыханием больного. При значительных асцитах по мере
выпускания жидкости верхний отдел брюшной полости стягивают стерильным
полотенцем для предотвращения коллапса вследствие снижения давления в
брюшной полости. Удалив асцитическую жидкость, извлекают гильзу троакара.
На рану брюшной стенки накладывают 1—2 шва шелком (капроном).
ОПЕРАЦИИ
НА ПРЯМОЙ КИШКЕ
И ПРОМЕЖНОСТИ18.1. АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ{Е.А. Альхимович)Эмбриогенез, На ранних стадиях эмбрионального развития, вскоре после
образования аллантоиса— отростка задней кишки— начинается ее посте¬
пенное расширение с образованием клоаки, в которую открывается проток
mesonephros — канала первичной почки. В это время со стороны промежности
клоака прикрыта мембраной.На 4-й неделе начинается разделение клоаки на две части: дорсальную, об¬
разующую прямую кишку, и вентральную — мочеполовой синус. Разделение
происходит за счет образования мезодермальной складки («шпора» Турне) и
роста ее в каудальном направлении, а также формирования мезенхимальных
выростов из боковых стенок клоаки. Соединяясь вместе, они формируют уро-
ректальную перегородку, которая состоит из двух энтодермальных пластинок
(урогенитальной и ректальной).К 8-й неделе происходит перфорация мембраны мочеполового синуса
и прямой кишктг, слияние уроректальной перегородки с центральной частью
клоакальной мембраны и начало формирования промежности.До этого на 5-й неделе эктодерма приближается к наружной поверхности
анальной мембраны, образуя анальную ямку эктодермального происхождения,
углубляющуюся навстречу кишке. Прорыв мембраны соединяет анальную ямку
с прямой кишкой, развивающейся из энтодермы.На 4-м месяце промежность начинает интенсивно расти в переднезаднем
направлении, в результате чего анальное отверстие смещается в свое обычное
положение.Параллельно с разделением клоаки происходит формирование половых
органов и промежности. При формировании последней у мальчиков половые
18. Операции на прямой кишке и промежности 565складки сближаются по средней линии, прикрывая отверстие мочеполового си¬
нуса. Постепенно срастаясь, половые складки превращают уретральную бороз¬
ду в наружную часть мочеиспускательного канала. Из сросшихся по сагитталь¬
ной линии половых валиков образуется мошонка.У эмбрионов женского пола после разделения клоаки задние половины по¬
ловых складок срастаются и вместе с промежностной «шпорой» уроректальной
перегородки формируют промежность и вилочку преддверия влагалиша. Поло¬
вые валики не срастаются и превращаются в большие половые губы. Передние
половины половых складок также не срастаются и превращаются в малые поло¬
вые губы. Возникновение аноректальных пороков зависит от стадии, в которой
произошло нарушение нормального эмбриогенеза.Прямая кишка {rectum)Возрастные особенности. Плоскость тазового дна делит прямую кишку на
два отдела: тазовый и промежностный.Тазовая часть в свою очередь делится на внутрибрюшинную и подбрюшин-
ную. В подбрюшинной части прямая кишка расширена и с возрастом образует
ампулу. Только начальный отдел кишки покрыт брюшиной, но не по всей ок¬
ружности. Его окутывает задний листок брюшины дугласова углубления, иногда
образуя брыжейку. На остальном протяжении прямая кишка не имеет серозно¬
го покрова. В подбрюшинном пространстве прямая кишка прободает тазовое
дно и выходит на промежность, где открывается заднепроходным отверстием.
Высота стояния брюшинного углубления над отверстием заднего прохода раз¬
лична и колеблется индивидуально: в зависимости от пола и возраста. У детей
дно брюшинного углубления лежит намїіого глубже. Часть прямой кишки меж¬
ду дном брюшинного углубления и поднимателем заднего прохода окружена
собственной тонкой фасцией, которая внизу сливается с фасцией дна, вверху
спереди срастается с брюшиной тазового углубления, с боков и сзади постепен¬
но теряется в предбрюшинной клетчатке. Окружая прямую кишку как бы чех¬
лом, фасция не прилежит непосредственно к стенке кишки, между ними име¬
ется узкое, заполненное клетчаткой пространство, пронизанное кровеносными
сосудами и нервами.Форма прямой кишки у детей чаще цилиндрическая, реже веретенообраз¬
ная, встречается у лиц обоего пола (рис. 18.1). У новорожденных она относи¬
тельно длиннее, менее прилежит к окружающим органам и не имеет завершен¬
ной формы; при наполнении прямая кишка занимает малый газ и даже может
сдавливать мочеточники, продольный изгиб се незначителен, поскольку крес¬
тей еще слабо изогнут. Во фронтальной плоскости кишка обычно напоминает
по форме букву S.Деление прямой кишки на анальную и ампулярную части у новорожденных
не всегда отчетливо выражено: последняя появляется лиіпь у детей старшего
возраста. Весьма изменчивы размеры органа, так д.аина кишки варьирует от 2,2
до 8,2 см (чаще 4—6 см) у новорожденных, у взрослых — 12-14 см; окружность
ампулярной части соответственно составляет от 1,2 до 2 см и от 8 до 16 см.Прямая кишка начинается на уровне ІІI крестцового позвонка, откуда спус¬
кается вниз, занимая обычно срединное положение. В наполненном состоя-
566II. Специальная частьНИИ она примыкает к мочеточникам, мочевому пузырю, влагалищу (у девочек),
предстательной железе и семенным пузырькам (у мальчиков). Сзади прямая
кишка соприкасается с передней поверхностью крестца и копчика. Между ними
находится слой рыхлой клетчатки. Наполненная прямая кишка лежит кзади и
книзу от указанных органов. Хорошо развитый т. levator ani на значительном
протяжении прилежит к прямой кишке (рис. 18.2).Строение. Мышечная оболочка прямой кишки представлена двумя слоя¬
ми — внутренним круговым и наружным продольным. В промежностном отде¬
ле прямой кишки круговой слой утолщается на небольшом протяжении, обра¬
зуя внутренний сфинктер заднего прохода {sphincter ani internus). Иногда, кроме
него, может быть дополнительное утолщение кругового слоя мышц {sphincterIРис. 18.1. Различия формы прямой кишки: а — цилиндрическая; б — веретенообразнаяРис. 18.2. Отношение прямой кишки к мышце, поднимающей заідний проход, и наружному
сфинктеру заднего прохода (хрящевые участки заштрихованы).1 — rectum; 2 —т. levator ani; З —т. sphincter ani externus; 4 — tuber ischii; 5-а. pudenda
interna, n. pudendus; 6 — fossa ischiorectalis
18. Операции на прямой кишке и промежности 567tertius). Наружный мышечный слой является продолжением продольного слоя
сигмовидной кишки, задняя продольная лента которой распределяется по зад¬
ней поверхности прямой кишки, две другие — по передней и боковой стенкам,
в промежностном отделе прямой кишки продольные мышечные волокна вхо¬
дят в связь с поднимателем заднего прохода.Подниматель заднего прохода {т. levator ani) — длиной 1,8—2,5 см, толщи¬
ной — 0,2-0,3 см состоит из трех мышц: подвздошно-копчиковой, лобково-
копчиковой и лобково-прямокишечной.Вокруг заднепроходного отверстия, непосредственно под кожей, заложен
состоящий из произвольных мышц наружный сфинктер {sphincter ani externus).
Высота этого сфинктера у новорожденных достигает 0,3—0,5 см, у взрослых —
2-2,5 см, толщина его у первых состаадяет 0,2-0,4 см, а у вторых — 0,8-0,9 см.Он состоит из 3 частей: 1) подкожный наружный сфинктер {sphincter ani
externus subcutaneus)', 2) поверхностный наружный сфинктер {sphincter ani externus
supetficialis)’, 3) глубокий наружный сфинктер {sphincter ani externus profundus).В целом наружный сфинктер представляет собой кольцевидную мышцу,
расположенную под кожей и прикрепляющуюся к ней. Между наружным и
внутренним сфинктерами существует тесная функциональная связь: сокраще¬
ния наружного сфинктера приводят к рефлекторному сжиманию внутреннего.
Таким образом, совокупность мышц, окружающих задний проход (внутренний
сфинктер, лобково-прямокишечная мышца из поднимателя заднего прохода и
глубокая часть наружного сфинктера), образуют мышечное кольцо, поврежде¬
ние которого ведет к недержанию кала.Подслизистый слой четко отграничен от остальных оболочек и содержит
большое количество мелких кровеносных и лимфатических сосудов. Слизистая
оболочка у детей раннего возраста тонкая, рыхлая, имеет плохо выраженную
складчатость. Она построена из ретикулярной аденоидной ткани, трубчатые
железы ее образованы цилиндрическим эпителием, богатым слизистыми ютет-
ками. Обе оболочки (подслизистая и слизистая) слабо фиксированы, чем объ¬
ясняется легко возникающие их выпадения.При ненаполненной кишке слизистая оболочка собирается в слабо вы¬
раженные продольные складки. В промежностном отделе существуют ряд
постоянных продольных складок, так называемых колонн Морганьи, Они по¬
степенно сглаживаются снизу вверх и обусловлены заложенными в них узла.ми
венозного сп.іетения подслизистого слоя, в этих узлах оканчиваются веточки
верхней прямокишечной артерии и берут начало прямокишечные вены. При
нарушении венозного оттока указанные узлы набухают, вплоть до их разрыва.
Этим объясняется появление алой крови в кале (артериовенозное кишечное
кровотечение).Основания колонн Морганьи соединяются тонкими полулунными склад¬
ками или заслонками, которые заканчиваются треугольными возвышениями
в виде сосочков. Эти заслонки прикрывают углубления — синусы или крипты
Морганьи, которые у детей раннего возраста развиты слабо (рис. 18.3). Меж¬
ду криптами могут застревать мелкие инородные тела, комочки каловых масс,
приводя к повреждениям слизистой оболочки и воспалению.От верхней границы колонн Морганьи в направлении книзу цилиндриче¬
ский эпителий начинает сменяться многослойным плоским. Пограничная
568II. Специальная частьлиния между кожной частью заднепроходного отверстия и слизистой оболоч¬
кой прямой кишки у детей шириной 2—3 мм, гладкая, блестящая, носит назва¬
ние белой линии (линия Хилтона). Выходная часть заднего прохода выстлана
многослойным плоским эпителием и по строению представляет собой кожу,
с наличием у детей пушковых волос, сальных и потовых желез.Рис. 18.3. Строение дистального отдела прямой кишки.1 — наружный сфинктер заднего прохода; 2 — столбики Морганьи;
3 — заслонки Морганьи; 4 криптыРис. 18.4. Артерии прямой кишки.а. rectalissuperior, 2-а. iliaca interna', З —a. rectalismedia\
4-а. pudenda interna\ 5-а. rectalis inferior
18. Операции на прямой кишке и промежности569Кровоснабжение прямой кишки осуществляют артерии, берущие начало от
а. mesentericae inferiors а. Шасае interna, а. pudendae interna.А. rectalis superior (конечная ветвь нижней брыжеечной длиной от 11 до
30 мм) проходит по заднебоковым стенкам органа и снабжает его верхнюю по¬
ловину хотя мелкие веточки достигают подслизистого и слизистого слоев ниж¬
них отделов кишки. Из а. Шасае internae иногда возникают 1 —3 непостоянные
аа. rectale mediae, которые внедряются в кишку на уровне сухожильного центра
таза. Область анального отверстия снабжают аа. rectales inferiores из а. pudendae
ш/етй(рис. 18.4).Внутристеночные сосуды в подслизистом слое образуют сплетения, от кото¬
рых отходят тонкие веточки к слизистой оболочке и возвратные (через мышеч¬
ный слой) — к серозной оболочке.Геморроидальные венозные сплетения выражены хорошо, сосуды их по
строению напоминают пещеристую ткань. Основными путями для оггока кро¬
ви служат верхние прямокишечные вены, средние и нижние развиты слабо.Главные истоки верхней прямокишечной вены сконценгрированы вдоль
боковой поверхности прямой кишки или на задней ее стенке (рис. 18.5); сред¬
ние — проходят большей частью в plica rectovesicalis (rectouterina) и число их из¬
менчиво — от 2 до 6; нижние — располагаются радиально (до 8), вокр^т про¬
межностной части кишки по ходу соответствующих артерий.Рис. 18.5. Вены прямой кишки.1 — V. rectafis superior, 2 —v. iliaca interna-, 3~-v. rectalis media,
4~v. pudenda interna; 5 — v. rectalis inferior
570II. Специальная частьРис. 18.6. Схема иннервации прямой кишки (по Бэкону)./ — 2, 3,4-й поясничные узлы пограничного симпатического ствола; // — 2, 3, 4-й корешки крест¬
цовых нервов: а — нижнебрыжеечный узел; б — верхнепрямокишечное сплетение по верхне¬
брыжеечной артерии; в ~ подчревные нервы, которые вместе с нервами от крестцовых
корешков образуют подчревное сплетение; из последнего идут нервные ветви к прямой
кишке (симпатические, парасимпатические)Отток крови от верхнего отдела прямой кишки происходит в V. mesenterica
inferior, от среднего и нижнего — в V. Шаса interna. Таким образом, в области пря¬
мой кишки формируются естественные портокавальные анастомозы. Венозных
сплетений в аноректальной области три — нодслизистое, наружное (подфасци-
альное) и подкожное. Над анальным отверстием в подслизистом слое клубки
вен образуют валики — columnae rectales, которые при патологи^іеских услови¬
ях расширяются, могут соединиться между собой и у детей старшего возраста,
и у взрослых при резком расширении образуют геморроидальные узлы. У ново¬
рожденных подобные расширения не наблюдаются.Лимфоотток от ампулярной части происходит в сакральные узлы вдоль зад¬
ней стенки кишки под фасцией таза, от анальной части в узлы, расположенные
по ходу V, Шасае internae, а от кожи заднепроходного отверстия — в паховые.Иннервация прямой кишки осуществляется парасимпатическими, симпати¬
ческими и спинальными нервами. Симпатические нервы берут начало от plexus
mesentericus inferior. Дистальная часть прямой кишки, наружный сфинктер и
кожа вокруг анального отверстия иннервируются пп. rectales inferiores, которые
берут начало от п. pudendus (рис. 18.6).Промежность (regio perinealis)Возрастные особенности. Кожа промежности нежная, содержит значитель¬
ное количество сальных желез. У девочек вьщеляют прямокишечно-влагалищ¬
ный треугольник, отделенный от заднеіх) прохода фасциально-мышечной плас¬
18. Операции на прямой кишке и промежности 571тинкой (между задней стенкой влага.ашца и передней стенкой прямой кишки).
Фасциальные образования промежности выражены слабо. В области седалищ¬
но-прямокишечных ямок находятся скопления жировой клетчатки.М, sphincter ani externus у новорожденных начинается от копчика и lig.
anococcygeum кпереди от прямой кишки, мышечные волокна вп^тетаются в кожу
и подкожную клетчатку. Часть волокон наружной мышцы у девочек переплета¬
ются с т. bulbocavernosus ист. transversus perinei superficialis. Длина мышечных
волокон-пучков наружного сфинктера варьирует от 1,1 до 2,4 см, ширина — от
0,4 до 0,6 см, толщина — от 0,2 до 0,4 см. Глубже поверхностного апоневроза
располагаются мышцы мочеполовой области. У девочек треугольная щель об¬
разована т. ischiocavernosus, т. bulbocavernosus, т. transversus perinei superficialis.
Мышца, сжимающая влагалище, начинается у места соединения поверхност¬
ной поперечной мышцы промежности и наружной мышцы, сжимающей задний
проход. Длина ее у новорожденных колеблется от ! ,4 до 1,6 см.Мочеполовая диафрагма имеет форму треугольника, основание которого
длиннее боковых сторон. Между ее апоневрозами на всем протяжении распола¬
гаются волокна т. transversus perinei profundus, которые часто не доходят до угла
лобкового симфиза. Отдельные пу^іки мышцы более выражены в задних отделах
диафрагмы. Они в виде единой мышечной пластинки охватывают мочеиспус¬
кательный канал передними пучками. Сверху к боковым краям мочеполовой
диафрагмы прилегают передние пучки т. levator ani. Внутренние пучки лобко¬
во-копчиковой части мышцы плотно прилегают к боковым стенкам мочеиспус¬
кательного канала и влагалища, нередко срастаясь с его задней стенкой, средние
сращены с боковыми и задней стенками прямой кишки. Мышца в большинстве
случаев имеет четырехугольную и треугольную формы (Насекин М.Т., Свисту¬
нов Н.И., 1977).Кровоснабжение и иннервация промежности осуществляются из полового
сосудисто-нервного пу^жа. А. pudenda interna и «. pudendus появляются из яго-
дичной области и через for. ischiadicus проходят в расщеплении запирательной
фасции (половом канале), у детей на 1—2 см выше нижнего края седалищного
бугра. От них кпереди и вниз отходят веточки а. perinealis и п. perinealis. Кзади
от последних под задней половиной lig. sacro-tuberale ветвятся а. rectalis inferior
и пп. rectales inferiores (ветви полового сосудисто-нервного пучка).Пороки развития. При нарущении нормального процесса развития возника¬
ют различные пороки прямой кишки (рис. 18.7), которые могут быть сведены к
следующим главным формам: 1) атрезия заднего прохода — отсутствие анально¬
го отверстия (не произошло анальное втягивание эктодермы); 2) атрезия прямой
кишки — недоразвитие прямой кишки (встречается, когда анальное втягивание
эктодермы произошло, но слепой конец терминальной кишки не дошел до пе¬
регородки и не получилось прорыва разделяющей их перегородки); 3) атрезия
заднего прохода и прямой кишки возникает в том случае, когда не образовалось
анального втягивания эктодермы и задержано развитие терминальной кишки.В зависимости от локализации выходного отверстия прямой кишки разли¬
чают, кроме того: 1) atresia ani vesicalis— возникает при сохранении связи тер¬
минальной кишки с мочевым пузырем; 2) atresia ani uretralis— свищевой ход
открывается в мочеиспускательный канал; 3) atresia ani vaginalis — свищ ведет
во влагалище над девственной плевой; 4) atresia ani vestibularis — свищевой ход
572il. Специальная частьРис. 18.7. Пороки развития прямой кишки (по Ф.И. Вапькеру): а — atresia am, б — atresia reef/;
в — atresia ani et recti] л — atresia ani vesicalis; д — atresia ani urethralis\ e— atresia ani vaginatis;
ж — atresia ani cum fistula vestibularis] з — atresia ani cum fistula perinealis', и — alresia ani cum fistula
scrotalis] к,л,м — atresia ani cum fistula suburethralis
18. Операции на прямой кишке и промежности 573открывается в преддверие влагалища под девственной плевой; 5) atresia ani
scrotalis — отверстие свиша открывается на мошонке. Первые три вида атрезий
относят к внутренним, два последних — к наружным.18.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ{ГЛ. Баиров)18.2.1. ВСКРЫТИЕ ПАРАПРОКТИТАПоказания. Наличие парапроктита с флюктуацией в области инфилкфата.Положение больного: на спине, с согнутыми в коленных и тазобедренных
суставах и фиксированных на специальных подставках конечностями. Под таз
подкладывают валик.Обезболивание: кратковременный наркоз.Обработка операционного поля: промежность широко смазывают спиртовым
раствором йода и спиртом.Техника операции. Разрез длиной 2-3 см производят над местом наибольшей
флюктуации или в центре инфильтрата. Характер вскрытия абсцесса зависит от
локализации парапроктита и возраста ребенка.Радиальный разрез применяют при околоанальном поверхностном распо¬
ложении гнойника и при наличии внутреннего свища, выявленного вблизи
кожно-слизистой линии. Последний вариант острого парапроктита встречает¬
ся у детей крайне редко и требует широкого вскрытия с рассечснисм свищевого
хода на всем протяжении. В остальных случаях используют полулунный разрез,
который производят, отступив от анального отверстия на 1-2 см. Затем хирург
пальцем осуществляет ревизию абсцесса, разделяя тканевые перемычки и обра¬
зуя единую полость, удобную для дренирования. У новорожденных и грудных
детей операционную рану расширяют тупым путем, раскрывая бранши введен¬
ного зажима Бильрота и затем ревизуют полость маленьким марлевым тупфе-
ром на инструменте.Заканчивая операцию, полость гнойника осторожно промывают через ка¬
нюлю антисептическим раствором или перекисью водорода. Затем рану тампо¬
нируют, применяя для этого у старших детей марлевые тампоны с мазью Виш¬
невского, ау больных дошкольного возраста тонкую турунду с гипертоническим
раствором поваренной соли или антисептиком.18.2.2. ВСКРЫТИЕ АБСЦЕССА ДУГЛАСОВА ПРОСТРАНСТВАПоказания. Определяемый при пальцевом ректальном исследовании болез¬
ненный, с участком отчетливой флюкгуации, инфильтрат, расположенный на
передней стенке прямой кишки.Положение: ^ошл\оіл лежит на спине, с согнутыми в коленных и тазобедрен¬
ных суставах и фиксированными на специальных подставках конечностями,
под таз подкладывают валик.Обезболивание: наркоз.Техника операции. Растягивают сфинктер прямой кишки ректальными зер¬
калами и по П пальцу левой кисти, введенному в прямую кишку, толстой иг¬
лой пунктируют гнойник (рис. 18.8). При появлении гноя по игле остроконеч-
574II. Специальная частьРис. 18.8. Вскрытие абсцесса дугласова пространстваным скальпелем прокалывают переднюю стенку прямой кишки и вскрывают
абсцесс. После эвакуации гноя в полость абсцесса вводят резиновый дренаж на
1-2 суток.18.2.3. УДАЛЕНИЕ ПОЛИПОВ ПРЯМОЙ КИШКИПоказания. Наличие полипов прямой кишки.Положение больного: на спине, с согнутыми в коленных и тазобедренных
суставах конечностями и подложенным под таз валиком.Обезболивание: наркоз.Техника операции. Вначале производят повторное контрольное пальцевое
исследование прямой кишки и рсктороманоскопию для уточнения диагноза.
Затем кожу промежности и ягодиц обрабатывают обычным методом, просвет
кишки — 1 % спиртовым раствором йода. В задний проход осторожно вводят
ректальное зеркало (со сплошными браншами) и медленно его раскрывают.
Зная расположение полипа, зеркало поворачивают так, чтобы он оказался
между браншами (в качестве источника света используют нейрохирургический
подъемник с лампочкой). Висящий между браншами зеркала полип с частью
ножки захватывают в окончатьтй зажим и подтягивают к заднепроходному от¬
верстию. Ножку прошивают шелковой нитью, перевязывают, и полип отсека¬
ют. В прямую кишку вводят тампон, смоченный мазью Вишневского, и извле¬
кают ректальное зеркало.
18. Операции на прямой кишке и промежности 575Осложнения. Кровотечение в результате соскальзывания плохо затянутой
лигатуры.18.2.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГЕМОРРОЕПоказания. Кровоточащие геморроидальные узлы, их повторное ущемление
у детей старшего возраста.Положение больного: на спине. Под крестец подкладывают валик, ноги сги¬
бают в тазобедренных и коленных суставах и фиксируют на специальной дуге
операционного стола.Обезболивание: наркоз.Техника операции. Вторыми пальцами обеих рук, введенными в задний про¬
ход, растягивают сфинктер. Специальным окончатым зажимом захватывают
геморроидальный узел, подлежащий удалению. Плоскость зажима должна быть
параллельна анальному каналу. У основания геморроидального узла рассекают
кожу и, повернув зажим, у внутреннего края его надсекают слизистую оболочку.
Основание мобилизованного узла прошивают крепкой шелковой нитью, завя¬
зывают по ходу разреза с одной стороны и затем — с другой, снимая зажим при
последнем затягивании лигатуры. Последовательно обрабатывают все узлы,
подлежащие удалению (не больше 3-4). В прямую кишку вводят газоотводную
трубку, окутанную марлевой салфеткой, пропитанной вазелино.\і, и фиксируют
ее нитями от перевязанных узлов (извлекают на 5-е сутки).18.2.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВЫПАДЕНИИ ПРЯМОЙ КИШКИСуществуют 3 основных метода лечения: консервативное, инъекции в пара-
ректальную клетчатку склерозирующих растворов и хирургические вмешатель¬
ства.Склерозируюшая терапия. Показания. Выпадение кишки II В и ПІ Б степени
у детей старше 5 лет, а также у более младших при безуспешности консерватив¬
ного лечения.Положение больного: на спине, с согнутыми в коленных и тазобедренных
суставах конечностями, под таз подкладывают валик.Обезболивание: наркоз.Техника операции. Для инъекции применяют 70% спирт из расчета 1,4 мл на
I кг массы тела ребенка (не более 20—25 мл). Всю подготовленную лозу набира¬
ют в три шприца. Хирург вводит ЇІ палец левой кисти в прямую кишку. Правой
рукой последовательно из трех точек сзади и с боков (рис. 18.9) на расстоянии1—1,5 см от анального отверстия вводят иглу по околоректальной клетчатке на
глубину 6—7 см. В это время пальцем левой кисти контролируется проводимая
игла, чтобы предупредить возможный прокол стенки кишки или прохождения
иглы в толщу ее. Во время обратного выведения иглы медленно вводят спирт.
Через прокол в каждой точке отдельным шприцем вводят в клетчатку ‘Д общей
дозы спирта. Все это дает возможность равномерно инфильтрировать около-
прямокишечную клетчатк'у.Оперативное лечение. Показания. У детей старшего возраста выпадение пря¬
мой кишки ПІ степени, случаи безуспешного склерозирующего лечения.
576II. Специальная частьРис. 18.9. Введение спирта в параректальнуюклетчатку:а — точки прокола кожи; б— введение игл в параректальную клетчаткуПоложение больного при операции Тирша в модификации Терновского: на
спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, фиксированы к дуге
операиионного стола, под таз подложен валик. При операции Зеренина—Кюм¬
меля положение больного на спине с подложенным под поясницу валиком.Обезболивание: наркоз.Техника операции Тирша в модификации Терновского. После вправления вы¬
павшей кишки производят два небольших радиальных разреза кожи (0,7—1 см)
один против другого, отступив от анального отверстия на 0,5 см. Иглой Дешана
проводят в подкожной клетчатке вокруг заднего прохода толстую капроновую
нить, вначале по передней полуокружности, выколов иглу через второе отвер¬
стие, а затем вновь через первую рану проводят нить по задней полуокружности
(рис. 18,10). В задний проход заводят палец, на нем затягивают нить, и ее концы
отсекают. Кожные раны зашивают узловыми шелковыми швами.Техника внутрибрюшинной фиксации прямой кишки по Зеренину—Кюммелю.
После вскрытия брюшной полости нижним трансректальным доступом сле¬
ва захватывают пальцами сигмовидную кишку и подтягивают ее максимально
вверх. Рассекают париетальный листок брюшины у правого края прямой киш¬
ки, и книзу на 6—8 см отслаивают клетчатку от передней поверхности крестца.
Затем сверху вниз накладывают 3—5 провизорных капроновых шва, через мы¬
шечный слой заднебоковой поверхности прямой кишки и надкостницу крестца.
Швы завязывают, начиная снизу. Отслоенный лоскут париетальной брюшины
подшивают к кишке тонкими кетгутовыми швами (закрывая первый ряд швов).
Брюшную полость послойно зашивают наглухо.
Рис. 18.10. Операция Тирша при выпадении прямой кишки. По бокам анального отверстия
через разрезы-насечки иглой Дешана проводят толстую нить вокруг анального отверстия, и затя¬
гивают лигатуру по пальцу18.2.6. ОПЕРАЦИИ ПРОМЕЖНОСТНОЙ ПРОКТОПЛАСТИКИПоказания. Подлеваторныс формы атрезии прямой кишки и анального от¬
верстия у новорожденных. Противопоказаниями к срочной операции служат
тяжелые сочетанные пороки развития, сопутствующие заболевания и недоно¬
шенность (масса тела менее 2 кг). В этих слу^іаях накладывают противоестест¬
венный задний проход с последующей радикальной коррекцией порока через2—4 месяца.Положение: на спине, с приведенными к животу ногами, которые фиксиру¬
ют манжетками. Под таз подкладывают валик из туго свернутой пеленки.Обезболивание: при мембранозной атрезии — кратковременный наркоз; при
более сложных формах порока рационально пользоваться эндотрахеальным ме¬
тодом.Техника операции при мембранозной атрезии анального отверстия. Произво¬
дят крестообразный разрез 1 х J см на вершине выпячивания, образованного
мембраной. После того как прекратилось выделение мекония, проверяют диа¬
метр созданного анального отверстия бужом Гегара № 9—10. После повторно¬
го туалета промежности иссекают передний и задний свисающие треугольные
лоскуты, возникшие после рассечения кожной мембраны. Иссечение всех лос¬
кутов нецелесообразно, так как могут возникнуть рубцевание и стеноз заднего
прохода.Техника промежностной проктопластики при низкой (подлеваторной) атре¬
зии заднепроходного отверстия и прямой кишки. Разрез (до 1,5 см) проводят стро¬
го по средней линии промежности над местом отсутствующего заднего прохода.
После рассечения кожи и подкожной клетчатки находят циркулярно идущие
волокна наружного сфинктера (рис. 18.11, а). Определяют его центр и проника¬
ют через него концом сомкнутого зажима Бильрота. Медленно раскрывая бран-
ши, растягивают мышечные волокна, образуя отверстие до 0,7 см (рис. 18.11,6),
затем его дополнительно расширяют введенными узкими крючками до диамет¬
ра 1-1,2 см. Через это отверстие начинают выделение слепого конца прямой
кишки, вначале по задней ее поверхности, затем переходят на боковые отделы
578И. Специальная частьи в последнюю очередь — спереди, где близко располагаются мочеиспускатель¬
ный канал или влагалище. Идя облегчения выделения кишки пользуются гидрав¬
лической препаровкой 0,25% раствором новокаина, а на купол кишки наклады¬
вают две нити-держалки, за которые ее осторожно подтягивают (рис. 18.11, в).
Мобилизацию кишки можно считать законченной, если ее конец свободно вы¬
ступает за пределы кожной раны на 1,5 см. Стенку кишюі подшивают в глуби¬
не сформированного ректального канала к мышцам промежности 2—3 швами
(№ 00, атравматические иглы). Затем просвет кишки вскрывают в поперечном
направлении и эвакуируют меконий. Края стенки кишки подшивают к коже
тонкими нитями.Техника промежностной проктопластики по Диффенбаху в модификации Ле-
нюштна. Производят небольшой крестообразный разрез над центром сфинкте¬
ра (рис. 18.12), рассекая кожу и подкожную клетчатку. Образовавшиеся лоскуты
берут на нити-держалки, разводят и ножницами иссекают подкожную клетчат¬
ку с лоскутов и дна раны до волокон мышц сфинктера. Их раздвигают введен¬
ными в центр браншами зажима Бильрота. После обнаружения слепого конца
прямой кишки купол ее прошивают нитями-держалками и осторожно мобили¬
зуют (ножницами и препаровочными тупферами) по передней, затем боковым
и задней поверхностям. После низведения кишки на 2—3 см за пределы кожных
разрезов ее подшивают к мышцам тазового дна единичными капроновыми шва¬
ми и отсекают вершину. Четыре кожных лоскута фиксируют к культе выведен¬
ной кишки. Избыток кишки отсекают через 18-20 дней. На кишку за это времяРис. 18.11. Промежностная проктопластика: а,б,в~ этапы операции
18. Операции на прямой кишке и промежности579Рис, 18.12. Промежностная проктопластика по Диффенбаху в модификации Ленюшкина;а — крестообразный разрез кожи над центром сфинктера; б — подшивание кожных лоскутов к
выведенной кишке; в — граница ступенчатого отсечения избытка кожи после нарастания кожной
«муфты»; г — края «муфты» сшиты со слизистой оболочкой кишки; д — кишка вправлена черезанальное отверстиеОТ кожных лоскутов нарастает своеобразная «муфта». Оканчивают анопластику,
производя циркулярный разрез по краю «муфты» до слизистой оболочки, ее от-
сепаровывают вглубь на расстояние до 1,5 см и там пересекают. Край слизистой
оболочки тонкими швами сшивают с краем «муфты», которую затем вворачива¬
ют в анальное отверстие.Техника промежностной проктопластики при ректовестибулярных свищах по
Стоуну—Бенсону. Вначале производят разрез вокруг свиш;евого хода по краю
слизистой оболочки (рис. 18.13) и расширяют его в стороны на 1 — 1,5 см. Края
свища берут на нити-держалки и выделяют длинными ножницами тупо и ост¬
ро, вначале заднюю, затем боковые и переднюю стснки. Манипуляции прово¬
дят очень осторожно ввиду близости к стенке влагалища. Обнаружив в глубине
раны брюшинную складку Дугласова пространства, мобилизацию заканчивают.
580//. Специальная частьРис. 18.13. Промежностная проктопластика по Стоуну—Бенсону: а — разрез вокруг свище¬
вого хода; края свища взяты на нити-держалки; б — резекция выведенного на промежность конца
мобилизованной кишки; е — на края раны наложены швыОвальный разрез для создания анального отверстия (1,5—2 см) производят над
зоной наружного сфинктера. После раздвигания его волокон зажим проводят
к ране половой щели, затем захватывают инструментом лобково-прямокишеч¬
ную мышцу и оттягивают ее назад. Образуют канал, через который на держалке
проводят конец мобилизованной кишки на промежность. Свиш резецируют, и
край кишки подшивают двумя рядами швов: в первый захватывают мышечную
оболочку кишски и мышцы промежности, во второй — слизистую оболочку киш¬
ки и край кожного разреза. Рану после иссечения свишевого хода зашивают.Техника промежностной проктопластики при атрезии со свищом на промеж¬
ности по Соломону в модификации Ленюшкина. В свищевое отверстие вводят
желобоватый зонд, натягивают ткани промежности и рассекают стенку свища
и кожу до центра предварительно определенного и отмеченного сфинктера
(рис. 18.14). Слизистую оболочку и все слои свищевого хода иссекают. Ткани
промежности по ходу свища послойно сшивают и формируют анатомически
правильное анальное отверстие.Техника операции при узком подкожном свище промежности. Производят раз¬
рез длиной I — 1,5 см по средней линии промежности над местом отсутствующе¬
го заднего прохода. Края кожи несколько отсепаровывают, тем самым обнажа¬
ют вершину атрезированной прямой кишки (в неясных случаях через наружное
отверстие фистулы вводят изогнутый пуговчатый зонд, которым натягивают в
ране дно кишки). Разрез стенки прямой кишки осуществляют в поперечном на¬
правлении, и края сшивают с кожей симметричными швами. Оставшийся под¬
кожный свищ суживается и в дальнейшем не функционирует. Если в последую¬
щем он вызывает беспокойство ребенка в связи с какими-либо осложнениями,
то второй этап операции — иссечение или рассечение стенки свища — произво¬
дят в возрасте после 2—3 лет.
18. Операции на прямой кишке и промежности581зашивают и формируют анатомически правильное анальное отверстие
582 //■ Специальная часть18.2.7. ОПЕРАЦИИ КОМБИНИРОВАННОЙ БРЮШНО-ПРОМЕЖНОСТНОЙ
ПРОКТОПЛАСТИКИПоказания. Наличие наплеваторной (высокой) атрезии заднего прохода
и прямой кишки, а также свищей в мочеполовую систему.Положение больного: на спине, ноги согнуты в коленных суставах и фикси¬
рованы к дуге операционного стола в разведенном положении. Под таз ребенка
подкладывают плотный уплощенный валик. В мочевой пузырь до операцион¬
ного вмешательства вводят тонкий резиновый катетер.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции при высокой (надлеваторной) атрезии прямой кишки и зад¬
него прохода. Параректальным нижним левосторонним доступом вскрывают
брюшную полость. В рану выводят заполненную меконием сигмовидную киш¬
ку и мобилизуют ее брыжейку, пересекая между лигатурами сосуды с таким
расчетом, чтобы не повредить основные питающие аркады. В полости малого
таза рассекают париетальную брюшину и вьщeJ^яют прямую кишку после вве¬
дения в клетчатку 0,25% раствора новокаина. Слепой конец прямой кишки в
ряде случаев заканчивается плотным тяжом, идущим в направлении мочевого
пузыря или уретры, тяж пересекают между лигатурами, и культи обрабатыва¬
ют спиртовым раствором йода, так как в нем может проходить узкий свищевой
ход. Перерастянутый слепой конец кишки резецируют на протяжении 4—8 см,
перевязав у края резекции шелковой нитью. Убедившись в том, ^гго кровоснаб¬
жение мобилизованной сигмовидной кишки достаточное (сосуды оставлен¬
ных аркад пульсируют, цвет стенки кишки не изменен), приступают ко второй
части операции. Производят разрез (1—1,5 см) по средней линии промежности
над местом нормального расположения заднего прохода, находят циркулярные
волокна сфинктера, и тупым путем в центре создают отверстие, растягивая его
браншами введенного зажима и образуя дистальную часть тоннеля для низво¬
димой сигмовидной кишки. Ректальный канал со стороны брюшной полости
формируют изогнутым зажимом, который проводят по передней поверхности
крестца, а в нижней части несколько отходят от него кпереди, чтобы тоннель
прошел через мышцы тазового дна и соединился с образованным задним про¬
ходом (рис. 18.15, а). Сформированный тоннель тупым путем несколько рас¬
ширяют (раскрывая бранши зажима) и проводят через него мобилизованную
сигмовидную кишку (рис. 18.15, 6), которая должна свободно выступать над
уровнем кожи промежности на 1,5—2 см. В этот момент целесообразно под¬
ключить к операции вторую бригаду хирургов, которая продолжает операцию
в брюшной полости: 1) восстанавливает в малом тазу целость париетальной
брюшины, подшивая ес отдельными швами к серозной оболочке низведенной
кишки; 2) зашивает отверстие в брыжейке сигмовидной кишки и 3) зашивает
послойно брюшную полость. Одновременно первая бригада хирургов заканчи¬
вает операцию на промежности. Выведенную кишку подшивают по окружности
к мышцам таза несколькими отдельными тонкими швами, и только затем отсе¬
кают излишне выступающую ее часть, и края кишки подшивают без натяжения
к коже промежности (рис, 18,15, ^).Техника операции при высокой изолированной атрезии прямой кишки с нормаль¬
но сформированным задним проходом. Парамедианным разрезом слева вскрыва¬
ют брюшную полость, мобилизуют атрезированную прямую и сигмовидную
18. Операции на прямой кишке и промежности583Рис. 18.15. Брюшмопромежностнаїя проктопластика: а, б, в ~ этапы операцииКИШКИ, формируют тоннель в тазовой клетчатке для последующего низведения
ее через ректальный канал. После этого начинают промежностную часть опе¬
рации. Задний проход расширяют введением пальца и рассекают слизистую
оболочку прямой кишки вокруг, отступив от кожи на 1-2 мм. Затем тупо и ост¬
ро удаляют слизистую оболочку на всем протяжении слепого анального отдела
прямой кишки. Через его вершину по направлению к образованному со сторо¬
ны брюшной полости тоннелю проводят сомкнутый зажим Бильрота. Раскры¬
вая его, расширяют подготовленный ректальный канал, и через него проводят
на промежность мобилизованную сигмовидную кіішку, которую фиксируют
несколькими швами к мышцам тазового дна. Выступаюший над кожей конец
кишки отсекают, и края через все слои подшивают к слизистой оболочке, остав¬
ленной вокруг заднего прохода.Техника операции при атрезии прямой кишки и заднего прохода со свищами
в мочеполовую систему. Вначале производят лапаротомию и обьпшую мобили¬
зацию сигмовидной кишки для последуюшгего ее низведения. Затем рассекают
тазовую брюшину и приступают к обработке свищевого хода. Эта часть опера¬
ции имеет некоторые особенности, зависящие от формы порока развития.Свищи мочевого пузыря и уретры. Тупым путем и с помощью гидравлической
препаровки свищевой ход выделяют до стенки мочевого пузыря (или уретры),
перевязывают его тремя лигатурами, отступив в сторону кишки на 0,5-0,7 см.
Затем пересекают его, оставляя две лигатуры на дистальной части, и культи
584И. Специальная частьобрабатывают спиртовым раствором йода. При широком свище мочевого пузы¬
ря культю погружают в его стенку кисетным швом.Вагинальные свищи. Технические трудности заключаются в мобилизации
свищевого хода, который бывает очень коротким, или кишка и влагалище на
некотором протяжении имеют общую стенку, в таких случаях прямую кишку не
отделяют полностью от влагалища, перевязывают тремя лигатурами и пересе¬
кают. Оставшийся слепой «дивертикул)> сокращается, рубцуется и не вызывает
в последующем осложнений. Дальнейшая техника операции как при высокой
атрезии прямой кишки.Техника операции при пузырной клоаке. Первый этап — промежностная про-
ктопластика. Производят продольный разрез кожи длиной 1,5 см в области нор¬
мального расположения заднего прохода. Находят циркулярно расположенные
мышечные волокна наружного сфинктера и в центре его тупым путем раздви¬
гают ткани до задней стенки прямой кишки. Последнюю мобилизуют и подтя¬
гивают в рану (рис. 18.16, а). Несколькими (4-6) кетгутовыми швами подшива¬
ют стенку кишки (через мышечные оболочки) к сфинктеру (б). Выступающую
часть кишки вскрывают и края ее через все слои сшивают капроновыми нитя¬
ми с кожей (в). Сформированный таким образом задний проход имеет вполне
развитый сфинктер, который в послеоперационном периоде (с 18—20-го дня)
начинают тренировать массажем промежности и ежедневной гимнастикой (бу-
жированием нетолстыми бужами).Второй этап — закрытие дефекта передней брюшной стенки и ликвидацию
расщелины прямой кишки — осуществляют после того, как убеждаются в доста¬
точной функции сфинктера образованного заднего прохода (спустя 1,5-2 ме¬
сяца после первой операции). Окаймляющий разрез проводят по краю прямойРис. 18.16. Операции при пузырной клоаке: а, б, в — этапы операции
18. Операции на прямой кишке и промежности 585кишки (клоаки), открывающейся над лобком. Стенку ее мобилизуют (сверху
вместе с экстрофированным мочевым пузырем) на протяжении 2—3 см, края
сшивают трехрядным швом, образуя ампулу прямой кишки, куда открываются
мочеточники расщепленного мочевого пузыря. Рану над лобком закрывают мо¬
билизованными кожно-апоневротическими лоскутами. В оба угла раны вводят
тонкие резиновые выпускники на 1—2 дня.Третий этап — пластическую реконструкцию наружнььх половых органов —
производят в возрасте 5—7 лет.18.2.8. ОПЕРАЦИИ СОЗДАНИЯ СФИНКТЕРА ПРЯМОЙ КИШКИПоказания. Недержание кала. Восстановление пересеченного сфинкте¬
ра, разрушенного при раяикальной операции, проводят спустя 2-3 года после
первой операции. При полном или частичном иссечении сфинктера и при от¬
сутствии функции мышц ректального канала наружный сжиматель создают из
близлежащих мышц или т. gracilis в возрасте старше 9—10 лет.Положение больного: на спине, с согнутыми в тазобедренных и коленных
суставах и разведенными ногами, которые фиксируют к специальной дуге опе¬
рационного стола (конечность, на которой будут брать мышцу, максимально
отводят и несколько опускают).Обезболивание: при восстановлении пересеченного наружного сфинктера —
масочный наркоз. Эндотрахеальный наркоз проводят при остальных операциях.Техника операции при пересечении наружного сфинктера. Делают полукруж¬
ный разрез (3—5 см) кожи и подкожной клетчатки над проекцией «немой зоны»
сфинктера, отступив от заднего прохода на 1,5—2 см (рис. 18.17, а). Лоскут ос¬
торожно отсепаровывают. Находят и мобилизуют края поврежденного наруж¬
ного сжимателя, иссекают имеющуюся рубцовую ткань до под слизистого слоя
анального канаїта (под контролем введенного в прямую кишку пальца) и мо¬
билизуют концы пересеченных циркулярных мышц (рис. 18.17, б). Их сшива¬
ют П-образными швами (рис. 18.17, в). Рану послойно зашивают, введя между
швами тонкий резиновый выпускник. Частичная недостаточность сфинктера
может сочетаться со стенозом заднего прохода. В этих случаях оперативное
вмешательство расчленяют на 2 этапа. Сначала ликвидируют стриктуру, а затем
производят пластику сфинктера.Техника восстановления сфинктера из мышц ректального канала. Иссекают
кожное рубцовое кольцо вокруг заднего прохода. Затем острым и тупым путем
с применением гидравлической препаровки мобилизуют прямую кишку на глу¬
бину до 4-5 см. В ректальном канале находят распластанные мышечные волок¬
на леваторов, сближают их шелковыми швами спереди и сзади от кишки, захва¬
тывая ее стенку.Образованное мышечное кольцо должно относительно свободно пропус¬
кать введенный в прямую кишку палец. Далее освобождают остатки наружного
сжимателя от рубцов, прошивают их гофрирующими кетгутовыми швами. Нити
завязывают также под контролем пальца, введенного в кишку. Края мобилизо¬
ванной прямой кишки подшивают к коже заднего прохода.Техника восстановления сфинктера из нежной мышцы бедра по методу
И.Л. Фаермана. Сбоку от заднего прохода проводят два дугообразных разреза,
586II. Специальная частьРис. 18.17. Операция при пересечении наружного сфинктера; а, 6, в — этапы операцииРис. 18.18. Пластика сфинктера из нежной мышцы бедра (по методу И.Л. Фаермана):а, б, в — этапы операции
18. Операции на прямой кишке и промежности 587и тупым путем создают вокруг прямой кишки циркулярный тоннель. Затем на
внутренней поверхности бедра производят разрез над т. gracilis, начиная на3-4 см ниже паховой складки и кончая в области каїенного сустава (рис. 18.18, й).
Мышцу отсекают у места прикрепления, выделяют ее в проксимальном направ¬
лении, не пересекая сосудисто-нервный пучок (ветви глубокого бедренного и
запирательного нервов). В верхнем углу раны корнцангом образуют тоннель,
сообщающийся с созданным ранее (рис. 18.18, б). Через тоннели проводят дис¬
тальный конец мобилизованной мышцы, стараясь обойти вокруг прямой киш¬
ки 1,5—2 раза (недопустимо перерастяжение сосудисто-нервного пучка). Ши¬
рину просвета созданного мышечного кольца контролируют пачьцем, который
должен без усилий входить в просвет прямой кишки. Затем конец сухожильного
растяжения пришивают к мышце (рис. 18.18,6f). Раны послойно зашивают на¬
глухо и заливают коллодием. Ноги фиксируют повязкой-распоркой.18.2.9. ОПЕРАЦИИ ПРИ ТЕРАТОМАХКРЕСЩОВО-КОПЧИКОВОЙ
ОБЛАСТИЛокализация тератомы крестцово-копчиковой области бывает трех видов:
наружная, наружно-внутренняя и внутренняя. Лечение возможно только опе¬
ративное. При наличии осложнений — сдавление прямой кишки и уретры,
резкое истончение оболочек или разрыв стенки кистозной тератомы, изъязвле¬
ние — показано срочное удаление опухоли (чаше в период новорожденности).
В остальных случаях производят операцию в плановом порядке, но в возрасте
не старше 6 месяцев.Показание. Наличие опухоли.Положение больного: при наружной и наружно-внутренней локализации
опухоли — на животе, с раздвинутыми ногами и подложенным под таз плотным
валиком. Нри внутреннем расположении опухоли — на спине с разведенными
и согнутыми ногами.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. Во время операции необходимо
постоянное переливание крови, полностью возмещающее массивную потерю
ткани.Техника операции при наружно-внутренней локализации тератомы. Произ¬
водят д>тообразный разрез кожи с таким расчетом, чтобы концы его доходили
до больших вертелов, а середина дуги располагалась на 5—7 см позади заднего
прохода (рис. 18.19). Ширина лоскута должна приблизительно соответствовать
основанию опухоли. После рассечения кожи и подкожной клетчатки опухоль
выделяют вначале спереди, стараясь не вскрывать оболочек.Применяя гидравлическую препаровку 0,25% раствором новокаина, удается
выполнить наиболее трудную часть операции — отделение опухоли от задней
поверхности прямой кишки. Для предупреждения повреждений и облегчения
мобилизации прямой кишки в последнюю вводят толстую газоотводную труб¬
ку. Для наиболее широкого доступа к той части опухоли, которая расположена
в тазу, допустима резекция копчика и части крестца. Этот доступ целесообразно
использовать у детей с рецидивом опухоли или внутренним расположением те¬
ратомы (обычно у более старших детей). После удаления опухоли тщательно ос¬
танавливают кровотечение. Ткани тазового дна сшивают кетгутовыми швами.
588И. Специальная частьРис. 18.19. Удаление маружновнутренней тератомы крестцово-копчиковой области:а — линия разреза кожи (по С.Д. Терновскому); б — отделение опухоли от прямой кишки;
в — пересечение фиброзных тканей вместе с частью копчикаИзбыток кожи иссекают, и на рану накладывают узловые капроновые швы. На
сутки в угол раны между швами вводят тонкий резиновый выпускник.Техника операции при внутренней локализации тератом. Проводят нижнюю
срединную лапаротомию. Осушествляют ревизию для уточнения локализации
опухоли. Обычно опухоль мало подвижна, интимно связана с крестцом. Удале¬
ние тератомы представляет большие технические трудности вследствие слож¬
ных анатомических взаимоотношений. Начинают выделение новообразования
с введения 0,25% раствора новокаина за покрывающую его брюшину, которую
затем широко рассекают и тупо сдвигают с передней и боковых поверхностей
18. Операции на прямой кишке и промежности 589опухоли. Гидравлическая препаровка позволяет сравнительно легко мобили¬
зовать начальный отдел прямой кишки. Затем находят и смещают латерально
мочеточник. Заднюю поверхность новообразования очень осторожно отделя¬
ют тупым путем от крупных сосудов, стараясь попасть в слой, манипулируя
пальцем и малыми тупферами. Затем в образовавшиеся полости для остановки
кровотечения из мелкііх сосудов временно помещают марлевый тампон и за¬
канчивают мобилизацию прямой кишки (помощник вводит в нее палец, что по¬
могает ориентировке), стараясь разделить ткани в непосредственной близости
от опухоли. Гемостатический тампон удаляют. Убедившись в том, что новооб¬
разование почти полностью мобилизовано и фиксировано только дистальным
полюсом к крестцу, его отсекают ножницами от кости под контролем пальца.
Операцию заканчивают тщательным гемостазом. Тазовую брюшину зашивают.
После удаления больших опухолей в околоректальное пространство через от¬
дельный прокол кожи промежности (отступив от заднего прохода на 2—2,5 см)
вводят тонкий полиэтиленовый дренаж на 2—3 дня. Рану брюшной стенки по¬
слойно зашивают.
ОПЕРАЦИИ
НА НАДПОЧЕЧНИКАХ,
МОЧЕВЫХ И ПОЛОВЫХ
ОРГАНАХ19.1. АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ{Л.Н. Верещагина, И.Н. Соколова)Надпочечники (glandulae suprarenales)Эмбриогенез. В надпочечниках человека различают корковое и мозго¬
вое вещество. Первому слою соответствуют интерреналовые (межпочечные),
а второму — супрареналовые (надпочечные) тельца низших позвоночных.
Интерреналовые тельца развиваются из эпителия целомической выстилки,
а супрареналовые — из вегетативных нервных элементов. У зародыша длиной
9—10 мм образуется первичная, или зародышевая, кора (фетальная), на стадии
20—24 мм — постоянная (дефинитивная) кора.Первичная кора в течение 2-3-го месяца внутриутробного развития со¬
ставляет основную массу надпочечника (Артишевский АЛ., 1983). К моменту
рождения она состоит из двух слоев — наружного и внутреннего. Наружный —
клубочковая зона, внутренний — пучковая и сетчатая. Внетренний составляет
примерно 80% всей массы коры.Первичные элементы будущего мозгового вещества (адреналовая, хромаф-
финная ткань) — эмбриональные симпатические клетки: симпатобласты, сим-
патогонии и образовавшиеся из них хромаффинобласты — начинают внедрять¬
ся в эпителиальный надпочечник у эмбриона длиной 10—16 мм. Примерно в это
же время к органу подрастают волокна чревного нерва. Миграция симпатогонии
в зону мозгового вещества происходит по ходу нервов и сосудистому руслу.К моменту рождения масса мозгового вещества по сравнению с корковым
ничтожна (Sheldon С. Sommers, 1977).На стадии 20 мм происходит слияние интер- и супрареналовых систем, об¬
разуется эмбриональный надпочечник, входящий в соприкосновение с тазовой
почкой.
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 591У эмбриона до 50 мм надпочечник крупнее почки, затем он постепенно от¬
стает в росте и у новорожденного оказывается в 2,5 раза меньше почки.Возрастные особенности» Надпочечники новорожденных имеют относи¬
тельно большие размеры: отношение высоты к длине почки составляет 1 : 1,6
(у взрослых — 1; 4,5). Наиболее изменчив переднезадний размер железы, на¬
именее — поперечный. Высота передней стенки всегда больше высоты задней.
Начиная с 5—6 лет отмечается очень медленное нарастание переднезаднего раз¬
мера, среднее значение которого до периода полового созревания равно 1,1 см.Изолированный надпочечник по форме напоминает конус. Внешне он вы¬
глядит нежным, сочным, с блестяш:ей, слегка бархатистой поверхностью. Кап¬
сула легко отделяется. Края железы гладкие, слегка утолщены и закруглены.
Форма правого надпочечника чаще треугольная, левого — трапециевидная.
Надпочечникам новорожденных свойственна дольчатость, передняя их поверх¬
ность слегка выпукла, имеет легкие вдавления от прилежащих образований, ис¬
черчена бороздками, количество которых от 1 до 4 и более. Наиболее постоянна
поперечная борозда, в ней обычно локализуются ворота органа, реже они нахо¬
дятся в одной из дополнительных борозд или в добавочной ямке (рис. 19Л).Часто наблюдаются добавочные надпочечники. Они располагаются в виде
гроздьев на задней или на почечной поверхности железы, в веществе почек,
в околопочечной жировой ткани, в яичнике, яичке {Таболин В.А., 1975; Соко¬
лова И.Н., 1985).У новорожденных проекция надпочечников на позвоночник соответствует
высоте трех-четырех позвонков (рис. 19.2).Спереди они прилежат к верхнемедиальным отделам соответствующей поч¬
ки, охватывая примерно '/3—^/3 верхней половины передней ее поверхности,
реже — только верхнюю часть медиального края. Нижнемедиальный угол над¬
почечника может достигать нижнего края ворот почки и почечную вену закры-Рис. 19.1. Индивидуальные различия в положении ворот надпочечников у новорожденных:а — ворота локализуются в основной поперечной борозде; б — в дополнительной;в — в добавочной ямке
592If. Специальная частьРис. 19.2. Индивидуальные различия в скелетотопии надпочечников:а — высокое положение; 6 — низкоеРис. 19.3. Индивидуальные различия в положении надпочечника по отношению
к сосудам почки; а — низкое; б — высокоевать полностью (низкое положение), он может прикрывать вену только свер¬
ху (промежуточное положение) или вовсе ее не касаться (высокое положение:
рис. 19.3). Для левого надпочечника наиболее характерно низкое положение,
для правого — низкое и промежуточное.Передняя поверхность правого надпочечника в верхнемедиальном отделе
соприкасается с печенью, нижней полой веной, нисходящим отделом двенад¬
цатиперстной кишки, правым изгибом ободочной кишки а в нижнелатераль¬
ном покрыта брюшиной, это так называемое перитонеальное поле. Со стороны
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах593брюшной полости его можно обнаружить, подняв край печени и оттсснмв книзу
кишечные петли.Левый надпочечник контактирует с поджелудочной железой, левым изгибом
ободочной, с конечным отделом восходящей части двенадцатиперстной кишки.
Хвост поджелудочной железы пересекает надпочечник на уровне поперечной
борозды, закрывая надпочечниковую вену. Верхний край надпочечника при¬
лежит к кардиа.1ьному отделу желудка и латерально к селезенке. Левый надпо¬
чечник имеет два иеритонеальных поля — верхнее и нижнее: первое находится
выше поджелудочной железы, обращено в сальниковую сумку, второе — кни¬
зу от корня брыжейки поперечной и кнутри от нисходящей ободочной кишки,
к задней поверхности надпочечников прилегают поясничная часть диафрагмы
и находящиеся в ней крупные нервные образования. Жировая клетчатка окру¬
жает железу неравномерно, местами сплошным слоем, особенно сзади, спереди
едва намечается.Кровоснабжение осуществляют надпочечниковые артерии. Верхние {аа, sup-
rarenalessup.) ответвляются от нижней диафрагмальной, средние {аа. suprarenales
mediae) начинаются от брюшной аорты, нижние {аа. suprarenales inf.) отходят от
почечной артерии или ее ветви. Добавочные артерии встречаются чаше слева,
обычно это нижние, реже — средние и верхние (рис. 19.4).Рис. 19.4. Индивидуальные различия в характере ответвления верхних надпочечниковых
артерий от нижней диафрагмальной: а — последовательное отделение; б — концентрическое.
1 — надпочечник; 2 — нижние надпочечниковые артерии; 3 — брюшная аорта; 4 — почечная ар¬
терия; 5— грудной ствол; 6— средняя надпочечниковая артерия: 7— нижняя диафрагмальная
артерия; 8 — верхние надпочечниковые артерии20 Детская операшпиая хирургия
594и. Специальная частьДоминирующее значение в кровоснабжении надпочечников новорожден¬
ных принадлежит верхним надпочечниковым артериям. При этом они могут
сочетаться только со средними (нижние отсутствуют), такой тип кровоснаб¬
жения по сегментарным ветвям брюшной аорты обозначается как аортальный
крайний тип. Другой тип — почечный, когда нижняя диафрагмальная артерия
и надпочечниковые сосуды начинаются от правой почечной артерии (рис. 19.5).
Если почечная артерия служит основным источником васкуляризации надпо¬
чечника, то перевязка ее может иметь неблагоприятные последствия.Венозный отток происходит через надпочечниковые вены, впадающие со¬
ответственно справа в нижнюю полую, слева — в левую почечную вену. Поверх¬
ностные вены надпочечника сопутствуют артериям и их ветвям, анастомозиру-
ют между собой, образуя сплетения.Лимфатическая система надпочечников развита довольно хорошо. Лимфо-
отток осуществляется в регионарные лимфатические узлы заднего средостения,
парааортальные, пре- и ретрокавальныс.Рис. 19.5. Типы кровоснабжения надпочечника: а - почечный; б - аортальный; в, г-смешанный.
/ — брюшная аорта; 2— нижняя диафрагмальная артерия; 3— почечная артерия; 4 — нижняя
надпочечниковая артерия; 5 — средняя надпочечниковая артерия
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах595Нервы следуют по ходу надпочечниковых артерий и являются производны¬
ми почечного, аортального и диафрагмального сплетений.Почки {геп)Эмбриогенез. В своем развитии почка последовательно проходит 3 стадии:1) предпочка (головная почка) — pronephros', 2) первичная (туловищная) поч¬
ка — mesonephros (вольфово тело); 3) вторичная (тазовая), или окончательная
почка — metanephros.Предпочка образована вьшелительными канальцами, обращенными одним
концом во вторичную полость тела к сосудистому клубочку, другим — в воль¬
фов канал, который открывается в клоаку. Предпочка полностью исчезает в на¬
чале 2-го месяца развития, превращаясь в проток первичной почки. Последняя
в виде парного образования возникает на 4-й неделе из нефротомов 18—22 туло¬
вищных сегментов (рис. 19.6), имеет более многочисленные кана^іьцьт, которые
в процессе развития удлиняются и приобретают извилистость.Вентральный конец канальца расщиряется и инвагинирует в себя прибли¬
женный к нему сосудистый клубочек, образуя почечное тельце corpusculum renis.
Противоположный дорсальный конец Kanajibua открывается в мезонефральный
(вольфов) проток — первичный мочеточник, оставшийся от пред почки, с 3-го
месяца, когда начинается атрофия первичной почки, рядом с мезонефральным
возникает еще один — парамезонефральный проток — мюллеров канал, также
открывающийся в клоаку. Он дает начало маточным трубам, матке, влагали¬
щу. Первичная почка женского зародыша подвергается почти полной атрофии,
у мужского — из первичной почки дифференцируется в дальнейшем головка
придатка яичка, придаток.101112Рис. 19.6. Схема взаимоотношений предпочки, первичной и вторичной почки, мюллерова
и вольфова каналов у зародыша человека (по А.Г. Кнорре).1 — рудиментарные канальцы предпочки; 2 — канальцы первичной почки (ветвящиеся);3 — мюллеров канал; 4 — вольфов канал; 5 — еще не дифференцировавшиеся нефротомы
(будущие канальцьр первичной почки); 6 — метанефрогенный зачаток; 7 — мочеточник;8 — аллантоис; 9 — клоака; 10 — сегментарные ветви аорты;1 / — аорта; f2— почечная артерия
596II. Специальная частьОкончательная почка появляется в хвостовой части эмбриона на 5-й не¬
деле внутриутробного периода из двух зачатков— метанефральной ткани и
мезонефрального протока. Внутренняя часть первой в виде тяжей каудальнее
mesonephros, дает начало капсулам почечных телец, извитым канальцам, мочевым
трубочкам, т.е. секреторной части паренхимы почки. С ростом в окончательной
почке появляются новые генерации мочевых канальцев и собирательных тру¬
бочек, образующих пирамиды и обусловливающих дольчатость эмбриональной
почки. Из наружного слоя мезенхимы нефротомов возникают фиброзная кап¬
сула и строма почки. В конце 3-го месяца metanephros перемещается из таза в по¬
ясничную область. Мочеточник, почечные лоханки, большие и малые чашки,
собирательные трубочки формируются из мезонефрального (вольфова) прото¬
ка. Краниальная часть последнего образует полое выпячивание, зачаток моче¬
точника, которое направляется кверху, проникает в скопления метанефральной
ткани и здесь ампулообразно расширяется (будущая лоханка). Далее возникают
новые выпячивания, преобразующиеся в большие, малые чашки и прямые со¬
бирательные трубочки. Мезонефральный (вольфов) проток у эмбрионов муж¬
ского пола трансформируется в уретеровезикальный сегмент, семявыносящий
проток, семенные пузырьки; у женского — редуцируется полностью.Возрастные особенности. Положение почек по отношению к XII ребру может
быть низким и высоким. У новорожденных и грудных детей они лежат, как пра¬
вило, на одном уровне, и ребро пересекает каждую из них на фанице верхней
и средней третей, реже правая почка расположена ниже левой. Верхний конец
почюі чаще соответствует нижнему краю тела XI или верхнему краю XII груд¬
ного и редко I поясничного позвонка; нижний — может находиться на уровне
нижнего края тела IV (чаще), III или V поясничного позвонка (рис. 19.7). Та¬
ким образом, у детей раннего возраста продольный размер почек соответствует
высоте тел 4—5 позвонков, у взрослых — только 3. К 2 годам фанииы верхнего
конца почек достигают таковых у взрослых (Лопаткин А. Н., Пугачев А. Г., 1986).
Нижний конец почек у новорожденных и фудных детей, как правило, располо¬
жен ниже подвздошного фсбня.уРт. /9.7. Индивидуальные различия проекции почек на позвоночник (по А.Г. Блохину);
а — почки на одном уровне; б — левая выше правой
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах597Каждая почка задней поверхностью прилежит к большой поясничной, квад¬
ратной мышце поясницы, апоневрозу поперечной мышцы живота, диафрагме.Передняя поверхность верхней трети правой почки прикрыта правым над¬
почечником, который нередко достигает ее ворот, к нижним отделам прилежит
восходящая ободочная, слепая кишка (рис. 19.8).С левой почкой у детей старшего возраста соприкасается хвост поджелудоч¬
ной железы и нисходящая ободочная кишка, которая примыкает к ее передней
поверхности вдаль латерального края. Брыжейка сигмовидной ободочной киш¬
ки косо пересекает нижний полюс левой почки, у ее латерального края сверху
лежит селезенка.Впереди и позади почечные фасции (f. prae- и retrorenalis) тонкие, но доволь¬
но плотные и эластичные, вверху окружают надпочечник, внизу переходят на
мочеточник. Жировая капсула {capsula adiposa renis) представлена тонким слоем
клетчатки, рыхлые жировые скопления которой сосредоточены в области зад¬
ней поверхности, латерального края и ворот почки. Относительно большими
размерами почек, слабостью жировой капсулы и мускулатуры брюшных стенок
объясняется возможность закрытых повреждений органа в родах или при вы¬
полнении манипуляций, направленных на оживление ребенка. Между листка¬
ми впереди- и позадипочечной фасции могут скапливаться значительных раз¬
меров кровоизлияния, возникшие при травме почки или надпочечника.Форма почек изменчива (рис. 19.9), но чаще приближается к бобовидной.
Передняя и задняя поверхности выпуклые, дольчатые. С возрастом дольчатость
постепенно сглаживается и к 3—4 годам исчезает (Валькер Ф.И., 1959).Фиброзная капсула состоит из двух листков: внутреннего (фиброзного)
и наружного (сосудистого). В ней содержатся гладкомышечные элементы, мно¬
го сосудов, нервные сплетения.Ворота почки в виде щели повернуты кпереди. В одних случаях они раскры¬
ты, не глубокие, сосуды распределены по их длине (открытая форма), в дру¬
гих — сосуды сосредоточены в центре ворот и со всех сторон плотно охвачены
дольками почки (компактная форма — рис. 19.10).Размеры почек варьируют. У новорожденных длина их составляет от 3 до
4,6 см, к 6 месяцам увеличивается в 1,28 раза и к году размеры почек достигаютРис. 19.8. Индивидуальные различия во взаиморасположении слепой, восходящей
ободочной кишки и правой почки: а, 6— слепая кишка с червеобразным отростком
находятся ниже; в — впереди нижнего конца почки
598II. Специальная частьРис.
а -19.9. Индивидуальные различия формы почек;бобовидная; б — овальная; в — крючкообразнаяРис. 19.10. Индивидуальные различия формы почечных ворот;а — щелевидная; 6 — компактная./ — правая почка; 2— почечная вена; 3 — почечная артерия; 4 — мочеточник60—65% от вел^шны почек взрослого, однако особая интенсивность роста ор¬
гана отмечается в периоды от 6 до 12 месяцев жизни, затем в 4-6 и 12-14 лет.
К 16—18 годам продольный размер почек составляет примерно 11 см.
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 599Масса почек новорожденных — 17—21 г, наиболее энергично она увеличи¬
вается в первые 1,5—2 года> к 10—12 годам — в 5,5—6,5 раза, и к периоду поло¬
вого созреваніія абсолютная масса почек достигает примерно 133—135 г (Богу¬
славский В.З., 1976).Соотношение между корковым и мозговым веществом почки у новорож¬
денных определяется как 1:4, у взрослых — 1:2.После рождения почка морфологически и функционально не зрелая. В пер¬
вые 20 дней жизни в ней обнаруживается новообразование нефронов под
фиброзной капсулой. В средней зоне коркового слоя, и особенно на границе
с мозговым веществом, клубочки более зрелые, расположены компактно, на
единицу площади их больше, по сравнению с годовалым ребенком в 3, с взрос¬
лым— 13 7 раз. Петли нефронов (петли Генле) у маленьюіх детей относительно
короче, чем у старших. С этим связана меньшая функциональная способность
почек в регуляции водно-солевого обмена.Процессы наиболее интенсивной дифференцировки микроструктур почки
охватывают периоды от рождения до 7 лет, от 8 до 12 и от 13 до 16 лет,Кіубочковая фильтрация у новорожденных составляет около 22 мл/(^^ин х м^),
или 30% от ее величины у взрослых (Козлов в.п., Фарбер Д.А., 1983; Мель-
ман Е.П., Шутка Б.В., 1988). Нарушение диффсренцировки элементов нефрона
сопровождается анатомическими и функциональными изменениямиКровоснабжение почек осуществляют аа, renales dextrae и sinistrae, берущие
начало от брющной аорты. Левая почечная артерия короче правой. Деление по¬
чечной артерии происходит в ворогах органа, иногда же — тотчас у брюшной
аорты (рис. 19.11). В последнем сл>чае длина главного ствола составляет всего
2—3 мм, и создастся впечатление, что к почке подходят две самостоятельных
артерии. Форма ветвления их чаше рассыпная, реже — магистральная.Добавочные артерии встречаются в 25—30% слу^таев. Они изменяют инт-
раренальный кровоток и предрасполагают к развитию некоторых заболеваний
(Долецкий С.Я., Исаков Ю.Ф., 1984). Их наличие приводит к уменьшению от¬
носительной массы коркового вещества, числа почечных клубочков и некото¬
рым другим морфологическ]нм особенностям (Крылов А.А., 1985), что позво¬
ляет классифицировать их как врожденные пороки развития мочевых органов.
Истоками добавочных почечных артерий могут быть брюшная аорта и другие
органные артерии полости живота (рис. 19.12).К аномалийным добавочным почечным сосудам относят также и «ранние
ветви» почечной артерии, т.е. сегментарные ветви, которые отделились от нее в
самом начальном отделе на 1-3 мм, отступив от брюшной аорты. Они направ¬
ляются к нижнему концу органа и проникают в него, миїтуя ворота. Добавоч¬
ная почечная артерия, подходящая к нижнему полюсу почки, так называемая
нижнепо.ііярная или нижнеполюсная артерия, нередко служит причиной гид¬
ронефроза (рис. 19.13). Располагаясь впереди мочеточника, обычно на грани¬
це с лоханкой, она сдавливает его и оказывает раздражающее действие на его
стенки, чему^ способствуют пульсация сосуда, изменение положения лоханки
и мочеточника в связи с фазой дыхания, степенью их наполнения. В резуль¬
тате развивается хронический периуретериит с вторичными изменениями в
стенках мочеточника, разрастается соединительная ткань, образуется стрикту¬
ра, затрудняющая отток мочи (Остропольская Е.А., 1970; MajimeB В.Н., 1986;
600и. Специальная частьРис. 19.11. Индивидуальные различия в уровне деления почечной артерии на ветви:а ~ у входа в ворота; б, в — тотчас по отхождении от брюшной аорты.1 — почка; 2 — брюшная аорта; 3 — почечная артерия; 4 — почечная венаРис. 19.12. Добавочные почечные артерии; а — возникшие из брюшной аорты; б — возникшие
одним стволом с нижней диафрагмальной артерией.1 — почка; 2 — брюшная аорта; 3 — почечная артерия; 4 — добавочная почечная артерия;5 — нижняя диафрагмальная артерия
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах601Лопаткин И.А., Пугачев А.Г., 1986). Перевязка
«полярных артерий» во время хирургаческих
вмешательств может привести к инфаркту со¬
ответствующих сегментов почки.Почечные вены — VV. renales dextrae и sini¬
strae — отличаются размерами, формой, поло¬
жением. У новорожденных правая имеет дли¬
ну от 4 до 13 мм, длина левой варьирует от 5 до
31 мм. Интенсивность роста вен усиливается
в подростковом возрасте. В этот период появ¬
ляется асимметрия вен — левая в центральных
отделах в поперечнике превышает правую, что,
по-видимому, связано с повышенным прито¬
ком венозной крови от созревающих половых
желез.Левая почечная вена имеет такие крупные
притоки, как V. suprarenalis sin. и v. testicularis
{ovarica) sin. Затруднения тока крови по указан¬
ным венам при стенозе левой почечной вены
(центральнеє места их впадения) может при¬
вести к варикозному расширению вен надпо¬
чечника, яичка. Почечные вены посредством
вен жировой капсулы почки связаны с бры¬
жеечными, селезеночными венами, участвуя
таким образом в портокавальных анастомозах.Правая почечная вена анастомозирует также
с непарной, левая — с полунепарной венами.В соответствии с интраорганным распределением ветвей а. renalis в почке
вьщеляют 5 постоянных сегментов: верхний, верхний передний, нижний перед¬
ний, нижний и задний (рис. 19.14).Рис. 19.13. Добавочная, «нижнепо-
лярная» почечная артерия, став¬
шая причиной гидронефрозаРис. 19.14. Сегментарное строение почки (по Н. Симонеску, В. Абурель,И, Курелару, Д. Марин, И. Криста): а — спереди; 6 — сзади.1 — верхний; 2 — верхний передний; 3 — нижний передний; 4 — нижний; 5 — задний сегменты
602 //. Специальная частьАртерии первых четырех берут начало от передней, заднего сегмента — от
задней ветви почечной артерии. Характерно, что сегментарные артерии верх¬
него и нижнего сегментов могут быть добавочными сосудами. В 12% слу^гаев
орган имеет всего 4 сегмента: верхнеполюсный, впередилоханочный, нижне¬
полюсный и позадилоханочный; иногда их насчитывается более 5. Между от¬
дельными сегментами находятся так называемые малососудистые зоны. Вены
соседних сегментов в отличие от артерий, связаны между собой анастомозами,
поэтому понятие «малососудистая зона» относительно.В возрасте до 10 лет самым крупным сегментом является верхний, его пло¬
щадь на поверхности органа у новорожденных составляет 3,5 см% у 10-летнего
ребенка — 18 CM-. Самый маленький сегмент у новорожденных — задний.Почечные лоханки сравнительно широкие, обращены кпереди и в большинс¬
тве сл\^таев имеют конусовидную или ампулярную форму, ветвистая встречает¬
ся реже и преимущественно у мальчиков.Располагаются лоханки в 80% случаев интраренсшьно. В их стенках имеются
переходящие на мочеточник слои циркулярной и продольной мускулатуры. По¬
следняя в области перехода лоханки в мочеточник играет роль сфинктера и регу¬
лирует процесс удаления мочи из лоханки, ввиду чего эта область весьма важна в
функциона.1ьном отношении (Ку'чераЯ., 1963). У новорожденных вертикальный
размер лоханки — от 3 до 12 мм, объем ее в первые 2 месяца жизни — примерно
1,8 мл, в возрасте 16—18 лет — в 3-4 раза больше (Богуславский В.З., 1976).Взаиморасположение элементов почечной ножки вне ворот органа типичное:
сверху лежит почечная артерия, кпереди от нее и несколько ниже — вена и поза¬
ди — лоханка и мочеточник. В воротах почки этой закономерности нет: веноз¬
ные сосуды по выходе из ее паренхимы окружают соответствующую артерию со
всех сторон. Относительно почечной лоханки основная масса кровеносных со¬
судов может проходить как спереди, так и сзади, охватывая ее. Почечная ножка
у новорожденных, чаше слева, в области ворот почки спереди сверху прикрыта
надпочечником, что может стать причиной затрудненного подхода к почечным
воротам при операциях на почках.Лимфатические сосуды идут к парааортальным, к регрокавальным лим¬
фатическим узлам, прерываясь на своем пути в так называемых вставочных
(1-3) узелках по ходу почечных кровеносных сосудов.Нервы почек исходят из почечного нервного сплетения. Оно сформировано
ветвями чревного сплетения, чревных нервов, периферическими разветвления¬
ми блуждающего нерва (опосредованно через р1. coeliacus). У детей, так же как
и у взрослых, выделяют концентрированную и дисперсную (рассыпную) форму
внешнего строения почечного нервного сплетения (рис. 19.15).Пороки развития. Врожденные аномалии почек и мочеточников встречают¬
ся примерно у 1 % новорожденных (Долецкий С.Я. и др., 1983).Принята следующая классификация врожденных аномалий почек
(рис. 19.16).1. Аномалии количества — аплазия (односторонняя, двусторонняя), удвое¬
ние (полное, неполное), добавочная почка.2. Аномштии величины — гипоплазия.3. Аномалии расположения дистопия почки (поясничная, подвздошная,
тазовая, перекрестная, ретрокавальная, ретроилеальная).
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах603Рис. 19.15. Индивидуальные различия формы почечного сплетения;а — концентрированная: б — дисперсная4. Аномалии взаимоотношения (сращения) — симметричные (подковооб¬
разные, галетообразные); асимметричные и S-образные почки.5. Аномалии структуры — рудиментарная, карликовая почка. Кистозные
заболевания почек — мультикистоз, поликистоз, простые кисты (соли-
тарные, мультилокулярные).Аномалии количества. Аплазия почки возникает при полной задержке раз¬
вития метанефрогенной ткани одного из зачатков почки, рост зачатка моче¬
точника может быть не нарушен. Нередко при аплазии почки имеет место де¬
формация во внешнем строении мочепузырного треугольника — неправильная
форма, отсутствие устья мочеточника на соответствующей стороне, атрофия
слизистой оболочки.При удвоении две почкрт на одной стороне срастаются противоположными
(верхними, нижними) концами. Удвоение бывает односторонним и двусто¬
ронним, полным и частичным, происходит в результате расщепления одного
из мочеточниковых зачатков на два или возникновения двух мочеточниковых
зачатков из одного мезонефрального (вольфова) канала.В первом случае имеется неполное удвоение мочеточника, образование двух
почечных лоханок и двух почек, которые сливаются между собой. Мочеточ¬
ники обеих частей такой почки впадают в мочевой пузырь общим устьем. При
наличии двух мочеточниковых зачатков на одной стороне происходит полное
удвоение мочеточников на всем их протяжении, удвоение почечных лоханок,
удвоение почки. Устье одного из мочеточников (чаще верхнего) локализуется
атипично.Удвоенная почка {геп duplex) имеет больщие размеры, особенно продоль¬
ные. Ее верхн5їя (меньшая) и нижняя половины разделены тонкой соедини¬
тельнотканной прослойкой, которая на поверхности органа определяется в ви¬
де поперечной бороздки.При полном удвоении каждая половина почки имеет свою лоханку, систему
больших и малых чашечек, мочеточник и сосудистую ножку. Для верхней части
почки характерно более слабое развитие указанных образований. Мочеточни-
604и. Специальная частьРис. 19.16. Пороки развития почек; а — удвоенная почка; б — врожденнодистопированная поч¬
ка; в — подковообразная почка; г — мультикистоз почки; д — простая (оолитарная) киста почки
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 605ки впадают в мочевой пузырь или общим устьем, или раздельно. В последнем
случае отверстие верхнего мочеточника расположено более каудально (правило
Вейгерта—Мейера). У некоторых индивидов одно устье может оказаться экто¬
пированным вне мочевого пузыря.при неполном удвоении наблюдается удвоение почечной паренхимы и со¬
судов, а лоханка и мочеточник представлены в единственном числе.Добавочная (третья) почка составляет примерно 2% от всех врожденных
аномалий органа Щурванидзе Д.Д., 1978). Носители такого порока обладают
тремя обособленными друг от друга почками. Каждая из них имеет свою капсу¬
лу и сосудистую ножку. Добавочная почка обычно мала, располагается каудаль-
нее основной, имеет атипичные источники кровоснабжения, се мочеточник
впадает в мочевой пузырь или самостоятельно (латеральнее и выше основного),
или общим устьем с мочеточником основной почки. Нередко он эктопирован
в шейку мочевого пузыря, мочеиспускательный канал, влагалище или другие
органы.Аномалии величины. Гипоплазия почки проявляется уліеньшением всех раз¬
меров почки в результате нарушения развитіія метанефрогенной бластемы
после соединения ее с экскреторной частью, или в результате недостаточного
кровоснабжения. Порок может быть односторонним и двусторонним. Гипо-
плазированная почка имеет мелкие по калибру почечные сосуды, небольшую
по размерам и атипичную по форме лоханку, уменьшенные в числе и объеме
чаше^пси.При односторонней гипоплазии почка на противоположной стороне ком¬
пенсаторно увеличена, лоханка ес расширена. В гипоплазированной почке
чаще, чем в нормальной, возникают патологические процессы.Аномалии расположения (врожденные дистопии почки) составляют пример¬
но 25% аномалий почек. Дистопия почек наступает в результате нарушения в
эмбриональном периоде развития миграции почки из тазовой области в пояс¬
ничную.Различают тазовую, подвздошную, поясничную, грудную дистопию, дистопию
гомолатераяьную и гетсролатеральную (перекрсс'гную), одно- и двустороннюю.Врожденно дистопированная почка имеет ряд характерных признаков, ко¬
торые проявляются небольшими размерами органа, выраженной дольчатостью
поверхности, необычной конфигурацией, развернутыми кпереди воротами,
имеющими неправильную форму, спереди расположенную лоханку, чашечки
же — обращенные медиально от нес. Множественные артерии, кровоснабжаю¬
щие орган, начинаются атипично и проникают в дистопированную почку как
через ворота, так и минуя их.Аномальные сосуды нередко приводят к сдавлению верхних мочевыводящих
путей и выраженному нарушению уродинамики. Характерен короткий, без изги¬
бов, мочеточник, только при грудной дистопии он длинный. При тазовой дисто¬
пии наиболее ярко выражена дисплазия паренхимы органа, при подвздошной и
поясничной она имеет непостоянный и неглубокий характер. Торакальная дис¬
топия почек встречается очень редко, в основном при диафрагмальных грыжах.Аномалии взаимоотношения возникают, когда в эмбриогенезе частично
сформированная почка не перемещается из малого таза в поясничную область.
Происходит симметричное срастание нижними (80%) или верхними концами
606 //. Специальная часть(подковообразная почка) вдоль медиального края (галетообразная почка) или
несимметрично, тогда образуется L-образная или S-образная почка.Подковообразная почка {геп arcuatus) состоит из двух симметрично рас¬
положенных частей, соединенных перешейком на уровне IV-V поясничных
позвонков и впереди от них, брюшной аорты, нижней полой вены, нервных
сплетений. Перешеек может сдавливать указанные образования и быть причи¬
ной болей, венозного застоя в малом тазу и в нижних конечностях, нарушений
кровоснабжения внутренних органов. Он образован паренхимой одной из по¬
чек, иногда — соединительной тканью. Подковообразная почка обычно доль¬
чатая, ее продольные оси образуют угол, открытый кверху. Она имеет такие же
оболочки, как и нормальная почка, однако жировая капсула выражена слабо,
жировые массы распределены неравномерно, особенно скудно — в области
перешейка. Благодаря последнему, обе подпей прочно фиксированы на задней
брюшной стенке, малоподвижны, что способствует более частой их травмати-
зации. Каждая половина подковообразной почки имеет свои ворота, лоханку
и сосудистую ножку. Ворота обычно развернуты вперед. Мочеточник каждой
половины подковообразной почки проходит обычно впереди перешейка, при
этом может иметь место перегиб его, приводящий к нарушению уродинамики.
Редко он располагается позади перешейка, испытывая некоторую компрессию,
что также неблагоприятно отражается на пассаже мочи.Помимо основной а. renalis к обеим частям подковообразной почки подхо¬
дят добавочные сосуды из разных источников, 1—2 добавочных артерии — к пе¬
решейку, что надо учитывать при хирургических вмешательствах в этой области.
Подковообразная почка нередко сочетается с врожденным стенозом мочеточ¬
ников и осложняется гидронефрозом (Осипов и.Б., 1977).Аномалия структуры определяется в виде рудиментарной и карликовой поч¬
ки. При дисплазии нарушено строение почечной паренхимы: истончен корко¬
вый слой, уменьшено число клубочков с их гипертрофией, имеется отклонение
в размерах, форме, положении канальцев, разрастание интерстициальной тка¬
ни. Дисплазированная почка невелика, составляет '/3—V3 от массы нормальной
почки, дольчатость не всегда хорошо выражена. Мочеточник внешне не отли¬
чается от нормального или облитерирован. Почечные сосуды тонкие, склеро-
зированы.Рудиментарная почка. Развитие почки остановилось на очень ранних стадиях.
На месте почки находится ее зачаток в виде скопления плотной, неопределенной
формы массы, от которой вниз сгтускается довольно широкий мочеточник.Карликовая почка — уменьшены все размеры почки. Почечные сосуды тон¬
кие, миниатюрные. Резко уменьшено количество клубочков. Карликовая и ру¬
диментарная почки, если они односторонние, могут быть обнаружены случай¬
но, в некоторых случаях сопровождаются артериальной гипертензией.Кистозные поражения почек, Мультикистоз почки составляет 1,1% от всех
аномалий почек (Трапезникова М.Ф,, 1982). Он возникает, если не осуш,ествле-
но слияние секреторного и экскреторного зачатков почки или экскреторный
зачаток (mesonephros) отсутствует вовсс, в таких случаях продуцируемая мета-
нефрогенной тканью моча скапливается в извитых канальцах, растягивая их и
превращая в кистьт, метанефрогенная ткань постепенно атрофируется и замеща¬
ется ими. Мультикистозная почка имеет шаровидную или неправильную фор¬
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 607му, неровную поверхность, увеличенные размеры. Состоит из многочисленных
полостей различной величины и формы, заполненных прозрачной жидкостью.
Почечная паренхима отсутствует. Ворота почки сглажены, сосуды тонкие, мел¬
кого калибра, лоханка или отсутствует, или представлена маленьким, неопре¬
деленной формы зачатком с едва различимым просветом. Мочеточник в виде
тонкого тяжа облитерирован полностью или частично. Порок чаще бывает од¬
носторонним, характерен больше для мальчиков и в большей части наблюдений
сочетается с аномалиями других органов (Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., 1986).Поликистоз почки — двустороннее наследственное врожденное поражение
почек, по данным Н.А. Лопатки на и А. В. Люлько (1987), составляет 15,8% от
всех аномалий. Возникает при неправильном и несвоевременном соединении
почечных канальцев (секреторная часть почки) с собирательными трубочками
чашек (экскреторная часть почки) в эмбриональном периоде. При этом неко¬
торые почечные канальцы запустевают, другие — скапливают секрет и растя¬
гиваются, превраш;аясь в кисты. Кистовидно изменяются и соответствующие
клубочки. В части почечных канальцев и собирательных трубочек происходит
правильное слияние и формирование полноценного нефрона. Поэтому в поли¬
кистозной почке имеется и нормальная почечная ткань. Поликистозная почка
обычно имеет искаженную конфигурацию за счет выпячиваюшихся кист. Она
обычно увеличена во всех напрааіениях. На разрезе видны множественные
полости ~ однообразные по величине и форме, содсржашие прозрачную жид¬
кость. Между полостями имеются участки нормальной или мало измененной
почечной паренхимы. Сдавленная кистами лоханка и чашечки деформирова¬
ны, смешены медиально. Лоханка лежит интраренально. Почечная артерия —
мелкая по калибру, ее ветви широко раздвинуты, малочисленны. Кистовидно
перерожденным может оказаться различный объем почечной паренхимы — от
10 до 90%, в связи с этим порок проявляется в разные возрастные периоды.Простые (солитарные) кисты почек развиваются из вольфова протока при
неправильном формировании почечной ткани на ранних стадиях эмбриогене¬
за. По своему содержимому кисты могут быть серозными, геморрагическими,
дермоидными, по локализадии — субкапсулярными, интрапаренхиматозными,
кортикальными, парапельвикальными, мультилокулярными. Размеры их ва¬
рьируют в широких пределах. Форма почки искажена, увеличены ее размеры.
Соответственно локализации кисты оказываются сдавленными близрасполо-
женные сосудистые ветви с послсдуюшей атрофией паренхимы и явлениями
артериальной гипертензии. Сдавление кистой почечной лоханки и мочеточни¬
ка приводит к нарушению уродинамики.Мочеточники {uretenis)Возрастные особенности. У новорожденных мочеточники имеют относи¬
тельно большой просвет и более извитой ход. Выделяют брюшную, тазовую,
интрамуральную части, последняя относительно мала — до 0,7 см (у взрослых —
1,3 см), с чем связывают особую предрасположенность к рефлюксу у детей (Hust
и соавт., 1963). Левый мочеточник обычно несколько длиннее правого.Длина мочеточников у новорожденных относится к длине туловища как 1:3,
у взрослых — 1:2. В течение первых 2 лет жизни она увеличивается примерно на0,1-1,2 см в месяц так, что к концу 2-го года достигает 13,3-13,7 см.
608 //. Специальная частьСредние размеры мочеточников в последующих возрастах выражаются
следующими величинами: 3-5 лет— 13,4-17,9 см; 6-8 лет— 18,3-20,2 см;
9-12 лет — 20,5-25,2 см.Новорожденным свойственна легкая смещаемость мочеточников, связан¬
ная с фазами дыхания.Форма их на горизонтальном срезе имеет вид овала, уплощенного спереди
назад с более выпуклой передней стенкой.Мочеточники проецируются на поперечные отростки поясничных позвон¬
ков и область крестцово-подвздопшого сочленения, спереди — на наружный
край прямой мышцы живота.Стенки мочеточников у новорожденных отличаются слабым развитием со¬
единительнотканного, мышечного и слизистого слоев, между которыми нет
четкого разграничения. Рельеф слизистой оболочки довольно гладкий, склад¬
ки мелкие, короткие. С возрастом они становятся все более выпуклыми, узор
их усложняется. Переходный эпителий, покрывающий слизистую оболочку,
многорядный многослойный, к нему примыкает подэпителиальная капилляр¬
ная сеть. Мышечная оболочка состоит из нежных мышечных тяжей, имеющих
продольное, циркулярное, косое направление и неодинаковую концентрацию
на протяжении органа ~ в начальных отделах они расположены рыхло, в сред¬
них — компактнее, в предпузьтрной части образуют плотный мышечный мас¬
сив, в интрамуральной их мало, они тонкие, расположены продольно. Адвен-
тиция мочеточников развита слабо, образована волокнистой соединительной
тканью, составляющей непосредственное продолжение соединительнотканных
прослоек мышечной оболочки.Структурные особенности стенок мочеточников у маленьких детей способ¬
ствуют сравнительно легкому их растяжению при затруднениях оттока мочи.Мочеточники окружены тонким слоем жировой клетчатки, переходящей
с почки. На задней поверхности органа она выражена лу^іше. Впереди- и поза-
димочеточниковые фаспии (/! рге- и retrouretericae) представлены тонкими плас¬
тинками, первая из них рьгкло спаяна с брюшиной, при отслаивании брюшины
кпереди мочеточник следует за ней.Pars abdominatis мочеточников с окружающими их оболочками сзади при¬
мыкает к большой поясничной мышце с покрывающей ее внутрибрюшной
фасцией. Следуя вниз, каждый из них пересекает мышцу и лежащий на ней
п. genito-femoraUs снаружи внутрь, иногда делает небольшой изгиб в латераль¬
ную сторону.Начальный отдел мочеточника (область перехода лоханки в мочеточник)
прилежит к медиальному краю почки или же спереди заслонен ее нижним
концом.Медиально от мочеточника находится а. и v. testiculares {а. и v, ovaricae) соот¬
ветствующей стороны, которые, приближаясь к малому тазу, пересекают орган
спереди.К. правому мочеточнику спереди сверху приближена двенадцатиперстная
кишка, на 3—5 мм медиальнее — нижняя полая вена, снаружи и спереди — сле¬
пая и восходящая ободочная кишка. Впереди правого мочеточника проходят
также vasa со Пса dextra и vasa ileocolica, через брюшину он контактирует с петля¬
ми тонкой кишки и иногда с червеобразным отростком.
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 609Левый мочеточник спереди пересекается брыжейкой сигмовидной кишки,
vasa coUca sinistra, vasa sigmoidea, о чем следует помнить при отыскании моче¬
точника во время хирургических операций, чтобы не повредить эти сосуды. От
петель тонкой и сигмовидной кишки левый мочеточник отделен брюшиной.При переходе брюшной их части в тазовую у фудных детей возникает до¬
вольно крутой изгиб, который постепенно сглаживается в возрасте после года.Правый мочеточник пересекает спереди наружную, левый — общую под¬
вздошную артерии и вены и, далее следуя в клетчатке подбрюшинного отдела
таза вниз, они конвергируют к дну мочевого пузыря и входят в него, делая из¬
гиб 85—90°. Место впадения соответствует середине высоты лобкового симфиза
(Оволенко Л.В., 1974).В мужском тазу юкставезикальный отдел каждого мочеточника тесно со¬
седствует с семенными пузырьками и семявыносящими протоками.Мочеточники кровоснабжаготся тончайшими артериями из разных источ¬
ников: брюшной отдел — от почечной, яичковой (яичниковой), общей под¬
вздошной артерии, от брюигной аорты; тазовый отдел — от внутренней под¬
вздошной, маточной (артерии семявыносящего протока), пузырной, пупочной
артерии. Количество артериальных ветвей, подходяших к органу, индивиду¬
ально изменчиво. Каждая мочеточниковая артерия разделяется на восходяпіую
и нисходящую ветви, образуя в адвентиции на протяжении всего органа цепь
анастомозов. Вены сопровождают одноименные артерии, имеют множествен¬
ные связи с венами жировой капсулы почки и притоками подвздошно-толсто-
кишечной вены, участвуя таким образом в образовании портокавальных анас¬
томозов (Вербицкая В.Н., 1967).Лимфатические сосуды мочеточников впадают в парааортальные и внутрен¬
ние подвздошные лимфатические узлы.Нервы мочеточников многочисленны, исходят из чревного, надпочечнико¬
вого, почечного, аортального, яичкового (яичникового), нижнего брыжеечного,
верхнего и нижнего подчревных, тазового сплетений, кроме того, из симпати¬
ческого пограничного ствола, грудных, поясничных и крестцовых межпозво¬
ночных узлов.Пороки развития. Принята следующая классификация аномалий мочеточ¬
ников:1) аномалии количества: аплазия, удвоение, утроение и т.д. как полное, так
и частичное;2) аномалии положения: ретрокавальный, ретроилеаяьный мочеточник,
эктопия устья мочеточника;3) аномалия структуры: гипоплазия, нейромышечная дисплазия, в том
числе аханазия, мегауретер, гидроуретеронефроз, клапаны, дивертику¬
лы, уретероцеле.Аномалии количества. Аплазия (агенезия) мочеточника возникает при от¬
сутствии выпячивания мочеточникового зачатка в каудальном отделе мезо-
нефрального (вольфова) протока. В результате мочеточник не развивается сов¬
сем или остается в зачаточном состоянии. Почка сохраняется в виде рудимента.
