МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ОНКОЛОГИИ
Гренков Г. И.,
Медведский В. В.
КУРС ЛЕКЦИЙ
ПО ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ И ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
ВИТЕБСК
2000
Грсп.с^в Г.И., Мсдведский В.Е. Курс лекций пс
чевой юрппип, Витебск, с.143
В курсе лекций изложены
си'ие методов лучевой диагностиг
делениях лучевой диагностики, t
*?евая диагностика наиболее рас’
гное гике п лу-
1ки. Дается опи-
при работе в от-
зледования и лу-
й костей и суста-
рдеч -сосудистой системы.
а-.етстзуют действующей типовой про-
гучевой терапии для студентов третьего
вов, органов дыхания, пищеварег
Представленные лекци*
грам.ме из лучевой диагност!; .
курса лечебно-профилактического факультета медицинских ВУЗов
Обсуждены на заседании кафедры оякило1ии, протокол X® 13 от 4
мары 2000г. и профильном учебно-научно-методическом Совете, протокол
№ 4 от 17 марта 2000г.
Реисгз/’Н! ы: Заведующий кафедрой госпитальной терапии Витебско-
о государственного медицинского университета, профессор А.М. Литвяков;
профессор И.Е. Козловский, доцент кафедры онкологии Витебского государ-
ственного медицинского университета В.Л. Кожар.
Ответстьенные за выпуск: проректор по учебной работе Витебского
государственного медицинского университета, профессор М.А. Никольский
и директор РИПЦ И.А.Борисов.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие	4
Сокращения	5
Лекция № 1. Принципы и методы лучевой	диагностики	7
Лекция № 2. Лучевое	исследование костей	и	суставов	25
Лекция № 3. Лучевое исследование органов дыхания	36
Лекция № 4. Лучевое исследование сердечно-сосудис-
той системы	49
Лекция № 5. Лучевое исследование органов пищеваре-
ния	62
Лекция № 6. Физико-биологические основы радионуклид-
ной диагностики	77
Лекция № 7. Радионуклидные исследования отдельных ор-
ганов	$.1
Лекция № 8. Физико-биологические основы лучевой тера-
пии злокачественных новообразований	108
Лекция № 9. Лучевая терапия опухолей отдельных локали-
заций	1 15
Лекция № 10. Лучевая терапия неопухолевых заболеваний,
лучевые	реакции и повреждения	123
Литература.	136
4
Предисловие
Лучевая диагностика, как самостоятельная медицинская дисципли-
на, зародилась в конце 19 века и вначале включала в себя только рентге-
нологический метод исследования. Несмотря на простые методы исследо-
вания, используемые в то время, она уже тогда стала ведущей отраслью
медицины, мощным двигателем прогресса в фундаментальной и приклад-
ной науке.
Все возрастающая диагностическая значимость лучевых методов
исследования связана не только с развитием новых технологий, но и с тем,
что эти методы во многих случаях позволяют выявлять патологические
состояния на ранних стадиях развития.
За последние годы благодаря развитию науки и техники произошла
революция в лучевой диагностике, появились новые методики диагности-
ческих исследований. Успешно применяются ультразвуковые исследова-
ния, рентгеновская компьютерная томография, ядерно-магнитная томо-
графия, современные радионуклидные исследования.
Широко используются технологии, сочетающие диагностические и
лечебные мероприятия так называемая интервенционная радиология. Она
включает эндобронхиальные, эндоваскулярные и др. виды вмешательств,
под контролем разнообразных видов изображений.
Курс лекций знакомит студентов третьего курса с основами лучевой
диагностики: историей развития дисциплины, физикой и техникой лучевой
диагностики, техникой безопасности в лучевой диагностике, основами лу-
чевой диагностики наиболее распространенных заболеваний косней и сус-
тавов, органов дыхания, пищеварения, сердечно-сосудистой патологии. В
лекциях основное внимание уделено фундаментальной дисциплине луче-
вой диагностики - рентгенологии.
В разделах по радионуклидной диагностике и лучевой терапии рас-
сматриваются физико-биологические основы использования источников
ионизирующего излучения в медицине. Методы дозиметрии и способы
защиты от ионизирующего излучения и радиоактивного загрязнения. Со-
временные аспекты влияния йонизирующей радиации на человеческий ор-
ганизм и возможные лучевые реакции при проведении терапии и диагно-
стических исследований. Разбираются основные методы диагностики
функциональных и морфологических изменений органов. Методики лече-
ния злокачественных образований и неопухолевых заболеваний с исполь-
зованием современной аппаратуры.
Сокращения
A IT - антитела к тиреоглобулину
АФП - альфа-фето протеин
Бк - беккерель - единица радиоактивности в системе СИ
Бэр - биологический эквивалент рентгена - внесистемная единица
эквивалентной дозы излучения
Гр - грэй - единица поглощенной дозы излучения в системе СИ
ДТПА - диэтилентриаминопентауксусная кислота
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИДА	-	иминодиацетиловая	кислота
ЙЗ	-	йодный захват
ИСТ	-	индекс свободного тироксина
кв	-	киловольт
кэв	-	килоэлектронвольт
КЖО - контейнер для жидких радиоактивных отходов
КТО - контейнер для твердых радиоактивноых отходов
ПДД - предельно - допустимая годовая доза облучения
Р - рентген - внесистемная единица экспозиционной дозы излу-
чения
Р'час - рентген/час - внесистемная единица мощности экспозицион-
ной дозы излучения
Рад - внесистемная единица поглощенной дозы излучения
( 1 рад = 0,01 Гр)
РВ	-	радиоактивные вещества
РФ! 1	-	радиофармпрепарат
Р )А	-	раково-эмбриональный антиген
Р )С	-	ре гикуло-эндогелиальная система
СВЧ	-	токи сверхвысокой частоты
СДК - среднегодовая концентрация радиоактивных веществ для
воды
С ГЗ	-	свободная фракция	трийодтиронина
С 14	- свободная фракция тироксина
Г >	-	трийодтиронин
14	-	тироксин
Г I '2	-	период полураспада
1 Ь2 биол. - период полу вы ведения
1 I 2 эфф. - эффективный период полувыведения
J I	-	тиреоглобулин
I 'I	-	тиролиберин
HI	-	тироксинсвябывающий	глобулин
Н (	-	тироксинсвябывающая	способность сыворотки крови
ттг
ФЭУ
ХИДА
хгтг
6
-	тиреотропный гормон
-	фотоэлектронный умножитель
-	диметилиминодиацетиловая кислота
-	хорионгонадотопный гормон
Лекция №1. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ
Перечень вопросов:
1.	Предмет лучевая диагностика и его место в системе медицинских
знаний
2.	Краткий очерк развития лучевой диагностики
3.	Основы рентгенодиагностики
4.	Основы скиалогии
5.	Принципы рентгеновской компьютерной томографии
6.	Метод ядерно-магнитной томографии
7.	Метод тепловизионной диагностики
8.	Основы ультразвуковой диагностики
9.	Техника безопасности при работе в отделении лучевой диагно-
стики
Предмет лучевая диагностика.
Для того чтобы вылечить заболевшего человека, надо, прежде все-
го, поставить правильный диагноз и установить, какие патологические из-
менения развились в органах и системах этого человека. На этом пути врач
вооружен многочисленными методами исследования, результатами анали-
зов, клиническими данными и т.д. Врачебный диагноз - есть синтез всех
угих данных и совершенно очевидна неразрывная преемственность и связь
различных методов исследований.
Лучевая диагностика - это наука об использовании разнообразных
видов колебаний (электромагнитные колебания, ультразвуковые колеба-
ния) в медицине для диагностических целей. Основной ее дисциплиной
является - рентгенология. Она изучает применение рентгеновского излуче-
ния для медицинских целей. Дисциплина названа в честь великого учено-
ю, открывшего новый вид лучевой энергии - В.К. Рентгена.
Остановимся, прежде всего, на биографии В.К. Рентгена.
Вильгельм Конрад Рентген родился 27 марта 1845 года в городе
Неннепе в семье Фридриха Конрада Рентгена, видного фабриканта и тор-
। овца сукном, и его жены, Шарлотты Констанце, урожденной Фровайн.
В 1848 году многие европейские страны, включая Германию, были
но|ряссны революциями. Родители В.К. Рентгена продали дом в Леннепо и
нгргсхалн в Анельдоорн (Нидерланды), так как мать Рентгена была но
iipoik \о/к leiinio голландкой. Вильгельм посещал там начальную школу, а
шгм ч.к । н\ю школу-пансион - до 1861 года.
В 186’ юцу В.К. Рентген был зачислен в Утрехтскую техническую
ц|К(И|\ н.п пни- vicoiioe заведение, которое в течение года-двух под гота в-
8
ливало студентов для поступления в технический институт. В 1965 году
его приняли на короткий срок в качестве студента-заочника на кафедру
философии Утрехтского университета. В ноябре 1865 года он переехал в
Швейцарию и поступил в Политехнический институт Цюриха.
В Цюрихе Рентген серьезно и успешно изучал прикладную механи-
ку. В1968 году получил диплом по этой специальности. 12 июня 1869 года
за свою диссертацию "Исследования газов" Рентген получил в Цюрихском
университете докторскую степень.
В возрасте 24 лет В.К. Рентген стал ассистентом профессора Кунд-
та на факультете экспериментальной физики.
В 1874 году Рентгена повысили до звания доцента, и он был назна-
чен лектором в Страсбургском университете.
Всего лишь через год, в 1875 году, 30-летнего Рентгена пригласили
в Сельскохозяйственную академию города Гогенхайма на должность про-
фессора физики и математики.
Однако он не был доволен там своим положением, так как академия
была плохо оборудована, что мешало продолжению его научных трудов.
Поэтому он с готовностью принял предложение занять должность асси-
стента у своего учителя Кундта в Страсбургском университете, куда он и
вернулся в 1876 году.
Тремя годами позже ему предложили кафедру физики в универси-
тете Гиссена (Германия).
Однако в 1888 году Рентген получил предложение, от которого он
не смог отказаться: тот же Вюрцбургский университет, который ранее
препятствовал его карьере, предложил ему должность профессора и дирек-
тора своего престижного и хорошо оборудованною Института физики. Он
принял это предложение и переехал в Вюрцбург, где в 1894 году получил
высший академический пост, будучи избранным ректором. 8 ноября 1895
года он открыл новый вид лучей.
История открытия "Х-лучей” описана много раз в бесчисленных ва-
риантах. В основном эю связано с тем, что в своем завещании Рентген ве-
лел сжечь непрочитанными все свои бумаги, включая лабораторные жур-
налы.
В своем оригинальном сообщении Рентген описывает условия экс-
перимента и собственные наблюдения: "Если пропускать разряды доста-
точно большой индукционной катушки Румкорфа через вакуумную Хит-
торфа, трубку Ленарда или Крукса с достаточной степенью разрежения
или другое подобное устройство, и если плотно закрыть трубку оберткой
из тонкого черного картона, то в полностью затемненной комнате можно
\ видеть, как лежащий рядом с аппаратом к\сок бумаги, покрытый плати-
ноцианистым барием, начинает ярко светиться или флюоресцировать при
каждом разряде, вне зависимости от того, покрытой или обратной сторо-
ной бумага обращена к аппарату. Флюоресценция все еще видна на рас-
9
с гоянии 2 м от аппарата.
В этом сообщении Рентген отдает дань достижением нескольких
выдающихся ученых своего времени: Х.Д. Румкорф (1803-1877),
I\.Хитторф (1824-1914), Уильям Крукс (1832-1919), Ф.Ленард (1862-1947).
Это случилось в пятницу 8 ноября 1895 года, ближе к вечеру В.К.
Рентген предпочитал работать в своей лаборатории один, и в пятницу он
мог быть совершенно уверен в том, что никто его не потревожит. Он вы-
полнял серию экспериментов с катодными лучами.
После подачи напряжения на катод ученый заметил хорошо извест-
ный феномен флюоресценции стеклянных стенок трубки. Он затемнил
комнату и стал изучать флюоресценцию платиноцианида бария, нанесен-
ного на кусок картона. Чтобы избежать помех от флюоресценции, исходя-
щей от стенок трубки, он обернул ее черным картоном. Вновь подал на-
пряжение на трубку и убедился, что экранирование было полным. Несмот-
ря на полную светоизоляцию, слабое свечение экрана с платиноцианидом
бария, расположенного на расстоянии более одного метра от трубки, было
заметным. Рентген повторил эксперимент несколько раз и установил, что
этот феномен, без всякого сомнения, не был связан ни с отражением обыч-
ного света, ни с катодными лучами, так как они не проникают через воздух
на такое расстояние.
В течение нескольких последующих недель Рентген настойчиво ра-
ботал в своей лаборатории над изучением этого феномена.
Вечером 22 декабря 1895 года он попросил свою жену Берту разре-
шить ему сфотографировать ее руку с помощью новых лучей. После 15-
минутной экспозиции был получен первый рентгеновский снимок челове-
ка, на котором ясно были видны кисти и два кольца, которые носила жена.
13 января 1896 года Рентген представил свою работу императору
Вильгельму 2-му в Берлине, а 23 января 1896 года он, наконец, изложил ее
в своем докладе на заседании Вюрцбургского Физико-медицинского Об-
щества. В.К. Рентген не извлек большой выгоды из внезапной славы, при-
обретенной им после открытия "нового вида лучей", которые были назва-
ны "рентгеновскими" после доклада в Вюрцбурге.
Он заявил, однако, что, в соответствии со славными традициями не-
мецких университетских профессоров, он считает, что его открытие и изо-
• >ре гения принадлежат человечеству и что им не должны ни в коей мере
м< hi.hi, luicHTbi, лицензии, контракты или контроль какой-либо группы
'П< »/|СН"
В 1900 году В.К. Рентген стал профессором физики в Мюнхенском
‘ шин |х пк к* и директором новел о Института физики. Он удалился от дел
и 19 'о |,1 к и умер в возрасте 78 лез 10 февраля 1923 года, в Мюнхене. Он
и" • <'р"|н'н рмзом с женой и родителями на кладбище в Гиссене.
К)
Основы рентгентехники и рентгендиагностики.
Электрический ток в современном представлении - это поступа-
тельное движение электронов, причем это движение идет от отрицательно-
го к положительному. При пропускании электрического тока высокого на-
пряжения через рентгенову трубку возникает поток электронов. Так как
электроны заряжены отрицательно, то они будут отталкиваться от катода и
притягиваться анодом, тормозиться здесь и при ударе и торможении про-
исходит переход кинетической энергии в тепловую (99%) и возникновение
электромагнитных колебаний большой частоты (1%) - эти волновые коле-
бания и являются лучами торможения или Р-лучами. Генератором Р-лучей,
следовательно, является рентгеновская трубка - стеклянный цилиндр с вы-
соким вакуумом с впаянными в него электродами-катод (-) с нитью накала
и анодом (+), являющимися полюсами. Нить накала - источник электронов.
Длина волны Р-лучей обратно пропорциональна приложенному напряже-
нию. Количество или интенсивность Р-лучей пропорциональна количеству
электронов, тормозящихся на антикатоде (сила тока предопределяет коли-
чество электронов). Для получения рентгеновского излучения необходим
высоковольтный и низковольтный трансформаторы. Высоковольтный
трансформатор преобразует переменный ток напряжением 220-380 вольт в
ток с высоким напряжением в диапазоне от 20 до 150 кВ. Низковольтный
трансформатор обеспечивает различную степень накала нити катода. Вы-
прямление тока осуществляется через диодный мостик.
Остановимся на свойствах рентгеновского излучения.
I.	Рентгеновские лучи обладают проникающей способностью,
т.е. проходят через тела, непроходимые для видимого света.
2.	Обладают способностью избирательного поглощения, которая
возрастает с увеличением плотности среды и толщины слоя.
3.	Невидимы и распространяются прямолинейно со скоростью
света.
4.	Обладают способностью вызывать флюоресценцию некоторых
веществ.
5.	Обладают, подобно видимому свету, фотохимическим действием,
т.е. разлагают соли бромистого серебра в фотоэмульсии.
6.	Обладают ионизационным эффектом.
7.	Оказывают воздействие на биологические объективы.
Рентгеновы лучи применяются с целью исследования в ряде наук:
фишке, химии, металлургии, технологии, естествознании, геологии, ис-
кусствоведении. но более широкое применение они получили в медицине.
Рентгенология создала эпоху в медицине и обогатила медицинскую мысль
11
совершенно новыми представлениями, расширила наши познания о мор-
фологических и функциональных проявлениях в норме, в возрастном ас-
пекте в динамике, а также способствовала изучению патологических про-
цессов, более совершенному распознаванию заболеваний. Рентгенология
основывается на специальных знаниях, специальных общих и частных
рентгенологических законах и поэтому имеет полное право считаться от-
дельной наукой. Современная рентгенология основывается не на узких
специальных общеклинических исследований, на современном понимании
физиологии и биологии. Все это определяет современную рентгенологию
как настоящую клиническую науку.
Медицинская рентгенология подразделяется на рентгентехнику,
общую рентгенологию, частную рентгенологию и. рентгенотерапию. Об-
щая рентгенология изучает методы исследования, закономерности тенеоб-
разования, общие закономерности анатомии и физиологии. Частная рент-
генология занимается рентгенодиагностикой заболеваний различных орга-
нов и систем.
Рентгеновское излучение, проходя через вещество, взаимодействует
с ним и претерпевает количественное и качественное изменение. Оно ос-
лабевает, утрачивает свою интенсивность, теряет в пучке больше мягких
лучей, вызывает в атомах электронные преобразования.
Избирай ильное поглощение рентгеновского излучения также раз-
личными органами и тканями тела человека сделано возможным их при-
менение с целью диагностики.
При рентгенологическом исследовании через тело больного про-
пускают пучок рентгеновского излучения. На пути излучения устанавли-
вают либо специальный экран, либо кассету с рентгеновской пленкой. На
жране и на пленке (после ее фотообработки) возникает рентгеновское изо-
бражение
Изображение ченовечсско! о ic'ia состоит из более светлых и более
гсмнЫхХ участков соответственно областям неодинакового поглощения
рентгеновского излучения в тканях и органах. Снимок - это негатив, он по-
лучается в результате фотообработки пленки. Поэтому те участки, которые
на снимке кажутся светлыми, называют темными, а те участки, которые
выглядят темными, называют светлыми. В наибольшей степени поглоща-
ют рентгеновское излучение костная ткань. Она дает теневое изображение.
Легочная ткань, обладающая меньшей поглощающей способностью, вы-
глядит светлой.
Все эти органы выделяются раздельно, поэтому что в силу естест-
венных условий они по разному поглощаю г рентгеновское излучение.
Способность органов и тканей из-за их разной величины, плотности и хи-
мического состава неодинаково поглощать излучение назвали естествен-
ной контрастностью ортанов по отношению друг к другу. Рентгенологиче-
ское исследование многих органов и систем, в частности костей и легких.
12
возможно именно благодаря естественной контрастности.
Рентгеновское изображение может быть получено на пленке (рент-
генография или рентгеновская съемка) или на светящимся экране (рентге-
носкопия или просвечивание). Эти два метода - рентгенография и рентге-
носкопия - являются общими методами рентгенологического исследова-
ния, их следует называть общими, потому что они позволяют получить
изображение любой части тела и любого органа. Кроме того, с одного из
этих методов всегда начинается рентгенологическое исследование. Иначе
говоря, они лежат в основе всех других частных и специальных рентгено-
логических методик.
Метод рентгеноскопии.
Для рентгеноскопии изображение объекта получают на флюороско-
пическом экране. Он покрыт специальным составом, который светится под
влиянием рентгеновского излучения, и поверх этого свинцовым стеклом,
защищающим врача от прошедшего через этот экран излучения. Но све-
тится экран слабо. Изображение можно рассматривать лишь в затемненном
помещении после 10-15 минут темновой адаптации.
Метод просвечивания обладает важными преимуществами. Он
очень прост и экономичен, позволяет наблюдать за движениями органов и
за перемещением в них контрастного вещества, г е. изучать функцию ор-
ганов. С помощью просвечивания нетрудно исследован» больного в раз-
личных положениях. Различают три основных позиции больного при про-
свечивании: а) ортоскопию - рентгеноскопию при вертикальном положе-
нии больного; б) трохоскопию - рентгеноскопию при горизонтальном по-
ложении больного на штативе аппарата; в) латероскопию - рентгеноско-
пию больного, который лежит на специальном столе или приставке (лате-
роскопа) между экраном и
штативом.
В каждой позиции врач может дополнительно поворачивать боль-
ного. чтобы осмотреть нужную часть тела "со всех сторон". Этот прием
обязательно используют при просвечивании и называют методом враще-
ния больного или методом многоосевого рент! енологического исследова-
ния.
Благодаря перечисленным преимуществам метод рентгеноскопии
используют для изготовления обзорных и прицельных снимков (пол кон-
тролем экрана), для излучения смещаемости и ioiioi рафии органов и пато-
логических образований, для излучения функции диафрагмы, пищевода,
желудка и т.д.
Но просвечивание имеет и существенные недостатки. После него не
(ичается объективного документа, который мог бы рассматриваться и об-
i ужлаться в дальнейшем. На светящемся экране плохо различимы мелкие
нечаян изображения. Кроме того, в условиях темноты у человека уменьша-
йся острота зрения. Наконец, рентгеноскопия связана с гораздо большей
тучевой нагрузкой на больного и врача, чем рентгенография.
Для преодоления этих недостатков были сконструированы специ-
альные приборы - электронно-оптические преобразователи (усилители)
рентгеновского изображения (УРИ). В УРИ осуществляется преобразова-
ние светового потока, исходящего от рентгеновского экрана, в пучок элек-
1ронов. Этот пучок фокусируется и разгоняется, а затем вновь преобразу-
ется в свечение выходного экрана. Этот прием позволяет усилить яркость
свечения рентгеновского изображения в несколько тысяч раз. Правда, изо-
бражение при этом получается значительно уменьшенным и рассматривать
по неудобно, но современная техника связи легко разрешила эту пробле-
му И юбражение с выходного экрана ЭОУ посредством объектива проеци-
рует я на передающую телевизионную трубку, а из нее в приемное телеви-
зионное устройство. В результате на экране телевизора появляется рентге-
нон< кос изображение исследуемого объекта. Рентгеноскопия с помощью
и )V и телевизионного устройства получила название рентгено-
н ik hii тонного просвечивания или рентгенотелевидения. Рентгено-
к loin шинная 1ехника произвела подлинную революцию в рентгенологии.
< (.ню 1Ш1МОЖН1.1М просвечивать больных в незатемненном помещении,
bi.i'i.i реши 1(*1||,но повышена яркость изображения, что обеспечило выяв-
ление < ранни lejibuo мелких деталей объекта. Появилась возможность за-
меню снизить лучевую нагрузку на больного и врача, и, что очень важно,
< ниш возможным производить киносъемку и видеомагнитную запись, пе-
редавать изображение в компьютерные системы.
Метод рентгенографии
Пучок рентгеновского излучения направляют на исследуемую часть
1ела; излучение, прошедшее через тело больного, попадает на пленку.
Рентгеновская пленка обладает большой чувствительностью не только к
рентгеновскому излучению, но и к видимому свету. Поэтому ее помещают
в кассету, предохраняющую от видимого света, но пропускающую рентге-
новское излучение. Изображение на пленке становится видимым после ее
фотообработки (проявление, фиксирование). Метод рентгенографии отли-
чается большими преимуществами. Он прост для больного. Снимки можно
производить как в рентгеновском кабинете, так и в операционной, перевя-
зочной, гипсовальной или даже в палате (с помощью передвижных рентге-
новских установок). На снимках получается очень четкое и ясное изобра-
жение большинства органов. Некоторые из них, как, например, кости, лег-
кие. сердце хорошо различимы благодаря условиям естественной контра-
I-I
стности. Другие органы рельефно отображаются на снимках после их ис-
кусственного контрастирования. Снимок является документом, который
может храниться долгое время. Его могут рассматривать многие специали-
сты и сопоставлять с предыдущими и последующими рентгенограммами,
т.е. изучать динамику болезни.
Показания к рентгенографии в современной клинике весьма широ-
ки. С нее начинается большинство рентгенологических исследований. К
рентгенографии не следует прибегать лишь при угрожающем состоянии
больного, когда необходимо срочное оперативное вмешательств, а также
при крайнем тяжелом состоянии больного, когда любое исследование уже
не может принести ему пользы, но вызывает лишние страдания.
Проведение рентгенографии требует соблюдения определенных
правил. Снимки каждого органа должны быть произведены в двух взаимно
перпендикулярных проекциях - обычно используют прямую и боковую
проекции. Ввиду вредного биологического действия -рентгеновского излу-
чения для съемки обнажают лишь исследуемую часть тела, все же осталь-
ные части тела закрывают защитными приспособлениями. Все лица, при-
сутствующие в рентгеновском кабинете, во время съемки должны нахо-
диться за защитными ширмами.
Различают обзорные и прицельные рентгенограммы. На обзорной
рентгенограмме получают изображение всего органа. Прицельные снимки
отображают не весь орган, а лишь ту его часть, которая интересует врача.
Прицельные снимки обычно производят под контролем просвечивания.
Основы скиало! ии.
Рентгеновское излучение выходит из трубки расходящимся пучком,
что обуславливает увеличение изображения. Здесь возникает определенная
закономерность. Она заключается в следующем: чем больше расстояние
между объектом исследования и регистрирующим устройством, т.е. плен-
кой или люминисцентным экраном, тем меньше увеличение изображения.
Рентгеновское излучение возникает на аноде рентгеновской трубки
на определенной площади. И здесь также существует определенная зави-
симость. Чем меньше фокус рентгеновской трубки, тем более четкое изо-
бражение и наоборот.
Далее рентгеновское излучение должно попадать на обследуемый
объект под прямым углом, а приемник рентгеновского излучения распола-
гаться перпендикулярно ходу пучка рентгеновскою излучения. При несо-
блюдении этих условий происходит искажение формы объекта исследова-
ния.
Рентгеновское изображение плоскостное и суммационное. В свя зи с
этой особенностью рентгеновского изображения возникает необходимость
производить исследование в двух или более проекциях. Это позволяез
15
уточнить форму и расположение объекта исследования.
Принципиальная схема изучения рентгеновского изображения
(снимка).
1.	Общий осмотр рентгенограммы (обнаружение дефектов пленки, качест-
ва фотообработки),
2.	Определение объекта исследования.
3.	Определение примерной методики исследования.
4.	Определение проекции в которой производился снимок и правильность
установки больного.
5.	Оценка качества снимка (полнота охвата, четкость и резкость изображе-
ния, контрастность).
6.	Детальный анализ изображения теней и просветлений (локализация, ко-
личество, форма, размеры, интенсивность, контуры, структура).
При наличии результатов предыдущего исследования - изменение в
динамике.
При необходимости изучается характеристика описанных выше изме-
нений при перемене положения больного и при акте дыхания.
7.	Сопоставление результатов рентгенологического исследования с резуль-
татами других методов исследований.
8	Формирование рентгенологического заключения.
Схема рентгенологического исследования больного.
Она состоит из нескольких этапов:
I.	Ознакомление с жалобами больного и историей его заболевания.
2.	Ознакомление с данными других методов исследования и их лаборатор-
ными данными.
3.	Составление плана рентгенологического исследования.
4.	Проведение самого рентгенологического исследования.
5.	Анализ полученных данных.
6.	Сопоставление с данными других методов исследований.
7.	Сопоставление результатов настоящего рентгенологического исследова-
ния с результатами предыдущих исследований, если таковые проводи-
лись.
8.	Формирование рентгенологического заключения.
Рентгеновская компьютерная томография
Изобретение Годфри Хаунсфилдом в начале семидесятых годов
компьютерной томографии (КТ) было воспринято многими как самый
крупный шаг вперед в радиологии с момента открытия рентгеновских лу-
16
чей. Хаунсфилду, вместе с Алленом Кормаком, за его достижение в 1970
году была присуждена Нобелевская премия.
Физические принципы
В процессе прохождения через ткани рентгеновские лучи ослабля-
ются, частично из-за поглощения энергии, частично из-за рассеивания. Ос-
лабление можно описать следующим уравнением:
! = 1ое-нд(1),
где 1 - интенсивность пропущенного излучения (т.е. излучения на
выходе из ткани), 1о - интенсивность падающего излучения (на ходе в
ткани), н - так называемый коэффициент полного линейного ослабления
для ткани, д - это расстояние, пройденное излучением через ткань (толщи-
на ткани). Коэффициент ослабления обусловлен атомным номером и элек-
тронной плотностью ткани. Чем выше атомное число и плотность элек-
тронов, тем выше коэффициент ослабления.
При КТ трубка испускает тонкий, коллимированный, веерообраз-
ный пучок рентгеновских лучей, перпендикулярный длинной оси тела.
Этот пучок может быть достаточно широким и охватывать весь диаметр
тела. Пропускаемый через пациента пучок рентгеновских лучей фиксиру-
ется не пленкой, а системой специальных детекторов. Рентгеновские фо-
тоны генерируют в детекторах электрические сигналы. Чем сильнее интен-
сивность достигшего детектора первичного луча, тем сильнее электриче-
ский сигнал.
Исследуемый срез ткани можно представить разделенным на набор
равных по объему элементов, так называемых вокселов. Для расчета по-
глощения каждым вокселом рентгеновских лучей необходимо измерить в
нескольких проекциях регистрируемой каждым детектором ослабление.
Это реализуется одновременным вращением в процессе экспозиции рент-
геновской трубки и массива детекторов в плоскости среза. В плоском изо-
бражении среза ткани (КТ-томограмма) каждый воксел представляется
плоскостным элементом (пикселом), а размер и расположение пиксела оп-
ределяется размером и расположением воксела в плоскости сканирования.
Результат сканирования выводится на монитор, где каждому пикселу при-
сваивается определенное значение опенка серой шкалы или яркости в за-
висимости от ослабления в соответствующим вокселе. Пикселы, отобра-
жающие сильно ослабляющие вокселы (например, кость) - яркие, а пиксе-
лы, отображающие слабо ослабляющие вокселы (например, жировая
ткань) - относительно темные.
КТ позволяет достаточно просто измерить ослабление в ткани, и
эти измерения могут иметь определенное значение для диагностики. Ос-
лаблению обычно присваивается числовое значение: число ослабления,
или КТ-число. Значение устанавливается по условной линейной шкале с
17
диапазоном для современных КТ примерно от -1000 до +3000. Единицу
измерения КТ-ослабления называют единицей Хаунсфилда. КТ калибрует-
ся таким образом, чтобы значение ослабления воды равнялось 0, а воздуха
1000.
Недавно появившаяся новая концепция сканирования, названная
спиральной КТ, значительно увеличила эффективность в плане скорости
исследования выбранной анатомической области. В процессе исследова-
ния стол постоянно и линейно движется через первичный веерообразный
луч с одновременным постоянным вращением трубки и массива детекто-
ров.
Ядерно-магнитная томография
Магнитно-резонансная томография (МРТ) - самая молодая из ра-
диологических методик. Магнитно-резонансные томографы могут создать
Изображения сечений любой части тела. Ионизирующее излучение не ис-
пользуется, а воздух или кости не являются помехой при визуализации.
Основными компонентами MP-томографа являются сильный маг-
нит, радиопередатчик, приемная радиочастотная катушка и, конечно, ком-
пьютер. Внутренняя часть магнита часто сделана в форме туннеля, доста-
точно большого для размещения внутри него взрослого человека. Боль-
шинство магнитов имеют магнитное поле, ориентированное параллельно
длиной оси тела пациента.
Магнитное поле магнита обозначается как Во и изображается век-
тором, т.е. стрелкой, ориентация которой показывает направление магнит-
ного поля с севера на юг, а длина - силу магнитного поля. Для однозначно-
го определения позиции внутри магнита и ее сопоставления с изображени-
ем, используется трехкоординатная система с осями х, у и z. Направление z
- это всегда направление магнитного поля Во и, когда это поле параллель-
но продольной оси пациента, перпендикулярная к z, горизонтальная ось
обозначается х, а вертикальная - у. Сила магнитного поля измеряется в
геслах (Тл) или гауссах, 1-тесла=10(4) гауссов. Для клинической МР-
Iомографии используются поля силой от 0,02 до 2 тесла. Большинство МР-
систем используют силу поля от 0,1 до 1,5 несла.
Магнитно-резонансная томография использует тот факт, что ядра
водорода, часто в данном контексте именуемые протонами, являются
очень маленькими магнитными дипломами с северным и южным полюса-
ми Магнитный момент одного протона часто обозначается знаком н. Ко-
। ы пациента помешают внутрь сильного магнитного поля МР-томографа,
• ’> • маленькие протонные магниты тела разворачиваются в направлении
hi в его поля (Во) (подобно компасной стрелке, ориентирующейся на
......ное поле Земли). Помимо этого, магнитные оси каждого протона
" i iiiiiaior вращаться вокруг направления:внещ.нег.0 магнитного поля. Это
18
специфическое вращательное движение называют процессией, а его часто-
ту - резонансной частотой, или частотой Лармора (по имени французского
физика Лармора). Частота Лармора ( Wo) пропорциональна силе внешнего
магнитного поля (Во):
Wo = уВо
Это уравнение называют уравнением Лармора, где у-константа, на-
зываемая гиромагнетическим коэффициентом. Данное соотношение Wo к
Во индивидуально для каждого типа магнитных атомных ядер, для ядер
водорода оно равно 42,58 МГ/ц/тесла.
В результате в тканях пациента создается суммарный магнитный
момент: ткани намагничиваются, и их магнетизм (М) ориентируется точно
параллельно внешнему магнитному полю Во. Первоначально в магнетизме
тканей нет процессионного движения. Хотя все протоны по отдельности
процессируют, все они развернуты в направлении Во и не создают никаких
магнитных компонент в плоскости х-у.
Любое магнитное поле может индуцировать в катушке электриче-
ский ток, но предпосылкой для этого является изменение силы поля. Для
индуцирования полем (М) тока в катушке необходимы радиоволны.
Радиоволны - это электромагнитные волны, содержащие электриче-
ское и магнитное поля. При пропускании через тело пациента вдоль оси у
коротких электромагнитных радиочастотных импульсов магнитное поле
радиоволн заставляет магнитные моменты всех протонов вращаться по ча-
совой стрелке вокруг этой оси. Для того чтобы это произошло, необходи-
мо, чтобы частота радиоволн была равна ламморовской часчоге протонов.
Это явление называют магнитным резонансом. Пол резонансом понимают
синхронные колебания, и в данном контексте это означает, что для изме-
нения ориентации магнитных моментов протонов магнитные поля прото-
нов и радиоволн должны резонировать, т.е. иметь одинаковую частоту.
Когда избыток параллельных протонов отклоняется от направления
Во, М должен последовать за ним. Протоны продолжат процессировать
вокруг оси z (их заставляет это делать магнитное поле Во), и М тоже начи-
нает, соответственно, процессировать вокруг оси z. С?ила и продолжитель-
ность радиочастотных импульсов определяют угол наклона в градусах оси
вращения М относительно направления Во, поэтому импульс обозначают
соответствующим образом. Результатом 90-градусного импульса будет
вращение М (за короткий интервал времени) в плоскости х-у, перпендику-
лярно направлению Во.
Приемную катушку размещают снаружи исследуемой анатомиче-
ской области с отверстием, ориентированным в направлении пациента,
перпендикулярно Во. Когда М вращается в плоскости х-у. он индуцирует в
катушке электрический ток, и этот ток называют MP-сигналом. Эти (или
подобные) сигналы используются для реконструкции изображений МР-
срезов. Проходящее через катушку переменное магнитное поле будет ин-
19
дуцировать электрический ток; если катушку подсоединить к лампочке, то
она будет светиться. Тот же принцип применим и к MP-визуализации: тка-
ни с большими магнитными векторами (М) будут индуцировать сильные
сигналы и выглядеть на изображении яркими, а ткани с малыми магнит-
ными векторами слабые сигналы и будут на изображении темными.
Контрастность изображения.
Протонная плотность, Т1- и Т2-взвешенность
Контраст на МР- изображениях определяется различиями в магнит-
ных свойствах тканей или, точнее, различиями в магнитных векторах,
вращающихся в плоскости х-у, и индуцирующих токи в приемной катуш-
ке.
Для реконструкции изображения необходимо несколько МР-
сигналов; таким образом, должно быть передано несколько радиочастот-
ных импульсов. В промежутке между передачей импульсов протоны под-
вергаются двум различным процессам релаксации - TI и Т2. Релаксация -
это последствие постепенного исчезновения намагниченности в плоскости
х-у (Мху). Эта потеря магнетизма в плоскости х-у называется Т2-
репаксацией, и Т2 определяется как время, в течение которого Мху теряет
()<“<> oi своего первоначального максимального значения. Обычное значе-
ние I } лля паренхиматозных тканей - примерно 50 мс. Величина Т2 силь-
но зависит от физических и химических свойств тканей. Жидкости и по-
добные жидкостям ткани обычно имеют длительное время Т2 (Мху и МР-
сигнал исчезают медленно), а твердые ткани и вещества - короткое время
Т2 (Мху и MP-сигнал исчезают быстро).
TI-релаксация - более медленный, по сравнению с Т2-релаксацией
процесс, заключающийся в постепенном выстраивании отдельных прото-
нов вдоль направления Во. Т1 определяется как время, в течение которого
Mz восстановится до 63% от своего первоначального максимального зна-
чения.
Чем короче время 11, тем быстрее идет восстановление Mz. Обыч-
ное значение TI для паренхиматозных тканей - примерно 500 мс. Величина
Т1 в значительной мере зависит от размера молекул и их мобильности.
Интервал времени между радиочастотными импульсами называют
временем повторения (ТР). Увеличивая ТР. можно достичь альтернативной
контрастности изображения.
Визуализируемый слой ткани можно представить состоящим из не-
скольких одинаковых элементов объема - вокселов. Каждый воксеч на
окончательном двухмерном изображении соответствует плоское!ному
элементу, пикселу Яркость (уровень серой шкалы) пиксела определяется
амплитудой chi нала, индуцируемого магнетизмом соответствующего во-
ксела.
Для определения яркости каждого пиксела MP-компьютеру необ-
ходимо дифференцировать сигналы отдельных вокселов. Для этого следу-
ет присвоить сигналу каждого воксела свой, единственный и распознавае-
мый код. Этим кодом являются частота и фаза сигнала воксела, опреде-
ляемые частотой и фазой вращающегося магнитного вектора воксела
(Мху).
Для извлечения содержащихся в комбинированном МР-сигнале
различных частот и фаз используется сложный математический анализ,
называемый двухмерным преобразованием Фурье. Данный метод зависит
от информации, содержащейся в многочисленных повторяющихся сигна-
лах, поступающих от одного и того же слоя ткани.