Иногда он представляет собой короткую полую трубку, проксимально закан¬
чивающуюся слепо, дистально сообщающуюся с мочевым пузырем. При этом
может иметь место пузырно-мочеточниковый рефлюкс. при аплазии мочеточ¬
610 II. Специальная частьника наблюдаются соответствующие изменения в мочепузырном треугольнике;
нарушается его симметрия (ввиду или полного отсутствия устья мочеточника,
или его деформации, или атипичной локализации).Удвоение мочеточника (см. «Удвоение почек»).Аномалии положения— ретрокавальный и ретроилеаяьный мочеточник
встречаются редко, их возникновение связано с нарушением эмбриогенеза ве¬
нозной системы. В соответствии с характером аномалии нижней полой вены
различают несколько типов ретрокавального расположения мочеточника:1) при сохранении задних кардинальных вен — двусторонние ретрокаваль-
ные мочеточники;2) нижняя полая вена одиночная, правый мочеточник проходит косо меж¬
ду веной и позвоночником, спирально огибает ее сзади наперед, слева
направо и далее направляется вниз к мочевому пузырю как обычно;3) при двойной нижней полой вене (обе вены справа) мочеточник прохо¬
дит сквозь венозное кольцо, образованное сохранившейся правой зад¬
ней кардинальной и правой супракардинальной венами.Характерных симптомов, связанных с необычным положением мочеточни¬
ка, нет, они зависят от степени сдавления отрезка мочеточника, оказавшегося
между венозными сосудами и позвоночником. Нарушение оттока мочи может
привести к развитию гидронефроза.Стеноз мочеточника чаще наблюдается только в одном — левом (69,9%),
реже — сразу в двух (8,2%) мочеточниках (Мальцев В.Н., 1986).Стеноз может быть аннулярным, линеарным, иметь различную протяжен¬
ность; от нескольких миллиметров до '/2~‘Ал1ИНы органа.Излюбленная локализация — лоханочно-мочеточниковый и мочеточнико¬
во-пузырный сегменты, однако не исключена и на остальном протяжении (Ро-
кицкий М.Р., 1979). Он может быть изолированным (только в одном месте) и
комбинированным (в двух и более местах). Изолированный стеноз чаше одно¬
сторонний, локализуется в прилоханочном, комбинированный — в дистальном
отделе. В 40% случаев стеноз мочеточников сочетается с другими аномалиями
мочеполовой системы (Баблоян А.С., 1986).Причина сужения мочеточника заключена в микроструктурных изменениях
всех слоев его стенки, в мышечной оболочке может быть дефицит мышечных
волокон, гипоплазия, а то и полная атрофия их, разрастание соединительной
и уменьшение количества эластической ткани (Паникратов К.Д., 1981), либо,
наоборот, гипертрофия мышц, главным образом циркулярных (Куркин А.В.,
Бабаев Р.Ю., 1978). Во всех случаях в результате задержки мочи мочеточник над
стриктурой растягивается, увеличиваясь в поперечнике и удлиняясь. Если су¬
жен лоханочно-мочеточниковый сегмент, то расширяется и увеличивается ло¬
ханка с последующим распространением процесса на чашечки и развитием гид¬
ронефроза. При юкставезикальной локализации стриктуры (а равно и на других
уровнях) его вышерасположенные отделы выглядят расширенными, извитыми
и внешне напоминают кишечную петлю. Такой мочеточник пальпируется через
переднюю брюшную стенку.Клапаны мочеточника — это остатки эмбриональных складок, имевшихся
в зародышевом мочеточнике, представляют собой дубликатуру слизистой обо¬
лочки с включением в нее других элементов стенки органа и являются одной из
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 611причин сужения его просвета. Они напоминают собой венозные клапаны, их
свободный край свободно свисает в просвет мочеточника, размеры — несколь¬
ко миллиметров и больше.Положение: поперечное, продольное, косое. Располагаются они преиму¬
щественно в местах физиологических сужений, чаще в пельвиуретеральном и
юкставезикальном отделах мочеточника. При наличии многих клапанов моче¬
точник становится многокамерным. При любой локатизации клапана, так же
как и стриктуры, нарушается уродинамика, в почечной паренхиме наблюдают¬
ся патоморфологические изменения, развивается Гїщронефроз.Гидронефроз — стойкое и профессирующее расширение почечной лоханки
и чашечек, сопровождающееся постепенной атрофией паренхимы почки. Эти
явления приводят к почечной недостаточности и инвалидизапии в самом цве¬
тущем и работоспособном возрасте (Остропольская Е.А., 1970). В развитии гид¬
ронефроза выделяют три стадии:1) расширение только лоханки (пиэлоэктазия) с незначительным наруше¬
нием функции почки;2) расширение как лоханки, так и чашечек (гидрокаликоз) с уменьшением
толщины паренхимы почки и нарушением ее функции;3) резкая атрофия паренхимы почки, превраш;ение ее в тонкостенный ме¬
шок (Лопаткин Н.А., Люлько А.В., 1987),Дивертикулы мочеточника встречаются редко, представляют собой мешко¬
видное выпячивание всех слоев стенки мочеточника. В эмбриогенезе возникают
из добавочного мочеточникового зачатка, который, разрастаясь, дистальным кон¬
цом соединился с основным мочеточником, а проксимальным не достиг почки.Врожденные дивертикулы могуг быть единичными и множественными; по
длине иногда мало уступают основному мочеточнику , иногда — размером всего
несколько миллиметров. Локализуются чаще в тазовом отделе, могут стать при¬
чиной конкрементов и нарушения оттока мочи.Уретероцеле (уретеровезиксільная киста, внепузырная киста мочеточника) —
врожденный порок развития дистального отдела мочеточника, проявляется
кистовидным расширение.м и выпячиванием в мочевой пузырь pars intmmuralis
мочеточника, что становится препятствием для прохождения мочи (рис, 19.17).Вследствие сужения устья во внепузырной части мочеточника задержива¬
ется моча, в результате этот отрезок его растягивается и провисает в мочевой
пузырь в виде кисты. Наружная ее стснка обращена в мочевой пузырь и покрыта
его слизистой оболочкой, внутренняя стенка кисты выстлана слизистой оболоч¬
кой мочеточника, мышечный слой стенок кисты истончен, содержит обильные
прослойки соединительной ткани. Уретероцеле часто сочетается с удвоением
мочеточников, эктопией устья (эктопическое уретероцеле), может быть одно-,
двусторонним. Киста варьирует в размерах, сдавливает соседний мочеточник
(в случаях его удвоения) или контралатеральный. При больших размерах она
заполняет весь просвет мочевого пузыря, закрывая внутреннее отверстие моче¬
испускательного каната и нарушая мочеотделение.Форма кисты шаровидная, грушевидная, вытянутая, может изменяться
в связи с сокращением мочеточника. Отверстие мочеточника сужено, точечное
или в виде небольшой узкой щели, расположено концентрически или смещено
к основанию кисты.
612//. Специальная частьРис. 19.17. Уретероцеле (схема), фронтальный разрез (по Н.А. Лопаткину и А.В. Люлько).1 — мочеточник; 2 — внутрипузырная киста; 3 — стенка мочевого пузыряРазличают простое, эктопическое и пролабирующее уретероцеле. Простое
возникает при обычном расположении суженного устья, имеет небольшие раз¬
меры, встречается редко. Эктопическое характери-зуется эктопией устья, киста
обращена в полость того органа, в который открывается мочеточник, создавая
в нем анатомическую и физиологаческую дисгармонию. Пролабирующее уре¬
тероцеле чаше наблюдается у девочек. Киста внедряется в расширенный моче¬
испускательный канал и через него выпадает наружу, У мальчиков киста вы¬
стоит в предстательный отдел мочеиспускательного канала, вызывая острую
задержку мочи.Создавая условия, нарушающие нормальный отток мочи, уретероцеле, как
правило, приводит к расширению на всем протяжении мочеточников, лоханок,
чашечек и развитию гндроурстеронефроза.Нейромышечная дисплазия мочеточника, описываемая под названиями ато¬
ния, дилатация, расширение мочеточника, гигантский мочеточник, мегауре-
тер, метадолихоуретер, гидроуретер, ахалазия мочеточника, форсированный
мочеточник и др., проявляется нарушением уродинамики, увеличением органа
на всем его протяжении или в отдельных сегментах, снижением сократительной
способности и атонией стенок. Всесоюзный пленум урологов (Ленинград , 1981)
рекомендовал рассматривать это патолог№іеское состояіїие как нейромышеч-
ную дисплазию, а под терминами «ахалазия», «мегауретер», «гидроуретероне-
фроз» подразумевать стадии нейромышечной дистонии мочеточника.Мегауретер (металоуретер) проявляется резким расширением мочеточника
на его pars juxtavesicalis. Последняя, так же как и pars intramuralis, сужена на про¬
тяжении 0,5-1 см. В расширенной части стенки истончены, атоничны, иногда
над областью сужения они компенсаторно гипертрофированы за счет развития
фиброзной ткани. Сократительная способность резко снижена. Расширенная
часть мочеточника по диаметру и по внешнему виду приближается к тонкой
кишке. На всем пути за счет увеличения продольных размеров она делает ряд
изгибов, оказывает давление на соседние образования — сосуды, нервные спле¬
тения, кишечные петли. Такой мочеточник может быть определен пальпаторно
через переднюю брюшную стенку.
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 613Эктопия устья мочеточника — неправильное положение отверстия органа
(одного или обоих) в мочевом пузыре или вне его. Чаще наблюдается у дево¬
чек, сочетается с удвоением мочеточников, гипоплазией, дистопией почки.
Возникает при неправильном росте и дифференцировке каудальных шделов
вольфова и мюллерова ходов, а также отдельных частей мочеполового синуса
и задней кишки. При этом отверстия мочеточников (одного или обоих) могут
оказаться на необычном месте, в мочевом пузыре или в стенках тех органов,
которые развиваются из этих зачатков. При экстравезикальной эктопии отвер¬
стие эктопированного мочеточника открывается у девочек в преддверие или
свод влагалища, шейку матки, вызывая недержание мочи. У лиц мужского пола
эктопированное устье может находиться на задней стенке уретры, семенных
пузырьках, семявыносящем протоке. Недержания мочи при этом нет, так как
эктопированное отверстие всегда находится проксимальнеє наружного сфинк¬
тера мочеиспускательного канала.Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — обратное затекание мочи из мочевого
пузыря в мочеточник. Причины его возникновения заключаются в дефектах
строения пузырно-мочеточникового сегмента или в наливши аномалии в самом
мочевом пузыре, которая затрудняет выведение из него мочи. У новорожденных
и грудных детей к возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса может
предрасполагать свойственная возрасту короткая pars intramuralis мочеточника.
По мнению М.Ф. Трапезниковой (1984), подобное нарушение запирательной
функции устьев мочеточников — генетически обусловленный порок.Мочевой пузырь {vesica urinaria)Эмбриогенез. Мочевой пузырь — дериват эндодермальной клоаки, закрытой
тонкой перепонкой {membrana cloacalis), состоящей из экго- и эндодермальных
пластинок. Сверху, от боковых стенок, в клоаку врастает фронтальная перего¬
родка {septum urorectale), которая к концу 2-го месяца внутриутробного развития
разделяет ее на дорсальный и вентральный отделы. Из первого формируется
прямая кишка, из второго — мочеполовой синус. В последний открываются два
отверстия вольфовых каналов и одно общее отверстие мюллеровых каналов. От
вентральной стенки мочеполового синуса отходит аллантоис, проксимальная
(т.е. ближайшая к мочеполовому синусу) часть которого становится мочевым
пузырем (рис. 19.18).Дистальный отдел аллантоиса — урахус, позднее редуцируется, его соеди¬
нительнотканная основа превращается в срединную пупочную складку {plica
umbilicalis mediana). Вольфовы протоки вместе с отходящими от их каудальных
участков мочеточниковыми зачатками врастают в утолщающуюся стенку моче¬
полового синуса, В результате и мочеточники, и вольфовы протоки, независимо
друг от друга, оказываются впадающими в мочеполовой синус. Далее, в силу не¬
равномерного роста отдельных участков мочеполового синуса, мочеточников и
протоков средней почки (вольфовых протоков), зона, разделяющая места впа¬
дения, постепенно расширяется. При этом отверстия мочеточников все более
отодвигаются от отверстий вольфовых и мюллеровых каналов и в конце кон¬
цов оказываются впадающими в ту часть аллантоидального выпячивания мо¬
чеполового синуса, которая становится мочевым пузырем (Кнорре А.Г., 1967).
614И. Специальная частьРис. 19.18. Формирование мочевого пузыря в эмбриогенезе.1 — гонада; 2 — вольфово тело; 3 — его грудобрюшная связка; 4 — мочеточники; 5 —мезонефрал ь-
ный (вольфов) канал; б — мюллеровы каналы; 7 — генитальный тяж из вольфовых и мюллеровых
каналов, окруженный общей оболочкой; 8— клоака; 9— мочеполовой синус; 10— прямая киш¬
ка; 11 — мочевой пузырь; 12— urachus; 13 — половой бугорок, превращающийся в половой член
или клитор: 14 — половые валики, из которых происходят либо мошонка, либо большие половыегубыОтверстия вольфовых протоков (средней почки) перемещаются более каудаль¬
но и у зародышей мужского пола становятся отверстиями семявыносящих про¬
токов {ductus ejaculatorius),В процессе развития мочеполового синуса septum urorectale вплотную при¬
ближается к перепонке клоаки и срастается с ней. Образуется промежность.
Затем происходит двойной прорыв клоачной перепонки: сначала впереди про¬
межности — возникает первичное мочеполовое отверстие, затем позади нее —
анальное отверстие.Мускулатура мочевого пузыря развивается со стороны задней стенки и раз¬
растается кпереди, она состоит из трех слоев — циркулярного и двух продольных,
образующих единую гладкую мьшщу. Она окутывает весь мочевой пузырь, кро¬
ме небольщого у^іастка книзу от отверстий мочеточников — trigonum vesicae, где
имеется только кольцевидная мускулатура. Мышца — сфинктер мочеюго пузыря
(/W. sphincter vesicae urinariae) — определяется уже у зародышей длиной 90 мм.Возрастные особенности. Форма мочевого пузыря у новорожденных вере¬
тенообразная, поэтому его верхушка (apex) даже при полностью наполненном
органе определяется отчетливо. Дно пузыря в нижних отделах воронкообраз¬
но сужается и переходит в мочеиспускательный канал, С возрастом конфигу¬
рация органа изменяется: у детей первых лет жизни напоминает грушевидную,
в 8—12 лет яйцевидную, в 16—17 лет — шаровидную. Передняя, задняя, боко¬
вые поверхности органа выпуклые, у новорожденнььх верхушка его без замет¬
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 615ной границы переходит в урахус (plica umbilicalis mediana) К боковым стенкам
пузыря примыкают складки брюшины — plicae umbiticales mediales, в которых
заключены пупочные артерии.У новорожденных и грудных детей преобладает продольный размер пузы¬
ря. Физиологическая вместимость мочевого пузыря у них 50-80 см^ (Андроне-
скуА., 1970), По Г.Н. Чичулину, вместимость мочевого пузыря в возрасте
5—6 месяцев составляет 135-196 мл, в 1 год 195—323 мл, к 3 годам — 248—438 мл,
в 6 лет — 461—530 мл, в 12—13 лет — 842—1020 мл.Положение органа у новорожденных, по сравнению с взрослыми, более вы¬
сокое. Часть мочевого пузыря находится в полости живота, прилежит к передней
брюшной стенке. Верхушка сокращенного мочевого пузыря с момента рожде¬
ния до конца 1-го месяца жизни стоит выше плоскости входа в таз. К концу 1-го
года жизни верхушка сокращенного мочевого пузыря уже не выступает в полость
живота, и все тело пузыря помещается за лобковым симфизом. Что касается на¬
полненного мочевого пузыря, то лока.1изация его вершины относительно аюс-
кости входа в таз находится в прямой зависимости от степени наполнения, при
этом крайние границы могут колебаться в весьма широких пределах;.Нижняя поверхность мочевого пузыря и внутреннее отверстие мочеиспус¬
кательного канала у новорожденных обоего пола находятся также высоко — в
плоскости входа в таз. В дальнейшем наблюдается постепенное «опускание»
органа. Расстояние между внутренним отверстием мочеиспускательного канала
и конъюгатой входа в таз к концу первого месяца жизни составляет примерно11—14 мм, к 6 месяцам — 20—21 мм, к 3 годам — 30—37 мм, к 12—13 годам — 46—
57 мм (у взрослых 57 мм). При этом, согласно данным Г.Н. Чичулина (1900),
у девочек мочевой пузырь расположен в полости малого таза глубже, чем у маль¬
чиков.Фиксирующий аппарат мочевого пузьфя {lamina visceralis fasciae pelvis,
diaphragma urogenitale, plicae umbilicalia) — тонкий и нежный. Висператьный лис¬
ток тазовой фасции полупрозрачный, образует капсулу для мочевого пузыря,
предстательной железы, семенных пузырьков. В местах перехода с внутренней
поверхности лобковых костей на переднюю стенк>^ мочевого пузыря и предста¬
тельную железу он уплотнен за счет вплетающихся сухожильных волокон ligg.
pubovesicalia, resp. puhoprostatica.Мочеполовая диафрагма {diaphragma urogenitale) плотная, но тонкая, треуголь¬
ной формы пластинка, сливающаяся с tig. arcuatum pubis. Сквозь нее проходит
мочеиспускательный канал, в стенки которого внедряются шютные волокна
диафрагмы, укрепляя положение как самого мочеиспускательного канала, так и
дна мочевого пузыря. Пупочные складки представ.іяют собой упругие плотные,
довольно толстые тяжи. В срединной {plica umbilicalis mediana) заложен urachus.
Она фиксирует к передней брюшной стенке верхние отделы мочевого пузыря.
Правая и левая пупочные медиальные ск-іадки ограничивают с боков растяже¬
ние его стенок при скоплении мочи. Отношение брюшины к стенкам органа
различно: передняя стенка у новорожденных прилежргг к прямым мышцам жи¬
вота и не имеет серозного покрова (рис. 19.19).Задняя его стенка у новорожденных мужского пола покрыта брюшиной
полностью, вместе с верхней частью задней поверхности предстательной желе¬
зы. В результате вся задняя поверхность мочевого пузыря отделена от прямой
616II. Специальная частьРис. 19.19. Топография мочевого пузыря: а — у мальчиков; б — у девочек.1 — мочевой пузырь: 2 — прямая кишка; 3 — прямокишечно-пузырное углубление; 4 — матка;5 — пузырно-маточное углубление; 6 — прямокишечно-маточное углублениеКИШКИ весьма глубоким excavatio retrovesicalis. В возрасте 6—9 месяцев брюшина
переходит на прямую кишку уже с верхнего края prostatae, \—2 лет ~ с задней
стенки мочевого пузыря по линии, соединяюш,ей отверстия мочеточников.
Следовательно, у мальчиков старше 1 года нижние отделы задней стенки моче¬
вого пузыря и предстательная железа находятся внебрюшинно. Между мочевым
пузырем и прямой кишкой имеется соединительнотканная прослойка, разделя¬
ющая эти два органа.У новорожденных женского пола отношение брюшины к мочевому пузырю
не постоянно, в большинстве случаев примерно 7, задней стенки органа оку¬
таны серозным покровом, нижние его отделы лежат внебрюшинно. Брюшина
с пузыря на тело матки переходит либо на границе между телом и шейкой мат-
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 617ш, либо на высоте передней стенки тела матки или переднего свода влагалища.
В связи с этим глубина excavatio vesicouterina индивидуально изменчива.Синтопия. Особенности взаиморасположения мочевого пузыря и соседних
органов связаны со степенью наполнения как самого пузыря, так и кишечни-
ка. При сильном наполнении верхушка пузыря приближается к пупку, боко¬
вые его стенки раздвигаются в стороны, полностью заслоняя медиальную пахо¬
вую ямку, задняя — выпячивается назад, оказывая давление на прямую кишку.
Сильно наполненные петли толстой кишки сдавливают мочевой пузырь сзади
наперед.Строение, Стенки мочевого пузыря имеют мышечную, подслизистую и сли¬
зистую оболочки.Мышечная оболочка состоит из гладкомышечных волокон, расположен¬
ных в три слоя; наружный продольный, средний поперечный и слабо развитый
внутренний продольный. Толщина и плотность каждого слоя на разном протя¬
жении органа не одинаковы.На боковых стенках пузыря наружного мышечного слоя нет, на поверхности
лежат лишь мышечные пучки среднего слоя.Ввиду неравномерной толщины мышечного слоя при растяжении органа
мочой его стенки сильно истончаются, в промежутках между разошедшимися
мышечными пучками выпячивается подслизистая оболочка (ложные диверти¬
кулы).В задненижних отделах органа средняя (поперечная) мышца переходит на
мочеточники. При этом ее волокна располагаются продольно, образуя наруж¬
ный продольный мышечный слой для мочеточников. Однако четкого разгра¬
ничения между слоями нет, так как мышечные пучки одного слоя переходят
в другой и вплетаются в него, образуя мышечные сети.В нижней части органа отдельные пучки мышцы, преимущественно из на¬
ружного слоя, переходят на соседние образования: спереди — на внугреннюю
поверхность лобкового симфиза и лобково-пузырные связки, а у мальчиков —
на капсулу предстательной железы и связку, идущую к ней от лобка; сзади — на
предстательную железу с капсулой у мальчиков и на перегородку между моче¬
испускательным каналом и влaгaJ^ищeм у девочек. Таким образом мышечная
оболочка мочевого пузыря участвует в фиксации его, что необходимо учитывать
при хирургических операциях.В области шейки мочевого пузыря мышечные пучки среднего — циркуляр¬
ного — слоя образуют круговую мышцу, представляющую внутренний жом мо¬
чевого пузыря {т. spincter vesicae). Отдельные волокна этой мышцы переходят на
начаїьную часть мочеиспускательного канала. В пределах trigonum vesicae
пузыря состоит из среднего и внутреннего слоев мышцы, при этом мышечньге
пучки имеют поперечное направление.Слизистая оболочка без резкой границы переходит в рыхлый подслизистый
слой. Она собрана в продольные и поперечные складки, которые сглаживаются
при наполнении пузыря.Мочепузырный треугольник у новорожденных и грудных детей в отличие от
взрослых лежит во фронтальной плоскости на задней стенке пузыря. Как пра¬
вило, он равнобедренный, однако может быть равносторонним и разносторон¬
ним. В области треугольника слизистая оболочка гладкая, неподвижная, плотно
618II. Специальная частьсращена с мышечным слоем. Две стороны его ограничены складками, вдути¬
ми косо к его вершине — внутреннему отверстию мочеиспускательного канала,
третья сторона — основание — валиком (plica interureterica) между внутренними
, оі'верстиями мочеточников. Последние имеют шелевидную форму.Язычок пузыря {uvula vesicae) — неотчетливый. Замочеточниковая ямка не
глубокая. Вн^о-реннее отверстие мочеиспускательного канала круглое, имеет
ровные края. Расстояние от него до места слияния ампулы семявыносящего
протока с ductus excretorius примерно 6—9 мм, до устья мочеточников — 8 — 11 мм.
Проекция его на заднюю поверхность пузыря соответствует месту впадения
ductus ejaculatorius в предстательную железу (рис. 19,20).Сосуды мочевого пузыря — аа. vesicales superiores — отходят от пупочной
артерии соответствующей стороны, питают верхний отдел органа. Ла. vesicales
inferiores начинаются от передней ветви внуфенней подвздошной артерии,
снабжают нижние отделы мочевого пузыря, конечные отделы мочеточников и,
соответственно, предстательн\то железу, семенные пузырьки, влагалище. Кро¬
ме того, к мочевому пузырю посылают ветви а. pudenda interna, а. obturatoria,Вены стенок мочевого пузыря повторяют ход соответствующих артерий
и впадают в мочепузырное венозное сплетение (plexus venosus vesicaUs).Лимфоотток осуществляется в регионарные лимфоузлы, расположенные
по ходу а. Шасае internae, а, Шасае externae, на promontorium, а также в нижние
поясничные.Источники иннервации', правое и левое нижние подчревные сплетения.Пороки развития. К аномалиям развития мочевого пузыря относятся экстро-
фия мочевого пузыря, дивертикулы.Экстрофия мочевого пузыря (рис. 19.21). Сущность порока состоит в отсут¬
ствии передней стенки мочевого пузыря и соответствующей части передней
брюшной стенки.Рис. 19.20. Отношение внутреннего отверстия мочеиспускательного канала и устьев
мочеточников к семенным пузырькам и семявыносящим протокам:а — вид сзади; 6 — вид сбоку; в — вид спереди (мочевой пузырь вскрыт).1 — ureter, 2 — ductus deferens] З — vesiculae seminafes] 4 — prostata;5 — urethra-, 6 — ostia ureterum
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах619В нижних отделах живота у таких детей
видна слизистая оболочка задней стенки мо¬
чевого пузыря. Складки ее грубые, гипертро-
фироваьшые, она красного цвета, легко крово¬
точит, вместе с другими слоями задней стенки
выпячивается вперед ттри повышении внутри-
брюшного давления. Края ее спаяны с кожей
передней брюшной стенки. В нижних отделах
выпячивания видны отверстия мочеточни¬
ков, из которых вьще.чяется моча. С возрастом
слизистая оболочка рубцуется, покрывается
папилломатозными разрастаниями. Диаметр
экстофированного мочевого пузыря в состоя¬
нии покоя колеблется от 3 до 8 см. Для порока
характерно расхождение лобковых костей (до4—7 см), эписпадия, врожденная паховая гры¬
жа, у мальчиков — недоразвитие полового члена, расщепление мошонки, крип-
торхизм; у девочек — расш;епление клитора, удвоение матки, атагалиша.Дивертикул мочевого пузыря — мешковидное выпячивание его стенки. Об¬
разовавшаяся полость сообщается с пузырем шейкой, просвет которой в одних
случаях очень узкий — точечный, в других — диаметром до 1 см. Строение их
стенок аналогично строению мочевого пузыря. При расположении выпячива¬
ния рядом с мочеточниками в дивертикул могут быть вовлечены устья мочеточ¬
ника, а также наблюдаться пузырно-мочеточниковый рефлюкс.Причина возникновения дивертикулов — наличие «слабых» мест в стенках
мочевого пузыря либо неполное обратное развитие урахуса.Дивертикулы склонны к злокачественному перерождению.Рис. ^9.27. Экстрофия мочевого
пузыря у девочкиПредстательная железа {prostata)Эмбриогенез. Предстательная железа закладывается на 3-м месяце внутриут¬
робного развития из эпителия мочеполового синуса. К этому времени вольфовы
протоки уже превратились в семявыносящие пути, мюллеровы ходы редуциро¬
вались. Только их дистальные концы служат дериватом для образования муж¬
ской маточки в составе будущей предстательной железы. Эпителий разрастает¬
ся, образуя многочисленные (до 63) тяжи — зачатки простатических железок,
просветы которых открываются в расположенный спереди мочеиспускатель¬
ный канал. Параллельно с формированием эпителиальных тяжей происходит
разрастание соединительной ткани, гладкомышечных волокон.Возрастные особенности. У новорожденных и грудных детей железа имеет
форму шара с отверстием мочеиспускательного кана-ча в центре, боковые доли
выражены слабо, разделяющая их борозда, а равно и клюв, едва намечаются
(Валькер Ф.И., 1959).Поверхности: задняя — слегка вогнута, боковые — выпуклые.Более отчетливое разделение железы на доли происходит в возрасте12—15 лет, в 14 лет она уплощена спереди назад, постепенно очертания ее приоб¬
ретают вид округленного треугольника с основанием, обращенным вверх, верши¬
ной — вниз. Полное морфофункциональное развитие наступает к 16—19 годам.
620II. Специальная частьВ возрасте от 1 месяца до 1 года масса железы уменьшается, она подверга¬
ется регрессивным изменениям, что, по-видимому, связано с прекращением
действия гормонов матери. Средние показатели массы и размеров железы в раз¬
ные возрастные периоды приведены в табл. 19.1.Таблица 19.1Средняя масса (г) и размеры (см) предстательной железы
у лиц разного возраста(по А.П. Злобину)ВозрастМассажелезыДлина (от верхушки
до основания)ШиринаТолщинаНоворожденный — 1 месяц1,33 ±0,111,35 ±0,141,7±0,110,86 ±0.091 месяц — 1 год1,27 ±0,091,44 ±0,091,29 ±0.070,95 ± 0,061 год — 9 лет1,59±0.101,56 + 0,101,58 ±0,100,95 ± 0,0610 —15 лет4,82 ± 1,31,76 ±0,282,42 + 0,350,92 ±0,18116 — 19 лет14,3 ± 1,83,06 + 0.283,82 ±0,382,0 ±0,32Положение органа у новорожденных сравнительно высокое, соответственно
высокому положению мочевого пузыря. Между железой и внутренней поверх¬
ностью лобковых костей находится рыхлая клетчатка, венозное сплетение, лоб¬
ково-предстательная связка. Боковые поверхности железы граничат с т, levator
ani. Висцеральный листок тазовой фасции, окружающий ее и мочевой пузырь,
плотный, хорошо определяется.Железа основанием прилежит к шейке мочевого пузыря и к семенным пу¬
зырькам, задней поверхностью — к прямой кишке, от которой отделена плот¬
ным брюшинно-промежностным апоневрозом. Отношение к брюшине меня¬
ется с возрастом: чем старше ребенок, тем меньшая часть задней поверхности
органа имеет перитонеальный покровУ новорожденных в структуре железы преобладает строма над паренхимой.
Элементы ее состоят в основном из двух видов соединительной ткани: плотной,
волокнистой и ретикулярной, у новорожденных в ретикулярной в большом ко¬
личестве встречаются плазматические клетки и группы клеток лимфоидного
ряда, с возрастом количество плазматических клеток уменьшается, а лимфоци¬
тов возрастает, масса рет^їкулярной ткани уменьшается, эластических волокон
увеличивается (Остапченко В.И., 1973).Выводные протоки железы короткие, их концевые отделы имеют вид узких
трубок, группируются в заднебоковых отделах органа. Эпителий не дифферен¬
цирован.Кровоснабжение железы осуществляется ветвями нижних пузырных, сред¬
них прямокишечных артерий. Вены впадают в р1. venosusprostaticus, широко со¬
общающееся с венозным сплетением мочевого пузыря.Лимфатические сосуды направляются к лимфатическим узлам таза.Источником иннервации служат тазовое симпатическое и парасимпатическое
сплетения. Секреторные нервы отходят от п. hypogastricus et пп. splanchnicipelvini
{пп. erigentes).
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах W1Семенные иузырыои {vesiculae seminales)Семенные пузырьки — это парные образования, чаще округлой, реже — бу¬
лавовидной или конусовидной формы с гладкой поверхностью. На разрезе они
имеют три слоя — внутренний, представленный слизистой оболочкой, сред¬
ний — мышечный и наружный — соединительнотканный. Волокна последнего
вплетаются в наружную оболочку мочевого пузыря и предстательной железы.
Масса их у новорожденных очень мала — 0,05—0,06 г. Заметное увеличение ор¬
гана наблюдается в 14—15 лет, масса возрастает до 0,12—0,15 г.Положение семенных пузырьков у новорожденных высокое, так же как и мо¬
чевого пузыря и предстательной железы. Продольные оси их конвергируют кни¬
зу, в отличие от взрослых образуя тупой угол. Спереди они соприкасаются со
стенкой мочевого пузыря, сзади — с брюшин но-промежностным апоневрозом,
медиально — с семявыносящим протоком, латерально — с конечными отдела¬
ми мочеточников. Брюшина покрывает их верхушку, всю заднюю и боковые
поверхности, а иногда и переднюю (всю или частично). С возрастом, по мере
опускания мочевого пузыря, у большинства серозой окутаны лишь их верхние
отделы и часть задней поверхности.Кровоснабжение происходит из ветвей артерий нижнепузырной, средней
прямокишечной, яичковой, семя вынося шего протока; венозный отток — в ве¬
нозные сплетения мочевого пузыря и предстательной железы.Лимфатические сосуды направляются к подчревным лимфатическим уз-там.Нервы семенных пузырьков — это ветви подчревного симпатического спле¬
тения и пп. splanchnicipelvim.Яичко {testis)Эмбриогенез. Оба яичка развиваются из зачатков половых желез (половых
валиков), расположенных на вентромедиальной поверхности первичной почки,
одновременное появлением их половой дифференцировки (2-й месяц внутри¬
утробного развития), у зародыша мужского пола клетки зачаткового эпителия
образуют эпителиа^гьные тяжи, которые погружаются в подлежащую мезенхи¬
му и превращаются в извитые канальцы. Половые элементы в них (внедрив¬
шиеся первичные половые клетки) превращаются в сперматогонии, а клетки
целомического происхождения — в сертолиев синцитий. Извитые канальцы
собраны в группы, разделенные концентрически расположенными соедини¬
тельнотканными перегородками, содержащими сосуды и нервы. Таким обра¬
зом, железа состоит из конических камер, основанием обращенных кнаружи,
вершинами — к срединной плоскости — средостению яичка, где находится сеть
яичка {rete testis). Из последней выходят выносящие канальцы (12—15) — ductu И
ejferentes testis, впадающие в проток придатка яичка.Возрастные особенности. Форма яичка новорожденных и грудных детей —
бобовидная, реже — цилиндрическая, шаровидная, яйцевидная. На заднем его
крае отчетливо выражены ворота. Консистенция его резистентна, цвет — серо¬
красный с фиолетовым о'ггенком, с возрастом приближается к белому.Масса до 2,5 месяцев составляет 0,2—0,61 г, к 1 году не превышает 1 г. Уве¬
личение ее до 8-17 г происходит от 14 до 15 лет.Правое яичко у маленьких детей часто тяжелее левого, однако разница не боль¬
шая. Чем ближе к 15 годам, тем тяжелее и объемистее становится левое яичко.
622 //, Специальная частьВертикальный размер (длина) органа у новорожденных составляет 10—12 мм,
к 14 годам достигает 20 мм, к 15 годам — 30-35 мм; фронтальный размер (шири¬
на) у новорожденных — около 4 мм, в возрасте 15 лет — 24 мм. Переднезадний
(толщина) у 15-летних — 20 мм (Ломовицкая Т.С., 1958).В мошонке правое и левое яички относительно друг друга находятся на раз¬
ной высоте, продольные оси их конвергируют книзу.Стенки семенных канальцев у новорожденных тонкие (2 мкм), к 1 году тол¬
щина их достигает 2,5 мкм, диаметр канальцев — до 62 мкм. До 15 лет наблюда¬
ется нарастание массы семенных канальцев.Железистая ткань яичка снаружи окутана собственной соединительноткан¬
ной (белочной) оболочкой. Кнаружи от нее яичко имеет еще ряд оболочек, ко¬
торые оно приобрело в процессе перемещения в мошонку через паховый ка¬
нал, каждая из оболочек соответствует определенному слою передней брюшной
стенки.Оболочки расположены в следующей последовательности (от яичка к коже).
Влагалищная оболочка — tunica vaginalis testis, состоящая из висцерального и
париетального листков (пластинок), между которыми находится щелевидное
пространство — cavum vaginale. Первый листок плотно сращен с белочной обо¬
лочкой, второй рыхло соединен со следующей — внутренней семенной фасцией
(оболочкой) — / spermatica interna. Кнаружи от этой фасции находятся фасция
мышцы, поднимающей яичко {f. cremasterica), сама мышца — т. cremaster. Еще
поверхностнее лежит наружная семенная фасция if. spermatica externa) и совсем
поверхностно — мясистая оболочка — tunica dartos, покрытая кожей.Яичковые артерии, кровоснабжающие органы, начинаются правая — от
брюшной аорты на уровне между XII грудным и IV поясничным позвонками,
левая — от левой почечной артерии.Вены яичка и придатка в составе семенного канатика образуют лозовидное
сплетение (pL pampiniformis), от которого кровь по яичковым венам оттекает
справа в нижнюю полую, слева — в левую почечную вены.Лимфатические сосуды проходят в составе семенного канатика к регионар¬
ным забрюшинным лимфатическим узлам.Нервы представлены симпатическим сплетением вокруг яичковой артерии
и ее ветвей.Пороки развития. Крипторхизм — неопустившееся яичко. В эмбриогенезе
одно или оба яичка остановились в каком-то пункте своего пути от места первич¬
ной закладки до мошонки. Встречается у 30% новорожденных (Лопаткин Н.А.,
Люлько А.В.). Чаще наблюдается односторонний крипторхизм, преимущест¬
венно справа (50,8%) (Шахбазян Е.С.),В связи с локализацией яичка различают брюшной {retentio testis abdominalis)и, наиболее частый (90,3%), паховый {retentio testis inguinalis) крипторхизм.
В первом слу^ше яичко может располагаться на заднебоковой стенке живота,
у внутреннего кольца пахового канала, во втором — в паховом канале, ближе
к наружному кольцу, где его можно пальпировать. Причины задержки опуска¬
ния яичка в мошонку лежат в укорочении и потере тонуса направляющей связ¬
ки — gubernaculum testis, изменении внутрибрюшного давления, способствую¬
щего внедрению влагалищного отростка брюшины и яичка в паховый канал,
узости пахового канала, укорочении семявыносящих протоков, гипоплазии
а. testicularis.
19. Операции на надпочечниках, мочевьіх и половых органах 623При крипторхи'зме яичко уменьшено, плотное вследствие разрастания фиб¬
розной ткани, просвет канальцев резко сужен, стенки их утолщены. Количество
зародышевого эпителия резко уменьшено или он вообще отсутствует. Длитель¬
ное пребывание яичка вне мошонки, в неадекватныханатомо-физиологических
условиях, способствует развитию в нем патологических процессов.Смещение яичка {ectopia testis) по выходе его из пахового канала возможно
под кожу живота {ectopia superficialis interstinalis), промежности {ectopia supeфcialis
perinealis), бедра {ectopia femoralis). Соответствующая половина мошонки в таких
случаях остается без яичка.Парадоксальное смеи^ение яичка {ectopia testis transversa) — оба яичка находят¬
ся в одной половине мошонки и, соответственно, в одном паховом канале — два
семенных канатика.Добавочное яичко — размещается рядом с основным в правой или в левой
половине мошонки. Оно обычно меньше основного, может иметь и придаток,
и семявыносящий проток, либо только придаток, а семявьтносяший проток об¬
щий с основным яичком, иногда как придаток, так и семявыносящий проток
отсутствуют.Гипоплазия яичек — аномалия структуры. Яички существуют, но очень малы
(всего несколько миллиметров), плотные, склерозированные.Придаток яичка {epididymis)Головка придатка развивается из верхней части первичной почки, тело,
хвост, семявыносящий проток — из мезонефрального (вольфова) протока.В первые дни жизни придаток относительно велик, соотношение между ним
и яичком выражается как 1:2, у взрослых — 1:8.Его масса индивидуально колеблется, независимо от возраста, массы тела
и яичка. У новорожденных она составляет 0,9-0,12 г, в 6 месяцев — 0,15-0,2 г,
к 10 годам — 0,25-0,34 г, в 15 лет — 0,67—1,32 г.Длина придатка у новорожденных около 20 мм, ширина головки — 4—5 мм,
тела —4,3-10 Мм.По форме придаток яичка у маленьких детей такой же, как и у взрослых. Его
головка и хвост соприкасаются с яичком плотно, тело отделено относительно
широкой щелью (пазуха придатка), в которую проникает висцеральный листок
собственной влагалищной оболочки. Верхняя связка придатка не выражена.
В возрасте старше 1 года пазуха все более сужается, формируется верхняя связка.Семявыносящий проток {ductus deferens)Это парный орган, непосредственное продолжение придатка яичка в виде
тонкого, довольно плотного цилиндрической формы тяжа с наружным диамет¬
ром 0,5—0,6 мм. На поперечном разрезе просвет имеет звездчатую форму благо¬
даря налрічию 4-6 продольных складок слизистой оболочки. Придатковая, ка-
натиковая, паховая, свободная и тазовая части протока сравнительно короткие.
Кровоснабжение идет из а. ductus deferens (из а. umbilicalisMJWi а. iliacae internae),
которая делится на восходящую и нисходящую ветви.Венозный отток происходит по одноименной вене в систему внутренней
подвздошной вены.
624 И. Специальная частьЛимфатические сосуды впадают в регионарные лимфатичесїсие узлы по ходу
внутренней подвздошной вены.Нервы исходят из нижнего подчревного сплетения и образуют по ходу про¬
тока сплетение.Матка (uterus)Эмбриогенез. Матка — дериват парамезонефральных (мюллеровых) прото¬
ков. Различные ее отделы — дно, тело, шейка, влагалище — образуются посте¬
пенно, по мере слияния правого и левого мезонефральных протоков и дальней¬
шего развития слившихся частей. Процесс этот происходит в период от 2-го до5-го месяца формирования плода. Из парных, не слившихся отделов парамезо¬
нефральных протоков, развиваются маточные трубы.Возрастные особенности. Матка у новорожденных имеет форму уплощенно¬
го спереди назад, чуть суженного книзу цилиндра. Дно довольно плоское, пере¬
шеек неотчетливый, шейка массивная, цилиндрическая. К 8—9 годам очертания
тела органа становятся треугольными, шейки — конусовидными. Масса матки
у новорожденных около 2 г.Продольный размер (длина) — примерно 3—3,5 см, причем длина тела со¬
ставляет всего і см и только после 10 лет продольный размер тела начинает
значительно увеличиваться, достигая к 16 годам в среднем 3,6 см, аналогичный
размер шейки в этом возрасте — 3 см.Брюшина переходит с мочевого пузыря на матку на границе между ее телом
и шейкой, выше верхней точки переднего свода влагалища. Нижние отделы тела
и шейки матки соприкасаются с задней стенкой мочевого пузыря. Сзади брю¬
шина окутывает всю поверхность тела матки и заднюю часть свода влагалища и
переходит на прямую кишку на уровне копчикового сегмента. Пузырно-маточ¬
ное и прямокишечно-маточное уі'лубления относительно глубокие. В первое
проникают кишечные петли. Дно и часть тела матки выступают над верхним
краем лобкового симфиза, иногда достигая V поясничного позвонка. Обычно
орган отклонен от срединной линии вправо и может соприкасаться с червеоб¬
разным отростком, а своими краями — с соответствующими мочеточниками.Широкие связки матки имеют неправильную четырехугольную форму, тон¬
кие содержат соединительнотканную прослойку. Круглая связка на левой сто¬
роне обычно длиннее. Кардинальные связки весьма тонкие, короткие.Кровоснабжение осуществляется за счет маточной артерии (а. uterina), кото¬
рая отдает ветви к влагалищу (Коробкова Л.Н., 1974) и соседним образованиям.
Венозная кровь оттекает в венозное сплетение р1. venosus uterinus, расположен¬
ное по краям органа по ходу маточной артерии и ее ветвей.Лимфа поступает в паховые, поясничные, подчревные регионарные лимфо¬
узлы (Ревазов С.Г, 1983).Нервы симпатические и парасимпатические являются ветвями верхнего
и нижнего подчревных сплетений, а также тазовых нервов {пп. реШсі s. erigentes,
s. splanchnici sacrales).Маточная труба {tuba uterina)Маточная труба — парный орган, имеет тонкие стенки, мышечный слой со¬
стоит из прерывистых волокон, между которыми находится межуточная ткань.
Слизистая оболочка собрана в продольные неглубокие складки.
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 625Длина трубы колеблется от 1,6 до 2,7 см, диаметр в ампулярной части — око¬
ло 0,3 см (Свистунов Н,И., 1977).Она делает 3-4 изгиба в связи с несоответствием ее длины и поперечных
размеров широкой связки. С возрастом количество изгибов уменьшается.При большом наклоне матки вперед труба может касаться задней стенки
мочевого пузыря и медиальных пупочных складок, сзади и сверху она соприка¬
сается с кишечными петлями.Кровоснабжается ветвями маточной и яичниковой артерий, проходящими
в толще щирокой связки матки. Вены по ходу трубы образуют сплетения и от¬
водят венозную кровь в систему внутренней подвздошной вены.Лимфатические сосуды направляются по ходу яичниковой артерии к пояс¬
ничным лимфоузлам, локализующимся впереди брюшной аорты и нижней по¬
лой вены, примерно на уровне нижнего конца почки.Нервы исходят из нервного сплетения в области шейки матки (р1. uterovagi-
nalis).Яичник (ovarium)Эмбриогенез. Яичники развиваются из зачатков половых желез после внед¬
рения в них первичных половых клеток (с конца 2-го месяца внутриутробного
периода). Врастающие в мезенхиму половой железы клетки зачаткового эпите¬
лия сначала имеют вид тяжей. Последние в дальнейшем обособляются на отде¬
льные клеточные группы — яйцевые шары, в которых формируются приморди¬
альные фолликулы. На первых этапах развития их очень много, они рассеяны
по всему яичнику. В дальнейшем те из них, которые расположены центрально,
погибают, остаются фолликулы, находящиеся в периферических отделах поло¬
вой железы. Они составляют корковый слой дефинитивного яичника.Возрастные особенности. Форма яичников у новорожденных чаше цилинд¬
рическая, реже — лентовидная и призматическая, с возрастом они становятся
все более округлыми. Поверхность их, гладкая изначально, в подростковом пе¬
риоде делается бугристой, что связано с набуханием созревающих фолликулов.У новорожденных масса органа составляет 0,5—0,6 г, длина— 1,9-2,5 см,
ширина — до 0,87 см, толщина—до 0,42 см. В возрасте 12-14 лет соответствен¬
но: 5—6 г, 5 см, 3 см, 1,5 см.Яичники у новорожденных расположены высоко, на уровне входа в малый
таз или даже несколько выше. Нередко они бывают смещены кпереди, в зави¬
симости от положения матки могут касаться передней брюшной стенки около
внутреннего отверстия пахового канала. Латерально и сзади от яичников на¬
ходятся заслоненные париетальной брюшиной мочеточники и подвздошные
сосуды. Правый яичник в некоторых случаях соприкасается с червеобразным
отростком.Связки яичника — подвешивающая, трубно-яичниковая, собственная связ¬
ка яичника — парные образования брюшины, небольших размеров очень не¬
жные, эластичные, отчетливо выражены.Артерии — яичниковая и маточная, первая расположена в толще воронко-
тазовой связки (%. htfundibulo-pelvicum), где разделяется на ветви, проникаю¬
щие в орган преимущественно через его ворота.21 Детскан оператипная хирургия
626 //, Специальная частьВены представлены сплетением, отводящим венозную кровь в нижнюю по¬
лую — по правой яичниковой вене, в левую почечную — по левой яичниковой
вене, во внутреннюю подвздошную — по маточным венам.Лимфатические сосуды в воротах органа образуют сплетения, от которых
лимфа оттекает в аортальные лимфатические узлы.Нервы симпатические (постганглионарные) исходят из чревного, верхне¬
го брыжеечного, подчревного нервных сплетений, парасимпатические — из
пп. splanchnicipelvini. В орган нервные волокна проникают по ходу кровеносных
сосудов.Половой ЧЛЕН (penis)у новорожденных мальчиков половой член имеет длину примерно 2-2,5 см,
крайняя п^ють хорошо развита, свободно закрывает головку. Внутренняя по¬
верхность крайней плоти по внешнему виду напоминает слизистую оболочку,У грудных детей и у детей до 3—4 лет имеет место «физиологическая спай¬
ка» с помощью эпителиальных клеток между внутренней поверхностью край¬
ней плоти и головкой полового члена. В возрасте 3-4 лет происходит самопро¬
извольное ее разрушение. Борозда крайней плоти выражена слабо. Губчатое
тело — массивное, пещеристые тела — нежные, небольших размеров.Артерии многочисленны; дорсальная артерия полового члена, передние мо¬
шоночные, наружная половая артерии, аа. urethrales (снабжают кожу и оболоч¬
ки полового члена), аа. bulbi penis (к луковице полового члена).Глубокая дорсальная вена полового члена и луковицы полового члена отво¬
дят кровь в пузырное венозное сплетение и во внутреннюю половую вену.Лимфатические сосуды уносят лимфу в подвздошные и поверхностные па¬
ховые лимфатические узлы.Иннервацию осуществляют симпатические ветви нижнего подчревного
сплетения, парасимпатические — тазовых внутренних нервов. Чувствительный
нерв — п, dorsalis penis, ветвь полового нерва {п. pudendus).ВЛАГА.ЧИЩЕ {vagina)У девочек во влагалище выделяют 2 отдела: верхний (вертикальный) и ниж¬
ний (расположенный косо, сзади наперед). Продольный размер влагалища со¬
ставляет 2,5-3,5 см. По отношению к матке оно расположено под тупым углом,
открытым кпереди. Передняя его стенка короче задней, соприкасается с моче¬
испускательным каналом. Нижние отделы задней стенкц при,іежат к анальной
части прямой кишки. Свод влагалища высокий, преддверие глубокое, в задней
трети ограничено большими, в передней — малыми половыми губами, железы
преддверия у новорожденных развиты слабо.Артерии — это ветви маточной, нижней мочепузырной, средней прямокишеч¬
ной и внутренней половой артерий. Вены образуют влагалищное венозное сплете¬
ние, от которого венозная кровь оттекает во внутренние подвздошные вены.Нервы исходят от нижнего подчревного сплетения и из полового нерва.Мочеиспускательный канал {urethra)Эмбриогенез. Мочеиспускательный канал развивается из закладки, обшей
с другими частями мочеполовой системы. Первичный канал формируется из
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 627той части урогенитальной трубки, которая находится между местом впадения
в нее мочеточников и мезонефрального (вольфова) протока (см. рис. 19.18).У зародыша женского пола он становится дефинитивным. У зародыша муж¬
ского пола предстательная, нижние отделы этой части — мембранозная, задняя
стенка пещеристой части канала — это также дериваты урогенитальной трубки.
Передняя же стенка пещеристой части формируется путем срастания половых
складок над уретральным желобом, от центра к периферии, процесс завершает¬
ся к концу 14-й недели. Головчатый отдел мочеиспускательного канала образу¬
ется на 15-20-й неделе. Незаращение половых складок приводит к возникнове¬
нию ряда аномалий.Возрастные особенности» Мочеиспускательный канал у девочек сравнительно
короткий — у новорожденных всего 0,8-1 см, к концу 1-го месяца жизни —
1,63 см, к 1 году — 2,2 см, к 16 годам — 3,25—3,5 см (Валькер Ф.И.)*Поперечный размер канала у наружного отверстия составляет: в возрас¬
те до 1 года — 0,4-0,5 см, в 11-16 лет — 0,8-1 см. Начальной своей частью он
примыкает к задней поверхности лобкового симфиза и соответственно изогнут
выпуклостью назад. С возрастом, по мере опускания мочевого пузыря, ход его
выпрям.чяется. Задняя стенка канала п^ютно спаяна с передней стенкой влага¬
лища, связь эта делается все более прочной с ростом организма.Слизистая оболочка мочеиспускательного канала тонкая, бедна эластиче¬
скими волокнами, довольно прочно спаяна с подлежащим слоем, ее складки
и находящиеся между ними лакуны у новорожденных и маленьких детей вы¬
ражены слабо. Мышечная оболочка также тонкая, ее внутренний слой состоит
из рых.»10 лежащих продольных, наружный — из круговых гладких мышечных
волокон. В наружный слой вплетаются отдельные пучки поперечнополосатых
волокон от глубокой поперечной мышцы промежности, образуя наружный мы¬
шечный жом. Цирку.тярные мышцы участвуют в образовании внутреннего не¬
произвольного сфинктера.Наружное отверстие мочеиспускательного канала лежит по срединной ли¬
нии преддверия влагалища между клитором и передним краем входа во влага¬
лище, книзу от нижнего края лобкового симфиза и удалено от него на 4 мм. Пе¬
редний край отверстия гладкий, задний — покрыт ворсинками.Артерии берут начало от аа. rectales media, vesicates inferior, pudendae interna.Вены уретры образуют сплетения, расположенные как вокруг нее, так
и в различных слоях ее стенок. В одних случаях они имеют вид густых сетей,
состоящих из довольно крупных сосудов, широко анастомозирующих хмежду
собой, с мочепузырным, влагалищным венозными сплетениями, париетальны¬
ми венами малого таза, в других — образованы одиночными венами с малым
количеством связей.Отток лимфы совершается в паховые, подвздошные, поясничные лимфоузлы.Мочеиспускательный канал у мальчиков условно подразделяется на такие же
части, что и у взрослых — предстательную, перепончатую, пещеристую.У новорожденных длина его в среднем равна 5,5-6,7 см, в различные воз¬
растные периоды отдельные части удлиняются непропорционально.По данным А. В. Цвинева (1900), до 12 лет протяженность мочеиспускатель¬
ного канала увеличивается почти исключительно за счет пещеристой, затем ~
предстательной части.
628И. Специальная частьПерепотгштая часть до 14 лет растет очень медленно, увеличиваясь к 14 го¬
дам примерно всего на 0,2 см.Изменение длины уретры и отдельных ее частей у мальчиков приведено
в табл. 19.2.Таблица 19,2Длина (см) уретры и отдельных ее частей у мальчиков в разном возрасте(поА.В. Цвиневу)ВозрастОбщаядлинаПещеристаячастьПерепончатаячастьПредстательнаячасть0—12 месяцев6,02-7,44,6-5.750,62-0,80,8-0,92 года — 14 лет7.5-12,25,3-9,50,9-1.01,3-1,715—16 лет15,4-16,012,0-12,51,5-1,51.9-2,0Отличительная особенность положения мочеиспускательного канала у ма¬
льчиков — меньшая, по сравнению со взрослыми, вогнутость наружной его кривиз¬
ны, ^ггo связано с более короткой связкой, подвешивающей половой член, которая
подвижную часть члена поднимает несколько выше, уменьшая вогнутость канала.Пороки развития. Гипоспадия — нижняя расщелина мочеиспускательного
канала (Jlssura urethrae inferior congenita) (рис. 19.22).Отсутствует задняя стенка переднего отдела мочеис¬
пускательного канала, наружное отверстие локализует¬
ся ближе к основанию полового члена, всегда на задней
(нижней) поверхности уретры.Так как гипоспадия возникает в результате задержки
развития уретрального желоба и превращения его в труб¬
ку в период формирования пола, то уретра нарушается
только кпереди от наружного сфинктера и гипоспадия не
вызывает недержания мочи. Сопутствующие гипоспадии
искривление и недоразвитие тела полового члена обус¬
ловлены задержкой развития задней стенки уретры и пе-
Рис. 19.22. Гипоспадия щеристых ТЄЛ. Они также растут от центра к периферии,но несколько позднее, чем мочеиспускательный канал. Поэтому при нарушении
их развития дистальные отделы спонгиозной части уретры на большем или мень¬
шем протяжении окружены рубцово-переродившейся эмбриональной тканью.В связи с локализацией наружного отверстия мочеиспускательного канала
различают разные формы гипоспадии (рис. 19.23). В настоящее время наибо¬
лее употребительна классификация Н.Е, Савченко (1974), которая учитывает не
только степень дистопии отверстия уретры, но также состояние полового члена,
пещеристых, тел, окружающей кожи, мошонки.Классификация гипоспадии по Н.Е. Савченко.I. Гипоспадия полового члена:а) венца головки;б) окологоловчатая, околовенечная гипоспадия (с искривлением, без
искривления головки, с сужением, без сужения наружного отверстия
мочеиспускательного канала);
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах629в) гипоспадия дистальной, средней трети полового члена;г) члено-мошоночная гипоспадия.11, Мошоночная гипоспадия:а) гипоспадия дистальной;б) средней трети мошонки (с хорошо выраженной свободной стволовой
частью тела полового члена по вентральной поверхности, с резким
недоразвитием или отсутствием стволовой части полового члена).III. Мошон очно-промежностная гипоспадия.IV. Промежностная гипоспадия.V. Гипоспадия без гипоспадии.Женская гипоспадия встречается редко. Имеется расш;елина задней стенки
мочеиспускательного канала и передней стенки влагалиша, мочеиспускатель¬
ный канал открывается во влагалище. Выделяют гипоспадию I и II степени. При
1 степени наружное отверстие мочеиспускательного канала находится в среднем
или нижнем отделе влагалища, при II наблюдается тотальное расщепление зад¬
ней стенки уретры с вовлечением сфинктера. Сопровождается относительным
недержанием мочи.Эписпадия — наружное отверстие уретры находится на передней поверхно¬
сти полового члена. Передняя стенка уретры не сформирована на большем или
меньшем протяжении, кавернозные тела расщеплены, между ними видна сли¬
зистая оболочка, покрывающая заднюю стенку мочеиспускательного канала.
Частота — 1:50 ООО новорожденных и в 150 раз реже, чем гипоспадия. У мальчи¬
ков наблюдается в 5 раз чаще, чем у девочек (Пуі^ачев А.Г., 1987).Различают несколько форм эписпадии.У мальчиков:1) головки;2) члена;3) тотальная.У девочек:1) клиторная;2) субсимфизарная;3) тотальная.Рис. 19.23. Локализация наружного отверстия мочеиспускательного канала
при разных формах гипоспадии (по Н.Е. Савченко).1 — «гипоспадия без гипоспадии»; 2 — венечная, окологоловчатая;3 — пенальная; 4 — мошоночная; 5 — промежностная
630II. Специальная частьДля порока характерно слабое развитие мышц в нижних отделах передней
брюшной стенки, расхождение проксимальных концов пещеристых тел поло¬
вого члена, прикрепляющихся к лобковым костям, что влечет за собой укоро¬
чение и искривление члена, недоразвитие предстательной железы и семенных
пузырьков.при эписпадии головки уретра расщеплена только в области головки в ве¬
нечной борозде, наружное отверстие находится на тыльной стороне полового
члена. От него к верхушке головки идет глубокий желобок, крайняя плоть от¬
сутствует на тыльной поверхности, стволовсія часть уретры развита нормально.Конфигурация полового члена изменена ма-ю. Он может быть несколько
укороченным, подтянутым кпереди, расплющенным (рис. 19.24).При эписпадии полового ^шена уретра расщеплена на большем или мень¬
шем протяжении в промежутке между головкой и корнем полового члена. На
его тыльной поверхности, ближе к лобковому симфизу, находится наружное
отверстие уретры. Оно имеет вид воронки, спереди переходящий Б желоб, по¬
крытый слизистой оболочкой. Половой член сплющен спереди назад, короткий,
изогнут сверху. Крайняя плоть расщеплена, избыточно развита, помещается на
нижней поверхности головки, при повышении внутрибрюшного давления (ка¬
шель, плач) может иметь место недержание мочи.Тотальная эписпадия характеризуется расщеплением уретры по всей длине
полового члена, включая сфинктер мочевого пузыря. Наружное отверстие мо¬
чеиспускательного канала расположено над лобком, у корня полового члена.
Вдоль его дорсальной поверхности проходит бороздка, увлажненная постоян¬
но стекающей мочой. Пещеристые тела также расщеплены, половой член резко
укорочен, сильно изогнут кверху. Для того чтобы увидеть наружное отверстие
уретры, необходимо его оттянуть вниз.при клиторной форме эписпадии расщеплен клитор, над ним находится
наружное отверстие мочеиспускательного канала. Оно несколько расшире¬
но, подтянуто кверху. Половые органы выглядят нормальными, порок может
остаться незамеченным.при субсимфизарной эписпадии имеется расщелина передней стенки моче¬
испускательного канала, распространяющаяся вплоть до шейки мочевого пузыряРис. 19.24. Эписпадия: а — эписпадия головки; б — эписпадия полового члена
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах631и сфинктера, с чем связано разной степени недержание мочи. Наружное отвер¬
стие канала лока-чизуется между двумя половинами расщепленного клитора,
оно широкое, имеет вид воронки.Тотальная (залобковая) эписнадия отличается от предыдущей формы еще
большим распространением на мочевой пузырь и его сфинктер расщелины пе¬
редней стенки мочеиспускательного канала. Практически канал замещен ко¬
ротким желобом, начинающимся в мочевом пузыре и оканчивающимся высоко
над лобком. Конечная часть желоба имеет вид широкой воронки, из которой
постоянно вытекает моча. Клитор разделен на две половины, малые половые
губы расщеплены. Влагалище гипоплазировано, имеется значительный диастаз
лобковых костей, прямых мышц живота.Врожденные клапаны мочеиспускательного канала представляют собой
складки слизистой оболочки. Они локализуются обычно чуть выше или ниже
семенного холмика, имеют различную форму — полулунную, воронкообраз¬
ную, в виде диафрагмы с отверстием в центре. Размеры их варьируют от незна¬
чительных, очень мало затрудняющих проходимость канала, до превышающих
величину просвета уретры, в таких случаях мочеиспускание резко нарушено,
что приводит к расширению канала над клапаном с последующей атонией его
стенок, переполнению мочевого пузыря, мочеточников, их инфицированию.19.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ{И. Б. Осипов)19.2.1. ДОСТУПЫ К НАДПОЧЕЧНИКАМ, ПОЧКАМ И МОЧЕТОЧНИКАМХирурпгческие вмешательства на почке у детей можно производить как вне-
брюшинным, таки чрезбрюшинным доступами. Однако, учитывая относитель¬
но большие, чем у взрослых, размеры органа, низкое расположение, а главное,
легкую смешаемость, практически любые операции на почке у ребенка выпол¬
нимы из поясничного внебрюшинного разреза (рис. 19.25).Доступ Федорова. Косой поясничный разрез начинают на уровне XII ребра
или над ним, проводят в направлении пупка, доходя до передней подмышечной
или среднеключичной линии. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую
клетчатку, поверхностную фасцию, затем мышцы, причем два наружных мы¬
шечных слоя {тт. obliquus externus іл internus abdominis) рассекают, а внутренний\„/)Рис. 19.25. Внебрюшинные доступы к почке; а — по Федорову; б — по Пеану; а — по Израэлю
632 II. Специальная часть{т. transversus) расслаивают тупо по ходу мышечных волокон. Кровоточашие сосу¬
ды прошивают и перевязывают. Париетальную брюшину отслаивают от попереч¬
ной фасции, отводят медиально и кпереди, затем с помощью пинцета и ножниц
вскрывают задний листок собственной фасции почки. Обычно у детей околопо-
чечная жировая клетчатка выражена слабо и почка свободно обнажается.Доступ Пеана. Предпочтителен у новорожденных и грудных детей. Разрез
производят поперечно от края т. erector spinae на уровне пупка до наружного
края т. recti abdominis. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверх¬
ностную фасцию. Послойно рассекают мышцы. Париетальную брюшину тупо
отводят кпереди, вскрывают задний листок фасциальной капсулы почки и вы¬
деляют ее из околопочечной жировой клетчатки.Доступ Израэля. Показан при одномоментных вмешательствах на почке
и мочеточнике или только на мочеточнике. Разрез ведут по биссектрисе угла,
образованного ХП ребром и наружным краем т, erector spinae косо вперед и вниз
на 3—4 см медиальнее передней верхней подвздошной ости и продолжают до
средней или даже медиальной трети паховой связки. Послойно рассекают кожу,
подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, широчайшую мышцу спины и
наружную косую мышцу живота. Затем пересекают заднюю зубчатую мышцу,
внутреннюю косую, глубокий листок пояснично-спинной фасции и попереч¬
ную мышцу живота. Далее вскрывают собственную фасцию почки.Чрезбрюшинный подход к почке осушествляют при операциях на перешейке
подковообразной почки (опухоль, травматический разрыв и т.д.), тазовой дис¬
топии, в случаях сочетанной травмы органов брюшной полости и забрюшинно-
го пространства. Срединным или параректальным разрезом послойно вскрыва¬
ют брюшную полость. Толстую кишку отводят медиально, и в проекции почки
вскрывают париетальную брюшину с помощью пинцета и ножниц. Края рассе¬
ченной брюшины берут на зажимы, почку мобилизуют и выводят в рану.Если лапаротомия произведена ошибочно, и диагноз карбункула почки,
паранефрита или пионефроза поставлен во время операции, то целесообразно
зашить лапаротомный разрез и, уложив ребенка на бок, произвести вмешатель¬
ство из люмботомическоі’о внебрюшинного доступа.Операции на мочеточнике производят из экстраперетонеального, транспери¬
тонеального и комбинированного доступов. Разрез выбирают в зависимости от
уровня поражения мочеточника. Подход к верхней трети осуществляют косым
поясничным разрезом по Федорову, в средней трети — доступ Пеана, к нижней
трети — разрезы Пирогова, Кея и Пфанненштиля. Мочеточник на всем протя¬
жении можно обнажить с помощью разреза Израэля.Доступ Пирогова начинают от уровня верхней передней подвздошной ости
и ведут параллельно паховой связке на 4 см выше нее, рассекают апоневроз на¬
ружной косой, внутреннюю косую и поперечную мышцы до наружного края
прямой мышцы. Затем рассекают поперечную фасцию живота, брюшину ото¬
двигают кнутри и кверху. Из окружающих тканей выделяют мочеточник, не
повреждая подвздопшые сосуды.Доступ Кея проводят по срединной линии между пупком и лобковым сим¬
физом. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Прямые мышцы
тупо разводят, рассекают поперечную фасцию. Брюшину отводят кверху. Мо¬
четочник выделяют у места раздвоения обшей подвздошной артерии.
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 633Доступ Пфанненштиля, или дугообразный поперечный внебрюшинный раз¬
рез длиной 15—17 см, проводят выше лобкового симфиза выпуклостью книзу.
Рассекают кожу, подкожную клет^гатку и апоневроз. Верхний лоскут апоневро¬
за отслаивают от прямых мышц кверху. Тупо разделяют прямые и пирамидаль¬
ные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. У подвздошньех
сосудов выделяют мочеточник. Разрезы Кея и Пфанненштиля позволяют про¬
изводить операции на обоих мочеточниках.В последние годы при операциях на органах мочеполовой системы широ¬
ко применяется лапароскопические и люмбоскопические доступы, что дает
возможность значительно уменьшить травматичность хирургического вмеша¬
тельства, сократить и облегчить течение послеоперационного периода, а также
избавить ребенка от заметных послеоперационньгх рубцов на животе и в пояс¬
ничной области. Особенно предпочтительными для детей стали эндоскопичес¬
кие операции на мочевом пузыре и мочеточниках, выполняемые с помощью
операционного цистоскопа и набора специальных приборов и инструментов,
позволяющих корригировать уретеровезикальное соустье при его врожденных
и приобретенных аномалиях, удалять камни, инородные тела и новообразова¬
ния мочевого пузыря,Ю.2.2. ОПЕРАЦИИ НА НАДПОЧЕЧНИКАХУдаление надпочечника (.адркналэктомия)Показания. Опухоль надпочечника (феохромоцитома).Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Осуществляют доступ Пеана. Почку мобилизуют и отво¬
дят книзу. У верхнего ее полюса находят измененный надпочечник. Осторожно
выделяют его из окружающих тканей, при этом лигируют и пересекают верх¬
нюю, среднюю и нижнюю надпочечниковые артерии, и удаляют вместе с опу¬
холью. Рану дренируют и послойно зашивают до дренажа.Зашиваііие раны надпочечникаПоказания. Травматический разрыв надпочечника.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Производят люмботомию по Пеану. Опорожняют около-
надпочечниковую гематому. Оценивают степень повреждения железы. Лигиру¬
ют кровоточащие сосуды, лишенные кровоснабжения участки удаляют, а пол¬
ноценные ткани надпочечника сшивают тонким (№ 3/0-4/0) кетгутом или
другим рассасывающимся шовным материалом.Резекция надпочечникаПоказания. Гиперплазия железы.Техника операции. После выделения надпочечника край его резецируют. На
раневую поверхность накладывают обвивной кетгутовый или другой рассасыва¬
ющийся шов. Кровоточащие сосуды тщательно перевязывают. Операционную
рану дренируют и послойно зашивают до дренажа.
634 //. Специальная часть19.2.3. ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХОперация при паранефритеПоказания. Воспаление околопочечной жировой іоіетчатки в результате
гнойного процесса в почке или попадания инфекции гематогенным и лимфо¬
генным путем. Различают передний, задний, верхний и нижний паранефрит.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Осуществляют косой поясничный разрез по Федорову
длиной 15 см. К паранефралъной области подходят в зависимости от локализа¬
ции гнойника через переднюю или заднюю часть доступа. Мышцы расслаивают
частично острым, частично тупым путем и подходят к околопочечной клетчат¬
ке. Очень важло обнаружить гнойник, расположенный кпереди от почки или
над ее верхним полюсом, не оставить не вскрытых полостей и карманов. Пара-
нефральное околопочечное пространство широко дренируют тампонами и дре¬
нажами. Рану частично (до тампонов и дренажей) зашивают.Вскрытие гнойника почкиТехника операции. Косым разрезом в поясничной области послойно рассе¬
кают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию и мышиы. Тупым
путем из околопочечной клетчатки выделяют почку и выводят ее в рану. Тупфе-
ром удаляют гной и некротические массы из гнойника почки. Образовавшуюся
полость промывают раствором фурацилина, пальцем вскрывают все карманы и
камеры, опорожняя их. После этого орган помещают на место. К полости гной¬
ника подводят тампон и 1 —2 дренажные трубки, после чего люмботомическую
рану зашивают послойно, оставляя свободное пространство около тампона
и дренажей.Декапсу.ияция почкиПоказания. Апостематозньтй нефрит — множественные гнойнички, распо¬
ложенные преимущественно в корковом, иногда в мозговом слое почки.Техника операции. Производят люмботомию. Рассекают околопочечную жи¬
ровую капсулу, разделяют рубцовые сращения фиброзной капсулы с окружаю¬
щей жировой тканью. Фиброзную капсулу осторожно надсекают скальпелем в
области выпуклого края почки и тупым путем, зажимом или сомкнутыми бран-
шами ножниц, отделяют ее от почечной ткани вплоть до ворот почки. В местах
сращения с паренхимой фиброзную капсулу осторожно отсекают либо остав¬
ляют на почке в виде островка во избежание кровотечения. Основную массу
капсулы удаляют, обнаженные таким образом гнойнички опорожняются. Око¬
лопочечное пространство дренируют и рану послойно зашивают до тампонов
и дренажей.НефростомияПоказания. Пионефроз на почве нарушения оттока мочи из воспаленного
органа.Положение больного: на здоровом бок>% на валике под поясницей.Обезболивание: шркоз ингаляционный или внутривенный.
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 635Существуют две методики нефростомии — пункционная и инцизионная.Техника пункционной нефростомии. Через брюшную стенку левой рукой
фиксируют увеличенную напряженную почку, несколько смешая ее вниз. Пра¬
вой рукой прокшіьшают мягкие ткани длинной иглой между XII ребром и краем
длинных мыши-выпрямителей спины. При попадании в околопочечную клет¬
чатку отмечается покачивание свободного конца иглы в такт с дыхательными
движениями. К игле подсоединяют шприц и, создавая в нем отрицательное дав¬
ление потягиванием поршня на себя, прокалывают ткань почки. Попадание в
полость лоханки сопровождается появлением гноя в шприце. После этого иглу
извлекают, запоминая направление и глубину вкола.На месте вкола делают насечку кожи остроконечным скальпелем, п по пунк-
ционному каналу вводят троакар с диаметром просвета не более 0,5 см. После
извлечения стилета через гильзу троакара в полость почки вводят полихлорви-
ниловую трубку с 2—3 боковыми отверстиями на конце. Если нефростомическая
трубка находится в полости лоханки, то при промывании се раствором фураци-
лина раствор тотчас же выливается непрерывной струей в том же количестве,
которое введено, троакар изаіекают, трубку фиксируют к коже шелковой ли¬
гатурой.При небольших размерах почки во время пробной пункции нужно запол¬
нить полостную систему рентгеноконтрастным веществом (20% раствор веро-
графина с антибиотиком в количестве, равном эвакуированному гною) и затем
под экраном производить пункцию троакаром. Контроль направления и глуби¬
ны пункции почки лучше всего осуществлять с помощью ультразвукового аппа¬
рата, оснащенного специальным датчиком.Техника инцизионной, или открытой, нефростомии. Операция сопряже¬
на с определенными трудностями ввиду массивного рубцового перерождения
жировой капсулы и сращений почки с окружающими тканями. Путем люмбо-
томии подходят к почке. Освобождают среднюю ее часть и лоханку. Далее че¬
рез маленький разрез лоханки длиной не более 0,5 см в полость почки вводят
полихлорвиниловую трубку со вставленной в ее просвет большой иглой так,
чтобы острый конец иглы был на уровне среза трубки или на 1 —2 мм ниже его
(рис. 19.26). Иглу в просвете нсфростомической трубки фиксируют иглодержа¬
телем или зажимом. Придав жесткость концу дренажа таким образом, его мож¬
но провести в нужном направлении через почку. Когда трубка с иглой упрется
в слизистую оболочку чашечки изнутри, она за счет своей эластичности как бы
сползает с иглы. Игла проделывает ход в паренхиме, который служит каналом для
трубки. Ее проводят через почку так, чтобы противоположный конец с боковыми
отверстиями исчез в лоханке. После этого трубку фиксируют к фиброзной капсуле
кетіутовьтм швом № 1/0, а рану лоханки зашивают наглухо через все слои кетгу¬
том № 3/0 или 4/0. Нефростомический дренаж выводят на кожу через отдельный
прокол. Операционную рану дренируют и послойно зашивают до дренажа.НефротомияПоказания, Нефролитиаз при внутрипочечной лоханке, коралловидные или
множественные камни.Положение больного: на здоровом боку, на валике под поясницей.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
636и. Специальная частьРис. 19.26. Открытая нефростомия; а — положение иглы в нефросто ми ческой трубке;б — проведение нефростомической трубки через отверстие в лоханке в паренхиму почкиТехника щадящей нефролитотомии по Пулатову, Производят люмботомию
по Федорову. Мобилизуют почку, лоханку и верхнюю треть мочеточника, из
окружающих рубцово-измененных тканей осторожно выделяют магистральные
сосуды почки. На сосудистую аожку накладывают мягкий резиновый турникет.
По выпуклому краю почки в проекции средней чашечки производят продоль¬
ный разрез длиной 3-4 см. Вскрытие просвета одной чашечки носит название
парциальной нефротомии. При необходимости рану почки расширяют рассе¬
чением перегородок между средней и верхней и средней и нижней чашечками.
Затем с помощью пинцета из чашечно-лоханочной системы извлекают конк¬
ремент, производят ревизию полостей почки и промывание теплым раствором
фурацилина. После этого через рану почки в ее полость вводят две дренажные
трубки, одну в лоханку, другую в начальный отдел мочеточника и зашивают
рану почки до дренажей. Иглу с тонким (№ 2/0) кетгутом проводят, отступив
0,5-1 см от края раны в проекции столба Бертона таким образом, чтобы в шов
не попадал уротелий, но обязательно захватывались пересеченные крупные со¬
суды. Выкол производят на противоположной стороне раны почки. Количество
основных глубоких швов зависит от числа пересеченных чашечек и пирамид.
Швы затягивают до соприкосновения раневых поверхностей почки. Промежут¬
ки между швами более 1,5—2 см зашивают поверхностными кетгутовыми шва¬
ми, захватывающими фиброзную капсулу и корковый слой почки. Затем сни¬
мают турникет с сосудистой ножки. Операционную рану дренируют и послойно
зашивают до дренажей.Ошибки, опасности, осложнения. Возможны кровотечение из оперированной
почки, обострение калькулезного пиелонефрита, образование мочевого свища
и ложного рецидива камня почки.Данная операция в значительной степени устарела. Современные достижения
хирургической техники позволяют проводить эндоскопические вмешательства.
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 637НефрэктомияПоказания. Отсутствие выделительной функции почки или ее резкое сниже¬
ние при условии наличия здорового органа с противоположной стороны.Положение больного: на здоровом боку, на валике под поясницей.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Доступ к почке осущестмяют посредством люмботомии.
При выделении почки пользуются режущим инструментом (скальпель, ножни¬
цы), соблюдая особую осторожность при правосторонней нефрэктомии, так как
почка часто интимно спаяна с нижней полой веной. Во избежание травматиза-
ции стенки этого крупного сосуда необходимо вьщелять почку непосредственно
по фиброзной капсуле.Во время операции возможно повреждение брюшины. Для предотвращения
инфицирования брюшной полости дефект ее прикрывают влажной салфеткой
и зашивают после удаления почки.Иногда фиброзная капсула настолько плотно спаяна с окружающими тка¬
нями, что вьщеление почкі'ї сопряжено с большими техническими трудностями
и нефрэктомию приходится делать субкапсулярно по Федорову. При этом не¬
обходимо осторожно выделять сосуды ножки почки, так как они плохо видны и
могут быть повреждены. Фиброзную капсулу почки по возможности иссекают.Сосуды почечной ножки {а. и v. renales) мобилизуют осторожными движения¬
ми препаровочного тупфера вдоль их оси. Убедившись в том, что сосудистая нож¬
ка выделена полностью, ее перевязывают двумя капроновыми лигатурами № 2,
причем дистальной лигатурой сосуды прошивают, а затем перевязывают.Во время обработки центрального конца почечной ножки необходимо пом¬
нить о том, что ввиду эластичности и податливости тканей ребенка в шов может
попасть аорта слева или нижняя полая вена справа.Периферический конец почечных сосудов захватывают вблизи ворот зажи¬
мом и рассекают их между зажимом и дистальной лигатурой. После этого почку
заворачивают в салфетку, а мочеточник мобилизуют как можно ниже, перевя¬
зывают кетгутом и отсекают между лигатурой и зажимом, наложенным выше
места лигирования. Культю мочеточника обрабатывают 5% спиртовым раство¬
ром йода. Почку с мочеточником удаляют. Поясничную рану дренируют и за¬
шивают послойно.Иногда возникает необходимость полного удаления мочеточника. У детей
до 3 лет эта операция возможна из поясничного доступа. У более старших па¬
циентов используют дополнительный транс- или параректальный, косой по
Пирогову, или клюшкообразный разрез в соответств^тошей подвздошной обла¬
сти. Внебрюшинно подходят к мочеточнику, выделяют его до мочевого пузыря,
здесь лигируют и отсекают. Затем подводят дренаж к ложу мочеточника, и до-
пол нительщто рану брюшной стенки послойно зашивают до дренажа.Нефрэктомию можно сделать через лапароскопический или люмбос коничес¬
кий доступы. Сосудистую ножку почки прошивают и перевязывают с помощью
специальных инструментов, а затем рассекают. Почку мобилизуют, помещают
в контейнер, измельчают и эвакуируют. Во время лапароскопической операции
хорошо доступны осмотру региональные и парааортальные лимфоузлы, а также
контрлатеральная почка, что очень важно при опухолевом поражении.
638IL Специальная частьГ ЕМИНЕФРЭКТОМИЯПоказания. Отсутствие функции одного из сегментов удвоенной почки. Раз¬
личают верхнюю и нижнюю геминефрэктомию.Положение больного: на здоровом боку, на валике.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Косым поясничным разрезом рассекают кожу, мышиы,
обнажают удвоенную почку, стараясь не повредить брюшину. Осторожно, пре¬
парируя под визуальным контролем, выделяют верхний полюс — здесь всегда
проходят сосуды добавочного сегмента и их легко повредить.Оценивают степень изменений половины почки, определяют характер кро¬
воснабжения и наличие разделительной борозды на паренхиме.Соответствующий мочеточник полностью выделяют из окружающих тканей до
средней трети, перевязывают и пересекают между двумя лигатурами. Обработан¬
ный таким образом мочеточник облегчает дальнейшие манипуляции на почке.Осторожно вьщеляют сосуды удаляемого сегмента, перевязывают одной или
несколькими капроновыми лигатурами № 2/0, 3/0 и пересекают.Затем рассекают почечную капсулу над сегментом, подлежащим удалению,
отступив 1—1,5 см от разделительной борозды или границы синюшного окра¬
шивания и отслаивают ее пинцетами на здоровую половину (рис. 19.27).Иссекают патологические ткани (после перевязки сосудов это происходит
практически бескровно), для чего разрез паренхимы делают таким образом,
чтобы на остающемся сегменте образовался желоб. При этом особенно важно
не вскрыть чашечки остающейся половины органа, что позволит избежать фор¬
мирования мочевого свища.Рану почки зашивают двумя рядами кетгутовых или других рассасывающих¬
ся швов № 2/0—3/0, причем второй ряд швов накладывают на почечную капсулу.Оставшуюся часть почки (так как она очень подвижна, а после нижней ге-
минефрэктомии остающаяся часть почки ма.аа) фиксируют путем тщательного
зашивания жировой капсулы и подшиванием к поясничным мышцам кетгуто-
выми щвами. К нижнему полюсу подводят дренаж, который, кроме основной
своей функции, также способствует фиксации сегмента почки.Рис. 19.27. Субкапсулярная верхняя геминефрэктомия; а — рассечение капсулы добавочного
сегмента; б — зашивание раны почки после удаления добавочного сегмента; в — зашивание
капсулы над верхним полюсом резецированной почки
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах639Особое внимание при геминефрэктомии необходимо уделять обработке
культи мочеточника удаленного сегмента. При неполном удвоении важно вы¬
делить и перевязать мочеточник у самого места слияния с парным. Обычно это
удается из поясничного доступа. При интрамуршіьном слиянии или полном уд¬
воении мочеточника иссечение дистального отдела целесообразно проводить
из дополнительного параректального разреза.Пластические операции при удвоении почки (урегеропиело-И.1И уретеро-уреггеростомия)Показания. На-чичие удвоения почки без нарушения функции обеих поло¬
вин. При этом предпочтение отдают операции анастомозирования в верхнем
цистоиде с сохранением основного мочеточника.Техника операции. Производят люмботомию косым поясничным разрезом.
Внебрюшинно обнажают и осторожно выделяют удвоенную почку и мочеточ¬
ник. Затем мочеточник, подлежащий удалению, пересекают косо так, чтобы
просвет его был обращен к сохраняемому^ мочеточнику. После этого оба мо¬
четочника (или мочеточник и лоханку) на одном уровне рассекают продоль¬
но на протяжении 2,5—3 см и накладывают анастомоз однорядными узловыми
швами кетгутом или другим рассасывающимся шовным материалом № 3/0-4/0
(рис. 19.28).Дренирование мочевых путей необязательно, однако осложнений меньше,
если в течение первых 5—7 дней проводить деривацию мочи. Дренирование осу¬
ществляют внутренним стентом или специальной полихлорвиНИЛОВОЙ -^грубкой,
расщепленной продольно на протяжении 7—8 см и перфорированной в области
образовавшейся бифуркации, которую проводят по оставшемуся мочеточни¬
ку с помощью заранее (до операции) введенного в него через уретру и мочевой
пузырь мочеточникового катетера. Наложив швы на заднюю губу анастомоза,
один конец расщепленной трубки вводят в верхнюю, другой в нижнюю лохан-Рис. 19.28. Виды анастомозов при удвоении верхних мочевыводящих путей: а — уретеропие-
лоанастомоз; б — пиелоуретероанастомоз; в — уретероуретероанастомоз
640И. Специальная частьРис. 19.29. Дренирование анастомозов при удвоении верхних мочевыводящих путей:а — подготовка дренажной трубки; б — положение дренажной трубки в верхних
мочевыводящих путях после операции анастомозированияку, после этого сшивают передние 1убы анастомоза (рис. 19.29). К анастомозу
подводят дренаж, и операционную рану послойно зашивают до дренажа.Операции при эктопическом уретероцеле и внепузырной эктопии устьяДОБАВОЧНОГО МОЧЕШЧНИКАВыбор метода операции зависит от функционального состояния добавоч¬
ного сегмента удвоенной почки и размеров эктопического уретероцеле. Чаще
производят верхнюю геминефроуретерэктомию.Малые и средних размеров внутрипузырные кисты (эктопическое урете¬
роцеле) опорожняют пуіем отсасывания их содержимого с помощью катетера,
введенного через добавочный мочеточник (рис. 19.30). При эктопртческом уре¬
тероцеле больших размеров осуществляют одномоментное радикальное иссече¬
ние его. Эту операцию можно выполнять как внутри-, так и внспузырно. Наш
опыт показывает, что внепузырное иссечение уретероцеле менее травматично.Техника виепузырного иссечения эктопического уретероцеле по И. Б. Осипову.
После верхней геминефроуретерэктомии в мочевой пузырь через уретру вводят
металлический катетер. Нижним параректальным разрезом внебрюшинно вы¬
деляют нижнюю треть добавочного мочеточника до мочевого пузыря и отсека¬
ют его на расстоянии 1 см от уретеровезикального сегмента (рис. 19,31).Стенку добавочного мочеточника рассекают через все слои на стороне,
противоположной основному мочеточнику, разрез продолжают вниз на стен¬
ку мочевого пузыря, вскрывая уретероцеле. В глубине раны видна его передняя
стенка. Металлическим катетером выворачивают переднюю стенку наружу че¬
рез разрез мочевого пузыря, захватывают зажимом и рассекают. Убедившись в
том, что устье основного мочеточника не попадает в зону резекции, производят
циркулярное иссечение передней стенки уретероцеле. После этого полностью
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах641Рис. 19.30. Опорожнение эктопического уретероцеле аспирацией
его содержимого через добавочный мочеточникРис. 19.31. Внепузырное иссечение эктопического уретероцеле; а — отсечение добавочного
мочеточника у самого мочевого пузыря; б — рассечение стенки мочевого пузыря над эктопиче¬
ским уретероцеле; в — выворачивание эктопического уретероцеле с помощью металлического
катетера; г — зашивание дефекта стенки мочевого пузыря
642 //. Специальная частьиссекают дистальный отдел добавочного мочеточника. Рану мочевого пузыря
зашивают двухрядным кетгутовым или другим рассасывающимся швом. К мо¬
чевому пузырю подводят дренажную трубку. Рану послойно зашивают до дре¬
нажа.При сохраненной функциональной способности добавочного сегмента, эк-
топі-гческое уретероцеле небольших размеров может быть рассечено эндоско¬
пически с помощью электрокоагулятора, эндоскопических ножниц или лазера.
При выполнении данного вмешательства необходимо помнить, что разрез на
внутри пузырной кисте должен быть достаточной длины, проходить в попереч¬
ном направлении и, по возможности, в бессосудистой зоне. Соблюдение этих
требований обеспечит хорошую проходимость уретеровезикального соустья,
профилактику пузырномочеточникового рефлюкса и надежный гемостаз.Операции при аномалиях положения почкиНефрэктомия. Показания. Отсутствие или резкое снижение функции дисто-
пированной почки.Техника операции. Оптимальным доступом при тазовой и перекрестной дис¬
топиях служит пахово-подвздошный или нижнесрединный разрез. При опера¬
ции на пояснично-дистопированной почке предпочтительнее внебрюшиниый
доступ. Наиболее удобен косой поясничный разрез Федорова или доступ Пеана.При подвздошной дистопии разрез делают параллельно крылу подвздошной
кости. Применяют и чрезбрюшинный доступ, однако при гнойно-воспалитель¬
ных заболеваниях почки он нецелесообразен по причине возможного инфици¬
рования брюшной полости.А.В. Айвазян и А.М. Войно-Ясенецкий при тазовой дистопии предлагают
срединно-нижний разрез по Кею с экстраперитонизацией мочевого пузыря
и широким отделением париетальной тазовой брюшины от брюшной и тазо¬
вой фасций. При этом открывается широкий обзор дистопированной почки,
ее питающих сосудов, которые подходят не только к передней, но и к задней
поверхности почки. Кроме того, хорошо видна задняя стенка мочевого пузы¬
ря, мочеточник и передняя стенка прямой кишки, благодаря чему значительно
снижается опасность их повреждения.Осуществив доступ, приступают к удалению почки, Лигирование и пере¬
вязка сосудов, подходящих к передней и боковой поверхности почки, обычно
не вызывают трудностей. Сложность составляют перевязка и пересечение сосу¬
дов, подходящих к задней и нижней поверхности дистопированной почки. Діія
этого мобилизуют наружную и внутреннюю подвздошную артерии, после чего
под визуальным контролем можно перевязать все сосуды, мочеточник и удалить
аномальный орган. При нефрэктомии по поводу гидронефроза целесообразно
опорожнить почку, что значительно уменьшает ее и облегчает манипуляции.Нефропексня. Показания. Дистопированная почка. Корригирующее вмеша¬
тельство направлено на придание почке положения, близкого к физиологическому.
Для этого выполняют фиксацию почки, исключающую сдавление магистральных
сосудов и внутренних органов (матки, придатков, мочевого пузыря и кишки).Техника фиксации дистопированной почки встречными трапециевидными мы¬
шечными лоскутами по И. Б. Осипову. При поясничных дистопиях осуществляют
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах643косой поясничный доступ, при подвздошной и тазовой дистопии — нижний
разрез по Израэлю. Обнажают и моби^чизуют дистопированную почку. Из ла¬
терального края поясни'шой мышцы выкраивают два трапециевидных мышеч¬
ных лоскута длиной 6—8 см и шириной 3—4 см навстречу друг другу и разводят
кверху и книзу (рис. 19.32), после чего ротированную дистопированную почку
укладывают в функционально выгодном положении между мышечными лоску¬
тами.Для устранения ротации почки нижний лоскут проводят субкапсулярно
по передней поверхности нижнего полюса в косом направлении латерально
и кверху и фиксируют его к капсуле узловыми капроновыми швами. Верхний
лоскут проводят по передней поверхности почки в продольном направлении
сверху вниз субкапсулярно и также фиксируют узловыми капроновыми швами.
Таким образом, почка надежно укрепляется с коррекцией ротации и уровня по
вертикали. Рану послойно зашивают до дренажа.Операция пересечения нижнеполярных добавочных сосудов и резекции нижне¬
го полюса дистопированной почки. Показания. Наличие крупных нижнеполяр¬
ных сосудов, удерживающих почку в порочном положении.Техника операции (рис. 19.33). Одним из описанных выше доступов обнажа¬
ют дистопированную почку и мобилизуют нижнеполярные сосуды, фиксиру¬
ющие ее в порочном положении. Путем временного пережатия сосудов опре¬
деляют зону нарушения кровоснабжения. Добавочные сосуды перевязывают и
пересекают. После этого производят субкапсулярную резекцию полюса почки,
в котором развилась ишемия. Для этого скальпелем рассекают капсулу над ниж¬
ним полюсом почки, как показано на рис. 19.27, сдвигают ее до уровня неизме¬
ненной паренхимы, затем клиновидно иссекают нижний полюс. Если при этом
в зону резекции попадает нижняя чашечка, то ее шейку перевязывают и отсека¬
ют. После этого зашивают паренхиму узловыми кетгутовыми швами № 2/0-3/0.
На рану почки натягивают фиброзную капсулу и, после иссечения избытка,: I iS.ifРис. 19.32. Нефропексия встречными трапециевидными лоскутами:а — выкраивание встречных лоскутов; б — фиксация почки
644//. Специальная частьРис. 19.33. Резекция полюса дистопированной почки;а ~ определение объема резекции; б — положение почки после
субкапсулярной резекции нижнего полюсаее зашивают тонким кетгутом № 3/0—4/0. Таким образом, создаются условия
для перемещения и фиксации почки встречными мышечными лоскутами.Опасность операпии при дистопии почки заключается в повреждении со¬
судов, которые входят непосредственно в паренхиму на задней ее поверхности.
При тазовом расположении возможны повреждения мочевого пузыря и прямой
кишки.Ошибки хирургического лечения связаны с неправильной оценкой морфо-
функиионального состояния почки. Чапіе всего это переоценка репаративной
способности и применение органосохраняющего вмешательства в тех случаях,
в которых показана нефрэктомия. С другой стороны, не следует уда.'іять почку
без достаточных на то оснований.Избежать подобных ошибок можно, глубоко и всесторонне изучив морфо¬
функциональное состояние аномального органа, а так же основываясь не толь¬
ко на рентгенорадиологических методах, но и, при необходимости, на данных
срочного интраоперационного гистологического исследования паренхимы
почки.В сомнительных случаях при тазовой дистопии почки у девочек следует
склоняться к нефрэктомии ввиду опасности осложнений беременности и родов
в будущем.Операции при аномаііиях взаимоотношения почекПоказания. Сращенные почки с болевым синдромом, а также осложненные
гидронефрозом, нефролитиазом, упорным вторичным пиелонефритом.Для разделения сращенной почки рассекают (истмотомия) или иссекают
(истмоэктомия) перешеек, при этом ликвидируется сдавление крупных сосудов
и нервных сплетений, а также восстанавливается уродинамика (рис. 19.34).
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах645Рис. 19.34. Разделение подковообразной почки;а ~ линии разрезов; б — положение сегментов подковообразной почки после разделения.1 — истмотомия; 2 — истмэктомияТехника истмотомии. Производят поясничный разрез Пеана на стороне по¬
ражения, что обеспечивает хороший доступ к перешейку, Внебрюшинно обна¬
жают патологическую половину срапхенной почки и потягиванием за нее выво¬
дят в рану перешеек и нижнюю часть противоположного сегмента. Осторожііо
тупфером отделяют перешеек от аорты и нижней полой вены. Затем с помопіью
диссектора и тупфера мобилизуют мочеточник и добавочные сосуды. После пе¬
режатия сосудов определяют зону ишемии паренхимы. При наличии раздели¬
тельной борозды истмотомию проводят по ней. Если разделительная борозда
не выражена, то перешеек рассекают по середине расстояния между ближайши¬
ми чашечками противоположных сегментов, для гемостаза его предварительно
прошивают П-образными швами кетгутом или другим рассасываюшимся шов¬
ным материалом № 2/0. Эти нити позволяют удерживать противоположный
сегмент для обработки раны почки, так как после рассечения перешейка поло¬
вины почки сразу же расходятся.
646 //. Специальная частьТехника истмоэктомии. Резекция производится при длинном перешейке.
Капсулу рассекают по середине перешейка и сдвигают латерально в одну и дру¬
гую стороны. Если в зону резекции перешейка попадает чашечка, то ее шейку
перевязывают кетгутом № 2/0. После иссечения перешейка раны почки по-
крываюг фиброзной капсулой по правилам субкапсулярной резекции. Здоровый
сегмент почки отводят за аорту и нижнюю полую вену, где он обычно удержива¬
ется без дополнительной фиксации. При низком расположении подковообраз¬
ной почки, вследствие коротких мочеточника и сосудистой ножки, патологи¬
ческий сегмент фиксируют на том месте, которое он занимает после разделения
перешейка. Для восстановления свободного тока мочи необходимо гювсрнуть
почку в латеральном направлении и подшить ее нижний полюс к поясничным
мышцам. При этом следует соблюдать осторожность, так как поворот более чем
на 20° может вызвать перегиб почечной ножки.Разделение или резекция перешейка — необходимый этап многих операций
на сращенной почке. Ддя сокращения времени оперативного вмешательства
Э.М. Шимкус (1969) рекомендует применять УКЛ для истмотомии.Ре конструктивно-пластические операции на .мочевыводящих путях сра¬
щенной почки выполняют по общепринятой методике в сочетании с разделе¬
нием аномального органа и обязательно дополняют интубацией мочеточника
и временной нефростомией, что надежно предохраняет от вторичных стриктур
и перегибов мочеточника после поворота почки. При отсутствии или резком
снижении функции одной из половин сращенной почки показана геминефрэк-
гомия. На первом этапе выполняется операция, ничем не отличающаяся от ист¬
мотомии. После разделения перешейка или до этого момента, в зависимости от
анатомического варианта, перевязывают и рассекают все питающие артерии и
вены удаляемого сегмента. Затем вьщеляют соответствуюший мочеточник, его
перевязывают и отсекают.Ошибки, опасности, оогожнения. При атипичном кровоснабжении аномаль¬
ного органа возможно повреждение крупных сосудов при выделении перешейка.
Кроме того, при истмоэктомии существует опасность іювреждения полостной
системы с последующим образованием мочевого свиша или мочевого затека.
Если предполагается сохранить почку, то перед резекцией сосудов, подходящих
к области перешейка, необходимо точно установить зону кровоснабжения па¬
ренхимы путем пережатия данного сосуда. В противном случае можно оказаться
перед необходимостью удаления относительно сохранного сегмента в результаге
необдуманного или поспешного пересечения добавочных сосудов при резекции
перешейка. Необходимо остерегаться поворота сегмента почки после истмото¬
мии более чем на 20°, так как это может вызвать нарушение гемодинамики.Операции при аномалиях структуры почекИгнипунктура. Показания. Поликистоз I степени, осложненный нагноением
или кровоизлиянием в кисты; поликистоз ТТ степени.Обезболивание: эндотрахеалъный наркоз.Техника операции. Косым поясничным разрезом, по Федорову, рассекают
кожу, подкожную ютетчатку, мышцы. Затем почку освобождают от жировой
капсулы. Париетальную брюшину отводят медиально. Мобилизованная почка
/g. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 647обычно увеличена, сквозь фиброзную капсулу просвечивают кисты окр>тлой
формы, разного диаметра (от нескольких миллиметров до нескольких санти¬
метров). Остроконечными маникюрными ножницами вскрывают кисты, там,
где это возможно, иссекают стснку кисты или ее свод, не повреждая вещества
почки. После этого околопочечное пространство дренируют. Операционную
рану послойно зашивают до дренажа. Подобную операцию с другой стороны
предпринимают через 3—6 месяцев.Резекция почки при поликистозе. Показания. Локализованный поликистоз
II степени.Техника операции. Доступ к почке, а также опорожнение кист (игнипунктура)
аналогичны описанным выше. Резекция при поликистозе отличается от резек¬
ции нормально сформированной почки. Эту операцию на кистозноизмененном
органе невозможно произвести субкапсулярно, поэтому наиболее поврежден¬
ную часть паренхимы иссекают вместе с фиброзной капсулой. Вмешательство не
представляет особых трудностей, так как сильного кровотечения из раны почки
нет. Ввиду большой массы почки, чашечки в зону резекции, как правило, не по¬
падают. Рану почки зашивают однорядным кетгутовым швом. Если приходится
отсекать часть органа вместе с чашечками, то необходимо перевязать их шейки
кетгутом. Операционную рану дренируют и послойно зашивают до дренажей.Операция оменторенопексии в настоящее время практически не произво¬
дится большинством клиницистов ввиду малой ее эффективности.Расчет на реваскуляризацию почки не оправдался, органососудистые анас¬
томозы с сальнитсом на поверхности почки не образуются.Нефрэктомия при мультикистозной почке больших размеров не представ¬
ляет технических трудностей. Мультикистозную почку ма-тых размеров трудно
отыскать в забрюшинном пространстве, особенно если мочеточник облитери-
рован в верхней трети и представляет собой тонкий соединительнотканный
тяж, который является единственным, хотя и ненадежным ориентиром в поис¬
ках кистозно-перерожденного органа.Ввиду этого показания к нефрэктомии при мультикистозе в последние годы
резко ограничены и ставятся лишь в тех случаях, когда мультикистозная почка
очень больших размеров, вызывает боли в животе или нарушение функции со¬
седних органов.Удаление кисты почки. Показания. Солитарная или мультилокулярная киста
почки, которая является причиной сдавления паренхимы и вторичного пиело¬
нефрита.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Доступ к почке внебрюшинный, типичным поясничным
разрезом. После выделения почки оценивают локализацию, размеры и возмож¬
ность удаления кисты. Как правило, свободный от паренхимы свод кисты со-
стаатяет от 7^ до 'Д площади сферической поверхности. Кисту пунктируют и
частично опорожняют, затем ее часть иссекают по границе перехода в вещество
почки. Избежать кровотечения помогает использование электроножа или об¬
шивание края паренхимы почки после резекции кисты непрерывным обвивным
кетгутовым швом. После этого прядь паранефральной жировой клетчатки на
ножке помещают в образовавшуюся полость и фиксируют кетгутом (рис. 19.35).
Операционную рану дренируют и послойно зашивают до дренажа.
648И. Специальная частьРис. 19.35. Удаление солитарной кисты почки; а — пункция кисты; б — взятие ее стенки зажи¬
мом; в — иссечение кисты; г— обвивной гемостатический шов почечной паренхимы после удале¬
ния кисты; л — тампонада полости кисты паранефральной жировой клетчаткой
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 649Операции при обструктивных уропатияхПластика пиелоуретералыюго сегмента. Показания, Врожденный гидроне¬
фроз I—III степени на почве обструкции лоханочно-мочеточникового соустья.Техника операции. Косым поясничным разрезом длиной (0-15 см внебрю-
шинно обнажают лоханочно-мочеточниковый сегмент. Устанавливают причи¬
ну гидронефроза. Затем мочеточник и лоханку выделяют из окружающих тка¬
ней и накладывают держалки на мочеточник спереди и сзади и на лоханку снизу
и сверху, обозначая зону резекции. Мочеточник отсекают сразу под участком
стеноза и рассекают продольно на 2—2,5 см ію латеральной поверхности, либо,
если имеется ротация почки, со стороны расположения лоханки. Затем про¬
изводят резекцию лоханки между держалками. После этого проводят ревизию
полости почки для определения толщины паренхимы и выявления возможных
вторичных конкрементов.Если после предварительного обследования сгепень гидронефроза остает¬
ся неясной, то можно ориентироваться на данные цитобиопсии или толщины
паренхимы. Так, если паренхиматозная часть гидронефроза имеет толщину не
более 0,5 см, то такая почка обычно соответствует IV степени морфофункцио-
налъных изменений и требует нефрэктомии.Однако нужно помнить о том, что это правило не всегда справедливо. Иног¬
да паренхима атрофируется в полюсах и сохраняется в средней части и наобо¬
рот, или в нижнем полюсе орган атрофирован, а остальная часть в хорошем со¬
стоянии.После ревизии почки приступают к формированию анастомоза. Цдя этого
сначала сшивают переднюю губу, затем проводят интубационную трубку одним
концом в мочеточник до нижней трети, а другим — через среднюю чашечку
почки. Трубку перфорируют на уровне лоханки (2—3 отверстия) и фиксируют к
фиброзной капсуле почки одним кетгутовым швом. После этого накладывают
швы на заднюю губу анастомоза между мочеточником и лоханкой. В после дій le
годы мы с успехом используем внутренние стенты для дренирования опериро¬
ванной почки и «шинирования» анастомоза. Если расщепленной части моче¬
точника не хватило для закрытия дефекта лоханки, то оставшийся дефект ло¬
ханки зашивают однорядным кетгутовым швом.При создании пиелоуретероанастомоза швы накладывают с интервалом
3 мм через все слои, прокалывая лоханку и мочеточник не перпендикулярно,
а несколько в косом направлении (рис. 19.36), причем мочеточник npoKajibiea-
ют на расстоянии 1,5—2 мм от края, а лоханку — на 2,5—3 мм от края. Когда
формирование анастомоза закончено, проверяют его герметичность, вводя в
полость почки фурацилин. Интубационную трубку выводят наружу через отде¬
льный прокол в поясничной области. Затем к анастомозу подводят дренажную
трубку таким образом, чтобы она не вступала в непосредственный контакт с мо¬
чевыми путями, рану послойно зашивают до дренажа.Для замещения длинных стриктур мочеточника может быть использована
пластика стенозированного у^гастка мочеточника лоскутом, выкроенным из
лоханки. Вмешательство возможно только при внепочечном расположении ло¬
ханки. Последнюю вместе с мочеточником выделяют из окружающих тканей.
Мочеточник пересекают в области пиелоуретерального сегмента. Затем с по-
650II. Специальная частьРис. 19.36. Пластика пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе:а — резекция пиелоуретерального сегмента и расширенной лоханки;
б — рассечение мочеточника; е — операция законченаМОЩЬЮ фигурного разреза из передней или боковой стенки лоханки выкраива¬
ют лоскут и откидывают его вниз таким образом, чтобы нижний край лоскута
достигал неизмененной части мочеточника. Последний рассекают продольно,
в рану вшивают лоханочный лоскут на интубационной трубке. В результате
ликвидируется сужение мочеточника (рис. 19.37).Рис. 19.37. Пиелоуретероанастомоз при длинной стриктуре мочеточника: а — выкраивание
лоскута из лоханки; б-г — этапы пластики длинной стрию^ры прилоханочного отдела мочеточника
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 651Вмешательства на единственной гвдронефротической почке или при дву¬
стороннем поражении особенно ответственны. Для повышения надежности
операции необходимо дополнительное дренирование полостей почки. Поми¬
мо интубапионной трубки в лоханку через то же отверстие в паренхиме ставят
нефростомический дренаж. В послеоперационном периоде можно производить
постоянное орошение полостей почки. Для этого аппарат внутривенного ка¬
пельного вливания с подогретым раствором фурацилина подключают к инт>'ба-
ционной трубке. Антисептический раствор поступает в лоханку оперированно¬
го органа и вместе с мочой выделяется по нефростоме.Ошибки, опасности, осложнения в большинстве слуїаев связаны с неправиль¬
ной оценкой морфофункционального состояния почки (выполнение органо¬
сохраняющих операций там, где показана нефрэктомия и, наоборот, удаление
почки, когда возможно реконструктивно-восстановительное вмешательство).
Технические погрешности в создании анастомоза — смещение оси мочеточни¬
ка по отношению к лоханке, сильное натяжение тканей, неэффективное дрени¬
рование полости почки и околопочечного пространства — приводит к острым
гнойным осложнениям в послеоперационном периоде, формированию моче¬
вых свищей. Возможно ранение питающих сосудов почки во время резекции
лоханки, а также избыточное иссечение лоханки, когда имеется внепочечное
расположение шеек чашечек. В первом случае нарушается кровоснабжение
почки, во втором — отсутствие njiacTH4ecKoro материала делает невозможной
восстановительную операцию.Профилактика перечисленных осложнений сводится к строгому выполне¬
нию всех технических требований, тщательному подбору интубационной труб¬
ки для того, чтобы ее диаметр строго соответствова-т диаметру мочеточника, так
как слишком толстая трубка растягивает мочеточник, нарушает его трофику,
что ведет к плохому заживлению анастомоза. Слишком тонкий дренаж не обес¬
печивает нормального оттока мочи из оперированной почки. Если развилось
осложнение, связанное с нарушением оттока мочи, то показано стентированис
лоханки или, если это невозможно, нефростомия.Операции на пузырпо-мочеточниковом соустьеПоказания. Врожденный стеноз устья мочеточника или его терминального
отдела, первичный с развитием мегауретера или уретерогидронефроза или вто¬
ричный пузырн о-мочеточниковый рефлюкс.Уретероцистостомия по Политано—Лидбеттеру, Техника операции (рис. 19.38).
Срединным нижним разрезом внебрюшинно обнажают переднюю стенку мо¬
чевого пузыря. Накладывают две кетгутовые держалки, и между ними широ¬
ко вскрывают мочевой пузырь в продольном направлении. Затем накладывают
прошивную лигатуру на устье патологического мочеточника и окаймляющим
разрезом мобилизуют его терминальный отдел, подтягивая в полость мочевого
пузыря на 5-7 см.В 4—5 см выше старого устья проделывают отверстие через все слои мочево¬
го пузыря, в которое снаружи внутрь вводят мобилизованный отрезок мочеточ¬
ника, После этого с помошью зажима типа «москит*^ от места перфорации стен¬
ки мочевого пузыря до старого устья формируют под слизистый туннель, через
652//. Специальная частьРис. 19.38. Реплантация мочеточника
в мочевой пузырь по Политано—Лид-
беттеру; а — устье взято на держалку,
произведен окаймляющий разрез;
б — мочеточник мобилизован и выведен
из полости мочевого пузыря, стенка
мочевого пузыря перфорирована выше
устья; в — мочеточник введен в мочевой
пузырь через новое отверстие, терми¬
нальный отдел мочеточника помещен в
подслизистый тоннель, создано новое
устье мочеточникакоторый протягивают свободную часть моче¬
точника. Его стенозированную часть отсека¬
ют, а здоровый участок подшивают в области
старого устья узловыми кетгутовыми швами.
Вновь созданное устье интубируют поли-
хлорвиниловой трубкой, которую выводят
через уретру или отдельный прокол передней
стенки мочевого пузыря и передней брюшной
стенки, в мочевой пузырь ставят постоянный
катетер, рану мочевого пузыря зашивают
двухрядным кетгутовым швом, в ретциево
пространство устанавливают дренаж, опера¬
ционную рану зашивают до дренажа.Модификация Добелиса заключается в том,
что мочеточник, подяежаш,ий пересадке,
отсекают и мобилизуют снаружи мочево¬
го пузыря. После этого широко вскрывают
мочевой пузырь по передней поверхности и
создают пузырно-мочеточниковое соустье
методом Политано—Лидбеттера.Модификация Лопаткина—Пугачева от¬
личается от оригинальной методики Поли¬
тано—Лидбеттера тем, что новое устье фор¬
мируют не на месте старого, а на 0,5—1 см
медиальнее. Кроме того, иссекают 1,5—2 мм
терминального отдела мочеточника ввиду
выраженных морфологических изменений
его интрамурального участка.Ошибки, опасности, осложнения. При
использовании интравезикального доступа
возможен перегиб мочеточника, проведе¬
ние его через брюшную полость, заворот
вокруг маточной артерии у девочек, что на¬
рушает уродинами ку и приводит к рецидиву
уретерогидронефроза. При использовании
интра- и экстравезикального доступа удает¬
ся избежать этих осложнений, но операция
становится излишне травматичной и ос¬
ложняется послеоперационным циститоми странгурией.Уретероцистостомия по Г.А. Баирову. Техника операции. Производят нижний
срединный разрез. Внебрюшинно вьшеляют тазовый отдел мочеточника до мо¬
чевого пузыря. Рассекают и расслаивают до слизистой оболочки заднебоковую
стенку пузыря, начиная от места впадения мочеточника, устье которого окайм¬
ляют, с продолжением разреза в сторону верхушки пузыря.Осматривают дистальный отдел мочеточника, определяют границы сужен¬
ного участка и уровень необходимой резекции. Потягивая за мочеточник, отсе¬
19. Операции нз надпочечниках, мочевых и половых органах653кают его от мочевого пузыря вместе с устьем. Таким образом, готовят отверстие
для будущего анастомоза в нижнем углу сформированной борозды (рис, 19.39).После этого выполняют резекцию дистального отдела мочеточника. В про¬
свет его вводят перфорированную хлорвиниловую трубку, свободный конец
которой проводят через подготовленное отверстие в детрузоре, а затем выво¬
дят из полости мочевого пузыря через прокол передней его стенки. Слизистую
оболочку мочеточника сшивают со слизистой оболочкой мочевого пузыря наРис. 19.39. Уретероцистостомия по Баирову: а — мочеточник мобилизован, сформирована бо¬
розда до слизистой оболочки мочевого пузыря; б — суженная часть мочеточника резецирована,
расширено отверстие в слизистой оболочке мочевого пузыря; в — создано уретеровезикальное
соустье; г — мочеточник уложен в борозду, над ним зашита мышечная стенка мочевого пузыря{антирефлюксная защита)
654II. Специальная частьинтубационной трубке кетгутом или другим рассасывающимся шовным мате¬
риалом № 3/0—4/0 таким образом, чтобы узлы швов располагались вне просвета
анастомоза. Терминальный отдел мочеточника укладывают в сформированную
борозду, и над ним сшивают мышечную оболочку стенки мочевого пузыря.
Свободный конец интубационной трубки выводят наружу через прокол перед¬
ней брюшной стенки.При необходимости, когда диаметр мочеточника превышает 1,5 см, произ¬
водят моделирование его терминального отдела на протяжении 5—7 см, прибе¬
гая к клиновидному иссечению его передней стенки, либо к созданию продоль¬
ной складки на ней (рис. 19.40).Операционную рану дренируют и послойно зашивают до дренажа. Необхо¬
димо помнить, что диаметр вновь созданного анастомоза не должен превышать
3 мм, а длина интрамурального отдела мочеточника при морфофункпиональ-
ньгх изменениях I-1I степени у детей до 3 лет должна составлять 3-3,5 см, а при
морфофункциональных изменениях III степени у детей старше 3 лет — 4—5 см.
При создании антирефлгоксной зашиты можно пользоваться следуюш;им пра¬
вилом: длина вновь созданного интрамурального отдела должна быть в 3 раза
больше диаметра мочеточника. Сроки удаления интубационной трубки зависятРис. 19.40. Моделирование терминального отдела мочеточника:а — путем клиновидной резекции; б — созданием продольной складки
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах655ОТ степени морфофункциональных изменений мочеточника и колеблются от
7 до 14 дней.Операции при пузырно-мочеточниковом рефлюксеОперации при пузырно-мочеточниковом рефлюксе разделяют на внутрипу-
зырные (интравезикальные) и внепузырные (экстравезикальные). К первым от¬
носятся способы Политано—ЛидбеттераиКоэна; ко вторым — Лиха—Грегуара.Показания. Первичный и некупирующийся вторичный пузырно-мочеточ¬
никовый рефлюкс II—ТП степени.Способ Коэна« Техника операции. Производят срединный нижний разрез,
послойно рассекают ткани, внебрюшинно вскрывают переднюю стенку мо¬
чевого пузыря. Тонкую полихлорвиниловую трубочку вводят в мочеточник и
фиксируют к слизистой оболочке в области устья одним или двумя кетгутовыми
швами № 4/0. Окаймляющим разрезом вокруг устья мочеточника, отступив от
него на I см, мобилизуют 4—5 см дистального отдела мочеточника, потягивая за
трубку. Затем параллельно межмочеточниковой складке проделывают подсли-
зистый туннель в направлении контралатерального устья. В канал протягивают
дистальный отдел мобилизованного мочеточника и несколько ниже и медиаль-
нее противоположного устья формируют новое с помощью узловых кетгутовых
швов № 4/0 (рис. І9.41). Интубационную трубку выводят через переднюю стен¬
ку мочевого пузыря и через переднюю брюшн>то стенку. Стенку мочевого пузы¬
ря зашивают двухрадным кетгутовым швом. Операционную рану дренируют и
послойно зашивают до дренажа. В мочевой пузырь ставят постоянный катетер
на 5—7 дней. Интубационную трубку удаляют через 7—9 дней после операции.
При необходимости операция Коэна может быть выполнена одномоментно
с обеих сторон.Способ Жиля—Верне. Показания. Двусторонний пузырно-мочеточниковый
рефлюкс П—ПІ степени, латеральная эктопия устьев мочеточников.Техника операции. Срединным нижним разрезом внебрюшинно обнажают
и вскрывают мочевой пузырь по передней поверхности. Мочеточники интуби-Рис. 19.41. Операция Коэна: а — разрез слизистой оболочки, окаймляющей устье мочеточника;
б — мобилизованный мочеточник с помощью зажима проводят в подслизистом тоннеле; новое
устье формируют на противоположной стороне
656и. Специальная частьруют. Между устьями мочеточников производят поперечный разрез слизистой
оболочки, края которой отсепаровывают вверх и вниз на 1,5—2 см. Затем узло¬
выми швами кетгутом № 2/0—3/0 формируют складку мышечного слоя задней
с'гснки мочевого пузыря в области пузырно-мочеточникового треугольника в
сагиттальном направлении таким образом, чтобы устья мочеточников макси¬
мально сблизились. После этого сшивают слизистую оболочку продольно шва¬
ми кетгутом № З/С-4/0 (рис. 19.42). Интубационные трубки из мочеточников
удаляют. Рану мочевого пузыря зашивают наглухо двухрядными, кетгутовы-
ми швами. Операционную рану дренируют и послойно зашивают до дренажа.
В мочевой пузырь устанавливают постоянный катетер на 5—7 дней.Рис. 19.42. Операция Жиля—Верне; а — поперечный разрез по мочеточниковой складке;б — продольное сшивание мышц мочепузырного треугольника; в — продольное сшивание
слизистой оболочки; г — положение устьев мочеточников после операции.1 — катетеры в мочеточниках; 2 — нити-держалкиСпособ Лиха—Грегуара. Показания. Первичный пузырно-мочеточниковый
рефлюкс II-III степени и некупирующийся вторичный пиелонефрит.Техника операции. Срединным нижним разрезом внебрюшинно обнажают
мочевой пузырь и терминальный отдел пораженного мочеточника. От места
впадения мочеточника по направлению к верхушке мочевого пузыря рассека¬
ют его стенку до слизистой оболочки разрезом длиной 3-4 см. В образованную
таким образом рану-борозду на заднебоковой стенке мочевого пу^зыря уклады¬
вают терминальный отдел мочеточника. Затем мышечный слой мочевого пу¬
зыря сшивают над мочеточником узловыми капроновыми швами (рис. 19.43).
Операционную рану дренируют и послойно зашивают до дренажа. При необхо¬
димости операцию Лиха—Грегуара можно выполнить с обеих сторон одновре¬
менно или в сочетании с ревизией внутреннего отверстия уретры, внутренней
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 657Рис, 19.43. Операция Лиха—Грвгуара: а — формирование борозды до слизистой оболочки
мочевого пузыря; б — мочеточник помещают в стенку мочевого пузыря; а — мышечный слой моче¬
вого пузыря ушивают над мочеточникомсфинктеротомией, иссечением одноименного мочеточника при геминефроу-
ретсрэктомии или удалении парауретерального дивертикула мочевого пузыря,
а также в комбинации с внепузырным иссечением эктопического урстероцеле.Ошибки, опасности, ооюжнения. Повреждение околопузырного венозного
сплетения при выделении мочеточника. Кровотечение останавливают с по¬
мощью электрокоагуляции или тампонирования раны салфеткой, смоченной
горячим изотоническим раствором натрия хлорида. При вскрытии слизистой
оболочки в момент разреза стенки мочевого пузыря ее необходимо зашить тон¬
ким кетгутом № 3/0-4/0, а операцию завершить постановкой постоянного ка¬
тетера в мочевой пузырь на 5—7 дней. Возможно прошивание мочеточника в
момент его погружения в рану-борозду стенки мочевого пузыря, что приводит
к мочевому затеку, свищу или уретерогидронефрозу. Необходимо внимательно
относиться к погружению мочеточника и сшиванию над ним мышечной стен¬
ки пузыря. Расстояние между швами не должно превышать 5-7 мм. Особенно
тщательно зашивают стенку в области устья мочеточника ввиду возможности
пролабирования слизистой оболочки мочевого пузыря с образованием псев-
додивертикулов. Антирефлюксные операции абсолютно показаны только при
первичном пузырно-мочеточниковом рефлюксе. в случаях вторичного реф-
люкса усилия хирурга должны быть направлены на устранение причины, вы¬
звавшей рефлюкс — инфравезикальная обструкция, нейрогенная дисфункция
мочевого пузыря или хронический цистит — в сочетании с противорсфлюксны-
ми консервативными и хирургическш^ти мероприятиями.Эвдоскопическое лечение. Поиски максимально щадящих хирургических
способов лечения детей привели к широкому использованию эндоскопических
вмешательств. Эндоскопическое лечение ПМ Р, будучи высокотехнологичной
методикой, не уступает по эффективности открытым операциям.Показания. Все виды пузырно-мочеточникового рефлюкса, не поддающие¬
ся консервативному лечению. ПМР после неудачной реимплантации мочеточ¬
ника в мочевой пузырь.Техника операции. Больного укладывают на операционный стол-кресло с раз¬
веденными на разножке ногами. Операционный цистоскоп вводят в наружное22 Детская оператипиая хирурі ия
658 II. Специальная частьотверстие уретры. После опорожнения мочевой пузырь наполняют фурацили-
ном, одновременно проводя цистоскопию. Оценивают состояние, количество,
расположение и сократительную способность устьев мочеточников, трабеку-
лярность мышечного слоя и воспалительные изменения слизистой оболочки.
Подача слабой струи фурацилина проводится на всем протяжении эндоскопи¬
ческого вмешательства для смывания из поля зрения микросгустков крови, слу-
щенного эпителия, хлопьев слизи и частичек имплантата. В рабочий канал цис¬
тоскопа проводят гибкую иглу і’ип диаметром 5 Ch, соединенную с инжектором
или шприцем, наполненным имплантируемым материалом. Под устьем пора¬
женного мочеточника, между его ножками (сходяш;иеся мышцы Белла и Мер-
сье) в положении 6 часов условного циферблата выполняют прокол слизистой
оболочки в направлении хода мочеточника под его заднюю стенку, на глубину
3—5 мм. После этого производят постепенную подачу имплантата по игле. Устье
мочеточника и его подслизистая часть приподнимаются на растушем болюсе
имплантата. Объем имплантата может варьировать от 0,4 до 3,0—4,0 мл препара¬
та. Объемным критерием введения препарата является изменение формы устья
с зияюшего на распластанное по поверхности болюса в виде рыбьего рта.В качестве имплантатов используют тефлоновую пасту, полиди метиле и-
локсан, стеклянные микросферы, культуру хондроцитов, жировую эмульсию
и т.д. Клиника Санкт-Петербургской педиатрической академии применяет для
пластики >7)етеровизикального соустья в течение многих лет стабильный, инер¬
тный, не мигрирующий полиакриламидный гидрогель ДАМ+, содержащий в
своей молекуле ионы серебра, что позволяет предотвратить бактериальное вос¬
паление в области имплантации.19.2.4. ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ
И МОЧЕИСПУСКАТЕЛЬНОМ КАНАЛЕОперативный доступ к мочевому пузырю у детей осуществляют внутри-
и внебрюшинно через переднюю брюшную стенку посредством нижнего сре¬
динного, поперечного, дугообразного, клюшкообразного или парамедианно-
го разреза (рис. 19.44). При травматических повреждениях мочевого пузыря
и уретры с переломами костей таза пользуются сочетанием промежностного,
транссимфизарного и переднего подходов.Операции отведения мочи из мочевого пузыряКатетеризация мочевого пузыря. Показания. Рефлекторная задержка мочеис¬
пускания, взятие мочи для исследования, инстилляции в мочевой пузырь, про¬
ведение цистографии.Обезболивание: не требуется.Техника катетеризации. Хирург становится слева от больного. Левой рукой
половой член вытягивают кверху. Обильно смазанный стерильным вазелино¬
вым маслом металлический катетер вводят без насилия выпуклой стороной кпе¬
реди в наружное отверстие урефы и продвигают к корню полового члена под
лобковый симфиз. Затем половой член вместе с катетером переводят в поло¬
жение головкой вниз, при этом преодолевают легкое сопротивление в области
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах659Рис. 19.44. Оперативные доступы к мочевому пузырю: а — нижний срединный;
б — поперечный; е — дугообразный; г — клюшкообразный; д — парамедианныйсфинктера мочевого пузыря. После этого по катетеру начинает отходить моча.
Удаление металлического катетера производят в обратной последовательности,
переводя половой член в положение экстензии и изатекая катетер из уретры.Капиллярная пункция мочевого пузыря. Показания. Травматические повреж¬
дения уретры, ожог наружных половых органов, цистоманометрия.Обезболивание: и^стп<\я анестезия 0,25% раствором новокаина.Техника пункции. Перед манипуляцией с помощью ультразвукового иссле¬
дования необходимо убедиться в наличии достаточного количества мочи в мо¬
чевом пузыре. Дня пункции используют иглу длиной 10—15 см с просветом не
менее 1 мм. Слегка оттянув кожу, иглу вкалывают по средней линии, строго
перпендикулярно коже на 2—3 см выше лобка. Появление мочи свидетельствуето правильно выполненной манипуляции. Поток мочи регулируют пережатием
резиновой трубки, надетой на павильон иглы. После опорожнения мочевого
пузыря иглу извлекают, а место вкола обрабатывают спиртовым раствором йода
и заклеивают марлевым шариком. Надлобковую капи-тлярную пункцию можно
проводить несколько раз в сутки на протяжении недели.Троакарная эпицистостомия. Показания, Необходимость длительного отведе¬
ния мочи.Обезболивание: наркоз масочный аппаратный.Техника операции. При наполненном мочевом пузыре по средней линии на
3—4 см выше лобка производят разрез кожи длиной I — 1,5 см. Затем вертикально
660 II. Специальная частьтроакаром прокалывают подкожную жировую клетчатку, апоневроз, мышцы
и переднюю стснку мочевого пузыря. После извлечения стилета через гильзу
троакара вводят заранее подготовленную полихлорвиниловую трубку с 1—2 бо¬
ковыми отверстиями на конце. После этого гильзу извлекают, а трубку фиксиру¬
ют капроновым швом к коже передней брюшной стенки. Можно использовать
одноразовые троакары, которые после удаления стилета фиксируют в мочевом
пузыре с помощью раздутого баллончика.Цистостомия. Показания. Необходимость длительного отведения мочи по¬
сле операций на мочевом пузыре и уретре.Техника операции. По средней линии между лобковым симфизом и пупком
рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, апоневроз. Прямые и пирами¬
дальные мышцы разводят тупо. Поперечную фасцию живота рассекают в попе¬
речном направлении и сдвигают кверху вместе с переходной сюїадкой брюши¬
ны. Обнажив таким образом переднюю стенку мочевого пузыря, ее берут на две
кетгутовые держалки и между ними рассекают в продольном или поперечном
направлении. Длина разреза не должна превышать диаметра дистостомическо-
го дренажа, который устанавливают так, чтобы его конец не упирался в заднюю
стенку пузыря и его шейк>^ Трубку-дренаж фиксируют к передней стенке моче¬
вого пузыря двумя кетгутовыми лигатурами. Рану дренируют резиновым выпус¬
кником и послойно зашивают до него и цистостомической трубки. Последнюю
фиксируют к коже передней брюшной стенки капроновой лигатурой.Операции при инфравезикальной обструкцииОперации при клапанах задней уретры. Показания. Инфравезикальная об¬
струкция, вызванная клапанами уретры соединительнотканными парусовид¬
ными складками, расположенными по обе стороны выше, на уровне и ниже
семенного бугорка.Обезболивание: масочный аппаратный наркоз.Техника разрушения клапана задней уретры. На кончик головчатого бужа
насаживают полихлорвиниловую трубку, соответствуюшую диаметру уретры,
и фиксируют ее тонкой капроновой лигатурой. На противоположном конце
трубки проделывают 2-3 боковых отверстия. Затем в мочевой пузырь через
уретру вводят последовательно полихлорвини-ловую трубку и вставленный в
нее головчатый буж. После этого буж изатекают из мочевого пузыря. При этом
краем насадки-катетера разрушаются створки соединительнотканного клапана
задней уретры. Трубку подтягивают и фиксируют к половому члену так, чтобы
она выполняла функцию постоянного катетера. Через 7—9 дней трубку-катетер
удаляют.Осложнения. Циркулярный разрыв урет^эы при несоответствующем диамет¬
ре трубки (насадки-катетера). Соскальзывание насадки-катетера с головчатого
бужа в полости мочевого пузыря при неправильной его фиксации.Техника трансуретральной электрорезекции клапана задней уретры. Опера¬
ционный детский цистоуретроскоп производства фирмы «Шторц» (ФРГ) про¬
водят по уретре к соединительнотканной створке клапаїш задней уретры. Затем
под визуа^тьньш контролем по специальному каналу в тубусе цистоуретроскопа
подводят электрод-катетер рабочей частью к створке клапана и коагулируют се.
Анаюгично поступают с остальными створками.
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах661Внутренняя сфинктеротомия. Показания. Контрактура шейки мочевого пу¬
зыря или врожденный стеноз внутреннего отверстия уретры.Обезболивание: наркоз масочный аппаратный.Техника операции. Срединным нижним разрезом внебрюшинно обнажают
переднюю стенку мочевого пузыря. Ее берут на две прошивные лигатуры, между
ними вскрывают полость органа. Длина разреза не должна превышать 3-4 см.
Затем II пальцем левой кисти нащупывают внутреннее отверстие уретры, опре¬
деляют степень его сужения и ригидности, правой рукой вводят сфинктеротом
в мочевой пузырь и подводят к внутреннему отверстию уретры так, чтобы его
режущий край был обращен к передней полуокружности сфинктера мочевого
пузыря. Под контролем пальца рассекают переднюю поверхность внутреннего
отверстия мочеиспускательного канала. В мочевой пузырь устанавливают пос¬
тоянный катетер Фолея, соответствующий диаметру уретры. Разрез стенки пу¬
зыря зашивают двухрядным кетгутовым швом. Операционную рану дренируют
и послойно зашивают до дренажа.Ошибки, опасности, осложнения. Неполное рассечение зоны контрактуры
шейки мочевого пузыря ведет к рецидиву заболевания; сфинктеротомия по
задней полуокружности внутреннего отверстия уретры может привести к фор¬
мированию пузырно-влагалищного свища у девочек или пузырно-прямоки-
шечного — у мальчиков. Кровотечение из области рассеченного внутреннего
отверстия уретры можно остановить прижатием кровоточащего сосуда баллон¬
чиком катетера Фолея или трубкой достаточного диаметра, проведенной в виде
кругового катетера. При этом отведение мочи осуществляют через эпицистос-
тому, выведенную рядом с круговым катетером. Через неделю после операции
удаляют цистостомический дренаж, а круговой катетер переводят в постоян¬
ный. После заживления надлобкового свища удаляют постоянный катетер.При циркулярном стенозе шейки мочевого пузыря до недавнего времени
применялись операции иссечения стенозирующего кольца внутреннего отвер¬
стия уретры или V-образной пластики шейки мочевого пузыря (рис. 19.45). Од¬
нако большое количество рецидивов и осложнений, из которых наиболее опас¬
ным является недержание мочи и проявляющийся у взрослых заброс эякулята
в мочевой пузырь, заставляют детских урологов по возможности реже исполь¬
зовать эти виды операций. Тем более что внутренняя сфинктеротомия успешно
их заменяет.Рис. 19.45. Операция V-образной пластики шейки мочевого пузыря;а — разрез; б, н — наложение швов
662 II. Специальная частьТрансуретральное рассечение стеноза уретры. Показания, Стриктура уретры,
затрудненное мочеиспускание.Положение больного: на спине, с разведенными и согнутыми б коленньїх
и тазобедренных суставах нижними конечностями.Обезболивание: наркоз масочный аппаратный.Техника операции. Онорожняют мочевой пузырь, промывают и наполняют
его раствором фураци^іина. Головчатым бужом соответствующего диаметра оп¬
ределяют локализацию стеноза уретры, т.с. расстояние до него от наружного от¬
верстия мочеиспускательного канала. При проведении головки бужа через зону
стрикгуры при рстроірадном введении, а главное при антефадном выведении
инструмента ошущастся весьма характерное препятствие. Затем через наруж¬
ное отверстие уретры вводят уретротом, обращенный режущей поверхностью
кпереди. При проведении инструмента надавливают на заднюю стенку мочеис¬
пускательного канала тупым краем для того, чтобы не травмировать его слизис¬
тую оболочку на всем протяжении. Пройдя зону сужения, переводят давление
на режущую поверхность и обратным ходом уретротома рассекают стриктуру.
После этого вновь проверяют проходимость уретры головчатым бужом. в моче¬
вой пузырь устанавливают постоянный катетер на 7-9 дней.Резекция суженного отдела уретры. Показания. Посттравматическая или
врожденная контрактура іубчатой части уретры у мальчиков, протяженностью
не более 1,5—2 см.Техника операции. С помощью бужа, введенного в наружное отверстие моче¬
испускательного канала, определяют локализацию стриктуры. Над концом бужа
по волярной поверхности полового члена продольно рассекают кожу разрезом
длиной 5 см. Мобилизуют дистальный отрезок уретры, в котором находится
буж, и берут его на резиновую держалку. Мобилизуют место сужения и прок¬
симальный отдел уретры. Место сужения резецируют в пределах здоровых тка¬
ней. Отрезки мочеиспускательного канала сшивают 5—6 узловыми кетгутовыми
(№ 3/0—4/0) швами через все слои на постоянном катетере или полихторвини-
ловой трубке соответствующего диаметра. К месту анастомоза подводят резино¬
вый выпускник. Операционную рану послойно зашивают до дренажа. Выпуск¬
ник удаляют через 2—3 дня, а катетер — через 7—12 дней после операции.Операция Русакова. Показания. Стриктура задней части уретры у мальчиков.Техника операции. Дугообразным (выпуклостью кпереди) разрезом на про¬
межности обнажают суженный отдел уретры и мобилизуют его до проксималь¬
ного отдела стриктуры, где и пересекают в поперечном направлении. Затем
иссекают сгенозированную часть мочеиспускательного канала и окружающие
рубцово-измененные ткани параурстра.іьной клетчатки перепончатой части.Эт>^ манипуляцию, как и мобилизацию проксимального отдела уретры, лег¬
че производить с помощью введенного через надлобковый свищ во внутреннее
отверстие мочеиспускательного канала металл№теского бужа.Таким образом формируют туннель со стенками из здоровых тканей.Радикальное иссечение рубцов служит не только актом удаления очага ак¬
тивного рубцевания, но и условием для лучшего сращения тканей мочеиспус¬
кательного канала.Мобилизованный дистальный отрезок сшивают с внутренним отверстием
уретры, накладывая 5-6 викриловых швов через все слои, причем для проши¬
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 663вания проксимального конца или внутреннего отверстия мочеиспускательного
канала используется модифицированная игла Склифосовского. Затем вводят
мягкий катетер, затягивают лигатуры, а диста.иьный отрезок уретры дополни¬
тельно фиксируют к окружающим тканям. Операционную рану дренируют
и зашивают до выпускника.Меатотомия. Показания, С^^еиие наружного отверстия мочеиспускатель¬
ного канала меньше минимально допустимого для данного возраста.Обезболивание: наркоз масочный аппаратный.Техника операции. В уретру вводят зажим Бильрота, разводят его бранши
и между ними скальпелем рассекают натянутую переднюю полуокружность
наружного отверстия уретры на глубину, достаточную для ликвидации стено¬
за. Слизистую оболочку мочеиспускательного канала сшивают со слизистой
оболочкой преддверия влагалища 2—3 кстгутовыми швами. В мочевом пузы¬
ре на 5-7 дней оставляют постоянный катетер соответствующего диаметра.
У мальчиков по желобоватому зонду или между разведенными браншами за¬
жима типа «москит:» рассекают стенозированное наружное отверстие уретры
в сторону уздечки или по ней до ликвидации сужения. Слизистую оболочку
мочеиспускательного канала сшивают со слизистой оболочкой головки поло¬
вого члена тонким кетгутом. В мочевой пузырь ставят постоянный катетер на
3-5 дней.Круговое иссечение крайней плоти. Показания, Врожденный и приобретен¬
ный фимоз.Техника операции. В суженное отверстие крайней плоти, между головкой
полового члена и внутренним листком препуциального мешка вводят желобо¬
ватый зонд. На спинальной поверхности по желобоватому зонду произвоііят
продольный разрез до венечной борозды. Затем крайнюю плоть растягивают
зажимами и обрезают пapaJ^лeльнo венечной борозде в направлении уздечки,
стараясь последнюю по возможности сохранить. Наружный и внутренний лист¬
ки крайней гыоти сшивают узловыми кетгутовыми швами, используя их как ге-
мостатические. В области уздечки накладывают П-образный шов. Рану закры¬
вают циркулярной повязкой, оставляя наружное отверстие уретры.Операция Вельша. Показания. Умеренное сужение крайней плоти, предуп¬
реждение парафимоза.Техника операции. В области стенозирующего кольца продольными разреза¬
ми по cnинaJ^ьнoй и боковым поверхностям полового чечена рассекают наруж¬
ный и внутренний листки крайней плоти. Образовавшиеся раны ромбовидной
формы зашивают в поперечном направлении тонким кетг\пгом.Ошибки, опасности, оашжнения. Неполное иссечение стенозирующего коль¬
ца или несимметричное обрезание крайней плоти. Повреждение головки поло¬
вого члена и кровотечение. Во избежание подобного осложнения необходимо
перед круговым иссечением произвести разведение синехий между слизистой
оболочкой головки полового члена и внутренним листком крайней плоти. Для
этого путовчатый зонд, смочсньгый Ba3ejiHHOBbiM маслом, через отверстие в
крайней плоти вводят в препуциатъный мешок и круговыми движениями разъ¬
единяют спайки. Иногда после этой манипуляции исчезает необходимость в
обрезании крайней плоти, так как головка начинает свободно выводиться на¬
ружу.
664 Специальная частьОперации при парафимозеПоказания, Парафимоз (ущемление головки полового члена суженной край¬
ней плотью).Обезболивание: общее, у старших детей возможна местная анестезия.Техника операции. Вначале необходимо уменьшить отек головки и крайней
плоти. Это достигается путем постепенного их сдавления, таким образом, чтобы
тканевая жидкость из головки полового члена переместилась за ущемляющее
кольдо. Затем, надавливая первыми пальцами обеих кистей на головку, вторы¬
ми и третьими па,1ьцами хирург стремится переместить ущемляющее кольцо
дистальнее головки полового ч^іена. При невозможности вправления скаль¬
пелем рассекают все слои ущемляющего кольца по дорсальной поверхности
полового члена. Крайнюю плоть надвигают на головку. На рану накладывают
мазевую повязку.Операции при экстрофии мочевого пузыряПластика мочевого пузыря, сфинктера, уретры местными тканями. Показания.
Зкстрофі'ія мочевого пузыря, при морфофункциональных изменениях расщеп¬
ленного сфинктера и детрузора I—II степени, с поверхностью слизистой обо¬
лочки не менее 4 см в диаметре, без выраженных папилломатозных разрастаний
у детей до 6 мес.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Производят окаймляющий разрез по границе слизистой
оболочки и продолжают вдоль расщепленной уретры (рис. 19.46). Затем остро и
частично тупо отслаивают края мо^тевого пузыря. В области щейки мобилизуют
сфинктер, отсекая его от расщепленных лобковых костей. У мальчиков урет¬
ральную пластинку освобождают от пещеристых тел на '/^ ее протяженности
таким образом, чтобы сформированная часть уретры могла быть помещена по¬
зади кавернозных тел.Стенку мочевого пузыря сшивают по передней поверхности продольно от¬
дельными кетгутовыми или другими рассасывающими швами № 2/0—3/0, пред¬
варительно проведя через отверстие в переднебоковом отделе тонкую полихлор-
виниловую трубку-микроирригатор, который через отдельный прокол кожи
выводят в подвздошную область. Над постоянным катетером, диаметр которого
соответствует возрасту ребенка, сшивают уретральную пластинку отдельными
внутренними выводными капроновыми швами. В области сфинктера мочевого
пузыря накладывают второй ряд капроновых швов, формируя мышечный жом
из тканей пузырного треугольника. Края пещеристых тел соединяют над обра¬
зованной задней уретрой отдельными рсдки.ми швами. У девочек над уретрой
сшивают расщегыенный клитор. Околопузырное пространство дренируют через
отдельные проколы передней брюшной стенки или проколы на промежности.Важный этап реконструктивно-пластической операции — сведение лобко¬
вых костей, у новорожденных ассистент, надавливая на подвздошные гребни,
сближает лобковые кости, хирург сшивает их 1—2 лавсановыми нитями, фикси¬
руя в сведенном состоянии.у детей старше 72 ч жизни эту манипуляцию проводят после остеотомии
костей таза.
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах665Рис. 19.46. Операция при экстрофии мочевого пузыря.Пластика мочевого пузыря, сфинктера и уретры местными тканями: а — выделение мочевого пу¬
зыря и уретры; б — мочевой пузырь и уретральная пластинка мобилизованы, волокна мышечного
сфинктера отсекают от лобковой кости; в — мобилизация уретральной пластинки {поперечный
разрез); г — формирование мочевого пузыря и его сфинктера; д — дренирование мочевого пузы¬
ря и околопузырного пространства.1 — микроирригатор: 2 — постоянный катетер; 3 — выводные швы уретры;4 — дренажи околопузырного пространства; пунктир ~ линия разреза
666 II. Специальная частьРану брюшной полости послойно зашивают наглухо.При больших дефектах производят реконструкцию передней брюшной
стенки. Для этого в верхнем отделе операционной раны рассекают кожу, под¬
кожную клетчатку и апоневроз вправо и влево на протяжении 5 см. Свободные
края апоневроза сшивают над мочевым пузырем. Далее зашивают подкожную
клетчатку и кожу. Послеоперационный рубец имеет Т-образную форму.В последние годы пластику мочевого пузыря, сфинктера и уретры местными
тканями мы совмещаем с аугментационной энтероцистопластикой и аппенди-
коцистокутанеостомией, а также с антирефлюксной операцией Коэна или ре¬
имплантацией мочеточников в искусственный мочевой пузырь.Сигмоцистопластика. Показания, Экстрофия мочевого пузыря с диаметром
дефекта передней брюшной стенки менее 4 см, невозможность отведения мочи
в кишку (функциональная недостаточность сфинктера прямой кишки).Обезболивание: эндограхсальный наркоз.Техника операции. Операцию проводят в два этапа.1 этап — формирование изолированной подковообразной петли сигмовидной
кишки. В устья мочеточников вводят полихлорвиниловые трубки Л1Я отведения
мочи во время операции. Левым трансректіьтьньїм разрезом послойно вскрыва¬
ют брюшную полость. Сигмовидную кишку мобилизуют и производят резекцию
ее сегмента длиной 15-20 см на сосудисто-брыжеечной ножке. Накладывают
обходной анастомоз конец в конец, восстанавливая проходимость толстой киш¬
ки. Изолированную петлю сшивают в виде двустволки, с целью увеличения ем¬
кости кишечного мочевого пузыря производят детубуляризацию изолированной
подковообразной петли сигмовидной кишки и подводят концами к передней
брюшной стенке через разрез на границе между кожей и слизистой оболочкой
мочевого пузыря по верхней его полуокружности. Здесь концы кишечной петли
экстраперитонизируют, нижние ее края подшивают к верхнему краю мочевого
пузыря, а верхние сшивают с кожей передней брюшной стенки (рис. 19.47, а, б).
В оба конца кишечной петли вводят дренажные трубки. Затем зашивают дефект
брыжейки толстой кишки. Брюшную полость послойно зашивают наглухо.П этап — сигмоцистоуретропластика. Окаймляюшим разрезом вьщеляют
площадку мочевого пузыря с подшитой кишечной петлей. Разрезы продолжают
вдоль обеих сторон расщепленной уретры (рис. 19.47, <?). Верхние края изолиро¬
ванной петли сигмовидной кишки и боковые края .мобилизованного мочевого
пузыря сшивают по средней линии двухрядным кетгутовым швом, предвари¬
тельно через переднебоковую поверхность в пузырь вводят микроирригатор и
отдельным проколом кожи выводят наружу в подвздошную область. Формиро¬
вание шейки мочевого пузыря и начального отдела уретры, а также закрытие
дефекта передней брюшной стенки производят как при пластике мочевого пу¬
зыря местными тканями (рис. 19.47, г).Операция Михельсона—Майдая—Терновского. Показания. Экстрофия мо¬
чевого пузыря при морфофункциональных изменениях расщепленного сфин¬
ктера и детрузора III степени с поверхностью слизистой оболочки менее 4 см
в поперечнике. Достаточная функциональная способность сфинктера прямой
кишки. Возраст больного более 6 месяцев.Техника операции. В устья мочеточников вводят тонкие полихлорвинило-
вые трубки, а в прямую кишку — толстый резиновый катетер. Окаймляющим
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах667Рис. 19.47. Сигмопластика при экстрофии мочевого пузыря: а-г — этапы операции.1 — мочеточниковые катетеры; 2 — дренажная трубка в просвете изолированного сегмента
кишки; 3 — микроирригатор; 4 — постоянный катетер. Пунктир — линия разрезаразрезом на границе кожи и слизистой оболочки мочевого пузыря выделяют
и мобилизуют его стенки. Разрез в нижнем отделе производят в форме дуги вы¬
пуклостью кверху, чтобы семенной бугорок или влагалище остались вне опера¬
ционной раны (рис. 19.48, а).Мочевой пузырь выделяют так, чтобы он был свободно поднят над перед¬
ней брюшной стенкой на 4—5 см и фиксировался только парауретеральной
668и. Специальная частьРис. 19.48. Операция Михельсона—Майдля—Терновского:а-г— этапы операции. Пунктиром показаны линии разрезовклетчаткой и мочеточниками (рис. 19.48, б). Избыток перерожденной стенки
пузыря иссекают, а оставшуюся площадку размерами примерно 3 х 4 см закры¬
вают влажной марлевой салфеткой. Расстояние между устьями мочеточников
и краем слизистой оболочки оставляемой площадки должно быть не менее1-1,5 см.В верхнем углу операционной раны рассекают брюшину и извлекают сигмо¬
видную юишку с резиновым катетером в ее просвете. Выбранный для анастомоза
участок кишки экстраперитонизируют подшиванием париетальной брюшины к
серозе кишки по периметру последней, и далее сшивают узловыми капроно¬
выми швами кишку с под слизистым слоем верхнего края площадки мочевого
пузыря.Параллельно первому ряду швов анастомоза по teniae liberae вскрывают про¬
свет кишки, и узловыми кетіуговьіми швами № 2/0—3/0 накладывают второй
ряд задней губы анастомоза (рис. 19.48, в). В кишку выше анастомоза проводят
перфорированную полихлорвиниловуго трубку, периферический конец кото¬
рой, привязав к заранее вставленному резиновому катетеру, выводят через зад-
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах669НИИ проход. Затем кетгутом накладывают внутренний ряд швов передней губы
анастомоза так, чтобы узлы оказались в просвете кишки. Второй ряд анастомо¬
за создают (рис. 19.48, г) узловыми капроновыми швами. По мере наложения
анастомоза из мочеточников удаляют интубапионные трубки. Лобковые кости
прошивают лавсановыми нитями и по мере возможности сводят, Рану дрени¬
руют и послойно зашивают до дренажа в поперечном напрааіении. Дренажную
трубку из раны удаляют на 2—3-й день, а из толстой кишки — на 7—10-й день
после операции.Пластику полового члена и уретры после удачной операции создания моче¬
вого пузыря или отведения мочи в кишку производят в возрасте 10—14 лет.Наложение цистосигмоанастомоза по Г.А. Баирову. Показания. Экстрофия
мочевого пузыря у девочек, которым невозможно выполнить пластику мочево¬
го пузыря, сфїтнктера и уретры местными тканями.Техника операции (рис. 19.49). Формирование п,юшадки мочевого пузыря
с устьями мочеточников идентично описаііной вытпе операции Михельсона—
М айдля—Т ерновского.Сигмовидную кишку на расстоянии 20—25 см выше ректосигмоидного утла
пересекают поперечно. Проксимальный отдел низводят и накладывают сигмо-
сигмоанастомоз по типу конец приводящей в бок отводящей кишки на рас¬
стоянии 12—15 см ниже места пересечения. Свободную дистальную часть сиг¬
мовидной кишки экстраперитонизируют и анастомозируют с подготовленной
площадкой мочевого пузыря. Над зоной кишечного анастомоза сигмовидную
кишку, несущую цистосигмоанастомоз, гофрируют капроновыми швами, су¬
жая се просвет до диаметра трубки, введенной в нее через ан^шьное отверстие.
Так формируют канал длиной 4—5 см для оттока мочи, препятствующего за¬
бросу каловых масс в артифициальный мочевой пузырь. Операционную рану
дренируют и послойно зашивают.Рис. 19.49. Операция цистосигмоанастомоза по Баирову (схема): а — артифициальный
мочевой пузырь, вид его шейки на поперечном разрезе; б — положение артифициального моче¬
вого пузыря и сигмовидной кишки после операции
670 //■ Специальная частьУдаление дивертикула мочевого пузыряПоказания. Наличие дивертикула мочевого пузыря, сопровождаюшесся ди-
зурическими явлениями.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Доступ к мочевому пузырю осуществляют посредством
нижней срединной лапаротомии. Поскольку дивертикулы чаще всего располага¬
ются на задней стенке мочевого пузыря, производят его экстраперитонизацию.
Для этого отделяют брюшину передней стенки и верхушки органа, доходят до
места плотного сращения брюшинного листка с задней стенкой мочевого пузы¬
ря. Здесь рассекают брюшину по краю переходной складки и образовавшийся в
ней дефект зашивают узловыми швами, восстанавливая целость тазовой брюши¬
ны. На мобилизованном таким образом пузыре находят дивертикул. Остро и тупо
отделяют его от стенок мочевого пузыря, прошивают и перевязывают кетгутом
шейку дивертикула и отсекают между лигатурой и зажимом, наложенным выше
места прошивания. Культю дивертикула обрабатывают спиртовым раствором
йода и погружают в стенку мочевого пузыря кисетным или Z-образным швом.Особую сложность представляет удаление дивертикула шейки мочевого
пузыря, который может быть огромных размеров и располагаться между пу¬
зырем и прямой кишкой у мальчиков и влагалищем у девочек. Оперативный
доступ в данном случае осуществляют посредством экстраперитонизации моче¬
вого пузыря и мобилизации его задней стенки сбоку, с разведением лобкового
симфиза. После дивертикулэктомии околопузырное пространство дренируют,
операционную рану послойно зашивают до дренажа. В мочевой пузырь ставят
постоянный катетер на 5-7 дней.Зашивание разрыва мочевого пузыряПоказания. Травматическое повреждение мочевого пузыря, осложненное
тазовой урогематомой или мочевым перитонитом.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции при внебрюшиином разрыве мочевого пузыря. Срединным
нижним разрезом внебрюшинно обнажают мочевой пузырь. Выявляют лока¬
лизацию повреждения и опорожняют мочевой затек. В верхнем углу раїїьі ши¬
роко вскрывают брюшину. Через этот разрез осматривают внутрибрюшиннъте
органы. При отсутствии их повреждения брюшину зашивают. Затем вскрывают
мочевой пузырь. Значительно облегчает зашивание повреждений введение в
просвет пальца. Эту рану затем используют для наложения цистостомы. Разрыв
пузыря зашивают снаружи узловыми кстгутовыми швами в 2-3 ряда. Далее в
просвет пузыря вводят дренажную трубку с боковыми отверстиями на конце и
создают цистостому. Операционную рану дренируют через отдельные проколы
передней брюшной стенки или промежности и послойно зашивают наглухо.Техника операции при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря. Осуществ¬
ляют нижнюю срединную лапаротомию с последующей ревизией органов
брюшной полости и мочевого пузыря. Брюшную полость осушают электро-
отсосом, после чего рану мочевого пузыря зашивают двухрядным кетгутовым
швом. В мочевой пузырь через уретру вводят эластический катетер, и проверя¬
ют герметичность швов введением окрашенного раствора. Брюшную полость
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 671послойно зашивают наглухо. Постоянный катетер удаляют через 10—12 дней
после операции.При наличии перитонита данную операцию дополняют эпицистостомией
и введением раствора антибиотиков в брюшную полость.Операции при гипоспадииХирургическое лечение гипоспадии складывается из нескольких этапов, ко¬
личество которых зависит от формы аномалии.Меатотомия. Показания. Врожденное сужение эктопического наружного от¬
верстия уретры, по установлении диагноза.Обезболивание: наркоз или местная анестезия.Техника операции. Остроконечными (маникюрными) ножницами рассекают
нар^-жнос отверстие уретры. При головчатой и дистальной стволовой формах
гипоспадии без искрив^іения полового члена, т.е. в тех случаях, когда в даль¬
нейшем не потребуется пластика уретры, лучше делать поперечные разрезы
по бокам наружного отверстия мочеиспускательного кана-іа, чтобь[ наружное
отверстие уретры не смешалось проксимально. Если наружное отверстие урет¬
ры находш'ся в средней трети стволовой части и выше, то можно рассечь его
продольно. Слизистую оболочку мочеиспускательного каната сшивают с кожей
тонким кетгутом (4/0) по обе стороны разреза.Операция выпрямления полового члена. Показания. Крючкообразное искрив¬
ление полового члена.Техника операции. Головку полового члена прошивают капроновой лигату¬
рой, которую используют в качестве держалки, натягивают кверху и продоль¬
ным разрезом кожи с окаймлением наружного отверстия уретры обнажают
соединительнотканную пластинку и межкавериозную перегородку. «Хорду» ис¬
секают до появления кавернозных тел, покрытых тонкой белочной оболочкой,
в результате выпрямления полового члена наружное отверстие уретры смеща¬
ется проксимально. Кожу волярной поверхности сшивают продольно, наруж¬
ное отверстие мочеиспускательного канала формируют в проксимальном углу
раны. Половой член фиксируют к передней брюшной стенке прошивной лига¬
турой-держалкой в положении гиперкоррекции, в мочевом пузыре устанавли¬
вают постоянный катетер.При тяжелых формах гипоспадии (мошоночная, промежностная) искрив¬
ление полового члена обусловлено не только соединительнотканной хордой, но
и недостатком кожи на во.іярной поверхности. При этом применяют кожную
пластику с использованием встречных треугольных лоскугов, а также избытка
крайней плоти на спинке полового члена и кожи мошонки, которая легко пере¬
мещается после мобилизации.Операции по формированию уретры. При мошоночной и промежностных
формах это хирургическое вмешательство целесообразно разделить на 2 этапа.
Вначале формируют уретру до членомошоночною угла, затем стволовую ее часть.Пластика уретры по Дюплею. Показания. Промежностная или мошоночная
форма гипоспадии.Техника операции. В мочевой пузырь вводят постоянный катетер. Двумя
параллельными разрезами на волярной поверхности полового члена с окай¬
672И. Специальная частьмлением наружного отверстия уретры выкраивают площадку кожи таких раз¬
меров, чтобы лоскут без натяжения был свернут в трубку. Его ширина должна
превышать три диаметра постоянного катетера. Кожу мобилизуют так, чтобы
медиальные края свободно сводились над катетером. Мочеиспускательный ка¬
нал создают с помош;ью съемного непрерывного внутри кожного полиамидного
шва. Затем над уретрой сшивают латеральные края раны узловыми полиамид¬
ными швами. Катетер удаляют на 7—10-й день после операции, швы снимают
на 10-12-й день.Осложнения. Мочевые свищи. Для профилактики расхождения краев раны
производят послабляющий разрез на спинке полового члена. Кроме того, урет¬
ральную площадку мобилизуют таким образом, чтобы линии швов на уретре
и операционной ране не совпадали.Пластика уретры по Дюплею—Богдановой. Кожный дефект волярной по¬
верхности полового члена после создания уретральной трубки закрывают тра¬
пециевидным лоскутом, выкроенным из кожи мошонки (рис. 19.50). Данная
модификация исключает натяжение краев кожной раны, тем самым предуп¬
реждает образование свищей. Мошонка впоследствии растягивается и приоб¬
ретает обычную форму.Рис. 19.50. Операция Дюплея в модификации Богдановой при гипоспадии: а — выкраивание
лоскута кожи из мошонки; б — формирование уретры; в — восполнение кожного дефекта
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 673Пластика уретры по Цецилю. Показания. Гипоспадия с наружным отверсти¬
ем уретры в области членомошоночного угла и стволовая форма порока.Техника операции. 1 этап. Уретральную трубку формируют на постоянном
катетере также как при операции Дюплея (см. выше). Затем разрез продолжают
вниз на мошонку. Длина разреза должна соответствовать расстоянию от корня
полового члена до наружного отверстия вновь созданной уретры. Кожу мошон¬
ки слегка отсепаровывают в обе стороны от разреза. В образовавшуюся борозду
помешают половой член так, чтобы раневые поверхности соприкасались, после
чего края кожи мошонки и полового члена сшивают с обеих сторон узловыми
швами. Таким образом, половой член и мошонка соединены. Постоянный ка¬
тетер удаляют на 5—7-й день после операции.II этап операции выполняют через 2-3 месяца. Подковообразным (U-об¬
разным) разрезом на 0,5-0,7 см латеральнее послеоперационных рубцов и ниже
наружного отверстия уретры осторожно, чтобы не повредить созданный моче¬
испускательный канал, отделяют половой член от мошонки. Для ориентировки
перед операцией в уретру вводят металлический катетер.Половой член отводят в положение гиперэкстензии, кожу на его волярной
поверхности сшивают продольно без натяжения. Рану мошонки зашивают по¬
перек в области членомошоночного угла и продольно по передней поверхности.В послеоперационном периоде отведение мочи необязательно. Половой
член фиксируют в положении гиперэкстензии в течение 2—3 дней.Операция Цециля очень редко осложняется мочевыми свищами, единст¬
венный ее недостаток — необходимость проведения пластики стволовой части
уретры в 2 этапа.Операции при эписпадииЦель оперативного лечения данного порока развития — устранение недер¬
жания мочи путем создания циркулярного мышечного кольца в области шейки
мочевого пузыря из мышц мочепузырного треугольника, а также восстановле¬
ние мочеиспускательного канала и наружных половых органов.Пластика наружного и внутреннего сфинктеров по Юнгу. Показания. Тоталь¬
ная эписпадия, недержание мочи у детей в возрасте 3-5 лет.Техника операции. Срединным нижним разрезом обнажают переднюю стен¬
ку мочевого пузыря, рассекают лобковый симфиз, мобилизуют переднюю и
боковые поверхности шейки мочевого пузыря вплоть до предстательной части
уретры. Пузырь вскрывают продольно по срединной линии от средней трети до
уровня наружного сфинктера.Лишенную мышечного слоя фиброзную ткань передней стенки шейки мо¬
чевого пузыря и уретры иссекают в виде двух треугольных лоскутов. Затем через
переднебоковую стенку мочевого пузыря в его полость вводят микроирригатор.
Шейку пузыря и начальный отдел уретры формируют на постоянном катетере,
диаметр которого должен соответствовать возрасту ребенка, с помощью узло¬
вых кетгутовьгх: швов 2/0—3/0, первый ряд которых накладывают через все слои,
или не захватывая слизистую оболочку.Второй ряд погружных швов в области сфинктера накладывают капроном,
добиваясь плотного охватьшания постоянного катетера тканями мочепузырно¬
674 //. Специальная частьго треугольника. Околопузырное пространство дренируют двумя трубками че¬
рез запирательные отверстия на промежность. Операционную рану послойно
зашивают наглухо.Постоянный катетер удаляют через 3—5 дней, а микроирригатор превраща¬
ется в цистостомический дренаж, который удаляют через 2 недели, после того
как убеждаются в способности ребенка к нормальному мочеиспусканию.Дж. Диес (Dees J., 1948) предложил усилить эффект операции Юнга, ук¬
репляя сфинктер мочевого пузыря сшиванием дсмукозированных треугольных
лоскутов, выкроенных из мочепузырного треугольника, и созданием дуплика-
турьт передней стенки мочевого пузыря.Пластика внутреннего сфинктера по В.М. Державину. Показания. Тота.іьная
эписпадия.Техника операции. Крайнюю плоть прошивают капроновой лигатурой в об¬
ласти уздечки, за которую оттягивают половой член книзу. Срединным нижним
разрезом от корня полового члена вверх на расстояние 8-10 см внебрюшинно
обнажают переднюю и боковые поверхности мочевого пузыря. С помощью рас¬
патора освобождают лобковые кости в области симфиза от окружающих тканей.
Особенно осторожно разделяют заднюю поверхность лобкового симфиза и ис¬
тонченную переднюю стенку шейки мочевого пузыря. Ее боковые поверхности
мобилизуют до прикрепления к прямой кишке или. влагалищу у девочек. Затем
рассекают и разводят ранорасширителем лобковый симфиз.В мочевой пузырь вводят постоянный катетер и фиксируют его к передней
полуокружности эктопического наружного отверстия уретры. Далее формиру¬
ют продольную складку на передней стенке шейки мочевого пузыря длиной
5—7 см двумя рядами капроновых швов, накладываемых в поперечном направ¬
лении по средней линии с интервалом 1 см. Первым рядом швов инвагиниру-
ют HOjmcKy стснки пузыря шириной 2—3 см, прокалывая все ее слои, иск-тючая
слизистую оболочку. Вторым рядом погружают линию первого и добиваются
плотного схватывания катетера ушитыми тканями мочепузырного треуголь¬
ника (рис. 19.51). Околопузырное пространство дренируют трубками с обеих
сторон. Лобковые кости сближают и сшивают лавсановой лигатурой. Операци¬
онную рану послойно зашивают наглухо. Околопузырные дренажи извлекают
через неделю, а постоянный катетер через 10—15 дней после операции.Ошибки, опасности, осюжнения. Формирование шейки мочевого пузыря не¬
достаточной длины, что ведет к рецидиву недержания мочи. Неправильный вы¬
бор диаметра катетера приводит к стенозу внутреннего отверстия уретры, когда
он слишком тонкий, или отсутствию эффекта операции, когда катетер слишком
широкий. Возможно прошивание устьев мочеточников с последующим разви¬
тием уретерогидронефроза и потерей функции почки, а также повреждение
стенки прямой кишки или влагалища при мобилизации мочевого пузыря.Пластика уретры. Показания, Эписпадия головки, ствола полового члена,
а также тотальная эписпадия после удачной сфинктеропластики у детей в воз¬
расте 10—12 лет.Техника операции по Дюпііею. Кожу крайней плоти прошивают капроновой
лигатурой, за которую оттягивают половой член книзу. Двумя параллельными
разрезами на границе кожи и расщепленной слизистой оболочки уретры с окай¬
млением эписпадического отверстия отсепаровывают уретра.іьную площадку
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах675Рис. 19.51. Сфинктеропластика при эписпадии {по Державину).Наложены 2 ряда швов на шейку мочевого пузыряОТ кавернозных тел на глубину 3-4 мм на протяжении стволовой части и на1—2 мм на головке. Затем края слизистой оболочки мочеиспускательного кана¬
ла сшивают над постоянным катетером тонкими синтстичсскими нитями без
прокалывания эпидермального слоя. Вторым рядом швов сближают каверноз¬
ные тела над сформированной уретрой. Третьим сшивают края кожи.Если при сшивании кожи возникает натяжение, то дефект целесообразно
восполнить избытком крайней плоти по Эдельгофу. Разрез проводят по внут¬
реннему листку крайней плоти непосредственно под головкой полового члена
(рис. 19.52, й). Листки крайней плоти расслаивают, затем у самой венечной бо¬
розды в расщепленном лоскуте проделывают отверстие (рис. 19.52, б, в), соот¬
ветствующее диаметру полового члена, в которое проводят его головку. Таким
образом избыток кожи крайней п.юти перемещают на спинку полового члена
(рис. 19.52, г), прикрывая кавернозные тела. Также отдельными швами фикси¬
руют головку полового члена в отверстии крайней плоти.Техника операции по Юнгу. Двумя параллельными разрезами по границе
кожи и слизистой оболочки расщепленной уретры с окаймлением наружно¬
го отверстия мобилизуют мочеиспускательный канал до бульбозного отдела.
Край уретральной площадки на всем протяжении полностью отделяют от од¬
ного из кавернозных тел, продолжая разрез с этой стороны через толщу головки
на ее нижнюю поверхность для перемещения мочеиспускательного канала на
волярную поверхность полового члена. С друюй стороны слизистую оболоч¬
ку и подлежащие слои уретральной площадки мобилизуют на 3 мм, оставляя
широкое основание в контакте с пещеристым телом. Края слизистой оболочки
мобилизованной уретры сшивают непрерывным тонким полиамидным швом
676II. Специальная частьРис. 19.52. Пластика уретры при эписпадии по Эдельгофу: а — линии разрезов (пунктир) для
формирования уретры и кожного лоскута из крайней плоти; б — крайняя плоть расщеплена, в ней
сформировано отверстие для головки полового члена; s — на постоянном катетере сформирова¬
на уретра, швы на головку полового члена; г — кожный дефект закрыт кожным лоскутом из рас¬
щепленной крайней плотинад введенным в мочевой пузырь постоянным катетером. Затем вновь создан¬
ную уретру перемещают на вентральную (волярную) поверхность полового чле¬
на, где она фиксируется путем сшивания над ней кавернозных тел. Особенно
важно проводить сближение пещеристых тел над сформированной уретрой в
области корня полового члена, что способствует лучшему удержанию мочи и
удлинению висячего отаела. Этому же помогает поперечное рассечение кожи,
дугообразной связки у членолобкового угла. Дефект кожи на спинке полового
члена закрывают перемещением крайней плоти, как это описано выше. Катетер
удаляют на 9— 12-й день после операции.Формирование сфинктера мочевого пузыря и уретры у девочек производят
одномоментно идентичным способом. Операцию заканчивают восстановлени¬
ем анатомических соотношений наружных половых органов.Ошибки, опасности, осложнения. Неправильное выкраивание кожных лоску¬
тов и сшивание их в условиях избыточного натяжения приводит к расхождению
швов. Нагноение послеоперационной раны ввиду присутствия постоянного ка¬
тетера в качестве инородного тела и возможности попадания мочи. Для профи¬
лактики осложнений необходима тщательная разметка кожи перед вмешатель¬
ством, орошение операционного поля раствором антибиотиков и назначение
антибиотиков парентерально в послеоперационном периоде.
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 67779.2.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ ОРГАНОВ МОШОНКИСреди пороков развитая органов мошонки у мальчиков наиболее часто
встречаются крипторхизм, водянка яичка, кисты семенного канатика, варико-
целе.Операции при крипторхизмеКрипторхизм — отсутствие яичка в мошонке — может быть обусловлен па¬
ховой или брюшной дистопией, эктопией или агенезией яичка.Показания. Неопущение, задержка яичка в брюшной полости (брюшная дис¬
топия) или в паховой канале (паховая дистопия) у мальчиков в возрасте 2—4 лет,
а также подвижное яичко {testis mobile) у пациентов 7—9 лет. При двустороннем
крипторхизме и явлениях гипогонадизма показанием к оперативному лечению
служит отсутствие эффекта от гормональной терапии.Обезболивание: масочный аппаратный наркоз.Техника низведения яичка. Косым разрезом длиной 5—10 см параллельно
паховой складке послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и
фасцию Томпсона. Тупфером очишают апоневроз наружной косой мышпы жи¬
вота, представляющую собой переднюю стенку пахового канала. Затем по зонду
Кохера, введенному в паховый канал, скальпелем рассекают апоневроз. Вскрыв
паховый канал, отыскивают яичко, оценивают его положение и размеры.При отсутствии яичка в паховом канале в верхнем углу раны вскрывают
брюшину и извлекают его из брюшной полости.Аккуратно, во избежание кровотечения выделяют влагалиищый отросток
брюшины из элементов семенного канатика на всем протяжении. Среднюю
его часть иссекают, проксимальную прошивают капроном у самого основания,
а в дистальный отрезок помещают яичко и над ним отверстие прошивают кет¬
гутом и перевязывают. Если длины семенного канатика не хватает для свобод¬
ного низведения яичка в мошонку, то необходимо осторожно вьщелить из окру¬
жающих тканей забрюшинного пространства внутреннюю семенную артерию
и вену, пересечь тяжи, спайки и мышцу, поднимающую яичко. Затем пальцем
проделывают канал из нижнего угла операционной раны в соответствующую
половину мошонки, куда и помещают мобилизованное яичко. Различные мо¬
дификации данной операции отличаются в основном способом фиксации яич¬
ка в мошонке.Способ Петривальского—Шумакера заключается в имплантации яичка меж¬
ду кожей и мясистой оболочкой мошонки. Мошонку выворачивают в рану
тупфером, мясистую оболочку рассекают в бессосудистой зоне дна, края ее мо¬
билизуют. В образовавшееся пространство помещают яичко и сшивают мясис¬
тую оболочку, захватьгеая в швы оболочки яичка. При обратном вворачивании
мошонки происходит перемещение яичка.Способ фиксации яичка в мошонке по Емельянову—Соколову. Показанием
к данной операции служит брюшная дистопия яичка, короткий семенной кана¬
тик. Доступ и мобилизация яичка не отличаются от описанного выше способа.
Далее оболочки яичка прошивают тракционной шелковой или лавсановой ли¬
гатурой между питающими сосудами и придатком яичка. Затем каждый конец
тракционной нити с помощью иглы Ревердена проводят через кожу дна мошон-
678II. Специальная частьРис. 19.53. Орхипексия по Емельянову—Соколову: а-б — этапы операциики наружу (рис. 19.53, а). Потягиванием за тракционную лигатуру яичко опус¬
кают в соотізетствуюиіую половину мошонки. При этом необходимо следить за
тем, чтобы оно не перекрутилось. Семенной канатик не должен быть натянут
слиигком сильно, Концы тракционной нити завязывают на марлевом шарике
у места выхода из мошонки, а затем фиксируют к специально приготовленной
манжетке с резинкой на бедре той же или противоположной стороны (последнее
для проведения тракции параллельно естественному ходу семенного канатика).
Производят пластику передней стенки пахового канала способом Мартынова.
Опсрационн}то рану зашивают наглухо (рис. 19.53, б).Диагностическая лапароскопия применяется, когда необходимо дифферен¬
цировать брюшную форму дистопии яичка и его врожденное отсутствие. При
обнар^окении семенной железы в брюшной полости необходимо произвести ее
мобилизацию и перемещение в паховый канал, а затем фиксацию в мошонке
одним из описанных выше способов.В редких случаях, когда мобилизация яичка неэффективна вследствие ко¬
ротких питаюш:их сосудов при высокой брюшной дистопии, что бывает при
синдроме отсутствия мышц передней брюшной стенки, применяют аутотранс¬
плантацию яичка с сосудистым анастомозом.Операции при водянке оболочек яичкаПоказания. Наличие водянки яичка у ребенка старше 3 лет. Больные с боль¬
шими, напряженными водянками подлежат операции в более ранние сроки.Обезболивание: наркоз масочный аппаратный.Техника операции Росса. Производят косой разрез кожи и подкожной клет¬
чатки в паховой области параллельно паховой связке длиной 3—7 см. Тупфе-
ром очищают апоневроз наружного пахового кольца и мобилизуют семенной
канатик. Из его элементов с по.мощью двух пинцетов выделяют влагалищный
19. Операции на надпочечниках, мочевых и половых органах 679отросток брюшины, который является оболочкой водяночной опухоли. При со¬
общающейся с брюшной полостью водянке яичка processus Vd3f^w«/w прошивают,
перевязывают и отсекают как можно выше. Дистальный конец влагалищного
отростка пересекают на уровне верхнего полюса яичка и оставляют незашитым.
При этом необходимо проводить тщательный гемостаз. Если имеется расшире¬
ние наружного отверстия пахового канала, то производят пластику передней его
стенки по Ру—Краснобаеву. Операционную рану послойно зашивают наглухо.Операция Винкельмана. Показания. Наличие несообщаюшсйся водянки обо¬
лочек яичка у мальчиков старше 10 лет.Техника операции. Производят разрез кожи по переднебоковой поверхнос¬
ти соответствующей половины мошонки длиной 7 см. Осторожно с помощью
тупфера мобилизуют семенной канатик и яичко, окруженное водянкой. Обо¬
лочки водянки вскрывают и рассекают в продольном направлении со стороны,
противоположной придатку яичка. Затем оболочки выворачивают и сшивают
над придатком узловыми кетгутовыми щвами. Яичко помещают в мошонку,
и рану послойно зашивают наглухо или до резинового выпускника. Дренирова¬
ние операционной раны целесообразно при больших врожденных или рецидив¬
ных водянках оболочек яичка.Операция Бергмана — это модификация способа Винкельмана, заключается
в иссечении оболочек водянки яи^тка с последующим выворачиванием и сши¬
ванием над придатком.В детской практике операции Винкельмана и Бергмана применяют редко.
Особенность проведения данных вмешательств у детей — паховый доступ и вы¬
деление яичка с водянкой путем потягивания за семенной канатик и вывихи¬
вания в операционную рану при надавливании на соответствующую половину
мошонки.Операции на семенном канатикеНовокаиновая блокада семенного канатика. Показания, Лечение острого ор-
хита и орхоэпидидимита.Техника выполнения манипуляции, У наружного отверстия пахового канала на¬
щупывают семенной канатик. Удерживая его в натянутом состоянии, проводят
иглу в толщу семенного канатика и вводят 10-20 мл 0,25% раствора новокаина.Иссечение кисты семенного канатика. Показания. Наличие кисты у ребенка
3 лет. Остро развившаяся киста или водянка семенного канатика служат пока¬
занием к срочному оперативному лечению, независимо от возраста пациента.Техника операции. Производят косой разрез в паховой области до апоневро¬
за. Из окружающих тканей выделяют семенной канатик. В его элементах с по¬
мощью двух пинцетов отыскивают влагачищный отросток брюшины. Иногда у
детей старшего возраста эта манипуляция затруднена и сопровождается ихіиш-
ней травматизацией тканей семенного канатика. В таких случаях рекомендуется
пользоваться гидропрепаровкой 0,25% раствором новокаина, который вводят
шприцем через тонкую иглу между оболочкой кисты и элементами семенного
канатика. Таким образом, вьщелив кисту или кисты, проксимальный отрезок
влагалищного отростка брюшины мобилизуют как можно выше, прошивают
и перевязывают капроновой лигатурой, а затем отсекают. Дистальная его часть
специальной обработки не требует.
680 //■ Специальная частьПри наличии сопутствующей водянки оболочек яичка производят опера¬
цию Росса или Винкельмана, в зависимости от возраста паїщента.После тщательного гемостаза операционную рану послойно зашивают на¬
глухо.Операции при варикозном расширении вен семенного канатикаПоказания. Идиопатическое варикоцеле П-П! степени при установлении
диагноза и I степени при отсутствии эффекта консервативного лечения в тече¬
ние 6 месяцев — 1 года.Техника операции Иваниссевина. Косым разрезом длиной 4—5 см медиалънее
левой передней верхней подвздошной ости на 3-4 см рассекают кожу, подкож¬
ную жировую клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы. Мышцы разво¬
дят двумя сомкнутыми пинцетами, а затем растягиваю'г крючками. Тупфером
отводят париетальную брюшину медиально. В области внутреннего отверстия
пахового канала вместе с брюшинным мешком отходят внутренняя семенная
артерия и вена. Последняя здесь часто представлена 2—3 стволами, которые
выше сливаются в один, Вену отсепаровывают на протяжении 3-5 см. Масси¬
руя левую половину мошонки, опорожняют гроздьевидное сплетение. Внутрен¬
нюю семенную вену перевязывают, и иссекают небольшой участок. Лигируют
кровоточащие сосуды, и рану послойно зашивают наглухо.Техника операции Полома. Доступ к внутренним семенным сосудам осущест¬
вляют аналогично описанному выше. Перевязывают и иссекают весь сосудис¬
тый пучок — внутреннюю семенную вену, артерию и сопутствующие лимфати¬
ческие сосуды. Доказано, что кровоснабжение яичка при этом не страдает, так
как осуществляется по наружной семенной артерии и артерии семявыносяшего
протока. Ввиду этого операция Паломо противопоказана в тех случаях, когда
указанные пути кровоснабжения яичка могли быть повреждены (операции на
терминальном отделе мочеточника, паховом канале, органах мошонки).Осложнения. После операции Паломо иногда наблюдается отек соответству¬
ющей половины мошонки вследствие нарушения лимфатического оттока.Техника операции Поггомо—^Ерохина. Непосредственно перед началом опера¬
ции ІЮД белочную оболочку яичка путем чрескожной пункции вводят 0,1 мл 4%
раствора индиго-кармина для прокрашивания лимфатических сосудов. Доступ
к внутренним семенным сосудам осуществляют по описанной выше методике.
После вьщеления сосудистого пу<1ка в нем хорошо видны окрашенные в синий
цвет лимфатические сосуды, что позволяет произвести мобилизацию, перевяз¬
ку и иссечение внутренней семенной артерии и вены без повреждения лимфа¬
тических протоков, последнее предупреждает появление послеоперационного
отека и лимфостаза мошонки.Операции при симптоматическом варикоцелеСтеноз левой почечной вены проксимальное впадения яичковой вены на¬
ряду с другими симптомами венной почечной гипертензии вызывает стойкое
расширение вен гроздевидного сплетения, в подобных случаях показаны ре¬
конструктивные операции на почечной вене, а также проксимальный тестику-
лоилнакальный или тестикулосафенный анастомоз.
19. Операции на надпочечниках, мочевь>х и половых органах 68119.2.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ОРГАНОВ МОШОНКИПоказания. Заворот яичка, перекрут гидагид Морганьи, травматические
повреждения яичка заболевания, объединенные в группу под названием «ост¬
рая моиюнка».Техника ликвидации заворота яичт. Ассистент фиксирует яичко I и II пальца¬
ми, натягивая над ним кожу передней поверхности мошонки. Здесь же произво¬
дят продольный разрез длиной, достаточной для выведения яичка в рану и тща¬
тельного его осмотра. Послойно вскрывают кожу и все оболочки яичка вплоть до
белочной. Обычно выделяется небольшое количество жидкости. Заворот может
быть внутриоболочечным и внеоболочечным, варьирует от 360 до 720°.После ликвидации перекрута оценивают жизнеспособность семенника.
Яичко всегда увеличено, черного цвета, придаток отечен, хорошо видна стран-
гуляционная борозда на месте перекрута.Необходимо обернуть орган салфеткой, смоченной теплым изотоническим
раствором натрия хлорида и ввести 10-20 M..1 0»25% раствора новокаина в се¬
менной канатик выше места странгуляции. Если через 15 минут после этих ма¬
нипуляций яичко не приняло багровой окраски, то нужно вскрыть белочную
оболочку. Если паренхима сохранила характерную зернистость, а из разреза
наблюдается кровотечение, то яичко может быть сохранено. Его помещают на
свое место, и оболочки послойно сшивают кетгутом до резинового выпускника.
Одним из швов яичко фиксируют к брюшинной оболочке для профилактики
повторного заворота.Техника орхиэктомии. Разрез, произведенный для ревизии и ликвидации за¬
ворота яичка, продлевают вверх на 3-5 см. Семенной канатик выделяют по воз¬
можности выше — до наружного отверстия пахового канала, где его прошивают
двумя кетгутовыми лигатурами, перевязывает и отсекают. Яичко с придатком
удаляют. Рану дренируют резиновым выпускником и послойно зашивают до
дренажа. Выпускник удаляют на следующий день после операции.Техника операции при перекруте гидатиды Морганьи. Рукой фиксируют яичко
в мошонке. Продольным разрезом по передней поверхности соответствующей
половины мошонки рассекают кожу и оболочки яичка. Выделяется небольшое
количество геморрагической жидкости. В рану выводят яичко с перекрученным
подвеском яичка или придатка. Гидатида Морганьи обычно небольших разме¬
ров (от 0,5 до 1,5 см в длину и от 0,2 до 1 см в ширину), на ножке, багрово-си-
нюшного или черного цвета. Некротизированный подвесок захватывают пин¬
цетом или зажимом, приподнимают, перевязывают ножку тонким кетгутом и
отсекают. После удаления подвеска оболочки яичкіі и рану мошонки послойно
зашивают наглухо.19.2.7. ОПЕРАЦИЯ ПРИ ТРАВМЕ ОРГАНОВ МОШОНКИПоказания. Обширные гематомы мошонки, резкие боли.Техника операции. Разрезом по передней поверхности соответствующей по¬
ловины мошонки рассекают кожу и мясистую оболочку, опорожняют гематомы
и окончательно останавливают кровотечение, перевязывая кровоточащие со¬
суды. Наличие гематоцеле является показанием к ревизии яичка и семенного
682 II. Специальная частьканатика. Разрывы белочной оболочгат ушивают узловыми кетгутовыми швами.
Лишенные кровоснабжения участки яичка и придатка удаляют. Оставшуюся
часть паренхимы закрывают, сшивая над ней белочн>то оболочку, При размоз-
жении или отрыве яичка его удаляют. Осуществляют тщательный гемостаз, дре¬
нируют операционную рану и послойно зашивают ее. Возможности микрохи¬
рургической техники позволяют попытаться реп^тантировать оторванное яичко.
Эта операция абсолютно показана при отрыве обоих яичек.19.2.8. РАЗВЕДЕНИЕ СИНЕХИЙ МАЛЫХ ПОЛОВЫХ ГУБПоказания. Наличие синехий, вульвовагинит, затрудненное мочеиспускание.Обезболивание. Манипуляцию проводят без обезболивания.Техника операции. Большие половые гу'бы раздвигают. Слипшиеся малые
половые губы разъединяют пуговчатым зондом, смазанным вазелиновым мас¬
лом, вверх до клитора, вниз — до задней спайки влагалища. Между малыми по¬
ловыми губами помешают тонкую турунду, смоченную вазелиновым маслом.19.2.9. ОПЕРАЦИИ ПРИ АТРЕЗИИ ДЕВСТВЕННОЙ ПЛЕВЫПоказания. Отсутствие отверстия в девственной плеве, гидрокольпос, гема-
токольпос.Обезболивание: масочный наркоз.Техника операции. Скальпелем производят крестообразный разрез или раз¬
рез в виде округлого «окна» по краю прикрепления девственной плевы, фор¬
мируя таким образом отверстие в ней. Кровоточащие сосуды коагулируют или
прошивают тонким кетгутом.
ОПЕРАЦИИ
НА ПОЗВОНОЧНИКЕ
И СПИННОМ МОЗГЕ20.1. АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ{Л.Н. Верещагина)Область позвоночника ограничена сверху верхней выйной линией, с бо¬
ков — правой и левой околопозвоночными линиями, совпадающими с про¬
екцией поперечных отростков позвонков, у новорожденных ширина области
составляет примерно 2,5—3,5 см, на уровне шейных позвонков она несколько
сужена, на уровне поясничных — расширена. В связи со слабым развитием фи¬
зиологических изгибов позвоночника, а равно мускулатуры спины, рельеф об¬
ласти сглажен, мышечные ориентиры неотчетливы. Спинная борозда неглубо¬
кая. Кожа нежная, покрыта пушковыми волосами, в верхнем отделе, на границе
с затылочной областью, у новорожденных она образует 2—3 поперечные склад¬
ки. Подкожный жировой слой развит хорошо, особенно в шейном и верхнем
грудном отделах. Остистые отростки у новорожденных najibnaTopno разли^^іить
НС представляется возможным за исключением 1 и II поясничных.Позвоночник, как составная часть опорно-двигательного аппарата, в каж¬
дом возрастном периоде обладает характерными именно для данного периода
анатомо-физиолоі'ическими особенностями. Их следует учитывать при обсле¬
довании больного, при установлении физической нагрузки на позвоночник,
при решении вопроса о сроках оперативных вмешательств и их выполнении.Позвоночный СТОЛБ {columna vertebralis)Эмбриогенез. В эмбриональном развитии позвоночник проходит несколько
стадий — мезенхимную (бластемную), хрящевую и костную.Первая связана с процессом дифферендировки мезодермы, лежащей по бо¬
кам от хордального отростка, на сомиты и спланхнотомы. Сомиты прилежат не¬
посредственно к хордальному тяжу. Материал сомитов сегментируется, т.е. под¬
684 //. Специальная частьразделяется на метамерно расположенные друг за друїом участки. Сегментация
происходит постепенно, в направлении спереди назад, начиная с третьей пары.По мере образования сомитов в каждом из них определяются три участка:
дорсолатеральный (дерматом), медиовентральный (склеротом) и между ними —
миотом. Скяеротом образует скелетогенную мезенхиму, дающую начало хря¬
щевой и костной ткани осевого скелета (Кнорре А.Г., 1967). Каждый склеротом
дифференцируется на две половины: более плотную — каудальную (будущий
позвоночник) и более рыхлую— краниальную (будущий межпозвоночный
диск). На образование каждого мезенхимного позвонка идет дорсальная поло¬
вина одного и вентральная половина другого смежігого склеротома. Сначала
возникает зачаток тела позвонка, вслед за ним — зачаток дужек и ребер.Хрящевая стадия сменяет мезенхимную (бластемную) на 5-й неделе внут¬
риутробного развития. Превращение мезенхимных клеток в хрящевые начина¬
ется в телах позвонков, затем — в дужках и реберных отростках. Позвоночное
отверстие длительно остается открытым сзади. Замыкание его идет от грудного
отдела (8-я неделя внутриутробного развития), распространяясь каудально и
краниально. Замкнутое хрящевое кольцо формируется к 16-й неделе. В этот же
период от грудных позвонков обособляются ребра, на шейных, поясничных и
крестцовых позвонках они остаются как их составные части: на шейных поз¬
вонках — processus costarius, на пояснрршых — в составе поперечных отростков,
на крестцовых — partes lateralis.Костная стадия развития позвоночника связана с появлением первичных
ядер окостенения и сосудов тел позвонков (8—10-я неделя эмбриогенеза). Каж¬
дый позвонок имеет три первргшых ядра: среднее — в теле, по одному латераль¬
ному — в каждой половине дуги. Первое прежде всего возникает в ХП грудном,
а затем и в других позвонках к концу 3-го месяца эмбриогенеза — во всех груд¬
ных и поясничных, к концу 4-го — во всех шейных и первых двух крестцовых.
Латеральные ядра окостенения первоначально созревают в атланте, на 3-м ме¬
сяце внутриутробного развития — во всех фудных, на 4-м ~ в поясничных, на
5-м — в крестцовых позвонках. Они образуют ножку дуги позвонка {pediculus
arcus vertebrae), пластинку дуги позвонка {lamina arcus vertebrae), половину ос¬
тистого отростка {processus spinosus), основание поперечного отростка (processus
transversus) позвонка. Образовавшаяся костная часть (конец 3-го месяца внутри¬
утробного развития) отделена от тела позвонка хрящевой прослойкой. По мере
роста зародыша происходит постепенное сближение костной основы правой и
левой половин дуги каждого позвонка, однако полного соединения их во внут¬
риутробном периоде не происходит, между ними по задней срединной линии
имеется хрящевая пластинка. Начиная со второй половины эмбриогенеза, во
всех позвонках появляется губчатое вещество, отчетливо определяются верти¬
кальные и горизонтальные балки, формируются межпозвоночные диски.В межпозвоночных дисках намечается наружная, средняя и центральная
зоны. Наружная состоит из плотной волокнистой ткани, за счет которой диск
ШІОТНО прикрепляется к телам позвонков, средняя — из волокнистого хряща,
центральная зона содержит пульпозное ядро (остатки xopдav^ьнoгo отростка).