Тепловидение
Тепловидение - сравнительно новый диагностический метод, осно-
ванный на улавливании с помощью специальных оптических систем ин-
фракрасного излучения тела человека и формировании изображения тем-
пературного рельефа его поверхности. В арсенале способов лучевой диаг-
ностики тепловидение практически единственный метод эффективной
оценки теплопродукции и теплопереноса в тканях, т.е. их биоэнергетиче-
ской характеристики. Путем анализа распределения тепла, зависящего от
особенностей кровоснабжения и уровня обменных процессов в подлежа-
щих органах и тканях, констатируют наличие патологических изменений и
оценивают их динамику.
Метод безвреден для больного и персонала, неинвазивен, отличает-
ся простотой при регистрации получаемой информации.
Во всех случаях термография применяется наряду с другими спосо-
бами лучевой диагностики: рентгеновским (рентгенография, прицельные
снимки, томография), радионуклидным (радиометрия, сканирование, гам-
масцинтиграфия), ультразвуковым.
Основными диагностическими приемами являются термоскопия,
термография и термометрия (измерение температуры с помощью изо-
термы и эталонного излучателя).
Анализ термографического изображения во всех случаях включает
как качественную оценку термотопографии исследуемой области (изуче-
ние распределения гипер- и гипотермических участков), так и количест-
венное определение показателей разности температур исследуемого участ-
ка по сравнению с симметричной зоной или окружающими тканями.
Термография используется для исследования молочных желез.
Анализ температурных кривых с учетом возраста, гормональной активно-
сти и типа распределения венозных сосудов па поверхности железы позво-
лил установить ряд общих закономерностей термографического изображе-
ния неизмененной железы.
Основными термографическими признаками опухолей, включая
21
рак, являются дополнительный температурный уровень с градиентом тем-
ператур от 0,3 до 0,5 градусов и аномальный участок гипертермии. По ме-
рс увеличения образования отмечается тенденция к возрастанию гипер-
1ермии.
В оториноларингологии термографию используют при провероч-
ных исследованиях и отборе лиц для последующей уточненной диагности-
ки поражений околоносовых пазух на основе разработанной термографи-
ческой семиотики патологических состояний ЛОР-органов.
Температурные изменения, обусловленные вегето-сосудистыми
сдвигами, могут быть зарегистрированы при исследовании дистальных от-
делов верхних конечностей.
Достаточно высоки диагностические возможности томографии в
комплексном распознавании поражений опорно-двигательного аппарата, в
частности в диагностике заболеваний суставов.
Термография оказалась важным в диагностическом отношении
)лементом комплексного обследования послеоперационных гнойных ран
мягких тканей, их гнойно-воспалительных заболеваниях (абсцессы, флег-
моны). Оценка динамики температурных показателей позволяет достаточ-
но полно оценить термографическую картину заживающей гнойной раны,
определить переход воспаления в послеоперационной ране в фазу развития
грануляционной ткани.
Весьма значительна роль термографии в оценке кровообращения
конечностей при облитерирующем атеросклерозе, варикозном расширении
вен и посттромбофлебическом синдроме.
Термографическое исследование может служить дополнительным
методом изучения состояния щитовидной железы при ее заболеваниях.
В неврологической практике метод термографии давал возмож-
ность регистрировать спазм сосудов кожи верхних конечностей и оцени-
вать эффективность лечебных мероприятий у больных нейроциркулятор-
ной дистонией различного генеза.
Ультразвуковая диагностика
Впервые ультразвуковые колебания в природе открыл в 1794 году
('папланцани, проводивший опыты с летучими мышами. Он заметил, что
MI.IIIIH перес тают ориентироваться в пространстве, когда им затыкают уши.
В ’июораторных условиях ультразвуковые колебания были получены в
I К н) । оду братьями Кюрие. Только после второй мировой войны, исполь-
>\‘i принцип эхолокации, применявшемся в морском флоте при счдоходст-
|" \и 1МП сконструировал прибор, которым стали пользоваться в невро-
। .....ф 1.пн.мологии и акушерстве. Последующие разработки Баума и
I piling и ( I osX) <i также Коссова (1972) позволили в дальнейшем сконст-
руировать приборы, работающие в режиме реального масштаба времени.
К ультразвуковым колебаниям относят звуковые волны с частотой
свыше 20000 Гц. С помощью ультразвука получают изображения различ-
ных органов человека, измеряют скорость кровотока.
Принцип ультразвуковой диагностики основан на пропускании че-
рез тело человека узконаправленного луча от датчика, с последующей ре-
гистрацией этим же датчиком отраженного сигнала в виде эха.
Ультразвуковой сигнал генерируется в пьезоэлектрическом кри-
сталле. Эти кристаллы обладают двумя важными свойствами: электриче-
ские сигналы вызывают их механические колебания, а механические сжа-
тия или растяжения - соответственно электрические сигналы. Механиче-
ские колебания кристалла в ультразвуковой аппаратуре индуцируются ко-
роткими высокочастотными электрическими импульсами. Отраженный
назад к датчику ультразвуковой сигнал вызывает механические колебания
кристалла и, соответственно, определенной силы и частоты токи. Эти
электрические сигналы после компьютерной обработки отображаются на
экране монитора в реальном масштабе времени.
Прохождение ультразвукового сигнала через ткани сопровождается
определенными изменениями. Происходит ослабление его интенсивности.
Кроме того, часть ультразвукового сигнала рассеивается или отражается
тканями назад к датчику. Легкость прохождения ультразвука через ткани
определяется их плотностью и эластичностью. Это, так называемое, аку-
стическое сопротивление тканей или импенданс. Существует определенная
зависимость между акустическим сопротивлением и степенью отражения
ультразвуковой волны. Чем больше изменение акустического сопротивле-
ния, тем больше отражение ультоазвука и наоборот. Полому ультразвуко-
вому исследованию не может быть подвергнута легочная ткань, заполнен-
ный газом кишечник.
Важным параметром в ультразвуковой диагностике является раз-
решающая способность приборов. Различают осевую и фронтальную раз-
решающую способность. Под фронтальной разрешающей способностью
понимают способность аппарата различать объекты, лежащие рядом и рас-
положенные на плоскости перпендикулярной ходу луча. Эта способность
тем выше, чем меньше диаметр пьезоэлектрического датчика и наоборот.
Она также увеличивается с возрастанием частоты ультразвуковой волны.
Под осевой разрешающей способностью различают возможность прибора
различать рядом расположенные объекты, лежащие вдоль хода ультразву-
кового луча. Осевая разрешающая способность возрастает по мере увели-
чения частоты ультразвуковой волны и. соответственно, уменьшения дли-
ны волны.
В современных ультразвуковых приборах используется несколько
видов обработки ультразвуковых сигналов.
Режим А - отраженные ультразвуковые колебания записываются в
23
виде вертикальных пиков на горизонтальной линии и отражают глубину
расположения образований.
Режим М - изучает движущиеся объекты и определяет их место в
различные моменты времени, Вертикальная ось отражает глубину распо-
ложения объекта. Горизонтальная - изменение положения отражающихся
структур с течением времени. ' ‘
Режим В - представляет плоскостное изображение глубинного се-
чения исследуемых органов. Изображение регистрируется по глубине и по
ширине.	'	’ *'*'
Эффект Допплера, основанный на изменении частоты генерируемо-
го ультразвукового сигнала с воспринимаемым, позволяет зарегистриро-
вать скорость кровотока.
Ультразвук, как и другие виды лучевых методов исследования, ока-
зывает на организм определенное воздействие. В основе вредного воздей-
ствия лежат термические, физико-химические и механические свойства
ультразвука.
Часть ультразвуковой энергии переходит в тепловую. Скорость те-
плообразования прямо пропорциональна мощности ультразвуковой волны
и коэффициенту поглощения ультразвука тканями. Под влиянием ультра-
звука наблюдается сдвиг pH в щелочную сторону, изменение некоторых
химических параметров крови и тканей. Однако наибольшее повреждаю-
щее воздействие ультразвука связано с явлением кавитации - появление и
исчезновение мелких полостей внутри тканей. Это приводит к возникно-
вению гидравлических ударов большой разрушительной силы.
Техника безопасности при работе в отделениях лучевой диагностики
В методах медицинской визуализации используется ионизирующее
излучение и неионизирующее излучение и ультразвук. Всегда сущест-
вующий риск при обследованиях с использованием ионизирующего излу-
чения - соматические (происходящие в тканях и генетические в потомках
повреждения у пациентов и персонала). Фотоны неионизирующего излу-
чения (излучение в диапазоне радиоволн в сильном магнитном поле и
ультразвук не переносят сколько-нибудь значительной энергии, достаточ-
ной для повреждения при используемых для диагностики уровнях энергии.
Соответственно, на практике защита от радиации необходима только при
рентгеновских и изотопных исследованиях.
Защита от ионизирующего излучения осуществляется тремя спосо-
бами:
I.	Защита экранированием, когда на пут ионизирующего излуче-
ния устанавливается вещество поглощающее ею. К экранирующим усг-
р<)iic।вам относят просвинцованный кожух рентгеновской трубки, фильтр,
•иi.i(|>pai ма, иросвинцованное стекло, ширмы, фартуки, перчатки и т.д.
24
2.	Защита расстоянием - Интенсивность потока рентгеновского из-
лучения падает обратно пропорционально квадрату расстояния.
3.	Защита временем. Чем меньше время облучения, тем меньше и
доза, получаемая персоналом и пациентом.
Поскольку поражения от малых доз могут частично носить стохос-
тический характер, для защиты от излучения, прежде всего, необходимо
устранить или уменьшить до наименьшего возможного уровня соматиче-
ские и генетические дозы. Последствия малых доз, получаемых в течение
длительного периода времени, изучены не до конца и, поскольку время
возникновения рака измеряется десятилетиями, причиненный слабым из-
лучением вред часто нельзя отделить от вызываемых другими факторами
заболеваний.
Заключение
Таким образом, в течение последних лет появился целый ряд новых
способов визуализации. Это значительно улучшило диагностические воз-
можности при исследовании различных органов и тканей Современный
специалист должен иметь отчетливое представление о каждом конкретно
методе исследования: его диагностических возможностях, показаниях и
противопоказаниях к обследованию, стоимости самого исследования.
25
Лекция №2 ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ.
Перечень вопросов:
1.	Методы лучевого исследования костей и суставов.
2.	Рентгенологическая анатомия костей и суставов.
3.	Основные симптомы заболеваний и повреждений костей и суста-
вов.
4.	Рентгенологическая картина наиболее распространенных заболе-
ваний костей и суставов.
Введение
Скелет наиболее благодарный объект для рентгенологического ис-
следования. Благодаря высокому содержанию в костях солей кальция и
фосфора они резко дифференцируются на фоне остальных тканей тела че-
ловека. Поэтому на заре развития рентгенологии именно костная система
явилась первоначальным предметом рентгенологического исследования.
Рентгенологический метод исследования дал возможность открыть мно-
гие, ранее неизвестные заболевания костей и суставов, изучить динамику
развития, а также течение нормальных и патологических процессов в кост-
ной ткани. Рентгенологический метод является ведущим в распознавании
|равматических и патологических процессов костной ткани.
Массовые рентгенологические исследования обогатили наши зна-
ния о росте кости, многочисленных вариантах скелета, добавочных кос-
точках и т.д. Рентгенологический метод дал возможность изучить сроки
появления ядер окостенения и синостозирования эпифизов с метафизами,
определять с учетом времени появление ядер окостенения - фактический
возраст (прижизненный и внутриутробный).
Методы лучевого исследования костей и суставов
Основным методом рентгенологического исследования костей и
суставов является рентгенография, выполненная, как правило, в двух про-
екциях. Она позволяет увидеть кость на фоне менее интенсивных мягких
тканей. Корковый слой кости, и костномозговой канал четко очерчены, а
губчатое вещество имеет отчетливый структурный рисунок.
Рентгеновский снимок кости в основном отражает состав солей, т.к.
opi анические составные части костной ткани, благодаря малому удельно-
му весу не задерживают рентгеновские лучи и не видны.
26
Рентгеноскопия дает лишь представление об грубом строении кос-
ти, т.к. тонкая структура за экраном не видна. Она применяется при лока-
лизации инородных тел; выяснения правильной репозиции отломков, оп-
ределения свищевого хода при зондировании.
Электрорентгенография - способ регистрации изображения на спе-
циальную полупроводниковую селеновую пластину. Методика позволяет
получить, качественной изображение в короткий промежуток времени. В
своем применении не требует использования дорогостоящей серебросо-
держащей пленки. Электрорентгенография имеет особое значение в трав-
матологической практике.
Рентгенография с прямым увеличением изображения позволяет по-
лучить изображение тонких анатомических структур костной системы в
увеличенном виде. Это возможно при применении специальной рентгенов-
ской аппаратуры или путем изменения расстояния между объектом иссле-
дования и пленкой.
Для детализации структуры костной ткани крупных объектов воз-
можно применение методики послойного исследования - томографии. С
успехом используется рентгеновская компьютерная томография.
Среди контрастных методов исследования применяется пневмоар-
трография - введение газов в полость сустава и фистулография - контра-
стирование патологических ходов и полостей.
При исследовании мягких тканей опорно-двигательного аппарата в
последние годы используется ядерно-магнитная томография.
Ультрасонография применяется для исследования мягких тканей
опорно-двигательного аппарата, как правило, в детском возрасте.
Рентгенанатомия костей и суставов
Кость в рентгеновском плане представлена структурами содержа-
щими известь, а остальные элементы не содержащие известь не видны.
Кости делятся на трубчатые (длинные и короткие) и плоские (губчатые). В
трубчатых костях различают эпифиз - суставной конец кости, у детей в
этом отделе имеется ядро окостенения.
Апофиз - места прикрепления связок и сухожилий. Он имеет собст-
венное ядро окостенения, но не является суставной поверхностью.
Метафиз - губчатый отдел трубчатой кости.
Диафиз - тот отдел кости, где содержится костный мозг.
Кортикальный слой кости содержит много балок и трабекул и имеет
мало костно-мозговых пространств.
Возрастными особенностями скелета ребенка являются - широкая
суставная щель, наличие зон роста и ядер окостенения, преобладание ор-
ганической основы над минеральной, отсутствие физиоло! ических изгибов
позвоночника.
27
Для скелета пожилого человека характерно преобладание мине-
ральной основы над органической, физиологический остеопороз, некото-
рое сужение межпозвонковых и суставных щелей.
При обследовании скелета обращают внимание на:
1.	Форму кости.
2.	Контуры кортикального слоя.
3.	Структуру костной ткани.
4.	Форму и ширину суставной щели.
5.	Состояние росткового хряща и зон роста у молодых лиц.
6.	Состояние окружающих мягких тканей.
Рентгеносемиотика травматических повреждений костей и суставов
Переломы
Рентгенологический метод является методом первичной диагности-
ки, контроля репозиции, изучения динамики образования костной мозоли.
Хорошо структурные рентгеновские снимки выполняют в 2-3 проекциях.
У детей обязательно для контроля делается снимок здоровой стороны. Ос-
новной рентгенологический признак перелома - линия перелома, которая
является отображением плоскости перелома, рентгенологически имеет вид
извилистой волнистой полоски просветления в пределах тени всего, попе-
речника кости, контуры ее неровные, зазубренные, что обусловлено рас-
хождением костных отломков. При компрессионых переломах линия пере-
лома представлена не в виде полоски просветления, а наоборот в виде по-
лоски затемнения, вследствие увеличения плотности кости в зоне вклине-
ния отломков. Если линия перелома не распространяется на весь попереч-
ник кости то это- трещина.
Переломы бывают косые,< поперечные, спиральные, оскольчатые и
др. Смещение отломков может быть продольным, боковым, угловым, пе-
риферическим с поворотом огломка вокруг продольной оси и т.д.
Возрастные особенност и переломов. Кости пожилого человека из-за
атрофии и остеопороза, а также понижения эластичности хрупкие и легко
ломаются. Поэтому встречаются многооскольчатые переломы с заострен-
ными концами отломков и большим их смещением. У детей вследствие
большой эластичности кости и толстой надкостницы наблюдают поднако-
стничные переломы с небольшим смещением отломков в виде "зеленой
веточки". Трудности рентгенодиагностики детских переломов обусловле-
ны также наличием ядер окостенения и отсутствием синостозов эпифизов с
метафизами.
Заживление переломов: рентгенологическое изучение динамики об-
p. цокания костной мозоли возможно лишь с момента отложения в ней со-
||си извести. 1 стадия -соединительнотканная и 2 стадия - хрящевая или
о оилная рентгенологически не определяются . 3 стадия- костная, г.е. с
28
момента обызвествления, рентгенологически мозоль становится видимой.
Осложнения: псевдоартроз - ложный сустав (из-за интерпозиции
мягких тканей) рентгенологически находят закрытие просвета костномоз-
гового канала на концах отломков костной пластиной. На месте псевдоар-
троза может развиться неоартроз.
Патологические переломы возникают в зоне патологически изме-
ненной кости (злокачественная опухоль, фиброзная остеодистрофия и др.).
В этих случаях наряду с картиной перелома определяются признаки ос-
новного поражения.
К прочим осложнениям заживления переломов относят: несра-
стающийся перелом, неправильно сросшийся перелом, синостоз - сраще-
ние между собой костей, расположенных вблизи друг от друга, асептиче-
ский некроз кости, развитие посттравматического остеомиелита.
Огнестрельные повреждения
Огнестрельные повреждения - это, как правило, оскольчатые пере-
ломы. При близком расстоянии большая степень раздробления костных
отломков. Все огнестрельные переломы инфецированные и могут ослож-
няются огнестрельным остеомиелитом.
Вывихи
Это нарушение пространственных топографических взаимоотно-
шений между суставной впадиной и суставной головкой.
Подвывих - частичное несоответствие.
Производят рентгенографию в двух проекциях. Трудна диагностика
раннем детском возрасте.
Врожденный вывих бедра встречается у 0,2-0,5% всех новорожден-
ных, причем у девочек в 4-7 раз чаще. При остаточной (резидуальной)
дисплазии вертлужная впадина недоразвита, но головка бедра стоит пра-
вильно. У больных врожденной дисплазией головка бедра занимает экс-
центрическое положение, создается врожденный подвывих, а затем разви-
вается врожденный вывих.
Если нет ядер окостенения, вертикальная линия, проходящая через
верхненаружный выступ вертлужной впадины, пересекает внутренний
край так называемого клюва бедра, который отстоит от седалищной кости
больше, чем на здоровой стороне. Показатель вертлужной впадины (ацета-
булярный индекс) доходит до 35-40 градусов. Характерны уступообразная
линия Менард-Шентона и прерывистая линия Кальве. Расстояние от наи-
более выступающей проксимальной поверхности бедра до линии Хильген-
райнера (ацетабулярная линия, соединяющая оба У-образных хряща)
меньше 1 см. Горизонталь, проведенная по нижнему краю шейки бедра,
29
проходит выше так называемой "слезинки", или запятой Альбана-Келлера.
I пничная «фигура полумесяца» (симптом Майковой-Строгановой) накла-
дывается на медиальный контур шейки бедра. Если же у больного уже об-
разовались ядра окостенения, кроме этих симптомов выявляются следую-
щие: линия Хильгенрайнера пересекает головку или проходит выше ее;
окостенение на стороне вывиха задерживается, поэтому точка окостенения
головки меньше, чем на здоровой стороне, седалищнолонный синхондроз
открыт более широко; на стороне вывиха атрофируются кости, деформи-
руется головка, укорачивается и утолщается шейка бедра, развивается ан-
теторсия шейки.
Рентгеносемиотика заболеваний костей и суставов
Различают следующие симптомы заболеваний костей и суставов:
Изменение формы костей:
а)	искривление костей,
б)	деформация эпифизов,
в)	местные разрастания на костях.
Изменение величины костей.
а) увеличение и гипертрофия кости - гиперостоз (экстоз и эностоз)
б) уменьшение кости - недоразвитие или атрофия кости (концентри-
ческая и эксцентрическая).
Изменение костной структуры:
Остеопорозы - разрежение кости, возникающее вследствие наруше-
ния нервной регуляции, кровоснабжения и других причин. При этом тра-
бекулы истончаются и даже исчезают и костная ткань замещается жировой
1канью. Остеопороз протекает без изменения внешней формы кости. Рент-
। апологический метод является единственным прижизненным методом
выявления остеопороза. Различают пятнистый и равномерный остеопороз,
местный, регионарный, распространенный и системный остеопороз.
Признаки остеопороза - уменьшение костных балок, истончение кор-
шкального слоя, расширение костно-мозгового канала, подчеркнутость
кор!икальног о слоя, разволокненность кортикального слоя.
Деструкция - разрушение костной ткани и замещение ее патологи-
•в t кои тканью. Она бывает мелко- и крупноочаговой, поверхностной и
• в и ipaiibnoH, много- и малоочаговой. Рентгенологические примаки - оча-
। и нросвс!ления с нечеткими контурами различной формы и величины.
30
Остеолиз - полное рассасывание кости без замены ее патологиче-
ской тканью. Она в отличие от деструкции имеет более ровные и отчетли-
вые контуры и проявляется зонами просветления.
Остеомаляция - преобладание органической основы над минераль-
ной, проявляется остеопорозом, искривлением кости и зонами патологиче-
ской перестройки.
Остеосклероз - рентгенологический симптом увеличенного созида-
ния костной ткани, противоположен остеопорозу. Утолщение и увеличе-
ние количества трабекул возникает при повышенной деятельности остео-
бластов или путем метаплазии. Рентгенологически - изменение структуры
губчатого вещества, промежутки между утолщенными трабекулами
уменьшаются, корковый слой утолщается изнутри, далее исчезает сетча-
тый рисунок костно-мозговой канал суживается, исчезает. Высшая степень
его - эбурнеация или слоновость. Его делят на местный, регионарный, рас-
пространенный и системный.
Некроз - омертвление участка костной ткани. Участок кости, под-
вергшийся этому процессу выглядит более плотным, имеется связь с "жи-
вой" тканью.
Секвестр - отделившийся от кости участок мертвой костной ткани.
Для секвестра характерно наличие плотной тени самого секвестра, светлая
зона просветления (секвестральная полость) и плотная секвестральная ко-
робка. Секвестры бывают локальные, субтотальные и тотальные, корти-
кальные, центральные и проникающие, компактные и губчатые.
Изменения надкостницы:
а)	бахромчатый, линейный, слоистый периостит,
б)	окостенение надкостницы у края опухоли - периостальный "козы-
рек".
в)	окостенение по ходу сосудов, идущих из надкостницы - спикулы,
г) утолщение кости за счет периостальных наслоений - периостоз.
Изменение рентгеновской суставной щели:
а)	расширение,
б)	равномерное, неравномерное сужение суставной щели,
в)	клиновидная форма суставной щели,
г)	Исчезновение суставной щели - анкилоз.
Параостозы - костные образования развивающиеся из мягких тка-
ней.
31
Рентгенологический метод в диагностике заболеваний костей и
суставов.
Артрозы, остеохондрозы, спондилезы.
Артроз - начинается с дистрофии хряща. Утраченная функций хряща
компенсируется увеличением площади сустава, происходит разрастание
костной ткани и субхондральный склероз.
Артроз делят на три стадии:
1. Незначительное сужение суставной щели, незначительные крае-
вые костные разрастания.
. 2. Выраженные изменения - значительное сужение суставной щели,
выраженные краевые разрастания, субхондральный склероз.
3. Резко выраженные изменения - все тоже и добавляются кистовид-
ные перестройки костной ткани.
Остеохондроз. Процесс, локализующийся только в межпозвонковом
диске называют хондрозом. При остеохондрозе патологический процесс
переходит на кость, а компенсация функции, достигается за счет увеличе-
ния площади, т.е. появляются костные разрастания. Признаками хондроза
являются выпрямление физиологических изгибов позвоночника, снижение
высоты межпозвонкового диска, отложения солей извести в переднем уча-
стке фиброзного кольца или пульпозном ядре, смещения тел позвонков,
патология подвижности.
Остеохондроз - это все те же симптомы и дополнительно появляются
краевые костные разрастания и субхондральный склероз.
Деформирующий спондилез характеризуется костеобразованием
под передней продольной связкой. Он обычно начинается в месте прикре-
пления связки к телу позвонка. Выделяют три стадии в течение деформи-
рующего спондилеза:
1	ст. - костные разрастания не выходят за пределы суставной пло-
щадки,
2	ст. - выходят за ее пределы,
3	ст. - происходит образование скобы.
Гнойные заболевания костей и суставов.
Остеомиэлит - гнойное воспаление костного мозга и костной ткани.
Основной путь проникновения инфекции - гематогенный. Чаще поражает-
ся метафиз длинных трубчатых костей. В острой фазе наблюдается несоот-
вегсгвие выраженной клинической картины с нормальными рентгенологи-
ческими данными. Лишь на 10-12 день при рентгенологическом исследо-
вании О11ределяется'дс£иД)ицированный периостит в виде узкой полоски,
расположенной параллельно краю коркового слоя диафиза, но отделенный
OI него светлой полоской гноя, расположенно!о под надкостницей. Далее
выявляются очаги деструкции костной ткани, имеющие продолговатую
форму и нечеткие контуры.
Происходит прогрессирование периостальных изменений. Выявляются пе-
риостальные реакции в виде бахромчатого, гребневидного или кружевного
периостита. Происходит образование секвестров корковых, центральных,
проникающих и тотальных. Секвестры лежат в секвестральной коробке,
стенки ее склерозированы, но окружены полосой просветления (грануля-
ции и гной).При переходе в хроническую фазу течения появляются зоны
остесклероза и гиперостоза.
Костный панариций характеризуется деструкцией средней части
фаланги с расплавлением костной ткани, образованием секвестров, но без
обызвествления периоста.
Костный абсцесс Броди локализуется в губчатом веществе метафи-
за длинной трубчатой кости. При этом определяется изолированная по-
лость овальной формы с резко очерченными и гладкими контурами, секве-
стры отсутствуют.
Первично- склерозирующий хронический остеомиэлит Гарре
протекает с выраженным оссифицирующим периоститом диафиза трубча-
той кости. Костномозговой канал сужен или не дифференцируется. Дест-
руктивные очаги и секвестры отсутствуют. Контуры кости волнистые и
четко очерченные.
Туберкулез костей и суставов.
Туберкулез костей и суставов представляет собой местное проявле-
ние общего туберкулеза. Занос туберкулезных палочек происходит из лег-
ких или лимфоузлов. Рентгенологическая картина внесуставного туберку-
леза зависит от локализации. Туберкулезный остит представляет очаг де-
струкции размерами 1-2 см, неправильной формы с нечеткими изъеденны-
ми контурами и нередко с мелкими секвестрами, рыхлыми, нерезко очер-
ченными. Часто внесуставной туберкулез поражает позвоночник - тубер-
кулезный спондилит. Обычно заинтересованы тела 1-2 соседних позвон-
ков. Рентгенологически, вследствие разрушения межпозвонкового диска,
происходит сужение межпозвонкового пространства. Разрушаются перед-
ние отделы тел позвонков, контуры площадок становятся неровными, изъ-
еденными, далее тело оседает, сплющивается в переднем отделе, приобре-
тает клиновидную форму и внедряется в тело соседнего позвонка. Образу-
ется угловой кифоз с вершиной обращенной кзади. Соседние ребра сбли-
жаются, а концы их веерообразно расходятся. Часто при поражении груд-
ных позвонков выявляется интенсивная веретенообразная, четко очерчен-
ная тень, симметрично окутывающая позвоночник с обеих сторон (тень
натечного абсцесса), максимальный поперечник которой соответствует
уровню максимально разрушенных позвонков. Иногда находят известко-
ные включения.
Суставные формы туберкулеза - туберкулезные артриты. При пер-
вичносиновиальной форме вначале поражается синовиальная оболочка
суставной капсулы, а затем патологический процесс переходит на связки,
хрящи и далее на костную ткань. Первичнокостная форма туберкулеза
возникает в результате проникновения туберкулезного очага из эпифиза.
При рентгенологическом исследовании в области эпифиза длинной труб-
чатой кости имеется очаг деструкции неправильной округлой формы с не-
четкими и изъеденными контурами. Иногда определяются мелкие губча-
тые секвестры, выявляется регионарный остеопороз. Реактивные перио-
стальные изменения отсутствуют. Далее с переходом процесса на хрящ и
разрушением субхондральной зоны возникает неровность контуров сус-
тавных поверхностей. С разрушением хряща наступает сужение рентге-
новской суставной щели. При затихании или излечении туберкулезного
артрита на рентгенограммах определяется исчезновение остеопороза, рас-
сасывание секвестров и постепенное восстановление костной структуры.
Возможно развитие костного анкилоза.
Рентгенодиагностика опухолей костей.
Доброкачественные опухоли:
Остеома - это ограниченное разрастание костной ткани. Она бывает
компактной, губчатой и смешанной. Остеома имеет - полушаровидную
форму с четко очерченными гладкими контурами, расположенная на ши-
роком или узком основании, примыкающая к наружному контуру кости.
Она обладает правильной трабекулярной структурой и является прямым
продолжением роста материнской кости.
Остеохондрома - смешанная опухоль, содержащая костную и хря-
щевую ткань. Исходит из длинных трубчатых костей, напоминает по фор-
ме цветную капусту. Тень опухоли негомогенна (неравномерные участки
просветлений - хрящевая ткань, чередуются с участками уплотнения - ко-
стная ткань). Контуры ее волнистые и резко очерченные.
Хондромы - хрящевые опухоли, чао о множественные, неправильно
округлой или овальной формы, окруженные истонченным и оттесненным,
но непрерываюшимся корковым слоем. На фоне просветлений, обуслов-
ленных опухолью определяются участки обызъвествленного хряща.
Первичнозлокачественные опухоли:
()с । cot енная саркома - чрезвычайно злокачественна, исходит из ко-
 iiit'ii iK.ши и поражает в основном детский и юношеский возраст. Пора-
34
жается чаше метафиз и метаэпифиз длинных трубчатых костей. Это оди-
ночное образование, не дает метастазов в кости, не переходит за суставную
щель и на другие кости. По рентгенологической картине различают три
основных типа остеогенных сарком: остеолитический, остеобластический
и смешанный.
При остеолитическом типе саркомы на рентгенограмме определяется
участок деструкции костной ткани в области метафиза трубчатой кости,
имеющий вид бесструктурного дефекта с неровными, нечеткими как бы
изъеденными контурами. Разрушены надкостница и кортикальный слой, у
края его сохранившийся периост отслоен на небольшом протяжении и от-
теснен кнаружи в виде тонкой, обрывающейся тени, нависающей над ко-
стью наподобие "козырька”.
Остеобластический тип остеогенной саркомы характеризуется нали-
чием патологического костеобразования, развития склероза и выраженным
реактивным образованием надкостницы. Пораженный отдел кости нерав-
номерно расширен, видны отдельные, неправильно расположенные очаги
склероза различной величины и формы как в толще кости, так и в мягких
тканях. Контуры новообразования нечеткие, смазанные. Нередко обнару-
живаются изменения периоста в виде "козырька" и наличие большого ко-
личества тонких иглоподобных теней - так называемых спикул, располо-
женных перпендикулярно к длиннику кости.
При смешанном типе остеогенной саркомы имеет место различная
комбинация деструктивных и остеобластических процессов.
Вторичные метастатические злокачественные опухоли костей:
Чаще в кости метастазируют опухоли при первичной локализации в
молочной железе, предстательной железе, легких, желудочно-кишечном
тракте, матке, щитовидной железе и почке. Метастазы обычно множест-
венны, их находят в костях таза, позвоночника, ребрах, своде черепа. На
рентгенолограммах определяется остеолитическая, остеобластическая и
смешанные формы.
Остеолитическая форма - Это чаще округло-овальной формы с не-
ровными и нечеткими контурами дефекты костной ткани без известковых
включений, иногда сливаются между собой и напоминают крупнопятни-
стый остеопороз. Возможно наличие патологических переломов.
Остеобластическая форма - на фоне неизмененной костной структу-
ры выявляются отдельные интенсивные гомогенные пятнистые тени раз-
ной величины. При их слиянии появляется картина выраженного склероза
пораженного участка кости.
35
Заключение
Таким образом, рентгеновский метод остается ведущим в диагности-
ке заболеваний и травматических поражений опорно-двигательного аппа-
рата, расширяет и углубляет возможности установки точного диагноза,
уточняет представления о патогенезе, клиническом течении и последстви-
ях патологических процессов в костях и суставах.
36
J Лекция № 3. ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВДЫХАНИЯ
Перечень вопросов:
1.	Познакомить студентов с возможностями лучевых методов диаг-
ностики в пульмонологии.
2.	Представить студентам методы рентгенологического исследования
органов дыхания.
3.	Изучить рентгенологическую картину органов дыхания в норме.
4.	Рассмотреть рентгенологическую картину наиболее распростра-
ненных заболеваний органов дыхания.
Введение
Со времени внедрения рентгеновского метода диагностики в меди-
цинскую практику органы дыхания являются предметом постоянного и
наиболее массового метода обследования. Не смотря на то. что в медицине
имеется достаточно большое количество методов исследования органов
грудной полости практически не в одном случае не обходятся без рентге-
нологического обследования. За более чем 100-летний период развития
рентгенологии се диагностические возможности и техническая вооружен-
ность значительно возросли, что также относится и к рентгенопульмоноло-
гии.
В настоящее время рентгенологический метод изучения состояния
органов дыхания не является единственным. Широкое применение в кли-
нической практике нашли эндоскопия, радионуклидная диагностика, тер-
мография, эхография и т.д. Однако в ряду этих методов рентгенология за-
нимает особое место, отличаясь от них широким полем обозрения, соче-
тающимися с непосредственным зрительным восприятием обнаруженных
изменений. В этом плане разумное сочетание различных методов является
наиболее результативным путем диагностики при условии наиболее эф-
фективного использования возможностей каждого из них.
Методики рентгенологического исследования органов дыхания
При рентгенологическом исследовании органов дыхания созданы
естественные условия контрастности. Поэтому основные методы исследо-
вания (рентгеноскопия и рентгенография) являются наиболее распростра-
37
псиными и информативными методами исследования.
Рентгеноскопия дает возможность провести обследование простран-
сгвенно, полипозиционно, в движении. Просвечивание начинают с орто-
скопии - т.е. обследуемый находится в вертикальном положении. Рентге-
носкопия осуществляется в прямой, боковой и косых положениях больно-
го. Трохоскопия - обследование горизонтально расположенного пациента
при вертикальном ходе рентгеновского луча. И наконец, латероскопия -
обследование также горизонтально расположенного пациента с горизон-
тальным ходом рентгеновского луча.
Рентгенография является также основным методом обследования
больного с подозрением на заболевание легкого. Ее преимущества по
сравнению с рентгеноскопией следующие: лучшая выявляемость тонких
анатомических и патологических структур, меньшая лучевая нагрузка,
большая объективность и возможность сравнительной оценки с предыду-
щими методами обследования. Рентгенография бывает обзорной и при-
цельной, осуществляется в стандартных проекциях (прямая и боковые про-
екции) и косые проекции. Выполняется рентгенография с прямым увели-
чением изображения, рентгенография в различные фазы дыхания. Воз-
можно осуществление прицельной рентгенографии.
В последнее время с целью экономии дорогостоящих фотоматериа-
лов используется крупнокадровая флюорография, выполняемая во время
просвечивания больного.
Рентгенография является суммационным отображением органов и
। каней через которые прошел рентгеновский луч. Это может создавать не-
которые трудности в интерпретации полученного изображения. Томогра-
фия - метод послойного исследования органов и тканей нашла широкое
применение в рентгенопульмонологии. Для получения хорошо выделенно-
ю среза органа необходимо синхронное движение двух компонентов: ис-
ючника излучения и регистрирующего устройства, т.е. рентгеновской
।рубки и рентгеновской пленки вокруг интересующего нас объекта иссле-
дования. Томография позволяет определить точную локализацию объекта,
распространенность патологического процесса, изучить состояние трахеб-
ронхиального дерева, уточнить заинтересованность в патологическом про-
цессе внутригрудных лимфатических узлов. Недостатками метода являют-
< я его трудоемкость, большая лучевая нагрузка и стоимость самого обсле-
ювания. Разновидностью томографии является зонография, позволяющая
по пучить более ’’толстые срезы”.
Компьютерную рентгеновскую томографию применяют для выявле-
ния изменений грудной стенки, средостения. трахеи и плевры, предопера-
ционной оценки распространенности патологического процесса. Метод
и<иволяет определить, по условной шкале Ха\ нсфилда, плотность каждой
IМНИ
Кимография и электрокимография являются методами функцио-
38
нальной оценки деятельности органов дыхания. Однако в связи с появле-
нием других методов функциональной оценки деятельности органов дыха-
ния эти методы практически не используются.
Электрорентгенография - регистрация изображения органов дыхания
на полупроводниковой селеновой пластине. Благодаря так называемому
эффекту выявляются отчетливо границы между различными образования-
ми.
Эффективным методом изучения морфологии и функции бронхиаль-
ного дерева является бронхография. Это искусственное контрастирование
бронхиального дерева под местной анестезией или общим наркозом.
К методам исследования сосудов легких относится ангиопульмоно-
графия. Методика имеет значение в диагностике патологии сосудов малого
круга кровообращения, тромэмболии ветвей легочной артерии, функцио-
нального состояния легочной ткани. Различают общую и селективную ан-
гиографию.
Для выяснения локализации патологических процессов применяется
диагностический пневмоперитонеум, диагностический пневмомедиасти-
нум, диагностический пневмоторакс.
Магнитно-резонантсная томография используется в отдельных слу-
чаях, когда перечисленные выше методики рентгенологического исследо-
вания и рентгеновская компьютерная томография оказались недостаточ-
ными для выяснения характера патологического процесса. Особенности
методики позволяют ее использовать при подозрении на налйчие объем-
ных процессов в средостении и корнях легких, сосудистой патологии.
В виду того, что ультразвуковые волны не проникают сквозь, содер-
жащие воздух, альвеолы использование ультразвука в диагностике заболе-
ваний органов дыхания ограничивается обнаружением плевральных выпо-
тов.
Нормальные органы грудной полости в рентгеновском изображении
Мягкие ткани грудной клетки видны на снимке в виде более или ме-
нее однородной тени. На прямых рентгенограммах хорошего качества час-
то видны тени больших грудных мышц. Внутренние отделы верхушек, ме-
нее прозрачны, из-за теней грудиноключичнососцевилных мышц. Нижние
отделы легочных полей у женщин обычно менее прозрачны, чем осталь-
ные, вследствие наложения теней молочных желез. Из элементов костного
скелета грудной клетки видны задние и передние отрезки ребер. Грудина
на прямых рентгенограммах не видна. Тени лопаток почти не видны, так
как они отводятся кнаружи при выполнении снимка. I рудная клетка отде-
ляется от легких замкнутыми плевральными мешками, внутри которых в
нормальных условиях имеется капиллярная щель. Нархжный листок плев-
рального мешка выстилает внхтреннюю поверхность грудной клетки.