Оно образовано малодифференцированной упругой тканью и обеспечивает
рессорную функцию диска, т.е. способность возвращаться к исходному поло¬
жению после прекращения механической нагрузки на позвоночник.
20. Операции на позвоночнике и спинном мозге 685Во внутриутробном периоде намечаются изгибы позвоночника. Их возник¬
новение связывают с неравномерным ростом тел позвонков и межпозвоноч¬
ных дисков, в результате как одни, так и другие имеюі неодинаковую высоту
передней и задней поверхности, придавая позвонкам клиновидные очертания
(БутН.И., 1961). Нарушение эмбриогенеза на этой стадии может проявиться
наличием клиновидного позвонка в дефинитивном состоянии.Грудная кривизна определяется на 1-м, крестцово-копчиковая — на 2-м,
шейная и пояснитаая — на 3-м месяце эмбриогенеза.Главные артериальные источники для различных отделов позвоночника вы¬
являются в конце 12-й недели, после формирования единой дорсальной аорты
они становятся дефинитивными. Венозные сплетения позвоночника заклады¬
ваются из сегментарных вен, начиная примерно с 6-й недели эмбрионального
развития. Эпидуральные венозные сплетения, передние и задние, появляются
сначала в шейном, затем грудном и позднее всего в крестцовом отделе, однако
задние развиваются в более поздние сроки. Внепозвоночные венозные сплете¬
ния формируются как сегментарными венами, так и остатками кардинальных
вен (в поясничной области). Наибольшего развития достигают передние вне¬
позвоночные венозные сплетения в пояснично-крестцовом, задние ~ в шей¬
ном и грудном отделах.Возрастные особенности. Число позвонков, образующих позвоночный
столб, варьирует от 32 до 35 (чаще) и очень редко до 37 за счет увеличения числа
копчиковых позвонков. Шейный отдел состоит из 7, грудной — из 12, пояснич¬
ный — из 5, крестцовый — из 4—6, копчиковый — из 4—5 позвонков. Крестцо¬
вые позвонки объединены в единую кость — крестеи (да sacrum), копчиковые —
в копчиковую кость (os coccygis).у новорожденных тела всех позвонков имеют овальные очертания. Их попе¬
речный диаметр больше продольного, соотношение составляет 5:3. Постепенно
продольный диаметр увеличивается и приближается к поперечному. В период
полового созревания поперечный диаметр относится к продольному как 4:3
(у взрослых — 3:3). С возрастом очертания позвонков становятся прямоуголь¬
ными.Высота тела каждого позвонка увеличивается в каудальном направлении.Верхняя и нижняя поверхности тел грудных и поясничных позвонков име¬
ют радиальную исчерченность (следы прорастания сосудов), которая исчезает
к 14—15-лстнему возрасту.Тела и дуги позвонков разделены между собой прослойками хрящевой тка¬
ни, верхушки суставных, поперечных, остистых отростков, зуб осевого позвон¬
ка — хрящевые.Процесс окостенения тел позвонков начинается от ІП фудного позвонка,
распространяясь далее краниально и каудально, завершается к 8 годам,У новорожденных между правой и левой половиной дуг позвонков находит¬
ся хрящевая пластинка. В шейном, грудном, верхнем поясничном отделах она
узкая, в крестцовом — более широкая. Таким образом, в этом возрасте позво¬
ночный канал костным кольцом не замкнут.Оссификация и срастание противоположных частей дуг идет от шейных поз¬
вонков вниз сразу после рождения. Примерно к 3 годам они бывают сформи¬
рованы полностью на протяжении от V шейного до ІП поясничного позвонка.
686 //■ Специальная частьНа атланте задняя дуга закрывается в возрасте 5 лет, передняя может оставаться
открытой до 9 лет. Дуга закрывается и срастается с телом в возрасте 4—5 лет
(Fielding J., 1981). К 7 годам дуги всех позвонков должны быть закрыты.Наибольшее непостоянство в сроках формирования костных дуг наблюда¬
ется в крестцовом отделе. Закрытие крестцового канала протекает снизу вверх и
заканчивается в 15—18 лет. Если смыкания костных дуг одного или нескольких
позвонков после рождения не происходит, то позвоночный канал остается от¬
крытым на протяжении всей жизни. Чаще не зарастают дуги крестцовых поз¬
вонков и задняя дуга атланта {spina bifida).На 3-м году жизни начинается окостенение хряша, разделяющего дужки
и тело позвонков, и продолжается до 13 лет.Остистые отростки позвонков довольно мягкие, на шейных позвонках они
короткие, расположены почти горизонтально.В грудном отделе наютоненьт вниз под острым углом (19—25^’) так, что каж¬
дый вышележащий отросток черепицеобразно наслаивается на нижележащий,
образуя почти сплошной гребень, что весьма затрудняет пальпацию грудных
позвонков через кожу при обследовании младенца.Остистые отростки поясничных позвонков имеют меньший наклон
(74—90°), что обусловливает более широкие межостистые промежутки. Так, на
уровне 1—II поясничнььх позвонков ширина указанного промежутка составляет
5—8 мм. Величина промежутков между дугами соседних позвонков также увели¬
чивается в направлении сверху вниз и достигает максимума (около 6 мм) в по¬
ясничном отделе (табл. 20.1). Величина указанных промежутков имеет значение
при пункции позвоночного канала.Таблица 20.1Величина (в мм) промежутка между дугами позвонков в разных
отделах позвоночника у новорожденных детей(по И.В. Иванову)Отделы позвоночникаШирина промежуткастШейный2,9 + 0,040,28Г рудной3,2 ±0.80,53Поясничный6,1 ±0,100,67Межпозвоночные диски у новорожденных относительно толще, чем у взрос¬
лых. Высота всех дисков равна примерно половине длины позвоночника. Хо¬
рошо развитое студенистое ядро содержит 80—95% воды (у взрослых — 70%)
(Андронеску А., 1970; Jensen G., 1980). Это обеспечивает высокую эластичность
позвоночника у детей, что в совокупности с нежными, хорошо растяжимыми
связками создает предпосылки шія повышенной подвижности ребенка.На 8-9-м году жизни объем подвижности в грудном и поясничном отделах
позвоночника на 25% больше, чем у взрослых. Эти анатомо-физиологические
факторы способствуют нестабильности сегментов позвоночника (Садофье-
ва В.И., 1981).В период от 8 до 11 лет появляются эпифизарные ядра окостенения, возни¬
кают костные пластинки — эпифизарные кольца, тонкие в центре, утолшенньте
20. Операции на позвоночнике и спинном мозге687по периферии. Они принимают участие в образова¬
нии эпифизарных дисков. Срастание последних с
телами позвонков начинается около 15 лет в груд¬
ном отделе, откуда распространяется в шейный
и поясничный.Процесс окостенения позвоночника заверша¬
ется к 24-25 годам жизни. Срастание копчиковых
позвонков происходит снизу вверх в период от 12
до 25 лет.В некоторььх случаях крестцовая кость образо¬
вана шестью позвонками, благодаря присоедине¬
нию V поясничного или I копчикового позвонков,
в первом случае говорят о люмбализации, во вто¬
ром — о сакрализации позвоночника.Длина позвоночника у новорожденных состав¬
ляет примерно 40% длины тела, что, в среднем, рав¬
но 221 мм (Валькср Ф.И., 1959).Темпы роста позвоночника в различные перио¬
ды жизни не одинаковы.К 18—20 годам длина шейного отдела по сравне¬
нию с первоначальной возрастает в 3, пояснично¬
го — в 4 раза.Физиологические изгибы позвоночника у ново¬
рожденных выражены слабо (рис. 20.1). Они фор¬
мируются постепенно, по мере того как ребенок
начинает держать голову, сидеть, вставать на ноги.
Шейный изгиб становится отчетливым около 3,
грудной — после 6, поясничный —8—12 мес. Ти¬
пичный грудной изгиб устанавливается в 6-7 лет.
Одновременно с функцией верхних конечностей
появляются сколиозы.Позвоночный канал имеет протяженность от
большого затылочного отверстия до V (иногда IV)
крестцового позвонка. Спереди он ограничен зад¬
ней поверхностью тел позвонков и межпозвоноч¬
ных хрящей (дисков), покрытых lig. longitudinale
posterior, сзади и с боков — дугами позвонков и жел¬
тыми связками.Межпозвоночные отверстия сообшают канал со
смежными областями. Диаметр отверстий увеличи¬
вается в направлении сверху вниз. У новорожден¬
ных средняя величина его в шейном отделе состав¬
ляет 4,7 мм, в грудном — 5,3 мм.Знания о величине межпозвоночных отверстий
могут оказаться полезными при пункции и катете¬
ризации позвоночного канала с использованием
парамедиан ного доступа.-ІI 'та.-' tШ]Рис. 20.1. Физиологические
изгибы позвоночника
у новорожденных выражены
слабо. Сагиттальный распил{по и.в. Иванову).1 — medulla spinalis; 2 — conus
medullaris', З — cauda equina
688И. Специальная частьСтенки канала выстланы рыхлой и сравнительно толстой endorachus.Форма и размеры позвоночного канала неодинаковы на разных уровнях.
На горизонтальном срезе очертания его в шейном отделе треугольные, в фуд-
ном — овальные (чаше), ромбовидные или треугольные, в поясничном — ром¬
бовидные (рис. 20.2).Размеры варьируют: сагиттальный на уровне III шейного позвонка — от 13
до 15,8 мм, VI грудного — от 8,6 до 11,2 мм, II поясничного — от 10,2 до 12,8 мм;
фронта.1ьный размер соответственно — от 9,6 до 12,6 мм, от 9,5 до 12,1 мм,
от 10,2 до 12,2 мм (Иванов И.В., 1989).Содержимое позвоночного канала представлено спинным мозгом с окружа¬
ющими его мозговыми оболочками, межоболочечными пространствами (суба-
рахноидальное, субдуральное, эпидуральное).Спинной мозг в эмбриогенезе и после рождения растет медленнее, чем поз¬
воночник. В связи с этим он короче позвоночного канала и его сегменты не
соответствуют сегментам позвоночника.У новорожденных и детей до 1 года жизни последний сегмент грудной части
спинного мозга (seg. thoracica XII) соответствует уровню X—XI грудного позвон¬
ка, мозговой конус {conus medullaris) — верхнему краю тела ill поясничного поз¬
вонка (у взрослых — II поясничного позвонка).У новорожденных длина спинного мозга — 14-16 см, что составляет при¬
мерно 30% длины тела, в возрасте 1 года — 27%, от 3 до 5 лет — 21 %, к 10 годам
абсолютная длина его удваивается (Валькер Ф.И., 1959).Рис. 20.2. Форма позвоночного канала на разных уровнях у новорожденных.
Горизонтальное сечение {по И.В. Иванову); а —на III шейном позвонке;
б — на III грудном; в — на II поясничном; г — на I крестцовом
20. Операции на позвоночнике и спинном мозге 689Различные отделы спинного мозга увеличиваются неравномерно. Наиболь¬
шей интенсивностью роста отличается грудной отдел, наименьшей — пояснич¬
ный. В связи с отставанием спинного мозга в росте (сравнительно с позвоноч¬
ником) корешки спинномозговых нервов в позвоночном канале расположены
косо — сверху вниз, изнутри кнаружи, чем ближе к каудальному концу, тем бо¬
лее косое направление они имеют.Meduila spinalis имеет форму цилиндра, несколько сплющенного спереди на¬
зад. Шейное и поясничное утолщения выражены хорошо. Изгибы спинного моз¬
га у новорожденных и грудных детей слабые. Передняя срединная щель (fissura
mediana ventralis) относительно глубокая, кверху распространяется до слепого
отверстия продолговатого мозга, содержит передние центральные артерии. Зад¬
няя срединная борозда {sulcus medianus dorsalis) поверхностная, от нее отходит
задняя срединная перегородка {septum medianum dorsale). Передняя латеральная
борозда {sulcus ventrolateralis) также не глубокая, проходит по обеим сторонам
передней поверхности, служит местом выхода передних корешков. Задняя ла¬
теральная борозда (sulcus dorsolateralis) соответствует месту выхода задних ко¬
решков, Промежугочные борозды (sulci intermedius dorsales) расположены кна¬
ружи от срединных продольных борозд, выражены слабо, из них вентральная
может отсутствовать. Продольные борозды на поверхности каждой половины
спинного мозга офаничивают три канатика. Вентральный (передний) канатик
находится между fissura mediana ventralis и sulcus ventrolateralis, боковой — между
sulcus ventrolateralis и sulcus dorsolateralis, задний — между sulcus medianus dorsalis и
sulcus dorsolateralis. Sulcus intermedius dorsalis задний пучок на вн^'треннюю
(нежный пучок їотія, fasciculus gracilis) и наружную (клиновидный пучок Бур-
тхді, fasciculus cuneatus) части. На поверхности спинного мозга новорожденных
отмечаются дополнительные, разной глубины продольные борозды (обычно 4),
с возрастом они сглаживаются и исчезают.Субарахноидальное пространство находится между паутинной и мягкой
оболочками спинного мозга и содержит ликвор. У новорожденных наибольшую
ширину оно имеет в поясничном отделе (8 мм), где образует cisterna terminalis,
в которой располагается cauda equina. Субдуральное пространство у новорож¬
денных выражено слабо, так как паутинная оболочка почти вплотную прилежит
к dura mater,Эпидуральное пространство спинного мозга ограничено снаружи внутрен¬
ней поверхностью стенок позвоночного канала, изнутри — dura mater и пред¬
ставляет собой узкую щель вокруг твердой мозговой оболочки. Форма этой
щели тесно связана с очертаниями позвоночного канала на каждом данном
уровне позвоночника (рис. 20.3).Практически важны сведения о величине дорсальных отделов эпидураль-
ного пространства — между задней стенкой позвоночного канала и задней по¬
верхностью твердой мозговой оболочки, так как при хирургических операциях
пользуются именно задними доступами к содержимому позвоночного канала.
У новорожденных эпидуральная щель в срединно-сагиттальной плоскости наи¬
более расширена на следующих уровнях: между VI и VII шейными позвонками,
V и VI, а также VI и VII грудными, I и II поясничными позвонками (табл. 20,2).В эпидуральном пространстве содержится рыхлая соединительнотканная
и жировая клетчатка, кровеносные сосуды, спинномозговые ганглии, спиналь-23 Детская оперативная хирургия
690//. Специальная частьРис. 20.3. Форма эпидурального пространства (черный цвет) на разных уровнях
у новорожденных. Горизонтальное сечение (по и.в. Иванову);
а — III шейный позвонок; 6—11 грудной позвонок; в — И поясничный позвонок (схема)Таблица 20.2Срединно-сагиттальный размер <мм) дорзальных отделов
эпидурального пространства на разных уровнях(по и.в. Иванову)Отделы позвоночникаВентральный сегментДорзальный сегмент^111 ~ ^IV0,5-1,01,5-2,5"^111 "^iv0,52,5-5,00,5-1,01,5-3,0ные нервы, проникающие в межпозвоночные отверстия. Клетчатка эпидураль¬
ного пространства чрезвычайно нежная, имеет отдельные жировые включен^ш.
Количество ее в шейном отделе ничтожно, в каудальном направлении — увели¬
чивается.Кровеносные сосуды предстаатены артериями и венами. Артерии — это
тонкие rami spinales, направляющиеся к спинному мозгу. Вены образуют внут-
рипозвоночные (эпидуральные) венозные сплетения (рис. 20.4).Рис. 20.4. Эпидуральные венозные сплетения у новорожденных.
Поясничный отдел (по и.в. Иванову)
20. Операции на позвоночнике и спинном мозге691Передние эпидуральные венозные сплетения располагаются на внутренней
поверхности тел позвонков вдоль задней продольной связки. Венозные ство¬
лы, занимающие боковые отделы зпидура.іьного пространства, относительно
крупные, непостоянны по числу, форме, калибру. На протяжении канала они
взаимно переплетаются, а в отдельных местах сливаются, образуя весьма свое¬
образные по внешнему виду парные венозные магистрали (рис. 20.5).На уровне средней трети каждого позвонка правая и левая половины сплете¬
ния, сближаясь, соединяются сетевидно расположенными анастомозами.У новорожденных в поясничном и крестцовом отделах передние эпилураль-
ные вены развиты слабо. На первом году жизни происходит интенсивное увели¬
чение (в 1,6 раза) их диаметра (Родионов А.А., 1973). Они прочно фиксированы
к endorachus плотными фиброзными волокнами, поэтому при повреждении не
спадаются, что может вызвать сильное кровотечение, жировую и воздушную
эмболии,Задние эпидуральные вены менее развиты, образуемые ими сплетения на
разных зфовнях позвоночника имеют неодинаковое строение, у новорожден¬
ных лучше выражены в шейном и грудном отделах. Они лежат в клетчатке срав¬
нительно свободно, не фиксированы к костному остову и поэтому более под¬
вижны и легче спадаются.Рис. 20.5. Внешний вид венозных сосудов, формирующих продольные эпидуральные
магистрали {по И.В. Иванову): а — верхнегрудной отдел; б — верхнепоясничный отдел
692 II. Специальная частьВенозные и артериальные сосуды эпидурального пространства находятся
втссных, разнообразных топографоанатомических взаимоотношениях: арте¬
рия и вена лежат параллельно, артерия в виде спирали оплетает вену, прохо¬
дит сквозь венозное кольцо и др. Передние и задние эпидуральные венозные
сплетения на всем протяжении тесно связаны между собой, а также с синусами
черепа, с венами позвонков, с внепозвоночными венозными сплетениями.Твердая оболочка спинного мозга {dura mater spinalis) — продолжение твер¬
дой оболочки головного мозга. В позвоночном канале она в виде удлиненного
мешка распространяется от большого затылочного отверстия, к краям которого
прочно фиксирована, до I—П крестцовых позвонков, где слепо заканчивается.
От ее слепого конца вниз тянется фиброзная нить {filum durae matris spinale), ко¬
торая фиксирует мешок ко II копчиковому позвонку.На горизонтальном срезе мешок твердой мозговой оболочки имеет оваль¬
ные очертания. Толщина durae matris уменьшается в направлении сверху вниз,
в дорсальных отделах позвоночного канала она намного толще, чем в вентраль¬
ных. На уровне межпозвоночных отверстий durae matris (вместе с паутинной
оболочкой) окутывает корешки спинного мозга, образуя дяя них влагалища.
Мешок durae matris неподвижен вследствие вплетающихся в него плотных тя¬
жей, идущих от endorachus, и приближен больше к передней стенке позвоночно¬
го канала, на уровне межпозвоночных дисков его передняя поверхность почти
вплотную касается задней продольной связки.Сосуды. Кровоснабжение позвоночного столба осуществляется из разных
источников в разных отделах: в шейном — это главным образом позвоночная
артерия и ее ветви, в грудном — межреберные, в поясничном — поясничные,
в крестцовом и копчиковом — средняя крестцовая артерия.В области перехода шейного отдела позвоночника в грудной, грудно¬
го — в поясничный, поясничного — в крестцовый, источники вариабельны: по¬
следние птейные позвонки могут получать ветви от межреберных, первые груд¬
ные — от позвоночной артерии, последние грудные — от поясничных, первые
поясничные — от межреберных артерий. К правой и левой половинам одного
и того же позвонка нередко подходят разноименные сосуды.Артерии соседних позвонков широко анастомозируют между собой и об¬
разуют артериальные сети, располагающиеся на передней, на задней поверхно¬
стях тел и на задней поверхности дуг позвонков.Вены, отводящие кровь от позвоночника, сформированы в виде передних
и задних венозных сплетений. Первые расположены вдоль всего позвоночного
столба, представляют собой сеть мелких анастомозов между продольно располо¬
женными венами на переднебоковых поверхностях тел позвонков (Иванов И.В.,
1987). Наиболее выражены передние сплетения в шейном и крестцовом отде.гтах.
Задние наружные венозные сплетения сопровождают одноименные артериаль¬
ные сплетения, наилучшим образом они развиты в шейном и грудном отделах.
В течение первого года жизни наружные венозные сплетения интенсивно раз¬
виваются, диаметр образующих их вен увеличивается вдвое. От нару'жных поз¬
воночных сплетений кровь оттекает в позвоночные, непарную, полунепарную,
нижнюю полую вены.Лимфатические сосуды несут лимфу в регионарные лимфоузлы, от шейного
отдела позвоночника — в глубокие верхние и нижние лимфатические узлы шеи,
20. Операции на позвоночнике и спинном мозге 693от грудного отдела — в лимфоузлы заднего средостения, ох поясничного и крест¬
цового отделов — в поясничные и крестцовые лимфоузлы.Пороки развития. Врожденные аномалии позвонков возникают тогда, когда
на определенных этапах эмбриогенеза развитие их останавливается или нару¬
шается, Врожденный дефект развития может касаться отдельных частей (тело,
дуги, отростки) или сразу всего позвонка (нескольких позвонков).Аномалии тела позвонка (одного, нескольких) проявляются в виде полного
его отсутствия (асомия), наличия только одной его половины (гемисомия), рас-
щеиления тела на правую и левую части — spina bifida anterior.Гемисомия — позвонок неправильной формы, уменьшен, особенно с той
стороны, где тело неразвито, обнаруживается чаще в грудном и поясничном
отделах, имеет разные названия — «естиновидный позвонок», «полупозвонок»,
«боковой полупозвонок». Локализация аномалийного позвонка (позвонков)
и характер его деформации обусловливают различные виды и степень ис¬
кривления позвоночника. Так называемый боковой полупозвонок приводит
к искривлению позвоночника во фронтальной плоскости — сколиозу, недо¬
развитие передних отделов тела позвонка — к искривлению в сагиттальной
плоскости— кифозу. Сравнительно редко (20%) врожденные деформации
позвонков сопровождаются весьма незначительным искривлением позвоноч¬
ника, которое с возрастом даже не усиливается — нейтральный врожденный
порок позвоночника.Spina bifida anterior— расщелина тела позвонка (позвонков) — результат
неслияния правого и левого его зачатков. Расщелина может быть неполной и
полной. В первом случае на передней поверхности тела позвонка по срединной
линии имеется или неглубокая ямка, или же распространяющаяся от верхнего
до нижнего края его продольная щель, проникающсш примерно на половину
толщины corpus vertebrae. Такой позвонок получил название «бабочковидный
позвонок». Полная расщелина разобщает тело позвонка (позвонков) на правую
и левую части и делает позвоночный канал открытым спереди.Spina bifida posterior наблюдается при отсутствии смыкания костных дуг од¬
ного или нескольких позвонков, позвоночный канал остается открытым сзади
на протяжении всей жизни. В основе возникновения порока лежит неправиль¬
ное развитие медуллярной трубки и гидроцефалия, возникающая на ранних
этапах развития эмбриона. Spina bifida розіегіогчтіо. локализуется в поясничном
(60%) и крестцовом (22,8%) отделах позвоночника, т.е. там, где позднее всего
закрывается позвоночный канал (Терновский С.Д., 1959).Диагностика spinae bifidae posterior тлжш проводиться с учетом возрастных
сроков закрытия позвоночного канала. При рассматриваемой аномалии может
иметь место выпячивание спинного мозга и его оболочек.Понятие spina bifida широко охватывает как раз.чичные аномалии самих
позвонков, так и различные степени выпячивания спинного мозга. Состояние
спинного мозга имеет большое значение при оценке состояния ребенка. В не¬
которых случаях при наличии расщепления дуг позвонков содержимое позво¬
ночного канала не имеет патологических отклонений — скрытая позвоночная
расщелина, spina bifida occulta. Некоторые авторы склонны такое состояние поз¬
воночника расценивать как вариант индивидуального развития и не относят его
к аномалиям (Андрианов В.Л. и др., 1985).
694 //. Специальная частьВ связи со степенью изменений позвонков и содержимою позвоночного ка¬
нала различают следующие виды spinae bifidae:1) рахисхизис — дефект в задней стенке позвоночного канала, чаще на ог¬
раниченном участке, редко — распространяется на весь позвоночный
столб; сопровождается несмьтканием невральной борозды в трубку; поз-
воночпый канал имеет вид мелкого желоба, дном которого служат тела
позвонков, краями — зачатки дужек; в желобе лежит рудимент спинного
мозга в виде тяжа, вокруг которого обильно развиты кровеносные сосу¬
ды, мозговые оболочки отсутствуют; мягких тканей над областью дефек¬
та нет; спинной мозг приходит в непосредственное соприкосновение
с внешней средой; порок часто несовместим с жизнью;2) кистовидные формы spinae bifidae — спина-іьньїе фыжи, к которым от¬
носятся:а) миелоцеле — выпячивание кзади неполностью замкнувшейся моз¬
говой пластинки, под которой имеется кистовидная полость, запол¬
ненная спинномозговой жидкостью; нервные корешки проходят че¬
рез полость кисты; мозговые оболочки сохранены; кожный покров
не нарушен;б) миеломенингоцеле {myelomeningocele) — кистовидное образование меж¬
ду листками паутинной оболочки, кнутри от твердой оболочки; спин¬
ной мозг местами спаян со стенками кисты; корешки спинного мозга
истончены, проходят через полость кисты; мягкие покровы сохранены;в) миелоцистоцеле {myelocystocele) — кистовидное расширение закрыв¬
шегося центрального канала спинного мозга; задняя стенка кисты
образована дорсальной частью спинного мозга, его оболочками и ис¬
тонченной кожей; нервные корешки проходят в стенке кисты;г) миеломенингоцеле {myelomeningocele) — спинномозговая жидкость
скапливается как в обтурированном центральном канале спинного
мозга, так и между оболочками, образуются две кисты — киста цент¬
рального канала и киста cyбapaxнoидaJ■Iьнoгo пространства;д) менингоцеле {meningocele) — оболочечная грыжа, содержит мозговые
оболочки, спинномозговую жидкость, могут быть ВТЯН^Т'Ы мозговой
конус и конский хвост.Диастематомиелия (спинной мозг с промежутками, удвоение спинного
мозга) — аномалия, заключающаяся в отсутствии смыкания симметрично за¬
кладывающихся частей спинного мозга. Спинной мозг продольно расщеплен
на две половины перегородкой из костной, хрящевой, фиброзной ткани, рас¬
полагающейся в срединно-сагиттальной плоскости, иногда — косопоперечно.
Расщепление может захватывать разное число сегментов спинного мозга и быть
полным (чаще) и неполным. При первом — половины его обособлены, во вто¬
ром — расщелина не проникает через всю толщу мозга и его части связаны тон¬
ким мостиком. Возможно внедрение в спинной мозг костного шипа (спикула),
который фиксирует его к твердой мозговой оболочке.Диастематомиелия ~ одно из проявлений дизрафического статуса, поэтому
возможны сочетания этой аномалии с гетеротопическими образованиями — ли¬
помами, дермоидными кистами, дермальным сшіусом и другими врожденными
пороками развития (Ульрих Э.В., 1989).
20. Операции на позвоночнике и спинном мозге 69520.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ20.2.1. ЛЮМБАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯПоказания. Необходимость клинического и биохимического исследования
ликвора, определение ликворного давления и проведение ликвородинами-
ческих проб, контрастирование субарахноидалыюго пространства газами или
рентгенопозитивными контрастирующими вешествами, введение в субарахнои-
дальное пространство лекарственных веществ.Положение больного: на боку, с согнутыми в коленных суставах и приведенны¬
ми к животу ногами. Поясничный лордоз должен быть максимально устранен.Обезболивание: обтцее. У некоторых детей старще 12 лет допустимо местное
обезболивание 1-2% раствором новокаина.Техника пункции. Отмечают место расположения остистого отростка IV по¬
ясничного позвонка, который находится на линии, соединяющей подвздошные
гребни. Инъекционной иглой с наружным диаметром 1 мм прокалывают кожу в
промежутке между IV и V или 1IJ и IV поясничными позвонками. Через прокол
вводят иглу с мандреном для производства спинальных пункций. Кончик иглы
направляют под небольшим углом вверх. Прокалывают последовательно надост-
ную, межостную связку и твердую мозговую оболочку. После прокола твердой
мозговой оболочки появляется ощущение прова.та, при ощ\тцснии которого
немед-ченно прекращают дальнейшее гфодвижение иглы. Удаляют мандрен и
по вытекающему ликвору убеждаются в удачно проведенной пункции. Расстоя¬
ние от кожи до dume matris у детей разного возраста и массы очень вариабельно
(2—6 см), поэтому основным ориентиром при пункции должны быть ощущения
врача, полу’чаемые при проколах связочного аппарата и твердой мозговой обо¬
лочки.Если пункцию проводят для измерения давления, то систему для его опре¬
деления подключают немедленно после удаления мандрена. Необходимо пом¬
нить о том, что потеря каждого милли^титра ликвора сопровождается падением
его давления на 10—15 мм вод. ст.Выводят ликвор крайне осторожно, особенно при подозрении на объемный
процесс в полости черепа.Ошибки, опасности и оаюжнения:1) выполнение пункции у детей без общего обезболивания может сопро¬
вождаться резким беспокойством ребенка и дополнительной травмой
нервных образований;2) быстрое одномоментное выведение ликвора (более 1—3 мл) при повы¬
шенном внутримозговом давлении может вызвать смещение мозга в
тенториальное или большое затылочное отверстие с развитием тяжелых
мозговых расстройств — появлением сильных головных болей, рвоты,
нарушением дыхания и сердечной деятельности; при появлении первых
признаков осложнения необходимо начать дегидратационную терапию,
а при отсутствии эффекта от нее — провести дренирование желудочков
мозга.Варианты спинномозговой пункции. Иногда с диагностической или лечебной
целью необходимо пунктировать субарахноидальное пространство в др>тих от¬
делах позвоночника. Нередко такая потребность возникает при наличии в зоне
696II. Специальная частьIV—V поясничных позвонков патологического
процесса, не позволяющего провести типич¬
ную поясничную пункцию, в этих слу'гаях она
может быть выполнена в любом межостном
промежутке по средней линии, но иглу следует
направлять вверх под острым углом. В грудопо¬
ясничном отделе он должен быть равен 50—60°,
в среднегрудном — 45-50°, верхнегрудном —
около 30'. Прокол твердой мозговой оболочки
следует проводить очень осторожно в связи с
небольшим (1—2 мм) расстоянием до спинного
мозга.При деформациях позвоночника, его ри¬
гидности или наличии вертебральных анома¬
лий рекомендуется пунктировать субарахнои-
дальное пространство в промежутке между
основанием суставного и остистого отростков.
Прокол в этой зоне может быть осуществлен
без приведения нижних конечностей к животу
и выгибания спины.Техника нетипичной пункции. Больной ле¬
жит на боку. Кожу прокатывают справа или
слева от остистых отростков, отступив от них на2—3 см. Иглу направляют под углом 25—35'’ по
отношению к сагиттальной плоскости и 50-60°
к горизонтальной плоскости тела. Если при этом кончик иглы упирается в дугу
позвонка, то се слегка подтягивают назад и, несколько изменив направление,
проводят через желтую связку и твердую мозговую оболочку. Следует отметить,
что при сколиотической деформации позвоночника пункцию можно проводить
только по выпуклой стороне дуги {рис. 20.6).Рис. 20.6. Скелетотопия субарах*
ноидального пространства (чер¬
ный цвет) при сколиотической де¬
формации позвоночника. Скобкой
показано место для спинномозговой
пункции20.2.2. ВОСХОДЯЩАЯ МИЕЛОГРАФИЯ^Показания. Диагностика объемных образований и пороков развития спин¬
ного мозга. В связи с тем что пневмомиелография тяжело переносится больны¬
ми, к ней следует прибегать лишь в тех случаях, когда другие методы диашости-
ки не могут быть выполнены.при восходящей миелографии используют как рентгенонегативньте (воздух,
кислород, пейтра.г1ьный газ), так и рентгенопозитивные контрастирующие ве¬
щества (майодил, митризамид, димер-Х), а также радионуклиды (радиоактив¬
ный ксенон).Положение больного: горизонтальное, на боку.Обезболивание: наркоз.Техника операции. Осуществляют поясни^гный прокол. Перед введением газа
голову пациента наклоняют к столу и поворачивают лицом вниз.‘ Нисходящую миелоірафию выполняют методом пункции базалыюй цистерны
rojjoBHOro мо:^і а.
20. Операции на позвоночнике и спинном мозге 697Для диагностики объемных образований в спинном мозге и позвоночном
канале достаточно введения небольшого количества газа (15—20 мл). Ддія рас¬
познавания пороков развития позвоночного кана^іа и изуїтения его взаимо¬
отношения со спинным мозгом необходимо заполнение субарахноидальноі'о
пространства на значительном протяжении. Для этою у детей младше Шлет
выводят 8—10 мл ликвора, у более старших— 10—15 мл. Ликвор заменяют3—4-кратным по объему количеством кислорода. Выведение ликвора проводят
в течение 5—8 мин. Введение газа осуществляют за такой же промежуток вре¬
мени.Ошибки, опасности и оаюжнения:1) вводить газ необходимо при строгом контроле его объема; в связи с этим
недопустимо использование шприцев без резиновых переходников с ка¬
нюлями и водяного замка над поршнем шприца;2) при повышении давления в позвоночном канате может появиться за¬
держка дыхания, мышечные подергивания, гипертонус мышц конеч¬
ностей. В этих случаях манипуляцию следует прервать до полного исчез¬
новения указанных явлений (обычно не более 30 с) и возобновить вновь
в более медленном темпе.20.2.3. ЭПИДУРОГРАФИЯПоказания. Необходимость изучения взаимоотношений содержимого поз¬
воночного канала с его стенками, диагностика объемных образований позво¬
ночного канала и пороков его развития (сужение, диастематомиелия).Обезболивание: масочный наркоз.Положение больного: на боку с сохранением естественных изгибов позвоноч¬
ника или умеренным выгибанием спины.Техника операции. Место пункции должно располагаться на расстоянии2—3 позвонков книзу от предполагаемой лока^тизации патологического процесса
в позвоночном канале. Если необходимо субтотальное заполнение позвоночно¬
го канала, то пункцию проводят в области 111—V поясничных позвонков. Конт¬
растирующее вещество вводят через иглу для эпидуральной анестезии (диаметр
1,5—2 мм). Для проникновения в эпидура.иьное пространство иглу направляют
через точку, отстоящую от линии остистых отростков на расстояние 2—3 см под
углом 50—60“ вверх и под углом 25—30° по отношению к сагиттальной плоскости
(рис. 20.7). Прокалывают последовательно кожу, подкожную клетчатку, торако-
люмбальную фасцию, длинные мышцы спины и желтую связку. При прохождении
последней хирург получает ощущение провала и должен немедленно остановить¬
ся во избежание повреждения твердой мозговой оболочки. Если это случается, то
введение контрастирующего вещества в позвоночный канал недопустимо.Доказательством нахождения иглы в эпидуральном пространстве служит от¬
сутствие вытекания ликвора и симптом «висячей капли», который проверяют
введением в иглу 2—3 мл 0,25% раствора новокаина (при проведении контроля
и последующем введении контрастирующего вещества необходимо исключить
возможность попадания газа в эпидуральную клетчатку!).Для эпидурографии используют смесь вещества, применяемого для миело-
графии, с 0,25% раствора новокаина в соотношении 1:2 (у старших детей до-
696II. Специальная частьРис. 20.7. Пункция эпидурального пространства.Расположение иглы по отношению; а — к сагиттальной плоскости: б — к фронтальной плоскостипустимо соотношение 1:1). Объем контрастирующей смеси в случаях субто-
тального заполнения эпидурального пространства должен составлять у детей до1 гола 10—14 мл, от 1 года до 5 лет — 15-20 мл, у более старших — 20—30 мл. Рент¬
генографию можно выполнять на протяжении первых минут после введения.Инъекцию раствора проводят медленно, снимая шприц с иглы через каж¬
дые 30—40 секунд и проверяя симптом «висячей капли». Если раствор вытекает
обратно струей, то Дішьнейшее введение следует прекратить.Ошибки, опасности и осложнения. При гюдозрении на то, что игла находится
вне эпидурального пространства, следует провести рентгенологический контроль
с использованием объема контрастирующей смеси, не превьтшаюшей 2—3 мл.20.2.4. КАУДАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ ЭПИДУРАЛЬНОГО ПРОСТРАНСТВАПоказания. Необходимость проведения эпидуральной анестезии ниже уров¬
ня и і поясничного позвонка, рентгеноконтрастные методы исследования по¬
яснично-крестцового отдела эпидурального пространства.
20. Операции на позвоночнике и спинном мозге 699Положение больного: на животе, с опушенными за край стола и разведенны¬
ми ногами.Обезболивание, При проиедении диагностической каудатьной пункции ис¬
пользуют общее обезболивание. Для выполнения анестезии крестцового спле¬
тения манипуляцию выполняют без наркоза.Техника каудальной пункции. Определяют расположение hiatus mcmlis, кото¬
рое офаничено с боков крестцовыми рожками и сверху дугой IV крестцового
позвонка. Кожу над отверстием анестезируют. Для проникновения в эпидураль-
ное пространство в данной области используют иглу для спинномозговой пун¬
кции. Хирург должен направлять со к отверстию под углом 30° по отношению к
фронтальной гыоскости, уменьшая угол до 10—20“ после прохождения крестцо-
во-копчиковой связки, о попадании в эпидуральную клетчатку кана-іа судят по
тем же признакам, что и при проведении эпидура.1ьной пункции на других уров¬
нях. Продвигать иглу по крестцовому каналу следует не более чем на 2—3 см, так
как у детей дуральный мешок располагается низко и его можно травмировать.20.2.5. ВЕНОСПОНДИЛОГРАФИЯПоказания. Подозрение на объемный процесс в позвоночном канале, со¬
судистые мальформации, профессирующие кифотические деформации поз¬
воночника, превышающие 30—35“, смешения позвонков при травмах. Метод
можно рассматривать как альтернативный эпидурофафии.Обезболивание: масочный наркоз.Положение больного: горизонпшьное, на боку. Ноги слегка согнуты и при¬
ведены к животу, спина выгнута. При ригидном позвоночнике исследование
можно проводить, не меняя вызванные патологическим процессом изгибы.Техника операции. Определяют остистый отросток позвонка, расположен¬
ный на 2-3 сегмента ниже уровня предполагаемого патологического процес¬
са, В этот остистый отросток вводят иглу с мандреном, предназначенную для
спинальной пункции. Кончик иглы должен проникнуть в спонгиозную ткань
основания остистого отростка.Для введения иглы хирург использует вращательные движения трех первых
пальцев с обязательным упором в спину больїіоі о IV и V пальцами, которые иг¬
рают роль ограничителя и предотвращают возможную перфорацию вн\тренней
кортикальной пластинки дуги позвонка.Доказательством правильного расположения иглы служит ее неподвижность
и получение крови при удалении мандрена.В остистый отросток инъецируют 2—3 мл 0,25% раствора новокаина, после
чею приступают к введению возрастного количества водорастворимого контрас¬
тирующего вещества, Рентгенофафию выполняют при положении баїьного на
боку, после получения им рассчитанной дозы контрастирующего вещества, но
на фоне продолжающегося постушения остатка. При необходимости получения
дополнительной информации исследование повторяют при положении больного
на животе. Завершают веноспондилофафию введением новокаина в кость.Ошибки, опасности, осложнения. Вследствие небольших размеров остистого
отростка и дуги позвонка необходимо остерегаться проникновения иглы в поз¬
воночный канал и прокола твердой мозговой оболочки.
700II. Специальная частьРис. 20.8. Веноспондилография при нарушении дуг позвонков; а — положение иглы по отно¬
шению к сагиттальной плоскости; б — положение иглы по отношению к фронтальной плоскостиВариант веноспондилографии. У детей с врожденным отсутствием остистых
отростков и дуг позвонков веноспонди.1ографию проводят через зачаток осно¬
вания дуги (Ульрих Э.В., І985), который существует при любом варианте нару¬
шения формирования дорсального отдела позвонка. Техника такой веноспон-
дилографии отли^тается тем, что иглу вкалывают в кожу, отступив на 1,5—2 см от
средней линии позвоночника и направляют ее краниально под углом 60—80° по
отношению к фронтальной плоскости (рис. 20.8) и кнаружи под углом 5—10“.20.2.6. ЛАМИНЭКТОМИЯЛаминэкгомия — удаление пластинки дуги позвонка на протяжении от ме¬
диального края суставных отростков с одной стороны до медиального края сус¬
тавных отростков с другой стороны.При необходимости более широкого доступа к спинному мозгу проводят
расширенн^'ю ламинэктомию, включающую удаление суставных отростков
и основания дуг, образующих боковые стенки канала.Если необходимо вскрытие канала на ограниченном протяжении, то выпол¬
няют гемиламинэктомию, которая сопровождается резекцией остистого отрос¬
тка и части дуги с одной стороны (без суставных отростков).
20. Операции на позвоночнике и спинном мозге 701В последние десятилетия при доступе к грыжам диска используют только
резекцию желтой связки (флавотомия) одной из сторон, при необходимости
расширяя доступ путем удаления нижнего края вышележащей дуги и верхнего
края нижележащей дуги (аркотомия),У детей любой из этих вариантов вскрытия позвоночного канала может
употребляться как составной элемент более обширных вмешательств на позво¬
ночнике. Примером таких операций служат экстирпация полупозвонка, резек¬
ция несегментированного стержня, клиновадная остеотомия позвоночника.Протяженность ламинэктомии должна обеспечивать радикальность вме¬
шательства, однако следует всегда стремиться к удалению дуг у мрїнимально-
го количества позвонков. Это правило следует соблюдать неукоснительно при
расширенной ламинэктомии, которая всегда сопровождается дестабилизацией
позвоночника.Показания. Опухоли и кисты позвоночного канала и спинного мозга, сдав¬
ление спинного мозга и корешков костными отломками дуг позвонков, пост¬
травматически е гематомы позвоночного канала, некоторые пороки развития
(дермальный синус, диастематомиелия).Противопоказания. 1. Переломы и переломовывихи тел позвонков с дислока¬
цией фрагментов в позвоночный канал. Особенно это касается шейного отдела
позвоночника. В этих случаях ламинэктомия не позволяет провести вправление
сместившихся фрагментов или их удаление. Вместе с тем смещение спинного
мозга кзади и нарастающий отек приводят к его ущемлению іюд дугами позвон¬
ков, ограничивающих ламинэктомию.2. Кифозы и кифосколиозы, сопровождающиеся неврологическими рас¬
стройствами, при которых ламинэктомия не может улучшить кровоснабжение
спинного мозга, остающегося натянутым на вершине дуги деформации.Положение больного зависит от основного заболевания, потребовавшею
ламинэктомии, и локализации процесса. При поражении шейного отдела боль¬
ной лежит на животе. При травмах позвоночника, выраженных сколиотических
деформациях и вертебральных пороках развития, больной также должен лежаїь
наживоте, опираясь фудной клеткойитазом на надутый резиновый круг, обеспе¬
чивающий свободный отток крови из бассейна нижней полой вены. У больных
с объемным процессом в позвоночном канале положение должно быть на боку.Техника операции. Разрез кожи проводят над остистыми отростками поз¬
вонков. Длина разреза должна превышать предполагаемую протяженность ла-
мииэктомии на 3-4 см. Апоневроз рассекают двумя параллельными разрезами
справа и слева от остистых отростков. Мышцы спины отслаиваюі распатором
(скарификатором), скользя его рабочей поверхностью от вершины остистых
отростков к основанию поперечных отростков. Кровотечение останавливают
тугой тампонадой раны салфетками, смоченными горячим изотоническим рас¬
твором натрия хлорида.Достигнув полного двустороннего освобождения от мышц остистых отрост¬
ков и луг позвонков, кусачками Листона (у детей до 3 лет — ножницами) скусы¬
вают остистые отростки в зоне предполагаемой ламинэктомии. Дуги позвонков
удаляют методом кускования кусачками Люэра.У больных, перенесших воспалительный процесс в позвоночном KHHcLFie или
имеющих опухоль, надкостница дуги позвонка и твердая мозговая оболочка мо¬
702 II. Специальная частьгут быть спаяны между собой иди iltotho прилегать друг к другу. Это обстоя¬
тельство требует особой осторожности, чтобы не повредить твердую мозговую
оболочку и спинной мозг.Вопрос о необходимости вскрытия твердой мозговой оболочки решается
после завершения ламинэктомии. Для обнажения спинного мозга ее рассекают
острым глазным скальпелем на протяжении 0,3—0,5 см, берут края оболочки на
держалки и удлиняют разрез изогнутыми под прямым углом ножницами. По¬
сле проведения необходимых манипуляций на спинном мозге целость твердой
мозговой оболочки восстанавливают частыми одиночными швами (через 3 мм)
или непрерывным швом, у больных с отеком спинного мозга или интрамедул-
лярной опухолью твердую мозговую оболочку не зашивают.Операцию заканчивают тш[ательным гемостазом, сшиванием мышц спины,
апоневроза и кожи. Выпускники в ране не оставляют, так как это может привес¬
ти к формированию ликворного свиша.Ошибки, опасности, осложнения. Расширенная ламинэктомия и выполне¬
ние ее на протяжении нескольких позвонков без строгих показаний приводит
к формированию кифозов в отдаленном периоде.Неосторожные манипуляции кусачками могут нанести механическую трав¬
му спинному мозгу.20.2.7. ОПЕРАЦИИ ПРИ СПИННОМОЗГОВЫХ ГРЫЖАХПоказания. Экстренное хирургическое вмешательство должно быть прове¬
дено при осложненном течении спинномозговой грыжи — истончении и раз¬
рыве оболочек, ликворее, изъязвлении гюкровов. Плановые операции проводят
в возрасте 6-12 месяцев.Взглядь[ на лечение спинномозговых грыж в последние десятилетия меня¬
ются в сторону расширения показаний к оперативному лечению (Leonard С.,
Freeman J., 1981; MacLanghlin J. et ai., 1985). Распространяется мнение о необхо¬
димости лечения даже тех пациентов, которые имеют выраженные неврологи¬
ческие расстройства и гидроцефалию (Шуіов А,М., 1982; Freeman J., 1988).Положение больного: на животе. При расположении грыжи в поясничном
отделе ребенка укладывают на резиновый круг так, чтобы живот провисал в
его центр. Такая укладка позволяет уменьшить давление в нижней полой вене
и снизить операционную кровопотерю.Техника операции. При расположении грыжи в поясничной и пояснично-
крестцовой области проводят поперечный разрез над грыжевым выпячиванием.
В грудном и шейном отделах удобнее выполнять продольный разрез.Нередко фыжевое выпячивание имеет неправильную форму и распро¬
страняется в подкожной жировой к,тетчатке в виде выростов. У ряда больных
последние представлены кистозными образованиями, часть из которых может
быть отшнурована от основного субарахноидаяьного пространства грыжи. Же¬
лательно эти образован]йя выделять единым блоком, для чего используют гид¬
равлическую препаровку тканей 0,25 % раствором новокаина.Грыжевой мешок выделяют из окружающих тканей до тораколюмбальной
фаспии и обнажают шелевидный дефект в дугах позвонков, через который он
выходит. Скользя по фасции влажнкм тупфером, а в отдельных местсіх помо¬
20. Операции на позвоночнике и спинном мозге703гая препаровке ножницами, освобождают шейку грыжевого мешка по всей ок¬
ружности, Грыжевой мешок вскрывают у вершины и осматривают содержимое.
Если к внутренней стенке мешка подпаяны корешки или спинной мозг {area
medulla vasculosa), то их необходимо крайне осторожно отделить после гидрав¬
лической препаровки и погрузить в позвоночный канал. После этого иссекают
излишки грыжевого мешка, сшивают его непрерывным швом или отдельными
частыми швами (через 3 мм) капроном. Если шейка грыжевого мешка очень
узкая, то ее прошивают и перевязывают на две стороны.Образуюшуюся культю погружают в позвоночный канал. Дефект в задней
стенке позвоночного канала прикрывают мышечно-фасциальными лоскутами,
выкроенными из поверхностного листка грудопоясничной фасции и подлежа¬
щих мышц. Употребляют видоизмененный способ Вауег, который заключается
в подготовке справа и слева от средней линии позвоночника мышечно-фас¬
циальных лоскутов, поворотом их на 180" навстречу друг другу и сшиванием
(рис. 20.9, а).Более герметичный шов, препятствующий возникновению ликвореи, по¬
лучают при формировании лоскутов различных размеров и иоследуюшем их
сшивании друг над другом. Выкраивание лоскутов затруднено при низко рас¬
положенных поясничных и пояснично-крестцовых грыжах, гак как грудопояс¬
ничная фасция заканчивается у подвздошного гребня. При такой локализации
порока используют способ А.М. Шутова (1982), заключающийся в проектиро¬
вании лоскутов, имеющих основание на несколько сантиметров выше верхнего
края дефекта, а затем перемещении их в косопоперечном направлении над де-Рис. 20.9. Пластика дефекта при спинномозговой грыже мышечно-фасциальными
лоскутами; а — по Bayer; б — по Шутову
704II. Специальная часть2)3)4)фектом и сшивании (рис. 20.9, б). Помимо простоты вьтттолненїія достоинство
данного способа в том, что лоскуты в значительно большей степени сохраняют
свое кровоснабжение и иннервацию.Ошибки, опасности и осложнения:1) при грыжах типа миелоиистоцеле или миелопистоменингоцеле за стен¬
ку грыжевого мешка может быть принят истонченный дорсальный отдел
спинного мозга (рис. 20.10);погружение содержимого грыжевого меиіка и культи оболочек нередко
осуш,ествляется в уплощенный или недоразвитый позвоночный канал,
что приводит к сдавлению нервных элементов и появлению неврологи¬
ческих расстройств;у части больных, особенно при туморозных и осложненных грыжах, от¬
мечается фиксация спинного мозга, его корешков и оболочек по краям
дефекта позвоночного канала; без ее ликвидации сохраняется натяжение
спинного мозга при движении позвоночника и росте больного, которое
не может не иметь отрицательных нейротрофических последствий;
погружение выделенных элементов фыжевого мешка в канал неминуе¬
мо приведет к осложнениям, если спинномозговые грыжи сочетаются с
другими вариантами дизрафии типа спикул, фиброзных и костных пере¬
мычек в позвоночном канале. Сопутствующие пороки развития и осо¬
бенности формирования позвоночного канала могут быть выявлены при
тщательном исследовании (компьютерная томография, ультразвуковая
диагностика, эпидурофафия) и учтены при выполнении вмешательства,
техника которого должна быть изменена.Техника операции при особенностях формирования позвоночного канала. После
мобилизации шейки грыжевого мешка производят удаление дуги позвонка, рас¬
положенного у верхнего или нижнего края поз¬
воночного дефекта. Вскрывают твердую мозго¬
вую оболочку и в грыжевой мешок проникают
со стороны замкнутой части позвоночного ка¬
нала. Между рудиментарной твердой мозговой
оболочкой и более поверхностно расположен¬
ными тканями грыжевого мешка вводят 0,25%
paci'Bop новокаина, осуществляя гидравличес¬
кую препаровку, что позволяет атравматично
освободить фиксРїрованньте к стенке мешка не¬
рвные элементы вместе с оболочками. Избыток
оболочек иссекают. Удаляют гетеротопическис
ткани, расположенные в позвоночном канале,
спикулы, тяжи и перегородки. Если твердая
мозговая оболочка спаяна с краями дефекта,
го ее освобождают. После этой манипуляции
полость позвоночного канала становится боль¬
ше и погружение в нее содержимого грыжевого
Рис. 20.10, Дорсальная поверх- мешка происходит беспрепятсгвенно. Опера-заканчивают пластикой дефекта позво-
при миелоцистоцеле ночного канала по Шутову.
20. Операции на позвоночнике и спинном мозге70520.2.8. ОПЕРАЦИИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ ФОРМИРОВАНИЯ ПОЗВОНКОВНарущения формирования позвонков (рис. 20.11) — пороки развития, заклю¬
чающиеся в значшельном недоразвитии или отсутствии какой-либо части поз¬
вонка (боковые, заднебоковые и задние полупозвонки). При этом применяется
разработанная Э.В. Ульрихом (1989) экстирпация полупозвонка с последующим
одномоментным исправлением деформащіи погружным контрактором и закреп¬
лением достигнутой коррекции переднебоковым и задним спондилодезом.Показания к операции. Прогрессирование искривления при рентгеноло¬
гическом контроле через 6—12 месяцев; наличие двух и более полупозвонков
на вершине деформации; перекос таза при поясничной локализации порока
и одностороннее расположение одиночных полупозвонков в разных отделах
позвоночника; выраженная дисплазия контактных позвонков; сочетание полу-
позвонка с блокированием позвонков и ребер по внутренней поверхности дуги.
Операцию следует производить в возрасте от 6 месяцев до 3—4 лет.Противопоказания. Сопутствующие пороки, обусловливающие фиксацию
спинного мозга (спинномозговые фыжи, диастематомиелия, дермальный си¬
нус и т.п.) и деформации, превышающие 55—60°,Положение больного. Операцию начинают в положении больного на боку,
противоположном расположению полупозвонка. Под поясницу подкладывают
валик. После удаления передних отделов полупозвонка (I этап) больного пе¬
реводят в положение на животе. Завершив удаление задних отделов, установку
контрактора и задний спондилодез (И этап), пациента вновь поворачивают на
бок для осуществления переднебоковой костно-пластической фиксации и за¬
шивания раны (ІП этап).I этап — удаление тела полупозвонка. Доступ определяется локализацией
последнего. При пороке развития на уровне среднегрудного или нижнегрудногоРис. 20.11. Варианты нарушения формирования позвонков.I — сколиозогенные: а — боковой; б— клиновидный позвонки; //— кифозогенные (задние полу¬
позвонки): а — аплазия вентрального ядра окостенения тела позвонка; б — аплазия вентрального
и дорсального ядер окостенения тела позвонка; /// ~ кифосколиозогенные (заднебоковые полу¬
позвонки); IV — нейтральные: а — нарушение формирования дуги; б — гипоплазия позвонка
706 //■ Специальная частьотдела проводят заднебоковую торакотомию по межреберью, расположенному
выше полупозвонка на 1—2 ребра (выполнение разреза по ребру, относящемуся
к полупозвонку, значительно уменьшает обзорность и затрудняет манипуляции
на позвонке). При локализации аномального позвонка в поясничном отделе
выполняют разрез в поясничной области по типу В.Д. Чаклина.В случае доступа через грудную стенку отслойку плевры до позвоночника
осуществляют сзади и до парастернальной линии спереди. Поясничный доступ
сопровождают отслойкой брюшины.Отслоив плевру, ориентируются в расположении полупозвонка. Для исклю¬
чения ошибки в его определении при грудном позвонке сопоставляют визуаль¬
ные данные со счетом ребер. При поясничной локализации порока ддя опре¬
деления полупозвонка можно использовать рентгенографию с маркировкой
одного из позвонков иглой.Над полупозвонком, а также над прилегающими к нему позвонками выде-
.1я ют диссектором, перевязывают и пересекают межреберные сосуды. Культи по¬
следних сдвигают тупфером максимально вправо и влево, пол ностью освобождал
переднебоковую поверхность тел позвонков. Над телами контактирующих поз¬
вонков двумя поперечными разрезами рассекают переднюю продольную связку
позвоночника. Эти разрезы соединяют одним продольным. Образовавшиеся
фартуки передней связки отслаивают к периферии и к центру. После отслойки
тело полупозвонка удаляют веерообразным распатором или ложкой Фолькма-
на вместе с прилегающими дисками и эпифизарными пластинками соседних
позвонков. Острой ложкой вычерпывают остатки диска и частично фиброзное
кольцо, расположенные за пределами вершины полупозвонка (рис. 20,12). По
завершении этой манипуляции в переднем отделе позвоночника формирует¬
ся клиновидный дефект с основанием, обращенным к вершине деформации.
Максимально убирают основание полудуги аномалийного позвонка и в его
остатки вводят короткую спицу Киршнера, которую выкалывают на кожу спи¬
ны. Область резекции тампонируют салфеткой и приступают к выполнению
П этапа.Экстирпация полупозвонка сопровождается массивным кровотечением.
Следует тщательно перевязывать межреберные сосуды, а кровотечение из спон-
гиозной ткани и эпидуральных вен останавливать воском и перекисью водо¬
рода, Для исключения возможности ранения крупных сосудов средостения и
забрюшинного пространства ассистент должен постоянно защищать их легоч¬
ными лопаточками.И этап — удаление заднего отдела полупозвонка, коррекция деформации
и задний спондилодез. Производят разрез вдоль остистых отростков, центр
которого расположен на уровне выведенной спицы. Тупо отслаивают мышцы
от позвоночника на выпуклой стороне дуги на протяжении не менее 3 позвон¬
ков кверху и книзу от центра. Удаляют полудугу порочного позвонка вместе с
остатками основания дуги, суставными и поперечными отростками. Под дуги
позвонков, контактирующих с полупозвонком, заводят крючки контрактора
(верхний — супраламинарно, нижний — субламинарно). При недоразвитых ду¬
гах через их основание в тела позвонков вводят винты. Крючіси (или винты) со¬
единяют стержнем и выполняют компрессию, в процессе которой исправляют
деформацию. При этом дефект, сформированный в заднем отделе позвоночни-
20. Операции на позвоночнике и спинном мозге707Рис. 20.12. Экстирпация полупозвонка: а — резекция тела полупозвонка и эпифизарных плас¬
тинок прилегающих позвонков (участки резекции заштрихованы); б — проведение спицы Киршне-
ра через основание полудуги на спину; в — подведение крючков контрактора под дуги позвонков;
г — коррекция деформации и споидилодез пластинками из ауто- и аллокостика, должен исчезнуть. Вдоль всей длины контрактора прокладывают несколько
тонких алло- или аутотрансплантатов (из ребра). Рану послойно зашивают на¬
глухо.Ill этап — передний корпороспондилодез. В сократившийся в размерах кли¬
новидный дефект переднего отдела позвоночника плотно вставляют алло- или
аутотрансплантат в виде трапеции, который перекрывают трансплантатом, уло¬
женным по переднебоковому отделу контактируюших позвонков. Над транс¬
плантатами сшивают переднюю продольную связку. Через отдельный прокол
кожи к переднебоковому отделу позвоночника подводят дренаж по Редону.
Рану послойно зашивают наглухо.После операции больного фиксируют в горизонта!ьном по.пожении 7—
10 дней, затем ставят на ноги в съемном пол>^естком корсете, который ребенок
носит 1,5—2 года.Ошибки, опасности и осложнения. Во избежание травмы спинного мозга ин¬
струмент не должен соскальзывать в сторону позвоночного канала.20.2.9. ОПЕРАЦИИ ПРИ НАРУШЕНИЯХ СЕГМЕНТАЦИИ ПОЗВОНКОВНарушения сегментации — врожденное блокирование каких-либо отделов
смежных позвонков. При одностороннем блокировании возникают деформа¬
ции позвоночника, связанные с асимметрией роста. Для снижения темпов про¬
грессирования деформация предложено проведение спондилодеза на ее выпук¬
лой стороне в возможно более раннем возрасте (Quenean Р., 1966; Мае Ewen G.
etaL, 1968; Dubousset J., 1974).
708II. Специальная частьПоказания. Прогрессирующая асимметрия роста позвоночника при отсут¬
ствии возможности провести этапную корригирующую операцию. Выбор воз¬
раста, в котором возможно хирургическое лечение, индивидуален. При прогрес¬
сирующих деформациях с углом более 20“ у детей первого года хирургическое
лечение откладывать не следует.Положение больного: на левом или правом боку. Выбор стороны определяет¬
ся локализацией несегментированного стержня.Техника операции. Разрез проводят на стороне, противоположной боковому
нарушению сегментации. В зависимости от локализации аномалии осуществля¬
ют трансторакальный внеплевральный или внебрюшинный доступы. Лигируют
мсжреберные (поясничные) сосуды на месте предполагаемой костной пластики
(рис. 20.13). Заверщив перевязку и пересечение сосудов, рассекают переднюю
продольную связку и в виде фартуков отслаивают ее в центральном и латераль¬
ном направлениях. За мобилизованную центральную часть продольной связки
заводят легочные лопаточки, которыми защищают крупные сосуды и плевру
(брющину).Высота межпозвоночных дисков на уровне нарушения сегментации и при¬
легающих отделах позвоночника обьгшо значительно снижена, они слегка вы¬
ступают над телами позвонков, не напряжены и имеют тусклую окраску. В не¬
которых дисках отсутствует или крайне слабо выражено желатинозное ядро.Диски и связанные с ними эпифизарные пластинки тел позвонков резеци¬
руют по переднебоковой поверхности всей дуги деформации и на 1—2 позвонка
выще и ниже ее. На боковом отделе тел позвонков формируют паз. Между тела¬
ми укладывают кусочки компактной ауто- и.ти аллокости (корпородез), а в паз
вставляют ауторебро или пластинки из аллокости (спондилодез). Транспланта¬
ты прикрывают фартуком отслоенной продольной связки, сщивая их тонкимРис. 20.13. «Уравновешивающий» спондилодез при нарушении сегментации позвонков:а — разрез для доступа к позвоночнику в среднегрудном отделе; б — лигирование межреберных
сосудов над телами позвонков; в — резекция рудиментарных дисков и зон роста блокированных
и контактных позвонков; г — корпороспондилодез
20, Операции на позвоночнике и спинном мозге 709лавсаном. К зоне вмешательства ставят дренаж Редона, который выводят через
отдельный прокол кожи.Больного после операции укладывают в жесткую постель на 7—10 дней
(специальной иммобилизации не требуется в связи с тем, что на протяжении
несегмснтированного стержня позвоночник лишен движений). Далее в течение
2—3 месяцев пациент носит полужесткий корсет для ограничения движений в
сочленениях позвонков, прилегающих к области естественного блока и захва¬
ченных в зону спондилодеза.Осложнения и ошибки при выполнении уравновешивающего спондилодеза
связаны с возможной травмой крупных сосудов и проведением короткого спон-
дилодсза, при котором часть позвонков, образующих дугу, исключается из фор¬
мирования костного блока.20.2.10. СПОНДИЛОДЕЗЭто вмешательство — классический вариант стабилизирующей операции.В качестве стабилизирующего материала используют ауго- и (или) алло¬
трансплантаты.Наиболее распространены несколько вариантов операции:1) метод Hibbs (1911) заключается в создании анкилоза межпозвоночных
суставов и костного блока между дугами и остистыми отростками поз¬
вонков за счет разрушения суставов, формирования костных пластинок
из дуг позвонков и отгибания их к прилегающим дугам, остеотомии ос¬
тистых отростков у основания с последующим прижатием к декорти-
цированной костной поверхности нижележащего позвонка; свободная
костная пластика при методе Гиббса не применяется;2) метод Мое (1958) заключается в полном удалении хрящевых фасеток
межпозвоночных суставов с последующим внедрением между разру¬
шенными суставными отростками кусочков аутокости, взятых из остис¬
тых или поперечных отростков позвонков или из других отделов скелета;
кортикальные пластинки остистых отростков и дуг позвонков отгибают¬
ся к соседним позвонкам;3) операция Heale—Whitman (1921—1928) — обнажают заднебоковые отде¬
лы позвоночника справа и слева; снимают кортикальный слой с остис¬
тых отростков и дуг; из большеберцовой кости больного или аллокости
готовят трансплантаты, которые по длине должны соответствовать про¬
тяженности спондилодеза; трансплантаты укладывают по обеим сторо¬
нам остистых отростков и плотно фиксируют их к обнаженной костной
поверхности позвонков;4) операция Чаклина (1951) имеет 2 варианта:а) вариант 1 выполняют при одной основной дуге или С-образном ско¬
лиозе — скелетируют заднебоковые отделы позвонков по вогнутой
поверхности дуги, снимают и отгибают кортикальную гшастинку
остистого отростка и полудуги вплоть до межпозвоночного сустава;
в образованное костное ложе вставляют ауто- или аллотрансплантат,
соответствующий длине сколиотической дуги, и подшивают его к
межостным связкам; образовавшиеся пустоты между трансплантатом
710 II. Специальная частьи дугами позвонков заполняют костной «щебенкой», подготовлен¬
ной по типу «хвороста»;б) вариант 2 показан при S-образном сколиозе (две основные дуги);
заднебоковые отделы позвонков скелетируют и декортицируют по
вогнутой поверхности обеих дуг; на границе между последними резе¬
цируют і —2 остистых отростка, трансплантат укладывают так, чтобы
он располагался с внутренней стороны обеих дуг по одной линии от
проксимального нейтрального позвонка верхней дуги до дистально¬
го нейтрального нижней; в местах, где трансплантат плохо прі^ілежит
к дужкам и остистым отросткам позвонков, дополнительно прокла¬
дывают мелкие костные трансплантаты.Каждый из этих методов в чистом виде в настоящее время практически не
применяется. Обычно объединяют наиболее рациональные элементы разных
способов спондилодеза в одной операции.В основу операции, которую проводят в клинике Санкт-Петербургской пе¬
диатрической медицинской академии, положен метод Hibbs, но он дополнен
прокладыванием ауто- и/или агыотрансплантатов по всей длине дуги деформа¬
ции позвоночника с обязательным захватом верхнего и нижнего нейтральных
позвонков.Показания к операции. Прогрессирующие деформации позвоночника во
фронтальной плоскости III степени, которые по каким-либо причинам не¬
возможно исправить хирургическим методом (прогрессирующий сколиоз у
больных с аномалиями развития и фиксацией спинного мозга, больные с ги-
поплазированными и расщепленными дугами тел нейтральных и прилегающих
к нейтральным позвонков).Положение больного: лежа на животе на надутом резиновом круге.Техника операции. Производят разрез над остистыми отростками. Вдоль
линии отростков справа и слева рассекают поверхностный листок тораколюм-
ба.1ьной фасиии. Надостную связку срезают на всем протяжении основной
дуги. Мышцы спины отсепаровывают распатором от остистых отростков и дуг
позвонков по внутренней поверхности сколиотической дуги, кровотечение ос¬
танавливают салфетками, туго забивая их в пространство между отслоенными
мышцами и позвоночником. Остистые отростки расщепляют широким жело¬
боватым долотом, стараясь перейти от основания остистого отростка на дугу
позвонка. Полученную костную пластинку отгибают книзу, прижимая ее к де-
кортйцированной поверхности соседнего позвонка.Артродезирование проводят только в грудопоясничном и поясничном от¬
делах.На подготовленное таким образом ложе укладывают трансплантаты. Ауто¬
материал берут из ребра, малоберцовой или большеберцовой кости.Чтобы не наносить дополнительной травмы ребенку, можно использовать
аллокость.Трансплантаты укладываем в виде вязанки хвороста. Отслоенные мышцы
подшивают в 2 ряда. Первый ряд фиксируют лавсаном (№ 2—3) к межостной
связке, второй — к противоположному краю рассеченной фасции. Накладыва¬
ют послойные швы. Выпускника в ране не оставляют.В послеоперационном периоде больного на 2-3 месяца фиксируют в гип¬
совом корсете. После подъема больного на ноги (через 2-3 месяца) фиксацию
20. Операции на позвоночнике и спинном мозге711Продолжают в жестком корсете с головодержателем или костътликами в течение2—3 лет.Ошибки, опасности и осложнения,1. Выполнение слондилодеза на участке дуги, расположенном к центру от
нейтральных позвонков без захвата последних. Это исключает возмож¬
ность формирования блока позвонков по линии отвеса (опорный блок)
и ведет к дальнейшему нарастанию деформации в процессе роста ребенка.2. Проникновение иглой в позвоночным канал и травмирование спинного
мозга при фиксации мышц к межостной связке. Для исключения этой
ошибки следует использовать только поверхностные (дорсальные) слои
связки.3. Отделение задней кортикальной пластинки от остистых отростков и дуг
позвонков может сопровождаться соскальзыванием долота и проникно¬
вением последнего в позвоночный канал в зоне расположения желтой
связки. Этого не происходит при осторожной работе и использовании
только широкого долота.4. Спондилодез на большом протяжении сопровождается массивной кро-
вопотерей. Для снижения последней рекомендуется укладывать больно¬
го на надувной резиновый круг, который позволяет у^меньшить давление
в системе нижней полой вены. Операция не может быть начата без соот-
ветствуюш,его запаса крови и кровезаменителей.20.2.11. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРЕГОРОДКЕ ПОЗВОНОЧНОГО КАНАЛА
(ДИАСТЕМАТОМИЕЛИИI ТИПА)Показания. Прогрессирующие расстройства иннервации нижних конечнос¬
тей и тазовых органов; прогрессирующая деформация позвоночника; необхо¬
димость хирургической коррекции деформации позвоночника.Относительным показанием к вмешательству служит расположение перего¬
родки в нижнегрудном и поясничном отделах, при котором в процессе роста
или движений поясничного столба может наблюдаться натяжение спинного
мозга на перемычке с постепенным развитием неврологических расстройств.
До их появления операция носит профилактическт-тй характер (рис. 20.14).Положение больного: горизонтальное, на животе или левом боку. После
вскрытия твердой мозговой оболочки головной конец стола опускают на 15—20°.Рис. 20.14. Варианты диастематомиелии: а — перегородка замкнутого позвоночного канала;
б — перегородка незамкнутого позвоночного канала; в — спикула; г — разделение позвоночного
канала перегородкой на замкнутую и незамкнутую части
712//. Специальная частьВ связи с наличием гипертрихоза у части больных за несколько часов до опера¬
ции кожа должна быть тщательно выбрита.Техника операции (рис. 20.15). Доступ вдоль срединной линии позвоночни¬
ка. При наличии деформации линия разреза повторяет изгиб сколиотической
дуги. Если на уровне перегородки костная основа задней стенки позвоночно¬
го канала отсутствует, то доступ к dura mater осуществляют путем полной или
частичной резекции дуги позвонка, лежащего на границе дефекта. Здесь, как
правило, твердая мозговая оболочка свободна от сращений с фиброзно-хряще-
выми и мышечными тканями, формирующими заднюю стенку расщепленного
позвоночного канала.Патологические ткани частично удаляют, а частично отслаивают от дор¬
сальной поверхности твердой мозговой оболочки вплоть до боковых стенок
расщепленного позвоночного канала. Осуществляя эту маїшііуляиию, старают¬
ся не повредить перегородку, внедряющуюся в расщегшение твердой мозговой
оболочки (рис. 20.15, а). Избыток тканей отсекают от перегородки и овальным
разрезом вокруг нсс вскрывают твердую мозговую оболочку (рис. 20.15, б).Осмотр спинного мозга в зоне расщепления нужно проводить обязатель¬
но, даже если хирург может гарантировать полное удсшение перегородки безРис. 20.15. Этапы операции при диастематомиелии;а, б — разрез и доступ к перегородке мето¬
дом ламинэктомии; в — вскрытие твердой мозговой оболочки и взятие ее на держалки; г — швы на
твердую мозговую оболочку (создание единого вместилища для расщепленного спинного мозга)
20. Операции на позвоночнике и спинном мозге713вскрытия durae matris. Категоричность этого требования объясняется частым
сочетанием диастематомиелин с опухолеподобными образованиями, распо¬
лагающимися под оболочками мозга в зоне расиїепления (липомы, дермои¬
ды). Длительно они не проявляются клинически и не всегда распознаются без
вскрытия твердой мозговой оболочки.Проведя ревизию области расщепления спинного мозга, которая всегда име¬
ет большую протяженность, чем расщепление твердой мозговой оболочки, при¬
ступают к созданию единого вместилища для спинного мозга. На внутренние
лоскуты твердой мозговой оболочки накладывают одиночные швы крутой атрав-
матттческой иглой, а на наружные ее лоскуты — непрерывный шов (рис. 20.15, г).
Если у ребенка в проекпии позвоночника имелось пигментное гтятно или уча¬
сток гипертрихоза, то площадь его уменьшают путем иссечения участков, при¬
мыкающих к разрезу. Края раны при этом не должны иметь натяжения.Ошибки, опасности и осложнения. У некоторых больных позвоночный канал
достигает значительной ширины и не прикрыт сзади дугами позвонков.Если это сочеіается со значительной ротацией позвонков, то зачатки осно¬
вания дуг одной из сторон выступают кзади и легко пальпируются, а др^той —
расположены кпереди и не прощупываются. У таких больных хирург может
принять выступающие основания дуг за остистые отростки и, освобождая их от
хмягких тканей распатором, повредить корешки или спинной мозг (рис. 20.16).Чтобы полностью исключить возможность такой ошибки, скелетирование
заднебоковых отделов позвонков следует всегда проводить по наружной сто¬
роне выступающих кзади костных элементов. Протяженность скелетированияРис. 20.16. Особенности подхода к незамкнутому позвоночному каналу при наличии
торсии позвонков: а — участок расщепленной дуги позвонка, принимаемый за остистый
отросток; б — неправильное положение распатора; в — правильное положение распатора
714 и. Специальная частьдолжна быть такой, чтобы кверху и книзу от зоны нарушения формирования дуг
позвонков выявились нормально развитые остистые отростки.Аномалийные сосуды, расположенные в области расщепления и перегород¬
ки, следует максимально щадить, так как они могут играть существенную роль
в кровоснабжении спинного мозга.При короткой спикуле, исходящей из переднебоковых отделов стенки поз¬
воночного канала, расщепления твердой мозговой оболочки может не быть.
В таких случаягх операционный диагноз труден. Чтобы не совершить ошибки,
необходимо внимательно изучить заднюю поверхность твердой мозговой обо¬
лочки. Расположенные на ней кратерообразное втяжение, рубцы или локальное
избыточное развитие капиллярной сети указывают на наличие интрадурального
патологического процесса, и в этом отделе твердая мозговая оболочка подлежит
обязательному вскрытию.20.2.12. ОПЕРАЦИИ ПРИ ТРАВМЕ КОПЧИКАПоказания. Вывихи и переломы копчика у девочек с большим смещением
под углом 90' и по ширине кнутри. Посггравматическая кокцигодиния у дево¬
чек и мальчиков, не поддающаяся консервативной терапии.Положение больного: на животе, с плотным и высоким валиком, подложен¬
ным под таз.Существует несколько вариантов оперативного лечения травматических
повреждений копчика, выбор которых зависит от характера травмы, времени,
прошедшего с момента ее возникновения, и наличия или отсутствия кокциго-
динии в отдаленном периоде.Следует отметить, что кокцигодиния может поддерживаться двумя фак¬
торами; нестабильностью копчиковых позвонков и рубцовыми изменениями
в области копчикового сплетения (III-IV крестцовых— I-II копчиковых),
в связи с этим удаление копчика при кокцигодинии дает эффект только у 40—50%
больных.Возможно также возникновение кокцигодинии при манипулировании на
передних отделах копчика и реццдив ее при сохранении V крестцового нерва.Техника репозиции перелома копчика методом постоянного скелетного вытя¬
жения. Продольный разрез кожи над копчиком. Тупо и остро расслаивают ткани
до поверхностной крестцово-копчиковой связки и определяют место перелома.
Далее в прямую кишку вводят И палец левой кисти, и под его контролем про¬
шивают лавсановой нитью № 3 один из копчиковых позвонков, расположен¬
ных ниже линии перелома. Оба конца нити выводят на кожу в 1,5-2 см от краев
раны и после зашивания раны закрепляют на шине И.А. Маршева в натяжении,
обеспечивающем удержание фрагментов в правильном положении.При наличии опыта хирург может проводить нить только под контролем
пальца, введенного в прямую кишку, не делая разреза,В течение 3 недель больной должен соблюдать постельный режим в положе¬
нии на животе. Срок фиксации — 25—30 дней. Репозиция методом вытяжения
противопоказана при вывихах копчика.При застарелых и неправильно сросшихся переломах копчика последова¬
тельность действий та же, но перед проведением нити осуществляют корриги-
20. Операции на позвоночнике и спинном мозге 715руюшую клиновидную резекцию на вершине деформации копчика узкими ку¬
сачками Люэра.Техника удаления копчика. Продольный разрез кожи проводят над копчи¬
ком и V крестцовым позвонком. Подкожную клетчатку отслаивают несколько
шире, освобождая заднебоковые отделы копчика. Отступив от края последнего
вправо и влево на 0,5—0,8 см, прошивают капроном № 3 копчиковую мышцу
{т. coccygeus) и непосредственно у вершины копчика — lig. anococcygeum с при¬
крепляющимися к ней порциями мышцы, поднимающей задний проход. После
этого тупо и остро отслаивают связочно-мышечный аппарат от копчика и по¬
следний удаляют. Взятые на держалки образования сшивают между собой и до¬
полнительно подшивают к V крестцовому позвонку. При кокцигодинии Zanoli
(Лштман И., 1981) рекомендует резецировать рожки крестцовой кости, после
чего становятся доступными корешки пятых крестцовых нервов, играющих ве¬
дущую роль в формировании копчикового сплетения. Эти корешки следует пе¬
ресечь. Рану после удаления копчика зашивают наглухо.Ошибки, опасности и осложнения. 1. Проведение нити вне тела позвонка, ко¬
торое не обеспечивает жесткость фиксации последнего на время, достаточное
для сращения.2. Ранение прямой кишки при слишком глубоком проведении нити.Отказ от прошивания связок и мышц, прикрепляющихся к копчику, приво¬
дит к подтягиванию копчика в глубину таза. Возникающее при этом ослабление
мышц тазового дна может привести к недержанию кала.
ОПЕРАЦИИ НА КОНЕЧНОСТЯХ21.1. АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ{Е.А. Апьхимович, М.Н. Орлов)Эмбриогенез. Костная ткань эмбриона человека начинает развиваться из
мезенхимы на 2 месяца позже мышечной, нервной и сосудистой систем (Вол¬
ков М.В. и др., 1978). Зачатки верхних конечностей у зародыша появляются не¬
сколько раньше зачатков нижних. Морфологически различимые почки будущих
рук в виде слабых конусовидных выпячиваний боковых стенок грудного отдела
эмбриона заметны в конце 3-й недели, когда его длина едва достигает 2,5 мм,
а число сомитов не превышает 14 пар. Зачатки ног обнаруживаются лишь че¬
рез 26 дней после овуляции у зародыша длиной 3,5 мм при 25 парах сомитов.
Заметная асинхронность в появлении зачатков рук и ног имеет прямую связь с
темпами дифференцировки мезодермы и, в частности, с формированием соми¬
тов и боковых пластинок, поскольку именно они являются источником первых
клеточных потоков, создающих мезенхимную основу почки конечности.в появившейся почке конечности четко определяются дермальный и мезен¬
химный компоненты. Признаки хряшевых закладок появляются в виде очагов
сгущения мезенхимы, занимающих обычно в почке конечности осевое положе¬
ние. Первый очаг конденсации клеток мезенхимы в почке верхней конечности
эмбриона образуется в начале 5-й недели в области будущего плеча. В почке
нижней конечности аналогичная конденсация мезенхимы соответствует буду¬
щей бедренной кости, ее можно заметить здесь спустя 4—5 дней. Образование
склеробластемьт плечевой и бедренной костей является началом морфогенеза
презумптивного скелета. У зародыша длиной 20 мм полностью определяется та¬
кой скелет руки и ноги, с некоторым отставанием, но в этот же период, вокруг
каждого скелетного звена происходит формирование капиллярной сосудистой
зоны, и появляются закладки мышц.
21. Операции на конечностях 717Возрастные особенности. Размерь! конечностей у новорожденных невелики,
при выраженном диапазоне индивидуальной изменчивости нижние несколько
короче верхних.Длина верхних конечностей удваивается к 6—7 годам и утраивается к 13—14
у мальчиков, а у девочек — на год позднее. Усиленный рост конечностей на¬
блюдается до 6—7 лет, затем в период полового созревания. Нижние конечности
растут быстрее верхних, длина ноги удваивается уже к 2-2,5 годам, руки — лишь
к 6-7.На конечностях у детей младшего возраста слабо выражены мышечные ва¬
лики, костные выступы, крупные подкожные вены, поэтому в качестве наруж¬
ных ориентиров у них используются кожные складки.Кожа на конечностях бархатисто-мягкая, с хорошим тургором. Толш,ина
подкожного слоя в разных отделах варьирует от 1 до 9 мм. Фасции и их произ¬
водные тонкие, нежные, имеют рыхлую структуру. Количество и расположение
слоев соответствуют таковым у взрослых. Субфаспиальные клетчаточные про¬
странства выражены неравномерно. Наиболее постоянно клетчатка наблюдает¬
ся по ходу основных сосудисто-нервных пучков.К 1 году жизни ребенка мышечные волокна утолщаются; к 3 годам видна их
поперечная полосатость, к 6 — значительно увеличивается диаметр мышечных
волокон.Мышечный тонус у детей ниже, чем у взрослых.Кости у детей содержат ма.лое количество минеральных солей, богаты во¬
дой, обильно васкуляризованы, поэтому в отличие от взрослых они более гиб¬
кие, эластичные.Диафизы трубчатых костей к моменту рождения оссифицированы, состоят
из фубоволокнисгой ткани; эпифизы хрящевые. Появление в них ядер окос¬
тенения обусловлено проникновением кровеносных сосудов и отложением из-
BecTKOBbDc солей в основную субстанцию хряща. Время появления их неодина¬
ково (табл. 21.1),Между диафизом и эпифизом до окончания роста кости сохраняется про¬
слойка росткового хряиіа (мстаэпифизарная зона). Рост трубчатых костей в
длину при наличии двух таких зон идет неравномерно с обоих концов. Плечевая
и локтевая кости растут в основном за счет проксимального эпифиза, лучевая —
дистального, причем рост ес интенсивнее локтевой. На нижней конечности
наибольший рост происходит в области концов костей, образующих коленный
сустав, при этом fibula развивается быстрее, чем tibia. Зі и особенности роста
костей следует учитывать при операциях на конечностях у детей.Надкостница у детей толстая, сочная, обильно кровоснабжается, образует
футляр вокруг кости. Обладая прочностью, она редко разрывается при травме.
Чем младше ребенок, тем легче надкостница отделяется от кости и чаще встре¬
чаются поднадкостничные гематомы и переломы.Костномозговая полость в длинных трубчатых костях у новорожденных
почти полностью отсутствует, в период от 2 до 7 лет она начинает интенсивно
формироваться, затем от 7 до 10 лет рост ее резко замедляется. С 11 до 12 лет на¬
блюдается равномерный и интенсивный рост компактного слоя кости при пас¬
сивном увеличении костномозговой полости, которая у детей содержит крас¬
ный костный мозг.
Таблица 21.1Сроки появления ядер окостенения и синостозов эпифизов с диафизами костей конечностей(по Л.Г. Пестеру, А.А. Касаеву и И.Г. Цветковой)КонечностьКостиЛокализация ядер окостененияСроки появления ядер
окостененияСроки синостозированияВЕРХНЯЯПлечеваяВерхний эпифиз
г оловка
Большой бугор
Нижний эпифиз
Головчатое возвышение
БлокВнутр. надмыщелок
Наружн. надмыщелок1-3 месяца
7^-2 года1-2 года
8-10 лет
5-6 лет
10-13 лет20-23 года
17-19 летЛучеваяГоловка
Нижний эпифиз5-7 лет
7,-2 года17-20 лет
21-25 летЛоктеваяЛоктевой отросток
Нижний эпифиз8-11 лет
7,-2 года17-20 лет
20-24 годаЗапястьеГоловчатая и крючковиднаяТрехграннаяПолулуннаяЛадьевидная и трапециевидная
Кость-трапеция
Г ороховидная2-10 месяцев2-3 года3-4 года
5-6 лет
5-6 лет
9-13 летПястья и фалангиОснования и головки2-3 года15-20 летНИЖНЯЯБедреннаяГоловкаБольшой вертел
Малый вертел
Нижний эпифиз4-7 месяцев
3-5 лет
9-12 лет
до рождения17-20 лет
20-23 годаНадколенник3-4 годаБольшеберцоваяВерхний эпифиз
Нижний эпифизДо рождения
72-2 года19-24 года20-23 года
МалоберцоваяВерхний эпифиз
Нижний эпифиз3-5 лет
7,-2 года22-24 года
15-18 летПредплюснаТаранная.пяточная и кубовидная
Наружная и промежуточная клино¬
видные кости
Внутренняя
Ладьевидная
Бугор пяточныйДо рождения
1-4 года1-3 года
V2-4 года
6-10 летПлюсна и фалангиОснования и головки1-3 года15-22 года
720 И. Специальная частьСистемы кровоснабжения диафизов и эпифизов длинных трубчатых костей
до 2 лет изолированы. Единый артериальный аппарат образуется к моменту си-
ностозирования. Вход диафизарных артерий локализуется лишь на сгибатель¬
ных поверхностях костей в верхней (средней) трети, о чем нужно помнить при
открытой репозиции переломов, доступах к отделам кости.Подкожные вены у грудных детей хорошо развиты, разница между главны¬
ми стволами и притокахми еше невелика. Клапаны в венах нижних конечностей
не развиты и функционально неполноценны.Лимфатические сосуды конечностей (главные и второстепенные) у грудных
детей имеют одинаковый калибр, который к 2 годам увеличивается у основных
(собирающих) сосудов. Анастомозы между поверхностными и глубокими лим¬
фатическими сосудами появляются только после 2 лет.Нервные стволы у новорожденных не отличаются по расположению тако¬
вых у взрослых. Они относительно толсты вследствие массивных перегородок,
проникающих между пучками волокон и изолирующих их в отдельные группы,
с возрастом постепенно происходит их дальнейшее утолщение за счет усилен¬
ного роста оболочек, главным образом эпиневрия. Уровень формирования пе¬
риферических нервов (с отхождением крупных стволов) располагается относи¬
тельно высоко (Войлошникова Е.М., 1954).21.1.1. ВЕРХНИЕ КОНЕЧНОСТИВерхние конечности соединяются с туловищем посредством костей плече¬
вого пояса и грудоплечевых мышц, начинающихся на грудной к.іетке и при¬
крепляющихся к лопатке и плечевой кости. Верхняя конечность условно от¬
граничивается от областей шеи и груди линией, проходящей по нижнему краю
ключицы, нижнему краю большой грудной мышцы и передней зубчатой мыш¬
цы, углу лопатки и по внутреннему и верхнему краю ее.Дельтовидная область (regio deltoidea)Соответствует расположению одноименной мышцы, которая покрывает
плечевой сустав и придает области округлую форму. Кожа плотная. Подкожная
жировая клетчатка хороша развита. Собственная фасция тонкая, образует фут¬
ляр дельтовидной мышцы.Поддельтовидное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью,
расположено между дельтовидной мышцей и передней стенкой капсулы пле¬
чевого сустава, связана с клетчаткой подмышечной ямки по ходу п, axillaris и
а. circumflexa humeri posterior, которые выходят через четырехстороннее отвер¬
стие {foramen quadrilaterum), ограниченное хирургической шейкой плечевой
кости (латерально), длинной головкой трехглавой мышцы плеча (медиально),
подлопаточной и малой круглой мышцами (сверху), большой круглой мышцей
и широчайшей мышцей спины (снизу). Этот сосудисто-нервный пучок проеци¬
руется на середине заднего края дельтовидной мышцы.Клетчатка поддельтовидного пространства сообщается с клетчаткой полост¬
ной и налостной ямок вдаль сухожилий тт. infraspinatus, supraspinatus. При воз¬
никновении подцельтовидной флегмоны существует возможность распростра¬
нения гнойных затеков в подмышечную область.
21. Операции на конечностях721N. axillaris и сопровождающая его а. circumflexa humeri posterior огибают сза¬
ди хирургическую шейку плечевой кости на расстоянии 2—3 см ниже акромиона.
Нерв отдает ветви к дельтовидной, к малой круглой мышцам, к капсуле плечевого
сустава и коже области (рис. 21.1). Задняя и передняя огибающие п-чечо артерии,
отходящие от а. axillaris под т, pectoralis minor, анастомозируют между собой.Плечевой сустав {articulatio humeri)Образован головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки.Проксимальный эпифиз плечевой кости у новорожденных состоит из хря¬
щевой ткани, время появления ядра окостенения варьирует от 1 недели жизни
до 8 месяцев, Эпифизарно-диафизарный угол равен 170° (на 30“ больше, чем
у взрослого). Головка плечевой кости шаровидной формы.Суставная впацина лопатки овальной формы, плоская, окаймляющая ее
суставная губа {labrum glenoidale) тонкая и невысокая и полностью хрящевая.
Капсула сустава прикрепляется на лопатке по краю labrum glenoidale, на плече¬
вой кости — по анатомической шейке, т.е. по эпифизарной линии (рис. 21.2).Суставная капсула плотная, в нижнем отделе ее медиальная стенка образует
складку за счет синовиального выпячивания {recessus axillaris), в верхнем отделе
у основания клювовидного отростка расположена слизистая сумка подлопаточ¬
ной мышцы {bursa mucosa subscapularis), которая у детей раннего возраста ещеРт. 21.1. Поддельтовидное пространство.Топография п. axillaris и а. circumflexae humeri posterius (вид сзади)./ — а. circumflexa humeri posterius-, 2 —п. axillaris] З —т. deltoideus] 4 — caput lorigum m. tricepitis;
5 —m. latissimus dorsi\ 6 —m. teres major, 7 —m. teres minor, 8 — caput humeri] 9 — acromion24 Летскяя оператиііііяя хирургия
722//. Специальная частьРис. 21.2. Плечевой сустав (фронтальный распил).1 — суставная поверхность лопатки; 2 — полость сустава; 3 — синовиальное выпячивание
суставной капсулы: 4 — подлопаточная мышца; 5 — дельтовидная мышца; 6 — анатомическая
шейка плечевой кости; 7 — головка плечевой кости с ядром окостенения; 8 — капсула суставане сообщается с полостью сустава. Внутри сустава проходит сухожилие длинной
головки двуглавой мышцы, окруженное межбугорковым синовиальным влага¬
лищем {vagina synovialis intertuhercularis), которое оканчивается слепо на уровне
хирургической шейки плечевой кости и не сообщается с полостью сустава. Мсж-
бугорковый заворот {recessus intertubercularis) развит слабо. Суставная капсула ук¬
реплена связками (lig. glenohumemle superior, medium и inferior) и прилегающими к
ней мышцами: спереди и медиально — тт. subscapularis, coracobrachiaUs, caput breve
т. bicipitis и m, pectoralis major, сзади ~ тт. supraspinatus, infraspinatus и teres minor,
снаружи— т. deltoideus; сверху сустав ограничен сводом плеча, образованным
акромионом и клювовидным отростком лопатки и соединяющей их клювоакро¬
миальной связкой, которая плотно прилежит к капсуле сустава и офани^швает
движения головки плечевой кости кверху. Сухожилие длинной головки трехгла¬
вой мышцы плеча прилежит к капсуле сустава снизу. В процессе роста и развития
костей, образующих плечевой сустав, полость последнего постепенно становится
более просторной, к препубертатному периоду межбугорковый заворот хорощо
выражен, появляется сообщение между полостью сустава и подлопаточной сино¬
виальной сумкой, суставная впадина лопатки увеличивается и оссифицируется.Кровоснабжение плечевого сустава осуществляется передней и задней ар¬
териями, огибающими плечевую кость, иннервация капсулы осуществляется
пп. axillaris, subscapularis.Подмышечная область {regio axillaris)Обозначается при поднятии и отведении руки. Границы: передняя и за¬
дняя — по нижнему краю т. pectoralis minam т. latissimus dorsi; медиальная — по
21. Операции на конечностях723линии, соединяющей края этих мышц на грудной стенке, латеральная — по ли¬
нии, проведенной через низшие точки этих же мышц на внутренней поверхнос¬
ти плеча. Кожа тонкая, у новорожденного содержит сальные железы и не имеет
потовых. Последние появляются в возрасте 2—3 месяцев. Подкожная жировая
клетчатка хорошо развита. Поверхностная фасция слабо выражена, собственная
фасция тонкая, пронизана сосудами и нервами. После удаления fasciae axillaris
открывается собственно подмышечная впадина {fossa axillaris).Подмышечная ямка представляет собой пространство, расположенное меж¬
ду грудной стенкой и плечом, имеет форму четырехгранной пирамиды, стенками
которой являются: спереди — большая и малая грудные мышцы, сзади — под-
лопаточная, большая круглая и широчайшая мышца спины; латерально — внут¬
ренняя поверхность плечевой кости и покрывающие ее мышцы — клювоплече¬
вая и короткая головка двуглавой; медиально — боковая поверхность грудной
стенки, покрытая передней зубчатой мышцей (рис. 21.3).Подмышечная ямка содержит жировую клетчатку, лимфатические узлы,
кровеносные сосуды и нервы. Клетчатка имеет пластинчатое строение. Со¬
единительнотканные пластинки идут в сагиттальном направлении, а под сво¬
бодными краями большой и мштой грудных мышц они занимают фронтальное
направление. Ориентация пластинок обусловливает возможность распростра¬
нения гноя из подмышечной области в клетчатку надключичной, дельтовид¬
ной, передне верхней и задневерхней областей груди, а также в область плеча.Подмышечные артерия и вена, плечевое сплетение с отходящими от него
нервами располагаются у внутреннего края клювоплечевой мышцы. Положе¬
ние элементов сосудисто-нервного пучка индивидуально изменчиво. Меди¬
альный пучок сплетения в пределах trigonum clavipectorale чаще располагаетсяРис. 21.3. Подмышечная ямка (горизонтальный срез через эпифиз плечевой кости).1 — подлопаточная мышца: 2 — лопатка; 3 — подостная мышца; 4 — дельтовидная мышца;5 — эпифиз плечевой кости; 6 короткая головка двуглавой мышцы плеча; 7 — клювовидная
мышца; 8 — подмышечные артерия, вена и плечевое нервное сплетение; 9 — большая грудная
мышца; 10 — подмышечная впадина; 11 — передняя зубчатая мышца; 12 — первое ребро
724 //■ Специальная частьпозади a.axillaris. На протяжении trigonum pectorale артерия лежит кпереди от
медиального пучка, а в пределах trigonum subpectorale артерия окружена нервны¬
ми пучками.Топофафия подмышечной артерии зависит от уровня образования средин¬
ного нерва. При высоком формировании срединного нерва артерия покрыта
нервом на всем протяжении подмышечной ямки. Реже корешки, образуюшие
п. medianus, соединяются низко, и артерия спереди остается открытой. Обыч¬
но встречается магистральная форма подмышечной артерии, при которой
а. axillaris начинается от места, где а. subclavia выходит из задней лестничной
щели и вступает в вершину пирамиды подмышечной ямки (приблизительно
у середины ключицы) достигает нижнего края широчайшей мышцы спины,
где переходит в а. brachialis. В проксимальной части от подмышечной артерии
отходят rami scapulares и а. thoracica superior, направляясь в первое межребе-
рье из trigonum clavipectorale. От средней части подмышечной артерии отходят
аа. thoracoacromialis и thoracica lat., направляясь на боковую стенку груди из
trigonum pectorale, от дистальной части — а. subscapularis, аа. circumflexae humeri
ant. и post., идущие из trigonum subpectorale.Подмышечная вена расположена медиально от артерии, в дистальной части
оггеснена от нее нервами — пп. ulnaris, cutaneus antebrachii и brachii medialis.В подключичной части стволов из плечевого сплетения возникают нервы вер¬
хней конечности. Из латерального пучка — мышечно-кожный нерв и латераль¬
ная порция срединного нерва, из медиального — медиальная порция срединного,
а также локтевой нерв, медиальный кожный нерв плеча и медиальный кожный
нерв предплечья. Из заднего — лучевой и подмышечный нервы. Локтевой нерв
чаще лежит медиальнее подмышечной артерии, реже позади или латеральнее.Лимфатические узлы расположены по ходу подмышечной вены, лежат над
и под собственной фасцией, принимают лимфу от верхней конечности и по¬
средством лимфатических сосудов связаны с лимфатическими узлами, распо¬
ложенными на переднебоковой поверхности грудной стснки под латеральным
краем т. pectoralis major, а также с глубокими подлопаточными лимфатически¬
ми узлами. Из подмышечных лимфатических узлов отток совершается в под¬
ключичные и надключичные узлы.Плечо {brachium)Границы: верхняя — по линии, соединяющей нижние края большой грудной
и широчайшей мышц спины, нижняя проходит на 0,5—1 см выше надмыщелков
плечевой кости. Плоскостью между двумя вертикальными линиями, проходя¬
щими через наружный и внутренний надмыщелки плечевой кости, плечо раз¬
деляется на переднюю и заднюю области.У новорожденных плечо имеет цилиндрическую форму, медиальная и лате-
ра,1ьная плечевые борозды не определяются.Кожа плотная, подвижная. Подкожная клетчатка хорошо выражена. Поверх¬
ностная фасция тонкая. Собственная фасция довольно плотная, полупрозрач¬
ная, отдает латеральную и медиальную межмышечные перегородки, которые
прикрегътяются к соответствующим сторонам (гребням) плечевой кости, обра¬
зуя передний и задний костно-фасциальные футляры соответственно для сги¬
бательной и разгибательной мускулатуры.