39
верхнюю поверхность диафрагмы и наружную поверхность органов срсдо-
с!сния; этот плевральный листок принято называть париетальным, или
пристеночным. Внутренний плевральный листок срастается с поверхно-
сп»ю легкого, за исключением области ворот и места прикрепления легоч-
ной связки.
Нормальные легкие прозрачны, вследствие того, что в них содержит-
ся большое количество воздуха. В связи с этим легочные поля представ-
ляют собой благоприятный фон для обнаружения патологических процес-
сов и образований, чаще всего задерживающих рентгеновские лучи в
большей степени, чем нормальная легочная ткань.
Две междолевые щели справа и одна слева разделяют правое легкое
на три доли, а левое - на две. Междолевые щели выстланы двумя листками
висцеральной плевры, но они могут быть неполными. Кроме описанных
грех долей справа и двух слева, в ряде случаев наблюдаются и так назы-
ваемые добавочные, или дополнительные доли: доля непарной вены, око-
посердечная доля, язычковая доля, задняя доля.
Легочные поля. Под этим рентгенологическим термином принято
понимать ту часть рентгенограммы грудной клетки, на которой видна про-
екция легких.
Для удобства описания легочные поля принято условно делить на
пояса и зоны. Проведенные на уровне нижних краев 2 и 4 ребер, горизон-
тальные линии делят легочное поле на три пояса - верхний, средний и
нижний. Вертикальные линии, проведенные через точку пересечения клю-
чицы с наружным реберным краем и через середину внутреннего отрезка
ключицы, проецирующегося на фоне легочного поля, делят легочное поле
на три зоны - внутреннюю, среднюю и наружную.
Самой мелкой самостоятельной функциональной единицей легочной
паренхимы является так называемый ацинус. Ацинус вентилируется ко-
нечной бронхиолой. От каждой конечной бронхиолы обычно отходят две
дыхательные бронхиолы. В свою очередь от каждой дыхательной брон-
хиолы отходят по несколько альвеолярных ходов. Группа ацинусов обра-
ivci дольку, диаметр которой достигает 1-1,5 см. Совокупность долек со-
< ।авпяет субсегмент, из нескольких субсегментов образуется сегмент, два -
ими. сегментов составляют долю легкого.
бронхиальное дерево.
бифуркация трахеи расположена при ортопозиции на уровне пятого
нпи шег-юго грудных позвонков, на 1 см кзади от середины переднезадне-
' " |»a iMepa грудной клетки.
I рахея делится на два главных бронха. Правый главный бронх про-
ин игрIикально, являясь как бы продолжением трахеи. Левый главный
• Г"" р.и положен более горизонтально, несколько уже правого, но почти в
1 Г 1' 1 1 иншее его.
40
Видимые на рентгенограмме сосуды легких относятся к разветвле-
ниям легочной артерии и легочных вен. Система бронхиальных артерий и
вен в нормальных условиях не принимает участия в образовании легочно-
го рисунка.
Легочной рисунок - понятие сугубо рентгенологическое. Под этим
термином понимают совокупность линейных теней, пересекающих легоч-
ные поля от корней до периферических отделов.
Анатомическим субстратом легочного рисунка в нормальных усло-
виях являются кровеносные сосуды - артерии и вены. Предположения о
том, что в нормальных условиях в его образовании участвуют бронхи,
лимфатические сосуды и соединительная ткань, не подтвердились. Изуче-
ние легочного рисунка имеет большое значение при анализе рентгено-
грамм грудной клетки. Легочный рисунок наиболее выражен в медиальных
зонах, где располагаются корни легких и крупные сосудистые стволы. В
средних зонах он становится несколько беднее вследствие прогрессивного
уменьшения калибра кровеносных сосудов. В латеральных отделах легких
сосуды настолько мелкие, что в норме не получается их раздельное изо-
бражение.
Наиболее густой рисунок отмечается в нижних поясах, где проеци-
руются конечные разветвления легочных артерий и бассейны нижних ле-
гочных вен. По направлению к верху легочный рисунок постепенно стано-
вится беднее, а в области верхушек он, как правило, вообще не прослежи-
вается или едва выражен.
В норме лимфатические сосуды и лимфатические узлы легких при
рентгенологическом исследовании не видны. Выделяют четыре группы
лимфатических узлов: паратрахеальные, трахеобронхиальные, бронхо-
пульмональные и бифуркационные. Первые три группы являются парны-
ми, последняя группа - непарная.
Важным элементом нормальной рентгеноанатомии грудной клетки
являются корни легких..
Анатомическое, или хирургическое, понятие ’’корень легкого” и
рентгенологический корень отнюдь не совпадают. Как известно, под тер-
мином "корень” легкого, принято понимать совокупность анатомических
элементов, входящих в легкое (или выходящих из него) на уровне ворот. В
состав анатомического корня легкого входят главный бронх, легочная ар-
терия, легочные вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические со-
суды и узлы, нервы, клетчатка.
Рентгенологический корень легкою можно определить как совокуп-
ность сосудисто-бронхиальных элементов, расположенных частично в во-
ротах легкого, но большей частью - прилежащем к ним отделе легкого.
В теневой картине корня легкою принято различать три отдела:
верхний, или головку, средний, или тело, и нижний, или хвостовую часть
корня.
41
Диафрагма, или грудобрюшная перегородка, - это мышечно-
сухожильная пластинка, отделяющая грудную полость от брюшной. Она
имеет форму двух куполов с седлообразным вдавлением в центре - сердеч-
ной впадиной. В диафрагме различают три отдела: грудинный, реберный и
поясничный.
Рентгенологически диафрагма имеет форму двух дуг, направленных
выпуклостью кверху. При ортопозиции правый купол диафрагмы распо-
ложен на уровне 5-6 ребра (счет спереди), левый - на уровне 6-7 ребра.
Реберно-диафрагмальные синусы в норме на рентгенограммах имеют
вид острых углов, расположенных на различных уровнях: наиболее глубо-
кими являются задние синусы, затем следуют наружные. Передние ребер-
но-диафрагмальные синусы располагаются выше других.
Рентгенологический метод в выявлении наиболее распространенных
заболеваний органовдыхания.
Бронхит острый - проявляется весьма многообразно. При бронхите
расширяются и становятся нечеткими корни легких, усиливается легочный
рисунок, больше в нижних отделах.
Бронхит хронический - делится на диффузный и ограниченный. У
большинства больных при обычном исследовании изменения в легких не
определяются. Иногда на обзорной рентгенограме грудной клетки выявля-
ется деформация легочного рисунка преимущественно из-за развития сет-
чатого пневмосклероза. На единицу площади рентгенограммы увеличива-
ется количество элементов легочного рисунка. Корни легких теряют свою
дифференцировку. Меняется и прикорневой рисунок, так как контуры со-
судов и бронхов становятся нечеткими, появляются дополнительные ли-
нейные тени. Изменения легочного рисунка диффузные, но иногда он бо-
лее выражен в верхних и нижних отделах легкого. У некоторых больных
выявляются признаки сопутствующей эмфиземы. Нередко неравномерно
повышена прозрачность легочных полей вследствие неоднородного регио-
нарного кровотока и развития эмфизематозного процесса. При этом про-
зрачность чаще повышена в верхних отделах легкого, а усиление и дефор-
мация легочного рисунка отмечаются в нижних. Диагностика хроническо-
го бронхита основывается на данных бронхографии, при которой выявля-
ются ’’обрывы” бронхов среднего калибра и мелкие разветвления не за-
полняются контрастным веществом (картина "мертвого дерева”), неравно-
мерные просветы бронхов, неровные их контуры: поперечная нсчерчен-
ность слизистой оболочки бронха; умеренные цилиндрические расшире-
ния бронхов, трубкообразные бронхи; бронхиолоэктазии, расширенные
протоки бронхиальных желез и др.
Бронхоэктазы - расширенные бронхи, просвет которых превышает
нормальный в 2 и более par В зависимости от формы расширения бронхов
различают бронхоэктазы: цилиндрические, мешотчатые, веретенообразные
42
и смешанные. Наиболее часто бронхоэктазы встречаются в левой и правой
нижних, средней долях. Основным методом диагностики бронхоэктазов
является бронхография.
Бронхоэктатическая болезнь - развивается при инфецировании
бронхоэктазов и хроническом воспалительном процессе в них. Изменяют-
ся не только стенки бронха, но и перибронхиальная ткань. Просветы рас-
ширенных бронхов далеко не всегда удается выявить на обычных рентге-
нограммах и томограммах. В подобных случаях приходится ориентиро-
ваться на такие косвенные признаки, как уменьшение объема пораженных
отделов легкого, повышение прозрачности сегментов выше и ниже патоло-
гического процесса, появление перибронхиального склероза, подтягивание
органов средостения к пораженной стороне и др.
Для диагностики болезни решающими являются данные бронхогра-
фии. При наиболее характерных мешотчатых бронхоэктазах патологически
измененные бронхи 4-6 порядка выглядят булавовидно расширенными,
слепо заканчиваются, сближаются и лишены боковых ветвей. Их диаметр
от 3-4 мм до 2-3 см. При цилиндрических бронхоэктазах бронхи равномер-
но расширены до 4-6 мм и не суживаются к периферии. Часто встречаются
смешанные бронхоэктазы, тогда обнаруживаются цилиндрические и ме-
шотчатые деформации бронхов.
Крупозная пневмония - (долевая пневмония, фибринозная пневмо-
ния, плевропневмония) в типичных случаях начинается внезапно и быстро,
протекает тяжело, критически разрешается с определенной последователь-
ностью морфологических изменений. Чаще процессом поражается правое
легкое, но нередко - и оба легких.
В стадии прилива, или гиперемии, отмечается усиление легочного
рисунка в пораженной доле или сегменте, прозрачность которых остается
обычной или слегка сниженной. Корень воспаленного легкого несколько
расширяется, его структура теряет отчетливость. В стадии опеченения, на-
ступающей на 2-3 сутки болезни, появляется интенсивное затемнение, со-
ответствующее по локализации пораженной доле или сегменту, объем ко-
торого обычно не изменен и даже слегка увеличен. На фоне затемнения в
медиальных отделах легких видны светлые полоски бронхов: Корень лег-
кого расширен и не структурен. В стадии разрешения ослабевает интен-
сивность тени, которая фрагментируется и уменьшается. Тень корня еще
долго остается расширенной и гомогенной. Легочный рисунок на месте
бывшего опеченения остается усиленным еще 2-3 недели после клиниче-
ского выздоровления, а плевра, окаймляющая пораженную долю, опреде-
ляется уплотненной еще дольше.
Очаговая пневмония - характеризуется пестрой картиной: двусто-
ронними очаговыми тенями, до 1-1.5 см в диаметре, с нечеткими очерта-
ниями и слабой интенсивности; зоны дольковой инфильтрации чередуются
с участками непораженной или компенсаторно вздутой легочной ткани;
43
обычно очагов тем больше, чем ниже легочное поле; верхушки легких не
поражаются; тени корней легких расширены, структура их однородная,
лимфоузлы увеличены умеренно; легочный рисунок повсеместно усилен,
отмечается реакция плевры и нередко выявляются экссудативные плеври-
ты; подвижность диафрагмы в большинстве случаев ограничена. Наряду с
этим поражается межуточная ткань легкого вдоль бронхов, сосудов и во-
круг долек; обнаруживаются тяжистые и ячеистые элементы легочной
структуры с нечеткими контурами. В процессе лечения паренхиматозная
инфильтрация рассасывается раньше (обычно через 8-10 дней), чем воспа-
лительные изменения интерстициальной ткани, которые нередко опреде-
ляются до 2-3 месяцев.
Плеврит сухой (фибринозный). В большинстве случаев это не са-
мостоятельное заболевание, а воспалительная реакция плевры на патоло-
гические процессы в соседних органах. Проявляется неправильной под-
вижностью купола диафрагмы: при глубоком вдохе диафрагма отстает в
подвижности; наружный и задний реберно-диафрагмальные синусы рас-
правляются не так полно, как на здоровой стороне, синусы сглаживаются и
даже бывают затемнены небольшим количеством жидкости, поднимаю-
щейся вверх по продолжению заднего реберно-диафрагмального синуса.
Характерно для фиброзного плеврита относитительно быстро наступаю-
щее выпадение фибрина и организация экссудата. В результате снижается
прозрачность легочного поля. Иногда фиброзные наложения выражаются
линейными затемнениями, которые пересекают радиальный легочный ри-
сунок. Реберно-диафрагмальные синусы не раскрываются на вдохе, они
заращены, купол диафрагмы на стороне поражения приподнят, ограничен
в подвижности или совсем неподвижен, деформирован.
Плеврит выпотной - сопровождается накоплением жидкости в са-
мых низких отделах плевральной полости, форма затемнения которой при-
ближается к треугольной. Внизу она сливается с тенью диафрагмы, снару-
жи - с грудной стенкой. Верхняя граница тени проходит косо сверху и сна-
ружи книзу и кнутри. Площадь затемнения зависит от количества жидко-
сти в плевральной полости. Структура затемнения однородная. Интенсив-
ность затемнения увеличивается в каудальном направлении. Органы сре-
достения смещаются экссудатом в здоровую сторону, а диафрагма - книзу.
Тени ребер в зоне затемнения обычно видны на достаточно жестких сним-
ках. межреберья бывают расширены. /л
Абсцесс легкого - неспецифическое воспаление легочной ткани, со-
провождающееся возникновением одной или нескольких гнойно-
некротических полостей. Различают острый, хронический и очистившийся
(ложная киста) абсцессы. Наиболее часто абсцесс обнаруживается в верх-
ней доле справа и в нижней доле слева. В начальной фазе острого абсцесса,
когда еще не отторгались некротические массы и гной не выделился через
бронх, на рентгенограммах в зоне поражения видна округлая массивная
44
воспалительная инфильтрация без четких границ, с усиленной плотностью
тени в центре. Перед прорывом гнойника в бронх в зоне инфильтрации не-
редко можно выявить участки просветления. В первые дни после прорыва
гнойника в бронх полость имеет вид небольшого эксцентрического про-
светления. По мере разжижения содержимого и опорожнения гнойника
появляется горизонтальный уровень жидкости. Стенки абсцесса первона-
чально неравномерные по толщине, внутренний контур неровный, бахром-
чатый. При благоприятном течении заболевания возможно образование
рубца или ложной кисты. В случае обострения процесса утолщаются стен-
ки полости, в полости появляется жидкое содержимое и развивается пери-
фокальное воспаление.
Гангрена легкого - омертвение и гнилостное расплавление участка
легкого без четкого отграничения от окружающих тканей. Иногда не отли-
чается от абсцесса или проявляется затемнением, часто обширным, бес-
форменным и диффузным. На его форме выявляются множественные про-
светления неправильной формы. Корень пораженного легкого расширен,
не структурен. В процесс вовлекается плевра, поэтому в плевральной по-
лости определяется жидкость.
Доброкачественные опухоли легких - растут из любой ткани лег-
ких - эпителиальной, соединительной, мышечной, хрящевой и других, а
также из несвойственных легким аберрантных тканей, возникших в ре-
зультате нарушения эмбриогенеза, - из них образуются гетеропластические
опухоли дермоиды, тератомы и другие. Выделяют внутри- и внебронхи-
альные опухоли легких. Они клинико-рентгенологически существенно от-
личаются. Первые относительно рано нарушают бронхиальную проходи-
мость, способствуя развитию ателектаза, но сами опухоли при обычном
рентгенологическом исследовании не обнаруживаются. Вторые, внеброн-
хиальные опухоли иногда достигают большой величины, не вызывая су-
щественных функциональных нарушений. Независимо от их гистологиче-
ской структуры имеют общие признаки. Обычно эти опухоли одиночные,
локализуются в любом отделе легкого, чаще шаровидные, от 1-2 до не-
скольких десятков сантиметров в поперечнике. Структура опухолей в
большинстве случаев однородная, за исключением известковых включе-
ний. Их очертания, как правило, четкие, ровные или волнистые. При дыха-
нии опухоли смещаются по легочному типу, не прорастают плевру, ребра,
диафрагму и другие анатомические формации. Легочные рисунок вокруг
опухолей и корни легких обычно не изменены. Новообразования оттесня-
ют сосуды и бронхи, но не прорастают их. Растут медленно.
Центральных рак легкого - сопровождается нарушением бронхи-
альной проходимости с последующим развитием в некоторых случаях ате-
лектаза легкого. F3 зависимости от особенностей роста опухоли различают
рак экзобронхиальный, эндобронхиальный и нерибронхиальный.
Рак перибронхиальный (ветвящийся) на рентгенограммах проявляет-
45
ся прикорневым затемнением неправильной формы с неровными, чаше
лапчатыми/лучистыми контурами. При нарушении вентиляции легкого
интенсивность затемнения к периферии постепенно уменьшается, контуры
опухоли неразличимы. Полный ателектаз, как правило, не развивается. На
томограммах нередко отмечаются частичное сужение бронха и утолщение
его стенки. Изменения бронхов наиболее отчетливы на бронхограммах, на
которых видны их множественные беспорядочные сужения, чередующиеся
в неправильном порядке с расширенными или нормальными бронхами.
Другим бронхографическим признаком перибронхиального рака является
симптом множественных культей бронхов. При инфильтративном росте
опухоли поражаются и сосуды. На ангиограммах их просвет резко сужен, а
иногда определяется культя артерии.
Рак экзобронхиальный (узловатый). Для него типичен опухолевый
узел в центральных отделах легкого, причем без нарушения вентиляции
либо со слабым нарушением вентиляции легкого. На томограмме удается
получить отчетливое изображение узла, связанного со стенкой бронха.
Структура тени чаше однородная, контуры ровные или полициклические,
немного нечеткие. Если в опухолевый процесс вовлекается главный или
долевой бронх, на томограмме выявляются его культя или сужение. При
таком темпе роста опухоли на бронхограммах можно видеть культю, сим-
птом незаполнения бронха, циркулярное сужение или дефект одной из
стенок бронха. Если опухоль обтурирует бронх, развивается ателектаз со-
ответствующего сегмента легкого. Однако на фоне тени спавшейся легоч-
ной ткани виден опухолевый узел, так как его основная масса находится за
пределами бронха.
Рак эндобронхиальный (обтурирующий) проявляется нарушением
легочной вентиляции и развитием ателекзаза соответствующей части лег-
кого. При частичном сужении просвета бронха (1 степень сужения) отме-
чаются признаки гиповентиляции: понижение прозрачности легочного фо-
на, незначительное уменьшение сегмента или доли с расширением сосу-
дов, "сгущением” их рисунка. В случаях значительного сужения просвета
бронха и его обтурации в фазе выдоха (2 степень сужения) развивается
клапанная эмфизема: повышается прозрачность одного из отделов легкого,
увеличивается его объем и обедняется сосудистый рисунок. Если просвет
бронха полностью облитеруется (3 степень сужения), образуется ателектаз
сегмента, доли или одного из легких. Для диагностики важны результаты
iomoi рафии и бронхографии. В начальных стадиях рака на томограммах
1Ч1/ин»| воздушная культя бронха и раковый узел. Позднее (при обтурации)
ни opoiixoi раммах отмечается картина культи или ампутации бронха с во-
। iiv ।им кон 1уром.
Периферический рак легкого - развивается из „эпителия мелких
"р"||\<)ц и. как правило, располагается в периферических отделах легкого и
и* * "iipiik.u ас 1ся с относительно крупными бронхами. Иногда долго не
46
проявляется клинически. В легких обнаруживают затемнение неправиль-
ной округлой формы с неровными, бугристыми, полициклическими конту-
рами, от 1 до 10 и более см, в среднем 4-6 см в диаметре. Структура тени
бывает однородной и неоднородной, с полостями распада. Интенсивность
затемнения в основном зависит от величины опухолевого узла и степени
его плотности. Легочный рисунок в окружности опухоль редко бывает
нормальным. Часто определяется увеличение количества линейных теней,
образование грубой сетки, которая иногда прослеживается до периферии.
В единичных случаях определяется дорожка к корню легкого, обусловлен-
ная либо лимфангитом, либо перибронхиальным и периваскулярным рос-
том опухоли. Много диагностических данных можно получить при томо-
графии. На томограммах изучаются структура и контуры опухоли, бронхи
и легочная ткань в ее окружности. В диагностике периферического рака
легкого помогают также направленная бронхография и ангиография.
Метастазы опухолей в легочной ткани образуют узлы (множествен-
ные и единичные), возникают лимфангит, милиарный карциноз и псевдо-
пневмонический процесс. Наиболее часто встречаются узловатые метаста-
зы, которые дают округлую гомогенную тень, слабой или умеренной ин-
тенсивности, с довольно четкими и ровными, реже волнистыми контурами,
от 0,2-0,3 см до 10-14 см в диаметре, в большинстве случаев 2-6 см. Форма
теней при дыхании не изменяется, структура окружающей легочной ткани
в большинстве случаев не нарушена. Развитие множес! венных или соли-
тарных мегастазов в легких нередко сопровождается увеличением лимфо-
узлов корней легких и средостения. Для метастазов характерно быстрое
изменение их величины. Раковые лимфангит вначале проявляется усилен-
ным и деформированным легочным рисунком с петли с гой сетчатой струк-
турой. Затем в результате прогрессирования опухолевого процесса увели-
чиваются лимфатические узлы, корни легких, от которых радиально отхо-
дят линейные тени. Милиарный карциноз выражается мелко очаговой
симметричной диссеминацией, особенно густой в нижних отделах легких.
Псевдопневмонический процесс похож на воспалительный: фокус уплот-
нения легочной ткани не имеет четких границ и nocienenHO переходит в
окружающую нормальную легочную ткань.
Рентгенодиагностика неотложных состояний.
Инородные тела дыхательных путей - разделяются на экзогенные
и эндогенные, рентгеноконтрастные и нерентгеноконтрасгные. Диагности-
ка рент геноконтрастных инородных тел, особенно металлических, проста.
Они очень хорошо выявляются и при рентгеноскопии и при рентгеногра-
фии. Для обнаружения неметаллических рентгеноконтрастных инородных
тел, в основном костей, в некоторых случаях необходимо прибегать к то-
47
мографии и бронхоскопии. Неконтрастные инородные тела определяются
при рентгеноскопии с проведением функциональных проб по изменению
прозрачности легочных полей, а также при послойном исследовании лег-
ких с небольшим шагом. Почти 80% инородных тел попадают в правый
главный бронх, реже - в бронхи нижних долей и исключительно редко - в
средне- и верхнедолевые бронхи. Признаки нарушения бронхиальной про-
ходимости позволяют судить о состоянии легочной ткани. При частичной
закупорке трахеи отмечается острое раздутие обоих легких. Вследствие
частичной или полной закупорки бронха развиваются соответственно об-
турационная эмфизема или ателектаз.
Пневмоторакс - патологическое состояние, при котором в плев-
ральной полости находится газ, чаще всего воздух. Воздух попадает в
плевральную полость извне через повреждения париетального листка
плевры или изнутри после прободения висцеральной плевры. В редких
случаях при некоторых инфекционных процессах газ образуется в самой
плевральной полости в результате жизнедеятельности газообразующих
микробов. По механизму образования и по происхождению различают
травматический, хирургический, искусственный (лечебный или диагно-
стический) и спонтанный пневмотораксы. Пневмоторакс бывает тоталь-
ным, частичным или осумкованным. Наиболее часто он возникает после
повреждений грудной клетки, при разрыве кортикального слоя легкого.
Если в плевральную полость попало небольшое количество воздуха, его
обнаружить трудно - только при латерографии в положении на здоровом
боку в фазе максимального вдоха. При этом на рентгенограмме выявляют
уплотнение и свисание купола диафрагмы, углубление и развертывание
наружного реберно-диафрагмального синуса. Если количество воздуха в
плевральной полости значительное, во время рентгеноскопии, и особенно
на рентгенограмме, на поврежденной стороне видно спавшееся легкое со
сниженной прозрачностью и усиленным сосудистым рисунком. Вне легко-
го прозрачность фона повышена, сосудистый рисунок не определяется.
Картина пневмоторакса зависит от количества воздуха в плевральной по-
лости, связи между плевральной полостью и бронхиальным деревом, на-
ружной атмосферой, давлением в плевре, от состояния спавшегося легкого
и др.
48
Заключение
Рентгенологический метод является ведущим в диагностике заболе-
ваний органов дыхания. Дальнейшее его развитие путем усовершенствова-
ния методик исследования и появления новой аппаратуры значительно
расширят возможности диагностики заболеваний органов дыхания и при-
близят к определению границ между нормой и начальными проявлениями
патологии.
49
ЛекцияМ 4. ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-
СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ
Перечень вопросов:
I.	Методы лучевого исследования сердца и сосудов.
2.	Картина сердца и крупных сосудов при рентгенологическом ис-
следовании в норме.
3.	Рентгенологическая картина сердца и крупных сосудов при раз-
личных заболеваниях и пороках развития.
Введение
Лучевая диагностика заболеваний сердца и сосудов за последние го-
ды претерпела значительные изменения. Появились методики позволяю-
щие не только визуализировать отдельные компоненты сердечно-
сосудистой патологии, но и оценить сократительную способность сердца,
работу клапанного аппарата и др. Современные методики создали основу
для новых подходов к хирургическому лечению многих заболеваний серд-
ца и сосудов, позволили выяснить некоторые вопросы природы тех или
иных заболеваний. С развитием интервенционной радиологии, которая в
настоящее время широко используется при лечении заболеваний сердца,
радиология заняла важное место как в лечении, так и в диагностике болез-
ней сердца.
Методы лучевого исследования сердца и сосудов
Благодаря условиям естественной контрастности тень сердца хорошо
различима как на флюороскопическом экране, так и на снимках. Поэтому
основные методы рентгенологического исследования - это просвечивание
и рентгенография сердца. Любое рентгенологическое исследование сердца
и крупных сосудов грудной полости начинают с этих методов. Рентгено-
графию сердца производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях -
прямой и боковой.
Снимки обязательно делают еще в двух косых проекциях - правой и
левой. Чтобы получить правую (первую) косую проекцию, пациента уста-
навливаю! вполоборота правым боком к экрану под углом в 45 градусов с
50
пленкой. При левой же косой проекции исследуемого устанавливают
вполоборота левым боком к экрану, также под углом в 45 градусов к кассе-
те с пленкой.
При просвечивании не ограничиваются даже указанными тремя про-
екциями, а все время вращают больного за экраном, чтобы осмотреть
сердце со всех сторон, т.е. используют принцип многоосевого рентгеноло-
гического исследования.
Снимки и просвечивание в разных проекциях позволяют врачу ос-
мотреть все отделы сердца и крупных сосудов, воссоздать их истинную
форму и положение, проследить за сокращениями и расслаблениями всех
отделов сердца.
При диагностике некоторых заболеваний сердца и крупных сосудов
приходится обращаться к методам искусственного контрастирования.
Ангиокардиография используется для изучения камер сердца и ко-
ронарных артерий. Под контролем просвечивания вводится катетер (из
доступа через бедренную артерию) в левый желудочек. После введения
контрастного вещества можно измерить объем желудочка и параметры его
функции, оценить состояние клапанного аппарата. С помощью этой мето-
дики имеется возможность получить изображение коронарных артерий.
Для получения изображения правых отделов сердца катетер прово-
дят через бедренную или локтевую вены. Изображение камер сердца и со-
судов регистрируется методом серийной съемки с помощью видеомагнит-
ной или компьютерной записи.
Методы визуализации сосудов
Артериальная система.
Классическим методом визуализации аорты и периферических арте-
рий является ангиография, проводимая путем инъекции контрастного ве-
щества непосредственно через’иглу или внутриартериальный катетер. Об-
щая бедренная артерия является обычным местом пункции ввиду ее по-
верхностного расположения. Если бедренные артерии не могут быть пунк-
тированы, например после операции или при окклюзионной болезни, когда
закрыт просвет бедренной артерии или дистальной аорты и/или артерий
таза, должен быть применен альтернативный доступ. Такими доступами
могут быть подмышечные или плечевые артерии или можно применить
транслюмбальную пункцию абдоминальной аорты.
Венозная система.
Наиболее распространенным методом визуализации вен нижних ко-
нечностей от уровня стопы до нижней полой вены является восходящая
флебография. Этот метод до сих пор считается "золотым стандартом" для
оценки морфологии вен нижних конечностей, их клапанов и характера
5 I
кровотока. Для форсирования проникновения контрастного средства в
глубокие вены используется наложение резинового жгута в надлодыжеч-
ной области.
Ретроградная флебография.
Эта методика используется для демонстрации клапанной недоста-
точности на верхне-бедренном уровне.
Венография верхней конечности.
Вены верхней конечности и их сообщение с верхней полой веной ис-
следуются с помощью флебографии при обычной флюороскопии и ручном
введении контрастного средства. Канюлируется базилярная вена. Показа-
нием для обследования часто является подозрение на тромбоз подмышеч-
ной или подключичной вены или их обструкция опухолью.
Исследование лимфатической системы необходимо для того, что-
бы выявить заболевания с вовлечением лимфатической системы в тех об-
ластях, которые недоступны для физикального исследования, определить
стадию и степень их поражения, получить материал для биопсии, оценить
эффективность терапии.
Для оценки лимфатических узлов грудной полости используется
рентгенография органов грудной клетки.
Исследование лимфоузлов нижней конечности и брюшной полости
осуществляется путем пункции поверхностных лимфатических сосудов и
введения в них контрастного вещества (прямая лимфография) или чрез-
кожным доступом (непрямая лимфография). Однако появление компью-
терной томографии произвело революцию в способах визуализации лим-
фатической системы. Контраст в плотности тканей между лимфатически-
ми узлами и жировой тканью, часто их окружающей, достаточен, чтобы
распознать нормальные и увеличенные лимфатические узлы во всех участ-
ках тела.
Применение компьютерной рентгеновской томографии и ядерномаг-
нитной томографии при исследовании сердца ограничено. Только специ-
альные виды компьютерных томографов были сконструированы для дина-
мического исследования сердца, а ядерно-магнигная томография исполь-
зуется для диагностики некоторых отдельных кардиологических заболева-
ний.
Ультразвуковое исследование сердца выполняется в М-режиме и в В
- режиме. Исследование в М-режиме позволяет получить одномерные изо-
бражения различных структур сердца. Второй вид исследования даез изо-
бражение сердца в исследуемой плоскости. Доплер-эхокардиография из-
меряет направление и скорость кровотока в камерах сердца и сосудах.
Рентгенологическая картина сердца и сосудов в норме
Рентгенологическое распознавание боле ши сердца основывается
впервую очередь на разграничении ’’нормы” и ’’патологии”. Необходимо,
следовательно, хорошо знать нормальную рентгеновскую картину сердца и
крупных сосудов, уметь отличить ее от патологических изменений и объ-
яснить причину этих изменений.
У здорового человека сердце помещается в передне-нижнем отделе
грудной полости. На снимке в прямой проекции, произведенном на высоте
спокойного вдоха, примерно одна треть тени сердца находится правее сре-
динной линии тела, а две трети - левее этой линии. Справа от сердца, непо-
средственно сливаясь с ней, видна тень органов средостения. В основном
она составлена крупными сосудами - верхней полой веной, аортой и ле-
гочной артерией. Внизу изображение сердца сливается с тенью печени и
других органов живота.
Различают три нормальных варианта положения сердца - косо рас-
положенное, горизонтально расположенное и вертикально расположенное
сердце. При косом расположении величина угла, образованного макси-
мальной осью сердечного овала с горизонталью, составляет около 45 гра-
дусов; сердце выступает влево в два раза больше, чем вправо. Горизон-
тальное или лежачее сердце выступает влево больше в два раза, а упомя-
нутый угол (его называют в рентгенологии углом наклонения сердца)
меньше 45 градусов.
Положение сердца в значительной степени зависит от формы груд-
ной клетки и высоты стояния диафрагмы. Для нормостеников типично ко-
сое расположение сердца. У гипостеников с удлиненной формой грудной
клетки и низко стоящей диафрагмой наблюдается преимущественно вер-
тикальное сердце. В широкой грудной клетке гиперстеника сердце обычно
занимает горизонтальное положение. Естественно, что при дыхании, когда
меняется высота стояния диафрагмы, изменяется и положение сердца. При
вдохе оно располагается более вертикально, а при выдохе - горизонтально.
В обеих косых проекциях между задней поверхностью сердца и пе-
редним контуром грудного отдела позвоночника образуется светлый про-
межуток различной ширины. Его называют позадисердечным (ретрокарди-
альным) пространством. При уменьшении этого промежутка предполагают
увеличение сердца. Однако этот признак весьма относителен, так как ши-
рина позадисердечного пространства зависит от степени поворота иссле-
дуемого и высоты диафрагмы. Между передней поверхностью сердца и
грудиной расположено светлое ретростернальное пространство.
Сердце - это орган, имеющих неправильную форму. Поэтому рентге-
новское изображение сердца в разных проекциях неодинаково. Прибли-
женно можно считать, что в норме тень сердца напоминает косо располо-
женный овал, а исходящие из него крупные сосуды вместе составляют то-
же как бы овал, только расположенный вертикально.
Форма нормального сердца отличается гармоничностью и плавной
закругленностью всех своих очертаний. Нигде не видно прямых линий -
все контуры представляют собой дуги равной кривизны и протяженности.
Правый контур сердечно-сосудистой тени состоит из двух дуг: верх-
няя является контуром верхней полой вены (в некоторых случаях восхо-
дящая аорта), а нижняя - контуром правого предсердия. Угол между этими
двумя дугами называют правым атрио-вазальным углом.
Левы^контур сердечно-сосудистой тени образован в прямой проек-
ции четырьмя дугами. Верхняя соответствует дуге аорты в месте ее пере-
хода в нисходящую часть. Под ней лежит вторая дуга, принадлежащая ос-
новному стволу и левой ветви легочной артерии. Еще ниже непостоянно
вырисовывается короткая дуга ушка левого предсердия. Нижняя и самая
длинная дуга образована левым желудочком. Угол между второй и третьей
дугами левого контура называют левым атрио-вазальным углом.
В I косом положении передний контур сердечно-сосудистой тени
образован сверху вниз - восходящей аортой, легочным конусом (это часть
правого желудочка перед клапанами легочной артерии) и легочной артери-
ей и. наконец, левым желудочком. Задний контур наверху составлен на-
слаивающими друг на друга тенями крупных сосудов. Ниже выделяется
одна длинная дуга, которая образована контуром левого и под ним правого
предсердия. Граница между обоими предсердиями в норме неразличима.
Во 2 косой проекции сверху вырисовываются все три части грудной
аорты - восходящая, дуга и начало нисходящей части. Передний контур
тени сердца составлен в верхней части правым предсердием, а в нижней -
правым желудочком. Задний контур образован наверху левым предсерди-
ем, а внизу - левым желудочком.
Форма сердца имеет серьезное диагностическое значение. Наиболее
частые болезни сердца - клапанные пороки, поражения миокарда и пери-
карда - приводят к изменениям формы сердца, причем к изменениям ти-
пичным. Выделяют митральную форму, аортальную форму и шаровидную
или трапециевидную форму.
Для митральной формы сердца характерны три признака:
I.	Удлиняются и становятся более выпуклыми вторая и третья дуги
левого контура сердечно-сосудистой тени. На снимке в прямой проекции
это ствол легочной артерии и ушко левого предсердия;
2.	Уменьшается угол между этими дугами, т.е. левый атрио-вазаль-
ный угол. Здесь уже не имеется обычного для нормы западения контура
"талии сердца".
3.	Правый агрио-вазальный угол смещается кверху. Если в норме он
локализуется, примерно, по середине правого контура сердечно-
сосудистой тени, то теперь определяется выше. Впоследствии сглажива-
ния. выпрямления левого контура тень сердца и сосудов при митральной
деформации становится почти треугольной.
Совершенно иными признаками проявляется аортальная форма
сердца.
54
Для нее характерны:
1.	Глубокая выемка между первой и четвертой дугами левого конту-
ра сердечно-сосудистой тени на снимке в прямой проекции, т.е. "западе-
ние” второй и третьей дуг (подчеркнутая "талия сердца”);
2.	Горизонтальное положение сердца;
3.	Удлинение четвертой дуги левого контура. Кроме того в боль-
шинстве случаев отмечается выбухание влево первой дуги левого контура
(расширение и удлинение аорты) и смещение правого атрио-вазального уг
ла книзу.
При диффузных поражениях миокарда и выпотном перикардите не-
редко встречается равномерное увеличение сердца с потерей четкой разде-
ленности его контуров на дуги. Тень сердца делается шаровидной или тра-
пециевидной.
Однако по форме тени сердца ни в коем случае нельзя ставить диаг-
ноз. У тяжелобольных, например, при расстройствах венечного кровооб-
ращения может быть нормальная форма сердца, в то же время у здоровых
людей можно наблюдать тень сердца, которая по форме приближается к
митральной или аортальной. В частности, у молодых женщин нередко от-
мечается митральная форма сердца. Следовательно, нельзя отождествлять
эти формы сердца с митральными и аортальными пороками.
Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов
Морфологические и функциональные изменения сердца при различ-
ных видах приобретенных пороков обусловлены в первую очередь особен-
ностями нарушений при этом гемодинамики. В зависимости от того, что
лежит в основе порока - недостаточность клапанов, сужение отверстия или
комбинация этих двух состояний - соответственно наступают типичные
изменения условий механизма кровообращения. В одних случая,х (недос-
таточность клапанов) это характеризуется избыточным скоплением крови,
вследствие обратного забрасывания ее, в других - затруднением оттока
крови через суженное отверстие, что в свою очередь приводит к гипертро-
фии и дилятации соответствующих сегментов сердца.
Таким образом, каждому виду приобретенного порока свойственны
определенный характер изменений формы, величины и пульсации отдель-
ных камер сердца. Это находит свое отображение в типичных изменениях
конфигурации сердечно-сосудистой тени и характера пульсаторных со-
кращений.
Степень выраженности морфологических и функциональных изме-
нений зависит от таких факторов как протяженность и величина анатоми-
ческого поражения, давности заболевания, состояния сердечной мышцы и
т.д. Все это предопределяет многообразие рентгенологической картины
при различных формах и фазах развития приобретенных пороков сердца.
55
Следовательно, правильная диагностика их может быть обеспечена лишь
при условии подробного анализа состояния каждого сегмента сердечно-
сосудистой тени, изучения особенностей функциональной деятельности
сердца с обязательным сопоставлением с имеющимися клиническими дан-
ными.
Недостаточность двухстворчатого (митрального) клапана.
Представляет собой сравнительно часто встречающуюся форму при-
обретенных пороков. Она характеризуется ретроградным забрасыванием
крови в левое предсердие и вместе с тем поступлением большего, чем в
норме, количества ее в левый желудочек. В начальные фазы заболевания,
когда имеется хорошая компенсация, при рентгенологическом исследова-
нии обычно существенных изменений не выявляется.
По мере дальнейшего развития процесса наступает гипертрофия и
дилятация левого желудочка, который увеличивается, а дуга его удлиняет-
ся, закругляется и усиленно пульсирует. Затем присоединяется гипертро-
фия левого предсердия в связи с повышением давления и наступающим
застоем в малом круге кровообращения, расширяется и выбухает легочная
артерия. Все это обуславливает сглаживание сердечной талии. В переднем
положении на рентгенограммах определяется сглаженность сердечной та-
лии и увеличение дуги левого желудочка, которая приобретает резко за-
кругленную форму. При просвечивании отмечаются хорошие, большой
амплитуды пульсации. В I косом положении особенно характерно выбуха-
ние кзади (в ретрокардиальное пространство) дуги левого предсердия и его
усиленная пульсация (так называемая "систолическая экспансия"). Во 2
косом положении ретрокардиальное пространство сужено за счет увели-
ченных левых отделов - левого предсердия и левого желудочка.
В дальнейшем может наступить гипертрофия и выраженная дилята-
ция усиленно работающего правого желудочка, а в более поздних стадиях
присоединяется и расширение правого предсердия. Возникает типичная
для митральной недостаточности треугольная конфигурация сердечно-
сосудистой тени, в основном за счет расширения правого и левого желу-
дочков.
Сужение левого венозного отверстия.
Стеноз левого антриовентрикулярного отверстия, при котором кровь
не может свободно и полностью поступать в левый желудочек, характери-
зуется рано наступающей и прогрессирующей гипертрофией левого пред-
сердия. Рентгенологически это выражается в заполнении атрио-вазального
угла сердечной талии, ретко выбухающей дугой левого предсердия и дугой
лет очной артерии, которая также расширяется вследствие развивающегося
застоя в малом круге кровообращения.
Одновременно во шикает гипертрофия, а затем дилятация правою
56
желудочка, благодаря чему сердце несколько поворачивается вокруг про-
дольной оси слева направо и занимает более вертикальное положение.
Сердце расширяется преимущественно вправо, а атрио-вазальный угол
справа приподнимается. В то же время левый желудочек, получающий
меньшее, чем обычно, количество крови, сохраняет нормальный размер, а
иногда даже несколько уменьшается и слабо пульсирует.
При далеко зашедших формах сужения левого венозного отверстия
при рентгенологическом исследовании определяется также расширение
корней легких и усиление легочного рисунка, являющиеся выражением
застоя в малом круге кровообращения.
В 1 косом положении определяется увеличение дуги левого предсер-
дия кзади (в ретрокардиальное пространство), а также выбухание второй
дуги спереди (в ретростернальное пространство) за счет легочного конуса.
Рентгеновская картина сочетания стеноза атриовентрикулярного от-
верстия и недостаточности митрального клапана соответственно соединяет
в себе черты, свойственные каждой из указанных форм, поражения, и ха-
рактеризуется увеличением левого желудочка, левого предсердия, выпячи-
ванием дуги легочной артерии и расширением правого желудочка. При
этом отдельные дуги сердечно-сосудистой тени обычно хорошо диффе-
ренцируются.
В практическом отношении важным является определение преобла-
дания той или иной формы порока - сужения отверстия или недостаточно-
сти клапана.
Недостаточность клапанов аорты.
При недостаточности клапанов аорты левый желудочек, перепол-
ненный кровью, одновременно поступающей из левого предсердия и об-
ратно из аорты, вначале гипертрофируется, а затем расширяется, что обу-
славливает возникновение своеобразной рентгенологической картины. При
этом тень сердца поперечно расположена, широко прилежит к диафрагме и
резко расширена влево за счет увеличения левого желудочка, верхушка
которого представляется выпуклой и закругленной, талия сердца резко вы-
ражена.
Хорошо выявляются увеличения левого желудочка и расширение
аорты во 2 косом положении.
Типичная для этого порока пульсация характеризуется частыми и
глубокими сокращениями левого желудочка, при одновременном выпячи-
вании, а $атем, в фазе диастолы, быстром спадении стенок восходящей
аорты.
Сужение аортального отверстия.
При сужении аортального отверстия (устья аорты) рентгенологиче-
51
ская картина аналогична таковой при аортальной недостаточности. Левый
желудочек, усиленно работающий вследствие затрудненного оттока крови,
гипертрофируется и дилятируется. Поперечник сердца соответственно
расширяется за счет левой половины его, закругленная и несколько при-
поднятая над диафрагмой верхушка значительно выступает в левое легоч-
ное поле, а сердечная талия представляется резко выраженной. Аорта
обычно сохраняет нормальные размеры, но иногда отмечается небольшое
расширение начальной части ее, что обусловлено давлением крови, вытал-
киваемой с большой силой из левого желудочка.
Стеноз аортального отверстия характеризуется медленной, но уси-
ленной и глубокой пульсацией, что в значительной мере помогает отли-
чить его от недостаточности аортальных клапанов.
п	(/	-»
Поражения сердца мышцы.	'
Поражение миокарда, возникающее на почве разнообразных причин,
(ревматизм, инфекционные заболевания, атеросклероз, различные инток-
сикации, анемия, ожирение и т.д.) в основном характеризуются общностью
рентгеновской картины. В начальные периоды развития процесса, а также
при очаговом ревматическом поражении рентгенологическое исследование
обычно не выявляет особых отклонений от нормы.' Иногда отмечается
учащение пульсации, укорочение амплитуды сокращений, а в отдельных
случаях и нарушения ритма, однако это само по себе не является основа-
нием для диагностических выводов.
При выраженных диффузных поражениях миокарда определяется
равномерное расширение всех отделов сердца, главным образом желудоч-
ков. Сердечно-сосудистая тень приобретает треугольную форму, широко
прилежит к диафрагме, отдельные дуги плохо ограничены, а при далеко
зашедших изменениях почти не дифференцируются. Исследование в косых
положениях выявляет преимущественное расширение желудочков, кото-
рые как бы глубоко погружены в диафрагму с образованием тупых кар-
диодиафрагмальных углов.
Характерным является значительное понижение тонуса сердечной
мышцы. Это выражается в том, что сердце резко меняет свою форму в раз-
ные фазы дыхания и при усиленном выдохе значительно более чем обычно
распластывается на диафрагме, а поперечник его при этом явно увеличива-
ется. Определяются также различные нарушения функциональной дея-
тельности сердца. Пульсация учащенная, поверхностная и иногда арит-
мичная.
58
Перикардиты.
Воспалительные заболевания околосердечной сумки - перикардиты
возникают в результате различных инфекций, однако чаше всего они бы-
вают ревматического происхождения. Различают две основные формы пе-
рикардитов - сухой перикардит и эксудативный перикардит, имеющие раз-
личное рентгеновское изображение.
Сухой перикардит.
Сухие фибринозные, часто слипчивые, перикардиты обычно рентге-
нологически не распознаются. Они могут быть обнаружены лишь в тех
случаях, когда имеются достаточно плотные сращения наружного листка
перикарда с прилегающей медиастенальной, диафрагмальной, а иногда
междолевой плеврой. При этом возникает типичная деформация контура
сердечной тени в виде рубцов или треугольных выступов, особенно хоро-
шо видимых в фазе задержанного глубокого вдоха, что связано с натяже-
нием спаек. В отдельных случаях наблюдаются перикардиально-
диафрагмальные сращения, обуславливающие облитерацию френико-
кардиальных синусов, подтягивание и фиксацию соответствующей части
купола диафрагмы, а также ограничение смещаемости сердца при дыхании
и при поворотах больного в горизонтальном положении.
Однако следует учесть, что все описанные изменения могут иметь
место и при плевро-перикардиальных сращениях, возникающих на почве
заболеваний легких, т.е. когда перикард вовлекается в процесс вторично.
Отличительное распознавание основано на анализе результатов рентгено-
логического исследования всех органов грудной клетки и клинических
данных.
Достоверным доказательством поражения собственно перикарда яв-
ляется обызвествление фиброзных наслоений. В подобных случаях на фо-
не сердца определяются более интенсивные тени отложений извести в виде
узкой полоски или очаговых скоплений, расположенных на подобие полу-
круглой цепочки.
При резко выраженном обызвествлении перикарда возникает карти-
на так называемого панцирного сердца, когда известковые массы имеют
вид плотной скорлупы, как бы окамляющей силуэт сердца. Это особенно
убедительно выявляется при рентгеноскопии и рентгенографии в косых и
боковых положениях.
Экссудативный перикардит.
Возможности рентгенодиагностики экссудативного перикардита оп-
ределяются в первую очередь количеством имеющейся жидкости в полос-
ти перикарда. В начальные периоды развития заболевания при небольшом
экссудате, скапливающимся в нижних отделах полости перикарда, форма
59
сердечной тени обычно не изменена. Иногда можно отметить лишь более
широкое, чем в норме, прилегание тени сердца к диафрагме.
При наличии большого количества жидкости рентгенологическая
картина становится характерной. Резко расширенная в поперечном размере
тень сердца приобретает шировидную или, чаще, треугольную форму с
ровными контурами, т.е. без дифференциации отдельных дуг; кардио-
диафрагмальные углы заострены и нижние, выступающие части сердечно-
го силуэта как бы несколько приподняты над уровнем купола диафрагмы.
Тень крупных сосудов иногда представляется укороченной, но не расши-
рена. При глубоком вдохе и выдохе форма и величина сердечной тени не
изменяется. Важным дифференциальным диагностическим признаком яв-
ляется резкое ослабление или полное отсутствие видимой пульсации.
В редких случаях пневмоперикардита, т.е. одновременного наличия в
полости перикарда жидкости и воздуха, поступающего при пункции или
вследствие проникающего ранения, прорыва абсцесса легкого и т.д., на-
блюдается также типичная картина. Жидкость образует интенсивное гомо-
генное затемнение с горизонтальным уровнем, сохраняющимся под влия-
нием пульсации сердца. В то же время на фоне расположенного выше воз-
духа хорошо определяются оттесненные в сторону стенки утолщенного
перикарда.
Атеросклероз аорты.
Среди заболеваний аорты первое место по частоте занимает атеро-
склероз. Однако начальные фазы развития атеросклеротического процесса
рентгенологически не определяются.
При значительно выраженных атеросклеротических изменениях аор-
ты она заметно удлиняется и равномерно расширяется, причем контуры ее
стенок располагаются параллельно друг другу. Нередко одновременно
имеют место изгиб и развертывание аорты, вследствие чего ее дуга высту-
пает как бы в виде клюва в левое легочное поле, а нисходящая часть пере-
мещается в сторону левого контура талии сердца и здесь становится крае-
образующей.
Патогномоничным признаком атеросклероза аорты является наличие
обызвествлений в ее стенке. Отложения извести образуют очень интенсив-
ные тени в виде группы небольших очагов или скорлупообразной полоски,
чаше всего в области края дуги аорты.
Аневризма аорты.
В подавляющем большинстве случаев развивается на почве сифили-
са и представляет собой более или менее ограниченное выпячивание ее
стенки. Чаще всего встречаются мешотчатая и веретенообразная формы
аневризм, причем и влюбленным местом их локализации являются восхо-
дящий отдел и дуга аорты. Реже наблюдается так называемая распаиваю-
60
щая аневризма, возникающая в результате разрыва внутренней оболочки и
скопления крови между слоями аортальной стенки.
Рентгенологическая картина аневризмы аорты характеризуется на-
личием деформации, расширения и выпячивания сосудистой тени на огра-
ниченном участке. При этом в типичных случаях мешотчатой аневризмы
определяется дополнительная интенсивная гомогенная тень большей или
меньшей величины, сливающаяся с аортой и неотделимая от нее при лю-
бом положении больного. Веретенообразные аневризмы имеют вид значи-
тельного циркулярного расширения определенного отрезка аорты. Конту-
ры тени аневризматического мешка обычно выпуклые и четко очерченные.
Однако могут быть и неровными при наличии периаортита или небольших
дополнительных выпячиваний в местах истончения стенки. Иногда на-
блюдается частичное обызвествление стенки аневризмы и находящихся в
мешке фибринозных масс.	»
Пульсация аневризмы обычно хорошо выражена, усилена и имеет
экспансивный характер с систолическим выпячиванием стенок во все сто-
роны. Однако в ряде случаев наблюдается пассивная подвижность анев-
ризматического мешка, возникающая только в одном направлении, вслед-
ствие передаточного толчка от пульсирующей аорты. И, наконец, при на-
личии в полости аневризмы тромбов, сгустков фибрина, а также при очень
больших размерах аневризмы в результате резкого утолщения ее стенок,
пульсация может полностью отсутствовать.
Для уточнения локализации, размеров и характера аневризмы аорты
основное значение имеет исследование в косых и боковых проекциях.
Важным является также определение вторичного смещения и сдавления
соседних органов - трахеи, главных бронхов и особенно пищевода. По-
следнее имеет иногда существенное дифференциально-диагностическое
значение.
При соответствующей локализации или больших размерах аневриз-
мы в результате давления ее на соседние кости, как например ребра, гру-
дину, позвонки - могут возникнуть вторичные изменения в виде вдавлений
и даже более обширных деструкций. Вес это хорошо видно на соответст-
вующих рентгенограммах.
Как уже указывалось, отличительное распознавание аневризмы аор-
ты имеет очень важное значение в дифференциальной диагностике раз-
личных заболеваний средостения, особенно опухолей, нередко имеющих
сходную рентгенологическую картину. При этом в трудных случаях ре-
шающую роль играет контрастная аортография, позволяющая не только
подтвердить наличие аневризмы, но и уточнить ряд ее морфологических
особенностей (форма, размер, толщина стенок, наличие тромбов и т.д.).
61
Заключение
Таким образом лучевые методы исследований имеют большое зна-
чение в диагностике заболеваний сердца, крупных и периферических сосу-
дов. Современные способы визуализации произвели революцию в диагно-
стике заболеваний сердечно-сосудистой системы и создали основу для но-
вых подходов к хирургическому лечению заболеваний, привели к лучшему
пониманию природы отдельных заболеваний.
62
ЛекцияМ 5. ЛУЧЕВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ
ПИЩЕВАРЕНИЯ
Перечень вопросов:
1.	Возможности лучевых методов исследования органов пищеварения.
2.	Методики рентгенологического исследования желудочно-
кишечного тракта, печени, желчевыводящей системы и
поджелудочной железы.
3.	Рентгенологическая симптоматика наиболее распространенных
заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Введение
Успехи современной медицины, в том числе и в гастроэнтерологии,
во многом определяются внедрением в клиническую практику достижений
современной науки и техники. Выдающимся вкладом в этом смысле яви-
лось использование рентгеновского излучения в диагностике заболеваний
органов пищеварения. Рентгеновский метод исследования позволяет полу-
чить объективную информацию о состоянии пищевода, желудка, кишеч-
ника, желчевыводящей системы и поджелудочной железы. Эта информа-
ция необходима для своевременного установления правильного диагноза,
точной локализации и протяженности выявленных патологических изме-
нений, изучения динамики в процессе лечения этих изменений. Кроме
рентгеновского метода при исследовании органов пищеварения применя-
ют ультразвуковую диагностику, а в меньшей степени термовизионную.
радионуклидную, рентгеновскую компьютерную и магнитно-резонансную
томографии.
Методики лучевого исследования органов пищеварения
Органы пищеварения имеют почти одинаковый физико-химический
состав с окружающими их тканями, вследствие чего обладают практиче-
ски одинаковой способностью поглощать рентгеновы лучи. Поэтому при
рентгеноскопии, как и на рентгенограммах, эти органы дают тени, близ-
кие по плотности, мало или вовсе неотличимые друг от друга. Чтобы сде-
лать органы пищеварения хорошо видимыми при рентгенологическом ис-
следовании, их необходимо искусственно контрастировать.
63
В качестве контрастных веществ для исследования пищеварительно-
го тракта могут быть использованы газы (воздух, кислород, углекислый
газ и др.), которые по плотности и атомной массе уступают тканями орга-
низма и вследствие этого в меньшей степени поглощают рентгеновы лу-
чи. Контрастированные газами снаружи, изнутри или снаружи одновре-
менно, органы пищеварительного тракта при рентгеноскопии и на рентге-
нограмме выглядят более прозрачными, просветленными, по сравнению с
окружающими тканями.
Однако чаще всего пищевод, желудок, 12-перстная, тонкая и толстая
кишки контрастируются позитивными контрастными веществами, кото-
рые по атомной массе превосходят ткани человеческого организма и в
связи с этим поглощают рентгеновых лучей больше, чем окружающие
гкани. К ним относятся широко применяющийся химически чистый сер-
нокислый барий и используемые в отдельных случаях йодистые органи-
ческие соединения.
Для исследования глотки, пищевода, желудка, 12-перстной, тонкой и
золотой кишок, как правило, применяется водная взвесь бария.
Пищевод. Первый этап рентгенологического исследования - это
обзорная рентгеноскопия органов грудной и брюшной полости. Оценива-
ется состояние срединной сердечно-сосудистой тени, позвоночника,
хрящей гортани, легочных полей и плевры, диафрагмы и газового пузыря
желудка.
Второй этап рентгенологического исследования пищевода - кон-
трастное полипозиционное исследование, включающее просвечивание и
снимки пищевода.
В качестве контрастных веществ применяют бариевую взвесь раз-
личной консистенции, йодолипол, водорастворимые контрастные веще-
ства. Способ двойного (барий+газ) контрастирования пищевода получил
большое распространение во всем мире. Двойное контрастирование пи-
щевода можно получить, если жидкую бариевую взвесь проглатывать
большими глотками или мелкими порциями, как горячий чай.
В практической работе для уточнения характера двигательных рас-
стройств, а также при дифференциальной диагностике спазма и органиче-
ских сужений широко используют фармакологические пробы.
В диагностике опухолевых поражений и для уточнения стадии по-
ражения может применяться компьютерная рентгеновская гомография и
отоскопическая сонография, иногда магнитно-резонансная томография.
Компьютерная рентгеновская томография полезна в диагностике сомни-
icjimioio результата контрастной рентгенографии при перфорации пище-
г.оца
Желудок. Рентгенологическое исследование - одно гн основных ме-
64
тодов диагностики заболеваний желудка. Исследование заключается в
рентгеноскопии и рентгенографии желудка, которые обычно дополняют
одна другую. Рентгенологическое исследование желудка будет успешным
при условии тщательной подготовки больного, которая заключается в ос-
вобождении желудка от слизи и пищи и кишечника - от каловых масс и
газов.
Для контрастного исследования желудка можно использовать газы,
которые по плотности и атомной массе уступают таковым у тканей орга-
низма и поэтому в меньшей степени поглощают рентгеновы лучи. Желу-
док, контрастированный газами, кажется более прозрачным, чем окру-
жающие ткани. Однако чаще всего желудок контрастируют позитивными
веществами, которые по атомной массе превосходят окружающие ткани и
поэтому поглощают больше рентгеновых лучей. К ним относятся химиче-
ски чистый сернокислый барий и йодистые водорастворимые органиче-
ские соединения (гастрографин, кардиотраст, трийодраст и др.). Наиболее
широко используется воднобариевая взвесь, приготовленная из расчета
100 г сухого порошка сульфата бария на 80 мл кипяченой воды.
Рентгенологическое исследование желудка начинают с обзорной
рентгеноскопии, еще лучше - с рентгенографии органов брюшной полос-
ти и грудной клетки в условиях естественной контрастности.
При контрастном исследовании желудка перед рентгенологом сто-
ят задачи изучить его морфологические особенности (положение, форму,
величину, емкость, макро- и микрорельеф слизистой оболочки, контуры,
толщину стенок, их эластичность, состояние сосудов) и функциональное
состояние (секреторный слой, кислотность желудочного сока, тонус, пе-
ристальтику, "игру" кардии и привратника, сменяемость. моторно-
эвакуаторную деятельность, фармакодинамику и др.).
Пациент делает 1-2 глотка контрастной массы, а врач прослеживает
продвижение этой массы по глотке, пищеводу и через кардию в желудок.
Путем умеренной компрессии и направленной пальпации изучают рельеф
слизистой оболочки желудка. По указанию врача больной принимает
следующие порции бариевой взвеси. В ходе исследования, следя по теле-
визионному экрану, делают обзорную и прицельную рентгенограммы.
Получить отчетливое изображение макро- и микрорельефа слизи-
стой оболочки любого отдела желудка, определить эластичность его сте-
нок, когда предполагается их инфильтрация, уточнить распространен-
ность выявленного в желудке опухолевого процесса можно после двойного
контрастирования желудка бариевой взвесью и газом (создания пневмо-
рельефа). Чтобы оценить эластичность стенок и сократительную способ-
ность желудка при слабой перистальтике или длительных спазмах его вы-
ходного отдела, используют различные фармакологические средства,
влияющие на тонус, перистальтику и пропульсивную деятельность органа.
В установлении причины желудочного кровотечения, определении тонкой
65
локализации, степени распространенности и особенностей патологиче-
ского процесса большое значение в некоторых случаях имеют данные
компьютерной томографии.
Ультразвуковое исследование позволяет выявить утолщение стенок
желудка при карциноме и воспалительных заболеваниях, изучить эвакую-
цию пищи и двигательную активность. Ультразвуковое эндоскопическое
исследование уточняет распространеность опухолевого процесса.
Исследование тонкой кишки обычно начинается с рентгеноско-
пии брюшной полости. При этом можно иногда выявить скопления газа и
горизонтальные уровни жидкости в петлях тонкой кишки. Более детальные
сведения получают, используя контрастную бариевую взвесь. Больных
исследуют натощак, после очищения толстой кишки. Каждую часть тон-
кой кишки изучают в отдельности. Рентгеноскопию необходимо сочетать с
рентгенографией. Наиболее распространено пероральное контрастирова-
ние тонкой кишки 200 мл водной взвеси сульфата бария. Фазы заполнения
тонкой кишки фиксируют на рентгенограммах через 15, 30 мин., 1,2 и 3 ч.
после перорального приема взвеси бария. Илеоцекальный отдел исследуют
спустя 4-6 часов.
Существует много способов ускорения продвижения бариевой
взвеси по кишечнику: фракционный прием, охлаждение бариевой взвеси
до 3-5 градусов, применение лекарственных средств и др.
Возможности ультразвуковой визуализации тонкой кишки ограниче-
ны. Рентгеновская компьютерная и ядерно-магнитные томографии не ис-
пользуются.
Толстая кишка. Рентгенологический метод исследования - широ-
ко используется в диагностике болезней толстой кишки. Исследование на-
чинают с обзорной рентгеноскопии или рентгенографии брюшной полос-
ти. Для более детального определения анатомо-функциональных особен-
ностей толстой кишки прибегают к ее искусственному контрастирова-
нию. Контрастное вещество вводится двумя путями: пероральным (тогда
прослеживается его продвижение по желудочно-кишечному тракту) и
ретроградным (клизмой), в зависимости от целей и задач исследования.
Пероральное контрастирование толстой кишки проводится в первую оче-
редь с целью изучения ее моторно-эвакуаторной функции. Для исследова-
ния никакой подготовки больного не требуется. Чтобы детально изучить
пассаж контрастной массы, делают просвечивания и снимки через 5, 8.
24,48, 72 ч.
Толстая кишка в норме обычно заполняется бариевой взвесью через
20-24 ч. При всех достоинствах перорального контрастирования по его
результатам нельзя получить полного представления о строении и морфо-
логических изменениях толстой кишки. Поэтому приходится прибегать к
66
ирригоскопии. Ретроградное контрастирование толстой кишки чаще всего
используется для рентгенологического исследования проктологических
больных. Проводится по весьма широким показаниям: различные хрони-
ческие колиты; длительные упорные запоры; кишечные кровотечения;
признаки непроходимости толстой кишки; туберкулеза кишечника, опу-
холи толстой кишки, новообразований органов брюшной полости, дивер-
тикулеза толстой кишки. Перед ирригоскопией необходимо очистить тол-
стую кишку от содержимого. Для контрастирования ободочной и прямой
кишок используют мелкодисперсную 35% взвесь сульфата бария с танни-
ном 0,33% концентрации.
Пневмоколонография - способ исследования толстой кишки, заклю-
чающийся в раздувании ее воздухом с последующей рентгенографией. Ре-
зультатам ангиографии толстой кишки придается большое значение в
сложных случаях диагностики ее опухолей, неспецифического язвенною
колита, болезни Крона, эмболии или тромбоза брыжеечных артерий, ис-
точника кишечного кровотечения.
Ультразвуковое исследование толстой кишки применяется ограни-
ченно при диагностике опухолевых процессов и определении его стадии.
Рентгеновская компьютерная томография, в основном используется
в диагностике заболеваний параколоректальной зоны в отдельных случа-
ях.
Печень и желчевыводящая система. Рентгенологический метод
исследования занимает важное место в общем комплексе диагностических
мероприятий при многих болезнях печени и желчных протоков.
Обзорная рентгеноскопия и рентгенография позволяют судить о поло-
жении. величине и форме печени, о наличии в ней инородных тел или
конкрементов.
Холецистография - рентгенография желчного пузыря после введения
в организм контрастного вещества, которое улавливается из крови пече-
нью, выделяется с желчью и концентрируется в желчном пузыре.
ХолеграфиЯ—- последовательная рентгенография желчных путей по-
сле введения в организм контрастных веществ, которые улавливаются из
крови печенью и выделяются с желчью. Различают* следующие способы
холеграфии: внутривенная, внутривенная ускоренная, инфузионная.
Чрескожная чреспеченочная холангиография показана при диффе-
ренциальной диагностике механической и печеночной желтух, уточнении
локализации, природы и характера окклюзии желчных путей. После ане-
стезии брюшной стенки производят пункцию печени и под контролем
рентгенотелевизионной установки вводят в желчные пути контрастные
вещества.
Чрескожную чрезпузырную холецистохолангиографию применяют в
тех случаях, что и чрескожную чреспеченочную холангиографию.
67
v Лапароскопическая холангиография - разновидность транспарие-
тальной холангиографии выполняется во время лапароскопии путем пунк-
ции желчного пузыря или протоков с последующим введением контраст-
ного вещества.
0 Операционная холангиография - при этом методе контрастное веще-
ство вводят прямо в желчные протоки во время операции, после вскры-
тия брюшной полости. Метод позволяет получить четкое представление о
положении, форме, ширине протоков, наличии в них конкрементов.
Ф Холангиография через дренажную трубку - контрастирование
желчных путей производят, вводя контрастное вещество через катетер или
дренажную трубку, оставленную после операции на желчных путях.
• Холангиография через свищ (фистулохолангиография) выполняется
при наличии у больного спонтанного или искусственно созданного на-
ружного желчного свища.
е Эндоскопическая ретроградная холецистохолангиография осуществ-
ляется путем введения контрастного вещества через фатеров сосок во вре-
мя проведения эндоскопического исследования желудка и двенадцатипер-
стной кишки.
После широкого внедрения ультразвука в медицинскую практику
метод стал ведущим в диагностике заболеваний печени и желчевыводящих
путей. Ультразвуковой метод потеснил пероральную холецистографию,
которая длительное время была первичным методом исследования желч-
ного пузыря. Ультразвуковое исследование дало около 90-95% точности в
диагностике заболеваний желчного пузыря. При использовании этого ме-
тода так же хорошо видны внепеченочные желчные пути, несколько труд-
нее выявить внутрипечночные, если они не расширены.
Рентгеновская компьютерная томография дает дополнительную ин-
формацию при подозрении на опухолевые процессы печени и желчевыво-
дящей системы, при обследовании пациентов с желтухами.
Магнитно-резонансная томография еще требует своей оценки при
исследовании печени и желчевыводяших путей.
Поджелудочная железа. Обзорные снимки живота в норме не вы-
являют поджелудочную железу. При обычном контрастном рентгенологи-
ческом исследовании желудка, релаксационной дуоденографии, холе-
графии о состоянии поджелудочной железы судят лишь по косвенным
признакам, а именно по особенностям деформации желудка, 12-
перстной кишки, изменениям билиарного тракта и других органов
брюшной полости. Определенным прогрессом в диагностике заболеваний
поджелудочной железы явилось внедрение в практику эндоскопической
ретроградной панкреатохолангнографни. Этот метод исследования прово-
дят совместно эндоскопист и рентгенолог. Он позволяет получить полную
и точную информацию о состоянии 12-перстной кишки. Фатерова соска,
билиарного гракта и протоков поджелх дочной железы.
68
Ангиография поджелудочной железы представляет собой сложный
инвазивный рентгенологический метод, который включает целиакогра-
фию и мезентерикографию. В зависимости от контрастирования сосудов
выделяют три фазы: 1 - артериографии, 2 - паренхимографии, 3 - флебо-
графии.
Ультразвуковое исследование является первичным в диагностике
заболеваний поджелудочной железы. С помощью ультразвука удается в
80-85% случаев визуализировать поджелудочную железу. У большинства
больных можно увидеть панкреатический проток. Ультразвуковое иссле-
дование позволяет диагностировать воспалительные процессы, кисты,
опухолевые поражения.
Рентгеновская компьютерная томография дает важную информацию,
которую не удается получить при ультразвуковом исследовании. Кроме
самой поджелудочной железы на компьютерных томограммах лучше, чем
при ультразвуковом исследовании, видны соседние органы.
Магнитно-резонансная томография широкого применения в диагно-
стике заболеваний поджелудочной железы не нашла и ее возможности
предстоит оценить в будущем.
Нормальная рентгенологическая картина пищеварительной
системы
Пищеварительный тракт, печень, поджелудочная железа.
Пищевод расположен между глоткой и желудком и служит для про-
ведения пищи в желудок. Он размещается в грудной полости почти верти-
кально кпереди от позвоночника. Начинается пищевод на уровне нижне-
го края перстневидного хряща, что соответствует у взрослого проекции 6-
7 шейных позвонков. Проходя через пищеводное отверстие диафрагмы,
пищевод впадает в желудок на уровне 10-11 грудных позвонков. В пище-
воде выделяют 4 отдела: шейный, грудной, диафрагмальный и брюшной.
Вместе с тем различают 5 физиологических сужений :
1.	Перстнеглоточное, образованное глоточно-пищеводным сфинк-
тером;
2.	Аортальное, обусловленное давлением дуги аорты;
3.	Бронхиальное, вызванное вдавлением в стенку пищевода левого
главного бронха;
4.	Диафрагмальное, связанное со сдавлением пищевода ножками
диафрагмы:
5.	Кардиальное, находящееся у входа пищевода в желудок и обус-
ловленное сфинктером кардии.
Желудок расположен между пищеводом и 12-персной кишкой, обес-
печивает накопление пищи, частичное ее переваривание и всасывание. С
&)
рентгенологической точки зрения различают следующие части желудка:
свод - верхний выпуклый отдел желудка под левым куполом диафрагмы;
кардия с кардиальным отделом, подразделяющимся на супра- и субкарди-
альный; тело, имеющее верхнюю, среднюю и нижнюю трети; синус -
нижний участок тела клиновидной формы, вершина которого находится в
области угла желудка; антральный отдел, включающий препилорическую
часть; привратник (пилорус) - суженная часть желудка в месте его перехо-
да в 12-перстную кишку.
Тонкая кишка - самый длинный (около 5 см) отдел кишечника. Она
включает 12-перстную, тощую и подвздошную кишки. 12-перстная кишка
- начальная часть тонкой кишки, расположена между желудком и тощей
кишкой у задней стенки брюшной полости на уровне 1-4 поясничных по-
звонков, огибает головку поджелудочной железы. В 12-перстной кишке
выделяют 3 функциональных сфинктера: верхний - бульбодуоденальный;
средний - медиодуоденальный (Капанджи) находится в средней трети нис-
ходящей части кишки; нижний (Окснера) локализуется в ее нижней части.
Тощая кишка расположена в основном в верхней и левой частях
брюшной полости между 12-перстной и подвздошной кишками. На ее до-
лю приходится почти 2/5 гонкой кишки.
Подвздошная кишка является продолжением тошей кишки. Она распо-
ложена преимущественно в нижней и правой частях брюшной полости и в
полости таза и переходит в слепую кишку. Это самый большой отдел ки-
шечника - около 3/5 длины тонкой кишки.
Толстая кишка следует за тонкой кишкой. Толстая кишка включает
слепую, ободочную и прямую кишки. В свою очередь ободочная кишка
состоит из восходящей, поперечной, нисходящей, сигмовидной кишок.
Длина толстой кишки у взрослых 1-2 м., в среднем 1,5 м. Поперечник обо-
дочной кишки в начальном отделе в среднем не превышает 6,7 см. Осо-
бенностью ободочной кишки является наличие в ней сфинктеров.
Печень расположена в брюшной полости под диафрагмой, в пра-
вой подреберной, собственно надчревной и частично в левой подреберной
областях. В печени различают 4 доли: правую, левую, хвостатую и квад-
ратную. которые состоят в свою очередь из долек, расположенных по ра-
диусам. В центре каждой дольки проходит центральная вена и по ее пери-
ферии - междольковые протоки, которые сливаются в прекапиллярные
канальцы, образующие внутрипеченочные протоки 5-6-го порядка. Эти
протоки постепенно сливаются в протоки 4-, 3-, 2- и 1-го порядка. Послед-
ние образуют правый и левый печеночные протоки, которые сливаются
под углом 80-90 градусов и образуют общий печеночный проток длинной
1,5-5.5 см и шириной 0,2-0,8 см. От уровня отхождения пузырного прото-
ка начинается общий желчный проток, который впадает в 12-перстн\ю
кишку, длина протока 2,5-8 см.
Желчный пузырь - полый тонкостенный орган грушевидной или ве-
70
ретенообразной формы, расположен на нижней (висцеральной) поверхно-
сти печени. В желчном пузыре различают дно, тело и шейку.
Поджелудочная железа является железой внешней и внутренней сек-
реции. В ней различают головку, тело и хвост. Продуцируемый железой
панкреатический сок по выводным протокам вливается в основной про-
ток поджелудочной железы и поступает в двенадцатиперстную кишку. Ос-
новной, или вирзунгов проток вместе с общим желчным протоком откры-
вается наиболее часто одним устьем на большом сосочке в нисходя-
щей части 12-перстной кишки. Добавочный, или санториниев проток
поджелудочной железы является непостоянным, исходит из ее головки и
открывается на малом сосочке 12-перстной кишки.
Рентгенодиагностика заболеваний пищевода
Ахалазия пищевода (кардиоспазм, , идиопатическое расширение
пищевода). Различаютстадии этого заболевания./^^стадия - кратко-
временны й^пазм кардии, пищевод не расширен, его перистальтика
обычная; /2-яу стадия - стойкий спазм кардии, бариевая взвесь проходит
по пищевойу'замедленно, пищевод расширен, его перистальтика усилена,
а тонус прежний. /3-я}стадия - вследствие фиброзно-рубцовых изменений
пищевод расширяетагГудлиняется и изгибается, бариевая взвесь надолго
задерживается в нем. 4-я/стадия- пищевод рез-
ко расширен (иногда до 15 и более см в поперечнике) и атоничен, нато-
щак в пищеводе обнаруживается большое количество жидкого содержимо-
го и пищевых масс, бариевая взвесь длительно задерживается в пище-
воде, верхний уровень взвеси определяется на границе ключиц, кардиаль-
ный сегмент пищевода сужен, с ровными контурами.
Дивертикулы пищевода бывают фаринго-эзофагеальные (ценке-
ровские, шейные), бифуркационные и наддиафрагмальные (эпифреналь-
ные). Различают пульсионные и тракционное дивертикулы. Обычно после
приема первых порцйибариевой взвеси у больных с пульсионными дивер-
тикулами выявляется ограниченное булавовидное или мешковидное вы-
пячивание пищевода, просвет которого соединен с просветом пищевода
шейкой. Контуры дивертикулов четкие, ровные, стенки эластичные. У
тракционных дивертикулов нет шейки, в них почти никогда не задержива-
ется бариевая взвесь.
Инородные тела в пищеводе. Наиболее легко распознаются рент-
геноконтрастные инородные тела (монеты, иглы, гвозди, шурупы, гайки,
значки и др.) во время рентгеноскопии и последующей рентгенографией в
различных положениях больного. Если при бесконтрастном рентгеноло-
гическом исследовании инородные тело не обнаруживается, следует ис-
пользовать бариевую взвесь или водорастворимые йодосодержащие пре-
параты для искусственного контрастирования инородного тела. Больному
71
за экраном дают проглотить чайную ложку густой бариевой массы, кото-
рая медленно проходя по пищеводу, оседает и обмазывает имеющееся
инородное тело, которое становится видимым на экране или на рентгено-
граммах.
Ожог пищевода. Исследование, основная цель которого - определе-
ние локализации и степени поражения,, показано не ранее 6-8-го дня по-
сле ожога. В остром периоде в зависимости от степени воспалительных
изменений определяется сглаженность или утолщение складок слизистой
оболочки. Вследствие понижения тонуса стенок пищевода его просвет
бывает расширенным, а перистальтические сокращения стенок ослаблен-
ными. По мере распространения воспалительного процесса на глубокие
слои стенки суживается просвет пищевода, чаще всего в дистальной и
средней трети. Над сужением отмечается равномерное его расширение. В
зависимости от числа пораженных участков, их протяженности и разви-
вающихся рубцовых изменений пищевод в разных отделах приобретает
вид узкого шнура, песочных часов.
Рак пищевода. Экзофитная форма проявляется разрушением слизи-
стой оболочки на месте опухоли, так называемым злокачественным релье-
фом или обрывом отдельных складок, дефектом наполнения с неровными,
полициклическими контурами, с изъязвлением или без такового, а также
патологической тенью на фоне заднего средостения соответственно ло-
кализации дефекта наполнения: ригидностью стенки пищевода, супра-
стенотическим расширением просвета пищевода над его резким сужени-
ем вдающейся в просвет опухолью. Основными признаками эндофит-
ных опухолей пищевода являются: ригидность, прекращение перисталь-
тики, сужение просвета пищевода, супрастенотическое расширение, зави-
сящее от степени и длительности сужения просвета пищевода, истончение
или сглаженность складок слизистой оболочки, утолщение опухоли, мел-
кая зазубренность (изъеденность) контуров пораженного участка, которая
обнаруживается на рентгенограммах. В изъязвленной опухоли контраст-
ная масса задерживается в язвенном кратере образуя "депо” бария непра-
вильной формы зависят от площади и глубины изъязвления, а также от
степени заполнения пищевода контрастным веществом и проекции иссле-
дования.