21. Операции на конечностях 725В подкожном жировом слое проходят поверхностные вены и кожные нервы.к cephalica вдет у латерального края двуглавой мыш цы плеча {ъ sulcus bicipitalis
lateralis), направляется в sulcus deltoideapectoralis к месту впадения в v. axillaris.
V. basilica расположена у медиального края этой же мышцы на 0,5-1 см кнару¬
жи от sulcus bicipitalis medialis, в верхней трети плеча пронизывает собственную
фасцию плеча, впадая в v. brachialis.N. cutaneus antebrachii medialis сопровождает v. basilica и лежит медяальнее
ее. N. cutaneus brachii medialis и п. intercostobrachialis расположены огноситель-
но V, basilicae соответственно на 1-1,5 см один кнаружи, другой кнутри от нес.
N. cutaneus brachii lateralis и п, cutaneus brachii posteriornpoxomi: на задней поверх¬
ности плеча.Передняя область плеча. Мышцы-сгибатели — тт. biceps, coracobrachia-
lis и brachialis занимают переднее костно-фасциальное ложе. М. biceps лежит
поверхностно, начинается двумя головками: caput longum (от tuberositas supra-
glenoidalis scapulae) и caput breve (от processus coracoideus scapulae), прикрепляют¬
ся к tubewsitas radii; m. coracobrachialis находится сзади и медиальнее двуглавой
мышцы, начинается от передней поверхности плечевой кости и прикрепляется
к tuberositas ulnae. Ложе сгибателей проксимально сообщается с подмышечной
впадиной, дистально — с локтевой ямкой.Сосудисто-нервный пучок плеча расположен в дубликатуре медиальной
межмышечной перегородки вдоль медиального края мышц-сгибателей в sulcus
bicipitalis medialis (рис. 21.4). Он состоит из плечевой артерии с сопровождаю¬
щими ее венами, срединным, локтевым и лучевым нервами. Мышечно-кожный
нерв расположен между т. biceps и w. brachialis.Латерально и кпереди от а. brachialis находится п. medianus, позади арте¬
рии — п. radialis, медиально — п. ulnaris. Это взаимоотношение меняется на
фанице верхней и средней третей плеча. N, radialis и п, ulnaris отьлоняются отРис. 21.4. Поперечный распил плеча в средней трети./ — плечевая артерия с двумя одноименными венами и срединным нервом; 2 — медиальная
межмышечная перегородка; 3 — латеральная межмышечная перегородка
726 //. Специальная частьнаправления артерии, первый, пронизывая septum intermusculare mediale, всту¬
пает в ложе разгибателей через canalis humeromuscularis (между медиальной и
длинной головками трехглавой мышпы), второй — прободает в средней трети
плеча медиальную межмышечную перегородку и переходит в заднее мышеч¬
ное ложе, направляясь в regio cubiti между медиальным надмыщелком плечевой
кости и локтевым отростком. Если руководствоваться плечевой артерией в каче¬
стве опознавательного пункта, то из всех трех крупных нервных стволов только
один п. medianus сохраняет свое прежнее взаимоотношение с артерией, но по¬
ложение его изменяется таким образом, что в средней трети он располагается
впереди артерии и, перекрещивая ее, проходит в нижней трети плеча уже меди-
альнее. Проекция плечевой артерии соответствует линии, соединяющей точки,
расположенные одна на границе верхней и средней третей подмышечной ямки,
другая — на середине локтевого сгиба (рис. 21.5), Деление плечевой артерии на
аа, radiatis и ulnaris может происходить на любом уровне плеча и лаже в подмы¬
шечной ямке. Но такое высокое деление плечевой артерии встречается редко.
В большинстве случаев артерия делится в локтевой ямке.Самая крупная ветвь іиіечевой артерии — глубокая артерия плеча уходит
в canalis humeromuscularis вместе с лучевым нервом, Л. collateralis ulnaris superior oi-
деляется от основного ствола в средней трети плеча и вместе с локтевым нервом
уходит в заднее мышечное ложе. А, collateralis ulnaris inf. отделяется от основного
ствола в нмжней трети. Конечные ветви коллатеральных артерий анастомозиру-
ют с возвратными артериями, отходящими от лучевой и локтевой артерий.Задняя область плена. Задний костно-фасциальный футляр выполнен
т. triceps. Его длинная головка начинается на tuberositas infraglenoidalis scapulae^
медиальная — на медиальной стороне плечевой кости и septum intermusculare
mediale, латеральная — на латеральной стороне плечевой кости и septum
intermusculare laterale.Общее сухожрілис трехглавой мышцы прикрепляется к локтевому отростку
(olecranon). Canalis humeromuscularis, расположенный между трехглавой мышцей
плеча и плечевой костью, спирально огибает последнюю сзади и содержит луче-
21. Операции на конечностях727вой нерв и глубокую артерию плеча. У новорожденных длина канала варьирует
от 2 до 3,5 см, ширина — от 0,3 до 0,9 см.Локоть (cubitus)Границы определяют, исходя из поперечной складки кожи на сгибательной
стороне, причем верхняя граница находится на 2 см проксимальнеє кожной
складки, а нижняя — на 2 см дистальнее ее.Передняя локтевая область. Рельеф ее у детей младшей возрастной группы сгла¬
жен, у старших — отчетливый, за счет увеличения мышечной массы сгибателей и
разгибателей предплечья. Кожа тонкая и подвижная. Подкожная жировая клет¬
чатка ячеистого строения, толщина ее 2—3 мм, поверхностная фасция рыхлая.Латерально расположены v. cephalica и п. cutaneus antebrachii /afera/w(продол¬
жение п. musculocutaneus), медиально — v. basilican п. cutaneus antebrachii medialis.
По ходу вены на 1—2 см выше локтевого сгиба находятся от 1 до 5 поверхно¬
стных лимфатических узлов. Вены связаны между собой анастомозами чаше
в виде буквы «М», реже — в виде буквы «и» (рис. 21.6).Собственная фасция (продолжение фасции плеча) фиксирована к надмы-
щелкам, к локтевому отростку, к заднему гребню локтевой кости и укрепляется
за счет пучков сухожильных волокон поверхностных сгибателей и разгибателей
предплечья, а также сухожильного растяжения — aponeurosus т. bicipitis brachii,
имеющего у новорожденного длину 4-6 мм, ширину — 3-5 мм. Мышцы об¬
разуют три группы — медиальную, латеральную и среднюю. В первую входят
сгибатели предплечья и кисти, во вторую — плечелучевая мышца и разгибате¬
ли кисти, в среднюю — двуглавая и плечевая мышцы. Под медиальным краем
сухожилия двуглавой мышцы плеча лежит плечевая артерия с одноименнымиРис. 21,6. Поверхностные вены и нервы передней локтевой области:а — венозная сеть в виде буквы «М»; б — венозная сеть е виде буквы «И».1 — V, cephalica; 2 — v. basilica; 3 — v. mediana cephalica; 4—v. mediana basilica; 5~v. mediana
antebrachii; 6 —v. mediana cubiti; 7 —п. cutaneus antebrachii medialis; 8 —п. cutaneusantebrachii lateralis
728II. Специальная частьвенами, срединным нервом, который соприкасается с ее медиальной полуок¬
ружностью или на 0,5—1 см отстоит от нее (рис. 21.7).Деление ПJ^eчeвoй артерии на лучевую и локтевую артерии происходит под
апоневрозом двуглавой мьпицы дистальнее (у новорожденного на 5—7 мм) линии
локтевого сгиба. В передней локтевой борозде между плечелу^тевой и плечевой
мышцами находится лучевой нерв, который на уровне надмыщелков плечевой
кости разветвляется на глубокую и поверхностную ветви. Первая примыкает к
лучевой артерии и следует на предплечье между круглым пронатором и плече-
лу^іевой мышцей. Вторая вступает в отверстие т. supinator (у детей, в отличие от
взрослых, оно не имеет сухожильного окаймления) и направляется в ложе раз¬
гибателей предплечья. Локтевая артерия проходит между головками круглого
пронатора и ложится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.
В локтевой ямке от локтевой артерии отходят й. interossea commimis, а. recurrens
ulnaris. Возвратные лучевые и локтевые артерии анастомозируют с коллатераль¬
ными локтевыми артериями, отходяш;ими от плечевой артерии, образуя сосу¬
дистую сеть {rete articulare cubiti).Рис. 21.7. Топография локтевой ямки.1 — плечевые артерия и вены; 2 — срединный нерв; 3 — медиальный надмыщелок плечевой
кости; 4 — апоневроз {lacertus fibrosus)', 5 — локтевая артерия; 6 — лучевая артерия;
7 — лучевой нерв; 8 — возвратная лучевая артерия; 9 — сухожилие двуглавой мышцы плеча
27. Операции на конечностях 729Задняя локтевая область. Кожа здесь более плотная, подкожный жировой
слой развит по бокам локтевого отростка. Собственная фасция прочно связана
с надхрящницей последнего. Средний отдел области занимает сухожилие трех¬
главой мышцы, прикрепляющееся к хрящевому локтевому отростку. Под су¬
хожилием находится слизистая сумка {bursa subtendinea), латерально от него —
начальные порции разгибателей пальцев и кисти, тт. supinator и anconeus,
медиально (в sulcus ulnari.s) — между локтевым отростком и медиальным надмы-
щелком — проходит локтевой нерв. Таким образом, локтевой нерв оказывается
заключенным в своеобразный костно-фиброзный канал, который ограничен с
боков и спереди медиальным надмыщелком шіечевой кости и локтевым отрост¬
ком, а сзади — натянутой между ними плотной собственной фасцией плеча.Локтевой сустав {articulatio cubiti)Образован эпифизами плечевой, локтевой и лучевой костей. Дистальный
отдел плечевой кости представлен мыщелком, состоящим из блока и головча¬
того возвышения, рельеф которых у новорожденных и грудных детей сглажен и
слабо выражен. Отмечается уплощение венечной ямки, скошенность головки
лучевой кости, слабое развитие локтевого отростка и сглаженность лучевой вы¬
резки локтевой кости.Капсула сустава прикрепляется к плечевой кости ниже ее надмышелков по
верхнему краю fossae coronoideae (спереди) vi fossae olecrani (сзади), на локтевой
и лучевой костях — по краям локтевого отростка и головки лучевой кости.Лу^іевая и локтевая коллатеральные связки сравнительно тонкие, упр\тие,
эластичные, не отдифференцированы от фиброзного слоя капсулы. Кольцевая
связка лучевой кости {lig. anulare radii) еще не имеет воронкообразной формы,
слабо укрепляет ее головку, что создает предпосылки для выскальзывания по¬
следней из связки и возникновения подвывиха в шіечелучсвом суставе у детей
раннего возраста.Складки синовиальной оболочки капсулы разделяют полость сустава на три со¬
общающиеся между собой камеры (завороты): над лучевой, над локтевой и венеч¬
ной ямками (рис. 21.8). Синовиальная оболочка HjIotho сращена с фиброзной.К передней поверхности капсулы сустава прилежит плече лучевая мышца,
к переднебоковой — т. supinator, с боков от локтевого отростка и сухожилия
трехг^іавой мышцы плеча — собственная фасция и кожа.Кровоснабжение капсулы и связок сустава — из rete cubiti, однако ветви
а. collaterals mediae Vi а. collateralis ulnaris superiory новорожденных не принимают
участия в васкуляризации сустава, теряясь в толще трехглавой мышцы. В ин¬
нервации капсулы участвуют ветви локтевого, лучевого, срединного и кожно¬
мышечного нервов.Предплечье {antebrachium)Верхняя граница его проходит на 2 см ниже линии, соединяющей надмы-
щелюя плечевой кости, нижняя — на 1 см выше шиловидных отростков лучевой
и локтевой костей.Передняя область предплечья. Кожа тонкая, подвижная, подкожнсія клет¬
чатка развита хорошо, толщина ее у новорожденных достигает 3-4 мм, поверх¬
ностная фасция выражена слабо. Подкожные вены — v. cephalica (с наружной
730//. Специальная частьстороны), V. basilica (с внутренней стороны) могут иметь магистральную и се¬
тевидную форму строения. V. mediana antebrachii выражена слабо и анастомо-
зирует с V. cephalica в верхней трети предплечья. Тонкие стволы кожных нервов
сопровождают подкожные вены. Собственная фасция (fascia antebrachii) про¬
зрачная, фиксирована к костям предплечья и вместе с последними и межкост¬
ной перегородкой образует четыре костно-фиброзных ложа для мышц и сосу¬
дисто-нервных пучков (рис. 21.9).Рис. 21.8. Локтевой сустав: а — фронтальный распил; б — сагиттальный распил./ — латеральный надмыщелок; 2 — медиальный надмыщелок; 3 — головка лучевой кости;
4 — локтевая кость; 5 — локтевой отросток; б — капсула сустава; 7 — латеральная складка
синовиальной оболочки; 8 ~ задний верхний заворот; 9 — передний верхний заворот;/О — надаенечный заворотРис. 21.9. Фасциальные ложа предплечья.1 — ложе дорсальных разгибателей; 2 — лучевая кость; 3 — ложе латеральных разгибателей;
4 — собственная фасция; 5 — поверхностное ложе сгибателей; 6— глубокое ложе
сгибателей: 7 —локтевая кость
21. Операции на конечностях731К передней поверхности предплечья относятся переднее (поверхностный
и глубокий отделы) ложе сгибателей и боковое ложе разгибателей. На передней
поверхности предплечья различают три слоя мышц: поверхностный слой — пле-
челучевая, круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная
мышца, локтевой сгибатель запястья; средний слой — поверхностный сгиба¬
тель пальцев; глубокий слой составляют глубокий сгибатель пальцев, длинный
сгибатель большого пальца кисти.Лучевая артерия с одноименными венами и поверхностной ветвью луче¬
вого нерва (кнаружи от артерии) лежит между т. brachioradialis и т. flexor carpi
radialis (в sutcus radiolis). Указанный нерв на границе между средней и нижней
третями предплечья проходит под сухожилием плечелучевой мышцы и, пробо¬
дая межмышечную фасциальную перегородку, уходит на тыльную поверхность
области. Иногда этот нерв на всем своем протяжении находится в боковом ложе
разгибателей.Лучевая артерия проецируется по линии, соединяющей середину локтевого
сгиба с точкой, расположенной на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лу¬
чевой кости (рис. 21.10, fl).Локтевая артерия с одноименными венами в верхней трети предплечья про¬
ходит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, вступает в локте¬
вую борозду, где встречается с локтевым нервом, располагаясь кнутри от него.
Нерв сопровождает артерию на протяжении средней и нижней третей пред¬
плечья. Локтевая артерия проецируется в средней и нижней третях предплечья
по линии между медиальным надмыщелком плечевой кости и гороховидной
костью, в верхней трети она откионяется от этой линии к середине локтевой
ямки (рис. 21.10, б). По оси предплечья проходят два сосудисто-нервных пу^жа:
поверхностный включает в себя срединные
артерию, вену и нерв, которые в верхней
трети предплечья находятся позади круг¬
лого пронатора, в средней трети — поверх¬
ностным и глубоким сгибателями пальцев,
в нижней трети — между сухожилиями лу¬
чевого сгибателя запястья и поверхностным
сгибателем пальцев; глубокий пучок распо¬
лагается на передней поверхности межкост¬
ной мембраны (vasa interossea anterior и ветви
срединного нерва).У детей, включая новорожденных, сосу¬
дисто-нервные пучкі^і окружены рыхлой клет¬
чаткой, которая проникает между мышцами
и может стать путем распространения гноя.На передней поверхности предплечья
различают поверхностное, среднее и глубо¬
кое клетчаточные пространства. Поверхно¬
стное располагается между поверхностными
мышцами предплечья и фасциальным лист¬
ком, покрывающим спереди поверхностный
сгибатель пальцев. Здесь по ходу лучевой ар¬Рис. 21.10. Проекционные линии
лучевой (а) и локтевой (б) артерий
732If. Специальная частьтерии гной может распространиться в клетчатку локтевой ямки. Среднее про¬
странство находится между поверхностным сгибателем пальцев (спереди) и глу¬
боким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца (сзади). Оно
сообщается по ходу срединного нерва проксимально с локтевой ямкой, дисталь¬
но — по ходу срединного нерва и локтевого сосудисто-нервного пучка со сред¬
ним ладонным пространством. Глубокое клетчаточное пространство Пирогова
ограничено спереди глубоким сгибателем пальцев, сзади — квадратным прона-
тором и межкостной мембраной. Дистально в нем заканчиваются локтевая и
лучевая синовиальные сумки, проксимально — по ходу переднего межкостного
сосудисто-нервного пучка сообщается с тыльной стороной предплечья.Задняя область предплечья. В подкожной жировой клетчатке проходят ветви
лучевого нерва, латерального и медиального кожных нервов предплечья. Соб¬
ственная фасция прочно соединена с гребнем локтевой кости и образует а-іагали-
ща для мышц, в верхних отделах к ней прикрепляются сгибатели и разгибатели.Различают два мышечных слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный
составляют длинный и короткий лучевые разгибатели кисти, общий разгиба¬
тель пальцев, разгибатель мизинца, локтевой разгибатель запястья. Глубокий
слой состоит из супинатора, длинной мышцы, отводящей большой палец ки¬
сти, короткого и длинного разгибателей большого пальца кисти, разгибателя
указательного пальца.Между названными слоями расположен сосудисто-нервный пучок — задние
межкостные артерия и вена (ветви а. и v. interosseae communis) проникают через
отверстия в межкостной мембране; глубокая ветвь лучевого нерва проходит че¬
рез canalis supinatorius.Запястье (carpus)Рис. 21.11. Фасции запястья.1 ~ retinaculum flexorum: 2 — Ug. carpi
transversum-, З— т. palmaris longusПередняя область запястья офаничена го¬
ризонтальными линиями, проходяшнми прок¬
симально на I см выше шиловидных отростков
лучевой и локтевой костей, дистально — гори¬
зонтальной линией, ищущей через гороховид¬
ную кость. Кожаподвижная. В подкожной клет¬
чатке находятся истоки v. basilica, v. cephalica, v.
mediana antebrachii, конечные ветви пп. cutaneus
antebrachii medialis и lateralis, ладонные ветви
срединного и локтевого нервов. Собственная
фасция утолщена, образует связку—удержива-
тель сгибателей {retinaculum flexorum), которая в
дистальном отделе сращена с поперечной связ¬
кой запястья {lig. carpi transversum — рис. 21.11),
которая имеет поверхностный и глубокий
листки, образующее канал запястья {сапаїіч
carpalis). Глубокий листок поперечной связки
запястья образует борозду на костях запястья.
В канале проходят все с^'хожилия сгибателей
пальцев и срединный нерв.
21. Операции на конечностях733У локтевой стороны предплечья связка запястья образует локтевой канал
запястья — canalis carpi ulnaris, ограниченный спереди retinaculum flexorum, сза¬
ди — lig. carpi transversum, с внутренней стороны ~ гороховидной костью; канал
является продолжением sulci ulnaris, в нем проходят локтевая артерия с двумя
одноименными венами и локтевой нерв, последний лежит кнутри от артерии.Локтевой сосудисто-нервный пучок расположен между т, flexor catpi ulnaris
и sublimis.На лучевой стороне предплечья поперечная связка запястья и большая
многоугольная кость образуют лучевой канал запястья — canalis carpi radialis.
В этом канале находится только сухожилие т. flexor carpi radialis.А. radialis и две вены лежат между т. brachioradialis и т. flexor carpi radialis.
В конечном отделе лучевой борозды лучевая артерия отлает ветвь ramus volaris
superflcialis, которая идет на ладонную поверхность кисти над мышцей, отводя¬
щей большой палец, соединяется с основным стволом локтевой артерии, при¬
нимая участие в образовании поверхностной ладонной артериальной душ. Лу¬
чевая артерия проникает между сухожилиями т. abductor pollicis longi и т. extensor
pollicis brevis на тыльную сторону в область «анатомической табакерки».В области запястья расположены сухожилия мышц-сгибатслсй пальцев
и запястья. Поверхностное положение занимают сухожилия лучевого сгибате¬
ля длинной ладонной мышцы и локтевого сгибателя запястья. Глубокое поло¬
жение занимают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев
и длинный сгибатель большого па.іьца, которые имеют синовиальные вла¬
галища, заканчивающиеся слепо на 1—1,5 см вьшіе лучезапястного сустава.На задней области запястья соб¬
ственная фасция укреплена прочной уО
связкой — retinaculum extensorum, с от- /vj\ /
ходящими от нее в глубину к подлежа¬
щим костям перегородками, которые
образуют 6 сухожильных каналов,
содержащих сухожилия, окруженные
синовиальными влагалищами.Лучезанястный сустав
{articulatio radiocarpea)Образован суставными поверхнос¬
тями лучевой, ладьевидной, трсхгран-
ной и полулунной костей (рис. 21.12).Хряшевые закладки костей за¬
пястья и дистальный эпифиз лучевой
кости, непосредственно переходящий
в треугольный хряшевой диск, имеют
округлую конфигурацию, которая не
соответствует форме развитого кост¬
ного запястья.головка локтевой кости не доходит
до суставной поверхности трехгран¬
ной кости и вместе с гороховиднойРис. 21.12. Лучезапястный сустав.1 — эпифиз лучевой кости; 2 — ладьевидная
кость; 3 —трехгранная кость; 4 — полулунная
кость
734II. Специальная частьРис. 21.13. Строение запястья.1 — головчатая кость; 2 — крючковид¬
ная кость; 3 — гороховидная кость;
4 — трехгранная кость; 5 — полулунная
кость; 6 — крючкоаидная цепь; 7 — голов-
чато-полулунно-лучеваяцепь;8—ладье-
видно-трапециевидная цепь; 9— луче¬
запястный сустав; 10— ладьевидная
кость; 11 — запястный сустав; 12 — за¬
пястно-пястный сустав; 13 — кость-тра-
пеция; 14 — трапециевидная костькостью не принимает участия в образовании
лучезапястного сустава. Этот факт объясня¬
ет чрезвычайную редкость вывихов костей
запястья и большую частоту эпифизеолизов
дистального отдела лучевой кости у детей.Кости запястья представлены двумя
рядами. В проксимальный ряд входят ла¬
дьевидная, полулунная, трехгранная и го¬
роховидная; дистальный ряд составляют
кость-трапеция, трапециевидная, головча¬
тая и крючковидная.Различают три вида связок — межкост¬
ные, капсульные и подкапсульные.Межкостные связки скрепляют только
кости проксимального и дистального ряда,
укрепляя лучезапястный сустав.Капсульные связки: лучевая и локтевая,
коллатеральные связки запястья и тыльная
лучезапястная связка.К подкапсульным связкам относятся ла¬
донно-лучезапястная, ладонно-локтезапя-
стная и ладонно-межзапястная.Лучезапястный сустав функционирует
вместе с запястным и запястно-пястным сус¬
тавами как звеньевая система с тремя парал¬
лельными суставными цепями: центральную
часть составляет головчато-полулунно-луче-
вая цепь, латеральную часть — ладьевидно¬трапециевидная, медиальную — крючко¬
видно-трехгранная цепи (рис. 21.13). Все три суставные цепи имеют контакты
в звеньях как в продольном, так и в поперечном направлениях посредством свя¬
зочных соединений (Kauer J., 1986).Капсула сустава натянута на ладонной поверхности, прикрепляется к прок¬
симальному ряду костей запястья, фиксирована по краям дистального эпифиза
лучевой кости и укреплена коллатеральными связками; имеет слабьте места в
виде дивертикулов синовиальной оболочки, которые расположены на боковых
поверхностях капсулы. Полость сустава иногда сообщается с локтевым синови¬
альным влагалищем кисти. Тыльная сторона капсулы прикрыта сухожилиями
разгибателей, а с ладонной стороны — поперечной связкой запястья.Кровоснабжение сустава — из rete carpi volare и rete carpi dorsale. Капсула сус¬
тава иннервируется ладонными и тыльными ветвями межкостных нервов.Кисть {manus)Ладонь кисти. Кожа ее плотная, малоподвижная из-за наличия соединитель¬
нотканных волокон, связанных с ладонным апоневрозом. Подкожная клетчат¬
ка выражена слабо.
21. Операции на конечностях 735Ладонный апоневроз в центре утолщен, в боковых отделах тонкий. Состо¬
ит из поверхностных продольных и глубоких поперечных волокон, в которые
вплетается сухожилие длинной ладонной мышцы.От апоневроза к глубокой ладонной фасции, покрывающей межкостные
мышцы, отходят вертикальные перегородки, латеральная прикрепляется кIII пястной, медиальная — к V пястной кости, в результате чего образуются три
изолированные клетчаточные ложа: наружное, срединное и внутреннее.Наружное ложе (thenar) содержит четыре мышцы возвышения большого
пальца и сухожилие его длинного сгибателя, лежащие в своем синовиальном
влагалище. В ложе /Лелаг проходят собственные артерии большого пальца и вет-
ви срединного нерва.Внутреннее ложе (hypothenar) выполнено тремя мышцами возвышения ми¬
зинца, лишь /77. palmaris brevis находится вне фасциального ложа, располагаясь
в подкожной клетчатке. В ложе hypothenar проходят ветви локтевых артерии
и нерва. Срединное фасциальное ложе, ограниченное с боков перегородками
ладонного апоневроза, содержит сухожилия поверхностного и глубокого сги¬
бателей 11, III, IV и V пальцев, окруженных синовиальным влагалищем, черве¬
образные мышцы, жировую клетчатку, срединный и локтевой нервы, а также
поверхностную артериальную ладонную дугу, от выпуклой стороны которой
отходят общие пальцевые ладонные артерии. Клетчатка срединного ложа ла¬
дони расположена под ладонным апоневрозом и под сухожилиями (подапонев-
рогичсская и подсухожильная), сообщаются между собой, а также с подкожной
клетчаткой ладони и тыла кисти в областях межпальцевых промежутков через
комиссуральные отверстия, находящихся между Пи1П,И1и1У, IVhV пястны¬
ми костями у места перехода ладонного апоневроза на пальцы.Срединный нерв проникает в срединное ложе ладони через canalis carpatis
и распадается на пальцевые ветви, лежащие под поверхностной артериальной
дугой; иннервирует две червеобразные мышцы, поверхностную головку корот¬
кого сгибателя большого пальца, мышцы противопоставляющую и отводящую
большой палец, а также кожу ладонной поверхности I, II, III пальцев и лучевую
сторону IV пальца. Иннервация ладонной поверхности кисти осуществляется
также и локтевым нервом, который ниже гороховидной кости делится на по¬
верхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь идет над ладонным апо¬
неврозом, формируя пальцевые нервы для V пальца и локтевой поверхностиIV пальца. Глубокая ветвь уходит между мышцей, отводящей мизинец, и мыш¬
цей короткого сгибателя мизинца, далее проходит под межкостную фасцию на
межкостные мышцы.Сухожилия сгабателей пальцев имеют синовиальные влагалища. На II, (II
и IV пальцах дистальная граница их находится у основания ноггевых фаланг, прок¬
симальная — на уровне головок пястных костей. В каждом из влагалищ заключены
два сухожилия, принадлежащие поверхностному и глубокому сгибателям пальцев.Синовиальные влагалища I и V пальцев окружают сухожилия сгибателей не
только на протяжении пальцев, но и на ладони, а также на запястье.Ладонные отделы влагадищ называются синовиальными сумками. Лучевая
сумка содержит одно сухожилие длинного сгибателя большого пальца, локтевая —
два сухожилия сгибателей мизинца (на протяжении V пальца), а на ладони — еще
и проксимальную часть сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев: четыре сухо¬
жилия поверхностного и четыре глубокого сгибателя пальцев (рис. 21.14).
736II. Специальная частьЛучевое и локтевое синовиальные вла¬
галища начинаются от основания дисталь¬
ной фаланги I и V пальцев соответственно,
и в проксимальном отделе кисти обе сино¬
виальные сумки, лучевая и локтевая, рас¬
полагаются в канале запястья под lig. carpi
transversum и далее достигают предплечья,
где они лежат на квадратном пронаторе,
тесно прилегая друг к другу. Иногда наблю¬
даются два крайних типа изменчивости си¬
новиальных влагалищ ладони (рис. 21.15).
При одном из них существует третья сумка,
располагающаяся между лучевой и локте¬
вой и содержащая сухожилия II пальца. При
другом имеется один общий синовиальный
мешок, содержащий сухожилия I и V паль¬
цев, а также и проксимальную часть оста.іь-
ных сухожилий, вследствие чего возможно
развитие так называемых U-образных флег¬
мон кисти. Наличие прямого сообщения
срединного ложа ладони с canalis carpatis
создает анатомические предпосылки рас¬
пространения гноя при флегмоне кисти в
клетчаточное пространство Пирогова на
предплечье.При флегмоне, локализующейся в на¬
ружном фасциальном ложе кисти (thenar),
которое отделено апоневротической перегородкой от срединного клетчаточно-
го слоя, создаются условия для ограничения гнойного очага. Однако наличие в
наружном ложе синовиального влагалища длинного сгибателя большого паль¬
ца позволяет гною распространяться по лучевой синовиальной сумке в клет¬
чаточное пространство Пирогова, что может наблюдаться при тендовагинигах
I пальца.Аналогичное осложнение может возникнуть при тендовагините V пальца,
когда гной из синовиального влагалища распространяется в локтевую сино¬
виальную сумку (тенобурсит), вызывает деструкцию ее стенки и прорывается
в клетчаточное пространство Пирогова (флегмона предплечья).Под ладонным апоневрозом в среднем отделе кисти находится поверхност¬
ная ладонная дуга (arcuspalmaris superficialis). Основная часть ее обычно образу¬
ется за счет а. ulnaris (поверхностной ветви), анастомозирующей с поверхност¬
ной ветвью а. radialis. Нередко при сильном развитии срединной артерии и
поверхностной ладонной ветви лучевой артерии наблюдаются три вида замкну¬
той дуги: лу^гелоктевая, локтевая и лучесрединно-локтевая. В 10% наблюдений
дуга как таковая отсутствует (рис. 21.16).По отношению к скелету кисти дуга располагается несколько выше сере¬
дины ПІ пястной кости и лежит под ладонным апоневрозом над сухожилиями
сгибателей пальцев.Рис. 21.14. Синовиальные сухожиль¬
ные влагалища и сумки ладони./— влагалища пальцев; 2— лучевая
сумка; 3 — локтевая сумка. Стрелками
показаны возможные пути распростра¬
нения гнойных затеков при ладонной
флегмоне
21. Операции на конечностях737Рис. 2 Л /5. Типы ладонных сухожильных влагалищ и синовиальных сумок.1 — лучевая сумка; 2 — локтевая сумка; 3 — сумка сухожилия II пальца;4 — общий синовиальный мешокРис. 21.16. Различия формирования поверхностной ладонной артериальной дуги:а — локтевой тип; б — лучелоктевой тип; в — лучесрединно-локтевой тип; г — отсутствие дугиОт артериальной дуги отходят 4 общих ладонных пальцевых артерии, снаб¬
жающие ладонные стороны пальцев, за исключением Т и лучевого края П паль¬
цев (рис. 21.17).Подапоневротические вены ладони сопровождают артерии, переплетаются
между собой и соединяются с поверхностными венами ладони между зубцами
ладонного апоневроза. Глубокие сосуды лежат на межкостной ладонной фас¬
ции и покрыты сухожилиями длинных сгибателей. Глубокая артериальная дуга
расположена проксимальнеє поверхностной артериальной дуги на 0,5—1 см и
образована лучевой артерией, анастомозирующей с глубокой ветвью локтевой
артерии. На уровне основания II пястной кости от глубокой артериальной дуги
отходит общая ладонная пальцевая артерия к I и лучевой стороне II пальцев,
отдавая мелкие ветви к сухожилиям и сухожильным влагалищам сгабателей.
Отходящие от глубокой дуги метакарпальные артерии кровоснабжают межкост¬
ные мышцы и анастомозируют с общими пальцевыми артериями перед делени¬
ем последних на собственные пальцевые.Тыл кисти. Кожа нежная, подвижная, над головками пястных костей име¬
ются характерные ямочки. В подкожной клетчатке находятся истоки v. cephalica
(на лучевой стороне) и v. basilica (на локтевой стороне), а также повсрхност-
738//. Специальная частьРис. 21.17. Сосуды ладони.1 — собственные ладонные пальцевые артерии; 2 — общие ладонные пальцевые артерии:3 — глубокая ладонная ветвь локтевой артерии; 4 — локтевая артерия; 5 — лучевая
артерия; 6 — поверхностная ладонная ветвь лучевой артерииная ветвь п. radialis и тыльная ветвь и. ulnaris. Из обеих ветвей возникают IО чув¬
ствительных пп. digitales dorsales, причем 5 из них принадлежат лучевому нерву,
а 5 — локтевому (каждый нерв иннервирует по два с половиной пальца). Под
собственной фасцией тыла кисти залегают сухожилия разгибателей пальцев,глубже находятся тыльные межкостные мышцы
и кости пясти.Пальцы. На ладонной поверхности паль¬
цев хорошо выражена проксимальная, средняя
и дистальная поперечные кожные складки. На
тыльной поверхности имеется нежный пушко¬
вый покров.Ноготь — производное эпидермиса — оро¬
говевшая прозрачная пластинка, через которую
просвечивают капилляры ногтевого ложа, при¬
давая пластинке естественный блеск с розоватым
оттенком. Проксимальные и боковые части ног¬
тя углубляются в ногтевой желобок и прикрыты
кожицей (эпонихией). Ногтевое ложе насыще¬
но артериовенозными анастомозами от терми¬
нальных ветвей пальцевых сосудов и нервнымиРис. 21.1В. Строение ногтевого окончаниями(рис.21.18).Отвнутреннейповерх-ложа (схема). ности НОГГЄВОГО ложа К надкостнице проходят47; соединительнотканные нити, фиксирующие егомозы К фаланге. Проксимальная часть ногтевого ложа
27. Операции на конечностях739Рис. 21.19. Положение пульпы
дистальной фаланги.1 — пульпа; 2 — фасциальная пе¬
ремычка; 3— сухожилие глубоко¬
го сгибателя пальцаутолщена — это ростковая зона («матрица»), име¬
ющая обильное кровоснабжение и иннервацию.Мякоть ладонной поверхности дистальной
фаланги (пульпа) состоит из жировой ткани, от-
іраничена от ногтевого ложа дистально и с боков
соединительнотканными уплотнениями, прокси¬
мально — от дистального межфалангового суста¬
ва фасциальной перемычкой на уровне прикреп¬
ления глубокого сгибателя пальца (рис. 21.19).Это замкнутое пространство пульпы служит
преградой на пути распространения гнойного
экссудата с пульпы в сухожильное шіагалище и
межфаланговый сустав. Тонкие эластические
соединительнотканные волокна фиксируют жи¬
ровые дольки к коже ладонной поверхности и
надкостнице фаланги на тыле. Дистальные меж-
фаланговые суставы пальцев кисти блоковидные
по форме, находятся под постоянным воздей¬
ствием двух мышц: разгибателя пальца с тыла и глубокого сгибателя с ладони.
Стабильность сустава обеспечивается сращением прикрепляющихся сухожилий,
наличием ладонной фасциальной перегородки пальца, а также веерообразными
коллатеральными связками, натянутыми между проксимальным эпифизом дис¬
тальной фаланги и дистальным эпифизом средней фаланги. Щелевидная сустав¬
ная полость окружена капсулой, имеющей маленький заворот с ладони, который
обеспечивает незначительную гиперэкстензию дистальной фаланги.Ладонная фасция пальцев формирует фиброзные каналы, в которых прохо¬
дят сухожилия сгибателей пальцев. В области мсжфаланговых сочленений фиб¬
розные каналы подкреплены кольцевыми и крестообразными связками.Сухожилия сгибателей пальцев заключены в синовиальные влагалища,
состоящие из париетального и висцерального листков. Париетальный листок
{peritendineum) выстилает изнутри фиброзный канал, висцеральный {epitenon) —
спаян с сухожилиями сгибателей пальцев. Между листками имеется полость,
содержащая небольшое количество синовиальной жидкости.При переходе висцерального листка синовиального влагалища в парие¬
тальный формируется брыжейка сухожилия (mesotendineum), в толще которой
проходят сосуды к сухожилию. Бессосудистые поля обнаруживаются на краях
ножек сухожилий поверхностного сгибателя и по краям сухожилий глубокого
сгибателя пальцев на уровне их перекреста. Они соответствуют тем участкам
сухожилий и их влагалищ, которые подвергаются наибольшему трению. Бры¬
жейка имеется только в у^іастках, где сухожилие прилежит к кости, а в области
межфаланговых суставов она отсутствует. Сухожилие поверхностного сгибателя
расщепляется на две ножки на уровне первого межфалангового сустава и при¬
крепляется к переднебоковой поверхности средней фаланги. Сухожилие глубо¬
кого сгибателя проходит в отверстие между ножками поверхностного сгибателя
и прикрепляется к основанию дистальной фаланги (рис. 21.20).Сухожилия разгибателей пальцев переходят в треугольное растяжение, кото¬
рое делится на три плоских пучка. Средний пучок прикрештяется к основанию
740II. Специальная частьсредней фаланги, а два боковых — к основанию дистапгьной фаланги. Диафизы
фаланг пальцев состоят из грубоволокнистой костной ткани, эпифизы — хря¬
щевые, надкостница толстая, эластичная. Эпифизарные сосуды проникают
в толщу хряща и направляются к будущим центрам окостенения.Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых
поверхностях: одни (из поверхностной ладонной дуги) — ближе к ладонной по¬
верхности и развиты сильнее, другие (из тыльных пястных артерий) — ближе
к тылу и развиты слабее.Тыльные артерии до дистальных фаланг не доходят, ладонные же на дис¬
тальных фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, рас¬
пределяющиеся в виде сети в мякоти пальца.Пальцевые вены не сопровождают артерии, а собирают кровь от тканей ла¬
донной поверхности пальцев и переходят на тыл. Иннервируют пальцы ветви
срединного, лучевого и локтевого нервов (рис. 21.21).Рис. 21.20. Сухожилия сгибателей пальца.1 — поверхностного сгибателя; 2 — глубокого сгибателя; 3 — брыжейка сухожилияРис. 21.21. Схема зон иннервации кожи пальцев кости: а — тыльная, б ~ ладонная поверхнос*
ти кисти. 1 — п. radialis] 2—п. medianus; 3 —п. ulnaris
21. Операции на конечностях 741Rami digitalis volaris propriae проходят вдоль фиброзного канала сухожилий
сгибателей и над ним в подкожной жировой клетчатке ладонно-боковых поверх¬
ностей, а rami digitales dorsales — по тыльно-боковым сторонам каждого пальца
и отдают по пять мелких ветвей.21.1.2. НИЖНИЕ КОНЕЧНОСТИЯгодичная область (regio glutea)Границы: сверху — подвздошный гребень, снизу — ягодичная складка, ме¬
диально — линия, идущая от верхней задней подвздошной ости к латерально¬
му краю копчика и дачее вниз до пересечения с ягодичной складкой, латераль¬
но — линия, проведенная от верхней передней подвздошной ости к большому
вертелу бедра и далее до наружной межмышечной борозды бедра.Подкожная клетчатка плотная, пронизана соединительнотканными волок¬
нами, поверхностная фасция расслаивает ее на два слоя. Собственная ягодич¬
ная фасция тонкая, плотная, сверху прикрепляется к подвздошному гребню,
а снизу переходит в собственную фасцию бедра.Мышцы расположены в три слоя. Поверхностный представлен большой
ягодичной мышцей (т. gluteus maximus). Под ней находится незначительный
слой клетчатки, сообщающийся с клетчаточными пространствами малого таза,
промежности , задней области бедра и приводящих мышц. Под т. gluteus maximus
располагаются сосуды и нервы.Средний слой: средняя ягодичная мышца {т. glutem medius)^ грушевидная
{т. piriformis), внутренняя запирательная {т. obturatorius internus), две близнецо¬
вые {тт. gemelli sup. и inf.) и квадратная мышца бедра {т. quadratus femoris),В глубокий слой входят малая ягодичная {т. gluteus minimus) и наружная за¬
пирательная мышцы {т. obturatorius externus).М. gluteus maximus имеет вертикальное направление волокон, начинается
широко от крыла подвздошной кости и от собственной фасции и прикрепляется
к большому вертелу короткими пучками (сухожшіие практически отсутствует).средняя и малая ягодичная мышцы находятся в общем костно-фиброзном
ложе вместе с клетчаткой.М. piriformis выходит из таза через foramen ischiadicus majus, разделяя его на
for. supra-ж infrapiriforme^ которые заполнены клетчаткой, окружающей сосуды
и нервы. Через for. suprapiriforme проходят верхние ягодичные артерия, вена и нерв.Сосудисто-нервный пучок проецируется на линию, соединяющую верхнюю
заднюю подвздошную ость с большим вертелом (рис. 21.22). Точка, лежащая на
границе средней и задней третей этой линии, соответствует месту выхода верх¬
ней ягодичной артерии из надгрушевидного отверстия.Через for. infrapiriforme проходят нижние ягодичные и внутренние половые
артерии, вены, нервы, седаяищный нерв и задний кожный нерв бедра.А. glutea inferior лежш кзади от п. ischiadici и часто отдает к нему хорошо ви¬
димую а. comitans nervi ischiadici. Иногда нижняя ягодичная артерия может отсут¬
ствовать и тогда кровоснабжение большой ягодичной мышцы осуществляется
за счет верхней {рис. 21.23).Нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок проецируется на границу
средней и нижней третей линии, проведенной от верхней задней подвздошной
742II. Специальная частьРис. 21.22. Проекционные линии верхней и нижней ягодичных артерий,
внутренней половой артерии и седалищного нерва.1 — Ид. sacrotuberale-, 2 — spina iliaca posterior, З —а. glutea superior в for. suprapiriforme-,4 —ГГ), piriformis-, 5 — aa. gjutea inferior и pudenda interna в for. infrapiriforme\6 — trocfianter major; 7 — trochanter minor, B — n. isciiiadicusОСТИ к наружному краю седалищного бугра. Внутренний половой сосудисто-не¬
рвный пучок занимает здесь самое глубокое и медиальное положение. Он оги¬
бает седалищную ость, крестцово-остистую связку, скрывается в малом седа¬
лищном отверстии, напраштяясь в седалищно-прямокишечную ямку.Седалищный нерв довольно крупный, формируется из всех корешков крест¬
цового сплетения, у нижнего края большой ягодичной мышцы на небольшом
протяжении он прикрыт лишь кожей с подкожной клетчаткой и собственной
фасцией. Этот участок нерва проецируется на перпендикуляр, проведенный че¬
рез середину линии от седалищного бугра к большому вертелу.Тазобедренный сустав {articulatio coxae)К моменту рождения ребенка еще недоразвит. Вертлужная впадина состоит
из хрящевой и костной ткани. Ядра окостенения трех составных частей тазовой
кости разделены на уровне acetabulum U-образным хрящом (рис. 21.24). Очер¬
тания впадины могут приближаться к овалу или кругу. Глубина acetabulum уве¬
личивается благодаря вертлужной губе высотой 2—3 мм, а на границе верхней и
задней ее частей — 2-5 мм. Толщина губы — 1-2 мм. Индивидуально глубина
впадины варьирует от 5 до 9 мм у переднего края и от 6 до 12 мм — у верхнезад¬
него. Поверхность ее покрыта суставным хрящом, не имеет строго полулунных
очертаний и почти не выступает над уровнем дна.С ростом ребенка изменяются форма и размеры вертлужной впадины. Уже
к 6-летнему возрасту она становится почти круглой и более глубокой. Хрящевая
21. Операции на конечностях743Рис. 21.23. Различия ягодичных артерий (по Л.Г. Пестереву): а — развиты обе артерии;
б — нижняя артерия отсутствует, замещена ветвью верхнейгуба ее становится выше, увеличивается толшина U-образного хряща. В предпу-
бертатном периоде в его толще появляются ядра окостенения, способствующие
синостозированию тел лобковой, подвздошной и седалищной костей (18 лет).У новорожденных правая и левая вертлужные впадины находятся на уров¬
не поперечного диаметра входа в малый таз. Угол скошенности костей крыщи,
или угол наклона свода вертлужной впадины по отношению к горизонтали,
проведенной через U-образные хрящи, равен в среднем 20—30° (ацетабулярный
индекс). Величина его индивидуально колеблется, отражая состояние оссифи-
кации и зрелости сустава к моменту рождения (у взрослых свод имеет горизон¬
тальное направление). Различные степени недоразвития сустава проявляются
также в расположении acetabulum по отношению к осям тела. Так, угол фрон¬
тальной инклинаыии (отклонение входа в нее от фронтальной плоскости) равен
50-75°, а угол вертикального наклона -50-65° (Тихоненков К.С., Каленов В.К.,
1970).
744II. Специальная частьРис. 21.24. Взаимоотношение головки бедра, вертлужной впадины и капсулы тазобедрен¬
ного сустава. Фронтальный распил, конечность в положении легкой флексии(по Д.Д. Купатадзе).1 — головка бедра; 2 — вертлужная впадина; 3 — связка головки бедра;4 — капсула тазобедренного суставаГоловка бедренной кости состоит из хрящевой ткани. Шейка бедра — ко¬
роткая, трапециевидной формы. Шеечно-диафизарный угол (угол инклинации)
индивидуально изменчив от 125 до 150° (больше у девочек), наиболее часто ана¬
томически определяется в 130-140°. Кроме того, шейка обычно отклонена кпе¬
реди от фронтальной плоскости {anteversio) под углом от 12 до 45“ (угол деклина¬
ции). Шейки правой и левой бедренных костей могут несколько отличаться друг
от друга по форме и углам инклинации и деклинации (в пределах от 1 до 10°).
Значительные колебания угла деклинации характерны для новорожденных.
Варианты расположения вертлужной впадины и проксимального конца
бедра необходимо рассматривать в сопоставлении, так как их взаимосоответ-
ствие определяет стабильность сустава. При комплексной оценке стабильности
сопоставляют углы инклинации и деклинации шейки с учетом вертикального
наклона и фронтальной инклинации впадины. Соотношение между величиной
угла инклинации шейки и угла наклона впадины в вертикальной плоскости оп¬
ределяет так называемый угол вертикального соответствия. В норме ось шейки
бедренной кости должна быть перпендикулярна плоскости входа в вертлужную
впадину. Угол между осью шейки и нижним отрезком касательной к входу в
acetabulum (при рассмотрении сустава в вертикальной плоскости) называется
углом вертикального соответствия. Чем меньше >тол вертикального наклона
впадины, тем допустим больший угол инклинации шейки.
21. Операции на конечностях 745Угол горизонтального соответствия определяется соотношением углов де-
ісіинации и фронтальной инклинации acetabulum. Чем меньше отклонен вход
в вертлужную впадину от фронтальной плоскости, тем большая степень декли¬
нации {anteversio) шейки бедра возможна при сохранении стабильности сустава.
Сустав стабилен, если величина anteversio шейки меньше величины фронталь¬
ной инклинации впадины. При равенстве этих углов большая часть головки ос¬
тается вне впадины (ось шейки располагается параллельно входу в acetabulum).Следующий компонент комплексной оценки стабильности сустава — ин¬
декс внедрения головки в вертлужную впадину. Он определяется отношением
глубины впадины к высоте головки (соотношение длины хорды, отсекающей
внедренную в acetabulum часть головки и высоты этой части последней). У детей
он равен 0,33 (у взрослых — 0,94), т.е. в норме половина головки должна вхо¬
дить во впадину.Капсула тазобедренного сустава тонкая. Связки контурируются в виде утол¬
щений суставной сумки. Спереди она покрыта подвздошно-бедренной связкой,
спереди и снизу — тонкой лобково-бедренной, а сзади — седалищно-бедренной
связкой. Между ними, особенно сверху и сзади, имеются щели, где суставная
сумка не укреплена связками, к тому же край вертлужной впадины сглажен и
неполностью сформирован, что создает определенные предпосылки для вывиха
в суставе.С ростом ребенка, особенно с переходом к вертикальному положению туло¬
вища, развиваются сумка и связки тазобедренного сустава. Уже в период мла¬
денчества подвздошно-бедренная связка удлиняется, благодаря чему увеличи¬
вается объем движений в суставе. ПapaлJтeльнo развивается лобково-бедренная
и особенно седалищно-бедренная связки (Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.М., 1989).У новорожденных фиброзная оболочка капсулы прикреіишется кнаружи
от края вертлужной губы. Между ними образуется узкий круговой карман, ис¬
чезающий у lig. transversum acetabuli. На бедренной кости линия прикрепления
фиброзной мембраны проходит у lineae intertrochantericae, поднимается к fossae
trochantericae, сзади — опускается вблизи cristae intertrochantericae и внизу нахо¬
дится несколько проксимальнеє уровня малого вертела. Линия прикрепления
синовиальной мембраны не соответствует уровню фиксации фиброзной на
тазовой кости. Синовиальная оболочка, переходя на кость, образует завороты
различной глубины.На шейке бедра граница прикрепления синовиальной мембраны обычно
совпадает с линией фиксации фиброзной, значительно реже не достигает ее.
В последнем случае основание шейки частично находится вне полости сустава.
При переходе на шейку синовиальная оболочка образует складки.Постоянно наблюдаются: складка в области малого вертела, перекидыва¬
ющаяся от места прикрепления капсулы к периферии суставной поверхности
головки (складка Амантини); верхнелатеральная (складка Савина) — опреде¬
ляется между теми же образованиями в области большого вертела; третья (не¬
постоянная) находится на передней поверхности шейки (передняя складка Ан-
серова). Большинство исследователей считают, что в складках синовиальной
оболочки проходят сосуды к головке бедра.По периферии суставной поверхности головки, особенно вдоль ее медиаль¬
ного края, формируется валик из синовиальной оболочки, содержащий жиро-
746II. Специальная частьвую ткань, у переднего края головки он отсутствует (Альхимович Е.А., Степа¬
ненко В.Г., 1970).Lig. capitis femoris чаше имеет форму плоского тяжа, значительно реже — ко¬
нусовидную. Местоположение foveae capitis femoris чаще соответствует границе
межд>^ заднє верхним и задненижним квадрантами суставной поверхности голов¬
ки бедра, реже находится в ее передне верхнем квадранте или в центре.От ямки к периферии головки, вдоль задненижнего сегмента, проходит уз¬
кий желобок, выраженность которого зависит от толщины и щирины связки.
Связка покрыта синовиальной оболочкой, плотно соединяющейся с ее перед¬
ней поверхностью и рыхло с задней.При сгибании бедра, небольшом отведении и ротации его кнаружи связка
расслабляется, а при разгибании — скручивается спиралью, и головка кости
прижимается к суставной впадине, обеспечивая лишь минимум вращения.Рис. 21.25. Различия формы ветвления артерий тазобедренного сустава: а — суставные вет¬
ви отходят от одиночного ствола глубокой ветви а. gluteae superior, 6 — от двух глубоких ветвей
{1-а. circumflexa femoris lateralis] 2 — ramus profundus a. gluteae superior; 3 —a. glutea inferior)]
s — дополнительный источник кровоснабжения тазобедренного сустава —а. obturatoriaaccessoria
(5-а. obturatoria] 6-а. circumflexa femoris medialis)
21. Операции на конечностях 747Lig. capitis femoris у новорожденных выдерживает нагрузку до 7-8 кг. В ана¬
томическом эксперименте форсированные повороты конечности при невскры¬
той капсуле сустава не нарушают целости связки головки бедра.Суставная капсула играет основную роль в фиксации бедренной кости,
а удерживающее значение связки головки бедра сводится к некоторому тормо¬
жению экскурсий головки при определенных условиях (Маркизов Ф.П., 1939;
Мирзоева И.И., 1968). Полость тазобедренного сустава невелика (1,5-2 см^).Основные источники кровоснабжения сустава: аа. gluteae superior inferior,
а. obturatoria, аа, circumflexa femoris lateralis и medialis. Сосуды располагаются пер¬
пендикулярно краю суставной впадины и связаны между собой дугообразными
анастомозами. Переднелатеральный отдел капсулы сустава васкуляризируется
из аа. gluteae superiors inferior, а также а. circumflexafemoris lateralis. В нижнемеди¬
альную часть суставной сумки вступают преимущественно ветви а. circumflexae
femoris medialis (рис. 21.25).Основным источником иннервации тазобедренного сустава служит
п. ischiadicus, дополнительными — п. obturatorius (в 'Д случаев), n.femoralis (око¬
ло 'Д) и значительно реже — пп. glutei superior vi inferior и п. pudendus.Сравнительно крупная ветвь седалищного нерва начинается от его ствола
у выхода из подгрушевидного отверстия и идет к заднемедиальной поверхности
сумки. К заднелатеральному отделу сумки подходят ветви как седалищного, так
и мышечные веточки запирательного нервов.Бедро {femur)Различают переднюю и заднюю области бедра. Границы передней области:
вверху — паховая связка, натянутая от лобкового бугорка до передней верхней
подвздошной ости, снаружи — линия, проведенная от этой ости к латеральному
надмышелку бедра, снизу — поперечная линия, проведенная на 2—3 см выше
надколенника, изнутри — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному
надмьтщелку бедра. Границы задней области: сверху — поперечная ягодичная
складка, снизу — продолжение циркулярной линии, проведенной на 2—3 см
выше надколенника, снаружи и изнутри — вертикальные линии, отграничива¬
ющие переднюю область от задней.Передняя область бедра. В подкожной клетчатке проходят многочисленные
поверхностные ветви бедренной артерии, тонкие подкожные вены, ветви бед¬
ренного и наружного кожного нервов бедра.Большая подкожная вена (v. saphena magna) у детей имеет преимущественно
магистральный тип строения. Ее ствол проецируется по линии, соединяющей
вну'греннюю лодыжку с точкой, расположенной на границе между внутренней
и средней третями паховой складки. Устье большой подкожной вены находится
на расстоянии 0,4-0,8 см ниже паховой складки. С возрастом это расстояние
увеличивается до 3 см и более.Собственная фасция тонкая, но подвздошно-берцовый тракт уже выра¬
жен. Поверхностный листок собственной (широкой) фасции над бедренными
сосудами ниже паховой связки представляет собой тонкую пластинку — fascia
cribrosa, пронизанную большим количеством кровеносных и лимфатических
сосудов. Решетчатая фасция, ограниченная с трех сторон (сверху, снаружи
и снизу) уплотненным краем собственной фасции бедра — margo faiciformis.
748II. Специальная частьЕсли удалить тонкую решетчатую пластинку, то обнажается овальной фор¬
мы ямка — fossa ovalis. Она служит подкожным отверстием бедренного канала
{canalisfemoralis — рис. 21.26).Рис. 21.26. Наружное кольцо бедренного канала.1 — margo falciformis; 2 — nodi limphatici] З —v. saphena magnaОвальная ямка у новорожденных имеет значительные размеры. Располага¬
ясь на переднемедиальной поверхности бедра, ее верхний край лежит на расстоя¬
нии 3—6 мм ниже паховой связки, с возрастом это расстояние увеличивается до
1,5 см и более.Canalis femoralis формируется при выпячивании брюшных внутренностей
под паховой связкой (бедренная грыжа). Края внутреннего отверстия офаниче-
ны: спереди — паховой связкой, сзади — гребешковой, изнутри — лакунарной
связкой, занимающей внутренний угол, и снаружи — фасциальным влагалищем
бедренной вены.При бедренных грыжах стенками канала Служат: спереди — поверхностный
листок широкой фасции бедра, сзади — гребешковая фасция, снаружи — бед¬
ренная вена.При аномалийном отхождении запирательной артерии от нижней надчрев¬
ной или от наружной подвздошной внутреннее кольцо может оказаться в ок¬
ружении кровеносных сосудов: снаружи — бедренная вена, сверху и медиаль¬
но — запирательная артерия и лобковая ветвь нижней надчревной артерии.Артериальные анастомозы вокруг внутреннего бедренного кольца получили
название corona mortis (рис. 21.27).Canalis obturatoHus представляет собой остеофиброзный канал, проходящий
из полости малого таза на передневнутреннюю поверхность бедра, в ложе при¬
водящих мышц. Длина его — 5-8 мм. В нем проходит снаружи и спереди запи¬
рательный нерв, возникающий из корешков поясничного сплетения II—IV по¬
ясничных позвонков, к моменту рождения он хорощо развит и по выходе из
21. Операции на конечностях749Рис. 21.27. Различия вотхождении запирательной артерии;а — от наружной подвздошной артерии; б — от нижней надчревной артерии.1 — Ид. inguinale-, 2 —lig. iliopectinale; З —а. etv. femoraifs-, 4 — ramus obturatorius a. epigasthcae
inferior; 5-а. obturatoria] 6 — lig. lacunare\ 7 —a. etv. epigastricae inferioresканала делится на переднюю и заднюю ветви, иннервируя приводящие мышцы
бедра. Кнутри и кзади от него проходят одноименные артерия и вена. Запира¬
тельный канал также может оказаться слабым местом, через которое могут вь[-
тіодить грыжи.Субфасциальныс клетчаточные пространства в верхней трети бедра луч¬
ше представлены в области бедренного треугольника и между влагалищами
т. safiorius и т. tensor fasciae latae. Фасциальные ложа мышц лучше развиты у
т. rectus femoris. Наружная мсжмышечная перегородка, равно как и внутренняя,
прослеживается на всем протяжении.Фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков определяюі’ся отчетли¬
во, форма их на поперечных срезах приближается к треугольной. Перегородки
же между сосудами и нервами внутри фасциальных влага,іищ только намечают¬
ся, околососудистая клетчатка выражена слабо с незначительным количеством
жировых включений и отдельных волокон соединительной ткани.Размеры бедренного (скарповского) треугольника индивидуа^іьно варьиру¬
ют. Выявляются 2 его крайние формы: узкая длинная и широкая короткая (пер¬
вая чаще встречается у девочек, вторая — у мальчиков).Под паховой связкой хорошо различимы мышечная и сосудистая лакуны,
разделенные подвздошно-гребешковой связкой (рис. 21.28).Lacuna vasorum по форме может быть овальной или треугольной. Овальная
наблюдается при широком тазе и латеральном положении сосудов. В тех случа¬
ях, где lig. lacunare более развита, лакуна оказывается меньших размеров и на¬
оборот.Проекция бедренной артерии {а. femoralis) относительно середины паховой
связки также изменчива (рис 21.29). По отношению к верхней передней под¬
вздошной ости сосуд у новорожденных находится на расстоянии от 16 до 26 мм.У них артерия как бы смещена в латеральную сторону (Акзамов К.А., 1969).От бедренной артерии в пределах скарповского треугольника отходят;
а. epigastrica superficialis, а. circumflexa ileum superficialis, а. pudenda externa.
750//. Специальная частьРис. 21.28. Бедренный (скарповский) треугольник, лакуны и их содержимое. 1 — паховая
связка; 2 — бедренная артерия; 3 — бедренная вена; 4 — лимфатический узел; 5 — лакунарная
связка; 6 — гребешковая фасция; 7 — гребешковая мышца; 8 — общее влагалище бедренных со¬
судов; 9 — бедренный нерв; 10 — подвздошно-поясничная мышцаРис. 21.29. Различия в проекции бедренной артерии у детей: а — у новорожденных;6-у детей старшего возрастаБедренная вена (v, femoralis) по диаметру крупнее одноименной артерии
и может иметь одиночные и множественные притоки. Число клапанов в ней
колеблется от 1 до 5, располагаются они преимущественно на протяжении сред¬
ней трети сосуда (Гладков В.В., Лазовский В.Ф., 1970),Бедренный нерв относительно хорошо развит (ширина его — до 3 мм), под
паховой связкой распадается на свои ветви, наиболее выраженная из них —
п. saphenus.
21. Операции на конечностях751Л. profundafemorisотколш от ствола бедренной артерии на расстоянии 4-8 мм
от нижнего края паховой связки и направляется вниз и латерально. С возрастом
уровень ее отхождения опускается и у взрослых располагается на расстоянии3—5 см ниже паховой связки. В верхней половине бедренного треугхэльника она
проецируется на ложе подвздошно-поясничной мышцы, в нижней — проходит
между подвздошно-поясничной и гребенчатой, в области бедренного треуголь¬
ника от а, profundae femoris отходят артерии, окружающие бедро, в пределах 1 см
одна от другой.А. circumflexa femoris lateralis начинается от а. profundae femoris (82%), реже —
от бедренной (18%), общим стволом с артерией четырехглавой мышцы или
самостоятельно. Уровень ответвления ее находится ниже начала а. profundae
femoris, при отхождении же ее от бедренной — дистальнее нижнего края пахо¬
вой связки. Сосуд идет под портняжной мышцей и прямой, располагаясь поч¬
ти горизонтально на расстоянии 3-6 мм ниже межвертельной линии. Артерия
четырехглавой мышцы хорошо выражена, но в отличие от взрослых уступает
в диаметре основному стволу а. circumflexae femoris lateralis.А, circumflexa femoris lateralis в 80% случаев отходит от глубокой артерии бедра
на 1-7 мм дистальнее начала последней. В случае ответвления ее от бедренной
артерии (20%) уровень отхождения сосуда колеблется от 1 до 10 мм ниже па¬
ховой связки. Основной ствол этой артерии идет между тт. iliopsoas, pectineus
и obturatorius externus.Canalis adductorius определяется отчетливо, длина его у детей младшего воз¬
раста — от 6 до 10 мм, а у взрослых — 5—6 см. Передняя стенка канала {lamina
vastoadductoria) тонка, в ней имеется от 1 до 4 отверстий, пропускающих мелкие
сосуды и нервы. На протяжении канала v.femoralis чаше лежит кзади и кнаружи
от артерии, п, saphenus обычно проходит по передней стенке a.femoralis или между
артерией и веной, и. saphenus входит в канал одним стволом (реже двумя или тре¬
мя ветвями), а покидает его через одно из передних отверстий. В канале часто об¬
наруживается одиночная связь между п. saphenus и передней ветвью «. obturatorius
(Мироненко Э.Я., 1967). Нижнее отверстие canalis adductorius образуется между
большой приводящей мышцей и бедренной костью (чаще) или в самой мышце
(реже), в связи с чем несколько изменяется положение сосудов (рис. 21.30).Рис. 21.30. Положение подколенных сосудов в связи с различиями ctpoennH
подколенной ямки: а — наиболее частое положение сосудов; б — сосуды выходят через
отверстие в т. adductor magnus (т. semimembranosus и т. semitendinosus отсечены)
752II. Специальная частьКостномозговая полость бедренной кости выражена слабо. Толщина ком¬
пактного слоя в средней части равна 2—3 мм, по направлению к эпифизам ис¬
тончается (0,5—1 мм). Губчатая ткань имеет ячеистую структуру. Эпифизы кос¬
ти почти целиком состоят из хрящевой ткани.Головка бедра хрящевая, хорошо развита, trochanter major и minor сравни¬
тельно большие, шейка короткая, в верхней половине состоит из хряща, в ниж¬
ней — из губчатой кости. В дистальном эпифизе имеется ядро окостенения, ла¬
теральный мыщелок относительно большой.Кровоснабжение кости характеризуется изолированностью сосудистых
областей. Диафиз чаще питается от двух аа. nutritiae, входящих на заднемеди¬
альной поверхности, в средней трети. Проксимальный эпифиз снабжается
а. circumflexae femoris, а иногда также и а. lig. capitis femoris, дистальный эпифиз —
ветвями а. рорШеа {а. genus superior и medialis, а. genu media) (Привес М.Г., 1989).Венозная кровь от диафиза оттекает обычно по двулт w. nutritiae, от эпи¬
физов — Б двойные, соответствующие ходу артерий, вены (Всеволодов Г.Ф.,
1959).Задняя область бедра. Сверху ограничена выраженной ягодичной складкой.
Подкожный слой в верхней трети достигает 5—8 мм, а книзу постепенно истон¬
чается. В подкожной клетчатке распределяются ветви запирательного и заднего
кожного нервов бедра.; 2Рис. 21.31. Типичное деление седалищного нерва.1 — седалищный нерв; 2 — квадратная мышца бедра; 3 — медиальная головка двуглавой мышцы
б0дра; 4 — общий малоберцовый нерв; 5 — икроножная мышца; 6 — подколенные артерия
и вена; 7 — большеберцовый нерв; В — латеральная головка двуглавой мышцы бедра
21. Операции на конечностях753Среди подкожных вен наиболее крупная у. saphena parva, которая соединяет
v.femoropoplitea с ягодичными и подкожными венами.Поверхностная фасция едва намечена, наружный листок собственной фас¬
ции выражен хорошо, в то время как внутренние отроги развиты слабо и места¬
ми определяются с трудом.Субфасциальная и межмышечная клетчатка выражена в верхней трети бед¬
ра, особенно между т. tensor fasciae latae и т. gluteus maximus, в средней трети —
в щели между т. biceps w т. semimembranosus. Мышечные брюшки хорошо разви¬
ты, контрактильный отдел преобладает над сухожильным.N. ischiadicus развит хорошо и в верхней трети достигает в поперечнике4—6 мм, в средней — 3—4 мм, в нижней — 2—3 мм. Деление его на п. ИЫаШ и
п, реюпеш communis происходит на границе средней и нижней третей бедра. По ходу
нерва видна а. comitans nervi ischiadici, чаще отходящая от а. gluteae superior (рис. 21.31).А. profunda femoris проходит вдоль заднемедиального края бедренной кости
и делится на прободающие ветви: аа. perforantes primo, secunda и tenia. Обычно
эти артерии обнаруживаются на линии, проведенной от середины расстояния
между седалищным бугром и большим вертелом бедренной кости к латерально¬
му мыщелку бедра. Артерии выходят на заднюю поверхность бедра, в промежут¬
ке между т. biceps femoris и vastus lateralis, а также через толщу т. adductor magnus.
Наиболее развиты первая и вторая прободающие артерии.Области колена {regionesgenu)Двумя вертикальными линиями, проведен¬
ными через задние края мыщелков бедра, отфа-
ничиваются передняя и задняя области колена.Передняя область колена. Отличается пере¬
сечением складок кожи, выраженной подкож¬
ной клет*іаткой, почти полным отсутствием
поверхностной фасции. Собственная фасция
тонкая, прочная, сращена с надкостницей
надколенника и вместе с вплетающимися во¬
локнами сухожилий четырехглавой и портняж¬
ной мышц участвует в образовании lig. patellae
propriae. Часть артериальных дуг колена впере¬
ди надколенника образует сеть мелких сосу¬
дов — rete patellae.Задняя область колена (подколенная ямка).
Пересекается глубокой кожной складкой.
V. saphena parva относительно слабо разви¬
та. Контуры мышц, отграничивающих ямку,
снаружи определяются с трудом. Собствен¬
ная фасция выражена хорошо, и v. рорШеае
имеют фасциальный футляр, перегородка, от¬
деляющая артерию от вены, также хорошо обо¬
значена. Субфасциальная клетчатка, богатая
жиром, выполняет подколенную ямку.Рис. 21.32. Положение мало¬
берцового нерва. При выходе на
голень нерв огибает головку мало¬
берцовой кости25 Детская операї ивная хирургии
754II. Специальная частьМедиальная граница fossae рорШеае в большинстве случаев образована дис¬
тальным концом брюшка т. semimembranosus, прикрываюш;им седалишный
нерв на большом протяжении. При этом длина подколенной ямки наименьшая.
Реже эта граница представлена только т. semitendinosus, и длина ямки наиболь¬
шая, причем седалишный нерв открыт на значительном протяжении. Шири¬
на ямки обычно равна ее глубине. Жоберова ямка выражена хорошо. N. tibialis
проходит по срединной линии, давая п. cutaneus surae medialis, а п. peroneus
communis — no латеральному краю ямки, прилегая к длинной головке двуглавой
мышцы, от него отходит п. cutaneus surae lateralis. Далее он огибает головку ма¬
лоберцовой кости, где делится на глубокую и поверхностную ветви (рис. 21.32).
А. а V. рорШеае располагаются кнутри от п. tibialis, вена лежит кнаружи (чаш;е) от
артерии.Коленный сустав {articulatio genus)Его формируют дистальный эпифиз бедра, проксимальный эпифиз боль¬
шеберцовой кости и надколенник (рис. 21.33). Наличие в указанных эпифизах
ядер окостенения служит одним из признаков доношенности ребенка.Мыш[елки бедра сравнительно сильно развиты, при этом размеры латераль¬
ного несколько больше, чем медиального. Медиальная часть facies articularis
superior tibiae обычно овальной формы и вогнута. Латеральная часть той же по¬
верхности более округлых очертаний, плоская, соприкасается с одноименным
мыщелком бедра только в пределах небольшого заднего участка. На задней сто¬
роне проксимального эпифиза большеберцовой кости имеется суставная ямка,
в которую при движении заходит латеральный мыщелок бедра. С установлени¬
ем вертикального положения тела и нижних конечностей указанная суставная
ямка исчезает, а латеральная часть верхней суставной поверхности tibiae увели¬
чивается кзади и кнаружи.Рис. 21.33. Коленный сустав (сагиттальный срез).1 — femur, 2 —bursa suprapatellaris; З —patella] 4 — bursa infrapatellaris', 5 — tibia
21. Операции на конечностях 755Хрящевой надколенник легко смещается ввиду тонкости и эластичности
plicae alares. Мениски сустава также тонки, эластичны, подвижны. Meniscus
mediatis обычно серповидной формы, meniscus lateralis — овальной.Lig. transversum представлена в виде округлого или плоского тяжа тонкими
пустками волокон, а в 47% отсутствует. Ligg. сравнительно тонкие икороткие. Капсула сустава тонкая, особенно в верхнем отделе. Линия прикреп¬
ления ее на задней поверхности бедра проходит вдоль краев суставных поверх¬
ностей мыщелков, огибает последние несколько ниже надмыщелков, а кпереди
поднимается на 10-15 мм выше краев facies patellaris. Нижний край сумки фик¬
сируется по краям суставного хряща facies articulans superior tibiae. Угловатая ли¬
ния прикрепления капсулы с возрастом выравнивается. Наружные связки ко¬
ленного сустава не всегда отчетливо выражены, иногда отсутствуют. Lig. patellae
очень короткая, lig. collaterale tibiale обычно представлена в виде едва заметного
утолщения боковой стенки суставной сумки. Lig. col laterale fibulare встречается
приблизительно в 87% случаев.Завороты капсулы сустава едва определяются, относительно лучше других
выражен верхний передний, располагающийся позади сухожилия т. quadriceps
femoris. Синовиальные сумки слабо развиты, невелики по объему, некоторые
из них отсутствуют. Из сумок, сообщающихся с полостью сустава, постоянно
встречаются bursa suprapatellaris и bursa т. рорШеі, несообщающихся — bursa an¬
serina. Несколько реже наблюдается bursa infrapatellaris и bursa т. semimembra-
nosi (с полостью сустава не сообщается). Редко обнаруживаются Ь. subtendinea
т. gastrocnemii medialis (иногда она может сообщаться с суставной полостью)
и Ь. subtendinea т. gastrocnemii lateralis. Объем сустава невелик — 1—2 см^.Кровоснабжение сустава осуществляется аа. genus medialis и lateralis superior
и inferior. Слабость меди^ільньїх артерий (особенно верхней) иногда компенси¬
руется более сильным развитием а. genu supremae.Сосуды, кровоснабжающие эпифизы дистальный бедренной и проксималь¬
ный большеберцовой костей образуют поперечные и продольные анастомозы.Ligg. cruciata genus яучшо, васкуляризованы в верхних отделах. Артерии крес¬
тообразных связок служат основными эпифизарными сосудами сочленяющихся
концов костей. К латеральному мениску сустава подходит несколько меньшее
количество сосудов, чем к медиальному, но они более постоянны, в хрящевой
надколенник артерии чаще проникают с передней поверхности.Основным и постоянным источником иннервации коленного сустава явля¬
ется п. tibialis, а дополнительным — п. peroneus communis, n.femoralis, п. ischiadicus,
значительно реже — п. obturatorius {Стспшшко В.Г., 1977).Области голени {regiones cruris)Уже у новорожденных выражены костные ориентиры голени: наружная
и внутренняя лодыжки, гребень и бугристость большеберцовой кости, головка
малоберцовой кости.Передняя область голени. Кожа образует типичные поперечные складки
в нижней трети области, подкожная клетчатка выражена слабо. В медиальных
отделах хорошо определяется v. saphena magna. Форма сосуда изменчива, она
может быть магистра.1ЬН0й и сетевидной (рис. 21.34). Число клапанов в вене —
756//. Специальная частьаРис. 21.34. Индивидуальные разли¬
чия строения поверхностных вен
нижней конечности: а — сетевидная
форма; б — магистральная формаОТ 2 ДО 6. Ж saphenus выходит из приводяще¬
го канала бедра одиночным или множест¬
венными стволами.Собственная фасция — нежная, не¬
сколько уплотняется в латеральном направ¬
лении и в нижних отделах, еще более тонки
межмышечные перегородки, образующие
костно-фасциальные ложа. Переднее ложе
(разгибателей) содержит переднюю боль-
щеберцовую мышцу, длинный разгибатель
пальцев, длинный разгибатель большого
пальца. Особенностью их строения является
относительно большое брюшко при корот-
ком сухожилии. Малоберцовые мышцы в
боковом ложе представляют собой мышеч-
U—ные пласты почти одинаковой ширины.А. tibialis anteriorАО I мм вместе
с одноименными венами и глубокой ветвью
малоберцового нерва окружены на membrana
interossea значительным слоем рыхлой клет¬
чатки. Спереди весь сосудисто-нервный
пучок прикрывается относительно широким брюшком т, tibialis anterior. Одно¬
именные вены крайне тонки, а глубокая ветвь малоберцового нерва, наоборот,
выражена хорошо. Располагаясь в верхней трети голени, чаще латеральнеє от
артерии, «. peroneus profundus в средней и значительной части нижней трети ле¬
жит медиальнее ее, перемещаясь в области голеностопного сустава снова лате¬
рально от артерии.Задняя область голени. Типичные кожные складки имеются в нижней тре¬
ти области. В подкожной клетчатке отчетливо определяются пп. cutanei surae
medialis и lateialis, образующие с п. saphenus различной формы петли, замкнутые
круги и овалы (Пестерев Л.Г., 1977).V. saphena parva расположена в толще собственной фасции, внешнее строе¬
ние ее крайне изменчиво, чаще наблюдается магистральная форма, затем се¬
тевидная и переходная. Число клапанов ~ от 2 до 6. Система v. saphenae parvae
широко анастомозирует с глубокими венами. Самые короткие связи встречают¬
ся в нижней трети голени, наиболее длинные — в средней трети.Заднее фасциальное ложе (сгибателей) вследствие слабо выраженных
межмышечных перегородок еще не четко разделяется на поверхностное и глу¬
бокое. Икроножная мышца в верхних отделах составляет как бы единое целое
с т. soleus, пяточное (ахиллово) сухожилие короткое. Мышцы глубокого ложа
(задняя большеберцовая, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель боль¬
шого пальца) не имеют четких границ и представляют собой, особенно в верх¬
них отделах, один сплошной пласт (рис. 21.35). А. tibialis posterior, сопровож¬
дающие ее одноименные вены рг большеберцовый нерв в canalis cruropopliteus,
окружены рыхлой клетчаткой, и каждый из компонентов сосудисто-нервного
пучка имеет собственное влагалище. N. tibialis в нижней трети лежит латераль-
нее сосудов.
21. Операции на конечностях7571 2Рис. 21.35. Топография задней области голени (по Ю.Ф. Исакову и Ю.М. Лопухину).1 — сухожильная дуга камбаловидной мышцы; 2 — икроножная мышца; 3 — малоберцовые
артерия и вена; 4 — задняя межмышечная перегородка; 5 — длинный сгибатель большого
пальца; 6 — длинная и короткая малоберцовые мышцы; 7 — глубокий листок собственной
фасции голени; 8 — пяточное сухожилие; 9 — сухожилие длинного сгибателя пальцев;10 — задние большеберцовые артерия и вена; 11 — большеберцовый нерв;12 — длинный сгибатель пальцевОб^оасть голеностопного сустава (regio articularis taiocruralis)Г оленостопный сустав формируют дистальные концы большеберцовой и ма¬
лоберцовой костей, образующие своеобразную вилку, которая охватывает тело
таранной кости по ее верхней (блоковидной) и двум боковым поверхностям.Латеральная лодыжка отстоит кзади по сравнению с внутренней. Полость го¬
леностопного сустава сообщается с полостью подтаранного, реже с синовиаль¬
ным влагалищем сухожилия длинного сгибателя большого пальца (рис. 21.36).
Капсула сустава очень нежна.Оді^іа из относительно прочных связок — lig. talofibulare posterius — имеет вид
плоского тяжа. Задним концом она фиксирована по нижнелатеральному краю
блока таранной кости. Lig. talofibulare anterius по своей величине уступае'г за¬
дней, lig. deltoideum сравнительно прочная, lig. выражена слабо.
758II. Специальная частьРис. 21.36. Голеностопный сустав(фронтальный срез).1— медиальная лодыжка; 2— по¬
лость голеностопного сустава;3 — полость подтаранного сустава;4 — таранная кость; 5 — латераль¬ная лодыжкаНа передней поверхности области сустава
сухожилия мышц-разгибателей окружены изо¬
лированными синовиальными влагалищами.
Сухожилия малоберцовых мышц, проходящих
в наружном отделе, на уровне латераіьной ло¬
дыжки и выше ее, окружены общим синови¬
альным влагалищем: ниже лодыжки влагали¬
ще разделено перегородкой. Над сухожилиями
разгибателей собственная фасция несколько
утолщена и образует retinaculum тт. extensorum
inferius, под ней проходят три фиброзных ка¬
нала. В среднем канале вместе с сухожилиями
длинного сгибателя большого пальца идут пе¬
редняя большеберцовая артерия, вены и глубо¬
кий малоберцовый нерв.В медиальном отделе (рис. 21.37) от retina¬
culum тт. flexorum отходят фиброзные перемыч¬
ки, которые делят пространство под связкой
на 4 канала. Вдоль этих каналов подало невро¬
тическое пространство стопы переходит в глу¬
бокие межфасциальные пространства голени.
Синовиальные влагалища сухожилий еще не
изолированы, сообщаются между собой, а вла-Рис. 21.37. Топография области внутренней лодыжки.1 — сухожилия и синовиальные влагалища задней большеберцовой мышцы и длинного
сгибателя пальцев; 2-а. tibialis post, w. tibialis и п. tibialis; З — retinaculum
тт. flexorum', 4 — tendo calcaneus', 5 —п. saphenus, v. saphena magna
21. Операции на конечностях759галище сухожилия т. flexor halluds longus — еще с полостью голеностопного сус¬
тава (Украинский А.В., 1967),Кзади от сухожилий мышц в особом фиброзном канале расположен сосу¬
дисто-нервный пучок: а. tibialis posterior, две одноименные вены, п. tibialis. Нерв
лежит кзади от артерии. Артерия отдает несколько ветвей к пяточной кости и
капсуле голеностопного сустава. Кровоснабжение сустава осуществляется вет¬
вями а. tibialis anterior и posterior, иннервация — большеберцовым нервом и глу¬
бокой ветвью малоберцового нерва.Область стопы {regionespedis)Область тыла стопы. Кожа легко смещается. В тонком слое подкожной жи¬
ровой клетчатки отчетливо определяются истоки большой и малой подкожных
вен. Листки собственной фасции нежны, заключают сухожилия длинных и ко¬
ротких разгибателей пальцев. Короткий общий разгибатель пальцев состоит из
отдельных мышечных брюшков, не соединенных между собой.Кости стопы имеют отличительные особенности. Блок таранной кости
сверху — в форме неправильной трапеции, вогнутый во фронта.тьной плоскос¬
ти. Латеральный край его острый и стоит выше медиального. Задняя суставная
поверхность подошвенной стороны также резко вогнута, с неотчетливыми кон¬
турами.Задняя суставная поверхность пяточной кости выпукла, имеет расплывча¬
тые нечеткие контуры и по форме приближается к трапеции. Одна из сущест¬
венных анатомических особенностей кости — изменение угла наклона задней
суставной поверхности по отношению к длинной ее оси, который равен 2—4*’
(у взрослых — 36").Кубовидная, ладьевидная, три клиновидные кости к моменту рождения
имеют отчетливо выраженную форму и суставные поверхности.Поперечный сустав предплюсны (сустав Шопара) состоит из двух анато¬
мических суставов: таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного, суставная
линия напоминает у взрослых латинскую букву S, у новорожденных она почти
прямая (рис. 21.38).Предплюсне-плюсневые суставы — три отдельных сустава, которые рас¬
сматривают как один (сустав Лисфранка). Наружный занимает промежуток от
наружного края стопы до наружного края основания И плюсневой кости, сред¬
ний— сочленение основания П плюсневой кости со средней клиновидной,
внутренний соответствует сочленению основания I плюсневой кости с меди¬
альной клиновидной. Наружная часть сустава Лисфранка имеет вид почти пря-Рис. 21.38. Линия сустава Шопара (по А.Н. Серебрякову)
760 II. Специальная частьмой линии с незначительной выпуклостью, средняя часть служит прямым про¬
должением наружной, слегка заворачивает кзади и не имеет П-образной формы
(Серебряков А.Н., 1941).Для всех плюсневых костей характерна гладкая суставная головка округлой
формы.Самая короткая — I плюсневая кость, II и III — наиболее длинные.Подошвенная область стопы. Подошва покрыта относительно плотной ко¬
жей, которая у пяточного бугра достигает 2 мм, подкожная клетчатка хорошо
развита. Подошвенный апоневроз не везде одинаково выражен, в нем уже мож¬
но выделить центральную, наружную и внутреннюю части. К пяточной кости
он прикрепляется лишь частично, большей же массой переходит в пяточное
(ахиллово) сухожилие. В дистальном отделе центральная часть апоневроза рас¬
падается на пучки, между которыми имеются ще л е видные пространства.Медиальная фасциальная перегородка тоньше латеральной и определяется
только в передней части предплюсны. В плюсневых же отделах ни латеральной,
ни медиальїюй перегородок нет.М. Jlexor digitorum brevis состоит из хорошо разишчимьгх 3—4 мышечных брю-
шек, не слившихся еще в одну мьшшу, сухожильная часть ее длиннее мышечной.в медиальном и латеральном подошвенных ложах проходят одноименные
сосуды и нервы. А. plantaris medialis обычно делится на глубокую и поверхно¬
стную ветви. Последняя образует хорошо выраженн^то поверхностную подош¬
венную дугу (у взрослых она не получает достаточного развития).Сухожилия т. flexor hallucis longus и т. flexor digitorum longus б ысстс перекре¬
ста окружены общим синовиальным влагалищем.При переходе сухожилия длинного сгибателя большого пальца в медиальное
фасциальное ложе и четвертой ветви сухожилия т. flexor hallucis brevis в лате¬
ральное ложе сухожильных перегородок нет.в тех .местах, где эти сухожилия ложатся соответственно на т. flexor hallucis
brevis и т. flexor digiti minimi brevis, на их поверхностях образуется желобоватое
углубление — след от сухожилия. Этот желоб служит каналом, сообщающим все
три фасциальных ложа.Под т. quadratus plantae определяется тонкий фасциальный листок (плюс¬
невая фасция по И.Д. Кирпатовскому, 1954). Между косой и поперечной го¬
ловками т. adductor hallucis эта фасция представляет одно целое с межкостной
подошвенной фасцией стопы. Они соединяются с медиальной межмышечной
перегородкой.Lig. plantare longum между пучками имеет щели, ведущие в более глубокие
слои.Срединное ложе сообщается с пространством по ходу сухожилий сгибате¬
лей, а вдоль четвертой ветви сухожилия т. flexor digitorum longus^ т, flexor hallucis
longus, соответственно, с наружным и внутренним ложем, кроме того, имеется
связь с тылом стопы, а в некоторых случаях и с полостью голеностопного суста¬
ва. Внутреніїсс фасциальное ложе не изолировано и сообщается со срединным,
которое, в свою очередь, соединяется с глубоким межфасциальным простран¬
ством голени и тылом стопы.Пальцы стопы. Кожа на пальцах стопы тонкая, подкожная жировая клетчат¬
ка формирует на подошвенной поверхности подушки. На проксимальных фа¬
21. Операции на конечностях 761лангах головки их слабо развиты, с несформированными буїрами, на II пальце
головка слегка скошена кнаружи. Концы дистальных фаланг имеют округлую
бугристость, плавно переходящую в тело кости (у взрослых грибовидная фор¬
ма). Апоневроз на тыльной поверхности пальцев переходит непосредственно в
сухожилия разгибателей пальцев, которые латеральными частями прикрепля¬
ются к средним и диcтavтьным фалангам. Сухожилия сгибателей пальцев окру¬
жены синовиальными влагалищами, которые простираются от оснований дис¬
тальных фаланг до области головок плюсневых костей.Подошвенный и тыльный сосудисто-нервный пучки располагаются бли¬
же к боковым поверхностям пальцев. Подошвенные сосуды крупнее тыльных
и являются ветвями подошвенных плюсневых артерий. Большинство тыльных
артерий отходят от тыльных плюсневых артерий, и только две артерии в области
смежных поверхностей I и II пальцев берут начало непосредственно от тыльной
артерии стопы.Иннервация тыльной поверхности пальцев осуществляется поверхностным
и глубоким малоберцовыми нервами, а подошвенной поверхности — больше¬
берцовым нервом, его пальцевыми ветвями.Пороки развитияПороки развития проявляются отсутствием или недоразвитием конечностей.Эктромелия — полное отсутствие одной или нескольких конечностей. От¬
сутствие одной верхней конечности называют монобрахией, двух — абрахией;
соответственно одной нижней — монополией, двух — аподией; амелия — от¬
сутствие всех конечностей.Гемимелия — отсутствие дистальной части конечности, проксимальный ко¬
нец которой развит нормально, и конечность имеет вид ампутированной.Фокомелия — отсутствие проксимальной части конечности, дистальный от¬
дел которой начинается непосредственно от туловища, что напоминает ласты
тюленя, откуда и произошло это название.Косорукость — недоразвитие (полное или неполное) одной из костей пред¬
плечья с отклонением кисти в одноименную с пороком сторону. При недораз¬
витии лучевой кости — косорукость лучевая {manus valga) и при недоразвитии
локтевой — локтевая {manus vara).Отсутствие или недоразвитие лучевой кости может быть двусторонним и од¬
новременно сопровождаться недоразвитием 1 пальца, 1 пястной кости и мышц
paдиaJІьнoй стороны предплечья.При отсутствии у кисти опоры с лучевой стороны I пястная кость сдвигается
в лучевую сторону и становится под углом к предплечью. Укорочение сухожи¬
лий мышц и связок ладонно-радиальной стороны создает стойкую контрактуру
лучезапястного сустава в положении сгибания и приведения.Иногда вместо дистального отдела лучевой кости на предплечье имеется
плотный фиброзный тяж, который препятствует росту лучевой кости и спо¬
собствует своей тягой искрив^тению локтевой кости. При косорукости плечо
укорочено, плечевой пояс недоразвит, лопатка маленьких размеров.Аномалии развития пальцев. Эти пороки развития могут выражаться в умень¬
шении числа пальцев (эктродактилия), увеличении их числа (полидактилия),
а также в их срашении между собой (синдактилия).
762II. Специальная частьРис. 21.39. ПолидактилияЭктродакгтьгия — очень редкая аномалия.