Халазия. или недостаточность пищеводно-желудочного перехода,
характеризуемся зиянием пищеводно-желудочного отверстия (кардии), не-
достаточным смыканием его стенок.
Рентгенодиагностика заболеваний желудка
Гастрит хронический бывает поверхностным, гл>боким ц атрофи-
ческим. При этом заболевании обнаруживаются признаки нарушения
функций же.ллка: гиперсекреция натощак, большое количество слизи в
72
желудке, изменение тонуса желудка, стойкая деформация привратнико-
вого отдела желудка, нарушение перистальтики желудка и др.
В диагностике гастрита решающее значение имеют результаты изу-
чения микрорельефа слизистой оболочки: площадь и рисунок желудочных
полей. Так, у больных поверхностным гастритом определяется нежный
равномерный рисунок ареол неправильной округлой или полигональной
формы, в среднем 2-3 мм в поперечнике, отграниченных друг от друга
очень тонкими бороздками бария. Глубокому гастриту свойствен равно-
мерный зернистый рисунок высоких округлых или овальных ареол, от 2-3
до 5 мм в поперечнике, иногда образующих подобие частокола. При атро-
фическом гастрите выявляется грубый неравномерный рисунок желудоч-
ных полей разной формы и величины (максимальный поперечник ареол
более 5 мм), в некоторых случаях схожий с картиной полиповидных
структур. Типична мелкая зубчатость большой кривизны выходного отде-
ла желудка, обусловленная тангенциальным изображением увеличенных
ареол.
Язвенная болезнь желудка проявляется морфологическими и
функциональными признаками. К первым признакам относятся: ниша,
воспалительный вал вокруг ниши и конвергенция складок слизистой обо-
лочки, а ко вторым - симптомы нарушения секреторной и моторной
функции желудка - гиперсекреция, гипертонус, гиперперистальтика, ги-
пер- или гипоэвакуация содержимого из желудка. Если в области язвы пе-
ристальтика затухает, возникает аперистальтическая зона^Косвенно о яз-
венной болезни желудка свидетельствуют признаки сопутствующего га-
стрита. Нередко у страдающих язвенной болезнью обнаруживается спа-
стическая или рубцовая деформация желудка.
Язва желудка пенетрирующая. Для нее типична глубокая ниша,
выступающая далеко за контур желудка. При этом нередко в нише опре-
деляется симптом трехслойности: нижний слой образован барием, сред-
ний - жидкостью, а верхний - газом.
Язва желудка прободная. Свободный газ и жидкость в брюшной по-
лости. высокое стояние левого купола диафрагмы и ограничение его под-
вижности - характерные симптомы прободной язвы. Возможно однород-
ное затемнение левой поддиафрагмальной области вследствие наиболь-
шего скопления жидкости вблизи места разрыва. При этом не определя-
ются или нечетко видны контуры селезенки и печени, петли тонкой и
толстой кишки умеренно раздуты.
Язва желудка хроническая озлокачествленная более 2-2,5 см в
диаметре, ее длинник соответствует оси желудка, а ширина преоблачае!
над глубиной. Очертания язвенной ниши нечеткие. Дно язвенного кратера
неровное, бугристое. Вал (дефект), окружающий нишу, чрезмерно боль-
шой. иногда асимметричный по отношению к нише. Конвергированные
складки слизистой оболочки у наружных краев вала обрываются. Яшам
73
антрального отдела желудка свойствен симптом атипизма рельефа слизи-
стой оболочки в смежных отделах стеГТки’желудка, постоянство его ри-
сунка во время перистальтики.
Полипы желудка бывают единичные и множественные, главным
образом в антральном отделе желудка. Они ’’сидят” на стенке желудка ли-
бо на широком основании, либо на ножке различной длины и ширины. Об-
наруживается дефект (реже-дефекты) наполнения, чаще 1-2 см в попереч-
нике, правильной округлой или овальной формы с четкими, ровными,
иногда фестончатыми контурами. Складки слизистой оболочки не изме-
нены, иногда огибают дефект наполнения. Перистальтика желудка обыч-
ная.
Рак желудка - злокачественная опухоль, развивающаяся из эпите-
лиальной ткани желудка. По заболеваемости и смертности занимает одно
из лидирующих мест среди злокачественных новообразований. Рентгено-
логическая картина многообразна и зависит от характера роста опухоли,
глубины поражения стенки желудка, локализации и фазы течения ракового
процесса. По внешнему виду и характеру роста выделяют экзофитные, эн-
дофитные. диффузные и смешанные формы рака с наличием или отсутст-
вием его распада. Так, ^экзофитный рак распространяется в глубь органа,
а диффузный - характеризуется рассеянным, равномерно распростра-
нённым ростом, интенсивным развитием
фиброзной стромы, уплотнением и сморщиванием стенки желудка.
Рентгеносемиотика рака желудка разнообразна и зависит от патоло-
гоанатомической формы опухоли, локализации, степени распространения
и изменении функции органа.____________________
Различают следующие видыГэкзофитного рак4: бляшковидный, по-
липовидный, блюдцевидный.
При рентгенологическом исследовании бляшковидный рак проявля-
ется округлым, бесструктурным дефектом наполнения на рельефе слизи-
стой оболочки желудка, реже - центральным дефектом наполнения с чет-
кими. ровными границами.
Полиповидная форма рака напоминает полип на широком основа-
нии. При тугом заполнении желудка бариевой взвесью и дозированной
компрессии дает дефект наполнения неправильно-овальной или округ-
лой формы диаметром до нескольких сантиметров, местами с неровными
и нечеткими контурами.
Блюдцевидный рак желудка дает дефект наполнения в виде кольца
или полукольца. Такая форма дефекта наполнения обусловлена изъязвле-
нием опухоли в центре и валиковозвышающимися краями.
11 ри экзофитных формах роста опухолей у краев дефекта наполнения
складки слизистой обрываются. Перистальтика желудка в области пора-
жения отсутствует.
Рак желудка£энлофи1ныйЛ - дает плоским дефект наполнения обыч-
74
но большой протяженности, симметричное или асимметричное сужение
просвета органа. Контуры дефекта иногда шероховатые, слегка волнистые,
в большинстве случаев выпрямлены и видны только при тугом заполне-
нии желудка бариевой взвесью. Стенка желудка на уровне дефекта на-
полнения или сужения ригидна, не перистальтирует. При изъязвлении
опухоли определяются неглубокие депо контрастной массы (плоские ни-
ши), к которым могут конвергировать складки слизистой. К эндофитным
формам относят - первично-язвенный, ^фильтратифно-язвеьшыи_рак.
Рак желудка ^диффузный локализуется чаще в антральном отделе
желудка. Рентгенологически проявляется концентрическим и симмет-
ричным сужением и удлинением антрального отдела.
Рентгенодиагностика заболеваний кишечника
Дивертикулы толстой кишки бывают внутцистеночды^—гребне-
видные, мешотчатые, длинной от 0,2 до 3 см. Чаще всего дивертикулы,
особенно множественные, выявляются в сигмовидной кишке, но нередко
их можно обнаружить по всей толстой кишке или только в правой ее поло-
вине. Характерны одиночные или множественные выпячивания кишечной
стенки с плавными четкими контурами, которые деформируют гаустры.
После опорожнения кишечника от контрастной массы на фоне нормаль-
ного рельефа слизистой оболочки отчетливо контурируются округлые ско-
пления бариевой взвеси, которой заполнены дивертикулы.
Колиты - воспалительные и дистрофические (атрофические) про-
цессы, поражающие всю толстую кишку (панколит) или ее отдел (сегмен-
тарные колиты - тифлиты, трансверзиты, проктосигмоидигы). Преоблада-
ют катаральные формы колитов, но бывают и эрозивные, язвенные, фиб-
ринозные, гнойные, гангренозные, полипозные колиты.
Колит хронический. При этом заболевании функциональные на-
рушения значительно преобладают над воспалительными изменениями.
Во время ирригоскопии обычно обнаруживают множественные асиммет-
ричные сокращения, гаустрацию, спастические сужения в различных сег-
ментах толстой кишки, уменьшение и спазм ампулы прямой кишки. В зо-
не сужений ригидности и утолщения кишечной стенки не отмечается,
кишка легко раздевается. В некоторых случаях из-за спастического сокра-
щения просвет кишки полностью закрывается (симптом "шнура"). Вслед-
ствие этого барий задерживается в кишке и появляются боли в животе.
Полипы толстой кишки бывают плоские* промежуточные и на нож-
ке. Они делятся на (единрчнь1е.- множественные (групповые и рассеянные
по различным отделам). Обнаруживаются по округлому или овальному,
реже неправильной формы, дефекту наполнения, с ровными или волни-
стыми контурами Полипы меняют форму и величину после опорожнения,
рельеф слизистой оболочки не изменяек'я. Аденоматозные полипы- обыч-
75
но небольшие (до 1 см в поперечнике), с ровными или несколько волни-
стыми контурами, не изменяют формы и величины при повышении внут-
рикишечного давления. Аденопапилломатозные полипы более 1 см в
поперечнике, их контуры волнистые, структура ячеистая. Такие полипы
изменяют форму при повышении внутрикишечного давления и часто име-
ют ножку.
Рак толстой кишки с анатомо-клинико-рентгенологических пози-
ций делится на: экзофитный, растущий преимущественно в просвет
кишки и имеющий вид полипа, оляшки и цветной капусты; блюдцеобраз-
ную карциному, также преимущественно экзофитную, но с глубоким изъ-
язвленным кратером; эндофитный; эндофитно-язвенный и смешанный
(эндофитно-экзофитный). Рак ободочной и прямой кишок проявляется:
дефектом наполнения (краевым или центральным), атипической пере-
стройкой рельефа слизистой, сужением кишки, неровностью контуров, ос-
татком бариевой взвеси в суженном отделе после опорожнения, исчезно-
вением гаустрации в ограниченном сегменте, расширением кишки выше и
ниже пораженного опухолью фрагмента, сегментарным укорочением
кишки, неполной эвакуацией бариевой взвеси из кишки после ее опорож-
нения, обрывом складок, стойким депо бария в дефекте наполнения или в
дефекте на рельефе, ригидностью стенок кишки, подрытостью краев опу-
холи, задержкой продвижения контрастного вещества у нижнего полюса
опухоли после ретроградного заполнения кишки (симптом ’’стоп”), допол-
нительной тенью на фоне воздуха, неполным сокращением кишки на
уровне опухоли после ее опорожнения. Появление этих признаков зависит
от характера роста опухоли. Экзофитные раки создают отграниченный
краевой или центральный дефект наполнения, а после изъязвления - не-
правильной формы депо бариевой взвеси. Для эндофитных раков характе-
рен циркулярный дефект наполнения.
76
Заключение
Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и
в настоящее время, несмотря на появление эндоскопических исследова-
ний, остается распространенным методом диагностики. Появление эндо-
скопии оказало благоприятное воздействие на рентгенологию, так как за-
ставило рентгенологов усовершенствовать собственные методы двойного
контрастирования, разработать направление функциональных и динами-
ческих исследований, внедрить новые методы и методики получения изо-
бражений.
77
Лекция № 6. ФИЗИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАДИО-
НУКЛИДНОЙ ДИАГНОСТИКИ.
Перечень вопросов:
I.	Физико-биологические основы радионуклидной диагностики.
2.	Организация радиодиагностического отделения.
3.	Радиационный контроль.
4.	Радиодиагностическая аппаратура.
5.	Методики исследования.
Физико-биологические основы радионуклидной диагностики.
Радионуклидный метод в биологии и медицине основывается на сходстве
химических свойств различных изотопов одного элемента. Разница в
атомной массе между радионуклидами, взятыми для метки, и наиболее
распространенными изотопами того же элемента не отражается на пове-
дении меченных ими соединений в химических реакциях, в том числе
протекающих в организме человека. Одно из важнейших достоинств
этого метода заключается в возможности ввести в организм вещество в
ничтожно малых количествах и обнаружить включенные в него радиоак-
тивные атомы при огромных разведениях вещества. Например, в щитовид-
ной железе можно обнаружить всего одну десятимиллионную часть мил-
лиграмма йода-131. Таким образом, хотя количество вводимого вещества
не изменяет практически общего содержания элемента в организме и тем
самым не влияет на ход жизненных процессов, оно всегда может быть
обнаружено по излучению, пока полностью не распадется или не выведет-
ся из организма.
Многообразные радиодиагностические исследования можно проводить
со следующей целью:
I.Оценка степени разведения радиоактивного соединения в жидких сре-
дах организма.
2.Определение динамики включения, перемещения и выведения радиоак-
тивных веществ.
3.Определение степени накопления и характеристика распределения пре-
паратов в отдельных органах или в организме в целом.
4.Определение биологически активных веществ в жидких средах организ-
ма.
Выделяют две группы методов исследования: «ин виво» и «ин витро». При
методе исследования «ин виво» радиоактивный препарат вводится в орга-
низм человека (хотя измерение может проводиться и «ин витро») при ис-
следовании «ин витро» радиоактивное вещество вносится в пробирку.
78
По способу регистрации и представления данных методы исследования
делятся на радиометрию, радиографию, визуализацию органов. Последняя
группа делится на две подгруппы : статическую и динамическую визуали-
зацию органов.
Радиометрия проводится для изучения содержания радиофармпрепарата
(РФП) в организме, органе или его участке, биопробе на определенный
момент времени. Данные представляются в виде числа импульсов за опре-
деленное время.
При радиографии изучают изменение содержания препарата в органе, его
части или в организме в целом непрерывно в течение какого-то времени.
Данные представляются в виде кривых, графиков.
При статической визуализации определяют распределение препарата в
органе или организме на какой-то момент времени. Данные представ-
ляются в виде изображения ( штриховая черно-белая или цветная печать,
цветная цифропечать, фотопечать, снимки на поляроид или фотопленку).
Динамическая визуализация позволяет оценивать изменение распределе-
ния препарата в органе или организме с течением времени. Данные пред-
ставляются в виде серии изображений с определенным интервалом между
ними.	л Wi7 •
)Поскольку, в большинстве случаев, препарат вводится в организм обсле-
дуемого, к нему предъявляются определенные требования:
•	во-первых, препарат должен отражать какую-либо функцию организма
или органа, обладать способностью повышенного накопления в той или
иной ткани	~~
•	во-вторых, препарат не должен оказывать^вредного воздействия на ор-
ганизм, как за счет химических свойств, так и за счет ионизирующей
радиации
•	в-третьих, препарат должен быть помечен радионуклидом обладающим
излучением удобным для регистрации. ( ЧЛЛЛ.
Для выполнения первого условия используются препараты с различным
механизмом повышенного накопления в том или ином органе. Коллоид-
ные частицы, например, фагоцитируются клетками РЭС, в основном пе-
чени, макро и микроагрегаты альбумина вызывают кратковременную эм-
болию легочных капилляров, йодиды активно поглощаются щитовидной
железой и т.д. Вредного действия препарата на организм ?а счет химиче-
ских свойств практически не бывает, поскольку количество вводимого
вещества ничтожно мало (миллионные и миллиардные доли миллиграм-
ма),поэтому основную опасность представляет лучевая нагрузка. Степень
лучевой нагрузки на орган (организм) при введении одной и той же дозы
радиоактивности препарата зависит от времени пребывания препарата в
органе (организме) и вида излучения, которым обладает радионуклид.
Уменьшение активности введенного в организм вещества с течением
времени происходит как за счет распада атомов, так и ja счет выведения
79
соединения из организма. Время, в течение которого происходит распад
половины от исходного количества ядер называется периодом полураспа-
дами/2). Время, в течение которого содержание препарата в организме
уменьшается наполовину в результате его выведения, называется биологи-
ческим периодом полувыведения (Т1 /2 биол.). Время, в течение которого
активность введенного в организм препарата уменьшается вдвое как за
счет радиоактивного распада, так и за счет выведения, называется эффек-
тивным периодом полу выведения (Т1/2 эфф.). В тех случаях, когда пре-
парат из организма практически не выводится, эффективный период полу-
выведения будет равен периоду полураспада (например, коллоидные
растворы). Поскольку, чем короче эффективный период полу выведения,
тем меньше лучевое воздействие на организм, то для метки используют
радионуклиды с коротким периодом полураспада (от нескольких часов до
нескольких дней) или применяют долгоживущие изотопы для метки со-
единений с коротким периодом полувыведения. В зависимости от вида
излучения, также меняется степень лучевого воздействия на органы. Наи-
большую лучевую нагрузку дают альфа-частицы, так как они обладают
наибольшей ионизирующей способностью, а малый-пробег в тканях при-
водит к тому, что вся их энергия передается органу, в котором находится
радиофармпрепарат. Бета-частицы тоже практически не выходят за пре-
делы органа, хотя ионизирующая способность у них в 300 раз меньше,
чем у альфа-частиц. Наименьшее воздействие при внутреннем облуче-
нии оказывают гамма-лучи, вследствие малой ионизирующей (в 10 раз
меньше бета-частиц) и большой проникающей способности.
Гамма излучение имеет преимущество и при выполнении третьего тре-
бования, поскольку легко регистрируются внешним детектором, в то вре-
мя как для регистрации бета-частиц датчик должен быть расположен
вплотную к месту локализации препарата. А это возможно -только при
расположении патологического очага на поверхности тела или в некото-
рых полостях (пищевод, тело матки и т.п.). Таким образом, если обобщить
все вышесказанное, можно сделать вывод, что радиофармпрепарат (РФП)
должен обладать коротким эффективным периодом полувыведения и
чистым гамма-излучением. Из использующихся в настоящее время радио-
нуклидов этим требованиям более всего отвечают<технеций-99м (TI/2-
бчасов) и чиндий-ПЗм^\(Т1 /2-1,7 часа), являющийся''чистым гамма-
излучателем. Чтобы риск от последствий проведения радиодиагностиче-
ской процедуры не превысил риска последствий имеющегося заболева-
ния, вводят ограничения проведения исследований в зависимости от кате-
гории пациентов. Выделяют следующие категории пациентов в зависимо-,
сти от цели с которой проводится исследование:
АД- пациенты, исследование которым проводится в связи с наличием он-
козаболевания или подозрением на него, или по жизненным показаниям
ЬД- пациенты, исследования которым проводится r связи с наличием за-
80
болевания неонкологического характера
ВД- пациенты, исследования которым проводится в плане обследования,
в том числе с профилактической или научной целью.
Прямыми противопоказаниями к проведению радиодиагностических ис-
следований является детский возраст для категории ВД и беременность
для категории ВД и БД. Допускается проведение исследований кормя-
щим матерям при условии, что они не будут кормить ребенка во время
пребывания препарата в организме.
Существуют также противопоказания подозе. Предельно допустимая до-
за зависит от категории пациентов и группы критических органов
(табл.1).
Таблица 1. ПДД облучения критических органов пациентов различных
категорий при радионуклидных исследованиях.
Группы кри- тических ор- Критические органы ганов		Категории пациентов		
		АД	БД	ВД
		ПДД бэр/год		
I	Все тело, гонады, красный костный мозг	25	5	05
И	Любой отдельный орган, кроме органов I и III групп	75	15	1.5
III	Костная ткань, кожа	150	30	3
Для детей эти дозы должны быть снижены соответственно возрасту
(табл.2).
Таблица 2. Зависимость дозы в соответствии с возрастом.
Возраст (го- ды)	до года	11 - 3	3 - 5	5-8	8 - 12	12	- 16	старше 16
Коэффици- ент	0.08	0.1	0.2	0.3	0.4	0.5	1.0
Организация радиодиагностического отделения.
Функционально радиодиагностическое оз деление подразделяется на два
блока: блок обеспечения и ралиодиагностический блсмс
В блок обеспечения входят следующие помещения:
• хранилище - комната для хранения РФП
81
•	генераторная - комната для работы с генераторами технеция или / и ин-
дия
•	фасовочная - комната для разведения и расфасовки РФП на отдельные
порции
•	процедурная - комната для введения препарата пациентам, если по ме-
тодике исследования это можно сделать заранее
•	моечная - комната для обработки инструментария и посуды после вве-
дения препарата пациентам
•	комната для хранения радиоактивных отходов
•	санпропускник.
В радиодиагностический блок может входить различное количество каби-
нетов, в которых проводят радиодиагностические исследования (кабинет
радиометрии, радиографии, исследования на сканере или гамма-камере и
г.д.).
В хранилище должен быть защитный сейф с отделениями на различные
РФП, то есть каждый радиофармпрепарат должен храниться в отдельном
сейфе или секции сейфа. Такое хранение РФП позволяет снижать лучевую
нагрузку на обслуживающий персонал за счет снижения общей мощности
дозы и уменьшения времени контакта с радиоактивным веществом. Хра-
нилище должно быть оборудовано круглосуточно действующей вентиля-
цией. Стены, пол и потолок должны быть покрыты слабосорбируюшими
материалами (пластикат, кафель, масляная краска и пр.). Умывальники в
хранилище и других кабинетах блока обеспечения должны иметь смесите-
ли с ножным или локтевым поворотным рычагом, для предупреждения
переноса радиоактивного загрязнения с перчаток на руки.
Фасовочная должна быть оснащена вытяжными шкафами или боксами, в
которых проводятся все работы по разведению и расфасовке препаратов.
Работа в вытяжных шкафах или боксах обеспечивает защиту от радиоак-
тивного загрязнения кожи и одежды персонала, а также воздуха помеще-
ния.
Моечные оборудуются моечными боксами или раковинами со смесите-
лями с ножным или локтевым управлением, дополнительным комплектом
спецодежды (пластикатовый халат или фартук, бахиллы, перчатки, нару-
кавники и т.д). для предупреждения загрязнения личной одежды и кожных
покровов персонала.
В процедурной, кроме рабочего стола и места для пациента, предусматри-
вается место для временного хранения расфасованных РФП. защищенное
с в ин цр вы ми блоками, наличие дистанционного инструментария, дозка-
либратора. контейнера для сбора твердых радиоактивных отходов (КТО-
10).
Комната для хранения отходов должна иметь отделку, как в хранилище и
несколько контейнеров для хранения твердых радиоактивных отходов.
Эти контейнеры заполняются поочередно. Регулярно проводится контроль
82
6а мощностью дозы в контейнерах и, когда мощность дозы по гамма-
излучению снижается до 0,3(^мР/час)такие отходы считаются неактивными
и удаляются вместе с обычным мусором.
Жидкие радиоактивные отходы в зависимости от их количества и удельной
активности могут быть утилизированными различными способами: при
образовании больших объемов высокой удельной активности жидких ра-
диоактивных отходов, отделение (кабинет, здание) должно быть оборудо-
вано ^спецканализацией с несколькими отстойниками; при наличии не-
большого количества с высокой активностью жидких радиоактивных от-
ходов, они собираются в ^контейнеры для сбора жидких радиоактивных
отходов (КЖО-10), которые затем помещаются в комнату для хранения
отходов. При получении жидких радиоактивных отходов в небольших ко-
личествах и низкой удельной активности (с концентрацией не более 10
sgK6))допускается сброс вод в общую канализацию, если обеспечивается
их десятикратное разбавление.
Санпропускник оснащается шкафами для хранения личной одежды и
спецодежды персонала. Между чистой и грязной половинами санпропу-
скника размещается душевая установка. На выходе санпропускника дол-
жен быть установлен прибор для контроля за радиоактивным загрязнени-
ем.
Техника безопасности при работе с радиоактивными веществами.
При работе с радиоактивными веществами следует использовать все спо-
собы защиты от ионизирующего излучения и радиоактивного загрязнения.
Для защиты от ионизирующего излучения могут быть использованы экра-
нирование, расстояние и время.
[При защите экранированием между источником излучения и человеком
находится экран, который задерживает (поглощает) излучение. В качестве
материала экрана могут быть использованы строительные материалы
(кирпич, бетон, баритовая штукатурка и пр.), металлы (свинец, чугун^же^
лезо, вольфрам и пр.), просвинцованная резина, просвинцованное стекло,
плексиглас, вода и т.д.
Толщина экрана зависит от мощности источника излучения, вида излуче-
ния и материала, из которого изготовлен экран.
Зашита расстоянием предусматривает увеличение расстояния от источни-
ка до п ер со налаТПга к как мощность дозы обратно пропорциональна к в а д-
ррту расстояния. На практике с этой целью применяют дистанционный
ин'струмёнТАрииДщипцы, захват, дистанционные пипетки), дистанционное
управление аппаратами, размещение кабинетов лучевой диагностики и
терапии в отдаленных участках зданий.
При защите временем уменьшают время контакта персонала с радиоак-
тивным и сто ч ни ко м” П о это м у, ограничивают время работы с радиоактив-
ными веществами, разрабатывают новые методы лечения и диагностики.
83
которое позволяют сократить время работы с РВ, отрабатывают навыки
работы на неактивных материалах.
Источники радиоактивного излучения делятся на «открытые» и «закры-
тые».
Под «открытыми» радиоактивными источниками понимаются источники
излучения, при работе с которыми возможно распространение радиоак-
тивного вещества в окружающую среду, в том числе и в организм челове-
ка.
«Закрытые» радиоактивные источники защищены от попадания вещества
во внешнюю среду.
Исходя из этого определения, понятно, что при работе с закрытыми ра-
диоактивными источниками следует защищаться только от внешнего об-
лучения, а при работе с открытыми радиоактивными источниками и от^а?
диоагтивного загрязнения, то есть попадания радиоактивного вещества в
воздух помещений, на одежду и кожу персонала, стены и поверхность
оборудования.
Радиоактивное загрязнение опасно попаданием радиоактивного вещества в
организм человека при дыхании, приеме пиши, через кожу. При этом на-
чинается внутреннее облучение, которое имеет ряд особенностей по
сравнению с внешним облучением: во-первых, при внутреннем облуче-
н и Отсутствуют такие способькзащиты, как время, расстояние, экраниро-
вание. Облучен7Г^гГроисхбдйт^тепрерь1вно до тех пор, пока препарат пол-
ностью не распадется или не выведется из организма. Во-вторых, _цр_и
внешнем облучении особую опасность для организма представляет гам-
ма-излучение, обладающее наибольшей^ проникающей способностыо и
воздействующёе на внутренНТШ*жидп^1тно-важные органы. При внутреннем
"об л у ч е н и ичэблее оп ас н о ^ПГьфа-ибета^йзл учение по причинам изложен-
ным выше. В третьих, доза от внешнего облучения подлежит дозиметри-
ческому контролю, в то время каодозиметрик jipiuвнутреннем облучении
чрезвычайно сложна и в большинстве случаев неточна. В четвертых,
основная доза при внутреннем облучении приходится^на небольшой объем
/тканей, соответствующий критическому органу для данного изотопа.
Поэтому при работе с открытыми радиоактивными источниками персона-
лу важно соблюдать правила техники безопасности: все манипуляции с
радиоактивными препаратами должны проводиться с максимальным уда-
лением от них персонала (при помощи щипцов, дистанционного инстру-
ментария, пинцетов и т.д.). Храниться препараты должны только в за-
щитных сейфах. Расфасовку и разведение препаратов необходимо прово-
дить в вытяжных шкафах или боксах. При работе с бета-источниками
глата защищаются пластмассовыми очками или экранами При работе на
радиоманипуляционном столе пользуютсТзащитными экранами. Все рабо-
ты с 0 1 крытыми РВ проводятся в спецодежде, а при необходимости и в
дополнительном комплекте спецодежды, на руки одеваются резиновые
84
перчатки соответствующего размера. После работы перчатки дезактиви-
руют, высушивают, проводят дозиметрический контроль, обрабатывают
тальком. При снятии перчаток следят, чтобы их наружная сторона не каса-
лась внутренней. Все манипуляции с радиоактивными растворами должны
проводиться в лотках или кюветах, выстланных фильтрованной_б_умагой.
которую в случае загрязнения удаляют в контейнер для сбора твердых ра-
диоактивных отходов. Ватные шарики, бинт, марля, используемые при
введении препарата пациентам, также собираются в КТО. Запрещается
забор радиоактивных веществ в пипетку с помощью рта. В помещениях,
где ведутся работы с открытыми РВ запрещено хранение личной одежды и
обуви, прием пищи, курение, применение косметики. Флаконы с РВ не
должны оставаться открытыми. Мензурки и шприцы после введения
препаратов больным тут же должны подвергаться дезактивации. Персонал
проходит медконтроль перед поступлением на работу, а затем ежегодный
медицинский контроль.
Радиационный контроль.
Во всех случаях использования источников ионизирующего излучения
проводится контроль за радиационной безопасностью. В зависимости от
характера проводимых работ и используемых источников, радиационный
контроль может включать:
•	контроль за мощностью дозы на рабочих местах, в смежных помещени-
ях и на прилегающей территории;
•	и н ди виду ал ь н ы й дозиметрический контроль (от внешнего и внутренне-
го облучения);
•	контроль за радиоактивным загрязнением рабочих поверхностей обо-
рудования, помещений, одежды и кожных покровов персонала;
•	контроль за радиоактивностью твердых и жидких радиоактивных отхо-
дов;
•	контроль за содержанием радиоактивных аэрозолей в воздухе рабочих и
смежных помещений;
•	контроль за уровнем радиоактивности сточных вод.
Контроль за мощностью дозы на рабочих местах проводится в помещениях
постоянного пребывания персонала при максимально возможном количе-
стве РВ. Измерение проводится при помощи ионизационных или сцин-
тилляционных дозиметров на трех уровнях: 10, 90 и 150 см от уровня
пола. Мощность дозы не должна превышать 2,9 мР/час. В смежных поме-
щениях и на прилегающей территории - 0,24 мР/час. Регулярность прове-
дения - один раз в год.
Индивидуальный дозиметрический контроль ведется постоянно при по-
мощи ионизационных дозиметров, фотодозиметров, термо- и фотолюме-
несцентных дозиметров. Предельно допустимая годовая до?а (ПДД) для
персонала составляет\ бэр/год. Результаты дозиметрии вносятся в кар-
85
точку учета индивидуальных доз помесячно, затем суммируются за год.
Суммарная доза за время работы не должна превышать расчетную, опре-
деляемую по формуле Д=5*Т, где Т - полное число лет работы. Эта кар-
точка подлежит хранениюв течение 30 лет после перевода (или ухода)
сотрудника на другую работу или выхода на пенсию. Превышение ПДД
может быть планируемое и непланируемое. Внеплановое переоблучение
может наблюдаться во время аварии, при нарушении сотрудником правил
техники безопасности, при нарушении средств защиты. Плановое превы-
шение до^зы^ допускается только при ликвидации аварии или ее последст-
вий, если нет возможности принять меры исключающие ее превышение, и
может быть оправдано лишь спасением людей, предотвращением разви-
тия аварии и облучения большого числа из населения. Планируемое по-
вышенное облучение ограничивается 2 ПДД за календарный год в каж-
дом отдельном случае или 5 ПДД за календарный год один раз в жизни. В
каждом подобном случае персонал должен быть предупрежден о допол-
нительном облучении и допускается к работе с письменного разрешения
руководителя учреждения и личного согласия исполнителя. Планируемое
облучение до 2 ПДД разрешается территориальными учреждениями сан-
эпидслужбы, а в дозе до 5 ПДД только Министерством здравоохранения.
Планируемое переоблучение на разрешается женщинам в возрасте до 40
лет. Лица, привлекаемые для проведения аварийных и спасательных ра-
бот, на этот период приравниваются к персоналу. Доза, полученная при
планируемом облучении не может служить причиной для отстранения ли-
ца от его обычной работы, но каждое планируемое переоблучение до 2
ПДД должно быть скомпенсировано за последующие 5 лет, а при дозе до
5 ПДД - за 10 лет так. чтобы накопленная доза не превысила значение, оп-
ределяемое за все время работы по вышеуказанной формуле.
Контроль за радиоактивным загрязнением кожных покровов персонала
проводится после каждой работы с открытыми РВ и в конце рабочего
дня, загрязнением рабочих поверхностей оборудования и помещений - в
конце рабочего дня. При наличии загрязнения, поверхности (кожные по-
кровы) должны быть дезактивированы и проведен повторный контроль.
Обработка должна проводиться до полного удаления загрязнения, или
до момента, когда повторная обработка не снижает степень загрязнения. В
последнем случае регистрируется,несмываемое загрязнение. Несмываемое
загрязнение представляет для персонала меньшую опасность, чем смывае-
мое, так как оно не передается с предмета на предмет, а поступление пре-
парата в организм через неповрежденную кожу в 300 раз меньше, чем
при поступлении через ЖКТ. Допустимые уровни ^загрязнения бета-
акгивнь1\1ц_рад44о-нуклидами-составляют: для кожных покровов и полотен-
ца - J 0Дяаодш/-см-*мин. , основная спецодежда и внутренняя поверхность
дополнительных средств защиты - 800 частиц/см *мин.. поверхностей
помещений постоянного пребывания персонала -2000 частиц/см* мин.
86
Контроль за радиоактивностью отходов проводится перед их удалением.
Отходы считаютсйактивными :если: концентрация жидких РВ превышает
среднегодовую конТцентрацик/для воды (СДК}^а мо щн ость^озьГтверд ых
гамма-излучающих отходов вплотную к источнику превышает 0,3 мР/час.
Определение концентрации радиоаэрозолей в воздухе помещения прово-
дится два раза в квартал. Она не должна превышать^! Ю(Бк/м
Контроль за уровнем радиоактивности сточных вод производится перед
их сбросом в общую канализацию. Активность не должна превышать
СДК для воды.
Радиодиагностическая аппаратура
Несмотря на разнообразие радиодиагностической аппаратуры как по на-
значению, так и по фирмам изготовителям, они имеют ряд общих узлов.
Блок схема радиодиагностического прибора состоит из датчика, блока об-
работки сигналов, системы хранения и блока обработки данных.
Датчики, используемые в приборах для радионуклидной диагностики, мо-
гут быть сцшциллщд^ и ионизационные. Однако последние имеют
ограниченное применение, поэтому в дальнейшем мы будем говорить
только об сцинтилляционных датчиках. Они состоят из четырех основных
узлов: сцинтиллятора, фотоэлектронного умножителя (ФЭУ) и предусили-
теля. Датчики помещаются в свинцовый кожух и коллимируются.
Коллиматоры обычно изготавливаются из свинца и предназначены для
ограничения поля зрения датчика. Они характеризуются чувствительно-
стью и разрешающей способностью. |Чувствительность определяет часть
регистрируемых квантов от общего числа. Под|разрешающей способно-
стью понимают минимальное расстояние, на котором два точечных ис-
точника регистрируются отдельно. В зависимости от числа отверстий кол-
лиматоры могут быть одно- и многоканальные. По форме отверстия они
могут быть цилиндрическими (если диаметр отверстия-одинаковый по
всей длине канала), фокусирующими (если диаметр отверстия, направлен-
ный к источнику излучения меньше диаметра отверстия, прилегающего к
кристаллу) и дивергирующими (если диаметр отверстия, направленный к
источнику излучения больше диаметра отверстия, прилегающего к кри-
сталлу). Чувствительность и разрешающая способность коллиматоров
находятся в обратной зависимости. Так, например, цилиндрический кол-
лиматор с меньшим отверстием имеет лучшую разрешающую способ-
ность, но меньшую чувствительность, чем коллиматор с большим отвер-
стием. Одноканальные фокусирующие коллиматоры обладают лучшей
разрешающей способностью по глубине, чем цилиндрические и меньшей
чувствительностью. Дивергирующие коллиматоры имеют более высокую
чувствительность, чем цилиндрические, но меньшее разрешение.
Назначение с цин тилля то оа состоит в преобразовании энергии гамма-
квантов или частиц в энергию фотонов. Сцинтилляторы изготавливаются
из кристаллов йодистого натрия, ^йодистого калия, иод и сто го_лези я. но
могут использоваться и жидкие сцинтилляторы. Наибольшее распростра-
нение получили кристаллы йодистого натрия, активированные таллием.
Для колодезных счетчиков используются кристаллы с глухим отверстием.
В зависимости от типа сцинтиллятора зависит геометрия счета и, соот-
ветственно, чувствительность датчика.
фотоэлектронный умножитель служит для преобразования энергии фо-
тонов в электрическую энергию. Он состоит из фотокатода и цепи дино-
дов, на которые подается постоянное положительное напряжение. Причем
имеется разность потенциалов между фотокатодом и каждым последую-
щим динодом. Наибольшее напряжение подается на последний - соби-
рающий динод.
Предусилитель необходим для увеличения электрического импульса, воз-
никающего на собирающем электроде, перед поступлением его на блок
обработки.
Принцип работы такого датчика состоит в том, что гамма-квант, взаи-
модействуя со сцинтиллятором, вызывает в нем вспышку света - фотон.
Фотон, достигая фотокатода ФЭУ, выбивает из него первичный электрон
(фотоэлектрон), который, пройдя через фокусирующее окошко, направля-
ется к первому диноду. При ударении о динод электрон выбивает из него
несколько вторичных электронов, которые под действием разности потен-
циалов направляются к следующему диноду. При попадании на него ка-
ждый из электронов выбивает по несколько вторичных электронов и т.д.
Таким образом от динода к диноду число вторичных электронов увели-
чивается (умножается). Сумма электронов на выходе ФЭУ дает импульс
тока, поступающий на предусилитель, в котором происходит некоторое
усиление сигнала, достаточное, чтобы он достиг блока обработки.
В цепочке преобразования энергии от гамма-кванта до импульса гока
имеется прямо-пропорциональная зависимость: энергия фотона прямопро-
порциональна энергии поглотившегося гамма-кванта, а амплитуда тока на
выходе ФЭУ прямо-пропорциональна энергии фотона. Таким образом,
амплитуда тока на выходе датчика прямо пропорциональна энергии гамма-
кванта на входе. Эта зависимость играет важную роль в дальнейшей об-
работке сигналов.
у Блок обработки радио диагностических приборов состоит обычно из
усилителя, интегрального и / или дифференциального дискриминатора,
измерителя скорости счета.
В усилителе увеличивается амплитуда сигнала, поступающая с датчика.
(’чедующим-звеном являйся интегральный или дифференциальный дис-
криминатор. Более часто используется последний. Дифференциальный
/|искр|1минатор позволяет избирательно регистрировать кванты оПреде-
ненпой энергии. Дело в том. что на вход дискриминатора поступают не
только сигналы от РФП, с которым проводят исследование, но и сигналы
от космического излучения, фона местности и помещения, в котором про-
водятся исследования, собственные шумы усилителя и другие побочные
сигналы. Эти сигналы отличаются по амплитуде тока, так как возникают
от регистрации квантов различных энергий. Шумовые сигналы обычно
имеют низкую энергию и регистрируются в большом количестве. Сигналы
от космического излучения обладают высокой энергией, но возникают до-
вольно редко. Полезные сигналы могут иметь различную энергию, ко-
торая зависит от радионуклида, которым помечен РФП, поскольку при
распаде определенного радионуклида испускаются кванты определен-
ной энергии. В общей массе сигналов полезные составляют небольшую
часть, поэтому изменение в количестве полезных сигналов маскируется
фоновыми. Чтобы этого избежать и пользуются дискриминаторами.
В интегральном режиме работы на дискриминаторе устанавливается
йижний~порог этгер₽И44,-&-результате чего сигналы с амплитудой ниже это-
го порога не регистрируются (отсекаются). В этом режиме легко убирают-
ся фоновые, низко-энергетичные сигналы. Если необходимо избавиться не
только от шумовых сигналов, но и от регистрации квантов других радио-
нуклидов, имеющих более низкую или высокую энергию, работа ведется в
дифференциальном режиме. В этом случае на дискриминаторе устанавли-
вается два порога^^нижгптй и верхний. Назначение нижнего порога ана-
логично работе в интегральном режиме, верхний порог не пропускает сиг-
налы выше определенного уровня, поэтому регистрируются сигналы с
энергией выше нижнего и ниже верхнего порога. Этот диапазон энергий
называется окном дискриминации. Величину окна можно сужать и рас-
ширять. Обычно ширину окна устанавливают как 30 процентов от энергии,
подлежащей регистрации. Например, проводят исследования с РФП, ме-
ченным" технецием-99м. Все кванты этого радионуклида имеют энергию
140 кэв. Ширина окна составит 140*0,3 - 42 кэв. При симметричном окне
нижний порог устанавливается на уровне 140-21 = 119 кэв, а верхний
140+21 = 161 кэв и в результате будут регистрироваться гамма-кванты в
диапазоне энергий от 1 19 до 161 кэв. Использование дифференциального
дискриминатора позволяет увеличить чувствительность системы по отно-
шению к полезным сигналам, что лает возможность уменьшить количе-
ство вводимого РФП и. соответственно.-снизить лучевую нагрузку на па-
циента. При работе со смесью изотопов, дифференциальный дискрими-
натор позволяет определять качественный и количественный состав сме-
си. Пропущенные дискриминатором сигналы поступают на измеритель
скорости сч^ета, систему хранения и блок представления данных.
Система хранения данных может быть представлена перфолентой, перфо-
картой, магнитном лентой, магнитным диском и г.д. Она позволяет со-
хранять информацию проведенного исследования неопределенно долгое
время, что дает возможность создавать архив исследований, передавать
89
информацию на блок представления данных, проводить по необходимости
дополнительную обработку результатов исследования.
Способ представления данных зависит ог типа прибора и рассматривал-
ся выше.
Методики исследования.
Радиометрия.
Исследования проводятся на приборах, оснащенных пересчетной установ-
кой. Используемые датчики могут быть как сцинтилляционного,так и
ионизационного типа. Датчик устанавливают над исследуемым органом,
задается время исследования и начинается измерение радиоактивности.
По истечении заданного времени, счет прекращается и на пересчетной ус-
тановке указывается число зарегистрированных импульсов. При исполь-
зовании колодезных счетчиков исследуемая проба помещается внутрь из-
мерительного места. Колодезные счетчики могут быть одноканальные,
одноканальные с автоматическим сменщиком проб и многоканальные. Для
них используются как кристаллические, так и жидкостные сцинтиллято-
ры, возможно применение газопроточных счетчиков. По этой методике
проводят исследование йоднакопительной функции щитовидной железы,
радиофосфорную диагностику, определение_обьема щщку лт1рующей кро-
ви, всасываембСТБгжпров и белков, определение содержания в биологиче-
ских средах различных гормонов, антигенов и т.д.
Радиография.
Используются одноканальные и многоканальные радиографы, оснащен-
ные одноканальными коллимированными сцинтилляционными датчиками
и самописцами. Датчики устанавливаются над исследуемым органом, вы-
ставляется постоянная времени, соответствующая скорости протекания
изучаемых процессов, включаются самописцы и после этого вводится
РФП. Регистрация излучения начинается сразу после введения препарата.
При аналоговой записи получают кривую, отражающую изменение ак-
тивности над исследуемой областью с течением времени. Эта методика
используется при исследовании функции почек, печени, сердца, легких
(ренография, гепатография, радиокардиография, определение легочной
вентиляции)и др.
Визуализация орган о в.
Для получения статического изображения распределения препарата в ор-
гане применяют сканеры и гамма-камеры. Используемые с этой целью
РФП должны длительно задерживаться в органе, чтобы за время исследо-
вания не происходило заметного перераспределения препарата.
Сканеры - это система с подвижным датчиком. Используются сцинтилля-
90
ционные датчики, оснащенные многоканальными фокусирующими кол-
лиматорами. РФП водится заранее и исследование начинают, когда его со-
держание в органе достигает максимального значения. Путем перемеще-
ния датчика над исследуемым органом, по измерителю скорости счета или
звуковому сигналу, находят зону с максимальным накоплением препара-
та. Производят настройку прибора на цвет или плотность печати, ограни-
чивают ход перемещения датчика соответственно границам органа, уста-
навливают скорость перемещения датчика и начинают исследование. Дат-
чик автоматически перемещается с заданной скоростью над исследуемым
органом челнокообразным движением. В зависимости от уровня регист-
рируемой активности, печатающее устройство наносит на бумагу штрихи
или цифры различного цвета и различной плотности. По окончании ис-
следования сумма этих штрихов формирует изображение органа. Допол-
нительно на бумагу отдельными значками могут быть нанесены анатоми-
ческие ориентиры и границы пальпируемых образований. Недостатком
сканеров является то, что информация с различных участков (точек) органа
регистрируется в различные моменты времени и в настоящее время их
выпуск прекращен.
Гамма-камеры - это система с неподвижным детектором. Для нее харак-
терно наличие детектора с большим кристаллом (от 28 до 45 см в диамет-
ре). Датчик оснащается многоканальным параллельным, фокусирующим
или дивергирующим коллиматором. В некоторых случаях используется
одноканальный коллиматор. Датчик устанавливается нал исследуемым ор-
ганом и регистрируемое излучение после обработки полается на экран ос-
циллоскопа, с которого производят сьемку на поляроидную или рентге-
новскую пленку. В отличие от сканера информация о накоплении препара-
та происходит со всех точек органа одновременно, что дает возможность
проводить на гамма-камере не только статические, но и динамические ис-
следования. В последнем случае желательно комплектование прибора спе-
циализированным компьютером, который позволяет не только хранить по-
лученную информацию, но и проводить дополнительную обработку полу-
TehTHbix данных: выделение зон интереса, построение кривых, отсечку~фо-
на, математическую обработку и многое другое.	~~
Метод статический и динамической визуализации служит для определе-
ния размеров и положения различных органов,^определения патологиче-
ских участков с повышенным или пониженным накоплением препарата,
для оценки функционального состояния органа.
Эмиссионная (однофотонная) компьютерная томография.
Используются специальные приборы, имеющие устройство аналогичное
гамма-камере, но во время исследования датчик вращается вокруг тела
пациента на уровне исследуемого органа. Реконструкция изображения
распределения препарата производится на специальном компьютере.
91
Этот прибор позволяет получать срезы распределения препарата в органе
через различное расстояние в различных плоскостях и поэтому имеет
большую разрешающую способность, чем гамма-камеры. Применяется в
основном для поиска очаговых поражений небольших размеров в пече-
ни, головном мозге, костях.
Радиоконкурентный анализ.
Этим методом можно определять содержание практически любого биоло-
гически активного вещества в сыворотке и плазме крови, моче и других
жидких средах организма. Достоинство этого метода заключается в
том.что он не несет лучевую нагрузку на пациента и поэтому не имеет
противопоказаний, обладает высокой чувствительностью и позволяет про-
водить массовые обследования населения.
Это исследование проводится полностью в пробирке в несколько этапов.
На первом этапе в пробирки вносится исследуемая жидкость пациентов
ил нестандартные сыворотки в одинаковом количестве, затем в них добав-
ляется одно и то же количество сыворотки, содержащей меченное искомое
вещество и одинаковое количество а нтйсы воротки к и с ко м о м у веществу.
В процессе инкубации образуются комплексы антиген-антитело. Причем
за связи с антителами конкурируют меченные и немеченные соединения
и связываться они будут в той пропорции, в которой находились в смеси.
Таким образом, чем больше количество немеченного соединения в смеси,
тем меньше будет связываться с антителами меченного соединения и
наоборот. На следующем этапе необходимо разделить комплексы антиген-
антитело от свободных фракций. Для этого могут быть использованы
гель-фильтрация, электрофорез?адсорбция, метод двойных антител, осаж-
дение на твердую фазу и др. После разделения проводят радиометрию
свободной или связанной фракции меченного соединения. По данным ра-
диометрии проб, содержащих стандартную сыворотку, строят калибро-
вочную кривую. По данным радиометрии проб сывороток пациентов по
калибровочной кривой определяют концентрацию искомого соединения.
92
ЛекцияМ 7 РАДИОНУКЛИДНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ
ОРГАНОВ.
Перечень вопросов;
1.	Радионуклидное исследование щитовидной железы. *
2.	Радионуклидное исследование почек.
3.	Радионуклидное исследование печени.
4.	Радионуклидное исследование в онкологии.
Радионуклидное исследование щитовидной железы.
Радионуклидные методики играют ведущую роль в изучении йодного
обмена и в диагностике заболеваний щитовидной железы. Процесс обме-
на йода в организме весьма сложный, и включает в себя неорганический,
внутритиреоидный, транспортно-органический и периферический (ткане-
вой) этапы йодного обмена. Поэтому его невозможно изучить с помощью
какой-то одной методики. Полное радиологическое обследование состо-
ит из комплекса тестов, позволяющих оценить все этапы йодного обмена.
Иодный захват.
Одной из первых методик оценки функционального состояния щитовид-
ной железы является определение йод-наконительной функции. Эта мето-
дика характеризует внутритиреоидный этап йодного обмена, состоящего
из неорганической - захват йодидов из крови и органической - синтез гор-
монов - фазы.
Показания к исследованию.
Нарушение обмена веществ, клинические признаки гипо- и гипертиреоза,
планируемая визуализация щитовидной железы.
Противопоказания - общие для всех исс icdoeuHuii.
Подготовка к исследованию.
Исключение приема лекарств, продуктов питания, процедур, которые
могут привести к блокаде щитовидной железы или изменению се функ-
ции.
К ним относятся:
•	прием йодсодержаших препаратов и продуктов питания с повышенным
содержанием йода (раствор Люголя, йодированная соль, морская капус-
та, обработка кожи йодной настойкой)	< X;
•	проведение рентгенологических исследований с применением йодсо-
держащих контрастных веществ (йодолипол, сергозин, билитраст и др.)
•	прием бромсодержащих препаратов (микстуры Бехтерева, Павлова,
Шарко и т.д.)
93
•	прием гормональных препаратов (тиреоидные гормоны, гормоны гипо-
физа, половых желез, надпочечников)
•	прием тиреостатиков (перхлорид калия, метилтиоуроцил. мерказолил
и др.)
Исследование возможно через 1-2 месяца после отмены приема йод- или
бромсодержащих препаратов .
Методика исследования.
Натощак пациенту дают выпить йодид натрия в растворе глюкозы в дозе
01-02 МБк. Такое же количество препарата вносится в отдельную пробир-
ку или флакон, который будет служить стандартом. Через 2, 4 и 24 часа
проводят радиометрию щитовидной железы, стандарта и фона в течение
3-5 минут. Датчик, коллимированный одноканальным дивергирующим
коллиматором, устанавливают на расстоянии 25-30 см от передней по-
верхности шеи. Положение пациента сидя с несколько запрокинутой го-
ловой. Радиометрию стандарта проводят при тех же геометрических усло-
виях и зато же время. Данные получают в виде числа импульсов за уста-
новленное время исследования. Т ас чет йоднакопительной функции про-
водят по формуле:
(N щ.ж. - N ф.)
ИЗ- -------------- х 100%,
(N ст. - N ф.)
где N щ.ж. - данные радиометрии щитовидной железы, N ф. - данные ра-
диометрии фона, N ст. - данные радиометрии стандарта. В норме показа-
тели йоднакопительной функции щитовидной железы составляют через
2часа-8-12% , 4часа - 13-24% , 24часа - 25-40%. Полученные данные ниже
нижних пределов указывают на снижение, выше верхних пределов - по-
вышение йоднакопительной функции щитовидной железы.
Визуализация щитовидной железы.
Показания.
Исследование проводят с целью определения размеров и положения щи-
товидной железы, определения аномалии развития, оценки функциональ-
ного состояния пальпируемых узлов.
Подготовка к исследованию.
Специальной подготовки не требуется, если исследование проводится по-
сле определения йоднакопительной функции и она не менее 20% через 24
часа.
Me п 1 од ика i ic с л едовс тия.
Исследования проводят на сканерах или гамма-камерах с йодидом натрия
или пертехнетатом технеция. Хотя качество изображения при использова-
нии йодида натрия несколько лучше, чем с пертехнетатом технеция, пред-
94
почтение следует отдавать последнему, так как лучевая нагрузка на щито-
видную железу при этом в 1000 раз меньше при введении одной и той же
дозы. Йодид натрия дается натощак перорально активностью 2МБк за 24
часа до исследования. Пертехнетат технеция вводится внутривенно актив-
ностью 20-40 МБк за полчаса до исследования. Положение пациента - ле-
жа на спине с валиком под плечами. Анатомическими ориентирами, кото-
рые наносятся на скано- или сцинтиграмму, являются яремная вырезка и
перстневидный хрящ. Кроме того, наносят отметки соответственно грани-
цам пальпируемых образований щитовидной железы.
Оценка полученных данных.
В норме изображение щитовидной железы выглядит в виде бабочки или
подковки. Перешеек располагается на уровне или чуть ниже отметки
перстневидного хряща. Зона максимального накопления соответствует
центру каждой из долёй.
При диффузных формах зоба отмечается увеличение одной или обеих до-
лей щитовидной железы при отсутствии определяемых узлов.
Узловые формы зоба характеризуются наличием узлов при нормальных
размерах изображения щитовидной железы. В функциональном отноше-
нии, по данным визуализации, узлы могут быть теплые, горячие и холод-
ные.- Холодные узлы определяются как участки с резким снижением или
отсутствием накопления препарата. Горячие узлы выглядят как участки с
аномально повышенным накоплением препарата. При наличии теплых уз-
лов распределение препарата не меняется и они лучше всего видны, если
контуры узла выходит за пределы щитовидной железы.
Смешанные формы зоба характеризуются увеличением в размерах щито-
видной железы или одной из ее долей при наличии в ней узлов.
Холодные узлы чаще всего (до 90%) принадлежат злокачественным но-
вообразованиям и подлежал хирургическому лечению в специализиро-
ванном учреждении.
Горячие \злы обычно встречаются при тиреотоксических аденомах. В не-
которых случаях их активность н ас*йэ л ь к (У вел йка,' ч тб^отсугсДвует изо-
бражение здоровой ткани щитовидной железы. Для того, чтобы уточнить
характер патологического процесса, проводят стимуляцию щитовидной
железы тиреотропным^гормоном, после чего исследование повторяют.
При налич и Тздорово й ткани щитовидной железы, мы получаем се полное
изображение. Для дифференциальной диагностики тиреотоксической
аденомы от узловой гиперплазии железы, проводят тест на подавление.
Для этого в течении 7 дней пациенту дают три-йодтиронин по 30 мкг три
раза в день, на восьмой день 15 мкг и исследование повторяют. При нали-
чии тиреотоксической аденомы остается изображение только патологиче-
ского узла, так как тиреотоксическая аденома является автономно функ-
ционирующим узлом и гуморальной регуляции не поддается.
Теплые узлы чаще всего принадлежат различным формам зоба.
Определение тиреоидных гормонов.
Все тесты радиоконкурентного анализа характеризуют транспортно-
органический этап йодного обмена. К ним относятся определение общего
три-йодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4), свободных фракций трийодтиро-
нина и тироксина (СТЗ,СТ4), тироксинсвязывающей способности сыво-
ротки крови (ТСС), тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), тиреогло-
булина (ТГ), антител к тиреоглобулину (АТГ), кроме того, для дифферен-
циальной диагностики гипотиреоидных состояний определяют содержа-
ние гормонов других эндокринных желез:тиреотропный гормон (ТТГ) ги-
пофиза, тиролиберин (ТЛ) гипоталамуса.
Определение Т4 позволяет более точно определять гипо- и гипертиреоид-
ные состояния, чем захват йода. Тест используется для контроля за про-
веденным лечением при гипертиреозе, для дифференциальной диагности-
ки тиреоидита, автономной аденомы и аденокарциномы.\В норме уровень
Т4 в перифери^сг^й'кроТй~систавлЗгеТЗ^^нМ/л. На уровень общего ти-
роксина влияет содержание ТСГ (в норме 20 мкг/л) в сыворотке крови.
При повышении ТСГ увеличивается содержание Т4, при снижении уровня
ТСГ, концентрация Т4, определяемая радиоиммунным методом, умень-
шается. Повышение тироксинсвязывающих глобулинов и, соответственно,
общего тироксина наблюдается п^и беременности, в начальной фазе ост-
рого гепатита, эстрогенотерапии (включая применение оральных противо-
зачаточных средств). Снижение ТСГ имеет место при приеме некоторых
лекарств (салицилатов, промедола, тестостерона, анаболических стерои-
дов). Повышенный или пониженный уровень ТСГ может быть также
врожденным Поэтому определение ТСГ имеет значение для диагностики
тяжелых врожденных аномалий продукции глобулинов, а также для расче-
та индекса свободного тироксина (как и определение ТСС).
Индекс свободного тироксина определяется по формуле:
Т4
ИСТ - ------ X 100%
ТСГ'
Этот коэффициент позволяет более точно дифференцировать пограничные
случаи эу- и гипотиреоза, эу- и гипертиреоза. При гипотиреозе этот коэф-
фициент уменьшается почти в три раза, при гипертиреозе возрастает более,
чем в два раза (в норме ИСТ (Sj?
Определение свободной фракции Т4 может служит для оценки эу- и ги-
пертиреоидных состояний. При гипотиреозе этот тест имеет малое значе-
ние из-$а невысокой чувствительности (5 пМ/л). так как концентрация
96
СТ4 при эутиреоидных состояниях составляет всего около 10 пМ/л, то
при гипотиреоидных состояниях она практически не регистрируется.
Определение Т3,(в норме около 1,5 пМ/л) необходимо , в основном, для
диагностики трийодтиреоидного тиреотоксикоза, который составляет 10-
15% от общего числа тиреотоксических состояний.
Определение СТЗ имеет такие же ограничения, как и СТ4 и не имеет прак-
тического значения.
Тесты на определение ТГ и АТГ применяются для диагностики рака плито-
видной железы, особенно его метастатических форм.
Гипотиреоз, определяемый клинически и/или радионуклидными метода-
ми, может быть первичным(на уровне щитовидной железы), вторичным
(на уровне гипофиза)-и третичным_(на уровне гипоталамуса). Для диффе-
ренцировки этих форм'^мож’но использовать одновременное определение
тироксина, тиреотропного гормона и тиролиберина. Но, поскольку ком-
мерческих на^брб^для определения'тиролйберина не выпускается, то для
дифференциальной диагностики вторичного и третичного гипотиреоза ис-
пользуют тест на стимуляцию тиролиберином? Тиролиберин вводят внут-
ривенно вдозе 200-500 мкг и забор крови производят через 30 мин. после
иньекции. При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ после стимуляции не
изменяется, при третичном - увеличивается (в норме уровень ТТГ равен
0.5-4 Ед/л, при первичном гипотиреозе - 35 Ед/л, гипертиреозе - 0.2 Ед/л).
Радионуклидное исследование почек.
Чаще всего используются три методики исследования функционального
состояния почек : ренография, статическая и динамическая визуализация
почек. Реже проводят радионуклидною ангиографию почек и определение
ренина плазмы.^^А^^^^/г^	/
-г V ‘ ",c 'f! & '/&Л ‘лC W&J.
Ренография.	b c if*и	?у<J*•	к	°
В настоящее время является одним из наиболее рутинных методов иссле-
дования. Достоинства этого метода заключаются в том, что он позволяет
оценивать как суммарную, так и функцию каждой почки в отдельности
, дает низкую лучевую нагрузку и не несет неудобств для больного, мо-
жет проводиться неоднократно, что важно для контроля за проводимым
лечением. Попутно при проведении ренографии можно определять эф-
Недостатками метода является невозможность определения причины
вы я вл ен н ых*н ару ш е н и й. возможны ошибки в результате неточной уста-
новки датчиков.
Показания к исследованию.
1.	Клинические и лабораторные признаки нарушения функции почек
^97
и/или мочевыводящих путей.
2.	Артериальная гипертензия.
3.	Сахарный диабет.
4.	Некоторые онкологические заболевания (опухоли тела и шейки
матки, мочевого пузыря , почек и др.).
5.	В предоперационном периоде при плановых операциях на внутрен-
них органах.
6.	В послеоперационном периоде после трансплантации почек.
Методика исследования.
Ренография проводится на трех- или четырехканальных радиографах. Спе-
циальной подготовки не требуется. ’'Единственным условием является,
чтобы пациенты^е^были натощак,. Положение пациента сидя или лежа на
животе. Одноканальные коллимированные датчики устанавливаются: 1 -
над областью сердца или венозного сигмовидного синуса, 2 и 3 - над обла-
стью почек, 4 - над мочевым пузырем. Установка датчиков над областью
почек производится по обзорным рентгенограммам' или анатомическим
ориентирам (центр датчика на середину 12 ребра). Для исследования при-
меняют гиппуран, 'меченный йодоДТТТдлТДетей - меченный йодом 125)
или ДТПА, меченое иттербием-169 или гехнецием»-99м, которые вводят
внутривенно после установки датчиков. Гиппуран экскретируется в
дистальных отделах канальцев, ДТПА выводится из крови за счет клу-
бочковой фильтрации.
На ренодэдмме- можно выделить три сегмента. Первый - сосудистый - ха-
рактеризуется быстрым подьемом кривой и отражает в основном "поступ-
ление препарата в кровеносное русло почки и околопочечной клетчатки.
Второй- секреторный - подьем кривой более медленный отражает преоб-
ладание поступления препарата в почку над выведением. Третий -
экскреторный, - спад кривой отражает преобладание выведения препарата
из почки над поступлением. Следует учитывать, что названия сегментов
даны условно, так как поступление препарата в кровеносное русло поч-
ки, его секреция и экскреция происходят одновременно. Если на кривой
можно выделить все три сегмента, то такая кривая носит название функ-
ционального^^ В этом случае для отличия нормы от патологии тре-
буется рассчитать ряд временных, относительных и амплитудных показа-
телей. Наиболее часто^ассчитьтаю'т^ТТ^юте^в^мейн^Ге^параХГеТрь!, как
время достижения максимума (Тмакс.) и время полувыведения (Т1/2) пре-
парата. Тмакс. рассчитывается от сосудистой фазы до пика, а Т1/2 от пика
до снижения кривой наполовину его высоты. В норме Тмакс. не должно
превышать 4 минут, Т1/2 - 8 минут.
Кроме того, имеются кривые, на которых нельзя выделить все три сегмен-
та. Такие кривые подлежат только качественной оценке.
98
К ним относятся:
•	обтурационный тип - на кривой отсутствует третий сегмент, наблюда-
ется неуклонный рост кривой, переходящий в плато. Такая кривая ха-
рактерна для нарушения оггока мочи. Угол наклона кривой зависит от
сроков возникновения обтурации. С увеличением времени после насту-
пления обтурации угол подьема кривой уменьшается.
•	изостенурический тип. Для него характерно отсутствие как подьема,
так и спада кривой. Кривая низкая, на уровне первого сегмента. Наличие
такой кривой указывает на тяжелое нарушение секреторной и экскре-
торной функции почки.
•	афункциональный тип (тканевой, сосудистый). По внешнему виду кри-
вая похожа на кривую с области сердца. Спад кривой следует сразу за
первым сегментом-. Подобные кривые наблюдаются при полном отсут-
ствии функции почки. Тем не менее, такая кривая может быть получена
при функционирующей почке при неточной установке датчиков (напри-
мер, при дистопии почки). Поэтому в таких случаях, при отсутствии
клинических признаков поражения почки, ренографию следует допол-
нять статической или динамической визуализацией почек для исключе-
ния аномалии положения.
Статическая визуализация почек.
В настоящее время проводится по немногим показаниям:
•	определение аномалии положения
•	определение аномалии развития
•	определение обьемных процессов в почках.
•
Методики исследования.
Исследование проводится на сканерах или гамма-камерах в положении
больного лежа на животе. Для исследования используются неогидрин
(промеран), меченный ртутью-197 или ДMCA, меченное технецием-99м.
которые вводятся внутривенно за 40-б0минут до исследования. На скано-
граммы наносят анатомические ориентиры: 12 грудной позвонок, 5 пояс-
ничный позвонок нижние края 12 ребер, задние гребни подвздошных
костей.	!
Интерпретация полученных данных.
В норме изображение почек бобовидной или овальной формы, одинаково-
го размера, с равномерным распределением препарата. Зона максималь-
ного накопления соответствует центру каждой почки. При врожденной
аплазии изображение соответствующей почки отсутствует. [ 1ри дисплазии
и вторичного мор [ценной почке размеры изображения уменьшены, но для
вторично-сморщенной почки характерно очень низкая степень накопления
препарата и изменение формы изображения, в то время как степень нако-
пления п распределение препарата при дисплазии не меняе'юя. форма со-
99
храняется. При неполном удвоении поякц^она визуализируется как почка
увеличенных размеров. При полном удвоении каждая почка видна отдель-
но, при этом локализация удвоенной почки может быть различной. При
сращенных почках получают изображение почки атипичной формы. При
аномалии положения изображение соответствующей почки может опреде-
ляться в любых отделах брюшной полости. Для диагностики нефроптоза
исследование проводят последовательно в положении больного лежа и
сидя (стоя) с нанесением на кожу границ верхнего и нижнего полюсов для
определения степени подвижности органа.
Динамическая визуализация почек.
Этот метод исследования несет в себе достоинства обычной ренографии и
статической визуализации почек. Его можно использовать для определе-
ния формы, размеров и_положения органа, как при статической визуализа-
ции, или для оценки функции почек, как при ренографии, но в отличие
от последней можно определять функцию не только всей почки, но и от-
дельных ее участков. При этом расположение почки не имеет значения.
Показания.	&
Динамическую визуализацию почек выполняют вместо или после прове-
дения обычной ренографии в целях уточнения функционального состоя-
ния и характера патологического процесса.	~
Методика исследования.
Исследование проводят только на гамма-камерах, лучше, если они осна-
щены компьютером. Для исследования применяют те же препараты, что и
для ренографии только в больших количествах. Положение больного лежа
на животе. При отсутствии компьютера производится серия снимков с ин-
тервалом 3-5 минут. Оценка полученных результатов только качественная.
Но и по ней можно судить о положении органа, массе функционирующей
ткани, нарушении секреторной и экскреторной функции не только всей
почки, но и различных ее отделов. При наличии специализированного
компьютера производится покадровая запись исследования. Первые 60
кадров с интервалом в одну секунду, последующие с интервалом 20-30
секунд.
Оценка полученных данных.
Но окончании исследования проводится количественная обработка полу-
ченных данных. По суммарному изображению почек выделяют области
интереса. Таковыми могут быть сердце, аорта, отдельно левая и правая
ночки, различные сегменты почек, область лоханок, мочевой пузырь. В
автоматическом режиме строятся кривые соответственно выбранным об-
пастям интереса, по которым определяют различные количественные па-
100
раметры, как и при ренографии.
Радионуклидное исследование печени.
Как и при исследовании почек, основными методами оценки функцио-
нального состояния печени являются гепатография, статическая и дина-
мическая визуализация печени.
Гепатография.
Показания.
Гепатография проводится для оценки поглотительно-выделительной
функции печени.
Методика исследования.
Специальной подготовки не требуется. Для исследования применяют пре-
параты бенгальскую розовую или бромсульфан, меченные йодом-131. Эти
препараты избирательно поглощаются из крови гепатоцитами, затем в со-
ставе желчи проходят через желчные ходы, капилляры, концентрируются
в желчном пузыре и выбрасываются в кишечник. Исследования проводят
на трехканальных радиографах с установкой датчиков над областью серд-
ца, правой долей печени и кишечника. Положение больного лежа на
спине. Препарат вводится внутривенно с одновременной регистрацией
данных на самописец или в память компьютера. Запись ведется в тече-
ние 60-90 минут. Полученные кривые подлежат количественной обработ-
ке.
Интерпретация полученных данных.
По кривой с области сердца рассчитывают такие параметры, как клиренс
крови, индекс ретенции крови, отражающие поглотительную функцию
печени. По кривой с области печени определяют время достижения мак-
симума, время полувыведения, индекс печеночного захвата и др. По кри-
вой с области кишечника находят время поступления препарата в кишеч-
ник.
Следует отметить, что эта методика имеет большие погрешности из-за
трудностей в правильной установки датчиков и соблюдении идентичности
условий проведения процедуры. Поэтому, в настоящее время ее практиче-
ски не используют, а заменяют более точной методикой, дающей больший
обьем информации - динамической визуализацией печени.
Статическая визуализация печени.
Показания.
Исследование проводят с целью определения формы, размеров, положе-
ния органа, диагностики диффузных и очаговых поражений печени, оцен-
ки степени тяжести выявленных изменений.
101
Методика исследования.
Для исследования используют коллоидные растворы золота-198, техне-
ция -99м, индия-113м. Коллоидные частицы фагоцитируются полигональ-
ными клетками печени (клетками РЭС), селезенки, красного костного
мозга. В норме на долю печени приходится до 90% от введенного количе-
ства препарата.
Исследования проводят на сканерах, гамма-камерах, эмиссионных компь-
ютерных томографах через 15-20 минут после внутривенного введения
препарата в положении больно^нтежа на спине.
Интерпретация полученных данных.
О положении органа судят по анатомическим ориентирам, которые нано-
сятся на скано- или сцинтиграмму. К ним относятся мечевидный отросток
и край^ реберной дуги п о с ре д н е- к л ю ч и ч н ой линии с обеих сторон. При
опущении органа отмечается смещение всего изображения печени. Чтобы
отличить смещение печени от увеличения ее размеров, следует обращать
внимание на положение верхнего края изображения по отношению к ме-
чевидному отростку. При увеличении печени без опушения, верхний
край, как и в норме, будет расположен на 8-10 см выше мечевидного отро-
стка, а нижний будет выступать из-под реберной дуги более, чем на 2
см. При опущенир верхний край печени может находиться на уровне мече-
видного отростка, а в некоторых случаях даже выступать из-под ребер-
ной дуги. Чаше всего опущение связано с внепеченочной патологией, та-
кой как хронические заболевания легких, поддиафрагмальный абсцесс и
другие.
Изображение печени оценивается по ряду семиотических признаков. К
ним относятся форма, размеры, положение изображения органа, четкость
и ровность контуров, характер распределения препарата, наличие дефек-
тов накопления и внепеченочного захвата.
В норме изображение печени треугольной формы с четкими ровными
контурами. Нижний край изображения выступает из под реберной дуги не
более 1-2 см, распределение препарата равномерное, дефекты накопления
отсутствуют, внепеченочный захват не определяется.
Среди патологических состояний печени по данным статической визуали-
зации-различаю! диффузные и очаговые.
Для диффузных изменений характерно изменение размеров изображе-
ния (вначале в сторону увеличения, в дальнейшем в сторону уменьше-
ния). Часто наблюдается уменьшение размеров правой доли с компенса-
юрным увеличением левой. Форма изображения можез быть искажена,
котуры становятся нечеткими, неровными. Распределение препарата
неравномерное. Зона максимального накопления может быть разделена
(симптом двухядерности) или смешена в левую долю. Определяется нако-
102
пление препарата в селезенке, причем степень накопления препарата и
размеры последней могут быть различными. В более тяжелых случаях ви-
зуализируется красный костный мозг грудины, позвоночника, ребер, кос-
тей таза и черепа. Диффузные изменения наблюдаются при гепатите,
циррозе, жировой дистрофии печени, малярии, брюшном тифе и других.
Картина диффузных изменений может наблюдаться при множественном
мелкоочаговом поражении печени.
Для очаговых изменений единственным достоверным признаком является
налйчие^дефекта накопления, т.е. отсутствие или снижение накопления
препарата на ограниченном участке. В зависимости от размеров и положе-
ния дефектов могут наблюдаться такие признаки, как уменьшение разме-
ров изображения? искажение формы изображения, наличие неровных, из-
резанных контуров , смещение зоны максимального накопления. Очаговые
изменения характерны для первичных и вторичных злокачественных
опухолей, паразитарных кист, абсцессов, травм, печени, крупноочагового
цирроза, поликистоза, простых кист печени, доброкачественных опухолей.
Динамическая визуализация печени.
Показания.
Проводится с целью определения функционального состояния печени,
желчного пузыря, желчевыводящих путей, дифференциальной диагности-
ки желтух.
Методика исследования.
Для исследования можно использовать те же препараты, что и при гепа-
тографии, только в больших количествах. Поэтому рекомендуется для
блокады щитовидной железы прием стабильного йода за 2-3 дня до иссле-
дования. Более перспективно применение препаратов ‘'Тру?1пьГ”ИД7^г-
ХИДА, м езида, бу тили да и др. Эти препараты метятся технецием 99м. что
дает возможность использовать большие активности при меньшей луче-
вой нагрузке и получать изображение лучшего качества.
Исследование проводится на гамма-камере. Специальной подготовки
больного не требуется. Исследование проводят натощак в положении
больного лежа на спине. Проводят серию снимков с интервалом 15 ми-
нут в течение 90 минут. Параллельно ведется запись в память компьютера.
На 60 минуте дают пробный завтрак.
Интерпретация полученных данных.
При качественной оценке снимков определяю! время визуализации желч-
ного пузыря, появление препарата в кишечнике, заброс желчи в прокси-
мальный отдел двенадцатиперстной кишки и/или желудок. Ориентировоч-
но оценивают сократительную способность желчного пузыря.
103
Для количественного анализа выбирают области интереса, соответствую-
щие правой доле печени, вдали от магистральных желчных протоков и ,
желчного пузыря; кишечника, сердца.
В норме на 10-15 минуте визуализируется изображение печени макси-
мальной контрастности. На 15-20 минуте начинает визуализироваться
желчный пузырь, контрастность которого с течением времени возрастает,
округлой или овальной формы, расположенный у нижнего края печени по
среднеключичной линии или у полюса правой доли. После желчегонно-
го завтрака размеры желчного пузыря уменьшаются на одну - две трети
первоначального размера. В это же время более четко визуализируется
кишечник. Магистральные желчные протоки хорошо видны после 20-25
минуты исследования.
Пороки, аномалии развития желчного пузыря и желчных протоков прояв-
ляются в виде изменения формы, расширения и деформации желчных про-
токов, наличия двух- или многоядерности распределения препарата в
желчном пузыре.
При желчекаменной болезни, наличие конкрементов в пузыре выявляется
в виде дефектов накопления (при размерах камней более 2 сантиметров).
Признаком калькулезного холецистита Может быть симптом отключен-
ного желчного пузыря (отсутствие изображения желчного пузыря во вре-
мя исследования при нормальной проходимости желчных путей).
При хронических холециститах отмечается более поздняя визуализация
желчного пузыря, пониженное накопление препарата, снижение концен-
трационной способности.
Придискенезиях желчного пузыря по гипомоторному типу отмечается от-
сутствие или снижение (менее 30%) выведения препарата из желчного пу-
зыря после желчегонного завтрака.
Дискенезии желчного пузыря по гипертоническому типу характеризуют-
ся его сокращением после приема желчегонного завтрака более чем на
60% за 20-30 минут или значительным самопроизвольным сокращением
натощак.
i ипотоническое состояние сфинктера Одди определяется быстрым и
шачительным поступлением препарата в кишечник до приема желчегон-
ного завтрака.
I([)]£гипертоническом состоянии сфинктера Одди поступление препарата
в кишечник длительное время отсутствует и наступает только после со-
кращения желчного пузыря. При выраженном гипертонусе сфинктера Од-
:и। сокращение желчного пузыря может сопровождаться обратным забро-
i ом желчи в вышележащие желчные протоки. Гипертонические дискине-
ии1 сфинктера могут быть причиной нарушения сокращения желчного
11\ и»|ря, чтсГведет к установлению неправильного диагноза о его сократи-
o' и.ной способности. В таких случаях проводят пробу с нитроглицерином
। hi снятия спазма сфинктера при нормальной сократительной способно-
104
сти желчного пузыря. В этом случае отмечается его быстрое уменьшение
в размерах после пробы.
При наличии дуодено-дуоденального или дуденогастрального рефлюксов
получают изображение активности на уровне левой доли печени._
Радионуклидная диагностика в онкологии.
Применение радионуклидных методов диагностики в онкологической
практике определяется обьемом поставленных задач. При использовании
любых диагностических методов, для успешного лечения онкологических
больных, должны быть решены следующие задачи:
•	есть опухоль или нет (ранняя диагностика опухолей)
•	злокачественная опухоль или доброкачественная (дифференциальная
диагностика опухолей)
•	определение стадии заболевания по системе TNM
•	а)определение размеров опухоли (ТЮ-4)
•	б) определение метастазов в регионарные лимфоузлы (N 0-3)
•	в)определение метастазов в другие органы /М 0-1/
•	оценка функционального состояния других органов и систем
•	контроль за эффективностью проведенного лечения
•	ранняя диагностика рецидивов и метастазов опухоли.
Визуализация опухолей.
Многие из перечисленных задач решаются методами радионуклидной ди-
агностики, связанными с визуализацией опухолей. Визуализация злокаче-
ственных новообразований основана на различии накопления препарата
в опухоли и окружающей ее ткани. В одном случае опухоли приобретают
способность повышенного накопления препарата по сравнению со здо-
ровой тканью. Такие образования выявляются в виде «горячих» очагов. В
другом - теряют способность материнской ткани выполнять ту или иную
функцию, а значит, и накапливать тот или иной препарат. Эти опухоли
определяются в виде «холодных» очагов. Соответственно группы радио-
фармпрепаратов, используемые для визуализации опухолей, называются
«туморотропными» и «органотропными».
Туморотропные препараты в свою очередь можно условно разделить на
специфичные и неспецифичные. Специфичность препарата оценивается не
по отношению к определенному органу, а к~эпухолевом\ процессу.
Из специфичных туморотропных препаратов следует отметить цитрат
галлия-67. С этим препаратом можно получить изображение опухолей в
виде горячих очагов большинства органов (челюстно-лицевой области,
гортани, пищевода, легких, мя1ких тканей, печени, молочной железы).