Уменьшенное число пальцев сочетается с недораз¬
витием соответствуюших костей пясти и одной из
костей предплечья. Иногда встречается кисть в виде
клешни, имеющей 2 пальца. Средний ряд костей
пясти отсутствует, Б локтевой половине кисти име¬
ется лишь V па,тец, а в лучевой — один 11 с соответ¬
ствующими пястными костями.Полидактилия встречается значительно чаще
в виде шестипалости. Наиболее часто наблюдается
один добавочный палец на кисти, иногда на обеих
кистях. Виды полидактилии: раздвоение крайне¬
го пальца (I и.аи V), вместо одного крайнего паль¬
ца — два пальца и добавочные пальцы в виде ру¬
диментарных придатков, представляющих собой
мягкотканные образования без костной основы
с амниотической перетяжкой у основания.Раздвоение крайнего пальца может быть частичным, когда раздвоена дис¬
тальная фаланга, или полным, когда добавочный висит на тонкой кожной нож¬
ке и реже представляет собой вполне развитой палец, имеющий все фаланги
и сочленяющийся с пястно-фа.1анговым суставом нормального I рши V пальца
(рис. 21.39).Синдактилия — врожденная aнoмaJ^ия пальцев вследствие не наступившего
разъединения при их формировании на 7—8-й неделе внутриутробного развития.Остановка процесса развития пальцев на определенных стадиях эмбриоге¬
неза приводит к различным формам синдактилии. Различают кожную, пере¬
пончатую, костную и концевую формы синдактилии (рис. 21,40).Кожная форма — наиболее частая. При ней два соседних пальца кисти сра¬
щены на всем протяжении от основания до ногтей, чаще не разделены 111 иIV пальцы. Движения пальцев возможны только совместные, раздвигание их
резко ограничено.Общая ладонная пальцевая артерия располагается в тканях между сращен¬
ными пальцами в виде одного ствола. Деление обшей ладонной пальцевой ар¬Рис. 21.40. Синдактилия: а — перепончатая форма; б — костная форма; в — концевая форма
21. Операции на конечностях763терии на собственные ладонные пальцевые иногда отсутствует или происходит
на уровне верхней трети основных фаланг. Артерии, кровоснабжающие свобод¬
ные, не сращенные края пальцев, сравнительно маленького диаметра.Перепончатая форма характеризуется сращением пальцев между собой по¬
средством кожного мостика. Пальцы разделены и довольно свободно раздвига¬
ются, кожа между ними растягивается в виде перепонки.Костная форма — тяжелый вид синдактилии. В ее основе лежат сращения
мягких тканей и соединение костей или только в области одной фаланги, или
всех трех на протяжении пальца. Чаще срастаются IV и V или ІП и IV, реже —
И и ПІ пальцы.Концевая форма характеризуется срашением дистальных фаланг при от¬
сутствии соединения между другими фалангами. Эта форма может быть как
кожной, так и костной. Ногтевые фаланги недоразвиты, уменьшены, имеют
уродливую форму.Врожденный вывих бедра характеризуется недоразвитием вертлужной впа¬
дины, головки бедренной кости, капсулы, связок тазобедренного сустава и ок¬
ружающих мышц. Встречается у 4 из 1000 новорожденных.Ведущий анатомический компонент порока — недоразвитие заднего края
вертлужной впадины, что обусловливает соскальзывание головки бедренной
кости. Дислокация головки приводит к ограничению отведения бедра, укороче¬
нию нижней конечности и ее наружной ротации.Отмечается асимметрия кожных складок на задней поверхности бедра.Анатомические нарушения в суставе в виде скошенности крыши вертлуж¬
ной впадины позволяют рентгенологически выявить врожденный вывих бедра
у детей первых месяцев жизни, используя схему Хильгенрейнера (рис. 21.41).Учитывая, что высота рентгенонеконтрастной хрящевой головки бедра рав¬
на ширине шейки бедра, проводят горизонтальную линию через оба U-образ-Рис. 21.41. Схема Хильгенрейнера при врожденном вывихе бедра (пояснения в тексте)
764II. Специальная частьных хряща, и от наиболее высоко расположенной точки диафиза бедра прово¬
дят перпендикуляр (h) до пересечения с горизонтальной линией. В норме длина
этого перпендикуляра равна 1—1,5 см. При вывихе расстояние h уменьшается,
а увеличивается.Касательная линия, проводимая через наиболее периферический край вер¬
тлужной впадины, образует с горизонтальной линией ацетабулярный угол (С),
величина которого в норме у новорожденного не превышает ЗО'’, у 2-летнего ре¬
бенка — приближается к 20°.Сочетание дислокации головки бедра и увеличения ацетабулярного угла
свидетельствует о врожденном вывихе бедра.У детей более старшего возраста рентгенодиагностика врожденного выви¬
ха бедра проводится по схеме Рейнберга: проводят три вертикальные линии по
средней линии тела, через верхнелатеральный край (выступ крыши) здоровой
вертлужной впадины и на равном расстоянии от средней линии на стороне вы¬
виха. В норме вертикальная линия проходит через диафиз бедра, а при выви¬
хе— медиальнее. Горизонтальную линию также проводят через U-образныс
хряши. При вывихе головка бедра расположена латеральное вертикальной и вы¬
ше горизонтальной линии (в норме — медиальнее и ниже этих линий).Врожденная косолапость встречается у 1 из 1000 новорожденных, характе¬
ризуется 3 основными компонентами: эквинус (подошвенное сгибание стопы
в голеностопном суставе), супинация стопы (поворот кнутри с опусканием на¬
ружного края) и аддукция (приведение стопы и увеличение продольного сво¬
да — рис. 21.42). Кроме того, наблюдается инфлексия (подошвенный перегиб
стопы) и ротация костей голени вокруг продольной оси кнаружи и кнутри.
Врожденная косолапость может быть одно- и двусторонней.Порочное положение стопы приводит к патологическим изменениям в мяг¬
ких тканях и позднее в костях. ІХлина и направление мышц изменяются, часть
из них укорачивается, часть удлиняется. Перерастянутые мышиы со временем
атрофируются, отдельные мышечные волокна замещаются жировой клетчаткой
или гиалинизируются.Связки, расположенные по задне¬
внутреннему краю голеностопного сус¬
тава, а также между ладьевидной костью
и пяточной и медиальной ЛОДЬІЖКОЙ,
а равно подошвенный апоневроз, быва¬
ют укорочены и утолщены.Резко расширена и утолщена пяточ¬
но-малоберцовая, передняя и задняя та¬
ранно-малоберцовые связки, при этом
ход их волокон изменен из косого Б от¬
весный или горизонтальный. Короткое
пяточное сухожилие и пяточно-малобер-
цовая связка удерживают стопу в состоя¬
нии подошвенной флексии, а укорочен¬
ные подошвенные связки, подошвенный
апоневроз, сухожилия передней и задней
Рис. 21.42. Врожденная косолапость большеберцовых мышц придают ей ва-
21. Операции на конечностях 765русное положение. Наблюдается смещение и нарушение правильного сочлене¬
ния костей стопы, а также изменение горизонтального направления оси таран-
но-ладьевидного, пяточно-кубовидного и предплюсне-плюсневого суставов на
косое, что отражается на характере и объеме движения.Амниотические перетяжки возникают в результате разрыва амниона. Тяжи
последнего обвивают конечности плода и, образуя циркулярные борозды, пере¬
тягивают мягкие ткани. Иногда борозда проникает до кости, тогда кожа сраста¬
ется с надкостницей. Амниотические борозды выстланы кожей, иногда рубцо-
во-измененной. Мягкие ткани у места перетяжек сильно сдавлены и сращены
между собой. Редко они сохраняют свою структуру, чаще бывают атрофирова¬
ны и перерождены. Иногда при глубоких бороздах наблюдается умеренно выра¬
женный склероз кости (Маршев И.А., 1974).21.2. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ21.2.1. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН КОНЕЧНОСТЕЙПервичная хирургическая обработка ран конечностей выполняется в пер¬
вые 24-36 ч после травмы. При надлежащих условиях, отсутствии массового
поступления раненых, наличии у хирурга высокой квалификации и диапазоне
времени от момента травмы 12—18 ч первичную хирургическую обработку сле¬
дует превращать в восстановительную операцию.Показания. Раны, проникающие в подкожную жировую клетчатку и более
глубоко расположенные ткани.Обезболивание. При небольших ранах возможно применение местной анес¬
тезии. Ее осуществляют до обработки операционного поля и краев раны раздра¬
жающим и антисептическими средствами (водный раствор аммиака, спиртовой
раствор йода и т.п.). Анестезирующий раствор посылают через иглу, вводимую
последовательно в противоположные стенки раны, но не через ее края. Если
планируется длительная операция, то необходимо общее обезболивание или
использование медикаментозного сна на фоне регионарной анестезии.Положение больного выбирают в соответствии с локализацией и характером
раны, но всегда лежа.Техника операции. После обезболивания последовательно выполняют тща¬
тельную обработку операционного поля 0,25% водным раствором аммиака,
мыльным раствором или бензином. Кожу, осушенную после мытья, смазывают
3% спиртовым раствором йода или 70% спиртом или одним из современных
антисептических средств. Раневой канал также промывают антисептическими
растворами, удаляя из него свободно лежащие инородные тела и сгустки крови.Огнестрельные инородные тела удаляют лишь в том случае, если они видны
на стенках и дне раны. Не следует производить поиски инородных тел, распола¬
гающихся глубоко. Обязательному удалению подлежат лишь те из них, которые
локализуются в области крупных сосудисто-нервных пучков.Рассекают слепые карманы раны, объединяя их в единый раневой канал.
Иссекают нежизнеспособные ткани и участки с нарушенным кровоснабжени¬
ем, которые в дальнейшем могут стать питательным субстратом для микроорга¬
низмов. Иссечение хорошо кровоснабжаемых краев раны, как это было приня¬
то раньше, не применяется.
766 II. Специальная частьОсуществляют остановку кровотечения лигированием и перевязкой сосу¬
дов, травмированных в момент ранения и при иссечении нежизнеспособных
тканей. Закрывают обширные дефекты кожи, образующиеся при скальпиро¬
ванных ранах. Для этого используют методику Красовитова. На линейные раны
накладывают первичные швы, соблюдая принцип послойного сшивания од¬
нородных тканей. Рану дренируют. Раневую поверхность, которую не удается
прикрыть сохранившимися местными тканями, закрывают мазевыми антисеп¬
тическими повязками и в последующем выполняют пластику свободным кож¬
ным лоскутом.Если ранения сопровождаются повреждением костей, магистральных сосу¬
дов, нервов и сухожилий, то первичную хирургическую обработку следует осу¬
ществлять по строго определенной схеме; остеосинтез — сосудистый шов — шов
сухожилия — шов нерва — послойное соединение мягких тканей.Если рана не проникает за пределы дермы, то хирургическая обработка сво¬
дится к промыванию с последующим стягиванием ее краев окончатым липким
пластырем на 8-12 дней. В области суставов даже на неглубокие раны следует
накладывать швы. Ссадины и скарифицированные раны покрывают антисеп¬
тическими средствами с основой на коллодии, клеем БФ-6 или аэрозолями, со¬
здающими защитную пленку.Ошибки и опасности. Недостаточно полная и внимательная ревизия раны,
которая не позволяет своевременно диагностировать проникающие ранения;
отказ от дренирования глубоких ран и карманов.21.2.2. РАЗРЕЗЫ НА КОНЕЧНОСТЯХПри всем разнообразии оперативных вмешательств на конечностях имеется
ограниченный выбор конфигурации и направления разрезов кожи.Продольные разрезы допустимы только по наружной или внутренней по¬
верхности сегментов конечностей, расположенных над лиафизами длинных
трубчатых костей. Поперечные разрезы (косопоперечные) применяют при уда¬
лении опухолей мягких тканей, выполнении остеотомии, резекции небольшого
участка кости в области диафиза. Они должны совпадать с направлением кож¬
ных складок, которое выявляют методом смещения участков кожи в направле¬
нии друг к другу II и I пальцами кисти или бимануальным методом.Если сила сжатия направлена перпендикулярно естественным складкам
кожи, то последняя сморщивается, образуя несколько параллельных линий.
При несовпадении направления действия силы вдоль расположения естествен¬
ных складок они деформируются, и кожа сморщивается, не образуя хорошо вы¬
раженных параллельных линий.Для выполнения широкого доступа на протяжении конечности выгод¬
нее соединять несколько косопоперечных разрезов в зигзагообразную линию.
В области суставов допустимы только поперечные разрезы. Если одного попе¬
речного разреза недостаточно для выполнения задач операции, его заменяют
разрезом Z-образной формы. Чтобы не поставить под угрозу кровоснабжение
формирующихся при этом треугольных лоскутов, угол между поперечной и ко¬
сопоперечной линиями разреза должен быть не менее 60°.
21. Операции на конечностях76721.2.3. ПУНКЦИИ СУСТАВОВПункции суставов (рис. 21.43) производят с диагностической и лечебной целью.Показания. Лечебные — гемартроз и артрит; диагностические — взятие сус¬
тавной жидкости на исследование, введение в полость сустава рентгеноконт-
растігрующих веществ.Игла, используемая для пункции, должна быть достаточно большого диа¬
метра (не менее 1-1,5 мм), в противном случае эвакуация выпота, содержащего
сгустки фибрина или вязкий экссудат, может быть затруднена. Перед проколом
кожу слегка сдвигают в сторону. У некоторых больных пункцию завершают дре¬
нированием сустава с помощью тонкой трубки, введенной через просвет иглы в
полость сустава. Через эту трубку вводят антибиотики и осуществляют промы¬
вание полости сустава.Обезболивание. В большинстве случаев при пункции суставов используют
местную анестезию.Пункцию плечевого сустава можно производить снаружи, спереди и сзади.
В зависимости от выбранного метода соответствующим образом укладывают
больного — на здоровый бок, на спину или живот.При наружном доступе иглу вкалывают непосредственно под акромио¬
ном, слегка отклоняя ее кончик книзу; при переднем — иглу вводят в сустав
под клювовидным отростком лопатки, направляя ее конец несколько кнаружи.Рис. 21.43. Точки вкола и направление иглы при пункции суставов.1 — плечевого; 2 — локтевого: 3 — лучезапястного; 4 — тазобедренного;
5 — коленного; б — голеностопного
768 //. Специальная частьОриентиром для пункции плечевого сустава сзади служит угол, образованный
краем дельтовидной мышцы и акромиальным концом ключицы. Кончик иглы
направляют несколько кнаружи до упора ее в головку плечевой кости.Пункцию локтевого сустава осуществляют наружным или задним доступом.
При наружном доступе точка вкола иглы находится непосредственно над верх¬
ним краем головки лучевой кости в положении сгибания в локтевом суставе под
углом 90° и максимальной пронации предплечья, при заднем — по верхнему
краю локтевого отростка при максимально согнутом локтевом суставе.Пункцию лучезапястного сустава проводят в промежутке между сухожилия¬
ми длинного и короткого разгибателей большого пальца. Для удобства кисть
больного отклоняют в локтевую сторону и сгибают. В этом положении между
указанными сухожилиями хорошо прощупывается край лучевой кости, ориен¬
тируясь на который вводят иглу в сустав.Пункцию тазобедренного сустава можно выполнять спереди, сбоку и сзади.
При любом подходе вначале наносят на кожу больного разметку, обеспечива¬
ющую ориентировку в пространственном расположении бедренной артерии и
головки бедра. Первую определяют пальпаторно и отмечают на коже вертикаль¬
ной линией. Вторая находится на середине линии, проведенной от большого
вертела к середине паховой связки. Точку вкола при передней пункции намеча¬
ют, отступив от бедренной артерии кнаружи на 1,5—2 см, направляя иглу к голо¬
вке бедра, обозначенной ранее проведенным расчетом.Боковую пункцию осуществляют по верхнему краю большого вертела, ори¬
ентируясь на головку бедренной кости (игла скользит параллельно линии, иду¬
щей от вертела к середине паховой связки).Для определения наиболее удобной точки при задней пункции проводят
вертикальную линию от вершины большого вертела к подвздошному гребню
при среднем физиологическом положении нижней конечности, к этой линии
восстанавливают перпендикуляр на уровне вершины большого вертела. Прокол
делают в 2-3 см кнутри от вертела на линии восстаношіенного перпендикуляра,
направляя иглу иод небольшим углом (10—15") книзу.Пункцию коленного сустава осуществляют через точку у наружного края над¬
коленника, направляя кончик иглы несколько кзади с таким расчетом, чтобы
он проник в сустав между задним краем надколенника и наружным мыщелком
бедренной кости. Если выпот скопился в верхнем завороте, то иглу вводят не¬
посредственно в него, проколом у верхнего края надколенника.Пункцию голеностопного сустава выполняют из двух подходов — медиально¬
го и латерального. Иглу вкалывают по переднему краю соответственно внутрен¬
ней или наружной лодыжки. Наиболее удобный метод пункции — с внутренней
стороны.21.2.4. АРТРОТОМИЯПоказания. Полость сустава вскрывают при тяжелыхэпифизарныхостеомие-
литах, когда лечебные пункции или дренирование сустава микроирригатором
не обеспечивают положительной динамики в течении гнойного артрита.Обезболивание. Независимо от локализации процесса все артротомии осу¬
ществляют под наркозом.
21. Операции на конечностях 769Техника артротомии плечевого сустава. Используют передний доступ. Разрез
кожи начинают у наружного края акромиона, проводя его далее параллельно
последнему до края дельтовидной мышцы. От этого места разрез поворачивают
вниз по sulcus deltoideopectoralis, отводя в медиальном направлении v. cephalica.
Дельтовидную и большую грудную мышцы раздвигают.Помошнйк ротирует плечо кнаружи, натягивая подлопаточную мышцу, ко¬
торая прикрепляется к капсуле плечевого сустава и малому бугорку плечевой
кости. Поперечного рассечения сухожильного растяжения этой мышцы иногда
бывает достаточно для доступа к полости сустава.Если требуется более широкая ревизия, то капсулу сустава можно вскрыть
по ходу сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и/или отсекая от
акромиона ее короткую головку и сухожилие клювовщщо-плечевой мышцы.Манипуляцию следует выполнять на небольшом расстоянии от акромиона,
чтобы не повредить образования подкрыльцовой ямки.Дда налаживания хорошего оттока из полости сустава или проведения лава-
жа переднее вскрытие полости сустава следует сочетать с контрапертурой по зад¬
ней поверхности. Разрез сзади выполняют по зажиму, введенному со стороны
полости сустава на дорсальную поверхность regio deltoideae. При этом капсулу
сустава и мышцы раздвигают тупо зажимом, а кожу рассекают скальпелем. Дре¬
нажную трубку захватывают этим же зажимом и проводят через сустав в рану
переднего доступа.При заднем доступе разрез проводят от задненаружного края акромиона
в направлении нижненаружного края лопатки. Подлежащие волокна дельто¬
видной мышцы отслаивают от акромиона и смещают в латеральном направле¬
нии. Сухожильное растяжение подостной мышцы, которое обнажается после
отведения волокон дельтовидной мышцы кнаружи, отсекают от большого бу¬
горка плечевой кости. Вскрывают обнажившуюся капсулу сустава.Задний доступ к плечевому суставу более опасен возможным травмировани¬
ем аксиллярного нерва, задней артерии и вены, огибающих шейку плеча, и нерв¬
но-сосудистого пучка подмышечной области.Техника артротомии локтевого сустава. Применяют задний, латеральный
и медиальный подходы.Задний доступ к суставу используют при восстановительных операциях.
Разрез кожи начинают от вершины локтевого отростка и проводят его вверх по
средней линии плеча на 6—7 см.Если этого недостаточно, его можно продлить на 2-3 см книзу от вершины
локтевого отростка, отклоняя несколько в сторону от «опорной» площадки по¬
следнего.Если после разведения волокон трехглавой хмышцы плеча обзор дистально¬
го отдела плечевой кости недостаточен, то рану расширяют путем поперечного
рассечения сухожильного растяжения трехглавой мышцы.Латеральный доступ применяют к головчатому возвышению плечевой кости
и головке лучевой. Разрез кожи проводят по боковой поверхности нижней трети
плеча, огибая надмыщелок сзади и продолжая на предплечье между плечелуче-
вой мышцей и локтевым разгибателем запястья. При обнажении верхней трети
лучевой кости следует помнить, что глубокая ветвь лy^^eвoгo нерва лежит пол
массивом короткого и длинного разгибателей кисти. Поэтому, обнажать луче¬
вую кость в верхней трети следует как можно дорзальнее.
770 II. Специальная частьПри медиальном подходе проводят разрез от медиального надмыщелка
к верхнему краю локтевой кости. Необходимо помнить о локтевом нерве, кото¬
рый располагается в борозде непосредственно за внутренним надмыщелком.Если доступ к суставу должен быть широким для репозидии перелома блока
или ревизии полости сустава, то локтевой нерв лучше вьщелить и взять на рези¬
новые держалки.Передний доступ к локтевому суставу осуществляют по внутреннему краю
плечелучевой мышпы, выделяя и беря на держалки лучевой нерв.Техника артротомии лучезапястного сустава. Для доступа к суставу выпол¬
няют поперечный разрез над лучезапястным суставом с лучевой стороны по
ходу кожной складки. Оттягивают кпереди сухожилие длинного разгибателя
большого пальца и в сторону локтевой кости — сухожилие общего разгибателя
пальцев. В промежутке между этими сухожилиями вскрывают сустав.При необходимости артротомии с ладонной поверхности предплечья попе¬
речный разрез проводят в кожной складке. Центр разреза должен находиться
между проекцией сухожилий длинного ладонного сгибателя и лучевого сгиба¬
теля запястья. Растягивая эти образования в сторону, а также отводя в лучевую
сторону длинный сгибатель большого пальца и в локтевую — срединный нерв,
обнажают и вскрывают капсулу сустава.Техника артротомии тазобедренного сустава. Используют передний доступ.
Разрез кожи начинают на уровне вершины большого вертела и, отступив кнутри
от нее на 1,5—3 см Линия разреза идет вниз параллельно оси бедра. Длина разре¬
за должна составлять не менее 'Д расстояния от большого вертела до коленного
сустава.Вскрыв фасцию бедра, обнажают волокна мышцы, напрягающей широкую
фасцию, и раздвигают их продольно. У начала сухожильного растяжения мыш¬
цу рассекают поперечно в латеральном направлении. Тупо расслаивают клет¬
чатку, и вскрывают капсулу сустава.21.2.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИПри хирургическом лечении воспалительных заболеваний пальцев и кисти
следует использовать максимально щадящие доступы к гнойникам в сочетании
с радикальностью вмешательства.Под радикальностью понимается полное опорожнение гнойника и создание
условий для свободного оггока гнойного содержимого через рану без дополни¬
тельного применения механических воздействий (выдавливание гноя, разведе¬
ние раны инструментами и т.п.).Опьгг гнойной хирургии пальцев и кисти дает возможность унифицировать
хирургическую тактику, которая в настоящее время является практически еди¬
ной для всех детских хирургических отделений.Положение больного: горизонтальное, независимо от объема хирургического
вмешательства. Руку отводят в сторону и укладывают на приставной столик или
подставк-у.Обезболивание. Применяется наркоз. При кожном панариции допустимо
вмешательство без обезболивания. У детей старшего возраста может быть ис¬
пользована проводниковая анестезия по Обсрсту—Лукашевичу.
2л Операции на конечностях771Техника выполнения анестезии по Оберсту—Лукашевичу. У основания пальца
накладывают жгут из ниппельной резины. Дисталънее жгута, на границе тыль¬
ной и боковой поверхности пальца вкалывают иглу и, продвигая ее в ладон¬
ном направлении, анестезируют сначала дорсальный, а затем волярный нервы
пальца (по 1 мл 2% раствора новокаина). Аналогичную процедуру выполняют
на противоположной (локтевой) стороне пальца. К разрезу можно приступать
через 5—8 мин после введения анестетика.Операции при паіьарипияхХарактер разреза зависит от формы панариция (рис. 21.44).Кожный панариций. Кончиком острых ножниц надсекают у основания эпи¬
дермальный пузырь и затем срезают его по периметру, не прикасаясь к обна¬
женной раневой поверхности и к коже. Накладывают повязку с антисептиче¬
ским раствором.Подкожный панариций. Гнойник на дистальной фаланге вскрывают через
разрез, идущий по боковой или по переднебоковой поверхности, отступив на
2-3 мм от ногтя в ладонном направлении. Полуовальный разрез не применя¬
ют в связи с нарушением в последующем чувствительности кончика пальца и
формированием грубого рубца. Подкожные панариции на средней и прокси¬
мальной фалангах вскрывают через ладонно-боковой доступ. При воспалении,
захватывающем всю ладонную или тьшьную поверхность, проводят два разре¬
за — с лучевой и локтевой стороны пальца. В рану всташіяют резиновый выпуск¬
ник. Накладывают повязку с гипертоническим раствором.Околоногтевой панариций (паронихия). Гнойник вскрывают через разрез
кожи у основания ногтевого ложа. Если гной не проникает под ноготь, то ог¬
раничиваются этим разрезом. При распространении гноя под ноготь срезают
проксимальную часть ногтевой пластинки («крышу» гнойника). Непоражен¬
ную часть ногтевой пластинки оставляют.При тотальной или субтотальной отслойке гноем ногтя ногтевую пластинку
удаляют полностью, рассекая на две половины и отделяя каждую из них от ног¬
тевого ложа кровоостанавливающим зажимом.Если воспалительный очаг при под ногтевом панариции располагается не
у корня ногтя, а в дистальном отделе, то при локальном гнойнике ноготь выре-Рис. 21.44. Разрезы при панарициях; а — при подкожных; б — разрез и удаление ногтя
при паронихии; в — разрез при сухожильном панариции и дренирование полости
сухожильного влагалища
772 //. Специальная частьзают в виде полуовала или треугольника. Основанием этих фитур должен быть
свободный край ногтя.Суставной панариций. Гнойник у детей старшего возраста может быть изле¬
чен пункциями межфалангового сустава при условии, что лечение начато рано,
а сам суставной панариций — самостоятельный процесс, а не осложненное те¬
чение подкожного или костного панариция.Пунктируют сустав по тыльнобоковой поверхности, эвакуируют из него
гной и вводят в полость раствор антибиотиков. Обычно достаточно 2—4 пунк¬
ций, которые выполняют ежедневно или через день.Хирургический метод лечения показан при позднем обращении больного,
у детей дошкольного возраста и при осложненном течении подкожного шш
костного панариция. В этих случаях производят разрез по тыльнобоковой по¬
верхности сустава, оставляют в нем резиновый выпускник, кончик которого
доводят до суставной щели, но не внедряют в нее.Сухожильный панариции (тендовагинит). Техника оперативного лечения
гнойного тендовагинита зависит от локализации процесса.При тендовагинитах ЇІ—IV пальцев разрезы проводят по ладоннобоковой
поверхности с лучевой и локтевой сторон пальца. Первый из этих разрезов вы¬
полняют вплоть до сухожильного влагалиша, которое вскрывают на протяже¬
нии всего кожного разреза.Контраисртуру (второй разрез) делают по зажиму типа «москит», которым
прокалывают стенку сухожильного влагалища на противоположной стороне.Вводя зажим через контрапертуру, захватывают полоску резины, которую
протаскивают через сухожильное влагалище в ранее выполненную рану.Подобную технику операции используют в тех случаях, когда по данным
предварительного исследования, отмечается скопление гноя преимущественно
в проекции одной из фаланг. И хотя инфекция распространяется по всей поло¬
сти сухожильного влагалища, подобная тактика себя часто оправдывает.Если значительный отек и гиперемия кожи распространяются по всему паль¬
цу вплоть до дистальной ладонной складки (место слепого конца сухожильных
аїїагалищ 11—IV пальцев), то разрезы следует делать на одной из сторон пальца
над каждой фалангой и над слепым мешком сухожильного влагалища. В этом
варианте в каждую из ран вставляют резиновый выпускник, но не проводят его
через полость сухожильного влагалища в области слепого мешка. Участки омер¬
твевшего сухожилия во время операции иссекают.Сухожильные влага.1ища д.іинного сгибателя I пальца и влагалище сухо¬
жилия V пальца заканчиваются несколько проксимальнеє пироговского про¬
странства. В связи с этим при гнойных тендовагинитах I и V пальцев недоста¬
точно вскрытия полости сухожильного влагалища только на уровне фаланг.
У таких больных выполняют дополнительные разрезы на ладонной поверхно¬
сти (рис. 21.45).Проксимальный отдел сухожильного влагалшца длинного сгибателя большо¬
го пальца вскрывают через разрез, проходящий параллельно продольной кожной
ладонной складке, но отступив от нее кнаружи на 0,5—I см. Крайне осторожно
манипулируют в верхнем углу раны, так как дистальнее лучезапястного сустава
проходит двигательная ветвь срединного нерва. Мягкие ткани и мьшшы утол¬
щения I пальца раздвигают т>'по. Влагалище вскрывают на веем протяжении
кожного разреза, и в полость его вводят резиновый выпускник (рис. 21,45, і).
21. Операции на конечностях773Рис. 21.45. Разрезы при комиссуральных
флегмонах (7) и тендовагинитах
I и V пальцев(2-5)К влагалищу сгибателей V пальца
подходят через разрез кожи, идущий от
дистальной поперечной ладонной склад¬
ки по внутреннему краю коротких мышц
V пальца до линии лучезапястного сус¬
тава (рис, 21.45, 2). После вскрытия по
зонду ладонного апоневроза обнаружи¬
вают поверхностную артериальную дугу
кисти и глубокую ветвь локтевого нерва,
идущего параллельно артериальной дуге.Держа под контролем глаза и защищая
эти образования, вскрывают лежащее
глубже с>’хожильное влагалище по всей
длине кожного разреза. Рану дренируют
резиновым выпускником.В запущенных случаях тсндовагини-
тов I и V пальцев необходимо вскрывать
слепые мешки сухожильных влагалищ,
выходящих за пределы пространства Пи¬
рогова.Мешок первого сухожильного влагалища вскрывают через разрез кожи, ко¬
торый начинается чуть проксимальнеє поперечных кожных складок в области
лучезапястного сустава и идет на несколько сантиметров на предплечье. Внут¬
ренним ориентиром для разреза должно служить хорошо видимое сухожилие
т. flexor carpi radialis, наружным — сухожилие т. brachioradialis (рис. 21.45, 4).
Непосредственно под сгибателем кисти лежит сухожильное влагалище длинно¬
го сгибателя большого пальца. При проведении данного разреза есть опасность
ранения поверхностной ветви лучевого нерва. Чтобы этого не произошло, по¬
сле выполнения кожного разреза манипуляцию следует проводить крайне осто¬
рожно и тупым путем.Для вскрытия слепого мешка су'хожильного влагалища V пальца разрез на¬
чинают от поперечных кожных складок лучезапястного сустава и продлевают
его на предплечье и кнутри от сухожилия т. flexor carpi ulnaris (рис. 21.45, J).
Рассекают fascia antebrachia и выходят на сухожилия сгибателей кисти, по ходу
которых в дистальном углу раны обнаруживают слепой мешок сухожильного
влагалища. Последний вскрывают и дренируют.При костном панариции доступ к фалангам пальцев проводят через те же раз¬
резы, которые употребляются при вскрытии подкожных панарициев. Достигнув
кости, выполняют ее кюретаж и ставят резиновый выпускник. Кюретаж у детей
в области проксимальных отделов фаланг следует делать крайне осторожно, так
как при этом легко можно повредить ростковую зону или разрушить эпифиз.Операции при флегмонах кистиМетоды вскрытия флегмоны кисти зависят от локализации источника флег¬
моны и ее распространения. В зоне, ограниченной проксимальными попереч¬
ными складками проксимальных фаланг пальцев и дистальной ладонной склад¬
774Н. Специальная частьки, нередко возникает комиссуральная флегмона, источником которой могут
быть травмы и потертости над пястно-фаланговым суставом.Подкожная клетчатка этих зон связана через три комиссуральных про¬
странства в ладонном апоневрозе с под апоневротической клеічаткой. Это при¬
водит к формированию флегмон в виде «запонки» — в над- и подапоневроти-
ческом пространстве. Вскрывают такие флегмоны разрезами, идущими от края
межпальцевых промежутков до поперечной продольной складки (рис. 21.45, 7),
В раны вставляют резиновые выпускники. При распространении гноя под апо¬
невроз проводят дополнительный разрез в центральном отделе ладони.21.2.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОСШЕМ НОГТЕПоказания. Безуспешность консервативной терапии на протяжении 2—3 ме¬
сяцев от начала заболевания.Обезболивание. При любом варианте оперативного лечения проводят про¬
водниковую анестезию по Оберсту—Лукашевичу.Техника операции (рис. 21.46), Способ Бартлетта. Проводят овальный раз¬
рез кожи на расстоянии 0,6-0,8 см от ногтевого желобка. Длина разреза должна
соответствовать расстоянию между уровнем корня ногтя и точкой, расположен¬
ной на середине расстояния между осевой линией піьіьца и дистальным кон¬
цом ногтевого желобка. От центра проведенного разреза отступают в сторону
подушечки пальца на 0,6—0,8 см и проводят второй овальный разрез, концы
которого соединяют с первым. Мягкие ткани боковой поверхности пальца, рас¬
положенные между двумя разрезами, клиновидно иссекают вплоть до надкост¬
ницы, а края разреза сближают швами. Пальцы стопы и голеностопный сустав
иммобилизуют заранее приготовленной гипсовой лонгетой.При операции Бартлетта грану.ііяции не иссекают, а обрабатывают их 5%
раствором серебра нитрата.Способ Шмидена заключается в иссечении ногтевого желобка вместе с краем
ногтевого валика и у^гастком ногтевой пластинки шириной 2—3 мм. Клиновид-Рис. 21.46. Операции при вросшем ногте.а — способ Бартлетта; / —проведены осевые линии через середину ногтевой пластинки и по ее
краю; в центре между ними находится дистальный конец разреза; 2 — общий вид после заверше¬
ния операции.б — способ Шмидена: 1 — клиновидное рассечение участка вросшего ногтя (схема); 2 — общийвид после завершения операции
21. Операции на конечностях 775но иссекают все ткани вплоть до надкостницы. Края раны, образованные ногте¬
вой пластинкой и ногтевым валиком, сближают швами. На период заживления
раны конечность иммобилизуют.Описанные способы оперативного лечения вросшего ногтя дают до 20% ре¬
цидивов. Избежать рецидива позволяет тшіательное уда,тение ростковой зоны
ногтевой пластики путем иссечения ее, с последующим скрупулезным выскаб¬
ливанием матрицы с помощью острой ложечки Фолькмана до надкостницы.В последние годы раневую поверхность и фануляции обрабатывают лазе¬
ром, что предупреждает развитие рецидива.При вросшем ногге с двух сторон на одном пальце операцию производят
одномоментно, сохраняя центральную часть ногтевой пластинки.21.2.7. ОПЕРАЦИИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОБРАЗОВАНИЯХ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙПоказания. Опухолевидные образования любой природы, приводящие к на¬
рушению функции конечности, стойкому болевому синдрому, быстрому росту
или по косметическим соображениям.Удаление опухолевидных образований должно быть проведено в пределах
здоровых тканей.Техника удаления ганглия. В поперечном направлении рассекают кожу над
опухолевидным образованием. Осторожно тупфером расслаивают ткани над его
стенкой, которая обьгшо очень тонка и легко разрывается. Так как ганглий об¬
разуется в процессе дегенерации соединительнотканных стр>таур, удалять следу¬
ет не только само образование, но и поверхностный участок ткани (сухожилие,
капсулу сустава, сухожильное влагалище и т.п.), на котором он сформировал¬
ся. В связи с тем что участок дегенерации глазом не определяется, от основания
ганглия отступают на 1-1,5 см по протяжению того тканевого субстрата, из ко¬
торого он исходит. Операцию следует выполнять с элементами прецизионной
техники. Удалив опухоль, щ?оводят гемостаз, и рану послойно зашивают наглухо.Ошибки и осложнения. Грубое манипулирование на тканях не только не об¬
рывает процесса дегенерации, но может и стимулировать его, приводя к реци¬
диву заболевания (25—30%).Техника удаления гломус-ангиомы (опухоль Барре—Массона). Производят
разрез кожи, окаймляющий опухоль. Ввиду отсутствия возможности четкого
визуального определения ее границ как до, так и во время операции, мягкие
ткани удаляют, отступив от точки наибольшей болезненности (последнюю мар¬
кируют перед операцией) до зоны, лишенной патологической болевой реакции
на раздражители.Ткани, расположенные в этой зоне, удаляют единым блоком на глубину, где
пациент отмечал боль при пальпации. После иссечения опухоли тщательно ос¬
танавливают кровотечение прошиванием и перевязкой сосудов. Рану послойно
зашивают наглухо.Оперативному лечению подвергаются кистозные формы опухоли, когда
возможно полное их удаление. Б исключительных случаях допустимо поэтап¬
ное удаление опухоли, при этом второй этап выполняют не ранее, чем через
2-4 месяца после первого.
776//. Специальная частьТехника удаления гемангиом и лимфангиом. На проксимальный отдел конеч¬
ности накладывают жгут. Разрез кожи, окаймляющий опухоль, производят на
некотором расстоянии от нее. Тупо и остро отделяют не пораженные опухо¬
лью участки тканей и перевязывают сосуды, питающие образование. В случае
ранения опухоли или при поэтапном иссечении для предупреждения крово-
потери пальцами или плотным тупфером прижимают кровоточащую ткань и
обшивают ее по периферии кетгутовыми швами. В ране оставляют резиновые
выпускники. Мягкие ткани сшивают послойно. На кожу накладывают шелко¬
вые узловые швы. Если после иссечения гемангиомы возникает значительный
дефект кожи, то его закрывают свободным полнослойным кожным трансплан¬
татом.21.2.8. ОСТЕОТОМИЯВ зависимости от целей операции форма остеотомии может быть линейной
(поперечная или косая остеотомия), углообразной, Z-образной, клиновидной,
шарнирной (рис. 21.47).Показания. Деформации, укорочение конечности (обычно более 3 см), не¬
обходимость ликвидации артрогенной контрактуры, удаление сегмента конеч¬
ности с последующим его замещением и т.п.Обычно остеотомию выполняют у детей старше 3—5 лет.Положение больного на операционном столе зависит от места проведения
остеотомии. Под сегмент конечности, подлежащий рассечению, подкладывают
подушку с песком.Обезболивание. Применяется наркоз. У детей в возрасте 10—J 4 лет может
быть использована регионарная анестезия с одновременным медикаментозным
выключением сознания.Техника операции. Проводят максимально щадяший доступ к кости в зоне ос¬
теотомии. На возможно меньшем протяжении отслаивают надкостницу по всей
окружности кости. Между надкостницей и костью вводят лопаточки Буяльско-
го. Кость пересекают проволочной пилой, электропилой или остеотомом. Если
остеотомом приходится работать в области диафиза, то для предупреждения
раскалывания кости необходимо по линии остеотомии просверлить несколькоРис. 21.47. Формы остеотомии; а — поперечная; б — Z-образная; в — косая; г ~ зубчатая;
д шарнирная; е — клиновидная; ж — углообразная {по Ребке)
21. Операции на конечностях 777отверстий с помощью дрели. Далее выполняют основной этап операции и фик¬
сируют фрагменты. Иногда, например, при удлинении кости остеотомию удоб¬
нее проводить после наложения аппарата внеочаговой фиксации.21.2.9. РЕЗЕКЦИЯ КОСТИУдаление части кости (резекция) — одно из наиболее распространенных
оперативных вмешательств. Различают краевую и сегментарную резекции.Краевую резекцию чаще проводят поднадкостнично и реже вместе с надко¬
стницей или надхрящницей.Сегментарную резекцию осуществляют при поражении патологическим
процессом практически всего поперечника кости на каком-либо протяжении.
Обычно ее также проводят поднадкостнично. Лишь при заготовке сегмента
кости, используемого для пластики на сосудистой ножке, надкостницу сохра¬
няют на всем протяжении сегмента.Положение больного связано с областью хирургического вмешательства.Обезболивание: наркоз или проводниковая анестезия с медикаментозным
выключением сознания.Краевая резекция кости. Показания к операции. Опухоли, имеющие экзофит¬
ный рост, а также расположенные в кортикальном слое или распространяющи¬
еся эндофитно, но не поражающие кортикальный слой по всему периметру.Техника операции. Проводят доступ к кости, несущей опухоль, с учетом ана¬
томических особенностей данного сегмента конечности. Объем резекции зави¬
сит от глубины расположения образования по отнощению к поперечнику кости.
Если поражен лишь кортикальный слой или опухоль исходит из него в мягкие
ткани конечности (экхондрома, экзостоз), то широким желобоватым долотом
удаляют данный участок кортикального слоя в пределах здоровых тканей (не
менее 1 см во все стороны от границ опухоли). Удаление стремется выполнить
единым блоком вмсстс с надкостницей и^1и надхрящницей, расположенной на
поверхности образования.Резекция кортикального слоя на протяжении ‘/^ периметра кости не требует
проведения реконструктивной костно-пласти ческой операции.Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой на срок, соответствующий
времени заживления переломов кости в данной области.При расположении опухоли кнутри от кортикального слоя или в самой
кортикальной пластинке, резекцию проводят поднадкостнично. Если она со¬
провождается утратой более 'Д периметра кортикального слоя кости с частью
объема метаэпифизарной или метадиафизарной зоны, то должна применяться
костная пластика.Техника костной пластики по М. В. Волкову. Замещение дефекта проводят
аллокостью, из которой предварительно готовят прямоугольные пластины тол¬
щиной от 0,5 до I см. Часть пластин должны соответствовать длине дефекта,
а часть — превышать его на 3—5 см для того, чтобы ими можно было перекрыть
зону резекции. Длинные пластины внедряют в костномозговой канал и укла¬
дывают вдоль кости экстрамедуллярно. Весь дефект стремятся заполнить очень
тщательно, оставляя между пластинами минимальные щели. После уклады¬
вания пластины связывают в единый конгломерат толстыми кетгутовыми или
778 //. Специальная частькапроновыми нитями, проведенными поднадкостнично, или сваривают уль¬
тразвуком наподобие «вязанки хвороста». Отслоенную ранее надкостницу сши¬
вают над уложенными трансплантатами.Для активизации регенерации костной ткани пластику аллокостью можно
комбинировать с аутопластикой цельными и,чи расщепленными транспланта¬
тами или с прокладыванием между а,тастинами аллокости аутоспонгиозы, под¬
готовленной по методике М.Л, Дмитриева и Л. В. Прокоповой (1974).Техника подготовки аутоспонгиозы. За 7—10 дней до выполнения основно¬
го этапа костно-пластической операции делают разрез до кости длиной 1 см
кнутри от нижнего края tuberositas tibiae. Рану разводят однозубыми крючками,
и в метафизе большеберцовой кости создают острым шилом 10—12 каналов.
Возможность ранения ростковой пластинки исключают предварительным на¬
несением ориентиров на кожу конечности каким-либо красителем. Рану заши¬
вают. Конечность иммобилизуют гапсовой лонгетой.При выполнении основного этапа операции из метафиза большеберцовой
кости острой ложечкой вь^іерпьшают спонгиозную ткань, в которой в этот пе¬
риод проходит активный остеобластический процесс. Для взятия спонгиозы с
раны снимают швы, разводят ее края и небольшим желобоватым долотом де¬
лают «окно» в кортикальном слое большеберцовой кости, через которое мани¬
пулируют ложкой. Спонгиозную ткань сначала собирают в банку с изотониче¬
ским раствором натрия хлорида, а затем укладывают между трансплантатами
или внутрь фигурного трансплантата.Заполнения костного дефекта, возникшего на месте взятия аутоспонгиозы,
не требуется. Кость восстанавливается самостоятельно в течение нескольких
недель.Сегментарная резекция кости. Показания. Тотальное поражение участка
кости доброкачественной опухолью или диспластическим процессом.Техника операции. Производят разрез кожи и подкожной клетчатки. Дли¬
на разреза должна превышать размеры пораженного участка с таким расчетом,
чтобы была возможность свободно выполнять хирургические манипу-тяции
в пределах здоровых тканей.Тупо расслаивают мышцы до надкостницы. Надкостницу рассекают и от¬
слаивают от кости на всем протяжении намеченной резекции. Отступив вверх
и вниз на 1,5—2 см от очага поражения, кость рассекают электропилой или про¬
волочной пилой. Дефект кости, возникающий после резекции, заполняют зара¬
нее подготовленным ал^ютрансплантатом, который моделируют в соответствии
с должной формой кости реципиента. Нередко возникает необходимость в ис¬
пользовании фигурного трансплантата, который выпиливают из соответствую¬
щего участка аллокости. Трансплантат укладывают поднадкостнично.Для лучшего приживления аллокости и более быстрой перестройки на
трансплантате в шахматном порядке просверливают отверстия диаметром от
1 до 3 мм.Длина трансп^тантата должна на 5— 10 мм превышать длину резецированного
участка для того, чтобы при внедрении возникал эффект компрессии, который
способствует удержанию фрагментов в правильном положении.Интрамедуллярную фиксацию или диафиксацию при использовании ал.то-
кости лучше не употреблять, так как в первом варианте это приводит к наруше¬
21. Операции на конечностях 779нию кровообращения в контактных участках материнской кости, а во втором —
к беспрепятственному распространению инфекции вокруг аллокости.Операцию заканчивают восстановлением надкостницы и послойным заши¬
ванием раны без постановки дренажа.С развитием микрохирургической техники появилась возможность замеще¬
ния больших дефектов аутокостью, взятой вместе с надкостницей и питающи¬
ми кость сосудами, которые анастомозируют с сосудами конечности реципи¬
ента. Обычно для этих целей используют малоберцовую кость или ребро, при
свободной аутотрансплантации на сосудах срастание перемещенной кости с
костью-реципиентом происходит столь же быстро, как и при заживлении пе¬
реломов.Ошибки, опасности и осложнения. Механическая травма сосудисто-нервного
пучка при длительном или грубом растягивании краев раны крючками приво¬
дит к возникновению невритов или парезов. Возможно смешение фрагментов
ауто- и аллокости после сегментарной резекции. Профилактикой данного ос¬
ложнения является сшивание контактирующих сегментов в двух-трех точках
и послеоперационная иммобилизация конечности гипсовой повязкой.21.2.10. ОСТЕОСИНТЕЗПринципы остеосинтезаОстеосинтез — прочное соединение отломков костей с помощью различ¬
ных металлических конструкций или ауто- и аллотрансплантатов. Одни метал¬
лические конструкции (винты, пластинки, интрамедуллярные штифты и т.п.)
фиксируют костные фрагменты после предварительного хирургического обна¬
жения костной раны, другие крепятся к костным фрагментам с помощью спиц
и (или) стержней чрескожно, на некотором расстоянии от зоны повреждения
кости и без сс обнажения. Эти конструкции носят название аппаратов внешней
фиксации, а сам метод их использования именуется внеочаговым остеосинте¬
зом (Гудушаури О.Н., Оганесян О.В., 1968; Илизаров Г.А., 1971; Калнберз В.К.,
1981; Корж А.А., Рынденко В.Т., 1990).В зависимости от варианта фиксации отломков погружные конструкции
делятся на интрамедуллярные, кортикальные и накостные. В детском возрасте
широко применяют интрамедуллярный остеосинтез и одну из его разновидно¬
стей — чрескожную диафиксацию и трансфиксацию.Общие показания к остеосинтезу. Сохранившееся после 2—3 попыток закры¬
той репозиции недопустимое смещение отломков. Оптимальный срок опера¬
тивного лечения — первые 7-10 дней после травмы (до завершения периода
формирования первичной костной мозоли). В области метаэпифизарных зон
вмешательство должно быть выполнено в первые 3-4 дня после травмы. Это
требование обусловлено ранним формированием остеобластической ткани в
спонгиозном отделе кости, которая при оперативном лечении может быть рас¬
пространена за пределы эндоста и в последующем стать источником образова¬
ния параоссификатов и избыточной костной мозоли, блокирующей сустав.Помимо переломов с недопустимым смещением, репозиции методом остео¬
синтеза подлежат открытые переломы, некоторые виды внутрисуставных пе¬
реломов со смешением отломков, травмы костей, сопровождающиеся наруше-
780 //. Специальная частьниєм кровообращения и иннервации. Нередко открытая репозиция показана
у больных с политравмой и комбинированной травмой (Кузнечихин В. П1988).Обезболивание. Наркоз или эндо1рахеальный наркоз. Возможно использо¬
вание проводниковой анестезии с обязательным выключением сознания боль¬
ного.Остеосинтез при переломах ключицыПоложение больного: на спине, под лопатки подкладывают небольшой жест¬
кий валик.Техника операции. Разрез кожи проводят по нижнему краю ключицы, сме¬
щая его непосредственно после обнсіжсния подкожной жировой клетчатки в
проксимальном направлении. Обнажают место перелома и выводят отломки
в рану однозубыми крючками.В кортика^льном слое более длинного фрагмента ключицы с помощью дрели
сверлят отверстие и далее рассверливают костномозговой канал до кортикаль¬
ного слоя. Такой же канал готовят на протяжении всего меньшего фрагмеііта,
но со стороны костной раны. Гвоздь легко погружается в отломок ударами мо¬
лотка. Отломки сопоставляют и фиксируют тонким гвоздем Богданова. Кончик
гвоздя после остеосинтеза должен выступать из длинного фрагмента на 0,5 см.Зашивают рану надкостницы и мягких тканей. Конечность иммобилизуют
повязкой типа Вельпо или Дезо на 3 недели.При узком костномозговом канале у детей допустимо использовать для
фиксации фрагментов спицу Киршнера диаметром 2 мм. Ее вводят без предва¬
рительного просверливания канала.Ошибки, опасности и осложнения. Выделение фрагментов и манипуляции на
них необходимо проводить только при хорошо отслоенной надкостнице. Это по¬
зволяет эффективно защищать подключичные сосуды от случайного повреждения.ОСіЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИОстеосинтез при переломах проксимального эпиметафиза плечевой кости. По¬
ложение больного: на спине, с плоской подушкой, наполненной песком, под
лопаткой с больной стороны. Рука согнута под углом 90° в локтевом суставе и
отведена в плечевом суставе также под утлом 90°. Плечо ротировано внутрь та¬
ким образом, чтобы предплечье легло параллельно оси тела. В таком положении
конечность укладывают на приставной столик.Техника операции. Разрез кожи проводят по дельтовидно-грудной борозде,
смещая V. cephalica в медиальном направлении. Отодвигая дельтовидную мыш¬
цу кнаружи, а грудную кнутри, обнажают место перелома, удаляют гематому и
сопоставляют перелом. Отломки фиксируют спицами Киршнера, которые про¬
водят под небольшим углом друг к другу из метафизарной зоны наружной по¬
верхности плеча в головку плечевой кости (рис. 21.48), В ряде случаев использу¬
ют тонкий гвоздь Богданова, который направляют в головку, отступив кнаружи
и кпереди на 0,5 см от акромиально-ключичного сустава и далее — за линию
перелома в метадиафизарную зону.Если фиксация фрагментов гвоздем недостаточна, то прибегают к дополни¬
тельному использованию спиц. Гвоздь и спицы погружают под кожу или концы
21. Операции на конечностях781Рис. 21.48. Методы остеосинтеза метаэпифизеолизов верхнего конца плечевой кости:а — спицами Киршнера; б — стержнем БогдановаИХ оставляют снаружи. В последнем варианте их удаляют через 3 недели. Конеч¬
ность на этот срок иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении приведения
плеча к туловищу.Ошибки и осложнения, при грубых манипуляциях крючками возможна трав¬
ма сосудисто-нервного пучка в подкрыльцовой ямке.Сопоставление отломков проходит труднее, если доступ к области перелома
проводят кнаружи от sulcus deltoideopectoralis (по переднебоковой или заднебо¬
ковой поверхности), расслаивая дельтовидную мышцу. Кроме того, при наруж¬
ном подходе к метафизу плечевой кости травмируются ветви п. axillaris, и нару¬
шается иннервация переднебокового отдела дельтовидной мышцы.Остеосинтез при переломах диафиза плечевой кости. Положение больного: на
спине, в зависимости от избранного доступа рука больного может быть согнута
в локтевом суставе (90°), ротирована кнаружи и отведена на приставной столик
(медиальный доступ), ротирована кнутри и отведена (наружный доступ) или
уложена на грудь больного (задний доступ).Техника операции. Разрез кожи и подкожной клетчатки при наружном досту¬
пе к плечевой кости проводят по sulcus bicipitalis lateralis. Перевязывают или от¬
водят кпереди V. cephalica. Рассекают фасцию плеча и находят щель между пле-
4Єлучевой и плечевой мышцами. Под плечевой мышцей лежит плечевой нерв,
который выделяют и берут на держалки. Только после изоляции нерва можно
приступить к завершению доступа к кости между двуглавой и плечевой мыш¬
цами.Медиальный доступ используют при травме плечевой артерии. Разрез делают
по ходу sulcus bicipitalis medialis. Рассекают фасцию и входят в клетчаточное про¬
странство между двуглавой мышцей плеча и т. coracobrachialis (в верхней тре¬
ти) и медиальной головкой трехглавой мышцы (средняя и нижняя трети плеча).
В этом пространстве залегает плечевая артерия, медиальный и локтевой нервы.
Отклонив их в сторону, подходят по медиальной интермускулярной плечевой
перегородке к диафизу плечевой кости.Задний доступ используют только для подхода к нижней трети диафиза пле¬
чевой кости. Разрез проецируют на линии, соединяющей область переднего
782 И. Специальная частькрая дельтовидной мышцы и локтевой отросток. Рассекают кожу, подкожную
клетчатку и фасцию плеча. Кость обнажают между латеральной и медиальной
головками трехглавой мышцы.Следует учесть, что на границе нижней и средней трети плеча велика опас¬
ность травмы лучевого нерва, и работа без предварительного его выделения
здесь недопустима.Осуществив доступ к месту перелома, эвакуируют гемато.му. Далее проводят
ретроградный интрамедуллярный остеосинтез стержнем Богданова. Для этого
проксимальный отломок выводят в рану, и в него забивают стержень, который
выводят из кости в области большого бугорка. Когда стержень становится види¬
мым или прощупываемым под кожей, кожу надсекают и продолжают введение
стержня в проксимальном направлении до тех пор, пока дистальный кончик не
будет выст^тгать из верхнего отломка плечевой кости на 0,5—1 см. Далее прово¬
дят репозицию, и гвоздь вбивают в дистальный фрагмент плечевой кости.Длина стержня должна быть на 3—5 см меньше длины плечевой кости, при¬
чем стержень должен выступать из проксимального фрагмента не менее чем на
1 см. Диаметр стержня должен быть на 1—1,5 мм меньше диа.метра костномоз¬
гового канала.Введение стержня через проксимальный фрагмент теневой кости в дисталь¬
ном направлении осуществляют через поперечный разрез кожи между акромио¬
ном и большим бугорком плечевой кости. Несколько ниже от анатомической
шейки плечевой кости шилом формируют отверстие в метафизе плечевой кости
в направлении костномозгового канала. Через это отверстие вводят гвоздь сна¬
чала до выхода его из проксимального фрагмента в зоне костной раны, затем,
после репозиции, — до дистального метафиза плечевой кости.Введение стержня через дистальный фрагмент плечевой кости в проксималь¬
ном направлении. При согнутой в локтевом суставе руке проводят разрез кожи,
отступив от вершины локтевого отростка на 2-3 см кверху.Расслаивают апоневроз трехглавой мышцы плеча, и на 1—1,5 см выше лок¬
тевой ямки в плечевой кости делают отверстие до костномозгового канала. На¬
правление отверстия должно быть под максимально острым углом по отноше¬
нию к оси плеча (25-40”). Через отверстие вводят гвоздь до плоскости перелома,
а после сопоставления фрагментов — до проксимального метафиза плечевой
кости. Над кортикальным слоем оставляют конец гвоздя длиной 1 см.Ошибки, опасности и осложнения. При операциях, проводимых без выделе¬
ния «. radialis, а при медиальном доступе — без выделения сосудисто-нервно¬
го пучка, возможно повреждение этих образований. Неврологические ослож¬
нения можно получить и при грубом растягивании тканей крючками. Нельзя
использовать сшивание фрагментов или употреблять короткие внутрикостные
штифты из ауто- и атлокости. Нередко возникающее после такой операции вто¬
ричное смещение приводит к неблагоприятному исходу.Остеосинтез при чрезмыщелковых и надмыщелковых переломах. Положение
больного: на спине, рука согнута в локтевом суставе и уложена на грудь больного.
Под лопатку на стороне перелома подкладывают мешок с песком.Техника операции по ГА. Баирову (рис. 21.49). Разрез от локтевого отростка
вверх на 6-7 см по средней линии плеча. Вскрывают фасцию. Сухожильное рас¬
тяжение трехглавой мышцы и ее диcтaJ^ьныe пучки расслаивают тупо.
21. Операции на конечностях783Рис. 21.49. Открытая репозиция чрезмыщелкового перелома плечевой кости (по Г.А. Баирову):
а, б — правильное проведение спиц; в — спицы введены в кость под углом менее 30° и скользят
вдоль внутренней кортикальной пластинки, не обеспечивая надежную фиксацию; г — спицы вве¬
дены в кость под углом более 40* и не фиксируют дистальный фрагментЕсли разведения в стороны расслоенных частей сухожилия недостаточно
для свободного доступа к мыщелку плечевой кости, то сухожильное растяжение
пересекают в поперечном направлении вправо и влево на 1—1,5 см. Освобож¬
дают разорванную капсулу сустава, которая нередко бывает ущемлена между
отломками. Из полости сустава удаляют кровь. Сопоставляют фрагменты пле¬
чевой кости и фиксируют их спицами Киршнера, проведенными в перекрест¬
ном направлении под углом 35—40°. Спицы проводят, отступив чуть книзу от
наружного и внутреннего апофизов, прокалывая кожу, если остается смещение
(чаше ротационное или под углом), то его устраняют, удалив только одну спицу
и используя вторую как точку опоры.По окончании фиксации обе спицы должны упираться в противоположный
кортикальный слой плечевой кости.Рентгенологический контроль необходимо делать даже тогда, когда есть
уверенность в хорошей репозиции перелома. Рану послойно зашивают наглухо,
восстанавливая целость сухожильного растяжения трехглавой мышцы. Фик¬
сацию конечности выполняют гипсовой лонгетой, наложенной от основания
пальцев до верхней трети плеча при согнутом под углом 90^’ и супинированном
предплечье.Ошибки, опасности и осложнения. Следует избегать фиксации отломков ме¬
тодом сшивания, несмотря на то, что в литературе имеются рекомендации его
использования. Этот метод более сложен в исполнении и при минимальном на¬
рушении техники операции и,іи внешней фиксации возможны вторичные сме¬
шения.Остеосинтез при переломах головчатого возвышения плечевой кости. Положе¬
ние больного: на спине с отведенной и согнутой под углом 90° в локтевом суставе
рукой, уложенной на приставной столик. Не менее удобным является уклады¬
вание руки на груди больного.Техника операции. Разрез кожи длиной 6-7 см проводят вдоль наружного
края трехглавой мышцы в нижней трети плеча, заканчивая его по задней поверх¬
784 II. Специальная частьности предшісчья над головкой лучевой кости. Тупо разводят мягкие ткани,
вскрывают капсулу локтевого сустава. Удаляют гематому. Ревизию области пе¬
релома и дальнейшие манипуляции с отломком производят крайне осторожно,
стараясь максимально сохранить его связи с мягкими тканями и капсулой сус¬
тава Б метафизарной зоне. Излишнее скелетирование отломка может привести
к нарушению его кровоснабжения с исходом в асептический некроз или замед¬
ленную консолидацию.Проводят репозицию, и отломок фиксируют к метафизу спицей ІСиршне-
ра с упорной площадкой под углом 30—55“, которую проводят через отдельный
прокол кожи в 1,5—2 см от края раны.Если операция производится в поздние сроки при наличии рентгенологи¬
ческих признаков замедленной консолидации или псевдоартроза, то поверхне-
сти, соответствующие бывщей линии перелома, аккуратно освежают ложечкой
Фолькмана, а отломки фиксируют шурупом. Надежность фиксации проверяют
ротацией предплечья. Послойно зашивают рану.Наружную иммобилизацию осуществляют гипсовой лонгетой от пястно-
фаланговых суставов до верхней трети плеча в положении сгибания в локтевом
суставе под углом 120-135“.Ошибки, опасности и оаюжнения. Наиболее грубая ошибка— удаление
фрагмента головчатого возвышения. Это приводит к нарушению нормально¬
го формирования локгевого сустава, образованию cubitus valgus с последующим
присоединением артроза и неврологических осложнений.Остеосинтез при переломах блока плечевой кости. Показания к оперативно¬
му лечению возникают при смещении фрагмента блока более чем на ‘Д попе¬
речника или под углом, открытым в любом направлении более чем на 25—30°.
При ротации фрагмента более 70—80“ операцию предпринимают без попытки
закрытой репозиции.Положение больного: на спине, рука согнута под углом 90” в локтевом суставе
и отведена на приставной столик.Техника операции. Разрез кожи длиной 6-7 см начинают в промежутке меж¬
ду локтевым отростком и внутренним надмыщелком плечевой кости, продле¬
вая его вверх вдоль внутренней границы сухожильного растяжения трехглавой
мышцы. Вскрыв фасцию, осторожно мобилизуют локтевой нерв и берут его на
резиновые держалки. Оттянув нерв кнутри, расширяют дефект в разорванной
капсуле сустава и удаляют гематому. Определяют положение отломка и пере¬
мещают его к месту отрыва с помощью элеватора или крючка. Добившись со¬
поставления, фиксируют отломок спицей Киршнера. Проверяют стабильность
фиксации. Локтевой нерв укладывают в свое ложе и послойно зашивают рану.
Конечность фиксируют гипсовой лонгетой в положении сгибания в локтевом
суставе под углом 100—110 “ и супинированном предплечье.Ошибки, опасности, осложнения. Ранение локтевого нерва при смещении
разреза в медиальном направлении.Остеосинтез при переломах внутреннего надмыщелка. Показания к операции.
Смещение внутреннего надмыщелка более чем на 0,4 см; смещение с поворо¬
том более 45°; ущемление надмыщелка в полости сустава, не устранимое мето¬
дом релюксации; травмирование надмыщелком локтевого нерва. При первььч
двух показаниях и при удавшемся выведении ущемленного надмыщелка из по¬
21. Операции на конечностях 785л ости сустава осуществляют попытку чрескожного прикалывания его и в случае
ее неудачи переходят к открытой репозиции перелома. При травме локтевого
нерва необходимо прибегать к ревизии последнего и к оперативному сопостав¬
лению отломков.Обезболивание: общее, при любо.м варианте репозипии.Техника чрескожного прикалывания. Операцию выполняют под контролем
рентгеновского аппарата с электронно-оптическим преобразователем.Травмированная рука согнута в локтевом суставе под углом 120—130“, ассис¬
тент устанавливает предплечье в положении супинации и приведения. Находят
оторвавшийся фрагмент, фиксируют его пальцами и затем вкалывают в него
спицу с упорной площадкой, проведенную через предварительно сделанный
разрез-прокол кожи нал местом обычного расположения апофиза. Перемещая
спицу и производя давление пальцами на надмышслок, приближают его к месту
отрыва от плечевой кости. Достигнув удовлетворительного стояния, фиксируют
налмыщелок введением спицы в метафиз плечевой кости на гл\'бину 2,5—3,5 см.
Зону введения спицы прикрывают асептической повязкой. Конечность фикси¬
руют гипсовой лонгетой от основания Псшьцев до верхней трети плеча в положе¬
нии сгибания в локтевом суставе под углом 100— 110“.Техника открытой репозиции. Конечность согіїута под углом 120—140° в лок¬
тевом суставе и уложена на грудь ребенка. Разрез длиной 5—6 см проводят по
задневнутренней поверхности локтевого сустава. Рассекают собственную фас¬
цию, вьшеляют и берут на держалки локтевой нерв, отводят его кзади. Удаляют
гематому и обнажают место перелома. Однозубьш крючком захватывают отло¬
мок, устраняют его поворот и приближают к зоне отрыва. Далее через отдельный
разрез-прокол кожи к фрагменту надмы щелка подводят спицу, на которую его
«насаживают». Тщательно сопоставляют костные отломки, после чего спицу
проводят через падмыщелок в метафиз плечевой кости. Укладывают локтевой
нерв в его ложе. Рану послойно зашивают наглухо. Конечность фиксируют гип¬
совой лонгетой.При ущемлении апофиза в полости сустава его осторожно мобилизуют рас¬
паторами и элеватором, выводят из сустава и выполняют репозицию по описан¬
ной выше методике.Ошибки, опасности, оаюжненш. При репозиции переломов вн>треннею
надмыщелка плеча возможііьі травма локтевого нерва спицей при проведении
ее через заднебоковую поверхность локтевого сустава; нестабильная фиксация
при проведении спицы через хряшевую зону апофиза и под >тлом по отношению
к оси плеча менее 30°; фрагментация апофиза при многократных безуспешных
попытках закрыюго или открь[того прикалывания.Остеосинтез при переломах бедренной кости. Положение больного: горизон¬
тальное, на спине. Под ягодицу со стороны перелома бедра подкладывают ва¬
лик. Поврежденную конечность слегка сгибают в тазобедренном и коленном
суставах и запрокидывают в здоровую сторону.Техника открытой интра.медуллярной фиксации отломков бедра путем ретро¬
градного введения гвоздя в костномозговой канал бедренной кости. При наружном
доступе разрез проводят по линии, соединяющей большой вертел и наружный
надмыщелок бедра. Кость обнажают после продольного рассечения широкой
фасции бедра и разведения волокон т. vastus lateralis.
786 II. Специальная частьПри передненаружном доступе разрез проецируют между верхней передней
подвздошной остью и наружным краем надколенника.Разводят широкую и прямую порции четырехглавой мышцы, расслаивают
волокна промежуточной мышцы и подходят к кости. Удаляют гематому из облас¬
ти перелома. В проксимальный фрагмент бедренной кости вбивают гвоздь (Бог¬
данова, ЦИТО или Дуброва), который, перфорировав кортикальную пластинку
в области ямки большого вертела, выходит под кожу над вершиной вертела.Гвоздь должен быть подобран таким образом, чтобы его диаметр был мень¬
ше диаметра самой узкой части костномозгового канала на 1 мм (расчет прово¬
дят по рентгенограмме, уменьшая полученную величину на 2 мм).Кожу над гвоздем надрезают и выводят его наружу, заколачивая со стороны
костной раны до тех пор, пока из проксимального отломка не будет выступать
конец гвоздя длиной 0,5-1 см.Проводят репозицию отломков и, удерживая их в достигнутом положении,
ударами молотка по выступающему над кожей концу посылают гвоздь в дис¬
тальный фрагмент кости приблизительно до уровня верхнего края надколенни¬
ка. Раны послойно зашивают наглухо. При прочной фиксации внешней иммо¬
билизации конечности не производят.Ошибки, опасности и осложнения. Использование тонкого гвоздя приводит
к нарушению стабильности положения отломков с последующим переломом
фиксатора или формированием ложного сустава. Наоборот, широкий гвоздь
делает вмешательство крайне травматичным или невыполнимым без предвари¬
тельного рассверливания костномозгового канала.Переломы бедра в нижней трети не подлежат оперативному лечению мето¬
дом интрамедул*1ярного остеосинтеза, так как в этих случаях длина гвоздя не
может обеспечить хорошей фиксации.Остеосинтез при переломах костей голени. Положение больного: лежа на спи¬
не. Под голень подкладывают валик, наполненный песком.Техника операции. Существуют два способа введения гвоздя в костномозго¬
вой канал большеберцовой кости: в дистальном направлении через верхний ме-
тафиз и в проксимальном направлении через внутреннюю лодыжку. Выбор спо¬
соба введения зависит от уровня перелома. Если перелом в верхней или средней
трети, то используют проксимальный путь введения, при переломе в нижней
трети — дистальный.Введение гвоздя через верхний метафиз. Осуществляют через поперечный раз¬
рез кожи длиной 2-3 см кнутри от бугристости большеберцовой кости. Отсту¬
пив от нее на I—1,5 см, вскрывают надкостницу и с помощью дрели создают ка¬
нал в кортикальном слое под углом 25—30“. Через него вводят гвоздь Богданова
и забивают его молотком в проксимальный отломок с таким расчетом, чтобы
кончик гвоздя выступал на 0,5-1 см за пределы плоскости перелома.Второй дугообразный разрез длиной 5—6 см производят в проекции пере¬
лома. Концы разреза должны находиться над передним краем большеберцовой
кости, а его средняя часть на расстоянии 2 см латеральнее края. Зону травмы
освобождают от гематомы.Сопоставляют фрагменты, и гвоздь вколачивают в костномозговой канал
дистального отломка до нижнего метафиза. Раны послойно зашивают наглухо.
Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой при положении сгибания
в коленном суставе до угла 165—170* и в голеностопном — 90“.
21. Операции на конечностях787Введение гвоздя через нижний метафиз. Выполняют поперечный разрез дли¬
ной 2—3 см у основания внутренней лодыжки. Вскрывают надкостницу, и в кос¬
ти сверлят отверстие под углом 25-35° по направлению к костномозговому ка¬
налу OS tibiae. В отверстие забивают гвоздь Богданова до уровня линии перелома.
Второй разрез производят над областью перелома по тем же правилам, что и при
первом способе операции. Сопоставляют отломки, и гвоздь продвигают в верх¬
ний отломок до проксимального метафиза.Ошибки, опасности и осложнения обычно связаны с неправильно выбран¬
ным диаметром и длиной гвоздя или просверливанием канала в большеберцо¬
вой кости под углом менее 25° или более 35°.Следует внимательно относиться к точному соблюдению рекомендаций по
производству разреза над областью перелома. Выполнение разреза вдоль греб¬
ня или над медиальной плошадкой большеберцовой кости нередко приводит
к плохому заживлению раны, прорезыванию швов и остеомиелиту.Варианты остеосинтеза. Введение гвоздя через бугристость большеберцовой
кости у детей нецелесообразно, так как при этом травмируется апофиз (бугрис¬
тость) большеберцовой кости, а для введения гвоздя требуется продольное рас¬
сечение собственной связки надколенника.При косых и спиральных переломах с большим смешением прибегают
к диафиксации — сопоставлению и удержанию отломков в правильном поло¬
жении спицами Киршнера, проведенными под острым углом по отношению
к оси конечности.Техника операции. Кожу конечности обрабатывают по правилам подготовки
операционного поля. В стерильных условиях выполняют закрытую репозицию.
При достижении удовлетворительного сопоставления отломков их фиксируют
спицами Киршнера, проведенными с помощью дрели чрескожно. Спицы долж¬
ны проходить через кортикальные слои проксимального и дистального фраг¬
ментов (рис. 21.50). Если закрытый метод репозиции не удается, то прибегаютРис. 21.50. Варианты диафиксации голени: а — параллельное введение спиц; 6 — перекрест¬
ное введение спиц
788 II. Специальная частьк открытой репозиции, в таком случае спицы проводят через отдельные проко¬
лы кожи вне раны. Конечность фиксируют гипсовой лонге гой. Спицы удаляют
через 3—4 недели.21.2.11. ОПЕРАЦИИ ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХОперации при неправильно сросшихся переломах ila протяженииДИАФИЗА Д.Г1ИННЫХ ТРУБЧАГЫХ КОСТЕЙТехника операции практически не отличается от выполнения открытой ре¬
позиции, за исключением необходимости обязательного освежения костной
раны, удаления расположенной между фрагментами кости фиброзно-хрящевой
ткани или остеотомии сформировавшейся костной мозоли.Выбор варианта остеотомии зависит от характера и степени деформации.
Обычно применяют поперечную, косую и зубчатую остеотомии. В метадиафи-
зарной зоне нередко используют остеотомию по Ребке.Освобожденные от срашений или образовавшиеся после остеотомии фраг¬
менты кости необходимо сопоставить и фиксировать методом интрамедул-
лярного или внеочагового остеосинтеза. При применении интрамедуллярного
остеосинтеза дополнительно использ>тот наружною иммобилизацию гипсовой
лонгетой или повязкой.Ошибки, опасности и осложнения. Образование избыточной костной мозо¬
ли в области сосудисто-нервных пучков может привести к фиксации сосудис¬
то-нервных пучков к кости или их замуровыванию в оссификат. Обычно это
происходит с лучевым нервом при переломах в средней трети плеча. Поэтому
манипуляции в опасной зоне следует проводить крайне осторожіго, нерв сле¬
дует выделить и взять на держалки. Если у больного до операции выявлялись
неврологические расстройства, то операцию следует начинать с выполнения
и евролиза.ОпЕР.Уши при неправильно сросшихся переломах в области локтевого суставаОперации при варусной деформации. Показания к операции у мальчиков воз¬
никают при отклонении оси предплечья кнутри более 15°, у девочек — при раз¬
нице более 10“ межд>’' физиологическим вальгусным отклонением предплечья
здоровой стороны и варусньтм — больной; вальгусные отклонения предплечья,
превышающие физиологические на 15° независимо от пола; переднезадние уг¬
ловые смешения при увеличении отклонения метафиза плечевой кости кзади
на 15-20". Для коррекции неправильно сросшихся чрезмыщелковых переломов
используют метод к^тиновидной резекции.Расчет коррекции (рис. 21.51). Угол вершины клина должен составлять сум¬
му углов физиологического вальгусного отклонения предплечья на здоровой
стороне и варусного — на больной.На внутренней кортикальной пластинке метафиза плечевой кости, соот¬
ветствующей центра^тьному отделу апофиза, располагают вершину будущего
клина. От нее проводят линию, пересекающую наружную кортикальную плас-
тиіпсу под углом, приближающимся к прямому. Эта линия рассматривается как
21. Операции на конечностях789Рис. 21.51. Клиновидная остеотомия, корригирующая варусную деформацию локтевого
сустава; а — составляющие элементы варусного отклонения предплечья {а— угол физиологи¬
ческого вальгусного отклонения, р— угол варусного отклонения предплечья); б — построение
угла коррекции в зоне метафиза плечевой кости (РАСВ = Ра+Рр)биссектриса угла коррекции. При неправильном выборе точки вершины клина
или сугказе от построения биссектрисы возникает неравенство сторон клина,
которое после резекции приводит к образованию ступенеобразной деформации.
Следует также избегать высокого (проксимальнеє ямки для локтевого отростка)
построения клина, так как резекция на метадиафизарном уровне приведет к от¬
клонению не только оси предплечья, но и плеча.Положение больного: на спине, с отведенной на приставной столик рукой,
согнутой в локтевом суставе под углом 90°. Под локтевой сустав подкладывают
плоский песочный валик.Техника операции по ГЛ. Баирову. Производят разрез по наружной поверх¬
ности плеча, огибая надмыщелок и вверх от него. Отслаивают капсулу сустава
и надкостницу. Поднадкостнично проводят шпатель-предохранитель. В со¬
ответствии с расчетом, проведенным до операции, на наружной поверхности
плечевой кости зарубками намечают основание клина. Отступив от насечек
проксимально и дистально по 0,5 см, с помощью дрели делают отверстие в сто¬
рону клина. Клин удаляют, не повреждая внутреннюю кортикіїльную пластинку
(рис. 21.52). Через ранее просверленные отверстия проводят лигатуру, а со сто¬
роны вершины клина через отдельный прокол кожи у переднего края внутрен¬
него апофиза из нижнего фрагмента плечевой кости в верхний проводят спицу
Киршнера. После этого надламывают внуїреннюю кортикальную гшастинку,
и завязывают лигатуру.Этот метод фиксации фрагментов, предложенный Э.В. Ульрихом (1967),
позволяет избежать нежелательных смещений и сопоставить стороны клина
точно в соответствии с расчетом. На рану накладывают послойные швы. Ко¬
нечность иммобилизуют гипсовой лонгетой от основания па.'іьцев до верхней
трети плеча, согнув в локтевом суставе под углом 100—120^26 Лстскпя оперативная хир>-ргия
790II. Специальная частьРис. 21.52. Операция корригирующей остеотомии при деформации локтевого сустава
во фронтальной плоскости {по Г.А. Баирову). Пояснения в текстеОпасности и осложнения. Травма лучевого нерва при высоком расположе¬
нии разреза или сдавление его крючками при отведении плечелучевой мышцы в
дистальном углу раны. При проведении спицы Киршнера кзади от внутреннего
надмыщелка возможно травмирование локтевого нерва.Операции при вальгусной деформации. Показания. Вальгусное отклонение
предплечья, превышающее физиологический cubitus valgus на 15°.Расчет коррекции проводят по такому же принципу, как и при варусной де¬
формации. Разница заключается лишь в стороне расположения вершины клина
и определении ее угла, который должен соответствовать разнице между вальгус-
ным отклонением предплечья на больной стороне и вальгусным отклонением
на здоровой стороне.Техника операции отличается лишь дост>^пом к плечевой кости. Его осущест¬
вляют через разрез по внутренней поверхности плеча вверх от надмыщелка.
Локтевой нерв, располагающийся кзади от последнего, выделяют, берут на ре¬
зиновые держалки и отводят в тыльную сторону.Хирургическая коррекция при нарушении амплитуды движений» Показания.
Отклонение метафиза плечевой кости кзади на 15-20\Расчет коррекции проводят по контурограмме профильного снимка в поло¬
жении максимального разгибания предплечья (рис. 21.53, а). Определяют угол
отклонения предплечья кзади и откладывают его ниже вершины ямки для лок¬
тевого отростка. Для того чтобы стороны клина были одинаковыми, за его бис¬
сектрису принимают перпендикуляр, опущенный на переднюю кортикальную
пластинку плечевой кости.Техника операции. Разрез производят по внутренней поверхности плеча
кверху от надмыщелка. Отслаивают капсулу сустава и надкостницу. Под мета-
физ плечевой кости подводят шпатель-предохранитель. Насечками намечают
основание клина на передней поверхности плечевой кости и вершину клина на
задней. Отступив от насечек вверх и вниз по 0,5 см, с помощью дрели делают
отверстия для фиксирующих кость лигатур. Производят резекцию клина с со-
21. Операции на конечностях791Рис. 21.53. Расчет коррекции при смещении амплитуды движений (а) и одномоментной
коррекции деформации во фронтальной и сагиттальной плоскостях (б, в)Хранением задней кортикальной пластинки, которую надламь[вают, сближают
фрагменты и затягивают проведенную ранее лигатуру. Для предотвращения
смещения фрагментов в дорсальном отделе (со стороны вершины клина) ис¬
пользуют спицу Киршнера, проведенную чрескожно. Рану зашивают послойно
наглухо. Конечность фиксируют гипсовой лонгетои при положении сгибания
в локтевом суставе под острым углом.Одномоментная коррекция деформащіи метафиза плечевой кости во фронталь¬
ной и сагиттальной плоскостях (по Э.В. Ульриху). Показания к операции. Варус-
ная или вальгусная деформация в сочетании с отклонением метафиза плечевой
кости кзади под утлом 15-20°.Расчет одномоментной коррекции деформации во фронтальной плоскости,
сочетающийся со смещением амшштуды движений (на примере варусной де¬
формации и смещения амплитуды движений кзади). На фасной рентгенограм¬
ме строят вершину клина для коррекции варусной деформации (рис. 21.53, б) и
увеличивают его за счет углов с вершинами в точках «а» и «б», соответствующих
'/^угла смещения амплитуды движений. Таким образом, основание клина на
наружной поверхности плечевой кости {а—а—б'—б) принимает форму паралле¬
лограмма, а сам клин при иссечении будет иметь форму неправильной усечен¬
ной четырехгранной пирамиды.Техника операции. Производят разрез по наружной поверхности дистально¬
го отдела плеча, огибающий надмыщелок сзади. Отслаивают капсулу сустава и
надкостницу. Поднадкостнично проводят шпатель-предохранитель. На передне¬
792 II. Специальная частьнаружной и заднє наружной поверхности метафиза плечевой кости делают за¬
рубки, соответствующие основанию пирамиды а-а-б'-б (рис. 21.53, в).Отступив 01 насечек вверх и вниз на 0,5 см, с помощью дрели делают от¬
верстия под углом к основанию. Рану прикрывают салфеткой. Руку разворачи¬
вают для производства дополнительного разреза по внутренней поверхности
дистального отдела плеча. После отслойки надкостницы с внутренней стороны
зарубками намечают вершину пирамиды с— а’—б\ и долотом пересекают кор¬
тикальный слой кости в соответствии с разметкой, сохраняя неповреждетым
участок кости в точке с. Удаляют кортикальную пластинку и участок спонги-
озной ткани, расположенные между точками с- а'-б\ Через отдельный про¬
кол кости из дистального в проксимальный фрагмент вводят спицу Киршнера.
Вновь разворачивают руку и завершают высечение пирамиды с наружной сто¬
роны. Через подготовленные отверстия протягивают лигатуры. Надламывают
кортикальный участок кости (в точке с), сближают фрагменты и завязывают
лигатуры. Раны послойно зашивают наглухо, Конечность фиксируют гипсовой
лонгетой при положении сгибания в локтевом суставе под углом 100— 120°.Лечение неправильно сросшихся переломов дистального эпифиза плечевой
кости, в связи с угнетением остеогенеза оперативное вмешательство при сохра¬
нении недопустимого смешения переломов эпифиза возможно выполнять на
протяжении первых недель и месяцев после травмы, не опасаясь формирования
избыточной костной мозоли и параартикулярных оссификатов. Чем раньше от
момента травмы выполнено хирургическое вметиательство, тем лучше результат.Если отломки спаяны прочной костной мозолью, к восстановлению нор¬
мальных анатомических взаимоотношений не прибегают, так как реконструк¬
ция, сопровождающаяся ликвидацией сформированных сосудистых связей,
может закончиться образованием псевдоартроза и всегда приводит к сущест¬
венной потере функции.Если неправильно сросшийся перелом головчатого возвышения привел
к формированию вальгусной деформации, то выполняют чрезмышелковую
клиновидную резекцию.Опасности, ошибки и осложнения. Головчатое возвышение не подлежит уда¬
лению в детском возрасте, так как это приводит к значительному наруїиению
роста дистального эпиметафиза плечевой кости и выраженной вальгусной де¬
формации. Фрагменты блока, формирующие псевдоартроз, подлежат удалению
лишь у детей старше 12 лет. Образующийся после этих вмешательств cubitus
varus обычно не превышает 10-15°.Не следует пытаться восстановить правильные анатомические взаимоот¬
ношения в локтевом суставе при сформированных и длительно существующих
псевдоартрозах головчатого возвышения и блока плечевой кости. Это нарушает
конгруэнтность сочленений, возникших в процессе движений в новых услови¬
ях, и функцию локтевого сустава.Операции при неправильно срастающихся и песросшихся переломах внутренне¬
го надмыщелка. Техника операции. Разрез длиной 5—6 см по внутренней поверх¬
ности нижней трети плеча с переходом на предплечье (но не над сместившимся
внутренним апофизом!). Локтевой нерв берут на резиновые держалки, отводят в
сторону. Апофиз выделяют из сращений, экономно очищают поверхности быв¬
шей костной раны, сопоставляют и фиксируют спицей с упорной площадкой,
проведенной через отдельный прокол кожи.
21. Операции на конечностях 793При всех манипуляциях с отломком необходимо чрезвычайно бережно от¬
носиться к окружающим его мягким тканям, сохраняя связь с медиальной кол¬
латеральной связкой и мыпшами предплечья.Рану послойно зашивают наглухо, конечность иммобилизуют гипсовой
лонгетой при положении сгибания в локтевом суставе под углом 100-110^Если надмыщелок подлежит удалению {при псевдоартрозе), то прикрепля¬
ющийся к нему мышечно-связочный аппарат отделяют и подшивают лавсаном
к зоне отрыва.Операции при застарелых повреждениях Монтеджи. Положение больного: на
спине. Конечность согнута в локтевом суставе и уложена на грудь ребенка или
отведена на приставной столик.Техника одноэтапной операции. Проводят разрез длиной 4—6 см нал областью
перелома локтевой кости. Освежают концы отломков и выполняют ретроград¬
ный остеосинтез перелома стержнем Богданова. При этом может произойти
самостоятельное вправление головки лучевой кости. Рану послойно зашивают
наглухо, делают рентгенологический контроль и фиксируют конечности гип¬
совой лонгетой при положении сгибания в локтевом суставе под углом 70—80“’
и супинированном предплечье.Если вправления головки лучевой кости не произошло, то делают косой
разрез, начиная от наружного края сухожильного растяжения трехглавой мыш¬
цы плеча, продолжая вниз между лучевой и локтевой костями и заканчивая на2—3 см дистальнее проксимального лучелоктевого сустава.Освобождают из сращений и ликвидируют интергюзицию обрывков кольце¬
видной связки. Удаляют фиброзную ткань из сустава, мешающую вправлению
головки лучевой кости. Эту манипуляцию выполняют аккуратно ножницами,
чтобы не повредить суставной хрящ локтевой кости.Вправляют головку лучевой кости и фиксируют ее спицей Киршнера, про¬
веденной чрескожно через головчатое возвышение до средней трети лучевой
кости. Восстанавливают целость кольцевидной связки, и рану послойно заши¬
вают наглухо. Конечность иммобилизз-тот гипсовой лонгетой при положении
сгибания в локтевом суставе, при котором была проведена спица (80—100'’).Техника двухэтапной операции. Через проксимальную метадиафизарную зону
локтевой кости проводят две перекрещивающиеся спицы Киршнера, которые
закрепляют в кольце аппарата Илизарова, Две другие проводят в дистальных
отделах локтевой и лучевой костей, фиксируя их в кольце аппарата. Выполняют
разрез длиной 3-4 см над областью сросшегося перелома локтевой кости, и на
вершине деформации делают косую остеотомию. Окончательно монтируют
аппарат Илизарова, При необходимости используют дополнительные спицы и
кольца для исправления деформации. В послеоперационном периоде осущест-
в.чяют дистракции по 1 мм в сутки до того момента, пока головка лучевой кости
не окажется на уровне проксимального лучелоктевого сустава.На втором этапе снимают аппарат Илизарова. Осуществляют дост\п к луче¬
локтевому суставу. Освобождают суставные поверхности от фиброзных тканей.
Если удается выделить элементы кольцевидной связки, то производят вправле¬
ние головки лучевой кости и восстанавливают связку. Достигнутое положение
вправления удерживают спицей Киршнера, проведенной через головчатое воз¬
вышение.
794и. Специальная частьПри невозможности восстановления кольцевидной связки для ее пластики
используют ткань сухожилия трехглавой мышцы плеча шириной 1 см и дли¬
ной 8—10 см (можно использовать широкую фасцию бедра или местные тка¬
ни — глубокую фасцию предплечья). Полоску фасции проводят вокруг шейки
и фиксируют к метафизу локтевой кости. Конечность иммобилизуют гипсовой
лонгетой на 12-14 дней.При застарелом вывихе головки лy^тeвoй кости в сочетании с переломом лок¬
тевой в верхней трети (перелом Брехта) остеотомию метафиза локтевой кости
выполняют одномоментно с вправлением головки лучевой кости. Хирург дол¬
жен так рассчитать остеотомию, чтобы она проходила максимально дальше от
лучевого углубления на локтевой кости. Близкое расположение костной раны от
суставной поверхности может привести к блокированию сустава. Правильное
положение отломков после остеотомии удерживается нар^окной иммобилиза¬
цией, а головку лучевой кости после вправления шинируют спицей Киршнера,
проведенной через головчатое возвышснше.Ошибки, опасности и осложнения. Во всех случаях открытого вправления го¬
ловки лучевой кости следует очень тщательно освобождать от срашений лучевое
углубление локтевой кости. Релюксация обычно наступает при интерпозиции
между суставными поверхностями фиброзной ткани.Не следует использовать для пластики кольцевидной связки искусственные
материалы, особенно в виде лигатур. В процессе ротационных движений шейка
лучевой кости «перепиливается» такой «связкой» с последующим нарушением
кровоснабжения головки (рис. 2І.54).рис. 21.54. «Ампутация» головки лучевой кости при использовании
для пластики кольцевидной связки шовного материала
21. Операции на конечностях79521.2.12. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОСТЕОМИЕЛИТЕОперации при остром диафизарном остеомиелите. При диафизарном остео¬
миелите в первые 2—3 суток заболевания (до стадии формирования поднадкост-
ничной и параоссальной флегмоны) производят остеоперфорацию в сочетании
с установкой иглы Алексюка или иглы-шурупа для внутрикостного введения
антибиотиков (рис. 21.55), До основного этапа операции выполняют инвазив¬
ные исследования, уточняющие диагноз, измеряют внутрикостное давление,
послойную температуру.Методика измерения внутрикостного давления. Для измерения давления
в кость проводят иглу, к которой подключают аппарат Вальдмана, подготовлен¬
ный следующим образом. Нулевую точку устанавливают по средней подмышеч¬
ной линии. Манометр заполняют изотоническим раствором натрия хлорида с
5000 ЕД гепарина на каждые 100 мл раствора. Жидкость в манометре устанав¬
ливают на несколько миллиметров выше нормальных показателей. Если остео¬
миелита нет, то при подключении системы к игле уровень жидкости упадет до
отметки, показывающей норму. Если внутрикостное давление повышено, то
уровень поднимется до максимальных значений за несколько минут.Нормальное внутрикостное давление у детей в возрасте 6—10 лет в пределах
100-110 мм вод. ст., 11-15 лет — 110-120 мм вод. ст.Измерение давления позволяет поставить диагноз остеомиелита в первые
сутюі заболевания в 93% случаев против 42% — без измерения давления.Методика послойной термометрии (Юдин Я.Б. и др., 1985). С помощью тер¬
модатчика измеряют кожную температуру в точке, находящейся в проекции по¬
дозреваемого гнойного очага, а также на несколько сантиметров выше и ниже.Иглу Алексюка или иглу-шуруп вводят в мягкие ткани в месте предполагае¬
мой пункции кости и измеряют внутрикостную температуру с помощью стерж¬
невого термодатчика, вводимого в канал иглы. Далее пунктируют кость, и изме¬
ряют внутрикостную температуру. Повышение ее выше 37,2 “С свидетельствуето наличии очага воспаления в кости (нормальная внутрикостная температура
у детей — 36,9 ± 0,3 “С).Измеряя внутрикостную температуру в разных точках, можно определить
границы распространения гнойного процесса.Завершив измерение внутри костных давления и температуры, берут костно¬
мозговое содержимое на посев и цитологическое исследование и окончательно за¬
крепляют иглу Алексюка в кости. В последующем через иглу внутрикостно вводят
антибиотики. Исследование завершают вскрытием остеомиелитического очага.Рис. 21.55. Положение иглы Алексюка в кости; а — правильное; 6 — неправильное
796 //■ Специальная частьТехника операции. Производят разрез кожи, подкожной клетчатки и фасции
над предполагаемыми участками поражения кости. Тупо разводят мышцы до
надкостницы. Надкостницу рассекают.С помощью дрели (диаметр сверла 1,5—2 мм) выполняют перфорат^ию кости.
Обычно достаточно 1—2 отверстий в кортикальном слое в эпицентре очага, но
допустима остсоперфорация и на фанице поражения. Так, при остеомиелите
шейки бедра в нее вводят иглу Алексюка, а в метафизарной зоне выполняют
остеоперфорапию.В ране, через которую проводили вскрытие полости кости, на 3—4 дня остав¬
ляют резиновые выпускники,при уже сформировавшейся поднадкостничной или параоссальной флег¬
моне проводят разрез кожи и подлежащих мягких тканей до кости, рассекают
надкостницу на всем протяжении пораженного сегмента кости, и ставят иглу
Ааексюка. Остеоперфорацию при этом не делают, так как дренирование гной¬
ного очага происходит естественным путем через компактный слой и разрушен¬
ные участки кости. Более целесообразно выполнить фрезевые отверстия боль¬
шого диаметра с введением через них дренажных трубок для осуществления
диализа или л аважа (Мишаре в О. С., Катько В. А., 1976; Ормантаев К.С,, Султан-
баевТ.Ж., 1979; АльхимовичВ.Н., І987).Техника виутрикостного лаважа по О. С. Мишареву и В А. Катько. По пе¬
риферии внутрикостного очага сверлят два фрезевых отверстия диаметром3-6 мм, через которые в костномозговой канал вводят полиэтиленовые труб¬
ки с помощью пластмассового бужа № 14, Постоянное проточное промывание
антисепт№ческими растворами при температуре 18—22 °С осуществляют в те¬
чение 5—6 дней. Перед удалением дренажа (на 8—9-е сутки) отводящий конец
пережимают и вводят раствор антибиотиков.Ошибки, опасности и осложнения. Выпогшсние только периостотомии по Крас-
нобаеву не обеспечивает эффективного лечения диафизарного остеомиелита.При недостаточно точном расчете введения иглы в кость отверстия для инс¬
тилляции антибиотиков оказываются вне костномозговой полости.Возможен перелом иглы, при котором ее кончик остается в костной тка¬
ни. Оперативного лечения, направленного на удаление инородного тела, в этих
случаях не требуется. Профилактикой данного осложнения может быть только
отказ от кустарного изготовления иглы Алексюка из игл типа Дюфо. Лу^іше ис¬
пользовать иглу-шуруп, которую ввинчивают в кость с помощью низкооборот¬
ной дрели или коловорота.Операции при хроническом остеомиелите. Показания. Наличие секвестра при
сформированной секвестральной коробке или костной полости с периодически
открывающимися наружными свищами. Оперативное лечение хронического
остеомиелита следует выполнять вне периода обострения.Техника секвестрэктомии. Окаймляющим разрезом иссекают свищевой ход
вплоть до кости. Если свищ расположен в проекции сосудисто-нервного пучка
или проходит через него, то доступ к секвестральной полости осуществляют че¬
рез ближайшую безопасную зону, а свищ во время операции подвергают осто¬
рожному встречному (со стороны кожи и со стороны кости) кюретажу вслепую.
При интимной связи стенок свища с сосудисто-нервным пучком от кюретажа
воздерживаются, рассекают кожу и подкожную клетчатку, фаспию, мышцы
раздвигают тупо до кости, продольно вскрывают и отслаивают надкостницу.