105
Особенно ценен этот метод в диагностике заболеваний лимфоидной
ткани (лимфогранулематоз, лимфосаркома). Это связано с тем, что при
системном заболевании надо оценить состояние ВСЕХ групп лимфоузлов
выше и ниже диафрагмы. Такое возможно только при использовании
цитрата галлия, когда после однократного введения препарата визуали-
зируются только пораженные лимфоузлы, независимо от их локализации.
Другие методы исследования /медиастиноскопия, прямая и непрямая
лимфография. томография, ультразвуковая диагностика/ позволяют ис-
следовать только отдельные группы лимфоузлов. Кроме того, при иссле-
довании с цитратом галлия удается в некоторых случаях определить и
органное поражение желудка, печени, легких. К сожалению, этот препа-
рат не позволяет достоверно диагностировать опухоли брюшной полости,
потому что выведение препарата осуществляется через кишечник и актив-
ность препарата в кишечнике маскирует повышенное накопление препа-
рата в опухоли. Аналогично цитрату галлия-67 применение блеомицина,
меченного индием-111.	’
В~последние годы для визуализации опухолей стали использовать мечен-
ные йод-131 моноклональные антитела. Эти препараты имеют специфич-
ность не только к опухолевому процессу, но и к определенному органу.
I Например, СА-125 позволяет увидеть опухоли яичников, смесь РЭА и СА-
199 - опухоли кишечника и печени.
Неспецифические туморотропные препараты позволяют визуализировать
опухоли только отдельных органов, причем повышенное накопление пре-
парата в них связано не с опухолевым процессом, а с другими причинами.
Типичным примером таких препаратов является йодид натрия, меченный
йод-131, используемый для диагностики метастазов рака щитовидной же-
лезы в другие органы: легкие, кости и др. Причиной повышенного нако-
пления препарата в метастазах в данном случае является остаточная спо-
собность их выполнять функцию материнской ткани синтезировать гор-
моны для которых необходим йод. Но так как эта функция очень низкая,
перед исследованием необходимо подавить функцию самой щитовидной
железы (хирургическим, лучевым или медикаментозным путем) и сти-
мулировать функцию метастазов введением тиреотропного гормона. В ви-
де горячих очагов визуализируются также опухоли головного мозга,
опухоли костей
Визуализация опухолей скелета , особенно вторичных, с использованием
фосфатов__технеция-99м имеет преимущества перед другими методами,
"поскольку визуализация возможна на уровне нарушения минерального
обмена, а не разрушении костной структуры. Поэтому радионуклидный
метод при данной патологии опережает, например, рентгенологический
метод от 3-6 месяцев до года.
К туморотропным препаратам можно отнести и двузамещенный фосфат
натрия, меченный йодом-131. Однако, распад радиоактивного фосфора-3?2
106
сопровождается излучением только бета-частиц, поэтому с ним нельзя
проводить визуализацию опухолей и даже для радиометрии датчик следует
подводить непосредственно к самой опухоли. По этой причине радио-
фосфорная диагностика ограничивается исследованием подозрительных
образований кожи и некоторых полых органов (пищевода, полости рта,
носа, гортани, прямой кишки, матки) в целях дифференциальной диагно-
стики. В настоящее время этот метод незаменим для дифференциальной
диагностики меланом кожи, глаза.
Определение опухолевых .маркеров.
Использование «in vitro» методов исследования в онкологии подразумева-
ет определение в сыворотке (плазме) крови опухолевых маркеров, повы-
шенное содержание которых указывает на наличие опухолевого процесса.
Этот метод привлекателен для ранней диагностики заболевания, так как не
имеет противопоказаний и по техническим характеристикам можЕ’Г'быть"
использован для массового обследования населения. Но до настоящего
времени не получено опухолевых маркеров со специфичностью, позво-
ляющей использовать их при профилактических осмотрах. Максимальной
возможностью при массовом обследовании является выделение «группы
риска». Поэтому применение радиоиммунных методов в онкологии прово-
дится в основном для решения следующих задач:
•	дифференциальная диагностика опухолей /как дополнительный при-
знак/
•	прогнозирование заболевания
•	оценка эффективности проведенного лечения
•	раннее выявление рецидивов и метастазов опухоли.
Практическое применение в настоящее время получило определение сле-
дующих маркеров.
Альфа-фетопротеин (АФП) - гликопротеин, с содержанием в плазме кро-
ви здоровых людей 2-10 мкг/л. Стойкое увеличение концентрации АФП
характерно для гепатоцеллюлярного- рякя печени и метастазов^ печець.
Временное повышение уровня АФП может отмечаться при вирусном гепа-
тите, циррозе.
Раковоэмбриональный антиген J£3A}_~ гликопротеин с содержанием в
плазме кро.ви здоровых людей 0-12 мкг/л. Повышенное содержание РЭА
характерно для опухолей желудочно-кишечного тракта, печени, хотя он
может быть увеличен и при злокачественных опухолях других локализа-
ций и даже при заболеваниях неопухолевой природы.
Хорионгонадотропный гормон (ХГТГ) - гликопротеин, синтезирующийся
клетками плаценты с ранних сроков беременности. При отсутствии бере-
менности увеличение ХГТГ характерно для хорион-эпителиомы матки.
Тиреоглобулин (ТГ) и антитела к тироглоб\'лин\ (АТ Г) определяют для
диагностики рака щитовидной железы.
107
Моноклональные антитела - антитела, вырабатываемые одним клоном
"клеток. Обладают молекулярной идентичностью и специфичностью, взаи-
модействуют только с одним антигеном.
Получены и выпускаются коммерческие наборы по определению моно-
клональных антител к опухолям яичников (СА-125), поджелудочной же-
лезы (СА-199) /повышается и при раке ЖКТ других локализаций/, молоч-
ной железы (СА-153). Поскольку увеличение содержания вышеуказанных
маркёров~в сыворотке или в плазме крови может наблюдаться и при за-
болевания неопухолевой природы, для каждого маркера устанавливаются
не только нормальные показатели, но и пороговый /критический/ уровень,
превышение которого служит признаком наличия опухолевого процесса.
С увеличением концентрации маркеров выше порогового ухудшается про-
гноз заболевания. Об эффективности проведенного лечения судят;jip сте-
пени снижения концентрацш4~марке'ров в крови. При радикальном лечении
их уровень опуа^Тся^ТГж^ крйт^	часто до нормы. Повторный
подьем маркеров в крови после успешно проведенного лечения является
признаком рецидива заболевания или наличием метастазов.
108
Лекция № 8. ФИЗИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ЛУЧЕВОЙ
ТЕРАПИИ.
Перечень вопросов:
1.	Лучевая терапия злокачественных новообразований. Радиочувствитель-
ность опухолевых и здоровых тканей.
2.	Дистанционные методы лучевой терапии.
3.	Контактные методы лучевой терапии.
4.	Режимы облучения.
5.	Лучевая терапия в плане комбинированного лечения.
Лучевая терапия злокачественных образований.
Радиочувствительность здоровых и опухолевых тканей
Лучевую терапию при наличии злокачественных опухолей в том или ином
виде получают более 70 % больных. Облучение может проводиться в пла-
не комбинированного лечения в пред- и/или послеоперационном периоде,
в плане комплексного лечения и как самостоятельный метод лечения.
Последний может быть проведен по радикальной программе, с паллиа-
тивной или симптоматической целью.
Независимо от целей облучения следует соблюдать основные принципы
лучевой терапии злокачественных новообразований:
•	максимальное разрушение опухоли
•	максимальное щажение здоровых тканей
•	использование терапевтического интервала радиочувствительности.
Под терапевтическим интервалом радиочувствительности понимают раз-
ницу между чувствительностью здоровой и опухолевой ткани.
Радиочувствите льность здоровой и опухолевой ткини.
Согласно правилу Бергонье и Трибондо радиочувствительность любой
ткани прямо пропорциональна степени пролиферации (скорости размно-
жения) и обратно пропорциональна степени дифференцировки. В связи с
этим различные ткани человеческого организма имеют различную радио-
чувствительность. ^Наиболее чувствительными являются красный костный
мозг, лимфоидная ткань, половые железы, хрусталик глаза. К тканям с
наименьшей чувствительностью о т н о с я т м ы ш е ч н у ю ."костную (взрослого
человека), нервную. Остальные органы и ткани занимают промежуточное
положение по радиочувствительности. Одна и та же чкань на различных
участках тела может иметь различную радиочувствительность. Так,дта-
пример. более чувствительной будет кожа передней поверхности шеи, об-
ласти подмышечных впадин, паховых складок, коленных и локтевых сги-
бов.
Радиочувствительность опухолевых клеток зависит от следующих фак-
торов:
•	гистогенеза опухоли
•	степени дифференцировки опухоли
•	стадии клеточного цикла
•	кровоснабжения опухоли
•	размеров опухоли
Опухоли, развивающиеся из высокочувствительных тканей, будут более
чувствительные,чем опухоли из низкочувствительных тканей. Поэтому,
например, опухоли яичка будут чувствительнее к облученикхчем опухоли
головного мозга.
Зависимость чувствительности опухоли от степени дифференцировки име-
ет обратную зависимость. Высокодифференцированные опухоли имеют
низкую радиочувствительность.
Наиболее чувствительными будут клетки опухоли, находящиеся в стадии
митоза, когда происходит гибель клетки непосредственно в процессе об-
лучения (гибель под лучом).
Увеличение чувствительности опухолей, имеющих хорошее кровоснаб-
жение, связано с кислородным эффектом: увеличение содержания кисло-
рода повышает чувствительность опухоли.
Различные клетки опухоли на один и тот же момент имеют различную ра-
диочувствительность, что связано с различным расположением клеток и
различными условиями их существования. Периферический слой клеток
опухоли лучше кровоснабжается, имеет большую пролиферативную ак-
тивность и, следовательно, большую радиочувствительность, чем цен-
трально расположенные клетки, находящиеся в анорексии, почти не деля-
щиеся и составляющие резервный пул клеток. Поэтому, чем больше по
размерам опухоль, -[ем большую часть ее составляет резервный пул и тем
меньшая чувствительность будет опухоли в целом.
Способы изменения терапевтического интервала радиочувствительно-
сти.
Изменение интервала радиочувствительности в сторону увеличения про-
водят уменьшением чувствительности здоровых тканей или повышением
чувствительности опухоли.
Увеличение чувствительности опухоли
может быть достигнуто:
•	оксигенацией опухоли
•	синхронизацией клеточного цикла
•	гипертермией
•	гипергликемией
•	применением радиосенсебилизаторов
I 10
Оксигенацию опухолей проводят методом оксигенорадиотерапией - ды-
ханием чистым кислородом при обычном давлении во время облучения и
методом оксибарорадиотерапией - облучение в специальных барокамерах
под давлением до 3 атмосфер.
Синхронизацию клеточного цикла можно получить вызвав временный
блок прохождения клетками митотического цикла в фазе G1 или G2. Это
приводит к накоплению максимального количества клеток в соответст-
вующей фазе. При выходе клеток из блока они будут в дальнейшем од-
новременно переходить из одной фазы цикла в другую. Для синхрониза-
ции клеточного цикла используются такие препараты как винкристин,
блеомицин, колхицин и др., но чаще всего применяется Д фторуроцил, вы-
зывающий блок в фазе G1.
Гипертермия может проводиться общая и местная. Первоначально гипер-
термию проводили с помощью воздушных или водных ванн, что не позво-
ляло повысить температуру тела до значимого уровня из-за опасности
развития ожогов на поверхности тела. В настоящее время для этих целей
используются аппараты с воздействием тока СВЧ (сверхвысокой часто-
ты). Сеанс гипертермии длится от 4 до 6 часов и ’возможен только при
наличии хорошего технического оснащения для производства процедуры и
координации всех служб, включая реанимацию.
Гипергликемия повышает чувствительность опухолевых клеток, особен-
но находящихся в гипоксии. Проводят или общую гипергликемию вводя
раствор глюкозы внутривенно или местную, вводя раствор глюкозы не-
посредственно в ткань опухоли. Часто общую гипергликемию сочетают с
гипертермией. Наибольший опыт в этом отношении имеется у сотрудни-
ков НИИО и МР РБ.
Все имеющиеся радиосенсебилизаторы условно можно разделить на две
группы по способу их влияния на радиочувствительность:
•	усиливающие первичное радиационное поражение
•	влияющие на пострадиационное восстановление
Тая^ое деление условно, поскольку агенты задерживающие пострадиаци-
онное восстановление одновременно усиливают первичное поражение. К
препаратам повышающим радиочувствительность опухолей относятся
метронидазол.5 фторуроцил, синкавит, оксимочевина, актиномицин Д и
другие. Вызывает радиосенсебилизацию о п у л oniiCTa к ж е предварительное
облучение ее (за 4-6 часов до основного сеанса) в микродозах.
Снижение радиочувствительности здоровых гканей возможно способа-
ми обратными способам ее повышения:'	—
•	гипоксией
•	гипотермией
•	применением радиопротекторов
Гипоксия вызывается наложением жгута (при локализации опухоти на
конечностях), перевязкой питающей артерии пли вдыханием гипоксиче-
111
ских смесей (5% или 10% кислорода в азоте).
Гипотермия общая проводится в ванне при температуре воды 9-12 граду-
сов до снижения температуры тела 31-29 град, в пищеводе. Сеанс прово-
дится под эндотрахеальным наркозом. Локальная гипотермия проводится
для снижения радиочувствительности поверхностных участков тела, на-
пример кожи.
Среди препаратов обладающих радиопротекторным действием известны
цистеин, цистамин, серотонин, цистафос, адреналин и норадреналин, гис-
тамин. Слабым радиопротекторным действием обладают алкогольсодер-
жащие растворы. Хороших результатов для защиты здоровых тканей мож-
но достичь используя антиоксидантные комплексы (смесь витаминов
А,С,Е в повышенных дозах).
Дистанционные методы лучевой терапии.
К дистанционным относятся методы облучения при которых источник
излучения находится на каком-то расстоянии от поверхности тела паци-
ента. Среди дистанционных методов выделяют статические и подвижные.
При статическом облучении источник излучения и больной не изменяют
своего положения во время сеанса. При подвижных методах источник из-
лучения перемещается относительно пациента во время облучения. Ста-
тическое облучение может быть однопольное (облучение через один уча-
сток тела) и многопольное, когда опухоль облучают с нескольких на-
правлений. В последнем случае концентрация дозы происходит в очаге по-
ражения и снижается_ доза на noB'e^HO'cTHbie тк1ни^ТСЪадвижнь1м' ме-
ТбЖм^облучения относят роташюнный, маятниковый ( секторный) и тан-
генциальный. При ротационном облучении источник излучения переме-
щается вокруг тела больного по полной окружности. При этом пучок излу-
чения направлен к оси вращения, центр вращения совпадает с максиму-
мом дозы. При маятниковом облучении источник излучения движется во-
круг тела больного по дуге в пределах заданного угла. Пучок излучения
также направлен к оси вращения, но центр вращения не совпадает с мак-
симумом дозы. При тангенциальном облучении перемещение источника
происходит также, как и при секторном, но пучок излучения направлен
под углом к оси вращения.
При дистанционном методе лучевой терапии могут использоваться ис-
точники квантового (рентгеновское, гамма-излучение, тормозное излуче-
ние высоких энергий) и корпускулярного (протонов, нейтронов, элек-
тронов) излучения. Различные виды излучения отличаются друг от друга
в основном по характер) распределения дозы по глубине.
I 12
Контактные методы лучевой терапии.
При контактных методах лучевой терапии источник излучения подводит-
ся вплотную к опухоли. Различают аппликационный, внутриполостной и
внутритканевой методы контактной лучевой терапии.
Аппликационный метод применяют для лечения поверхностно располо-
женных опухолей - кожи, слизистой дна полости рта. Могут использо-
ваться источники бета- и гамма излучения. При использовании источников
гамма-излучения изготавливается муляж из тканеэквивалентных материа-
лов. Муляж служит для-создания равномерного распределения дозы в
опухоли<Хфиксации радиоактивных источников иЗустановления опреде-
ленного расстояния от источников до поверхности опухоли.
Внутриполостной метод используется для лечения опухолей, располо-
женных в полостных органах. Закрытые радиоактивные источники в виде
бус, шариков, палочек вводятся в полость матки, мочевого пузыря, прямой
кишки, пищевода с фиксацией их на уровне опухоли. Открытые радио-
активные источники (коллоидный раствор золота-198) вводится в закры-
тые полости для предупреждения распространения процесса по серозным
оболочкам во время операции на полостных органах или при наличии
специфического эксудативного плеврита или асцита для снижения проли-
ферации жидкости.
Пум-внутритканевой терапии радиоактивные источники в виде игл или
нитей вводятся непосредственно в ткань опухоли.
В настоящее время широко используются аппараты для проведения кон-
тактной лучевой терапии - брахиорадиотерапии. С их помощью можно
использовать источники излучения с высокой мощностью излучения при
малой лучевой нагрузке на персонал.
Режимы облучения.
При проведении лучевой терапии пользуются такими понятиями, как ре-
жим фракционирования, ритм облучения, доза облучения. В зависимости
от разовой очаговой дозы условно выделяют режим обычных (мелких)
фракций - разовая очаговая доза составляет 1.8 - 2.2 Гр, средних - РОД
3-5 Гр и крупных фракций - РОД свыше 6 Гр. Режим облучения может
быть от одной до пяти фракций в неделю. Биологический эффект связан с
величиной разовой дозы, перерывом между отдельными фракциями, ко-
личества фракций за курс облучения (время облучения в днях).
Для того, чтобы связать все эти параметры, принято целесообразным :
•	в качестве эталонного фракционирования принять ежедневное облуче-
ние по 2 Гр до 60 Гр та 6 недель
•	по отношению к пятидневной рабочей неделе при любом случае
фракционирования принять суммарную дозу за 10 Гр.
11 >
Ьыло доказано, что укрупнение фракций при сохранении одинаковой не-
дельной дозы ведет к возрастанию эффективности лучевого воздействия.
Увеличение перерыва между отдельными фракциями и соответствующее
укрупнение дозы позволяет применять неёжедневные схемы облучения,
оставаясь на эталонном, в биологическом отношении, уровне ежедневного
облучения, при этом суммарная доза на курс будет уменьшена. Следует
учесть, что укрупнение разовых доз закономерно приводит к снижению
толерантности здоровых тканей.
В 1969 г. Ф.Эллис, полагая, то величина суммарной дозы за курс, коли-
чество фракций и общее время лечения находится в определенной зависи-
мости, предложил формулу, связывающую эти понятия:
D-NSD xN0,24xT0,ll ,
где D - суммарная доза за курс (в радах) по критерию достижения
толерантной реакции нормальной соединительной ткани;
NSD - номинальная стандартная доза (в рет);
N - количество фракций;
Т - общее время лечения (в днях)	с
В качестве единицы номинальной стандартной дозы принят рет (ret - rad
equivalent therapy) - терапевтический эквивалент рада.
Очевидно, что автор предлагает принять в качестве критерия эффекта
курса лучевой терапии реакцию соединительной ткани, утверждая, что
соединительная тг;ань всюду однородна в морфологическом и функцио-
нальном отношениях, включая и строму опухолей, независимо от гистоге-
неза и других признаков. Исключение составляют кость и мозг. Соответ-
ственно, реакция этой однородной соединительной ткани на облучение
принимается как универсальная, всюду одинаковая.
Для расчета общего времени лечения, разовой и суммарной очаговой дозы
при определенном ритме облучения пользуются специальными таблицами
и номограммами.
Более удобна в практическом отношении концепция ВДФ (время, доза,
фракционирование), предложенная Эллис Ф. и Ортон С. в 1973 год\. Ре-
зультаты расчетных величин ВДФ, полученные по формуле, выведенной
исходя из основной формулы Эллиса для NSD. сведены в соответствую-
щие таблицы. В качестве уровня полной толерантности принимается ВДФ
=: 100, что эквивалентно NSD = 1800 рет. Используя эти таблицы можно
легко перейти от одного режима фракционирования к другому, учитывать
время перерыва в лечении при сохранении заданного биологического дей-
ствия.
I н
Лучевая терапия в плане комбинированного лечения.
В плане комбинированного лечения лучевая терапия может проводиться
предоперационно и послеоперационно. Наиболее эффективно хирургиче-
ское лечение в комбинации с предоперационной лучевой терапией.
Задачами предоперационного облучения являются:
•	девитализация опухоли (снижение пролиферативной активности опухо-
левой ткани для предотвращения метастазирования во время операции),
•	уничтожение субклинических (не определяемых клиническими метода-
ми) метастазов в лимфатических узлах ,
•	перевод неоперабельной опухоли в операбельную.
Послеоперационная лучевая терапия по большей части проводится выну-
ждено с целью повышения эффективности хирургического лечения.
Это необходимо делать, если операция выполнена нерадикально, если во
время операции обнаружены метастазы в регионарные лимфоузлы, при
третьей стадии заболевания (облучение проводится и предоперационно и
послеоперационно), а также в тех случаях, когда до операции вообще не
проводилось облучение. Последний вариант возможен, если операция про-
водилась по поводу рака 1 стадии (когда достаточно только хирургическо-
го вмешательства) или до операции не был подтвержден злокачественный
характер образования.
Лучевая терапия по радикальной программе (не путать с радикальным ле-
чением) проводится в тех случаях, когда пациент отказывается от опера-
тивного вмешательства, если опухоль является неоперабельной или име-
ются противопоказания к операции в связи с наличием сопутствующих за-
болеваний.
115
Лекция №> 9. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ ОТДЕЛЬНЫХ
ЛОКАЛИЗАЦИЙ.
Перечень вопросов:
I.	Лучевая терапия рака молочной железы.
2.	Лучеая терапия рака легкого.
3.	Лучевая терапия рака кожи.
4.	Лучевая терапия рака шейки матки.
5.	Лучевая терапия рака гортани.
6.	Лучевая терапия рака прямой кишки.
7.	Лучевая терапия рака мочевого пузыря.
8.	Лучевая терапия рака пищевода.
Лучевая терапия рака молочной железы.
Показания.
Верифицированный рак молочной железы 2-3 стадии для предоперацион-
ной.лучевой терапии в плане комбинированого лечения^ Наличие метаста-
зов в лимфоузлах, найденных во время операции; 3 стадия заболевания;
операция без предварительного облучения; нерадикальная операция для
п^слеоперационной^-Лучевой терапии, j Лучевая терапия по радикальной
программе проводится при неперабельных опухолях, наличии противопо-
казаний к оперативному вмешательству в связи с наличием сопутствую-
щих заболеваний или отказе больной от операции.
Противопоказания.
Сердечно-сосудистая или легочная недостаточность в стадии суб- или де-
компенсации; туберокулез и ревматизм в острой форме; диффузный ток-
сический зоб; ожирение 3 и более степени ; распад опухоли с воспалением
или массивным кровотечением; психологические заболевания (эпилепсия,
шизофрения и т.д.).
Методика лечения.
В обьем подлежащих облучению тканей входят вся молочная железа и
лимфоузлы. Если до начала лечения метастазы в лимфатические узлы кли-
нически не определяются то в предоперационном периоде облучаются
подмышечные и подключичные лимфоузлы. Если имеются клинические
признаки метастазов - облучаются все группы регионарных лимфатиче-
ских узлов: подмышечные, подключичные, надключичные и парастер-
нальные.
Молочная железа облучается с двух встречных прямоугольных тангенци-
альных полей, подмышечные, подключичные и надключичные лимфоузлы
одним прямым фигурным полем, парасгернальая группа лимфоузлов -
116
отдельным прямоугольным прямым полем. Поскольку подмышечные
лимфоузлы располагаются на большем расстоянии от поверхности, чем
над- и подключичные, то на них приходится меньшая доза. Недостающую
дозу на подмышечные лимфоузлы подводят с лопаточного прямоугольно-
го поля.
Фракционирование дозы возможно в следующих вариантах:
•	на молочную железу 13 Гр однократно
на лимфоузлы (только подмышечные и подключичные) 10 Гр однократно
операция в день облучения
•	на молочную железу по 5 Гр пять фракций (суммарно 25 Гр) на лимфо-
узлы по 4 Гр пять фракций (суммарно 20 Гр), операция не позже 2 дней
после окончания курса лучевой терапии
•	на молочную железу и лимфоузлы по 2 Гр, пять фракций в неделю,
суммарно до 40 - 45 Гр , операция через 2-3 недели после окончания
курса лучевой терапии
В последнем варианте лучевую терапию в настоящее время проводят с це-
лью перевода неоперабельной опухоли в операбельную.
Обьем облучения и суммарная доза в послеоперационной лучевой терапии
зависят от причин, вызывающих необходимость послеоперационного об-
лучения.
Если до операции облучения не проводилось, то после операции облучает-
ся послеоперационный рубец с двух встречных тангенциальных полей, и
все группы лимфоузлов в режиме обычного фракционирования до сум-
марной дозы 40 Гр.
Если до операции облучались подмышечные и подключичные лимфоуз-
лы, то после операции подвергаются лучевому воздействию надключич-
ные игтарасзернальные лимфоузлы до суммарной дозы 40 Гр в обычном
режиме фракционирования.
Если до операции облучались все группы лимфоузлов, то после операции
облучаются надключичные и парастернальные до суммарной дозы 20 Гр в
обычном режиме фракционирования.	г
^Три лучевой терапии рака молочной железы' по радикальной программе
облучаются молочная железа и все группы лимфоузлов с вышеуказанных
полей в разовой дозе^Г^до суммарной дозы на молочную железу 6--70 Гр
и на лимфоузлы 40-45 Гр. При наличии клинических признаков метаста-
зов в лимфоузлы, по достижении дозы 45 Гр на все группы лимфоузлов,
размер поля облучения уменьшается до размеров пораженного лимфоузла
и на него дополнительно дается доза 20 Гр.
Лучевая терапия рака легкого.
Показания.
Немелкоклеточный рак легкого 3 стадии для предоперационной лучевой
I 17
терапии в плане комбинированного лечения; метастазы в лимфоузлы при
немелкоклеточном раке легкого для послеоперационной лучевой терапии;
млекоклеточный рак лекого для лучевой терапии по радикальной про-
грамме в плане комплексного лечения.
Противотока зан ия.
Распад опухоли или ателектаз с образованием полости распада; кровотече-
ние; наличие пневмонита; специфический плеврит; множественные мета-
стазы в легких; раковый лимфангаит; психические растройства; декомпен-
сированное состояние вследствие заболевания сердечно-сосуди-стой сис-
темы, легких, почек, печени и пр.
Методика лечения.
Комбинированное лечение рака легкого проводится у 30 % вновь выяв-
ленных больных.
*13 предоперационном периоде облучению подлежит опухоль и легочная
ткань на расстоянии 3-4 см от границ опухоли, определяемых рентгеноло-
гически, а также регионарные лимфоузлы: паратрахеальные, бифуркаци-
онные и бронхо-пульмональные. Облучение проводят чаще всего с двух
полей: переднего прямого'фигурного поля и з а д н е rojnpa м оуго л ьн о го поля
под углом 15-20 град, ^позвоночнику, для снижения дозы на спинной
мозг. Разовая очаговая дозаГ5 Гр)до суммарной дозы 25 Гр, или в обычном
режиме фракционирования до суммарной дозы 40-45 гр на опухоль. При
этом зоны регионарного метастазирования должны входить в 80% изодозу.
В послеоперационном периоде облучают . регионарные лимфоузлы и
культю бронха в обычном режиме фракционирования с двух встречных
прямоугольных полей до суммарной дозы 40 Гр, если предоперационного
облучения не было, при этом с заднего поля позвоночник экранируется
.блоком.
Чаще лечение опухолей лег кого проводят по радикальной программе по
расщепленному курсу в обычном режиме фракционирования до суммар-
ной дозы 60-65 Гр. Обьем и поля облучения идентичны таковым при пре-
доперационной лучевой терапии. При этом по достижении дозы 40 Гр де-
лают перерыв на две-три недели, а затем продолжают лечение. Часто на
первом этапе используют другой режим фракционирования - 7 фракций
по 4 Гр. при этом режим фракционирования и суммарная доза второго эта-
па не меняется.
э /
Лучевая терапия рака кожи. и
Лучевой метод лечения является методом выбора при локализации оп\-
холи на лице и волосистой части головы. По гистологическому строению
встречаются базально-клеточный, плоскоклеточный неороговеваюший и
плоскоклеточный ороговевающий рак кожи, наиболее благоприятно про-
I 18
текает базально-клеточный рак кожи. Эта опухоль медленно растет и,
практически, не дает регионарных и отдаленных метастазов. Угрозу для
жизни эти опухоли представляют по мере прорастания в подлежащие тка-
ни, включая решетчатую кость, орбиту глаза, головной мозг. Плоскокле-
точные формы рака кожи часто дают метастазы, в первую очередь в ре-
гионарные лимфоузлы. Поэтому тактика лечения опухолей кожи зависит
не только от размеров и локализации опухоли, но и от ее гистологического
строения.
При базалиомах 1-11 стадии лечение проводят на аппаратах для коротко-
дистантной (близкофокусной) рентгентерапии с одного прямого поля, раз-
мер которого должен превышать видимые границы опухоли на 0,5 см в
каждую сторону. Разовая очаговая доза при этом составляет 3.0 - 4.0 Гр, а
суммарная 50 - 55 Гр. Плоскоклеточные формы такого же размера облуча-
ются аналогично , но до дозы 60 - 65 Гр. При опухолях большего размера
или с инвазией более 1 см используют гамма-излучение или быстрые элек-
троны. Облучение проводят с двух встречных тангенциальных полей разо-
вой дозой 2 Гр до суммарной дозы 60 - 65 Гр.
При наличии метастазов в региональные лимфоузлы проводят гамма-
терапию или лимфаденэктомию.
Лучевая терапия рака шейки матки.
Показания.
Верифицированный рак шейки матки 1-3 стадии для сочетанной лучевой
терапии.
Методика лечения.
При раке шейки матки чаще всего проводят сочетанную лучевую терапию,
включающую внутриполостной и дистанционный метод облучения.
Лечение начинают с дистанционной лучевой терапии. При этом могут ис-
пользоваться как источники гамма-излучения, так и тормозногсылзлучиттия
высоких энергий. Облучение ведут с двух встречных открытых полей:
йэвеге и подвздошного. В обьем облучения включается первичная опухоль
и параметральная клетчатка. Расчет дозы производят на точки «А» и «Б».
Точка «А» находится на два см выше бокового свода влагалища и на два
см латеральнее оси матки. Анатомически эта точка соответствует пересе-
чению маточной артерии и мочеточника. Точка «Б» располагается на том
же уровне, но на 5 см латеральнее центральной оси таза. Анатомически она
сответствует границам малого таза. При расчете дозы на точку «А» опре-
деляют лучевой воздействие на опухоль, при расчете дозы на точку «Б» -на
параметральную клетчатку. Разовая очаговая доза на этом этапе составля-
ет 2 Гр на обе точки. По достижении дозы на точку «Б» 8-13 Гр. присоеди-
няют внутриполостную терапию. С этого момента основной задачей дис-
танционной лучевой терапии является воздействие на параметральную
I 19
клетчатку, поэтому при облучении с тех же полей , область шейки матки
экранируется свинцовым блоком. При этом разовая доза на точку «Б» ос-
тается 2 ГР, а на точку «А» - будет менее 1 Гр. Возможен и другой вари-
ант размещения полей при статическрй дистанционной терапии - четырех-
польное облучение (два сподцвздрщных и два крестцовых). При этом до
присоединения внутриполостной терапии поля располагаются параллельно
друг другу и срединной линии с расстоянием между медиальными краями
2 см. После присоединения внутриполостной терапии, нижние края полей
разводятся в стороны до расстояния 6 см между ними. По показаниям
проводится и двухосевое облучение в маятниковом режиме.
ТЗнутриполостная терапия в настоящее время проводится на шланговых
аппаратах. Лечение проводят в несколько этап о bJb начале располагают по
месту эндостаты - трубочки, запаянные с одного конца. Один эндостат
вводят в полость матки, два других в боковые своды влагалища. Боковые
эндостаты имеют на конце овоиды из оргстекла или другого материала.
Затем производят фиксацию эндостатов между собой и по отношению к
телу пациента тнБыполняют контрольный рентгеновский снимок за разме-
те н и е м э н достаток 11ослеэто к^^Ьдсоединяют эндостаты кшлангам и из
"пультовой включают аппарат. Радиоактивные источники из хранилища по
шлангам поступают в эндостаты и начинается сеанс облучения. Переме-
щение источников из хранилища в эндостаты и обратно происходит под
действием сжатого воздуха или источники жестко фиксируются на троси-
ках и перемещаются вместе с ними. Такой вариант проведения внутрипо-
лостной терапии называется методом автоматического последовательного
доведения и исключает непосредственный контакт персонала с радиоактив-
ными источниками, что позволяет использовать источники большей ак-
тивности и, соответственно, уменьшать время сеанса для достижения за-
данной дозы. Разовая доза от внутриполостной терапии на точку «А» со-
ставляет 5 Гр, при этом на точку «Б» приходится доза около I Гр. Суммар-
ная доза ngti сочетанной лучевой терапии, в зависимости от стадии заболе-
вания, составляет на точку «А» 70 - 90 Гр, на точку «Б» - 45 - 60 Гр.
Лучевая терапия рака гортани.
Показания.
Верифицированный рак гортани 1-2 стадии радиорезистентных форм и 3-4
стадии любых форм предоперационно в плане комбинированного лечения;
послеоперационно - если до операции не проводилось облучение или не-
радикальном лечении;^радиочувствительные формы рака гортани I- 2 ста-
дии - по радикальной программе.
Противоион i я чтя.
Переход на соседние органы, распад опухоли с кровотечением, выражен-
ный перихон зрит или хондронекрот стеноз гортани 2-3 степени, наличие
120
отдаленных метастазов с признаками интоксикации: общее тяжелое со-
стояние больного, обусловленное сопутствующими заболеваниями.
Методика.
Размер поля облучения и границы верхнего и нижнего полей зависят от
локализации опухолевого процесса. При раке голосовых связок верхняя
граница поля проходит по краю нижней челюсти, нижняя - по ключице.
Высота поля составляет обычно 8-9 см. При опухолях вестибулярного и
подсвязочного отделов гортани размер поля по высоте увеличивается на
1,5-2 см за счет верхней границы в первом случае или нижней во втором.
Чаще всего облучение проводят с двух встречных боковых полей шириной
6 см. При этом гортань на уровне расположения опухоли должна охваты-
ваться 90% изодозой. При локальном поражении истинных голосовых свя-
зок можно проводить подвижное облучение полями 4x5 см.
Разовая очаговая доза обычно составляет(5Т^ Суммарная доза предопера-
ционно доводится до 40-45 Гр, После перерыва 2-3 недели оценивают эф-
фект лечения. При регрессии опухоли более 50% и лучевом патоморфозе
3-4 степени лечение заканчивают по радикальной программе, доводя сум-
марную лозу до 65-70 Гр. При более резистентных опухолях сразу после
перерыва проводят хирургическое вмешательство.
Лучевая терапия рака прямой кишки . \/
Показания.
Операбельный рак прямой кишки 2-3 сталии при наличии верификации
для предоперационной лучевой терапии в плане комбинированного лсче-
нияТНаличие метастазов в лимфоузлах или гистологически подтвержден-
ный выход опухоли за пределы прямой кишки для послеоперационной лу-
чевой терапии^Рак 4 стадии и эпидермоидный рак анального отдела для
сочетанной лучевой терапии по радикальной программе.
Противопоказания.
Прорастание опухоли в соседние органы, распад опухоли с кровотечением,
наличие отдаленных метастазов с общей интоксикацией, общее тяжелое
состояние больного в связи с сопутствующими заболеваниями.
Методика лечения.
В предоперационном периоде в обьем облучения включают прямую кишку
и параректальную клетчатку. Принтом верхняя и нижняя границы нолей
должны располагаться не ближеМ смют края опухоли, а 80% изодоза про-
ходить по внутренним стенкам малого таза. При опухолях нижнеамнчляр-
но го отдела кишки облучается и промежность. При верх- не.ампулярном
или ректосигмодном расположении опухоли из юны облучения исключа-
ется заднепроходной канал и включается область подвздошых и пояснич-
ных лимфоузлов до 4 поясничного позвонка. Применяется дистанционная
гамма-терапия или тормозное излучение высоких энергий. В статическом
121
режиме облучение проводят с двух встречных полей размером 12x15 см
или четырех полей шириной 8-10 см под углом 30-40°. При маятниковом
облучении используют поля шириной 6-8 см с углом ротации 240°. Режим
фракционирования может быть различный: по 2 Гр х 20 с перерывом перед
операцией 2-3 недели, 5 Гр х 5 с операцией на следующий день, 13 Гр од-
нократно с операцией в день облучения. При сочетанной лучевой терпии
по радикальной программе,используют дистанционное облучение и внут-
риполостную терапию. Дистанционное облучение проводится по выше-
описанным методикам. Внутриполостная терапия в настоящее время про-
водится на шланговых аппаратах разовой очаговой дозой 3-5 Гр. Суммар-
ная доза подводится с учетом толерантности здоровых тканей и не должна
превышать эквивалента 150 ед ВДФ от обеих методов облучения.
.Лучевая терапия рака мочевого пузыря.
Показания. Операбельные верифицированные опухоли мочевого пузыря 1-
3 стадии для предоперационной лучевой терапии в плане комбинирован-
ного лечения^Нерадикальные операции и операции с нарушением абла-
стики для послеоперационной лучевой терапии^Неоперабельные опухоли,
тяжелые сопутствующие заболевания или отказЪт операции - для лучевой
терапии по радикальной программе.
Прош ивопоказания.
Общее тяжелое состояние больного, вызванное основным заболеванием;
прорастание в соседние органы; нарушение функции обеих почек, сопро-
вождающееся уросепсисом, пиелонефритом; диссеминация процесса.
Методика лечения.
Может применяться как дистанционная гамма-терапия, так и тормозное
излучение высоких энергий. При статическом облучении используется
двухпольное облучение встречными полями 12x14 см (с паллиативной це-
лью до 40 Гр.) и трехпольное облучение (лобковое и два пахово-подздош-
ных под углом 45°). При подвижном облучении размер поля составляет
8x10 см и угол ротации 220-240°. При предоперационном облучении опу-
холей 1-2 стадии рекомендуется режим интенсивного концентрированного
облучения: разовая очаговая доза 4 Гр. ежедневно до суммарной дозы 20
Гр. При 3 стадии заболевания более целесообразно облучение в обычном
режиме фракционирования до 40 Гр. с трехнедельным перерывом перед
операцией. В послеоперационном периоде облучение в обычном режиме
фракционирования до суммарной дозы 30-35 Гр. если проводилось предо-
перационное облучение, и до 50 Гр, если его не было. При нерадикальных
операциях суммарная очаговая доза доводится до 60 Гр. Лучевая терапия
по радикальной программе проводится по растепленному курсу в обыч-
ном режиме фракционирования до суммарной до вы 70 Гр. На первом этапе
лечения режим фракционирования может на средние фракции- по 4 Гр 7
122
фракций. Второй этап при этом остается без изменений.
Лучевая терапия рака пищевода.
Показания.
Учитывая, что хирургическое лечение рака пищевода проводится не более,
чем у 4% вновь выявленных больных, а пятилетняя выживаемость не пре-
вышает 10%, при 20-25% послеоперационной летальности, лучевая тера-
пия проводится практически у всех больных при верифиции диагноза. В
зависимости от степени распространения процесса и состояния больного
лечение планируется по радикальной программе или с паллиативной це-
лью.
Противопоказания.
Прорастание опухоли в соседние органы, распад опухоли с кровотечением
или образованием свищей, сопутствующие заболевания внутренних орга-
нов в стадии декомп^щ1ацш1.
Методика лечения.
Используется двух-четырехпольное статическое облучение на гамма-
терапевтических аппаратах или ускорителях. Иногда возможно применять
подвижные методы облучений. При обычном режиме фракционирования
суммарная очаговая доза доводится до 60-70 Гр на очаг и 45-50 Гр на зоны
субклинического распространения опухоли. При паллиатив-ных курсах
очаговая доза не ложна превышать 40-50 Гр. Размер полей облучения дик-
туется локализациеей опухоли.,. При ракесреднеи трети пищевода в поле
облучения включается грудной йТдёл пищевода до диафрагмы и приле-
гающая к нему клетчатка. При опухоля^^нижней трети в зону облучения
дополнительно включается ТюддЛафрагмазтьный сегмент. При опухолях
верхней трети, кроме грудного отдела пищевода, облучают шейный сег-
мент и регионарные лимфоузлы. В связи с этим размер полей по высоте
варьирует^оТТ8 до 22 см. Ширина поля обычно составляет 6 см. Лечение
по радикальной программе чаще всего проводится по расщепленному кур-
су с перерывом на 2-3 недели после суммарной дозы 40.-45Гр. При этом на
втором этапе размер поля облучения по высоте может быть уменьшен до
видимых границ опухоли плюс 3-4 см выше и ниже ее.
123
Лекция № 10. ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ НЕОПУХОЛЕВЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ. ЛУЧЕВЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ.
Перечень вопросов:
1.	Лучевая терапия неопухолевых заболеваний.
2.	Лучевые реакции и осложнения.
3.	Общие лучевые реакции, их профилактика и лечение.
4.	Местные лучевые реакции и повреждения. Их профилактика и лечение.
Лучевая терапия неопухолевых заболеваний.
Лучевая терапия является активным методом лечения не только зло-
качественных, но и многих неопухолевых заболеваний, которые, как пра-
вило, не угрожают жизни больного, однако причиняют ему страдания и
нередко приводят к длительной инвалидности.
Рентгеновское излучение в малых дозах обладает противовоспали-^
тельным, аналгезирующим, иммунодепрессивным, антис пасти чес к и м и
цитотоксическим действиямиГПкотбрЬте тг"обес1 ючцшПбт'терапевтический
эффект.
Принципы лучевой терапии неопухолевых заболеваний.
•	лучевая терапия проводится только при наличии показаний и отсутствии
противопоказаний для данного метода лечения
•	на патологический очаг подводится оптимальная доза излучения, то есть
минимальная доза, дающая терапевтический эффект	~~
•	используется максимальное щажение здоровых тканей
•	применяется только непосредственное—воздействие на патологически
измененные органы и ткани.
•
Лучевая терапия проводится:
•	когда нет других эффективных методов лечения данного заболевания
•	когда нельзя применить другие методы лечения или отсутствует поло-
жительный эффект от применявшихся лечебных мероприятий
•	когда лччевая терапия является методом выбора , то есть имеет преиму-
щество перед другими видами лечения в плане сокращения сроков не-
трудоспособности, сроков лечения, эффективности лечения, доставляет
меньше неудобств для больного.
•
Показания к яучевой терапии неопухоаевых заболеваний.
1. Воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки, желез
х и ру р г и ч ее к о го и роф и л я:
124
фурункулы лица, шеи, области суставов; карбункулы, абсцесс, флегмона,
гидроаденит, рожистое воспаление кожи, панариций, мастит, паротит,
тромбофлебит, парапроктит и др.
(2Л1ослеоперационные осложнения:
анастомозит, фантомные боли, длительно незаживающие вяло гранули-
рующие раны, свищи слюнные, мочевые, панкреатические; остеомиелит,
околораневой дерматоз, при подготовке ожоговых ран к аутопластике.
(^Дегенеративно-дистрофические заболевания костно-суставного
аппарата:
деформирующий артроз, оссифицирующий бурсит, плече-лопаточный пе-
риартрит, эпикондилит, остеохондроз, п^очны£шпоры и т.д.
(^Воспалительные и гиперпластические заболевания нервной сис-
темы:
сирингомиелия, неврит, радикулит, невралгия, плексит, арахноидит и др.
/эЛЗаболевания кожи:
нейродермит, зудящие дерматозы, ограниченная экзема немикробной
этиологии, грибковое поражение волос головы.
(^бу&ндокринные заболевания:
тиреотоксикоз, климактерический невро?, гипофизарное ожирение и др.
Противопоказания к лучевой терапии неопухолевых заболеваний могут
быть абсолютными и относительными.
А бс о.чютны е про mi i во показан ня.
•	общее тяжелое состояние больного
•	выраженная кахексия
•	наличие сопутствующих заболеваний других органов (сердца, легких,
печени, почек ) в стадии декомпенсации.
•	лейкопения и тромбоцитопения,”анёмйЯ>
•	лучевая болезнь или лучевые повреждения, даже перенесенные в про-
шлом.
•
Относительные противопоказания.
•	острые септические и инфекционные заболевания
•	генерализованное поражение кожи .
•	сформировавшиеся абсцессы и флегмоны до вскрытия
•	беременность.
•	детский возраст.
Устройство аппаратов и методика лучевой терапии неопухолевых забо-
1еваний.
Рентгенотерапия осуществляется с помощью специальных рентгенотера-
певтических аппаратов, основной частью коюрых является рентгеновская
125
трубка. Она представляет собой стеклянный баллон с двумя удлиненными
цилиндрическими выступами, в которых впаяны электроды - анод и ка-
тод. Катод имеет вид узкой спирали из тонкой вольфрамовой проволоки.
Анод представляет собой массивный металлический стержень под углом
45 или 70, что предопределяет распространение пучка рентгеновых лучей
в направлении, перпендикулярной оси трубки. В области скошенной по-
верхности анода вделывается тонкая пластинка из тугоплавкого метал-
ла (вольфрама), расположенная строго против спирали накала катода.
Именно на этой вольфрамовой пластинке в небольшом (10-15 мм) участке
ее, именуемом фокусом анода, концентрируется и тормозится поток элек-
тронов. Работа рентгеновской трубки заключается в следующем. Пред-
варительное накаливание спирали катода обуславливает образование сво-
бодных электронов. Изменяя степень накала спирали катода, можно по-
лучить большее или меныпее количество свободных электронов. Степень
накала регулируется силой тока. Следовательно, чем больше сила тока,
проходящего через пип, накала, тем сильнее накалена проволочка, тем
больше образуется электронов и icm больше возникающих на аноде трубки
рентгеновых лучей- но и есть количество излучения, т.е. интенсивность
излучения. Под дейс!вием высокого напряжения на рентгеновской труб-
ке электроны устраняю! с я прямолинейно и тормозятся на пластинке анода,
в результате чего ча< и. их кинетической энергии трансформируется в
энергию электромагниты* колебаний - рентгеновское излучение, а боль-
шая часть - в тепловую I Вменяя напряжение, т.е. разность потенциалов
на полюсах трубки, 1нмсняе1ся скорость движения электронов, что в
свою очередь изменясн качественный характер рентгеновых лучей (длину
волны их, т.е. ”жес1к«»« и." излучения). Таким образом, рентгеновская
трубка дает возможное и. в определенных пределах произвольно изменять
количество (интенсивна и.) и качсство("жесткость") излучения, что имеет
исключительно-важное нрак шческое значение.
В зависимости oi iimiainioio напряжения на рентгеновскую трубку
можно получить различные систры длины волн рентгеновых лучей, обла-
дающих различной проникающей способностью: длинноволновое излуче-
ние поглощается кожен (10 I ?() кв), средневолновое излучение поглоща-
ется подкожной клетча1К(>п (120-160 кв) и коротковолновое или «жесткое",
проникающее излучение проникает глубоко в тканях (выше 160-400 кв).
Во время работы реи и еновской трубки пучок лучей не однороден, т.е.
отличаются друг от лрм а ра шой длиной. Поэтому, для получения более
однородного пучка и чгппя. обладающего одинаковой проникающей
способностью в тканях, применяют фильтры. Фильтры изготавливаются
из меди или цинке для фи и.iранни более жесткого излучения и алюминие-
вые - для Поглощения мя1 кнх и\чсн	"	----
~ Проникающая спосоишн н> реи неновых лучей.’ т.е. их качество, опре-
деляется слоем ПГПТОВНИ1Ю1 о <>< набиеиия. Толщина фильтра выражается в
126
мм. Чем толще фильтр, чем больше атомный номер и атомный вес мате-
риала, из которого он изготовлен, тем больше поглощение рентгеновых
лучей в нем и по другую сторону фильтра излучение будет однороднее.
Для более оптимального распределения дозы рентгеновых лучей в
тканях в зависимости от локализации очага поражения облучения произ-
водят при различных кожно-фокусных расстояниях.
Сопутствующие облучению лечебные мероприятия должны быть направ-
лены на усиление терапевтического эффекта, укрепление защитных сил
организма (рациональный режим, калорийное питание, витаминотера-
пия) и предупреждение возможных лучевых реакций и осложнений.
Во избежания обострения основного процесса или появления лучевых
реакций на коже необходимо исключить какие либо дополнительные лу-
чевые, химические, термические, механические и другие воздействия на
облучаемую область, которые могут усилить биологический эффект иони-
зирующего излучения. Перед началом лучевой терапии отменяют раз-
дражающие мази и все виды тепловых и физиотерапевтических процедур.
По этой же причине исключают из употребления до и во время рентгено-
терапии препараты йода, ртути, мышьяка, брома и некоторые другие ме-
дикаменты, независимо от способа их введения. Во время лучевого лече-
ния кожа облучаемой области должна быть чистой, сухой. Запрещается
обрабатывать ее бриллиантовым зеленым, спиртом, йодом, одеколоном,
духами. При необходимости на очаг поражения, подлежащий облучению,
накладывают сухую асептическую повязку или подвязку с индифферент-
ной мазью (ланолин, вазелин и др.). При наличии послеоперационных ран
или свищей накладывают повязки с гипертоническим раствором или рас-
твором фурациллина, либо делают присыпки антибиотиками; после за-
крытия свища переходят на сухие асептические повязки.
Местное мазевое и медикаментозное лечение подвергающейся облуче-
нию области при необходимости можно возобновить через 2-3 недели, а
физиотерапевтические процедуры - через 6-8 недель после окончания лу-
чевого лечения.
Режим фракционирования и ритм отучения при лечении воспалительных
процессов.
Лечебный эффект лучевого воздействия при воспалительных заболевани-
ях обусловлен повышением проницаемости сосудов, которая в начальной
стадии воспалительной реакции приводит к нарастанию экссудации и зна-
чительному усилению лимфатического оттока, т.е. к лучшему дренирова-
нию очага воспаления. Благодаря этому с й и жается в н утр и тка н свое давле-
ние и усиливается венозный кровоток. Поступление в этих условиях им-
мунологически активных веществ, усиленно поглощающихся элементами
воспалительного очага, сопровождайся интенсивным удалением из него
клеточного детрита, токсинов, а также ликвидацией нарушений ионного
127
состава тканевой жидкости с последующим сдвигом ее реакции в щелоч-
ную сторону. Анальгезирующнй эффект при лучевой терапии связан как с
прямым влиянием радиации на болевые нервные окончания, сенсибили-
зированные серотонином и продуктами белкового распада в очаге воспа-
ления, так и с ослаблением воспалительных изменений (внутритканевого
давления, ацидоза, повышенной концентрации ионов калия), под воздейст-
вием облучения.
Лучевую терапию применяют во всех стадиях течения воспаления. Наибо-
лее эффективно облучение в ранней стадии процесса (инфильтрации), ко-
гда один - два сеанса приводят к рассасыванию инфильтрата без нагное-
ния.
В стадии некроза и нагноения лучевое воздействие способствует быстрому
ограничению процесса и созреванию гнойника, который часто вскрывается
самопроизвольно.Наиболее часто облучение проводят после вскрытия
гнойника (самопроизвольно или хирургическим путем) для ускорения рас-
сасывания инфильтрата и заживления раны.
Режим фракционирования, ритм облучения и суммарная доза зависят ог
течения воспалительного процесса. Чем острее выражена воспалительная
реакция и чем раньше начато лечение, тем меньше будут разовые и сум-
марные лозы и короче перерыв между фракциями (см.табл.3).
Табл.З. Разовые и суммарные дозы, ритм облучения при рентгентерапии
воспалительных заболеваний
Течение воспа- лительного про- цесса 		Разовая очаговая доза ( Гр )	Суммарная оча- говая доза ( Гр )	Интервал между фракциями ( дн. )
Острое			0.1 -0.2	0.2 -0.4	1
Подострое	0.2 -0.3	1 -2	1 -2
Хроническое	0.3 -0.4	2 - 3	2 - 3
Оценка )ффективности лучевой терапии.
Эффект ci лучевого лечения неопухолевых заболеваний часто наступает
после нескольких сеансов. Однако эффективность проведенного лечения
следует оценивать через несколько месяцев после проведенного курса те-
рапии, гак как эффект лучевого воздействия продолжается и после оконча-
ния лечения.
Эффект 0 1 лучевой терапии может быть оценен как :
1.	Излечение (нет болезненных явлений, пациент полностью здоров, пато-
логические изменения ликвидированы).
2.	Значительное улучшение (полное восстановление работоспособности,
остается лег кое недомогание, не требующее дополнительного лечения).
3.	Улучшение ( остались легкие боли и другие клинические проявления
заболевания, но оспень их выраженности значительно уменьшилась и на-
128
циент трудоспособен ).
4.	Без видимого эффекта ( стойких изменений в клинической- картине не
произошло или вскоре после лучевого лечения возникло обострение забо-
левания ).
Лучевые реакции и осложнения.
При проведении лучевого лечения больных со злокачественными
опухолями возможны два опасных осложнения: неполная регрессия опу-
холи и повреждение окружающих здоровых тканей.
Функциональные и органические изменения различных органов и
тканей, вызванных действием йонизируюшей радиацией разделяют на лу-
чевые реакции и лучевые повреждения,
. Лучевые реакции - это обратимые изменения, возникающие в облу-
чаемой области и проходящие со временем самостоятельно или после про-
веденного лечения.
Под лучевыми повреждениями надо понимать различные необрати-
мые в тканях и органах человека, вызванные действием ионизирующей
радиации.
К осложнениям- при лучевой терапии мы относим те формы лучевых
повреждении, развитие которых при современных методиках нельзя рас-
сматривать как неизбежные и которые ведут за собой стойкие болезненные
симптомы и нарушения функции облучаемого органа и тканей.
Лучевые повреждения, отличающиеся длительным прогрессирую-
щим или рецидивирующим течением, устойчивостью к лечению, развива-
ясь у больных вылеченных от рака, часто отягощает общее состояние па-
циентов или приводит к инвалидности, что нивелирует хорошие результа-
ты лечения.
Причины лучевых повреждений:
•	превышение толерантности органов и тканей при погрешностях в пла-
нировании и проведении лучевой терапии
•	повышенная индивидуальная радиочувствительность.
К неблагоприятным факторам, снижающим толерантность здоровых тка-
ней на 20- 30 % , относятся:
•	биологические факторы - молодой или старческий возраст, сопутствую-
щие заболевания: заболевания почек, базедова и аддисонова болезнь,
сахарный диабет, ожирение, истощение, кожные заболевания, хрониче-
ские воспалительные процессы, аллергия;
•	физико-химические факторы - травмы, расчесы, тяжелая физическая
нагрузка, перегревание или переохлаждение, применение раздражающих
медикаментозных средств, физиотерапевтические процедуры и г.д.
По срокам возникновения различаю! ранние и поздние лучевые
реакции и повреждения. Ранние изменения возникают в процессе лечения
129
или в первые три месяца после окончания лучевой терапии. Поздние раз-
виваются от трех месяцев до нескольких ( иногда десятков ) лет после кур-
са лучевой терапии.
Различают местные и общие лучевые реакции и повреждения.
Местные лучевые реакции развиваются только в облученных тканях и ре-
акции или повреждения того или иного органа зависят от локализации
опухоли. Обилие лучевые реакции характерны для всех больных получаю-
щих лучевую терапию и не зависят от расположен и я опухоли.
*
Общие лучевые реакции их профилактика и лечение.
Общая реакция на облучение проявляется в виде общей слабости, голов-
ной боли, бессоннице или повышенной сонливости, неустойчивости на-
строения, потери аппетита, тошноты, а в тяжелых случаях - рвоты, измене-
ния со стороны крови - лейкопения.,.тромбоцитопения, реже анемия. При
нарушении функции сердечно-сосудистой системы развивается тахикар-
дия, аритмия, неустойчивость артериального давления или его снижение.
Профилактикой общих лучевых реакций служит диета с повышенным со-
держанием белка, прогулки на свежем воздухе, прием до двух литров жид-
кости ( часть в виде соков ). прием в пищу свежих витаминов и фруктов.
Больным назначаются антигистаминные препараты, антиоксидантный
комплекс, проводится витаминотерапия." ~
.Печение общих лучевых реакций симптоматическое в зависимости от ха-
рактера их проявления. Так, например, при головных болях назначаются
аналгетики, при потере аппетита - горечи ( настойка полыни, аппетитный
чай и т.д.), при общей слабости, вялости - стимулирующие препараты (
настойка жень-шеня, лимонника китайского и пр.), при лейкопении - сти-
муляторы ле^копоэза ( нуклеиново-кислый натрий, л е й ко гё н, ба г и л ол
j идуро ц и л, предни зо лон, проводят переливание одногрупнои крови, лей-
ко ц и тарной массы). ГТрилейкипеИии ниже 3^"Т^Т7ТГлучев)чб те pari и ю
прекращают.
Местные лучевые реакции и повреждения, их профилактика и лече-
ние.
! Лучевые реакции кожи.
Лучевые реакции кожи развиваются при дистанционной лучевой терапии
злокачественных новообразований любой локализации, а также при рент-
генотерапии неопухолевых заболеваний.
Первым проявлением реакции кожи является эритема. Для нее характерны
гиперемия кожи, зуд. 11роходит бесследно, самостоятельно.
130
Сухой радиодерматит - следующая степень лучевой реакции. Проявляется
усилением покраснения кожи, гиперпигментицией, нерезкой болезненно-
стью, выпадением волос, отечностью, сухим шелушением эпидермиса.
Впоследствии на пораженных участках кожи может длительно сохраняться
гиперпигментация, рост волос возобновляется. Может проходить само-
стоятельно, особого лечения не требует.
Для влажного радиоэпидерм и та характерно усиление проявлений преды-
дущей .реакции и влажная отслойка эпидермиса (с предшествующим обра-
зовании пузырей или без них ). Сопровождается выраженным болевым
синдромом. Влажный эпидермит заканчивается стойкой атрофией волося-
ных фолликулов (рост волос не возобновляется ), сальных и потовых же-
лез, кожа становится атрофичной, сухой, с участками де- и гиперпигмен-
тации , появлением телеангиоэктазий. Позднее может выявиться склероз
подкожной клетчатки. Самостоятельно заживает длительно (2-3 месяца ),
требует интенсивного лечения.
Лучевая язва - повреждение кожи. Для лучевой язвы характерны неуклон-
ный рост в глубину и по поверхности. Кожа вокруг язвы экзематозно из-
менена, деревянистой плотности. Края язвы уплотнены, валикообразно
приподняты, бугристые, подрытые. Дно язвы обычно покрыто фиброзно-
гнойными некротическими массами желтовато-серого цвета. Самостоя-
тельно никогда не заживает. Требует длительного интенсивного лечения.
Склонна к рецедивированию.
Длительное существование лучевьгх язв опасно развитием следующего,
более опасного лучевого повреждения
- лучевого рака кожи.
При лучевой терапии неопухолевых заболеваний стойкая эпиляция, су-
хой и влажный эпидермит должны рассматриваться как лучевое осложне-
ние. При лучевой терапии злокачественных опухолей стойкая эпиляция,
эритема, сухой эпидермит рассматриваются как допустимые реакции.
Влажный эпидермит допустим только при облучении малых по размеру
полей облучения. Лучевая язва, лучевой рак, влажный радиодерматит от-
носятся к лучевым осложнения при лечении даже злокачественных ново-
образований.
( Профилактикой лучевых реакций кожи является правильный выбор ви-
^а излучения, применение многопольного и подвижных методов облуче-
ния дистанционной гамма-терапии, использование адекватных излучению
фильтров при рентгенотерапии, кожа местах облучения должна быть су-
хой и чистой, бе? гнойничковых высыпаний. Не рекомендуется как во вре-
мя лечения, лак и после него пользоваться жесткой мочалкой, полотенцем.
131
Не следует обрабатывать кожу йодной настойкой, бриллиантовым зеле-
ным, проводить физиопроцедуры, накладывать горчичники и банки.
Лечение лучевых реакций и поражений кожи.
Лечение лучевых изменений кожи зависит от характера их проявления:
•	эритема - специального лечения не требуется
•	сухой радиодерматит - смазывают кожу нейтральными растительными
маслами ( подсолнечным, оливковым, персиковым, косточковым, обле-
пиховым и т.д. ), витаминизированным рыбьим жиром, метилуроцило-
вой мазью
•	влажный радиодерматит - наносят на пораженные участки кожи мази с
антибиотиками (тетрациклиновую, фурациллиновую и т.д.), гормональ-
ные мази, метилуроциловую мазь, 25 - 30% раствор цигерола в расти-
тельном масле. Довольно эффективно облучение пораженных участков
кожи рубиновым лазером
•	лучевые язвы - медикаментозное лечение аналогично лечению влажного
радиодерматита, но более длительно. Если язва не заживает, несмотря на
лечение в течении шести месяцев, или быстро рецидивирует, то иссека-
ют язву в пределах здоровых тканей с последующей кожной пластикой
•	лучевой рак подлежит только хирургическому лечению.
Лучевые реакции и повреждения легких.
Лучевые повреждения легких могут развиваться при лучевой терапии рака
легких, пищевода, молочной железы и опухолей средостения. Предраспо-
лагающими факторами являются хронические воспалительные заболева-
ния легких. Лучевые повреждения могут развиваться остро - во время ле-
чения или в ближайшие недели и месяцы после ее окончания и хронически
- в более поздние сроки.
Остро развивающееся лучевые повреждения - пневмониты - клинически
проявляются повышением температуры, резкой экспираторной одышкой,
сухим кашлем или с трудно отделяемой вязкой мокротой. Рентгенологи-
чески выявляется диффузное усиление легочного рисунка соответственно
площади облучения, затем появляются множественные очаги затемнения,
сливающиеся в последующие дни и отображающие развивающуюся
пневмонию. Спустя 5-10 дней клинические симптомы ослабевают: рент-
генологические изменения начинают уменьшаться через 3-4 недели и в
течении 2-3 месяцев исчезают.
Хронически протекающие лучевые повреждения легких - пневмоскле-
розы - развиваются постепенно, через 2-6 месяцев после окончания'луче-
вой терапии. У больных появляется сухой кашель, медленно нарастающая
одышка, боли в грудной клетке. Рентгенологическое исследование выяв-
ляет уплотнение интерстициальной ткани. Множественные, переплетаю-
щиеся линейные тени создают в зоне облучения грубопетлистый и сетча-
тый рисунок. В более тяжелых случаях развиваются почти сплошные за-
темнения, не подвергающиеся регрессии. Пневмосклерозы вызывают
сердечно-легочную недостаточность.
Профилактика лучевых реакций и повреждений легких.
Для профилактики лучевых реакций в легком используют большие дозы
рутина (по 0.06 г 3 раза в сутки) в сочетании с аскорбиновой-Кислотой, ас-
корутин, антигистаминные препараты, кортикостероиды.
Лечение лучевых реакций и осложнений легких - трудная задача из-за от-
сутствия специфичности процесса. Оно должно быть комплексным, на-
правленным на ликвидацию имеющегося инфекционного процесса в лег-
ких (антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры в соче-
тании с сульфамидными препаратами, а также противогрибковыми препа-
ратами - нистатина, блеворина; ингаляции с 20-30% димексидом ежеднев-
но в течении двух недель ), улучшение проходимости бронхов ( ингаляции
с папаверином, изадрином, теобромином, теофиллином и т.д., вдыхание
чистого увлажненного кислорода ), нормализацию в возможных пределах
сердечной деятельности, профилактику гемокоагуляций ( гепарин, неоди-
кумарин, ацетилсалициловая кислота ) и легочно-сердечной недостаточно-
сти, а также повышения защитных сил организма ( витаминотерапия- ви-
тамины группы В, кроме В12, аскорбиновой и никотиновой ки-
слот;лечебная физкультура по общепринятым методикам ). В НИИО и МР
РБ разработаны и внедрены оригинальные методики профилактики и ле-
чения лучевых пневмонитов и пневмосклерозов:
•	иммуностимуляция тималином по 2 - 5 мг в течении 5-10 дней
•	переливание по 250 мл экстракорпорально облученной аутокрови (
ЭОАК )
•	внутривенное введение солкосерила по 10 мл / м2 в течении 10 дней
•	энтеросорбент Ваулен 3 раза в сутки по 50 - 80 мг / кг веса и перелива-
ние ЭОАК.
Лучший эффект дает последний вариант лечения. В настоящее время про-
водится клиническая апробация диавитола.
Лучевые реакции и повреждения мочевою пузыря.
Лучевые повреждения мочевого пузыря могут возникать при различных
методах лучевой терапии опухолей мочевого пузыря, шейки матки, реже
прямой кишки. Они могут развиваться во время и после лучевой терапии.
Лучевые повреждения могут быть ограниченными и диффузными. Ранние
диффузные лучевые повреждения проявляются симптомами цистита раз-
личной степени тяжести.
Легкие формы лучевого цистита (гиперемия и отек слизистой оболоч-
ки). как правило, сопровождают лучевую терапию опухолей мочевого пу-
зыря и в 30-40% случаев наблюдается при лучевой терапии рака сосед-
них полостных органов. Симптомы его проявляются частым болезнен-
133
ным мочеиспусканием.
При продолжении лучевой терапии могут развиваться тяжелые формы
лучевого цистита (резкая дизурия, гематурия), проявляющиеся отеком,
гиперемией и эрозиями слизистой оболочки с длительным, нередко реци-
дивирующим течением. При этих формах циститов поздние сроки может
развиваться фиброз со сморщиванием мочевого пузыря, псевдотумор,
атрофия слизистой оболочки с дизурией и гематурией, иногдаТтривбдящей
к смертельному исходу. Предрасполагающим фактором является инфек-
ция. Лучевые циститы возникают при поглощенной дозе от 40 до 80 Гр, но
чаще при дозе свыше 70 Гр.
Лечение лучевого цистита.
Лечение лучевых реакций мочевого пузыря направлено прежде всего на
повышение защитных сил организма ( описано выше при лечении лучевых
пневмонитов ), ликвидацию воспалительной реакции в мочевом пузыре и
и стаза мочи.
Ликвидация стаза мочи и воспалительной реакции в мочевом пузыре дос-
тигается назначением мочегонных и дезинфицирующих средств: отвара
листьев толокнянки, фуросемида, неви г рамона, нитроксолина ( 5 - НОК ),
сульфамидных препаратов и антибиотков с учетом чувствительности мик-
рофлоры мочевыводящих путей.
Для понижения концентрации мочи, ускорения выведения продуктов нек-
роза и солей, рекомендуется обильное питье. Выраженная дизурия являет-
ся показанием к перерыву в лучевом лечении и проведению^сиответст-
вующего лечения. Назначают седативные, болеутоляющие, снотворные и
антигистаминные препараты. Исчезновению дизурических явлений, нор-
мализации обьема мочевого пузыря, уменьшению частоты и болезненно-
сти мочеиспускания способствуют сщцииллянии раствора дибунола ( 10 -
15 мл линимента с 30 - 50 мл 0.25% раствором новокаина ) в течении 10 -
25 дней ежедневно. Для инстилляций могут быть использованы и другие
препараты в различных комбинациях в том числе метилуроциловая эмуль-
сия, рыбий жир, масло облепиховое и шиповника, гидрокортизон и т.д.
' Лучевые рек! 111 ы.
Лучевые реакции и повреждения прямой кишки могут возникать при луче-
вой терапии прямой кишки и рака смежных органов, главным образом
рака шейки маiки.
Наиболее ч.к юй формой лучевого повреждения является остро проте-
кающий лучсвоп ректит. Первые симптомы выявляются к концу курса лу-
чевой терапии и выражаимся иоявчсцнем тенезмов, чувством давления и
болей перед дефиницией, ci\ и < i.iiionnn я ч.н h.im в капе i юя в i яг i с я спи ч.
и кровь. В б()-1СС I Iже Iи\ < 1\ • 1.1.1 ' нрм< . •. ..И *|\ И* I п«> I I < III 14 в пря
МОЙ кишке, боап перс '| ПИ нр< м-| II И'" !• I' <|ии ниш ..  I	Н"| ! \n.iikt)
134
образный характер и иррадиируют в промежность. Присоединяются рек-
тальные кровотечения. При ректоскопии в легких случаях, обнаруживается
гиперемия и отек слизистой оболочки, позднее развивается радиоэпителс-
ит. Эпителизация слизистой оболочки и исчезновение клинических сим
птомов наступает в течение ближайших недель.
Более тяжелой формой лучевого повреждения прямой кишки является
язвенный ректит с длительным, нередко прогрессирующим течением, час
тыми обострениями процесса. У больных наблюдается частый стул с кро-
вью и слизью, сменяющейся запорами, мучительными тенезмами, ис
тощающими больных; схваткообразные резкие боли перед, во время и по-
сле дефикации и тянущие боли в состоянии покоя; частые ректальные
кровотечения. При ректоскопии обнаруживаются гиперемия и отек слизи-
стой, явления радиоэпителеита и на месте наибольшего лучевого воздейст-
вия - изъязвления. Язвенный ректит в некоторых случаях сопровождаем-
ся обширным склерозом и лимфостазом параректальной клетчатки. Пря-
мая кишка при этом теряет подвижность, утолщается. На стенке прямой
кишки в месте наибольшего лучевого воздействия возникает язва. Края
язвы плотные, возвышаются над уровнем слизистой оболочки, дно по-
крыто некротическим налетом, при малейшем дотрагивании кровоточи!
Эту форму язвенного ректита называют псевдораком, так как клиническая
картина несколько напоминает неоперабельную форму рака прямой киш-
ки. Заживление всех форм язвенного ректита продолжается длитель-
но, нередко, сопровождается частичной или полной обтурацией прямой
кишки, требующей колостомии.
Лечение лучевых реакций и повреждений прямой кишки.
Лечение заключается в назначении очистительных клизм с теплым отва-
ром из травы ромашки в течении 7 дней. В дальнейшем клизмы 5% рас-
твора димексида с преднизолоном утром и вечеров в течении 20 - 25 дней,
в последующем микроклизмы с маслами (вазелиновым, шиповниковым,
облепиховым или мази «Синтазон». Можно вводить 5 % раствор дибунола
на 0.5% новокаине. Используются для лечения также свечи с метилуроци-
лом, анестезином, левомицетином, преднизолоном Во время лечения из
диеты исключаются продукты, содержащие большое количество клет-
чатки.
Лучевые эзофагиты.
Лучевые реакции и повреждения пищевода могут возникать при лечении
опухолей пищевода, органов средостения, легких. Клинически проявляют-
ся болезненным прохождением пиши по пищеводу, что иногда приводит к
отказу больных от еды.
Лечение направлено на снятие болевого синдрома ( 0 5% раствор новокаи-
на внутрь ). Снятие механического и термического раздражения слизистой
135
пищевода, что достигается назначением соответствующей диеты ( 15 про-
тертый стол ) подогретой до 30 - 35 О. Назначение спазмомолитиков, для
снятия спазма гладкой мускулатуры стенок пищевода, сужающего его про-
свет и ухудшающего условия для прохождения пищи. Прием внутрь масло
облепихи или шиповника.
156
ЛИТЕРАТУРА
1.	Антонович В.Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, же-
лудка, кишечника. М. 1987.
2.	Блинов Н.Н. Технические средства рентгенодиагностики. М. 1981.
3.	Боголюбов В.М. Радиоизотопная диагностика заболеваний серд-
ца и легких. 1975.
4.	Бэхине М., Цыб А.Ф., Нестайко О.В. Атлас лимфографии. 1983.
5.	Винаева А.Д. Методика рентгенологического исследования серд-
ца М. 1984.
6.	Властимил Вишек. Изотопная ренография в клинической практике.
1971.
7.	Волнянский В.В., Анточяну В.А. Функциональное рентгено-радио
нуклидное исследование желчного пузыря и желчевыводяших путей. 1988
8. Габуния Р.И. Применение радиоактивных нуклидов в клинических
исследованиях. 1979.
9. Дозовые зависимости нестахостических эффектов. Основные кон-
цепции и величины, используемые а МКРЗ. 1987.
10.Дубовый Е.Д.. Лещинский Л.Ф. Ралиофосфорная диагностика в он-
кологии. 1968.
I 1 Дударев А.Л. Лучевая терапия. 1988.
12.3едгенидзе Г.А.,Цыб.А.Ф. Клиническая лимфография. М.1981.
13.Зедгенидзе Г.А. Клиническая ренттенорадиология. М. 1984.
14.Зубовский Г.А. Гаммасцинтиграфия. 1988.
15.Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний
печени и желчевыводяших путей. 1988.
16	.Иваницкая М.А. Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосу-
дов. М. 1973.
17	.Калашникова В.И., Козодаев М.С. Детекторы элементарных час-
тиц. 1966.
18	.Касаткин Ю.Н. Характеристика важнейших методов медицинских
радиоизотопных исследований и радиофармпрепаратов, применяе-
мых для целей радиоиндикации. 1976.
19	.Касаткин Ю.Н., Миронов С.П. Радионуклиды в гастроэнтероло-
гии. 1983.
20	.Касаткин Ю.Н., Смирнов В.Ф.,Герасимова Н.П. Радионуклидное
исследование почек. 1982.
21	.Кириллов В.Ф., Коренков И.П. Гигиена труда медперсонала при
работе с источниками ионизирующих излучений. 1986.
22	.Кишковский А.П.. Дударев АЛ. Лучевая терапия неону холевых
заболеваний. 1970
23	.Классификация злокачественных опухолей по системе I NM.
24	.Клиническая рентгено-радиология. т. 1-5, 1985.
I ’>7
25	.Козлов В.Ф. Справочник по радиационной безопасности. 1987.
26	.Козлова А.В. Лучевая терапия злокачественных опухолей. 1975.
27	.Колпаков П.Е. Основы ядерной физики. 1969.
28	. Лагунова И.Г. Рентгенанатомия скелета. М. 1981.
29	. Линденбратен Л.Д.Рентгенология печени и желчных путей.М. 1980.
10. Линденбратен Л.Д. Методика изучения рентгеновских снимков. М.
1971.
И .Линденбратен Л.Д., Королюк И.Н. Медицинская рентгенология и
радиология. М. 1993.
12.Линденбратен Л.Д. Методика чтения рентгеновских снимков.
М.1960.
В.Лопаткин Н.Я., Глейзер Ю.Я., Мазо Е.Б. Радиоизотопная диагно-
стика в уронефрологии. 1977.
14	.Лучевая терапия по расщепленному курсу. 1977.
15	.Лясс Ф.М. Изотопная миелография. 1962.
16	.Малаченко А.Ф., Мамаева Г.Г., Спесивцева В.Г.Радиоизотопы в
диагностике поражений почек у больных сахарным диабетом. 1974.
17	.Миронов С.П., Касаткин Ю.Н. Радионуклидная холецистография.
1984.
.18.Михайлов А.Н. Рентгеносемиотика болезней человека. Минск 1989.
39	.Михайлов А.Н. Рентгенодиагностика основных болезней ободочной
прямой кишок. Беларусь. 1986.
40	.Общее руководство по радиологии, изд. НИГЕР. 1995.
4	1 .Осложнения лучевой терапии у онкологических больных. Киев.
1989.
42	. Приборы для радиоизотопной диагностики в медицине. 1978.
43	.Рабкин И.Х.,Ставицкий Р.В.,Блинов Н.Н. и др. Тканевые дозы при
рентгенологическом исследовании.М. 1985.
44	.Ратнер Т.Г.. Фатеева М.А. Техническое и дозиметрическое обеспе-
чение дистанционной гамма-терапии. 1982.
45	.Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и составов.
М.1964.
46	.Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И. Виннер М.Г. Рентгенодиагности-
тика заболеваний органов дыхания.М. 1978.
47	.Руководство по клинической ультразвуковой диагностике. М.1987.
48	.Руцкий А.В.,Михайлов А.Н. Рентгенодиагностический атлас. Минск.
Вш. 1987.
49	.Стандартизованные методики радиои зотопной диагностики. 1987.
50	.Сосновский А. Г. Лучевые дерматиты. 1974.
51	.Ткачева Г. А., Балабол кин М.И., Ларичева И.Г1. Радиоиммуно-
химические метлы исследования. 1983.
52	.Холин В.В. Радиобиологические основы лучевой терапии злокаче-
ственных оп\ холей. 1979.
Подписано в печать 28.07.2000 г. Формат 60x84 1/16.
Бумага типографская №2. Компьютерный набор. Усл. печ. листов 8,5.
Тираж 300 экз. Заказ № 91.
Издательство Витебского государсгвенного мед ицинского университета
210602, г. Витебск, пр. Фрунзе, 27. Лицензия ЛВ № 91 от 22.12.97 г.
Отпечатано на ризографе в Витебском государственном
медицинском университете.
210602, г. Витебск, пр. Фрунзе, 27. Лицензия ЛП № 326 от 05.01 99 г.