21. Операции на конечностях 797Секвестральную коробку широко трепанируют желобоватым долотом. На¬
ружную костную стенку полости удаляют настолько, чтобы последняя пре¬
вратилась в корытообразную впадину и бьыа доступна осмотру. Секвестры и
фануляционную ткань, выстилающую стснку полости, удаляют острой ложкой
Фолъкмана. Так же поступают с участками кости, вызывающими сомнение в их
жизнеспособности. Стенки образованной костной полости обрабатывают рас¬
твором перекиси водорода и спиртом. Отслоенную ранее надкостницу сшива¬
ют редкими швами над кровяным сгустком, заполнившим остаточную полость.
При формировании больших полостей на конечностях, располагающих значи¬
тельным массивом мышц, применяют тампонаду мышечным лоскутом на пи¬
тающей ножке. Рану послойно зашивают наглухо. Конечность иммобилизуют
гипсовой лонгетой.При тотальной секвестрации сегмента кости с полной или частичной ги¬
белью окружающей его надкостницы формируется дефект костной ткани или
псевдоартроз. У части больных проксимальный и дистальный отделы кости,
расположенные к периферии от некротизированного сегмента, соединяются
тонкой полоской оссифицированной ткани, образованной остатком надкост¬
ницы.При сохранении неопороспособного мостика костной ткани или формиро¬
вании псевдоартроза секвестрэктомию проводят одномоментно с наложением
аппарата Илизарова или стержневого аппарата. Конечность подвергают ранним
функциональным нагрузкам в аппарате (с i-2-й недели после вмешательства),
добиваясь ликвидации псевдоартроза или формирования опороспособного
костного блока.При дефектах костной ткани, превыщаюших 3-5 см, выполняют секвестр¬
эктомию в спицестержневом аппарате с последующей свободной пересадкой
участка собственной малоберцовой кости больного с использованием сосудис¬
того анастомоза. Пересадку выполняют в ближайшие 3—5 недель после стиха¬
ния острых воспалительных явлений в ране.21.2.13. АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙПоказания к ампутации. Необходимость в немедленной ашіуіации возника¬
ет при различных травматических повреждениях — переломы с обширным раз-
мозжением мягких тканей, утрата жизнеспособности тканей при длительном
сдавлении, травма мягких тканей и магистральных сосудов при невозможности
восстановления кровотока и т.п. Эти ампутации носят название первичных. Вто¬
ричные ампутации выполняют через несколько дней после травмы, когда кон¬
сервативные методы борьбы за жизнеспособность конечности исчерпаны, и при¬
соединяется анаэробная или гнойная инфекция, угрожающие жизни больного.В отдаленные сроки после первичной или вторичной ампутации может воз¬
никнуть необходимость в реампутации. Ее производят при патологическом со¬
стоянии к^отьти, мешающем пользоваться протезом (остеофиты, изъязвления и
рубцовые изменения кожи, натянутой на кости, неудобная для протезирования
длина или форма культи). Нередко на культе предпринимают операции, улуч¬
шающие ее функцию,— устранение контрактуры, удлинение на спицестержне¬
вых аппаратах, секвестрэктомии, ликвидацию невром.
798 //■ Специальная частьОбезболивание. Ампутации выполняют под наркозом.Положение больного: на спине. Способ укіїадки конечности индивидуален
и зависит от уровня ампутации и сопутствующих повреждений. Большинство
ампутаций выполняют под жтугом. Исключение составляют ампутации у боль¬
ных с анаэробной инфекцией, у которых производят перевязку сосудов на протя¬
жении или пережимают основную (бедренную или плечевую) артерию пальцем.Различают одно-, двух- и трехмоментные ампутации, лоскутные и костно¬
пластические, первые три варианта наиболее просты. Их выполняют при тяже¬
лом состоянии больного, которое не позволяет провести длительную операцию
с использованием элементов пластики. При одно- и двухмоментном способе
швы обычно не накладывают, а при трехмоментном допустимо наложение про¬
визорных швов. Рана заживает вторичным натяжением, и в большинстве случа¬
ев больной нуждается в последующей рсампуіаиии.Техника одномоментной (гильотинной) ампутации (в мирное время прак¬
тически не используется). Ампутационным ножом циркулярно рассекают все
мягкие ткани и кости конечности в одной поперечной плоскости. Сосуды и не¬
рвы перевязывают в ране, отступив от ее края в глубину на 1—3 см. Рану культи
НС зашивают. Накладывают один слой марли, на который слоями и черепицеоб¬
разно укладывают салфетки, смоченные антисептическим раствором. Салфет¬
ки меняют при ежедневной перевязке, оставляя на ране однослойную марлевую
защиту.Гильотинный способ позволяет справиться с анаэробной инфекцией, осо¬
бенно при применении в послеоперационном периоде барокамеры.Техника двухмоментной ампутации. Производят циркулярный разрез кожи,
подкожной клетчатки и фасции, затем оттягивают вверх кожу, и на этом уровне
пересекают все слои мышц по одной плоскости. Кость перепиливают, отодви¬
нув ретрактором мягкие ткани и предварительно отслоив пересеченную цир¬
кулярно надкостницу в проксимальном направлении. Отступив на 2-4 см от
плоскости сечения мышц, пересекают и лигаруют сосуды, нервы усекают лез¬
вием бритвы одним движением, в результате этого этапа операции над костным
опилом нависают мышцы, а последние частично прикрыты кожей. Если позво¬
ляют местные условия (отсутствие инфекции), то на кожу накладывают редкие
швы, вставив в рану резиновые выпускники.Техника трехмоментной ампутации. Делают круговой разрез кожи, подкож¬
ной клетчатки, фасции, затем поверхностный слой мышц отсекают на уров¬
не самостоятельно сократившейся кожи, а глубокий — на уровне оттянутой в
проксимальном направлении кожи. Кость и сосудисто-нервный пучок обра¬
батывают так же, как и при двухэтапном методе. Эта операция, предложенная
Н.И. Пироговым, позволяет максимально прикрыть костную культю мягкими
тканями. Операцию заканчивают наложением редких швов и дренированием
раны.Лоскутный и костно-пластический методы ампутации позволяют широко
использовать современные способы протезирования, практически не прибегая
к реампутации для создания более приемлемых опорных и двигательных воз¬
можностей культи.При выполнении типичной лоскутной ампутации костный опил прикрыва¬
ют фасциальным или мышечно-фасииальным лоскутом, который выкраивают
21. Операции на конечностях799Рис. 21.56. Методы ампутаций конечностей: а — двухлоскутная фасциопластическая ампута¬
ция бедра в нижней трети {1 — линии кожного разреза; 2— лоскуты сформированы, мышцы и
кость пересечены, дистальный отдел конечности удален; 3 — конечный этап операции), б — ам¬
путация бедра по Гритти—Шимановскому (Ї — линии разрезов; 2 — мягкие ткани рассечены, дис¬
тальный отдел конечности удален, спиливается хрящевая поверхность надколенника; 3 — фикса¬
ция надколенника к опилу бедренной кости; 4 — конечный этап операции); в — ампутация голени
по Пирогову (1 — линии кожных разрезов; 2 — голеностопный сустав вскрыт, перепиливается
пяточная кость; 3— кости голени перепилены, дистальный отдел конечности удален, наложены
костно-периостальные швы на культи пяточной и большеберцовой костей; 4 — вид культи голенипосле операции)
800 //■ Специальная частьпо передней и задней (соответственно — тыльной и ладонной) поверхностям
конечности. Разрез кожи проводят таким образом, чтобы один из лоскутов
(содержащий больший мышечно-фасциальный массив) составлял по длине
V3 диаметра конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут должен при
этом соответствовать 'Ддиаметра. Основания лоскутов исходят из общих точек,
и расстояния между ними равны диаметру конечности (рис. 21.56, а).Если характер повреждения не позволяет провести «классическую*» рас¬
кройку лоскутов, то для их формирования максимально используют сохранив¬
шиеся мягкие ткани, независимо от того, на какой части перимсіра конечности
они находятся.Костно-пластическая ампутация — это один из вариантов лоскутного спо¬
соба. Наиболее известна и распространена костная пластика по Н.И. Пирогову
и Гритти—Шимановскому (рис. 21.56, б, в).В последние годы при выполнении ампутации широко применяется пре¬
цизионная техника. Это позволяет сохранять значительную часть конечности,
используя свободную пересадку кожно-апоневротических лоскутов или кожно¬
костных фрагментов по типу операции Пирогова.Современные методы химиотерапии в сочетании с прецизионной техникой
позволяют отказаться от ампутации конечности и заменить ее резекцией сег¬
мента, несущего опухоль. Неповрежденный дистальный сегмент конечности в
этих случаях соединяется с проксимальным отделом, что дает возможность по¬
лучить вариант «усеченной» конечности, удобный для изготоштения функцио¬
нального протеза (Simon М., 1986; НоскепЬоггу М., 1988).Следует отметить, что в современных условиях ампутацию допустимо про¬
водить на любом уровне. Его определение зависит лишь от местных условий
(жизнеспособность тканей, распространение опухоли и воспалительных из¬
менений) и не должно быть связано со схемами, которые разрабатывались ра¬
нее для получения культи, удобной для техники протезирования того времени
(Приоров Н.Н., 1946; Юсевич М.С., 1946). Планирование ампутации в насто¬
ящее время должно быть таким, чтобы обеспечить радикальность операции с
точки зрения сохранения жизни и профилактики (или ликвидации) гнойно¬
некротических осложнений. Достижения современного протезирования и ре¬
конструктивной хирургии на культях конечностей позволяют добиться удовлет¬
ворительных результатов даже при выполнении ампутации в зоне «наріменьшей
фушсциональной ценности» конечности.Ошибки, опасности и осложнения: использование жгута при ампутациях при
анаэробной и тяжелой гнойно-септической инфекции; пренебрежение учетом
сократимости кожно-мышечных лоскутов (на сгибательной поверхности к пла¬
нируемому лоскуту следует прибавить 3—4 см, а на разгибательной — 1 —2 см;
это соответствует величине ретракции кожи после ее разреза); сшивание сгиба¬
телей и разгибателей над костным опил ом; сечение кости не должно проходить
ниже уровня максимально подтянутых в проксимальном направлении мышц,
а опил кости должен находиться не ниже 2—3 см от уровня отсеченной надкост¬
ницы, увеличение этого размера приводит к краевому осгеонекрозу кости; если
для пересечения нерва употребляют тупой и широкий инструмент, а само отсе¬
чение нерва вьіполііяют на глубине менее 4—5 см от поверхности раны, то ампу¬
тация осложняется формированием невром.
2 h Операции на конечностях 801Ампутация плечаПоложение больного: на спине. Руку разгибают в локтевом суставе и отводят
на приставной столик. В верхней трети плеча накладывают жгут.Техника ампутации плена в верхней трети. На коже отмечают контур перед¬
небокового лоскута, границы которого определяются сзади, снизу и спереди
краем дельтовидной мышцы. Спереди лоскут начинается от края большой груд¬
ной мышцы, которую пересекают и, обнажив влагалище т. coracobrachialis, пе¬
ревязывают и пересекают плечевую артерию. Здесь же последовательно спере¬
ди назад пересекают кожно-мышечный, срединный, локтевой и лучевой нервы
и мелкие нервы, иннервирующие кожу плеча и предплечья.Проксимальнсс верхней границы т. teres majoris необходимо быть очень
внимательным, чтобы не пересечь подкрыльдовый нерв, который проходит в
foramen quadrilaterum (большая грудная мышца служит нижней границей этого
отверстия). Травма нерва делает культю функционально непригодной.Пересекают т. coracohracMalis, длинную и короткую головки двуглавой
мышцы. Большую грудную мышцу вместе с широчайшей мышцей спины отсе¬
кают от плечевой кости. Дельтовидную мышцу отслаивают вп^ють до ее задіїей
границы, образуя кожно-мышечный лоскут. Послойно рассекают мягкие ткани
дорсального отдела плеча на уровне концов переднебокового лоскута. Надкост¬
ницу отодвигают распатором, и кость перепиливают. Снимают жгут, и заверша¬
ют гемостаз. Накладывают швы на собственную фасцию плеча и кожу. В рану
вставляют резиновые выпускники.Техника ампутации в средней и нижней трети плеча, В соотвеїч^гвии с прин¬
ципами, изложенными ранее, намечают разрезы для формирования кожно¬
апоневротических лоскутов. Передний лоскут должен иметь запас кожи в пре¬
делах 2—3 см, задний — 1—1,5 см. Двуглавую мышцу плеча пересекают на уровне
сократившейся после разреза кожи, остальные мышцы передней группы и зад¬
нюю группу мышц — после подтягивания кожи в проксимальном направлении
(трехмоментный способ). На расстоянии 4—5 см от плоскости раны перевязы¬
вают сосуды и, после предварительного введения в эпиневрий 1-2% раствора
новокаина, пересекают нервные стволы лезвием бритвы. Кость перепиливают
возможно выше пересеченных хмышц, так как проксимальный конец гыечевой
кости у детей растет интенсивно и в последующем может сформировать кони¬
ческую культю. Снимают жгут. Накладывают швы послойно на fascia brachii и
кожу. В ране остав.чяют резиновые выпускники. При правильном выкраивании
лоскутов кожный шов должен находиться на задней поверхности культи.Ампутация предплечьяПоложение больного: на спине. Руку отводят под углом 45—90“ и укладывают
на приставной столик при разгибании в локтевом суставе и в среднем физиоло¬
гическом положении ротации предплечья. На уровне средней трети плеча на¬
кладывают жгут.Техника операции на уровне верхней и средней третей. На ладонной и тыль¬
ной поверхности предплечья выкраивают кожно-апоневротические лоскуты,
причем длина каждого лоскута должна превышать радиус окружности пред¬
плечья. Мышцы предплечья пересекают циркулярно по уровню сокращения
802 II. Специальная частькожи. Опил локтевой кости выполняют на 2,5—3 см выше раневой поверхности
сократившихся мыши, а лучевую кость перепиливают на 2 см проксимальнеє
локтевой. Разные уровни опилов обусловлены опережающим ростом лучевой
кости. Лигйруют лучевые и локтевые сосуды и на 3 см выше уровня ампутации
пересекают срединный, лучевой и локтевой нервы. Перед пересечением в эпи-
неврий вводят 1—2% раствор новокаина. Снимают жгут, и завершают гемостаз.
Сшивают фасциально-мышечные лоскуты, и накладывают швы на кожу. В рану
вводят резиновые выпускники. Конечность фиксируют задней гипсовой лонге-
той при положении сгибания в локтевом суставе до угла 90°.Техника ампутации предплечья в нижней трети. На 3—4 см дистальнее пред¬
полагаемого распила костей проводят циркулярный разрез кожи. Последнюю
отсепаровывают с подкожной клетчаткой в проксимальном направлении при¬
близительно на расстояние, равное '/, диаметра предплечья в зоне ампутации.Сухожильно-мышечные формирования пересекают с ладонной стороны
в положении максимально согнутой кисти, а с тыльной стороны — при макси¬
мально разогнутой. Пересечение проводят на уровне сократившейся кожи.Рассекают межкостную мембрану. Локтевую кость перепиливают на уровне
оттянутых вверх мышц, лучевую — на 2 см выше локтевой. Лигируют сосуды.Нервы предплечья пересекают на 3-4 см выше раневой поверхности, пред¬
варительно введя в эпиневрий новокаин. Снимают жгут. Окончательно останав¬
ливают кровотечение. Сшивают собственную фасцию и кожу. В ране оставляют
выпускники. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой при положении
сгибания в локтевом суставе под углом 90° и среднем физиологическом поло¬
жении предплечья.Ампутация бедраВыбор уровня и метода ампутации бедра зависит от тяжести повреждения
мягких тканей и кости, локализации повреждения, наличия инфекции. При
ампутациях, проводимых по поводу опухолей, уровень определяется требова¬
ниями абластики.Ампутация бедра на уровне верхней и средней третей. Положение больного: на
спине. Конечность слегка отведена. Под таз со стороны больной ноги и в подко¬
ленную область положены валики, наполненные песком. Если позволяет уро¬
вень ампутации, то операцию выполняют под жгутом.Техника лоскутной ампутации. На коже бедра размечают линии будущего
разреза. Передний кожный лоскут дoJІжeн быть равен У, диаметра конечности
на уровне ампутации, задний — ‘Д диаметра. Уровень, где соединяются лоскуты,
должен находиться на 2—4 см выше места предполагаемого пересечения кости.Поочередно формируют передний и задний ;юскуты, проводя разрез кожи,
подкожной клетчатки и фаспии. Отслаивая фаспию от подлежащих тканей,
лоскуты оттягивают кверху. Мышцы пересекают до кости в одной плоскости,
отступив книзу от основания лоскутов на 3—5 см. Лигируют сосуды. Нервные
стволы пересекают бритвой после введения в них 1—2% раствора новокаина.
Уровень пересечения нервных стволов должен быть на несколько сантиметров
проксимальнеє плоскости пересечения мышц.Пересеченные мышцы отслаивают от надкостницы в проксимальном на¬
правлении чуть выше (на 0,5 см) уровня рассчитанного пересечения кости. Здесь
21. Операции на конечностях 803надкостницу рассекают циркулярно и отсепароиывают в дистальном напрашіс-
нии. Кость перепиливают на несколько миллиметров ниже уровня рассеченной
надкостницы. Костную культю обрабатывают напильником. Снимают жгут.
Окончательно останавливают кровотечение. Сшивают расслоенные мышцы
и редкими швами — кожно-фасциальные лоскуты. Под последние к мышцам
подводят резиновые выпускники.Костно-пластическая ампутация бедра в нижней трети (по Гритти—Шима¬
новскому). Техника операции (рис. 21.56, б) отличается тем, что для придания
культе бедра большей опороспособности распил кости прикрывают внутренней
частью надколенника, лишенного хрящевой поверхности.Для этого надколенник отсекают от собственной связки, остааіяя его на
сухожилии четырехглавой мышцы. К костному оии>'іу бедра надколенник при¬
жимают с помощью нескольких лигатур, отверстия для которых заранее дела¬
ют в кортикальном слое задневнутренней и задненаружной поверхности кост¬
ной культи. Другим способом фиксации надколенника является внедрение
его внутренней части, на плоскости которой специально для этого формируют
шип, в костномозговой кана.1 бедра. Этот метод фиксации можно использовать
только у детей старшего возраста.Выполняя ампутацию бедра в нижней трети у детей, следует стремить¬
ся сохранить дистальный эпифиз бедра, который обеспечивает рост бедра на
60-80%. При сохранении дистального эпифиза сухожилие четырехглавой мыш¬
цы удлиняют Z-образно, а надколенник внедряют в виде клина в межмыщелко-
вое углубление, предварительно освобожденное от хряща (Ляндрес З.А., 1961).Амштация галЕниАмпутация голени в верхней н средней третях. Положение больного: на спине.
Нога согнута в коленном суставе под углом 160° и слегка отведена. На дисталь¬
ный отдел бедра накладывают жгут.Техника операции. На коже голени намечают контуры лоскутов. Передний
лоскут но длине должен быть равен V3 сагиттального поперечника голени,
задний — '/3. Учитывая, что сократимость тканей задней поверхности голени
значительна, к расчетной длине заднего лоскута следует добавить 3 см. По пе¬
редней поверхности длина лоскута увеличивается на 1 см. Точку соединения
лоскутов располагают на пересечении окружности голени с фронтальным диа¬
метром.Передний кожно-подкожно-апоневротический лоскут выкраивают вместе
с надкостницей медиальной поверхности большеберцовой кости. Мышцы голе¬
ни пересекают у основания оттянутых кверху лоскутов. Перевязывают а. tibialis
anterior, posterior v[ вены.Нервы голени (кожные латеральный и медиальный, большеберцовый, по¬
верхностный и глубокий малоберцовые) пересекают на 3—4 см выше плоскости
пересечения мышц после введения в них 1-2% раствора новокаина.Надкостницу большеберцовой кости отсепаровьшают на 3-4 см ниже места
пересечения кости, а ма-юберцовой — на 7—8 см.Большеберцовую кость перепиливают поперечно. Ее длина должна превы¬
шать длину малоберцовой на 3—4 см. После отсечения сегмента конечности
спиливают под углом 30—40“ передний край большеберцовой кости на '/^ по-
804 Специальная частьперечника. Надкостницу малоберцовой кости проводят через небольшую ли¬
нейную рану в надкостнице большеберцовой и фиксируют ее в этом положении
тонким капроном. Отсепарованную надкостницу большеберцовой кости вво¬
рачивают в просвет костномозгового канала кисетным швом. Снимают жгут.
Перевязывают кровоточащие сосуды. Швами сближают переднюю и заднюю
1'руппы мышц. Сшивают фасцию и редкими швами — кожу. Под кожными
лоскутами оставляют вьшускники. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой
в положении сгибания в коленном суставе под углом 160“.Костно-пластическая ампутация голени по Н.И. Пирогову в модификации
З.А. Ляндреса. Техника операции (рис. 21.56, в). Передний и задний лоскуты
формируют двумя разрезами. Один из них проходит от переднего края внутрен¬
ней до переднего края наружной лодыжки в косом направлении кпереди через
подошву. Другой соединяет лодыжки параллельно плоскости голеностопного
сустава.Отсепаровывают тыльный лоскут, оттягивают его вверх и вскрывают голе¬
ностопный и таранно-пяточный суставы. Удаляют таранную кость. Обнажают
обе лодыжки и частично отсекают их в косом направлении сверху вниз. Ложкой
Фолькмана ликвидируют суставной хрящ большеберцовой кости. Пяточную
кость перепиливают продольно, и удаляют ее верхнюю часть.Раневые поверхности пяточной и большеберцовой костей плотно прижи¬
мают друг к другу, к переднему отделу пяточной кости подшивают сухожилия
передней большеберцовой мышцы, общего разгибателя пальцев и разгибателя
большого пальца. Сшивают кожно-апоневротические лоскуты, под которые
вводят выпускники. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой до средней
трети бедра.21.2.14. ОПЕРАЦИИ ПРИ АНОМАЛИЯХ РАЗВИТИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ
{Р.В. Степанова)Рассечение и удлинение мышц, сухожилийОткрытая миотомия. Показания. Необходимость полного выключения пато¬
логического воздействия мышцы.Обезболивание: наркоз.Техника операции. Разрезом длиной 5—6 см рассекают кожу по ходу напря¬
женных приводящих мышц бедра до лобковой кости. Вьщеляют из мышечньгх
влагалищ и пересекают косо у места прикрепления к лобковой кости длинную,
короткую и большую приводящие мышцы, кровоточащие сосуды захватывают
зажимами, перевязывают, чтобы предотвратить образование гематомы, которая
ввиду близости к промежности может подвергнуться инфицированию в после¬
операционном периоде. Рану послойно зашивают наглухо.Закрытая миотомия. Показания. Умеренная контрактура длинной приводя¬
щей мышцы бедра у детей младшего возраста.Обезболивание: наркоз.Техника операции. По верхнему краю напряженной мышцы в месте прикреп¬
ления ее к лобковой кости прокалывают кожу, тенотом проводят под мышцу и
рассекают ее в направлении снизу вверх. Бедро фиксируют гипсовой повязкой
в положении отведения.
21. Операции на конечностях 805Открытая ахиллотомия в сагиттальной плоскости (по Байеру). Показания.
Подошвенная контрактура в сочетании с варусной или вальгусной установкой
стопы. Отсеченис от пяточной кости внутренней или наружной портіии сухожи¬
лия, соответственное перемещение точки его прикрепления позволяет вместе
с удлинением устранить его супинирующее или пронируюшее действие, при
удлинении пяточного с^тожилия протяженность его продольного сечения оп¬
ределяют с >'четом выраженности подошвенной контрактуры. На каждые 10°
свыше 90° (среднее положение стопы между положением тыльного и подош¬
венного сгибания) необходимо удлинение на 1 см.Положение больного: на животе. Под голень подкладывают плотный мешок
с песком. Стопу удерживают, фиксируя сухожилие в натянутом состоянии.Обезболивание: ингаляционный наркоз.Техника операции. Производят дугообразный разрез кожи над пяточным су-
хожи;1ием, выпуклостью обращенный кнутри. Продольно вскрывают тонкое су-
хожіиьное влагалище и осторожно тупым путем его отде.чяют от сухожилия на
всем участке, подлежаиіем уллинению. Затем сухожилие продольно рассекают,
образуя внутреннюю и наружную его порции. Соответственно наличию вальгус-
ного или варусного отклонения стопы поперечно перссскаюг одну порцию су¬
хожилия над пяткой снаружи или изнутри. После этого в проксимальном отде¬
ле пересекают поперечно вторую половину (порцию) сухожилия (рис. 21.57, а).
После прццания конечности правильного положения концы сухожилий сшива¬
ют. Кожную рану зашивают нагл^’хо.Открытая ахиллотомия во фронтальной плоскости (по Вульпи>су) без переме¬
щения места его прикрепления к пяточной кости. Показания. Подошвенная конт¬
рактура при отсутствии варусного или вальгусного компонента.Техника операции. Во фронтальной плоскости продольно рассекают сухо¬
жилие, образуя переднюю и заднюю его порции. Поперечно рассекают заднюю
порцию (половину) в проксимальном отделе сухожилия, переднюю — в месте
прикрепления к пяточному бугру (рис. 21.57, б).При любом варианте ахиллотомии стопу устанавливают под углом 90“ к го¬
лени после устранения спастической конской стопы и под углом 85° при устра¬
нении косолапости. Следует помнить о том, что в некоторых случаях к пяточно¬
му бугру прикрепляется т. plantaris. Точка его фиксации к пятке располагается
на расстоянии до I см от вн\треннего края пяточного сухожилия, оно не всег¬
да просматривается в ране, но может мешать полной коррекции подошвенной
контрактуры. Поэтому для пол>^ения желаемой коррекции необходимо произ¬
вести ревизию жировой клетчатки в указанном месте и рассечь обнаруженное
сухожилие.Закрытая ахиллотомия. Показания. Подошвенная контрактура стопы, не
превышающая 120°.Техника операции. Скальпелем или тепотомом прокалывают кожу по внут¬
реннему краю сухожилия над пяткой. Затем, установив инструмент в юризон-
тальное положение, проходят под кожей немного за середину сухожилия и,
повернув лезвие вниз, рассекают внутреннюю порцию. Наружную часть сухо¬
жилия разрезают подобным же образом из прокола кожи по нар>'жному краю
сухожилия проксимальнеє первого на 2—3 см. Затем корригируют стопу, с оп¬
ределенным усилием устраняя подошвенную контрактуру, при этом происхо-
806II. Специальная часть VбРис. 21.57. Удлинение пяточного сухожилия; а — открытое в сагиттальной плоскости {по Байеру);
б — открытое во фронтальной плоскости {по Вульпиусу). Пунктиром обозначена линия разрезадит продольный разрыв сухожилия внутри влагалища. Скольжение его относи¬
тельно окружающих мягких тканей страдает в последующем меньще, чем при
открытой ахиллотомии. Поперечные сечения должны немного переходить за
середину сухожилия и располагаться на небольшом расстоянии друг от друга.
При любом из описанных выше способов удлинения накладывают гипсовую
повязку до верхней трети бедра сроком на 1,5 месяца.Пересадка мышиПересадку мышц производят при вялом параличе с утратой функции отде¬
льных мышечных групп (последствия полиомиелита, акушерский паралич верх¬
ней конечности), при спастическом параличе с наличием контрактур, обуслов¬
ленных разной степенью спастичности отдельных мышечных групп. Пересадку
мышц у детей с последствиями полиомиелита производят в стадии остаточных
явлений, т.е. не ранее 5 лет от момента заболевания. Цель операции — восста¬
новление равновесия между противоположными группами мышц, что дости¬
гается заменой парализованной мышцы функционально полноценной путем
перемещения точки ее прикрепления. Необходимость пересадки мышц чаще
возникает в области стопы.
21. Операции на конечностях807Пересадка большеберцовой мышцы. Показания. Варусная паралитическая ус¬
тановка стопы с отсутствием функции малоберцовых мышц.Положение больного: на спине, голень и стопу ук^тадывают на твердом мешке
с песком, на нижнюю треть бедра накладывают жгут.Обезболивание: наркоз.Техника операции. Производят разрез по внутреннему краю стопы над I кли¬
новидной костью. Выделяют сухожилие передней большеберцовой мышцы,
отсекают от места прикрепления, и конец его прошивают капроновой или шел¬
ковой нитью.Второй разрез делают на передней поверхности голени по средней линии
в нижней трети, вскрывают общее сухожильное влагалище разгибателей стопы.
Подтягивая за брюшко передней большеберцовой мышцы, сухожилие извлека¬
ют в этот разрез и помещают во влажную салфетку, смоченную изотоническим
раствором натрия хлорида.Третий разрез проводят по наружной поверхности стопы над основанием го¬
ловки V плюсневой кости, В рану вводят изогнутый корнцанг, которым проде¬
лывают канал в подкожной клетчатке в направлении раны на голени, Браншами
раскрытого корнцанга захватывают коіієц нити на сухожилии и выводят его в
разрез на наружном крае стопы. Сухожилие передней большеберцовой мышцы
фиксируют к основанию V плюсневой кости поднадкостнично или чрескостно,
используя наложенную на его конец нить. Натяжение сухожилия должно быть
умеренным, стопу при этом устанак,тивают под прямым углом к голени, в поло¬
жении небольшого отведения и пронации. Раны зашивают послойно наглухо.Пересадка длинной малоберцовой мышцы. Показания. Ватьгусная паралити¬
ческая стопа с отсутствием функции большеберцовых мышц.Техника операции. Кожу рассекают дугообразным разрезом, обращенным
выпуклостью книзу, над основанием V плюсневой кости.Откидывают лоскут кверх>^ обнажая место прикрепления сухожилия корот¬
кой малоберцовой мышцы. Несколько книзу и кзади от него, перекидываясь че¬
рез наружный край стопы и направляясь на подошву, проходит сухожи,іие длин¬
ной малоберцовой мышцы. Сухожилие подтягивают в рану, отсекают возможно
дистальнее на подошвенной поверхности и конец его прошивают (рис. 21.58, й).Рис. 21.58. Пересадка длинной малоберцовой мышцы на внутренний край стопы:а, б, в — этапы операции
808 //. Специальная частьВторой разрез проводят по наружной поверхности голени у заднего края ма¬
лоберцовой кости в средней ее трети. Сухожилие длинной малоберцовой мыш¬
цы, расположенное поверхностно, отсепаровывают от сухожилия подлежащей
короткой мшюбериовой мышцы, вытягивают в рану (рис. 21.58, б), заворачи¬
вают в салфетку, смоченную теплым изотоническим раствором натрия хлори¬
да. Затем небольшим дугообразным разрезом рассекают кожу над основанием
I плюсневой кости. Через него изогнутый корішанг проводят по подкожной
клетчатке в рану на голени, браншами захватывают нить на конце сухожилия
д,'ШНной малоберцовой мышцы, выводят ее на наружный край стопы и фик¬
сируют поднадкостнично или трансоссально к основанию 1 плюсневой кости
(рис. 21.58, в). Стопу устанавливают под прямым углом к голени с небольшой
супинацией и приведением. Раны зашивают наглухо.Конечность после пересадки мышц фиксируют гипсовой лонгетой до ко¬
ленного сустава. Через неделю после исчезновения отека накладывают цирку¬
лярную гипсовую повязку на 3—4 недоли.Операции выравнивания длины конечностейДлину конечностей выравнивают с помоиі:ью хирурі ического вмешательс¬
тва на одной из конечностей. На более длинной конечности применяют опера¬
ции одно.моментного укорочения или задерживаюшие рост костей. Короткую
конечность ухшиняют на дистракционно-компрессионном аппарате.Операции укорочения конечностей. Телескопическое укорочение бедра по
Г.А. Баирову. Операцию производят в области метафиза укорачиваемой косі й.Показания, Разница в длине конечности в 3—5 см у высокого подростка
в период пренубертатного вытягивания, близкого к окончанию.Положение больного: на спине, бедро и голень ук,іадьівают на мешок с пес¬
ком при слегка согнутой в коленном суставе конечности.Обезболивание: ингаляционный наркоз.Техника операции. Разрезом по передненаружной поверхности бедра в ниж¬
ней трети послойно рассекают мягкие ткани и широку'ю фасцию, крючками
раздвигают мышиы. Циркулярно с помощью распатора отслаивают надкостни¬
цу вокруг расширяющейся метафизарной части бедра. Производят поперечную
его остеотомию. Проксимальный фрагмент бедра заостряют путем состр>тива-
ния долотом наружного кортикатьного слоя и внедряют в диста,аьньтй на глуби¬
ну, соответствующую предполагаемому укорочеіпію. Перед телескопическим
внедрением допустима резекция участка проксимального конца кости в области
остеотомии. Сопоставленные фрагменты фиксируют двумя перекрешивающи-
мися спитщми Киршнера, проведенными чрескожно, которые вгипсовывают
в тазовую гипсовую повязку на 3 недели. Общий срок фиксации — 1,5-2 месяца.Укорочение бедра путем его резекции с фиксацией дистракционно-компресси-
онньш аппаратом. Проводят 3—4 спицы через дистсшьный и проксимальный
метафизы бедра, нактадывают аппарат Илизарова с кольцевыми опо¬рами. Разрез кожи делают по передненар>’жной поверхности бедра в верхней
трети. Рассекают широкчто фасцию, тупо разводят мьппцы. Надкостницу цир¬
кулярно отслаивают от бедра распатором. Резецируют у^шсток бедренной кости
нужной длины, костные фрагменты сближают, осуществляют компрессию на
21. Операции на конечностях 809аппарате. Кожную рану зашивают наглухо. Нагрузку на конечность начинают
с 3—4-го дня. Общий срок фиксации — 1—1,5 месяца.Операции удлинения конечностей. Показания, Укорочение конечности на
3 см и более.Операцию производят с 5—7-летнего возраста. Устранение разновысокости
конечностей приводит к восстановлению равномерности нагрузки на них и к
ликвидации или уменьшению последующего отставания в росте удлиненной
конечности.Удлинение голени по Г.Л. Илизарову. Под эндотрахсальным наркозом через
центр проксимаїьного и дистального метафизов большеберцовой кости прово¬
дят по две перекрещивающиеся спицы, перпендикулярно оси голени с учетом
расположения сосудов и нервов. У детей физически хорошо развитых наклады¬
вают 4-кольцевой аппарат или 2-кольцевой с выносными спицами.Спицы проводят к кости проколом мягких тканей, затем с помощью элект¬
родрели аппарата для обработки костей проводят через кость спицу так, чтобы
она прошла через оба кортикальных слоя. Одну из дистальных спиц проводят
через обе кости голени. Направления спиц в верхних и нижних отделах голени
должны совпадать.При проведении дистальной пары спиц кожу голени максимально смеща¬
ют в проксимальном направлении, стопу устанавливают в положении тыльного
сгибания под углом 90°.Спицы фиксируют в кольцах или полукольцах при правильной нентрации
голени. Необходимо стремиться к такому положению спиц в обоих кольцах,
чтобы они одинаково располагались по разные стороны от опоры.Для остеотомии производят разрез длиной 3-4 см в нижней трети по наруж¬
ной поверхности голени. Тупо разводят малоберцовые мышцы.Поднадкостнично остеотомом пересекают косо или поперечно малоберцо¬
вую кость. Останавливают кровотечение. Рану послойно зашивают.В верхней трети голени над большеберцовой костью рассекают кожу дугооб¬
разным разрезом, выпуклостью обращенным кнутри, длиной 5 см.Поперечно поднадкостнично рассекают большеберцовую кость путем остео¬
томии или частичной корти котомии. Кровоточащие сосуды перевязывают.Устанавливают 4 растяжные штанги с соблюдением их параллельности
и с фиксацией в симметричные отверстия на опорах. Осуществляют дистракцию
на 3—4 мм, контролируя ее эффективность по расхождению отломков.Рану послойно зашивают наглухо. На спицы надевают продольно рассеченные
марлевые шарики, смоченные 96% этиловым спиртом, и прижимают к коже рези¬
новыми стерильными пробками. Стопу фиксируют в положении тыльного сгиба¬
ния короткой гипсовой лонгетой, которую с помощью резиновых тяг привязыва¬
ют к дистальному кольцу аппарата. Голень заворачивают в стерильную пеленку.Удлинение начинают с 7—8-го дня после ликвидации послеоперационного
отека и болевого синдрома по 1 мм в сутки (по 0,25 мм 4 раза в день).Не следует сильно растягивать крючками края раны по наружной поверх¬
ности голени в нижней трети ввиду опасности травмирования малоберцового
нерва.Дистращионный эпифизеолиз голени. Данный метод применяют в периоде
окончания роста перед естественным замыканием ростковых зон, что позволя¬
ет сохранить полученное удлинение.27 Детская оператиппая хирургии
810//. Специальная частьПри дистракиии проксимальной ростковой зоны большеберцовой кости
одну пару спиц проводят через эпифиз, причем перекрещивающиеся спицы во
фронтальной штос кости располагаются параллельно друг другу и по отношению
к ростковой зоне. Вторую пару спиц проводят через дистальный конец диафиза
в тех же плоскостях, что и первую. Одна из спиц проходит через малоберцо¬
вую кость. Спицы закрепляют так, чтобы голень располагалась в центре колец.
Кольца соединяют штангами. Производят остеотомию малоберцовой кости в
нижней трети. Разрыв ростковой зоны может быть пол>^ен одномоментно на
операционном столе путем дистракции на 1,5—2 см с последующим уменьше¬
нием диастаза до 3—5 мм. Далее удлинение идет по общепринятой методике по1 мм в день.При постепенной дистракции, которую начинают в день установкі-і аппарата
и производят по І мм в день, разрыв ростковой зоны наступает через 7-14 дней,
после чего дистракцию продолжают такими же темпами до получения желаемо¬
го удлинения.При нестабильности коленного сустава дополнительно накладывают коль¬
цо на бедро.Удлинение голени на уровне дисталь¬
ного эпифиза производят также с остеото¬
мией ма,1оберцовой кости в нижней трети
и захватом спицей дистального ее фраг¬
мента. Однако этого не всегда достаточно
для профилактики вальгусной деформа¬
ции стопы и подвывиха в голеностопном
суставе. Поэтому целесообразно провести
межберцовый синостоз шурупом на уров¬
не дистального эпифиза большеберцовой
кости (ХавикоТ.И., МартсонА.А., 1968).Удлинение бедра после частичной кор-
тикотомии по ГА. Илизарову. Под инга¬
ляционным наркозом через проксималь¬
ный и дистальный отделы бедра проводят
крестообразно по 3—4 спицы с учетом
расположения магистральных сосудов,
нервных стволов, сухожилия и передней
порции четырехглавой мышцы бедра. Че¬
рез дистальный конец бедра спицы про¬
водят на 0,5—2 см выше ростковой зоны.
Спицы располагают в плоскости попе¬
речного сечения кости или близко к ней
(рис. 21.59).Для сохранения движений в коленном
суставе при проведении спиц через перед¬
нюю полуокружность бедра коленный
сустав сгибают до острого угла, а при про-РИО. 21.59. Удлинение бедра на аплара- через полуокружность - пол-теИлизарова (пояснения в тексте) ностыо разгибают. Проксимальные пе¬
21. Операции на конечностях 811рекрещивающиеся спицы обычно проводят через подвертельную область. Для
усиления жесткости фиксации фрагментов кости перекрещивающиеся спицы
на обоих уровнях располагают на расстоянии не менее 5 мм и не более 20-25 мм
друг от друга так, чтобы они могли уравновешенно фиксироваться к обеим сто¬
ронам опор. Для этого же с противоположных сторон кости можно провести
спицы с упорными площадками.После проведения спицы фиксируют к противоположным плоскостям
опор, в проксимальном отделе — к полукольцу. При наличии между опорой и
полукольцом расстояния его заполняют соответствующим количеством шайб
или консольными приставками нужной длины. Спицы натягивают. Затем обе
опоры соединяют дистракционньтми стержнями, расположенными параллель¬
но друг другу и продольной оси кости. Расстояние от каждого из стержней до
продольной оси каждого из фрагментов на уровне проксимальной и дистальной
опоры должно быть одинаковым. При несоответствии диаметров опор — по¬
лукольца и кольца — для их уравновешивания присоединяют соответствующие
приставки. Перед компактотомией одни из концов стержней отсоединяют от
опоры.Цель частичной компактотомии — максимальное сохранение надкостницы,
костного мозга, окружающих мягких тканей, а следовательно, максимальное
сохранение кровоснабжения кости. Уровень частичной кортикотомии бедра —
дистальный метафиз. Не исключены и другие уровни, в зависимости от особен¬
ностей того или иного случая.Техника компактотомии. По передненаружной поверхности бедра в нижней
его трети производят скальпелем продольный прокол кожи длиной 4—5 мм и
подлежащих мягких тканей до кости. В образовавшийся канал вводят остеотом
соответствующей ширины и у поверхности кости разворачивают косопопереч¬
но к продольной оси бедра. Рассекают кортикальный слой по передненаружной
полуокружности кости по возможности без проникновения в костномозговой
канал. Затем с помощью гаечного ключа, надетого на рукоятку долота, нахо¬
дящегося в щели кортикальной пластинки, производят остеоклазию остальной
его части путем расклинивающего поворота долота. В некоторых случаях для
остеоклазии делают дополнительную ротацию п^тем поворота опор аппарата
в противоположные стороны. Убедившись в подвижности фрагментов, доло¬
то извлекают из раны, опоры соединяют со стержнями. Накладывают швы на
кожу.На операционном столе осуществляют дистракцию до 3 мм. Последующее
вытяжение начинают с 3—4-го дня по обычной методике: 1 мм в день за 4 при¬
ема (по ‘Д оборота гайки через равные промежутки времени).Через 10—15 дней проводят контрольную рентгенографию, определяют со¬
ответствие величины диастаза темпам дистракции и состояние репаративного
остеогенеза с последующим контролем 1 раз в месяц.По окончании дистракции аппарат переводят на фиксацию, которую про¬
должают до получения прочного регенерата. Новообразованный участок кости
должен иметь непрерывные кортикальные пластинки на всем протяжении ре¬
генерата не менее чем его окружности.Удлинение бедра на спице-стержневом аппарате по КЛ Новоселову. Спицы
проводят по одной в дистальном и проксимальном концах бедра параллельно,
812 If. Специальная частьгоризонтально, в плоскостях поперечного сечения бедра. Дистальную спицу
проводят на 0,5—2 см выше ростковой зоны. Спицы фиксируют в полукольцах,
натягивают. Задняя поверхность бедра остается свободной.Через проколы кожи по передней и наружной поверхности бедра в области
мыщелков вбивают два металлических трехгранных стержня с винтовой нарез¬
кой на свободном конце и фиксируют их кронштейнами к полукольцу. Подоб¬
ным же образом два стержня забивают в проксимальный метафиз бедра выше
полукольца, связывают с ними и между собой кронштейнами и планками.Через прокол кожи на задней поверхности бедра проводят спицу с насадкой,
конец которой фиксируют на передней поверхности бедра к планке, соединя-
юшей концы металлических стержней. Спицу натягивают.Обе опоры-полукольца соединяют дистракционными стержнями, располо¬
женными параллельно друг другу и продольной оси бедра.По передненаружной поверхности бедра в нижней его трети производят раз¬
рез кожи длиной 3-4 см. Рассекают широкую фасцию, тупо разводят мышцы.С помощью электродрели чрезнадкостнично в плоскости поперечного се¬
чения бедро просверливают насквозь в нескольких местах. Кортикальные пе¬
ремычки между отверстиями разламывают путем вращения опор в противопо¬
ложных направлениях. Производят дистракцию до 3 мм; при ее эффективности
рану зашивают послойно наглухо. В дальнейшем удлинение проводят по обще¬
принятым правилам.Достоинство данного способа в том, что большая площадь сечения бедра,
получаемая при использовании электродрели, ускоряет процесс костеобразова¬
ния; отсутствие трансфиксации прямой мышцы бедра создает лучшие условия
для восстановления движений в коленном суставе. Опоры-полукольца остав¬
ляют свободной заднюю поверхность конечности, что позволяет осуществить
обычную укладку ее в горизонтальном положении без использования специаль¬
ных приспособлений.Удлинение бедра с применением деминерализованных костных трансплантатов
по В.Л, Андрианову. На короткое бедро накладывают аппарат Илизарова. Че¬
рез дистальный и проксимальный отделы бедра проводят по 3-4 перекрещива¬
ющиеся спицы в плоскости поперечного сечения бедра. В дистальном конце
спицы проходят на 0,5—2 см выше ростковой зоны, в проксимальном — через
подвертельную область. Спицы фиксируют к прот^шоположным плоскостям
опор, в проксимальном отделе — к полукольцу. Для усиления жесткости фикса¬
ции возможно проведение спиц с упорными площадками с противоположных
сторонкости. Спицы натягивают. Затем обе опоры соединяют дистракционными
стержнями, расположенными параллельно друг другу и продольной оси кости.По наружной поверхности бедра между кольцами аппарата рассекают кожу,
подкожную клетчатку, фасцию на протяжении 5-6 см. Тупо расслаивают мыш¬
цы, отслаивают надкостницу по всей окружности кости, с помощью прямого,
затем изогнутого распатора. Бедренную кость косо или поперечно пересекают
долотом.Одновременно проводят подготовку пластического материала к пересадке.
Деминерализовшшую кость продольно разрезают на полоски длиной до 80 мм,
шириной до 5 мм. Остатки спонгиозы с полосок должны быть удалены. После
промывания изотоническим раствором натрия хлорида полоски укладывают
21. Операции на конечностях813по окружности кости таким образом, чтобы они перекрывали зону остеотомии.
Рану послойно зашивают наглухо.Сроки начала дистракции и ее темпы не отличаются от общепринятых. При
этом полоски трансплантатов продолжают перекрывать зону диастаза, транс¬
формируясь и стимулируя репаративный остеогенез.Удлинение бедра с помощью стержневого аппарата. Способ разработан
в Харьковском НИИ ортопедии и травматологии им. Ситенко (Шевченко С.Д.
и др., 1989).Накануне операции определяют биологически активные точки и меридиа¬
ны, наносят на кожу их проекции ляписным карандашом или раствором брил¬
лиантового зеленого. Основными биологически активными являются точки,
относящиеся к четырем меридианам (рис. 21.60): меридиан желудка Е(1П), точ¬
ки № 31,32, 33, 34; меридиан селезенки и поджелудочной железы PP(IV), точки
№ 10, 11; меридиан желчного пузыря В(Х1), точки № 31, 32, 33; меридиан пече¬
ни Г(ХП), точка № 9.Бедро удлиняют на уровне диафиза с использованием одноплоскостной
по характеру введения конструкции с расположением рамки фиксатора вдоль
наружной поверхности бедра. Конструкцию собирают до операции из деталей
стандартного набора аппарата Илизарова.Техника операции. Аппарат прикладывают к латеральной поверхности бедра,
его дуги находятся над местом будущей остеотомии. Через отверстия в пласти¬
нах (через одно) красителем наносят метки на кожу в местах введения стерж¬
ней вне биологически активных точек. После разметки конструкцию удаляют и
вводят стержни. Через разрез кожи длиной 0,5—0,7 см прокатывают троакаром
мягкие ткани до кости, затем извлекают стилет. Через оставшуюся в ране гиль¬
зу троакара просверливают канал диаметром 3—3,5 мм. Стержни с самонареза-
ющей заточкой вводят с помощью Т-образной рукоятки перпендику^тярно костиmts*ай(Х1)згттю
щяузл/TW/9Рис, 21.60. Активные точки и меридианы бедра (по С.Д. Шевченко, А.К. Попсуйшапке,
С.А. Хмызову): а — наружная поверхность бедра; б — передняя поверхность бедра;
в — внутренняя поверхность бедра
814И. Специальная частьи пластинам аппарата через оба кортикальных слоя параллельно друг другу. На
резьбу хвостовой части стержня навинчивают гайки с таким расчетом, чтобы
зазор между конструкцией и кожей был равномерным и составлял 1,5-2,5 см.Дополнительно обрабатывают кожу, стержни закрывают салфетками. Дела¬
ют небольшой продольный разрез кожи. Мышцы расслаивают тупо, рассекают
надкостницу, под нее вводят защитники. Намечают проекцию остеотомии с ут¬
лом сечения 30° в направлении сверху вниз, спереди назад, высверливают отвер¬
стия по намеченной линии и рассекают кость долотом. Осуществляют гемостаз,
затем надкостницу и мягкие ткани зашивают кетгутом, на кожу накладывают
швы капроном. Производят монтаж аппарата. На хвостовую часть стержней на¬
девают конструкцию аппарата внешней фиксации. Пластины «первого этапа»
фиксируют на стержнях вторым рядом гаек. Затем на стержни надевают вторые
пластины и фиксируют их сверху третьим рядом гаек (рис. 21.61).При необходимости удлинения бедра на величину свыше 30% от исходной
длины, а также при поражении смежных суставов для снижения компрессирую¬
щего воздействия на суставный хрящ, особенно при возможности образования
подвывиха, рекомендуется одновременное удлинение мышц в сухожильной ихРис. 21.61. Стержневой аппарат внешней фиксации (схема)
21. Операции на конечностях 815части. В области тазобедренного сустава производят удлинение сгибателей бед¬
ра, тенотомию аддукторов. В области коленного сустава удлиняют в подколен¬
ной ямке сухожилия дву] лавой, полу сухожильной, полуперепончатой и нежной
мышц.Для предотвращения ва^іБгусной деформации коленного сустава пересека¬
ют Миссиатов тракт.Дистракцию начинают после стихания болевого синдрома на 3-7-е сутки.
Темп дистракции — 1—1,5 мм в сутки за 4—6 приемов с постепенным снижени¬
ем до 0,5 мм в сутки.Для осуиіествления дистракции достаточна фиксация между блоками тремя
резьбовыми стержнями. После достижения удлинения 4—5 см и на период фикса¬
ции добавляют еше 1 —2 резьбовых штанги. Незадолго до снятия аппарата исполь¬
зуют переменный режим компрессии и дистракции ІЮ 0,5 мм 2 раза в неделю.Операции при врожденном вывихе бедраПоказания. Нелеченные вывихи, невправимые вывихи, рецидивы вывиха,
остаточные подвывихи, децентрация головки.У детей в возрасте до 2 лет производят простое открытое впраатение в соче¬
тании с декомпрессивной миотомией. При появлении признаков дестабилиза¬
ции в возрасте 5—6 лет осушествляют внесуставные корригирующие операции.У больных старше 2—3 лет целесообразно одномоментное выполнение от¬
крытого вправления с корригирующей и >тсорачивающей остеотомией бедрен¬
ной кости, реконструкцией тазового компонента (операция Солтера, двойная
остеотомия таза, ацетабулопластика).Медиальный доступ к тазобедрешіому суставу. Медиальный доступ Лудлоф-
фа применяют при оперативном вправлении вывиха бедра у детей первого года
жизни. Бедро спібают, ротируют кнаружи, отводят на 90°. В этом положении
под кожей отчетливо контурируются приводящие мышцы. Разрез проводят по
ходу большой приводящей мышцы, начиная его несколько проксималънее ли¬
нии, соединяющей передневерхнюю ость с седалишным бугром. Затем мышцу
отводят вниз. От малого вертела отсекают подвздошно-поясничную мышцу, от¬
крывают нижний край вертлужной впадины.Передненаружные доступы. Доступ Смит-Петерсена (M.N. Smith-Petersen,
рис. 21.62, а). Разрез начинают от переднего отдела подвздошного гребня, за¬
гибают вниз у верхней передней подвздошной ости, далее ведут по переднему
краю мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, и заканчивают у основа¬
ния большого вертела. Фасцию рассекают соответственно разрезу кожи, отслаи¬
вают ее края от подлежащих мышц. Тупым путем проходят в промежутке между
мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, и портняжной, подходят спе¬
реди к капсуле тазобедренного сустава. Перевязывают веточки а. и v. circumflexae
femoris laterales. В передней трети подвздошного гребня рассекают надкостницу
и отслаивают ее распатором вниз вместе со средней ягодичной мышцей и мыш¬
цей, напрягающей широкую фасцию бедра. Обнажают верхний край вертлуж¬
ной впадины и верхненаружную часть капсулы тазобедренного сустава.Доступ Вредена (рис. 21.62, б). Разрез начинают от передней трети подвздош¬
ного гребня, загибают вниз у верхней передней подвздошной ости и у основа¬
ния большого вертела поворачивают кзади до заднего края бедренной кости.
816II. Специальная частьРис. 21.62. Доступы к тазобедренному суставу: а — по Смит-Петерсену (7), по Гютеру (2);
б — по Вредену; S — по Олье—Мерфи—Лексеру; г — по БойчевуТупым путем проходят между мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра,
и портшіжной спереди, в верхней части разреза переднюю часть малой ягодич¬
ной мышцы тупо отделяют от других мышц, верхнюю — частично рассекают до
надкостницы. В нижней части разреза поперечно рассекают уплотненную часть
широкой фасции бедра. Кожно-мышечный лоскут оттягивают кзади и вниз, об¬
нажают капсулу тазобедренного сустава.Разрез Фруминой проводят от средней трети подвздошного фебня, повора¬
чивают вниз от верхней передней подвздошной ости, затем кзади до вершины
большого вертела. Соответственно кожному разрезу рассекают широкую фас¬
цию. Лоскут отделяют от мышц и оттягивают кзади, подшивают к коже. Сред¬
нюю и малую ягодичные мышцы отделяют вместе с надкостницей и сдвигают
кзади. Обнажают капсулу сустава, покрывающую головку. Подходят к впадине
спереди после отсечения мышц от передней верхней подвздошной ости.Передне наружные доступы обеспечивают достаточно широкий доступ к та¬
зобедренному суставу и крыше вертлужной впадины. Недостатки: неизбежное
повреждение ягодичных мышц, возможность рубцового перерождения, сниже¬
21. Операции на конечностях 817ние мышечной силы. Кроме того, при рассечении надкостнииы по подвздош¬
ному гребню возможно повреждение апофиза с последующим отставанием
в росте ее крыла.Наружные доступы. Доступ Олье—Мерфи—Лексера (L. ОШег, J.B. Murphy,
Е. Lexer — рис. 21.62, в) начинают от верхней передней подвздошной ости, продол¬
жают д>тообразно вниз, пересекают основание большого вертела, заканчивают на2 см кверху и кзади от заднего края бедра. Кожу, подкожную клетчатку, фасцию,
рассекают, отслаивают от мышц, лоскут откидывают кверху. Большой вертел отсе¬
кают над росткоюй зоной долотом или резеишонным ножом в направлении сни¬
зу-снаружи кверху-кнутри и вместе с прикрепляющимися к нему средней и малой
ягоди^шыми мышцами оттягивают кверху. Объгшо при этом отсекают грушевид¬
ную мышцу от задневерхней поверхности большого вертела. Вьще.тяют тупым и ос¬
трым путем капсулу тазобедренного сустава. При необходимости вмешательства на
бедре (остеотомия) от центра дугообразного разреза вниз проводят дополнитель¬
ный линейный длиной 6—8 см. Рассекают широкую фасцию, тупо разводят волок¬
на т. vastus lateralis, перевязывают восходящую ветвь латеральной артерии.Доступ Богданова — от верхней передней подвздошной ости вниз, углооб¬
разно огибает снизу большой вертел, который отсекают с ягодичными мышца¬
ми и откидывают кверху.Доступ Бойчева (рис. 21.62, г) — прямой вертикальный, разрез начинают от
подвздошного фебня и проводят через середину большого вертела на 5—6 см
ниже его вершины. Рассекают до кости среднюю и малую ягодичные мышцы
и верхний отдел т. vastus lateralis. От передней и задней поверхности большого
вертела отсекают костные фрагменты вместе с прикрепляющимися мышцами,
разводят в стороны. Обнажается верхняя часть шейки бедра, надацстабулярная
и подвертельная области.Отрицательный момент наружных доступов — это необходимость отсечения
большого вертела или сухожилий ягодичных мышц, что вызывает усиленный рост
и выпрямление шейки бедра (Тихоненков Е.С., 1978; Chigot, Labbe, 1982, и др.).Передние доступы. При передних доступах мышцы травмируются меньше,
но возрастает опасность повреждения крупных сосудов и нервов.Доступ Гютера (Huter) проводят от нижней передней подвздошной ости
книзу по проекции тазобедренного сустава. Ткани рассекают вдоль наружно¬
го края портняжной мышцы, которую вместе с прямой мышцей бедра отводят
кнутри, а мышцу, напрягающую широкую фасцию бедра,— кнаружи. Пересе¬
кают пояснично-подвздошную мышцу, открывают переднюю поверхность та¬
зобедренного сустава (см. рис. 21.62, й).ВНЕСУСТАВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА.РеКОНСЛ РУКГИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ТАЗОВОМ КОМПОНЕНТАПРИ ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ БВДРАПоказания. Остаточные дефекты развития тазобедренного сустава после
консервативного лечения, дисплазия впадины при открытом вправлении бедра
или нераспознанная в раннем детстве. Реконструктивные вмешательства, на¬
правленные на формирование вертлужной впадины, могут производиться как
самостоятельные операции или в сочетании с деротационно-варизирующей ос¬
теотомией, открытым вправлением вывиха бедра.
816II. Специальная частьАцетабулопластика. Положение больного: на здоровом боку. Здоровая нога
слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах. Оперируемая конечность
согнута в обоих суставах под углом 140°.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Доступ передненаружный. Надкостницу рассекают у под¬
вздошного фебня и вместе с мышцами отслаивают до капсулы сустава. Капсулу
освобождают от срашений с крылом подвздошной кости. Бедро слегка оттяги¬
вают вниз. Над местом прикрегыения капсулы производят дугообразное рассе¬
чение крыши суставной впадины широким желобоватым долотом на глубину
2—3 см до U-образного хряща. Затем введенными в расщеп двумя лопаточками
Буялъского костно-хряшевой лоскут опускают вниз и кпереди над головкой.
Паз заполняют ауто- или аллокостью. Трансплантат прикрывают мышцами с
надкостницей, рану послойно зашивают наглухо. Конечность фиксируют полу¬
торной кокситной гипсовой повязкой на 3—4 недели, затем осуществляют ман¬
жетное вытяжение. Дозированную нагрузку дают через 6 месяиев.Ацетабулопластика с применением трансплантата на мышечной ножке (по
В.Л. Андрианову, Е.С. Тихонснкову), Показания. Наличие скошенности верт¬
лужной впадины более 30“ у детей в возрасте от 5 до 8 лет.Техника операции. Доступ передненаружный. Поднадкостнично выделяют
тело подвздошной кости, ягодичные мышцы отводят вниз и кзади. Изнутри,
после отслоения надкостницы, устанавливают защитники. Желобоватым до.ио-
том соответственно конфигурации впадины, отступив от линии прикрепления
капсулы на 0,5—1 см, рассскаюі ее свод до U-образного хряща. Отгибают его
вниз на головку бедра. Выделяют подвздошный гребень и отсекают его верти¬
кально в переднем отделе вместе с прикрепляющейся к нему портняжной мыш¬
цей. Затем костный фрагмент внедряют в образовавшийся расщеп надацетабу-
лярной области таким образом, ^ггобы его ростковая зона выступала кнаружи
(рис. 21.63, а). Трансплантат можно фиксировать спицей, проведенной верти-Рис. 21.63. Способы ацетабулопластики; а ~ по Андрианову—Тихоненкову {1 — рассечен свод
вертлужной впадины; 2 — фрагмент крыла подвздошной кости отсечен и внедрен в расщеп нада-
цетабулярной области); б — по Дега (1 — линии остеотомии; 2 — в созданный паз подвздошнойкости помещен костный трансплантат)
21. Операции на конечностях 819кально через крыло подвздошной кости. Рану послойно зашивают. Полуторную
кокситную повязку накладывают на 5-6 недель.Операция Дега. Показания. Внутрисуставные, краевые подвывихи у детей
старше 4 лет.Техника операции. Доступ псредненаружньтй. Субпериостально обнажают
надацетабулярную область и тело подвздошной кости изнутри. Капсулу сустава
отделяют от подвздошной кости до верхнего края вертлужной впадины и, от¬
ступив от нее на I см кверху, производят остеотомию подвздошной кости па¬
раллельно крыше впадины. Направление плоскости остеотомии контролируют
по рентгенограмме, которую делают поане вбивания долота в наружный кор¬
тикальный слой. Затем, внедрив долото на нужную глубину, отгибают кнаружи
нижнюю часть подвздошной кости вместе с тазобедренным суставом, устанав¬
ливая крышу в горизонтальном положении. В образовавшуюся щель внедряют
ауто- или аллотрансплантат (рис. 21.63, б). Рану зашивают послойно. Наклады¬
вают полуторную кокситную гипсовую повязку на 1-2 месяца.Операция Солтера (Salter). Показания. Врожденный вывих бедра, подвывих
вследствие фронтальной инкпинации впадины с ацетабулярным углом не более 30*.Техника операции. Доступ передне наружный. Надкостницу вместе с мыш¬
цами отслаивают от крыла подвздошной кости по наружной и внутренней по¬
верхности до сустава. С внутренней стороны подвздошной кости проводят про¬
волочную пилу и производят поперечное рассечение тазовой кости на уровне
нижней передней подвздошной ости. Нижний фрагмент оттягивают крючком
книзу и кпереди, в паз вводят трехфанный костный клин, взятый из крыла под¬
вздошной кости. Ротация фрагмента таза, содержащего впадину, происходит в
лобковом симфизе. Рану зашивают наглухо. Фиксацию осуществляют полутор¬
ной тазовой гипсовой повязкой в течение 1,5—2 месяцев.Операция Андрианова—Тихоненкова (реконструкция крыши впадины). Пока¬
зания. Дисплазия вертлужной впадины у детей старшего возраста и подростков
при отсутствии выраженной латеропозиции головки бедра, с достаточным по¬
перечным размером тела подвздошной кости.Операцию выполняют как самостоятельное вмешательство, так и в соче¬
тании с корригирующей остеотомией бедра при антеверсии более 45° и шееч-
но-диафизарном угле более 130° при подвывихах и открытом вправлении при
вывихе.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Доступ передненаружный. Поднадкостнично выделяют
внутреннюю поверхность передних отделов крыла и тела подвздошной кости.
Затем снаружи отслаивают надкостницу в виде узкого канала на уровне верх¬
него края вертлужной впадины с сохранением прикрепления малой и средней
ягодичных мышц.Широким долотом производят надвертлужное сечение по верхнему краю
впадины на протяжении ее переднезаднего размера. Параллельно первому и на3 см выше его надсекают внутреннюю кортикальную пластинку. Оба сечения
соединяют вертикальной сквозной остеотомией во фронтальной плоскости.
Затем производят сагиттальную остеотомию крыла и наружную кортикальную
пластинку с телом подвздошной кости смещают латерально до перекрытия го¬
ловки бедра. Операцию завершают отсечением подвздошного гребня с порт-
820 //. Специальная частьШІЖНОЙ мышцей и внедрением его в диастаз между головкой бедра и переме¬
щенным костно-мышечным лоскутом, таким образом, чтобы ростковая зона
выступала кнаружи. Подвздошный гребень фиксируют к телу подвздошной
кости двумя спицами Киршнера. Рану послойно зашивают и наютадывают на5—6 недель тазовую гипсовую повязк>\Двойная остеотомия таза. Показания. Тяжелое недоразвитие впадины (ацета¬
булярный индекс больше 30°, угол вертикального наклона выше 50°) при нали¬
чии лобково-седалищного синхондроза. Последним определяется возрастная
граница показаний — от 5 до 9 лет.Техника операции. Применяют боковой углообразный доступ. Разрез кожи
производят от передней верхней ости до большого вертела и от него вниз вдоль
бедра длиной 8-12 см. U-образно рассекают широкую фасцию бедра. Между
мышцей, напрягающей ее, и ягодичными мышцами осуществляют подход к сус¬
таву, рассекают и отслаивают надкостницу тазовой кости в надацетабулярной ее
части. При легком сгибании бедра пояснично-подвздошную мышцу смещают
медиально, отслаивают надкостницу лобковой кости. Кость рассекают долотом
вблизи впадины, защищая мягкие ткани лопатками Буяльского.Остеотомию тазовой кости производят на I см выше верхнего края впадины
снаружи внутрь снизу вверх долотом или проволочной пилой. Захватив крюч¬
ком дистальный фрагмент таза, производят тягу кнаружи и вниз, одновремен¬
но оказывая давление на область седалищного бугра в направлении медиально
вверх. Фрагменты таза необходимо расположить так, чтобы внутренний корти¬
кальный слой дистального фрагмента зашел за наружную кортикальную плас¬
тинку проксимального. При необходимости между фрагментами таза помеща¬
ют костный трансплантат. Фрагменты фиксируют спицами. Предварительно из
того же доступа выполняют открытое вправление вывиха и корригирующую ос¬
теотомию бедра. Иммобилизация кокситной гипсовой повязкой длится 5—6 ме¬
сяцев.Ошибки: неполная остеотомия лобковой кости, недостаточное смещение
ветви седалищной кости в лобково-седалищном синхондрозе, латеральное сме¬
щение фрагмента» включающего впадину, вместо его ротации.Субхондральное углубление вертлужной впадины (по Поздникину, Тихонен-
кову). Показания. Умеренно выраженная скошенность свода и резкое утолще¬
ние дна впадины (ацетабулярный индекс до 25“, соотношение глубины впадины
и ее высоты равно 0,9—1,1) при врожденном вывихе и подвывихе бедра у детей
школьного возраста.Техника операции. Осуществляют доступ к суставу в промежутке между
мышцей, напрягающей широкую фасцию бедра, и передним краем ягодич¬
ных мышц, и артротомию с иссечением жировой подушки, поперечной связки
впадины. Фиброзный лимб расправляют после радиальных разрезов. По внут¬
реннему краю полулунного хряща желобоватым долотом производят сечение
до внутренней кортикальной пластинки, и костную ткань из центра впадины
удаляют. Острой ложкой Фолькмана удаляют спонгиозную ткань в проекции
полулунного хряща. Головку бедра вправляют во впадину.Техника хирургического вмешательства при подвывихе бедра отличается
тем, что операцию выполняют внесуставно. Разрез проводят по передней тре¬
ти подвздошного гребня. Отслаивают надкостницу с внутренней стороны таза.
21. Операции на конечностях 821В проекции вертлужной впадины производят трепанацию внутренней корти¬
кальной пластинки и костной ложкой удаляют спонгиозную костную ткань
из-под полулунного хряща. При вывихе иммобилизация кокситной гипсовой
повязкой длится 4-6 недель, при подвывихе — 2 недели.Операции открытого вправления врожденного вывиха бвдраПоказания. Безуспешность закрытого вправления, после закрытого вправ¬
ления в возрасте от 1,5 до 3 лет.Положение больного: иа спине. Оперируемая конечность отведена, разогнута
и ротирована кнаружи на 90°.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Разрезом Лудлофа рассекают кожу, подкожную клетчат¬
ку, фасцию по верхнему краю большой приводящей мышцы. Тупо разводят
мышцы. Ориентиром выхода на сустав является сухожилие подвздошно-пояс¬
ничной мышцы, имеющей более бледный цвет, которое проходит над шейкой
бедренной кости и прикрепляется к малому вертелу. Капсулу рассекают в су¬
женной части. Из впадины удаляют мягкие ткани, жировую подушку. Дефор¬
мированный, завернутый внутрь лимб рассекают радиально в переднем и за¬
днем отделах, осторожно отделяют от впадины и выворачивают кнаружи. Для
декомпрессии рассекают напряженные приводящие мышцы. Рану зашивают
наглухо. Фиксация в первом положении длится в течение 2 месяцев, затем ши¬
ной Мирзоевой или гипсовой распоркой в третьем положении до сформирова¬
ния вертлужной впадины.Простое открытое вправление врожденного вывиха бедра. Положение: на здо¬
ровом боку, оперируемая конечность немного согнута в тазобедренном суставе,
коленный сустав в положении сгибания на 135—140°.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Наружным доступом от верхней передней подвздошной
ости к большому вертелу и далее вдоль бедра рассекают кожу, подкожную клет¬
чатку. Вертикальная часть разреза составляет 7^ расстояния от ости до вертела.
Над большим вертелом поперечно рассекают широкую фаспию на протяжении1 см, разрез продолжают по направлению к верхней передней ости вниз на бед¬
ро по заднему краю большого вертела.После отсепаровьгоания фасции рану углубляют путем тупого разведения тка¬
ней в промежутке между передней порцией ягодичных мышц и мышцы, напря¬
гающей широкую фасцию. Разделение лучше начинать вблизи большого вертела,
где между указанными мышцами лежит жировая клетчатка. Отводят кзади сред¬
нюю и малую ягодичные мышцы, обнажают капсулу сустава, на передней поверх¬
ности которой лежит подвздошно-поясничная мышца. Сухожилие ее вьщеляют
тупо и рассекают косо или Z-образно. Капсулу прошивают двумя лигатурами
и рассекают между ними продольно кверху, не доходя до края впадины на 1 см.Рассекают круглую связку, убирают жировую подушечку, кровотечение
из а. acetabularis останавливают прижатием тампоном. Рассекают поперечную
связку с защитой подкапсульного пространства, где проходят медиальные оги¬
бающие бедро артерии и вены. От нижнего края впадины капсулу отделяют рас¬
паторами. Головку бедра вправляют во впадину.
822 II. Специальная частьПри наличии сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе показано
рассечение мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, портняжной и прямой.Лимб, внедренный во впадину, устанавливают в правильное положение
после предварительного рассечения. Рану послойно зашивают наглухо, капсулу
сустава не сшивают.Фиксацию осуществляют полуторной кокситной гипсовой повязкой в те¬
чение 4 недель, затем проводят реабилитационное лечение в задней гипсовой
кроватке, Дозированн>то нафузку с помошью костылей разрешают через 6 мес.
после операции.Открытое вправление врожденного вывиха бедра с укорачішающей деротаци-
онной подвертельной остеотомией бедра. Показания. Врожденный вывих бедра
при избыточной антеверсии (более 45°) и увеличенном шеечно-дафизарном
угле (более 130°).Техника операции. После выполнения внутрисуставного этапа вертлужную
впадину туго тампонируют салфетками. Остеотомию и остеосинтез производят
при невправленной головке. Бедро ротируют внутрь до появления в ране задне¬
го края т. vastus lateralis и удерживают в этом положении до пересечения кости.На уровне верхнего прикрепления данной мышцы производят поперечный
разрез 1,5-3 см. Из его центра по краю т. vastus lateralis рассекают мягкие ткани
вниз на величину иссекаемого участка бедренной кости с учетом длины фиксатора.Отслаивают циркулярно надкостницу. В подвертельной области поднадко-
стнично проводят пилу Джигли, Бедро ротируют кнутри до установю! головки и
шейки бедра во фронтальной плоскости (0° антеверсии). По латеральной сторо¬
не бедра укладывают пластину-фиксатор, в верхние отверстия которой вводят
два винта, верхний — в направлении шейки. Поперечно пересекают бедрен¬
ную кость, конечность ротируют кнаружи до среднего положения, установ¬
ка проксимального фрагмента остается прежней. Из дистального конца бедра
резецируют фрагмент, величину которого определяют по степени захождения
отломков друг за друга, концы их сопоставляют, фиксируют костодержателями,
в дистальные отверстия пластины вводят два винта. Головку вправляют во впа¬
дину. Рану зашивают наглухо.Открытое вправление врожденного вывиха бедра с деротационно-варизиру-
ющей межвертельной остеотомией. Показания. Врожденный вывих бедра при
избыгочной антеверсии (более 45“) и увеличенном шеечно-диафизарном угле
(более 130°),Техника операции. Bna4ajie выполняют внутрисуставной компонент опера¬
ции. Затем при ротированном кнутри бедре производят разрез мягких тканей по
задней поверхности т. vastus lateralis. Отслаивают надкостницу в межвертельной
области. По размерам наклонной части углообразного фиксатора намечают ка¬
нал в шейке бедренной кости, производят поперечную остеотомию на 1,5—3 см
ниже ростковой зоны большого вертела. Затем при фиксации проксимального
конца бедра во внутренней ротации производят деротацию дистального фраг¬
мента до среднего положения.Для уменьшения шеечно-диафизарного угла и укорочения бедра косым
сечением, направ^іение которого с плоскостью первой остеотомии составля¬
ет >тол коррекции, удаляют трапециевидный или клиновидный фрагмент из
дистального конца бедренной кости. Производят сопоставление отломков при
21. Операции на конечностях 823смещении дистального кнугри (медиализацией) на 0,5-1,5 см. Фиксацию осу¬
ществляют углообразной пластиной с заранее рассчитанным изгибом величины
шеечно-диафизарного угла. В намеченный ранее канал в шейке бедра вводят
штыковую часть фиксатора, забивают до основания и затем вводят винты в оба
фрагмента. Головку бедра вправляют во впадину. Рану зашивают наглухо. Ко¬
нечность фиксируют полуторной гипсовой кокситной повязкой на 4 недели,
затем проводят реабилитационную терапию в задней гипсовой кроватке. Дози¬
рованную нафузку назначают через 6 месяцев.Операции при врожденном псевдоартрозе голениПоказаниями к оперативному лечению врожденных ложных суставов костей
голени служат прогрессирующие формы латентного ложного сустава у детей с
2,5—3 лет, тугие и подвижные формы врожденного ложного сустава у больных
с 3 лет.Операция В.Л. Андрианова. Показания. Прогрессирующая форма латентно¬
го псевдоартроза; увеличение деформации голени с нарастанием истончения
и склерозирования.Техника. На вогнутой стороне искривленной большеберцовой кости в обла¬
сти дистального и проксимального мстафизов производят два разреза до кости
длиной 2 см. Желобоватым распатором отслаивают надкостницу от разреза до
разреза. Пучок деминерализованных костных трансплантатов связывают лавса¬
новой нитью, конец которой проводят через отверстие полимерного колпачка,
прикрывающего концы трансплантатов. За лавсановую нить с помощью про¬
водника, выведенного через одно отверстие в другое, трансплантат протягивают
в сформированный поднадкостничный канал. Полимерный колпачок обеспе¬
чивает скольжение пустка по каналу. Лавсановую нить и колпачок срезают, рану
зашивают наглухо. Конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до
верхней трети бедра на 2 месяца.Аутоаллопластика (по И.А. Капитанаки). Производят дугообразный разрез
по передне-внутренней поверхности голени. Надкостницу рассекают и отсла¬
ивают на обоих отломках, сохраняя питающую артерию, входящую в кость по
задненаружной поверхности в верхней трети. Иссекают измененные ткани из
области псевдоартроза, освежают концы отломков до нормально кровоточаще¬
го костного мозга. Если целость малоберцовой кости не нарушена, то произво¬
дят ее косую остеотомию на уровне псевдоартроза. На передневнутренней по¬
верхности обоих фрагментов формріруют долотом или с помошью электродрели
трансплантаты: больший — на проксимальном, меньший — на дистальном.
Трансплантаты меняют местами, в результате область псевдоартроза перекры¬
вается трансплантатом. Трансплантаты фиксируют к фрагментам круговыми
кетгутовыми швами. Затем два аллотрансплантата укладывают по боковым по¬
верхностям большеберцовой кости в предварительно сделанные пазы и фикси¬
руют металлическими винтами.Рану послойно зашивают наглухо. Фиксация тазовой гипсовой повязкой до
консолидации псевдоартроза.Компрессионно-дистракционный способ ГЛ. Илизарова. Через проксималь¬
ный и дистальный метафизы большеберцовой кости проводят по паре спиц.
Одна из них в дистальном отделе должна проходить через обе кости голени.
824 //. Специальная частьСпицы фиксируют в опорных кольцах, которые соединяют 3-4 стержнями. Ап¬
парат накладывают с таким расчетом, чтобы на период дистракции сохранялось
угловое смещение отломков на ISO—160”, что способствует образованию более
массивного костного регенерата. Дистракцию начинают со 2—3-го дня и про¬
водят по o6bFTHoiT методике — по ‘Д мм 4 раза в течение дня. После появления
признаков регенерата устраняют угловую деформацию с помощью изогнутых
спиц, спиц с упорными площадками, проведенных через оба фрагмента вблизи
псевдоартроза, или с помощью шарниров, вмонтированных в стержни при из¬
начальной монтировке аппарата.Огкрьпый боковой компрессионный осгеосииггез (по в л. Андрианову, А.П. Поз-
дееву). На передней поверхности голени в области деформации производят
дугообразный разрез кожи и мягких тканей. Поднадкостнично на протяжении3-4 см выделяют и освежают обращенные друг к другу боковые поверхности
фрагментов больщеберцовой кости, сопоставляют их и фиксируют двумя спи¬
цами Киршнера. Спицы проводят перпендикулярно к оси голени, они имеют
упорные п-ющадки, под основания которых подводят изготовленные заранее
съемные площадки из аллокости размером 1 х I х 0,3 см.Через проксимальный и дистальный метафизы больщеберцовой кости про¬
водят по две взаимно перекрещивающиеся спицы Кирщнера. Накладывают
аппарат Илизарова. При натяжении спиц создается боковая компрессия фраг¬
ментов в области псевдоартроза. При укорочении конечности свыше 4 см через6-8 месяцев после консолидации псевдоартроза производят удлинение голени
посредством косой остеотомии диафиза большеберцовой кости проксимальнеє
бывшего псевдоартроза с последующим дистракционным остеосинтезом аппа¬
ратом Илизарова.Пластика реваскуляризованньш аутотрансплантатом (Набоков В.В., 1991).
Операцию выполняют одновременно на обеих конечностях две бригады хирур¬
гов. Первая бригада производит ревизию зоны псевдоартроза через дугообраз¬
ный разрез на передней поверхности голени в области деформации. Фрагменты
большеберцовой кости вьщеляют из рубцовых тканей и резещфуют вместе с
надкостницей до хорошо кровоточащего костного мозга. Измеряют длину полу¬
ченного диастаза для определения размеров необходимого для пластики транс¬
плантата. В связи с тем что врожденный псевдоартроз часто сопровождается из¬
менением анатомии сосудов в зоне поражения, производят интраоперационную
ангиографию для определения места наложения сосудистого анастомоза. После
этого проводят препаровку сосудистой пары (артерия и вена) и подготовку ее к
сшиванию с сосудистой ножкой трансплантата.Вторая бригада хирургов подготавливает трансплантат из малоберцовой
кости здоровой конечности. Разрез кожи производят по наружной поверхности
голени. Доступ к малоберцовой кости осуществляют по линии Пирогова между
передней группой мышц и икроножной мышцей. Проводят резекцию сегмен¬
та необходимой длины с обязательным включением зоны впадения а. пШгШае
(рис. 21.64),Трансплантат берут с сохранением питающей ножки (малоберцовый сосу¬
дистый пучок), затем переносят его в зону резецированного псевдоартроза. Ко¬
нец трансплантата внедряют интрамедуллярно в проксимальный и дистальный
фрагменты большеберцовой кости. Сосуды трансплантата сшивают с регионар-
21. Операции на конечностях825Рис. 21.64. Замещение дефекта кости аутотрансплантатом на сосудистой ножке(по В.В. Набокову) (схема): а, б — формирование костного трансплантата
на сосудистой ножке; в — операция в законченном виденьши сосудами под микроскопом с применением микрохирургической техни¬
ки. в зависимости от конкретной ситуации включение трансплантата в регио¬
нарный кровоток проводят по одной из указанных методик (рис. 21.65).Наружную фиксацию производят стержневым дистракционно-компресси¬
онным аппаратом, который накладывают на голень перед резекцией псевдоар¬
троза.Пластика псевдоартроза голени реваскуляризованным аутотрансплантатом
с использованием микрохирургической техники — это наиболее современный
и обнадеживающий способ лечения этого порока развития.^і^ІВВЕ^ЯВ^'ЗДіЧХЙЩІЧ а >Ji ■ I' ‘<»l‘ 1Ч<Рис. 2/.Є5. Варианты включения костного трансплантата в регионарный кровоток:а — конец в конец; б — конец в бок; в —в проходящий кровоток
826И. Специальная частьОперации при врожденной косолапостиПоказания. Тяжелая деформация стопы, не поддающаяся исправлению при
консервативном лечении; рецидивы косолапости, а также нелеченные стопы
у детей в возрасте 1 года и старше.Положение больного: сначала — на спине, затем — на животе. Голень и стопу
укладывают на плотном плоском мешке с песком.Обезболивание: эндотрахеальный наркоз. На нижнюю треть бедра наклады¬
вают жгут.Способ Штурма, Техника тенолигаментокапсулотомии (рис. 21.66). Вмеша¬
тельство осуществляют последовательно в два этапа.1этап, Производят разрез мягких тканей по внутренней поверхности стопы
от заднего края внутренней лодыжки до предплюсне-плюсневых суставов (Лис-
франка). Выделяют сухожилие передней большеберцовой мышцы и удлиняют
его Z-образно по Байеру, после чего рассекают капсулярно-связочный аппарат
I клиноплюсневого и клиноладьевидного сочленений с тыльной, внутренней
и подошвенной стороны. Затем следует вскрытие lig. laciniatum, сухожильных
влагалищ с обнажением сухожилий задней большеберцовой мышцы и общего
сгибателя пальцев, которые Z-образно рассекают и откидывают в дистальном
и проксимальном направлении. При наличии выраженной сгибательной конт¬
рактуры I пальца удлиняют Z-образно сухожилие его длинного сгибателя.йЩтшt/Рис. 21.66. Операция Штурма при косолапости (схема): а, б—'Линии разрезов кожи;
в-д — линии рассечения связочно-капсульного аппарата стопы
21. Операции на конечностях 827Рассекают капсулу и связки таранно-ладьевидного сустава. Следует учиты¬
вать, что суставная щель располагается горизонтально вследствие смешения
ладьевидной кости на тыльно-внутреннюю поверхность головки и шейки та¬
ранной кости. Поэтому при вскрытии сустава его капсулу следует оттянуть за¬
жимом кверху у места прикрепления сухожилия задней большеберцовой мыш¬
цы к ладьевидной кости и, удерживая скальпель в горизонтальном положении,
рассечь капсулу со всех сторон, оставив часть ее с наружноподошвенной сто¬
роны. Затем, следуя по подошвенно-внутренней поверхности шейки таранной
кости в проксимальном направлении, находят щель таранно-пяточного суста¬
ва, располагающуюся косо-вертикально, и рассекают ее изнутри и спереди.Голеностопный сустав вскрывают снача.іа у основания внутренней лодыж¬
ки, удерживая скальпель в горизонтальном положении. Затем, введя в отверстие
зонд Кохера, осторожно приподнимают лодыжку кверху, придав стопе варусное
положение, рассекают сустав кпереди и кзади от лодыжки вместе с пучками де¬
льтовидной связки.Таранную кость вправляют в лодыжечную вилку, ладьевидную кость уста¬
навливают против головки таранной. Стопе придают положение небольшого
отведения и пронации. При данной установке стопы восстанавливают целость
сухожилий капроновыми швами. Сшиванием остатков рассеченных влагалищ
удлиненных сухожилий последние по возможности изолируют друг от друга.
Затем узловыми швами рану послойно зашивают наглухо.// этап. Ребенка поворачивают на живот через здоровую конечность, удер¬
живая оперируемую на весу. Мешок с песком подкладывают под бедро и голень
таким образом, чтобы нижний его конец доходил до голеностопного сустава,
а стопа свободно свисала с него.Ассистент одной рукой фиксирует голень при разогнутом коленном суставе,
а другой, обхватив стопу, оказывает на нее давление в тыльном направлении для
натяжения пяточного сухожилия.Проводят дугообразный разрез над пяточным сухожилием, выпуклостью
кнаружи. Осторожно отслаивают тонкое сухожильное влагалище. Сухожилие
рассекают Z-образно, сохранив прикрепление у пятки наружной его половины.
Проксимальный конец пересеченного сухожіїлия погружают в рану, дисталь¬
ный — прошивают и заворачивают во влажную салфетку.Строго по средней линии рассекают глубокую фасцию голени, тупым путем
обнажают заднюю поверхность нал- и подтаранных суставов. Вскрывают влага¬
лище длинного сгибателя I пальца и его сухожилие вместе с сосудисто-нервным
пучком оттягивают кнутри. При удержании стопы в положении возможного
исправления подошвенной установки производят рассечение капсулы и связок
голеностопного, таранно-пяточного суставов.При выраженной подошвенной контрактуре суставы не дифференцируют¬
ся, накладываясь друг на друга. Только после вскрытия одного из видимых сус¬
тавов появляется второй при условии указанного удержания стопы.Во внутреннем отделе раны рассекают переднюю часть влагалища сгибателя
I пальца в поперечном направлении, а также рубцовые тяжи подкожной клет¬
чатки в медиальном и латеральном краях раны. Таранно-пяточную связку пере¬
секают или разрывают в момент коррекции стопы. Таранную кость полностью
вправляют в лодыжечную вилку, установив стопу в положении небольшого
в28 ^/. Специальная частьотведения, пронации и тыльного сгибания; задний отросток таранной кости
становится хорошо видимым в ране. Накладывают швы кетгутом на глубокую
фасцию. Сухожилие сшивают капроновыми швами. Восстанавливают сухо¬
жильное влагалище, захватывая прилегающие к нему отделы жировой клетчат¬
ки. Кожу сшивают капроновыми швами.Наложение циркулярных марлевых повязок недопустимо.Фиксацию конечности осуществляют гипсовой лонгетой до верхней трети
бедра с установкой стопы в положении легкой гиперкоррекции.Через 2 недели лонгету заменяют циркулярной гипсовой повязкой. Общий
срок фиксации после операции составляет 6 месяцев.Задняя тенолигаментокапсулотомия может применяться как самостоятель¬
ная операция в тех случаях, когда при консервативном лечении не удалось пол¬
ностью устранить подошвенную контрактуру стопы.При неустраненном приведении переднего отдела или его рецидиве произ¬
водят передиюютенолигаментокапсулотомию: удлинение передней большебер¬
цовой мышцы с рассечением клиноплюсневого и клиноладьевидного суставов.Способ Зацепина. Техника операции на сухо¬
жильно-связочном аппарате. Дост>щы из 4 раз¬
резов (рис. 21.67),Первый проводят по внутреннему краю на¬
пряженного подошвенного апоневроза в месте
его прикрепления к пяточной кости. Апонев¬
роз тупо вьщеляют и рассекают на зонде Кохера
в поперечном направлении.Из второго разреза по медиальной поверх-ности I плюсневой кости удлиняют сухожилие
операции Зацепина по поводу ко- ■'солапости мышцы, отводящей ] палец.Третий линейный разрез проходит через
внутреннюю лодыжку, начинаясь на 3—4 см выше ее основания, заканчиваясь
на подошвенной поверхности стопы. Рассекают Ug. laciniatum, с>'хожильное вла¬
галище задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев с после¬
дующим Z-образным их удлинением. Пересекают заднюю часть сухожильных
влагалищ вместе с дельтовидной связкой и капсулой голеностопного сустава.Четвертый разрез делают по внутреннему краю пяточного сухожилия. Объ¬
ем хирургического вмешательства на задней поверхности стопы из этого разреза
аналогичен тому, который проводят при операции Штурма.Способ Ставской и Чепурного. Операцию проводят детям с 7—8-месячного
возраста.Техника реконструктивной кожно-фасциально-сухожильной патетики. Разрез
кожи начинают на задней поверхности голени по внутреннему краю пяточно¬
го сухожилия, огибают внутреннюю лодыжку сзади и продолжают до головкиI плюсневой кости. Выделяют сосудисто-нервный пу'юк, берут на держалки и
отводят в сторону. Удлиняют Z-образно сухожилия передней и задней больше¬
берцовых мышц, длинного сгибателя пальцев, пяточное сухожилие. Произво¬
дят тенодез длинного сгибателя 1 пальца. Рассекают сумочно-связочный аппа¬
рат по внутренней и задней поверхности стопы. Восстанавливают нормальное
соотношение между костями стопы. Устранение натяжения кожи по внутрен¬
21. Операции на конечностях 829нему краю стопы достигают путем выкраивания встречных треугольных лоску¬
тов по Лимбергу или нанесения послабляющих насечек на кожные края раны.
Фиксацию стопы гапсовой повязкой в умеренной гиперкоррекции продолжают4—5 месяцев.Осложнения при оперативном лечении косолапости:1) повреждение сосудисто-нервно го пучка;2) отрыв сухожилия сгибателя I пальца у места перехода в мышечное брюш¬
ко при выраженном его укорочении;3) некроз кожи между разрезами на голени при операции по Зацепину;4) сохранение приведения переднего отдела стопы при операции по Заце¬
пину, требую Ш.ЄЄ послеоперационной коррекции.Операции на косгях стопыКлиновидная резекция. Показания. Тяжелые формы косолапости с деформа¬
цией костей стопы у детей старше 7—8 лет.Техника операции. Дугообразным разрезом на тыльно-наружной поверхно¬
сти стопы от кубовидной до II клиновидной кости рассекают кожу. Сухожилия
малоберцовых мышц отгягивают книзу, общего разгибателя пальцев — припод¬
нимают кверху. Мягкие ткани рассекают поперечным разрезом от ладьевидной
кости до пяточно-кубовидного сочленения, отсепаровывают. Иссекают клин,
основанием обращенный в тыльно-наружную сторону из пяточной, кубовид¬
ной, таранной костей. Оставшиеся фрагменты плотно сопоставляют, фиксиру¬
ют чрескостными швами. Сшивают отсепарованные мягкие ткани. Накладыва¬
ют швы на кожу. Фиксацию гипсовой повязкой до коленного сустава в среднем
положении стопы продолжают 6—8 недель.Корригирующая остеотомия плюсневых костей. Показания. Приведение пе¬
реднего отдела стопы с варусной деформацией плюсневых костей у детей стар¬
ше 5 лет.Техника операции. Из двух разрезов — в первом и третьем межплюсневых
промежутках — производят остеотомию проксимальных метафизов 1—IV плюс¬
невых костей. V плюсневая кость не требует рассечения, так как ось ее правиль¬
ная. Из первого разреза углообразно (по Репке) рассекают I плюсневую кость и
косо — TL Из второго разреза производят косую остеотомию III и IV плюсневых
костей в направлении сверху снаружи — книзу внутрь. При таком направлении
остеотомии диста.(1ьный фрагмент внедряется в проксимальный в отведенном
положении стопы, обеспечивая достаточную стабильность фрагментов. Раны
зашивают послойно. Гипсовую повязку до коленного сустава в среднем поло¬
жении стопы накладывают на 6—8 недель.Дистракщюнно-компрессионный метод. Показания. Фиксация после опера¬
ции на скелете стопы, устранение рецидива косолапости.Техника операции. Спицы проводят через большеберцовую кость на грани¬
це нижней и средней третей, через пяточную — перпендикулярно ее боковой
поверхности, через дистальные отделы 1—V плюсневых костей. Спицы на сто¬
пе фиксируют в полукольцах, соединенных накладками в единый блок. Спи¬
цы на голени закрепляют в кольцо. Блок спиц стопы соединяют с кольцом на
голени 4 стержнями, по 2 на внутреннем и наружном крае стопы. Параллель¬
ности стержней достигают с помощью накладок, крепящихся к кольцу или
ВЗО //. Специальная частьполукольцу. Спицы натягивают, стержни крепят к опорам гайками, стопу фик¬
сируют в среднем положении.Аппарат данной конструкции можно использовать для исправления супи-
национной установки и подошвенной контрактуры стопы, установив кольца
под углом, открытым кпереди и кнаружи. Дистракцией по внутренним стерж¬
ням устраняют супинацию, а по задним — подошвенное сгибание. При полном
устранении деформации кольца переходят в параллельное положение.При необходимости устранения всех компонентов косолапости полуколь¬
ца на стопе соединяют боковыми стержнями для дистракции по внутреннему
краю и компрессии по наружному с целью устранения приведения переднего
отдела стопы. Полукольца на стопе соединяют с кольцом на голени стержня¬
ми по задневнутренней, задненаружной и передней поверхности. Сочетание
дистракции по внутреннему стержню с компрессией по наружному устраняет
варусное искривление, а последующая одномоментная дистракция по обоим
стержням — эквинусное.ОпКРЛЦИИ ПРИ СИНДАКТИЛИИ кистиМногочисленные способы разделения пальцев с помощью пластики мест¬
ными тканями, ранее широко используемые, в настоящее время находят ог¬
раниченное применение и показаны при достаточном запасе мягких тканей
в межпальцевом промежутке.Попытки насильственного сближения краев раны при недостатке кожи
приводят к развитию некроза. Поэтому для успешного исхода операции необ¬
ходимо применение свободной кожной пластики. В настоящее время наиболее
употребителен комбинированный способ, предусматривающий формирование
дна межпальцевого промежутка из местных тканей, рассечение межпальцевого
сращения зигзагообразным разрезом, замещение раневых дефектов на боковых
поверхностях пальцев кожными трансплантатами.Показания. Наличие синдактилии. Концевая форма подлежит устранению
в первые месяцы жизни, другие формы — с 1-2 лет.Положение больного: на спине, с отведенной рукой, кисть и предплечье укла¬
дывают на мешок с песком.Обезболивание: ингаляционный или эндотрахеальный наркоз (в зависимо¬
сти от объема операции).Техника операции. Разделение полного сращения пальцев начинают с про¬
шивания кончиков пальцев с захватом ногтевой пластинки прочными лига¬
турами-держалками, с помощью которых на всем протяжении вмешательства
пальцы удерживаются в разведенном состоянии. Зигзагообразный разрез на
тыльной поверхности ведут от концов пальцев до головок пястных костей, на
ладонной — от концов пальцев до ладонно-пальцевой ск-тадки. Затем рассека¬
ют клетчатку, заполняющую межпальцевой промежуток, с сохранением паль¬
цевых артерий и нервов. Операцию можно производить без жгута.Если имеет место костное сращение пальцев, то его ycTpanflKKT с помощью
долота или проволочной пилы. Обшее ногтевое ложе смежных пальцев рассека¬
ют с иссечением узкой полоски.Формируют дно межпальцевого промежутка путем перемещения и сшива¬
ния тыльно-ладонных треугольных лоскутов.
21. Операции на конечностях831Из отмытой стерильной рентгеновской пленки делают трафареты раневых
поверхностей и по ним выкраивают расщепленные кожные лоскуты с передне¬
наружной поверхности бедра. На рану бедра накладывают асептическую повяз¬
ку до полной эпителизапии, которая наступает через 2—3 недели.Если при взятии лоскута скальпель проник глубже сосочкового слоя и вскры¬
лась подкожная жировая клетчатка, ее нужно удалить с лоскута, а рану на бедре
иссечь и зашить.Кожный лоскут уктадывают на раневую поверхность пальцев и пришивают
конским волосом или капроном, на дистальной фаланге — к обрезанному краю
ногтевой пластинки. На пересаженный трансплантат накладывают давящую
повязку-валик. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой до верхней трети
плеча. Швы снимают через 2 недели. Лонгету оставляют еще на неделю, пока не
окрепнут рубцы и сосудистые связи трансплантата с ложем.Техника операции при простой тотальной синдактилии (по Т. Кронину)
(рис. 21.68). На протяжении проксимальных фаланг сращенных пальцев дис-
тальнее головок пястных костей выкраивают два языкообразных лоскута (по
одному на тыльной и ладонной поверхности). Размер их составляет приблизи¬
тельно V, длины фаланг. От вершины лоскутов до кончиков пальцев на тыльной
и ладонной поверхности, отступив 4—5 мм от средней спайки, производят зиг¬
загообразный разрез. Его смещают в сторону того пальца, кожей которого пред¬
полагают частично закрыть раневой дефект на боковой поверхности другого
пальца. При этом линия разреза на боковой поверхности должна быть зеркаль¬
ным отображением таковой на тыльной поверхности пальцев, чтобы вершины
лоскутов на одной стороне соответствовали основаниям лоскутов на другой.Ткани, заполняющие межпа.іьисвой промежуток, рассекают продольно от
кончиков пальцев до уровня пястно-фаланговых суставов. После разделения
пальцев дно межпальцевого промежутка вьтсти^іают языкообразньтми лоскута¬
ми, сшивая их между собой бок в бок. Затем местными тканями закрывают рану
на боковой поверхности одного из разделенных пальцев. Для этого тыльные и
ладонные треугольные лоскуты, образовавшиеся после рассечения спайки, пе¬
ремещают навстречу друг др>ту на боковую поверхность пальца и располагают
таким образом, чтобы тыльные лоскуты чередовались с ладонными. После нало¬
жения швов рана на боковой поверхности пальца почти вся закрывается, кромеРис. 21.68. Устранение синдактилии {по Кронину): а, б — линии разрезов кожи; раневые дефек¬
ты закрыты: в - свободным кожным лоскутом на III пальце; г— местными тканями на iV пальце
832 //■ Специальная частьнебольшого участкау основания проксимальной фаланги, там, где были выкрое¬
ны языкообразные лоскуты. Этот оставшийся дефект кожи и рану на боковой
поверхности соседнего пальца замещают расщепленными трансплантатами. На
место пересадки накладывают мягкую повязку из шариков. Конечность иммо¬
билизуют гипсовой лонгетой.Техника двухэтапного способа устранения сложных форм врожденной синдак¬
тилии (Шведовченко И.В., 1984), Сращенные пальцы разъединяют линейным
разрезом до середины проксимальной фаланги. Устраняют сопутствующие де¬
формации в зависимости от вида патологических изменений: производят кап-
сулотомию межфаланговых суставов, корригирующую остеотомию фaJ^aнг, су¬
хожильную пластику.Пальцы, установленные в правильном положении, сшивают, стараясь ин-
терпонировать между ними жировую клетчатку. Небольшие раневые дефекты
замещают с помощью свободной пересадки кожи, сложную синдактилию пре¬
вращая в простую.Вторым этапом через 1—1,5 месяца производят разделение пальцев с ис¬
пользованием зигзагообразных разрезов, формированием дна межпальцевого
промежутка местными тканями, закрытием раневых дефектов пальцев кожны¬
ми трансплантатами.При сложных формах синдактилии с костным сращением фаланг, деформаци¬
ей пальцев, клинодактилии, контрактурах, пороках развития межфаланговых суста¬
вов и других используют также пластику филатовскш.1 стеблем (Ларин Б.В., 1962).Операции при полидактилииОперация при дополнительном рудиментарном пальце. Показания. Наличие
дополнительного пальца в виде рудиментарного придатка у ребенка 8-12 ме¬
сяцев.Техника операции, У основания добавочного пальца производят окаймляю¬
щий разрез кожи и подкожной клетчатки. Перевязывают и пересекают сосуды,
в глубине усекают нерв. Добавочный палец удаляют. Наютадывают швы воло¬
сом на кожную рану.Операции при удвоении I пальца. Показания. Удвоение I пальца. При умерен¬
ной его гипоплазии или при ее отсутствии оперативное вмешательство целесо¬
образно проводить в возрасте 1,5—2 лет (возможность определения полноцен¬
ности одного из пальцев).Техника операции. По ладонной поверхности дополнительного сегмента
производят дугообразный разрез. Выкраивают лоскут кожи с подкожной клет¬
чаткой. Выделяют сосудисто-нервный пучок. Сосуды лигируют, нерв мобили¬
зуют в проксимальном направлении и пересекают. Добавочную фалангу или
палец ампутируют. Образовавшийся дефект закрывают ранее сформированным
кожным лоскутом. На рану накладывают швы волосом.При наличии сочленения между основным и добавочным пальцами необхо¬
димо иссечь избыток суставного хряша, над оставшейся его частью тщательно
сшить капсулу сустава.Если после удаления сегмента остается штыкообразный выступ прокси¬
мальной фаланги или I пястной кости, то производят краевую резектшю кости
вместе с дополнительной суставной фасеткой.
21. Операции на конечностях833Добавочную пястную кость вычленяют; при синостозе ее с I пястной костью
производят резекяию. Следует тщательно иссекать эпифизы добавочных сег-
мешов для предупреждения деформации оставшегося пальца.Сухожилия гипопластичного пальца отсекают при наличии полноценной
функции I пальца или подшивают к сухожилиям I пальца при снижении его
функции. Иммобилизацию кисти и предплечья ладонной гипсовой лонгетой
продолжают от 8 дней до 3—4 недель в за¬
висимости от вида операции.Операции при симметричном удвоении
ногтевой фаланги 1 пальца. Техника опе¬
рации. Клиновидно иссекают обращен¬
ные друг к другу поверхности дистальных
фаланг вместе с мягкими тканями и ног¬
тевым ложем (рис. 21.69). Костные фраг¬
менты экономно моделируют до плот¬
ного их соприкосновения, фиксируют1—2 чрескостными швами. На ногтевое
ложе и кожз.-^ накладывают швы волосом.Chapchal (1971) и Mutzen (1972) приме¬
няют фиксацию фрагментов металличе¬
скими перекрещивающимися спицами.Рт. 21.69. Клиновидная резекция при
симметричном удвоении дистальной
фаланги пальца; а — юіиновидное иссе¬
чение тканей дистальной фаланги I пальца
кисти; б — сшивание оставшихся фрагмен¬
тов кости и мягких тканейОперации при амниотических иерщ-яжкахЦиркулярные перетяжки на пальцах для предупреждения нарушения кро¬
воснабжения следует устранять в два этапа: сначала на тыльной, затем на ладон¬
ной стороне. При неглубокой перетяжке можно оіранмчить операцию только
тыльной поверхностью.На остальных сегментах конечностей деформацию устраняют одномомент¬
но по всей окружности, в случае множественного поражения одного сегмента
конечности иссекать целесообразно поэтапно, начиная с проксимально распо¬
ложенных участков. Сопутствующие пороки развития подлежат оперативному
лечению на втором этапе.Показания. Наличие амниотической перетяжки. Порок устраняют у детей
с 6-месячного возраста.Обезбтивание: ингаляционный наркоз.Техника операции. Циркулярно на полуокружности пальца (или другого
участка конечности) иссекают полосу рубцово-измененной кожи на дне пере¬
тяжки в пределах здоровой ткани. Выше и ниже иссеченной полосы выкраива¬
ют серию симметричных фигур — треугольных встречных лоскутов под углом
60°. Длина разрезов определяется высотой складки, число фигур — длиной ок¬
ружности. Кожные лоскуты хорошо мобилизуют вместе с подлежащей клетчат¬
кой. Иссекают рубцовую ткань в глубине раны, рассекают продольно глубокую
фасцию, освобождают от сдавления мышцы, сухожилия, сосуды, нервы. Убе¬
дившись, что все мягкие ткани освобождены от сдавления, треугольные лоску¬
ты перемещают, кожную рану зашивают волосом или синтетическими нитями
(пропилен, капрон). Накладывают асептическую повязку, гипсовую лонгету.
ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ
НА СОСУДАХД.Д. КупатадзеХирургигіескиє доступы К сосудам осуществляют в соответствии с проекцион¬
ными линиями артерий и вен, путем послойного рассечения тканей. После по¬
явления в глубине раны паравазальной клетчатки ее раздвигают концами кро¬
воостанавливающего зажима «москит», изогнутыми во фронтальной плоскости.
Клетчатку и околососудистую фасцию пересекают между браншами зажима с по¬
мощью биполярного элекгрокоагулятора. Периадвентициальньте ткани захваты¬
вают микрохирургическим пинпетом типа Adson острым и тупым путем, а также
используя электрокоагулятор, обнажают стенку сосуда. После выделения сосуда
на необходимом для вмешательства протяжении его дистальный и проксималь¬
ный сегменты берут под контроль на турникеты или сосудистые зажимы.Операции на сосудах завершают их перевязкой или производят реконстр>тс-
тивные операции.Лигирование второстепенных сосудов применяют для профилактики и ос¬
тановки кровотечения. Различают простую перевязку с пересечением или без
пересечения, а также лигирование с прошиванием концов перевязанного сосу¬
да. Прошивать после перевязки следует артерии и вены диаметром 3 мм и бо¬
лее, имеющие тенденцию к сокращению и «уходу» культи в толщу тканей после
пересечения.Лигирование магистральных сосудов у детей в настоящее время применяться
не должно. Оно допустимо как временная мера для остановки кровотечения пе¬
ред доставкой ребенка к месту оказания специализированной помощи. Во всех
остальных случаях следует отдать предпочтение восстановлению кровотока.Целость магастральных сосудов восстанавливают без их пересечения п^пгем
наложения бокового шва или аутовенозной заплаты. Эти вмешательства осу¬
ществляют при относительно небольших дефектах стенки сосуда, не превыша¬
ющих Уз диаметра по периметру и до V, по длине, В остальных случаях прибега¬
ют к наложению циркулярного шва или аутовенозной пластике.
22. Принципы операций на сосудах835Перед наложением сосудистого шва концы сосудов фиксируют держалками
(рис. 22.1). Фиксация по Т. Fujino и J. Cobbett используется при операциях на
сосудах диаметром до 3 мм. Способы А.И. Морозовой и А. Carrel применяются
для более крупных сосудов. Метод J. Cobbett, при котором передняя и задняя
стенки отдалены ввиду несимметричного расположения швов-дсржалок (120°),
часто применяется при микрохирургических операциях, поскольку в наиболь¬
шей степени препятствуют захватыванию в шов задней стенки анастомоза.Для реконструкции полностью пересеченного магистрального сосуда на-
к^тадывают сосудистые анастомозы. Оптимально соединение их конец в конец,
которое осуществляют узловыми швами при диаметре сосудов менее 2 мм или
комбинируют узловой и непрерывный швы при большом калибре артерий и вен.Наилучшие условия для прямого анастомозирования концов сосудов созда¬
ются при их одинаковом диаметре. Увеличивая угол среза концов сшиваемых
сосудов до 45" путем их косого или фигурного пересечения И.1И рассекая их по
длине, предупреждают сужение в зоне анастомоза (рис. 22.2, а-в).При различном калибре сшиваемых сосудов осуществляют их адаптацию
путем механического расширения или рассечеіїия меньшего по диаметру сосу¬
да под углом, накладывают аутовенозную заплату или используют близлежащие
коллатерали (рис. 22,2, г, д).При значительном несоответствии диаметров анастомозируемых сосудов
их соединеняют способом конец в бок, что может быть осуществлено простым
вшиванием срезанного под утлом в 45° меньшего сосуда в больший или увели¬
чением диаметра приводящего конца сосуда путем его продольного рассечения
(рис. 22.3).Анастомозирование периферических сосудов по способу бок в бок приме¬
няется у детей крайне редко. Указанные варианты соустий используются в ос¬
новном при наложении спленоренальных и портокавшіьньїх анастомозов для
лечения портальной гипертензии. Если размеры дефекта сосудов не позволяют
свести их концы для создания анастомоза или после наложения швы-держачки
прорезаются, а концы сосудов конусообразно сужаются, то следует отказаться
от попыток прямого соединения сосудов и прибегнуть к аутовенозной пластике.Рис. 22.1. Фиксация концов сосудов швами-держалками; а — одной по Fujino; б — двумя
по Cobbett, под углом 120°, предупреждающим прокол задней стенки сосуда; в — двумя
по А.И. Морозовой, угол 180°; г — тремя по Carrel
83вИ. Специальная часть'И'нцщрг'іінтгЩj ШіЕіШйВ „mmaatWI.,л«4/шіЙеі2ва ЛіШїїіїіЗе^^^,mu)liWl-'%^5;Vy„«•'it.X'-tfeS* *Рис. 22.2. Сосудистые анастомозы конец в конец. Способы адаптации сосудов при различии
их диаметров: а — механическим растяжением; б — рассечением стенки; а — косым срезом;
г — аутовенозной заплатой; д — с использованием коллатералей^0І0ШшЛВі-ШтжАш^Cissl^Рис. 22,3. Сосудистые анастомозы конец в бок: а — косой срез вшиваемого сосуда;
б — увеличение диаметра вшиваемого сосуда за счет продольного его рассеченияПри диаметре сшиваемых сосудов 2 мм и более используют аутовенознъте
трансплантаты (вставки) из большой подкожной вены. При меньшем их калиб¬
ре применяют трансплантаты из подкожных вен ладонной поверхности пред¬
плечья или подходящих по диаметру вен, взятых непосредственно в операцион¬
ной ране.Если вследствие особенностей повреждения или заболевания сосуда аутове¬
нозная пластика путем прямого соединения концов сосудов посредством транс¬
плантата затруднена или невыполнима, то прибегают к обходному шунтирова¬
нию. Шунт располагают в проекции сосуда или рядом (экстраанатомическое
шунтирование, рис. 22.4, а-в).Следует подчеркнуть, что применение различных синтетических протезов
для пластики сосудов у детей весьма нежелательно. Протезы могут быть исполь-
22. Принципы операций на сосудах837\Рис. 22.4. Аутовенозная пластика сосудов: а — аутовенозная пластика прямым соединением
сосудов; б — варианты обходного а^утовенозного шунтирования в проекции пораженного сосуда
(по Kunlin); 0 — экстраанатом ическое аутовенозное шун-шрование (перекрестный шунт)зованы лишь как временная мера для поддержания кровотока в период до ока¬
зания специализированной помоши.Особое значение в хирургии сосудов у детей имеют микрохирургические
методы оперирования. Они снимают все технические ограничения для опера¬
ций на сосудах, связанные с малыми диаметрами артерий и вен. Даже в случаях,
где кажется возможным использование у детей обычных швов, целесообразнее
применять микрохирургическую технику, обеспечивающую особую точность
и герметичность анастомозов.Операции осушествляют под операционной оптикой. Используют нити
№ 6/0—9/0 и минимальный набор микрохирургических инструментов фирмы
Resculap (рис. 22.5).Техника операции (рис. 22.6). Сосуды вьщеляют микропинцетами с нережу¬
щей рабочей частью и пуговчатьтми зондами. Положение рабочих частей инст¬
рументов контролируют обязательно под операционной оптикой. Отходящие
от основного ствола ветви коагулируют. Кровоток из сосудов, подготовленных
к сшиванию, должен быть адекватным, пульсирующим у артерии, непрерыв¬
ным у вены, а внутренняя оболочка — гладкой, без отложений фибрина. Избе¬
гают надрыва и размозжения краев сосуда (в противном случае их иссекают).Под малым увеличением микроскопа на края сосудов накладывают микро¬
клипсы или, если диаметр сосудов больше 3 мм,— сосудистые зажимы соответ¬
ствующих размеров. Сгустки фибрина и мелкие тромбы удаляют промыванием
просвета сосудов изотони^іеским раствором натрия хлорида с гепарином в со¬
отношении 1:100.Переводят микроскоп на большее увеличение и удалятот периадвентици-
альные ткани. Для этого сдвигают их пинцетом за просвечивающий сквозь пе-
риадвентиииальные ткани край сосуда и отсекают, ориентируясь на край сосу¬
да. Удаление периадвентициальных тканей способствует ликвидации спазма и
расширению сосуда, которое можно увеличить введением бранш пинцета или
прикладыванием к сосуду марлевого шарика, смоченного в растворе папавери¬
на гидрохлорида.Затем приступают к наложению швов-держалок. Обычно используют метод
Т, Fujino (одна держалка) или J. Cobbett (две держалки), после чего накладывают
следующие швы. Расстояние между ними, а также между местом вкола и краем
838И. Специальная частьСРис. 22.5. Микрохирургический инструментарий..1,2— ножницы; 3 — иглодержатель: 4-6 — пинцеты; 7 — микроклипсы
(захвачены пинцетом); 8 — пуговчатый зондсосуда, зависит от его диаметра и колеблется для мелких сосудов до 1,5—2 мм
в диаметре в пределах 300—400 мкм.Узлы завязывают с помощью иглодержателя и специального пинцета. Для
этого длинный конец нити захватывают пинцетом на расстоянии 1,5—2 см от
точки вкола, и делают два витка вокруг кончика иглодержателя, которым за-
22. Принципы операций на сосудах839Рис. 22.6. Наложение микрососудистого шва.1 — клипирование сосудов; 2 — промывание просвета сосудов; 3 — отсечение периадвентици-
альных тканей; 4 — ликвидация спазма; 5,6 — техника завязывания узлов; 7 — ушивание перед¬
ней стенки анастомоза; 8 — ротация сосудов и ушивание задней их стенкихватывают и протягивают сквозь образовавшуюся петлю короткий конец нити.
Узел затягивают, и повторяют манипуляцию дважды.Последовательность наложения швов варьирует. Можно начинать от
крайней держалки и далее по периметру сосуда, что удобно при его диаметре
0,7—1 мм. При большем калибре артерии или вены первый шов накладывают
посередине между держалками, последующие между ним и держалками, сокра¬
щая при каждом вколе сшиваемый отрезок краев сосудов вдвое.После завершения переднего ряда швов клипсы или сосудистые зажимы ро¬
тируют на 180“ и, фиксируя держалками, ушивают заднюю стенку анастомоза.Снимают клипсы, проверяют гемостаз и проходимость анастомоза. При
кровотечении по линии шва через несколько минут после завершения анасто¬
моза накладывают дополнительные узловые швы.Проходимость анастомоза проверяют с помощью двух пинцетов, которые
располагают по току крови за анастомозом. Сжимая проксимальный к анасто¬
мозу пинцет, осторожно выдавливают кровь дистальным пинцетом, не снимая
его. Затем убирают проксимальный пинцет. Наполнение сосуда за анастомозом
(по току крови) ^"казывает на его проходимость. Сшивают ткани над анастомо¬
зом, остерегаясь его компрессии.В ряде случаев для восстановления кровотока требуется произвести тром-
боэмболэктомию. Ее осуществляют путем компрессии мягких тканей снаружи
840 И. Специальная частьпосле рассечения участка сосуда проксимальнеє зоны поражения. При локали¬
зации эмболов в сосудах голени (артериях и венах) проводят их ретроградное
промывание изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином (1 :100) че¬
рез катетер, введенный в заднеберцовые сосуды у медиальной лодыжки. Тром-
боэмболэктомию из крупных сосудов осуществляют баллонными катетерами
типа Фоггарти.22.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ СОСУДОВ22.1.1, ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИСПЛАЗИИ ПОДКОЖНЫХ И МЕЖМЫШЕЧНЫХ
ВЕН (СИНДРОМ БОКЕНХЕЙМЕРА)Показания, Боли, повышенная утомляемость конечности, ограничение
функции, косметический дефект, атрофия тканей. Операции выполняют в пла¬
новом порядке при установлении диагноза. При тромбозе варикозно расши¬
ренных вен в проекции сосудисто-нервных пучков операцию провол^іт в экст¬
ренном порядке.Положение больного: при операциях на верхней конечности ее отводят на
приставной столик, в остальных случаях положение пациента зависит от лока¬
лизации поражения.Обезболивание: наркоз. Единичный варикозный узел в подкожной клетчатки
у детей школьного возраста может быть удален под местной анестезией.Техника операции. При локальных формах, если между кожей и венозными
узлами имеется подкожный жировой слой, удаление узлов производят из разре¬
за над ними. Узлы препарируют в подкожной клетчатке ножницами и малыми
тупферами и удаляют после полного выделения. Рану зашивают послойно. На
кожу накладывают косметические швы.Если узлы и конгломераты вен располагаются непосредственно под кожей,
а клетчатка резко атрофирована или отсутствует, то пораженные ткани иссека¬
ют единым блоком. Остающиеся небольшие раневые дефекты закрывают мест¬
ными тканями.При расположении флебэктазий в виде конгломератов под собственной
фасцией в мышцах вдали от сосудов и нервов производят их выделение из окру¬
жающих мышц, а при диффузном прорастании прошивают пораженные мыш¬
цы непрерывными кетгутовыми швами (№ 2/0-3/0).Наличие паравазально расположенных узлов обусловливает необходимость
контроля над регионарным кровотоком по магистральным сосудам.Техника операции при паравазальпом расположении флебэктазии. Из отде¬
льных разрезов над и под конгломератом вен выделяют и берут на держалки ма¬
гистральные артерии и вены (рис. 22.7, а). Рассекают над конгломератом кожу
и подкожную клетчатку до фасции. Фасцию приподнимают хирургическим
пинцетом, надсекают, через образованное отверстие вводят желобоватый зонд,
по которому вскрывают фасцию. Под ней выявляют флюктуирующее образо¬
вание темно-вишневого цвета, в котором прощупывают флеболиты и тромбы.
Под узлами ощущают пульсацию магистральной артерии. Тупым и острым пу-
22. Принципы операций на сосудах841Рис. 22.7. Удаление паравазального конгломерата диспластических вен: а — выделение
магистральной артерии и вены выше и ниже конгломерата, взятие их на турникеты; б — отделе¬
ние конгломерата от сосудов и окружающих тканей, в — наложение зажимов типа Сатински под
основанием конгломерата; г — прошивание культи под зажимом узловыми швами; д — закрытиедефекта окружающими мышцамитем (ножницами и тупфсрами), ориентируясь на пульсацию артерии, отделяют
конгломерат вен от магистральных сосудов и окружающих тканей (рис. 22.7, б),
накладывают большие зажимы типа Сатински под его основание (рис. 22.7, в)
и отсекают. Оставшуюся культю прошивают под зажимами отдельными узло¬
выми швами (рис. 22.7, г), производят пластику дефекта окружающими мыш¬
цами (рис. 22.7, д), рану зашивают послойно узловыми швами.22.1.2. ОПЕРАЦИИ ПРИ ДИСПЛАЗИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ ВЕНСтепень тяжести поражения определяется по сочетанию наиболее характер¬
ных клинических симптомов дисплазий (табл. 22.1).Заболевание у пациентов с эмбриональным типом поражения характери¬
зуется наличием прогрессирующей венозной недостаточности, вызывающей
изменения гемокоагуляционного потенциала, фиброз тканей и нарушение
функции конечности. Тип поражения связан с периодом внутриутробного (эмб¬
риональный или фетальный) развития, во время которого действовал терато¬
генный фактор. Влияние последнего на почку конечности в эмбриональном
периоде вызывает персистенцию эмбриональных сосудов зародыша — седа¬
лищной и латеральной венозных сетей (рис. 22.8).28 Детская оператишшя хир>ргия
842II. Специальная частьТаблица 22.1Схема классификаций дисплазий магистральных венЭмбриональный типФетальный типЛегкая степеньСосудистые пятна синюшного цвета с гладкой поверх¬
ностью. Атипичные вены определяются в пределах
одного, двух сегментов (стопа-голень, бедренно¬
подколенный, тазовый).Легкая утомляемость, небольшие отеки к концу дня
(до 2 см), у детей до 3 лет отсутствуетУсиленный рельеф
типичных вен (большой или
малой подкожных) на всем
протяжении.Легкая утомляемость
после больших физических
нагрузок. У детей до 3 лет
отсутствует Средняя степеньДополнительно к предыдущим симптомам Непропорциональная гипертрофия конечности
без нарушения функции, нередко ее удлинение
на 0,5-3 смПропорциональная
гипертрофия конечности
без нарушения функцииТяжелая степеньСинюшные пятна гладкие или бугристые с гемангио-
мами. Атипичные вены располагаются по всей конеч¬
ности. Непропорциональная гипертрофия конечности,
гигантизм стоп, макродактилия, иногда элефантиаз,
удлинение конечности, поражение нескольких конеч¬
ностей. Дисплазия почек, позвоночника (часть). Пора¬
жение сосудов органов малого таза без мелены и ге¬
матурии. Местный ДВС-синдром. Выраженная утом-
ляемость, отеки к концу дняУ детей с фетальным типом
не наблюдаетсяКрайне тяжелая степень
Дополнительно к предыдущим симптомамБугристые пятна, резкий варикоз голени (венозные
соты). Уродующая гипертрофия с нарушением функции
(хромота) и фиброзом тканей. Кровотечение из орга¬
нов малого таза. Распространенный ДВС-синдром.
Потеря сознания при ходьбе без эластичных бинтовУ детей с фетальным типом
не наблюдаетсяПерсистирующие сосуды встречаются раздельно или в сочетании. Наиболее
тяжелые формы поражения тканей конечности наблюдаются у детей с эмбрио¬
нальным типом поражения (синдром Клиппеля—Треноне). Грубые деформации
внешнего вида конечности сопровождаются изменениями в органах мочеполовой
системы, толстой кишки и позвоночника. Вследствие затруднения отгока крови
при персистенции эмбриональных вен развиваются дополнительные коллате-
рали в интраорганных венах малого таза (рис. 22.9, а). Реже в указанных сосудах
выявляются признаки дисплазий в виде варикоза в мочевом пузыре, почках и
левой половине толстой кишки (рис. 22.9, б). Отмеченные факторы обусловли¬
вают появление мелены и гематурии в период начала хождения ребенка. Марке¬
ром воздействия тератогенного фактора в эмбриональном периоде служат так¬
же симптомы диспластического поражения почек и позвоночника (рис. 22.9, в).
22. Принципы операций на сосудах843Рис. 22.8. Эмбриональный тип заболевания {глубокие вены показаны сплошной черной и пун¬
ктирной линиями; эмбриональные вены — заштрихованы): а — воздействие тератогенного фак¬
тора на почку конечности в эмбриональном периоде; 6 — схема строения вен почки конечности
эмбриона (ЭЛ — эмбриональная латеральная вена, СВ — седалищная вена, ЭМ — эмбриональная
медиальная вена); а — персистенция седалищной вены; г— персистенция седалищной и лате¬
ральной вен; д — персистенция латеральной веныВ фетальном периоде типичная анатомическая схема строения вен конеч¬
ности выражена отчетливо (рис. 22.10). Поэтому при воздействии тератогенно¬
го фактора, вызывающего нарушение оттока по глубоким сосудам, расширяет¬
ся большая подкожная вена, превращающаяся в главную венозную магистраль
конечности, ствол которой иногда подвергается локальной варикозной транс¬
формации. Равномерная эктазия большой подкожной вены определяется уже
в возрасте до 3 лет.Оптимальные сроки начала хирургического лечения детей с крайне тяжелой
степенью поражения — 6-10 месяцев жизни (сроки появления мелены и гема¬
турии). Лечение пациентов с тяжелой степенью начинают в возрасте 1,5 года.Обследование больных в предоперационном периоде включает флебоско¬
пию и флебографию, коагулографию, внутривенную урографию и эндоскопию
органов малого таза.Хирургическое лечение детей со средней степенью дисплазии магистраль¬
ных вен эмбрионального типа начинают с 2 лет жизни, а легкой — в возрасте
3-6 лет.
844II. Специальная частьРис. 22.9. Сочетанные поражения при эмбриональном типе заболевания; а ~ дополнитель¬
ные коллатерали в интраорганных венах органов малого таза; 6 — варикозное расширение вен
а мочевом пузыре, почке, левой половине толстой кишки; в — дисплазия почек и позвоночникаРис. 22. J0. Фетальный тип заболевания (глубокие вены показаны сплошной черной и пунктир¬
ной линиями, эмбриональные вены — заштрихованы}: а — воздействие тератогенного фактора на
конечность плода; б — схема строения вен конечности плода (ВГ — вены голени, БВ — бедренная
вена, БПВ — большая подкожная вена, МПВ — малая подкожная вена); в — равномерная эктазия
большой подкожной аены; г —локальная варикозная трансформация большой подкожной веныПрофессированис симптомов хронической венозной недостаточности
у больных с фетальным типом поражения менее выражено, отсутствуют грубые
деформации конечности и фиброз тканей. Лечение этих пациентов начинают
в возрасте 3—6 лет. В предоперационном периоде проводят флебоскопию и фле¬
бографию. Устанавливают характер поражения глубоких вон на флебофаммах,
определяют участки стенозов, гипоплазии, аплазий, эктазий, аневризм, состоя¬
ние клапанного аппарата, топофафию перфорантных и эмбриональных вен.
22. Принципы операций на сосудах 845При проходимой глубокой венозной системе вмешательство начинают
с удаления эмбриональных вен, относительно легко осуществляемое у детей до¬
школьного возраста. У этих больных операция проводится одномоментно.В более старшем возрасте и при выраженном варикозе хирургическое лече¬
ние проводят поэтапно (на стопе, голени и бедре). Перед операцией маркируют
стволы и ветви эмбриональных вен и места выхода перфорантных вен.При блокаде отгока в глубоких венах, наличии эктазий и аневризм прово¬
дят операции; флеболиз, экстравазальную коррекцию каркасными спиралями,
реконструкцию кровотока, пересадку участков вен, содержащих полноценные
клапаны. При наличии диспластических вен в области мошонки производят их
удаление, расширенные вены в области промежности прошивают.Выраженный сопутствующий элефантиаз (окружность пораженной конеч¬
ности превышает окружность здоровой на 10 см и более) служит показанием к
резекции клетчатки и аутодермопластике. Ортопедические операции по устра¬
нению деформаций и контрактур проводят по общепринятым методам в тече¬
ние 6 месяцев — 1 года после завершения вмешательств на сосудах,22.1.3. УДАЛЕНИЕ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ВЕНПоказания. Наличие эмбриональной вены, вызывающей застой крови и про¬
грессирование хронической венозной недостаточности.При резкой эктазии вены операция является лечебной (у детей школьного
возраста), при относительно небольшом диаметре (2—3 мм) — профилактиче¬
ской.Обезболивание: наркоз.Положение больного: на спине, с валиком, подложенным под поясницу со
стороны больной конечности. Конечность ротирована кнутри, слегка согнута
в тазобедренном и коленном суставах.Техника операции. Делают разрез кожи длиной 3—5 мм, отступив 0,5 см от
ствола вены, и через него вводят концы сомкнутого зажима типа «москит»,
изогнутые во фронтальной плоскости. Раскрывая зажим, отсепаровывают кожу
по направлению к вене. Приподнимают и рассекают между браншами зажима
отсепарованный участок кожи над веной. Выделяют ствол эмбриональной вены
из окружающей жировой клетчатки. Ствол эмбриональной вены у детей школь¬
ного возраста и при резкой варикозной трансформации сосудов окутан фиб¬
розной тканью, затрудняющей их вьщеление. Вену перевязывают и пересекают
между двутля лигатурами в верхнем углу раны (рис. 22Л1, а, б).Потягивая за дистальную лигатуру, отсепаровывают ствол вены из окру¬
жающих тканей, боковые ветви перевязывают. Приподнимая нижний край
раны, продолжают выделение сосуда на протяжении 4-5 см. Рассекают кожу
над веной дистальнее, и вводят в образовавшийся туннель зажим. Захватывают
зажимом лигат\?ру, наложенную на пересеченную вену (рис. 22.11, в) и выво¬
дят ее через второй разрез (рис. 22.11, г). Манипуляцию повторяют до полного
удаления ствола вены и ее ветвей с намеченного участка. Длина разрезов над
веной колеблется в пределах 1,5—3 см, количество разрезов варьирует от К) до30, в зависимости от возраста ребенка, протяженности ствола и выраженности
варикоза. У пациентов дошкольного возраста с легкой степенью дисплазии ма-
846II. Специальная частьРис. 22.11. Удаление эмбриональной вены; а — выделение эмбриональной вены; б — пере¬
сечение ее между двумя лигатурами; в — введение зажима по ходу вены через дополнительныйразрез; г — экстракция веныгистральных вен ограничиваются прошиванием кеттугом по ходу вены для того,
чтобы вызвать ее тромбирование и фибротизаиию.Перфорантные вены прошивают, перевязывают и пересекают. Дефект в фас¬
ции, образованный расширенной перфорантной веной, зашивают отдельными
узловыми швами. Накладывают послойные швы на рану конечности.22.2. ОПЕРАЦИИ НА ГЛУБОКИХ ВЕНАХПоказания. Стеноз (экстравазалы1ая компрессия), гипоплазия, аплазия, эк¬
тазия, аневризма, недостаточность или отсутствие клапанного аппарата (аваль-
вуляция), вызывающие нарушение венозного оттока и прогрессирование хро¬
нической венозной недостаточности.Обезболивание: наркоз.Положение больного: на спине при доступе к бедренной вене, на животе при
операции на подколенной вене.Техника флеболиза при стенозе подколенной вены. Производят вертикальный
или фигурный 5-образный разрез по ходу сосудисто-нервного пучка подко¬
ленной ямки до глубокой фасции, которая обычно утолщена, матовая, связа¬
на с подлежащей глубокой клетчаткой соединительнотканными перемычками.
Клетчатка частично фиброзирована, содержит большое количество мелких
сосудов. Проводят гемостаз электрокоагулятором. В верхнем углу раны тупым
путем выделяют седалищный нерв в месте деления. Эпиневрально вводят до
0,5—1 .мл 0,25% раствора новокаина, освобождают нервы на протяжении раны
и отводят турникетами (рис. 25.12, а, б).Маленькими влажными тупферами раздвигают ткани по ходу подколенной
вены. Выявляют плотную фиброзную ткань, сдавливающую сосуд наподобие
перетяжки. Приподнимают концами зажима «москит» ткани, образующие пе¬
ретяжку, и коагулируют их между браншами инструмента, постепенно осво¬
бождая подколенную вену (рис. 25.12, в, г). После полной мобилизации вена за¬
полняется кровью и приобретает обычные очертания. Рану зашивают послойно
22. Принципы операций на сосудах847Рис. 22.12. Флеболиэ при экстравазальной компрессии подколенной вены: а — линия раз¬
реза кожи; б — выделен и отведен седалищный нерв (стрелкой указана соединительнотканная
перетяжка, сдавливающая подколенную вену); в — рассечение перетяжки электрокаутером;г — вена мобилизованаотдельными узловыми швами. Аналогичную операцию выполняют при стенозе
бедренной вены в области скарповского треугольника.Техника операции при гипоплазии бедренно-подколенного сегмента глубоких
вен. Метод операции основан на свойстве высокой пластичности гипоплазиро-
ванных вен, способных при включении их в магистральный кровоток к равно¬
мерному расширению в 2—2,5 раза от исходного, что предупреждает их тром¬
боз в послеоперационном периоде. Кровоток направляется по естественному
анатомическому пути к бедренным сосудам, содержащим клапаны. Операцию
проводят у больных с фетальным типом поражения конечности.Осуществляют флеболиз в области подколенной ямки (см, описание преды¬
дущей операции). Гипоплазированную подколенную вену диаметром 1,5-2 мм
выделяют, ориентируясь на пульсацию подколенной артерии. В одну из ее бо¬
ковых ветвей под контролем операционного микроскопа вводят и закрепляют
лигатурой катетер диаметром 0,6 мм. Проводят контрольную флебографию бед¬
ренно-подколенного сегмента для уточнения характера поражения, его локали¬
зации и распространенности. Катетер удаляют. Из этого же разреза обнажают
большую подкожную вену, по которой оттекает кровь из глубоких вен голени
в обход гипоплазированного бедренно-подколенного сегмента (рис. 22.13, а).
Пересекают большую подкожную вену, проксимальный конецлигируют, адис-
та.чьный вшивают в бок гипоплазированной подколенной вены (рис. 22.13, б).
Операцию проводят под операционным микроскопом с использованием микро¬
хирургической техники, нитью № 8/0, узловыми швами. Рану зашивают по¬
слойно. Нафузку на конечность разрешают на 2—3-й день после операции. В ре¬
зультате операции восстанавливается кровоток по глубоким венам (рис. 22.13, в).Техника операции при аплазии подколенной вены и гипоплазии бедренной вены.
Операции подлежат больные с фетальным типом поражения конечности.
848И. Специальная частьРис. 22.13. Коррекция гипоплазии бедренно-подколенного сегмента глубоких вен:а — до операции — отток от глубоких вен голени в расширенную большую подкожную вену (/),
гипоплазированный бедренно-подколенный сегмент (2); б — анастомоз конец в бок между
дистальным концом большой подкожной вены и участком гипоплазированной подколенной
вены (3); в — после операции — равномерная эктазия бедренно-подколенного сегмента (2),
кровоток по глубоким венам восстановленПроводят вертикальный разрез в подколенной ямке и верхней трети голе¬
ни до глубокой фасции по ходу сосудисто-нервного пучка. Вскрывают фасцию,
обнажают и берут на турникеты заднеберцовый нерв. Перед выделением эпи-
неврально вводят 0,5—1 мл 0,25% раствора новокаина. Ориентируясь на пуль¬
сацию заднеберцовой артерии, выделяют слепой конец заднеберцовых вен.
Подтверждают отсутствие подколенной вены в нижней половине подколенной
ямки, у нижнего отверстия гунтерова канала вьщеляют гипоплазированную
бедренную вену. Убеждаются в отсутствии подколенной вены в верхней поло¬
вине подколенной ямки.Для определения размеров венозной вставки измеряют расстояние между
слепым концом заднеберцовых вен и участком бедренной вены, пригодным для
анастомозирования. Аутовену берут из отдельных разрезов на противоположной
конечности, гидравли'тескн бужируют (через катетер диаметром 1 мм, обычным
шприцем, изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином 1; 100) и ук¬
ладывают в диастаз, в позицию подколенной вены.Операцию проводят под операционным микроскопом с использовани¬
ем микрохирурп^ческой техники, нитью № 8/0 узловыми швами (рис, 22.14).
В слепой конец заднеберцовых вен вшивают дистальный конец трансплантата,
пересеченный под углом 45”. Верхний конец вшивают в бедренную вену у ниж¬
него отверстия гунтерова канала. Рану зашивают послойно узловыми швами.Техника операции при аплазии бедренной вены. Вмешательство производят
у детей с эмбриональным типом заболевания. Разрезом 5-7 см по линии Кэна
22. Принципы операций на сосудах849Рис. 22.14. Коррекция аплазии подколенной вены и гипоплазии бедренной; а — до опера¬
ции — отток крови от глубоких вен голени 8 расширенную большую подкожную {1), аплазия под¬
коленной вены, гипоплазия бедренной вены; б — аутовенозная вставка в позиции подколенной
вены (7), ликвидация тока крови из глубоких вен голени в большую подкожную вену {2)вскрывают гунтеров канал, в нижнем отделе которого выделяют подколенную
вену. Разрезом по наружной поверхности бедра длиной 5-10 см мобилизуют
ствол или одну из ветвей эмбриональной вены, примерно соответствующую по
калибру подколенной вене. Пересекают указанную ветвь или ствол на уровне
нижней трети бедра, острым и тупым путем выделяют из окружающей клетчат¬
ки и укладывают в борозде между передними и медиальными фуплами мышц
бедра. Под операционной оптикой, используя микрохирургическую технику,
нитью № 8/0 сшивают конец в конец мобилизованную ветвь эмбриональной
вены и подколенную вену (рис. 22.15). Раны зашивают послойно узловыми
швами.Техника операции при апігазии подвздошной вены по R. Tysson, N. Muchnic. От¬
ток крови от конечности, на которой подвздошная вена аплазирована, осущест¬
вляется через большую коллатераль, проходящую в подкожной жировой клет¬
чатке надлобковой области. Указанная коллатераль впадает в общую бедренную
или подвздошную вену непораженной стороны. Коллатераль отсекают у места
впадения, мобилизуют, переводят в позицию отсутствующей 1ЮДВЗД0ШН0Й
вены и анастомозируют ее конец в бок нижней полой вены.Техника экстравазальной коррекции при эктазии глубоких вен. Диаметры вен
при эктазии варьируют от 1 до 2,5 см. Чаше всего встречается эктазия под ко-
850II. Специальная частьРис. 22.15. Операция при аплазии бедренной вены; а — хирургическая анатомия сосудов до
операции {1 — ветвь эмбрионбшьной вены [Э6], впадающая в общую бедренную вену [БВ];2 — ап¬
лазия бедренной вены [пунктирная линия]); б — ветвь эмбриональной вены отсечена, переведена
в позицию бедренной вены и анастомозирована с подкожной веной (2)ленной вены. Методы операции основаны на гыастичности эктазированных
вен, способных при выделении из спаек равномерно сужаться в 1,5—2,5 раза от
исходного. Рассекают кожу и подкожную клетчатку в проекции эктазирован-
ного сосуда. Осуществляют флеболиз. Сосуд имеет резко истонченные стен¬
ки, легко спадающиеся при наложении турникетов. Коррекцию осуществляют
каркасными спиралями А.Н. Веденского, изготовленными из лавсана. Подбор
диаметра спирали осуществляют по степени максимального без гофрирования
сокращения стенки вены Обычно диаметр спирали в 1,5-2,5 раза меньше ис¬
ходного калибра вены. Эктазированный участок окутывают спиралью на всем
протяжении с расстоянием между витками около 3 мм, каждый ее виток фикси¬
руют отдельными узловыми щвами к окружающим тканям. Между веной и со¬
седними артерией и веной создается прокладка из местных тканей.22.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ АНЕВРИЗМЕ ВЕНТехника резекции аневризмы. Рассекают кожу и подкожную клетчатку в про¬
екции аневризмы, острым и тупым путем выделяют и берут на турникеты учас¬
тки вен над и под аневризмой. Кровоостанавливающим зажимом «москит»,
концы которого изогнуты во фронтальной плоскости, расслаивают и припод¬
нимают ткани над аневризмой, пересекая их с помощью электрокоагулятора.
После выделения аневризмы со всех сторон оценивают ее форму, заполняя
плавно через ослабленную дистальную держалку. При боковом се расположе¬
нии по отношению к магистральному стволу осуществляют краевую резекцию и
зашивание дефекта нитью № 6/0—7/0. Если аневризма имеет веретенообразную
форму и захватывает стенки магистрального ствола целиком, то осуществляют
ее иссечение с последующей аутовенозной трансплантацией участком большой
подкожной вены бедра. Раны зашивают послойно узловыми швами.
22. Принципы операций на сосудах85122.4. ОПЕРАЦИИ ПРИ ОТСУТСТВИИ КЛАПАНОВ ВЕНОтсутствие клапанного аппарата глубоких вен постоянно отмечается у детей
с эмбриональным типом поражения, страдающих тяжелыми и крайне тяжелы¬
ми формами заболевания. Авальвуляция служит причиной постоянного ретро¬
градного кровотока, главного патогенетического звена в развитии и прогресси¬
ровании хронической венозной недостаточности в конечности.Авальвуляция при синдроме ІСіиппсля—Треноне — один из симптомов за¬
болевания. Однако существуют се самостоятельные формы, промежуточные
между ангиодисплазиями и варикозной болезнью. Наибольшее значение для
гемодинамики конечности имеет реконструкция клапанного аппарата подко¬
ленной и бедренной вен. Степень поражения клапанов объективно определя¬
ется при помощи ретроградной флебографии бедренной и подколенной вен,
проводимых на высоте пробы Вальсальвы.Техника пересадки сегментов вен, содержащих клапаны. Рассекают кожу, под¬
кожную к-іетчатку и фасцию в проекции сосуда с отсутствующими клапанами.
Выделяют и берут его на турникеты. Разрезом на противоположной конечности
вьщеляют участок большой подкожной вены, содержащий клапан.Для точной локализации и определения функции к.іапана на вену в прок¬
симальном углу раны накладывают турникет или сосудистый зажим. Сгибая
и разгибая стопу, оператор свободной рукой ритмично сжимает икроножные
мышцы пациента. Вена наполняется («раздувается*>) до места перекрытого кро¬
вотока. Зажав максимально наполненную вену двумя паїьцами, сдаивают ее
дистальнее зажима (турникета) против тока крови. В месте локализации полно¬
ценного клапана образуется шаровидное вздутие венозной стенки.Участок, содержащий клапан, длиной 2—3 см, иссекают, проксимальный
и дистальный отрезки большой подкожной вены перевязывают. Рану на месте
взятия трансплантата зашивают послойно. Промывают просвет взятого сегмен¬
та вены изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином (1:100). Пере¬
носят трансплантат под микроскоп (маюе увеличение), снимают пинцетом и
микроножницами периадвентициальные ткани. Вшивают в намеченный уча¬
сток узловыми швами нитью № 8/0—6/0, используя микрохирургическую тех¬
нику (рис. 22.16). При невозможности совместить диаметры сосудов донорскойРис. 22.16. Операция при авальвуляции: а ~ анастомозирование при пластике сосудами
одинакового диаметра; б — способ увеличения диаметра трансплантата./ — сегмент вены с клапаном имеет два притока; 2 — притоки продольно рассечены до клапанов;
3 — сшивание рассеченных сосудов-притоков узловыми швами; 4 — вшивание трансплантатав намеченный участок
852 //. Специальная частьи рсдипиентной зон, калибр трансплантата увеличивают сшиванием рассечен¬
ных по длине ветвей, либо осуществляют аллотрансплантацию сегментов вен,
содержащих клапаны.Трансплантат забирают в прозекторской в асептических условиях, через 1 ч
после происшествия. Для трансплантации короткого сегмента (1,5—3 см) доста¬
точно определения совместимости по группам крови. Вену промывают двумя
литрами раствора «Евроколлинз» и консервируют в этом же растворе на сутки,
при температуре +4 °С. Перед консервацией в стерильных условиях под опера¬
ционным микроскопом yдaJ^яют адвентицию вены. Дальнейший ход операции
аналогичен аутотрансплантации.22.5. ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИВ 95% случаев у пациентов, страдающих варикозной болезнью, начало за¬
болевания приходится на юношеский возраст (Трубачев В.И., 1974). Раннее
выявление и коррекция недостаточности клапанного аппарата глубоких вен у
детей служит профилактикой развития варикозной болезни и ее осложнений
(Веденский А.Н., 1983).22.5.1. ОПЕРАЦИИ ПРИ КЛАПАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ГЛУБОКИХ ВЕНПоказания. Наличие симптомов хронической венозной недостаточности
(утомляемость конечности, боли, парестезии, отеки), обусловленной ретро¬
градным сбросом крови через несостоятельные клапаны. Диагноз подтвержда¬
ют при ретроградной флебографии на высоте пробы Вальсальвы.Положение: на спине при коррекции бедренной вены и на животе при вме¬
шательстве на подколенных клапанах.Обезболивание: наркоз.Техника экстравазальной коррекции недостаточности клапанов глубоких вен
каркасной спиралью Веденского. Выделяют и берут на турникеты участок вены,
содержащий неполноценный клапан. Кровь вытесняют за пределы турникетов,
спираль надевают на вену вращением по оси, шаг витков — 1,5—3 мм, количес¬
тво витков — 10—15, крайние витки фиксируют отдельными узловыми швами
к окружающим тканям. Сужение вены осуществляют на 'Д-'Д первоначаль¬
ного диаметра, между спира-тью и соседними артериями и нервами создают
прокладку из местных тканей. Рану послойно зашивают, накладывают непре¬
рывный внутрикожньтй косметический шов по Холстеду или узловые швы До-
натти. Диаметры корригируемых сосудов и спиралей варьируют; у подколенной
вены в пределах 7-Ю мм (диаметр применяемых спиралей 5-7 мм), бедренной
вены — от 8 до 12 мм (спирали 7—9 мм). Эффект операции отчетливый. Неудачи
связаны с анатомической неполноценностью клапана или с грубыми техниче¬
скими ошибками (коррекция вены вне зоны клапана).У больных с фетальным «промежуточным» типом поражения недостаточ¬
ность клапанов магистральных вен сочетается с ангиодисплазией кожи (со¬
судистые пятна), симметричной гипертрофией голени и реже — удлинением
конечности. Иногда сосудистые пятна отсутствуют. Во время операции выявля¬
ют усиление паравазального соединительного каркаса, стенки вен достоверно
22. Принципы операций на сосудах 853утолщены, имеют серо-голубой цвет, клапаны с наружной стороны вены конту-
рируются нео'гчетливо, а диаметр сосудов превышает среднюю анатомическую
норму в 1,5—2 раза. Эти особенности влияют на объем и продолжительность
операции, Вьщеление вен требует большего времени, чем у больных с истинной
варикозной болезнью, а невозможность точного определения местонахождения
створки венозного клапана затрудняет проведение полноценной экстравазаль-
ной коррекции его недостаточносги.22.5.2. ПЕРЕВЯЗКА ПЕРФОРАНТНЫХВЕНОтношение к большой подкожной вене у детей должно быть щадящим. Она
исполняет роль естественного шунта между венами стопы и подвздошной ве¬
ной, осуществляет отгок по ком му пикантным венам, играет роль главной кол-
латерали при тромбозах глубоких вен и является идеальным трансплантатом
при шунтировании артерий (Веденский А.Н., 1983). Поэтому не следует удалять
большую подкожную вену даже при начальных признаках ее эктазии. В этой си¬
туации ocyuiecTBjiflroT ликвидацию патологического сброса крови из глубоких
вен в поверхностные через перфорантные вены путем перевязки последних.Техника операции. До вмешательства в вертикальном положении больного
маркируют места выхода наиболее крупных нерфорантных вен и измененные
притоки большой и малой подкожных вен. Производят разрез кожи длиной2—3 см в отмеченных местах. Вскрывают фасцию. Вьшеляют, прошивают, пе¬
ревязывают и пересекают перфорантные вены. Дефект в собственной фасции
зашивают отдельными узловыми швами. Накладывают швы на кожу.22.5.3. ОПЕРАЦИИ ПРИ АРТЕРИОВЕНОЗНЫХДИСПЛАЗИЯХ
(СИНДРОМ ВЕБЕРА)Показания к хирургическому лечению макрофистул. Симметричная гипертро¬
фия конечности в сочетании с красными сосудистыми пятнами на коже, повы¬
шение температуры кожи на 3—6 “С, резкое расширение и усиленная пульсация
артерий проксимальнеє зоны свищей, симптомы хронической ишемии, расши¬
рение и пульсация подкожных вен, увеличение сердца и признаки нарушения
его деятельности. Зону поражения определяют на артериограммах в точке пере¬
хода расширенной приводящей артерии в суженные или не контрастирующие-
ся дистальные ее отделы, «хлопьям» контрастирующего вещества в зоне свищей
и уровнем начала контрастирования сегментарных вен. Операцию проводят по
установлении диаг ноза.Обезболивание: наркоз.Техника операции. Осуществляют разрез в проекции пораженного сосуда. При
рассечении кожи ассистент сильно придавливает ткани по обе его стороны, что
предупреждает сіруйное кровотечение из сосудов кожи. Во время операции приме¬
нение электрокоагулятора обязательно. Послойно рассекают клетчатку и фасцию,
используя тот же способ компрессии ткани ассисгентом. Осторожно раздвигают
межмышечные пространства и выделяют расширенную приводящую артерию.В запущенных случаях стенка сосуда склерозирована и может быть повреж¬
дена при грубом манипулировании (сломана). Поэтому мобилизацию и взятие
854 //. Специальная частьсосуда на турникеты проводят после осторожного снятия с артерии периадвен-
тициалъных тканей и паравазальной фасции.Перевязывают ветви первого порядка, ниже отхождения которых контра¬
стность главной магистрали снижена. Ликвидацию сброса на данном уровне
подтверждают интраоперационной артериофафией. Не следует добиваться вы¬
деления соустьев на всем протяжении от артерии до вены. Во-первых, это не¬
возможно технически, так как форма сосудов рассыпная, диаметр небольшой
и располагаются они в фиброзно-измененных мышцах. Во-вторых, это значи¬
тельно увеличит время и без того длительной операции, сопровождающейся
ошугимой кровопотерей.Описанное вмешательство паллиативное и проводится в несколько этапов
на разных уровнях конечности.В настоящее время все большее развитие приобретают методы эндоваску-
лярной хирургии, позволяюшие ликвидировать патологические соустья без
операции. Окклюзирующие эмболы (спирали, сферы, тефлон и т.д.) подводят
к месту соустья под экраном рентгеновского аппарата специальными катетера¬
ми. Операции осуществляют в специализированных центрах эндоваскулярной
хирургии.Показания к хирургическому лечению микрофистул. Симметричная гипертро¬
фия конечности по окружности (1-3 см по сравнению с непораженной сторо¬
ной), удлинение ее на 2—3 см, красные сосудистые пятна, гипертермия в зоне
пятен на 1-3 “С, усиление рельефа типичных вен.Данная форма артериовенозных дисплазий представляет наибольшие труд¬
ности в дифференциальной диагностике с легкими формами дисплазий магис¬
тральных вен эмбрионального типа и фетальными формами дисплазий.Артериография при микрофистульных формах артериовенозных дисплазий
неинформативна. Проводят восходящую флебографию, во время которой вы¬
являют ускорение кровотока и признаки гипертензии в венах. Последние рав¬
номерно расширены на всем протяжении, определяются крупные перфорант-
ные вены.В отличие от венозных дисплазий, не наблюдаются поражения клапанного
аппарата (полное или частичное отсутствие клапанов), изменение формы, ко¬
личества и топографии глубоких вен.Ошибка в диагностике приводит к неоправданным операциям на артеріїях
в случае венозных дисплазий и на венах у больных с артериовенозными поро¬
ками.Обезболивание: общее.Техника операции по И.И. Краковскому (перевязка внутренней подвздош¬
ной артерии и глубокой артерии бедра, скелетирование подколенной артерии).
Внутреннюю подвздошную артерию обнажают экстраперитонеальным досту¬
пом Кремптона—Пирогова, глубокую артерию бедра — по линии Кэна, подко¬
ленную артерию — вертикальным разрезом по ходу сосудов в подколенной ямке.
Вьщеленные сосуды перевязывают, прошивают и пересекают. На подколенной
артерии указанные манипуляции осуществляют на ветвях первого-второго по¬
рядка. В настоящее время наиболее целесообразно эвдоваскулярное закрытие
устьев перечисленных сосудов (внутренней подвздошной и глубокой артерий
бедра) окклюзирующими эмболами.
22. Принципы операций на сосудах 85522.6. ОПЕРАЦИИ ПРИ ФИБРОЗНО-МЫШЕЧНОЙ
ДИСПЛАЗИИ АРТЕРИЙ22.6.1. УДАЛЕНИЕ АНЕВРИЗМ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙПоказания. Пульсирующее образование в проекции магистрального сосуда,
увеличивающееся с ростом ребенка, ослабление пульсации артерий дистальнее
аневризмы, симптомы хронической ишемии.При тромбозе аневризмы (исчезновение пульсации, уплотнение прощупы¬
ваемого образования) могут появиться симптомы острой ишемии (онемение,
похолодание, парестезии, боль, исчезновение пульсации на периферических
сосудах).Фиброзно-мышечная дисплазия артерий развивается в результате недоста¬
точности эластического каркаса сосуда, сопровождается гипертрофией мышеч¬
ной оболочки и развитием относительно быстро прогрессирующих аневризм.Операцию производят в плановом порядке ватед за установлением диагноза.Техника операции. Разрезом по ходу сосудов над пульсирующим образовани¬
ем обнажают и берут на контроль турникетом участок сосуда, стенку которого
визуально оценивают как неповрежденную. Аналогичным образом вьшеляют
отрезок сосуда книзу от аневризмы. Рассекают кожу над аневризмой и присту¬
пают к ее выделению. Острым и тупым путем отделяют стенки аневризмы, ин¬
тимно связанные перемычками соединительной ткани с соседними сосудами и
нервами. Сосуды и нервы мобилизуют, берут на держалки и отводят в сторону.Аневризму иссекают между проксимальным и дистальным турникетами.
Дальнейший ход операции осуществляют под операционным микроскопом.Оценивают состояние инти.мы и мышечного слоя проксимального отрезка
сосуда. Утолщенные участки мышечного слоя, вдающиеся в просвет сосуда,
и рыхлая, со сгустками фибрина, желтого цвета интима свидетельствуют о па¬
тологическом состоянии данного отрезка артерии. Край артерии поэтапно от¬
секают до появления неповрежденной стенки. Аналогично обрабатывают прок¬
симальный конец артерии.Протяженность иссеченного участка может в несколько раз превышать пер¬
воначальную детину аневризмы.Измеряют длину образовавшегося диастаза, в соответствии с которой осу¬
ществляют взятие трансплантата из большой подкожной вены. Вену через
катетер толщиной I мм гидравлически расширяют изотоническим раствором
натрия хлорида с гепарином (1: 100), перевязывают боковые ветви, и снимают
периадвентициальные ткани. Перед вшиванием в диастаз между концами арте¬
рии трансплантат поворачивают, чтобы створки венозного клапана не препятс¬
твовали току крови. Накладывают анастомозы конец в конец, нитью № 8/0 с ис¬
пользованием микрохирургической техники. Снимают турникеты, проверяют
герметичность и проходимость анастомозов. Зашивают послойно рану.22.6.2. УДАЛЕНИЕ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ У ДЕТЕЙ ДОЗ ЛЕТПоказания. Увеличивающееся опухолевидное образование в брюшной по¬
лости, пульсирующее синхронно с сокращениями сердца и сопровождаюшее-
ся признаками компрессии органов брюшной полости, грубым систолическим
шумом. Операцию проводят по установлении диагноза.
856 II. Специальная частьОбезболивание: эндотрахеальный наркоз.Техника операции. Срединным разрезом вскрывают брюшную полость.
Мобилизуют, берут на турникеты участок нисходящей аорты над аневризмой
и подвздошные сосуды. Затягивают турникеты, рассекают полость аневризмы
и отмывают ее от сгустков. Коагулируют и прошивают устья пояснртчных арте¬
рий, открывающиеся в полость аневризмы. Одновременно вторая бригада хи¬
рургов производит взятие большой подкожной вены на бедре у отца или матери
ребенка. Трансплантат промывают изотоническим раствором натрия хлорида
с гепарином (1: 100), перевязывают боковые ветви, разделяют на два неравных
отрезка.Затем осуществляют аутовенозную пластику путем вшивания большей ча¬
сти трансплантата в верхнее отверстие аневризмы нитью № 6/0 и анастомози-
рованием его с левой подвздошной артерией конец в конец. Другой фрагмент
трансплантата анастомозируют с правой подвздошной артерией также конец в
конец и вновь созданной аортой — конец в бок. Трансплантаты окутывают со¬
судистым протезом и укрепляют стенками аневризматической чаши.Брюшную полость зашивают послойно наглухо.
ЛИТЕРАТУРАL Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова Л. В. Руководство по детской оф¬
тальмологии. — М., 1987. — 540 с.2. Айвазян Л. В., Войно-Ясенецкий А.М. Пороки развития почек и мочеточни¬
ков. — М.: Наука, 1988. ~ 447 с.3. Акопян В.Г. Хирургическая гепатология детского возраста. — М.: Медицина,
1982.- 384 с.4. Александров НМ. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия. —
Л.; Медицина, 1985.—270 с.5. Альхимович Е.А., Степаненко В.Г,, Купатадзе Д.Д. Конечности // Топогра-
фо-анатомические особенности новорожденного / Под ред. Е.М. Маргори-
на. — Л.: Медицина, 1977. — С. 220-262.6. Андрианов В.Л., Поздеев AM, Врожденные ложные суставы у детей. —
ЛНИДОИ им. Г.И. Турнера. - Л., 1986. - 196 с.7. Андрианов В.Л., Баиров Г.А., Садофъева В.К, Райе Р.Э, Заболевания и повреж¬
дения позвоночника у детей и подростков. — Л.: Медицина, 1985. — 254 с.8. Андронеску А. Анатомия ребенка. — Бухарест: Меридиан, 1970. — 360 с.9. АрендтА.А., Нерсесянц С. И. Основы нейрохирургии детского возраста. — М.:
Медицина, 1968. — 483 с,10. Атлас грудной хирургии / Под ред. Б.В. Петровского. — М.: Медицина,1974. - Т. 2. - С. 127-267.11. Ашкрафт К, У., Холдер Т.М. Детская хирургия / Пер. с англ. — СПб.; Хардфорд,1996.-Т. 1.- 384с.; 1997.-Т. 2.-387с.; 1998.-Т. 3.-382с.12. Бадалян Х.А. Оптимально-раннее хирургическое лечение врожденных не-
срашений верхней губы и нёба. — Ереван, 1984. — 176 с.13. Баиров ГА. Срочная хирургия детей. — СПб.; Харьков; Минск: Питер,1997. - 450 с.14. Баиров ГЛ. Хирургия поджелудочной железы у детей. — Л.: Медицина,
1978. - І68 с.
858 Литература15. Баиров Г.А., Дорошевский Ю,Л., Немилова Т.К. Атлас операций у новорож¬
денных, — Л.; Медицина, 1984. — 255 с.16. Баиров ГА., Пугачев Л.Г., Шапкина Л.П. Хирургия печени и желчных прото¬
ков у детей. — Л.; Мединина, 1970. — 278 с.17. Баиров ГЛ., Островский ЕЛ. Хирургия толстой кишки у детей. — Л.: Меди¬
цина, 1974.-208 с.18. Бараков В.Я. Диафрагма (эмбриогенез, возрастная топография и функцио¬
нальная анатомия). — Ташкент, 1986. — 169 с.19. Барон М.А., Майорова И.А. Функциональная стереоморфология мозговых
оболочек: Атлас. — М.: Медицина, 1982. — 201 с.20. Беков Р.Б., Михайлов С.С. Атлас артерий и вен головного мозга человека. —
М.: Медицина, 1979. — 288 с.21. Белоусов А.Е., Ткаченко С.С. Микрохирургия в травматологии. — Л.: Меди¬
цина, 1988.22. Большаков О. П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и топографическая
анатомия. — СПб.: Питер, 2004. — 1184 с.23. Бураковский В.И., БокерияЛ.А. Руководство по сердечно-сосудистой хирур¬
гии. — 2-е изд.—М.: Медицина, 1996. — 560 с.24. Буриан Ф. Атлас пластической хирургии. — Т. 2. — Прага; М.: Медицина,1967.-С. 125-140.25. Валькер Ф.И. Топографо-анатомические особенности детского возраста. —
М.: Медгиз, 1938. — 217 с.26. Boj-ibKep Ф.И. Развитие органов у человека после рождения. — М.: Медгиз,
1951.- 190 с.27. Ва.г1ькер Ф.И. Морфологические особенности развивающегося организма. —
Л.: Медгиз, 1959. — 203 с.28. Верещагина Л.Н, Поясничная область и забрюшинное пространство //То¬
пографо-анатомические особенности новорожденного / Под ред. Е.М. Мар-
горина. — Л.: Медицина, 1977. — С. 181-195.29. Вихриев Б.С, Бурмистров В.М. Ожоги. — М.: Медицина, 1986. — С. 120-165.30. Вишневский А.А., Рудаков С.С., Мияанов И.О. Хирургия грудной стенки: Ру¬
ководство. — М.: Видар, 2005. — 312 с.31. Вой.'іенко В. М., Меделян А.И. , Омельченко В.М. Атлас операций на органах
брюшной полости и брюшной стенке. — М.: Медицина, 1965. — 606 с.32. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. — 4-е изд. — М.: Бином,
2008.-720 с.33. Волкова О.В., Пекарский М.И. Эмбриогенез и возрастная гистология органов
человека. — М.: Медицина, 1976. — 377 с.34. Воробьев В.П. Атлас анатомии человека. — Т. 3. — М.; Л., 1939, — С. 81-95.35. Габай А.В., Гаврюшов В. В. Хирургия селезенки у детей. — М.; Медицина,
1969.-С. 8-11,29-38.36. Габченко А.К. Морфофункциональное строение сосудов сердца человека
в пре- и постнатальном онтогенезе сердца человека // Материалы IV Меж¬
дународного конгресса по интегративной антропологии. — СПб., 2002.37. Герке П.Я. Частная эмбриология. — Рига: Изд-во Рига, 1957. — 248 с.38. Годорожа П.Д. , Годорожа П. М. Опухоли головы и шеи у детей. — Кишинев;
Штиинца, 1981. — 201 с.
Литература 85939. Григорьева Е.Г., Лпарицина К.А. Органосохраняющая хирургия селезенки, —
Новосибирск: Наука, 2001. — С. 23-78.40. Гришкевич В.М., Мяпыов Х.Б., Салихбаев Б. С, Попова О,В. Варианты пласти¬
ки трапециевидным кожно-жировым лоскутом при послсожоговых дефор¬
мациях и контрактурах// Вести, хир. — 1988. — Вып. 12, — С. 50—53.41. Гудушаури ОМ., Оганесян О.В. Внеоч аговый компрессионный остеосинтез
при закрытых диафизарных переломах pi ложных суставах костей голени, —
М.: Медицина, 1968. — С. 92-96.42. Детская торакальная хирургия / Под ред. В.И. Стручкова, А.Г. Пугачева. —
М.: Медицина, 1975. — 550 с.43. Дмитриев М.Л., Баиров Г.А., Терновой К.С, Прокопова Л.В. Костно-пласти¬
ческие операции у детей. — Киев: Здоров’я, 1974. — С. 216-245.44. Долецкий СЯ. Диафрагмальные грыжи у детей. — М.: Медицина, 1960. — 240 с.45. Долецкий С.Я., Драбкин Р.Л., Ленюшкин А.И. Высокочастотная хирургия. —
М.: Медицина, 1980. — 203 с.46. Долецкий С.Я., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г Хирургия новорожденных. — М.:
Медицина, 1976. — 320 с.47. Дронов А.Ф., Поддубный И.А., Копьаобовский В.И. Эндоскопическая хирургия
у детей. - м.: ГЭОТАР-МЕД., 2002. - 270 с.48. Дубов МД. Врожденные расщелины неба. — Л.: Медгиз, 1960. — С. 123-141.49. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота. — М.: М ИЛ, 2005. — 384 с,50. ЖолобовЛ.К., Кайсарьянц Г.Л. Двенадцатиперстная кишка//Топографо-ана¬
томические особенности новорожденного / Под ред. Е.М. Маргорина. — Л.:
Медицина, 1977. — С. 134-138.51. Знаменский В.И., Котов Г. А. Принципы планирования операций при врожден¬
ной расщелине верхней губы // Врачебная косметика. — Л., 1980. — С. 8-11.52. Золтан Я. Операционная техника и условия оптимального заживления ран /
Пер. с венг. — Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии (AKADEMIAI
KIADO), 1977. - 176 с.53. Иванов А.П. Пластика пищевода кишечными аутотрансплантатами у детей
с использованием микрохирургической техники; Автореф. дис. ... канд.
мед. наук. — Л., 1990. — 18 с.54. Иванов И.В. Венозные пути эпидурального пространства пдзвоночного
канала у новорожденных // Хирургическая анатомия сосудистой системы
и операции на ней в детском возрасте: Сборник научных трудов. — Л.: Изд.
отдел Л П МИ, 1987. - С. 77-85.55. Илизаров ГА. Основные принципы чрескостного компрессионного и дист-
ракционногоостеосинтеза // Ортопед., травматол, — 1971. — № 2. — С. 7—15.56. ^.Анатомия и топография селезенки у детей//Арх.анат. — 1985. —
Т. 89. -- Вып. 7. - С. 54-57.57. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. Руководство по торакальной
хирургии у детей. — М.: Медицина, 1978. — 497 с.58. Исаков Ю.Ф., Степанов ЭА., Красовская Г. Л. Абдоминальная хирургия у де¬
тей. — М.: Медицина, 1988, —413 с.59. Казанцева ИД. Возрастная характеристика толщины кожи у детей и ее зна¬
чение для свободной кожной пластики // Acta Chir. Plast. — 1969. -- № 1. —
P. 61-66.
860 Литература60. Кирпатовский И.Д., Бочаров В.А. Рельефная анатомия человека. — М.: Ме-
лицина, 1974. — 160 с.61. Клепиков И., Нагар X. Лечение атрезии пищевода с большим расстоянием
между сегментами //Детская хирургия. — 2004. — № 5. — С. 4—7.62. Кнорре А.Г. Эмбриональный гистогенез. — Л.: Медицина, 1971. — С. 313-
326.63. Кнорре А.Г. Краткий очерк эмбриологии человека с элементами сравнитель¬
ной, экспериментальной и патологической эмбриологии, — 2-е изд. — Л.:
Медицина, 1967. — 267 с.64. КоржЛА., Рынденко В.Г. Особенности остеосинтеза стержневыми компрес-
сионно-дистракционными аппаратами // Ортопед., травматол. — 1990. —
№ 7. - С. 1-5.65. Корне А.А., Талыцинский P.P., Хвисюк Н.И. Оперативные доступы к грудным
и поясничным позвонкам. — М,: Медицина, 1968. — С. 49—51.66. Красовитов В.К. Первичная пластика отторгнутым лоскутом кожи. — Крас¬
нодар, 1947.67. Крымов А.П. Ученые о фыжах. — Л.: Практическая медицина, 1929. — 551 с.68. Кузин М. И., Данилов М.В., Скуба Н.Д., Дурдыев М.Д. Аутотрансплантация
ткани селезенки после спленэктомии: обзор литературы If Клин. мед. —1985. - № 3. - С. 34-39.69. Куприянов В.В., Стовичек Г.В, Лицо человека: анатомия, мимика. — М.: Ме¬
дицина, 1988. — 272 с.70. Кучера Я. Хирургия гидронефроза и уретерогидронефроза / Пер. с чешек. —
Прага: Гос. изд. мед. лит-ры, 1963. — 221 с.71. Ленюшкин А.И. Проктолопія детского возраста. — М.: Медицина, 1976. — 339 с.72. Либов С.Л,, Гребенникова А.Т., Ширяева К.Ф. Перикардиты у детей и их хи¬
рургическое лечение, — Л.: Медицина, 1979. — 144 с.73. Лимберг А.А. Планирование местнопластических операций. — М.; Медгиз,
1963. - 595 с.1А. Лопаткин Н.А., Люлько А.В. Аномалии мочеполовой системы.— Киев:
Здоров’я, 1987.-415 с.75. Лопаткин НА., Шевцов И.П. Оперативная урология. — Л.: Медицина,1986. - 479 с.76. Ляпдрес З.Я. Ампутации и реконструктивные операции на культях конеч¬
ностей у детей. — Л.: Медгиз, 1961. — С. 179.77. Михельсон В.А. Детская анестезиология и реаниматология. — М.: Медицина,1985.-464 с.78. Мухин М, В. К методике пластики филатовским стеблем // Ортопед., травма¬
тол. - 1959. - № 2. - С. 83-88.79. Набоков В.В. Пластика сегментарных дефектов костей реваскуляризиро-
ванными трансплантатами у детей; Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Л.,
1990,- 16 с.80. Напалков П.Н. Оперативное лечение грыж белой линии живота в свете ана-
томо-механических особенностей//Труды 2-го Л МИ, —Л., 1939. —С. 5-12,81. Немилова Т.К., Баиров В.Г., Каган А,В,, Караваева С А. и др. Атрезия пище¬
вода: 48-летний опыт лечения в Санкт-Петербурге // Детская хирургия. —
2003.-№ 6.-С. 14-17.
Литература В6182. Новиков Ю,Г., Степанов П.Ф. Хирургическая анатомия мезенхимных про¬
изводных лица и шеи: Учеб.-мет. пособие. — Смоленск: СГМИ, 1983 —
64 с.83. Овечкина Л. В. Оперативное лечение детей с ранним идиопатическим и дис-
пластическим сколиозом // Заболевания и повреждения позвоночника
у детей. - Л.: ЛНИДОИ им. Г.И. Турнера, 1981. - С. 92-95.84. Оперативная хирургия детского возраста / Под ред. Е.М. Маргорина. — Л.:
Медицина, 1967. — 511 с.85. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста /
Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. — М.: Медицина, 1989. — 592 с.86. Орлов М.Н. Органосохраняющие операции на селезенке при ее травмати¬
ческом повреждении у детей и их анатомическое обоснование: Автореф.
дис.... канд. мед. наук. — Л., 1987. — 18 с.87. Осипов КБ., Баблоян А.С, Акурио Г., Головко Ю.И. Дивертикулы мочевого
пузыря у детей // Клин. хир. — 1987. — № 6. — С. 45-47.88. Осипов И. Б., Лебедев Д. А., Левандовский Л. Б. Эндоскопическое лечение пу¬
зырно-мочеточникового рефлекса у детей. — М.: Биформ, 2006. — 80 с.89. Осипов И.Б,, Смирнова Л.П. Нейрогенный мочевой пузырь у детей. — СПб.:
Питер, 2001. — 96 с.90. Остропольская Е.А. Пороки развития органов мочеполовой системы // Хи¬
рургия пороков развития у детей / Под ред. Г.А. Баирова. — Л.: Медицина,1968.-С.459-531.91. Педиатрия / Под ред. Н.Н. Володина. -- М.: ГЭОТАР, 1996. — 830 с.92. Полачек К. Физиология и патология новорожденных детей. — Прага: Ави-
ценум, 1986. — 450 с.93. Поттер Э. Патологическая анатомия плодов, новорожденных и детей ран¬
него возраста / Пер. с англ. — М.: Медицина, 1971. — 344 с.94. Рокицкий М. Р. Неотложная пульмонология детского возраста. — Л.: Меди¬
цина, 1978. — 255 с.95. Рокицкий М.Р. Ошибки и опасности в хирургии детского возраста. ~ Л.:
Медицина, 1986. — 280 с.96. Русаков В.И. Стриктуры уретры. — М.: Медгиз, 1962. — 139 с.97. Савицкая Е.В. Перикард. Сердце. Артериальный проток//Топоірафо-ана-
томические особенности новорожденного / Под ред. Е.М. Маргорина. —
Л.: Медицина, 1977. - С. 73-88.98. Сапежко КМ. Способ радикальной операции больших пупочных грыж
с расхождением прямых мышц // Летопись русской хирургии. — 1900. —
Т. 5.-№1.-С. 71-89.99. Свистунов Я,И, Матка. Маточные трубы. Яичники. Влагалишс //Топогра-
фо-анатомические особенности новорожденного / Под ред. Е.М. Марго¬
рина. — Л.: Медицина, 1977. ~ С. 201-203.100. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека: В 4 т. — 7-е
изд., перераб. и доп. — М.: Медицина, 1996.101. Симерницкий Б.П. Хирургическое лечение гидроцефалии у детей при по¬
мощи специальных постоянно-имплантируемых дренажных систем: Авто¬
реф. дис.... д-ра мед, наук. — М., 1989. — 48 с.
862 Литература102. Соколова И.Н. Травма надпочечников новорожденных в свете индивиду-
а-'1ьных и возрастных анатомических особенностей кровоснабжения ор¬
гана // Хирургическая анатомия сосудистой системы и операции на ней
в детском возрасте. — Л.: Л ПМИ, 1987. — С. 25-35.103. Ставская ЕЛ. Чепурной Г.И. Лечение врожденных деформаций стоп. —
Ростов: Изд-во Ростовского ун-та, 1986. — 96 с.104. Тихомирова В,Д. Пороки развития передней брюшной стенки // Хирургия
пороков развития у детей/ Под ред. Г.А. Баирова, — Л.: Медицина, 1968. —
С. 247-280.105. Тихомирова В.Д. Оперативные доступы при атрезии пищевода у новорож¬
денных, — Хирургия. -- 1974. ~ № 7. — С. 18-22.106. Тихомирова В.Д.. Орлов М.Н. Применение сшивающегося устройства при вы¬
полнении органосохраняющих операций на поврежденной сеяезенке у детей //
Материалы X съезда хирургов Белоруссии, — Минск, 1991. — С, 243-244.107. Тихоненков Е. С., Омаров Г.Г. Реконструктивные операции в надацетабуляр-
ной области диспластического тазобедренного сустава у детей с примене¬
нием мигрирующего костно-мышечного комплекса тканей // Ортопед.,
травм. - 1989. - № і 0. - С. 23-27.108. Топографо-анатомические особенности новорожденного / Под ред.
Е.М. Маргорина. — Л.: Медицина, 1977.—280 с.109. Тоскии К.Д., Жебровский В.В. Грыжи брюшной стенки. — М.; Медицина,
1990.- 270 с.110. Тошовский В. Острые процессы в брюшной полости у детей. — м.; Прага:
Медицина; Авиценум, 1987. — 451 с.111. Тычинкина А.К. Кожно-пластические операции. — М.: Медицина, 1972. —
152 с.112. Ульрих Э.В. Оперативное лечение варусных деформаций локтевого сустава
у детей и Вопросы хирургической патологии: Труды Леи. педиатр., мед.
ии-та. - Т. 47. — Вып. 2. - Л., 1967. - С. 467-476.113. Ульрих Э.В., МушкинЛ.Ю. Хирургическое лечение пороков развития позво¬
ночника у детей. — СПб.: ЭЛ БИ, 2007. — 103 с.114. Фа.^ькА.А. Рост сердца у детей по возрастам. — СПб., 1901.115. Федореев Г.А. Гемангиомы кожи у детей. — Л.: Медицина, 1971. — 192 с.116. Фримен Д. М, Миелодисплазия // Неотложная неврологическая помощь
в детском возрасте. — М.: Медицина, 1988, — С. 482—485.117. Хачатрян В.А. Патогенез и хирургическое лечение гипертензионной гидро¬
цефалии: Авторсф, дис.... д-ра мед. наук. — Л., 1991. — 52 с.118. Хачатрян В.А. Новая классификация гидроцефалии // Актуштьные вопро¬
сы неврологии и нейрохирургии. — Хабаровск, 1993. — С. Й-68.119. Хирургическая анатомия сосудистой системы и операций на ней в детском
возрасте: Сб. науч. трудов / Под ред. В.Д, Тихомировой. — Л., 1987. — 115 с.120. Хирургическая анатомия живота / Под ред. А.Н. Максименкова. — Л.: Ме¬
дицина, 1972. — С. 23-52.!21. Хирургические болезни у детей / Под рел. Ю.Ф. Исакова. — М.: Медици¬
на, 1993.-420 с.122. Хирургия пороков развития у детей / Под ред. Г.А. Баирова. — Л.: Медици¬
на, 1968.- 688 с.
Литература 863123. Цветаноеа Е. Ликворология. — Киев: Здоров’я, 1986. — 371 с.124. ЦивьянЯ.Л. Оперативное лечение горбов. — М.: Медицина, 1974. — С. 264.125. Чаклин В.Д. Оперативная ортопедия. — М.; Медгиз, 1951. — Кн. 1. —
342 с.-Кн. 2.-780 с.126. Чичулин Г.Н. Анатомические особенности мочевого пузыря и рост моче¬
точников у детей. — СПб., 1901.— 125 с.127. Шалимов А А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. — М.: Ме¬
дицина, 1975. — 350 с,128. Шапкин B.C. Резекция печени. — М.: Медицина, 1967. — 142 с.129. Шевченко С.Д., Попсуйшапка А.К., Хмызов С.А. Удлинение бедра с помощью
стержневых аппаратов у детей и подростков: Метол, реком. — Харьков:
НИИ ортопед, и травматол. Минздрав УССР, 1989. — 25 с.130. Шилова А.В. Ларреевская щель и грудинная часть диафрагмы //Арх. анат. —
1939.-Вып. 2.-С. 331-350.131. Шимановский ЮЖ. Операции на поверхности человеческого тела. — Киев,
Изд-во: Типография Давиденко, 1965. — 369 с.132. Шумейко Н.С. Становление и возрастные преобразования основных струк¬
турных компонентов вилочковой железы человека: Автореф. дис.... канд.
мед. наук. — М., 1979. — 21 с.133. Юденич В. В., Гришкевич В.М. Руководство по реабилитации обожжен¬
ных. — М.: Медицина, 1986, — 386 с.134. Adriana Г., Тагеа А., Ihigea S. Evoluti с conformatiei faciale la copii in etapa de
virsta // 3-5 ani Stud, si cere, antropoi., 1988. — P. 19-22.135. Albee F. Transplantation of portion of the tibia into the spine for Potts disease //
J.A.M.A. - 1971. - № 57. - P. 885.136. Becker R.F., Wilston J.W., Gehweiler J.A. The anatomical basis et medical
practice. — Baltimore: The Williams and Wilkins Co., 1971. — 476 p.137. Bergoin М., HornungM., Allae M. etal. Traitment chirurgical du basin oblique de
1 infant et de I addescent // Rev. chir. orthop. — 1977. — Vol. 63. — P. 38-48,138. Brown L. Biologic dressing and skin substitutes // Clinics in Plastic Surg. —1986.-Vol. 13.-№ 1.-P. 69-71.139. Buntain W.L., Lynn H.B. Splenorraphy: changing concepts for the traumatised
spleen // Surg. - 1979. - Vol. 86. - № 5. - P. 748-760.140. Burke P.H., Hughes-Lawson С A. The growth and development of the human
face//J. Anat. - 1988. - Vol. 158. - № 11. - P. 120.141. Caporiccio A., Jojelux H, Rapports de 1 oesophage 11 J. med. Montpellier.—1973. - Vol. 8. - № 9. - R 55-58.142. Carcassone M., Gregoire A., Homing H. L ablation de hemivertebra «libre» traitment
preventiv de la scoliose congenitale j I Chimrgie. — 1977. — Vol. 103. — № 2. —
P. 110-115.143. CobbettJ.R. Small vessel anastomoses j j Brit. J. plast. Surg. — 1967, — Vol. 20. —
№ 1. - P. 16-20.144. Coetz.ee T. Clinical anatomy and physiology of the spleen // S. Afr. Med. J. —
1982.-Vol. 61.-R 737-746.145. Cohen S. Ureterozystoncostomie: eine neue Anti-refluxtechnik//Aktuel. Urol. —1975. - Bd. 6, - S, 1-7.146. Cohn R., Sunshine P. Gastrostomy in the premature and newborn infant // Arch.
Surg. - 1968. - Vol. 96. - № 6. - P. 933-935.
864 Литература147. Cronin Т. The use ofa molded splint to prevent contracture after splint skin grafting
on the neck // Plast. Reconstr. Surg. — 1961. — Vol. 27, — № 10. — P. 7-18.148. Dalens S., Tanguy J., Vanneuville G. Sciatic neive blocks in children // Anesth,
Analg. - 1990. - Vol. 70. - № 2. - P. 131-137.149. Daniel R.A. Congenital atresia of the esophagus with tracheoesophageal fistula //
Ann. Surg. — 1944. — Vol. 120. — P. 764—771.150. Dees J.E. Congenital epispadias with incontinence // J. Urology. — 1949. —
Vol. 62. -No 4,- P. 513-522.151. Dega fV. Correction de 1 anteversian et du valgus de la tete femorale j I Rev.
Chir. - 1957. - Vol. 43. - P. 3-4.152. Deren J.S. Development of structure and function in fetal and newborn stomach //
Amer.J.Clin.- 1971.-Vol. 24. - № l.-P. 144-159.153. Dubousset J. Les malformations vertebrales congenitales // Rev. Pediatr. —1974. - № 4. - P. 207-233.154. Duhamel B. Technique chirurgicale infantile. — Paris, 1957. — P. 87-96.155. Emir L., Erol D. Mathien urethroplasty as a salvage procedure: 20-year experi¬
ence // J. Urology. - 2003. - Vol. 169. - № 6. - P. 2325-2327.156. Fagundes E., Ferreira A., et al Clinical and laboratory predictors of esophageal vari¬
ces in children and adolescents with portal hypertension syndrome j I J. of Pediatric
Gastroenterology & Nutrition. — 2008. — Vol. 46. — № 2. — P. 178-183.157. Feller J., Jones C. Horizons in burn care I I Clinics in Plastic Surgery. — 1986, —
Vol. 13.-№ l.-P. 273-285.158. Fielding JW. The development of the mfantile spine // Z. Ortliop. — 1981. —
Vol. 119.-P. 565-561.159. Fujino T. A method of successive interrupted futuring in microvascular anasto¬
moses// Pract. reconstr. Surg. — 1975. — Vol. 55, — № 2. — P. 240—241.160. Gil- Vemet /. M. A new technique for surgical correction of vesico-ureteral reflux //
J. Urology. - 1984. - Vol. 131. - P. 456-458.161. Gallagher T,M,, Grean P.M. Spinal anesthesia in infants born prematurely If
Anesthesia. - 1989. - Vol. 44. - № 5. - P. 434-436.162. Gross R.E, A new method for surgical treatment of large omphaloceles // Sur-
geiy. - 1948. - Vol. 24. - № 2. - P. 277-281.163. Gross R.E., Scott H.W. Correction of esophageal atresia and tracheoesophageal
fistula by closure of fistula and oblique anastomosis of esophageal segments //
Surg. Gyn. Obstet. - 1946. - Vol. 82. - P. 518-526.164. Haight C., Towsley H.A. Congenital atresia of the esophagus with tracheoeso¬
phageal fistula: extrapleural ligation of the fistula and end-to-end anastomosis of
esophageal segments // Sui^. Gyn. Obstet. — 1943. — Vol. 76. — P. 672-688.165. Harms J., Shwaiger C., Biehl J., Shmitt J. Das spinal-fraktion-Syndrome //
J. Orthop. - 1980. - Bd. 118. - S. 246-250.166. Harrington S,JV. Esophageal diaphragmatic hernia // Surg. Gyn, Obstet.—
1955.-Vol. 3.-P. 277-292.167. Healy J.E., Schroi P.C. Anatomy of the biliary ducts within the human liver
(Analysis of the prevailing pattern of branchings and the major variations of the
biliary ducts) // AM A Arch. Surg, — 1953. — Vol. 66. — № 5. — P. 599-616.168. Inoue K, Kato Y., Tamum T. et al. Prognostic implications of bile lakes after suigery
for biliary atresia // J. Pediatr. Suig. — 2008. — Vol. 43. — № 12. — P. 2165—2168.
Литература 865169. /vanissevich О. Left varicocele due to reflux: experience with 4470 operative
cases in forty-two years // J. internat. Coll. Surg. — 1960. — Vol. 34. — № 12. —
P. 742-755.170. Zadd W.E. The surgical treatment of esophageal atresia and tracheoesophageal
fistulas 11 New England J. Med. - 1944. - Vol. 230. - № 21. - P.171. Leonard C.D., Freeman J.M. Spina bifida: A new disease. — 1981. — Vol. 68. —
P, 136-142.172. Liard A., Seguier-Zipszyc E., Mathiot A., Mitrofanqff P. The Mitrofanoff proce¬
dure: 20-year experience //J. Urology, — 2001. — Vol, 165 — P. 2394-2398.173. Lich R., Hoverton L., Davis L. Recurrent urosepsis in children // J. Urology. —
1961.-Vol. 6.-P. 1-4,174. LindJ. Changes in the liver circulation at birth//Ann. N.-Y.Acad.Sci. — 1963. —
Vol. 3. - № 30. - P. } 11-135.175. Moore T.C. Gastrectomy in infancy and childhood // Aim. Surg. — 1964,—
Vol. 160. - № 2. - P. 245-250.176. Nguyen Hun, Territoires artcriels de la rate // Presse meed. — 1956. — Vol, 64. —
№76.-P. 1749-1750.177. Nuss D., Cioitoru D.P., Kelly RE Jr., Yoretsky MJ. et al Review and discussion of
the complications of minimally invasive pectus excavatum repair. I j J. Pediatr.
Surg. - 2002- - Vol. 12, - № 4. - P. 230-234.178. Oken. Preisschrift iiber die Entstehung und Heilung der Nabelbruchc //
Landshut. — 1810. — S. 7-14.179. Okmian L., LivaditisA. Esophageal atresia: successful primary anastomosis after
operative elongation of the upper pouch j I Z. fiir Kinderchirurgic. — 1969. —
Bd. 7.-№2,-S. 192-196.180. Palomo A. Radical cute of varicocele by a new technique: preliminary report //
J. Urol, - 1949. - Vol. 61. - № 3. - P. 604-607.181. Patten B.M. Human embriology. — London, 1950, — 776 p.182. Petersen CL Biliary atresia interdisciplinary initiatives focus on a care disease //
J. Pediatr. Surg, Jnt. - 2007, - Vol. 23. - P, 521-527.183. Politano V, Leadbetter W. An operative technique for the correction of vesi¬
coureteral reflux // J. Urology. — 1958. — Vol, 79. — № 6. — P, 932-941.184. Postorino V Limb resection or salvage treatment for metastatic osteosarcoma //
Tumori. - 1988. - Vol. 74. - № 2. - P. 201-206.185. PrevotJ,, Schmitt M. Small bowel esophagoplasty with vascular microanastomoses
in the neck for treatment of esophageal bums in childhood // Progr. Ped. Surg. —
1985.-Vol. 18.-P. 108-115,186. Salter R. Innominate osteotomy in the treatment of congenital dislocation and sub¬
luxation of the hip //J, Bone Joint Surg. — 1961. — Vol, 43. — № 3. — P. 518-539.187. Scott D. «Maximum recommended doses» of local anesthetic drugs // Brit. J.
Anesthesia. - 1989. - Vol. 63. - № 4. - P. 373-374.188. Sevcenco G., Vacek Z A contribution to the histogenesis of the esophageal epithe¬
lium in man 11 Folia тофЬоІ. — 1974. — Vol. 22. — № 3. — P. 217-218.189. Sheldon C. Sommers. Adrenal glande // Pathology. - Saint Louis, 1977.—
Vol. 2.-P. 1658-1680.190. Simon M.A. Li mb-salvage treatment versus amputation to osteosarcoma of the
distal and of the femur// J. Bone Yoint Surg. (a.). — 1986, — Vol. 68. — № 9. —
P. 1331-1337.
866 Литература191. Superina R.A , Bambini D.Л., LokarJ. et ai Correction of extrahepatic portal vein
thrombosis by the mesenteric to left portal vein bypass 11 Annals of surgery, —
2006. - Vol. 243. - № 4. - P. 515-521.192. Swenson O. Congenital megacolon// Pediat. Clin. N, Amer. — 1967. — Vol. 14. —
P. 187-191.193. Ten K. A method of suturing in operations for congenital esophageal atresia //
Arch. chir. Neerlandicum. ■— 1952. — Vol. 4. — N° 1. — P. 43-47.194. Textbook of pediatric intensive carc. — Baltimore, 1987. — Vol. 1-2. — 1505 p.195. Tyson R., Muthnik N. Reconstmction of an iliac vien; case report and discussion //
Surg. - 1978. - Vol. 83. - № 5. - P. 589-594.196. Voboril Z. On the question of segmentation of the human spleen // Folia mor-
phol. - 1982. - Vol. 30. - № 3. - P. 295-313.197. Wiles P. Resection of dirsal vertebral in congenital scoliosis //J. Bone It. Surg. —
1951.-Vol. 33.-№ l.-P. 151-153.198. Yang Chi-Chun, Shih Tsi-Sian, Xu- Wei-Shia. A Chinese concept of treatment ex¬
tensive third degree burns // Plastic Reconstr. Surg. — 1982. — Vol. 70. — № 2. —
P. 238-252.199. Young H.H. An operation for the cure of incontinence associated with epispa¬
dias 11 J. Urology. - 1922. - Vol. 7. - № I. - P. 1 -32.